Séance en hémicycle du 25 mai 2009 à 21h30
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à dix-neuf heures trente, est reprise à vingt et une heures trente-cinq, sous la présidence de M. Jean-Léonce Dupont.
La séance est reprise.
Nous poursuivons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.
Article 26
Dans la suite de l’examen de l’article 26, je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L'amendement n° 1064, présenté par Mme Bourzai, MM. Teulade, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après le cinquième alinéa (4°) du I du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Dans les régions dont tout ou partie du territoire est situé en zone de montagne, le conseil de surveillance de l'agence régionale de santé compétente comprend également des représentants du ou des comités de massif, institués par l'article 7 de la loi n° 85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne, concernés.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Le présent amendement a pour objet d’assurer la représentation du comité de massif au sein du conseil de surveillance de chaque agence régionale de santé dans le ressort de laquelle se trouvent des territoires situés en zone de montagne.
Il convient de rappeler que, aux termes de la loi, le comité de massif est compétent pour faciliter, par ses avis et ses propositions, la coordination des actions publiques dans le massif et l’organisation des services publics.
Compte tenu des prérogatives extrêmement larges de l’agence régionale de santé en matière d’organisation des soins et de planification sanitaire, il nous semble essentiel que la voix du comité de massif soit entendue au sein du conseil de surveillance de l’agence.
L'amendement n° 929, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après le neuvième alinéa du I du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Dans les régions dont le territoire, pour tout ou partie, est situé en zone de montagne, le conseil de surveillance de l'agence régionale de santé compétente comprend au plus deux représentants du ou des comités de massif institués par la loi n° 85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne concernés.
La parole est à M. Guy Fischer.
Comme celui que vient de présenter Jacky Le Menn, le présent amendement a pour objet d’assurer la représentation du comité de massif au sein du conseil de surveillance de chaque agence régionale de santé compétente à l’égard de territoires situés en zone de montagne.
Je fais miens les arguments qu’a formulés Jacky Le Menn puisque nos deux amendements sont quasi identiques.
La commission a estimé qu’il n’était pas nécessaire de faire siéger les comités de massif au sein des conseils de surveillance des ARS, ce qui ne les empêchera pas, s’ils le jugent utile, d’exprimer leur avis sur les questions d’aménagement sanitaire et médico-social. Elle est donc défavorable à ces deux amendements.
Nous partageons l’argumentation de la commission et exprimons également un avis défavorable sur les deux amendements.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de trois amendements identiques.
L'amendement n° 924 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
L'amendement n° 1040 est présenté par MM. Daudigny, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Patient et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 1162 rectifié est présenté par MM. Mézard, Milhau et Vall et Mme Escoffier.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Supprimer le sixième alinéa du I du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique.
La parole est à M. Guy Fischer, pour défendre l’amendement n° 924.
Plus nous examinons ce projet de loi, plus nous découvrons les amendements que le Gouvernement a souhaité déposer au cours des débats et plus nous avons la confirmation de ce que votre conception de la démocratie sanitaire, madame la ministre, ne correspond pas du tout à la nôtre.
Il ne vous a pas suffi de créer de toutes pièces des conseils de surveillance, qu’il s’agisse de ceux des établissements publics de santé ou de ceux des ARS, aux compétences très réduites. Il ne vous a pas suffi d’y faire siéger, dans ce dernier cas, le préfet de région et de lui attribuer une place particulière. Vous allez encore plus loin, prévoyant, au sixième alinéa du texte proposé pour l’article L. 1432-3 du code de la santé publique, que des membres du conseil de surveillance puissent disposer de plusieurs voix. Outre que cette formulation est un peu ambiguë, on peut s’interroger sur les finalités d’une telle disposition.
Quels seront les membres disposant de plusieurs voix ? Comment une telle disposition est-elle justifiée ? Dans quelles circonstances ce vote à plusieurs voix pourra-t-il s’exercer ?
Madame la ministre, cette disposition est juridiquement floue, voire franchement obscure. Ce manque de transparence dissimule fort mal ce que nous considérons comme une manœuvre antidémocratique.
On s’aperçoit que, en fait, comme au sein de la CNSA, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, les représentants de l’État auront toujours la majorité.
Nous craignons donc que cette disposition ne permette de renforcer encore le poids des acteurs dont la place est déjà très importante.
Je pense, par exemple, au représentant de l’État dans la région, sachant que, dans le même temps, le Gouvernement refuse d’associer plus étroitement les représentants des collectivités locales et territoriales.
Compte tenu de l’importance que ce point revêt à nos yeux, nous demandons qu’il soit statué sur cet amendement par scrutin public.
Notre collègue Bernard Cazeau a déjà rappelé tout à l'heure comment, au sein du conseil d’administration de la CNSA, l’État pouvait à lui seul remporter un vote contre l’avis des élus présents, l’avis des représentants des syndicats, l’avis des représentants des organisations professionnelles et l’avis des représentants des associations.
Faut-il, s’agissant du conseil de surveillance de l’ARS, mettre en place une telle parodie de démocratie ?
Madame la ministre, vous nous avez expliqué, et nous voulons bien l’entendre, que l’État comptait absolument assumer ses responsabilités en matière de santé publique. Le projet de loi, s’il est adopté, lui en donnera les moyens à travers les pouvoirs très importants confiés aux futurs directeurs des ARS. À côté de ces directeurs, les conseils de surveillance auront des pouvoirs très limités et donneront uniquement des avis. Faut-il, en plus, que ces avis soient absolument et systématiquement conformes à ce que l’État peut attendre ou souhaiter ? De qui peut-on avoir peur au sein de ce conseil de surveillance ? Ne peut-on pas mettre en place des règles simples de démocratie ?
Ainsi, à côté d’un État qui assumerait pleinement ses responsabilités, la démocratie sanitaire pourrait, elle, s’exprimer.
L’amendement n° 1162 rectifié n'est pas soutenu.
Quel est l’avis de la commission ?
Vous vous en souvenez, mes chers collègues, cette question a été très longuement débattue en commission. Nous avons conclu que, dès lors que le conseil de surveillance de l’ARS votait le budget, comme l’a prévu l’Assemblée nationale, les financeurs, et au premier chef l’État, devaient pouvoir se faire entendre.
Madame la ministre a également fait remarquer en commission qu’il ne saurait y avoir cogestion en matière de politique sanitaire à partir du moment où elle n’est financée que par l’État et l’assurance maladie.
Je ne peux pas laisser dire un certain nombre de contre-vérités !
Les représentants de l’État occuperont 25 % des sièges au conseil de surveillance et n’auront qu’un tiers du potentiel de voix : ils n’auront donc pas, à eux seuls, la majorité absolue. Il est tout à fait normal que l’État, étant donné la faiblesse de sa représentation au sein de cette instance, puisse disposer de plus d’une voix par représentant. La majorité reste bien formée par l’ensemble des autres partenaires du système de santé.
Je récuse fermement ce procès qui nous est fait et je suis évidemment tout à fait défavorable à ces amendements.
Le scrutin a lieu.
Il est procédé au comptage des votes.
Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 167 :
Le Sénat n'a pas adopté.
L'amendement n° 925, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Compléter le septième alinéa du I du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :
Toutefois, dès lors que la délibération porte sur des dispositions concernant leurs propres statuts, ils disposent d'une voix délibérative.
La parole est à M. François Autain.
Il s’agit de faire en sorte que les agents des agences régionales de santé ne soient pas les spectateurs quasi impuissants de leur devenir au sein de cette structure.
En effet, après la mobilité forcée dont ces personnels font l’objet et que nous avons dénoncée en défendant un précédent amendement, les représentants du personnel se voient réduits au rôle de témoins des travaux du conseil de surveillance, alors même que ces travaux pourraient porter sur le financement de la formation des agents, la politique de recrutement ou la définition des profils de poste recherchés par l’agence régionale de santé dans l’exécution de ses missions.
C’est pourquoi nous souhaitons que, pour toutes les questions qui relèvent de leur statut, les représentants du personnel puissent avoir une voix délibérative au sein du conseil de surveillance. Cette mesure vise à renforcer la démocratie et le dialogue social au sein de l’agence régionale de santé lorsqu’elle agit en tant qu’employeur.
Le conseil de surveillance ne gère pas l’agence régionale de santé. Il n’aura donc pas à intervenir sur les conditions de travail ou le statut des personnels, lesquels disposeront par ailleurs d’instances représentatives.
C'est la raison pour laquelle la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.
Le conseil de surveillance n’a pas pour mission d’examiner les situations statutaires des agents. Il doit participer à la définition de la stratégie retenue par l’agence régionale de santé et évaluer les résultats de ses actions. Il ne s’agit donc pas pour lui d’entrer dans des considérations directement opérationnelles.
Il est ici précisé que les représentants du personnel siègent au conseil de surveillance avec voix consultative, ce qui est une démarche assez classique dans un établissement public. Nous avons prévu que les agences seraient dotées d’un comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail, institution aussi idoine qu’indispensable. En outre, le projet de loi innove avec la création du comité d’agence. Toutes ces dispositions sont de nature à favoriser le dialogue social au sein des agences régionales de santé.
Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet également un avis défavorable sur cet amendement.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 1062, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après le septième alinéa du I du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Les directeurs des unités de formation et de recherche médicale ou les présidents des comités de coordination de l'enseignement médical siègent au conseil de surveillance, avec voix consultative.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Il s’agit encore de la composition du conseil de surveillance de l’agence régionale de santé, présenté dans l’exposé des motifs comme « une instance de démocratie sanitaire, lieu privilégié de la concertation », « à l’image du conseil économique et social régional ».
Si tel est bien le cas et compte tenu de l’importance que revêtent les unités de recherche et de formation, nous comprenons mal comment – et surtout pourquoi – les représentants de ce secteur seraient exclus de cette instance.
En effet, les unités de formation et de recherche sont les instances les plus à même de rendre compte des évolutions qui se font jour. Il en va ainsi des inscriptions, mais aussi de la gestion de divers pôles de recherche, de la définition des axes des recherches à venir, de la mutualisation des moyens, etc.
Ainsi, de la formation comme de la recherche dépend notamment, et de façon très étroite, la gestion prospective des effectifs des professionnels, tout comme leur répartition. Or cette dimension conditionne également l’égal accès aux soins dont doivent pouvoir bénéficier l’ensemble de nos concitoyens.
Compte tenu de l’importance de ces problématiques et de la primauté que nous devons leur accorder, nous jugeons incontournable la présence, avec voix consultative, des directeurs des unités de formation et de recherche médicales ou des présidents des comités de coordination de l’enseignement médical au sein des conseils de surveillance des ARS.
Personne ne contestera le rôle essentiel de la formation des médecins et de la recherche dans les progrès du système de santé. Cependant, il est ici question des conseils de surveillance des agences régionales de santé, qui n’ont pas de compétence en matière de recherche médicale et de formation des praticiens.
Par conséquent, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.
Le Gouvernement émet un avis défavorable pour les mêmes raisons.
Par ailleurs, puisqu’il est question de faire siéger les directeurs d’UFR médicales, pourquoi ne pas étendre la disposition aux directeurs d’UFR pharmaceutiques
M. Jacky Le Menn s’exclame
– je suis surprise d’un tel ostracisme !
Sourires
Quoi qu'il en soit, si l’on vous écoutait, de proche en proche, le conseil de surveillance se transformerait en une structure totalement ingérable !
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 926, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le huitième alinéa du I du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique :
« Le conseil de surveillance est présidé par l'un des membres du conseil mentionné au 3° de cet article, ayant obtenu la majorité des suffrages de l'ensemble des membres composant le conseil de surveillance, à l'exception du représentant de l'État dans la région qui ne peut prendre part au vote.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
Avec cet amendement, nous proposons que les conseils de surveillance des agences régionales de santé soient présidés par un représentant des collectivités territoriales.
Je ne reviendrai pas sur la démonstration que nous avons pu faire concernant la participation des départements et des régions à l’offre sanitaire et médico-sociale. Les élus locaux que nous sommes ou que nous avons été savent tous combien les collectivités territoriales participent, au-delà de leurs compétences légales, à la qualité de l’offre en matière de soins et d’accueil dans les établissements médico-sociaux.
L'amendement n° 1030, présenté par M. Desessard, Mme Voynet, MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le huitième alinéa du I du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique :
« Le conseil de surveillance de l'agence régionale de santé élit son président en son sein parmi les représentants des collectivités territoriales, les représentants des usagers ou les personnalités qualifiées. Il se réunit au moins une fois par trimestre.
La parole est à M. Jean Desessard.
N’ayant pas de vanité d’auteur, si le rapporteur émet un avis favorable sur l'amendement n° 926 ou sur l'amendement n° 1063, je n’hésiterai pas à retirer l’amendement n° 1030.
Celui-ci tend à prévoir que le conseil de surveillance de l’agence régionale de santé élit son président en son sein parmi les représentants des collectivités territoriales, les représentants des usagers ou les personnalités qualifiées. Je propose en outre qu’il se réunisse au moins une fois par trimestre.
Dans le projet de loi, le conseil de surveillance joue un rôle essentiel dans le fonctionnement de l’agence régionale de santé : il approuve son budget et peut même le rejeter, il émet un avis sur le plan stratégique régional de santé ainsi que sur les résultats de l’action de l’agence, etc.
Il s’agit d’améliorer le fonctionnement du conseil de surveillance en le rendant plus indépendant dans sa fonction de surveillance. Une action de surveillance suppose du recul. Dès lors, le président de cette instance ne doit pas être celui qui agit, d’autant que le directeur de l’agence régionale de santé est déjà nommé directement par le ministre de tutelle. C’est pourquoi le président doit être élu parmi les représentants des collectivités territoriales, des usagers ou des personnalités qualifiées.
L'amendement n° 1063, présenté par Mme Bourzai, MM. Teulade, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
À la fin du huitième alinéa du I du texte proposé par cet article l'article L. 1432-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :
le représentant de l'État dans la région
par les mots :
un représentant des collectivités territoriales
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Cet amendement a pour objet de confier la présidence du conseil de surveillance de l’agence régionale de santé à un représentant des collectivités territoriales.
Il nous semble inopportun que le conseil de surveillance de l’agence régionale de santé soit présidé par le représentant de l’État dans la région. Il est en effet peu probable que le préfet de région ait un regard critique sur la gestion du directeur général de l’agence régionale de santé puisque tous deux sont des fonctionnaires d’autorité de l’État et sont tous deux nommés en conseil des ministres. J’ajouterai qu’ils seront tous deux sanctionnés s’ils ne font pas ce qu’on attend d’eux.
Pour l’efficacité du système, mieux vaut confier la présidence du conseil de surveillance à un membre qui ne soit pas un représentant de l’État.
La commission n’a pas souhaité modifier les dispositions du texte qui confient au préfet de région la présidence du conseil de surveillance de l’agence régionale de santé. En effet, nous estimons qu’il faut maintenir un lien entre la politique en matière de santé et les hautes compétences de l’État à l’échelon de la région, notamment pour tout ce qui relève de l’aménagement du territoire.
C'est la raison pour laquelle la commission émet un avis défavorable sur ces trois amendements.
S’agissant spécifiquement de l’amendement n° 1030, j’indique à M. Desessard que la périodicité des réunions du conseil de surveillance ne relève pas du domaine de la loi.
Je précise également aux auteurs de l’amendement n° 1063 que, la politique de santé étant une politique nationale, il nous semble plus logique que le conseil de surveillance des ARS soit présidé par le préfet de région plutôt que par un représentant des collectivités territoriales, même s’il est par ailleurs nécessaire que ces dernières soient représentées au sein de cette instance.
Les raisons invoquées à l’appui de ces amendements me paraissent peu fondées.
M. Cazeau, en particulier, évoque une sorte de convergence nécessaire entre le directeur général de l’ARS et le préfet. Il faut rappeler que de très nombreuses compétences qui seront exercées par les ARS sont aujourd’hui des compétences de l’État : la politique de santé publique, la veille et la sécurité sanitaires, l’organisation des soins, le domaine médico-social. De fait, c’est l’État qui, avec les DDASS et les DRASS, apportera plus de 80 % des moyens humains appelés à constituer demain les personnels des agences régionales de santé. Il est donc légitime qu’il ait sa place au sein du conseil de surveillance. Il apportera aussi une part importante des moyens financiers des agences.
À elle seule, cette raison suffirait pour demander le rejet de ces amendements, mais j’ajoute que la présidence exercée par le préfet de région permettra de garantir l’impartialité du service public et la continuité de l’action publique.
Le fait de lui confier la présidence du conseil de surveillance s’impose également dans la mesure où les ARS ont pour rôle de territorialiser et décloisonner les politiques de santé. Il est donc essentiel que cette territorialisation soit réalisée en bonne cohérence avec les autres politiques publiques menées sur le territoire. Je pense en particulier à des politiques de santé conduites par d’autres acteurs que l’ARS : vous avez été nombreux à évoquer la santé scolaire, la santé au travail. Je pense aussi aux politiques qui touchent à l’aménagement du territoire et qui ont une incidence sur la santé ou encore aux politiques de développement économique qui, on le sait bien, peuvent avoir un retentissement sur la santé de nos concitoyens.
Qui mieux que le préfet de région peut apporter une vision transversale de ces politiques publiques et faciliter le travail entre tous les décideurs ?
Je veux insister à nouveau sur cette volonté de territorialiser, de décloisonner, d’assurer l’impartialité du service public, de garantir la fonction régalienne que doit assumer l’État et que personne n’a contestée dans cet hémicycle. Il ne s’agit absolument pas de faire de l’ARS un instrument étatique ! D’ailleurs, cette agence aura une personnalité morale propre et l’État, comme je le rappelais à l’instant, sera largement minoritaire – 25 % des membres – au sein du conseil de surveillance.
Par conséquent, les élus locaux, les partenaires sociaux, à travers les représentants des caisses d’assurance maladie, les représentants des patients, des personnes âgées, des personnes handicapées, disposeront d’une large majorité.
Au regard de la légitimité et des garanties qu’apporte le préfet de région, je suis persuadée que lui confier la présidence du conseil de surveillance est la meilleure solution pour faire fonctionner cette instance.
Pour toutes ces raisons, le Gouvernement est défavorable aux amendements n° 926, 1030 et 1063.
Monsieur Desessard, vous souhaitez ajouter une précision complémentaire, à savoir que le conseil de surveillance se réunit une fois par trimestre. Je n’y vois aucune objection de fond, mais cette disposition est de nature réglementaire.
Madame la ministre, la guerre des polices, cela a existé ! La rivalité entre des services de l’État, ce n’est pas une chimère ! Vous semblez penser que ces services travaillent systématiquement de façon complémentaire.
La concurrence entre le préfet de région et un superpréfet sanitaire, pour reprendre l’expression de M. Autain, …
… peut exister. Vous avez d’ailleurs dit assumer cette qualification parce qu’elle n’était pas dévalorisante et qu’elle correspondait peu ou prou à ce que vous vouliez faire.
Rien ne garantit qu’il n’y aura pas de conflit de pouvoir entre ces deux superpuissances régionales.
Par ailleurs, madame la ministre, votre argumentation aurait pu être recevable s’il s’était agi d’un conseil d’administration. Je rappelle que, lorsque nos collègues du groupe CRC-SPG ont défendu un amendement qui visait à transformer le conseil de surveillance en conseil d’administration, vous en avez demandé le rejet au motif qu’un conseil d’administration a le pouvoir de décider et gère, alors qu’un conseil de surveillance contrôle. S’il s’était agi d’un conseil d’administration, donc, nous aurions pu entendre vos arguments selon lesquels c’est l’État qui apporte l’essentiel des moyens humains et financiers, qui assume cette responsabilité régalienne, etc. Mais nous avons ici affaire à un conseil de surveillance, chargé de veiller à la bonne application des décisions.
Dès lors qu’il s’agit d’un organe chargé de surveiller, mieux vaut qu’il donne tous les signes de son indépendance. Or le fait d’être présidé par un élu ou par une personnalité qualifiée apparaîtrait bien comme un tel signe. À l’inverse, si le président est le représentant de l’État dans la région, dès qu’un problème se posera, il suffira que le ministre chargé du dossier lui téléphone pour qu’il soit réglé ! Il est clair que, dans ce cas de figure, le président du conseil de surveillance ne pourra pas contrôler en toute indépendance la bonne application des décisions, la cohérence de la politique de santé à l’échelon régional.
Je le répète, votre argumentaire aurait été juste s’il s’était agi d’un conseil d’administration. À partir du moment où vous avez choisi une instance de contrôle et de surveillance, …
Monsieur About, vous ne pouvez pas dire une chose l’après-midi et le contraire le soir !
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 927 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :
Dans le neuvième alinéa du I du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :
par une majorité qualifiée
par les mots :
à la majorité simple
La parole est à M. François Autain.
Cet amendement permet de mettre en exergue l’une de ces bizarreries dont fourmille ce texte ! Il vise les modalités d’adoption et de rejet par le conseil de surveillance du budget de l’ARS.
Ce conseil approuve le projet de budget de l’agence régionale de santé à la majorité simple de ses membres, mais, s’il souhaite le repousser, une majorité qualifiée est requise.
Il serait plus conforme à la démocratie de revenir sur cette étrangeté, qui instaure une sorte d’asymétrie pour le moins discutable.
La majorité simple requise pour l’adoption du budget pourra être recueillie sans trop de difficultés en regroupant les voix des représentants de l’État, des représentants des organisations d’employeurs et de quelques élus locaux suffisamment dociles et complaisants. En revanche, la majorité qualifiée nécessaire à son rejet sera beaucoup plus malaisée à obtenir.
Au cas où nous ne l’aurions pas tout à fait compris, tout est fait pour que le budget de l’agence – traduction déconcentrée de la loi de financement de la sécurité sociale – soit accepté quoi qu’il arrive.
Vous nous expliquez que, bien que l’État soit minoritaire, tout doit se passer comme s’il était majoritaire. Autrement dit, vous voulez que le budget soumis à l’agence soit automatiquement adopté. Vous auriez dû tomber le masque et assumer !
Si vous jugez que le conseil de surveillance est une structure à ce point gênante, il aurait fallu soit en modifier la composition, soit vous dispenser de recourir à de telles acrobaties pour obtenir ce que vous voulez, à savoir que les décisions prises nationalement soient immédiatement adoptées à l’échelon régional.
Pour que le fonctionnement de l’ARS soit démocratique, la majorité simple doit être requise tant pour l’adoption que pour le rejet de son budget. Tel est l’objet de cet amendement.
Le neuvième alinéa du I vise les conditions non pas d’approbation mais de rejet du budget de l’ARS.
Cela ôte toute pertinence à l’objection relative à l’absence de parallélisme des formes.
Je rappelle ce que nous disions tout à l’heure à propos de la répartition des voix : il ne serait pas normal que le budget soit rejeté contre l’avis des financeurs que sont l’État et les organismes d’assurance maladie. §La commission émet donc un avis défavorable.
Je souhaite apporter une précision, car il semble y avoir une confusion. Il s’agit du budget de l’ARS et non de celui de l’assurance maladie, destiné à mener les politiques de santé, à faire fonctionner l’hôpital, notamment.
Le conseil de surveillance de l’agence est composé des représentants de l’État, d’élus locaux, de partenaires sociaux, de représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées, de personnalités qualifiées. Je le répète, les représentants de l’État seront minoritaires en sièges, alors que la plus grande partie des ressources et des moyens humains de l’agence proviendra de l’État. Il serait particulièrement illogique que l’État, financeur principal des ARS, puisse être mis en minorité lors du vote du budget du simple fait qu’il est minoritaire et en sièges et en voix.
Le rejet du budget d’une ARS est une décision grave. Il me semble donc légitime de requérir une majorité qualifiée. Tel est d’ailleurs aujourd’hui le cas pour ce qui concerne le budget des caisses d’assurance maladie.
Permettez-moi une comparaison, mesdames, messieurs les sénateurs. Imaginons qu’un conseil d’usagers puisse vous mettre en minorité et rejeter le budget de votre collectivité territoriale. C’est tout à fait impensable !
Comment pouvez-vous envisager pareille incongruité au sein des collectivités ou des organismes dont vous avez la responsabilité ?
Je souhaite obtenir des éclaircissements de M. le rapporteur, car j’ai quelque peine à décrypter ce qui est écrit
J’ai bien compris ce qu’a dit Mme la ministre, à savoir qu’il s’agissait du budget de fonctionnement de l’ARS et de rien d’autre. Certes, ce n’est pas négligeable, mais ce n’est pas non plus fondamental. Mme la ministre nous a expliqué que l’État fournirait environ 80 % des moyens. Il serait donc plus simple qu’il dispose du même pourcentage de voix. Le problème serait ainsi réglé !
Cela étant, aux termes du texte proposé pour l’article L. 1342-3 du code de la santé publique, « le conseil de surveillance approuve le budget de l’agence » ; fort bien ! Je lis ensuite qu’« il peut le rejeter par une majorité qualifiée ». Mais, s’il le rejette à la majorité simple, le budget n’est alors ni approuvé ni rejeté !
Je veux bien, mais il faudrait au moins l’écrire dans le projet de loi, car la rédaction actuelle n’est pas très explicite !
C’est comme pour une réforme de la Constitution : au Congrès, une majorité qualifiée est requise !
Madame la ministre, vous nous répétez que, le budget de l’État étant en cause, ce sont les représentants de ce dernier qui doivent décider. Fort bien, mais alors, comme vous y a invitée M. Autain, allez au bout de votre logique ! Pourquoi demander aux membres du conseil de surveillance de voter ce budget pour, ensuite, refuser leur verdict ?
Pour les associer ! Vous n’allez tout de même pas nous reprocher d’être démocrates !
Quel est votre objectif ?
Soit vous estimez que le conseil de surveillance doit seulement donner son avis sur le budget, puis veiller à sa bonne exécution, compte tenu des objectifs qui ont été établis par le directeur de l’agence et qu’il a validés. Dans ce cas, le rôle du conseil de surveillance est tout entier contenu dans son appellation !
Soit vous lui accordez un rôle actif et lui permettez de participer aux décisions, mais alors il faut en tirer toutes les conséquences.
Vous citez en exemple les caisses d’assurance maladie, mais celles-ci sont paritaires ! L’État ne prend pas spécialement en charge leur fonctionnement. Et il est normal qu’une majorité qualifiée soit prévue afin d’arbitrer entre les composantes syndicales et patronales de ceux qui les gèrent.
Madame la ministre, nous ne comprenons pas ce que vous voulez ! Vous affirmez souhaiter la démocratie, mais vous entravez celle-ci au motif que c’est vous qui détenez le pouvoir. Vous êtes en train de créer un simulacre de démocratie qui n’est même pas utile, car on pourrait très bien comprendre que l’État décide de la politique de santé et exerce clairement ses responsabilités, le conseil de surveillance se contentant de donner un avis et de veiller à la bonne exécution du budget.
Au contraire, vous dites en quelque sorte aux membres du conseil de surveillance : « Vous aurez le droit de donner votre avis, mais, s’il ne convient pas, vous devrez vous prononcer à 95 % pour qu’on en tienne compte ! » Cela n’a pas de sens !
Madame la ministre, Jean Desessard a très justement souligné tout à l'heure que vous aviez voulu instituer un conseil de surveillance, et non un conseil d’administration. Je me suis permis alors de faire remarquer que ce conseil de surveillance approuverait tout de même le budget.
D’où vient cette contradiction ? Tout d'abord, dans le texte du Gouvernement, il était prévu que le conseil de surveillance ne voterait pas le budget, mais contrôlerait simplement celui-ci, ce que nous pouvions tout à fait comprendre.
Nos collègues députés ont souhaité donner à ce conseil de surveillance le pouvoir d’approuver le budget.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Naturellement, le Gouvernement a demandé alors que ce vote s’exerce dans des conditions qui permettent malgré tout de mettre en place un budget. M. le rapporteur a donc proposé une double disposition : d'une part, on prévoit que le conseil votera le budget et, d'autre part, on rend possible l’adoption de ce dernier, mais dans des conditions de majorité qui sont effectivement un peu curieuses
M. François Autain s’esclaffe.
Tout à l'heure, madame la ministre, vous nous avez indiqué que, avec 25 % des sièges, l’État disposerait d’environ 33 % des voix.
Mme la ministre acquiesce.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Cela étant, pour plus de clarté, j’aurais préféré que l’on s’en tienne à la proposition initiale du Gouvernement, c'est-à-dire qu’il ne revienne pas au conseil de surveillance de voter le budget. Une telle disposition aurait tout de même l’élégance de la clarté ! Mais nous reviendrons sur ces questions en commission mixte paritaire !
Sourires
Mesdames, messieurs les sénateurs, j’ai le sentiment de vous proposer, pour une administration centrale de l’État, un mode de fonctionnement qui est profondément original.
Il est clair que nous ne sommes pas ici dans une logique de décentralisation puisque chacun souhaite que les responsabilités régaliennes de l’État dans l’organisation de notre santé soient respectées.
Nous travaillons à un dispositif tout à fait singulier, qui consiste à associer certains acteurs du système de santé à l’exercice d’une mission revenant à l’État et à l’assurance maladie, dont les forces sont liées au niveau des agences régionales de santé. Dès lors, si l’on se réfère à des modèles préexistants, on fait fausse route !
Nous proposons un schéma qui n’existe dans aucune de vos collectivités territoriales, mesdames, messieurs les sénateurs, ni dans aucune des administrations de l’État : les représentants de l’État et de l’assurance maladie seraient chargés de la gestion, tandis que, à leurs côtés, des voix proposeraient, surveilleraient, apporteraient un souffle nouveau à une administration de la santé qui a trop longtemps été éloignée des gens !
Il est vrai que cet exercice n’est pas facile, parce que l’on veut tout et son contraire. On veut évidemment que la ministre de la santé puisse être interpellée sur toutes les difficultés qui se présentent, fût-ce dans le plus petit hôpital de France ou dans le canton le plus modeste d’une des zones les plus désertifiées de notre pays, et qu’elle soit responsable. Mais, en même temps, on veut instaurer une démocratie sanitaire « basiste », ce qui n’est évidemment pas possible, car les différents acteurs ne pourraient pas alors exercer les responsabilités qui leur incombent.
Il est tout de même quelque peu paradoxal, me semble-t-il, qu’après nous avoir accusés de ne pas instituer une véritable démocratie sanitaire qui serait une sorte d’assemblée générale permanente, on nous reproche de vouloir faire fonctionner le système !
Comme M. le président de la commission et M. le rapporteur l’ont rappelé, nous donnons au conseil de surveillance le pouvoir de voter le budget, ce qui signifie, en réalité, que pour approuver ce dernier une majorité simple suffira, mais que pour le rejeter il faudra une majorité qualifiée, …
… car l’État, à travers ses représentants, ne va bien évidemment pas voter contre lui-même !
Vous voyez bien, mesdames, messieurs les sénateurs, que ce dispositif est d’une pureté de cristal !
Sourires
Voilà pourquoi je suis défavorable à cet amendement.
Comme l’a souligné à juste titre M. le président de la commission des affaires sociales, il aurait été plus logique et plus cohérent de respecter le parallélisme des formes entre le conseil de surveillance de l’hôpital et celui des ARS.
D'ailleurs, c’est ce qu’avait fait la commission : M. le rapporteur ayant émis un avis favorable sur le vote du budget par le conseil de surveillance de l’hôpital, il avait proposé, par voie de conséquence, que le conseil de surveillance des ARS puisse faire de même, ce qui revenait à adopter la disposition introduite par l’Assemblée nationale.
Pour ma part, quand j’analyse l’architecture du texte relatif aux ARS et à l’hôpital, je regrette il n’y ait pas un minimum de parallélisme des formes en ce qui concerne le mode de fonctionnement de ces structures.
À l’évidence, des considérations qui ne sont pas techniques, et que nous pouvons comprendre, amènent soit le Gouvernement soit certains de nos collègues à proposer des amendements. Et, comme l’a fait justement remarquer M. Mercier, la mention « approuve le budget » était inutile : dans la mesure où une procédure de rejet par une majorité qualifiée a été prévue, celle-ci suffirait, me semble-t-il, ce qui donnerait toute sa cohérence au dispositif.
M. le président de la commission aurait donc pu présenter un sous-amendement visant à faire disparaître ce qui concerne l’approbation du budget. Toutefois, j’ai bien compris qu’il souhaitait garder du grain à moudre pour la commission mixte paritaire : il craint sans doute que nous y manquions de sujets de discussion !
Rires
J’ai le sentiment que les explications de Mme la ministre n’ont fait que nous embrouiller davantage, alors que j’éprouvais déjà des difficultés à comprendre le dispositif.
Vous êtes trop intelligent pour cela, monsieur Autain !
Vous mettez de côté les représentants de l’État, pour ne faire voter que les autres membres du conseil de surveillance, et ainsi le budget sera approuvé, si j’ai bien compris, par une majorité simple !
Madame la ministre, je ne vois pas pourquoi vous avez recours à ce simulacre de démocratie.
Certes, il est clair que ne voulez pas d’une véritable démocratie…
Je n’admets pas ce genre de procès ! Je suis aussi démocrate que vous, monsieur Autain ! Pourquoi ces insultes ?
… dans la mesure où celle-ci remettrait en cause les décisions que vous avez adoptées s'agissant du budget de la sécurité sociale. Vous souhaitez que, dans les régions, votre budget ne puisse pas être remis en cause et qu’il soit appliqué.
Je comprends votre souci, mais, dans ce cas, assumez votre choix et faites en sorte que le conseil de surveillance ne soit pas en mesure de contester des décisions qui sont prises ailleurs ! Accordez une majorité claire aux représentants de l’État, les autres membres du conseil assistant aux débats, certes, mais sans voix délibérative.
Madame la ministre, c’est vous qui voulez concilier les contraires ! Vous souhaitez à la fois que la déconcentration soit effective et que la démocratie joue pleinement son rôle, ce qui nous conduit à de telles contradictions ! Pour donner un semblant de réalité à cette démocratie sanitaire, vous êtes obligée d’accorder plusieurs voix à certains membres du conseil de surveillance et de faire en sorte qu’un budget qui serait rejeté par une majorité simple soit quand même adopté.
Toutes ces contorsions font que votre projet n’est plus crédible ! Il vaudrait mieux préciser d’emblée que le conseil de surveillance sert à mettre en œuvre les décisions prises ailleurs. Tous ses membres qui souhaiteraient participer au débat en auraient la possibilité, mais sans voix délibérative ou avec l’obligation de s’abstenir au moment du vote. Or on nous présente un dispositif informe et ingérable !
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 1023, présenté par MM. Cazeau, Le Menn et Desessard, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
À la fin du neuvième alinéa du I du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique, supprimer les mots :
, selon des modalités déterminées par voie réglementaire
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Avec ce texte, on confine à l’absurde : non seulement le conseil de surveillance peut rejeter le budget à une majorité qualifiée – une disposition dont nous venons de démontrer le caractère aberrant –, mais cette prérogative s’exerce « selon des modalités déterminées par voie réglementaire » !
Qu’est-ce que cette disposition signifie ?
Nous avons prouvé tout à l'heure que ce conseil de surveillance ne disposait d’aucun pouvoir. Soit ! Mais nous constatons à présent que, en plus, on se moque de lui en prévoyant que les modalités de son fonctionnement seront déterminées « par voie réglementaire » ! La plaisanterie est poussée un peu loin et nous proposons, à tout le moins, de supprimer ces derniers mots.
Je reviendrai brièvement sur le débat que nous avons eu précédemment, car il s'agit tout de même d’un point important du texte.
Le projet de loi donne au conseil de surveillance la compétence d’approuver le budget. Comme le soulignait tout à l'heure M. About, une telle prérogative n’entre pas, normalement, dans les compétences d’un conseil de surveillance. Le texte prévoit aussi le principe d’une majorité qualifiée pour le rejet de ce budget.
Une fois ces règles posées, mon cher collègue, il ne nous semble pas anormal que leurs conditions d’application soient renvoyées à des textes réglementaires !
La commission émet donc un avis défavorable.
Défavorable, pour les mêmes raisons.
À l’évidence, les solutions proposées pour ce conseil de surveillance ne sont pas les bonnes !
Lorsqu’on ne veut pas prendre le risque de la démocratie, toujours présent, il ne faut pas donner l’illusion de celle-ci. Il ne faut pas faire semblant ! Or c’est ce que vous faites, madame la ministre, avec le dispositif que vous mettez en place aujourd'hui.
Mes chers collègues, je le répète, j’ai vécu une situation de ce type. Imaginons que les deux tiers des membres d’un conseil de surveillance soient opposés au budget proposé, mais que, à l’issue du vote, en raison de la répartition des voix, ce document ne soit pas rejeté. Quelle ne sera pas la frustration de celles et de ceux qui, autour de la table, sont physiquement majoritaires mais juridiquement minoritaires ! Mes chers collègues, quand il n’y a pas de démocratie, il ne faut pas donner l’apparence de celle-ci !
Les solutions qui sont proposées aujourd'hui ne sont pas adaptées. C'est pourquoi nous tentons de les corriger, à travers ces différents amendements.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 930 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Compléter le I du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« Il lui transmet également un rapport sur la situation financière des établissements publics de santé.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
Le champ de la tutelle que l’agence régionale de santé va être appelée à exercer est suffisamment étendu pour que les membres du conseil de surveillance soient appelés à connaître de la manière la plus exhaustive possible les conséquences des choix de gestion opérés.
Les établissements de santé et les structures médico-sociales dans leur ensemble sont en effet en situation de voir leurs moyens fixés au travers d’une enveloppe normée déterminée par l’agence. Cette enveloppe est, comme on peut s’en douter, la déclinaison concrète, territorialisée, des objectifs de la loi de financement de la sécurité sociale et, singulièrement, de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie.
Or, chacun le sait, depuis plusieurs années, l’objectif national ne permet plus de répondre aux attentes de la population en matière sanitaire. Cette politique explique le déficit structurel que connaissent nombre d’établissements hospitaliers, ce qui amène un grand nombre de responsables d’établissements à trancher dans le vif en ce qui concerne les dépenses de personnel et, d’une manière générale, la gestion des coûts.
Hélas, la recherche permanente d’économies dans un secteur où les dépenses de personnel occupent une place déterminante dans le volume global de dépenses conduit immanquablement à la réduction des effectifs et/ou à la dégradation des conditions d’emploi de ceux qui sont encore en activité.
Aussi estimons-nous nécessaire qu’il soit fait état, en annexe aux documents budgétaires sur lesquels le conseil de surveillance serait amené à se prononcer, de la réalité des dépenses, notamment de personnel, constatées dans les établissements du ressort de l’agence régionale.
C’est donc sous le bénéfice de ces observations que nous vous invitons à adopter cet amendement.
La commission avait émis un avis favorable sur cet amendement à condition qu’il soit rectifié. Il l’a été, mais nous avions souhaité que le rapport porte seulement sur la situation financière des établissements placés sous administration provisoire.
Je demande donc à nos collègues de bien vouloir à nouveau rectifier leur amendement pour y apporter cette précision. À défaut, le rapport risque d’être trop général pour présenter un véritable intérêt, d’autant que l’information du conseil sur les résultats de l’action de l’agence inclura nécessairement des éléments sur la situation des établissements publics de la région et sur les actions de l’ARS relatives à ces établissements.
Sous réserve de cette modification, la commission émet un avis favorable.
L’amendement est-il rectifié dans le sens souhaité par M. le rapporteur ?
Je confirme que, en commission, nous nous étions effectivement mis d’accord pour que ne soient visés que les établissements placés sous administration provisoire. Nous avons omis d’apporter cette précision en rectifiant notre amendement, mais il va de soi que nous accédons à la demande du rapporteur et le rectifions de nouveau.
Je suis donc saisi d’un amendement n° 930 rectifié bis, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Compléter le I du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« Il lui transmet également un rapport sur la situation financière des établissements publics de santé placés sous administration provisoire.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
La volonté des auteurs de l’amendement est déjà satisfaite puisque le projet de loi prévoit que le conseil de surveillance dispose d’un état financier annuel retraçant l’ensemble des charges financières publiques relatives à la politique de santé et aux établissements et services de santé et médico-sociaux de la région. La loi ne le prévoit d’ailleurs pas seulement pour les établissements publics de santé placés sous administration provisoire : elle le prévoit pour tous les établissements.
En outre, deux fois par an au moins, le directeur général devra rendre compte au conseil de surveillance de la mise en œuvre de la politique régionale. Naturellement, il avertira le conseil de surveillance de la situation des établissements qui sont le plus en difficulté et la leur décrira. Le conseil de surveillance disposera donc d’une large information.
C’est pourquoi je sollicite le retrait de cet amendement.
Oui, et je suis heureuse que vous me donniez l’occasion de le préciser, tout cela sera rendu public !
L'amendement est adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 1065, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Remplacer les cinquième à dernier alinéas du II du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique par cinq alinéas ainsi rédigés :
« 4° S'il participe à la prestation de travaux, de fournitures ou de services ou à l'exécution de contrats d'assurance, de bail ou de location ;
« 5° S'il perçoit, à quelque titre que ce soit, des honoraires de la part de l'agence.
« Toutefois, l'incompatibilité visée au 3° du présent II ne peut être opposée aux personnes mentionnées au septième alinéa du I siégeant au conseil de surveillance avec voix consultative.
« Toute convention intervenant entre l'agence et une personne morale de droit privé, dont l'un des membres du conseil de surveillance est propriétaire, associé indéfiniment responsable, gérant, administrateur, directeur général, membre du directoire, du conseil de surveillance ou de façon générale, dirigeant de la dite personne morale, est soumise à l'autorisation préalable du conseil de surveillance. Le membre du conseil de surveillance concerné ne peut pas prendre part au vote sur l'autorisation sollicitée.
« Tout membre du conseil de surveillance ayant, personnellement ou par l'intermédiaire de son conjoint, des liens ou intérêts directs ou indirects dans une personne morale relevant de la compétence de l'agence ne peut participer aux délibérations relatives à cette personne morale.
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.
Compte tenu du rôle du conseil de surveillance dans la gouvernance des ARS, il convient de veiller à ce que les intérêts des membres qui seront amenés à y siéger ne soient pas en cause sur telle ou telle des questions qui leur seront soumises. II est donc nécessaire d’introduire des règles d’incompatibilité pour garantir l’indépendance des membres du conseil de surveillance et éviter les conflits d’intérêts.
Toutefois, ces règles ne doivent pas empêcher la représentation des principaux acteurs de notre système de santé, dont fait partie la Mutualité française; soit dit en passant et avec le sourire, madame la ministre.
L'amendement n° 1024, présenté par MM. Cazeau, Le Menn et Desessard, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Au début du sixième alinéa (5°) du II du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-3 du code de la santé publique, après les mots :
S'il exerce
insérer les mots :
, ou s'il a exercé,
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Le favoritisme ne se conjuguant pas qu’au présent, il convient de s’intéresser non seulement aux fonctions actuelles des membres du conseil de surveillance des ARS mais aussi à leurs antécédents.
La commission demande le retrait de l’amendement n° 1065, le régime d’incompatibilités prévu par le texte du projet de loi lui semblant suffisant.
S’agissant de l’amendement n° 1024, l’exigence formulée par M. Cazeau me paraît excessive. Elle risquerait de priver le conseil de surveillance de personnes ayant acquis au cours de leur vie professionnelle une expérience qui pourrait lui être utile, telle celle d’un ancien directeur d’établissement de santé ou d’établissement médico-social. La commission sollicite donc également le retrait de cet amendement.
L’un de ces deux amendements assouplit les règles que je propose, l’autre les durcit. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur les deux.
Les auteurs de l’amendement n° 1065 proposent que les personnes qui ont un lien avec la personne morale qu’est l’agence soient uniquement interdites de participer aux délibérations relatives à cette personne morale, alors que le projet de loi tend à leur interdire de façon générale d’être membres du conseil de surveillance, exception faite des représentants des usagers. Je vous avoue préférer la rédaction actuelle. Cette procédure est d’ailleurs directement inspirée de ce qui existe dans des structures similaires, en particulier les conseils d’administration des établissements publics de santé. Je crois beaucoup plus sain que les personnes susceptibles d’avoir des conflits d’intérêts avec l’agence ne participent pas à ce conseil de surveillance.
En revanche, M. Desessard voudrait que l’on soit frappé d’une sorte d’ostracisme à vie. Je trouve, monsieur le sénateur, que vous allez vraiment trop loin. Vous ne fixez ni date ni durée pour la prise en compte des fonctions…
Ce n’est pas M. Desessard, c’est M. Cazeau qui a présenté l’amendement !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ah, ce n’est pas M. Desessard ?
Exclamations amusées sur diverses travées.
Sourires
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis confuse ! Mais on ne prête qu’aux riches !
Nouveaux sourires.
En tout cas, je vous présente à tous deux mes excuses, monsieur Desessard, monsieur Cazeau.
C’est donc vous, monsieur Cazeau, qui me semblez aller trop loin. On peut avoir eu un parcours professionnel fait d’expériences diverses et avoir exercé il y a dix ou quinze ans des responsabilités dans une entreprise ayant un lien avec les compétences de l’agence sans devoir pour autant renoncer à être membre de son conseil de surveillance.
Nous examinions tout à l’heure le cas des médecins ou – pardonnez-moi, cher Gilbert Barbier, je vais le dire une dernière fois ! – des « offreurs de soins » qui ne peuvent y siéger pour des raisons de conflit d’intérêts : on peut parfaitement imaginer, en revanche, que, l’heure de leur retraite venue, ils puissent figurer au nombre des personnalités qualifiées. Ils auraient alors toute leur place au sein du conseil de surveillance. Et pourquoi se priverait-on de leur expérience ?
La restriction que vous proposez, monsieur Cazeau, me paraît vraiment disproportionnée.
J’aurais souhaité obtenir des précisions de Mme la ministre.
Nous l’avons vu, cet article prévoit que « des membres du conseil peuvent disposer de plusieurs voix ». Par ailleurs, dans le II du texte proposé pour l’article L. 1432-3, il est écrit que nul ne peut être membre du conseil de surveillance à plus d’un titre. Moi, j’avais d’abord compris que, si l’on avait plusieurs voix, c’est que l’on était membre du conseil de surveillance à plusieurs titres !
M. Jean Desessard. J’aimerais donc d’abord savoir pourquoi certains ont plusieurs voix alors que l’on ne peut être membre du conseil à plusieurs titres.
Sourires sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Par ailleurs, à l’occasion d’un débat sur un amendement qui visait à remplacer le mot « patients » par le mot « usagers », on nous a expliqué doctement que l’emploi du terme « patients » se justifiait notamment en matière sanitaire. Le raisonnement nous avait même impressionnés !
Pourtant, au dernier alinéa du II du texte proposé pour l’article L. 1432-3, je lis : « Les incompatibilités visées au 4° du présent II ne sont pas opposables aux représentants des usagers. »
Nous avons effectivement eu un long débat sémantique en commission à propos des mots « patients » et « usagers ».
J’avoue n’avoir pas été convaincu par les arguments – repris, me semble-t-il, par Mme la ministre – selon lesquels « patients » renvoie à la santé et « usagers », au médico-social. Malgré cette définition finalement assez simple, on trouve tout de même dans le texte « patients » là où il faudrait utiliser « usagers » et « usagers » lorsqu’il faudrait utiliser « patients ».
C’est pourquoi j’avais, pour ma part, tendance à considérer que le patient était un usager malade et que l’usager était un patient en bonne santé…
Malgré sa simplicité, cette définition n’a malheureusement pas été retenue. Nous allons d’errements en errements, au prix d’incohérences que vient de souligner notre collègue Desessard : il est vrai que l’on utilise souvent l’un pour l’autre.
Mais si ! J’en suis persuadé !
D’ailleurs, pourquoi avoir privilégié le patient au détriment de l’usager dans le titre du projet de loi ? Pourquoi ne pas avoir dit « hôpital, usagers, santé, territoires », quitte à modifier éventuellement l’ordre des mots dans le titre pour respecter celui de l’alphabet ? Selon votre propre définition, madame la ministre, il s’agit aussi bien des usagers du médico-social que des patients de l’hôpital. J’y vois, pour les associations et ceux qui travaillent dans le secteur médico-social, une raison supplémentaire de se plaindre. À suivre votre distinguo, si l’on se réfère au titre du projet de loi et au nom donné à l’agence, le texte ne traite que de la santé, et pas du médico-social.
M. Guy Fischer applaudit.
Vous le voyez, à travers ces problèmes sémantiques, ce sont des problèmes de fond qui se trouvent posés. Comme vous le savez, toutes les questions de forme masquent des questions de fond. Ce mésusage des termes « patients » et « usagers » nous en offre un exemple particulier.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L’amendement n° 928, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par cet article pour l’article L. 1432-3 du code de la santé publique par un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - Si la majorité des membres du conseil de surveillance de l’agence régionale de santé estime que le budget de l’agence est insuffisant, le conseil de surveillance adresse au ministre en charge de la santé, une mention dite d’alerte faisant état des difficultés budgétaires rencontrées par l’agence.
La parole est à M. Guy Fischer.
Sourires.
Par cet amendement, nous souhaitons mettre en place une procédure d’alerte pour le cas où le conseil de surveillance de l’ARS se trouve placé dans une situation où il ne peut que constater l’insuffisance du budget de l’agence par rapport aux besoins qu’il estime nécessaire de satisfaire. Il en avertit alors le ministre en charge de la santé pour lui faire état des difficultés rencontrées.
Il s’agit, en quelque sorte, d’instaurer à l’échelle régionale un dispositif d’alerte, à l’image de celui qui existe pour les établissements de santé dont la situation financière est dégradée ou de celui qui est prévu en cas de dépassement de l’ONDAM. Certes, ceux-ci ne sont pas souvent utilisés, mais l’expérience a montré tout leur intérêt. Il convient donc d’en prévoir un au niveau de l’agence régionale de santé.
La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement, car elle ne voit pas très bien à quoi correspondrait cette procédure d’alerte. Quoi qu’il en soit, tout laisse à penser que, si le conseil de surveillance, ou, du moins, certains de ses membres, estime le budget insuffisant – le contraire arrive, d’ailleurs, rarement ! –, il aura tous les moyens pour le faire savoir.
Monsieur Fischer, j’ai plutôt envie de m’en remettre à la sagesse du Sénat sur cet amendement.
Il ne me choque pas. Si le conseil de surveillance juge que le budget est insuffisant, il est effectivement tout à fait normal qu’il puisse le faire savoir au ministre compétent.
J’ai d’ailleurs prévu dans le projet de loi que ce conseil de surveillance donne un avis sur le contrat d’objectifs et de moyens passé entre les ministres et le directeur de l’ARS. Il me paraît assez logique que la question des moyens soit appréciée au regard des objectifs assignés à l’agence.
Monsieur Fischer, je me permets tout de même de vous faire remarquer que le texte examiné par votre assemblée va, en fait, plus loin. Dans votre amendement, vous n’évoquez que le budget de l’agence. Mais, au-delà de cette question, il y a aussi celle de l’ensemble des moyens qui sont régulés par l’agence dans le cadre de ses missions.
Aux termes du projet de loi, chaque année, « un état financier retraçant, pour l’exercice, l’ensemble des charges de l’État, des régimes d’assurance maladie et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie relatives à la politique de santé et aux services de soins et médico-sociaux dans le ressort de l’ARS concernée » sera porté à la connaissance du conseil de surveillance. Ce dernier aura donc totalement les moyens, dans le cadre du présent texte, de donner son avis sur le caractère suffisant ou non du budget de l’ARS. Il pourra même, en ayant connaissance de l’état financier de l’ensemble des ressources régulées par l’agence, faire état de ses observations.
Par conséquent, j’ai le sentiment que, à ce niveau, vos préoccupations sont d'ores et déjà satisfaites. Cela étant, je m’en remets à la sagesse de la Haute Assemblée sur ce sujet.
M. Jean Desessard. Il est sans doute trop tard, mais j’aurais volontiers sous-amendé votre amendement, monsieur Fischer. Vous faites référence à « la majorité des membres du conseil de surveillance », mais – soyons subtils – mieux vaut préciser « majorité qualifiée ». Et si cette dernière estime que le budget de l’agence est insuffisant, elle adresse une mention dite d’alerte non pas au ministre, mais au Premier ministre !
Sourires.
L’avis de sagesse émis par Mme la ministre m’inquiète quelque peu, car il laisse penser que le Gouvernement serait disposé à voir le Sénat adopter cet amendement.
Non ! J’ai simplement dit : sagesse !
Le budget d’une ARS s’apparente non pas à un budget hospitalier ou à des dépenses d’assurance maladie, mais plutôt à des crédits votés en loi de finances. Il s’agit de dépenses d’une autre nature. D’ailleurs, l’article 26 prévoit que certaines des contributions versées à cette agence sont déterminées par la loi de financement de la sécurité sociale.
Par conséquent, si la mise en œuvre d’une sorte de procédure d’alerte est prévue à chaque fois qu’un budget risque de ne pas être en équilibre ou de s’avérer insuffisant, il va falloir que nous multipliions ce genre de dispositions sur l'ensemble des budgets inscrits en loi de finances !
Je ne suis donc pas persuadé que nous nous rendions service en adoptant un tel amendement.
Le rapporteur général de la loi de financement de la sécurité sociale montre le bout de son nez !
Mesdames, messieurs les sénateurs, ne faites pas dire à l’avis de sagesse ce qu’il ne veut pas dire. En l’assimilant à un avis positif, on l’a dévoyé ! C’est un avis…
Sourires.
Absolument, monsieur Mercier !
Il s’agit pour moi, sur un sujet qui présente des aspects positifs et négatifs, d’être tout à fait éclairée, d’une part, par l’avis défavorable émis par M. le rapporteur et, d'autre part, par le débat, nourri, au sein de la Haute Assemblée.
Sagesse, cela ne veut rien dire d’autre que sagesse !
Nouveaux sourires.
L’amendement n’est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 1320, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l’article L. 1432-4 du code de la santé publique :
« La conférence régionale de la santé et de l’autonomie est un organisme consultatif composé de plusieurs collèges qui concourt, par ses avis, à la politique régionale de santé. Sont notamment représentés au sein de ces collèges les collectivités territoriales, les usagers et associations œuvrant dans les domaines de compétence de l’agence régionale de santé, les conférences de territoire, les organisations représentatives des salariés, des employeurs et des professions indépendantes, les professionnels du système de santé, les organismes gestionnaires des établissements et services de santé et médico-sociaux, les organismes de protection sociale.
La parole est à Mme la ministre.
Dans la rédaction qu’elle a adoptée pour l'article L. 1432-4 du code de la santé publique, la commission des affaires sociales du Sénat indique le nombre de collèges – six – composant la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, la CRSA, et en donne donc une liste précise et exhaustive.
Par cet amendement, je souhaite supprimer le principe d’une fixation dans la loi d’un tel nombre et d’une telle liste. Toutefois, je n’ai pas du tout l’intention de remettre en cause l’organisation de la CRSA en collèges, laquelle, à l’évidence, est celle qui convient le mieux. La structuration en collèges permet en effet à chaque type d’usager et à l’ensemble des acteurs du système de santé de la région concernée de se voir garantir une juste représentation au sein de cette instance.
Pour autant, la définition et la composition des collèges relèvent du pouvoir réglementaire, comme l’avait d’ailleurs fait clairement remarquer le Conseil d’État lors de son examen du projet de loi.
En outre, choisir d’inscrire ces notions dans la loi, c’est aussi et surtout nous priver collectivement d’une certaine souplesse. Nous le savons tous, pour l’avoir testé de nombreuses fois dans le cadre de notre œuvre législative, faire figurer dans la loi des listes énumératives pose toujours problème dès lors que celles-ci se veulent exhaustives, alors que, bien souvent, elles risquent de ne pas l’être.
La composition prévue par la commission illustre d’ailleurs parfaitement cet écueil, puisqu’elle exclut à la fois les partenaires sociaux et les praticiens hospitaliers, qui ont pourtant, à mon avis, toute leur place dans cette future conférence régionale de la santé et de l’autonomie. Du reste, une telle lacune est elle-même loin d’être exhaustive, car d’autres catégories d’acteurs pourraient se trouver dans le même cas.
Par ailleurs, il me semble souhaitable, une fois la loi votée, de pouvoir engager une phase de concertation avec l’ensemble des acteurs concernés pour avoir la garantie de voir finalement retenue la composition des collèges la plus pertinente possible. J’insiste, je n’ai aucunement l’intention de remettre en cause la nécessité de prévoir des collèges qui reflètent bien les intérêts, contradictoires ou non, des différents acteurs du système de santé sur le plan régional. Mais laissons-nous la souplesse permise par la voie réglementaire.
L’amendement n° 931 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
I. - Dans la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l’article L. 1432-4 du code de la santé publique, remplacer les mots :
six collèges
par les mots :
sept collèges
II. - Dans la même phrase, après le mot :
libéraux
insérer les mots :
, un collège de représentants des professionnels de santé exerçant en centres de santé
La parole est à M. Guy Fischer.
Avec cet amendement, nous entendons remédier à ce qui nous semble être un oubli manifeste dans la rédaction proposée à l’article 26 pour l’article L. 1432-4 du code de la santé publique relatif à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie.
En effet, cette agence, dont il nous est annoncé qu’elle concourt, par ses avis, à la définition de la politique régionale de santé, est composée de six collèges, à savoir un collège des représentants des collectivités territoriales, un collège des représentants des organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire, un collège des représentants des professionnels de santé libéraux, un collège des représentants des gestionnaires des établissements de santé et médico-sociaux, un collège des représentants des usagers et personnalités qualifiées et un collège représentant l’éducation et la prévention à la santé.
Quid des représentants des centres de santé. Notre amendement vise à réparer cet oubli, en les intégrant au sein de la CRSA.
En effet, rien ne semble justifier, sur le fond, la non-association des professionnels de santé exerçant dans des centres mutualistes ou municipaux, dont les compétences médicales ne peuvent être remises en cause, précisément en raison de leur mode d’exercice collectif de la médecine, une médecine véritablement de proximité. Cela leur permet de disposer, en raison de la pluralité de praticiens qui exercent, d’une vision globale des besoins et des attentes en matière de santé dans le secteur médico-social.
Il paraît en effet préférable de ne pas figer la composition de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, et l’idée d’y faire participer les praticiens hospitaliers est intéressante. Pour autant, il ne faut pas non plus trop élargir la liste des catégories représentées, au risque d’avoir à déplorer des lourdeurs excessives.
Par conséquent, la commission a émis un avis favorable sur l’amendement n° 1320.
En revanche, elle est défavorable à l’amendement n° 931 rectifié. Certains professionnels de santé salariés exercent dans les établissements de santé. Or il n’est pas prévu de les représenter dans un collège à part. En outre, il est probable que les collectivités territoriales et les établissements de santé susceptibles de créer et de gérer les centres de santé et qui soutiennent leurs actions feront valoir, le cas échéant, leur rôle dans la politique de santé.
J’ai souhaité renvoyer au niveau réglementaire la désignation des collèges, en prévoyant une phase de concertation préalable. Bien entendu, les centres de santé auront, dans ce cadre, toute possibilité à faire entendre leur voix. Cela étant, si le Sénat accepte le renvoi à la voie réglementaire en adoptant l’amendement n° 1320 du Gouvernement, l’amendement n° 931 rectifié n’aura, me semble-t-il, plus d’objet.
La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l’amendement n° 1320.
Madame la ministre, je suis sensible à votre intervention. Rien, dans votre amendement, n’exclut effectivement la présence des représentants des centres de santé au sein de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie. Au vu de la rédaction qu’elle a adoptée, la commission s’oppose formellement à une telle représentation, à plus forte raison lorsque M. le rapporteur refuse notre amendement.
Nous voterons donc l’amendement du Gouvernement, en espérant que le Sénat l’adopte. De ce fait, nous aurons satisfaction, et nous pourrons alors retirer le nôtre.
J’aimerais que le Gouvernement nous explique les raisons pour lesquelles il a éprouvé le besoin d’ajouter la phrase commençant par : « Sont notamment représentés au sein de ces collèges ». Mme la ministre vient à l’instant de nous expliquer qu’il n’était pas souhaitable de figer dans la loi une liste qui ne serait pas exhaustive. Pour notre part, nous n’aimons pas trop l’emploi de l’adverbe « notamment » dans les textes de loi.
Je propose donc de sous-amender l’amendement n° 1320 du Gouvernement, pour supprimer cette fameuse seconde phrase. Puisque d’aucuns considèrent qu’il ne faut pas faire apparaître de listes exhaustives, poussons la logique jusqu’au bout et ne citons personne ! Sinon, chacun va déposer son propre amendement, à l’image de celui qui a été défendu par M. Fischer, pour proposer des ajouts à la liste, par exemple les praticiens hospitaliers ou les partenaires sociaux.
Monsieur Vasselle, le texte que vous proposez correspond à la rédaction initiale du Gouvernement.
Il m’avait paru, étant donné le travail accompli en commission, qu’il était préférable de rappeler un certain nombre de catégories à reclasser au milieu des usagers.
Il est certain que, pour reprendre les termes du débat entamé avec François Autain, les professionnels du système de santé forment un public très divers. Cette définition peut comprendre un représentant des centres de santé, un médecin, ou encore un pharmacien…
Les catégories sont suffisamment larges pour que l’on puisse ensuite les détailler.
À ce propos, c’était bien là la rédaction initiale du Gouvernement, et j’ai essayé, pour être agréable au président About et à M. le rapporteur, chose dont je ne me lasse pas, de maintenir cette rédaction.
Monsieur Vasselle, pour une fois l’adverbe « notamment » a un sens : il vise à baliser le décret. Il impose que soient mentionnés dans le décret des représentants d’un certain nombre de catégories de personnes. Ce terme est généralement utilisé pour citer quelques cas particuliers, ou encore pour attirer l’attention sur certains points. Tel n’est pas le cas ici.
M. Alain Vasselle. Je ne voudrais pas que, en raison de mon sous-amendement, le rapporteur et le président de la commission passent une mauvaise nuit, ni que Mme Bachelot-Narquin se retourne dix fois dans son lit.
Sourires.
L'amendement est adopté.
Dans ces conditions, je retire l’amendement n° 931 rectifié, monsieur le président.
L’amendement n° 931 rectifié est retiré.
L'amendement n° 932, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-4 du code de la santé publique :
« L'agence régionale de santé et de l'autonomie met à sa disposition les moyens financiers et matériels nécessaires à son fonctionnement.
La parole est à M. François Autain.
Nous proposons d’ajouter les adjectifs « financiers » et « matériels » au substantif « moyens » pour désigner les moyens de fonctionnement de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie.
Sous le bénéfice de ces observations, nous vous invitons, mes chers collègues, à voter en faveur de cet amendement.
Je doute que l’amendement soit purement rédactionnel. La formulation du texte de la commission paraît largement suffisante, tandis que le texte présenté par notre collègue François Autain pourrait faire naître des controverses sur l’évaluation des moyens nécessaires au fonctionnement de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie. Aussi, la commission émet un avis défavorable.
Monsieur Autain, nous sommes moins bêtes que vous ne semblez le penser…
Il ne s’agit absolument pas d’un amendement rédactionnel ! Pour les raisons que M. le rapporteur vient d’exposer, j’y suis défavorable, car il y aurait alors compétence liée entre la CRSA et les agences régionales de santé. Cela ne me paraît pas souhaitable.
Si cet amendement n’est pas rédactionnel, il vous sera sans doute possible de répondre à la question suivante : y a-t-il des moyens autres que financiers et matériels ? Il peut effectivement y avoir des moyens humains. C’est sans doute cela que j’ai oublié de préciser et c’est probablement la raison pour laquelle vous refusez mon amendement…
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 1163 rectifié, présenté par M. Barbier, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall, est ainsi libellé :
Dans la deuxième phrase du troisième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-4 du code de la santé publique, remplacer les mots :
émet un avis sur
par le mot :
approuve
La parole est à M. Gilbert Barbier.
Il apparaît nécessaire de savoir quel sera le rôle exact joué par la conférence régionale de la santé et de l’autonomie. Son avis sur le plan stratégique régional de santé sera-t-il simplement consultatif ? Ce plan devra-t-il être approuvé par la conférence régionale ? C’est là un point fondamental.
Il ne semble pas souhaitable de donner un pouvoir de décision à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, qui, comme l’actuelle conférence régionale de santé, est un organe purement consultatif, un lieu de débat et une force de proposition. Aussi, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
Nous avons déjà eu l’occasion, au cours de cette journée, de discuter de cette question avec M. Barbier, lorsque nous avons examiné d’autres éléments.
Il est vrai que cette solution aboutirait à faire en sorte que la conférence régionale de la santé et de l’autonomie approuve le projet et donc à lui donner un droit d’arrêt sur le projet régional de santé. Je tiens à souligner que la conférence régionale de la santé et de l’autonomie se trouve investie de pouvoirs considérables – je sais combien cela est important à vos yeux, monsieur Barbier – et d’un droit d’intervention, pour les différents acteurs régionaux de la santé, qui était jusqu’alors totalement inexistant.
La conférence aura un rôle de proposition sur les actions que devra mener l’agence régionale de santé. Elle donnera un avis sur ses objectifs et son plan d’action. Elle participera à l’évaluation de cette action. Elle aura un droit d’auto-saisine sur tous les sujets sur lesquels elle voudra s’exprimer.
Tout cela exprime des progrès considérables de la démocratie. Nous aurions tort d’en minimiser la portée.
En revanche, il faut bien le reconnaître, cette conférence, qui a vocation à regrouper une centaine de personnes, est large. Elle va ainsi constituer une sorte de parlement de la démocratie sanitaire. Ces quelque cent personnes ne seront pas élues et n’auront de comptes à rendre à quiconque. Elles ne disposeront d’aucune compétence budgétaire, et n’auront donc aucune responsabilité politique ou budgétaire.
Il me paraît assez délicat de leur confier la possibilité d’avoir le dernier mot sur le projet régional de santé. Aussi, je vous demande de retirer votre amendement, dans la logique de ce que vous avez fait précédemment.
J’ai bien compris cet après-midi que le rôle de la conférence sera purement consultatif.
Toutefois, si cette instance devait donner un avis défavorable sur le projet stratégique régional et que malgré tout, dans une région, ce plan se trouve appliqué, donc contre l’avis de toutes ces autorités consultées au sein de la conférence, cela risque de poser de sérieux problèmes. Cela étant, nous verrons comment le dispositif fonctionnera. En attendant, je retire cet amendement.
L'amendement n° 1163 rectifié est retiré.
L'amendement n° 933, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Dans la dernière phrase du troisième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-4 du code de la santé publique, après les mots :
aux services en santé
insérer les mots :
à des tarifs opposables
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
Comme vous le savez, les membres du groupe CRC-SPG et moi-même sommes très attachés à ce que la représentation nationale prenne pleinement la mesure de ce que sont, pour nos concitoyens, les inégalités sociales dans le domaine de la santé. Cependant, nous ne souhaitons pas nous arrêter aux constats et espérons que notre assemblée adoptera un certain nombre de dispositifs destinés à réduire ces inégalités sociales.
Ainsi Mireille Elbaum, professeur au Conservatoire national des arts et métiers, note-t-elle, dans une de ces études, que « les différences de mortalité entre milieux sociaux ne se sont pas réduites entre le début des années 1980 et le milieu des années 1990 ».
Pourtant, la gauche a été au pouvoir !
« Elles se sont même accrues chez les hommes, avec un écart d’espérance de vie qui, à trente-cinq ans, atteint sept ans entre les ouvriers et les cadres, et des disparités liées à la fois au diplôme, à la catégorie socioprofessionnelle et aux revenus. On retrouve ces différences dans pratiquement tous les domaines de la morbidité, qu’il s’agisse des maladies cardiovasculaires ou du cancer, en passant par les accidents, les problèmes dentaires et la santé mentale. Elles persistent aussi en matière de recours à la prévention et aux soins ».
Il faut admettre que, au-delà de l’instauration de la CMU et de la CMU-C, les politiques volontaristes destinées à lutter contre les inégalités sociales dans le domaine de la santé font cruellement défaut.
Je voudrais d’ailleurs associer pleinement à ces propos mon collègue Jack Ralite, qui, dans une tribune publiée il y a quelques semaines dans le journal l’Humanité, déclarait : « Ces inégalités sont, évidemment, le fruit des contraintes imposées au système de santé lui-même, au fil des ans, et celui des entailles successives portées à l’extraordinaire système de sécurité sociale mis en place à la Libération, à un moment pourtant bien plus difficile. Mais elles sont, d’abord, le fruit de déterminants sociaux extérieurs à ce système de santé, la conséquence d’inégalités sociales bien plus vastes. Elles posent des questions d’une complexité majeure ».
Ces autres facteurs, madame la ministre, nous n’en discuterons pas ici, cela relevant plus d’une loi de financement de la sécurité sociale ou de l’ensemble des orientations politiques choisies par le Gouvernement.
Pour notre part, nous nous limitons à proposer que les agences régionales, qui ont pour mission d’organiser et de gérer l’offre de soins afin de garantir à chaque citoyen l’accès aux soins, prennent impérativement les mesures nécessaires pour favoriser l’accès aux soins à des tarifs opposables.
Nous sommes toujours dans le cadre de l’article L. 1432-4 du code de la santé publique, qui traite de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie.
La CRSA n’a aucune compétence en matière d’organisation du système de santé. En revanche, elle peut faire toutes propositions utiles, émettre un avis sur le plan stratégique régional de santé, et évaluer les conditions de l’égalité d’accès aux services de santé. Elle pourra donc, dans le cadre de ses compétences, et uniquement dans ce cadre, formuler toutes les observations qui lui sembleraient nécessaires en matière d’accès à des services de santé aux tarifs opposables.
Aussi, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.
L’amendement est en réalité d’ores et déjà satisfait.
Les missions de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie sont particulièrement étendues. Celle-ci dispose notamment d’une compétence précise relative aux droits des patients et à leur expression, ainsi qu’à l’évaluation des conditions de leur prise en charge.
Le texte prévoit que la conférence régionale procède à l’évaluation des conditions d’accès aux services de santé.
À ce titre, il est clair que la conférence a vocation à traiter de cet aspect de l’accès aux soins. Néanmoins, une telle rédaction pourrait laisser supposer que le travail de la conférence est lié uniquement à l’offre de soins aux tarifs opposables.
Je souhaite au contraire que la conférence régionale de la santé et de l’autonomie s’occupe de l’intégralité de l’offre de soins. Votre volonté de voir les soins à tarifs opposables examinés par cette conférence est donc satisfaite. Ces raisons m’amènent à émettre un avis défavorable.
Nous considérons que l’accès aux tarifs opposables a tout à fait sa place dans une politique de réduction des inégalités dans le domaine de la santé. Il en est même la clef de voûte dans la mesure où l’on observe que c’est la difficulté pour les patients les plus précaires d’y accéder qui explique la croissance du taux de renoncement aux soins constaté dans notre pays.
La Conférence nationale de santé, dans son avis du 15 mai 2008 relatif aux dépassements d’honoraires, ne dresse pas un autre constat. Elle a noté en effet que « nombre de nos concitoyens ne peuvent plus accéder aux soins sans être astreints à ces dépassements. La possibilité d’accès à des soins à tarifs opposables n’est plus respectée et conduit dans de nombreux cas à des renoncements aux soins dommageables pour les personnes et délétères pour la santé publique ».
Et la Conférence de préciser que « face à ce qu’elle ressent comme une urgence politique, [...] les responsables publics doivent agir plus fermement. En effet, l’information obligatoire sur les coûts et la remise d’un devis au-delà d’un certain seuil de dépassement, de même que l’élargissement des procédures de saisine des instances de régulation disciplinaire ou tarifaire, s’ils sont nécessaires, lui apparaissent néanmoins insuffisants. »
Force est de constater, un an plus tard, que le texte dont nous débattons ne prévoit aucune mesure permettant de remédier aux difficultés d’accès aux tarifs opposables dans les zones où se pose déjà la question du manque de médecins, et qu’il ne comporte pas non plus de dispositions sur ce qui pourrait être fait dans les zones richement médicalisées, mais déficitaires en spécialistes de secteur 1.
Dans la mesure où l’ARS est chargée de réduire les inégalités dans le domaine de la santé, nous souhaitons qu’elle veille à faciliter, pour les populations, l’accès à des tarifs opposables. Ce principe cardinal ne doit pas être omis, sous peine d’être oublié.
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n° 1066, présenté par MM. Patient, Antoinette, Gillot, S. Larcher, Lise, Tuheiava, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mme Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Au début du quatrième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-4 du code de la santé publique, après le mot :
Elle
insérer les mots :
a un pouvoir d'auto-saisine officiel et
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.
Cet amendement, rédigé par nos amis ultramarins, vise à ce que la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, la CRSA, se saisisse elle-même de sujets importants qui ne seraient pas retenus par l’agence régionale de santé et qui ne figurent pas dans les priorités du plan régional de santé.
Il existe en effet des sujets et des pathologies qui ne figurent pas dans la liste prioritaire du plan régional de santé publique, le PRSP, et du plan national santé environnement, le PNSE, mais qui mériteraient pourtant d’y être inscrits ; à l’inverse, d’autres y figurent, mais sont insuffisamment traités.
La CRSA pourrait décider, par exemple, de commander une étude sur telle ou telle pathologie, et rendre son avis sur des sujets de son choix.
En Guyane, par exemple, les pathologies liées au mercure ne figurent pas dans la liste prioritaire du plan régional de santé 2006-2009 et sont insuffisamment prises en compte dans le PRSE, le plan régional santé environnement. De la même manière, les risques de pollution dus à l’activité de la base spatiale ne sont pas pris en compte.
Il serait aisé d’énumérer d’autres sujets cruciaux pour la région.
L’auto-saisine officielle de la CRSA renforcerait sa légitimité et en ferait un acteur incontournable de la santé au niveau régional. Elle pourrait ainsi disposer d’une réelle capacité d’interpellation de l’État. Cela serait totalement justifié, car la CRSA, du fait de son statut et de sa composition, est une instance pleinement ancrée dans le territoire, disposant d’un personnel permanent. Il faut rappeler que les comités de pilotage, d’animation et de suivi du PRSE sont exclusivement composés de fonctionnaires des services de l’État, plus mobiles.
Mes chers collègues, je vous demande d’adopter cet amendement afin de pouvoir donner tout son rôle à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie.
M. Jean Desessard applaudit.
La notion d’auto-saisine officielle n’est pas très claire. Le texte prévoit déjà que la conférence peut faire toute proposition au directeur général de l’agence régionale de santé sur l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation de la politique de santé dans la région. Elle peut aussi organiser le débat public sur les questions de son choix.
Cet amendement étant satisfait, la commission vous demande, madame Jarraud-Vergnolle, de bien vouloir le retirer. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
Votre amendement est totalement satisfait. Nous avons indiqué à de nombreuses reprises qu’il existait un droit d’auto-saisine de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie sur tous les sujets : cela figure en toutes lettres dans le texte.
Je souhaite donc le retrait de cet amendement.
Vous ne me faites pas confiance, monsieur Desessard ?
J’ai plutôt l’impression de ne pas savoir lire, car je ne trouve pas ce passage !
Oui, monsieur le président. N’ayant pas rédigé moi-même cet amendement, je ne prendrai pas la responsabilité de le retirer.
L’amendement n’est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 934, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-4 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« La conférence régionale de santé invite, au moins une fois par an, le comité régional de prévention des risques professionnels pour qu'il lui expose l'état de la mise en œuvre et de l'évaluation du projet régional de santé. Il en est de même lorsqu'il s'agit de procéder à l'élaboration et la révision du projet régional de santé. La conférence régionale de santé et le comité régional de prévention des risques professionnels peuvent décider de la création d'une commission commune permanente.
La parole est à M. François Autain.
Le projet de loi, tel qu’il a été amendé par nos collègues de l’Assemblée nationale, a permis d’aller un peu plus loin dans le décloisonnement des différents champs de la santé publique. Il n’en demeure pas moins qu’en matière de santé au travail, composante à part entière de la santé publique, le texte nous apparaît comme étant un peu « en reste ».
Une des sources principales d’inégalité sociale devant la santé, qui se traduit souvent en termes d’espérance de vie, réside en effet dans la véritable crise chronique dont souffre depuis des années la santé au travail, c’est-à-dire les services de médecine du travail, comme tout ce qui procède des politiques de prévention des risques professionnels et des affections liées à l’activité.
Comme a pu le rappeler Marcel Goldberg, professeur d’épidémiologie et de santé publique à l’INSERM, dans un article publié en décembre 2006 dans la revue Actualité et dossier en santé publique : « Les facteurs professionnels pèsent d’un grand poids sur la santé des populations. Ces maladies d’origine professionnelle sont très variées. On compte parmi elles des cancers, des troubles de l’audition, des affections respiratoires, des affections ostéo-articulaires et des troubles musculo-squelettiques ». L’auteur de cet article note également, de façon tout à fait pertinente : « La santé au travail, en France, est composée de multiples structures et d’acteurs spécialisés, mais ceux-ci exercent leur activité en dehors du monde de la santé publique. La plupart des structures spécialisées de l’État, celles des entreprises, la tutelle des médecins du travail, sont toutes en dehors du champ couvert par les organismes de santé publique et n’ont aucune interaction formalisée avec ces derniers ».
C’est pour prendre en compte ces remarques que nous avons déposé cet amendement qui, s’il était adopté, permettrait à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie ainsi qu’au comité régional de prévention des risques professionnels d’échanger, voire de travailler ensemble, en permanence.
L’amendement n° 1067, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après le quatrième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-4 du code de la santé publique, insérer deux alinéas ainsi rédigés :
« Elle invite, au moins une fois par an, le comité régional de prévention des risques professionnels pour qu'il lui expose l'état de la mise en œuvre et de l'évaluation du projet régional de santé. Il en est même lorsqu'il s'agit de procéder à l'élaboration et la révision du projet régional de santé.
« La conférence régionale de santé et le comité régional de prévention des risques professionnels peuvent décider de la création d'une commission commune permanente.
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.
La mise en place des agences régionales de santé, avec les compétences qui leur sont attribuées, doit traduire un changement profond de vision sur la nature des déterminants de la santé. Il nous semble de ce fait, et nous l’avons déjà dit, que l’impasse ne doit pas être faite sur la santé au travail, l’importance de l’impact de facteurs professionnels sur la santé de la population n’étant plus à démontrer.
Cette logique globale avait du reste été abordée dans les travaux qui ont précédé la rédaction de ce projet de loi : je vous renvoie, à cet égard, au rapport Assemblée nationale n° 697 du député M. Yves Bur, enregistré le 6 février 2008.
A minima, il convient donc de mettre en place dès à présent les passerelles nécessaires à l’interconnexion inévitable, sur le plan régional, de la santé publique et de la santé au travail. C’est tout le sens de notre amendement, qui vise à intégrer les préoccupations liées à la santé au travail au sein des conférences régionales de la santé et de l’autonomie.
Aussi auraient-ils pu être défendus en une fois...
La commission, qui était pressée d’aller déjeuner, a trouvé intéressante la proposition d’organiser, au moins une fois par an, une réunion de travail entre la conférence régionale de la santé et de l’autonomie et le comité régional de prévention des risques professionnels. Elle a donc émis un avis favorable sur cet amendement.
Exclamations réjouies sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Ces amendements sont déjà satisfaits. La question de l’articulation entre la politique de santé et la politique de santé au travail est bien sûr très importante, même si la question du lien ne se pose pas seulement dans le domaine de la santé au travail. Cela justifie d’ailleurs complètement la position du préfet à la tête du conseil de surveillance.
Il existe deux commissions de coordination, l’une pour le médico-social, et l’autre pour la prévention. Le directeur de la future DIRECCTE, la direction en charge du travail et de l’emploi, sera membre de droit de la commission de coordination sur la prévention. Or c’est précisément ce directeur qui préside le comité régional de prévention des risques professionnels. Cette articulation, que vous appelez de vos vœux, entre le projet régional de santé et la santé au travail, nous l’avons créée !
S’agissant des modalités concrètes de travail et de concertation pour concevoir et faire vivre ces liens, il faut s’en remettre aux acteurs locaux. L’essentiel est d’avoir créé le lieu de la concertation et d’avoir défini précisément l’acteur qui sera chargé, plus que d’une simple concertation, de cette coordination et de cette articulation que vous souhaitez, fort légitimement.
Ces amendements étant satisfaits par le dispositif mis en place, je demande à leurs auteurs de bien vouloir les retirer.
Je soutiens les amendements de mes collègues, mais je souhaite revenir sur le précédent, relatif à l’auto-saisine officielle de la CRSA.
Mme la ministre nous a assuré que cette possibilité était prévue « en toutes lettres » dans le projet de loi. Je l’ai donc relu, avec inquiétude, car je n’ai pas retrouvé ce passage. J’ai donc supposé que Mme la ministre s’était laissée emportée par sa volonté d’asséner des vérités.
Mme la ministre s’exclame.
L’auto-saisine officielle, c’est autre chose : il s’agit de permettre à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie de traiter, de façon indépendante, de nouveaux dossiers. Je pense que Mme la ministre n’a pas compris l’esprit de l’amendement.
Par ailleurs, j’attends toujours l’étude qu’elle m’a promise, prouvant que les tarifs des cliniques privées intègrent les honoraires des médecins libéraux.
La démocratie, c’est aussi respecter les engagements pris, même envers un sénateur de l’opposition, et ne pas faire de promesses à l’emporte-pièce !
Il vous était certes difficile de me transmettre cette étude dimanche dernier mais, ce matin, elle n’était toujours pas dans mon casier...
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Regardez mieux !
Sourires.
M. Alain Milon, rapporteur. Les amendements étant satisfaits, comme vient de l’indiquer Mme la ministre, la commission émettra un avis défavorable s’ils sont maintenus.
Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Je ne comprends pas : j’ai maintenu cet amendement parce que M. le rapporteur m’avait donné sa caution. S’il change d’avis en fonction des déclarations de Mme la ministre, ...
J’ai bien compris que ce n’était pas un simple effet de girouette, mais je suis tout de même très déçu par l’attitude de M. le rapporteur !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous allez surmonter ça !
Sourires.
Je le retire, monsieur le président. Mais je déplore cette méthode de travail.
L’amendement n° 1067 est retiré.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d'une discussion commune.
L’amendement n° 884, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller, est ainsi libellé :
Après le texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-4 du code de la santé publique, insérer un article ainsi rédigé :
« Art. L. ... - La conférence régionale de la santé et de l'autonomie est présidée par le président du conseil régional ou son représentant.
La parole est à M. Jean Desessard.
Nous souhaitons ajouter cette disposition dans le projet de loi, car elle n’y figure pas ; à moins que je ne l’aie mal lu, ce que l’on ne m’a pas démontré s’agissant d’un amendement précédent...
Le conseil de surveillance de l’agence régionale de santé étant présidé par le représentant de l’État dans la région, nous proposons que la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, qui concourt, par ses avis, à la définition des politiques de santé au niveau régional, soit présidée par un élu.
Cela lui permettrait de devenir une véritable instance de démocratie sanitaire face aux pouvoirs – exorbitants, diraient certains ! – du directeur général de l’agence régionale de santé.
De plus, les conseils régionaux – nous en avons discuté – sont demandeurs d’une plus grande implication dans l’élaboration des politiques de santé – je pense notamment à la prévention, par exemple dans les lycées –, d’aménagement du territoire, de formation professionnelle et de santé environnementale.
Je souhaiterais, à cet égard, citer l’expérimentation réalisée actuellement par le conseil régional du Nord-Pas-de-Calais dans le domaine de la prévention et de la santé. Il mène des actions en matière de lutte contre le cancer – prévention, dépistage, soutien-accompagnement, soins et recherche – mais aussi de santé environnementale et de santé au travail, de soutien à l’effort d’équipement sanitaire des établissements de santé de la région et au développement des maisons de santé. Sa contribution est également financière.
Aussi nous semble-t-il légitime que le président du conseil régional préside cette conférence.
L'amendement n° 1031 rectifié, présenté par M. Desessard, Mme Voynet, MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après le texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-4 du code de la santé publique, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
« Art. L. ... - La conférence régionale de santé élit son président parmi ses membres représentant les collectivités territoriales ou leurs groupements.
La parole est à M. Jean Desessard.
C’est un amendement de repli par rapport à l’amendement n° 884.
Si la conférence régionale de santé ne peut être présidée directement par le président du conseil régional, nous proposons qu’elle soit présidée par l’un de ses membres, désigné parmi les représentants des collectivités territoriales ou de leurs groupements.
La commission est défavorable à l’amendement n° 884. Le conseil régional n’ayant pas de compétence particulière en matière de santé, ce choix ne paraît pas s’imposer.
La commission est également défavorable à l’amendement n° 1031 rectifié. La conférence régionale de la santé étant un organe consultatif, ses modalités d’organisation et de fonctionnement ne relèvent pas du domaine législatif.
Le Gouvernement est évidemment défavorable à ces deux amendements. Laissons les acteurs du système de santé et de la démocratie sanitaire, qui sont représentés au sein de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, choisir leur président ! N’en a-t-on pas appelé à la démocratie ? Eh bien, cela me paraît beaucoup plus démocratique !
Je ne vois absolument pas la raison pour laquelle le président du conseil régional serait le président de droit de cette conférence régionale de la santé, d’autant plus que cette instance n’a pas de compétence particulière dans le domaine de la santé. Le président de l’un des conseils généraux serait plus habilité à le faire. Cependant, là encore, mieux vaut laisser la démocratie jouer son rôle et les membres de la conférence choisir leur président !
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 935, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
À la fin de la seconde phrase du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-5 du code de la santé publique, supprimer les mots :
, sauf opposition de l'un d'entre eux
La parole est à M. Guy Fischer.
Nous abordons les dispositions relatives au régime financier des agences.
Nous avons vu, au cours de nos débats, que les agences régionales de santé devaient définir leurs politiques dans le respect des orientations politiques et financières contenues dans les lois de financement de la sécurité sociale.
Cette précision ne suffit visiblement pas à satisfaire vos exigences. En effet, aux termes de la rédaction proposée à cet article 26 pour l’article L. 1432-5 du code de la santé publique, non seulement vous prévoyez que le budget de l’agence régionale de santé doit être en équilibre – disposition cohérente avec tout votre projet de loi –, mais vous précisez également que ces budgets sont exécutoires sauf opposition de l’un des deux ministres de tutelle !
Pour reprendre une formule déjà employée ici durant ce débat, c’est l’État qui contrôle l’État ! À croire, madame la ministre, que, dans la crainte de l’opposition à vos politiques comptables, vous en venez à redouter aussi les prises de décisions élaborées par les directeurs des agences régionales de santé, qui, en raison de leur mode de nomination et de révocation, sont pourtant entièrement subordonnés au Gouvernement, et plus particulièrement à votre ministère !
D’ailleurs, cette disposition, si elle était maintenue en l’état, reviendrait à limiter encore un peu plus les compétences du conseil de surveillance puisqu’un veto gouvernemental aurait pour effet de sanctionner un budget sur lequel il s’est pourtant – dans des conditions déjà insuffisantes – prononcé.
Voilà pourquoi nous souhaitons supprimer ce membre de phrase.
Ce que prévoit le projet de loi, c’est non pas la mise en place de politiques régionales de santé, mais les moyens de la réalisation au niveau régional de la politique nationale de santé.
Par ailleurs, les fonds utilisés par l’agence régionale de santé seront définis par les lois de financement de la sécurité sociale et par les lois de finances. Il est donc normal que les ministres de tutelle des ARS exercent un contrôle sur le budget et puissent, le cas échéant, s’y opposer.
Aussi, la commission est défavorable à cet amendement.
Défavorable, pour les mêmes raisons !
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 1295, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après le texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-7 du code de la santé publique, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
« Art L. ... - L'État peut passer pour le compte des agences régionales de santé des marchés ou des accords-cadres. Les marchés subséquents aux accords-cadres sont passés par l'État ou les agences régionales de santé.
La parole est à Mme la ministre.
Par cet amendement, je souhaite permettre à l’État de passer des marchés pour le compte des ARS. C’est une évidence : nous pouvons faire beaucoup d’économies sur les commandes publiques.
Bien entendu, les ARS pourront passer commande soit à titre individuel, soit par groupements. Mais nous devons tout faire pour leur permettre d’obtenir des marchés au meilleur coût. Á cette fin, elles doivent pouvoir user de leur double identité – État et assurance maladie – et bénéficier des commandes groupées de l’un ou de l’autre, selon la formule qui sera la plus avantageuse.
L’amendement que je vous propose permet à l’État de passer des commandes pour le compte des ARS afin de simplifier les procédures, de mutualiser les achats et de faire baisser les prix. Symétriquement, pour les mêmes raisons que celles que je vous ai présentées s’agissant des marchés de l’État, une disposition vous est proposée afin d’octroyer aux ARS la possibilité de s’inscrire dans les marchés ou accords-cadres passés par les caisses nationales d’assurance maladie. Il s’agit de permettre une très grande latitude pour obtenir de bons prix pour les ARS.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 936, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Supprimer les 3° et 4° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-8 du code de la santé publique.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
En vous demandant, par cet amendement, de supprimer les 3° et 4 ° du nouvel article L. 1432-8 de ce projet de loi, nous sommes en cohérence avec nos prises de position antérieures.
En effet, nous nous sommes opposés à la création d’un cadre particulier permettant à des contractuels dépourvus de compétences particulières spécifiées d’occuper des postes de direction au sein des établissements. Il est donc naturel que nous réitérions ce refus pour les personnels des ARS en vous demandant la suppression du 3° de cet article.
Il suffit de préciser que le personnel de ces agences doit relever des statuts de la fonction publique, puisque ceux-ci prévoient des règles dérogatoires largement suffisantes pour répondre aux besoins en personnel de ces nouvelles agences.
Mais notre demande de suppression du 4° concerne une tout autre problématique. En effet, en faisant référence à la possibilité pour les ARS d’employer du personnel relevant de la convention collective applicable au personnel des organismes de sécurité sociale, ce texte prévoit implicitement le démantèlement des services des caisses d’assurance maladie et des autres caisses relevant des organismes de sécurité sociale. Peu évoquée au cours de nos débats, cette question est pourtant essentielle pour le personnel de ces caisses, qui ressent une inquiétude légitime quant à son avenir.
Que deviendront, par exemple, les services en charge du suivi des dépenses de santé, de la gestion des risques ou des relations avec les professionnels de santé, qui ont été mis en place par chaque caisse depuis de nombreuses années ? Dans quelles conditions les ARS pourront-elles disposer des personnels de ces caisses ? Rien n’est précisé !
Quelle sera la position administrative des personnels de ces caisses lorsqu’ils seront appelés à travailler pour le compte de ces nouvelles agences ? Rien n’est prévu !
Pour toutes ces raisons, vous l’avez compris, il ne nous est pas possible d’accepter le 4° de ce nouvel article L. 1432-8 que vous nous proposez.
Par-delà cet amendement, nous souhaiterions, madame la ministre, que vous nous disiez comment ces agences vont travailler en coordination avec les caisses de sécurité sociale. Nous aimerions aussi savoir ce qu’il adviendra, à l’avenir, des missions et des personnels de ces caisses.
Nous nous sommes déjà largement expliqués sur ce sujet avant la suspension de séance. J’émets un avis défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 1013 rectifié bis, présenté par MM. Vasselle, P. Blanc et Gournac et Mme Debré, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit les deux dernières phrases du sixième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-8 du code de la santé publique :
Il gère les personnels mentionnés au 3°. Il est associé à la gestion des personnels mentionnés aux 1°, 2° et 4°.
La parole est à M. Alain Vasselle.
Cet amendement, comme les amendements n° 1014 rectifié bis et 1015 rectifié bis, est lié à une proposition que j’ai déjà présentée quant à la mise à disposition du personnel de l’assurance maladie auprès des ARS. À la demande du Gouvernement, j’avais retiré cette proposition, ayant pris date des futures modalités de fonctionnement des ARS, lesquelles prendraient la forme non pas d’une mise à disposition, mais d’un transfert.
Par conséquent, après avoir entendu les explications de Mme la ministre, je retirerai le présent amendement. Puis, si mes collègues en sont d’accord, je retirerai également les amendements n° 1014 rectifié bis et 1015 rectifié bis.
Mme Isabelle Debré opine
Cher Alain Vasselle, votre amendement n° 1013 rectifié bis prévoit que le directeur général de l’ARS ne gère pas les agents contractuels de droit privé régis par la convention collective de la sécurité sociale, mais est seulement associé à leur gestion. Cet amendement, qui nous ramène au débat que nous avons eu tout à l’heure sur la mise à disposition, tire la conséquence du fait que vous préférez la mise à disposition au transfert au sein de l’agence.
Les mots ont un sens, et il est très différent de « gérer » ou d’« être associé à la gestion ». Dans le premier cas, les contrats sont transférés à l’ARS, qui est l’employeur. Et elle pourra, à l’avenir, recruter directement des personnels régis par la convention collective de la sécurité sociale.
Dans le second cas, les organismes actuels d’assurance maladie resteront l’employeur de ces personnels, qui seront seulement mis à la disposition des ARS. L’essentiel des décisions, notamment celles qui sont liées aux recrutements, aux avancements, aux promotions ou aux évaluations, resteront de la responsabilité de ces organismes. L’ARS ne pourra pas recruter directement ses personnels et se contentera de donner des avis ou de faire des propositions sur chacun des actes essentiels pour la vie des personnels.
J’ai longuement expliqué les inconvénients qui s’attachent à la mise à disposition, pour l’ARS comme pour les personnels eux-mêmes.
La mise à disposition n’est évidemment pas du tout dans l’optique de la réforme que j’entends mener en créant les agences régionales de santé. Je le confirme : mon objectif est non pas de juxtaposer les cultures, mais de les marier, de décloisonner, d’unifier pour rassembler au niveau régional les forces de l’assurance maladie et de l’État, afin de renforcer notre efficacité collective.
Mes raisons, vous les connaissez : l’ARS ne pourra fonctionner que si nous lui donnons les moyens de maîtriser réellement son personnel. C’est dans cette perspective que je veux donner pleine compétence au directeur général de l’ARS. Je me préoccupe, surtout, de préserver ces personnels des risques d’oubli inhérents à la mise à disposition en leur offrant un déroulement de carrière harmonieux. Les expériences malheureuses des agences régionales de l’hospitalisation sur ce sujet ont été parfaitement éclairantes.
Monsieur Vasselle, je vous serais donc reconnaissante de bien vouloir retirer cet amendement. Au demeurant, j’ai bien noté que ce retrait ne valait pas solde de tout compte.
Sourires.
Non, je le retire, monsieur le président. Et je retire également les amendements n° 1014 rectifié bis et 1015 rectifié bis.
Les amendements n° 1013 rectifié bis, 1014 rectifié bis et 1015 rectifié bis sontretirés.
Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 1014 rectifié bis, présenté par MM. Vasselle, P. Blanc et Gournac et Mme Debré, est ainsi libellé :
Supprimer le texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-10 du code de la santé publique.
Cet amendement a été retiré.
Les deux amendements suivants sont présentés par le Gouvernement.
L’amendement n° 1250 est ainsi libellé :
Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-10 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :
Il est doté de la personnalité civile et gère son patrimoine.
L'amendement n° 1249 est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-10 du code de la santé publique par trois alinéas ainsi rédigés :
« Les dispositions du chapitre 3 du titre IV du livre premier de la deuxième partie du code du travail sont applicables à l'ensemble des personnels de l'agence régionale de santé. Les délégués syndicaux sont désignés par chaque syndicat représentatif qui constitue une section syndicale dans l'agence régionale de santé pour le représenter auprès de l'employeur.
« Chaque syndicat qui constitue, conformément à l'article L. 2142-1 du code du travail, une section syndicale au sein de l'agence peut, s'il n'est pas représentatif dans l'agence, désigner un représentant de la section pour le représenter au sein de l'agence.
« Les membres des instances visées aux alinéas précédents, les délégués du personnel, délégués syndicaux et les représentants des sections syndicales bénéficient de la protection prévue par leurs statuts respectifs et pour ce qui concerne les salariés placés sous le régime des conventions collectives du livre quatrième de la deuxième partie du code du travail.
La parole est à Mme la ministre, pour présenter ces deux amendements.
L’amendement n° 1250 vise à doter le comité d'agence de la personnalité civile.
Je suis convaincue – ce sujet s’inscrit dans le droit-fil du débat que nous venons d’avoir – que l’ARS doit, pour les agents de l’État comme pour les personnels de l’assurance maladie, constituer une « maison commune ». Par conséquent, il convient que le projet de loi dote l’agence d’institutions représentatives du personnel communes, capables de les représenter collectivement.
Le comité d’agence sera la parfaite illustration de cette représentation unifiée. Il s’agit d’une véritable innovation de ce projet de loi, qui vise à mettre en place une instance de dialogue social possédant à la fois les compétences d’un comité technique paritaire, cher aux agents de l’État, et celles d’un comité d’entreprise, cher aux agents de l’assurance maladie.
Toutefois, il est indispensable que les personnels de l’ARS disposent, par le biais du comité d’agence, de l’ensemble des garanties qui leur sont aujourd’hui offertes. Je pense notamment aux œuvres sociales et culturelles qui sont gérées par les comités d’entreprise de l’assurance maladie. Le comité d’agence devra pouvoir, demain, en assurer la gestion pour l’ensemble des personnels. Or, sans personnalité civile, le comité d’agence ne pourra assumer cette fonction essentielle pour les agents, qui suppose la capacité à s’engager juridiquement, en particulier pour l’achat de prestations ou de services.
L’amendement n° 1249, qui s’inscrit également dans le cadre du dialogue social au sein des ARS, vise à mettre en place des instances représentatives du personnel communes à l’ensemble des agents, qui regroupent des personnels de droit public et des personnels de droit privé.
La « maison commune » dont j’ai parlé à de nombreuses reprises, qui unit l’État et l’assurance maladie, repose sur deux principes : le maintien des statuts de chaque agent et des garanties afférentes à ces statuts, ainsi que la mise en place d’instances communes de dialogue social compétentes pour les agents de l’État et pour ceux de l’assurance maladie. Le comité d’agence, à la fois comité technique paritaire et comité d’entreprise, en est l’illustration.
Cet amendement tend à consolider une telle ambition, en étendant le dispositif des délégués syndicaux et des représentants de sections syndicales à l’ensemble des personnels de l’ARS et en organisant la protection juridique des agents assurant des fonctions de représentation des personnels.
Mesdames, messieurs les sénateurs, ces dispositions doivent, par ailleurs, permettre, grâce à la généralisation des délégués syndicaux, la signature d’accords collectifs au niveau d’une ARS et autoriser, par la généralisation des représentants de sections syndicales, la représentation au sein des ARS de syndicats plus catégoriels, en particulier celui des inspecteurs de l’action sanitaire et sociale ou des médecins-conseil, dont la représentativité pourrait s’avérer trop faible à l’échelle d’une ARS pour assurer leur représentation au sein du comité d’agence. Vous le savez, ces personnels sont très attachés à la représentation spécifique de leurs corps, qu’il est très important de garantir par des mesures appropriées.
Tel est l’objet de ces deux amendements très importants pour la représentation et le bon fonctionnement du dialogue social au sein des futures ARS.
L'amendement est adopté.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 1015 rectifié bis, présenté par MM. Vasselle, P. Blanc et Gournac et Mme Debré, est ainsi libellé :
Dans le texte proposé par cet article pour l'article L. 1432-11 du code de la santé publique, supprimer les mots :
, notamment les mesures d'adaptation prévues à l'article L. 1432-10,
Cet amendement a été retiré.
Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 937, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1433-1 du code de la santé publique, après les mots :
solidarité pour l'autonomie,
insérer les mots :
un représentant de l'association des régions de France, un représentant de l'Assemblée des départements de France,
La parole est à M. François Autain.
Cet amendement a minima vise à introduire une disposition de bon sens concernant la composition du conseil national de pilotage des ARS.
Compte tenu des objectifs fixés à ce conseil, qui devra veiller « à la cohérence des politiques qu’elles auront à mettre en œuvre en termes de santé publique, d’organisation de l’offre de soins et de prise en charge médico-sociale », il nous semble naturel de prévoir que l’association des régions de France ainsi que l’Assemblée des départements de France siègent au sein de cet organisme, eu égard à la place prise dans ces domaines par les collectivités locales, qu’il s’agisse des régions ou des départements, et à leurs compétences respectives en matière de stratégie de développement et d’action sociale.
On pourrait même se demander si l’Association des maires de France ne devrait pas aussi y siéger, compte tenu de l’action de certaines communes pour maintenir une offre de soins de proximité sur leur territoire.
Par ailleurs, cet amendement nous semble particulièrement pertinent au regard du nécessaire développement des politiques publiques dans le domaine de la prise en charge de la perte d’autonomie, lesquelles devront – chacun en convient – être organisées de façon partenariale avec les collectivités locales. Aussi notre proposition s’appuie-t-elle sur la réalité des interventions actuelles, tout en ouvrant la perspective de développements futurs.
Telles sont les raisons pour lesquelles nous souhaitons, mes chers collègues, qu’une majorité se dessine pour soutenir cet amendement. Point n’est besoin d’espérer pour entreprendre !
L'amendement n° 998 rectifié bis, présenté par MM. Leroy, Doligé, Sido, Lambert, du Luart, César et Huré, est ainsi libellé :
Compléter la première phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1433-1 du code de la santé publique par les mots :
un représentant pour chaque niveau de collectivités territoriales compétentes
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 1025, présenté par MM. Cazeau, Le Menn et Desessard, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter la première phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1433-1 du code de la santé publique par les mots :
, un sénateur, un député et un représentant de l'assemblée des départements de France
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Si nous sommes favorables au conseil national de pilotage des agences régionales de santé et de l’autonomie, la sélection de ses membres nous pose problème.
Mes chers collègues, nous vous demandons par conséquent d’inclure dans ce conseil national de pilotage un sénateur, un député et un représentant de l’Assemblée des départements de France. À nos yeux, il serait en effet inconcevable que les élus du peuple ne figurent pas dans ce conseil en tant que membres à part entière disposant du droit de vote.
Madame la ministre, vous avez récemment prétendu vouloir placer les parlementaires au cœur des politiques publiques de santé. En émettant un avis favorable sur cet amendement, vous prouveriez votre bonne foi.
En outre, les présidents des conseils généraux, qui ont une connaissance approfondie du terrain, possèdent une légitimité dans le domaine médico-social et une longue expérience du dialogue avec les professionnels de santé. Il serait également souhaitable de les incorporer au conseil de pilotage.
Monsieur Autain, les ARS sont chargées d’appliquer au niveau régional la politique nationale de santé dans ses différentes composantes, sans porter atteinte aux compétences des collectivités territoriales et, en particulier, des départements.
Il n’y a donc pas de raison pour que le représentant de l’Association des régions de France ou de l’Assemblée des départements de France siège au sein du conseil national de pilotage.
Par conséquent, je vous demande de bien vouloir retirer l’amendement n° 937. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Par ailleurs, monsieur Cazeau, les parlementaires interviennent dans ce domaine au moment de l’examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale et des projets de loi de finances, qui visent à déterminer les crédits attribués aux ARS.
Quant à la représentation de l’Assemblée des départements de France, les compétences des ARS ne doivent pas empiéter sur celles des départements.
La commission vous demande donc de bien vouloir retirer l’amendement n° 1025. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 938, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Compléter la première phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1433-1 du code de la santé publique par les mots :
et des représentants des usagers du système de santé au sens des dispositions de l'article L. 1114-1 du code de la santé publique
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
Cet amendement du groupe CRC-SPG porte sur la composition de la coordination des agences régionales de santé.
Notons simplement que, si le projet de loi prévoit expressément que les usagers du système de santé sont suffisamment respectables pour participer aux conseils de surveillance des ARS et aux conférences régionales de la santé et de l’autonomie, tel n’est plus le cas lorsqu’il s’agit de les associer au conseil national de pilotage.
Dans ce schéma bureaucratique et technocratique, une fois de plus, la voix des assurés sociaux, qui, je le rappelle, financent directement par leurs cotisations et leurs impôts la sécurité sociale, ne pourrait pas être entendue.
Une telle démarche conduit à faire du conseil national de pilotage le simple auxiliaire dévoué de la mise en œuvre des choix politiques en matière de sécurité sociale, tels que définis par le Gouvernement au travers des lois de financement de la sécurité sociale.
En outre, et surtout, la composition du conseil national de pilotage réunit les ministres et leurs représentants, avec, pour interlocuteurs, les responsables les plus importants des différentes branches de la sécurité sociale. Ce verrouillage confiscatoire de tout contre-pouvoir des instances de pilotage des autorités régionales de santé suffit, en lui-même, à caractériser l’aspect profondément technocratique de ce projet de loi. Or, quand la démocratie recule devant la technostructure, c’est toute la société qui recule.
Nous vous invitons donc, mes chers collègues, à voter en faveur de cet amendement, qui vise à instaurer un minimum d’équilibre au sein du conseil national de pilotage en assurant la représentation des usagers-patients-contributeurs du système de protection sociale.
Je suis bien évidemment défavorable à cet amendement.
Je profite de l’occasion qui m’est donnée pour exprimer mon profond désaccord avec la notion selon laquelle les ministres ne seraient pas les représentants de la démocratie, contrairement aux responsables associatifs !
Je rappelle que, en tant que ministre, j’ai été choisie au sein d’une majorité établie lors d’un scrutin démocratique. Le Président de la République a été élu au suffrage universel. Que ce ne soit pas votre candidat, mesdames, messieurs les sénateurs de l’opposition, je le comprends, mais il est votre président de la République, élu par la majorité, dans une démocratie. Le Parlement est également élu démocratiquement.
Il est donc profondément choquant de vous entendre dire que le conseil national de pilotage ne serait pas une organisation démocratique, au motif qu’il est présidé par les ministres de la République !
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP. – MM. Michel Mercier et Jean Boyer applaudissent également.
La démocratie, ce n’est pas les contre-pouvoirs !
Face au Gouvernement, il est normal qu’il y ait des contre-pouvoirs !
Vous semblez croire que, parce que le Président de la République est élu pour cinq ans, il peut faire tout ce qu’il veut ! Eh bien non ! Il faut tout de même respecter un certain nombre de contre-pouvoirs : la justice, une presse indépendante et une opposition informée des grandes décisions qui sont prises.
En outre, le fait que des élus assistent aux réunions les plus importantes concernant les politiques de santé permet de préparer l’alternance !
C’est vous qui contestez ma légitimité !
Nous ne sommes absolument pas en train de remettre en cause le résultat d’une élection ! Nous pensons simplement qu’un pouvoir ne doit pas être absolu. Des contre-pouvoirs sont donc nécessaires, aussi bien dans l’ensemble de la société qu’au niveau de la représentation nationale.
Madame la ministre, il n’y a pas lieu de vous échauffer ainsi ! §(Mme la ministre proteste.) Il est tout à fait normal que, dans un processus national d’organisation de la santé, se tiennent, aux côtés des ministres, que nous ne contestons pas, …
Si ! Vous avez dit que je représente la technostructure !
… des personnes qui votent au Parlement le budget de la sécurité sociale. C’est pour cette raison que nous proposons qu’un sénateur et un député soient membres du conseil national de pilotage, comme c’est d’ailleurs habituel dans bien des organisations.
Puisque le secteur médico-social est également concerné, l’amendement n° 1025 prévoit aussi la présence d’un représentant de l’Assemblée des départements de France.
Il n’y a rien d’anormal dans cette proposition. Cela me paraît être la base de la démocratie, et je vous renvoie sur ce point aux propos de mon collègue Desessard, qui a parfaitement résumé le sujet. Nul besoin de se lever et de faire des moulinets !
Madame la ministre, personne ne conteste votre légitimité, qui, au demeurant, est considérable.
Vous m’avez quand même qualifiée de représentante de la technostructure !
Mais la démocratie, ce n’est pas la dictature de la majorité sur la minorité.
Il ne faut pas tout mélanger. La démocratie tolère que d’autres pouvoirs puissent s’exprimer, …
… sans pour autant mettre en cause le pouvoir légitime d’un ministre ou du Président de la République. Il n’en a d’ailleurs jamais été question.
Je vous conseille sur le sujet l’excellent livre de François Bayrou, Abus de pouvoir !
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 1068, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1433-1 du code de la santé publique, après les mots :
du budget
insérer les mots :
, du travail
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Cet amendement, comme d’autres que nous avons défendus antérieurement, s’inscrit dans une logique d’intégration de la santé au travail dans le périmètre de compétences des agences régionales de santé.
Le chapitre III du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique concerne la coordination des agences régionales de santé. Le premier alinéa de l’article L. 1433-1 du même code vise plus précisément la composition de leur conseil national de pilotage. Il me semble opportun que le ministre chargé du travail soit présent dans ce conseil, afin que le large champ de la santé au travail soit pris en considération.
Le drame de l’amiante, l’explosion des troubles musculo-squelettiques – TMS –, des cancers professionnels et des risques psychosociaux, mais aussi l’émergence de nouveaux risques professionnels militent pour que l’État retrouve son rôle régalien dans la protection des populations au travail.
L'amendement n° 939, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Dans la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1433-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :
et de la sécurité sociale
par les mots :
, de la sécurité sociale et du travail
La parole est à M. François Autain.
Depuis le début de nos travaux sur ce projet de loi, voilà une quinzaine de jours, le groupe CRC-SPG propose de modifier les règles de gouvernance des établissements publics de santé et des agences régionales de santé.
Avec cet amendement, nous poursuivons donc notre tâche, en suggérant que le ministre en charge du travail assiste au comité de coordination des agences régionales de santé. Vous voyez que nous reconnaissons par la même occasion la légitimité de ce dernier, madame la ministre !
Pour notre groupe, il s’agit de permettre une meilleure prise en compte des pathologies liées au travail dans les politiques sanitaires que les agences régionales de santé auront à appliquer dans leurs ressorts.
Ce décloisonnement, nécessaire et utile, est par ailleurs préconisé par de nombreux rapports et avis. Je n’en citerai qu’un : l’avis du Conseil économique et social en date du 27 février 2008, intitulé « L’avenir de la médecine du travail », qui appelle précisément à une répartition des compétences afin que la santé au travail soit une priorité partagée.
Tel est le sens de cet amendement.
L’amendement n° 1068, présenté par le groupe socialiste, renvoie à des débats qui se sont produits précédemment, tant en commission que dans l’hémicycle. Je rappelle simplement que les agences régionales de santé, les ARS, n’ont pas de compétences directes en matière de santé au travail, même s’il est prévu qu’elles agissent en liaison avec les services compétents. Il n’y a donc pas lieu de prévoir que le ministre chargé du travail participe au conseil national de pilotage. L’avis est donc défavorable.
La commission émet également un avis défavorable sur l’amendement n° 939, présenté par le groupe CRC-SPG, et dont objet est identique.
Bien entendu, la concertation doit être la règle au sein du Gouvernement. De fait, elle a lieu avec le ministre chargé du travail. Mais nos débats sur la définition de la politique de santé ont montré que des articulations devaient également exister avec le ministre de l’éducation, pour ce qui concerne la santé scolaire, avec le ministre chargé de l’aménagement du territoire – les problèmes d’aménagement du territoire sanitaire sont importants –, avec le ministre en charge de l’outre-mer et avec le ministre de la justice – les problèmes de santé en milieu carcéral sont considérables.
Si l’on se met à faire entrer dans le conseil national de pilotage tous les ministres qui ont à connaître des questions de santé, ce ne sera plus un comité national de pilotage chargé de la coordination des ARS.
Les coordinations et les concertations doivent bien sûr être menées au travers des structures interministérielles, qui réunissent les ministres ou leurs collaborateurs sur toutes les questions importantes. Mais, de grâce, n’alourdissons pas le comité de pilotage, qui doit rester une instance opérationnelle chargée de vérifier la coordination des instructions de l’État et de l’assurance maladie. Ainsi, le fonctionnement sera meilleur.
En conséquence, je suis évidemment défavorable à cet amendement.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 265, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :
Compléter le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1433-1 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :
Le conseil national de pilotage des agences régionales de santé compte aussi, à titre consultatif, un représentant des conférences régionales de la santé et de l'autonomie.
La parole est à M. Alain Houpert.
Il s’agit de prendre en compte les spécificités régionales ainsi que l’avis des gens de terrain. Cet amendement tend à ouvrir un droit à l'information des usagers du système de santé quant aux décisions prises par le conseil national de pilotage des agences régionales de santé et à renforcer le rôle consultatif de ces dernières.
Monsieur Houpert, le rôle purement consultatif des conférences régionales de la santé et de l’autonomie s’exerce au niveau régional et auprès de chaque agence. Il n’y a donc aucune raison qu’un représentant de ces conférences participe au conseil national de pilotage des agences régionales de santé.
Aussi, la commission vous demande de bien vouloir retirer cet amendement. À défaut, elle émettrait un avis défavorable.
L’avis est également défavorable, pour les raisons qui ont été exposées à l’instant par M. le rapporteur.
L'amendement n° 265 est retiré.
L'amendement n° 940, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le second alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1433-2 du code de la santé publique :
« Le contrat est conclu pour une durée de quatre ans, mais ne prend effet que s'il est approuvé par le conseil de surveillance de l'agence. Il est révisable chaque année, à sa demande.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
Pour résumer cet article 26, je dirai que nous avons, sur le versant parlementaire, la discussion des projets de lois de financement de la sécurité sociale. Cet exercice annuel imposé, codifié en 1996, a, depuis quelques années, fait la démonstration de ses limites.
L’essentiel du contenu des lois de financement est en effet prédéfini par le Gouvernement en place, quel qu’il soit, et la démocratie sociale, dont on pourrait penser qu’elle est susceptible de se développer dans une société ouverte et responsable comme la nôtre, reste pour l’essentiel lettre morte.
Les lois de financement de la sécurité sociale, même largement combattues par les forces vives de la nation – syndicats de salariés, sociétés mutualistes, groupements professionnels – sont en effet invariablement adoptées, sous l’amicale pression du Gouvernement sur sa majorité parlementaire, moyennant quelques aménagements mineurs.
Cet article 26 prévoit donc de créer les « superpréfets » de la santé et du médico-social, au travers de l’émergence d’agences régionales de santé.
Le budget de ces agences, comme nous l’avons dit, doit être le reflet de la loi de financement, dans le cadre de la déconcentration des moyens de la protection sociale. Et l’on ne dispose que de très faibles capacités de ne pas l’adopter puisque, si la majorité simple suffit à le faire accepter, il faut trouver une majorité qualifiée pour le rejeter.
Comme si cela ne suffisait pas encore, puisque la composition du conseil de surveillance des ARS laisse encore de la place à ceux qui, au niveau régional, ont pouvoir et compétence en matière sanitaire et sociale, voici que le comité de pilotage national des ARS est mis en situation de contracter avec les directeurs généraux sur les voies et moyens de leur action. On imagine d’entrée le suspens insoutenable…
En effet, par un détour surprenant de l’histoire, voici qu’un directeur d’ARS, nommé en conseil des ministres, serait susceptible de rejeter les termes du contrat d’objectifs et de moyens que lui propose le comité de pilotage ! Ce contrat d’objectifs et de moyens est évidemment pluriannuel et vise, de manière générale, à « faire mieux avec moins ».
Cette quête d’efficience et de productivité des dépenses de santé et médico-sociales, nul doute que le directeur général de l’ARS la mènera, où qu’il se trouve sur le territoire national : il y va tout de même de son maintien en fonction !
C’est ce montage technocratique, quasi autistique et monomaniaque
Exclamations sur plusieurs travées de l ’ UMP
Nous estimons en effet que le conseil de surveillance de chaque agence régionale doit rendre un avis sur le contenu du contrat d’objectifs et de moyens, quitte à le rejeter en première instance.
Ce contrat doit être révisable, ne serait-ce que parce que l’on ressort souvent grandi d’avoir reconnu ses errements passés !
Si tel n’est pas le cas, la démonstration sera faite du caractère profondément dirigiste de cet article 26.
Dans ce projet de loi, tout est fait pour que la décision échappe à ceux qui devraient en être dépositaires, c’est-à-dire les assurés sociaux eux-mêmes, en première et dernière instance !
Pour pallier cette confiscation du droit à décider et à choisir de chacun des citoyens de notre pays, nous ne pouvons que vous inviter, mes chers collègues, à voter en faveur de cet amendement.
J’avoue avoir été quelque peu surpris par l’utilisation de certains termes de psychiatrie – autisme, monomaniaque – qui sont sans rapport direct avec le texte que nous examinons. Je vous propose que nous en reparlions en dehors de cet hémicycle, madame Pasquet.
Pour en revenir à l’amendement, il ne peut revenir au conseil de surveillance de valider le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens – CPOM – conclu entre le directeur général de chaque agence et ses ministres de tutelle.
L’avis est donc défavorable.
J’ai moi aussi été choquée par l’usage de termes de psychiatrie, …
… tout à fait déplacés au sujet d’un projet de loi. Je veux espérer que l’argumentaire du groupe CRC-SPG a dépassé les intentions de ses auteurs…
Il est logique que le conseil de surveillance se prononce par un avis sur le contrat pluriannuel, qui, comme le projet de loi le prévoit, aura une visée stratégique. Il me paraît en revanche beaucoup moins légitime qu’il approuve formellement ce texte pour le rendre applicable, ce qui le transformerait en conseil d’administration. Drôle de conception de la démocratie qui consiste à donner un pouvoir de gestion à une assemblée non élue ! Étant donné que le financement relève de l’État et de l’assurance maladie, cette solution consacrerait l’irresponsabilité du conseil de surveillance, ce qui ne servirait pas l’intérêt général. La démocratie consiste bien in fine à confier la responsabilité à des personnes qui ont à rendre des comptes.
Pour cette raison, je suis défavorable à cet amendement.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 941, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Il prend en compte les besoins en santé et en soins médico-sociaux constatés à l'échelle de la région, et cherche à réduire les inégalités sociales en santé.
La parole est à M. François Autain.
Le projet de loi ne précise que le cadre dans lequel le projet régional de santé doit être élaboré, à savoir celui des règles budgétaires issues des lois de finances et des lois de financement de la sécurité sociale. Ce cadre étant posé, on ne peut se dispenser pour autant de préciser quel est l’objectif du dispositif.
Nous estimons pour notre part que les projets régionaux doivent tendre à réduire les inégalités dans le domaine de la santé, tout en prenant en compte les besoins médicaux et médico-sociaux de la population.
Il s’agit donc en l’occurrence d’un amendement de bon sens.
L'amendement n° 266, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :
Au début du second alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-1 du code de la santé publique, après le mot :
Il
insérer les mots :
prend en compte les spécificités régionales,
La parole est à M. Alain Houpert.
Cet amendement vise à établir un juste équilibre entre les orientations nationales et les spécificités régionales et à intégrer ces dernières dans le projet national.
La mission des ARS est de prendre en compte, au travers d’une planification régionale de la politique nationale de santé, les besoins régionaux et territoriaux en matière de prévention, d’offre de soins et d’accueil médico-social. L’amendement n° 941 est d’un tel bon sens qu’il est satisfait aussi bien par les articles L. 1431–1 et L. 1431–2 du code de la santé publique que par le dernier alinéa de l’article L. 1433–1.
Quant à l’amendement n° 266, il est satisfait par l’article L. 1431–2.
La commission souhaite donc le retrait de ces deux amendements.
Je fais miens les arguments de M. le rapporteur. Ces deux amendements étant satisfaits, je demanderai à leurs auteurs de bien vouloir les retirer.
Sensible à l’argumentation de M. le rapporteur et de Mme la ministre, je le retire, monsieur le président.
L'amendement n° 266 est retiré.
L'amendement n° 1069, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans le second alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-1 du code de la santé publique, après les mots :
de la politique nationale de santé
insérer les mots :
, y compris de santé au travail,
La parole est à M. Yannick Botrel.
Cet amendement, qui concerne plus spécifiquement le projet régional de santé, s’inscrit, à l’instar d’autres amendements défendus précédemment, dans une logique globale préexistant dans les travaux préparatoires du projet de loi et visant à intégrer la santé au travail dans le champ de compétences des ARS.
En effet, la santé au travail doit être soumise au débat pour intégrer le corps du projet régional de santé. L’évolution des modes de production nécessitera d’ailleurs des recherches pour évaluer la pertinence des politiques choisies en la matière.
La commission émet un avis défavorable. Je rappelle une fois de plus que les ARS n’ont pas de compétence directe en matière de santé au travail.
Le Gouvernement émet lui aussi un avis défavorable. Je ne développerai pas une nouvelle fois les arguments que j’ai exposés voilà quelques instants.
La santé au travail est un élément parmi d’autres du projet régional de santé et personne ne peut contester qu’elle revêt parfois des aspects particuliers ou régionaux.
Notre collègue Jean-Pierre Godefroy a cité l’autre jour le cas très concret des maladies causées, dans certaines régions, en particulier dans le département dont il est l’élu, par l’amiante. On pourrait également mentionner les pathologies particulières que l’on rencontre dans les usines agroalimentaires et celles qui sont consécutives à un travail particulièrement répétitif.
Par conséquent, notre amendement nous paraît tout à fait cohérent et conforme au projet régional de santé.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 1141, présenté par MM. Mercier, Kergueris et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :
À la fin du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-2 du code de la santé publique, remplacer les mots :
et d'organisation médico-sociale
par les mots :
et des schémas départementaux d'organisation sociale et médico-sociale
La parole est à M. Michel Mercier.
Nous l’avons bien compris, le projet régional de santé est constitué d’éléments très divers. Naturellement, il doit prendre en compte un certain nombre de documents existants, notamment les schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale. Ces schémas, qui sont établis en partenariat par les départements et l’État, visent à programmer, de façon pluriannuelle, un certain nombre de réalisations ou d’aménagements dans des secteurs touchant aux personnes âgées, aux personnes handicapées ou à l’enfance.
Aujourd’hui, un certain nombre de questions restent en suspens. Ainsi, nous avons été contraints d’inventer la réponse positive avec classement, qui consiste à renvoyer aux calendes grecques la réalisation d’un établissement pour lequel un accord a été donné. À cet égard, il faut saluer le remplacement de la présentation de projets par l’appel à projets et la suppression du Comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale, le CROSMS. Mais il est bien évident que le projet régional de santé peut être l’addition des différents schémas départementaux établis conjointement par l’État et les départements.
Il s’agit d’un amendement de précision.
Nous verrons à l’article L. 1434–10 relatif aux schémas régionaux d’organisation médico-sociale que ceux-ci doivent veiller à l’articulation et à la cohérence de l’offre médico-sociale relevant de l’ARS, et donc de l’État, avec les schémas départementaux, qui sont de la compétence des conseils généraux. Si le projet régional de santé se contentait, en matière médico-sociale, de reprendre les schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale, cela pourrait vouloir dire que l’État renoncerait à ses actions propres, ce qui ne serait évidemment pas souhaitable.
Pour toutes ces raisons, la commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
Monsieur le sénateur, comme vient de le dire M. le rapporteur, votre proposition de constituer le SROS à partir de l’agrégation des schémas départementaux conduirait à ignorer toute la partie qui relève de la déconcentration sur le territoire de l’enveloppe que l’assurance maladie consacre au secteur médico-social, soit 7, 5 milliards d’euros
Le projet de loi ne modifie en rien la répartition des compétences entre les conseils généraux et les services de l’État qui seront transférés à l’ARS. En particulier, les conseils généraux conservent la pleine responsabilité de l’élaboration des schémas départementaux.
Le schéma régional élaboré par l’ARS a bien vocation à définir les actions et financements que celle-ci consacrera aux établissements et services médico-sociaux relevant de sa compétence. Mais il est essentiel que le directeur général de l’ARS ait la maîtrise d’un schéma qui engage directement les financements de l’agence.
Par ailleurs, le schéma régional et les schémas départementaux n’ont pas le même objet. Les schémas départementaux relatifs aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie définissent les réponses de proximité à apporter aux besoins, sous des formes qui dépassent la seule offre médico-sociale, alors que le schéma régional ne porte que sur cette offre médico-sociale.
Il s’agit donc là d’exercices complémentaires, mais distincts. Les procédures de concertation et les instances mises en place par le projet de loi visent à en favoriser la cohérence, mais sans prééminence d’un acteur sur l’autre et sans confusion non plus des rôles et des compétences.
La création de ces fameuses commissions de coordination a bien pour but de faire en sorte que les schémas départementaux portés par les conseils généraux et la politique suivie par les directeurs des ARS pour les crédits qui relèvent de la compétence de l’État puissent être élaborés de manière coordonnée et complémentaire, de façon à articuler les politiques en amont. Les commissions d’appels à projets, en favorisant un dialogue préalable, permettront enfin d’associer autorisations et financements, de telle sorte que, dans le respect des compétences de chacun, les objectifs des uns et des autres seront pris en considération.
Nous devrions ainsi éviter les situations de blocage et répondre aux attentes des conseils généraux comme de l’État quant à une meilleure coordination des politiques conduites.
Sous le bénéfice de ces explications, je vous demanderai de bien vouloir retirer votre amendement, monsieur le sénateur.
M. Michel Mercier. Je ne sais pas encore si je le retire, monsieur le président !
Sourires
Je crois que nous ne parlons pas de la même chose. Actuellement, les schémas départementaux sont discutés, élaborés et approuvé par le département et le préfet. Il s’agit donc d’un travail commun. Rien n’est plus inexact que de prétendre que le département fixe seul des objectifs, et qu’il dénonce par la suite le manque des moyens octroyés par l’État pour les réaliser. Pour ces raisons, il me semblait nécessaire de revoir les modalités d’élaboration de ces schémas qui, bien que départementaux, sont l’œuvre non pas d’une collectivité locale, mais de l’État : le préfet est le représentant de l’État !
Aujourd’hui – vous le savez parfaitement, madame la ministre – c’est la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, qui décide, par le biais d’un PRIAC, ou programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie, de la répartition des crédits : un établissement par an dans le Rhône… C’est peu !
Si l’on veut que cela fonctionne bien, il faut non pas opposer le préfet au directeur de l’ARS, mais plutôt les faire travailler ensemble. Tel est mon objectif ! Si vous pensez que ce n’est ni utile ni nécessaire, nous nous débrouillerons une fois que la loi aura été votée.
Dans une semaine, cela fera trente et un ans que je suis élu local. Par conséquent, je connais un peu ces questions !
S’agissant du travail qui est réalisé en liaison avec les conseils généraux, nous avons prévu des délégations départementales précisément pour prendre en compte, au plus près du terrain et surtout dans le champ médico-social, les préoccupations de chaque département. Simplement, la commission de coordination sera le lieu où l’on pourra ajuster et articuler les objectifs fixés par l’État par le biais du PRIAC avec ceux des conseils généraux, et ce dans le respect des compétences des uns et des autres.
Nous avons le souci de respecter le principe de libre administration des collectivités locales. Pour autant, par ce travail de coordination, nous voulons que l’État et les conseils généraux puissent construire ensemble cette dynamique.
J’espère vous avoir rassuré, monsieur le sénateur.
Nous vous avons apporté les réponses !
Mme la secrétaire d’État défend ses idées avec conviction, mais cela ne veut pas dire que ce sont les politiques qui seront appliquées.
Nous considérons que le montage juridique propre aux futures agences régionales de santé fait peu de cas de l’existant. C’est aussi, me semble-t-il, ce qui ressort de la réflexion de M. Mercier.
Les amendements de nos collègues Michel Mercier et Yves Daudigny – tous deux présidents de conseil général – ne sont pas bénins et participent de ce constat en ce qui concerne la prise en compte des schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale ; ils expriment une inquiétude, une interrogation.
On ne peut en effet concevoir des objectifs et une programmation en matière sanitaire, et surtout médico-sociale, si l’on oublie le rôle spécifique des collectivités dans ce domaine. Sauf à considérer que, sous certains aspects, avec l’article 26, nous sommes d’ores et déjà confrontés au contenu de la réforme des collectivités locales telle qu’elle a été pensée par le Président de la République : les départements seraient non plus de véritables partenaires des politiques publiques, mais de simples exécutants d’une déclinaison de politiques définies par l’État et déconcentrées entre des départements qui, de toute évidence, seraient alors des victimes plus ou moins consentantes.
Dans ces conditions, on mesure immédiatement les enjeux du débat. Alors même que les compétences des départements en matière médico-sociale ont permis le développement des structures d’accueil, la diversité des réponses aux besoins collectifs posés par le handicap, l’accueil des plus vulnérables, la prise en charge de la dépendance et de la perte d’autonomie des personnes âgées, voilà que l’action des directeurs d’ARS pourrait freiner ce dynamisme et remettre en question les choix des départements, ceux du Rhône par exemple !
Telles sont les questions que nous nous posons. Le Gouvernement nous a répondu, notamment par la voix de Mme Valérie Létard. Nous souhaitons vraiment que ces projets se concrétisent.
Sans doute allez-vous avancer le nombre de places qui ont été créées. Mais il faut que les personnes âgées dépendantes puissent accéder à un établissement dans des conditions financières acceptables, sans que le reste à charge devienne de plus en plus important pour les familles. C’est l’un des problèmes les plus difficiles que nous ayons à résoudre. Le projet de loi sur la dépendance que nous examinerons peut-être à l’automne traduira ces vives préoccupations.
M. le rapporteur nous ayant indiqué que cette question se poserait à nouveau à l’article L. 1434-10 du code de la santé publique, nous attendons cet article pour poursuivre le débat. Pour l’heure, je retire l’amendement.
L'amendement n° 1141 est retiré.
La suite de la discussion débat est renvoyée à une prochaine séance.
J’ai reçu de M. Jean Louis Masson une proposition de loi tendant à exiger qu’en cas de plan de licenciement économique les éventuelles offres de reclassement correspondent à des emplois et à des niveaux de salaires équivalents.
La proposition de loi sera imprimée sous le n° 435, distribuée et renvoyée à la commission des affaires sociales, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
J’ai reçu de M. le Premier ministre les textes suivants, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l’article 88-4 de la Constitution :
- Initiative de la République tchèque en vue de l’adoption par le Conseil d’une décision modifiant le cahier des charges du réseau de consultation Schengen ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4481 ;
- Comité consultatif pour la sécurité et la santé sur le lieu du travail. Nomination de M. Mikael Sjöberg, membre suppléant suédois en remplacement de Mme Barbro Köhler Krantz, membre démissionnaire ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4482 ;
- Comité consultatif pour la sécurité et la santé sur le lieu du travail. Nomination de M. Giuseppe Mastropietro, membre italien en remplacement de Mme Lea Battistoni, membre démissionnaire ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4483 ;
- Comité consultatif pour la sécurité et la santé sur le lieu du travail. Nomination de Mme Fabiola Leuzzi, membre italien en remplacement de M. Luigi Casano, membre démissionnaire ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4484 ;
- Renouvellement du Comité consultatif pour la libre circulation des travailleurs. Nomination des membres titulaires maltais et d’un membre suppléant maltais dans la catégorie des représentants des gouvernements ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4485.
Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, mardi 26 mai 2009 :
À neuf heures trente :
1. Questions orales.
À quinze heures et le soir :
2. Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n° 290, 2008-2009).
Rapport de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 380, 2008 2009).
Texte de la commission (n° 381, 2008-2009).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
La séance est levée le mardi 26 mai 2009, à zéro heure trente-cinq.
