Séance en hémicycle du 6 juin 2019 à 21h30

La séance est reprise.

La parole est à Mme Christine Lavarde, pour une mise au point au sujet de votes.

Monsieur le président, je souhaite faire les rectifications de vote suivantes, concernant les scrutins publics n° 133, 135, 138 et 139 : MM. Laurent Duplomb et Louis-Jean de Nicolaÿ souhaitaient voter contre, et non pour.

Acte vous est donné de cette mise au point, ma chère collègue. Elle sera publiée au Journal officiel et figurera dans l’analyse politique du scrutin.

La parole est à M. Claude Kern, pour une mise au point au sujet d’un vote.

Monsieur le président, je souhaite apporter les rectifications suivantes concernant le scrutin public n° 134 sur les amendements n° 178 et 421 au projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.

MM. Alain Cazabonne, Yves Détraigne, Daniel Dubois, Jean-Marie Janssens, Pierre Louault et Claude Kern, Mmes Nathalie Goulet, Valérie Létard, Denise Saint-Pé, Lana Tetuanui et Sylvie Vermeillet souhaitaient voter pour.

MM. Jean-Marie Bockel, Vincent Capo-Canellas et Hervé Marseille, Mmes Sophie Joissains et Catherine Morin-Desailly souhaitaient s’abstenir.

Enfin, MM. Olivier Cigolotti et Nuihau Laurey et Mme Nassimah Dindar ne souhaitaient pas prendre part au vote.

Acte vous est donné de cette mise au point, mon cher collègue. Elle sera publiée au Journal officiel et figurera dans l’analyse politique du scrutin.

Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.

Dans la discussion du texte de la commission, nous en sommes parvenus, au sein du chapitre II du titre III, à l’article 12.

TITRE III

DÉVELOPPER L’AMBITION NUMÉRIQUE EN SANTÉ

Chapitre II

Doter chaque usager d’un espace numérique de santé

L’amendement n° 327, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 4

Compléter cet alinéa par les mots :

, et facilitant l’accès à l’information sur les droits définis au titre Ier du livre Ier de la première partie et sur les recours en cas de refus de soins définis à l’article L. 1110-3

II. – Après l’alinéa 15

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« …° Toute information lui permettant de faciliter son accès à la protection complémentaire ou au droit à l’aide prévus aux articles L. 861-1 et L. 863-1 du code de la sécurité sociale, ou au droit à l’aide prévue à l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

« …° Toute information lui permettant de faire valoir ses droits en cas de refus de soins définis à l’article L. 1110-3 du présent code, de saisir le conciliateur de l’assurance maladie conformément à l’article L. 162-15-4 du code de la sécurité sociale, de saisir le Défenseur des droits conformément au titre II de la loi organique n° 2011-333 du 29 mars 2011 relative au Défenseur des droits et d’introduire un contentieux général tel que défini aux articles L. 142-1 à L. 142-3 du code de la sécurité sociale ou un contentieux technique tel que défini aux articles L. 142-1 à L. 142-3 du même code ;

La parole est à Mme Laurence Cohen.

L’amendement est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour explication de vote.

Le présent amendement, inspiré par l’association Aides, vise à élargir le champ des informations accessibles aux usagers sur l’espace numérique de santé afin qu’ils puissent avoir connaissance de leurs droits, mais aussi introduire des contentieux en cas de refus de soins.

Les refus de soins touchent fortement les plus précaires, et en premier lieu les personnes étrangères. Comme l’a dénoncé récemment le Défenseur des droits, en France, les conditions d’accès aux soins se dégradent pour les étrangers, en raison notamment d’une suspicion qui rend plus difficile l’exercice de leurs droits par les personnes malades étrangères. On constate des refus de soins directs, c’est-à-dire des refus de prise en charge, ou indirects, via la limitation des horaires de rendez-vous ou la demande de justificatifs administratifs supplémentaires. Nous proposons donc que les usagers puissent contacter, le cas échéant, le Défenseur des droits.

Je mets aux voix l’amendement n° 327.

L’amendement n° 725, présenté par Mme Grelet-Certenais, MM. Jomier et Daudigny, Mme Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Alinéa 6

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Art. L. 1111 -13 -1. – I. – L’espace numérique de santé est ouvert sous réserve du consentement de son titulaire ou de son représentant légal, après avoir été dûment informé des conditions de fonctionnement de l’espace numérique de santé, de ses responsabilités en tant que gestionnaire de ses données de santé dans une espace numérique et des modalités de sa clôture en application du 3° du IV.

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais.

Nous souhaitons maintenir le principe du consentement comme fondement de la licéité du traitement des données personnelles en santé, et donc de l’ouverture de l’espace numérique de santé, l’ENS.

Nous ne mesurons pas forcément les conséquences de l’utilisation des « applis » de santé et de bien-être, mais ce geste devenu banal n’est pas anodin. Nos concitoyens n’ont pas forcément conscience que toute connexion sur une telle application, qu’elle soit en lien direct ou non avec la santé, peut aboutir, par croisement avec d’autres, à la création d’une information nouvelle sur sa santé, cela dans le contexte d’une transformation du marché de la santé.

Puisque l’usager du système de santé a tendance à devenir autonome et lui-même producteur de données, et puisque vous souhaitez, pour transformer notre système, replacer l’usager, le patient au cœur du déploiement du numérique en santé, le principe de consentement libre et éclairé n’en devient que plus fondamental, car son corollaire est l’information préalable, sans laquelle ce consentement ne peut s’exercer.

Le consentement doit présider aux conditions d’ouverture d’un espace numérique de santé pour chaque usager. Il s’agit donc pour nous de revenir sur l’automaticité de son ouverture, qui fait de l’opposition une simple option, pour conditionner l’ouverture de l’ENS à un consentement libre et éclairé de l’usager, bien plus protecteur que le principe d’automaticité.

Nous comprenons la volonté de généralisation de l’ENS, mais celle-ci ne doit pas s’opérer au détriment du droit des usagers du système de santé à décider eux-mêmes et de leur droit d’initiative dans l’utilisation de leurs données.

En effet, le consentement est une condition pleinement reconnue d’accès aux données de santé, tant dans le règlement général sur la protection des données que dans la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable, monsieur le président : cette proposition va à l’encontre de ce que la commission a décidé par ailleurs.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable également.

Je mets aux voix l’amendement n° 725.

L’amendement n° 574, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Alinéa 9, première phrase

Remplacer les mots :

, ou le représentant légal de celui-ci,

par les mots :

le représentant légal de celui-ci, ou un tiers de confiance nommément désigné par celui-ci,

La parole est à M. Michel Amiel.

Cet amendement a pour objet de répondre à l’impératif de confidentialité que doivent observer les praticiens en ce qui concerne leurs patients de plus de 15 ans.

Afin de coordonner l’usage de l’espace numérique de santé avec le cas de droit au secret médical applicable à la personne mineure, il est nécessaire de permettre l’accès d’un tiers de confiance audit espace numérique.

Ce tiers de confiance sera habilité à être averti des soins administrés à la personne mineure par le professionnel de santé sans que cela contrevienne à la disposition de l’article L. 1111-5 du code de la santé publique, qui fait mention de cas de santé sexuelle et reproductive que l’adoption de cet amendement permettrait de couvrir.

Quel est l’avis de la commission ?

Dans le cadre des parcours de santé sexuelle et reproductive, le mineur pourra bien s’opposer à la saisie de toute information sur son espace numérique de santé.

En cas de refus d’informer ses parents, il doit se faire accompagner d’une personne majeure de son choix ; il ne semble pas nécessaire de prévoir un accès à l’espace numérique de santé pour cette personne accompagnante.

Par ailleurs, aux termes du code de la santé publique, la responsabilité des titulaires de l’autorité parentale est engagée dans le cadre du consentement aux soins envisagés pour le mineur qui, lui-même, est consulté chaque fois que son degré de maturité le permet.

En outre, le code civil prévoit que le représentant légal a la responsabilité de la santé de la personne mineure jusqu’à ses 18 ans. Il doit donc avoir les moyens de l’exercer.

À défaut d’un retrait, l’avis de la commission serait donc défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous avons beaucoup réfléchi sur les modalités d’ouverture de cet espace numérique de santé en ce qui concerne les personnes mineures. Nous avons finalement décidé de ne rien changer à l’existant : nous proposons que les majeurs titulaires de l’autorité parentale exercent la responsabilité de l’espace numérique de santé et que les dérogations qui permettent déjà aujourd’hui de ne pas les informer – par exemple, les jeunes filles de 16 ans ont le droit de demander à avorter sans que leurs parents en soient informés – vaudront aussi pour l’espace numérique de santé ; les informations seront protégées exactement de la même façon.

En fait, nous avons suivi le même raisonnement pour le DMP que pour les dossiers papier : ce sont les mêmes règles qui régiront les données de santé dans les deux cas.

Nous sommes défavorables à tout changement, car cela complexifierait énormément la situation.

La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

Il peut exister, dans ce domaine, des ambiguïtés, y compris entre code civil et code de la santé publique. Mais je vous fais confiance, madame la ministre : je retire cet amendement.

L’amendement n° 574 est retiré.

L’amendement n° 577, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Alinéa 14

Compléter cet alinéa par les mots :

, et facilitant l’accès à l’information sur les droits définis au titre Ier du livre Ier de la première partie du présent code et sur les recours en cas de refus de soins définis à l’article L. 1110-3

La parole est à M. Michel Amiel.

Le présent amendement a pour objet d’élargir le champ des informations accessibles aux usagers sur l’espace numérique de santé, afin qu’ils puissent avoir connaissance à la fois de leurs droits et des recours possibles en cas de refus de soins. Toute personne doit pouvoir faire valoir ses droits à l’assurance maladie et à une couverture complémentaire optimale.

Quel est l’avis de la commission ?

Même avis que sur l’amendement n° 327. Cet amendement est satisfait ; il est déjà prévu, en effet, que l’espace numérique de santé comprenne des services informant les usagers sur les droits auxquels ils peuvent prétendre. Je demande donc le retrait de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Amiel, l’amendement est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 577 est retiré.

L’amendement n° 326, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 15

Après la seconde occurrence du mot :

soins

insérer les mots :

, les tarifs de soins

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Le présent amendement, suggéré par l’association Aides, vise à élargir le champ des informations disponibles pour les usagers sur l’espace numérique de santé, afin qu’ils puissent avoir connaissance de leurs droits, mais aussi introduire des contentieux, en cas de refus de soins.

Les refus de soins touchent fortement les plus précaires, en premier lieu les personnes étrangères. Comme l’a souligné récemment le Défenseur des droits, en France, les conditions d’accès aux soins se dégradent pour les étrangers, en raison notamment d’une suspicion qui rend plus difficile l’exercice de leurs droits par les personnes malades étrangères, avec des refus de soins directs, c’est-à-dire des refus de prise en charge, ou indirects, par la limitation des horaires de rendez-vous ou la demande de justificatifs administratifs supplémentaires.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement portant sur le contenu des espaces numériques de santé est satisfait. Il est déjà prévu, en effet, que l’espace numérique de santé comprenne des services informant les usagers sur l’offre de soins disponible. La commission demande le retrait de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je retire l’amendement, monsieur le président !

L’amendement n° 326 est retiré.

L’amendement n° 183 rectifié, présenté par MM. J. Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur, Montaugé, Vaugrenard, Todeschini et Marie, Mme Lepage, M. M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly, Duran et Lurel, Mmes Artigalas et Conconne, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Courteau et Temal et Mme Monier, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 16

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Un outil permettant à l’assuré situé dans une zone définie en application du 1° de l’article L. 1434-4 de saisir le conciliateur de l’organisme gestionnaire, dans les conditions fixées au premier alinéa de l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Viviane Artigalas.

L’espace numérique de santé doit être un dispositif au service des citoyens et de l’exercice de leur droit à un égal accès aux soins sur l’ensemble du territoire. Cet amendement vise à intégrer à l’ENS unoutil permettant à l’assuré de saisir le conciliateur de l’organisme gestionnaire afin qu’un médecin traitant disponible puisse lui être proposé.

Le nouvel espace numérique de santé doit constituer un véritable outil pour l’usager-citoyen, celui qui vit en zone sous-dense notamment, et non une simple bibliothèque de données.

Quel est l’avis de la commission ?

L’avis est le même que pour l’amendement précédent : cet amendement est satisfait.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 183 rectifié.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 736, présenté par Mme Grelet-Certenais, MM. Jomier et Daudigny, Mme Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 16

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Ses directives anticipées dans les conditions mentionnées à l’article L. 1111-11.

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais.

La loi Claeys-Leonetti de février 2016 a posé le principe des directives anticipées : toute personne majeure et capable peut y exprimer ses volontés relatives à sa fin de vie. Elle peut ainsi indiquer qu’elle s’oppose à ce que des traitements et des actes médicaux lui soient administrés ou qu’elle souhaite qu’ils soient limités ou arrêtés, ou au contraire qu’ils soient poursuivis.

Cette loi a surtout posé le principe de la force contraignante des directives anticipées pour le médecin, sauf urgence vitale et caractère manifestement inapproprié ou non-conformité des instructions du patient à sa situation médicale, ce qui constitue l’une des innovations les plus marquantes de ce texte.

Ces directives seront révisables ou révocables par la personne à tout moment. Un modèle type facultatif de mise en œuvre de cette mesure a même été proposé dans les textes réglementaires.

Selon un sondage, à la fin de 2017, environ 15 % de nos concitoyens avaient rédigé des directives anticipées en prévision de leur fin de vie. Si ce chiffre est en hausse ces dernières années, le dispositif demeure méconnu, et les barrières psychologiques, lorsqu’il s’agit de penser sa propre mort, restent importantes.

Les directives anticipées sont pourtant essentielles pour assurer le respect de la volonté de la personne et elles représentent un soutien pour les proches en cas de besoin. Elles peuvent éviter des conflits familiaux lourds de conséquences.

C’est pourquoi nous proposons d’inclure les directives anticipées définies à l’article L. 1111-11 du code de la santé publique dans l’espace numérique de santé.

L’amendement n° 572, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 16

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Ses directives anticipées lorsque celles-ci sont inscrites au dossier médical partagé mentionné à l’article L. 1111-14 du présent code.

La parole est à M. Dominique Théophile.

Ainsi que M. le rapporteur a eu l’occasion de l’indiquer en commission, l’absence de directives anticipées peut avoir des conséquences dramatiques – l’actualité nous le rappelle tragiquement – pour un patient atteint de lésions cérébrales graves et son entourage.

À nos yeux, l’espace numérique de santé peut-être un moyen, pour les usagers, de consulter leurs directives anticipées. En effet, aux termes du code de la santé publique, l’existence de directives anticipées doit être régulièrement rappelée à leur auteur. Lorsque celles-ci sont inscrites au DMP, elles doivent figurer dans l’espace numérique de santé accessible à l’usager, qui pourra ainsi les actualiser ou tout simplement, les rédiger.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements sont satisfaits. En effet, aux termes de l’article L. 1111-15 du code de la santé publique, les directives anticipées ont vocation à figurer dans le dossier médical partagé, qui est lui-même un élément constitutif de l’espace numérique de santé, comme le précise l’article 12 du projet de loi.

La commission sollicite donc le retrait de ces amendements. À défaut, l’avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Ainsi que M. le rapporteur vient de le souligner, on peut déjà rédiger les directives anticipées dans le DMP, où existe un espace dédié. Les amendements sont donc satisfaits.

Madame Grelet-Certenais, l’amendement n° 736 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 736 est retiré.

Qu’en est-il de l’amendement n° 572, monsieur Théophile ?

Je le retire également, monsieur le président.

L’amendement n° 572 est retiré.

L’amendement n° 808, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 17, première phrase

Remplacer la deuxième occurrence du mot :

mentionnés

par le mot :

élaborés

La parole est à M. le rapporteur.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 808.

L’amendement n° 595, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 17, seconde phrase

Supprimer cette phrase.

II. – Alinéa 27, seconde phrase

Supprimer cette phrase.

III. – Après l’alinéa 28

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« La conception et la mise en œuvre de l’espace numérique de santé, ainsi que les référentiels, labels et normes mentionnés au III de l’article L. 1111-13-1, tiennent compte des difficultés rencontrées par certaines catégories de personnes pour l’accès à internet ou l’utilisation des outils informatiques et numériques. »

La parole est à M. Dominique Théophile.

Cet amendement a pour objet de garantir que la conception de l’espace numérique de santé prendra en compte les difficultés que certains publics pourraient éprouver pour y accéder.

La lutte contre la facture numérique est l’une des priorités du Gouvernement. Nous proposons donc d’inscrire dans la loi un cadre de mise en œuvre de l’espace numérique de santé, afin de nous assurer que chaque usager pourra bénéficier de tous les avantages que l’espace numérique de santé offrira.

Quel est l’avis de la commission ?

À nos yeux, la rédaction proposée ferait disparaître la nécessité, pour les services ou outils numériques référencés dans l’espace numérique de santé, de comporter des mesures leur permettant d’être accessibles aux publics handicapés. En effet, le texte de la commission interdit explicitement toute discrimination fondée sur la localisation géographique, les revenus ou le handicap. Il nous semble préférable de conserver une telle mention.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 595.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 809, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 17

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les services et outils numériques référencés ne peuvent accéder aux données de l’espace numérique de santé du titulaire qu’avec l’accord exprès de celui-ci, dûment informé des finalités et des modalités de cet accès lors de l’installation de ces services et outils et qu’à des fins de prévention, de diagnostic, de soins ou de suivi social et médico-social, pour une durée de conservation strictement proportionnée à ces finalités.

II. – Alinéa 24

Compléter cet alinéa par les mots :

, à l’exception des contrats relatifs aux services et outils numériques référencés en application du III du présent article.

La parole est à M. le rapporteur.

Cet amendement vise à permettre l’accès aux données de l’espace numérique de santé pour les services et outils numériques intervenant dans le cadre du parcours de soins.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 809.

L’amendement n° 754, présenté par Mme Grelet-Certenais, MM. Jomier et Daudigny, Mme Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Alinéa 24

Rédiger ainsi cet alinéa :

« La communication de tout ou partie des données de l’espace numérique de santé ne peut être exigée du titulaire de cet espace lors de la conclusion d’un contrat relatif à une protection complémentaire en matière de couverture des frais de santé et à l’occasion de la conclusion de tout autre contrat exigeant l’évaluation de l’état de santé d’une des parties. L’accès à l’espace numérique de santé ne peut également être exigé ni préalablement à la conclusion d’un contrat, ni à aucun moment ou à aucune occasion de son application.

Du fait de l’adoption de l’amendement n° 809, cet amendement n’a plus d’objet.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 724 rectifié, présenté par Mmes Rossignol et Grelet-Certenais, MM. Jomier et Daudigny, Mme Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mme Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 25

1° Au début, insérer une phrase ainsi rédigée :

La personne mineure peut disposer, à partir de 15 ans, d’un accès personnel à l’espace numérique de santé ouvert à son nom.

2° Remplacer les mots :

Une personne mineure peut s’opposer à la saisie

par les mots :

Le praticien est dans l’obligation de demander à la personne mineure son consentement à l’inscription

3° Compléter cet alinéa par les mots et une phrase ainsi rédigée :

en lui exposant l’utilité de l’espace numérique de santé et le droit d’accès du tuteur légal. Le refus du mineur entraîne la non-inscription des données de santé afférentes.

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

La commission des affaires sociales a prévu qu’il faudrait recueillir le consentement du mineur pour inscrire des données dans son espace numérique de santé, mais, dans sa rédaction actuelle, le texte présuppose que le mineur connaît son droit à refuser cette inscription. Nous estimons que le professionnel de santé devra lui préciser qu’il peut refuser l’inscription de données dans son espace de santé.

L’amendement n° 407 n’est pas soutenu.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 109 rectifié bis est présenté par Mmes Lassarade, Deseyne et Micouleau, MM. Brisson, Vogel et Morisset, Mme Gruny, MM. Panunzi et Sol, Mmes Deromedi et Morhet-Richaud, M. Genest, Mmes Bruguière et Bonfanti-Dossat, MM. Mouiller et Rapin, Mmes Thomas et Chain-Larché, MM. Piednoir et Pellevat, Mmes Imbert et Deroche, M. Bouloux, Mme L. Darcos et MM. Laménie et Gremillet.

L’amendement n° 575 est présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’alinéa 25

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« …. – La personne mineure peut disposer, à partir de l’âge de quinze ans, avec l’accord des titulaires de l’autorité parentale, d’un accès personnel à l’espace numérique de santé ouvert à son nom.

« Sont exclues de l’espace numérique de santé de la personne mineure les données de santé relatives à une prise en charge effectuée dans le cadre des articles L. 1111-5 et L. 1111-5-1.

La parole est à Mme Chantal Deseyne, pour présenter l’amendement n° 109 rectifié bis.

Cet amendement est défendu.

La parole est à M. Dominique Théophile, pour présenter l’amendement n° 575.

Cet amendement vise à faire en sorte que les mineurs de 15 ans puissent accéder seuls à leur espace numérique de santé dès lors qu’ils auront recueilli l’accord des titulaires de l’autorité légale.

Comme vous le savez, pour certains actes, les mineurs peuvent exercer un droit à la confidentialité, y compris à l’égard de leurs parents. Les médecins et les sages-femmes doivent respecter ce droit si la sauvegarde de la santé du patient est en jeu. Dans cette éventualité, les parents du patient ne doivent pas pouvoir être informés via l’espace numérique de santé. Par conséquent, si l’on veut que ce droit à la confidentialité soit respecté, il faut permettre à ces patients d’accéder à l’espace numérique par eux-mêmes, avec l’accord de leurs parents.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces trois amendements portent sur les conditions d’accès des mineurs à leur espace numérique de santé et sur la confidentialité des données les concernant.

La confidentialité des données relatives aux prises en charge des mineurs dans le cadre d’un parcours de santé sexuelle et reproductive est préservée par les dispositions plus complètes qui ont été introduites dans le texte de la commission. La recherche du consentement du mineur au partage de ces informations sensibles est déjà prévue par les articles du code de la santé publique encadrant les parcours de santé sexuelle et reproductive.

Par ailleurs, les auteurs de ces amendements proposent tantôt un accès partagé des mineurs à leur espace numérique de santé ou supervisé par les parents, tantôt un accès autonome et direct, sans nécessairement l’accord des parents. En l’état actuel du projet de loi, une personne mineure pourra toujours disposer d’un accès direct à son espace numérique de santé avec l’accord de ses parents. Les amendements identiques n° 109 rectifié bis et 575 sont donc satisfaits sur ce point.

En revanche, s’il s’agit de permettre un accès autonome et exclusif du mineur de plus de 15 ans à son espace numérique de santé sans l’autorisation des parents, il faudrait prévoir une dérogation non seulement à la loi du 6 janvier 1978, mais également à plusieurs principes inscrits dans le code de la santé publique, aux termes duquel les droits des mineurs sont exercés par les titulaires de l’autorité parentale, comme à l’occasion du consentement aux soins. Dans ce cadre, les mineurs participent à la prise de décision les concernant d’une manière adaptée à leur degré de maturité. Il n’apparaît pas pertinent d’exclure les parents de l’accès à certaines informations contenues dans l’espace numérique de santé, dans la mesure où ils sont responsables de la santé de leurs enfants jusqu’à leurs 18 ans, en vertu de l’article 371-1 du code civil. L’adoption de l’amendement n° 724 rectifié ne permettrait pas aux parents d’exercer cette responsabilité.

Par conséquent, à défaut de retrait, l’avis de la commission sera défavorable sur les trois amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 724 rectifié.

Madame Deseyne, l’amendement n° 109 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 109 rectifié bis est retiré.

Qu’en est-il de l’amendement n° 575, monsieur Théophile ?

Je le retire également, monsieur le président.

L’amendement n° 575 est retiré.

L’amendement n° 527 rectifié, présenté par M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Manable et Tourenne, Mme Monier, MM. Mazuir et Vallini et Mmes Grelet-Certenais, Harribey et Perol-Dumont, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 28

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Après l’article L 1111-13-2, il est inséré un article L 1111-13-… ainsi rédigé :

« Art. L. 1111 -13 -…. – L’espace numérique de santé comprend une plateforme de mobilité sociale et solidaire. Elle permet au patient d’obtenir la liste des moyens de transports disponibles pour se déplacer vers le professionnel de santé le plus proche. »

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais.

Dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou sous-dotée, dès lors qu’un patient ne trouve pas de médecin, une plateforme sera immédiatement mise à sa disposition pour obtenir les informations nécessaires à son déplacement dans une autre zone : moyens de transport disponibles, horaires en fonction de la destination…

Quel est l’avis de la commission ?

Des services et outils numériques seront développés et référencés dans l’espace numérique de santé pour permettre l’accès aux annuaires de transports sanitaires. Il ne paraît donc pas utile de le préciser dans la loi.

La commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Grelet-Certenais, l’amendement n° 527 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 527 rectifié est retiré.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote sur l’article 12.

Après le virage ambulatoire, voici le virage numérique !

Chacun pourra construire son parcours de santé. C’est important, car cela donne une certaine autonomie. Toutefois, avec une telle individualisation, on omet le fait que nombre de Françaises et de Français renoncent aujourd’hui aux soins pour des raisons financières ; ils auront donc beaucoup de difficultés à « construire » leur parcours de santé ! J’attire une nouvelle fois l’attention de Mme la ministre sur ce point.

Par ailleurs, les conditions d’accès aux données personnelles des mineurs par leurs représentants légaux prévues par le texte ouvrent la possibilité d’exiger le secret médical. Il me paraît primordial de bien repréciser les choses dans le cadre de l’ENS. En l’occurrence, la rédaction est tout à fait satisfaisante.

En outre, l’Assemblée nationale a adopté un amendement, déposé par le député Pierre Dharréville, du groupe Gauche démocrate et républicaine, visant à préciser que les données de l’ENS ne peuvent être exigées lors de la conclusion d’un contrat relatif à une complémentaire santé, par exemple. C’est un élément très positif pour protéger les assurés sociaux contre l’utilisation des données de santé à des fins commerciales, mais aussi de tri ou de sélection des patients par les risques. Nous apprécions cette avancée.

Je mets aux voix l’article 12, modifié.

L’amendement n° 573, présenté par MM. Théophile, Amiel, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent, MM. Richard, Yung et Lévrier et Mme Schillinger, est ainsi libellé :

Après l’article 12

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le cinquième alinéa de l’article L. 1111-11 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Lorsque les directives anticipées sont inscrites au dossier médical partagé mentionné à l’article L. 1111-14, un rappel de leur existence est notifié à leur auteur au moyen de l’espace numérique de santé mentionné à l’article L. 1111-13. »

La parole est à M. Dominique Théophile.

Notre amendement précédent visait à faire figurer les directives anticipées dans l’espace numérique de santé.

À présent, nous proposons de signifier l’existence de directives anticipées aux usagers par le moyen de notifications via l’espace numérique de santé. Lorsque ces directives anticipées seront répertoriées, le rappel de leur existence à leur auteur est une obligation légale prévue par le code de la santé publique. Nous voyons en l’espace numérique de santé un moyen simple et efficace de satisfaire à cet impératif.

C’est pourquoi nous proposons que l’existence de directives anticipées soit régulièrement notifiée à leur auteur via son ENS.

Quel est l’avis de la commission ?

L’intention est louable, et la commission des affaires sociales la partage pleinement, mais les fonctionnalités techniques de rappel permettant l’actualisation des directives anticipées dans le dossier médical partagé n’ont pas leur place dans la loi. Elles relèvent du cahier des charges du DMP, géré par la Caisse nationale de l’assurance maladie, la CNAM.

La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi l’avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je retire mon amendement, monsieur le président !

L’amendement n° 573 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 34 rectifié bis est présenté par MM. Bonne et Henno, Mmes Malet, M. Mercier et Puissat, M. Bascher, Mme Bonfanti-Dossat, M. Brisson, Mmes Bruguière, Chauvin, L. Darcos et Deromedi, M. Détraigne, Mmes Deroche, Di Folco et Estrosi Sassone, MM. B. Fournier, Hugonet, Karoutchi et Laménie, Mme Lassarade, MM. Lefèvre, Genest et Mayet, Mme Morhet-Richaud, MM. Morisset, Mouiller, Moga, Pellevat, Perrin, Raison, Babary, Savary, Cuypers et Rapin, Mme A.M. Bertrand, MM. Longeot, Bouloux, Charon, Sido et J.M. Boyer, Mme Lamure et M. Gremillet.

L’amendement n° 164 rectifié bis est présenté par M. Dériot, Mme Imbert, MM. Milon, Gilles, Bonhomme, Revet et Mandelli et Mme Deseyne.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 12 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au troisième alinéa de l’article L. 1111-23 du code de la santé publique, après le mot : « invalides, » sont insérés les mots : « ou le pharmacien biologiste médical » et le mot : «, peut » est remplacé par le mot : « peuvent ».

La parole est à Mme Viviane Malet, pour présenter l’amendement n° 34 rectifié bis.

Cette mesure, déjà adoptée lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, avait été censurée par le Conseil constitutionnel, qui l’avait considérée comme un cavalier social.

Pouvoir accéder au dossier pharmaceutique serait extrêmement utile au pharmacien biologiste médical, car les traitements suivis par les patients peuvent influencer les résultats des examens de biologie médicale et avoir des conséquences sur l’expertise du biologiste.

Rappelons que les médecins biologistes et les médecins des établissements de santé ont accès au dossier pharmaceutique, contrairement aux pharmaciens biologistes de ces mêmes établissements.

La parole est à M. Gérard Dériot, pour présenter l’amendement n° 164 rectifié bis.

Il est défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

Comme l’a rappelé Mme Malet, nous avions adopté le même dispositif lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, l’accès au dossier pharmaceutique permettant au pharmacien biologiste médical de savoir si le patient suit un traitement susceptible d’influer sur les résultats de ses examens de biologie médicale. À l’époque, le Gouvernement avait émis un avis favorable, mais le Conseil constitutionnel avait censuré cette mesure. Nous la réintroduisons donc aujourd’hui, considérant qu’il s’agit cette fois du bon véhicule législatif.

La commission émet un avis favorable sur ces deux amendements identiques.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

Aujourd’hui, le dossier pharmaceutique est créé par les pharmaciens d’officine pour gérer les interactions médicamenteuses et connaître les traitements en cours. Je comprends que l’on puisse souhaiter ouvrir son accès aux pharmaciens biologistes, mais il faudrait alors l’ouvrir également aux médecins biologistes.

C’est déjà le cas !

Non. Lorsqu’il y aura une interconnexion entre le dossier pharmaceutique et le DMP, ce qui n’est pas encore le cas, les médecins accéderont effectivement au dossier pharmaceutique. Pour l’instant, le dossier pharmaceutique est accessible uniquement dans les pharmacies d’officine. Si on le rend accessible aux pharmaciens biologistes, il faudra faire de même pour les médecins biologistes et, partant, à tous les médecins, y compris les généralistes.

Nous préférons attendre l’agrégation du dossier pharmaceutique au DMP. Alors, tout le monde y aura accès.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 34 rectifié bis et 164 rectifié bis.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 12 bis.

L’amendement n° 726 rectifié, présenté par Mme Grelet-Certenais, MM. Jomier et Daudigny, Mme Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Rossignol, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mme Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais.

Par cohérence avec notre refus de l’automaticité à l’article 12, nous proposons de supprimer l’article 12 quater, relatif aux conditions d’ouverture d’un dossier médical partagé pour toute personne née à compter du 1er janvier 2021. Il s’agit là encore de maintenir le principe du consentement pour l’ouverture d’un DMP, tel que prévu à l’article L. 1011-14 du code de la santé publique.

Quel est l’avis de la commission ?

Par cohérence, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 726 rectifié.

L’amendement n° 591, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Au premier alinéa de l’article L. 1111-14, les mots : « peuvent disposer » sont remplacés par les mots : « disposent » ;

La parole est à M. Michel Amiel.

Pour que le dossier médical partagé soit utile aux pouvoirs publics, il est nécessaire d’en généraliser l’utilisation. À défaut, nous risquerions de voir apparaître un système à deux vitesses. Le DMP doit donc être généralisé à tous les usagers. Bien entendu, le patient aura toujours la possibilité de s’opposer à la création du sien.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 591.

Je mets aux voix l’article 12 quater, modifié.

La parole est à Mme Michelle Gréaume, sur l’article.

Cet article vise à permettre l’accès au dossier médical partagé aux professionnels de la santé au travail. Notre groupe considère qu’une telle mesure favorisera la reconnaissance et l’élimination des maladies professionnelles.

Je voudrais rappeler les chiffres des maladies professionnelles dans notre pays, issus du rapport de notre collègue député Pierre Dharréville.

Entre 5 % et 15 % des 300 000 nouveaux cancers constatés en France chaque année, soit entre 15 000 et 45 000 cas, sont dus à une exposition professionnelle. Or seulement 2 000 cas sont finalement reconnus comme tels. Cela s’explique en partie par l’absence d’intérêt à engager une procédure longue et complexe, ou encore par un manque de formation du médecin traitant.

Ainsi, pour bien couvrir l’ensemble de la population active par le système de santé au travail, des moyens de suivi des salariés tout au long de leur parcours professionnel et de traçabilité des risques et des expositions doivent être mis en œuvre. Cela passe par la transmission d’informations entre médecins du travail et médecine de ville.

En outre, dans le cadre de la médecine du travail, le dossier médical partagé sera accessible uniquement pour y déposer des documents. L’intérêt du suivi de la santé des salariés est donc préservé, et le secret médical respecté.

Le dossier médical partagé semble devoir être un bon outil de prévention pour viser l’élimination des maladies professionnelles s’il est ouvert aux professionnels de la santé du travail.

L’amendement n° 596, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Alinéa 7

1° Remplacer la référence :

L. 1111-16

par les références :

L. 1111-15, L. 1111-16

2° Remplacer les mots :

habilités des établissements de santé, sauf opposition

par les mots :

des hôpitaux des armées, après consentement

La parole est à M. Dominique Théophile.

Cet amendement vise simplement à corriger la rédaction du texte, de sorte que le service de santé des armées puisse également accéder au dossier médical en santé au travail. En effet, le service de santé des armées étant un service de l’État, et non un établissement de santé, il est exclu du champ d’application du texte tel que rédigé actuellement.

Quel est l’avis de la commission ?

Les auteurs de l’amendement renversent la logique de l’accès des professionnels de santé au dossier médical en santé au travail, puisque cet accès serait toujours conditionné au consentement préalable de l’intéressé. Or l’article 12 quinquies a pour objet une meilleure interconnexion entre la médecine du travail et la médecine de ville en la facilitant, sauf opposition de l’intéressé.

Par conséquent, faute de retrait, l’avis de la commission serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 596.

Je mets aux voix l’article 12 quinquies.

L’amendement n° 213 rectifié bis, présenté par Mme Berthet, MM. Bonne, Sol, Mouiller et Pierre, Mme Puissat, M. Pellevat, Mme Noël, M. Mandelli, Mmes Gruny et Garriaud-Maylam, M. B. Fournier, Mmes Bonfanti-Dossat et Bruguière, MM. Segouin, J.M. Boyer, Duplomb et Bonhomme, Mme Deroche, M. Laménie, Mme Lamure et M. Sido, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… - Après le premier alinéa de l’article L. 1111-15 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le titulaire bénéficie au sein de son dossier médical partagé d’un carnet de prévention permettant d’alerter les professionnels de santé habilités sur les risques de développement des maladies chroniques et d’entreprendre une prise en charge préventive et adaptée afin de réduire ces risques. »

La parole est à Mme Martine Berthet.

Le dossier médical partagé, tel qu’il est défini dans le code de la santé publique, a été créé pour « favoriser la prévention, la coordination, la qualité et la continuité des soins ». Cependant, aucun dispositif numérique de prévention n’a été intégré dans cet outil, alors que le présent texte tend précisément à renforcer ce volet, dans la droite ligne des orientations du plan « Ma santé 2022 », et que la prévalence des maladies chroniques dues au vieillissement de la population ne cesse d’augmenter.

Nous proposons donc d’intégrer au DMP de chaque patient un carnet de prévention électronique.

Quel est l’avis de la commission ?

L’article R. 1111-30 du code de la santé publique dispose déjà que le DMP contient les données relatives à la prévention, afin de servir la coordination, la qualité et la continuité des soins.

Par ailleurs, des services et outils numériques comme des applications de santé pourront également être développés et référencés pour être intégrés à l’espace numérique de santé, afin d’accompagner l’usager et les professionnels de santé dans leur démarche de prévention.

Au regard de ces éléments, la commission demande le retrait de cet amendement. Sinon, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Berthet, l’amendement n° 213 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 213 rectifié bis est retiré.

Je mets aux voix l’article 12 sexies.

Chapitre III

Déployer pleinement la télémédecine et les télésoins

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

L’article 13 crée et définit le « télésoin », qui est le pendant et le complémentaire de la télémédecine.

Le télésoin est pensé comme une réponse, notamment, à la problématique des déserts médicaux, en ce qu’il permet aux pharmaciens et aux auxiliaires médicaux de réaliser certains actes. Si cette pratique de soins à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication correspond à l’évolution des sciences, nous craignons qu’il n’y soit recouru pour pallier le manque de professionnels de santé.

Prenons garde à ne pas faire émerger un monde où le contact humain et la présence rassurante d’un professionnel de santé ne seraient plus tenus pour importants, où le patient serait laissé seul face à son écran, où la médecine deviendrait en somme virtuelle !

D’ailleurs, nous avons déjà eu ce débat lors de l’examen du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale. Certains d’entre nous avaient alors déposé un amendement visant à expérimenter la « téléorthophonie ». En tant qu’orthophoniste de profession, j’avais alerté sur le risque d’absence de lien avec le patient. Mme la ministre avait indiqué qu’une telle expérimentation était sans doute prématurée et que d’autres professionnels pouvaient être également concernés.

Je m’interroge donc : une expérimentation concernant une seule profession était jugée prématurée au mois de novembre ; six mois plus tard, sa généralisation à quatorze professions ne l’est plus ! Madame la ministre, pouvez-vous nous dire quel travail a été effectué pour faire aboutir la réflexion aussi rapidement ?

Par ailleurs, je voudrais souligner une limite du futur dispositif. Si une première consultation en cabinet sera obligatoire pour la prise en charge d’un acte par l’assurance maladie, ce qui nous semble effectivement représenter une garantie minimale, je crains qu’il ne soit compliqué dans les faits de l’assurer, puisque, précisément, les professionnels de santé concernés font défaut. S’il faut attendre plusieurs mois pour obtenir un premier rendez-vous « en chair et en os » avant de pouvoir passer au télésoin, cela risque d’amoindrir la portée de la mesure. Par conséquent, nous nous abstiendrons sur l’article.

La parole est à M. Dominique Théophile, sur l’article.

Le télésoin est l’une des solutions qu’offre la technologie pour pallier le déficit de soignants que nous allons nécessairement connaître pendant environ dix à quinze ans.

Précisément, l’article 13 définit le télésoin. Celui-ci met en rapport un patient avec un auxiliaire de santé ou un pharmacien et intervient en complément de la télémédecine, qui, elle, est réservée aux professions médicales.

En effet, si la majorité des actes nécessitent un contact direct entre le soignant et le patient, certains peuvent faire l’objet de consultations à distance. C’est le cas pour l’orthophonie, l’orthoptie ou encore l’accompagnement des effets secondaires de la chimiothérapie par les infirmiers. Le déploiement du télésoin présente l’avantage de réduire les délais pour la prise de rendez-vous chez un professionnel de santé, ainsi que les déplacements du patient.

La mise en œuvre du dispositif de cet article permettra de ne plus circonscrire cette pratique à la télémédecine et de donner un cadre légal au télésoin, qui est ainsi appelé à monter en puissance pour moderniser notre offre de soins.

En outre-mer, la télémédecine est l’avenir ! Elle permet de gagner en réactivité et en qualité dans la prise en charge d’un patient, en obtenant un avis médical immédiat sur sa situation. Elle favorise également la coopération hospitalière, en mettant facilement en relation des spécialistes, sans qu’il soit besoin de les faire se déplacer. On peut évoquer le cas de la Polynésie française, avec ses 118 îles, ou les communes guyanaises situées en forêt amazonienne.

Madame la ministre, si la télémédecine doit devenir une solution pour lutter contre les déserts médicaux et favoriser l’accès aux soins dans les outre-mer, son déploiement se heurte néanmoins à plusieurs problèmes d’ordre pratique. Outre la nécessité de posséder un ordinateur doté d’une webcam, il faut aussi être familiarisé avec internet, ce qui n’est pas forcément le cas, notamment, des personnes âgées. Par ailleurs, de nombreuses zones du territoire ne sont pas couvertes par un réseau. Ce sont souvent ces mêmes zones qui souffrent d’une pénurie de professionnels de santé.

La parole est à M. Yves Daudigny, sur l’article.

Le dispositif de cet article, qui vise à donner un cadre juridique au télésoin et à permettre qu’il puisse être largement déployé, s’inscrit dans la droite ligne des discussions que nous avons eues à l’occasion de l’examen des deux derniers projets de loi de financement de la sécurité sociale.

À l’instar de l’ensemble des solutions ouvertes par le virage du numérique en santé, le télésoin va permettre d’apporter des réponses complémentaires à un certain nombre de problématiques, comme celles qui sont liées à l’accès aux soins ou à la libération de temps médical. Mais, comme je l’ai indiqué lors de la discussion générale, s’il est potentiellement riche de progrès, le développement du télésoin expose à des dérives. Prenons garde à ce qu’il reste bien un ingrédient du parcours de soins coordonné, et qu’il ne s’y substitue pas. Il ne serait pas acceptable que le développement du télésoin revienne à mettre en œuvre un système de soins où certains verraient un médecin en phase 2 tandis que d’autres n’auraient droit qu’à une consultation par écran interposé. Il ne serait pas acceptable qu’il participe au renforcement des différentes inégalités qui traversent encore, malheureusement, notre société et notre pays.

Si nous sommes évidemment pour le développement du télésoin, nous veillerons à ce qu’il n’aboutisse pas à l’émergence d’une médecine à deux vitesses.

La parole est à M. Marc Laménie, sur l’article.

Ayant siégé au sein de la commission des affaires sociales de 2007 à 2014, période qui a notamment vu le vote de la loi HPST, je salue le travail et le dévouement de ses membres, et particulièrement de son président, M. Alain Milon.

Sur cet article relatif à la télémédecine, je rejoins les interventions précédentes. Notre société évolue souvent beaucoup trop vite. De nouvelles dispositions sont prises, mais l’accès au numérique n’est pas si simple et reste variable d’un département à l’autre. Dans le département que je représente, celui des Ardennes, il y a encore beaucoup à faire en matière de numérique et de télémédecine.

Par ailleurs, la présence de nos professionnels de santé, dont il est beaucoup question, demeure également une priorité. C’est pourquoi je reste particulièrement prudent, même si je voterai cet article 13, car je fais confiance à mes collègues de la commission des affaires sociales. De surcroît, Mme la ministre a apporté dans ses interventions des précisions sur les différents enjeux. Elle connaît bien le département que je représente.

Certes, il faut combattre les déserts médicaux, mais rien ne remplace la présence des professionnels de santé en matière d’écoute et de conseils. Certains de mes collègues ont parlé d’une médecine à deux vitesses. Restons prudents, car les enjeux sont importants. Quoi qu’il en soit, je suivrai la commission.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 123 rectifié bis est présenté par Mme Deseyne, M. Savary, Mmes Lassarade et Micouleau, MM. Longuet et Danesi, Mmes Deromedi, Morhet-Richaud, Gruny et Puissat, MM. Morisset et Brisson, Mmes L. Darcos et Bruguière, MM. Lefèvre, del Picchia, Poniatowski et Cuypers, Mme Raimond-Pavero, MM. Mandelli, Bonne, Pierre et Henno, Mme Guidez, MM. B. Fournier, Rapin et Piednoir, Mmes Bonfanti-Dossat et Canayer, M. Charon, Mme Chain-Larché, M. Chaize, Mme Chauvin, M. Daubresse, Mme Deroche, M. de Legge, Mmes Di Folco, Estrosi Sassone et Garriaud-Maylam, M. Genest, Mme Imbert, MM. Karoutchi, Kennel et D. Laurent, Mmes Malet et M. Mercier, MM. Meurant, Mouiller et Perrin, Mme Procaccia, MM. Revet, Raison, Sol et Saury, Mme Thomas, MM. Vogel, Longeot, Bouloux et Guené, Mme Lamure, MM. Pointereau, Laménie, Sido et J.M. Boyer, Mme de Cidrac et M. Gremillet.

L’amendement n° 382 rectifié bis est présenté par M. Delahaye, Mme Férat, MM. Bockel, Bonnecarrère, Laugier, Détraigne et Cazabonne, Mme Joissains, MM. Moga et Kern et Mme Billon.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 6316-1, les mots : « à distance » sont remplacés par les mots : « exercée à distance sans condition de proximité entre le patient et le professionnel de santé ou entre professionnels de santé, situés sur le territoire national, et » ;

La parole est à Mme Chantal Deseyne, pour présenter l’amendement n° 123 rectifié bis.

Cet amendement vise à préciser que la télémédecine s’exerce sans condition de proximité entre le patient et le médecin.

Par définition, la télémédecine s’exerce à distance et doit être accessible à tous, sur l’ensemble du territoire. Nous sommes tous d’accord pour dire que la consultation physique est la meilleure des situations et l’objectif attendu par les patients. Mais à l’heure où certains de nos concitoyens peinent à trouver un médecin, où les urgences sont débordées, on ne peut se priver de la téléconsultation.

Introduire une notion de proximité creuserait encore plus la fracture entre les zones suffisamment dotées et les zones sous-dotées. Ce serait la double peine pour les patients des zones sous-dotées, qui n’auraient ni médecins présents sur leur territoire ni offre de télémédecine.

Par ailleurs, les craintes de plateformes étrangères ne sont pas fondées, puisque la téléconsultation est reconnue et remboursée à la condition que l’acte soit effectué par un médecin inscrit à l’ordre des médecins français.

La parole est à M. Claude Kern, pour présenter l’amendement n° 382 rectifié bis.

Ma collègue ayant très bien défendu cet amendement, je me rallie à son argumentaire.

Quel est l’avis de la commission ?

Aux termes de l’avenant n° 6 à la convention médicale, les activités de télémédecine doivent se déployer dans le cadre d’une organisation territoriale, comme les communautés professionnelles de santé.

À défaut d’un ancrage territorial, la généralisation des plateformes nationales de téléconsultations pourrait aggraver l’éloignement physique des usagers en zones sous-denses vis-à-vis des professionnels de santé qui resteraient cantonnés derrière leur ordinateur. À cet égard, je suis étonné de certaines cosignatures de ces amendements.

Le risque qui se profile serait alors de voir des patients traités par des professionnels de santé employés par des plateformes nationales, en totale déconnexion avec les besoins du territoire.

Une plateforme de télémédecine ancrée dans un projet territorial permettra, au contraire, au patient d’être traité par un médecin qui connaîtra l’organisation territoriale de l’offre de soins et saura le diriger, lorsque c’est nécessaire, vers le masseur-kinésithérapeute ou le service hospitalier pertinent de son territoire.

Par ailleurs, la généralisation des plateformes nationales ne favoriserait pas l’attractivité des territoires peu denses en termes d’installation.

La commission demande donc le retrait de ces amendements identiques, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’ai voulu faire entrer la téléconsultation et la télémédecine dans le droit commun au moment du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, après dix ans d’expérimentation qui n’avaient pas abouti.

J’en suis convaincue, c’est une façon d’exercer la médecine qui s’impose à nous. Elle permet de mieux orienter les malades, de gagner du temps et, parfois, de rassurer – je pense à la télémédecine dans les Ehpad, quand les infirmières sont seules la nuit. Dans de nombreuses situations, elle facilitera grandement la vie à la fois des soignants et, surtout, des usagers.

Pour autant, il ne faut pas en faire un remède miracle qui se substituerait à ce que nous souhaitons, c’est-à-dire à une médecine ancrée dans les territoires, avec des acteurs de santé qui se connaissent, qui connaissent leurs patientèles, qui coordonnent le parcours des malades, qui se parlent et qui orientent les personnes, en cas de besoin, vers un spécialiste ou vers un service d’urgence.

Il me semble que le remède miracle d’une télémédecine accessible via des plateformes ouvertes – c’est contre-intuitif – constituerait probablement une aggravation du ressenti actuel selon lequel la médecine s’éloignerait de plus des citoyens.

Le risque, comme l’a rappelé M. le rapporteur, c’est que, à la fin plus personne, ne veuille s’installer dans les territoires, parce que ce sera tellement plus simple d’être derrière un ordinateur !

Quand nous avons envisagé le remboursement de la télémédecine, nous avons insisté pour que cela se fasse dans un parcours coordonné avec les médecins.

La façon dont les choses fonctionnent sur le terrain est assez extraordinaire. Dans des maisons de santé pluriprofessionnelles, un médecin traitant ouvre une plage horaire de télémédecine une demi-journée par semaine. Il peut suivre certains de ses patients qui sont à distance pour adapter les traitements ou dans des cas d’urgence. C’est extrêmement efficace et rassurant, et le service rendu dans les territoires est considérable.

Il me semble que le service ne serait pas rendu de la même façon si les patients appelaient un médecin inconnu sur une plateforme. Ce n’est en tout cas vraiment pas ma vision d’une médecine ancrée dans les territoires.

Aujourd’hui, la télémédecine se développe et se déploie. Nous en sommes à peu près 1 000 consultations par semaine, mais le rythme s’accélère. Il faut en effet du temps pour former les professionnels et pour qu’ils s’approprient l’outil. Quoi qu’il en soit, les usages s’organisent, et le recours à la télémédecine est en train de connaître une hausse exponentielle. Je le dis sincèrement : les usagers y sont très favorables.

Mme Cohen m’a interpellé sur le fait qu’il n’avait pas eu d’expérimentation en ce qui concerne télésoin.

En réalité, nous avons ouvert la télémédecine aux médecins. Nous avons réussi à organiser tout cela dans le cadre de la négociation conventionnelle. Consolider cette première étape en avec les médecins nous a permis de voir que c’était faisable, que cela avait du sens pour d’autres professionnels et que nous pouvions maintenant étendre ce dispositif à des professionnels non médicaux pour le télésoin. Nous avons travaillé par étapes, en commençant par la téléconsultation et par la téléexpertise.

Un bilan de l’avenant n° 6 sur la téléconsultation devra être réalisé quant à la capacité de la télémédecine à répondre à l’objectif d’un meilleur accès aux soins ; vous recevrez évidemment un rapport sur ce sujet.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je pense avoir répondu globalement à toutes vos interrogations sur cet article. Je tenais à vous expliquer pourquoi je suis défavorable à ces deux amendements identiques.

Madame Deseyne, l’amendement n° 123 rectifié bis est-il maintenu ?

Compte tenu du nombre de signataires de cet amendement, dont plusieurs médecins, je le maintiens, monsieur le président.

Monsieur Kern, l’amendement n° 382 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, au vu des différentes explications, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 382 rectifié bis est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 123 rectifié bis.

L’amendement n° 205 rectifié, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis, Deromedi et Gruny et MM. Meurant, Piednoir, Bouloux, Laménie et Segouin, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 6

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Après le deuxième alinéa de l’article L. 6316-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque la prise en charge d’une activité de télémédecine n’est pas assurée, dans les conditions de droit commun, elle doit être prévue dans les projets territoriaux de santé dans le ressort desquels elle est déployée. Cette mesure entre en vigueur au 1er janvier 2020. » ;

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.

Depuis la parution du décret n° 2018-788 du 13 septembre 2018, relatif aux modalités de mise en œuvre des activités de télémédecine, qui supprime l’obligation pour les promoteurs d’activité de télémédecine de contractualiser avec les agences régionales de santé, ces activités sont dérégulées, et leurs promoteurs peuvent proposer des services qui ne répondent pas à des besoins de santé identifiés et ne s’inscrivent pas dans la logique du parcours de soins promue par la convention médicale.

Pour autant, certaines de ces initiatives, portées par des assureurs complémentaires où d’autres acteurs, peuvent présenter un réel intérêt, pour peu qu’elles soient articulées par leurs promoteurs avec les besoins territoriaux qui ont fait l’objet d’un diagnostic territorial partagé.

L’objet du présent amendement est de canaliser les initiatives des plateformes de télémédecine vers les territoires où elles seraient les plus utiles.

Quel est l’avis de la commission ?

Aux termes de l’avenant n° 6 à la convention médicale, les activités de télémédecine doivent se déployer dans le cadre d’une organisation territoriale : il peut s’agir de communautés professionnelles de santé, d’équipes de soins primaires, de maisons de santé pluriprofessionnelles ou encore de centres de santé. Les activités de télémédecine seront donc bien conçues dans le cadre d’une réponse territoriale coordonnée.

Cet amendement semble donc satisfait. Je le trouve extrêmement judicieux, parce que je rejoins l’analyse de Mme la ministre. En outre, mes chers collègues, je voudrais vous alerter sur le fait que certains élus demandent désormais le remboursement des téléconsultations à partir de plateformes commerciales. Nous devons donc être très attentifs à ce point.

Je sollicite donc le retrait de cet amendement, qui est satisfait.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Delmont-Koropoulis, l’amendement n° 205 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 205 rectifié est retiré.

L’amendement n° 111 rectifié bis, présenté par Mmes Lassarade, Deseyne et Micouleau, MM. Brisson, Vogel et Morisset, Mme Gruny, M. Panunzi, Mmes Deromedi, Morhet-Richaud et Bruguière, M. Genest, Mme Lopez, M. Mouiller, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Pellevat et Piednoir, Mmes Chain-Larché et Thomas, M. Rapin, Mme Deroche et MM. Bouloux, Poniatowski, Laménie et Gremillet, est ainsi libellé :

Alinéa 10, seconde phrase

Après le mot :

patient

insérer les mots :

hospitalisé ou non hospitalisé

La parole est à Mme Chantal Deseyne.

Dans une logique d’égal accès aux soins, cet amendement vise à étendre le bénéfice du télésoin aux patients hospitalisés.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. J’examine la liste des cosignataires : cette fois, il n’y a qu’un seul médecin, en l’occurrence Mme Lassarade !

La commission demande donc le retrait de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Deseyne, l’amendement n° 111 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 111 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 214 rectifié ter, présenté par Mme Berthet, MM. Mouiller et Pellevat, Mmes Puissat et Noël, M. Mandelli, Mmes Gruny et Garriaud-Maylam, M. B. Fournier, Mmes Bonfanti-Dossat et Bruguière, MM. Bonhomme et J.M. Boyer, Mme Deroche, M. Duplomb, Mme Lamure et MM. Laménie, Sido et Gremillet, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 10, seconde phrase

Après les mots :

pharmaciens

insérer les mots :

exerçant dans une pharmacie d’officine ou une pharmacie à usage intérieur.

II. – Alinéa 19, dernière phrase

Après les mots :

d’un premier soin

insérer les mots :

, d’entretiens pharmaceutiques

La parole est à Mme Martine Berthet.

La convention pharmaceutique permet aux pharmaciens d’officine de réaliser des bilans de médication, mais également des entretiens pharmaceutiques pour le suivi des patients chroniques. Ces deux activités sont complémentaires et proposées à des populations différentes.

Les bilans de médication et les entretiens pharmaceutiques doivent donc pouvoir être à l’origine d’une seconde étape de télésoin prise en charge.

Par ailleurs, il est essentiel que cette nouvelle activité de télésoin puisse être réalisée dans le cadre du parcours du soin du patient avec l’officine ou avec l’hôpital, qui lui dispense régulièrement les médicaments.

Quel est l’avis de la commission ?

Madame Berthet, le I de l’amendement est satisfait, car le terme « pharmacien » recouvre les pharmaciens d’officine et les pharmaciens exerçant en pharmacie à usage intérieur.

Le II de l’amendement tend à rejoindre l’objectif visé au travers de l’amendement n° 11 rectifié bis, qui sera examiné dans quelques instants, dont la rédaction est un peu plus précise et pour lequel un avis favorable sera proposé.

Je demande donc le retrait de cet amendement, au profit de l’amendement n° 11 rectifié bis.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Berthet, l’amendement n° 214 rectifié ter est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 214 rectifié ter est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 184 rectifié, présenté par MM. Joël Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur, Montaugé, Vaugrenard, Todeschini et Marie, Mme Lepage, M. M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly, Duran et Lurel, Mmes Conconne, Artigalas et Grelet-Certenais, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Kerrouche, Courteau et Temal et Mme Monier, est ainsi libellé :

Alinéa 12

Compléter cet alinéa par les mots :

en tenant compte des inégalités territoriales d’accès aux réseaux de communications électroniques de très haut débit

La parole est à Mme Viviane Artigalas.

La fracture numérique ne doit pas se superposer à la problématique des déserts médicaux.

Cette fracture est toujours une réalité pour bon nombre de territoires. Les zones blanches ou faiblement couvertes cumulent bien souvent les difficultés. Elles sont les plus touchées par la désertification médicale et elles sont loin d’espérer un jour obtenir le très haut débit.

La télémédecine est une promesse nouvelle pour la ruralité, mais elle ne peut constituer l’unique réponse. Les habitants ne sont d’ailleurs pas dupes et redoutent une médecine à deux vitesses : l’une, présidentielle, réservée aux urbains, et l’autre, numérisée, pour les autres.

Enfin, si la télémédecine peut apporter une réelle plus-value et permettre de fluidifier les emplois du temps de nos médecins, il est évident que le pouvoir réglementaire doit tenir compte de l’aménagement numérique à très haut débit du territoire, seul capable de garantir un égal accès à ces nouveaux services.

L’amendement n° 427, présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable, est ainsi libellé :

Alinéa 12

Compléter cet alinéa par les mots :

en tenant compte des inégalités territoriales dans l’accès aux réseaux de communications électroniques à très haut débit

La parole est à M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis.

Cet amendement, adopté à l’unanimité par la commission de l’aménagement du territoire, est le fruit des travaux que celle-ci mène depuis très longtemps sur les déserts médicaux et sur les inégalités de couverture numérique du territoire.

Comme l’ont rappelé de nombreux interlocuteurs lors des auditions que j’ai menées, il nous faut prendre garde à ne pas cumuler les handicaps pour les territoires ruraux en créant une santé à deux vitesses. La fracture numérique ne doit pas se superposer à la problématique des déserts médicaux.

Le présent amendement vise à prévoir que le pouvoir réglementaire tienne compte des inégalités d’accès à internet, notamment d’accès aux réseaux à très haut débit, dans le déploiement du télésoin. Les interlocuteurs que nous avons auditionnés ont rappelé que des solutions pragmatiques existaient, comme l’installation de cabines de télésanté, par exemple, dans les mairies.

Si nous souhaitons que le numérique puisse apporter une réponse au problème de la désertification médicale, il est impératif que les spécificités de ces territoires soient bien prises en compte.

Quel est l’avis de la commission ?

Plusieurs solutions opérationnelles sont déjà prévues pour permettre aux personnes les plus éloignées du numérique à haut débit de bénéficier des téléconsultations sans qu’il soit besoin de le rappeler dans la loi.

Des dispositifs de médiation sanitaire et numérique sont déjà mis en place, notamment dans le cadre du projet Emmaüs Connect. En outre, des travaux sont actuellement menés pour garantir, d’ici à 2020, un accès au haut débit partout sur le territoire et généraliser la couverture mobile en 4G.

Je demande donc le retrait de ces deux amendements. À défaut, j’émettrais un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Artigalas, l’amendement n° 184 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 184 rectifié est retiré.

Monsieur le rapporteur pour avis, l’amendement n° 427 est-il maintenu ?

Il s’agit d’un amendement de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable. Je le maintiens donc, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 427.

L’amendement n° 528 rectifié, présenté par M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Manable et Tourenne, Mme Monier, MM. Mazuir et Vallini et Mmes Grelet-Certenais et Artigalas, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 12

Insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

…° Le chapitre VI est complété par une section ainsi rédigée :

« Section …

« Médecine algorithmique

« Art. L. 6316 -…. – Une étude est élaborée par le ministère de la santé et présentée au Parlement afin d’évaluer les risques sur les données personnelles des patients et les modalités d’utilisation des plateformes algorithmiques à titre expérimental, dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins déterminées par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé en application du 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. »

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais.

Aujourd’hui, devant les difficultés à bénéficier de soins de la part du personnel médical, les patients de zones sous-dotées risquent de se tourner vers les plateformes algorithmiques. Ces dernières nous amènent à nous interroger sur les risques d’une telle utilisation à la fois sur la gestion des données personnelles et l’utilisation des données de santé récoltées en vue d’établir des diagnostics et de formuler des prescriptions.

Aussi, dans le contexte actuel, où le recours au numérique, aux nouvelles technologies et à l’intelligence artificielle se développe de plus en plus dans le domaine de la santé, il est proposé qu’une étude soit présentée au Parlement sur les conditions matérielles, les risques et l’encadrement des données des utilisateurs.

Quel est l’avis de la commission ?

Les dispositions de l’amendement n° 770 rectifié ter de Mme Deroche permettent de répondre de façon plus opérationnelle à l’enjeu des technologies d’intelligence artificielle dans le domaine médical en prévoyant leur encadrement par des règles de bonne pratique définies par la Haute Autorité de santé et une démarche de certification.

Je demande donc le retrait de cet amendement, au profit de l’amendement n° 770 rectifié ter.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Madame Grelet-Certenais, l’amendement n° 528 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 528 rectifié est retiré.

L’amendement n° 11 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, MM. Vanlerenberghe et Henno, Mmes Dindar, C. Fournier et Guidez et M. Capo-Canellas, est ainsi libellé :

Alinéa 19, dernière phrase

Après le mot :

médication

insérer les mots :

ou entretien d’accompagnement d’un patient atteint d’une pathologie chronique,

La parole est à Mme Élisabeth Doineau.

Cet amendement a été parfaitement défendu par ma collègue Martine Berthet.

Quel est l’avis de la commission ?

Favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 11 rectifié bis.

Je mets aux voix l’article 13, modifié.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 737, présenté par Mme Grelet-Certenais, MM. Jomier et Daudigny, Mme Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Après l’article 13

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1110-13 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La médiation numérique est la mise en capacité de comprendre et de maîtriser les technologies numériques, leurs enjeux et leurs usages. Elle procède par un accompagnement qualifié et de proximité des individus et des groupes dans des situations de formation tout au long de la vie facilitant à la fois l’appropriation des techniques d’usage des outils numériques et la dissémination des connaissances ainsi acquises. » ;

2° Aux première et deuxième phrases du deuxième alinéa, après le mot : « sanitaire », est inséré le mot : « numérique ».

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais.

Cet amendement vise à instaurer un principe de médiation numérique en santé pour les usagers distants des nouvelles technologies, principe particulièrement pertinent en zone rurale.

L’enquête réalisée par le Défenseur des droits montre que la dématérialisation des services publics vient simplifier l’accès aux droits de la majorité des personnes, mais que des difficultés fréquentes, qui touchent 12 % des usagers, se concentrent sur un public jeune, vulnérable ou en situation de précarité, et peu à l’aise dans ses démarches administratives, notamment sur internet.

Ce public est aussi le plus susceptible d’abandonner les démarches à la suite de difficultés, ce qui se traduit par des situations de non-recours aux droits.

Le présent projet de loi prévoit un déploiement d’outils numériques, notamment au travers de l’espace numérique personnel. Or la question de l’accompagnement des usagers du système de santé à l’utilisation du numérique reste inexistante dans les articles proposés.

C’est la raison pour laquelle il est proposé ici un amendement visant à définir la notion de médiation numérique, nécessaire pour accompagner le déploiement des outils technologiques sur les territoires, notamment auprès des publics fragiles.

L’amendement n° 526 rectifié bis, présenté par M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Manable et Tourenne, Mme Monier et MM. Mazuir et Vallini, est ainsi libellé :

Après l’article 13

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 1110-13 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1110-13-… ainsi rédigé :

« Art. L. 1110 -13 -…. – La médiation numérique est la mise en capacité de comprendre et de maîtriser les technologies numériques, leurs enjeux et leurs usages. Elle procède d’un accompagnement qualifié et de proximité des individus soit, qui n’ont pas accès aux technologies, soit qui n’ont pas les capacités, soit dans un but d’améliorer l’efficacité et la protection du traitement de leurs données.

« À cette fin, un comité en charge de l’accompagnement est créé dans chaque département. Les membres de ce comité ne sont pas rémunérés et aucun frais lié au fonctionnement de ce comité ne peut être pris en charge par une personne publique. Les modalités de son financement et de sa composition sont prévues par décret en Conseil d’État. »

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Il est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 737 vise à inscrire une définition de la médiation numérique dans le code de la santé publique. Sa rédaction est préférable à celle de l’amendement n° 526 rectifié bis, car elle met en lien la médiation numérique avec la médiation sanitaire ; les deux sont effectivement complémentaires.

Par ailleurs, l’amendement n° 526 rectifié bis tend à créer des comités départementaux chargés de piloter l’accompagnement numérique, en précisant néanmoins que leur fonctionnement ne pourra être assuré par une personne publique. Or on voit mal comment ces comités pourraient se dispenser d’un financement public puisque les associations et le bénévolat ne permettront pas de garantir le fonctionnement de ces comités dans tous les départements.

La commission est donc favorable à l’amendement n° 737 et défavorable à l’amendement n° 526 rectifié bis.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur les deux amendements.

Je mets aux voix l’amendement n° 737.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 13, et l’amendement n° 526 rectifié bis n’a plus d’objet.

L’amendement n° 750, présenté par Mme Jasmin, M. Lurel, Mme Conconne, MM. Jomier et Daudigny, Mme Grelet-Certenais, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel, M. Bourquin, Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Cet amendement vise à supprimer l’article 13 bis, qui modifie l’alinéa 3 de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique.

Cet alinéa 3 prévoit que « la définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géographique ».

L’Assemblée nationale a souhaité supprimer les mots « en tenant compte des déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géographique ».

En Guadeloupe on utilise déjà la télémédecine avec Marie-Galante. Or il est impératif que la définition des conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière des activités de télémédecine tienne compte des spécificités des territoires, notamment d’accès au réseau et de très haut débit.

Pour ces territoires qui sont affectés par la désertification médicale, comme les territoires insulaires ou enclavés, des aménagements spécifiques doivent être prévus afin de permettre de façon égalitaire le déploiement de la télémédecine et du télésoin.

Vous avez affirmé tout à l’heure, madame la ministre, que la sécurité des données était garantie. Puis, vous avez dit, en vous s’exprimant sur l’un des amendements précédents, qu’il y avait des problèmes de sécurité !

J’en profite pour rappeler que les coûts des évacuations sanitaires sont très importants pour ce qui nous concerne. Aujourd’hui, nombre d’Antillais viennent se faire soigner dans les hôpitaux de la région parisienne en raison des carences sur nos territoires. Voilà pourquoi cela grogne aujourd’hui à Paris comme dans les outre-mer. Malheureusement, les professionnels des hôpitaux sont en souffrance !

Très bien !

Quel est l’avis de la commission ?

L’article 13 bis procède précisément à la suppression d’une mention qui s’est révélée en pratique inopérante.

Le recours à la télémédecine se conçoit dans le cadre d’une organisation territoriale, conformément à l’avenant n° 6 à la convention médicale. En outre, les téléconsultations présentent également un bénéfice pour les personnes invalides, qu’elles soient en zones sous-denses ou denses, s’il en reste !

Par ailleurs, l’avenant n° 6 à la convention médicale précise déjà que la mise en place d’organisations territoriales de la télémédecine a pour objectif de permettre aux patients « d’accéder à un médecin, par le biais notamment de la téléconsultation, compte tenu de leur éloignement des offreurs de soins ».

Je demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, j’émettrais un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Jasmin, l’amendement n° 750 est-il maintenu ?

Je le maintiens, car les discours que j’entends présentent des incohérences, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 750.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 520 rectifié, présenté par Mme Jasmin, MM. Lurel, Fichet, Kerrouche et Antiste et Mme Conconne, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Au dernier alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, après les mots : « en tenant compte », sont insérés les mots : « en priorité ».

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Cet amendement de repli vise à modifier l’article 13 bis, car celui-ci modifie l’alinéa 3 de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, qui permettait de tenir compte des déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géographique.

Or il est impératif que la définition des conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière des activités de télémédecine tienne compte prioritairement des spécificités des territoires insulaires ou enclavés, notamment privés d’accès aux réseaux de très haut débit.

L’amendement n° 428, présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Au dernier alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, les mots : « déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géographique » sont remplacés par les mots : « inégalités territoriales dans l’accès aux soins, notamment dans les zones définies en application du 1° de l’article L. 1434-4, ainsi que des inégalités territoriales dans l’accès aux réseaux de communications électroniques à très haut débit ».

La parole est à M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis.

Hormis la problématique de l’accès à internet, sur laquelle je me suis déjà exprimé lors du débat sur l’article 13, notre commission a voulu rappeler que la spécificité des déserts médicaux devait être prise en compte dans les conditions de prise en charge financière des activités de télémédecine.

Comme l’ont souligné certains acteurs du secteur lors des auditions que j’ai menées, l’avenant n° 6 de la convention médicale, signé en juin 2018, ne garantit pas la prise en charge des téléconsultations pour les patients résidant dans un désert médical. En effet, pour être remboursées, les téléconsultations doivent s’inscrire dans le parcours de soins, en lien avec le médecin traitant.

Des dérogations sont néanmoins permises pour les assurés ne disposant pas d’un médecin traitant, ces patients pouvant bénéficier d’une téléconsultation par des médecins volontaires pratiquant au sein d’une équipe de soins primaires, d’une communauté professionnelle territoriale de santé ou, à défaut, par une autre organisation territoriale.

Si l’on peut adhérer à la philosophie générale de ce régime, visant à ancrer la télémédecine dans le territoire, ces conditions peuvent limiter de fait le recours aux téléconsultations pour ceux qui en ont le plus besoin !

Pour cause, le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS, sur l’ensemble du territoire est aujourd’hui incomplet et devrait être atteint uniquement à l’été 2021, selon l’objectif du Gouvernement. D’ici là, les assurés résidant dans un « désert médical » pourraient subir une double peine : déjà exclus d’une prise en charge présentielle, ils pourraient bientôt être exclus de la télémédecine, faute de pouvoir bénéficier d’un remboursement dans le cadre posé actuellement par l’avenant n° 6 de la convention médicale.

Mes chers collègues, ne cumulons pas les handicaps et garantissons la prise en charge des téléconsultations pour tous les Français, sur l’ensemble du territoire.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 186 rectifié est présenté par MM. Joël Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur, Montaugé, Vaugrenard, Todeschini et Marie, Mme Lepage, M. M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly, Duran et Lurel, Mmes Artigalas, Conconne et Grelet-Certenais, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Kerrouche, Courteau et Temal et Mme Monier.

L’amendement n° 381 rectifié est présenté par MM. Delahaye, Bockel, Henno, Bonnecarrère et Laugier, Mme Guidez, M. Cazabonne, Mme Joissains, MM. Moga et Kern et Mme Billon.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Rédiger ainsi cet article :

Au dernier alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, les mots : « dues à l’insularité et l’enclavement géographique » sont remplacés par les mots : «, notamment dans les zones définies en application du 1° de l’article L. 1434-4, ainsi que des inégalités territoriales d’accès aux réseaux de communications électroniques de très haut débit ».

La parole est à Mme Viviane Artigalas, pour présenter l’amendement n° 186 rectifié.

Comme notre amendement à l’article 13, celui-ci vise à inscrire dans la loi la prise en compte des inégalités territoriales en matière d’aménagement numérique qui préexistent au déploiement de la télémédecine.

Afin d’éviter que le déploiement incomplet des structures de télémédecine sur le territoire ne provoque une nouvelle exclusion, cet amendement vise à garantir aux patients le remboursement des téléconsultations sur l’ensemble du territoire.

C’est une mesure de justice territoriale pour empêcher le renforcement du sentiment d’abandon, qui, vous le savez, est dévastateur tant pour la santé de nos concitoyens que pour notre démocratie.

La parole est à M. Claude Kern, pour présenter l’amendement n° 381 rectifié.

Cet amendement a été défendu. J’ajouterai simplement que le numérique doit constituer une solution, et non un handicap supplémentaire pour les territoires.

Quel est l’avis de la commission ?

Le recours à la télémédecine se conçoit bien dans le cadre d’une organisation territoriale, conformément à l’avenant n° 6 de la convention médicale. Les projets territoriaux envisageant le recours à la télémédecine prennent donc naturellement en compte les spécificités des territoires relatives aux conditions d’accès aux soins, a fortiori pour les territoires enclavés ou comportant des zones sous-denses.

Enfin, je l’ai rappelé à propos d’un amendement relatif à l’article 13, la prévention de l’exclusion numérique – il s’agit des amendements n° 428, 186 rectifié et 381 rectifié – est d’ores et déjà prise en compte au travers de solutions opérationnelles, sans qu’il soit indispensable de le rappeler dans la loi.

La commission des affaires sociales demande donc le retrait des amendements n° 520 rectifié, 428, 186 rectifié et 381 rectifié ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Jasmin, l’amendement n° 520 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 520 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 428.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 186 rectifié et 381 rectifié.

Je mets aux voix l’article 13 bis.

L’amendement n° 237 rectifié bis, n’est pas soutenu.

L’amendement n° 476 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 3

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Après la remise au Parlement, au plus tard le 31 décembre 2019, d’un rapport détaillant les enjeux et les modalités d’une évaluation des logiciels destinés à fournir des informations utilisées à des fins diagnostiques et d’aide aux choix thérapeutiques, le Gouvernement est autorisé, dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution, à prendre par voie d’ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi relative à l’évaluation de ces logiciels.

L’ordonnance est prise dans un délai de six mois à compter de la remise au Parlement du rapport mentionné à l’alinéa précédent. Un projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de la publication de l’ordonnance.

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement vise à proposer une méthode d’évaluation, au travers d’un rapport d’expertise, de la pertinence d’un logiciel de prescription dans sa fonction d’aide à la décision.

Il tend à mettre en place une évaluation facultative de la pertinence et de la sécurité des logiciels d’aide au diagnostic. En effet, les progrès rapides en matière d’intelligence artificielle sont en train de révolutionner l’offre de tels logiciels, et une évaluation a priori des logiciels favorisera la confiance dans le système de santé et permettra de guider les professionnels et les établissements dans leurs décisions d’achat.

Cet amendement a aussi pour objet, je le disais, de prévoir qu’un rapport d’expertise remis au Parlement avant la fin de l’année établisse les enjeux d’une telle évaluation.

Quel est l’avis de la commission ?

En raison d’une décision récente de la Cour de justice de l’Union européenne, les logiciels d’aide à la prescription ou à la dispensation ne font plus l’objet que d’une prescription facultative.

Le renforcement de leur évaluation, par exemple par la Haute Autorité de santé, au moyen de mécanismes incitant à la certification permettra d’éclairer les professionnels de santé et les établissements sur la conformité de ces outils aux objectifs de sécurité sanitaire et de pertinence clinique. En effet, le marquage CE reste insuffisant à cet égard.

La commission a donc émis un avis favorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 476 rectifié.

L’amendement n° 600, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Alinéa 6

Rétablir le a dans la rédaction suivante :

a) Le I est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les arrêts de travail sont prescrits, sauf exception, de manière dématérialisée par l’intermédiaire d’un service mis à la disposition des professionnels de santé par les organismes d’assurance maladie. » ;

La parole est à M. Dominique Théophile.

L’instauration d’une obligation de dématérialisation des arrêts de travail pour l’ensemble des prescripteurs présente deux avantages majeurs : d’une part, cela simplifie cette activité pour les médecins, et, d’autre part, cela garantit un traitement plus simple et plus rapide de l’arrêt de travail pour les assurés, grâce à la transmission instantanée de celui-ci à leur caisse d’assurance maladie.

En vue de remédier à d’éventuelles difficultés pour les professionnels de santé ne pouvant matériellement assurer la transmission dématérialisée des arrêts de travail, la rédaction de cet amendement prévoit des exceptions éventuelles à cette obligation.

En outre, il est prévu d’appliquer cette nouvelle disposition progressivement, afin de tenir compte du temps d’installation, chez les professionnels de santé, de l’équipement nécessaire pour répondre à cette obligation.

Le sous-amendement n° 829, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Amendement n° 600

Compléter cet amendement par un paragraphe ainsi rédigé :

II. – Alinéa 9, dernière phrase

Remplacer les mots :

la convention n’a

par les mots :

les conventions n’ont

et les mots :

avant le 30 juin 2019

par les mots :

dans les six mois suivant la publication de la présente loi

La parole est à Mme la ministre.

Le présent sous-amendement vise à apporter un peu plus de cohérence à la dématérialisation des arrêts de travail ; il s’agit d’un amendement quasi rédactionnel.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis favorable sur le sous-amendement, ainsi que sur l’amendement ainsi sous-amendé.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 829.

Je mets aux voix l’amendement n° 600, modifié.

Je mets aux voix l’article 14, modifié.

L’amendement n° 770 rectifié ter, présenté par Mme Deroche, M. Piednoir, Mme Deromedi, M. Panunzi, Mmes Micouleau, Di Folco et M. Mercier, MM. Bonne et Mouiller, Mme Imbert, M. Vaspart, Mmes Ramond, Lassarade et Bruguière, MM. Savary et B. Fournier, Mme Gruny, MM. Dériot et Brisson, Mmes L. Darcos et Berthet, MM. Morisset et Sido, Mme Lamure et MM. Laménie, Karoutchi, Genest, Darnaud et Paul, est ainsi libellé :

Après l’article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le III de l’article L. 161-38, il est inséré un III bis ainsi rédigé :

« III bis. – La Haute Autorité de santé élabore les règles de bonne pratique relatives à l’utilisation des technologies d’assistance à la prévention ou d’assistance diagnostique ou thérapeutique et des technologies prédictives dans le domaine médical afin de garantir la conformité de ces technologies à des exigences minimales en termes de sécurité, de pertinence et d’efficience des pratiques médicales associées.

« La conformité aux règles de bonne pratique mentionnées à l’alinéa précédent d’une technologie d’assistance à la prévention ou d’assistance diagnostique ou thérapeutique ou d’une technologie prédictive dans le domaine médical, autre qu’un logiciel d’aide à la prescription médicale ou à la dispensation, peut faire l’objet d’une certification, à la demande de son fabricant ou de son exploitant, par des organismes certificateurs accrédités par le Comité français d’accréditation ou par l’organisme compétent d’un autre État membre de l’Union européenne, dans des conditions définies par décret en Conseil d’État, pris après avis de la Haute Autorité de santé. » ;

2° Après le 21° de l’article L. 162-5, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le cas échéant, les modalités d’attribution et de versement d’une aide à l’utilisation ou à l’acquisition d’une technologie d’assistance à la prévention ou d’assistance diagnostique ou thérapeutique ou d’une technologie prédictive dans le domaine médical, autre qu’un logiciel d’aide à la prescription médicale ou à la dispensation, certifiée suivant la procédure prévue au III bis de l’article L. 161-38 ; ».

La parole est à Mme Corinne Imbert.

Le développement de l’intelligence artificielle et de la médecine prédictive offre de nouvelles possibilités aux professionnels de santé, en matière de prévention et de prise en charge des patients, au travers de nouveaux moyens technologiques, notamment numériques et robotiques.

Afin de garantir un usage de ces technologies au service des patients, il est nécessaire de garantir la sécurité et la pertinence des pratiques médicales associées à l’utilisation de ces techniques. Le recours à celles-ci s’intensifiant dans la pratique des soins, il convient que la Haute Autorité de santé, la HAS, précise les règles de bonne pratique encadrant leur usage, tant pour les fabricants, afin de les orienter dans la conception de ces outils, que pour les professionnels de santé et les patients.

Cet amendement vise en outre à permettre la certification, sur une base volontaire, de la conformité de ces technologies d’intelligence artificielle aux règles de bonne pratique ainsi définies.

Il tend enfin à inclure, dans les conventions nationales conclues entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’Uncam, et les médecins, les modalités d’aide à l’utilisation ou à l’acquisition des technologies d’assistance à la prévention ou d’assistance diagnostique ou thérapeutique, ou des technologies prédictives dans le domaine médical, certifiées conformes aux règles de bonne pratique définies par la HAS.

Quel est l’avis de la commission ?

Le présent amendement vise à prévoir l’établissement, par la HAS, de règles de bonne pratique pour l’utilisation des technologies recourant à l’intelligence artificielle dans le domaine médical, et à instaurer une procédure de certification facultative. Il tend également à conditionner toute aide publique relative à l’utilisation de ces outils à l’obtention de cette certification, ce qui permettra d’inciter les éditeurs à se conformer à cette certification.

Le recours à l’intelligence artificielle dans le domaine médical se développe sans cadre ni garanties de sécurité et de pertinence clinique, pour ses utilisateurs comme pour les patients.

La commission considère que les dispositions de cet amendement vont dans le bon sens ; elle a donc émis un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement a un avis différent.

Madame la sénatrice, vous cherchez à améliorer la qualité des logiciels d’aide au diagnostic, et vous proposez de confier à la HAS l’élaboration d’un référentiel de certification de ces logiciels. Cela constituera certainement, à l’avenir, une aide précieuse pour les professionnels de santé, mais, même si je partage l’objectif de cet amendement, il me semble prématuré d’adopter un tel dispositif. En effet, le diagnostic et les éléments permettant d’élaborer ce référentiel n’ont pas encore été étudiés par la HAS.

C’est d’ailleurs la raison pour laquelle vous avez adopté, voilà deux minutes, l’amendement n° 476 rectifié du Gouvernement, qui tendait à demander à la HAS un rapport permettant de savoir sur quels fondements nous pourrions certifier ces logiciels.

Le fait d’inscrire cela dans la loi d’emblée, alors que nous ne savons même pas comment évaluer ces logiciels, nous semble prématuré. L’amendement n° 476 rectifié visait justement à poser les bases de la première étape vers l’amélioration de la certification de ces logiciels.

Je vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement ; à défaut, j’émettrais un avis défavorable.

Madame Imbert, l’amendement n° 770 rectifié ter est-il maintenu ?

J’entends bien ce que vous dites, madame la ministre, mais l’amendement ne tend pas à prévoir de date d’application, et ce texte est tout de même l’occasion d’inscrire ce principe dans la loi. Je ne sais pas si nous en aurons une autre pour adopter ce dispositif, lorsque le rapport de la HAS nous aura été remis.

Dans la mesure où il s’agit d’un amendement de ma collègue Catherine Deroche, je le maintiens, monsieur le président.

La parole est à Mme la ministre.

L’amendement n° 476 rectifié tendait justement à inscrire ce principe dans la loi, madame la sénatrice.

Je mets aux voix l’amendement n° 770 rectifié ter.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 14.

TITRE IV

MESURES DIVERSES

Chapitre Ier

Dispositions de simplification

L’amendement n° 810, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Après la référence :

L. 1441-6

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

est abrogé ;

La parole est à M. le rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de coordination, monsieur le président.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 810.

L’amendement n° 328, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Pascal Savoldelli.

L’article 15 du texte prévoit la suppression d’un dispositif expérimental obligeant les pharmaciens grossistes-répartiteurs à déclarer, auprès d’un tiers, leurs volumes d’exportations de médicaments hors de France.

L’étude d’impact du projet de loi indique que cette expérimentation se heurte à l’impossibilité d’identifier un tiers de confiance, au droit des affaires et à la libre concurrence.

Nous ne comprenons pas pourquoi la puissance publique se prive d’un instrument permettant de contrôler l’approvisionnement de médicaments en France. Nous savons que les pénuries de médicaments constatées actuellement sont en partie – pas exclusivement, mais en partie – liées à la spéculation et au comportement des grossistes-répartiteurs, qui profitent des prix bas pratiqués en France pour exporter des médicaments, ce qui entraîne des ruptures de stock dans notre pays.

Alors que les grossistes-répartiteurs sont censés disposer de 90 % des médicaments existants et de deux semaines de stock d’avance, certains d’entre eux exportent des médicaments vers les pays où les prix sont plus élevés.

Ceux que l’on appelle les short-liners, dont les intérêts économiques se réduisent à leurs linéaires de courte vue, ne disposent que de quelques traitements, sur lesquels ils peuvent réaliser de bonnes marges, quitte à assécher notre marché.

Dites-moi si je me trompe, madame la ministre, mais je crois que, sur les deux cent quatre-vingt-dix grossistes-répartiteurs agréés par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM, une cinquantaine ne joueraient pas le jeu et de premières amendes auraient été prononcées.

Selon nous, l’intérêt supérieur des malades consistant à pouvoir disposer d’un médicament pour certains traitements doit primer le respect du droit des affaires et de la libre concurrence.

Quel est l’avis de la commission ?

Le Gouvernement a montré son incapacité à désigner un tiers de confiance qui puisse collecter les données déclarées par les entreprises sur les quantités de médicaments exportées, ce qui garantirait tant la connaissance du secteur et des acteurs du médicament que l’indépendance vis-à-vis des industriels déclarant ces données.

Je regrette que cette mesure n’ait pas été mise en place, car elle aurait permis de mieux objectiver l’impact sur l’approvisionnement du marché français en médicaments essentiels du phénomène des exportations parallèles de médicaments vers le marché unique par les grossistes-répartiteurs. C’était bien le sens des recommandations de la mission d’information du Sénat sur les pénuries de médicaments.

Les explications du Gouvernement sont donc extrêmement attendues ; nous émettrons notre avis ensuite.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il s’agit d’un sujet qui touche beaucoup de Français et qui nous préoccupe.

Je vais vous expliquer pourquoi nous souhaitons supprimer cette expérimentation ; ce n’est évidemment pas par manque d’attention pour la question.

Je dirai quelques mots, tout d’abord, pour rappeler les objectifs initiaux de cette expérimentation, qui comportait deux volets.

Le premier devait permettre aux grossistes-répartiteurs, par l’intermédiaire d’une personne morale agissent en qualité de tiers de confiance, de déclarer les quantités de certains médicaments et produits exportés. Le second devait permettre de mettre en place des compléments de prix permettant aux laboratoires de percevoir une rémunération complémentaire pour les produits exportés reflétant le montant qu’ils auraient dû percevoir s’ils avaient commercialisé le produit concerné sans prix administré.

Pour mémoire, ce second volet a été censuré, car les dispositions sur le complément de prix ont été considérées comme contraires au droit de l’Union européenne. Le premier volet n’a donc plus de raison d’être, parce que nous n’avons pas d’information sur les compléments de prix.

Par ailleurs, ce premier volet n’aurait, en tout état de cause, pas permis de contribuer efficacement et rapidement à la lutte contre les pénuries de médicaments. En effet, le tiers de confiance aurait seulement permis de collecter des données rétrospectives issues des déclarations de quantité de médicaments et produits non consommés en France par les acteurs concernés.

La mesure est donc vidée de son sens ; le fait que la loi précise déjà que le grossiste-répartiteur ne peut pas vendre de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur en dehors du territoire national nous a conduits à proposer, dans un souci de simplification, la suppression de cette expérimentation.

Ensuite, j’ai eu l’occasion de le dire à plusieurs reprises, la prévention des pénuries de médicaments est évidemment un sujet de santé publique auquel je suis extrêmement sensible.

Ainsi, j’ai annoncé que je travaillais actuellement avec l’ensemble des acteurs à l’élaboration d’un plan d’action concret et opérationnel. Cette feuille de route devrait être annoncée avant l’été ; cette précision n’a pas de lien direct avec l’amendement ni avec le texte.

Cette expérimentation ne pouvant pas avoir lieu, nous souhaitons la supprimer de la loi. C’est la raison pour laquelle j’émets un avis défavorable sur votre amendement, monsieur le sénateur.

Quel est maintenant l’avis de la commission ?

Avis défavorable.

La parole est à M. Pascal Savoldelli, pour explication de vote.

Nous pensions que cet amendement avait une chance d’être adopté, non parce qu’il serait totalement satisfaisant, mais parce qu’il s’agit d’un sujet à propos duquel il faut peut-être faire preuve de prudence et de vigilance.

Madame la ministre, je ne veux pas polémiquer, mais vous ne m’avez pas convaincu sur la possibilité d’identifier des tiers de confiance – je ne parle pas de vous personnellement, je parle du dispositif. Dès lors que je n’ai pas cette réponse, je maintiens donc mon amendement.

Par ailleurs, je vous demandais tout à l’heure si vous pouviez confirmer ou infirmer mes chiffres ; sur deux cent quatre-vingt-dix grossistes-répartiteurs de médicaments, il y en aurait déjà cinquante qui devraient être sanctionnés. Il faut appliquer les sanctions, mais n’était-ce pas justement l’occasion de mettre en place un dispositif en amont, avant le recours aux sanctions ?

Eh oui !

La sanction répare en partie le dommage, mais elle ne règle pas l’approvisionnement des médicaments qui nous manquent.

Absolument !

Pardon de le dire, mais il y en a qui ne voient le marché que pour lui-même ; ils préfèrent donc vendre leurs médicaments à l’étranger et ne pas remplir les missions que vous leur confiez, madame la ministre.

Peut-être cet amendement ne sera-t-il pas adopté, mais, incontestablement, il y a quelque chose à faire. Sans verser dans le populisme, nous connaissons tous des gens autour de nous qui sont concernés, que ce soit avec les corticoïdes ou avec d’autres types de médicaments. Nous avons un problème avec les stocks et avec un certain nombre de grossistes-répartiteurs, qui ne respectent pas les règles de santé publique que nous approuvons tous, ici, je pense.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Les pénuries de médicaments constituent un sujet grave, pour les patients, qui encourent des risques potentiellement élevés, et pour l’indépendance de la France en matière sanitaire.

Je n’aurai pas exactement la même lecture que le groupe communiste républicain citoyen et écologiste sur les grossistes-répartiteurs. Pour avoir travaillé sur ce sujet, je sais que nous avons pu mettre en évidence des attaques réciproques entre les fabricants – les laboratoires – et les grossistes-répartiteurs. Ces derniers se plaignent de quotas imposés par les laboratoires, lesquels se plaignent des reventes à l’export par les grossistes-répartiteurs.

Nous n’avons pas été en mesure, au cours de nos travaux, de trancher sur la réalité du phénomène. Néanmoins, les short-liners que vous avez cités ne représentent pas la totalité des grossistes-répartiteurs ; il s’agit de revendeurs qui se sont spécialisés dans un certain type de médicaments, qu’ils achètent en France et qu’ils revendent à l’étranger.

Il ne faudrait pas que les short-liners ternissent l’image de l’ensemble des grossistes-répartiteurs, dont la situation économique s’est plutôt dégradée ces dernières années. Ils subissent la concurrence de plus en plus forte de la vente directe des laboratoires aux pharmacies et qui accomplissent une mission essentielle de service public : la livraison des pharmacies dans des délais très courts.

J’aborde donc ce sujet avec une grande prudence ; je suis prêt à adhérer aux arguments exposés par Mme la ministre jusqu’à ce que l’on ait des études plus approfondies.

Il n’en reste pas moins que, contre ceux qui sont identifiés comme des short-liners, qui ne font que du commerce de médicaments entre la France et l’étranger, il faut envisager toutes les sanctions permises par la loi.

Absolument !

C’est justement l’objet de cet amendement !

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour explication de vote.

Je suivrai l’avis de la commission, mais ce sujet m’interpelle. En effet, les ruptures de médicaments sont vraiment insupportables.

Madame la ministre, pourquoi la désignation comme tiers de confiance du Comité économique des produits de santé, le CEPS, ou de l’ANSM n’a-t-elle pas été retenue ?

La parole est à Mme la ministre.

Parce que l’État ne peut pas être tiers de confiance, semble-t-il. Or le CEPS dépend du ministère.

Mme Corinne Imbert. Si même l’État ne peut être tiers de confiance, alors…

Je mets aux voix l’amendement n° 328.

Je mets aux voix l’article 15, modifié.

L’amendement n° 329, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Les établissements de santé privés habilités à assurer le service public hospitalier avaient été autorisés par la loi du 26 janvier 2016 à maintenir des contrats conclus avec des professionnels médicaux libéraux pratiquant des dépassements d’honoraires, sous réserve d’une mise en conformité au droit commun dans un délai de trois ans, c’est-à-dire avant le 26 janvier 2019.

L’article 16 du texte proroge de trois ans la mise en conformité de ces établissements, ce qui entraînera trois années supplémentaires de dépassements d’honoraires, au détriment des patients.

Dans la mesure où seulement six établissements de santé privés d’intérêt collectif, ou ESPIC, recourent encore à des professionnels médicaux libéraux pratiquant des dépassements d’honoraires, le ministère de la santé et les agences régionales de santé auraient dû trouver une solution pour supprimer ces dépassements d’honoraires.

Dans son rapport sur les comptes de la sécurité sociale de 2013, la Cour des comptes indiquait déjà que, si « le nombre d’établissements concernés est faible, l’existence de modes de fonctionnement permettant de contourner de manière plus ou moins directe l’interdiction de percevoir des dépassements d’honoraires dans les ESPIC est anormale. Le ministère comme l’assurance maladie ont la responsabilité de faire respecter les textes, sauf à les faire évoluer si besoin. »

Accorder des dérogations sur les dépassements d’honoraires et les prolonger pour une poignée d’établissements de santé donne l’impression que la loi ne s’applique pas de la même manière pour tous. Et en attendant, les patients qui n’ont pas les moyens de régler les dépassements renonceront à se soigner.

Quel est l’avis de la commission ?

Il subsiste seulement six établissements privés habilités à assurer le service public hospitalier qui autorisent la pratique des dépassements d’honoraires pour les praticiens libéraux rémunérés comme salariés. C’est effectivement ce reliquat qui justifie la prorogation prévue à l’article 16 ; ce nombre ne paraît pas justifier la demande de suppression.

La commission a donc émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 329.

Je mets aux voix l’article 16.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 330, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 162-1-8 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-1-8-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162 -1 -8 -… – La facturation d’honoraires supérieurs aux tarifs servant de base au calcul des prestations prévues à l’article L. 160-13 est interdite. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Dans son dernier rapport sur l’avenir de l’assurance maladie, la Cour des comptes a jugé les résultats du contrat d’accès aux soins et de l’option de pratique tarifaire maîtrisée « modestes et ambigus ». Elle estime également que l’inflexion du taux de spécialistes conventionnés en secteur 2, observée depuis 2013, est à la fois « limitée et coûteuse » pour l’assurance maladie.

Certaines situations choquantes retiennent particulièrement notre attention. Ainsi, les tarifs des chirurgiens-dentistes pour les prothèses et l’orthodontie, fixés librement depuis les années 1980, ont fortement progressé, générant chaque année des dépassements d’un montant total de 4, 8 milliards d’euros. Ces dépassements peuvent expliquer des renoncements aux soins pour raisons financières, comme l’a mis en évidence la Cour des comptes en 2016.

D’autres spécialités sont concernées : les chirurgiens exercent en secteur 2 à 81 %, les gynécologues-obstétriciens à 67 %, les ophtalmologues à 57 % ; en outre, tous ces professionnels sont plutôt installés dans les zones urbaines. Ainsi, plus de la moitié de la population réside aujourd’hui dans des départements où plus de la moitié des spécialistes sont installés en secteur 2.

De ce fait, les inégalités géographiques se doublent d’inégalités financières, en particulier dans les zones les plus urbanisées.

Pour toutes ces raisons, nous demandons l’interdiction des dépassements d’honoraires.

L’amendement n° 331, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 2° de l’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « le tact et la mesure » sont remplacés par les mots : « 30 % du tarif opposable ».

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

Il s’agit d’un amendement de repli, qui vise à limiter les dépassements à hauteur de 30 % du tarif opposable, ce qui est déjà considérable, d’autant que, je le rappelle, le montant total des dépassements d’honoraires atteignait 2, 66 milliards d’euros en 2016, dont 2, 45 milliards d’euros pour les seuls médecins spécialistes.

Selon un rapport de la Cour des comptes daté de novembre 2017, le taux moyen du dépassement pratiqué s’élève à 56 %. Les dépassements d’honoraires contribuent à aggraver les inégalités d’accès aux soins pour nos concitoyens, et ils créent un système de santé à deux vitesses.

L’amendement n° 519, présenté par MM. Tissot et Antiste, Mme Artigalas, M. M. Bourquin, Mme Conconne, M. Duran, Mme Ghali, MM. P. Joly, Manable, Marie et Montaugé, Mme Taillé-Polian et MM. Tourenne, Vallini et Vaugrenard, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 10° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les conditions dans lesquelles les dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées s’appliquent à l’ensemble des médecins autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires. Cet encadrement de dépassements d’honoraires est applicable à partir du 1er janvier 2020 ; »

La parole est à Mme Viviane Artigalas.

Cet amendement tend à proposer un meilleur encadrement des dépassements d’honoraires.

L’aggravation de la fracture sanitaire est manifeste. Près d’un tiers des Français éprouve aujourd’hui des difficultés d’accès géographique aux spécialités – pédiatres, gynécologues, ophtalmologistes –, et un quart aux médecins généralistes. Selon une étude de l’association de consommateurs UFC-Que choisir, plus de huit Français sur dix manquent de gynécologues et d’ophtalmologistes sans dépassement d’honoraires à moins de quarante-cinq minutes de leur domicile.

De 2012 à 2016, alors que l’inflation sur la période n’a pas été supérieure à 1 %, le tarif moyen d’une consultation a progressé de 3, 2 % chez les généralistes, de 3, 5 % chez les ophtalmologistes, de 5 % chez les gynécologues et même de 8 % chez les pédiatres.

Aussi, cet amendement a pour objet de prévoir que les conventions définissant les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins mentionnent les conditions permettant que les pratiques tarifaires maîtrisées s’appliquent à l’ensemble des médecins situés en secteur 2.

Son adoption permettrait d’améliorer, par la maîtrise des dépassements d’honoraires, l’accès aux soins des Français.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Pour des raisons que nous avons déjà expliquées lors de l’examen de la loi HPST, des projets de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015, 2016, 2017, 2018 et 2019

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je n’étais pas là lors de l’examen de la loi HPST et de la loi Touraine

Moi si !

… donc je vais tout de même exposer l’état des lieux en matière de dépassements d’honoraires.

Merci !

La loi précédente a cherché à encadrer ces dépassements dans le cadre de la négociation conventionnelle.

Les dispositifs conventionnels – l’option de pratique tarifaire maîtrisée, ou Optam –, instaurés, effectivement, pour que nos concitoyens n’aient pas à souffrir d’une difficulté d’accès aux soins du fait de ces dépassements, ont commencé à montrer leurs effets. De plus en plus de praticiens signent ce contrat, et les taux de dépassement diminuent d’année en année, passant de 55 % en 2011 à 49 % en 2018. Ces mesures conventionnelles sont donc en train de produire leurs effets.

Par ailleurs, en cette période de pénurie de médecins, le risque, selon nous, est celui du déconventionnement. En réalité, nous sommes quelque peu bloqués par cette pénurie de médecins : nous disposons de moins de leviers qu’il y a dix ou quinze ans en matière d’encadrement.

Cela dit, je pense que les professionnels eux-mêmes ont pris conscience des difficultés d’accès aux soins. C’est la raison pour laquelle nous observons de plus en plus de signatures de contrats et une amélioration du taux de dépassement.

Nous menons une lutte contre les pratiques tarifaires excessives, dont l’effet dissuasif est réel : quelque 60 % des médecins auditionnés se sont aujourd’hui engagés à baisser leur taux de dépassement. Nous avons l’impression qu’un vrai mouvement s’est enclenché vis-à-vis des pratiques tarifaires.

En outre, les directeurs de caisse ont aujourd’hui la possibilité de prononcer des sanctions – suspension du droit de dépassement ou déconventionnement –, en cas de pratique tarifaire excessive.

Un certain nombre de mesures convergentes sont en train de porter leurs fruits, raison pour laquelle nous sommes défavorables à ces amendements.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

J’apprécie les explications que vient de nous donner Mme la ministre.

Monsieur le rapporteur, les choses ne sont jamais figées, et les positions peuvent évoluer avec le temps, notamment si l’on prend la peine de s’écouter.

Un travail, une réflexion sont clairement en cours pour essayer d’encadrer les dépassements d’honoraires. Cela étant, nous souhaitons insister : nous répétons tous, depuis lundi, que la situation est assez tendue et que de plus en plus de Françaises et de Français renoncent aux soins, notamment pour des raisons financières.

Nous avons déposé ces deux amendements, car ce texte nous semble l’occasion d’envoyer un signal : il est temps qu’un certain nombre de praticiens fassent un effort en matière de dépassement d’honoraires. Si tel n’était pas le cas, ce serait un rendez-vous manqué.

Nous maintenons donc ces amendements.

La parole est à Mme la ministre.

Aujourd’hui, 99 % des médecins généralistes qui s’installent le font en secteur 1. Il est donc encore possible d’accéder aux soins.

Je parlais des spécialistes !

La question des spécialistes est plus complexe, bien évidemment, mais on peut aussi en trouver dans le secteur hospitalier, sans dépassement.

Le tableau n’est donc pas si noir que cela : on accède à un médecin en secteur 1 dans 99 % des cas.

Je mets aux voix l’amendement n° 330.

Je mets aux voix l’amendement n° 331.

Je mets aux voix l’amendement n° 519.

L’amendement n° 624 rectifié, présenté par Mmes Rossignol et Lepage, M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Iacovelli et Daudigny, Mme Conconne, MM. Manable, Devinaz, M. Bourquin, Tourenne et Temal, Mmes Monier et Blondin, M. Mazuir, Mme Grelet-Certenais et M. Leconte, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’amélioration de l’accompagnement au cours de la grossesse, qui examine notamment les modalités de systématisation de l’entretien prénatal prévu au dernier alinéa de l’article L. 2122-1 du code de la santé publique, la prévention des violences gynécologiques et obstétricales, la manière de garantir le droit à choisir les circonstances de la naissance.

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

Il est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a supprimé une demande initiale de rapport sur l’entretien prénatal précoce, au motif que plusieurs documents et rapports permettent d’ores et déjà de faire le bilan de la mise en œuvre des actions d’accompagnement à la grossesse et d’entretien prénatal, notamment e rapport d’évaluation de mai 2010 sur la mise en œuvre de la loi du 5 mars 2007 et les enquêtes nationales périnatales périodiques.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Cette demande de rapport a été introduite à l’Assemblée nationale et supprimée par la commission.

Madame la ministre, dans la mesure où le rétablissement de cette demande rencontre certaines de vos préoccupations, je suis surprise de votre avis défavorable.

La parole est à Mme la ministre.

Les discussions à l’Assemblée nationale portaient sur un rapport relatif à l’accès à l’IVG. Ce travail est en cours aujourd’hui.

Je mets aux voix l’amendement n° 624 rectifié.

En conséquence, l’article 17 bis demeure supprimé.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 625 rectifié, présenté par Mme Rossignol, M. Daudigny, Mmes Jasmin, Meunier et Lepage, MM. P. Joly et Iacovelli, Mme Conconne, MM. Manable, M. Bourquin, Temal et Duran, Mmes Monier et Blondin, M. Mazuir et Mme Grelet-Certenais, est ainsi libellé :

Après l’article 17 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le deuxième alinéa de l’article L. 2212-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Elle ne peut être pratiquée qu’avant la fin de la dixième semaine de grossesse, pour les seuls cas où elle est réalisée par voie chirurgicale, par une sage-femme. » ;

2° Au premier alinéa de l’article L. 2212-2, les mots : «, pour les seuls cas où elle est réalisée par voie médicamenteuse, » sont supprimés ;

3° L’article L. 4151-1 est ainsi modifié :

a) Au troisième alinéa, les mots : « ainsi que d’interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse » sont supprimés ;

b) Après le même troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les sages-femmes peuvent réaliser les interruptions volontaires de grossesse, dans les conditions fixées aux articles L. 2212-1 à L. 2212-11. »

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

La France est un pays dans lequel le droit à l’IVG n’est pas menacé, quelles que soient les menées ou les manifestations de quelques groupuscules.

Merci de le dire !

La Fondation pour l’innovation politique a d’ailleurs mesuré le taux d’opposition à l’IVG dans plusieurs pays, dont la France : avec seulement 6 % d’opposants, nous sommes le premier pays d’adhésion à l’IVG, avec la Suède.

Si je reste très vigilante sur cette question, je ne considère pas que le droit à l’IVG soit menacé pour l’instant. En revanche, il est fragilisé par les difficultés générales d’accès aux soins que nous soulignons depuis le début de cette discussion, par la baisse du nombre de praticiens, par la fermeture de maternités de proximité et par un désintérêt des médecins et des professions médicales à l’égard d’un acte qu’un grand nombre d’entre eux ne juge pas noble.

En 2016, nous avons élargi les compétences des sages-femmes à l’IVG médicamenteuse. L’ordre des sages-femmes, avec lequel j’ai discuté de cet amendement, propose d’étendre encore leurs compétences aux IVG instrumentales, bien sûr dans les mêmes conditions que celles pratiquées par les médecins, c’est-à-dire en milieu hospitalier et non au domicile des patientes.

Madame la ministre, vous avez dit, voilà quelques instants, que la fermeture des maternités ne poserait pas problème, parce que les sages-femmes pratiqueront des IVG instrumentales. Je ne voudrais pas m’aventurer sur le terrain du décodage de vos propos, mais cela signifie peut-être que vous pensez cela possible, au fond de vous-même.

Or nous pourrions le faire faire dès aujourd’hui : les sages-femmes ont les compétences nécessaires, et cela permettrait de résoudre bien des problèmes, notamment en termes de déficit de personnel médical et de démographie médicale.

Je crains que nous ne disposions pas de sitôt d’un autre véhicule législatif adapté à cette question, laquelle, me semble-t-il, relève du domaine de la loi. Il faut donc adopter dès aujourd’hui cette mesure.

L’amendement n° 348 rectifié ter, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 17 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le dernier alinéa de l’article L. 4151-1 du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« À titre expérimental, pour une durée de trois ans, les sages-femmes peuvent réaliser des interruptions volontaires de grossesse instrumentales.

« Un rapport d’évaluation est réalisé au terme de l’expérimentation et fait l’objet d’une transmission au Parlement par le Gouvernement. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Notre amendement, dont l’esprit est similaire à celui de Laurence Rossignol, aura peut-être plus de chances d’être adopté, dans la mesure où il a pour objet une simple expérimentation, et non une généralisation des IVG instrumentales réalisées par des sages-femmes.

Pour rappel, ces professionnelles de santé sont habilitées à pratiquer des IVG médicamenteuses depuis 2016. Si le code de la santé publique garantit aux femmes la liberté de choisir entre ces ceux méthodes, les IVG instrumentales ne représentent, dans les faits, qu’une part minoritaire des IVG, faute de praticiennes et de praticiens en nombre suffisant.

Pour que le droit de choisir soit réellement effectif, il est nécessaire de former de nouvelles praticiennes et de nouveaux praticiens à cette méthode. Je connais les réticences de certains, qui verraient là une éventuelle mise en danger de la vie des femmes, les sages-femmes n’étant pas des médecins. Toutefois, mes chers collègues, l’IVG – médicamenteuse ou instrumentale – n’étant pas un acte relevant de la pathologie gynécologique, elle est de fait de la compétence des sages-femmes.

En élargissant leur formation initiale ou continue, ces professionnelles seraient tout à fait en mesure de pratiquer ces actes. Une telle extension des tâches, qui correspond aux objectifs du plan Ma santé 2022, est très largement soutenue par nombre de médecins, qui reconnaissent les compétences des sages-femmes.

Cette expérimentation visant à autoriser les sages-femmes à pratiquer l’IVG instrumentale en milieu hospitalier, en centre de santé, voire en centre de planification et d’éducation familiale, mérite d’être tentée. Cela permettrait vraiment de garantir la liberté de choix de la méthode et de rendre le recours à l’IVG plus accessible sur l’ensemble du territoire, alors que de nombreux centres ont fermé ces dernières années.

Enfin, je ne partage pas l’enthousiasme de Mme Rossignol : je pense que des menaces subsistent aujourd’hui sur l’interruption volontaire de grossesse en France, en Europe et dans le monde. C’est la raison pour laquelle nous souhaitons, en tant que responsables politiques, voir ce droit fondamental inscrit dans la Constitution.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces deux amendements visent le même objectif : permettre aux sages-femmes de pratiquer des IVG instrumentales.

Toutefois, comme vous le savez, les IVG chirurgicales peuvent emporter des complications, pendant et après intervention. Leur supervision par un médecin spécialiste constituerait une sécurité pour la patiente.

À ce stade, la commission n’est donc pas favorable à ces deux amendements. Elle a envisagé d’émettre un avis favorable sur l’amendement n° 348 rectifié ter si celui-ci était modifié pour maintenir uniquement le pouvoir de sanction de l’assurance maladie à l’égard des praticiens refusant de pratiquer des IVG, mais sans réorienter les patientes, ce qui n’a pas été le cas.

En revanche, il serait sans doute utile que le Gouvernement réfléchisse au renforcement de la formation des sages-femmes à la réalisation d’IVG non seulement médicamenteuse, mais également instrumentales, afin d’envisager, le cas échéant, l’expérimentation de certaines interventions à risque faible de complications, toujours sous la supervision d’un médecin spécialiste.

À titre d’exemple, et il ne s’agit pas d’une provocation, les sages-femmes sont autorisées à pratiquer à pratiquer certaines IVG instrumentales à faible risque dans certains pays, notamment dans certains États des États-Unis.

La plus grande implication des sages-femmes en orthogénie doit sans doute faire l’objet d’une réflexion plus approfondie, et ce d’autant plus qu’elles peuvent être amenées à gérer, avec les gynécologues, les conséquences de fausses couches ou d’IVG médicamenteuses pouvant nécessiter une intervention complémentaire.

En attendant la mise en place d’une telle formation, la commission est donc défavorable à ces deux amendements.