Séance en hémicycle du 17 novembre 2016 à 10h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2017 (projet n° 106, rapport n° 114 [tomes I à VIII], avis n° 108).

Dans la discussion des articles, nous poursuivons, au sein du chapitre III du titre Ier de la troisième partie, la discussion des amendements tendant à insérer un article additionnel après l’article 17.

TROISIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2017

Titre Ier

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES, AU RECOUVREMENT ET À LA TRÉSORERIE

Chapitre III

Dispositions contribuant au financement de l’assurance-maladie

Je rappelle que l’amendement n° 297 rectifié bis a été présenté hier soir. La commission a émis un avis favorable, tandis que le Gouvernement a émis un avis défavorable. Les explications de vote ont eu lieu.

Toutefois, avant la levée de la séance, les auteurs de l’amendement ont indiqué qu’ils souhaitaient le rectifier.

Je suis donc saisie d’un amendement n° 297 rectifié ter, présenté par Mmes Hoarau, Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi libellé :

Après l'article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l'article L. 758-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « 0, 04 euro » sont remplacés par les mots : « 0, 404 euro ».

La parole est à Mme Laurence Cohen.

La séance d’hier s’est terminée avec beaucoup de passion, ce qui n’est pas en soi un défaut, mais je tiens à dire, au nom du groupe CRC, que si nous avons blessé nos amis d’outre-mer, nous nous en excusons, car telle n’était pas notre intention. D’ailleurs, personne ne peut accuser Paul Vergès ou Gélita Hoarau de vouloir stigmatiser les populations ultramarines.

J’en viens à notre amendement, destiné à corriger une inégalité en matière de taxe sur les alcools.

Je le répète, le premier problème qui se pose dans le cadre de la lutte contre la diffusion de l’alcool à La Réunion est celui de son prix de vente, particulièrement bas, notamment s’agissant des alcools forts.

Le caractère bon marché de ces produits est de surcroît renforcé par la taxation dérogatoire dont ils bénéficient. Le rhum industriel tire ainsi avantage d’un droit d’accise et d’un octroi de mer interne réduits. Sur un litre de rhum, la moitié n’est pas du tout taxée, et le reste voit sa taxation réduite de moitié par rapport à l’Hexagone.

C’est là que se situe le problème. En effet, selon l’Organisation mondiale de la santé, l’OMS, la taxation des boissons alcoolisées constitue l’un des moyens de lutte les plus efficaces contre l’abus d’alcool. Plusieurs pays étrangers ont d’ailleurs efficacement défini un prix unitaire minimal, ou PUM, pour l’alcool.

Nous proposons donc de rétablir une taxation équitable pour essayer de combattre le syndrome d’alcoolisation fœtale, qui a de graves répercussions.

Devant la difficulté à faire accepter notre amendement, nous allons le retirer, mais nous demandons à Mme la ministre de la santé, comme à M. le secrétaire d’État chargé du budget hier, de porter une attention toute particulière à cette problématique pour tenter de dégager une solution.

En tout cas, mes chers collègues, ne cédez pas à la tentation d’une interprétation abusive de nos propos. Essayons plutôt de dominer ensemble ces questions.

Nous retirons l'amendement, madame la présidente.

L’amendement n° 297 rectifié ter est retiré.

La parole est à M. le rapporteur général.

Je me réjouis que le groupe CRC ait retiré cet amendement, qui avait donné lieu à un débat un peu houleux et disproportionné par rapport à l’enjeu. La commission ne l’avait d’ailleurs pas examiné sous cette forme, puisque, d’un amendement qui portait sur l’ensemble de l’Hexagone, nous étions passés à une discussion au sujet de La Réunion et des outre-mer. C’est ce qui a provoqué toute cette confusion, d’autant plus que l’amendement que nous avions étudié en commission tendait à imposer une augmentation de 4 euros par hectolitre, laquelle est devenue en séance une hausse de 4 euros par décilitre. Cette disproportion nous a entraînés dans un débat un peu surréaliste, pour ne pas dire pire.

À titre personnel, je suis ravi que nos discussions puissent se conclure aujourd’hui par un retrait du présent amendement, même si ce sujet mérite certainement une discussion ultérieure plus générale sur la fiscalité des alcools, dans un autre cadre. Je ne doute pas que la commission des affaires sociales saura s’impliquer dans un tel débat.

La parole est à M. le président de la commission.

Je remercie le groupe CRC d’avoir bien voulu retirer cet amendement, qui posait en effet d’énormes problèmes. Ni la commission ni Bercy n’avaient bien compris de quoi il retournait ; il était donc difficile de se prononcer.

Malgré tout, le syndrome d’alcoolisation fœtale représente un problème majeur, particulièrement dans la région d’outre-mer visée, où la commission s’est rendue.

Pas seulement !

Je vous l’accorde, madame Deroche, le Pas-de-Calais est aussi touché, mais dans de moindres mesures.

Lors de notre déplacement dans l’île de la Réunion, madame la ministre, nous avons été surpris de constater que les lois n’y étaient pas complètement appliquées, en particulier en ce qui concerne les publicités. Nous avons ainsi vu un peu partout, mais en particulier en bord de mer, des affiches 4x3 faisant la promotion d’alcools forts, et pas toujours français, puisque le whisky, pour ne pas le citer, y est semble-t-il très apprécié.

Par conséquent, il importe, à mon avis, pour une bonne éducation sanitaire, d’harmoniser l’application de la loi, en particulier la loi Évin, sur tout le territoire national. Il faudrait notamment que ces publicités ne soient plus aussi évidentes et visibles à La Réunion.

Une bonne politique de prévention doit aussi nous permettre d’obtenir des résultats intéressants.

Par ailleurs, mes chers collègues, la commission des affaires sociales organise régulièrement des petits-déjeuners de travail auxquels nous invitons différents types de personnalités. Le prochain de ces rendez-vous aura lieu le 7 décembre, en présence d’un professeur qui nous parlera du syndrome d’alcoolisation fœtale. J’aimerais que vous y assistiez pour que vous compreniez ce qui se passe avec l’alcool.

La parole est à Mme la ministre.

Même si je n’étais pas présente hier soir, j’ai évidemment été informée précisément de la teneur des débats. À mon tour, madame Cohen, je veux vous remercier de votre démarche, qui permet d’exprimer une position sans faire adopter un dispositif qui ne serait pas sécurisé.

En tout cas, j’attache une grande importance à ce débat. À l’Assemblée nationale, cette question est régulièrement soulevée par Mme Monique Orphé, députée de La Réunion, qui la considère comme majeure. Elle n’y voit surtout aucune espèce de discrimination.

Le Gouvernement a tenté de mener la discussion sur la question des panneaux publicitaires et de leur taille, notamment dans les outre-mer et donc à La Réunion. Il y a là une réflexion à engager pour la santé publique, et pas seulement en outre-mer.

Il s’agit surtout de voir comment nous pouvons mettre en place des actions spécifiques de prévention et d’accompagnement dans les territoires les plus touchés, qui peuvent tout aussi bien se situer dans l’Hexagone. En particulier, cela passe par une réflexion spécifique sur la manière de communiquer, d’informer, par conséquent sur la publicité.

Mais ce débat tourne court à chaque fois, monsieur le président de la commission des affaires sociales. Pour ma part, j’avais fait l’effort, si j’ose dire s’agissant de santé publique, de ne pas toucher à la loi Évin, mais j’ai été confrontée à une mobilisation extrêmement forte dans tous les camps, plus dans certains que dans d’autres, d’ailleurs, dans cette enceinte comme dans celle de l’Assemblée nationale, pour revenir en arrière et détricoter le dispositif de cette loi portant sur la publicité. Votre souhait de réfléchir à la manière de mieux encadrer, voire de durcir les règles relatives à la publicité sur l’alcool outre-mer, à un moment où le Parlement a justement fait le choix de faciliter une telle pratique, me paraît difficile à justifier tant la contradiction est flagrante.

Le débat ne sera pas rouvert aujourd’hui, mais permettez-moi de dire qu’on ne peut, d’un côté, expliquer que l’alcool est responsable de 50 000 morts par an, plus particulièrement concentrées dans certains territoires, et, de l’autre, considérer que la réglementation de la publicité imposée par la loi Évin est secondaire et ne répond pas à des enjeux de santé publique.

Pour ce qui me concerne, je ne cesserai de déplorer l’assouplissement du dispositif décidé par le Parlement. Je suis heureuse que soit aujourd’hui évoquée la santé publique, mais il serait cohérent d’en parler encore et toujours, à tout moment et lors de l’examen de tous les textes.

L'amendement n° 418 rectifié, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Au chapitre III du titre III de la première partie du livre premier du code général des impôts, il est rétabli une section I ainsi rédigé :

« Section I

« Taxe spéciale sur les édulcorants de synthèse

« Art. 554 B. – I. – Il est institué une taxe spéciale sur l’aspartame, codé E951 dans la classification européenne des additifs alimentaires, effectivement destiné, en l’état ou après incorporation dans tous produits, à l’alimentation humaine.

« II. – Le taux de la taxe additionnelle est fixé par kilogramme à 30 € en 2017. Ce tarif est relevé au 1er janvier de chaque année à compter du 1er janvier 2018. À cet effet, les taux de la taxe sont révisés chaque année au mois de décembre, par arrêté du ministre chargé du budget publié au Journal officiel, en fonction de l’évolution prévisionnelle en moyenne annuelle pour l’année suivante des prix à la consommation de tous les ménages hors les prix du tabac. Les évolutions prévisionnelles prises en compte sont celles qui figurent au rapport économique, social et financier annexé au dernier projet de loi de finances.

« III. – 1. La contribution est due à raison de l’aspartame alimentaire ou des produits alimentaires en incorporant par leurs fabricants établis en France, leurs importateurs et les personnes qui en réalisent en France des acquisitions intracommunautaires, sur toutes les quantités livrées ou incorporées à titre onéreux ou gratuit.

« 2. Sont également redevables de la contribution les personnes qui, dans le cadre de leur activité commerciale, incorporent, pour les produits destinés à l’alimentation de leurs clients, de l’aspartame.

« IV. – Pour les produits alimentaires, la taxation est effectuée selon la quantité d’aspartame entrant dans leur composition.

« V. – L’aspartame ou les produits alimentaires en incorporant exportés de France continentale et de Corse, qui font l’objet d’une livraison exonérée en vertu du I de l’article 262 ter ou d’une livraison dans un lieu situé dans un autre État membre de l’Union européenne en application de l’article 258 A, ne sont pas soumis à la taxe spéciale.

« VI. – La taxe spéciale est établie et recouvrée selon les modalités, ainsi que sous les sûretés, garanties et sanctions applicables aux taxes sur le chiffre d’affaires.

« Sont toutefois fixées par décret les mesures particulières et prescriptions d’ordre comptable notamment, nécessaires pour que la taxe spéciale ne frappe que l’aspartame effectivement destiné à l’alimentation humaine, pour qu’elle ne soit perçue qu’une seule fois, et pour qu’elle ne soit pas supportée en cas d’exportation, de livraison exonérée en vertu du I de l’article 262 ter ou de livraison dans un lieu situé dans un autre État membre de l’Union européenne en application de l’article 258 A. »

II. – Après le 7° de l’article L. 131-8 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le produit de la taxe mentionnée à l’article 554 B du code général des impôts est affecté à la branche mentionnée au 1° de l’article L. 200-2 du présent code. »

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Présent dans des milliers de produits alimentaires de consommation courante, l’aspartame est l’édulcorant intense le plus utilisé au monde. Dès sa découverte dans les années soixante aux États-Unis, des doutes sont apparus sur sa nocivité et sa mise sur le marché par le laboratoire Searle a été d’emblée entachée de manipulations, de conflits d’intérêts et de nombreux procès.

Il existe aujourd’hui de très fortes présomptions scientifiques mettant en cause la consommation d’aspartame dans l’accroissement du risque de survenue de différents cancers. Pour les femmes enceintes, il est d’ores et déjà démontré qu’une telle consommation, même à faible dose, augmente les risques de naissance avant terme.

Une étude suédoise, publiée le 26 octobre dernier et relayée par le journal anglais The Guardian, met par ailleurs en avant que la consommation de boissons « light » comportant des édulcorants augmenterait fortement le risque de développer un diabète. L’INSERM, l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, avait déjà relevé le risque d’un lien entre surpoids et édulcorants intenses en 2013, soulignant que l’aspartame induirait une augmentation de la glycémie et donc du taux d’insuline, tout comme le sucrose. Ce produit n’apporterait, en plus, aucun avantage du point de vue de la lutte contre l’obésité.

Le présent amendement a pour objet de créer une taxe additionnelle sur l’aspartame, afin de supprimer l’avantage concurrentiel dont bénéficie cet édulcorant. En effet, le coût des problèmes de santé qu’il occasionne, comme les naissances prématurées, est externalisé ou supporté en aval par la collectivité. Les recettes générées permettraient de financer des politiques de prévention en matière de nutrition, ainsi que de plus nombreuses études indépendantes.

Quel est l’avis de la commission ?

Comme les années précédentes – il en est de même pour les trois amendements suivants –, il nous paraît qu’une taxation additionnelle n’est pas adaptée au regard de l’état des connaissances scientifiques. S’agissant de l’aspartame, c’est l’étude collective de l’ANSES, l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, du mois de janvier 2015 qui l’indique. Pour cette raison, la commission émet un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il n’y a aujourd’hui aucun consensus scientifique. Des travaux et des investigations sont menés, notamment par l’ANSES, pour déterminer l’effet sanitaire de l’aspartame, et dans quelles conditions celui-ci serait susceptible de présenter des dangers. Néanmoins, rien n’est encore établi. Donc je ne peux que donner un avis défavorable sur votre amendement, madame la sénatrice, si vous ne le retirez pas.

Madame Archimbaud, l'amendement n° 418 rectifié est-il maintenu ?

Oui, madame la présidente. Il existe un certain nombre d’études indépendantes et objectives. Certes, il en faudrait plus, ce qui ne peut être obtenu qu’en enclenchant une dynamique.

Je mets aux voix l'amendement n° 418 rectifié.

L'amendement n° 420 rectifié, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le chapitre III du titre III de la première partie du livre premier du code général des impôts est complété par une section ainsi rédigée :

« Section…

« Taxe spéciale sur les dispositifs médicaux

« Art. 564. – I. – Il est institué une taxe spéciale sur le mercure effectivement destiné au soin dentaire après incorporation dans un amalgame.

« II. – La taxe entre en vigueur au 31 décembre 2017. Le taux de la taxe est fixé par gramme de mercure à 32 €.

« Ce tarif est relevé au 31 décembre de chaque année à compter du 31 décembre 2018. À cet effet, les taux de la taxe sont révisés chaque année au mois de décembre, par arrêté du ministre chargé du budget publié au Journal officiel, en fonction de l’évolution prévisionnelle en moyenne annuelle pour l’année suivante des prix à la consommation de tous les ménages hors les prix du tabac. Les évolutions prévisionnelles prises en compte sont celles qui figurent au rapport économique, social et financier annexé au dernier projet de loi de finances.

« III. – Est redevable de la contribution le praticien qui pose un amalgame à un patient. La contribution est due à raison de la masse de mercure présente dans l’amalgame posé.

« IV. – Les modalités d’application du présent article sont fixées par décret. »

II. – Après le 7° de l’article L. 131-8 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le produit de la taxe mentionnée à l’article 564 du code général des impôts est affecté à la branche mentionnée au 1° de l’article L. 200-2 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Le mercure, métal lourd, est un neurotoxique, un immunotoxique et un reprotoxique.

La convention de Minamata sur le mercure, signée au mois d’octobre 2013, est à ce jour la seule réglementation internationale concernant une substance particulière, signe que ce produit est singulièrement nocif.

Les amalgames dentaires, qui servent aux dentistes à obturer des cavités creusées dans les dents, sont composés pour moitié de mercure, ce qui pose deux problèmes.

D’une part, le mercure présent de longues années dans la bouche du patient a tendance à migrer dans le corps, notamment dans le cerveau. D’autre part, ce mercure finit le plus souvent par se retrouver dans l’environnement, l’air, l’eau, l’alimentation, soit sous forme de déchets, soit à la mort du patient, particulièrement lors des incinérations.

Le présent amendement tend à prévoir un délai suffisant de mise en œuvre pour que les tarifs de remboursement de la sécurité sociale aient le temps d’être adaptés et que les dentistes soient en mesure de se former aux procédés de substitution excluant le mercure qui existent bel et bien.

Quel est l’avis de la commission ?

C’est encore le même avis défavorable. Comme l’indique l’objet de l’amendement, la solution serait plutôt l’interdiction du mercure dans cet exercice professionnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’ai eu l’occasion de dire les années précédentes que le ministère avait adressé une instruction de bonnes pratiques aux chirurgiens-dentistes pour leur recommander de ne pas utiliser les amalgames concernés, surtout pour les dents de lait.

J’ajoute qu’il serait paradoxal d’imposer une taxe, qui pénaliserait les personnes ayant des revenus modestes, car les dentistes ne manqueraient pas de la répercuter automatiquement sur leurs prix.

Pour toutes ces raisons, je ne suis pas certaine qu’une telle mesure soit opportune, même si ce sujet de santé publique est bien connu et identifié. Par ailleurs, il faut savoir que des négociations internationales ont lieu et que la Commission européenne est saisie du problème. Enfin, je le répète, une instruction ministérielle a été adressée aux professionnels de santé.

C’est pourquoi, madame la sénatrice, je vous demande de retirer votre amendement, faute de quoi j’y serai défavorable.

Madame Archimbaud, l'amendement n° 420 rectifié est-il maintenu ?

Je le retire, Mme la ministre ayant donné un certain nombre de précisions.

L’amendement n° 420 rectifié est retiré.

L'amendement n° 417 rectifié, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – La section III du chapitre Ier bis du titre III de la deuxième partie du livre Ier du code général des impôts est complétée par un article 1609 unvicies ainsi rédigé :

« Art. 1609 unvicies. – I. – Il est institué une contribution additionnelle à la taxe spéciale prévue à l’article 1609 vicies sur les huiles de palme, de palmiste et de coprah effectivement destinées, en l’état ou après incorporation dans tous produits, à l’alimentation humaine.

« II. – Le taux de la contribution additionnelle est fixé à 30 € par tonne en 2017, à 50 € en 2018, à 70 € en 2019 et à 90 € en 2020.

« III. – Cette contribution est due :

« 1° Pour les huiles fabriquées en France, sur toutes les ventes ou livraisons à soi-même de ces huiles par les producteurs ;

« 2° Pour les huiles importées en France, lors de l’importation ;

« 3° Pour les huiles qui font l’objet d’une acquisition intra-européenne, lors de l’acquisition.

« IV. – Pour les produits alimentaires, la taxation est effectuée selon la quantité d’huiles mentionnées au I entrant dans leur composition.

« V. – Les huiles mentionnées au même I ou les produits alimentaires les incorporant exportés de France continentale et de Corse, qui font l’objet d’une livraison exonérée en application du I de l’article 262 ter ou d’une livraison dans un lieu situé dans un autre État membre de l’Union européenne en application de l’article 258 A ne sont pas soumis à la contribution.

« VI. – La contribution est établie et recouvrée selon les modalités, ainsi que sous les sûretés, garanties et sanctions applicables aux taxes sur le chiffre d’affaires.

« Sont toutefois fixées par décret les mesures particulières et prescriptions, notamment d’ordre comptable, nécessaires pour que la contribution ne porte que sur les huiles effectivement destinées à l’alimentation humaine, pour qu’elle ne soit perçue qu’une seule fois et pour qu’elle ne soit pas supportée en cas d’exportation, de livraison exonérée en application du I de l’article 262 ter ou de livraison dans un lieu situé dans un autre État membre de l’Union européenne en application de l’article 258 A.

« VII. – Cette contribution est perçue au profit des organismes mentionnés à l’article L. 723-1 du code rural et de la pêche maritime et son produit finance le régime d’assurance vieillesse complémentaire obligatoire institué à l’article L. 732-56 du même code. »

II. – Le livre VII du code rural et de la pêche maritime est ainsi modifié :

1° Au 9° de l’article L. 731-2, après la référence : « 1609 vicies », est insérée la référence : «, 1609 unvicies » ;

2° Après le deuxième alinéa de l’article L. 732-58, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« – par le produit de la contribution additionnelle à la taxe spéciale sur les huiles mentionnée à l’article 1609 unvicies du code général des impôts ; ».

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Mme Chantal Jouanno et moi-même avons été mandatées en 2015 par les présidents des commissions des affaires sociales et du développement durable pour travailler sur le thème de la santé et de l’environnement.

Dans une communication que nous avons faite au mois d’avril 2015 devant ces deux commissions réunies, en présence de nombreux collègues – je les en remercie –, nous avons fait état des auditions de dizaines de structures officielles, telles que l’ANSES, l’INSERM, l’INCa, l’Institut national du cancer, l’Académie de médecine, le Haut Conseil de la santé publique, mais aussi de représentants d’administrations, comme le directeur général de la santé et bien d’autres. Nous avons également repris les conclusions d’un certain nombre de rapports réalisés par des collègues : Gilbert Barbier sur les perturbateurs endocriniens ; Sophie Primas et Nicole Bonnefoy sur les pesticides ; Daniel Raoul sur les nanotechnologies. Tout concourt à montrer qu’il est temps pour nous, et c’est le sens des amendements que nous défendons, de prendre conscience du fait que l’exposome – à cet égard, je remercie Mme la ministre d’avoir soutenu l’inscription de cette notion à l’article 1er de la loi de santé –, c’est-à-dire l’exposition pendant toute la vie à des produits toxiques, même à très faible dose – c’est ce que l’on appelle l’effet cocktail –, se conjugue très souvent à d’autres facteurs, génétiques par exemple, pour provoquer des épidémies de maladies qui sont aujourd’hui les plus coûteuses pour les politiques de santé publique : diabètes, cancers, maladies cardiovasculaires.

Mes chers collègues, ne croyez pas que nous avons une obsession quelque peu folklorique pour ces sujets. Nous voulons juste essayer de vous faire comprendre qu’il est temps de changer de logiciel. Un certain nombre d’actions fortes ont déjà été menées par le Gouvernement sur ce point – je l’en remercie –, mais je pense qu’il faut aller plus loin. Nous devons notamment trouver les moyens de financer la recherche publique pour ouvrir des portes. C’est notre responsabilité. Nous ne pouvons plus être dans une vision « pasteurienne » de la santé qui correspond à une époque où la majorité des maladies étaient contagieuses.

Il faut conclure, ma chère collègue !

Aujourd’hui, les facteurs environnementaux, alimentaires ou autres jouent un rôle important dans les maladies que nous voyons se développer.

Quel est l’avis de la commission ?

Le sujet de la taxation de l’huile de palme doit être étudié plus globalement. C’est d’ailleurs peu ou prou ce que vous demandez.

La commission s’étant déjà prononcée sur le sujet, elle émet un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

J’ajoute que la question est loin d’être consensuelle, puisqu’un rapport parlementaire de l’Assemblée nationale demande la suppression de la taxe existant déjà sur l’huile de palme. Le Gouvernement n’est pas favorable à l’instauration d’une taxe additionnelle, si faible soit-elle. Par ailleurs, le débat de santé publique sur l’huile en général mérite d’être abordé dans le cadre de groupes de travail, de commissions, mais pas par le biais d’une disposition fiscale.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Mme Archimbaud soulève une vraie difficulté, mais la solution qu’elle propose, au moyen d’un amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale, ne convient pas.

Je suis de celles et ceux qui pensent que la présence d’acides gras saturés dans un certain nombre de produits alimentaires, notamment, mais pas seulement, le Nutella, pose un réel problème. À notre sens, l’inégalité de taxation entre les différentes huiles n’a aucune justification. Il est aberrant que des huiles bénéfiques pour la santé soient aujourd’hui plus taxées que d’autres. De toute évidence, je le répète, la solution n’est pas dans cet amendement. À titre personnel, je vais m’abstenir, tout en souhaitant que des études sur le sujet continuent. Il s’agit bel et bien d’un problème de santé publique.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour explication de vote.

L’utilisation massive – j’insiste, massive – d’huile de palme a trois effets néfastes.

Tout d’abord, les sociétés multinationales – je ne parle pas d’agriculture artisanale – provoquent des spoliations par centaines de milliers d’hectares dans un certain nombre de régions du monde, et pas seulement en Indonésie, ce qui prive les populations locales de possibilités de cultures vivrières.

Ensuite, cette exploitation entraîne une déforestation massive, ce qui ne peut que nous inquiéter au moment où les inquiétudes sur le dérèglement climatique s’expriment sur toutes les travées de cette assemblée et dans les enceintes de la conférence de Marrakech. Il suffit de regarder les conséquences chiffrées de la déforestation.

Enfin se pose un problème de santé publique. Il y a quelque chose de paradoxal à ce que l’huile qui est présentée comme la plus dangereuse par les médecins soit moins taxée que l’huile d’olive et l’huile de colza, qui ne présentent pas ces dangers sanitaires et qui sont de plus souvent fabriquées en France. Je m’adresse tout particulièrement à mes collègues qui défendent à juste titre les circuits courts et l’économie française.

Il paraît totalement illogique que l’huile de palme soit présente en France dans des milliers de plats surgelés et autres parce qu’elle est moins taxée. Aussi, nous proposons simplement que la taxation de ce produit soit la même que celle qui frappe l’huile d’olive et l’huile de colza. Nous ne demandons pas davantage.

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour explication de vote.

Nous avons ce débat à chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale. Nous l’avons également eu lors de la discussion de la loi relative à la biodiversité, mais pour des raisons différentes, la proposition de surtaxation étant alors liée aux contraintes environnementales.

À chaque fois, le groupe Les Républicains a exprimé son opposition à une telle taxe additionnelle. Dans le rapport qu’Yves Daudigny et moi-même avons réalisé, il était précisé que nous devions avoir pour objectif d’homogénéiser la taxation des huiles. Il n’y a pas que l’huile d’olive, car d’autres huiles sont beaucoup moins taxées que celle-ci. Il nous faut vraiment travailler sur cette harmonisation des taxations.

Je note par ailleurs que de nombreux efforts ont été faits à propos de l’huile de palme durable par les pays producteurs.

Les industriels nous disent aussi que cette huile présente des « vertus » en termes de goût ou de consistance, ce qui permet certains usages particuliers. Son remplacement est donc parfois difficile.

Je le répète, nous devons penser à harmoniser le régime des huiles plutôt que de rajouter des taxes additionnelles. Mon groupe votera contre cet amendement.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

En effet, c’est un débat que nous avons dans cette enceinte lors de chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale, ce qui est bien normal, puisqu’il y est question de santé publique. Or, comme chacun le sait, l’huile de palme est suspectée d’avoir des conséquences néfastes en la matière.

Dans le prolongement du débat assez intéressant sur les différentes taxes touchant certains produits que nous avons eu hier soir, je me demande pourquoi l’huile de palme n’est pas taxée à la même hauteur que les autres huiles.

Si je suis bien Aline Archimbaud, elle s’étonne juste que cette huile, qui serait un peu plus mauvaise que d’autres pour la santé, soit la moins taxée. Pourquoi ne décidons-nous pas, dans un souci d’harmonisation, que tout le monde appelle de ses vœux, de la taxer au même niveau que les autres ? Il s’agit bien d’un problème de santé publique, traité à juste titre dans le PLFSS, puisque ces taxes permettront une amélioration des ressources de la protection sociale.

Cet amendement est à mon sens bienvenu. L’adopter nous permettrait de donner acte de notre volonté d’œuvrer en faveur de la santé publique. Si j’ai bien compris, ma collègue réclame juste un alignement de la taxation sur celle de l’huile d’olive, ni plus ni moins. Nous aurions tout intérêt à aller dans ce sens.

La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.

Quand on traite des enjeux de santé afférents à l’huile de palme, j’aimerais bien que l’on s’appuie sur de vraies données scientifiques. En l’occurrence, des études faites par l’Institut Pasteur de Lille prouvent que l’huile de palme ne contient pas plus d’acides gras saturés que le beurre. Simplement, cette huile vient de pays étrangers et il est plus facile de taper sur des produits étrangers !

De plus, comme elle est moins chère que le beurre, les industriels préfèrent évidemment utiliser la matière grasse la moins onéreuse !

Vous évoquez l’éventualité de pratiquer le même taux de taxation sur l’huile de palme que sur l’huile d’olive. Pourquoi ne pas envisager de diminuer la taxation de l’huile d’olive plutôt que d’augmenter celle qui porte sur l’huile de palme, car il n’est pas prouvé que celle-ci soit plus dangereuse ? Je le dis d’autant plus que, contrairement à d’autres matières grasses qui doivent être traitées et oxygénées, l’huile de palme n’a pas besoin de l’être.

J’aimerais que l’on se décide enfin un jour à faire une étude sérieuse sur le sujet, sans partir de l’idée que l’huile de palme est celle qui pose des problèmes. Il faudrait traiter la question en intégrant tous les aspects de santé, y compris l’hydrogénation de toutes les huiles utilisées dans la nourriture.

J’ajoute, d’ailleurs, que le problème ne se pose que si vous mangez de la nourriture industrielle. Si vous faites vous-même la cuisine, vous serez à l’abri !

Dans tous les pays d’Afrique et d’Asie qui ne pratiquent la cuisine qu’avec de l’huile de palme, il n’y a pas plus de malades que dans les pays méditerranéens qui utilisent l’huile d’olive !

Ce débat, qui est parti d’on ne sait quoi, d’arguments avancés par les écologistes au nom de la défense de l’environnement, a maintenant revêtu une dimension de santé. Et il revient tous les ans, d’abord, à l’occasion de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, puis, lors de la discussion du projet de loi de finances rectificative. Nous retrouverons donc, comme tous les ans, ces amendements recyclés ! Pourtant, les différents rapports, celui d’Yves Daudigny et de Catherine Deroche au Sénat, celui qui a été déposé à l’Assemblée nationale, ont mentionné assez clairement la nécessité de tout revoir s’agissant de la taxation et d’envisager les choses d’une façon un peu plus scientifique dans le domaine de la santé.

Je mets aux voix l'amendement n° 417 rectifié.

J'ai été saisie d'une demande de scrutin public émanant du groupe écologiste.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 62 :

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n° 419 rectifié, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Il est instauré une taxe additionnelle à la taxe prévue à l’article 1011 bis du code général des impôts à partir du 1er octobre 2017.

La taxe est due sur le premier certificat d'immatriculation délivré en France pour un véhicule de tourisme au sens de l'article 1010 du même code.

La taxe n'est pas due :

a) Sur les certificats d'immatriculation des véhicules immatriculés dans le genre “Véhicule automoteur spécialisé” ou voiture particulière carrosserie ”Handicap“ ;

b) Sur les certificats d'immatriculation des véhicules acquis par une personne titulaire de la carte d'invalidité mentionnée à l'article L. 241-3 du code de l'action sociale et des familles ou par une personne dont au moins un enfant mineur ou à charge, et du même foyer fiscal, est titulaire de cette carte.

Le b ne s'applique qu'à un seul véhicule par bénéficiaire.

II. – La taxe est assise, pour tous les véhicules neufs, sur le nombre de milligrammes d’oxydes d’azote émis par kilomètre et mesurés lors des tests en cycle Real Drive Emissions.

III. – Le tarif de la taxe est le suivant :

§(en milligrammes par kilomètre)

TARIF DE LA TAXE

Taux ≤ 60

60 < taux ≤ 80

80 < taux ≤ 210

IV. – Le produit de cette taxe est affecté au fonds mentionné à l’article L. 135-1 du code de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Cet amendement vise à créer une taxe additionnelle à celle qui est déjà prévue à l’article 1011 bis du code général des impôts, basée sur les émissions d’oxyde d’azote, le NOx, des véhicules. Le NOx est un gaz dangereux pour la santé ; il cause notamment, mais pas uniquement, des troubles respiratoires. Il participe, en outre, à la formation d’ozone de surface et de pluies acides.

Cette taxe suit le même principe que celle qui est relative au CO², laquelle existe depuis déjà des années et pénalise d’un malus les véhicules nouvellement immatriculés – je dis bien nouvellement immatriculés –, les plus émetteurs de gaz à effet de serre.

La mesure proposée permet donc de prendre en compte la dimension sanitaire du problème, tout en évitant l’écueil consistant à taxer des personnes qui ont déjà un véhicule diesel et qui n’ont pas de moyens de substitution ; je le répète, ne sont concernés que les véhicules nouvellement immatriculés. Le transport routier est bien l’un des secteurs dans lequel il faut agir puisqu’il est le premier émetteur de NOx et, en 2012, il représentait 54 % des émissions de la France métropolitaine. Or les véhicules diesel sont souvent les plus gros émetteurs de NOx.

Après les différents scandales en cascade qui ont suivi les révélations sur la société Volkswagen l’année dernière, les tests d’émissions au moment des homologations ont été revus et corrigés, du moins en partie, et c’est une bonne chose.

À partir du 1er septembre 2017, les constructeurs devront réaliser des tests d'émissions en conditions de conduite réelles avant de mettre leurs véhicules sur le marché. Des marges de tolérance très importantes ont cependant été mises en place. Elles résultent d’un certain nombre de pressions et du fait que, dans la réalité, nombre de véhicules ne respectent pas du tout les normes.

La norme Euro 6 prévoit que les véhicules neufs ne pourront pas dépasser des émissions de NOx de 80 milligrammes par kilomètre, mais il subsiste quand même une marge de tolérance, fixée à 210 milligrammes par kilomètre. On le constate bien, les problèmes sanitaires sont encore loin d’être terminés !

Par cet amendement, nous proposons d’être incitatifs et de favoriser les constructeurs qui respecteront la norme Euro 6 en créant un malus pour ceux qui la dépassent.

Les recettes de cette taxe iraient à l’assurance maladie. Il s’agit bien d’une proposition incitative. Elle encouragerait les constructeurs qui respectent scrupuleusement le règlement, sans utiliser ces marges de tolérance qui sont, comme vous avez pu l’entendre, extrêmement larges.

Quel est l’avis de la commission ?

La fiscalité sur les véhicules est déjà en place et la lutte contre les polluants relève plutôt des normes européennes et de leur application.

L’avis de la commission est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est également défavorable.

Votre objectif, madame la sénatrice, est partagé par le Gouvernement. En application de la loi de finances rectificative pour 2015, des mesures ont d’ores et déjà été prises, avec l’alignement progressif des fiscalités applicables à l’essence et au diesel.

Dans le cadre des débats budgétaires actuels, la déductibilité fiscale pour les entreprises a été élargie à la TVA sur l’essence et non pas restreinte à celle sur le diesel.

Je demande, au nom du Gouvernement, le retrait de cet amendement. Sinon, j’y serai défavorable.

Madame Archimbaud, l'amendement n° 419 rectifié est-il maintenu ?

Je retire cet amendement, qui était un amendement d’appel.

L'amendement n° 419 rectifié est retiré.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales, sur l’article.

L’article 18 concerne la régulation des dépenses de médicaments. Derrière ce terme relativement neutre de « régulation » se dessine en filigrane un vrai questionnement quant à la pertinence de l’objectif de progression arrêté, d’une part, à la politique et, d’autre part, à l’innovation pharmaceutique.

Si la distinction entre pharmacies d’officine et hôpitaux est a priori pertinente, des disparités entre ville et hôpital demeurent quant au niveau de catégories de médicaments retenu pour le calcul du chiffre d’affaires servant de base à la contribution.

En outre, les objectifs de progression semblent aléatoires, difficiles à respecter, et je crains qu’il ne s’agisse davantage d’un affichage que d’une volonté réelle et affirmée.

Une autre question sous-jacente soulève un vrai problème, il s’agit de la distorsion entre la volonté affichée de développer une politique d’innovation et les mesures proposées, qui viennent contredire le discours et obérer, pour les années à venir, toute innovation, portant, par là même, un coup de frein à tout un pan de l’économie, des industriels du secteur jusqu’aux officines.

En effet, les mécanismes bénéficiant d’une autorisation temporaire d’utilisation, ou ATU, sont intégrés dans le dispositif contributif, alors qu’ils sont, par essence, innovants. Pourquoi ne pas les avoir sortis du dispositif, comme c’est le cas pour les médicaments orphelins ou génériques ?

Le maintien du mécanisme W, supprimé par le Sénat en 2016, risque de s’avérer contre-productif et de freiner, à terme, toute innovation. Cette contribution, qui a d’ores et déjà produit ses effets sur la fixation du prix des médicaments associés, et dont je rappelle que l’extinction était initialement programmée pour la fin de cette année, doit être supprimée.

Madame la ministre, mes chers collègues, la volonté sans les actes ne suffit pas !

La parole est à M. Yves Daudigny, sur l'article.

Si le sujet n’était pas très sérieux – mais il l’est ! –, je pourrais dire que c’est une question d’arithmétique : est-ce que 0 et + 2, c’est mieux ou moins bien que – 1 ?

Mes chers collègues, notre pays peut être très fier de ses dispositifs qui permettent un très large accès des patients aux médicaments innovants et très coûteux. Des exemples récents le montrent, dans les hôpitaux français, aujourd'hui aucun patient n’est privé de médicaments pour des raisons financières. C’est essentiel, et je pense que nous y tenons tous, quelles que soient les travées sur lesquelles nous siégeons.

La question est celle de la soutenabilité financière et de la régulation, à travers la fixation d’un taux, le taux L, de la progression du chiffre d’affaires des médicaments au-delà duquel les industriels sont amenés à reverser une partie de leurs bénéfices à la sécurité sociale.

Il n’existait qu’un seul taux – le taux L – fixé les années précédentes à – 1, ce qui envoyait – nous sommes d’accord – une image pas très favorable à l’industrie.

Le texte aujourd'hui proposé substitue au seul taux L un taux pour la ville et un taux pour l’hôpital. À la première lecture, la réaction est indiscutablement favorable : le taux 0 pour la ville sera peu pénalisant et le taux L pour l’hôpital est positif, puisqu’il s’établit à + 2.

Toutefois, une analyse plus fine amène à plus de doutes. En effet, l’existence de deux taux signifie en réalité deux périmètres de solidarité sur lesquels les pénalités seront calculées.

Il est permis de s’interroger sur les conséquences et sur ce qui pourrait être, en fait, une plus forte pénalité pour les laboratoires qui fournissent des médicaments à l’hôpital, en particulier ceux qui fournissent des médicaments nouveaux, innovants et chers.

Le dispositif sera certainement mis en place. J’appelle à faire preuve de beaucoup de vigilance dans sa mise en œuvre pour ne pas pénaliser les médicaments innovants et ne pas arriver à un objectif qui serait contraire à celui qui est affiché.

L'amendement n° 196 rectifié, présenté par MM. Daudigny, Labazée et Guillaume, Mmes Bricq, Génisson et Riocreux, MM. Godefroy, Durain et Tourenne, Mmes Schillinger, Émery-Dumas, Yonnet, Féret et Claireaux, MM. Vergoz et Caffet, Mmes Meunier et Campion, M. Jeansannetas et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Au début de cet article

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… – La première phrase du premier alinéa de l’article L. 138-9 du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° Après le mot : « commerce, », sont insérés les mots : « ainsi que toute autre contribution financière sous quelque forme que ce soit, » ;

2° Après le mot : « consentis » sont insérés les mots : « directement ou indirectement ».

La parole est à M. Yves Daudigny.

Cet amendement a pour objet de clarifier la nature des contributions financières incluses dans le plafond des remises qui peuvent être octroyées par les fournisseurs aux officines clientes.

Dans un marché extrêmement concurrentiel, nombre de laboratoires, notamment fabriquant des médicaments génériques, octroient des remises aux taux maximaux légalement autorisés, à savoir 2, 5 % pour les princeps et 40 % pour les génériques. Toutefois, de nombreux laboratoires développent des relations avec les pharmacies ne se rapportant pas directement à la vente des médicaments, comme l’achat d’espaces de publicité institutionnelle au sein de l’officine.

Or la rédaction actuelle de l’article L. 138-9 du code de la sécurité sociale est imprécise et ne permet pas de déterminer avec certitude si ces contributions financières additionnelles dues au titre de ces services rentrent dans le calcul du plafond. Cette imprécision crée une incertitude préjudiciable à l’activité du secteur.

Afin de mettre fin à cette insécurité, le présent amendement vise à inclure dans le plafond de l’article L. 138-9 du code précité l’ensemble des contributions financières versées par les fournisseurs.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous partageons la préoccupation exprimée par les auteurs de cet amendement, laquelle rejoint les conclusions d’un récent contrôle de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes sur les avantages commerciaux dans le secteur pharmaceutique.

La DGCCRF relevait en effet que « le manque de lisibilité des pratiques […] permet parfois de contourner les dispositions du code de la santé publique et du code de la sécurité sociale en matière de remises et d’avantages octroyés par les laboratoires pharmaceutiques aux pharmacies d’officine », et que « les remises sont souvent accordées à leur niveau maximum sur les factures, auxquelles s’ajoutent des avantages commerciaux divers qui doivent, dans certains cas, entrer dans le calcul des taux de remises ».

Nous ne nous y méprenons pas : l’intention est bonne, mais je ne suis pas certain cependant que la rédaction proposée permette de répondre à l’objectif de clarification. C’est pourquoi la commission souhaite connaître l’avis du Gouvernement.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Je vais m’exprimer sur l’amendement. Puis, je ferai quelques observations sur les interventions préliminaires que nous avons entendues.

L’objectif que vous mettez en avant, monsieur Daudigny, est évidemment partagé par tout le monde.

Selon le Gouvernement, l’article L.138-9 du code de la sécurité sociale que vous voulez modifier prévoit d’ores et déjà l’encadrement des avantages commerciaux et financiers assimilés « de toute nature ». C’est écrit en toutes lettres ! Ces termes « de toute nature » permettent à la loi d’encadrer les pratiques que vous citez – je pense, par exemple, à l’achat d’espaces de publicité institutionnelle.

L’enjeu est moins dans la rédaction de dispositions législatives que dans la surveillance de la mise en œuvre des mesures existantes. Je vous demande par conséquent, monsieur le sénateur, de bien vouloir retirer votre amendement au bénéfice de cette explication. Le Gouvernement n’est pas en désaccord avec l’objectif que vous poursuivez, mais j’ai la conviction que ce que vous proposez ne changera rien à la réalité parce que les dispositions législatives nécessaires existent déjà.

Je voudrais maintenant répondre à la préoccupation que vous avez exprimée dans votre intervention liminaire.

La volonté du Gouvernement de distinguer la croissance des dépenses de médicaments à travers le taux L entre le secteur de la ville et le secteur hospitalier a pour objet de favoriser les produits les plus innovants et de mettre en avant des stratégies d’encadrement et de régulation.

J’entends votre préoccupation et je la partage. Il n’est pas question d’exercer une pression renforcée par principe sur l’hôpital. D'ailleurs, notre volonté se traduit par un taux pour l’hôpital supérieur à celui qui est appliqué en ville. Je sais que vous êtes, comme le Gouvernement, sensible à la nécessité de la régulation.

Je m’adresse maintenant à M. le président de la commission des affaires sociales, selon lequel il faut non des paroles, mais des actes. Lorsque les industriels mettent en avant le montant d’économies demandé au secteur du médicament, ils ont le sentiment que les actes sont là ! Il en va de près de 1, 5 milliard d’euros d’économies.

J’accepte d’entendre ceux qui disent qu’il faut de la régulation, mais qui ne considèrent pas celle-là comme adaptée. Encore faut-il qu’ils m’expliquent ce que l’on fait ! Je pense aussi à ceux qui s’expriment au nom de l’industrie pharmaceutique – disons les choses clairement – ou au nom de l’activité économique et qui prétendent que tout mécanisme de régulation doit être supprimé.

En effet, je regarde les votes intervenus à l’Assemblée nationale et dans cette enceinte depuis quelques années. Or, sur les travées de la majorité sénatoriale, on vote contre des mécanismes de régulation ! C’est donc laisser entendre à l’industrie pharmaceutique que si demain, cette majorité revenait au gouvernement, ces mécanismes de régulation seraient revus, faisant ainsi disparaître les milliards d’euros d’économies réalisés.

En même temps, je lis dans les programmes – je suis désolée, mais je les lis ! – que des déremboursements interviendront. Pour ma part, je vous le dis en toute honnêteté, je ne sais pas comment vous parviendrez à boucler votre budget. Vous dites, comme les années précédentes, qu’il faut faire davantage d’économies en matière de sécurité sociale, qu’il faut aller vers un équilibre solide et sincère, qu’il faut en finir avec la régulation du secteur pharmaceutique. Cela signifie 1, 5 milliard d’euros d’économies de moins dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, et cela signifie moins de remboursements.

Honnêtement, je ne comprends pas comment on peut parvenir à boucler le budget, sauf à faire supporter par les Français la charge du coût des médicaments et des traitements qui ne seraient plus remboursés et dont le prix, par ailleurs, ne serait plus maîtrisé.

Au-delà des programmes, j’appelle votre attention, mesdames, messieurs les sénateurs, sur cette réalité : le défi des prochaines années est celui du prix de l’innovation. Voulons-nous que nos concitoyens puissent accéder à la révolution thérapeutique qui est engagée, celle qui a permis de sauver la vie de personnes condamnées par l’hépatite C, celle qui permettra demain de mieux soigner et peut-être de guérir après-demain des cancers dont on ne guérit pas aujourd'hui ou qui sont mal soignés ? En France, l’un des pays pionniers en la matière, l’accès à l’immunothérapie est très large. Demain, d’autres traitements pourront être proposés pour des maladies rares ou d’autres cancers.

Voilà des décennies que nous n’avions pas vu arriver de telles nouveautés et de telles innovations. Nous devons relever ce défi – c’est, franchement, un défi magnifique ! Mais tout cela a un coût ! Si nous voulons que les antibiotiques continuent à soigner, alors que se développe l’antibiorésistance, nous devons aussi assumer la régulation de ce coût : d’où des dispositifs, le taux W pour l’hépatite C et d’autres mécanismes pour d’autres traitements.

J’appelle à ne pas mettre en avant une illusion. Personne ne pourra se passer de la régulation du prix du médicament. Cela signifie privilégier les médicaments génériques, baisser le prix de ceux qui ne sont pas innovants, définir un juste prix, y compris pour l’innovation. Nous retrouverons ce débat, mais peut-être sera-t-il écourté par les interventions qui viennent d’avoir lieu, lors de l’examen de la partie consacrée aux dépenses de l’assurance maladie. C’est un débat majeur, c’est un débat éthique, c’est un débat moral : voulons-nous ou non que les Français puissent continuer à accéder demain à des traitements qui soignent et qui guérissent ?

Si la réponse est oui – et je suis certaine que tel est le cas sur toutes les travées de cet hémicycle – alors, il faut assumer la régulation ! Ce n’est pas toujours simple, c’est exigeant, mais il faut assumer ce choix ! En effet, c’est trop facile de dire qu’on va soigner tout le monde et préserver l’innovation, tout en étant gentil avec les industriels auxquels on promet qu’ils pourront continuer d’augmenter leurs prix sans aucun contrôle et sans aucune régulation !

Monsieur Daudigny, l'amendement n° 196 rectifié est-il maintenu ?

Madame la ministre, je n’ai évidemment aucune raison de mettre en doute l’explication que vous venez de donner, même si, de toute évidence, les laboratoires font une lecture plus restrictive de l’article. L’information leur sera donnée.

Par conséquent, je retire cet amendement.

L'amendement n° 196 rectifié est retiré.

Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 279 rectifié bis, présenté par MM. Barbier, Bertrand, Castelli et Guérini, Mme Malherbe et MM. Mézard et Requier, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 3

Remplacer les mots :

(Lv) ou d’un taux (Lh) déterminés

par les mots :

L déterminé

et les mots :

chacun de ces

par le mot :

ce

II. – Alinéas 5 à 9

Remplacer ces alinéas par trois alinéas ainsi rédigés :

« 1° Ceux inscrits sur les listes mentionnées au premier alinéa de l’article L. 162-17, à l’article L. 162-22-7 du présent code ou l’article L. 5126-4 du code de la santé publique ;

« 2° Ceux bénéficiant d’une autorisation temporaire d’utilisation prévue à l’article L. 5121-12 du même code ;

« 3° Ceux pris en charge en application de l’article L. 162-5-2 du présent code.

III. – Alinéas 11 et 12

Remplacer le mot :

chaque

par le mot :

la

IV. – Alinéa 13

1° Première phrase

Remplacer les mots :

les contributions prévues

par les mots :

la contribution prévue

2° Seconde phrase

Supprimer cette phrase.

V. – Alinéa 15

Remplacer le mot :

chaque

par le mot :

la

VI. – Alinéas 17 à 21

Supprimer ces alinéas.

VII. – Alinéa 22

Supprimer les mots :

les mots : « de la contribution due » sont remplacés par les mots : « des contributions dues » et

VIII. – Alinéas 23 à 26 et 31 à 34

Supprimer ces alinéas.

IX. – Alinéa 35

Rédiger ainsi cet alinéa :

B. – Pour l’année 2017, le taux L mentionné à l’article L. 138-10 du code de la sécurité sociale est fixé à 1 %.

X. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Ce qu’il y a de bien, c’est que Mme la ministre a déjà répondu à mon amendement avant que je ne le défende !

Année après année, budget après budget, l’article L. 138-10 du code de la sécurité sociale connaît une nouvelle invention pour complexifier le mécanisme de régulation de la consommation médicale à la charge de la sécurité sociale !

On a connu le taux K, lequel est devenu le taux L. Fixé, l’année dernière à – 1 %, il correspondait au seuil de progression du chiffre d’affaires net de remises au-delà duquel les laboratoires sont redevables d’une contribution dite « clause de sauvegarde ». On nous a expliqué l’an passé que l’objectif du Gouvernement était de stabiliser les dépenses de remboursement et que pour respecter cette stabilisation, le taux de progression devait être négatif et s’établir à – 1 %.

Les industriels ont accepté ce taux. Or plutôt que de leur permettre de s’adapter en reconduisant dans les mêmes conditions ce système pour quelques années – disons trois ans, par exemple –, l’ingéniosité technocratique s’est de nouveau manifestée pour triturer le mécanisme en place ! On a donc inventé cette année le taux Lv de 0 % pour les médicaments de ville et le taux Lh de 2 % pour l’hôpital.

Avec cette invention, on s’attaque à la dépense hospitalière, c'est-à-dire essentiellement aux thérapeutiques dont Mme la ministre vient de faire les louanges ! Il s’agit des thérapeutiques innovantes – telles l’oncologie, l’hématologie ou d’autres disciplines – certainement très coûteuses, qui vont manifestement être gênées par ce bridage à 2 %.

Pour suivre ce dossier, il ne faut pas oublier que certains médicaments disponibles à l’hôpital sont rétrocédés pour les patients en traitement ambulatoire. Je rappelle que la consommation globale de médicaments en ville s’élève à 34 milliards d'euros. La sécurité sociale procède à un remboursement de 23 milliards d'euros, dont 3 milliards d'euros interviennent au titre de la rétrocession à la ville des médicaments de l’hôpital.

Les choses sont d’une telle complexité que personne n’aurait rien dit, me semble-t-il, si ce taux de – 1 % avait été maintenu ! On a inventé ces 2 %. Je pense que pour garantir une progression satisfaisante de la recherche, il faudrait augmenter ce taux hospitalier à hauteur de 4 % au moins. C’est à partir de ce chiffre que l’on pourrait peut-être prétendre vouloir soigner tous les patients dans notre pays !

L'amendement n° 160 rectifié bis, présenté par MM. Cardoux et Milon, Mme Debré, M. Vasselle, Mmes Di Folco, Deroche et Imbert, M. de Legge, Mmes Cayeux, Canayer et Deseyne, M. B. Fournier, Mme Micouleau, MM. Morisset et Doligé, Mme Lopez, MM. Pillet, César, Vogel et P. Leroy, Mme Estrosi Sassone, M. de Nicolaÿ, Mme Mélot, MM. Houel, Pointereau, Laufoaulu et Chasseing, Mme Gruny, M. Rapin, Mme Hummel, M. de Raincourt, Mme Morhet-Richaud, MM. Danesi, Revet, Laménie, Buffet, Houpert, Kennel, Mayet, Lefèvre et Cambon, Mme Deromedi et M. Chaize, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 20

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

- la première occurrence du taux : « 50 % » est remplacée par le taux : « 40 % » ;

II. – Après l’alinéa 21

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

- la seconde occurrence du taux : « 50 % » est remplacée par le taux : « 60 % » ;

La parole est à M. Jean-Noël Cardoux.

Je remercie M. Daudigny, qui a bien déblayé les éléments contenus dans l’amendement que je vais défendre. Je ne reviendrai pas sur les explications que tout le monde a comprises.

Je me contenterai d’ajouter que la répartition entre les prescriptions de médicaments en ville et à l’hôpital est respectivement de 75 % et de 25 %, ce qui concentre naturellement l’effort de 2 % sur une assiette beaucoup plus réduite.

S’agissant de l’amendement que je défends, il faut rappeler que la base repose à 50 % sur l’augmentation du chiffre d’affaires et à 50 % sur le chiffre d’affaires, ce qui pénalise les laboratoires innovants dans la durée.

Voilà pourquoi nous proposons de modifier la répartition pour passer la base d’imposition à 40 % sur le chiffre d’affaires et à 60 % sur l’augmentation du chiffre d’affaires. Il s’agit en fait de revenir à l’objectif initial de la clause de sauvegarde, destinée à contrôler les nouvelles arrivées thérapeutiques afin d’assurer une meilleure durabilité du système de santé.

Cet amendement vise donc à modifier la répartition en appliquant 40 % sur la part de marché, c’est-à-dire le chiffre d’affaires, et 60 % sur la croissance de celui-ci pour ne pas pénaliser les laboratoires innovants dans la durée. Je prendrai une comparaison empruntée au sport. La différence entre la course de fond et le sprint, c’est que la première demande un effort régulier, qui est beaucoup plus sûr, et que la seconde requiert une accélération fulgurante, qui est beaucoup plus aléatoire.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 279 rectifié bis vise à revenir sur la scission du taux L opérée, dans l’article 18, entre la ville et l’hôpital. J’avoue que la commission s’interroge sur l’opportunité de créer une telle différenciation et, plus encore, sur la complexité supplémentaire que celle-ci introduirait. D’autant que la fiscalité du médicament est déjà foisonnante : M. Barbier l’a rappelé, et un rapport conjoint de l’Inspection générale des affaires sociales et de l’Inspection générale des finances l’a clairement mis en évidence.

Quant à la pénalisation de l’innovation, nous avons interrogé les industriels concernés, qui nous ont indiqué que le rendement de la contribution devrait être sensiblement le même que si l’on avait conservé un taux L global.

Loin de nous l’idée de déréguler : la commission, comme quiconque dans cette enceinte, est parfaitement consciente de la nécessité de disposer de filets de sécurité pour nous prémunir de hausses de prix parfois excessives sur les molécules innovantes. En revanche, il faudrait peut-être adapter ces mécanismes de régulation qui, comme l’a dit M. Barbier avec humour, ont été conçus par des têtes certainement bien faites, mais plutôt compliquées !

La commission émet donc un avis de sagesse sur cet amendement.

Quant à l’amendement n° 160 rectifié bis, si M. Cardoux a bien tenté de me convaincre de son intérêt, j’avoue néanmoins, à mon grand regret, rester perplexe, car son objet et son dispositif me paraissent être en désaccord.

La volonté des auteurs de cet amendement est, me semble-t-il, de ne pas pénaliser les laboratoires innovants. En effet, ce sont eux qui, a priori, connaissent une forte progression de leur chiffre d’affaires : le flux est forcément important, compte tenu de la création de ces molécules innovantes si coûteuses. Cet amendement tend toutefois à moins taxer la part de marché, donc les grands laboratoires en place depuis longtemps dans le secteur, que la progression du chiffre d’affaires le plus souvent liée à l’innovation.

La commission s’en remet par conséquent, sur cet amendement aussi, à la sagesse du Sénat ; je laisse maintenant à Mme la ministre le soin de nous éclairer davantage.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est défavorable sur ces deux amendements, qui sont de nature différente même s’ils portent sur le même article.

Monsieur Barbier, votre amendement, s’il était adopté, coûterait 250 millions d’euros. Telle serait la situation, il faut le dire !

M. Olivier Cigolotti. C’est un détail !

D’ailleurs, vous le savez très bien, puisque vous avez gagé votre proposition, ce qui prouve qu’il fallait trouver une compensation financière. Vous avez même reconnu, en défendant votre amendement, qu’il serait aussi simple, pour un rendement équivalent, de disposer d’un taux L unique qu’il faudrait fixer à – 1 %.

Or les industriels concernés nous ont justement demandé de modifier ce taux pour des raisons d’affichage, notamment à l’étranger. Les entreprises multinationales dont les sièges sociaux ne sont pas en France ne peuvent pas toujours saisir toute la subtilité de nos dispositifs : elles ne voient que le taux négatif. C’est pourquoi leurs représentants en France, qui souhaitent pouvoir envoyer des messages positifs à leurs supérieurs, demandent que le taux ne soit pas négatif, même si cela exige une organisation différente. Très explicitement, les industriels ne veulent pas voir revenir un taux de – 1 %.

Par ailleurs, non que j’aie l’obsession des chiffres, mais 250 millions d’euros ne sont tout de même pas une paille dans la construction d’un budget ! Il faudra lever les sabots de bien des chevaux pour trouver les écus nécessaires !

Sur le fond, le taux L – je réponds également aux arguments de M. Cardoux – est un mécanisme de sauvegarde : notre objectif est qu’il ne soit pas déclenché, parce que sa simple existence est un puissant facteur de négociation contractuelle avec les industriels. Cette semaine encore, nous avons conclu avec un laboratoire un accord sur un prix encourageant et satisfaisant pour l’un des principaux anti-PD-1 ; ce produit est directement concerné en tant que médicament innovant délivré à l’hôpital. Or je ne suis pas certaine que, en l’absence de mécanisme de sauvegarde et de régulation, nous aurions la possibilité de négocier de tels prix.

Toutes ces raisons, en particulier leur incidence sur les tableaux d’équilibre, justifient l’avis défavorable du Gouvernement sur ces deux amendements.

La parole est à M. le président de la commission.

Je voterai évidemment l’amendement présenté par M. Gilbert Barbier. Je souhaiterais cependant revenir sur les propos fort intéressants de Mme la ministre.

Il est vrai que la mauvaise image internationale d’un taux L négatif est plutôt nuisible aux laboratoires pharmaceutiques, ou du moins à ceux dont le siège social est situé à l’étranger. Nous vous en avions avertie l’an dernier, madame la ministre ! Vous aviez alors défendu ce taux négatif, qui a été adopté, alors qu’il fallait intervenir de suite, comme les laboratoires vous l’avaient déjà demandé quelques années auparavant, afin que notre image extérieure soit la meilleure possible. À la rigueur, c’est une bonne chose que de revenir dessus cette année.

Par ailleurs, contrairement à ce que vous avez affirmé précédemment, aucun des candidats ne demande la suppression de cette régulation. Au contraire, d’après les programmes que j’ai moi aussi lus, tout le monde souhaite sa mise en place pérenne et, surtout, veut éviter qu’elle ne change d’une année sur l’autre. Ce changement est d’autant plus dommageable quand il intervient au dernier moment, dans les derniers mois de l’année : les laboratoires reçoivent les demandes de l’État relatives à une nouvelle régulation alors même qu’ils mettent en place leur bilan annuel ! Voilà ce qui est critiqué, voilà ce qu’on veut voir disparaître ! Aucun des candidats ne revient sur cette régulation : ils demandent simplement une stabilisation du système, de manière que les laboratoires, en particulier, disposent d’une visibilité dans le temps.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Selon vous, madame la ministre, mon amendement, s’il était adopté, coûterait 250 millions d’euros. Je ne sais pas comment vous êtes parvenue à ce chiffre ; vous auriez pu nous transmettre votre calcul.

Cela dit, l’année dernière, le Gouvernement nous affirmait que, pour respecter la stabilisation des dépenses de médicaments, il fallait un seuil de progression négatif, fixé à – 1 %. J’ajoute qu’une partie non négligeable des médicaments – cela représente tout de même 2, 6 milliards d’euros – est rétrocédée de l’hôpital vers la médecine de ville, à l’égard de laquelle elle est comptabilisée. Dès lors, comment les hôpitaux vont-ils pouvoir se débrouiller ? Ils devront rétrocéder beaucoup plus de médicaments et procéder à un marchandage avec la sécurité sociale.

Je voudrais par ailleurs revenir sur les propos de M. le président de la commission des affaires sociales au sujet du mécanisme W. Il a été écrit en toutes lettres, voilà quelques années, que ce mécanisme ne s’appliquerait que pour les années 2014, 2015 et 2016. Aujourd’hui, on le prolonge. Cela ne gênera pas outre mesure les laboratoires, car son seuil de déclenchement a été légèrement diminué, de 700 à 600 millions d’euros.

Néanmoins, le respect de la parole donnée doit valoir pour la pharmacie comme pour le reste de l’industrie française. Les industriels veulent de la visibilité quant à ce qu’on leur demande. C’est pourquoi, à mon sens, revenir à un taux L unique les confortera dans la nécessité de maintenir une industrie et des médicaments innovants, afin d’œuvrer pour de nouvelles thérapies dans l’avenir.

La parole est à M. Jean-Noël Cardoux, pour explication de vote.

Je veux simplement expliquer de nouveau à M. le rapporteur général, qui m’avait déjà fait part en commission de sa perplexité, le fondement de mon amendement. Je pensais que, à la comparaison sportive que j’ai employée, le dispositif proposé s’avérerait plus compréhensible ; manifestement, tel n’est pas le cas.

En taxant d’une manière égale le chiffre d’affaires établi et sa progression, on pénalise des laboratoires qui innovent sur la durée et ont déjà été taxés pour leurs innovations antérieures ; en revanche, en portant à 60 % le taux applicable aux laboratoires à l’innovation récente qui conquièrent en conséquence des parts de marché, on suit tout à fait la logique régulatrice de la clause de sauvegarde, qui vise à atténuer l’évolution de la consommation de médicaments en milieu hospitalier. Je compare simplement un coureur de fond et un sprinteur !

Ce n’est pas comparable !

Qui est le sprinteur ?

Je pense donc, madame la ministre, m’inscrire tout à fait dans la logique de la clause de sauvegarde. En effet, l’adoption de cet amendement aurait pour conséquence d’augmenter les effets de cette dernière.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

J’ai soulevé la question de la vigilance quant à la mise en œuvre du dispositif proposé à l’article 18, notamment pour ce qui concerne la dissociation du taux L en deux taux applicables, l’un à la ville, l’autre à l’hôpital.

Les deux amendements que nous examinons ne sont ni identiques ni de même nature. J’ai beaucoup de réserves sur l’amendement défendu par M. Cardoux. En effet, il tend à faire peser cette contribution pour une part prépondérante, de 60 %, sur la croissance. Je me demande très sincèrement si un tel dispositif n’est pas contraire à l’objectif défendu par M. Cardoux, dont les arguments ne m’ont pas convaincu.

En conséquence, mon groupe s’abstiendra sur l’amendement n° 279 rectifié bis et votera contre l’amendement n° 160 rectifié bis.

Je mets aux voix l’amendement n° 279 rectifié bis.

En conséquence, l’amendement n° 160 rectifié bis n’a plus d’objet.

Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 129, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 3

Supprimer les mots :

minorés des remises mentionnées à l’article L. 138-13 et des contributions prévues au présent article

II. – Alinéas 36 à 44

Supprimer ces alinéas.

III. – Compléter cet article par trois paragraphes ainsi rédigés :

II. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° La section 3 du chapitre VIII du titre III du livre Ier du code de la sécurité sociale est abrogée ;

2° Au premier alinéa de l’article L. 138-20, la référence : « L. 138-19-1, » est supprimée.

III. – Le II entre en vigueur au 1er janvier 2017.

IV. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement vise à compléter les aménagements apportés par l’article 18 au mécanisme de régulation de la dépense de médicaments, dit « taux L », et à la contribution spécifique sur les médicaments destinés à lutter contre l’hépatite C, dit « mécanisme W ».

Il tend, en premier lieu, à supprimer la contribution W, qui a d’ores et déjà produit ses effets sur la fixation du prix des médicaments associés, et dont l’extinction était initialement programmée pour la fin de cette année.

Le Gouvernement souhaite maintenir ce mécanisme, parce qu’il entend créer un filet de sécurité budgétaire ; toutefois, d’après les hypothèses actuelles, il est vraisemblable que le taux de croissance pour 2017 du chiffre d’affaires des entreprises concernées ne sera pas supérieur à 10 % et que, par conséquent, le déclenchement n’aura pas lieu. On ne comprend donc pas vraiment pourquoi un tel maintien.

En second lieu, en complément de l’amendement gouvernemental, adopté par l’Assemblée nationale, dont le dispositif prévoit de faire porter le taux L sur l’évolution du chiffre d’affaires brut des entreprises, c’est-à-dire sans en retrancher les remises conventionnelles versées par les laboratoires dans le cadre des contrats passés avec le Comité économique des produits de santé, ou CEPS, nous demandons par le présent amendement que la remise versée au titre du taux L ne soit pas déduite du chiffre d’affaires de l’année n-1. En l’état actuel du droit, on aboutit en effet à une diminution mécanique de l’assiette prise en compte chaque année, ce qui crée une progression presque automatique et artificielle du chiffre d’affaires pris en considération l’année suivante, et donc de la contribution due.

Il s’agit, en d’autres termes, de rendre les assiettes identiques, par conséquent comparables, d’une année sur l’autre. Cette double modification devrait permettre d’améliorer la lisibilité et la prévisibilité du taux L, pour les entreprises comme pour l’administration.

Notre but est donc, non pas de réduire les redevances dues par les entreprises, mais de leur donner un peu plus de clarté. Notre objectif, monsieur Barbier, est bien toujours le même : nous voulons avoir une vision à moyen terme.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est défavorable.

La vision à moyen terme a été donnée, pour trois ans, en 2014. Cette vision est respectée, de même que les objectifs fixés. Le premier d’entre eux, c’est la stabilité des dépenses remboursées. C’est pourquoi nous ajustons les dispositifs, année après année, et parfois en cours d’année, pour faire en sorte que cet objectif soit atteint.

Vous avez déclaré, de manière relativement nuancée, monsieur le rapporteur général, qu’on pouvait discuter du mécanisme W. Selon vous, comme il a fonctionné, ce n’est pas la peine de le maintenir. Mais ce mécanisme est une clause de sauvegarde, qui doit faire pression sur les dépenses. En outre, j’ai annoncé cette année la décision du Gouvernement d’ouvrir plus largement la prescription des médicaments contre l’hépatite C : il y aura donc des prescriptions supplémentaires.

Notre objectif est de faire en sorte que l’augmentation des prescriptions s’accompagne d’une maîtrise des prix. Ainsi, on pourra négocier des prix plus bas lors de l’arrivée de nouveaux médicaments, en s’appuyant sur la renégociation, d’ores et déjà engagée, du médicament principal, le Sovaldi. Compte tenu de l’ensemble de ces facteurs, il ne me paraît pas judicieux de supprimer le mécanisme W. En effet, s’il devait produire complètement ses effets, avec une augmentation du nombre de personnes traitées, son efficacité serait de nouveau démontrée.

L’amendement n° 298, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéa 44

Remplacer le montant :

600 millions

par le montant :

500 millions

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Cet amendement porte sur le fameux mécanisme W, créé voilà trois ans, dans le cadre du traitement de l’hépatite C, pour inciter les laboratoires à négocier les prix des médicaments avec le CEPS et éviter ainsi des dépenses démesurées, telles celles qui sont encourues pour le Sovaldi.

Il apparaît nécessaire de prolonger d’au moins une année ce dispositif pour répondre à un accès plus large des traitements à de nouveaux patients. C’est ce que propose Mme la ministre, proposition que nous soutenons totalement.

En revanche, nous souhaitons modifier le montant même à partir duquel ce mécanisme se déclenche. En l’occurrence, nous suggérons d’abaisser le seuil de déclenchement de 600 à 500 millions d’euros.

Même si nous avons bien remarqué la stabilisation apparente des dépenses, preuve de l’efficacité du dispositif, il nous paraît possible d’être encore plus incitatif et exigeant dans la maîtrise des coûts de la part des laboratoires. On sait par exemple que le Sovaldi n’a pas été développé par les services de recherche et développement des laboratoires : il a été acquis par achat de brevets. Abaisser le seuil pourrait donc inciter les laboratoires à privilégier cette voie et ainsi à réduire les dépenses.

Quel est l’avis de la commission ?

Dans la mesure où la commission demande la suppression du mécanisme W, qui était supposé prendre fin cette année, son avis sur l’amendement n° 298 est défavorable.

Je voudrais revenir, madame la ministre, sur vos explications concernant ce mécanisme W. Selon vous, il a encore sa justification pleine et entière. Or il me semble – vous pourrez m’éclairer sur ce point – que le prix des médicaments à venir est fixé par référence aux médicaments existants. Je ne vois donc pas la nécessité de maintenir un dispositif ad hoc, qui avait son plein intérêt quand on négociait le prix d’une molécule tout à fait nouvelle.

Il ne me semble par conséquent pas nécessaire de maintenir ce dispositif, puisqu’il suffit, pour le Sovaldi comme pour d’autres molécules, de négocier en fonction du prix des médicaments déjà sur le marché.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Cohen, je vous remercie du soutien que vous apportez au mécanisme de régulation. Mon objectif est d’arriver à déterminer à la fois un juste prix et une enveloppe globale, qui, d’une part, soient raisonnables pour les finances publiques et, d’autre part, nous permettent de soigner tous ceux qui en ont besoin.

Pour ce qui est de l’hépatite C, nous avons engagé plusieurs processus. J’attends un avis imminent de la Haute Autorité de santé sur les recommandations de prescription de ces médicaments à de nouveaux patients. Nous allons donc soigner davantage de populations concernées, ce qui créera une pression quantitative. De ce fait, même si nous négocions les prix, nous devons être sûrs que le mécanisme fonctionne bien.

Dès lors, puisque nous voulons soigner plus de personnes, il ne me semblerait pas raisonnable d’abaisser encore, jusqu’à 500 millions d’euros, le seuil de déclenchement, qui était de 700 millions d’euros et que nous proposons d’ores et déjà de passer à 600 millions d’euros. En effet, certains pourraient alors se demander comment notre volonté d’ouverture des traitements à tous pourrait être crédible, si nous abaissions trop fortement l’enveloppe globale.

Par ailleurs, à l’évidence, les prix que nous négocierons seront plus bas que ceux qui sont pratiqués aujourd’hui. Sinon, il ne servirait à rien de négocier ! Cela dit, la négociation de différents prix doit s’inscrire dans un volume global. Aux côtés de la négociation et de la prescription, le mécanisme de sauvegarde doit jouer, en quelque sorte, le rôle d’une corde de rappel si jamais la négociation, aboutissant à un prix multiplié par le nombre de patients, ne nous permettait pas d’atteindre l’objectif fixé.

C’est pourquoi il faut maintenir ce mécanisme de sauvegarde. Et, même si je comprends bien les arguments de Mme Cohen, il me semble raisonnable de fixer le seuil à 600 millions d’euros, ce qui est déjà en diminution par rapport à l’année dernière.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Les arguments développés par Mme la ministre sont tout à fait logiques. Comme nous voulons préserver le mécanisme W et que le Gouvernement fait un effort sur ce point, nous retirons notre amendement.

L’amendement n° 298 est retiré.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote sur l’amendement n° 129.

Je voterai en faveur de l’amendement présenté par M. le rapporteur général. En effet, le problème en jeu, cela a été dit plusieurs fois, est celui de la parole donnée. Il avait été affirmé que le mécanisme W ne durerait que trois ans. Or on veut aujourd’hui le prolonger.

Madame la ministre, il faut tout de même prendre en compte un élément : il n’est pas si facile de soigner des milliers de patients ! Nos établissements hospitaliers ont une capacité de traitement, ce qui entraîne une régulation automatique. En outre, les 700 millions d’euros dépensés les années précédentes ont à l’évidence joué un rôle. Selon moi, supprimer le mécanisme W ne provoquera pas une inflation de dépenses autour du traitement de l’hépatite C. La raison en est un peu mécanique : on ne peut pas, malheureusement, traiter aussi facilement, je le répète, un grand nombre de patients. Voilà pourquoi je soutiens cet amendement de suppression du mécanisme W.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Sur la question du mécanisme W, nous partageons sans réserve l’argumentation présentée par Mme la ministre. Le traitement de l’hépatite C, dans notre pays, a été une réussite presque totale. La France est certainement, par rapport à des pays comparables, le pays où l’accès aux médicaments a été le plus large. En outre, madame la ministre, vous avez indiqué, au mois de mai de cette année, une ouverture progressive de ces traitements à l’ensemble des patients. Dans le même temps, on peut considérer que les laboratoires concernés ont pu faire des gains tout à fait substantiels.

Nous ne voyons donc aucun inconvénient à ce que ce mécanisme puisse continuer d’exercer sa pression pour l’année à venir, comme il a été l’un des éléments décisifs dans la réussite du traitement de l’hépatite C pendant les trois dernières années. Nous voterons par conséquent contre l’amendement n° 129.

Je mets aux voix l’amendement n° 129.

Je mets aux voix l’article 18, modifié.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L’amendement n° 8 rectifié ter est présenté par MM. Daudigny, Labazée et Guillaume, Mmes Bricq, Génisson et Riocreux, MM. Godefroy, Durain et Tourenne, Mmes Schillinger, Émery-Dumas, Yonnet et Féret, MM. Vergoz et Caffet, Mmes Meunier et Campion, M. Jeansannetas et les membres du groupe socialiste et républicain.

L’amendement n° 168 rectifié est présenté par Mmes Imbert, Deroche et Gruny, M. Milon, Mme Morhet-Richaud, M. Morisset et Mme Procaccia.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après le premier alinéa de l’article L. 138-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le montant des ventes de spécialités génériques définies au a du 5° de l’article L. 5121–1 du code de la santé publique et inscrites au répertoire des groupes génériques n’est pas inclus dans l’assiette de la contribution. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 8 rectifié ter.

Les entreprises de répartition sont devenues des acteurs incontournables du développement des médicaments génériques en France ; elles sont, en la matière, les partenaires des officines et des pouvoirs publics. Elles assurent l’approvisionnement des officines pour plus de 6 000 références ; elles leur permettent de délivrer la prescription en DCI, ou dénomination commune internationale, la moins coûteuse, comme le préconisent les dispositions réglementaires et le protocole d’accord signé entre les médecins et la Caisse nationale d’assurance maladie.

Dès lors, les bons résultats du développement des médicaments génériques en France sont, notamment, la conséquence de la qualité de l’organisation de l’approvisionnement des officines par les grossistes-répartiteurs. Ces derniers ont développé une logistique efficace, puisque 70 % de l’approvisionnement est assumé par les entreprises de la répartition.

Or ce modèle est aujourd’hui fragilisé par une fiscalité devenue, à nos yeux, inadaptée du fait, précisément, de l’augmentation de la part des médicaments génériques au sein des médicaments dispensés par les officines.

Aussi, afin de garantir la pérennité des entreprises de la répartition et, au-delà, la poursuite du développement des médicaments génériques et des économies réalisées par l’assurance maladie, cet amendement vise à aménager les règles fiscales actuellement en vigueur.

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour présenter l’amendement n° 168 rectifié.

Tout d’abord, je partage les propos de M. le président de la commission des affaires sociales concernant le besoin de stabilité et de visibilité de l’industrie pharmaceutique, à laquelle j’associerai les façonniers : ces entreprises familiales, installées dans de nombreux départements de France, travaillent pour l’industrie pharmaceutique et représentent des milliers d’emplois.

Cela étant, vous l’avez rappelé, madame la ministre, le présent PLFSS prévoit des économies directes, à hauteur de 1, 4 milliard d’euros, sur le médicament et les produits de santé. Ces économies doivent notamment être réalisées par la promotion de la poursuite du développement des médicaments génériques.

Ce développement passe par les officines et donc, à l’évidence, par les entreprises de répartition pharmaceutique qui assurent au quotidien, de manière remarquable, la distribution des médicaments dans chaque officine sur l’ensemble du territoire national. Ces entreprises, en se montrant capables d’assurer la distribution de milliers de références, sont donc devenues des acteurs incontournables du développement des médicaments génériques.

Le présent amendement vise à aménager les règles fiscales actuellement en vigueur, afin de garantir la pérennité des entreprises de répartition qui sont, comme je viens de vous l’expliquer, une logistique efficace et indiscutable et qui contribuent au bon résultat du développement des médicaments génériques en France.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis favorable sur ces amendements identiques, avis auquel je me rallie.

Chaque année est déposé un amendement sur la contribution sur les ventes directes, dont l’objet est de taxer la phase de distribution des médicaments remboursables. Cette taxe, qui avait un rendement d’environ 350 millions d’euros en 2011, est en majeure partie acquittée par les grossistes-répartiteurs. Elle est assise sur le chiffre d’affaires hors taxe réalisé en France par les pharmacies d’officine et est composée de trois parts, correspondant chacune à des assiettes différentes, auxquelles s’appliquent des taux progressifs.

Les médicaments génériques sont déjà exonérés de la troisième tranche de la contribution qui est la plus élevée et dont l’assiette est constituée de la fraction du chiffre d’affaires correspondant au montant de la marge rétrocédée aux pharmacies. Y ajouter une exonération pour les deux premières tranches ne me paraît pas de nature à venir en aide aux grossistes les plus en difficultés.

Il me semblerait plus opportun d’engager un débat sur la rémunération des missions de service public des grossistes-répartiteurs.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement n’est pas favorable à cette mesure. Sans m’attarder sur le sujet, car ce n’est pas l’objet principal, je précise d’emblée que l’incidence financière de cet amendement s’élève à 60 millions d’euros, mais nous ferons les comptes…

Plus tard !

… à un autre moment.

Pour ma part, je ne vois pas en quoi l’adoption de ces amendements identiques pourrait avoir un effet sur la vente des médicaments génériques.

Les grossistes-répartiteurs, qui réalisent un travail absolument majeur, livrent ce qui leur est demandé. Si nous voulons développer les médicaments génériques – ce qui est ma volonté et ma préoccupation, le Gouvernement vient d’ailleurs de lancer une grande campagne de communication sur le sujet –, il faut que les pharmaciens les vendent – ils le font de façon tout à fait remarquable par la substitution –, que les médecins les prescrivent de plus en plus et que la non-substituabilité apparaisse de moins en moins, voire n’apparaisse plus, sur les ordonnances. Le répartiteur, celui qui livre, n’a aucun effet sur les prescriptions et les ventes dans les pharmacies.

Je mesure bien l’incidence économique et financière pour les industriels – 60 millions d’euros –, mais on ne peut justifier ces amendements identiques en affirmant qu’ils visent à soutenir le développement des médicaments génériques.

Je rejoins donc l’observation du rapporteur général : oui, il faut un débat sur la rémunération des grossistes-répartiteurs et leur place dans notre système, ainsi que sur la vente directe des médicaments par rapport à la répartition.

Paradoxalement, l’adoption de ces amendements identiques favorisera la vente directe au détriment de la répartition, ce qui est le contraire de l’objectif que vous recherchez, madame Imbert. Elle coûtera de l’argent à la sécurité sociale, rapportera de l’argent à certains acteurs industriels, mais elle ne réglera en rien la vente des médicaments génériques, puisque cela ne modifiera pas les prescriptions ou la place des génériques dans le volume global des médicaments.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement demande le retrait de ces amendements identiques ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

M. Jean Desessard. Mme la ministre se défend bien !

La parole est à Mme Nicole Bricq, pour explication de vote.

Madame la ministre, la fiscalité n’est peut-être pas le bon canal, en effet. Vous venez d’ouvrir une porte – peut-être une fenêtre. J’appelle votre attention sur un point : le modèle économique des répartiteurs pose un problème, qui ira s’aggravant si rien n’est fait.

Il y a moins de pharmacies !

J’insiste sur le fait que ces acteurs exercent une mission de service public, ce que vous venez de rappeler, madame la ministre. Par l’amendement n° 8 rectifié ter, nous souhaitons donner l’alerte, même si nous avons bien conscience que le problème n’est peut-être pas posé de la bonne manière. Je comprends tout à fait l’inquiétude des grossistes-répartiteurs, car, d’ici à quelques années, c’est la question du modèle lui-même qui se posera.

Madame la ministre, vous avez parlé d’un groupe de travail chargé de réfléchir au modèle économique des répartiteurs. Nous souhaitons savoir comme évoluera leur fonction que personne ne peut exercer à leur place. Il nous semble donc important de réfléchir au rôle des répartiteurs ; c’est ce qu’ils demandent du reste.

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour explication de vote.

Madame la ministre, vous le savez, toutes les officines ne réalisent pas le même chiffre d’affaires et sont réparties sur l’ensemble du territoire national. Les grossistes-répartiteurs assurent, pour le compte des laboratoires génériques, la livraison des médicaments génériques au sein des officines et, en fournissant un certain nombre de services à ces dernières, notamment aux plus petites d’entre elles, ils ont permis le développement du générique. Ils apportent donc, eux aussi, leur pierre à l’édifice concernant le développement du générique à l’échelon national.

Par ailleurs, ce sont des entreprises qui sont sous tension. Aujourd’hui, elles assurent une ou deux livraisons au quotidien dans chaque pharmacie de France. Voilà une vingtaine d’années, elles passaient trois fois par jour dans les officines ; c’était sans doute trop, et les pharmaciens ont appris à gérer leurs stocks. Elles sont présentes sur l’ensemble du territoire national.

Si demain survenait par exemple un incident nucléaire dans notre pays, vous auriez besoin de ces entreprises de répartition pour livrer de l’iode en urgence dans les pharmacies.

Veillons donc à préserver ce réseau, qui est important en termes de santé publique pour le territoire national.

La parole est à Mme la ministre.

Madame la sénatrice, je comprends parfaitement les observations que vous venez de formuler sur la place des grossistes-répartiteurs, place que je ne conteste pas. Le débat porte sur le modèle économique. Au fond, les grossistes-répartiteurs jouent un rôle qui est remis en cause par des évolutions commerciales – la vente directe, internet… –, dont certains appellent d’ailleurs de leurs vœux le développement, si j’en crois ce que j’entends.

Certaines professions, dans le secteur de la santé, du médicament, de la distribution, se trouvent bousculées. C'est la raison pour laquelle j’ai demandé à l’IGAS de se pencher sur le modèle économique des grossistes-répartiteurs. L’Inspection a rendu public son rapport en 2014, à la suite de quoi des travaux ont été engagés et a été décidée la mise en place d’un groupe de travail. Une inspectrice générale des affaires sociales, qui en sera la responsable, vient d’être désignée. Il me semble donc prématuré de considérer que la réponse fiscale que vous proposez est celle qui convient. Il s’agit davantage d’un problème de modèle économique et de positionnement dans le circuit que d’une question de fiscalité.

C’est pourquoi, je le répète, le Gouvernement demande le retrait de ces amendements identiques.

Monsieur Daudigny, l'amendement n° 8 rectifié ter est-il maintenu ?

Nicole Bricq a apporté les éclaircissements nécessaires sur notre démarche, à savoir faire naître un débat et appeler l’attention sur la situation de cette profession.

Madame la ministre, vous avez fourni un certain nombre d’éléments et nous sommes très sensibles à la constitution d’un groupe de travail, dont nous suivrons avec beaucoup d’intérêt la progression. Par conséquent, madame la présidente, je retire cet amendement.

L'amendement n° 8 rectifié ter est retiré.

Madame Imbert, l'amendement n° 168 rectifié est-il maintenu ?

Oui, madame la présidente !

Je mets aux voix l'amendement n° 168 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 18.

L'amendement n° 269 rectifié bis, présenté par MM. Barbier, Bertrand, Castelli, Mézard et Requier, est ainsi libellé :

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – À la troisième phrase du deuxième alinéa de l’article L. 138-2 du code de la sécurité sociale, après la référence : « L. 138-9 », sont insérés les mots : « et de celles qui sont exclues du champ d’application des obligations de service public des grossistes répartiteurs en application de l’article R. 5124-59 du code de la santé publique ».

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Compte tenu de l’adoption de l’amendement n° 168 rectifié, je retire cet amendement, madame la présidente.

L'amendement n° 269 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 9 rectifié bis, présenté par MM. Daudigny, Labazée et Guillaume, Mmes Bricq, Génisson et Riocreux, MM. Godefroy, Durain et Tourenne, Mmes Schillinger, Émery-Dumas, Yonnet et Féret, MM. Vergoz et Caffet, Mmes Meunier et Campion, M. Jeansannetas et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans les six mois qui suivent la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur les mesures prises ou à prendre pour assurer la pérennité du modèle français de la répartition pharmaceutique, notamment concernant les conditions de rémunérations des grossistes répartiteurs ou la fiscalité applicable à ces derniers.

La parole est à Mme Evelyne Yonnet.

Interrogée voilà plus d’un an sur la situation économique complexe des entreprises de la répartition, madame la ministre, vous avez rappelé votre attachement « à la préservation du modèle de distribution en gros des médicaments » et avez annoncé des discussions entre le ministère et les représentants de la répartition pharmaceutique pour « étudier dans quelles mesures certaines propositions d’évolution de la rémunération des grossistes-répartiteurs pourraient être envisagées ».

Cette profession, rappelons-le, est un acteur clef de la distribution du médicament en France, en desservant plus de 22 000 officines et en distribuant quotidiennement 6, 3 millions de boîtes. Cependant, à ce jour, aucune mesure concrète n’a été prise et les tensions économiques des entreprises de répartition, qui assurent pourtant l’égalité d’accès de tous les Français aux médicaments, ont continué à s’aggraver.

C’est pourquoi il est urgent d’évaluer les mesures concrètes qui pourraient être formulées pour assurer aux entreprises de répartition une rémunération en adéquation avec les missions qu’elles réalisent.

C’est non sans humour, madame la ministre, mes chers collègues, que nous demandons la rédaction d’un rapport évaluant notamment les effets d’une modification du régime de taxation applicable aux médicaments génériques.

Quel est l’avis de la commission ?

Mme la ministre ayant répondu par anticipation, le retrait de cet amendement me semble opportun : nul besoin de rapport, puisqu’un groupe de travail a été créé pour revoir le modèle économique des grossistes de la répartition. C’est nécessaire, compte tenu des cris d’alerte qui ont été lancés dans cette enceinte même.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement demande également le retrait de cet amendement, pour les mêmes raisons. Je ne rappelle pas les explications que j’ai apportées précédemment, qui sont, au fond, ainsi que l’a souligné le rapporteur général, une réponse par anticipation à une légitime préoccupation. Les auteurs de cet amendement ont donc satisfaction.

Madame Bricq, l'amendement n° 9 rectifié bis est-il maintenu ?

Lorsque nous avons déposé cet amendement, nous n’avions pas les explications de Mme la ministre. Il s’agissait d’un amendement de repli, car nous avions bien conscience que l’amendement n° 8 rectifié ter, de nature fiscale, poserait problème au Gouvernement.

Ce qui importe, monsieur le président la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général, c’est que le Parlement, notamment le Sénat qui est très attaché à la pérennité de ce modèle économique en difficulté, soit informé de l’avancée des travaux du groupe de travail.

Il serait intéressant que nous soient communiqués la lettre de mission et le périmètre de cette inspection – peut-être la commission des affaires sociales les a-t-elle déjà reçus. Si la dimension fiscale n’est pas la bonne entrée, de façon directe en tout cas, elle fait tout de même partie du problème.

Par conséquent, je retire cet amendement, madame la présidente.

L'amendement n° 9 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 299, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Après le 2° de l’article L. 4124-6 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Dans le cas de non-respect du tact et de la mesure dans la fixation des honoraires ou dans le cas de méconnaissance des dispositions de l’article L. 1110-3, l’amende, dont le montant ne peut excéder 10 000 € ; ».

La parole est à Mme Annie David.

Cet amendement vise à rétablir la sanction supprimée par la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, ou loi HPST, en cas de non-respect de la notion de tact et mesure. Si nous n’adhérons pas à cette notion, qui non seulement est subjective, mais encore constitue en quelque sorte une justification des dépassements, nous considérons néanmoins indispensable de rétablir des sanctions pour juguler la hausse des dépassements d’honoraires dans notre pays.

En effet, malgré un certain nombre de dispositions, de nombreux patients continuent de subir au quotidien des dépassements d’honoraires. Ainsi, en 2014, plus de 2, 8 milliards d’euros ont été facturés aux patients au-delà des tarifs de l’assurance maladie, en progression de 6, 6 % par rapport à 2012.

Avec 2, 5 milliards d’euros – soit une hausse de 7, 7 % –, les médecins spécialistes demeurent les principaux bénéficiaires de ces dépassements, largement devant les généralistes, qui voient, eux, leurs dépassements diminuer de 1, 5 %, à 300 millions d’euros.

La mise en place du contrat d’accès aux soins, en 2013, destinée à contenir l’évolution des dépassements d’honoraires, a permis de limiter certains excès, mais n’a pas enrayé l’augmentation globale du montant des dépassements des spécialistes. Le problème majeur auquel nous nous heurtons est qu’elle a contribué à ces dépassements généralisés, puisque tous les médecins signataires d’un tel contrat sont autorisés à en pratiquer, notamment celles et ceux qui sont établis en secteur 1 et qui, jusqu’à présent, pratiquaient leur activité aux tarifs de l’assurance maladie. De nombreux radiologues et anesthésistes ont ainsi pu augmenter leurs honoraires, déjà élevés, grâce au contrat d’accès aux soins.

Il y a un risque véritable de généralisation des dépassements d’honoraires des médecins spécialistes, rendant encore plus difficile l’accès aux soins de certains patients, pas ou peu couverts par leur assurance complémentaire.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Il est préférable de laisser à la négociation conventionnelle le soin de déterminer avec les professionnels de santé le montant des dépassements. C’est d’ailleurs ce qui a été fait : un plafond a été fixé voilà peu, trois ans. C’est à la CNAM, si des dépassements sont constatés, de sanctionner et de verrouiller le dispositif. C’est retirer sinon toute réalité et toute crédibilité à la négociation.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cette discussion revient régulièrement. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement, car je crois à l’efficacité de la démarche conventionnelle.

Madame la sénatrice, je veux redire toute la sympathie que je porte à votre combat sur ce point-là. C’est aussi ce qui m’a amenée à lancer la négociation de l’avenant n° 8 à la convention médicale.

Les résultats sont là, sur deux terrains : les taux de dépassement baissent et le nombre d’actes pratiqués au tarif sécurité sociale opposable augmente. En d’autres termes, un plus grand nombre d’actes qu’auparavant sont pratiqués sans dépassements et le nombre de dépassements diminue alors qu’il augmentait régulièrement au cours des années précédentes. On assiste donc à un double mouvement, convergent et positif.

Madame la sénatrice, vous affirmez que les dépassements concernent un plus grand nombre d’actes. C’est vrai, puisque davantage de médecins sont autorisés à pratiquer des dépassements en secteur 2.

Un médecin qui signe un contrat d’accès aux soins – quelle que soit la dénomination de ce document aujourd'hui – ne peut pas pratiquer n’importe quel dépassement. Ce n’est pas un droit à dépasser, c’est un droit à maîtriser des dépassements qu’il pratiquait auparavant. Avant l’entrée dans le dispositif sont pris comme référence les tarifs que le praticien appliquait avant la signature. Sinon, cela aurait été un permis de dépasser de manière inconsidérée !

Par ce contrat qu’il signe, le médecin a toujours le droit de pratiquer des dépassements, mais il s’engage à les maîtriser. En contrepartie, l’assurance maladie s’engage à mieux rembourser ses patients et à lui accorder des avantages.

Les résultats sont là. Ils ne sont pas assez rapides, ils ne vont pas assez loin. Le taux moyen de dépassement en France est de 53 %. Je le précise, non pas pour vous, madame la sénatrice, mais pour tous ceux qui m’expliquent que les contrats responsables qui ont fixé une fiscalité contraignante pour des dépassements supérieurs à 125 % pénaliseraient les Français. Certes, cela pénalise certains Français – ils devraient renoncer à certains avantages –, ceux qui ont des super contrats, qui sont pris en charge à 200 %, à 300 %, voire à 400 %, dont les médecins pratiquent de super dépassements, alors que la grande majorité des Français est confrontée à des dépassements qui ne sont éventuellement pas pris en compte par la mutuelle.

Je crois à la démarche conventionnelle. Il faut sanctionner les abus – c’est prévu –, sans doute parfois avec un peu plus d’entrain ; ce n’est pas le terme qui convient…

Avec plus de rigueur !

Oui, monsieur le rapporteur général, j’achète volontiers le terme.

La lutte contre les dépassements est un enjeu majeur. La démarche conventionnelle donne des résultats qu’il faut amplifier.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Cet amendement et cet article montrent la nécessité de trouver le juste équilibre entre la sécurité sociale – largement déficitaire, on le sait – et les organismes complémentaires – largement excédentaires, on le sait également.

Madame la ministre, cet article prouve bien que vous n’avez pas remis en cause la participation des complémentaires santé au forfait du médecin traitant, pour 150 millions d’euros.

Ce n’est pas une privatisation de la médecine ! Vous parliez hier des modèles de santé présentés à l’occasion des prochaines échéances, certains proposant une privatisation de la médecine. Il s’agit seulement de trouver un équilibre : intégrer une part de complémentaire au financement des risques ne signifie pas que l’on prône une médecine qui privatise. Pour votre part, vous avez plutôt favorisé une médecine qui tournait vers l’étatisation.

La médecine à l’acte produit peut-être trop d’actes, mais la médecine salariée n’en produit sûrement pas assez. C’est ce juste équilibre qui doit être recherché, comme doit l’être un équilibre dans le financement des parts des complémentaires par rapport aux parts prises en compte par la sécurité sociale. Ces deux modèles ne s’opposent pas : ils méritent que l’on s’y penche également pour faire en sorte de trouver le financement nécessaire au meilleur coût.

Reste qu’il ne faut pas non plus décourager les médecins qui ont un talent particulier, qui nouent une relation de confiance tout à fait singulière avec leurs patients. C’est pourquoi, dans le cadre de cette relation de confiance, nous étions opposés, et nous le sommes toujours, au tiers payant.

Vous le constatez, nous avons des arguments pour montrer que le modèle social et le modèle de santé que nous voulons faire évoluer tiennent la route.

Je mets aux voix l'amendement n° 299.

Je mets aux voix l'article 19.

La parole est à M. Jean-Noël Cardoux, sur l'article.

Cet article, introduit à l’Assemblée nationale par voie d’amendement, crée la clause de désignation dans les contrats de prévoyance. C’est la troisième tentative de la majorité présidentielle pour imposer une telle clause en quelques années.

La première tentative a eu lieu lors de la discussion de l’accord national interprofessionnel, M. Desessard s’en souvient. Le Conseil constitutionnel a censuré la disposition.

La deuxième tentative a été effectuée lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, par le biais d’une surtaxation des contrats assurantiels qui n’étaient pas couverts par une clause de désignation. Le Conseil constitutionnel a de nouveau censuré cette disposition, pourtant supposée répondre aux critères qu’il avait fixés.

Les amendements portant article additionnel adoptés par la majorité à l’Assemblée nationale correspondent à la troisième tentative pour imposer une clause de désignation. Il s’agit d’inciter les mutuelles à contractualiser avec deux structures, pour pouvoir présenter ce contrat de référence aux adhérents de certains syndicats.

La rédaction correspondrait, cette fois, aux dispositions imposées par le Conseil constitutionnel. On peut en douter.

Toujours est-il que, pour la troisième fois, nous demanderons la suppression de cette clause de désignation qui, nous le rappelons, est une violation évidente de la concurrence en matière assurantielle. Certes, les amendements adoptés par l’Assemblée nationale ne concernent que la prévoyance en matière d’entreprise, mais celle-ci recouvre à elle seule à peu près 50 % du chiffre de ces contrats d’assurance. C’est donc extrêmement significatif.

Puisque le Gouvernement persévère, nous persévérerons à notre tour et, si, par malheur, l’Assemblée nationale rétablissait de nouveau cette clause de désignation, nous saisirions sans doute de nouveau le Conseil constitutionnel.

La parole est à Mme Annie David, sur l'article.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, vous vous en doutez, mon propos s’inscrit dans la logique inverse.

Nous l’avons dénoncé en 2013 lors de l’adoption de l’accord national interprofessionnel, transposé dans la loi relative à la sécurisation de l’emploi, la généralisation de la complémentaire santé en entreprise entraîne un transfert de la prise en charge des prestations de la sécurité sociale vers les complémentaires santé, mais aussi une bataille des assureurs privés qui souhaitent avoir une part de ce marché juteux.

Le texte initial de la loi relative à la sécurisation de l’emploi prévoyait que des négociations entre les syndicats et le patronat devaient s’engager dans les branches professionnelles pour définir les garanties de remboursement souhaitées et choisir un ou plusieurs organismes répondant aux attentes, afin de mutualiser les coûts et d’avoir des régimes de branche plus solides. Toutefois, saisi par des assureurs au nom de la libre concurrence, le Conseil constitutionnel a retoqué la procédure.

Ainsi, aujourd’hui, dans une profession donnée, un opérateur peut démarcher les entreprises présentant les « meilleurs risques » en offrant un prix plus bas que l’organisme recommandé par la branche. Nombre de PME et de TPE choisissent l’offre la moins chère et s’en tiennent au panier minimal.

La suppression de la clause de désignation a provoqué une véritable guerre commerciale entre les divers opérateurs pour remporter les contrats santé des 600 000 entreprises non pourvues. Résultat, la plupart doivent revoir les garanties à la baisse, les précédents accords étant en moyenne nettement plus favorables, en particulier pour la prise en charge des frais d’optique, des dépassements d’honoraires de spécialistes.

D’où l’article 19 bis introduit par plusieurs amendements émanant de différents groupes lors des débats à l’Assemblée nationale, notamment le groupe de la gauche démocrate et républicaine, l’équivalent du groupe CRC.

Nous ne voterons donc pas les amendements de suppression et ne sommes pas du tout d’accord avec la position exprimée par Jean-Noël Cardoux.

C’est bon signe !

Mme Annie David. Très bon signe !

Je suis saisie de trois amendements identiques.

L'amendement n° 66 est présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 162 rectifié est présenté par MM. Husson, B. Fournier, Bas et Laufoaulu, Mme Gruny, MM. de Raincourt et Rapin, Mme Hummel, MM. Lefèvre et Revet, Mme Mélot, MM. Houel, Karoutchi, Laménie et Buffet, Mme Deromedi, MM. Lemoyne et Longuet, Mme Lamure et M. Gremillet.

L'amendement n° 186 rectifié bis est présenté par M. Gilles, Mme Garriaud-Maylam et MM. Genest, Frassa, Calvet, G. Bailly et Danesi.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 66.

L’article 19 bis prévoit de rétablir la possibilité d’une clause de désignation en matière de contrats de prévoyance d’entreprise, afin d’assurer une meilleure mutualisation sur ces contrats et de répondre aux critères fixés par le Conseil constitutionnel. Je n’entrerai pas dans le débat de fond. Compte tenu des discussions que nous avons déjà eues, il ne paraît néanmoins pas opportun d’ouvrir de nouveau une querelle entre organismes complémentaires, au moment où la couverture complémentaire santé vient de se mettre en place, difficilement qui plus est.

Je suis pour le maintien du dispositif, tel qu’il a été voté à l’Assemblée nationale comme au Sénat. C’est la raison pour laquelle la commission des affaires sociales demande la suppression de cet article.

La parole est à Mme Jacky Deromedi, pour présenter l'amendement n° 162 rectifié.

Cet amendement est défendu, madame la présidente.

La parole est à M. Bruno Gilles, pour présenter l'amendement n° 186 rectifié bis.

Sur la forme, je m’étonne moi aussi que le Gouvernement s’entête à vouloir instaurer un dispositif ayant été censuré à deux reprises par le Conseil constitutionnel.

Sur le fond, je suis entièrement d’accord avec ce que vient de dire M. le rapporteur général.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je ne reviendrai pas sur l’historique de cette disposition ; je ferai simplement trois observations.

Premièrement, nous parlons de contrats de prévoyance et non de couverture santé, contrairement aux projets qui avaient été précédemment présentés. Il s’agit de couvrir des risques de plus en plus fréquemment cités par les salariés : les risques d’invalidité, de maladie de longue durée ou de décès, notamment.

Deuxièmement, il s’agit d’une clause non pas de désignation, mais de co-désignation, les branches devant obligatoirement proposer au moins deux types de contrat ou d’organismes.

Troisièmement, les entreprises qui, par accord d’entreprise, ont d’ores et déjà signé avec un assureur un contrat de prévoyance, dans la mesure où ce dernier donne entière satisfaction à tous, n’auront pas l’obligation d’en changer. Il n’y a pas de clause de migration obligatoire. La clause de co-désignation est un outil supplémentaire destiné à permettre aux entreprises de s’orienter dans l’offre de contrats qui leur est présentée.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur ces trois amendements de suppression.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

J’ai moi aussi du mal à comprendre pourquoi le Gouvernement s’entête dans sa position.

Lobbying !

M. Cardoux comme M. le rapporteur général ont très bien expliqué les raisons pour lesquelles la disposition proposée était inconstitutionnelle. Je me demande donc si le Gouvernement ne souhaite pas uniquement faire de la communication et de l’affichage sur ce sujet.

Alors qu’il a été sanctionné à deux reprises par le Conseil constitutionnel, il s’apprête à l’être une troisième fois. C’est vraiment faire perdre du temps au Parlement que de légiférer ainsi !

La parole est à M. Jean-Noël Cardoux, pour explication de vote.

Vos explications, madame la ministre, que j’ai écoutées avec attention, appellent de ma part deux observations.

Vous nous dites que les contrats de prévoyance couvriront un nombre important de salariés. Cela signifie que, selon vous, la fin justifie les moyens : on peut entraver la libre concurrence dans le domaine assurantiel pour permettre au plus grand nombre d’être couvert. Cette approche ne me semble pas tout à fait logique.

Vous dites par ailleurs que, dès lors que deux mutuelles seront en présence, deux contrats pourront être proposés. Or les deux mutuelles pourront s’entendre au préalable sur un contrat commun. Proposer deux mutuelles, c’était en effet instituer une concurrence entre deux organismes différents, mais demander aux mutuelles de s’entendre au préalable, c’est fausser durablement le jeu de la concurrence, madame la ministre.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Cet article propose un modèle de société différent et soulève à cet égard deux questions : souhaite-t-on laisser la liberté aux entreprises de s’organiser et de prendre en charge leurs collaborateurs comme elles le souhaitent ? Veut-on favoriser la négociation au niveau des entreprises plutôt qu’au niveau des branches ?

Ces contrats de prévoyance posent par ailleurs un autre problème : les risques sont répartis sur la proportion de la population présentant le moins de risques. Par conséquent, le coût sera plus cher pour les personnes âgées, notamment, qui sont plus à risques.

Ce modèle social n’est pas le bon, il n’est pas le mieux adapté. Pour ces raisons, je soutiens les amendements de suppression de l’article.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Le dispositif de l’article 19 bis vise à permettre la mutualisation pour les garanties de prévoyance, en l’occurrence la couverture des risques lourds – décès incapacité, invalidité ou inaptitude –, au niveau d’une branche professionnelle.

À cette fin, il prévoit que la branche puisse sélectionner, dans le cadre d’un accord collectif, au moins deux organismes parmi les institutions de prévoyance, les mutuelles et les compagnies d’assurance.

Les entreprises qui entreraient dans le champ d’application de l’accord auraient l’obligation de souscrire l’un de ces contrats de prévoyance.

Il s’agit de permettre la mutualisation en matière de prévoyance, dans le respect de la décision du 13 juin 2013 du Conseil constitutionnel sur la loi relative à la sécurisation de l’emploi.

Je rappelle que, à cette occasion, le Conseil, vérifiant la constitutionnalité de l’article L. 912-1 du code de la sécurité sociale, avait considéré qu’il n’était pas possible d’imposer à une entreprise d’être liée à un cocontractant déjà désigné par un contrat négocié au niveau de la branche. Le pluralisme qui est introduit en l’espèce me paraît répondre aux exigences constitutionnelles.

C’est selon nous un dispositif important compte tenu de la nature des risques en cause, hors risques de santé. Ces risques lourds viennent en complément de ceux pour lesquels les salariés bénéficient aujourd’hui d’une assurance aux termes de l’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013 et de la loi relative à la sécurisation de l’emploi.

Comme cela a été dit, oui, il s’agit bien d’un choix de société : nous faisons le choix de la meilleure sécurisation possible des salariés. Nous voterons donc contre les amendements de suppression.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 66, 162 rectifié et 186 rectifié bis.

En conséquence, l'article 19 bis est supprimé.

La parole est à M. le président de la commission.

L’article 20 porte sur les transferts de recettes entre branches.

Le regroupement au 1er janvier 2018 du Fonds commun des accidents du travail au profit d’une gestion directe par la Caisse nationale d’assurance vieillesse, la CNAV, et du Fonds commun des accidents du travail agricole au profit de la Mutualité sociale agricole, ou MSA, s’inscrit dans une logique de synergie et d’économies d’échelle. Si la logique est appréciable, le champ d’application de cette mesure semble moins pertinent puisqu’il s’agit de fonds versant des prestations à des allocataires très âgés, ces prestations étant de fait en voie d’extinction. Dès lors, ce transfert risque de se révéler plus onéreux et moins efficient que prévu.

Ce transfert est-il de nature à participer de façon sensible à l’équilibre des comptes du régime général ? Quelle est l’économie attendue ? Quelle incidence ce transfert aura-t-il sur les allocataires et sur le personnel ? Tels sont, me semble-t-il, les seuls arguments qui justifient ce changement. Ce regroupement est-il impératif ?

La recherche de compensation et la quête de l’équilibre sont certes des préoccupations centrales, mais il importe, pour atteindre ces objectifs, de rester cohérent et de rechercher une efficacité réelle, au lieu de se livrer à des jeux d’illusionnistes.

L'amendement n° 300, présenté par M. Watrin, Mmes Cohen, David et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Dominique Watrin.

L’article 20 porte sur de multiples sujets. Il prévoit la suppression du Fonds commun des accidents du travail agricole et le transfert de cette mission de la Caisse des dépôts et consignations à la Mutualité sociale agricole. Cette mesure ne manque pas d’inquiéter les personnels concernés. Pour notre part, nous craignons que cette réorganisation ne se traduise par une dégradation du service rendu. Pourriez-vous nous rassurer à ce sujet, madame la ministre ?

L’article 20 prévoit également le transfert d’exonérations de cotisations sociales à l’État. À cet égard, nous rappelons notre scepticisme sur l’efficacité de telles exonérations, la compensation étant de fait à la charge de nos concitoyens, via leurs impôts.

Cela étant dit, cet article ne comporte pas que des mesures négatives. Il vise ainsi la sécurisation du versement des retraites complémentaires des artisans du BTP. Notre objectif n’est évidemment pas de supprimer cette disposition.

En revanche, cet article prévoit la répartition des recettes entre les différentes sections de la CNSA, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, par arrêté interministériel, sans soumettre celui-ci à la discussion du conseil d’administration du CNSA. Nous le déplorons.

Enfin, nous ne souhaitons pas, bien évidemment, que soient supprimés les 50 millions d’euros destinés aux personnes âgées et aux personnes handicapées, via le fonds de soutien aux départements et le fonds d’appui aux bonnes pratiques dans le domaine de l’aide à domicile, même si cette mesure intéressante nous semble loin d’être suffisante. Je reviendrai amplement sur ce sujet lorsque je vous soumettrai, mes chers collègues, une proposition de financement lors de l’examen de l’article 53.

Cela étant dit, nous retirons cet amendement de suppression, tout en rappelant notre opposition au transfert des fonds de la branche AT-MP, de la Caisse des dépôts et consignations à la MSA.

L'amendement n° 300 est retiré.

L'amendement n° 67, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 16

Rédiger ainsi cet alinéa :

b) le 10° du I et les II à IV sont abrogés ;

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement – nous en avions déjà déposé un similaire l'année dernière – tend à supprimer l'alinéa 16 de l’article 20, lequel prévoit la possibilité de créer une charge nouvelle pour le Fonds de solidarité vieillesse, ou FSV, par voie réglementaire.

Cet alinéa avait été créé pour servir de support à la prime de 40 euros pour les retraités modestes ; il n'est plus nécessaire de le maintenir aujourd'hui. Il s’agit de revenir à l’état normal du fonctionnement du FSV.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

La mesure proposée, qui n’a pas d’incidence financière, apporte une certaine souplesse en cas de création de dispositifs de solidarité du même type que la prime destinée à aider les retraités les plus modestes. Cette délégation au pouvoir réglementaire reste très encadrée puisqu’elle est limitée à des avantages non contributifs.

Je profite de cette intervention pour répondre à certaines préoccupations qui ont été exprimées.

Monsieur Watrin, vous avez pu obtenir une réponse sécurisante à votre préoccupation grâce aux amendements adoptés par l'Assemblée nationale. Les recettes de la CNSA sont réparties d’une manière encadrée par la voie législative. La part dédiée au financement de l’APA, l’allocation personnalisée d’autonomie, est ainsi sanctuarisée.

M. le président de la commission s’est demandé si les transferts de recettes du secteur médico-social du budget de l’État vers le budget de la sécurité sociale étaient utiles, si cette tuyauterie n’était pas plus compliquée que bénéfique. Je rappelle qu’il s’agit de donner de la flexibilité aux établissements. Certains établissements disposant de places financées par l’État se heurtent à des obstacles institutionnels et juridiques lorsqu’ils souhaitent prendre en charge des personnes sur des budgets financés par la sécurité sociale.

Nous instaurons donc de la fluidité. Les établissements pourront attribuer des places en fonction des besoins des personnes sans se préoccuper de la catégorie à laquelle elles appartiennent. L’enjeu est important pour les personnes concernées.

Je mets aux voix l'amendement n° 67.

L'amendement n° 68 rectifié bis, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 21

Après la référence :

L. 134-4

insérer les mots :

du présent code

II. - Après l'alinéa 21

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Le sixième alinéa de l'article L. 143-1 est ainsi modifié :

Après le mot : « ristournes », la fin de l'alinéa est ainsi rédigée : « et l'imposition de cotisations supplémentaires. » ;

La parole est à M. le rapporteur général.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel, madame la présidente.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 68 rectifié bis.

L'amendement n° 167 rectifié ter, présenté par M. Vasselle, Mmes Micouleau et Mélot, MM. Cardoux, B. Fournier, Frassa, Morisset, Lefèvre et Panunzi, Mme Garriaud-Maylam, MM. G. Bailly, Bignon, Mayet, Laufoaulu, de Raincourt, Longuet et Vogel, Mme Deromedi, M. Doligé, Mmes Gruny et Imbert, MM. Calvet, Kennel, Reichardt et Chaize, Mme Hummel et M. Laménie, est ainsi libellé :

Alinéa 37

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Alain Vasselle.

Nous sommes en train de mettre en place une sorte de fongibilité des déficits des quatre branches de la sécurité sociale – la branche vieillesse, la branche famille, la branche maladie et la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Or nous nous sommes opposés à une telle fongibilité, dès l’époque où Mme Veil était ministre de la santé !

Si l’alinéa 37 n’était pas supprimé, le produit des cotisations de retraite serait dorénavant utilisé pour financer le déficit des autres branches. Chacun mesure les conséquences possibles d’un tel transfert.

Lors de l’examen d’un précédent PLFSS, il avait été prévu que l’excédent constaté de la branche vieillesse devait alimenter le Fonds de réserve des retraites, le FRR, afin, le cas échéant, de pouvoir être utilisé pour financer les retraites.

Or nous sommes en train de détourner le produit de ces cotisations pour combler le déficit de la branche maladie. Je considère que c’est là un mauvais choix.

C’est l’une des raisons pour lesquelles je propose la suppression de l’alinéa 37.

Quel est l’avis de la commission ?

Je partage la logique de cet amendement selon laquelle l’argent des retraites doit rester aux retraites.

Toutefois, tant qu’il persiste un déficit du Fonds de solidarité vieillesse, ou FSV, qui se rattache à notre système de retraite, il ne semble pas choquant que les excédents de la CNAV le compensent partiellement. Cependant, il me semblerait plus logique que ces excédents aillent à la Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, quitte à diminuer d’autant le versement au FRR, mais aucun nouveau transfert à la CADES n’étant programmé dans l’immédiat, en raison du plafonnement, la solution proposée règle pour partie la question de la dette « logée » à l’ACOSS.

Pour ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet également un avis défavorable.

Les excédents de la CNAV ne vont pas au Fonds de réserve des retraites, ils ne vont en aucun cas combler le déficit de l’assurance maladie.

Le texte prévoit que les excédents de la CNAV resteront à la CNAV tant que celle-ci ne sera pas désendettée. Ne confondons pas déficit et dette. Tant que la CNAV sera endettée, ses excédents serviront à faciliter et à accélérer son désendettement. C’est logique ! Il ne s’agit en aucun cas, je le répète, de compenser le déficit de l’assurance maladie, lequel s’est réduit, mais n’a pas encore disparu.

Vous me dites qu’il faut parler de la dette, et non pas exclusivement du déficit, je vous parle donc de la dette. Nous préservons des ressources pour permettre le désendettement de la CNAV.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Je suis désolée, madame la ministre, de devoir vous contredire. Ce que vous venez d’affirmer est tout à fait inexact.

L’alinéa 37 de l’article 20 dispose : « Au début du premier alinéa de l’article L. 251-6-1, sont ajoutés les mots : “Lorsque le solde moyen de trésorerie de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale pour le dernier exercice clos est positif, ” ». Cela signifie que l’excédent qui résultera de cette situation ira au Fonds de réserve des retraites. L’excédent de la branche vieillesse servira à éponger la totalité des déficits de toutes les branches ; il ne reviendra à ce fonds qu’une fois ces déficits comblés.

L’argumentation de M. le rapporteur général n’est pas inintéressante, encore faudrait-il que l’on prévoie bien, soit en commission mixte paritaire, soit lors de l’examen du PLFSS pour 2018, que l’excédent de la branche vieillesse ira au Fonds de solidarité vieillesse. Il ne doit en aucun cas être utilisé pour combler le déficit des autres branches.

J’ai toujours plaidé en faveur de l’étanchéité de chacune des branches, mais je n’ai jamais réussi à l’obtenir. À cet égard, il serait intéressant que M. Cardoux, en sa qualité de président de la MECSS, la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, conduise une réflexion sur ce sujet.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

(Sourires.) C’est que je ne voulais pas participer à cette course d’escargot. Au rythme auquel avance l’examen de ce PLFSS, je crains que nous ne soyons encore là samedi, voire dimanche…

Je sentais bien, madame la présidente, que le fait que je ne sois pas intervenu dans ce débat jusqu’à présent vous ennuyait ! §

J’en viens à l’amendement de M. Vasselle.

Normalement, les excédents de la Caisse nationale de l’assurance vieillesse vont au Fonds de réserve des retraites, ce qui est logique. L’excédent d’une année sert pour les années difficiles.

Comme le dit Mme la ministre, tant que la Caisse centrale des organismes de sécurité sociale connaîtra un déficit, il vaut mieux essayer de le résorber au lieu d’alimenter une branche.

Une question se pose néanmoins : le montant affecté à l’ACOSS pendant une durée déterminée reviendra-t-il au Fonds de réserve des retraites une fois le déficit résorbé ? J’ai cru comprendre que tel serait bien le cas. Ai-je bien compris vos propos, madame la ministre, ou les ai-je extrapolés ?

La parole est à Mme Nicole Bricq, pour explication de vote.

Pour ma part, j’ai parfaitement compris l’explication de Mme la ministre, qui était très claire. En revanche, je n’ai pas compris les explications de M. Vasselle.

Je vous donnerai un cours particulier !

Ce qui est intéressant dans votre amendement, monsieur Vasselle, c’est le deuxième alinéa de son objet. En fait, vous continuez de faire un procès d’intention au Gouvernement concernant le respect de l’ONDAM. Votre argumentation générale reposant sur l’insincérité de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, vous aviez besoin d’un amendement pour étayer votre thèse totalement infondée. Ce n’était donc pas la peine de nous donner des leçons sur tel ou tel circuit des déficits.

Vous essayez d’étayer votre thèse, mais vous n’y parvenez pas. Nous voterons contre votre amendement.

Vous êtes de mauvaise foi !

La parole est à M. le rapporteur général.

Précédemment, les déficits de la CNAV étaient transférés à la CADES. Les excédents de la CNAV restent aujourd'hui portés par l’ACOSS. Or, je le précise pour M. Vasselle, la dette supportée par l’ACOSS provient essentiellement du FSV, à hauteur de 3, 8 milliards d’euros, qui iront jusqu’à 11 milliards d’euros en 2019.

Vous demandez, monsieur Vasselle, que les excédents restent dans le système des retraites. En transférant les excédents de la CNAV à l’ACOSS, tel est bien le cas.

La parole est à Mme la ministre.

C’est exactement cela ! Les excédents de la branche retraite restent dans la branche vieillesse, y compris le FSV. La branche vieillesse est excédentaire, mais le FSV, car il s’agit de prestations de solidarité, n’est pas encore à l’équilibre. L’objectif est que les excédents de la branche vieillesse financent la branche vieillesse.

J’ajoute, monsieur Vasselle, et vous le savez fort bien, que le Fonds de réserve des retraites, qui a d’ailleurs été ponctionné lors de la réforme de 2010, devait lisser la bosse démographique, ce qui est le cas aujourd'hui. C’est ce que disent l’INSEE, le Conseil d’orientation des retraites et tous les organismes chargés de travailler sur cette question. Cela explique que la branche retraite, grâce aux réformes qui ont été entreprises, soit aujourd'hui excédentaire. La situation des régimes de retraite est réglée d’un point de vue démographique jusqu’en 2040 ou 2050, les données démographiques sont connues. Certes, un impact économique est possible, si la croissance s’écroulait subitement ou, à l’inverse, si elle augmentait massivement, auquel cas nous disposerions de ressources nouvelles.

Cela étant dit, dans ce contexte, il ne paraît pas nécessaire de continuer de transférer des ressources au Fonds de réserve des retraites, car l’écureuil a aujourd'hui plus de noisettes qu’il peut en consommer. Les temps sont manifestement meilleurs et l’hiver moins frais qu’auparavant.

Je mets aux voix l'amendement n° 167 rectifié ter.

L'amendement n° 69, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 109, première phrase

Après les mots :

font l’objet,

rédiger ainsi la fin de cette phrase :

au plus tard le 31 janvier 2017, d’un prélèvement au profit du fonds mentionné à l’article L. 135-1 du même code affecté à la prise en charge assurée par ce fonds de la fraction de la majoration mentionnée à l’article L. 351-10 du même code.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement a pour objet d'affecter les réserves de la section III du Fonds de solidarité vieillesse au financement, assuré par ce même fonds, de la part du minimum contributif qui lui revient, alors que l'ensemble des recettes qui lui étaient affectées à cette fin sont supprimées.

S’il était adopté, il contribuerait à l'amorce de redressement de la situation financière du Fonds, préconisée par le présent article.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Je comprends que certains puissent imaginer que la ponction sur les réserves de la section III affecte le solde du FSV, mais tel n’est pas le cas. Les réserves de la section III ne doivent pas être confondues avec le solde du Fonds. Le transfert des ressources pour alimenter le fonds de l’innovation créé ultérieurement n’a aucun effet sur le solde du FSV et n’affecte pas la trajectoire de retour à l’équilibre de ce dernier.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

La proposition du rapporteur général me paraît tout à fait pertinente. Il faudra quand même analyser l’argumentation qui vient d’être développée par Mme la ministre, car, si l’amendement proposé n’a aucune incidence sur le redressement du Fonds de solidarité vieillesse, la question se pose. Toutefois, en la circonstance, je partage la position du rapporteur général.

Je voterai donc en faveur de l’amendement de la commission.

Je mets aux voix l’amendement n° 69.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote sur l’article 20.

Je souhaitais retirer mon amendement n° 167 rectifié bis, compte tenu des explications apportées par M. Vanlerenberghe, selon lesquelles le principal déficit supporté par l’ACOSS venait du Fonds de solidarité vieillesse à hauteur de 11 milliards d’euros. Cela n’enlève rien malgré tout à mon argumentation, parce que le déficit que supporte l’ACOSS comprend à la fois le déficit du FSV et celui des autres branches.

Il est évident que ce qui n’ira plus à la branche retraite servira principalement à financer le Fonds de solidarité vieillesse, mais une fois que le processus sera arrivé à son terme et qu’on aura permis au FSV de retrouver son équilibre, s’il existe encore des déficits récurrents de la branche maladie, l’excédent de la branche retraite servira bien à financer ceux-ci.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Je m’interroge, non sur la partie consacrée à la branche vieillesse, mais sur le volet médico-social de cet article 20. En effet, l’alinéa 92 prévoit une répartition, par décision ministérielle, d’un certain nombre de fonds qui sont destinés à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, donc directement aux personnes âgées et aux personnes handicapées. Cela montre bien que, dans le cas d’une restriction budgétaire, on n’a aucune garantie de financement de l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA, ni de la section IV de la CNSA, dont les crédits sont consacrés à la formation des aidants familiaux et au renforcement de la professionnalisation dans les services d’aide et d’accompagnement à domicile, les SAAD.

Il faut donc rester attentif à cette question puisque le conseil d’administration de la CNSA perdra la main dans cette affectation, de même que le Parlement. C’est la raison pour laquelle j’ai déposé à l’article 46 un amendement visant à sécuriser davantage les fonds affectés à ce type d’actions et leur répartition au niveau de la Caisse.

Je mets aux voix l’article 20, modifié.

L’amendement n° 70, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement vise à rejeter les tableaux d’équilibre des régimes obligatoires de base pour 2017.

J’entends déjà, bien sûr, la répétition des critiques qui ont été formulées notamment sur les tableaux d’équilibre pour 2016. La commission assume la suppression de ces tableaux plutôt que le rejet du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017.

Ce choix aura permis à chacun de s’exprimer, ce que l’on vient de faire, plutôt longuement d’ailleurs, et d’opérer la distinction entre les dispositions de ce texte que la commission approuve et celles qu’elle rejette.

Comme je l’ai indiqué au cours de la discussion générale, la commission souhaite marquer son désaccord avec les tableaux qui ont comme objectif principal d’afficher un redressement de la branche maladie au détriment des autres branches.

L’assurance maladie concentre aujourd’hui les difficultés, avec une incapacité à maîtriser l’évolution des dépenses, et ce n’est pas un report de charges, une ponction de recettes ni même de recettes supplémentaires qui apporteront une solution pérenne. Nous l’avons déjà suffisamment dit et nous aurons certainement l’occasion d’y revenir lors de ces débats.

C’est pourquoi la commission vous demande, mes chers collègues, d’adopter cet amendement de suppression.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est bien évidemment défavorable.

Sans entrer dans le fond de l’argumentation, je veux revenir sur la préoccupation exprimée par le rapporteur général, celle de la majorité sénatoriale, quant au rythme insuffisamment rapide, selon lui, du retour à l’équilibre de la branche assurance maladie. Le rythme est quand même assez rapide puisque nous avons considérablement diminué le déficit de l’assurance maladie, même si l’équilibre n’est pas encore au rendez-vous.

Par souci de cohérence, je vous signale également, monsieur le rapporteur général, que depuis le début de l’examen de ce texte, l’incidence financière des dispositions que vous avez votées s’élève à plus de 600 millions d’euros. Donc, votre souhait d’accélérer le retour à l’équilibre de l’assurance maladie ne s’est pas traduit – pour reprendre la préoccupation qu’a exprimée le président de la commission tout à l’heure – en actes. Les actes, en tout cas, sont contraires aux déclarations que vous faites. Ce montant de 600 millions d’euros n’est pas totalement négligeable, cela doit représenter un creusement du déficit de l’ordre d’un peu plus de 20 %.

Je mets aux voix l’amendement n° 70.

En conséquence, l’article 22 est supprimé.

L’amendement n° 71, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général.

Je ne reprendrai pas les arguments que j’ai développés précédemment. Ils valent également pour le rejet des tableaux d’équilibre du régime général et justifient donc la suppression de l’article 23

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis défavorable à cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 71.

En conséquence, l’article 23 est supprimé.

L’amendement n° 72, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéas 1 et 2

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement marque le rejet du tableau d’équilibre du FSV pour 2017 et des choix opérés dans le présent texte pour son financement.

Le FSV est le grand perdant des réaffectations des recettes entre branches qui créent un déséquilibre sur la section I.

L’ensemble des produits destinés au financement du minimum contributif lui est retiré alors qu’il conserve une charge à ce titre de 2, 5 milliards d’euros. Ces réserves sont ponctionnées au profit de la branche maladie, alors que ce fonds enregistre un déficit de 3, 8 milliards d’euros – nous l’avons rappelé.

La commission des affaires sociales vous demande donc, mes chers collègues, d’adopter cet amendement de suppression des alinéas 1 et 2.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 72.

Je mets aux voix l’article 24, modifié.

L’amendement n° 73, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement tend à supprimer l’article portant approbation de l’annexe B, relative aux perspectives pluriannuelles. Il marque un désaccord avec des projections largement conventionnelles de masse salariale en fin de période.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’amendement n° 73, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général.

Défavorable.

Cet amendement tend à supprimer l’article portant approbation de l’annexe B, relative aux perspectives pluriannuelles. Il marque un désaccord avec des projections largement conventionnelles de masse salariale en fin de période.

Je mets aux voix l’amendement n° 73.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

En conséquence, l’article 26 est supprimé.

Je mets aux voix l’amendement n° 73.

Mes chers collègues, je vais mettre aux voix la troisième partie du projet de loi concernant les dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre financier de la sécurité sociale pour l’exercice 2017.

Je vous rappelle que, lorsque le Sénat n’adopte pas les dispositions de cette partie, la quatrième partie du projet de loi est considérée comme rejetée.

La parole est à M. le rapporteur général.

En conséquence, l’article 26 est supprimé.

Nous voilà parvenus au terme de l’examen de cette troisième partie, que la commission propose au Sénat d’adopter.

Cette troisième partie est privée des tableaux d’équilibre. Quelle était l’alternative ? Un rejet du texte dans sa globalité que la commission n’a pas souhaité.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale nous offre la possibilité, que ne permet pas la loi de finances, de discuter le texte sans adopter les tableaux d’équilibre, donc sans partager la politique qu’ils traduisent. C’est ce que nous avons désiré faire.

Le Sénat a discuté de cette troisième partie avec intérêt, avec sérieux et même assez longuement. Le débat a été serein et de qualité. Un amendement a suscité quelques difficultés sur lesquelles je ne reviendrai pas. Sur certains sujets, notre désaccord porte, madame la ministre, non sur le fond, mais plutôt sur la tuyauterie et, au-delà, sur quelques principes.

Nous avons adopté huit articles de cette troisième partie conformes, une vingtaine avec modification et huit articles additionnels.

À propos des tableaux pour 2017, nous avons souligné avant tout la nécessité d’être clair sur la réalité du déficit de l’assurance maladie et de conserver à l’ONDAM son rôle de pilotage. Ce n’est pas la modification de périmètre et le transfert des déficits qui rendent les réformes moins nécessaires. Je crois que nous sommes bien d’accord sur ce point.

Je reviens une fois encore sur les débats que nous avons eus lors de l’examen de l’article 10. L’économie collaborative, l’économie nouvelle, l’économie de demain doit être préservée. Si les prélèvements sociaux sont trop élevés pour cette économie, qu’en est-il pour les autres secteurs d’activité ? Cette question est cruciale et nous renvoie, une fois encore, à une exigence majeure qui est celle de l’efficacité de la dépense, qui ne se mesure pas forcément à son volume.

Je vous rappelle, mes chers collègues, que la commission souhaite l’adoption de cette troisième partie.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Mes chers collègues, je vais mettre aux voix la troisième partie du projet de loi concernant les dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre financier de la sécurité sociale pour l’exercice 2017.

Je vous rappelle que, lorsque le Sénat n’adopte pas les dispositions de cette partie, la quatrième partie du projet de loi est considérée comme rejetée.

La parole est à M. le rapporteur général.

Le groupe socialiste et républicain soutient, bien évidemment, la démarche du Gouvernement dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Nous répétons une fois de plus que ce projet porte le résultat des maîtrises de dépenses, en matière de maladie en particulier, réalisées ces dernières années. Ces maîtrises de dépenses se sont accompagnées du maintien et même, le plus souvent, d’un élargissement des droits des patients et des citoyens de notre pays.

Nous souhaitons, bien évidemment, que la discussion puisse se poursuivre. Nous ne pouvons pas approuver les décisions qui ont été prises par la majorité du Sénat sur l’ensemble des articles, dont l’incidence financière, ainsi que Mme la ministre l’a indiqué, correspond à 600 millions d’euros, ce qui est tout à fait contraire, chers collègues, à ce que vous nous répétez à longueur de discussion.

Donc, nous nous abstiendrons sur la troisième partie.

Nous voilà parvenus au terme de l’examen de cette troisième partie, que la commission propose au Sénat d’adopter.

Cette troisième partie est privée des tableaux d’équilibre. Quelle était l’alternative ? Un rejet du texte dans sa globalité que la commission n’a pas souhaité.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale nous offre la possibilité, que ne permet pas la loi de finances, de discuter le texte sans adopter les tableaux d’équilibre, donc sans partager la politique qu’ils traduisent. C’est ce que nous avons désiré faire.

Le Sénat a discuté de cette troisième partie avec intérêt, avec sérieux et même assez longuement. Le débat a été serein et de qualité. Un amendement a suscité quelques difficultés sur lesquelles je ne reviendrai pas. Sur certains sujets, notre désaccord porte, madame la ministre, non sur le fond, mais plutôt sur la tuyauterie et, au-delà, sur quelques principes.

Nous avons adopté huit articles de cette troisième partie conformes, une vingtaine avec modification et huit articles additionnels.

À propos des tableaux pour 2017, nous avons souligné avant tout la nécessité d’être clair sur la réalité du déficit de l’assurance maladie et de conserver à l’ONDAM son rôle de pilotage. Ce n’est pas la modification de périmètre et le transfert des déficits qui rendent les réformes moins nécessaires. Je crois que nous sommes bien d’accord sur ce point.

Je reviens une fois encore sur les débats que nous avons eus lors de l’examen de l’article 10. L’économie collaborative, l’économie nouvelle, l’économie de demain doit être préservée. Si les prélèvements sociaux sont trop élevés pour cette économie, qu’en est-il pour les autres secteurs d’activité ? Cette question est cruciale et nous renvoie, une fois encore, à une exigence majeure qui est celle de l’efficacité de la dépense, qui ne se mesure pas forcément à son volume.

Je vous rappelle, mes chers collègues, que la commission souhaite l’adoption de cette troisième partie.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Je l’ai dit au cours de la discussion générale, nous ne soutenons pas une politique qui consiste à programmer des restrictions budgétaires.

Ce n’est pas une bonne voie pour favoriser l’accès des patients aux soins. Ce n’est pas bon pour les personnels de santé, notamment à l’hôpital, mais pas seulement. Car si la souffrance au travail existe à l’hôpital, elle se retrouve aussi parmi les personnels du privé. On l’a notamment vu lors des mouvements sociaux des infirmiers et des infirmières.

Donc, tout ce qui s’inscrit dans une démarche de restriction budgétaire réduit, selon nous, l’accès à la santé. De même, nous pensons que les mesures prises mettent à mal notre système de protection sociale au lieu de le renforcer, en faisant entrer toujours davantage le privé au travers des complémentaires.

C’est pourquoi nous ne soutenons pas cette troisième partie, même si – nous l’avons reconnu, comme tout le monde a pu le constater au travers de nos interventions – certaines des mesures sont positives. Nous y souscrivons, car ce sont des pas, malheureusement encore insuffisants à nos yeux.

En tout cas, globalement, nous sommes en désaccord avec la troisième partie de ce projet de loi, et nous ne la voterons pas.

Le groupe socialiste et républicain soutient, bien évidemment, la démarche du Gouvernement dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Nous répétons une fois de plus que ce projet porte le résultat des maîtrises de dépenses, en matière de maladie en particulier, réalisées ces dernières années. Ces maîtrises de dépenses se sont accompagnées du maintien et même, le plus souvent, d’un élargissement des droits des patients et des citoyens de notre pays.

Nous souhaitons, bien évidemment, que la discussion puisse se poursuivre. Nous ne pouvons pas approuver les décisions qui ont été prises par la majorité du Sénat sur l’ensemble des articles, dont l’incidence financière, ainsi que Mme la ministre l’a indiqué, correspond à 600 millions d’euros, ce qui est tout à fait contraire, chers collègues, à ce que vous nous répétez à longueur de discussion.

Donc, nous nous abstiendrons sur la troisième partie.

Personne ne demande plus la parole ?…

Je mets aux voix l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017.

En application de l’article 59 du règlement, le scrutin public ordinaire est de droit.

Il va y être procédé dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je l’ai dit au cours de la discussion générale, nous ne soutenons pas une politique qui consiste à programmer des restrictions budgétaires.

Ce n’est pas une bonne voie pour favoriser l’accès des patients aux soins. Ce n’est pas bon pour les personnels de santé, notamment à l’hôpital, mais pas seulement. Car si la souffrance au travail existe à l’hôpital, elle se retrouve aussi parmi les personnels du privé. On l’a notamment vu lors des mouvements sociaux des infirmiers et des infirmières.

Donc, tout ce qui s’inscrit dans une démarche de restriction budgétaire réduit, selon nous, l’accès à la santé. De même, nous pensons que les mesures prises mettent à mal notre système de protection sociale au lieu de le renforcer, en faisant entrer toujours davantage le privé au travers des complémentaires.

C’est pourquoi nous ne soutenons pas cette troisième partie, même si – nous l’avons reconnu, comme tout le monde a pu le constater au travers de nos interventions – certaines des mesures sont positives. Nous y souscrivons, car ce sont des pas, malheureusement encore insuffisants à nos yeux.

En tout cas, globalement, nous sommes en désaccord avec la troisième partie de ce projet de loi, et nous ne la voterons pas.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Personne ne demande plus la parole ?…

Je mets aux voix l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017.

En application de l’article 59 du règlement, le scrutin public ordinaire est de droit.

Il va y être procédé dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 63 :

Le Sénat a adopté.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

En application de l’article 45, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a engagé la procédure accélérée pour l’examen de la proposition de loi visant à favoriser l’assainissement cadastral et la résorption du désordre de propriété, déposée sur le bureau de l’Assemblée nationale le 26 octobre 2016.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.

La séance est suspendue.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 63 :

Le Sénat a adopté.

En application de l’article 45, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a engagé la procédure accélérée pour l’examen de la proposition de loi visant à favoriser l’assainissement cadastral et la résorption du désordre de propriété, déposée sur le bureau de l’Assemblée nationale le 26 octobre 2016.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.

La séance est suspendue.