Commençons par les 26 amendements des rapporteurs. Rédactionnels, ils devraient emporter l'assentiment de tous.

Ces amendements rédactionnels, ou de coordination, portent surtout sur l'outre-mer, parfois oublié dans la rédaction. Nous sommes très attentifs à prendre en considération l'ensemble du territoire français.

Les rapporteurs souhaitent, par l'amendement n° 75, supprimer l'alinéa 45 de l'annexe portant sur l'enseignement supérieur et la recherche. Pourquoi ?

Nous supprimons cet alinéa car les plans d'action ne sont plus d'actualité.

L'amendement n° 75 est adopté.

L'amendement rédactionnel n° 76 est adopté, ainsi que l'amendement de coordination n° 77.

L'amendement n° 84 précise que la personne dont la demande a fait l'objet d'un rejet implicite par le président du conseil départemental peut demander les motifs de cette décision.

L'amendement n° 84 est adopté.

Examinons les autres amendements.

L'amendement n° 16 a déjà été examiné en première lecture. Le principe constitutionnel d'égalité s'impose à la nation toute entière. Cet aspect étant introduit à l'article 2, il n'est pas utile de le rappeler à l'article 1er.

Les tarifs et règles varient d'un département à l'autre. On a besoin d'un pilotage national pour les aides techniques.

L'amendement n° 17 ajoute des participants à la conférence des financeurs, dont nous voulons qu'elle ne soit composée que de ceux qui apportent des moyens financiers. Avis défavorable.

Avis défavorable à l'amendement n° 69, comme la semaine dernière.

Avis défavorable à l'amendement n° 46 du Gouvernement sur la répartition des crédits de la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (CASA). Nous tenons au fléchage, afin de sanctuariser l'effort et d'éviter les phénomènes de tuyauterie.

Avis défavorable à l'amendement n° 72 sur les métropoles, dont on a parlé la semaine dernière.

Je propose de réserver l'amendement n° 15 rectifié quater jusqu'à l'examen des amendements portant sur l'article 45.

L'amendement n° 15 rectifié est réservé jusqu'à la discussion des amendements portant sur l'article 45.

Avis défavorable à l'amendement n° 19 rectifié, bien que M. Watrin y pose une question pertinente. Je souhaite que nous y revenions en séance car avec la dégradation de ses revenus, le résident peut honorer son loyer mais non les services. Nous devons trouver une solution. Demandons l'avis du Gouvernement.

Il ne faut peut-être pas supprimer cet alinéa, mais le modifier.

Avis défavorable à l'amendement n° 44. Le préfet peut décider, si le contingent Dalo n'est pas épuisé, de l'utiliser pour les personnes âgées ou handicapées sans que cela soit inscrit dans la loi.

Il n'est jamais mauvais de le rappeler, même au préfet. Ce n'est d'ailleurs pas lui, mais un autre fonctionnaire, qui se charge de ces questions.

Il était prévu que le préfet soit chargé des logements Dalo tandis que les bailleurs sociaux pouvaient, pour les autres logements, les attribuer à des personnes handicapées. La réglementation prévoit que le préfet peut utiliser son contingent pour les handicapés quand il n'est pas utilisé.

La décision de mesures de contention ne revient pas au seul directeur, l'avis du médecin est pris en compte. L'amendement n° 36 remet en cause l'accord équilibré entre l'Assemblée nationale et le Sénat. Je suggère de ne pas le modifier. Demande de retrait ou avis défavorable.

Il existe un malentendu. À qui la décision appartient-elle ? Le directeur peut-il prendre une mesure de contention sans avis médical ? La mesure est souvent prise dans la nuit. La famille découvre au matin que son parent est attaché. Nous ne pouvons pas laisser le directeur de l'établissement choisir tout seul : il y a eu un certain nombre d'abus dans des maisons de retraite.

Le médecin doit confirmer la contention, même s'il peut le faire a posteriori.

C'est collégial.

J'entends bien ces dispositions, mais on peut s'interroger sur des mesures confirmées trois jours après. Cela pose la question de l'insuffisance des personnels, parfois obligés de prendre des mesures de contention par impossibilité de rester près de la personne.

La question de la contention étant importante, la décision est collégiale, après avis médical. C'est déjà prévu dans l'annexe.

L'amendement n° 1 rectifié a déjà été refusé trois fois : en première lecture en commission puis en séance, et la semaine dernière en commission.

J'ai pris du temps pour analyser ce sujet et rencontrer des professionnels de la justice. Les droits civiques des handicapés sont remis en cause. Le délai de nomination de la personne de confiance par le juge des tutelles est long. Je propose de laisser la personne handicapée choisir la personne de confiance, comme cela se produit la plupart du temps, et d'alléger la procédure. Prenez le temps de discuter avec les professionnels.

J'entends vos arguments. Je ne suis pas fermé au débat.

Émettons un avis de sagesse.

Avis défavorable à l'amendement n° 4 rectifié portant sur les dons et legs en direction de personnes morales, qui revient sur la rédaction du Gouvernement. Celui-ci a pris ses responsabilités dans la rédaction adoptée à l'Assemblée nationale et les assume. Nous ne voulons plus toucher à ce domaine sensible.

Les dispositions juridiques actuelles autorisent déjà cette situation. On ne fait cette interdiction qu'aux personnes handicapées. C'est malvenu vis-à-vis de personnes qui rencontrent déjà des difficultés.

L'amendement suivant, n° 56, répond à votre interrogation.

Avis favorable à l'amendement n° 56 qui mérite une lecture attentive.

Les amendements identiques n° 12 et 57 portent sur la formation et la qualification d'assistants de vie. Je demande le retrait de ces amendements ou y serai défavorable car ils sont contreproductifs.

L'amendement n° 22 prévoit un tarif national de référence pour l'aide à domicile. La commission ayant déjà introduit des dispositions sur ce tarif à l'article 32, je demande le retrait de cet amendement sans objet.

Nous le retirons en séance afin de pouvoir rappeler à la ministre son engagement de publier l'étude nationale de coûts.

L'amendement n° 59, qui souligne que les établissements reçoivent aussi des enfants handicapés, étend la portée de l'article à l'ensemble des populations reçues. Avis favorable.

L'amendement n° 47 du Gouvernement supprime la mention du tarif national de référence du texte. Si nous l'y avons inséré, nous n'allons pas le retirer. Avis défavorable.

L'amendement n° 45 précise que le tarif national de référence ne concerne que l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) ou la prestation de compensation du handicap (PCH). Avis favorable.

L'amendement n° 23 soulève la question des conditions de travail dans les services d'aide à domicile. Les auteurs proposent que les services d'aide à domicile aient l'obligation de transmettre chaque année au département un rapport sur les modalités d'application de la convention collective. C'est une procédure très lourde, qui existe déjà en partie puisque le compte rendu de la tutelle n'est pas seulement financier mais porte aussi sur la qualité de l'accès. Demande de retrait.

Je ne suis pas d'accord. Les départements ne se penchent pas sur le respect des conventions collectives, ils renvoient aux services de l'État.

L'amendement n° 67 supprime la possibilité, pour le président du conseil départemental, de fixer un taux d'évolution supérieur en cas d'augmentation importante des coûts d'exploitation liée à l'amélioration des prestations ou à des changements dans les conditions de gestion et d'exploitation. Il est cependant nécessaire que ce soit le président du conseil départemental et non le préfet qui puisse prendre cette décision. Avis défavorable.

En cas de rejet implicite, la personne peut en demander les motivations au président du conseil départemental. Nous souhaitons le retrait de l'amendement n° 6 rectifié ou y serons défavorables.

Nous avons adopté la semaine dernière un amendement prévoyant que le président du conseil départemental explique dans son rapport annuel de gestion ce qui a motivé son rejet.

L'expérimentation évoquée par l'amendement n° 66 avait un sens dans le texte adopté par le Sénat en première lecture. Le régime de l'agrément était totalement supprimé dans les cinq ans et tous les services entraient dans une tarification administrée. Les bouleversements étaient considérables. La rédaction a beaucoup évolué depuis le dépôt de cet amendement. Il a été prévu que l'autorisation entre en vigueur dès le 1er janvier, ce que la commission a repoussé de six mois. Demande de retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 68 supprime l'article 33, élément majeur du projet de loi. Avis défavorable.

On reconnaît, dans l'amendement n° 60, la crainte d'un président de conseil départemental de voir le financement des services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad) transféré de l'assurance maladie vers les départements. Cette crainte ne nous paraît pas justifiée. Il est préférable de conserver l'équilibre de l'article 34 tel qu'il résulte de la deuxième lecture à l'Assemblée nationale. Avis défavorable.

Les départements ont dû intervenir, dans l'aide à domicile, pour suppléer la sécurité sociale, ce qui a coûté très cher. Leur inquiétude est légitime.

Nous le savons. Les conseils départementaux ont livré une grosse bataille à l'occasion des conventions tripartites des Ehpad. On avait demandé au forfait dépendance des départements d'assumer 30 % de la charge des aides-soignantes, qui devaient dépendre du forfait soins. Chat échaudé craint l'eau froide.

L'amendement n° 61 donne la possibilité de prendre le congé de proche aidant sans délai. J'y suis favorable mais demanderai son retrait au profit de l'amendement n° 24 présenté par le groupe CRC qui s'insère mieux dans le texte.

L'amendement n° 25 crée une contribution des revenus financiers des sociétés financières et non financières, idée chère à M. Watrin. Dans l'état actuel de la fiscalité et des charges, on ne peut donner ici qu'un avis défavorable, la question dépassant nos compétences.

L'amendement n° 26 supprime la CASA, à la base du financement du projet de loi. Avis défavorable.

Nous voulons justement un autre financement.

L'amendement n° 27 augmente chaque année la fraction de CSG affectée à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et vise à créer une contribution de 0,3 % sur les dividendes des entreprises.

Voilà le financement.

Nous comprenons votre amendement mais émettons un avis défavorable.

L'amendement n° 62 de M. Adnot va dans le même sens. Face aux difficultés des départements et au défi du reste à charge, la CSG apparaît comme une solution : l'augmenter d'un point rapporterait 11 milliards d'euros. La conjoncture socio-économique ne s'y prête guère et le Gouvernement ne veut pas en entendre parler.

L'amendement n° 48 soulève le même débat. Le Gouvernement s'oppose au fléchage présenté par Georges Labazée, de 28 % du produit de la CASA sur la conférence des financeurs et de 70 % sur les conseils généraux. Il y aura pour les GIR 1 et 2 amélioration du plan d'aide et diminution du reste à charge pour les familles. La seule dépense pour les départements sera administrative. Dans mon département de Haute-Loire, nous l'avons évaluée à 100 000 euros pour 18 millions d'euros d'APA. Nous avons été très attentifs à ne pas alourdir la charge des départements. Avis défavorable.

L'amendement n° 42 porte sur l'accueil familial. L'accueillant pourrait recevoir quatre personnes au lieu de trois actuellement, si cela permet d'héberger un couple.

Mon amendement concerne l'accueil à titre exceptionnel. Les présidents de département cherchent des places d'accueil. Quand une personne s'en va, on ne peut pas la remplacer par deux personnes. Cela doit être possible à titre exceptionnel, pour un couple. Donnez un avis de sagesse.

Déjà rejeté en première lecture, l'amendement n° 11 autorise aux accueillants familiaux la prise en charge des personnes malades, convalescentes, en difficulté sociale ou en perte d'autonomie, sous la responsabilité d'un établissement ou service médico-social. Nombre de personnes qui sortent de l'hôpital peuvent aller en soins de suite et de réadaptation (SSR) en moyen séjour. Il s'agit d'un report de dépenses de l'assurance maladie vers les départements, qui ne peuvent pas le supporter. Je demande l'avis du Gouvernement.

En première lecture, j'ai déposé un amendement en ce sens, autorisant le séjour temporaire en Ehpad de personnes sortant d'hôpital ou dont l'aidant a des difficultés. Je ne comprends pas pourquoi il a été rejeté.

Les Ehpad ont plutôt des listes d'attente que des places libres.

Pour surmonter leurs difficultés financières, les les Ehpad utilisent ces lits pour un accueil permanent.

Je parle des lits libres.

Dans ce cas, c'est possible.

Vous m'aviez répondu que cela ne l'était pas.

Le cas de l'accueil de jour est différent. L'occupation n'est pas de 100 %, surtout dans les départements ruraux en raison des coûts de transport.

Cet amendement pose le problème du financement de la prise en charge de ces personnes.

Le manque de lits de moyen séjour en sortie d'hôpital pousse les personnes à aller dans le secteur médico-social financé par le département et non par l'assurance maladie.

Le remplacement des prix de journée par les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) devrait résoudre ce problème, sous réserve que les crédits soient suffisants. Nous devrions nous assurer que les Ehpad ne servent pas de déversoir aux établissements manquant de place, comme les hôpitaux psychiatriques, qui se débarrassent de leurs patients vers les Ehpad, où ils posent problème. L'orientation des patients est décidée par le comité médical, qui est juge et partie.

L'amendement n° 49 indexerait l'indemnité représentative de sujétions particulières, qui n'a pas été augmentée depuis 1993. Nous avons décidé une indexation sur le SMIC. L'impact financier de la mesure adoptée en commission sera limité puisqu'un minimum et un maximum seront fixés par décret. Avis défavorable.

Avec une indexation sur l'indice des prix à la consommation, le salaire des accueillants familiaux, auxquels quatre gouvernements successifs ont promis de régler la question, va aller en diminuant !

L'amendement n° 10 instaure une indemnisation des périodes d'inactivité des accueillants familiaux. Il faudrait les payer même quand ils n'accueillent personne. Ce serait un gouffre financier. Comment l'envisager ?

L'amendement n° 30 inscrit dans le texte un ratio entre le nombre de personnels en Ehpad et le nombre de personnes hébergées. Le taux moyen de personnel pour les personnes handicapées est insuffisant, mais que deviendra le reste à charge s'il est augmenté ? Les personnes âgées ne pourront plus résider en Ehpad. Nous attendons toujours l'étude prévue pour avril 2013 sur ce sujet brûlant qui effraie tout le monde.

La loi Aubry prévoyait que 50 % de l'APA soit prise en charge. On est descendu à 30 %.

Tous les responsables départementaux craignaient à l'occasion des CPOM un transfert de charge de l'assurance maladie vers les départements. Mme Rossignol nous a assuré, à Georges Labazée et moi-même, que l'État ne se désengagerait pas mais que les agences régionales de santé augmenteraient leur participation financière sur les forfaits soins. Avis défavorable à l'amendement n° 14 rectifié.

On demande aux partenaires de négocier en les menaçant d'une pénalité de 5 % s'ils ne signent pas. Je veux bien croire aux engagements de Mme Rossignol, mais je conserve quelque crainte. Pourquoi ne pas supprimer l'autorisation du gestionnaire au lieu de passer de 15 à 5 % ? Pourquoi ne pas appliquer une même pénalité sur le forfait dépendance ?

On ne peut pas refuser les CPOM, qui sécurisent les départements. Nous ne pouvons pas accepter cet amendement. Le contrat pluriannuel sécurise les départements. Avis très défavorable, donc.

Sur le terrain, les responsables des Ehpad - et parfois leurs résidents - font porter aux départements la responsabilité de leurs problèmes financiers, alors que ceux-ci font de leur mieux pour suppléer aux défaillances de l'État. C'est injuste !

Nous devrions établir la liste de tout ce que les départements financent à la place de l'État.

L'amendement n° 28 alourdit les sanctions, en faisant revenir leur montant de 5 % à 15 %. Avis défavorable : cela pénaliserait les résidents.

Nous le retirerons.

Même avis sur l'amendement n° 2.

L'amendement n° 35 intègre l'hospitalisation à domicile dans les CPOM signés par les Ehpad. Avis favorable.

Mon amendement prévoyant l'intervention des services de soins à domicile dans le secteur médico-social a été fusionné avec celui-ci. Merci de cet avis favorable.

L'amendement n° 29 est identique à un amendement de M. Savary rejeté par notre commission la semaine dernière. Il aligne l'évolution des tarifs hébergement des résidents qui occupent des places habilitées à l'aide sociale sans bénéficier de celle-ci, sur celle des tarifs hébergement dans les Ehpad non habilités à l'aide sociale. L'intention est légitime. Toutefois, la solution proposée augmenterait très fortement les tarifs d'hébergement pour des résidents qui, même s'ils ne touchent pas l'aide sociale, n'ont pas nécessairement des revenus très élevés. Avis défavorable.

Quoique l'amendement n° 39, qui prévoit l'information du président du conseil départemental sur les manquements constatés dans les établissements médico-sociaux, soit en pratique largement satisfait, ce dispositif d'information peut être utile. Avis favorable.

Inutile de publier les comptes des organismes privés gestionnaires d'établissements et services sociaux et médico-sociaux. Ceux-ci rendent déjà compte à leur tutelle : avis défavorable à l'amendement n° 41.

Largement satisfait par les pratiques existantes et par le projet de loi, l'amendement n° 40 a été rejeté en commission la semaine dernière. De fait, l'article 36 consacre le droit au répit des aidants - des financements spécifiques doivent y être consacrés - et l'article 36 ter, inséré en séance publique au Sénat, assurera l'accueil de nuit des personnes nécessitant une surveillance permanente. Retrait.

L'amendement n° 63 exonère de la procédure d'appel à projets les projets d'extension ou de transformation des services d'aide à domicile. Il n'y a plus lieu de prévoir une règle particulière pour les services d'aide à domicile, en dehors de celles qui sont déjà prévues à l'article 32 bis, qui refonde le système. Avis défavorable.

Nous avons réservé l'examen de l'amendement n° 15 rectifié quater portant sur l'article 11. Il prévoit une nouvelle forme d'accueil pour les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer. Outre l'accueil de jour promu récemment par le plan Alzheimer, de nombreuses initiatives sont prises en ce moment. Il semble toutefois difficile d'adopter en seconde lecture des dispositions qui créent des établissements. Avis défavorable.

L'amendement n° 50 du Gouvernement supprime l'article 45 ter, auquel nous tenons beaucoup. Il s'agissait de créer, au sein du budget de la CNSA, une section consacrée à l'investissement dans le secteur médico-social, financée par un prélèvement sur la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa). Le temps que ce texte entre en vigueur, la Casa ne sera pas totalement utilisée. Nous demandons qu'en 2016 l'excédent soit inscrit au budget de la CNSA pour financer l'investissement dans les maisons de retraite et qu'à partir de 2017 le prélèvement sur la Casa soit ramené à 4 %. L'aide à l'investissement est essentielle pour diminuer le reste à charge, qui varie de seize à vingt euros par jour selon les départements.

Les amendements identiques n° 3, 7, 13 et 51 portent sur le Haut conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge.

Ils rétablissent le texte du Gouvernement, tel qu'il a été voté à l'Assemblée nationale. Avis défavorable.

L'amendement n° 9 rétablit une disposition qui figurait dans le texte voté par le Sénat en première lecture. Avis favorable.

Nous avions débattu en première lecture de la possibilité pour les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) de devenir des maisons départementales de l'autonomie (MDA). Nous avions alors indiqué que le groupement d'intérêt public (GIP) qui structurait la MDPH devait donner son avis. L'amendement n° 34 rectifié instaure une maison départementale des droits, de la citoyenneté et de l'autonomie. Retrait ou avis défavorable.

En effet, notre amendement distingue bien les deux structures que sont les MDA et les MDPH

De nombreux conseils départementaux voulaient supprimer les GIP et gérer eux-mêmes les MDPH. Toutes les associations s'y sont opposées car elles sont mieux représentées au sein de la commission exécutive (Comex) des GIP. Un gros conflit s'annonce, donc. De surcroît, le Comex et la CDCA rassembleront à peu près les mêmes personnes, qui seront donc à la fois force de proposition et décideurs. Retrait.

Avis favorable à l'amendement n° 32 sous réserve de parler plutôt des « représentants des associations et des organisations syndicales ».

Nous écrirons à l'alinéa 23 « issus notamment des organisations syndicales représentatives » et à l'alinéa 37, avant le mot « organismes » « organisations syndicales et des ».

Avis défavorable à l'amendement n° 73 pour les mêmes raisons.

Même avis sur l'amendement n° 33.

L'amendement n° 53 concerne le droit social, et non fiscal. Au décès d'une personne qui possède une assurance-vie et bénéficie - paradoxalement - de l'aide sociale, le conseil départemental peut demander à récupérer les primes qu'elle a versées après l'âge de 70 ans. Avec l'amendement n° 53, il ne récupérerait que les primes versées au-delà d'un seuil de 30 500 euros. Qui, après 70 ans, est à l'aide sociale et paie de telles primes ? Cet amendement rendrait le système inopérant, et le département ne récupérerait plus rien. Avis défavorable.

Lorsqu'on bénéficie de l'aide sociale, les recettes sont gérées par le trésorier. Comment celui-ci peut-il continuer à verser les primes ?

Nous nous sommes posé la question. Il peut y avoir des contournements. Il est d'autant plus justifié de les récupérer.

Pourquoi ? Une personne peut avoir vendu sa maison en entrant en maison de retraite...

Elle n'est pas à l'aide sociale !

Elle peut l'être. Après soixante-dix ans, les sommes versées sur un contrat d'assurance-vie ne bénéficient plus d'aucun avantage fiscal. L'assurance-vie finance notre économie. Gardons-nous donc de la modifier ainsi. Je soutiens la version du Gouvernement.

Il ne s'agit pas de droit fiscal mais social. Lorsqu'une collectivité paie pour un résident en Ehpad, il n'est pas anormal qu'elle récupère un peu de l'argent versé après 70 ans à l'assurance vie lorsque celle-ci revient aux héritiers !

Ce sont des cas marginaux.

Peut-être, mais en Haute-Loire le département récupère ainsi quatre millions d'euros sur les onze que lui coûte l'aide sociale. Ce n'est pas négligeable et cela finance d'autres actions en faveur des personnes âgées.

Il n'est pas scandaleux de récupérer les primes versées au-delà d'un certain âge. Mais l'assurance-vie constitue un capital que les départements peuvent déjà récupérer, me semble-t-il...

Il faut pour cela que le juge requalifie ce bien en donation.

Les commissions qui statuent sur l'attribution de l'aide sociale aux personnes âgées examinent les ressources des héritiers. L'État a le droit d'hypothéquer les biens de la personne concernée. Pourquoi cette limite de 70 ans ? On souscrit souvent à une assurance-vie pendant sa vie active. Je ne comprends pas cet amendement.

Ne confondons pas la commission d'admission et le recours à l'aide sociale. Il ne s'agit que de quelques cas particuliers. Ne pas avoir à faire appel au juge sécurisera les départements.

Je partage l'avis de Mme Procaccia sur l'assurance-vie. Vous visez, je suppose, les cas d'abus organisé par les héritiers, mais l'on ne fait pas une règle législative pour traiter des cas particuliers. Évitons le bricolage.

Les pratiques diffèrent peut-être entre les départements. Chez moi, les demandeurs doivent faire du département le bénéficiaire de leur assurance-vie, ce qui règle tous les problèmes.

On aimerait que ce soit la règle partout.

Je ne comprends ni cet article, ni cet amendement. Pourquoi soixante-dix ans ? Où est l'étude d'impact ? Quoique favorable, bien sûr, à la récupération, en l'état, je m'abstiendrai.

À l'origine, il s'agit d'un amendement du groupe Les Républicains adopté par le Sénat en première lecture. Nous avions alors demandé au Gouvernement d'en ajuster le dispositif. Devant l'Assemblée nationale, celui-ci a présenté une rédaction inspirée du code général des impôts et du code des assurances. D'où le seuil de 30 500 euros et la limite des 70 ans.

Je comprends.

Nous estimons qu'il n'y a pas lieu de subordonner la logique fondant l'aide sociale à des considérations d'ordre fiscal. Nous formulons donc un avis défavorable.

Pourquoi faire un amalgame entre le code général des impôts et une disposition d'ordre social ? Il n'y a aucun lien. Pour organiser son insolvabilité à l'égard des régimes sociaux, on peut placer son capital en assurance-vie et se le faire verser sous forme de revenus réguliers. Ceux-ci ne doivent pas échapper à la récupération.

L'affaire n'est pas très claire. J'aimerais bien savoir combien l'on espère ainsi récupérer.

Nous n'avons pas d'étude d'impact, puisque l'article a été introduit par voie d'amendement. Il me semble que la loi est faite pour éviter les abus, quand bien même il s'agirait de cas particuliers. C'est d'abord une question de principe. En droit, le juge peut requalifier un contrat d'assurance en donation. Un seuil de 30 500 euros rendrait le système inopérant.

L'amendement n° 43 rectifié est très important mais ne saurait recevoir un avis favorable. Il ne nous paraît pas envisageable de traiter par un simple amendement la question majeure de la récupération sur succession de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa), qui est universelle. Avis défavorable.

L'Apa est une allocation universelle dont le montant est cependant modulé en fonction des ressources.

L'amendement n° 54 supprime le report de six mois de l'entrée en vigueur de cet article. Avis défavorable.

L'amendement n° 55 concerne les associations et structures en demande d'agrément. Avis favorable.

Nous passons à l'examen des amendements au texte de notre commission de la proposition de loi créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie.

Nous commençons par trois amendements du rapporteur.

Mon amendement n° ASOC.4 s'inspire d'une étude réalisée par le comité d'éthique de l'hôpital Cochin, en néo-natalité, en gériatrie, en neurologie et en cancérologie. Il en résulte que l'alimentation artificielle constitue un traitement et l'hydratation artificielle, un soin, qui peut être maintenu jusqu'au décès.

Nous avons écarté la semaine dernière un amendement du groupe socialiste qui avait le même objet. Nous avions souligné que l'hydratation artificielle est un soin qui peut être maintenu jusqu'au décès, parce que le Conseil d'État a estimé, à tort, selon nous, que l'intention du législateur était de permettre son interruption de la même façon que pour l'alimentation artificielle. Je ne suis pas sûr qu'il soit nécessaire à ce stade de discuter de nouveau du statut de l'alimentation artificielle, sur lequel la jurisprudence est claire.

J'entends vos arguments, mais je crois que le rapporteur a raison de marquer la différence entre alimentation et hydratation artificielles. J'aurais toutefois plutôt fait porter cet amendement sur l'alinéa 2.

C'est un débat complexe. La semaine dernière, nous avons accepté de considérer l'hydratation artificielle comme un soin. Celle-ci ne peut-elle contenir un produit qui la transforme en alimentation ? Une solution de glucose, par exemple, est-elle considérée exclusivement comme de l'hydratation ? Ou le rapporteur pense-t-il au gavage ? Je ne suis pas favorable à cet amendement.

Il est important de clarifier les choses. Le mieux est de prendre position comme le propose le rapporteur.

Je suis d'accord avec M. Barbier.

Je remercie le rapporteur, car cela correspond à ce que nous demandions la semaine dernière.

Cela avait été refusé par notre commission.

Nous devons trancher.

Bien sûr, j'ai relancé le débat pour clarifier les choses. Or la nuance entre alimentation artificielle et hydratation artificielle est réelle : administrer quotidiennement 500 cc de glucosé 5 ou de sérum physiologique, c'est hydrater. Lorsque des personnes atteintes de sclérose unilatérale amyotrophique en fin de vie, alimentées par une sonde gastrique et sous respirateur, souhaitent que l'on arrête les traitements, on retire la sonde gastrique, on arrête le respirateur, ce qui conduit à la sédation profonde et continue. Arrêter l'alimentation n'est pas la même chose qu'arrêter l'hydratation.

L'amendement n° ASOC.4 n'est pas adopté.

L'amendement n° ASOC.2 met au centre de nos pratiques médicales le médecin traitant. Seuls 3 % des Français signent des directives anticipées. Le médecin de famille peut en faire la promotion auprès de ses patients et les transmettre en utilisant les nouvelles technologies.

L'amendement n° ASOC.2 est adopté.

Nous passons à l'examen des amendements au texte de la commission.

L'amendement n° 24 rectifié bis propose une nouvelle définition des soins et traitements s'inspirant des quatorze besoins fondamentaux définis par l'OMS et enseignés dans les écoles de soins infirmiers. En fin de vie, il n'y a qu'un seul besoin fondamental : ne pas souffrir. Retrait, ou avis défavorable.

Avis défavorable à l'amendement n° 21 : la sédation profonde et continue est une pratique reconnue de soins palliatifs, utilisée partout.

L'amendement n° 8 rectifié porte sur la possibilité de mise en place d'un traitement susceptible d'accélérer la venue de la mort - c'est-à-dire l'euthanasie. Avis défavorable : cette loi est faite pour ceux qui vont mourir, non pour ceux qui veulent mourir.

Je suis favorable à l'amendement !

Mettre en place la sédation profonde et continue n'étant pas obligatoire, avis défavorable à l'amendement n° 13 rectifié bis.

La rédaction de l'amendement n° 5 déposé par monsieur Pillet au nom de la commission des lois est très proche de la nôtre, au point que l'on peut considérer qu'il est satisfait. J'en demande par conséquent le retrait.

Notre rédaction de notre commission est déjà suffisamment précise. Certes, le texte que nous avons adopté ne prend pas en compte la situation de personnes telles que Vincent Lambert ; mais la loi ne peut pas tout résoudre. Demande de retrait ou avis défavorable à l'amendement n° 23 rectifié bis.

Il faut clarifier la rédaction pour exclure les personnes en situation de grand handicap que l'on rencontre souvent dans les maisons d'accueil spécialisées.

Nous aurons un débat en séance sur ce point.

Il est bien clair que le grand handicap n'est pas la fin de vie !

Le texte traite de la fin de vie ; cet amendement touche au grand handicap.

Il n'est pas question d'appliquer la sédation profonde et continue à des personnes qui ne sont pas en fin de vie. Cet amendement n'a pas lieu d'être.

Des personnes bien intentionnées considèrent que la loi pourrait s'appliquer à quelqu'un comme Vincent Lambert et assimiler le maintien artificiel en vie à la fin de vie. C'est une interprétation qui figure dans certains textes, et que la Cour européenne des droits de l'homme pourrait partager.

Un ancien joueur de l'équipe de France de football, Jean-Pierre Adams, est tombé dans le coma le 17 mars 1982 à cause d'une erreur d'anesthésie. Il n'en est toujours pas sorti. Ce sont des situations terribles, que nous ne résoudrons pas d'un seul coup.

Le cas bien connu de Jean-Pierre Adams et les nombreux autres me paraissent relever davantage de la loi de 2005, qui a introduit la notion d'obstination déraisonnable, que du présent texte.

Nous avons déjà eu un débat sur l'amendement n° 1 rectifié déposé par monsieur Cadic, dont je respecte au demeurant la position. Avis défavorable.

Je suivrai monsieur Cadic sur ce point.

Même commentaire pour les amendements n° 2 rectifié et 3 rectifié.

L'amendement n° 14 rectifié bis oblige le médecin à s'assurer de l'état psychologique du patient qui demande l'arrêt des traitements. D'abord, l'article 35 du code de déontologie médicale impose déjà au médecin une obligation du même ordre : « tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension ». Ensuite, dans la vraie vie, il n'est pas si facile de s'assurer que le jugement du patient n'est pas altéré. La fin de vie n'est pas la « mort heureuse » de Camus, la tête dans les étoiles... Souvent, cela se passe mal. Comment imaginer que l'approche de la mort n'altère pas le jugement ? Je trouve cet amendement quelque peu déplacé. Demande de retrait ou avis défavorable.

Je suppose que l'amendement prévoit d'interroger le patient avant l'éventualité d'une sédation profonde et continue. Il est difficile au médecin de savoir quand le patient va mourir : la fin de vie peut durer quinze jours, un mois, trois mois... Chez les personnes atteintes de cancers métastasés, une sédation et des traitements analgésiques adaptés, en relais du traitement actif, peuvent accompagner la vie un certain temps. Il me semble opportun de solliciter les personnes qui entourent le malade avant la décision de la sédation car même si celui-ci n'en est pas à la toute fin de vie, son jugement peut être altéré.

Il est difficile d'objectiver le moment de la fin de vie. Il arrive que le patient, à l'approche de la mort, s'impose une forme de contrat : il demande à voir sa famille, ses amis, fait des démarches... ; une fois ce contrat rempli, la lutte s'arrête, sans explication médicale. Cette décision n'appartient qu'au patient et, parfois, seul le médecin peut le comprendre.

Il ne faut pas confondre l'état psychique où, en effet, le médecin doit tenir compte de la capacité de jugement du patient, et son état psychologique. Cet amendement me paraît acceptable.

L'amendement porte sur l'article 5 dont l'objet est la suspension du traitement et la mise en place de la sédation profonde et continue. Je prends acte de la distinction entre état psychique et état psychologique. Mais il faut tenir compte de l'altération du jugement provoquée par l'approche de la fin, sans que le traitement y soit pour quelque chose. Il me semble que l'amendement est satisfait par notre rédaction.

L'amendement n° 25 rectifié bis conditionne la limitation ou l'arrêt des traitements d'une personne incapable d'exprimer sa volonté à un avis unanime. Il renvoie à la collégialité, une notion à laquelle l'affaire Vincent Lambert a donné un relief particulier. Cette collégialité associe un nombre important de personnes : le corps médical, l'entourage familial et la personne de confiance. Néanmoins, après avoir pris l'avis de ce collège, le médecin doit rester maître de la décision. Demande de retrait.

C'est un amendement périlleux. Vu le nombre de personnes impliquées, il sera difficile d'obtenir un avis unanime. Quelle limite apporter à l'extension de la famille, à la notion de proches ? À défaut d'unanimité, on renvoie la décision à « un ou plusieurs professionnels de la médiation ». Ce sera impossible à mettre en oeuvre.

L'amendement n° 9 rectifié prévoit la prise en compte des directives anticipées qui n'ont pas été rédigées selon le modèle prévu par les textes. Comme nous avons rendu l'utilisation d'un modèle facultative, l'amendement est satisfait. Demande de retrait ou avis défavorable.

Si l'amendement est totalement satisfait, je suivrai le rapporteur.

Déposé par monsieur Pillet au nom de la commission des lois, l'amendement n° 6 prévoit la non-application des directives anticipées « lorsque leur validité fait l'objet d'une contestation sérieuse au regard du dernier état connu de la volonté du patient ». Je me félicite que la commission des lois ait repris son amendement déjà examiné par notre commission, en y intégrant les modifications que nous demandions.

Je ne suis pas très favorable à cet amendement qui revient sur les directives anticipées, en envisageant des cas où elles ne seraient plus valables.

La collégialité pourra prendre en compte un témoignage faisant état d'une volonté plus récente du patient ou d'une modification des directives anticipées.

Les directives anticipées ont pour objet la prise en compte du choix du malade. Tout est remis en cause si au moment de la fin de vie, une personne de l'entourage fait état d'autres directives ou de propos que le patient lui aurait tenus dans l'intimité : dans ce cas-là, qui croire ? En laissant la possibilité de corriger à volonté les directives anticipées, l'amendement pose un problème de fond.

Soit on respecte les directives anticipées...

Voilà !

soit on ouvre la possibilité d'une contestation. J'ai vécu une situation où le malade en fin de vie souhaitait revenir sur ses directives anticipées. C'est très douloureux. Il faut offrir à la personne concernée la possibilité de revenir sur ses directives, mais à elle seule. Chacun a sa sensibilité en la matière, en fonction de ses croyances, de ses traditions, de son éducation. Attention à ce que nous allons voter.

L'amendement mentionne « une contestation sérieuse », en utilisant l'article indéfini. Qui porte cette contestation ? Voilà une source de problèmes juridiques.

Il appartient au malade de modifier ses directives anticipées, et à personne d'autre.

Je partage l'avis de monsieur Cadic...

Cet amendement avait été écarté en première lecture. La commission des lois pourra apporter en séance les explications qu'elle jugera utiles.

Par cohérence avec le vote précédent, l'avis devrait être défavorable à l'amendement n° 7 : là aussi, la commission des lois pourra apporter des précisions en séance.

Cet amendement me perturbe. Cependant, la commission des lois semble considérer que le texte manque de précision sur la procédure de décision, s'il faut en croire l'exposé des motifs : « il appartient au législateur, et non au pouvoir réglementaire, de désigner l'autorité compétente pour prendre une telle décision ».

L'exposé des motifs fait référence au « dernier état connu de la volonté du patient ». Je souhaite m'assurer que, si un membre de la famille fait état de directives anticipées autres que celles que le patient a prises quinze ou vingt ans auparavant dans le cadre réglementaire, elles seront quand même prises en compte. Le texte dit que les directives anticipées données hors du cadre prévu par la loi sont valables.

L'alinéa 5 de l'article 8 précise que « la possibilité d'appliquer les directives anticipées au regard de la situation médicale du patient est examinée dans le cadre d'une procédure collégiale ». Si la personne n'est pas en toute fin de vie, la procédure collégiale laissera la possibilité d'écarter, au regard de la situation médicale, les directives demandant une sédation profonde et continue.

L'alinéa 2 indique qu'à tout moment, les directives anticipées « peuvent être révisées selon des modalités prévues par décret en Conseil d'État et révoquées par tout moyen ». De plus, le texte établit une hiérarchie entre les directives anticipées, la personne de confiance et l'entourage.

L'amendement de la commission des lois vise le cas évoqué par M. Chasseing : à quel moment ces directives s'appliquent-elles ? Leur ancienneté n'est pas le problème. À quel moment commence la fin de vie ?

Le médecin et la collégialité apprécient le moment de la fin de vie, mais la décision ultime appartient au médecin qui déterminera ensuite, et seulement à ce moment, l'opportunité d'appliquer les directives anticipées.

Demandons des précisions à M. Pillet. Je rejoins Isabelle Debré, et je suggère de remplacer la notion de contestation par l'expression suivante : « une révélation sérieuse portant sur la révocation des directives anticipées antérieures ».

Si l'on demande au médecin d'appliquer les directives anticipées lors de la fin de vie, ce n'est rien d'autre qu'un suicide assisté. Le médecin n'est pas là pour ça.

Il n'en est pas question ! Une fois pour toutes, l'article ne s'applique que pour la fin de vie. La décision est prise in fine par le médecin.

Nous avons déjà rejeté les dispositions de l'amendement n° 10 rectifié. Avis défavorable.

L'amendement n° 18 prévoyant la possibilité de désigner une personne de confiance suppléante, rejeté par notre commission en première lecture, a été rétabli par l'Assemblée nationale. Avis défavorable.

Ce serait pourtant une sécurité utile dans les cas où la personne de confiance désignée n'est pas mobilisable immédiatement.

La famille et les proches peuvent eux aussi être sollicités.

Pourquoi un avis défavorable ? Il arrive que le malade ne souhaite pas se trouver à la merci de sa famille ou de ses proches. Désigner un suppléant en cas d'impossibilité matérielle, du fait de l'éloignement ou de toute autre cause, me paraît logique.

Une personne de confiance, un suppléant voire, pourquoi pas, un suppléant du suppléant... Il faut pouvoir l'organiser !

La personne de confiance et son suppléant devraient être désignés en même temps. Il convient que l'avis de la personne de confiance prévale dans le cadre de l'accompagnement en fin de vie, tant il est difficile, désormais, de définir et circonscrire la famille. Cet amendement me semble intéressant.

Dans le projet de loi sur l'adaptation de la société au vieillissement, nous avons supprimé le suppléant de la personne de confiance pour des raisons de cohérence avec cette proposition de loi. Si nous le rétablissons ici, il faudra faire de même dans l'autre texte.

L'amendement n° 15 rectifié bis prévoit la présentation d'un rapport annuel sur l'application de la loi à l'occasion de l'examen du PLFSS. Avis de sagesse.

Encore un rapport ?

Je trouve l'idée intéressante.

Je voterai en faveur de l'amendement parce que le sujet est délicat, d'importance majeure, et concerne tous nous nos concitoyens. De plus, le présenter à l'occasion du PLFSS est une bonne idée, d'autant que la loi pourrait ainsi évoluer.

Je rejoins l'avis de mes collègues. Présenter un rapport au moment de l'examen du PLFSS lui donne encore plus de sens.

Je suis du même avis, d'autant que la loi souligne aussi la nécessité d'un développement géographique équilibré des soins palliatifs et de la formation. Il faut être cohérent avec ces engagements et ces ambitions.

Nous connaissons le sort réservé à ce genre de demandes, qui restent la plupart du temps des voeux pieux : à cet égard, accrocher le rapport au PLFSS nous donne une garantie.

Si nous avions un réseau de soins palliatifs satisfaisant et suffisamment connu des professionnels, nous n'aurions pas besoin d'un rapport.

Je suis moi aussi favorable à l'amendement ; je rappelle que la région Nord-Pas-de-Calais est celle qui compte le plus d'unités de soins palliatifs.

Je m'associe à ces interventions. Nous attendons le plan triennal du Gouvernement sur les soins palliatifs. J'ai interrogé deux fois la ministre à ce sujet : l'obstacle principal est la tarification. Les soins palliatifs ne relèvent pas de la tarification à l'acte mais d'un système mal conçu, qui doit être revu.

Le groupe CRC propose le titre suivant : « Proposition de loi créant de nouveaux droits pour les malades et les personnes en fin de vie ». Il me semble maladroit de distinguer les malades des personnes, et l'intitulé de la commission - « Proposition de loi créant de nouveaux droits pour les personnes malades en fin de vie » - reflète mieux le contenu du texte dont l'application est circonscrite à la fin de vie. Avis défavorable.

Nous avons introduit la distinction parce que les soins palliatifs concernent l'ensemble des malades, et pas seulement les patients en fin de vie.

Les nouveaux droits prévus par le texte ne visent pas le droit aux soins palliatifs qui est déjà prévu par les lois existantes.