Séance en hémicycle du 29 septembre 2015 à 21h30

La séance est reprise.

La commission des finances a proposé une candidature pour un organisme extraparlementaire.

La présidence n’a reçu aucune opposition dans le délai d’une heure prévu par l’article 9 du règlement.

En conséquence, cette candidature est ratifiée et je proclame M. Bernard Delcros membre du Conseil national de l’aménagement et du développement du territoire.

Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein du chapitre Ier du titre IV, à l’examen des amendements déposés à l’article 38.

L'amendement n° 91 rectifié, présenté par M. Commeinhes, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par trois phrases ainsi rédigées :

Ces actions s’inscrivent dans le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie mentionné à l’article L. 312-5-1 du code de l’action sociale et des familles ; elles s’accompagnent d’un programme régional relatif à l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies. Dans les départements et les régions d’outre-mer, le projet régional de santé comporte un volet relatif à la coopération sanitaire avec les territoires voisins. Ce volet est transmis, avant son adoption, aux départements et aux régions d’outre-mer pour avis.

La parole est à M. François Commeinhes.

La planification des établissements ainsi que des services sociaux et médico-sociaux n’est pas seulement organisée par des schémas définissant des critères territoriaux et catégoriels. Les établissements et services relevant du handicap et de la perte d’autonomie, ainsi que les centres de ressources et les structures expérimentales, sont également soumis à une planification financière quinquennale issue du programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie, le PRIAC, arrêté par le directeur régional de l’agence régionale de santé, l’ARS.

En l’état, ce programme décrit, sur la base des données de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, pour chaque année sur une période de cinq ans et sur chaque territoire de santé, le détail des créations, extensions, transformations et suppressions d’équipements pour lesquelles des financements doivent être alloués. A contrario, aucune opération ne peut être autorisée si son financement n’a pas été prévu par le PRIAC.

Aussi, sauf à supprimer purement et simplement ce programme, ce dernier doit nécessairement être considéré comme entrant dans la composition du projet régional de santé, le PRS.

Quel est l’avis de la commission ?

Les programmes mentionnés dans cet amendement, l’un portant sur l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies et l’autre sur l’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie, ne sont que la déclinaison des schémas contenus dans le projet régional de santé. Ils ne sont pas remis en cause par l’article 38, et les précisions concernant l’outre-mer sont déjà mentionnées à l’alinéa 14 de ce même article.

Votre amendement est donc satisfait, mon cher collègue. C’est pourquoi je vous demande de bien vouloir le retirer ; à défaut, la commission émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je tiens à le dire par anticipation, je ne souhaite pas que la mise en place des futurs projets régionaux de santé soit déclinée thématique par thématique ou catégorie de population par catégorie de population – ceux-ci sont, par principe, transversaux –, à l’exception des personnes démunies, la règle appelant son exception, si j’ose dire.

En effet, les personnes démunies sont souvent prises en charge dans des structures qui doivent être identifiées. Je souhaiterais que cette précision soit apportée à l’occasion de l’examen d’un amendement à venir.

Quoi qu’il en soit, à ce stade, l’amendement n° 91 rectifié n’apporte, me semble-t-il, aucune précision à l’article 38. C’est pourquoi je vous demande, monsieur le sénateur, de bien vouloir le retirer ; à défaut, j’émettrais un avis défavorable.

Monsieur Commeinhes, l'amendement n° 91 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 91 rectifié est retiré.

Je suis saisi de sept amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1075, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 11

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Ces objectifs portent notamment sur la coordination, la qualité, la sécurité, la continuité et la pertinence des prises en charge. Ils intègrent aussi les objectifs définis dans le cadre d’un programme régional relatif à l’accès à la prévention et au soins des personnes les plus démunis, à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé et à l’amélioration de l’accès des personnes les plus démunies à la prévention et aux soins, ainsi qu’à l’organisation des parcours de santé, notamment pour les personnes atteintes de maladies chroniques et les personnes en situation de handicap ou de perte d’autonomie. »

II. – Alinéa 73

Compléter cet alinéa par les mots :

dans le cadre du programme mentionné à l’article L. 1434-2 du présent code

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Cet amendement vise à réintroduire le programme régional d’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies, le PRAPS, dans le programme régional de santé, conformément aux objectifs du plan pluriannuel de lutte contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale.

Introduit par la loi du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions, le PRAPS permet de définir des actions pour lutter contre les pathologies aggravées par la précarité ou l’exclusion sous toutes leurs formes, notamment les maladies chroniques, les dépendances à l’alcool ou au tabac, les souffrances psychiques, les troubles du comportement et les déséquilibres nutritionnels.

En tant qu’interface actuelle entre les champs du sanitaire et du social pour favoriser l’accès aux droits et aux soins des plus démunis, cet outil de programmation opérationnel répond à la double préoccupation du présent projet de loi, à savoir rapprocher le champ sanitaire et le champ social, d’une part, et réduire les inégalités sociales et territoriales de santé sur le territoire, d’autre part. Il joue un rôle majeur, sans lequel les personnes les plus précaires ne parviendraient pas à accéder au système de santé.

C’est pourquoi je vous invite, mes chers collègues, à voter cet amendement.

Le sous-amendement n° 1254, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Amendement n° 1075

I. – Alinéa 3

1° Première phrase

Après les mots :

notamment sur

insérer les mots :

la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé et l’amélioration de l’accès des personnes les plus démunies à la prévention et aux soins, sur le renforcement de

2° Seconde phrase

a) Supprimer les mots :

Ils intègrent aussi les objectifs définis dans le cadre d’un programme régional relatif à l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunis, à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé et à l’amélioration de l’accès des personnes les plus démunies à la prévention et aux soins,

b) Remplacer les mots :

ainsi qu’à

par les mots :

ainsi que sur

II. – Après l'alinéa 3

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... – Alinéa 13

Rétablir le 3° dans la rédaction suivante :

« 3° D’un programme régional relatif à l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies.

La parole est à Mme la ministre.

Avec l’amendement n° 1075 et le sous-amendement n° 1254, nous en venons à la question des personnes démunies que j’évoquais il y a quelques instants.

Madame Archimbaud, je comprends votre démarche et votre volonté de bien faire apparaître les inégalités qui existent dans la prise en charge des personnes démunies. Toutefois, la rédaction que vous proposez est, me semble-t-il, non pas trop éloignée de l’objectif que vous visez, mais, sans doute, trop générale et, de ce fait, perd en force.

Par conséquent, j’exprimerai un avis favorable sur votre amendement, sous réserve de l’adoption du sous-amendement du Gouvernement. Celui-ci tend à restreindre et préciser le champ d’application des dispositions que vous appelez de vos vœux, en mettant en avant la place des programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins, qui sont destinés aux personnes les plus démunies et doivent être identifiés comme des programmes obligatoires du projet régional de santé. Si la rédaction va au-delà, je le répète, elle perdra en force.

Telle est la proposition que je formule.

Les six amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 113 rectifié est présenté par M. Commeinhes, Mme Hummel et M. Houel.

L'amendement n° 174 rectifié quater est présenté par MM. Vasselle, D. Robert, Cornu, Cambon, Calvet, Laufoaulu, Charon, Trillard, Saugey, César, B. Fournier et G. Bailly, Mmes Lopez et Mélot, M. Dassault et Mme Gruny.

L'amendement n° 283 rectifié est présenté par MM. Barbier et Guérini, Mme Laborde et M. Requier.

L'amendement n° 350 rectifié bis est présenté par Mme Loisier, MM. Marseille, Kern, Guerriau, Canevet, Cadic, Médevielle et L. Hervé, Mme Gatel et M. Bockel.

L'amendement n° 362 rectifié quater est présenté par MM. Mouiller et Mandelli, Mme Cayeux, MM. de Nicolaÿ, Pellevat, Lefèvre, Bignon, Fouché, Morisset, Falco, A. Marc, Pointereau, Genest et Houpert et Mme Deromedi.

L'amendement n° 1096 est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.

Ces six amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 11

Après les mots :

des prises en charge

insérer les mots :

sanitaires et médico-sociales

La parole est à M. François Commeinhes, pour présenter l’amendement n° 113 rectifié.

Le projet de loi qui nous est soumis tend à instaurer un seul schéma régional de santé, contre trois aujourd’hui, portant respectivement sur la prévention, l’organisation des soins et l’organisation médico-sociale. Cette fusion au sein d’un unique schéma régional a pour objet de développer les coordinations entre les structures et les professionnels, en vue de faciliter les parcours et maîtriser les dépenses de santé.

Si les objectifs du schéma sont bien précisés à l’alinéa 11 de l’article 38, il n’en demeure pas moins que, tel qu’il est rédigé, l’offre médico-sociale mobilisable sur un territoire est insuffisamment repérable.

Aussi, nous proposons d’introduire les termes « sanitaires et médico-sociales », afin d’éviter toute ambiguïté quant à l’objet des projets régionaux de santé et garantir ainsi un équilibre dans les orientations régionales en matière de politique de santé.

L’amendement n° 174 rectifié quater n’est pas soutenu.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 283 rectifié.

Compte tenu des explications qui viennent d’être fournies, il est défendu, monsieur le président.

L’amendement n° 350 rectifié bis n’est pas soutenu.

La parole est à Mme Caroline Cayeux, pour présenter l'amendement n° 362 rectifié quater.

Il est défendu, monsieur le président.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l'amendement n° 1096.

La fusion des schémas au sein d’un unique schéma régional qui est envisagée a pour objet de développer les coordinations entre les structures et les professionnels et, ainsi, faciliter les parcours.

Avec cet amendement, nous proposons d’introduire le terme « médico-sociales » afin d’éviter toute ambiguïté quant à l’objet des projets régionaux de santé et garantir ainsi un équilibre dans les orientations régionales en matière de politique de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 1075 tendant à modifier les objectifs du programme régional de santé est satisfait par la rédaction actuelle de l’alinéa 11, qui nous semble préférable.

Aussi, je demande le retrait de cet amendement ; à défaut, la commission émettra un avis défavorable.

Concernant le sous-amendement n° 1254, si l’on ne peut qu’être d’accord sur le fond, madame la ministre, il nous semble que la rédaction proposée va encore complexifier celle de l’article 38, que nous jugeons déjà très touffu et peu lisible. Quel paradoxe pour un article tendant à simplifier le PRS !

Aussi la commission s’en remet à la sagesse de la Haute Assemblée sur ce sous-amendement.

Enfin, s’agissant des articles identiques n° 113 rectifié, 283 rectifié, 362 rectifié quater et 1096, la précision apportée n’a pas semblé utile à la commission, qui souhaite connaître l’avis du Gouvernement.

Quel est donc l’avis du Gouvernement sur les amendements identiques n° 113 rectifié, 283 rectifié, 362 rectifié quater et 1096 ?

Si la précision apportée par ces amendements identiques n’est pas à strictement parler nécessaire, elle peut néanmoins dissiper une ambiguïté.

En effet, contrairement à ce que certains d’entre vous ont dit, il s’agit d’insérer non pas les termes de « médico-sociales », mais les termes « sanitaires et médico-sociales » après les mots « des prises en charge ». Dans la mesure où ce dernier terme est spontanément associé au volet sanitaire, cela peut poser une éventuelle difficulté d’interprétation. Aussi, il me paraît préférable d’introduire cette précision dans le texte, tout en convenant que cet ajout ne présente sans doute pas un caractère décisif.

C’est pourquoi j’émets un avis favorable sur ces quatre amendements identiques.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour explication de vote sur le sous-amendement n° 1254.

Je tiens simplement à préciser que je suis favorable à ce sous-amendement du Gouvernement.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 1254.

Je mets aux voix l'amendement n° 1075, modifié.

En conséquence, les amendements identiques n° 113 rectifié, 283 rectifié, 362 rectifié quater et 1096 n'ont plus d'objet.

L'amendement n° 1246, présenté par Mmes Deroche et Doineau et M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 12

Remplacer la référence :

L. 1434-12

par la référence :

L. 1434-11

II. – Après l’alinéa 55

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° À la deuxième phrase de l’article L. 1411-11, les mots : « schéma régional d’organisation des soins prévu à l’article L. 1434-7 » sont remplacés par les mots : « schéma régional de santé prévu à l’article L. 1434-2 » ;

III. – Après l’alinéa 84

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le II de l’article L. 1441-6 est abrogé ;

IV. – Après l’alinéa 93

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

…) Au premier alinéa de l’article L. 6114-2, les mots : « aux articles L. 1434-7 et L. 1434-9 » sont remplacés par les mots : « à l’article L. 1434-3 » ;

…) Au deuxième alinéa de l’article L. 6122-2, les mots : « les schémas mentionnés aux articles L. 1434-7 et L. 1434-10 » sont remplacés par les mots : « le schéma mentionné aux articles L. 1434-2 et L. 1434-3 » ;

…) À la deuxième phrase de l’article L. 6161-8, les mots : «, notamment du schéma régional d’organisation des soins défini aux articles L. 1434-7 et L. 1434-9 ou du schéma interrégional défini à l’article L. 1434-10 » sont supprimés ;

V. – Après l'alinéa 99

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Après les mots : « besoins de la population », la fin de l’article L. 6222-2 est ainsi rédigée : « tels qu’ils sont définis par le schéma régional de santé prévu à l’article L. 1434-2. » ;

VI. – Alinéa 101

Après les mots :

au premier alinéa, les mots : « le

insérer le mot :

même

VII. – Alinéa 102

Remplacer le mot :

second

par le mot :

troisième

VIII. – Après l’alinéa 102

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

– au troisième alinéa, les mots : « des schémas régionaux d’organisation des soins » sont remplacés par les mots : « du schéma régional de santé » ;

IX. – Après l’alinéa 120

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au 4° du I de l’article L. 162-14-1, la référence : « L. 1434-7 » est remplacée par la référence : « L. 1434-4 » ;

2° À la première phrase du 7° de l’article L. 162-9, la référence : « L. 1434-7 » est remplacée par la référence : « L. 1434-4 ».

X. – Après l’alinéa 121

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… – Au second alinéa de l’article L. 541-3 du code de l’éducation, les mots : « programme régional pour l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies » sont remplacés par les mots : « schéma régional de santé ».

XI. – Alinéa 127

Compléter cet alinéa par les mots :

du code de la santé publique

XII. – Après l’alinéa 127

Insérer deux paragraphes ainsi rédigés :

… – À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales, la référence : « L. 1434-7 » est remplacé par la référence : « L. 1434-4 ».

… – À l’article 2 de la loi n° 2013-1118 du 6 décembre 2013 autorisant l’expérimentation des maisons de naissance, la référence : « L. 1434-7 » est remplacée par la référence : « L. 1434-3 ».

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Cet amendement tend à procéder à différentes coordinations.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 1246.

L'amendement n° 62 rectifié, présenté par M. Commeinhes, Mmes Deromedi et Hummel, M. Houel, Mme Mélot et M. Charon, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le schéma régional de santé résulte d’une évaluation des besoins de santé de la population et de leur évolution compte tenu des données démographiques et épidémiologiques et des progrès techniques et médicaux. Il est réalisé après une analyse, quantitative et qualitative, de l’offre de santé existante. Ce projet est publié sur le site internet de l’agence régionale de santé.

La parole est à M. François Commeinhes.

Le projet régional de santé a pour objet de tendre vers l’adéquation des activités de soins aux besoins de la population. L’exposé des motifs du projet de loi le rappelle en faisant état des défis majeurs que constituent le vieillissement et les maladies chroniques, auxquels notre système de santé doit apporter une réponse.

Dès lors, pour que le projet régional de santé établisse les objectifs opérationnels de l’évolution de l’offre de soins, il convient de procéder, préalablement à la détermination de ceux-ci, à une évaluation des besoins de santé et à une analyse de l’offre de soins à l’échelle territoriale.

Dans un souci de transparence et en cohérence avec les articles 12 et 27, ce projet devra être publié sur le site internet de l’ARS.

Quel est l’avis de la commission ?

Mon cher collègue, le premier point de votre amendement est déjà satisfait par la rédaction de l’article 38.

D’abord, l’alinéa 10 prévoit que le schéma régional de santé est établi sur la base d’une évaluation des besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux.

Ensuite, les alinéas 24 à 26 précisent la délimitation, par le directeur de l’agence régionale de santé, des différentes zones définies en fonction de l’offre de soins.

Enfin, l’alinéa 50 prévoit l’adoption d’un diagnostic territorial partagé.

En revanche, la publication du schéma régional de santé n’est pas explicitement prévue par l’article 38. Il est cependant possible que cette publication soit organisée par voie réglementaire. Mme la ministre nous éclairera peut-être sur ce point.

Votre amendement étant, pour une large part, satisfait, mon cher collègue, je vous demande de bien vouloir le retirer ; à défaut, j’émettrais un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement partage l’avis de la commission. Je précise que la publication se fait déjà sur le site des ARS.

Monsieur Commeinhes, l'amendement n° 62 rectifié est-il maintenu ?

Compte tenu des précisions qui m’ont été apportées, je retire l’amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 62 rectifié est retiré.

L'amendement n° 226 rectifié quater, présenté par MM. Camani, Courteau, Berson, Cornano et Anziani, Mmes Cartron, Yonnet, D. Michel et Conway-Mouret, MM. Poher, Montaugé, Lalande et J.C. Leroy, Mmes Schillinger et Bonnefoy, MM. Raoul, Mohamed Soilihi, Cazeau et Daudigny, Mmes Blondin et Bataille, MM. Labazée et Karam et Mmes Riocreux et Monier, est ainsi libellé :

Alinéa 20

Rétablir le 5° dans la rédaction suivante :

« 5° Comporte, le cas échéant, un volet consacré à la mise en œuvre d’actions de sensibilisation de la population et de formation des professionnels de santé visant à limiter d’éventuelles contaminations à des maladies vectorielles.

La parole est à M. Georges Labazée.

Cet amendement vise à rétablir la version de l’Assemblée nationale concernant la création d’un volet spécifique au schéma régional de santé consacré aux actions de prévention de l’ensemble des maladies vectorielles.

Ces zoonoses sont des maladies ou infections transmises par des insectes, tels que les tiques et les moustiques. Le réchauffement climatique, la recrudescence de nouvelles espèces et la diminution des prédateurs naturels de ces insectes amplifient le risque de contamination.

Ainsi, les maladies vectorielles ont connu une nette progression en Europe du Nord, notamment en France, avec plus de 30 000 nouveaux cas dépistés chaque année pour la seule maladie de Lyme, selon les chiffres de l’Institut de veille sanitaire. En l’absence de vaccin, la prévention demeure essentielle pour enrayer la borréliose de Lyme.

De la même façon, le chikungunya, la dengue ou le virus Zika représentent aujourd’hui des risques devenus durables sur le territoire métropolitain en raison du développement exponentiel des populations de moustiques tigres sur le pourtour méditerranéen, mais également dans la région Aquitaine.

En effet, certains départements du Sud-Ouest – la Gironde, le Lot-et-Garonne, les Landes et les Pyrénées-Atlantiques – sont particulièrement concernés, et des campagnes de prévention contre la prolifération de ce moustique sont actuellement mises en place par les collectivités.

Au regard de l’importance du risque de contamination, il convient de ne pas négliger la formation des professionnels de santé, ni la sensibilisation des citoyens à l’égard des maladies vectorielles.

C’est pourquoi je propose de réintégrer le volet additionnel introduit par l’Assemblée nationale, qui avait fait l’objet d’un débat fructueux entre les députés et le Gouvernement.

Face à cette urgence sanitaire, il apparaît nécessaire d’inclure de nouveau une orientation spécifique au schéma régional de santé mettant en place une politique de prévention adaptée et territorialisée.

Quel est l’avis de la commission ?

Si l’on ne peut que partager l’objectif de lutter contre les maladies vectorielles, force est de constater que la précision proposée ici par notre collègue Georges Labazée et qui avait été introduite par ses amis à l’Assemblée nationale est sans véritable rapport avec le reste de l’article concerné.

En effet, l’article 38 porte sur les orientations définies par le schéma régional de santé en matière d’évolution de l’offre de soins par secteur d’activité !

Surtout, il ne nous semble pas opportun – c’est même assez paradoxal ! – qu’une loi destinée à remédier à la lourdeur et à la complexité de programmes régionaux de santé entre ainsi dans les détails.

Aussi, je vous demande, mon cher collègue, comme nous l’avions fait en juillet dernier dans le cadre des travaux de la commission, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, je serais contraint d’émettre un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Ces dispositions résultent de débats intenses à l’Assemblée nationale. Les députés avaient introduit un volet spécifique du schéma régional de santé consacré aux actions de prévention des maladies vectorielles, afin de souligner l’importance croissante de ces maladies, dont certaines sont bien identifiées. Je n’avais pas souhaité que l’on entre dans le détail des maladies, de crainte d’en oublier !

En réalité, il n’y a pas de raison de dresser une liste. Toutefois, des maladies vectorielles ont été, il est vrai, associées aux territoires d’outre-mer, et elles concernent désormais aussi le territoire hexagonal. C’est pourquoi j’avais été sensible à la préoccupation des députés.

Pour les mêmes raisons, j’émets donc un avis favorable sur cet amendement.

La parole est à M. Georges Labazée, pour explication de vote.

J’ai bien entendu l’avis du président de la commission des affaires sociales, à laquelle j’appartiens. Mais, au-delà de l’exposé des motifs, le contenu de l’amendement lui-même vise les maladies vectorielles, sans en dresser une liste exhaustive. Aussi, la sagesse pourrait l’emporter dans cette assemblée…

Je mets aux voix l'amendement n° 226 rectifié quater.

L'amendement n° 63 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Charon et Calvet, Mme Hummel et M. Houel, est ainsi libellé :

Alinéa 21, dernière phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, ainsi que du droit des autorisations sanitaires

La parole est à M. François Commeinhes.

La planification sanitaire a pour objet de tendre vers une adéquation des activités de soins aux besoins de la population.

La loi crée le schéma régional de santé, qui doit organiser le territoire. Toutefois, elle donne la possibilité de créer ou supprimer certaines autorisations. Aussi il importe de rappeler que, si ces suppressions doivent avoir lieu, au regard des besoins de la population, le respect du droit des autorisations sanitaires doit perdurer. En effet, la loi doit permettre une application équitable du droit des autorisations.

Quel est l’avis de la commission ?

La préoccupation exprimée par les auteurs de cet amendement a déjà été prise en compte dans l’amendement n° 413 de la commission adopté en commission.

La rédaction de l’alinéa 21 explicite ainsi l’intention du projet, qui est de mettre en œuvre, dans le champ médico-social, le principe de compatibilité entre les autorisations accordées par le directeur général de l’agence régionale de santé et les objectifs du schéma régional dans les conditions prévues par le code de l’action sociale et des familles en matière d’orientation et d’habilitation des établissements sociaux et médico-sociaux.

L’amendement étant satisfait, je vous demande, mon cher collègue, de bien vouloir le retirer ; à défaut, j’émettrais un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Commeinhes, l'amendement n° 63 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 63 rectifié est retiré.

Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L'amendement n° 173 rectifié quinquies est présenté par MM. Vasselle, D. Robert, Cornu, Cambon, Calvet, Laufoaulu et Charon, Mme Deromedi, MM. Trillard, Saugey, César et G. Bailly, Mmes Mélot et Lopez, M. Dassault et Mme Gruny.

L'amendement n° 349 rectifié est présenté par Mme Loisier et MM. Kern, Guerriau, Cadic, Canevet et Médevielle.

L'amendement n° 412 rectifié quater est présenté par MM. Mouiller, Mandelli, B. Fournier, Lefèvre, Pellevat et Morisset, Mme Cayeux et M. Husson.

L'amendement n° 1095 est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 22

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme Pascale Gruny, pour présenter l’amendement n° 173 rectifié quinquies.

Il est défendu.

La parole est à Mme Anne-Catherine Loisier, pour présenter l'amendement n° 349 rectifié.

Cet amendement vise à supprimer l’alinéa 22, qui fait référence à la prise en compte, dans les schémas régionaux de santé des territoires frontaliers, de l’offre disponible dans le pays voisin.

Cette offre dans les pays étrangers, comme la Suisse ou la Belgique, ne peut être entendue comme une réponse adaptée et satisfaisante. Elle s’apparenterait en fait à un exil forcé pour nos concitoyens qui ne trouveraient pas sur le territoire national la réponse à leurs besoins en termes de prise en charge et de santé.

Le projet de loi dont nous débattons ne saurait cautionner un tel principe. C’est pourquoi nous proposons de supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Philippe Mouiller, pour présenter l'amendement n° 412 rectifié quater.

Aux termes du projet de loi de modernisation de notre système de santé, il est envisagé que les schémas régionaux de santé des territoires frontaliers prennent en compte les besoins et l’offre disponible dans le pays voisin.

C’est ainsi admettre que les politiques de programmation et de planification reconnaissent la possibilité que des citoyens français trouvent une réponse adaptée non pas de proximité, mais sur un territoire autre que le territoire national.

Or l’accompagnement de personnes handicapées s’inscrit bien souvent dans la durée. C’est pourquoi la réponse offerte dans des pays étrangers, comme la Belgique ou la Suisse, ne peut pas être entendue comme une réponse adaptée.

Aujourd’hui, ce sont environ 7 000 personnes déficientes intellectuelles françaises qui sont accompagnées dans 140 établissements, en Belgique, notamment. Elles se répartissent comme suit : environ 2 000 enfants handicapés sont accueillis en établissements spécialisés, auxquels s’ajoutent 5 000 adultes environ, sans compter les 2 920 enfants accueillis dans l’enseignement adapté.

Ces personnes déficientes intellectuelles accompagnées en Belgique viennent, pour environ 50 % d’entre elles, des départements du Nord et du Pas-de-Calais. Pour autant, certaines d’entre elles n’habitent pas près de la frontière belge : l’autre moitié vient de cinquante autres départements français. Les établissements belges emploient 4 000 personnes – ce sont autant d’emplois perdus pour la France.

Les financements de ces établissements accueillant des personnes déficientes intellectuelles françaises proviennent des budgets français : les places des enfants en établissements spécialisés sont financées par l’assurance maladie ; les places des adultes en établissements spécialisés sont financées soit par l’assurance maladie lorsque les personnes sont orientées dans les maisons d’accueil spécialisées, les MAS, soit par les conseils départementaux lorsque les personnes déficientes intellectuelles sont orientées dans les foyers de vie, soit, enfin, par l’assurance maladie et les conseils départementaux lorsque les personnes visées sont orientées dans les foyers d’accueil médicalisé.

Le budget global est estimé à environ 250 millions d’euros par an, dont la moitié est financée par l’assurance maladie et l’autre moitié par les conseils départementaux.

Même si certaines familles habitent à proximité d’établissements étrangers, dans la plupart des cas, l’exil est imposé aux personnes et aux familles en raison du défaut de réponses adaptées dans leur bassin de vie.

Le principe serait plutôt de privilégier l’affectation de ces fonds à la création de places dans nos établissements en France, ainsi qu’à l’amélioration de ceux qui existent déjà.

Tel est le sens de cet amendement.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l'amendement n° 1095.

Cet amendement étant identique aux autres, je ne répéterai pas tout ce qu’ont dit mes collègues.

Permettez-moi cependant d’ajouter qu’il ne s’agit absolument pas d’interdire aux personnes handicapées sans solution d’accompagnement en France de trouver une réponse en dehors du territoire national. Il apparaît néanmoins difficile d’envisager dans un projet de loi que les schémas régionaux de santé des territoires frontaliers prennent en compte les besoins et l’offre disponible dans le pays voisin. Il importe plutôt, nous semble-t-il, d’inciter la France à proposer elle-même des solutions.

Quel est l’avis de la commission ?

La précision apportée à l’article 38 vise non pas à remettre en cause l’offre de proximité sur le territoire national, mais à donner un cadre aux coopérations qui existent déjà avec les professionnels de santé et les établissements de santé des pays voisins. Seules les régions frontalières sont ici visées.

L’objectif n’est pas de substituer l’offre des pays voisins à celle qui serait insuffisante sur l’ensemble du territoire national. Je le rappelle, des accords internationaux ont été signés pour pouvoir attribuer aux Français, dans les établissements de santé des pays frontaliers, les places inoccupées par des Belges, des Luxembourgeois, des Italiens ou des Allemands. Si nous sommes le Sénat français, nous faisons aussi partie de l’Europe !

La commission souhaiterait connaître l’avis du Gouvernement sur ces amendements identiques avant de se prononcer, même si elle émettra très probablement un avis de sagesse.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mesdames, messieurs les sénateurs, il y a manifestement un malentendu. Cela signifie que les dispositions issues des travaux de l’Assemblée nationale ne sont pas rédigées de façon suffisamment claire. La commission des affaires sociales, qui a consulté les débats de l’Assemblée nationale, comprend bien à quoi il est fait référence.

Permettez-moi de formuler trois observations.

Tout d’abord, comme vous l’avez dit, monsieur le rapporteur, il ne s’agit en aucun cas – en aucun cas, j’y insiste – de chercher à utiliser l’offre de soins ou médico-sociale à l’étranger dans les pays limitrophes pour pouvoir répondre aux besoins de notre propre population, que les personnes concernées soient malades ou en situation de handicap. Tel n’était absolument pas l’objet de l’amendement présenté par les députés, pas plus que ce n’était la raison pour laquelle le Gouvernement l’avait accepté.

Ensuite, il s’agissait comme vient de le préciser M. le rapporteur, de donner un cadre à des coopérations existant entre des pays. Ce débat avait d’ailleurs été soulevé hier par Mme David, qui souhaitait la mise en œuvre de coopérations définies par des conventions signées entre des pays.

Mme David avait accepté de retirer son amendement lorsque je l’avais informée de l’ajout de dispositions en ce sens par l’Assemblée nationale : des conventions fixent le cadre de la coopération entre des pays. Il s’agissait, notamment, d’accueillir des étudiants afin qu’ils suivent des stages au sein de nos propres établissements et de mettre en place des coopérations renforcées, en particulier outre-mer – et j’en viens là à ma troisième observation.

Cet amendement avait effectivement été déposé à l’Assemblée nationale pour répondre à la situation des territoires ultra-marins. On peut imaginer que des questions se posent avec l’Allemagne, par exemple – nous travaillons actuellement à la création d’une maison de santé franco-allemande –, ou avec l’Espagne, avec l’hôpital de Puigcerdà, un établissement franco-espagnol installé dans les Pyrénées, qui s’adresse à la fois aux populations française et espagnole.

Toutefois, l’objectif visé au travers de cet amendement était vraiment de permettre aux territoires ultra-marins d’accueillir des personnes venant, notamment, des pays voisins.

Je suis un peu perplexe. Vous avez, assez massivement, fait une autre lecture de cette disposition, ce qui prouve une ambiguïté.

Sous le bénéfice de ces explications, je suggère aux auteurs de ces amendements identiques de bien vouloir les retirer, sachant que je m’engage à préciser cette rédaction – vous serez, mesdames, messieurs les sénateurs, les juges de la bonne exécution de cet engagement – d’ici à la deuxième lecture de ce texte, afin de dissiper toute ambiguïté. Vraiment, je le répète, tel n’était pas du tout l’esprit qui sous-tendait l’amendement déposé à l’Assemblée nationale par les parlementaires ultra-marins.

Madame Gruny, l'amendement n° 173 rectifié quinquies est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 173 rectifié quinquies est retiré.

Madame Loisier, l'amendement n° 349 rectifié est-il maintenu ?

Notre préoccupation a bien été comprise par Mme la ministre.

En effet, il ne faudrait pas que les coopérations qui existent – et à bon escient ! – exemptent les schémas régionaux de santé de toute adaptation aux besoins des nationaux.

Moyennant ces précisions et cet engagement, j’accepte de retirer mon amendement.

L'amendement n° 349 rectifié est retiré.

Qu’en est-il de l’amendement n° 412 rectifié quater, monsieur Mouiller ?

Compte tenu des explications de Mme la ministre, notamment l’engagement de préciser la rédaction d’ici à la deuxième lecture, je vais également retirer mon amendement.

Néanmoins, je tiens à préciser – c’est un point important – qu’il conviendrait de prendre le temps de bien analyser la situation des familles qui n’ont pas obtenu de place. Certaines d’entre elles ont délibérément choisi de se tourner vers l’étranger, mais, on le voit bien aujourd’hui, ce choix peut s’imposer à d’autres par manque de places sur notre territoire. Il faut analyser cette situation et examiner les incidences non seulement sur les plans sanitaire et social, mais aussi pour ce qui concerne les budgets alloués à cette fin.

L’amendement n° 412 rectifié quater est retiré.

Mme Aline Archimbaud, l’amendement n° 1095 est-il maintenu ?

Ma réponse sera identique : je le retire, monsieur le président.

Au-delà de ce qui a été proposé par Mme la ministre, il faudrait peut-être ajouter une ou plusieurs dispositions visant à proposer d’autres solutions en France.

L’amendement n° 1095 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 120 rectifié est présenté par MM. Commeinhes, Calvet et Charon, Mmes Deromedi, Deseyne et Hummel, M. Houel, Mme Mélot et MM. Mouiller et Mayet.

L'amendement n° 182 rectifié quater est présenté par MM. Vasselle, Laménie, Lemoyne et Cambon.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 24

Après les mots :

Le directeur général de l’agence régionale de santé détermine

insérer le mot :

annuellement

La parole est à M. François Commeinhes, pour présenter l’amendement n° 120 rectifié.

L’alinéa 24 de l’article 38 prévoit que le directeur général de l’ARS détermine, notamment, par arrêté les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ainsi que les zones pour lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé.

L’amendement n° 120 rectifié vise à permettre une révision annuelle de la qualification de la densité des zones pour ce qui concerne la densité des professionnels, maisons, pôles et centres de santé.

En effet, en l’absence d’une périodicité adaptée de révision, en l’occurrence un an, la qualification des zones devient très vite obsolète du fait de la facilité d’installation dans le cadre du premier recours. Il est dès lors important, pour aller dans le sens d’une régulation des installations des acteurs, et ce afin de favoriser l’accès de tous aux soins, d’avoir des dispositifs efficients et régulièrement mis à jour.

La parole est à M. Jean-Baptiste Lemoyne, pour présenter l'amendement n° 182 rectifié quater.

Sans rouvrir le débat sur les zones sous-denses ou sur-denses, que nous avons déjà eu au cours de l’examen de ce texte, je tiens à signaler que, compte tenu de la pyramide démographique, les choses peuvent aller très vite s’agissant du départ – plus que de l’installation malheureusement ! – de professionnels de santé dans les petites et moyennes villes ou en zone rurale. Je m’en suis rendu compte sur le terrain, à l’instar, vraisemblablement, de nombreux collègues.

À Sens par exemple, une ville qui compte 25 000 habitants, c’est une dizaine de professionnels qui, en deux ans, ont cessé leur activité ou vont la cesser. C’est pourquoi il me paraît utile de préciser que le directeur de l’ARS arrête la définition des zones visées annuellement, afin de tenir compte des évolutions très rapides dans ce secteur. Dans le silence du texte actuel, on ne sait pas ce qu’il adviendra. Aussi, cette précision va dans le bon sens en ce qu’elle permet de mieux prendre en compte les besoins sur le terrain.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements identiques visent à préciser que la détermination par le directeur général de l’ARS des zones souffrant d’un déséquilibre en matière de répartition de l’offre sanitaire doit intervenir annuellement.

Il nous a semblé que la fixation d’une périodicité pour la délimitation de ces zonages était plutôt une mesure d’ordre réglementaire, qui pourrait d’ailleurs être prise dans le cadre de l’alinéa 33, aux termes duquel un décret en Conseil d’État précisera les conditions d’application des mesures relatives au zonage.

Dans la mesure où la délimitation des zonages doit être précédée d’une consultation, une périodicité annuelle nous a semblé trop lourde.

C’est pourquoi la commission sollicite le retrait de ces amendements identiques ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à M. Jean-Baptiste Lemoyne, pour explication de vote.

J’entends bien les arguments de M. le rapporteur, mais, d’une certaine façon, en évoquant le décret d’application prévu à un autre alinéa, celui-ci a appelé le Gouvernement à se prononcer.

Madame la ministre, pouvez-nous assurer que, dans votre esprit, l’élaboration de la définition de ces zones s’effectuera, non pas tous les cinq ans, mais de façon assez régulière, afin de prendre en compte le phénomène que j’ai décrit ? Il s’agit là d’un véritable problème.

Sous réserve de cette précision, je retirerai mon amendement.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur Lemoyne, aucune date fixe d’adaptation des plans ne sera définie. Cela dépend des territoires. L’enjeu, c’est la réactivité.

Un territoire peut connaître une période de stabilité pendant de nombreuses années, tandis qu’un autre sera conduit, pour prendre des cas extrêmes, à modifier son plan au bout d’un an. Il convient justement de ne pas avoir une démarche monolithique ou une approche homogène de nos territoires.

Je n’ai donc aucunement l’intention d’envoyer une circulaire au directeur général de l’ARS pour lui demander de revoir les choses tous les trois ans. Cela suppose au contraire un travail permanent, comme c’est d’ailleurs le cas aujourd’hui. Dans certains départements, on revoit les zonages assez fréquemment.

Dans ces conditions, l’amendement n° 182 rectifié quater est-il maintenu, monsieur Lemoyne ?

Faisons confiance !

Je retire mon amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 182 rectifié quater est retiré.

Monsieur Commeinhes, l'amendement n° 120 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 120 rectifié est retiré.

L'amendement n° 284, présenté par M. Vasselle, n’est pas soutenu.

L'amendement n° 99 rectifié, présenté par Mmes Yonnet, Bataille, Blondin, Bricq et Cartron, M. Cazeau, Mme Conway-Mouret, M. Courteau, Mmes Espagnac, Ghali, D. Gillot et Khiari et MM. J.C. Leroy, F. Marc, Montaugé et Poher, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 27

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Après consultation des agences régionales de santé, des représentants des professionnels de santé, des représentants d’usagers et des associations d’élus des collectivités territoriales, un décret pris en Conseil d'État détermine le nombre, le lieu d’implantation et les critères objectifs de définition des territoires prioritaires de renforcement des moyens en santé ainsi que les implications de nature conventionnelle, sociale, fiscale, et de financement des activités sanitaires et socio-médicales qui devront en être tirées.

La parole est à Mme Evelyne Yonnet.

La question des déserts médicaux se pose avec acuité, particulièrement dans les activités spécialisées qui exercent en secteur 2.

Les solutions proposées n’ont pas permis à ce jour de donner entière satisfaction, qu’il s’agisse des maisons de santé pluridisciplinaires ou de l’implantation des centres de santé, très coûteux pour les petites communes.

Il conviendrait plutôt d’avoir une approche territoriale impliquant l’ensemble des acteurs et concernant toute la gamme de soins : hôpitaux, notamment de proximité, médecine ambulatoire, pratiques avancées et centres de santé.

Sur le modèle des « quartiers prioritaires », s’agissant de la politique de la ville, ou encore des « zones de sécurité prioritaires », les ZSP, concernant le domaine de la lutte contre l’insécurité, il convient d’identifier les territoires les plus en difficulté en matière d’accès aux soins et d’envisager l’instauration et leur catégorisation par l’État en « territoires prioritaires de santé ».

Ces derniers feraient l’objet d’une attention particulière par les acteurs publics, notamment de la part des agences régionales de santé, et bénéficieraient prioritairement du développement d’infrastructures dédiées à l’accès aux soins.

Plusieurs dispositifs pourraient être associés à ces territoires : des mesures coercitives en matière d’installation des jeunes médecins ; des dérogations aux seuils pour l’ouverture ou la fermeture de services ; d’autres mesures dérogatoires, notamment le renforcement des pratiques médico-sociales avancées ; des encouragements financiers, conventionnels et fiscaux pour la mise en place des initiatives ; un recours plus important à la pratique de l’expérimentation ; un encouragement renforcé des initiatives locales, telles que l’ouverture de maisons de santé pluridisciplinaires ; un soutien financier, fiscal et conventionnel à l’ouverture des centres municipaux de santé et aux activités socio-médicales ; ainsi que des mesures pour favoriser la vie professionnelle et privée des médecins, notamment l’attribution d’un logement, d’un local d’exercice, etc.

Quel est l’avis de la commission ?

Ma chère collègue, votre amendement est déjà satisfait par les alinéas 24 à 27 de l’article 38, qui prévoient la mise en œuvre de mesures destinées à améliorer la répartition de l’offre sanitaire en faveur des zones identifiées comme souffrant d’un déséquilibre.

Une liste non exhaustive des moyens incitatifs pouvant être mobilisés à cet effet est, quant à elle, déjà prévue à l’alinéa 27.

Dans ces conditions, la commission sollicite le retrait de l’amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement partage l’avis de la commission.

La concertation doit se faire au plus près des territoires : les solutions les mieux adaptées doivent pouvoir être trouvées localement. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle l’agence régionale de santé a prise sur les situations locales.

Or, madame la sénatrice, votre amendement vise, au fond, à « renationaliser » la démarche, ce qui n’apporte pas, me semble-t-il, la garantie que les situations locales seront prises en compte de la manière la plus fine.

C’est pourquoi le Gouvernement vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

Madame Yonnet, l'amendement n° 99 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 99 rectifié est retiré.

L'amendement n° 92 rectifié, présenté par MM. Commeinhes et B. Fournier, Mme Mélot, M. Houel, Mme Deromedi et MM. Charon et Calvet, est ainsi libellé :

Alinéa 33

Compléter cet alinéa par les mots :

sans qu’un territoire puisse jamais recouvrir l’intégralité du ressort régional, et en veillant à la composition et aux modalités de fonctionnement et de désignation des membres des conseils territoriaux de santé

La parole est à M. François Commeinhes.

La loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « loi HPST », a institué les territoires de santé comme échelle territoriale infrarégionale, laissant aux directeurs généraux d’ARS le soin de les définir.

Dans certaines régions, en Franche-Comté ou dans le Limousin, il a été décidé que la région comprendrait un seul et unique territoire de santé. Cette pratique bafoue l’intention de la représentation nationale de concevoir un système de santé qui suive une logique de bassin, de manière que la planification soit la plus fidèle possible à la réalité des caractères, des besoins et des contraintes de la population.

C’est pourquoi il convient d’interdire, pour l’avenir, la pratique consistant à identifier le périmètre du territoire à celui de la région.

Quel est l’avis de la commission ?

Mon cher collègue, la première partie de votre amendement comporte sans doute une erreur matérielle.

En effet, elle fait référence à un « territoire », mais, dans le cadre de cet article, cette notion renvoie aux « territoires de démocratie sanitaire » dans un alinéa consacré aux différentes zones de l’offre de soins définies par le directeur de l’ARS. L’alinéa 43 prévoit déjà que les territoires de démocratie sanitaire doivent être définis à l’échelle infrarégionale.

Pour ce qui concerne les zones, leur délimitation doit reposer sur un seul critère : des variations de la densité et de l’offre sanitaire.

Enfin, la seconde partie de l’amendement fait référence aux conseils territoriaux de santé, que la commission des affaires sociales a, pour l’instant, supprimés.

Dans ces conditions, la commission sollicite le retrait de l’amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Commeinhes, l'amendement n° 92 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 92 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 12 rectifié bis est présenté par Mmes Laborde et Billon, M. Amiel, Mme Blondin, M. Bonnecarrère, Mme Bouchoux, MM. Castelli et Détraigne, Mme Gatel, MM. Guérini, Guerriau, L. Hervé et Houpert, Mmes Jouanno et Jouve, M. Kern, Mmes Malherbe et Morin-Desailly et M. Requier.

L'amendement n° 794 est présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 34

Rétablir l’article L. 1434-6-1 dans la rédaction suivante :

« Art. L. 1434 -6 -1. – Dans chaque région, un plan d’action pour l’accès à l’interruption volontaire de grossesse est élaboré par l’agence régionale de santé, en prenant en compte les orientations nationales définies par le ministre chargé de la santé.

La parole est à Mme Françoise Laborde, pour présenter l’amendement n° 12 rectifié bis.

Cet amendement, qui vise à rétablir l'article L. 1434-6-1, introduit, lors de l’examen du texte en séance publique, par l’Assemblée nationale, prévoit que chaque agence régionale de santé élabore un plan d’action pour l’accès à l’interruption volontaire de grossesse.

En effet, dans les recommandations qu’elle a formulées après les auditions auxquelles elle a procédé, la délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes a soutenu le principe d’un tel plan d’action par chaque agence régionale de santé, dans la logique du programme national d’action pour améliorer l’accès à l’IVG défini, le 16 janvier 2015, par le ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes.

Cette disposition s’inscrit dans la nécessité de tirer les conséquences de la réduction du nombre d’établissements de santé réalisant des interruptions volontaires de grossesse et de maintenir un accès à l’IVG aussi diversifié que possible sur le territoire.

Elle s’inscrit également dans la suite logique de la campagne nationale sur l’IVG qui a été lancée hier.

J’espère que la revalorisation du forfait pour soutenir cette activité dans les établissements de santé arrêtera la diminution du nombre d’établissements se sentant concernés par l'IVG et que la loi Veil pourra continuer à être appliquée de façon égalitaire sur l’ensemble de notre territoire.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l'amendement n° 794.

Ma collègue Françoise Laborde vient de défendre de belle manière un amendement identique au nôtre.

Nous avons déjà eu l’occasion d’intervenir à plusieurs reprises dans cet hémicycle sur la question de l’interruption volontaire de grossesse. Il me semble important d’y revenir à ce stade du débat.

On pourra nous rétorquer que les ARS définissent déjà un plan d’action pour l’accès à l’IVG. Certes, mais elles ne le font pas toutes, car ce n’est pas une obligation.

Inscrire cette disposition dans la loi montrerait l’intérêt que les parlementaires portent à la préservation du droit à l’IVG, qui, comme cela a été dit, est remis en cause. Un certain nombre d’associations nous ont déjà alertés sur les difficultés rencontrées.

Dans ces conditions, il est très important que nos amendements soient soutenus et votés par le Sénat, dans l’intérêt des femmes qui souhaitent bénéficier d’une interruption volontaire de grossesse.

Quel est l’avis de la commission ?

Sans préjuger, sur le fond, de l’opportunité de la mesure concernée, il ne semble pas opportun d’entrer dans ce détail dans le cadre du présent projet de loi, dont l’objectif est précisément de remédier à la lourdeur et la complexité des projets régionaux de santé.

La commission émet donc un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est favorable à ces deux amendements identiques.

J’avais annoncé, lors de la présentation du programme national d’action pour améliorer l’accès à l’IVG, qu’il fallait considérer cette question au niveau de chaque territoire. En effet, même si cela a parfois abouti à des réorganisations, des dizaines et des dizaines de centres pratiquant l’IVG ont été fermés au cours des années 2000, faisant de l’accès à l’interruption volontaire de grossesse un véritable enjeu.

Toute une série de mesures en faveur de l’IVG ont d'ores et déjà été adoptées dans ce projet de loi, avec la possibilité donnée aux sages-femmes de pratiquer les IVG médicamenteuses, la possibilité de réaliser des IVG instrumentales dans les centres de santé…

Toutefois, pour savoir à quels besoins il faut répondre, il est nécessaire que les agences régionales de santé établissent un diagnostic du territoire dont elles ont la charge. C’est cette démarche que je souhaite promouvoir.

Aussi, je le répète, j’émets un avis favorable sur ces amendements identiques.

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Sans vouloir alourdir le débat sur le sujet, je tiens à formuler une remarque.

Certes, comme vient de le relever Mme la ministre, il est des territoires où des centres ont fermé. Il est donc nécessaire que les ARS traitent de cette question.

Cependant, il est aussi des portions du territoire national où la prévalence de la tuberculose est plus importante qu’ailleurs. Faut-il, pour autant, inscrire dans la loi la nécessité, pour les ARS concernées, de lutter contre cette pathologie ?

Notre collègue Georges Labazée l’a évoqué précédemment, des moustiques tigres transmettent le chikungunya et la dengue dans le sud de la France. Est-il nécessaire d’inscrire ces maladies dans le texte pour que les régions Languedoc-Roussillon ou Provence-Alpes-Côte d’Azur s’en occupent plus spécifiquement ? Et ainsi de suite !

Je répète ce que nous avons déjà dit au début de l’examen du projet de loi, de tels ajouts dans la loi tendent à faire oublier le reste. Notre refus ne tient pas au fait que nous ne voulons pas inscrire cette disposition dans la loi, mais nous considérons que les responsables en matière de santé doivent assumer leurs responsabilités de manière systématique, qu’il s’agisse de l’accès à l’IVG, de la lutte contre la tuberculose ou de celle contre le moustique tigre.

Je comprends mal que l’on souhaite inscrire aujourd'hui l’accès à l’IVG dans la loi au motif qu’une campagne d’information sur ce sujet extrêmement important a été lancée hier. Si, demain, une campagne sur la maladie d’Alzheimer – elle se met d’ailleurs en place – est lancée, faudra-t-il, pour autant, inscrire également dans la loi la nécessité de traiter cette pathologie ? Ajoutons alors aussi cette maladie ! Pourquoi pas ? Allons-y gaiement !

Le sujet n’est pas très gai, monsieur le rapporteur !

En effet, l’expression n’est pas de bon goût !

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. Monsieur le rapporteur, j’ai presque envie de vous demander quelle mouche vous a piqué !

Mme Catherine Deroche, corapporteur de la commission des affaires sociales, et Mme Marisol Touraine, ministre. C’est un moustique qui l’a piqué !

Plus sérieusement, et sans refaire le débat sur l’IVG, la loi de Simone Veil a été une grande loi sociétale et de santé publique.

Force est de constater que l’adoption de cette loi a été suivie d’une mobilisation, au niveau national, d’une grande majorité de professionnels de santé, qui ont eu à cœur d’organiser, sur l’ensemble du territoire, l’accueil des femmes souhaitant bénéficier d’une interruption volontaire de grossesse.

Or, comme vous l’avez indiqué, madame la ministre, on a vu, au fil des années, bon nombre de centres fermer. Surtout, toute une nouvelle génération de professionnels de santé se désintéresse complètement de la question. Aujourd’hui, en France, dans certains centres de gynécologie-obstétrique, de maternité ou d’orthogénie, plus personne ne pratique d’IVG.

Très sincèrement, on ne peut pas comparer l’accès à l’interruption volontaire de grossesse aux autres sujets qui ont pu être évoqués, aussi importants soient-ils. L’accès à l’IVG est vraiment un sujet fondamental, que la délégation aux droits des femmes a, d'ailleurs, traité.

Pour en revenir aux deux amendements identiques, je considère qu’ils devraient être adoptés de manière unanime. En effet, il est vraiment nécessaire aujourd'hui que les directeurs des agences régionales de santé assument la responsabilité de réorganiser de façon égalitaire et équitable l’accès à l’interruption volontaire de grossesse sur l’ensemble de notre territoire.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Monsieur le rapporteur, à chaque fois qu’il est question de l’interruption volontaire de grossesse, nous avons la même divergence de vues. Il me semble que vous n’avez pas une appréciation exacte de la réalité, sur le terrain, de l’accès, pour les femmes, à l’interruption volontaire de grossesse.

Pour faire écho aux propos qui ont été tenus par mes collègues, je veux rappeler – je l’ai déjà dit dans cette enceinte ! – que des femmes sont contraintes de se rendre à l’étranger pour avorter. C’est une réalité !

Dans ces conditions, il est nécessaire de mentionner ce plan d’action pour l’accès à l’IVG dans la loi – cela montrera que c’est un sujet important ! –, en prévoyant qu’il doit être défini au niveau régional – ce sont les ARS qui sont évoquées dans cet article –, afin d’organiser les choses dans les meilleures conditions.

Au reste, il me semble quelque peu caricatural de considérer que nous présentons des amendements sur ce sujet au motif que la Journée mondiale pour le droit à l’avortement a eu lieu hier. M. Milon sait très bien que leur raison d’être n’est pas là ! Elle est bien plus profonde. Considérons qu’il s’agissait là d’une boutade…

Il importe vraiment que la nécessité d’un plan d’action pour l’accès à l’IVG soit affirmée, que la représentation parlementaire la reconnaisse et qu’elle soit inscrite dans la loi.

La parole est à M. Alain Néri, pour explication de vote.

Tout le monde reconnaît aujourd'hui que le droit à l’interruption volontaire de grossesse a été une révolution culturelle et sociale, une mesure de liberté et d’égalité.

Selon vous, monsieur le rapporteur, ce droit serait rentré dans les mœurs, et il n'y aurait plus besoin d’en parler. Cependant, dans un certain nombre d’endroits, cette possibilité dont disposent les femmes – « les couples », devrais-je dire, car la décision de recourir à l’IVG est souvent prise en commun – est attaquée. Dès lors, il me semble important que ces amendements soient adoptés.

Non, le droit à l’IVG ne va pas de soi. Si vous me dites le contraire, alors, en adoptant ces deux amendements identiques, cela ira encore mieux en le disant.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 12 rectifié bis et 794.

Incroyable !

Simone Veil doit être bien déçue ce soir !

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L'amendement n° 114 rectifié ter est présenté par MM. Commeinhes et Charon, Mmes Deromedi et Hummel, M. Houel et Mme Mélot.

L'amendement n° 175 rectifié quater est présenté par MM. Vasselle, D. Robert, Cornu, Cambon, Laufoaulu, Trillard, Saugey, César, B. Fournier et G. Bailly, Mme Lopez, M. Dassault et Mme Gruny.

L'amendement n° 1099 rectifié est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 39

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Le financement de l’activité de l’établissement ou du service médico-social qui résulte de cette conversion est établi en tenant compte du financement alloué aux établissements et services médico-sociaux qui fournissent des prestations comparables.

La parole est à M. François Commeinhes, pour présenter l’amendement n° 114 rectifié ter.

Nous proposons de compléter le nouvel article L. 1434-7 du code de la santé publique pour que les conversions de lits sanitaires en places médico-sociales, qui devraient être à terme exonérées de la procédure d’appel à projet, se fassent au regard des coûts constatés dans des structures médico-sociales déjà existantes, afin de garantir un niveau de qualité identique dans ces nouvelles structures issues de ces conversions.

La parole est à Mme Pascale Gruny, pour présenter l'amendement n° 175 rectifié quater.

Il est défendu.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l'amendement n° 1099 rectifié.

Il est défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces trois amendements identiques sont relatifs au calcul des financements en cas de conversion de lits sanitaires en lits médico-sociaux.

Les transferts de financement en cas de conversion d’activité sont expliqués de façon suffisamment précise à l’article 38 du projet de loi. Aussi, il n’a pas semblé utile à la commission de préciser que le financement de l’activité de l’établissement ou du service est établi en tenant compte des financements alloués à des structures fournissant des prestations comparables.

En outre, cela supposerait de disposer d’études de coûts exhaustives dans le secteur médico-social, ce qui n’est pas évident.

La commission demande le retrait de ces amendements ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis, monsieur le président.

Au demeurant, il s’agit de dispositions de nature réglementaire.

Monsieur Commeinhes, l'amendement n° 114 rectifié ter est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 114 rectifié ter est retiré.

Madame Gruny, l'amendement n° 175 rectifié quater est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 175 rectifié quater est retiré.

Qu’en est-il de l'amendement n° 1099 rectifié, madame Aline Archimbaud ?

Je le retire également, monsieur le président.

L'amendement n° 1099 rectifié est retiré.

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L'amendement n° 176 rectifié sexies est présenté par MM. Vasselle, D. Robert, Cornu, Cambon, Calvet, Laufoaulu, Charon, Trillard, Saugey, César, B. Fournier et G. Bailly, Mmes Mélot et Lopez, M. Dassault et Mme Gruny.

L'amendement n° 351 rectifié bis est présenté par Mme Loisier et MM. Marseille, Kern, Guerriau, Canevet, Cadic, Maurey, Médevielle, L. Hervé et Bockel.

L'amendement n° 363 rectifié quater est présenté par MM. Mouiller et Mandelli, Mmes Cayeux et Deromedi et MM. de Nicolaÿ, Pellevat, Lefèvre, Bignon, Fouché, Morisset, A. Marc, Gremillet, Pointereau, Genest, Darnaud et Houpert.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 42

Compléter cet alinéa par les mots :

, après avis de la conférence régionale de santé et de l’autonomie

La parole est à Mme Pascale Gruny, pour présenter l’amendement n° 176 rectifié sexies.

Il est défendu.

La parole est à Mme Anne-Catherine Loisier, pour présenter l'amendement n° 351 rectifié bis.

Au sein du chapitre consacré à la démocratie sanitaire, le projet de loi précise que les agences régionales de santé délimitent les territoires de démocratie sanitaire.

Cet amendement vise donc à garantir la consultation de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, composée des acteurs locaux des territoires, de manière à donner une réelle légitimité à ces délimitations.

La parole est à M. Philippe Mouiller, pour présenter l'amendement n° 363 rectifié quater.

Dans la mesure où cet amendement est identique aux deux autres, il est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements prévoient que la délimitation par les ARS des territoires de la démocratie sanitaire, ainsi que des zones relatives à la répartition de l’offre sanitaire, ne peut intervenir qu’après avis de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, la CRSA.

L’alinéa 54 renvoie à un décret en Conseil d’État le soin de définir les conditions encadrant cette délimitation, ce qui portera, notamment, sur les consultations à prévoir.

Dans ces conditions, il ne paraît pas souhaitable de complexifier encore la rédaction d’un article, déjà très peu lisible, en y inscrivant des mesures de nature réglementaire.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis, monsieur le président.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 176 rectifié sexies, 351 rectifié bis et 363 rectifié quater.

L'amendement n° 100 rectifié bis, présenté par Mmes Yonnet, Bataille, Blondin et Cartron, M. Cazeau, Mme Conway-Mouret, MM. Courteau et Daudigny, Mmes Espagnac, Ghali et Khiari et MM. J.C. Leroy, F. Marc, Montaugé, Poher et Sueur, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 47

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le conseil territorial de santé est consulté en matière de fermeture ou d’ouverture de services et de retrait d’autorisation d’exercice. Une opposition à la majorité des trois cinquièmes des inscrits au collège des élus entraîne un arbitrage quant à la décision de la part du ministère chargé de la santé. Un décret en détermine les modalités d’application.

La parole est à Mme Evelyne Yonnet.

Nous le savons, l’agence régionale de santé joue un rôle essentiel dans la coordination de la politique territoriale de santé et dans l’offre de soins. L’article 38 du projet de loi renforce encore ses prérogatives.

Cependant, afin d’être la plus efficace et la plus cohérente possible, l’organisation des soins dans chaque territoire nécessite qu’une concertation plus forte et aboutie soit établie entre l’ARS, les professionnels de santé, les représentants d’usagers et les élus locaux, qui ont une connaissance fine de leur territoire.

Les nombreuses manifestations d’incompréhension des habitants – ils se retournent alors vers leurs élus locaux ! – quant à certaines décisions de l’ARS en confirment le besoin. Combien de fois, mis devant le fait accompli, avons-nous dû faire face aux citoyens mécontents de voir fermer des services ou autres centres ! Si, en dépit de la protestation populaire, la décision favorise parfois l’intérêt général, tel n’est pas toujours le cas.

Dans mon département de la Seine-Saint-Denis, par exemple, l’ARS n’a pas renouvelé l’autorisation d’exercer du centre de radiothérapie ORNEP, installé au sein de la clinique de la Roseraie. Pourtant, ce centre possédait l’une des deux seules machines les plus performantes d’Île-de-France. Il n’en reste à présent plus qu’une seule, celle du centre de radiothérapie n’étant, à ma connaissance, toujours pas réutilisée à ce jour.

Avec cette décision, ce département ne compte plus maintenant que deux centres de radiothérapie, quand les Hauts-de-Seine en comptent encore quatre. Comment un élu local peut-il expliquer aux habitants et a fortiori aux malades le bien-fondé d’une telle décision ?

Madame la ministre, les habitants de nos quartiers, de nos villes, de nos campagnes considèrent parfois que les élus locaux n’ont plus de pouvoir face aux décisions administratives de certains organismes d’État, dont ils ne connaissent ni le nom ni le rôle.

Cet amendement tend à renforcer le rôle du conseil territorial de santé et plus encore celui des élus au sein de ce dernier. En cas de fermeture de services et de retrait d’autorisation d’exercer, qui constituent les deux sources d’incompréhension les plus fréquentes, le conseil territorial de santé aura la possibilité, en cas de refus à la majorité des trois cinquièmes des inscrits au collège des élus, de faire remonter la décision auprès du préfet de région et du ministère de la santé.

Les procédures de concertation avec les ARS et d’appel des décisions doivent être améliorées. La possibilité offerte aux élus de se faire entendre en raison de leur connaissance du territoire est, à ce titre, essentielle.

Tel est l’objet de cet amendement que je vous propose, mes chers collègues, d’adopter.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous discuterons ultérieurement des conseils territoriaux de santé.

Toutefois, dans la mesure où la commission des affaires sociales du Sénat a supprimé ces instances, elle ne peut qu’être défavorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour des raisons différentes de celles de la commission, même s’il ne soutient pas la suppression des conseils territoriaux de santé, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

La démocratie sanitaire a les moyens de s’exprimer et de se faire entendre. Pour dire la vérité, ce n’est pas sur la procédure que je souhaite vous répondre, madame la sénatrice. Il faut être attentif à ne pas donner le sentiment qu’on met la réalité sous cloche et qu’aucune évolution ne peut jamais intervenir.

Dans le cas local que vous avez longuement évoqué, il y avait trois établissements pour deux autorisations, avec une sous-utilisation des équipements. Faire évoluer les choses dans un contexte de sous-utilisation des équipements n’est pas totalement anormal, pourvu que cela se fasse dans le dialogue, la concertation et l’intérêt des patients et de la population.

On ne peut considérer que l’intérêt des patients réside dans les structures d’il y a vingt ans. Ce qui existe aujourd’hui a-t-il vocation à valoir encore dans vingt ou trente ans ?

Nous devons tenir compte des mouvements de population, des évolutions de structures et de technologie. On ne saurait imaginer qu’on puisse conserver le même cadre, ne rien changer et se contenter d’ajouter des choses. Ce n’est pas la bonne façon d’envoyer des messages aux équipes médicales, qui ont aussi besoin d’entendre un discours de modernisation, d’implication, d’adaptation aux situations locales ou nationales.

Oui à la démocratie ! À 300 % ! Oui à la concertation ! Oui au dialogue ! D’ailleurs, c’est tout le sens des consignes que j’ai données aux agences régionales de santé, en leur rappelant qu’elles ne sont pas là uniquement pour mettre en œuvre des projets administratifs, mais qu’elles doivent aussi répondre à des enjeux politiques, au sens fort du terme, qui concernent la vie de la cité, la vie sanitaire, dans nos territoires.

Je comprends bien qu’un élu soit attaché non pas simplement à l’établissement de son territoire, mais à chaque service de cet établissement. Toutefois, ne faisons pas comme si la répartition des services au sein d’un établissement était immuable ! Comment alors créer de nouvelles structures ? Comment moderniser l’offre de soins ?

Madame la sénatrice, il nous faut aussi tenir un discours de modernisation, de mobilisation, de rénovation. C’est aussi ce qu’attendent les professionnels de santé et l’ensemble des Français.

La parole est à Mme Evelyne Yonnet, pour explication de vote.

J’ai bien entendu les propos de M. le rapporteur et de Mme la ministre. Il n’en reste pas moins que les élus ne sont plus représentés dans les ARS. Cela pose un véritable problème.

Je suis pour la rénovation, les nouveaux équipements et plein d’autres choses encore, mais, dans un territoire comme la Seine-Saint-Denis, très stigmatisé, les pathologies sont quelque peu différentes de celles qui peuvent être rencontrées dans les Yvelines ou les Hauts-de-Seine. Les élus sont donc amenés à développer, voire imaginer, des tas de choses pour soigner les habitants.

Le vrai problème, c’est que l’ARS n’est pas comptable des fermetures qu’elle décide. Les habitants ne connaissent pas cette structure, quand bien même nous essayons de leur expliquer son rôle. Il en est de même pour le SROS, le schéma régional d’organisation des soins, le SCOT, le schéma de cohérence territoriale, le PLU, le plan local d’urbanisme, et j’en passe. Tout retombe toujours sur le dos des élus locaux !

C'est la raison pour laquelle nous voulons que les élus locaux siègent au sein des ARS, dont ils ne sont plus membres, tout comme ils ne sont plus membres de la Haute Autorité de santé.

L’élu se bat quotidiennement. Aussi, pour qu’il puisse être reconnu et répondre aux habitants en toute connaissance de cause, il doit être présent lors de la prise de décision, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui.

La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

Nous touchons là au mal français actuel.

D’une part, les acteurs de terrain – élus ou médecins, par exemple – ont du mal à accepter l’autorité d’une ARS, qui apparaît bien souvent comme un commissaire politique dépendant plus de Bercy que du ministère de la santé.

D’autre part, j’ai bien entendu votre appel, madame la ministre, la difficulté de voir des acteurs de terrain être force de résistance, se repliant sans arrêt sur de petits intérêts locaux et régionaux et refusant de voir les problèmes dans leur globalité, alors qu’ils devraient être force de proposition pour moderniser le système.

Le jour où les acteurs de terrain seront force de proposition et que l’État cessera de penser qu’il a toujours raison et réalisera qu’il faut, de temps en temps, écouter les élus locaux, nous parviendrons à trouver des compromis et à avancer.

En attendant, nous serons toujours tentés d’adopter des amendements tels que celui-ci, contre l’avis de la commission et du Gouvernement. Vous avez raison, madame la ministre, mais cette situation est fâcheuse pour le législateur.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je veux réagir à ce qui vient d’être dit. À vous entendre, les élus seraient des ringards, des femmes et des hommes qui résisteraient à la modernisation, tandis que le Gouvernement serait moderne et innovant !

Franchement, on est là dans un mode binaire, tout blanc ou tout noir. Or ce n’est pas la réalité !

Les élus, femmes et hommes de terrain, sont là pour être associés aux décisions. La démocratie s’exerce justement quand elle est partagée. Le problème des ARS, c’est précisément que cette démocratie n’est pas partagée. Les directeurs y exercent leur toute-puissance. C’était déjà le cas dans le cadre de la loi précédente, et, aujourd'hui, avec ce texte, ce système est encore renforcé.

Prétendre que les élus, s’ils sont présents dans ces instances, s’accrocheront à ce qui existe déjà ou devront expliquer la situation à la population, qui est tellement bête qu’elle ne comprend pas, me paraît vraiment extrêmement réducteur !

Les élus sont des femmes et des hommes de terrain, qui doivent prendre part aux décisions et peuvent influer sur celles-ci. Ils peuvent également, comme les habitants et les personnels, participer à la concertation. C’est précisément en créant un collectif qu’on pourra avancer, faire progresser les choses et innover, et non pas l’inverse !

C’est pourquoi nous voterons cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 100 rectifié bis.

Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 207 rectifié, présenté par MM. Barbier et Requier, est ainsi libellé :

Alinéas 48 et 49

Rétablir les I et II de l’article L. 1434-9 dans la rédaction suivante :

« Art. L. 1434-9. - I. - Le directeur général de l'agence régionale de santé constitue un conseil territorial de santé sur chacun des territoires définis au 1° de l'article L. 1434-8.

« Le conseil territorial de santé est notamment composé de représentants des élus des collectivités territoriales, des services départementaux de protection maternelle et infantile mentionnés à l'article L. 2112-1 et des différentes catégories d'acteurs du système de santé du territoire concerné dont les organisations et ordres de professionnels de santé dotés d'une représentation territoriale. Il veille à conserver la spécificité des dispositifs et des démarches locales de santé fondées sur la participation des habitants. Il organise au sein d'une formation spécifique l'expression des usagers, en intégrant la participation des personnes en situation de pauvreté ou de précarité. Il comprend également une commission spécialisée en santé mentale.

« II. - Sans préjudice de l'article L. 3221-2, le conseil territorial de santé participe à la réalisation du diagnostic territorial partagé mentionné au III du présent article en s'appuyant notamment sur les projets des équipes de soins primaires définies à l'article L. 1411-11-1 et des communautés professionnelles territoriales de santé définies à l'article L. 1434-11.

« Il contribue à l'élaboration, à la mise en œuvre, au suivi et à l'évaluation du projet régional de santé, en particulier sur les dispositions concernant l'organisation des parcours de santé.

« Il est informé des créations de plates-formes territoriales d'appui à la coordination des parcours de santé complexes mentionnées à l'article L. 6327-2 ainsi que de la signature des contrats territoriaux et locaux de santé. Il contribue à leur suivi, en lien avec l'union régionale des professionnels de santé et les conseils régionaux des ordres de professions de santé.

« L'agence régionale de santé informe les équipes de soins primaires et les communautés professionnelles de territoire de l'ensemble de ces travaux.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Cet amendement vise à rétablir les conseils territoriaux de santé, les CTS, supprimés par la commission.

J’étais très hésitant quant au rétablissement de ces instances, l’expérience des conférences régionales de la santé et de l’autonomie n’ayant pas été très positive au cours des années passées. Toutefois, après réflexion, je me suis dit que, si l’on voulait réorganiser notre territoire, il fallait absolument prévoir une autorité, tout en maintenant la participation des élus à la concertation, comme c’est souhaité.

Permettez-moi de reprendre un exemple que j’ai déjà cité.

En 2008, une étude avait été menée sur la dangerosité ou l’efficacité des plateaux techniques dans notre pays : 137 d’entre eux avaient alors été considérés comme inefficaces, voire dangereux. À l’époque, le ministre de la santé avait souhaité engager une procédure pour résoudre ce problème. Cette affaire était tombée à l’eau, à la suite, bien évidemment, d’une révolte des élus locaux, qui s’étaient opposés à toute restructuration.

Malheureusement, même si les élus locaux doivent être consultés, il faut avoir une autorité étatique, par le biais des ARS, pour restructurer notre service d’hospitalisation, notamment. On le sait très bien, dans notre pays, entre 1 400 et 1 500 hôpitaux sont plus ou moins opérationnels, ce qui engendre des dépenses de santé excessives.

Enfin – c’est le dernier argument qui m’a décidé à déposer cet amendement –, avec le regroupement des régions que nous avons voté, si notre système de santé n’est pas organisé à l’échelle de ces nouvelles régions, nous assisterons à des luttes sanglantes entre les différents hôpitaux, notamment les CHU, pour savoir qui fait quoi dans chacune des régions regroupées.

L'amendement n° 1076, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Alinéas 48 et 49

Rétablir les I et II de l’article L. 1434-9 dans la rédaction suivante :

« Art. L. 1434 -9. I. – Le directeur général de l’agence régionale de santé constitue un conseil territorial de santé sur chacun des territoires définis au 1° de l’article L. 1434-8.

« Le conseil territorial de santé est notamment composé de représentants des élus des collectivités territoriales, des services départementaux de protection maternelle et infantile mentionnés à l’article L. 2112-1 et des différentes catégories d’acteurs du système de santé du territoire concerné. Il veille à conserver la spécificité des dispositifs et des démarches locales de santé fondées sur la participation des habitants. Il organise au sein d’une formation spécifique l’expression des usagers, en intégrant la participation des personnes en situation de pauvreté ou de précarité. Il comprend également une commission spécialisée en santé mentale.

« II. – Sans préjudice de l’article L. 3221-2, le conseil territorial de santé participe à la réalisation du diagnostic territorial partagé mentionné au III du présent article en s’appuyant notamment sur les projets des équipes de soins primaires définies à l’article L. 1411-11-1 et des pôles de santé définies à l’article L. 1434-11.

« Il contribue à l’élaboration, à la mise en œuvre, au suivi et à l’évaluation du projet régional de santé, en particulier sur les dispositions concernant l’organisation des parcours de santé.

« Il est informé des créations de plates-formes territoriales d’appui à la coordination des parcours de santé complexes mentionnées à l’article L. 6327-2 ainsi que de la signature des contrats territoriaux et locaux de santé. Il contribue à leur suivi, en lien avec l’union régionale des professionnels de santé.

« L’agence régionale de santé informe les équipes de soins primaires et les pôles de santé de l’ensemble de ces travaux.

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

La suppression, par amendement, des conseils territoriaux de santé entraîne des incohérences et nuit à la compréhension de l’organisation territoriale, en créant un vide entre le projet régional de santé, l’élaboration des diagnostics partagés et les contrats territoriaux ou locaux de santé, tous deux facultatifs.

Actuellement, il n’existe plus aucune instance de concertation clairement chargée de l’élaboration, de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation du projet régional de santé, ainsi que de la participation à la réalisation du diagnostic territorial partagé.

Cet amendement vise donc à réintroduire les conseils territoriaux de santé tels qu’ils avaient été définis lors de l’adoption du texte par l’Assemblée nationale, qui reconnaissait, notamment, la nécessité d’une coordination élargie aux services départementaux de protection maternelle et infantile, les PMI, et aux personnes en situation de pauvreté ou de précarité.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 531 est présenté par Mmes Yonnet et Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme D. Gillot et les membres du groupe socialiste et républicain.

L'amendement n° 1135 rectifié est présenté par MM. Amiel, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Guérini, Mme Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 48

Rétablir le I de l’article L. 1434-9 dans la rédaction suivante :

« Art. L. 1434 -9. – I. – Le directeur général de l’agence régionale de santé constitue un conseil territorial de santé sur chacun des territoires définis au 1° de l’article L. 1434-8.

« Le conseil territorial de santé est notamment composé de représentants des élus des collectivités territoriales, des services départementaux de protection maternelle et infantile mentionnés à l’article L. 2112-1 et des différentes catégories d’acteurs du système de santé du territoire concerné. Il veille à conserver la spécificité des dispositifs et des démarches locales de santé fondées sur la participation des habitants. Il organise au sein d’une formation spécifique l’expression des usagers, en intégrant la participation des personnes en situation de pauvreté ou de précarité. Il comprend également une commission spécialisée en santé mentale.

La parole est à Mme Evelyne Yonnet, pour présenter l’amendement n° 531.

Aux termes de l’article 38, les conseils territoriaux de santé remplaceront les conférences de territoire. Cependant, leur composition, dans le texte tel qu’il a été adopté par la commission des affaires sociales du Sénat, reste la même que celle des conférences de territoire.

La composition des conseils territoriaux de santé créés dans le projet de loi et telle que définie par l’Assemblée nationale permet une meilleure appréhension de la réalité, ainsi que des besoins et des expériences des habitants.

Par ailleurs, il paraît essentiel de renforcer la place des élus au sein de cette institution, dans la mesure où ils ont une connaissance fine de leur territoire. Ces derniers constituent un élément important du dialogue territorial et sont souvent les traducteurs des décisions de l’agence régionale de santé auprès de nos concitoyens.

La parole est à M. Michel Amiel, pour présenter l’amendement n° 1135 rectifié.

Cet amendement vise à consacrer le conseil territorial de santé comme un outil essentiel de la démocratie sanitaire.

Par cet amendement, nous voulons accorder une place privilégiée à la psychiatrie, compte tenu de la spécificité de cette spécialité et du fait qu’elle est, pour employer un terme un peu fort, sinistrée.

En effet, bien souvent, les situations rencontrées en psychiatrie, d’ordre pénal ou social, recouvrent d’autres réalités que la question sanitaire. Le fait de créer une commission spécialisée au sein de ces conseils territoriaux de santé permettra d’engager une réflexion plus pointue, plus approfondie, sur la question psychiatrique.

L'amendement n° 532, présenté par Mmes Yonnet et Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme D. Gillot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 49

Rétablir le II de l’article L. 1434-9 dans la rédaction suivante :

« II. – Sans préjudice de l’article L. 3221-2, le conseil territorial de santé participe à la réalisation du diagnostic territorial partagé mentionné au III du présent article en s’appuyant notamment sur les projets des équipes de soins primaires définies à l’article L. 1411-11-1 et des communautés professionnelles territoriales de santé définies à l’article L. 1434-11.

« Il contribue à l’élaboration, à la mise en œuvre, au suivi et à l’évaluation du projet régional de santé, en particulier sur les dispositions concernant l’organisation des parcours de santé.

La parole est à Mme Evelyne Yonnet.

La création du conseil territorial de santé, en remplacement des conférences de territoire, a pour objet de renforcer le dialogue territorial entre les agences régionales de santé, les professionnels de la santé et les élus locaux. La participation des conseils territoriaux de santé dans les différents dispositifs d’organisation des soins est à la fois le moyen le plus sûr d’y parvenir et la conséquence la plus inéluctable.

Le projet régional de santé, le PRS, constitue l’un des outils principaux de l’organisation territoriale des soins. L’inscription dans la loi de la participation des conseils territoriaux de santé à l’élaboration, à la mise en œuvre, au suivi et à l’évaluation du PRS apparaît comme la meilleure garantie de l’effectivité du renforcement du dialogue territorial.

Quel est l’avis de la commission ?

La suppression des conseils territoriaux de santé par la commission des affaires sociales s’explique par plusieurs problèmes de fond. Outre un simple changement cosmétique de dénomination, ces instances n’étaient que la reproduction, quasiment à l’identique, des conférences territoriales de santé.

L’utilité de ces structures avait pourtant été fortement remise en question, aussi bien par la MECSS du Sénat, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, que par la Cour des comptes.

La Cour des comptes, dans son rapport sur la sécurité sociale de 2014, a ainsi souligné un « risque d’essoufflement » du fonctionnement des instances de la démocratie sanitaire que sont les CRSA, les conférences régionales de la santé et de l’autonomie, et les conférences territoriales de santé.

Si les CRSA ont joué un rôle important durant le processus de concertation ayant précédé l’adoption de la première génération des PRS, l’apport des conférences de territoire ne paraît pas « avéré ». De nombreuses raisons ont été avancées à l’appui de ce constat : l’étroitesse de leurs missions réglementaires, l’hétérogénéité de leur fonctionnement, l’irrégularité de leur calendrier de réunion, la faiblesse de leur coordination avec les CRSA, la méconnaissance de l’ensemble des structures de la démocratie sanitaire, le manque de formation de certains de leurs membres, ainsi que l’absentéisme de ces derniers.

Le rapport de la MECSS du Sénat sur la mise en place des ARS faisait, quelques mois auparavant, un constat du même ordre, en relevant la « diversité de fonctionnement » des conférences de territoire et la « quasi-absence d’articulation » entre celles-ci et les CRSA, conduisant à une « grande mobilisation d’énergie pour un intérêt encore limité ». Les auteurs de ce rapport s’interrogeaient, dans leur conclusion, sur le point de savoir « si les conférences de territoire [devaient] rester obligatoires partout ».

Or, dans la rédaction qui nous est proposée, rien ou presque ne change. La définition des compétences de ces instances demeure presque inchangée, de même que leur composition, qui se voit simplement étoffée par la mention explicite de la présence d’élus locaux et de représentants de la PMI.

Surtout, il subsiste encore deux étages de concertation, avec les CRSA et les CTS, sans aucune précision de nature à améliorer la coordination : les CTS devraient donc toujours constituer des CRSA en miniature.

Enfin, des strates intermédiaires au sein de ces structures, telles que les commissions de coordination des politiques publiques de santé, demeurent.

On voit mal comment une telle réforme pourrait parvenir à remédier aux problèmes évoqués par les différents acteurs entendus par la MECSS du Sénat, qui portaient, notamment, sur la lourdeur des concertations à mener du fait d’une telle structuration de la démocratie sanitaire, sans que l’intérêt de la concertation menée au niveau des conférences de territoire soit véritablement démontré.

On s’interroge sur cette situation eu égard à l’ambition affichée avec ce projet de loi, présenté comme une réforme de simplification, et, surtout, au regard de l’absence de décision face à la dispersion – inutile ! – des énergies et des bonnes volontés, qui sont pourtant bien réelles au niveau local.

C’est pourquoi, sur l’initiative de ses rapporteurs, la commission des affaires sociales a décidé de supprimer ces instances, qui, en l’état actuel, ne semblent pas avoir d’autre effet que celui de complexifier le paysage de la démocratie sanitaire.

Toutefois, pour rassurer notre collègue Gilbert Barbier, je tiens à souligner que les CRSA et les conseils locaux de santé sont maintenus, car ils sont, selon nous, des acteurs plus opérationnels et mieux identifiés.

C’est pourquoi la commission a émis un avis défavorable sur les amendements n° 207 rectifié et 1076, ainsi que sur les amendements identiques n° 531 et 1135 rectifié.

Par voie de conséquence, la commission est également défavorable à l’amendement n° 532 relatif aux compétences des conseils territoriaux de santé, à savoir la participation à l’élaboration du diagnostic territorial partagé, ainsi que le suivi et l’évaluation du projet régional de santé.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Vous ne vous en étonnerez pas, mesdames, messieurs les sénateurs, l’avis du Gouvernement est très différent de celui de la commission.

Je voudrais profiter de cette occasion pour expliciter l’objectif recherché avec l’introduction des conseils territoriaux de santé.

L’avis est unanime, les conférences de territoire étaient un échec. Je ne le conteste pas, elles ne fonctionnaient pas. Toutefois, il ne s’agit pas de remplacer les conférences de territoire par un dispositif plus complexe encore, en s’« amusant » – ce n’est certes pas le terme que vous avez employé, monsieur le rapporteur ! – à rajouter une strate dans un paysage qui peut paraître compliqué.

Quel est l’enjeu ? Nous avons créé – c’est l’objet de l’article 12 bis – les communautés professionnelles territoriales de santé. Des projets émergeront donc sur l’initiative des professionnels de santé. Tout l’enjeu consiste précisément à créer un lieu où puissent être prises en compte les préoccupations exprimées tout à l’heure par Mme Yonnet, c’est-à-dire un lieu où les dynamiques professionnelles, les propositions d’offre de soins ou de services médico-sociaux, rencontrent un écho du côté des élus et des usagers.

C’est d’ailleurs pour cette raison que les associations d’usagers et les associations de patients plébiscitent la création des conseils territoriaux de santé : il s’agit d’un lieu où elles pourraient co-élaborer des projets de territoire.

Avec le dispositif des conférences de territoire, les agences régionales de santé imposaient d’en haut les projets qui devaient être mis en œuvre.

Avec les conseils territoriaux de santé, la logique est tout autre. L’ARS devient en quelque sorte spectatrice : elle devra s’assurer que les projets correspondent aux besoins d’un territoire. Mais les projets sont le fruit d’une véritable discussion, d’une élaboration collective, où chaque groupe – les professionnels, les élus et les usagers – exerce ses responsabilités propres. Ici, les dynamiques partent du terrain, à l’inverse de la dynamique administrative, qui était impulsée par l’agence régionale de santé.

La création des conseils territoriaux de santé, loin de constituer une réplique à l’identique de ce qui existait auparavant, correspond, comme en miroir, à la création des communautés professionnelles territoriales de santé en termes de démocratie sanitaire. Ainsi, les communautés professionnelles territoriales de santé ne seront pas suspendues dans le vide et ne seront pas sans lien avec la démocratie sanitaire, les associations et les élus.

Pour en revenir aux amendements en discussion, je suis favorable à la démarche qui sous-tend l’ensemble de ces amendements, mais la rédaction diffère d’un amendement à l’autre.

Concernant l’amendement n° 207 rectifié, la consultation obligatoire de l’Ordre des médecins ne me semble pas justifiée, puisque les missions des conseils territoriaux de santé sont clairement distinctes de celles qui sont remplies par les ordres des professionnels de santé.

C’est pourquoi je demande à M. Barbier de bien vouloir retirer l’amendement n° 207 rectifié au profit de l’amendement n° 1076 présenté par Mme Archimbaud, dont la rédaction est mieux adaptée.

Le Gouvernement est donc favorable à l’amendement n° 1076, malgré une imprécision de la rédaction : vous avez repris, madame la sénatrice, les termes de « pôles de santé » au lieu des termes « communautés professionnelles territoriales de santé ». Toutefois, je préfère que l’on réintroduise les conseils territoriaux de santé ; à charge pour l’Assemblée nationale de procéder ultérieurement à la rectification terminologique qui s’imposera.

Les amendements identiques n° 531 et 1135 rectifié ainsi que l’amendement n° 532 ont le même objet, mais ils ne visent qu’à rétablir partiellement les dispositions relatives aux conseils territoriaux de santé.

Comme ils seront satisfaits par l’adoption de l’amendement n° 1076, je demande à leurs auteurs respectifs de bien vouloir les retirer, au bénéfice de cet amendement.

Monsieur Barbier, l'amendement n° 207 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 207 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 1076.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 531 et 1135 rectifié.

Je mets aux voix l'amendement n° 532.

L'amendement n° 208 rectifié, présenté par MM. Barbier et Requier, est ainsi libellé :

Alinéa 55

Rétablir cet alinéa dans la rédaction suivante :

« 2° La composition et les modalités de fonctionnement et de désignation des membres des conseils territoriaux de santé. » ;

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Il s’agissait d’un amendement de cohérence avec l’amendement visant à rétablir les conseils territoriaux de santé. Je ne vois plus l’intérêt de le défendre, monsieur le président. Je le retire !

L'amendement n° 208 rectifié est retiré.

L'amendement n° 1069, présenté par Mmes Archimbaud, Blandin et Bouchoux, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 59

Après les mots : « de promotion de la santé », insérer les mots : « et de la pratique des modes de déplacement actifs ».

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

L’activité physique, à raison d’une demi-heure par jour, constitue un traitement adéquat pour à peu près toutes les pathologies contemporaines.

L’analyse publiée en 2008 par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, l’INSERM, démontre parfaitement cet effet bénéfique de l’activité physique sur la santé.

La mobilité quotidienne vers l’école ou le travail constitue un gisement d’activité physique très important, bien supérieur à la pratique d’un sport. Les économies en matière de dépenses de santé, qui représentent déjà 5, 6 milliards d’euros par an, pourraient s’élever à 15 milliards d’euros par an si la part modale du vélo atteignait entre 12 à 15 % des déplacements.

L’étude réalisée en 2012 par l'Observatoire régional de santé Île-de-France, qui évalue l’impact d’une augmentation de la pratique du vélo en Île-de-France à l'horizon de 2020, démontre que les bénéfices sur la santé de la pratique du vélo sont vingt fois supérieurs aux risques.

Par conséquent, nous souhaitons ajouter aux missions des ARS la promotion de la pratique des modes de déplacement actifs.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, corapporteur. Nous parlons d’activité physique depuis le début de l’examen de ce projet de loi, et Mme Archimbaud vient de nouveau d’évoquer les déplacements actifs. Je constate cependant que, pour le moment, dans cette enceinte, les seuls à pouvoir se prévaloir de déplacements actifs sont les rapporteurs et Mme la ministre !

Cet amendement, qui vise à intégrer la promotion des modes de déplacement actifs dans les dispositions relatives aux missions des ARS, comporte une erreur : la disposition proposée viendrait s’insérer au sein d’une liste d’acteurs, et non d’une liste d’actions.

En tout état de cause, il n’est pas opportun d’entrer dans un tel niveau de détail.

C’est pourquoi la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable, sachant que la question de l’activité physique a déjà été introduite dans le texte.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Archimbaud, l'amendement n° 1069 est-il maintenu ?

Je veux bien croire que cet amendement soit mal inséré dans le texte. Aussi, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 1069 est retiré.

L'amendement n° 1244, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 65

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Elles favorisent des actions tendant à rendre les publics-cibles acteurs de leur propre santé. Elles visent, dans une démarche de responsabilisation, à permettre l’appropriation des outils de prévention et d’éducation à la santé ;

La parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre. Se lever pour défendre ses amendements et donner l’avis du Gouvernement, c’est, je le confirme, faire de l’activité ! C’est en tout cas ce qu’indique ma montre, qui enregistre le nombre de pas que j’effectue chaque jour.

M. Rémy Pointereau. C’est bon pour la santé !

Mme Catherine Deroche, corapporteur. Mme la ministre est connectée !

Par cet amendement, je réponds à un engagement pris auprès de Mme Génisson, qui avait déposé à l’article 21 un amendement visant à favoriser la prise en compte par les agences régionales de santé des actions de « prévention partagée » susceptibles de mieux associer et impliquer les publics ciblés dans les actions de santé publique mises en œuvre au niveau régional.

J’avais alors indiqué que j’étais favorable à cette démarche, qui rejoint l’une des priorités du Gouvernement, à savoir renforcer les stratégies de prévention, mais qu’il était plus logique d’insérer cet amendement à l’article 38.

C’est la raison pour laquelle je vous présente, mesdames, messieurs les sénateurs, cet amendement, comme je m’y étais engagée.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à intégrer, parmi les missions des ARS, la promotion des actions visant à rendre les publics cibles acteurs de leur propre santé.

Même si la commission déplore le caractère très peu normatif de cet amendement, elle émet un avis favorable sur cet amendement.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Sans vouloir revenir sur la question de la prévention partagée, qui est tout à fait fondamentale, je tiens à remercier Mme la ministre d’avoir introduit cette disposition au bon endroit. Il importe que les ARS fassent de la prévention partagée l’une de leurs priorités.

Je mets aux voix l'amendement n° 1244.

L'amendement n° 209 rectifié, présenté par M. Barbier, Mme Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :

Alinéa 66

Après le mot : « universités », insérer les mots : «, les représentants régionaux des ordres professionnels de santé ».

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Comme je l’ai déjà indiqué à plusieurs reprises, je souhaite que les ordres professionnels soient associés beaucoup plus étroitement aux processus de décision.

S’agissant des médecins, eu égard à leur connaissance du terrain, il convient que les représentants régionaux des ordres professionnels de santé soient associés aux travaux de l’ARS.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission vous demande, mon cher collègue, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Barbier, l'amendement n° 209 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 209 rectifié est retiré.

L'amendement n° 1070, présenté par Mmes Archimbaud, Blandin et Bouchoux, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 67

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

m) Elles s’associent avec les collectivités territoriales au développement de l’apprentissage du vélo notamment dans la mise en place de vélo-écoles dans les agglomérations de plus de 100 000 habitants ;

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Les vélo-écoles sont des structures le plus souvent associatives qui mettent ou remettent en selle aujourd’hui 100 000 personnes environ, enfants et adultes confondus. La demande est estimée à quelque 750 000 nouvelles personnes chaque année, et elle dépasse largement l’offre actuelle.

Subventionnées par les collectivités, ces vélo-écoles sont aussi des écoles de la mobilité, puisqu’on y enseigne l’articulation du vélo avec les autres modes de déplacement. Elles s’adressent également aux entreprises, qui sont de plus en plus intéressées par des actions d’accompagnement des salariés dans le cadre des plans de déplacements d’entreprise. Leur déploiement représente un gisement de plusieurs milliers d’emplois et d’environ 10 000 bénévoles.

Le plan d’actions pour les mobilités actives, lancé par le ministre des transports le 5 mars 2014, prévoit d’ailleurs, dans sa mesure 18, l’introduction dans la loi de programmation sur la transition énergétique l’obligation de mettre en place une vélo-école dans les agglomérations de plus de 100 000 habitants.

Cet amendement prévoit donc que les ARS s’associent avec les collectivités territoriales au développement de l’apprentissage du vélo, notamment dans la mise en place de vélo-écoles dans les agglomérations de plus de 100 000 habitants.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à promouvoir l’apprentissage du vélo parmi les missions des ARS.

Cette précision, qui comporte, par ailleurs, une erreur rédactionnelle, nous semble être de nature réglementaire, et non législative.

Par conséquent, la commission vous demande, ma chère collègue, de bien vouloir le retirer ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l'amendement n° 1070.

L'amendement n° 795, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 67

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° L’article L. 1431-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …) Elles autorisent les installations dans les zones sur denses dans la limite d’un plafond fixé par décret. »

La parole est à M. Dominique Watrin.

Les diverses incitations mises en place au cours de ces dernières années pour tenter de rééquilibrer les zones sous-denses en matière de médecins n’ont pas fonctionné.

Le bonus de rémunération de 20 % instauré en 2005 s’est révélé très coûteux et a finalement été abandonné. À peine 350 contrats d’engagement de service public ont été signés depuis l’adoption de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, la loi dite HPST, qui a mis en place ce dispositif. Et si l’objectif de 200 contrats relatifs au statut de praticien territorial de médecine générale semble avoir été atteint à la fin de l’année 2013 – certes, c’est mieux que rien ! –, cela reste insuffisant face aux déséquilibres que ce mécanisme avait pour objet de réduire.

En résumé, les incitations mises en place par les gouvernements successifs ne fonctionnent guère, et elles peuvent même aboutir à des effets d’aubaine.

Il est plus que temps de s’attaquer à un vestige historique extrêmement vivace : la liberté d’installation des praticiens, qui permet à ces derniers d’exercer là où ils veulent, comme ils le souhaitent, en dépit de la socialisation de leurs revenus par la sécurité sociale.

Le Royaume-Uni et l’Allemagne ont opté pour des méthodes dirigistes en matière d’implantation des médecins. Leurs résultats sanitaires ne sont pas inférieurs aux nôtres.

Les impératifs sanitaires tendent à imposer une régulation plus forte du maillage médical, afin de faire coïncider la volonté d’installation des médecins avec les besoins des populations en matière de santé.

Il faut donc donner à l’État, via ses institutions régionales, les moyens de réguler l’installation des médecins dès lors que ces derniers sont conventionnés par la sécurité sociale.

Tel est le sens de cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous avons déjà débattu de cette question, et une solution a été trouvée – certes, celle-ci ne recueille peut-être pas votre assentiment, mon cher collègue ! – par la majorité du Sénat à l’article 12 quater A.

C’est pourquoi je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

Monsieur Watrin, l'amendement n° 795 est-il maintenu ?

J’ai déjà retiré un amendement sur ce sujet parce qu’il n’avait pas été introduit au bon endroit.

Aussi, je souhaite cette fois que la Haute Assemblée se prononce sur le fond.

Je mets aux voix l'amendement n° 795.

L'amendement n° 796, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 92

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

…° Les deux derniers alinéas de l’article L. 6144-1 sont ainsi rédigés :

« Lorsque le directeur de l’agence régionale de santé constate le non-respect du troisième alinéa, il peut prendre toutes les sanctions administratives appropriées à l’exception de la diminution des dotations attribuées aux établissements publics de santé.

« Un décret en Conseil d’État détermine les conditions d’application des dispositions mentionnées à l’alinéa précédent. » ;

La parole est à Mme Annie David.

Cet amendement concerne les organes représentatifs et l’expression des personnels.

La production d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins pour améliorer la qualité générale des soins et identifier plus facilement les mauvaises pratiques est une obligation pour les établissements de santé.

La Haute Autorité de santé impose d’ailleurs d’intégrer ces indicateurs dans la procédure de certification des établissements de santé. Il est donc nécessaire que ces instances respectent ces directives.

Lorsque le directeur général de l’agence régionale de santé constate le non-respect de ces dispositions, il peut prendre des mesures de sanction. Toutefois – et c’est l’objet de cet amendement –, nous contestons le niveau des sanctions prévues.

Aux termes du code de la santé publique, le non-respect est constaté, notamment, lorsque l’établissement de santé s’abstient de mettre à la disposition du public les résultats de ses indicateurs de qualité et de sécurité des soins ou lorsque la mise à disposition est incomplète ou insuffisante.

En cas d’insuffisance ou de non-respect des engagements pris, le directeur général de l’agence régionale de santé peut prononcer, par décision motivée et publiée, une diminution de la dotation de financement, dans la limite de 0, 1 % des recettes totales d’assurance maladie de l’année de la mise en demeure, une sanction à laquelle nous nous opposons.

En effet, l’épée de Damoclès suspendue au-dessus des établissements de santé nous semble contre-productive. S’il est nécessaire que les établissements publient les indicateurs de qualité et de sécurité des soins, les sanctions administratives paraissent plus pertinentes.

L’instauration de cette sanction financière par la loi HPST a finalement rendu omniprésente la relation financière dans la hiérarchie des ARS, si bien que tout semble une histoire d’argent.

Surtout, ce n’est pas une sanction financière qui va assurer aux patients une sécurité et une qualité de soins, si tel est véritablement l’objectif visé !

C’est pourquoi nous proposons de supprimer la sanction financière en ne maintenant que les sanctions administratives appropriées.

Quel est l’avis de la commission ?

La possibilité de prononcer de telles sanctions constitue un élément incitatif, de nature à favoriser l’information du public.

En outre, aucune automaticité de ces sanctions n’est prévue par l’article L. 6144-1 du code de la santé publique. Il revient donc au directeur général de l’ARS de prendre les mesures appropriées.

Aussi, je demande le retrait de cet amendement ; faute de quoi, l’avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame David, l'amendement n° 796 est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Tel qu’il est rédigé, l’article 38, nous l’avons bien noté, ne prévoit pas d’automaticité des sanctions. Mais les établissements ont tout de même une épée de Damoclès. D’ailleurs, certains d’entre eux ont déjà fait l’objet de sanctions financières.

J’ai évoqué précédemment plusieurs établissements que je connais bien, tels que le centre hospitalier Le Vinatier et la clinique Saint-Charles. Si aucune sanction financière n’a été pour l’instant prononcée à l’encontre de ces deux établissements, il n’en reste pas moins vrai que la directrice de l’ARS a toute latitude de décider à sa guise de leur organisation. C’est un point que nous contestons.

Voilà pourquoi je maintiens cet amendement, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 796.

Je mets aux voix l'article 38, modifié.

L'amendement n° 505 rectifié bis, présenté par MM. Patient, Antiste, Cornano, J. Gillot, Karam, Mohamed Soilihi et S. Larcher, est ainsi libellé :

Après l’article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1431-2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les agences régionales de santé motivent leur décision de façon détaillée et précise quand elles décident de ne pas suivre un avis réglementairement donné, notamment par une instance de la démocratie en santé ou par une collectivité territoriale. »

La parole est à M. Jacques Cornano.

Les instances de la démocratie sanitaire fournissent uniquement des avis aux ARS, qui ne sont tenues ni de les suivre ni de motiver leurs décisions.

Cet amendement vise donc à renforcer la démocratie sanitaire.

Quel est l’avis de la commission ?

Les auteurs de cet amendement souhaitent créer une obligation pour les ARS de motiver leurs décisions lorsqu’elles ne suivent pas l’avis émis par une instance de la démocratie sanitaire ou une collectivité territoriale.

D’une part, compte tenu de sa rédaction, les effets juridiques d’un tel amendement sont incertains. D’autre part, le dispositif envisagé risquerait d’accroître considérablement la charge de travail des ARS.

Dans ces conditions, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l'amendement n° 505 rectifié bis.

L'amendement n° 268 rectifié, présenté par MM. Pointereau, Karoutchi, Mayet, Commeinhes, Saugey, B. Fournier, César et Trillard, Mmes Micouleau et Mélot et M. Houel, est ainsi libellé :

Après l’article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 4° du I de l’article L. 1432-3 du code de la santé publique, il est inséré un …° ainsi rédigé :

« …° De membres des unions régionales de professionnels de santé. »

La parole est à M. Rémy Pointereau.

Cet amendement a pour objet d’inclure les représentants des professionnels de santé au sein des conseils de surveillance des ARS.

Outre le fait que ces professionnels ont une véritable connaissance du sujet, leur présence au sein de telles instances serait de nature à améliorer la concertation.

Quel est l’avis de la commission ?

Les conseils de surveillance des ARS jouent un rôle en matière budgétaire et financière.

Si les professionnels de santé sont des interlocuteurs naturels de ces agences, il ne semble pas opportun de les faire participer aux missions d’administration, notamment les missions financières et budgétaires.

La commission suggère le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Pointereau, l'amendement n° 268 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 268 rectifié est retiré.

L'amendement n° 802, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après les mots : « les autres membres », la fin du 2° de l’article L. 6143-5 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « élus à la proportionnelle à l’occasion d’un suffrage organisé au sein de l’ensemble du personnel simultanément avec l’élection du comité technique d’établissement, selon des modalités définies par un décret au Conseil d’État ; ».

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Cet amendement porte sur la représentation du personnel au sein du conseil de surveillance des établissements de santé.

Actuellement, le conseil de surveillance est composé au maximum de quinze membres, répartis comme suit : cinq représentants des collectivités territoriales, de leurs groupements ou de la métropole ; cinq personnalités qualifiées, parmi lesquelles deux sont désignées par le directeur général de l’agence régionale de santé et trois autres, dont deux représentants des usagers ; cinq représentants du personnel médical et non médical de l’établissement public, dont un représentant élu parmi les membres de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, les autres membres étant désignés à parité, respectivement, par la commission médicale d’établissement et par les organisations syndicales les plus représentatives, compte tenu des résultats obtenus lors des élections au comité technique d’établissement.

Nous estimons qu’il est nécessaire d’améliorer la représentation du personnel au sein du conseil de surveillance, en organisant un scrutin spécifique pour pourvoir les sièges des élus du personnel.

Aussi, nous proposons une élection à la proportionnelle des représentants du personnel pour donner une plus grande légitimité aux élus siégeant au sein du conseil de surveillance.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à changer le mode d’élection des membres du conseil de surveillance des établissements publics de santé.

Outre le fait que de telles dispositions sont d’ordre réglementaire, elles n’ont qu’un lien très ténu avec l’objet de ce projet de loi.

De plus, il paraît difficile de se prononcer sur cette question sans avoir mené de travaux spécifiques en la matière et sans disposer d’une étude d’impact.

Aussi, je vous demande, ma chère collègue, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, la commission émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Cohen, l'amendement n° 802 est-il maintenu ?

Mme Laurence Cohen. Je le retire, monsieur le président, même si cela peut surprendre certains de nos collègues.

De telles dispositions me paraissent effectivement de nature réglementaire.

L'amendement n° 802 est retiré.

L'amendement n° 803, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au neuvième alinéa de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique, les mots : « et définit les modalités d’une politique d’intéressement » sont supprimés.

La parole est à M. Dominique Watrin.

Les parlementaires du groupe CRC sont, depuis l’adoption de la loi HPST, opposés à l’application au secteur public d’une pratique inspirée du privé, à savoir l’intéressement aux bénéfices. C’est d’autant plus vrai que les arguments alors développés nous semblent dépassés.

Il s’agissait de récompenser une bonne gestion des fonds publics et de lutter contre le gaspillage, afin de réorienter l’ensemble des moyens, notamment financiers, vers les soins et la santé. Or cette politique d’intéressement n’a pas eu les effets escomptés.

La marchandisation des soins relève d’une stratégie absurde ! Les dispositifs d’intéressement n’améliorent pas la performance, ou ils l’améliorent peu. Les personnels hospitaliers réagissent de manière inattendue aux incitations économiques. Les résultats obtenus sont rarement à la hauteur de ce qui était espéré par la puissance publique.

Surtout, la notion d’intéressement est incompatible avec la notion de service public et l’éthique médicale. L’hôpital public n’est pas une entreprise. Il ne doit pas chercher à faire du chiffre, réaliser des gains de productivité ou être rentable. Le devoir des médecins est de fournir à chacun les soins dont il a besoin, en ne comptant ni son temps ni le coût que cela représente. À nos yeux, les concepts d’intéressement et, par conséquent, de rentabilité sont totalement incompatibles avec la déontologie qu’implique l’exercice de la médecine.

Par ailleurs, l’intéressement n’est pas la réponse attendue par les agents du secteur public pour remédier à la baisse de leur pouvoir d’achat : leur préférence va à une hausse significative du point d’indice et à la titularisation des contractuels.

C’est donc avec constance et détermination que nous vous invitons, mes chers collègues, à adopter cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Divers mécanismes d’intéressement sont prévus dans le secteur public. Les agences régionales de santé ne constituent pas un cas isolé.

Il ne nous semble pas illogique de mettre en place une politique d’intéressement au sein d’instances dont l’une des principales missions est, je le rappelle, le renforcement de la performance et de l’efficacité du système de santé.

La commission souhaite donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Watrin, l'amendement n° 803 est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 803.

L'amendement n° 805, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le chapitre I du titre VI du livre premier de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre ainsi rédigé :

« Chapitre

« Modalités de contrôle de l’exercice de missions de service public par les établissements de santé privés.

« Art. L. ... – Les établissements de santé privés, dès lors qu’ils sont amenés à participer à une ou plusieurs missions de service public, organisent dans un recueil spécifique la séparation comptable entre les recettes et les dépenses liées à des activités effectuées par lesdits établissements en raison desdites missions de service public, et des activités non liées à l’exécution de ces missions.

« Un décret en Conseil d’État détermine les modalités selon lesquelles les établissements de santé privés participant à une ou plusieurs missions de service public soumettent les comptes ainsi organisés à l’autorité chargée de la tarification de ces établissements.

« Art. L. ... – Les comptes ainsi certifiés doivent attester que les établissements de santé privés participant à une ou plusieurs missions de service public ne tirent aucun bénéfice financier de l’exercice des missions mentionnées à l’article L. 6112-1 du code de la santé publique.

« Art. L. ... – Les directeurs des établissements de santé privés communiquent au directeur de l’agence régionale de santé et de la chambre régionale et territoriale des comptes les conclusions du recueil mentionné à l’article L. ... du chapitre du titre VI du livre premier de la sixième partie du code de la santé publique.

« Un décret en Conseil d’État détermine les modalités selon lesquelles le directeur de l’agence régionale de santé et la chambre régionale et territoriale des comptes organisent la publicité des conclusions mentionnées à l’alinéa précédent.

« Art. L. ... – Le directeur de l’agence régionale de santé, s’il constate, au regard des éléments comptables communiqués par les établissements de santé privés, l’existence d’un bénéfice financier au titre de l’exercice par cet établissement d’une ou de plusieurs missions de service public, dispose, dans un délai de six mois à compter de cette publication, de la capacité juridique pour exiger de l’établissement de santé privé le remboursement des bénéfices ici mentionnés.

« Un décret en Conseil d’État détermine les modalités selon lesquelles le directeur de l’agence régionale de santé organise les mécanismes de récupération des sommes visées à l’alinéa précédent. »

La parole est à M. Jean-Pierre Bosino.

Cet amendement vise à garantir la transparence des bénéfices réalisés par les établissements de santé privés.

Ces établissements prennent en charge un tiers des 45 millions de personnes hospitalisées chaque année.

La France est le pays d’Europe où la part de marché du secteur commercial est la plus élevée : elle est de 40 %, contre 25 % en Allemagne et en Italie, et même 0 % en Belgique et aux Pays-Bas, où le privé lucratif est interdit.

Selon un rapport de l’IGAS de 2005, l’État français participe aux investissements dans le privé lucratif. Ainsi, celui-ci, en accueillant un tiers des malades, a néanmoins reçu 42 % de l’argent distribué par l’État pour les investissements en 2006.

Dans le privé, les praticiens sont payés au nombre d’actes pratiqués ; ils ont donc intérêt à les multiplier pour gagner davantage d’argent, et cela pèse évidemment sur les comptes de la sécurité sociale. Par exemple, entre 2005 et 2006, le nombre d’endoscopies digestives a augmenté de 17 %, et 73 % d’entre elles sont réalisées par les cliniques privées à but lucratif.

Selon le rapport de certification des comptes de la sécurité sociale et la Fédération hospitalière de France, en 2007, 191 millions d’euros ont été transférés de l’hôpital public aux cliniques privées.

Les trois premiers groupes français de cliniques privées sont Ramsay Générale de Santé, Korian et Medica France. Ils sont présents sur tout le territoire ; les établissements des autres groupes sont en revanche concentrés sur une région particulière.

Au premier semestre 2010, le profit net du premier groupe français, Ramsay Générale de Santé, qui représente 50 % du secteur privé, a bondi de 147, 5 %, passant de 24 millions à 59, 4 millions d’euros.

Rendre publics les comptes des établissements de santé privés à but commercial est une nécessité démocratique. L’autorité régionale comme l’ensemble des autorités compétentes et les citoyens pourront ainsi vérifier les éventuels bénéfices réalisés – qui n’ont en réalité rien d’éventuel, mais ont tout de certain – par les cliniques grâce à l’exercice d’une ou de plusieurs missions de service public qui leur ont été confiées.

Quel est l’avis de la commission ?

Cette obligation imposée aux établissements ne paraît pas nécessaire dès lors que les missions de service public sont exercées au tarif opposable et que la Cour des comptes dispose désormais de la possibilité d’accéder aux comptes des établissements privés.

Faute d’un retrait, la commission émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement partage l’avis de la commission.

Tout d’abord, des dispositions ont été introduites dans ce texte pour qu’il y ait davantage de transparence quant à l’utilisation des fonds publics : les établissements privés à but lucratif feront désormais l’objet d’un contrôle, pour ce qui est de leur financement, et ce contrôle sera opéré par la Cour des comptes. De ce point de vue, votre demande est donc satisfaite.

Par ailleurs, cet amendement vise à réintroduire la notion de « missions de service public », ce qui est contraire à toute la démarche suivie dans ce texte. En effet, en opposition à la loi HPST, qui a identifié des missions de service public, le Gouvernement souhaite aujourd'hui que le service public ne se découpe pas en tranches et soit bien pris comme un ensemble. Le paradoxe est donc que votre amendement aboutirait à fragmenter de nouveau les missions de service public, ce qui, me semble-t-il, ne doit pas être votre objectif.

Voilà pourquoi le Gouvernement demande le retrait de cet amendement.

La parole est à M. Jean-Pierre Bosino, pour explication de vote.

Dont acte en ce qui concerne les missions de service public.

En revanche, cet amendement tend à aller plus loin que ce qui est proposé, en prévoyant la publication des comptes des établissements privés, qui bénéficient tout de même de l’argent public. Certes, le contrôle existe, mais, de notre point de vue, il n’est pas suffisant. Nous appelons à davantage de transparence. Je maintiens donc cet amendement.

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Madame la ministre, il est vrai que la philosophie du texte déposé par le Gouvernement ne comprend pas la notion de « missions de service public ». En revanche, le texte adopté en commission a réintroduit ces missions. Si l’amendement n’est pas conforme à la volonté du Gouvernement, il est conforme à celle du Sénat.

Il est surtout conforme à la volonté de notre groupe !

Je mets aux voix l'amendement n° 805.

L'amendement n° 1071, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le III de l’article L. 1111-9-1 du code général des collectivités territoriales est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Au moins une fois par an, le président de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie mentionnée à l’article L. 1432-4 du code de la santé publique, ainsi que le Président de la commission spécialisée mentionnée à l’article D. 1432-42 du même code sont auditionnés par la conférence territoriale de l’action publique sur les objectifs et les difficultés d’articulation des politiques territoriales et des besoins de la population en termes de prévention, d’organisation et d’accès aux soins et à des accompagnements sociaux et médico-sociaux adaptés, à domicile comme en établissement. »

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

La loi du 27 janvier 2014, de même que la loi NOTRe, engage des bouleversements considérables en matière d’organisation territoriale, avec d’importantes réattributions de compétences entre les différents niveaux territoriaux, qu’il s’agisse du secteur sanitaire, social ou médico-social.

Il est primordial, dans le nouveau cadre territorial en construction, que la démocratie en matière de santé puisse continuer à se développer et que nous puissions continuer à promouvoir une vision globale des politiques publiques, essentielles notamment dans le domaine du handicap.

Tel est l’objet du présent amendement, qui enjoint à la conférence territoriale de l’action publique d’auditionner au moins une fois par an le président de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie ainsi que le président de la commission spécialisée dans le domaine des droits des usagers du système de santé. L'audition porterait notamment sur les objectifs et les difficultés d’articulation des politiques territoriales, sur les besoins de la population en termes de prévention, d’organisation, d’accès aux soins, et sur les accompagnements sociaux et médico-sociaux adaptés, à domicile comme en établissement.

Quel est l’avis de la commission ?

La disposition que cet amendement tend à introduire, en prévoyant l’audition au moins une fois par an du président de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie ainsi que du président de la commission spécialisée dans le domaine des droits des usagers du système de santé, est de nature réglementaire.

La commission demande le retrait de l’amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Archimbaud, l'amendement n° 1071 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 1071 est retiré.

L'amendement n° 555, présenté par Mme Ghali, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 793, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 38 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° L’article L. 313-1 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« Les autorisations existantes mentionnées au II de l’article L. 1434-3 du code de la santé publique et incompatibles avec la mise en œuvre des dispositions relatives à l’organisation de l’offre des établissements et services médico-sociaux prévue par le schéma régional de santé en application du 3° du I de l’article L. 1434-3 du même code, sont révisées au plus tard deux ans après la publication de ces dispositions.

« Cette révision est effectuée selon la procédure prévue au II de l’article L. 313-2 du présent code.

« Le délai de mise en œuvre de la modification de l’autorisation est fixé par la décision du directeur général de l’agence régionale de santé mentionnée au II l’article L. 313-2 du présent code, il ne peut être supérieur à trois ans. » ;

2° L’article L. 313-1-1 est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« ... – Les opérations visées au sixième alinéa de l’article L 313-1 sont exonérées de la procédure d’appel à projet. » ;

3° L’article L. 313-2 est ainsi modifié :

a) Au début, est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« ... – À l’exception des opérations visées au IV de l’article L. 313-1-1 » ;

b) Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :

« II. – Lorsque le directeur général de l’agence régionale de santé constate l’incompatibilité d’une autorisation visée au II de l’article L. 1434-1 du code de la santé publique avec le schéma régional de santé, il peut réviser ladite autorisation conformément au dernier alinéa de l’article L. 313-1 du présent code. Les modalités et le calendrier de ladite révision font l’objet d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévu à l’article L. 313-11.

« À compter de la date de la notification par l’Agence Régionale de Santé du projet de révision de l’autorisation accompagné de ses motifs, le titulaire de cette autorisation dispose d’un délai de neuf mois pour faire connaître ses observations, présenter ses projets d’amélioration du fonctionnement ou faire une proposition d’évolution de l’activité conforme aux objectifs fixés par le schéma régional de santé en application du 3° du I de l’article L. 1434-1 du code de la santé publique.

« Ces observations et propositions font l’objet d’une procédure contradictoire entre l’agence régionale de santé et le titulaire de l’autorisation, en vue, le cas échéant, de modifier l’autorisation. Lorsqu’un accord est conclu entre l’agence régionale de santé et le titulaire de l’autorisation, le directeur général de l’agence régional de santé, après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de santé et de l’autonomie mentionnée à l’article D. 1432-40 du code de la santé publique prononce la modification de l’autorisation sur la base de cet accord.

« Lorsqu’au terme de quinze mois après la réception par l’agence des observations et propositions du titulaire, aucun accord n’a pu être trouvé, une décision de modification ou, s’il y a lieu, une décision de retrait peut-être prise par le directeur général de l’agence régionale de santé, après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de santé et de l’autonomie visée à l’article D. 1432-40 du code de la santé publique.

« La commission visée à l’article L. 313-1-1 du présent code est tenue informée des révisions d’autorisations prononcées en application du dernier alinéa de l’article L. 313-1 » ;

4° Après le 4° de l’article L. 313-4, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 5° Est compatible, s’agissant des autorisations mentionnées au II de l’article L. 1434-3 du code de la santé publique, avec les objectifs fixés par le schéma régional de santé et les besoins de santé, sociaux et médico-sociaux sur la base desquels il est établi, en application du 3° du I de l’article L. 1434-3 du même code. » ;

5° L’article L. 313-5 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsqu’une autorisation a fait l’objet d’une procédure de révision en application du 6ème alinéa de l’article L. 313-1 du présent code, la date d’échéance du renouvellement mentionnée au premier alinéa est fixée par référence à la date de la décision du directeur général de l’agence régionale de santé visée au dernier alinéa de l’article L. 313-1. »

La parole est à Mme Annie David.

Je vais malheureusement devoir retirer cet amendement, car nous ne l’avons pas placé au bon endroit. Il aurait dû trouver sa place après l’alinéa 23 de l’article 38 puisqu’il s’agit de l’opposabilité du schéma régional de santé aux établissements médico-sociaux. Je regrette ce manque de vigilance, mais je dois dire à notre décharge qu’il nous a fallu examiner une liasse de plus de mille amendements !

J’ajoute simplement que cette proposition répondait à une demande des associations – notamment l’Association des paralysés de France, l’APF, et L’UNAPEI, l’Union nationale des associations de parents, de personnes handicapées mentales et de leurs amis –, qui sont souvent gestionnaires de centres médico-sociaux et qui s’inquiètent de l’opposabilité des schémas régionaux. Cet amendement prévoyait la création d’une procédure de révision des autorisations s’inscrivant dans un cadre négocié. Plus largement, nous souhaitions sécuriser les établissements sociaux et médico-sociaux face à l’opposabilité des schémas régionaux.

L'amendement n° 793 est retiré.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 534 est présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet et les membres du groupe socialiste et républicain.

L'amendement n° 1214 est présenté par M. Milon et Mmes Deroche et Doineau, au nom de la commission des affaires sociales.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 8, première phrase

1° Remplacer les mots :

ou sages-femmes

par les mots :

, sages-femmes ou pharmaciens

2° Remplacer les mots :

auprès du conseil départemental de l’ordre

par les mots :

auprès du conseil de l’ordre compétent

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour présenter l’amendement n° 534.

Il est défendu, monsieur le président.

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur, pour présenter l’amendement n° 1214.

Il est également défendu.

L'amendement n° 28 rectifié, présenté par M. Cigolotti, Mmes Gruny, Micouleau et Gourault, MM. Dériot, Marseille, Mouiller et Lemoyne, Mme Gatel, MM. L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre et Delahaye, Mme Deseyne, MM. Médevielle et Maurey et Mme Billon, est ainsi libellé :

Alinéa 8, première phrase

Remplacer les mots :

ou sages-femmes

par les mots :

, sages-femmes ou pharmaciens

La parole est à M. Olivier Cigolotti.

Nous avons eu cet après-midi un débat très intéressant sur le maillage territorial constitué par les officines pharmaceutiques. Or, dans la rédaction adoptée par la commission, seuls les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes doivent déclarer au conseil de l’ordre leur adresse électronique au moment de leur inscription.

Les pharmaciens, professionnels de santé, participent également à la vigilance sanitaire. Si l’infrastructure réseau du dossier pharmaceutique permet de diffuser des alertes sanitaires, des rappels de lots et des messages d’information urgents, il serait souhaitable de pouvoir également joindre les pharmaciens via leur adresse électronique afin de leur adresser des messages de vigilance sanitaire qui ne revêtent pas un caractère d’extrême urgence.

L'amendement n° 29 rectifié, présenté par M. Cigolotti, Mmes Gruny, Micouleau et Gourault, MM. Dériot, Marseille, Mouiller et Lemoyne, Mme Gatel, MM. L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre et Delahaye, Mme Deseyne, MM. Médevielle et Maurey et Mme Billon, est ainsi libellé :

Alinéa 8, première phrase

Remplacer les mots :

conseil départemental de l’ordre

par les mots :

conseil de l’ordre compétent

La parole est à M. Olivier Cigolotti.

Cet amendement vise à adapter la rédaction de l’article à l’inclusion des pharmaciens dans le dispositif, l’ordre des pharmaciens ne disposant pas, tout comme l’ordre des sages-femmes, de conseils départementaux.

Quel est l’avis de la commission sur les amendements n° 28 rectifié et 29 rectifié ?

La commission demande le retrait de ces amendements, qui seront satisfaits par l’adoption des amendements identiques déposés par Mme Génisson et par la commission, puisqu’ils contiennent le même dispositif, mais en le scindant en deux propositions distinctes.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 534 et 1214.

En conséquence, les amendements n° 28 rectifié et 29 rectifié n’ont plus d’objet.

Je mets aux voix l'article 39, modifié.

L'amendement n° 1237, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 2,

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…) Après le mot : « professionnel », sont insérés les mots : « de santé » ;

…) Après les mots : « établissement de santé », sont insérés les mots : « ou établissement et service médico-social » ;

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Au dernier alinéa de l’article L. 1413-16 du code de la santé publique, après le mot : « recueillies », sont insérés les mots : « les modalités d’analyse de ces événements ».

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement vise à étendre le champ de déclaration des événements indésirables graves, liés à des soins, à tous les professionnels de santé, quels que soient le lieu et le mode d’exercice, en particulier aux établissements et services médico-sociaux, de manière que soit garantie la sécurité des soins à tout patient, où qu’il soit accueilli.

Quel est l’avis de la commission ?

Cette extension paraît de nature à permettre une meilleure vigilance sur les pratiques. La commission a émis un avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 1237.

Je mets aux voix l'article 39 bis, modifié.

Chapitre II

Renforcer l’alignement stratégique entre l’État et l’assurance maladie

L'amendement n° 73 rectifié, présenté par M. Commeinhes, Mmes Deseyne et Deromedi, MM. Charon, Calvet et Houel et Mme Mélot, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 806, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Dominique Watrin.

Le chapitre Il du projet de loi s’intitule « Renforcer l’alignement stratégique entre l’État et l’assurance maladie ». Il est certes nécessaire que l’assurance maladie et l’État conduisent une action cohérente en matière de santé publique. Néanmoins, à la lecture de l’article 40, nous constatons que, ici, en réalité, il ne s’agit pas de cela : la volonté est moins d’introduire davantage de cohérence que d’imposer à l’assurance maladie, à travers un plan national de gestion du risque, des objectifs à respecter.

À nos yeux, il y a là une vraie menace d’étatisation de la sécurité sociale.

Le plan national de gestion du risque et d’efficience du système de soins va ainsi définir pour une durée de deux ans les objectifs de la sécurité sociale. Il existe donc bien une volonté de soumettre les orientations stratégiques à l’accord de l’État.

Ce contrat entre l’Union nationale des caisses d’assurances maladie, l’UNCAM, et l’État sera, de fait, négocié dans une situation de déséquilibre en faveur de ce dernier.

Ainsi, il est prévu que le plan définira, au sein de programmes nationaux, les actions concourant à la mise en œuvre de ces objectifs et relevant de chacun de ses signataires… Sauf que les programmes nationaux sont établis par un comité national de la gestion du risque et de l’efficience du système de soins, et que l’assurance maladie n’aura pas son mot à dire ! Il serait donc plus juste de parler de contrainte que de coopération.

Sur le fond, nous considérons que la protection sociale doit rester l’œuvre des assurés sociaux eux-mêmes. Voilà pourquoi nous demandons la suppression de l’article 40.

Quel est l’avis de la commission ?

Le plan national de gestion du risque et ses déclinaisons régionales sont de nature à favoriser une meilleure coordination entre la sécurité sociale et les agences régionales de santé. Il n’y a donc pas lieu de supprimer l’article 40.

Par conséquent, la commission émet un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 806.

Je mets aux voix l’article 40.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 480 est présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mmes Yonnet, Monier et les membres du groupe socialiste et républicain.

L’amendement n° 807 est présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I. - L’article L. 221-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés publie chaque année un rapport d’activité et de gestion, qui comporte des données présentées par sexe, concernant en particulier les accidents du travail et les maladies professionnelles. »

II. – Au quatrième alinéa de l’article L. 713-21 du même code, les mots : « du dernier » sont remplacés par les mots : « de l’avant-dernier ».

La parole est à Mme Michelle Meunier, pour présenter l’amendement n° 480.

Cet amendement tend à rétablir l’article 40 bis, supprimé par la commission des affaires sociales du Sénat, en vue de développer le recueil et la publication régulière de données sexuées en matière de santé au travail, en s’appuyant notamment sur le rapport de gestion de la CNAMTS – Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés –, d’ores et déjà publié chaque année.

L’étude de l’ANACT – Agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail – publiée en 2014 démontre que, si les accidents du travail ont globalement baissé entre 2001 et 2012, ils progressent nettement pour les femmes, avec une hausse de 20, 3 %.

Cette étude permet d’avancer que les différences constatées en termes de sinistralité entre les femmes et les hommes renvoient, pour une large part, à une exposition différenciée, liée à des métiers distincts. Certains secteurs d’activité sont plus particulièrement concernés. Or les dispositions actuelles du code du travail ne prévoient pas d’obligation de production de données selon le sexe. Pour y remédier, il convient de modifier l’article L. 221-1 du code de la sécurité sociale, afin d’instaurer des données sexuées au sein du rapport annuel de la CNAMTS.

La parole est à M. Dominique Watrin, pour présenter l’amendement n° 807.

Cet amendement reprend une recommandation formulée par la délégation sénatoriale aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes. Il s’agit de faire face aux difficultés particulières que rencontrent les différents acteurs concernés pour produire et publier des données sexuées en santé et sécurité au travail.

Au niveau national, si l’ANACT a pris l’initiative de publier depuis trois ans des données sexuées relatives aux accidents du travail des salariés couverts par la CNAMTS, cette dernière ne les fait pas toujours apparaître dans son rapport de gestion.

Au niveau régional, si quelques caisses d’assurance retraite et de la santé au travail, notamment celle de Bretagne, voire certains services déconcentrés, ont produit des données dans ce domaine, ce travail gagnerait à être systématisé pour alimenter les plans régionaux Santé au travail.

De même, au niveau des entreprises, les données sexuées de santé au travail sont inexistantes. Seuls les rapports de situations comparées incluent des indicateurs selon le sexe dans ce domaine.

Cette absence de données, assez généralisée, est d’autant plus dommageable qu’actuellement, le code du travail ne prévoit pas d’obligation concernant la production de données selon le sexe dans les rapports annuels des médecins du travail, alors que le croisement des différentes données aurait pu constituer une base intéressante.

Pour remédier à cette lacune, il conviendrait de donner un statut légal au rapport annuel d’activité et de gestion de la CNAMTS, lequel contient des données sexuées relatives aux accidents du travail et aux maladies professionnelles.

Quel est l’avis de la commission ?

Le rapport annuel de la CNAMTS existe déjà, et il n’a pas sa place dans la loi.

Par ailleurs, ces amendements identiques entretiennent une confusion entre la branche maladie et la branche accidents du travail-maladies professionnelles – AT-MP – de l’assurance maladie. Or la branche AT-MP, bien que rattachée administrativement à la CNAMTS, est autonome.

Enfin, je rappelle que le Sénat a rétabli en séance publique l’obligation pour les médecins du travail de faire figurer dans leurs rapports les données sexuées. Il n’est donc pas nécessaire de prévoir que de telles données doivent figurer dans un autre rapport.

Par conséquent, la commission souhaite le retrait de ces amendements identiques ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Ces amendements identiques, qui résultent de la discussion parlementaire, visent à renforcer l’attention sur l’identification des risques spécifiques auxquels sont exposées les femmes en milieu professionnel.

Il s’agirait, pour la CNAMTS, de recueillir des données sexuées – celles-là mêmes qu’elle présente dans son rapport annuel d’activité et de gestion –, en particulier dans le domaine des accidents du travail et des maladies professionnelles, mais pas seulement.

Le Gouvernement y est favorable.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 480 et 807.

En conséquence, l’article 40 bis demeure supprimé.

L’amendement n° 267 rectifié, présenté par MM. Pointereau, Commeinhes, Charon et Saugey, Mme Deromedi, M. Trillard, Mme Mélot et M. Houel, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 6

Compléter cet alinéa par les mots :

et adoptées par les commissions conventionnelles régionales

II. – Alinéa 9

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Rémy Pointereau.

L’article 41 vise à permettre aux partenaires conventionnels de déterminer un ou plusieurs contrats types nationaux, dans le cadre desquels certaines dispositions conventionnelles pourraient être modulées et adaptées.

L’objet de cet amendement est de préciser que les directeurs généraux des agences régionales de santé arrêtent les contrats types régionaux, tels qu’ils ont été adoptés par les commissions conventionnelles régionales, lesquelles auront pour mission de donner un visa à leur mise en œuvre.

Est également demandée la suppression de l’immixtion de l’État dans la politique conventionnelle, en lieu et place des prérogatives du directeur de l’UNCAM, pour déterminer les orientations des négociations.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission des affaires sociales est favorable à ce que le ministre en charge de la sécurité sociale assume pleinement le rôle qui est le sien en fixant des orientations au directeur général de l’UNCAM, lequel n’a pas la même légitimité pour définir les orientations de la politique conventionnelle.

La commission souhaite donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Pointereau, l’amendement n° 267 rectifié est-il maintenu ?

Non, monsieur le président, je vais le retirer. C’était un amendement d’appel, destiné à faire avancer les choses...

L’amendement n° 267 rectifié est retiré.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d'une discussion commune.

Les trois premiers sont identiques.

L’amendement n° 276 rectifié est présenté par MM. Barbier et Mézard, Mme Laborde et MM. Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall.

L’amendement n° 453 rectifié ter est présenté par MM. Houpert, Cadic, Longuet et Saugey, Mme Deromedi et MM. Lefèvre, Joyandet, Charon et Guerriau.

L’amendement n° 1168 rectifié est présenté par MM. Bonnecarrère, Roche, Namy, Médevielle et Kern.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Alinéas 11 à 16

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l’amendement n° 276 rectifié.

L’article 41 prévoit – et cela, je dois le dire, de manière assez habile – de procéder, pour les élections aux unions régionales des professionnels de santé – URPS –, à la fusion du collège des chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens et de celui des spécialistes autres que de médecine générale, cette modification étant applicable aux élections organisées après le 31 décembre 2016.

Or les chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens, que l’on appelle aussi les « médecins des plateaux techniques », qui exercent dans les établissements de santé, ont des contraintes et des responsabilités fondamentalement différentes de celles des spécialistes exerçant en cabinet. Dès lors, je considère qu’il conviendrait de maintenir deux sections au sein du collège des spécialistes : l’une pour les médecins des plateaux techniques, l’autre pour les spécialistes exerçant en cabinet.

L’amendement n° 453 rectifié ter, présenté par MM. Houpert, Cadic, Longuet et Saugey, Mme Deromedi et MM. Lefèvre, Joyandet, Charon et Guerriau, n’est pas soutenu.

La parole est à M. Philippe Bonnecarrère, pour présenter l’amendement n° 1168 rectifié.

Nous avons bien compris que la proposition du Gouvernement, qui a reçu un avis favorable de la commission des affaires sociales, visait à tirer les conséquences du rapport d’information du 8 juillet 2014, fait au nom de la commission des affaires sociales par notre collègue Yves Daudigny et intitulé : « Les relations conventionnelles entre l’assurance maladie et les professions libérales de santé ». La crainte existait en effet qu’un syndicat prédominant dans un collège – en l’occurrence, le BLOC, au sein du collège des médecins dits « des plateaux techniques » – puisse bloquer, justement, la mécanique conventionnelle.

On peut tout à fait comprendre cette position, madame la ministre. Vous avez d’ailleurs entière satisfaction avec l’alinéa 10 de l’article 41.

Le présent amendement et celui de M. Barbier visent à supprimer non pas cet alinéa 10, mais les alinéas 11 à 16. Ces derniers vont en effet au-delà du rapport Daudigny et représentent une véritable régression puisqu’ils prévoient la suppression du troisième collège par une fusion de celui des médecins spécialistes et de celui des médecins des plateaux techniques.

Or, comme vient de l’indiquer M. Barbier, il s’agit de métiers différents, avec des approches et des modes d’exercice distincts. J’ajoute que les anesthésistes, les obstétriciens et les chirurgiens sont soumis à un régime assez spécifique en termes de responsabilité. Même à l’hôpital, il y a une différence entre les services de médecine interne et ceux de chirurgie.

Je pense donc que les professionnels concernés vivraient cette fusion comme une régression.

S’il me semble raisonnable de vous suivre, madame la ministre, sur la question de base de la conventionalité, je considère qu’il ne faut pas revenir en arrière en fusionnant les deuxième et troisième collèges.

L'amendement n° 1239, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 12

Après la référence 5°

insérer les mots :

À compter des prochaines élections aux unions régionales des professionnels de santé organisées après le 31 décembre 2016,

La parole est à Mme la ministre.

Il s’agit d’un amendement de précision légistique.

M. Barbier a rappelé que la suppression du troisième collège ne devait intervenir qu’à compter prochaines élections aux unions régionales des professionnels de santé organisées postérieurement au 31 décembre 2016. Le processus électoral étant d’ores et déjà lancé, pour qu’il n’y ait pas d’ambiguïté, il convient de le préciser dans la loi, et cela vaut aussi, bien sûr, pour la disposition figurant à l’article L. 162-15 du code de la sécurité sociale.

Quel est l’avis de la commission ?

Les dispositions que les amendements identiques défendus par M. Barbier et M. Bonnecarrère visent à supprimer ont été introduites par le rapporteur du projet de loi à l’Assemblée nationale. Le Gouvernement avait prévu, pour sa part, de procéder à la fusion des collèges de spécialistes au sein des URPS médecins libéraux par voie d’ordonnance.

Cette fusion diminuera-t-elle la possibilité pour les médecins spécialistes des plateaux techniques de s’exprimer ? Il est vrai que la création d’un collège dédié aux chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens par la loi HPST avait été considérée par les professionnels concernés comme une avancée.

La Cour des comptes a néanmoins critiqué, dans le rapport sur la négociation conventionnelle remis au Sénat, la fragmentation des collèges, en considérant qu’elle était de nature à fragiliser la conclusion d’accords avec l’assurance maladie.

Il semble que relever le niveau de représentativité nécessaire pour la signature d’un accord soit suffisant pour résoudre le problème soulevé par la Cour des comptes.

Dès lors, la commission a émis un avis favorable sur ces deux amendements identiques.

Quant à l’amendement n° 1239, il sera aujourd'hui le seul amendement du Gouvernement dont la commission demande le rejet.

Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements identiques n° 276 rectifié et 1168 rectifié ?

En toute logique, puisque j’ai présenté un amendement qui vise à lever toute ambiguïté sur la date d’entrée en vigueur des dispositions, la position du Gouvernement est inverse : je donne un avis défavorable aux deux amendements identiques, qui ont pour objet de maintenir le troisième collège.

L’objectif est de faciliter l’adoption d’accords conventionnels. On ne peut pas, d’un côté, demander que la convention soit le lieu d’élaboration des règles applicables aux professionnels de santé et, de l’autre, prévoir des modes d’organisation qui, on le constate en pratique, rendent extraordinairement complexe, voire impossible, l’adoption de tout accord.

En réalité, la fragmentation de la représentation des médecins au sein de cette convention aboutit progressivement à vider celle-ci de toute perspective sérieuse, ce qui apporte de l’eau au moulin de ceux qui plaident en faveur de la suppression du cadre conventionnel au profit d’autres cadres, par exemple le cadre législatif.

Le Gouvernement maintient son souhait de voir le troisième collège supprimé.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 276 rectifié et 1168 rectifié.

En conséquence, l'amendement n° 1239 n'a plus d'objet.

Je mets aux voix l'article 41, modifié.

L'amendement n° 269 rectifié, présenté par MM. Pointereau, Commeinhes, Charon, Saugey et Trillard, Mme Mélot et M. Houel, est ainsi libellé :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ces commissions déterminent également les règles d’évaluation du coût de la pratique des prestations et actes hiérarchisés. »

La parole est à M. Rémy Pointereau.

La commission de hiérarchisation des actes et prestations, la CHAP, a, de par la loi, pour mission d'établir les règles de hiérarchisation des actes de la profession à laquelle elle est attachée et de valider la hiérarchisation qui en résulte.

Actuellement, l’article R. 162-52 du code de la sécurité sociale dispose que l’UNCAM « définit le tarif de l'acte ou de la prestation dans le respect des règles de hiérarchisation ».

L’objet de cet amendement est de permettre à la CHAP, qui est une instance paritaire, de déterminer et de piloter la procédure d’évaluation du coût de la pratique des actes.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à retirer une compétence à l’UNCAM pour la donner à la CHAP. L’idée est intéressante, mais on ne peut exclure l’UNCAM, qui est le payeur, de cette procédure. De la discussion que, ce matin même, nous avons eue à ce sujet en commission des affaires sociales il ressort qu’il serait préférable de réfléchir à un système qui mette tout le monde autour de la table.

En attendant que cette réflexion ait lieu, je vous demanderai, mon cher collègue, de bien vouloir retirer votre amendement ; sinon, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Pointereau, l'amendement n° 269 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 269 rectifié est retiré.

L'amendement n° 270 rectifié, présenté par MM. Pointereau, Commeinhes, Charon, Saugey, B. Fournier et Trillard, Mme Mélot et M. Houel, est ainsi libellé :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la seconde phrase, le mot : « également » est supprimé ;

2° Est ajoutée une phrase ainsi rédigée :

« Elles prévoient également, pour l’ensemble des contrats, la prise en charge des dépassements d’honoraires sur le tarif des actes et prestations des médecins autorisés à pratiquer des dépassements dans le cadre du dispositif conventionnel, destiné à réguler les dépassements d’honoraires, mis en place par la convention nationale mentionnée à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. Rémy Pointereau.

L’objet de cet amendement est de prévoir la prise en charge obligatoire des dépassements d’honoraires des médecins signataires du contrat d’accès aux soins, afin de favoriser l’accès aux soins des patients aux tarifs opposables et de réduire leur reste à charge. Cela correspond d’ailleurs à l’engagement qu’avait pris l’UNOCAM – Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire – lors de la signature de l’avenant n° 8 à la convention médicale de 2011

M. le président de la commission souhaitait que l’État conserve ses prérogatives par rapport à l’UNCAM. En l’espèce, il faudrait que l’État demande à l’UNOCAM de respecter sa parole et sa signature.

Quel est l’avis de la commission ?

Les médecins qui ont droit au dépassement et ont signé un contrat d’accès aux soins acceptent un encadrement de leur dépassement. Pour autant, prévoir la prise en charge obligatoire de celui-ci poserait un réel problème.

L’essentiel est de revaloriser les actes, non de légitimer les dépassements.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’avis du Gouvernement est défavorable.

Je voudrais lever une ambiguïté qui a été entretenue par certains depuis la signature de l’avenant n° 8. Cet avenant a créé les contrats d’accès aux soins et a, en conséquence, fixé un plafond au-delà duquel les dépassements d’honoraires sont considérés comme excessifs et déraisonnables. Mais la prise en charge des dépassements d’honoraires par les complémentaires santé, demandée par certains professionnels, n’y a jamais figuré !

Ce qui a été signé à l’occasion de la conclusion de l’avenant n° 8, c’est la participation des complémentaires santé au financement de certains forfaits qui sont aujourd’hui versés aux médecins, par exemple le forfait de 5 euros, si ma mémoire est bonne, pour consultation d’une personne très âgée. L’idée sous-jacente était de faire en sorte que les complémentaires santé contribuent au financement de certains forfaits, et pas uniquement à la prise en charge du tarif de consultation.

Monsieur Pointereau, certains professionnels demandent effectivement la prise en charge des dépassements d’honoraires, en laissant entendre que la parole donnée n’aurait pas été respectée, mais, je le redis, la parole en question n’a jamais été donnée !

Monsieur Pointereau, l'amendement n° 270 rectifié est-il maintenu ?

Je suis tout à fait d’accord avec le président de la commission lorsqu’il évoque la revalorisation des actes. Il est évident qu’on en arrivera là un jour.

Payer un médecin généraliste 23 euros pour une consultation, ce n'est pas suffisant. On parle de désertification médicale, mais, si l’on veut garder des médecins dans les campagnes, il faut que les tarifs soient revalorisés dans les meilleurs délais. Cela doit faire partie d’une négociation à échéance rapprochée, et je fais confiance à la commission pour faire avancer ce dossier.

Je retire mon amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 270 rectifié est retiré.

L'amendement n° 536 rectifié, présenté par M. Cornano, Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Dans les départements d’outre-mer, face à des situations sanitaires exceptionnelles, le ministre chargé de la santé, ainsi que les agences régionales de santé, peuvent décider de mettre en œuvre, dans des conditions précisées par décret pris en Conseil d’État, des expérimentations spécifiques dans le domaine du dépistage, de l’organisation des soins et de la recherche.

La parole est à M. Jacques Cornano.

L’amendement vise à rétablir l’article 41 bis dans la rédaction votée à l’Assemblée nationale.

Il s’agit de permettre au ministre chargé de la santé et aux ARS, dans le cadre d’une procédure fixée par décret en Conseil d’État, de mettre en œuvre, en cas de crise sanitaire grave, des expérimentations spécifiques en matière de programmes de dépistage, par exemple pour les maladies infectieuses transmissibles ou les maladies tropicales, en matière d’organisation de soins et en matière de recherche, notamment pour la recherche clinique pouvant contribuer à une mise sur le marché plus rapide de certains types de vaccins dans les zones touchées par une épidémie ou pour la mise au point de médicaments innovants.

Quel est l’avis de la commission ?

C’est en juillet dernier que la commission des affaires sociales a décidé de supprimer l’article 41 bis, qui prévoyait que, pour répondre à des situations sanitaires exceptionnelles dans les départements d’outre-mer, le ministre chargé de la santé ou l’agence régionale de santé compétente pouvaient mettre en œuvre des expérimentations spécifiques dans les domaines du dépistage, de l’organisation des soins et de la recherche.

Le code de la santé publique permet déjà au ministre de prendre toutes les mesures qui s’imposent pour répondre aux situations de crise sanitaire. L’article L. 3131-1 du code de la santé publique, applicable dans les départements d’outre-mer comme en métropole, prévoit que, « en cas de menace sanitaire grave appelant des mesures d’urgence, notamment en cas de menace d’épidémie, le ministre chargé de la santé peut, par arrêté motivé, prescrire dans l’intérêt de la santé publique toute mesure proportionnée aux risques courus et appropriée aux circonstances de temps et de lieu afin de prévenir et de limiter les conséquences des menaces possibles sur la santé de la population ».

Un dispositif de veille et de réponse aux situations de crise sanitaire, qui associe en particulier l’Institut de veille sanitaire et l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires – EPRUS –, existe par ailleurs.

L’objet de l’article 41 bis semble donc satisfait par le droit existant, et il n’apparaît pas souhaitable d’ajouter une disposition nouvelle, spécifique aux départements d’outre-mer et dépourvue de toute articulation avec les dispositions codifiées existantes.

En outre, la notion d’expérimentation spécifique paraît peu claire. Si ces expérimentations s’inscrivent dans le cadre de compétences qu’exercent déjà les autorités visées, c'est-à-dire le ministre de la santé et les ARS, on voit mal quel est l’apport de cet article. S’il s’agit de permettre à ces autorités de déroger à des dispositions légales ou réglementaires, il existe un doute sérieux quant à la conformité de cette disposition aux règles de nature constitutionnelle encadrant le recours à l’expérimentation législative.

C’est pourquoi la commission des affaires sociales a supprimé l’article 41 bis du projet de loi et est défavorable à son rétablissement.