Séance en hémicycle du 13 mai 2009 à 14h30

La séance est reprise.

Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients à la santé et aux territoires.

Dans la suite de la discussion générale, la parole est à Mme la secrétaire d'État.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, au préalable, permettez-moi de me féliciter de l’implication de votre assemblée sur le volet médico-social de ce projet de loi, dans un débat qui était pourtant déjà très riche en sujets dans le domaine de la santé.

Mes remerciements s’adressent en particulier à votre rapporteur, Alain Milon, qui a porté une attention permanente au secteur médico-social, au côté du président de la commission et de l’ensemble de ses membres. J’en veux pour preuve les améliorations apportées au texte, sur son initiative ; je pense notamment à l’introduction des objectifs de qualité dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CPOM, et à la création de la notion d’établissements médicosociaux d’intérêt collectif, pour n’en citer que deux.

Les avancées obtenues à l’Assemblée nationale et lors de la discussion au sein de votre commission ont montré que le médico-social était pleinement pris en compte dans cette réforme.

Nous devrons veiller, je le précise à M. le rapporteur ainsi qu’à M. Vasselle, à ce que l’organigramme des agences régionales de santé, les ARS, traduise clairement l’importance et les spécificités du champ médico-social et à ce que le recrutement des directeurs et de leurs collaborateurs directs reflète l’ensemble des compétences de l’ARS. Cela me semble indispensable, car le mode de gouvernance des ARS, qui accorde une place importante aux collectivités locales et aux partenaires médico-sociaux, doit se retrouver aussi dans leur organisation elle-même.

Monsieur le rapporteur, avec Mme Desmarescaux, vous avez posé la question de la continuité du service dans les établissements médico-sociaux. Si je comprends vos préoccupations, j’aurai l’occasion, au cours du débat, de vous proposer une autre méthode pour traiter ce problème complexe.

Mme Hermange a souligné avec force que l’objectif numéro un de la création des ARS était bien de décloisonner les champs sanitaires et médico-sociaux et de réduire les fractures territoriales.

Dans le même esprit, Mme Dini a souligné, à juste titre, que la création des ARS était l’outil d’une meilleure articulation entre ville, hôpital et médico-social. Au-delà des polémiques sur tel ou tel aspect du texte, c’est effectivement un des enjeux majeurs de la réforme qui vous est proposée aujourd’hui.

Vous vous interrogez, monsieur Cazeau, sur le rôle des présidents de conseil général dans le dispositif des ARS. Vous me donnez ainsi l’occasion de réaffirmer que cette réforme ne remet aucunement en cause les prérogatives des collectivités locales, pas plus que celles de l’État. En revanche – et cela constitue une avancée –, le projet de loi crée une instance de concertation, la commission de coordination médico-sociale, qui permettra, dans le respect des compétences de l’État et des conseils généraux, d’articuler les outils de programmation et de planification, schémas départementaux, schéma régional et programmation financière.

Les ARS ne sont pas la « superpuissance » décrite par certains et, dans le domaine du médico-social, les acteurs du secteur – représentants des usagers, collectivités territoriales – seront présents à tous les échelons de la gouvernance, du conseil de surveillance aux commissions d’appel à projets, en passant par la conférence régionale de santé et de l’autonomie et ses commissions spécialisées. Il s’agit bien de simplifier les politiques publiques, de les rendre plus lisibles ; il ne s’agit en aucun cas de modifier la répartition des compétences actuelles, telle qu’elle ressort des lois de décentralisation.

Dans la même logique, j’entends bien votre question, monsieur Autain, monsieur Daudigny, sur la juxtaposition des compétences et le risque de chevauchement que cela impliquerait, selon vous. Mais je pense que ces risques sont très atténués : encore une fois, le choix du Gouvernement est clairement celui de la concertation et de la coordination entre les acteurs, non celui de la mainmise de l’un ou de l’autre des secteurs.

Le rôle de chef de file du conseil général en matière gérontologique n’est en rien remis en cause ; c’est même tout le contraire puisque, dorénavant, aussi bien le schéma régional médicosocial, qui définit les besoins à cinq ans, que la programmation financière – le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie, ou PRIAC – feront l’objet d’une concertation approfondie avec les collectivités territoriales au sein de la commission de coordination.

S’agissant des appels à projets, la suppression des comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale, les CROSMS, n’implique nullement une réduction des prérogatives des associations, comme vous le craignez, monsieur Autain. Loin d’être restreintes, la capacité d’initiative et la place institutionnelle du secteur associatif s’en trouveront au contraire renforcées, et ce pour plusieurs raisons.

Tout d’abord, les promoteurs des projets ne savent pas, au moment où ils les déposent, s’ils s’inscrivent ou non dans l’approche collective des besoins.

Par ailleurs, même lorsque les projets obtiennent l’avis favorable du CROSMS, rien ne garantit qu’ils seront retenus et financés par l’autorité publique compétente.

Ensuite, cette confusion actuelle des niveaux stratégiques et opérationnels, loin d’être l’expression de la capacité d’initiative, enferme et limite celle-ci dans une incertitude et une opacité dont on ne peut se satisfaire.

En outre, la procédure d’appel à projets aura ainsi lieu en aval de la détermination des besoins, à laquelle auront participé l’ensemble des acteurs.

Enfin, je note que, dans le domaine de la recherche, de l’enseignement et de la culture, les appels à projets sont une procédure courante et n’empêchent aucunement l’émergence de l’innovation.

Je partage la préoccupation de M. Vasselle quant à la nécessité de donner à l’ARS les moyens de son fonctionnement en termes de personnel. C’est pourquoi Roselyne Bachelot et moi-même avons confirmé l’existence d’une délégation dans chaque département.

Vous avez souligné, monsieur Jacques Blanc, de même que M. Vall, toute l’importance des hôpitaux locaux, aussi bien dans leur rôle sanitaire qu’en tant que pivots de la filière gérontologique locale, rôle qu’ils seront de plus en plus conduits à tenir. On voit bien ici tout l’intérêt des ARS, qui auront une vision globale de l’activité de ces structures si importantes pour l’accès aux soins des personnes âgées et handicapées sur tout le territoire.

Monsieur le président de la commission, monsieur le rapporteur, mesdames, messieurs les sénateurs, notre débat en discussion générale a été particulièrement intéressant et constructif. Cela laisse certainement augurer des débats de grande qualité sur le titre IV du projet de loi.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, Marie-Thérèse Hermange le rappelait au début au début de son excellente intervention : « L’être humain a besoin d’obstacles pour parvenir à son but. »

Certains se sont donc curieusement étonnés qu’une grande réforme de notre système de santé suscite des interrogations, voire des inquiétudes. D’autres voient remis en cause des habitudes ou des prés carrés. Des opposants politiques y trouvent l’occasion de mobiliser leurs troupes.

Nous ne sommes pas comme ça !

Si elle nous cherche, elle va nous trouver !

Il convient, avec attention et sérénité, de faire la part des polémiques, des faux débats, mais aussi des vraies questions, qu’il faut traiter au fond, et des propositions intéressantes, qui sont autant de pistes de progrès.

Mais il faut aussi entendre ceux, beaucoup plus nombreux et, certes, moins bruyants

S’agissant de la méthode, il serait paradoxal de reprocher au Gouvernement de vouloir tenir compte de vos travaux, tout spécialement de ceux de votre rapporteur, Alain Milon.

Non, monsieur Cazeau, le Gouvernement ne considère pas les sénateurs comme des élus godillots ! §

Les sénateurs UMP !

Il faut le leur dire ; ils ne s’en étaient pas aperçus !

Ils sont des acteurs majeurs du débat démocratique et j’attends beaucoup de nos débats.

Pour autant, il est légitime aussi que, sur nombre de points cruciaux, j’apporte les éclairages nécessaires et expose les arguments qui ont fondé ma démarche. À cet égard, j’ai du mal à comprendre qu’on considère que le fait de redéposer un argument gouvernemental soit une marque d’irrespect envers le Parlement. Chacun est dans son rôle et dispose de ses prérogatives.

Tout à fait !

Dans les différentes interventions, je distinguerai trois types d’interpellation.

D’abord, l’interpellation polémique.

Vous êtes une experte en la matière !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je m’y attendais et l’opposition, sur ce point, ne m’a pas déçue : procès d’intention, accusations infondées, allégations hasardeuses, rien n’a manqué ! Et, surtout, à l’exception notable d’Yves Daudigny, dont je salue la mesure, aucune proposition n’a été formulée. Ah, pardon ! J’oubliais ! une proposition, quand même : celle de prolonger le débat. En l’absence de tout contre-projet, je me demande bien à quoi cela pourrait servir !

Cela viendra !

Pure provocation !

Après tout, l’adage selon lequel « quand on est dans l’opposition, on s’oppose » a trouvé là une nouvelle illustration à travers les propos de François Autain ou de Jacky Le Menn, que l’on a connus plus inspirés.

Devant ces procès absurdes, je veux redire devant vous mon attachement à l’hôpital public, à ses personnels, à notre administration sanitaire de l’État ou de l’assurance maladie, à nos professionnels de santé libéraux, aux associations, à tous ceux et celles qui m’ont tant aidée à préparer ce projet de loi.

L’hôpital public ne sera jamais une entreprise.

Mais si !

C’est un service public pour tous les Français. Je veux le conforter en lui donnant des moyens financiers nouveaux:…

Ah oui ?

… 3, 1 % d’augmentation cette année, alors que la France est en récession et que l’inflation est proche de zéro ; un plan d’investissement de 10 milliards d’euros d’ici à 2012, plan qui profitera aussi à l’emploi local.

C’est un trompe-l’œil !

C’est inférieur aux dépenses.

Si ma politique…

Ce n’est pas la vôtre !

… était une politique de rentabilité, monsieur Vall, croyez-vous que nous aurions consenti un tel effort ?

La seule rentabilité que j’attends de l’hôpital public est qu’il contribue à améliorer la santé de nos concitoyens, …

Des riches !

… de tous nos concitoyens, et les bénéfices en seront immenses.

Si j’avais une vision marchande de l’hôpital, monsieur Mirassou, croyez-vous que l’emploi y serait non seulement maintenu, mais augmenté ? Depuis neuf ans, les effectifs y ont progressé de 11, 4% et ils vont encore s’accroître.

20 000 suppressions d’emplois programmées !

Bien sûr, l’hôpital est un corps vivant. Des réductions d’effectifs peuvent avoir lieu dans un établissement, mais vous ne parlez jamais des hôpitaux qui embauchent.

L’emploi n’est pas une variable d’ajustement.

Si !

On peut concilier équilibre et nouveaux emplois. Considérons deux CHU qui sont revenus à l’équilibre : l’année dernière, il y a eu 56 créations de postes à Angers et 67 à Poitiers.

Si je voulais privatiser l’hôpital public, monsieur Desessard, croyez-vous que j’aiderais les établissements en difficulté à se redresser comme je viens de le faire pour les Hospices civils de Lyon, à la demande de Gérard Collomb, avec 20 millions d’euros investis l’année dernière et 25 millions cette année ?

Si je voulais aligner l’hôpital public sur le privé, croyez-vous, monsieur Cazeau, que je maintiendrais un écart de 30 % des tarifications en faveur du public, même en y incluant les honoraires versés à part pour les praticiens du privé ? Croyez-vous que je flécherais massivement vers le public les crédits du plan Hôpital 2012, les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, les MIGAC, que j’attribuerais 90 % des missions d’enseignement, de recherche, de recours et d’innovation aux CHU, que je reporterais la convergence, que je modifierais la T2A pour favoriser les hôpitaux qui accueillent les patients qui sont dans la plus grande précarité et les cas les plus graves ?

Cette année, ces actions se traduiront par près de 50 millions d’euros supplémentaires pour l’AP-HP, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris.

C’est l’arbre qui cache la forêt !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Si vous trouvez un système ultralibéral qui donne plus à ceux qui accueillent les plus pauvres, faites-moi signe, je m’y rallie !

Si j’avais une démarche comptable, madame David, croyez-vous que je défendrais bec et ongles nos hôpitaux de proximité ?

On le fera sans vous !

Oui, on peut concilier maillage sanitaire et aménagement du territoire, …

Tu parles !

… à condition de faire de la gradation des soins un principe cardinal et les communautés hospitalières de territoires, les CHT, seront pour cela un outil précieux.

La proximité ne saurait être l’excuse pour des soins de mauvaise qualité. Je n’ai pas fermé un seul hôpital et je n’en fermerai pas. J’ai transformé des services et, chaque fois, nous avons investi et embauché.

La vérité est simple : si vous me faites ce procès absurde et insultant, c’est que vous n’avez pas de solution alternative à proposer.

Nous avons déposé des amendements !

Oui, nous serons peut-être amenés un jour à consacrer une plus part de notre richesse nationale à la santé. Mais il ne faut pas oublier que nous sommes déjà sur le podium des trois pays qui dépensent le plus pour leur santé et le pays qui dépense le plus par habitant pour son hôpital.

C’est une pantomime !

Il ne faut pas oublier que ces dépenses hospitalières sont financées par un système de solidarité qui en fait payer à l’assurance maladie près de 95 %, que les Français les gagent par des cotisations, des impôts, des taxes dont l’augmentation grèverait inévitablement leur pouvoir d’achat.

C’est chaplinesque !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il ne faut pas oublier que tout arbitrage en faveur des dépenses de santé dans le budget des ménages doit être fondé sur un vrai progrès et non sur le laxisme.

Il ne faut pas oublier non plus que, selon les spécialistes en santé publique, les formidables progrès en durée et en qualité de vie ne sont dus que pour 10 % à des dépenses de santé. Avant de puiser dans le porte-monnaie des Français, assurons-nous des marges de progression et de modernisation de notre hôpital ! Nous le devons aux Français, qui y sont tellement attachés.

Et ils voudraient aussi voir des progrès aux urgences !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Heureusement, à côté des interpellations polémiques, il y eut aussi les félicitations et les encouragements. J’en remercie tous les orateurs de la majorité.

Merci à Gérard Dériot, qui a qualifié le projet d’ambitieux et de volontaire, à Marie-Thérèse Hermange, femme de cœur dont je reprendrai la proposition sur le mi-temps thérapeutique, à Dominique Leclerc pour son appui sur la médicalisation de la biologie, à André Lardeux pour sa haute vision sur les agences régionales de santé, à Jean-Claude Etienne pour son adhésion aux modifications spécifiques aux CHU.

Plusieurs intervenants ont apporté de très importantes contributions. Toutes ne sont pas de nature législative. Certaines trouveront place dans la mise en œuvre pratique, comme le concept du case manager, défendu par Alain Vasselle, ou les très riches propositions de Muguette Dini sur la démographie médicale. D’autres ont un caractère financier et seront discutées lors du projet de loi de financement de la sécurité sociale. D’autres encore relèvent de la vie conventionnelle, comme la nomenclature des actes médicaux ou les honoraires.

Des polémiques, des encouragements, mais aussi beaucoup de propositions : nous avons bien avancé sur la gouvernance. Sur ce point, qui a fait l’objet des procès d’intention les plus insensés, je me suis livré à un travail approfondi avec les présidents de conférence et nous en sommes à régler des nuances.

Je remercie une nouvelle fois le rapporteur, M. Alain Milon, le président de la commission des affaires sociales, M. Nicolas About, de leur travail impeccable, ainsi que tous ceux d’entre vous qui se sont investis dans ce projet.

Nous avons bien travaillé sur les ARS et nous sommes parvenus avec la commission à un compromis intéressant.

J’ai été très touchée par les interventions des nombreux orateurs qui ont su faire preuve d’ouverture et de patience. Sur tous les sujets, hôpital, médecine de premier recours, administration sanitaire, santé publique, j’aurai l’occasion, au cours de la discussion des articles, de revenir sur les déclarations des uns et des autres. Je prie donc ceux que je n’ai pas cités de m’excuser : ce n’est que partie remise.

Mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, nous allons maintenant entrer dans le vif du sujet. Pour citer une nouvelle fois Marie-Thérèse Hermange, c’est la stratégie de la confiance que je déploierai !

Personne ne demande plus la parole dans la discussion générale ?…

La discussion générale est close.

Je suis saisi, par MM. Fischer et Autain, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, d'une motion n°901.

Cette motion est ainsi rédigée :

En application de l'article 44, alinéa 2, du Règlement, le Sénat déclare irrecevable le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (texte de la commission n° 381, 2008-2009).

Je rappelle que, en application de l’article 44, alinéa 8 du règlement du Sénat, ont seuls droit à la parole sur cette motion l’auteur de l’initiative ou son représentant, pour quinze minutes, un orateur d’opinion contraire, pour quinze minutes également, le président ou le rapporteur de la commission saisie au fond et le Gouvernement.

En outre, la parole peut être accordée pour explication de vote, pour une durée n’excédant pas cinq minutes, à un représentant de chaque groupe.

La parole est à M. Guy Fischer, auteur de la motion.

M. Jean-Jacques Mirassou. Tu vas nous remercier, nous aussi ?...

Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, le projet de loi que nous examinons aujourd’hui, dans des conditions que nous avons déjà dénoncées – et nous demandons toujours la levée de l’urgence, surtout après le dépôt des amendements issus du rapport Marescaux –, aurait pu être une chance pour les établissements publics de santé et, de manière plus générale, pour nos concitoyens.

Malheureusement, il n’en est rien. Sur bien des aspects, il est largement insuffisant. Sur d’autres, il sera inefficace, voire contre-productif. Bref, ce projet est inacceptable !

Mais surtout, et c’est l’objet de cette motion tendant à opposer l’exception d’irrecevabilité, il est contraire, sur plusieurs points, aux principes fondamentaux qui gouvernent notre société et qui sont protégés par le bloc de constitutionnalité.

Nous aurons l’occasion de revenir, au cours de nos débats, sur notre opposition au fond, à savoir le démantèlement du service public hospitalier au profit exclusif des établissements de santé commerciaux

, la fermeture de 200 à 300 hôpitaux de proximité par la transformation en établissements de soins de suite ou de réadaptation

En outre, la nomination possible de non-fonctionnaires à des postes de directeur d’établissement public de santé contrevient au «principe général du droit d’égalité d’accès des citoyens aux emplois publics », découlant lui-même du principe constitutionnel d’égalité.

Au contraire !

Nous y reviendrons !

Le principe d’égal accès aux emplois publics s’applique dans la fonction publique hospitalière avec les mêmes implications et les mêmes limites que dans les autres fonctions publiques. C’est précisément pour garantir le respect du principe, ô combien républicain, d’égalité que le concours a été instauré comme mode de recrutement. En effet, dans le secret du concours et dans la collégialité du jury, il n’y a place ni pour l’arbitraire ni pour les discriminations.

Or, dans le projet de loi, en particulier dans son article 7, vous entendez ouvrir les postes de directeur d’établissement public de santé à des non-fonctionnaires.

Cette mesure, particulièrement dans sa rédaction actuelle, ne prévoit aucune disposition encadrant le recours à des «contractuels » pour diriger les hôpitaux. Il n’est fait nulle mention de la nécessité de posséder un diplôme donné. Les compétences requises justifiant ce mode de recrutement ne sont pas déterminées, car ce qui importe, c’est de « casser » le statut de fonctionnaires hospitaliers.

Par ailleurs, dans votre empressement, vous ne précisez pas ce qu’il adviendra de la procédure d’admission à l’école formant des directeurs hospitaliers. La liberté de recrutement étant laissée aux directeurs des agences régionales de santé, nous pourrions assister à une situation où le nombre d’élèves sortant de l’École nationale de santé publique, l’ENSP, serait plus important que le nombre de postes à pourvoir.

Pour éviter cette situation, il faudrait prévoir un nombre de postes réservés aux non-fonctionnaires, ce qui constituerait, là encore, une mesure discriminatoire à l’égard des élèves sortant de l’ENSP, qui pourraient se voir refuser, sans autre motif que la satisfaction d’une décision politique, l’attribution d’un poste qu’ils ont pourtant mérité du seul fait de la réussite à ce concours.

C’est exact !

Ainsi, des directeurs seront nommés après obtention du concours et d’autres le seront de par la volonté du directeur de l’ARS. Nous connaîtrons donc un mode de recrutement différent, alors que rien, dans les faits, ne justifie un traitement inégalitaire.

Absolument !

Nous pourrions assister à un mouvement des élèves directeurs, contestant massivement la nomination des directeurs non-fonctionnaires au motif que ces derniers les priveraient des conséquences légitimes de la réussite à leur concours, à savoir la nomination à un poste de directeur, les «reléguant » à des postes de directeurs adjoints.

Toutefois, vous vous en doutez, nous avons malheureusement d’autres griefs contre ce texte. Car votre projet de loi, madame la ministre, se caractérise d’abord et avant tout par votre refus de prendre les mesures nécessaires pour garantir l’application du onzième alinéa du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, qui dispose que la nation « garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé ».

Il y a longtemps qu’on l’a oublié !

L’article 13 du présent projet de loi autorise le directeur de l’agence régionale de santé à imposer aux hôpitaux des mouvements de fusion, sur la base d’un projet régional de santé dont le seul objectif, n’en doutons pas, est la réduction des dépenses publiques.

C’est d’ailleurs l’esprit de l’ensemble de ce projet de loi, qui vise à subordonner les besoins à l’offre de soins. Certes, la rédaction actuelle intègre, formellement du moins, les besoins en santé de la population.

Bien sûr !

Mais ces besoins passent par pertes et profits dès lors qu’il s’agit d’appliquer à l’hôpital la révision générale des politiques publiques, la fameuse RGPP.

Exact !

J’en veux pour preuve l’insertion, par la commission, d’une disposition autorisant le directeur de l’ARS à exiger du directeur de l’hôpital qu’il procède à la suppression d’emplois publics dans le seul but de réduire les déficits des établissements publics de santé.

La suppression de ces postes ne sera jamais confrontée aux besoins réels des patients accueillis et soignés dans les hôpitaux. Elle ne correspond à aucune logique sanitaire, à aucune logique de solidarité. C’est une logique purement comptable.

Pourtant, la situation des personnels des hôpitaux est gravissime. Le manque est tel que, déjà, les praticiens sont obligés de programmer des interventions plusieurs mois à l’avance, obligeant les malades à s’inscrire sur des listes d’attente, pratique tant décriée outre-Manche.

Non seulement les mesures que vous prenez contreviennent aux principes constitutionnels, mais vous violez également ceux-ci en en refusant d’autres.

En effet, la commission des affaires sociales est revenue, à la suite d’une réunion organisée à Matignon en votre présence, madame la ministre, sur l’une des rares dispositions contraignantes à l’égard des médecins libéraux. Ainsi, alors que l’on sait que la première difficulté d’accès aux soins réside dans ce qu’il est convenu d’appeler les « zones blanches » ou les déserts médicaux, vous avez renoncé à prendre les mesures conditionnant l’installation des médecins libéraux aux besoins constatés dans les territoires.

Ce phénomène risque d’ailleurs de s’aggraver avec la fermeture d’hôpitaux rendue obligatoire, à la suite de la décision autoritaire du directeur de l’ARS, et la fermeture d’un nombre important de centres de santé gérés par les mutuelles, en raison de l’application, au nom de l’Europe libérale que vous défendez, de la séparation des deux titres.

Vous avez également renoncé à la seule mesure permettant de garantir aux patients de ne pas être exposés à des dépassements d’honoraires, qui constituent, là encore, un frein considérable à l’accès aux soins. Et pourtant, il ne s’agissait que « de garantir, pour certaines disciplines ou spécialités, et dans une limite fixée par décret, une proportion minimale d’actes facturés sans dépassement ».

La seule idée d’entraver la volonté des médecins libéraux dans la fixation de leurs tarifs, fussent-ils déraisonnables, fussent-ils – et c’est le cas – une limite portée au droit « aux soins », est, pour votre gouvernement, impossible. C’est à croire que votre recul n’est pas sans lien avec l’échéance électorale du mois prochain.

Pourtant, tout le monde le sait : un nombre sans cesse croissant de patients ne parviennent plus à payer les dépassements imposés en dehors du tact et de la mesure, des dépassements d’honoraires qui « grimpent en flèche » pour les spécialistes les plus rares ou dans les endroits, comme les zones rurales et les quartiers populaires, où les médecins, y compris de premier recours, manquent le plus.

Madame la ministre, vous avez fait le choix, contraire à l’histoire de notre pays, au caractère social de notre République, de favoriser les intérêts d’une catégorie professionnelle au détriment de ceux de la collectivité. Notre Constitution vous impose pourtant, à vous comme au gouvernement auquel vous appartenez, de tout mettre en œuvre pour garantir à nos concitoyens la santé, c’est-à-dire l’accès aux professionnels de santé. Or il suffit de les entendre, de les écouter un peu, pour savoir que cet accès est, chaque jour, remis en cause.

Vous avez également renoncé à garantir le droit de tous à bénéficier de ce que l’on appelle la mission de service public de la permanence de soins, la seule mission de service public à être entièrement confiée à des personnes physiques privées. Cette mission est mise à mal et vous avez à la faire appliquer, alors même qu’il s’agit d’assurer le droit fondamental de tous à bénéficier, à proximité de chez soi, d’une offre de soins adéquate.

Ce renoncement – le vôtre, madame la ministre – joue contre l’intérêt général. Pourtant, il y a peu, dès lors qu’il a été question d’imposer le service minimum dans les transports ou à l’école, le Gouvernement et vous-même avez trouvé la détermination pour mener à bien vos projets.

Naturellement, vous refusez, comme nous l’avons proposé en commission, et comme nous le ferons au cours de nos débats, que les manquements à la permanence de soins soient sanctionnés comme le sont l’ensemble des cas de non-respect des réquisitions préfectorales.

Pis, en lieu et place de sanctions, vous aménagez le refus des médecins libéraux en leur proposant un schéma régional. En somme, vous passez sur les manquements à la loi en leur proposant de la contourner une nouvelle fois, une « compréhension » dont le Gouvernement fait rarement preuve, en particulier dès lors qu’il s’agit de salariés, d’ouvriers ou d’étudiants.

Voilà !

Enfin, et pour conclure sur cette question de l’inadéquation de vos mesures avec les principes qui gouvernent notre société, je ne peux pas ne pas évoquer les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, ou CPOM, qui vont contraindre les établissements publics de santé à mener une véritable politique de rigueur. Ainsi, ceux-ci font clairement mention d’« objectifs quantifiés ».

Autant dire que vous allez imposer aux hôpitaux la réalisation d’un nombre limité d’actes, notamment des plus coûteux, dans le seul but de réduire les dépenses hospitalières, même si les objectifs imposés sont contraires aux intérêts des populations concernées. Les CPOM pourraient considérablement varier d’un établissement à l’autre, les plaçant dans des situations d’inégalités que rien ne justifie, si ce n’est leur situation comptable à un moment donné.

Madame la ministre, mes chers collègues, les membres du groupe CRC-SPG et moi-même sommes très inquiets des conséquences qui pourraient résulter de l’adoption de ce projet de loi. Car, à bien y regarder, il s’agit ni plus ni moins que de la transposition dans les faits d’un accord emblématique, signé au niveau mondial en 1995 sous le titre d’Accord général sur le commerce des services, l’AGCS, dont se sont très largement inspirés le projet de traité constitutionnel européen et le traité de Lisbonne, en prévoyant dans ses articles 86 et 87 que l’ensemble des services marchands doit être soumis à une concurrence libre et non faussée.

Dans la mesure où l’Union européenne se refuse – on comprend bien pour quelle raison – à préciser que les services sociaux d’intérêts généraux, notamment la santé, sont exclus du champ d’application de cet article, il y a véritablement de quoi s’inquiéter.

Bien sûr !

L’AGCS, comme sa traduction européenne, le traité de Lisbonne, vise en réalité à privatiser progressivement tous les services publics qui sont, pour les libéraux dont vous êtes, madame la ministre, autant d’entraves à la concurrence libre et non faussée. Nous y voyons, nous, autant de lieux et de formes dont l’objectif principal est non pas la création de richesses marchandes, mais la satisfaction des besoins légitimes des populations que les gouvernants ont la charge de protéger.

Votre projet, madame la ministre, en instaurant une relation verticale, en soumettant les besoins de santé à l’offre de soins, elle-même encadrée par la politique de rigueur qui est la vôtre, en imposant au secteur médico-social des règles inspirées du secteur sanitaire et qui ont déjà fait la preuve de leur incapacité à répondre aux besoins, est extrêmement dangereux.

L’hôpital est malade : malade de la multiplication de ses réformes, malade du sous-financement que vous lui imposez, malade du manque de personnels. Il y a effectivement des problèmes d’organisation à l’hôpital, mais la seule réponse autoritaire d’un directeur-patron ne peut y suffire. Nous avons le devoir, au-delà des clivages politiques, par-delà nos différences, de chercher à organiser le système sanitaire et médico-social le plus performant. La performance ne se mesure pas exclusivement, comme vous entendez le faire, par des critères comptables ou des indicateurs de qualité.

Mon cher collègue, veuillez conclure !

C’était pourtant bien !

Je conclus, monsieur le président.

La performance se mesure notamment par le taux de satisfaction des patients, par la capacité du système de santé à être accessible à tous, sans distinction de maladies, de lieu d’habitation et, bien entendu, de revenus.

Mes chers collègues, au moment de voter cette motion tendant à opposer l’exception d’irrecevabilité, je vous invite à vous souvenir du sens que les constituants ont voulu donner à notre République. Je voudrais que vous gardiez à l’esprit les principes de solidarité qui les ont guidés et que vous les compariez aux dispositions prévues dans ce projet de loi.

Je souhaiterais que vous vous rappeliez que, derrière le terme « patients » ou « usagers », il y a des femmes et des hommes qui peinent chaque jour un peu plus à boucler leurs fins de mois, …

Eh oui !

… renoncent à leurs mutuelles complémentaires, retardent leurs soins les moins urgents.

L’hôpital est déshumanisé !

M. Guy Fischer. Pour eux, seule la solidarité est capable de leur garantir un accès minimal aux soins. C’est pour eux que les constituants ont rédigé ce onzième alinéa. C’est pour eux que je vous demande de voter en faveur de cette motion, de voter contre l’hôpital-entreprise.

La parole est à M. le rapporteur.

Monsieur le président, mesdames les ministres, mes chers collègues, je m’étonne de la motivation de cette motion.

Votre étonnement m’étonne !

M. Alain Milon, rapporteur. Le projet de loi manifeste au contraire la volonté de garantir à tous la protection de la santé.

Comment peut-on dire une chose pareille !

Ses principaux objectifs sont en effet de réduire les inégalités territoriales, qu’il s’agisse de l’accès aux soins, de l’accueil et de l’accompagnement médico-social, …

C’est de l’affichage !

… de garantir que les missions de service public seront assurées en tout point du territoire, …

Pas par la rentabilité !

… enfin, de mettre l’accent sur la prévention, l’éducation à la santé et la veille sanitaire : tous éléments souvent trop négligés mais qui sont aussi essentiels à la protection de la santé.

Aussi, j’avoue, monsieur le président, ne pas comprendre le sens de cette motion, sur laquelle la commission des affaires sociales a bien sûr émis un avis favorable

Quel lapsus !

… défavorable, veux-je dire.

Il y a cru !

Eh oui !

M. Alain Milon, rapporteur. Je pense, comme M. Fischer, puisqu’il a dit dans son intervention que nous reverrions tout cela dans le cadre de nos travaux, que notre assemblée suivra l’avis défavorable de la commission.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Il y a des grands bonheurs dans la vie ministérielle et parlementaire. L’un d’entre eux est d’avoir entendu un aussi vibrant hommage en faveur de la Constitution de la Ve République, émanant d’un homme issu d’un parti qui l’a toujours combattue.

Il s’agissait de la Constitution de 1946, pas de celle de 1958 !

Mais ce plaisir étant bien sûr de courte durée, je souhaiterais revenir sur les différents points abordés.

Tout d’abord, comment le recrutement diversifié des directeurs pourrait-il être contraire au principe d’égalité ? Beaucoup de médecins, et vous avez demandé que leur avis soit pris en compte, ont appelé de leurs vœux un tel recrutement et ont souhaité que la formation soit complétée.

C’est la raison pour laquelle j’ai créé un institut du management à l’intérieur de l’École des hautes études en santé publique. Les nouveaux directeurs qui ne sont pas issus de cette école devront y suivre une formation complémentaire, afin de recevoir une formation spécifique à l’hôpital.

Management !

Pourquoi voulez-vous priver l’hôpital de ces possibilités de recrutement et d’éventuelles compétences ? J’ai beaucoup de mal à comprendre en quoi cela serait contraire au principe d’égalité.

Très bien !

Quant aux coopérations, elles sont précisément destinées à maintenir la qualité des soins. Il arrive, dans un établissement hospitalier, que le service maternité, ou un autre service, connaisse un taux d’accidents graves quatre fois supérieur à la moyenne nationale. Parfois, le « taux de fuite » est supérieur à 90 %. Autrement dit, 90 % des malades qui devraient se rendre dans cet établissement renonce à le faire. La crise de confiance est alors bien réelle entre la « patientèle » et les établissements ; je pourrais vous en citer plusieurs exemples.

Il faut donc garantir la qualité des soins par une gradation des soins, …

Cette expression cache la misère dans laquelle se trouve notre hôpital !

… par une coopération entre les établissements de santé, qui obéit à ce principe constitutionnel.

Vous souhaitez établir des mesures coercitives pour les médecins libéraux. Je me permets de vous dire que cela ne réglera rien et qu’ils fuiront un peu plus les zones sous-denses.

Vous ne faites rien pour les retenir !

Ni pour les attirer !

En ce qui concerne les conventions pluriannuelles d’objectifs et de moyens, elles existent déjà sous cette forme, et je ne vois pas en quoi elles contreviennent aux principes constitutionnels que vous avez rappelés, et notamment au principe d’égalité.

Pour toutes ces raisons, mesdames, messieurs les sénateurs, je vous demande de ne pas souscrire à cette motion de procédure défendue par M. Fischer.

La parole est à M. Michel Billout, pour explication de vote.

Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, la santé n’est pas une marchandise et les partenariats avec le privé que vous souhaitez développer ne feront qu’affaiblir l’hôpital public et développer le juteux marché de la santé.

Je voudrais illustrer mon propos par un exemple précis. En Seine-et-Marne, à Melun, ville préfecture, un accord-cadre a été signé en 2007 entre une clinique privée et le centre hospitalier Marc Jacquet. Ce projet, qui organise la répartition des activités entre la clinique Les Fontaines et l’hôpital public de Melun, comporte des clauses très restrictives pour le service public. De fait, avec ce projet, les patients n’auront plus le choix entre le public et le privé pour se faire soigner.

Le nouvel établissement va être construit d’ici à 2014 avec 50 % de crédits publics. Or, dans ce nouveau projet, l’hôpital conservera les contraintes sans bénéficier d’aucun avantage. Il conservera, par exemple les urgences de nuit que le privé refuse de prendre en charge pour d’évidentes raisons de coût en personnel. En revanche, la cardiologie et les spécialités chirurgicales seront entièrement confiées au secteur privé.

Bien entendu, la chirurgie d’urgence pourra être effectuée par le public mais toute intervention programmée sera faite dans le privé. Ainsi un patient reçu en urgence en chirurgie publique la nuit et dont l’intervention sera repoussée au lendemain devra-t-il être opéré dans le secteur privé. En économie, on appelle cela une distorsion de concurrence : les charges en personnel de nuit pour les uns ; les bénéfices de l’intervention le lendemain pour les autres !

De plus, le bloc opératoire sera entièrement privé et loué au secteur public pour les urgences. Et c’est ainsi que vous annoncez sans nuance vouloir mieux gérer l’hôpital public et assurer les missions de service public partout sur le territoire !

C’est la santé et l’offre de soins qui sont en cause à Melun et dans sa région, et cette remise en question n’attendra pas 2014. Elle est déjà à l’œuvre, de fait, depuis le mois de février dernier avec la fermeture, la nuit, du bloc opératoire du centre hospitalier de Melun. Passé dix-sept heures, à Melun, il vaut mieux ne pas avoir d’accident grave !

Si vous êtes transportable, en théorie, vous serez transféré à Montereau, à près de trente kilomètres de distance, avec le risque de voir votre cas s’aggraver pendant le transfert. Encore faut-il qu’il y ait de la place car aucun moyen supplémentaire n’a été prévu à l’hôpital de Montereau.

Melun n’est pas une exception. La même politique de réduction des coûts dans le secteur public est appliquée dans tous les hôpitaux de Seine-et-Marne, pour ne citer que ce département ; j’y reviendrai au cours du débat.

Pour toutes ces raisons, je voterai la motion tendant à opposer l’exception d’irrecevabilité présentée par mon ami Guy Fischer.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

La démonstration faite par M. Fischer est claire et complète. Nous y souscrivons et nous voterons bien sûr en faveur de la motion qu’il a présentée et qui tend à opposer l’exception d’irrecevabilité.

Je mets aux voix la motion n° 901, tendant à opposer l'exception d'irrecevabilité.

Je rappelle que l'adoption de cette motion entraînerait le rejet du projet de loi.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe UMP.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 148 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Je suis saisi, par MM. Teulade, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, d'une motion n°281.

Cette motion est ainsi rédigée :

En application de l'article 44, alinéa 3, du règlement, le Sénat décide qu'il n'y a pas lieu de poursuivre la délibération sur le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (texte de la commission n° 381, 2008-2009).

Je rappelle que, en application de l’article 44, alinéa 8 du règlement du Sénat, ont seuls droit à la parole sur cette motion l’auteur de l’initiative ou son représentant, pour quinze minutes, un orateur d’opinion contraire, pour quinze minutes également, le président ou le rapporteur de la commission saisie au fond et le Gouvernement.

En outre, la parole peut être accordée pour explication de vote, pour une durée n’excédant pas cinq minutes, à un représentant de chaque groupe.

La parole est à M. René Teulade, auteur de la motion.

M. René Teulade. Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, c’est avec conviction et dans un esprit de raison et de responsabilité que, au nom du groupe socialiste et de nombreux autres collègues, je vous demande solennellement, étant donné la gravité de la situation de notre système de protection sociale

Ça commence bien !

… d’opposer la question préalable au projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » et donc d’ajourner son examen.

Je connais, madame la ministre, la difficulté de votre tâche et les nombreuses embûches que nous devons surmonter pour faire changer les comportements. Face à la gravité de la situation, je vous demande une réflexion sereine.

Nous avons connu une situation semblable. Nous avions alors fait voter une loi intitulée « Maîtrise médicalisée des dépenses de santé ». À l’époque, le déficit global était de 15 milliards de francs ; aujourd’hui, il dépasse les 100 milliards d’euros. La situation mérite donc d’être examinée avec sérénité.

Les travaux de notre assemblée sont très suivis par la communauté médicale, mais aussi par les Français. Je remercie particulièrement tous les camarades de l’opposition qui ont enrichi le débat de leurs arguments, de leur présence et de leur travail. Comme ils n’ont pas beaucoup été remerciés, …

Ça, c’est vrai !

M. René Teulade. … je me permets de le faire.

Les travaux de notre assemblée sont très suivis, disais-je. Nous en avons des échos quotidiennement.

Contenant 33 articles lors de sa présentation en conseil des ministres le 22 octobre 2008, votre projet de loi en comporte 103 au terme de son examen à l’Assemblée nationale.

Je me dois de le dire, sans polémique vaine, parce que je le pense profondément et que je m’appuie sur une longue expérience dans le domaine social, votre réforme ne présente aucune cohérence globale. L’empilement sans précédent d’amendements déposés par les élus de votre majorité déstabilise un projet qui aura plus souffert, au fil du temps, des contradictions de cette majorité que des assauts de l’opposition.

Ce texte, madame la ministre, porte aussi – ayons le courage de le dire, sans esprit de polémique – les stigmates de la méthode du Président de la République et de ses excès d’intervention sur les chantiers menés par le Gouvernement.

C’est la méthode « deux pas en avant, trois pas en arrière » !

Plusieurs motifs de rejet de ce texte justifient le vote de la motion tendant à opposer la question préalable, pour que raison l’emporte.

Le gouvernement auquel vous appartenez a décrété en octobre dernier la procédure d’urgence. Or notre assemblée entame l’examen de ce texte aujourd’hui, soit huit mois après cette annonce ! Où est la cohérence de cette décision ? Qu’est-ce qui justifie une telle urgence à propos d’un tel enjeu ?

Si vous nous aviez saisis en urgence d’un projet de loi sur la sécurité sanitaire au profit de nos compatriotes, dans le contexte du risque de pandémie de grippe A, nous aurions compris cet impératif. Une réforme de l’hôpital couplée avec la création des agences régionales de santé, pour ne citer que l’essentiel de ce texte, ne justifie, en revanche, aucunement la procédure d’urgence

, d’autant que les changements véritablement incessants sur le fond des choix interdisent au Parlement une discussion sereine. Pour satisfaire les préconisations du rapport Marescaux remis avant-hier au Président de la République, vous déposez des amendements en séance publique mais, avec la procédure accélérée, seule la commission mixte paritaire pourra discuter sur le fond. Nos collègues de l’Assemblée nationale seront privés de débat sur les nouvelles propositions du Gouvernement.

Vous voulez gagner du temps sur le débat parlementaire. L’examen du texte au Sénat se fait dans la précipitation.

L’application de la réforme constitutionnelle est en cause, même si nous sommes favorables – et nous l’avons dit – au renforcement des droits du Parlement au travers de la revalorisation du travail en commission.

Réforme que vous n’avez pas votée !

Un nouveau motif de rejet puise sa source dans l’absence de réelle concertation sur cette réforme. Je n’ignore pas que vous-même, vos collaborateurs, ceux du Premier ministre et du Président de la République, n’avez pas lésiné sur votre temps pour recevoir les multiples organisations sociales et professionnelles, comme nous-mêmes d’ailleurs. Mais, paradoxalement, l’accumulation des rencontres ne garantit pas un dialogue sérieux : sur les choix fondamentaux, sur les objectifs et méthodes de cette réforme, il n’y en eut guère, et tous les acteurs nous ont dit leur déception devant le faux-semblant de cette concertation. L’accumulation des changements d’orientations, les annonces reportées, la pluie d’amendements, transforment ce texte, je le dis avec beaucoup de solennité, en un fourre-tout peu compréhensible, dépourvu de lisibilité politique et pratique.

Très bien !

Notre déception est grande, je le répète. Je le dis d’autant plus aisément, madame la ministre, que, lorsque vous avez organisé les états généraux de l’offre de soins, beaucoup nourrirent l’espoir, légitime, que la réforme s’engagerait sous les auspices d’un authentique dialogue social et d’une approche structurelle des défis de santé du pays.

Vos premières intentions, madame, laissaient espérer une réforme courageuse, une réforme d’ampleur, une réforme de qualité sur le plan social. Vous aviez vous-même déclaré que ce serait la plus importante depuis 1945. Que reste-t-il aujourd’hui ? Où est passé le souffle des états généraux de l’organisation des soins ? Où sont passées les recommandations du rapport établi par M. Flajolet, notre collègue de l’Assemblée nationale, sur les voies et moyens à mettre en œuvre pour réduire les inégalités sociales et territoriales de santé ?

Dans le texte !

M. René Teulade. Que reste-t-il de vos annonces sur le retour à l’opposabilité des tarifs médicaux dans les soins ambulatoires, dans le secteur libéral des hôpitaux, dans les cliniques ? Sur ce point précis, je vous le dis clairement, les reculs qui s’annoncent sont inacceptables.

Des expertises – de sources non ministérielles, comme par hasard – démontrent que l’égal accès aux soins de qualité est impossible en de nombreux endroits du territoire.

Tout à fait !

M. René Teulade. Il est insupportable que désormais, dans les cliniques privées, les actes chirurgicaux donnent quasi systématiquement lieu à dépassement tarifaire.

Voilà la vérité !

M. René Teulade. Et cessons de dire que ces problèmes ne concernent que les Franciliens, les Lyonnais et les habitants de la Côte d’Azur ! Ces pratiques se répandent partout…

C’est une politique de classe !

… et l’on sait bien que ce sont nos compatriotes les plus fragiles qui doivent les supporter.

Eh oui !

M. René Teulade. Pourquoi, madame la ministre, avez-vous promis des actes forts sur ce sujet sensible si c’est pour, finalement, revenir en arrière ? Il en est allé de même du refus de soins, pour lequel, après avoir soutenu le principe du testing, vous avez reculé.

Eh oui !

Il est excellent !

Mais non ! Il existe déjà des moyens de tester !

Qui peut croire un instant qu’il est possible de réformer sérieusement l’hôpital en laissant la médecine ambulatoire « à vau-l’eau » ? Vous nous proposez une définition intéressante de la médecine générale de premier recours, mais dépourvue de projections concrètes sur le terrain. Quelle incohérence !

Vous aviez peut-être souhaité une grande réforme de la santé pour les Français ; vous finissez par devoir défendre un texte de protection des corporatismes médicaux et professionnels établis.

Ce n’est pas vrai !

Sans compter que vous négligez aussi les attentes et les potentiels des jeunes générations de médecins, de professionnels qui aspirent bien plus qu’on ne le croit à exercer leur métier dans une véritable éthique de l’intérêt général.

Entre les besoins des Français et les intérêts de certains médecins – une profession que nous défendons également –, il faut aussi savoir choisir !

Madame la ministre, cela a déjà été souligné, et je crois que le mot était à la fois simple et fort juste : votre projet de loi marque l’avènement de l’hôpital-entreprise, organisé, répétons-le, autour d’un patron qui sera avant tout un bon gestionnaire financier.

Pas seulement !

Les professionnels de santé, disons-le, là encore, sans chercher les grands mots, seront écartés des décisions qui concernent l’hôpital et cantonnés dans un simple pouvoir consultatif, …

Mais non !

… y compris pour ce qui concerne le projet médical ou la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Bravo !

La réalité, c’est celle-là !

Exactement !

C’est faux ! Ce sera voté par le directoire !

M. René Teulade. Vous voulez imposer le modèle économique et de gouvernance de l’entreprise à l’hôpital. Mais vous oubliez qu’un service public, cela a été dit, mais je le répète, n’est pas une entreprise qui doit réaliser des bénéfices, même si, bien sûr, l’équilibre budgétaire doit rester au cœur des préoccupations !

Ce n’est pas forcément une machine à gâchis, non plus !

Votre projet de loi fait également une place très importante aux cliniques privées.

Vous acceptez que les missions de service public ne soient plus l’exclusivité du secteur non lucratif. Le privé non lucratif a d’ailleurs bien failli voir son statut remis en question, avant que l’Assemblée nationale n’adopte des amendements visant à prendre en compte sa spécificité en créant des établissements de santé privés d’intérêt collectif.

En ce qui concerne la gouvernance, vous transformez le conseil d’administration en conseil de surveillance. Outre le nom, c’est la mission qui est changée : alors que le conseil d’administration « arrêtait la politique générale de l’établissement », le conseil de surveillance exercera le contrôle de l’établissement.

Je n’évoquerai pas le directoire, simple affaiblissement de l’ancien conseil exécutif.

Finalement, pour résumer votre vision de la gouvernance de l’hôpital, vous vous inspirez de la pratique du pouvoir adoptée par le Président de la République

Bien dit !

Voilà la vérité !

M. René Teulade. … et vous installez un chef-directeur puissant qui décide de tout, un directoire qui conseille le chef, et un parlement, appelé ici « conseil de surveillance », qui enregistre les volontés du directeur.

Ce n’est pas le texte de la commission ! Vous commentez un texte qui n’existe plus !

Votre réforme ne renoue pas avec la tradition humaniste de l’hôpital : elle privilégie l’accroissement des pouvoirs de l’administration et du technocratique.

Pour rééquilibrer leurs comptes, les gestionnaires se voient contraints de sabrer les prestations médicales que le mode de tarification actuel rend peu rentables. Pour guérir économiquement, un hôpital déficitaire devra couper ou réduire une partie de son activité – et supprimer des emplois – et ne choisir que les actes médicaux rentables : c’est la logique même de la T2A, qui n’est autre qu’une forme de paiement à l’acte. Quel paradoxe !

Veuillez conclure, monsieur Teulade.

Effectivement !

Nous voulons contenir le paiement à l’acte en médecine de ville, et vous voulez le systématiser à l’hôpital !

La T2A n’est pas une tarification à l’acte, c’est une tarification à l’activité !

Vos prédécesseurs, madame la ministre, sont allés trop loin dans la réforme du financement à l’activité. Tellement loin, d’ailleurs, que désormais vous êtes obligée de freiner, si je puis me permettre, « des quatre fers » ; ainsi, vous avez dû annoncer le report à 2018 de la date de la convergence tarifaire entre les hôpitaux et les cliniques privées.

M. le président. Mon cher collègue, il faut conclure !

Autant dire que cette convergence ne verra jamais le jour. Et c’est tant mieux, parce que ce projet est dépourvu de sens.

On peut le dire !

La concurrence ne vaut que s’il y a égalité de principe entre compétiteurs. Est-ce souhaitable en matière d’hospitalisation ?

Sans compter, et j’en termine, que nous en sommes à la onzième version de la T2A, avec désormais 2 200 tarifs différents.

Bien sûr !

Cela illustre bien le malaise de la haute administration !

Nous ne sommes pas opposés à une réforme du financement, mais elle ne doit pas se faire de cette manière. Pour réussir une réforme des hôpitaux, il faut remettre en état l’économie des établissements. Notre économie serait-elle en danger parce que le Gouvernement aurait dégagé 1 milliard d’euros ?

M. le président. Concluez, mon cher collègue !

Laissez-le parler !

C’est fini !

Pour que je puisse terminer, il faudrait que l’on me laisse m’exprimer !

Il faut pourtant vraiment conclure, je suis désolé.

M. René Teulade. Je disposais d’un quart d’heure ; ai-je vraiment dépassé mon temps de parole ?

Mes chers collègues, veuillez laisser l’orateur terminer son propos, nous gagnerons du temps…

Donnez-nous un peu de temps !

Je voudrais pour terminer, donc, m’arrêter sur la régulation territoriale de la démographie médicale. Élu d’un département rural, je suis confronté aux inégalités d’accès aux soins. Je déplore ici que les membres de la majorité aient supprimé, lors de la discussion en commission, le caractère obligatoire du « contrat santé solidarité ». Ce dispositif était destiné à obliger les médecins exerçant en zones surdotées à prêter main-forte à leurs confrères des zones sous-dotées.

Voilà pourquoi, mes chers collègues, le groupe socialiste vous demande d’adopter la motion tendant à opposer la question préalable, condition préalable à une large réécriture concertée du projet de loi, au nom du rassemblement nécessaire de toutes les sensibilités de notre assemblée.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. En écoutant M. Teulade, je n’ai pas eu le sentiment qu’il s’exprimait sur le texte issu des travaux de la commission des affaires sociales.

Il parlait d’une version ancienne !

M. Alain Milon, rapporteur. Son propos semblait porter plutôt sur la « petite loi » transmise par l’Assemblée nationale.

Il a pourtant participé, la semaine dernière, aux trente-trois heures de réunion de la commission… Je ne suis pas sûr qu’il ait tout compris !

On peut toujours affirmer, …

Quelle arrogance ! Comment peut-il dire cela ?

Ce n’est pas possible !

C’est une insulte !

Monsieur le rapporteur, retirez ces propos !

Mettre en doute les facultés mentales de M. Teulade, c’est à la limite de la diffamation !

M. Alain Milon, rapporteur. On peut donc toujours affirmer, sur quelque sujet que ce soit, qu’un texte ne suffira pas à résoudre tous les problèmes

De plus, monsieur Teulade, souligner que le texte a été enrichi par les amendements de vos camarades et affirmer dans le même temps qu’il ne résout rien, c’est faire bien peu de cas du travail de ces camarades !

C’est parce que vous n’avez rien compris !

Ce n’est pas à moi qu’il faut dire cela !

Enfin, nous nous y sommes habitués : il faut avoir un certain quotient intellectuel pour comprendre ces choses-là !

Pratiquement, tout le monde reconnaît que le projet de loi qui nous est soumis comporte des avancées importantes, qu’il s’agisse d’organisation des parcours de soins, de mise en cohérence des divers aspects de la politique de santé ou de rationalisation de l’action au niveau régionale.

C’est, comme l’a rappelé Mme la ministre, une loi d’organisation : un effort d’organisation est en effet bien nécessaire si l’on veut, précisément, éviter de mettre en péril notre système de santé !

Il est pourtant déjà en péril !

M. Alain Milon, rapporteur. Je vous confirme donc, monsieur le président, l’avis défavorable de la commission.

Très bien, monsieur le rapporteur ! Vous avez raison, nous perdons du temps !

La parole est à Mme la ministre.

Elle va en remettre une petite couche !

Bien évidemment, je ne peux pas souscrire à cette allégation.

Depuis un an et demi qu’a été lancé le débat sur le texte, …

M. François Autain. Quelle concertation y a-t-il eu sur les CHU ?

… nous faisons plusieurs constats.

Tout d’abord, la question de la médecine de premier recours a fait l’objet des états généraux de l’organisation des soins, durant lesquels l’ensemble des partenaires a été consulté. Au cours d’un débat, j’ai demandé aux acteurs de terrain s’ils pouvaient retrouver dans le texte du projet de loi une seule mesure qui ne résulte pas d’expérimentations, menées quelquefois, c’est d’ailleurs assez drôle, par des membres d’une organisation qui se montrait fort critique.

Pour ce qui concerne le chapitre sur l’hôpital, la mission Larcher a auditionné §plusieurs centaines de personnes, soit à titre individuel, soit en tant que représentants de syndicats ou d’organisations professionnelles.

Le rapport a d’ailleurs donné lieu à des commentaires très élogieux…

À des décisions unilatérales !

… et parfaitement justifiés et le projet de loi…

Quel projet de loi ?

…a repris quasi intégralement les conclusions de celui qui n’était pas encore le président du Sénat.

Nous avons évidemment depuis plusieurs mois réuni d’autres commissions : la commission présidée par le professeur Marescaux a fourni un certain nombre de précisions et donné des pistes.

Nous n’avons pas eu son rapport !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je vous ai moi-même fait part d’un certain nombre d’idées et d’avis émis par cette commission, depuis le 8 février dernier.

Il fallait nous transmettre le rapport !

Vous avez évoqué les innombrables mais très précieux rapports parlementaires sur ce sujet. Je citerai celui de M. Juilhard ici présent, mais de nombreux parlementaires tant à l’Assemblée nationale qu’au Sénat se sont saisis de ces problématiques.

Un très important travail de concertation a eu lieu, appuyé d’ailleurs dans la perspective de ce projet de loi par de très nombreux colloques, des études, des travaux d’étudiants, sur la nécessaire réorganisation de notre système de santé…

Bien sûr !

Il y en a eu trop !

… allant pratiquement tous dans le même sens et qui se retrouvent dans le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires ».

À un moment, bien sûr, les travaux de concertation doivent s’arrêter parce qu’on en a tiré la substantifique moelle et qu’il est temps de passer à l’étape parlementaire. Mais cette dernière est en elle-même de nouveau une concertation : concertation à l’Assemblée nationale, aujourd’hui concertation au Sénat. Je ne suis pas un ministre qui considère que son texte est figé et que l’on n’a pas le droit de le changer.

Bien entendu, le débat parlementaire constitue à son tour une concertation qui enrichit le texte et il faudra ensuite le faire vivre sur le terrain.

Il y a urgence, mesdames, messieurs les sénateurs : notre système de santé montre des fractures, des difficultés, auxquelles il convient de remédier.

Très bien !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Aussi, je vous demande de ne pas voter la motion tendant à opposer la question préalable, présentée par M. Teulade.

Très bien !

La parole est à M. René-Pierre Signé, pour explication de vote.

Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le président de la commission, monsieur le rapporteur, je reprendrai les mots qui ont été prononcés par mes amis René Teulade et Guy Fischer : il y a en effet une « déshumanisation » de l’hôpital.

C’est pour cela qu’il faut voter cette loi !

Ce sont des choses qui ne font pas plaisir à entendre mais c’est ainsi. Pourquoi y a-t-il une déshumanisation ? Elle est liée à l’application de la T2A et à la volonté de rentabilité…

Non !

Mais si ! L’hôpital deviendra l’« hôpital-entreprise », mot que vous ne voulez pas entendre.

Pour ce faire, on éloigne bien sûr de la direction les élus et les médecins, qui peuvent avoir des liens plus affectifs, plus amicaux avec les malades, parce qu’ils les connaissent mieux et qu’une sorte de tendresse a pu s’établir…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est du joli !

Madame, j’ai été longtemps médecin dans un hôpital, je sais un peu ce que c’est !

« Un peu » !

À l’évidence, un directeur n’a pas la même attitude, les mêmes liens, …

Ce n’est pas un être humain ?

… il peut donc être beaucoup plus sévère et rechercher l’équilibre des comptes et la rentabilité.

Madame la ministre, hier le Président de la République a osé s’interroger : serait-on mieux soigné dans un hôpital non rentable ? La formule pourrait sembler habile, mais elle est affligeante, injuste et fausse.

Pourquoi certains hôpitaux équilibrent-ils leurs comptes et d’autres pas ? Si des hôpitaux équilibrent leurs comptes, c’est parce qu’ils n’acceptent pas les urgences – pas d’urgences de nuit, …

Pas de permanence de nuit !

M. René-Pierre Signé. … moins de personnel, on réduit les frais – et, surtout, parce que l’on n’accepte pas les malades qui occupent trop longtemps les lits.

Bravo !

On supprime les soins palliatifs en refusant les malades en fin de vie. On ne gardera pas la cancérologie dans l’hôpital public. Si l’on veut équilibrer les comptes, les lits ne doivent pas être occupés trop longtemps.

Dès lors, on comprend que les prérogatives des élus et des médecins soient réduites, que les conseils d’administration disparaissent pour faire place à des conseils de surveillance qui auront peu de pouvoir. Le directeur arrêtera les comptes financiers et l’organisation interne de l’établissement. Mieux encore, il décidera de la qualité et de la sécurité des soins. Bientôt, c’est lui qui saura comment le médecin doit soigner ses malades et qui décidera des conditions d’accueil et de la prise en charge des urgences. Pourquoi ne prendrait-t-il pas en charge tous les malades ?

Il est un peu saugrenu de dire qu’il s’agira d’une direction collégiale et que le directeur sera assisté du doyen de la faculté de médecine et du représentant du secteur de recherche. On aura du mal à trouver des doyens de faculté de médecine dans les hôpitaux de proximité !

Cela concerne les CHU !

Madame la ministre, vous avez été une élue locale…

J’ai été pendant vingt ans membre du conseil d’administration d’un hôpital !

Nonobstant vos origines nivernaises, ce qui m’amène à beaucoup d’indulgence, je vous dis que le maire, les élus, les médecins, sont les réceptacles de tous les griefs, de toutes les désillusions, de toutes les déceptions dont se plaignent les malades, quelquefois des pratiques trop dures, un langage un peu trop familier, un tutoiement, toutes choses qui ne sont pas permises.

Ces élus locaux, ces médecins n’auront plus de pouvoir puisque le directeur gérera en totalité l’hôpital, y compris les conditions d’accueil, la qualité et la sécurité des soins.

Madame la ministre, votre projet de loi pèche beaucoup par manque de dialogue. Vous parlez de concertation, mais le dialogue entre les malades et les personnels soignants sera réduit.

Je conclurai en disant que les élus de gauche ne sont pas les seuls à être opposés à votre projet de loi. Le docteur Michel Chassang, le président de la Confédération des syndicats médicaux français, que vous connaissez bien et qui est plutôt de votre côté, est tout à fait opposé à ce projet de loi et souhaite qu’il soit retiré, ce que nous souhaitons également.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, nous soutiendrons la motion tendant à opposer la question préalable présentée par notre collègue René Teulade, parce qu’elle exprime parfaitement, nous semble-t-il, un certain nombre de critiques auxquelles nous souscrivons pleinement.

Mme la ministre a parlé de concertation.

Une concertation tous azimuts a eu lieu en effet, mais on n’en retrouve pas trace dans le projet de loi, notamment en ce qui concerne l’accès de tous à des soins de qualité.

S’agissant de l’hôpital, la concertation n’a pas été aussi importante que pour l’organisation des soins.

Vous avez organisé des états généraux pour l’organisation des soins, mais vous n’avez pas organisé d’états généraux pour les hôpitaux. Pourtant, j’avais cru comprendre que, précisément, les médecins des hôpitaux le demandaient.

En ce qui concerne la situation des hôpitaux publics, aujourd’hui, à vous entendre, il n’y a pas de problèmes.

Au contraire, j’ai dit qu’il y avait beaucoup de problèmes : c’est pour cela qu’on légifère !

L’augmentation que vous accordez chaque année aux hôpitaux, environ 3 %, ne couvre même pas la hausse des dépenses incompressibles qui s’élève à 4 %. Cela veut dire que chaque année les hôpitaux ont un manque à gagner d’au moins 0, 5 %.

Voilà la vérité !

Dans ces conditions, comment peuvent-ils faire face à leurs dépenses ?

Effectivement !

Il y a là un malentendu, pour ne pas dire plus…

Par conséquent, j’estime qu’il n’y a pas eu de concertation. Les trente-trois heures de réunion en commission constituent, à vos yeux, une concertation. Je considère quant à moi que c’est un travail qui n’a pas toujours été très efficace et qui n’a pas débouché sur des solutions pouvant recueillir notre assentiment.

S’agissant de l’organisation des soins, on ne retrouve pas la trace des nombreux rapports, que ce soit celui de M. Marc Bernier ou celui de M. André Flajolet. Les seules mesures légèrement contraignantes contenues dans votre projet de loi concernant le contrat de solidarité ont été retirées par la commission. Vous le regrettez sans doute, mais pas au point de déposer un amendement pour revenir au texte initial.

Il n’y aurait pas eu de concertation entre vous : M. le rapporteur aurait, bien sûr, décidé cela de son propre chef et, ce faisant, il aurait fait preuve de l’indépendance qui le caractérise ! On ne peut toutefois s’empêcher de penser qu’il y a eu tout de même une certaine connivence entre le Gouvernement et le rapporteur sur ce sujet.

Il n’y a donc plus aucune mesure susceptible de remédier à ces deux problèmes qui sont – j’y insiste – le cancer rongeant actuellement notre assurance maladie : les dépassements d’honoraires et les déserts médicaux.

Je pense qu’il serait nécessaire de réexaminer ce texte en commission afin de lui apporter les éléments manquant, d’autant plus qu’il y aura peut-être une deuxième lecture car, si j’ai bien compris, M. le président de l’Assemblée nationale n’est pas satisfait des conditions dans lesquelles sont déposés des amendements, notamment concernant les CHU.

Les députés n’auront jamais pu délibérer sur les amendements que vous avez déposés sur les CHU concernant le rapport Marescaux.

Un rapport sur la santé mentale a été déposé en décembre dernier et on n’a toujours pas de projet de loi sur ce sujet.

Le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » a été présenté en conseil des ministres en octobre et le rapport Marescaux a été décidé par le Président de la République, alors que ce texte avait été adopté par le conseil des ministres.

Il y a un problème institutionnel !

On nous demande d’intégrer le rapport Marescaux dans ce projet de loi alors que nous n’en connaissons pas le contenu. En outre, les députés n’auront jamais eu à débattre des amendements qui résultent de ce rapport.

Dans ces conditions, j’estime qu’il ne s’agit pas de concertation : c’est au contraire à des contraintes que vous soumettez notre assemblée. Pour toutes ces raisons, nous voterons la motion tendant à opposer la question préalable.

Je mets aux voix la motion n° 281, tendant à opposer la question préalable.

Je rappelle que l'adoption de cette motion entraînerait le rejet du projet de loi.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe socialiste.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 149 :

Nombre de votants341Nombre de suffrages exprimés328Majorité absolue des suffrages exprimés165Pour l’adoption138Contre 190Le Sénat n'a pas adopté.

Je suis saisi, par MM. Godefroy, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mmes Ghali et Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, d'une motion n°282.

Cette motion est ainsi rédigée :

En application de l'article 44, alinéa 5, du règlement, le Sénat décide qu'il y a lieu de renvoyer à la commission des affaires sociales le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (texte de la commission n° 381, 2008-2009).

Je rappelle que, en application de l’article 44, alinéa 8 du règlement du Sénat, ont seuls droit à la parole sur cette motion l’auteur de l’initiative ou son représentant, pour quinze minutes, un orateur d’opinion contraire, pour quinze minutes également, le président ou le rapporteur de la commission saisie au fond et le Gouvernement.

Aucune explication de vote n’est admise.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, auteur de la motion.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, que l’on ne se méprenne pas : si le groupe socialiste a décidé de déposer une motion tendant au renvoi à la commission, ce n’est ni pour gagner du temps ni pour remettre en cause le travail important réalisé par le président, le rapporteur, les administrateurs et l’ensemble des membres de la commission des affaires sociales !

Et le travail de la ministre ?

M. Jean-Pierre Godefroy. Ce fut long et parfois difficile, mais chacun a rempli son rôle. C'est la raison pour laquelle nous regrettons les propos que M. le rapporteur a tenus tout à l'heure à l’égard de notre collègue René Teulade.

Moi, je ne regrette pas !

Cela dit, nous avons tout de même de sérieuses raisons de demander le renvoi de ce texte à la commission, qui sont essentiellement dues aux dysfonctionnements liés à l’application de la nouvelle procédure législative.

En effet, c’est une très mauvaise idée d’avoir voulu expérimenter la nouvelle procédure parlementaire avec ce projet de loi !

Eh oui !

M. Jean-Pierre Godefroy. D’abord, rien ne nous y obligeait, puisque ce texte a été déposé au Parlement bien avant l’adoption et l’entrée en vigueur de la loi organique. Par ailleurs, le règlement de la Haute Assemblée n’a pas encore été modifié pour intégrer les nouvelles règles de fonctionnement internes au Sénat.

C’est vrai !

Ainsi, tout au long du travail en commission, nous avons navigué à vue entre anciennes règles, nouvelles règles, voire futures règles. Nous nous demandons même jusqu’à quel point tout cela est régulier. D’ailleurs, le président du Sénat semble, lui aussi, partager cette inquiétude, puisqu’il s’est dit pressé de voir adoptée la proposition de résolution tendant à modifier le règlement du Sénat pour mettre en œuvre la révision constitutionnelle, conforter le pluralisme sénatorial et rénover les méthodes de travail du Sénat qu’il a déposée le 30 avril dernier, afin d’assurer la « sécurité juridique » des textes en cours d’examen.

Elle sera examinée le 2 juin en séance publique !

Intéressant, en effet !

Cette nouvelle procédure, censée illustrer le renforcement des droits du Parlement, prévoit de faire la part belle au travail réalisé en commission. On nous a promis beaucoup de choses à ce sujet, notamment une meilleure préparation en amont de la séance plénière par les groupes et les commissions. Mais le passage de la théorie à la pratique révèle souvent bien des surprises !

La théorie, c’est une discussion en quatre temps, censée « utiliser au mieux la garantie constitutionnelle » du délai de six semaines entre le dépôt d’un projet de loi et son examen par la première chambre et de quatre semaines avant l’examen par la deuxième chambre.

Il est ainsi prévu une première réunion de la commission au cours de laquelle est organisé un débat préalable d’orientation ; une deuxième réunion de commission pour examiner le rapport et établir le texte de la commission quinze jours au moins avant le début de la discussion en séance plénière ; une troisième réunion de commission pour examiner les amendements déposés en vue de la séance ; et enfin, la séance plénière, avec la garantie que tous les amendements seront présentés.

Mais qu’en est-ilde la pratique ?

Il est vrai que nous avons commencé à travailler sur ce texte très en amont de son examen par le Sénat. Nous savons d’ailleurs gré à M. le rapporteur d’avoir organisé, dès le mois de décembre dernier, de nombreuses auditions, ouvertes à tous, et auxquelles nous avons participé. Mais toute cette belle mécanique a déraillé lorsque nous sommes passés à la phase terminale.

Dès la réunion de la commission des affaires sociales du 7 avril dernier, au cours de laquelle étaient organisés l’audition des ministres et le débat général sur le texte, M. le président de la commission avait pressenti la difficulté d’examiner sérieusement un texte aussi conséquent, qui comptait une centaine d’articles à l’issue des travaux de l’Assemblée nationale, et aussi varié, avec des sujets très différents d’un titre à l’autre, certains pouvant même faire l’objet d’un projet de loi à eux seuls.

C’est pourquoi il avait pris soin de diviser le débat en trois temps afin de faciliter l’examen du texte. Néanmoins, personne ne le contestera, ce fut une séance marathon au cours de laquelle le débat a été très formel. Il ne fut pas vraiment possible d’entrer dans le détail du texte et, malheureusement, d’en débattre avec le Gouvernement – ce qui est notre souhait – ; de nombreuses questions posées par les commissaires sont même restées sans réponse.

Mais le problème le plus sérieux est intervenu lors de l’examen des amendements internes à la commission. Je le redis, car je veux que ce soit clair : nous ne nions absolument pas les efforts qui ont été réalisés par M. le président et M. le rapporteur pour faciliter le travail de la commission, et nous tenons d’ailleurs à rendre hommage à la disponibilité, à l’écoute et au sang-froid dont M. le président a su faire preuve tout au long de nos réunions, et encore récemment.

Les parlementaires ayant décidé de jouer le jeu, 1 420 amendements avaient été déposés. Au passage, cela démontre que les parlementaires continuent de travailler même lorsque le Parlement ne siège pas.

Aussi, nous sommes nombreux à ne pas avoir apprécié les propos de M. le secrétaire d’État chargé des relations avec le Parlement, qui, pour justifier l’organisation d’une session extraordinaire au mois de juillet, a déclaré : « Je crois que personne ne comprendrait que, dans une période de crise économique dans laquelle les Français sont inquiets, le Parlement se mette en vacances trois mois. »

Moi non plus !

… ni même avant lorsque j’étais maire !

Ce nombre d’amendements paraît considérable, mais tout le monde s’accorde à reconnaître que c’est tout à fait normal pour un texte de cette importance. Toutefois, je ne prolongerai pas mon propos sur ce point.

Initialement, une journée, soit trois réunions de commission, avait été prévue pour venir au terme de l’examen de ces amendements. Mais, à l’issue de cette journée, nous n’en avions examiné que 300.

Voilà !

Pour écluser le reste, il a fallu ajouter trois journées et sept réunions de commission supplémentaires ! Difficile pour les parlementaires de réajuster leur agenda à la dernière minute, afin de pouvoir venir défendre leurs amendements !

À l’évidence, la conférence des présidents n’a pas su anticiper ce qui était pourtant prévisible. Ce texte, dont on parle depuis des mois, est loin d’être consensuel. De nombreux acteurs sont mobilisés ; en témoigne l’abondant courrier que nous recevons depuis longtemps. La conférence des présidents aurait dû adapter le calendrier d’examen du texte, prévoir un temps plus long pour l’examen en commission et, certainement, décaler son examen en séance publique.

Je souhaiterais maintenant soulever un autre problème, celui du rôle du Gouvernement lors des débats d’amendements en commission.

Nous ne nous opposons pas bien sûr à la présence du Gouvernement durant ces réunions, puisque le Conseil constitutionnel en a décidé ainsi, mais nous nous interrogeons sur sa finalité effective, alors même que, dans le cas présent, les divergences d’appréciation entre la commission et le Gouvernement étaient réelles sur de nombreux points.

À plusieurs reprises, nous vous avons vue suggérer « avec tact et mesure », madame la ministre, des orientations de vote à certains sénateurs de la majorité. Je ne vous en fais pas le reproche, cette procédure est tout à fait compréhensible, mais elle ne nous paraît pas acceptable. En effet, il s’agit d’une atteinte grave à la liberté de délibération des commissions et au fonctionnement libre et démocratique du Parlement ; la séparation des pouvoirs avec l’exécutif n’est plus assurée.

Mais l’exemple vient d’en haut !

De même, dès lors que le Gouvernement est présent en commission avec ses collaborateurs et que le rapporteur est assisté des administrateurs de la commission, ce qui est naturel, les groupes devraient pouvoir également disposer de la présence d’un ou plusieurs collaborateurs pour être à armes égales.

Or cela n’a pas été possible avec ce texte, car nous sommes en cours d’expérimentation. Il aurait fallu là encore attendre le nouveau règlement de la Haute Assemblée.

J’évoquerai un dernier problème, le délai pour le dépôt des amendements destinés à être examinés en séance plénière.

Le moins que l’on puisse dire, c’est que le délai a été extrêmement court ! On est loin, très loin, du délai de quinze jours prévu par la nouvelle procédure. Le texte a été partiellement rendu public à partir du 2 mai et le texte complet adopté par la commission n’a finalement été mis en ligne que le mercredi 6 mai dans la soirée. Or la clôture du délai pour le dépôt des amendements était fixée au jeudi 7 mai à dix-sept heures, avec, toutefois, un délai supplémentaire jusqu’au lundi 11 mai à douze heures pour le titre IV. Voilà qui laissait très peu de temps pour faire remonter nos amendements et les adapter au nouveau texte adopté par la commission.

Une performance !

À cet instant, je veux d’ailleurs très sincèrement remercier les fonctionnaires de la commission, nos collaborateurs de groupe et nos assistants qui se sont démenés pour tenir les délais.

Merci !

Vous le savez, il s’agit d’un travail très technique, qui prend énormément de temps, sans compter les sollicitations qui nous arrivent jusqu’à la dernière minute.

Si nous avons décidé de redéposer un certain nombre des amendements déjà présentés en commission, ce n’est pas pour faire de l’obstruction ou ralentir les débats ! Nous tenons à faire connaître publiquement les divergences de vues importantes que nous avons sur certains points du texte, et nous ne désespérons pas – l’espoir fait vivre ! – de convaincre une majorité de nos collègues en séance plénière.

Madame la ministre, elles sont là, nos propositions, dans les amendements dont nous allons débattre !

Quant à nos collègues qui ne sont pas membres de la commission des affaires sociales, ils avaient vraiment très peu de temps pour s’approprier le nouveau texte et réagir en conséquence.

Je rappelle que, constitutionnellement, le droit d’amendement est personnel ; il peut donc s’exercer quels que soient la commission et le groupe auxquels on appartient.

De nombreux sénateurs des autres commissions se sentent concernés par ce texte, car ce sont aussi des élus locaux qui sont ou ont été membres d’un conseil d’administration d’un hôpital. Ils connaissent donc les préoccupations de leurs concitoyens pour ce qui concerne l’accès aux soins

Bref, vous le voyez, mes chers collègues, les dysfonctionnements ont été nombreux, ce qui a été dommageable. Toutefois, je le répète – mais ce sera la dernière fois ! – afin de lever toute ambiguïté, M. le président de la commission, M. le rapporteur et les fonctionnaires de la commission des affaires sociales n’ont pas ménagé leurs efforts.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous pouvez recommencer !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. M. le président About ne s’en lasse pas !

M. Jean-Pierre Godefroy. Le président du Sénat, M. Gérard Larcher, nous a donné rendez-vous dans un an pour évaluer les innovations introduites par cette nouvelle procédure législative. Nous pouvons d’ores et déjà lui faire parvenir de nombreuses remarques, car point n’est besoin d’une année pour détecter les anomalies et les graves défauts démocratiques de cette nouvelle pratique !

J’avancerai, mes chers collègues, un autre argument de nature à vous convaincre de voter la motion tendant au renvoi à la commission.

N’oubliez pas que le Gouvernement a déclaré l’urgence sur ce texte ! Or, considérant les divergences entre les professionnels concernés, le Gouvernement, l'Assemblée nationale et le Sénat, il ne me semble pas normal, madame la ministre, de renvoyer à une commission mixte paritaire, composée de sept sénateurs et de sept députés, le soin de trancher toutes ces questions qui vont nous occuper de nombreuses heures ! Si vous optez pour cette solution, ne vous étonnez pas que les hémicycles soient désertés ! De plus, si la commission mixte paritaire ne parvient pas à un accord, ce qui peut arriver, vous n’aurez pas gagné de temps, puisque vous devrez prévoir une autre lecture ! Mais les propos de M. Copé doivent vous rassurer, puisqu’il a rappelé que l'Assemblée nationale aura le dernier mot.

C’est la Constitution !

Vous savez ce qu’il vous reste à faire, mes chers collègues : défendre le mieux possible le texte de la commission, avant qu’il ne soit par trop modifié avant son examen en commission mixte paritaire !

Cela se justifie d’autant plus que, depuis le début de la semaine, les déclarations successives et parfois même contradictoires du Président de la République changent la donne ! On se demande d’ailleurs si toutes ces interférences extérieures ne visent tout simplement pas à court-circuiter le Parlement.

Convoquez le Président en commission !

Comment pouvons-nous, comment pouvez-vous, mes chers collègues de la majorité, accepter que le Gouvernement se serve d’un rapport dont nous n’avons pas connaissance pour déposer des amendements importants concernant les CHU ?

Ils sont rivaux !

Pendant des mois, on nous a dit que les CHU n’étaient pas concernés par la réforme en cours et, à la dernière minute, on voudrait les y introduire sans que les députés aient pu en débattre ?

Déjà des voix s’élèvent dans les rangs de la majorité à l’Assemblée nationale – et pas des moindres ! – pour protester contre ce passage en force.

Où est passé Fillon ? Lancez un avis de recherche !

On pourrait espérer qu’il en soit de même ici au Sénat. Cela me semble particulièrement problématique. Le Conseil constitutionnel aura certainement à donner son avis sur ce sujet.

Nous n’avons commencé à étudier les amendements du Gouvernement que pendant l’heure de midi, et nous n’avons pas fini. Ils visent à revenir largement sur le texte de la commission. Est-ce la suite des injonctions du Président de la République aux sénateurs ? En effet, il déclarait hier : « je crois que nous avons trouvé un bon équilibre ; nous n’irons pas plus loin ».

Effectivement, vous tentez de revenir à la version initiale du projet de loi présenté à l’Assemblée nationale...

C’est le cas pour le conseil de surveillance !

C’est pour faire plaisir à M. Bernard Accoyer !

Madame la ministre, nous vous l’avons déjà dit à plusieurs reprises, rien ne justifie cette urgence. Au contraire, la contestation grandissante impose un retour à la procédure normale, laquelle permettrait d’avoir un débat apaisé et transparent, et de faire un travail sérieux et approfondi.

Madame la ministre, nous vous le demandons à nouveau solennellement, tout comme le président de notre groupe, Jean-Pierre Bel, l’a fait hier : levez l’urgence, faites vivre la navette, garante du respect des droits du Parlement. En l’état actuel des choses, elle s’impose comme une absolue nécessité démocratique. Vous n’avez d’ailleurs donné aucune explication convaincante pour justifier l’urgence. Même s’il est prévu que le texte entre en vigueur au 1er janvier 2010, cela donne du temps pour une seconde lecture !

Madame la ministre, cette obstination à ne pas vouloir lever l’urgence, ce que pourtant vous pouvez faire à tout moment, me rappelle l’obstination d’autres au moment du CPE !

Ah, je n’y avais pas pensé !

Chers collègues, je vous exhorte à voter ce renvoi à la commission qui donnera le temps au Parlement de débattre dans des conditions respectueuses d’un fonctionnement démocratique normal.

Madame la ministre, je réitère ma demande, car je regrette que vous n’acceptiez pas de lever l’urgence, ce qui permettrait pourtant à nos commissions, comme à celles de l’Assemblée nationale, de se saisir à nouveau de ce texte dans de bonnes conditions.

La parole est à M. le rapporteur.

Je voudrais tout d’abord rendre hommage à l’ensemble des sénateurs de la commission qui, pour une quarantaine d’entre eux, ont travaillé pendant plus de trente-quatre heures, parfois des nuits entières, sur ce projet de loi extrêmement important.

Je voudrais aussi saluer le travail remarquable des collaborateurs de la commission, qui sont évidemment là pour aider le rapporteur, le président, mais qui sont également à la disposition des sénateurs de la commission et qui n’ont pas hésité à aller régulièrement à votre rencontre pour vous aider vous-mêmes dans vos travaux.

Tout à fait !

Cela dit, si je veux bien admettre que la nouvelle procédure change singulièrement nos habitudes, je ne peux pas dire que le tsunami d’amendements déposés ait facilité notre apprentissage !

C’est une pluie de printemps et non un tsunami !

J’ai le sentiment, malgré tout, que nous avons tous beaucoup travaillé et que nous sommes allés au fond des sujets, en particulier grâce à une présidence particulièrement efficace, je tiens à le redire.

Ah !

Sans compter les auditions ni l’examen des amendements extérieurs, avec le président et le rapporteur, vous avez consacré près de trente-neuf heures de réunions en commission. Je me dois aussi de saluer la présence de Mme la ministre, qui a assisté pratiquement à toutes nos discussions.

Je ne crois pas que l’on puisse affirmer, comme cela est écrit dans la motion de renvoi à la commission, que le texte issu de nos travaux est susceptible « de porter atteinte à l’image de sérieux de la Haute Assemblée. ». Bien au contraire, il est à l’image du sérieux de la Haute Assemblée !

C’est la méthode qui est en cause !

M. Alain Milon, rapporteur. C’est pourquoi la commission a émis un avis défavorable sur cette motion.

La parole est à Mme la ministre.

Le Gouvernement va évidemment être d’accord avec le rapporteur. En vérité, ce débat concerne davantage le fonctionnement interne de votre assemblée sur lequel, en tant que ministre de la santé, je porte un regard extérieur.

J’ai seulement constaté que cette nouvelle procédure nécessitait effectivement quelques réglages matériels. Le président Larcher a d’ailleurs indiqué que les choses allaient évoluer, en particulier la configuration des salles. Dont acte !

Personnellement, contrairement à ce qui a été dit ici ou là, je ne me suis nullement offusquée de l’aspect « camping » des conditions dans lesquelles j’ai été accueillie, le président About ayant organisé tout cela avec beaucoup d’humanité et de gentillesse. Je considère que nos débats se sont déroulés de bonne façon.

Qu’est-ce qui compte en la matière ? C’est la qualité de l’échange, de la confrontation, du débat intellectuel. Le rembourrage des fauteuils n’a finalement que peu d’importance !

Effectivement, ce n’était pas vraiment le problème !

Je considère que, véritablement, nos débats se sont excellemment passés, débats qui, comme le rappelait le rapporteur, ont duré trente-neuf heures, sans compter toutes les réunions annexes qui ont eu lieu.

Que l’orateur ait pu penser que je pouvais, par ma seule présence et quelques interpellations, suborner des sénateurs et des sénatrices de la majorité, j’en suis très flattée !

J’ai été témoin !

Mais le rapporteur est « insubornable » !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, l’opposition, loin de vous apprécier à votre juste valeur, vous traite, je crois, avec un certain dédain, voire une certaine arrogance.

Croyez que je ne partage pas cette attitude !

C’est de la godille pour des godillots !

Je mets aux voix la motion n° 282, tendant au renvoi à la commission.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du président du groupe UMP.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 150 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Mes chers collègues, à la demande de Mme la ministre, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

Nous passons à la discussion des articles.

TITRE IER

MODERNISATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

L’article 1er A a été supprimé par la commission.

CHAPITRE IER

Missions des établissements de santé

Je rappelle que tous les amendements tendant à insérer des articles additionnels avant l’article 1er ont été réservés jusqu’après l’article 13 quater.

M. le président. Mes chers collègues, afin de me simplifier la tâche, je vous prie de bien vouloir respecter votre temps de parole de cinq minutes.

J’ai en effet cru comprendre que notre discussion serait un peu longue !

La parole est à Mme Samia Ghali, sur l’article.

Madame la ministre, mes chers collègues, nous sommes d’accord sur un point : ce projet de loi est un rendez-vous très attendu.

Nous affrontons une crise globale de notre système de santé. Chacun peut témoigner de la défiance qui s’installe, face à un système qui répond de moins en moins bien aux besoins des malades.

Nous pouvons tous témoigner du recul progressif du droit à la santé, un recul qui angoisse aujourd’hui les Français.

Il se traduit, tout d’abord, par une plus grande inégalité sociale.

L’étude du Secours populaire d’octobre 2008 le confirme : la dégradation de la santé se conjugue avec celle du pouvoir d’achat. La pauvreté atteint désormais de nouvelles catégories sociales de salariés et de retraités. Toujours selon cette étude, 39 % des Français ont déjà retardé un soin ou y ont renoncé en raison de son coût. Le renoncement aux soins devient monnaie courante.

Ce recul se traduit également par une inégalité territoriale.

À la périphérie de nos grandes villes, le désert médical fait autant de ravages que dans le milieu rural. Nous vivons cette situation dans les quartiers défavorisés, où les cabinets médicaux ont disparu. Et pour obtenir un rendez-vous dans les derniers cabinets en activité, il faut désormais attendre des mois !

Cette réalité si dégradée, ce climat si tendu, c’est le résultat de vos plans et de votre logique.

Depuis le passage de M. Douste-Blazy au ministère de la santé jusqu’au vôtre, madame la ministre, en passant par celui de M. Bertrand, que de promesses faites, que de réformes engagées : franchises médicales augmentées, dépassements d’honoraires autorisés, déremboursements élargis, et j’en passe !

Et pour quel résultat ?

Vous n’avez eu de cesse de creuser les déficits. Quant au sacro-saint principe de responsabilisation, censé éviter les abus, il n’a abouti qu’à rendre l’inégalité devant la santé plus forte encore.

Nous espérions la refondation d’un système public de santé de proximité, car c’est une urgence et une priorité. Mais devant l’ampleur des échecs financiers de vos prédécesseurs, vous préférez vous obstiner en approfondissant le trou libéral.

Au lieu de vous attaquer sérieusement aux questions structurantes – la permanence des soins, la liberté d’installation, la rémunération à l’acte, les dépassements d’honoraires, les discriminations de toutes sortes –, vous préférez masquer les problèmes et accabler l’hôpital pour réduire le rôle du service public. Tel est d’ailleurs l’objet du titre Ier et de l’article 1er du présent projet de loi.

Les discours du Président de la République sur l’hôpital ne trompent personne. Comme vous voulez cacher les problèmes de la médecine de ville ou de la médecine libérale, qui sont les problèmes majeurs rencontrés aujourd’hui par nos concitoyens, vous choisissez de mettre en avant la crise de l’hôpital public.

Le discours qui prend l’hôpital public pour cible est exaspérant. En effet, à l’évidence, loin de concentrer tous les défauts de notre système, l’hôpital public subit au contraire toutes les contradictions qui naissent de la double insuffisance de la politique de santé publique et de l’offre de soins libérale.

Madame la ministre, la crise de l’hôpital public, c’est la faillite de votre politique, celle d’une médecine libérale sans règle, celle d’un ONDAM hospitalier volontairement sous-estimé, année après année, celle d’une réforme de la tarification à l’activité inadéquate.

Lorsque vous nous dites que va se mettre en place dans quelques mois la « V11 », c’est-à-dire la onzième version de la tarification à l’activité applicable aux établissements hospitaliers, lorsque vous affirmez que vont enfin être pris en compte des phénomènes comme la précarité ou la gravité de certaines pathologies, vous avouez, mais vous insistez !

Vous prévalant de vos propres turpitudes, vous accentuez l’emprise comptable, et vous évacuez la démocratie sanitaire.

Nous reviendrons, notamment, sur les dispositions du titre Ier, car nous sommes profondément choqués de constater combien votre texte marginalise la pensée médicale sans que vous puissiez invoquer aucune raison organisationnelle.

La réalité, c’est que vous voulez disposer de directeurs d’hôpitaux dont le seul objectif sera de rester dans les clous des contraintes budgétaires que vous imposez à l’hôpital public.

Une fois réalisée la gestion interne libérale, il ne vous reste plus qu’à libéraliser le secteur lui-même !

Vous continuez de vous appuyer sur vos propres turpitudes, l’impasse budgétaire des établissements, 1 milliard d’euros de déficit que l’acrobatie comptable a de plus en plus de mal à masquer, tant le manque de moyens et d’investissements est patent dans certaines parties du territoire !

Vous invoquerez les carences du service public et ferez appel – c’est l’objet de l’article 1er – aux établissements de santé privés pour remplir des missions de service public, nouvelle étape de la privatisation.

Au-delà de notre réserve de principe, nous insistons – et nous y reviendrons dans la discussion des amendements – pour que les établissements privés ne puissent pas choisir, ne puissent pas sélectionner à la carte les missions de service public qu’ils auront à appliquer, car le service public coûte cher lorsqu’il est appliqué dans son intégralité, et ce qui est imposé au secteur public doit l’être également au secteur privé !

Nous insistons donc pour que soit reconnu, à l’occasion de cette loi, un bloc de missions de service public qui ne puisse pas se partager, se discuter ou se négocier. La question du socle de missions de service public est fondamentale.

La parole est à Mme Annie David.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, avec cet article 1er qui se veut un rappel et qui précise les missions générales des établissements de santé, vous entendez, en réalité, privatiser le service public hospitalier, c’est-à-dire procéder à la destruction d’un service organisé en y intégrant d’autres acteurs, mais également, et surtout, en confiant à ces nouveaux acteurs les mêmes missions que celles que vous confiez aux établissements publics de santé, alors même que ces nouveaux acteurs, issus du secteur privé, poursuivent des intérêts autres que collectifs.

Cette privatisation repose, en partie, sur le postulat du Gouvernement et de l’ensemble des libéraux selon lequel la nature juridique de ceux qui réalisent les missions de service public importe peu, puisque ce qui compte, c’est le service rendu.

En réalité, sans que cela soit réellement avoué, nous assistons aujourd’hui à l’application de la directive Bolkestein aux établissements de santé. Vous l’avez vous-même reconnu, madame la ministre, lorsque, à l’occasion d’un débat organisé par « le cercle des Européens », vous déclariez « vouloir imprégner la politique de santé française d’une couleur européenne ».

Certes, la directive « services » épargne aujourd’hui la santé, considérant qu’il s’agit d’une question relevant de la seule compétence nationale. Il n’en demeure pas moins que l’on observe en France, comme dans les autres pays européens, des mouvements de révision des politiques sociales et sanitaires, convergeant tous dans le même sens, l’unification, voire l’uniformisation des règles de protection sociale. J’en veux pour preuve l’intégration du thème de la santé dans les différents traités depuis 1987, alors que, théoriquement, tel n’aurait jamais dû être le cas.

Cet article 1er se nourrit donc de toute cette réflexion. Elle est le fruit de ce mouvement de libéralisation de la santé, qui a conduit à la révision du code de la mutualité, qui conduit à modifier les règles relatives aux soins transfrontaliers sans poser la question du financement durable de notre régime de protection sociale, et qui vous conduit aujourd’hui à privatiser les missions de service public.

Il faut dire que, ce faisant, vous répondez à l’exigence contenue dans le traité constitutionnel européen – rejeté par les Hollandais, les Irlandais et les Français – et reprise dans le traité de Lisbonne « d’un marché intérieur où la concurrence est libre et non faussée ». Ce dogme, sur lequel repose l’Europe libérale que vous construisez, s’impose naturellement au-delà des textes à tous les domaines, santé comprise.

La question n’est pas tant de savoir si vous privatisez l’hôpital public pour satisfaire aux exigences européennes ou si vous construisez l’Europe pour organiser une société offerte aux seuls marchés.

Voilà !

Une chose est toutefois certaine, l’Europe actuelle se construit contre les intérêts des usagers du système de santé et favorise la concentration et la domination économique de quelques structures privées.

Ce débat, madame la ministre, présente toutefois un avantage. À un mois des élections européennes, il permet de mettre en valeur les oppositions qui existent entre votre conception de l’Europe libérale et de la concurrence, que vous défendez, et celle qu’au groupe CRC-SPG, avec le « Front de Gauche », nous entendons défendre : une Europe reconnaissante d’un certain nombre de droits fondamentaux, inaliénables, que l’on ne pourrait sacrifier sur l’autel de la concurrence et de la rentabilité ; une Europe de la solidarité et de la satisfaction des besoins humains, environnementaux et en santé.

Pour notre part, profondément attachés à notre système public de santé, nous souhaitons non pas mettre à mal notre hôpital, mais bien permettre à tous les peuples d’Europe de bénéficier d’un système tel que le nôtre. C’est la raison pour laquelle nous ne pouvons être en accord avec cet article 1er.

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l’article 1er du titre Ier concernant la modernisation des établissements de santé, que nous allons examiner, introduit au IV dudit article une nouvelle rédaction de l’article L. 6112-1 du code de la santé. Cela n’a rien d’anodin, puisque cette nouvelle rédaction fait émerger un principe nouveau : la mission de service public dans le champ de la santé, prise en charge essentiellement jusqu’à présent par l’hospitalisation publique, pourra désormais être découpée en tranches – treize pour être précis – parmi lesquelles tous les établissements de santé – donc, y compris les cliniques privées à but lucratif – auront la possibilité de choisir une ou plusieurs missions qui les intéressent.

Il va de soi que les hôpitaux publics seront, en ce qui les concerne, limités dans leur possibilité de choix puisqu’ils sont tenus, notamment, d’accueillir tous les patients qui se présentent à leur porte, comme je le rappelais hier lors de la discussion générale.

Quant aux cliniques privées commerciales et à leurs médecins, qui ont choisi ce mode d’exercice plus lucratif que dans les hôpitaux publics, leur intérêt sera de choisir les missions qui, indirectement, conforteront leur mode d’exercice.

C’est ainsi que je fais le pari qu’elles trouveront, par ce moyen, la possibilité d’intervenir encore plus fortement dans le domaine de la chirurgie, notamment de la traumatologie peu grave. À ce niveau, je rappelle qu’actuellement, sur l’ensemble des chirurgiens travaillant en France, une majorité d’entre eux exerce déjà son activité en secteur libéral – essentiellement en clinique privée à but lucratif – avec une perspective d’élargissement de leur champ d’intervention sur des missions de service public moins contraignantes en secteur libéral. Le flux d’installation en clinique privée plutôt qu’en hôpital public va s’accélérer, ce qui entraînera une nouvelle diminution de l’espace occupé par la chirurgie publique de plus en plus acculée à ne prendre en charge que les cas les plus lourds, les plus compliqués, les plus risqués et les plus coûteux.

Ce sont d’abord les hôpitaux publics de proximité qui, en province, en mesureront le plus rapidement les effets : en perte d’activité chirurgicale, en difficulté financière, confrontés à la diminution du nombre de leurs opérateurs chirurgicaux, ils se verront enjoints par les ARS de fermer leurs services de chirurgie au profit des cliniques commerciales sises dans leur aire géographique d’intervention – nous en avons déjà de nombreux exemples partout dans l’Hexagone.

Et à ce moment-là, ce sera la mort de l’hôpital public !

Cet état de fait sera préjudiciable aux usagers. En effet, ce qu’il faut fortement souligner maintenant, et vous le savez, madame la ministre, c’est que 80 % des chirurgiens exerçant en secteur libéral fonctionnent en honoraires libres, c’est-à-dire qu’ils sont susceptibles de demander des dépassements d’honoraires à leurs patients, ce dont nombre d’entre eux ne se privent pas !

Si, dans le cadre du projet de loi, ces chirurgiens ne devraient pas pouvoir appliquer ce type d’honoraires de secteur II pour les missions de service public qu’ils accompliraient, et c’est la moindre des choses, il n’empêche qu’en augmentant le volume global de leur activité par l’élargissement à une nouvelle clientèle qu’ils sauront facilement fidéliser – on le comprend, ce sont pour la plupart d’excellents chirurgiens –, ils pourront ensuite, à d’autres occasions, opérer en chirurgie dite « froide » et programmée au tarif de secteur Il avec les conséquences que l’on sait.

La boucle est bouclée ! Mes chers collègues, cherchons qui seront les gagnants dans ce processus : sûrement pas les malades les moins aisés, ni l’hôpital public de proximité, ni les mutuelles ! Nous sommes donc bien en route vers la mise en place accélérée d’une médecine, notamment chirurgicale, à deux vitesses dont la majorité de nos concitoyens pâtira.

Madame la ministre, on assiste bien, dans le projet de loi que vous nous présentez aujourd’hui, à un basculement de la conception même du service public dont le Gouvernement entend désormais accélérer la promotion, basculement déjà amorcé dans d’autres secteurs du champ social de notre pays – je pense notamment à celui de l’enseignement supérieur, pour rester dans l’actualité.

Rien d’innocent, mes chers collègues, dans ce basculement qui traduit bien un choix politique entre deux conceptions des réformes pour la société française afin de lui permettre d’affronter l’avenir dont tout le monde s’accorde à dire qu’il est incertain : d’une part, une conception des réformes qui sont inspirées par le souci du bien commun ; d’autre part, une conception des réformes qui entendent laisser libre court aux intérêts des plus riches et des plus puissants.

Le sociologue Robert Castel, observateur attentif des « métamorphoses de la question sociale », nous rappelle fort justement dans son dernier ouvrage portant sur « la montée des incertitudes », à propos de cette double conception opposée des réformes, que « c’est un choix de société entre la volonté de vivre dans une formation sociale dont les membres resteraient unis par des relations de réciprocité et capables de structurer ce que Karl Polanyi appelle aussi, en reprenant une notion d’Aristote, “ la vie bonne ” et une société clivée en fonction des pures exigences de la concurrence économique entre gagnants et perdants, nantis et sacrifiés, inclus et désaffiliés… »

Madame la ministre, mes chers collègues, la première conception de la réforme, celle qui vise à privilégier « le bien commun » s’inscrit dans un réformisme de gauche, le nôtre. La deuxième conception, celle qui vise à privilégier la concurrence et l’intérêt des plus riches, s’enracine dans un réformisme libéral, le vôtre, madame la ministre, et celui du Gouvernement.

Le projet de loi sur l’hôpital, que vous nous présentez aujourd’hui, qui commence, dans son premier article, par émietter la conception du service public de santé jusqu’ici en vigueur, signe d’une manière caricaturale cette dichotomie de nos conceptions de la réforme !

Non, madame la ministre, votre conception et celle du gouvernement de Nicolas Sarkozy de la réforme de l’hôpital – réforme que nous souhaitons aussi – n’est pas la nôtre ! Il y manque de la solidarité, de l’humanisme et du réalisme financier.

Attendez-vous donc, madame la ministre, à ce que nous mettions toute notre force de conviction pour combattre votre réforme qui nous semble néfaste pour l’immense majorité de nos concitoyens !

La parole est à M. Guy Fischer.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l’article 1er donne le ton du contenu de ce projet de loi et contient en germe les finalités même de ce texte.

En effet, vous entendez substituer la notion d’établissements de santé en charge d’une ou plusieurs missions de service public à la notion claire de « service public hospitalier ». Pour votre gouvernement, l’objectif premier est d’achever votre ouvrage de privatisation du service public de santé, en autorisant que les missions qui sont actuellement les siennes puissent être transférées en tout ou partie à des établissements de santé privés à but commercial.

Il y avait déjà eu, toujours sous le prétexte de moderniser le système, la possibilité offerte aux établissements privés commerciaux de réaliser la prise en charge des urgences, voire la permanence des soins. Il y a eu aussi la possibilité, offerte aux mêmes établissements à but lucratif, de bénéficier de délégations de missions de service public. Il y a aujourd’hui le transfert total de ces missions aux établissements qui poursuivent, rappelons-le, des objectifs plus que lucratifs.

En clair, vous confiez au directeur général de l’agence régionale de santé – dont nous verrons qu’il s’agit, en réalité, d’un superpréfet sanitaire aux ordres du Gouvernement – la charge d’organiser, région par région, territoire par territoire, la privatisation de notre système de santé.

Certes, vous encadrez le dispositif en prévoyant que le directeur de l’agence ne pourra confier les missions de service public aux établissements de santé privé commerciaux que si l’offre de soins, assurée prioritairement par les établissements de santé publics, n’est pas satisfaite.

Il y a tout de même de quoi s’étonner ! En vingt ans, à grands coups de réformes budgétaires, de révisions des schémas régionaux sanitaires, de cartes hospitalières, de fermetures de lits et de services sous couvert de non-rentabilité, vous avez créé, vous et vos prédécesseurs, une situation dans laquelle nos concitoyens ne peuvent plus être accueillis dans les établissements publics de santé ! Vous avez, par exemple, sous prétexte de sécurité – en réalité, de rentabilité ! – fermé de nombreux services de chirurgie au point qu’aujourd’hui 66 % de l’activité chirurgicale de notre pays est réalisée dans le secteur privé lucratif.

C’est cette même logique que vous espérez appliquer – ce qui est d’ailleurs largement déjà fait – aux maternités.

Comprenez donc, madame la ministre, qu’au groupe CRC-SPG nous nous étonnions de vous entendre utiliser cet argument, alors même que vous êtes responsables de la situation. C’est à croire que vous l’avez préméditée, à l’image – et je mesure mes propos – du pompier pyromane qui allume un incendie pour l’éteindre avec ses propres méthodes.

Au groupe CRC-SPG, nous avons une tout autre analyse de la situation. Si l’agence régionale de santé peut se voir confier la mission d’analyser les besoins en soins et en accueil social et médico-social de la population, nous considérons, d’une part, que sa structure doit être plus démocratique et, d’autre part, que la solution du problème des zones de sous-densité ou de non-satisfaction des besoins doit d’abord et avant tout reposer sur les établissements publics de santé ou sur des structures alternatives privées sans intérêts lucratifs, tels les centres de santé et les établissements privés non lucratifs, rebaptisés dans le projet de loi « établissements privés d’intérêt collectif ».

Monsieur le président de la commission des affaires sociales, la question du service public de santé n’est pas anodine. Elle traduit deux conceptions radicalement différentes de notre système de santé.

Nous considérons que la santé n’est pas une marchandise comme une autre, qu’elle est un bien inaliénable qu’il appartient à l’État de protéger en garantissant à toutes et à tous un accès de qualité.

Or, la structure privée des établissements auxquels vous entendez confier la santé de nos concitoyens est, par essence, contradictoire avec la notion d’intérêt général.

Vous avez, d’un côté, un principe fondamental qui implique la recherche de l’intérêt de la collectivité, de l’intérêt général, alors que, de l’autre, c'est-à-dire du côté du privé commercial, ce qui compte, ce n’est pas l’état de santé des malades, ce n’est pas l’intérêt collectif, mais, tout au contraire, la satisfaction des intérêts d’une poignée d’actionnaires ou de fonds spéculatifs faisant le bonheur de quelques retraités américains, anglais ou italiens.

Il est inacceptable que vous entreteniez ce système spéculatif, cette marchandisation de la santé grâce à l’argent des salariés de notre pays. Ce sont leurs cotisations, le fruit de leur travail, qui, indirectement, vont permettre aux cliniques privées détenues par des fonds de pensions d’accueillir des patients au titre du service public et d’en tirer des profits qu’ils redistribueront à leurs actionnaires.

Nous ne pouvons accepter que l’argent issu de la socialisation du travail de tous ne profite en réalité qu’à une minorité.

La parole est à Mme Isabelle Pasquet.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, mes amis du groupe CRC-SPG l’ont dit avant moi, mais je tiens à le redire à mon tour : cet article 1er organise la privatisation du service public hospitalier.

Lorsqu’on transfère des missions de service public à des opérateurs privés, qui poursuivent un intérêt commercial, cela s’appelle, ne vous en déplaise, de la privatisation.

Mais il est vrai que ce faisant vous êtes cohérente, madame la ministre, car, cette privatisation, vous l’avez entamée en instaurant tout à la fois la tarification à l’activité – dont nous connaîtrons bientôt la onzième version – et la convergence public-privé, par ailleurs repoussée à 2018.

Vous ne vous êtes pas limitée à appliquer aux établissements publics les mêmes règles de financement que celles qu’observent les établissements privés.

Eh bien non ! Elles sont beaucoup plus favorables.

Vous avez également organisé, vous comme d’ailleurs votre prédécesseur, l’appauvrissement des établissements publics de santé, alors que, dans le même temps, vous aidiez financièrement les établissements de santé privés commerciaux.

Voici deux exemples, dont le premier concerne la ville d’Aubagne.

Sous couvert de mettre sur un pied d’égalité les secteurs public et privé, en 2003, un appareil IRM a été attribué à la clinique La Casamance, avec la promesse que l’hôpital ne serait pas oublié, mais, six ans plus tard, le centre hospitalier Edmond Garcin attend toujours… L’intervention de l’État a installé une situation de monopole au profit de cette clinique à but lucratif, qui draine ainsi des centaines de patients.

Le second exemple concerne une ville que je connais bien.

Le tiers de la population de Marseille vit en dessous du seuil de pauvreté, et les besoins sanitaires sont, bien sûr, énormes.

De fait, l’assistance publique des hôpitaux de Marseille connaît une situation financière particulièrement grave. Malgré tout, vous avez refusé d’apporter, à l’occasion du plan Hôpital 2012, les subventions nécessaires à l’accomplissement d’un certain nombre de projets, comme le pôle parents-enfants porté par l’hôpital de la Timone, …

C’est faux !

… ainsi condamné, faute de moyens, à ne jamais voir le jour.

Faux !

La situation est telle que, si elle veut mener à bien certains projets, l’AP-HM devra céder une partie de son patrimoine immobilier.

Il est donc clair que pour pallier leur manque chronique de moyens, dû à la T2A et à la non-revalorisation des actes, les établissements publics de santé ne pourront désormais plus compter que sur eux-mêmes ou sur les legs et les donations.

Si les hôpitaux publics ont été oubliés dans le plan Hôpital 2012, les établissements de santé privés commerciaux, eux, ont été bien lotis.

Oh !

À Aix-en-Provence, par exemple, la maternité L’Étoile, très connue des professions de robe et des familles les plus aisées de la ville, a reçu une subvention de 4, 3 millions d’euros, ce qui correspond à la moitié de son budget d’investissement.

L’hôpital public, qui avait demandé une subvention de 40 millions d’euros, ne percevra tout simplement rien ! Certes, la maternité dont je parle est un établissement privé à but non lucratif, mais il ne participe pas au service public hospitalier.

Il faudrait savoir ce que vous voulez !

Pour ce qui est des 50 millions d’euros que vous avez attribués à l’hôpital Euroméditerranée, vous ne pouvez pas davantage vous abriter sous le caractère non lucratif de cet établissement, car, au-delà de cette seule structure, c’est bien tout le projet Euroméditerranée que vous avez entendu développer.

Vous ne voulez pas, contrairement à ce que vous annoncez, renforcer l’offre de soins dans les quartiers nord de Marseille : vous voulez en fait continuer à rendre attractif un quartier de la ville qui a été vidé de ses habitants les plus modestes, pour faire place nette au bénéfice de familles au pouvoir d’achat bien plus développé, contribuant à donner une autre image de la ville.

Ce projet d’ampleur a tout simplement permis, à l’actuel maire de Marseille, de disposer d’un centre ville débarrassé de ses pauvres et, aux promoteurs immobiliers, de faire de très fructueuses affaires.

Ce n’est pas vrai !

Si vous aviez réellement l’intention de garantir une meilleure prise en charge sanitaire des habitants des quartiers nord de Marseille, il aurait fallu allouer à cette fin dans le plan Hôpital 2012 les 200 millions d’euros qui manquent actuellement !

Très bien !

La parole est à M. Yves Daudigny.

Le service public est mort, vive le service public ! Voilà ce que m’inspire, madame la ministre, les serments que vous répétez, et que vous venez de réitérer à cette tribune, face aux critiques dont votre texte fait l’objet.

Cette réflexion me vient lorsque je vous entends dire que l’hôpital est un service public de santé que vous respecterez scrupuleusement et qu’en même temps je constate dès l’article 1er du projet de loi que les termes « service public hospitalier » vont disparaître du code de la santé publique.

Le service public hospitalier serait remplacé par treize missions, lesquelles pourront donc désormais être assumées – ou ne pas l’être – indépendamment les unes des autres. On a parlé à juste titre de « vente à la découpe », d’attribution de « gré à gré »...

Cette parcellisation du service public, ce démantèlement opéré sous couvert de mieux identifier les missions, de clarifier et d’améliorer leur mise en œuvre aboutit bien évidemment à en réduire la portée.

Je ne prendrai pour exemple que l’obligation faite par le sixième alinéa de l’actuel article L. 6112-2 du code de la santé publique aux établissements de santé d’assurer, si besoin, « l’admission » d’un patient dans un autre établissement. Cette obligation, reprise dans un nouvel alinéa du même article, se limitera désormais à assurer « l’orientation » du patient. On aura compris la différence de la charge qu’emporte ce discret changement de termes…

Le passage d’un service public unique et singulier à des missions plurielles ne se fait donc pas à l’identique, et ce sont les usagers qui pâtiront du changement.

Il est tout à fait essentiel d’au moins maintenir un « bloc » de missions de service public que devront obligatoirement assumer les établissements de santé autorisés à les exercer, bloc qui doit inclure la permanence des soins, la lutte contre l’exclusion sociale et les actions d’éducation et de prévention. C’est en ce sens que nous vous proposerons tout à l’heure, mes chers collègues, de modifier le texte qui nous est soumis.

Au surplus, le projet de loi ne prévoit aucun critère pour décider de l’attribution des missions et ne comporte aucune priorité d’attribution entre établissements désormais tous confondus.

La décision serait donc laissée à un seul, le directeur général de l’ARSA, et prise dans l’opacité la plus totale. Les spécificités locales à l’intérieur des territoires, par exemple de difficultés d’accès particulières, seront-elles prises en considération ?

Il n’est pas concevable que, bien que s’agissant de service public, il ne soit pas tenu compte du fait que certains établissements servent plus que d’autres l’intérêt général ! Cela non plus n’est pas acceptable et ouvre d’ailleurs la porte à de nombreux contentieux.

Enfin, se pose la question, majeure pour nos concitoyens, du maintien en toute zone de tarifs opposables. Nous avons suivi les péripéties auxquelles à donner lieu « l’amendement Préel » à l’Assemblée nationale et ce qu’il est advenu en commission ici. Le résultat immédiat sera évidemment le suivant : nulle part, l’accès à des services de santé à tarifs opposables ne sera désormais garanti !

N’importe quoi !

Nous tenterons de vous convaincre, mes chers collègues, de modifier le projet de loi sur divers points, mais, s’agissant du maintien de la garantie de tarifs opposables, même ceux qui ne sont pas encore persuadés de la nécessité des modifications que nous proposons devraient voter unanimement.

Gardons bien en tête que la finalité est la garantie de l’égal accès à des soins de qualité, donc à un hôpital performant, pour toute personne, quels que soient sa situation sociale, ses revenus, son âge ou son lieu d’habitation.

Cette garantie repose, bien sûr, sur un service public qui constitue un des fondements de notre République.

La parole est à Mme Claire-Lise Campion.

L’article 1er du projet de loi inventorie très strictement les missions de service public.

Il donne la possibilité aux établissements de santé publics mais aussi aux établissements privés à but commercial de les assurer en totalité ou en partie.

Nous étions en droit d’espérer, et c’est ce que les Français attendaient du Gouvernement, un projet de loi qui améliore l’offre de soins dans notre pays ainsi que la mise en place de mesures adéquates afin que les hôpitaux publics voient leur position renforcée et que les fermetures de services entiers, notamment de maternités de proximité, soient stoppées.

Il n’en est rien. Pis, comme le disait hier soir notre collègue Bernard Cazeau, le scénario que nous entrevoyons est prévisible : acte I, on organise les carences du service public ; acte II, on conclut à son absence de fiabilité ; acte III, on réoriente les décisions et les financements vers le privé. Le tour est joué !

Parmi tant d’autres exemples criants sur le territoire national, je retiendrai celui de l’hôpital de Juvisy-sur-Orge, dans mon département de l’Essonne, où le conseil d’administration avait décidé de fermer les services de chirurgie et de maternité sans aucune justification – financière, sanitaire, sécuritaire ou démographique – valable.

Cette décision, qui vient d’être annulée par le tribunal administratif de Versailles comme vous en avez-vous sans doute, mes chers collègues, été informés, voilà quelques jours à peine, par tous les médias nationaux, avait été prise sous la pression de l’ARH, l’agence régionale de l’hospitalisation, et donc, indirectement, des services du ministère.

Fondée sur des éléments approximatifs, voire erronés, cette décision fait la part belle aux nombreuses cliniques privées du périmètre, ravies de pouvoir exploiter ces activités, en laissant les autres à la charge des hôpitaux publics. À croire que les arguments financiers qui avaient été avancés pour la fermeture des deux services n’effraient pas trop les grands groupes privés, qui ont déjà fait des offres de reprise de l’activité de l’établissement public…

Par ailleurs, cette décision met évidemment en difficulté le service des urgences, qui sert un bassin de plus de 200 000 habitants et qui est contraint de fonctionner en étant amputé de son plateau technique de chirurgie.

Si l’on retient vos critères, madame la ministre, les jours de ce service sont dorénavant comptés puisque vous lui ôtez la possibilité de continuer d’assurer sa mission avec la même qualité des soins.

En raisonnant ainsi, vous condamnez à mort le service public hospitalier ; vous renoncez à ces conceptions d’égalité de qualité et d’intérêt général auxquels nous sommes attachés. Nous ne l’acceptons pas.

La parole est à M. Robert Hue.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, nous aurions pu espérer autre chose d’un projet de loi visant à redéfinir la place et le rôle de l’hôpital public au sein de notre système de santé.

Nos concitoyens le savent et l’affirment régulièrement : le système de soins français et le dévouement des personnels représentent, ou, dois-je dire, représentaient, des garanties exceptionnelles. Ils le font pourtant en exprimant de plus en plus souvent des inquiétudes vis-à-vis de ce qu’il faut appeler une dégradation sérieuse de l’offre de soins et de l’accessibilité à ces mêmes soins.

C’est pourquoi l’article 1er de ce projet de loi aurait pu et dû prendre appui sur les difficultés constatées de notre système hospitalier, afin d’apporter de meilleures réponses et de marquer ainsi l’ambition légitime et attendue d’une réforme positive en termes d’exigence de qualité et d’égalité d’accès de tous aux soins.

Tel n’est pas le cas, madame la ministre.

En effet, vous avez fait le choix de travestir le besoin de changement, que vous reconnaissez, en des réponses souvent technocratiques, financières, organisationnelles et de gouvernance plus qu’inquiétantes.

Vous continuez de refuser d’écouter les colères, les constats, les propositions des professionnels, des praticiens, des associations et des élus, dont certains sont de votre majorité, et optez pour un texte qui, malgré vos affirmations, n’est issu d’aucune concertation véritable.

Pis, une nouvelle fois, le Président de la République a manifesté son mépris à l’égard du Parlement en imposant de modifier un texte déjà débattu par les commissions parlementaires. L’excès de pouvoir est patent.

Alors que l’article 1er du projet de loi aurait dû avoir vocation à dessiner et à réaffirmer le rôle structurant et incontournable des établissements publics hospitaliers, le Gouvernement a pour objectif d’atténuer et d’effacer l’apport de ces structures à notre système de santé.

Vous le faites au nom de la cohérence, dont a effectivement besoin notre système de santé, mais en tentant de diluer la place respective de l’hôpital public et des établissements privés dans ce dispositif. En effet, prétendre confier des missions de service public en instituant la notion fourre-tout d’« établissements de santé », en mélangeant ainsi secteur privé et secteur public sans définir les responsabilités véritables de chacun, est révélateur d’une rupture. Certes, celle-ci n’est pas soudaine, mais vous souhaitez aujourd’hui l’inscrire dans la loi.

En permettant aux établissements privés de remplir, non sans compensation, des missions de service public, sans que leur incombent les mêmes responsabilités en termes d’accueil et de prises en charge, notamment des populations les plus défavorisées, vous portez un coup à l’hôpital public et à ses populations.

La réalité de notre système hospitalier est que les cliniques privées, notamment en Île-de-France, ont pendant longtemps côtoyé en bonne intelligence les hôpitaux publics. Il a d’ailleurs fallu constater que nombre d’entre elles, qui effectuaient un travail de proximité intéressant, avaient fermé au nom de regroupements imposés par les grands groupes de santé privés, dans l’attente de ce projet de loi.

Ces réorganisations traduisent aussi une évolution de la carte hospitalière, qui se réalise au détriment du secteur public. Le niveau de l’activité chirurgicale pratiquée aussi bien dans le secteur privé que dans le secteur public est révélateur de ce phénomène, certains de mes collègues l’ont déjà souligné. Aujourd’hui, si plus de 65 % de la chirurgie est réalisée dans le secteur privé, ce n’est sans doute pas par philanthropie !

Pour illustrer mon propos, je prendrai un exemple concret, celui de mon département. Dans le Val-d’Oise, une clinique équipée de plateaux ultramodernes est construite à quelques centaines de mètres de l’hôpital public de Pontoise, établissement qui, lui, se débat pour résorber un déficit cumulé de 12 millions d’euros. Pour ce faire, il doit procéder à la suppression de 200 emplois et à la réduction de services rendus à la population de l’agglomération de Cergy-Pontoise.

Cette situation n’est malheureusement pas isolée. Le déficit de l’hôpital d’Argenteuil atteint 35 millions d’euros : là encore, la suppression de plus de 200 emplois est annoncée.

Il est même question de fermer l’hôpital de Montmorency en 2012. C’est inacceptable ! Cet établissement a pourtant déjà rempli les engagements demandés par l’Agence régionale de l’hospitalisation au moment de la fusion avec l’hôpital d’Eaubonne. Tout l’investissement apporté autour d’un pôle mère-enfant pour faire avaliser cette fusion administrative serait ainsi perdu et gâché !

Telle est l’évolution d’un service public soumis à des règles financières et à une tarification à l’activité inopérante et mortifère, si nous persistons dans la voie d’une marchandisation accélérée de la santé publique, avec des critères de gestion dramatiquement tournés vers la seule rentabilité.

C’est pourquoi nous considérons que l’inflexion même donnée dès cet article 1er est contraire aux profondes réformes dont notre pays a urgemment besoin en matière de santé publique.

Puissions-nous, madame la ministre, empêcher la fuite en avant d’une rentabilité égoïste, au profit de la solidarité sociale et humaine qu’appelle une politique de santé publique fidèle à notre histoire et à l’histoire de notre système de soins !

La parole est à M. Michel Billout.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, avec cet article, nous nous engageons vers la privatisation de services entiers de l’hôpital public. Sous couvert de favoriser des partenariats avec le secteur privé, cet article permettra de privatiser les urgences de jour, véritable aspirateur à patients pour les établissements privés. Au-delà, ce sont d’autres unités très rentables qui sont visées.

J’illustrerai mon propos en évoquant le cas du service de radiologie de l’hôpital de Lagny–Marne-la-Vallée, en Seine-et-Marne.

Aux prises avec un déficit de 5 millions d’euros, obligée de mettre en œuvre un plan de retour à l’équilibre, la direction de cet hôpital économise tous azimuts : suppression de 27 postes administratifs et de cadres en 2007, externalisation de fonctions...

La crise de la démographie médicale alourdit un peu plus le climat. Ainsi, le service de radiologie a perdu la moitié de ses effectifs de médecins en quelques années – de 12 postes à 6 postes – et compte actuellement deux postes budgétés, mais vacants. Victime de l’attractivité du privé où les rémunérations sont nettement supérieures à celles qui sont pratiquées dans le secteur public, l’hôpital peine à recruter des radiologues.

À cela s’ajoutent désormais les conséquences de la tarification à l’activité, que nombre de mes collègues ont déjà évoquées. Cette réforme pousse les hôpitaux à privilégier les soins « rémunérateurs » au détriment de leurs missions de service public et conduit les médecins à mener « une course à l’activité ».

Or, dans ce contexte d’asphyxie financière, la direction de l’établissement a dévoilé son intention de privatiser en grande partie l’activité de radiologie. En effet, pour répondre aux besoins du bassin de Lagny–Marne-la-Vallée, en pleine expansion démographique, l’hôpital doit s’agrandir. D’ici à 2011, un nouvel établissement doit être construit dans la commune voisine de Jossigny. Vous vous y êtes d’ailleurs rendue le 17 octobre dernier, madame la ministre, pour y poser la première pierre. Sans doute vous en souvenez-vous, si j’en juge par le titre du quotidien le Parisien : « Jossigny : Roselyne Bachelot huée par des agents hospitaliers »...

Et acclamée par d’autres !

Comme vous le savez, la plupart des activités seront transférées dans ce nouvel établissement. Bien qu’il soit en grandes difficultés financières, l’hôpital de Lagny–Marne-la-Vallée est sommé de participer au financement du projet. Pour réduire encore les coûts, la direction envisage donc de permettre aux « investisseurs libéraux » d’acheter des matériels coûteux de diagnostic, notamment les appareils d’imagerie à résonnance magnétique et les scanners, et, bien entendu, de tirer bénéfice de leur fonctionnement.

Des discussions ont démarré avec l’un des plus puissants cabinets privés de la région, qui a décidé de construire, à 400 mètres du futur hôpital, un immense cabinet d’une capacité de seize salles d’examen. Ce chantier est perçu par les personnels hospitaliers comme une provocation. En effet, comment concilier les missions de service public avec des objectifs de rentabilité, qui conduiront à privilégier les examens rapides pour des patients sélectionnés sur leur solvabilité ?

Nous pouvons nous attendre à une utilisation inégalitaire des équipements, qui réservera aux médecins libéraux les examens les plus intéressants et rémunérateurs, laissant aux personnels hospitaliers publics les examens peu rentables et les épuisantes gardes de nuit et de week-end. Cette perspective est de nature à accélérer encore la fuite des radiologues vers le privé, d’autant que la plupart des radiologues libéraux exercent en secteur II à honoraires libres.

Quand on sait qu’une IRM pratiquée par un médecin de secteur II à dépassements d’honoraires, non remboursés par la sécurité sociale, est tarifée entre 114 euros et 150 euros en Seine-et-Marne, contre 69 euros dans le secteur public, on peut être inquiet pour la prise en charge universelle des patients !

Cette question concerne également les assurés sociaux, la majorité des médecins libéraux pratiquant des dépassements d’honoraires, qui sont financés, dans le meilleur des cas, par les mutuelles ou les assurances privées. Ce projet de loi entraînera donc une nouvelle hausse de cotisations ou des contrats assurant des remboursements différenciés selon la richesse des familles. Il creusera donc encore l’inégalité devant les soins.

En réalité, madame la ministre, à l’opposé d’une véritable politique de « modernisation des établissements de santé », dont vous tentez avec difficultés de vous draper, c’est bien la remise en cause du financement public et solidaire de la santé que vous organisez, au seul bénéfice d’une vision commerciale et spéculative de celle-ci.

La parole est à Mme Dominique Voynet.

Monsieur le rapporteur, aux questions pertinentes que René Teulade a posées en présentant la motion tendant à opposer la question préalable, vous avez apporté une réponse frappée au coin du bon sens : « un texte ne suffira pas à résoudre tous les problèmes » auxquels le système de santé est aujourd'hui confronté.

Certes. Encore faut-il se demander à quoi sert une loi qui, loin de régler les problèmes qui existent bel et bien – difficultés d’accès aux soins et de permanence des soins dans les quartiers et dans les zones rurales, pratique presque systématique dans certains départements et certaines villes de dépassements d’honoraires sans tact ni mesure, refus opposé aux ayants droit de la CMU par certains praticiens qui ont oublié avoir un jour prononcé le serment d’Hippocrate, saturation des urgences le soir, le week-end ou pendant les vacances d’été, difficultés à trouver des lits de suite, dégradation des conditions de travail du personnel, confronté à des usagers chez lesquels les problèmes de santé et les problèmes sociaux sont parfois très étroitement intriqués –, menace les équilibres existants.

Pourquoi imposer une réforme de plus, après tant d’autres, alors qu’au fil du temps un équilibre a été trouvé au sein des conseils d’administration, les élus locaux, notamment les maires, les usagers, les médecins choisis, issus de la commission médicale d’établissement, les personnels, soignants ou non, dialoguant avec l’administration, avec les représentants de l’Agence régionale de l’hospitalisation, qui sera demain l’Agence régionale de santé et de l’autonomie ?

Pensez-vous sérieusement qu’au sein des conseils d’administration coexisteraient des gestionnaires rigoureux et des idéalistes inconséquents ? Pensez-vous que les membres des conseils d’administration n’ont pas compris depuis longtemps qu’il ne fallait pas confondre rationalisation et rationnement, équilibre budgétaire et logique de profit ?

C’est par la confrontation des points de vue au sein des conseils d’administration qu’ont pu être rapidement mis en évidence les effets pervers de la tarification à l’activité, qui avait pourtant été présentée comme une panacée. Vous en êtes d’ailleurs convenue, madame la ministre, et le financement des missions d’intérêt général, comme le report de la convergence des tarifs entre l’hôpital public et les cliniques privées, en témoigne.

Aucun système n’est bon ou mauvais en soi ; il faut du temps pour mesurer les effets pervers. Cela a été le cas pour la dotation globale, qui constituait des effets de rente pour les établissements les moins innovants et les moins créatifs, ...

Tout à fait !

... sans rémunérer les efforts d’établissements qui entendaient apporter des réponses adaptées aux connaissances et à la complexité des besoins sanitaires des populations.

Aujourd'hui, on refuse de voir les effets pervers de la tarification à l’activité.

D’abord, les établissements privés et l’hôpital public ne pratiquent pas la même médecine. Ce ne sont pas les mêmes actes, ce ne sont pas les mêmes patients, ce n’est pas la même organisation. Ce n’est pas la même chose d’accueillir, sur la base d’une chirurgie réglée, un patient en bonne santé pour une opération de la myopie et un patient en urgence pour un décollement de rétine au cours d’un week-end estival, quand les effectifs sont réduits.

Il est vrai qu’il est bien plus facile d’atteindre l’équilibre budgétaire, voire de dégager des bénéfices, quand on gère un établissement spécialisé équipé pour réaliser quarante ou cinquante actes, toujours les mêmes, avec une équipe aux compétences ciblées, une clientèle triée sur le volet, que lorsqu’on accueille tous les patients, sans exception, en offrant une diversité de compétences, de matériels biomédicaux, de produits pharmaceutiques, une permanence des soins, souvent très spécialisés, et non la prise en charge d’une seule pathologie ou le traitement d’un seul organe.

Ensuite, l’effet inflationniste de la T2A doit être souligné. Même si l’on n’ose pas le dire dans cet hémicycle, la tentation sera grande de multiplier les examens et les actes invasifs, mieux pris en compte que les soins de nursing ou les conseils hygiéno-diététiques.

Je suis peut-être en décalage avec certains de mes collègues sur ce point, mais force est de constater que, depuis bien longtemps, des missions de service public sont assurées par des établissements de santé privés, sur la base de référentiels précis relatifs à la qualification des personnels et à la qualité des soins. Les coopérations entre établissements publics et privés sont devenues la règle dans bien des domaines. Toutes ne sont pas mues par la seule logique du profit ; certaines sont fondées sur une logique citoyenne, voire militante, et résultent du travail d’associations qui ont fait évoluer les pratiques du monde hospitalier ; je pense à l’accompagnement de la naissance ou à la prise en charge des patients atteints de maladies de longue durée, comme le diabète ou le VIH.

Je ne suis pas hostile à l’idée d’un contrat précisant les obligations des uns et des autres et la façon dont ils devront prendre part aux missions de service public à l’échelle d’un territoire de santé. Mais le moins que l’on puisse dire, c’est que les questions posées n’ont reçu aucune réponse. Qui fait quoi ? Dans quelles conditions ? Comment éviter les abus ? Le texte n’est pas « bavard » en la matière ! Et le fait que l’on n’ose même pas demander à un établissement privé d’avoir un volume suffisant d’activités au tarif conventionnel du secteur 1 sans dépassement n’est pas de bon augure pour ce qui concerne le rapport de force et le niveau d’exigence que l’on pourrait avoir à l’égard de tous les établissements privés.

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, selon un certain nombre des orateurs qui viennent d’intervenir, l’hôpital accueillerait très mal les patients qui s’y présentent.

Personne n’a dit cela !

Vous caricaturez nos propos !

Je veux en cet instant répéter ce que nous avons dit hier : l’hôpital n’a pas à s’excuser d’être ce qu’il est, à savoir l’un des plus hauts lieux de la médecine. Il accueille celles et ceux que l’on ne veut pas ailleurs ! Il suffirait que la séance de ce soir ait lieu aux urgences de l’hôpital Lariboisière pour le constater.

Ce n’est pas acceptable !

M. Hue doit savoir que, sans une politique de dialogue et de restructuration, la maternité des Bluets, située à Paris, n’aurait jamais été sauvée.

Cependant, la désertification des territoires engendre effectivement des difficultés d’accès aux soins. L’objet du présent projet de loi est justement de coordonner tous les secteurs et tous les acteurs, afin d’optimiser au mieux les services rendus et de toujours mieux assurer les missions des établissements de santé. Madame la ministre, nous vous faisons confiance.

Pas nous !

Mme Marie-Thérèse Hermange. Nous faisons également confiance aux débats qui vont se dérouler pour améliorer le projet de loi.

La parole est à Mme la ministre.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je souhaite tout d’abord vous rappeler le sens de l’article 1er, afin de répondre avec précision à vos nombreuses interventions. J’évoquerai ensuite le cas de l’hôpital de Juvisy-sur-Orge, puisque celui-ci a été abordé.

L’article 1er, extrêmement important, concerne les missions des établissements de santé et tend à les définir. Il était primordial qu’un seul article du code de la santé publique réunisse l’ensemble des dispositions relatives à ces missions. Ces dernières sont étendues pour prendre en compte la complexité du parcours de soins assurant une bonne prise en charge des patients.

Il faut également reconnaître la diversité des modalités de cette prise en charge. Ainsi, l’hospitalisation à domicile sera désormais considérée non plus comme une alternative à l’hospitalisation, mais comme une hospitalisation au sens strict, à laquelle s’imposent toutes les obligations des établissements de santé.

Certains modes de prise en charge, comme la chirurgie ambulatoire, traitant de cas extrêmement lourds dans un temps très court, la durée du séjour ne sera plus un critère d’appréciation significatif.

Enfin, la prise en charge des patients ne s’arrête pas à l’hôpital : les établissements de santé devront s’impliquer encore mieux et encore plus dans la coordination des soins, sous la responsabilité des agences régionales de santé.

Par ailleurs, et c’est un point également fondamental, les missions de service public peuvent être partagées par tous les établissements. La définition de ces missions est clarifiée. Ce sont les besoins de la population qui devront déterminer leur attribution, et non le statut de l’établissement.

Je vous citerai la courte liste des obligations de service public : la permanence des soins, l’accueil des urgences, la formation, la recherche, l’accueil des personnes en situation de précarité, la prise en charge des soins palliatifs. Par définition, les établissements publics et les établissements de santé privés d’intérêt collectif – les anciens établissements PSPH – exercent et continueront d’exercer ces missions.

Mais si vous l’acceptez, mesdames, messieurs les sénateurs, ces missions de service public seront désormais attribuées sur la base de l’organisation territoriale définie par l’ARS, dans le cadre du schéma régional de l’organisation des soins. Par exemple, en cas d’absence d’offre publique ou s’il est pertinent de mobiliser, dans l’intérêt des patients, une compétence d’excellence, pour une activité donnée, qui n’existe sur le territoire que dans un établissement privé, cette activité pourra être confiée à cet établissement par l’agence régionale de santé.

Cette mesure a pour objet d’offrir à la population, sur l’ensemble du territoire, un accès à des soins hospitaliers, ainsi que la permanence des soins dans les activités qui le nécessitent, quels que soient le statut des établissements et l’historique de leur répartition.

Certains d’entre vous ont vu dans cette disposition le démantèlement du service public. Pour ma part, je n’y vois que le renforcement des droits des citoyens à bénéficier d’un véritable service public de santé.

Bien évidemment, les missions de service public sont assorties de contreparties. Elles sont identifiées dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens conclu entre l’ARS et l’établissement et font l’objet d’un encadrement renforcé. Elles sont assorties d’obligations particulières, notamment pour les établissements privés : une obligation d’accueil et d’orientation de tous les patients, l’application de tarifs conventionnés sans dépassement pour l’ensemble de la prise en charge des patients accueillis en urgence ou au titre de l’une de ces missions de service public. Ces dernières peuvent aussi donner lieu à une rémunération spécifique, qui en est la juste contrepartie.

Les missions d’enseignement et de recherche qui pourraient être confiées à un établissement privé le seraient sous le contrôle des centres hospitaliers et universitaires, dans le cadre d’une convention spécifique.

La définition des missions des établissements de santé esquisse le nouveau paysage, à savoir une offre de soins complète, mobilisant toutes les compétences au service de la population dans un territoire.

Il est créé, dans le projet de loi, une qualification d’« établissement de santé privé d’intérêt collectif », ou ESPIC ; comme j’ai pu le constater lors d’un congrès, l’ensemble du secteur s’est approprié cette nouvelle dénomination.

Ce n’est pas grâce à vous !

Les établissements privés qui assurent déjà des missions de service public et remplissent les obligations qui leur sont attachées ont toute leur place et pourront continuer à exercer ces missions ; je pense particulièrement aux centres de lutte contre le cancer. Ces établissements seront tenus de respecter les obligations d’accueil et d’orientation de tous les patients, ainsi que d’appliquer des tarifs conventionnés.

Toujours dans l’optique de garantir l’accès aux soins le plus juste, l’article 1er vise à redéfinir la place des centres de santé – il en existe 1 457 en France –, qui contribuent à l’offre de soins de proximité, très souvent en milieu urbain, dans le cadre d’un exercice en majorité pluridisciplinaire et salarié.

Le cadre juridique des centres de santé était obsolète. Le projet de loi tend à réaffirmer la place de ceux-ci dans l’offre de soins de proximité et à moderniser leur mode de fonctionnement. Bien entendu, toutes ces mesures ont été élaborées en coordination avec les acteurs de ces centres de santé.

Les travaux de la commission ont été très fructueux et ont donné à l’article 1er une clarté rédactionnelle. D’une manière générale, les précisions apportées recueillent l’assentiment du Gouvernement.

Les missions de service public mentionnées dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens d’un établissement privé s’imposent également aux professionnels libéraux qui y exercent leurs compétences. À l’évidence, ces missions ne pourraient être assurées sans l’assentiment et le concours des praticiens. C’est pourquoi j’ai proposé un amendement, qui a recueilli l’avis favorable de la commission.

Mesdames, messieurs les sénateurs, telles sont les précisions que je voulais vous apporter sur ce très important article 1er, afin de répondre, de façon complète, à un certain nombre d’interrogations.

Je souhaite maintenant revenir plus précisément sur le cas de l’hôpital de Juvisy-sur-Orge. La délibération du conseil d’administration de cet établissement sur le projet médical a été annulée par le tribunal administratif pour une question non pas de fond, la date de fermeture des services ayant été acceptée, mais de forme, le maire s’étant fait remplacer lors de la délibération.

Je souhaite revenir sur le fond de la décision. L’hôpital de Juvisy-sur-Orge dessert une population fragile. Il joue donc un rôle social important. J’ai voulu renforcer le service des urgences, l’offre de soins en médecine et en soins de suite. Une restructuration était nécessaire : elle comprend la fermeture des activités de chirurgie et de maternité et l’augmentation de la capacité d’intervention dans les secteurs précités.

Cela résulte d’un choix non pas de l’administration sanitaire, mais de la communauté médicale de l’établissement concerné, j’y insiste. Vous avez-vous-même indiqué que la communauté médicale devait participer au projet médical de l’établissement. C’est chose faite !

Pourquoi la communauté médicale a-t-elle pris cette décision ? Tout simplement parce que l’hôpital de Juvisy-sur-Orge n’a accueilli, en 2007, que 3, 3 % des séjours de plus de quarante-huit heures des patients résidant sur son territoire de santé. De plus, 80 % des parturientes de cette commune et des villes situées à proximité, notamment de Grigny, recourent aux services des autres établissements publics proches : l’hôpital de Longjumeau, le centre hospitalier sud francilien, l’hôpital de Villeneuve-Saint-Georges.

Très sagement, la communauté médicale a préféré se concentrer sur des activités pour lesquelles elle offre un service de qualité aux patients, les moyens étant, de surcroît, renforcés. Elle a donc jugé préférable de réorganiser l’offre de soins. Les habitants de Juvisy-sur-Orge avaient depuis longtemps fait leur choix et avaient, si je puis dire, voté avec leurs pieds !

L'amendement n° 371, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

Au travers de cet amendement de suppression, les sénatrices et sénateurs du groupe CRC-SPG entendent s’opposer à ce qui s’apparente à une privatisation, à terme, de notre service public hospitalier.

Madame la ministre, avant le passage du texte en commission et la réécriture complète de l’article 13, vous nous proposiez de privatiser les hôpitaux eux-mêmes, en autorisant des groupements dont feraient partie des établissements publics, privés non lucratifs et commerciaux, à recevoir la qualification d’établissements publics de santé.

Toutefois, ce recul ne nous fait pas oublier le maintien d’autres dispositions tout aussi dangereuses, comme l’encouragement du recours aux cliniciens hospitaliers, l’instauration d’éléments de rémunération variable et de critères quantitatifs, la suppression du conseil d’administration, remplacé par un conseil de surveillance directement inspiré du privé, enfin, bien sûr, cet article 1er, qui confère aux établissements commerciaux les missions actuellement exercées par les services publics hospitaliers.

Cette mesure s’inspire, bien sûr, des réformes menées par les gouvernements libéraux des autres pays, à commencer par les États-Unis et, plus près de chez nous, l’Allemagne, où nous nous sommes d'ailleurs rendus.

Ce dernier pays connaît, depuis les années 1990, un mouvement de privatisation, qui s’est considérablement amplifié depuis les années 2000. Cette tendance a accompagné une réforme d’ampleur relative au financement des hôpitaux, appelée outre-Rhin diagnosis related grouping, qui est en réalité très proche de la tarification à l’activité.

Or ce mode de financement a eu pour conséquence une aggravation des déficits des établissements publics de santé allemands, conduisant les autorités fédérales à privatiser les hôpitaux. Mes chers collègues, les mêmes causes produisant les mêmes effets, convenez qu’il y a de quoi s’inquiéter !

Au surplus, les grands gagnants de cette ouverture du système hospitalier public allemand ont été d’abord et surtout les cliniques privées lucratives qui, en 2006, représentaient 27 % des établissements de santé, contre 14, 8 % en 1991. Les hôpitaux publics, quant à eux, ne comptent plus, aujourd’hui, que pour 34 % des établissements de santé.

Cette privatisation, outre qu’elle réalise un transfert des biens collectifs, fruits de l’impôt et des cotisations sociales, en direction des intérêts privés, autrement dit un déplacement de la richesse commune vers les richesses individuelles, s’est traduite en Allemagne, comme ce sera inéluctablement le cas dans notre pays, par une dégradation de la qualité du système hospitalier. En effet, ce que visent les actionnaires des groupes privés de santé, c’est d’abord et avant tout la rentabilité !

À titre d’exemple, toujours en Allemagne, dans les établissements privés commerciaux, la masse salariale a diminué de 9 % en moins de dix ans, alors que la quantité de travail, en raison du transfert de missions de service public, de l’envolée actuelle de la pauvreté en Allemagne et de l’apparition de clients supplémentaires a, quant à elle, explosé. Conséquence de cette évolution, l’index de satisfaction des patients s’est clairement détérioré !

Mes chers collègues, je vous invite, si vous souhaitez en savoir plus, à lire le très instructif article du docteur Nicolas Daly-Schveitzer, médecin cancérologue-radiothérapeute à l’institut Gustave Roussy de Villejuif et professeur des universités.

Au final, la privatisation des missions de service public que vous êtes en train de réaliser, madame la ministre, jouera contre l’intérêt des malades et de la santé publique. Cette logique politique de libéralisation vise d’abord, et surtout, à déstructurer le modèle social de notre pays, à « marchandiser » tous les pans d’une économie qui reposait avant tout sur la solidarité, quitte à satisfaire, contre les intérêts de la majorité, les intérêts financiers de ceux qui jouent la santé en bourse.

C’est pourquoi l’article 1er, véritable socle de ce projet de loi, mérite d’être supprimé : de toute évidence, son adoption conduirait inéluctablement – certes pas du jour au lendemain, car de telles réformes s’appliquent sur une décennie, voire plusieurs – à une privatisation de la santé.

Les grands groupes à capitaux étrangers sont en embuscade. Maintenir cet article reviendrait donc à ouvrir la porte à la Compagnie générale de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Je voudrais rendre hommage au groupe CRC-SPG – cela ne m’arrivera pas souvent au cours de ces débats – pour sa logique et sa constance. En effet, comme nous le verrons, il a déposé sur chaque article du projet de loi un amendement de suppression. Avec la même logique et la même constance, la commission des affaires sociales a émis un avis défavorable sur ces amendements de suppression. D’autant que, s’agissant de l’article 1er, il ne privatise en rien l’hôpital public.

Mais si !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’émets le même avis que M. le rapporteur. J’ai déjà longuement argumenté sur ce point dans mes propos liminaires.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Nous ne nous laisserons pas abattre comme cela !

M. Adrien Gouteyron. Qu’est-ce qui peut abattre M. Fischer ?

Madame la ministre, c’est un constat : depuis plus de trente ans, et particulièrement ces dix dernières années, les hôpitaux publics français s’inspirent du mode de gouvernance et de gestion des établissements privés lucratifs, et nous l’admettons.

Pour ceux qui dirigent les hôpitaux, il ne s’agit pas réellement d’un choix, car ils obéissent aux directives données par un pouvoir politique toujours plus préoccupé par la rentabilité et, d’une manière générale, par la diminution des dépenses publiques, donc des coûts hospitaliers.

Ce mouvement n’est pas propre à la France : il est européen. Il est logique, dès lors que l’on mesure ces réformes à l’aune des politiques libérales qui sont partout menées. D'ailleurs, M. About, président de la commission des affaires sociales, ainsi que M. Vasselle, qui suit les questions hospitalières, nous ont fait accomplir un véritable tour d’Europe pour nous permettre de connaître la situation de ces établissements.

Partout, émerge un principe nouveau : la corporate gouvernance, c'est-à-dire l’art de gouverner les établissements publics de santé comme des entreprises !

Pour mémoire, certains hôpitaux allemands, anciennement publics, sont aujourd’hui constitués sous forme sociétale. On constate également, partout en Europe, que certains services sont externalisés et que le secteur privé commercial se trouve associé au public dans différentes formules de coopération, quand on ne lui confie pas, tout simplement, la gestion à part entière d’un hôpital.

Pour appliquer votre politique de rigueur dans les hôpitaux, vous procédez à une décentralisation des régimes de santé et des services publics, comme en Allemagne, au Portugal ou en Angleterre, où a été menée une réforme du NHS, le National Health Service.

Toutefois, ce transfert, s’il vous permet de vous dégager de vos responsabilités, vous permet aussi, et c’est là tout votre talent, de renforcer le rôle du Gouvernement dans la gestion des hôpitaux et dans la diminution des dépenses : d'une part, vous comprimez les dépenses hospitalières et, d'autre part, vous jouez sur la gestion des risques qui, avec ce projet de loi, passe de l’UNCAM aux directeurs des agences régionales de santé, autant dire à votre administration, madame la ministre. Nous assistons à une étatisation régionalisée de la santé !

Non ! La réforme est menée dans un cadre national !

Comme avec les universités, pour parvenir à vos fins, vous jouez la carte de l’autonomie, qui est censée conférer plus de force aux établissements.

Toutefois, pour vous comme pour vos amis européens, les Merkel, Berlusconi et consorts, tous tenants du nouveau management public, la décentralisation politique doit s’accompagner de réformes en matière d’organisation, qui sont consacrées ici par la T2A, la convergence tarifaire et le démantèlement du service public hospitalier.

Ces réformes interviennent en trois étapes.

La première vise à développer l’autonomie : c’est l’application de la T2A, notamment.

La deuxième phase des projets européens de privatisation, c’est la transformation de la notion d’administration : l’hôpital devient une entreprise paraétatique, où toutes les règles de gouvernance et de rentabilité s’appliquent. Nous sommes au cœur de cette étape ! Il s'agit d’une véritable opération de soumission des établissements publics de santé à la règle des marchés. Ce processus, la Banque mondiale, qui s’intéresse particulièrement au sujet, et plus encore dans les pays en voie de développement, l’appelle la « corporatisation » !

Enfin, la troisième étape, que vous tentez de dissimuler aujourd’hui, madame la ministre – mais nos concitoyens ne sont pas dupes, et ils le montreront demain –, c’est le transfert complet de la gestion de l’hôpital au secteur privé commercial, c'est-à-dire la privatisation.

Voila le processus qui est à l’œuvre aujourd’hui ! Voilà comment, pas à pas, astucieusement, vous privatisez l’hôpital public. Voilà comment, contre l’intérêt du public, vous confiez au secteur privé commercial une partie de la santé de nos concitoyens.

C’est pourquoi, mes chers collègues, nous souhaitons que vous votiez cet amendement. Monsieur le président, je demande, au nom du groupe CRC-SPG, que le Sénat se prononce par scrutin public.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Fischer a détaillé le scénario en trois étapes que j’évoquais hier lors de la discussion générale : acte 1, on organise les carences de l’hôpital public, dont on tient bien sûr les rênes grâce à l’étatisation ; acte 2, on conclut à l’absence de fiabilité de l’hôpital ; acte 3, on réoriente les décisions de soins et les financements vers le secteur privé. Et le tour est joué !

Monsieur Fischer, vous nous avez fait une démonstration éclairante à partir de l’exemple allemand. Nous vous suivrons et voterons l’amendement n° 371 !

Je mets aux voix l'amendement n° 371.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC-SPG.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 151 :

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n° 185, présenté par M. Beaumont, est ainsi libellé :

Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6111-1 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Le domicile peut être un établissement avec hébergement régi par le code de l'action sociale et des familles.

La parole est à M. René Beaumont.

Par cet amendement, nous souhaitons non pas bouleverser complètement l’organisation du service public de la santé, mais simplement tenter modestement de l’améliorer, notamment dans les zones périurbaines et les zones rurales : il s’agit d’assimiler à un domicile les chambres des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, ce qui permettrait aux personnes âgées hébergées de bénéficier, le cas échéant, des prestations de l’hôpital public le plus proche.

Depuis 2007, les établissements de santé ont la possibilité d’intervenir dans les EHPAD, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, par le biais de leur service d’hospitalisation à domicile et de leurs équipes spécialisées en gériatrie ou en soins palliatifs.

Notre objectif est d’étendre l’intervention de ces services à l’ensemble des structures médicosociales accueillant des personnes âgées. Il se trouve que le droit positif n’apporte pas de réponse à la question du domicile des patients. Il est donc nécessaire de préciser ce que l’on entend par « domicile », c’est-à-dire le lieu d’intervention.

Le présent amendement contribue à asseoir les activités d’hospitalisation à domicile, conformément à l’esprit ayant présidé à la rédaction de ce projet de loi, et à étendre l’accès aux soins hospitaliers à tous nos concitoyens, sur l’ensemble du territoire.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement est intéressant. En effet, les structures d’hospitalisation à domicile doivent pouvoir intervenir dans tous les lieux où résident leurs patients. Il faut éviter toute ambigüité en la matière.

La commission est donc favorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?