Séance en hémicycle du 9 novembre 2022 à 21h30

La séance est reprise.

La parole est à M. Serge Mérillou.

Madame la présidente, lors du scrutin public n° 34 portant sur l’amendement n° 1039 rectifié quindecies, Mme Marie-Pierre Monier souhaitait voter contre.

M. Laurent Burgoa. Vive la viticulture !

Acte vous est donné de cette mise au point, mon cher collègue. Elle sera publiée au Journal officiel et figurera dans l’analyse politique du scrutin.

Nous reprenons la discussion du projet de loi, considéré comme adopté par l’Assemblée nationale en application de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, de financement de la sécurité sociale pour 2023.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l’article 21.

Chapitre II

Renforcer l’accès aux soins

L’amendement n° 829, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale est compensée à due concurrence par la majoration de l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

L’article 21 prévoit que les transports sanitaires urgents préhospitaliers soient exonérés de ticket modérateur, et ainsi intégralement pris en charge, pour l’ensemble des patients.

Cette mesure est positive, car elle va dans le sens de l’amélioration de l’accès aux soins. L’exonération de ticket modérateur sur les transports sanitaires urgents préhospitaliers ne doit toutefois pas se faire par une augmentation du ticket modérateur sur les transports programmés.

Le Gouvernement considère que le coût de cette exonération de ticket modérateur, estimé à 70 millions d’euros, est compensé par l’augmentation de 20 à 25 euros du ticket modérateur sur les transports programmés. Alors que 3 millions de nos concitoyennes et de nos concitoyens ne disposent pas d’une complémentaire santé, cette augmentation est une double peine.

Monsieur le ministre, j’en profite pour attirer votre attention sur notre débat concernant le reste à charge. Vous vous êtes réjoui, dans une précédente intervention, du fait que le reste à charge restait de l’ordre de 6 % à 7 % depuis plusieurs années. Mais je veux insister sur un élément qui me paraît extrêmement important : la prise en charge ne se fait pas sur les dépassements d’honoraires. Et j’attire votre attention, notamment, sur les restes à charge qui sont demandés aux patients reconnus en affection de longue durée (ALD). Ce taux de 6 % à 7 % se révèle donc très aléatoire…

Pour en revenir à l’objet de notre amendement, nous demandons donc que l’exonération du ticket modérateur soit prise en charge par l’État et non par les assurés sociaux.

Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales pour l ’ assurance maladie. Je commencerai par un trait d’humour : il est surprenant de proposer de gager une mesure du Gouvernement. Vous le savez, le Gouvernement, lui, n’est pas soumis à l’article 40 de la Constitution, cet article que nous craignons tant…

Eh oui !

Je comprends bien l’intention des auteurs de cet amendement, qui est que cette exonération ne soit pas compensée par une baisse de prise en charge sur d’autres prestations.

En effet, le Gouvernement compte équilibrer financièrement le coût de l’article 21, qui prévoit la prise en charge intégrale des transports urgents préhospitaliers, par une augmentation du ticket modérateur sur les transports pour soins programmés, renvoyant la prise en charge de cette augmentation à des négociations avec les complémentaires.

Le Gouvernement a indiqué, dans l’étude d’impact, que la hausse serait de 5 euros seulement en moyenne sur les transports pour soins programmés. Je m’interroge néanmoins sur cette moyenne. Tentant de refaire les calculs à partir des données de l’annexe B, monsieur le ministre, je ne suis pas parvenue à retomber sur ces 5 euros… Et je crains que pour certaines prestations le reste à charge ne puisse être important, certains patients n’étant pas couverts par une complémentaire santé.

Je souhaite souligner deux points : premièrement, le Gouvernement compte financer sa mesure en en faisant peser le coût sur les complémentaires ; deuxièmement, cette augmentation de recettes, dût-elle être appliquée, n’interdirait pas le Gouvernement de procéder à une hausse du ticket modérateur sur les autres prestations.

Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La question n’est pas de savoir s’il faut supprimer le ticket modérateur sur les transports sanitaires urgents – je pense que cette mesure met tout le monde d’accord. Elle est bien celle du reste à charge et, en définitive, de l’accès à une couverture complémentaire.

Des mesures ont été adoptées l’année dernière pour favoriser l’accès à la complémentaire santé solidaire, qui permet de couvrir sans coût, ou du moins à moindre coût, les personnes à faibles revenus. Une grande campagne de communication a été récemment lancée par le Gouvernement et par l’assurance maladie pour faire bénéficier les patients les plus démunis de cette complémentaire santé solidaire, qui prendra en charge cette augmentation du ticket modérateur sur les transports non urgents.

Avis défavorable, vous l’avez compris.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Je ne voterai pas cet amendement.

L’exonération du ticket modérateur sur les transports urgents préhospitaliers est une bonne chose. Ce type de transport sanitaire est souvent pris en charge par les complémentaires, mais le remboursement en est aussi souvent très compliqué. Dans un contexte d’urgence, il n’est pas toujours aisé, c’est peu de le dire, de reconstituer la situation administrative des patients, qui sont parfois hospitalisés dans la foulée.

Cette mesure est donc un progrès pour les transporteurs.

Je mets aux voix l’amendement n° 829.

Je mets aux voix l’article 21.

La parole est à M. le ministre.

Je souhaite intervenir sur deux points, si vous le permettez, madame la présidente.

Premièrement, je me suis engagé avant la suspension à vous donner réponse, madame la présidente, ainsi qu’à M. Jomier, concernant les IVG instrumentales et la problématique des dossiers.

Pour être tout à fait précis, cinquante projets étaient budgétés ; seuls vingt dossiers de candidature ont été déposés, dont dix-huit ont été retenus – pour ce qui est des deux autres, qui étaient incomplets, les demandeurs se sont vu adresser un courrier individuel les invitant à les compléter en vue d’une autre vague de l’appel à projets.

L’arrêté du 27 octobre dernier fixe la liste de ces dix-huit établissements de santé autorisés à participer à l’expérimentation. Et nous allons lancer avant la fin de l’année une deuxième vague de l’appel à candidatures afin de donner la possibilité à d’autres établissements de se porter candidats.

Deuxièmement, je souhaite faire une déclaration liminaire sur l’article 22, ce fameux article qui pourrait ouvrir la porte à des mesures de coercition.

Mesdames, messieurs les sénateurs, écoutez ce que disent les professionnels de santé, et notamment tous les médecins : ne cédez pas aux sirènes de solutions court-termistes et démagogiques, au fantasme de la solution miracle qui émergerait soudain après des décennies d’errance et de turpitudes concernant les déserts médicaux.

Voilà quelques décennies ont été prises par le Parlement de mauvaises décisions, pourtant issues de cerveaux intelligents, des décisions dont les Françaises et les Français paient encore aujourd’hui les conséquences : je veux parler de décisions de régulation de l’offre de soins, donc de régulation du nombre de médecins, ce fameux numerus clausus auquel, je m’en souviens, les professionnels de santé étaient opposés – ils étaient même descendus dans la rue…

Comment pouvait-on imaginer qu’en limitant le nombre de médecins on allait faire disparaître les besoins de santé dans une population que l’on savait déjà vieillissante ? Et pourtant, ceux qui prirent cette décision étaient sûrs d’eux !

L’erreur que vous feriez, en prenant la voie de la coercition – en toute bonne foi, j’en suis certain –, pénaliserait nos concitoyens, comme la précédente, pour les vingt ans à venir, mais aussi et surtout dès l’année prochaine. Car utiliser la coercition et contraindre ou interdire l’installation de médecins libéraux serait au mieux contre-productif et, quoi qu’il en soit, dégraderait certainement encore davantage la situation des déserts médicaux.

Des solutions existent pour lutter contre ces déserts médicaux ; elles sont dans ce PLFSS et dans l’action que je mène et vais continuer de mener. Je vais les exposer brièvement.

Auparavant, sans prétendre être Nostradamus, je peux vous prédire ce qui va se passer si vous décidez de prendre la voie de la coercition : mes jeunes collègues ne choisiront plus la médecine générale ; de peur d’être obligés d’aller travailler où ils ne veulent pas, ils choisiront une autre spécialité. Et, quand bien même ils choisiraient cette spécialité de médecine générale ou dans l’hypothèse où la coercition s’adresserait à toutes les spécialités, ils choisiront un exercice salarié, en ville, sans contraintes, et s’occuperont de moins de patients ou se limiteront, comme cela se fait de plus en plus, à des centres de soins immédiats non programmés, négation de la médecine du médecin traitant.

Comment ferait-on peser sur les jeunes générations seules les erreurs passées ? La pénurie de médecins touchant de nombreux pays, nos jeunes médecins, dont la formation est reconnue au niveau international, quitte à ne pas s’installer où ils le souhaitent, seront tentés d’exercer à l’étranger. La tentation est forte, en effet, et les filières sont en train de se recréer, avec le Canada, l’Allemagne, le Luxembourg ou la Suisse, ainsi que, très récemment, les Émirats arabes unis, qui proposent aux jeunes médecins généralistes un salaire de 25 000 euros par mois.

Nous formerons alors des médecins pour qu’ils partent et nous ferons venir des médecins étrangers. Quelle logique ? Se trouvera-t-il ce soir dans cette assemblée quelqu’un pour me dire qu’il y a trop de médecins sur son territoire, dans sa circonscription ?

Il n’y a pas de solution miracle. Pourtant, mesdames, messieurs les sénateurs, des solutions existent. Il faut avoir le courage de faire les bons choix, des choix d’avenir, des choix susceptibles de refonder notre système de santé dans son ensemble, des choix permettant de voir plus loin que la prochaine échéance.

Redonner du temps médical, du temps pour les soins et pour la prévention, c’est faciliter l’emploi d’un assistant médical, qui permet aux généralistes d’augmenter leur patientèle de 10 % ; c’est favoriser l’exercice pluriprofessionnel, largement plébiscité par la profession – sept médecins généralistes sur dix exercent en groupe – ; c’est favoriser le cumul emploi-retraite ; c’est simplifier les démarches bureaucratiques, chronophages et souvent inutiles.

Promouvoir l’installation dans certains territoires, c’est simplifier cette installation par un guichet unique et faire découvrir ces territoires aux jeunes médecins dans le cadre de la quatrième année, professionnalisante, de médecine générale, mais aussi, dès le début de leurs études, dans le cadre de stages ambulatoires. Que l’on ne nous dise pas que nous manquons de maîtres de stage : nous en aurons 14 000 l’année prochaine !

Faciliter l’exercice médical avancé en favorisant les consultations dans les territoires sous-dotés par des médecins de zones moins démunies, dans cette logique de responsabilité collective, c’est aussi ce que prévoit ce PLFSS, conformément aux travaux de différents groupes, dont le groupe transpartisan de l’Assemblée nationale.

Lutter contre les inégalités d’accès à la santé, et les combattre toutes, qu’elles soient territoriales, financières ou sociales, c’est refonder notre système sur la réponse aux besoins de santé de la population et non plus sur une logique mortifère d’offre de soins.

C’est construire à partir des territoires, avec les Français et les élus, en faisant confiance aux professionnels.

C’est tout sauf une politique coercitive, verticale, en définitive inefficace et même dangereuse.

C’est au contraire l’esprit de cette refondation que nous devons réussir ensemble dans le cadre du Conseil national de la refondation.

Oui, le Gouvernement veut faire confiance aux Français, aux professionnels de santé et aux élus. C’est avec optimisme, mais sans naïveté, que je poursuis cette quête. C’est là tout l’esprit de l’article 22 que nous vous proposons : ce dispositif permet, en cas d’échec, de revenir sur la méthode dans le cadre de la discussion conventionnelle avec les médecins, selon la logique de droits et de devoirs partagée par tous.

Voter la coercition serait céder à la facilité, comme quand en 2003 on a accepté de revenir sur l’obligation de garde, que tant de territoires regrettent aujourd’hui.

Très bien !

Ce serait une provocation envers les médecins libéraux et la garantie d’une dégradation rapide et durable du dialogue social, d’une dégradation de l’offre de soins et d’une dégradation des soins eux-mêmes.

J’ai consulté l’ensemble des organisations syndicales de médecins : elles y sont toutes défavorables.

Je sais que l’impatience est grande et que, partant, la tentation est forte d’aller vers la simplicité, voire le simplisme. Mais la santé des Françaises et des Français doit-elle reposer sur une intuition ou sur une politique cohérente, construite avec des arguments irréfutables et bâtie sur une coconstruction avec toutes les parties prenantes ?

La balle est dans votre camp, mesdames, messieurs les sénateurs ; s’il vous plaît, ne marquez pas contre votre propre équipe, l’équipe France !

Oh là là…

L’amendement n° 868, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :

Après l’article 21

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la dernière phrase du premier alinéa de l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale, après les mots : « compte tenu », sont insérés les mots : « de la situation individuelle du patient, »

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Certaines personnes, en activité professionnelle et ayant besoin de soins, peuvent avoir un intérêt à se rendre dans un établissement plus proche de leur lieu d’activité professionnelle ou délivrant les soins nécessaires à une heure plus tardive. C’est le cas par exemple de certaines personnes dialysées et souhaitant maintenir leur activité professionnelle : il peut arriver qu’elles se rendent dans un centre pratiquant la dialyse après les heures de travail, centre qui peut se trouver plus éloigné qu’un autre de leur domicile.

La prise en charge des frais de transport est actuellement limitée au centre le plus proche du domicile. Or la prise en charge du moyen de transport emprunté pour se rendre dans un établissement dont l’organisation est plus adaptée à la vie quotidienne du patient permettrait de favoriser le maintien en emploi.

Par ailleurs, certaines personnes en situation de handicap se voient dans l’obligation de se rendre dans un centre de soins plus éloigné de leur domicile, mais plus adapté à leur handicap. Or ces personnes se voient refuser la prise en charge au motif qu’il existe un centre situé plus proche de leur domicile.

Il peut arriver également que des personnes à mobilité réduite ne disposant pas d’un moyen de locomotion renoncent à des soins non pris en compte dans le cadre d’une ALD, tels que des rendez-vous chez le dentiste, du fait d’une absence de prise en charge des transports dans ce cadre. Certains patients se voient également refuser des prises en charge par des centres de soins ou des professionnels de santé et sont dans l’obligation de s’éloigner de leur domicile.

Cet amendement vise donc à permettre la prise en charge des frais de transport dans toutes les situations nécessaires, afin de lever les difficultés d’accès aux soins.

Quel est l’avis de la commission ?

J’avais une réserve sur cet amendement, la rédaction proposée n’étant pas nécessairement de nature à satisfaire le souhait des auteurs d’une prise en charge des frais de transport à proximité du lieu de travail. Cependant, la prise en compte de situations, notamment professionnelles, pouvant nécessiter que l’organisation matérielle entourant les soins soit facilitée, me paraît bienvenue ; le cas des patients dialysés est pertinent.

La commission a donc émis un avis favorable sur cet amendement. Je rappelle néanmoins que le transport sanitaire demeurera pris en charge avant tout, et cela est indispensable, sur la seule base de la prescription médicale.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

De nombreuses situations peuvent déjà conduire à la prise en charge par l’assurance maladie des frais de transport nécessaires pour recevoir des soins ou des examens appropriés à son état de santé : il existe d’ores et déjà onze motifs de prise en charge par l’assurance maladie des frais de transport sanitaire.

Des travaux sont en cours pour améliorer la prise en charge du transport de personnes en situation d’obésité et la Cnam engage des réflexions pour mieux adapter la prise en charge des transports des personnes en situation de handicap.

Compte tenu de ces éléments, j’émets un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à Mme Jocelyne Guidez, pour explication de vote.

Je voterai cet amendement : le transport sanitaire des personnes handicapées, c’est une véritable catastrophe, et c’est très mal remboursé ! Il y a un travail considérable à faire sur cette question.

Je mets aux voix l’amendement n° 868.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 21.

L’amendement n° 815, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 21

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article 51 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 est abrogé.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

L’article 51 du PLFSS pour 2018, dont nous parlons régulièrement, a ouvert la possibilité de financements innovants et dérogatoires pour la mise en œuvre d’expérimentations.

Ces dérogations ont vite été vues comme une aubaine par des acteurs privés. Ainsi le groupe Ramsay, s’inspirant du modèle suédois, a-t-il profité de cet article pour lancer une rémunération par « capitation ». Cette tarification spécifique repose sur un forfait versé aux établissements en fonction du nombre de patients qu’ils accueillent et de leur typologie : âge, sexe, comorbidités.

Que le patient vienne consulter une fois, dix fois ou vingt fois dans l’année, le forfait restera identique. L’objectif : inciter les médecins à mettre l’accent sur la prévention et limiter les prescriptions de soins abusives.

Mais la tarification à la capitation porte un défaut intrinsèque : le tri des patients. Ce nouveau mode de rémunération pourrait permettre de fidéliser des patients « rentables » dès leur arrivée dans un centre de soins primaires, tandis que les patients les plus « coûteux » seraient réorientés vers l’hôpital.

Pour rappel, Ramsay est un mastodonte qui engloutit des cliniques privées : en douze ans, Ramsay Santé est devenu le numéro un de l’hospitalisation privée par le nombre d’établissements. Il représente près de 21 % des parts de marché de l’hospitalisation privée en France, pour un chiffre d’affaires annuel de plus de 4 milliards d’euros en juin 2021, soit le double de celui de 2011 ! Ramsay Health Care est par ailleurs coté en Bourse à Sydney, sa valeur étant estimée à 12, 2 milliards d’euros.

La tentative de racheter les centres de santé détenus par la Croix-Rouge a échoué, mais l’inquiétude demeure quant à l’arrivée et au développement de cet acteur à but lucratif dans le secteur des soins primaires.

Cet exemple est emblématique : quand le service public est mis à mal, faute de financement, quand il est abandonné, cela laisse la place au privé et à toutes les dérives afférentes – je pense aux cabinets de conseil qui pénètrent le secteur de la santé, ou encore à la « licorne » Doctolib.

Parce que, plus de trois ans après son adoption, on voit bien que cet article 51 entraîne des dérives, nous demandons son abrogation.

Quel est l’avis de la commission ?

Ma chère collègue, vous proposez d’abroger le fameux article 51 de la LFSS pour 2018 relatif aux expérimentations ; la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Vous évoquez de prétendues dérives, dans le secteur privé notamment. Apparemment, la vente des centres de santé gérés par la Croix-Rouge a échoué ; mais pour qu’il y ait un acheteur, il faut un vendeur ! L’article 51 n’est donc pas en cause. Soyons clairs : cet article n’a pas vocation à paver la voie du secteur privé, comme vous le sous-entendez. Il vise à permettre de déroger à certaines règles de financement du code de la sécurité sociale.

Sans faire la promotion du dispositif – le Gouvernement pourra lui-même s’en charger –, je me bornerai à de brèves observations, alors qu’un rapport au Parlement a été remis ce mardi, une fois n’est pas coutume, sur l’application de cet article. Quelque 1 073 projets ont été déposés depuis 2018. Sur les 494 dossiers recevables, 67 sont en cours d’instruction ; 122 projets ont été autorisés et 6 expérimentations sont déjà terminées.

Sur quoi ces différents projets portent-ils ? On compte 77 expérimentations portant sur un financement forfaitaire, 7 sur un paiement au suivi. Pour certaines pathologies, notamment chroniques, le paiement à l’acte n’est plus pertinent. Le financement à l’épisode de soins a du sens ; une expérimentation a été menée par exemple sur un tel financement pour des prises en charge chirurgicales dans onze régions.

Nous le savons, le mode de financement de notre système de soins doit évoluer ; cela est valable en ville comme à l’hôpital. Or, pour faire évoluer un système, il faut savoir expérimenter : d’où l’intérêt de l’article 51. Nous regrettons d’ailleurs que l’expérimentation sur la dotation populationnelle à l’hôpital n’ait pas été menée.

Ne nous privons pas d’un outil d’expérimentation : avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, vous déplorez l’autorisation, dans le cadre de cet article 51, de l’expérimentation Primordial portée par le groupe Ramsay Santé, qui a pour objet, rappelons-le, l’ouverture de centres de santé dans cinq communes situées dans des zones de désertification médicale.

Tout l’intérêt d’une expérimentation est justement – c’est bien l’objet de cet article 51 – qu’elle soit évaluée et que l’on puisse observer son mode de fonctionnement ; il est hors de question qu’elle soit pérennisée et systématisée. Je ne reviendrai pas sur ce qu’a dit Mme la rapporteure, mais plus d’un million de patients bénéficient de ces expérimentations, qui sont indispensables si l’on veut faire avancer notre système de santé.

En toute honnêteté, j’avoue qu’à mon entrée en fonction j’étais circonspect sur cet article 51. Après avoir examiné dans le détail ce qu’il apporte en matière d’expérimentations pouvant donner lieu à des développements ultérieurs, et après avoir discuté avec les équipes extrêmement investies qui, au ministère, s’occupent de ces expérimentations, je suis arrivé à la conclusion qu’actuellement ce dispositif est totalement indispensable à notre système de santé.

Pour ces raisons, j’émets moi aussi un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 815.

La parole est à Mme la rapporteure.

Avant que ne s’ouvre son examen et afin de favoriser la clarté des débats, je tiens à rappeler brièvement ce qu’est et ce que n’est pas l’article 22 du PLFSS pour 2023.

Cet article nous a semblé assez emblématique du manque d’ambition de ce texte. Si le Gouvernement indique qu’il souhaite « rénover la vie conventionnelle », l’article 22 ne modifie en réalité qu’à la marge les règles entourant la négociation des conventions professionnelles entre l’assurance maladie et les professionnels de santé. Ces conventions, qui fixent les conditions de rémunération et d’exercice, constituent pourtant un enjeu essentiel.

Une mesure mérite toutefois d’être signalée : vous le savez, l’article 22 ajoute à la liste des thèmes entrant dans le périmètre des négociations conventionnelles de l’ensemble des professions de santé le conventionnement dit « conditionnel ». Il faut préciser néanmoins que ces dispositions ne contraignent pas les partenaires conventionnels à adopter une mesure en ce sens et, surtout, n’autorisent pas non plus le Gouvernement à le faire de manière unilatérale.

L’examen de ce PLFSS s’inscrit dans un contexte particulier : des négociations entre l’assurance maladie et les syndicats de médecins doivent s’ouvrir et permettre la conclusion au premier trimestre 2023 d’une nouvelle convention médicale, qui définira les conditions d’exercice et de rémunération des médecins pour les cinq prochaines années.

Parce qu’il lui a paru souhaitable de permettre aux partenaires conventionnels de s’emparer de ce sujet, la commission vous proposera de conserver les dispositions permettant d’inscrire le conventionnement conditionnel à l’ordre du jour des négociations. Elle demeure convaincue que des mesures structurantes ne sauraient résulter que du dialogue avec les organisations représentatives et avec les ordres professionnels ; elle croit en l’esprit de responsabilité de chacun, au service de l’accès aux soins de tous les Français.

Ce n’est pas en prenant des mesures coercitives quand la démographie médicale est basse que nous réglerons les problèmes d’accès aux soins.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, sur l’article.

L’article 22 met à jour les dispositions légales qui encadrent les conventions passées entre l’assurance maladie et les professions de santé. Il fait ainsi apparaître pour la première fois, parmi les conditions à remplir par les professionnels pour être conventionnés, leur présence ou non dans les zones sous-dotées. En résumé, on pourrait ouvrir la porte à un conventionnement sélectif, alors même que les jeunes – cela a été dit – ne sont pour rien dans la situation actuelle.

Ni la Cnam ni les syndicats n’étant favorables à ce conventionnement sélectif, me direz-vous – j’ai entendu cet argument, madame la rapporteure, monsieur le ministre –, les professionnels auraient des raisons d’être rassurés. Pour autant, ils s’inquiètent, à juste titre, des diverses tentatives de conventionnement sélectif, plus ou moins coercitives, qui sont proposées sur les travées de cette assemblée.

Je suis convaincue qu’un conventionnement sélectif subi n’est pas la bonne réponse au problème de la désertification médicale, voire qu’il serait contre-productif. Il n’y a pas de zone surdotée en France et c’est plus de 80 % du territoire qui manque de médecins. De surcroît, imposer de nouvelles contraintes dans le contexte d’un exercice déjà difficile risquerait de détourner les médecins vers l’exercice hospitalier, voire de leur faire quitter la profession – plusieurs le disent. Certains pourraient même être incités à exercer sans conventionnement ; ce sont leurs patients qui se trouveraient pénalisés.

Je prends l’exemple de l’exercice en zone frontalière – dans mon cas, il s’agit de la frontière avec le Luxembourg : la tendance à la franchir s’accélère, pour des salaires bien plus élevés. Soyons prudents dans l’examen de ce texte !

On a applaudi les médecins lorsqu’ils se sont mobilisés pendant la crise ; on les applaudit chaque fois qu’ils répondent présent, comme ces dernières semaines avec l’épidémie de bronchiolite. Les applaudir, c’est bien ; les écouter, c’est mieux. Ils ont des propositions à faire, mais n’approuvent pas ces mesures qui consistent à faire peser sur leurs épaules des décennies de politiques de santé qui nous ont conduits dans cette situation.

Plus on contraindra, moins le métier sera attractif. Attention aux solutions simplistes quand le problème est complexe ! C’est une politique générale d’attractivité des territoires et des métiers qui nous permettra, dans l’attente de l’augmentation des effectifs tant attendue après la suppression du numerus clausus, de résorber le phénomène de la désertification médicale.

Je suis saisie de dix amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L’amendement n° 335 rectifié est présenté par Mme Lassarade, MM. Milon, Bonne, Burgoa, D. Laurent, Cambon et Calvet, Mmes Thomas et Di Folco, M. Bouchet, Mme Dumont, M. Charon, Mmes Puissat, L. Darcos et Malet, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Delmont-Koropoulis, Jacques et Dumas, M. Laménie, Mme Micouleau et M. Belin.

L’amendement n° 1023 rectifié est présenté par Mme Guillotin, MM. Fialaire, Artano et Bilhac, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Gold et Guérini, Mme Pantel et M. Requier.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéas 2 à 5

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Florence Lassarade, pour présenter l’amendement n° 335 rectifié.

Cet article prévoit de compléter la liste des thèmes qui peuvent être abordés dans toutes les conventions professionnelles en y ajoutant en particulier « les conditions à remplir par les professionnels de santé pour être conventionnés, relatives à leur formation, à leur expérience et aux zones » sous-dotées, mais également « les conditions de participation à la couverture des besoins de santé dans les zones d’exercice définies par l’agence régionale de santé ».

Cette disposition constitue, ni plus ni moins, une mesure de coercition déguisée ; la régulation à l’installation ne réglera en rien les problèmes d’accès aux soins.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 1023 rectifié.

Défendu !

L’amendement n° 883, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 4

Supprimer cet alinéa.

II. – Après l’alinéa 33

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le 3° de l’article L. 4111-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Autorisé à exercer l’activité de médecin dans les conditions prévues à l’article L. 4111-1-3. » ;

2° Après l’article L. 4111-1-2, il est inséré un article L. 4111-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4111 -1 -…. – L’installation d’un médecin en ville au sens de l’article L. 4111-1 est subordonnée à l’autorisation de l’agence régionale de santé du territoire où se situe la résidence professionnelle principale du médecin, après avis du conseil départemental de l’ordre dont il relève.

« Si la résidence professionnelle principale du médecin est située dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4, l’autorisation est délivrée de droit.

« Si la résidence professionnelle principale du médecin est située dans une zone dans laquelle le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé au sens du 2° de l’article L. 1434-4, la demande d’autorisation d’installation est acceptée de droit si un médecin exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité.

« Les conditions d’application de ces dispositions sont précisées par la convention mentionnée à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Cet amendement inspiré des propositions du groupe de travail transpartisan sur les zones sous-denses vise à flécher l’installation des médecins généralistes et spécialistes vers les zones où l’offre de soins est particulièrement faible en régulant l’installation dans les zones suffisamment dotées, qui couvrent encore 15 % du territoire.

Les dispositions de l’article 23, qui prévoient la création d’une quatrième année d’internat en zone sous-dense, ne seront efficaces que si et seulement si elles sont accompagnées de mesures structurelles en faveur de la diversification de l’origine sociale et surtout géographique des étudiants en médecine, de la décentralisation des lieux d’études et d’une régulation de l’installation des médecins.

Du Conseil économique, social et environnemental (Cese), dans son rapport de 2017 sur les déserts médicaux, à ce groupe de travail parlementaire qui a réuni 120 députés cette année, cela fait plusieurs années que des voix s’élèvent pour demander que l’installation des médecins soit un petit peu régulée.

Selon la Drees, dans sa méta-analyse de 2021, la restriction à la liberté d’installation est une solution à court terme permettant de réduire les déserts médicaux, dans l’attente de mesures structurelles plus larges.

Dans son rapport de 2010, l’Organisation mondiale de la santé considère aussi que des restrictions à la liberté d’installation peuvent permettre d’assurer le service à la population, bien que sur un temps limité.

Ainsi, avec cet amendement, nous proposons un premier pas vers la régulation de l’installation des médecins sur le territoire, qui permettra, à tout le moins, de réduire la progression de la désertification médicale dans les zones déjà sous-dotées.

L’amendement n° 13 rectifié, présenté par MM. Maurey et L. Hervé, Mmes Morin-Desailly, N. Goulet et Saint-Pé, MM. Hingray, Bonneau et Moga, Mme Létard, MM. Le Nay et Belin, Mmes Belrhiti et Bonfanti-Dossat, MM. Chaize, Chasseing, Daubresse et Decool, Mme Demas, M. Duffourg, Mme Dumas, MM. Duplomb, Folliot, Gremillet et Guerriau, Mme Herzog et MM. Janssens, Kern, Klinger, Laménie, Levi, Louault, Médevielle, de Nicolaÿ, Paccaud, Pellevat, Perrin, Pointereau, Rietmann, Saury, Sautarel, Segouin, J.P. Vogel et Wattebled, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 5

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…) Après le I est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – Par dérogation aux 8° et 9° du I, le conventionnement des médecins dans les zones définies au 2° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ne peut intervenir que dans les cas prévus par l’article L. 4131-1-2 du même code. » ;

II. – Après l’alinéa 33

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase du 2° l’article L. 1434-4, les mots : « ont prévu » sont remplacés par les mots : « ou, le cas échéant, l’article L. 4131-1-2 prévoient » ;

2° Après l’article L. 4131-1-1, il est inséré un article L. 4131-1-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 4131 -1 -2. – Par dérogation aux 8° et 9° du I de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, un médecin ne peut être conventionné dans les zones définies au 2° de l’article L. 1434-4 que dans les cas suivants :

« – si le conventionnement fait suite à la cessation d’activité d’un autre médecin exerçant dans la même zone ;

« – si le médecin exerce ou débute l’exercice d’une activité régulière dans une zone définie au 1° de l’article L. 1434-4.

« Les modalités d’application du présent article sont prévues par décret pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins. »

La parole est à M. Stéphane Sautarel.

Cet amendement d’Hervé Maurey, que j’ai cosigné, vise à mettre en œuvre l’engagement du Président de la République pendant la campagne présidentielle d’instaurer une régulation de l’installation des médecins par le conventionnement.

Alors que l’actuelle majorité présidentielle avait privilégié jusqu’à présent des politiques incitatives pour lutter contre les déserts médicaux – mesures que nous soutenons, mais qui montrent aujourd’hui leurs limites –, le candidat Emmanuel Macron s’est prononcé en faveur d’une régulation de l’installation des médecins indiquant ceci le 17 mars dernier : « Ce vers quoi je souhaite qu’on avance, c’est de stopper les conventionnements dans les zones qu’on considère comme déjà bien dotées. C’est un mécanisme qui est efficace. »

La régulation de l’installation des médecins est en effet un système qui a montré son efficacité pour d’autres professionnels de santé en France – infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes – et pour les médecins à l’étranger, notamment en Allemagne.

Depuis la réélection du Président de la République, cet engagement semble toutefois avoir disparu.

Si le présent article prévoit que des dispositions de régulation des conventionnements puissent être intégrées aux conventions liant les professionnels de santé et l’assurance maladie, il n’apporte aucune garantie qu’un tel mécanisme soit instauré, ce qui n’est pas satisfaisant.

Aussi, cet amendement vise à prévoir que dans les zones surdotées identifiées par les agences régionales de santé un nouveau médecin ne peut s’installer en étant conventionné que lorsqu’un médecin de la même zone cesse son activité ou s’il exerce régulièrement dans le même temps dans une zone sous-dotée.

Les trois amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 240 rectifié bis est présenté par Mme Gosselin, M. Brisson, Mmes Belrhiti, Dumas et Drexler, MM. Gremillet, Klinger, Burgoa et Somon, Mmes Dumont et Garriaud-Maylam et M. Cadec.

L’amendement n° 385 rectifié quater est présenté par MM. Levi, Decool, Bonhomme et Menonville, Mme Dindar, MM. Canévet, Guerriau, Duffourg et Kern, Mme Billon, MM. Hingray, A. Marc, Wattebled et Chatillon, Mme Saint-Pé et M. Le Nay.

L’amendement n° 541 rectifié ter est présenté par MM. Mérillou, Fichet, Cozic, Todeschini et Bourgi, Mmes G. Jourda et Van Heghe, M. Tissot, Mme Le Houerou, M. Devinaz et Mme Blatrix Contat.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Après l’alinéa 33

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. - Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131 -6 -…. – Dans les zones mentionnées au 2° de l’article L. 1434-4, le conventionnement à l’assurance maladie est réservé aux seuls médecins respectant les tarifs fixés à l’article L. 162-5 du code la sécurité sociale.

« Dans ces zones, le conventionnement avec les médecins mentionnés au précédent alinéa ne peut intervenir que dans les cas suivants :

« a) Lorsque la proportion de médecins y exerçant et adhérant à la convention mentionnée à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale sans dépassements d’honoraires est inférieure à un seuil fixé par arrêté pris par le ministre en charge de la santé ;

« b) Lorsqu’un médecin y exerçant est en situation de cessation d’activité.

« Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

La parole est à Mme Béatrice Gosselin, pour présenter l’amendement n° 240 rectifié bis.

Mon amendement est défendu.

La parole est à M. Pierre-Antoine Levi, pour présenter l’amendement n° 385 rectifié quater.

Il est défendu également.

La parole est à M. Serge Mérillou, pour présenter l’amendement n° 541 rectifié ter.

Monsieur le ministre, j’ai écouté avec attention et intérêt votre déclaration préalable sur l’article 22. Vous nous avez enjoint de ne pas toucher à la liberté d’installation, considérant que des mesures coercitives auraient plutôt un effet pervers. J’aimerais que vous veniez expliquer dans nos territoires aux élus ruraux qui se battent pour trouver des médecins qu’il ne faut surtout toucher à rien et maintenir le statu quo !

J’ai peu goûté, monsieur le ministre, certains de vos propos, qui constituent une forme de chantage. À vous en croire, si l’on touchait à la liberté d’installation, les médecins formés dans les universités françaises iraient s’installer au Qatar ou aux Émirats arabes unis où ils pourraient percevoir 25 000 euros par mois. Ce n’est franchement pas l’idée que je me fais des médecins. Tout cela mérite mieux qu’une forme de chantage parfaitement inadaptée à la situation !

L’amendement n° 790 rectifié, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 33

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. - Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131 -6 -…. – Dans les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé, définies par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé, le conventionnement d’un médecin libéral en application de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans des conditions équivalentes dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Face à l’urgence à lutter contre les inégalités d’accès aux soins, une politique de maillage du territoire d’offre de soins de premier recours est indispensable.

En juin 2021, la Cnam indiquait que 11 % des patients ne disposaient pas de médecin traitant, soit plus de 6 millions de personnes. Cette absence de suivi et d’accès à un médecin traitant renforce les inégalités sociales en matière de santé.

Ainsi, les personnes pauvres ont trois fois plus de risques que les autres de renoncer à des soins. Si ces personnes se situent en zone sous-dotées, le risque est plus de huit fois supérieur à ce qu’il est pour le reste de la population.

Cependant, l’accès aux soins ne peut pas se résumer à la médecine de ville ; la crise de l’hôpital joue aussi un rôle déterminant dans la progression des déserts médicaux. Les fermetures des hôpitaux, de maternités et plus généralement de lieux de santé de proximité ont précipité l’extension des déserts médicaux.

Cet amendement, présenté par notre groupe depuis près de dix ans, vise donc à instaurer un conventionnement sélectif à l’installation dans les zones à forte densité médicale. Nous proposons un mécanisme qui limite l’installation des médecins au départ d’un médecin de cette même zone.

Nous nous félicitons de constater que d’autres groupes politiques déposent désormais au Sénat et à l’Assemblée nationale le même type d’amendement.

L’amendement n° 14 rectifié, présenté par MM. Maurey et L. Hervé, Mme Morin-Desailly, M. Hingray, Mme N. Goulet, M. Le Nay, Mmes Saint-Pé et Létard, MM. Moga et Belin, Mmes Belrhiti et Bonfanti-Dossat, MM. Bonneau, Chaize, Chasseing, Daubresse et Decool, Mme Demas, M. Duffourg, Mme Dumas, MM. Duplomb, Folliot, Gremillet et Guerriau, Mme Herzog et MM. Janssens, Kern, Klinger, Laménie, Levi, Louault, Médevielle, de Nicolaÿ, Paccaud, Pellevat, Perrin, Pointereau, Rietmann, Saury, Sautarel, Segouin, J.P. Vogel et Wattebled, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 33

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131 -6 -…. – En l’absence de conclusion d’accord dans les conditions prévues aux 8° et 9° de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, l’accès des médecins au conventionnement est régulé dans les conditions prévues au présent article.

« Le directeur général de l’agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins, les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins.

« Dans ces zones, un médecin ne peut être conventionné que dans les cas suivants :

« – si le conventionnement fait suite à la cessation d’activité d’un autre médecin exerçant dans la même zone ;

« – si le médecin exerce ou débute l’exercice d’une activité régulière dans une zone définie au 1° de l’article L. 1434-4.

« Le deuxième alinéa du présent article cesse d’avoir effet à la date d’entrée en vigueur de l’accord prévu aux 8° et 9° de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

« Les modalités d’application du présent article sont prévues par décret pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins. »

La parole est à M. Stéphane Sautarel.

Il s’agit d’un amendement de repli. Il vise à prévoir qu’un système de régulation par le conventionnement soit mis en place par la loi dans le cas où aucun accord n’a été trouvé entre les médecins et l’assurance maladie.

Monsieur le ministre, mes chers collègues, nous ne pouvons plus attendre. Aujourd’hui, 7 millions de Français se trouvent dans un désert médical. D’ici à cinq ans, 27 millions de nos concitoyens pourraient être dans ce cas de figure. Il y a aujourd’hui une situation d’urgence à traiter : nous ne pouvons plus patienter !

J’aimerais soumettre à M. le ministre les déclarations d’avril 2022 du chef des urgences du CHR Metz-Thionville et président de SAMU-Urgences de France, qui, à l’époque conseillait le candidat à la présidence de la République. Il affirmait ceci : « La régulation à l’installation des médecins ne doit pas être un tabou. Il faut étudier toutes les pistes, y compris celles de financements différenciés, pour répondre aux besoins dans les territoires. »

J’espère que vous avez reconnu, monsieur le ministre, vos propos de l’époque !

L’amendement n° 418 rectifié quater, présenté par MM. P. Joly, Fichet, Sueur, Pla, Cozic, Gillé, Michau et Tissot, Mme Préville, M. Vallini, Mmes Van Heghe et Espagnac, M. Todeschini, Mmes G. Jourda et Blatrix Contat, M. Bourgi, Mme Monier, M. Redon-Sarrazy, Mme M. Filleul, MM. Stanzione, Mérillou et Lozach, Mme Bonnefoy et M. J. Bigot, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 33

Insérer deux paragraphes ainsi rédigés :

…. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131 -6 -…. – La signature par un médecin, généraliste ou spécialiste, installé dans une zone caractérisée par une offre de soins particulièrement élevée au sens du 2° de l’article L. 1434-4, d’une convention prévue par l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est subordonnée à l’exercice préalable de son activité, pendant au moins douze mois en équivalent temps plein dans une zone autre que celles évoquées aux 1° et 2° de l’article L. 1434-4 du présent code. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu’il détermine.

« Dans l’une des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4 cette durée est réduite à six mois. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu’il détermine. Le cas échéant, la période accomplie dans cette zone est prise en compte pour le calcul de la durée mentionnée au premier alinéa si le médecin concerné s’installe ultérieurement dans une zone relevant du 2° de l’article L. 1434-4.

« Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

…. – Les dispositions du paragraphe précédent ne sont pas applicables aux médecins qui, à la date de publication de la présente loi, remplissaient les conditions mentionnées au I de l’article L. 632-2 du code de l’éducation.

La parole est à M. Jean-Luc Fichet.

Au-delà de l’année de professionnalisation et dès l’obtention du diplôme, il s’agit de conditionner la signature de la convention prévue par l’article L. 162-5 pour un médecin souhaitant exercer dans une zone surdotée à l’exercice de son activité dans une zone dite « normale » d’au moins douze mois en équivalent temps plein sur une période de trois ans. La période est réduite à six mois en équivalent temps plein sur une période de trois ans dans une zone sous-dotée.

Pendant cette durée totale de trois années, les modes d’exercice pourront, bien entendu, être souples – libéral, salarié, temps partagé hôpital-cabinet – pour permettre le travail d’équipe et le contact régulier avec un ou plusieurs confrères référents, remplaçant d’un médecin, adjoint d’un médecin, signataire avec une agence régionale de santé d’un contrat prévu à l’article L. 1435-4-2, salarié d’un médecin libéral ou d’un centre de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements ont un point commun : ils concernent tous le conventionnement dit « sélectif ».

Les deux premiers, l’amendement n° 335 rectifié de Mme Lassarade et l’amendement n° 1023 rectifié de Mme Guillotin, qui sont identiques, visent à supprimer les dispositions prévoyant que les partenaires conventionnels peuvent négocier un conventionnement sélectif, au motif que cette solution ne serait pas la bonne. Les suivants visent, au contraire, à l’imposer aux médecins par la loi, sans attendre l’issue des négociations à venir.

Le conventionnement sélectif des médecins, et plus largement la répartition des médecins sur le territoire est un sujet important sur lequel nous nous sommes, mes chers collègues, déjà penchés à de nombreuses reprises.

Encore récemment, la proposition de loi du président Retailleau, largement reprise par le Gouvernement dans le PLFSS, a été adoptée par le Sénat afin de rendre obligatoire la réalisation par les étudiants de médecine générale d’une quatrième année de stage en priorité en zones sous-dotées.

La commission a toutefois jugé qu’il n’était pas souhaitable, alors que s’ouvrent des négociations essentielles en vue d’une nouvelle convention médicale, d’adopter maintenant de nouvelles mesures coercitives. Nous pensons qu’il ne faut ni éluder le sujet en le supprimant des thèmes pouvant être abordés par l’assurance maladie et les syndicats ni court-circuiter les négociations en imposant, dès maintenant, par la loi, des mesures coercitives qui risqueraient d’être mal comprises des professionnels et de décourager les jeunes médecins à s’installer.

L’amélioration de l’accès aux soins figure parmi les priorités de l’assurance maladie dans la négociation qui s’ouvre. Elle est bien plus large que le conventionnement sélectif, qui ne réglera rien à lui tout seul : ni les problématiques de temps médical disponible – j’insiste sur ce point –, qui requièrent de réfléchir au partage des responsabilités entre professions de santé comme au développement des assistants médicaux ni celles qui sont relatives à la démographie des médecins. Tout au plus, dans le contexte actuel, contribuera-t-il à répartir la pénurie.

Convaincue que les mesures coercitives ne sont jamais aussi efficaces que lorsqu’elles ont été négociées, la commission vous propose de laisser les partenaires conventionnels s’emparer de ce sujet comme, plus largement, des questions d’accès aux soins dans les prochains mois, avant d’envisager de légiférer.

En conséquence, elle a émis un avis défavorable sur les amendements identiques n° 335 rectifié et 1023 rectifié, qui visent à supprimer l’extension des thèmes ouverts à la négociation collective, car dans le cadre des négociations de la prochaine convention médicale l’amélioration de l’accès aux soins figure parmi les priorités de l’assurance maladie. La commission souhaite que ces thèmes soient abordés au cours de l’ensemble des négociations à venir.

L’amendement n° 883 vise à conditionner l’installation d’un médecin à une autorisation de l’ARS et, dans les zones surdotées, au départ d’un médecin. Je crains que ce type de mesure ne décourage l’installation alors que nous sommes en situation de pénurie. J’émets donc un avis défavorable.

L’amendement n° 13 rectifié tend à subordonner le conventionnement d’un médecin dans une zone surdotée au départ d’un autre médecin ou à l’exercice préalable en zone sous-dotée. Même avis défavorable pour la même raison.

Les amendements identiques n° 240 rectifié bis, 385 rectifié quater et 541 rectifié ter visent à réserver le conventionnement dans les zones surdotées aux médecins de secteur 1, et à subordonner tout nouveau conventionnement au maintien d’une certaine proportion de médecins conventionnés fixée par voie réglementaire et au départ d’un autre médecin. Je crains, là encore, les effets pervers de telles contraintes dans une situation de pénurie. Cela n’améliorerait en rien l’installation dans les zones sous-denses et ne réglerait pas le problème du temps médical disponible pour les patients. J’émets donc un avis défavorable.

Idem pour les amendements n° 790 rectifié et 14 rectifié, qui sont rédigés un peu différemment.

L’amendement n° 418 rectifié quater, enfin, tend à subordonner le conventionnement d’un médecin dans une zone surdotée à l’exercice préalable de douze mois en équivalent temps plein en zone normale ou de six mois en zone sous-dotée. Pour les mêmes raisons que précédemment, l’avis de la commission est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Vous ne serez pas surpris si j’émets un avis défavorable sur l’ensemble de ces amendements.

Toutefois, ayant été nommément cité, je me permets d’apporter quelques éléments complémentaires.

Je ne renie en rien ce que j’ai pu déclarer durant la période précédente. Dire qu’il n’y a aucun sujet tabou ne signifie pas que toutes les solutions sont bonnes à prendre, mais signifie qu’il y a lieu d’en discuter. En particulier, et peut-être ma connaissance de la langue française est-elle limitée, je ne crois pas que « régulation » veuille forcément dire « coercition » ! La régulation consiste plutôt, selon moi, à trouver des moyens pour faciliter l’installation dans tel ou tel territoire.

On parle également de territoires surdotés définis par l’ARS : je ne sais pas ce que cela veut dire, et les ARS non plus d’ailleurs puisqu’elles ne sont pas amenées à définir ce qu’est un territoire surdoté !

Vous évoquez des exemples à l’étranger. En Allemagne, cela aurait réglé le problème : je suis désolé de vous décevoir, c’est faux, cela n’a absolument pas réglé le problème, comme dans tous les pays qui ont voulu mettre en place la coercition, y compris au Canada et au Québec, que l’on cite souvent en exemple. Je vous invite à vous reporter au rapport de la Drees de décembre 2021, qui fait une analyse de toutes les solutions mises en place dans les pays étrangers pour répondre à la désertification médicale. Les solutions proposées sont d’ailleurs conformes à ce que nous vous proposons dans cet article.

Monsieur Mérillou, vous prétendez que je ne fais rien au sujet des déserts médicaux : tout au contraire, nous proposons des solutions qui vont fonctionner, je vous le garantis ! Quant à prétendre que je me livre à du chantage concernant les médecins partant à l’étranger, allez en discuter avec mes jeunes collègues, ce sont eux qui me l’ont dit, je ne l’ai en aucun cas inventé !

Nous partageons, bien sûr, le diagnostic, il y a une urgence à traiter, mais ne nous trompons surtout pas de traitement, comme cela a trop souvent été fait depuis des dizaines d’années.

Enfin, certains proposent de limiter l’installation au départ d’un médecin dans un autre secteur. Là aussi, cela peut sembler une solution séduisante, mais elle créerait une inégalité phénoménale. Les médecins des secteurs dits « normalement dotés », voire « confortables » – osons ce terme – n’auront de cesse que de vouloir revendre leur clientèle à des jeunes. Ils vont donc, en plus, pouvoir s’enrichir en vendant leur clientèle, alors que les médecins des secteurs les plus difficiles, qui travaillent la nuit, n’auront absolument pas cette possibilité. On crée ainsi une inégalité entre les secteurs et entre les médecins, ce qui pour moi est totalement inacceptable !

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Monsieur le ministre, je vous ai bien écouté. Votre solution est sûrement la bonne. Mais, avec Alain Milon, j’avais fait une proposition similaire en 2019 et il n’en était rien sorti. Il s’agissait, comme dans la proposition de loi Retailleau, d’imposer en dernière année, mais seulement pendant six mois, d’exercer en zone sous-dotée. Ces médecins en dixième année devront être payés au moins 5 000 euros par mois, en accord avec le médecin maître de stage qui les recevra.

Il faut comprendre le désarroi des maires des communes dans les territoires ruraux. Ils nous demandent de faire en sorte que les médecins, au lieu de s’installer dans des secteurs où ils sont trop nombreux, s’installent plutôt à une vingtaine de kilomètres, en zone sous-dense – j’ai d’ailleurs déposé un amendement en ce sens, à l’article 25 – pour soulager les autres médecins. On pourrait envisager d’autres procédés, avec des infirmières de pratique avancée, des cabines de téléconsultation, etc. Mais il faudrait que les médecins des zones surdenses exercent au moins pendant un an, un jour par semaine, dans une zone sous-dotée à moins de 30 kilomètres de chez eux, bien sûr.

Pour ne fâcher personne, je vous informe, au vu du nombre d’orateurs ayant demandé à s’exprimer pour explication de vote, que je serai très stricte sur le respect des temps de parole.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

J’adhère totalement aux propos de M. le ministre et je ne voterai pas ces amendements.

En réalité, le problème auquel nous sommes confrontés se retrouve partout ailleurs dans le monde. Il est tout simplement lié au vieillissement de la population et à l’allongement de la durée de vie. Nous n’avons sans doute pas prévu assez de professionnels de santé pour soigner toutes les personnes qui en auraient le plus besoin. La prise en charge des pluripathologies liées au vieillissement de la population augmente la durée de soins, c’est un problème mondial.

Certains nous disent : « Vous manquez de courage en ne proposant pas de solutions de coercition ! » Est-ce vraiment manquer de courage que de chercher à apporter des réponses cohérentes à un phénomène qu’on observe partout ?

Comme vient de le souligner M. le ministre, certains de vos amendements permettront uniquement à des médecins de vendre leur patientèle à des prix exorbitants, créant ainsi un phénomène de surenchère.

En réalité, les jeunes médecins choisiront de s’installer à tel ou tel endroit en fonction de leur vie affective, de la ville dans laquelle ils se sont déjà installés après neuf ans d’études, voire peut-être bientôt dix ans. Ils auront toujours des possibilités pour s’installer ailleurs qu’en zones sous-dotées.

Ne faisons pas un procès de non-courage à ceux qui proposent d’autres solutions que la coercition, car cette dernière ne sera pas efficace. On ne distribue pas ce que l’on n’a pas : or on n’a pas de médecins !

Certains nous objectent que l’on oblige bien les professeurs ou d’autres professionnels à s’installer là où sont les besoins. Je leur réponds que nous sommes aussi confrontés à un manque de professeurs, et que ce n’est pas la coercition qui nous permettra d’en créer d’un coup de baguette magique. Il n’existe pas de solution miracle !

La parole est à M. Laurent Duplomb, pour explication de vote.

Je ne comprends pas tous les paramètres de cette discussion. Certes, je ne connais pas très bien le sujet, mais je le regarde de ma fenêtre, avec un peu de bon sens.

Première chose, si les médecins généralistes sont des professionnels libéraux, on ne peut pas prévoir d’affectation obligatoire : ce ne sont pas des fonctionnaires. La seule solution est donc de les déconventionner dans les secteurs surdotés.

Avec toute l’amitié que je porte à notre rapporteure Corinne Imbert, je lui pose la question : quel est le risque de voter l’amendement n° 13 rectifié ? S’il manque des médecins partout, aucune zone ne sera considérée comme surdotée, et donc le problème ne se pose pas ! Votons donc l’amendement n° 13 rectifié, qui prévoit qu’un nouveau médecin ne puisse s’installer en étant conventionné que lorsqu’un médecin de la même zone surdotée cesse son activité. Or, je le répète, si l’on considère qu’il manque des médecins partout, cela signifie qu’il n’existe pas de zones surdotées et, par conséquent, que cet amendement sera sans effet !

Exactement !

C’est du bon sens !

J’ai néanmoins le sentiment, vu de ma fenêtre, qu’il y a un peu plus de médecins dans certaines zones que dans d’autres. On pourrait peut-être qualifier ces zones de « surdotées ». Moi aussi j’exerce une profession libérale, je travaille soixante-dix heures par semaine et j’en suis content. Mais les professionnels libéraux qui souhaitent travailler dans une zone où il y a déjà trop de médecins ne doivent pas être conventionnés, car le conventionnement est payé avec l’argent des Français ! Selon le même raisonnement, si votre mutuelle ne rembourse pas les séances d’ostéopathie, vous décidez alors d’y recourir ou non en toute connaissance de cause.

La parole est à M. Patrice Joly, pour explication de vote.

Mes chers collègues, il existe une véritable urgence. Vivons-nous dans le même pays ? Comprenons-nous nos populations de la même manière ? Monsieur le ministre, il y a quelques jours, les habitants de nos territoires nous ont appelés au secours. Il y a une désespérance et un désarroi. On ne peut pas laisser nos concitoyens dans cet état-là !

Des millions de Français n’ont pas de médecin traitant.

C’est bien parce qu’il y a une pénurie de médecins qu’il nous faut essayer de les répartir au mieux et de manière égale sur l’ensemble du territoire. C’est le pacte républicain qui nous y invite. Les dégâts se constatent sur le plan politique au vu des dernières élections.

Notre proposition est assez simple. Nous comprenons qu’après de si longues études les médecins souhaitent vivre près de leur famille, dans une métropole, dans une zone surdotée, etc. Mais nous leur demandons seulement de passer une journée par semaine sur un territoire rural sous-doté – nous pourrions ainsi disposer de 2 000 médecins supplémentaires sur le terrain, même si ça n’est encore pas suffisant – de manière souple : douze mois en équivalent temps plein sur une période de trois ans. La période est réduite à six mois en équivalent temps plein sur une période de trois ans dans une zone sous-dotée. Il ne s’agit pas là d’une contrainte extraordinaire !

Par ailleurs, il convient de revoir et de retravailler le zonage, établi aujourd’hui sur des données théoriques puisqu’il repose sur des moyennes.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Monsieur le ministre, on prend le problème à l’envers. Il existe plusieurs solutions pour faire reculer les déserts médicaux, parmi lesquelles des mesures autres qu’incitatives.

D’aucuns disent qu’il ne faudrait pas empêcher les médecins de s’installer là où ils le souhaitent, etc. Mais les mesures incitatives qui ont été prises pendant des années ne fonctionnent ni en zone rurale ni en zone suburbaine : ce n’est pas le groupe communiste républicain citoyen et écologiste qui le dit, c’est la Cour des comptes !

Je partage les remarques de bon sens de mon collègue Laurent Duplomb.

Il ne s’agit pas d’empêcher les médecins de s’installer ; il s’agit simplement, dans les zones plus pourvues que d’autres – car il est plus facile de prendre un rendez-vous dans le Ve ou le VIe arrondissement de Paris que dans le Val-de-Marne ! –, d’instaurer un conventionnement sélectif. Les médecins auront une patientèle, mais ils ne seront pas conventionnés et les patients devront avoir les moyens de payer !

Nous devons par ailleurs réfléchir ensemble à une pluralité de mesures. Monsieur le ministre, vous devez travailler avec beaucoup plus de véhémence et de conviction à l’ouverture de centres de santé sur tous nos territoires. Ces derniers permettent aux médecins d’avoir une activité collective salariée en étant complètement exemptés de toute charge administrative, ce qui est important.

Voilà deux solutions pouvant aider à desserrer un peu l’étau et à proposer une offre de soins plus égalitaire sur nos territoires.

La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Nous devons effectivement entendre le cri de colère et d’alerte de nos concitoyens et d’un certain nombre d’acteurs du secteur.

L’enquête publiée par l’UFC-Que Choisir il y a quelques jours est emblématique de l’état de notre société. L’Association des maires ruraux de France a produit moult enquêtes attestant dans quel état se trouvent la plupart de nos communes.

Monsieur le ministre, à vous entendre, il faudrait attendre que vos mesures produisent leurs effets. Mais cela fait quinze à vingt ans, au bas mot, que l’on nous demande d’attendre. Résultat, les déserts médicaux avancent et de plus en plus de nos concitoyens sont aujourd’hui sans médecin !

Une des dernières réformes que vous avez mises en œuvre était censée changer la situation. Il s’agissait de la suppression du numerus clausus. J’y croyais, naïvement. Or celle-ci s’est accompagnée d’une réforme calamiteuse et chaotique des études de santé, avec zéro place en plus dans les universités : nous n’avons donc pas formé davantage de médecins.

Pourquoi parler de coercition ? Les mots ont un sens ! Il y a effectivement de plus en plus de zones sous-denses dans notre pays : les jeunes médecins disposent ainsi d’une large faculté d’installation sur le territoire et d’un très grand choix.

Par ailleurs, comment expliquer aux autres professionnels de santé qui vivent une situation aussi difficile que les médecins – je pense aux pharmaciens – qu’on leur impose une régulation quand ce n’est pas le cas pour les médecins ?

Monsieur le ministre, vous affirmez que vous êtes dans le dialogue, mais n’est-ce pas vous qui avez mis les internes en colère en instaurant la dixième année ?

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Il s’agit d’une question complexe, qui mérite d’être discutée. Nul besoin d’élever la voix, cela n’apporte pas grand-chose. Je ne suis pas contre les obligations, cela m’a d’ailleurs coûté cher dans cet hémicycle… Mais encore faut-il qu’elles soient efficaces.

Des discussions syndicales bornées dans le temps viennent de s’ouvrir pour six mois. La position que nous défendons à l’article 22 est de considérer que ce sujet doit être mis en débat dans ces négociations. Voilà pourquoi nous ne voterons pas les deux amendements identiques n° 335 rectifié et 1023 rectifié, qui tendent à sortir le sujet du conventionnement sélectif ou différencié des négociations.

Nous ne voterons pas davantage les autres amendements visant à édicter dès aujourd’hui de nouvelles mesures, car nous voulons respecter ce court laps de temps laissé à la négociation.

Ensuite, je fais remarquer à nos collègues que tous ces amendements ne visent qu’une catégorie de personnes : les jeunes. Est-il sage de faire peser sur leurs seules épaules la responsabilité d’une situation dont nous sommes tous comptables ?

Ce que l’on peut entendre, c’est le retour de l’obligation de garde, qui s’applique à tous les médecins. Avec mon groupe, nous aurons l’occasion de défendre cette mesure. Oui, tous les médecins doivent mettre la main à la pâte !

Veut-on accroître la coupure entre le Parlement et les jeunes médecins avec des dispositifs qui les ciblent exclusivement ? Ce n’est pas raisonnable !

La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour explication de vote.

Si nous sortions de ce débat en nous mettant d’accord sur le conventionnement sélectif, nous ferions un grand pas et nous enverrions un signal fort à destination des territoires.

Depuis dix ans, nous avons l’impression de participer à des débats ubuesques !

Je le dis franchement, car je le pense : il y a des médecins qui parlent aux médecins et s’opposent à toute forme de régulation, à toute obligation. Certes, je peux les comprendre. Mais, de ce fait, depuis dix ans, nous n’apportons aucune réponse aux besoins des territoires, alors que l’État, dont c’est la compétence pleine et entière, mais également les collectivités – c’est le cas des régions, des départements, des communes et des communautés de communes – se sont largement mobilisés. Tout le monde met au pot pour accueillir les médecins dans les meilleures conditions possible !

Les méthodes incitatives ont été toutes utilisées, notamment au travers d’avenants, et rien ne se passe !

On dit qu’il n’y a pas assez de médecins. Je rappelle tout de même qu’à la sortie des études, seulement 15 % des nouveaux lauréats s’installent comme médecin traitant. Et dix ans plus tard, seuls 45 % des médecins sont installés comme médecin traitant…

Certains parlent de concertation. Or une responsable du syndicat des internes me disait cet après-midi : « La quatrième année, on n’en veut pas ! Nos études sont déjà très longues ; neuf ans d’études, c’est difficile. Des étudiants dépriment, et le taux de suicide est important… Et on nous colle une dixième année, sans concertation ! »

Il faut de la cohérence entre tous les dispositifs. Il y a vraiment urgence ! Je souhaite un minimum de régulation. Le système du conventionnement sélectif me paraît positif.

La parole est à M. Vincent Segouin, pour explication de vote.

Monsieur le ministre, vous avez dit que la coercition n’avait jamais marché. Mais avons-nous seulement essayé ?

On n’a jamais essayé !

Par ailleurs, j’aimerais que vous m’expliquiez la différence entre un médecin et un pharmacien !

En effet, les pharmaciens ne posent aucun problème : ils s’installent dans les territoires. Nous n’avons pas de souci non plus avec les infirmières ou les fonctionnaires. Le souci est seulement avec les médecins !

C’est d’autant plus grave que les pharmacies ferment dans certains territoires faute de médecins.

On a fait des ponts d’or aux médecins. En tant que maire, j’ai activé toutes les procédures possibles, mais – c’est incroyable ! – cela ne marche pas ! §Alors, arrêtons tout cela, et ayons un peu de courage !

Nos concitoyens feront peut-être plus confiance aux responsables politiques si ceux-ci font preuve de courage.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

A priori, ce que je vais dire ne risque pas de susciter les applaudissements de la part de mes collègues.

Je rejoins complètement les propos de M. le ministre et de Bernard Jomier. On dira qu’il s’agit encore une fois d’une coalition de médecins qui veulent protéger leur métier. Mais n’oubliez pas que l’on s’adresse aux jeunes ! Lorsque l’on discute avec eux, ils disent des choses simples : « Vous voulez nous envoyer dans des déserts médicaux. Mais ne seraient-ce pas des déserts tout court ? »

C’est insupportable !

C’est ce qu’ils nous disent ! Laissez-moi terminer !

Dans ces territoires, il n’y a pas d’école, pas de perception… Or vous vous adressez à des jeunes qui ont entre 30 ans et 35 ans.

Les profs aussi ! Et les gendarmes aussi !

M. Alain Milon. Ils sont mariés. Ils ont des enfants.

Monsieur, laissez-moi parler ! J’ai écouté vos âneries ; écoutez les miennes !

Ce n’est pas acceptable !

M. Alain Milon. Puisque c’est ainsi, je m’arrête !

Mes chers collègues, nous ne pouvons pas débattre dans de telles conditions. Il n’est pas possible qu’un orateur doive s’interrompre parce qu’il est interpellé.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Le moment est particulièrement difficile.

Je tiens à m’adresser à ceux qui nous écoutent, car notre débat est très suivi. La médecine générale est un métier extraordinaire, mais qui suppose des convictions et une motivation. Les jeunes ont besoin d’y être formés.

Si nous prenons des mesures qui les découragent encore plus, nous pourrons mettre en place tous les dispositifs de régulation ou de coercition possibles, ou leur faire des ponts d’or, nous ne trouverons pas de médecins !

Pour reprendre l’exemple de Laurent Duplomb, si toutes les zones sont sous-dotées, pourquoi réguler, puisque l’on peut s’installer où l’on veut ? Ce n’est pas la peine de prendre des mesures de coercition ou de régulation ! Cet exemple peut donc être invoqué de plusieurs manières.

Monsieur le ministre, il s’agit là d’un coup de semonce extraordinaire. Il faut donc faire en sorte de trouver une solution. Sinon, ce sera trop tard ! Vous disposez des six mois que dure la convention.

Plusieurs mesures peuvent être proposées aux jeunes. Dix ans, c’est long. On peut gagner une année dans le premier ou le deuxième cycle, en réduisant à cinq ans au lieu de six ans, afin que le troisième cycle soit véritablement l’année de professionnalisation, sans qu’il soit besoin de prévoir une année de plus, car cette idée est insupportable pour nos jeunes.

Par ailleurs, le numerus apertus, qui a remplacé le numerus clausus, n’est pas suffisant, car les conditions ont changé. Il faut impérativement, si l’on veut agir à long terme, prévoir de former plus de médecins. On peut le faire !

Il faut que les territoires se prennent en main pour que les médecins actuellement installés – ils sont peu nombreux – deviennent maîtres de stage universitaires (MSU) afin d’accueillir ces jeunes. Parce qu’il fait bon vivre dans tous les territoires !

La parole est à M. Bernard Bonne, pour explication de vote.

M. Bernard Bonne. Vous allez croire que les médecins se liguent entre eux pour défendre leur secteur. Mais ce n’est pas du tout le cas !

On ne peut pas contraindre les médecins à faire quelque chose : ce ne sont pas des techniciens de la médecine. Il faut établir un autre type de relation, car – je le dis très clairement – ce n’est pas un métier comme les autres.

À mon sens, si vous forcez les médecins à aller dans un endroit alors qu’ils n’en ont pas du tout envie, ils n’exerceront pas la médecine comme nous pouvons le souhaiter.

Laissez parler les orateurs !

Nous vous avons écoutés ; laissez-nous parler à présent !

Ensuite, avec le déconventionnement, le risque est que tous les médecins se rattachent au secteur 2, ou qu’ils trouvent un accord avec les mutuelles pour que le remboursement soit normal et pratiquent les prix qu’ils veulent.

J’ai toute confiance dans la convention qui va se conclure dans les six prochains mois. Il faut absolument être exigeant à cet égard, d’abord en disant au conseil de l’ordre de prendre ses responsabilités et de trouver des solutions avec les médecins pour que les installations aboutissent.

Lorsque je me suis installé, voilà un certain nombre d’années, les conditions n’étaient pas les mêmes : on travaillait durant des heures innombrables ; on ne les comptait pas. En revanche, on avait la possibilité d’aller dans des cabinets secondaires, ce qui était une bonne chose. Nous pourrions imaginer de rétablir une telle possibilité, qui a été supprimée.

Nous pourrions également envisager que des médecins puissent à la fois travailler à l’hôpital et avoir une activité libérale. Beaucoup le souhaitent, afin de ne pas être isolés.

Nous pourrions aussi prévoir, comme nous l’avions proposé, la possibilité pour des médecins d’aller exercer durant un an dans un endroit, pour voir si celui-ci lui convient, avant d’éventuellement s’y installer.

Il y a des solutions !

Laissons la discussion se dérouler avec les médecins. Mais je vous en conjure : pas de coercition !

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Je vais retirer mon amendement n° 1023 rectifié, qui est un amendement d’appel.

Il est important de laisser la discussion se dérouler dans le cadre de la convention. Il existe six syndicats de médecins. Dans cet hémicycle, nous n’avons de cesse de dire qu’il faut écouter les partenaires sociaux et ne pas prendre de décision verticale. Or nous faisons le contraire ! Des travaux commencent ; laissons-les avancer, et mettons tous les points à traiter sur la table.

Il faut donner aux professionnels, aux syndicats et aux jeunes médecins la responsabilité d’organiser dans les territoires l’accès aux soins auquel nos concitoyens ont droit.

(Protestations sur les travées du groupe CRCE et sur des travées du groupe SER.) Le problème, c’est le nombre insuffisant de médecins ! Dès lors, il ne sert à rien de vouloir orienter les médecins dans les territoires : c’est déshabiller Paul pour habiller Jacques !

Pour ce qui concerne le conventionnement sélectif et la coercition, notamment, le problème n’est pas qu’il y ait ou non des zones denses ou sous-denses ; ce n’est pas une question de géographie. §

Mes chers collègues, avez-vous entendu dans vos territoires un maire dire qu’il y avait trop de médecins ? J’ai lu dans UFC-Que choisir qu’une ville de mon département était considérée comme étant située en zone surdotée. Or je suis certaine que ce n’est pas nécessairement le point de vue de son maire…

La carte ne sera pas revue dans deux ans. Or, dans les années qui viennent, 30 % des médecins vont partir à la retraite. Le problème qui se pose est donc bien numérique.

L’amendement n° 1023 rectifié est retiré.

Qu’en est-il de l’amendement n° 335 rectifié, madame Lassarade ?

Je le retire également, madame la présidente.

L’amendement n° 335 rectifié est retiré.

La parole est à M. Stéphane Sautarel, pour explication de vote.

Il a déjà parlé deux fois !

Ma position n’est pas dogmatique ; elle est pragmatique. Sans faire de sémantique, j’observe que le mot « régulation » signifie pour le moins « correction ».

Le Président de la République a dit vouloir « stopper les conventionnements dans les zones qu’on considère comme déjà bien dotées. » Il me semble qu’un tel vocabulaire est clair !

À l’échelle des départements, le différentiel entre les zones les mieux dotées et les moins bien dotées est d’un à trois, selon le dernier rapport de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees).

Bien entendu, le conventionnement sélectif et la quatrième année ne sont pas les seules réponses ; il y en a d’autres. Mais nous avons besoin de réponses !

Bien entendu, les internes que nous rencontrons ne souhaitent pas suivre une année d’études supplémentaire. Qui le souhaiterait ? Mais, en même temps, ils comprennent les enjeux. Et s’ils sont pressurés, ce n’est pas à cause de l’année supplémentaire. C’est la conséquence de la manière dont ils sont traités dans les hôpitaux !

La question qui se pose est donc beaucoup plus large que celle de la médecine générale.

Par ailleurs, monsieur le ministre, selon une récente étude de l’Association des maires de France et des présidents d’intercommunalité (AMF), l’espérance de vie est inférieure de deux ans et demi dans les départements les moins bien dotés. Nous avons une responsabilité !

Je vous appelle donc, mes chers collègues, à faire preuve de courage et à prendre conscience du sens de votre vote. Nous sommes attendus sur ce sujet ; on nous regarde. Nous devons apporter une réponse aux 6 millions de Français qui ne sont pas couverts et qui n’ont pas accès à un médecin généraliste.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Je souscris aux propos de notre collègue ; il ne s’agit effectivement pas de défendre une position dogmatique.

Je suis très à l’aise pour parler du numerus clausus : dans ma première question écrite en tant que sénatrice, voilà douze ans, j’en demandais déjà la levée. Tout le monde m’avait expliqué que ce n’était pas possible. Mais si nous avions pris cette mesure à l’époque, il y aurait plus de médecins aujourd’hui !

On nous dit que le conventionnement sélectif ne marchera pas. De toute manière, en France, c’est toujours ce que l’on dit lorsque quelqu’un propose un nouveau dispositif…

Exactement !

Mais on n’a pas essayé !

Ce qui a été essayé jusqu’à présent n’a pas marché, et vous nous proposez d’attendre qu’un accord intervienne. Si une très bonne convention est signée avec les médecins, elle finira par s’imposer !

Il faut que de ce débat budgétaire sorte un acte politique permettant d’ouvrir plusieurs pistes – il n’y en a pas qu’une ! –, parmi lesquelles le conventionnement sélectif, la libéralisation, un accès plus facile aux centres de santé et la possibilité pour les médecins d’être salarié, à la fois, d’un hôpital et d’un centre de santé.

Monsieur Jomier, je veux bien que l’on m’explique qu’il ne faut pas pénaliser notre jeunesse. Je suis sensible à cet argument. Mais je pense que c’est l’ensemble du pays et du corps médical qui doit faire des efforts.

Pour ce qui concerne les médecins déjà installés, nous devons débattre de nouveau de la fameuse loi qui a supprimé l’obligation de garde ; nous savons que c’est une fragilité sur le terrain.

Pour les jeunes médecins qui arrivent, il faut entrer dans la logique du conventionnement sélectif, qui, je rappelle, n’est pas le goulag !

Réfléchissons bien à cette citation d’Olof Palme : « La société doit être forte […]. »

Votre temps de parole est écoulé, ma chère collègue !

La parole est à M. Jean-François Rapin, pour explication de vote.

Je reprends à mon compte les propos de Bernard Jomier et d’Alain Milon sur le spectacle que nous offrons aux jeunes médecins ce soir. Leur donne-t-on envie d’être médecins demain ?

Pour travailler un peu avec de jeunes médecins, je puis vous dire que lorsqu’ils s’installent dans un territoire, ils ont besoin de sécurité, de la présence de spécialistes et d’une structure.

Il y a les maisons de santé !

Ils ne sont pas incités à rejoindre les déserts médicaux, dans lesquels nous souhaiterions qu’ils s’installent. Ce qui importe, c’est non pas seulement le cadre de vie, mais aussi – on oublie de le dire – le plateau technique.

Ne faisons pas peser sur les épaules des jeunes médecins la responsabilité de la situation actuelle ! Par ailleurs, on parle seulement des généralistes, et pas des spécialistes… Nous devons vraiment faire un effort de réflexion.

Monsieur le ministre, je suis d’accord avec mes collègues sur la question de la convention. Il faudra batailler dur pour obtenir des solutions qui soient favorables pour nos territoires.

Surtout, quelle que soit la solution que nous retiendrons ce soir, en responsabilité, comme parlementaires, ne pénalisons pas les jeunes et donnons-leur encore envie de pratiquer ce métier !

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote.

Je récuse le simplisme. J’ai donc écouté avec intérêt Bernard Jomier, Jean-Luc Fichet, Patrice Joly et tous les autres… Mais une phrase que j’ai entendue m’oblige à intervenir. Elle reprenait l’argument éculé selon lequel si l’on force les médecins à s’installer à tel endroit, ils vont faire de la mauvaise médecine. J’ai encore entendu cela !

Tout le monde peut comprendre pourquoi cet argument est aberrant. Cela reviendrait à dire qu’un instituteur envoyé à l’autre bout de son département ferait mal son travail, qu’un professeur nommé dans une banlieue difficile enseignerait mal les mathématiques, qu’un notaire dans la même situation ferait de mauvais actes ou qu’un pharmacien auquel on demande de respecter ces règles ferait de la « mauvaise pharmacie »… Cela ne tient pas !

Derrière cet argument, il y a une conception de la société selon laquelle la régulation naturelle par le marché fait le bien commun. Non, ce n’est pas la réalité ! Et si l’on refuse toute organisation de la société, ce n’est pas la peine de s’engager en politique. La politique n’a de sens que si l’on cherche à maîtriser le cours des choses.

Certains ont peur ; ils nous annoncent la révolte des médecins, la révolte des internes. Mais savez-vous ce qui arrivera dans ces déserts médicaux, où les gens n’ont pas accès aux soins ? Il y aura la révolte des populations !

Exactement !

M. Jean-Pierre Sueur. Ce n’est pas la peine d’inscrire le mot « égalité » sur le fronton des mairies s’il n’y a pas d’égalité pour la santé de nos concitoyens !

La parole est à M. Martin Lévrier, pour explication de vote.

Pour que les choses soient bien claires, je précise que je ne suis pas médecin.

Lorsque je suis arrivé au Sénat, en 2017, l’une des premières auditions auxquelles j’ai participé fut celle du syndicat des jeunes médecins. J’ai été très surpris par leur discours : ils m’ont dit très clairement et en toute simplicité qu’ils avaient envie de travailler 35 heures, …

D’être des fonctionnaires !

… d’avoir des congés, et que beaucoup d’entre eux préféreraient être salariés. On peut toujours dire que ce n’est pas bien, qu’ils ne sont pas de bons médecins, peu importe ; ce sont leurs propos.

Un autre de mes étonnements est bien plus récent. Il date d’un déplacement en Suède que j’ai effectué avec les membres de la commission des affaires sociales voilà un mois et demi. Alors que je pensais que nous y trouverions des solutions extraordinaires, je suis revenu en me disant que nous avions vraiment de la chance de vivre en France.

J’en donnerai un simple exemple. Il y a en France à peu près un médecin pour 900 habitants. En Suède, c’est un médecin pour 1 800 habitants. Dans ce pays, il faut entre trois et huit jours pour consulter un médecin, et il n’existe pas de médecin référent.

Le problème est mondial ! Se persuader que l’on va trouver la solution franco-française, voire entre les territoires, est un non-sens, puisque cela nous touchera tous, et pendant longtemps.

Le troisième point que je souhaite aborder concerne la situation dans mon territoire. Très régulièrement, j’y vois des communes et des villes voisines se faire concurrence pour s’arracher les médecins, parce que leurs médecins sont âgés, qu’elles ont peur et qu’elles veulent préparer les années à venir.

J’y insiste, la coercition ne marchera pas ! Et je vous invite, mes chers collègues, à croire dans la convention qui va se construire. Il nous reste six mois pour y arriver ; nous y parviendrons !

La parole est à Mme Françoise Gatel, pour explication de vote.

Mme Françoise Gatel. Monsieur le ministre, je ne suis pas médecin, mais il m’arrive d’être malade.

Plus sérieusement, nous parlons non pas d’un bien de consommation, mais d’un bien essentiel.

Nous rencontrons des difficultés pour toutes les raisons qui ont été invoquées, mais aussi parce que nous avons érigé une société du loisir. Et les médecins ont envie, comme tout le monde, d’avoir des horaires moins lourds.

Nous pourrions parler pendant des années du numerus clausus. Mais, pour moi, la question de la sélection des étudiants se pose.

Monsieur le ministre, expliquez-moi pourquoi tant d’étudiants brillants s’engagent dans des études médicales, puis sont recalés à la fin de première année. N’y a-t-il pas un problème à considérer ?

Par ailleurs – et je vais peut-être en choquer certains ici –, quels que soient mon respect pour les médecins et ma satisfaction de voir des jeunes s’engager dans ce métier, j’ai le regret de devoir rappeler qu’un médecin de ville n’exerce pas vraiment une profession libérale ! Un médecin, aussi éminent soit-il, est rémunéré aussi grâce à la sécurité sociale. §Il est donc grand temps de travailler, au moins, sur l’obligation de garde.

Nous avons tous envie de profiter de la vie, mais il faut rappeler qu’il n’y a pas de société sans responsabilité. De ce point de vue, il en est des médecins comme de tous les professionnels.

Vous nous dites, à l’instar de M. Lévrier, que nous aurons la solution dans six mois grâce à la convention. Je veux bien ; c’est mon côté centriste. Je vous dis donc : banco ! Rendez-vous dans six mois, mais en ayant expliqué aux médecins que s’ils ont des droits et des envies, ils ont aussi des devoirs, comme nous tous.

La parole est à M. Christian Bilhac, pour explication de vote.

J’ai l’impression de me trouver dans un cabaret et d’assister à un spectacle de magie !

Le problème, c’est que l’on manque de médecins : il y a des zones pourvues, des zones insuffisamment pourvues et des zones pas du tout pourvues. Mais il n’y a pas de zones « sur-pourvues » !

Si l’on manque de médecins, c’est à cause du numerus clausus, que les conseilleurs – nous savons bien que ce ne sont jamais les payeurs – ont recommandé aux ministres. Ainsi, on réduit le nombre de médecins.

Au lieu de voir la réalité, nous regardons le chapeau que nous montre le prestidigitateur pendant qu’il cache le lapin… Il en est ainsi du numerus clausus, dont on nous dit qu’il a été supprimé, alors qu’il ne l’a pas été ; il a juste été remplacé par autre chose. Et l’on continue à ne pas « fabriquer » assez de médecins !

Les anciens médecins, qui prennent leur retraite aujourd’hui, avaient des cabinets. Le nôtre, dans mon territoire, ouvrait son cabinet à six heures et demie du matin jusqu’à neuf heures, puis partait faire ses visites à domicile ; il revenait à treize heures trente et, à quatorze heures ou quinze heures, il rouvrait jusqu’à dix-neuf heures trente, voire vingt ou vingt et une heures. Ce n’était pas une vie ! Et je comprends que les jeunes médecins ne souhaitent pas vivre cette vie de bagnard.

Mais le fait est que, pour remplacer un médecin parti à la retraite, il en faut trois nouveaux ! §Le problème est là, et pas ailleurs !

Il est donc temps de ranger le chapeau et de montrer le lapin que l’on nous cache depuis le début de notre discussion !

La parole est à Mme la présidente de la commission.

Nous savions que nous aurions un débat animé sur l’article 22.

On entend souvent dire qu’à la commission des affaires sociales, il y a naturellement des médecins qui veulent se protéger et faire du corporatisme. Si tel était le cas, nous aurions supprimé l’article 22 ! Or nous n’avons pas fait ce choix.

Nous ne l’avons pas fait, parce que nous avons constaté, au travers de cette négociation entre les caisses primaires d’assurance maladie et les syndicats sur les tarifs conventionnels, qu’il y avait enfin une prise de conscience : celle de la nécessité de se réunir autour de la table pour trouver des solutions et améliorer l’accès aux soins.

Il n’y a pas de zones surdotées…

Si, il y en a !

N’importe quoi ! Il n’y en a pas ! Il existe simplement quelques zones où les médecins sont un peu plus nombreux.

À cet égard, Paris est une sorte de désert médical ; le problème ne concerne pas seulement le fin fond d’un département rural. Dans certaines villes, il y a des quartiers où l’on ne trouve pas de médecin. Il faut arrêter d’opposer les territoires ruraux et les territoires urbains, et les zones entre elles !

Là où il y avait autrefois un médecin, les modes d’exercice de la médecine sont désormais différents.

Comment se fait-il que même des médecins ayant suivi la filière de médecine générale ne s’installent pas ? Il y a plusieurs raisons : leur conjoint doit trouver un emploi ; ils ont fait leur vie dans la ville où ils ont étudié.

Ce qu’il faut, c’est leur donner des conditions d’exercice satisfaisantes là où ils s’installeront. Cela peut tout à fait se faire en dehors du milieu urbain. Il y a dans certains territoires, départements et zones très rurales situées loin de la préfecture, une formidable dynamique des médecins. Pourquoi ? Parce qu’ils bénéficient de conditions d’exercice très intéressantes, qu’ils travaillent avec l’hôpital, qu’ils peuvent avoir des stagiaires… Et cela fonctionne.

Une véritable dynamique médicale est nécessaire. Mais elle ne peut se créer qu’en donnant aux médecins de l’espoir et de bonnes conditions d’exercice, et en leur disant que l’on a confiance en eux.

Pour autant, je suis très favorable à la quatrième année. À un moment donné, il faut dire aux jeunes médecins : « Banco ! On va vous donner des conditions d’exercice et du temps médical. »

Je soutiens donc l’idée que la convention médicale est une bonne occasion. Mais si on la soutient, il faut lui accorder un délai de quelques mois et lui fixer des objectifs ainsi que des défis qu’elle devra relever.

En effet, les médecins ont aussi une responsabilité, notamment en termes d’obligation de garde. Je partage l’idée selon laquelle tous les médecins doivent remplir cette obligation. Il fut un temps où l’on a été très souple sur les gardes, et l’on en paye le prix maintenant.

Il faut donner sa chance à la convention médicale pendant six mois. Si l’on nous donne d’ores et déjà les conclusions de cette convention, ce n’est pas la peine de faire des textes !

Nous parlons toujours de la nécessité du dialogue social, en déplorant la mainmise dans le seul sens descendant et l’absence de dialogue. C’est la raison pour laquelle nous serons opposés à tous les amendements visant à poser cette condition d’une convention déjà ficelée et bouclée.

La commission, qui a demandé des scrutins publics, maintient son avis défavorable sur tous les amendements.

La parole est à M. le ministre.

M. François Braun, ministre. J’espère que le fait que je sois, comme vous le savez, médecin – hospitalier, ce qui me donne quelques excuses ! – n’est pas une tare m’empêchant de parler du sujet.

Vous avez parlé de courage. Pour moi, le courage, c’est de prendre les bonnes décisions et de les assumer. Soyez-en sûrs, ce sera ma ligne de conduite : en aucun cas, je ne ferai croire aux Français qu’il existe une solution miracle – alors que je sais qu’elle ne marchera pas – et que tout s’arrangera dans les mois qui viennent.

Bien entendu, j’entends la souffrance qui est celle des élus, des maires et de nos concitoyens dans les zones qui manquent de médecins. Tous les territoires sont accueillants ; je le sais pour faire de nombreux déplacements dans le cadre du Conseil national de la refondation pour la santé, dont l’enjeu est justement de répondre à ce problème de manque de médecins.

J’ai l’habitude de le dire : les problèmes sont dans les territoires, les solutions aussi. Si le diagnostic est partagé partout, les solutions ne sont pas les mêmes. Je m’en rends compte tous les jours avec ce qui remonte du CNR Santé. Les principales problématiques évoquées dans ce cadre sont de quatre types. Vous avez reçu, me semble-t-il, un courrier à ce sujet, mais je veux les rappeler : le manque de médecins, notamment traitants, en priorité pour les patients les plus fragiles qui sont en affection de longue durée ; la permanence des soins à l’échelle des territoires ; l’attractivité des territoires ; la prévention.

Énormément d’idées nous sont proposées. Je reviendrai vers vous, si vous le souhaitez, à la fin de l’année ou au début de 2023, pour faire la synthèse de ce CNR.

Monsieur Sautarel, vous souhaitiez des explications sur les différences d’espérance de vie. J’aimerais vous faire part d’un fait, que vous pourrez bien entendu vérifier. Le département de la Mayenne est connu pour avoir un taux de médecins rapporté à la population extrêmement bas. Dans les Alpes-Maritimes, un autre département souvent cité en exemple, on considère, pour faire simple, qu’il y a trop de médecins. Je vous le donne en mille : on vit un an de plus en Mayenne que dans les Alpes-Maritimes.

Il y a trop de soleil !

M. François Braun, ministre. N’en déduisez pas que moins on voit de médecins, mieux on se porte !

Par cet exemple, je veux vous montrer que l’évocation du taux de médecins sur un territoire relève toujours de la vieille logique de l’offre de soins, et absolument pas du besoin de santé de la population.

Ce qui m’intéresse, c’est de répondre à ce besoin, …

Nous aussi !

… et non de me référer à des chiffres qui ne sont pas opérants.

Sur la disparition du numerus clausus, je ne peux pas laisser dire qu’il n’y a pas plus d’étudiants en médecine : cette mesure a entraîné une hausse de 13 % de leur nombre.

Madame Cohen, je suis ravi de vous avoir entendu dire qu’il n’y avait pas de solution unique, et qu’il fallait une boîte à outils permettant d’apporter différentes réponses. Je souscris totalement à cette idée, même si ce que vous proposez ne trouve pas sa place dans ma boîte à outils.

Je suis donc certain que vous approuverez : l’article 24, qui prévoit des consultations en zones sous-denses et un guichet unique pour simplifier les aides ; l’article 23, sur la quatrième année ; le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), sachant je me suis engagé à ce qu’il y en ait sur tout le territoire national d’ici à la fin de l’année prochaine ; l’exercice partagé ; les expérimentations d’accès direct de l’article 24 ; l’accroissement du nombre d’assistants médicaux, qui permettent d’augmenter de 10 % la patientèle de chaque médecin, et la simplification de leur mise en place ; le cumul emploi-retraite ; et l’article 25, sur la « libération » des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue). Voilà des solutions issues de la boîte à outils qui vont fonctionner !

Un autre sujet est fréquemment évoqué : celui des autres professions, notamment les pharmaciens. Nous n’avons actuellement pas de pénurie de pharmaciens, mais nous risquons malheureusement d’en avoir une demain. Je vous rappelle qu’ils sont soumis à des règles d’installation, qui ne s’apparentent pas à de la coercition : il faut un volume minimum de patientèle pour s’installer.

Les professions d’infirmier et de kinésithérapeute ne connaissent pas non plus de pénurie.

Je suis ravi de vous apprendre que la coercition existe pour l’installation de certains médecins. C’est le cas des médecins hospitaliers, comme moi, qui sont assimilés à des fonctionnaires. Ces médecins ne s’installent pas où ils veulent ; ils s’installent là où des places sont disponibles : ils ne disposent pas de la liberté d’installation des médecins libéraux.

Vous vous êtes demandé pourquoi ne pas tenter une solution qui n’a jamais été essayée. Je l’ai dit, cette solution a déjà été mise en œuvre, notamment au Royaume-Uni et au Québec, où l’on est heureusement revenu en arrière, parce que le remède était pire que le mal. En tant que médecin, quand je sais que le remède est pire que le mal, je ne l’essaie même pas ; sinon, le malade finira par mourir, et ce n’est pas ce que nous voulons.

Nous évoquerons la quatrième année quand nous aborderons l’article concerné.

Vous m’avez proposé de revenir devant vous dans six mois, à l’issue de travaux sur la convention avec les médecins généralistes, pour vous en présenter les résultats. J’accepte bien volontiers ; mieux, je m’y engage. Vous avez certainement pris connaissance de la lettre que la ministre déléguée Agnès Firmin Le Bodo et moi-même avons envoyée au directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie pour définir les bases de cette convention : le principe des droits et des devoirs figure très clairement.

Je mets aux voix l’amendement n° 883.

J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 37 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Je mets aux voix l’amendement n° 13 rectifié.

J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 38 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Je retire l’amendement n° 385 rectifié quater.

L’amendement n° 385 rectifié quater est retiré.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 240 rectifié bis et 541 rectifié ter.

J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 39 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Je mets aux voix l’amendement n° 790 rectifié.

J’ai été saisie de deux demandes de scrutin public émanant, l’une, de la commission et, l’autre, du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 40 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Je mets aux voix l’amendement n° 14 rectifié.

J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 41 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Je mets aux voix l’amendement n° 418 rectifié quater.

J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 42 :

Le Sénat n’a pas adopté.

L’amendement n° 133 rectifié, présenté par Mmes Guidez, Belrhiti et Bonfanti-Dossat, MM. Canévet, Chasseing, Chauvet, Cigolotti, Daubresse, Delcros et Duffourg, Mmes Gacquerre, Garriaud-Maylam, Gatel et N. Goulet, MM. Gremillet et Guerriau, Mme Guillotin, M. Henno, Mme Jacquemet, MM. Kern, Klinger, Lafon, Le Nay, Levi et Louault, Mmes Morin-Desailly, Perrot et Puissat, M. Sautarel et Mme Vermeillet, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° L’équilibre des financements visant à aider les professionnels de santé à investir sur des outils informatiques facilitant le suivi des patients et les échanges interprofessionnels. » ;

La parole est à Mme Jocelyne Guidez.

Le sujet que nous allons aborder à présent devrait susciter moins de débats.

Mon amendement vise à renforcer le soutien à l’usage des outils numériques en améliorant l’équilibre des différentes aides financières entre professionnels de santé.

Le soutien de l’assurance maladie à l’équipement informatique et aux usages des services numériques des médecins libéraux, via le forfait structure, est actuellement quatre à huit fois supérieur à celui qui est accordé aux autres professionnels de santé.

Alors que les bénéfices liés à l’usage des outils numériques doivent servir à améliorer le décloisonnement des acteurs et à développer des pratiques coopératives et coordonnées, une telle différence n’encourage malheureusement pas une adhésion égalitaire à l’utilisation de tels outils par les différentes catégories de professionnels de santé.

Or les bénéfices du numérique sont incontestables pour les organisations, les professionnels et les citoyens : simplification de l’accès aux soins, développement de nouvelles pratiques à distance, coopération entre les acteurs de la santé et fluidification des parcours de soins.

Les travaux engagés dans le cadre du volet numérique du Ségur de la santé ont permis de prendre la mesure de la nécessité d’amélioration sur ce point : des dispositions visant à renforcer les démarches de soutien en faveur des médecins libéraux ont été parallèlement adoptées.

Afin de soutenir l’usage des outils numériques, il est proposé dans l’amendement d’ajouter à la définition des conventions nationales la prise en compte de l’équilibre des financements visant à investir dans des outils informatiques entre les professionnels de santé.

Élargir la définition des dispositions communes aux conventions nationales encouragera l’adhésion des professionnels de santé pour plus d’universalité et de pluridisciplinarité au service des patients.

Quel est l’avis de la commission ?

Je comprends votre intention, ma chère collègue. L’équipement des cabinets en outils informatiques est important. Mais votre amendement est en grande partie satisfait.

En effet, les conventions prévoient déjà des aides à l’équipement des cabinets. Par ailleurs, pour chaque profession, le niveau des aides et les conditions assorties sont fixés par les partenaires conventionnels.

La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement, dans l’hypothèse où il ne serait pas retiré.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Guidez, l’amendement n° 133 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente.

L’amendement n° 133 rectifié est retiré.

L’amendement n° 52 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. - Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Après le mot : « tôt », la fin du I de l’article L. 162-14-1-1 est ainsi rédigée : « lors de l’entrée en vigueur d’une loi de financement de la sécurité sociale tenant compte de ses conséquences sur la trajectoire des dépenses d’assurance maladie. » ;

II. - Après l’alinéa 29

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Après le mot : « tôt », la fin de l’antépénultième alinéa est ainsi rédigée : « lors de l’entrée en vigueur d’une loi de financement de la sécurité sociale tenant compte de ses conséquences sur la trajectoire des dépenses d’assurance maladie. » ;

La parole est à Mme la rapporteure.

Comme le constatait la Cour des comptes dans son rapport sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, les conséquences des conventions médicales sont insuffisamment évaluées et suivies, et ne sont pas constatées en temps utile par le Parlement.

Pour améliorer le contrôle parlementaire sur les conventions conclues, cet amendement vise à remplacer, dans le code de la sécurité sociale, le délai de six mois nécessaire avant l’entrée en vigueur d’une mesure conventionnelle dépensière par une condition relative à l’adoption d’un projet de loi de financement tenant compte des conséquences des mesures dépensières sur la trajectoire des dépenses d’assurance maladie.

Si certaines mesures conventionnelles apparaissent urgentes au Gouvernement, celui-ci sera toujours libre de soumettre au Parlement dans son projet de loi une dérogation ponctuelle à ces dispositions qu’il justifiera dans l’étude d’impact.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je partage la nécessité d’assurer un suivi financier des mesures dans le cadre des négociations conventionnelles. Un dispositif permet toutefois déjà de reporter l’entrée en vigueur de mesures conventionnelles lorsqu’il existe un risque sérieux de dépassement de l’Ondam de l’année, après avis du comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie.

Madame la rapporteure, l’adoption de votre amendement, qui aurait pour effet de retarder l’entrée en vigueur de mesures conventionnelles ayant un impact financier, conduirait à ralentir des évolutions améliorant l’accès à la santé des Françaises et des Français. C’est pourquoi j’y suis défavorable.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Je tiens à souligner l’importance des propositions que Corinne Imbert a formulées au nom de la commission. Nous avons d’ailleurs voté voilà quelques instants un amendement visant à subordonner l’application des conventions à l’enregistrement de leur coût dans une loi de financement de la sécurité sociale.

L’adoption de l’amendement n° 52 rectifié permettrait au ministre chargé de la sécurité sociale et de la santé de s’opposer à l’entrée en vigueur d’une convention dont les conséquences financières remettraient substantiellement en cause la trajectoire des dépenses d’assurance maladie votée par le Parlement.

Monsieur le ministre, vous avez indiqué qu’une telle mesure induirait un ralentissement. Mais je pense que ce n’est pas le cas. Le dispositif envisagé permettrait en réalité simplement d’observer si la trajectoire est respectée, afin d’établir un lien entre le niveau de l’Ondam, le vote du Parlement et le contenu des conventions. Il s’agit aussi de vous donner les moyens, sous le contrôle du Parlement, de vous assurer que la dimension financière des conventions est prise en compte de manière adéquate par les négociateurs.

Ainsi, notre commission se montre cohérente avec ce qu’elle a déjà défendu lors de l’examen du projet de loi de programmation des finances publiques la semaine dernière. La maîtrise de cette énorme masse de dépenses publiques qu’est l’Ondam ne peut plus s’effectuer, comme par le passé, en faisant payer par l’hôpital année après année le dépassement des dépenses de soins de ville. Il faut donc des outils de régulation. Par cet amendement, nous vous en fournissons un. Dire cela, ce n’est montrer personne du doigt. C’est simplement une question élémentaire d’équité et de bonne gestion. La situation de l’hôpital ne laisse de toute façon pas le choix.

Je soutiendrai donc avec grande conviction l’amendement de Corinne Imbert. J’espère que ces dispositions, si elles sont adoptées par le Sénat, seront maintenues dans la suite de la navette.

Je mets aux voix l’amendement n° 52 rectifié.

Je suis saisie de quatre amendements identiques.

L’amendement n° 245 rectifié est présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Wattebled, Guerriau, Grand, Lagourgue, Decool, Menonville, A. Marc, Capus, Médevielle, Joyandet et Sautarel, Mme Dumont, MM. Bacci et Levi et Mme Jacquemet.

L’amendement n° 553 rectifié est présenté par Mme Bonfanti-Dossat, MM. D. Laurent, H. Leroy, Sido, Charon, Meurant et Gremillet, Mmes Drexler, Dumas et Micouleau et MM. Duplomb, J.M. Boyer et Klinger.

L’amendement n° 668 rectifié ter est présenté par M. Burgoa, Mmes Guidez et Estrosi Sassone, MM. Belin, Cambon, Bouchet, Bonne, Moga et Lefèvre, Mmes Lassarade, Joseph et Delmont-Koropoulis, MM. Hingray et Laménie et Mme Lopez.

L’amendement n° 1005 est présenté par Mme Sollogoub.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Alinéas 7 à 9

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter l’amendement n° 245 rectifié.

Les alinéas 7 à 9 de l’article 22 tendent à remettre en cause la légitimité des syndicats représentatifs. Il convient de rappeler que ces derniers font l’objet d’une enquête de représentativité menée par la direction de la sécurité sociale au regard du score obtenu aux élections des unions régionales des professionnels de santé (URPS), de leur présence territoriale, du nombre d’adhérents, de leur autonomie financière et de leur activité en direction de la profession.

Il est essentiel que les syndicats professionnels représentatifs demeurent des interlocuteurs incontournables lors des diverses négociations, notamment dans le cadre d’une concertation départementale.

La parole est à Mme Christine Bonfanti-Dossat, pour présenter l’amendement n° 553 rectifié ter.

Les alinéas 7 à 9 de l’article 22 tendent à remettre en cause la légitimité des syndicats représentatifs. Ces derniers font l’objet d’une enquête de représentativité, menée par la direction de la sécurité sociale, au regard du score obtenu aux élections de l’URPS, de leur présence territoriale, du nombre d’adhérents, de leur autonomie financière et de leur activité en direction de la profession. Afin de reconnaître les syndicats professionnels représentatifs comme des interlocuteurs incontournables lors des diverses négociations, je vous propose d’adopter cet amendement.

La parole est à M. Laurent Burgoa, pour présenter l’amendement n° 668 rectifié ter.

L’amendement est défendu.

L’amendement n° 1005 n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission ?

Les dispositions de l’article 22 concernant la participation des maisons de santé sont fortement contestées par les organisations représentatives des professions de santé. Ces dernières estiment que la loi remet en cause leur légitimité à représenter l’ensemble des professionnels en exercice libéral dans les négociations conventionnelles.

Par ailleurs, le Gouvernement les a modifiées à l’Assemblée nationale, reconnaissant que la représentation des maisons de santé n’était pas encore suffisamment structurée pour permettre leur participation aux négociations.

La mesure apparaît insuffisamment préparée et non concertée avec les organisations représentatives. En conséquence, la commission a émis un avis favorable sur ces amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis, je le rappelle, très attaché au déploiement de l’exercice coordonné. Je suis aussi très sensible à la place et au rôle des syndicats, pour avoir exercé, jusqu’à encore récemment, ce type de responsabilités.

Toutefois, l’article 22 du PLFSS tend à accorder un rôle d’observateur, ce qui n’enlève rien aux prérogatives des syndicats et permet simplement d’associer aux discussions les représentants des professionnels de santé impliqués dans l’exercice coordonné.

Par conséquent, je suis défavorable à ces amendements.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 245 rectifié, 553 rectifié et 668 rectifié ter.

L’amendement n° 53 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. - Après l’alinéa 11

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) La dernière phrase du deuxième alinéa est complétée par les mots « ou lorsque leur incidence financière s’écarte de manière excessive de la trajectoire de dépenses d’assurance maladie votée en loi de financement de la sécurité sociale » ;

II. - Après l’alinéa 29

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) La dernière phrase du vingt-troisième alinéa est complétée par les mots : « ou lorsque leur incidence financière s’écarte de manière excessive de la trajectoire de dépenses d’assurance maladie votée en loi de financement de la sécurité sociale » ;

La parole est à Mme la rapporteure.

Le présent amendement vise à permettre aux ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé de s’opposer à l’entrée en vigueur d’une convention dont les conséquences financières remettraient en cause de manière substantielle la trajectoire des dépenses d’assurance maladie votée par le Parlement.

La Cour des comptes a relevé, dans le rapport 2022 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, que le coût financier d’une convention ne figurait pas parmi les motifs pouvant justifier une opposition des ministres. Pourtant, les conventions professionnelles constituent un élément structurant des dépenses de soins de ville. Il est nécessaire de mieux anticiper et de mieux suivre leurs conséquences financières.

Tel est l’objet de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement, considérant que les dispositifs de contrôle et de suivi existants permettent déjà de s’opposer à une convention. La mesure proposée porterait atteinte de manière trop importante, semble-t-il, à la liberté de négociation des partenaires conventionnels.

Je mets aux voix l’amendement n° 53 rectifié.

L’amendement n° 413 rectifié bis, présenté par Mme Berthet, MM. Belin, Bouchet, Brisson, Chaize et Charon, Mmes Drexler, Dumas et Dumont, MM. Genet et Gremillet, Mmes Gosselin et Jacques, MM. Laménie et Lefèvre et Mmes Micouleau, Procaccia, Puissat et Ventalon, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 19

Après le mot et les signes :

Rédigée : «

insérer les mots :

de bilans de médication ou

II. – Alinéa 23

Supprimer les mots :

, bilan de médication

La parole est à Mme Martine Berthet.

Les bilans de médication constituent une mission spécifique attribuée aux pharmaciens d’officine, afin de s’assurer de la bonne observance du traitement par le patient et d’éviter la iatrogénie médicamenteuse. Ces interventions pharmaceutiques ne doivent pas être confondues avec des accompagnements se concentrant sur une pathologie spécifique du patient, comme l’asthme. C’est pourquoi la notion de « bilan de médication » ne peut pas être supprimée au profit du terme générique « accompagnement ».

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis favorable sur l’amendement n° 413 rectifié bis.

En effet, l’article 22 du PLFSS propose de remplacer les notions de « suivi de patients atteints d’une pathologie chronique » et de « bilans de médication » par celle d’« entretiens d’accompagnement d’un assuré ». Cette mise à jour est souhaitable pour le suivi des patients atteints d’une pathologie chronique, désormais élargi sous forme d’entretiens d’accompagnement. En revanche, elle ne l’est pour les bilans de médication, qui ne se limitent pas à un entretien, mais s’appuient au contraire sur une suite d’entretiens réguliers avec le patient et peuvent inclure une analyse hors entretien, ainsi qu’une coordination avec le médecin.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable. Je rejoins Mme la rapporteure sur le fait que les notions de « bilans de médication » et d’« entretiens d’accompagnement d’un assuré » sont différentes, et non interchangeables. Toutefois, c’est bien un élargissement de périmètre qui est proposé dans cet article ; ce n’est pas une suppression des bilans de médication de la convention. L’assurance maladie utilise toujours les termes de « bilans partagés de médication » pour les patients âgés polymédiqués et en tant qu’accompagnement des patients particuliers. Comme le prévoit la loi, la convention nationale définit les modalités de ces accompagnements et les rémunérations associées.

Je mets aux voix l’amendement n° 413 rectifié bis.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L’amendement n° 294 est présenté par M. Milon.

L’amendement n° 405 rectifié est présenté par Mme Berthet, MM. Belin, Bouchet, Brisson, Chaize et Charon, Mmes Drexler, Dumas et Dumont, M. Genet, Mme Gosselin, M. Gremillet, Mmes Jacques et Joseph, MM. Laménie et Lefèvre, Mmes Micouleau, Procaccia et Puissat, M. Savary et Mme Ventalon.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’alinéa 28

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les mesures tendant à renforcer la stratégie d’aller vers par le déplacement des pharmaciens au domicile des patients et la tarification associée ;

L’amendement n° 294 n’est pas soutenu.

La parole est à Mme Martine Berthet, pour présenter l’amendement n° 405 rectifié.

Certains patients, en raison de leur pathologie ou de leur âge, peuvent rencontrer des difficultés pour se déplacer jusqu’à leur pharmacie. L’accès aux soins leur est donc difficile. Qu’il s’agisse de la dispensation à domicile des médicaments ou du déploiement d’une stratégie de dépistage ou de prévention, il est fondamental que tous les Français puissent y accéder de manière équitable.

Cet amendement vise à autoriser les pharmaciens d’officine à se déplacer au domicile des patients, en cas de besoin et dans le respect de leurs missions conventionnelles.

Quel est l’avis de la commission ?

Je comprends tout à fait l’intention des auteurs de l’amendement n° 405 rectifié. Il est effectivement nécessaire de développer des stratégies d’« aller vers » et de favoriser le déplacement des pharmaciens à domicile.

Toutefois, cet amendement est satisfait, dans la mesure où la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) a déjà développé un programme relatif au retour à domicile des patients hospitalisés favorisant la dispensation à domicile. La dernière convention pharmaceutique prévoit les modalités de rémunération associées.

En conséquence, nous proposons le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Berthet, l’amendement n° 405 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente.

L’amendement n° 405 rectifié est retiré.

L’amendement n° 1127, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 33

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Au 4° de l’article L. 161-36-4 et au septième alinéa de l’article L. 861-3, les mots : « au dernier alinéa de » sont remplacés par le mot : « à ».

La parole est à Mme la rapporteure.

Amendement rédactionnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 1127.

L’amendement n° 54, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 34

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme la rapporteure.

Le Gouvernement a ajouté à l’article 22 un alinéa prévoyant que certaines mesures dépensières de la prochaine convention médicale seront, par dérogation aux dispositions du code de la sécurité sociale, d’application immédiate.

Le présent amendement vise à supprimer cet alinéa. Le Parlement sera en mesure de se prononcer sur l’application immédiate de telles mesures uniquement lorsque celles-ci auront été négociées et estimées. Le Gouvernement pourra alors inclure une disposition de ce type dans un projet de loi.

Pour le moment, nous vous proposons de supprimer l’alinéa 34 de l’article 22.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable. La disposition concernée nous permet notamment de recruter dans un bref délai des assistants médicaux, par exemple dans le cadre de mesures urgentes visant à répondre aux difficultés d’accès aux soins. De même, il est possible de mentionner la mise en place d’incitations à l’installation en zones à faible densité médicale.

Je mets aux voix l’amendement n° 54.

Je mets aux voix l’article 22, modifié.

J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 43 :

Le Sénat a adopté.

L’amendement n° 273 rectifié bis, présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Wattebled, Guerriau, Grand, Lagourgue, Decool, Menonville, A. Marc, Capus, Médevielle, Malhuret, Joyandet et Sautarel, Mme N. Goulet, M. Moga, Mme Dumont, MM. Bacci et Levi et Mme Jacquemet, est ainsi libellé :

Après l’article 22

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 162-5-19 du code de la sécurité sociale, il est inséré par un article L. 162-5-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162 -5 -…. – Les médecins qui ont choisi, en application de la convention nationale prévue à l’article L. 162-5, de pratiquer des honoraires conventionnels et qui s’installent dans une zone prévue au 2° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, doivent exercer pendant une année une journée par semaine dans une zone prévue au 1° du même article L. 1434-4 à moins de trente kilomètres du lieu d’exercice principal. À défaut, les honoraires conventionnels ne peuvent être pratiqués. En l’absence de zone prévue au 1° dudit article L. 1434-4 à moins de trente kilomètres du lieu d’exercice principal du médecin, le présent article ne s’applique pas. »

II. – Les modalités du I sont fixées par décret.

La parole est à M. Daniel Chasseing.

M. Daniel Chasseing. Nous avons tellement de soucis dans le monde rural que j’ai tout de même voulu proposer une petite coercition sur les médecins.

Les médecins qui s’installent en zone hyperdense – ce n’est peut-être pas la constatation de l’ARS, mais c’est celle de la sécurité sociale – ne peuvent être conventionnés par la sécurité sociale que s’ils vont un jour par semaine pendant un an en zone en difficulté.

C’est donc une forme de solidarité qui leur est demandée. Pour être conventionnés, ces médecins devront venir une fois par semaine, pendant un an, dans une maison de santé d’une zone en difficulté située à moins de 30 kilomètres de leur cabinet, pour permettre à d’autres médecins, épuisés, de souffler. En l’absence de zone en difficulté à moins de 30 kilomètres, le conventionnement sera malgré tout acquis.

C’est une petite coercition, mes chers collègues. Mais cela peut être utile. Le fait de faire souffler un médecin dont la clientèle déborde, même si ce n’est qu’un jour par semaine, peut permettre de maintenir en vie un territoire. En effet, je le rappelle, s’il n’y a plus de médecins, il n’y a plus d’infirmiers, plus de kinésithérapeutes, plus de pharmacies, plus d’établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), plus d’activités médico-sociales.

Ce n’est peut-être pas révolutionnaire, mais cela nous aidera.

Quel est l’avis de la commission ?

Je comprends bien l’intention des auteurs de l’amendement n° 273 rectifié bis. Je crois aussi en la nécessité de développer les consultations avancées en zone sous-dotée.

L’article 24 quater de ce PLFSS tend d’ailleurs à lancer l’expérimentation de consultations avancées obligatoires, par des médecins généralistes ou spécialistes, dans les zones sous-dotées. La commission proposera l’adoption de cet article, sous réserve d’une modification tendant à confier l’organisation de ces consultations aux ARS.

En cohérence, et pour laisser cette expérimentation être conduite, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement, dans l’hypothèse où il ne serait pas retiré.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote.

À cet instant précis du débat, je devais présenter un amendement, qui a disparu, comme des dizaines et des dizaines d’autres. Quand on n’invoque pas l’article 45 de la Constitution, c’est l’article 40… Mais on en arrive à des excès, que je tiens à dénoncer ici.

Mon amendement concernait les psychologues. Comme vous le savez, mes chers collègues, il est désormais prévu qu’il faille d’abord passer par un médecin avant de consulter un psychologue, ce qui est contesté par de très nombreux psychologues. Ces derniers jugent que l’on doit pouvoir aller voir l’un d’eux sans passage obligé par un médecin.

Je présente un amendement pour soutenir cette thèse, ce qui est mon droit, et l’on me dit que c’est contraire à l’article 40 de la Constitution. Souhaitant savoir pourquoi, j’ai saisi M. le président de la commission des finances, qui m’a envoyé un courrier. Mais celui-ci ne me convainc pas du tout. M. le président de la commission des finances me dit effectivement : « Comme le nombre de gens qui iront voir les psychologues augmentera, il y aura plus de remboursements à verser, ce qui représente une aggravation des charges. » Mais je lui réponds : « Cher président, cher ami, il y aura aussi moins de gens qui iront consulter les médecins et, par conséquent, cela sera moins coûteux pour les finances publiques. » Et je lui demande s’il dispose d’une étude démontrant que c’est plus coûteux dans un cas que dans l’autre ; il n’y en a naturellement pas !

On me dit donc que l’hypothèse que j’évoque correspond à une dépense non gagée et qu’à ce titre, mon amendement est irrecevable. Moi je vous dis, mes chers collègues, qu’il va falloir en finir un jour avec ces excès, ce pointillisme qui remet en cause le droit d’amendement. Je le dirai et redirai toujours : pour un parlementaire, le droit d’amendement, c’est comme l’air que l’on respire !

Que c’est beau !

Mme la présidente. Votre intervention était presque un hommage au centenaire de la naissance de Raymond Devos, monsieur Sueur !

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Je veux d’abord affirmer mon soutien aux propos de Jean-Pierre Sueur ; j’avais abordé le sujet en début d’examen du texte.

La question que les auteurs de l’amendement n° 273 rectifié bis ont soulevée sera effectivement abordée lorsque nous serons saisis de l’article 24 quater. C’est la raison pour laquelle nous ne voterons pas cet amendement.

Mais je voudrais tout de même rappeler – c’est un point d’histoire, et cela met en perspective nos débats – que l’ordre des médecins a pendant longtemps interdit aux médecins d’avoir un cabinet secondaire ; il fallait une dérogation. Par exemple, un ophtalmologiste établi en ville qui voulait réaliser des consultations une fois par semaine ailleurs que dans son cabinet ne pouvait pas le faire sans dérogation.

Autrement dit, on a inventé des règles absurdes, dont on paye le prix maintenant, et on va désormais voter une obligation d’aller faire ce qui était interdit. Je n’y suis pas nécessairement opposé – nous aurons le débat plus tard –, mais cela montre bien que nous avons introduit un nombre considérable de dysfonctionnements dans notre système de santé. Maintenant que la pénurie s’annonce, ne rêvons pas : ces dispositifs, même inversés, n’apporteront aucune solution au problème. Certes, il faut mettre du jeu dans la règle pour qu’un système fonctionne bien, mais cela ne créera malheureusement aucune offre supplémentaire.

Je mets aux voix l’amendement n° 273 rectifié bis.

J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 44 :

Le Sénat n’a pas adopté.

L’amendement n° 870, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :

Après l’article 22

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la première phrase du 2°, après les mots : « centres de santé », sont insérés les mots : « en prenant en compte les spécificités de ces derniers » ;

2° Après le 8°, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le cas échéant des dispositifs d’aide prenant en compte le contexte économique et sanitaire des centres de santé. »

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Constituant parfois le seul accès aux soins de proximité, les centres de santé ont, comme l’ensemble des établissements de santé et établissements médico-sociaux du pays, subi de plein fouet les effets de l’inflation, notamment sur l’énergie et l’alimentation. Ainsi, à Montluçon, dans l’Allier, un centre de soins a fermé, laissant 7 000 personnes sans médecin traitant.

Malgré une offre de soins parfois pluridisciplinaire et pouvant offrir une couverture complète, les gestionnaires de centres de santé n’ont pas toujours reçu et ne reçoivent toujours pas un appui suffisant.

Le présent amendement tend donc à renforcer les centres de santé, en permettant la négociation de dispositifs d’aide spécifique dans le cadre de l’accord national des centres de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous le voyons : même les centres de santé publics peinent aujourd’hui à recruter des médecins salariés. Ils connaissent des premières années d’activité complexes : après deux ou trois ans d’ouverture, ils rencontrent toujours des difficultés en termes de coûts de fonctionnement.

Si nous comprenons évidemment l’intention des auteurs de cet amendement dans le contexte actuel d’inflation, nous pensons toutefois que celui-ci est déjà largement satisfait.

En effet, les accords peuvent prévoir les mesures visant à favoriser l’accès aux soins des assurés, à garantir la qualité et la coordination des soins : modes de rémunération des centres de santé, dispositifs d’aide à l’installation de centre de santé dans les zones sous-denses, etc.

L’ajout proposé aurait peu d’effets sur la situation des centres de santé, qui – je ne le nie pas – peuvent connaître des difficultés, notamment au début de leur activité. La commission a donc proposé le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 870.

L’amendement n° 671 rectifié, présenté par Mme Blatrix Contat, MM. Antiste, Bourgi, Cardon et Chantrel, Mmes Conway-Mouret et M. Filleul, M. P. Joly, Mme Le Houerou, MM. Marie, Mérillou, Montaugé et Pla, Mme Poumirol et MM. Redon-Sarrazy, Stanzione, Tissot et Todeschini, est ainsi libellé :

Après l’article 22

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’efficacité et les effets de moyen terme de la prime d’activité territoriale mise en place pour personnels soignants et infirmiers dans les départements de Paris et de la région parisienne en 2020, dans la perspective d’une possible extension de ce dispositif aux départements et zones en fort déficit de personnels soignants qualifiés, particulièrement les zones frontalières.

La parole est à Mme Florence Blatrix Contat.

Le décret n° 2020-65 a instauré une prime d’attractivité territoriale pour les personnels soignants et infirmiers des départements de Paris et de la région parisienne.

Cet amendement, qui est un amendement d’appel, a pour objet de demander un rapport, afin d’apprécier l’intérêt d’étendre un tel dispositif à des zones ou départements fortement déficitaires en personnel soignant qualifié, à commencer par les zones frontalières.

En effet, de nombreuses régions connaissent aujourd’hui des déficits de personnel soignant. C’est particulièrement le cas des zones frontalières. En Haute-Savoie, 6 300 soignants travaillent dans les établissements de santé genevois, soit 41 % des professionnels du département. Dans l’Ain, 10 % des soignants travaillent en Suisse. La santé est clairement un des secteurs où le travail frontalier est le plus fréquent, pour des raisons évidentes d’écart de salaire.

Comme l’a démontré la récente étude UFC-Que Choisir, il y a vraiment une fracture sanitaire dans notre pays. Je le vis douloureusement chez moi, comme beaucoup d’entre vous, mais avec, en plus, une situation bien spécifique liée au caractère frontalier de mon département, qui contribue à accroître la désertification médicale.

Voilà pourquoi il faut, à mon sens, élargir la possibilité de prime d’attractivité territoriale à d’autres territoires, d’où la demande de rapport que nous formulons.

Quel est l’avis de la commission ?

Avec cet amendement, madame Blatrix Contat, vous mettez le doigt sur le problème que nous évoquions précédemment : la concurrence entre territoires en termes d’attractivité. À travers vos propos, nous avons la preuve d’une réalité ressentie partout où l’on manque de médecins généralistes. Néanmoins, la commission émet un avis défavorable sur cette demande de rapport.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement a déjà commencé à travailler sur le sujet, sur le fondement de l’article 270 de la loi du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale, dite 3DS, qui dispose : « Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport évaluant l’intérêt de l’extension du coefficient “coût de la vie” pour les personnels soignants des régions frontalières de la Suisse. »

En lien avec ces travaux, une mission a été confiée au préfet de Haute-Savoie pour déterminer des pistes d’évolution en matière de ressources humaines, notamment indemnitaires, qui permettraient de rendre plus attractifs ces territoires. Ces pistes seront potentiellement exportables vers des territoires en difficulté qui ne sont pas transfrontaliers. Les résultats de ces travaux seront rendus d’ici au début de l’année 2023 ; ils satisferont à la demande formulée par les auteurs de l’amendement.

Pour ces motifs, l’avis du Gouvernement est défavorable.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Madame Blatrix Contat, je vous remercie de cette demande de rapport, même si nous savons que les demandes de rapports, dont nous pouvons peut-être douter de l’intérêt véritable, ne sont pas votées dans cet hémicycle.

Je tiens aussi à vous remercier de votre réponse, monsieur le ministre. Vous connaissez comme moi d’autres zones frontalières concernées par les mêmes problématiques. Entre le nord lorrain et le Luxembourg, nous constatons une aspiration des personnels soignants. Le phénomène concerne peut-être plus les infirmières que les médecins ; il aboutit néanmoins à des situations relativement dramatiques, avec des fermetures d’étages entiers dans certains hôpitaux.

Il y a donc un sujet, et je crois que cette réalité est connue du Gouvernement comme du ministre.

Il faut accélérer la mise en place des solutions. À mon avis, plus que des mesures nationales, il faut un véritable travail de coopération entre pays. Vous savez à quel point j’y suis attachée. Je n’ai pour ma part aucun doute sur le fait vous serez à la manœuvre sur ces sujets.

Je mets aux voix l’amendement n° 671 rectifié.

L’amendement n° 56, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2, première phrase

Rédiger ainsi cette phrase :

Les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation mentionnée au I du présent article sont déterminées par un décret pris après avis de la Haute Autorité de santé, du conseil national de l’ordre des médecins et du conseil national de l’ordre des infirmiers.

La parole est à Mme la rapporteure.

L’article 22 bis prévoit, à titre expérimental, que l’État peut autoriser les infirmières et infirmiers à signer les certificats de décès. Nous proposons que le décret fixant les modalités de l’expérimentation soit pris après avis de la Haute Autorité de santé, du conseil national de l’ordre des médecins et du conseil national de l’ordre des infirmiers.

Il est important – je pense que vous partagerez cet avis, monsieur le ministre – que cette évolution dans la répartition des compétences soit préparée, en concertation avec les professionnels concernés et après évaluation des bonnes pratiques et protocoles à retenir.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’expérimentation sera bien entendu menée sur les bases d’une concertation avec l’ensemble des acteurs concernés. La Haute Autorité de santé aura, comme les autres, toute sa place au sein du dispositif. Il n’apparaît toutefois pas nécessaire de formaliser une telle demande d’avis. C’est pourquoi je suis défavorable à l’amendement n° 56.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Monsieur le ministre, dès lors que vous prévoyez une concertation, autant voter l’amendement. Cela vous simplifiera la tâche !

M. Jean-François Husson. Il est malin, le docteur Savary !

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

L’article 22 bis prévoit l’expérimentation d’une mesure que mon groupe défend depuis longtemps déjà ; nous avions notamment déposé des amendements en ce sens lors d’un précédent débat législatif.

Nous le savons, dans certains territoires, dont le nombre ne cesse de croître – cela concerne surtout les territoires ruraux –, il est devenu très difficile de trouver un médecin pour signer un certificat de décès. On imagine bien dans quel état peuvent se retrouver les familles, contraintes de garder leur défunt à la maison pendant un temps trop long.

Certes, le problème s’inscrit dans un contexte de pénurie de médecins. Mais nous avions pensé qu’il était peut-être possible de prévoir une mesure à deux étages, avec, d’une part, l’expérimentation telle qu’elle est décrite, permettant aux infirmiers de signer les certificats de décès, et, d’autre part, une autorisation immédiate de signature, sans expérimentation préalable, accordée à certains infirmiers pour les patients qu’ils suivent. L’exemple typique serait un infirmier travaillant dans le cadre d’une hospitalisation à domicile ou prenant en charge le suivi d’un patient en fin de vie à domicile.

L’idée serait de conserver les deux mesures : une expérimentation générale et un processus plus direct et rapide pour des infirmiers en relation avec leurs patients chroniques. Une proposition de loi d’Alain Milon allait en ce sens. Nous avions aussi déposé un amendement, mais il n’a pas pu prospérer…

Telle est, en tout cas, la proposition que nous formulons.

Je mets aux voix l’amendement n° 56.

Je mets aux voix l’article 22 bis, modifié.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, sur l’article.

Ainsi que cela a été rappelé, 6 millions de nos compatriotes n’ont pas de médecin traitant. Les praticiens sont inégalement répartis sur le territoire.

Le débat que nous avons eu tout à l’heure sur le sujet n’est pas rassurant. À ce tarif-là, nous ferons le même constat dans quelques années.

Nous alertons depuis de nombreuses années sur les conséquences funestes du numerus clausus, qui organise la pénurie de généralistes et de spécialistes.

Monsieur le ministre, votre prédécesseur a supprimé le numerus clausus sans augmenter les capacités de formation de nos universités. Et encore : l’examen de la première année a été remplacé par le parcours accès santé spécifique (PASS) et la licence avec accès santé (LAS), c’est-à-dire un numerus clausus déguisé. Ajoutons à cela un soupçon de Parcoursup et le bouillon est plus qu’amer pour les étudiants en médecine et pour tous les jeunes qui veulent se lancer dans de telles études.

Aujourd’hui, vous demandez à ces mêmes étudiants de rallonger d’un an leur formation, avec une rémunération – faut-il le rappeler ? – au rabais, et vous comptez sur leur bonne volonté pour exercer dans les zones sous-denses.

Cette proposition, que vous avez formulée tout seul, sans concertation avec les syndicats étudiants, ne répondra pas aux problèmes, puisque la nécessité d’être encadré par un médecin senior soulève de très nombreuses questions.

Dans les déserts médicaux, quelles seront les perspectives pour trouver un encadrant ? Quelles seront les conditions de travail des internes ? Vous n’y répondez aucunement.

Quid de l’année blanche en termes d’arrivées de nouveaux médecins sur le territoire ? Quelles seront les conséquences du fait de proposer aux étudiants de s’installer pendant un an, selon leur bonne volonté, en zone sous-dense ? Ces derniers resteront-ils ? Ou reviendront-ils s’installer dans une zone mieux dotée ? Nous n’en savons rien.

La seule certitude, c’est que vous faites reposer la responsabilité de vos politiques publiques sur les épaules de nos étudiants.

Et la coercition, c’est mieux ?

Nous voterons donc contre cet article.

La parole est à M. Daniel Chasseing, sur l’article.

L’article 23 réforme le troisième cycle – l’internat se compose aujourd’hui de six stages de six mois – en instaurant une quatrième année, portant ainsi la durée des études de médecine à dix ans. Pendant cette quatrième année, l’interne peut exercer en autonomie supervisée dans des lieux agréés, en priorité sous-dotés et, bien entendu, sous l’autorité d’un maître de stage.

Monsieur le ministre, j’espère que nous allons réussir : s’il n’y a plus de médecins, il n’y aura plus non plus de pharmacies, d’Ehpad, d’infirmières, d’installations de jeunes ni de retraités.

Mes chers collègues, les étudiants nous disent qu’ils ne sont pas d’accord avec cette réforme, mais ils sont surtout contre la rémunération proposée ou envisagée, en l’occurrence 2 000 euros par mois ! Ce sont tout de même des médecins juniors, diplômés, qui vont effectuer des consultations en autonomie, avec un maître de stage, ce dernier pouvant, certes, être présent à leur demande. Ce ne sont plus des étudiants ! Ils doivent être payés comme des remplaçants – auparavant, c’était le cas, lors de la sixième année ou septième année – avec au moins dix consultations par jour, c’est-à-dire 5 000 euros par mois pour vingt jours de travail.

Ils pourront ainsi rendre des services dans les zones sous-denses, tout en permettant au maître de stage de mieux consulter sa patientèle. Mais ce dernier devra toutefois leur confier dix consultations par jour. Voilà ce qu’il faut mettre en place, monsieur le ministre.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, sur l’article.

Je le rappelle, cette quatrième année de médecine était inscrite dans la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, dite loi Buzyn. Pour toutes les spécialités, il était prévu une année socle, deux années d’approfondissement et une année de professionnalisation.

Ce n’est donc pas une nouveauté. C’est seulement à titre dérogatoire que la médecine de spécialité ne durait que trois ans. En réalité, nous revenons sur un dispositif déjà inscrit dans la loi.

Aujourd’hui, le problème est que vous imposez dans cet article 23 la quatrième année de professionnalisation sans véritable concertation avec les étudiants et leurs syndicats. Votre décision est sans doute liée à la proposition de loi de M. Retailleau visant à la consolidation et à la professionnalisation de la formation des internes en médecine générale, qui a été présentée voilà quelques semaines. Or vous l’avez prise avant d’avoir entamé une véritable discussion, et vous avez donné ensuite un ordre de mission à un groupe de travail qui consulte actuellement les étudiants.

Pour notre part, nous croyons que la méthode à suivre est celle de l’écoute, de la concertation et de la coconstruction avec les futurs médecins généralistes. Ces derniers veulent savoir comment s’effectueront les attributions de lieux de stage – il aurait été intéressant d’évoquer votre fameux guichet unique en même temps – et combien ils seront rémunérés. Mon collègue Chasseing vient de le dire, ils sont à bac+9. Or, en tant qu’internes à l’hôpital, ils sont payés 1 800 euros par mois. Ils souhaitent percevoir plus ; c’est normal, puisqu’ils sont thésés. Nous voulons une année non pas de stage, mais de professionnalisation, notamment pour pouvoir leur permettre de se déplacer sur le territoire.

Nous sommes attachés à une méthode qui se résume en trois mots : professionnalisation, clarté sur les rémunérations et sur les lieux de stage, et concertation.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, sur l’article.

Mme la rapporteure a souhaité réécrire l’article 23 pour le calquer sur la proposition de loi visant à la consolidation et à la professionnalisation de la formation des internes en médecine générale, que nous avons examinée récemment et qui vise à créer une quatrième année au sein du troisième cycle de médecine générale.

Profitons de ce débat pour clarifier et nous mettre d’accord sur les motivations d’une telle disposition. S’agit-il réellement d’une année supplémentaire de formation ou d’une mesure de lutte contre les déserts médicaux qui ne dirait pas son nom ? C’est précisément le point de blocage avec les étudiants et les jeunes médecins, alors que cette année professionnalisante faisait plutôt consensus, y compris chez les jeunes médecins, voilà quelques années.

Le Gouvernement s’est exprimé clairement contre toute volonté de coercition. Pourtant, de fortes inquiétudes demeurent.

Il sera, je pense, nécessaire de bien rémunérer cette année – Daniel Chasseing l’a souligné –, parce que les médecins juniors consulteront des patients et libéreront du temps médical pour les médecins. Je suis personnellement convaincue que cette année supplémentaire peut être une véritable chance pour les futurs médecins et leur donner l’envie de s’installer durablement dans des territoires, à condition qu’ils soient bien encadrés et que le contenu pédagogique des stages réponde aux besoins de leur projet professionnel. Si nous faisons l’effort de multiplier les maîtres de stage et les lieux de stage agréés, il n’y a aucune raison que cela ne fonctionne pas. Si ces conditions sont réunies, les médecins s’installeront durablement, j’en suis persuadée, dans les territoires où ils ont été accueillis.

La réussite de cette année supplémentaire tient moins à des injonctions législatives qu’aux moyens que nous allons y apporter, ainsi qu’à une concertation entre les principaux intéressés sur son contenu.

Vous l’aurez compris, je ne m’oppose pas à la quatrième année, mais sous réserve d’y apporter certaines précisions, que je défendrai plus tard au travers de deux sous-amendements portant à la fois sur la supervision et sur les lieux de stage.

La parole est à M. Olivier Henno, sur l’article.

Nous faisons face à une pénurie de médecins ; cela a été longuement rappelé.

Vous nous avez expliqué – à en juger par les votes, vous semblez avoir été convaincants – que la coercition n’était pas une solution et qu’il fallait attendre la convention.

Quelle est la raison profonde de la dixième année de médecine ? A-t-elle pour objet d’améliorer la formation des médecins ou de répondre à la pénurie ? Je sais bien que la situation est compliquée ; la demande de soins est plus importante que l’offre. Quand on chausse du quarante-cinq, il est difficile de mettre son pied dans du trente-huit.

Je salue la fin du numerus clausus. Simplement, j’ai entendu que le nombre de médecins formés n’avait augmenté – certes, le fait qu’il ait augmenté est déjà un premier pas en soi –, que de 16 % ou 17 % seulement, voire moins. C’est assez peu. Quelles sont vos perspectives en la matière ? À l’évidence, cette progression, s’il faut la saluer, ne suffira pas. Certes, nous entendons dire que les professeurs de médecine manquent et que les locaux ne sont pas prêts. Mais je ne peux pas comprendre qu’un grand pays comme la France ne soit pas capable d’adapter ses structures de formation de médecins quand des pays européens plus modestes que le nôtre le sont ! Tel est le cœur de la question ; ce n’est pas avec une progression de 13 %, 15 % ou 16 % que nous allons véritablement résoudre le problème dans les dix années à venir.

Monsieur, le ministre, je suis impatient de vous entendre sur ces questions.

La parole est à M. le ministre.

Je répondrai de manière globale sur l’article 23.

Rassurez-vous, il s’agit d’une réforme pédagogique qui est souhaitable – elle était d’ailleurs souhaitée par les étudiants en médecine voilà encore peu de temps – et qui améliorera la réponse aux besoins de santé de demain. C’est d’autant plus important que les étudiants ont mis en avant un manque de formation en pédiatrie, en gynéco-obstétrique et dans la gestion d’un cabinet. Vu la situation de la pédiatrie et nos difficultés actuelles à propos de la bronchiolite, cela me semble très important.

Aujourd’hui, la médecine générale est la seule spécialité médicale à n’avoir que trois années de formation – cela a été rappelé – et à ne pas pouvoir bénéficier d’une phase de consolidation, qui vise à permettre aux étudiants d’exercer en autonomie supervisée pour renforcer leur insertion professionnelle.

Par ailleurs, les étudiants évoquent un manque de stages en pratique ambulatoire. C’est pour cela que l’exercice s’effectuera prioritairement en ambulatoire, même si nous discuterons d’une possible dérogation tout à l’heure.

C’est également – et cela apparaît peu dans les discussions – la garantie que les étudiants seront thésés avant de commencer la quatrième année. En effet, pour accéder à cette quatrième année de docteur junior, quelle que soit la spécialité, il faut disposer de sa thèse de médecine. Or nous constatons que les étudiants à l’issue de leur formation, la plupart du temps au bout de trois ans, ne sont pas thésés – ils peuvent attendre jusqu’à trois ans pour l’être –, ce qui retarde d’autant plus leur installation. Nous faciliterons l’obtention de la thèse et rendrons ainsi leur installation plus rapide.

J’en viens au contenu de la formation. Mme la ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche, nous avons confié une mission à quatre personnalités qualifiées et reconnues dans le monde de la médecine générale et parmi les étudiants. Celle-ci rendra au cours du premier trimestre 2023 ses travaux relatifs à la refonte complète des quatre années de formation pour la médecine générale.

Comme je l’ai indiqué, nous aurons un nombre élevé de maîtres de stage ; il s’élèvera à 14 000 l’année prochaine.

J’entends parler d’une « année blanche ». Au contraire, nous allons gagner une année. En effet, aujourd’hui, à l’issue de leur troisième année, les étudiants ne s’installent pas à temps plein, parce qu’ils font des remplacements. Or, pendant cette quatrième année, de jeunes professionnels exerceront à temps plein aux côtés de maîtres de stage. Nous sommes donc loin de perdre une année. Ils auront la possibilité de s’installer encore plus vite après.

Contrairement à ce que j’ai pu entendre, il n’y a pas d’obligation à exercer dans les territoires sous-denses. Cela n’a jamais été le cas. Il y aura simplement une incitation plus forte à leur faire découvrir ces territoires, qu’ils ne connaissent pas la plupart du temps.

Du reste, je me permets de vous alerter sur la rémunération des étudiants. Le statut de docteur junior concerne toutes les spécialités. Il est délicat d’en favoriser une, car cela conduirait à augmenter la rémunération des docteurs juniors de toutes. J’ai entendu parler de 5 000 euros par mois. Cela voudrait dire qu’un docteur junior en fin d’études gagne plus qu’un praticien hospitalier en début de carrière. Vous voyez bien que cela entraînerait un certain nombre de difficultés. Soyons prudents !

Toutefois, la mission doit nous apporter des solutions, en proposant un mode de rémunération différent dès lors que l’exercice est en ambulatoire.

J’ai entendu dire que la progression du numerus clausus, qui est de 13 %, serait insuffisante. C’est sans doute le cas, mais je tiens à vous préciser que nous sommes aujourd’hui incapables de connaître le nombre de médecins dont nous aurons besoin dans quinze ans, vingt-cinq ans ou trente ans. C’est pour moi une préoccupation majeure. J’ai confié à Agnès Firmin Le Bodo le soin de mener cette étude, parce qu’il ne s’agit pas simplement d’une question de chiffres. Il faut tenir compte de l’évolution de la médecine, des techniques et du partage de compétences. Prenons l’exemple de l’ophtalmologie, dont les difficultés sont largement évoquées. Compte tenu de l’arrivée des orthoptistes, qui peuvent réaliser des bilans oculaires, les ophtalmologistes, qui ont réalisé une étude à cet égard, me disent qu’il faudrait peut-être désormais arrêter d’ouvrir trop de postes. Selon eux, dans dix ans, il y aura trop d’ophtalmologistes, et cela posera des problèmes.

Ils peuvent se reconvertir !

Il faut évidemment augmenter le nombre de médecins. Mais il est important de savoir dans quelles spécialités. J’attends les résultats de l’étude pour pouvoir être plus précis.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L’amendement n° 873 est présenté par Mmes Cohen et Apourceau-Poly, M. Ouzoulias et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

L’amendement n° 899 est présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Céline Brulin, pour présenter l’amendement n° 873.

Nous restons extrêmement sceptiques, même après les explications de M. le ministre. C’est pourquoi nous proposons la suppression de l’article 23.

En préambule, je réponds aux collègues qui nous ont alertés, et je les comprends, sur la nécessité de donner envie aux jeunes de devenir médecin généraliste : ajouter ainsi, sans concertation, une année supplémentaire n’est peut-être pas la meilleure manière de le faire.

Monsieur le ministre, vous évoquez des insuffisances pédagogiques et de formation en prenant l’exemple de la pédiatrie. Mais nous débattons de la médecine générale. Cela n’a rien à voir avec les problèmes qui pourraient se poser en pédiatrie !

Les études de médecine générale sont passées de sept ans à neuf ans, et l’on passerait aujourd’hui à dix ans, dont une année serait – j’insiste – « blanche ». En 2026, les jeunes médecins soumis à cette modification ne pourront pas s’installer. Il faut absolument en tenir compte ; nous ne serons pas sortis de la situation actuelle en 2026.

Par ailleurs, ces jeunes médecins, dont il faudrait améliorer la formation ou pour lesquels il faudrait instaurer une année de professionnalisation, ne vont pas pouvoir être accueillis dans les meilleures conditions dans les zones sous-denses, car ils risquent d’être encadrés par des médecins faisant déjà face à des manques.

Enfin, madame la rapporteure, l’amendement que vous allez présenter en dit long. Vous voulez ouvrir un dispositif qui concernait à l’origine la médecine ambulatoire aux hôpitaux – nous ne méconnaissons pas le problème du manque de médecins dans les hôpitaux –, sur la base du volontariat, dans les zones sous-denses.

Il faut conclure, ma chère collègue.

Les 13 % de « médecins formés » ne sont en réalité pas des médecins ! Ce sont des étudiants qui passent de première année en deuxième année. Le Conseil d’État a d’ailleurs enjoint aux universités d’ouvrir ces places ; elles ne l’étaient pas d’office !

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour présenter l’amendement n° 899.

L’article 23 tend à créer une dixième année au cursus universitaire de spécialité médecine générale. Sans concertation avec les organisations syndicales et représentatives, l’introduction dans le PLFSS d’une telle disposition a tout d’une décision unilatérale du Gouvernement.

Monsieur le ministre, diriez-vous que les étudiants sont versatiles ? Vous avez dit qu’ils étaient d’accord hier ; pourtant, aujourd’hui, ils sont tous vent debout. Cette disposition, prise dans un contexte national de déficit de médecins généralistes, vise – du moins a-t-elle été majoritairement comprise ainsi – à compenser les difficultés d’accès aux soins dans les zones sous-denses en adaptant le cursus universitaire des futurs médecins généralistes à cet effet. Or la formation n’a pas vocation à répondre de manière non structurelle et, qui plus est, non pérenne à des enjeux de maillage territorial et de lutte contre les zones sous-dotées en praticiens. Il s’agit là d’un dévoiement de la formation des futurs médecins. En outre, les conditions d’encadrement de cette quatrième année restent floues.

À rebours des objectifs de formation qui pourraient ou non justifier une année de professionnalisation supplémentaire – ouvrons le chantier –, une telle disposition est contre-productive au regard de l’objectif implicite de pallier durablement le manque de médecins en zones sous-denses.

Le résultat probable en termes de turnover des médecins généralistes rend impossibles les parcours de soins coordonnés par un médecin référent, garant de la qualité de l’offre. Entendons que les jeunes étudiants et médecins ne veulent pas d’une telle mesure, en raison de ses motivations implicites.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces deux amendements ont pour objet de supprimer l’article 23, alors même que nous avons voté le 18 octobre dernier à la majorité la proposition de loi de Bruno Retailleau visant à créer cette quatrième année d’internat de médecine générale.

Pas nous !

Effectivement, ma chère collègue ; mais la majorité de cet hémicycle l’a votée.

La commission émet donc un avis défavorable sur ces deux amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je m’étonne de vous entendre prendre la défense des étudiants en médecine, alors qu’il y a peu, vous étiez au contraire en faveur de la coercition.

Nous pouvons vous retourner l’argument !

Or les étudiants, dans leur dernier communiqué, écrivent à propos de la quatrième année : « Nous nous opposons avec la plus grande fermeté à toute mesure coercitive. »

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur ces deux amendements.

La parole est à M. Pierre Ouzoulias, pour explication de vote.

Voilà plusieurs décennies, il a été décidé de réduire l’offre de santé en réduisant la formation. C’est une politique malthusienne qui a très bien réussi ! Je crois même qu’en matière d’enseignement supérieur, c’est la politique qui a le mieux réussi.

Résultat : il faudrait aujourd’hui inverser complètement la stratégie en redonnant aux universités des moyens très importants pour pouvoir satisfaire une offre de formation permettant ensuite de former un plus grand nombre de médecins.

Or vous avez remplacé le numerus clausus par un numerus deceptorius : un numerus trompeur ! Où se trouvent les 13 % de médecins de plus que vous avez évoqués à juste titre, monsieur le ministre ? Voilà pourquoi le numerus est trompeur !

Du reste, je vous renvoie à l’excellent rapport de ma collègue Sonia de La Provôté, qui dit très justement qu’il faudrait « lancer une réflexion sur une approche infrarégionale du numerus apertus afin de prendre en compte la diversité des besoins des territoires ». Vous avez ouvert des postes là où il y a déjà trop de médecins. C’est un problème important !

Il faut absolument réformer tout le cursus. Pourquoi un interne se suicide-t-il toutes les trois semaines ? Vous avez parlé des jeunes que l’on dégoûterait, mais il faut surtout éviter que des jeunes ne se suicident. Or nous sommes en train de débattre d’une nouvelle année… Il faut agir de façon rationnelle en revoyant tout le système.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

En complément des propos de notre collègue Ouzoulias, je voudrais dire que nous faisons l’autruche devant un problème qui va nous revenir en boomerang : nous ne formons pas assez de médecins. Les 13 % de plus, en raison de la prétendue ouverture du numerus clausus, ne sont pas à la hauteur des besoins.

J’entends bien le raisonnement selon lequel on ne sait pas combien de médecins il faut former. Il me semble tout de même que, dans un pays développé, les principes de prédiction, d’évaluation et de réflexion sont à la portée d’un raisonnement fondé permettant de dire ce que pourrait être le créneau du nombre de médecins nécessaires.

Il n’est pas inintéressant de réfléchir, comme l’a dit M. Ouzoulias, à la territorialisation des postes ouverts, car il existe un lien, quoi qu’on en dise, entre le lieu où l’on fait ses études et la tendance que l’on a naturellement à s’installer.

Je me rappelle surtout que ce genre de raisonnement – c’est l’inconvénient d’être un peu plus âgée que les autres – a déjà été utilisé lorsque nous disions que nous n’aurions pas autant besoin de médecins, parce que les nouvelles technologies allaient libérer des places. Or la médecine est aussi un savoir humain. Et quand les technologies et les besoins évoluent, la formation et la reconversion doivent s’opérer.

En vertu du principe de précaution, il vaudrait mieux en former plus que ce dont nous avons que moins ! Je ne comprends toujours pas pourquoi il n’est pas possible de redoubler sa première année de médecine.

Il faut conclure.

Je connais de très bons élèves qui redoublent leur année et qui vont faire leurs études en Roumanie et en Belgique. Bravo la France !

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Nous ne voterons pas les amendements de suppression de nos collègues du groupe CRCE, parce que nous sommes favorables à une réécriture de l’article, dont la rédaction actuelle laisse persister des ambiguïtés. Dire que cet article n’est pas stabilisé n’est pas faire insulte au Gouvernement. L’article a été introduit dans la précipitation, pour faire suite à la proposition de loi de M. Retailleau.

Résultat : entre ce que vous dites, monsieur le ministre, – je pense que, dans vos échanges avec les organisations de jeunes médecins, c’est une vraie base de discussion – et ce que vous écrivez dans le texte, il y a une véritable distorsion. Nous en avons une illustration avec l’amendement qui est présenté.

Vous dites à l’oral qu’après trois années à l’internat, on soutient sa thèse, que l’on n’est donc plus interne – on acquiert un autre statut – et que l’on entre dans une année de professionnalisation, où la rémunération sera autre. Certes, elle ne sera pas forcément de 5 000 euros. Mais, en tout cas, les actes médicaux rapporteront de l’argent. Une discussion peut donc s’ouvrir. Toutefois, ce qui est écrit n’est pas exactement pareil.

De plus, vous ajoutez une disposition visant à permettre aux étudiants de faire un stage à l’hôpital, c’est-à-dire la moitié de l’année – il y a deux stages dans une année –, donc passer dans 50 % du temps à l’hôpital. Nous voyons bien que les hospitaliers sont intervenus pour dire qu’ils veulent garder ces étudiants, évidemment sans trop les payer !

Le texte que vous nous présentez n’est donc pas satisfaisant. Si vous aviez fait les choses dans l’ordre – la négociation d’abord, la loi après –, vous auriez peut-être abouti à un dispositif que nous pourrions approuver.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 873 et 899.

Je suis saisie de trois amendements et de deux sous-amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 57, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le premier alinéa du II de l’article L. 632-2 du code de l’éducation est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« II. – La durée du troisième cycle des études de médecine, fixée par le décret mentionné au III en fonction des spécialités, est d’au moins quatre années.

« La quatrième année du troisième cycle de médecine générale est intégralement effectuée en stage en pratique ambulatoire dans des lieux agréés. Les stages ainsi effectués le sont sous un régime d’autonomie supervisée et en priorité dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique de la région à laquelle appartient la subdivision territoriale de l’étudiant. »

II. – Le III de l’article L. 632-2 du code de l’éducation est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Par dérogation à l’article L. 632-5, les modalités de rémunération propres aux étudiants de la quatrième année de troisième cycle de médecine générale. »

III. – Le I du présent article n’est pas applicable aux étudiants qui, à la date de publication de la présente loi, avaient débuté le troisième cycle des études de médecine.

La parole est à Mme la rapporteure.

Cet amendement vise à remplacer le dispositif de l’article 23 par celui de la proposition de loi de Bruno Retailleau et de plusieurs de ses collègues, que le Sénat a adoptée le 18 octobre dernier. L’objectif est le même, mais la rédaction est plus précise.

Je crois que ce dispositif sera une réussite, s’il est gagnant-gagnant : gagnant pour les internes en médecine générale, parce qu’ils ne sont pas opposés à avoir une année de professionnalisation ; gagnant par la reconnaissance de leur titre de docteur junior ; gagnant par un engagement plus fort des médecins généralistes installés pour qu’ils soient encore plus nombreux à être maîtres de stage ; gagnant enfin pour les patients, parce que cela dégagera du temps médical supplémentaire.

Il n’y aura pas d’année « blanche » ; je partage l’avis du ministre sur ce point.

Le sous-amendement n° 1137, présenté par Mme Guillotin, MM. Fialaire, Artano et Bilhac, Mme M. Carrère, MM. Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux, est ainsi libellé :

Amendement n° 57, alinéa 4, première phrase

Après le mot :

est

rédiger ainsi la fin de cette phrase :

effectuée, dans des lieux agréés, en stage en pratique avancée pour une durée d’un semestre minimum, l’autre semestre constitutif de l’année universitaire étant soumis soit à la poursuite du stage entrepris en milieu ambulatoire, soit à un stage au sein d’un hôpital de proximité tel que mentionné à l’article L. 6111-3-1 du code de la santé publique.

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Ce sous-amendement vise à laisser aux étudiants la liberté de réaliser un stage en hôpital de proximité durant l’année de professionnalisation.

Je n’ai pas du tout été contactée par les hôpitaux. Je vais juste vous donner les motivations qui m’ont conduite à présenter ce sous-amendement, qui a pour objet d’offrir une possibilité, et non d’imposer une obligation.

Les hôpitaux de proximité – ce ne sont pas des CHU ou de grands centres hospitaliers – manquent tout autant de médecins que la médecine de ville. Du reste, ce sont souvent des médecins généralistes qui y travaillent.

Il y a une cohérence avec l’indispensable décloisonnement que nous appelons tous de nos vœux entre la ville et l’hôpital. Cela répond ensuite aux aspirations des jeunes, qui plébiscitent souvent l’exercice mixte, en ambulatoire et en activité hospitalière. C’est, me semble-t-il, tout simplement une plus-value pour certains parcours professionnels que des jeunes médecins généralistes peuvent choisir. Nous restons d’ailleurs dans des territoires identiques ; l’hôpital de proximité est à côté du cabinet. À mon sens, c’est une bonne chose.

Le sous-amendement n° 1136, présenté par Mme Guillotin, MM. Fialaire, Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et M. Requier, est ainsi libellé :

Amendement n° 57, alinéa 4, seconde phrase

Après le mot :

supervisée

insérer les mots :

par des maîtres de stage universitaires

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Ce sous-amendement vise à garantir un accompagnement de qualité aux docteurs juniors pendant leur stage.

L’expression « autonomie supervisée » restant floue, je propose d’insérer les mots : « par des maîtres de stage universitaires ». En effet, nous avons la chance d’avoir en France cet agrément parfaitement adapté. Il serait regrettable de ne pas poursuivre dans la voie d’une formation de qualité.

J’entends les inquiétudes, légitimes, selon lesquelles il n’y aura pas assez de médecins, il faudrait en appeler d’autres, voire des retraités. Mais je ne crois pas que ce soit un gage de formation.

Je pense utile de préciser que la formation pour devenir maître de stage universitaire (MSU) est à la fois courte, peu contraignante et indemnisée. Il me semble bien plus chronophage de superviser un jeune que de faire une formation d’une demi-journée.

Pour éviter les pénuries, n’interdisons pas au maître de stage universitaire de superviser un docteur junior qui serait sur un autre site. Un système de e-formation peut être aussi tout à fait acceptable et permettre de multiplier les terrains de stage, comme nous l’attendons tous.

Enfin, l’entrée en vigueur de la mesure nous laisse tout de même trois années pour former des maîtres de stages universitaires en nombre suffisant. Ce n’est pas rien.

L’amendement n° 1057 rectifié, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Chantrel et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, MM. Sueur et Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Le premier alinéa du II de l’article L. 632-2 du code de l’éducation est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« II. – Le troisième cycle de médecine générale est suivi d’une année de professionnalisation lors de laquelle les étudiants exercent des fonctions de prévention, de diagnostic et de soins, avec pour objectif de parvenir progressivement à une pratique professionnelle autonome. Ils exercent en pratique ambulatoire auprès d’un maître de stage universitaire, dans l’un des territoires mentionnés au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

« Leurs conditions matérielles d’exercice sont fixées par arrêté, après négociation avec les organisations syndicales des étudiants de troisième cycle des études de médecine générale. »

La parole est à M. Bernard Jomier.

Cet amendement constitue une proposition alternative à celle de Mme la rapporteure, qui nous présente de nouveau le texte de la proposition de loi de M. Retailleau, c’est-à-dire la quatrième année du troisième cycle de médecine générale. Or cette formulation ne convient pas. Vous essayez de la tempérer en annonçant que l’on discutera des modalités de rémunération propres, mais vous restez dans le même sillon.

Notre proposition est celle d’une quatrième année de professionnalisation à la fin de l’internat lors de laquelle les étudiants exerceraient des fonctions de prévention, de diagnostic et de soins. Sa rédaction correspond à la définition des missions des docteurs juniors.

Par ailleurs, les conditions matérielles, le salaire et le logement sont renvoyés à une décision qui sera prise après négociation avec les organisations syndicales concernées.

Le dispositif est clair ; il n’essaie pas de tromper les étudiants. Il prévoit que ce sont bien des MSU qui encadrent cette année. Il n’y a pas d’ambiguïté. C’est ce à quoi il me semble qu’il conviendrait d’aboutir.

L’amendement n° 677 rectifié bis, présenté par MM. Wattebled, Decool, Chasseing, Guerriau et Menonville, Mme Mélot, MM. Lagourgue et Capus, Mme Paoli-Gagin et MM. A. Marc et Médevielle, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131 -6 -…. – Les médecins généralistes et spécialistes exercent pour une durée d’au moins deux ans, dans les mois qui suivent l’obtention du diplôme mentionné à l’article L. 632-4 du code de l’éducation, dans les territoires mentionnés au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. »

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Cet amendement est très directif.

Les déserts médicaux et les zones sous-dotées se multiplient, accroissant le désespoir des Français, qui voient disparaître leurs médecins de famille. Entre 6 millions et 8 millions de personnes n’ont plus de médecin.

Depuis quinze ans, toutes les mesures incitatives pour faire venir des médecins dans des déserts médicaux ont été proposées, mais cela n’a pas suffi.

Aussi, cet amendement vise à instaurer une obligation d’installation de deux années des médecins à l’issue de leurs études. Face à l’urgence que nous impose la désertification médicale, il faut apporter une réponse forte.

Quel est l’avis de la commission ?

Je m’exprimerai à titre personnel sur les deux sous-amendements, puisqu’ils ont d’abord été présentés sous forme d’amendements à l’article 23 du Gouvernement.

Le sous-amendement n° 1137 tend à faire en sorte que le stage de quatrième année de médecine générale soit partagé entre pratique ambulatoire et pratique à l’hôpital. La question a été évoquée lors de l’examen de la proposition de loi de Bruno Retailleau, mais nous avons fait le choix de réserver le dispositif à la pratique ambulatoire. J’émets donc, à titre personnel, un avis défavorable.

Le sous-amendement n° 1136 tend à préciser que le stage de quatrième année soit réalisé est un régime d’autonomie supervisé par un MSU. Or le dispositif de la proposition de loi adoptée par le Sénat retient la notion de stage réalisé en autonomie supervisée figurant dans la partie réglementaire du code. Cela implique que le stagiaire consulte seul, mais qu’il doit pouvoir joindre son maître de stage universitaire en cas de difficulté. Le sous-amendement est donc, à mon sens, satisfait. Par conséquent, à titre personnel, je sollicite le retrait de l’amendement, faute de quoi j’émettrais un avis défavorable.

Je suis défavorable aux amendements n° 1057 rectifié et 677 rectifié bis, qui ont également pour objet de réécrire l’article 23.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit déjà que la rémunération des étudiants pourra faire l’objet d’aménagements spécifiques au regard des stages effectués. Ces modalités de rémunération associées aux autres modalités d’accompagnement général sont préparées et évaluées par la mission confiée aux quatre personnalités que j’évoquais tout à l’heure, mission qui doit rendre ses travaux à la fin du premier trimestre 2023. De ce fait, je suis défavorable à l’amendement n° 57.

Madame Guillotin, je souscris à l’objet de votre sous-amendement n° 1137, relatif à la possibilité de réaliser un stage hospitalier en quatrième année de médecine générale. Toutefois, le Gouvernement ayant déposé un amendement sur le même sujet – il s’agit de l’amendement n° 1119 –, j’en sollicite le retrait. À défaut, j’y serais défavorable.

Le sous-amendement n° 1136 concerne les maîtres de stages universitaires. Le statut de docteur junior induit que la supervision ne peut se faire que par des MSU. Il n’y a pas d’autre possibilité. Ces maîtres de stage sont validés et agréés par l’agence régionale de santé sur avis du directeur de l’unité de formation et de recherche (UFR) de médecine et sur le fondement des critères pédagogiques du lieu de stage. En ce sens, le sous-amendement me semble satisfait, et j’en sollicite le retrait.

Enfin, à l’instar de Mme la rapporteure, j’émets un avis défavorable sur les amendements n° 1057 rectifié et 677 rectifié bis.

La parole est à M. Pierre Ouzoulias, pour explication de vote.

Mes chers collègues, je réclame votre attention malgré l’heure tardive. Comme l’a déclaré très justement notre collègue Bernard Jomier, l’amendement du Gouvernement n° 1119 tend à permettre aux étudiants de faire leur stage à l’hôpital. Vous allez bien évidemment voter contre cet amendement, mais il sera intégré dans le texte à l’Assemblée nationale au moyen de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution.

Vous avez le sentiment ce soir de voter la proposition de loi de M. Retailleau. Mais ce que vous votez, c’est le projet du Gouvernement, qui permet de demander une quatrième année aux internes de médecine générale pour satisfaire les besoins de l’hôpital.

Bien sûr !

Ce que vous êtes en train de créer, c’est une nouvelle catégorie de supplétifs de l’hôpital, qui est en banqueroute. Méfiez-vous de ce que vous allez voter ! (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE, ainsi que sur des travées des groupes SER et GEST.)

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Nous pouvons prendre en compte tout ce qu’a exposé Véronique Guillotin. Cela fait partie intégrante de la proposition de loi de M. Retailleau.

Il est bien évident que l’on ne peut faire de la formation sur une quatrième année de professionnalisation que s’il y a un maître de stage universitaire. Et on ne pourra effectivement pas facilement faire venir un étudiant de quatrième année dans les territoires sous-dotés qui n’ont pas de MSU.

Madame la rapporteure, il est indiqué dans le troisième paragraphe de l’amendement que vous proposez : « Les stages ainsi effectués le sont sous un régime d’autonomie supervisée et en priorité dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique de la région à laquelle appartient la subdivision territoriale de l’étudiant. » Autrement dit, il s’agit en priorité des zones sous-dotées.

Il est bien certain que, s’il n’y a pas de maître de stage, les étudiants de quatrième année ne pourront pas y aller. Cela n’exclut pas les stages en milieu hospitalier dans les hôpitaux de proximité. C’est une porte ouverte au règlement des problèmes que l’on rencontre également dans ces derniers. Peut-être faut-il être un peu plus précis ; peut-être faut-il que ce soit à titre exceptionnel. Je l’ignore, mais cela n’exclut pas forcément une telle possibilité, me semble-t-il.

Je pense que votre amendement est bien rédigé, parce qu’il permet de trouver des solutions et laisse le champ libre à la responsabilité de M. le ministre, par le biais de la commission mise en place, pour trouver, dans la concertation, les solutions nécessaires pour rendre cette quatrième année plus attractive.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Monsieur le ministre, madame la rapporteure, vous me permettrez de m’étonner de la brièveté et de l’absence d’arguments avec lesquelles vous avez rejeté, sans aucune explication, notre amendement n° 1057 rectifié.

Madame la rapporteure, j’ai vraiment le sentiment que votre seule préoccupation, dans cette discussion, est de défendre la proposition de loi de M. Retailleau.

Nous venons de la voter !

Je trouve cette prise de position vraiment très partisane. Vous n’avez avancé aucun argument pour nous expliquer pourquoi vous n’êtes pas d’accord avec la quatrième année de professionnalisation que nous voulons instaurer, sur le fondement d’une concertation, pour les jeunes.

Je le rappelle, la proposition de loi de M. Retailleau a tout de même créé beaucoup de difficultés ; les jeunes internes ont fait grève dans les jours qui ont suivi son adoption !

Je ne comprends pas que vous ne puissiez pas examiner notre proposition et nous répondre point par point sur la professionnalisation et sur la manière d’aider à l’installation de ces jeunes, notamment dans les territoires sous-dotés, parallèlement à la mise en place, qui est absolument nécessaire, de MSU aux qualités pédagogiques.

Monsieur le ministre, j’aurais tout de même espéré que vous puissiez répondre à notre proposition de manière un peu plus argumentée. Je suis un peu déçue de la tournure que prend la discussion.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je voulais plutôt intervenir sur l’amendement présenté par le Gouvernement. Mais force est de constater que nous sommes au cœur de la discussion.

Je suis extrêmement étonnée par l’argument qui a été développé par M. le ministre et nos collègues.

Tout à l’heure, quand nous avons formulé des propositions de conventionnement sélectif, vous avez presque tous poussé des cris d’orfraie, arguant qu’il était scandaleux de contraindre les médecins et d’attenter à leur liberté d’installation. Et là, cela ne vous pose aucun problème d’imposer aux internes d’effectuer une année supplémentaire, sans la moindre concertation !

Monsieur le ministre, pardonnez-moi, mais j’ai l’impression que vous courez après le train ! Vous allez organiser la concertation après coup. C’est tout de même assez extraordinaire, et cela ne choque personne.

Même M. Savary, dont j’estime souvent les argumentations, tord le bâton pour justifier l’ouverture aux hôpitaux. C’est une gymnastique extraordinaire !

Pour notre part, nous sommes contre la proposition de loi de M. Retailleau, parce qu’elle ne réglera rien au problème des déserts médicaux.

Permettez-moi de vous poser une question, monsieur le ministre. Pourquoi l’ouverture concerne-t-elle les services hospitaliers, les centres anticancéreux, et non les centres de santé ? Vous n’en parlez jamais. Quelles sont vos préventions à leur égard ? Au point où vous en êtes, allez-y ! Si tout est ouvert, tout est possible : et on pourra imposer aux étudiants en médecine d’aller là où il faut pour boucher des trous !

Ce n’est ni sérieux ni cohérent. Cette réforme va écœurer un certain nombre d’étudiants en médecine, qui n’avaient pas signé pour cela.

La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour explication de vote.

Monsieur le ministre, je m’inquiète. Alors que les déserts médicaux sont un vrai problème, on est en train de rayer l’offre de soins de la carte dans des portions entières du territoire.

J’avais compris que la quatrième année ouvrait la possibilité de faire venir dans les territoires, sans contrainte, mais prioritairement, 4 000 jeunes internes, encadrés par des maîtres de stages universitaires. On dit aujourd’hui que cette quatrième année pourra être effectuée en milieu hospitalier. Cela réduira d’autant le nombre de personnes qui viendront dans les territoires où l’on a besoin d’eux ! Le problème des déserts médicaux risque donc de persister encore très longtemps.

Par ailleurs, je veux revenir sur ce que vous disiez tout à l’heure à propos des ophtalmologistes, monsieur le ministre.

Je pense que le médecin traitant est un médecin prescripteur. C’est très important. Si demain, comme cela s’annonce, sans véritable réflexion ni sans véritable projet, on délègue la prescription aux infirmières, aux kinésithérapeutes ou encore aux pharmaciens, il est aussi possible que les médecins traitants soient moins nécessaires, et la télémédecine ne fera que renforcer cette tendance. On trouvera aussi, dans certains territoires, une offre de soins de seconde zone, mais il faudra bien s’en satisfaire par défaut.

Très bien !

La parole est à Mme la présidente de la commission.

Madame Poumirol, vous nous reprochez d’introduire à l’article 23 ce que nous avons voté voilà trois semaines.

La proposition de loi date du mois de janvier ; elle n’est pas sortie du chapeau il y a quinze jours !

On n’obligera aucun étudiant qui aspire à être dermatologue à effectuer cette quatrième année sur le terrain. Ce sera réservé aux étudiants qui font une spécialité en médecine générale.

On pourra sans doute discuter de la rémunération, parce que les généralistes sont moins payés que les spécialistes. Mais c’est un autre sujet. Quoi qu’il en soit, ne nous reprochez pas de reprendre les dispositions d’un texte que nous avons voté ! Vous critiquez le fait que nous ne souscrivions pas à l’amendement de Bernard Jomier ? Mais nous ne l’avions déjà pas voté lors de l’examen de la proposition de loi voilà trois semaines !

Je ne vois pas ce qu’il y a de bizarre à confirmer ce que nous avons voté il y a trois semaines. Au contraire, cela me paraît assez cohérent ! C’est même la moindre des choses. Quand on voit le nombre de personnes qui passent leur temps à faire des saltos arrière, je me dis qu’un peu de cohérence et de constance ne font pas de mal à la politique.

Il y a quelque chose que je comprends assez mal dans cette discussion. On va demander aux internes qui souhaitent devenir spécialistes en médecine générale de faire quatre ans d’études. On a décidé que la quatrième année ne sera pas sur le modèle du troisième cycle. C’est une année qui s’effectuera, à mon sens, en ambulatoire, même si, de la concertation entamée par les grands défenseurs de cette quatrième année – je pense à Stéphane Oustric, qui la promeut depuis des années au niveau du conseil de l’ordre et que j’ai rencontré voilà deux ans –, concertation qui va en plus avoir lieu avec un syndicat d’internes et d’autres professionnels de santé installés en ambulatoire, sortira peut-être une modulation. Peut-être y aura-t-il un exercice mixte en ambulatoire avec le médecin superviseur et des vacations en hôpital. Peu importe ! Ce qu’il faut, c’est que les étudiants en quatrième année soient sur le terrain, encadrés par un maître de stage, et qu’ils découvrent quelque chose de différent, eux qui sont essentiellement à l’hôpital.

Je rejoins ce qu’a dit Pierre Ouzoulias : les étudiants connaissent des situations difficiles à l’hôpital. À mon sens, leur mal-être est plus lié aux conditions des études hospitalières qu’au fait que l’exercice pourra s’effectuer en ambulatoire. Je pense qu’ils trouveront leurs marques rapidement et verront qu’il est possible de s’épanouir dans cette belle profession de médecin généraliste dans les territoires, car ces derniers ne sont pas épouvantables.

À quoi va-t-on les « obliger » pendant un an ? À faire ce pour quoi ils se sont inscrits en internat de médecine générale. J’avoue que je ne comprends pas trop où est le problème !

Mes chers collègues, je vous indique que l’adoption de l’amendement de Mme la rapporteure, qui tend à réécrire l’article 23, aurait pour effet de faire tomber tous les autres amendements portant sur l’article.

Madame Guillotin, les sous-amendements n° 1137 et 1136 sont-ils maintenus ?

Madame la présidente, je vous remercie d’avoir apporté cette précision sur les conséquences d’une adoption de l’amendement n° 57 ; je m’apprêtais à les évoquer.

Je retire le sous-amendement relatif aux MSU, qui est visiblement satisfait.

En revanche, je maintiens le sous-amendement n° 1137. En effet, je veux insister sur le « stage » hospitalier. Vous avez exprimé, madame la présidente de la commission, la nécessité de permettre aux étudiants spécialistes en médecine générale d’intervenir à l’hôpital sous forme de vacations ou de stages. Ce stage en hôpital me paraît nécessaire. Tout le monde ne sera pas intéressé : ceux qui n’ont pas envie d’aller à l’hôpital durant leur quatrième année, qui trouvent cela trop dur, n’iront pas. S’ils le veulent, ils feront exclusivement de l’exercice ambulatoire.

Certains veulent un exercice mixte. C’est, me semble-t-il, une plus-value qu’un médecin généraliste puisse aussi intervenir dans un hôpital pour suivre ses patients, pour pouvoir tenir des services comme l’hospitalisation à domicile, qui est l’exemple parfait du lien entre ville et hôpital, ou pour animer des équipes de soins palliatifs mobiles.

Il est nécessaire que la formation des généralistes comprenne également aujourd’hui de telles interventions.

Le sous-amendement n° 1136 est retiré.

La parole est à M. le ministre.

Je souhaite revenir sur quelques points.

Les difficultés que rencontrent les internes dans l’exercice de leur mission ont été évoquées à plusieurs reprises. Je partage totalement ce constat. Prendre soin des internes est l’une de mes priorités.

Agnès Firmin Le Bodo et moi-même avons entamé un travail avec les internes. Je suis d’accord : il est totalement inadmissible que le temps de travail, en particulier, ne soit pas respecté pour les internes à l’hôpital, alors même que les textes législatifs l’imposent.

Madame Cohen, les centres de santé correspondent à un exercice ambulatoire. Que ces étudiants exercent en centre de santé ne me pose aucun problème. Au contraire ! C’est ce que souhaitent les jeunes professionnels.

En revanche, vous avez évoqué à plusieurs reprises une « absence de concertation ». Je ne peux pas vous laisser dire qu’il n’y a pas de concertation ! J’ai commencé à rencontrer les syndicats des étudiants, principalement ceux qui représentent la médecine générale, au mois de décembre 2021, dans le cadre de la préparation du programme santé du candidat Emmanuel Macron. D’ailleurs, la quatrième année figure dans ce programme santé. Je tiens à votre disposition les dates de ces rencontres si vous le souhaitez.

À cette époque, j’ai rencontré l’ensemble des représentants des internes de médecine générale, qui étaient tous favorables à la quatrième année. Il me semble que la commission des affaires sociales du Sénat les a également reçus en 2021 et qu’ils ont alors défendu la même position.

De plus, vous ne pouvez pas dire que l’on n’accepte pas la concertation ayant débuté sur l’encadrement de cette quatrième année, puisque la demande de pouvoir exercer en hôpital de proximité émane justement des représentants des étudiants. Je peux prendre l’exemple de ce que j’ai vu à Caen, où les médecins généralistes exercent aussi à l’hôpital de proximité, ce qui permet de garder une offre mixte, libérale et hospitalière, au sein d’un territoire.

C’est d’ailleurs la raison pour laquelle le Gouvernement a déposé l’amendement n° 1119. J’ai bien compris que l’adoption de l’amendement de la commission pourrait le faire tomber, madame la présidente.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 1137.

Je mets aux voix l’amendement n° 57.

En conséquence, les amendements n° 1057 rectifié, 677 rectifié bis, 898, 445 rectifié bis, 488 rectifié bis, 501 rectifié ter, 251 rectifié, 952, 373 rectifié, 964, 965, 1119, 275 rectifié et 15 rectifié n’ont plus d’objet.

L’amendement n° 974, présenté par M. Fernique, Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :

Après l’article 23

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans les neuf mois suivant la promulgation de cette loi, le Gouvernement présente au Parlement un rapport étudiant l’opportunité de la mise en place d’une dotation de lutte contre la désertification médicale au bénéfice des communes et de leurs groupements situés dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

La parole est à M. Jacques Fernique.

Cet amendement est défendu, madame la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?

Puisqu’il s’agit d’une demande de rapport, la commission sollicite le retrait de l’amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 974.

L’amendement n° 973, présenté par M. Fernique, Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :

Après l’article 23

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans les neuf mois suivant la promulgation de cette loi, le Gouvernement présente au Parlement un rapport analysant les modalités de mise en œuvre d’une offre de prévention et de soin itinérante, dans les territoires caractérisés par une offre de soins insuffisante au sens du 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Ce rapport devrait définir les modalités de financement par l’agence régionale de santé et les modalités de mise en œuvre des dispositifs itinérants de prévention et de soin, afin de mettre en œuvre la priorité énoncée à l’article L. 1110-1-2 du code de la santé publique.

La parole est à M. Jacques Fernique.

Mon amendement se fonde sur les recommandations de la mission d’information sur les perspectives de la politique d’aménagement du territoire et de cohésion territoriale de notre commission de l’aménagement du territoire et du développement durable et sur le rapport de notre collègue Bruno Rojouan qui en est issu.

Avec cet amendement, nous proposons d’étudier les modalités de mise en œuvre d’une offre de prévention et de soins itinérante dans les territoires caractérisés par une offre de soins insuffisante.

Pour pallier l’isolement de certains territoires et les difficultés d’accès aux soins amplifiées par la géographie, de nombreuses expérimentations et initiatives ont émergé ces dernières années. Elles se sont particulièrement multipliées avec la crise de la covid-19. Des dispositifs de santé mobile de ce type permettent de se rapprocher des publics les plus fragiles et précaires dans les territoires les plus isolés, où l’accès à la santé est difficile du fait du manque de professionnels de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Il s’agit d’une nouvelle demande de rapport. Je crois que les modalités de mise en œuvre d’une offre de prévention et d’une offre itinérante dans les déserts médicaux sont assez documentées.

La commission sollicite donc le retrait de l’amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 973.

Je suis saisie de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 58, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéas 1 et 2

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme la rapporteure.

Cet amendement vise à supprimer la mention législative du guichet unique d’accompagnement administratif des médecins.

Ces guichets uniques existent d’ores et déjà. Ils sont souvent portés par les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM). Ils ne fonctionnent pas forcément bien et doivent certainement être améliorés. Mais il ne me paraît pas nécessaire de supprimer leur mention à l’article 24 du texte.

L’amendement n° 580 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Fialaire, Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par les mots :

, la caisse primaire d’assurance maladie, les unions régionales des professionnels de santé de chaque profession, le conseil départemental, le conseil régional, les syndicats d’étudiants en médecine et de jeunes médecins reconnus représentatifs au regard de l’article R. 162-54-3-1 du code de la sécurité sociale, les universités

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Les deux premiers alinéas de l’article 24 prévoient la création du guichet unique départemental pour accompagner les professionnels de santé lors de leur installation.

Contrairement à Mme la rapporteure, je trouve cette mesure intéressante, car il est aisé de se perdre dans la multitude d’interlocuteurs. Cette clarté, dont les jeunes professionnels ont besoin, peut aider à remettre des médecins sur le territoire. La simplification offerte aux jeunes à travers ce guichet unique pourrait convaincre certains et, surtout, accélérer l’installation sur des territoires que, souvent, ils ne connaissent pas.

Pour ma part, j’ai souhaité enrichir le dispositif en prévoyant qu’en plus des ordres des professions de santé, soient associés tous les acteurs territoriaux compétents : les CPAM, les unions régionales des professionnels de santé, le conseil départemental, la région, les syndicats d’étudiants et l’université.

Cet avis se fonde sur l’expérience du dispositif Je m’installe, qui accompagne, dans ma région Grand Est, les étudiants en médecine, les internes, les remplaçants dans leur projet d’installation en libéral, salarié ou mixte. Elle permet d’avoir un interlocuteur unique, qui offre une approche globale et personnalisée du projet en vue de permettre une agrégation des dispositifs existants.

Il est important de mettre les collectivités autour de la table, non seulement pour gérer le dispositif professionnel, donc les aides à l’installation, mais aussi, et surtout, d’aider à l’installation privée, en abordant tous les petits tracas quotidiens comme la crèche, la garde des enfants, le logement, etc.

Il me paraît donc important de garder le guichet unique, mais je considère qu’il faut l’élargir et réunir les élus, ainsi, bien entendu, que les ordres.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 277 rectifié est présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Wattebled, Guerriau, Grand, Lagourgue, Decool, Menonville, A. Marc et Capus, Mme Paoli-Gagin, MM. Médevielle, Malhuret, Joyandet et Sautarel, Mme Dumont, MM. Bacci, Levi et Détraigne et Mme Jacquemet.

L’amendement n° 1059 rectifié est présenté par M. Jomier, Mmes Poumirol et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Lubin, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Meunier et Rossignol, MM. Chantrel et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, MM. Sueur et Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par les mots :

et le conseil départemental

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter l’amendement n° 277 rectifié.

L’article 24 crée un guichet unique départemental d’accompagnement à l’installation des professionnels de santé, auquel sont associées les instances territorialement compétentes des ordres professionnels concernés.

Le département apparaît comme le meilleur niveau pour organiser l’accès aux soins, la région étant trop éloignée du terrain pour cela. Il est ainsi recommandé de mettre en œuvre dans chaque département une instance de concertation départementale rassemblant les élus, la CPAM, l’ARS, les professionnels, le conseil de l’ordre, les établissements ainsi que les représentants des médecins et des universités, pour construire des solutions adaptées en fonction du diagnostic territorial et pour aider les professionnels à maintenir l’offre de soins.

Cet amendement vise donc à associer le conseil départemental au dispositif.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour présenter l’amendement n° 1059 rectifié.

Cet amendement est défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 580 rectifié tend à compléter la composition des guichets uniques d’accompagnement administratif des médecins en y impliquant les collectivités territoriales, les syndicats d’étudiants et les universités.

Des précisions sur ce que fera le guichet unique seraient nécessaires pour déterminer qui doit y participer. Pour autant, s’il s’agit, comme je le comprends, de l’accompagnement administratif des médecins dans la contractualisation avec l’ARS et la Cnam, une structure légère suffit. Les modalités peuvent en être prévues par décret.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Les amendements n° 277 rectifié et 1059 rectifié visent à ajouter le département aux acteurs associés au guichet unique d’accompagnement des médecins.

Je partage les propos de Daniel Chasseing : les conseils départementaux sont effectivement très impliqués dans l’installation de médecins sur leur territoire. Mais, là aussi, il faudrait sans doute s’entendre au préalable sur le rôle du guichet unique et du comité d’aide à l’installation promis par l’étude d’impact.

Je ne suis pas convaincue qu’il faille élargir la composition du guichet unique, qui est censé être un point de contact pour faciliter la contractualisation.

Je demande donc le retrait de ces deux amendements identiques. À défaut, l’avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’amendement n° 58 vise à supprimer la mention du guichet unique. L’Assemblée nationale a pourtant souhaité lui donner une existence légale en lui confiant la mission d’accueillir les médecins cherchant à s’installer et de permettre une meilleure coordination de l’ensemble des partenaires à l’échelon territorial.

Cela correspond à l’ambition du Gouvernement, même si la rédaction initiale de l’article ne le prévoyait pas explicitement, dans la mesure où sa création ne relève pas nécessairement d’un texte législatif.

Pour autant, son inscription dans la loi permet de consacrer son existence et de le déployer de manière plus complète et plus transversale.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

J’en viens à l’amendement n° 580 rectifié et aux amendements identiques n° 277 rectifié et 1059 rectifié. Il ne me semble pas opportun d’inscrire de manière exhaustive dans la loi les différentes parties prenantes.

À titre d’exemple, l’amendement de Mme Guillotin n’inclut pas les communes, qui sont pourtant des acteurs importants. Il mentionne seulement les syndicats d’étudiants et de jeunes médecins, quand l’installation peut tout autant concerner des médecins plus âgés souhaitant changer de région ou de département.

Par conséquent, je suis défavorable à ces trois amendements.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Madame la rapporteure, je vous invite vraiment à revoir votre position.

Le dispositif de guichet unique est unanimement réclamé par les jeunes médecins. La simplification qu’il permet est plébiscitée. Il n’y a donc pas de raison de le supprimer.

J’entends l’argument selon lequel ce n’est pas nécessairement d’ordre législatif. Mais je me permets de nous appeler collectivement à un peu d’humilité à cet égard.

En effet, à l’article 23, vous avez soutenu un dispositif issu de la proposition de loi que Bruno Retailleau avait déposée. Or lui-même, en défendant son texte, nous avait précisé qu’il avait choisi de ne pas intégrer de telles mesures au projet de loi de financement de la sécurité sociale, car elles auraient constitué un cavalier. Nous faites-vous voter un cavalier ?