Séance en hémicycle du 28 septembre 2015 à 21h15

La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé.

L’amendement n° 776, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le chapitre II du titre Ier du livre II de la deuxième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase de l’article L. 2212-1, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou une sage-femme qui alerte un médecin en cas de complication » ;

2° L’article L. 2212-2 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est complété par les mots : « ou, pour les seuls cas où elle est réalisée par voie médicamenteuse, par une sage-femme » ;

b) Au second alinéa, après le mot : « praticien », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

3° L’article L. 2212-3 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

b) Au début du deuxième alinéa, le mot : « Il » est remplacé par les mots : « Le médecin ou la sage-femme » ;

c) Le dernier alinéa est complété par les mots : « et aux sages-femmes » ;

4° À la première phrase de l’article L. 2212-5, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

5° Le premier alinéa de l’article L. 2212-6 est ainsi rédigé :

« En cas de confirmation, le médecin ou la sage-femme peuvent pratiquer personnellement l’interruption de grossesse dans les conditions fixées au second alinéa de l’article L. 2212-2. S’ils ne pratiquent pas eux-mêmes l’intervention, ils restituent à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au médecin ou à la sage-femme choisis par elle et lui délivrent un certificat attestant qu’ils se sont conformés aux articles L. 2212-3 et L. 2212-5. » ;

6° L’article L. 2212-7 est ainsi modifié :

a) À la seconde phrase du premier alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou à la sage-femme » ;

b) Au deuxième alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

7° Au premier alinéa de l’article L. 2212-8, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou une sage-femme » et, après le mot : « praticiens », sont insérés les mots : « ou de sages-femmes » ;

8° À l’article L. 2212-10, après les mots : « le médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

9° L’article L. 2213-2 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Toutefois, ces interruptions ne peuvent être pratiquées que par un médecin. »

II. – Alinéa 2

Rétablir le II dans la rédaction suivante :

II. – Le 2° de l’article L. 2222-2 du même code est complété par les mots : « ou de sage-femme ».

III. – L’article L. 4151-1 du même code est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :

« La sage-femme peut effectuer l’examen postnatal à condition d’adresser la femme à un médecin en cas de situation pathologique constatée. » ;

2° Au troisième alinéa, après le mot : « prévention », sont insérés les mots : « ainsi que d’interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse » ;

3° Après le même troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret en Conseil d’État détermine le contenu de la formation requise pour pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse ; cet apprentissage est intégré à la formation initiale des sages-femmes. »

IV. – L’article L. 4151-2 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 4151-2. – Les sages-femmes peuvent pratiquer les vaccinations de la femme et du nouveau-né.

« Elles peuvent pratiquer, en vue de protéger le nouveau-né, les vaccinations des personnes qui vivent régulièrement dans son entourage, dans des conditions déterminées par décret. Ce décret détermine également les modalités selon lesquelles les sages-femmes transmettent au médecin traitant de ces personnes les informations relatives à ces vaccinations.

« Un arrêté du ministre chargé de la santé fixe la liste des vaccinations mentionnées aux deux premiers alinéas. »

V. – L’article L. 2212-1 du même code est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Toute personne a le droit d’être informée sur les méthodes abortives et d’en choisir une librement.

« Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Cet amendement vise à rétablir le texte de l’article 31 dans la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale. Cette rédaction permettait notamment aux sages-femmes de pratiquer l’IVG médicamenteuse, avec un recours au médecin en cas de complication.

Si le droit à l’avortement est un acquis majeur et un droit fondamental des femmes, fruit d’un long combat, ce droit reste fragile et, en pratique, l’accès à une IVG est parfois problématique. Comme le souligne un rapport récent du Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes, l’IVG est un événement assez courant de la vie sexuelle et reproductive des femmes puisque l’on estime que près d’une femme sur trois aura recours à l’IVG au cours de sa vie.

Les interruptions volontaires de grossesse dites médicamenteuses représentent aujourd’hui plus de la moitié des avortements pratiqués en France. Ce chiffre est en hausse depuis 2009, alors que, depuis les années 2000, on a assisté à la fermeture de plus de 130 établissements de santé pratiquant l’IVG.

La pratique de l’IVG s’est concentrée sur certains établissements, entraînant des effets d’étranglement et de file d’attente, avec des délais pour les prises de rendez-vous. Le manque de moyens et de personnel contribue à rendre le parcours de soins difficile et peu accessible pour les femmes. Rappelons également que de nombreux médecins « militants » partent à la retraite et qu’ils ne sont pas obligatoirement remplacés par des médecins ayant les mêmes conceptions.

La possibilité pour les sages-femmes de réaliser les IVG médicamenteuses est une avancée permettant de faciliter l’accès à l’IVG, tout en reconnaissant le rôle joué par les sages-femmes dans le système de santé.

Afin de garantir la pratique de l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse dans des conditions de sécurité, nous demandons le maintien du recours au médecin en cas de complication. Cela me donne d’ailleurs l’occasion de vous alerter à nouveau, madame la ministre, sur le manque cruel de gynécologues médicaux, même si vous avez fait en sorte que ceux-ci soient plus nombreux. Pour nous, étendre les compétences des sages-femmes doit bien se faire au nom de la santé des femmes, non au détriment des gynécologues, comme s’il s’agissait de pallier une pénurie.

Quel est l’avis de la commission ?

À l’image de la série d’amendements que nous nous apprêtons à examiner, l’amendement n° 776 vise essentiellement à rétablir les dispositions, supprimées par notre commission, qui tendent à donner compétence aux sages-femmes pour réaliser des IVG médicamenteuses.

Il nous paraît absolument indispensable que la réalisation d’une IVG continue de se faire, tout au long des étapes de cette intervention, par un médecin et sous sa responsabilité ; il en va de même de son suivi.

J’ajoute que l’élargissement de compétences qui est proposé ne paraît pas – il s’en faut ! – faire consensus chez les sages-femmes. Nous avons reçu toutes les organisations professionnelles : certaines y étaient favorables, mais beaucoup d’entre elles étaient plutôt défavorables.

Pour cette double raison, la commission a fait le choix de supprimer les dispositions concernées. Elle émet donc un avis défavorable sur l’ensemble des amendements qui tendent à revenir sur cette suppression.

Je termine en précisant que cet amendement n° 776 rétablit par ailleurs des dispositions qui n’ont pas lieu d’être rétablies puisqu’elles n’ont pas été supprimées par notre commission ; il s’agit, en particulier, de la possibilité, pour les sages-femmes, de pratiquer la vaccination des personnes qui vivent dans l’entourage du nouveau-né.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Cohen, l’objectif que vous proclamez est également celui du Gouvernement. En effet, j’ai la volonté de donner aux sages-femmes la possibilité de pratiquer des interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses, car il s’agit d’une réponse de proximité, parmi d’autres, pour des femmes qui souhaitent avorter.

L’un des enjeux des efforts que nous entreprenons aujourd’hui est de permettre la diversification des lieux où l’on peut pratiquer, en toute sécurité, cela va de soi, des interruptions volontaires de grossesse.

Sur cette partie de votre amendement, je suis en plein accord avec vous, tout particulièrement aujourd’hui, en cette journée mondiale pour le droit à l’avortement.

Au-delà de la remarque de M. le rapporteur sur les problèmes de rédaction, j’observe que vous ajoutez, dans votre amendement, une obligation de formation spécifique qui ne paraît pas nécessaire. C’est la raison pour laquelle je vous demanderai de bien vouloir retirer votre amendement au bénéfice de l’amendement n° 477 rectifié, présenté par Mme Génisson, et de celui qui y est identique.

J’ajoute à l’intention de M. le président Milon que nous n’avons pas dû rencontrer les mêmes sages-femmes. Celles-ci ont exprimé massivement leur soutien à cette mesure et ont publié des communiqués dans ce sens. Du reste, quand les sages-femmes ont revendiqué une meilleure reconnaissance de leurs droits, l’année dernière, on a entendu des appels vibrants en leur faveur sur toutes les travées. Cette mesure va concrètement dans le sens de cette reconnaissance, et cela dans l’intérêt des femmes.

Madame Cohen, l’amendement n° 776 est-il maintenu ?

Je vais retirer cet amendement au profit de celui de Mme Génisson, compte tenu des préoccupations que j’ai exprimées et qui nous tiennent à cœur. Mon groupe intervient souvent pour dénoncer les fermetures de centres d’IVG et pour insister sur le fait que trop nombreuses sont les femmes obligées de se rendre dans un autre pays pour interrompre leur grossesse.

J’accède donc à la demande de Mme la ministre, tout en précisant que cette mesure ne doit pas nous faire perdre de vue la nécessité de préserver le recours au médecin, comme c’est le cas pour les grossesses pathologiques, car je pense qu’il ne faut pas banaliser l’interruption volontaire de grossesse, qu’elle soit médicamenteuse ou instrumentale.

J’ajoute que les gynécologues nous ont alertés sur la nécessité de prendre en compte leur spécificité. Il ne faudrait pas penser que, en élargissant les responsabilités des sages-femmes, on réglera du même coup les problèmes de la gynécologie médicale.

Puisque j’ai le sentiment d’avoir été écoutée, et un peu entendue, je retire mon amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 776 est retiré.

Je suis saisi de huit amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L’amendement n° 477 rectifié est présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mmes Yonnet, Monier, D. Gillot et les membres du groupe socialiste et républicain.

L’amendement n° 888 rectifié est présenté par MM. Amiel, Mézard et Guérini, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Alinéa 1

Rétablir le I dans la rédaction suivante :

I. – Le chapitre II du titre Ier du livre II de la deuxième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase de l’article L. 2212-1, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou une sage-femme » ;

2° L’article L. 2212-2 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est complété par les mots : « ou, pour les seuls cas où elle est réalisée par voie médicamenteuse, par une sage-femme » ;

b) Au second alinéa, après le mot : « praticien », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

3° L’article L. 2212-3 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

b) Au début du deuxième alinéa, le mot : « Il » est remplacé par les mots : « Le médecin ou la sage-femme » ;

c) Le dernier alinéa est complété par les mots : « et aux sages-femmes » ;

4° À la première phrase de l’article L. 2212-5, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

5° Le premier alinéa de l’article L. 2212-6 est ainsi rédigé :

« En cas de confirmation, le médecin ou la sage-femme peuvent pratiquer personnellement l’interruption de grossesse dans les conditions fixées au second alinéa de l’article L. 2212-2. S’ils ne pratiquent pas eux-mêmes l’intervention, ils restituent à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au médecin ou à la sage-femme choisis par elle et lui délivrent un certificat attestant qu’ils se sont conformés aux articles L. 2212-3 et L. 2212-5. » ;

6° L’article L. 2212-7 est ainsi modifié :

a) À la seconde phrase du premier alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou à la sage-femme » ;

b) Au deuxième alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

7° Au premier alinéa de l’article L. 2212-8, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou une sage-femme » et, après le mot : « praticiens », sont insérés les mots : « ou de sages-femmes » ;

8° À l’article L. 2212-10, après les mots : « le médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

9° L’article L. 2213-2 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Toutefois, ces interruptions ne peuvent être pratiquées que par un médecin. »

II. – Alinéa 2

Rétablir le II dans la rédaction suivante :

II. – Le 2° de l’article L. 2222-2 du même code est complété par les mots : « ou de sage-femme ».

La parole est à Mme Stéphanie Riocreux, pour présenter l’amendement n° 477 rectifié.

L’article 31 a trait à l’élargissement du champ de compétences des sages-femmes à la pratique d’une IVG médicamenteuse, à l’examen postnatal et à la vaccination du nouveau-né et de la maman.

Or l’ensemble des dispositions autorisant les sages-femmes à pratiquer l’IVG médicamenteuse a été supprimé par la commission des affaires sociales du Sénat. Celle-ci a en effet considéré qu’il était indispensable de maintenir le principe de la supervision de cet acte par un médecin.

La présence d’un médecin est-elle vraiment nécessaire dès lors que l’on ne se trouve pas dans le cadre d’une IVG instrumentale, mais dans celui de la dispensation d’un médicament ? Nous ne le pensons pas. Les sages-femmes nous semblent plus que qualifiées pour pratiquer cet acte, d’autant qu’elles bénéficient déjà de la formation requise pour pratiquer les interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse.

Par ailleurs, cet élargissement de compétences correspond à un besoin clair, l’accès à l’IVG étant de plus en plus ardu : des centres ferment et les médecins qui la pratiquent se font plus rares, comme l’a souligné Mme Cohen.

Cet élargissement de compétences est largement demandé et soutenu par les sages-femmes que nous avons rencontrées. Il est plus que légitime de les autoriser à pratiquer cet acte, dans la mesure où elles sont les mieux placées pour soutenir les femmes dans cette épreuve où l’accompagnement est primordial.

L’amendement n° 888 rectifié n’est pas soutenu.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 8 rectifié est présenté par Mmes Laborde et Billon, M. Barbier, Mme Blondin, M. Bonnecarrère, Mme Bouchoux, MM. Castelli et Détraigne, Mmes Gatel et Gonthier-Maurin, MM. Guérini, Guerriau, L. Hervé et Houpert, Mmes Jouanno et Jouve, M. Kern et Mmes Malherbe et Morin-Desailly.

L’amendement n° 842 rectifié est présenté par Mme Keller, M. Kennel, Mmes Troendlé, Canayer, Deseyne et Estrosi Sassone, MM. Doligé, Grosperrin et Bouchet et Mme Gruny.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 1

Rétablir le I dans la rédaction suivante :

I. – Le chapitre II du titre Ier du livre II de la deuxième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase de l’article L. 2212-1, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou une sage-femme » ;

2° L’article L. 2212-2 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est complété par les mots : « ou, pour les seuls cas où elle est réalisée par voie médicamenteuse, par une sage-femme » ;

b) Au second alinéa, après le mot : « praticien », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

3° L’article L. 2212-3 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

b) Au début du deuxième alinéa, le mot : « Il » est remplacé par les mots : « Le médecin ou la sage-femme » ;

4° L’article L. 2212-7 est ainsi modifié :

a) À la seconde phrase du premier alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou à la sage-femme » ;

b) Au deuxième alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

5° Au premier alinéa de l’article L. 2212-8, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou une sage-femme » et, après le mot : « praticiens », sont insérés les mots : « ou de sages-femmes » ;

6° À l’article L. 2212-10, après les mots : « le médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

7° L’article L. 2213-2 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Toutefois, ces interruptions ne peuvent être pratiquées que par un médecin. »

La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l’amendement n° 8 rectifié.

Cet amendement vise à rétablir les dispositions concernant l’intervention des sages-femmes dans le cadre des IVG médicamenteuses, intervention prévue par le projet de loi initial.

Certaines des modifications proposées à l’article L. 2212-3 du code de la santé publique complètent des modifications apportées par de précédents amendements aux articles L. 2212-5 et L. 212-6 de ce code pour limiter les délais d’attente avant de pouvoir accéder à une IVG.

La parole est à Mme Fabienne Keller, pour présenter l’amendement n° 842 rectifié.

Voilà quarante ans que la loi Veil a été promulguée. Tous ceux qui ont au moins mon âge se souviennent du procès de Bobigny.

Heureusement, la société a beaucoup évolué sur ce sujet, mais l’IVG reste un défi considérable : il s’agit d’accompagner les femmes de manière aussi humaine que possible, de les informer, de les aider dans ce moment qui est toujours dramatique pour elles. Cette priorité est commune à beaucoup d’entre nous.

L’amendement n° 842 rectifié vise à autoriser les sages-femmes à pratiquer, elles aussi, l’IVG médicamenteuse, un peu moins terrible que l’IVG instrumentale. Les sages-femmes sont habituées à prodiguer des soins à des femmes en situation de désespoir, de fragilité psychologique et de difficulté physique.

Elles sauront, comme elles le font toujours, réorienter vers un médecin celles qui ont besoin d’un complément de consultation plus technique. Toutefois, l’objet de tous ces amendements est d’offrir à des professionnels formés la possibilité de donner accès à l’IVG médicamenteuse.

Pour autant, mes chers collègues, notre objectif commun doit être de réduire le nombre d’IVG, aujourd’hui supérieur à 200 000 par an. Il faut savoir qu’une femme sur trois connaît encore ce moment très difficile dans sa vie. L’ouverture de cette pratique aux sages-femmes ne changera pas la réalité de ces 200 000 femmes, mais elle permettra peut-être de l’adoucir un peu.

De surcroît, dans les territoires où les suivis gynécologiques sont assurés par des sages-femmes et, plus ponctuellement, par des médecins, cette possibilité garantirait un accès à l’IVG dans des délais rapides.

L'amendement n° 6 rectifié bis, présenté par Mmes Laborde, Billon et Blondin, M. Bonnecarrère, Mme Bouchoux, M. Castelli, Mme Cohen, M. Détraigne, Mmes Gatel et Gonthier-Maurin, MM. Guérini, Guerriau, L. Hervé et Houpert, Mmes Jouanno et Jouve, M. Kern et Mmes Malherbe et Morin-Desailly, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Rétablir le II dans la rédaction suivante :

II. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 2212-3 est ainsi modifié :

a) Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La femme qui ne veut pas poursuivre une grossesse peut aussi s’adresser, pour la première visite, à l’une des personnes qualifiées pour intervenir au cours de l’entretien préalable visé à l’article L. 2212-4. Cette personne lui remet le dossier-guide prévu au deuxième alinéa. » ;

b) Le dernier alinéa est complété par les mots : «, aux sages-femmes et aux personnes susceptibles d’informer la femme en vue de l’interruption de sa grossesse au cours de la visite prévue au premier alinéa » ;

2° À la première phrase de l’article L. 2212-5, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » et le mot : « il » est remplacé par les mots : « le médecin, la sage-femme ou la personne consultée au cours de la première visite prévue à l’article L. 2212-3 » ;

3° Le premier alinéa de l’article L. 2212-6 est ainsi rédigé :

« En cas de confirmation, le médecin ou la sage-femme peut pratiquer personnellement l’interruption de grossesse dans les conditions fixées au second alinéa de l’article L. 2212-2. S’ils ne pratiquent pas eux-mêmes l’intervention, ils restituent à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au médecin ou à la sage-femme choisi par elle et lui délivrent un certificat attestant qu’ils se sont conformés aux articles L. 2212-3 et L. 2212-5. Si la personne consultée par la femme enceinte au cours de la première visite prévue à l’article L. 2212-3 n’est ni un médecin, ni une sage-femme, cette personne restitue à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au médecin ou à la sage-femme choisi par elle et lui délivre un certificat attestant que la femme s’est conformée aux dispositions des articles L. 2212-3 et L. 2212-5. »

La parole est à M. Alain Houpert.

Cet amendement a été brillamment défendu par Mme Keller, de même que les amendements n° 9 rectifié et 10 rectifié, qui sont en discussion commune.

L'amendement n° 9 rectifié, présenté par Mmes Laborde et Billon, MM. Amiel et Barbier, Mme Blondin, M. Bonnecarrère, Mme Bouchoux, MM. Castelli et Détraigne, Mmes Gatel et Gonthier-Maurin, MM. Guérini, Guerriau, L. Hervé et Houpert, Mmes Jouanno, Jouve, Malherbe et Morin-Desailly et M. Kern, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Rétablir le II dans la rédaction suivante :

II. – Le 2° de l’article L. 2222-2 du code de la santé publique est complété par les mots : « ou de sage-femme ».

Cet amendement a été précédemment défendu.

L'amendement n° 10 rectifié, présenté par Mmes Laborde et Billon, MM. Amiel et Barbier, Mme Blondin, M. Bonnecarrère, Mme Bouchoux, MM. Castelli et Détraigne, Mmes Gatel et Gonthier-Maurin, MM. Guérini, Guerriau, L. Hervé et Houpert, Mmes Jouanno et Jouve, M. Kern, Mmes Malherbe et Morin-Desailly et M. Requier, est ainsi libellé :

Alinéas 6 et 7

Remplacer ces alinéas par trois alinéas ainsi rédigés :

2° Au troisième alinéa, après le mot : « prévention », sont insérés les mots : « ainsi que d’interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse » ;

3° Après le même troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret en Conseil d’État détermine le contenu de la formation requise pour pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse ; cet apprentissage est intégré à la formation initiale des sages-femmes. »

Cet amendement a été précédemment défendu.

L'amendement n° 843 rectifié, présenté par Mme Keller, M. Kennel, Mmes Troendlé, Canayer, Deseyne et Estrosi Sassone, MM. Doligé, Grosperrin et Bouchet, Mme Gruny et M. Vasselle, est ainsi libellé :

Alinéa 6

Rétablir le 2° du III dans la rédaction suivante :

2° Au troisième alinéa, après le mot : « prévention », sont insérés les mots : « ainsi que d’interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse » ;

La parole est à Mme Fabienne Keller.

Il s'agit toujours du même sujet. Cet amendement vise à rétablir la mention de l’IVG médicamenteuse parmi les compétences des sages-femmes.

Je n’ai pas évoqué, mais d’autres collègues l’ont fait, les grossesses qui dépassent malheureusement les douze semaines, pour lesquelles les femmes sont amenées à aller à l’étranger. Je me situe donc dans cette logique d’ouverture, sans oublier que de nombreuses sages-femmes assurent déjà des consultations psychosociales dans des centres de planification et dans des centres de PMI. L’accompagnement des femmes dans ce choix d’interrompre leur grossesse, moment douloureux que l’on ne souhaite à personne, fait donc aussi pleinement partie de leur mission.

Quel est l’avis de la commission ?

Je me suis déjà exprimé tout à l’heure pour dire que la commission avait émis un avis défavorable sur l’ensemble de ces amendements. Elle n’a pas changé d’avis depuis.

Si l’on peut comprendre ce qui vient d’être dit et réclamé, mes chers collègues, je vous rappelle tout de même que le Sénat a maintenu voilà quelques jours la suppression du délai de réflexion qui était prévu avant une IVG.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Dans le droit fil de ce que j’ai dit tout à l’heure, je donne évidemment un avis favorable à l’amendement n° 477 rectifié présenté par Mme Riocreux, qui vise à rétablir dans le texte le rôle des sages-femmes dans le cadre des IVG médicamenteuses, de manière cohérente, c’est-à-dire en identifiant à la fois leur rôle, leurs responsabilités et la cotation des actes.

Les amendements n° 8 rectifié, 842 rectifié, 6 rectifié bis, 9 rectifié et 10 rectifiétendent, eux, à proposer un rétablissement partiel. Ils ne sont donc pas aussi complets que celui qui a été porté par Mme Riocreux. Je demande donc le retrait de ces amendements au bénéfice de l’amendement n° 477 rectifié, faute de quoi je leur serai défavorable.

Enfin, l’amendement n° 843 rectifié présenté par Mme Keller a pour objet de rétablir d’autres dispositions en cohérence avec la démarche proposée de reconnaître la place des sages-femmes. J’y suis donc favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 477 rectifié.

En conséquence, les amendements identiques n° 8 rectifié et 842 rectifié, ainsi que les amendements n° 6 rectifié bis et 9 rectifié n'ont plus d'objet.

Je mets aux voix l'amendement n° 10 rectifié.

Je mets aux voix l'amendement n° 843 rectifié.

L'amendement n° 204 rectifié, présenté par MM. Barbier et Mézard, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Requier, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Vall, est ainsi libellé :

Au début de l'alinéa 5

Insérer les mots :

« En dehors des cas de grossesse ou d'accouchement pathologiques,

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Cet amendement vise à exclure les cas de grossesse et d’accouchement pathologiques de cette possibilité d’intervention des sages-femmes.

Quel est l’avis de la commission ?

La disposition concernée de l’article 31 permet, en mettant en accord le droit et la pratique, de sécuriser cette dernière. En outre, il est bien prévu que la femme doit être adressée à un médecin dès lors qu’une situation pathologique a été constatée.

La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l'amendement n° 204 rectifié.

L'amendement n° 529, présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 9

Après le mot :

peuvent

insérer les mots :

prescrire et

II. – Alinéa 10, première phrase

1° Après les mots :

Elles peuvent

insérer les mots :

prescrire et

2° Remplacer les mots :

le nouveau-né

par les mots :

l’enfant pendant la période postnatale

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Le sujet est un peu moins grave que celui que nous venons d’aborder, même s’il est très important. En l’occurrence, il s’agit d’élargir la compétence de vaccination des sages-femmes, en leur donnant la possibilité de prescrire la vaccination de l’enfant, et cela dans la période postnatale.

La relation privilégiée que peut avoir une sage-femme avec la parturiente et son entourage doit être favorisée, afin que le sujet de la vaccination puisse être abordé de la meilleure façon possible au moment de cette rencontre particulière et remarquable.

Quel est l’avis de la commission ?

Comme vient de le dire Catherine Génisson, cet amendement tend à prévoir, d’une part, que les sages-femmes puissent prescrire, et non pas seulement pratiquer, les vaccinations, de la femme, du nouveau-né et des personnes de son entourage, à savoir l’oncle, la tante, le grand-père ou la grand-mère, par exemple ; et, d’autre part, que la possibilité reconnue aux sages-femmes de vacciner l’entourage de l’enfant puisse s’exercer pendant la période postnatale, et non pendant la période au cours de laquelle l’enfant est un nouveau-né.

Sur ces précisions de nature technique, nous sollicitons l’avis du Gouvernement, notamment s’agissant de l’élargissement de compétences opéré en matière de prescription, les sages-femmes disposant déjà d’un droit de prescription défini par voie réglementaire. Quant à la référence à la période postnatale, elle a le mérite de mettre cette rédaction en accord avec les compétences générales des sages-femmes.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis favorable à cette proposition. En effet, la vaccination de la femme et de l’entourage du nouveau-né vise à étendre la protection de l’enfant de 28 jours à deux mois, c’est-à-dire de la période où il est nouveau-né à celle où il devient nourrisson, ce qui couvre la période postnatale.

Je veux rassurer, si besoin est, M. le corapporteur : l’entourage concerné, qui sera défini de façon précise par voie d’arrêté, sera l’entourage stable, régulier et direct, c’est-à-dire que le grand-père qui vient voir son petit-fils une fois par an n’en fera pas partie.

M. Alain Milon, corapporteur. S’il vient une fois par an, ce n’est pas un bon grand-père !

Mme Marisol Touraine, ministre. Exactement, donc il n’aura pas le droit d’être vacciné par la sage-femme.

C’est la raison pour laquelle j’émets un avis favorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 529.

L'amendement n° 205 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall, est ainsi libellé :

Alinéas 12 et 13

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Autant je peux admettre que la surveillance de la femme au moment de l’accouchement soit assurée par la sage-femme, autant je pense que les nouveau-nés atteints d’une pathologie doivent relever du pédiatre, ou tout du moins d’un médecin.

L’article L. 4151-3 du code de la santé publique, qui vise à donner la possibilité aux sages-femmes d’intervenir sur la pathologie du nouveau-né, est, à mon sens, quelque peu dangereux. Je souhaite donc que soient supprimés les alinéas 12 et 13 de l’article 31.

Quel est l’avis de la commission ?

Selon Gilbert Barbier, la dispensation des soins aux nouveau-nés ayant une pathologie doit relever de la compétence du médecin, plus spécialement de celle du pédiatre. Il s’agit d’une évidence !

La commission a émis un avis défavorable, mais les corapporteurs ont pris, à titre personnel, la position inverse.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

En ce qui me concerne, et par cohérence, j’émets un avis favorable sur l’amendement. Il s’agit d’étendre les compétences des sages-femmes, sans les confondre avec celles des médecins.

Je mets aux voix l'amendement n° 205 rectifié.

L'amendement n° 372 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Béchu et Cadic, Mme Deseyne et MM. Détraigne, Fouché, Kennel, Laménie, Médevielle, Morisset, Mouiller, Nougein, Requier et Bouvard, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Les sages-femmes sont autorisées à suivre la grossesse et l’accouchement d’une mineure sans le consentement de ses parents. »

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Cette nouvelle rédaction a pour but d'autoriser les sages-femmes à suivre la grossesse et l'accouchement d'une mineure sans le consentement des parents. En effet, les sages-femmes sont amenées à voir des mineures, notamment dans le cadre des centres de planning familial, mais elles ne peuvent procéder à aucun examen sans l'autorisation des parents. Or les mineures veulent souvent cacher leur grossesse à ces derniers.

Les grossesses étant déclarées tardivement, la prise en charge est retardée d’autant, ce qui affecte le suivi. Il paraît donc judicieux d'autoriser les sages-femmes à suivre les grossesses des mineures souhaitant accoucher sous X, ou celles des mineures souhaitant garder leur enfant, alors que leurs parents s'y opposent.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à autoriser les sages-femmes à suivre la grossesse et l’accouchement d’une mineure sans le consentement de ses parents.

Dans une telle situation, l’article 2 bis du présent projet de loi, que nous avons voté voilà quelques jours, pourrait s’appliquer avec davantage de garanties que l’amendement proposé par M. Chasseing, s’il était voté.

Puisqu’il est satisfait, nous souhaiterions que cet amendement soit retiré, faute de quoi nous y serions défavorables.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Chasseing, l'amendement n° 372 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 372 rectifié bis est retiré.

Je mets aux voix l'article 31, modifié.

L'amendement n° 1077, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l’article L. 1142 2 du code de la santé publique est complété par deux phrases ainsi rédigées :

« Cette assurance ne peut prévoir d’exclusion de garantie pour la pratique à domicile. Son coût ne peut être déterminé en fonction de la pratique éventuelle à domicile. »

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Les sages-femmes exercent une profession médicale et sont habilitées à assurer, en toute autonomie, la surveillance de la grossesse normale, ou ne présentant pas de risque majeur, du travail et de l’accouchement, ainsi que les soins à la mère et à l’enfant après la naissance. Pour ces grossesses considérées comme normales, les sages-femmes libérales sont aussi habilitées à accompagner les femmes qui souhaitent accoucher à domicile, ce qui nécessite un suivi médical adapté.

Pour ce type d’accouchement, les sages-femmes sont dans l’obligation de souscrire une assurance responsabilité civile. Cependant, avec un salaire brut mensuel d’environ 2 400 euros, elles sont dans l’incapacité financière de s’acquitter de cette assurance obligatoire, dont le tarif prohibitif avoisine les 20 000 euros.

Alors que les gynécologues obstétriciens bénéficient d’une prise en charge partielle de leur assurance par la CPAM, la caisse primaire d’assurance maladie, ce système n’existe pas pour les praticiens de santé non-médecins. Les sages-femmes ne peuvent donc pas répondre favorablement aux demandes des parents souhaitant ce type d’accouchement.

En France, un faible pourcentage des naissances a lieu à domicile, alors que, aux Pays-Bas, par exemple, cette pratique concerne près de 30 % des naissances.

Par cet amendement, je demande donc que l’on réfléchisse à une réévaluation du tarif de l’assurance demandée aux sages-femmes qui souhaitent pratiquer également à domicile.

Quel est l’avis de la commission ?

Les dispositions de cet amendement, qui n’ont qu’un rapport lointain avec une loi de santé, relèveraient plutôt, selon nous, d’un texte sur les assurances.

En outre, leur formulation générale recouvre l’ensemble des pratiques à domicile et ne vise pas spécifiquement les accouchements à domicile. Dans la mesure où des risques spécifiques et objectifs s’attachent à cette activité, cette proposition pourrait conduire, à rebours de l’intention exprimée par les auteurs de l’amendement, à renchérir le coût de l’ensemble des polices d’assurance des professionnels de santé.

La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Archimbaud, l'amendement n° 1077 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 1077 est retiré.

La parole est à M. Dominique Watrin, sur l'article.

Je saisis l’occasion de l’examen de cet article 31 bis pour insister sur la nécessité d’être plus ambitieux.

Notre pays souffre d’une grande disparité territoriale en matière d’accès aux soins. Ainsi, le manque de médecins généralistes et spécialistes est criant dans certains territoires, par exemple en zone rurale ou périurbaine ou en montagne.

À ce titre, il nous semble important d’agir sur deux leviers : le numerus clausus, d’une part, et la liberté d’installation, d’autre part.

Nous posons donc la question du nombre de médecins formés par notre système universitaire. Nous ne comprenons pas pourquoi le numerus clausus est maintenu, alors que nous avons un réel besoin de remplacer les médecins qui partent en retraite. Certes, ce besoin est, pour l’instant, comblé à hauteur de 25 % par des médecins venus de l’étranger, alors même que nombre de jeunes étudiants français souhaitent devenir médecins.

Au lieu de leur ouvrir les portes de ce métier, voire de faciliter son accès aux jeunes des milieux populaires par des accompagnements spécifiques, on les oblige, avec le numerus clausus, à partir étudier à l’étranger, en Belgique et désormais en Roumanie, pour espérer pouvoir exercer, ensuite, dans notre pays.

En outre, il nous semble qu’il serait bon de s’interroger à nouveau sur le principe de la liberté totale d’installation des médecins libéraux. Au-delà des incitations que vous avez mises en œuvre, madame la ministre, il conviendrait, selon nous, de recourir à des mesures plus coercitives, nécessaires au regard de la situation dans les territoires sous-dotés, à l’instar de ce qui existe dans d’autres professions.

Il nous semble important que ces questions primordiales soient abordées lors de l’examen d’une loi censée moderniser le système de santé.

La parole est à M. Daniel Chasseing, sur l’article.

Je souscris en grande partie aux propos tenus à l’instant par mon collègue. L’évolution démographique de la France, en particulier le départ en retraite des médecins issus du baby-boom, va susciter une très importante pénurie de médecins, surtout dans les territoires ruraux, voire dans certaines petites villes. Je rappelle que, en 2020, la France aura perdu 10 % de ses médecins et gagné 10 % de population.

De surcroît, l’évolution de la pratique de la profession médicale a conduit à la création de nombreux nouveaux postes de médecins dans les services d’urgences et dans les EHPAD, autant de postes qui ont la préférence des jeunes médecins, séduits par les horaires réguliers et le travail en structure.

De plus, les jeunes médecins souhaitent se consacrer davantage à la vie familiale, ce qui est parfois difficile en exercice libéral, notamment en milieu rural.

Au terme de cette évolution, un quart des médecins ont plus de soixante ans, quelque 15 000 cumulent emploi et retraite et un quart des jeunes médecins ne s’installe pas. Si le numerus clausus n’est pas revu à la hausse, le nombre des médecins va diminuer de 10 % en 2019 et ne reviendra pas au niveau actuel avant 2035, alors que la population française va s’accroître de 10 %.

Il est aujourd'hui indispensable d’anticiper les prévisions sur les déserts médicaux. Nous pouvons le faire en augmentant le nombre de jeunes médecins dans les universités et en insérant des dispositifs d’incitation encore plus forts à l’installation dans les territoires insuffisamment dotés de médecins.

Il est évident que de jeunes candidats à la médecine ne peuvent pas dépasser la première année faute d’obtenir une note supérieure à 13 ou 14. Dans le même temps, des étudiants venus de Roumanie ou du Maghreb sont reçus sans avoir dépassé la note moyenne de 10. Je demande donc un élargissement du numerus clausus.

La parole est à M. Gilbert Barbier, sur l’article.

M. Gilbert Barbier. D’un extrême à l’autre de l’hémicycle, on le voit bien, un problème est posé. Je ne veux pas laisser sans expression les travées centrales du Sénat sur ce sujet.

Il faut en effet absolument revoir ce problème du numerus clausus. Je ne sais pas, monsieur Watrin, s’il faut le supprimer totalement ; peut-être n’avons-nous pas la capacité de former un nombre illimité de médecins. Ce dont je suis tout à fait certain, c’est qu’il faut l’élargir, comme cela a été fait depuis déjà plusieurs années, mais probablement d’une manière insuffisante.

Sans allonger excessivement les débats, je voudrais dire que les modalités d’exercice de la médecine ont considérablement évolué au fil des générations. Les jeunes médecins souhaitent fonctionner sur un mode différent de celui que pratiquaient les plus anciens, qui travaillaient 365 jours par an et 24 heures sur 24. Parce que le monde n’est plus le même, il faut absolument ouvrir ce numerus clausus dans des proportions qui restent à définir. Je demande à Mme le ministre de bien vouloir nous donner sa vision sur cette affaire.

Le problème est très urgent, car, en dehors des zones rurales, le milieu urbain est également touché. J'en ai un exemple : dans ce qui fut une ZUP de ma ville, il existait un cabinet de trois médecins. Maintenant, il est fermé. Dans les zones en difficulté, en région parisienne, c’est un véritable problème.

Je mets aux voix l'article 31 bis.

L'amendement n° 163 rectifié, présenté par MM. Barbier et Mézard, Mme Laborde et MM. Requier, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Vall, est ainsi libellé :

Après l'article 31 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 8° de l'article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique, il est inséré un 9° ainsi rédigé :

« 9° Peuvent, dans le cadre des coopérations prévues par l'article L. 4011-1, recueillir les prélèvements mentionnés à l'article L. 6211-14 en vue de leur transmission à un laboratoire de biologie médicale. »

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Je regrette que, au mois de juillet dernier, la commission n’ait pas retenu cet amendement, dont la discussion me donne l’occasion d’évoquer un problème largement rencontré en milieu rural.

Je veux parler des prélèvements réalisés par les patients – prélèvements d’urine, par exemple –, qui les déposent encore aujourd'hui dans les pharmacies, comme cela se fait de tout temps. Ces prélèvements, les patients doivent les apporter au laboratoire.

On le sait, les laboratoires d’analyses médicales se raréfient et se regroupent. Nous proposons de reconnaître officiellement, aux officines qui le souhaitent et qui sont suffisamment équipées en réfrigérateurs, la possibilité de recueillir ces prélèvements, le pharmacien se chargeant éventuellement de les accompagner par un système de rotation à partir du laboratoire.

Les pharmaciens ruraux se trouvent aujourd'hui dans une situation d’illégalité. Je souhaiterais l’adoption de cet amendement, qui vise à résoudre un problème pratique, vécu au quotidien par les patients et les pharmaciens, les uns et les autres en difficulté.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement, comme tous les autres, a été étudié avec beaucoup d’attention par la commission des affaires sociales, où nous avons la chance de compter non seulement des médecins, mais aussi des pharmaciens !

Il nous paraît satisfait par le droit actuel, qui prévoit la possibilité pour une officine de recueillir les prélèvements dans le cadre d’une convention signée avec un laboratoire de biologie médicale.

Je demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Barbier, l'amendement n° 163 rectifié est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 163 rectifié.

L'amendement n° 559 rectifié bis, présenté par MM. Houpert, Saugey, Bonhomme, Karoutchi, Joyandet, Lefèvre, Charon, Guerriau et Cambon, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I. – Le 1° de l’article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« 1° Contribuent aux soins de premier recours définis à l’article L. 1411-11 notamment à la mise en œuvre de la politique vaccinale, dans le cadre défini à l’article L. 5125-1-1 B. »

II. – Après l’article L. 5125-1-1 A, il est inséré un article L. 5125-1-1 B ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-1-1 B. – Les pharmaciens d’officine peuvent pratiquer les vaccinations dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé après avis du Haut Conseil de la santé publique. Un décret en Conseil d’État fixe notamment les titres ou formations requis pour pratiquer ces vaccinations, les conditions techniques dans lesquelles elles doivent être réalisées et les modalités selon lesquelles le pharmacien transmet au médecin traitant de la personne vaccinée les informations relatives à ces vaccinations, et le cas échéant les insèrent à son dossier médical partagé. »

La parole est à M. Alain Houpert.

M. Alain Houpert. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, sénateur je suis, médecin je reste !

Un de plus !

J’interviens pour soutenir le Gouvernement, qui avait voulu intégrer dans la loi cet article 32, supprimé par les deux commissions des affaires sociales des deux assemblées.

En effet, en tant que médecin, en tant que patient, en tant qu’acteur du monde rural, je constate que la vaccination se dégrade, ce que confirme l’Institut de veille sanitaire. Nous célébrons cette année le 130e anniversaire de la première vaccination antirabique. Élus de la région Bourgogne-Franche-Comté, Gilbert Barbier et moi-même sommes des enfants de Pasteur !

Nous constatons une stagnation des ventes de vaccins : contre la rubéole, contre la rougeole, contre les oreillons, contre l’hépatite B, contre le papillomavirus pour les adolescentes et contre la grippe. Aujourd'hui, le vaccin a un parcours très compliqué. Il faut, tout d’abord, une prescription faite par un médecin. Il faut, ensuite, une délivrance faite par un pharmacien. Et il faut, enfin, une vaccination faite par un médecin. Quelle perte de temps, en particulier en milieu rural !

Je vais vous donner l’exemple de ma mère, qui vient d’avoir 89 ans. Elle habite dans un secteur où la densité de population est de quatre habitants au kilomètre carré. Elle est obligée de réaliser un véritable parcours du combattant pour aller chercher sa prescription et se faire vacciner.

Nous nous plaignons régulièrement de la disparité territoriale des professionnels de santé. Il est vrai qu’il y a une répartition inégale des médecins sur le territoire, mais, grâce au numerus clausus, il existe une belle répartition et un bon maillage territorial des pharmaciens sur le territoire.

En tant que médecin, je plaide pour que les pharmaciens puissent accéder à la vaccination des patients et des citoyens français, quel que soit le lieu où ils habitent sur le territoire français.

M. le président. Merci, docteur !

Quel est l’avis de la commission ?

Plusieurs éléments qui avaient été avancés lors du débat à l’Assemblée nationale nous ont conduits à maintenir la suppression de cet article en commission.

Je vais les rappeler brièvement : le manque de formation et de compétences spécifiques dont disposent à l’heure actuelle les pharmaciens en matière vaccinale, alors que la vaccination constitue tout de même encore un acte médical non anodin et qui ne saurait être banalisé, le manque d’éléments permettant d’affirmer que cet élargissement de compétences aurait un quelconque effet sur la couverture vaccinale.

La priorité en matière de vaccination, avant d’étendre cette compétence à des professionnels non médicaux, devrait plutôt être de restaurer la confiance des Français, dont l’effondrement, notamment lié à la controverse sur la vaccination contre la grippe H1N1, est tout à fait problématique.

La commission souhaite donc le retrait de cet amendement. Sinon, l’avis serait défavorable, à l’instar de celui qu’a émis la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Une disposition similaire avait été retirée du projet de loi par le Gouvernement avant la présentation du texte à l’Assemblée nationale.

Je vais dire les choses très simplement. Je pense que cette démarche est innovante et qu’il faut l’explorer. Toutefois, aujourd'hui, les esprits ne sont pas mûrs. Je l’ai vu, je l’ai constaté, je l’ai entendu.

C'est la raison pour laquelle j’ai montré que j’étais aussi capable de trouver des points d’équilibre. On peut imaginer d'ailleurs d’autres mesures, qui viendraient s’ajouter à celle-là. Après tout, les médecins disent eux-mêmes qu’ils souhaiteraient avoir dans leur réfrigérateur quelques doses de vaccins pour pouvoir vacciner plus rapidement. Cela fait partie des idées pour lesquelles les esprits ne sont pas davantage mûrs, pour des raisons diamétralement opposées.

J’ai demandé à une députée, Mme Sandrine Hurel, de réfléchir à tout cela et de formuler des propositions. À partir de là, un débat s’engagera. À ce stade, il ne me paraît pas opportun de modifier le texte de la loi.

J’émets donc, au nom du Gouvernement, un avis défavorable.

Monsieur Houpert, l'amendement n° 559 rectifié bis est-il maintenu ?

M. Alain Houpert. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, mes chers confrères

Nos territoires ont besoin de réactivité, surtout à l’égard de la vaccination, qui recule. Bien que nous soyons au XXIe siècle, dans un monde moderne, nous sommes inégaux devant celle-ci.

Pour ce qui concerne la formation à la vaccination, je rappelle que les pharmaciens sont docteurs en pharmacie et que l’on apprend dès la première année de médecine à traverser la barrière cutanée. C’est un geste d’une simplicité légendaire.

Pour ma part, j’ai confiance en mon pharmacien. Ce dernier a confiance dans le médecin et le respecte. Dès lors, tâchons – nous, médecins – de respecter le pharmacien !

Je maintiens donc mon amendement, monsieur le président.

La parole est à Mme Fabienne Keller, pour explication de vote.

Je veux défendre cet amendement aux côtés de mon collègue Alain Houpert et en profiter, madame la ministre, pour revenir sur le sujet de la vaccination, puisque vous avez ouvert ce débat.

Permettez-moi, à cet égard, de vous faire part d’une expérience locale : une ville du Haut-Rhin a connu une recrudescence de rougeole, venue d’un établissement scolaire où la plupart des parents d’élèves s’étaient convaincus mutuellement que la vaccination n’était pas utile. Il est vrai que la rougeole est une maladie en général plutôt bénigne, mais elle peut, dans certains cas, entraîner des complications. Or c’est une pathologie contre laquelle on se vaccine très facilement. Il en va de même de la coqueluche et d’un certain nombre d’autres maladies.

Madame la ministre, la vaccination est un sujet de travail dans notre pays, car elle n’a pas bonne presse. Pour ma part, je suis convaincue que les agences en charge de l’information sur la santé devraient plus souvent répondre à un certain nombre d’informations erronées qui circulent en boucle sur les sites internet et donnent même lieu parfois à des pétitions.

Les débats sur la vaccination sont passionnels, parce qu’ils touchent à la vie, mais, à cette passion, il faut répondre par des faits. Si l’on recommande la vaccination, c’est parce que l’on sait bien que la protection apportée par le vaccin est plus importante que le risque associé à ce vaccin.

Vous savez, madame la ministre, que l’OMS considère la France comme un pays à risque, puisqu’elle fait tache sur la carte de l’Europe par la faiblesse de la couverture vaccinale. Dès lors, il nous faut restaurer la confiance et, de ce point de vue, les dispositions de cet amendement vont, me semble-t-il, dans le bon sens.

Je crois que nous sommes tous convaincus que les pharmaciens sont des professionnels correctement formés. Ils sont tout à fait en mesure de juger si le vaccin peut ou non être réalisé et de décider de renvoyer le patient vers son médecin s’ils ne disposent pas de tous les éléments d’information nécessaires.

En permettant la vaccination au sein des officines, on faciliterait l’accès à un acte qui, jusqu’à présent, nécessite trois visites – une chez le médecin, une chez le pharmacien, puis une autre chez le médecin. On se doterait ainsi d’un outil qui permettrait une meilleure diffusion vaccinale.

Ce grand débat ne sera pas clos ici ce soir. La mission qui a été confiée à Mme Hurel nous permettra d’y revenir. Toutefois, le vote de cet amendement serait concrètement l’occasion de créer un réseau de professionnels au contact de nos concitoyens pour rationaliser et banaliser le débat sur la vaccination, mais aussi pour mieux informer sur cette question, qui est aujourd'hui un point faible de notre politique de santé publique.

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour explication de vote.

Tout d'abord, je veux remercier nos collègues pour tout le bien qu’ils ont dit de la profession de pharmacien. Il est vrai que la loi de répartition, en vertu de laquelle chaque Français doit pouvoir accéder à une officine en un quart d’heure, confie aux pharmacies un rôle tout à fait intéressant en matière d’aménagement du territoire.

Néanmoins, je ne suis pas favorable à cet amendement, car les pharmaciens, en dépit de la confiance que peuvent leur accorder les patients des médecins, n’ont pas été formés à l’acte de la vaccination.

En revanche, je pense que les pharmaciens ont toute leur place pour rappeler à nos concitoyens l’importance de la vaccination. Nous le faisons déjà très couramment à propos de la vaccination contre le tétanos, et je pense que nous devrions insister davantage sur l’importance des autres vaccins. Si nous répondons d'ores et déjà aux questions que nos patients se posent à ce sujet, nous devrions développer encore l’information au sein de nos officines.

Je partage le constat que la vaccination est moins développée qu’auparavant. Elle l’est en raison de réticences à l’égard de cette pratique, liées notamment à la polémique qui a entouré la vaccination contre l’hépatite B et d’autres pathologies. C’est pourquoi je pense que nous avons un véritable devoir, celui de rassurer les patients et de faire la promotion de la vaccination.

Pour autant, je ne crois pas qu’il faille aller jusqu’à confier la réalisation du vaccin aux pharmaciens. Les infirmières aussi peuvent très bien vacciner ! À chacun son métier.

La parole est à M. Georges Labazée, pour explication de vote.

Je veux rappeler que le Sénat, depuis un certain nombre d’années, en particulier ces deux ou trois dernières années, s’est saisi à fond de ce dossier, que nous avons produit un rapport qui a été examiné et validé par la commission des affaires sociales, que nous avons obtenu l’organisation, dans cet hémicycle, d’un débat sur la politique vaccinale de la France et soutenu les démarches du Gouvernement à l’occasion de différentes manifestations sur les politiques de vaccination.

Aussi, notre débat de ce soir est davantage l’aboutissement de ce travail qu’une demande nouvelle que nous adresserions au Gouvernement.

Pour ce qui me concerne, je ne suis pas favorable à l’amendement présenté par M. Houpert.

À l’occasion de l’examen des premiers articles de ce projet de loi de santé, nous avons déjà abordé la place du médecin du travail dans le cadre des politiques vaccinales. Nous avons alors suivi M. le président de la commission et Mme la ministre : les médecins du travail ont une importante mission d’information à jouer sur la place des vaccinations, mais on ne doit pas les inciter à être prescripteurs en la matière. En cela, nous sommes restés fidèles à l’opposition que nous avions exprimée voilà un certain nombre d’années.

Je pense qu’il faut en rester là. En effet, s’il est tout à fait nécessaire de faire de la pédagogie sur ces questions et de combattre ce qui se passe sur internet, nous ne devons pas, au prétexte que « qui peut le plus peut le moins », élargir sans cesse le champ des acteurs autorisés à vacciner.

En réalité, ce qui pose problème, c’est la vision de la vaccination que nous avons. Ce ne sont pas les acteurs, médecins ou infirmiers, qui font très bien leur travail.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Je suis moi aussi médecin et je pense, comme ma collègue pharmacienne, qu’il faut que la vaccination reste l’apanage du médecin, même si les pharmaciens doivent, à l’instar des médecins, inciter toute la population à se faire vacciner.

À mon avis, ce n’est pas parce que les pharmaciens réaliseront des vaccins que la population se fera davantage vacciner. Ce qu’il faut, c’est démystifier la vaccination et intervenir chaque fois que les parents nous disent avoir lu sur internet que tel ou tel vaccin – le vaccin contre la rougeole, le Gardasil… – entraîne des effets secondaires graves.

Le problème est celui-là. Si les médecins ne sont pas assez nombreux, leur nombre suffit tout de même à vacciner la population. Il faut absolument contrecarrer ce qui est dit ici ou là.

La parole est à Mme Catherine Deroche, corapporteur.

Ainsi que Daniel Chasseing l’a bien exprimé, le problème de la vaccination présente deux aspects.

Le problème est d'abord pratique : il faut trouver un professionnel qui puisse vacciner la population en cas de besoin dans des zones où les médecins seraient en nombre insuffisant.

Pour ma part, je partage les propos tenus tout à l'heure par Corinne Imbert et Mme la ministre : les choses ne sont pas assez mûres pour que nous permettions aux pharmaciens de réaliser des vaccins eux-mêmes. Toutefois, dans un second temps, quand nous connaîtrons les conclusions de la mission sur la vaccination qui a été confiée à Mme Hurel et si les professionnels se mettent d’accord, il pourrait être intéressant d’envisager des expérimentations, pour examiner si cette possibilité bénéficie réellement au taux de couverture vaccinal. Nous n’en sommes pas là pour le moment.

La vaccination pose un autre problème : les réticences de certaines familles à faire vacciner leurs enfants, réticences alimentées notamment par la presse ou par internet. Élargir le champ des professionnels autorisés à vacciner ne résoudra en rien ce problème.

Aussi, pour ma part, je ne voterai pas cet amendement.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mes chers collègues, il ne faudrait pas que ce débat devienne corporatiste, entre professionnels de santé. Je vous rappelle que, dans cet hémicycle, nous sommes législateurs !

Je suis d’accord avec Mme la corapporteur : le sujet de la prescription et de l’exécution du vaccin est presque connexe par rapport au problème de l’adhésion de nos concitoyens aux principes de la vaccination.

J’estime que nous devons traiter ce sujet à part entière, globalement, en évoquant toutes les questions qui se posent. À cet égard, lutter contre l’appréhension négative que nos concitoyens ont de la vaccination doit être sans doute la première de nos priorités.

La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

Je ne referai pas le débat sur la vaccination : nous sommes tous d’accord pour dire que celle-ci est nécessaire pour la santé publique et qu’il faut absolument rétablir son niveau.

Je veux simplement ajouter que la baisse de la vaccination s’explique non seulement par l’opposition de certaines personnes – j’anticipe le débat que nous aurons dans un instant sur les adjuvants –, mais aussi par un autre facteur, que la mission en cours devra prendre en compte : la négligence de la population. On ne se vaccine plus parce que l’on considère que ces maladies sont éradiquées !

Madame la ministre, je vous invite à ne pas oublier ce facteur, qui est très important et contre lequel il faut lutter.

Au reste, il est peut-être plus facile de lutter contre la négligence que contre la réticence. Dans cette lutte, de nombreuses méthodes sont envisageables, et les pharmaciens pourraient avoir un rôle à jouer. Toutefois, c’est un autre débat.

Il y a aussi la question de l’approvisionnement !

Je mets aux voix l'amendement n° 559 rectifié bis.

En conséquence, l’article 32 demeure supprimé.

L'amendement n° 778, présenté par Mmes Cohen et Archimbaud et M. Labazée, est ainsi libellé :

Après l’article 32

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 3111-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un moratoire est appliqué sur la fabrication et la distribution des vaccins obligatoires pour les enfants entrant en collectivité, lorsqu’ils contiennent des sels d’aluminium comme adjuvants. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Ce n’est pas la première fois que nous abordons, au sein de cet hémicycle, la question des sels aluminiques utilisés en tant qu’adjuvants dans les vaccins.

Comme vous le remarquez, mes chers collègues, cet amendement est cosigné, au-delà de nos appartenances politiques, par M. Labazée, Mme Archimbaud et moi-même.

De nombreux travaux scientifiques français et internationaux, ceux des professeurs Gherardi, Exley, Shaw et Authier, ont démontré les effets néfastes sur l’organisme de l’aluminium lors d’une injection vaccinale. Leurs résultats sont confirmés et validés par le professeur Shoenfeld, qui est certainement le plus grand spécialiste au monde dans le domaine des maladies auto-immunes.

Il est prouvé que l’aluminium est un produit toxique, qui migre vers le cerveau. Des liens de causalité ont été mis en évidence entre l’aluminium et le déclenchement de pathologies lourdes, handicapantes et irréversibles. Je pense à la myofasciite à macrophages, maladie dont souffrent de nombreuses personnes en France.

L’état des connaissances permet d’affirmer aujourd’hui que l’aluminium perdure de nombreux mois au site d’injection vaccinale. Simultanément, il migre dans l’organisme plus ou moins rapidement selon trois critères : le site d’injection, le profil génétique et la dose.

Cette question de santé publique est sensible, car elle implique de reconnaître un potentiel scandale sanitaire et, qui plus est, une éventuelle responsabilité des laboratoires pharmaceutiques, qui continuent de fabriquer des vaccins avec sels d’aluminium. Je rappelle, en effet, que Sanofi a fait le choix de retirer du marché son vaccin DT-Polio, sans sels d’aluminium, sous des prétextes plus que discutables.

Madame la ministre, vous vous étiez engagée en 2012, pendant la campagne présidentielle, à remettre sur le marché des vaccins sans aluminium. Vous dites aujourd’hui qu’il faut encore que la recherche avance sur cette question et que l’on dispose de plus de preuves.

C'est la raison pour laquelle nous proposons, par cet amendement et au nom du principe de précaution, auquel nous ne pouvons déroger, de mettre en place un moratoire sur la fabrication des vaccins obligatoires contenant des sels d’aluminium. Nous visons spécifiquement les vaccins destinés aux enfants. Le pendant de ce moratoire est bien évidemment que les laboratoires et les industriels fournissent des vaccins obligatoires sans sels d’aluminium.

Les faits sont graves. Il est plus que temps de prendre une décision à même de restaurer la confiance de la population en la vaccination. Et je le redis, les associations de malades qui se battent, dont l’association E3M, Entraide aux malades de myofasciite à macrophages, ne sont en rien des anti-vaccinaux.

Je tiens par ailleurs à votre disposition, mes chers collègues, les premiers résultats des travaux des professeurs Gherardi et Authier de l’Unité INSERM de l’hôpital Henri-Mondor de Créteil, en cours de publication. Les résultats probants de ces recherches, financées par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM, nous incitent à réagir enfin, au nom du principe de précaution.

Quel est l’avis de la commission ?

Je rappelle à notre collègue que, à l’heure actuelle, des controverses existent toujours sur l’effet de l’aluminium comme adjuvant dans les vaccins et qu’aucune étude n’a permis, à ma connaissance, de trancher définitivement cette question.

Des recherches sont toujours en cours, notamment dans le cadre d’une étude spécifique conduite par l’ANSM.

En tout état de cause, la mise en place d’une telle mesure serait particulièrement dommageable dans un contexte de méfiance croissante envers la vaccination – on l’a relevé sur toutes les travées –, et alors que certaines maladies que l’on croyait oubliées ressurgissent aujourd’hui, telle la rougeole, que Mme Keller a évoquée voilà quelques instants. De grâce, n’alarmons pas la population, alors que le rapport bénéfice-risque de la vaccination reste largement positif.

Pour toutes ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je ne vais pas rouvrir ou poursuivre un débat que nous avons commencé dès l’examen des premiers articles de ce projet de loi. Je veux toutefois rappeler que j’ai demandé à l’ANSM une étude sur l’impact des adjuvants aluminiques dont les résultats sont attendus en 2017.

Je suis au regret de vous contredire, madame la sénatrice : à ce stade, nous ne disposons d’aucun élément intermédiaire nous incitant à faire preuve d’une vigilance particulière. La seule étude commandée est celle que nous attendons pour 2017. À ce jour, il n’existe aucun rapport intermédiaire, aucun élément de nature à inquiéter, à impressionner.

Vous dites vouloir rassurer et favoriser une adhésion plus large à la vaccination. Or exciper d’études qui ne sont pas publiées ni même engagées n’est pas de nature à rassurer, mais bien plutôt à inquiéter, même si je sais pertinemment que telle n’est pas votre intention.

Aucune étude scientifique ne permet aujourd’hui d’étayer les inquiétudes que vous relayez. Attendons les résultats de l’étude précise que j’ai demandée. D’ici à 2017, il ne me paraît ni utile ni opportun de procéder à un quelconque moratoire.

J’émets donc un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je suis extrêmement étonnée des arguments qui nous sont opposés. Je pense qu’un débat renseigné vaut mieux que des rumeurs, qui sont toujours susceptibles d’inquiéter.

Comment prétendre que nous ne disposons d’aucune étude, alors que j’ai mentionné notamment, à l’appui de ma demande de moratoire, les travaux du professeur Gherardi menés sur des souris et en partie subventionnés. Les résultats de son étude ont été rendus publics et présentés lors de différents colloques. Ils démontrent la migration de l’aluminium dans le cerveau et ses effets sur les souris. Il ne s’agit aucunement d’ouï-dire ou de rumeurs.

Sans être scientifique – je suis parlementaire, comme le plus grand nombre d’entre nous ce soir –, je suis sensible aux travaux qui ont été menés. On m’a alertée et j’ai pu constater par moi-même que la myofasciite à macrophages est une maladie extrêmement invalidante, dont le diagnostic est difficile. Il est donc nécessaire de poursuivre les recherches et, en attendant d’en savoir davantage, de suspendre le recours à des vaccins dont les adjuvants peuvent se révéler toxiques pour un certain nombre de patients.

Or on nous dit systématiquement que ce n’est pas le bon moment, qu’il faut attendre 2017 et la conclusion des travaux commandés. Ce faisant, c’est plutôt vous qui êtes en train d’inquiéter et non de rassurer.

Les laboratoires, qui sont tout-puissants dans ce pays, ont décidé de retirer les vaccins sans adjuvants aluminiques. Et eux, vous les écoutez ! Vous écoutez les laboratoires et vous nous demandez d’attendre encore deux ou trois ans, quitte à considérer de grands professeurs, en France, en Europe et dans le monde, comme de simples amateurs. C’est cette attitude-là qui entraîne des préventions vis-à-vis de la vaccination !

Un moratoire n’a rien d’irréversible. Il s’agit de nous donner du temps et de montrer que nous tenons compte des patients qui souffrent aujourd’hui terriblement du fait de ces adjuvants aluminiques.

La parole est à M. Jean-Claude Lenoir, pour explication de vote.

M. Jean-Claude Lenoir. Madame la ministre, j’approuve entièrement vos propos. Je ne souhaite pas que l’on oppose de manière systématique, dans cette assemblée, des avis scientifiques à d’autres avis scientifiques.

Certes, on peut toujours citer une personne autorisée qui aurait soutenu une thèse. Cependant, tous les scientifiques, tous les chercheurs sont-ils d’accord ? Non !

Justement !

Vous entretenez, par ce genre d’initiative, l’idée qu’il faut se méfier de tout, de tous les remèdes, de tous les vaccins. Face à de tels arguments, Pasteur aurait eu les plus grandes difficultés à faire accepter son vaccin contre la rage.

Comme l’a dit Mme la ministre, attendons sereinement les résultats des travaux menés. De toute façon, la communauté scientifique ne sera jamais d’accord sur les conclusions à en tirer : il se trouvera toujours quelqu’un – après tout, c’est la vie ! – pour contester les avis des autres, fussent-ils ceux du plus grand nombre.

Il serait dommage de relayer dans cet hémicycle des peurs entretenues par une plume autorisée et parfois connue qui avance des thèses contestables. C'est la raison pour laquelle, madame la ministre, il me semble sage de suivre votre avis.

C’est Sanofi qui va être content !

La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

Je sais combien notre collègue Laurence Cohen tient à ce dossier, qu’elle défend avec fougue et générosité, sans doute pour avoir été confrontée à des gens ayant souffert de myofasciite à macrophages.

L’aluminium a toujours été considéré comme un neurotoxique. On a pu le constater dans toutes les recherches menées sur les maladies neurologiques – inflammatoires ou dégénératives –, notamment sur la maladie d’Alzheimer, assez récemment.

Sans être immunologue, mon expérience personnelle me permet d’affirmer que des maladies auto-immunes sont présentes dans certaines familles. Il peut donc exister une prédisposition génétique à certaines maladies auto-immunes, dont l’émergence peut être provoquée par une réaction à la vaccination.

Toutefois, nous ne disposons d’aucune certitude absolue nous permettant de trancher entre votre théorie et celle d’une maladie génétique qui s’éveillerait à l’occasion d’un désordre immunitaire provoqué par la vaccination. Il nous faut donc rester prudents. En effet, il ne faudrait pas qu’une campagne anti-vaccination, même limitée à l’adjuvant, participe au discrédit de la vaccination.

Cette campagne fait des ravages !

Par ailleurs, les anciennes vaccinations que vous prônez n’apportaient pas d’immunité tissulaire. Leur effet était donc beaucoup plus labile et moins pérenne que les vaccins actuels.

Plusieurs thèses s’opposent. Il me semble plus sage d’attendre les résultats des études en cours.

La parole est à M. Georges Labazée, pour explication de vote.

Je serai bref, car ce débat n’est pas près d’être clos.

Disposer d’un rapport d’étape, rédigé par les équipes de chercheurs que vous avez mandatées, madame la ministre, permettrait peut-être, sinon d’apporter de la sérénité, du moins de montrer que ces équipes, très fortement engagées, sont capables de fournir des résultats tangibles.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Mon cher collègue, demander un rapport d’étape n’est pas très raisonnable.

Nous devons pouvoir disposer d’une étude suffisamment randomisée, portant sur un certain nombre d’éléments et d’observations pendant un certain temps. On ne peut publier des résultats du jour au lendemain, sur un problème aussi délicat.

A-t-on mesuré les conséquences d’un moratoire sur l’efficacité vaccinale ? Dans tout problème médical, qu’il s’agisse de vaccination ou de prise d’un médicament, se pose la question du rapport bénéfice-risque. Or le risque est grand que l’instauration d’un moratoire, quel que soit le type de vaccination, se révèle beaucoup plus dangereuse que le statu quo actuel.

Membre du conseil d’administration de l’ANSM, je sais qu’une étude sérieuse est engagée. Il n’est pas possible de fournir le moindre résultat dans un laps de temps aussi restreint. Votre proposition n’est pas sérieuse, monsieur Labazée ! Il s’agit d’un sujet suffisamment difficile et polémique pour que nous laissions travailler nos agences dans la sérénité.

Je mets aux voix l'amendement n° 778.

L'amendement n° 1110, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 32

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre Ier du titre Ier du livre Ier de la troisième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 3111-… ainsi rédigé :

« Art. L. 3111-... – Les producteurs ont pour obligation d’assurer la possibilité de substitution aux vaccins antidiphtérique, antitétanique et antipoliomyélitique contenant un adjuvant avec aluminium par des vaccins équivalents contenant un adjuvant sans aluminium. »

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Sur le même sujet que précédemment, il s’agit ici d’instaurer une liberté de choix. Cet amendement a pour objet de rétablir la possibilité, en ce qui concerne les trois valences obligatoires pour inscrire son enfant à l’école – diphtérie, tétanos, poliomyélite –, de choisir un vaccin sans adjuvant aluminique.

Un tel choix était possible jusqu’en 2008, puisque les vaccins DT-Polio Pasteurs et Mérieux sans adjuvant ont donné satisfaction durant plus de quarante ans.

Les vaccins sans aluminium ont néanmoins été retirés de la vente, en raison d’une prétendue recrudescence, discutée et discutable, de cas d’allergies, privant ainsi les patients de leur liberté de choix.

Or cette liberté est d’autant plus essentielle qu’un certain nombre d’études internationales indiquent qu’il y a danger, même si nous ne disposons d’aucune certitude absolue.

Cet amendement est inspiré non pas par le souhait d’une politique anti-vaccinale, mais par le principe de précaution. Un certain nombre de débats très vifs sont d'ores et déjà engagés – je ne citerai pas les revues scientifiques de renom qui font état de doutes importants s'agissant de l’aluminium –, raison pour laquelle je plaide pour l’application de ce principe de précaution.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable, comme pour l’amendement précédent.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable également, monsieur le président.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Notre groupe votera l’amendement qui vient d’être présenté par notre collègue Aline Archimbaud.

Parce qu’il existe des suspicions concernant ces fameux vaccins sans sels d’aluminium, on les retire de la vente, tandis que les vaccins avec des sels d’aluminium, pour lesquels il existe également des suspicions, continuent d’être proposés aux patients. Je dois l’avouer, je suis étonnée ! Je ne suis ni scientifique ni médecin, mes chers collègues, mais je dois reconnaître que la logique d’une telle situation m’échappe.

Tant que l’on n’a pas de certitude concernant les vaccins avec des sels d’aluminium, on les laisse en vente, et on ne laisse d’ailleurs qu’eux. Cependant, on retire les autres, pour lesquels on suspecte des effets allergiques…

Monsieur le corapporteur, madame la ministre, permettez-moi d’avouer ma grande perplexité en la matière. Vous le savez très bien, si nos collègues Laurence Cohen et Georges Labazée s’inquiètent de ces vaccins à base de sels d’aluminium, ce n’est pas pour mener une campagne anti-vaccin. Il ne faudrait pas le laisser penser. Si nous sommes tous très conscients de l’utilité des vaccins, nous connaissons aussi les risques pouvant découler d’une vaccination.

Dans le cas présent, j’avoue que je reste sans voix. D’un côté, il y a des risques, mais cela ne fait rien ; comme le disait tout à l’heure ma collègue Laurence Cohen, Sanofi sera très content. De l’autre, on retire le vaccin du marché. Pourtant, le libre choix devrait prévaloir, puisque la libre concurrence est normalement la règle en France et en Europe, en vertu de laquelle on met bien souvent en concurrence les peuples. Dans le cas présent, elle n’existe pas, puisqu’une seule sorte de vaccin est commercialisée…

Je ne puis vraiment pas vous comprendre ni vous suivre. L’argumentation que vous avez développée s’agissant du précédent amendement se contredit d’elle-même.

Nous voterons donc cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 1110.

L'amendement n° 368 rectifié bis, présenté par MM. Cigolotti et Médevielle, Mme Deseyne, MM. Delahaye, Lasserre, Namy, Roche, Gabouty et L. Hervé et Mme Gatel, est ainsi libellé :

Après l’article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4134-1 du code de la santé publique est abrogé.

La parole est à M. Gérard Roche.

La mesure de l'écart pupillaire par les médecins est redondante avec l'activité des opticiens-lunetiers et prend inutilement du temps aux ophtalmologistes. Un opticien refera toujours cette mesure avant d'adapter des lunettes. Cette délégation n'a pas de sens et elle est inefficace en pratique. Tous les porteurs de lunettes ont déjà eu cette mesure et devraient pouvoir la récupérer au cas où ils voudraient aller sur un site internet n'assurant que le montage à distance.

Quel est l’avis de la commission ?

Cette disposition a été introduite dans le cadre de la loi relative à la consommation de 2014, texte à propos duquel notre commission avait d’ailleurs regretté qu’il contienne des mesures ayant davantage leur place dans une loi de santé. Son objet était de permettre aux assurés d’acheter des lunettes en dehors du réseau des opticiens, notamment sur internet, où elles sont souvent moins chères.

Alors qu’il nous est proposé de revenir sur une telle mesure, le législateur se trouve en quelque sorte face à une aporie. Deux instances indépendantes, dont la qualité des travaux est bien connue, ont en effet émis des recommandations radicalement opposées sur cette question.

La Cour des comptes, tout d’abord, dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2013, notait que « certaines modalités de vente [des équipements optiques] moins coûteuses pour les assurés ne sont guère diffusées en France. L’absence de mention obligatoire sur les ordonnances des ophtalmologues de l’écart pupillaire constitue à cet égard une difficulté souvent évoquée.

« C’est particulièrement le cas pour la vente de lunettes sur internet, qui est plus élevée dans plusieurs pays comparables, sans problème majeur, et en a fait chuter le prix. »

À l’opposé de cette position, la recommandation n° 22 du très récent rapport de l’IGAS, l’Inspection générale des affaires sociales, sur la restructuration de la filière visuelle défend l’abrogation de l’obligation de mentionner l’écart interpupillaire sur l’ordonnance.

Cette recommandation est justifiée de la façon suivante : « Les ophtalmologistes se sont [...] émus de l’obligation qui leur est faite d’indiquer sur l’ordonnance la mesure de l’écart interpupillaire, à la demande des opticiens en ligne. Ils font remarquer à juste titre que cette mesure est chronophage, qu’elle est réalisée systématiquement par l’opticien-lunetier, qu’elle est inadéquate et qu’elle sert en fait, tout comme le ferait une règle graduée placée sur le front, à l’étalonnage des clichés pris en ligne. »

Dans cette situation, l’amendement n° 1188 rectifié bis, présenté par le Gouvernement, tend à proposer une solution de compromis : il s’agirait de ne plus prévoir la mention de l’écart interpupillaire de manière obligatoire, mais seulement en tant que de besoin.

Il me semble que nous pouvons accepter ce compromis. En conséquence, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement, auquel nous préférons la solution présentée dans l’amendement n° 1188 rectifié bis.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le président, tout a été excellemment dit par M. le corapporteur.

On voit bien les raisons pour lesquelles l’obligation de mentionner l’écart pupillaire sur l’ordonnance avait été proposée par le Gouvernement et adoptée par le Parlement. Il est apparu à l’usage ou, en tout cas, à la réflexion lors de la mise en œuvre de cette mesure, qu’elle pouvait avoir des résultats contraires à ceux qui étaient visés.

Quel était son objectif ? Faire en sorte que les patients puissent commander leurs lunettes sur internet ou se rendre chez l’opticien avec une vieille ordonnance, sans avoir besoin de passer de manière systématique par le bureau ou le cabinet de l’ophtalmologiste.

Paradoxalement, si, pour avoir des lunettes d’une manière ou d’une autre, on leur impose d’être en possession d’une mention qui n’est pas inscrite dans leurs anciens papiers, ils devront prendre rendez-vous chez l’ophtalmologiste uniquement pour faire mesurer leur écart pupillaire, alors que, comme cela a été dit, l’opticien est capable de s’en charger. En outre, une fois que cet écart est connu, il ne varie pas.

Nous avons examiné les propositions du rapport de l’IGAS, qui préconise une suppression des dispositions existantes et leur remplacement par un dispositif plus souple, qui, dans un certain nombre de cas, imposerait la mention de l’écart pupillaire et, dans d’autres cas, ne l’imposerait pas.

C’est cette solution de compromis que je vous propose d’adopter au travers de l’amendement n° 1188 rectifié bis, que nous examinerons tout à l’heure. C’est donc au profit de cet amendement, dont les dispositions rassemblent, je tiens à le dire, l’ensemble des professionnels, que je vous demande, monsieur le sénateur, de bien vouloir retirer cet amendement. À défaut, je me verrai contrainte d’émettre un avis défavorable.

Monsieur Roche, l’amendement n° 368 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 368 rectifié bis est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1187 rectifié bis, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l’article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

I. – L’article L. 4342-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 4342 -1. – La pratique de l’orthoptie comporte la promotion de la santé, la prévention, le bilan orthoptique et le traitement des altérations de la vision fonctionnelle sur les plans moteur, sensoriel et fonctionnel ainsi que l’exploration de la vision.

« L’orthoptiste pratique son art sur prescription médicale ou, dans le cadre notamment du cabinet d’un médecin ophtalmologiste, sous la responsabilité d’un médecin.

« Il dépiste, évalue, rééduque, réadapte et explore les troubles de la vision, du nourrisson à la personne âgée. Il participe à la prévention des risques et incapacités potentiels.

« L’orthoptiste exerce en toute indépendance et pleine responsabilité, conformément aux règles professionnelles prévues à l’article L. 4342-7.

« Dans le cadre des troubles congénitaux ou acquis, l’orthoptiste met en œuvre les techniques et les savoir-faire les plus adaptés à l’évaluation et au traitement orthoptique du patient, et participe à leur coordination. Son intervention contribue notamment au développement et au maintien de l’autonomie et à la qualité de vie du patient.

« Il peut prescrire ou, sauf indication contraire du médecin, renouveler les prescriptions médicales des dispositifs médicaux d’orthoptie, hors verres correcteurs d’amétropie et lentilles de contact oculaire correctrices, dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale après avis de l’Académie nationale de médecine.

« L’orthoptiste peut réaliser les séances d’apprentissage à la manipulation et à la pose des lentilles.

« Il peut également concourir à la formation initiale et continue ainsi qu’à la recherche.

« La définition des actes d’orthoptie est précisée par un décret en Conseil d’État, après avis de l’Académie nationale de médecine. »

II. – Au 1° de l’article L. 4342-7, les mots : « En tant que de besoin, » sont supprimés.

III. – Après l’article L. 4344-4, il est inséré un article L. 4344-4-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 4344 -4 -1. – Exerce illégalement la profession d’orthoptiste toute personne qui pratique l’orthoptie au sens de l’article L. 4342-1 sans être titulaire du certificat de capacité d’orthoptiste ou de l’un des diplômes ou attestations d’études d’orthoptie établis par le ministre chargé de l’éducation antérieurement à la création dudit certificat ou de tout autre titre mentionné à l’article L. 4342-4 exigé pour l’exercice de la profession d’orthoptiste ou sans relever des dispositions de l’article L. 4342-5 ;

« Le présent article ne s’applique pas aux étudiants en orthoptie qui effectuent un stage dans le cadre de l’article L. 4381-1. »

La parole est à Mme la ministre.

Je voudrais rappeler en quelques mots le paysage dans lequel nous nous situons.

Les enjeux d’accès aux soins visuels, aujourd'hui bien identifiés, sont souvent évoqués par nos concitoyens, confrontés dans certaines régions à des délais d’attente déraisonnables et dans d’autres à des tarifs très élevés, qui entraînent certaines difficultés.

Le Gouvernement a d’ores et déjà pris un certain nombre de mesures.

Le nombre de postes d’interne en ophtalmologie a d’abord été augmenté ces dernières années : il est passé de 106 en 2010 à 159 en 2015, soit une augmentation de 50 %.

À court terme, il fallait revoir l’organisation de la filière avec le rôle des différents acteurs : ophtalmologistes, orthoptistes et opticiens.

Dès 2012, j’ai souhaité que de nouvelles formes d’organisation se développent. Il s’agit par exemple des expérimentations menées en Pays de la Loire, où un patient, dans un délai de quelques petites semaines, peut bénéficier d’un renouvellement de sa prescription de verres correcteurs, après réalisation d’un bilan visuel par un orthoptiste et d’un diagnostic différé et à distance par l’ophtalmologue. En début d’année, j’ai autorisé le financement de ce dispositif, donc sa généralisation, pour tous les professionnels qui souhaitaient mettre en œuvre cette organisation.

Il convient toutefois d’aller plus loin. Il existe désormais un consensus entre les différents acteurs de la filière pour dégager du temps médical pour les cas les plus complexes.

J’ai missionné en début d’année l’IGAS, qui m’a remis un rapport au cours de l’été. Je souhaite dès à présent en traduire les premières recommandations dans la loi.

Pour faciliter l’accès aux soins et réduire notamment les délais de rendez-vous chez les ophtalmologistes, il faut s’appuyer davantage sur la complémentarité des trois professions de la filière. Je vous propose donc, mesdames, messieurs les sénateurs, dans le cadre de ce texte, deux dispositifs.

L’amendement n° 1187 rectifié bis tend à développer le « travail aidé » au sein d’un cabinet, qui conduit à augmenter jusqu’à 35 % le nombre de consultations possibles, grâce à une meilleure répartition des tâches entre le médecin et l’orthoptiste.

Par ailleurs, nous entendons faciliter pour les Français la délivrance des verres et des lentilles, en définissant un cadre plus souple et mieux adapté, qui permet aux opticiens d’adapter l’ordonnance s’agissant d’un renouvellement de verres ou de lentilles.

Une telle possibilité existe depuis 2007, mais elle est encadrée par un délai unique fixé à trois ans, qui ne tient pas compte de l’âge du patient. Or, selon le patient, on peut imaginer que ce délai puisse être porté jusqu’à cinq ans, conformément à la préconisation la plus fréquente.

Tel est donc l’objet de l’amendement n° 1188 rectifié bis, qui vise également à introduire la disposition relative à l’organisation de la mesure de l’écart pupillaire.

Ces propositions font l’objet du soutien des différents professionnels concernés. Au-delà des deux amendements que je viens d’évoquer, j’aurai l’occasion de présenter dans les prochaines semaines d’autres dispositions. Dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, des mesures seront destinées à favoriser la présence d’ophtalmologistes dans les territoires sous-denses. Je prendrai également des initiatives pour généraliser le suivi des délais d’accès aux soins visuels au sein de chaque territoire, ce suivi étant réalisé par chaque agence régionale de santé.

Voilà, mesdames, messieurs les sénateurs, ce que je souhaitais vous dire de façon globale. Cette intervention m’évitera de reprendre trop longuement la parole sur les différents amendements.

Le sous-amendement n° 1224, présenté par M. Cornu, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 245 rectifié ter, présenté par M. Cigolotti, Mmes Loisier, Gourault et Gatel, MM. L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre et Delahaye, Mme Deseyne et M. Médevielle, est ainsi libellé :

Après l’article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le second alinéa de l’article L. 4342-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Les orthoptistes pratiquent leur art sur prescription médicale ou dans le cadre notamment du cabinet d’un médecin ophtalmologiste, sous la responsabilité d'un médecin, auquel cas la prescription est réputée tacite dès lors qu’elle est exprimée clairement par le médecin et qu’elle respecte le champ de compétences des orthoptistes. Les orthoptistes sont également habilités à pratiquer certains actes en application d'un protocole écrit, daté et signé par un médecin selon les recommandations de la Haute Autorité de santé ou d’un organisme professionnel habilité par la Haute Autorité de santé. Ce protocole est remis à l’orthoptiste qui en accuse réception par écrit. Les orthoptistes sont autorisés, dans le cadre de l’exercice de leurs compétences, à prescrire pour leurs patients des dispositifs orthoptiques, visuels, des aides visuels ainsi que tout dispositif nécessaire au meilleur soin pour leurs patients sauf en cas d'indication contraire du médecin, après avis de l’Académie nationale de médecine. L’orthoptiste informe le médecin des dispositifs qu’il a prescrits. »

La parole est à M. Gérard Roche.

Je retire cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 245 rectifié ter est retiré.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 1187 rectifié bis ?

Cet amendement, à l’instar des articles 30 ter sur les assistants dentaires, 30 quinquies sur les kinésithérapeutes et 30 sexies sur les pédicures-podologues, vise à refondre le statut d’une profession d’auxiliaire médical, les orthoptistes.

L’amendement vise deux nouveautés majeures pour la profession d’orthoptiste : d’une part, la possibilité qui leur est donnée – Mme la ministre vient de le dire – de prescrire des dispositifs d’orthoptie, ce qui évite pour le patient des allers-retours peu utiles entre l’orthoptiste et l’ophtalmologiste ; d’autre part, leur implication plus importante dans l’adaptation des lentilles de contact, dont on peut supposer qu’elle se fera le plus souvent en cabinet d’ophtalmologie.

Ces différents aménagements permettront d’économiser du temps médical pour les ophtalmologistes, ce qui s’inscrit dans la ligne des recommandations émises dans le cadre du rapport que nous avions présenté, voilà quelques mois, avec Mme Génisson, sur les coopérations entre professionnels de santé.

La commission ne voit donc pas d’objection à émettre un avis favorable sur cet amendement.

La parole est à M. Jean-Claude Lenoir, pour explication de vote.

Madame la ministre, nous avons écouté avec un intérêt particulier la fin de votre intervention, concernant la couverture du territoire par des spécialistes de la vision. Il s’agit de permettre aux personnes souffrant de problèmes en la matière de consulter et d’être équipées de lunettes ou de lentilles de contact.

Vous avez indiqué que l’ARS serait chargée d’établir une sorte de plan territorial garantissant la couverture de tous les territoires. Il serait extrêmement intéressant que vous puissiez nous donner, dans un délai très rapide, le calendrier de mise en place de ce dispositif. En effet, celui-ci est très attendu dans les territoires ruraux, où le parcours qui mène à la consultation d’un ophtalmologiste constitue vraiment un long calvaire.

Bien des personnes, dans un département dont je tairai le nom, mais qui ressemble fort à celui que je représente ici

Je mets aux voix l'amendement n° 1187 rectifié bis.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 32 ter.

Je suis saisi de treize amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premierssont identiques.

L'amendement n° 341 rectifié bis est présenté par MM. Cornu, Béchu et Lefèvre, Mmes Des Esgaulx et Deseyne, M. Longuet, Mme Deromedi et MM. Laufoaulu, Saugey, Cambon et César.

L'amendement n° 685 rectifié ter est présenté par M. Cigolotti, Mme Gatel et MM. L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre, Delahaye et Médevielle.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4362-10 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 4362 -10. – Les opticiens-lunetiers peuvent adapter, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales de verres correcteurs et lentilles de contact oculaires correctrices dans des conditions fixées par décret, et sauf opposition du médecin.

« La délivrance de verres correcteurs unifocaux de puissance supérieure à SPH -4.00/+4.00 CYL 2.00, et de verres correcteurs multifocaux, est soumise à une prise de mesures réalisée physiquement sur le porteur.

« L'opticien-lunetier informe la personne appareillée que la détermination de la réfraction pratiquée en vue de l'adaptation ne constitue pas un examen médical.

« Les opticiens-lunetiers sont habilités à réaliser, sur prescription médicale, les séances d’apprentissage à la manipulation et à la pose des lentilles de contact, ainsi que l’acte d’adaptation des lentilles de contact oculaires correctrices en dehors des cas de prescriptions médicales que l’assurance maladie prend en charge, tels que prévus à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, et dans le respect du guide des bonnes pratiques élaboré par la Haute Autorité de santé.

« Les opticiens-lunetiers participent aux politiques de prévention en matière visuelle et notamment à la réalisation de tests de capacité visuelle nécessaires à l’obtention du permis de conduire. »

La parole est à Mme Jacky Deromedi, pour présenter l’amendement n° 341 rectifié bis.

Il est défendu, monsieur le président.

La parole est à M. Gérard Roche, pour présenter l'amendement n° 685 rectifié ter.

Il est également défendu, monsieur le président.

Les deux amendements suivantssont également identiques.

L'amendement n° 450 rectifié ter est présenté par Mme Estrosi Sassone, M. Pillet, Mme Gruny, MM. Béchu, Danesi et Cornu, Mme Primas, MM. Gremillet, Vaspart, Laménie et B. Fournier, Mme Hummel, MM. Vasselle, Laufoaulu, Mandelli, del Picchia, Charon, Gournac et Saugey, Mme Morhet-Richaud et MM. Kennel et Houpert.

L'amendement n° 1142 rectifié bis est présenté par Mme Deromedi.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 4362-10 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Aucun verre correcteur ne peut être délivré à une personne âgée de moins de seize ans sans prescription médicale. »

La parole est à Mme Dominique Estrosi Sassone, pour présenter l'amendement n° 450 rectifié ter.

Il est défendu, monsieur le président.

La parole est à Mme Jacky Deromedi, pour présenter l'amendement n° 1142 rectifié bis.

Il est également défendu, monsieur le président.

L'amendement n° 1188 rectifié bis, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l’article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

I. – L’article L. 4362-10 est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :

« Les opticiens-lunetiers peuvent adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales de verres correcteurs en cours de validité, sauf opposition du médecin. » ;

2° Le troisième alinéa est ainsi rédigé :

« Les opticiens-lunetiers peuvent également adapter, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales de lentilles de contact oculaire, sauf opposition du médecin. » ;

3° Après le quatrième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L’opticien-lunetier peut réaliser les séances d’apprentissage à la manipulation et à la pose des lentilles. »

II. – L’article L. 4362-11 est ainsi modifié :

1° Le 3° est ainsi rédigé :

« 3° Les conditions de l’adaptation, prévue aux deuxième et troisième alinéas de l’article L. 4362-10, et la durée au cours de laquelle elle est effectuée. Cette durée peut varier notamment en fonction de l’âge ou de l’état de santé du patient. » ;

2° Il est ajouté un 4° ainsi rédigé :

« 4° Les conditions dans lesquelles l’opticien-lunetier peut procéder à la délivrance d’un équipement de remplacement en cas de perte ou de bris des verres correcteurs et les modalités selon lesquelles il en informe le médecin prescripteur. »

III. – À l’article L. 4134-1, après le mot : « indiquent », sont insérés les mots : «, en tant que de besoin, ».

Cet amendement est déjà défendu.

Le sous-amendement n° 1222, présenté par M. Cornu, n’est pas défendu.

Le sous-amendement n° 1223, présenté par M. Cornu, n’est pas défendu.

Le sous-amendement n° 1235 rectifié, présenté par M. Cigolotti, Mme Gatel, MM. L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre et Delahaye, Mme Deseyne et M. Médevielle, est ainsi libellé :

Amendement n° 1188 rectifié bis, alinéa 8

Après les mots : « renouvellement, les », insérer les mots : « corrections optiques des ».

La parole est à M. Gérard Roche.

Il est défendu, monsieur le président.

Le sous-amendement n° 1236 rectifié, présenté par M. Cigolotti, Mme Gatel, MM. L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre et Delahaye, Mme Deseyne et M. Médevielle, est ainsi libellé :

Amendement n° 1188 rectifié bis, alinéa 10

Après les mots : « peut réaliser », insérer les mots : «, sur prescription médicale, ».

La parole est à M. Gérard Roche.

Il est également défendu, monsieur le président.

Le sous-amendement n° 1220, présenté par M. Cornu, n’est pas défendu.

L'amendement n° 247 rectifié bis, présenté par M. Cigolotti, Mme Gatel, MM. L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre et Delahaye, Mme Deseyne et M. Médevielle, est ainsi libellé :

Après l'article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au deuxième alinéa de l'article L. 4362-10, après les mots : « verres correcteurs » sont insérés les mots : « ou de lentilles correctrices ».

La parole est à M. Gérard Roche.

Il est également défendu, monsieur le président.

L'amendement n° 255 rectifié ter, présenté par MM. Cornu, Béchu et Lefèvre, Mmes Des Esgaulx et Deseyne, M. Longuet, Mme Deromedi et MM. Laufoaulu, Saugey, Cambon et César, est ainsi libellé :

Après l’article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au deuxième alinéa de l’article L. 4362-10 du code de la santé publique, les mots : « datant de moins de trois ans » sont remplacés par les mots : « et de lentilles oculaires de contact datant de moins de cinq ans ».

La parole est à Mme Jacky Deromedi.

Il est défendu, monsieur le président.

L'amendement n° 684 rectifié bis, présenté par MM. Cigolotti et Médevielle, Mme Deseyne, MM. Delahaye, Lasserre, Namy, Roche, Gabouty et L. Hervé et Mme Gatel, est ainsi libellé :

Après l’article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4362-10 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le colportage et la vente itinérante des verres correcteurs et des lentilles sont interdits. Cette interdiction ne contrevient pas à ce que l’opticien disposant d'un local commercial et du matériel adéquat puisse, dans le cadre d’un service de proximité dédié aux personnes à mobilité réduites, et sur leur demande, intervenir à leur domicile selon des modalités définies par décret. »

La parole est à M. Gérard Roche.

Il est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble des amendements et sous-amendements restant en discussion ?

La question de la filière visuelle est un sujet d’actualité brûlant : les différentes interventions qui ont été faites tout à l'heure à ce propos l’ont prouvé. Il s’agit également d’un sujet complexe, comme en témoignent les vingt-sept amendements et sous-amendements dont nous sommes saisis, ainsi que la très récente publication du rapport de Mme Dominique Voynet, pour l’IGAS, sur la restructuration de la filière visuelle.

L’état des lieux que nous avions dressé, dans le cadre des travaux menés avec Catherine Génisson, au nom de la commission des affaires sociales, sur la coopération entre professionnels de santé, est malheureusement toujours d’actualité. Le sommet de la filière – les ophtalmologistes – est pour ainsi dire trop étroit par rapport aux besoins de la population : dans certaines régions comme le Nord-Pas-de-Calais, le délai pour obtenir un rendez-vous peut atteindre dix-huit mois. La filière visuelle constitue ainsi un parangon des problèmes d’accès aux soins sur le territoire national.

Face à cette situation, des protocoles de coopération ont pu être mis en place avec des orthoptistes, qui sont des professionnels paramédicaux. Isolées, ces formules ne permettent cependant pas de résoudre le problème à grande échelle.

La filière visuelle comprend deux autres professions compétentes – dans le domaine de la physique et de la réfraction davantage que dans celui de la clinique et de la biologie : les opticiens-lunetiers et les optométristes.

Ces deux professions souhaiteraient se voir reconnaître davantage de compétences, ce qui permettrait en outre, selon elles, de remédier aux problèmes d’engorgement de la filière.

À dire vrai, il s’agirait plutôt, dans le cas des optométristes, de se voir reconnaître tout court : la profession n’est pas encadrée dans le code de la santé publique et les optométristes, qui sont pourtant nombreux à être formés chaque année dans les facultés de sciences, peinent à trouver des débouchés à la hauteur de leurs compétences – ils ont, je le rappelle, une formation de niveau master.

Dans ce contexte, c’est un peu en catastrophe, madame la ministre, que nous sommes saisis du sujet. Nous avons à peine eu le temps de prendre connaissance du rapport de l’IGAS, et encore moins de temps pour mener des auditions spécifiques et des travaux approfondis sur le sujet. La commission des affaires sociales se trouve dès lors quelque peu mal à l’aise au moment de se prononcer sur les amendements qui lui sont soumis, notamment par le Gouvernement.

Puisque la réflexion vient seulement d’être entamée, il ne fait aucun doute, en effet, que de nouvelles adaptations législatives suivront. Pourquoi donc, dans cette perspective, ne pas avoir attendu pour nous soumettre un texte dédié, qui nous aurait permis d’embrasser l’ensemble de la filière d’un seul regard, si j’ose dire

Cette forme de législation par petites touches nuit, me semble-t-il, à la clarté du message que nous envoyons aux professionnels et aux usagers du système de santé. Ainsi placée dans l’embarras, la commission des affaires sociales a émis ses avis en suivant deux lignes directrices.

Elle a tout d’abord privilégié les rédactions qui ont été négociées entre les professionnels eux-mêmes – de ce point de vue, les amendements présentés par le Gouvernement sur les orthoptistes et les opticiens-lunetiers paraissent offrir les meilleures garanties.

Elle a ensuite cherché à préserver, avant toute autre considération, la sécurité sanitaire des patients. C’est pourquoi elle a émis plusieurs réserves concernant les dispositions tendant à assouplir les modalités de l’adaptation des prescriptions de lentilles de contact.

J’en viens aux avis de la commission. Celle-ci demande le retrait des amendements identiques n° 341 rectifié bis et 685 rectifié ter. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable sur les amendements identiques n° 450 rectifié ter et 1142 rectifié bis.

En revanche, elle émet un avis favorable sur l’amendement n° 1188 rectifié bis du Gouvernement.

La commission émet un avis défavorable sur le sous-amendement n° 1235 rectifié.

Sur le sous-amendement n° 1236 rectifié, elle demande l’avis du Gouvernement.

La commission demande le retrait des amendements n° 247 rectifié bis et 255 rectifié ter.

Enfin, en ce qui concerne l’amendement n° 684 rectifié bis, la commission demande l’avis du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La question de l’accès aux soins visuels constitue un problème lancinant. Des mesures ont été prises, des expérimentations ont été engagées, un autre modèle d’organisation commence à se dessiner ; à cet égard, d’ailleurs, il y a là peut-être un secteur pionnier par rapport à d’autres professions de santé.

Pouvait-on attendre que d’autres dispositions s’imposent pour légiférer par le moyen d’un texte dédié ? À trop attendre le texte complet et parfait, on prend le risque de laisser trop longtemps nos concitoyens confrontés à des difficultés. C’est pourquoi nous devons aller de l’avant.

Notre ligne directrice, en définitive, est bien celle de la coopération entre les professionnels – cette coopération que le Gouvernement appelle de ses vœux, de manière générale, dans le cadre du texte de loi que nous examinons.

Je ne reviendrai pas sur l’amendement n° 1188 rectifié bis, que j’ai déjà présenté.

Le Gouvernement émet un avis favorable sur les sous-amendements n° 1235 rectifié et n° 1236 rectifié, qui viennent utilement préciser les conditions dans lesquelles l’opticien peut adapter les prescriptions de lentilles correctrices.

En revanche, il demande le retrait de tous les autres amendements et sous-amendements en discussion. À défaut, il émettra un avis défavorable, soit parce que les dispositions en question semblent satisfaites par l’amendement du Gouvernement, soit parce qu’elles sont insuffisamment précises.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Madame la ministre, nous voterons les amendements que vous avez présentés, et nous vous suivrons bien volontiers dans cette entreprise de remise en ordre des professions de la filière visuelle.

Je veux simplement poser une question : pourquoi, dans notre pays, les optométristes ne sont-ils pas reconnus ? Pourquoi cette profession, qui est reconnue dans un certain nombre de pays du monde, est-elle aujourd’hui en France totalement écartée de la réflexion, laquelle porte sur les seuls ophtalmologistes – fonction médicale –, orthoptistes – fonction physicienne – et opticiens – fonction commerciale ?

La profession d’optométrie, lit-on sur internet, est une profession « autonome, formée, réglementée », assurant des services visuels qui incluent « la réfraction, la fourniture des équipements optiques, la détection des états oculaires anormaux, la réhabilitation du système visuel » ; elle est reconnue par l’OMS.

Pourquoi donc n’est-elle pas incluse – à cela, il doit exister des raisons solides – dans la réflexion qui est actuellement menée en France sur la filière visuelle ?

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Je me félicite des amendements du Gouvernement, qui, complétés par les sous-amendements présentés par nos collègues du groupe UDI-UC, visent à dessiner une cohérence globale dans l’organisation de la filière visuelle, associant le médecin, l’orthoptiste et l’opticien.

Les difficultés d’accès à un ophtalmologiste sont bien réelles ; le cas du Nord-Pas-de-Calais a été rappelé tout à l’heure. Or, contrairement peut-être à l’avis de notre président de commission et corapporteur, je vois dans ces amendements un premier pas vers la résolution de ces difficultés. J’y vois également un élan pour donner une traduction concrète, appliquée à un sujet ô combien important, au thème des coopérations interprofessionnelles. Nous voterons donc bien évidemment ces amendements.

Je fais mienne, néanmoins, l’interrogation de mon collègue Yves Daudigny sur la question de l’optométrie. J’avoue ne pas très bien comprendre où se situe celle-ci dans le paysage de la filière visuelle : existe-t-il des orthoptistes optométristes ? Des opticiens optométristes ? Est-ce une vraie ou une fausse question ? Le problème a d’ailleurs été évoqué dans le rapport de l’IGAS, mais sans qu’aucune solution y soit véritablement apportée.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, corapporteur.

J’ajoute ma voix aux questions de mes collègues sur l’optométrie. Mon collègue Olivier Cadic défendra d’ailleurs tout à l’heure un amendement à ce sujet. J’ai eu l’occasion de rencontrer des optométristes, et j’ai pu constater qu’ils étaient les grands perdants de cette proposition.

Il leur a été demandé, il y a quelques années, d’allonger leur niveau d’études jusqu’au master, en vue d’harmoniser les diplômes sur le plan européen. Ils ne sont pourtant toujours pas reconnus en France et ne peuvent donc pas y exercer dans des conditions optimales, alors qu’ils le font de façon parfaitement normale dans tous les autres pays européens, sans parler des États-Unis. Il y a là un manque de reconnaissance qu’il s’agirait de combler.

La parole est à Mme la ministre.

Les incertitudes qui entourent l’optométrie et les questions posées par son intégration dans l’ensemble de la filière visuelle ont fait l’objet de propositions de l’IGAS.

Aujourd’hui, le métier d’optométriste n’est pas reconnu. La proposition du rapport, qui est reprise à son compte par le Gouvernement, consiste à refuser de créer un métier supplémentaire identifié en tant que tel, mais à reconnaître les compétences qui sont associées à l’optométrie, lesquelles existent bel et bien. Il s’agit donc très exactement, comme l’a dit Mme Génisson, de former des opticiens optométristes, ou des ophtalmologistes optométristes.

Nous favorisons par ailleurs l’intégration des optométristes, en leur donnant la possibilité d’accéder au statut d’opticien-lunetier et en examinant les moyens de faire évoluer leur situation individuelle pour qu’il n’y ait aucun perdant.

Toutefois, j’attire votre attention sur le fait que la profession d’optométriste n’est pas reconnue en France, …

Ça, nous le savons !

… contrairement à d’autres pays.

À en juger par certaines interventions, on pourrait croire à la dégradation d’une profession. Or ce n’est évidemment pas le cas, puisque, actuellement, cette « profession » n’est pas reconnue. Et le choix que nous avons fait, c’est d’en rester là.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 1235 rectifié, appelé par priorité.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 1236 rectifié, appelé par priorité.

Je mets aux voix l'amendement n° 1188 rectifié bis, modifié, appelé par priorité.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 32 ter.

En outre, les amendements identiques n° 341 rectifié bis et 685 rectifié ter, ainsi que les amendements n° 247 rectifié bis et 255 rectifié ter, n’ont plus d’objet.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 450 rectifié ter et 1142 rectifié bis.

Je mets aux voix l'amendement n° 684 rectifié bis.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 338 rectifié bis est présenté par MM. Cornu et Lefèvre, Mmes Des Esgaulx et Deseyne, M. Longuet, Mme Deromedi et MM. Laufoaulu, Saugey et Cambon.

L'amendement n° 355 rectifié ter est présenté par M. Cigolotti, Mme Gatel et MM. L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre, Delahaye et Médevielle.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant l’article L. 4362-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4362-1... ainsi rédigé :

« Art. L. 4362 -1… – Est considérée comme exerçant la profession d'opticien-lunetier toute personne qui détermine la meilleure acuité compensable en utilisant les principes physiques et physiologiques de la réfraction, propose, mesure, réalise, adapte et délivre les appareillages d’optique aérienne et de contact destinés à compenser les anomalies de la réfraction oculaire, contribue à l’éducation prothétique du porteur, dispense les conseils d’hygiène et de sécurité sanitaire et participe à la prévention en santé visuelle. »

La parole est à Mme Jacky Deromedi, pour présenter l’amendement n° 338 rectifié bis.

Il est défendu, monsieur le président.

La parole est à M. Gérard Roche, pour présenter l'amendement n° 355 rectifié ter.

Il est également défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Il nous paraît souhaitable d’en rester à la rédaction que le Gouvernement a proposée à l’amendement n° 1188 rectifié bis. De plus, le recours au verbe « adapter » nous pose problème.

La commission demande donc le retrait de ces deux amendements identiques, faute de quoi son avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Deromedi, l'amendement n° 338 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 338 rectifié bis est retiré.

Qu’en est-il de l’amendement n° 355 rectifié ter, monsieur Roche ?

Je le retire également, monsieur le président.

L'amendement n° 355 rectifié ter est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 339 rectifié bis, présenté par MM. Cornu et Lefèvre, Mmes Des Esgaulx et Deseyne, M. Longuet, Mme Deromedi et MM. Laufoaulu, Saugey, Cambon et César, est ainsi libellé :

Après l’article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au cinquième alinéa de l’article L. 4362-1, les mots : «, certificat ou titre mentionné aux articles L. 4362-2 et L. 4362-3 » sont remplacés par les mots : « d’État d’opticien-lunetier mentionné à l’article L. 4362-2 ou de toutes autres autorisations d’exercice mentionnées à l’article L. 4362-3 » ;

2° Le premier alinéa de l’article L. 4362-2 est ainsi rédigé :

« Le diplôme d’État d’opticien-lunetier, mentionné à l’article L. 4362-1 sanctionne trois années d’études supérieures après le baccalauréat, comprenant six semestres de formation validés par l’obtention de cent quatre-vingts crédits européens, dispensées par un organisme agréé par arrêté des ministres chargés de l’enseignement supérieur et de la santé après avis d’une commission nationale de la formation en optique-lunetterie. La composition et les critères d’agrément des organismes sont fixés par décret. »

La parole est à Mme Jacky Deromedi.

Il est défendu, monsieur le président.

L'amendement n° 256 rectifié ter, présenté par MM. Cornu et Lefèvre, Mmes Des Esgaulx et Deseyne, M. Longuet, Mme Deromedi et MM. Laufoaulu, Saugey, Cambon et César, est ainsi libellé :

Après l’article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre II du titre VI du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au cinquième alinéa de l’article L. 4362-1, les mots : «, certificat ou titre mentionnés aux articles L. 4362-2 et L. 4362-3 » sont remplacés par les mots : « d’État d’opticien-lunetier mentionné à l’article L. 4362-2 ou de toutes autres autorisations d’exercice mentionnées à l’article L. 4362-3 » ;

2° Le premier alinéa de l’article L. 4362-2 est ainsi rédigé :

« Le diplôme d’État d’opticien-lunetier, mentionné à l’article L. 4362-1, est délivré après trois années de formation supérieure dispensée par un organisme agréé par arrêté des ministres chargés de l’enseignement supérieur et de la santé après avis d’une commission nationale de la formation en optique-lunetterie dont la composition est fixée par décret. »

La parole est à Mme Jacky Deromedi.

Il est également défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces deux amendements visent la formation des opticiens.

L’amendement du Gouvernement étant muet sur le sujet, je ferai la même remarque que précédemment : la réforme de la filière visuelle n’en est qu’à ses prémices ; elle nécessite de prendre le temps de la réflexion. Attendons un texte d’ensemble, sur lequel nous pourrons nous prononcer en connaissance de cause.

En outre, la définition d’un diplôme dans la loi ne peut se faire qu’à l’issue d’un processus de réingénierie des formations. Or, en inversant le processus, comme cela nous est proposé – il est envisagé de définir le diplôme avant le contenu de la formation correspondante –, nous risquons de déstabiliser la formation des opticiens, qui dure aujourd’hui deux ans et qui est sanctionnée par un brevet de technicien supérieur.

Je demande donc le retrait de ces deux amendements. À défaut, l’avis de la commission serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Deromedi, les amendements n° 339 rectifié bis et 256 rectifié ter sont-ils maintenus ?

Non, je les retire, monsieur le président.

Les amendements n° 339 rectifié bis et 256 rectifié ter sont retirés.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 101 rectifié ter, présenté par M. Cigolotti et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Après l’article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4362–9–1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« En dehors des cas de prescriptions médicales que l’assurance maladie prend en charge, prévus à l’article L. 165–1 du code de la sécurité sociale, l'opticien-lunetier et l'orthoptiste ayant suivi une formation qualifiante en contactologie et bénéficiant d'une délégation de soins de la part d'un ophtalmologiste est habilité à pratiquer l’acte d’adaptation des lentilles oculaires de contact. Les conditions de mise en œuvre de cette habilitation sont fixées par décret. »

La parole est à M. Gérard Roche.

Nous proposons d’étendre aux lentilles de contact le dispositif prévu pour les lunettes.

L'amendement n° 103 rectifié quater, présenté par MM. Vasselle, Cornu, Vaspart et Lefèvre, Mme Deromedi, MM. G. Bailly, Bonhomme, de Nicolaÿ et P. Leroy, Mme Mélot et M. Laménie, est ainsi libellé :

Après l’article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4362-9-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les opticiens-lunetiers et les orthoptistes ayant suivi une formation qualifiante de contactologie sont habilités à pratiquer l’acte d’adaptation des lentilles oculaires de contact, sous couvert d’une délégation de soins des ophtalmologistes, en dehors des cas de prescriptions médicales que l’assurance maladie prend en charge, tels que prévus à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. Un décret fixe le niveau de formation attendu en contactologie pour autoriser les opticiens-lunetiers et les orthoptistes à pratiquer cette adaptation. »

La parole est à M. Alain Vasselle.

Je souhaite interroger la commission et le Gouvernement. Cet amendement est-il satisfait par l’adoption de l’amendement n° 1188 rectifié bis, modifié ?

Oui !

Si c’était le cas, je n’aurais aucune raison de le maintenir.

Quel est l’avis de la commission ?

Il y a tout de même une ambiguïté rédactionnelle. Que recouvre le terme « adaptation » ? Le seul apprentissage de la manipulation ? Le suivi de la tolérance après une première prescription par un ophtalmologiste ? Un processus d’ensemble, première consultation comprise, permettant de détecter d’éventuelles contre-indications ?

Selon nous, l’utilisation de lentilles de contact n’est pas un acte anodin et peut entraîner de nombreuses complications. La première prescription et le suivi régulier de la bonne tolérance des dispositifs doivent relever de la seule compétence d’un médecin ophtalmologiste.

Le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, relève d’ailleurs ceci : « Tous soulignent la nécessité d’une consultation préalable chez l’ophtalmologiste pour éliminer toute contre-indication, absolue ou relative, au port de lentilles de contact : myopies supérieures 8 en fonction du fond d’œil, kératocônes, astigmatismes irréguliers, strabisme accommodatif, aphakie chez le nourrisson, anisométropie... »

Il paraît préférable de ne reconnaître de compétences aux professionnels non médicaux de la filière visuelle qu’en matière d’apprentissage de la manipulation et de la pose, activités effectivement très chronophages pour l’ophtalmologiste.

La commission émet donc un avis défavorable sur ces deux amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Roche, l'amendement n° 101 rectifié ter est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 101 rectifié ter est retiré.

Qu’en est-il de l'amendement n° 103 rectifié quater, monsieur Vasselle ?

Je vais également le retirer, monsieur le président.

Toutefois, je voudrais faire une remarque. M. le corapporteur juge souhaitable que la réalisation d’un acte d’une telle nature par des opticiens-lunetiers orthoptistes s’effectue sous le contrôle d’un ophtalmologiste ou d’un professionnel de santé. Néanmoins, ce serait probablement le cas si notre amendement était adopté ! Il est précisé que l’acte s’effectuerait « sous couvert d’une délégation de soins des ophtalmologistes ». L’opticien-lunetier agirait donc sous le contrôle d’un professionnel de santé, et non sur sa propre initiative.

Cela étant, je ne veux pas être plus royaliste que le roi ! Si M. le corapporteur considère que la rédaction actuelle n’est pas suffisante pour assurer la totale sécurité de l’acte auprès des patients, je lui fais confiance, et je retire mon amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 103 rectifié quater est retiré.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 312 rectifié bis, présenté par M. Tourenne, Mmes Emery-Dumas et Génisson, M. Daudigny, Mme Meunier, M. Sueur, Mme Yonnet, M. Labazée, Mmes Jourda, D. Gillot, Blondin et Espagnac et M. F. Marc, est ainsi libellé :

Après l’article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le titre VI du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À intitulé du titre VI, après le mot : « d’opticien-lunetier », sont insérés les mots : « d’optométriste » ;

2° Après le chapitre II, il est inséré un chapitre ainsi rédigé :

« Chapitre …

« Optométriste

« Art. L. ... – Est considéré comme exerçant la profession d’optométriste toute personne qui exécute habituellement des actes professionnels d’optométrie, définis par décret en Conseil d’État pris après avis de l’Académie nationale de médecine.

« Art. L. ... – Peuvent exercer la profession d’optométriste et porter le titre d’optométriste :

« – les personnes titulaires d’un diplôme de master en sciences de la vision et remplissant les conditions requises pour l’exercice de la profession d’optométrie ;

« – les ressortissants d’un État membre de l’Union européenne ou d’un autre État partie à l’accord sur l’Espace économique européen, titulaires d’un ou plusieurs diplômes, certificats ou autres titres permettant l’exercice de la profession d’optométriste dans un de ces États, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.

« Les personnes actuellement diplômées de maîtrise en sciences de la vision bénéficieront selon des conditions fixées par décret d’un délai afin de pouvoir réunir les conditions nécessaires à l’exercice de la profession.

« Art. L. ... – Les optométristes sont tenus de faire enregistrer sans frais leurs diplômes, certificats ou titres auprès du service de l’État compétent ou l’organisme désigné à cette fin.

« En cas de changement de situation professionnelle, ils en informent ce service ou cet organisme.

« Les optométristes ne peuvent exercer leur profession que si leurs diplômes, certificats ou titres ont été enregistrés conformément au premier alinéa.

« Il est établi, pour chaque département, par le service de l’État compétent ou l’organisme désigné à cette fin, une liste des optométristes exerçant dans le département, portée à la connaissance du public. Un optométriste ne peut être inscrit que dans un seul département.

« L’État peut autoriser à titre expérimental, dans certaines régions, pour une durée de trois ans, les optométristes à prescrire des verres correcteurs ainsi que des lentilles oculaires de contact et effectuer tout examen nécessaire à la prescription, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, sauf pour les personnes âgées de moins de seize ans. »

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne.

J’ai bien entendu les explications de Mme la ministre. Nous apprécions tous sa volonté de réduire les temps d’attente d’obtention des lunettes. Aujourd'hui, les délais sont insupportables ! Certaines personnes vivent plus d’un an dans l’inconfort.

Je donne acte à Mme la ministre de sa détermination. Je constate d’ailleurs que des décisions ont déjà été prises, même s’il faudra peut-être un peu de temps pour que les progrès se fassent réellement sentir.

À l’instar des intervenants précédents, je ne comprends pas pourquoi les optométristes, qui ont des qualifications – ils sont à bac+4 ou bac+5 –, ne sont pas reconnus ! Leur formation a pourtant été sanctionnée par la commission du titre. Ils exercent un véritable métier, même s’il ne figure dans la nomenclature nationale. Pourquoi nous priver d’une telle ressource ?

Imaginons un instant – on peut toujours rêver – que les optométristes soient habilités à prescrire les lunettes. Après tout, il s’agit d’une opération de calcul, de vérification et d’utilisation du matériel d’optique ; c’est seulement un problème mathématique, et ils sont capables de résoudre. Nous verrions alors les temps d’attente se réduire. Et les ophtalmologistes pourraient s’occuper, dans des temps très courts et adaptés, des pathologies oculaires importantes qui méritent d’être prises à charge à temps pour éviter une aggravation !

Intégrer les optométristes au sein des opticiens-lunetiers, qui sont à bac+2, c’est une véritable dégradation. C’est contraire à la fois au bon sens et à l’esprit de justice qui doit présider à l’élaboration des statuts des différentes catégories professionnelles.

Cela étant, compte tenu des engagements qui ont été pris et des efforts qui sont réalisés, je retire mon amendement.

L'amendement n° 312 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 1173 rectifié bis, présenté par M. Cadic et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Après l’article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le titre VI du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À l’intitulé du titre VI, après les mots : « d’opticien-lunetier, », sont insérés les mots : « d’optométriste, » ;

2° Après le chapitre II, il est inséré un chapitre ainsi rédigé :

« Chapitre …

« Optométriste

« Art. L. ... – Est considéré comme exerçant la profession d’optométriste toute personne qui exécute habituellement des actes professionnels d’optométrie, définis par décret en Conseil d’État pris après avis de l’Académie nationale de médecine.

« Art. L. ... – Peuvent exercer la profession d’optométriste et porter le titre d’optométriste :

« – les personnes titulaires d’un diplôme de master en sciences de la vision et remplissant les conditions requises pour l’exercice de la profession d’optométrie ;

« – les ressortissants d’un État membre de l’Union européenne ou d’un autre État partie à l’accord sur l’Espace économique européen, titulaires d’un ou plusieurs diplômes, certificats ou autres titres permettant l’exercice de la profession d’optométriste dans un de ces États, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.

« Les personnes actuellement diplômées de maîtrise en sciences de la vision bénéficieront selon des conditions fixées par décret d’un délai afin de pouvoir réunir les conditions nécessaires à l’exercice de la profession.

« Art. L. ... – Les optométristes sont tenus de faire enregistrer sans frais leurs diplômes, certificats ou titres auprès du service de l’État compétent ou l’organisme désigné à cette fin.

« En cas de changement de situation professionnelle, ils en informent ce service ou cet organisme.

« Les optométristes ne peuvent exercer leur profession que si leurs diplômes, certificats ou titres ont été enregistrés conformément au premier alinéa.

« Il est établi, pour chaque département, par le service de l’État compétent ou l’organisme désigné à cette fin, une liste des optométristes exerçant dans le département, portée à la connaissance du public. Un optométriste ne peut être inscrit que dans un seul département.

« L’État peut autoriser à titre expérimental, dans certaines régions, pour une durée de trois ans, les optométristes à prescrire des verres correcteurs ainsi que des lentilles oculaires de contact et effectuer tout examen nécessaire à la prescription, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État. »

La parole est à M. Olivier Cadic.

Cet amendement, auquel il a été fait référence tout à l’heure, vise à faire reconnaître l’optométrie.

La formation française est déjà reconnue dans de nombreux pays. Comme cela a été rappelé, un diplôme de niveau master existe depuis 1991. Pour ma part, je vis à l’étranger. Comme beaucoup, l’âge venant, j’ai eu besoin de compenser des défauts visuels. J’ai donc pris un rendez-vous avec un optomètre – c’est très facile – et, une demi-heure plus tard, des lunettes m’étaient prescrites.

Je trouve curieux que des personnes ayant étudié et obtenu leur diplôme en France doivent partir à l’étranger pour exercer leur activité. J’ai été interpellé par des compatriotes installés en Suisse ou au Royaume-Uni, qui aimeraient bien pouvoir faire leur métier dans notre pays.

Il y a quand même des absurdités ! La semaine dernière, j’étais à Cluj-Napoca, en Roumanie, où des jeunes Français font leurs études de médecine faute de places dans les universités françaises. Et, à l’inverse des optométristes, eux sont incités à étudier à l’étranger pour ensuite venir travailler chez nous !

Mon amendement vise donc simplement à faire reconnaître une réalité : l’optométrie existe et elle est sanctionnée par un diplôme. Il faut que les professionnels puissent exercer leur activité en France.

L'amendement n° 1160 rectifié bis, présenté par MM. Bonnecarrère, Roche, Namy, Médevielle et Kern, est ainsi libellé :

Après l’article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le titre VI du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’intitulé est ainsi rédigé :

« Professions d’audioprothésiste, d’opticien-lunetier, de prothésiste, d’orthésiste pour l’appareillage des personnes handicapées et d’optométriste » ;

2° Il est ajouté un chapitre ainsi rédigé :

« Chapitre …

« Optométriste

« Art. L. … – I. – Est considéré comme exerçant la profession d’optométriste toute personne qui exécute habituellement des actes professionnels d’optométrie, définis par décrets en Conseil d’État pris après avis de l’Académie nationale de médecine.

« II. – Les optométristes peuvent prescrire des verres correcteurs ainsi que des lentilles oculaires de contact dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.

« III. – Les optométristes effectuent les actes nécessaires au dépistage des états oculaires anormaux, dans des conditions fixées par décret à titre d’accessoire des prescriptions précitées.

« IV. – En cas de constat d’une atteinte oculaire, l’optométriste doit demander à l’usager de s’adresser à un médecin ophtalmologiste, dans des conditions fixées par décret.

« Art. L. … – Sont déterminées par décret en Conseil d’État :

« 1° Les modalités de formation professionnelle et de diplôme permettant d’exercer la profession d’optométriste et d’en porter le titre ;

« 2° En tant que de besoin les règles professionnelles. »

La parole est à M. Gérard Roche.

Grâce à Mme la ministre, nous connaissons le projet gouvernemental. Je me félicite de l’ordonnancement qui se met en place. Nous avons choisi de faire confiance au Gouvernement et nous avons voté son amendement, ce qui a eu pour effet d’en faire « tomber » beaucoup d’autres.

Toutefois, il y a un grain de sable ; M. Daudigny, Mme Génisson et d’autres l’ont souligné. Je veux évidemment parler du problème de l’optométrie. Mme la ministre explique à des jeunes ayant fait des études que leur métier n’existe pas et qu’il n’est pas question de le créer ! Certes, mais quid de ces jeunes ayant suivi de telles études ? Sont-ils obligés d’aller travailler ailleurs ?

Je n’ai pas très bien compris non plus l’adaptation proposée via la création d’ophtalmologistes spécialisés en optométrie. Ne le sont-ils pas automatiquement en raison de leurs études ? On a aussi parlé d’orthoptistes pouvant exercer également la profession d’optométriste. Tout cela me paraît un peu flou…

L’amendement de M. Bonnecarrère vise simplement à créer le métier d’optométriste dans la filière des soins ophtalmologistes. Je me fais son porte-parole ce soir en espérant obtenir quelques réponses : parmi les explications qui nous ont été données et qui ont obtenu l’adhésion du Sénat – puisque les deux amendements gouvernementaux ont été adoptés quasiment à l’unanimité –, il y a quelques petites choses que nous ne comprenons pas bien.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, corapporteur. Mes chers collègues, je vais essayer de vous donner mon point de vue…

Le métier d’optométriste est connu depuis longtemps dans notre pays. Je discutais d’ailleurs à l’instant, avec Mme la corapporteur Catherine Deroche, d’un film, Secrets et mensonges, Palme d’or au Festival de Cannes en 1996, et dont l’héroïne était optométriste en Angleterre. M. Cadic, représentant les Français établis hors de France et venant d’un pays étranger, nous y a fait penser.

Quoi qu’il en soit, dans la mesure où nous n’avons pas conduit d’auditions sur ce sujet, il nous paraît difficile dans ce contexte de donner une appréciation sur ces amendements. Il nous semble nécessaire de prendre le temps de la réflexion et de mettre en place de nouvelles rédactions négociées avec les professionnels concernés, tenant compte de l’ensemble de la filière.

Nous soulignons toutefois que les préconisations exprimées dans le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, sur la profession d’optométriste nous semblent assez faibles. Le rapport se borne, en effet, à constater l’existence d’un problème, et il le fait très bien, mais ne propose pas de solution concrète.

La commission a donc émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je ne reviendrai pas sur ce que j’ai déjà indiqué. Mesdames, messieurs les sénateurs, l’existence de compétences ne s’accompagne pas nécessairement de la reconnaissance d’une profession dans le code de la santé publique.

Ici, il s’agit de définir le cadre juridique dans lequel des professions s’exercent. Le code de la santé publique doit-il reconnaître une profession supplémentaire dans le cadre de la filière visuelle ? Comment cette reconnaissance doit-elle s’inscrire ? Les optométristes proposeront-ils le même service que les ophtalmologistes ?

Aujourd'hui, la réponse du Gouvernement est claire : il appartient aux ophtalmologistes de « chapeauter » l’ensemble de la filière visuelle, avec le concours des opticiens. En aucun cas les opticiens ne se substitueront aux ophtalmologistes. Par conséquent, je ne vois pas bien comment la compétence des optométristes viendrait s’insérer dans la réorganisation que nous prévoyons de mettre en œuvre.

Certes, la profession d’optométriste existe dans d’autres pays, mais ces derniers ne sont pas nécessairement organisés comme nous, qui fonctionnons avec des ophtalmologistes et des orthoptistes. Si la profession d’orthoptiste n’existait pas en France, nous pourrions avoir besoin d’une profession pour appuyer le travail des ophtalmologistes. Nous nous tournerions alors vers les optométristes.

Toutefois, dans les autres pays, soit il n’y a pas d’orthoptistes, soit les ophtalmologistes sont concentrés sur une activité hospitalière, largement chirurgicale. Voilà pourquoi, en ville, les optométristes assument une responsabilité qui, en France, est supportée par des ophtalmologistes.

Dire que la profession existe ailleurs n’est pas un argument recevable, car le système doit être examiné dans son ensemble. Pour ma part, je ne suis pas certaine qu’en accumulant les professions et en les agrégeant les unes aux autres, sans très bien comprendre ce qui les distingue, nous parviendrons à simplifier le parcours de santé et à améliorer les relations entre les patients et des professionnels qui, je le rappelle, sont libéraux. Ici, il n’est pas question de fonction publique. Il s’agit de métiers.

De plus, si l’on reconnaît le métier d’optométriste, comment coter leurs actes par rapport à l’assurance maladie ? Comment viendront-ils s’associer aux ophtalmologistes ? Tout cela pose un problème de cohérence. Je le répète une fois de plus : il ne s’agit pas de nier des compétences. Cependant, il ne suffit pas de créer un master pour considérer qu’il existe une profession de santé reconnue comme telle, avec l’ensemble des prérogatives y afférent.

Le Gouvernement est donc défavorable à ces amendements.

Je mets aux voix l'amendement n° 1173 rectifié bis.

La parole est à M. Olivier Cadic, pour explication de vote sur l'amendement n° 1160 rectifié bis.

J’espère que mon intervention permettra de faire évoluer le vote.

Mme la ministre nous répond que le système est cohérent. Personnellement, je ne le crois pas. En quoi serait-il cohérent qu’il y ait un diplôme sans qu’une profession soit reconnue ? À l’évidence, une évolution a lieu à l’échelle européenne, mais le système français est totalement visqueux et nous empêche d’avancer.

Comme je vous l’ai dit, il existe aujourd'hui une vraie attente. Il me semble que certaines personnes pourraient utilement exercer en France la profession d’optométriste. À nous de prendre une décision pour éviter que certains de nos étudiants ne s’expatrient pour travailler.

Très sincèrement, avoir la vue qui baisse en prenant de l’âge n’est pas une maladie. Pourquoi dans ce cas consulter un spécialiste ? Dans ce domaine, nous devons évoluer. L’approche du Gouvernement me semble étrange. Il est dommage de rester ainsi barricadés dans certaines pratiques.

La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

Après les explications données par Mme la ministre et compte tenu du fait qu’il faudrait refondre l’ensemble de la filière en charge de la pathologie visuelle, je retire cet amendement, afin de ne pas compliquer les choses. Nous déposerons peut-être plus tard une disposition similaire.

L'amendement n° 1160 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 357 rectifié bis, présenté par M. Cigolotti, Mme Gatel, MM. Médevielle, L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre et Delahaye et Mme Deseyne, est ainsi libellé :

Après l’article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 1° de l'article L. 4363-4 du code de la santé publique, les mots : « des conditions de délivrance à un primo-porteur mentionnées à » sont remplacés par le mot : « de ».

La parole est à M. Gérard Roche.

Il s'agit d'une modification de cohérence, afin que les soins à apporter pour les lentilles, qui sont en contact avec les yeux, ne soient pas moindres que ceux que l’on accorde aux lunettes.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il s’agit de la référence au primo-porteur. Cette proposition de modification est purement formelle et sans effet sur les dispositions qui fondent l’exigence de la prescription médicale s’agissant des lentilles oculaires. Je ne suis pas certaine qu’une telle modification ait un impact concret. Cet amendement ne me paraît donc pas très utile.

Le Gouvernement demande le retrait de cet amendement, faute de quoi il émettrait un avis défavorable.

Je le retire, monsieur le président !

L'amendement n° 357 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 1190, présenté par Mmes Deroche et Doineau et M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4231-4 est ainsi modifié :

a) Les 2° et 3° sont ainsi rétablis :

« 2° Du directeur général de la santé ou du pharmacien inspecteur de santé publique qu’il désigne à cet effet représentant le ministre chargé de la santé ;

« 3° D’un pharmacien du service de santé représentant le ministre chargé de l’outre-mer ; »

b) Après le 11°, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les pharmaciens fonctionnaires représentant le ministre chargé de la santé et le ministre chargé de l’outre-mer assistent à toutes les délibérations avec voix consultative, à l’exclusion des séances disciplinaires. » ;

2° A l’article L. 4234-10, les mots : « sur saisine du ministre chargé de la santé ou du directeur général de l’agence régionale de santé » sont supprimés.

II. – Le I entre en vigueur le 1er janvier 2016.

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 1190.

En conséquence, l'article 32 quater est ainsi rédigé.

L'amendement n° 672 rectifié bis, présenté par M. Médevielle, Mmes Loisier, Billon et Micouleau et MM. Cigolotti, Roche, Chatillon, Bonnecarrère, Cadic, Canevet, Guerriau, Namy et Tandonnet, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les substituts nicotiniques peuvent être conseillés et sont dispensés avec ou sans prescription par les pharmaciens d’officine. »

La parole est à M. Gérard Roche.

La lutte contre le tabagisme a été renforcée par les pouvoirs publics depuis plusieurs années. À ce titre, l’assurance maladie prend en charge, depuis le 1er février 2007, à hauteur de 50 euros par an et par bénéficiaire – montant porté à 150 euros depuis le 1er septembre 2011 pour les femmes enceintes – les traitements de substituts nicotiniques : patch, gomme, pastille, inhalateur, etc.

Toutefois, ce dispositif forfaitaire de prise en charge est soumis à l’établissement d’une ordonnance médicale. Les pharmaciens d’officine sont aujourd’hui habilités à dispenser des substituts nicotiniques sans prescription médicale aux patients désireux d’arrêter de fumer. Aussi, afin de répondre efficacement et rapidement à la décision du patient, il serait souhaitable que le dispositif de prise en charge des substituts nicotiniques par l’assurance maladie soit étendu aux pharmaciens d’officine.

Le rôle des pharmaciens d’officine en matière de prévention et d’éducation sanitaire n’est plus à démontrer, et leur implication dans la lutte contre le tabagisme constitue un relais essentiel dans la diffusion et l’explication des messages de prévention leur permettant d’inciter les patients concernés à s’engager dans une démarche active de sevrage tabagique.

La prise en charge des substituts nicotiniques dispensés par le pharmacien d’officine, professionnel de santé de confiance et de proximité, permettra, sans aucun doute, de réduire le nombre de fumeurs en France. Je précise que M. Pierre Médevielle, qui a déposé cet amendement, est pharmacien de profession !

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement est satisfait depuis 2009. Son adoption n’emporterait pas le remboursement des substituts nicotiniques ainsi dispensés. Par ailleurs, ses dispositions soulèvent une question de principe sur la séparation entre le prescripteur et le dispensateur.

La commission a donc émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Si celui qui vend est aussi celui qui prescrit, on s’aventure sur un terrain mouvant, susceptible d’entraîner des conflits d’intérêts. Cet amendement est quelque peu « fumeux » !

Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi il émettrait un avis défavorable.

Monsieur Roche, l'amendement n° 672 rectifié bis est-il maintenu ?

M. Gérard Roche. Non, je le retire, monsieur le président. Effectivement, tout cela est assez fumeux…

L'amendement n° 672 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 266 rectifié, présenté par MM. Pointereau, Mouiller, Commeinhes, Charon, Saugey, Trillard et Pellevat, Mme Mélot et M. Houel, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Philippe Mouiller.

Au regard des arguments qui ont été opposés à cet amendement lors de son examen en commission, et en accord avec son auteur, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 266 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'article 33.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 11 rectifié bis est présenté par Mmes Laborde et Billon, M. Bonnecarrère, Mme Bouchoux, M. Castelli, Mme Cohen, M. Détraigne, Mmes Gatel et Gonthier-Maurin, MM. Guérini, Guerriau, L. Hervé et Houpert, Mmes Jouanno et Jouve, M. Kern, Mme Morin-Desailly et M. Requier.

L'amendement n° 478 est présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mmes Yonnet, Monier et les membres du groupe socialiste et républicain.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

À titre expérimental et pour une durée de trois ans, l’État peut autoriser, dans certaines régions, la mise en place systématique d’une consultation et d’un suivi spécialisés destinés à toute femme enceinte consommant régulièrement des produits du tabac, aux fins de la sensibiliser à l’intérêt d’arrêter sa consommation.

Un décret détermine la liste des professionnels de santé habilités à pratiquer cette consultation et ce suivi ainsi que les modalités d’application du présent article.

La parole est à M. Jean-Claude Requier, pour présenter l’amendement n° 11 rectifié bis.

M. Jean-Claude Requier. Il s’agit d’un amendement de la délégation aux droits des femmes. J’espérais que l’une de mes collègues se lèverait pour le défendre, mais je le présente volontiers.

Cet amendement vise à rétablir l’article sur les femmes enceintes consommant régulièrement des produits du tabac – il paraît qu’elles sont nombreuses en France. Il s’agit d’autoriser la mise en place systématique d’une consultation et d’un suivi spécialisé destinés à toute femme enceinte qui consomme régulière des produits du tabac.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour présenter l'amendement n° 478.

Mme Catherine Génisson. Cet amendement a été remarquablement défendu par notre collègue. Je n’ai rien de plus à ajouter !

Quel est l’avis de la commission ?

Ces deux amendements identiques visent à rétablir la consultation tabacologique spécialisée pour les femmes enceintes fumeuses. Il a semblé à la commission que le tabagisme devait s’inscrire pleinement dans le suivi de la femme enceinte et qu’il n’était pas utile de le redire une fois de plus.

La commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il existe un véritable enjeu de santé publique. La France est le pays dans lequel les femmes enceintes fument le plus : elles sont encore près de 18 % à fumer au dernier trimestre de grossesse, ce qui est préoccupant.

Le Gouvernement émet donc un avis favorable sur ces amendements identiques.

La parole est à Mme Anne Emery-Dumas, pour explication de vote.

Cet amendement tend à rétablir l’article 33 bis. Il vise à répondre à un objectif de santé publique et à une inquiétude, signalée notamment par la profession des obstétriciens.

Il semble paradoxal de reprocher à Mme le ministre de ne pas suffisamment écouter les professionnels, et, dans le même temps, de laisser commission des affaires sociales du Sénat supprimer une telle disposition, qui est utile !

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je veux souligner que cet amendement a été présenté par de nombreux membres de la délégation aux droits des femmes.

Arguer, pour justifier un avis défavorable sur cet amendement, que cette préconisation relèverait du suivi classique des femmes enceintes nous semble complètement insuffisant, car il s’agit d’un véritable problème de santé publique sur lequel nous avons été alertés.

Absolument !

La loi doit renforcer la prévention et le suivi des femmes enceintes, dans la mesure où le nombre de fumeuses parmi elles ne cesse de croître. L’avis du rapporteur, approuvé par la majorité des membres de la commission, ne tient pas compte de cette réalité.

Je soutiens donc cet amendement, que j’ai d’ailleurs cosigné.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

S’il s’agit vraiment d’un problème de santé publique, je ne comprends pas pourquoi les auteurs de l’amendement souhaitent limiter ce suivi des femmes enceintes à certaines régions, sur l’initiative de l’État.

Pourquoi certaines régions et pas d’autres ? Je suppose que ce problème se pose partout en France...

Par ailleurs, pourquoi mettre en place ce suivi à titre expérimental pour une durée de trois ans ? Si ce problème de santé publique est reconnu, il faut alors conduire une politique sur le territoire national en direction de toutes les femmes enceintes. À défaut, votre demande n’est pas fondée.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Dans ce domaine comme dans d’autres, et notamment en matière de prévention, ce n’est pas la loi du « tout ou rien » qui s’applique. Si tel était le cas, il faudrait interdire toute consommation de tabac et prendre des mesures plus directes contre l’alcool.

Je soutiens et voterai cet amendement, car la consommation de tabac par les femmes, en particulier lorsqu’elles sont enceintes, est un problème de santé publique. Nous avons pu, les uns et les autres, observer de tels comportements dans nos entourages respectifs.

Pourquoi prévoir une mise en place à titre expérimental ? C’est ridicule !

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Je soutiens, moi aussi, cet amendement.

Il est vrai, monsieur Vasselle, que ce dispositif serait mis en place à titre expérimental pendant trois ans. Je ne sais pas s’il sera possible de mener une étude suffisamment poussée dans ces conditions. Néanmoins, il faut tout essayer et ne pas repousser d’emblée le principe de cette consultation, qui nécessitera quand même quelques moyens.

C’est une piste. Débouchera-t-elle sur une solution ? Nous le verrons dans trois ans. Je considère qu’il est positif de tester ce dispositif dans quelques régions ; je ne vois d’ailleurs pas comment on pourrait procéder autrement.

Je voterai donc cet amendement.

La parole est à M. Alain Marc, pour explication de vote.

On parlait tout à l’heure de cohérence : voilà une mesure qui serait cohérente !

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Je vais m’efforcer de défendre la position de la commission des affaires sociales, en posant une question toute bête à ceux qui souhaitent insérer une telle disposition dans la loi. Quel gynécologue obstétricien, voyant une femme enceinte fumer, ne lui conseillerait pas de consulter un tabacologue ? Et quelle est l’utilité d’inscrire dans la loi ce qui existe déjà ?

Remarque pertinente !

La parole est à Mme la ministre.

Mettre en place une expérimentation, cela signifie organiser un dispositif qu’il va falloir ajuster. En effet, on n’est pas certain de tomber pile sur la bonne solution la première fois.

En outre, notre système juridique est ainsi fait que nous avons aussi besoin de passer par la loi pour prévoir des expérimentations.

Nous ne nous disons pas certains à 100 % que cette façon d’organiser les choses sera la bonne. Il est même probable que nous expérimenterons des dispositifs différents selon les régions, pour voir lequel fonctionnera le mieux. Nous essayons d’être pragmatiques et cela passe, encore une fois, par un travail d’organisation sur le terrain, par du volontarisme et par le volontariat des professionnels. Voilà pourquoi nous ne proposons pas un dispositif d’emblée bouclé pour l’ensemble du territoire.

Très bien !

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

J’ai une dernière question à poser. Nous avons beaucoup parlé, cet après-midi, des sages-femmes et des différentes fonctions que l’on pourrait leur attribuer. Ainsi, nous avons voté un amendement tendant à les autoriser à donner à leurs patientes des substituts nicotiniques. Et l’on veut demander aux gynécologues d’interdire aux femmes de fumer ? J’aimerais que l’on m’explique ce paradoxe !

Je mets aux voix les amendements identiques n° 11 rectifié bis et 478.

En conséquence, l’article 33 bis demeure supprimé.

La parole est à Mme Annie David, sur l’article.

Cet article est présenté comme un encadrement du recours à des professionnels de santé intérimaires par les établissements publics de santé. Pour ce faire, un nouvel article est introduit dans le code de la santé publique, l’article L. 6146–3, lequel autorise les établissements de santé à recruter « des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques pour des missions de travail temporaire », et fixe un plafond pour limiter le montant journalier des dépenses des praticiens et des entreprises de travail temporaire.

Il s’agit, en réalité, de valider le recours à l’intérim, qui pourra se pratiquer désormais à une échelle encore plus importante.

Encore une fois, c’est pour faire face à la carence des praticiens dans les établissements de santé que de telles mesures sont prises. Par exemple, des praticiens volontaires peuvent être placés en position de remplacement auprès du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière.

Si nous préférons, bien sûr, que le recours au travail intérimaire soit encadré, plutôt que d’en rester à la situation actuelle dans laquelle les contrats sont négociés de gré à gré, nous portons la critique sur le recours au travail intérimaire à l’hôpital et sur la précarité que cela produit.

Alors que l’on estime à 500 millions d’euros par an le surcoût que représente pour les établissements publics de santé le recours à l’intérim médical, il est nécessaire de pousser le débat plus avant sur l’utilisation de cet argent. Pourquoi ne pas recruter directement des spécialistes supplémentaires dans les hôpitaux, plutôt que d’attendre que surviennent des difficultés qui imposeront de recourir temporairement à des spécialistes ?

La constitution d’une liste de praticiens hospitaliers remplaçants est une solution à court terme. Elle ne résoudra pas ce problème appelé à s’amplifier encore davantage, notamment du fait du vieillissement des praticiens en activité. Je ne reviendrai pas sur notre précédent débat relatif au numerus clausus...

Il est question, avec cet article, de la gestion des personnels, de la bonne utilisation de l’argent public, mais aussi des conditions de travail dans les établissements de santé. Il serait temps d’investir massivement dans un plan de recrutement des spécialistes de santé, plutôt que de permettre la banalisation de l’intérim, parfois synonyme de précarité, dans nos établissements de santé.

La parole est à Mme Catherine Génisson, sur l’article.

Nous abordons avec l’article 34, qui crée le statut de médecin intérimaire, un sujet important.

La loi HPST avait déjà créé le statut de médecin contractuel, lequel concerne essentiellement des chirurgiens, des anesthésistes, parfois des obstétriciens, qui assurent des prestations dans les hôpitaux afin de remplir les « trous » des listes de garde. La présence de ces spécialistes permet d’assurer la sécurité sanitaire de nos concitoyens accueillis dans les établissements.

À ce jour, la présence de ces médecins est obligatoire et il est important de définir leurs conditions d’exercice. Nombre d’excès ont en effet été constatés dans l’accomplissement de leurs prestations. Loin de moi l’idée de contester leurs compétences, mais il faut bien dire que certains d’entre eux se contentent d’assurer une prestation, sans participer aucunement au projet médical du service, du pôle ou de l’établissement.

Il est donc nécessaire de prévoir un statut qui encadre leur exercice, mais aussi de réfléchir à l’évolution du statut des praticiens hospitaliers. Il ne suffit pas de dire : il faut qu’ils viennent dans les établissements ; nous devons nous demander pourquoi ils ne le font pas.

Dans son excellent rapport consacré à l’attractivité de l’exercice médical à l’hôpital public, notre ancien collègue Jacky Le Menn propose des solutions. Le débat est désormais ouvert.

Madame la ministre, nous voterons l’article 34 créant le statut de médecin intérimaire, en considérant néanmoins qu’il ne constitue pas une fin en soi.

Il convient également de réfléchir au statut des praticiens hospitaliers et à l’organisation de l’exercice de leur profession à l’intérieur de l’hôpital public et, plus largement, dans un système de coopération avec d’autres établissements. Ainsi pourrons-nous assurer une présence non pas permanente, mais très importante, de ces praticiens, qui pourront alors défendre le service public, l’hôpital public et leur profession.

Je mets aux voix l’article 34.

L’amendement n° 798 rectifié, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6143–7 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la dernière phrase du troisième alinéa, les mots : « du président » sont supprimés ;

2° Le dixième alinéa est ainsi rédigé :

« 4° Soumet pour délibération au conseil de surveillance le programme d’investissement ; ».

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Cet amendement portant article additionnel concerne les conditions d’existence de la démocratie sanitaire, laquelle ne saurait être une coquille vide.

Depuis l’adoption en 2009 de la loi HPST, la gestion du personnel et la gouvernance ont été profondément modifiées, notamment pour aller dans le sens d’une gestion comptable et financière. La concentration des décisions de l’établissement entre les seules mains du président du conseil de surveillance est contraire, selon nous, aux exigences de la démocratie sanitaire et sociale.

Pour cette raison, nous proposons de passer d’un avis unique du président du conseil de surveillance à un avis du conseil de surveillance dans son ensemble, au sein duquel sont représentés les agents et les professionnels de santé, ainsi que les élus locaux.

Notre amendement vise particulièrement les cas de décisions d’investissement en matière de matériel médical.

Nous l’avons en effet observé à de nombreuses reprises lors des précédentes réorganisations des hôpitaux, les investissements matériels étaient en réduction constante lors des périodes antérieures, ce qui permettait ensuite de justifier la nécessité de réorganiser les services et de moderniser les appareils.

Vous le voyez, mes chers collègues, cette question n’est pas sans importance. Elle ne peut donc relever de la responsabilité d’une seule personne, mais doit au contraire être confiée à l’attention du conseil de surveillance dans son ensemble.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à ce que les décisions de nomination et de mise en recherche d’affectation prises par le directeur d’un établissement de santé soient soumises à l’avis de la commission médicale d’établissement, la CME, et non de son seul président.

Il vise à prévoir, par ailleurs, que le programme d’investissement d’un établissement de santé soit approuvé par le conseil de surveillance, et non déterminé par le seul directeur, l’avis de la CME relatif aux équipements médicaux étant supprimé.

Il ne nous paraît pas souhaitable d’alourdir ainsi les règles de gouvernance des établissements de santé au détour d’un amendement, sans qu’une étude d’impact ait pu être réalisée et que des concertations avec les acteurs concernés aient pu être organisées. De plus, la suppression de l’avis de la CME lors de l’élaboration du programme d’investissement ne semble pas pertinente.

En outre, les dispositions proposées sont sans lien avec l’objet de l’article 34, qui est relatif aux praticiens assurant des missions temporaires.

La commission demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Cohen, l’amendement n° 798 rectifié est-il maintenu ?

Je le maintiens, monsieur le président, et ce pour deux raisons.

Premièrement, il n’aura pas échappé à M. le rapporteur que cet amendement n’était pas rattaché à l’article 34, mais qu’il visait à insérer un article additionnel après ledit article. Une partie de son argumentation est donc sans fondement.

Deuxièmement, quand on veut faire vivre la démocratie sanitaire et sociale, il faut partager les pouvoirs. Le fait que tout soit entre les mains du seul directeur n’est pas un gage de démocratie. Faire participer le plus grand nombre est, en revanche, facteur de partage, de plus d’intelligence et de plus de proximité.

À travers cet amendement, le groupe communiste républicain et citoyen entend montrer qu’il souhaite des contre-pouvoirs, au lieu d’une concentration de tous les pouvoirs entre les mains d’un directeur, d’un président. Visiblement, nous sommes peu entendus.

La parole est à M. Dominique Watrin, pour explication de vote.

Je sais que l’heure est tardive, mais il me semble que le sujet est particulièrement important. Lorsque je visite les hôpitaux de mon département, j’entends parler de déficits, s’élevant ici à 1, 5 million d’euros, là à 2 ou 3 millions d’euros. On m’informe que le directeur a fait construire des bâtiments, parfois sans même autorisation d’activité. Ces investissements ne servent en réalité à rien, mais une seule personne en a décidé ainsi !

Même s’il est tard, j’aurais aimé que M. le rapporteur prête davantage attention à nos propos et que Mme la ministre développe un peu plus sa réponse. Une étude d’impact de la proposition contenue dans notre amendement pourrait au moins être faite. La réalité nous le montre tous les jours, le plan Hôpital a poussé les hôpitaux à faire des investissements, mais les promesses d’accompagnement financier de l’État n’ont pas été tenues. Aujourd’hui, ces établissements sont confrontés à des déficits considérables. On demande aux salariés de les éponger et aux patients d’accepter que des services ferment ou soient réduits. C'est inacceptable !

Je le redis, même à cette heure tardive, il n’est pas normal que nous obtenions si peu de réponses aux questions de fond que nous posons et qui sont déterminantes pour l’avenir de notre système de santé. Je tenais à le dire !

Très bien !

Je mets aux voix l'amendement n° 798 rectifié.

L'amendement n° 797 rectifié, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le sixième alinéa de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Après approbation du directoire, son président : ».

La parole est à M. Dominique Watrin.

Cet amendement vise à mettre en œuvre la démocratie sanitaire, cette fois au niveau des ARS.

Nous contestons le rôle purement consultatif accordé au directoire des ARS. Je précise que nous n’avons jamais été convaincus que ces structures permettraient d’assurer une démocratie sanitaire. Cependant, maintenant qu’elles existent, il nous importe d’essayer d’améliorer leur fonctionnement.

À cette fin, nous souhaitons instaurer des contre-pouvoirs à ces directrices et directeurs d’ARS, lesquels, comme vous le savez, – j’ai consulté des directeurs d’établissements, mais la même remarque peut être faite au niveau des régions de santé – possèdent aujourd’hui des pouvoirs hégémoniques.

Nous proposons d’instaurer – ou plutôt de rétablir, car cela existait avant – des pouvoirs au sein même des ARS, en interne, notamment sur des sujets aussi importants que le projet médical d’établissement, la politique de la qualité et de la sécurité des soins, la participation à une coopération.

Aussi, nous demandons, à travers cet amendement, que l’approbation du directoire soit requise.

Quel est l’avis de la commission ?

L’article L. 6143–7 du code de la santé publique est relatif aux compétences du directeur d’un établissement de santé, et non à celles du directeur de l’ARS, comme pourrait le laisser penser, sans doute par erreur, l’exposé des motifs du présent amendement.

La loi HPST a précisé qu’un certain nombre de décisions ne peuvent être prises par le directeur d’établissement qu’après concertation avec le directoire. Le présent article vise à ce que ces décisions soient conditionnées à une approbation de ladite instance.

Prévoir une approbation du directoire pour la totalité des actes mentionnés à l’article L. 6143–7 du code de la santé publique, dont certains ont une portée essentiellement administrative, serait problématique et alourdirait inutilement la gouvernance des établissements de santé.

En outre, ces dispositions seraient en contradiction avec ledit article, qui définit les missions du directoire et lui confie, sauf pour le projet médical et le projet d’établissement, une mission de conseil auprès du directeur.

Faute d’un retrait, l’avis de la commission sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je ne sais pas bien sur quel élément fonder ma réponse. Le directoire concerne les établissements de santé, et non les agences régionales de santé.

Si l’amendement porte sur les agences régionales de santé, il faudrait qu’il soit rattaché à un autre endroit du texte. Si, en revanche, il porte sur les établissements de santé, se pose alors la question de la gouvernance et de la relation entre la commission médicale d’établissement et la direction.

Les dispositions proposées dans le texte résultent d’un équilibre qui a été accepté par l’ensemble des conférences médicales, d’un côté, et des directeurs, de l’autre. Cet équilibre ne doit pas être modifié.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Je retire mon amendement, monsieur le président !

L’amendement n° 797 rectifié est retiré.

L'amendement n° 799 rectifié bis, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le 14° de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique est abrogé.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

L’article L. 6143–7 du code de la santé publique détermine les missions des directeurs d’établissement. Parmi ces missions figure la possibilité de passer outre un accord sur l’organisation du travail avec les organisations syndicales représentant le personnel de l’établissement.

Cette disposition est à l’origine, me semble-t-il, de la décision du directeur de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Martin Hirsch, de modifier l’organisation de travail en passant de 35 heures à 39 heures, contre l’avis des organisations syndicales du personnel, en vue d’économiser 20 millions d’euros.

L’ensemble des syndicats représentatifs du personnel – CGT, SUD, FO, CFDT, mais aussi I’UNSA, la CFTC et la CFE-CGC – ont appelé à faire grève il y a une dizaine de jours, pour la cinquième fois depuis le 18 juin.

Depuis, la situation semble bloquée et M. Hirsch refuse toute concession aux syndicats, qui ont pourtant été très mobilisés, puisque 34 % du personnel ont fait grève le premier jour. Cette actualité démontre, s’il en était besoin, que ne pas prendre en considération l’avis des agents et de leurs représentants s’agissant de l’organisation d’un établissement de santé est lourd de conséquences pour les personnels et, donc, pour les patients.

Dès lors, il y a lieu de supprimer la possibilité de modifier l’organisation de travail contre l’avis de tous. Rétablir des règles qui garantissent le respect du personnel, tel est le sens de notre amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

L’avis est défavorable. L’amendement vise à supprimer les dispositions du code de la santé publique qui permettent au directeur d’un établissement de santé, à défaut d’un accord avec les organisations syndicales, de déterminer l’organisation du temps de travail et des temps de repos.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Il est important que, même à minuit, nous puissions débattre de l’exercice de la démocratie sanitaire et sociale. M. le rapporteur, je n’en suis pas étonnée, nous dit que le directeur doit pouvoir prendre seul une décision. Or j’ai fait exprès de citer des organisations syndicales, certes très diverses, mais rassemblées dans la lutte pour la préservation des conditions de travail à l’AP-HP. J’estime que cela mériterait plus de deux secondes d’échanges !

Alors que nous sommes en train de réorganiser et de moderniser notre système de santé et que nous évoquons les questions d’organisation territoriale et de gouvernance, il faut essayer d’aller au fond des choses.

Certes, nos amendements peuvent ne pas toujours être rattachés au bon endroit du texte – les conditions d’exercice du mandat parlementaire sont quelque peu compliquées ces derniers temps ! –, mais il est tout de même important de noter que dans le projet de loi qui nous est proposé les pouvoirs sont loin d’être partagés.

Nous ne devons pas rencontrer les mêmes personnels ! Nous, quand nous allons dans les hôpitaux, nous rencontrons des agents fort mécontents du non-partage des décisions, car les décisions prises ne vont dans le sens ni de l’intérêt public ni de celui des patients et ne favorisent pas une organisation sanitaire de proximité. Cette organisation est pourtant revendiquée par le Gouvernement, par la voix de Mme la ministre, et par l’ensemble de mes collègues sur toutes les travées !

On nous dit : « Circulez, il n’y a rien à voir, tout va bien ! » Un seul homme décide, mais cela ne pose aucun problème de démocratie et d’exercice de pouvoir… Permettez-nous d’en douter !

Je mets aux voix l'amendement n° 799 rectifié bis.

L'amendement n° 800 rectifié, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6141-7-3 du code de la santé publique est abrogé.

La parole est à Mme Annie David.

Notre amendement vise à supprimer la faculté dont disposent les établissements de santé, y compris publics, de créer des fondations dédiées à la recherche.

Vous vous en doutez bien, notre volonté n’est pas de contribuer à réduire les moyens de la recherche mais, au contraire, de demander à l’État de prendre ses responsabilités pour lancer un grand plan d’investissement dans le domaine de la recherche, notamment en santé. Nous défendons, en effet, une recherche publique et nationale, reposant d’abord et avant tout sur des financements publics.

L’article L. 6141–7–3 du code de la santé publique a permis aux établissements publics de santé de trouver des financements propres pour leurs recherches, afin de pallier le désengagement progressif de l’État en la matière.

Plutôt que la recherche de financements privés, lesquels sont de nature à remettre en question les principes du service public de santé, nous demandons la création de pôles publics de recherche qui disposent de véritables moyens financiers et humains pour garantir une recherche publique de qualité. À l’heure où éclatent des conflits d’intérêts, c’est aussi la garantie d’une recherche indépendante.

Quel est l’avis de la commission ?

Je serai très bref, et je m’en excuse par avance auprès de nos collègues du groupe CRC, mais il ne faut pas demander au rapporteur de la loi HPST de supprimer les fondations hospitalières !

L’avis est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour favoriser la recherche, nous avons instauré la possibilité de créer des fondations hospitalières. À ce jour, une seule fondation a été mise sur les rails, qui concerne l’AP-HP. Il s’agit de rassembler le plus de moyens possibles pour que la recherche se développe. Cela ne se fait pas au détriment de la recherche publique. Ce n’est pas une alternative. L’ensemble des moyens doivent converger pour que des projets importants puissent être menés afin que les patients puissent, à terme, en bénéficier.

L’avis est donc également défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 800 rectifié.

M. le président. Mes chers collègues, il est minuit. La conférence des présidents avait ouvert la nuit, mais, compte tenu d’un certain nombre de contraintes, je vous propose, avec l’accord de la commission et du Gouvernement, de nous arrêter après l’examen de l’article 34 quater, soit dans environ un quart d’heure ; nous examinerions l’article 35, sur lequel ont été déposés un grand nombre d’amendements, lors de la prochaine séance.

L'amendement n° 618, présenté par MM. Daudigny et Anziani, Mme Bataille, M. Berson, Mme Bonnefoy, MM. Courteau, Madrelle, Manable et F. Marc, Mmes Monier et Schillinger et M. Tourenne, est ainsi libellé :

Après l’article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le Gouvernement est habilité à créer un diplôme d’assistant médico-technique en dermatologie.

II. – Les conditions d’admission au diplôme et de déroulement de la formation sont définies après consultation des professionnels concernés.

III. – Les conditions d’exercice de cette profession sont définies par arrêté.

La parole est à M. Yves Daudigny.

Cet amendement s’inscrit dans la logique de l’amendement n° 619 relatif à l’utilisation des appareils à rayonnement optique et électromagnétique. La réglementation actuelle est, je l’ai dit précédemment, obsolète, puisqu’elle s’avère impropre à sécuriser l’emploi de ces appareils.

Il est légitime que ces difficultés soient évoquées et trouvent réponse dans le cadre de ce projet de loi, au regard des impératifs de protection de la santé publique.

Madame la ministre, j’ai entendu les éclaircissements que vous nous avez donnés sur cette question et, dans l’attente des conclusions du rapport de l’ANSES et des propositions qui en résulteront, l’amendement est retiré.

L’amendement n° 618 est retiré.

L’amendement n° 1197, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l’article 34,

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article 14-1 de la loi n° 89-462 du 6 juillet 1989 tendant à améliorer les rapports locatifs et portant modification de la loi n° 86-1290 du 23 décembre 1986, il est inséré un article 14-2 ainsi rédigé.

« Art 14 -2. – La résiliation du contrat de location peut être prononcée par le bailleur Assistance publique-Hôpitaux de Paris, le bailleur Hospices civils de Lyon ou le bailleur Assistance publique-Hôpitaux de Marseille en vue d’attribuer ou de louer le logement à une personne en raison de l’exercice d’une fonction ou de l’occupation d’un emploi dans l’un de ces établissements publics de santé et dont le nom figure sur la liste des personnes ayant formulé une demande de logement.

« La résiliation prononcée en application du premier alinéa ne peut produire effet avant l’expiration d’un délai de six mois à compter de la notification de sa décision par l’un des établissements publics de santé susmentionnés à l’occupant. Cette décision comporte le motif de la résiliation et la nature des fonctions occupées par la ou les personnes auxquelles le bailleur envisage d’attribuer ou de louer le logement.

« Dans le cas où le bien n’est pas attribué ou loué à l’une des personnes mentionnées au premier alinéa, l’établissement public de santé concerné est tenu, sur simple demande de l’ancien occupant, de conclure avec ce dernier un nouveau contrat de location pour la durée prévue à l’article 10. »

II. – Les dispositions du I sont applicables aux contrats de location en cours à la date de publication de la présente loi. La notification de la décision de l’établissement public de santé concerné doit alors intervenir dans un délai de huit mois avant la date d’effet de la résiliation. Le locataire qui répond aux critères mentionnés au III de l’article 15 de la loi n° 89-462 du 6 juillet 1989 tendant à améliorer les rapports locatifs et portant modification de la loi n° 86-1290 du 23 décembre 1986, titulaire d’un contrat de location à la date de publication de la présente loi, n’est pas concerné par les présentes dispositions.

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement a déjà donné lieu à des interventions publiques, donc il me semble que chacun peut identifier de quoi il s’agit.

L’Assistance publique-hôpitaux de Paris, l’AP-HP, est propriétaire de logements mis en location auprès de locataires privés, lesquels s’acquittent de loyers inférieurs au prix de marché. Or certains de ces locataires n’ont pas ou n’ont plus de lien avec l’AP-HP.

Cet amendement vise donc à augmenter le nombre de logements à disposition du personnel des établissements publics de santé de l’AP-HP, des Hospices civils de Lyon et de l’Assistance publique-hôpitaux de Marseille, à travers un passage en revue des différents baux.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission des affaires sociales émet un avis favorable, d’autant que le conseil de surveillance de l’AP-HP a voté cette mesure à l’unanimité.

Je mets aux voix l’amendement n° 1197.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 34.

L’amendement n° 206 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall, est ainsi libellé :

Alinéa 34

Après les mots :

agence régionale de santé

insérer les mots :

et de l’ordre professionnel compétent

La parole est à M. Gilbert Barbier.