Séance en hémicycle du 18 novembre 2005 à 9h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n'y a pas d'observation ?...

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d'usage.

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, adopté par l'Assemblée nationale (nos 63, 73, 71).

Nous en sommes parvenus à l'article 37.

Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L'amendement n° 95 est présenté par MM. Delfau, A. Boyer, Fortassin et Mouly.

L'amendement n° 113 est présenté par M. Mercier et les membres du groupe Union centriste - UDF.

L'amendement n° 148 est présenté par M. Cazeau, Mmes Demontès, Le Texier et Campion, MM. Domeizel et Godefroy, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 186 est présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gérard Delfau, pour présenter l'amendement n° 95.

Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous voici parvenus à l'examen de l'article 37, dont la philosophie est totalement contraire à la notion de sécurité sociale et de solidarité nationale.

Il s'agit d'instaurer une participation de 18 euros à la charge des assurés recevant, en ville ou à l'occasion d'une hospitalisation, des soins médicaux correspondant à des actes d'un coût égal ou supérieur à 91 euros.

L'application de cette mesure devrait, selon le Gouvernement, permettre une économie de 100 millions d'euros pour le régime général d'assurance maladie.

Jusqu'à présent, l'assurance maladie prenait en charge à 100 % les actes médicaux à partir d'un certain tarif, naguère baptisé K50. Pour les actes courants, un ticket modérateur - 30 % - était à la charge du patient pour le dissuader de recourir à un médecin sans raison suffisante.

S'agissant des actes chirurgicaux, des interventions lourdes et coûteuses, la prise en charge était donc totale.

Désormais, 18 euros seront payés par le patient, même si restent exonérés de cette taxation les patients souffrant d'une affection de longue durée, les femmes enceintes, les nouveau-nés hospitalisés, les personnes titulaires d'une rente pour accidents du travail ou d'une pension d'invalidité et les bénéficiaires de la CMU.

Selon le Gouvernement, cette mesure doit permettre d'« éviter les effets de seuil ». Lesquels, monsieur le ministre ? Je serais curieux de savoir ce que vous entendez par là. Elle doit aussi permettre « de rendre plus équitable les règles de participation de l'assuré. »

Voilà une curieuse conception de l'équité !

Ce dispositif constitue, en fait, une réelle menace quant à l'accès aux soins des plus démunis et risque d'accentuer encore la dérive, déjà engagée, vers une protection sociale à deux vitesses en remettant ainsi en cause le principe originel d'universalité. C'est un désengagement grave de la solidarité nationale.

Cette mesure fait peser une fois de plus sur les assurés les conséquences du déficit de la sécurité sociale. Ceux qui bénéficient d'une mutuelle verront leurs cotisations inexorablement augmenter et ceux qui n'ont pas de mutuelle devront s'acquitter des 18 euros, sauf s'ils font partie de la liste des catégories sociales exemptées.

Au cours des débats à l'Assemblée nationale, M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, a expliqué la philosophie du Gouvernement en déclarant : « Après les efforts demandés aux Français en 2004 concernant le choix du médecin traitant, le recours aux médicaments génériques, nous avons décidé de solliciter deux acteurs, l'industrie du médicament et les organismes complémentaires. »

Certes, monsieur le ministre, mais ces deux acteurs seront sollicités de façon très inégale : les organismes complémentaires le seront beaucoup et l'industrie du médicament fort peu.

M. le ministre poursuivait ainsi : « Quant aux organismes complémentaires, nous avons réalisé une étude très fine de l'impact combiné de la réforme de l'assurance maladie et du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, afin de nous assurer que le bilan entre les économies qu'ils réaliseraient et les dépenses supplémentaires que nous leur demanderions serait neutre, c'est-à-dire qu'ils n'auraient pas besoin d'augmenter les cotisations. J'assume complètement ce choix devant la représentation nationale. »

Or, le président de la Mutualité française, M. Jean-Pierre Davant, a affirmé exactement le contraire, en disant que cette mesure allait immanquablement se traduire pour les assurés par des hausses de cotisations aux complémentaires de santé.

En outre, une certaine catégorie de la population, la classe populaire, qui ne bénéficiera pas de l'exonération et qui n'a pas les moyens de cotiser à une assurance complémentaire ou dont ce n'est pas la culture, se verra si lourdement pénalisée qu'elle ne demandera pas certains actes chirurgicaux lourds et sera laissée au bord de la route.

C'est une décision grave que vous voulez nous faire prendre, monsieur le ministre. C'est pourquoi, au nom du groupe des radicaux de gauche, je demande la suppression de cet article.

La parole est à M. Adrien Giraud, pour présenter l'amendement n° 113.

Nous en arrivons au fameux article 37 traitant de la participation de 18 euros pour tous les actes médicaux d'un montant égal ou supérieur à 91 euros.

Jusqu'ici, seuls les actes médicaux d'un montant inférieur à 91 euros faisaient l'objet d'une participation acquittée par l'assuré. Pour tout acte coûtant plus, l'assuré était dispensé de toute participation. Cependant, le Gouvernement a annoncé sa volonté d'asseoir, par voie réglementaire, un forfait de 18 euros sur tous les actes médicaux d'un montant égal ou supérieur à 91 euros.

L'examen de cet article 37 nous donne l'occasion d'affirmer notre ferme opposition à une telle mesure. C'est pourquoi, par le présent amendement, nous en demandons la suppression.

Cet article vise à instaurer une mesure de coordination avec la disposition réglementaire qu'envisage de prendre le Gouvernement. Il ne s'agit que de mettre en cohérence la législation relative au forfait journalier acquitté par les patients hospitalisés avec les mesures réglementaires en préparation et de faire en sorte que les assurés hospitalisés s'acquittent dorénavant non seulement du forfait journalier mais aussi de la participation de 18 euros par acte médical.

Nous sommes opposés à l'établissement d'un tel forfait sur les actes médicaux d'un montant supérieur à 91 euros parce que cette mesure est trompeuse.

Elle ne se justifie que pour des raisons petitement comptables. Le nouveau forfait ne devrait, en effet, rapporter que 100 millions d'euros à l'ensemble des régimes de base.

Il ne peut s'agir d'une mesure de responsabilisation de l'assuré. En effet, on ne choisit pas de subir une lourde opération. Les actes sur lesquels devrait porter le forfait de 18 euros ne sont, la plupart du temps, pas optionnels pour les malades.

Cette mesure est trompeuse parce que le Gouvernement prétend en faire supporter la charge par les organismes complémentaires. Le président de la Mutualité française rappelait encore, la semaine dernière, qu'elle contraindrait les organismes complémentaires à augmenter leurs cotisations. Ce sera in fine à l'assuré de payer.

Que se passera-t-il pour les assurés incapables de s'offrir une assurance complémentaire, dont le coût deviendra pour eux prohibitif ? Ces assurés-là, trop riches pour bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire et trop pauvres pour s'offrir une complémentaire normale, devront se contenter de leur régime de base.

C'est donc une assurance maladie à deux vitesses qui se profile derrière l'innocent article 37, un système à l'américaine.

Très bien !

M. Adrien Giraud. Si vous voulez faire payer les assurés, faites-le franchement, monsieur le ministre, et augmentez le montant des cotisations sociales !

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 148.

Nous demandons, nous aussi, la suppression de l'article 37. En effet, l'instauration du forfait de 18 euros pour les soins lourds constitue, à n'en pas douter, la mesure la plus explosive de ce projet de loi.

Il est bien évident que l'on ne choisit pas de se faire opérer et que l'on est là bien loin d'une médecine dite de confort.

En mettant un terme à la gratuité de certains soins, le Gouvernement remet en cause un système mis en place en 1955. C'est à cette date que les pouvoirs publics ont décidé de supprimer la participation de l'assuré dès lors qu'il bénéficie d'un acte thérapeutique ou diagnostique dont le coefficient est supérieur ou égal au K50.

Cette exonération totale du ticket modérateur, aujourd'hui remise en cause dans ce projet de loi, est remplacée par une exonération forfaitaire partielle de 18 euros à la charge des patients ou de leur mutuelle, mais mes prédécesseurs ont dit ce qu'ils pensaient de l'appréciation portée par le président de la mutualité française, M. Davant, sur cette mesure.

Cette exonération partielle est d'autant plus inadmissible que cette somme sera prélevée non seulement sur des actes fréquemment pratiqués, comme une appendicectomie ou une ablation des amygdales, mais aussi pour des opérations à haut risque par exemple dans le domaine de la cardiologie ou de la cancérologie.

Malheureusement, ce n'est pas la première fois que le Gouvernement s'en prend à ce dispositif. En effet, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 avait déjà limité les cas d'exonération du ticket modérateur à l'hôpital, de telle sorte que, depuis le 1er janvier 2004, tous les assurés sociaux doivent payer le ticket modérateur pour l'ensemble des actes ou prestations effectués avant ou après le séjour hospitalier.

Il est désespérant de constater qu'un pas de plus est aujourd'hui franchi vers le recul de la solidarité nationale. En effet, si l'on y ajoute l'augmentation du forfait hospitalier et l'instauration du forfait de 1 euro par consultation, on observe que le transfert se fait de plus en plus à la charge des assurés sociaux et que le remboursement des soins est de moins en moins important.

La sécurité sociale vient de fêter ses soixante ans. Non seulement elle est ruinée - si c'était une société anonyme, elle serait en faillite - mais, plus grave encore, on lui a volé ses idéaux et sa raison d'être !

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 186.

Monsieur le ministre, avec cet article 37, vous portez le coup le plus bas aux assurés sociaux.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille. Merci de ce jeu de mots !

Il y avait un jeu de mots ?

M. Guy Fischer. Vous avez bien compris, monsieur le ministre, que je l'avais fait intentionnellement !

Il s'agit de la mesure la plus inégalitaire de ce projet de loi. De toute évidence, les principes d'universalité et de solidarité qui avaient présidé à la création du régime de sécurité sociale sont aujourd'hui contrebattus. Nous faisons un pas de plus vers le modèle américain et la privatisation rampante.

Le forfait de 18 euros que les assurés devront acquitter pour les interventions médicales lourdes n'est pas seulement critiqué ; il fait quasiment l'unanimité contre lui.

Je relaie à cet égard mes collègues, mais aussi l'ensemble des syndicats de salariés et des associations de patients et d'usagers - la Fédération nationale des accidentés du travail et handicapés, la FNATH, le Comité interministériel consultatif des services sociaux, le CISS, l'UFC-Que Choisir, l'association AIDES de lutte contre le sida -, plusieurs syndicats de médecins - MG France, la Coordination médicale hospitalière, la CMH, l'Union des chirurgiens de France, l'UCDF -, la Fédération hospitalière de France, la FHF, la Mutualité Française. Tous ont manifesté leur opposition à cette mesure. Même la Fédération française des sociétés d'assurances a émis de très vives réserves !

Or vous persistez et vous signez !

Parmi tous arguments développés par ces personnes, aussi nombreuses que diverses, trois principales critiques sont adressées au Gouvernement.

La première est une critique de forme. Le forfait à 18 euros résulte d'un arbitrage gouvernemental effectué sans concertation aucune, en catimini et annoncé à la télévision, à la stupéfaction générale, le lendemain de la conférence de presse de M. le ministre.

Ainsi le Gouvernement affiche-t-il, au-delà de cette décision, tout son mépris à l'égard de la nouvelle gouvernance, qu'il avait pourtant souhaité instaurer via la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

La deuxième critique porte sur le fait que cette mesure constitue une nouvelle sanction financière infligée aux assurés. Une de plus, serait-on tenté de dire, tant la liste en est déjà longue : multiplication des franchises, sanctions en cas de non-présentation du dossier médical personnel - vous y viendrez, même si vous avez pris du retard sur cette mesure -, ou encore pénalités en cas de non-consultation de son médecin traitant.

Quoi qu'on en dise, l'effort est loin d'être équitablement partagé. Et encore ne connaissons-nous pas encore tous les coups bas ...

epetita non placent !

... qui seront portés au cours de l'année 2006 !

Ce sont les seuls assurés qui en paieront le prix, directement ou indirectement, selon qu'ils auront souscrit ou non une assurance complémentaire. En effet, le surcoût engendré par cette mesure pour les organismes complémentaires - dont le chiffrage a minima proposé par le Gouvernement, soit 100 millions d'euros, est jugé totalement irréaliste par l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, l'UNOCAM - se répercutera sur les tarifs des cotisations.

Eh oui !

La troisième et dernière critique est fondée sur le fait que cette disposition constitue une rupture radicale par rapport aux fondements de l'assurance maladie.

Certes, cette rupture n'est pas un coup de tonnerre dans un ciel sans nuages et le terrain avait été soigneusement préparé. Jean-François Mattei avait notamment établi, au début de janvier 2004, un ticket modérateur de 30 % sur tous les soins précédant ou faisant suite à des actes cotés en K50 ou plus.

Or un rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie établit que cette mesure, qui touche en particulier les transports sanitaires, les actes infirmiers et de kinésithérapie, n'a permis de réaliser qu'un tiers des 600 millions d'euros d'économies escomptés en année pleine.

À la lumière de ce précédent, on peut d'ores et déjà parier que le forfait de 18 euros aura un effet relativement faible sur le niveau des dépenses de santé. En revanche, il renforcera des logiques qui sont déjà malheureusement à l'oeuvre et dont les conséquences sont substantielles à deux niveaux.

Tout d'abord, à un premier niveau, les inégalités vont se développer dans le domaine de la santé.

Ensuite, à un second niveau, la franchise instaurée sur les actes médicaux lourds montre que le Gouvernement veut opérer un changement de système de protection sociale et qu'il organise le passage à un système d'assurance individuelle, en diminuant la prise en charge de base.

Il s'agit d'un tournant inacceptable que le Gouvernement souhaite faire prendre à notre système de solidarité nationale, et nous le condamnons fermement. §

Quel est l'avis de la commission ?

L'article 37 distingue, d'une part, les dépenses qui relèvent du ticket modérateur, d'autre part, celles qui relèvent du forfait journalier, et harmonise la réglementation relative au ticket modérateur. Les règles d'exonération du ticket modérateur ne sont pas modifiées.

Nous avons entendu parler de coups bas, ...

M. Guy Fischer. Je vous prie de m'excuser d'avoir utilisé ce mot !

... de trahisons, d'abandons, autant de termes excessifs qui sont par là même négligeables.

Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, qui rassemble tous les acteurs du système de santé, s'est prononcé en faveur de cette mesure. Il a même rappelé dans un de ses derniers avis que les dépenses qui étaient avant à la charge des familles ou des organismes complémentaires se concentraient aujourd'hui sur le régime général.

Il n'y a donc pas lieu de se plaindre de cette disposition qui, loin de pénaliser les organismes complémentaires, viendra légèrement compenser les avantages qu'ils ont engrangés jusqu'à présent.

Y croyez-vous ?

Absolument ! À travers les affections de longue durée, les ALD !

Vous allez voir ce qu'ils vont faire avec les ALD !

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est très défavorable aux amendements n° 95, 113, 148, 186.

En premier lieu, je voudrais faire un rappel. La Cour des comptes, souvent citée ces derniers jours, écrit dans son rapport de 2002, page 339, dans un chapitre intitulé « Inégalités financières » : « La plus importante de ces inégalités est celle qui découle de la règle de suppression du ticket modérateur pour tout acte ou série d'actes affecté d'un coefficient global égal ou supérieur à 50. Cette règle a été créée par le décret de 1955, à une époque où le coefficient 50 était relativement rare et laissait à la charge des assurés des montants élevés. L'évolution des techniques médicales vers des actes de plus en plus complexes a étendu progressivement le champ d'application de la règle. Aujourd'hui, quasiment toutes les hospitalisations en chirurgie donnent lieu à exonération, alors qu'une telle exonération reste rare en médecine, ce qui entraîne une différence considérable de traitement entre les patients hospitalisés en chirurgie et ceux qui sont hospitalisés en médecine. »

Cette mesure ayant été fortement critiquée de part et d'autre, certains s'inquiétant qu'à l'issue de l'adoption de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, les charges des organismes complémentaires ne progressent et que ceux-ci n'augmentent fortement leurs cotisations, ce qui pénaliserait à l'évidence les assurés, je voudrais vous faire part de l'avis émis par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Celui-ci, qui est le meilleur expert en ce domaine dans notre pays et qui comporte en son sein des représentants des organismes complémentaires, a invalidé l'argument selon lequel une augmentation des cotisations pourrait être imputable à ce projet de loi. Il indique que, pour les soins de ville, les coûts des assurances complémentaires devraient augmenter exactement de la même façon que l'assurance maladie de base, soit d'environ 0, 8 %.

J'ajoute que, sans l'intervention de la réforme et du plan gouvernemental, l'évolution spontanée aurait été beaucoup plus élevée puisque l'augmentation aurait été non pas de 0, 8 % mais de 4, 5 %.

Par rapport à la situation qui aurait prévalu en l'absence d'action gouvernementale, le projet de loi de financement de la sécurité sociale fait donc bénéficier les organismes complémentaires d'un gain fort, lié notamment aux mesures concernant les médicaments, qui permettent de faire diminuer leurs charges.

Si ces organismes décidaient, comme ils en ont la faculté, de ne pas augmenter leur part de prise en charge dans le remboursement des médicaments veinotoniques, dont l'assurance maladie ne remboursera plus que 15 % du coût au cours des deux prochaines années, ils réaliseraient même une économie supplémentaire de 250 millions d'euros.

Je tiens donc à rassurer les auteurs de ces amendements qui, peut-être, n'ont pas encore pris connaissance de ce rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et n'avaient plus en tête, compte tenu de sa relative ancienneté, celui de la Cour des comptes de 2002. Il est expliqué de façon extrêmement précise dans ce dernier rapport qu'il est nécessaire de corriger cette inégalité de traitement, et c'est ce que fait la mesure gouvernementale.

Si cette mesure ne mérite pas un excès d'honneur - son produit modeste est néanmoins précieux dans le cadre d'une politique visant à mieux maîtriser nos comptes - elle ne mérite pas non plus l'indignité dont certains commentaires l'ont entourée. On la compare parfois avec le forfait de 1 euro sur les feuilles de soins. Or c'est très différent !

Le forfait de 1 euro est une mesure de responsabilisation des assurés, qui ne peut pas et ne doit pas faire l'objet d'un remboursement par les organismes complémentaires, tandis que le forfait de 18 euros sur les interventions médicales lourdes est une mesure d'harmonisation prévoyant une participation plus faible que le ticket modérateur. Ce forfait est toujours appliqué en proportion du coût des soins et est remboursé par les organismes complémentaires.

Aujourd'hui, pour le traitement d'une pneumonie sans complications, le coût des soins est de 3 116 euros. Dans le régime actuel, l'assuré se voit facturer un ticket modérateur de 20 %, soit 623 euros, ticket modérateur qui n'est pas exonéré, car aucun acte d'un coût supérieur à 90 euros n'est pratiqué pour le traitement d'une pneumonie sans complications.

Prenons maintenant l'exemple d'un traitement passant par un acte affecté d'un coefficient supérieur à 50 et donc d'un coût supérieur à 90 euros. Le coût des soins pour une greffe de peau en cas d'ulcère cutané est actuellement de 12 289 euros. Si, comme on reproche au Gouvernement de vouloir le faire, un ticket modérateur de 20 % était institué, la facture serait donc de 2 458 euros. Ce n'est naturellement pas ce qu'a voulu le Gouvernement ! Dans le système actuel, le ticket modérateur est de zéro euro ; il sera désormais de 18 euros.

Vous considérez tous, sur toutes les travées, que, dans les cas de maladie grave appelant de lourds traitements, il ne faut pas que des prélèvements proportionnels de plusieurs milliers d'euros soient mis à la charge des organismes complémentaires. Le Gouvernement est le premier à en être d'accord. Mais pardonnez-moi si j'estime que demander 18 euros quand le ticket modérateur aurait pu, par application de la règle commune, être de 2 458 euros n'est pas un crime ! C'est d'autant moins un crime que ces 18 euros seront à la charge non pas des assurés, mais des organismes complémentaires.

Le Gouvernement demande donc le rejet des quatre amendements.

La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote.

Monsieur le ministre, monsieur le président de la commission, vous ne m'avez pas convaincu.

Dommage !

Il est vrai que cela aurait été difficile !

Monsieur le président de la commission, les propos qui ont été tenus n'étaient pas excessifs, ils étaient à la mesure de l'indignation générale suscitée par une mesure que, dans un premier temps, vous avez essayé de dissimuler.

Très vite, devant le tollé des associations d'usagers, des syndicats de salariés comme des organisations médicales, vous avez tenté, mais sans y parvenir, de minimiser l'impact de cette mesure en assurant, ce qui était tout de même audacieux, que les patients ne supporteraient pas la contribution qui leur était demandée puisqu'elle serait prise en charge par les mutuelles.

Mais, monsieur le ministre, l'argent des mutuelles ne vient pas de la lune ! Ce sont les cotisations qui renflouent les caisses des mutuelles et ce sont les assurés qui les paient ! N'oublions pas que soit pour des raisons de culture, soit par manque de moyens, nombreux sont ceux, en particulier chez les plus modestes des travailleurs mais également chez les plus modestes des retraités, qui n'ont pas de mutuelle.

En outre, monsieur le ministre, combien de fois le forfait sera-t-il multiplié si, pour une même affection, le patient doit subir plusieurs examens ou interventions et verser chaque fois 18 euros ?

Enfin, le montant du forfait va être fixé par décret. Vous avez annoncé qu'il serait de 18 euros. Mais vous avez déjà porté tant de coups à notre système de santé depuis que vous êtes aux affaires et demandé tant de fois aux assurés de mettre la main à la poche, avec le forfait journalier hospitalier ou le forfait de 1euro par consultation, que je ne vois pas ce qui pourrait arrêter votre gouvernement. Je m'inquiète d'autant plus qu'on vous laisse finalement les mains libres puisque, par décret, vous pouvez fixer le forfait à 18 euros, ou à plus si l'envie vous en prend !

C'est la raison pour laquelle, n'ayant été convaincus ni par votre démonstration ni par celle du président de la commission, nous persistons à demander à nos collègues de voter la suppression de l'article 37.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Nous sommes opposés à cet article, dont nous demandons la suppression, pour une raison de fond, et les arguments du ministre ne nous ont pas convaincus.

On voudrait nous faire croire que, parce que le taux de couverture par les régimes obligatoires de base est faible pour certaines maladies et plus élevé pour d'autres maladies, il faudrait aligner le taux de couverture de base de ces dernières sur celui des premières, alors que nous estimons que les taux de couverture des soins par les régimes obligatoires de base sont insuffisants et devraient, au contraire, être augmentés.

Or cette mesure, qui fait suite à beaucoup d'autres, va à l'encontre de cet objectif puisqu'elle réduit le périmètre des soins pris en charge par les régimes de base en mettant une part de plus en plus importante à la charge des organismes complémentaires, alors que les cotisations à ces organismes ne sont pas fondées sur les mêmes principes.

Je récuse l'idée, répétée par M. About, selon laquelle le forfait ne coûtera rien aux organismes complémentaires et, par conséquent, aux assurés.

Vous savez très bien que les économies potentielles - à mon avis illusoires - que les organismes complémentaires vont réaliser à la suite du retrait du marché d'un certain nombre de médicaments ne seront pas au rendez-vous.

Dans la plupart des cas, si les prescriptions de ces médicaments cessent, elles seront remplacées par des prescriptions de traitements alternatifs qui, vraisemblablement, coûteront plus cher et donneront lieu à des remboursements complémentaires aussi élevés si ce n'est supérieurs aux économies que les organismes complémentaires devraient réaliser.

Enfin, dernier argument, il s'agit d'un forfait et l'on sait très bien que le Gouvernement peut, par simple décret, à tout moment en augmenter le montant. C'est ce qui s'est produit pour le forfait hospitalier puisqu'il est cette année à 15 euros et qu'il va sans cesse augmenter dans les années futures.

Quant au forfait de 1 euro, vous le distinguez des autres forfaits, mais, à mon avis, il leur est tout à fait comparable. Vous refusez son remboursement par les organismes complémentaires, mais je ne suis pas certain que les assurances privées vont suivre vos observations. On a pu constater hier qu'il était très difficile de mettre en place les contrats de responsabilité et qu'il existerait aussi des contrats non responsables.

Vous accentuez aujourd'hui une évolution inacceptable enclenchée depuis quelques années déjà et c'est pourquoi nous demandons la suppression de cet article.

La parole est à M. Gérard Delfau, pour explication de vote.

Vous avez dit comme le président de la commission, ce qui m'étonne encore plus, que la mesure que vous proposiez représentait un gain fort pour les organismes complémentaires.

Vous avez parlé d'avantages que ces organismes auraient obtenus et qui ne seraient que partiellement compensés par la conséquence de cette mesure sur l'équilibre financier de leur budget.

Vous avez dit aussi, ce qui m'a laissé stupéfait, que cette mesure allait améliorer la prise en charge financière des patients. C'est là, monsieur le ministre, que l'argumentation est biaisée.

C'est un raisonnement, monsieur le ministre, que l'on peut tenir dans cet hémicycle sans risque étant donné, hélas ! le rôle du Parlement dans notre Constitution, mais qui ne tiendra pas un instant quand les patients paieront ces 18 euros et quand ils se rendront compte que le coût de cette couverture, pour ceux qui en ont une, a encore augmenté.

Il s'agit d'un cas typique de transfert de charge au détriment des patients et, plus précisément, au détriment de certains d'entre eux.

En effet, avec d'un côté la CMU exonérée, ce qui est bien, de l'autre les assurances privées facilitées pour les classes aisées, non seulement cette mesure va frapper les catégories sociales qui n'ont pas les ressources nécessaires pour financer une assurance complémentaire, mais elle va aussi atteindre de plein fouet - et c'est ce qui fera réagir les Français - les classes moyennes.

Une fois de plus, ceux dont les salaires représentent environ deux fois le niveau du SMIC se voient imposer une charge dont les catégories aisées peuvent se dispenser et que la solidarité nationale allège ou supprime pour les catégories sociales les plus pauvres.

Vous atteignez une fois de plus ces salariés des classes moyennes et ces modestes retraités qui sont et qui resteront - notamment à cause de la fiscalité que vous instaurez, et je fais là allusion au débat en cours à l'Assemblée nationale - les principales victimes de cette législature.

Un jour, des comptes vous seront demandés dans les urnes et, ce jour-là, monsieur le ministre, ce ne seront plus des arguments biaisés ou des paradoxes qu'il faudra manier, car les Français voient ce qu'ils peuvent faire avec des salaires qui, hélas ! sont stables ou en régression alors que le coût de la vie augmente.

Voilà, monsieur le ministre, la réalité de cette mesure. Si vous vous obstinez à la faire voter par le Parlement, nous en reparlerons souvent dans les années qui viennent.

La parole est à M. André Lardeux, pour explication de vote.

Évidemment, mon point de vue n'est pas du tout celui des auteurs des amendements et je tiens à apporter mon soutien à M. le ministre sur cet article.

L'argumentation qu'il nous a présentée tout à l'heure montre que la mesure est proportionnée et n'a nullement le caractère injuste qu'on nous décrit.

D'ailleurs, je suis très étonné que ceux qui parlent de médecine à deux vitesses ne soient pas du tout choqués par nos retraites à trente-six vitesses, certaines filant à la vitesse du TGV, comme à la SNCF ou à EDF. Mais, là, il n'y a pas de médecine à deux vitesses, puisque l'égal accès aux soins est maintenu pour tout le monde.

C'est vraiment un argument fallacieux !

M. André Lardeux. Il est facile de se parer de vertu et de se draper de lin blanc. Mais on doit alors se demander qui a payé le savon !

Pour en revenir à ces 18 euros, cela ne mérite pas les cris d'orfraie que l'on entend. C'est beaucoup moins que ce que certains laissent tomber dans les caisses de la Française des jeux §ou donnent aux cartomanciennes et autres bonimenteurs.

Je ne vois pas le rapport !

On se croirait au XIXe siècle ! C'est la réaction !

C'est encore beaucoup moins que ce que certains donnent aux rebouteux, aux tenants de médecines parallèles plus ou moins occultes et, là, personne ne dit rien !

Ce n'est pas remboursé !

Je crois qu'il faut relativiser les choses.

Par ailleurs, on dit que le système est en difficulté. C'est un diagnostic que tout le monde partage. Mais ceux qui parlent de faillite me font penser aux passagers d'un navire qui a une voie d'eau et qui refusent d'écoper sous prétexte que ce n'est pas leur travail. On est un peu dans ce cas de figure.

Quant aux mutuelles, je n'ai pas entendu dire, du moins dans les contacts que j'ai eus, qu'elles considéraient la charge comme insupportable. Je ne vais pas revenir sur les arguments que M. le ministre a exposés, mais il faut bien dire que le solde pour les mutuelles est plutôt positif.

Dans mon département, par exemple, chaque fois qu'une maison de retraite privée se restructure, les mutuelles sautent sur l'occasion et financent les travaux. Il en résulte de belles maisons de retraite, bien fonctionnelles, mais qui ne sont pas réservées aux plus modestes parce que leurs prix de journée sont les plus élevés du département du Maine-et-Loire.

Donc, relativisons les choses, mes chers collègues. Plutôt que de dénigrer et de se faire de la publicité à bon marché sur le dos du Gouvernement,

Je mets aux voix les amendements identiques n° 95, 113, 148 et 186.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?...

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n°12 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Je mets aux voix l'article 37.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 114, présenté par M. Mercier et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :

Supprimer le 1° de cet article.

La parole est à M. Adrien Giraud.

Le présent amendement a pour objet de supprimer l'extension à la presse écrite des règles contraignantes en vertu desquelles les publicités alimentaires contiennent un message à caractère sanitaire ou les annonceurs versent une contribution financière.

L'article 38 modifie l'article L. 2133-1 du code de la santé publique, issu de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.

En vertu de la rédaction actuelle de l'article L. 2133-1 du code de la santé publique, les industriels de l'agroalimentaire ont le choix, soit d'apposer sur tout message publicitaire télévisé ou radiodiffusé et action de promotion une information à caractère sanitaire, soit de payer une taxe.

Or, l'article 38 du PLFSS pour 2006 élargit le champ d'application de cette disposition à tous les médias, y compris la presse écrite, le cinéma, l'affichage et Internet, pourtant explicitement exclus de la loi relative à la politique de santé publique que nous votions l'année dernière.

Nous sommes défavorables à un tel élargissement, car il intervient dans un contexte difficile pour l'industrie alimentaire qui doit faire face à des charges accrues, comme l'augmentation importante du coût de l'énergie, et à une suspicion systématique de la part de l'administration et des médias.

Mais l'article 38 sera aussi néfaste pour les médias auxquels la mesure est élargie. Il sera susceptible de priver, par exemple, une presse écrite fragile de ressources publicitaires vitales.

L'amendement n° 38, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. - Dans la seconde phrase du texte proposé par le 1° de cet article pour le premier alinéa de l'article L. 2133-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :

, radiodiffusés ou diffusés par voie de service de communication au public en ligne

par les mots :

ou radiodiffusés

II. - Compléter le même texte par une phrase ainsi rédigée :

La même obligation d'information s'impose à toute promotion, destinée au public, par voie d'imprimés et de publications périodiques édités par les producteurs ou distributeurs de ces produits.

III. - Après le 1° de cet article, insérer un alinéa additionnel ainsi rédigé :

1° bis Au deuxième alinéa, après les mots : « Les annonceurs » sont insérés les mots : « et les promoteurs » ;

IV. - Après le premier alinéa du texte proposé par le 2° de cet article pour les troisième et quatrième alinéas de l'article L. 2133-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« La contribution prévue au deuxième alinéa est assise, s'agissant des autres types de promotion de ces produits, sur la valeur hors taxe sur la valeur ajoutée des dépenses de réalisation et de distribution qui ont été engagées au titre de l'année civile précédente, diminuée des réductions de prix obtenues des fournisseurs qui se rapportent expressément à ces dépenses. La base d'imposition des promoteurs qui effectuent tout ou partie des opérations de réalisation et de distribution avec leurs propres moyens d'exploitation est constituée par le prix de revient hors taxe sur la valeur ajoutée de toutes les dépenses ayant concouru à la réalisation desdites opérations. Le taux de la contribution est fixé à 1, 5 % du montant hors taxe sur la valeur ajoutée de ces dépenses. »

V. - En conséquence, rédiger comme suit le premier alinéa du 2° de cet article :

2° Les troisième et quatrième alinéas sont remplacés par trois alinéas ainsi rédigés :

VI. - Rédiger comme suit les deux premières phrases du second alinéa du texte proposé par le 2° de cet article pour les troisième et quatrième alinéas de l'article L. 2133-1 du code de la santé publique :

Le fait générateur est constitué par la diffusion des messages publicitaires ou la mise à disposition des documents visés au premier alinéa. La contribution est exigible au moment du paiement par l'annonceur aux régies ou au moment de la première mise à disposition des documents visés.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Il s'agit de l'information à caractère sanitaire qui doit être contenue dans tous les messages publicitaires en faveur des boissons avec ajouts de sucres, de sel ou autres.

Soucieuse de ne pas renchérir le coût des manifestations locales assurant la promotion des produits du terroir, l'Assemblée nationale a supprimé toute référence aux manifestations ou organisations d'événements, mais également à la promotion par voie d'imprimés.

Notre amendement vise simplement à rétablir la partie du dispositif relative aux imprimés qui concernent les producteurs et distributeurs des produits, en aucun cas les collectivités locales.

L'amendement n° 187, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après le 1° de cet article, insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...° - Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :

« Les annonceurs et promoteurs qui contreviennent à cette obligation sont soumis au versement d'une contribution dont le produit est affecté à l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé. Cette contribution est destinée à financer la réalisation et la diffusion d'actions d'informations et d'éducation nutritionnelles, notamment dans les médias concernés ainsi qu'au travers d'actions locales ».

La parole est à M. Guy Fischer.

L'article que nous examinons maintenant témoigne malheureusement d'une implication en demi-ton de la part du Gouvernement dans la prévention de l'obésité.

Déjà, lors de l'examen du projet de loi relatif à la politique de santé publique, les parlementaires, toutes sensibilités confondues, s'étaient accordés sur la nécessité pour les pouvoirs publics d'engager une action résolue en faveur de la prévention de l'obésité. Cela a été rappelé, il s'agit bien d'une question sociétale.

Je vous rappelle que l'obésité et le surpoids concernent 19 % des enfants et entraînent d'importantes dépenses de santé. Par ailleurs, ce fléau ne touche pas indistinctement toutes les catégories sociales, puisque ce sont les plus défavorisées qui sont le plus exposées.

Une fois encore, les inégalités sociales et économiques se cumulent aux inégalités face à la santé, dont les risques d'obésité font partie.

L'article 38 du projet de loi a pour objet de préciser la portée de l'article L. 2133-1 du code de la santé publique afin d'en faciliter l'application sans pour autant revenir sur le principal point controversé, c'est-à-dire la possibilité accordée aux annonceurs et aux promoteurs de déroger à l'obligation d'introduire un message à caractère sanitaire dans les publicités en faveur de boissons avec ajouts de sucres, de sel ou d'édulcorants de synthèse.

En effet, en vertu de cet article L. 2133-1, les annonceurs et promoteurs se voient reconnaître le droit de s'affranchir de cette obligation et de choisir de verser une contribution financière correspondant à 1, 5 % des sommes engagées, affectée aux actions d'information et d'éducation nutritionnelles conduites par l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé.

Nous contestons fermement ce dispositif. Il est évident que, dans les conditions actuelles, les annonceurs et promoteurs choisiront de payer la taxe, si bien que l'efficacité de cette mesure destinée à responsabiliser certains acteurs économiques en pâtira nécessairement.

La discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale est souvent l'occasion d'entendre parler de responsabilisation. Cessons de faire deux poids, deux mesures : chacun doit être responsable et tous les moyens doivent être déployés pour résoudre ce problème de taille.

Lors de la séance du 9 juillet 2004, mon collègue Roland Muzeau avait considéré, avec beaucoup d'à-propos, que le texte de l'article L. 2133-1 du code de la santé publique adopté par la majorité consacrait une sorte de « droit à polluer » contre paiement d'une taxe au bénéfice des promoteurs et annonceurs. Cette idée de « pollution » était d'ailleurs d'autant plus appropriée que l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments avait estimé, dans un communiqué publié le 7 juillet 2004, que l'interdiction de la publicité télévisée à destination des enfants était une mesure « cohérente et proportionnée ».

Si une telle prise de position peut, certes, paraître radicale, elle a le mérite d'ouvrir le débat sur la question de l'interdiction - il y serait bien évidemment procédé avec discernement, par étapes - de la publicité télévisée pour les boissons avec ajouts de sucre, de sel ou d'édulcorants de synthèse.

L'amendement n° 187, sans aller aussi loin, tend à modifier l'article L.2133-1 du code de la santé publique de telle sorte que l'obligation d'introduire une information à caractère sanitaire dans les publicités devienne effective. Les promoteurs et annonceurs ne pourraient alors plus y déroger, et la santé publique ne s'en trouverait que mieux.

En revanche, le non-respect de cette obligation entraînerait le versement d'une contribution affectée à l'INPES.

Quel est l'avis de la commission ?

La commission est bien entendu défavorable à l'amendement n° 114.

Elle estime par ailleurs que la rédaction proposée par la commission des affaires sociales dans l'amendement n° 38 devrait satisfaire M. Fischer ; elle demande en conséquence à ce dernier de bien vouloir retirer l'amendement n° 187.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est également défavorable à l'amendement n° 114 qui, s'il était adopté, pourrait entraîner un risque de rupture d'égalité entre les médias, ce qui poserait un problème de constitutionnalité.

En effet, le fait de créer une échappatoire pour un support aussi important que la presse écrite attirerait vers ce seul support les publicités que nous voulons combattre. Cela constituerait une sorte d'appel d'air qui se retournerait contre l'objectif de santé publique que nous partageons tous.

Si le Gouvernement est, comme chacun le sait, extrêmement attentif à la situation de la presse écrite, dont la situation financière doit être améliorée en ce qu'elle apporte une contribution irremplaçable à la démocratie, ce n'est pas par le biais du problème posé par la santé publique qu'il convient de lui apporter un soutien. En effet, ce dernier se traduirait par une augmentation des recettes provenant de la publicité, avec une incidence sur les comportements qui entraînent précisément l'obésité.

Le Gouvernement a consacré 280 millions d'euros d'aides à la presse écrite dans le budget de 2005, soit une augmentation de près d'un tiers par rapport à 2004, et il maintiendra cet effort en 2006.

C'est la raison pour laquelle il émet un avis défavorable sur cet amendement.

En revanche, le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 38, présenté par la commission.

Enfin, pour les mêmes raisons que celles qu'a exprimées la commission, le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 187.

Je mets aux voix l'amendement n° 114.

Je mets aux voix l'amendement n° 38.

En conséquence, l'amendement n° 187 n'a plus d'objet.

Je mets aux voix l'article 38, modifié.

L'amendement n° 39, présenté par M. Dériot, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai d'un an à compter de la publication de la loi n° du de financement de la sécurité sociale pour 2006, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les différents instruments fiscaux permettant de diminuer le prix relatif des fruits et des légumes et sur leur efficacité comparée.

La parole est à M. le rapporteur.

Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, cet amendement fait suite au rapport sur la prévention et la prise en charge de l'obésité, intitulé Obésité : comprendre, aider, prévenir, que j'ai eu l'honneur de présenter au nom de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé, l'OPEPS.

Dans ce rapport, nous avons mis l'accent sur le fait que, s'il était nécessaire de développer la consommation de fruits et légumes, il apparaissait, hélas ! que ces produits étaient beaucoup plus chers que les produits gras et les produits sucrés.

En outre, ainsi que le rappelait tout à l'heure notre collègue Guy Fischer, étant donné que l'obésité est surtout répandue parmi les couches sociales les plus défavorisées, l'effet prix apparaît comme un facteur aggravant quant au développement de l'obésité au sein de ces populations.

Dès lors, deux solutions sont possibles, dont l'une consisterait à taxer un peu plus les produits gras et les produits sucrés. Cependant, cette mesure nous semble tout à fait inefficace, car, en fin de compte, cette taxation ne serait jamais suffisante et pénaliserait encore plus les couches sociales les plus défavorisées.

C'est pourquoi nous avons souhaité, dans ce rapport, que soit ouverte la possibilité de « subventionner » le prix des fruits et légumes, sans, bien évidemment, que cela pénalise les producteurs qui doivent, eux, bénéficier de tarifs intéressants pour pouvoir vivre de leur production.

C'est dans cette optique que nous avons déposé cet amendement, afin que, que dans un délai d'un an à compter de la publication de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur les différents instruments fiscaux permettant de diminuer le prix relatif des fruits et des légumes et sur leur efficacité comparée. Une telle disposition serait de nature, monsieur le ministre, à diminuer le phénomène de l'obésité dans notre société.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement partage tout à fait les intentions exprimées par M. le rapporteur à travers cet amendement.

Je profite de cette occasion pour saluer le remarquable travail accompli, sous sa conduite, par l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé dans un récent rapport sur l'obésité dont j'ai pris connaissance avec une très grande attention.

Toutefois, le Gouvernement estime que ce n'est pas par le biais d'un nouveau rapport que nous pourrons réellement faire progresser cette volonté politique que nous avons en commun.

Ce qu'il faut faire - telles sont, d'ailleurs, me semble-t-il, les conclusions mêmes du rapport de l'OPEPS -, c'est jouer sur les prix et, à cet égard, la loi Dutreil devrait nous permettre de rapprocher les prix qui sont consentis aux producteurs de ceux qui sont proposés aux consommateurs ; il s'agit là d'un élément extrêmement important.

Il convient de jouer également sur l'accessibilité de ces produits à toutes les catégories de la population.

J'ajouterai, comme l'a souligné M. Fischer, que les problèmes d'obésité touchent en premier lieu les catégories de la population les plus modestes avec un taux de prévalence de trois à quatre fois supérieur à la moyenne nationale. Par conséquent, le prix des produits est effectivement très important.

Cela dit, je tiens à insister sur l'éducation nutritionnelle dans le cadre du programme national nutrition-santé qu'il convient de reconduire. D'ailleurs, M. Xavier Bertrand a chargé le professeur Serge Hecberg de lui proposer de nouvelles initiatives, à l'instar de cette grande campagne qui avait été menée en 2002 en vue de favoriser la consommation des fruits et légumes et qui avait connu un grand succès.

Sous le bénéfice de ces observations, monsieur le rapporteur, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement.

Monsieur le rapporteur, l'amendement est-il maintenu ?

Après avoir écouté avec attention la réponse apportée par M. le ministre, je puis dire que nous partageons absolument le même point de vue et la même volonté. Dès lors, je pourrais effectivement retirer mon amendement, l'essentiel étant de parvenir à ce que vous venez de décrire, monsieur le ministre, et qui figure d'ailleurs dans le rapport, à savoir faire en sorte que le prix des fruits et légumes diminue suffisamment pour que ces produits soient accessibles à tous.

Cela dit, je ne comprends pas que vous soyez contre le fait de procéder à des études fiscales qui, à mes yeux, permettraient précisément d'aboutir à ce résultat. C'est la raison pour laquelle je ne suis finalement pas enclin à retirer cet amendement.

Ce que je souhaite, c'est simplement que toutes les possibilités d'aboutir en ce sens nous soient données, quitte, ensuite, à faire tel ou tel usage des études ainsi réalisées. J'ajoute qu'il ne s'agit pas là d'un engagement considérable pour le Gouvernement, et que le .coût ne serait pas forcément très élevé. Il suffit, monsieur le ministre, que vous nous donniez les renseignements que nous vous demandons.

Je maintiens donc mon amendement.

Très bien !

Je mets aux voix l'amendement n° 39.

Bravo !

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 38.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Je suis très heureux de l'adoption de cet amendement, même si je sais parfaitement que la plupart des rapports que nous avons pu demander dans le passé n'ont jamais abouti !

C'est la raison pour laquelle j'invite le Gouvernement à réfléchir à la nomination d'un parlementaire en mission sur ce sujet, ce qui nous permettrait d'obtenir des résultats plus sûrement que par le biais d'un énième rapport. Mais nous en reparlerons dans les semaines qui viennent.

La parole est à M. le ministre délégué.

Je suis naturellement tout à fait désolé que tous les rapports prévus dans les lois ne parviennent pas toujours en temps utile au Parlement. Celui-ci est effectivement tout à fait en droit de les exiger à partir du moment où la représentation nationale s'est exprimée en ce sens.

Il en manque quinze !

Permettez-moi simplement de rappeler que nos administrations travaillent beaucoup au service de nos concitoyens.

Voilà qui nous rassure !

C'est pourquoi, dans bien des cas - je retiens ici la suggestion intéressante faite par M. Nicolas About -, il vaut effectivement mieux éviter de se voir imposer de fastidieux travaux d'écriture venant s'ajouter à une information déjà surabondante que l'on ne parvient pas à exploiter tant elle arrive de toutes parts !

C'est la raison pour laquelle le Gouvernement - c'est d'ailleurs assez classique - a souvent des réticences à l'égard de tel ou tel rapport supplémentaire.

Cela dit, je voudrais dire à M. le rapporteur Gérard Dériot, tout en réitérant l'appréciation positive que porte le Gouvernement sur le rapport parlementaire sur la nutrition et la prévention de l'obésité, que je souhaite naturellement l'associer très étroitement à la mise en oeuvre de cette politique, c'est-à-dire, en réalité, à la mise en oeuvre des conclusions de son propre rapport. Voilà au moins, en effet, un rapport qui circule, qui est lu et dont nous saisissons toutes les opportunités qu'il contient.

L'amendement n° 149, présenté par MM. Godefroy et Cazeau, Mmes Demontès, Le Texier et Campion, M. Domeizel, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de deux ans à compter de la publication de la loi n° du de financement de la sécurité sociale pour 2006, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l'influence des laits maternels de substitution dans le développement de l'obésité infantile.

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Je vais, à mon tour, donner du travail supplémentaire à l'administration !

L'objet de cet amendement est, comme le préconise le récent rapport de l'OPEPS sur l'obésité, de demander au Gouvernement une étude comparative sur les conséquences respectives de l'allaitement - en fonction de l'alimentation et de la santé de la mère - et de l'alimentation par lait industriel - en fonction de la composition du produit - sur le poids et la morphologie des tout-petits.

En effet, ce rapport de l'OPEPS, rédigé par notre collègue Gérard Dériot, dresse un constat alarmant de la progression de l'obésité dans notre pays depuis plusieurs années, non seulement chez l'adulte mais aussi chez l'enfant : la fréquence de l'obésité chez les enfants a ainsi doublé en cinq ans, passant de 2 % à 4%.

Les déterminants de l'obésité sont multiples et leur interaction complexe. Il semble, notamment, que l'impact de l'alimentation, dès les premiers mois de la vie, voire dès le stade foetal, de la future mère sur la nutrition prénatale enclenche un processus de programmation métabolique qui marque l'être humain pour l'existence.

Depuis vingt ans, la consommation de laits industriels, dits laits maternisés, s'est fortement développée et semble avoir provoqué un changement de physionomie des nourrissons. Toutefois, les données scientifiques sur ce sujet sensible sont insuffisantes.

C'est pourquoi nous souhaitons qu'une étude soit lancée afin de permettre d'analyser les effets de l'alimentation précoce - allaitement, qualité des laits, contenu lipidique et protéinique - sur l'état nutritionnel.

Je profite également de la présentation de cet amendement pour évoquer une mesure qui me paraît totalement incohérente avec la mise en place d'une politique de santé capable de lutter contre l'obésité infantile.

En effet, alors que les vertus de l'allaitement maternel sont largement et unanimement reconnues, il semble - et je vous en demande confirmation, monsieur le ministre - que le congé d'allaitement d'une durée d'un mois, auquel pouvaient prétendre les femmes qui continuent d'allaiter après leur congé de maternité, serait supprimé.

En d'autres termes, les femmes se trouveraient confrontées au choix suivant : renoncer à la poursuite de l'allaitement, parce qu'elles travaillent, se résigner à tirer leur lait sur leur lieu de travail, dans des conditions qui, la plupart du temps, laissent à désirer, ou demander un congé, avec les conséquences que cela implique.

Ne croyez-vous pas, monsieur le ministre, que la promotion de l'allaitement et de ses bienfaits pour la santé passe nécessairement par le rétablissement de ce congé spécifique ?

Quel est l'avis de la commission ?

Cet amendement, comme le précédent, trouve son origine dans l'excellent rapport de Gérard Dériot sur l'obésité. La commission émet un avis très favorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Cette exigence d'un nouveau rapport se heurte aux mêmes objections du Gouvernement que pour l'amendement précédent.

De plus, en réalité, ce rapport existe déjà ! Il a été écrit à la demande du ministère de la santé, fait partie de la collection des synthèses du programme national nutrition-santé et s'intitule Allaitement maternel : les bénéfices pour la santé de l'enfant et de sa mère. Je me ferai un devoir de l'adresser à l'ensemble des membres de la Haute Assemblée.

Monsieur Cazeau, l'amendement est-il maintenu ?

M. le ministre n'a pas répondu à ma question concernant la suppression du congé maternel d'un mois pour allaitement.

La parole est à M. le ministre délégué.

Je préférerais répondre à toutes les questions relatives à la politique familiale au moment où nous aborderons cette partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote.

Monsieur le ministre, merci de votre réponse relative au rapport sur le lait maternel et industriel. Je remercie également mon collègue Bernard Cazeau d'avoir présenté un amendement qui suit tout à fait les conclusions du rapport sur l'obésité.

Monsieur le ministre, je comprends parfaitement que vous vous exprimiez plus tard sur ce sujet. Monsieur Cazeau, à titre personnel, je vous conseille de retirer votre amendement, puisqu'il sera satisfait par le rapport que vient d'évoquer M. le ministre.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

L'amendement présenté par Bernard Cazeau est très important. Il nous a permis de savoir que le rapport qui avait été demandé au Gouvernement existait bien, et je serai très heureux de le recevoir.

Vous n'êtes pas sans savoir, monsieur le ministre, que des associations, à l'instar d'Amalthée, militent depuis très longtemps en faveur de l'allaitement maternel. Il nous faut à la fois promouvoir cette forme d'allaitement et faire face à l'offensive des laits industriels, ce qui nous oblige à affronter les plus grandes multinationales, ou presque. Enfin, l'allaitement maternel doit être promu à l'échelle européenne, parce que, malheureusement, l'obésité ne touche pas que notre pays.

Nous voterons donc l'amendement n° 149.

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour explication de vote.

Le sujet évoqué par notre collègue Bernard Cazeau est essentiel. Vous savez, monsieur le ministre, l'attention que je porte à ce que j'appelle la « périnatalité sociale ».

Cela dit, s'il existe déjà un rapport, il est inutile d'en réaliser un nouveau. Nous l'adresser est une bonne chose, mais il est important, me semble-t-il, que la direction de la santé envoie les conclusions de ce rapport à tous les chefs de service des maternités. En effet, aujourd'hui, l'allaitement maternel est peu répandu dans la pratique. Une politique de développement systématique du lait industriel est mise en oeuvre, ...

Oui ! Les lobbys dans ce secteur sont puissants !

...et les infirmières ne font pas systématiquement nourrir l'enfant au sein après sa naissance. Cela a des conséquences majeures, non seulement sur l'obésité, mais aussi sur le lien entre la mère et son enfant.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

Monsieur Dériot, je vous remercie de votre rapport, mais vous voulez réserver à mon amendement le sort que vous souhaitiez éviter au vôtre !

Votre rapport a dressé un constat. Ma proposition va plus loin et pourrait éventuellement - je n'y suis pas opposé - s'inscrire dans un autre cadre. Je souhaite que soit réalisée une étude comparative sur les conséquences respectives de l'allaitement maternel et de l'alimentation par lait industriel.

Puisque la commission a donné un avis favorable à mon amendement, je ne vois pas pourquoi celui-ci serait retiré ou rejeté.

Je mets aux voix l'amendement n° 149.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 38.

L'amendement n° 188, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale est abrogé.

La parole est à M. Guy Fischer.

Cet amendement vise à supprimer la contribution d'un euro qui a été instituée par la réforme de l'assurance maladie votée l'été dernier.

L'an passé, j'ai éprouvé quelques instants de bonheur véritable quand ce même amendement a été adopté. Je le présente devant vous à nouveau aujourd'hui.

Lorsque la contribution forfaitaire a été fixée à un euro pour chaque acte médical, le montant de ce forfait non remboursable n'a pas été précisé. Nous pouvons donc penser qu'il pourra être, à l'avenir, multiplié par deux, trois ou quatre, comme l'est aujourd'hui le forfait journalier.

Nous pouvons en effet nous inquiéter du devenir de ce forfait. Quoi qu'en disent ses défenseurs, il n'a aucune vocation à responsabiliser les assurés, à susciter chez les Français une prise de conscience du coût de la santé, comme si ces derniers, d'ailleurs, n'avaient pas déjà l'occasion de constater par eux-mêmes le prix élevé de certaines prestations médicales et de certains médicaments ! Cette analyse a été confirmée récemment dans le rapport 2005 de la Cour des Comptes, qui juge inefficace l'utilisation du ticket modérateur comme mode de responsabilisation des assurés sociaux.

Au contraire, ce même rapport insiste sur le fait qu'un tel recours alourdit inutilement la charge des assurés sociaux et accroît les inégalités d'accès à la santé. Rappelons tout de même que, aujourd'hui, une partie de la population française ne consulte pas de médecin faute de moyens financiers.

Or les assurés sociaux, qui supportent pourtant un certain nombre de charges, sont considérés comme des consommateurs aveugles et intempérants, qu'il faut sevrer par tous les moyens ! Auriez-vous oublié, monsieur le ministre, que les assurés sociaux cotisent ? Dois-je vous rappeler que, si l'assurance maladie prend en charge 76 % des dépenses de santé et les organismes complémentaires 12 %, environ 11 % de ces mêmes dépenses restent à la charge des assurés ?

Cette part, qui est loin d'être négligeable, n'est malheureusement pas près de diminuer avec le système que vous mettez en place. Les dispositions contenues dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale nous le confirment encore, malheureusement, qu'il s'agisse des déremboursements de médicaments ou de la fameuse franchise de 18 euros.

Dans ces conditions, vous ne pouvez prétendre plus longtemps que la gratuité de la médecine se trouve en quelque sorte à l'origine du déficit de l'assurance maladie.

Mais la médecine n'est pas gratuite. Nous ne sommes pas dans un système soviétique !

Ni chinois !

Par ailleurs, le forfait d'un euro, susceptible d'être augmenté à tout moment, pénalise les personnes dont les faibles revenus dépassent cependant le plafond permettant d'accéder à la couverture maladie universelle.

Aussi modique soit-elle, cette contribution constitue un obstacle supplémentaire à l'accès aux soins et à la prévention du risque mineur qui, s'il est négligé, peut dégénérer et devenir beaucoup plus coûteux à prendre en charge.

La responsabilisation des usagers ne peut se limiter à l'accroissement de leur participation financière.

Une participation d'un euro seulement !

À ce titre, il n'est pas acceptable qu'un usager qui souscrit aux mesures proposées concernant la qualité et la coordination des soins, telles que le dossier médical personnel, le médecin traitant ou le protocole de soins, soit considéré comme un gaspilleur potentiel ou un irresponsable et qu'il s'acquitte, en outre, d'une telle participation.

L'amendement n° 188 est un amendement de principe, vous l'avez compris, mais ce principe, il convenait de le rappeler.

Quel est l'avis de la commission ?

Comme l'a dit M. Fischer, il s'agit d'un amendement de principe, qui nous ramène un an en arrière. Or notre collègue connaît le vote de l'année dernière, que je souhaite maintenir. L'avis de la commission est donc défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 188.

Mes chers collègues, je crois utile de faire le point de nos travaux. Il nous reste 104 amendements à examiner. Au rythme actuel de nos débats, il nous faudra environ dix heures de séance pour achever l'examen de ce texte. Je vous laisse tirer les conclusions qui s'imposent.

L'amendement n° 189, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le 2° du 2 du I de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

L'article 39 détermine la dotation au fonds d'aide à la qualité des soins de ville, le FAQSV. Une première modification vise à pérenniser au préalable ce fonds, ce qui prouve que le coût des structures participant à la permanence des soins ou des actions visant à favoriser une bonne répartition des professionnels de santé sur le territoire est plus élevé que prévu et nécessite un financement plus important.

Monsieur le ministre, vous portez cette année de 60 millions d'euros à 110 millions d'euros la dotation du FAQSV, qui n'en demeure pas moins dérisoire au regard de son champ d'intervention, d'ailleurs considérablement élargi. Le fonds devra notamment financer la mise en place du dossier médical personnel, dont nul ne croit qu'elle sera effective en 2007, comme M. le rapporteur de la commission des finances en a apporté la preuve et comme le souligne un article très intéressant paru dans la presse aujourd'hui. Quant aux économies estimées par votre prédécesseur à 3, 5 milliards d'euros, plus personne ne s'aventure à les chiffrer.

L'amendement que je soutiens devant vous fait sortir des missions du FAQSV la mise en place du dossier médical personnel. Deux arguments justifient ce choix.

Le premier, qu'a évoqué ma collègue Hélène Luc, est lié aux besoins criants des maisons médicales de garde et des services d'aide médicale initiale, les SAMI. Mais des carences se font aussi sentir ailleurs, et il est important de reclasser certaines priorités.

Mon second argument s'appuie sur le dernier rapport de M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial des crédits de la santé. L'une des parties de ce rapport est intitulée « un calendrier de mise en place irréaliste : un constat unanime », et nous partageons ce point de vue.

Finalement, nous partageons les principales interrogations de M. le rapporteur pour avis : comment se répartira le financement ? Qu'en sera-t-il de la contribution du fonds d'aide à la qualité des soins de ville ? Comment pourra-t-il financer ses autres missions ? Comment le reste du financement du dossier médical personnel, le DMP, sera-t-il assuré ? Ce sont autant de questions auxquelles il faut répondre, car l'investissement prévu représente un effort important, au regard de l'utilité même de cet outil.

À ce propos, monsieur le ministre, où en est le projet de carte SESAM-Vitale 2, annoncée comme plus moderne et plus complète que SESAM-Vitale 1 ? Va-t-elle voir le jour ? À quel coût ? Surtout, quel investissement réclamera-t-elle, à quelques années de la mise en place du DMP, au coût plus ou moins extravagant ? Avec tous ces projets, nous sommes curieux de connaître les domaines dans lesquels des économies sont réellement possibles.

Par ailleurs, le DMP pose le problème de la confidentialité des données, puisque les assurances complémentaires de santé réclament d'y avoir accès. Vous nous assurez que les données qu'il contient ne leur seront pas accessibles. Mais cette garantie est-elle tenable, compte tenu du rôle que vous faites jouer aux assurances complémentaires dans la nouvelle gouvernance de la sécurité sociale ? Le DMP risque, à l'évidence, de devenir un instrument de coercition, car sa non-communication par le patient sera assortie de sanctions financières. Trop de questions restent donc sans réponse, au regard des sommes que vous souhaitez y investir.

En outre, le FAQSV contient un troisième volet, qui a été prévu pour financer la formation continue des médecins, plus précisément les actions d'évaluation des pratiques professionnelles.

Par conséquent, nous sommes vraiment sceptiques sur ce sujet, car nous ne pouvons accepter de pénaliser ainsi les structures de soins essentielles, au profit d'un système complexe dont tout le monde doute de l'efficacité. J'aurai d'ailleurs l'occasion de revenir sur la situation des maisons médicales de garde.

Quel est l'avis de la commission ?

Cet amendement vise à réduire la participation financière du fonds d'aide à la qualité des soins de ville dans la mise en oeuvre du DMP. Or ce fonds est tout à fait dans son rôle en finançant une telle expérimentation.

La commission a donc émis un avis défavorable sur l'amendement n° 189.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Je ne suis pas du tout d'accord avec M. le président de la commission des affaires sociales, car j'estime que nous courons un grave danger à pérenniser le FAQSV, compte tenu, surtout, du besoin de financement des maisons médicales de garde.

En la matière, l'action doit s'inscrire dans la durée, car il ne s'agit pas seulement d'initier ou de promouvoir un dispositif qui ne serait plus nécessaire demain, sauf à douter de son utilité et à considérer que les maisons médicales de garde ne correspondent pas à un véritable besoin.

Ce n'est pas une expérimentation.

Nous aurions tendance à le penser, au regard de l'attitude de l'Etat qui trahit son désintéressement et son désengagement face à ce problème.

L'objectif initial, auquel j'étais tout à fait favorable, était d'encourager les médecins à se réunir au sein des maisons médicales de garde pour y exercer des gardes dans des conditions tout à fait nouvelles. Ces structures correspondaient, me semble-t-il, aux souhaits des médecins de pouvoir assurer leurs gardes dans d'autres conditions que par le passé, c'est-à-dire de manière plus satisfaisante et plus moderne. Auparavant, en effet, les gardes étaient peu assurées, voire pas du tout, et en tout cas elles l'étaient dans de mauvaises conditions.

Si le Gouvernement estime que les maisons médicales de garde sont réellement utiles, il doit prévoir leur budgétisation, à partir d'un financement « normal » de la sécurité sociale et non d'un quelconque fonds. Or, aujourd'hui, vous le savez très bien, nous en sommes loin.

Avec le refus de prendre en charge les rémunérations des gardes du samedi après-midi, nous nous dirigeons vers une disparition progressive des maisons médicales de garde. Ou alors, ce sont les collectivités locales qui seront amenées à en assurer totalement le financement.

Nous ne pouvons continuer ainsi, en restant dans l'incertitude et dans l'improvisation à propos des financements. Si nous continuons dans cette voie, les médecins qui ont repris le chemin des gardes finiront par ne plus s'impliquer dans la permanence des soins. En réalité, par son action, le Gouvernement prend une responsabilité très grave. Il devra l'assumer et nous expliquer pour quelles raisons il se désengage.

Certes, la dotation du fonds a été augmentée, passant de 60 millions d'euros à 110 millions d'euros. Mon collègue et ami Guy Fischer l'a montré, le calcul a été fait un peu n'importe comment. Il n'est qu'à voir les crédits prévus pour financer l'évaluation des pratiques professionnelles, à savoir 11 millions d'euros, qui seront très insuffisants. Je passe, bien sûr, sur ceux qui seront affectés aux maisons médicales de garde, dont je viens de parler.

Quant au financement du DMP, il est absolument dérisoire. Je me demande même si le Gouvernement n'est pas en train d'abandonner, petit à petit, les objectifs qu'il s'était fixés sur ce dossier. Non seulement il ne parle plus d'économies, mais il ne semble plus décidé à investir et à tenir les délais annoncés.

Par conséquent, j'invite le Gouvernement à bien étudier la situation de ce fonds, pour transférer, autant que faire se peut, les actions envisagées vers des financements normaux, ce qui apparaît comme absolument indispensable pour l'avenir de notre système de santé.

La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.

Le Val-de-Marne est un département qui compte plusieurs SAMI. C'est d'ailleurs dans ma ville, Vincennes, que le premier du genre a été créé.

Ces services fonctionnent bien. Les collectivités se mettent d'accord pour leur fournir le local et le matériel nécessaires. Pour la pérennité des gardes et des SAMI, la question qui se pose porte uniquement sur la rémunération des médecins. En effet, au cours d'une garde de quatre ou cinq heures, le médecin peut très bien ne voir personne ou, au contraire, soigner trente ou quarante patients. Or la rémunération des médecins et leur indemnisation relèvent non pas de l'Etat, mais des accords qui ont été signés.

Et de la convention !

Et, effectivement, de la convention départementale dans nombre de cas.

Très bien !

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

À la suite du congrès de la Fédération nationale des maisons médicales de garde, qui s'est tenu à Lyon voilà quinze jours, je tiens à témoigner des difficultés rencontrées et du conflit qui est en train de naître. En effet, les décisions prises vont à l'encontre de la volonté, affirmée à l'origine, de désengorger complètement les services d'urgence des hôpitaux.

Le conflit actuel est dû au désengagement de la Caisse nationale d'assurance maladie, qui a pour conséquence la suppression des permanences du samedi après-midi. Le Gouvernement affirme que ce problème, à nos yeux très préjudiciable, doit être réglé au niveau des régions.

Par ailleurs, je dirai un mot sur les SAMI, en me faisant l'interprète de Mme Luc qui souhaitait intervenir sur le sujet. Le problème évoqué par Mme Procaccia est bien réel.

À partir de la fin de l'année 2002, certaines collectivités, les professionnels de santé et les caisses primaires d'assurance maladie se sont montrés très volontaires pour mettre en place un partenariat, ce qui a permis le financement de ces structures.

Aujourd'hui, dix SAMI rayonnent dans le département du Val-de-Marne et répondent à une demande de nos concitoyens de bénéficier de soins d'urgence de proximité. Financé en partie par le Fonds national d'action sanitaire et social, le FNASS, le paiement des astreintes a été fixé à 165 euros la nuit, soit trois consultations. Le système fonctionne très bien. Or l'application de l'avenant n° 4 aurait pour conséquence de ramener le montant de l'astreinte à 150 euros.

Nous ne pouvons que déplorer l'hétérogénéité de financement de ces structures sur les territoires, compte tenu des résultats probants obtenus dans certains départements. Ainsi, dans le Rhône, plus précisément à Vénissieux, dont je suis l'élu, nous avons mis en place la première maison médicale de garde de la région Rhône-Alpes, pour répondre aux difficultés des populations. Au bout d'un an à peine - nous n'aurons peut-être même pas le temps de fêter son anniversaire ! -, cette structure est remise en cause par la volonté du Gouvernement de ne plus s'impliquer, lequel, me rétorquera à coup sûr que la responsabilité en revient à la CNAM. Il n'en demeure pas moins que toutes ces structures se retrouvent aujourd'hui en difficulté, ce que nous ne pouvons accepter.

Il faudrait que les maisons médicales de garde soient situées à l'intérieur des hôpitaux !

La parole est à M. Gérard Delfau, pour explication de vote.

Je souhaite attirer l'attention sur la situation des maisons médicales de garde. Je préciserai d'ailleurs ma position à l'occasion de la discussion de l'amendement suivant, dont je suis le premier signataire.

Quelles que soient les difficultés, quels que soient les financements et leur origine, il s'agit d'un sujet d'avenir, qui concerne tout le territoire, non seulement les zones urbaines, mais aussi les zones rurales, et toutes les catégories de populations.

Par conséquent, monsieur le ministre, en cet instant, nous attendons de vous un engagement ferme, au nom du Gouvernement, y compris par rapport au rôle joué par la CNAM. En tant que parlementaires, nous pensons en effet que celle-ci est un organisme autonome, certes, mais pas indépendant de la représentation nationale et du Gouvernement.

Je mets aux voix l'amendement n° 189.

L'amendement n° 96, présenté par MM. Delfau, A. Boyer, Fortassin et Mouly, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le 4° du 2 du I de cet article pour compléter l'article 25 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 par les mots :

, en milieu urbain tout comme en milieu rural

La parole est à M. Gérard Delfau.

Cet amendement a d'abord pour objet de souligner l'importance de ces nouvelles structures que sont les maisons médicales de garde, eu égard à la nécessité d'assurer une permanence des soins tout au long de la semaine, la nuit et le week-end compris.

En réalité, nous nous trouvons devant un service public « nouvelle manière », qui se veut adapté à l'évolution des moeurs et aux demandes légitimes du corps médical, lesquelles émanent, pour l'essentiel, des médecins généralistes. Il s'agit aussi de répondre à la nécessité de regrouper les moyens pour atténuer les coûts.

À tous égards - nous sommes tous unanimes sur ce point, me semble-t-il - les maisons médicales de garde sont l'avenir de la médecine et elles en représentent désormais une composante indispensable, pour donner l'assurance à nos concitoyens de pouvoir bénéficier d'une aide médicale à tous les moments de leur vie.

Or, lors du congrès qui s'est tenu voilà quinze jours, il a été constaté que, sur environ trois cents maisons médicales de garde existantes, un grand nombre rencontrait de graves difficultés.

Il en est ainsi parce que la CNAM ne veut pas conventionner, parce que l'État n'intervient pas suffisamment et aussi parce qu'il y a parfois incompréhension et mésentente au sein du corps médical. Ce dernier élément ne doit pas être sous-estimé.

Mais le rôle de la représentation nationale est de favoriser l'intérêt de nos concitoyens et de promouvoir des formules innovantes.

Aujourd'hui, les maisons médicales de garde bénéficient d'une aide provenant du fonds d'aide à la qualité des soins de ville, dont vous nous proposez, monsieur le ministre, d'augmenter sensiblement le montant.

Pour ma part, je fais miennes les objections formulées par nos collègues du groupe communiste républicain et citoyen. En effet, comment ce fonds va-t-il pouvoir financer autant de politiques différentes ? Nous craignons que les moyens mis à disposition ne soient pas suffisants.

J'en viens maintenant à l'objet plus précis de mon amendement. Je veux qu'il soit bien établi - je pense d'ailleurs que tous nos collègues seront d'accord sur ce point - que, si ces maisons médicales de garde sont nées en ville - et nous félicitons les élus et les professionnels qui ont été à leur origine -, elles ont néanmoins vocation à s'étendre sous des formes adaptées, très diversifiées, aux zones rurales.

Dans mon département, je constate qu'un nombre de plus en plus important de généralistes, qui habitent des villes moyennes ou des villages, ne veulent plus assumer des semaines de travail continu et ne trouvent pas de confrère pour les remplacer. La généralisation des maisons médicales de garde est donc nécessaire.

Je propose par conséquent que soit insérée dans l'article 39 la précision « en milieu urbain tout comme en milieu rural ». Cet ajout ne devrait poser aucune difficulté. Ainsi, un signal serait donné aux élus locaux des régions rurales, et l'importance que nous attachons aux maisons médicales de garde serait démontrée.

Quel est l'avis de la commission ?

La commission est favorable à cet amendement, qui souligne l'importance des professionnels de santé en milieu rural.

Très bien !

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement ne veut pas engager un long débat sur ce point. Tout à l'heure, M. Delfau a eu l'amabilité de me dire que mes raisonnements, mes argumentations étaient biaisés !

Cette remarque m'a paru désagréable, et je ne voudrais pas encourir de sa part une nouvelle réaction aussi violente, qui n'a pas manqué de m'ébranler..)

Mais s'agissant des maisons médicales de garde, je voudrais apporter une précision, en réponse aux précédents propos de MM. Autain et Fischer, en particulier au sujet du Val-de-Marne.

C'est moi qui ai évoqué le Val-de-Marne !

M. Philippe Bas, ministre délégué. Madame Procaccia, je n'allais pas manquer de vous citer ! Attendez, votre patience sera récompensée !

M. le député Pierre-Louis Fagniez et le président du conseil de l'ordre du Val-de-Marne ont fait part à M. Xavier Bertrand des particularités de ce département.

Effectivement, des initiatives ont été prises dans les communes de ce département qui se sont fortement investies. Je tiens à les saluer, notamment la ville de Vincennes, que je connais bien, ...

C'est vrai !

...et Mme Procaccia a eu tout à fait raison de souligner ce point. Un dispositif de maisons médicales de garde pertinent et complet a été mis en place dans le Val-de-Marne, ...

Avec les sous des communes !

...- M. Jégou pourrait en parler lui aussi avec beaucoup de compétence -, grâce aux initiatives des communes, notamment.

Bien sûr, Xavier Bertrand et moi-même veillons à ce que la Caisse nationale d'assurance maladie et la caisse primaire du Val-de-Marne assurent la pérennisation du financement de ces maisons médicales qui apportent un service de qualité à la population du département.

Plus généralement, en 2004, les maisons médicales de garde ont bénéficié d'une subvention de 8, 5 millions d'euros. Aujourd'hui, les crédits sont disponibles. Grâce à la pérennisation du fonds d'aide à la qualité des soins de ville, nous allons pouvoir les maintenir.

Sans vouloir vous faire de peine, monsieur Delfau, et bien que je craigne vos réactions, je le répète

Par conséquent, monsieur le sénateur, je vous demande de bien vouloir retirer l'amendement n° 96, faute de quoi le Gouvernement émettra un avis défavorable. Il ne ferait toutefois pas un drame de l'adoption de ce texte.

Monsieur Delfau, l'amendement n° 96 est-il maintenu ?

Monsieur le ministre, constatons ensemble que lorsque, au nom du Gouvernement, vous avez annoncé hier après-midi une augmentation substantielle des moyens des établissements accueillant des personnes âgées et des personnes handicapées, je suis intervenu pour remercier le Gouvernement et pour approuver l'amendement que vous nous présentiez.

Admettez que nous puissions exprimer des désaccords et que nous puissions aussi avoir des points d'accord. C'est heureux, car c'est ainsi que progresse la démocratie.

Par ailleurs, je remercie la commission des affaires sociales d'avoir émis un avis favorable sur l'amendement n° 96.

Monsieur le ministre, je vous comprends mais je ne suis pas votre raisonnement jusqu'au bout. J'ai parlé de « signal ». Pour l'ensemble des élus locaux concernés comme, me semble-t-il, pour l'ensemble des membres du Sénat, préciser que l'expression « tout le territoire » figurant dans le texte initial doit se traduire par « en milieu urbain comme en milieu rural » représente un pas en avant significatif.

De surcroît, je vous donne acte d'avoir admis que les structures en question doivent être généralisées. Mais vous savez comme moi que la CNAM n'a pas forcément la même conception. C'est alors que le Parlement intervient. Il indique quelle orientation politique doit être donnée sur ce point précis de la politique de santé. C'est pourquoi, monsieur le président, je maintiens mon amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 96.

L'amendement n° 282, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du II de cet article, remplacer le nombre :

par le nombre :

La parole est à M. le ministre délégué.

Mesdames, messieurs les sénateurs, vous savez l'importance que le Gouvernement attache au fonds d'aide à la qualité des soins de ville, dont il vous demande de bien vouloir porter le montant des dépenses de 150 millions d'euros à 165 millions d'euros.

Quel est l'avis de la commission ?

Favorable.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Monsieur le ministre, le laconisme de votre intervention m'amène à vous demander quelques explications, que vous pourrez d'ailleurs fort bien ne pas me fournir, comme d'habitude. Au moins, j'aurai essayé de comprendre !

Tout le monde se plaint de l'insuffisance des ressources dont dispose le fonds, notamment pour faire fonctionner les maisons médicales de garde. Or tout à coup, à la fin de l'année 2005, on s'aperçoit que l'ensemble de ces ressources n'a pas été dépensé et qu'une partie va être reportée sur 2006. C'est incohérent.

Soit les demandes formulées par les maisons médicales de garde sont exorbitantes et le fonds n'a pas à les assumer, soit ce dernier ne finance pas ce qui devrait l'être et dispose d'un reliquat qui peut être transféré sur 2006.

Quelque chose m'échappe. Monsieur le ministre, peut-être allez-vous m'aider à comprendre. Si j'y arrive, je voterai éventuellement en faveur de cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 282.

L'amendement n° 75, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du II de cet article par une phrase ainsi rédigée :

Ce fonds consacre 100 millions d'euros, en 2006, à la mise en oeuvre du dossier médical personnel, au sens des articles L. 161-36-1 et suivants du même code.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Monsieur le ministre, je suis d'autant plus à l'aise pour vous présenter cet amendement que nous venons d'adopter l'amendement n° 282.

L'amendement n° 75 s'inscrit dans le droit-fil des propositions que j'ai formulées à l'occasion de la présentation des conclusions de mon contrôle sur l'informatisation dans le secteur de la santé, sujet qui a d'ailleurs été abordé lors de l'examen des différents amendements précédents.

En effet, j'ai pu constater que la mise en oeuvre du dossier médical personnel pâtissait notamment de l'absence tout à la fois d'une volonté politique ferme - je vous l'ai indiqué hier -, de cadrage à moyen et long terme, d'une task force administrative à même de conduire le projet et de moyens budgétaires suffisants dans la durée.

Au cours de mes auditions dans le cadre de ce contrôle, le responsable du groupement d'intérêt public de préfiguration du dossier médical personnel m'a indiqué que la conduite de l'expérimentation et de la prégénéralisation du dossier médical personnel en 2006 - vous-même, monsieur le ministre délégué, et M. Xavier Bertrand en avez confirmé la mise en place au mois de juillet 2006 - nécessiterait un effort de 100 millions d'euros. Pour votre part, vous avez cité la somme de 90 millions d'euros, en tenant compte de votre prévision d'un coût de 19 euros et d'une expérimentation concernant 3 millions de personnes.

Le Gouvernement ayant décidé de permettre au fonds d'aide à la qualité des soins de ville de contribuer à la mise en oeuvre du dossier médical personnel jusqu'au 31 décembre 2006, je propose de prévoir que ce fonds consacre une enveloppe de dépenses de 100 millions d'euros à l'instauration dudit dossier en 2006, tout en sachant que ce n'est qu'un début dans le long chemin que vous devrez parcourir pour qu'un véritable dossier médical personnel soit mis en place pour le bien tant de tous les Français que des finances sociales.

Quel est l'avis de la commission ?

La commission est heureuse de cet effort souhaité par M. le rapporteur pour avis en faveur du dossier médical personnel. Elle émet donc un avis favorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Monsieur le rapporteur pour avis, le Gouvernement vous remercie pour votre engagement en faveur de la réussite du dossier médical personnel.

Mais affecter à son instauration 10 millions d'euros supplémentaires l'année prochaine est inutile. Refaisons ensemble les calculs. Cette mesure, dont le coût est estimé à 19 euros, doit être expérimentée sur 3 millions de personnes. Le résultat de la multiplication de ces deux chiffres ne correspond pas à 100 millions d'euros. Le Gouvernement a donc budgété ce qui était nécessaire. Point n'est besoin de dépenser plus d'argent l'année prochaine.

Si nous affections 10 millions d'euros supplémentaires au dossier médical personnel, une somme équivalente serait retirée aux maisons médicales de garde. Il faut faire des choix. Pour ma part, je préfère en rester là.

Monsieur le rapporteur pour avis, sachez toutefois que si, par extraordinaire - mais cela peut bien sûr arriver -, le Gouvernement se trompait, ...

Ce ne serait pas la première fois !

...la somme de 90 millions d'euros ne constitue pas un plafond et peut donc être dépassée. À ce moment, des ajustements pourraient être réalisés à l'intérieur du fonds, dont l'enveloppe n'est pas fermée.

Sous le bénéfice des explications que je viens de vous donner, accepteriez-vous, monsieur le rapporteur pour avis, de retirer l'amendement n° 75 ?

Monsieur le rapporteur pour avis, l'amendement n° 75 est-il maintenu ?

Monsieur le ministre, je vous sais gré de vos remerciements. J'espère que ma contribution aura été utile. L'engagement du Gouvernement me paraît encore insuffisant. Mais ce n'est pas une question d'argent. Simplement, le responsable du groupement d'intérêt public de préfiguration du dossier médical personnel avait évoqué devant moi ce montant de 100 millions d'euros. Nous n'allons pas nous battre pour 10 millions d'euros ! Je prends note de l'engagement ferme du Gouvernement à mobiliser la somme nécessaire pour l'expérimentation du DMP sur 3 millions de patients. Compte tenu de la volonté politique que celui-ci a exprimée, je retire mon amendement, monsieur le président.

Merci, monsieur le rapporteur pour avis.

L'amendement n° 75 est retiré.

Je mets aux voix l'article 39, modifié.

La parole est à M. Guy Fischer, sur l'article.

Les moyens du fonds pour la modernisation des établissements de santés publics et privés, le FMESPP, accusent, cette année encore, une baisse.

La dotation de cet organisme, qui était déjà passée de 470 millions d'euros en 2004 à 405 millions d'euros en 2005, sera de 327 millions d'euros cette année.

Cela me conduit à faire plusieurs remarques.

Je tiens tout d'abord à rappeler que ce fonds a été très largement détourné de ses fonctions premières lorsque la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a élargi ses interventions aux établissements privés.

Nous avions eu, à ce moment-là, l'occasion de dénoncer ce qui reste une aberration : les assurés sociaux prennent en charge le financement des établissements de santé privés - « commerciaux », dirai-je - dont les choix budgétaires visent à rentabiliser les actions détenues par leurs investisseurs, au détriment de la qualité des soins et de l'accueil.

À cet égard, j'évoquais hier le cours de l'action de la Générale de Santé, qui, en 2004, a progressé de 47 %.

Par ailleurs, ce même fonds sert aujourd'hui à financer les accords-cadres des hôpitaux en vue d'améliorer les pratiques hospitalières.

Je vous rappelle que ce dispositif prévoit un intéressement financier pour ces établissements dits « vertueux » au sens où l'entendent les promoteurs de la réforme de l'assurance maladie, ce qui reste sujet à caution.

Nous avons déjà dénoncé cette dérive vers la « financiarisation » des pratiques médicales ainsi que la seule soumission des établissements de santé à des critères de gestion et de comptabilité.

De plus, je souhaite à présent dire un mot sur la situation catastrophique que connaît aujourd'hui la psychiatrie.

Ce fonds doit financer le « plan psychiatrie et santé mentale », que M. Douste-Blazy avait annoncé à grand renfort médiatique, comme il se doit.

Et il sait y faire !

Il est dommage qu'il ait fallu qu'un certain nombre de drames surviennent dans des établissements psychiatriques pour que le Gouvernement consente à s'intéresser à ce secteur.

Mais la façon dont il s'y intéresse suscite tout de même des inquiétudes.

Le budget de 60 millions d'euros que le Gouvernement souhaite affecter au plan « santé mentale » me paraît très insuffisant au regard de ses ambitions.

Au contraire, il semble que nous soyons aujourd'hui dans la concrétisation du moratoire sur la fermeture de lits, et non pas dans la création des 2 500 postes qui avaient été annoncés. J'ai cité le cas du centre hospitalier Le Vignatier à Lyon, l'un des plus importants hôpitaux psychiatriques de France, dont les moyens sont en voie de réduction.

Cette situation est d'autant plus alarmante que l'évolution de la psychiatrie est marquée par une augmentation globale du nombre de prises en charge dans un contexte de baisse des effectifs médicaux et infirmiers, d'où des risques d'accident.

Il est temps que le Gouvernement ouvre un débat autour de la santé mentale pour répondre aux situations de souffrance psychique et de maladie mentale.

À l'occasion de l'examen de cet article 40, peut-être pourriez-vous, monsieur le ministre, nous préciser les suites que vous entendez donner à ce plan « santé mentale ».

Il ne faut pas trop y compter !

L'amendement n° 76, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Dans cet article, après le mot :

fixé

insérer les mots :

, pour l'année 2006,

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Je veux dire à M. le ministre que j'attacherais du prix à ce qu'au printemps prochain la mise en place du DMP fasse l'objet d'une question orale avec débat.

L'amendement n° 76 est un amendement rédactionnel et de précision, monsieur le président.

Quel est l'avis de la commission ?

La commission émet un avis favorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Avis favorable, également.

Je mets aux voix l'amendement n° 76.

Je mets aux voix l'article 40, modifié.

L'amendement n° 258, présenté par M. About, est ainsi libellé :

Avant l'article 41, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le premier alinéa de l'article L. 3111-4 du code de la santé publique les mots : « ou de soins » sont remplacés par les mots : «, de soins ou hébergeant des personnes âgées »

L'amendement n° 259, présenté par M. About, est ainsi libellé :

Avant l'article 41, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la fin du premier alinéa de l'article L. 3111-4 du code de la santé publique les mots : « et la poliomyélite » sont remplacés par les mots : « la poliomyélite et la grippe »

La parole est à M. About.

L'amendement n° 258 a pour objet d'étendre la liste des établissements au sein desquels le personnel exposé à des risques de contamination doit être vacciné contre un certain nombre de pathologies.

L'amendement n° 259, quant à lui, inclut la grippe dans la liste des pathologies contre lesquelles doit être vacciné le personnel soignant de ces établissements. En effet, il faut rappeler que ce dernier est très souvent à l'origine de la contamination des personnes qui y sont accueillies.

Absolument !

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Ces amendements, inspirés par une grande sagesse, contribueront à la santé publique. Sachez que, dans les établissements pour personnes âgées, le personnel croit parfois que ces dernières, parce qu'elles sont vaccinées, sont immunisées contre la grippe. Or la vaccination contre la grippe ne prémunit pas toujours contre cette maladie. Par conséquent, si le personnel n'est pas lui-même vacciné, il peut contaminer des personnes âgées, quand bien même celles-ci seraient vaccinées.

Absolument !

Je remercie M. Nicolas About de ces deux amendements.

M. Guy Fischer. M. About est plein de bon sens !

Je mets aux voix l'amendement n° 258.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 41.

Je mets aux voix l'amendement n° 259.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 41.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 190, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

Cet article confirme la paranoïa du Gouvernement vis-à-vis des assurés prétendument fraudeurs.

Bien que toutes les études confirment que les comportements frauduleux demeurent résiduels, vous insistez cependant pour faire du combat contre ceux-ci l'une de vos priorités, monsieur le ministre.

Dans cet article, vous souhaitez mettre en place le contrôle préalable, par le pharmacien, de la validité des droits du porteur de la carte Vitale, par exemple pour la délivrance des médicaments en tiers payant.

Quelle complexité ! Quelle inutilité !

De fait, un système de contrôle existe déjà : une liste d'oppositions aux cartes frauduleuses contient déjà 275 000 noms.

De plus, les assurés sociaux financent déjà la carte SESAM-Vitale 2, sur laquelle figurera une photographie d'identité.

Nous assistons à la même dérive que celle à laquelle nous avons assisté lors de la mise en place du dossier médical personnel.

Et je vous ai rappelé l'évaluation qui en a été faite par M. Jégou !

Par l'augmentation de leur contribution, les assurés sociaux vont devoir financer des systèmes informatiques très onéreux, non pas dans le but, par exemple, d'améliorer la qualité des soins ou de rendre égalitaire, en l'étendant, l'accès aux soins, mais, au contraire, dans le seul but d'augmenter la surveillance de leur propre comportement et de répondre ainsi au souci obsessionnel de ce gouvernement de lutter contre les assurés sociaux fraudeurs.

C'est pourquoi nous demandons la suppression de cet article. Je ne rappellerai pas la fameuse déclaration de M. Douste-Blazy, qui avait fait sensation mais qui n'était en fait absolument pas fondée. C'était de l'« intox » pure et dure !

Notre commission compte de nombreux pharmaciens. Par expérience, je suis persuadé qu'ils connaissent la réalité de la fraude. Ils connaissent leur clientèle, à laquelle ils rendent des services de manière irréprochable. Laisser entendre que la plupart des assurés sociaux fraudent nous semble tout à fait démesuré. Il est d'ailleurs notoire que certains assurés sociaux bénéficient de services personnels chez leur pharmacien, telle la livraison des traitements et des médicaments régulièrement renouvelés.

L'amendement n° 40, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa de cet article, après les mots :

est subordonnée

insérer les mots :

, à compter du 1er juillet 2007,

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales, pour défendre l'amendement n° 40 et pour donner l'avis de la commission sur l'amendement n° 190.

L'amendement n° 40 vise à apporter une précision.

Quant à l'amendement n° 190, la commission émet un avis défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 190. En revanche, il émet un avis favorable sur l'amendement n° 40.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 190.

M. François Autain. On s'étonne d'autant plus que le Gouvernement ait inscrit un tel article dans ce projet de loi que, contrairement à une idée répandue, la fraude des assurés à l'assurance maladie est marginale.

D'ailleurs, les ministres successifs qui l'ont dénoncée, à quelque gouvernement qu'ils aient appartenu, n'ont jamais pu la chiffrer et n'ont jamais mis en oeuvre les moyens qui auraient permis de le faire. Il est bien plus intéressant d'agiter la fraude comme un épouvantail que de l'identifier effectivement, d'autant plus qu'on sait qu'elle demeure marginale par rapport aux dépenses de la sécurité sociale et par rapport à son déficit colossal.

Il existe des abus et des gaspillages bien plus graves et contre lesquels - je regrette de devoir le dire - la sécurité sociale ne déploie pas tous les moyens nécessaires. Je pense aux consultations et aux visites inutiles, aux traitements inappropriés ou dangereux, aux examens complémentaires redondants. Il faut savoir que les trois quarts des dosages de l'antigène prostatique spécifique, le PSA, recherché chez les personnes qui sont censées être porteurs d'un cancer de la prostate, sont effectués sur des personnes de plus de 75 ans, lesquelles, manifestement, ne devraient pas en faire l'objet.

Il en va de même s'agissant de la prescription des hypolipidémiants !

C'est du gaspillage ! Les médecins ne respectent pas non plus les référentiels de bonnes pratiques. Ils n'en sont pas nécessairement responsables, ne serait-ce que parce que ces référentiels ne sont pas suffisamment connus et diffusés. Peut-être même ne sont-ils pas présentés de façon suffisamment synthétique. Enfin, les prescriptions hors AMM sont multiples.

Il importe de montrer que le combat du Gouvernement contre la fraude est déséquilibré. D'un côté, le Gouvernement affiche sa volonté de lutter contre la fraude des assurés, sachant qu'elle est marginale ; d'un autre côté, il se montre sinon très laxiste, à tout le moins très bienveillant à l'égard de fraudes manifestes qui sont à l'origine de gaspillages considérables pour la sécurité sociale. Les statistiques annuelles des conseils régionaux de l'ordre des médecins montrent que 0, 15 % des professionnels de santé libéraux font l'objet de saisines et seulement 0, 05 % de sanctions.

L'action disciplinaire est donc marginale et ne concerne que des cas extrêmes sans rapport avec les comportements habituels. On ne peut évidemment pas en dire autant en ce qui concerne les assurés sociaux.

C'est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de cet article.

La parole est à M. le ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur Autain, permettez-moi de vous dire très respectueusement que je suis en total désaccord avec la manière dont vous posez le problème de la fraude. C'est une conception de la loi républicaine que je voudrais vous opposer. La fraude exige le combat de tous, non pas simplement parce qu'elle est la cause de pertes financières importantes, mais parce que la fraude, en tant que telle, est répréhensible et que tous les citoyens français sont soumis à l'application de nos lois.

La parole est à M. Dominique Leclerc, pour explication de vote.

J'avais envisagé cet article davantage sous son aspect administratif.

Pour être présent sur le terrain, je peux affirmer que le système actuellement en place a abouti à une déresponsabilisation assez importante des patients. Or, pour qui souhaite s'inscrire dans l'esprit de la réforme, la responsabilisation est importante. Je suis frappé du nombre de personnes dont les dossiers sont administrativement incorrects. Cet amendement va dans ce sens.

Quant à la fraude, il est vrai qu'elle n'est pas très importante. Elle existe cependant, et on doit la combattre. Il est toutefois un endroit où la fraude est connue : toutes les caisses. Il revient donc aux agents et aux directions des caisses d'être vigilants et de faire leur travail. Ils disposent de toutes les données informatiques et peuvent connaître, parmi les patients ou les professionnels de santé, l'origine de la fraude. Les choses dépendent donc d'eux.

Très bien !

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

Nous nous opposons à cet article. Pas pour des raisons républicaines, bien sûr, car tout le monde est contre la fraude en général, quelle qu'elle soit, mais parce que de telles dispositions sont inutiles. Il n'appartient pas aux pharmaciens de contrôler, à travers la carte Vitale, tel ou tel aspect frauduleux. C'est aux médecins conseils de le faire. Mais, chacun le sait, ceux-ci sont en nombre insuffisant : sur les 2 000 médecins conseils, à peine la moitié travaille réellement sur le terrain.

La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote.

Je partage tout à fait les propos de notre collègue Bernard Cazeau

Monsieur le ministre, je voudrais profiter de cette occasion pour vous parler non pas de la fraude, mais du respect de la loi, qui me semble essentiel.

En ce qui concerne les dépenses de la sécurité sociale, je voudrais savoir dans quelle mesure l'article L. 4163-2 du code de la santé publique a été appliqué. Il précise : « Est puni des peines mentionnées au premier alinéa le fait, pour les entreprises citées dans cet alinéa, de proposer ou de procurer ces avantages aux membres des professions médicales mentionnées au présent livre. »

Par ailleurs, l'article L. 4113-13 du code de la santé publique dispose : « Les membres des professions médicales qui ont des liens avec des entreprises et établissements produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits sont tenus de les faire connaître au public lorsqu'ils s'expriment lors d'une manifestation publique ou dans la presse écrite ou audiovisuelle sur de tels produits. Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »

Monsieur le ministre, pouvez-vous nous dire quand ce décret sera publié ?

La parole est à M. le ministre délégué.

La loi est respectée, et le Gouvernement y veille. Les textes d'application seront tous pris dans les délais.

Ce n'est pas sûr...

Je mets aux voix l'amendement n° 190.

Je mets aux voix l'amendement n° 40.

Je mets aux voix l'article 41 bis, modifié.

Le groupe CRC vote contre !

Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 135 rectifié, présenté par M. Seillier, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit cet article :

Pour l'année 2006, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base et ses sous-objectifs sont fixés comme suit, avant prise en compte des évolutions de toute nature mentionnées aux articles L. 162-22-2, L. 162-22-9, L. 174-1 et L. 227-1 du code de la sécurité sociale et aux articles L. 314-3 et L. 314-3-2 du code de l'action sociale et des familles ainsi que des transferts mentionnés au D du V de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 :

(En milliards d'euros)

Objectif

de dépenses

Dépenses de soins de ville

Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité

Autres dépenses relatives aux établissements de santé

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge

Total

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 150, présenté par M. Cazeau, Mmes Demontès, Le Texier et Campion, MM. Domeizel et Godefroy, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le tableau figurant à cet article :

Objectif de dépenses

(en milliards d'euros)

Dépenses de soins de ville

Dépenses relatives aux établissements de santé publics pour la partie financée à l'activité

Dépenses relatives aux cliniques privées pour la partie financée à l'activité

Autres dépenses relatives aux établissements de santé :

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements pour personnes âgées

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements pour personnes handicapées

Autres prises en charge

Total

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Cet amendement, comme ceux que nous avons déposés à l'article 30, résulte des mêmes préoccupations en ce qui concerne l'application de la T2A, et particulièrement du processus de convergence.

La modification proposée pour cet article repose sur le besoin de transparence à l'égard de la représentation nationale en ce qui concerne les charges réelles des secteurs commerciaux et non commerciaux.

La régulation liée à la mise en place de la tarification à l'activité et à l'objectif de convergence des tarifs publics-privés n'est pas incompatible avec une visibilité claire sur l'évolution des crédits de l'ONDAM destinés, d'une part, au secteur public, et, d'autre part, au secteur privé.

Monsieur le ministre, cet amendement reprend du reste les engagements que le Gouvernement avait pris, lors du débat sur le projet de loi organique relatif aux lois de financement de la sécurité sociale, en ces termes : « S'agissant de l'ONDAM, il y a tout lieu de se féliciter qu'il puisse désormais être décliné en au moins cinq sous-objectifs : soins de suite, hospitalisation publique, hospitalisation privée, personnes âgées, personnes handicapées. » Deux d'entre eux ont disparu.

En conséquence, nous vous demandons d'adopter cet amendement.

L'amendement n° 222, présenté par MM. Fischer, Autain et Muzeau, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le tableau figurant à cet article :

Objectif

de dépenses

Dépenses de soins de ville

Dépenses relatives aux établissements de santé publique pour la partie financée à l'activité

Dépenses relatives aux cliniques privées pour la partie financée à l'activité

Autres dépenses relatives aux établissements de santé

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge

Total

La parole est à M. François Autain.

Nous considérons que l'objectif de transparence qui est au coeur de la modification des lois de financement de la sécurité sociale, telle qu'elle est explicitée par la loi organique du 2 août 2005, doit conduire à une meilleure information de la représentation nationale sur les charges respectives et l'évolution des crédits de l'ONDAM relatifs, d'une part, au secteur public, et, d'autre part, au secteur privé à but lucratif, que j'appellerai plutôt secteur « commercial ».

C'est la raison pour laquelle nous proposons de scinder l'enveloppe qui était consacrée à l'ensemble des établissements de santé en deux sous-enveloppes : une enveloppe consacrée aux établissements de santé publics et une enveloppe destinée aux établissements de santé commerciaux.

Ce faisant, nous ne faisons que reprendre les engagements qui avaient été pris par le représentant du Gouvernement en 2004, au moment du vote de la loi. Celui-ci s'était exprimé ainsi : « S'agissant de l'ONDAM, il y a tout lieu de se féliciter qu'il puisse désormais être décliné en au moins cinq sous-objectifs : soins de suite, hospitalisation publique, hospitalisation privée, personnes âgées, personnes handicapées. »

Or manifestement, cette promesse, comme beaucoup d'autres, n'a pas été tenue. C'est pourquoi, en vous proposant cette nouvelle disposition, nous faisons en sorte que le Gouvernement tienne ses engagements.

Enfin, nous proposons de modifier l'enveloppe des dépenses de soins de ville pour tenir compte d'un certain nombre d'actes qui étaient effectués par les professionnels de santé libéraux et remboursés sur l'enveloppe « soins de ville » par l'assurance maladie. Près de 457 millions d'euros qui auraient dû être transférés ne l'ont pas été. C'est d'ailleurs ce qu'a constaté la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale, en 2005. Une telle disposition permet une meilleure lisibilité de l'ONDAM. En effet, comme nous l'avons déploré à plusieurs reprises, des dépenses qui sont imputées sur certaines enveloppes sont le résultat de prescriptions qui devraient être imputées sur d'autres enveloppes.

L'amendement n° 115, présenté par M. Mercier et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :

Modifier comme suit le tableau figurant dans cet article :

I. Dans la deuxième ligne, remplacer le montant :

par le montant :

II. Dans la cinquième ligne, remplacer le montant :

par le montant :

La parole est à M. Adrien Giraud.

Cet amendement vise à transférer 400 millions d'euros du sous-objectif « dépenses de soins de ville » vers le sous-objectif « dépenses en établissements pour personnes âgées ».

La réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées, mise en oeuvre depuis 1999, prévoit que certains actes effectués par des professionnels de santé libéraux, et remboursés sur l'enveloppe « soins de ville » par l'assurance maladie, entrent désormais dans le forfait « soins des établissements », et donc dans l'ONDAM « personnes âgées ».

Dans son rapport sur la sécurité sociale en 2005, la Cour des comptes souligne que 400 millions d'euros auraient dû être transférés à ce titre. C'est l'opération que prévoit le présent amendement.

Le transfert de cette enveloppe « soins de ville » vers l'enveloppe « dépenses en établissements pour personnes âgées » doit conduire à une meilleure maîtrise de ces dépenses, conjuguée avec une sérieuse amélioration de la qualité des soins dans ces établissements.

La parole est à M. le ministre délégué.

Les amendements n° 150 et 222 contreviennent tous deux à des dispositions expresses de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. Celle-ci confère en effet au Gouvernement le soin de déterminer le nombre des sous-objectifs de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. Et le législateur ordinaire ne peut contrevenir aux règles posées par le législateur organique.

C'est pourquoi ces deux amendements me paraissent irrecevables. Au nom du Gouvernement, et me tournant vers le président de la commission des affaires sociales, j'invoque par conséquent cette irrecevabilité.

J'interroge donc le président de la commission des affaires sociales sur l'irrecevabilité invoquée par le Gouvernement.

La définition des sous-objectifs est d'initiative gouvernementale. Les amendements n° 150 et 222 sont donc irrecevables au regard de la loi organique.

En conséquence, les amendements n° 150 et 222 ne sont pas recevables.

Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 115 ?

Cet amendement reprend une recommandation de la Cour des comptes. Il est donc difficile pour nous d'y être hostiles, et nous souhaitons connaître l'avis du Gouvernement.

Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

Vous savez à quel point le Gouvernement est sensible aux appréciations de la Cour des comptes. Mais une considération juridique a pu échapper aux magistrats de cette institution, qui ont une compétence financière extrêmement étendue. Nous avons prévu, dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour cette année, une augmentation de 9 % des crédits qui vont être consacrés aux établissements pour personnes âgées dépendantes afin de créer des places supplémentaires.

Un problème plus spécifique se pose lorsque des établissements non conventionnés et ne bénéficiant pas de crédits de l'assurance maladie se conventionnent en cours d'année. En effet, on ne peut inscrire dès le début de l'année les crédits nécessaires pour ces conventionnements, dans la mesure où l'on ne connaît pas à l'avance le nombre des établissements dans ce cas. Ils feront l'objet d'une régularisation en fin d'année, avec un déplacement des crédits de l'ONDAM « médecine de ville » vers ceux de l'ONDAM « personnes âgées ».

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Monsieur Adrien Giraud, l'amendement n° 115 est-il maintenu ?

Non, monsieur le président, je le retire.

L'amendement n° 115 est retiré.

Je mets aux voix l'article 43.

L'amendement n° 151, présenté par M. Cazeau, Mmes Demontès, Le Texier et Campion, MM. Domeizel et Godefroy, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 43, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première phrase du premier alinéa de l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée :

« À la fin de chaque semestre, il publie une prévision argumentée de l'autorité hospitalière des charges du personnel, de la productivité et des recettes pour l'année à venir ainsi qu'une prévision actualisée pour l'année en cours. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Le comité d'alerte instauré par l'article 40 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 doit pouvoir rendre publiques diverses données statistiques sur lesquelles il travaille usuellement, afin d'éclairer les choix opérés pour la construction de l'ONDAM.

Une telle publicité permettrait de limiter le poids des polémiques autour des chiffres retenus par le ministère pour établir l'ONDAM. Ainsi, le débat sur l'insincérité du projet de loi de financement de la sécurité sociale pourrait reposer sur des fondements solides à partir de données fournies par une autorité compétente.

Quel est l'avis de la commission ?

Le comité d'alerte doit motiver ses avis, mais son rôle n'est certainement pas de publier des informations statistiques. Ces tâches reviennent à la Cour des comptes ou à la commission des comptes de la sécurité sociale. C'est pourquoi la commission émet un avis défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Même avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 151.

L'amendement n° 152, présenté par M. Cazeau, Mmes Demontès, Le Texier et Campion, MM. Domeizel et Godefroy, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 43, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première phrase de l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée :

« Il publie ses prévisions d'évolution de l'activité, de la productivité et des coûts hospitaliers dans les quinze jours suivant leur transmission au ministre chargé de la sécurité sociale. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Une critique récurrente de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale repose sur l'insincérité de l'ONDAM hospitalier.

Cette critique prend appui sur l'opacité des données sur lesquelles repose l'arbitrage des principales hypothèses d'évolution de la situation par le ministère.

Pour répondre à l'inquiétude légitime autour de la fabrication de l'ONDAM, il apparaît essentiel que les données sur lesquelles se fonde le ministère pour arbitrer soient publiées en l'état dans lequel le ministère a été informé.

Le comité d'alerte instauré par l'article 40 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 apparaît être l'instance indépendante la mieux plaçée pour exercer ce rôle prévisionnel en amont de l'édification de l'ONDAM.

Quel est l'avis de la commission ?

Avis défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Avis défavorable également.

Je mets aux voix l'amendement n° 152.

L'amendement n° 155, présenté par M. P. Blanc, est ainsi libellé :

Avant l'article 43, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la deuxième phrase du premier alinéa du I de l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale, après les mots : « au cours de l'année » sont insérés les mots : «, hors mesures spécifiques issues de priorités de santé publique, »

Cet amendement n'est pas soutenu.

Je le reprends, au nom de la commission des affaires sociales.

Il s'agit donc de l'amendement n° 155 rectifié.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales, pour le défendre.

Monsieur le président, dans le cadre des plans de santé publique tels que le plan « psychiatrie et santé mentale » 2005-2008, des mesures d'accompagnement de la modernisation des établissements de santé sont prévues.

Dans un souci de transparence de l'affectation et de l'utilisation de ces fonds, et afin de renforcer l'impact de tels plans, il est nécessaire que ces mesures n'entament pas l'objectif quantifié national de l'activité de soins concernée.

Tel est l'objet de cet amendement.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable.

Il est très important que l'objectif quantifié national reste un cadre pertinent pour permettre la régulation des dépenses relatives aux activités de soins de suite, de réadaptation fonctionnelle et de psychiatrie qui sont assurées par les cliniques privées.

Cet amendement aurait pour effet de diminuer la lisibilité de notre outil de gestion de la psychiatrie. Il conduirait à un éclatement des présentations rendant moins lisibles notre suivi politique et notre régulation.

Monsieur le président de la commission, l'amendement n° 155 rectifié est-il maintenu ?

Je remercie M. le ministre de sa réponse, et retire cet amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 155 rectifié est retiré.

L'amendement n° 123, présenté par MM. Domeizel, Pastor, Bel, Piras, Courteau, Repentin et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 44, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 6° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ... ° - Une modulation des honoraires visant à faciliter l'installation des professionnels libéraux dans les zones mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale. La convention fixe les modalités de cette modulation et de celles des remboursements qui en découlent. »

L'amendement n° 124, présenté par MM. Domeizel, Pastor, Bel, Piras, Courteau, Repentin et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 44, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 6° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ... ° - Les moyens à mettre en oeuvre pour que les cantons de zones rurales qui, de manière imprévisible, se voient dépourvus de médecins libéraux, puissent bénéficier des dispositifs d'aides visant à faciliter l'installation prévue au 4° du I de présent article. »

L'amendement n° 125, présenté par M. Domeizel, est ainsi libellé :

Après l'article 44, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa (1°) de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Dans chaque secteur des zones rurales, le nombre d'aides prévues au 4° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ne pourra être inférieur au nombre de cantons du secteur. ».

La parole est à M. Claude Domeizel.

Monsieur le ministre, ce n'est pas la première fois que je présente dans cet hémicycle la situation inquiétante de la démographie médicale en milieu rural.

Eh oui !

Si j'ai bonne mémoire, chaque année, j'ai alerté les gouvernements, quels qu'ils soient.

L'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale définit, entre autres, le rôle des missions régionales de santé en ce qui concerne la démographie médicale en milieu rural.

L'article L. 162-14-1 du même code traite des conventions qui définissent les conditions d'aide pour faciliter l'installation des professionnels de santé en leur attribuant une rémunération forfaitaire.

L'année dernière, votre prédécesseur, monsieur le ministre, évoquait la somme de 10 000 euros, mais il semble que le dispositif soit toujours en attente d'un décret.

De même, où en est le décret permettant l'exonération de la taxe professionnelle pour les professions de santé dans ces secteurs ?

Je m'interroge également sur l'efficacité de ces articles.

C'est ainsi que le département que je représente n'est pas éligible à ce genre d'aide à l'installation, sous le prétexte qu'il est globalement surdoté en praticiens. Soit, mais c'est méconnaître totalement la situation réelle du terrain.

J'illustrerai mon propos en citant un article paru dans un quotidien régional sous le titre suivant : Seyne-les-Alpes : Le canton menacé de pénurie de médecins : « Le départ sans remplacement actuellement du Dr [...] révèle la situation critique du canton en matière de médecine. »

C'est un exemple parmi beaucoup d'autres, représentatif d'une situation fréquente en milieu rural. Ainsi, dans mon département, trois cantons ne comptent aucun médecin.

Dans ces conditions, la rencontre du patient avec le médecin, ou de l'infirmier, nécessite des trajets de plusieurs kilomètres, sans parler des périodes de garde ! La situation devient encore plus délicate lorsque la pénurie atteint les stations de sports d'hiver. Enfin, le départ sans remplacement d'un médecin fragilise l'équipe médicale, s'il ne crée pas un vide total.

Sur l'initiative du préfet du département, un groupe de travail a été créé, réunissant les partenaires institutionnels concernés par cette question très alarmante.

Pour les représentants présents de l'ordre national des médecins, les raisons de cette pénurie sont diverses : numerus clausus, isolement professionnel et, partant, une responsabilité accrue, difficulté de trouver un emploi pour le conjoint et, ont-ils dit, féminisation de la profession entraînant d'autres problèmes, en particulier celui des gardes.

Pour les élus locaux, l'inquiétude se mêle à l'amertume, compte tenu des efforts consentis par les collectivités locales pour faciliter l'installation et de la mise à disposition de locaux dans les meilleures conditions possibles.

L'association des médecins de montagne a d'ailleurs formulé des propositions, parmi lesquelles j'ai noté leur souhait d'encourager les étudiants à effectuer leurs stages pratiques en zone rurale. Je ne suis pas médecin, mais je pense que ce doit être une bonne école pour les futurs généralistes que de se former à côté de professionnels motivés et compétents. Cette piste pourra-t-elle être suivie ?

Les amendements n° 124 et 125 que je vous propose tendent à améliorer les conditions d'attribution des aides.

L'amendement n° 123 vise à augmenter les honoraires des professionnels, sans que les patients soient pénalisés financièrement.

Après cette longue argumentation, je vous indique, monsieur le président, que je suis prêt à retirer l'amendement n° 123, puisque le Sénat a déjà adopté une disposition identique dans le cadre du projet de loi d'orientation agricole.

Quant aux amendements n° 124 et 125, j'ai bien senti en commission le sort qui leur serait réservé.

Mais si vous êtes convaincu du caractère alarmant de la situation, monsieur le président de la commission, le règlement de notre assemblée vous permet de reprendre immédiatement un amendement qui a été retiré par son auteur.

Quel est l'avis de la commission ?

La disposition prévue par l'amendement n° 123 figure déjà dans la loi de modernisation agricole, et c'est déjà un motif pour inviter M. Domeizel à retirer sa proposition.

Je retire cet amendement !

L'amendement n° 123 est retiré.

Veuillez poursuivre, monsieur le président de la commission.

Il existe déjà plusieurs dispositifs d'aides en vigueur, et le Gouvernement vient de faire de nouvelles propositions dans le cadre de l'article 27 du présent projet de loi.

En outre, il importe d'évaluer les mesures actuellement en vigueur et de les coordonner avec les nouvelles propositions du Gouvernement.

C'est pourquoi la commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 124.

Par ailleurs, elle souhaite connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 125.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Avis défavorable sur les deux amendements.

La parole est à M. Gérard Delfau, pour explication de vote sur l'amendement n° 124.

Je voterai évidemment en faveur de ces dispositions.

En effet, monsieur le ministre, des textes ont été votés, mais ils ne sont pas appliqués. Vous avez mis en place des dispositifs qui sont parcellaires. Force est de constater que le décalage existant entre la politique en faveur d'une couverture médicale homogène sur tout le territoire et la réalité du terrain - le désengagement croissant des médecins généralistes - engendre une situation qui s'aggrave très rapidement.

C'est l'une des raisons pour lesquelles j'ai vivement défendu tout à l'heure l'extension aux zones rurales des maisons médicales de garde.

Ce n'est évidemment qu'un des éléments parmi d'autres pour faire face à cette situation, mais je ne pense pas que l'on puisse longtemps éviter de prendre ce problème à bras-le-corps. Le désengagement constaté dans de nombreuses zones, lié à l'évolution de la démographie et des modes de vie du corps médical, créera sous peu un problème de santé publique.

Monsieur le ministre, le Gouvernement doit accélérer son action dans ce domaine.

La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote.

Je partage, à l'évidence, le point de vue exprimé par nos collègues sur le problème qui est posé dans les zones rurales, en particulier par l'absence de médecins.

J'ai le sentiment que les aides et les aménagements qui peuvent être apportés aux conditions de travail de ces derniers ne sont pas suffisants et qu'il faut aller au-delà.

Bien sûr !

Au fond, il s'agit de l'état d'esprit des jeunes médecins aujourd'hui.

Il ne suffit pas de leur donner des conditions de travail bien meilleures que celles que connaissaient leurs prédécesseurs voilà quelques années.

C'est sûr !

Ce sont les mentalités qu'il faut changer, et cela me paraît difficile à réaliser.

Il y a du boulot !

Je ne pense donc pas que ce soit à travers des amendements tels que ceux-là que l'on peut faire bouger les choses.

En revanche, je souhaite, monsieur le ministre, que vous considériez ce problème comme étant majeur et que vous meniez une réflexion associant un maximum de personnes, pour essayer tous ensemble de trouver des solutions, au-delà même de celles que vous proposez, afin d'inciter les jeunes à s'installer dans les zones rurales.

Monsieur Domeizel, les amendements n° 124 et 125 sont-ils maintenus ?

Je suis prêt à les retirer, parce que je sens très bien le sort qui va leur être réservé. Mais je souhaitais surtout alerter la Haute Assemblée sur une situation qui peut vous paraître anecdotique, ...

Non !

... mais qui est très grave.

Je vous demande, monsieur le ministre, monsieur le président de la commission des affaires sociales, d'étudier cette question avec beaucoup d'attention.

Tout à fait !

Nous pourrions peut-être envisager des solutions en commission, mais je tiens à dire que les incitations financières ne peuvent pas résoudre tous les problèmes.

La parole est à M. le ministre délégué.

Je veux redire à quel point le ministre de la santé et moi-même sommes conscients et préoccupés de ces difficultés de l'installation et du maintien des médecins libéraux dans le monde rural.

Un certain nombre de dispositions figurent déjà dans le texte. Certaines ont été améliorées, et il y a notamment la possibilité de ce forfait qui s'ajoutera aux rémunérations à l'acte des professionnels de santé.

Je précise à l'intention de MM. Domeizel et Dériot que le Gouvernement partage la nécessité de mener une politique très active en matière de démographie médicale. Cette politique portera, notamment, sur les remplacements, sur l'exercice de groupe et sur les incitations.

Xavier Bertrand vous a d'ailleurs annoncé que, au-delà même des dispositions qui figurent déjà dans ce texte, de nouvelles initiatives seront prises par le Gouvernement dans les toutes prochaines semaines, et il aura l'occasion de venir lui-même vous les présenter et de les annoncer publiquement très rapidement.

Je retire les deux amendements !

Les amendements n° 124 et 125 sont retirés.

L'amendement n° 261, présenté par M. About, est ainsi libellé :

Après l'article 44, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Dans la première phrase du deuxième alinéa du I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, les mots : « et peut être, dans les cas mentionnés à l'article L. 322-3, réduite ou supprimée, » sont supprimés.

II. - Dans la première phrase de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, après les mots : « limitée ou supprimée » sont insérés les mots : « dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire ».

III. - Au 3° de l'article L. 182-2 du code de la sécurité sociale, les mots : « des articles L. 322-2 et L. 322-3 » sont remplacés par les mots : « de l'article L. 322-2 ».

IV. - Dans le deuxième alinéa de l'article L. 182-3 du code de la sécurité sociale, les mots : « aux articles L. 322-2 et L. 322-3 » sont remplacés par les mots : « à l'article L. 322-2 ».

La parole est à M. Nicolas About.

Cet amendement vise à proposer que l'État détermine les cas et les conditions de limitation ou de suppression de la participation de l'assuré, après consultation des conseils de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 261.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 44.

L'amendement n° 286, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'article 44, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 245-6 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigée :

« Les montants maximum, les tarifs et les taux de prise en charge sont fixés par arrêtés du ministre chargé des personnes handicapées. »

La parole est à M. le ministre délégué.

La loi du 11 février 2005 a prévu un certain nombre de dispositions réglementaires pour son application et, dans un article spécifique, elle a précisé que toutes ces mesures réglementaires devraient être prises par décret en Conseil d'État.

Bien sûr, le Gouvernement prépare ces décrets, qui sont très nombreux - quatre-vingts - et qui seront pris, pour l'essentiel, avant la fin de l'année.

Parmi ces mesures réglementaires, il y a des dispositions concernant les tarifs, montants et taux de prise en charge des prestations, qui seront fixés par décret en Conseil d'État.

Or le Comité économique des produits de santé, comme pour les matériels médicaux qui sont couverts par l'assurance maladie, élabore actuellement une liste de tarifs, qui sera vivante puisqu'il s'agit de plusieurs milliers, voire de plusieurs dizaines de milliers de mesures qui peuvent entrer en ligne de compte pour les aides techniques.

L'idée de fixer individuellement tous ces tarifs pour la prestation du handicap par un décret en Conseil d'État, alors que ces tarifs sont fixés par un simple arrêté pour l'assurance maladie, nous semble une procédure beaucoup plus lourde. C'est donc pour alléger cette dernière que nous demandons, pour la mise en oeuvre de cette disposition, des arrêtés au lieu d'un décret en Conseil d'État.

Quel est l'avis de la commission ?

Favorable.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

S'agissant de la prestation de compensation du handicap, je suis assez satisfait, étant plutôt d'accord avec M. le ministre sur l'idée qu'il ne faut pas compliquer les choses, d'autant que, sur les quatre-vingts décrets, aucun n'a encore été publié.

Si !

Il y en a deux ou trois au Conseil d'État ! En fait, vous demandez aux présidents de conseil général de mettre en application au 1er janvier 2006 cette loi, notamment la prestation de compensation du handicap qui est l'élément fort du texte et qui comporte, d'ailleurs, des délais pour l'étude des dossiers.

Or, à ce jour, c'est-à-dire pratiquement un mois et demi avant la date, les décrets n'ont pas encore été publiés, même si vous nous avez soumis des projets, monsieur le ministre.

Par conséquent, je réitère ici la demande que je vous ai faite personnellement et qui a été présentée à l'unanimité par l'Assemblée des départements de France : qu'un moratoire permette de n'appliquer les délais liés à l'attribution de la prestation de compensation du handicap qu'à partir du 1er juillet 2006, et non pas du 1er janvier. En effet, si vous maintenez cette dernière date, aucun conseil général ne pourra mettre en oeuvre cette mesure dans des conditions acceptables, et les contentieux se multiplieront.

La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote.

Je rappelle à notre collègue Bernard Cazeau qu'il en a été de même au moment de la mise en place de l'allocation personnalisée d'autonomie, l'APA. C'étaient d'autres temps, d'autres gouvernements, mais, finalement, les moeurs étaient les mêmes, puisque les derniers décrets avaient été publiés fin novembre pour une entrée en application au 1er janvier suivant.

Cela n'excuse bien sûr en rien les pratiques d'aujourd'hui, qui sont les mêmes ! Monsieur le ministre, il est absolument nécessaire de faire comprendre à l'ensemble des services qu'un temps minimum est nécessaire pour parvenir à mettre en application des textes, même quand on connaît la loi. En effet, on est très souvent surpris par la rédaction des décrets, qui sortent après le vote de la loi et qui ne correspondent pas toujours exactement au texte de loi qui a été voté.

Comment ça ?

D'ailleurs, c'est ce que voulait expliquer notre collègue Catherine Procaccia, hier soir, à propos des contrats « responsables ». Les décrets sont sortis il y a juste quelques jours, même si la loi a été votée voilà plus d'un an. Et on demande ensuite aux collectivités ou aux entreprises d'être capables de prévoir comment les décrets seront rédigés et de pouvoir mettre en application les dispositions en un temps record ! Je sais bien que nous sommes tous très efficaces et que nos collectivités et nos entreprises ont la chance de disposer de personnels très performants ; je crois néanmoins, monsieur le ministre, qu'il faut absolument prendre en compte ces délais.

Quand au problème des contrats « responsables », il est indispensable que votre cabinet puisse recevoir à nouveau très rapidement un représentant des assurances pour que vous vous mettiez d'accord, car, pour l'instant, cela me semble irréalisable.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Nous sommes toujours très vigilants sur de tels amendements qui concernent une loi suscitant aujourd'hui beaucoup d'attentes de la part des associations de handicapés et des handicapés eux-mêmes.

Il y a également toutes les questions que se posent les conseils généraux quant au périmètre exact du nombre de personnes qui pourront effectivement bénéficier de la prestation de compensation du handicap.

Ce dispositif permettra une plus grande adaptation du montant de la prestation aux charges effectivement supportées par le bénéficiaire.

Il existe une très forte attente, parce que l'une des craintes des bénéficiaires est que ce soit une allocation a minima, ou tout du moins tirée vers le bas, compte tenu des dépenses engendrées par l'expérience. On l'a d'ailleurs vu concernant l'allocation pour l'autonomie, l'APA. Les présidents de conseil général sont très vigilants. Toutes les associations de handicapés, aujourd'hui, nous demandent comment s'appliquera l'allocation de compensation et à quel niveau. Des craintes sont émises : ce sont autant de questions que je voulais rappeler à ce moment du débat.

La parole est à M. le ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué. J'enregistre d'abord avec une très grande satisfaction, et je vous en remercie, monsieur Fischer, votre ralliement à la loi du 11 février 2005 sur les handicapés.

Vous nous prenez par les sentiments !

Nous sommes légalistes !

En effet, vous avez eu la gentillesse de vous faire le porte-parole des associations pour que la mise en oeuvre de cette loi se fasse dans des délais rapides et dans la plénitude des engagements qui ont été pris par le Parlement à une large majorité, dont, je crois, vous n'aviez pas fait partie à l'époque.

Toutefois, la réflexion aidant, voilà qu'aujourd'hui vous vous faites le défenseur de cette loi. Je vous remercie de m'aider dans ce combat, qui est le mien au titre non seulement des fonctions que j'exerce, mais aussi de mes engagements personnels.

Je voudrais répondre aux préoccupations convergentes qui ont été exprimées par MM. Dériot et Cazeau, en leur disant que je les partage largement.

Bien sûr, je tiens à rendre hommage au travail qui a été accompli par les administrations, en concertation étroite avec, d'une part, les associations de personnes handicapées et, d'autre part, l'Association des départements de France, qui a permis d'ores et déjà que quarante des quatre-vingts décrets d'application de la loi aient été soumis pour avis au Conseil national consultatif des personnes handicapées, le CNCPH. Une partie de ces décrets a déjà été adoptée, l'autre est maintenant soumise au Conseil d'État, ou sur le point d'y être, et d'autres décrets encore seront examinés par le CNCPH dans les prochains jours afin que le maximum soit fait avant la fin de l'année. Quatre-vingts décrets d'application à rédiger pour une loi entrée en vigueur le 11 février 2005, c'est quand même un travail de titan !

Je me réjouis de la manière dont toutes les parties prenantes se sont associées à ce travail de préparation de la mise en oeuvre de la loi, parce que nous avons réussi à faire face à l'urgence pour l'élaboration des textes sans, pour autant, négliger la concertation.

Tout l'été, et maintenant encore, le Conseil national consultatif des personnes handicapées, ses sous-commissions, ses groupes de travail ont siégé sans désemparer. Je tiens à leur rendre hommage, ainsi qu'à l'Association des départements de France qui a bien voulu s'associer à ce travail.

Compte tenu de la forte attente qui s'exprime dans le monde du handicap et que nous aurons l'occasion de mesurer dans la suite de ce débat, et au regard de la gravité des situations personnelles qu'il s'agit de résoudre, nous n'avons pas voulu retarder l'entrée en vigueur de la loi. Je précise que, sur les quatre-vingts décrets, bien peu concernent la prestation compensatrice du handicap ou la Maison départementale du handicap. De nombreux décrets concernent l'emploi, l'accessibilité, la scolarisation.

Par conséquent, le fait que l'ensemble de ces décrets n'aient pas été publiés ne pénalise pas les départements dans la mise en oeuvre de la loi ; cela pourrait néanmoins pénaliser les personnes handicapées, si nous ne travaillions pas d'arrache-pied pour les sortir dans des délais très rapides.

Monsieur Cazeau, s'agissant de la mise en oeuvre de ces textes après leur publication, je recevrai dans les prochains jours l'Association des départements de France et les représentants des présidents de conseil général pour avoir avec eux une discussion approfondie sur les conditions de mise en oeuvre de ces décrets à partir du début de l'année prochaine.

Il va de soi que, les uns et les autres, nous comprenons les impératifs pratiques et qu'un certain temps est nécessaire pour la montée en régime de l'application. Il ne suffit pas que les règles juridiques aient été posées pour que les personnels qui vont être chargés de les appliquer et les commissions qui vont avoir à prendre des décisions puissent, dès le 1er janvier 2006, comme par enchantement, les appliquer dans des conditions d'appropriation et de simplicité permettant de faire l'économie de cette phase de montée en régime.

C'est précisément sur ce point que je veux insister. En effet, tout le monde est conscient du fait que, après le temps de la discussion, qui est en cours, viendra le temps de l'appropriation des nouvelles règles. Ce travail devra se faire dans des conditions normales, dans une bonne intelligence mutuelle.

J'ai bien conscience des inquiétudes qui se sont manifestées au sein de certains conseils généraux, échaudés par l'expérience très difficile de l'allocation personnalisée d'autonomie.

Cette allocation, ô combien nécessaire pour les personnes âgées grandement dépendantes, a été décidée, conçue et paramétrée avant même qu'on se soit donné le mal de poser la question de son financement. Héritant de cette prestation - nécessaire, je le répète -, la nouvelle majorité élue en 2002 a dû prendre les dispositions qui permettent aujourd'hui à l'État de concourir, à hauteur de 40 %, au financement de l'APA.

Il a fallu instituer la Journée de solidarité. Certains, manquant alors de cohérence, refusèrent que le travail supplémentaire, la production supplémentaire de la France viennent soutenir la solidarité. Mais comment faire pour financer une prestation qui a été créée sans que son financement soit assuré ?

A l'inverse de cette expérience malheureuse, le Gouvernement et le Parlement se sont refusés à créer la prestation de compensation du handicap sans avoir au préalable prévu et mobilisé les financements nécessaires. Ainsi, avant même d'avoir défini le contenu exact de la prestation de compensation, nous avons réuni les financements.

A l'heure actuelle, 580 millions d'euros sont versés par les départements au titre de l'allocation compensatrice pour tierce personne. Ces sommes serviront de socle au financement de la prestation de compensation du handicap. S'y ajoutent, d'une part, 500 millions d'euros qui sont issus de la Journée de solidarité et qui proviennent de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie et, d'autre part, les sommes des financeurs des sites de la vie autonome, qui financent les aides techniques, des fauteuils roulants à moteur par exemple. Les ressources ont donc été prévues.

Nous sommes aujourd'hui dans la phase finale de la rédaction du décret sur la prestation de compensation du handicap. Le législateur de 2005 a souhaité une aide plus substantielle en faveur des personnes handicapées. Fidèle à cette volonté, le calibrage de la prestation de compensation du handicap tient compte des financements que la solidarité nationale nous permet actuellement de mobiliser.

J'ajoute que la grande loi du 11 février 2005, voulue par le Président de la République, M. Jacques Chirac

Mesdames, messieurs les sénateurs, pardonnez-moi d'avoir été un peu long, mais cet amendement, certes technique, nous offrait à tous l'occasion d'apporter une explication sur ce sujet, explication que j'entends naturellement poursuivre dans les prochains jours avec les présidents de conseil général. J'écouterai leurs appréhensions et je m'efforcerai de remédier aux difficultés que nous pourrons rencontrer dans la mise en oeuvre de ce nouveau dispositif.

Très bien !

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Je n'aurais pas pris la parole si M. le ministre n'avait pas tenu des propos inutilement polémiques. Déclarer, après l'intervention de M. Fischer, que nous nous rallions à la loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées de février 2005, c'est une provocation intentionnelle et superflue. Il aurait été plus opportun de ne rien dire.

Monsieur le ministre, j'ai reçu des représentants des associations de l'Union nationale des associations de parents d'enfants inadaptés, l'UNAPEI, et de l'Association des paralysés de France, l'APF, qui étaient plutôt favorables à certaines dispositions de la loi de février 2005. Ils sont aujourd'hui consternés parce que les décrets qui ont été publiés ou qui sont en préparation marquent un recul très net par rapport au texte qui a été adopté, voire dénaturent ce dernier.

Le groupe communiste républicain et citoyen n'a pas voté en faveur de cette loi, et le traitement que vous faites subir à cette dernière à travers les décrets ne peut pas nous faire regretter la position que nous avons adoptée.

Je mets aux voix l'amendement n° 286.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 44.

La parole est à M. le vice-président de la commission des affaires sociales.

Monsieur le président, je demande la réserve des amendements n° 78 rectifié, 79 rectifié et 260 jusqu'à la reprise de la séance, cet après-midi.

Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de réserve ?

Favorable.

La réserve est ordonnée.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 77, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

La commission des finances propose de supprimer l'article 44 bis, introduit par l'Assemblée nationale sur l'initiative du Gouvernement, et vous allez voir que nous sommes fondés à le faire, monsieur le ministre. Cet article vise à intégrer dans la loi certaines des dispositions du décret du 7 octobre 2003 portant création du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, notamment les dispositions selon lesquelles est créé pour trois ans, auprès des ministres chargés de la santé et de l'assurance maladie, un Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.

Le décret décrit également les missions du Haut conseil, et ce sont ces dispositions qui font l'objet d'une reprise par le présent article.

Il convient de supprimer ces dispositions pour plusieurs raisons.

Tout d'abord, l'insertion dans la loi de dispositions de nature réglementaire n'est pas satisfaisante.

Ensuite, la création du Haut conseil étant intervenue par décret, sa prolongation peut également intervenir par voie règlementaire.

Enfin, le décret de 2003 précité instituant le Haut conseil prévoit que ses crédits de fonctionnement sont inscrits au budget des ministres chargés de la santé et de l'assurance maladie. Dès lors, une disposition relative aux missions du Haut conseil n'a pas vocation à figurer dans une loi de financement de la sécurité sociale, car elle n'a aucun impact sur l'équilibre financier de la sécurité sociale.

Monsieur le ministre, je suis persuadé que vous êtes l'un des premiers à respecter la LOLF.

Vous l'avez vu tout à l'heure !

La LOLF prévoit, dans un article gravé dans le marbre, la justification des dépenses au premier euro. Or, l'examen de la mission « Santé » ne permet pas d'identifier cette dépense, ce qui est particulièrement fâcheux.

C'est pourquoi la commission des finances souhaite la suppression de l'article 44 bis.

L'amendement n° 41, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter in fine cet article par un alinéa ainsi rédigé :

Les crédits nécessaires au fonctionnement du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie sont inscrits au budget des ministres chargés de la santé et de l'assurance maladie.

La parole est à M. le vice-président de la commission des affaires sociales, pour présenter l'amendement n° 41 et pour donner l'avis de la commission sur l'amendement n° 77.

L'amendement n° 41 se justifie par son texte même.

Par ailleurs, la commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 77.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Monsieur Jégou, sans entrer dans des considérations d'ordre juridique, permettez-moi néanmoins d'insister sur la nécessité de pérenniser le Haut conseil, sans lequel la réforme de l'assurance maladie, qui est en train de porter ses fruits, n'aurait pas pu voir le jour. Le Haut conseil constitue un lieu de réflexion, de prospective, mais aussi de concertation. Or, dans l'accompagnement de la réforme, nous avons, à l'évidence, besoin que cette instance continue à être le lieu de discussions, de débats et de réflexions prospectives qu'il est déjà aujourd'hui. Il faut en quelque sorte consacrer la réussite du Haut conseil.

Monsieur Dériot, je souhaite le retrait de l'amendement n° 41. Tout à l'heure, M. Jégou me demandait de manifester à nouveau mon attachement à l'application de la loi organique relative aux lois de finances. Cet amendement relève en fait plus de la loi de finances que de la loi de financement de la sécurité sociale.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Vous nous donnez des bâtons pour vous battre !

Pas du tout !

Si ! Je suis rapporteur spécial du budget de la santé, et je ne sais pas où figurent les crédits de fonctionnement du Haut conseil !

Vous magnifiez le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, dont vous suivez les avis lorsque cela vous arrange ! Ainsi vous êtes vous prononcé hier de façon défavorable sur l'un de mes amendements, car l'avis ne vous convenait pas !

Maintenant, vous envisagez de pérenniser le Haut conseil, mais vous ne prévoyez pas les crédits nécessaires ! La meilleure preuve en est que vous êtes hostile à l'amendement n° 41, que présente la commission des affaires sociales.

Je ne suis pas un orthodoxe né, mais j'ai été séduit par la LOLF. J'ai même contribué à son élaboration. Or la LOLF prévoit la justification de la dépense au premier euro. Dans la mesure où je ne peux pas trouver la trace du financement du Haut conseil, je maintiens mon amendement de suppression de l'article 44 bis.

La parole est à M. Gérard Dériot, rapporteur.

Le problème est le suivant : la commission souhaite savoir sur quel programme sont inscrits les crédits.

La parole est à M. le ministre délégué.

Je comprends mieux les attentes qui ont été exprimées, et je vais donc pouvoir y répondre.

Les crédits du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie sont inscrits à l'article 10 du chapitre 34-98 du projet de loi de finances, consacré aux moyens de fonctionnement de l'administration centrale du ministère. C'est là que le secrétariat du Haut conseil est logé. Il n'y a donc pas lieu de prendre des dispositions nouvelles. Le problème est donc résolu.

Non !

La commission des affaires sociales a émis un avis défavorable sur l'amendement n° 77 tendant à la suppression de l'article 44 bis, amendement sur lequel je confirme l'avis défavorable du Gouvernement.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Monsieur le ministre, je ne vous lâcherai pas !

Ah !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Je ne vais pas vous mordre !

Mais nous sommes en 2005, et nous discutons du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Et vous ne m'avez pas parlé en langage LOLF. Or je ne comprends plus que ce langage : quel est le programme, quelle est la mission ?

C'est le programme « Santé et solidarité ».

Monsieur le ministre, le Sénat est une assemblée sérieuse ! Je ne souhaite pas que vous plaisantiez sur ce sujet, car je pourrais peut-être devenir plus désagréable !

Cette question est sérieuse, je le répète. Je suis rapporteur, et je ne sais pas où sont inscrits les crédits du Haut conseil. Donnez-moi le programme et la mission, et je retirerai mon amendement !

Lorsque M. Dériot, au nom de la commission des affaires sociales, vous demande où sont inscrit les crédits, votre seule réponse est de demander le retrait de l'amendement n° 41.

Monsieur le ministre, nous discutons du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. La LOLF prévoit que l'on raisonne en termes de programmes et de missions. Je ne sors pas de là !

La parole est à M. le ministre délégué.

et que je pourrais, dans l'improvisation, répondre à vos questions, relativement techniques et ponctuelles au regard de la masse des enjeux financiers que nous avons à traiter.

Vous avez beaucoup travaillé !

Je m'engage à vous apporter une réponse précise. Je suis même prêt à accepter une suspension de séance afin de vous fournir les renseignements que vous me demandez. Et croyez bien que je ne prends pas ombrage de la formulation de votre question.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Monsieur le ministre, peut-être n'avons-nous pas suffisamment l'habitude d'agir ainsi, mais moi, je suis chargé du contrôle. Je fais mon travail de parlementaire ! C'est l'honneur du Parlement et de la Haute Assemblée ! Puisque vous ne me donnez pas de réponse, je maintiens l'amendement n° 77, tendant à la suppression de l'article 44 bis.

La parole est à M. le ministre délégué.

Monsieur le président, afin d'être en mesure de satisfaire la demande très légitime de M. le rapporteur pour avis, je demande une suspension de séance de quelques instants.

Mes chers collègues, nous allons donc interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

La parole est à M. le ministre délégué.

Je fournirai à M. le rapporteur pour avis toutes les indications techniques qui lui sont nécessaires, mais je lui précise d'ores et déjà que la mission au titre de laquelle le secrétariat du Haut conseil, qui a toujours été pris en charge par le ministère de la santé, est la mission « Solidarité et intégration » et qu'il s'agit du programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales ».

Monsieur le rapporteur pour avis, l'amendement n° 77 est-il maintenu ?

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Je veux bien tout ce que vous voulez, monsieur le ministre !

Mes chers collègues, notre rôle est quand même de contrôler l'action du Gouvernement quel qu'il soit, que nous soyons dans la majorité ou dans l'opposition !

Je suis désolé, mais je fais mon travail ! Or, en l'occurrence, dans le programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales », contrairement à ce que vous avez affirmé, je ne vois aucun crédit pour le Haut conseil. Sincèrement, trouvez-vous cela normal, monsieur le ministre ?

La parole est à M. le ministre délégué.

Monsieur le rapporteur pour avis, la somme prévue est de 10 000 euros. Cela devrait vous rassurer !

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Permettez-moi une petite remarque à la suite de l'intervention de M. le rapporteur pour avis.

Dans la mesure où les sénateurs présents sont membres de la commission des affaires sociales, je voudrais simplement rappeler à M. Jégou que, nous aussi, nous remplissons notre mission de contrôle et d'évaluation de l'action du Gouvernement, en particulier s'agissant de la sécurité sociale.

L'année dernière, lorsque nous demandions la compensation, les membres de la commission des finances étaient plus nombreux pour nous contrer !

En l'occurrence, la somme est modique et ne mérite pas de telles offenses !

La LOLF est un tout, il n'y a pas un bout de LOLF et un autre bout de LOLF !

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

J'ai beau être ici le seul représentant de la commission des finances, je ne suis pas impressionné pour autant !

Comme l'ont rappelé à plusieurs reprises les présidents successifs, depuis le début de l'examen de ce texte nous avons travaillé. La façon, effectivement nouvelle, de travailler n'est pas, en effet, réservée à la commission des finances.

Nous sommes d'accord !

De plus, je n'ai attaqué personne ; j'ai simplement demandé des comptes, car nous avons constaté un différentiel de 10 000 euros. Notre rôle est de contrôler l'action du Gouvernement, et toutes les commissions sont chargées de cette mission. C'est la seule chose que je défendrai ici aujourd'hui Il y va de l'honneur du Parlement !

Cela dit, ayant obtenu la réponse à la question que je posais, j'accepte de retirer mon amendement.

Voilà !

L'amendement n° 77 est retiré.

Monsieur le président de la commission des affaires sociales, l'amendement n° 41 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 41 est retiré.

Je mets aux voix l'article 44 bis.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.

La séance est suspendue.