Nous examinons le rapport de Mme Agnès Canayer concernant l'avis de notre commission sur la mission « Régimes sociaux et de retraite ».

Il me revient d'ouvrir nos débats relatifs au projet de loi de finances pour 2017 en vous présentant le premier des huit avis budgétaires de notre commission. Il concerne la mission « Régimes sociaux et de retraite » qui regroupe les subventions d'équilibre que l'État verse à onze régimes spéciaux de retraite, parmi lesquels quatre sont significatifs pour nos finances publiques : le régime de la SNCF, le régime des mines, le régime des marins et celui de la RATP. La mission regroupe, en effet, trois programmes :

- le programme 198, relatif aux « Régimes sociaux et de retraite des transports », qui comprend les subventions versées à la branche vieillesse des régimes spéciaux de la SNCF et de la RATP mais aussi celles que reçoivent toute une série de petits régimes en voie d'extinction ;

- le programme 197 concerne le « Régime de retraite et de sécurité sociale des marins » qui comprend uniquement la subvention d'équilibre versée par l'État à la branche vieillesse de l'Établissement national des invalides de la marine (Enim). J'avais évoqué plus spécifiquement ce régime l'année dernière alors qu'il était en voie de renégociation de sa COG avec l'État. Mon rapport cette année présentera un encadré sur la mise en oeuvre de cette COG ;

- le programme 195, enfin, relatif aux « Régimes de retraite des mines, de la SEITA et divers », réunit les crédits consacrés à des régimes en extinction rapide et aux caractéristiques démographiques extrêmement dégradées.

Avant de vous présenter les évolutions des crédits budgétaires au sein de cette mission, et comme nous sommes parallèlement cette semaine en plein examen du PLFSS pour 2017, il m'a semblé utile de vous resituer plus précisément ces onze régimes spéciaux au sein de notre système de retraite.

Notre rapporteur pour la branche vieillesse, Gérard Roche, a en effet très justement rappelé hier, lors de la discussion générale, l'absence de réformes structurelles menées par ce Gouvernement concernant la convergence des régimes de retraite du secteur public et des régimes spéciaux avec les régimes alignés du privé.

Non sans ironie, c'est d'ailleurs en 2017 que va commencer à s'appliquer, au sein des régimes spéciaux de la SNCF et de la RATP, le relèvement de l'âge de départ à la retraite de deux ans prévus par la réforme de 2010... Il était temps ! J'y reviendrai.

Alors qu'il est souvent négligé dans le débat public sur les retraites, le poids de la dépense publique pour équilibrer ces différents régimes spéciaux est considérable.

Le système des retraites dans son ensemble verse, chaque année, 300 milliards d'euros de prestations :

- 225 milliards d'euros de prestations servies par les régimes obligatoires de base des secteurs public et privé, sachant que les régimes du secteur public sont intégrés et prennent en charge à la fois la base et la complémentaire. C'est le champ de la prévision de dépenses de la branche vieillesse que nous votons dans le PLFSS ;

- 75 milliards d'euros servis par les régimes obligatoires complémentaires des salariés du privé, l'Agirc-Arrco, sur lesquels nous ne nous prononçons pas.

Parmi les 225 milliards d'euros de prestations relevant du champ du PLFSS :

- 140 milliards d'euros sont versés par les régimes de base du secteur privé ;

- 68 milliards par les régimes de la fonction publique : 51 milliards pour les fonctionnaires de l'État dont les militaires, c'est le périmètre du compte d'affectation spéciale (CAS) « Pensions » au sein du budget de l'État, sur lequel il ne serait pas inutile, à l'avenir, que notre commission puisse rendre un avis et 17 milliards pour les fonctionnaires territoriaux et hospitaliers, gérés par la Caisse nationale des agents des collectivités locales (CNRACL) ;

- enfin environ 17 milliards d'euros, au titre des autres régimes spéciaux : 4,5 milliards d'euros de prestations servies pour les électriciens et gaziers dont le régime de retraite est équilibré par le prélèvement sur les factures d'énergie de la contribution tarifaire d'acheminement pour 1,5 milliard d'euros et 9,1 milliards d'euros par les régimes spéciaux dont les subventions d'équilibre sont votées dans le cadre de la mission « Régimes sociaux et de retraite ». Le reste du montant se répartit au sein de l'archipel des régimes spéciaux de retraite. Je vous rappelle que notre système de retraites compte 35 régimes de base distincts !

Vous le constatez donc, les crédits de cette mission ne couvrent qu'une partie des subventions ou prélèvements publics permettant d'équilibrer les régimes spéciaux qui sont largement déficitaires en raison, à la fois, d'un déséquilibre démographique, mais aussi, il faut le dire, d'avantages vieillesse exorbitants du droit commun et qui ne sont pas tous justifiables.

Alors que le rapport « cotisants/retraités » du régime général est de 1,3 -ce qui pose déjà vous le savez un problème de soutenabilité financière du régime-, il n'est que d'environ 0,9 pour la RATP, de 0,55 pour la SNCF et de 0,2 pour le régime des marins. Ces régimes sont donc dans l'incapacité de s'autofinancer.

En 2017, les crédits de la mission « Régimes sociaux et de retraite » atteindront un montant de 6,25 milliards d'euros, soit une baisse de 1,1 % par rapport à 2016 (6,32 milliards d'euros). Cette dépense est à comparer aux 9,1 milliards d'euros de prestations servies par ces régimes. Si ces prévisions se réalisaient, il s'agirait de la quatrième année consécutive de baisse pour cette mission qui a atteint un pic en 2014 avec 6,51 milliards d'euros. Entre 2006 et 2014, ses crédits avaient connu une croissance de 45 % à mesure que la situation démographique des régimes subventionnés se dégradait avec l'arrivée à la retraite des générations du « baby-boom ».

Comme l'année dernière, trois facteurs expliquent cette diminution :

- la faible revalorisation du montant des pensions en 2016 et 2017 du fait de la faiblesse de l'inflation et du report de la date de revalorisation des pensions du 1er avril au 1er octobre ;

- la baisse du volume des prestations servies par les régimes fermés, en raison de la diminution du nombre d'effectifs ;

- enfin les hausses progressives de 0,3 point des parts salariales et patronales des cotisations d'assurance vieillesse, décidées en 2012 et 2014 et transposées, la même année, aux régimes de la SNCF et de la RATP.

Les cotisants de ces deux régimes sont toutefois soumis à un taux de cotisation vieillesse supérieur à celui des salariés du privé (7,30 % en 2017) : 8,52 % à la SNCF et 12,50 % à la RATP.

Ils continuent de bénéficier de conditions avantageuses de départ à la retraite. En 2015, l'âge de départ à la retraite dans ces régimes spéciaux demeurait encore de 56 ans et 9 mois à la SNCF et de 54 ans et 8 mois à la RATP.

Sous le précédent quinquennat, deux réformes avaient été entreprises pour faire progresser ces régimes vers les règles du droit commun.

La réforme des régimes spéciaux, entrée en vigueur au 1er juillet 2008 avait, tout d'abord, modifié les modalités de calcul des pensions des personnels des entreprises de transports publics. La durée d'assurance requise pour le bénéfice de la pension à taux plein est progressivement alignée sur celle en vigueur pour les fonctionnaires de l'État (passant de 150 à 166 trimestres en 2018) et le montant des pensions est désormais indexé sur l'inflation et non plus sur les salaires.

De plus, la réforme de 2010 a relevé de deux ans l'âge d'ouverture du droit à pension de retraite et la durée de service requise pour l'obtention d'une pension. Elle entre en vigueur à partir du 1er janvier 2017 dans les deux régimes.

A la SNCF :

- pour les mécaniciens (le personnel roulant), la pension de retraite actuellement accordée à partir de l'âge de 50 ans, après 15 ans de service, le sera à partir de 52 ans pour les agents nés à compter de 1972, la durée de service requise étant portée à 17 ans de service à partir du 1er janvier 2022 ;

- pour les agents sédentaires, la pension de retraite actuellement accordée à partir de 55 ans après 25 années de service, le sera à partir de 57 ans pour les agents nés à compter de 1967, la durée de service requise étant portée à 27 ans de service à partir du 1er janvier 2022.

La caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF recevra, en 2017, une subvention de 3,3 milliards d'euros pour 5,2 milliards d'euros de prestations qui seront versées. Les cotisations prélevées représentent un montant de 2 milliards d'euros, soit environ 40 % du montant des prestations. Cette caisse assure 270 000 pensionnés pour 152 000 cotisants environ.

A la RATP : l'âge de départ sera porté à 52 ans pour les personnels d'exécution nés à compter de 1972, à 57 ans pour les personnels de maîtrise nés à compter de 1967 et à 62 ans pour les cadres nés à compter de 1962, la durée minimale de service pour l'attribution des pensions des personnels d'exécution et de maîtrise étant progressivement portée de 25 à 27 annuités entre 2017 et 2022.

La caisse de retraites du personnel de la RATP, avec ses 48 000 pensionnés et ses 42 000 cotisants en 2016, subit un moindre déséquilibre démographique. Elle recevra, en 2017, une subvention de 680 millions d'euros, en hausse de 4,3 % par rapport à 2016.

L'année 2017 devrait donc marquer une étape dans la convergence de ces deux régimes avec les autres régimes de retraite, ce qui est souhaitable. Comme je le dis depuis trois ans maintenant, s'il apparaît logique que l'État accompagne l'extinction des régimes fermés de même que celui des marins, dont la pénibilité appelle un traitement différencié, la persistance de règles aussi avantageuses dans certains régimes brouille le message sur l'effort nécessaire que nos concitoyens ont déjà accompli depuis 1993 et qu'ils devront encore fournir pour ramener durablement notre système de retraite à l'équilibre.

Depuis 2014, le comité de suivi des retraites évalue notre système de retraite au regard de trois grands critères : la soutenabilité financière, le niveau de vie des retraités et l'équité du système. Cette année encore, il a pointé que le principal problème demeurait celui de l'équité entre les régimes. Une accélération du relèvement des bornes d'âge pour les agents de la SNCF et de la RATP aurait pu être entreprise pendant ce quinquennat ! Le Gouvernement n'aura rien fait en la matière. Cette mesure aurait pourtant permis de rendre plus légitime la subvention que verse l'État, chaque année, à ces régimes de retraite.

Les crédits de la mission « Régimes sociaux et de retraite » étant indispensables au financement des régimes de retraite concernés, je vous demande de donner un avis favorable à l'adoption de ces crédits pour 2017, assortie comme l'an passé d'une réserve concernant les règles de départ à la retraite des régimes de la SNCF et de la RATP, encore trop éloignées du droit commun. Je vous remercie.

Ce rapport est à charge contre les régimes spéciaux de retraite mais je retiens quelques points importants. Les cotisants des régimes de la SNCF et de la RATP ont des taux de cotisation plus élevés que ceux des autres régimes de retraite. Par ailleurs, la réforme de ces régimes est engagée, même si ses effets ont été différés dans le temps par rapport au régime général ou à ceux de la fonction publique, que ce soit sur l'âge légal, la durée d'assurance ou les montants des pensions. Enfin, vous considérez que les personnels roulants de la SNCF ou de la RATP, les mécaniciens, bénéficient d'avantages exorbitants. Je rappelle qu'ils ont des servitudes de services tout à fait particulières avec le travail le dimanche, le travail de nuit...

Et les infirmières, les boulangers ?

Ce ne sont pas les seuls, mais c'est un élément explicatif historique de cette situation. La charge de la rapporteure contre ces régimes me paraît donc exagérée. Mais j'ai une question sur le régime des mines. Je comprends que cette mission recouvre la subvention d'équilibre de l'Etat au régime de retraite des mineurs, destinée à compenser son déséquilibre démographique. Elle augmente donc au fil du temps. Mais le régime minier comporte également tout un système de santé et notamment un réseau de praticiens extrêmement dense, en particulier dans la région Nord-Pas-de-Calais. Celui-ci est soumis à un certain nombre de contraintes liées à la convention d'objectif et de gestion entre l'État et la Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines (CANSSM). Ces contraintes conduisent à réduire l'offre de soins du régime minier qui est pourtant ouvert à toute la population, sans dépassement d'honoraires et sans avance de frais. Je voulais donc savoir dans quel document budgétaire il était possible de retrouver les dépenses et les produits de fonctionnement du régime minier et de ses établissements de santé, mais aussi les recettes tirées des excédents des pharmacies appartenant à ce réseau. Le nombre des pharmacies du régime minier diminue en raison d'une politique consistant à refuser leur ouverture lorsqu'une pharmacie libérale pouvant accueillir les assurés du régime minier est déjà présente sur le territoire. Ceci créé une perte de recettes pour le régime minier. Ce n'est peut-être pas dans le champ de la mission mais je souhaiterais savoir où trouver cette information.

Je me réjouis de ce rapport qui nous rappelle certaines évidences parfois oubliées. À la différence de notre collègue Dominique Watrin, l'intervention de notre rapporteur me semble équilibrée, puisqu'elle l'a conclue en nous demandant de voter les crédits de cette mission, indispensables au bon fonctionnement de ces régimes, tout en constatant le problème d'équité que soulèvent les règles des régimes spéciaux de la SNCF et de la RATP. Je vois donc, au contraire, le réalisme de ce rapport qui souligne la nécessité de tendre vers l'équité de tous les Français en fonction des postes et non des statuts. Nous disposons désormais d'un certain nombre d'outils comme le compte personnel de prévention de la pénibilité qui s'intéresse aux conditions de travail. La retraite est une autre étape de la vie. Il convient de tendre, pas forcément du jour au lendemain, vers une équité entre les régimes et les retraités.

Pour répondre à notre collègue Dominique Watrin sur les caisses de secours du régime minier : les informations souhaitées sont disponibles dans les annexes du PLFSS qui présentent les comptes des différents régimes.

Ce rapport se base sur des données objectives. Les réformes engagées le sont effectivement depuis 2008 et 2010, sous le précédent quinquennat. S'agissant de l'utilisation du terme exorbitant, je l'entendais au sens juridique, c'est-à-dire exorbitant du droit commun. Enfin, je vous confirme que ce rapport ne porte que sur les dépenses de retraite du régime minier et non sur les dépenses de santé. Je vous renvoie, comme l'a dit le président, aux annexes du PLFSS.

Je mets aux voix les conclusions du rapporteur pour avis.

La lutte contre les addictions a bénéficié d'une couverture médiatique très importante ces dernières semaines en raison de l'aboutissement du projet le plus emblématique du Gouvernement dans ce domaine : l'ouverture, à titre expérimental, d'une salle de consommation à moindre risque (SCMR) à Paris et à Strasbourg à destination des consommateurs d'opiacés. J'y étais personnellement opposé, en raison du message qui est ainsi envoyé à nos jeunes et de l'impact mal évalué en matière sanitaire et d'ordre public.

Je n'ai pas changé d'avis sur la question, malgré les quelques aménagements positifs, notamment la localisation sur des emprises hospitalières, qui sont intervenus depuis la présentation de ces projets. Surtout, l'attention qu'ils ont suscitée est venue masquer le champ plus large de la politique conduite par le Gouvernement et pilotée par la Mildeca pour faire face aux conduites addictives.

Le public potentiel de ces SCMR se compte en centaines de personnes, voire peut-être un millier. En revanche, des millions de nos concitoyens consomment des produits psychotropes et sont touchés par une addiction à une substance ou comportementale.

Comme vous le savez, la mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca), ex-Mildt, est chargée d'assurer auprès du Premier ministre la coordination des politiques publiques menées par les différents ministères (Santé, Intérieur, Justice, Ville, Jeunesse, etc.) et d'en définir les priorités. A ce titre, l'année 2017 devrait être pour la Mildeca une année de transition, avec le départ annoncé de sa présidente et le terme du plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013-2017.

Ce budget s'en ressent, puisqu'il est en baisse de 5,6 % par rapport à 2016, à 17,83 millions d'euros. Hors dépenses de personnel (2,34 millions d'euros), qui restent inchangées, cette diminution est plus marquée puisqu'elle atteint 6,45 %. En 2017, la Mildeca disposera ainsi de 15,5 millions d'euros, contre 16,57 millions en 2016, 22 millions en 2012 et même 36,5 millions en 2007.

Certes, à cette époque, le fonds de concours alimenté par le produit de la vente des biens saisis et confisqués dans le cadre d'affaires de trafic de stupéfiants n'en était qu'à ses balbutiements, puisque son montant s'élevait à 1,5 million d'euros. Après 11 millions d'euros en 2015, déjà 10,9 millions ont été transférés à la Mildeca en 2016.

Cette ressource reste cependant aléatoire, et elle est redistribuée aux services enquêteurs afin de financer l'achat de matériel opérationnel, des formations ou des initiatives de coopération internationale. Seuls 10 % reviennent à la Mildeca pour prendre en charge des actions de prévention dans le domaine sanitaire. De plus, un travail de sensibilisation des juridictions à l'importance des saisies et des confiscations doit encore être réalisé : 20 % d'entre elles ne contribuent toujours pas au fonds de concours.

Cette situation budgétaire n'est donc pas satisfaisante, même s'il semblerait qu'elle constitue une amélioration importante par rapport aux propositions initiales de Bercy lors de l'élaboration du PLF. En effet, selon la Mildeca, le ministère du budget envisageait à l'origine une baisse de 30 % de ses crédits, et ce n'est que grâce à un arbitrage du Premier ministre que de telles velléités ont été mises en échec et qu'un compromis a été trouvé.

Cette dotation a trois objets. Elle assure le financement de deux opérateurs essentiels, l'observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) et le centre interministériel de formation anti-drogue (Cifad), situé en Martinique, qui ont déjà été sévèrement frappés ces dernières années par les réductions budgétaires. La subvention versée à l'OFDT a ainsi diminué de 20 % en cinq ans et s'élève à 2,8 millions d'euros. Si elle ne baisse que de 1,7 % cette année, c'est en raison de l'intervention de la Mildeca qui a estimé qu'une réduction plus importante mettrait en péril le fonctionnement même de la structure. Son directeur m'a d'ailleurs confié qu'il lui fallait désormais rechercher des financements extérieurs pour pouvoir réaliser certains projets et qu'il faisait face à des difficultés croissantes pour préserver son socle d'activité. Il a néanmoins obtenu l'appui d'acteurs locaux pour développer l'observation de la toxicomanie dans les territoires, comme l'impact de la « chimique » à Mayotte grâce au soutien de l'ARS.

Les crédits budgétaires assurent ensuite la dotation des chefs de projet placés dans les préfectures - traditionnellement les directeurs de cabinet des préfets - afin qu'ils puissent, grâce à des cofinancements locaux, mener des actions de prévention. Depuis deux ans, l'organisation de cette politique territoriale a été revue, afin notamment de favoriser un pilotage régional de la répartition des fonds disponibles.

Initiée par la Mildeca et sa présidente, cette modernisation risque toutefois d'être freinée en 2017 par la baisse de 6,6 % des crédits alloués, qui passent de 9,1 à 8,5 millions d'euros. En complément, près de 18 millions d'euros sont apportés par d'autres acteurs locaux, principalement les ARS et les collectivités territoriales. Toutefois, plusieurs fragilités n'ont pas encore été corrigées : plus de 50 % des projets sont renouvelés d'une année sur l'autre, alors que moins de 50 % des territoires réalisent chaque année l'évaluation d'une action qu'ils financent. Enfin, alors qu'ils sont en principe réservés à la prévention, une partie de ces crédits finance encore du matériel d'investigation pour les forces de l'ordre.

Environ un quart des ressources de la Mildeca sert à financer la mise en oeuvre du plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013-2017, qui a été décliné en deux plans d'actions, le premier portant sur la période 2013-2015 et le second sur les années 2016 et 2017. Il est construit autour de trois priorités qui font consensus : fonder l'action publique sur l'observation, la recherche et l'évaluation ; prendre en compte les populations les plus exposées pour réduire les risques et les dommages sanitaires et sociaux ; lutter contre les trafics et toutes les formes de délinquance liés aux drogues.

Cette ambition initiale avait conduit à élaborer 131 actions à mener entre 2013 et 2015, de nature et d'ampleur très hétéroclites. 80 % de ce total a été réalisé, pour un coût global de 62 millions d'euros, dont 15 millions à la charge de la Mildeca.

Le plan 2016-2017 comprend quant à lui pas moins de 254 actions. Dans le délai restreint qui lui est imparti et au vu des contraintes budgétaires, il semble possible d'affirmer que sa mise en oeuvre ne sera, au mieux, que partielle. Jusqu'à présent, la Mildeca avait réussi à y consacrer environ 4,4 millions d'euros par an. L'an prochain, alors que la présidente de la Mildeca souhaite privilégier le soutien aux chefs de projet territoriaux, elle ne disposera pas des moyens pour maintenir une telle contribution.

Il s'agit donc d'un catalogue de mesures à la portée inégale, dont la majorité devrait rester virtuelle. Il appartiendra à la prochaine équipe de la Mildeca d'en tirer les conséquences et, à mes yeux, de mener une réflexion visant à construire sa politique autour d'un nombre plus restreint d'actions.

Un tel sursaut est d'autant plus urgent que la situation française en matière de consommation de drogues et de conduites addictives reste très préoccupante.

En matière d'alcool, comme l'a souligné lors de son audition le directeur de l'OFDT, toute l'Europe adopte progressivement les comportements des pays nordiques : la diminution de la consommation quotidienne se poursuit, tandis que les comportements à risque, les phénomènes d'alcoolisation ponctuelle importante (binge drinking) se sont répandus durant les années 2010, en particulier chez les jeunes.

Alors qu'il est trop tôt pour évaluer les effets des dernières mesures de la loi de modernisation de notre système de santé en la matière, comme le paquet neutre, la consommation de tabac n'a pas été endiguée : environ 30 % de nos concitoyens fument quotidiennement, et même 32 % des adolescents.

S'agissant des substances illicites, le cannabis s'est bien évidemment banalisé. La tendance de consommation est à la hausse entre 2010 et 2014, avec 42 % d'expérimentateurs et 3 % d'usagers réguliers, soit au moins dix fois par mois, chez les 18-64 ans, ce qui représente 1,4 million de personnes. Si, parmi les plus jeunes, l'âge d'entrée dans la consommation recule légèrement, l'usage problématique a fortement crû, puisqu'il est passé de 5 % à 8 % des jeunes de 17 ans entre 2011 et 2014. De plus, le développement de l'autoculture a renforcé la disponibilité de cette substance, dont la teneur en principe actif, le tétrahydrocannabinol (THC), a fortement augmenté ces dernières années en raison du développement de nouvelles variétés de cannabis, en particulier en provenance des Pays-Bas.

La consommation de cocaïne, en très forte croissance depuis vingt ans et qui a encore connu une légère progression entre 2011 et 2014, n'est plus l'apanage de certains milieux aisés. Elle s'inscrit dans le cadre de polyconsommations, et ce ne sont pas les cadres qui ont le niveau d'expérimentation le plus élevé mais les artisans et commerçants (7,2 % contre 4,9 %).

Les opiacés restent la source des plus importants dommages sanitaires et sociaux, bien que leur nombre d'usagers soit faible au regard de la population générale. 1 % des jeunes de 17 ans a néanmoins expérimenté l'héroïne, et 280 000 personnes peuvent être considérées comme des usagers problématiques, en faisant une consommation régulière par voie intraveineuse. Chez ces toxicomanes, la prévalence de l'hépatite C est de 64 % et celle du VIH de 13 %.

Les pouvoirs publics semblent démunis face aux nouveaux produits de synthèse. Bien que leur consommation en France n'atteigne pas les niveaux que connaissent certains de nos voisins européens, ils peuvent être plus dangereux que les drogues traditionnelles, en particulier pour les néophytes, car leur nocivité est souvent sous-estimée.

Il faut enfin mentionner l'existence de phénomènes addictifs localisés. Comme la délégation de notre commission qui s'y est rendue au printemps dernier l'a constaté, La Réunion est confrontée au détournement de certains psychotropes comme l'Artane ®, qui en association avec l'alcool produit une sensation d'euphorie et à un effet désinhibant qui favorise le passage à l'acte. Mayotte est quant à elle confrontée à la « chimique », drogue de synthèse dérivée du cannabis et importée d'Asie qui se révèle très addictive.

Consciente de cette situation, la Mildeca n'est pas restée inactive. Pour autant, aucun progrès n'a été réalisé ces dernières années sur l'un des aspects essentiels de la politique de lutte contre les addictions : la réponse pénale à la première consommation de stupéfiants.

A l'heure actuelle, toute personne interpellée pour usage simple de drogue est passible d'une peine d'un an de prison et de 3 750 euros d'amende. Cette sanction est bien évidemment virtuelle et a perdu son rôle dissuasif auprès des jeunes. A deux reprises, en 2011 puis dans le cadre des débats sur le projet de loi santé, le Sénat a proposé, à mon initiative, de lui substituer, pour le premier usage, une contravention de troisième classe d'un montant de 68 euros. Devant être acquittée dans un délai de 45 jours, l'effectivité de l'interdit qui lui est associé en serait grandement renforcée, la sanction étant quasiment immédiate.

Lors des débats au Sénat, la ministre avait justifié son opposition à cette mesure en invoquant une réflexion interministérielle alors en cours sous l'égide de la Mildeca. La presse nous a pourtant appris que celle-ci avait remis son rapport au Premier ministre dès octobre 2015, et qu'il s'est empressé de l'enterrer sans le rendre public.

On sait néanmoins que les auteurs de ce rapport partageaient mon constat de l'inefficacité du cadre pénal actuel et proposaient de le remplacer par une contravention. Il appartiendra au prochain gouvernement, quel qu'il soit, de traiter ce dossier et de tirer un trait sur une politique qui, en 46 ans, a fait la démonstration de son incapacité à traiter les racines des addictions.

Sur ces considérations, je vous invite à émettre un avis favorable à l'adoption des crédits de l'action « Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives » du programme « Coordination du travail gouvernemental » de la mission « Direction de l'action du Gouvernement » du projet de loi de finances pour 2017.

Je prends note de la baisse marquée des crédits de la Mildeca depuis plusieurs années. Quand nous avions débattu de la mise en place des SCMR, le Gouvernement avait pourtant indiqué qu'elles seraient accompagnées de moyens conséquents en matière de prévention et de lutte contre la consommation de drogues. Je suis donc étonné par le décalage entre ce discours et la réalité des chiffres.

Par ailleurs, de nombreux acteurs interviennent dans le champ de la prévention, notamment en direction des jeunes. Existe-t-il un espace de coordination de leur communication, qu'il s'agisse des outils, des messages ou des opérations ?

Le groupe socialiste se trouve dans une situation particulière. Nous nous félicitons, et la ministre l'a d'ailleurs souligné, de la qualité des débats que nous avons eus, en commission et en séance, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale. En revanche, l'examen du projet de loi de finances, suivant le souhait de la majorité sénatoriale, ne devrait pas avoir lieu. Dès lors, il semble parfaitement inutile d'avoir un simulacre de débat au sein des commissions. Sans nier l'intérêt des rapports qui sont présentés, nous ne participerons ni aux débats, ni au vote.

La conclusion du rapporteur sur 46 ans d'échec d'une politique menée est assez cruelle !

Je me suis récemment rendu en Uruguay, premier Etat du monde à avoir légalisé la production, la distribution et la consommation de cannabis, afin de contrôler le marché et de le soustraire au crime organisé. Selon eux, la fin de la répression a permis de tarir le marché noir, de porter atteinte à l'économie parallèle, de garantir la qualité des produits et de promouvoir directement auprès des consommateurs des messages sanitaires sur la nocivité du cannabis. Est-il prévu de réaliser une évaluation de cette initiative et de celles, comparables, qui commencent à être mises en oeuvre dans d'autres pays étrangers ?

Ce sont évidemment les préfets qui, au niveau local, répartissent les crédits de l'Etat. Sur ce point, je tiens à souligner les effets pervers des dernières réformes de la politique de la ville, qui ont réduit le périmètre des zones prioritaires. Les communes qui en sont sorties, après en avoir bénéficié pendant plus de vingt ans, ont subi une diminution des crédits consacrés au financement des ateliers santé ville, qui traitent notamment des conduites addictives. Ces actions de prévention ne devraient pas concerner une seule partie du territoire d'une commune : la consommation de drogue ne cesse pas lorsqu'on quitte une rue ou un quartier, mais elle doit être appréciée globalement sur l'ensemble d'une collectivité. Ce problème est particulièrement marqué en Auvergne-Rhône-Alpes, et la baisse des dotations ne nous permet pas de compenser le désengagement de l'Etat.

Il faut rappeler à ceux qui souhaitent légaliser le cannabis qu'il est à l'origine de troubles du comportement et d'une détérioration de la mémoire, en particulier chez les jeunes. Sa consommation favorise le passage aux drogues dures. Il serait donc dangereux de le légaliser, mais il faut renforcer la prévention sur les territoires.

Le problème des polyaddictions n'est pas suffisamment pris en compte. Comme en matière de handicap, nous raisonnons trop en silo alors qu'une approche globale est nécessaire.

De plus, il faut souligner que le milieu rural est tout autant touché par les addictions que le milieu urbain. Ce n'est pas un problème lié à la politique de la ville mais un problème de société.

Est-ce que le caractère cancérigène du cannabis a été évalué, alors qu'il a fallu des décennies pour identifier les effets négatifs du tabac ? La politique actuelle, sur ce produit légal, n'est pas suffisamment dissuasive au vu du nombre de consommateurs. La légalisation du cannabis produirait les mêmes effets dans 30 ans. Il faut plutôt aller dans la voie de la contraventionnalisation de l'usage.

L'impact des addictions sur les accidents de la route et les accidents du travail a-t-il été mesuré ? C'est un sujet qui prend de l'importance en entreprise : la prévention est limitée, et le dépistage est presque impossible. Seul le médecin du travail peut intervenir. L'employeur peut éventuellement réaliser un test global, de tous ses salariés, mais ne peut cibler certains d'entre eux.

La prise en charge des toxicomanes est souvent réduite à ses aspects sanitaires, voire parfois sociaux, sans se préoccuper de leur retour sur le marché du travail. C'est la cause de bien des échecs. Dans mes travaux précédents sur cette question, j'avais pu constater qu'en Italie un centre réalise un travail remarquable de réinsertion. Nous devrions nous en inspirer.

Ce rapport donne une vision très claire des différentes problématiques liées aux conduites addictives. Elles ont certes des répercussions directes sur la santé des personnes, indirectes aussi, mais leur corollaire est la désintégration sociale qu'elles engendrent. L'économie souterraine qu'elles alimentent met en jachère de la République certaines zones où il n'y a plus d'Etat de droit. Il faut s'y attaquer de manière résolue.

Je voudrais revenir sur la diminution des crédits délégués au niveau territorial. Les associations départementales subissent une double peine : tout d'abord cette baisse des financements, mais également la nouvelle organisation régionale. Dans la Nouvelle-Aquitaine à douze départements, de nombreux refus sont opposés à des associations qui menaient pourtant des actions de longue date. Dans le même temps, la contribution des conseils départementaux a la plupart du temps disparu.

Je partage le point de vue de mes collègues sur la question de la lutte contre les conduites addictives. Il faut aussi rappeler l'impact de la consommation de drogue dans les familles, comme l'illustre l'ouverture cette semaine du procès des parents de la petite Fiona. Les comportements violents qui en découlent ne sont pas suffisamment portés à la connaissance du public, tout comme les conséquences dramatiques qu'elle peut avoir pour de jeunes enfants.

Pour répondre à Philippe Mouiller, c'est bien le rôle de la Mildeca d'assurer la coordination des actions de communication et des campagnes de prévention, qui ne sont d'ailleurs pas exemptes de critiques.

La dépénalisation du cannabis soulève à mes yeux de très importantes difficultés. L'OFDT va d'ailleurs réaliser une étude comparant les expériences étrangères en la matière et leurs conséquences. Il faut toutefois avoir à l'esprit que les effets du cannabis varient en fonction de la teneur de celui-ci en principe actif, le tétrahydrocannabinol (THC). Si l'Etat venait à commercialiser du cannabis, sa concentration en THC serait sans doute très inférieure aux 25 % aujourd'hui atteints par certaines variétés importées des Pays-Bas. Elle serait plus modérée, entre 5 % et 7 %. Les réseaux de trafic continueront donc à prospérer en proposant du cannabis ayant un niveau de THC plus élevé.

De plus, si le cannabis est dépénalisé, il est à craindre qu'un report vers des produits de synthèse ou la cocaïne se produise. Je partage le point de vue de René-Paul Savary et de Daniel Chasseing : la consommation de cannabis a des effets néfastes sur la santé indéniables, notamment cancérogènes, en particulier lorsqu'il est mélangé avec du tabac pour être fumé.

Tout le territoire est touché par le cannabis : ce n'est pas une problématique limitée aux quartiers de la politique de la ville. Il s'est désormais répandu dans les zones rurales, où les niveaux de consommation sont proches de ceux des zones urbaines.

La consommation en milieu professionnel est souvent un phénomène collectif. Dans ma commune, la moitié des 225 salariés d'une usine était concernée. Il s'agit d'un moment de détente entre collègues. En ce qui concerne la sécurité routière, des tests salivaires de dépistage rapide permettent désormais de multiplier les contrôles qui étaient jusqu'à présent très fastidieux puisqu'ils impliquaient une prise de sang. De plus, il faut avoir une approche basée sur la santé globale de la population, pas uniquement une politique visant à faire diminuer le nombre d'accidents de la route.

L'exemple italien du centre Don Mario Picchi, qui travaille à la réinsertion des toxicomanes, mériterait d'être reproduit en France. Sur ce sujet, je vous invite à consulter le rapport de la mission commune d'information Assemblée nationale - Sénat sur les toxicomanies de 2011, dont j'étais le rapporteur pour le Sénat et qui s'était penché sur la question.

Enfin, je comprends les inquiétudes des associations qu'a exprimées Jean-Marie Morisset. Si les crédits du dispositif territorial sont en légère baisse, la régionalisation de son financement a nécessairement des conséquences au niveau de chaque département.

L'obligation pour les médecins d'exercer en zone déficitaire pendant 18 mois au maximum pour accéder au conventionnement, créée par l'amendement n° 234 rectifié ter, est d'autant plus disproportionnée qu'ils effectuent des missions de service public au cours de leur internat, comme le président Milon l'a rappelé hier. Créer une obligation d'exercer en zone déficitaire n'est pas inintéressant parce que cela pourrait pousser les professionnels à envisager une installation dans des secteurs qu'ils ne connaissent, pour la plupart, tout simplement pas. Néanmoins, il faudrait plutôt l'envisager dans le cadre des études médicales, lors de missions ou de stages. Évaluons les pratiques réelles sur le terrain plutôt que de prendre des mesures coercitives. Avis défavorable.

Les amendements identiques n° 41 rectifié bis, 163 rectifié, 256 rectifié, 285, 343, 399 rectifié bis et 431 rectifié suppriment l'article prévoyant une procédure arbitrale ad hoc en cas d'échec des négociations conventionnelles avec les chirurgiens-dentistes. J'en demande le retrait au profit de notre amendement n° 132 rectifié qui supprime les alinéas 1 à 6 de cet article, c'est-à-dire le mécanisme ad hoc d'intervention du Gouvernement en cours de négociation, mais laisse subsister les alinéas suivants portant sur la politique de prévention.

Je ne comprends pas les explications du rapporteur général.

L'article 43 quater prévoit l'intervention du Gouvernement pour contraindre les négociateurs à conclure ; je n'y vois pas d'objection de principe, sauf que ce n'est pas ce qui a été prévu lorsque les négociations ont débuté et les négociateurs jugent cette intervention déplaisante. Nous supprimons cette partie de l'article puisqu'elle n'encadre pas des négociations à venir, mais en cours. Ce n'est pas de bonne politique et les chirurgiens-dentistes s'y opposent vent debout. L'article prévoit ensuite l'inscription dans le code de la santé publique d'une politique de prévention bucco-dentaire : nous maintenons cette partie-là.

La prévention bucco-dentaire existe déjà.

L'article l'inscrit dans le code de la santé publique, où elle n'apparaît pas.

Je comprends la position fine du rapporteur, mais étant donné le calendrier et le mécontentement des chirurgiens-dentistes, tous syndicats confondus, mieux vaut supprimer l'article dans son ensemble.

Je comprends l'intervention du rapporteur général. La prévention bucco-dentaire est importante. Comment être sûr qu'elle se pratique partout si elle n'est pas inscrite dans la loi ? Le département du Val-de-Marne, qui est à l'avant-garde de la prévention, comme la Seine-Saint-Denis autrefois, mène des actions extrêmement intéressantes mais qu'en est-il ailleurs ?

Dans le même temps, je partage la préoccupation de M. Gilbert Barbier. Nous avons tous rencontré des chirurgiens-dentistes, qu'ils exercent en libéral ou dans des centres de santé, qui nous ont exprimé leur mécontentement. Cet article extrêmement maladroit complique des négociations qui avançaient bien. J'ai peur que son maintien, même s'il ne s'agit que de conserver sa partie sur la prévention, heurte la profession.

J'ai affirmé hier lors de la discussion générale la primauté de la négociation professionnelle. Cela vaut dans toutes les circonstances. Nous attendrons les explications du Gouvernement avant de nous exprimer sur la suppression de l'article, proposée par ces amendements.

Comme Mme Cohen, je soutiens la proposition du rapporteur général d'insister sur la politique de prévention, qui doit toujours être encouragée.

L'action nationale de l'Union française pour la santé bucco-dentaire (UFSBD), qui existe depuis des décennies, est relayée sur le terrain de façon fort dynamique. Il y aura, l'an prochain, de nouvelles propositions sur la santé et la prévention. Ne perturbons pas les négociations.

J'avais interrogé la ministre lors de sa venue devant notre commission. Elle avait été claire : elle veut imposer une conclusion. Je ne suivrai pas le rapporteur général et voterai les amendements de suppression.

Puisque nous ne parviendrons pas à envoyer un message de prévention maintenant, supprimons cet article.

L'amendement n° 197 rectifié bis allonge le délai de négociation. Je proposerai à M. Vasselle de le retirer.

L'amendement n° 345 ouvre les pharmacies minières aux ressortissants du régime général. Avis de sagesse.

Nous pourrions demander son avis à M. Vasselle, qui préside la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines. Une procédure de refonte du régime minier dans le régime général est en cours.

J'apprécie la position de sagesse du rapporteur général. Les médecins du régime minier peuvent recevoir des patients du régime général, le parallélisme s'impose pour les pharmaciens Le groupe socialiste votera en faveur de cet amendement.

D'une part, les pharmacies minières n'existent que dans les anciennes régions minières, et encore. D'autre part, il y a une raison pour laquelle elles ne sont pas ouvertes au régime général : leur régime fiscal est totalement différent. Elles ne paient pas la contribution économique territoriale, qui a remplacé la taxe professionnelle. Repoussons cet amendement.

J'approuve les propos de Gérard Dériot.

Les amendements identiques n° 45 rectifié bis, 231 rectifié ter et 239 rectifié limitent la possibilité de prise en charge par l'assurance maladie de la primo-délivrance de verres optiques ou de lentilles de contact à la première année suivant l'établissement de l'ordonnance. Ils rendent également nécessaire une ordonnance en cours de validité pour la délivrance de lentilles. S'il faut se préoccuper de la sécurité des lentilles de contact, comme un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) nous y a invités, je m'interroge : l'obligation de présenter une ordonnance en cours de validité sera-t-elle efficace quand la vente de lentilles se fait de plus en plus souvent en ligne ? Nous demanderons son avis au Gouvernement.

Il faut fournir l'ordonnance aux sites de vente en ligne.

Nombre de pathologies sont dues au port de lentilles, en particulier des atteintes cornéennes graves. Il faut surveiller davantage le port de lentilles que de lunettes.

Les ophtalmologistes n'appellent pas à plus d'actes - il suffit de constater les délais de rendez-vous. C'est une question de sécurité médicale. Une durée de validité de cinq ans de l'ordonnance n'est pas raisonnable. En outre, l'amendement répare l'oubli des lentilles dans la filière visuelle. Je suis d'accord pour que l'on demande son avis au Gouvernement mais ces amendements sont de bon sens.

Si l'on calque nos lois sur ce qui est achetable en ligne, on n'a pas fini de légiférer. Ce n'est pas un bon argument.

Nous regardons avec nos deux yeux. Si un oeil est malade, nous ne voyons plus. Il arrive que l'on diagnostique une lésion oculaire affectant l'oeil mineur, en particulier une dégénérescence maculaire, des années plus tard. Les consultations ophtalmologiques sont toujours utiles.

Cela fait 45 ans que je porte des lentilles. Elles n'ont jamais été remboursées par la sécurité sociale, mais toujours par ma complémentaire.

Compte tenu de l'évolution rapide de la vue à certains âges de la vie, il faut conserver une visite chez l'ophtalmologiste.

Il est question, non pas du remboursement des lentilles, mais de la validité de l'ordonnance. J'entends les recommandations de la gent médicale, et j'émets un avis favorable.

L'amendement n° 170 a pour but de reconnaître la profession d'optométriste dans le code de la santé publique. J'émets un avis défavorable. Des discussions ont eu lieu sur la structuration de la filière visuelle dans le cadre de la loi de modernisation de notre système de santé. Il est apparu prématuré de reconnaître la profession d'optométriste en l'absence de concertation préalable avec les autres acteurs. S'il est indéniable que la filière visuelle doit être réformée, il ne me paraît pas opportun de le faire dans le PLFSS.

Un choix a été fait à la suite du rapport de Mme Dominique Voynet : nous avons écarté la possibilité d'incorporer les optométristes dans le processus français. Je le regrette. Il y a l'approche médicale et l'approche physique. C'est le cas dans bien d'autres pays.

Néanmoins, nous n'allons pas remettre en cause un dispositif appliqué depuis l'an dernier. À regret, je me range à l'avis du rapporteur général.

Les optométristes, qui font plusieurs années d'études, peuvent très bien déceler des pathologies de l'oeil. Notre débat, l'an dernier, a abouti à cette conclusion : on reconnaît aux optométristes une compétence mais pas un métier.

Je rappelle que nous examinons le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

L'amendement n° 13 rectifié intègre les dépenses de médicaments et de dispositifs médicaux dans les montants minorant les indus à restituer à l'assurance maladie après un contrôle dans le cadre de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A). J'y suis plutôt favorable mais sa rédaction présente plusieurs défauts majeurs. Avis du Gouvernement.

Les amendements identiques n° 7 rectifié bis et 252 rectifié suppriment les dispositions relatives aux nouvelles modalités de financement des unités de soins critiques. S'il est vrai que la réflexion de la mission sur l'évolution du financement des établissements de santé n'est pas encore achevée, le rapport d'étape rendu en mai dernier se prononce clairement sur le financement des unités de soins critiques. L'introduction d'une part forfaitaire pour modérer les effets d'une stricte application de la T2A va dans le bon sens - notre commission l'a souligné à plusieurs reprises, notamment dans le rapport de MM. Milon et Le Menn sur la tarification à l'activité. Je crois cependant qu'il serait précipité d'entreprendre cette réforme dans le PLFSS. Je m'en remets à la sagesse du Sénat.

Les explications du Gouvernement détermineront notre position définitive.

L'amendement n° 222 consacre le droit des patients à conserver une activité professionnelle lors d'une hospitalisation à domicile. Avis favorable.

Lors de l'examen de la loi relative à la santé, la ministre s'était très fortement engagée en faveur d'une réflexion sur ce sujet. Je souhaite qu'elle se positionne clairement.

Madame Cohen, l'an dernier, nous avons déjà abordé la question de la reconnaissance de la sclérose en plaque en tant que maladie ouvrant droit au congé de longue durée pour les fonctionnaires. Nous demanderons des précisions au Gouvernement en séance. Retrait de l'amendement n° 346 ?

Monsieur le rapporteur, vous avez raison, mais la sclérose en plaque est une maladie extrêmement invalidante. À cause de l'article 40 de la Constitution, nous ne pouvons pas aller plus loin qu'une demande de rapport. Nous avons besoin d'un débat sur ce sujet en séance et d'un engagement du Gouvernement contre cette maladie. Je ne retirerai pas mon amendement.

J'appuie la position de notre collègue.

La reconnaissance de la sclérose en plaque en tant qu'ouvrant droit à un congé de longue durée pour les fonctionnaires devrait porter sur le taux d'invalidité plutôt que sur la maladie elle-même. Son évolution, imprévisible, est propre à chacun.

L'article 44 bis, qui porte sur les transports inter-établissements, a suscité une levée de bouclier de l'ensemble de la fonction publique hospitalière. Il semble qu'il ait été mal rédigé. Je vous propose de donner un avis favorable à l'amendement n° 237 rectifié, qui exclut plusieurs types de transport et prévoit une mise en application au plus tard en 2020, et de retirer les amendements n° 16 rectifié bis, 153 rectifié bis et 172 rectifié bis.

Il sera important d'interpeller la ministre sur cette question complexe. Dans le Pas-de-Calais, qui compte 1,5 million d'habitants mais pas de centre hospitalo-universitaire, quand l'hôpital de Calais demande le transport vers Lille ou Amiens, c'est celui d'Arras qui paie car c'est celui de l'implantation du SMUR. C'est totalement anormal.

L'hôpital d'Arras m'a également alerté. La difficulté vient aussi de ce que, lorsque le patient est envoyé vers un CHU, c'est lui qui récolte les actes et se rémunère.

Les établissements médico-sociaux sont-ils exclus ?

Oui, cet article ne concerne que les établissements hospitaliers.

Si la commission émet un avis favorable à l'amendement n° 237 rectifié, je retirerai le mien, le n° 153 rectifié bis.

L'amendement de M. Barbier ouvrira le débat en séance.

Avec la T2A, l'établissement qui réalise les actes reçoit l'argent. Ce devrait être lui qui prend le transport en charge.

L'amendement n° 377 rectifié donne la possibilité aux agences régionales de santé compétentes de rendre un avis pour déterminer les coefficients géographiques. Cela concerne l'outre-mer. Avis du Gouvernement.

L'amendement n° 347 rend obligatoire la consultation des centres de santé sur les conventions interprofessionnelles. Les mots « le cas échéant » visent, dans l'article, le cas où les centres de santé sont concernés par l'accord. Il n'y a pas lieu de prévoir leur consultation sur les autres cas. Avis défavorable.

L'amendement n° 18 rectifié impose la consultation des organisations nationales les plus représentatives des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) avant la fixation du tarif de transition. Il semble naturel que les acteurs soient consultés - c'était sans doute l'intention du Gouvernement - mais cela va encore mieux en l'écrivant. Avis favorable.

L'amendement n° 182 rectifié supprime l'application de la réforme de la tarification pour les actes et consultations externes des établissements de SSR. C'est un sujet compliqué. La loi de financement pour 2016 avait prévu un régime de valorisation de ces actes par les ARS jusqu'en 2020 au plus tard. L'article 45 prévoit un système de transition pour l'année 2017 mais les actes continueront bien à être valorisés. Nous demanderons au Gouvernement des précisions sur le niveau de valorisation. En outre, la commission a adopté un amendement favorisant un bilan de tous les aspects financiers de la réforme avant qu'elle devienne définitive. Avis défavorable.

L'amendement n° 253 rectifié reporte au 1er janvier 2019 les dispositions relatives aux molécules onéreuses et aux plateaux techniques spécialisés. Cet amendement a pour but d'éviter que les dispositions transitoires ne viennent fragiliser le financement de certains aspects de l'activité de SSR mais il n'est pas sûr qu'il parvienne à l'objectif poursuivi. Nous demanderons des éclaircissements au Gouvernement. Sagesse.

L'amendement n° 19 rectifié inscrit le recours à la procédure prévue par le code de la sécurité sociale pour la récupération des indus. Si cette demande de garanties est légitime, le sujet, très technique, appelle des clarifications du Gouvernement. Avis de sagesse.

Les amendements identiques n° 20 rectifié et 142 rectifié bis demandent l'évaluation du dispositif avant le prochain PLFSS. Demande de retrait au profit de l'amendement de la commission, le n° 97, qui poursuit le même objectif.

L'amendement n° 210 rectifié applique les référentiels de bonnes pratiques aux actes en série réalisés en ville. Cette mesure accroîtrait leur diffusion et améliorerait la prise en charge à moindre coût. Avis favorable.

Les amendements identiques n° 32 rectifié et 180 rectifié bis, d'appel, concernent le plan triennal d'évolution des tarifs. Si l'idée est intéressante, ils n'ont pas de portée réelle. Avis défavorable.

L'amendement n° 27 rectifié, qui prévoit la présentation au Parlement d'un bilan annuel comptable de l'utilisation des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) par les ARS, dénonce des avantages qui seraient accordés à certains établissements. Il serait curieux que l'utilisation des Migac ne puisse être connue en détail. Néanmoins, une présentation au Parlement n'est pas la solution. Nous demanderons au Gouvernement comment obtenir ces informations. Avis défavorable.

L'amendement n° 31 rectifié, qui interdit aux établissements hospitaliers présentant un déséquilibre financier de recevoir de l'argent du Fonds d'intervention régional (FIR), entend dénoncer une pratique qui consisterait à recourir au FIR pour renflouer des établissements faisant l'objet d'un plan de redressement. Si cette pratique est à revoir, l'octroi de crédits du FIR à des établissements s'engageant dans des projets améliorant la prise en charge sur leur territoire peut être légitime. Le FIR n'a pas vocation à couvrir des dépenses de fonctionnement. Avis défavorable.

L'amendement n° 30 rectifié met en place un critère d'efficience pour les autorisations d'équipements sanitaires. Si cela peut être utile, la démonstration de l'efficience relève plutôt du contrôle annuel des ARS. Avis défavorable.

Je signale une coquille dans l'objet de l'amendement n° 348 du groupe CRC, qui a été déplacé après l'article 8. Ce sont bien les salaires qui représentent 66 % du budget des établissements publics de santé, et non la taxe sur ces mêmes salaires.

L'amendement n° 22 rectifié porte sur la fixation par les établissements privés de leur tarif journalier de prestation. Il y a effectivement une différence entre établissements publics et privés en la matière. La solution serait plutôt que les établissements publics soient en mesure de s'aligner sur le régime fait aux établissements privés, sans quoi le reste à charge des patients risque d'augmenter. Avis défavorable.

L'amendement n° 24 rectifié propose une demande de rapport sur les trous de garanties.

Qu'est-ce que les trous de garanties ?

Il s'agit des risques non couverts par les assurances. Selon l'amendement, cette garantie porte sur les risques occasionnés par les trous de garanties et les risques sériels des offreurs de service en santé.

On a parfois besoin d'un décodeur...

Encore une demande de rapport, avec l'amendement n° 33 rectifié, cette fois sur les perspectives triennales d'évolution des tarifs. Il s'agit d'appeler à une meilleure visibilité des tarifs. Avis défavorable.

Toujours une demande de rapport, sur l'unicité tarifaire, avec l'amendement n° 143 rectifié bis.

Je comprends que la commission rejette les demandes de rapport, mais nous avons besoin d'une discussion sur les différences de tarifs selon les statuts. Plus qu'un rapport, je souhaitais un débat.

Cet amendement traite d'un sujet très lourd qui a provoqué de multiples débats, tranchés par l'arrêt de la convergence tarifaire initiée par Mme Roselyne Bachelot-Narquin alors ministre de la santé. Le sujet doit être clos.

Non.

L'égalité tarifaire et la convergence tarifaire sont deux choses différentes. J'ai été rapporteur de la loi Hôpital, patients, santé et territoire (HPST) en 2009. À l'époque, on était loin de comprendre la convergence tarifaire. Il est nécessaire d'étudier le problème de près, sachant que les missions des uns et des autres sont totalement différentes. L'hôpital public doit assurer la permanence des soins et a une obligation de soins.

Je suis en phase avec vos propos. La Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) pourrait se pencher sur cette question complexe.

Une mission d'exploration, plus qu'un rapport, serait nécessaire. Le rapport de MM. Jacky Le Menn et Alain Milon peut être actualisé.

Encore une demande de rapport, sur le financement d'une mission d'intérêt général « efficience », aux amendements identiques n° 29 rectifié bis et 155 rectifié bis. Avis défavorable.

L'amendement n° 40 rectifié augmente la limite d'âge pour les médecins exerçant au sein de l'Office français de l'immigration et de l'intégration (Ofii). Je propose de demander son avis au Gouvernement sur cette question très spécifique.

Je n'ai pas souhaité signer cet amendement. Aujourd'hui, il est possible de cumuler un emploi et une retraite pour les médecins de l'hôpital public jusqu'à 72 ans et jusqu'en 2022. Pourquoi y déroger, dans cet amendement, en repoussant cette limite à 73 ans, jusqu'en 2020 ? Je me suis renseignée. Sur le principe, c'est une bonne idée car l'Ofii manque de médecins. Mais pourquoi ces seuils ?

Je fus, en mon temps, rapporteur à l'Assemblée nationale de la loi du 13 septembre 1984 ramenant la limite d'âge dans la haute fonction publique de 73 ans à 65 ans. Il ne s'agit pas, ici, de haute fonction publique mais de fonction publique. Il y a un problème de cohérence juridique.

La situation de ces médecins est particulière : ils n'appartiennent pas à la fonction publique.

L'amendement n° 148 rectifié bis, revenant au droit en vigueur, fait porter la caducité d'autorisation des établissements médico-sociaux sur le commencement des travaux, alors que le texte prend comme référence le moment où l'établissement commençait à accueillir du public. Demande de retrait ou avis défavorable.

Que se passe-t-il si les travaux commencent avant que l'autorisation d'ouverture soit délivrée ?

Un décret portera le délai à quatre ans en cas de contraintes imprévues.

Mais si l'autorisation est refusée ?

Je propose que nous interrogions la ministre à ce sujet.

L'amendement n° 350 supprime la possibilité pour l'autorité tarifaire d'affecter les résultats des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) dans la phase qui précède la signature d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM). Avis défavorable : il est légitime d'imposer l'affectation avant l'entrée en vigueur de la nouvelle nomenclature puisqu'il y a modification complète de la tarification.

L'amendement n° 149 rectifié bis réintroduit le caractère prévisionnel des financements complémentaires des Ehpad, alors que dans le nouveau cadre de l'état prévisionnel de recettes et de dépenses, il est préférable pour les Ehpad de savoir quelle somme sera affectée aux crédits complémentaires. Avis défavorable par souci de cohérence : les crédits supplémentaires, si l'amendement était adopté, resteraient sur l'ancienne tarification.

Avis défavorable à l'amendement n° 351 qui supprime la modulation des dotations des établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant du secteur du handicap sur des critères d'activité. Je suggère à ses auteurs de se rallier à mon amendement n° 106, qui fait entrer cette modulation en vigueur après la mise en oeuvre complète de la réforme tarifaire.

L'amendement n° 203 rectifié étend le périmètre des CPOM au sein du secteur du handicap aux structures de prise en charge de l'addictologie. Avis défavorable ; il ne me paraît pas judicieux de rapprocher ainsi ces deux types de structures, avec une modification de la tarification à la clé.

Avis extrêmement favorable à l'amendement n° 204 rectifié qui permet aux gestionnaires d'établissements pour personnes handicapées d'affecter librement leurs résultats dans le cadre du CPOM.

L'amendement n° 349 rétablit les modalités de financements complémentaires des Ehpad prévues dans la loi sur l'adaptation de la société au vieillissement (ASV). Il me paraît préférable que ces derniers soient laissés à la main des ARS, meilleures connaisseuses du terrain, plutôt que de fixer des planchers nationaux peu adaptés aux besoins.

Le texte maintenait une certaine souplesse dans les modalités de désignation des médecins dans les services des ARS et des départements. En ajoutant une condition d'impartialité aux critères de leur nomination, on risque d'aggraver encore la pénurie de médecins. Laissons s'exprimer la conscience professionnelle de ces derniers. Avis défavorable à l'amendement n° 352.

Avis défavorable à l'amendement n° 147 bis qui revient sur les modalités d'abondement des financements complémentaires des Ehpad définies dans la loi ASV.

Notre amendement ne retire pas aux ARS la capacité de décider des modalités d'abondement des financements complémentaires mais introduit une phase de contradictoire et d'échanges avec les ARS avant la décision.

Votre amendement remet en cause la déconcentration de la tarification au niveau des ARS, qui est de nature à mieux répondre aux besoins des personnes. L'abondement des financements complémentaires doit être discuté dans le cadre de l'établissement du CPOM, prévu pour cinq ans. Rappelons que 15 % des établissements seront perdants dans la nouvelle tarification. La subvention plafond calculée sur le forfait soin sera fixée sur sept ans. Néanmoins, avis de sagesse. Nous interrogerons le Gouvernement.

Lors de l'examen de la loi ASV dont j'étais rapporteur, l'État avait pris l'engagement de revaloriser le forfait soins dans les cinq ans.

L'engagement a été tenu dès cette année, puisque les crédits prévus à cet effet dans le cadre de l'objectif global de dépenses sont en progression de 185 millions d'euros. La nouvelle tarification des Ehpad est applicable dès le 1er janvier 2017 ; il est opportun que la date coïncide avec le début de l'exercice. Nous veillerons à ce que ces 185 millions se retrouvent dans les plans de financement des ARS et des établissements.

L'amendement n° 284 rectifié redéfinit les modalités de financement complémentaire des Ehpad en laissant leur définition à la charge de l'ARS mais en conservant l'exercice précédent comme référence plancher. Une telle mesure serait contraire à la logique d'attribution des moyens en fonction des besoins. On ne peut pas avoir le beurre et l'argent du beurre... Pourquoi garantir le maintien du financement d'un établissement dont le nombre d'employés est passé de dix à cinq, si un établissement voisin a davantage de besoins ?

Je suis tout à fait favorable au fait de laisser les ARS définir les besoins, mais mon amendement opère un compromis entre l'article 58 de la loi ASV, que j'ai rapportée avec Gérard Roche, et l'article 46 de ce PLFSS. Pour préserver les Ehpad du yo-yo de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) médico-social, il conviendrait de conserver une référence à l'exercice précédent.

Fixer un plancher est inflationniste. Les établissements ne voient pas nécessairement augmenter leurs besoins à périmètre égal : il y a les modernisations... L'innovation sociale ne doit pas conduire à l'inflation budgétaire.

De plus, 32 des 185 millions d'euros de crédits supplémentaires seront affectés aux Ehpad. Nous acceptons la rédaction du Gouvernement, alors que vous la refusez...

Nous l'améliorons !

L'amendement n° 371 rectifié crée une contribution de solidarité des actionnaires pour abonder les ressources de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), aujourd'hui financée par la contribution de solidarité pour l'autonomie, c'est-à-dire par l'usager. Avis défavorable à cet amendement qui aborde le problème des ressources de la CNSA par le petit bout de la lorgnette.

L'étude nationale de coûts sur les prestations d'aide et d'accompagnement à domicile fait apparaître que le coût horaire moyen et médian de l'aide à domicile s'est établi autour de 24 euros en moyenne durant les années 2011 à 2013. Les structures du secteur nous appellent au secours. L'aide à domicile devrait être rémunérée à un tarif minimal de 25 euros de l'heure. Dans l'attente d'autres propositions, la nôtre nous paraît intéressante.

Nous exposerons les nôtres le moment venu.

L'amendement n° 267 rectifié bis modifie le régime des appartements de coordination thérapeutique (ACT) pour protéger leurs occupants du risque d'expulsion locative. Les ACT ont été créés pour les malades du Sida, puis étendus à d'autres affections chroniques. Je vous suggère d'adopter mon sous-amendement n° 452 qui en corrige certaines imprécisions tout en conservant son esprit : rapprocher les dispositions concernant les ACT de celles qui régissent les services infirmiers à domicile pour les malades chroniques. Sous cette réserve, avis favorable.

Le sous-amendement n° 452 est adopté.

L'amendement n° 312 rectifié étant identique au n° 267 rectifié bis, modifié par mon sous-amendement, j'en demande le retrait.

Nous le retirerons.

Avis défavorable à l'amendement n° 353 qui supprime la sanction financière contre les Ehpad qui refuseraient de signer un CPOM ; la sanction est logique et sa menace est de nature à convaincre les établissements.

Notre groupe a déposé une série d'amendements visant à faire des CPOM des contrats négociés dans le cadre d'une libre discussion.

L'amendement n° 144 rectifié bis instaure une phase de dialogue préliminaire à la signature d'un CPOM entre l'autorité tarifaire et le gestionnaire d'établissement. Or, le CPOM est obligatoire pour les structures accueillant des personnes âgées et le dialogue est déjà prévu.

L'amendement pourrait concerner les établissements médico-sociaux recevant des personnes atteintes de handicap, mais dans ce cas les délais prévus pour la phase de dialogue sont trop longs. Je propose donc aux auteurs de se rallier à mon amendement n° 105 qui le satisfait en prévoyant un délai d'un an, avec la possibilité de prolongation à deux ans pour les gestionnaires d'établissements situés dans des départements différents d'une même région. Demande identique pour l'amendement n° 354 qui a le même objet.

L'amendement n° 400 rectifié ter exempte totalement de TVA les services d'aide et d'accompagnement à domicile, qui bénéficient déjà d'une TVA réduite. L'aide un domicile est un véritable service rémunéré en tant que tel. Avis défavorable.

L'amendement n° 259 prévoit la prise en charge par l'État de l'assurance pour les dommages causés ou subis par les médecins participant à la permanence des soins. Avis du Gouvernement.

L'amendement n° 356 rectifié prévoit un rapport sur la télémédecine en outre-mer. C'est en effet un sujet crucial, mais il conviendrait de la développer réellement plutôt que d'y consacrer un rapport. Avis défavorable.

Nous ne voulons pas tant un rapport qu'un échange en séance sur le sujet. Dans notre rapport sur l'excellence sanitaire française dans l'Océan indien, nous recommandions que les territoires d'outre-mer soient précurseurs dans la télémédecine, au vu de la pénurie médicale dont ils souffrent.

On peut refaire une mission...

par télédéplacement !

Retrait de l'amendement n° 357 ? Il prévoit, lui aussi, un rapport ; cette fois-ci sur la maladie coeliaque. Le Gouvernement nous indiquera en séance l'état d'avancement des travaux sur le sujet.

L'amendement n° 199 rectifié conditionne l'utilisation des données recueillies par les dispositifs médicaux à un avis de la Haute Autorité de santé. Avis favorable : cet amendement rejoint celui que notre commission a voté sur cet article.

Avis défavorable à l'amendement n° 275 rectifié qui supprime la prorogation des dispositifs expérimentaux Paerpa (personnes âgées en risque de perte d'autonomie).

Avis défavorable à l'amendement n° 359, qui instaure un moratoire sur la fermeture des établissements de santé : les établissements publics et privés se sont engagés dans des restructurations pour améliorer l'offre de soins du territoire.

L'amendement n° 358, qui supprime les franchises médicales, devrait être irrecevable au titre de l'article 40 de la Constitution.

Puisqu'il est là, et qu'il est gagé...

Son adoption se traduirait par un surcroît de dépenses.

Une baisse de recette peut être gagée.

En attendant que la commission des finances statue sur la recevabilité de cet amendement, il nous appartient de nous prononcer.

Avis défavorable.

L'amendement n° 360 rectifié prévoit un rapport sur la prescription d'activité physique dans les outre-mer. Avis défavorable : notre commission s'est déjà penchée à plusieurs reprises sur le problème majeur de l'obésité et du surpoids dans ces territoires. On y mange beaucoup de sucre !

Ce sont les grands groupes qu'il faut incriminer. Les produits importés outre-mer sont beaucoup plus sucrés.

Avis défavorable à l'amendement n° 361 qui introduit un paiement forfaitaire du suivi médical pour les affections de longue durée (ALD). La réforme des modes de paiement ne saurait passer par un simple amendement ; elle doit être évaluée et concertée.

Les patients souffrant d'une ALD ont besoin d'une prise en charge globale. Cet amendement répond aux préoccupations des médecins, dont certains, qui avaient traité des affections bénignes liées aux ALD, se sont vu infliger de lourdes amendes pour les avoir rangées dans la prise en charge à 100 %. Il est de fait difficile, dans une affection chronique, de faire le départ entre ce qui lui est lié et ce qui ne l'est pas.

Il est difficile d'établir un forfait car on ne peut prévoir l'évolution des affections de longue durée.

Cet article crée un fonds de financement de l'innovation pharmaceutique. L'objet de l'amendement de suppression n° 280 rectifié est similaire à celui de l'amendement n° 113 de la commission, qui préservait néanmoins une partie de l'article sans lien avec ce fonds. Par conséquent, avis favorable si l'amendement est rectifié dans le même sens. Sinon, retrait ou avis défavorable.

Avis défavorable à l'amendement n° 34 rectifié qui prévoit un rapport sur le financement de l'innovation dans les établissements de santé.

Je retirerai mon amendement n° 145 rectifié ter dont l'objet est le même.

Avis défavorable à l'amendement n° 35 rectifié qui prévoit un rapport sur l'attribution des missions de recherche aux établissements hospitaliers. Récemment nommé délégué interministériel à l'innovation en santé, le professeur Jean-Yves Fagon ne manquera pas de consulter les fédérations hospitalières pour l'élaboration de son propre rapport. L'innovation peut venir aussi bien du privé que du public.

L'article 50 donne au médecin prescripteur la possibilité de s'opposer à la substitution d'un médicament par un médicament biologique similaire. L'amendement n° 189 rectifié le réécrit en confiant la responsabilité de la substitution au médecin, par une mention manuscrite. Avis favorable.

L'article 50 est très important ; mais dans la rédaction actuelle, la procédure pour la mise en place de médicaments biosimilaires est mauvaise, et risque de susciter la méfiance et la sous-utilisation dont ont souffert les génériques en leur temps. J'espère que le Gouvernement modifiera l'article en profondeur pour mettre en avant le rôle du médecin plutôt que celui du pharmacien.

Pour les médicaments génériques, le médecin doit préciser s'il considère le produit comme non substituable. Pour les biosimilaires, cet amendement prévoit l'apposition de la mention « substituable » par le médecin sur la prescription. C'est très différent.

Au cas contraire, la responsabilité du pharmacien pourrait être mise en cause.

Les amendements identiques n° 260 rectifié et 364, qui suppriment la mention « sous forme exclusivement manuscrite », sont incompatibles avec l'amendement n° 189 rectifié. Avis défavorable.

L'amendement que nous venons d'examiner ne concerne pas ce point. Les médecins nous ont alertés sur les difficultés que soulève l'apposition d'une mention manuscrite.

L'amendement n° 189 rectifié ayant réécrit l'article, vous devez dans ce cas y apporter un sous-amendement.

Je fais observer que ces amendements ont une portée générale ; ils ne concernent pas les seuls médicaments biosimilaires.

Les ordonnances prenant de plus en plus souvent une forme électronique, imposer une mention manuscrite paraît surprenant.

Notre amendement n° 189 rectifié prévoit, s'agissant des biosimilaires, que « le prescripteur peut autoriser la possibilité de substitution par la mention expresse « substituable » portée sur la prescription sous forme exclusivement manuscrite ». Estime-t-on que les médicaments sont normalement substituables et ne le seront plus par dérogation, ou le contraire ? Tel est l'enjeu.

La mention manuscrite, sur un tel sujet, est essentielle. Lors de la diffusion des génériques, les médecins ont été exclus du circuit au profit des pharmaciens. Les médicaments biosimilaires sont utilisés dans des thérapeutiques très lourdes, où l'intervention du médecin est fondamentale. Je ne vois pas en quoi prévoir une mention manuscrite serait problématique.

La signature du médecin figure au bas de l'ordonnance. Qu'elle soit informatisée ou manuscrite, cela revient au même. Les problèmes surgissent en cas de doute sur sa signature. Pourquoi imposer une mention manuscrite ? C'est l'esprit de l'amendement n° 260. Cela dit, puisqu'il doit signer, il peut aussi bien apposer une mention manuscrite.

Dans les cabinets médicaux, les médecins font généralement imprimer l'ordonnance par le secrétariat et poursuivent leurs consultations. Leur demander d'attendre l'impression pour y apposer une mention manuscrite, c'est compliquer inutilement leur travail.

L'amendement n° 363 fixe les conditions de substituabilité du biosimilaire. Sur la forme, il est incompatible avec le n° 189 rectifié qui, sur le fond, le satisfait. Retrait ou avis défavorable.

Nous sommes d'accord sur le fond, madame Cohen.

Les amendements identiques n° 261 rectifié, 274 rectifié et 365 ont le même objet que le n° 364. Je n'ai pas d'avis tranché sur leur compte : sagesse.

L'amendement n° 262 rectifié confie aux commissions de hiérarchisation des actes mission d'orienter l'activité de tarification de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam). Avis défavorable : il est préférable que cette dernière conserve son autonomie en matière de tarification.

L'amendement n° 281 rectifié prévoit la détermination du coût réel de production du médicament sur la base d'une liste de documents déterminée par décret. Je m'en suis expliqué : avis défavorable.

L'amendement n° 190 rectifié est identique au n° 115 adopté par la commission ; avis favorable.

L'amendement n° 278 rectifié a le même objet que le n° 190 rectifié, mais sa rédaction est moins complète. Avis favorable sous réserve de rectification, sinon demande de retrait.

Je le retirerai en séance.

Les amendements identiques n° 216 rectifié bis et 218 rectifié décalent d'un an, au 1er janvier 2017, l'entrée en vigueur de la réforme du mécanisme des autorisations temporaires d'utilisation (ATU). Cela rend certes le dispositif plus prévisible, mais les médicaments en ATU le sont parfois depuis plusieurs années. Un décalage d'un an représente une perte importante d'économies pour la sécurité sociale. Avis défavorable.

D'autant que l'exercice 2016 est déjà presque achevé...

Ne rembourser que les médicaments dont l'efficacité est supérieure - comme le prévoit l'amendement n° 366 - pose problème, car certains médicaments ne sont plus efficaces que pour certaines catégories de malades. De plus notre commission propose déjà une réforme de l'évaluation du médicament. Avis défavorable.

Cette question mérite débat. Il y a plusieurs taux de remboursement ; or soit un médicament apporte un bienfait et il doit être remboursé, soit il n'en apporte pas et il ne doit pas l'être du tout.

L'amendement n° 282 rectifié prévoit un rapport sur l'indemnisation des victimes d'accidents sans faute liés à la prise de médicaments sans que la responsabilité du laboratoire soit engagée. Un rapport fera-t-il avancer les choses ? Je propose de demander l'avis du Gouvernement sur ce sujet.

Très bien !

Les amendements identiques n° 215 rectifié bis et 219 rectifié clarifient utilement le cadre dans lequel peuvent intervenir les baisses de prix de médicaments. Avis favorable.

Avis favorable à l'amendement n° 191 rectifié qui supprime le recours au critère du service médical rendu pour les baisses de prix des médicaments. Avis favorable.

L'amendement n° 193 rectifié est incompatible avec le n° 191 rectifié que nous venons de voter : le second supprime l'alinéa 13, le premier le rectifie.

Il y a une erreur dans la rédaction du n° 191 rectifié. L'alinéa visé n'est pas l'alinéa 13, mais le 14. Nous rectifierons.

Quoi qu'il en soit, avis favorable à l'amendement n° 193 rectifié qui apporte des clarifications bienvenues.

L'amendement n° 164 rectifié supprime le critère d'ancienneté pour les baisses de prix des dispositifs médicaux. Faute d'avoir reçu une réponse précise sur cette question, je vous propose d'attendre les précisions du Gouvernement.

Même avis sur le n° 192 dont l'objet est similaire.

L'amendement n° 165 rectifié bis supprime l'interdiction faite aux entreprises de dispositifs médicaux de négocier à la fois au sein d'un collectif et individuellement, au motif qu'elle pousserait les entreprises à négocier individuellement, ce qui paraît contre-intuitif - d'autant que si elles négocient individuellement, leur poids face au comité économique des produits de santé n'en sera qu'amoindri.

Une préoccupation du syndicat national de l'industrie des technologies médicales (Snitem)...

Cette disposition suscite une inquiétude bien compréhensible chez le collectif des entreprises de dispositifs médicaux car c'est son existence qui est en cause. Je vous propose de solliciter l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 367 rappelle la possibilité de recourir à la licence d'office. C'est un amendement destiné à ouvrir le débat : il est juridiquement inutile de rappeler le droit. Nos collègues Barbier et Daudigny ont examiné la question de la licence d'office dans leur rapport. Nous pourrons en parler en séance. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 427 charge la commission de la transparence de publier une liste des médicaments classés selon l'amélioration de leur service médical rendu (ASMR).

Les informations sont déjà disponibles, médicament par médicament. Sachant, de surcroît, qu'il existe cinq niveaux d'ASMR, il restera impossible d'établir un classement des médicaments à l'intérieur d'un même niveau. Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 427.

L'amendement n° 369 rectifié prévoit la présence de parlementaires au sein du Comité économique des produits de santé (CEPS), que nous avions déjà écartée, car ce serait leur rendre un bien mauvais service. Avis défavorable.

Nous voulons rendre ce comité plus démocratique, en incluant non seulement des parlementaires, mais aussi des représentants des fédérations hospitalières.

L'amendement n° 426 est de même nature, à ceci près qu'il s'en tient aux parlementaires. Même avis.

Avis défavorable à l'amendement n° 344 rectifié : rendre publiques les conventions du comité économique des produits de santé contreviendrait respect du secret des affaires, auquel la France est tenue, et priverait la négociation conventionnelle de tout intérêt.

Ah, le secret...

L'amendement n° 330 rectifié tend à ce que soient pris en compte les coûts supportés par les entreprises pour la mise sur le marché d'un médicament. Outre que le coût réel est difficile à cerner, une telle disposition remettrait en cause les bases actuelles de la négociation. Avis défavorable.

L'amendement n° 370 prévoit un moratoire sur la vaccination des enfants avec des produits contenant des adjuvants aluminiques, dans le but de favoriser l'émergence de vaccins sans adjuvants aluminiques. Mais cela ferait s'écrouler le taux de couverture vaccinal des enfants. Avis défavorable.

Il serait utile de relire le rapport de l'office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (Opecst), qui ne conclut pas sur le sujet.

Mais il émet des doutes ; c'est bien pour cela qu'il faut approfondir !

L'amendement n° 277 rectifié, découlant directement du rapport de nos collègues Barbier et Daudigny, prévoit un rapport sur l'incidence médico-économique d'un taux unique de remboursement. Sagesse.

L'amendement n° 276 rectifié confie à la Haute Autorité de santé le soin d'élaborer une grille pour la mise en place de la valeur thérapeutique relative, comme l'amendement n° 117 que la commission a adopté. Avis favorable sous réserve de rectification, sinon retrait.

Avis favorable aux amendements de suppression n° 233 et 263 rectifié, identiques à l'amendement n° 118 de la commission.

Les amendements identiques n° 36 rectifié et 174 rectifié bis deviendront sans objet si les amendements de suppression sont adoptés. Sinon, défavorable

L'amendement n° 372 supprime les dispositions relatives à l'abondement du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp), mais aussi, tel qu'il est rédigé, la participation de l'assurance maladie au financement du Fmespp pour 2017, ce qui n'est pas souhaitable. L'amendement n° 134 de la commission conserve cette participation, ainsi que le transfert depuis les réserves du fonds pour l'emploi hospitalier (FEH), mais supprime la ponction sur les réserves de l'Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH). Retrait, sinon avis défavorable.

L'amendement n° 146 rectifié bis est identique à l'amendement n° 134 de la commission. Avis favorable.

Avis favorable à l'amendement n° 373, identique à l'amendement n° 121 que nous avons adopté : laissons la gestion du service de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Saspa) aux services de la Caisse des dépôts et consignations à Bordeaux dont les 75 employés gèrent parfaitement les 65 000 dossiers dont ils ont la charge.

Avis défavorable à l'amendement n° 375.

Je vous invite à regarder cet amendement de près. C'est un des plus importants de ceux que nous avons déposés. Il n'existe actuellement aucun lieu de débat sur l'évolution du régime minier. C'est dommage, d'autant plus que les agences régionales de santé (ARS) ignorent ce sujet.

Je soutiens cet amendement. L'avis des conférences régionales de santé, qui reste consultatif, n'est pris en compte que si les ARS sont à l'écoute. C'est dommage car ces conférences fournissent un travail de qualité, insuffisamment reconnu.

L'amendement n° 374 prévoit un rapport destiné à évaluer l'opportunité d'un pilotage commun de la Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines et de l'Agence nationale pour la garantie des droits des mineurs. De fait, la séparation de ces deux organismes, qui suivent les mêmes orientations, est peut-être préjudiciable. Je vous propose de solliciter l'avis du Gouvernement.

Tous groupes confondus, nous avons demandé beaucoup de rapports dans le cadre de ce PLFSS : cela montre que nous sommes parfois forcés d'emprunter ce biais pour sortir du carcan que nous imposent les règles d'irrecevabilité de notre règlement.