Séance en hémicycle du 28 mai 2009 à 9h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

M. le Premier ministre a transmis au Sénat, en application de l’article 67 de la loi n° 2004-1343 du 9 décembre 2004 de simplification du droit le rapport sur l’application de la loi n° 2008-696 du 15 juillet 2008 relative aux archives du Conseil constitutionnel.

Acte est donné du dépôt de ce rapport, qui a été transmis à la commission des lois.

Il sera disponible au bureau de la distribution.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (nos 290, 380 et 381).

Dans la discussion des articles, nous poursuivons l’examen de l’article 28.

Nous poursuivons, au sein de l’article 28, la discussion de l’amendement n° 1171 et du sous-amendement n° 1354, dont je rappelle les termes pour la clarté des débats.

L'amendement n° 1171, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Rédiger comme suit le début du deuxième alinéa du texte proposé par le 19° de cet article pour l'article L. 313-26 du code de l'action sociale et des familles :

« L'aide à la prise des médicaments peut, à ce titre, être assurée par toute personne...

II. - Dans le dernier alinéa du même texte, supprimer les mots :

de la distribution et

Le sous-amendement n° 1354, présenté par Mme Desmarescaux, est ainsi libellé :

I. - Au début du second alinéa du I de l'amendement n° 1171, remplacer les mots :

« L'aide à la prise des médicaments peut, à ce titre, être assurée

par les mots :

« La préparation des médicaments est assurée par les médecins, les pharmaciens et les personnels infirmiers ; le portage et l'aide à la prise de médicaments peuvent, à ce titre, être assurés

II. - Rédiger comme suit le II de l'amendement n° 1171 :

II. - Dans le dernier alinéa du même texte, remplacer les mots :

de la distribution

par les mots :

du portage

Hier soir, l’amendement et le sous-amendement ont été présentés par leurs auteurs.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, le Gouvernement rejoint totalement la commission dans sa préoccupation de tenir compte des besoins d’accompagnement des personnes privées d’autonomie dans les gestes de la vie quotidienne. C’est bien sûr le bon sens que de considérer que l’aide à la prise de médicaments apportée par les personnes chargées de l’aide aux actes de la vie courante entre dans ce cadre.

Ah !

La commission a pris la précaution de préciser, dans le texte qu’elle a élaboré, qu’il ne s’agit que des modes de prise ne présentant pas « ni difficulté d’administration ni d’apprentissage particulier », ce qui, par exemple, exclut les injections, et que des protocoles de soins viennent encadrer ces pratiques.

Demeure peut-être une seule difficulté, que l'amendement du Gouvernement tend à lever en prévoyant de ne retenir que la notion d’aide à la prise des médicaments. Je constate cependant qu’il appelle des explications complémentaires.

Le Gouvernement entend lever les possibles ambiguïtés engendrées par le terme « distribution ». Il va de soi que l'aide à la prise des médicaments comprend la distribution, entendue au sens de « remise à la personne aidée ». Il ne s’agit pas d’interdire à l’aidant de porter et de remettre à la personne aidée le médicament sélectionné par l’infirmière, acte qui constitue bien une aide aux gestes de la vie courante. En revanche, il faut éviter de laisser penser que les préparations, le conditionnement dans un pilulier ou, a fortiori, la sélection du médicament dans son lieu de rangement sont laissés à l’initiative de l’aidant. C’est cet aspect, plus technique, du terme « distribution » qui pourrait porter à confusion.

Mesdames, messieurs les sénateurs, c’est sous le bénéfice de ces explications que je vous demande d’adopter l’amendement n° 1171 du Gouvernement

Madame Desmarescaux, je vous remercie d’avoir, par votre initiative et le débat qui a suivi, soulevé cette question et ainsi donné au Gouvernement l’occasion d’apporter des précisions qui figureront au Journal officiel et permettront d’avancer. Vous l’avez rappelé avec raison, les établissements médico-sociaux ont besoin de clarifications sur ce sujet. Pour toutes ces raisons, je vous demande de retirer votre sous-amendement.

Madame Desmarescaux, le sous-amendement n° 1354 est-il maintenu ?

Mme Sylvie Desmarescaux. Monsieur le président, la nuit est propice à la réflexion, ce qui ne m’a pas empêché de bien dormir !

Madame la secrétaire d'État, je vous remercie de vos propos rassurants et clairs qui figureront au Journal officiel et me satisfont pleinement

Je retire donc ce sous-amendement.

Le secteur médico-social n’est pas rassuré du tout !

Le sous-amendement n° 1354 est retiré.

La parole est à M. Dominique Leclerc, pour explication de vote sur l'amendement n° 1171.

J’ai l’habitude d’assister à la délivrance de médicaments dans les établissements, quels qu’ils soient ! Certes, il est possible d’envisager la question d’un point de vue théorique. Il n’en reste pas moins que, dans la pratique, des confusions ont lieu et que, notamment à cause des médicaments génériques, des erreurs sont commises dans l’administration des médicaments, même si celle-ci est effectuée par une personne habilitée et qu’un pilulier est utilisé. Ainsi, il peut arriver qu’une personne absorbe le matin une ou deux pilules en plus des cinq, six, sept ou huit qui sont prévues. On peut toujours dire que ce n’est pas grave !

Je considère qu’en termes de santé publique cette situation est scandaleuse. La dispensation des médicaments dans un établissement, quel qu’il soit, doit se faire par des personnes détenant un minimum de connaissances et de diplômes.

Il a raison !

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Monsieur le sénateur, nous avons largement débattu de toutes ces questions hier soir. L'amendement du Gouvernement vise justement à apporter des précisions au texte de la commission et la discussion qui vient d’avoir lieu et qui a permis d’apporter des explications n’avait pas d’autre objet que de rassurer et de lever toutes les ambiguïtés, afin d’éviter les situations vous venez d’évoquer.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l'amendement n° 1171.

Il convient de faire la part des choses. Il est impossible de tout régler et il existera toujours des impondérables.

Monsieur Leclerc, les propos que vous avez tenus m’inquiètent ! Il est difficile d’imaginer que certaines personnes prennent, même de temps en temps, des médicaments par erreur !

L'amendement du Gouvernement est simple et, même s’il n’est pas complet, son adoption résoudra à peu près le problème. C'est la raison pour laquelle nous le voterons.

Je mets aux voix l'amendement n° 1171.

L'amendement n° 1335, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :

I. - Dans le deuxième alinéa du 20° du I de cet article, après le mot :

établissements

insérer (deux fois) les mots :

et services

II. - En conséquence, procéder à la même insertion dans le quatrième alinéa, dans le sixième alinéa et dans la première phrase du septième alinéa du même 20°.

III. - En conséquence, dans la seconde phrase du septième alinéa du même 20°, après le mot :

établissement

insérer les mots :

et service

La parole est à M. le rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de précision. Le 20° du I de l’article 28 crée un statut d’établissements sociaux et médico-sociaux privés d’intérêt collectif. Étant donné que le code de l’action sociale et des familles place sur le même plan juridique les notions d’établissements sociaux et médico-sociaux et de services sociaux et médico-sociaux, il est logique que ces derniers soient concernés par le nouveau statut.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis favorable.

Bien !

Je mets aux voix l'amendement n° 1335.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 977 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

L'amendement n° 1168 est présenté par le Gouvernement.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer le 21° du I de cet article.

La parole est à Mme Annie David, pour présenter l'amendement n° 977.

La disposition que nous entendons supprimer par cet amendement tend à instaurer un service minimum dans les établissements accueillant de façon permanente des personnes âgées et handicapées.

Une fois n’est pas coutume, après avoir déposé cet amendement, nous avons constaté avec étonnement que le Gouvernement avait décidé de nous suivre puisqu’il a, à son tour, déposé un amendement identique au nôtre. Voilà pour la forme.

J’en viens au fond. Nous considérons que, s’il est nécessaire de prévoir des modalités permettant l’accueil et le soin des personnes prises en charge dans les établissements médico-sociaux, notamment au regard de l’importance de certaines pathologies, il n’est pas souhaitable de renvoyer les modalités de l’instauration de ce service minimum au silence d’un décret, alors cette mesure pourrait être assimilée à une privation du droit de grève.

Pourtant le dialogue social, cher à Xavier Bertrand, ancien ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité, comme à la commission des affaires sociales du Sénat, ne saurait être bafoué de la sorte.

En adoptant cet amendement, nous entendons renvoyer le Gouvernement à la négociation que nous considérons comme indispensable. Nous demandons d’ailleurs que cet amendement soit mis aux voix par scrutin public.

C’est très important ! Le service minimum, on sait ce que cela veut dire !

La parole est à Mme la secrétaire d'État, pour présenter l'amendement n° 1168.

Le texte de la commission prévoit de faire figurer les établissements privés chargés d’une mission d’intérêt général, ainsi que cela est mentionné à l’article L. 311-1 du code de l’action sociale et des familles, parmi les établissements auxquels s’appliquent les dispositions particulières du travail pour l’exercice du droit de grève dans les services publics, notamment l’obligation d’un préavis de grève.

Telle qu’elle est rédigée, cette disposition ne concernerait pas seulement les établissements et services accompagnant de façon permanente des personnes âgées ou handicapées, mais viserait l’ensemble des établissements et services intervenant dans le champ de l’action sociale et médico-sociale, y compris des services administratifs et des établissements et services sociaux et médico-sociaux n’accompagnant pas des personnes handicapées ou âgées – centres d’hébergements et de réinsertion sociale, foyers de jeunes travailleurs, etc. –, puisque tous exercent cette mission d’intérêt général.

Je comprends la préoccupation de la commission – c’est aussi la mienne –, qui veut s’assurer de la continuité de la prise en charge et des soins des personnes fragiles accueillies dans les établissements médico-sociaux. Il convient cependant d’adapter la réponse apportée à la situation objective jusqu’ici rencontrée et de tenir compte des solutions déjà offertes par la législation pour garantir cette continuité à ces usagers, qui ne peuvent sans risque ni dommage pour leur santé ou leur autonomie voir leur prise en charge interrompue ou dégradée.

Il n’existe pas de restriction à l’exercice du droit de grève pour les établissements et services médico-sociaux de statut privé, qui sont très majoritaires dans le secteur des personnes handicapées et qui représentent près de la moitié des institutions pour personnes âgées.

Cependant, le préfet détient, au titre de ses pouvoirs de police, un pouvoir de réquisition, prévu au 4° de l’article L. 2215-1 du code général des collectivités territoriales, dès lors qu’il y a urgence et atteinte constatée ou prévisible à la sécurité des personnes et qu’il n’a pas d’autre moyen pour exercer ses pouvoirs de police.

Ces dispositions permettent, semble-t-il, de concilier respect du droit de grève garanti par la Constitution et sauvegarde de la sécurité des personnes accompagnées par les établissements et services concernés.

Conscients des missions d’intérêt général et d’utilité sociale que la loi du 2 janvier 2002 confie aux institutions sociales et médico-sociales et de leurs responsabilités particulières à l’égard des personnes fragiles auprès desquelles ils interviennent, les responsables de ces établissements et les professionnels concernés ont toujours montré, dans leur immense majorité, leur volonté et leur capacité de ne pas porter atteinte aux besoins essentiels des personnes âgées ou handicapées accueillies, même en cas de conflit du travail. Ce n’est que très exceptionnellement que les préfets ont été conduits à envisager des réquisitions.

Faut-il, face à des incidents aujourd’hui heureusement très isolés, restreindre le droit de grève et imposer un service minimum ?

Sur ce sujet complexe, potentiellement conflictuel, et alors qu’il a à la fois le devoir d’assurer la sécurité d’usagers en situation de fragilité et de consulter les partenaires du secteur, le Gouvernement propose de mettre en place une mission d’expertise associant les interlocuteurs concernés.

Cette mission pourrait vérifier si les dispositions actuelles garantissent effectivement la sécurité et la réponse aux besoins essentiels d’accompagnement des usagers, recommander des instructions facilitant l’application et le contrôle de ces règles, recenser les outils et démarches existants ou proposer ceux qui devraient être mis en place, ce qui permettrait, en amont, d’organiser dans les institutions la continuité des missions essentielles des établissements et services médico-sociaux pour les publics fragiles, analyser les conséquences juridiques de la reconnaissance actuelle par la loi d’une mission d’intérêt général et d’utilité collective au regard de la continuité des missions et, enfin, proposer, si une insuffisance de la législation et de la réglementation actuelles était constatée, les textes permettant d’y remédier.

La mission d’expertise associant les interlocuteurs concernés sera mise en place avant l’été et ses conclusions devront être remises avant la fin de l’année.

Dans l’attente de ses résultats, je vous demande, mesdames, messieurs les sénateurs, de bien vouloir adopter l’amendement de suppression déposé par le Gouvernement compte tenu des garanties apportées et les délais indiqués.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a adopté ce texte sur l’initiative de Mme Desmarescaux.

Et de M. Vasselle !

L’amendement n° 977 tend à supprimer les dispositions introduites par la commission relatives à l’instauration d’un service minimum. Il semble aujourd’hui indispensable de garantir un tel service dans les établissements accueillant des personnes âgées ou handicapées. En effet, le déclenchement d’une grève peut conduire à une moindre prise en charge des usagers, mettant in fine leur vie en danger.

En prévoyant d’abord une solution négociée avec les partenaires sociaux, la mesure proposée incite au dialogue social dans les établissements médico-sociaux. Elle assure, selon la commission, un équilibre entre le respect du droit de grève du personnel et la garantie de la sécurité des personnes dépendantes. La commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Quant à l’amendement n° 1168, tendant à supprimer la même disposition, le Gouvernement a estimé que cette question doit faire l’objet d’une mission d’expertise associant les interlocuteurs concernés et la commission y est également défavorable.

Il y a conflit ! Heureusement que Mme le secrétaire d’État nous soutient !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’amendement n° 1168 est satisfait par l’amendement identique du Gouvernement, au sujet duquel j’ai apporté des précisions supplémentaires justifiant la suppression de l’alinéa concerné.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Nous sommes très attachés à l’amendement de suppression n° 977. Nous ne souhaitons pas relancer le débat sur le service minimum. Mais, dans le contexte actuel, surtout à la veille du débat sur le travail le dimanche, nous sommes très sensibles à la question.

Madame la secrétaire d’État, je vous remercie de votre argumentation qui va dans le même sens que la nôtre. Nous savons bien que la mise en place d’un service minimum dans le secteur médico-social n’est pas justifiée par des cas isolés. Tous ceux qui travaillent dans ce secteur ont toujours eu le sens de l’intérêt général.

Or, comme l’ont démontré tant les propositions de Mme Debré et de M. Vasselle que l’argumentation de M. le rapporteur, la commission tient à l’institution d’un service minimum. Nous ne pouvons pas l’accepter.

Le dialogue social a toujours prévalu dans le secteur médico-social, qui a fait preuve de responsabilité depuis très longtemps, malgré la très grande précarité à laquelle il est confronté.

Dans le contexte actuel, alors qu’on cherche à démanteler tous les droits sociaux, à détricoter le droit du travail, nous vous demandons, mes chers collègues, d’adopter par scrutin public les amendements identiques n° 977 et 1168. Nous regrettons vivement la position de la commission, qui ne reflète pas la tonalité des débats, parfois très vifs, qui ont eu lieu.

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

Contrairement à ce que vient de dire M. Fischer, les membres du groupe UMP, n’ayant nullement été rassurés par la position du Gouvernement, pensent que celle de la commission, légitime, doit être maintenue.

À l’occasion de l’examen du présent projet de loi, nous avons pour mission de défendre les patients. Au cours de ma longue expérience, je me suis occupé d’établissements médico-sociaux et j’ai été confronté à des grèves.

Nous soutenons la position de la commission. Si le Gouvernement veut mettre en place une mission d’expertise, libre à lui. Nous sommes prêts à accepter de modifier le texte à l’issue de ses conclusions.

Pour l’instant, la suppression de la disposition introduite par la commission donnerait un très mauvais signal. Aux termes de la dernière réforme constitutionnelle, le Parlement examine le texte élaboré par la commission. Par conséquent, les membres du groupe UMP soutiennent le texte résultant des travaux de la commission.

Madame la secrétaire d’État, vos explications, quoique fondées, ne nous permettent pas, j’en suis navré, d’adopter votre amendement n° 1168.

Nous nous opposerons à la restriction du droit de grève !

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Je partage l’argumentation de M. Fischer. La disposition que nous examinons est, en réalité, d’ordre idéologique.

Très bien !

Comme cela vient d’être souligné, rares sont les difficultés en cas de grève dans le secteur médico-social. Si tel était le cas, le préfet pourrait toujours procéder à des réquisitions au cas par cas. Il s’agit bien d’une mesure d’ordre symbolique, idéologique, car ce problème ne se pose pas dans les établissements médico-sociaux.

Par conséquent, nous voterons les amendements identiques n° 977 et 1168.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Je souhaite confirmer la position de la commission défendue par M. Fourcade.

La mesure qui nous est proposée n’a pas un caractère purement idéologique.

Si complètement !

Elle répond à une demande des familles. À titre d’exemple, le foyer occupationnel situé dans ma commune a dû faire face, du jour au lendemain, à un mouvement de grève, les syndicats n’ayant pas déposé de préavis.

Ah, les syndicats !

Le matin même, la directrice de l’établissement a alors appelé tous les parents pour leur demander de venir rechercher leurs enfants jeunes ou adultes en raison de l’absence de personnel.

C’est de la vengeance idéologique !

Une telle situation ne peut pas se renouveler.

Selon l’article 28, « à défaut d’accord de branche ou d’accord d’entreprise ou d’établissement définissant les modalités d’un service minimum, […] un service minimum est mis en place […] ». Madame le secrétaire d’État, il suffit donc que les partenaires sociaux se mettent autour de la table pour que soit instauré le service minimum dans le cadre d’un accord collectif ou d’une négociation conventionnelle. Il ne s’agit pas de leur mettre le couteau sous la gorge. Laissons-les prendre l’initiative de cette rencontre et la concertation que vous souhaitez aura alors lieu. Si vous voulez la présider, il vous suffira de vous mettre en rapport avec les partenaires sociaux.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Je ne souhaite pas entrer dans un débat idéologique pour ou contre le service minimum, débat qualifié comme tel par certains d’entre vous, mesdames, messieurs les sénateurs. Je veux régler des problèmes purement concrets de la vie quotidienne, afin de préserver la qualité de la prise en charge des usagers.

Aujourd’hui, dans cet hémicycle, des positions ont été prises sur l’utilité ou non du service minimum.

La proposition que je vous fais, claire, lisible, dont nous avons déjà débattu en commission, n’est pas un faux-fuyant. Elle consiste à mettre en place, avant toute décision sur ce sujet, une mission d’expertise à laquelle seront bien sûr associés les parlementaires, les représentants des établissements et les partenaires sociaux. Au terme de cette mission, nous pourrons alors proposer une mesure permettant de régler le problème.

Par cette solution alternative que je vous soumets, au nom du Gouvernement, il s’agit, à terme, de prendre les bonnes décisions, les bonnes dispositions, dans l’intérêt des usagers, en association avec l’ensemble des acteurs.

Telle est la précision que je souhaitais apporter. Mesdames, messieurs les sénateurs, vous possédez dorénavant tous les éléments vous permettant de trancher. Je m’en remets à votre choix.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 977 et 1168.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC-SPG.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 171 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1134, présenté par Mme Hermange, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le 22° du I de cet article :

22° Le quatrième alinéa de l'article L. 314-8 est complété par deux phrases ainsi rédigées : Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un décret adapte les dispositions du code de l'action sociale et des familles aux modalités de fonctionnement et de tarification de l'accueil temporaire des personnes accueillies dans les établissements et services mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1. Une évaluation du fonctionnement de ces établissements et services fait l'objet d'un rapport remis au Parlement avant le 15 octobre 2012. »

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous avions déjà débattu de cet amendement, qui avait été adopté à l’unanimité, mais qui avait rencontré quelques difficultés en commission mixte paritaire.

Nous retrouvons donc aujourd'hui la problématique de l’hébergement temporaire. La commission des affaires sociales a approuvé le principe d’une expérimentation comparative de plusieurs modalités de fonctionnement et de tarification de l’accueil temporaire médicalisé des personnes âgées. Cet amendement prend en compte le fait qu’un texte réglementaire est déjà en cours de préparation ; le débat que nous avons eu lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale n’était pas inutile. Cet amendement permettra de créer une tarification attractive pour ce type d’hébergement sans passer par le stade d’une phase expérimentale.

Je constate que M. Autain a déposé un amendement quasi-identique.

M. François Autain. Comme souvent, nous nous rejoignons !

M. Guy Fischer. Ah, non ! Non !

L'amendement n° 981, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le quatrième alinéa de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un décret adapte les dispositions de l'article R. 314-194 du code de l'action sociale et des familles aux modalités de fonctionnement et de tarification de l'accueil temporaire des personnes accueillies dans des établissements et services visés au 6° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles. Une évaluation du fonctionnement de ces établissements et services fait l'objet d'un rapport remis au parlement par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie avant le 15 octobre 2012. »

La parole est à M. Guy Fischer.

Par cet amendement, nous entendons appliquer aux personnes âgées un dispositif prévu par la loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale. Comme vous le savez, cette loi a reconnu l’accueil temporaire et médicalisé des personnes handicapées, comme un élément de soutien aux personnes handicapées et, surtout, à leurs familles. La loi a ensuite étendu, par analogie, ce dispositif temporaire et médicalisé aux personnes âgées.

Toutefois, force est de constater qu’il existe un important décalage entre la volonté des acteurs publics de développer de tels hébergements médicalisés et les créations effectives. Cela se traduit dans les faits par une utilisation plus que partielle des fonds qui lui sont spécifiquement dédiés, prévus à l’article R. 314-914 du code de l’action sociale et des familles.

En juin 2008, une étude a été menée par un organisme de prévoyance propre au secteur du bâtiment et publiée dans la presse spécialisée. Elle éclaire les causes de cette situation et apporte des pistes de réponse.

Parmi ces pistes, figure en bonne place l’idée d’appliquer aux personnes âgées accueillies dans les hébergements médicalisés temporaires les mêmes dispositions de financement et de tarification que celles prévues pour les personnes handicapées, notamment à l’article R. 314-194 du code de l’action sociale et des familles.

Quel est l’avis de la commission ?

Les amendements n° 1134 et 981 ont pour objet d’adapter les dispositions réglementaires régissant l’accueil temporaire des personnes handicapées afin de les rendre applicables aux structures d’accueil temporaire des personnes âgées, ce qui, sur le fond, est extrêmement louable.

Le secteur de l’hébergement temporaire médicalisé des personnes âgées n’arrive pas à décoller, si j’ose dire, tandis que celui de l’hébergement temporaire médicalisé des personnes handicapées est en plein essor. L’objectif est donc d’étendre les dispositions réglementaires relatives à l’hébergement temporaire des personnes handicapées à celui des personnes âgées.

Cependant, comme nous l’avions dit en commission et, même si c’est dommage, ce n’est pas à la loi de prévoir qu’un décret doit adapter des dispositions réglementaires.

La commission souhaite donc que le Gouvernement s’engage à procéder rapidement aux modifications réglementaires nécessaires, et demande le retrait des amendements n° 1134 et 981.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

S’agissant tout d’abord de l’amendement n° 1134, la commission des affaires sociales a effectivement adopté une disposition prévoyant une expérimentation comparative de plusieurs modalités de fonctionnement et de tarification pour l’accueil temporaire médicalisé des personnes âgées. L’amendement prévoit de supprimer cette phase expérimentale préalable pour autoriser qu’un texte réglementaire permettant de créer une tarification attractive pour ce type d’hébergement soit directement édicté.

Comme le projet de décret est d’ores et déjà en cours de préparation et qu’il pourra être publié dans les brefs délais que vous envisagez, j’émets un avis favorable sur l’amendement n° 1134, qui permettra de procéder le plus rapidement possible à l’adaptation nécessaire des dispositions réglementaires, sans attendre les résultats d’une expérimentation préalable. J’en profite pour remercier Mme Hermange d’avoir pris l’initiative de nous proposer une adaptation accélérée, mise en œuvre globalement.

Je demande donc le retrait de l’amendement n° 981, satisfait par l’amendement n° 1134.

M. Guy Fischer. Quel parti pris !

Je mets aux voix l'amendement n° 1134.

En conséquence, l'amendement n° 981 n'a plus d'objet.

L'amendement n° 978, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Supprimer le 25° du I de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

Par cet amendement, nous entendons, comme nous l’avons fait avec les établissements publics de santé, nous opposer à ce que les établissements sociaux et médico-sociaux soient placés sous administration provisoire.

Compte tenu du rejet d’un amendement similaire, je vais fournir des explications plus développées que celles que j’avais alors données.

Notre opposition est fondée sur ce que j’aurais envie d’appeler le texte et le contexte.

Bien évidemment, il peut arriver que des établissements en situation de déficit soient placés sous administration provisoire afin de leur permettre de retrouver l’équilibre. Ce n’est pas cela que nous dénonçons, c’est la manière employée pour procéder à ce placement sous administration provisoire : une manière autoritaire, sans concertation ni information des conseils de surveillance ou des instances de direction de l’hôpital ou de l’établissement d’accueil.

Nous regrettons également que le Gouvernement use du placement sous tutelle de ces établissements comme d’un stratagème pour écarter le débat de fond sur les situations de déficit que connaissent les établissements publics de santé et les établissements d’accueil des personnes handicapées et dépendantes. Peut-être notre groupe y reviendra-t-il à l’occasion des explications de vote sur l’article 28, crucial et emblématique de cette réforme du médico-social, notamment en ce qui concerne le mode de gouvernance.

Le principe d’une mise sous tutelle d’office tend effectivement à faire croire que seul le gestionnaire est responsable, écartant ainsi la part de responsabilité d’un mode de financement inapproprié qui ne nous satisfait absolument pas. Nous dénonçons d’autant plus vivement cette mise sous tutelle que nous savons pertinemment que la réponse ne sera jamais, révision générale des politiques publiques oblige, un accroissement des moyens, mais qu’elle sera l’application d’une politique de rigueur dont seront victimes les personnels et qui aura des effets sur la qualité des soins prodigués ou les conditions d’accueil des personnes dépendantes.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement a pour objet de supprimer le 25° du I de l’article 28, qui a été introduit par la commission sur l’initiative de notre collègue Alain Vasselle, et qui comble les lacunes de la procédure d’alerte déclenchée lorsqu’un établissement social ou médico-social connaît une situation financière difficile. Cette mesure reprend donc une disposition adoptée lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais censurée par le Conseil constitutionnel.

La commission estime indispensable d’améliorer la procédure d’alerte, aujourd'hui imparfaite. Elle émet donc un avis défavorable sur l’amendement n° 978.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis, pour les mêmes raisons.

Je mets aux voix l'amendement n° 978.

L'amendement n° 1123, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le I de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Après l'article L. 313-14, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Les usagers des établissements et services mentionnés aux 1° à 9° du I. de l'article L. 312-1 peuvent bénéficier, lorsque leur état de santé le nécessite, des soins médicaux et paramédicaux dispensés par les professionnels de statut libéral, sans préjudice des dispositions des articles R. 314-26, R. 314-122, D. 312.12, D. 312-59-2, D. 312-59-9 et R. 344-2. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Cet amendement traite de l’intervention des professionnels médicaux et paramédicaux qui exercent à titre libéral dans des établissements et services sociaux et médico-sociaux, comme cela se fait depuis de très nombreuses années. Cette pratique est absolument indispensable ; sans cela, certains médecins et, plus généralement, certains professionnels de santé seraient absents de certains petits établissements.

Cela justifie l’insertion, après l’article L. 313-4, de l’article que nous proposons.

L'amendement n° 1147 rectifié, présenté par M. Gouteyron, est ainsi libellé :

Compléter le I de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Après l'article L. 314-13, il est inséré un article L. 314-14 ainsi rédigé :

« Art. L. 314-14 - Les usagers des établissements et services mentionnés aux 1° à 9° du I. de l'article L. 312-1 peuvent bénéficier, lorsque leur état de santé le nécessite, des soins médicaux et paramédicaux dispensés par les professionnels de statut libéral, sans préjudice des dispositions des articles R. 314-26, R. 314-122, D. 312.12, D. 312-59-2, D. 312-59-9 et R. 344-2. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 1123 ?

Les deux amendements n° 1123 et 1147 rectifié visaient tous deux à préciser que les usagers des établissements sociaux et médico-sociaux doivent pouvoir bénéficier d’interventions de professionnels médicaux et paramédicaux exerçant à titre libéral, sans que ces interventions soient requalifiées en activité salariée et, par conséquent, soumises à cotisation sociale.

Il faut au contraire, mes chers collègues, laisser ouverte cette possibilité de requalification, pour éviter des situations dans lesquelles on a affaire à de faux libéraux, en réalité des salariés, dont l’intervention doit être soumise à cotisation sociale.

La commission émet donc un avis défavorable sur l’amendement n° 1123.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Si cet amendement était adopté, les professionnels libéraux interviendraient en complément de ceux qui sont mobilisés par les établissements.

Or une telle mesure n’est opportune ni pour la coordination des soins ni pour les finances de l’assurance maladie, qui devraient supporter une double dépense.

Ces établissements ou services peuvent utiliser le forfait relatif aux soins qui leur est versé par l’assurance maladie, soit pour recruter des professionnels salariés, soit pour rémunérer des professionnels libéraux ; le choix se fait en fonction de la taille des établissements et de la facilité dont ils disposent à recruter des personnels salariés.

D'ailleurs, de nombreux établissements recourent aux deux solutions, une infirmière libérale intervenant ponctuellement pour remplacer une infirmière salariée absente, par exemple.

Monsieur Cazeau, l’amendement n° 1123 est donc inutile, et même dangereux, me semble-t-il, car il tendrait à empêcher toute requalification en travail salarié des interventions réalisées par les professionnels libéraux dans ces établissements, ce qui constituerait une régression dans ce cadre.

Le code du travail établit une présomption de non-salariat en faveur des professionnels, y compris libéraux, qui sont immatriculés aux différents registres et répertoires des métiers. Cette présomption peut être écartée si un professionnel a un lien de subordination avec un donneur d’ordres, ce qui protège considérablement les intéressés.

C'est pourquoi le Gouvernement demande le retrait de cet amendement, faute de quoi il émettrait un avis défavorable.

Monsieur Cazeau, l'amendement n° 1123 est-il maintenu ?

Autant je suis partisan du salariat chaque fois que c’est possible, autant, dans ce cas précis, j’estime qu’il met en danger certains établissements, donc les personnes qui s’y trouvent hospitalisées.

Dans certains secteurs, les établissements ne peuvent faire autrement ! En ne leur laissant pas la possibilité de faire intervenir des professionnels de santé libéraux, puisque ceux-ci ne souhaitent pas être requalifiés comme salariés, vous les fragilisez.

Je maintiens donc mon amendement, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 1123.

L'amendement n° 23 rectifié bis, présenté par MM. Sido, Leroy, Guené, Lambert, Bizet, B. Fournier, Huré et Doligé, est ainsi libellé :

Compléter le I de cet article, par un alinéa ainsi rédigé :

...° Le premier alinéa du I de l'article L. 314-7 du code de l'action sociale et des familles est complété par les mots : « avant tout acte d'engagement budgétaire correspondant, ainsi qu'à l'avis du conseil de la vie sociale de l'établissement »

Cet amendement n'est pas soutenu.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L'amendement n° 1319 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le II de cet article :

II. - A. - Le code général des impôts est ainsi modifié :

1° L'article 257 est ainsi modifié :

a) Au début de l'avant-dernier alinéa du 1 du 7°, sont ajoutés les mots : « de la partie dédiée à l'hébergement des locaux d'établissements mentionnés au 2° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ainsi que » ;

b) Dans la première phrase du 7° sexies, après le mot : « portant », sont insérés les mots : « sur la partie dédiée à l'hébergement des locaux d'établissements mentionnés au 2° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et » ;

2° Au 3 septies du I de l'article 278 sexies, après les mots : « apports de locaux », sont insérés les mots : « destinés à l'hébergement aux établissements mentionnés au 2° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et les ventes et apports de locaux ».

B. - Les dispositions prévues au A s'appliquent aux locaux acquis, aménagés ou construits à compter de l'entrée en vigueur de la présente loi.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

L’article 45 de la loi du 5 mars 2007 instituant le droit au logement opposable et portant diverses mesures en faveur de la cohésion sociale, dite « loi DALO », a prévu, sous certaines conditions relatives à la gestion non lucrative de ces établissements, l’application du taux réduit de TVA à l’investissement dans des locaux destinés à accueillir durablement des personnes adultes, handicapées ou âgées, ainsi qu’aux travaux de rénovation de ces mêmes locaux.

Il s'agit, notamment, de maisons d’accueil spécialisées, de foyers d’accueil médicalisés, de foyers d’hébergement et de foyers de vie pour personnes adultes handicapées qui ne peuvent mobiliser le financement en prêt locatif social.

Le présent amendement vise à combler une lacune de la législation en étendant le taux réduit de TVA aux structures d’hébergement qui accueillent des enfants handicapés.

Cette extension, qui facilitera la modernisation des établissements d’accueil des enfants handicapés, n’entre pas en contradiction avec la directive européenne de 2006 sur la TVA à taux réduit.

C'est pourquoi je vous propose, mesdames, messieurs les sénateurs, d’adopter cet amendement.

Le sous-amendement n° 1353, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :

I. – À la fin du quatrième alinéa (a) de l'amendement n° 1319, après les mots :

et de locaux d'établissements mentionnés

insérer les mots :

aux 6° et 7° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, agissant sans but lucratif et dont la gestion est désintéressée, lorsqu'ils accueillent des personnes handicapées à titre permanent ou temporaire ou, lorsqu'ils accueillent des personnes âgées à titre permanent ou temporaire s'ils remplissent

II. - Compléter le cinquième alinéa (b) de l'amendement n° 1319 par les mots :

sur la partie dédiée à l'hébergement des locaux d'établissements mentionnés aux 6° et 7° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, agissant sans but lucratif et dont la gestion est désintéressée, lorsqu'ils accueillent des personnes handicapées à titre permanent ou temporaire ou, lorsqu'ils accueillent des personnes âgées à titre permanent ou temporaire

III. - Compléter le sixième alinéa (2°) de l'amendement n° 1319 par les mots :

aux établissements mentionnés aux 6° et 7° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, agissant sans but lucratif et dont la gestion est désintéressée, lorsqu'ils accueillent des personnes handicapées à titre permanent ou temporaire ou, lorsqu'ils accueillent des personnes âgées à titre permanent ou temporaire

IV. - Pour compenser la perte de recettes résultant des I à III ci-dessus, compléter l'amendement n° 1319 par deux paragraphes ainsi rédigés :

... - Pour compenser la perte de recettes résultant du présent amendement, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - La perte de recettes résultant pour l'État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. le rapporteur.

L’amendement n° 1319 rectifié réécrit le II de l’article 28, qui a été introduit par la commission et qui prévoit d’étendre le bénéfice du taux réduit de TVA aux structures d’hébergement temporaires et d’accueil de jour.

Le Gouvernement propose donc de supprimer cette disposition au motif qu’elle serait contraire au droit communautaire. En effet, celui-ci n’autorise l’application du taux réduit de TVA qu’aux opérations portant sur des logements fournis dans le cadre de la politique sociale. Selon le Gouvernement, les structures d’accueil de jour et d’hébergement temporaire n’entreraient pas dans ce cadre.

En revanche, l’amendement n° 1319 rectifié a pour objet d’étendre les dispositifs de TVA à taux réduit aux établissements accueillant des mineurs ou de jeunes adultes handicapés qui, aujourd'hui, en sont injustement exclus.

Sur ce sujet, la commission souhaite formuler deux observations.

D'une part, il est vrai que les services d’accueil de jour ne peuvent être assimilés à des structures de logement à caractère social et doivent donc être exclus du dispositif.

D'autre part, les structures dédiées à l’hébergement temporaire constituent bien une forme sociale d’habitat et peuvent donc bénéficier à ce titre du taux réduit de TVA.

En conséquence, la commission propose ce sous-amendement, qui vise à supprimer les dispositions étendant le taux réduit de TVA à l’accueil de jour, à conserver ce bénéfice pour les établissements dédiés à l’hébergement temporaire pour les personnes âgées et handicapées et à étendre, comme à l’amendement n° 1319 rectifié, ce dispositif aux établissements pour enfants handicapés.

L'amendement n° 1125, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

I. - Après le b) du II de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) Avant les références : « 6° et 7° », est insérée la référence : « 2°, ».

II. - Pour compenser la perte de recettes résultant du I ci-dessus, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - La perte de recettes résultant pour l'État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Jean-Pierre Michel.

Cet amendement, qui tend à réparer un oubli de la loi sur le logement opposable, est très proche de l’amendement n° 1319 rectifié du Gouvernement, auquel nous nous rallierons. Toutefois, selon nous, les distinctions réalisées par la commission des affaires sociales ne sont pas pertinentes : il est également nécessaire de réduire le taux sur les hébergements de jour provisoires.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis favorable sur l’amendement n° 1319 rectifié, sous réserve de l’adoption du sous-amendement n° 1353.

En ce qui concerne l’amendement n° 1125, je n’en avais pas fait la même lecture que M. Michel, et j’estimais donc qu’il était satisfait.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les dispositions du sous-amendement n° 1353 viennent très utilement compléter le champ des établissements bénéficiant de cet avantage, ce qui nous permettra d’aller encore plus loin dans l’accompagnement des plus fragiles.

Nous sommes donc particulièrement favorables à ce sous-amendement, dont je lève le gage.

Il s'agit donc du sous-amendement n° 1353 rectifié.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote sur ce sous-amendement.

Nous soutiendrons bien sûr le sous-amendement n° 1353 rectifié et l’amendement n° 1319 rectifié, en nous félicitant de la rédaction qui a été trouvée.

Toutefois, je voudrais me faire l’interprète, parmi d’autres, du travail qui a été réalisé par notre collègue Claire-Lise Campion sur l’interprétation des textes.

Agréés et donc financés par les conseils généraux, les LVA, c'est-à-dire les lieux de vie, associatifs contribuent à l’exercice d’une mission d’intérêt général, au même titre que les établissements et les services mentionnés à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale. Ils devraient donc relever de la sixième directive européenne 77/388/CEE, qui prévoit, en son article 13H, d’exonérer de la TVA certaines activités d’intérêt général dont le caractère social est reconnu.

Il semble donc possible, dans le cadre d’une démarche différente de celle qui est évoquée aujourd'hui, d’aboutir à une TVA réduite pour les lieux de vie et d’accueil. Madame la secrétaire d'État, je voudrais vous interroger sur cette éventualité.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 1353 rectifié.

Je mets aux voix l'amendement n° 1319 rectifié, modifié.

En conséquence, l'amendement n° 1125 n'a plus d'objet.

L'amendement n° 1169, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Supprimer le III de cet article.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je vous renvoie à la discussion que nous avons eue tout à l'heure et aux arguments que j’ai développés à cette occasion.

Je le répète, nous estimons absolument nécessaire de protéger les usagers le mieux possible. Loin d’être opposés à ces dispositions, nous proposons de les appliquer après un travail préparatoire approfondi, qui permettrait de définir les conditions de leur mise en œuvre et de mener les consultations nécessaires.

Quel est l’avis de la commission ?

La philosophie de la commission n’ayant pas changé, j’émets à nouveau un avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 1169.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'article 28.

L’article 28 du projet de loi est très important, puisqu’il redéfinit le fonctionnement des établissements médico-sociaux et porte plusieurs réformes y afférentes, notamment afin de tirer les conséquences de la nouvelle gouvernance instaurée par les agences régionales de santé.

Mes chers collègues, nous avons déjà maintes fois exprimé nos inquiétudes, mais celles-ci prennent, à la lumière de l’actualité et dans d’autres enceintes, une tonalité nouvelle.

Vous le savez, à la porte de Versailles se tient en ce moment le salon GérontExpohandicap, qui permet de rassembler les professionnels du secteur et les usagers concernés.

Or, d’après les échos qui me sont parvenus, tous les participants à ce salon ne cessent de dénoncer la baisse des moyens alloués à la prise en charge de la dépendance, contredisant complètement les propos de Mme la ministre de la santé, qui nous a assuré à maintes reprises que plus de 900 millions d'euros avaient été consacrés à ce problème. Ces crédits sont insuffisants compte tenu des besoins à satisfaire ainsi que – je le reconnais bien volontiers – des retards accumulés au fil des ans. Le mécontentement et l’inquiétude sont donc vifs.

À l’occasion de ce salon, les retraités et leurs familles ainsi que les organisations représentatives des structures d’hébergement de personnes âgées, qu’il s'agisse des grandes associations, des hôpitaux ou des maisons de retraite, ont fermement dénoncé le sous-financement du secteur, madame la ministre.

Selon Gérard Vincent, le délégué général de la Fédération hospitalière de France, « des inquiétudes fortes pèsent, alors que les moyens vont baisser par le biais des mécanismes budgétaires ». Pour Joëlle Le Gall, de la FNAPAEF, la Fédération nationale des associations de personnes âgées, « il serait temps que les pouvoirs publics étudient les besoins des personnes âgées avant d’allouer des budgets ».

Le coût moyen d’une maison de retraite avoisine les 1 700 euros par mois, alors que le montant moyen de la pension des personnes âgées est de quelque 1 000 euros Quand on sait que, depuis 2000, les tarifs de ces établissements augmentent de 5 % par an en moyenne et que les générations qui viennent assisteront sans doute à l’écrasement de leurs retraites – ce sera le cœur du débat organisé en 2010 sur cette question –, on mesure l’ampleur du problème ! Quant aux familles des personnes handicapées, elles connaissent les mêmes difficultés.

Les directeurs des établissements ont conscience de cette réalité, comme le montrent les propos tenus récemment par Pascal Champvert

Bien sûr, monsieur Vasselle, il vous est loisible de traiter par le mépris tous les propos qui sont tenus !

Pas du tout !

M. Guy Fischer. Si, monsieur Vasselle : je vous ai vu faire et je vous connais trop pour savoir que votre réaction était bien de mépris !

Ne me provoquez pas !

M. Guy Fischer. Pascal Champvert s’inquiète particulièrement – cela vous concerne directement, monsieur le futur rapporteur général des lois de financement de la sécurité sociale

Claude Jarry, président de la Fédération nationale des associations de directeurs d’établissements et services pour personnes âgées, la FNADEPA, s’insurge contre les conditions de travail : « Les établissements les mieux lotis actuellement affichent un ratio de 0, 6 personnel pour un résident. Cela représente une aide-soignante pour douze personnes âgées et quinze minutes par toilette. Et l’on va rogner sur ça ? »

Quant à Didier Sapy, qui représente une autre fédération, il pointe des mesures « en totale contradiction avec les discours ».

Tandis qu’Alain Villez, que nous connaissons bien au sein de la commission des affaires sociales, parle de « paradoxe » : « Alors qu’on dit qu’il faut s’attaquer au reste à charge des patients – et de leur famille, bien entendu – la convergence va alourdir les tarifs d’hébergement. […] Il y a urgence à recréer un 5e risque. »

Mais ce n’est pas la loi que nous mitonnent MM. Vasselle et Marini qui va régler les problèmes ! Au contraire, des charges supplémentaires viendront peser sur les familles.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Nous ne pourrons approuver cet article 28.

Un membre éminent, compétent, de notre assemblée, dont la presse a annoncé hier l’entrée probable au Gouvernement, a signé un amendement dont je vous livre l’objet : « Cette disposition tend à instaurer une forme de tutelle de l’État sur le département pour ces missions. Ce qui peut s’analyser en une forme de recentralisation peu justifiable et, en tout état de cause, incompatible avec les lois de décentralisation. » Par conséquent, les arguments que nous avons présentés au cours de ce débat n’étaient peut-être pas aussi infondés que certains l’ont prétendu…

J’en viens à me demander si ce projet de loi ne serait pas celui des rendez-vous manqués : un rendez-vous manqué avec les professions médicales – mais tel n’est pas l’objet de l’article 28 – et un rendez-vous manqué avec les collectivités territoriales.

Ce texte était pourtant l’occasion d’approfondir, de conforter les lois de décentralisation dans le domaine essentiel du médico-social, de préciser des procédures, qui, aujourd’hui, c’est vrai, sont quelquefois floues, de construire des partenariats sur la base du respect mutuel des compétences de chacun.

La voie était ouverte, il était possible de l’emprunter, comme je l’ai dit hier soir : une élaboration conjointe des schémas, qui pouvait être suivie d’une simple concertation pour l’élaboration des PRIAC, aurait permis de préserver les compétences des conseils généraux comme les prérogatives de l’État en matière financière. Vous ne l’avez pas souhaité !

Parce que l’intérêt général prime sur toute autre considération, je formule le souhait que l’ensemble du projet de loi ne soit pas un rendez-vous manqué avec la santé des Français.

La parole est à M. Jacques Blanc, pour explication de vote.

Je tiens à souligner le travail de la commission – il a été précieux– et l’esprit d’ouverture dont a fait preuve le Gouvernement : incontestablement, ces deux éléments ont permis, par une réponse plus adaptée, d’apporter des améliorations sensibles à une action sociale qui est toujours complexe.

Notre pays peut être fier de ce que nous faisons dans ce domaine ! Nous avons réussi à articuler le rôle de l’État avec celui qui est reconnu aux départements, en particulier grâce à l’amendement que vous avez proposé, madame la secrétaire d’État, et qui a été accepté par la commission.

La démonstration a ainsi été faite que, grâce au travail du Sénat et à la volonté du Gouvernement, des réponses ont pu être apportées aux interrogations, nombreuses dans les départements et dans les associations.

Je me réjouis ainsi – le mérite en revient à la commission, notamment à M. le rapporteur –, qu’avec l’accord du Gouvernement, s’agissant des appels à projets, le nouveau système ne s’applique pas au renouvellement des agréments, car cela risquait de compliquer les choses. En revanche, la procédure d’appel à projet permettra en particulier aux associations qui ont l’ambition de tenter des expérimentations, afin de mieux répondre aux problèmes des handicapés, de le faire avec plus de sérénité. En effet, avoir un agrément sans être sûr d’obtenir ensuite des financements était source d’inquiétudes. Tous ceux qui ont expérimenté les CROSMS le savent. Des avancées considérables ont donc été accomplies.

Je fus rapporteur de la loi de 1975, dont je suis toujours très fier, après tant d’années, car elle est le fondement de la politique en faveur des personnes handicapées. J’ai le sentiment que l’on a progressé et que la réalité de la situation des handicapés sera mieux prise en compte : certains doivent être aidés pour s’insérer au maximum dans notre société ; d’autres souffrent d’un degré de handicap qui exige une véritable prise en charge dans des établissements spécialisés, sans que pour autant ces derniers soient des établissements fermés.

Je souhaite que l’amendement de Mme Hermange relatif à l’accueil temporaire, qui vient d’être adopté, puisse concerner les handicapés. Chacun sait bien que la présence d’un handicapé au sein de la famille suscite des moments d’intolérance et qu’un séjour de rupture – sans qu’il se déroule obligatoirement dans un établissement psychiatrique – est bénéfique. Parfois aussi, dans les établissements, les situations sont telles qu’un changement de lieu d’hébergement s’impose.

Madame la ministre, vous pouvez être fière du travail considérable que nous avons réalisé ensemble. Pour notre part, nous sommes très fiers du travail qui a été effectué par le Sénat, en particulier par la commission des affaires sociales et son rapporteur. Nous voterons donc cet article.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Cet article 28 s’inscrit dans une politique que nous ne saurions approuver et qui se situe d’ailleurs dans le prolongement de la loi de financement de la sécurité de la sociale pour 2009, qui comportait déjà des dispositions tarifaires lourdes de conséquences pour le secteur.

La réforme prévue par l’article 28 témoigne, une fois de plus, que les personnes accompagnées ou les usagers ne sont plus au cœur des dispositifs.

La logique de cette réforme et de celles qui l’ont précédée remet profondément en cause les bases de la procédure budgétaire et tarifaire initialement fondée sur les besoins d’accompagnement des personnes. À présent, il s’agit – nous l’avons dénoncé à maintes reprises, notamment pour l’hôpital, mais c’est vrai aussi en ce qui concerne le secteur médico-social – d’une politique purement financière et comptable.

Si nous comprenons la nécessité de mieux maîtriser la dépense publique, nous ne pouvons accepter que ces arbitrages s’effectuent au détriment des personnes concernées.

Enfin, nous déplorons le manque de concertation avec le secteur médico-social : tandis que la remise en cause de la régulation budgétaire, tarifaire et financière se précipite, aucune véritable concertation n’a eu lieu, ce qui est bien entendu dénoncé par toutes les associations œuvrant dans ce secteur.

Par conséquent, nous voterons contre l’article 28.

La parole est à M. le rapporteur.

Je tiens à rectifier les propos tenus par M. Daudigny au sujet d’un président de groupe qui, selon la presse, serait ministrable. Nous souhaitons d’ailleurs que cette annonce se vérifie, car c’est un homme de valeur.

Ce président de groupe, qui, hier soir, a parlé de « recentralisation peu justifiable » en présentant l’un de ses amendements à l’article 28, a indiqué clairement que, s’il retirait cet amendement, c’est parce qu’il pouvait faire référence à l’article 26 où il était question de concertation.

C’est un peu différent !

M. Alain Milon, rapporteur. Il avait commis une confusion entre les deux articles et il s’en est excusé auprès du Gouvernement et auprès de notre assemblée.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Je fais miens les propos de M. le rapporteur s’agissant de la précision qu’il vient d’apporter au sujet de M. Mercier. Comme lui, je m’inscris en faux contre les remarques qui ont été formulées.

Cela étant, je ne peux pas laisser dire que 90 % des établissements médico-sociaux vont perdre des financements alors que, grâce aux conventions tripartites, 93 % d’entre eux verront leurs moyens augmenter de 30 % d’ici à 2012.

Ils n’ont pas lu les mêmes choses !

Cet accroissement des moyens est d’ores et déjà engagé puisque 300 millions d’euros ont été affectés, dans le budget de 2008, à la création de 10 000 emplois de personnels soignants dans les établissements pour personnes âgées déjà existants ; 10 000 emplois supplémentaires sont prévus en 2009, soit 20 000 créations d’emploi sur deux ans, ce qui représente au total 600 millions d’euros.

S’il s’agit là d’une réduction de moyens, permettez-moi de vous dire que nous n’employons pas le même vocabulaire pour parler des mêmes choses !

Absolument !

S’il est un texte qui va dans le sens de l’intérêt général et du respect de la démocratie sanitaire et médico-sociale, c’est bien celui-là : il vise à compléter la loi et à préciser la façon dont la gouvernance et les concertations vont s’organiser.

Au cours de ce débat, nous avons eu l’occasion de préciser, à maintes reprises, que les représentants non seulement des départements, mais aussi des usagers ou encore des structures gestionnaires, seraient associés à l’élaboration des décrets.

De la même façon, les usagers seront au cœur du dispositif et siègeront au sein de toutes les instances de gouvernance : c’est écrit noir sur blanc dans le texte !

Il est reproché au Gouvernement de mener une politique purement financière et comptable. C’est exact, mais cette politique est conduite dans un sens positif en ce qui concerne le champ médico-social : elle tend à améliorer la qualité grâce non seulement à une nouvelle organisation de la gouvernance, mais aussi à l’octroi de moyens supplémentaires dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale et dans les différents textes qui seront déposés parallèlement.

Vous n’êtes pas sans savoir, monsieur Fischer, que le Président de la république a rappelé son souci de voir traiter la question du reste à charge pour les personnes âgées accueillies en établissement. Cela fera l’objet d’un autre débat parlementaire.

Enfin, vous dénoncez le manque de concertation avec le secteur médico-social. Monsieur Autain, je me permets de vous rappeler que j’ai reçu personnellement, au ministère, l’ensemble des acteurs du champ médico-social – partenaires sociaux, représentants des personnes âgées, des personnes handicapées, des départements – et que j’ai veillé à ce que les demandes les plus importantes soient satisfaites. Ceux-ci souhaitent désormais être rassurés sur les points qui relèvent du décret. Je me suis engagée à poursuivre la concertation.

Il me semble que les promesses ont été tenues ! En tout cas, nous avons fait en sorte que le secteur médico-social soit préservé et sécurisé tout en étant décloisonné, ce dans l’intérêt d’un travail en filière ; c’était indispensable, compte tenu du nombre croissant de personnes âgées dépendantes. Il était également nécessaire d’améliorer la transversalité de nos politiques en faveur du handicap comme de la dépendance.

Grâce à votre concours, monsieur le rapporteur, mesdames, messieurs les sénateurs, nous avons pu progresser.

Monsieur Jacques Blanc, vous pouvez être légitimement fier d’avoir été le rapporteur de ce texte fondateur qu’est la loi de 1975. En ce qui concerne l’application du taux réduit de TVA de 5, 5 %, n’ayez aucune inquiétude : l’adoption de l’amendement n° 1319 rectifié et du sous-amendement n° 1353 rectifié bis vous donne entière satisfaction.

Mesdames, messieurs les sénateurs, la discussion de ce texte nous a permis de constater, une fois encore, tout l'intérêt du travail de la Haute Assemblée, notamment de sa commission des affaires sociales.

Très bien !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Grâce à vous tous, nous avons pu avancer. La navette et le travail commun du Gouvernement et du Parlement portent leurs fruits.

Navette écourtée !

Je mets aux voix l’article 28, modifié.

Je suis saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe CRC-SPG.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 172 :

Le Sénat a adopté.

L'examen de l’amendement tendant à insérer un article additionnel après l'article 28 a été réservé jusqu’après l'article 34.

L’amendement n° 1251, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Ce groupement peut également attribuer, dans des conditions fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, des financements visant à favoriser le développement des systèmes d’information de santé partagés. »

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement vise à permettre à l’Agence des systèmes d’information de santé partagés, l’ASIP, de financer un certain nombre de projets. Ainsi, cette agence pourra soutenir des projets régionaux de mise en conformité des systèmes d’information afin d’assurer leur interopérabilité et leur sécurité ou la réalisation de développements et de cahiers des charges qui profiteront à tous.

Les projets régionaux constituent le socle sur lequel reposera le déploiement du DMP, le dossier médical personnel. Cette possibilité de financement, je dois l’avouer, n’est pas vraiment une innovation puisque le groupement d’intérêt public DMP, dont l’ASIP est issue, finançait déjà des projets régionaux. Nous souhaitons simplement, au travers de cet amendement, asseoir ces financements sur une base juridique plus adéquate.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis extrêmement favorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 1251.

Je mets aux voix l’article 28 bis, modifié.

L’examen de l’amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 28 bis a été réservé jusqu’après l’article 34.

L’amendement n° 254 rectifié, présenté par M. Gournac et Mme Procaccia, est ainsi libellé :

Compléter le I de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° L’article L. 6162-10 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« En cas de vacance des fonctions de directeur général, le directeur général de l’agence régionale de santé désigne, pour une durée d’au plus quatre mois, un directeur général à titre intérimaire après avis du président du conseil d’administration et de la fédération nationale des centres de lutte contre le cancer la plus représentative. »

La parole est à M. Alain Gournac.

Ma collègue Catherine Procaccia et moi-même souhaitons définir les modalités de désignation, pour les centres de lutte contre le cancer, d’un directeur général par intérim en cas de vacance des fonctions de directeur général, en précisant que cette période d’intérim ne pourra excéder quatre mois.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a considéré qu’une telle disposition est plutôt d’ordre réglementaire. Elle s’en remet donc à la sagesse du Sénat en attendant de connaître l’avis du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis favorable à cet amendement, qui vient très opportunément combler un vide juridique dans le code de la santé publique.

Je vous remercie, madame la ministre !

Je mets aux voix l’amendement n° 254 rectifié.

L’amendement n° 1145, présenté par M. Vanlerenberghe, Mmes Dini et Payet, M. J. Boyer et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :

I. - Dans le premier alinéa du texte proposé par le 3° du II de cet article pour l’article L. 215-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

caisses de retraite, des accidents du travail et des maladies professionnelles

par les mots :

caisses d’assurance retraite et de la santé au travail

II. - En conséquence, dans le dernier alinéa du même texte, remplacer les mots :

caisses régionales

par les mots :

caisses d’assurance retraite et de la santé au travail

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

L’article 29 redéfinit les missions des caisses régionales d’assurance maladie, les CRAM, que la commission a renommées « caisses de retraite, des accidents du travail et des maladies professionnelles » afin de conserver le même acronyme.

Toutefois, le maintien de ce sigle, assimilé par les usagers au régime d’assurance maladie, risque de susciter une certaine confusion. Le présent amendement a donc pour objet de lever toute ambiguïté en retenant la désignation « CAR », fondée sur l’expression « assurance retraite », qui est fortement mise en avant dans la communication du régime général depuis plusieurs années.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a effectivement retenu une nouvelle dénomination des caisses régionales d’assurance maladie permettant de ne pas modifier l’acronyme CRAM par lequel elles sont connues et d’éviter ainsi les frais afférents à un changement de logo. Elle émet un avis défavorable sur l’amendement n° 1145.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le rapporteur, permettez-moi de ne pas être d’accord avec vous sur ce point et d’émettre un avis favorable sur l’amendement !

Conserver l’acronyme CRAM risquerait en effet d’introduire une certaine confusion parmi les usagers, lesquels pourraient penser que ces caisses continuent d’intervenir dans le champ de l’assurance maladie. La proposition qui nous est faite me semble donc fort opportune.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

Nous voterons l’amendement de Mme Payet, qui nous paraît extrêmement judicieux. Conserver le sigle CRAM tout en modifiant les missions des caisses en question serait assurément source de confusion.

Très bien !

Je mets aux voix l’amendement n° 1145.

L’amendement n° 17 rectifié, présenté par M. Dériot, est ainsi libellé :

Compléter le II de cet article par neuf alinéas qui seront ainsi rédigés :

...° L’article L. 215-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque le conseil d’administration se prononce au titre du 2° de l’article L. 215-1, seuls prennent part au vote les membres mentionnés au 1° et au 2° du présent article. »

...° Après l’article L. 215-5, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - I. Il est constitué auprès du conseil d’administration, une commission des accidents du travail et des maladies professionnelles composée de :

« 1° Cinq membres choisis par les représentants des assurés sociaux au conseil d’administration, au titre de chacune des organisations syndicales nationales de salariés interprofessionnelles qui y sont représentées, parmi les membres titulaires ou suppléants du conseil d’administration et des comités techniques mentionnés à l’article L. 215-4 ;

« 2° Cinq membres choisis par les représentants des employeurs au conseil d’administration au titre de chacune des organisations professionnelles nationales d’employeurs représentatives qui y sont représentées, parmi les membres titulaires ou suppléants du conseil d’administration et des comités techniques mentionnés à l’article L. 215-4.

« Dans les mêmes conditions, sont choisis autant de membres suppléants.

« Le président de la commission est élu en son sein par cette instance parmi les membres du conseil d’administration.

« II. La commission donne son avis au conseil d’administration sur les affaires relevant du 2° de l’article L. 215-1. Le conseil d’administration peut lui déléguer une partie de ses pouvoirs dans des conditions qu’il détermine sur ces mêmes affaires. »

La parole est à M. Gérard Dériot.

Les partenaires sociaux ont conclu, le 5 avril 2006, un accord relatif à la gouvernance de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, qui prévoit d’instituer au niveau régional un strict paritarisme et de mettre en place une commission régionale associant des membres du conseil d’administration et des membres des comités techniques.

Compte tenu de l’évolution des caisses régionales, il est important de réaffirmer leur rôle dans la gouvernance de la branche accidents du travail et maladies professionnelles et de préciser les modalités de cette gouvernance à l’échelon régional en transposant dans la loi les deux mesures élaborées par les partenaires sociaux.

Le présent amendement a donc un double objet.

Il s’agit, d’une part, de préciser que seuls les partenaires sociaux disposent du droit de vote au sein du conseil d’administration des caisses régionales dès lors qu’il est question de sujets relatifs à la branche accidents du travail et maladies professionnelles.

Il s’agit, d’autre part, de prévoir la création d’une commission régionale des accidents du travail et maladies professionnelles, dont les membres seront désignés parmi les membres titulaires et suppléants du conseil d’administration et des comités techniques régionaux.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. L’adoption de cet amendement, qui vise à transcrire dans la loi les dispositions d’un accord relatif à la branche accidents du travail et maladies professionnelles, contribuera certainement à favoriser le recentrage des caisses d’assurance retraite et de la santé au travail – depuis le vote de l’amendement précédent, il n’est plus question de parler de CRAM !

La commission émet donc un avis très favorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 17 rectifié.

L'amendement n° 1280, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Par dérogation au 1° du II, les dispositions du 2° de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale et les décisions prises en application de ces dispositions par les missions régionales de santé demeurent en vigueur dans chaque région jusqu'à l'entrée en vigueur du premier schéma régional d'organisation des soins élaboré par l'agence régionale de santé.

Pour l'application des dispositions du 2° de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale, le directeur général de l'agence régionale de santé est substitué à la mission régionale de santé.

La parole est à Mme la ministre.

Par cet amendement, il s’agit de mettre en place un dispositif transitoire pour conserver les zonages existants et les dispositifs de régulation y afférents, en particulier celui qui figure dans la convention nationale des infirmiers libéraux, applicable depuis la fin du mois d’avril dernier et jusqu’en juillet 2012. Les zonages sont définis par les MRS, les missions régionales de santé, pour les médecins généralistes et pour les infirmiers libéraux, et il faut évidemment assurer la continuité des politiques menées.

Cet amendement a donc pour objet de conserver une base légale à ces zonages et de donner la possibilité au directeur général de l’ARS de les faire évoluer ou d’en définir de nouveaux pendant la période intermédiaire entre la mise en place des ARS et la publication des nouveaux SROS. En d’autres termes, il s’agit de prévoir un « sas » pour permettre au dispositif de continuer à fonctionner.

Quel est l’avis de la commission ?

A priori, l’abrogation de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale ne devrait pas priver, rétroactivement, de base légale les dispositions conventionnelles qui s’y rapportent. Cependant, la proposition du Gouvernement constitue une utile précaution pour apaiser toutes inquiétudes à ce sujet et garantir la continuité de la politique menée. La commission émet donc un avis favorable sur cet amendement.

La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote.

Madame la ministre, je vous remercie d’avoir déposé cet amendement, qui me paraît extrêmement important et répond à une de mes préoccupations : son adoption permettra de continuer à délimiter des zones sous-médicalisées.

Cela étant, j’aimerais que vous puissiez nous donner quelques assurances sur la nomination rapide des directeurs généraux des ARS, afin qu’ils puissent éventuellement continuer à définir des zonages en attendant la mise en place du dispositif d’ensemble. Cela me semble indispensable.

La parole est à Mme la ministre.

Les ARS seront opérationnelles au 1er janvier 2010, afin d’éviter tout problème, mais les directeurs « préfigurateurs » seront nommés dès la promulgation de la loi.

Merci !

Je mets aux voix l'amendement n° 1280.

Je mets aux voix l'article 29, modifié.

L'amendement n° 984, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Dans le quatrième alinéa du II de cet article, remplacer le mot :

transférés

par les mots :

mis à disposition, au sens de leur convention collective,

La parole est à M. François Autain.

Nous entendons nous opposer au transfert du personnel des organismes d’assurance maladie vers les futures agences régionales de santé et de l’autonomie.

La mise en place des ARSA conduit en effet à la disparition des unions régionales des caisses d’assurance maladie, de la branche maladie des caisses régionales d’assurance maladie, des directions régionales du service médical de l’assurance maladie, tandis que, s’agissant des services de l’État, les agences régionales de l’hospitalisation, les directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales connaissent une profonde insécurité quant à leur avenir.

Les missions jusqu’alors exercées par ces structures étant transférées aux ARSA, que deviendront leurs personnels, dont l’avenir professionnel n’offre aucune visibilité ? Ceux-ci, dans leur grande majorité, souhaitent ardemment conserver leur statut actuel au sein des ARSA afin de pouvoir défendre, en toute neutralité, l’optimisation des moyens nécessaires à la mise en œuvre de la politique du Gouvernement en matière de santé. Les agents des caisses régionales d’assurance maladie que j’ai pu rencontrer ont jusqu’à ce jour joué un rôle important dans l’application des politiques régionales de santé, dans le respect des principes fondateurs de la sécurité sociale.

Ce transfert engendrera plusieurs conséquences : l’effacement des partenaires sociaux et l’accentuation de la politisation des prises de décision, ce qui entraînera des inégalités en matière d’accès aux soins et aux prestations sociales et médico-sociales, la disparition des services techniques spécifiques à l’assurance maladie, la perte du bénéfice de la convention collective des personnels de l’assurance maladie.

Il semblerait, en outre, que l’organisation de ce transfert ne garantisse pas le respect des dispositions de l’article L. 1224-1 du code du travail, aux termes duquel « lorsque survient une modification dans la situation juridique de l’employeur […] tous les contrats de travail en cours au jour de la modification subsistent entre le nouvel employeur et le personnel de l’entreprise ». Je ne pense pas, madame la ministre, que vous soyez aujourd’hui en mesure de nous rassurer quant au maintien du contrat de travail des agents concernés.

Enfin, et c’est là un « dommage collatéral » non négligeable pour les personnels comme pour les assurés sociaux, il semble bien que le personnel transféré aux ARSA ne sera pas remplacé au sein des organismes d’assurance maladie ! Les postes seraient pourvus en interne, sans embauche, ce qui dissimule en réalité une réduction d’effectifs, s’inscrivant dans la droite ligne de la révision générale des politiques publiques.

Pour toutes ces raisons, nous vous invitons, mes chers collègues, à adopter le présent amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Cette question a déjà été longuement débattue lors de l’examen de la section 3 de l’article 26, voilà quarante-huit heures. La commission émet un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet lui aussi un avis défavorable.

Puisque vous m’avez interrogée sur ce sujet, monsieur Autain, je tiens à réaffirmer que les garanties afférentes au statut des agents de l’assurance maladie seront intégralement conservées. Je précise par ailleurs que les ARSA ont le statut d’organismes d’assurance maladie. Tout cela figure dans le texte, mais je ne me lasserai pas de le répéter !

La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote.

Je ne comprends pas pourquoi nos amendements n° 1127 et 1128 ne sont pas en discussion commune avec celui que vient de présenter M. Autain. En effet, l’objet est exactement le même, seul l’alinéa visé diffère.

Cette situation tient sans doute au désordre créé par nos nouvelles méthodes de travail ! Cela finit par occulter le fait qu’un amendement du groupe socialiste portant sur l’article 30 et prévoyant que l’avis du président du conseil général sera recueilli pour la mise à disposition de matériels a été adopté en commission.

En ce qui concerne l’amendement n° 984, je tiens à souligner la légitime inquiétude des salariés contractuels de droit privé exerçant leurs fonctions dans les organismes d’assurance maladie.

En effet, la rédaction actuelle du projet de loi prévoit que les agents dont les fonctions seront confiées aux agences régionales de santé seront transférés dès le 1er janvier 2010. Or, en l’état actuel des choses, aucune précision ne leur a été apportée quant aux modalités et aux conditions de cette nouvelle affectation.

Si, dans le langage courant, on emploie indifféremment les termes « transfert », « détachement » ou « mise à disposition », force est de constater qu’ils recouvrent en fait des réalités distinctes. Si le contrat de travail avec l’employeur originel demeure, tout en étant adapté afin de refléter les nouvelles conditions de travail, le lien de subordination avec l’employeur originel demeure également.

Inscrire dans le projet de loi, comme nous le proposons au travers de nos amendements, que les personnels contractuels que j’ai évoqués seront mis à disposition des ARS, et non transférés, procède donc de la nécessaire clarification à laquelle ont droit ces salariés. Cela permettrait à la fois de répondre à leur légitime inquiétude et de leur apporter une sécurité juridique.

Cela étant dit, je retire d’ores et déjà les amendements n° 1127 et 1128.

Les amendements n° 1127 et 1128 sont retirés.

Monsieur Domeizel, si ces amendements ont effectivement le même objet que l’amendement n° 984, ils ne portent pas sur le même alinéa du texte. C’est pourquoi ils doivent être examinés séparément, sauf à ne pas respecter la volonté de leurs auteurs…

Je mets aux voix l'amendement n° 984.

L'amendement n° 1351, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Au dernier alinéa du II de cet article, après les mots :

dans les organismes d'assurance maladie

insérer les mots :

visés au I du présent article, le service du contrôle médical du régime général, les caisses de base du régime social des indépendants et les caisses de la mutualité sociale agricole

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement de précision vise à lever toute ambiguïté sur le champ des transferts de personnel aux ARS. Les agents des caisses primaires d’assurance maladie, en particulier, ont pu se croire concernés. Or ce n’est nullement le cas.

Il convient donc de préciser que le champ de ce transfert englobe, outre les organismes visés au I de l’article 30, le service du contrôle médical du régime général, ainsi que les caisses de base du régime social des indépendants et les caisses de la Mutualité sociale agricole.

J’ajoute que, bien évidemment, l’ensemble du personnel de ces services ne sera pas transféré, mais uniquement, au sein de chaque service, les agents dont les missions seront effectivement transférées aux ARS.

Ces précisions me semblent de nature à rassurer les personnels des organismes de l’assurance maladie.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a jugé qu’il existait effectivement une ambiguïté préjudiciable à la bonne compréhension du texte. Elle émet donc un avis favorable sur cet amendement de précision.

Je mets aux voix l'amendement n° 1351.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1127, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du dernier alinéa du II de cet article, remplacer le mot :

transférés

par les mots :

mis à disposition, au sens de leur convention collective,

Cet amendement a été retiré.

Les trois amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 1003 est présenté par M. Gournac.

L'amendement n° 1016 rectifié bis est présenté par MM. Vasselle et P. Blanc et Mme Debré.

L'amendement n° 1128 est présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Dans la première phrase du dernier alinéa du II de cet article, remplacer les mots :

transférés dans

par les mots :

mis à disposition de

L’amendement n° 1128 a été retiré.

La parole est à M. Alain Gournac, pour présenter l’amendement n° 1003.

Nous souhaitons que les personnels transférés aux ARS puissent conserver le statut dont ils bénéficiaient dans leur organisme d’origine. Puisque vous avez dit et répété qu’il en serait bien ainsi, madame la ministre, je retire l’amendement.

L’amendement n° 1003 est retiré.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour présenter l’amendement n° 1016 rectifié bis.

M. Alain Vasselle. Je serais assez surpris que le rapporteur, le Gouvernement et la Haute Assemblée changent d’avis et acceptent cet amendement après en avoir rejeté d’autres de même nature ! Les amendements que nous avons déposés à l’article 30 sont en effet la conséquence d’amendements que nous avions présentés en amont. Je pense donc que la Haute Assemblée, le rapporteur et le Gouvernement me sauront gré de leur éviter, en retirant les amendements n° 1016 rectifié bis et 1017 rectifié bis, de se contredire…

Les amendements n° 1016 rectifié bis et 1017 rectifié bis sont retirés.

L'amendement n° 1339, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les personnels transférés restent affiliés au régime de retraite complémentaire dont ils relèvent à la date du transfert.

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement vise à apporter une garantie supplémentaire aux personnels de l’assurance maladie transférés aux ARS, monsieur Autain, en l’occurrence en matière de retraite complémentaire.

Il s’agit de permettre aux personnels exerçant dans les organismes d’assurance maladie affiliés au régime de retraite complémentaire ARCCO-ARGIC de continuer à relever de ce dernier après transfert à une ARS.

Le maintien du régime de retraite complémentaire présente également l’avantage de fluidifier les parcours professionnels entre l’ARS et les autres organismes de l’assurance maladie, et de favoriser ainsi la mobilité professionnelle des agents.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis favorable.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Si nous sommes très attentifs au statut des personnels, cela tient au fait que la majorité, à n’en pas douter, tente de remettre en cause par tous les moyens les avantages dont ils peuvent bénéficier à l’heure actuelle.

Pour décrire cette situation, j’emploierai une expression, juste ou fausse, mais qui me convient : l’écrasement des salaires et des retraites.

Elle est fausse !

Je ne le crois pas, monsieur Vasselle !

Ainsi, le Gouvernement s’apprête à remettre en cause, dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, l’avantage accordé aux mères de famille en matière de retraite. Bien sûr, on nous objectera que le Gouvernement n’y est pour rien, qu’il ne fait que respecter un arrêt de la Cour de cassation, mais c’est bien ce qui va se passer !

M. Dominique Leclerc ne me démentira pas sur ce point, car c’est notamment à lui qu’il reviendra, en tant que rapporteur du budget de l’assurance vieillesse, de démanteler ce que vous appelez pudiquement une « niche fiscale » !

C’est un procès d’intention !

M. Guy Fischer. En matière de niches fiscales, d’ailleurs, vous êtes sélectifs : vous ne touchez pas à celles dont bénéficient les patrons, vous préférez vous en prendre à celle qui intéresse des millions de mères de famille. Ce n’est pas nous qui le disons, ni l’Humanité, mais La Tribune !

Je mets aux voix l’amendement n° 1339.

L’amendement n° 1017 rectifié bis, présenté par MM. Vasselle, P. Blanc et Gournac et Mme Debré, est ainsi libellé :

Supprimer le III de cet article.

Cet amendement a été retiré.

L’amendement n° 1007 rectifié, présenté par M. Lardeux et Mme Procaccia, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le 6° de l'article L. 722-20 du code rural est complété par les mots : « ainsi que les agents de droit privé des agences régionales de santé qui demeurent régis par les conventions collectives des organismes de mutualité sociale agricole ».

Cet amendement n’est pas soutenu.

Je mets aux voix l’article 30, modifié.

L’amendement n° 1247, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Dans le deuxième alinéa de cet article, supprimer les mots :

prépare et arrête le budget du premier exercice et

II. - Après ce même alinéa, insérer deux alinéas ainsi rédigés :

Sur la base des éléments transmis par les ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie, il prépare le budget primitif du premier exercice de l'agence. Le budget primitif du premier exercice est arrêté par les ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie.

Le directeur général de l'agence peut exécuter le budget primitif en l'absence d'approbation du conseil de surveillance. Il prépare et soumet à l'approbation du conseil de surveillance de l'agence un budget rectificatif dans les six mois suivant la date mentionnée au I de l'article 32.

La parole est à Mme la ministre.

Le mot « sas », que j’ai déjà employé tout à l’heure, pourrait également servir à qualifier cet amendement, qui vise à permettre à l’ARS de disposer d’un premier budget au 1er janvier 2010, malgré l’absence de conseil de surveillance à cette date, et à son directeur général, en tant que responsable préfigurateur, de préparer et d’arrêter le budget du premier exercice.

Les travaux préparatoires à la création des ARS qui sont actuellement en cours ont mis en exergue la nécessité de sécuriser davantage encore les conditions de mise en place du premier cadre budgétaire de ces agences. Je tiens à rassurer de nouveau M. Paul Blanc : tout sera mis en œuvre afin que les ARS soient opérationnelles très rapidement. Cependant, un certain nombre de mesures de transition entre le dispositif actuel et celui qui entrera en vigueur au 1er janvier prochain sont nécessaires, d’où cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Je me réjouis, madame la ministre, que vous preniez en compte, au travers de cet amendement, les interrogations que j’avais formulées dans mon rapport au sujet de cet article.

En effet, si la nomination d’un responsable préfigurateur nous paraissait être un élément essentiel en vue de la mise en œuvre de la réforme et de la préparation, le plus en amont possible, de la création des ARS, les compétences qu’il était prévu de lui attribuer nous semblaient singulièrement larges : il devait notamment préparer et arrêter le premier budget de l’ARS au 1er janvier 2010, avant même la création formelle de l’agence et l’installation du conseil de surveillance.

Votre amendement, madame la ministre, adapte ce dispositif en prévoyant que le budget pour 2010 des ARS sera arrêté par le ministre compétent et que le futur directeur général devra soumettre un budget rectificatif à l’approbation du conseil de surveillance durant le premier semestre de l’année. C’est là une solution parfaite, et la commission émet donc un avis favorable.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Je n’ai pas d’objection de fond contre de telles mesures transitoires, dont la nécessité a été clairement exposée, mais je voudrais demander à M. le rapporteur, qui a suivi l’élaboration du texte depuis l’origine, si cet amendement est bien coordonné avec les dispositions adoptées précédemment.

En effet, le projet de loi prévoit que le budget des ARS sera exécuté à condition que les crédits nécessaires aient été inscrits dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. Si le premier budget est arrêté avant l’adoption de ce dernier, où trouvera-t-on les crédits ? Mme la ministre devra-t-elle les prélever sur son propre budget ?

En tout état de cause, la loi de financement de la sécurité sociale de 2009 ne prévoit pas ce financement. Je souhaiterais donc obtenir des précisions sur ce point.

Ce sont les assurés sociaux qui paieront !

La parole est à M. le rapporteur.

Je ne ferai pas à M. Vasselle l’injure de lui rappeler que les ARS regrouperont des services existants, dont les crédits propres sont déjà inscrits dans différents budgets. Tout est donc en ordre.

Cela implique que les ARS seront financées à moyens constants !

Je mets aux voix l’amendement n° 1247.

Je mets aux voix l’article 31, modifié.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 985, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

Cet amendement vise à supprimer l’article 32 qui, par coordination avec les dispositions prévues à l’article 28, opère la substitution d’un mécanisme d’appel à projets aux comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale, les CROSMS.

Nous pourrions le considérer comme déjà défendu

Les conséquences d’un tel décalage de six mois peuvent être graves sur le plan financier pour les organismes gestionnaires des centres et des établissements d’accueil, mais elles le seront surtout pour les personnes en attente d’une place, car la création de certaines structures se trouvera inévitablement retardée. Me démentirez-vous sur ce point, madame la ministre ?

Cette circulaire émanant de vos services nous surprend d’autant plus que l’article 32 prévoit l’entrée en vigueur au 1er janvier 2010 des dispositions de l’article 28, c’est-à-dire la suppression des CROSMS et leur remplacement par des procédures d’appel à projets.

De plus, la circulaire contient des dispositions tarifaires tendant à mettre en place la convergence tarifaire dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, mesure préfigurée dans la loi de financement de la sécurité sociale de 2009, plus précisément à son article 63, contre lequel le groupe CRC-SPG avait voté.

L’amendement n° 1334, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le dernier alinéa du II de cet article :

Les schémas prévus au 2° de l'article L. 312-5 dans sa rédaction antérieure à la présente loi sont pris en compte par le directeur général de l'agence régionale de santé pour les catégories d'établissements relevant de la compétence de l'agence régionale de santé, jusqu'à l'établissement du schéma régional d'organisation médico-sociale prévu à l'article 26 de la présente loi.

La parole est à M. le rapporteur.

Outre la correction d’une erreur rédactionnelle, cet amendement vise, d’une part, à préciser que les schémas d’organisation médico-sociale relevant de la compétence des départements ne seront pas invalidés au-delà du 30 juin 2010, et, d’autre part, à laisser le temps nécessaire au directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie d’arrêter le schéma régional d’organisation médico-sociale, après consultation de la commission de coordination dédiée au secteur médico-social et avis des présidents des conseils généraux compétents.

L’amendement n° 1246, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Au V de cet article, après les mots :

articles 1er à 13

insérer les mots :

et du XI de l'article 19 ter

II. - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Jusqu'à la date prévue au I, les autorisations de création de lactariums sont délivrées par le représentant de l'État dans le département.

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement porte sur des dispositions transitoires à prévoir pour l’exercice des compétences transférées aux ARS d’ici à la mise en place de ces dernières.

L’objet du I est de maintenir, jusqu’à cette date, la compétence actuellement exercée par les directeurs d’agence régionale de l’hospitalisation lorsque des faits pouvant entraîner sanction ordinale sont constatés dans un établissement de santé.

L’objet du II est de maintenir, jusqu’à la même échéance, la compétence des préfets de département en matière de délivrance des autorisations de fonctionnement des lactariums.

Je tiens par ailleurs à rassurer M. Fischer : bien entendu, des fenêtres de dépôt de demandes d’autorisation seront rouvertes au cours du dernier trimestre. Il n’y aura donc pas de solution de continuité dans les financements, comme il semble le craindre.

Quel est l’avis de la commission ?

Les membres du groupe CRC-SPG nous ont déjà fait part, à plusieurs reprises, de leur opposition à la suppression des CROSMS. Nous en prenons acte, tout en émettant un avis défavorable sur l’amendement n° 985.

La commission est favorable, en revanche, à l’amendement n° 1246 du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Fischer ne sera pas surpris, je pense, que j’émette un avis défavorable sur son amendement, car il contrevient à l’esprit du projet de loi.

En revanche, je suis favorable à l’amendement n° 1334 de la commission.

Je mets aux voix l’amendement n° 985.

Je mets aux voix l’amendement n° 1334.

Je mets aux voix l’amendement n° 1246.

Je mets aux voix l’article 32, modifié.

L’examen de l’amendement tendant à insérer un article additionnel avant l’article 33 a été réservé jusqu’après l’article 34.

La parole est à M. Robert Laufoaulu, sur l’article.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je déplore que la rédaction de l’article 33 issue des travaux de l’Assemblée nationale, qui prévoyait l’extension et l’adaptation des dispositions du projet de loi à l’outre-mer, ait été modifiée par la commission, au motif que l’article 74-1 de la Constitution permet au Gouvernement d’« étendre par ordonnances, avec les adaptations nécessaires, les dispositions de nature législative en vigueur en métropole » aux collectivités d’outre-mer visées à l’article 74 de la Constitution.

Je tiens néanmoins à rappeler à notre honorable assemblée que, malgré l’existence de cet article 74-1, tous les gouvernements, en particulier les ministères ou secrétariats d’État chargés de l’outre-mer, ont régulièrement recouru à l’article 38 de la Constitution pour demander des habilitations à légiférer par ordonnance spécifiques aux différentes collectivités d’outre-mer, même quand celles-ci relèvent de l’article 74, sans doute parce que cette procédure, plus solennelle, permet plus aisément d’ouvrir une concertation et de calmer les esprits.

Surtout, la position de la commission me semble témoigner d’une méconnaissance de la réalité de terrain de certaines collectivités d’outre-mer, par exemple celle que j’ai l’honneur de représenter, Wallis-et-Futuna. Je serais ravi d’y accueillir une délégation de la commission des affaires sociales. J’ai déjà reçu des membres de la commission des lois, conduits par le président Hyest. Ils s’étaient d’ailleurs déclarés scandalisés par l’état de notre agence de santé. Je suis certain qu’une telle visite permettrait à la commission des affaires sociales de mieux comprendre notre situation.

S’il est vrai que l’article 74-1 de la Constitution prévoit une possibilité générale d’adaptation législative, l’article 38 va plus loin.

En effet, cette procédure donne à l’engagement du Gouvernement un caractère solennel et comporte un délai. Il n’est pas question de mettre en doute la bonne foi du Gouvernement, tout particulièrement la parole de Mme la ministre, qui s’est montrée à l’écoute de nos préoccupations, mais le caractère spécifique du dispositif de l’article 38 de la Constitution donne une force particulière à l’engagement pris par le Gouvernement de préparer une ordonnance.

Par son amendement n° 1244, le Gouvernement entend rétablir son habilitation à étendre et à adapter par ordonnance les dispositions du présent texte à l’ensemble de l’outre-mer. S’il est adopté, mon amendement concernant exclusivement Wallis-et-Futuna n’aura plus d’objet, c’est la raison pour laquelle je m’exprime dès maintenant sur l’article. J’aurais souhaité qu’une mesure spécifique à Wallis-et-Futuna prévoie un délai de dix-huit mois et une modification du statut de l’agence de santé.

Eh oui, mes chers collègues, il existe déjà, depuis près de dix ans, une agence de santé sur notre territoire ! L’agence de santé de Wallis-et-Futuna, qui est un établissement public national, comme l’hôpital des Quinze-Vingts à Paris ou les Thermes nationaux d’Aix-les-Bains, mérite bien, au bout de dix ans, que l’on fasse un bilan de son action, de ses qualités et de ses défauts. Il devient urgent d’adapter et de modifier son statut, qui apparaît à l’usage, et c’est bien normal, n’être pas exempt d’imperfections.

Notre agence de santé a d’ailleurs été le théâtre de plusieurs grèves, ces derniers temps en particulier. Mme la ministre le sait bien, qui nous a récemment envoyé un médiateur. Des éléments sont à revoir ; certes, le plus tôt sera le mieux, mais encore faut-il que la concertation soit efficace, sinon rien ne pourra se faire, particulièrement dans un territoire comme le nôtre, et le cycle des grèves à répétition reprendra de plus belle ! Le délai de neuf mois prévu dans l’habilitation me laisse dubitatif. Nous verrons bien, mais je ne doute pas que le Gouvernement prolongera ce délai si nécessaire.

L’agence de santé de Wallis-et-Futuna dispose de compétences étendues, en matière tant de soins que de prévention. Ce dernier volet, très important, est hélas ! négligé, pour des raisons budgétaires : en effet, les crédits sont consacrés pour l’essentiel au fonctionnement, notamment aux évacuations sanitaires rendues nécessaires par l’insuffisance de l’offre de soins. La prévention et l’éducation à la santé mériteraient d’être considérablement développées sur un territoire où, je le rappelle, on meurt beaucoup plus jeune qu’en métropole. Nous devons ouvrir des pistes de réflexion et tenter de définir les missions de l’agence dans la perspective de sa future organisation tout en dégageant des économies d’échelle, afin de mettre un terme à la fracture sanitaire par rapport à la métropole et à l’absence de gestion des risques.

Le statut du personnel de l’agence doit impérativement être revu si nous voulons motiver ce dernier et recruter dans de bonnes conditions. Il serait en outre opportun d’établir des conventions avec un ou deux CHU de métropole, tant pour l’envoi d’internes que pour le développement de la télémédecine.

Voilà quelques pistes de réflexion que je tenais à tracer solennellement dans cette enceinte de la République qui, dans sa grandeur, doit aussi se préoccuper des territoires les plus démunis et les plus éloignés de la métropole.

J’espère vivement que Mme la ministre, à qui je renouvelle mon soutien, pourra me confirmer son intention d’ouvrir le chantier de la modernisation de la politique sanitaire à Wallis-et-Futuna et du statut de l’agence de santé, devenu, à l’évidence, obsolète. J’aurais aimé que cette perspective, assortie d’un délai suffisant, soit clairement inscrite dans la loi. Puisque cela ne semble pas possible, je fais confiance à Mme la ministre, que je remercie à nouveau de son écoute.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le sénateur, vous avez appelé mon attention sur la question de la santé à Wallis et Futuna. J’ai eu l’occasion d’exprimer à de nombreuses reprises mon attachement au respect des spécificités et de la belle culture de votre territoire.

L’habilitation à légiférer par ordonnance selon la procédure de l’article 38 de la Constitution que j’ai proposé de réintroduire dans le texte vise à étendre et à adapter dans un délai de neuf mois les dispositions de la loi aux collectivités d’outre-mer. Elle permettra de prendre en compte les spécificités de Wallis-et-Futuna, du moins celles qui relèvent du champ de ce projet de loi.

Vous estimez que le Gouvernement devrait porter ce délai à dix-huit mois, neuf mois ne vous paraissant pas suffisants, compte tenu notamment de la nécessité de mener une concertation approfondie.

Comme vous l’avez compris, il ne m’est pas possible d’accéder à cette demande, car nous devons mettre en place très rapidement les agences régionales de santé, y compris outre-mer.

Cependant, je prends ici l’engagement que si, à l’expiration du délai de neuf mois, il apparaissait nécessaire de disposer de plus de temps pour étendre et adapter les dispositions de la loi, mais aussi de prendre d’autres mesures pouvant améliorer le fonctionnement du système de santé sur le territoire de Wallis-et-Futuna, le Gouvernement recourrait alors à l’habilitation générale permanente prévue à l’article 74-1 de la Constitution.

Par ailleurs, je suis très attentive à la situation de l’agence de santé de Wallis-et-Futuna. Vous avez rappelé que j’ai personnellement dépêché un médiateur pour tenter d’apporter des solutions au conflit qui s’y déroulait. Son travail a permis la conclusion d’un protocole d’accord, signé en présence de l’administrateur supérieur de Wallis-et-Futuna. Il a également permis de mettre en évidence tout l’intérêt de nouvelles procédures de concertation et de dialogue social. Je vais naturellement demander à mes services d’examiner de très près la situation de l’agence de santé, notamment l’opportunité de modifier son statut. Bien entendu, ce travail sera mené en étroite concertation avec vous, monsieur le sénateur.

Le Gouvernement est pleinement conscient de ses responsabilités et recherche les voies d’une amélioration du suivi de la santé des Wallisiens et des Futuniens.

Au bénéfice de ces explications et de ces assurances, je vous demanderai, monsieur le sénateur, de bien vouloir retirer l’amendement n° 1135 rectifié bis.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1244, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après le deuxième alinéa de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

- étendre et adapter les dispositions de la présente loi aux collectivités régies par l'article 74 de la Constitution, à la Nouvelle-Calédonie et aux Terres australes et antarctiques française, en adaptant le cas échéant en conséquence celles applicables à la Réunion et à la Guadeloupe.

La parole est à Mme la ministre.

Il s’agit de rétablir l’habilitation du Gouvernement à étendre et à adapter par ordonnance les dispositions de la loi à l’outre-mer.

En effet, la commission des affaires sociales du Sénat a supprimé cette habilitation, considérant que le Gouvernement dispose, en vertu de l’article 74-1 de la Constitution, d’une procédure générale pour étendre et adapter le droit aux collectivités d’outre-mer et à la Nouvelle-Calédonie.

La commission a raison sur le plan juridique. Cependant, …

Il y a toujours un « cependant » !

… au moment où l’article d’habilitation a été rédigé, nous n’avions pas prévu que l’adaptation de la loi concernerait également des collectivités d’outre-mer ne relevant pas de l’article 74 de la Constitution. Une ordonnance prise en vertu de l’article 38 sera donc, in fine, tout de même nécessaire, d’où l’amendement n° 1244

La Réunion et la Guadeloupe, départements-régions d’outre-mer relevant de l’article 73 de la Constitution, sont notamment concernées par les dispositions d’adaptation de la loi par ordonnances. En effet, le Gouvernement réfléchit, pour des raisons d’efficacité, à la création d’une agence de santé commune à la Réunion et à Mayotte, comme l’est déjà l’actuelle agence de l’hospitalisation. Je vous renvoie, à cet instant, au débat que nous avons eu sur les ARS uniquement interrégionales.

L’organisation et le fonctionnement d’une telle agence, qui ne serait ni interrégionale ni régionale, mais ad hoc, seraient adaptés à la juste prise en compte des besoins de ces collectivités.

De même, il semble approprié que l’organisation de la santé publique dans chacune des deux collectivités nouvelles de Saint-Barthélemy et de Saint-Martin se développe en synergie avec le département-région de la Guadeloupe, selon des voies et moyens faisant l’objet d’une concertation avec les élus. Or seul l’article 38 de la Constitution permet d’habiliter le Gouvernement à prévoir des modalités de coopération adaptées et spécifiques entre collectivités de statut constitutionnel différent, relevant les unes de l’article 73 de la Constitution, les autres de l’article 74.

Il en va de même pour les Terres australes et antarctiques françaises, les TAAF. La crise actuelle du virus H1N1 a bien montré la nécessité d’organiser au mieux le système de santé sur le territoire de la République.

Monsieur le rapporteur, j’ai besoin de ces outils juridiques pour bien faire fonctionner le système de santé ! L’amendement déposé par le Gouvernement tend à réintroduire l’habilitation l’autorisant à étendre et à adapter, selon la procédure de l’article 38 de la Constitution, les dispositions de la loi aux collectivités d’outre-mer régies par l’article 74 de la Constitution et à la Nouvelle-Calédonie, ainsi qu’à la Réunion, à la Guadeloupe et aux TAAF, en tant que de besoin.

L'amendement n° 1135 rectifié bis, présenté par M. Laufoaulu, Mme Hermange et M. B. Fournier, est ainsi libellé :

Après le deuxième alinéa de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

- étendre et adapter les dispositions de la présente loi à Wallis et Futuna, et modifier le statut de l'agence de santé de ce territoire.

La parole est à M. Robert Laufoaulu.

Cet amendement a été défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 1244 vise à habiliter le Gouvernement à prendre, par ordonnance, des mesures d’adaptation de la loi aux collectivités d’outre-mer et à la Nouvelle-Calédonie. Il s’agit, notamment, d’ouvrir la possibilité de coopérations et de collaborations entre des territoires dont les statuts sont différents.

En ce sens, madame la ministre, cette proposition est nettement plus satisfaisante que l’habilitation générale prévue dans le texte initial et que la commission avait supprimée.

Le Parlement n’aimant guère que le Gouvernement recoure aux ordonnances, la commission émet un avis de sagesse, mais une sagesse extrêmement positive !

Merci !

L’amendement n° 1135 rectifié bis tend à habiliter le Gouvernement à prendre par ordonnance les mesures d’adaptation du projet de loi à Wallis-et-Futuna.

Or, avec l’article 74-1 de la Constitution, le Gouvernement dispose, en ce qui concerne les collectivités d’outre-mer, d’une habilitation permanente pour étendre et adapter les dispositions législatives par voie d’ordonnances. Votre amendement ne semble donc pas nécessaire, monsieur Laufoaulu.

De plus, le Conseil constitutionnel a considéré, dans sa décision du 20 janvier 2005, qu’il résultait des termes mêmes du premier alinéa de l’article 38 de la Constitution que seul le Gouvernement peut demander au Parlement l’autorisation de prendre des ordonnances en application de cet article. Il ne semble donc pas nécessaire de dessaisir davantage le Parlement de ses prérogatives.

La commission demande le retrait de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Comme je l’ai indiqué tout à l’heure, le Gouvernement souhaite lui aussi le retrait de l’amendement n° 1135 rectifié bis.

Monsieur Laufoaulu, maintenez-vous votre amendement ?

Je vous remercie, madame la ministre, de votre réponse et de l’attention que vous portez à l’agence de santé de Wallis-et-Futuna. Les Wallisiens et les Futuniens, qui suivent nos débats à la télévision, vous en sont reconnaissants ! Je retire mon amendement.

L’amendement n° 1135 rectifié bis est retiré.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote sur l’amendement n° 1244.

Je voterai naturellement en faveur de l’amendement du Gouvernement. Toutefois, en écoutant l’intervention de notre collègue Laufoaulu, je me suis dit que M. le rapporteur aurait peut-être été bien inspiré d’aller étudier sur place le fonctionnement de l’agence de santé de Wallis-et-Futuna. En effet, nous nous apprêtons à créer des agences régionales de santé, et il aurait été intéressant de tirer les enseignements de cette expérience ultramarine.

Le rapporteur n’a pas eu le temps !

Ce territoire ne compte que 16 000 habitants, c’est différent !

Certes, M. le rapporteur a été accaparé par l’élaboration du texte. Par ailleurs, certains de nos collègues étant déjà en déplacement outre-mer, il ne fallait peut-être pas en rajouter !

Cela étant, madame la ministre, j’ai été interpellé par les propos de notre collègue selon lesquels l’agence de santé de Wallis-et-Futuna, faute d’un financement suffisant, ne peut remplir les missions de prévention qui lui ont été confiées.

Or le texte que nous examinons vise précisément à transférer aux agences régionales de santé l’ensemble des missions de prévention. À cet égard, je rappelle que les premiers projets de loi de financement de la sécurité sociale comportaient une annexe interminable détaillant les mesures à prendre pour développer une politique de prévention sur le territoire national. Mais, jusqu’à ce jour, aucun gouvernement n’a réussi à obtenir des résultats tangibles dans ce domaine.

J’ose espérer qu’il n’en ira pas de même demain avec les futures ARS et que nous saurons tirer les enseignements de l’expérience de l’agence de santé de Wallis-et-Futuna. Je souhaite que cela ne reste pas un vœu pieux !

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Si M. le futur rapporteur général de la commission des affaires sociales veut bien subventionner un voyage d’étude à Wallis-et-Futuna, nous pourrions suspendre l’examen de ce texte pour le reprendre à notre retour !

Je mets aux voix l'amendement n° 1244.

Je mets aux voix l'article 33, modifié.

L’examen de l’amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 33 a été réservé jusqu’après l’article 34.

La parole est à M. Jean-Pierre Vial, sur l'article.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, d’aucuns se sont demandés, en commission, si cet article 34 n’était pas un cavalier législatif. Il en a peut-être l’apparence, mais ce n’en est pas un, car il a toute sa place dans un projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Certes, cet article concerne un établissement particulier, les Thermes nationaux d’Aix-les-Bains. En 1860, la Savoie fut l’un des derniers départements à devenir français, avec la Haute-Savoie et les Alpes-Maritimes. La dot, si je puis m’exprimer ainsi, comprenait notamment cet établissement à l’histoire prestigieuse, qui compta parmi les plus grands centres thermaux de France. Malheureusement, ces vingt dernières années, son activité a régressé de 40 %, situation unique dans ce secteur. Les collectivités territoriales se sont pourtant mobilisées, au côté de l’État, et n’ont pas ménagé leurs efforts pour tenter de le moderniser et d’accompagner son évolution. Voilà une dizaine d’années, le lancement d’un important programme d’investissements a débouché sur la création de nouveaux thermes, mais l’activité a continué de décliner et la question de la pertinence du statut actuel de l’établissement a été posée.

Madame la ministre, la réforme que vous avez engagée au début de l’année était certes attendue, mais il aurait peut-être été plus sage de la mettre en œuvre à un moment où les vents étaient plus favorables… Quoi qu’il en soit, nous espérons qu’elle permettra, à tout le moins, de pérenniser l’établissement.

Cependant, que vont devenir les quelque 130 physiothérapeutes directement affectés par cette réorganisation ? Leurs représentants syndicaux, avec qui je me suis entretenu, attendent aujourd’hui des garanties. Je le dis comme je le pense : si l’État sait faire des réformes, il ne sait pas toujours gérer convenablement leur dimension humaine. En l’occurrence, je ne suis pas certain que le personnel ait été traité avec toute la dignité nécessaire.

Un premier décret a été pris pour organiser la reconversion administrative d’un certain nombre d’agents, sur la base du volontariat. Tous attendent des garanties quant au maintien de leur statut de fonctionnaire. Il ne serait pas convenable que la nouvelle structure n’intègre pas ceux d’entre eux qui sont à quelques mois de la retraite : dans leur cas, une autre solution ne serait ni pertinente sur le plan professionnel ni socialement acceptable.

En revanche, d’autres personnels sont tout à fait aptes à occuper, après une formation adaptée, de nouvelles fonctions paramédicales – puériculteur, aide-soignant, agent d’aide à l’autonomie.

Sur tous ces points, j’attends de votre part, madame la ministre, des réponses propres à rassurer les personnels. Cela est nécessaire pour que la réforme en cours puisse être menée à terme dans de bonnes conditions. Ce serait un comble que nous ne trouvions pas les moyens d’accompagner la reconversion de professionnels qui sont disponibles, alors même que les hôpitaux et les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes de Savoie rencontrent des difficultés de recrutement.

Madame la ministre, je vous remercie par avance de l’attention que vous voudrez bien porter à ce dossier. Les personnels concernés seront très attentifs à votre réponse.

La parole est à M. le rapporteur.

La commission n’a pas retenu la qualification de « cavalier » pour l’article 34, même si le terme a été prononcé.

Par ailleurs, la commission a estimé qu’elle ne disposait pas de suffisamment d’informations pour prendre une position étayée sur le sujet. Dans l’attente des précisions qui pourront lui être apportées, en particulier par Mme la ministre, elle s’en remettra à la sagesse du Sénat sur tous les amendements.

La parole est à Mme la ministre.

La question de l’avenir des Thermes nationaux d’Aix-les-Bains a en effet toute sa place dans la discussion d’un projet de loi consacré à la santé et aux territoires. Votre intervention, monsieur Vial, reflète parfaitement les préoccupations légitimes des agents de cet établissement qui vont faire l’objet d’un reclassement.

Les Thermes nationaux d’Aix-les-Bains rencontrent effectivement de très grandes difficultés, la fréquentation ayant baissé de 45 % en quelques années, tandis que les établissements équivalents profitaient pleinement de l’essor des cures de rhumatologie. Le problème est donc non pas général, mais spécifique aux Thermes nationaux d’Aix-les-Bains.

Il convient, dans cette affaire, de porter la plus grande attention au personnel, et sur ce point je ne peux pas vous laisser dire, monsieur le sénateur, que cela n’a pas été le cas. Cette attention ne s’est pas exprimée en de simples paroles, mais s’est traduite par des actes, puisque le Gouvernement a mobilisé 15 millions d’euros pour accompagner la transition vers la nouvelle structure. Les preuves d’amour sont donc là !

Vous désirez que les agents proches de la retraite soient repris en priorité par la nouvelle structure, que les salaires soient maintenus et que le coût de la formation des personnels qui souhaiteraient être embauchés dans des établissements de santé, des structures médico-sociales ou dans la fonction publique territoriale soit pris en charge.

Je tiens moi aussi à ce que ce reclassement se déroule dans les meilleures conditions, avec un maximum de garanties pour les agents concernés.

Ainsi, mes services ont demandé à la direction des thermes de réintégrer en priorité les agents les plus proches de la retraite, dont on comprend bien que les possibilités de reclassement sont plus aléatoires.

Par ailleurs, tous les agents bénéficieront du maintien complet de leur rémunération, y compris leurs nouvelles bonifications indiciaires, pendant toute la durée du processus de reclassement. Après le reclassement, si la rémunération antérieure de l’agent était supérieure, l’administration ou l’établissement d’accueil recevra une compensation financière jusqu’au moment où la rémunération de l’agent dans son nouveau poste aura rattrapé sa rémunération antérieure.

Enfin, j’ai prévu de consacrer 8 millions d’euros au reclassement des agents, afin notamment de prendre en charge des formations professionnelles aussi proches que possible des souhaits formulés. Je puis vous assurer, monsieur le sénateur, que nous mobiliserons les moyens nécessaires au reclassement des personnels non repris par la nouvelle société.

Peu de réorganisations auront été autant accompagnées par les pouvoirs publics que celle des Thermes nationaux d’Aix-les-Bains. J’espère avoir pleinement répondu à vos préoccupations, monsieur le sénateur.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 14 est présenté par M. Repentin.

L'amendement n° 986 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Thierry Repentin, pour présenter l’amendement n° 14.

Dans votre réponse à notre collègue Jean-Pierre Vial, madame la ministre, vous faites comme si la privatisation de l’établissement public des Thermes nationaux d’Aix-les-Bains était décidée et inéluctable.

Il est vrai que cet article résulte de l’adoption par l'Assemblée nationale d’un amendement gouvernemental présenté de façon très cavalière.

Pour ma part, je ne considère pas que la privatisation de l’établissement, option retenue par le Gouvernement, était la seule voie possible. Ainsi, plutôt que de transformer les Thermes nationaux en société anonyme, une solution courageuse et responsable aurait pu être de mettre en place une société d’économie mixte. Un tel choix paraissait pertinent à de nombreux acteurs locaux, parce qu’il aurait permis à la fois d’associer les collectivités départementale et régionale à des partenaires privés, dans un contexte de concurrence, et de maintenir des prestations de qualité en rhumatologie. Mes chers collègues, n’oublions pas qu’un tel équipement, s’il est bien géré, concourt au développement économique et à l’attractivité du territoire, car les curistes souhaitent aussi bénéficier de prestations touristiques.

Madame la ministre, vous nous avez indiqué que les 15 millions d’euros qui seront consacrés à la transformation des Thermes nationaux d’Aix-les-Bains constituaient une preuve d’amour de la part de votre ministère. Cependant, ce geste reste bien modeste par rapport aux investissements réalisés ces dernières années par la région Rhône-Alpes et le département de la Savoie pour la modernisation de l’établissement, qui ne profitera finalement qu’au seul opérateur privé chargé de sa gestion. Les collectivités territoriales devront-elles se résoudre à passer ces sommes par pertes et profits ou se les verront-elles rembourser ?

Par ailleurs, les employés des Thermes nationaux souhaiteraient bénéficier de plus de considération de votre part, madame la ministre.

Cet article quelque peu cavalier nous place devant le fait accompli. C’est pourquoi je propose de le supprimer, de manière que nous puissions prendre le temps de déterminer la meilleure solution possible pour les Thermes nationaux d’Aix-les-Bains et pour le territoire. Nous pensons qu’un mode de gestion publique associant investisseurs privés et collectivités territoriales peut être viable et dégager des bénéfices. Les exemples de cet ordre ne manquent pas dans nos départements, notamment en Savoie.

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 986.

Nous faisons la même analyse que Thierry Repentin, qui a dit l’essentiel en présentant son amendement.

S’agissant de la forme, nous nous demandons si, quoi qu’en dise Mme la ministre, cet article, compte tenu de son objet, ne constitue pas un cavalier législatif.

Sur le fond, nous nous opposons à la transformation de l’établissement public industriel et commercial des Thermes nationaux d’Aix-les-Bains en société anonyme, qui ouvrira inéluctablement la voie à une privatisation.

Cela les sauvera !

Cette privatisation entraînera la suppression de 130 emplois de masseur physiothérapeute. Quel sort connaîtront les autres établissements thermaux ? Dans le passé, il avait été envisagé de réduire la participation de la sécurité sociale à la prise en charge des cures, certains jugeant qu’il s’agissait d’un gaspillage d’argent public. Le gouvernement de l’époque avait finalement reculé, mais nous sommes là au cœur du problème.

Mme la ministre nous a annoncé qu’elle apportait des garanties.

Des garanties sonnantes et trébuchantes !

Elle a notamment affirmé que 8 millions d’euros seraient consacrés à la formation professionnelle des agents à reclasser. Alors que les plans sociaux se multiplient dans toute la France et que nombre de salariés ne se battent plus, malheureusement, que pour obtenir leur amélioration, l’État est prêt à dépenser beaucoup d’argent, dans le cas qui nous occupe, au profit d’un repreneur privé.

En effet, le projet du Gouvernement est clair : transformer l’EPIC en société anonyme, conserver momentanément le capital, estimé à 15 millions d’euros, procéder à d’importantes restructurations, mettre fin à certaines activités jugées non rentables, enfin réduire le personnel avant d’ouvrir le capital social à des investisseurs privés dans un premier temps et de leur céder toute sa participation dans un second temps.

En tant que parlementaires rhônalpins, nous refusons que les salariés payent le prix d’une décision qui, de surcroît, méconnaît les investissements consentis dans le passé par les collectivités territoriales.

Très bien !

Quel est l’avis de la commission ?

Je répète que la commission n’a pas considéré que cet article était un cavalier. Elle a décidé de s’en remettre à la sagesse du Sénat sur ces amendements, mais, personnellement, je suis sensible aux arguments de Mme la ministre.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les auteurs de ces deux amendements ne seront pas surpris, après avoir entendu la réponse que j’ai apportée à M. Vial, que le Gouvernement émette un avis défavorable.

Contrairement à ce qu’ils affirment, le changement de statut est la seule façon de sauver les thermes d’Aix-les-Bains.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 14 et 986.

L'amendement n° 652 rectifié bis, présenté par M. Vial, est ainsi libellé :

I. - Dans le premier alinéa du I de cet article, remplacer la date :

le 30 juin 2009

par les mots :

au dernier jour du mois de promulgation de la présente loi

II. - À la fin du même alinéa, remplacer les mots :

au 1er juillet 2009

par les mots :

le premier jour du mois qui suit la date de promulgation de la présente loi

III. - Dans la deuxième phrase du dernier alinéa du II de cet article, remplacer la date :

du 1er juillet 2009

par les mots :

au premier jour du mois qui suit la date de promulgation de la présente loi

IV. - Dans la même phrase, remplacer la date :

30 juin 2009

par les mots :

dernier jour du mois de promulgation de la présente loi

La parole est à M. Jean-Pierre Vial.

Cet amendement vise à modifier la date d’extinction du statut d’établissement public industriel et commercial des Thermes nationaux avant leur transformation en société anonyme, initialement fixée au 1er juillet de cette année.

Compte tenu du calendrier de nos débats, il me paraît plus prudent, plutôt que d’inscrire un terme précis, de se référer à la date de promulgation de la loi.

C’est le bon sens !

Quel est l’avis de la commission ?

La commission s’en remet à la sagesse du Sénat.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 652 rectifié bis.

L'amendement n° 15, présenté par M. Repentin, est ainsi libellé :

Dans le deuxième alinéa du V de cet article, après les mots :

Conseil d'État

insérer les mots :

, après consultation avec les organisations représentatives du personnel,

La parole est à M. Thierry Repentin.

Monsieur le président, si vous le permettez, je présenterai conjointement les amendements n° 15 et 16, qui procèdent du même esprit.

Je suis en effet saisi d’un amendement n° 16, présenté par M. Repentin et ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Un décret en Conseil d'État, après concertation avec les organisations représentatives des personnels des Thermes, détermine les modalités de reclassement des agents physiothérapeutes.

Veuillez poursuivre, monsieur Repentin.

M. Thierry Repentin. Il s’agit de s’assurer que, après avoir bradé le patrimoine

Les preuves d’amour données dans cet hémicycle ne sont malheureusement pas suivies d’actes tangibles sur le terrain !

Madame la ministre, acceptez qu’un vrai dialogue avec les personnels s’instaure avant que le décret ne soit publié, afin qu’ils puissent exprimer leurs aspirations, en ce qui concerne tant le déroulement de leur carrière que les reclassements ou les conditions dans lesquelles ils pourront un jour prendre une retraite bien méritée. Certes, le sort de 130 salariés représente bien peu de choses en regard des objectifs assignés à la RGPP, mais ils doivent néanmoins être traités avec dignité.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission s’en remet à la sagesse du Sénat sur les deux amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il va de soi que les préoccupations des agents doivent être prises en compte et que ceux-ci doivent être associés le plus étroitement possible aux décisions les concernant. C’est pourquoi j’ai missionné, dès le mois de février dernier, Mme Dominique Acker, conseillère générale des établissements de santé, pour les accompagner dans leur évolution professionnelle, en liaison étroite avec leurs représentants syndicaux. La rédaction du décret fera l’objet de la concertation la plus large possible, les représentants des personnels étant associés aux réunions techniques organisées à cet effet. De plus, le projet de décret sera soumis au comité technique paritaire compétent.

De fait, les représentants des personnels seront associés à toutes les étapes du processus et les procédures de concertation seront parfaitement observées.

Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces deux amendements.

La parole est à M. Jean-Pierre Vial, pour explication de vote.

Je ne voudrais pas donner le sentiment au personnel des Thermes nationaux d’Aix-les-Bains que mon vote contre ces amendements est contradictoire avec les propos que j’ai tenus tout à l’heure. Ma position n’a jamais varié : mon objectif était d’obtenir de Mme la ministre des engagements. Dès lors qu’elle les a pris, je ne peux que la soutenir, en espérant qu’ils seront tenus.

Très bien !

On en reparlera !

Je mets aux voix l'amendement n° 15.

Je mets aux voix l’amendement n° 16.

Je mets aux voix l'article 34, modifié.

L’examen de l’amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 34 a été réservé jusqu’après l’article 34.

L'amendement n° 1136 rectifié, présenté par MM. Vasselle, P. Blanc et Gournac, est ainsi libellé :

Avant l'article 26 A, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport sur l'opportunité pour les caisses nationales d'assurance maladie de mettre en place des services pour les patients ayant effectué un séjour à l'hôpital afin de faciliter leur retour à domicile est transmis au Parlement.

La parole est à M. Alain Vasselle.

En règle générale, je suis peu enclin à solliciter l’élaboration de rapports ou à approuver de telles demandes, mais la discussion de cet amendement, cosigné par mes collègues Paul Blanc et Alain Gournac, permettra peut-être à Mme la ministre de nous éclairer sur les initiatives ou les mesures que le Gouvernement entend prendre pour répondre à la préoccupation que je vais maintenant exprimer.

Comme l’avait souligné le rapport de M. Larcher sur les missions de l’hôpital, à l’issue d’une hospitalisation en court séjour ou en soins de suite et de réadaptation, les patients expriment assez souvent le souhait de retourner à leur domicile, ce qui semble tout à fait légitime. Toutefois, ce retour au domicile est parfois retardé ou difficile, notamment pour les patients les plus âgés, pour ceux qui sont isolés ou pour les jeunes accouchées.

Ces personnes peuvent en effet avoir besoin de soins à domicile, par exemple de soins infirmiers, ou d’une aide à la personne pour les repas ou le ménage. Or elles ne connaissent pas nécessairement les dispositifs ad hoc ou peuvent rencontrer des difficultés à organiser leur mise en œuvre.

C’est pourquoi il serait utile, à notre sens, que des services d’information dédiés puissent intervenir, au bénéfice tant des assurés que des professionnels de santé, lors d’une hospitalisation ou d’une sortie d’hôpital. L’information pourrait porter sur les droits à prestations, sur les modalités d’obtention de celles-ci et sur les coordonnées de professionnels de santé ou de structures sociales.

Par le présent amendement, nous proposons qu’un rapport soit remis au Parlement sur l’opportunité d’une telle mesure.

Si les dispositifs que j’évoquais fonctionnent globalement bien sur l’ensemble du territoire national, on constate malheureusement, ici ou là, que l’information ne circule pas suffisamment. Or, il me semble que la collectivité tout entière tirerait avantage d’une amélioration de sa diffusion, le retour au domicile étant bien préférable à la prolongation du séjour à l’hôpital, qui représente un coût financier important pour la collectivité et la sécurité sociale.

Quel est l’avis de la commission ?

Cette idée est intéressante. Toutefois, monsieur Vasselle, il n’est peut-être pas nécessaire d’en passer par un rapport pour examiner les mesures qui pourraient être prises afin d’améliorer l’information délivrée aux patients sortant de l’hôpital sur les différentes aides, notamment les aides à la personne, auxquelles ils peuvent prétendre.

Nous vous invitons donc à retirer cet amendement ; à défaut, nous serions conduits à émettre un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il s’agit ici de la remise d’un rapport non pas au Gouvernement, mais au Parlement. Il revient à ce dernier de juger des outils dont il a besoin pour éclairer ses travaux.

Par conséquent, le Gouvernement émet un avis de sagesse.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

M. Alain Vasselle. Mes deux collègues cosignataires de l’amendement m’incitent à retirer celui-ci, sous la pression amicale du rapporteur !

Cela étant, je ne voudrais pas non plus que le Gouvernement s’affranchisse de toute action tendant à améliorer l’information des patients sur ces sujets.

Évidemment !

Je ne vous demande pas de réponse sur ce point, madame la ministre, afin de ne pas allonger les débats, mais il conviendrait que nous puissions trouver ensemble des solutions.

Quoi qu’il en soit, nous retirons l’amendement.

L'amendement n° 1136 rectifié est retiré.

L'amendement n° 1296, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'article 26, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 224-12 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la première phrase, les mots : « et celui des organismes locaux » sont remplacés par les mots : «, celui des organismes locaux et celui des agences régionales de santé » ;

2° À la seconde phrase, les mots : « ou par les organismes locaux » sont remplacés par les mots : «, les organismes locaux ou les agences régionales de santé ».

La parole est à Mme la ministre.

Des amendements précédemment adoptés visaient à autoriser l’État à passer des marchés pour le compte des ARS. Il s’agit ici, par un amendement miroir, d’ouvrir la même possibilité aux caisses nationales de sécurité sociale. Les ARS constituent une maison commune à l’État et à l’assurance maladie.

Quel est l’avis de la commission ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 1296.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 26.

L'amendement n° 1105, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 27, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre III du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un article ainsi rédigé :

« Article L. ... - Afin de permettre la contribution des centres de santé à l'organisation et à l'évolution de l'offre de santé au niveau régional, notamment à la préparation du projet régional de santé et à sa mise en œuvre, il est institué dans chaque région une représentation régionale des centres de santé. Cette représentation comprend des membres de chacune des trois catégories de centres de santé : infirmiers, dentaires, médicaux et polyvalents.

« Les représentations régionales des centres de santé peuvent conclure des contrats avec l'agence régionale de santé et assurer des missions particulières impliquant les centres de santé dans les domaines de compétence de l'agence.

« Les modalités de désignation et de fonctionnement de ces représentations régionales sont déterminées par décret. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Cet amendement a déjà été débattu, mais Mme la ministre m’a montré, à l’occasion d’une de nos discussions nocturnes, les vertus pédagogiques de la répétition… Je vais donc tenter une nouvelle fois ma chance, même si le sourire sardonique de M. le rapporteur ne me laisse guère d’espoir !

Nous nous étonnons que l’article 27, qui consacre la création des URPS, les unions régionales des professionnels de santé, et leur confère des prérogatives importantes, notamment en matière de participation à l’organisation et à l’évolution de l’offre de santé à l’échelon régional, ne comporte aucune disposition similaire concernant les centres de santé. Notre amendement tend donc à remédier à cette omission.

.Quel est l’avis de la commission ?

Afin de ne pas me contredire, je vais moi aussi me répéter !

Cet amendement tend à prévoir une représentation régionale des centres de santé, analogue à celle des professionnels de santé libéraux au sein des URPS nouvellement créées. Un amendement ayant le même objet avait déjà été repoussé lors de l’examen de l’article 27.

Une telle représentation, je me répète, n’est pas nécessaire. Les URPS regroupent des professionnels exerçant à titre libéral, les centres de santé des professionnels salariés. Il ne s’agit donc pas, dans ce second cas, d’un exercice libéral au sens strict. Les personnels des centres de santé ont déjà la possibilité d’être représentés, en tant que salariés, par les organisations syndicales représentatives de salariés.

L’avis de la commission est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est également défavorable.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Nous approuvons cet amendement, puisqu’il est similaire à l’un des nôtres, qui a été précédemment rejeté.

Comment M. le rapporteur envisage-t-il la représentation des professionnels de santé salariés ? Actuellement, aucune structure régionale ne me semble susceptible de les représenter, comme le seront les professionnels libéraux grâce aux URPS instaurées par le projet de loi.

C’est cette lacune que nous avons voulu réparer, et les arguments que vous nous opposez, monsieur le rapporteur, ne sont absolument pas convaincants.

Je mets aux voix l'amendement n° 1105.

L'amendement n° 1126, présenté par MM. Daudigny, Chastan, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mmes Campion et Chevé, M. Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Avant l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La dernière phrase du III de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles est complétée par les mots : « ainsi que leurs modalités de financement et de tarification ».

La parole est à M. Yves Daudigny.

Nous retirons cet amendement, dans la mesure où deux amendements examinés ce matin, déposés l’un par le Gouvernement, l’autre par la commission, ont permis de traiter le sujet. À cette occasion, j’ai d’ailleurs soulevé une question, à laquelle Mme la ministre s’est engagée à répondre.

L'amendement n° 1126 est retiré.

L'amendement n° 1129 rectifié, présenté par MM. Antoinette, Patient, Gillot, S. Larcher, Lise, Tuheiava et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Avant l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le cas particulier de la Guyane, il est mené, dès la mise en application de la présente loi, un audit approfondi de l'organisation sanitaire et du financement des établissements de santé dans le département, ainsi qu'une évaluation de l'impact des mesures de la présente loi sur le fonctionnement de l'offre de soins et sur son organisation territoriale dans le département. Les adaptations nécessaires dans ce département aux dispositions de la présente loi sont tirées de ces évaluations.

La parole est à M. Jean-Étienne Antoinette.

L’article 33 prévoit que le Gouvernement puisse adapter la loi par ordonnances pour certains territoires d’outre-mer, en raison notamment de leur statut. Madame la ministre, en matière d’adaptation, n’oubliez pas la Guyane, qui, malgré son statut de département, connaît une situation sanitaire sinistrée, proche par certains aspects de celle des pays les moins avancés !

Il est désormais admis qu’il y a « des » outre-mer. Toutefois, on a pour habitude d’évoquer la « zone Antilles-Guyane » et de lui appliquer uniformément les mêmes mesures. Pourtant, ceux de mes collègues qui en ont fait le tour avec moi la semaine dernière ont sans doute pu constater que la Guyane supporte des contraintes, des charges et des handicaps beaucoup plus lourds que les Antilles dans le domaine de la santé.

Le présent projet de loi ne répond pas aux besoins les plus urgents de ce territoire, à savoir un rattrapage en termes d’équipements, une augmentation importante de la densité médicale et une meilleure couverture de la demande de soins, la mise en œuvre réelle, concrète, de l’égalité d’accès aux soins – des soins de qualité, comme vous le dites vous-même, madame la ministre.

Or, dans le département dont le taux de natalité est le plus élevé de France, on ne compte qu’un pédiatre installé en exercice libéral, et aucun service d’urgence pédiatrique ! La situation à l’hôpital de Cayenne est telle qu’il arrive que de jeunes accouchées dorment dans les couloirs et soient renvoyées chez elles au bout de quarante-huit heures…

Dans ce contexte, les mesures du projet de loi tendant à améliorer la démographie médicale sont inadaptées à la situation guyanaise.

S’agissant de la médecine de proximité et de son organisation, le rôle des acteurs de terrain que sont les élus municipaux ou l’expérience des collectivités territoriales ne sont pas valorisés dans le nouveau système proposé pour l’élaboration des projets régionaux ou locaux de santé. De même, qu’en est-il des centres de santé, dont on sait le rôle capital dans les communes isolées de Guyane ?

Madame la ministre, pensez-vous que, dans une situation aussi particulière, il suffise que les représentants de l’État sur place déclinent les orientations nationales, comme le choix en a été fait dans ce texte pour la politique des ARS, en cantonnant les acteurs locaux à un rôle de figurants dont les avis seront plus ou moins suivis ?

La Guyane, région grande comme le Portugal, est un véritable cas particulier. Permettez-moi d’énumérer brièvement les arguments qui justifient mon amendement.

En ce qui concerne les établissements hospitaliers, la charge des créances non recouvrables, encore plus lourde en Guyane qu’ailleurs, justifierait que le coefficient géographique applicable pour la tarification à l’activité, la T2A, soit plus fort que dans les autres départements d’outre-mer.

Par ailleurs, il n’y a pas de CHU en Guyane, alors que les deux départements des Antilles en possèdent. Outre que sa démographie médicale est la plus faible de France, avec des disparités géographiques importantes, la Guyane souffre aussi de l’absence de certaines spécialités pour traiter des pathologies lourdes. Ainsi, alors que diabète, hypertension et maladies cardiovasculaires sont les premiers facteurs de morbidité, on compte un seul cardiologue titulaire à l’hôpital de Cayenne.

En matière d’accessibilité des soins, pour fixer en Guyane un délai d’accès au service des urgences le plus proche, il faudrait compter les heures d’avion et de pirogue !

Notre région est si peu attractive pour l’implantation de médecins qu’il faut, en milieu hospitalier, recourir dans une mesure considérable à des praticiens étrangers détenant des diplômes non européens. Cette pratique s’inscrit dans le cadre d’une ordonnance du 26 janvier 2005, dont certaines dispositions particulières s’appliquent uniquement en Guyane, et de façon très insatisfaisante.

Les problèmes d’équipement, de compétence et d’éloignement rendent à la fois nécessaire et délicate, voire contre-productive, la mise en place des groupements de coopération sanitaire ou des communautés hospitalières de territoire lorsque les établissements sont éloignés de 300 kilomètres, par exemple, ou présentent des fonctionnements et des statuts différents.

Enfin, le nombre des évacuations sanitaires, tant à l’intérieur du territoire que vers des destinations extérieures, aux Antilles ou en métropole, est particulièrement important, ce qui induit des coûts élevés, à la fois pour les patients et pour les caisses de sécurité sociale.

Cette liste de handicaps n’est pas exhaustive… Toutes ces réalités rendent sans objet, parfois illusoires, inefficaces, voire inapplicables en l’état, certaines dispositions du présent projet de loi au regard du double objectif affiché d’une rationalisation des coûts et d’une amélioration du système de soins.

Mon amendement a donc pour objet de garantir qu’une évaluation sera menée dans une perspective opérationnelle, portant aussi bien sur l’organisation sanitaire actuelle du département que sur les incidences de l’application de la loi, qui provoquera inévitablement des ondes de choc difficiles à absorber pour un système déjà si fragile.

En fait, il faut que les mesures d’adaptation nécessaires soient prises dans les meilleurs délais, qu’elles soient législatives, réglementaires ou même conventionnelles. Au-delà de toute position partisane, je le répète, nous avons la responsabilité morale et politique de veiller à ce que la situation en Guyane ne s’aggrave pas davantage. C’est pourquoi j’espère que vous adopterez cet amendement, mes chers collègues.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Antoinette souhaite que soit mené un audit approfondi de l’organisation sanitaire et du financement des établissements de santé en Guyane.

Il est exact que les départements d’outre-mer, et pas seulement la Guyane, connaissent des situations spécifiques, liées notamment à leur environnement. Le dispositif proposé peut être perçu comme un appel au Gouvernement, mais la commission considère qu’il ne relève pas du domaine de la loi. Elle ne peut donc qu’y être défavorable.

C’est une interpellation !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le sénateur, je veux vous assurer de l’attention particulière que le Gouvernement porte aux territoires ultramarins, en particulier aux spécificités de la Guyane. J’ai d’ailleurs présenté, au début de 2008, un plan « hôpital, santé, outre-mer » dont nous déclinons actuellement les différents axes selon les spécificités de chaque territoire.

Je profite de cette occasion pour répondre à M. Desessard, qui m’avait interrogée sur le dispensaire de Twenké.

Lors d’une visite en Guyane, j’ai pu constater le mauvais état de ce dispensaire. Des décisions s’imposaient. Dans un premier temps, il a été déménagé dans un meilleur carbet. L’agence régionale de l’hospitalisation a programmé la rénovation complète du dispensaire de Twenké. Une ultime réunion, qui se tiendra par visioconférence le 11 juin prochain, permettra d’achever d’en définir les modalités.

Monsieur Desessard, le dispensaire de Twenké sera donc reconstruit et les soins pourront être prodigués dans des conditions décentes, comme vous le souhaitiez et conformément à ce que j’avais annoncé.

La parole est à M. Jean-Étienne Antoinette, pour explication de vote.

Madame la ministre, monsieur le rapporteur, mon amendement ne mange pourtant pas de pain, si je puis dire ! Il s’agit simplement d’étudier la mise en place d’un dispositif particulier pour tenir compte de la situation spécifique de certaines régions. Comme cela a été rappelé, il y a « des » outre-mer. La situation sanitaire de la Guyane, très différente de celle des autres régions ultramarines et marquée par un important retard, justifie qu’une réponse législative soit mise en œuvre.

C’est pourquoi nous créons les ARS.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

Je remercie Mme la ministre d’avoir répondu, et ce positivement, à une demande que je lui avais adressée à propos du dispensaire de Twenké, dont elle a pu constater l’état déplorable.

Toutefois, madame la ministre, la clairvoyance dont vous avez su faire preuve sur cette question aurait dû valoir pour l’ensemble du territoire de la Guyane. M. le rapporteur ayant déclaré en substance que, pour rester cohérent, il fallait se répéter, je n’hésiterai pas à reprendre certains des arguments développés par mon collègue sénateur de la Guyane.

Il existe, c’est indéniable, une spécificité guyanaise. Vous le savez mieux que personne, madame la ministre, puisque vous avez sillonné la Guyane. Vous vous êtes rendue à Twenké en pirogue et avez donc pu constater, à cette occasion, les difficultés que l’on rencontre pour se déplacer dans ce territoire.

Comme l’a souligné M. Antoinette, la Guyane attire si peu les médecins que le secteur hospitalier doit recourir largement à des praticiens étrangers détenant des diplômes non européens, en vertu d’une ordonnance dont certaines dispositions particulières ne sont appliquées qu’en Guyane.

Par ailleurs, des problèmes d’équipement, de compétence, d’éloignement rendent à la fois nécessaire et délicate la mise en place des groupements sanitaires ou des communautés hospitalières de territoire.

Les évacuations sanitaires, tant à l’intérieur du territoire que vers des destinations extérieures, aux Antilles ou en métropole, sont particulièrement nombreuses, du fait des insuffisances de l’offre locale, ce qui induit des coûts importants.

Il subsiste des problématiques transfrontalières non réglées à ce jour dans le cadre de la coopération sanitaire, alors même que certaines situations peuvent avoir de fortes incidences sur les schémas et plans régionaux d’offre et d’organisation de soins.

On le sait, les problèmes sont plus aigus en Guyane qu’ailleurs. Or notre collègue demande simplement qu’un audit soit réalisé pour évaluer l’impact de l’application de la loi dans un territoire dont tout le monde reconnaît la spécificité. Comment est-il possible de le lui refuser ? Madame la ministre, monsieur le rapporteur, comment rejeter un tel amendement ? Franchement, notre collègue ne demande pas grand-chose !

Je mets aux voix l'amendement n° 1129 rectifié.

L'amendement n° 695 rectifié, présenté par MM. Lise, Gillot, Antoinette, S. Larcher, Patient, Tuheiava et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les mesures permettant aux établissements de santé des départements et des régions d'outre-mer d'offrir un niveau de prestations conforme aux standards du système hospitalier national et de garantir un égal accès aux soins, font l'objet d'un plan spécifique prenant en compte les besoins de financement, de formation des personnels médicaux et paramédicaux, de la démographie médicale et soignante, de la coopération, de la recherche, ainsi que du vieillissement de la population, du handicap, de la santé mentale et de la prévention.

La parole est à M. Jacques Gillot.

Le projet de loi soumis à notre examen a pour objet de moderniser notre système de santé pour assurer une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire, mais aussi et surtout une plus grande accessibilité des soins pour tous.

Outre-mer, cet objectif ne peut qu’être partagé lorsque l’on connaît les contraintes auxquelles doivent faire face les établissements de soins pour offrir aux populations concernées une offre de soins de qualité et sécurisée.

En effet, si ces établissements s’inscrivent dans le droit commun et fonctionnent sur le même mode organisationnel que ceux de l’Hexagone, ils sont en butte à des réalités particulières : une importante proportion de personnes en situation précaire, venant notamment de pays voisins ne disposant pas des plateaux techniques indispensables dans certains domaines, l’éloignement par rapport aux autres structures sanitaires de l’Hexagone, l’existence de surcoûts d’approvisionnement liés aux frais de transport, des risques naturels, une situation sanitaire particulière ou encore la prévalence d’un certain nombre de maladies tropicales et émergentes.

Ces éléments propres à nos territoires ne sont pas sans conséquences financières. Nos professionnels de santé espéraient donc trouver dans le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires des mesures spécifiques, adaptées aux réalités singulières des DOM.

Ils sont d’aujourd’hui étonnés, voire déçus, d’autant qu’ils ont apporté leur contribution au groupe de travail national mis en place par la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins en vue de l’élaboration du plan « hôpital, santé, outre-mer », que vous avez annoncé le 2 mai 2008, madame la ministre.

Ce plan devait permettre de « décliner la réforme de l’hôpital dans les départements d’outre-mer ». Aucune des propositions formulées selon les sept axes arrêtés par le groupe de travail et qui devaient contribuer à réduire la fracture sanitaire entre l’Hexagone et les départements d’outre-mer n’ont trouvé une traduction concrète dans le projet de loi qui est soumis à notre examen.

Lors de la discussion du projet de loi de finances pour 2009, le rapport du Sénat sur les crédits de la mission « Outre-mer » soulignait déjà la nécessité d’un « traitement spécifique des questions financières liées aux activités de santé outre-mer, du fait de l’éloignement, de l’isolement, de la faiblesse des bassins de population à desservir et de l’importante proportion de population en situation précaire ou irrégulière » dans nos collectivités. Il mentionnait la nécessité d’actualiser « le calcul du coefficient géographique applicable aux tarifs de prestation et de contribuer à la solution des problèmes de créances irrécouvrables, dont la somme, pour les DOM, représente 21 % du montant constaté pour la France entière ».

C’est d’ailleurs là une des revendications de la profession dont j’avais souhaité me faire l’écho au travers d’amendements qui n’ont pas passé le « filtre » de l’article 40 de la Constitution. De même, des amendements visant à remédier à l’absence de dispositions spécifiques à l’outre-mer, tel celui qui vient d’être défendu par M. Antoinette, ont été rejetés.

Le présent amendement tend donc à réparer cet oubli et, par voie de conséquence, à faire prendre en compte la situation difficile de l’hospitalisation dans les départements d’outre-mer. En l’occurrence, il est proposé qu’un plan santé spécifique à l’outre-mer soit défini pour permettre aux établissements de santé situés dans les départements d’outre-mer d’être en mesure d’offrir un niveau de prestations conforme aux standards du système hospitalier français et de garantir aux populations des DOM l’égalité d’accès aux soins par rapport à la métropole.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à prévoir un plan santé spécifique aux départements d’outre-mer.

Il est vrai que, dans les DOM, l’accès aux soins et l’organisation du système de santé connaissent des contraintes spécifiques. Celles-ci sont d’ores et déjà prises en compte de différentes manières, notamment par une tarification majorée et au travers des missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, les MIGAC.

Par ailleurs, les états généraux de l’outre-mer qui se déroulent actuellement portent sur tous les sujets concernant directement la population, et la mission d’information sur la situation des DOM qui a été constituée par la Haute Assemblée devrait rendre ses conclusions au début de l’été.

Enfin, un plan « hôpital, santé, outre-mer » a été annoncé par le Gouvernement en 2008. Bien qu’il faille avancer sur ces questions, il ne paraît pas pour autant nécessaire d’inscrire dans la loi la mise en place d’un tel plan, qui relève du règlement ou d’une loi de financement de la sécurité sociale.

Pour toutes ces raisons, la commission a émis un avis de sagesse plutôt négative sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Afin de tenir compte des spécificités de l’outre-mer, les tarifications et les dotations aux programmes d’investissement sont majorées de manière tout à fait substantielle, voire doublées ou triplées dans certains cas.

Quant à la mise en place d’un plan « santé outre-mer », monsieur le sénateur, votre vœu est satisfait puisqu’un plan « hôpital, santé, outre-mer » a été lancé en 2008 et est mis en œuvre selon différentes modalités. J’ajoute qu’il s’agit d’une mesure d’ordre réglementaire, même si je n’ai pas voulu invoquer contre votre amendement l’irrecevabilité au titre de l’article 41 de la Constitution.