Nous allons tout d'abord examiner le compte rendu de la délégation de notre commission qui s'est rendue du 20 au 24 avril dernier à Berlin et à Vienne pour y étudier le système d'apprentissage. Présidée par Michel Forissier puis par Philippe Mouiller, cette délégation était également composée de Jean Desessard, Jérôme Durain, Françoise Gatel et Eric Jeansannetas.

La question de l'apprentissage est au coeur des préoccupations de notre commission, car cette voie de formation en alternance est un moyen reconnu de lutter contre le chômage, de favoriser l'insertion professionnelle des jeunes et de renforcer l'attractivité et le savoir-faire des entreprises.

Face aux difficultés que rencontre l'apprentissage en France ces dernières années, le bureau de notre commission a souhaité qu'une délégation, que j'ai eu l'honneur de présider, se rende en Allemagne puis en Autriche, sous la direction de notre collègue Philippe Mouiller, pour y étudier le système d'apprentissage que nous qualifierons de « germanique » par souci de simplicité, souvent présenté comme un modèle en Europe et même au-delà, mais finalement assez peu connu. Alors que le taux de chômage des jeunes âgés de 15 à 24 ans a atteint 24,7 % en France en février dernier, il s'élevait à 7,2 % en Allemagne et 9 % en Autriche, soit les taux les plus faibles de l'Union européenne, grâce notamment aux bonnes performances des systèmes d'apprentissage dans ces deux pays.

Lors de notre déplacement à Berlin du 20 au 22 avril, et à Vienne du 23 au 24 avril, nous avons pu rencontrer, grâce à la mobilisation des services de nos ambassades auxquels je souhaite rendre hommage, des représentants des services ministériels, les partenaires sociaux, ou encore des responsables de centres d'apprentissage et d'entreprises. Nous avons ainsi pu constater l'efficacité du système d'apprentissage germanique, et tenté d'identifier les raisons de son succès ainsi que les défis qu'il devra relever.

En premier lieu, quelles sont les principales caractéristiques du système d'apprentissage germanique ?

Tout d'abord, le nombre d'apprentis est beaucoup plus important en Allemagne et en Autriche qu'en France. Ainsi, 16 % des jeunes Allemands âgés entre 15 et 24 ans sont en apprentissage en 2013, contre 5,2 % en France. Entre le 1er octobre 2013 et le 30 septembre 2014, 522 232 contrats d'apprentissage ont été conclus, soit un total de 1,358 million en 2014, contre 420 321 en France en 2013, d'où un stock de contrats trois fois plus important que dans l'hexagone. Même en tentant de définir un périmètre cohérent entre ces deux publics pour tenir compte des spécificités des deux pays (par exemple, le contrat de qualification n'existe pas outre-Rhin), le ratio demeure globalement identique. Quant à l'Autriche, qui privilégie les formations en alternance à tous les niveaux, elle comptait 120 579 apprentis en 2013, soit 40 % d'une classe d'âge.

Ensuite, les apprentis allemands et autrichiens sont, en règle générale, plus âgés qu'en France et se caractérisent par une plus grande mixité ; leur formation initiale est plus longue qu'ici et ils sont davantage attirés par les qualifications intermédiaires que leurs homologues français. L'âge d'entrée en apprentissage tout d'abord : en 2014, il était de 20 ans en Allemagne contre 18,7 ans en France. En revanche, les jeunes Autrichiens commencent le plus souvent leur formation vers 14-15 ans. La mixité ensuite : 40,1 % des contrats d'apprentissage sont conclus avec des jeunes femmes en Allemagne, contre 34,1 % en Autriche et 33,3 % en France. Leur formation initiale est plus élevée : moins d'un tiers des apprentis allemands sont titulaires d'un diplôme d'une Hauptschule en 2013, alors que cette école fournissait la majorité des candidats à l'apprentissage il y a quelques décennies. En Autriche, si plus d'un tiers des jeunes apprentis sont issus des écoles dites polytechniques, qui sont la voie classique vers l'apprentissage, presque la moitié a un niveau supérieur. Enfin, leur formation en apprentissage est plus longue : trois ans en Allemagne et en Autriche sauf exceptions, contre 1,7 an en France. L'apprentissage est le seul moyen pour accéder à l'un des 327 métiers en Allemagne (218 en Autriche), qui correspondent à des qualifications intermédiaires, contrairement à la France qui permet également aux étudiants du supérieur d'obtenir des diplômes par cette voie.

S'agissant des entreprises d'accueil, elles sont plus diversifiées qu'en France, moins généreuses en termes d'indemnités d'apprentissage, peut-être parce qu'elles sont moins aidées financièrement par les pouvoirs publics. En Allemagne, 5,6 % des entreprises accueillent des apprentis, contre 2,5 % en France. Alors que l'effort en France pèse surtout sur les entreprises employant moins de 9 salariés (7,4 %, contre moins de 1 % pour les entreprises employant entre 250 et 500 salariés), les entreprises allemandes sont toutes mobilisées, quelle que soit leur taille. En Autriche, une entreprise sur dix est concernée, et même une sur cinq si on considère seulement celles qui remplissent les conditions légales pour accueillir des apprentis. En 2011, la rémunération brute moyenne d'un apprenti était de 708 euros en Allemagne, contre 787 euros en France. Bertrand Martinot, dans une récente étude pour l'institut Montaigne, a rappelé que pendant la campagne d'apprentissage 2012-2013, le coût annuel brut d'un apprenti était évalué à 18 000 euros environ, et les gains globaux résultant de l'apprentissage à 12 500 euros, soit un coût net pour l'entreprise de l'ordre de 5 500 euros. Cette moindre générosité s'explique peut-être par des aides publiques à l'apprentissage moins massives qu'en France. En Allemagne, en 2010, elles ont atteint 1,439 milliard, soit quasiment la moitié de celles versées en France (2,869 milliards), alors que notre pays compte trois fois moins d'apprentis. En Autriche, seulement 150 millions d'euros d'aides ont été versées aux entreprises par l'intermédiaire du fonds de protection des salariés en cas de faillite.

Selon notre analyse, au moins quatre facteurs expliquent les bonnes performances du système d'apprentissage germanique.

Tout d'abord, l'apprentissage jouit d'une image positive dans l'opinion publique allemande et autrichienne. Notre délégation a constaté que ce sujet était essentiel pour les partenaires sociaux, qui refusaient toute approche polémique au profit d'une attitude constructive et responsable. En Allemagne, le cadre juridique du système d'apprentissage a été mis en place dès 1969 et n'a été révisé substantiellement qu'une seule fois en 2005. L'apprentissage n'y est ni une voie d'excellence, ni une voie de garage, mais plus simplement une voie d'accès normale à des centaines de métiers. Une Alliance pour la formation initiale et continue pour la période 2015-2018 a d'ailleurs été conclue entre tous les acteurs institutionnels pour promouvoir l'apprentissage, qui prend la relève des pactes nationaux conclus depuis 2004. En Autriche, de nombreux hauts fonctionnaires ainsi que des ministres de premier rang, comme l'actuel ministre du travail, des affaires sociales et de la protection des consommateurs, ont débuté leurs carrières par l'apprentissage. Parmi les cadres dirigeants autrichiens, le pourcentage de personnes possédant comme diplôme le plus élevé un certificat de fin d'apprentissage s'élève à 29,2 %, et atteint 6,8 % dans les professions académiques comme les scientifiques.

Ensuite, alors que le collège unique français a vocation, sauf exceptions, à assurer un enseignement indifférencié aux élèves jusqu'à la fin de la troisième, le système éducatif allemand organise une orientation précoce des élèves dès l'âge de onze-douze ans et même dix ans en Autriche, ce qui n'est pas sans susciter des critiques et des interrogations dans ce pays.

Par ailleurs, l'organisation institutionnelle de l'apprentissage accorde une place de choix aux partenaires sociaux. Contrairement à certaines idées préconçues, les organisations retenues en Allemagne et en Autriche sont complexes, du fait notamment de la structure fédérale des deux Etats : notre rapport précise la répartition des compétences entre les différents acteurs. En revanche, ces deux pays, contrairement à la France, donnent toute leur place aux syndicats de salariés et aux représentants des employeurs. Ainsi, en Allemagne, ils ont la mission d'élaborer par consensus le contenu de chaque formation d'apprentissage au sein de l'institut fédéral pour la formation professionnelle (BiBB) ; de participer aux comités pour la formation professionnelle au sein des chambres consulaires ; de négocier les indemnités des apprentis dans chaque branche professionnelle ; de participer aux commissions d'examen de fin de formation en apprentissage, ou encore d'animer les comités d'entreprise, qui comprennent une formation spéciale pour les apprentis. Cette implication des partenaires sociaux est gage de souplesse et de réactivité : il faut seulement entre un an et demi et deux ans pour modifier ou créer une filière d'apprentissage en Autriche.

Enfin, le service public de l'emploi est davantage mobilisé qu'en France en matière d'apprentissage. L'équivalent autrichien de Pôle emploi et les services des chambres de commerce ont par exemple mis en place un portail commun afin de créer une bourse de l'apprentissage en ligne.

Malgré ses succès indéniables, le système d'apprentissage germanique est confronté à d'importants défis à court et moyen terme.

Il convient en effet de rappeler que jamais le nombre d'apprentis n'a été aussi bas dans ces deux pays. Le nombre de contrats d'apprentissage conclus en Allemagne est le plus faible depuis la réunification, alors que les perspectives d'évolution démographique sont défavorables dans les années à venir, avec une pénurie de main d'oeuvre attendue dans certains secteurs. En outre, l'élévation du niveau scolaire détourne certains jeunes des formations en apprentissage, dont l'attractivité faiblit depuis plusieurs années. En Autriche, le nombre d'apprentis est en baisse quasi constante depuis le pic de 1980 (plus de 194 000 contrats avaient alors été conclus, soit presque 75 000 de plus qu'en 2013).

Par ailleurs, le taux de rupture des contrats d'apprentissage demeure à un niveau élevé : 24,4 % en Allemagne, contre 28,1 % en France en 2012. Certes, deux tiers des apprentis allemands sont embauchés par leur entreprise d'accueil, et la moitié en Autriche, contre un tiers en France. Mais un grand nombre d'apprentis allemands ayant connu une rupture de contrat quittent définitivement cette voie de formation.

Surtout, le marché allemand de l'apprentissage est doublement déséquilibré. En 2014, 37 101 places en apprentissage sont restées vacantes, et 20 872 jeunes n'ont pas trouvé de place en apprentissage, sur un total de 522 232 contrats conclus. Le nombre de places vacantes a même doublé par rapport à 2009. Les difficultés d'appariement entre l'offre et la demande d'apprentissage sont variables selon les métiers. Certaines professions peinent à attirer des candidats (comme les serveurs de restaurant, les plombiers ou les vendeurs dans l'alimentation de détail), tandis que d'autres connaissent un afflux de demandes (assistants vétérinaires, laborantins, fleuristes).

Compte tenu des difficultés d'un grand nombre de jeunes à trouver une place en apprentissage, l'Allemagne et l'Autriche ont mis en place des systèmes palliatifs qui ont toutefois montré leurs limites.

En Allemagne, une nouvelle voie de formation professionnelle initiale (Übergangsystem, ou secteur de transition) a ainsi été créée pour assurer une formation théorique et pratique au sein de structures financées par des subventions publiques. L'objectif principal est de permettre une remise à niveau des jeunes, notamment issue de l'immigration, en vue de l'obtention d'une place d'apprentissage en entreprise.

Notre délégation s'est rendue dans un centre à Kreuzberg à Berlin, financé par des fonds du secteur de transition, qui assure notamment des formations pour les métiers de la restauration, de la confection de textile, de la coiffure ou de la réparation mécanique.

Entre 50 et 62 % des jeunes en transition trouvent une place en apprentissage à l'issue d'un délai de douze mois. Toutefois, de nombreux observateurs critiquent le secteur de transition, compte tenu de la multiplication des programmes et des initiatives, de l'absence de pilotage du système, de son opacité et de son coût élevé.

L'Autriche a également mis en place un dispositif similaire à travers le système d'apprentissage inter-entreprises (Überbetriebliche Lehrausbildung, ou ÜBA).

Notre délégation s'est également rendue dans un établissement à Vienne qui délivre dans ce cadre des formations dans les métiers de la restauration.

L'équivalent autrichien de Pôle emploi a consacré 140 millions d'euros en 2013/2014 pour aider 14 500 jeunes bénéficiant d'un ÜBA. En 2011/2012, près de quatre jeunes sur dix ont trouvé une place d'apprentissage en entreprise. Le Gouvernement autrichien souhaite cependant aller plus loin et envisage de rendre obligatoire la formation des jeunes de moins de 18 ans, tout en interdisant aux entreprises d'embaucher des jeunes sans formation en deçà de cet âge.

Notre délégation ne souhaite pas proposer à ce stade des propositions précises et opérationnelles pour réformer le système d'apprentissage français, car elle espère que cette réflexion se poursuive, par exemple, au sein d'un groupe de travail ouvert à toutes les commissions concernées.

Nous sommes bien conscients qu'aucun modèle ne peut être tel quel importé dans un autre pays, mais il nous semble que certaines bonnes pratiques en Allemagne et en Autriche mériteraient d'être prises en considération, alors que le système d'apprentissage fait l'objet de critiques de toute part.

Nous pensons notamment à la conclusion d'un pacte national sur l'apprentissage, qui réunirait tous les acteurs du monde de l'apprentissage, avec des objectifs pluriannuels précis, réalistes, et renseignés chaque année.

Pour faire vivre ce pacte, il serait également nécessaire d'assurer un véritable pilotage national de l'apprentissage, à travers la création d'un « BiBB à la française », visant à coordonner l'action des régions, sans bien sûr revenir sur les acquis de la décentralisation. La loi du 5 mars 2014 sur la formation professionnelle a ouvert la voie en instaurant le Conseil national de l'emploi, de la formation et de l'orientation professionnelles et ses déclinaisons régionales, les Crefop. Ce pilotage national de l'apprentissage implique la désignation d'un chef de file parmi les ministères concernés, et de définir le rôle que doit jouer le ministère de l'éducation nationale, dont l'implication aujourd'hui est pour le moins problématique.

Par ailleurs, il est à nos yeux essentiel que les partenaires sociaux élaborent eux-mêmes les projets de référentiels de formation en apprentissage, afin de répondre aux besoins concrets des entreprises, tout en respectant les droits des apprentis et leur employabilité à long terme.

Le présentation de notre déplacement qui vient de vous être faite est fidèle et correspond à ce que j'ai pu observer. Je souscris aux propositions de réformes du système d'apprentissage français, étant entendu qu'aucun modèle ne peut être implanté tel quel dans un autre pays. On ne peut passer sous silence l'existence d'une culture nationale en Allemagne et en Autriche qui accorde une place essentielle à l'apprentissage et à l'industrie. Notre législation sur l'apprentissage doit changer, notamment en matière de métiers dangereux. Lorsque j'ai demandé à un représentant des syndicats allemands s'il existait des règles spécifiques pour les apprentis couvreurs, ma question l'a étonné... Comment peut-on apprendre ce type de métier si l'on ne peut pas monter sur un toit ? La surenchère de normes et de protections dans notre pays freine le développement de l'apprentissage, alors qu'un apprenti peut par la suite reprendre l'entreprise lors du départ à la retraite de l'employeur. Il faudrait également que l'orientation vers l'apprentissage ne soit plus par défaut et considérée avec commisération mais que cette voie soit mieux valorisée par le ministère de l'éducation nationale. En Allemagne, l'apprentissage est une voie de réussite, qui ouvre ensuite à d'autres formations si le jeune le souhaite.

Je voudrais pour ma part insister sur trois points qui m'ont surpris pendant notre déplacement. Tout d'abord, l'âge moyen des apprentis est plus élevé en Allemagne qu'en France. Ensuite, les entreprises allemandes trouvent naturel d'accueillir des apprentis puis de les embaucher pour la plupart, et n'attendent pas de subvention de l'Etat. Enfin, certains métiers ne sont accessibles que par la voie de l'apprentissage, évitant ainsi tout risque de dévalorisation de cette voie de formation. Sur les propositions de réforme, je les rejoins également. Nous avons rencontré à Vienne trois inspecteurs de l'éducation nationale, et j'ai pu alors mesurer à quel point nous devons repenser le lien entre leur ministère de rattachement et les besoins des apprentis et des entreprises. Certains ont le sentiment que l'apprentissage est leur chasse-gardée. Impulsons une dynamique capable de créer de la complémentarité entre les différents acteurs.

S'agissant du pilotage du système d'apprentissage, est-il assuré par les Länder ? Pouvez-vous indiquer ce que vous entendez par qualifications intermédiaires ? L'apprentissage est-il la voie obligatoire pour accéder à certains métiers ?

Il est utile de rappeler qu'il ne faut pas idéaliser le modèle allemand, qui n'est pas transposable en France sans aménagement. Existe-t-il outre-Rhin comme dans notre pays une dichotomie entre les centres de formation d'apprentis et les lycées professionnels ?

L'amélioration de l'adéquation entre les attentes des jeunes et les besoins des entreprises est un défi commun à tous nos pays. Trop souvent, des places d'apprentissage restent vacantes tandis que les candidatures des jeunes sont infructueuses. La question du savoir-être des jeunes et l'acquisition des codes de l'entreprise est, à mes yeux, essentielle. A Rotterdam, j'ai pu observer une plate-forme qui réunissait les représentants de l'éducation nationale, les collectivités territoriales, les entreprises et les apprentis : c'est ce genre d'initiatives qu'il faut encourager. La réactivité et la souplesse des formations en apprentissage doit être améliorée compte tenu des changements rapides dans le monde de l'entreprise.

Il revient à l'institut fédéral pour la formation professionnelle (BiBB) de piloter le système d'apprentissage en Allemagne et d'assurer la coordination entre les différents Länder. L'apprentissage en Allemagne n'existe quasiment pas dans l'enseignement supérieur, et corrélativement certains métiers nécessitant pas ou peu de qualifications ne bénéficient pas de filières d'apprentissage. C'est vrai, certains métiers en Allemagne et en Autriche ne sont accessibles que par la voie de l'apprentissage, c'est pourquoi il est si naturel pour certaines entreprises de recruter des apprentis.

Il n'existe pas en Allemagne et en Autriche de lycées professionnels concurrents des CFA. Issus d'un compromis entre partenaires sociaux, les programmes dans les filières d'apprentissage sont adaptés en fonction des métiers. Dans ces deux pays, les organisations syndicales comme celles patronales sont réunies dans des confédérations nationales, ce qui facilite le pilotage de l'apprentissage et évite de polluer la réflexion avec des considérations extérieures. L'Allemagne tente actuellement de faire évoluer son système d'apprentissage, notamment pour répondre aux spécificités des jeunes issus de l'immigration. S'il n'est pas question de dupliquer sans discernement le modèle germanique en France, il n'est pas interdit de nous inspirer de ce qui marche en Allemagne et en Autriche. Je pense notamment au copilotage au niveau national de la politique d'apprentissage entre l'Etat, les régions et les partenaires sociaux. Grâce à la loi portant nouvelle organisation territoriale de la République, les régions doivent saisir l'opportunité qui leur est donnée d'expérimenter l'exercice de nouvelles compétences et bâtir une nouvelle politique en matière d'apprentissage.

Le système d'apprentissage en Allemagne est à la fois très centralisé et très décentralisé. Centralisé sous l'action du BiBB, décentralisé au niveau des Länder, l'Etat prenant toutefois en charge la moitié des frais de fonctionnement des CFA. La réponse en France aux difficultés de l'apprentissage ne doit donc pas être que territoriale. Pour permettre à certains jeunes d'acquérir les codes de l'entreprise et améliorer leur savoir-être, l'Allemagne et l'Autriche ont mis en place, on l'a dit, des systèmes de transition. J'ajoute que dans ces deux pays, certains métiers, comme la restauration, peinent à attirer des candidats.

La réforme de l'apprentissage ne doit pas être hémiplégique : le volet de l'accompagnement social de l'apprenti est indispensable. Souvent éloignés de leur famille, partagés entre leur lieu de travail et leur CFA, les apprentis ont besoin de soutien, car l'entreprise d'accueil ne peut pas pourvoir à tous ses besoins. C'est pourquoi je plaide pour la création de campus de l'apprentissage, sur le modèle de ceux qui existent dans l'enseignement supérieur, pour réduire le taux de rupture anticipée des contrats.

Comment peut-on revaloriser l'apprentissage aux yeux des jeunes et de leurs parents ? Faut-il avancer l'âge légal pour entrer en apprentissage ?

Prévoir une pré-orientation des élèves vers l'apprentissage dès 10 ans comme en Autriche me paraît très contestable et de nature à favoriser les choix par défaut. Certes, le regard de la société sur l'apprentissage évolue lentement, mais le manque de connaissance du monde de l'entreprise par les enseignants constitue indéniablement un frein important à son développement. Le rôle des parents ne doit pas être oublié : trop souvent, les jeunes ont des problèmes de comportement en entreprise ou d'absentéisme dans les CFA. Par ailleurs, la rémunération des apprentis, si elle ne constitue pas un obstacle pour les grandes entreprises, pose de sérieuses difficultés dans les petites structures. Je souscris aux propos de notre collègue Françoise Gatel sur la nécessité de mettre en place un accompagnement social des apprentis : en zone rurale, certains jeunes refusent une place en apprentissage à quinze kilomètres de chez eux.

Compte tenu du chômage qui frappe les jeunes en Europe, il est urgent de favoriser la mobilité des apprentis à l'international. L'Europe s'est construite notamment sur le principe de libre circulation des travailleurs : les apprentis doivent en bénéficier. Malheureusement, le poids de la bureaucratie, les règles du code du travail et la difficulté des systèmes d'équivalence des diplômes entre Etats-membres rendent malaisés les parcours d'apprentissage à l'étranger.

A partir du rapport de la délégation sénatoriale, nous devons poursuivre la réflexion pour une réforme d'ensemble de l'apprentissage. N'oublions pas que nous ne devons pas seulement former des apprentis aptes à exercer des métiers bien définis, mais aussi des citoyens. La cohésion sociale est à ce prix. C'est pourquoi il est parfois si difficile de trouver un terrain d'entente entre le ministère de l'éducation nationale, qui accorde une grande importance à la formation générale des jeunes, et les entreprises, qui ont parfois des objectifs à court terme. Les choses évolueront quand les enseignants eux-mêmes accepteront sans difficulté que leurs enfants suivent une filière d'apprentissage.

Ma commune étant jumelée avec une petite ville allemande, j'ai pu constater à quel point la culture de l'apprentissage était répandue outre-Rhin. Si on faisait davantage découvrir les métiers aux jeunes, on pourrait sans doute éviter les choix de l'apprentissage par défaut. Beaucoup d'entreprises refusent de prendre des apprentis à cause de la complexité des règles. Pourra-t-on avec les nouvelles régions améliorer le fonctionnement de l'apprentissage ?

Comment expliquez-vous que deux tiers des apprentis sont embauchés par les entreprises d'accueil en Allemagne, et seulement un tiers en France ? Quel est le coût d'un apprenti dans notre pays ? Comme les entreprises allemandes assurent une grande part de la formation en apprentissage, à combien s'élèveraient les économies sur le budget de l'éducation nationale si on appliquait la même organisation en France ?

L'orientation précoce des jeunes Allemands et Autrichiens vers l'apprentissage vous paraît-elle constituer un facteur déterminant de réussite ou une cause du niveau élevé d'abandon ?

Il serait utile d'approfondir le lien entre développement de l'apprentissage et baisse du taux de chômage des jeunes. Comment se fait l'orientation des jeunes vers l'apprentissage en Allemagne et en Autriche ? A quel niveau les partenaires sociaux participent-ils à l'élaboration des référentiels de formation : des branches, des Länder, de l'entreprise ? De qui dépendent les CFA en Allemagne ?

Pouvez-vous préciser la ventilation des aides publiques versées aux entreprises accueillant des apprentis, en distinguant le niveau fédéral de celui des Länder ?

A la lumière de mon expérience dans le secteur de la taille de pierre, j'ai constaté que c'est à travers la culture de l'entreprise que les jeunes deviennent des citoyens. Cette mise en situation est essentielle et souvent méconnue. Il faut également montrer aux jeunes des exemples de personnes qui ont réussi grâce à l'apprentissage et la formation professionnelle en général, et leur dire que le salaire d'un plombier ou d'un électricien n'a parfois rien à envier à celui d'un ingénieur débutant. Le pilier du système d'apprentissage doit être la valeur travail, sérieusement affaiblie ces dernières années. La revalorisation de l'apprentissage passe aussi par la prise de conscience pour les entreprises que cette formation en alternance est un excellent moyen de gérer les ressources humaines à long terme et de créer du lien entre les salariés et l'employeur. Notre rapport constitue un état des lieux de l'apprentissage en Allemagne et en Autriche qui doit déboucher sur une réflexion approfondie pour réformer notre système.

En Autriche, dès dix ans, certains jeunes peuvent découvrir des métiers en immersion. Pendant quatre ans, ils poursuivent leur scolarité et sont ainsi en mesure de confirmer ou modifier leur choix d'orientation, l'apprentissage ne pouvant être débuté avant 14 ans. Par ailleurs, je rappelle qu'il n'y a pas de taxe d'apprentissage en Allemagne. Les aides publiques à l'apprentissage sont supportées outre-Rhin pour les trois-quarts par les Länder, pour un quart par l'Etat. L'amélioration des relations entre l'éducation nationale et le monde des entreprises est la condition sine qua non pour relancer l'apprentissage en France.

Si les entreprises allemandes ont une plus forte propension à embaucher les apprentis qu'en France, c'est sans doute parce que ces derniers répondent précisément à leurs besoins, après trois années de formation passées en leur sein. La question de l'image de l'apprentissage est cruciale : nous pâtissons en France d'une approche trop théorique voire aristocratique en la matière, alors que les Allemands se montrent plus pragmatiques, ce même travers se retrouvant d'ailleurs dans l'apprentissage des langues étrangères. N'oublions pas que le nouveau patron de Volkswagen a commencé sa carrière dans le groupe comme simple apprenti, ce qui semble peu imaginable dans notre pays où la frontière est grande entre l'élite et les professions en bas de l'échelle sociale.

Après consultation de notre commission, je constate que celle-ci accepte la publication du rapport de la délégation. Je souhaiterais également vous rappeler que la délégation sénatoriale aux entreprises organise demain matin deux tables rondes consacrées à l'apprentissage qui permettront de prolonger notre débat.

Nous poursuivons l'examen des amendements de séance au projet de loi de modernisation du système de santé.

Nous examinons les amendements des rapporteurs, en commençant par l'amendement n° 1261. Selon l'arrêt du Conseil d'État du 12 novembre 2014, la commission de recours amiable créée au sein des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) ne pouvait être strictement paritaire, en raison de l'évolution de la composition du conseil d'administration des caisses voulue par le législateur en 1982. Si cette décision s'applique aux litiges relatifs à l'assurance maladie, elle pose problème quand les commissions de recours amiable examinent un litige portant sur la législation relative aux accidents du travail et aux maladies professionnelles (AT-MP). En effet, les CPAM se prononcent sur l'origine professionnelle ou non d'un sinistre. Or la branche AT-MP est autonome et, contrairement à l'assurance maladie, strictement paritaire. Sa commission de recours amiable doit donc être également paritaire. Cet amendement fonde légalement cette distinction.

Je suis très favorable à cet amendement, en tant qu'ancien rapporteur du PLFSS pour la branche AT-MP. Il faut conserver la structure paritaire de cette branche.

En tant qu'actuel rapporteur, également !

L'amendement n° 1261 est adopté.

L'amendement n° 579 rectifié bis facilite la réalisation, par les associations agréées de sécurité civile, de leurs missions définies par l'article L. 725-3 du code de la sécurité intérieure. Le sous-amendement n° 1260 le précise en écartant tout risque de concurrence entre les associations agréées de sécurité civile et les services d'incendie et de secours pour les évacuations d'urgence de victimes. Les associations agréées réalisant des évacuations dans le prolongement des dispositifs prévisionnels de secours se fonderont sur la convention mentionnée à l'article L. 725-4 du code de la sécurité intérieure, tandis que la brigade de sapeurs-pompiers de Paris et le bataillon de marins-pompiers de Marseille se fonderont sur des conventions spécifiques pour les évacuations d'urgence qu'ils réalisent au titre de leur participation aux opérations de secours.

L'amendement n° 1260 est adopté.

Nous examinons les autres amendements.

L'amendement n° 1258 du Gouvernement vise à modifier des dispositions encadrant le prélèvement d'organes sur une personne décédée. Notre commission avait souhaité supprimer l'article 46 ter relatif au prélèvement d'organes sur une personne décédée, adopté à l'initiative de Jean-Louis Touraine à l'Assemblée nationale. Nous estimions que les règles de bioéthique, comme celles encadrant le prélèvement d'organes, ne devaient être modifiées qu'avec précaution, c'est pourquoi une concertation précède toujours les lois de bioéthique. La loi de 2011 sera révisée en 2018. Notre commission avait proposé une révision tous les cinq ans, Marie-Thérèse Hermange tous les sept ans. Le Sénat a voté ce délai de sept ans, suivi par la commission mixte paritaire puis par les deux assemblées.

L'introduction de cet article, au détour du débat parlementaire sur le présent texte, a suscité de fortes inquiétudes et un certain rejet que l'on ne peut que regretter, alors que le nombre de personnes faisant part à l'agence de la biomédecine de leur refus du don d'organes a cru de façon exponentielle.

A la suite de cet amendement ?

Effectivement. Contrairement à une idée ayant pu motiver le dépôt initial de cet amendement, le taux élevé de refus constaté en France résulte d'un déficit de sensibilisation du public et de formation des professionnels de santé et non d'un cadre juridique inadapté, comme le montrent les comparaisons régionales et internationales. La loi n'a aucun impact sur le refus ou l'absence de refus. J'évoquerai cela en séance, et nous en débattrons. Avis défavorable.

Quelles sont les différences entre l'amendement proposé par M. Touraine et celui du Gouvernement ?

Je le préciserai en séance.

Le groupe socialiste votera cet amendement, même si sa rédaction est très sèche, car la ministre a compris le problème et veut négocier. Des mesures paraissant assez coercitives, à la lecture de l'article, ne le sont pas en réalité. Traitons ce sujet avec humanité et respect.

L'accord pour le don d'organes ne pourrait-il pas faire partie des directives anticipées ?

Nous l'avions proposé mais cela avait été refusé.

Je souscris à votre argumentation. Sur un sujet si dramatique, on ne peut pas passer, si j'ose dire, à la hussarde. Je préfère une décision positive anticipée qu'une abstention positive, nous l'avions demandé lors du débat sur la fin de vie. Il est temps de réfléchir à un support que chacun porterait sur soi, du type carte vitale - comme le proposait Isabelle Debré - mentionnant ses volontés.

Je ne suis pas tout à fait d'accord avec M. Cardoux sur la forme. La fin de vie concerne la charnière entre la vie et la mort, alors que par un don d'organe, une personne décédée peut prolonger ou de redonner la vie à quelqu'un. Ne pas toucher à la loi bioéthique, pourquoi pas sur la forme ? Mais le sujet est très sensible pour les familles. Ne mélangeons pas tout.

Je ne mélange pas tout, je parle d'un support, donc d'un élément technique. Vous avez une approche médicale, j'ai une approche philosophique. Je persiste.

Je n'ai pas qu'une approche médicale. La philosophie de la médecine doit faire partie intégrante de son enseignement. Philosophiquement, je pense que prolonger la vie d'une personne en donnant un organe - et même si cela est éprouvant psychologiquement pour la famille - relève d'un choix personnel. Je respecte entièrement votre point de vue.

Il manque un mot : consenti.

Je partage en partie l'avis de M. Amiel. Le don d'organes est un sujet difficile, même philosophiquement. La famille a une très lourde responsabilité, car perdre un proche est difficile, mais ce dernier pourrait aussi sauver une vie... Cela ne relève pas de la bioéthique. Il est difficile pour la famille, autant que pour le médecin préleveur, de se prononcer. J'aimerais avoir davantage d'informations sur ce sujet avant de me prononcer.

Elles seront données en séance. En l'état actuel, la loi n'empêche pas des situations régionales très différentes. Ce n'est pas la loi qui influence les refus.

Le texte propose de passer outre un refus de la famille, c'est fondamental ! Et il ne règle pas le problème du prélèvement sur les mineurs.

Non, effectivement.

Je suis très réservé sur cet amendement du Gouvernement, et je ne suis pas sûr qu'il faille repousser le débat à la révision de la loi bioéthique. On inverse la situation : aujourd'hui, le don d'organes est un acte volontaire. On nous propose le contraire, de formuler préalablement un refus pour éviter un prélèvement, quel que soit l'avis de la famille, c'est choquant ! Le Gouvernement prévoira sûrement des garanties dans son décret en Conseil d'État, mais je ne les connais pas. Je voterai contre cet amendement.

J'ai un avis contraire. Dans la loi actuelle, toute personne ne s'étant pas exprimée est réputée consentante. Les décisions sont prises par la famille, alors qu'elle est encore émue par le décès. La ministre souhaiterait que la volonté préalable de la personne décédée soit respectée. Je soutiens cet amendement car il attire l'attention sur le déficit de dons d'organes - à savoir moins de vies sauvées - et il ouvre une période de débat et de concertation d'un an - immense mérite - avant la signature du décret par le Gouvernement et ce, même si sa rédaction est un peu sèche par rapport aux explications de la ministre.

Si le principe est posé dans la loi, cela clôt le débat.

Comme plusieurs collègues, je suis assez dubitative. Cet amendement est sec, mal rédigé et choquant. J'en comprends le sens, mais je suis partagée par chaque argument de mes collègues. Il est mal formulé et clivant.

En Espagne, où le consentement présumé s'applique - par interrogation des proches sur l'avis du défunt, sans registre préalable - le taux de refus est de 18 %, alors qu'en Belgique, où le consentement est présumé en l'absence du refus de la famille au premier degré ou du conjoint, le taux de refus est de 20 %. En France, le taux de refus est de 40 %, 20 % ou 16 % selon les régions. Ce n'est donc pas un problème de loi, mais d'éducation et de formation des populations. Avis défavorable.

L'article 47 est consacré aux données de santé et à l'open data. L'amendement n° 848 rectifié précise que les données de santé pouvant faire l'objet de traitements dans le cadre de l'article 47 recouvrent notamment les données de santé recueillies à titre obligatoire et destinées aux organismes complémentaires. À notre connaissance, de telles données n'existent pas ; la précision n'a donc pas sa place dans cet alinéa. L'accès des complémentaires santé aux données de santé est expressément prévu par l'alinéa 7, qui fait référence aux organismes participant au financement de la couverture contre le risque maladie. Avis défavorable.

Vous dites qu'il n'y a pas de données, mais comment expliquez-vous que des taux de pollution de l'air soient donnés aux informations régionales ?

Le système national des données de santé (SNDS) comprend les données recueillies par la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) sur les feuilles de soins, par les hôpitaux dans le cadre des programmes de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), sur les registres de décès...Certaines sont publiques, d'autres font l'objet d'un accès réservé pour certains organismes, ou après avis de la Commission nationale informatiques et libertés (Cnil) ou d'un comité d'experts. L'article 47 vise la compilation de données existantes bien précises. Avis défavorable.

L'amendement n° 970 précise que les traitements réalisés à partir de données de santé, à des fins de recherche, d'études et d'évaluation, doivent être effectués en dehors de tout conflit d'intérêts. Cela interdirait aux laboratoires pharmaceutiques de réaliser des études à partir de données de santé, dès lors qu'elles serviraient ensuite au développement d'un nouveau produit ou d'une nouvelle molécule. L'accès en serait bien encadré par la Cnil ou un comité d'experts. Cela viderait le dispositif proposé d'une partie de sa substance - il s'agit d'encourager la recherche, qu'elle soit publique ou privée. Avis défavorable.

L'amendement n° 211 rectifié élargit l'accès aux données de santé à l'ensemble des organismes qui représentent les citoyens, les usagers, les professionnels et les établissements de santé, et non à leurs organisations représentatives, ainsi qu'aux organismes privés chargés de missions de service public compétents en matière de santé, afin d'organiser un accès aux données de santé pour les ordres des professions de santé. La formulation proposée ouvrirait cependant très largement l'accès aux données, notamment à l'ensemble des associations de patients. La rédaction de l'article 47 atteint équilibre consensuel et qui résulte de très longues négociations. Avis défavorable.

L'amendement n° 212 rectifié modifie la définition du SNDS, dont il exclut notamment les données relatives aux causes de décès, les données médico-sociales et les données des organismes complémentaires ; il dénature le dispositif. L'exclusion de certaines données reviendrait au système actuel du Sniiram (Système national d'information inter-régimes de l'Assurance maladie) et du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). Le SNDS souhaite compiler l'ensemble des données. Avis défavorable.

L'amendement n° 69 rectifié élargit l'accès aux données de santé, en ajoutant deux nouvelles finalités au SNDS. C'est toujours la même chose. Nous souhaitons maintenir l'équilibre de l'article 47, entre la protection des données personnelles et un accès raisonné à ces données, même s'il est possible d'aller un peu plus loin. Avis défavorable.

L'amendement n° 214 rectifié remplace, à l'article 47, la notion d'intérêt public par celle d'intérêt général, afin d'harmoniser le vocabulaire avec celui de la loi informatiques et libertés - dans lequel ce dispositif d'accès aux données de santé s'inscrit. Néanmoins, nous demanderons l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 68 rectifié propose une nouvelle rédaction des missions dévolues à l'Institut national des données de santé (INDS). La commission open data et des négociations avec les parties concernées avaient abouti à un consensus. Avis défavorable.

L'amendement n° 213 rectifié aménage la rédaction des missions confiées à l'INDS. Même avis.

Nous examinons à présent plusieurs amendements sur la presse. L'amendement n° 1170 rectifié met en place pour les journalistes un régime d'accès aux données de santé dérogatoire, leur permettant de se dispenser de l'avis préalable du comité d'expertise. Lors de l'examen en première lecture, avaient été réalisés des ajouts sur la presse. L'avis du comité d'expertise permet de s'assurer que la demande d'accès des journalistes sera proportionnée par rapport à l'objet de leur investigation. C'est un principe essentiel de protection des données personnelles, les journalistes n'ont pas à s'inquiéter. Avis défavorable.

Nous avons été sollicités par le syndicat des journalistes, notamment de la presse sociale. Notre commission devrait expertiser ce sujet car leur argumentation semble assez fondée - ils utilisent déjà des données de santé dans de nombreuses publications. Or ils ont l'impression que la nouvelle rédaction limiterait ces publications.

Avec la commission des lois, nous avons essayé de les rassurer : le nouveau système ne les bride pas par rapport à l'existant. Corréler l'accès aux données de santé aux objectifs poursuivis me semble une protection normale. Il s'agit de s'assurer de l'usage qui sera fait de ces données.

L'amendement n° 241 rectifié bis prévoit explicitement un accès aux données à caractère personnel du SNDS pour l'union nationale des professions de santé (UNPS). L'UNPS ne semble pas exclue par la modification de l'alinéa 37, donc cette partie de l'amendement est satisfaite. La modification de l'alinéa 49 n'est pas souhaitable car rien ne justifie que l'UNPS puisse bénéficier d'un accès direct aux données de santé, dans les mêmes conditions que les agences sanitaires, par exemple. Avis défavorable pour cette partie.

L'amendement n° 279 rectifié est similaire, même avis.

L'amendement n° 67 rectifié est un peu différent. Il élargit les possibilités d'un accès permanent aux données du SNDS, notamment aux structures représentatives des professionnels, structures et établissements de santé ou médicaux-sociaux. Avis défavorable, nous restons sur l'équilibre du texte.

L'amendement n° 454 exclut les établissements de santé privés des obligations d'intermédiation prévues pour les organismes à but lucratif, dès lors qu'ils souhaitent accéder à des données de santé. Compte tenu des risques de conflit d'intérêts, soumettre les établissements de santé privés au même régime d'accès à des fins de recherche que les organismes à but lucratif ne semble pas disproportionné. D'autant que ce régime n'est pas nécessairement très contraignant. Avis de sagesse.

Cet amendement fait peu de crédit à la qualité de fonctionnement des établissements privés à but lucratif. Pourquoi les traiter autrement ?

L'amendement accorde une exception, pour permettre aux établissements de santé privés d'être en régime totalement libre, comme les établissements de santé publics. Il exclut les établissements de santé privés des obligations d'intermédiation prévues pour les organismes à but lucratif. C'est une exception au régime d'exception qui est dans le texte. Avis de sagesse.

L'amendement n° 443 rajoute la confidentialité à la liste des critères fixés par l'alinéa 44 pour la définition des référentiels encadrant les recherches réalisées à partir des données de santé. Avis plutôt favorable.

L'amendement n° 444 modifie les obligations de transmission de documents à l'INDS pour les personnes qui demandent un accès aux données à des fins de recherche. Cela restreint les garanties que l'objet de l'amendement se propose pourtant de renforcer. Le b) prévoit un simple engagement de communication des résultats, alors que l'alinéa 47 de l'article 45 prévoit une obligation de transmission. L'amendement est donc en retrait par rapport au dispositif prévu, sa rédaction est contraire à l'objet de l'auteur. Avis défavorable.

L'amendement n° 445 précise que la publication de l'autorisation de la Cnil pour des traitements à des fins de recherche doit être réalisée sans délai. Cette précision n'apporte rien, avis défavorable.

Cet amendement sur l'accès aux données personnelles, y compris pour la recherche, suit une ligne Maginot qui ne tiendra pas. Voyez les accords passés entre les grands laboratoires et les entreprises de big data, comme Google. Nous pouvons adopter toutes les législations que nous voulons, ils vont révolutionner l'accès aux données, et c'est là qu'il faudrait agir. Ce phénomène dépassera la Cnil si elle ne s'en saisit pas.

Tout à fait.

L'amendement n° 446 prévoit que le SNDS ne doit pas contenir le jour et le mois de naissance ou de décès des personnes. Nous craignons que cette précision n'entraîne de fortes difficultés pour la gestion du SNDS. Les données du Sniiram, qui constituent la majorité des données du SNDS, ont initialement été collectées à des fins de gestion pour les organismes d'assurance-maladie. Ne leur compliquons pas inutilement la tâche, dans la mesure où l'article 47 comporte de nombreuses garanties permettant de préserver l'anonymat des personnes. Avis défavorable.

L'amendement n° 447 prévoit que les données mises à dispositions ne puissent pas isoler des groupes de moins de vingt individus. Cet amendement soulève deux difficultés : une recherche pourrait nécessiter d'isoler un groupe de moins de vingt individus, voire des individus isolés ; ainsi, pour les maladies rares. Isoler n'est pas identifier quelqu'un : utiliser certaines données relatives à un individu ne signifie pas qu'il pourra être identifié. En outre, la rédaction proposée fige a priori une méthode d'anonymisation. Or les méthodes pourront être différentes selon les données concernées et leur caractère plus ou moins sensible. Laissons de la souplesse aux organismes concernés. Avis défavorable

Vous avez totalement raison, Madame la rapporteure, sur les maladies rares, mais M. Malhuret souligne à juste titre que de nombreux organismes veulent à grands frais réaliser des études qui ne représentent rien. C'est un vrai sujet.

L'amendement n° 485 rectifié bis prévoit que la gestion des données sensibles - par rapport au risque d'identification - soit confiée à un service exclusivement dédié à cette seule mission, et non à un organisme distinct du responsable du SNDS et des responsables de traitement. Renforcer la séparation sur le plan organique sera sans doute peu opérant : un service dédié serait, le cas échéant, mis en place au sein de la Cnam, et l'on pourrait s'interroger sur son indépendance. Avis défavorable.

M. Gorce, membre de la Cnil, a beaucoup étudié ces questions avec le ministère de la justice.

L'amendement n° 215 rectifié rend les praticiens conseils des organismes d'assurance maladie garants de la confidentialité des informations détenues par ces organismes. Mais s'ils préservent le secret médical, ils ne peuvent être les seuls garants de la confidentialité des données, car les responsables de traitement sont également concernés. Avis défavorable.

L'amendement n° 216 rectifié précise les garanties d'anonymat dans le cadre des accès au SNDS prévus au bénéfice des agences régionales de santé (ARS). Cette précision n'est pas nécessaire, car le SNDS ne peut contenir d'élément directement identifiant. Avis défavorable.

L'amendement n° 217 rectifié restreint les accès prévus pour les ARS à ses agents médecins. L'ARS a en charge des missions de nature très diverses, qui ne sont pas toutes accomplies par des médecins, et pour lesquelles elle a besoin d'un accès aux données de santé, ainsi pour l'évaluation des besoins de santé de la population ou de l'offre médicale déjà existante. Sauf à prévoir que tous les agents des ARS doivent être médecins, cet amendement semble inapplicable en pratique. Demande de retrait.

Sur des données relatives aux maladies, le tamis médical n'est pas inopportun, même s'il existe plusieurs types de données de santé.

L'amendement n° 486 rectifié ter précise que dans le cadre de recherches, le traitement du numéro de sécurité sociale (NIR) doit également être confié à un organisme tiers.

La précision est utile : il serait paradoxal que l'utilisation systématique du NIR en matière de recherche fasse l'objet de moins de garanties que son utilisation à des fins de gestion administrative. Pour autant, est-il opportun de passer systématiquement par une telle procédure, qui risque de complexifier considérablement les travaux des chercheurs ? Avis de sagesse.

L'amendement n° 398 rectifié bis oblige les caisses d'assurance maladie, dès lors qu'un traitement a été autorisé par la Cnil, à mettre à disposition les données anonymisées correspondantes, notamment à des fins de pharmacovigilance.

Cette disposition apparaît dérogatoire aux règles générales fixées au chapitre IX de la loi informatique et libertés, et ne correspond pas non plus aux conditions d'accès en open data. Il est préférable de s'en tenir aux garanties actuelles. Avis défavorable.

L'amendement n° 516 étend les dérogations au chapitre IX de la loi informatique et libertés. La précision n'apparaît pas adaptée à l'ensemble des cas auxquels elle aurait vocation à s'appliquer. Demande de retrait.

L'amendement n° 70 rectifié rend obligatoire la consultation de l'Institut national du développement social (INDS) dans la procédure d'autorisation par la Cnil des traitements de données à caractère personnel ayant une finalité d'intérêt général de recherche, d'étude ou d'évaluation.

La composition de l'INDS ne le qualifie pas particulièrement pour évaluer l'intérêt spécifique d'une recherche. Rendre obligatoire sa consultation n'aurait donc qu'un intérêt limité, en plus d'alourdir considérablement la procédure. Avis défavorable.

L'amendement n° 517 prévoit la publication des avis de la Cnil autorisant l'accès aux données pour la mise en oeuvre d'un projet de recherche.

Dans la mesure où certaines recherches, industrielles notamment, peuvent être confidentielles, il ne paraît pas souhaitable d'imposer la publication de l'avis de la Cnil sur un projet de recherche avant qu'il ne soit arrivé à son terme. Avis défavorable.

L'amendement n° 315 rectifié bis modifie le positionnement et le rôle du comité d'experts ; or il ne nous paraît pas opportun de revenir sur l'équilibre institutionnel trouvé, dans le cadre de la commission open data et des concertations qui ont suivi, entre l'INDS et le comité d'experts.

De plus, réduire le rôle de ce comité à la seule évaluation de la qualité scientifique du projet pose problème. Afin de garantir la protection des données personnelles, il semble indispensable qu'il conseille également la Cnil sur la pertinence des données demandées par rapport au projet de recherche. Avis défavorable.

Aux termes de l'amendement n° 518, les membres du comité d'experts sont soumis aux obligations prévues par l'article L. 1451-1 du code de la santé publique, qui prévoit notamment une déclaration d'intérêt. Nous ne voyons pas d'inconvénient a priori à cette précision.

L'amendement n° 519 prévoit la publication de l'avis de la Cnil sur la composition et les règles de fonctionnement du comité d'expertise.

L'amendement n° 520 a pour objet d'empêcher que les données mises à disposition en open data isolent des groupes de moins de vingt individus. Pour les raisons évoquées plus haut, avis défavorable.

L'amendement n° 520 supprime l'alinéa 157 qui prévoit une dérogation à l'obligation d'information des personnes de l'utilisation des données les concernant, lorsque ces données sont réutilisées à des fins statistiques.

L'amendement nous paraît justifié. Ainsi que l'indique son objet, soit l'enquête statistique considérée est obligatoire et les personnes privées ne peuvent s'y opposer ; soit elle ne l'est pas, et rien ne justifie alors de déroger à l'obligation d'information. Avis favorable.

L'amendement n° 483 rectifié bis supprime la possibilité de dérogation à l'obligation d'information des personnes de l'utilisation des données les concernant, dans les cas où cette dérogation est justifiée par le fait que l'information individuelle « représente des efforts disproportionnés par rapport à l'intérêt de la démarche ».

Le caractère disproportionné ou non des efforts à engager pour une information individuelle dépendra davantage des budgets de recherche que de l'intérêt de ces recherches. De ce point de vue, cette suppression apparaît bienvenue. Avis favorable.

Les amendements identiques n° 242 rectifié bis et 275 rectifié bis prévoient la transmission par les établissements publics de santé à l'assurance maladie des informations permettant d'attacher les actes soumis à remboursement au praticien qui les a effectués. Il s'agit d'étendre aux établissements publics une disposition existant pour les établissements privés. Avis favorable.

L'amendement n° 511 rectifié, qui mentionne que les sages-femmes font partie du personnel médical disposant du droit syndical, est satisfait par le texte même de l'article 48. Retrait.

L'amendement n° 1231 exclut les négociations concernant les étudiants de la compétence de l'instance nationale consultative du personnel médical et pharmaceutique des établissements publics de santé. Il prévoit également un ajustement réglementaire. Avis favorable.

L'amendement n° 218 prévoit la participation du Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom) au Conseil supérieur des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques, une instance propre au milieu hospitalier public créée par l'article 48.

Le Cnom étant consulté par ailleurs sur les textes qui concernent les médecins, il ne paraît pas nécessaire de lui donner une place spécifique au sein du Conseil supérieur.

La charte de gouvernance des établissements publics de santé, dont l'amendement n° 313 rectifié bis prévoit la suppression, n'est pas de nature à figer les relations entre le directeur et le président de la commission médicale d'établissement.

L'amendement n° 71 rectifié supprime la représentation des usagers dans les conseils d'administration ou de surveillance des établissements privés participant au service public hospitalier. Avis défavorable.

Il semble inutile de renforcer la place des CME (commissions médicales d'établissement) dans les établissements privés à but lucratif, qui est déjà garantie par l'article 26. Je propose de demander l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 219 rectifié donne aux praticiens la possibilité de passer d'un établissement public à un établissement privé et réciproquement.

L'amendement n° 1256 est d'ordre administratif ; il adapte le champ des ARS aux nouvelles régions.

Les amendements n° 385, 386 et 387 portent sur les cotisations et les prestations de la caisse des Français de l'étranger. Il faudrait en mesurer l'impact sur les équilibres de cette caisse et connaître l'avis de son conseil d'administration, qui a des prérogatives en la matière.

L'amendement du Gouvernement n° 1259, prenant en compte les particularités du régime d'assurance maladie d'Alsace-Moselle, reporte de six mois une obligation de souscription à une couverture collective en attendant la remise d'un rapport parlementaire sur la question. Avis favorable.

Très bien, mais qui prendra la décision une fois le rapport achevé ? Nous n'aurons plus la main à ce moment-là. Nous laissons un chèque en blanc au Gouvernement.

L'amendement n° 243 rectifié bis et les suivants étendent le champ d'intervention du fonds de garantie des dommages consécutifs à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins dispensés par les professionnels de santé exerçant à titre libéral.

C'est un sujet très important, mais l'objet de l'amendement est trop long pour les deux minutes et demie allouées en séance. Le rapporteur devra se montrer particulièrement clair afin d'être bien compris.

L'amendement traite de plusieurs questions : la rétroactivité, l'observation des règles et l'élargissement du champ d'intervention. Je suggère que les auteurs les présentent tour à tour.

L'amendement n° 1232 donne la possibilité aux services des douanes de faire prendre en charge par l'opérateur en infraction les frais résultant de la destruction de produits d'origine animale faisant l'objet de saisies en cas de non-conformité aux exigences sanitaires européennes. Avis favorable.

L'amendement n° 1172 rectifié bis fixe la périodicité des visites destinées à déterminer le degré de handicap d'une personne prise en charge par une maison départementale des personnes handicapées. Avis du Gouvernement.

L'amendement n° 232 rectifié quinquies donne la possibilité aux Français établis hors de France de se faire affilier à la CMU sans attendre leur retour sur le territoire français. Je suggère que nous demandions l'avis du Gouvernement sur la faisabilité du dispositif.

Bien que ne représentant pas ici les Français établis hors de France, j'ai constaté, lors de réunions avec des personnes rencontrant des difficultés d'affiliation, combien ce problème touchait particulièrement les jeunes de retour d'expatriation, qui doivent parfois attendre plusieurs mois avant d'obtenir une couverture santé.

Je vous remercie de votre intervention. En tant que représentant des Français de l'étranger, je peux témoigner que le processus peut prendre jusqu'à deux ans. C'est un véritable problème.

Les questions relatives aux données de santé ont été traitées dans le cadre de l'article 47. Cette matière, très sensible - en témoigne le nombre d'amendements déposés -, a fait l'objet de travaux spécifiques et approfondis dans le cadre d'un groupe de travail dédié. Il ne paraît pas souhaitable de remettre en cause le consensus auquel nous sommes parvenus, qui plus est dans le cadre de dispositions annexes. Avis défavorable à l'amendement n° 72 rectifié.

L'amendement n° 455 supprime une autorisation d'habilitation portant sur diverses matières très techniques dont le cadre est tracé dans la loi ; il ne paraît donc pas choquant de recourir à l'ordonnance sur ce point. Pour autant, il est vrai que l'on peut s'interroger sur le sens des simplifications à opérer en matière d'autorisation des activités de soins et d'équipements matériels lourds, qui constituent bien souvent des sujets sensibles. Avis de sagesse.

L'amendement n° 1243 habilite le Gouvernement à prendre par ordonnance des mesures d'adaptation du code de la santé publique relatives aux centres de santé.

L'amendement n° 1242 oblige le président du conseil départemental à transmettre au préfet et au directeur de l'ARS tout acte d'autorisation d'établissement médico-social pris par le président du conseil départemental.

Cette disposition est destinée à améliorer la connaissance du paysage des établissements médico-sociaux, et en particulier ceux qui accueillent des personnes âgées. Elle est complémentaire avec la création d'une conférence des financeurs prévue par le projet de loi d'adaptation de la société au vieillissement. Avis favorable.

L'amendement n° 567 élargit par dérogation à l'ensemble des assurés sociaux l'autorisation de délivrer des soins qu'offrent certains établissements pour leurs pensionnaires ; il a pour objet de donner la possibilité à des collectivités religieuses gérant ce type d'établissements, qui disposent de places libres du fait de la baisse des effectifs des communautés religieuses, d'accueillir des personnes relevant d'autres régimes. Avis du Gouvernement.

Il y avait autrefois un grand nombre de maisons de retraite destinées aux religieux. N'ayant pas le statut d'Ehpad, ces établissements devaient passer par la procédure d'appel d'offres ; notre amendement a pour objet de les en dispenser pour faciliter l'accueil de laïcs.

L'amendement n° 21 supprime la possibilité pour les manipulateurs d'électroradiologie médicale de participer à la réalisation des actes de radiopharmacie.

L'objet de l'amendement n° 22 rectifié bis est similaire au précédent. En réservant la compétence en matière de médicaments radiopharmaceutiques aux préparateurs en pharmacie hospitalière, il exclurait de fait les manipulateurs en électroradiologie médicale, avec lesquels de nombreux services fonctionnent actuellement, sans problèmes notables. Les préparateurs en pharmacie hospitalière ne suffiront pas à remplir tous les besoins à partir de 2017.

Notre intention n'est pas d'opposer des catégories de personnel, mais de mettre fin au recrutement de manipulateurs en électroradiologie médicale pour ce type de tâches - étant entendu que ceux qui sont en place et ont été formés pour cela ne seraient pas concernés - pour favoriser à l'avenir le recrutement de préparateurs en pharmacie hospitalière.

Cela ne correspond pas à ce que nous ont dit les professionnels au cours de nos auditions.

Je suggère un avis de sagesse.

Avis favorable à l'amendement n° 663 rectifié, qui met en place une expérimentation de centres de santé bucco-dentaire itinérants et aptes à prendre en charge les personnes âgées en perte d'autonomie ou handicapées.

Demande de retrait des amendements identiques n° 227 rectifié et 271 rectifié bis, qui ont le même objet que l'amendement n° 663.

L'article 51 quinquies est issu d'un amendement à l'Assemblée nationale qui l'a retiré du champ de la demande d'habilitation faite par le Gouvernement à l'article 51.

Le Gouvernement souhaite fusionner les comités consultatifs afin de pouvoir soumettre à un seul comité les questions qui relèvent de l'ensemble du personnel de catégorie A. Les questions propres à chaque corps seront néanmoins prises en compte, puisque cet article ne modifie par les critères de représentation des corps au sein du comité unique. Il n'est pas opportun de le supprimer, comme le prévoit l'amendement n° 314 rectifié bis.

L'amendement n° 1255 crée les unions régionales des professionnels de santé (URPS) de l'océan indien.

L'amendement n° 662 porte des dispositions relatives à la désignation d'une personne de confiance. Comme pour les amendements identiques n° 116 rectifié bis et suivants, la rédaction de l'article L. 1111-16 du code de la santé publique sera modifiée par la proposition de loi sur la fin de vie ; il sera alors nécessaire de déposer à nouveau cet amendement. Je vous propose de l'examiner à cette occasion.

Je propose le retrait de l'amendement n° 302 rectifié au profit de l'amendement n° 33 rectifié ter relatif à la thanatopraxie.

Je vous propose de rendre un avis favorable à l'amendement n° 579 rectifié bis, qui adapte le cadre juridique applicable aux opérations d'évacuation sanitaire par les associations de sécurité civile, sous réserve de l'adoption du sous-amendement n° 1260 de la commission.

L'amendement n° 1240 rétablit l'habilitation du Gouvernement, supprimée par notre commission, à procéder par ordonnances pour adapter la législation applicable aux recherches biomédicales au règlement européen.

Avis défavorable à l'amendement n° 1238 rectifié, qui réécrit les dispositions du code de la santé publique relatives à l'information des patients quant aux coûts des prestations de santé (article L. 1111-3 issu de la loi du 4 mars 2002), en insérant cinq articles nouveaux.

On peut s'interroger sur la méthode Gouvernementale qui consiste à déposer, alors que l'examen du texte a déjà commencé, un amendement aussi long et qui complète un article lui-même introduit en cours d'examen à l'Assemblée nationale.

En plus de l'adaptation des dispositions existantes, le présent amendement crée un article L. 1111-3-4 visant à interdire la facturation de frais autres que ceux correspondant aux prestations de soins. Cette précision, qui est assortie de dispositions répressives, semble témoigner d'une méfiance malvenue envers le corps médical.

Votre avis défavorable porte avant tout sur la forme.

Nous pointons l'absence de concertation. Nous n'avons pas pu débattre de ces dispositions. Le règlement est modifié sans explication.

L'amendement comporte deux sujets distincts : l'information sur le coût des soins et la facturation de frais ne relevant pas des prestations de soins. Sur le premier point, nous avions demandé que le patient soit informé du coût global des soins, et non pas seulement de la prise en charge à la sortie de l'hôpital. L'amendement y répond-il ?

Oui.

Qu'en est-il du second sujet ?

Le Gouvernement a introduit une nouvelle interdiction, mais nous ne savons pas à quoi elle correspond.

Pourquoi ne pas demander l'avis du Gouvernement ?

C'est un amendement Gouvernemental !

Il faut à tout le moins demander des explications.

Il me semble normal que la rapporteure émette un avis défavorable en attendant que le Gouvernement lui donne des explications convaincantes. Il est indispensable que le patient soit informé de l'ensemble de la prise en charge, et pas seulement du coût. Si nous sommes convaincus par les explications du Gouvernement, nous rendrons un avis de sagesse.

La question a été abordée dans les discussions sur le PLFSS. Il existe une demande de transparence vis-à-vis de l'hôpital ; il est légitime qu'un manque de transparence soit sanctionné. L'amendement me paraît aller dans le bon sens, même s'il mérite des explications.

L'amendement n° 1233 précise l'article 54 bis qui supprime l'exigence d'un certificat médical annuel pour la pratique du sport. Pour certaines disciplines sportives particulières, l'exigence d'un certificat annuel est maintenue ; l'amendement prévoit que le certificat spécifique exigé pour certaines disciplines donne lieu à un examen médical spécifique. Avis favorable.

L'amendement n° 220 rectifié maintient l'exigence d'un certificat médical annuel pour les mineurs qui souhaitent pratiquer un sport. Avis de sagesse.

C'est une disposition recommandable.

En Corrèze, la demande de certificat est souvent faite par le président de l'association sportive au nom du mineur ; nous insistons pour que celui-ci vienne en personne, afin que le médecin qui établit son certificat le voie.

Les activités sportives volontaires, qui sont une composante de l'éducation physique et sportive (EPS), sont exercées dans le cadre des associations sportives scolaires. L'article 54, que l'amendement n° 823 supprime, précise que les élèves aptes à suivre l'enseignement d'EPS sont réputés aptes à participer aux activités sportives volontaires sans qu'un nouveau certificat médical soit exigé. Ces activités sont encadrées par des professeurs d'EPS et sont proches des activités pratiquées dans le cadre des cours d'EPS. L'extension de la présomption d'aptitude aux activités sportives volontaires nous semble opportune. Avis défavorable.

L'amendement n° 824 est un amendement de repli. Pour les mêmes raisons que pour le précédent, avis défavorable.

L'amendement n° 825 rectifié ter a pour objet de faciliter les poursuites contre les auteurs d'agressions sexuelles dans un contexte militaire. Dépourvu de lien avec l'objet du projet de loi, c'est un amendement d'appel.

Le sujet est important. Nous en reparlerons.

Notre commission avait supprimé l'article 56 bis qui prévoyait l'inclusion de données relatives aux départements d'outre-mer dans les statistiques de santé. Avis défavorable aux amendements n° 537 et 827 qui le rétablissent dans des rédactions différentes.

Nous l'avons supprimé parce qu'il était satisfait par un règlement.

Lorsque nos collègues ultramarins, quelle que soit leur sensibilité politique, demandent des rapports et des bilans pour mieux évaluer la situation -très dégradée- dans leurs territoires, ils reçoivent en général une réponse négative. Peut-être notre commission pourrait-elle s'emparer du sujet.

Je crois en effet qu'une intervention est nécessaire. Nous ne sommes pas à la hauteur face à ces demandes qui dépassent les clivages politiques.

L'amendement n° 826 rétablit lui aussi l'article 56 bis ; reprenant une recommandation de la Cour des comptes, il prévoit l'élaboration d'un tableau de bord en matière de statistiques de santé pour les outre-mer. Or ces dispositions sont de nature réglementaire. Avis défavorable.

En tant que membre du centre national d'information statistique, je puis attester que dans tous les domaines, et notamment celui de la politique sociale, les besoins des outre-mer ne sont pas satisfaits. La raison principale est le manque de moyen : c'est sur ce point qu'il faut agir.

Avis défavorable à l'amendement n° 1146 rectifié, qui autorise les agents de la police municipale à prodiguer les premiers secours. Dans les faits, rien ne le leur interdit ; on peut néanmoins insister sur la nécessité d'une formation aux premiers secours pour les membres des forces de l'ordre.

Avis défavorable à l'amendement n° 1147 rectifié.

La pollution par les algues sargasses est un problème majeur dans les îles qui entourent la Guadeloupe, en particulier à Marie-Galante où les plages sont infestées, causant de graves problèmes de santé. C'est une conséquence de la déforestation amazonienne.

Avis défavorable à l'amendement n° 1149 rectifié, qui accélère la procédure de mise sur le marché des vaccins dans des termes trop imprécis et sans les garanties nécessaires pour la santé publique.

L'amendement n° 1150 rectifié étant une demande de rapport, avis défavorable.