Séance en hémicycle du 16 novembre 2017 à 21h45
La séance
La séance, suspendue à vingt heures dix, est reprise à vingt et une heures quarante, sous la présidence de M. Philippe Dallier.
La séance est reprise.
Nous poursuivons l’examen du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2018.
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein du titre II de la quatrième partie, à l’article 29.
I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° À l’article L. 161-23-1, le mot : « octobre » est remplacé par le mot : « janvier » ;
2° À l’article L. 816-2, le mot : « avril » est remplacé par le mot : « janvier ».
II. – À la fin du premier alinéa de l’article 29 de l’ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte, les mots : « applicables aux pensions d’invalidité prévues à l’article L. 341-6 du code de la sécurité sociale » sont remplacés par les mots : « prévues à l’article L. 816-2 du code de la sécurité sociale ».
III. – La prochaine revalorisation réalisée en application de l’article L. 161-23-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant de la présente loi, a lieu le 1er janvier 2019.
IV. – Le 2° du I et le II du présent article entrent en vigueur le 31 décembre 2018.
L’amendement n° 470, présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Fabien Gay.
Je ne crois pas, madame la ministre, que vous vouliez vous attaquer aux retraités.
Toutefois, à travers cet article, sous couvert d’harmoniser les dates de revalorisation de l’allocation de solidarité aux personnes âgées, l’ASPA, et des pensions de retraite, vous imposez aux retraités une année blanche en 2018.
Il s’agit d’un véritable tour de passe-passe au détriment de nos 8 millions de retraités qui subissent déjà la fameuse hausse de la CSG sans bénéficier, au titre de l’année 2018, d’aucune exonération.
En reportant au 1er janvier 2019 la revalorisation des pensions de retraite qui aurait dû survenir au 1er octobre 2018, vous faites de 2018 une année blanche pour le pouvoir d’achat de nos retraités, qui ont déjà enduré, depuis plusieurs années, la fiscalisation des majorations de pension et le gel des pensions.
Nous demandons simplement la suppression de cette disposition qui va affecter le pouvoir d’achat des retraités, déjà pénalisés dans le présent projet de loi.
La commission a pris une autre option en proposant de contrecarrer la hausse de 1, 7 point de la CSG sur les retraites afin de soutenir le pouvoir d’achat de nos concitoyens retraités.
Dans le cadre de cette stratégie, la commission n’a pas souhaité modifier le report de la date de revalorisation des pensions, et 2018 sera donc bien une année blanche.
La commission émet un avis défavorable sur cet amendement.
Je rappelle que le principe d’une date unique de revalorisation existait avant 2014. Il ne s’agit donc pas d’une nouveauté.
Nous allons revaloriser les pensions de retraite qui ont été gelées un certain nombre d’années. Il faut placer ce report de trois mois en regard du gros effort que nous faisons pour revaloriser le minimum vieillesse.
Il s’agit également d’une mesure de simplification, d’harmonisation, puisque nous allons, à partir de 2018, revaloriser à la fois le minimum vieillesse et les pensions au 1er janvier de chaque année.
Pour ces raisons, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
L’amendement n’est pas adopté.
Je suis saisi de trois amendements identiques.
L’amendement n° 199 rectifié sexies est présenté par Mme Lienemann, M. Tissot, Mme Taillé-Polian, M. Durain, Mme G. Jourda, MM. Tourenne, Cabanel, Courteau et Marie, Mmes Lepage, Tocqueville et Ghali, M. Vaugrenard, Mmes de la Gontrie, Meunier, Préville, Monier et M. Filleul et MM. Raynal, P. Joly, Jomier, Montaugé, Féraud, Temal, Devinaz, Mazuir, Assouline et Fichet.
L’amendement n° 376 rectifié est présenté par MM. Requier, Arnell, A. Bertrand, Castelli et Collin, Mme Costes, MM. Gold et Guérini, Mmes Jouve et Laborde et M. Vall.
L’amendement n° 420 rectifié bis est présenté par M. Antiste, Mme Conconne, M. Iacovelli, Mme Jasmin, M. Todeschini et Mme Espagnac.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
I. – Alinéas 2 et 5
Supprimer ces alinéas.
II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.
La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, pour présenter l’amendement n° 199 rectifié sexies.
Cet amendement ressemble point pour point, ou presque, à l’amendement que vient de présenter M. Gay.
Vous pouvez, madame la ministre, vous référer en permanence à la période ancienne en arguant qu’il n’y a pas eu d’augmentation des pensions ces cinq dernières années. Mais vous semblez oublier dans quelle situation nous avons trouvé la France et quels efforts il a fallu faire pour permettre à notre budget de retrouver une bonne santé et pouvoir relancer l’économie.
C’était le deal : chaque Français devait participer à cet effort, mais pendant un certain temps seulement. Nous n’avons jamais voulu inventer l’éternité à partir des difficultés que nous avions rencontrées.
Alors que les indicateurs sont au vert – vous le dites vous-même –, alors que la croissance reprend et que les rentrées d’argent vont être plus importantes que prévu, le maintien des sacrifices et des efforts demandés à chaque Français ne se justifie plus.
Ce qui me gêne toujours un peu, comme je l’ai déjà souligné, c’est cette volonté d’aligner les prestations de façon géométrique : on a déjà aligné la prestation d’accueil du jeune enfant, la PAJE, sur les compléments familiaux et là, on aligne la revalorisation des retraites au 1er janvier 2018.
Il ne faut pas procéder de cette manière. Il était possible d’aider les retraités et d’améliorer sensiblement leur situation, eu égard aux efforts déjà consentis.
La parole est à M. Guillaume Arnell, pour présenter l’amendement n° 376 rectifié.
L’article 29 vise à reporter de trois mois, du 1er octobre au 1er janvier, la revalorisation annuelle des pensions de retraite.
Présenté comme une mesure de simplification qui améliore la lisibilité du dispositif, ce décalage fait en réalité perdre une année de revalorisation aux retraités.
Après l’augmentation de 1, 7 point du taux de CSG – car nous ne doutons pas que l’Assemblée nationale rétablisse cette mesure –, cette disposition porte une nouvelle fois atteinte au pouvoir d’achat des retraités.
N’oublions pas que la dernière revalorisation des pensions a eu lieu en octobre 2007, après trois mois de gel, et qu’elle s’élevait à 0, 8 %.
Cet amendement vise donc à supprimer le report de trois mois de la date de revalorisation des pensions de retraite.
La parole est à M. Maurice Antiste, pour présenter l’amendement n° 420 rectifié bis.
L’article 29 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 prévoit de reporter la date de revalorisation des pensions de retraite du 1er octobre au 1er janvier et d’avancer celle de l’allocation de solidarité aux personnes âgées du 1er avril au 1er janvier.
Le décalage de trois mois des pensions de retraite fait perdre une année de revalorisation aux retraités. Cette mesure d’économie, qui vient s’ajouter à la hausse de la CSG, va renforcer la dégradation du pouvoir d’achat des retraités.
Cet amendement vise donc à supprimer le report de trois mois de la date de revalorisation des pensions de retraite.
Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements identiques ?
Malgré l’interprétation de l’histoire de France récente à laquelle M. Tourenne vient de se livrer, la commission émet un avis défavorable sur ces trois amendements.
Le Gouvernement est défavorable à ces trois amendements, monsieur le président.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 199 rectifié sexies, 376 rectifié et 420 rectifié bis.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L’article 29 est adopté.
I. – Ne constitue pas un régime de retraite de base obligatoire, pour l’application du code des pensions civiles et militaires de retraite, du code rural et de la pêche maritime et du code de la sécurité sociale, le régime additionnel obligatoire d’allocations viagères aux gérants de débits de tabacs prévu à l’article 59 de la loi de finances pour 1963 (n° 63-156 du 23 février 1963).
II. – Sous réserve des décisions passées en force de chose jugée, le I s’applique à compter de la date d’entrée en vigueur du présent article. –
Adopté.
L’amendement n° 378 rectifié, présenté par MM. Requier, Arnell, A. Bertrand, Castelli et Collin, Mme Costes, MM. Gabouty, Gold et Guérini, Mmes Jouve et Laborde et M. Vall, est ainsi libellé :
Après l’article 29 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Afin d’assurer la pérennité financière et l’équilibre entre les générations du système de retraite par répartition, ainsi que son équité et sa transparence, une réforme systémique est mise en œuvre à compter du premier semestre 2021.
Elle institue un régime universel par points ou en comptes notionnels sur la base du septième rapport du Conseil d’orientation des retraites du 27 janvier 2010.
La parole est à M. Guillaume Arnell.
Si nous voulons réellement garantir l’avenir des retraites, il nous faudra un jour ou l’autre mettre en place une réforme systémique.
Dans une société en pleine mutation, la question des retraites ne peut pas être éternellement abordée sous le seul angle paramétrique.
En 2010, lors de l’examen du projet de loi portant réforme des retraites, plusieurs groupes, dont le RDSE, avaient demandé qu’une réflexion nationale soit organisée sur le principe d’une réforme systémique des retraites.
Cette proposition faisait écho à un rapport du Conseil d’orientation des retraites de la même année selon lequel le passage d’un régime en annuités à un régime en points ou en comptes notionnels était techniquement possible et nous permettait notamment d’intégrer des dispositifs de solidarité.
Nous sommes convaincus qu’une réforme systémique de la prise en charge collective du risque vieillesse est inévitable. Une telle évolution ne remet bien évidemment pas en cause le système de retraite par répartition auquel les Français sont profondément attachés.
Ainsi, notre amendement tend à fixer un calendrier pour la mise en œuvre d’une réforme systémique de notre système de retraite.
La commission est tout à fait favorable à la réforme systémique des retraites. Celle-ci prendra le temps nécessaire et suffisant pour que la concertation s’instaure et qu’elle puisse être acceptée – et acceptable – par l’ensemble des Français.
Pour ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.
Comme vous le savez, le Président de la République s’est engagé à réformer notre système de retraite pour en faire un système universel dans lequel un euro cotisé ouvrirait les mêmes droits à tous, quel que soit le moment de la cotisation et quel que soit le statut de celui qui a cotisé.
Nous sommes pleinement engagés dans cette réforme avec, comme première étape, la nomination d’un haut-commissaire à la réforme des retraites en la personne de Jean-Paul Delevoye. Ce dernier a entamé une concertation pour élaborer un calendrier et travailler sur le périmètre de cette réforme.
Nous pensons qu’un calendrier trop contraint et fixé dans la loi pourrait gêner la mise en œuvre de cette réforme, qui doit s’inscrire dans le temps nécessaire pour être comprise et acceptées par tous, voire s’avérer contre-productif.
Sachez que nous sommes pleinement engagés et que nous avons commencé à travailler. Pour ces raisons, monsieur Arnell, je vous demanderai de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, je me verrai contrainte d’émettre un avis défavorable.
Monsieur le rapporteur, madame la ministre, nous vous entendons.
Je veux simplement rappeler ici que 2010-2017, c’est un septennat. S’il est nécessaire de prendre le temps de la réflexion, nous serons vigilants à ce que les choses s’accélèrent avant la fin de ce quinquennat.
Je retire cet amendement d’appel, monsieur le président.
Pour l’année 2018, les objectifs de dépenses de la branche Vieillesse sont fixés :
1° Pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, à 236, 4 milliards d’euros ;
2° Pour le régime général de la sécurité sociale, à 133, 6 milliards d’euros. –
Adopté.
Titre III
précédemment examiné
DISPOSITIONS RELATIVES À LA BRANCHE ACCIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIES PROFESSIONNELLES
Je rappelle que les articles 31, 32, 32 bis, 33 et 33 bis, appelés par priorité, ont été précédemment examinés.
Titre IV
DISPOSITIONS RELATIVES À LA BRANCHE MALADIE
Chapitre Ier
Dispositions relatives à la prévention
I. – Le chapitre Ier du titre Ier du livre Ier de la troisième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au deuxième alinéa de l’article L. 3111-1, après la référence : « L. 3111-4 », est insérée la référence : «, L. 3111-6 » ;
2° L’article L. 3111-2 est ainsi rédigé :
« Art. L. 3111 -2. – I. – Les vaccinations suivantes sont obligatoires, sauf contre-indication médicale reconnue, dans des conditions d’âge déterminées par décret en Conseil d’État, pris après avis de la Haute Autorité de santé :
« 1° Antidiphtérique ;
« 2° Antitétanique ;
« 3° Antipoliomyélitique ;
« 4° Contre la coqueluche ;
« 5° Contre les infections invasives à Haemophilus influenzae de type b ;
« 6° Contre le virus de l’hépatite B ;
« 7° Contre les infections invasives à pneumocoque ;
« 8° Contre le méningocoque de sérogroupe C ;
« 9° Contre la rougeole ;
« 10° Contre les oreillons ;
« 11° Contre la rubéole.
« II. – Les personnes titulaires de l’autorité parentale ou qui assurent la tutelle des mineurs sont tenues personnellement responsables de l’exécution de l’obligation prévue au I, dont la justification doit être fournie, selon des modalités définies par décret, pour l’admission ou le maintien dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d’enfants. » ;
3° L’article L. 3111-3 est abrogé ;
4° L’article L. 3111-4-1 devient l’article L. 3111-3 ;
5° Au premier alinéa de l’article L. 3111-9, le mot : « chapitre » est remplacé par le mot : « titre ».
II. – Le chapitre VI du même titre Ier est ainsi modifié :
1° À l’article L. 3116-1, les références : « L. 3111-2 à L. 3111-4, L. 3111-6 à L. 3111-8 » sont remplacées par la référence : « L. 3111-4 » ;
2° Les articles L. 3116-2 et L. 3116-4 sont abrogés.
III. – Le II de l’article L. 3111-2 du code de la santé publique, dans sa rédaction résultant de la présente loi, est applicable, en ce qui concerne les vaccinations mentionnées aux 4° à 11° du I du même article L. 3111-2, à compter du 1er juin 2018 et aux personnes titulaires de l’autorité parentale ou qui assurent la tutelle des enfants nés à compter du 1er janvier 2018 ».
IV. – A. – Les 3° et 4° du I, le 2° du II et le III du présent article sont applicables à Wallis-et-Futuna.
B. – Le titre II du livre VIII de la troisième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L’article L. 3821-1 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, la référence : « L. 3111-4-1 » est remplacée par la référence : « L. 3111-3 » ;
b) Sont ajoutés deux alinéas ainsi rédigés :
« Les articles L. 3111-1, L. 3111-2 et L. 3111-9 sont applicables dans leur rédaction résultant de la loi n° …. du …. de financement de la sécurité sociale pour 2018.
« L’article L. 3111-5 est applicable dans sa rédaction résultant de l’ordonnance n° 2016-462 du 14 avril 2016 portant création de l’Agence nationale de la santé publique. » ;
2° Les articles L. 3821-2 et L. 3821-3 sont abrogés ;
3° À l’article L. 3826-1, les références : « L. 3116-3 à L. 3116-6 » sont remplacées par les références : « L. 3116-3, L. 3116-5 et L. 3116-6 ».
V
Sur la question des vaccins, je crois que tout a été dit.
Leur efficacité ne fait aucun doute, et si l’on doit mettre en balance le bénéfice et le risque, le plateau penche nettement en faveur du bénéfice.
Au DT-Polio, obligatoire depuis longtemps, viennent aujourd’hui s’ajouter d’autres vaccins pour obtenir une couverture vaccinale maximale et offrir non seulement une protection individuelle de l’enfant, mais aussi une protection collective. Les vaccins ont cette particularité de protéger à la fois l’individu et l’ensemble de la population, y compris les immunodéprimés qui ne peuvent être vaccinés.
L’une des raisons pour lesquelles cette obligation prend tout son sens est la montée en puissance, ces dernières années, du discours des vendeurs de peur – n’ayons pas peur du mot. Il est paradoxal de voir baisser la confiance des individus dans les produits de santé, en particulier les vaccins, alors que leur sécurité n’a fait qu’augmenter.
On invoquera les questions liées aux adjuvants, notamment ceux à base d’aluminium, et à leurs effets secondaires supposés. Mais, là encore, entre quelques cas de pathologie rare – je fais allusion à la myofasciite à macrophages – dont l’imputabilité n’est pas prouvée, et des millions de vaccins administrés dans le monde avec une couverture excellente, il n’y a pas photo !
Je rappelle que, pour être efficace, il faut tendre vers 95 % de sujets vaccinés. Or seuls 80 % des enfants d’une classe d’âge sont aujourd’hui vaccinés contre la rougeole, par exemple.
Chers collègues, cette obligation, que beaucoup critiquent et dénoncent comme une renonciation d’autonomie, comme une altération de la liberté, ne sera effectivement coercitive que pour la frange qui refuse d’effectuer un geste altruiste visant à protéger non seulement ses enfants, mais aussi ceux des autres.
L’article 34 prévoit de rendre obligatoires onze vaccins à partir du 1er juin 2018, pour tous les enfants nés à compter du 1er janvier de la même année.
Cette mesure s’inscrit dans un contexte de recrudescence de certaines maladies et de foyers épidémiques – notamment la rougeole – et fait suite au rapport de Sandrine Hurel sur la politique vaccinale, remis en janvier 2016, et à une consultation citoyenne lancée en janvier 2016 par l’ancienne ministre des affaires sociales et de la santé, Marisol Touraine.
Le Gouvernement a tranché et rend obligatoires onze vaccins, sans clause d’exemption. Quelques remarques me paraissent nécessaires.
Tout d’abord, les vaccins seront obligatoires pour toute admission ou maintien dans une école, colonie de vacances ou autre collectivité d’enfants. Je considère que l’éviction scolaire n’est pas une solution et constitue une sanction lourde de conséquences pour les enfants concernés qui se verront, par la force des choses, marginalisés et mis au ban de la société dès leur plus jeune âge.
Ensuite, avec la suppression de l’article L. 3116-4 du code de la santé publique, ce serait l’article 227-17 du code pénal qui s’appliquerait. Je me doute que ce type de poursuites ne serait pas à exclure, et même au « cas par cas », cette situation me préoccupe.
Enfin, la problématique ne réside pas dans le caractère obligatoire ou non de la vaccination, mais essentiellement dans la somme des vaccins proposés, avec l’injection d’aluminium – produit hautement toxique – dans le corps d’un nourrisson.
Selon différents professeurs, français et étrangers, notamment le professeur Exley, spécialiste international de la toxicité de l’aluminium, de nombreuses pathologies pourraient être imputables à cet adjuvant – myofasciite à macrophages, maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, maladie de Crohn, sarcoïdose…
De plus, certaines autorités sanitaires françaises, tout comme la justice, reconnaissent peu à peu que l’aluminium utilisé comme adjuvant dans les vaccins peut engendrer des effets secondaires graves : le Conseil d’État a ainsi reconnu le lien entre myofasciite à macrophages et aluminium vaccinal à huit reprises…
Madame la ministre, la confiance des Français dans la vaccination ne passerait-elle pas par cette solution ?
Jusqu’à présent trois vaccins sont obligatoires – diphtérie, tétanos, polio. Il est recommandé d’étendre l’obligation à huit vaccins supplémentaires.
Je voudrais rappeler que de 75 % à 80 % des nourrissons reçoivent déjà ces onze vaccins, associés au vaccin hexavalent et au vaccin dit ROR contre la rougeole, les oreillons et la rubéole.
Il s’agit donc d’étendre la protection de l’ensemble des enfants de France contre des maladies fréquentes et potentiellement graves – méningite à pneumocoque ou méningocoque, rougeole, rubéole, coqueluche, hépatite B – pour lesquelles la couverture vaccinale reste très insuffisante.
Je voudrais rappeler que 10 nouveau-nés sont morts de la coqueluche en 2015, 50 enfants et adultes d’une infection à méningocoque et plus de 1 000 adultes d’une hépatite.
En 2016-2017, il y a eu six fois plus de cas de rougeole, et 37 morts en Europe. Qu’ils soient vaccinés ou non, certains sujets développent parfois des maladies.
S’agissant des sels d’aluminium, quatre générations ont reçu des milliards de doses de vaccin. Je le rappelle, l’aluminium est présent dans le chocolat, les tisanes et les déodorants.
La vaccination a une double vocation de santé publique et de protection individuelle. L’obligation d’effectuer trois vaccins dans la première moitié du XXe siècle a permis de faire reculer certaines maladies. Pour mémoire, en 1957, l’épidémie de poliomyélite, faisait encore 4 000 morts. Par ailleurs, le BCG a permis d’éradiquer la tuberculose. Aujourd’hui, certains voudraient bien avoir des vaccins contre le HIV, le virus Ebola ou le chikungunya.
Madame la ministre, vous l’avez compris, nous sommes très favorables à votre projet.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 349 est présenté par Mme Joissains.
L’amendement n° 474 est présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
L’amendement n° 349 n’est pas soutenu.
La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 474.
Avec cet article 34, nous en arrivons à un sujet pour le moins controversé.
En annonçant quasiment au début de votre prise de fonction, madame la ministre, l’extension de l’obligation vaccinale à onze vaccins au lieu de trois actuellement, vous avez soulevé beaucoup d’émotion.
En vous appuyant sur la concertation citoyenne présidée par le professeur Fischer, dont plusieurs participants ont dénoncé le caractère orienté et partial des conclusions, vous avez choisi le passage en force sur un sujet extrêmement sensible.
Notre pays est le pays de Pasteur, le pays des vaccins, avancée scientifique majeure, qui a permis et permet encore d’éviter des morts, des contagions, des maladies graves. Je ne suis pas de celles et de ceux qui prônent une liberté vaccinale. Je suis résolument en faveur de la vaccination, mais cela fait des années que je m’interroge sur le contenu de certains vaccins.
J’ai déjà eu l’occasion de le dire dans cet hémicycle, sans que cela trouve de résonance auprès du gouvernement de ce quinquennat ou du précédent, il est urgent d’informer objectivement nos concitoyens, notamment sur la présence et la nocivité de sels aluminiques utilisés comme adjuvants.
Si l’émotion est là, c’est qu’il y a eu des scandales récents – Mediator, Dépakine, Lévothyrox, Agreal –, qui ont ébranlé la confiance aveugle de nos concitoyens dans certains traitements.
Vous remettez en cause le caractère nocif des sels aluminiques comme adjuvant. J’ai assisté, comme d’autres, à énormément de conférences sur le sujet. Pour ma part, madame la ministre, puisqu’il y a cette émotion, puisque des travaux sérieux, pas seulement français, ont été faits sur cette question, puisque ceux qui ont été menés notamment par le professeur Gherardi ne vous convainquent pas, pourquoi ne pas financer une autre équipe de recherche indépendante, spécifiquement sur cette question ? L’absence de réponse officielle pose des problèmes.
La myofasciite à macrophages n’est pas une maladie bénigne, puisqu’elle est invalidante. Certaines expérimentations ont montré que l’aluminium migre dans le cerveau, ce qui a des conséquences sur certaines personnes. Si ces hypothèses n’étaient pas démontrées scientifiquement, elles seraient ainsi balayées. Pour l’instant, vous créez le doute.
Comme je l’ai dit lors de précédentes interventions, d’autres facteurs entrent également en ligne de compte, notamment le prix et le fait que les laboratoires qui prônent onze vaccins ont un intérêt en la matière.
Au moins, madame la ministre, allez jusqu’au bout des interrogations !
Dès le départ, la commission s’est déclarée favorable à l’extension de l’obligation vaccinale aux huit vaccins recommandés, je l’ai dit lors de la discussion générale, et nos collègues Michel Amiel et Daniel Chasseing ont développé des arguments que je ne reprendrai pas.
Nous sommes tout à fait opposés aux amendements tendant à la suppression de cette obligation. Alors que les huit vaccins recommandés sont d’ores et déjà, pour de nombreux enfants, administrés, il s’agit, avec l’obligation, Mme le ministre le dira beaucoup mieux que moi, d’avoir une couverture vaccinale meilleure, qui protège encore mieux la population.
On l’a dit, la diminution de la couverture vaccinale a entraîné la résurgence de maladies que l’on n’avait pas vues depuis longtemps. Même si l’on a oublié les épidémies anciennes, l’obligation vaccinale est importante, et c’est pourquoi nous la soutenons.
La commission est donc défavorable à cet amendement.
Le Gouvernement est bien entendu défavorable à cet amendement.
Je remercie la commission des affaires sociales de me soutenir dans cette démarche, qui est une vraie démarche de santé publique. Vous le savez, le défi vaccinal est un défi mondial. C’est une recommandation de l’Organisation mondiale de la santé, qui en fait un objectif principal de son action dans les années qui viennent : il s’agit d’assurer une couverture vaccinale de 95 % de la population mondiale, de façon à éviter que des milliers d’enfants meurent ou restent handicapés.
L’Europe n’échappe pas à cette recommandation. Nous avons perdu la mémoire des grandes épidémies, notamment des épidémies de rougeole. Parce que nous avons tous reçu un certain nombre de vaccins, nous avons perdu le souvenir du risque encouru par les enfants. Aujourd’hui, huit vaccins sont simplement recommandés : nous pensions que la population française avait pris confiance, avec le temps, dans les vaccins et qu’il n’était plus nécessaire de les rendre obligatoires. Ainsi, la plupart des parents pensent que les vaccins recommandés sont facultatifs, alors qu’ils sont totalement nécessaires à la protection de nos enfants, ceux qui peuvent être vaccinés et ceux qui ne peuvent pas l’être.
Nous avons donc perdu cette mémoire et nous avons vu émerger sur les réseaux sociaux des doutes, des rumeurs et des déclarations fausses sur l’éventuelle nocivité des vaccins.
Je le rappelle, des centaines de millions de doses de ces vaccins ont été utilisées à travers le monde. Nous avons tous reçu des vaccins à base de sels d’aluminium, et nous n’avons pas tous l’air malade. Des dizaines de millions d’enfants français ont été vaccinés, puisque huit enfants français sur dix sont vaccinés par les onze vaccins du calendrier vaccinal.
Aujourd’hui, nous rendons obligatoires ces onze vaccins uniquement. Il s’agit simplement de passer à neuf enfants français vaccinés sur dix, de façon à nous conformer aux recommandations de l’OMS.
Je ne pense pas que huit enfants sur dix souffrent de maladies neurologiques et dégénératives ! Effectivement, une équipe française essaye de publier depuis vingt ans sur une maladie qui n’existe qu’en France, qui n’est pas reconnue par l’Organisation mondiale de la santé, à savoir la myofasciite à macrophages. Ce n’est pas une maladie reconnue, c’est un syndrome, décrit par cette équipe qui demande de l’argent. Elle est totalement financée par des associations, et l’a été par les pouvoirs publics l’année dernière, sans pouvoir apporter la moindre preuve de la toxicité de l’aluminium.
Cela suffit ! Il y a aujourd’hui des enfants qui meurent de méningite et de rougeole et d’autres qui ont des handicaps à vie : une rougeole avec une encéphalite entraîne un handicap psychomoteur à vie. Il faut maintenant redevenir raisonnable ! Les Français ont perdu confiance, je l’entends. Les pouvoirs publics souhaitent assumer leur décision, considérant que l’obligation vaccinale, comme c’est le cas pour le DT-Polio, permettra de rendre la confiance. Car personne ne doute de l’innocuité du DT-Polio ni de son intérêt ! Ainsi, en rendant l’ensemble des vaccins obligatoires, nous disons simplement aux Français qu’ils sont nécessaires et indispensables à la santé des enfants.
Enfin, je terminerai en disant qu’il s’agit d’un intérêt individuel pour tous les enfants qui sont vaccinés, mais également d’un intérêt collectif pour tous ceux qui sont malades et ne peuvent pas être vaccinés. Je pense notamment aux enfants atteints de cancer, qui, du fait d’un déficit immunitaire, ne pourront pas répondre à la vaccination. Nous les protégeons aussi.
Tous ceux qui ne font pas vacciner leurs enfants jouent les passagers clandestins : ils comptent sur la vaccination des autres, pour que les épidémies n’émergent pas et pour protéger leurs propres enfants.
C’est un enjeu collectif, de solidarité et de raison, contre l’obscurantisme et les fausses informations. Je vous demande bien évidemment, mesdames, messieurs les sénateurs, de ne pas voter cet amendement de suppression.
Applaudissements sur les travées du groupe La République En Marche, du groupe socialiste et républicain, du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen, du groupe Les Indépendants – République et Territoires, du groupe Union Centriste et du groupe Les Républicains.
Dans son intervention, notre collègue Laurence Cohen a fait référence, dans des termes assez négatifs, à la concertation nationale qui a eu lieu l’année dernière. Pour ma part, je voudrais au contraire souligner que cette concertation, qui a été longue, s’est déroulée en plusieurs phases avec, d’un côté, un panel de citoyens et, de l’autre côté, des professionnels de santé. Elle a donné lieu à des débats très riches, qui ont abouti à un ensemble de recommandations très cohérentes.
L’obligation vaccinale n’est qu’une des recommandations de la concertation nationale, qu’il faut appliquer au moins de façon transitoire, pour rétablir un niveau protecteur pour la collectivité. Parallèlement, il convient aussi – surtout – de mettre en œuvre les autres recommandations. Il est d’ailleurs souligné dans le rapport la nécessité d’une expertise indépendante, d’une information complète et accessible à tous, présentant, pour chaque vaccin, le rapport bénéfice-risque.
J’en viens à mon dernier point, que je considère comme très important, mais sur lequel je ne m’éterniserai pas. Il existe peut-être des effets secondaires rares et graves. Mais la science, plus particulièrement celle qui étudie la vie, ce n’est pas blanc ou noir, c’est une balance entre les bénéfices et les risques. Souvenons-nous que, dans les années 1960, on a éliminé la polio de notre pays, avec un vaccin qui, à ses débuts, donnait la polio à certains enfants. C’était dramatique ! Dieu merci, nous n’en sommes plus là ! On a sauvé, dans le même temps, des milliers et des milliers d’enfants de cette maladie.
Par conséquent, je veux bien admettre qu’il existe peut-être quelques effets secondaires pour quelques personnes. Toutefois, dans le plateau de la balance bénéfice-risque, les bénéfices sont incomparablement supérieurs aux risques. Par conséquent, à l’heure de l’arbitrage, où l’on prend en compte l’intérêt collectif et l’intérêt individuel, je me range à cette décision. Je dénonce assez la montée de l’individualisme et d’une forme d’égoïsme dans notre société pour ne pas vouloir protéger l’intérêt collectif et l’ensemble de la collectivité. Il s’agit à mes yeux d’une vraie décision de santé publique, qu’il faut soutenir.
M. Martin Lévrier applaudit.
C’est tout de même terrible, on n’écoute pas les arguments des uns et des autres ! Ai-je proposé la suppression des vaccins ? Non ! Le problème est d’ordre scientifique et concerne les adjuvants aluminiques.
Existe-t-il des alternatives ? Oui ! Dans les années 1970, l’institut Pasteur a décidé de retirer ces adjuvants. Il existe donc des alternatives, l’une d’elles se nomme le phosphate de calcium.
Permettez-moi de poser la question : si l’équipe du professeur Gherardi n’est pas crédible – pour ma part, je ne suis pas apte à juger de sa crédibilité –, pourquoi le ministère de la santé, pour faire taire les rumeurs et les mauvaises intentions, ne finance-t-il pas une équipe qui irait jusqu’au bout des recherches en la matière ?
J’entends dire que, finalement, il existe peut-être quelques dégâts collatéraux. Mais quand vous voyez des patients atteints du syndrome de myofasciite à macrophages, ou que des aides et des personnels de santé vous décrivent ce syndrome, vous constatez qu’il n’est pas anodin. À mon avis, il est donc important d’aller jusqu’au bout de la recherche. Pourquoi ne le fait-on pas ? Pourquoi ne débloque-t-on pas de l’argent pour financer ces recherches ? Pourquoi, quand une équipe, en Italie, fait l’analyse de toute une série de vaccins, les seuls vaccins purs, y compris de métaux, sont-ils des vaccins pour les chats ? Cela pose problème !
Que l’on me dise que j’ai tort, soit ! Mais il faut aussi qu’on me le prouve scientifiquement ! Je ne suis pas de ceux qui, sur internet, placent leur confiance dans les plantes plutôt que dans les vaccins. Je ne remets pas en question le fait que le vaccin est une couverture, pour soi et pour la collectivité. Ayez au moins l’honnêteté intellectuelle d’entendre mes arguments ! Pourquoi n’y a-t-il pas, madame la ministre, une bonne fois pour toutes, de l’argent débloqué pour contredire l’équipe du professeur Gherardi ?
Une fois qu’on a dit cela, va-t-on attendre éternellement et laisser se développer ces maladies infectieuses, avant de prouver qu’il n’y a pas de risques ? Dans ces conditions, ma chère collègue, ne prenez plus la route, parce qu’il y a toujours un risque…
En France, c’est tout de même un peu plus compliqué qu’ailleurs ! Je prendrai l’exemple de la ceinture de sécurité. Tout le monde constatait qu’elle pouvait sauver des vies, mais tant que l’on ne l’a pas rendue obligatoire, on n’a pas réussi à diminuer la dangerosité des accidents.
Nous sommes ici confrontés à un vrai problème, à savoir l’échec, pendant des années, d’une politique de prévention. On a déjà constaté l’échec de la politique relative au nombre de médecins, qui s’appuyait sur le principe suivant : plus il y a de médecins, plus on fait de dépenses. Vingt, trente et quarante ans après, on s’aperçoit que la formule ne fonctionne pas !
Dans le cas qui nous occupe, la décision a été prise de ne pas attendre et de prendre ses responsabilités, ce que je considère comme courageux et que je salue.
Certes, il faut entourer cette mesure, en commençant par convaincre les médecins, puisque moins de 50 % d’entre eux sont convaincus de l’importance de la vaccination. C’est tout de même extraordinaire !
L’argument pour convaincre les patients, c’est quand même l’obligation. Il y a moins de discussions, on gagne un peu de temps, et c’est efficace. C’est la raison pour laquelle je soutiens, pour ma part, cette action.
Mon intervention s’inscrit dans la lignée de celle de mon ami et confrère René-Paul Savary. En tant que médecins, nous avons appris, à la faculté de médecine, le doute. Or la seule certitude que nous ayons, c’est qu’un vaccin, pour être efficace, doit être universel.
Madame Cohen, s’agissant des adjuvants aluminiques, il s’agit d’un problème bien français. Je rappelle à cet égard que l’Organisation mondiale de la santé a dit clairement que, d’un point de vue épidémiologique, la myofasciite à macrophages était une maladie qui n’avait été observée qu’en France, à l’exception de quelques cas. Nous sommes donc en face d’une équipe ayant décrit une maladie qui n’existe qu’en France et n’est pas reconnue par l’OMS et cette équipe sème le doute sur l’imputabilité de cette maladie aux adjuvants aluminiques.
Nous avons quatre-vingt-dix ans de recul pour ce qui concerne les vaccins à base d’aluminium. Des centaines de millions de doses ont été injectées dans le monde. L’Organisation mondiale de la santé a produit un rapport sur les adjuvants et a conclu à leur innocuité. Les académies de médecine françaises, le Haut Conseil de la santé publique, toutes les agences de sécurité sanitaire du monde, la FDA américaine, l’Agence européenne des médicaments, qui fonde la pharmacovigilance, concluent à l’innocuité des vaccins à base d’adjuvants aluminiques. Je veux bien qu’en France on continue de douter. Une équipe travaille, ses projets sont financés, elle répond à des appels à projets et personne ne l’empêche de travailler sur ce sujet.
Toutefois, à un moment donné, nous devons prendre nos responsabilités. Ces vaccins existent, ils sont efficaces et complètement sécurisés, puisque nous connaissons parfaitement leurs effets secondaires. Ils sont utilisés depuis quatre-vingt-dix ans. Parallèlement, des enfants meurent, en France, parce que l’on instille le doute en mettant en avant un effet secondaire hypothétique et un lien plus qu’hypothétique avec un adjuvant utilisé depuis quatre-vingt-dix ans. Cela suffit ! Il faut maintenant prendre ses responsabilités, ce que je fais.
Excusez-moi, j’ai oublié ce que je voulais ajouter, ce qui prouve que je suis émue, madame Cohen…
Bien sûr ! Rien n’empêche ces équipes de postuler et d’accéder à des financements de recherche, comme toutes les équipes du monde ! En France, il n’y a pas de recherche avec des financements fléchés. Tous les chercheurs répondent à des d’appels à projets. Par conséquent, personne n’interdit à M. Gherardi de poursuivre ses recherches. Le monde entier a le droit de travailler sur les vaccins et le monde entier travaille sur les vaccins !
À l’issue des conclusions de la concertation citoyenne, j’ai pris l’engagement de rendre publiques chaque année, d’une part, l’évolution de la couverture vaccinale en France une fois que l’obligation sera effective au 1er janvier 2018, d’autre part, toutes les études de pharmacovigilance. Nous ferons un état des lieux de la littérature, ce qui permettra aux citoyens, aux parties prenantes, aux journalistes, aux élus, de se tenir informés d’un nouvel effet secondaire hypothétique qui surviendrait chez un enfant français. Nous n’empêchons personne de travailler, bien au contraire. À un moment donné, il faut tout de même se rendre à l’évidence : les vaccins sont connus, sûrs et insuffisamment utilisés dans notre pays.
Ces débats en témoignent, la décision d’élargir l’obligation vaccinale est juste et courageuse. Si elle n’était pas prise aujourd’hui, le recul de la vaccination dans notre pays se poursuivrait.
Nous tenons aujourd’hui le discours d’un pays riche, oubliant ce que sont les épidémies. Je le rappelle, n’importe quel médicament provoque des effets secondaires, y compris le Doliprane.
Madame Cohen, vous avez demandé à Mme la ministre de lever le doute, alors que ce n’est pas elle qui l’introduit ! Ce doute a été semé par certaines équipes, qui ont expliqué que des décès inexpliqués d’enfants étaient liés à des vaccins. Il s’agit là d’un lien de temporalité et en aucun cas de causalité, puisque les enfants qui décèdent sont aussi des enfants qui sont vaccinés.
Au sein de la Haute Assemblée, nous devons faire attention aux propos que nous tenons et conserver une lecture critique de la situation ! La décision d’obligation vaccinale est une très bonne décision, que nous soutiendrons.
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n° 535, présenté par M. Ravier, et l’amendement n° 350, présenté par Mme Joissains, ne sont pas soutenus.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 26 rectifié ter, présenté par Mmes Lassarade, Deseyne, Di Folco et Gruny, MM. Paul, Paccaud, Gilles, Mouiller et Revet, Mme Keller, MM. Chaize et Carle, Mmes Estrosi Sassone et F. Gerbaud, M. Raison, Mme Lamure, M. Laménie et Mme Bories, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 15
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Entre 11 et 14 ans, à l’occasion d’un rappel, la vaccination contre les infections liées aux papillomavirus humains est systématiquement proposée.
La parole est à Mme Chantal Deseyne.
Madame la ministre, par cet amendement, il s’agit non pas d’ajouter une douzième obligation vaccinale, mais d’inciter fortement à la vaccination contre les infections liées aux papillomavirus humains, le HPV, responsable de nombreux cancers génitaux, aussi bien chez les femmes que chez les hommes. Le nombre de nouveaux cas de cancers de ce type est estimé à près de 48 000 par an en Europe.
Les auteurs de cet amendement s’appuient sur les recommandations du Haut Conseil pour la santé publique, qui constate une faible couverture vaccinale en France, en dépit d’une efficacité démontrée sur la prévalence des infections à HPV.
Le Haut Conseil constate par ailleurs que « les données de pharmacovigilance, internationales et nationales, avec un recul de plus de sept ans, ne permettent pas de retenir l’existence d’un lien de causalité entre cette vaccination et les événements indésirables graves qui lui ont été attribués en France ».
Le Haut Conseil rappelle que la stratégie actuelle de prévention des infections et des maladies liées aux HPV par la vaccination concerne les jeunes filles âgées de 11 ans à 14 ans, les hommes ayant des rapports avec les hommes jusqu’à l’âge de 26 ans, ainsi que les personnes immunodéprimées.
Le présent amendement vise donc à augmenter la couverture vaccinale contre le HPV au sein de ces populations, afin notamment d’éviter des cancers du col de l’utérus, des cancers du vagin et de la vulve, des cancers du pénis ou des cancers anaux.
L’amendement n° 380 rectifié, présenté par M. Requier, Mme Guillotin, MM. Arnell, A. Bertrand, Castelli et Collin, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Guérini, Mme Laborde et MM. Menonville et Vall, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 16
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« … – La vaccination contre les infections liées aux papillomavirus humains est systématiquement proposée entre onze et quatorze ans, à l’occasion d’un rappel. » ;
La parole est à Mme Véronique Guillotin.
Le débat sur la vaccination mérite que l’on s’arrête sur le cancer du col de l’utérus et le vaccin contre le papillomavirus.
Par cet amendement, il s’agit non pas de prévoir une obligation vaccinale, mais de rouvrir le débat sur cette question. En effet, la situation française est préoccupante, notre pays ayant pris un retard considérable.
Permettez-moi de rappeler quelques chiffres : 2 800 femmes sont touchées chaque année par le cancer du col de l’utérus, entraînant un millier de décès. On dénombre 5 000 nouveaux cas de cancers génitaux par an dont le papillomavirus est responsable.
Pour expliquer une telle situation, les experts pointent un dépistage probablement mal organisé, mais aussi une couverture vaccinale nettement insuffisante parmi les adolescentes françaises.
C’est dommage ! En effet, nous avons été l’un des premiers pays à proposer ce vaccin en 2006, ce qui constituait une mesure innovante. Toutefois, en 2013, une polémique a donné un coup d’arrêt au développement de ce vaccin. Elle a rendu frileuse la population, devenue défiante, alors que les doutes ont ensuite été levés, les enquêtes ayant démontré que le vaccin contre le papillomavirus n’était pas en cause. Le discrédit ayant été jeté sur ce vaccin, les Français s’en méfient aujourd’hui.
Selon moi, il est urgent de redonner confiance, en instaurant une plus grande transparence et en travaillant avec les professionnels de santé, qui doivent proposer de nouveau ce vaccin au moment de l’adolescence, à toutes les filles et tous les garçons. Il n’est pas supportable que les femmes, en France, meurent plus du cancer du col de l’utérus que dans les autres pays européens.
Ces deux amendements ne visent pas à rendre obligatoire le vaccin contre le papillomavirus. Il s’agit, à l’occasion d’un rappel vaccinal pour un enfant âgé de 11 ans à 14 ans, de proposer systématiquement ce vaccin, en informant sur sa nécessité.
La commission a estimé cette proposition intéressante, bien qu’elle se soit interrogée sur sa place dans la loi et le contrôle de son application.
C’est un sujet important, qui s’inscrit dans le cadre d’une politique de prévention. C’est la raison pour laquelle la commission souhaite entendre l’avis du Gouvernement sur cette question.
Il s’agit effectivement d’un sujet très important, à propos duquel vous avez eu raison de rappeler les chiffres et l’enjeu de santé publique.
C’est évident, nous devons promouvoir la vaccination contre le virus HPV. Aujourd’hui, elle n’est pas recommandée en France pour les garçons. C’est un sujet de réflexion, notamment parce que les jeunes garçons homosexuels ne sont pas protégés du cancer du canal anal en l’absence de vaccination. Par ailleurs, celle-ci survient trop tardivement chez les garçons, le Haut Conseil de la santé publique ayant proposé une vaccination des garçons uniquement après la déclaration de l’homosexualité, ce qui semble un peu tardif.
La couverture de notre pays par ce vaccin, de l’ordre de 13 % à 14 %, est l’une des plus faibles d’Europe, les autres pays européens atteignant des taux de 60 % à 70 %.
Selon moi, il conviendrait de faire vacciner les garçons. Ainsi, en Australie, où a été menée depuis 2007 une grande campagne de vaccination, le virus a quasiment disparu, ce qui a considérablement réduit la prévalence.
C’est un sujet d’intérêt à mes yeux. Je souhaite saisir la Haute Autorité de santé, pour qu’elle émette des recommandations nouvelles au cours de l’année. Je m’apprête également à travailler avec l’agence Santé publique France, afin qu’elle élabore des outils plus nombreux à destination des médecins. Nous allons relancer les campagnes de vaccination prévues par l’INCa, l’Institut national du cancer, et l’agence Santé publique France.
Cela dit, la disposition qui est proposée n’a pas lieu de figurer dans la loi. Il s’agit certainement d’amendements d’appel, que je vous demande de bien vouloir retirer, mesdames les sénatrices. À défaut, je me verrai contrainte d’émettre un avis défavorable.
L’amendement n° 26 rectifié ter est retiré.
Madame Guillotin, l’amendement n° 380 rectifié est-il maintenu ?
Non, monsieur le président. Il s’agissait d’un amendement d’appel, et nous sommes très satisfaits de la réponse de Mme la ministre.
Je retire l’amendement.
L’amendement n° 380 rectifié est retiré.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 351, présenté par Mme Joissains, n’est pas soutenu.
L’amendement n° 111, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 16
Remplacer les mots :
au I, dont la justification
par les mots :
au I. La preuve que cette obligation a été exécutée
II. – Alinéa 24
Rédiger ainsi cet alinéa :
IV. – A. – Le III du présent article est applicable à Wallis-et-Futuna.
III. – Alinéa 27
Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :
1° Le premier alinéa de l’article L. 3821-1 est ainsi rédigé :
« Le chapitre Ier du titre Ier du livre Ier de la présente partie est applicable dans le territoire des îles Wallis et Futuna dans sa rédaction résultant de la loi n° … du … de financement de la sécurité sociale pour 2018, à l’exception des articles L. 3111-3 et L. 3111-11. »
IV. – Alinéas 28 à 30
Supprimer ces alinéas.
La parole est à Mme la rapporteur.
L’amendement est adopté.
L’amendement n° 565 rectifié bis, présenté par MM. Tissot, Duran et Jomier, Mmes Lienemann et Grelet-Certenais, MM. Antiste et Daudigny et Mmes Harribey et Meunier, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 16
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« … – Les personnes titulaires de l’autorité parentale ou qui assurent la tutelle des mineurs doivent être informées de l’utilité, des risques fréquents ou graves normalement prévisibles, des vaccinations obligatoires mentionnées au I, ainsi que des conséquences prévisibles en cas de refus. Elles peuvent avoir accès aux études scientifiques prises en référence, sur simple demande. Elles sont informées des dispositions prévues à l’article L. 3111-9 du code de la santé publique. » ;
La parole est à M. Bernard Jomier.
Cet amendement déposé par notre collègue Jean-Claude Tissot vise à améliorer l’information des personnes titulaires de l’autorité parentale ou qui assurent la tutelle des mineurs sur les conséquences de l’obligation vaccinale, afin d’éviter que ne se développe un phénomène de défiance.
Cet amendement, comme l’a dit M. Jomier, vise à rendre obligatoire l’information des titulaires de l’autorité parentale.
Cette obligation est satisfaite par les dispositions du code de la santé publique relatives à l’information du patient et au consentement éclairé. Elle est également satisfaite par le code de déontologie médicale.
La commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis serait défavorable.
Pour les mêmes raisons, demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
L’amendement n° 565 rectifié bis est retiré.
L’amendement n° 318, présenté par MM. Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Alinéa 33
Remplacer les mots :
le Gouvernement
par les mots :
la Haute Autorité de santé
La parole est à M. Yves Daudigny.
Aucun enjeu fondamental : il s’agit pour ainsi dire d’un amendement de coordination.
L’alinéa 33 de l’article 34 est ainsi rédigé : « Une évaluation de l’impact de l’élargissement des obligations vaccinales est réalisée par le Gouvernement chaque année à compter du dernier trimestre 2019. Elle est rendue publique. » Or cette disposition a été adoptée par l’Assemblée nationale avec l’exposé des motifs suivant : « Cet amendement vise à ce que le taux de couverture vaccinale soit évalué chaque année par la Haute Autorité de santé, qui s’appuie sur des données épidémiologiques, des études sur l’efficacité et la tolérance des vaccinations. »
Ma question est donc simple : pourquoi ne pas écrire, directement et simplement, que c’est la Haute Autorité de santé qui réalise l’évaluation, puisque telle était bien l’intention initiale du législateur ?
J’ajoute qu’au regard de la défiance exprimée par certains vis-à-vis de la vaccination, l’intervention de la Haute Autorité de santé, avec son autorité médicale, serait à mon sens un gage supplémentaire de nature à renforcer l’acceptabilité de la généralisation de la vaccination.
L’évaluation du dispositif nous semble relever davantage de Santé publique France, dans le cadre de ses activités de veille sanitaire, d’étude épidémiologique, de prévention et de promotion de la santé.
Santé publique France étant une agence sanitaire placée sous la tutelle du ministère de la santé, le Gouvernement pourrait y recourir pour évaluer chaque année la mise en œuvre du dispositif prévu à l’article 34.
La commission est donc plutôt défavorable à cet amendement, mais Mme la ministre va nous donner son avis.
Nous allons avoir besoin de toutes les agences sanitaires.
Santé publique France, qui est chargée de l’évaluation de la couverture vaccinale, assurera le suivi de l’indicateur de couverture. Nous aurons également besoin de l’ANSM, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, pour nous fournir les données de pharmacovigilance. La Haute Autorité de santé, elle, a pour mission d’établir des recommandations vaccinales et de proposer des adaptations du calendrier des vaccinations.
Nous avons donc besoin des trois acteurs pour mener à bien cette évaluation annuelle.
Le Gouvernement demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis serait défavorable.
L’amendement n° 318 est retiré.
L’amendement n° 333, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
… – Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport permettant d’aboutir à un remboursement à 100 % par la sécurité sociale des onze vaccins obligatoires.
La parole est à M. Bernard Jomier.
Cet amendement a pour objet la prise en charge des vaccins obligatoires.
Les actes obligatoires, en matière de santé, sont en général pris en charge à 100 % ; c’est le cas, par exemple, des visites médicales obligatoires de l’enfant. C’est bien normal : puisque la collectivité pose une obligation, elle doit assurer sa prise en charge.
Madame la ministre, vous avez mis de l’ordre entre vaccins obligatoires, désormais au nombre de onze, et vaccins recommandés. Il faut en tirer les conséquences en termes de remboursement : parmi les onze vaccins, trois sont d’ores et déjà pris en charge à 100 %, et huit ne le sont pas.
D’ailleurs, ces trois vaccins intégralement remboursés ne sont pas les trois vaccins qui étaient obligatoires. Il s’agit des vaccins contre la rougeole, les oreillons et la rubéole, dont la prise en charge à 100 % a été instituée lorsque le ministère et l’assurance maladie, il y a quelques années, ont lancé une campagne pour « booster » cette vaccination, dont le taux de couverture était bien trop bas. Cette prise en charge à 100 % couplée à une campagne d’information – il faut redire l’importance de l’information et de la mobilisation des professionnels de santé – a permis de faire progresser significativement le taux de vaccination.
Je défends l’idée suivante : les onze vaccins étant obligatoires, les onze vaccins doivent être pris en charge à 100 %. Je sais bien que 5 % seulement des personnes qui résident dans notre pays ne disposent pas d’une couverture complète. Mais n’oublions pas, après tout, que les dispositions dont nous discutons aujourd’hui visent à peine 20 % de la population : les autres sont déjà vaccinés. Ces 5 % ne sont donc pas négligeables, même si les deux ensembles ne se recoupent pas forcément.
Par ailleurs, le coût de l’ensemble des vaccins, sur un schéma de vaccination complet, dépasse, en reste à charge, pour les personnes qui ne disposent pas d’une prise en charge intégrale, plusieurs dizaines d’euros. Or, lorsque l’on fait partie des personnes qui ne disposent pas d’une couverture complète, plusieurs dizaines d’euros, ça compte !
Pour des raisons à la fois de cohérence, de santé et d’efficacité, je vous demande donc, madame la ministre, de nous présenter un rapport établissant les conditions permettant d’aboutir à une prise en charge à 100 % par la sécurité sociale de l’ensemble des vaccins obligatoires.
Je rappelle d’abord un principe : la commission est assez peu favorable à la multiplication des rapports dans les textes législatifs. On demande beaucoup de rapports, dans des délais souvent très courts, dont on se rend compte, au bout de quelques mois ou années, qu’ils n’ont jamais été remis.
Sur le remboursement intégral des vaccins, nous avons déjà débattu, lors de la discussion d’un amendement de Mme Cohen. Actuellement, le taux de remboursement est de 65 %, le complément étant pris en charge par les mutuelles.
Madame la ministre, vous nous avez expliqué que, pour les personnes qui n’auraient pas de couverture complémentaire, des vaccinations étaient proposées dans les centres de vaccination ou dans les centres de la PMI, la protection maternelle infantile.
La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.
Avis défavorable également.
Le vaccin DT-Polio, qui est aujourd’hui le seul vaccin obligatoire, n’est pas pris en charge à 100 %, mais à 65 %. Nous alignons tous les vaccins sur celui-ci : prise en charge à 65 % par la sécurité sociale, les 35 % restants étant à la charge des mutuelles – elles couvrent toutes ce reste à charge.
Vous avez raison, monsieur le sénateur : le vaccin ROR était pris en charge à 100 %, mesure mise en place, à l’époque, à des fins d’incitation. On voit bien les limites d’une telle incitation, puisque le taux de couverture du ROR s’avère largement insuffisant. C’est une des raisons pour lesquelles je rends les vaccins obligatoires ; comme quoi, le 100 % n’est pas incitatif !
Le sujet n’est donc pas là. Et toutes les personnes qui n’auraient pas de mutuelle, aujourd’hui, peuvent aller en PMI ou en centre de vaccination, où ces vaccins seront mis à disposition gratuitement.
Je me réjouis que nos collègues socialistes partagent notre optique, qui consiste à demander un remboursement à 100 % des vaccins obligatoires. Nous en avons déjà beaucoup parlé. Comme notre rapporteur vient de le dire, nous avons abordé la question à l’article 14.
La prise en charge à 100 % n’est peut-être pas une mesure incitative, mais il s’agit d’une mesure de justice.
Mme la ministre fait la moue.
J’en profite, dans le temps de parole qui m’est imparti, pour dire qu’il faut plus de gynécologues pour combattre le cancer du col de l’utérus. C’est très important ! Un examen régulier, avec un frottis, doit pouvoir être systématiquement réalisé. Nous parlons avec les gynécologues : tous déplorent d’être si peu nombreux – toutes les femmes, d’ailleurs, sont en galère pour passer des examens gynécologiques. Or le frottis vaginal reste un excellent moyen de dépister le cancer du col de l’utérus.
Madame la ministre, cette histoire, en définitive, c’est le serpent qui se mord la queue ! Vous parliez de la PMI ; mais dans plein de territoires, la PMI est absente, ou a fermé ses portes, ce qui explique peut-être aussi pourquoi la vaccination, même remboursée à 100 %, est de moins en moins pratiquée.
Il y a de moins en moins de médecins sur certains territoires ; combiné à l’absence de PMI, ce phénomène entraîne une baisse de la prise en charge des enfants. Certaines familles s’éloignent complètement de la question de la santé ; il ne s’agit plus d’une priorité pour elles, faute de moyens. C’est un vrai sujet, en France !
Au moment où l’on généralise l’obligation vaccinale, il faut aussi simplifier la vie des gens et réfléchir à l’éventuelle réouverture de centres de PMI : c’est essentiel, notamment en matière de prévention.
Mme la ministre manifeste son approbation.
L’amendement n’est pas adopté.
La parole est à Mme Patricia Schillinger, pour explication de vote sur l’article.
Je me réjouis de votre décision, madame la ministre, qui vise à augmenter la couverture vaccinale en la rendant obligatoire. En même temps, j’ajoute qu’il faut veiller aux stocks : souvent, les pharmaciens manquent de vaccins, et les jeunes mamans courent après.
Naturellement, je voterai l’article 34.
Je mets aux voix l’article 34, modifié.
J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
Le scrutin a lieu.
Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
Il est procédé au dépouillement du scrutin.
Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 24 :
Le Sénat a adopté.
Après le 23° de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 24° ainsi rédigé :
« 24° Pour les frais liés à une consultation unique de prévention du cancer du sein et du cancer du col de l’utérus, pour les assurées âgées de vingt-cinq ans. » –
Adopté.
L’amendement n° 394 rectifié, présenté par Mmes Guidez, Doineau et Dindar, MM. Henno, Mizzon, Bonnecarrère et Kern, Mmes Loisier et Billon, MM. Canevet, Delcros, Détraigne, L. Hervé et Janssens, Mme Joissains, MM. Lafon et Laugier, Mme Létard, MM. Longeot, Louault et Marseille et Mme Sollogoub, est ainsi libellé :
Après l’article 34 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le 2° de l’article L. 5122-6 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Pour les médicaments mentionnés à l’article L. 5121-2 elles peuvent avoir pour objet de faire connaître le dispositif de prise en charge forfaitaire par l’assurance maladie. »
La parole est à Mme Élisabeth Doineau.
Nous revenons sur un débat que nous avons eu hier soir et ce matin.
Le forfait de prise en charge des traitements nicotiniques de substitution est peu connu du grand public, et donc peu utilisé. Seuls 1, 3 % des fumeurs y ont eu recours en 2016.
Cet amendement vise donc, en cohérence avec les diverses mesures proposées par le Gouvernement pour lutter contre le tabagisme, à autoriser les entreprises qui commercialisent ces traitements à faire la promotion de ce dispositif sous le contrôle de l’ANSM.
En effet, à ce jour, seule une mention de cette faculté est autorisée sur les publicités. L’ouverture de cette possibilité de promotion contribuerait à favoriser l’utilisation de ces traitements.
La commission comprend tout à fait l’objet de l’amendement : il s’agit de favoriser les traitements nicotiniques de substitution, qui sont assez peu utilisés.
Néanmoins, il nous semble que la publicité autour de la prise en charge de ces substituts doit relever de la communication de l’assurance maladie elle-même ou des campagnes de prévention menées par les pouvoirs publics. Il ne nous a pas semblé judicieux que les laboratoires fassent la publicité de cette prise en charge sous la forme définie par les auteurs de l’amendement.
Avis défavorable.
Nous pensons également que c’est à l’agence Santé publique France et au ministère de faire la promotion de substituts nicotiniques, et non à l’industrie.
Nous allons augmenter la promotion de ces substituts dans le cadre de la campagne « Moi(s) sans tabac », dont nous nous apprêtons à amplifier le déploiement.
Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis serait défavorable.
L’amendement n° 394 rectifié est retiré.
L’amendement n° 319, présenté par MM. Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Après l’article 34 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les dommages causés par l’amiante, la pollution de l’air et les pesticides.
Ce rapport porte notamment sur les conséquences sur la santé des Français, les actions de prévention existantes, les mesures à mettre en place, ainsi que les coûts de prise en charge induits pour la sécurité sociale.
La parole est à Mme Michelle Meunier.
Je connais déjà le sort de cet amendement, qui est en quelque sorte un amendement d’appel. Il s’agit en effet de demander la rédaction d’un rapport, sur un sujet que nous avons déjà un peu abordé tout à l’heure, à savoir l’amiante, mais aussi sur les pesticides, sur la pollution de l’air et, pourrait-on ajouter, sur les perturbateurs endocriniens. Tous ces facteurs sont la cause de milliers de décès qui sont, nous en sommes persuadés, évitables.
Madame la ministre, en tant que ministre de la santé publique, il nous apparaît important que vous puissiez prendre des décisions, organiser des actions, pour éviter que des médias ne titrent, comme ils l’ont fait dernièrement, sur la responsabilité de l’État dans de tels décès.
Par ailleurs, dans l’actuel climat de défiance, les Françaises et les Français auraient tout à gagner au développement de la pédagogie et à la publication d’informations justes et objectives sur ces sujets.
La commission a émis l’avis qu’elle émet d’habitude sur les demandes de rapport : elle demande aux auteurs de cet amendement de bien vouloir le retirer. À défaut, l’avis serait défavorable.
Étant donné la diversité des sujets concernés – vous citez la pollution de l’air, l’amiante et les pesticides, ma chère collègue, et vous ajoutez les perturbateurs endocriniens –, une telle demande de rapport, dans un délai aussi court – six mois, écrivez-vous –, ne nous paraît de toute façon pas opportune. Des rapports ont en outre déjà été publiés sur la pollution de l’air, notamment celui de la commission d’enquête du Sénat de 2015.
Il s’agit d’une demande de rapport sur des sujets extrêmement importants, sur lesquels il convient d’informer. Nous sommes tout à fait d’accord concernant l’objectif, madame la sénatrice. Mais tous ces rapports sont en réalité déjà accessibles, d’une façon ou d’une autre : ils existent déjà.
Sur l’amiante, je citerai les travaux de la commission des affaires sociales, et notamment le rapport d’information de juillet 2014 sur le suivi de sa mission d’information de 2005 sur l’amiante, et le plan d’actions interministériel amiante, PAIA, dont le suivi est accessible à partir du portail toutsurlenvironnement.fr.
Par ailleurs, l’État publie chaque année, en application de l’article L. 221-6 du code de l’environnement et de l’article 26 de la directive européenne du 21 mai 2008, un rapport sur la qualité de l’air, son évolution possible, ses effets sur la santé et l’environnement et les risques qui en résultent.
Pour ce qui concerne les pesticides, enfin, plusieurs rapports des corps de contrôle, notamment pour éliminer les substances les plus dangereuses, sont en cours d’élaboration. En outre, deux études scientifiques, GéocapAgri et une étude d’imprégnation multisite, ont été lancées pour mieux analyser les impacts des pesticides sur la santé humaine, et seront rendues publiques.
Je vous demande donc, madame la sénatrice, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement serait défavorable.
Non, je vais le retirer, monsieur le président. Je me doutais de son sort.
En matière d’éducation, on dit que la répétition est nécessaire ; en matière de santé également, je pense qu’il faut tenir, ne rien lâcher. À défaut, on laisse la voie libre à toutes les rumeurs, aux lobbies et aux prophètes de malheur. L’information doit donc être la plus objective possible ; sinon, dès qu’une maladie n’est pas héréditaire, on dira qu’elle a une cause environnementale. Ça ne veut pourtant rien dire ! Il faut donc continuer la pédagogie, madame la ministre.
Je retire l’amendement, monsieur le président.
L’amendement n° 319 est retiré.
Chapitre II
Promouvoir l’innovation en santé
I. – L’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 162 -31 -1. – I. – Des expérimentations dérogatoires à au moins une des dispositions mentionnées au II peuvent être mises en œuvre, pour une durée qui ne peut excéder cinq ans.
« Ces expérimentations ont l’un ou l’autre des buts suivants :
« 1° Permettre l’émergence d’organisations innovantes dans les secteurs sanitaire et médico-social concourant à l’amélioration de la prise en charge et du parcours des patients, de l’efficience du système de santé et de l’accès aux soins, en visant à :
« a) Optimiser par une meilleure coordination le parcours de santé ainsi que la pertinence et la qualité de la prise en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale ;
« b) Organiser pour une séquence de soins la prise en charge des patients ;
« c) Développer les modes d’exercice regroupé en participant à la structuration des soins ambulatoires ;
« d) Favoriser la présence de professionnels de santé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins ;
« 2° Améliorer la pertinence de la prise en charge par l’assurance maladie des médicaments ou des produits et prestations associées mentionnés à l’article L. 165-1 et la qualité des prescriptions, en modifiant :
« a) Les conditions de prise en charge des médicaments et des produits et prestations associées onéreux au sein des établissements de santé et le recueil d’informations relatives au contexte, à la motivation et à l’impact de la prescription et de l’utilisation de ces médicaments, produits et prestations associées ;
« b) Les modalités de rémunération, les dispositions prévoyant des mesures incitatives ou de modulation concernant les professionnels de santé ou les établissements de santé, ainsi que des mesures d’organisation dans l’objectif de promouvoir un recours pertinent aux médicaments et aux produits et prestations associées ;
« c) Les conditions d’accès au dispositif prévu à l’article L. 165-1-1.
« II. – Pour la mise en œuvre de ces expérimentations, il peut être dérogé en tant que de besoin :
« 1° À certaines des dispositions suivantes :
« a) Les règles de facturation, de tarification et de remboursement mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-14-1, L. 162-16-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-22-6-1, L. 162-22-8, L. 162-22-8-1, L. 162-22-8-3, L. 162-22-10, L. 162-22-13, L. 162-22-14, L. 162-22-15, L. 162-23-1, L. 162-23-2, L. 162-23-3, L. 162-23-4, L. 162-23-6, L. 162-23-7, L. 162-23-8, L. 162-23-15, L. 162-23-16, L. 162-26, L. 162-26-1, L. 162-32-1, L. 165-1, L. 174-1, L. 322-5 et L. 322-5-2 du présent code et aux III, V et VI de l’article 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, en tant qu’ils concernent les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux établissements de santé, centres de santé, professionnels de santé, prestataires de transports sanitaires ou entreprises de taxi ;
« b) L’article L. 162-2 du présent code, en tant qu’il concerne le paiement direct des honoraires par le malade ;
« c) Les 1°, 2° et 6° de l’article L. 160-8, en tant qu’ils concernent les frais couverts par l’assurance maladie ;
« d) Les articles L. 160-13, L. 160-14 et L. 160-15, relatifs à la participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations, et l’article L. 174-4 relatif au forfait journalier hospitalier ;
« e) Les articles L. 162-16 à L. 162-19, L. 162-22-7, L. 162-22-7-1, L. 162-23-6, L. 162-38 et L. 165-1 à L. 165-7, en tant qu’ils concernent la prise en charge des médicaments et dispositifs médicaux par l’assurance maladie ;
« 2° À certaines des dispositions suivantes du code de la santé publique, lorsque cette dérogation est indispensable à la mise en œuvre de l’expérimentation et sous réserve, le cas échéant, de l’avis de la Haute Autorité de santé :
« a) L’article L. 4113-5, en ce qu’il concerne les règles relatives au partage d’honoraires entre professionnels de santé ;
« b) Le premier alinéa de l’article L. 6111-1, en tant qu’il limite les missions des établissements de santé, afin de leur permettre de proposer à leurs patients une prestation d’hébergement temporaire non médicalisé, en amont ou en aval de leur hospitalisation, le cas échéant en déléguant cette prestation ;
« c) L’article L. 6122-3, afin de permettre que soit accordée une autorisation d’activité de soins et d’équipements matériels lourds à des groupements constitués soit d’établissements de santé, soit de professionnels de santé, soit de ces deux ensembles ;
« d) L’article L. 4211-1, afin de permettre l’intervention des prestataires de service et distributeurs de matériels mentionnés à l’article L. 5232-3 pour dispenser à domicile des dialysats, sous la responsabilité d’un pharmacien inscrit à l’ordre des pharmaciens en sections A et D ;
« 3° À certaines des règles de tarification applicables aux établissements et services mentionnés à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles.
« III. – Les expérimentations à dimension nationale sont autorisées, le cas échéant après avis de la Haute Autorité de santé, par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. Les expérimentations à dimension régionale sont autorisées, le cas échéant après avis conforme de la Haute Autorité de santé, par arrêté des directeurs généraux des agences régionales de santé.
« Un conseil stratégique est chargé de formuler des propositions sur les innovations dans le système de santé. Un état des lieux des expérimentations lui est transmis régulièrement et, après la fin de chaque expérimentation, le rapport d’évaluation relatif à l’expérimentation lui est systématiquement transmis.
« Un comité technique composé de représentants de l’assurance maladie, des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé et des agences régionales de santé émet un avis sur ces expérimentations, leur mode de financement ainsi que leurs modalités d’évaluation et détermine leur champ d’application territorial.
« Le comité technique saisit pour avis la Haute Autorité de santé des projets d’expérimentation comportant des dérogations à des dispositions du code de la santé publique relatives à l’organisation ou la dispensation des soins. Un décret en Conseil d’État précise la liste des dispositions auxquelles il ne peut être dérogé qu’après avis de la Haute Autorité de santé et le délai dans lequel son avis est rendu.
« Les catégories d’expérimentations, les modalités de sélection, d’autorisation, de financement et d’évaluation des expérimentations selon le niveau territorial ou national de celles-ci, les modalités d’information des patients ainsi que la composition et les missions du comité technique sont précisées par décret en Conseil d’État.
« IV. – Les professionnels intervenant dans le cadre d’une expérimentation prévue au présent article sont réputés appartenir à des équipes de soins, au sens de l’article L. 1110-12 du code de la santé publique.
« Les personnes chargées de l’évaluation des expérimentations ont accès aux données individuelles non nominatives contenues dans le système d’information prévu à l’article L. 161-28-1 du présent code lorsque ces données sont nécessaires à la préparation, à la mise en œuvre et à l’évaluation prévues au présent article, dans le respect des conditions prévues au chapitre Ier du titre VI du livre IV de la première partie du code de la santé publique, sous réserve, le cas échéant, d’adaptations établies par décret en Conseil d’État.
« V. – Sans préjudice des règles de financement prévues au titre VI du livre Ier du présent code ou des missions du fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique, le financement de tout ou partie des expérimentations peut être assuré par un fonds pour l’innovation du système de santé, géré par la Caisse nationale d’assurance maladie.
« Les ressources du fonds sont constituées par une dotation de la branche maladie, maternité, invalidité et décès du régime général, dont le montant est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. L’évaluation des expérimentations régies par le présent article est financée par le fonds pour l’innovation du système de santé.
« VI. – Le Gouvernement présente chaque année au Parlement un état des lieux des expérimentations en cours et lui remet, au plus tard un an après la fin de chaque expérimentation, le rapport d’évaluation la concernant. »
II. – Le 9° de l’article L. 221-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« 9° De participer au financement des dispositifs qui organisent le travail en équipe entre professionnels de santé ; ».
III. – Le dernier alinéa de l’article L. 1433-1 du code de la santé publique est supprimé.
IV. – L’article 43 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa du A du I, les mots : « pour une durée n’excédant pas quatre ans » sont remplacés par les mots : « jusqu’au 31 décembre 2018 » ;
2° Au premier alinéa du A du II, les mots : « pour une période n’excédant pas quatre ans » sont remplacés par les mots : « jusqu’au 31 décembre 2018 ».
V. – Les expérimentations conduites dans le cadre de l’article 48 de la loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013, de l’article 43 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014, de l’article 53 de la loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015, de l’article 68 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, des articles 66, 68 et 94 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017 peuvent être poursuivies, après autorisation par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé, lorsqu’elles entrent dans l’objet défini au I de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant de la présente loi, et sous réserve que soit prévue une évaluation conforme aux dispositions réglementaires prévues au dernier alinéa du III du même article L. 162-31-1. L’arrêté fixe la nouvelle date de fin de chaque expérimentation, qui ne peut ni porter la durée totale de celle-ci à plus de six ans à compter de la date de début de mise en œuvre effective de l’expérimentation initiale, ni être postérieure au 31 décembre 2022. Le financement de ces expérimentations est assuré dans les conditions prévues audit article L. 162-31-1. Les expérimentations dont la poursuite n’a pas été autorisée par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé avant le 31 décembre 2018 prennent fin au plus tard le 31 décembre 2019.
VI
Nous voici au cœur du futur de notre système de soins. Il s’agit, comme le rappelle la présentation du Gouvernement du 13 octobre dernier, de garantir à tous un accès égal aux soins.
Dans la lignée des propositions de ces dernières années, le modèle du médecin unique, disponible en ville comme en zone rurale, s’est totalement érodé. Les nouvelles organisations doivent répondre au défi que pose la démographie médicale, mais aussi améliorer la prise en charge des patients dans un parcours de soins cohérent. Je dis bien « cohérent » : c’est là l’une des clés pour diminuer les actes redondants ou inutiles – un rapport de l’OCDE montrait que de tels actes représentaient 30 % du total, ce qui est tout à fait considérable.
Les équipes pluriprofessionnelles constituent bien une piste qu’il convient de développer, mais il faudra aller encore plus loin. Cette orientation doit également accompagner une transformation profonde de la vision de notre système de santé, jusqu’à présent un peu trop hospitalo-centrée. Il faudra bien décloisonner la ville et l’hôpital !
Il ne faudrait pas non plus « rater » le virage de l’ambulatoire : il permettrait une baisse de certains coûts sans affecter la qualité des soins, laquelle doit évidemment rester la priorité. En plus de représenter une véritable innovation dans l’organisation, l’ambulatoire incite en effet aussi aux réflexions plus larges sur les modalités de paiement : forfaitaire en ville ou tarification à l’activité revisitée à l’hôpital. C’est essentiel pour mieux appréhender la séquence des soins.
Toutes ces organisations nouvelles, j’en suis sûr, ne pourront se construire sans l’association des élus locaux, qui connaissent le mieux la réalité de leur terrain.
Je profite de la discussion de cet article 35 sur l’innovation en matière de santé pour aborder la question des projets régionaux de santé, qui peuvent être également des points d’appui pour développer des expérimentations innovantes.
Comme vous le savez, mes chers collègues, la loi de modernisation de notre système de santé a décidé de la mise en place de nouveaux PRS, ou projets régionaux de santé, pour la période 2018-2022, véritables outils de stratégie, de planification, de définition d’objectifs établis à partir de diagnostics territoriaux, en fonction des besoins de santé de la population – autant dire que ces documents sont essentiels et servent de boussole aux ARS, les agences régionales de santé.
Avec mon collègue Dominique Watrin, madame la ministre, nous vous avons alertée, en juin dernier, par un courrier resté hélas sans réponse, sur l’élaboration de ces « PRS2 ».
Nous avions relevé, dans nos départements respectifs, Pas-de-Calais et Val-de-Marne, que ces PRS étaient en train de s’élaborer dans la plus grande discrétion, pour ne pas dire opacité, loin des objectifs de démocratie sanitaire.
Pour l’Île-de-France, que je connais mieux, le calendrier officiel indique que les parties prenantes, instance de démocratie sanitaire, collectivités, professionnels de santé, citoyens, doivent être associées à ce processus d’élaboration entre janvier 2017 et mars 2018. Malheureusement, je peux attester que personne, ou presque, n’est au courant de cette démarche. Des directeurs d’hôpitaux interrogés avouent, embarrassés, être informés, au mieux, des orientations prises, mais en aucun cas associés dans une démarche de coélaboration.
Les enjeux sont pourtant fondamentaux, et il me semble regrettable que l’on se prive de compétences variées et complémentaires, existant sur les territoires, pour privilégier une vision purement technocratique.
Certes, un projet de cadre d’orientation stratégique élaboré par l’ARS a été soumis à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie. Ces deux instances sont évidemment légitimes, mais il faut reconnaître que leur composition et leur fonctionnement ne sont pas des plus démocratiques ni des plus représentatifs.
Aussi avons-nous le sentiment que ce projet de cadre d’orientation stratégique a été élaboré de façon restreinte, et que les choses échappent au plus grand nombre, y compris aux parlementaires que nous sommes.
Les consultations officielles doivent quant à elles débuter courant janvier 2018 ; mais là encore, j’ai quelques craintes.
Pouvez-vous nous rassurer, madame la ministre, sur ces différents points, et nous dire que les PRS2 ne seront pas élaborés sans faire vivre de façon élargie la démocratie sanitaire ?
L’article 35 prévoit un cadre d’expérimentation pour l’innovation dans le système de santé, visant à favoriser l’émergence d’organisations innovantes dans les secteurs sanitaire et médico-social, ou à améliorer la pertinence des prescriptions médicamenteuses. Il précise les modalités de pilotage et de financement d’un tel cadre.
Pour notre part, nous avons des propositions alternatives pour l’innovation dans le système de santé : une vision large, prospective et partagée destinée à repenser le système de santé et l’hôpital public, afin de répondre aux besoins de santé d’aujourd’hui et de demain.
Comment, en effet, affronter le développement intolérable des inégalités sociales, le vieillissement de la population, le développement des maladies chroniques, celui des technologies biomédicales ou du numérique ?
Selon nous, il faut partir des besoins de proximité, des exigences de qualité et de sécurité, organiser les coopérations, afin de donner ou de tenter de donner des réponses.
L’hospitalisation ne peut être reléguée, dans le parcours de soins, à une place secondaire. Malgré les coupes sombres qui sont déjà intervenues dans ce domaine, il est encore possible de construire de véritables coopérations pour assurer la continuité des soins, replacer l’hôpital de proximité dans un maillage de services de santé publique de proximité, avec un réseau de centres de santé public et non lucratif.
En somme, il s’agit de construire une politique publique et territoriale de santé.
Aussi l’organisation des soins sur un territoire devrait-elle se faire en associant la population à la définition des besoins locaux.
Dans ce dispositif, la place des centres de santé doit être revalorisée ; ils doivent être développés et encouragés. Ce sont des structures de soins ambulatoires de premier recours et de second recours. Ils peuvent être médicaux, dentaires, infirmiers ou polyvalents ; ils sont créés et gérés par des organismes à but non lucratif, des collectivités territoriales, des établissements publics de coopération intercommunale ou des établissements de santé. Ils ne pourraient, à l’avenir, être adossés à des sociétés commerciales à but lucratif – l’une de nos craintes est précisément le développement d’un tel lien entre centres de santé et sociétés commerciales.
Tel est le sens de cette expérimentation de la coopération innovante que nous appelons de nos vœux.
Les débats sur l’article 35 montrent bien que celui-ci constitue, à maints égards, un volet essentiel du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il fixe un cadre d’expérimentation pour l’innovation dans le système de santé. Nous espérons son succès, pour la France et nos territoires, pour les déserts médicaux, les hôpitaux ou les cliniques.
Renforcer l’offre de soins est toute l’ambition de l’article. Notre groupe souhaite apporter tout son soutien aux mesures de meilleure coordination du parcours de santé, d’amélioration de la prise en charge sanitaire et médico-sociale ou de développement des modes d’exercice regroupé.
Je pense d’abord au renforcement matériel de l’offre de soins, avec une meilleure identification des zones déficitaires, ainsi qu’à l’accompagnement du développement des maisons de santé. Les étudiants bénéficieront de davantage de stages extrahospitaliers. Il sera possible d’exercer en tant que salarié et en libéral. Je pourrais également évoquer les consultations avancées, le développement du cumul emploi-retraite pour les médecins en zone rurale ou l’aide financière aux médecins en zone hypodense. Pour la chirurgie ambulatoire, il est prévu un passage à 66 % en cinq ans et un aménagement en aval. Il y a toute une série de mesures sur les nouveaux outils numériques. Le développement des maisons de santé sera favorisé, avec le dossier médical partagé. Le projet de santé sera coconstruit dans un cadre territorial : les professionnels de santé et les élus locaux, qui connaissent le territoire, seront réunis autour de la table. Des médecins pourraient être détachés à temps partiel entre l’hôpital et la clinique : c’est ce que souhaitent les jeunes. Cela va dans le bon sens. Je salue enfin la mise en place expérimentale et juridique des médecins salariés.
Madame la ministre, nous soutenons toutes ces expérimentations !
Lors de la discussion générale, j’ai souligné mon très fort accord avec la philosophie de l’article 35, qui ouvre la voie à l’expérimentation en matière d’organisation de soins, de lien entre établissement et ville, de nouveau mode de rémunération et de partage de tâches.
Sur ce dernier point, les infirmières – j’ai l’habitude de parler au féminin – sont les premières concernées, avec ce que l’on appelle les délégations de tâches. La notion de délégations de tâches repose sur la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, ou loi HPST, qui autorise les coopérations entre professionnels de santé pour effectuer la mise en place, à titre dérogatoire, sur l’initiative des professionnels de terrain, de transferts d’actes ou d’activités ne figurant pas dans le décret d’actes des infirmières. Je ne crois pas que cette disposition s’accompagne d’une formation validante.
Mais il existe une autre voie : celle des infirmières de pratiques avancées. En France, le cadre légal est un article de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Malheureusement, les textes d’application manquent.
Néanmoins, à ce jour, environ 200 infirmières de pratique avancée ont déjà été formées à l’université d’Aix-Marseille, dans le cadre du master Sciences cliniques infirmières, avec des spécialités en cancérologie, en gérontologie et en parcours complexes de soins, ou à l’université de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, dans le cadre du master Sciences cliniques en soins infirmiers, avec des spécialités en santé mentale, en maladies chroniques et en douleurs et soins palliatifs.
Il y a là, me semble-t-il, une voie qui doit être valorisée, explorée ; elle pourrait pratiquement mener à la création d’un nouveau métier.
L’article 35 porte sur les innovations dans notre système de santé. Dans ce cadre, j’avais déposé, avec Mme Cohen et la majorité des membres du groupe CRCE, un amendement visant à ouvrir la procréation médicalement assistée, ou PMA, à toutes les femmes.
Sur cette question, le précédent quinquennat s’était distingué par un regrettable recul gouvernemental. Craignant que l’exécutif actuel, malgré des déclarations d’abord volontaristes, ne fasse de même, nous avions décidé de replacer cette question d’égalité, mais aussi de santé publique, au cœur du débat politique.
Notre amendement a été déclaré irrecevable, …
… en application du fameux article 40 de la Constitution, au motif qu’il prévoyait la prise en charge par l’assurance maladie de l’assistance médicale à la procréation ouverte aux couples de femmes, créant ainsi une charge publique. Cette décision appelle, me semble-t-il, plusieurs commentaires.
Si l’on considère l’ouverture de la PMA à toutes les femmes comme un enjeu d’égalité, il convient évidemment que celle-ci soit prise en charge par l’assurance maladie, comme elle l’est pour les couples hétérosexuels.
Nous avions donc pris soin de gager la dépense en prévoyant une hausse de la taxation du tabac, responsable, au même titre que les pesticides, le bisphénol A, les perturbateurs endocriniens et le stress, de la baisse de la fertilité.
Pour cet amendement, le gage n’a pas suffi, et le président de la commission des finances, sans motiver plus avant sa décision, a purement et simplement supprimé cette question des débats.
Or l’interdiction de l’accès à la PMA, si elle relève au mieux de l’hypocrisie, au pire de la discrimination fondée sur l’orientation sexuelle, a également d’importantes répercussions sur le plan sanitaire. Les solutions de remplacement « bricolées » par les parents exposent notamment les femmes aux infections et maladies sexuellement transmissibles.
Ces affections évitables étant prises en charge par l’assurance maladie, on voit bien la vacuité du motif d’irrecevabilité opposé à notre amendement.
Beaucoup, dans cet hémicycle, ont compris l’intérêt de l’article 35, qui nous permettra de transformer en profondeur notre système de santé, en répondant aux enjeux d’un financement plus transversal, moins en silo, davantage orienté sur la pertinence des soins et privilégiant les forfaits, et en réorganisant l’offre de soins sur les territoires, notamment ceux qui sont sous-dotés.
Madame Cohen, vous m’avez interpellée sur les PRS. Lors de mon arrivée au ministère au mois de juin, j’ai réalisé que les ARS étaient en train de rédiger leurs PRS 2, en raison, notamment, de l’absence de stratégie nationale de santé ; elles commençaient donc évidemment à penser à leurs projets régionaux sans stratégie nationale de santé.
Je leur ai donc demandé de bloquer l’écriture et l’élaboration de ces PRS en région pour me laisser le temps de rédiger une stratégie nationale de santé, qui sera la colonne vertébrale de mon action au ministère ; nous l’avons fait cet été. Cette stratégie nationale de santé est aujourd’hui soumise à une consultation publique ouverte depuis le 6 novembre dernier sur un site internet. Elle a été élaborée avec l’ensemble des parties prenantes.
Les ARS pourront travailler sur leurs projets régionaux de santé à partir du mois de janvier, lorsque la stratégie nationale de santé aura été publiée par décret, à la fin du mois de décembre. Les PRS en région s’élaborent avec les parties prenantes, les fédérations, les professionnels de santé, mais également les conférences régionales de santé et d’autonomie, donc avec l’ensemble des associations.
Le processus d’élaboration est très clair. Il prend évidemment en compte les besoins des personnes malades, des associations et des usagers. Je pense que ces éléments peuvent vous rassurer.
Monsieur Watrin, vous revenez régulièrement sur les centres de santé. Moi aussi, je suis très attachée à ces centres. D’ailleurs, dans le plan d’accès territorial aux soins, j’ai indiqué que nous doublerions le nombre de maisons de santé pluriprofessionnelles et/ou de centres de santé.
Après tout, que l’exercice soit salarié dans un centre de santé ou libéral dans une maison de santé pluriprofessionnelle m’importe peu. Ce qui compte pour moi, c’est qu’il y ait une structure d’accès aux soins sur un territoire.
Aujourd’hui, les centres de santé peuvent effectivement être adossés au privé lucratif. Simplement, leur cahier des charges est extrêmement restreint. Somme toute, c’est plutôt rassurant, puisqu’ils doivent offrir le tiers payant obligatoire pour tout le monde, être à tarifs opposables, c’est-à-dire sans dépassement d’honoraires, et avoir une gestion désintéressée, c’est-à-dire un réinvestissement des bénéfices.
Je souhaite enfin répondre à M. Daudigny sur les délégations de tâches. Vous le savez, les « protocoles 51 » tels qu’ils avaient été prévus par la loi HPST ne fonctionnent pas. Ils sont très longs à mettre en œuvre. La Haute Autorité de santé est très peu saisie sur le sujet et met du temps à répondre. Ces protocoles ne se déploient pas. C’est la raison pour laquelle je souhaite que le plan d’accès territorial aux soins permette des délégations de tâches sur les territoires sous-dotés. Cela se fait déjà. Or ces infirmières ne sont pas couvertes. Pourtant, elles adaptent des INR, des traitements. Il faut donc les couvrir avec des protocoles qui seront validés dans le cadre des expérimentations.
Par ailleurs, nous ouvrons évidemment des pratiques avancées pour les infirmières dès le mois de septembre 2018. Nous sommes en train de travailler sur les textes d’application et les décrets.
Ce débat porte sur un véritable projet de société. Il est particulièrement intéressant. Notre groupe ne peut donc pas rester à écouter passivement les interventions des uns ou des autres sans réagir.
(Exclamations amusées sur les travées du groupe La République En Marche.) Attendez, mes chers collègues, ne vous réjouissez pas trop vite ; je n’ai pas fini !
Sourires.
Madame la ministre, je pense que vous avez tout compris. Et cela fait plaisir de rencontrer un ministre qui, depuis sa prise de fonctions, a tout de même compris un certain nombre de choses. §
Il y a dans votre plan Santé, me semble-t-il, des dispositifs tout à fait innovants. Je pense effectivement qu’une évaluation très rapide et une éventuelle généralisation permettront d’avancer, notamment sur la question des déserts médicaux et des zones rurales.
Nous aurons du mal à régler la problématique des hôpitaux. M. le président de la commission des affaires sociales a des idées à cet égard, s’agissant notamment de l’investissement dans les hôpitaux ou de la prise en charge des bâtiments. Celle-ci doit-elle être couverte par l’assurance maladie ? La question mérite d’être posée.
En opérant une distinction – après tout, cela a bien été fait dans d’autres domaines ; je pense notamment aux collèges et aux lycées – entre le volet médical et le volet « investissements », nous aurions peut-être des ONDAM différents et la possibilité de dégager des crédits, qui pourraient être consacrés à la recherche. C’est très important.
Je défendrai bientôt une disposition permettant de gagner un peu de temps sur la question des maladies neurodégénératives ; vous le savez, c’est un sujet qui me tient à cœur. Gagner quelques années, c’est un progrès extraordinaire pour l’homme et pour la société. Gagner cinq ans, c’est peut-être avoir un million de personnes de moins atteintes par les troubles neurodégénératifs ou économiser 400 milliards d’euros ! Cela mérite vraiment votre attention, madame la ministre !
Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et du groupe Union Centriste.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 285 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc, Malhuret et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, Lagourgue et Fouché, est ainsi libellé :
Au début de cet article
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
… - Après l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-5-3-… ainsi rédigé :
« Art. L. 162 -5 -3 -… – Le parcours de soins ou de santé est un dispositif formalisé qui représente l’ensemble des soins dispensés pour un état de santé donné, pendant un laps de temps donné, en coordination avec l’ensemble des acteurs (médecine de ville, sanitaire et médico-social) sur un territoire donné. Ce parcours débute par la médecine de ville et se construit sur la base du libre choix du patient. Au niveau territorial, cette construction prend en compte l’ensemble des acteurs et de l’offre de soins existante. Elle ne se limite donc pas aux groupements hospitaliers de territoire.
« Ce dispositif a pour objectifs principaux l’efficience, l’optimisation de la qualité et de la sécurité de la prise en charge du patient, et le respect de son droit à l’information. Il vise à garantir une récupération optimale du patient. Ce parcours intègre les activités de prévention et d’éducation à la santé, l’éducation thérapeutique, la coordination des acteurs, l’accompagnement du patient aux soins et sa réhabilitation.
« La structuration de l’épisode de soins (épisode/phase d’une maladie aiguë) ou du parcours de soins (pathologie chronique) est centrée sur le patient. Elle est modulée selon qu’il s’agisse d’une pathologie aiguë ou chronique, afin d’apporter une réponse personnalisée et adaptée aux besoins du patient. »
La parole est à M. Daniel Chasseing.
Cet amendement vise à donner une définition précise de la notion de parcours de soins. Une définition rigoureuse et étayée est un préalable indispensable à la mise en œuvre d’expérimentations de qualité.
L’amendement n° 286 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc, Malhuret et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, Lagourgue et Fouché, est ainsi libellé :
Au début de cet article
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
… – Après l’article L. 162-5-3 du code de sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-5-3-… ainsi rédigé :
« Art. L. 162 -5 -3 -… – L’État peut autoriser des expérimentations dans le cadre du parcours de soins et du parcours de santé, associant tous les acteurs de santé. Ce parcours représente l’ensemble des soins dispensés pour un état de santé donné, pendant un laps de temps donné et par l’ensemble des professionnels de santé qui concourent à la prise en charge.
« Ces expérimentations sont à l’initiative des établissements de santé et des professionnels de santé, après avis conforme du ministère chargé de la santé et sur une durée limitée. Ces expérimentations visent à affiner la définition du parcours de soins et du parcours de santé.
« Elles ont pour but une prise en charge de qualité au meilleur coût. Elles respectent le droit du patient à avoir accès à une pluralité d’acteurs de santé au regard de sa pathologie. »
La parole est à M. Daniel Chasseing.
L’amendement n° 286 rectifié bis est retiré.
Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 285 rectifié bis ?
La commission sollicite le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.
En effet, les expérimentations autorisées par l’article 35 devraient précisément permettre d’aboutir à la structuration de parcours de santé assurant une meilleure articulation entre les différents intervenants, qu’ils exercent en ville, en hôpital ou dans le secteur médico-social.
Il ne nous a donc pas paru utile de figer une définition dans la loi ou de prévoir des expérimentations « génériques » sur la notion de parcours de santé. Cela semble redondant avec les objectifs déjà fixés dans le texte.
L’amendement n° 285 rectifié bis est retiré.
L’amendement n° 334, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Alinéa 4
Après les mots :
concourant à l’amélioration
insérer les mots :
de la prévention, de la promotion de la santé,
La parole est à M. Bernard Jomier.
Cet amendement vise à préciser le cadre général de l’article 35.
Au début de l’article, il est indiqué que les expérimentations doivent avoir « l’un ou l’autre des buts » évoqués dans une énumération limitative, qui mentionne bien « l’efficience » – c’est l’une de vos priorités dans la stratégie nationale de santé, madame la ministre –, la « pertinence » des soins, mais pas la prévention ni la promotion de la santé, sujets que le Gouvernement défend pourtant à juste titre.
La prévention, c’est la prise en charge des causalités ; nous en avons beaucoup parlé depuis le début de l’examen du présent PLFSS. Cela nécessite aussi une nouvelle organisation et des innovations dans le système de soins. Ainsi, sur la question de la délégation de tâches, qui vient d’être abordée, les consultations-conseils doivent se développer et de nouveaux outils doivent être mis en place.
Je propose donc de faire figurer la « prévention » et la « promotion » de la santé parmi les « buts » énumérés dans l’article.
Comme cela vient d’être indiqué, cet amendement vise à ajouter comme objectif aux expérimentations celui d’amélioration de la prévention et de la promotion de la santé. On comprend en effet l’importance de ces sujets.
Toutefois, il nous a semblé qu’un tel ajout conduirait à élargir le champ des expérimentations à l’ensemble de la politique de santé. Il paraît préférable, pour ne pas trop se disperser, de s’en tenir aux objectifs, qui sont déjà ambitieux : coordination des parcours et amélioration des prises en charge et de l’accès aux soins.
Le cadre expérimental ne fera pas obstacle à la possibilité pour les ARS de continuer à financer des actions en la matière dans le cadre du fonds d’intervention régional, le FIR, sauf si Mme la ministre nous donne un avis contraire.
La commission propose le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.
Je n’ai pas tout à fait la même argumentation que la commission, et je prie Mme la rapporteur de bien vouloir m’en excuser.
Monsieur le sénateur, ce que vous proposez est en fait déjà satisfait par l’article, qui mentionne la coordination et le parcours de santé. À mes yeux, cela inclut évidemment la prévention et la promotion de la santé. Ainsi, dans les expérimentations de tarification au parcours ou au forfait, l’on peut tout à fait imaginer – d’ailleurs, je le souhaite – que la prévention, notamment la prévention primaire ou secondaire, soit tarifée dans le cas du parcours.
L’amendement n° 334 est retiré.
L’amendement n° 287 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc, Malhuret et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, Lagourgue et Fouché, est ainsi libellé :
Alinéa 6
Compléter cet alinéa par les mots :
, avec une incitation à l’amélioration de la qualité des soins
La parole est à M. Daniel Chasseing.
L’amendement n° 287 rectifié bis est retiré.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 227 rectifié ter, présenté par Mme Lassarade, MM. Paul et Houpert, Mme Deromedi, M. Chaize, Mmes Procaccia et Gruny, M. de Legge, Mme Lopez, M. Chatillon, Mmes F. Gerbaud et Imbert, M. Mandelli, Mme Bonfanti-Dossat et MM. Laménie, Lefèvre, Pellevat, Pierre, Husson et Revet, est ainsi libellé :
Alinéa 7
Remplacer le mot :
regroupé
par le mot :
coordonné
La parole est à M. Dominique de Legge.
L’amendement n° 112, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 7
Après le mot :
regroupé
insérer les mots :
ou coordonné
La parole est à Mme le rapporteur, pour présenter cet amendement et pour donner l’avis de la commission sur l’amendement n° 227 rectifié ter.
Les deux amendements sont très proches. Simplement, l’amendement n° 227 rectifié ter tend à remplacer le mot « regroupé » par le mot « coordonné », tandis que la commission préfère retenir la rédaction suivante : « regroupé ou coordonné ».
Nous avons déposé notre amendement après avoir été saisis par de nombreux professionnels de santé. Le terme « regroupé » pourrait laisser croire que les expérimentations seront seulement autorisées dans les maisons de santé pluriprofessionnelles ou les centres de santé. Le terme « coordonné » laisse entrevoir un élargissement à des formes de coordination plus souples.
L’amendement n° 227 rectifié ter serait satisfait par l’adoption de celui de la commission. Mais nous verrons bien lequel des deux aura la préférence de Mme la ministre.
Nous étions favorables à la notion d’exercice « coordonné », qui est plus large et permet de prendre en compte non seulement les centres de santé et les maisons de santé pluriprofessionnelles, mais également l’ensemble des coordinations des professionnels en réseau.
La commission propose la rédaction suivante : « regroupé ou coordonné ».
Nous considérons que le mot « coordonné » inclut également la notion de regroupement. Nous préférons donc cette rédaction.
Dans ces conditions, la commission retire l’amendement n° 112 au profit de l’amendement n° 227 rectifié ter.
L’amendement n° 112 est retiré.
Je mets aux voix l’amendement n° 227 rectifié ter.
L’amendement est adopté.
L’amendement n° 288 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc, Malhuret et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, Lagourgue et Fouché, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 8
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« …) Introduire dans un fonctionnement de droit commun la tarification des nouvelles modalités de coordination, et évaluer ces modalités ;
La parole est à M. Daniel Chasseing.
Cet amendement a pour objet de faciliter les expérimentations d’innovations organisationnelles et d’impulser une réflexion sur leur possible généralisation.
L’ajout proposé ne nous paraît pas forcément utile : les expérimentations devront avoir précisément pour objet de « tester » de nouvelles modalités de financement pour apprécier leur impact et déterminer, au vu de l’évaluation, leurs modalités éventuelles d’extension.
La commission demande donc le retrait de cet amendement.
Le Gouvernement demande aussi le retrait de cet amendement, faute de quoi l’avis serait défavorable.
L’amendement n° 288 rectifié bis est retiré.
L’amendement n° 289 rectifié ter, présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc, Malhuret et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, Lagourgue et Fouché, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 8
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« …) Favoriser le développement de l’hébergement d’urgence des mineurs souffrant de troubles du comportement ;
La parole est à M. Daniel Chasseing.
Cet amendement a pour objet de mener une expérimentation d’hébergement d’urgence des mineurs souffrant de troubles du comportement.
Il est ainsi proposé que les centres départementaux de l’enfance, les CDE, et les maisons d’enfants à caractère social, les MECS, puissent créer des unités d’une dizaine de lits permettant de prendre en charge rapidement des mineurs souffrant de troubles du comportement.
De nombreux départements souffrent d’une pénurie de services de pédopsychiatrie. Une telle mesure vise à soulager les établissements d’accueil du poids de la gestion de ces enfants souffrant de troubles du comportement et à accompagner ces mineurs à travers un dispositif dédié.
Actuellement, certains enfants ont des vécus épouvantables, je pense notamment à des mineurs non accompagnés, ou MNA, mais aussi à des enfants ayant des troubles du comportement, ce qui rend souvent la situation ingérable dans ces établissements.
Il me semble nécessaire de prévoir une prise en charge adaptée, dans de petites unités, afin que ces enfants ne soient pas mélangés aux autres et ne perturbent pas tout un établissement. Ces unités doivent avoir une infirmière, un psychologue, ainsi que des éducateurs spécialisés, aguerris et volontaires.
Le sujet est effectivement important, mais il nous a semblé qu’il allait au-delà du champ principal des expérimentations prévues à l’article 35.
La commission sollicite donc le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.
Nous avons bien identifié l’importance de ce dossier, et nous souhaitons travailler sur le sujet, car les besoins sont réels.
Pour autant, un tel dispositif n’a pas sa place à l’article 35. Je souhaiterais donc que vous puissiez retirer votre amendement, monsieur Chasseing.
L’amendement n° 289 rectifié ter est retiré.
L’amendement n° 290 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc, Malhuret et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, Lagourgue et Fouché, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 8
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« …) Assurer le suivi éducatif et professionnel des enfants placés en maisons d’enfants à caractère social au-delà de dix-huit ans ;
La parole est à M. Daniel Chasseing.
Cet amendement vise à conduire une expérimentation sur le suivi éducatif et professionnel des enfants placés en maisons d’enfants à caractère social au-delà de 18 ans. Il s’agit d’assurer une transition en douceur du suivi de ces jeunes au-delà de la majorité.
Les départements ne peuvent malheureusement plus financer de telles démarches. Ils se désengagent des contrats jeunes majeurs, mettant les jeunes, qui seront à la rue à 18 ans, en péril. Cela arrive !
L’État et la région doivent s’engager pour que les jeunes placés en MECS puissent terminer leur formation et soient accompagnés dans les premières étapes de leur parcours professionnel après 18 ans.
Je ferai la même réponse que sur l’amendement précédent : le sujet est important, mais il nous paraît hors du champ principal des expérimentations visées par l’article 35.
La commission sollicite donc le retrait de cet amendement.
J’irai dans le même sens que la commission.
Néanmoins, je voudrais apporter quelques éléments complémentaires. Je souhaite faire de la pédopsychiatrie l’une des priorités de mon action. Les besoins en la matière sont réels, et ils ne sont pas couverts. Je prends donc devant vous l’engagement d’essayer de réorganiser la prévention de la santé mentale, les dépistages et la prise en charge des enfants.
Je sollicite également le retrait de cet amendement, qui n’a pas sa place à l’article 35.
L’amendement n° 290 rectifié bis est retiré.
L’amendement n° 335, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 8
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« …) Améliorer les conditions de travail des professionnels de santé et du secteur médico-social ;
La parole est à M. Bernard Jomier.
Nous sommes toujours dans le champ principal, après l’alinéa 8.
Je vous propose de prendre en compte l’amélioration des conditions de travail des professionnels de santé, quel que soit leur statut, et des professionnels du champ médico-social.
Nous l’avons vu précédemment, cet alinéa prévoyait de développer les modes d’exercice coordonné. Il me paraît important que les innovations puissent également prendre en compte la qualité de vie au travail.
Nous sommes tous particulièrement conscients de l’importance du phénomène de burn- out, notamment chez un certain nombre de professionnels qui exercent dans des conditions difficiles. Dans notre volonté commune de mettre en place un système de soins fonctionnant de manière plus satisfaisante, la prise en compte de l’amélioration des conditions de travail des professionnels de santé me semble devoir être considérée comme prioritaire.
Là encore, le sujet est important, mais l’adoption de cet amendement ouvrirait encore un autre champ d’action, potentiellement très large.
On peut toutefois espérer que l’amélioration de la pertinence des prises en charge et de l’efficience du système de santé contribuera d’une certaine manière à l’amélioration des conditions de travail des professionnels de santé.
La commission demande le retrait de cet amendement.
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n° 336, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 8
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« …) Renforcer les initiatives de démocratie en santé ;
La parole est à M. Bernard Jomier.
Nous sommes toujours dans le champ principal. Les expériences menées depuis un certain nombre d’années sur le terrain montrent que les démarches de démocratie en santé – je pense notamment aux conseils locaux de santé – sont porteuses d’innovations de grande qualité.
Nous proposons de renforcer les initiatives de démocratie en santé dans le champ de ces expérimentations. Je rappelle par ailleurs que le financement de telles démarches fait partie des missions du FIR, auquel il est fait référence dans l’article.
La commission estime que le sujet est en dehors du champ principal des expérimentations. Nous sollicitons donc le retrait de cet amendement.
Je vais retirer mon amendement, mais j’ai tout de même un peu de mal à comprendre. Les champs principaux énumérés à l’alinéa 8 portent sur des domaines d’importance similaire ; on n’est pas dans le détail ! Et tout le monde reconnaît le caractère prioritaire des domaines visés par mon amendement.
Je ne comprends donc pas la logique consistant à repousser les dispositions portant sur la qualité de vie au travail des professionnels de santé, qui est un enjeu majeur, ou sur la démocratie en matière de santé, qui en est un autre, dans les évolutions de notre système de soins.
Néanmoins, eu égard aux réponses qui m’ont été apportées, je retire mon amendement.
Je souhaite vous rassurer, monsieur le sénateur. Quand nous travaillons sur la pertinence ou sur la qualité des parcours de soins, ce qui est un des objectifs principaux aujourd’hui des expérimentations, il nous faut des indicateurs de qualité des parcours venant des patients. C’est ce qu’on appelle les PREM’s, Patient Reported Experience Measures, qui sont des indicateurs de qualité issus d’expériences de patients.
Il s’agit d’une autre vision de la démocratie sanitaire, bien plus participative. Une approche uniquement représentative, fondée sur un parcours ou sur une organisation territoriale n’est à mon sens pas suffisamment moderne.
J’ai donc donné mission à la Haute Autorité de santé de nous proposer des indicateurs de qualité des soins et des parcours venant des patients. Elle a commencé par un indicateur de qualité qui s’appelle I-SATIS dans les établissements de santé. Cette démarche doit être poursuivie dans le champ ambulatoire. Pour moi, le ressenti du patient par rapport à son parcours fait partie des éléments de qualité et de pertinence qu’il faut recueillir et financer.
C’est ainsi que nous travaillerons sur les territoires avec les patients pour améliorer la qualité des soins. Voilà pourquoi le texte de votre amendement me paraît quelque peu décalé par rapport à l’objectif ambitieux que je me fixe, à savoir que le patient devienne coconstructeur de l’évolution du système de santé.
L’amendement n° 343 rectifié bis, présenté par Mme Ghali, MM. Daudigny, Lalande, Courteau et Iacovelli, Mmes Lienemann et Lepage, M. Tissot, Mme Conconne, MM. Mazuir et Antiste et Mmes G. Jourda, Espagnac et Féret, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 8
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« …) Favoriser chez les enfants de six et douze ans le recours préventif à la technique du scellement de sillons et de soins consécutifs dans le cadre de la médecine scolaire ;
La parole est à Mme Samia Ghali.
J’espère, madame la ministre, que ce sujet trouvera grâce à vœux yeux, car il me tient à cœur.
Le scellement prophylactique des sillons est une méthode de prévention qui assure une protection durable et une défense fiable de l’émail des dents face aux caries.
Cette méthode préventive existe maintenant depuis plus de vingt-cinq ans, même si elle n’est pas systématiquement proposée par les dentistes. Pourtant, elle a fait ses preuves puisque 80 % des enfants qui ont eu la chance d’en bénéficier n’ont plus eu de caries. Ce n’est pas rien en termes de prévention dentaire, d’autant qu’un certain nombre de nos concitoyens n’auront pas les moyens par la suite de s’offrir des prothèses, bien souvent onéreuses. Pour éviter demain d’avoir des « sans dents », mieux vaudrait développer la prévention grâce à ce type de traitement.
J’ai souhaité favoriser ce recours préventif dans le cadre de la médecine scolaire : c’était d’abord pour moi une façon de vous interpeller, madame la ministre. Néanmoins, il est clair que le scellement doit être pratiqué par les dentistes. Mon intention était aussi de contourner l’article 40 de la Constitution. Néanmoins, cette méthode est déjà remboursée par la sécurité sociale. Cet amendement n’entraînera pas un coût supplémentaire. Par ailleurs, il ne concerne que les enfants entre 6 ans et 7 ans, après 7 ans, c’est trop tard pour le scellement prophylactique. Bref, c’est un traitement qui me paraît utile pour les enfants.
Cet objectif ciblant précisément une technique dentaire paraît très éloigné du champ des expérimentations prévues dans l’article 35. Il relèverait plutôt d’une démarche de prévention à mener dans le cadre de la médecine scolaire. La commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
Effectivement, l’article 35 n’a pas pour but de décliner toutes les maladies les unes après les autres. En revanche, j’ai donné des instructions très claires à l’assurance maladie, dans le cadre de la convention qui est en train d’être renégociée avec les dentistes, pour axer les remboursements sur la prévention plutôt que sur le curatif et sur les prothèses. Les orientations sont donc en cours de négociation. On peut imaginer que ces techniques fassent l’objet d’un remboursement aidant à leur prise en charge. Quoi qu’il en soit, le Gouvernement demande également le retrait de cet amendement. À défaut, il émettra un avis défavorable.
Oui, même s’il n’est pas adopté. Madame la ministre, les dentistes n’informent quasiment pas sur cette méthode. De nombreux Français ignorent même qu’elle existe. Ma volonté première était de proposer le scellement prophylactique comme une sorte de vaccin obligatoire de plus. La question des dents est en effet essentielle non seulement en matière de santé, mais également pour l’accès à l’emploi. N’oublions pas que l’embauche peut dépendre de l’apparence physique. Je suis sûre que dans les années à venir nous serons obligés de démocratiser la méthode, dans l’intérêt de tous.
Je trouve dommage que soit mise en avant une technique particulière. Il me paraît plutôt important de mettre l’accent sur l’ensemble de la prévention bucco-dentaire. Des expériences extrêmement intéressantes ont été conduites en Seine-Saint-Denis tout d’abord et, aujourd’hui, dans le Val-de-Marne. Grâce à cette prévention bucco-dentaire, le risque carieux a beaucoup reculé dans ce dernier département. Il faudrait mettre en place une politique de prévention beaucoup plus large, notamment en prévoyant que des dentistes se déplacent dans les écoles. Encourageons plutôt les départements à développer cette politique en leur accordant des moyens, car il est extrêmement difficile pour eux de faire toujours mieux et toujours plus avec toujours moins !
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n° 353 rectifié ter, présenté par M. Daudigny, Mme Blondin, MM. Cabanel et Iacovelli, Mme Guillemot, MM. Todeschini et Vaugrenard, Mmes Ghali et Conconne, M. Daunis, Mmes Tocqueville et Cartron, MM. Carcenac, Houllegatte et Raynal, Mme Espagnac, MM. Duran, Lalande, Boutant et Courteau, Mmes Bonnefoy et Rossignol, MM. Sutour et Mazuir, Mme Lubin, MM. Jeansannetas et Antiste, Mme Féret, MM. Fichet, Lozach et Manable et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 8
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« …) Permettre une orientation pertinente du patient atteint d’insuffisance rénale chronique terminale vers la modalité de prise en charge la plus adaptée à sa situation, par une tarification unique modulable en fonction du patient et non du mode de prise en charge ;
La parole est à M. Yves Daudigny.
Les expérimentations ouvertes par cet article 35 me semblent de nature à permettre l’expérimentation d’un forfait unique en dialyse. Comme le recommande la Cour des comptes depuis 2015, un forfait unique, adapté au profil de chaque patient remplaçant les seize forfaits de rémunération en vigueur, permettrait de réformer le financement de la dialyse, et par là même de développer la dialyse à domicile, solution préconisée par les différentes agences de santé et demandée par beaucoup de patients.
Ce forfait comporterait des majorations et des minorations en fonction notamment du profil du patient et des résultats des traitements. Les frais de transport, examens biologiques, supplémentation nutritionnelle destinée à remédier aux carences liées au traitement et une part de paiement à la performance y seraient intégrés.
Cela reviendrait à créer, tout d’abord, un forfait de suivi hebdomadaire pour les néphrologues, qui sera le même, quelle que soit la technique de dialyse utilisée ; et ensuite un forfait hebdomadaire de traitement de l’IRCT, l’insuffisance rénale chronique terminale, par dialyse pour les établissements, indépendamment de la thérapie, le tarif étant basé sur la charge en soi dont a besoin chaque patient.
Nous sommes face à une demande des patients. La réforme de cette tarification marquerait une étape importante.
On pourrait croire que l’amendement est déjà satisfait par l’expérimentation ouverte par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 concernant la prise en charge des personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique, expérimentation qui pourra être intégrée et poursuivie dans le cadre juridique créé par l’article 35.
La commission a toutefois considéré que tel n’était pas le cas : l’objectif de l’amendement est important et mérite d’être réaffirmé dans le cadre de cet article. L’expérimentation ouverte par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 se traduit par des insuffisances dans la prise en charge des dialysés relevées par la Cour des comptes.
La commission a donc émis un avis favorable.
Je suis embarrassée, car il s’agit d’un sujet prioritaire. Mais, si l’on commence à décliner l’article 35 pour toutes les pathologies, nous n’en finirons pas !
L’insuffisance rénale chronique est un sujet important. Mais il en va de même de la prise en charge du diabète de type 1, de la gonarthrose, etc. Il y aura toujours une bonne raison de créer un forfait.
Cet article 35 vise justement à expérimenter des tarifications au forfait d’épisodes de soins. À l’heure actuelle, nous réfléchissons à l’élaboration d’une liste de parcours que pourrait nous donner la Haute Autorité de santé, avec des indicateurs de parcours. Nous travaillons donc sur des actes ou sur des parcours prioritaires. Mettre en avant, par voie d’amendement, dans cet article 35 une pathologie en particulier romprait l’équilibre de l’article, qui vise précisément à ouvrir le cadre expérimental à toutes les pathologies en vue de transformer notre système de santé.
Voter un tel amendement restreindrait l’article à une expérimentation de forfaits pour l’insuffisance rénale chronique. Ce serait contre-productif par rapport à l’esprit de l’article 35, qui vise au contraire à ouvrir au maximum le champ de l’expérimentation. C’est la raison pour laquelle le Gouvernement émet un avis défavorable.
Mme la ministre n’a pas tout à fait tort sur le cadre de l’article 35.
Je reviendrai néanmoins sur les travaux réalisés par la commission des affaires sociales il y a un an et demi à La Réunion. Ce que l’on peut lire un peu partout dans des journaux plus ou moins satiriques sur le scandale de la dialyse à l’hôpital est juste : la dialyse à domicile est peu employée dans notre pays, alors qu’il s’agit d’une solution pratique et sécurisée pour le patient ; cette pratique serait moins onéreuse pour la sécurité sociale. Par ailleurs, le taux de greffes rénales est faible en France par rapport aux autres pays européens.
Je ne sais pas ce que fera l’auteur de cet amendement, mais je compte vous écrire sur ce sujet, madame la ministre, pour obtenir de vous une réponse écrite. Je demanderai également à la Cour des comptes, qui a déjà rendu un rapport sur cette question en 2015, de nous dresser rapidement l’état actuel de la situation. Que s’est-il passé depuis 2015 et les recommandations formulées par la Cour ? Je solliciterai enfin auprès du président du Sénat, au nom de la commission des finances ou au nom de mon groupe, la création d’une mission d’information sur la situation ambiguë de la dialyse en France.
Cet article 35 vise à définir le cadre, et non les contenus. C’est toute la différence entre le contenant et le contenu. Si l’on précise trop le contenu, le contenant perd de sa richesse. Ici, on est dans la stratégie. Je peux comprendre que chacun veuille définir une perspective selon ses objectifs personnels, voire ses marottes, mais cela nous priverait d’une ouverture. Il s’agit de définir le cadre, la méthode, le pilotage, la gouvernance. Tel est l’objet de cet article 35. Limitons-nous à cela !
Je comprends la position de Mme la ministre, mais M. le président de la commission des affaires sociales a raison : c’est un sujet important au regard des dégâts que causent le diabète et l’hypertension artérielle, notamment dans mon territoire.
Se pose également le problème des structures de dialyse. Les personnes dialysées sont encore en difficulté par rapport à la tarification, soit de l’hémodialyse, soit de l’autodialyse, et en raison du manque de place. Il y a très peu de dialyses à domicile.
Je comprends les propos de Jean-Marie Vanlerenberghe, mais il est important d’utiliser chaque espace pour sensibiliser Mme la ministre sur des sujets de cette importance. Cela allonge peut-être les débats, mais c’est aussi pour nous une façon de sonder l’opinion du Gouvernement.
L’amendement est adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 221, présenté par MM. Tourenne, Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier, Rossignol, Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 8
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« L’État peut donc autoriser à titre expérimental, dans certaines régions, pour une durée de cinq ans, les orthoptistes et les optométristes diplômes à prescrire des verres correcteurs ainsi que des lentilles oculaires de contact et effectuer tout examen nécessaire à la prescription, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, sauf pour les personnes âgées de moins de seize ans ;
La parole est à M. Jean-Louis Tourenne.
J’évoquerai un problème que j’ai déjà eu l’occasion d’aborder ici et que chacun connaît bien, à savoir qu’il est difficile d’obtenir un rendez-vous avec un ophtalmo. Certes, le problème se pose aussi pour d’autres spécialistes. Il n’en reste pas moins qu’il n’est pas acceptable de devoir attendre six mois, voire un an, dans l’inconfort avant d’obtenir une prescription de verres ou de lentilles. Il importe donc de trouver des solutions.
Je vais aussi vous parler d’une bête curieuse, d’une espèce de métier non identifié : la profession d’optométriste. L’optométriste n’existe pas, chers collègues ! C’est un individu qui a passé un diplôme, mais qui ne pourra pas exercer sa profession parce qu’elle n’existe pas dans la nomenclature des métiers. Il me semble facile de remédier à cette difficulté. Ce qui est important chez l’optométriste, c’est qu’il a suivi cinq années d’études après le baccalauréat et qu’il a toutes les compétences nécessaires pour mesurer les corrections à apporter à un défaut de vision. Il est donc capable de définir de façon très exacte la correction dont vous avez besoin.
Il serait peut-être utile, tout compte fait, d’expérimenter la chose sur un territoire, car j’entends bien les oppositions : d’abord celles des ophtalmos, mais aussi celles des personnes qui doutent, qui sont circonspectes. Expérimentons et mettons en place un suivi rigoureux afin de permettre aux optométristes de prescrire des verres lorsqu’il ne s’agit, notamment, que de renouveler une ordonnance. Il ne s’agit pas du tout de leur permettre de s’intéresser à la pathologie de l’œil pour y apporter quelque remède que ce soit. Une telle expérimentation limitée, sur un territoire donné, au seul aspect métrique nous permettrait de tirer certaines conclusions et de trouver des solutions. Nous ne pouvons pas rester encore des années les bras croisés, sans chercher à apporter une réponse à une situation parfaitement intolérable !
L’amendement n° 209 rectifié bis, présenté par M. Marie, Mmes Blondin et Bonnefoy, M. Durain, Mme Espagnac, MM. Houllegatte, Iacovelli et Lalande, Mmes Lepage, Lienemann, Meunier, S. Robert et Rossignol, MM. Tissot, Courteau et Carcenac, Mme M. Filleul et M. Jomier, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 8
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« L’État peut donc autoriser à titre expérimental, dans certaines régions, pour une durée de cinq ans, les orthoptistes diplômés à prescrire, sous validation de la signature du médecin ophtalmologiste, des verres correcteurs ainsi que des lentilles oculaires de contact et effectuer tout examen nécessaire à la prescription cosignée, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, sauf pour les personnes âgées de moins de seize ans ;
La parole est à Mme Michelle Meunier.
Avec cet amendement de repli, il s’agit de permettre aux orthoptistes, qui sont des professionnels de la vision, de travailler sous le contrôle des ophtalmologistes, un peu comme les sages-femmes assurent les prescriptions et le suivi gynécologique à la place des gynécologues-obstétriciens.
Les amendements n° 221 et 209 rectifiés bis concernent la filière visuelle. Celle-ci a commencé à s’organiser entre les ophtalmologistes, les orthoptistes et les opticiens, chacun devant rester à sa place en fonction de ses compétences. Certains orthoptistes travaillent d’ailleurs avec des ophtalmologistes, en partenariat dans le même cabinet.
La filière commence donc à se structurer ; elle fait même partie des filières médicales qui se sont bien organisées ces dernières années. Le problème concerne plutôt les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous. Une fois l’examen médical réalisé, il est facile d’obtenir rapidement une paire de lunettes.
En tout état de cause, il me semble prématuré de voter des amendements de ce type en loi de financement de la sécurité sociale. La filière s’organise, même si des points restent à approfondir et à perfectionner. Nous ne pouvons rien faire sans concertation avec les professionnels concernés. Par ailleurs, j’ai toujours défendu pour ce qui me concerne la même position : je suis contre des prescriptions de durée très longue, qui permettent, si l’on renouvelle sa prescription deux mois avant les cinq ans, de rester dix ans sans consulter un ophtalmologiste, avec le risque de laisser évoluer des pathologies à bas bruit telles que le glaucome.
La position de la commission est donc très claire : on ne touche pas à la filière visuelle sans concertation. Cela pourra bien sûr évoluer dans les mois à venir, en fonction de l’avancée des négociations.
Le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements.
Pour compléter les propos de Mme Deroche, j’insisterai à mon tour sur l’importance qu’il y a à travailler avec les différentes filières. Il s’agit plutôt de protocoles de coopération entre professionnels. Or l’article 37 du PLFSS vise à accélérer l’examen des déploiements des protocoles de coopération qui relèveront des priorités ministérielles. Votre proposition, monsieur Tourenne, n’a donc pas lieu de figurer dans l’article 35. Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Je veux bien vous accorder, madame la ministre, que cet amendement est totalement déplacé et qu’il aurait dû figurer ailleurs. Néanmoins, ce n’est pas le fond du problème, même s’il faut peut-être s’attacher à la procédure. Mme Deroche nous a dit que la filière était en train de s’organiser. Comment peut-elle s’organiser ? En raison du manque de spécialistes, il faudra toujours attendre longtemps avant d’obtenir un rendez-vous ! Chercherons-nous une solution ou continuerons-nous à faire systématiquement des misères à la profession d’ophtalmo ?
Je maintiens mon amendement.
L’amendement soutenu avec acharnement par M. Tourenne a été défendu en s’appuyant sur des considérations qui sont fausses. Notre collègue affirme que les patients attendent longtemps avant d’obtenir un rendez-vous chez un ophtalmo. S’il s’agit d’un renouvellement, l’ordonnance est valable deux ans puisque la ministre de la santé précédente a signé un décret en ce sens. Il y a 35 000 opticiens en France et 13 000 magasins d’optique. Les opticiens peuvent renouveler les lunettes tous les deux ans à partir d’une ordonnance faite deux ans auparavant.
En cas de problème, de glaucome ou autre, l’opticien est tout à fait capable de s’en rendre compte. Il appellera alors directement l’ophtalmo, ce qui permettra probablement au patient d’obtenir plus vite un rendez-vous. En revanche, en l’absence d’un problème relatif à la santé des yeux, l’opticien est tout à fait capable de prescrire des verres. Laissons chacun exercer son métier !
Mme la ministre l’a rappelé : la filière visuelle est en train de s’organiser. Elle travaille de conserve avec l’assurance maladie et le ministère de la santé. Très probablement, une filière visuelle de qualité sera mise au point. Laissons-la faire et ne mélangeons pas les problèmes !
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n° 113, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 10
Remplacer le mot :
le
par les mots :
les modalités du
La parole est à Mme la rapporteur.
L’amendement est adopté.
L’amendement n° 477, présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Alinéa 11
Supprimer les mots :
modalités de rémunération,
et les mots :
ou de modulation
La parole est à M. Dominique Watrin.
J’abonderai dans le sens de Mme Cohen sur la nécessaire transparence dans l’élaboration des projets régionaux de santé.
J’ai bien entendu Mme la ministre : la stratégie nationale de santé peut être une démarche légitime pour un gouvernement nouvellement nommé. J’attire votre attention, madame Buzyn, sur l’expérience que nous avons vécue avec la ministre du quinquennat précédent. Elle s’était rendue à Lille, pour présenter la stratégie nationale de santé et y avait tenu exactement le même discours que celui qu’elle avait prononcé à Nice !
Il me semble également qu’il faut laisser se développer le dialogue et la concertation au niveau régional et territorial. Les parlementaires peuvent apporter beaucoup, mais se trouvent bien souvent placés en dehors des instances de concertation mises en place par l’ARS et des tuyauteries complexes !
L’alinéa 11 de l’article 35 offre la possibilité de modifier les modalités de rémunération des personnels soignants, et de moduler les temps de travail et de repos. Qu’est-ce qui se cache derrière de tels concepts ? N’oublions pas que nous nous trouvons dans un contexte de rigueur budgétaire, de diminution ou de non-évolution du nombre de postes, de dérégulation, de « délitement » – ce mot correspond à une certaine réalité – de l’hôpital public. Nous sommes donc inquiets de l’imprécision de la formulation. Nul n’ignore ici que des charges de plus en plus importantes sont imposées au personnel soignant sur les différents territoires.
Les modifications apportées aux règles de rémunération dans le cadre des expérimentations auront pour objet de promouvoir un recours plus pertinent aux produits de santé. Cela n’a pas vocation à aboutir à des reculs concernant les conditions de travail des personnels dans les hôpitaux. La commission aimerait que le Gouvernement nous apporte des assurances sur ce point et souhaiterait connaître son avis.
Je tiens à rassurer M. Watrin. Le 2° du I de l’article 35 vise à « améliorer la pertinence de la prise en charge par l’assurance maladie des médicaments ou des produits et prestations associées mentionnés à l’article L. 165-1 et la qualité des prescriptions, en modifiant : a) Les conditions de prise en charge des médicaments […] ; b) Les modalités de rémunération ».
L’article 35 a donc pour but de mettre en place des incitations financières pour la qualité, l’efficience et la pertinence des prescriptions. Il y est bien question des « modalités de rémunération » et de « modulation », mais il s’agit uniquement d’une modulation en lien avec la prescription ou l’usage d’un médicament. L’objectif est d’être incitatif et de renforcer le bon usage ou la limitation de la prescription. Il ne s’agit en rien de modifier les conditions de travail des professionnels. C’est vraiment la pertinence des soins est des actes qui est visée.
Je demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
L’amendement n° 477 est retiré.
Madame la ministre, mes chers collègues, je vous propose de prolonger la séance jusqu’à minuit et demi.
Il n’y a pas d’opposition ?…
Il en est ainsi décidé.
L’amendement n° 114, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 14
Remplacer les mots :
À certaines des
par le mot :
Aux
II. – Alinéa 20
Remplacer les mots :
À certaines des
par le mot :
Aux
III. – Alinéa 25
Remplacer les mots :
À certaines des
par le mot :
Aux
La parole est à Mme la rapporteur.
L’amendement est adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 291 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, Lagourgue et Fouché, est ainsi libellé :
Alinéa 23
Remplacer les mots :
soit d’établissements de santé, soit de professionnels de santé, soit de ces deux ensembles
par les mots :
d’au moins un établissement de santé ou qui disposent d’une personnalité morale
La parole est à M. Daniel Chasseing.
Les possibilités d’expérimentations ouvertes par l’article 35 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 visent à développer une meilleure prise en charge du patient. Il est toutefois important d’adosser ces expérimentations à un établissement de santé ou à une structure ayant la personnalité morale pour ainsi ancrer juridiquement l’expérimentation, par exemple pour accompagner une expérimentation d’affectation de médecins salariés dans les maisons de santé déficitaires en personnel, en l’absence ou à la demande du médecin local.
L’amendement n° 478, présenté par Mme Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Alinéa 23
1° Après les mots :
professionnels de santé
insérer les mots :
soit de services de santé,
2° Remplacer le mot :
deux
par le mot :
trois
La parole est à M. Fabien Gay.
Nous sommes d’accord avec vous, madame la ministre : nous n’opposons pas non plus les maisons de santé aux centres de santé.
Par cet amendement, nous proposons d’intégrer ces centres au dispositif de l’article 35, qui les a, semble-t-il, oubliés ; nous avons été interpellés en ce sens par la Fédération nationale des centres de santé.
L’évolution proposée dans l’amendement n° 291 rectifié bis ne permettrait pas à des groupements de professionnels de santé d’obtenir de dérogation pour la mise en œuvre d’expérimentations, en imposant la présence d’un établissement de santé. Cela paraît de nature à limiter le champ des projets.
L’avis de la commission serait plutôt défavorable, sauf si l’amendement était retiré. Il pourrait néanmoins être utile de connaître l’avis du Gouvernement.
L’amendement n° 478 paraît satisfait. Les maisons et centres de santé sont explicitement associés aux expérimentations de l’article 35. Là encore, la commission demande aux auteurs de l’amendement de bien vouloir le retirer. À défaut, elle y sera défavorable.
J’invite donc les auteurs de l’amendement n° 478 à le retirer.
Concernant l’amendement n° 291 rectifié bis, comment dire ?… L’article vise à promouvoir l’émergence d’organisations innovantes…
En fait, je ne suis pas sûre d’avoir compris votre amendement, monsieur Chasseing. La fatigue, sans doute, et je suis confuse. Mais on me dit qu’il faut donner un avis défavorable…
Rires.
L’amendement n° 291 rectifié bis est retiré.
Monsieur Gay, l’amendement n° 478 est-il maintenu ?
L’amendement n° 478 est retiré.
Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 164 rectifié, présenté par M. Médevielle, Mmes Billon et Férat, M. Laugier, Mmes Joissains et Loisier, MM. Kern, Longeot, Le Nay et L. Hervé et Mme Imbert, est ainsi libellé :
Alinéa 24
Supprimer cet alinéa.
La parole est à M. Loïc Hervé.
Cet amendement vise à supprimer la dérogation au monopole pharmaceutique tel que visé à l’article L. 4211-1 du code de la santé publique.
L’introduction de cette mesure risque de créer un précédent dangereux en matière de santé publique, en permettant à des personnes non professionnelles de santé de dispenser un médicament au domicile des patients. Or, si tant les prestataires que les pharmaciens peuvent être compétents pour installer le matériel nécessaire à la dialyse, seul le pharmacien a la responsabilité pleine et entière de la dispensation de médicaments. Ce dernier est donc seul compétent pour dispenser le dialysat au domicile des patients.
L’amendement n° 387 rectifié bis, présenté par Mme Imbert, M. Morisset, Mmes Morhet-Richaud et Gruny, MM. de Legge, Mandelli et Frassa, Mme Bonfanti-Dossat, M. Paul, Mme Berthet, M. Pellevat, Mme Micouleau, MM. Buffet, Poniatowski, Pierre, Vial, Gremillet et D. Laurent et Mme Deromedi, est ainsi libellé :
Alinéa 24
Rédiger ainsi cet alinéa :
« d) Les articles L. 4011-1 à L. 4011-3 afin de réorganiser les modes d’interventions des professionnels de santé auprès du patient ;
La parole est à Mme Corinne Imbert.
Le dispositif de cet amendement renvoie au statut de pharmacien correspondant, apparu avec la loi HPST et introduit par un décret d’avril 2011 dans le code de la santé publique. Ce statut permet aux officinaux d’intégrer les différentes organisations pluriprofessionnelles renforçant la coordination des soins.
Pour permettre un réel développement du pharmacien correspondant, il est important de faciliter la mise en œuvre pratique des protocoles de soins. Cela rejoint la priorité n° 3 de votre engagement, madame la ministre, qui est de renforcer l’accès territorial aux soins, c’est-à-dire de favoriser une meilleure organisation des professions de santé.
Cela permettra également de libérer du temps médical. En effet, il s’agit bien ici de coopération entre le pharmacien correspondant et le médecin traitant. C’est donc à la demande du médecin, ou avec son accord, que l’on pourra adapter un traitement chronique.
L’amendement n° 220, présenté par MM. Tourenne, Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier, Rossignol, Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 24
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Toutefois, les prestataires de service ou distributeurs de matériels mentionnés à l’alinéa précédent ne peuvent être sous le contrôle direct ou indirect d’une personne physique ou morale qui poursuit un but lucratif en exerçant à titre principal une activité soit de fournisseur, de distributeur ou de fabricant de produit de santé ;
La parole est à M. Jean-Louis Tourenne.
Il s’agit seulement de préciser que les prestataires installant du matériel à domicile, et facilitant ainsi la médecine ambulatoire – dialyses, assistances respiratoires, perfusions… –, ne peuvent pas se trouver sous le contrôle des fabricants ou des distributeurs de ce matériel. C’est ainsi qu’ils garderont leur autonomie et pourront choisir le matériel le mieux adapté, les techniques qui leur apparaissent les meilleures, le tout se faisant, bien entendu, sous le contrôle du médecin prescripteur.
Ces trois amendements tendent à supprimer, modifier ou compléter la possibilité de déroger, dans le cadre des expérimentations, à l’article L. 4211-1 du code de la santé publique sur le monopole des pharmaciens.
Une telle dérogation était déjà prévue par l’article 43 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, autorisant des expérimentations en vue d’améliorer le parcours de soins et la prise en charge des personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique. Elle vise à permettre l’intervention de prestataires pour assurer des dialyses à domicile, susceptibles d’améliorer la prise en charge des patients et leur qualité de vie. Il est explicitement prévu que cela doit se faire sous la responsabilité d’un pharmacien, ce qui constitue une garantie nécessaire.
Supprimer cette dérogation, comme le proposent les auteurs de l’amendement n° 164 rectifié, pourrait faire obstacle au développement de la dialyse à domicile.
Il en va de même pour l’amendement n° 387 rectifié bis, dont le dispositif prévoit une dérogation potentiellement beaucoup plus large au dispositif déjà dérogatoire des protocoles de coopération, et ce pour valoriser, certes légitimement, la fonction de pharmacien correspondant.
Quant à l’amendement n° 220, il pose la question des conflits d’intérêts et vise à encadrer l’intervention à domicile des prestataires pour la pratique de dialyses. Le cahier des charges des expérimentations apporte probablement des réponses à ce sujet.
Si nous partageons son objectif, nous voyons que la dérogation prévue dans le texte suscite en pratique de nombreuses questions, sur lesquelles la commission a souhaité avoir des assurances. Nous demandons donc l’avis du Gouvernement sur ces trois amendements.
Je rappelle que le cahier des charges des expérimentations publié le 16 mars 2017 prévoit d’ores et déjà une déclaration publique d’intérêts de tous les participants. Cela répond donc à votre question relative à la prévention des conflits d’intérêts, monsieur Tourenne.
Quant à la dérogation contenue dans l’article 35, elle est reprise telle quelle de l’expérimentation sur l’insuffisance rénale chronique, qui était prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014. Elle permet aux prestataires d’intervenir à domicile pour dispenser les dialysats et autorise ainsi une prise en charge à domicile des patients. Les prestataires ne sont normalement pas autorisés à dispenser de tels produits. C’est pourquoi cette dispensation est effectuée sous la responsabilité d’un pharmacien.
L’expérimentation sur l’insuffisance rénale chronique ne modifie pas, en revanche, les règles d’autorisation des activités de soin. La crainte des auteurs des amendements n° 164 rectifié et 220 est donc infondée. Par conséquent, le Gouvernement leur demande de bien vouloir les retirer.
J’en viens à l’amendement n° 387 rectifié bis. Une réflexion sur l’évolution des compétences des pharmaciens d’officine est d’ores et déjà engagée avec l’assurance maladie dans le cadre conventionnel, conformément aux dispositions prises par l’avenant du 20 juillet 2007 à la convention pharmaceutique. Nous préférons ne pas interférer avec cette réflexion. J’ajoute que cet amendement tend en réalité à supprimer la dérogation indispensable à la dispensation des dialysats. Le Gouvernement y est donc défavorable.
L’amendement n° 164 rectifié est retiré.
La parole est Mme Corinne Imbert, pour explication de vote sur l’amendement n° 387 rectifié bis.
J’ai bien entendu les arguments de Mme la ministre, à propos notamment de la convention pharmaceutique, qui a fait l’objet d’un long travail.
J’appelle néanmoins l’attention de Mme la ministre et de Mme la rapporteur sur certaines pratiques à l’œuvre à l’hôpital. Certains contrats de prestataires de dispositifs médicaux, portant notamment sur les dialysats, font du prêt-à-prescrire : une enveloppe contient tous les documents devant être remplis, avec des notes à l’intention des internes. Ce sont des méthodes inacceptables, illégales, condamnables, qui ne respectent pas le code de la santé publique, lequel défend le principe du libre choix du patient.
Cela étant dit, je retire l’amendement.
L’amendement n° 387 rectifié bis est retiré.
Monsieur Tourenne, l’amendement n° 220 est-il maintenu ?
Mme la ministre m’a convaincu des garanties existant en la matière. Je retire donc mon amendement.
L’amendement n° 220 est retiré.
L’amendement n° 320, présenté par MM. Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 24
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« … Aux règles qui déterminent les champs de compétence des professions de santé mentionnés à la quatrième partie du code de la santé publique.
La parole est à M. Yves Daudigny.
Le présent amendement vise à élargir le cadre des dérogations possibles dans la mise en œuvre des expérimentations pour l’innovation dans le système de santé prévues à l’article 35 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.
Il peut s’avérer indispensable de déroger aux règles qui déterminent les champs de compétence des professionnels de santé. Il est proposé ici d’y déroger dans le cadre de ces expérimentations, lorsque cela s’avère indispensable et que cela n’affecte pas la sécurité et la qualité des soins.
Les protocoles de coopération introduits par l’article 51 de la loi HPST permettent déjà de déroger à la répartition des compétences entre professionnels de santé. Même si le cadre juridique de ces coopérations est lourd, comme l’a souligné en 2014 un rapport rédigé par Alain Milon et Catherine Génisson, il a au moins le mérite d’exister.
En outre, l’article 37 du projet de loi ouvre des possibilités de tarification d’actes en équipe et accélère la procédure de protocoles de coopération, ce qui pourrait permettre, nous le souhaitons, des avancées plus rapides. Nous souhaiterions que Mme la Ministre nous apporte des assurances à ce sujet. C’est pourquoi nous aimerions connaître l’avis du Gouvernement sur cet amendement.
Le dispositif de cet amendement ouvre un champ un peu trop large. Nous sommes bien sûr favorables à des expérimentations, mais, avec cet amendement, vous floutez toutes les frontières des professions de santé, monsieur le sénateur. Or vous connaissez comme moi les risques que cela peut faire apparaître.
L’article 35 permet des expérimentations et des dérogations, elles-mêmes encadrées. Cet amendement va bien au-delà du dispositif ici prévu.
Les coopérations interprofessionnelles, prévues par le protocole de l’article 51 de la loi HPST, se voient également encouragées par l’article 37 du projet de loi.
La combinaison de l’article 35, qui prévoit la délégation des tâches, et de l’article 37, qui tend à accélérer les protocoles de coopération, permet de franchir une étape. Nous préférons ne pas aller aussi loin que vous, monsieur Daudigny : cela risquerait de créer une situation un peu chaotique… Je vous propose donc de retirer cet amendement. À défaut, j’y serai défavorable.
J’ai du mal à trouver la bonne mesure…
Pour faire preuve de bonne volonté, je retire cet amendement.
L’amendement n° 320 est retiré.
L’amendement n° 292 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, Lagourgue et Fouché, est ainsi libellé :
Alinéa 26
Compléter cet alinéa par les mots et une phrase ainsi rédigée :
après présentation pour information en commission spécialisée de l’organisation des soins. Ces arrêtés sont publiés au recueil des actes administratifs pour ceux qui ont une dimension régionale, et au Journal officiel pour ceux qui ont une dimension nationale.
La parole est à M. Daniel Chasseing.
L’amendement n° 292 rectifié bis est retiré.
L’amendement n° 115, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 26
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« La commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie mentionnée à l’article L. 1432-4 du code de la santé publique est informée par le directeur général de l’agence régionale de santé des expérimentations menées sur le territoire et de leur état d’avancement.
La parole est à Mme la rapporteur.
Cet amendement vise à prévoir explicitement que les acteurs locaux seront associés au déploiement des expérimentations, ce qui nous semble une condition essentielle de leur réussite. Cette information peut être assurée au travers de la commission spécialisée de l’organisation des soins de la CRSA.
Tel est l’objet de cet amendement. Mais Mme la ministre nous dira peut-être qu’une telle disposition est déjà prévue…
L’information de la commission spécialisée de l’organisation des soins de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie sur les expérimentations mises en œuvre dans les régions est en effet déjà prévue par les textes.
Votre amendement étant pleinement satisfait, madame la rapporteur, je vous invite à le retirer.
L’amendement n° 115 est retiré.
L’amendement n° 116, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 27
1° Première phrase
Après le mot :
stratégique
insérer les mots :
, institué au niveau national,
2° Seconde phrase
Rédiger ainsi cette phrase :
Il est associé au suivi des expérimentations et formule un avis en vue de leur éventuelle généralisation.
La parole est à Mme la rapporteur.
Cet amendement vise à préciser les missions confiées au comité stratégique, institué au plan national. Il pourrait être utile de le consulter sur les conditions de généralisation éventuelle des expérimentations menées.
L’amendement est adopté.
L’amendement n° 337, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Alinéa 27
Après le mot :
stratégique
insérer les mots :
composé notamment de représentants des professionnels de santé, de représentants des usagers, de représentants des fédérations hospitalières, de représentants du secteur mutualiste et de représentants des collectivités territoriales
La parole est à M. Bernard Jomier.
Cet amendement vise à préciser la composition du comité stratégique.
La composition du comité technique est prévue dans le projet de loi, qui renvoie ses contours exacts à un décret en Conseil d’État. Ce n’est pas le cas pour le comité stratégique, mention qui a été introduite dans le texte par nos collègues de l’Assemblée nationale.
L’amendement vise à indiquer, de façon non exhaustive – c’est la raison de l’adverbe « notamment » –, qu’il doit comprendre des représentants des professionnels de santé, des usagers, des collectivités, etc.
La commission a préféré renvoyer à un décret le soin de décliner la composition du comité stratégique, en visant, j’y reviendrai, les principaux acteurs qu’il conviendra d’y associer. Ce décret sera dans tous les cas nécessaire, puisque la liste citée dans l’amendement n’est pas exhaustive, d’où le terme « notamment ».
Nous attendons de Mme la Ministre des assurances sur la participation de l’ensemble des acteurs concernés à cette instance de suivi et de propositions.
Pour ce qui est de cet amendement en particulier, la commission s’en remet à la sagesse de notre assemblée, même si elle aurait préféré, aux mots « secteur mutualiste », ceux d’« organismes d’assurance maladie complémentaire ».
Nous avons prévu que la composition du conseil stratégique soit précisée par décret et non par la loi. Il est toujours compliqué de modifier la composition d’une instance – quand il faut rajouter un membre, en supprimer un, ou quand deux syndicats fusionnent, par exemple – si elle est inscrite dans la loi.
Bien entendu, le conseil stratégique doit absolument être composé de toutes les parties prenantes. Je peux m’engager aujourd’hui devant vous : l’ensemble des professionnels, au sens large – les fédérations hospitalières, les syndicats, les représentants de patients, les organismes complémentaires… –, sera évidemment autour de la table. Nous cherchons à réfléchir à notre système de santé de demain ; l’idée est donc non pas d’exclure, mais d’être inclusif.
Je vous invite par conséquent à retirer votre amendement, monsieur le sénateur. À défaut, j’y serai défavorable.
Je prends note avec satisfaction de vos engagements, madame la ministre. Néanmoins, je n’ai pas vu dans le projet de loi, sauf erreur de ma part, que la composition du comité stratégique était renvoyée à un décret en Conseil d’État. L’alinéa 30 a trait à la composition du comité technique…
En fait, cela figure dans l’amendement n° 117, que défendra dans un instant Mme la rapporteur, au nom de la commission.
L’amendement n° 337 est retiré.
Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 385 rectifié ter, présenté par MM. Houpert, Bonhomme, Mandelli et Frassa, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Paul, Le Gleut, Charon et Pellevat et Mme Deromedi, est ainsi libellé :
Alinéa 28
Après les mots :
de représentants
insérer les mots :
des professionnels de santé,
La parole est à M. Alain Houpert.
Il est toujours difficile de faire la loi ; nous ne sommes jamais à l’abri d’un oubli. Or Portalis, dont la statue nous regarde ici, la main sur le cœur, ne disait-il pas que, pour participer au bonheur du monde, il faut faire de bonnes lois…
L’article 35 a pour objet d’introduire un cadre d’expérimentation pour l’innovation dans le système de santé, en créant notamment un comité technique chargé d’émettre un avis sur les expérimentations. Il me semble néanmoins qu’il y a ici un oubli : le comité est composé des seuls représentants de l’assurance maladie, des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé et des agences régionales de santé. Cette rédaction est trop restrictive.
Le présent amendement vise donc à étendre la composition du comité technique aux représentants des professionnels de santé, acteurs incontournables du système de santé et dont les opinions doivent être prises en compte.
L’amendement n° 240 rectifié ter, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis et Gruny, MM. Dallier, Paul et Gilles, Mmes Deromedi et Procaccia, M. Daubresse, Mmes Lamure et Garriaud-Maylam et M. Paccaud, est ainsi libellé :
Alinéa 28
Remplacer les mots :
et des agences régionales de santé
par les mots :
, des agences régionales de santé et des organes représentant les professions de santé
La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.
L’amendement n° 322 rectifié, présenté par M. Daudigny, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin, Meunier et Rossignol, MM. Guillaume et Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Alinéa 28
Après les mots :
régionales de santé
insérer les mots :
et des représentants des professionnels de santé
La parole est à M. Yves Daudigny.
Nous proposons d’ajouter aux membres du comité technique des représentants de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, pour l’ouvrir au monde médico-social.
Les différents acteurs mentionnés dans les trois amendements en discussion commune trouveront mieux leur place, aux yeux de la commission, au sein du comité stratégique.
Pour ce qui est de la CNSA, les ARS ont déjà dans leur champ de compétence le secteur médico-social, au-delà du sanitaire.
La commission demande donc aux auteurs de ces amendements de bien vouloir les retirer. À défaut, elle y sera défavorable.
Je voudrais rassurer tout le monde : le comité technique est composé de personnels administratifs chargés d’examiner les dossiers sur les plans juridique, administratif et technique. Il étudiera par exemple les moyens de liquider les prestations, ou encore les cahiers des charges et leur conformité. Ses membres prépareront les dossiers pour le comité stratégique et exécuteront ses décisions.
Il s’agit d’un comité administratif ; peut-être aurions-nous dû, d’ailleurs, l’appeler ainsi… Ce n’est donc pas la place des professionnels de santé ni de la CNSA, qui la trouvent au sein du comité stratégique, c’est-à-dire dans une instance décisionnelle.
Le Gouvernement demande donc le retrait de ces amendements ; à défaut, il y sera défavorable.
Je trouve dommage de ne pas faire figurer au sein du comité technique les professionnels de santé. Ils ont leur avis à donner sur les principes administratifs présidant à notre système de santé. Je retire néanmoins l’amendement.
L’amendement n° 385 rectifié ter est retiré.
Madame Delmont-Koropoulis, l’amendement n° 240 rectifié ter est-il maintenu ?
L’amendement n° 240 rectifié ter est retiré.
Monsieur Daudigny, l’amendement n° 322 rectifié est-il maintenu ?
L’amendement n° 322 rectifié est retiré.
L’amendement n° 293 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, Lagourgue et Fouché, est ainsi libellé :
Alinéa 28
Après les mots :
de la santé,
insérer les mots :
des représentants des fédérations hospitalières, publiques et privées, les plus représentatives
La parole est à M. Daniel Chasseing.
L’article 35 instaure un comité technique ayant pour but d’assurer un suivi des expérimentations. Ce comité n’intègre cependant aucun représentant de l’hospitalisation privée. Il est donc proposé de définir sa composition par décret et d’y associer les fédérations hospitalières, publiques comme privées, qui sont pleinement qualifiées pour apporter leur expertise de terrain sur les projets d’expérimentation.
Ma réponse sera strictement identique à celle que j’ai donnée sur les trois amendements précédents. Le comité technique doit rester ce qu’en a dit Mme la ministre. Quant au comité stratégique, les fédérations hospitalières y seront bien évidemment intégrées.
L’amendement n° 293 rectifié bis est retiré.
L’amendement n° 321 rectifié, présenté par M. Daudigny, Mme Rossignol, M. Guillaume, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lienemann, Lubin et Meunier, M. Tourenne, Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Alinéa 28
Après les mots :
régionales de santé
insérer les mots :
et des représentants de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
La parole est à M. Yves Daudigny.
L’amendement n° 321 rectifié est retiré.
L’amendement n° 117, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 30
Après le mot :
missions
insérer les mots :
du comité stratégique et
La parole est à Mme la rapporteur.
Mme Catherine Deroche., rapporteur. Voici l’amendement qu’attend M. Jomier avec impatience !
Sourires.
Le dispositif de cet amendement renvoie au décret prévu pour l’application du présent article le soin de préciser la composition et les missions du comité stratégique introduit par l’Assemblée nationale.
Si la composition exhaustive de ce comité n’a pas vocation à figurer dans la loi, il est essentiel qu’y soient représentés le plus largement possible tous ceux qui concourront au succès des expérimentations et de l’innovation.
L’amendement est adopté.
L’amendement n° 118, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 35
Après le mot :
expérimentation
insérer les mots :
ou en vue de sa généralisation
La parole est à Mme la rapporteur.
La finalité des expérimentations et de leur évaluation doit bien être leur éventuelle généralisation, par leur transcription dans le droit commun. Bien sûr, si l’évaluation montre que l’expérimentation ne doit pas être généralisée, elle ne le sera pas. Nous visons néanmoins la généralisation dans la grande majorité des cas. Cet amendement tend à l’expliciter dans les dispositions relatives au suivi effectué par le Parlement.
L’amendement est adopté.
L’article 35 est adopté.
Mes chers collègues, nous avons examiné 143 amendements au cours de la journée ; il en reste 156.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, vendredi 17 novembre 2017, à neuf heures trente, quatorze heures trente et, éventuellement, le soir :
Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2018 (discussion des articles) (n° 63, 2017-2018) ;
Rapport de M. Jean-Marie Vanlerenberghe, Mme Catherine Deroche, MM. Bernard Bonne, Gérard Dériot, René-Paul Savary et Mme Élisabeth Doineau (n° 77, 2017-2018) :
- Tome I : Exposé général ;
- Tome II : Examen des articles ;
- Tome III : Tableau comparatif ;
Avis de M. Alain Joyandet, fait au nom de la commission des finances (n° 68, 2017-2018).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
La séance est levée le vendredi 17 novembre 2017, à zéro heure trente.
Le groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen a p résenté une candidature pour l’O ffice parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques.
Aucune opposition ne s’étant manifestée dans le délai prévu par l’article 8 du règlement, cette candidature est ratifiée : Mme Véron ique Guillotin est membre de l’O ffice parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques, en remplacement de M. Franck Menonville.
