Séance en hémicycle du 17 février 2021 à 21h30
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à vingt heures cinq, est reprise à vingt et une heures trente-cinq, sous la présidence de M. Roger Karoutchi.
La séance est reprise.
J’ai le regret de vous faire part du décès de notre ancien collègue William Chervy, qui fut sénateur de la Creuse de 1981 à 1998.
Nous reprenons la discussion de la proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein du chapitre II, à l’article 2 quinquies.
Chapitre II
L’évolution des professions de sage-femme et de certains auxiliaires médicaux
À la première phrase du neuvième alinéa de l’article L. 4321-1 du code de la santé publique, les mots : «, dans des conditions définies par décret » sont supprimés.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 104 est présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.
L’amendement n° 192 rectifié bis est présenté par Mme Doineau, MM. Kern, J.-M. Arnaud et Longeot, Mme Loisier, MM. Lafon et Détraigne, Mmes Vérien, Billon, Saint-Pé et Perrot, MM. Mizzon, Hingray, Levi, Le Nay, Laugier, S. Demilly et Canevet, Mmes Gatel, Dindar et Guillotin, M. Cadic, Mme de La Provôté, MM. Cigolotti et Duffourg, Mme Jacquemet et MM. Vanlerenberghe et P. Martin.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Rédiger ainsi cet article :
L’article L. 4321-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° La première phrase de l’avant-dernier alinéa est remplacée par deux phrases ainsi rédigées : « Le masseur-kinésithérapeute peut pratiquer son art sur prescription médicale. Dans ce cas, il est habilité à renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d’actes de masso-kinésithérapie datant de moins d’un an. » ;
2° Le dernier alinéa est ainsi modifié :
a) La première phrase est supprimée ;
b) La seconde phrase est ainsi rédigée : « Un compte rendu des soins ayant été réalisés par le masseur-kinésithérapeute est adressé au médecin traitant et peut être reporté dans le dossier médical partagé. »
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour présenter l’amendement n° 104.
La proposition de loi que nous examinons vise à améliorer notre système de santé par la confiance et la simplification.
Nous proposons, dans le cadre de cet objectif, une avancée concrète, ouvrant un progrès et une simplification dans l’accès aux soins des usagers, qui consiste à s’appuyer sur les compétences des 100 000 professionnels de santé que sont les masseurs-kinésithérapeutes.
Le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires propose, avec cet amendement, de permettre aux patients d’accéder directement aux traitements de kinésithérapie. En effet, les masseurs-kinésithérapeutes bénéficient d’une large autonomie dans le diagnostic et dans les soins apportés aux patients, mais leur pratique est toujours soumise à prescription médicale.
Cette restriction est parfois non pertinente. Elle souffre ailleurs d’exceptions dès à présent dans les cas d’urgence et dans le cadre de protocoles de coopération, pour la torsion de la cheville et la douleur lombaire par exemple.
Ces exceptions sont justifiées, mais peu lisibles pour le patient. L’accès direct simplifierait et raccourcirait le parcours de soins du patient. Il permettrait aussi de pallier le risque de renoncement aux soins ou de surcoût pour le patient dans les territoires où il est difficile d’avoir accès à un médecin généraliste, bien que ce ne soit pas l’argument premier.
Cette mesure ne représenterait pas de surcoût pour la sécurité sociale. Elle permettrait même des économies, même si, là non plus, ce n’est pas le but premier.
Les soins concernés répondront aux référentiels émis par l’assurance maladie, après avis de la Haute Autorité de santé, comme c’est déjà le cas pour les dix séances prévues en cas d’entorse de la cheville.
Par ailleurs, le lien avec le médecin ne serait pas rompu, puisque la prescription médicale resterait possible et le risque de perte d’informations serait évité en conditionnant le remboursement au versement du bilan et du compte rendu au dossier médical partagé et à la transmission au médecin traitant.
La mesure que nous proposons a été travaillée avec le Conseil national de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes et les syndicats représentatifs de la profession.
La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour présenter l’amendement n° 192 rectifié bis.
Cet amendement vise à permettre aux patients des masseurs-kinésithérapeutes qui vivent dans des territoires sous-dotés d’accéder aux soins de masso-kinésithérapie malgré l’absence de médecins, donc de prescripteurs.
Cette absence peut conduire à un défaut de prise en charge et, in fine, à des conséquences préjudiciables pour la santé des patients, en particulier des plus fragiles d’entre eux.
Je ne développerai pas l’argumentation plus avant, ma collègue l’ayant très bien fait. Quoi qu’il en soit, je vous remercie de considérer avec un œil attentif cette proposition, qui œuvrerait en faveur de l’accès aux soins et répondrait à la demande d’une profession qui est tout à fait consciente de ses responsabilités.
Le dispositif de l’amendement présenté par Mme Doineau ne précise à aucun moment qu’il concerne les seuls territoires sous-dotés… Il vaut pour l’ensemble des territoires.
Ces amendements tendent à consacrer la possibilité d’un accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes, suivant une demande de la profession.
L’article 2 quinquies, tel qu’il a été rédigé par la commission, vise déjà à rendre effective la faculté ouverte à ces professionnels d’adapter, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d’actes de masso-kinésithérapie datant de moins d’un an.
La commission a toutefois estimé, dans un objectif de pertinence des soins, qu’il était utile que le médecin traitant reste un pivot de la prise en charge des patients et permette de réguler l’accès aux soins de masso-kinésithérapie en dehors des situations d’urgence, dans lesquelles un masseur-kinésithérapeute peut déjà apporter les premiers actes de soins.
La commission sollicite donc le retrait de ces amendements. À défaut, elle émettrait un avis défavorable.
Le Gouvernement est lui aussi défavorable à ces amendements.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 104 et 192 rectifié bis.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L ’ article 2 quinquies est adopté.
L’amendement n° 75, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Après l’article 2 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le 3° de l’article L. 3121-2-2 du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :
« …° Les infirmières et infirmiers ;
« …° Les médecins généralistes de premier recours. »
La parole est à M. Bernard Jomier.
Dans le sillon des préconisations de la Cour des comptes, cet amendement a pour objet d’élargir la compétence des infirmiers, ainsi que des médecins généralistes, à la délivrance des autotests VIH, afin d’en multiplier les points d’accès.
Comme la Cour l’a rappelé, malgré les récents progrès, la politique de dépistage connaît encore en France un trop grand retard. Si 170 000 personnes vivent avec le VIH dans notre pays et 6 500 découvrent leur séropositivité chaque année, on estime à 30 000 le nombre de personnes qui sont porteuses sans le savoir. C’est beaucoup trop. Pis, environ un tiers des découvertes sont trop tardives aujourd’hui.
Afin d’enrayer cette dynamique, la France avait permis la vente des autotests en pharmacie. Plus de 90 000 autotests ont ainsi été vendus en 2017, mais ce chiffre est encore insuffisant. Il faut l’augmenter significativement pour améliorer le dépistage.
C’est pourquoi il convient de multiplier les possibilités d’obtenir des autotests. En particulier, il nous semble pertinent d’ouvrir cette possibilité aux infirmiers et médecins, les consultations avec ces professionnels de santé offrant souvent au patient l’occasion de se confier.
Dans ce contexte, permettre à ces derniers de délivrer des autotests nous semble plus qu’opportun. C’est même nécessaire, afin de rendre la prise en charge plus précoce et efficace.
Le code de la santé publique autorise la délivrance des autotests VIH en dehors des pharmacies, par des centres de dépistage, d’accompagnement ou de prévention en addictologie, ainsi que par les organismes de prévention sanitaire habilités.
La délivrance par des infirmiers et médecins pourrait encore faciliter l’accès à ces dispositifs médicaux.
Dans un récent rapport, établi sur la base des travaux réalisés par la Cour des comptes à la demande de notre commission, notre collègue Corinne Imbert a formulé plusieurs propositions en ce sens, notamment pour généraliser le dépistage gratuit sans prescription dans les laboratoires de biologie médicale ou autoriser la réalisation de tests rapides d’orientation diagnostique, les TROD, VIH gratuits dans les pharmacies d’officine volontaires.
La commission a souhaité connaître l’avis du Gouvernement sur les suites que ce dernier entend donner à ces recommandations.
Il convient d’ajouter, aux autotests vendus en France, ceux qui sont distribués gratuitement par les associations habilitées. Leur nombre – 85 000 par an – montre que ces dispositifs de diagnostic in vitro sont bien intégrés dans le panel des outils de prévention.
Plus globalement, la question de l’accès au dépistage sera traitée dans le cadre de la prochaine feuille de route de la stratégie nationale de santé sexuelle, dont les travaux vont commencer très prochainement.
Pour ces raisons, j’émets un avis défavorable sur cet amendement.
Je suis favorable à cet amendement. Comme l’indique son auteur, 30 000 personnes ne savent pas qu’elles sont séropositives. Cette situation est très dangereuse.
Il serait très utile que nous disposions également d’autotests pour le covid.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 2 quinquies.
L’amendement n° 77 rectifié, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Après l’article 2 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l’article L. 3121-2-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 3121-2-… ainsi rédigé :
« Art. L. 3121 -2 -…. – I. – Lorsqu’une situation d’urgence justifie la prise d’un traitement indiqué dans la prévention de l’infection au virus de l’immunodéficience humaine, les premières prises de ce traitement peuvent être prescrites par un médecin de ville ou peuvent être délivrées sans ordonnance par un pharmacien, après information du patient sur le protocole à suivre pour la poursuite efficace du traitement.
« Par dérogation à l’article L. 1111-5, la personne mineure, qui s’oppose à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale préalablement à la mise en œuvre du traitement prévu au premier alinéa du présent I, est dispensée de se faire accompagner d’une personne majeure.
« II. – Sous réserve de la réalisation préalable des examens nécessaires, la prescription d’un traitement indiqué dans la prévention de l’infection au virus de l’immunodéficience humaine peut intervenir à l’occasion d’une téléconsultation assurée par plus d’un médecin, sans nécessité pour le patient d’avoir été préalablement orienté par son médecin traitant ni d’avoir déjà consulté en présentiel le médecin téléconsultant.
« III. – Les modalités d’application des I et II du présent article sont précisées par décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l’Agence nationale de la sécurité du médicament et des produits de santé. »
La parole est à M. Bernard Jomier.
Le traitement post-exposition, ou TPE, au VIH et la prophylaxie pré-exposition, la PrEP, devaient permettre de poser un nouveau jalon dans la lutte contre le VIH, tout en améliorant grandement la vie de nombreuses personnes.
Pourtant, alors que son autorisation de mise sur le marché, ou AMM, ne date que de 2016, et que l’on aurait donc pu penser que la phase de montée en puissance était encore en cours, on a noté une baisse de 27 345 prescriptions de PrEP entre 2019 et 2020. C’est beaucoup trop.
Cette situation n’est pas imputable aux personnes concernées. La crise de la covid a rendu manifestes à la fois l’insuffisance et la méconnaissance des possibilités d’accès à ces traitements.
S’agissant tout d’abord de l’insuffisance, l’AMM européenne de 2016 prévoyait que la PrEP soit prescrite par des médecins expérimentés, ce qui s’est traduit par une restriction de la primoprescription aux spécialistes du VIH ainsi qu’aux centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic, les Cegidd.
Si cette restriction pouvait se comprendre, elle ne semble plus justifiée, car les contre-indications et effets secondaires sont désormais bien mieux connus.
Le ministre de la santé a d’ailleurs, pour cette raison, rédigé un projet de décret visant à ouvrir la primoprescription de la PrEP aux médecins de ville. Patatras ! Dans un avis négatif, le Conseil d’État a dénoncé une incompatibilité avec l’AMM européenne, qui mentionnait des « médecins expérimentés ». Le Portugal a pourtant trouvé une parade rédactionnelle dont nous pourrions nous inspirer.
J’espère que cette question sera résolue rapidement, mais, pour l’heure, je me permets de rappeler, exemples à l’appui, que la prescription et la délivrance hors AMM restent techniquement possibles.
Quant à la méconnaissance des possibilités d’accès à ces traitements, elle renvoie directement au reproche que j’ai formulé concernant le manque de stabilité et de cohérence de la politique de la France en matière d’exercice coordonné.
La meilleure connaissance, en particulier des Cegidd, permettrait de remédier au moins partiellement à ce problème.
Enfin, l’objet de cet amendement est de promouvoir une politique visant à multiplier les possibilités d’accès à la PrEP, ainsi qu’aux TPE. Nous sommes conscients des contraintes techniques et juridiques, notamment de droit européen, qui pèsent sur celles-ci, mais il n’est pas acceptable que la politique de lutte contre le VIH en soit compromise.
Il est donc nécessaire d’autoriser rapidement cette prescription.
Cet amendement tend à rejoindre les recommandations du rapport rédigé par Corinne Imbert au nom de la commission des affaires sociales et celles du rapport de la Cour des comptes, également établi à la demande de notre commission.
Nous émettons donc un avis favorable sur cet amendement.
La délivrance d’un TPE nécessite la mobilisation de la connaissance médicale et associe la prescription d’un bilan biologique préalable.
Rien ne serait pire que de laisser une personne découvrir seule sa séropositivité.
Il faut une coordination. Il me paraît donc nécessaire d’avancer avec les différentes parties prenantes, les personnes concernées et les professionnels de santé, pour réaliser ensemble l’ambition que nous avons d’une santé sexuelle et d’une vie affective épanouie et sûre pour chacune et chacun d’entre nous.
Pour ces raisons et pour éviter les pertes de chances pour la construction de cette stratégie que nous allons mener bientôt, j’émets, à ce stade, un avis défavorable.
Madame la ministre, j’entends ce que vous dites, mais je ne comprends pas très bien : si votre collègue ministre des solidarités et de la santé a préparé un texte réglementaire pour autoriser la prescription de la PrEP par les médecins de ville, c’est bien qu’il partage cet objectif !
Personne ne souhaitait permettre que les prescriptions se multiplient sans que l’on ait un retour d’expérience et suffisamment de recul. L’AMM existe depuis 2016. Ce sont des obstacles réglementaires qui ont empêché la mesure de s’appliquer. Inscrivons-la dans la loi, et la question sera réglée !
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 2 quinquies.
L’amendement n° 78, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Après l’article 2 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 4311-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Un patient en perte d’autonomie ou en affection longue durée peut désigner, au sein d’une équipe de soins et en dehors du cadre des coopérations prévues à l’article L. 4011-1, une infirmière ou un infirmier référent afin d’assurer la coordination clinique de proximité en lien étroit avec le médecin traitant et le pharmacien référent. L’infirmière ou l’infirmier référent, le médecin traitant et le pharmacien correspondant sont signataires d’un projet de santé au sens des articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1-10 ou L. 6323-3. »
La parole est à M. Bernard Jomier.
Cet amendement a pour objet la profession d’infirmier ; ses dispositions font écho au débat que nous avons eu tout à l’heure sur les référents.
La profession d’infirmier sera amenée à jouer un rôle central dans la transformation de l’organisation de notre système de soins, mais aussi au regard de l’enjeu de santé publique considérable que représente la révolution démographique en cours.
Dans le cadre du premier recours, de la collaboration avec le médecin traitant pour la prise en charge des patients âgés et chroniques et de leur rôle en santé publique, les infirmiers doivent voir leur mission évoluer.
Alors que le programme Santé 21 de l’OMS pour l’Europe consacre le principe d’infirmier de famille ou d’infirmière référente, l’infirmier apparaît toujours, en France, comme le chaînon manquant du panorama de l’organisation des soins, alors qu’il pourrait constituer un triptyque fructueux avec le médecin traitant, d’une part, et le pharmacien référent, d’autre part, ce dernier ayant été consacré, je le rappelle, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.
Cet amendement vise à rattraper le retard que nous avons pris par rapport à bon nombre de nos voisins européens, en permettant qu’un patient en perte d’autonomie ou en affection de longue durée, en ALD, puisse désigner une infirmière ou un infirmier référent, afin d’assurer la coordination clinique de proximité. Il s’agit d’un mouvement tout aussi nécessaire que le développement des pratiques avancées.
Madame la ministre, nous espérons que vous réserverez à cet amendement un meilleur accueil que votre prédécesseure.
En effet, alors que le même amendement avait adopté par notre assemblée lors de l’examen du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, en 2019, la ministre des solidarités et de la santé de l’époque avait sollicité son retrait, au motif assez incompréhensible que la désignation remettrait en cause la coordination déjà assurée par les communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS, et détournerait les patients de l’équipe de soins.
Une infirmière ou un infirmier référent a toute sa place dans une CPTS, précisément pour coordonner le parcours de soins avec les autres professionnels ! Cette mesure permettrait par ailleurs de libérer du temps médical pour le médecin traitant.
Comme l’a dit M. Jomier, la commission des affaires sociales avait déjà adopté un amendement similaire lors de l’examen du projet de loi Ma santé 2022.
Comme pour la sage-femme référente, cette mesure semble répondre à un objectif louable de coordination des soins autour du patient, mais, ainsi que je l’ai dit en commission, je vois mal quelle en serait la plus-value concrète.
En attendant que l’on me l’explique, je m’en remets à la sagesse du Sénat.
Depuis 2020, les infirmiers en pratique avancée interviennent en libéral afin de prendre en charge de manière globale les patients dont le suivi leur a été confié par un médecin. Ils réalisent le bilan, le suivi, les actions de coordination, l’éducation thérapeutique, etc.
Le rôle de coordination de l’infirmier et son importance dans la prise en charge des patients sont reconnus dans les faits.
Loin d’apporter une plus-value, pour reprendre le terme de M. le rapporteur, la création d’un nouveau statut et d’un nouveau dispositif ajouterait une complexité inutile.
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
Monsieur le rapporteur, vous aurez compris que l’objectif n’est pas que chacun ait un infirmier ou une infirmière référente ! Cela n’aurait pas grand intérêt en termes de temporalité et cela serait source de complexité.
L’amendement vise les patients en ALD ou en perte d’autonomie, qui ont besoin de soins infirmiers récurrents. Pour ces derniers doit réellement s’animer le triptyque, selon moi fondamental pour les soins de premier recours, du médecin traitant, du pharmacien et de l’infirmier référent.
La question de la sage-femme référente était autre, puisque cette professionnelle de santé intervient à une période très déterminée de la vie. Au reste, ce dispositif ne répondait évidemment pas aux mêmes nécessités de santé publique.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisi de six amendements identiques.
L’amendement n° 47 rectifié quinquies est présenté par MM. Mouiller et Favreau, Mme Di Folco, MM. Cuypers et Le Rudulier, Mmes Belrhiti, Schalck et Micouleau, M. Belin, Mme Joseph, M. Lefèvre, Mme Deromedi, M. Kern, Mme Gruny, MM. Vogel, Pellevat, Bonne et Boré, Mme F. Gerbaud, MM. Laménie, Mandelli et B. Fournier, Mme Demas, M. Bonhomme, Mmes Pluchet et Imbert, MM. Piednoir, Paccaud et Mizzon, Mme L. Darcos, M. Regnard, Mmes Estrosi Sassone et Canayer, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Lopez et Puissat, M. Brisson, Mme Primas, MM. Longeot et Cambon, Mme Garriaud-Maylam, M. de Nicolaÿ, Mme Deseyne, MM. Dallier, Pointereau, Somon, Perrin, Rietmann, Burgoa, Tabarot, Rapin et D. Laurent, Mme Doineau, M. Frassa, Mme Borchio Fontimp, MM. Bazin, Charon et Moga, Mme de Cidrac, MM. Sautarel, Gremillet, Genet et Savin, Mme Dumont et MM. Chevrollier et Rojouan.
L’amendement n° 50 rectifié quater est présenté par M. Canevet, Mme Dindar, M. Levi, Mmes Jacquemet, Vermeillet et de La Provôté, M. J.M. Arnaud, Mme Férat, MM. Folliot, Lafon et Détraigne, Mmes Billon et Vérien, MM. Delahaye et Le Nay, Mme Saint-Pé, M. P. Martin, Mme Gatel et MM. Cigolotti et Delcros.
L’amendement n° 56 rectifié quater est présenté par MM. Henno, Chauvet et Duffourg, Mmes Létard et N. Goulet et MM. Laugier et S. Demilly.
L’amendement n° 90 rectifié ter est présenté par Mmes Le Houerou et Meunier, MM. P. Joly et Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
L’amendement n° 184 rectifié bis est présenté par Mme Guillotin, MM. Artano et Bilhac, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.
L’amendement n° 200 rectifié bis est présenté par Mme Guidez, MM. de Legge et Guerriau, Mme Havet, M. Decool, Mme Mélot, MM. Lagourgue et Maurey, Mmes Boulay-Espéronnier et Benbassa et M. Anglars.
Ces six amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 2 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L.4331-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Ils peuvent prescrire ou, sauf indication contraire du médecin, renouveler les prescriptions médicales des dispositifs médicaux et aides techniques dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l’Académie nationale de médecine, dans des conditions définies par décret. »
La parole est à M. Philippe Mouiller, pour présenter l’amendement n° 47 rectifié quinquies.
Cet amendement vise à inscrire dans le code de la santé publique le droit à la prescription de dispositifs médicaux, notamment d’aides techniques, pour les ergothérapeutes.
Cette délégation de prescription a été récemment proposée par le docteur Philippe Denormandie dans un rapport intitulé Des aides techniques pour l ’ autonomie des personnes en situation de handicap ou âgées : une réforme structurelle indispensable.
Pour travailler depuis de nombreuses années sur l’accès aux soins des personnes handicapées et sur l’évolution de la prise en charge des aides techniques, je puis témoigner qu’il est souvent très difficile pour les personnes handicapées d’obtenir des prescriptions dans des délais raisonnables.
Cet amendement a donc pour objet d’améliorer et de fluidifier le parcours de santé des personnes âgées et handicapées et, ainsi, de faire en sorte que les délais soient raccourcis et les services plus accessibles.
La parole est à Mme Annick Jacquemet, pour présenter l’amendement n° 50 rectifié quater.
Je veux simplement préciser que la liste des actes serait définie par arrêté du ministre chargé de la santé.
La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l’amendement n° 56 rectifié quater.
La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour présenter l’amendement n° 90 rectifié ter.
Les ergothérapeutes sont vraiment très bien placés pour accompagner les personnes en situation et pour trouver l’adaptation qui leur convient. Il serait donc opportun qu’ils puissent prescrire ces aides techniques.
La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 184 rectifié bis.
La parole est à Mme Jocelyne Guidez, pour présenter l’amendement n° 200 rectifié bis.
Ces amendements ont été présentés en commission. Nous avions demandé qu’ils soient modifiés pour se référer à un décret qui permette de déterminer les modalités.
Ces amendements ont depuis lors été modifiés en ce sens par leurs auteurs, raison pour laquelle j’émets un avis favorable.
Croyez-moi, mesdames, messieurs les sénateurs, je travaille beaucoup sur la question des aides techniques, notamment sur l’extension de la liste des aides techniques que nous pourrions faire prendre en charge par la sécurité sociale.
À la suite des recommandations du rapport Denormandie-Chevalier, le ministre a lancé, en décembre 2020, un appel à manifestation d’intérêt pour l’élaboration de ce protocole de coopération sur la prescription aux ergothérapeutes. La délégation par les médecins de la prescription d’aides techniques aux ergothérapeutes sera promue dans ce cadre.
À ce stade, je suis tenue d’émettre un avis défavorable, mais c’est une mesure tout à fait intéressante.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 47 rectifié quinquies, 50 rectifié quater, 56 rectifié quater, 90 rectifié ter, 184 rectifié bis et 200 rectifié bis.
Les amendements sont adoptés.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 2 quinquies.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 105 est présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.
L’amendement n° 193 rectifié ter est présenté par Mme Doineau, MM. Kern, J.-M. Arnaud et Longeot, Mme Loisier, M. Détraigne, Mmes Vérien, Billon, Saint-Pé et Perrot, MM. Mizzon, Hingray, Levi, Le Nay, Laugier, S. Demilly et Canevet, Mmes Gatel, Dindar et Guillotin, MM. Lafon et Cadic, Mme de La Provôté, MM. Cigolotti et Duffourg, Mme Jacquemet et MM. Vanlerenberghe et P. Martin.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 2 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 4341-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le cinquième alinéa est ainsi rédigé :
« L’orthophoniste peut pratiquer son art sur prescription médicale. Dans ce cas, il est habilité à renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d’actes d’orthophonie datant de moins d’un an. » ;
2° Le sixième alinéa est ainsi modifié :
a) La première phrase est supprimée ;
b) La seconde phrase est ainsi rédigée : « Un compte rendu du bilan ayant été réalisé par l’orthophoniste est adressé au médecin traitant et peut être reporté dans le dossier médical partagé. »
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour présenter l’amendement n° 105.
Cet amendement vise à permettre aux patients d’accéder directement au diagnostic et aux soins en orthophonie.
Il s’agit là aussi de s’appuyer sur les compétences de ces professionnels de santé et de simplifier les parcours de soins afférents.
En effet, l’accès direct à l’orthophonie simplifierait et raccourcirait les parcours de soin du patient. Il apporterait également une réponse au risque de défaut de prise en charge pour les patients vivant dans des territoires où il est difficile d’avoir accès à un médecin généraliste, même si ce n’est pas l’argument premier : il s’agit avant tout de s’appuyer sur les compétences de la profession d’orthophoniste.
Depuis 2002, les médecins prescrivent, ce qui est intéressant, des bilans orthophoniques et une rééducation « si nécessaire ». Ce sont donc bien les orthophonistes qui déterminent, en autonomie, la mise en œuvre d’un traitement, le nombre de séances nécessaires à l’issue du bilan et du diagnostic orthophonique qu’ils ont posé ou encore l’arrêt ou la poursuite des soins.
Par ailleurs, le lien avec le médecin ne serait pas rompu, puisque la prescription médicale resterait possible et le risque de perte d’informations serait évité en conditionnant le remboursement au versement du bilan et du compte rendu des soins au dossier médical partagé et à leur transmission au médecin traitant.
Nous avons travaillé sur cette mesure avec la Fédération nationale des orthophonistes. Il me semble important de consacrer l’autonomie de ces professionnels dans le parcours de soins.
La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour présenter l’amendement n° 193 rectifié ter.
La commission ne voit pas d’opposition de principe à cette évolution.
Toutefois, comme elle l’a souligné pour l’accès direct à la masso-kinésithérapie, le médecin traitant doit aussi conserver un rôle pivot dans l’organisation du parcours de soins.
Sous cette condition, la commission s’en remet à la sagesse du Sénat.
Je ne partage pas le point de vue qui a été exprimé en ce qui concerne l’accès direct aux soins en orthophonie.
Au regard de la diversité des pathologies – troubles du langage chez l’enfant ou chez l’adulte –, il me semble important que le diagnostic et les traitements orthophoniques n’interviennent qu’après un diagnostic médical avéré, sauf situation d’urgence.
Même si nous travaillons autour de l’attractivité du métier en lui-même, la prescription médicale doit être maintenue.
J’émets donc un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.
Il me semble important, madame la ministre, de bien mesurer le champ de cet amendement. Le médecin, comme l’a souligné notre rapporteur, garde certaines prérogatives.
Toutefois, pour avoir exercé cette profession pendant très longtemps, et même si les choses se sont améliorées après 2002, ce sont bien souvent les orthophonistes qui demandent aux médecins d’établir un diagnostic. C’est tout juste si l’on ne leur tient pas la main, parce qu’ils n’y connaissent rien…
Sourires.
Je sais qu’il y a beaucoup de médecins dans l’hémicycle et je ne veux vexer personne. Il ne s’agit pas du tout d’un jugement de valeur, mais tout simplement de mon vécu.
Il me semble important de laisser une certaine latitude à l’orthophoniste en ce qui concerne le renouvellement d’un traitement.
Vous avez raison, madame la ministre, le langage dans tous ses états constitue un champ très vaste, qui va de la petite enfance aux personnes âgées, des accidents vasculaires cérébraux aux accidents de la route ou aux troubles cognitifs, par exemple. Mais la compétence des orthophonistes est également très large, et ceux-ci sont tout à fait à même de savoir s’il faut renouveler un traitement et de connaître le nombre de séances supplémentaires nécessaires.
En outre, expérience vécue ne fait certes pas force de loi, mais l’accès direct devrait permettre, comme l’a souligné Mme Poncet Monge, de faire des économies, car les orthophonistes connaissent leur métier et savent qu’il n’est pas toujours nécessaire d’aller au-delà d’un certain nombre de séances.
Cet amendement me semble donc intéressant.
Je partage l’avis de Mme Cohen : généralement, les médecins ne sont pas formés au dépistage de ce genre de problèmes, et ce sont bien souvent les parents ou les enseignants qui s’en chargent.
La porte d’entrée pour établir un diagnostic précis relève davantage de l’orthophoniste, quitte à ce que le médecin, qui demeure le pivot du parcours de soins, prenne ensuite le relais.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 105 et 193 rectifié ter.
Les amendements sont adoptés.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 2 quinquies.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 20 rectifié ter est présenté par Mmes Imbert et Belrhiti, MM. Laménie et D. Laurent, Mme Estrosi Sassone, M. Sautarel, Mmes Chauvin et Boulay-Espéronnier, MM. Burgoa, Lefèvre, Bouloux, Sol, Perrin et Rietmann, Mmes Lavarde, Deromedi et Gruny, M. Bascher, Mme Thomas, M. Mouiller, Mmes Procaccia et Joseph, M. Pellevat, Mme Puissat, MM. Bonhomme et Savin, Mme Lopez, M. B. Fournier, Mme Micouleau, MM. Bonne, Belin et Genet, Mme Dumont, M. Brisson, Mme Demas, M. Pointereau, Mme L. Darcos, M. Regnard, Mme Lassarade, M. Piednoir, Mme F. Gerbaud et MM. Favreau, Saury, Klinger, Vogel et Duplomb.
L’amendement n° 179 rectifié bis est présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel, MM. Requier et Roux et Mme Doineau.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 2 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le I de l’article L. 5126-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« …° De pouvoir effectuer certaines vaccinations dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé. »
La parole est à Mme Corinne Imbert, pour présenter l’amendement n° 20 rectifié ter.
Aujourd’hui, l’ensemble des pharmaciens d’officines peut vacciner contre la grippe. Cette mesure a été mise en œuvre avec succès.
Afin d’augmenter la couverture vaccinale, les pharmaciens des pharmacies à usage intérieur, les PUI, pourraient, eux aussi, bénéficier de cette possibilité de vacciner les patients et résidents présents dans des établissements de soins et médico-sociaux.
Ce dispositif faciliterait grandement la couverture vaccinale des professionnels de santé en exercice dans les établissements de soins.
Une telle évolution serait d’autant plus intéressante dans la perspective d’une vaccination de masse contre la covid-19.
La parole est à M. Bernard Fialaire, pour présenter l’amendement n° 179 rectifié bis.
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Avis défavorable, monsieur le président.
Exclamations ironiques.
J’aimerais connaître les raisons pour lesquelles le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements identiques.
Il n’y a pas de problème, monsieur le sénateur !
De nombreux professionnels de santé prennent déjà en charge les patients hospitalisés et peuvent vacciner les personnes admises en long séjour ou en établissements d’hébergement pour personnes âgées. Étendre cette faculté aux pharmaciens exerçant en PUI d’un établissement de santé ou d’un établissement médico-social ne répond donc pas à un réel besoin en matière d’offre.
Pour ces raisons, le Gouvernement est défavorable à ces amendements identiques.
Dans la vraie vie, les médecins sont surmenés et peinent à vacciner dans les Ehpad.
Il serait d’autant plus intéressant de laisser les pharmaciens pratiquer la vaccination qu’ils interviennent déjà dans la médication des pensionnaires des Ehpad des territoires ruraux.
Si les pharmaciens d’officine le font, les pharmaciens exerçant en PUI, qui ont le même diplôme, doivent aussi pouvoir le faire. C’est une redoutable évidence !
De même, les pharmaciens sont plus à même d’assurer la bonne conservation des vaccins. Dès lors, pourquoi ne pas les laisser vacciner ?
Des mutants du covid vont apparaître régulièrement. Il faudra procéder à des campagnes annuelles de vaccination contre la grippe, contre le covid, contre d’autres virus… Nous avons tout intérêt à mobiliser le plus de personnes possible.
M. le président. Je vous remercie, monsieur Savary, de nous rassurer sur le covid !
Sourires.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 20 rectifié ter et 179 rectifié bis.
Les amendements sont adoptés.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 2 quinquies.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 19 rectifié ter est présenté par Mmes Imbert et Belrhiti, MM. Laménie et D. Laurent, Mme Estrosi Sassone, M. Sautarel, Mmes Chauvin et Boulay-Espéronnier, MM. Burgoa, Lefèvre, Bouloux, Sol, Perrin et Rietmann, Mmes Lavarde, Deromedi et Gruny, M. Bascher, Mme Thomas, M. Mouiller, Mmes Procaccia et Joseph, M. Pellevat, Mme Puissat, MM. Bonhomme et Savin, Mme Lopez, M. B. Fournier, Mme Micouleau, MM. Bonne, Belin et Genet, Mme Dumont, M. Brisson, Mme Demas, M. Pointereau, Mme L. Darcos, M. Regnard, Mme Lassarade, M. Piednoir, Mme F. Gerbaud et MM. Favreau, Saury, Klinger, Vogel et Duplomb.
L’amendement n° 182 rectifié bis est présenté par Mme Guillotin, MM. Artano et Bilhac, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Pantel, MM. Requier et Roux et Mme Doineau.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 2 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 6211-23 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, après la première occurrence du mot : « médicale », sont insérés les mots : «, des actes de vaccination » ;
2° Au deuxième alinéa, après le mot : « examens », sont insérés les mots : «, de ces actes ».
La parole est à Mme Corinne Imbert, pour présenter l’amendement n° 19 rectifié ter.
Les 4 720 laboratoires d’analyses de biologie médicale représentent aussi un point d’accès à la vaccination pour les Français et pourraient ainsi contribuer à augmenter la couverture vaccinale. Les biologistes qui y exercent sont déjà formés à piquer les patients. Ils ont un savoir-faire.
Encore une fois, une telle évolution serait intéressante dans la perspective d’une vaccination de masse contre la covid-19.
La parole est à M. Bernard Fialaire, pour présenter l’amendement n° 182 rectifié bis.
Les biologistes, qui savent faire des intraveineuses, sauront faire des intramusculaires.
La commission émet donc un avis favorable.
Depuis octobre 2019, la vaccination en ville est assurée par plusieurs professionnels de santé : infirmiers, pharmaciens d’officine, médecins généralistes, sages-femmes… Il ne nous paraît pas nécessaire d’élargir la vaccination à d’autres acteurs.
J’émets donc un avis défavorable.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 19 rectifié ter et 182 rectifié bis.
Les amendements sont adoptés.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 2 quinquies.
Chapitre III
Recrutement des praticiens hospitaliers et mesures diverses concernant l’emploi en établissement public de santé
Le 1° de l’article L. 6152-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Sous réserve de ce statut, leur recrutement pourvoit dans les meilleurs délais aux vacances de poste dans un pôle d’activité déclarées par le directeur général du centre national de gestion. »
L’amendement n° 81 rectifié, présenté par Mme Poumirol, M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Émilienne Poumirol.
Cet amendement vise à supprimer l’article 3 de la présente proposition de loi, qui concerne la procédure de recrutement des praticiens hospitaliers, laquelle fait l’objet de l’ordonnance de l’article 35 de la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, dont nous attendons toujours la publication.
La refonte complète du statut de praticien hospitalier devait se traduire dans cette ordonnance. Ajouter une nouvelle disposition à un dispositif encore inappliqué ne nous semble pas opportun. En effet, nous ne pouvons pas nous prononcer sur des mesures qui n’ont pas encore pu produire leurs effets.
Même s’il me paraît difficile de soutenir cet amendement, dont les dispositions vont à l’encontre du texte de la commission, je ne puis que me montrer sensible aux arguments qui le sous-tendent et qui évoquent toute la difficulté du Parlement à se prononcer sur une législation en morceaux, discutée tantôt dans une proposition de loi, tantôt dans des ordonnances en cours de rédaction.
Je signalerai néanmoins que l’habilitation décidée dans la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé ne couvre que le champ des praticiens contractuels et non celui des praticiens statutaires.
L’article 3, après sa réécriture par notre commission, est parfaitement conforme à l’article 38 de la Constitution.
La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.
La rédaction de cet article, issue des travaux de la commission, ne correspond plus à la philosophie initiale du texte.
Le Gouvernement est donc favorable à cet amendement de suppression.
J’aimerais comprendre la position du Gouvernement : son avis favorable signifie-t-il qu’il ne réintroduira pas un nouvel article 3 dans la suite de la navette, ce dont nous serions extrêmement satisfaits, ou compte-t-il réintroduire la version initiale de l’article ?
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ article 3 est adopté.
L’amendement n° 119 rectifié, présenté par MM. Kern et Mizzon, Mme Billon, MM. Canevet, P. Martin, Le Nay et Longeot et Mme de La Provôté, est ainsi libellé :
Après l’article 3
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le 5° de l’article L. 6132-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« 5° La coordination de la politique territoriale de gestion des ressources humaines médicales, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques, définie en cohérence avec la stratégie médicale du groupement élaborée et avec le concours de la commission médicale de groupement. »
La parole est à M. Claude Kern.
Cet amendement vise à recentrer le groupement hospitalier de territoire, le GHT, sur son rôle stratégique et à simplifier la gestion des ressources humaines médicales.
Il tend également à clarifier le rôle de l’établissement support et des établissements parties, pour accompagner efficacement de nouvelles organisations territoriales et le soutien à la construction progressive des filières de soins, telles qu’elles sont définies dans le projet médical partagé.
Les dispositions de cet amendement imposent au groupement non seulement de définir une politique territoriale de gestion des ressources humaines médicales, afin de définir les modalités les plus à même de répondre à ces enjeux, mais aussi d’établir des règles de fonctionnement qui puissent s’appliquer à chacun.
L’implication de la commission médicale de groupement est essentielle pour garantir sa cohérence avec la stratégie médicale.
Même si je comprends l’intention des auteurs de cet amendement, la disposition proposée ne me semble pas apporter de modification fondamentale par rapport au droit existant.
Je profite de l’examen de cet amendement pour rappeler la position de la commission des affaires sociales à l’égard des groupements hospitaliers de territoires, exprimée à l’occasion de la réception de l’étude spécifique qu’a menée la Cour des comptes à sa demande : il ne s’agit pas de défiance, mais de prudence.
L’idée d’une rationalisation de l’offre territoriale de santé nous semble indispensable à la réussite du parcours de soins, ainsi qu’à la meilleure allocation des deniers publics. Mais, contrairement à la Cour ou au Gouvernement, nous ne sommes pas favorables, à ce stade, à des dispositions qui atténuent la volonté des établissements parties au profit des établissements supports.
La dérive léonine des GHT vient d’une lacune dommageable de la loi Touraine, qui n’avait pas cru bon de les doter de la personnalité morale. En l’absence de cette dernière, que j’avais demandée en tant que rapporteur du texte à l’époque, les groupements ne peuvent que fournir le prétexte à la captation de l’activité par les structures de taille importante, au détriment des établissements de proximité. Nous aurons l’occasion de réaffirmer notre position chaque fois que les GHT seront évoqués dans ce débat.
La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au 2° de l’article L. 1434-2, après le mot : « médico-sociaux », sont insérés les mots : «, elle-même issue du projet territorial de santé mentionné à l’article L. 1434-10 » ;
2° Le III de l’article L. 1434-10 est ainsi modifié :
a) La première phrase du deuxième alinéa est ainsi modifiée :
– après le mot : « donne », il est inséré le mot : « obligatoirement » ;
– après le mot : « médico-sociaux », sont insérés les mots : « au sein desquels figurent obligatoirement les groupements hospitaliers de territoire mentionnés à l’article L. 6132-1 » ;
b) Au troisième alinéa, après le mot : « tient », il est inséré le mot : « obligatoirement » ;
3° Le II de l’article L. 6132-2 est ainsi modifié :
a) Après la première phrase du 1°, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Il s’appuie sur le projet territorial de santé mentionné à l’article L. 1434-10 et, le cas échéant, sur le projet territorial de santé mentale mentionné à l’article L. 3221-2. » ;
b) Le b du 5° est complété par une phrase ainsi rédigée : « En sont membres avec voix consultative le directeur et un représentant de la conférence médicale des établissements mentionnés au VIII de l’article L. 6132-1 ainsi que les représentants légaux des communautés mentionnées à l’article L. 1434-12 dont les territoires d’action sont inclus dans la convention mentionnée au I de l’article L. 6132-1. »
L’amendement n° 107, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.
L’article 4, animé par la volonté de centraliser au sein de l’établissement support du GHT les décisions de créations de postes de praticiens hospitaliers des autres établissements parties, a été fortement contesté par les professionnels de santé et par certaines fédérations.
Tout comme l’article 7, qui prévoyait l’intégration forcée par des directions communes, cet article devrait être supprimé.
De façon plus générale, toute modification des prérogatives ou obligations des GHT nous apparaît prématurée au regard du faible recul et de la forte hétérogénéité des groupements, dont certains sont faiblement efficients ou présentent des dysfonctionnements, alors que d’autres fonctionnent correctement.
La volonté qui sous-tend cette proposition consiste à accélérer et à renforcer la centralisation des pouvoirs des groupements qui se poursuit pourtant à marche sur le terrain, contre la volonté des acteurs de proximité et leur analyse des besoins de santé de territoires moins gigantesques.
Force est aussi de reconnaître qu’aucun dispositif ne saurait être vertueux sur fond d’insuffisance chronique de financements.
La perte d’autonomie des petits établissements de santé, qui ne tiraient guère de bénéfice du groupement, notamment en termes de mutualisation du personnel en cas de pénurie, s’est souvent accompagnée de fermetures préjudiciables aux territoires. Le niveau de déconnexion du terrain était prévisible quand un seul GHT couvre l’ensemble d’un territoire vaste comme l’ancienne région d’Auvergne…
Bien qu’il ait été réécrit en commission, cet article prévoit une implication toujours plus forte des groupements, alors que la crise sanitaire a mis au jour certains dysfonctionnements du quotidien qui doivent être prioritairement questionnés.
À l’inverse, il faut analyser les facteurs de résilience des acteurs de proximité, auxquels autonomie et liberté d’organisation ont été rendues, marquant un coup d’arrêt dans l’éloignement des centres de décisions, qui est responsable de la dilution de la responsabilité.
Pour ces raisons, le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires propose de supprimer purement et simplement cet article.
La commission ne peut être favorable à la suppression d’un article qu’elle a entièrement réécrit.
Je ne partage pas la vision de Mme Poncet Monge, qui voit dans l’élaboration obligatoire d’un projet territorial de santé et l’implication du GHT une injonction supplémentaire faite aux établissements de santé.
Au contraire, le nouvel article 4 propose de sortir d’une conception exclusivement descendante des schémas de santé – de l’ARS vers les établissements –, en permettant justement que les diagnostics territoriaux, qui sont aujourd’hui inégalement réalisés, contraignent l’ARS dans son pilotage.
Pour ces raisons, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.
La réécriture de l’article 4 ne convient pas au Gouvernement. Imposer la mise en place systématique d’un projet territorial de santé serait contreproductif. C’est aux professionnels eux-mêmes d’exprimer leurs besoins.
Le Gouvernement est donc favorable à et amendement de suppression.
Je voterai contre cet amendement. Les GHT, lorsqu’ils sont mis en place avec l’accord des élus, des commissions médicales d’établissement et des hôpitaux, peuvent être bénéfiques.
Il s’agit d’un article complexe. Le rapporteur s’est attelé à un travail difficile de précision des missions des GHT qui nous semble préférable à leur suppression.
Plusieurs éléments sont intéressants dans la rédaction de la commission, comme le lien entre les projets territoriaux de santé et les ARS, la coordination territoriale des soins psychiatriques ou l’ouverture des comités stratégiques des GHT.
D’autres éléments nous conviennent moins dans l’article, tel qu’il est rédigé. Pour autant, il nous semble plus fructueux de préciser les missions des GHT que de supprimer ces derniers, qui existent déjà. Baisser les bras reviendrait à donner toute latitude à l’Assemblée nationale, comme semble le souhaiter la ministre.
Applaudissements sur les travées du groupe UC. – Mme Émilienne Poumirol applaudit également.
Je suis quelque peu surprise de la technique employée par le Gouvernement. Si la rédaction issue des travaux de la commission ne lui convient pas, pourquoi ne dépose-t-il pas – ou les sénateurs qui le soutiennent – un amendement tendant à rétablir la rédaction initiale ?
Donner un avis favorable à un amendement de suppression dès lors que la rédaction de la commission ne lui convient pas revient à piper le débat, si j’ose dire. La méthode est assez curieuse…
Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC. – Mme Émilienne Poumirol applaudit également.
Il ne s’agit pas de remettre en cause les GHT. Ils existent, c’est une réalité.
Toutefois, comme l’a souligné le professeur Olivier Claris, il convient de les évaluer. Après quatre ans d’existence, beaucoup présentent des dysfonctionnements contreproductifs.
Le soutien de Mme la ministre à mon amendement est quelque peu pervers ; je m’en passerais bien…
Sourires et applaudissements sur des travées des groupes SER et UC.
M. le président. Quand on dépose un amendement, ma chère collègue, on ne choisit pas ses soutiens…
Nouveaux sourires.
Je suis sidéré non seulement que l’on nous présente un texte dont l’article 1er est une demande de rapport, mais aussi que le Gouvernement soit favorable à la suppression d’articles dont la rédaction ne lui convient pas, pour les réintroduire ensuite, dans une autre rédaction. J’espère qu’il n’aura pas recours trop souvent à cette méthode innovante !
Par définition, madame la ministre, le projet territorial de santé, c’est ce qui permet de réunir les gens. Sans PTS, les acteurs du système de santé ne collaborent pas ; autant qu’ils restent chez eux, alors !
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ article 4 est adopté.
(Supprimé)
L’amendement n° 161, présenté par MM. Théophile, Iacovelli, Lévrier, Patriat, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
L’article L. 1112-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, après le mot : « intervention », sont insérés les mots : « des bénévoles individuels et » ;
2° Au second alinéa, après le mot : « privés », sont insérés les mots : « et les personnes bénévoles qui y interviennent à titre individuel » ;
3° Sont ajoutés cinq alinéas ainsi rédigés :
« Les bénévoles à titre individuel exerçant dans les établissements de santé doivent :
« a) Suivre ou avoir suivi une formation à l’accompagnement dans le secteur médico-social proposée par des associations ou au sein de l’établissement de santé ;
« b) Ne pas interférer avec la pratique des soins médicaux et paramédicaux ;
« c) Obtenir l’accord de la personne malade ou de ses proches si et seulement si l’intervention définie dans la convention avec l’établissement de santé implique un contact avec la personne malade ;
« d) Intervenir uniquement avec l’accord de l’équipe de l’établissement et être encadré par un référent de l’établissement. »
La parole est à M. Dominique Théophile.
Les dispositions de cet amendement correspondent à une réelle nécessité.
Lors de la crise sanitaire, plus de 16 000 volontaires non soignants ont proposé leur aide auprès de l’AP-HP. Cet élan de solidarité est honorable, et nous devons le soutenir. Les dispositions de cet amendement ne vont en aucun cas à l’encontre des centaines d’associations présentes dans les établissements de santé.
Le bénévolat n’est que peu encadré par la loi. En effet, l’article L. 6323-1-5 du code de la santé publique dispose simplement que les centres de santé peuvent bénéficier de la participation de bénévoles à leurs activités. L’action bénévole n’est pas réglementée non plus dans les Ehpad, où la création d’une convention de partenariat ou d’une charte définit les modalités de l’intervention des bénévoles.
Au sein des établissements de santé, les associations organisent l’intervention des bénévoles. Les nombreux volontaires non soignants, s’ils ne sont pas inscrits dans des associations, sont donc en dehors du cadre légal. Ainsi, le rejet du bénévolat individuel semble aller à l’encontre de la situation actuelle dans les centres de santé et dans les Ehpad.
Afin de prendre en considération l’agilité souhaitée par les bénévoles individuels, sans pour autant empêcher dans sa totalité leur intervention dans les établissements de santé, notre amendement vise à rétablir l’article 4 bis, avec des ajouts inspirés de l’encadrement existant dans l’article L. 1110-11 du code de la santé publique.
Lors de l’examen du texte en commission, la suppression de cet article a été motivée par le besoin de formation des bénévoles. Nous pensons que les dispositions de notre amendement y répondent. Nous souhaitons que le bénévolat individuel puisse être réalisé dans les établissements de santé, en complémentarité avec les associations, et dans le respect des missions de chacun.
Ainsi, en ajoutant une obligation de formation par les associations et les établissements de santé eux-mêmes, en s’assurant de la non-interférence avec la pratique des soins médicaux ou paramédicaux et de l’encadrement par un référent, nous pensons que le bénévolat individuel pourra être un soutien important pour les associations et les établissements de santé.
J’entends bien les propos de notre collègue Théophile. Le bénévolat est un soutien important pour les associations et les établissements.
L’article 4 bis concernait seulement le bénévolat individuel, lequel cause nombre de problèmes, notamment en termes de responsabilité de l’établissement. C’est pourquoi nous l’avons supprimé au profit du bénévolat associatif, car nous souhaitions que le bénévole puisse être formé par les associations avant d’aller aider les patients et les médecins.
La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Le Gouvernement souhaite le rétablissement de cet article.
Marques d ’ ironie sur les travées du groupe Les Républicains.
En effet, il est favorable au bénévolat à titre individuel, qui est une pratique courante des établissements de santé et qui a été particulièrement utile, je vous le rappelle, pendant la première vague de la covid ; depuis lors, cette pratique se poursuit.
Toutefois, dans la mesure où sa consécration dans la loi avait suscité des réactions vives de certains acteurs associatifs, nous avons prévu un encadrement de l’intervention des bénévoles dans les établissements de santé, ainsi qu’une formation.
La logique voulant que nous rétablissions cet article, j’émets un avis favorable sur cet amendement.
Notre groupe soutient totalement la position adoptée par M. le rapporteur.
On le voit bien, le bénévolat individuel fait surgir un grand nombre de problèmes d’encadrement et de formation. Certes, Mme la ministre a énoncé un certain nombre d’exigences. Mais il ne s’agit plus de bénévolat ! C’est une ubérisation du bénévolat.
Ce mot vous déplaît peut-être, madame la ministre, mais nous considérons les choses ainsi, car les dispositions prévues ouvrent la porte à des évolutions importantes.
Nous rejoignons donc, sur cet amendement, l’avis de la commission, qui nous paraît particulièrement sage.
Sourires.
Je suis défavorable à la réintroduction de cet article.
J’ai été médecin coordonnatrice en Ehpad. Très franchement, les bénévoles isolés sont plus dangereux que ceux qui interviennent dans le cadre d’une association que l’on peut encadrer.
Applaudissements sur des travées des groupes UC et Les Républicains.
Nous avons un tissu associatif encadré et des associations qui possèdent une structure, avec un président et des normes. Pour ma part, j’en resterai à cette forme de bénévolat.
Mêmes mouvements.
Madame la ministre, à l’occasion de l’examen de cette proposition de loi, j’ai rencontré les associations de mon département.
Je puis vous l’assurer, elles considèrent cet article comme un mauvais signal. Il y a là un problème de reconnaissance. Elles considèrent en effet qu’elles sont mises de côté, alors qu’elles s’engagent depuis des années sur des problèmes de formation et d’accompagnement, en s’investissant et en y consacrant du temps.
Or, dans cet article, elles voient une perte de reconnaissance. Sur le terrain, je puis vous l’assurer, le signal envoyé est extrêmement mauvais.
Moi aussi, je suis allée sur le terrain ! Que croyez-vous ?
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
(Non modifié)
L’article L. 6146-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° À la première phrase du premier alinéa, après la référence : « L. 6154-1, », sont insérés les mots : « et des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre bénévole » ;
2° La seconde phrase du deuxième alinéa est ainsi rédigée : « Ces contrats, à l’exception de ceux conclus avec les médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre bénévole, sont approuvés par le directeur général de l’agence régionale de santé. »
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 87 est présenté par Mmes Le Houerou et Poumirol, M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Meunier et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
L’amendement n° 133 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour présenter l’amendement n° 87.
Par cet amendement, nous nous opposons à l’institutionnalisation du recours à l’intervention individuelle de praticiens bénévoles dans les établissements des santés.
Si nous saluons bien sûr l’élan solidaire fort qui a permis à des soignants de venir prêter main-forte dans les établissements de santé en cette période de crise, nous nous opposons à l’institutionnalisation d’un statut de « médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre bénévole ».
Pérenniser ce statut revient à considérer le bénévolat comme un supplétif aux carences en ressources humaines constatées depuis de longues années. Ce n’est pas autre chose que du salariat déguisé.
De plus, la proposition de loi ne prévoit pas les conditions de leur intégration au sein des équipes médicales et du projet médical d’établissement.
Elle ne précise pas non plus les conditions d’engagements ni les modalités d’encadrement de ces bénévoles. Le recours à ces derniers ne doit pas être une façon de pallier les insuffisances des moyens des établissements de santé.
La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 133.
Nous demandons également la suppression de l’article 4 ter, par cohérence, tout d’abord, avec le vote de notre commission, qui a supprimé l’article 4 bis.
Nous avions salué l’initiative de la commission, qui visait à permettre l’intervention des bénévoles dans les établissements de santé. Nous ne comprenons pas pourquoi le même raisonnement n’a pas été appliqué pour l’intervention de praticiens bénévoles.
À nos yeux, la logique devrait être la même. On le voit bien, il s’agit finalement de gérer la pénurie de personnel, toutes catégories confondues.
Quel est le sens profond d’une mesure permettant à des praticiens bénévoles d’intervenir dans des établissements où les effectifs sont insuffisants ? Depuis des années et des années, les soignants et le personnel administratif et technique alertent sur le besoin de recrutement pour faire tourner les services. Et on leur propose maintenant des personnels bénévoles ! N’est-on pas en train de se moquer d’eux ?
Pourquoi ce qui est dénoncé dans le rapport pour l’article 4 bis, à savoir la possibilité de dérives, ne le serait-il pas pour cet article ? Ces bénévoles ne pourraient-ils pallier la pénurie de médecins ?
Certes, en matière de limitation des dépenses publiques, l’argument est imparable ! Je le rappelle, les hôpitaux ont besoin de 100 000 emplois, les Ehpad, de 200 000 emplois, et le secteur de l’aide à domicile, de 100 000 emplois également. Ces emplois, destinés à un personnel formé, doivent être bien rémunérés, afin de relancer l’attractivité de ces secteurs. Nous sommes là loin du bénévolat.
Pour toutes ces raisons, nous demandons la suppression de l’article 4 ter.
L’article 4 ter vise à permettre la sécurisation de l’intervention de praticiens bénévoles dans les établissements de santé, y compris pour des missions relevant du service public hospitalier, et non pas seulement dans le cadre des activités dévolues aux associations de bénévoles.
Une telle pratique, qui est marginale, nous le savons, ne constitue en rien une réponse adéquate ou même, comme vous le supposez, un simple palliatif au problème de la démographie médicale à l’hôpital.
Il serait d’ailleurs souhaitable que ces interventions soient ciblées sur des missions complémentaires et ne s’effectuent pas en lieu et place du travail habituel des praticiens. Sous cette réserve, je ne vois pas d’opposition à donner un cadre juridique à ces interventions.
La commission est donc défavorable à ces deux amendements identiques de suppression de l’article 4 ter.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L’amendement n° 80, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :
…° Le même deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les contrats conclus avec les médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre bénévole ne se substituent pas aux postes de titulaires laissés vacants. »
La parole est à M. Bernard Jomier.
Comme vient de le dire ma collègue Annie Le Houerou, cet article soulève des questions importantes.
Certes, l’intervention de praticiens bénévoles pourrait se justifier pour des tâches très circonscrites. Toutefois tel n’est pas ce qui est prévu. Selon le rapport de la commission, ces praticiens bénévoles pourraient intervenir à l’hôpital, afin de « participer à l’exercice des missions générales de ces établissements et de celles attachées au service public hospitalier. » Il est tout de même difficile de faire plus large !
Un deuxième problème est lié aux raisons qui sous-tendent cette mesure. À cet égard, permettez-moi de citer les auteurs de l’amendement adopté à l’Assemblée nationale sur cet article : il s’agit de contribuer au « renforcement des ressources médicales des établissements publics de santé dans l’intérêt du service public hospitalier et dans le contexte actuel de la démographie médicale ».
Non, cette mesure ne rend pas service à l’hôpital public !
Nous avions longuement discuté, à l’occasion de l’examen du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé de 2019, des mesures à même de lutter contre, d’une part, la désertification médicale, et, d’autre part, la désertion de l’hôpital public.
Nous venons de nouveau d’évoquer, au travers de l’article 3, les facteurs expliquant les difficultés de recrutement. Or les députés nous disent que, puisqu’il est difficile de recruter à l’hôpital, il suffit de laisser faire le travail par des bénévoles.
Non, ces questions ne sont pas simples ; elles méritent des réponses qui ne soient pas simplistes. Celles qui nous sont apportées ne résoudront rien. En outre, elles sont incompréhensibles pour les personnels hospitaliers, voire indécentes à leur égard.
C’est pourquoi, à défaut d’une suppression de cet article, cet amendement vise à instaurer un garde-fou basique, pourtant essentiel : il s’agit d’empêcher que les contrats conclus avec les praticiens exerçant à titre bénévole ne se substituent aux postes d’agents titulaires laissés vacants.
Notre position est claire : le bénévolat ne peut et ne doit se substituer au recrutement de personnels de santé.
Par conséquent, je ne doute pas que le Gouvernement sera favorable à cet amendement, dans la mesure où il n’est pas dans son intention, nous dit-il, de substituer des bénévoles à des professionnels de santé des hôpitaux.
Il convient de distinguer deux types de situations : celle des bénévoles non professionnels qui viennent au côté des soignants assurer des missions de soutien et d’animation et celle des professionnels de santé qui viennent assurer des missions de soins en complémentarité des équipes en place.
Dans les deux cas, ces interventions sont encadrées par des conventions avec l’établissement concerné. Contrairement à ce que vous affirmez, il s’agit non pas de pallier une pénurie de moyens, mais de répondre à une volonté d’engagement citoyen, qui honore ces bénévoles individuels.
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.
Si je vous ai bien entendue, madame la ministre, la volonté du Gouvernement n’est pas de substituer des bénévoles à des professionnels.
Dans ce cas, vous devriez approuver l’amendement de repli déposé par nos collègues, qui vise simplement à préciser les missions de chacun. Or il est tout à fait positif pour la loi de préciser les choses, comme vous venez vous-même de le dire en expliquant votre point de vue.
L ’ amendement est adopté.
L ’ article 4 ter est adopté.
L’amendement n° 58 rectifié, présenté par MM. Vanlerenberghe, Moga et Canevet, Mmes Vermeillet, Doineau et Dindar, MM. J.M. Arnaud et P. Martin, Mme Saint-Pé, M. Cigolotti, Mme Billon et MM. Lafon, Henno et Capo-Canellas, est ainsi libellé :
Après l’article 4 ter
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 6152-5-1 du code de la santé publique s’applique à compter du lendemain de la publication du décret en Conseil d’État mentionné au dernier alinéa du même article L. 6152-5-1 et au plus tard le 1er juillet 2021.
La parole est à M. Olivier Henno.
Cet amendement vise à assurer l’entrée en vigueur des dispositions légales relatives à la clause de non-concurrence des praticiens hospitaliers, définies à l’article L. 6152-5-1 du code de la santé publique et adoptées dans le cadre de la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.
En effet, l’application de cette loi devient urgente pour éviter le départ massif de professionnels des hôpitaux publics, en particulier pour les établissements situés dans ou à proximité immédiate d’une zone de revitalisation rurale, une ZRR, comme le centre hospitalier Émile-Roux du Puy-en-Velay.
Les forts avantages fiscaux de la ZRR créent alors une réelle distorsion de concurrence, au détriment des établissements publics de santé, dont les praticiens sont parfois activement démarchés par des cabinets de conseil.
Cet amendement tend à accorder un ultime délai au Gouvernement pour prendre enfin les mesures d’application de ces dispositions, pendant le premier semestre de 2021.
Je suis sensible à l’appel porté par les auteurs de cet amendement. En effet, il est particulièrement regrettable, madame la ministre, que ne parviennent pas à se coordonner des initiatives nationales ou régionales, que nous soutenons pleinement, visant à renforcer l’attractivité des hôpitaux publics.
Ces initiatives locales, en favorisant les conditions fiscales d’installation des praticiens libéraux, créent une distorsion de concurrence à leur égard. Je ne doute pas que le Gouvernement ne soit en train de plancher sur cette question.
C’est la raison pour laquelle la commission sollicite formellement l’avis du Gouvernement sur cet amendement.
L’ordonnance qui habilite le Gouvernement à légiférer pour réviser le statut de praticien hospitalier s’achèvera à la fin du mois de mars 2021, et l’ensemble des mesures a vocation à paraître à l’été 2021
Pour cette raison, même si nous partageons la nécessité d’avancer en la matière, je suis défavorable à cet amendement.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 4 ter.
(Supprimé)
Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 6 rectifié ter, présenté par M. Bonne, Mme Doineau, MM. Bascher, Bazin et Bouloux, Mme Briquet, MM. Brisson, Burgoa, Chaize et Charon, Mme Chauvin, M. Cuypers, Mmes L. Darcos, Deromedi et Di Folco, M. E. Blanc, Mmes Estrosi Sassone, F. Gerbaud, Gruny, Guidez et Garriaud-Maylam, MM. Henno, Husson et Laménie, Mmes Lassarade et Micouleau, MM. Moga et Mouiller, Mme Muller-Bronn, MM. Paccaud, Rapin, Savary, Segouin, Vanlerenberghe et Gremillet et Mme Schalck, est ainsi libellé :
Après l’article 4 quater
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – Après le troisième alinéa de l’article L. 6161-9 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Par dérogation aux dispositions du 4° du I de l’article L. 6112-2, les professionnels médicaux libéraux ayant conclu un contrat avec les établissements mentionnés au 3° de l’article L. 6112-3 qui, à la date de promulgation de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, pratiquent des honoraires ne correspondant pas aux tarifs prévus au 1° du I de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, sont autorisés à facturer des dépassements de ces tarifs. Ces professionnels médicaux libéraux fixent et modulent le montant de leurs honoraires à des niveaux permettant l’accès aux soins des assurés sociaux et de leurs ayants droit. »
II. – Le II de l’article 57 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé est abrogé.
La parole est à M. Laurent Burgoa.
Cette proposition de notre collègue Bernard Bonne part du constat d’une inégalité de traitement figurant dans la loi entre l’activité libérale exercée par un praticien hospitalier d’un établissement public de santé et l’activité libérale exercée par un praticien salarié d’un établissement de santé privé d’intérêt collectif, un Espic.
L’exercice de l’activité libérale est plus aisé pour le praticien lorsque celui-ci exerce en hôpital public.
Cet amendement vise à corriger cet écueil, en recentrant l’activité hospitalière de ces praticiens sur le strict service public hospitalier et en permettant aux praticiens salariés d’un Espic de pratiquer des dépassements d’honoraires, dans la limite des dispositifs de maîtrise prévus par la convention médicale.
Les deux amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 46 est présenté par M. Iacovelli.
L’amendement n° 185 rectifié ter est présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme N. Delattre et MM. Fialaire, Gold, Guérini, Requier et Roux.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 4 quater
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa du I de l’article L. 6112-2, les mots : « exercent en leur sein » sont remplacés par les mots : « y exercent dans le cadre de ce service » ;
2° Au sixième alinéa de l’article L. 6112-3, après le mot : « activité » sont insérés les mots : « de service public » ;
3° Après la deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 6161-9, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Sans préjudice du 4° du I de l’article L. 6112-2, ces professionnels libéraux peuvent facturer directement à leurs patients un complément d’honoraires, calculé sur la base des dispositifs conventionnels de maîtrise des dépassements d’honoraires prévus au 6° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. »
La parole est à M. Xavier Iacovelli, pour présenter l’amendement n° 46.
À la différence des praticiens du secteur public hospitalier, les praticiens des Espic ne peuvent avoir d’activité libérale.
Il existe donc une inégalité de traitement dans la loi entre l’activité libérale exercée par un praticien hospitalier d’un établissement public de santé et l’activité libérale exercée par un praticien dans un établissement de santé privé d’intérêt collectif.
Je vous le rappelle, les Espic jouent un rôle essentiel au côté des hôpitaux publics et des cliniques privées.
Le présent amendement vise donc à faire évoluer cette situation paradoxale, pour permettre aux praticiens des Espic d’exercer une activité libérale avec dépassement d’honoraires, en marge de leurs activités de service public hospitalier, dans le cadre de leur exercice en Espic, avec, pour contrepartie, un reste à charge financier nul pour les patients.
Une égalité de traitement doit être rétablie. Je le rappelle, les Espic représentent 8 % de l’offre de soins et sont le plus souvent créés par des fondations reconnues d’utilité publique. Ils sont souvent à la pointe de la technologie et de l’innovation.
C’est notamment le cas dans mon département, à l’hôpital Foch de Suresnes, où, pour la première fois en France, vendredi dernier, une petite fille est née grâce à une greffe d’utérus.
Je pense aussi à la première greffe française de poumon sur un malade covidé. Il s’agit donc d’immenses avancées médicales et de grands espoirs pour tous les patients concernés, que je salue ici.
La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 185 rectifié ter.
Je suis complètement d’accord avec les arguments présentés par mon collègue Xavier Iacovelli.
Je tiens beaucoup à cet amendement, et ce pour deux raisons.
Tout d’abord, il tend à renforcer l’attractivité des métiers, en permettant aux médecins qui travaillent en Espic ou en établissement public d’accéder à une égalité de traitement absolument nécessaire.
Ensuite, les Espic, qui sont parfois seuls sur certains territoires, rendent un service de santé publique. Il n’existe donc aucune raison de les traiter de manière différente. Aujourd’hui la demande de ces professionnels de santé est pressante.
Pour toutes ces raisons, je vous demande, mes chers collègues, d’adopter ces amendements identiques, qui redonneront une égalité de traitement à tous les médecins, que ceux-ci travaillent dans le public ou dans les établissements à but non lucratif.
Nous sommes devant une situation un peu complexe, que je vais essayer de vous expliquer.
Tout d’abord, les amendements de Mme Guillotin, de M. Bonne et de M. Iacovelli, examinés la semaine dernière par la commission, ne convenaient pas à celle-ci. J’avais donc demandé à leurs auteurs de les réécrire, ce qu’ils ont fait, avant d’obtenir hier matin un avis favorable de la commission.
Entre-temps, des travaux se sont mis en place entre la commission et le Gouvernement, qui a demandé aux auteurs de ces trois amendements de compléter leurs textes. M. Bonne a accepté de le faire, tandis que Mme Guillotin et M. Iacovelli ont refusé, maintenant leur amendement inchangé.
En conséquence, bien que la commission ait émis un avis favorable sur ces trois amendements, je me contenterai, à titre personnel, d’être favorable au seul amendement de M. Bonne, qui a été complété, en accord avec le Gouvernement et moi-même.
Je demande donc à Mme Guillotin et à M. Iacovelli de bien vouloir retirer leur amendement. À défaut, je serais contraint, à titre personnel, d’émettre un avis défavorable.
Je ne retirerai pas cet amendement, monsieur le président.
Je regrette de ne pas avoir reçu un peu plus d’explications justifiant le rejet de notre amendement. Je note que la commission a tout de même émis un avis favorable sur cet amendement et que M. le rapporteur émet, à titre personnel, un avis défavorable.
Je regrette également l’avis défavorable de Mme la ministre. En effet, l’amendement modifié de M. Bonne ne concerne qu’une partie de ces personnels soignants, à savoir ceux qui ont été embauchés avant 2019. Ces dispositions concernent donc le passé, à titre rétroactif, et non pas l’avenir, ce qui me pose un problème.
En outre, 10 % des électeurs, ce n’est pas suffisant ! Pour notre part, nous pensons à l’avenir, et non pas au passé.
Je ne retirerai pas non plus mon amendement, l’amendement modifié de M. Bonne ne visant pas la totalité des praticiens qui exercent en Espic.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 4 quater, et les amendements identiques n° 46 et 185 rectifié ter n’ont plus d’objet.
Chapitre IV
Simplification de la gouvernance dans les établissements publics de santé
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1°
2°
a) Le huitième alinéa est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Ce contrat prévoit les modalités d’une délégation de signature accordée au chef de pôle pour la gestion des ressources humaines du pôle ainsi que l’engagement de dépenses de fonctionnement et d’investissement, dans des limites fixées par arrêté ministériel. Les termes de ce contrat sont discutés en étroite collaboration avec le cadre supérieur de santé. » ;
b) Le début de la deuxième phrase du onzième alinéa est ainsi rédigé : « Sans préjudice du premier alinéa de l’article L. 6146-1-1, il organise…
le reste sans changement
c) Le douzième alinéa est ainsi rédigé :
« Sans préjudice du septième alinéa de l’article L. 6146-1-1, le chef de pôle, en étroite collaboration avec le cadre supérieur de santé, favorise la concertation interne entre les services, départements, unités et structures qui composent le pôle. » ;
3° Après le même article L. 6146-1, il est inséré un article L. 6146-1-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 6146 -1 -1. – Les services mentionnés à l’article L. 6146-1 constituent l’échelon de référence en matière d’organisation, de pertinence, de qualité et de sécurité des soins, d’encadrement de proximité des équipes médicales et paramédicales, d’encadrement des internes et des étudiants en santé ainsi qu’en matière de qualité de vie au travail.
« Ils sont dirigés par un chef de service, responsable de structure interne, en étroite collaboration avec le cadre de santé.
« Dans les centres hospitaliers et les centres hospitaliers universitaires, les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d’établissement et du président de la commission médicale d’établissement et après avis du chef de pôle. En cas de désaccord, la décision revient au directeur d’établissement.
« Lorsque le chef de service est un praticien des armées, la décision de nomination est prise conjointement par le directeur de l’établissement et le ministre de la défense.
« La durée du mandat des chefs de service est fixée par décret. Leur mandat peut être renouvelé dans les mêmes conditions.
« Le chef de service et le cadre de santé sont associés au projet d’établissement, au projet de gouvernance et de management participatif, aux projets d’évolution de l’organisation interne de l’établissement et au projet médical partagé mentionné au 1° du II de l’article L. 6132-2. Dans le cadre de l’article L. 6146-1, le chef de service est notamment associé par le chef de pôle à la mise en œuvre de la politique de l’établissement afin d’atteindre les objectifs fixés au pôle. Le chef de pôle peut déléguer sa signature au chef de service pour la mise en œuvre du contrat de pôle mentionné au même article L. 6146-1.
« Le chef de service organise la concertation interne et favorise le dialogue avec l’encadrement et les personnels médicaux et paramédicaux du service.
« Les modalités d’application du présent article sont définies par décret. » ;
4°
Nous ouvrons le chapitre consacré à la gouvernance des établissements publics de santé, dans cette proposition de loi qui se veut être la traduction sur le plan de l’organisation des soins des conclusions du Ségur de la santé.
Dans l’esprit des soignants comme dans celui de bon nombre de nos concitoyens, attachés au bon fonctionnement du système de santé, le Ségur s’est soldé par une revalorisation.
Pourtant, chez nombre d’agents du secteur social et médico-social, le sentiment d’être des oubliés du Ségur perdure. Ce ne sont pas seulement des oubliés, ce sont aussi des déçus. Ils sont déçus par une disparité de traitement qui ne connaît pas de justification et entraîne une profonde désorganisation du médico-social.
Sur le terrain, les conséquences sont désastreuses et source d’incompréhension pour ces soignants non médicaux, qui portent aussi blouse blanche et qui interviennent non pas en établissement hospitalier, mais dans des centres de soins, des foyers d’accueil médicalisés, des maisons d’accueil spécialisées ou encore dans des services de soins infirmiers à domicile.
Selon qu’elles exercent – en effet, ce sont principalement des femmes – leur métier dans ces structures plutôt qu’à l’hôpital, elles ne bénéficient pas de la revalorisation salariale. C’est le cas notamment de l’établissement de Saint-Brévin-les-Pins, dans mon département de la Loire-Atlantique, dont les agents brûleront symboliquement leur diplôme demain devant la sous-préfecture de Saint-Nazaire. Le geste est fort.
Pour toutes celles et tous ceux qui agissent au quotidien pour un accès aux soins de qualité auprès des personnes âgées et/ou en situation de handicap, on enfonce un peu plus le clou de la dévalorisation de leur métier, dont la pénibilité est avérée.
Pour les associations qui les emploient, parfois déjà fragilisées par les surcoûts de la crise, il y aura, à plus ou moins long terme, des répercussions sur le recrutement, mais aussi sur la fidélisation des professionnels, pour ces acteurs socioéconomiques qui luttent contre l’isolement, contribuent à la prévention de la perte d’autonomie et garantissent l’accès aux soins.
Ces femmes et de ces hommes étaient des oubliés. Ce texte a fait d’eux des déçus. Je voulais ici m’associer à leur déception et à leur colère.
Applaudissements sur les travées du groupe SER.
L’amendement n° 124, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi cet article :
Après l’article L. 6146-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6146-1-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 6146 -1 -1. – Les services mentionnés à l’article L. 6146-1 constituent l’échelon de référence en matière d’organisation, de pertinence, de qualité et de sécurité des soins, d’encadrement de proximité des équipes médicales et paramédicales, d’encadrement des internes et des étudiants en santé ainsi qu’en matière de qualité de vie au travail.
« Ils sont dirigés par un chef de service, responsable de structure interne, en étroite collaboration avec le cadre de santé.
« Dans les centres hospitaliers et les centres hospitaliers universitaires, les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d’établissement et du président de la commission médicale d’établissement après avis du chef de pôle et concertation des personnels affectés dans le service selon des modalités fixées par le règlement intérieur de l’établissement.
« Lorsque le chef de service est un praticien des armées, la décision de nomination est prise conjointement par le directeur et le ministre de la défense.
« La durée du mandat des chefs de service est fixée par décret. Leur mandat peut être renouvelé dans les mêmes conditions.
« Le chef de service et le cadre de santé sont associés au projet d’établissement, au projet de gouvernance et de management participatif et aux projets d’évolution de l’organisation interne de l’établissement. Dans le cadre de l’article L. 6146-1, le chef de service est notamment associé par le chef de pôle à la mise en œuvre de la politique de l’établissement afin d’atteindre les objectifs fixés au pôle. Le chef de pôle peut déléguer sa signature au chef de service pour la mise en œuvre du contrat de pôle prévu au même article L. 6146-1.
« Le chef de service participe à la concertation interne prévue audit article L. 6146-1 et favorise le dialogue avec l’encadrement et les personnels médicaux et paramédicaux du service.
« Les modalités d’application du présent article sont définies par décret. »
La parole est à Mme la ministre déléguée.
Le Gouvernement souhaite rétablir l’article 5 dans la version adoptée par l’Assemblée nationale.
En effet, cette rédaction tend à réhabiliter le service dans l’organisation hospitalière, à le revitaliser et à restaurer la fonction de chef de service, conformément à la mesure 18 du Ségur de la santé.
Le Gouvernement inaugure par cet amendement une série de propositions relatives à la gouvernance hospitalière, qui visent tout simplement à ne pas tenir compte des travaux de notre commission.
Les amendements de rétablissement, s’ils relèvent d’une position parfaitement acceptable en soi, peuvent révéler la précipitation, voire la paresse, de leurs auteurs, lorsque l’argumentaire n’a manifestement pas tenu compte des ajouts opérés par la commission.
En l’occurrence, les modifications apportées à l’article 5 avaient justement pour objet de renforcer le rôle du chef de service, en précisant son positionnement par rapport au chef de pôle, ce que la rédaction initiale négligeait de faire.
Par ailleurs, elles matérialisent une recommandation forte du rapport Claris, en approfondissant la délégation de tâches vers les chefs de pôle, qui disposeront ainsi d’une enveloppe leur permettant d’engager des décisions financières dans un montant fixé par arrêté.
La commission est donc défavorable à cet amendement du Gouvernement.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisi de six amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 154, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Alinéas 3 à 7
Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :
2° Les articles L. 6146-1, L. 6146-2 et L. 6146-7 sont abrogés ;
La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.
Dès 2014, le bilan et l’évaluation du fonctionnement des pôles dans les établissements de santé pointaient pour les personnels, y compris médicaux, l’insuffisance d’informations sur les orientations stratégiques de l’hôpital, sur l’actualité de ces projets ou encore sur les éléments d’actualité du pôle.
Ce rapport mettait de plus en avant les difficultés pour les instances représentatives du personnel, qui n’étaient que peu informées du dialogue existant au sein des pôles, notamment en ce qui concerne les actions directement menées par le chef de ce pôle.
Les rencontres et les échanges avec les personnels hospitaliers ont confirmé l’ensemble de ces critiques et de ces dysfonctionnements des pôles médicaux. Le rapport et les recommandations de Mme Nicole Notat, à l’issue du Ségur de la santé, soulignaient également que la structuration des hôpitaux en pôles s’est souvent faite par raison, voire par contrainte.
La multiplication des strates d’organisation a entraîné une déconnexion des prises de décisions avec le terrain.
Par conséquent, nous proposons de tirer l’ensemble des conclusions qui s’imposent et de supprimer les pôles d’activité, afin de renforcer par ailleurs la commission médicale d’établissement, seule instance élue et démocratique de l’hôpital.
L’amendement n° 170, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Alinéas 3 à 7
Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :
2° L’article L. 6146-1 est abrogé ;
La parole est à M. Bernard Jomier.
Au terme d’un sondage organisé par la mission du professeur Claris, il apparaît que 65 % des personnels hospitaliers estiment que les services n’ont pas trouvé de voix d’expression au sein des pôles.
Aussi, comme j’ai pu le dire au début de la séance, au cours de la discussion générale, l’intention des auteurs de l’article 5 est louable, puisque ce dernier réaffirme le rôle des services et du chef de service, suivant ainsi une recommandation du rapport Claris.
Le service de soins doit être le niveau de référence pour les équipes soignantes comme pour les patients au sein de la gouvernance de l’établissement.
Cependant, des voix s’élèvent parmi les personnels hospitaliers pour que cette réforme ne s’arrête pas au milieu du gué. Leurs craintes sont légitimes, car revaloriser, sur le papier, du rôle des services, sans modifier le rôle et le champ d’intervention des pôles d’activité, risquerait d’entraîner une forte désillusion.
La consécration du pôle d’activité comme maillon matriciel de l’hôpital public, engagée au début des années 2000 et achevée en 2007, a découlé de l’exigence de l’époque de retenir un échelon intermédiaire entre le service et la direction, afin de permettre une certaine déconcentration de la gestion, tout en garantissant la liberté d’organisation de l’hôpital.
On en connaît bien les écueils : verticalité de la prise de décision, approche trop managériale et gestionnaire, loin du vécu des personnels soignants, qui peinent à faire entendre leur voix.
Toutefois, le rapport Claris est clair à ce sujet : la solution réside justement dans le travail sur la maille décisionnelle, évacuant tout débat quant à la maille organisationnelle. Le rapport de la commission précise d’ailleurs que, « de l’avis général des directions d’établissement, la pertinence du pôle d’activité comme maille organisationnelle n’a jamais été discutée […]. » De la part des directions d’établissement, ce n’est pas extrêmement surprenant…
Cependant, il nous semble regrettable de mener ce débat aussi rapidement. Si la solution n’est sans doute pas de procéder à la suppression des pôles – vous l’aurez compris, mes chers collègues, je présente un amendement d’appel –, il nous semble nécessaire d’avoir un véritable débat quant à cette maille organisationnelle.
Les personnels hospitaliers ont ressenti pendant la crise de la covid que la verticalité qu’il connaissait pouvait s’estomper au profit d’un travail collectif et d’un dialogue plus horizontal. Avoir ce débat, c’est aussi les entendre.
L’amendement n° 175 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 4
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
…) Après le huitième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Le chef de service peut être assisté par un chef de service adjoint. Le chef de service adjoint est nommé par décision conjointe du directeur d’établissement et du président de la commission médicale d’établissement sur proposition du chef de service. La durée de son mandat prend fin avec celui du chef de service. » ;
La parole est à Mme Véronique Guillotin.
Cet amendement tend à concrétiser l’une des recommandations de la mission Claris pour renforcer la gouvernance des structures médicales, notamment de soins, en permettant, dans le but d’assurer la permanence de la gouvernance du service, la désignation d’un chef de service adjoint, sur proposition du chef de service, compte tenu des nombreuses tâches auxquelles ce dernier doit faire face.
La désignation d’un adjoint permet à la fois d’assurer la continuité du service et la présence régulière de la chefferie médicale au sein de ce service.
Cette présentation vaut également défense de l’amendement n° 176 rectifié, que nous allons aborder dans quelques instants et qui vise, selon une logique identique, les chefs de pôle.
Les deux amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 115 rectifié est présenté par MM. Kern et Mizzon, Mme Billon et MM. Canevet, P. Martin, Le Nay et Longeot.
L’amendement n° 176 rectifié est présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’alinéa 5
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
…) Après le onzième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Le chef de pôle peut être assisté par un chef de pôle adjoint. Le chef de pôle adjoint est nommé par décision conjointe du directeur d’établissement et du président de la commission médicale d’établissement sur proposition du chef de pôle. La durée de son mandat prend fin avec celui du chef de pôle. » ;
La parole est à M. Claude Kern, pour présenter l’amendement n° 115 rectifié.
Monsieur le président, je dois dire que je ne comprends pas bien l’ordre du dérouleur, puisque cet amendement n° 115 rectifié, faisant miroir à l’amendement n° 114 rectifié qui suit, aurait dû être présenté après ce dernier, d’autant que son objet est prochain de celui de l’amendement n° 175 rectifié, que vient de présenter, excellemment, Mme Guillotin.
Toujours est-il que je considère qu’il est défendu, monsieur le président.
Monsieur Kern, votre amendement n° 114 rectifié tend à insérer deux alinéas après l’alinéa 15, alors que l’amendement de Mme Guillotin tend à insérer ces deux alinéas après l’alinéa 5. Voilà pourquoi nous examinons dans cet ordre les amendements.
L’amendement n° 176 rectifié est déjà défendu.
L’amendement n° 114 rectifié, présenté par MM. Kern et Mizzon, Mme Billon et MM. Canevet, P. Martin, Le Nay et Longeot, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 15
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
« Le chef de service peut être assisté par un chef de service adjoint.
« Le chef de service adjoint est nommé par décision conjointe du directeur d’établissement et du président de la commission médicale d’établissement sur proposition du chef de service. La durée de son mandat prend fin avec celui du chef de service.
La parole est à M. Claude Kern.
Les amendements identiques n° 154 et 170 ne peuvent être, comme l’a dit Bernard Jomier, que des amendements d’appel. Leur adoption aurait de telles conséquences que la commission sollicite leur retrait, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.
Si nous nous accordons pour rendre au service toute la place qui doit être la sienne du point de vue du fonctionnement médical de l’établissement – le nouvel article 5 de la proposition de loi y contribue fortement –, nous ne sommes pas défavorables au pôle d’activité comme échelon organisationnel.
Je rappelle d’ailleurs aux auteurs de ces amendements, Mme Cohen et M. Jomier, que le rapport commandé par Marisol Touraine en 2013 aux conférences nationales des CME, les commissions médicales d’établissement, avait unanimement reconnu l’utilité des pôles à cet égard. Le rapport Claris a depuis lors confirmé ce constat.
La commission demande également le retrait de l’amendement n° 175 rectifié de Mme Guillotin ; à défaut, l’avis serait défavorable. En effet, cette disposition ne me semble pas particulièrement opportune, en ce qu’elle alourdirait les structures de direction du service et exposerait potentiellement ce dernier à un conflit de hiérarchie entre chef de service et chef de service adjoint.
Les délégations n’ont pas besoin d’être inscrites dans la loi et doivent, pour être efficaces, conserver une certaine souplesse.
L’intention des auteurs des amendements identiques n° 115 rectifié et 176 rectifié est compréhensible, mais le message ainsi adressé est contraire à celui que nous entendons envoyer au travers de l’article 5.
Alors que nous tentons de revaloriser le chef de service, doubler sa hiérarchie fonctionnelle par la création, dans la loi, d’un poste d’adjoint au chef de pôle, qui, par ailleurs, peut parfaitement exister dans les faits sans que le droit ait besoin de le prévoir, pourrait être vécu comme un renforcement de sa tutelle.
La commission demande donc le retrait de ces deux amendements, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.
Enfin, nous émettons également un avis défavorable sur l’amendement n° 114 rectifié.
L’article 8 de la proposition de loi offrira aux acteurs de terrain toute liberté d’organisation. Les pôles et les services sont complémentaires et, comme le disait M. le rapporteur, on trouve déjà, dans certains établissements, quand c’est nécessaire, un chef de service adjoint. Il n’est donc pas utile d’inscrire ces fonctions dans la loi.
Par conséquent, l’avis du Gouvernement sur ces six amendements est identique à celui de la commission : j’en demande le retrait, faute de quoi j’émettrais un avis défavorable.
Par cet amendement n° 154, nous voulons montrer que nous sommes à l’écoute des personnels hospitaliers que nous avons auditionnés, lesquels nous ont tous dit que l’organisation par pôle était facteur d’une bureaucratie excessive et allait à l’encontre de ce que le Gouvernement entend défendre, à savoir la réhabilitation des chefs de service.
C’est pourquoi nous avons proposé la suppression de ces pôles d’activité désincarnés, de manière précisément à renforcer le rôle des chefs de service.
Notre amendement n° 170 était un amendement d’appel ; par conséquent, nous le retirerons.
Je voudrais néanmoins appeler l’attention de Mme la ministre sur le caractère imprécis du texte. Pour prendre ce seul exemple, l’article 5 dispose que le service est « l’échelon de référence en matière […] de qualité et de sécurité des soins », cependant que la responsabilité de la politique de qualité et de sécurité des soins incombe à la commission médicale d’établissement. Or, en fonction des filières de soins, il n’est pas évident que le service doive être l’échelon de référence ; le pôle peut l’être également. Mais l’article 5 tranche la question.
Dans le même temps, comme vous l’avez rappelé, madame la ministre, l’article 8 offre aux acteurs de terrain toute liberté d’organisation. C’est d’accord, mais pour quel résultat ?
Nous souscrivons à la demande des acteurs du monde hospitalier, demande reprise dans plusieurs rapports, de revaloriser le rôle du service dans le système hospitalier en lui confiant plus de responsabilités.
Toutefois, cela ne signifie aucunement qu’il faille rester dans le flou. Ce n’est pas par hasard que j’ai pris l’exemple de la politique de qualité et de sécurité des soins d’un établissement. Celle-ci doit-elle reposer sur le principe de libre organisation prévu à l’article 8, ou, au contraire, répondre aux exigences posées à l’article 5 ? Le flou n’est pas possible.
Je retire donc l’amendement n° 170, monsieur le président.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 115 rectifié et 176 rectifié.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisi de quatorze amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 191, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Alinéa 11
Remplacer cet alinéa par treize alinéas ainsi rédigés :
« Dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service sont élus au scrutin secret au suffrage direct par les membres de la commission médicale d’établissement et du directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique.
« Le renouvellement des mandats intervient tous les quatre ans.
« Les chefs de service siègent valablement jusqu’à la désignation de leurs successeurs.
« En cas de vacance d’un siège, un nouveau membre est désigné pour la durée du mandat restant à courir selon des modalités fixées par décret, sauf si la vacance intervient moins de six mois avant le terme du mandat.
« Les chefs de service forment un binôme titulaire et remplaçant composé d’une femme et d’un homme.
« Le scrutin est majoritaire uninominal à deux tours.
« Ainsi, nul n’est élu au premier tour s’il n’a réuni cumulativement :
« 1° La majorité absolue des suffrages exprimés ;
« 2° Un nombre de suffrages égal au quart des électeurs inscrits.
« Au second tour, la majorité relative suffit et le candidat élu sera celui ayant obtenu le plus grand nombre de suffrages. En cas d’égalité de suffrages, le plus âgé remporte les élections.
« Dans ce cadre, les seuls candidats ayant obtenu au premier tour un nombre de voix supérieur à 10 % des électeurs inscrits peuvent se présenter à ce second tour.
« De nombreux cas d’inéligibilité et d’incompatibilité sont prévus afin d’écarter du scrutin les candidats se trouvant dans une situation de conflits d’intérêts au sens de l’article 25 bis de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires.
« Nul ne peut être élu à plus d’un centre hospitalier et universitaire.
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Madame la ministre, vous proposez de renforcer le pouvoir des chefs de service à l’hôpital pour établir les professionnels de santé au sein de la gouvernance des établissements. C’est une mesure tout à fait positive, mais qui nous sommes largement insuffisante si elle ne s’accompagne pas d’un renforcement de la démocratie sanitaire.
Nous proposons donc d’accorder aux chefs de service une légitimité démocratique qu’ils n’ont pas aujourd’hui. Pour ce faire, nous proposons de substituer à leur nomination leur élection par les membres de la commission médicale d’établissement.
Aux termes du présent texte, les chefs de service sont nommés par le directeur de l’établissement hospitalier, le président de la commission médicale d’établissement et le directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique.
Pour nous, cette nomination s’apparente davantage à une cooptation, ce que nous n’approuvons pas.
Par notre amendement, nous souhaitons donc éviter l’entre soi des professionnels de santé et renforcer les pouvoirs de la commission médicale d’établissement, instance représentative de la communauté médicale, pharmaceutique et odontologique.
De plus, nous proposons que, dans les centres hospitaliers universitaires, les chefs de service soient élus pour quatre ans, avec un binôme titulaire-remplaçant composé à parité d’une femme et d’un homme.
Enfin, nous entendons encadrer ce scrutin en proposant que nul ne puisse être élu à plus d’un centre hospitalier et universitaire et en visant les cas d’inéligibilité et d’incompatibilité, afin d’écarter toute situation de conflits d’intérêts.
Comme vous avez dû le percevoir, mes chers collègues, l’objet de notre amendement est donc de renforcer la démocratie sanitaire, qui est indispensable, selon nous, pour rétablir une forme de confiance dans notre système de santé et renforcer l’attractivité de l’hôpital.
L’amendement n° 155 rectifié ter, présenté par M. Longeot, Mme Jacquemet, M. Kern, Mmes Doineau et Billon, MM. Duffourg, Chauvet et Cigolotti, Mme Vérien, MM. S. Demilly, Le Nay, Levi, P. Martin et Louault, Mme Dindar, M. Canevet, Mme de La Provôté et M. Delahaye, est ainsi libellé :
Alinéa 11
1° Première phrase
Supprimer les mots :
et les centres hospitaliers universitaires
2° Après la première phrase
Insérer une phrase ainsi rédigée :
Dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d’établissement, du président de la commission médicale d’établissement et du directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique, et après avis du chef de pôle.
La parole est à M. Jean-François Longeot.
L’article 5 est particulièrement important : il rétablit le service comme structure interne des pôles d’activité des centres hospitaliers et universitaires, ainsi que l’appellation « chef de service ».
En revanche, il est réducteur en ce qu’il exclut le directeur de l’UFR de santé concernée lorsqu’il s’agit de nommer lesdits chefs de service en médecine, en odontologie et en pharmacie dans les centres hospitaliers et universitaires.
Par le présent amendement, nous proposons d’insérer un nouvel alinéa disposant que, dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d’établissement, du président de la commission médicale d’établissement et du directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique.
En effet, je suis intimement convaincu que les interactions entre les centres hospitaliers et universitaires doivent être renforcées.
Les quatre amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 22 rectifié bis est présenté par Mmes N. Delattre et Pantel, MM. Requier, Roux, Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme M. Carrère et MM. Artano, Bilhac et Louault.
L’amendement n° 64 rectifié est présenté par M. Piednoir, Mme L. Darcos, MM. Pellevat, Bascher, Regnard, Brisson, Perrin, Rietmann, Somon et Paccaud, Mme F. Gerbaud, M. Longuet, Mme Deromedi, MM. D. Laurent, Burgoa, Savin et Chasseing, Mmes Bonfanti-Dossat et Garriaud-Maylam, MM. Tabarot, Houpert, Meurant et Laménie, Mme Raimond-Pavero, M. Duplomb, Mme Schalck et MM. Dallier, Segouin, Pointereau et Favreau.
L’amendement n° 93 est présenté par M. Jomier, Mmes Meunier et Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
L’amendement n° 162 est présenté par MM. Théophile, Patriat, Iacovelli, Lévrier, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.
Ces quatre amendements sont ainsi libellés :
I. – Alinéa 11, première phrase
Supprimer les mots :
et les centres hospitaliers universitaires
II. – Après l’alinéa 11
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d’établissement, du président de la commission médicale d’établissement et du directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique, et après avis du chef de pôle.
La parole est à M. Bernard Fialaire, pour présenter l’amendement n° 22 rectifié bis.
Cet amendement tend à s’inscrire dans le prolongement de celui qui vient d’être défendu.
L’article 5 rétablit le service comme structure interne des pôles d’activité des centres hospitaliers et universitaires, alors que, jusqu’alors, la structuration interne de prise en charge du malade au sein des pôles était laissée à la discrétion des établissements hospitaliers, dont certains avaient supprimé le terme « service », en utilisant l’appellation « unité interne », plus réductrice.
L’article 5 rétablit également, et fort justement, l’appellation « chef de service », plus valorisante et plus reconnue dans le monde hospitalier, y compris à l’international, qui avait elle aussi plus ou moins disparu dans certains centres hospitaliers.
En revanche, en l’état, cet article est réducteur, puisqu’il exclut le directeur de l’UFR de santé concernée lorsqu’il s’agit de nommer lesdits chefs de service en médecine, en odontologie, en pharmacie dans les centres hospitalo-universitaires.
Il est aussi peu cohérent avec le même article L. 6146-1 du code de la santé publique, dont il est la déclinaison. En effet, dans plusieurs alinéas, cet article associe systématiquement le directeur de l’unité de formation et de recherche médicale, que ce soit pour définir le projet médical d’établissement, établir conjointement avec le président de la CME les listes proposées au directeur général pour la nomination des chefs de pôle hospitalo-universitaires ou encore signer le contrat de pôle avec le chef de celui-ci.
Aussi, par cet amendement, nous proposons d’insérer un nouvel alinéa disposant que, dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d’établissement, du président de la commission médicale d’établissement et du directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique.
Tel est le sens des ordonnances Debré, dont l’objectif était de renforcer les interactions entre centres hospitaliers et universités, qui définissent les missions des centres hospitaliers et universitaires.
La désignation d’un chef de service universitaire aura un impact en matière de formation et de recherche. Cette désignation faite conjointement par le directeur de l’établissement, le président de la CME et le directeur de composante ou doyen est par ailleurs indispensable au bon fonctionnement des CHU.
La parole est à M. Laurent Burgoa, pour présenter l’amendement n° 64 rectifié.
La parole est à M. Dominique Théophile, pour présenter l’amendement n° 162.
Les quatre amendements suivants sont également identiques.
L’amendement n° 23 rectifié est présenté par Mme N. Delattre, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.
L’amendement n° 94 est présenté par M. Jomier, Mmes Meunier et Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
L’amendement n° 157 rectifié bis est présenté par M. Longeot, Mme Jacquemet, M. Kern, Mme Billon, MM. Duffourg, Chauvet, Cigolotti, S. Demilly et Le Nay, Mme Guidez, MM. Levi, P. Martin et Louault, Mme Dindar, M. Canevet, Mme de La Provôté et M. Delahaye.
L’amendement n° 163 est présenté par MM. Théophile, Patriat, Iacovelli, Lévrier, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.
Ces quatre amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 11, première phrase
Après la seconde occurrence du mot :
hospitaliers
insérer le mot :
et
La parole est à M. Bernard Fialaire, pour présenter l’amendement n° 23 rectifié.
Bien qu’il soit rédactionnel, cet amendement est important. Il vise à préciser que les centres hospitaliers sont avant tout des centres hospitaliers universitaires.
La parole est à M. Jean-François Longeot, pour présenter l’amendement n° 157 rectifié bis.
La parole est à M. Dominique Théophile, pour présenter l’amendement n° 163.
L’amendement n° 171, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Alinéa 11, première phrase
Supprimer les mots :
et après avis du chef de pôle
La parole est à M. Bernard Jomier.
Le chef de service est un interlocuteur privilégié, au centre de l’organisation de travail. Il apporte une réelle plus-value sur le terrain des soins, compte tenu de sa connaissance des équipes et des besoins du service.
Désigner un chef de service, c’est désigner un professionnel de terrain, au plus proche des équipes de soins. Il paraît inapproprié que les chefs de pôle, instances administratives et organisationnelles, puissent interférer dans la nomination des chefs de service.
Le service étant l’unité la plus à même de répondre avec pertinence aux prises de décision et à la mise en œuvre de la politique médicale, son chef doit être nommé par les personnes concernées, pour davantage de confiance et de coordination.
L’amendement n° 169, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Alinéa 11, première phrase
Remplacer les mots :
du chef de pôle
par les mots :
de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
La parole est à M. Bernard Jomier.
La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, la CSIRMT, est composée de représentants élus des différentes catégories de personnels qui participent à la mise en œuvre de ces soins.
Cette commission est un lieu de réflexion, de partage et une force de proposition de l’ensemble des professionnels paramédicaux de l’hôpital. Elle témoigne de leur implication dans le développement de la qualité de la prise en charge des patients à l’hôpital.
Pour que la décision relative à la nomination des chefs de service soit réellement partagée, il nous paraît essentiel d’y associer son avis.
L’amendement n° 134, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Alinéa 11, première phrase
Compléter cette phrase par les mots :
et concertation des personnels affectés dans le service
La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.
Dans la continuité des amendements déposés par nos collègues et en cohérence avec notre projet de refonte de la gouvernance hospitalière, visant à rétablir une véritable démocratie sanitaire, nous proposons que, en amont des nominations des chefs de service, une concertation avec les personnels du service concerné soit organisée.
La proposition de loi renforce l’autorité des chefs de service dans la gouvernance des établissements publics de santé. Il s’agit d’un progrès par rapport à la gouvernance de gestionnaires éloignés de nos services.
Ce système existait auparavant, et nous avions pu observer les défauts d’un tel mode de fonctionnement, avec les dérives personnelles de certains médecins et une mise en concurrence des services entre eux. C’est la raison pour laquelle nous sommes favorables au renforcement de la place des représentants du personnel dans les instances.
Par cet amendement, nous proposons d’inclure une concertation avec les personnels en amont de la nomination des chefs de service, au même titre que l’avis du chef de pôle.
Il ne s’agit pas d’une remise en cause du pouvoir de nomination, qui demeure une décision conjointe du directeur d’établissement et du président de la commission médicale d’établissement. Nous voulons simplement offrir une place plus importante aux personnels et à leurs représentants.
L’amendement n° 109, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :
Alinéa 11, seconde phrase
Remplacer les mots :
revient au directeur d’établissement
par les mots :
est renvoyée à une commission paritaire au niveau de l’agence régionale de santé composée de médecins et de directeurs
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.
Monsieur le président, à titre liminaire, je dois dire que je m’étonne que cet amendement ait été placé à cet endroit du dérouleur…
L’article 5 répond à une attente des personnels hospitaliers, en réaffirmant la place de référence des services et du binôme du chef de service et du cadre de santé. Nous nous en félicitons, tout comme nous nous félicitons que l’article prévoie que les chefs de service seront nommés par décision conjointe du directeur d’établissement et du président de la commission médicale d’établissement.
Cette codécision constitue une première avancée, avec la concertation prévue avec les personnels affectés dans le service. Mais sa portée sur le partage de la décision est réduite par l’amendement adopté en commission, qui a pour objet que, en cas de désaccord, la décision revient à l’une des parties, en l’occurrence le directeur ou la directrice d’établissement.
Les représentants des personnels médicaux que nous avons auditionnés demandaient, vous vous en doutez bien, mes chers collègues, que tout désaccord soit tranché par le président de la commission médicale d’établissement. In fine, s’il fallait choisir, je suis d’accord avec l’amendement de la commission : la décision appartiendrait au chef d’établissement, responsable sur le plan juridique.
Pour lever cette difficulté, et afin de rester fidèles à cette logique de codécision, nous proposons par cet amendement que, en cas de désaccord entre ces deux parties, la décision revienne à une commission paritaire composée de médecins et de directeurs et constituée au niveau de l’agence régionale de santé.
Ainsi, plutôt qu’un codécisionnaire prime l’autre – situation de rapport de force préjudiciable, qu’il convient vraiment d’éviter, car cela signifie qu’une partie déciderait contre une autre –, le groupe écologiste propose que, en cas de désaccord sur la nomination du chef de service entre le directeur d’établissement et le président de la commission médicale d’établissement, l’arbitrage revienne à un tiers, en l’occurrence l’ARS.
Madame Poncet Monge, votre amendement a été placé à cet endroit du dérouleur de notre séance parce qu’il a pour objet la seconde phrase de l’alinéa 11 de l’article 5, tandis que les autres amendements visent la première phrase du même alinéa.
L’amendement n° 191 vise à introduire le principe d’une élection du chef de service d’un CHU.
Même s’il est a priori séduisant, ce principe ne me paraît pas applicable dans la mesure où le chef de service est d’abord une autorité fonctionnelle chargée d’appliquer la ligne de gouvernance de l’hôpital à l’échelle du service. Une élection n’a donc pas paru opportune à la commission.
La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.
L’amendement n° 115 rectifié ter vise à préciser la procédure de nomination des chefs de service au sein d’un CHU.
La commission est favorable à l’intention des auteurs de cet amendement – tel ne sera pas le cas pour les amendements suivants –, qui respecte le texte de la commission, en prévoyant bien que la décision en dernier recours appartient au directeur d’établissement, en cas de désaccord entre les autorités de nomination.
J’ajoute que cette précision est d’autant plus utile que ces autorités seraient désormais au nombre de trois pour les chefs de service au sein de CHU, ce qui requiert l’intervention finale d’un arbitre.
La commission émet donc un avis favorable.
En revanche, son avis est défavorable sur les amendements identiques n° 22 rectifié bis, 64 rectifié, 93 et 162, puisque leurs dispositions sont contraires à celles de l’amendement n° 155 rectifié ter, sur lequel nous avons émis un avis favorable.
Les amendements identiques n° 23 rectifié, 94, 157 rectifié bis et 163 visent à modifier la dénomination des CHU en « centres hospitaliers et universitaires ».
L’intention de leurs auteurs semble louable, mais ce changement créerait, à mon sens, une double confusion : d’une part, la partie réglementaire du code de santé publique – et la principale partie de sa partie législative – faisant mention de « centres hospitaliers universitaires », il ne me paraît pas souhaitable que deux dénominations coexistent pour désigner la même entité ; d’autre part, l’introduction de ce « et » semble atténuer le partenariat nécessaire qu’abrite le CHU entre pratique hospitalière et recherche médicale, ce qui me semble inopportun.
La commission émet donc un avis défavorable sur ces amendements identiques.
L’amendement n° 171 vise à substituer l’avis de la commission des soins infirmiers à celui du chef de pôle pour la nomination du chef de service. Ce faisant, il tend à retirer l’avis préalable du chef de pôle, ce qui ne paraît pas souhaitable dans la mesure où ce dernier continuera de détenir une autorité fonctionnelle sur le chef de service.
La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.
L’amendement n° 169 visant, lui aussi, à opérer la même substitution, l’avis sera également défavorable.
L’amendement n° 134 vise à introduire le principe d’une concertation avec les personnels d’un service avant la nomination du chef de service. Même s’il est a priori séduisant, un tel principe ne me paraît pas applicable, dans la mesure où, je le répète, le chef de service est d’abord une autorité fonctionnelle chargée d’appliquer la ligne de gouvernance de l’hôpital à l’échelle du service.
Bien qu’il soit fondamental que les liens avec son équipe soient de bonne qualité, il ne me semble pas raisonnable que la loi doive s’en préoccuper en amont de sa nomination, par une concertation dont les résultats ne lieront pas les autorités de nomination. La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
Enfin, mon avis est également défavorable sur l’amendement n° 109.
L’avis du Gouvernement est identique à celui de la commission, avec les mêmes arguments, sur lesquels je ne reviendrai donc pas.
Je ne ferai qu’une exception, j’en suis désolée, monsieur le rapporteur : mon avis est défavorable sur l’amendement n° 155 rectifié ter, car cette nomination conjointe du chef de service, telle qu’est est proposée ici, ne correspond pas aux orientations du rapport Claris, qui tend vers une commission-nomination par le directeur de l’établissement et par le président de la CME.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, les amendements identiques n° 22 rectifié bis, 64 rectifié, 93 et 162, ainsi que les amendements identiques n° 23 rectifié, 94, 157 rectifié bis et 163, n’ont plus d’objet.
Je mets aux voix l’amendement n° 171.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 204, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :
Alinéa 14, première phrase
Supprimer les mots :
au projet de gouvernance et de management participatif,
La parole est à M. le rapporteur.
Il s’agit d’un amendement de cohérence, consécutif à la suppression de l’article 11 par la commission.
Sans vouloir vous être désagréable, monsieur le rapporteur, je vais émettre un avis défavorable.
En effet, un amendement a été déposé tendant à rétablir l’article 11 et, partant, le projet de management et de gouvernance participatif.
Compte tenu de mon attachement aux conclusions du rapport Claris, qui prévoit explicitement ce projet, mais également par souci de cohérence, dans la perspective d’un éventuel rétablissement de l’article 11, je suis donc défavorable à cet amendement.
L ’ amendement est adopté.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 188 rectifié est présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.
L’amendement n° 198 rectifié bis est présenté par Mme Doineau, MM. Moga, Kern, J.-M. Arnaud et Longeot, Mme Loisier, M. Détraigne, Mmes Vérien, Billon, Saint-Pé et Perrot, MM. Mizzon, Hingray, Levi et Le Nay, Mme Férat, MM. Laugier, S. Demilly et Canevet, Mme Gatel, M. Louault, Mme Dindar, MM. Lafon et Cadic, Mme de La Provôté, MM. Cigolotti, Duffourg et Delcros, Mmes Létard et Jacquemet et MM. Vanlerenberghe et P. Martin.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 15
Remplacer les mots :
et les personnels médicaux et paramédicaux
par les mots :
, les personnels médicaux et paramédicaux et les étudiants en santé
La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 188 rectifié.
Le présent amendement vise à intégrer les étudiants en santé à la concertation interne au sein des services. En effet, il est important de prendre en compte leurs avis, tandis que leurs propositions peuvent aller dans le sens d’une plus grande attractivité de leur établissement.
Bien les accueillir, bien les intégrer, c’est en fait se donner une chance qu’ils restent dans l’établissement et sur un territoire. À l’inverse, ne pas les intégrer à la concertation, ce serait adresser un très mauvais signal aux jeunes internes, qui contribuent activement à l’activité médicale des services et des hôpitaux.
La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour présenter l’amendement n° 198 rectifié bis.
Ces étudiants sont les soignants de demain, et nous devons donc leur faire confiance.
Par rapport à des équipes qui sont parfois en place depuis très longtemps, leur recul leur permet d’avoir une vision différente des choses, ce qui est un plus.
On ne peut qu’adhérer à l’idée soutenue par les auteurs de ces deux amendements identiques, mais la commission s’est interrogée sur l’opportunité d’isoler dans la loi la catégorie des étudiants en santé, qui font partie de toute façon du personnel médical et paramédical.
Nous souhaitons donc entendre l’avis du Gouvernement.
Je fais miennes les interrogations de M. le rapporteur.
Ces amendements identiques visent à associer les étudiants en santé à la concertation menée au sein des services. Or cette préoccupation me paraît satisfaite : l’alinéa 9 de l’article 5 vise bien, au sein du service, l’encadrement des internes et des étudiants en santé.
Au demeurant, les étudiants étant de passage dans un service pendant un semestre, il paraît on ne peut plus délicat de leur demander de se prononcer sur la nomination d’un chef de service.
Le Gouvernement demande donc le retrait de ces amendements identiques, faute de quoi il émettrait un avis défavorable.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 188 rectifié et 198 rectifié bis.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L’amendement n° 52 rectifié, présenté par M. Henno, Mmes N. Goulet, Vermeillet, Billon et Saint-Pé, MM. Détraigne, Levi, Le Nay, Lafon, Laugier et S. Demilly, Mmes Gatel et Dindar, MM. Kern, Maurey, Chauvet et Le Gleut et Mme Jacquemet, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 15
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le chef de service et le cadre de santé sont conjointement responsables d’établir un ratio minimal d’encadrement des patients par le personnel soignant.
La parole est à M. Olivier Henno.
Au cours de nos débats, nous avons déjà évoqué la pénurie des soignants et leur surcharge de travail.
Afin d’améliorer la qualité des soins, cet amendement tend à imposer des seuils de soignants par nombre de patients dans chaque service d’un établissement de santé.
Cet amendement tend à ériger au rang législatif l’une des missions qui incombent naturellement aux chefs de service et aux cadres de santé dans la gestion quotidienne des équipes.
De telles dispositions ne me paraissent pas opportunes, du fait de leur faiblesse normative, mais aussi en raison de l’ambiguïté qu’elles feraient peser sur la répartition des rôles entre le chef de service et les cadres de santé. Seul le premier est chargé de la direction du service et, à mon sens, les situations de double responsabilité sont une source de confusion.
Je demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, j’émettrais un avis défavorable.
L’amendement n° 52 rectifié est retiré.
L’amendement n° 205, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :
Alinéa 17
Supprimer cet alinéa.
La parole est à M. le rapporteur.
Cet amendement vise à supprimer un alinéa faisant référence à un article abrogé du code de la santé publique.
L ’ amendement est adopté.
L ’ article 5 est adopté.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 62 rectifié est présenté par MM. Vanlerenberghe, Moga et Canevet, Mmes Vermeillet, Doineau et Dindar, MM. J.M. Arnaud et P. Martin, Mme Saint-Pé, M. Cigolotti, Mme Billon et MM. Lafon, Henno et Capo-Canellas.
L’amendement n° 116 rectifié bis est présenté par MM. Kern et Mizzon, Mme Férat, MM. Le Nay et Longeot et Mme de La Provôté.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 5
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le troisième alinéa de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Sur proposition du chef de service et après avis du chef de pôle, le directeur et le président de la commission médicale d’établissement proposent conjointement au directeur général du Centre national de gestion la nomination et/ou la mise en recherche d’affectation des personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques mentionnés au 1° de l’article L. 6152-1 dans les conditions fixées par voie réglementaire. »
La parole est à M. Jean-Pierre Moga, pour présenter l’amendement n° 62 rectifié.
La parole est à M. Claude Kern, pour présenter l’amendement n° 116 rectifié bis.
Cet amendement tend à concrétiser l’un des engagements pris par le Gouvernement dans le cadre du plan Investir pour l’hôpital. Il s’agit de garantir des décisions conjointes entre le directeur et le président de la commission médicale d’établissement, la CME, dans les domaines de compétence partagée.
Prenant appui sur les recommandations de la mission Claris, notre amendement vise ainsi à conforter ce binôme comme clé de voûte de la gouvernance hospitalière.
Ces dispositions posent plusieurs difficultés.
La première a trait au nouveau rôle qui serait confié au directeur général du Centre national de gestion, le CNG. Ce responsable ne nomme pas les praticiens hospitaliers, mais se contente d’établir les profils des postes laissés vacants.
La seconde est plus substantielle. Une telle réforme accroîtrait la complexité du processus de recrutement à l’encontre de l’article 3, tel qu’il a été adopté par la commission, puis par la Haute Assemblée. En effet, suivant la lettre de ces amendements, une nomination ou une recherche de personnel supposerait quatre strates successives d’intervention : le chef de service, le chef de pôle, le directeur d’établissement, conjointement au président de la CME, et le directeur de la CNG.
Je demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, j’émettrais un avis défavorable.
L’amendement n° 116 rectifié bis est retiré.
Monsieur Moga, l’amendement n° 62 rectifié est-il maintenu ?
L’amendement n° 62 rectifié est retiré.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 61 rectifié est présenté par MM. Vanlerenberghe, Moga et Canevet, Mmes Vermeillet, Doineau et Dindar, MM. J.M. Arnaud et P. Martin, Mme Saint-Pé, M. Cigolotti, Mme Billon et MM. Lafon, Henno et Capo-Canellas.
L’amendement n° 113 rectifié bis est présenté par MM. Kern et Mizzon, Mme Férat et MM. Le Nay et Longeot.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 5
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 6144-1 du code de la santé publique, après le mot : « qualité », sont insérés les mots : «, de la pertinence ».
La parole est à M. Jean-Pierre Moga, pour présenter l’amendement n° 61 rectifié.
La parole est à M. Claude Kern, pour présenter l’amendement n° 113 rectifié bis.
Ces dispositions, comme les précédentes, s’inscrivent dans la droite ligne du rapport Claris : il s’agit s’impliquer la CME dans le programme d’amélioration de la pertinence des soins pour impulser une nouvelle dynamique en la matière.
L’ensemble des équipes médicales doit pouvoir se pencher sur ces sujets aux enjeux qualitatifs et médico-économiques majeurs.
Il ne s’agit pas d’un simple complément rédactionnel : ces amendements tendent à matérialiser l’enjeu primordial que doit constituer, à l’avenir, l’attention portée à la pertinence des soins hospitaliers, dans une logique de lutte contre la fraude à l’assurance maladie.
En conséquence, la commission émet un avis favorable sur ces amendements identiques.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 61 rectifié et 113 rectifié bis.
Les amendements sont adoptés.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 5.
L’amendement n° 108, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :
Après l’article 5
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l’article L. 6146-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6146-1-… ainsi rédigé :
« Art. L. 6146 -1 -…. – À titre expérimental pour une durée de trois ans suivant la promulgation de la loi n° du visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dans les centres hospitaliers généraux, sur décision du chef d’établissement, après avis conforme de la commission médicale d’établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique, il est procédé à l’élection des chefs de service par l’ensemble des praticiens hospitaliers affectés dans le service depuis un an au moins. Le chef de service est élu pour une durée de quatre ans.
« Un décret en Conseil d’État fixe les conditions d’application du présent article. Ledit décret précise également les modalités de l’information délivrée aux personnels votants.
« Au plus tard trois mois avant son terme, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation de cette expérimentation. Ce rapport évalue en particulier la contribution de ce dispositif à l’amélioration de la démocratie dans le système de santé. »
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.
Le choix d’un ou d’une chef de service est un moment important pour une équipe, surtout lorsque le législateur réaffirme la place des services hospitaliers – il signe presque leur retour ! –, en levant toute ambiguïté quant à son rôle comme échelon de référence dans beaucoup de domaines. Les acteurs professionnels du terrain attendaient vivement ce rappel et cette clarification.
Dans cet esprit, notre amendement tend à répondre à une aspiration émergente des praticiens hospitaliers, notamment des plus jeunes d’entre eux : les chefs de service seraient plus légitimes et garantiraient une meilleure cohésion d’équipe s’ils n’étaient pas nommés d’en haut, mais élus par leurs pairs.
Nous ne méconnaissons pas la révolution presque culturelle que suppose une telle réforme : le seul ajout d’une concertation a mis vent debout les défenseurs du statu quo !
Pourtant, les craintes formulées mériteraient d’être confrontées aux évaluations d’expérimentations réelles. Au reste, la pratique actuelle, à savoir la nomination des chefs de service, n’est pas exempte de tensions, voire de conflits.
Nous proposons que l’expérimentation soit simplement une possibilité ouverte aux centres hospitaliers généraux, et non aux centres hospitaliers universitaires, les CHU, par une démarche totalement volontaire. L’initiative en reviendrait au chef d’établissement, s’appuyant sur les avis conformes de la commission médicale d’établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.
Cette expérimentation aux contours très bien définis serait prévue pour une durée de trois ans et ferait l’objet d’une évaluation. Elle nous permettrait de découvrir d’autres chemins de démocratie sanitaire, pistes qui méritent d’être explorées.
Cet amendement vise à expérimenter l’élection des chefs de service.
L’idée est intéressante, mais son application semble particulièrement difficile dans la mesure où le chef de service demeure une autorité avant tout fonctionnelle. Sa légitimité procède d’abord de la structure dans laquelle il exerce. La procédure actuelle, à savoir la décision conjointe du directeur d’établissement et du président de la CME, est à cet égard tout à fait justifiée, d’autant qu’un recours est possible en cas de blocage.
En outre, il serait incongru de réserver l’élection du chef de service aux praticiens hospitaliers. D’une part, ce choix inclurait l’ensemble des praticiens contractuels, qui n’ont pas vocation à exercer au sein du service pendant l’intégralité du mandat quadriennal. D’autre part, il exclurait les autres personnels paramédicaux, sur lesquels l’autorité du chef de service a aussi vocation à s’exercer.
Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, j’émettrais un avis défavorable.
Madame la sénatrice, vous proposez d’expérimenter un processus participatif de désignation des chefs de service. Le ministre des solidarités et de la santé, qui, par le passé, a pris part à une telle élection au CHU de Grenoble, juge ce dispositif intéressant.
De plus, il s’agirait d’une expérimentation ; il faudra simplement que les modalités organisationnelles de l’élection, évoquées par M. le rapporteur, soient encadrées par le décret d’application prévu par cet amendement.
Dans ces conditions, je suis favorable à votre amendement.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L’article L. 6143-2-2 est ainsi modifié :
a) Au début, sont ajoutés cinq alinéas ainsi rédigés :
« Le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques définissent, chacun pour les compétences qui leur sont attribuées par le présent code, les objectifs stratégiques d’évolution de l’organisation des filières de soins, du fonctionnement médical et des moyens médico-techniques permettant de répondre aux besoins de santé de la population. Ils prennent en compte l’évolution des stratégies de prise en charge, notamment thérapeutiques.
« Ils définissent également les objectifs d’amélioration de la qualité et de la sécurité de la prise en charge et des parcours des patients.
« Dans les centres hospitaliers universitaires, ils comprennent l’articulation avec les objectifs stratégiques en matière de recherche en santé et de formation, en lien avec les directeurs des unités de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique.
« Ils définissent, sans préjudice et en cohérence avec le plan médical partagé mentionné au 1° du II de l’article L. 6132-2, l’articulation des parcours et des filières de soins avec les autres établissements de santé, les professionnels de santé libéraux, notamment ceux exerçant au sein des dispositifs d’exercice coordonné mentionnés aux articles L. 1411-11-1 ou L. 1434-12, et dans les établissements sociaux et médico-sociaux.
« Le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques sont élaborés, en étroite association avec le directeur d’établissement, respectivement par les membres de la commission médicale d’établissement et les membres de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, chacune des commissions recueillant, pour le projet dont elle est chargée, l’avis de l’autre. Les projets sont ensuite soumis au directoire par le directeur d’établissement et, respectivement, le président de la commission concernée. Après délibération, le directoire peut demander au directeur d’établissement et au président de la commission concernée de renvoyer le projet à ladite commission afin de le compléter et de l’amender sous un délai d’un mois. La commission concernée adopte un projet final, que le directeur d’établissement et le président de ladite commission soumettent pour approbation au directoire. » ;
b) Le début de la deuxième phrase est ainsi rédigé : « Ils comprennent les…
le reste sans changement
2°
a) La deuxième phrase est supprimée ;
b) Au début de la troisième phrase, sont ajoutés les mots : « En étroite collaboration avec le président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, » ;
3°
a) Après les mots : « projet médical », sont insérés les mots : « et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques » ;
b) Après le mot : « prépare », sont insérés les mots : « sur cette base » ;
c) Les mots : «, notamment sur la base du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques » sont supprimés.
L’amendement n° 120, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Alinéa 4
1° Après la première phrase
Insérer une phrase ainsi rédigée :
Ces besoins sont régulièrement évalués afin d’y adapter l’offre de soins.
2° Seconde phrase
Remplacer le mot :
Ils
par les mots :
Le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
La parole est à M. Bernard Jomier.
L’enjeu de l’adaptation du système de santé, notamment de l’offre de santé hospitalière, aux besoins de santé spécifiques de la population, a été conforté par tous les grands projets de loi depuis la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, ou loi HPST.
Qu’il s’agisse du plan stratégique régional de santé, du plan régional de santé ou du diagnostic territorial partagé donnant lieu aux projets territoriaux de santé, en vertu du dernier texte en date, à savoir la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé de 2019, la volonté du législateur est bien de tenir compte de l’évolution des données démographiques, sanitaires et sociales de la population, pour y adapter l’offre de soins.
Or, dans les faits, cet objectif ne semble revêtir qu’une réalité formelle. Les communautés médicales et de soignants, en particulier à l’hôpital, ressentent ce décalage dans leur pratique quotidienne. Elles souhaitent que les besoins de santé soient davantage évalués et objectivés à l’échelle de l’établissement de santé : ce serait la première étape d’une adaptation de l’organisation et des moyens, suivant l’ordre logique des choses.
Cet amendement vise donc à préciser dans la définition du projet médical de l’établissement que l’on évalue régulièrement les besoins de santé, pour y adapter réellement l’offre de soins.
Monsieur Jomier, nous considérons cet amendement comme satisfait : la révision des besoins de santé est d’ores et déjà bien identifiée et prise en compte, en particulier par les projets régionaux de santé, qui nous paraissent beaucoup plus appropriés.
Dans ce cadre, les besoins de santé de la population font l’objet d’un diagnostic et d’une révision réguliers, à échéance maximale de cinq ans. Ce faisant, l’on adapte les politiques régionales et locales d’offre de soins pour répondre aux besoins de la population.
Nous vous demandons, partant, de bien vouloir retirer votre amendement – ce que vous ne ferez pas, bien sûr !
Sourires.
Nouveaux sourires.
L ’ amendement est adopté.
L’amendement n° 97, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Alinéa 5
Compléter cet alinéa par les mots :
, notamment ceux en situation de handicap
La parole est à Mme Michelle Meunier.
L’article 5 bis encadre et définit le contenu du projet médical d’établissement. Pour l’heure, la loi n’en fait pour ainsi dire mention nulle part. C’est pourquoi nous devons saisir cette occasion pour y inclure les questions relatives au handicap.
Une étude menée par Handifaction, qui synthétise 4 384 réponses recueillies entre le 1er octobre et le 31 décembre 2020, montre que presque 42 % des personnes en situation de handicap n’ont pas pu recevoir leurs soins.
Pour ce qui concerne la prise en charge des personnes en situation de handicap, notre système souffre de lacunes, à savoir le manque de formation des professionnels aux différents types de handicaps et le manque de moyens. La prise en charge du public vulnérable est dès lors difficile, voire chaotique.
Les différents services doivent pouvoir s’adapter aux particularités de chacun : difficultés dans l’explication des symptômes, mauvaise compréhension des signaux de mal-être, intolérance à la lumière, au bruit, etc.
Bien que la loi impose la prise en compte des besoins spécifiques des personnes en situation de handicap à chaque étape du parcours de soins, il nous semble important de préciser de nouveau par écrit, dans chaque projet d’établissement, les dispositifs à installer ou à travailler pour que les personnes en situation de handicap puissent être soignées correctement.
On ne rappellera jamais assez l’importance de la prise en compte des plus vulnérables, notamment dans les instances décisionnelles.
Selon nous, cet amendement est satisfait. Aussi, j’émets un avis défavorable.
L ’ amendement est adopté.
Je suis saisi de cinq amendements identiques.
L’amendement n° 25 rectifié est présenté par Mme N. Delattre, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.
L’amendement n° 66 rectifié est présenté par M. Piednoir, Mme L. Darcos, MM. Pellevat, Bascher, Regnard, Brisson, Perrin, Rietmann, Somon et Paccaud, Mme F. Gerbaud, M. Longuet, Mme Deromedi, MM. D. Laurent, Burgoa, Savin et Genet, Mmes Bonfanti-Dossat et Garriaud-Maylam, MM. Tabarot, Houpert, B. Fournier, Meurant et Laménie, Mme Raimond-Pavero, M. Duplomb, Mme Schalck, MM. Dallier et Segouin, Mme Lherbier et M. Favreau.
L’amendement n° 96 est présenté par M. Jomier, Mmes Meunier et Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
L’amendement n° 158 rectifié bis est présenté par M. Longeot, Mme Jacquemet, M. Kern, Mme Billon, MM. Duffourg, Chauvet, Cigolotti, S. Demilly et Le Nay, Mme Guidez, MM. Levi, P. Martin et Louault, Mme Dindar, M. Canevet, Mme de La Provôté et M. Delahaye.
L’amendement n° 164 est présenté par MM. Théophile, Patriat, Iacovelli, Lévrier, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.
Ces cinq amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 6
Après le mot :
hospitaliers
insérer le mot :
et
La parole est à M. Bernard Fialaire, pour présenter l’amendement n° 25 rectifié.
M. Bernard Fialaire. Notre collègue Nathalie Delattre étant une femme opiniâtre, elle propose de nouveau d’ajouter la conjonction de coordination « et » entre « centres hospitaliers » et « universitaires » !
Sourires.
La parole est à M. Max Brisson, pour présenter l’amendement n° 66 rectifié.
M. Max Brisson. À l’opiniâtreté de Mme Delattre, M. Piednoir ajoute la nécessité de mettre en conformité le code de la santé publique et le code de l’éducation !
Nouveaux sourires.
J’ai bien entendu les explications que M. le rapporteur a données sur ce sujet.
Néanmoins, cet amendement vise à souligner la relation forte, les nombreuses interactions entre centres hospitaliers régionaux et universités. Les CHU doivent devenir des centres d’excellence en matière de recherche, de formation, de soins et d’innovation en santé.
L’appellation « centres hospitaliers et universitaires » serait ainsi conforme à l’article L. 6142-3 du code de la santé publique et aux articles L. 952-21 et L. 713-5 du code de l’éducation, qui organisent précisément les CHU.
La parole est à M. Jean-François Longeot, pour présenter l’amendement n° 158 rectifié bis.
La parole est à M. Dominique Théophile, pour présenter l’amendement n° 164.
Je ne reprendrai pas les explications que j’ai déjà développées : la commission émet un avis défavorable sur ces cinq amendements identiques.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 25 rectifié, 66 rectifié, 96, 158 rectifié bis et 164.
Les amendements ne sont pas adoptés.
Je suis saisi de cinq amendements identiques.
L’amendement n° 24 rectifié est présenté par Mme N. Delattre, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.
L’amendement n° 65 rectifié est présenté par M. Piednoir, Mme L. Darcos, MM. Pellevat, Bascher, Regnard, Brisson, Perrin, Rietmann, Somon, Paccaud et Bonhomme, Mme F. Gerbaud, M. Longuet, Mme Deromedi, MM. D. Laurent, Burgoa, Savin, Chasseing et Genet, Mmes Bonfanti-Dossat et Garriaud-Maylam, MM. Tabarot, Houpert, Meurant et Laménie, Mme Raimond-Pavero, M. Duplomb, Mme Schalck et MM. Dallier, Segouin, Pointereau et Favreau.
L’amendement n° 95 est présenté par M. Jomier, Mmes Meunier et Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
L’amendement n° 156 rectifié bis est présenté par M. Longeot, Mme Jacquemet, M. Kern, Mme Billon, MM. Duffourg, Chauvet, Cigolotti, S. Demilly et Delahaye, Mme de La Provôté, MM. Le Nay, Levi, P. Martin et Louault, Mme Dindar et M. Canevet.
L’amendement n° 165 est présenté par MM. Théophile, Patriat, Iacovelli, Lévrier, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.
Ces cinq amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 6
Après la seconde occurrence du mot :
avec
insérer les mots :
les présidents d’université et
La parole est à M. Bernard Fialaire, pour présenter l’amendement n° 24 rectifié.
Le projet médical définit les objectifs stratégiques d’évolution de l’organisation des filières de soins, du fonctionnement médical et des moyens médico-techniques permettant de répondre aux besoins de santé de la population.
Le projet médical des CHU comprend l’articulation avec les objectifs stratégiques en matière de recherche en santé et de formation, qui ne sauraient entrer en contradiction avec le contrat de l’université.
Pour renforcer les interactions entre centres hospitaliers et universités, qui sont au cœur des missions des CHU, nous proposons d’associer également le président de l’université avec laquelle le centre hospitalier a passé la convention prévue à l’article L. 6142-3 du code de la santé publique, pour préparer les objectifs stratégiques en matière de recherche en santé et de formation du projet médical.
Pour la définition des différents objectifs, la place de l’ensemble des disciplines de recherche et l’interdisciplinarité s’en trouveront renforcées. Enfin, cette disposition garantira une plus grande cohérence lors de l’évaluation des établissements.
La parole est à M. Max Brisson, pour présenter l’amendement n° 65 rectifié.
M. Fialaire a parfaitement défendu ces dispositions : j’insiste sur le fait qu’elles sont gage de cohérence lors de l’évaluation des établissements, notamment par le Haut Conseil de l’évaluation de la recherche et de l’enseignement supérieur, le Hcéres.
La parole est à M. Jean-François Longeot, pour présenter l’amendement n° 156 rectifié bis.
La parole est à M. Dominique Théophile, pour présenter l’amendement n° 165.
L’intention que traduisent ces amendements est intéressante.
Néanmoins, la commission estime qu’elle est, en droit, largement satisfaite par la délégation de signature que les présidents d’université accordent aux directeurs des unités de formation et de recherche, les UFR, de médecine.
La commission demande donc le retrait de ces amendements ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.
L’amendement n° 65 rectifié est retiré.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 24 rectifié, 95, 156 rectifié bis et 165.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L’amendement n° 141, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Alinéa 6
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Le volet formation comporte les objectifs généraux de formation des étudiantes et étudiants en santé de l’établissement les accueillant et recense les projets de formation de l’ensemble des services du centre hospitalier universitaire.
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Les étudiantes et les étudiants en santé demandent une meilleure prise en compte de la qualité de la formation qu’ils reçoivent et des compétences acquises à l’hôpital.
Ils acceptent d’y travailler dans des conditions souvent épuisantes, dans la mesure où ils y trouvent une qualité de formation d’ailleurs unanimement reconnue. Mais, au fur et à mesure des réductions d’effectifs, la part de formation encadrée s’est réduite comme peau de chagrin.
La qualité de la formation dépend donc en grande partie des moyens humains et financiers dont disposent les hôpitaux. On ne peut que le déplorer : parfois, les étudiants en médecine comblent les déficits en personnel de l’hôpital. En résulte une hétérogénéité de la formation selon les différents terrains de stages hospitaliers.
C’est la raison pour laquelle nous reprenons, avec cet amendement, une proposition des organisations étudiantes : préciser, dans le volet de formation de l’établissement, les objectifs généraux de formation de l’établissement d’accueil et un recensement des projets de formation de l’ensemble des services des CHU.
Cette rédaction, qui se contente d’expliciter l’existant, est à mon sens dépourvue de portée normative. Aussi, elle serait davantage de nature à alourdir le texte qu’à en préciser le contenu.
Je sollicite donc le retrait de cet amendement. À défaut, j’émettrais un avis défavorable.
Mme Laurence Cohen. Étant donné l’engouement que cet amendement suscite, je vais le retirer…
Sourires.
Il s’agit d’un véritable problème, au sujet duquel les étudiantes et les étudiants en médecine nous ont alertés. Ils ont besoin d’une formation encadrée ; ils ont également besoin de reconnaissance, d’autant qu’ils sont réellement au bord de l’épuisement.
On le voit dans nos territoires : bon nombre de services tiennent grâce aux étudiants en médecine, dont il faut saluer le volontarisme. On constate également le désarroi des seniors, qui sont chargés de les encadrer et qui, aujourd’hui, n’ont plus le temps de les accompagner comme ils le souhaiteraient.
Le problème perdure et devient de plus en plus grave. Il faut y répondre. Le débat reste ouvert, mais, si l’amendement n° 141 est inopérant, nous le retirons, monsieur le président.
L’amendement n° 141 est retiré.
L’amendement n° 117 rectifié, présenté par MM. Kern et Mizzon, Mme Billon, MM. Canevet, P. Martin, Le Nay et Longeot et Mme de La Provôté, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
…. – La commission médicale d’établissement élabore et propose au directoire le projet médical, qui est intégré au projet d’établissement. Le président de la commission médicale d’établissement coordonne son élaboration et sa mise en œuvre avec le directeur, selon une procédure médico-administrative partagée. Après concertation en directoire, le directeur et le président de la commission médicale d’établissement peuvent demander à la commission médicale d’établissement de compléter ou d’amender la proposition de projet médical dans une nouvelle proposition. Le projet final est voté par la commission médicale d’établissement pour être proposé au directoire.
La parole est à M. Claude Kern.
Cet amendement vise à affirmer la place centrale de la CME pour préparer et définir le projet médical.
Il s’agit plus précisément de conforter le président de cette instance dans ses prérogatives actuelles, tant comme coordonnateur de la politique médicale de l’établissement que comme responsable, avec le directeur, de l’élaboration du projet médical.
Mon cher collègue, sauf erreur de ma part, votre amendement a été déposé sur le texte dont la commission a été saisie, non sur celui qu’elle a élaboré. Or, si elles étaient votées, ces dispositions entreraient en contradiction complète avec l’article 5 bis, tel que le Sénat l’a adopté.
Je vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement.
L’amendement n° 117 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l’article 5 bis, modifié.
L ’ article 5 bis est adopté.
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au c du 5° du II de l’article L. 6132-2, après les mots : « d’établissement », sont insérés les mots : « et les commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques » ;
2° L’article L. 6144-1 est ainsi modifié :
a) Le premier alinéa est ainsi modifié :
– le mot : « contribue » est remplacé par les mots : « et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques contribuent » ;
– les mots : « et de son projet médical » sont remplacés par les mots : « et, dans les conditions mentionnées à l’article L. 6143-2-2, de leurs projets médical et de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques » ;
– les mots : « elle propose » sont remplacés par les mots : « elles proposent » ;
b) Au début du deuxième alinéa, les mots : « Elle est consultée » sont remplacés par les mots : « Elles sont consultées » ;
3° L’article L. 6144-2 est ainsi modifié :
a) Après la première phrase du premier alinéa, est insérée une phrase ainsi rédigée : « La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques est composée de représentants des cadres de santé, des personnels infirmiers, de rééducation et médico-techniques et des aides-soignants. » ;
b) La seconde phrase du même premier alinéa est ainsi rédigée : « Chacune élit son président. » ;
c) Au début du second alinéa, le mot : « Sa » est remplacée par le mot : « Leur » et le mot : « ses » est remplacé par le mot : « leurs » ;
4° L’article L. 6146-9 est ainsi modifié :
a) Le premier alinéa est complété par les mots : «, qui travaille en étroite collaboration avec le président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques » ;
b) Le second alinéa est supprimé ;
5°
« Art. L. 6146 -12. – Par dérogation aux articles L. 6144-1, L. 6144-2 et L. 6146-9, le directeur de l’établissement peut décider, sur proposition conjointe des présidents de la commission médicale d’établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, après consultation du conseil de surveillance, la création d’une commission médico-soignante d’établissement se substituant à ces deux commissions.
« Cette décision doit recueillir préalablement l’avis conforme de la commission médicale d’établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.
« La commission médico-soignante ainsi créée se substitue à la commission médicale d’établissement et à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques en ce qui concerne les compétences qui leur sont respectivement attribuées par le présent code.
« La commission médico-soignante élit son président parmi les représentants des personnels médicaux, odontologiques, maïeutiques et pharmaceutiques ainsi que son vice-président parmi les représentants des cadres de santé, des personnels infirmiers, de rééducation et médico-techniques et des aides-soignants.
« Le président et le vice-président de la commission médico-soignante assurent respectivement les compétences attribuées par le présent code au président de la commission médicale d’établissement et au président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.
« La composition et les règles de fonctionnement de la commission médico-soignante sont fixées par le règlement intérieur de l’établissement. L’ensemble des professions médicales et paramédicales sont équitablement représentées au sein de la commission médico-soignante d’établissement.
« La commission médico-soignante d’établissement est dissoute, après information du conseil de surveillance, sur décision du directeur de l’établissement s’il constate des manquements ou dysfonctionnements dans la mise en œuvre du dispositif ou, le cas échéant, sur saisine de la majorité des membres de la commission représentant des personnels médicaux, odontologiques, maïeutiques et pharmaceutiques ou de la majorité des membres de la commission représentant des cadres de santé, des personnels infirmiers, de rééducation et médico-techniques et des aides-soignants. Dans le cas d’une saisine, la décision du directeur est liée. »
L’amendement n° 69 rectifié, présenté par MM. Vanlerenberghe, Moga et Canevet, Mme Vermeillet, M. Delahaye, Mmes Doineau et Dindar, MM. J.M. Arnaud et P. Martin, Mme Saint-Pé, MM. Cigolotti, Lafon, Henno et Capo-Canellas et Mme Billon, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Élisabeth Doineau.
Telle que la définit l’article 6, la commission médico-soignante d’établissement serait très difficile à mettre en œuvre.
Aussi, mon collègue Jean-Marie Vanlerenberghe suggère la suppression de cet article. Selon lui, la proposition émise par la conférence et l’association des directeurs de soins et reprise par la mission Claris, à savoir une sous-commission mixte de la CME réunissant des praticiens, soignants, usagers et représentants de ville, fragilise ce dispositif.
Ma chère collègue, au cours des auditions, auxquelles vous avez pris part, nous avons recueilli une majorité d’opinions sceptiques quant à la création d’une commission médico-soignante.
C’est la raison pour laquelle nous nous sommes appliqués à apporter, à l’article 6, les modifications requises pour que sa création et son maintien restent soumis à la volonté conjointe des deux commissions formant cet ensemble.
La suppression de cet article poserait un problème plus important encore. Tel qu’il est issu des travaux de la commission, il établit – enfin ! –, à la demande des personnels paramédicaux, le principe d’une élection du président de la commission des soins infirmiers ; bien entendu, il ne me paraît pas souhaitable de revenir sur cette avancée.
Aussi, je sollicite le retrait de cet amendement ; à défaut, j’émettrais un avis défavorable.
L’amendement n° 69 rectifié est retiré.
L’amendement n° 125, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi cet article :
Le chapitre VI du titre IV du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 6146-12 ainsi rédigé :
« Art. L. 6146 -12. – Par dérogation aux articles L. 6144-1, L. 6144-2 et L. 6146-9, le directeur peut décider, sur proposition conjointe des présidents de la commission médicale d’établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, après consultation du conseil de surveillance, la création d’une commission médico-soignante d’établissement se substituant à ces deux commissions.
« Cette décision doit recueillir préalablement l’avis conforme de la commission médicale d’établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.
« La commission médico-soignante ainsi créée se substitue à la commission médicale d’établissement et à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques en ce qui concerne les compétences qui leur sont respectivement attribuées par le présent code.
« La commission médico-soignante élit son président parmi les représentants des personnels médicaux, odontologiques, maïeutiques et pharmaceutiques. Le coordonnateur général des soins infirmiers en est le vice-président.
« Le président et le vice-président de la commission médico-soignante assurent respectivement les compétences attribuées par le présent code au président de la commission médicale d’établissement et au président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.
« La composition et les règles de fonctionnement de la commission médico-soignante sont fixées par le règlement intérieur de l’établissement. L’ensemble des professions médicales et paramédicales est équitablement représenté au sein de la commission médico-soignante d’établissement.
« La commission médico-soignante d’établissement est dissoute, après information du conseil de surveillance, sur décision du directeur de l’établissement s’il constate des manquements ou dysfonctionnements dans la mise en œuvre du dispositif ou, le cas échéant, sur saisine de la majorité des membres de la commission représentant des personnels médicaux, odontologiques, maïeutiques et pharmaceutiques ou de la majorité des membres de la commission représentant des personnels infirmiers, de rééducation et médico-techniques. »
La parole est à Mme la ministre déléguée.
Cet amendement vise à rétablir la rédaction de l’article 6 antérieurement aux modifications apportées par la commission des affaires sociales du Sénat, qui permet d’autoriser, sous la forme d’un droit d’option, le regroupement de la commission médicale d’établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, pour les seuls établissements qui le souhaitent.
Comme je l’indiquais lors de l’examen de l’article 5, le Gouvernement souhaite rétablir la plupart des articles relatifs à la gouvernance hospitalière dans leur version issue des travaux de l’Assemblée nationale.
Or une telle réécriture serait particulièrement fâcheuse pour cet article : je viens de l’indiquer, c’est celui où la commission a décidé d’introduire le principe de l’élection du président de la commission des soins infirmiers. Il s’agit d’une revendication forte des acteurs que nous avons auditionnés. J’ajoute que cette demande est pleinement en phase avec les recommandations et du Ségur et du rapport Claris.
J’émets donc un avis défavorable, à moins que le Gouvernement ne retire son amendement !
Sourires.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 88, présenté par Mme Le Houerou, M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Meunier, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Alinéa 2
Supprimer cet alinéa.
La parole est à Mme Annie Le Houerou.
La dynamique de mutualisation à l’œuvre au sein des groupements hospitaliers de territoire, les GHT, est beaucoup trop récente pour que l’on puisse décider son extension.
Dans son récent rapport relatif au bilan d’étape de la mise en œuvre des GHT, l’inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, estime que les gains de la mutualisation des ressources des GHT sont difficiles à évaluer.
Or ce sont précisément ces bénéfices qui ont justifié sa mise en œuvre, dans le cadre de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.
Si le GHT a bien pour intérêt de mutualiser les ressources, quelles qu’elles soient, pour créer une dynamique de territoire autour d’un projet médical partagé, il n’a pas pour autant de personnalité morale et n’a pas à décider de l’affectation de telle ou telle ressource. Sa vocation est que les établissements d’un même territoire n’agissent pas en concurrence, mais en complémentarité.
Or, en matière de mutualisation, dès qu’une porte est ouverte, l’agence régionale de santé, l’ARS, et donc l’établissement support en profitent pour prendre la compétence pleine et entière.
À mon sens, de tels procédés traduisent une confusion entre mutualisation et transfert de compétence. Les hôpitaux qui ne sont pas support perdent ainsi tout pouvoir et le conseil de surveillance n’a plus aucun regard sur les mutualisations.
La mutualisation est bonne en théorie ; en pratique, elle pose quelques problèmes. En particulier, j’y insiste, elle ôte tout pouvoir et toute marge de manœuvre aux établissements de premier rang. C’est une manière de centraliser les décisions et la gestion relatives aux établissements support.
Or il convient de préserver leur autonomie et de conforter leur capacité à répondre aux besoins des territoires en matière de soins.
Conformément à ce que j’ai déjà indiqué, la commission des affaires sociales conserve une position de vigilance vis-à-vis des GHT, sans pour autant y être foncièrement défavorable.
Cet amendement, qui vise à supprimer l’association de la commission des soins infirmiers à la discussion du projet médical partagé du GHT, laquelle favorise pourtant une meilleure association des parties, me semble aller à l’encontre de ce que nous appelons tous de nos vœux : des GHT plus attentifs à la volonté de leurs parties.
Avis défavorable.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 85, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Alinéas 16 à 23
Supprimer ces alinéas.
La parole est à M. Bernard Jomier.
L’ouverture de la possibilité pour le directeur de fusionner la commission médicale d’établissement (CME) et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques est, à nos yeux, un non-sens.
En ce qui concerne, d’abord, la ligne politique, l’objectif est d’aller vers une structure moins verticale et plus horizontale pour la prise de décision à l’hôpital. Pour ce faire, il nous semble préférable de préserver la commission des soins infirmiers et la parole des soignants non-médecins et de valoriser leur place dans la prise de décision.
La structure décisionnelle de l’hôpital se dirigerait ainsi vers un trio, au sein duquel un dialogue fructueux s’établirait – c’est souvent déjà le cas d’ailleurs – entre la commission des soins infirmiers, la CME et la direction administrative.
Cet article va dans le sens inverse, en permettant la création d’une commission unique qui entraînerait une dévalorisation de la commission des soins infirmiers dans la mesure où, selon le projet du Gouvernement, elle sera automatiquement présidée par un médecin et vice-présidée par le coordinateur général des soins, lequel, à l’inverse du président de la CME, n’est pas élu par les membres de la commission, mais désigné par le directeur. Cela véhicule un message d’irresponsabilité vis-à-vis des soignants non-médecins qui n’est pas très valorisant.
Du point de vue de la réalisation, ensuite, l’idée de fusionner les deux commissions peut sembler louable pour lutter contre les silos ; en l’espèce, elle est inutile. Le président de la conférence nationale des CME des centres hospitaliers pointe avec justesse plusieurs failles pratiques : que dire de l’effectivité d’une commission, dont le président serait élu par les membres de la CME et le vice-président désigné de facto par le directeur d’établissement ? Que dire de l’effectivité d’une commission, dont le président et le vice-président n’entretiendraient pas de lien hiérarchique et conserveraient leurs compétences respectives d’anciens présidents des commissions concernées ?
En ce qui concerne les personnels, enfin, l’idée fait quasiment l’unanimité contre elle, qu’il s’agisse de la conférence nationale des présidents de CME des centres hospitaliers ou des professions soignantes non-médecins.
Cette commission souffre donc d’un double défaut conceptuel et sa naissance n’est clairement pas souhaitable. Je reprends, en conclusion, les mots du président de la conférence nationale des CME des centres hospitaliers : « Tout cela, en vérité, n’a pas de sens ! »
La commission des affaires sociales n’est pas défavorable à la possibilité de recourir à la commission médico-soignante, à la condition de maintenir notre rédaction qui renforce le droit des commissions constituantes d’en sortir, dès lors que la majorité de l’une d’entre elles le souhaite.
L’avis est donc défavorable.
Nous sommes ici au cœur de la gouvernance des hôpitaux ! L’émergence du projet de soins infirmiers et de la commission des soins infirmiers marque la reconnaissance de l’autonomie de ce projet dans les établissements de santé. Je suis donc très surpris de cette marche arrière.
La rédaction proposée par la commission est, certes, plus favorable que celle du Gouvernement, mais elle aboutit au même résultat : la disparition de leur commission ne relèvera pas nécessairement d’une volonté des soignants non-médecins.
Cette mesure consacre la primauté absolue de la CME sur l’ensemble des politiques de soins et marque, à mon sens, un recul au regard de la reconnaissance, engagée ces dernières années, de la profession infirmière, à laquelle on adresse ainsi un message très négatif.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ article 6 est adopté.
Madame la ministre déléguée, mes chers collègues, il est minuit. Je vous propose de prolonger notre séance jusqu’à minuit et demi afin d’aller plus avant dans l’examen de ce texte.
Il n’y a pas d’opposition ?…
Il en est ainsi décidé.
L’article L. 6143-7 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1°
2° Au 4°, après le mot : « établissement », sont insérés les mots : « et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ».
L’amendement n° 118 rectifié bis, présenté par MM. Kern et Mizzon, Mme Billon, MM. Canevet et P. Martin, Mme Férat, MM. Le Nay et Longeot et Mme de La Provôté, est ainsi libellé :
I. - Alinéa 2
Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :
1° Le 2° est ainsi rédigé :
« 2° Décide, conjointement avec le président de la commission médicale d’établissement du projet médical et de la structuration des activités médicales, des nominations de responsables médicaux, de la priorisation des choix d’investissement, de la politique et du programme d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité et de la pertinence des soins, ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers ; »
II. – Compléter cet article par deux alinéas et un paragraphe ainsi rédigés :
…° Le 7° est ainsi rédigé :
« 7° Conjointement avec le président de la commission médicale d’établissement, arrête l’organisation interne des activités cliniques et médico-techniques de l’établissement et signe les contrats de pôle d’activité en application de l’article L. 6146-1 ; ».
…. – Après le premier alinéa de l’article L. 6143-7-3 du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :
« Le président de la commission médicale d’établissement cosigne avec le directeur les décisions conjointes relevant du 2° et du 7° de l’article L. 6143-7.
« Il appose un visa attestant de l’engagement de la communauté médicale, pharmaceutiques et odontologique sur les volets médicaux des documents engageant juridiquement l’établissement. »
La parole est à M. Claude Kern.
L’amendement n° 118 rectifié bis est retiré.
Je mets aux voix l’article 6 bis.
L ’ article 6 bis est adopté.
(Suppression maintenue)
L’amendement n° 146, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
L’article L. 6112-3-1 du code de la santé publique est ainsi rétabli :
« Art. L. 6112-3-1. – Sauf mise en place d’une offre de santé au moins équivalente, pratiquant le tiers payant et les tarifs opposables, garantie à la population concernée, aucun établissement public de santé ne peut être fermé ou se voir retirer son autorisation, ni donner lieu à une décision en application de l’article L. 6141–7–1 susceptible de réduire l’offre de santé sur le territoire concerné, sans l’avis favorable du conseil de surveillance de l’établissement et du conseil territorial de santé.
« La commission médicale d’établissement et le comité technique d’établissement sont également consultés. Leur avis est joint à ceux prononcés par le conseil de surveillance de l’établissement et le conseil territorial de santé et adressé au directeur général de l’agence régionale de santé qui en tire toutes conséquences utiles.
« Les dispositions du présent article ne sont pas applicables aux établissements publics de santé qui présentent un risque grave et imminent pour la santé et la sécurité des personnels, de ses usagers ou des personnes présentes à d’autres titres dans l’établissement. »
La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.
Le 18 novembre dernier, le ministre des solidarités et de la santé déclarait : « Je sors totalement du dogme de la réduction du nombre de lits, lorsqu’il y a transformation de projets hospitaliers. C’est terminé ! »
Sur le terrain, pourtant, les projets de restructuration hospitalière sont toujours à l’ordre du jour, prévoyant la fermeture de centaines de lits et la suppression de nombreux emplois hospitaliers. J’ai à l’esprit l’exemple de l’hôpital Bichat, où ma collègue Laurence Cohen s’est rendue pour soutenir les personnels et les usagers qui refusent sa fusion avec l’hôpital Beaujon et, au passage, la suppression de quatre cents lits.
S’agissant de la création de mastodontes hospitaliers, l’expérience de la pandémie devrait nous conduire à nous interroger davantage, me semble-t-il, sur la pertinence de faire se croiser encore plus de malades au même endroit. Surtout, la fermeture d’hôpitaux, de services et de lits est en complète contradiction avec les besoins.
Cet exemple parisien est loin d’être un cas isolé. Dans le département du Val-de-Marne, un projet de fusion de la Fondation Vallée et de l’hôpital Paul-Guiraud a été présenté aux représentants du personnel. Des projets de restructuration existent aussi en Seine-Saint-Denis, dans l’Essonne ou dans le Pas-de-Calais, où le nouvel hôpital de Lens va être construit avec cent cinquante à deux cents lits en moins, alors que cet établissement a déjà perdu plusieurs centaines de lits ces dernières années. Une restructuration est également prévue à Marseille.
Finalement, sur l’ensemble du territoire, ce sont trois mille quatre cents lits hospitaliers qui ont été fermés en 2019 et quatre mille en 2018. Ces chiffres sont éloquents ! S’y ajoute la fermeture de 40 % des maternités, comme celle de Dinan, dans les Côtes-d’Armor, qui ne réalise plus d’accouchements depuis le 15 novembre.
Nous sommes face à une dynamique globale de disparition du service public de santé et le Gouvernement ne fait rien pour la contrecarrer. Pire, il aggrave la situation, en renforçant l’autonomie des hôpitaux et la logique managériale.
Nous souhaitons concrétiser l’annonce du Gouvernement du 10 décembre dernier sur la suspension de tous les plans de réorganisation. Sur le terrain, l’inquiétude remonte chez les soignants, les responsables d’hôpitaux et les élus locaux, qui estiment que rien n’a changé. Nous demandons donc l’instauration d’un moratoire sur l’ensemble des projets de fermeture de services, de lits et d’établissements pour lancer un débat national sur l’importance des services de santé et l’enjeu de maintenir des places pour les patientes et les patients.
La méthode défendue par les auteurs de cet amendement, consistant à figer l’offre de soins et à ne consentir d’évolutions que dans le sens d’une couverture plus grande, me paraît quelque peu excessive.
Il ne faut pas oublier que l’offre de soins, comme tout maillage, se doit de répondre aux évolutions démographiques, économiques et sociales des territoires qu’elle couvre. À ce titre, inscrire un moratoire dans la loi ne me semble pas adapté.
La commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, son avis serait défavorable.
Je veux bien entendre que notre proposition apparaisse comme figeant l’offre de soins, mais les évolutions que nous connaissons sur le terrain ne répondent absolument pas aux besoins en termes de santé.
Les exemples avancés par Cathy Apourceau-Poly – chacun d’entre nous, me semble-t-il, pourrait en présenter d’autres – démontrent que notre capacité hospitalière est insuffisante, comme son maillage territorial, et qu’il n’y a pas de complémentarité entre l’offre hospitalière et la médecine de ville.
Ce sont là des réalités ; pourtant, la même politique continue à être mise en œuvre. C’est cela que nous dénonçons, sans être entendus par le Gouvernement ni, manifestement, par la majorité de droite du Sénat. Cette politique, je suis désolée de devoir le répéter, consiste à fermer des établissements : par exemple, quand on construit l’hôpital Grand Paris Nord, on ferme en fait deux hôpitaux, Bichat et Beaujon, et on supprime au passage trois cents lits.
Mes chers collègues, pensez-vous franchement qu’il y a trop de lits d’hôpital en France ? Est-ce vraiment cela que la pandémie a démontré ? Non !
Je veux bien que nous soyons taxés de figer les choses, mais la politique qui est menée ne convient pas et nous conduit dans le mur. Il ne suffit pas de prononcer de temps en temps quelques mots d’effroi, si l’on continue à voter des textes qui affaiblissent notre système de santé.
L’objectif de cet amendement est d’ouvrir le débat. Écoutez les acteurs de terrain et mettez un terme à ces fermetures, elles sont mortifères !
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 39 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Médevielle, Menonville et Wattebled, Mme Mélot, MM. Lagourgue, A. Marc, Pellevat, Canevet et Laménie, Mme Garriaud-Maylam, M. Lefèvre, Mme F. Gerbaud, MM. Moga, Genet, Meurant, Fialaire, Longeot et Sautarel, Mme Létard et M. Henno, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Après l’article L. 6132-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6132-1-… ainsi rédigé :
« Art. L. 6132 -1 -…. – Lorsqu’un poste de directeur d’établissement partie du groupement hospitalier du territoire devient vacant, l’intérim est confié au directeur de l’établissement support, sauf opposition motivée du directeur général de l’agence régionale de santé compétente, notamment en raison de l’importance de la taille du groupement.
« À l’issue d’une période qui ne peut excéder un an, le directeur général de l’agence régionale de santé peut confier la direction de l’établissement partie à l’établissement support, après avis du comité stratégique mentionné à l’article L. 6132-2, du comité territorial des élus locaux mentionné à l’article L. 6132-5 et du conseil de surveillance de l’établissement partie. »
La parole est à M. Daniel Chasseing.
Cet amendement vise à rétablir l’article 7 dans la rédaction adoptée par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, prévoyant la poursuite de l’intégration des GHT par le prisme des directions communes.
Les postes de direction vacants d’établissements parties au GHT seront, dans un premier temps, confiés à l’établissement support pour une durée d’un an, à l’issue de laquelle le directeur de l’ARS pourra décider de poursuivre ou non la direction commune, après avis du comité territorial des élus du département, du comité stratégique du GHT et du conseil de surveillance de l’établissement.
Sous réserve que les élus et les responsables des centres hospitaliers régionaux (CHR) soient d’accord, les GHT départementaux peuvent tout à fait apporter une vision stratégique pour la prise en charge de la santé sur le territoire. Il s’agit donc de permettre, à partir de l’établissement support, de poursuivre l’activité dans certains établissements isolés, sans avoir recours à l’intérim.
À mon sens, un GHT départemental avec un projet territorial de santé solidaire est idéal, lorsque les conditions sont réunies. Il ne s’agit pas du tout de supprimer des lits, mais, au contraire, d’en conserver et de maintenir l’activité hospitalière par l’intermédiaire d’un établissement support, sous réserve qu’il existe une dynamique et une entente en ce sens.
La commission demande le retrait de cet amendement qui vise à rétablir une disposition qui a fait l’unanimité contre elle à l’Assemblée nationale : le caractère systématique d’une direction commune de l’établissement support d’un GHT et d’un établissement qui en fait partie en cas de vacance de poste dans ce dernier.
Les débats ont clairement montré que l’opinion publique n’était pas encore prête à une pareille mesure et la commission n’est elle-même pas encore tout à fait convaincue de l’innocuité du modèle des GHT sur l’offre territoriale de proximité.
Si cet amendement n’était pas retiré, l’avis serait donc défavorable.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 89 rectifié, présenté par MM. P. Joly et Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Après l’article 7
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l’article L. 6132-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6132-1-… ainsi rédigé :
« Art. L. 6132 -1 -…. – Lorsque les organes et instances du groupement sont réunis pour délibérer par vote sur décision, il est établi le principe de l’attribution d’une voix par membre ayant voix délibérative. Ce principe concerne le comité stratégique, le comité territorial des élus locaux, le comité des usagers ou la commission des usagers du groupement et la conférence territoriale de dialogue social. »
La parole est à Mme Annie Le Houerou.
Cet amendement concerne le fonctionnement interne des groupements hospitaliers de territoire. Deux documents sont obligatoires : la convention constitutive et le règlement intérieur qui vient la compléter.
Toutefois, pour permette de concilier la nécessaire autonomie des établissements et le développement de synergies territoriales et afin que chacun puisse être acteur du projet de territoire, il est proposé qu’un principe unique s’applique aux règles de vote au sein des organes et instances du groupement, qui ne pourrait être modifié par l’écriture d’un règlement intérieur : l’attribution d’une voix par membre ayant voix délibérative plutôt qu’une pondération des voix en fonction de l’activité de chaque établissement.
C’est souvent la formule de la pondération des voix qui est privilégiée ; nous proposons pour notre part que chaque membre dispose d’une voix.
L’idée de cet amendement est intéressante et n’est pas concurrente avec l’habilitation donnée au Gouvernement par le Parlement, puisqu’elle ne touche pas à la gouvernance médicale des GHT.
La commission s’en remet donc à la sagesse du Sénat, même si elle sera attentive à l’avis du Gouvernement.
Nous estimons que cette liberté est essentielle et qu’il est inopportun de rigidifier le dispositif, s’agissant des modalités de vote, au risque de créer des réticences et de ne pas faciliter son acceptation par l’ensemble des partenaires.
Pour cette raison, l’avis est défavorable.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 7.
L’amendement n° 166, présenté par MM. Théophile, Iacovelli, Lévrier, Patriat, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :
Après l’article 7
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la première phrase du premier alinéa et au deuxième alinéa du 1° du I de l’article L. 6132-3 du code de la santé publique, après les mots : « système d’information hospitalier convergent », sont insérés les mots : « et interopérable ».
La parole est à M. Dominique Théophile.
Le numérique a eu une place centrale lors du Ségur de la santé ; 2 milliards d’euros d’investissements seront ainsi consacrés dans les prochaines années à assurer l’interopérabilité, la réversibilité, la convergence et la sécurité des systèmes d’information en santé.
Pour autant, le manque d’efficacité actuelle dans l’échange d’informations entre professionnels de santé, parfois au sein d’un même établissement, nécessite d’inscrire explicitement dans la loi la recherche d’interopérabilité. Cet amendement prévoit donc que l’établissement support des GHT s’assure que le système d’information hospitalier soit non seulement convergent, mais également interopérable.
S’il était voté, cet amendement permettrait à chaque GHT d’être acteur de cette interopérabilité – elle est cruciale pour améliorer notre système et simplifier les échanges entre professionnels de santé.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 7.
L’amendement n° 43 rectifié, présenté par MM. Kern, Lafon et Longeot, Mme Billon, MM. Henno et Bonneau, Mme Férat, M. Moga, Mme Schalck, M. Le Nay, Mme Vérien, MM. Chauvet, Duffourg, P. Martin et Cigolotti, Mmes Loisier et Herzog, M. Levi, Mme Jacquemet, M. J.M. Arnaud et Mmes Gatel et Morin-Desailly, est ainsi libellé :
Après l’article 7
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 6132-5 du code de la santé publique est complété par un paragraphe ainsi rédigé :
« …. – Les demandes des établissements souhaitant modifier le nombre d’établissements parties à un groupement existant, ou créer, à l’initiative d’au moins deux établissements parties, un nouveau groupement hospitalier de territoire en modifiant le périmètre initialement fixé dans le cadre du I du présent article, sont transmises au directeur général de l’agence régionale de santé accompagnées des principales orientations d’un futur projet médical partagé intégrant une convention d’association telle que mentionnée au III de l’article L. 6132-1.
« Après concertation des directoires, avis des commissions médicales et des conseils de surveillance des établissements souhaitant constituer un nouveau groupement, cette demande est transmise au directeur général de l’agence régionale de santé qui rend une décision motivée autorisant sa création. Dans l’hypothèse où le directeur général de l’agence régionale de santé estime devoir y donner une suite défavorable, au regard du schéma régional de santé tel que prévu à l’article L. 1434-3, la décision est motivée.
« La convention constitutive du groupement dont sont issus les établissements intégrant un nouveau groupement hospitalier de territoire est modifiée par voie d’avenant, par les établissements encore parties, selon les mêmes règles que celles ayant présidé à son adoption, pour tenir compte de la nouvelle composition du groupement. »
La parole est à M. Claude Kern.
Malheureusement, après plus de quatre années et à l’aune de la crise sanitaire majeure qui a frappé notre système de santé, de réelles difficultés subsistent ou sont apparues dans plusieurs établissements et groupements hospitaliers de territoire.
Ces difficultés, relevées tant par l’inspection générale des affaires sociales dans son rapport portant bilan d’étape des GHT de décembre 2019 que par la Cour des comptes dans son rapport annuel d’octobre 2020, sont liées à des problématiques de dimensionnement, de pertinence territoriale, de management ou de cohérence avec les filières de soins.
La disposition nouvelle prévue dans cet amendement vise à valoriser la dynamique née des accords du Ségur de la santé et à rendre tangible la confiance placée dans les acteurs de santé du territoire. En outre, elle répond pleinement à l’objectif de simplification des organisations.
Contrairement à ce qui est indiqué dans son objet, cet amendement aggraverait la complexité qui entoure la mise en place des GHT, en permettant aux établissements parties de superposer les adhésions.
Si l’amendement n’était pas retiré, l’avis de la commission serait donc défavorable.
Je ne vois pas comment cet amendement pourrait être satisfait ! Je prends l’exemple du GHT de mon territoire : le rapport indique que son périmètre actuel n’est pas adapté et que la création d’un second GHT permettrait de disposer d’une gradation de l’offre de soins beaucoup plus pertinente, d’une dynamique et d’une maturité collectives, ainsi que d’une plus grande cohérence territoriale.
Je ne vois pas en quoi cet amendement serait satisfait, je le répète, puisque, aujourd’hui, on ne répond pas aux besoins de soins sur le territoire. C’est pourquoi je le maintiens.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
La sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifiée :
1° A
1° L’article L. 6311-2 est ainsi modifié :
a) Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Ces unités participent au service d’accès aux soins mentionné à l’article L. 6311-3. » ;
b)
Supprimé
c) Au troisième alinéa, les mots : « peut être » sont remplacés par le mot : « est » ;
2° Après le chapitre Ier du titre Ier, il est inséré un chapitre Ier bis ainsi rédigé :
« CHAPITRE I ER BIS
« Service d’accès aux soins
« Art. L. 6311 -3. – Le service d’accès aux soins a pour objet d’évaluer le besoin en santé de toute personne qui le sollicite, de délivrer à celle-ci les conseils adaptés et de faire assurer les soins appropriés à son état et adaptés à ses besoins spécifiques.
« Il assure une régulation médicale commune pour l’accès aux soins, qui associe le service d’aide médicale urgente mentionné à l’article L. 6311-2 et une régulation de médecine ambulatoire en établissant des horaires de permanence des soins adaptés aux besoins de santé de la population.
« Il est organisé et géré par les professionnels de santé du territoire exerçant en secteur ambulatoire et en établissement de santé.
« Il est accessible gratuitement sur l’ensemble du territoire.
« Dans le respect du secret médical, les centres de réception et de régulation des appels sont interconnectés avec les dispositifs des services de police et des services d’incendie et de secours.
« Les modalités de mise en œuvre du présent article sont fixées par voie réglementaire. »
Je souhaite revenir sur la création des services d’accès aux soins (SAS).
Dans sa rédaction initiale, l’article 7 bis prévoyait la création d’un service d’accès aux soins avec un nouveau numéro dit unique, le 113. Fort heureusement, l’Assemblée nationale a supprimé toute la partie concernant ce numéro, lequel n’avait rien d’unique, puisqu’il s’ajoutait au 15, l’actuel numéro du SAMU, au 112, le numéro européen d’urgence, sans parler du 17, du 18, du 39 66, du 115, etc.
Le Président de la République avait promis dès 2017 la mise en place partout du 112, parfaitement connu de tous les Européens. En France, plus de la moitié des appels qui arrivent aujourd’hui au SAMU ou au service départemental d’incendie et de secours (SDIS) passe par le 112.
Un numéro santé n’aurait aucun sens, comme l’a montré lors du premier confinement l’embolisation des centres de réception et de régulation des appels (CRRA) des SAMU. Cette embolisation, qui introduit un risque de retard du décroché pour les urgences vitales, a été la conséquence du conseil donné par le Gouvernement de composer le 15 pour toute question relative au covid – au passage, le Gouvernement a allègrement oublié le rôle des médecins généralistes…
Il ne s’agit donc pas seulement de distinguer santé et secours, mais aussi ce qui est urgent ou ressenti comme tel, qui correspond au 112, et ce qui relève des soins non programmés, à savoir les conseils, les rendez-vous et ce qu’on appelle souvent la « bobologie », qui correspond au 116 117.
Les services des urgences sont aujourd’hui débordés par des patients dont l’état de santé ne justifie en rien leur accueil à l’hôpital : on estime que ces patients représentent 30 % au moins pour les urgences adultes et 40 % pour les urgences pédiatriques ; ces chiffres montent à 60 % ou 70 %, si l’on prend en compte les patients qui ne subissent pas plus d’un examen lors de leur passage aux urgences, par exemple une radio ou une prise de sang. Il faut donc absolument réguler l’amont des urgences.
Le SAS peut constituer une bonne réponse à ce problème, à la condition qu’une coopération réelle et efficace existe entre l’hôpital et la ville, ce qui a toujours été compliqué, jusqu’à présent, à mettre en place.
Le SAS est vécu comme une reconnaissance du rôle majeur des SAMU en ce qui concerne les urgences, rôle que nul ne conteste. Cette reconnaissance s’accompagne de moyens supplémentaires que les directeurs de SAMU ont accueillis avec plaisir au vu des difficultés récurrentes qu’ils rencontrent dans le cadre du budget général des hôpitaux.
Une réponse adaptée doit être apportée ; elle passe par une plateforme commune sur les territoires – la commission l’a clairement indiqué – et une coopération effective avec les maisons pluridisciplinaires de santé, les centres de santé et les hôpitaux de proximité, lesquels pourraient être les opérateurs des SAS.
L’amendement n° 110, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.
En cohérence avec ce qui vient d’être dit, allons jusqu’au bout et supprimons cet article 7 bis !
La proposition de loi a souvent été l’occasion de faire passer en catimini des mesures disparates, mal préparées et non concertées.
L’article 7 bis en est l’exemple : introduit par un amendement en commission à l’Assemblée nationale, il entendait créer un numéro national unique santé dévolu aux services d’accès aux soins, incluant le numéro d’aide médicale d’urgence.
Nous partageons la nécessité de mieux coordonner la gestion des urgences, comme celle de la permanence des soins, mais cet article n’unifie pas les urgences – cela nous semble pourtant constituer un préalable –, tout en incluant la permanence des soins, ce qui inquiète légitimement beaucoup d’acteurs, des médecins généralistes aux sapeurs-pompiers.
Nous ne sommes convaincus ni de la méthode utilisée ni du bien-fondé de cet article.
Sur la méthode, les changements devraient être opérés de manière concertée : on ne met pas en œuvre une telle réorganisation sans réaliser une étude d’impact ni attendre le résultat des expérimentations en cours et en ignorant les alertes des acteurs.
Sur le fond, mettre en place un numéro unique santé incluant le seul service d’aide médicale d’urgence n’apporte pas de réponse aux problèmes de coordination des urgences, qui sont connus de longue date.
Nous aurions ainsi, d’un côté, un numéro unique santé pour les problèmes de santé urgents comme pour ceux qui ne relèveraient pas d’une urgence proprement dite et, d’un autre côté, d’autres numéros de recours d’urgence. Où est donc la simplification ?
Comme le notait la Fédération nationale des sapeurs-pompiers, créer un numéro santé 113, c’est renoncer à faire du 112, numéro d’urgence européen, le numéro unique pour tous les appels de secours d’urgence relevant des SAMU, de la police, de la gendarmerie et des sapeurs-pompiers, alors même que le Président de la République se disait, en octobre dernier, favorable à l’expérimentation régionale d’un numéro unique d’urgence.
Il faut maintenant être cohérent et prendre le temps de proposer de véritables réponses à long terme. C’est pourquoi le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires propose de supprimer cet article.
La Commission partage certaines inquiétudes exprimées. Les praticiens libéraux se sont eux aussi montrés vigilants quant aux conditions de mise en place de ce service d’accès aux soins qui est en cours d’expérimentation dans des sites pilotes.
Toutefois, la rédaction finalement adoptée par l’Assemblée nationale ne fait plus référence à un numéro unique pour laisser de la souplesse en fonction des organisations territoriales préexistantes.
Dans ces conditions, la commission n’a pas vu d’obstacle à l’inscription des SAS dans la loi sans attendre la fin des expérimentations.
Son avis est donc défavorable.
Ne perdons pas de vue que les territoires sont divers.
Là où il y a un CHR, un médecin généraliste de garde peut recevoir les patients qui ont un petit bobo, pour éviter l’embolie des urgences.
Dans un territoire dépourvu d’hôpital, l’accès aux soins non programmés doit reposer, selon moi, sur les maisons de santé pluridisciplinaires dans le cadre d’une communauté professionnelle territoriale de santé, structure mise en place par les professionnels en liaison avec l’ARS. Les maisons de santé seraient de garde à tour de rôle pour prendre en charge dans la journée les patients ayant besoin d’un soin non programmé – ainsi, ils ne termineraient pas aux urgences pour un bobo.
Quel que soit le numéro mis en place, c’est ainsi que l’on devrait organiser la prise en charge de ces soins au niveau du territoire.
La question n’est pas de savoir si l’on est pour ou contre les SAS.
Lancé par Agnès Buzyn dans le cadre du plan de refondation des urgences, ce dispositif est en cours d’expérimentation. En Haute-Garonne, en Ille-et-Vilaine ou en Moselle, les résultats ne sont pas les mêmes – c’est d’ailleurs logique pour une expérimentation. Dans certains territoires, la situation est compliquée et la crise de la covid n’a évidemment rien arrangé.
En tout cas, il est prématuré d’inscrire dans la loi un dispositif, dont l’expérimentation est loin d’être suffisamment avancée. Quant à écrire dans la loi qu’il existe des SAS, cela me paraît quelque peu déclaratif…
Dans ces conditions, nous voterons l’amendement de Mme Poncet Monge, sans qu’il s’agisse de marquer une défiance à l’égard de l’expérimentation en cours ni d’en nier l’intérêt. Liée aussi bien à la permanence des soins ambulatoires qu’au fonctionnement de l’hôpital et à l’aval, la question des urgences est complexe – les rapports n’ont pas manqué ces dernières années pour le souligner. Le SAS peut être une réponse intéressante, mais il est urgent d’attendre que son expérimentation se conclue.
En tout cas, il est heureux que l’instauration du 113 ne figure finalement pas dans le texte, car la mesure est extrêmement polémique – pour notre part, nous y sommes absolument opposés.
Par ailleurs, je sais bien que les enjeux de financement ont été écartés de la proposition de loi, mais celui des SAS, qui est pour l’instant assuré par le fonds d’intervention régional, reste une question en suspens.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 136, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi cet article :
Après le mot : « doit », la fin de la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 6315-1 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « s’assurer de la continuité des soins y compris la nuit, les week-ends et les jours fériés dans le territoire. »
La parole est à Mme Laurence Cohen.
La difficulté d’accès aux soins est l’un des problèmes majeurs que rencontre notre système de santé.
Un numerus clausus trop bas pendant des années, ce que nous dénoncions, a conduit à la pénurie actuelle de médecins, généralistes ou spécialistes, qui entraîne des délais d’attente inacceptables partout sur le territoire, des déserts médicaux dans bien des endroits et, au bout de la chaîne, un engorgement des urgences. La saturation des urgences est amplifiée par le vieillissement de la population et l’augmentation des maladies chroniques.
Mais nous ne pouvons pas nier non plus que l’engorgement des services d’urgences hospitalières peut s’expliquer, en partie, par le manque d’implication des médecins libéraux dans la permanence des soins. Le décret de 2003 dit Mattei en est partiellement responsable : depuis lors, les gardes de nuit, des week-ends et des jours fériés ne sont plus obligatoires, mais basées sur le volontariat.
Chacun d’entre nous se souvient sans doute de la grève des médecins libéraux qui a précédé ce décret, en 2002. Nous entendons néanmoins refaire des gardes une obligation déontologique, non pas comme une punition infligée aux médecins, mais plutôt comme une nécessité de service public donnant lieu à une compensation en temps de repos et en rémunération.
Dans mon département, le Val-de-Marne, douze services d’accueil médical initial (SAMI) assurent les urgences médicales le soir, le week-end et les jours fériés. Ce système fonctionne grâce à l’implication du conseil départemental de l’ordre et d’une équipe de médecins volontaires, mais aussi grâce à l’engagement de collectivités territoriales, qui participent à certains frais – locaux, vigiles, électricité. Seulement, aujourd’hui, ces médecins volontaires ont vieilli et ne trouvent pas de relève.
L’article 7 bis, avec les clarifications apportées par notre commission sur l’initiative du rapporteur, constitue un début de réponse. Reste que, au vu de la démographie médicale, il nous paraît plus qu’urgent de supprimer le décret Mattei, encore moins adapté aujourd’hui qu’en 2003, compte tenu de la détérioration de notre système de santé.
En outre, ne croyez-vous pas qu’une généralisation du dispositif en 2022 est tardive ? Les urgentistes sont à bout !
J’insiste : pour notre groupe, il convient de travailler en profondeur sur la complémentarité médecine de ville-hôpital, et non de jouer la mise en concurrence public-privé.
Les professionnels libéraux s’organisent dans le cadre de la permanence des soins pour prendre en charge les soins non programmés. Nous connaissons – et subissons – les limites de ce système, mais je doute que le rétablissement des gardes contribue à l’attractivité des territoires sous-dotés en praticiens libéraux. J’émets donc, à contrecœur, un avis défavorable.
Mme Cohen soulève une fort bonne question et il ne suffit pas, pour y répondre, de dire qu’on a mal au cœur, ce qui est notre cas à tous !
Je partage l’argumentation du rapporteur. Nous qui plaidons beaucoup pour la réduction du temps de travail et de meilleurs équilibres de vie, nous ne pouvons pas prévoir, en astérisque : sauf pour les médecins libéraux, qui peuvent bien travailler toute la journée, et aussi la nuit…
Pour autant, on ne résoudra pas ce problème, bien réel, en exonérant complètement les praticiens libéraux de leurs responsabilités. Du reste, nombre d’entre eux les assument, en participant à la permanence des soins ambulatoires ou en s’engageant volontairement dans des initiatives, que ce soient des SAMI ou des maisons médicales de garde ; dans ce cadre, ils jouent un rôle majeur et assument des responsabilités importantes.
Le Gouvernement doit aussi entendre la nécessité de mieux valoriser la permanence des soins ambulatoires – je sais que la commission a émis un avis favorable sur un amendement qui porte sur cette question. La participation à cette mission doit être davantage reconnue pour éviter que tout ne retombe sur l’hôpital.
Répondre avec son bon cœur, c’est très bien ; répondre avec des mesures concrètes, c’est encore mieux.
Il est évident qu’il faut organiser un système de gardes. Dans les territoires, du reste, elles se font souvent au cabinet et les médecins se déplacent très peu. De nombreux praticiens renâclent à en faire, mais il faut qu’ils prennent leurs responsabilités.
Pendant longtemps, les médecins l’ont fait, sans que cela pose problème. La mentalité a complètement changé et il faut essayer de mobiliser davantage les médecins.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 5 rectifié bis, présenté par MM. Bonne, Bascher, E. Blanc, Bouloux, Brisson, Bazin, Burgoa et Chaize, Mme Chauvin, M. Cuypers, Mmes L. Darcos et Di Folco, M. B. Fournier, Mmes Deromedi, Garriaud-Maylam, F. Gerbaud, Gruny et Guidez, MM. Henno et Husson, Mme Lassarade, M. Laménie, Mme Micouleau, M. Moga, Mme Muller-Bronn, MM. Paccaud, Rapin, Savary, Segouin et Gremillet et Mme Schalck, est ainsi libellé :
Alinéa 6
Rétablir le b dans la rédaction suivante :
b) Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il doit être organisé avec les professionnels de santé du territoire exerçant en secteur ambulatoire et en établissement de santé participant à l’organisation et au fonctionnement du le service d’accès aux soins mentionné à l’article L. 6311-3. » ;
La parole est à Mme Florence Lassarade.
Cet amendement rédactionnel a été déposé par Bernard Bonne pour clarifier l’articulation entre le SAMU et le SAS. L’expression « il doit être porté avec » n’a aucune signification juridique.
L ’ amendement est adopté.
L’amendement n° 126, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Alinéa 12
Remplacer les mots :
en établissant des
par les mots :
coordonnée avec les
La parole est à Mme la ministre déléguée.
Le Gouvernement partage la préoccupation de la commission des affaires sociales qui a adopté un amendement destiné à organiser la permanence des soins ambulatoires pour répondre de manière qualitative aux besoins actuels de la population.
Toutefois, l’expression « en établissant des horaires de permanence des soins » introduit une forte ambiguïté sur le rôle dévolu aux SAS dans l’organisation de la permanence des soins ambulatoires.
Par conséquent, le Gouvernement vous propose de lui préférer la formulation : « coordonnée avec les horaires de permanence des soins ».
L ’ amendement est adopté.
L ’ article 7 bis est adopté.
Mes chers collègues, nous avons examiné 126 amendements au cours de cette séance ; il en reste 35.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, jeudi 18 février 2021 :
À dix heures trente :
Une convention internationale examinée selon la procédure d’examen simplifié :
Projet de loi autorisant la ratification de l’accord portant extinction des traités bilatéraux d’investissement entre États membres de l’Union européenne (procédure accélérée ; texte de la commission n° 360, 2020-2021) ;
Suite de la proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification (texte de la commission n° 357 rectifié, 2020-2021).
À quatorze heures trente et, éventuellement, le soir :
Proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, améliorant l’efficacité de la justice de proximité et de la réponse pénale (texte de la commission n° 353, 2020-2021) ;
Projet de loi organique, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’élection du Président de la République (texte de la commission n° 355, 2020-2021) ;
Suite de la proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification (texte de la commission n° 357 rectifié, 2020-2021).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
La séance est levée le jeudi 18 février 2021, à zéro heure quarante.
Aucune opposition ne s ’ étant manifestée dans le délai d ’ une heure prévu par l ’ article 8 du règlement, les listes des candidatures préalablement publiées sont ratifiées.
M. David Assouline, Mmes Catherine Belrhiti, Céline Boulay-Espéronnier, MM. Hussein Bourgi, Alain Cazabonne, Édouard Courtial, Mme Laure Darcos, M. Bernard Fialaire, Mmes Laurence Garnier, Béatrice Gosselin, M. Xavier Iacovelli, Mmes Victoire Jasmin, Sonia de La Provôté, M. Laurent Lafon, Mmes Vivette Lopez, Monique de Marco, Marie Mercier, Laurence Muller-Bronn, M. Pierre Ouzoulias, Mmes Vanina Paoli-Gagin, Évelyne Perrot, MM. Stéphane Piednoir et Christian Redon-Sarrazy.
MM. Jean-Claude Anglars, Jérémy Bacchi, Bernard Buis, Patrick Chauvet, Jean-Pierre Corbisez, Thierry Cozic, Pierre Cuypers, Stéphane Demilly, Laurent Duplomb, Hervé Gillé, Daniel Gremillet, Jean-François Husson, Christian Klinger, Gérard Lahellec, Mmes Christine Lavarde, Vanina Paoli-Gagin, M. Cyril Pellevat, Mme Angèle Préville, MM. Jean-Paul Prince, Olivier Rietmann, Mme Denise Saint-Pé, MM. Daniel Salmon et Jean-Claude Tissot.
