Séance en hémicycle du 4 juin 2009 à 21h00
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à seize heures cinquante-cinq, est reprise à vingt et une heures.
La séance est reprise.
Nous en revenons à l’ordre du jour fixé par le Gouvernement
(Texte de la commission)
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (nos 290, 380 et 381).
Dans la discussion des articles, nous poursuivons l’examen des amendements tendant à insérer un article additionnel après l’article 14.
L'amendement n° 467, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. ... - Les titulaires du diplôme de médecine générale mentionné à l'article 60 de la loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale peuvent se voir retirer leur conventionnement s'ils ne pratiquent pas effectivement la médecine de premier recours. »
La parole est à M. Guy Fischer.
Nous entendons, à travers cet amendement, insérer dans le code de la sécurité sociale un article supplémentaire précisant que les titulaires du diplôme de médecine générale mentionné à l’article 60 de la loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale pourraient se voir retirer leur conventionnement s’ils ne pratiquent pas effectivement la médecine de premier recours.
En effet, dans le contexte de crise actuelle de la démographie médicale, il faut impérativement que les titulaires du diplôme de médecine générale se consacrent à cette spécialité. Il est totalement illogique que des médecins qui ont reçu un conventionnement pour l’exercice de la médecine de premier recours ne se voient pas retirer ce conventionnement dès lors qu’ils n’exercent pas la pratique médicale pour laquelle il leur a été attribué.
Nous considérons que cette disposition, si elle était adoptée, constituerait une bien meilleure réponse que le seul rehaussement du numerus clausus, qui ne garantit en rien l’effectivité de la pratique de la médecine de premier recours.
Bien sûr, il ne s’agit là que d’une suggestion ! De là à ce qu’elle soit adoptée…
Sourires.
Nous poursuivons l’examen, entamé hier soir, d’une série d’amendements déposés par le groupe CRC-SPG. L’avis de la commission est donc identique à celui d’hier soir, c’est-à-dire défavorable !
Sourires.
Défavorable. Je m’en suis déjà expliquée hier.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisie de deux amendements identiques.
L'amendement n° 468 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche.
L'amendement n° 717 est présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-1-13-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 162 -1 -13 -1. - La négociation des conventions mentionnées à l'article L. 162-14-1 et de l'accord mentionné à l'article L. 162-32-1 est conduite dans le respect du principe d'égalité de traitement des professionnels de santé exerçant à titre libéral et des centres de santé. »
La parole est à M. François Autain, pour présenter l’amendement n° 468.
Notre amendement a pour objet de préciser que la négociation des conventions mentionnées à l’article L. 162-14-1 et de l’accord mentionné à l’article L. 162-32-1 est conduite dans le respect du principe d’égalité de traitement entre les professionnels de santé exerçant à titre libéral et les centres de santé.
En effet, madame le ministre, les centres de santé disposent, selon le rapport que vous a remis Mme Acker, « d’atouts incontestables face aux enjeux de notre système de santé liés à la démographie médicale, au vieillissement de la population, à l’efficience de la prise en charge et à l’accès pour tous à des soins de qualité ».
Je crois que le constat de la performance de ces centres de santé ne peut être remis en cause. Au contraire, je voudrais rappeler combien ils jouent un rôle important en termes de continuité dans l’offre de soins, notamment dans les quartiers populaires où l’offre de soins libérale est parfois inexistante.
Depuis le début de l’examen de ce projet de loi, nous n’avons cessé, à travers nos amendements et nos interventions, de défendre ce mode d’exercice collectif de la médecine, sans jamais l’opposer au mode individuel de l’exercice en cabinet, ou à l’exercice collectif libéral dans les maisons de santé. Tous ces modes d’exercice sont complémentaires. Nous n’entendons ni en favoriser un, ni les opposer entre eux.
Toutefois, et vous le savez car cette question a fait l’objet d’un important débat à l’Assemblée nationale, la situation des centres de santé est aujourd’hui fragilisée, notamment en raison de l’absence de transposition de certaines dispositions contenues dans les conventions conclues avec les professionnels de santé libéraux.
Tel est d’ailleurs le constat formulé par le rapport que je citais précédemment, selon lequel les centres « rencontrent, presque tous, des difficultés financières que seules la taille et la diversification des activités parviennent à juguler. Ces difficultés proviennent […] d’une transposition inexistante ou incomplète d’éléments de rémunération venant s’ajouter au paiement à l’acte dans les conventions libérales : non application du forfait de prise en charge des patients en [affections de longue durée], du paiement des astreintes pour la permanence des soins, du bilan bucco-dentaire, des [feuilles de soins électroniques] […] ; transposition non encore opérationnelle pour la prise en charge de la formation professionnelle et les aides à l’installation ; transposition non cohérente des aides sur l’informatisation et la prise en charge des cotisations sociales ».
Car, en réalité, et c’est bien là l’une des difficultés, rien n’oblige les caisses d’assurance maladie à discuter de la transposition de ces dispositifs avec les centres de santé. En effet, depuis la promulgation de l’accord national des centres de santé, en avril 2003, aucun dispositif conventionnel négocié avec les professionnels libéraux n’a été transposé aux centres de santé, malgré les demandes répétées des représentants de ces derniers dans le cadre des instances paritaires conventionnelles.
Il nous semble pourtant que cette situation, que certains pourraient considérer comme inégalitaire lorsque l’on compare la situation des médecins libéraux à celle des centres de santé, n’est pas justifiée.
Ainsi, je voudrais que l’on m’explique pourquoi et en raison de quel principe les centres de santé dont les médecins salariés prennent en charge un patient atteint d’une affection de longue durée, ou ALD, ne bénéficient pas, contrairement aux omnipraticiens libéraux, du forfait annuel de 40 euros.
Je voudrais que l’on m’indique les motifs qui conduisent à ne pas appliquer aux centres de santé les dispositions conventionnelles concernant notamment la rémunération des médecins participant au dépistage du cancer colorectal, la rémunération des médecins participant à la permanence de soins, ou encore le financement de la mise à disposition des centres de santé de tests de diagnostic rapide des angines.
Nous sommes convaincus que rien ne justifie l’absence de transposition aux centres de santé des éléments issus de la négociation conventionnelle.
Je voudrais par ailleurs souligner que le rapport Acker préconisait précisément « d’intégrer dans l’accord national avec la CNAMTS les points de non-transposition par rapport à la convention libérale et de mettre en place l’instance de représentation des centres de santé prévue par la loi du 4 mars 2002 », et que votre gouvernement a supprimée au début de nos travaux.
Suivant ces recommandations, et dans un souci d’équité à l’égard des centres de santé, nous vous invitons à voter en faveur de notre amendement.
J’ai pu constater que M. le président de la commission avait été particulièrement intéressé par ma présentation ! J’espère donc qu’il se montrera plus favorable que par le passé aux centres de santé…
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur About, ne commencez pas à titiller M. Autain !
Sourires.
Le présent amendement participe du même esprit que celui de M. Autain. Il vise à instaurer un principe d’égalité de traitement entre les centres de santé et les professionnels libéraux, dans le prolongement d’autres amendements.
Nous pensons qu’il est important de faire figurer ce principe à chaque étape de ce texte. Nous estimons notamment que l’assurance maladie doit appliquer strictement ce principe d’égalité entre les différentes modalités d’exercice de la médecine.
En effet, trop souvent, dans le cadre conventionnel, les centres de santé ne sont pas traités de la même façon que les autres acteurs de l’offre de soins de premier recours. C’est d’ailleurs ce qu’a prouvé le rapport d’information présenté en octobre 2008 au nom de la mission d’information sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, qui, je le rappelle, a été adopté à l’unanimité !
Il est évident que l’assurance maladie ne transpose pas comme elle le devrait les mesures adoptées conventionnellement avec les syndicats de médecins libéraux aux centres de santé.
Pourtant, ces structures doivent subsister, car elles proposent aux populations un accès à des praticiens à des tarifs opposables. Elles sont donc parfaitement complémentaires de l’offre de soins libérale en permettant à des populations plus modestes un accès aux soins facilité. À Paris, madame la ministre, vous le savez, dans les XVIIIe, XIXe et XXe arrondissements, trois centres de santé sont aujourd’hui quasiment en faillite et s’apprêtent à fermer.
Cette situation, qui frappe nos concitoyens les plus fragiles n’est pas tolérable. Ne pénalisons pas les centres de santé. Il est de notre devoir d’inscrire ce principe dans la loi !
Nous avons déjà beaucoup discuté de ces questions en commission, où ces dispositions ont reçu un avis défavorable. Les termes du débat étant les mêmes aujourd’hui, en séance plénière, les termes de l’avis sont eux aussi identiques !
Je suis un peu surprise de cette demande d’alignement, car les centres de santé présentent des spécificités.
Vous le savez, monsieur Autain, je milite en faveur des centres de santé. Je l’ai d’ailleurs prouvé au travers d’amendements et en leur offrant certaines possibilités.
Les centres de santé traduisent leurs spécificités dans une convention qui leur est propre. Cette convention régit leurs rapports avec l’assurance maladie. Elle est plus favorable aux centres de santé sur certains points et plus exigeante sur d’autres, à la demande des représentants des centres eux-mêmes. Elle est d’ailleurs en ce moment en cours de renégociation avec l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM.
Vous parliez notamment du forfait que touche le médecin traitant. Il est, dans les centres de santé, de 46 euros, alors que son montant n’est que de 40 euros pour un médecin d’exercice libéral !
Je veux bien que vous parliez d’aligner le montant de ce forfait, mais si vous le faites, les centres de santé perdront six euros !
Autre exemple : dans le secteur dentaire, les centres de santé reçoivent des forfaits pour le diagnostic et le suivi des patients. Ces forfaits n’existent pas dans les cabinets de chirurgie dentaire libéraux. Ils s’élèvent à 50 euros pour le diagnostic et 30 euros pour le suivi, parce que l’on considère que les centres de santé ont vocation à faire de la prévention auprès de populations particulièrement précaires.
Je crois donc qu’il convient de conserver les spécificités des centres de santé.
En tout état de cause, l’égalité des tarifs opposables demandés aux patients est, quant à elle, garantie. D’ailleurs, vous n’en avez pas parlé.
Les centres de santé ont pleinement profité des récentes revalorisations des médecins, des infirmières ou des masseurs-kinésithérapeutes, ou encore de la CCAM.
Il est très important de préserver la culture et la spécificité des centres de santé, que je défends. C'est la raison pour laquelle je suis défavorable à ces deux amendements.
Madame la ministre, je prends acte de vos déclarations. Peut-être suis-je mal informé. Les représentants des centres de santé, que j’ai rencontrés, m’ont pourtant indiqué n’être pas bénéficiaires du forfait de 40 euros, contrairement à leurs collègues de médecine libérale. Vous m’indiquez qu’ils ont droit à un forfait de 46 euros. J’avoue ne pas comprendre.
Quoi qu’il en soit, puisque vous défendez, comme moi, les centres de santé, vous ne devriez pas voir d’inconvénient à insérer l’article que je propose dans le code de la santé publique. Je ne comprends pas comment nous pouvons être d’accord sur les objectifs, mais pas sur les moyens !
Monsieur Autain, ce sont des médecins salariés. Ils n’ont pas connaissance des forfaits, contrairement aux médecins libéraux !
Je maintiens tout de même mon amendement. Nous aurons certainement l’occasion de reparler de ce sujet ultérieurement.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L'amendement n° 469, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement dépose sur le Bureau de l'une des assemblées, au plus tard le 1er janvier 2010, un rapport étudiant l'opportunité de modifier la législation, et plus particulièrement l'arrêté du 21 mars 2005 relatif à la classification commune des actes médicaux remplaçant l'ancienne nomenclature générale des actes professionnels, afin d'autoriser les titulaires du diplôme de médecine générale à coter dans les mêmes conditions que les autres médecins spécialistes.
La parole est à M. Guy Fischer.
La loi de 17 janvier 2002 de modernisation sociale avait notamment pour objectif d’encourager les étudiants en médecine à s’orienter vers la médecine générale en reconnaissant celle-ci comme une spécialité.
Toutefois, les omnipraticiens se retrouvent dans une situation particulière : ils sont désormais considérés comme des spécialistes, mais ne peuvent pas coter comme tel, c’est-à-dire en CS, ce qui correspond à une rémunération égale à 23 euros. J’espère que je ne raconte pas de bêtises !
Sourires.
Si nous voulons véritablement valoriser la spécialité de médecine générale auprès des étudiants, il faut mettre rapidement fin à cette incohérence.
De plus, cette situation engendre une grande instabilité juridique, puisqu’une action en justice a été entamée par les médecins généralistes.
En effet, la cour d’appel de Grenoble a reconnu, infirmant par là même la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence, la possibilité de coter au tarif CS. La CNAM, qui est opposée à cette décision, s’est naturellement pourvue en cassation, afin de contraindre les médecins généralistes à coter au tarif C.
Cette bataille juridique a pour conséquence de faire peser sur les patients un risque quant au remboursement de leurs consultations puisque, en l’absence d’une jurisprudence établie, les CPAM s’estiment fondées à ne pas traiter les feuilles de soins émises par des médecins généralistes cotant au tarif CS.
Notre amendement, qui prévoit le dépôt d’un rapport sur la question, est en réalité un amendement d’appel. Nous entendons faire naître la réflexion : ce qui est en jeu est non pas tant la différence financière entre une cotation C et une cotation CS – qui n’est que d’un euro – que la reconnaissance effective de la spécialité de médecine générale.
Par ailleurs et pour conclure, je voudrais souligner que, si nous sommes favorables à la confirmation de la décision de la cour d’appel de Grenoble, nous sommes opposés à ce que l’euro supplémentaire, c'est-à-dire la différence entre la cotisation C et la cotisation CS, soit financé par les patients, qui s’acquittent déjà des franchises médicales.
La commission émet un avis défavorable, car elle estime que cette mesure relève plutôt de la politique conventionnelle et de la loi de financement de la sécurité sociale.
Monsieur Fischer, je vais vous répéter les propos que j’ai tenus hier à M. Vasselle.
Sur un plan juridique, le rétablissement du tarif à 23 euros ne vaut que pour le médecin qui a esté en justice, et en aucun cas pour l’ensemble des médecins. La qualification en médecine générale n’emporte pas un droit à tarification. Les médecins qui porteraient cette tarification à 23 euros risquent d’exposer leurs patients à ne pas se voir rembourser non pas l’euro supplémentaire, mais l’ensemble de la consultation.
Je connais votre assiduité à tous nos débats, en particulier à ceux qui sont relatifs au projet de loi de financement de la sécurité sociale : vous savez donc que l’augmentation du tarif C à 23 euros a été provisionnée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Dans le cadre de la négociation conventionnelle, j’ai conditionné cette augmentation à des progrès sur la démographie médicale et sur l’accès aux soins. Vous ne pouvez, me semble-t-il, qu’être sensible à la demande que j’ai formulée. La balle est maintenant dans le camp des médecins, car l’argent est là !
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L'amendement n° 498 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le premier alinéa de l'article L. 4113-13 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
L'existence d'une convention conclue entre les membres des professions médicales et les entreprises ou établissements mentionnés au premier alinéa doit être rendue publique. Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'État.
La parole est à M. François Autain.
La disposition qui fait l’objet de cet amendement avait déjà été adoptée par le Sénat à l’occasion de la lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, avant d’être rejetée en commission mixte paritaire.
Madame la ministre, vous aviez alors déclaré comprendre notre volonté de transparence, tout en exprimant des réserves sur les atteintes à la vie privée qu’une telle disposition pourrait engendrer.
La rédaction de cette disposition a donc été modifiée pour tenir compte de ces réserves. Nous proposons dorénavant de rendre publique uniquement l’existence de liens d’intérêts, le contenu de la convention n’étant pas concerné et restant privé, entre un professionnel médical et une entreprise produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits.
Nous ne pouvons hélas ! que le constater, rien ne permet encore à ce jour de mettre en œuvre les dispositions sur la transparence des liens entre les médecins et les industriels, pourtant inscrites dans la loi de 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. L’obligation de transmission des conventions au conseil de l’Ordre n’y contribue pas.
La publication, tardive, du décret d’application de l’article 26 de la loi de 2002, qui précise les conditions dans lesquelles doit être effectuée l’information du public sur « l’existence de liens directs et indirects » entretenus par le professionnel de santé qui s’exprime et un laboratoire, n’a rien changé.
C’est sans doute pour cette raison que vous n’avez pas répondu, madame la ministre, à la question écrite que je vous avais adressée en juillet dernier. Il est vrai que ce n’est qu’une des nombreuses questions auxquelles vous n’avez pas répondu.
Mme Bachelot-Narquin est le ministre qui reçoit le plus de questions écrites !
Je vous pose donc de nouveau ma question à l’occasion de la présentation de cet amendement, madame la ministre. Je comprends votre embarras : il est très difficile de dresser le bilan de l’application d’une mesure qui n’est pas appliquée !
L’enquête menée très récemment par l’association UFC-Que choisir et le collectif FORMINDEP démontre, au travers de l’observation du comportement de cent cinquante professionnels de santé au cours de leurs interventions dans trente médias de tous genres, publics et professionnels, que la loi n’est toujours pas respectée. L’UFC-Que choisir a d’ailleurs décidé de porter plainte contre neuf de ces médecins leaders d’opinion pour non-respect de la loi sur la transparence de l’information médicale.
Si le Gouvernement ne fait rien et si le conseil de l’Ordre ne peut rien, alors il est possible d’accorder aux citoyens le droit de savoir si les professionnels de santé auxquels ils s’adressent ont des liens d’intérêts, ou non, avec des firmes.
Toute argumentation visant à refuser cet amendement au nom du respect de la confidentialité n’a pas de sens : que je sache, personne n’a jamais avancé un tel argument pour refuser la publication des liens d’intérêts des membres des commissions de la Haute Autorité de santé et de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé !
Mon amendement tend à rendre plus transparent un domaine qui ne l’est guère. C’est pourquoi, madame la ministre, je comprendrai difficilement que vous y soyez défavorable.
L'amendement n° 716, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Après le premier alinéa de l'article L. 4113-13 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les conventions conclues entre les membres des professions médicales et les entreprises ou établissements mentionnés au premier alinéa doivent être rendues publiques. Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'État. »
II. - En conséquence, dans le second alinéa du même article, les mots : « à l'alinéa » sont remplacés par les mots : « aux alinéas ».
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Comme vous le savez, madame la ministre, depuis le 25 mars 2007, date de la parution du décret d’application, l’article 26 de la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est enfin applicable : il s’agit de l’article L. 4113-13 du code de la santé publique.
Celui-ci prévoit que tout professionnel de santé – médecins, pharmaciens – doit déclarer ses liens d’intérêts avec les entreprises commercialisant ou fabriquant des produits de santé ou avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits.
Cet article avait pour objectif d’imposer l’indépendance et de renforcer la transparence, qui sont essentielles non seulement pour garantir des soins de meilleure qualité, mais également pour réduire les dépenses de sécurité sociale.
Cependant, cette obligation ne contraint les professionnels que lorsqu’ils s’expriment sur des produits de santé lors d’une manifestation publique ou dans la presse écrite ou audiovisuelle.
Le présent amendement vise à accroître la transparence concernant les liens qui peuvent exister entre des professionnels de santé et des entreprises privées, et à étendre substantiellement l’éventail des cas où les professionnels de santé se voient contraints de faire connaître les liens qu’ils nouent avec les entreprises privées.
Il s’agit ainsi de permettre au patient, comme à n’importe quel citoyen, de connaître l’existence de liens entre les médecins et les entreprises hors du simple cadre de la communication publique. Le contenu de la convention n’a pas à être rendu public, seule l’existence du lien unissant le médecin à l’entreprise devant être mentionnée.
Mes chers collègues, vous en conviendrez, il serait en effet plus que fâcheux que l’on puisse remettre en cause l’impartialité scientifique, qui doit être à la base du travail de tout professionnel de la santé. Sans compter qu’une information subjective, partisane, émise par un professionnel de santé à destination d’un patient, d’un confrère ou de n’importe quel citoyen peut entraîner des soins injustifiés et avoir de graves conséquences en termes de santé publique.
Notre amendement tend à reprendre celui qui a été présenté par nos collègues du groupe CRC-SPG et adopté par le Sénat lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, avant d’être rejeté en commission mixte paritaire.
Ces amendements quasi identiques visent à étendre le champ de l’obligation de publicité faite aux professionnels de rendre publics leurs liens avec l’industrie du médicament au-delà des cas où le professionnel s’exprime publiquement.
Cette publicité ne nous ayant pas semblé nécessaire pour garantir la qualité des soins dispensés, la commission a émis un avis défavorable sur ces deux amendements.
L’avis est défavorable, pour les mêmes raisons. La transmission à l’Ordre garantit le respect de la déontologie.
Cette publicité se heurterait à des difficultés juridiques, qui ont été rappelées en creux des interventions des auteurs de ces amendements, au regard de la nécessaire confidentialité de certains aspects des contrats. Il serait de plus assez difficile d’identifier les contrats appelés à être rendus publics. Une telle proposition exige, à tout le moins, une concertation préalable avec les professionnels de santé.
Monsieur Autain, je tiens à m’excuser de n’avoir pas répondu à votre question écrite. Comme l’a signalé M. le président de la commission des affaires sociales, je suis effectivement le ministre qui reçoit le plus de questions écrites – près de 7 000 par an, contre 3 500 pour le ministre suivant.
Depuis mon arrivée au ministère de la santé, leur nombre est d’ailleurs en très forte augmentation. Je dois l’admettre, j’ai pris du retard.
J’ai toutefois signalé votre demande, et vous recevrez une réponse dans les prochains jours.
M. François Autain. Je ne reviendrai pas sur les arguments du rapporteur qui, comme d’habitude, sont inexistants.
Madame la ministre, je comprends que vous ne puissiez pas répondre à toutes les questions écrites qui vous sont adressées, mais je vous signale que j’en ai posé une il y a deux ans qui n’a toujours pas reçu de réponse.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C’est la prochaine !
Sourires.
Nous allons y venir, parce que je transforme toutes mes questions écrites, d’abord en questions orales, puis je les pose directement en séance.
Vous n’aurez même plus besoin de répondre à mes questions écrites, et peut-être même ne vais-je plus en poser, me réservant la possibilité de vous interroger directement en séance, à condition que mes collègues aient la patience de le supporter !
Je m’en suis en effet aperçu.
Madame la ministre, je ne comprends pas votre réticence à rendre publics ces contrats étant donné que vous ne faites pas preuve de la même retenue lorsqu’il s’agit, pour ces mêmes médecins, de publier leurs liens d’intérêts à la HAS et à l’AFSSAPS.
Là, il y a vraiment deux poids, deux mesures, mais peut-être pourrez-vous m’en donner les raisons. À tout le moins, vous devriez veiller à ce que les praticiens, les grands professeurs auxquels vous recourez pour la rédaction de vos rapports respectent la législation.
Je veux citer le cas du professeur Bernard Charbonnel, que certains ici connaissent – j’ai très bien connu son père qui fut l’un de mes professeurs à Nantes –, qui est un brillant endocrinologue et à qui vous avez confié une tâche importante, à savoir la rédaction du rapport Pour une politique nationale d’éducation thérapeutique du patient.
Qu’il a rédigé avec M. Christian Saout.
Effectivement. Par curiosité, j’ai voulu savoir si M. Charbonnel respectait la loi de 2002 dont on vient de parler à l’instant. Malheureusement, j’ai dû me rendre à l’évidence : ce n’était pas le cas. Il a fallu que je passe par des publications américaines pour le savoir.
En effet, M. Charbonnel a énormément de liens d’intérêts - ces liens ont été signalés dans sa déclaration publique d’intérêts remplie à la fin du mois de mars 2009 – avec les laboratoires GSK, Takeda, Merck MSD, Pfizer, Sanofi-Aventis. Il est membre du Medical Congress Editorial, site soutenu par Sanofi-Aventis.
Il publie aux États-Unis où la législation sur l’obligation de la publication des liens d’intérêts avec les laboratoires avant toute expression publique est, elle, appliquée – c’est comme cela que j’ai pu connaître ces liens d’intérêts.
Ce n’est malheureusement pas le cas en France. Je constate, madame la ministre, que, en l’occurrence, la loi n’a pas été respectée. Vous n’êtes sans doute pas responsable mais il faudrait au moins veiller à ce que les professeurs à qui vous confiez des rapports publient leurs liens d’intérêts.
Cela pourrait être intéressant, d’autant plus que, en la circonstance, il ne s’agit pas de n’importe quel rapport ; il s’agit d’un rapport sur l’éducation thérapeutique et l’on y reviendra lors de l’examen de l’article 22 qui, comme vous le savez, concerne directement ou indirectement les laboratoires.
Par conséquent, même si vous ne voulez pas que ces liens soient divulgués, il faudrait au moins que vous appliquiez la législation en ce qui vous concerne.
C’est la seule observation que je ferai, en regrettant que vous ne vouliez pas vous en donner les moyens.
D’ailleurs, M. Charbonnel est l’objet d’une plainte de la part de l’UFC-Que Choisir. Il fait partie des neuf praticiens qui sont visés par cette association.
Madame la ministre, je m’associe aux réflexions qui viennent d’être formulées par notre collègue M. Autain.
Je suis persuadé que vous voulez la plus totale transparence. Je sais également que vous êtes saisie de très nombreuses questions et qu’il vous est matériellement difficile d’y répondre. C’est tout à fait compréhensible.
Mais il existe des dossiers très sensibles, c’est le cas de celui-là. Dans l’intérêt des patients et des professionnels de santé, on ne peut pas laisser subsister l’ombre d’un doute sur l’indépendance dans le cadre de travaux dits scientifiques et publiables. Il y a une foule de naïfs – terme qui n’est pas péjoratif dans ma bouche – qui accordent crédit aux qualités des personnes qui s’expriment.
Malgré la masse de travail qui est la vôtre, il faudrait que vous puissiez trouver le moyen d’accélérer la réflexion sur ce dossier. Nous y serions tous gagnants, et notamment vous-même.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Autain, il est extrêmement délicat, pour ne pas dire inconvenant, de faire référence à un cas particulier dans une discussion parlementaire : la personne que vous avez citée ne peut pas s’exprimer de manière contradictoire. Vous risquez d’entretenir des risques d’amalgame et de confusion. Je trouve ce procédé peu élégant et je m’étonne que vous y ayez recours.
M. Gilbert Barbier s’exclame.
Je n’ai aucune raison de mettre en doute l’honorabilité du professeur Charbonnel, qui a fait, dans le cadre de cette évaluation de l’éducation thérapeutique, un remarquable travail, lequel a été salué par l’ensemble de la communauté scientifique et de la communauté associative. Les personnes qui travaillent pour la Haute Autorité de santé - ce qui n’était pas le cas en l’occurrence - transmettent évidemment les liens qu’elles peuvent avoir avec des groupes d’intérêt, en particulier l’industrie pharmaceutique et, à ma connaissance, cette prescription est respectée.
M. François Autain. Il n’est pas question de mettre en cause l’honneur du professeur Charbonnel.
Exclamations sur plusieurs travées de l ’ UMP.
M. Charbonnel est un éminent spécialiste et ce n’est pas porter atteinte à son honneur que de faire état des déclarations publiques d’intérêts qu’il a faites à la HAS. C’est public !
Je ne vois pas en quoi je porte atteinte à l’honneur de M. Charbonnel, qui a tout à fait le droit de travailler pour un laboratoire. On lui demande simplement de respecter la loi.
Non, car il aurait dû, dans son rapport, dire qu’il avait des liens d’intérêts avec les nombreux laboratoires que j’ai cités tout à l’heure.
Je déplore que vous n’ayez pas été là pour lui faire respecter la loi.
Pour dépasser le cas particulier de M. Charbonnel, je signale qu’un certain nombre de médecins ont également fait l’objet d’une publication dans le magazine Que Choisir.
M. François Autain. Sont cités : MM. Laurent Boccon-Gibod, Yves Dauvilliers, Philippe Faucher, Xavier Girerd, Serge Halimi, Mme Florence Pasquier, MM. Henri Rozenbaum et Olivier Ziegler. Ainsi, vous ne pourrez pas m’accuser de faire un cas particulier.
Vives exclamations sur plusieurs travées de l ’ UMP et sur certaines travées du RDSE.
C’est sous Staline que l’on dressait des listes !
Mais, encore une fois, je ne porte pas du tout atteinte à l’honneur de M. Charbonnel, ...
Rétablissez la loi sur les suspects !
Vous refaites la loi des suspects ; faites attention, cela a coûté cher à ceux qui faisaient les listes !
… je ne fais qu’énoncer des liens d’intérêts qui sont publics et qui auraient dû figurer dans son rapport.
Madame la présidente, vous pourriez intervenir lorsqu’il y a des accusations personnelles !
Quand vous serez président, monsieur Barbier, vous ferez comme vous l’entendez !
Je mets aux voix l'amendement n° 498 rectifié.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 895 rectifié, présenté par M. Juilhard, est ainsi libellé :
Après l'article 14 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le chapitre III ter du titre II du livre troisième de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre III quater ainsi rédigé :
« Chapitre III quater
« Dotation de financement des services de santé
« Art. L. ... - Les réseaux de santé, centres de santé, maisons de santé et pôles de santé signataires du contrat mentionné à l'article L. 1435-3, peuvent percevoir une dotation de financement du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, dans les conditions prévues à l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale. Cette dotation contribue à financer l'exercice coordonné des soins. Son montant est fixé chaque année dans la loi de financement de la sécurité sociale.
Cet amendement n'est pas soutenu.
Il s’agit donc de l’amendement n° 895 rectifié bis, présenté par M. Milon, au nom de la commission.
Vous avez la parole pour le présenter, monsieur le rapporteur.
Cet amendement vise à simplifier et à compléter les dispositions relatives à la dotation de financement que percevront les structures de soins ambulatoires de la part du FIQSV pour le financement de l’exercice coordonné des soins.
Cet amendement avait reçu un avis favorable de la commission.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 14 quater.
L'amendement n° 711 rectifié, présenté par M. Jeannerot, Mme Schillinger, MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Lagauche, Mirassou et Rebsamen, Mmes Printz et Le Texier, MM. Teulade, Collombat et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 14 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La médecine vasculaire est une spécialité.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Cet amendement vise à reconnaître la médecine vasculaire comme une spécialité.
En effet, il n’est pas normal que la médecine vasculaire reste dans un statut de sous-spécialité, alors que, en raison du vieillissement de la population, les besoins en traitements vasculaires vont croître. L’Europe a bien compris la nécessité de faire évoluer la médecine vasculaire. C’est pourquoi l’Union européenne des médecins spécialistes l’a reconnue comme une spécialité.
La médecine vasculaire est la discipline qui intervient dans la prévention, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients atteints d’affections vasculaires périphériques, artérielles, veineuses, lymphatiques et de la microcirculation.
Les maladies vasculaires périphériques constituent d’importants problèmes de santé publique, et sont, pour leur très grande majorité, prises en charge par les médecins vasculaires. En effet, ils prennent en charge des patients atteints de maladies comme la maladie thromboembolique, l’artériopathie des membres inférieurs et l’insuffisance veineuse chronique.
Les médecins vasculaires se consacrent exclusivement à leur discipline et n’exercent en aucune façon la médecine générale. Ils sont, dans les faits, considérés comme des spécialistes à part entière par leurs patients et par leurs confrères de toutes disciplines qui leur adressent leurs malades pour diagnostic, avis et traitement.
Or la médecine vasculaire, bien qu’elle soit accessible après quatre ans de formation de troisième cycle, n’est toujours pas une spécialité médicale officiellement reconnue ; c’est un « mode d’exercice particulier » de la médecine générale.
Le nombre de postes d’internes validant pour ce cursus pourrait être fixé en tenant compte des besoins de la population. Imposer un numerus clausus de quarante par an réduirait de plus de 50 % le nombre de médecins qui délaissent actuellement la médecine générale au profit de la médecine vasculaire. En effet, aujourd’hui, les capacités en angiologie forment environ 100 médecins par an qui sont issus de l’internat de médecine générale, privant cette spécialité d’autant de futurs médecins.
Aujourd’hui, en France, 1 975 médecins exercent cette profession, dont 200 praticiens hospitaliers, les autres sont des médecins libéraux. Ils examinent six millions de patients par an, qui, à l’avenir, seront de plus en plus nombreux.
La reconnaissance de la spécialité est indispensable pour éviter qu’elle ne disparaisse. Or cette disparition serait une perte de chance et une erreur dramatique en termes de santé publique.
Sans revenir sur tout ce qui a été dit par M. Le Menn sur la médecine vasculaire, que je connais bien, je souligne que cette question relève plus du domaine réglementaire que du domaine législatif.
Pour cette raison, la commission a émis un avis défavorable au niveau législatif.
Sourires.
Je suis défavorable à cet amendement.
Actuellement, les médecins vasculaires qui ont un diplôme d’études spécialisées complémentaires – DESC – de type 1 peuvent parfaitement faire de la médecine vasculaire en plus de leur exercice de médecine générale.
Je sais que de nombreux groupes se déploient sur ce sujet ; ils pensent et essaient de faire accroire que cela ferait abandonner l’exercice de la médecine vasculaire. Ce n’est pas du tout le cas ! Ils veulent, à partir de ce DESC de type 1, faire en sorte que les médecins accèdent à l’exercice exclusif.
J’y suis évidemment tout à fait opposée, car un grand nombre de médecins généralistes en formation risqueraient de s’orienter vers une pratique professionnelle autre que celle de la médecine générale de premier recours.
D’ailleurs, au niveau européen, monsieur Le Menn, il n’est pas question d’en faire une spécialité qualifiante, bénéficiant d’une reconnaissance mutuelle automatique au sein des vingt-sept États membres. Les médecins qui le demandent et que j’ai reçus personnellement à mon cabinet savent d’ailleurs très bien qu’ils peuvent continuer à exercer dans le cadre de ce DESC de type 1 la médecine vasculaire en plus de leur exercice généraliste.
Je ne souhaite pas assécher encore un peu plus la filière de médecine générale. Nous en avons tous été d’accord au cours de cette discussion, vous le premier.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisie de deux amendements identiques.
L'amendement n° 667 est présenté par M. Houpert.
L'amendement n° 853 est présenté par MM. P. Blanc et Laménie.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 14 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« 21° Le contenu et les contreparties financières du contrat d'amélioration des pratiques auquel peuvent adhérer les médecins conventionnés. Ce contrat peut porter sur la prescription, la participation à des actions de dépistage et de prévention, des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, la participation à la permanence de soins, le contrôle médical, ainsi que toute action d'amélioration des pratiques, de la formation et de l'information des professionnels. »
L’amendement n° 667 n'est pas soutenu.
La parole est à M. Marc Laménie, pour présenter l'amendement n° 853.
Le contrat d'amélioration des pratiques qui peut être proposé aux médecins conventionnés et aux centres de santé doit rester du domaine conventionnel et être négocié par les partenaires conventionnels pour devenir une option conventionnelle à choix individuel, et ce afin de ne pas conduire à des conventionnements individuels qui videraient de tout sens la convention nationale.
Cet avis portera sur les amendements n° 853, 852 et 854 qui sont sensiblement identiques.
Ces trois amendements très proches ont le même objet : revenir sur le contrat d’amélioration des pratiques individuelles, le CAPI, qui a été adopté lors de l’examen du texte qui est devenu la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
La commission était évidemment favorable à la mesure du PLFSS pour 2008. Elle n’a pas changé d’avis sur la question.
Le CAPI est un contrat passé entre le directeur de la CPAM du lieu d’exercice et les médecins libéraux conventionnés qui le souhaitent. Il prévoit une rémunération à la performance selon l’atteinte d’objectifs individualisés en termes de prescription de médicaments, de vaccination, de dépistage et de suivi. Il est proposé pour trois ans.
La décision officialisant la mise en place du CAPI est parue au Journal officiel du 21 avril dernier.
L’objectif de la Caisse nationale d’assurance maladie, la CNAM, est d’atteindre 5 000 adhésions d’ici à la fin de l’année 2009, soit un peu plus de 8 % des médecins déclarés comme médecins traitants.
En conséquence, la commission demande le retrait des amendements n° 853, 852 et 854 ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
De la même façon, ma réponse vaudra pour les trois amendements.
Monsieur Laménie, le CAPI est issu, comme l’a rappelé le rapporteur, de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
Nous avons ainsi voulu permettre aux médecins volontaires qui le souhaitent de développer leurs relations avec l’assurance maladie et compléter le dispositif conventionnel, qui garde toute sa valeur, en introduisant la notion de paiement à la performance.
J’ai approuvé mi-avril le contrat type sur lequel nous avons longtemps travaillé avec les représentants des médecins et des instances scientifiques, notamment la Haute Autorité de santé.
D’ailleurs, depuis la semaine dernière, des CAPI sont signés. Nous en comptons déjà une dizaine ; nous devrions atteindre l’objectif rappelé par le rapporteur, à savoir 5 000 contrats volontaires.
Les concertations ont eu lieu avec les organisations professionnelles et les instances d’expertise. Il n’y a donc aucune raison d’attendre. Ce nouveau dispositif doit prendre son envol sans délai, sur la base du volontariat. Il pourra ainsi être évalué.
Au motif de ces explications, vous pourriez, monsieur Laménie, retirer votre amendement n° 853, de même que les amendements n° 852 et 854.
Je profiterai de l’examen de l’amendement de nos collègues Paul Blanc et Marc Laménie sur le renvoi aux négociations conventionnelles pour poser une question à Mme la ministre.
Auparavant, je précise simplement que, pour les raisons expliquées par le rapporteur, compte tenu des dispositions adoptées lors du PLFSS pour 2008 et des résultats déjà obtenus par le Gouvernement à travers la signature de ces contrats, il n’est sans doute pas souhaitable de maintenir cet amendement.
Madame la ministre, comment réagissez-vous aux propos tenus par le Président de la République cet après-midi même à Bordeaux ? Il ne s’agissait pas d’une injonction, mais il a très fortement invité sa ministre de la santé à aboutir enfin et très rapidement sur la question du secteur optionnel, par la prise en charge des honoraires supplémentaires. §
Or j’avais, madame la ministre, déposé plusieurs amendements sur le sujet, que j’ai retirés sur votre demande pressante.
Pas plus tard qu’hier, vous me faisiez remarquer qu’il n’était pas du ressort de la ministre de se mêler des négociations conventionnelles et de forcer la main aux partenaires conventionnels ! Vous m’avez donc demandé de retirer l’amendement que j’avais déposé concernant les généralistes.
Je vais donc observer avec intérêt la suite des événements. Ce que je demandais, qui n’était pas acceptable en l’état, deviendra peut-être possible à la demande du Président de la République.
M. Alain Vasselle. Il serait présomptueux de ma part de me comparer au Président de la République.
Sourires.
Nous allons peut-être enfin pouvoir avancer sur le secteur optionnel, et je m’en réjouis.
Le ministre Xavier Bertrand avait pris des engagements à ce sujet, …
… mais il n’a pas pu les respecter. Vous y parviendrez, je n’en doute pas, madame la ministre.
Je viens de vous livrer une simple réflexion au passage, pour agrémenter notre débat…
M. Vasselle est un trop fin connaisseur de ces choses pour ignorer la différence qui existe entre un souhait partagé de la ministre de la santé et du Président de la République et une injonction législative qui est exprimée dans un texte : l’un et l’autre n’ont rien à voir.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cela pour solde de tout compte, monsieur Vasselle…
Sourires
Les amendements n° 853, 852 et 854 sont retirés.
Je suis saisie de deux amendements identiques.
L'amendement n° 664 est présenté par M. Houpert.
L'amendement n° 852 est présenté par MM. P. Blanc et Laménie.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 14 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale est abrogé.
L’amendement n° 664 n'est pas soutenu.
L’amendement n° 852 a été retiré.
L'amendement n° 854, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, est ainsi libellé :
Après l'article 14 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L.162-32-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« 9° Le contenu et les contreparties financières du contrat d'amélioration des pratiques auquel peuvent adhérer les centres de santé. Ce contrat peut porter sur la prescription, la participation à des actions de dépistage et de prévention, des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, la participation à la permanence de soins, le contrôle médical, ainsi que toute action d'amélioration des pratiques, de la formation et de l'information des professionnels. »
Cet amendement a été retiré.
L'amendement n° 728, présenté par M. Desessard, Mme Voynet, MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 15, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 632-9 du code de l'éducation, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. ... - Des enseignements dans le domaine de la santé environnementale sont dispensés à tous les étudiants en médecine et ouverts aux divers professionnels impliqués dans ce domaine. »
La parole est à M. Jean Desessard.
Le Plan national santé-environnement 2004-2008 relevait l’absence d’une « culture de l’environnement et de ses relations avec la santé qui soit suffisamment diffuse au sein de la population pour permettre une implication, pourtant essentielle, du citoyen dans la prise de décision publique et pour influencer notablement les comportements individuels et collectifs. »
En effet, les professionnels des différents secteurs, à l’exception de ceux qui exercent spécifiquement dans le domaine de la santé environnementale, se cantonnent le plus souvent à leur discipline et sont encore peu sensibilisés à ce type d’approche transversale.
C’est pourquoi il convient de développer une politique de formation et d’information en matière d’environnement et de santé, destinée à différentes catégories de public – professionnels, salariés, élus, citoyens... Il s’agit de permettre à chacun d’intégrer la relation entre l’environnement et la santé afin d’adapter ses pratiques, d’assumer au mieux ses responsabilités et de prendre part aux décisions qui le concernent.
Le PNSE prévoyait notamment dans son action 41 d’intégrer la dimension santé-environnement dans les formations initiales de l’ensemble des professions de santé.
L’orateur interrompt son propos en raison de murmures de conversations au banc des commissions.
Je sors d’un débat avec Arlette Chabot où François Bayrou et d’autres personnalités s’énervaient.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ah ! Ce n’est pas nous que ça arriverait !
Sourires.
M. Jean Desessard. Je retrouve ici encore des partisans de M. Bayrou qui s’énervent également pendant que j’interviens !
Nouveaux sourires.
Sur France 2.
D’ailleurs, vous avez raison, monsieur le président About, nous aurions dû prévoir des vacances parlementaires avant les élections européennes. Mais si cela n’a pas été fait, c’est sans doute que l’on ne prend pas ces élections très au sérieux !
Ainsi, un parlementaire ne peut pas participer à un débat public pour défendre ses conceptions de l’Europe. Pourtant, dans nos débats, l’Europe et ses décisions sont très importantes. §Puis-je continuer, monsieur le président de la commission ? Vous pourrez parler tant que vous voudrez après mon intervention !
C’est à Mme la présidente d’en décider !
Nous ne sommes pourtant pas très nombreux dans l’hémicycle, voulez-vous encore nous exclure ?
Certains partis ne sont pas même représentés. Mais peut-être considérez-vous que deux partis suffisent. Ils auraient ainsi tous les droits !
Et on l’a vu lors de l’examen du texte tendant à modifier le règlement de notre assemblée, non seulement ils auraient tous les droits mais ils auraient aussi tous les pouvoirs. Une seule personne pourrait même cumuler jusqu’à 140 voix !
Si telle est votre conception de la démocratie, monsieur About, …
… il faut le dire ! Maintenant, si vous le permettez, je vais revenir à mon propos.
De toute façon, à moins que vous ne changiez le règlement, si vous ne me laissez pas m’exprimer, soyez certain que je prendrai la parole plus tard. J’utiliserai mes cinq minutes pour l’ensemble des articles et des explications de vote.
Je suis venu présenter cet amendement. Si vous m’écoutez, monsieur le président About, je vous écouterai à mon tour.
L’action 42 insistait plus particulièrement sur la nécessité d’intégrer la dimension santé-environnement dans la formation continue des professionnels de santé. En effet, cette dimension n’est qu’exceptionnellement abordée dans le cadre de la formation continue des médecins, des pharmaciens et des professions paramédicales.
Pour la réalisation de ces actions, le PNSE
Murmures de conversations au banc des commissions
Vous avez le droit de ne pas m’écouter – vous pouvez lire un livre ou penser à certaines choses – mais ne parlez pas pendant mon intervention, …
… c’est la moindre des corrections ! À moins que vous ne considériez que le Parlement ne sert à rien…
Dans ce cas, permettez l’expression des minorités.
Pour la réalisation de ces actions, disais-je, le PNSE prévoyait de mettre à contribution l’École des hautes études en santé publique, l’EHESP, les universités, les agences spécialisées, et l’ensemble des établissements concernés. Il prévoyait également la création de diplômes appropriés.
Nous sommes en 2009 et rien, ou presque, n’a été fait pour développer l’enseignement de la santé environnementale et sensibiliser les jeunes médecins à ces problématiques.
C’est pourtant un maillon essentiel de la politique de prévention et de veille sanitaire.
Voilà pourquoi nous vous proposons d’adopter cet amendement qui rendra obligatoire l’enseignement de la santé environnementale au cours des études de médecine, et l’ouvrira aux professionnels concernés pour leur formation continue.
Monsieur Desessard, je ne parlais pas, je vous écoutais avec beaucoup d’attention. Le voisinage d’Arlette Chabot semble vous avoir un peu excité et vous avez le sens de la provocation !
Par ailleurs, je ne savais pas que les vacances parlementaires que vous demandiez faisaient partie du programme de santé environnementale que vous souhaitez !
Sourires.
Cela dit, la définition du contenu du programme des études de médecine relève du domaine réglementaire.
L’avis de la commission est donc défavorable.
Il est évidemment très important que la santé environnementale soit intégrée aux maquettes de formation des professionnels de santé, mais celles-ci sont déterminées par voie réglementaire.
C’est pourquoi j’émets un avis défavorable sur votre amendement.
Je souhaite apporter une précision sur un sujet qui vous tient à cœur, monsieur Desessard. J’ai reçu ce matin le préfet de Guyane et je lui ai exprimé l’intérêt tout particulier que je porte à la reconstruction et à la modernisation du centre de prévention de Twenké ; il est reparti muni de ce viatique et je suis convaincue qu’il sera très attentif à cette question.
Mon énervement ne m’a pas mis dans les meilleures dispositions pour accueillir une aussi bonne nouvelle ; je vous en remercie néanmoins, madame la ministre.
Monsieur le rapporteur, la santé environnementale est très importante, mais les vacances parlementaires pour la campagne des élections européennes le sont également ! Je me suis permis de faire une allusion à la nécessité de réserver un temps pour permettre aux parlementaires nationaux de participer au débat préalable aux élections européennes. Vous préfèreriez que je le dise à un autre moment ! Mais quand ? Je profite de ma présence dans l’hémicycle pour m’exprimer, puisque je ne peux pas participer à la campagne des élections européennes.
Cette situation est révélatrice de l’estime dans laquelle les parlementaires nationaux tiennent l’Union européenne. En effet, puisqu’ils sont maîtres de leur ordre du jour, s’ils n’interrompent pas leurs travaux, c’est qu’ils considèrent que les élections au Parlement européen sont moins importantes que des élections nationales. Cette situation me désole et j’estime que nous aurions pu interrompre nos travaux pendant une semaine.
Quoi qu’il en soit, je maintiens mon amendement, car la santé environnementale n’est pas suffisamment prise en considération.
L’amendement n’est pas adopté.
Je suis saisie de deux amendements identiques.
L’amendement n° 481 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
L’amendement n° 729 est présenté par MM. Michel, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 15, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Le 3° de l’article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale est complété par un membre de phrase ainsi rédigé : « ainsi que celles relatives à la durée minimum d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social ».
II. - Le 1° de l’article L. 162-9 du même code est complété par un membre de phrase ainsi rédigé : « ainsi que pour les orthophonistes, la durée minimum d’expérience professionnelle acquise au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social ».
La parole est à M. François Autain.
L’article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale concerne les relations qu’entretiennent les organismes d’assurance maladie avec les masseurs-kinésithérapeutes, alors que l’article L. 162-9 du même code à trait aux relations entre les organismes d’assurance maladie et les orthophonistes.
Avec cet amendement, nous proposons que les masseurs-kinésithérapeutes, et dans une moindre mesure les orthophonistes, en échange de la formation universitaire dont ils ont bénéficié dans les établissements publics de santé, réalisent, une fois diplômés, une période minimale d’exercice professionnel au sein de ces établissements.
Le mécanisme que nous proposons est très clairement inspiré de celui qui a été mis en place pour les infirmières, qui nous paraît être de nature à corriger une situation pénalisant, de fait, les établissements publics de santé, qui subissent parfois la concurrence de praticiens qu’ils ont contribué à former. En effet, ces établissements rencontrent aujourd’hui un certain nombre de difficultés pour recruter des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes.
Vous l’aurez compris, il s’agit là d’un amendement d’appel, destiné à attirer l’attention du Gouvernement sur ces difficultés. Nous ne saurions trop insister, madame la ministre, pour que vous preniez l’initiative de l’ouverture d’une négociation conventionnelle avec les deux professions visées par notre amendement.
En effet, si les orthophonistes – pour ne prendre que cet exemple – délaissent l’exercice en établissement public de santé au profit d’un exercice en cabinet, c’est que la rémunération à l’hôpital public est, en début de carrière, de 1 500 euros bruts en moyenne, quand elle s’élève à 2 000 euros en exercice libéral. Cette rémunération peut naturellement être plus importante en fonction de la patientèle.
Vous le savez, les parlementaires n’ont pas la capacité de légiférer sur la rémunération des praticiens hospitaliers. Mais si nous voulons favoriser l’activité des orthophonistes et des kinésithérapeutes dans les établissements publics de santé, il est impératif de revoir leur mode de rémunération. Or, madame la ministre, vous êtes la seule à détenir cette capacité.
C’est pourquoi nous considérons que vous devez provoquer rapidement l’ouverture d’une négociation conventionnelle, portant notamment sur la rémunération des élèves – je pense, par exemple, aux orthophonistes, pour lesquels nous pourrions proposer des périodes de formation dans les établissements publics de santé avec une rémunération garantie par l’État –, sur le numerus clausus et sur la contrepartie que nous estimons légitime à la rémunération que je viens de mentionner, à savoir une durée minimale d’exercice professionnel en équipe de soins généraux au sein d’un établissement de santé avant toute installation.
Je suis sûr que notre collègue François Autain n’a pas oublié que nous avons examiné hier un amendement identique, l’amendement n° 758 à l’article 19, qui a recueilli un avis défavorable.
M. François Autain. Je ne me souviens pas de l’explication qui a pu être donnée et je n’ai pas pris connaissance du compte rendu analytique de la séance d’hier. Je m’y reporterai et je remercie Mme la ministre des informations qu’elle m’a apportées.
Mme la ministre s’exclame.
Monsieur le sénateur, je peux vous donner une explication, si vous le souhaitez ! Comme je l’ai déjà indiqué à la Haute-Assemblée, il m’arrive de faire des réponses un peu elliptiques parce que j’ai déjà développé une argumentation lors de l’examen des amendements précédents, mais si un parlementaire me demande de nouvelles explications, je les lui donne bien volontiers !
Cet amendement vise à transposer expressément aux kinésithérapeutes et aux orthophonistes le dispositif existant pour la formation des infirmières. Je partage ce souci de renforcer les effectifs de personnels de rééducation au sein des établissements de santé pour répondre à leurs besoins, mais cette mesure nécessite une concertation préalable entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les organisations représentatives de ces deux professions, dans le cadre du dialogue conventionnel. Car seule la convention, je l’ai rappelé hier, peut déterminer les conditions à remplir par ces praticiens pour être conventionnés.
Pour cette raison, j’émets un avis défavorable.
Je remercie Mme la ministre de ses explications et je retire mon amendement, madame la présidente.
L’amendement n° 481 est retiré.
L’amendement n° 743, présenté par MM. Fichet, Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, M. Fauconnier, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l’article 15, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 1110-1-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les schémas prévus aux articles L. 1434-5, L. 1434-6 et L. 1434-10 prennent en compte les besoins des personnes en situation de handicap après consultation des associations de personnes en situation de handicap, de familles, de malades et de consommateurs agréées au sens des dispositions de l’article L. 1411-1 du code de la santé publique. »
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Cet amendement vise à favoriser l’égalité des personnes en situation de handicap avec le reste de nos concitoyens.
La loi pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées du 11 février 2005 a affirmé les principes d’égal accès à la santé et de non-discrimination des personnes en situation de handicap. Or de nombreux obstacles empêchent encore aujourd’hui la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, comme tend à le démontrer l’audition publique relative à l’accès aux soins organisée par la Haute Autorité de santé et les associations représentant les personnes handicapées réunies au sein du comité d’entente, les 22 et 23 octobre 2008.
Cette audition publique a souligné la difficulté d’accès aux simples soins de base relevant de la gynécologie, de l’ophtalmologie, de l’orthodontie ; l’inaccessibilité physique des structures aux personnes ; l’absence de sensibilisation et de formation des professionnels de santé aux besoins spécifiques des personnes en situation de handicap, par exemple dans l’accueil aux urgences ; les difficultés d’articulation entre le secteur libéral, l’hôpital et le secteur médico-social ; les difficultés financières liées aux participations diverses : franchises, tickets modérateurs, restes à charge, notamment sur les aides techniques, et impossibilité d’accéder à une complémentaire santé de qualité.
Pour permettre la prise en compte des besoins des personnes en situation de handicap dans l’ensemble des politiques de santé – schéma régional de prévention, schéma régional de l’organisation sanitaire, schéma régional de l’organisation médico-sociale, etc. –, il est nécessaire de les mentionner dans les objectifs des documents d’orientation de l’agence régionale de santé et il est impératif que les associations de personnes en situation de handicap participent aux consultations préalables à l’élaboration de ces documents.
La commission approuve bien entendu l’objectif poursuivi, mais l’amendement est satisfait par le texte proposé par l’article 26 pour l’article L. 1434-10 du code de la santé publique.
Je demande donc le retrait de cet amendement.
Je partage pleinement les préoccupations exprimées par M. Le Menn sur la prise en compte des besoins spécifiques des personnes en situation de handicap. Ces préoccupations traversent tout ce projet de loi et il me semble qu’elles sont largement satisfaites.
Les différents schémas, vous l’avez vu lors de la discussion du titre IV, prendront en compte les besoins de la population dans la diversité de sa composition et, en particulier, ceux des personnes en situation de handicap. La création même des agences régionales de santé, en décloisonnant les secteurs médico-social et sanitaire et en améliorant leur articulation, permettra la prise en compte de cette problématique.
Nous pourrons ainsi développer de meilleures politiques de prévention pour dépister le handicap et mieux le prendre en compte. Nous pourrons aussi améliorer les relations des professionnels de santé qui œuvrent dans les structures médico-sociales avec les réseaux de santé et nous les sensibiliserons à la question du handicap, comme le prévoit l’article L. 1110-1-1 du code de la santé publique.
Il n’est pas nécessaire de préciser une nouvelle fois cette obligation. Les procédures de concertation sont déjà extrêmement denses, substantielles ; la conférence régionale de santé et de l’autonomie accordera toute leur place aux associations représentant les personnes en situation de handicap, qui n’étaient pas associées, jusqu’à présent, à la réflexion sur les questions sanitaires, à l’inverse des questions médico-sociales.
Le projet de loi comporte véritablement de très fortes avancées et il n’est peut-être pas opportun d’alourdir son dispositif par des procédures parallèles et redondantes. J’estime donc que votre préoccupation est satisfaite.
Compte tenu des explications de Mme la ministre, je retire mon amendement, madame la présidente.
L’amendement n° 743 est retiré.
L’amendement n° 690 rectifié, présenté par MM. Gillot, Antoinette, S. Larcher, Lise, Patient, Tuheiava et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l’article 15, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans les départements, régions et collectivités d’outre-mer, le nombre et la répartition des postes d’internat par région et par spécialité médicale sont fixés sur proposition du comité régional de l’observatoire des démographies des professions de santé des régions d’outre-mer. Chaque comité régional transmet au ministère de la santé et au ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche une évaluation et une prévision tri-annuelle de la répartition des postes d’internat.
La parole est à M. Jean Desessard.
Il est fondamental que, dès la rentrée prochaine, le nombre de postes d’internat pour l’ensemble des spécialités hors médecine générale dans les territoires d’outre-mer soit mieux adapté aux besoins futurs de ces territoires. En effet, alors que le taux d’occupation des postes de médecine générale s’est amélioré, le nombre de postes d’internes de spécialités médicales est notoirement insuffisant.
Le comité régional de l’Observatoire national de démographie des professions de santé compétent pour chaque région d’outre-mer pourra soumettre au ministère de la santé et au ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche une prévision pluriannuelle de répartition des postes d’internat, par région et par spécialité médicale.
Mon cher collègue, dans la mesure où le texte précise que la situation de chaque région sera examinée avant la fixation du nombre de postes d’interne, il n’y a aucune raison de prévoir un mécanisme spécifique pour l’outre-mer.
La commission vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement ; à défaut, elle y sera défavorable.
Monsieur Desessard, vous avez raison d’insister sur la situation de l’outre-mer. En effet, l’organisation du système de santé et de l’administration sanitaire est actuellement trop centralisée, alors qu’elle s’applique à des territoires extrêmement différents. Les territoires ultramarins en sont d’ailleurs l’exemple frappant.
C’est pour remédier à cette situation que j’entends déconcentrer cette organisation, sans rien renier, bien entendu, des responsabilités de l’État en la matière.
En réalité, vos objectifs rejoignent les miens. Je veux, au travers de ce projet de loi, mettre en place une administration sanitaire déconcentrée : nous l’avons évoqué la semaine dernière, les agences régionales de santé et l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, qui, par le biais de ses comités régionaux, sera présent au sein de ces agences pour aiguiller leurs actions, pourront ainsi prendre en compte les spécificités de l’outre-mer et proposer une prévision quinquennale.
Bien entendu, ces instances feront des propositions aux ministres chargés de la santé et de l’enseignement supérieur, puisque ce sont eux qui décident en ce domaine, et ceux-ci seront en mesure de poursuivre l’action que j’ai moi-même engagée en augmentant, entre les épreuves classantes nationales des années universitaires 2007-2008 et 2008-2009, les postes d’interne ouverts dans ces territoires.
Telles sont, monsieur le sénateur, les précisions que je tenais à vous apporter. Soyez-en assuré, l’amendement n° 690 rectifié est satisfait par le texte même du projet de loi.
Madame la ministre, je tiens à vous remercier, une nouvelle fois, de votre grande réactivité face à un problème qui touche, notamment, la Guyane. Je vous félicite également pour votre capacité à expliquer vos idées et pour votre ténacité à revenir sur des sujets déjà évoqués, afin de bien vous faire comprendre.
Malgré tout, je maintiens cet amendement !
Sourires
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n° 1297, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :
Après l’article 15, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° L’intitulé de la sous-section 2 de la section 2 du chapitre 3 du titre II du livre Ier est ainsi rédigé : « École nationale de la protection sociale » ;
2° L’article L. 123-3 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, les mots : « École nationale supérieure de sécurité sociale » sont remplacés par les mots : « École nationale de la protection sociale » ;
b) Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Un décret en Conseil d’État définit les missions de l’École nationale de la protection sociale. » ;
3° L’article L. 123-4 est ainsi modifié :
a) Au début du premier alinéa, les mots : « École nationale supérieure de sécurité sociale » sont remplacés par les mots : « École nationale de la protection sociale » ;
b) À la fin du second alinéa, les mots : « École nationale supérieure de sécurité sociale » sont remplacés par les mots : « École nationale de la protection sociale ».
La parole est à M. le rapporteur.
Cet amendement vise à modifier la dénomination et le champ de compétences de l’École nationale supérieure de sécurité sociale en la transformant en École nationale de la protection sociale.
Par cet amendement, la commission reprend une demande manifestée par l’École nationale supérieure de sécurité sociale et son président, que chacun connaît certainement, demande qui me paraît correspondre à l’évolution des métiers auxquels cette école prépare.
Je suis donc très favorable à cet amendement.
Monsieur le rapporteur, pourquoi avez-vous déclassé cette école ? Elle était « supérieure », et elle ne le serait plus !
Mon cher collègue, la commission n’a en aucune façon voulu opérer un quelconque déclassement. C’est l’École nationale supérieure de sécurité sociale elle-même qui a exprimé la volonté, au vu des évolutions des différents métiers, de se dénommer « École nationale de la protection sociale », sur le modèle de l’École nationale d’administration.
Monsieur Autain, pour dissiper vos inquiétudes, souhaitez-vous que je vous transmette le discours que j’ai prononcé récemment devant cette école ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Absolument, le voici !
Mme la ministre transmet le document à M. François Autain.
L’amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 15.
L’amendement n° 782 rectifié, présenté par MM. Daudigny, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, M. Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, MM. Teulade, Collombat et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Avant l’article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 6311-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« L’aide médicale urgente assurée par les établissements de santé qui ont créé en leur sein une section urgence a pour objet d’assurer aux malades, blessés et parturientes, notamment par la mobilisation par ceux-ci des services d’incendie et de secours dans les conditions définies par l’article L. 1424-42 du code général des collectivités territoriales, en quelque endroit qu’ils se trouvent, les soins d’urgence appropriés à leur état.
« Des conventions financières entre les établissements de santé susvisés et les services d’incendie et de secours précisent les modalités financières des interventions réalisées par ceux-ci. Ces dépenses sont pour les établissements de santé des dépenses obligatoires. »
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Si vous le permettez, madame la présidente, je présenterai en même temps l’amendement n° 783 rectifié.
J’appelle donc les deux amendements suivants, qui sont en discussion commune.
L’amendement n° 44, présenté par MM. Bordier, Doligé, Pinton et Leroy et Mme Rozier, est ainsi libellé :
Avant l’article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans la première phrase du premier alinéa de l’article L. 6145-1 du code de la santé publique, après les mots : « à l’article L. 162-22-14 du même code » sont insérés les mots : «, des prestations prévues aux troisième et quatrième alinéas de l’article L. 1424-42 du code général des collectivités territoriales, ».
L’amendement n° 783 rectifié, présenté par MM. Daudigny, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, M. Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, MM. Teulade, Collombat et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Avant l’article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après les mots : « à l’article L. 162-22-14 du même code, », la fin de la première phrase du premier alinéa de l’article L. 6145-1 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « des prestations prévues à l’article L. 1424-42, alinéas 3 et 4 du code général des collectivités territoriales, et, le cas échéant, des dotations annuelles prévues aux articles L. 162-22-16 et L. 174-1 du code de la sécurité sociale, ainsi que de l’activité prévisionnelle de l’établissement et, d’autre part, en cohérence avec les objectifs et les orientations du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ».
Veuillez poursuivre, monsieur Le Menn.
Madame la ministre, mes chers collègues, nous vous proposons, par les amendements n° 782 rectifié et 783 rectifié, de sortir d’une impasse et de régler durablement la question du financement des interventions des sapeurs-pompiers : à l’origine soldats du feu, ils sont en effet progressivement devenus les premiers engagés dans les secours et les soins d’urgence à la personne.
Les chiffres illustrent, à eux seuls, cette évolution. Les secours aux personnes, victimes notamment d’accidents de la route, représentent près de 70 % des interventions des services départementaux d’incendie et de secours, les SDIS, soit 2, 8 millions de sorties en 2007, à comparer avec les 650 000 interventions des SAMU, les services d’aide médicale urgente, des SMUR, les services mobiles d’urgence et de réanimation, et des ambulanciers privés.
Selon le code général des collectivités territoriales, le secours à personne n’est pas une mission spécifiquement dédiée aux SDIS : ceux-ci y concourent avec les autres services et professionnels concernés. Aujourd’hui, force est de constater que la situation s’est renversée : le secours à la personne représente désormais l’activité principale des sapeurs-pompiers.
En effet, les services de régulation médicale des centres 15 peuvent faire appel aux SDIS pour effectuer, en cas d’indisponibilité de transporteurs sanitaires privés, des missions spécifiques de secours à la personne qui n’entrent pas dans le champ d’application du code général des collectivités territoriales. Ces missions spécifiques doivent faire l’objet d’une prise en charge par l’hôpital siège du service d’aide médicale urgente.
Rappelons-le, l’articulation des interventions entre SAMU, SDIS et transporteurs sanitaires privés a été établie par une circulaire conjointe des ministères de l’intérieur et de la santé, en date du 29 mars 2004, qui a défini leur rôle respectif dans l’aide médicale urgente, réaffirmé que chaque service reste maître de ses moyens et procédé à une meilleure répartition des compétences.
Dans les cas de prise en charge financière des transports réalisés par les SDIS en raison de l’indisponibilité des transporteurs sanitaires privés, la participation financière des établissements de santé sièges des SAMU a bien été prévue dans le code général des collectivités territoriales, mais pas dans celui de la santé publique, malheureusement.
Telles sont les raisons pour lesquelles, madame la ministre, mes chers collègues, les conflits entre les « hommes blancs » et les « hommes rouges » sont nombreux. Nous tenons à votre disposition un tableau présentant de façon non exhaustive les litiges constatés et les montants financiers en cause.
C’est pour remédier à ces difficultés qu’a été installée une commission quadripartite du secours à la personne, à l’issue du congrès de la Fédération nationale des sapeurs-pompiers qui s’est tenu en 2007.
Cette commission a associé, autour de la direction de la défense et de la sécurité civiles et de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, les représentants des structures de médecine d’urgence et des SDIS. Elle a été chargée d’élaborer un « référentiel commun » relatif à l’organisation de la chaîne de secours et de soins d’urgence.
Permettez-moi, madame la ministre, de regretter, comme l’a souligné notre collègue Pierre Bordier lors de la discussion générale, la non-participation des élus à l’élaboration de ce référentiel, et ce malgré les demandes réitérées de l’ADF, l’Assemblée des départements de France.
C’est pourquoi les élus n’ont pas souhaité examiner l’arrêté interministériel approuvant ce référentiel lors de la réunion, en novembre 2008, de la conférence nationale des services d’incendie et de secours, la CNSIS. Ils ont alors demandé, en tant que financeurs des SDIS, d’être associés au comité de suivi du dispositif et d’avoir une présentation de son étude d’impact.
Le projet d’arrêté a de nouveau été présenté à la conférence nationale des services d’incendie et de secours le 3 mars dernier. Une note explicative, distribuée en séance, a fait état de d’impossibilité d’évaluer le coût du dispositif. Les élus ont alors suggéré que la durée de validité de l’arrêté soit limitée à trois ans, afin de procéder à une réévaluation en 2011 soumise à la CNSIS, subordonnant ainsi leur avis favorable au texte. Le projet d’arrêté, présenté de nouveau le 2 avril, ne reprend pas cette proposition et soumet l’évaluation au seul comité de suivi du référentiel, ce qui ne correspond pas à la demande des élus.
À nos yeux, si ce référentiel contient en son sein des précisions et quand bien même il sera rendu opposable sur le plan juridique, ce « niveau » de texte s’avérera insuffisant pour clarifier de façon précise les financements entre les SDIS et les hôpitaux.
En conséquence, nous vous proposons, mes chers collègues, de saisir l’occasion que constitue l’examen du présent projet de loi pour opérer cette liaison et inscrire dans le code de la santé publique les dispositions prévues par le code des collectivités territoriales en la matière.
Cet amendement vise à mettre en cohérence, comme l’a dit M. Le Menn, le code de la santé publique et le code général des collectivités territoriales.
Alors que les interventions des services d’incendie et de secours devraient faire l’objet d’une prise en charge, ce n’est pas toujours le cas. Je le rappelle à mon tour, les deux tiers des interventions des sapeurs-pompiers portent sur les secours à personne et, même lorsque des conventions existent, celles-ci ne sont pas toujours respectées.
Certains SDIS ne reçoivent pas de compensations financières en dépit de la mise en place du référentiel et de la signature de conventions. Dérive supplémentaire, des agences régionales de l’hospitalisation refusent d’inscrire les sommes correspondantes dans les budgets des centres hospitaliers. Les SDIS, donc les collectivités territoriales – communes et conseils généraux –, paient à la place de la sécurité sociale.
Je terminerai en rappelant les propos tenus par le préfet Alain Perret, directeur de la sécurité civile : « Je partage le constat qui vient d’être fait, car les faits et les chiffres sont incontestables ».
Ces trois amendements portent sur la prise en charge financière par les établissements de santé de l’organisation du secours à personne et de l’aide médicale urgente, ainsi que sur les relations entre les « blancs » et les « rouges ».
La commission a émis un avis défavorable sur l’amendement n° 782 rectifié, qu’elle trouve trop long et excessivement compliqué.
En revanche, elle s’en remet à la sagesse du Sénat sur les amendements n° 44 et783 rectifié, afin d’ouvrir le débat avec le Gouvernement sur cette question.
Mesdames, messieurs les sénateurs, je tiens à faire un certain nombre d’observations.
Concernant la définition de l’aide médicale urgente, l'article L. 6311-1 du code de la santé publique associe déjà les dispositifs communaux et départementaux d’organisation des secours à l’aide médicale urgente. Les demandes formulées sur ce point sont donc satisfaites.
D’ailleurs, un travail de clarification de la répartition des compétences entre SAMU et SDIS a été réalisé avec la rédaction du référentiel commun sur le secours à personne et l’aide médicale urgente. Depuis l’arrêté du 24 avril dernier, ce référentiel s’impose aux organisations opérationnelles de ces services.
S’agissant des relations financières entre ces deux services publics, le code général des collectivités territoriales prévoit d’ores et déjà que les interventions effectuées par les SDIS à la demande de la régulation médicale du centre 15, lorsque celle-ci constate une indisponibilité ambulancière, font l’objet d’une prise en charge financière par les établissements de santé sièges de SAMU. Le code précise que les conditions de cette prise en charge sont fixées par une convention entre le SDIS et l’hôpital. Sur ce point aussi, les souhaits exprimés lors de la présentation des amendements sont donc également satisfaits.
Enfin, les auteurs des amendements souhaitent rendre obligatoires les dépenses afférentes aux interventions des SDIS. Or le code de la santé publique ne retient pas la notion de « dépenses obligatoires » pour les établissements publics de santé. Dès lors que ceux-ci signent une convention, ils doivent la mettre en œuvre et prévoir les dépenses afférentes dans l’état des prévisions de recettes et de dépenses, le fameux EPRD, soumis à l’approbation de l’agence régionale de santé. Si l’établissement n’exécute pas ses obligations conventionnelles, le cocontractant peut demander réparation de son préjudice.
Le directeur général de l’ARS a la possibilité, quant à lui, de procéder au mandatement d’office d’une dépense que l’établissement refuserait ainsi d’honorer. Afin de financer cette charge, 106 millions d'euros ont été délégués au profit des établissements concernés.
Néanmoins, et pour répondre à votre souci de garantir les relations financières entre les services départementaux d’incendie et de secours et les établissements de santé au titre des indisponibilités ambulancières, je ne vois pas d’inconvénient à ce que l’article L. 6145-1 du code de la santé publique soit modifié, comme le prévoit l’amendement n° 44.
J’émets donc un avis favorable sur l’amendement n° 44 et je demande le retrait des amendements n° 782 rectifié et 783 rectifié, qui seraient satisfaits par l’amendement n° 44.
Monsieur Le Menn, les amendements n° 782 rectifié et 783 rectifié sont-ils maintenus ?
L'amendement n'est pas adopté.
La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote sur l'amendement n° 44.
Je voterai l’amendement n° 44.
En tant que conseiller général et maire, expérience que je partage avec la plupart de mes collègues sénateurs, je sais que la stricte application de la convention est très difficile, car dès que survient un problème, la plupart de nos concitoyens ont le réflexe d’appeler les pompiers, en composant le 18, plutôt que de passer par le centre 15. Des discussions interminables ont donc lieu entre les établissements de santé et les conseils généraux pour la prise en charge des interventions des SDIS.
J’ose espérer que la disposition proposée par notre collègue permettra de mettre un terme à cette situation. Encore faudra-t-il que les établissements de santé puissent bénéficier de budgets qui leur permettent d’honorer les dépenses correspondantes.
Nous faisons confiance aux futurs directeurs des agences régionales de santé, qui auront des pouvoirs très étendus et pourront obliger les établissements de santé à assurer cette prise en charge.
J’espère cependant que cela ne viendra pas aggraver le déficit de la sécurité sociale et que l’on saura trouver les moyens budgétaires qui permettront aux ARS de fonctionner et de donner satisfaction aux conseils généraux.
Étant donné l’investissement de Mme la ministre sur ce sujet, comment ne pas lui faire confiance ? Les explications qu’elle fournit ont même souvent incité M. Desessard à retirer les amendements qu’il avait déposés.
Sourires
Investissement : c’est bien le terme qui convient !
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l’article 16, et l'amendement n° 783 rectifié n'a plus d'objet.
L'amendement n° 30, présenté par M. Fichet, est ainsi libellé :
Après l'article 16 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le deuxième alinéa de l'article L. 162-4-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les assurés sociaux ont accès à ces données, ainsi qu'à l'historique permettant d'identifier les médecins qui ont consulté leur relevé. »
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 274, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :
Après l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Après l'article L. 4113-14 du code de la santé publique, il est ajouté un article L. 4113-15 ainsi rédigé :
« Art. L. 4113-15. - La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance réalisée dans le strict respect du code de déontologie et du secret professionnel, en utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, soit un patient et un ou plusieurs professionnels de santé, soit plusieurs professionnels de santé entre eux. Parmi les professionnels de santé figure au minimum un professionnel médical. Elle permet, à distance, d'établir un diagnostic, d'obtenir un avis spécialisé, de prendre une décision thérapeutique et de la mettre en œuvre, de mettre en place une surveillance de l'état des patients, et de réaliser, ou de prescrire, des produits, des prestations ou des actes. La définition des actes constituant la télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de rémunération sont fixées par voie réglementaire, par assimilation, le cas échéant, aux actes existants ».
II. - L'article 32 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie est abrogé.
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 755, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 18, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La deuxième phrase du premier alinéa du V de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :
« Lorsque la pénalité envisagée concerne un professionnel de santé, un fournisseur ou autre prestataire de services, des représentants de la même profession ainsi qu'un représentant des usagers, membres des associations mentionnées à l'article L. 1114-1 du code de la santé publique participent à la commission. Lorsqu'elle concerne un établissement de santé ou un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes un établissement médico-social, des représentants au niveau régional des organisations nationales représentatives des établissements ainsi qu'un représentant des usagers, membres des associations mentionnées à l'article L. 1114-1 du code de la santé publique participent à la commission. »
La parole est à M. Jacky Le Menn.
La lutte contre une discrimination commence par son identification elle-même. C’est relativement simple lorsque la discrimination est explicite, inscrite dans la loi et la jurisprudence, et que son caractère injustifié est bien apparent. C’est beaucoup plus difficile lorsque la discrimination est couplée à des réalités professionnelles. En effet, face à l’afflux de patients, le médecin ne peut pas toujours travailler sans faire de discrimination. Cela devient problématique quand les professionnels de santé choisissent de soigner d’abord tel ou tel malade en fonction de son revenu, et non selon sa pathologie ou la date de la demande de soins.
Pour contrer ces phénomènes, l’article 18 mise sur les directeurs des CPAM et précise les sanctions prononcées à l’encontre des médecins qui pratiqueraient une discrimination, exposeraient les assurés à des dépassements d’honoraires excessifs ou omettraient l’information écrite préalable. Cela nous laisse pantois.
En effet, octroyer des pouvoirs supplémentaires à ces directeurs ne servira pas à grand-chose, tant leurs sanctions effectives sont rares, peu dissuasives et inefficaces en réponse à l’ampleur des refus de soins constatés dans de nombreux départements.
C’est pourquoi, en plus des dispositions nouvelles pour lutter contre de telles pratiques, il nous semble nécessaire de prévoir la place des représentants des usagers dans les commissions des pénalités. Cette reconnaissance leur donnerait un rôle plus important au sein des organismes locaux d’assurance maladie et permettrait de mieux veiller à la proportionnalité et à l’effectivité des sanctions retenues. Elle répondrait mieux au besoin des patients d’être protégés correctement contre des discriminations économiques ou sociales.
La commission émet un avis défavorable sur l’amendement n° 755, car celui-ci tend en fait à inclure les usagers au sein de la commission de la caisse locale chargée de prononcer les sanctions. Cela ne paraît pas de nature à rendre les sanctions plus acceptables par le corps médical.
Avis défavorable, pour les mêmes raisons.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 756, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 18, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 1111-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Le professionnel de santé qui télétransmet une feuille de soins est tenu d'en remettre une copie à son patient. De même, il doit obligatoirement fournir une quittance au patient si celui-ci a réglé en espèces les soins qui lui ont été délivrés. »
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Cet amendement vise à renforcer l’information du patient sur deux points essentiels : d’une part, lorsque les actes concernant le patient sont transmis par voie informatique aux organismes de sécurité sociale – c’est la télétransmission – et, d’autre part, lorsque le patient règle les honoraires du professionnel de santé en espèces.
En effet, aujourd’hui, on remarque que l’information du patient en la matière n’est pas correctement assurée. Or il est indispensable que le patient puisse avoir un double de la feuille de soins qui a été transmise aux organismes de sécurité sociale par son médecin afin d’être clairement averti des actes le concernant. De plus, lorsque le patient s’est acquitté en espèces de la somme qu’il doit verser au médecin, il est essentiel qu’il puisse recevoir une quittance.
Ces preuves de l’acte sont non seulement élémentaires, comme lors de toute transaction, mais également nécessaires, car elles rassurent le patient qui évolue de nos jours dans un univers de plus en plus dématérialisé. Cela fait aussi partie de l’information du patient.
Vous le savez, cette obligation n’entre pas dans les faits, car elle n’a aucune force législative. En conséquence, le patient ne peut pas faire valoir ses droits en cas de litige.
La dématérialisation ne doit pas s’effectuer au détriment de l’information du patient qui reste, je vous le rappelle, la première personne concernée.
L’article R. 161-47 du code de la sécurité sociale dispose que le professionnel, l’organisme ou l’établissement qui transmet la feuille de soins par voie électronique doit en fournir la copie sur support papier au patient si celui-ci en fait la demande. Mais ce dernier n’est pas obligatoirement informé de ses droits.
Pour l’ensemble de ces raisons, il nous semble important d’adopter cet amendement.
La remise de l’acte télétransmis sous forme papier a été rejetée par la commission. La remise d’une facture en cas de paiement en liquide a semblé une bonne idée à la commission, mais celle-ci pense qu’une telle mesure relève non pas de la loi, mais du règlement.
Elle demande donc le retrait de l’amendement.
La question est un peu compliquée.
Vous voulez, monsieur le sénateur, que le professionnel de santé remette systématiquement à son patient une copie de la feuille de soins électronique et, en cas de règlement en espèces, une quittance. Or tous ces systèmes de paiement électronique et de télétransmission visent à alléger les procédures administratives. Si, dans le même temps, on conserve les « procédures papier », ce n’est pas une bonne idée sur le plan environnemental.
Mais ce n’est pas le sujet qui nous occupe !
Il faut évidemment garantir les droits des patients. Ceux qui le souhaitent peuvent demander une copie de la feuille de soins électroniques.
Le développement de la télétransmission permet à la fois d’augmenter l’efficience de l’assurance maladie et de respecter l’environnement.
Par ailleurs, les professionnels de santé doivent remettre une quittance au patient en cas de paiement direct en espèces. Il n’y a pas lieu de rappeler cette obligation, qui est prévue à l’article R. 161-49 du code de la sécurité sociale.
De grâce, ne faisons pas de la possibilité de remettre une copie de la feuille de soins électronique une obligation : la remise de cette copie en cas de demande du patient est largement suffisante.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 631 rectifié, présenté par MM. Barbier et Charasse, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall, est ainsi libellé :
Après l’article 18 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le 4° de l'article L. 145-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 5° ainsi rédigé :
« 5° une amende dont le montant ne peut excéder 10 000 euros. »
La parole est à M. Gilbert Barbier.
Nous revenons sur une importante question : la possibilité pour le conseil de l’ordre de sanctionner financièrement les abus et les manquements à la déontologie ; nous en avons longuement discuté.
Mme la ministre considère que les sanctions pécuniaires relèvent uniquement des caisses de sécurité sociale. Or il serait intéressant, notamment en l’absence de plaignants, en cas d’abus constatés en matière de dépassements d’honoraires ou de manquements, de prévoir une amende d’un montant qui ne pourrait excéder 10 000 euros.
La commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
Il faut bien distinguer les sanctions ordinales, de nature disciplinaire, et les sanctions des caisses, de nature financière. La jurisprudence du Conseil constitutionnel, constante en cette matière, interdit très clairement le cumul de deux peines de même nature pour le même motif. Votre amendement réduirait la portée des peines que pourraient prononcer les deux institutions.
Je demande donc le retrait de cet amendement, qui pose un vrai problème juridique.
L'amendement n° 631 rectifié est retiré.
L'amendement n° 632 rectifié, présenté par MM. Barbier, Collin, Baylet et Charasse, Mme Escoffier et MM. Fortassin, Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall, est ainsi libellé :
Après l'article 18 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 1111-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les mutuelles régies par le code de la mutualité, les institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité sociale et les entreprises régies par le code des assurances peuvent délivrer aux membres et aux assurés les informations en vue notamment de faciliter l'accès aux soins et de leur permettre de connaître les conditions dans lesquelles les actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'ils reçoivent sont pris en charge. La nature et les moyens d’informations qui peuvent être fournies sont définis par décret. »
La parole est à M. Gilbert Barbier.
Cet amendement vise à donner aux mutuelles le pouvoir d’informer leurs adhérents des conditions de leur prise en charge. Très souvent, ceux-ci ignorent dans quelle mesure les actes de prévention, de diagnostic ou de soins sont pris en charge. Il serait intéressant de pouvoir mieux les informer, donc que les mutuelles, qui ont été à l’honneur aujourd’hui, aient la possibilité de le faire.
Cet amendement tend à permettre aux assureurs complémentaires de délivrer à leurs assurés des informations sur l’accès aux soins et les conditions dans lesquelles les soins qu’ils reçoivent peuvent être pris en charge.
Cette disposition a sans doute une portée bien supérieure à celle qui est énoncée dans l’exposé des motifs, car elle pourrait entraîner une orientation des assurés vers certains professionnels ou vers certains réseaux, ce que la commission ne souhaite pas.
Elle demande donc le retrait de l’amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
Nous souhaitons évidemment que les patients soient le plus complètement informés des ressources du système de soins et des offres dont ils peuvent bénéficier. Cependant, en lisant votre amendement, monsieur le sénateur, je me demandais s’il ne risquait pas, finalement, d’apporter plus de confusion que de transparence.
Aujourd’hui, ce sont les caisses d’assurance maladie qui sont chargées d’assurer cette mission d’information pour, d’une part, les assurés et, d’autre part, les professionnels de santé. Elles le font d’ailleurs remarquablement bien – je veux leur rendre hommage –, par des lettres aux assurés, des services d’information téléphoniques, mais aussi, de plus en plus, par le site « ameli.fr », qui figure au cinquième rang des sites internet publics les plus consultés en France : plus de 4 millions de visiteurs en janvier dernier, ce qui est considérable.
L’assurance maladie enrichit continuellement le champ des informations fournies : le dispositif Infosoins, que j’ai évoqué à plusieurs reprises lorsque nous parlions des dépassements d’honoraires, délivre, par exemple, des informations sur les tarifs et les dépassements pratiqués par les professionnels de santé. Seule l’assurance maladie a véritablement la capacité de fournir des informations exhaustives.
Pour éviter la confusion, je préfère renvoyer les patients vers l’offre de renseignements la plus exhaustive et la plus sûre possible. C’est la raison pour laquelle je demande à M. Barbier de bien vouloir retirer son amendement.
La plupart des adhérents des mutuelles s’adressent aux correspondants de celles-ci dans leur ville ou dans leur département pour obtenir des renseignements ; le parcours pour avoir des informations est trop compliqué.
Si l’on veut que les organismes complémentaires puissent un jour jouer un rôle, notamment en matière de prévention, cette mesure présentera un intérêt. En attendant, j’accepte de retirer cet amendement.
Nous verrons bien dans quelle mesure le Président de la République entend faire jouer un rôle plus important à la mutualité française. On a peut-être quelquefois tort d’avoir raison trop tôt, à l’instar de M. Vasselle !
Sourires
L’amendement n° 757, présenté par MM. Godefroy, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mmes Ghali et Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 18 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le troisième alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Le professionnel de santé doit indiquer sur sa plaque le secteur conventionnel auquel il appartient. Il doit en outre afficher de façon visible et lisible dans sa salle d'attente ou à défaut dans son lieu d'exercice les informations relatives à ses honoraires, y compris les dépassements qu'il facture. Les infractions aux dispositions du présent alinéa sont recherchées et constatées dans les conditions prévues et par les agents mentionnés à l'article L. 4163-1. Les conditions d'application du présent alinéa et les sanctions sont fixées par décret en Conseil d'État. »
La parole est à M. Jacky Le Menn.
L’article L. 1111-3 du code de la santé publique détaille l’information qu’un professionnel de santé libéral doit à sa patientèle quant aux tarifs qu’il pratique, et ce avant l’exécution de l’acte. Pour cela, il doit afficher de façon visible et lisible les informations relatives à ses honoraires dans sa salle d’attente ou sur son lieu d’exercice.
Cette information est essentielle. Il nous semble néanmoins qu’elle pourrait être complétée, dans l’intérêt du patient, par une disposition prévoyant que les professionnels de santé libéraux doivent afficher sur la plaque apposée à l’extérieur de leur cabinet le secteur conventionnel auquel ils appartiennent. Certains médecins le font déjà, et il nous semble judicieux de demander la généralisation de cette pratique.
Vous conviendrez avec moi, par simple esprit pratique, que lorsqu’un patient entre dans la salle d’attente ou dans le lieu d’exercice d’un praticien c’est non pas pour se renseigner sur les tarifs qu’il pratique, mais pour le consulter dans les minutes qui viennent. Une fois dans la salle d’attente, il semble délicat et compliqué pour un patient de sortir par la porte de derrière lorsqu’il vient de découvrir les tarifs, dépassant parfois le tact et la mesure, imposés par son praticien, surtout lorsque plusieurs mois d’attente séparent la prise de rendez-vous de la consultation.
Il est vrai que l’information relative au secteur d’appartenance des médecins est disponible sur le site internet de l’assurance maladie. Mais tous les Français n’ont pas accès à internet. La dernière enquête annuelle du CRÉDOC relative à la diffusion des technologies de l’information et de la communication dans la société française, datée de 2008, montre ainsi que 61 % seulement des Français ont accès à internet depuis leur domicile ; les retraités et les ménages modestes, quant à eux, n’y ont respectivement accès qu’à 26 % et 34 %.
Il est vrai aussi que cette information ne renseigne pas exactement sur les tarifs appliqués, qui dépendent des actes éventuellement réalisés par le médecin. Néanmoins, elle donne déjà une bonne indication sur la gamme des tarifs pratiqués.
Cette proposition ne nous semble pas constituer une contrainte insurmontable pour les praticiens, mais ce serait une information utile pour les patients.
Cet amendement est déjà en grande partie satisfait, notamment pour ce qui concerne l’obligation d’affichage des informations dans la salle d’attente. En revanche, s’agissant de l’indication du secteur conventionnel sur la plaque apposée à l’extérieur du cabinet, la commission y est défavorable.
Elle demande donc le retrait de cet amendement.
Une telle mesure existe, et elle ne date pas d’hier : l’obligation pour les médecins libéraux de mentionner le secteur conventionnel auquel ils appartiennent sur leur plaque professionnelle est prévue à l’article 2 de l’arrêté du 11 juin 1996. Les médecins qui ne s’y conforment pas sont en contravention.
Sans doute est-il nécessaire de faire appliquer ledit article, mais il n’est pas utile de rappeler cette obligation.
Puisque la disposition existe, il faut la faire appliquer. Dans la pratique, cet affichage est loin d’être généralisé.
Il serait en effet sage de rappeler aux médecins cette obligation !
Mme la ministre nous ayant rappelé l’existence de cette obligation importante, votée il y a quatorze ans, je retire cet amendement.
Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 499, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Avant l'article 19, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale est abrogé.
La parole est à M. François Autain.
J’ai déjà eu l’occasion, madame la ministre, de vous interroger sur la procédure de dépôt de prix et, au-delà, sur l’efficacité du Comité économique des produits de santé, le CEPS, dans l’exercice de ses missions.
Vous m’avez répondu que, de votre point de vue, ce comité faisait bien son travail. Mais telle n’était pas la question ! Je suis donc obligé de vous interroger de nouveau, en formulant ma question différemment, dans l’espoir que, cette fois-ci, je me ferai bien comprendre.
Sourires
La mission du CEPS est de fixer le prix des médicaments remboursables au niveau le plus avantageux possible pour la collectivité, en veillant à ce que les modalités de cette fixation permettent d’assurer la compatibilité des dépenses de remboursement du médicament avec l’Objectif national des dépenses de l’assurance maladie, l’ONDAM, tout en préservant un approvisionnement adéquat du marché des médicaments remboursables.
Or, depuis la signature de l’avenant à l’accord-cadre de ville de juin 2003, signé le 29 janvier 2007, la procédure de dépôt de prix, auparavant possible pour les médicaments d’ASMR I et II, et, sous condition de chiffre d’affaires, pour les médicaments d’ASMR III, a été étendue à tous les médicaments apportant une amélioration du service médical rendu, aussi faible soit-elle. En conséquence, le CEPS a été dépouillé quasi-totalement de ses prérogatives puisque la procédure dite de « dépôt de prix » permet désormais aux laboratoires de fixer eux-mêmes le montant du prix des produits qu’ils commercialisent et de libérer ainsi le prix des médicaments.
Cette procédure touche, notamment, les médicaments anticancéreux qui, comme vous le savez, sont particulièrement onéreux et figurent en bonne place sur la « liste en sus » des hôpitaux, dont les directeurs, depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, sont chargés d’élaborer le plan de maîtrise. Je vous rappelle que ces prescriptions ont augmenté de 18, 4 % entre 2006 et 2007, ce qui est considérable. La moitié de ces médicaments ont un prix dépassant les 200 euros l’unité, et treize d’entre eux ont un prix supérieur à 2 000 euros l’unité. En 2006, les médicaments de cette liste représentaient 61 % de l’ensemble des dépenses de médicaments dans les établissements de santé en France.
Le président du CEPS exprime très bien la situation lorsqu’il indique que le plafond de 30 000 euros que constituait le coût du traitement d’une personne pendant un an, par un célèbre anticancéreux, est aujourd’hui largement dépassé puisqu’il se situe à 50 000 euros.
Dans ces conditions, demander aux directeurs d’hôpitaux de réguler les dépenses, dans leur établissement, des médicaments pris en charge en sus des groupes homogènes de séjour est une mission impossible, car ils ne peuvent rien faire face à l’inflation du prix de ces médicaments pour lesquels il n’existe aucune copie : ils ne peuvent pas faire jouer la concurrence pour obtenir une diminution de leur prix. Seul le CEPS a le pouvoir d’aider ces directeurs d’hôpitaux. Encore faut-il que le législateur lui permette d’accomplir à nouveau sa mission de fixation des prix.
Madame la ministre, mes chers collègues, ne pensez-vous pas que, pour mettre fin à cette situation très contradictoire où l’on recherche les économies tout en aménageant un contexte inflationniste pour le prix des médicaments, il faut supprimer la procédure de dépôt de prix ? Cette mesure mérite sans doute concertation et réflexion. Mais il nous serait déjà utile de connaître les orientations du Gouvernement dans ce domaine, d’autant que nous aurons l’occasion de revenir sur ce sujet lors de la discussion du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Mon amendement constitue donc, en quelque sorte, un appel, auquel j’espère, madame la ministre, vous voudrez bien répondre.
L’amendement n° 500, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Avant l'article 19, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le I de l'article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
Le Comité économique des produits de santé rend publics, sans délai, l'ordre du jour et les comptes rendus assortis des détails et explications des votes, y compris les opinions minoritaires, à l'exclusion des informations relatives au secret des stratégies commerciales, des réunions des deux sections prévues à l'article D. 162-2-3 siégeant auprès de lui.
La parole est à M. Guy Fischer.
Nous exprimons à nouveau, au travers de cet amendement, notre volonté de rendre plus transparente la procédure de fixation du prix des médicaments et des dispositifs médicaux.
Notre groupe a présenté le même amendement à l’occasion de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Pour le repousser, madame la ministre, vous avez usé d’arguments qui ne nous semblent pas correspondre à la difficulté que nous proposions de résoudre. En effet, vous avez considéré que cet amendement, qui visait à introduire plus de transparence au sein du CEPS en rendant public l’ordre du jour du comité, ses comptes rendus, les votes et les explications de vote, y compris les opinions minoritaires, à l’exclusion bien entendu des informations liées au secret des stratégies commerciales, était de nature à briser le secret des délibérations, « consubstantiel au caractère collégial des décisions du CEPS ».
Je ne peux pas vous suivre aveuglément sur ce point. Les délibérations de la commission d’AMM de l’AFSSAPS permettent, par exemple – son règlement le précise –, que ses activités restent « confidentielles, sans préjudice de la publication des comptes rendus de réunion sur le site internet » de l’agence.
Les décisions de cette commission dans des domaines aussi importants que l’octroi et le retrait du marché de médicaments lient également tous ses membres et les engagent une fois qu’elles sont prises. Eux aussi forment un collège !
Je ne vois pas non plus en quoi les membres du CEPS, à savoir son président et ses deux vice-présidents, le directeur de la sécurité sociale, le directeur général de la santé, le directeur général de la concurrence, le directeur général de l’industrie, ainsi que les deux représentants des organismes nationaux d’assurance maladie et le représentant désigné par le conseil de l’UNOCAM, adopteraient, si les décisions qu’ils prennent étaient rendues publiques, « des postures systématiques qui cristalliseraient des oppositions et rendraient impossible le consensus sur des sujets importants ».
Vous donnez de ces protagonistes une bien mauvaise image qui, de toute évidence, ne cadre pas avec le niveau de responsabilités que ceux-ci sont amenés à assumer de par leur fonction.
Il est nécessaire de rendre plus transparentes les activités du CEPS, car cela constitue le meilleur moyen de contrôler que la réglementation y est bien appliquée. De nombreux indices nous font penser que ce n’est pas tout à fait le cas.
M. Alain Milon, rapporteur. L’amendement n° 499, qui tend à supprimer, entre autres, le CEPS
M. François Autain le conteste.
L’amendement n° 500 est un amendement de repli par rapport au précédent. La commission considère qu’il n’y a pas lieu de rendre publics tous les détails des travaux et débats ayant conduit à la fixation des prix ou des tarifs – ces derniers sont publiés au Journal officiel –, car cela pourrait entraver la concurrence entre les laboratoires. L’avis de la commission est donc également défavorable.
La disposition relative au dépôt de prix, condamnée par M. Autain dans l’amendement n° 499, permet d’accélérer l’inscription au remboursement des médicaments apportant une amélioration du service médical rendu, ce qui est important pour les malades. Elle favorise l’innovation et facilite un accès rapide et équitable aux médicaments les plus efficaces, principalement dans les pathologies les plus graves. Il faut rendre à César ce qui est à César, et au dépôt de prix ce qui lui revient !
Je souhaite vous rassurer sur le prétendu caractère inflationniste de la mesure. En effet, les conditions fixées par l’accord-cadre pour bénéficier de cette procédure sont très strictes et le CEPS peut s’opposer au dépôt de prix en cas de non-respect de l’une d’entre elles, notamment si le prix proposé est excessif au regard des prix européens pratiqués.
Le dispositif présente donc l’énorme avantage de permettre un accès extrêmement rapide aux thérapies innovantes, tout en prévoyant des mécanismes de sauvegarde qui limitent, voire empêchent la dérive que vous craignez.
Le bilan entre les bénéfices et les risques m’amène à émettre, au nom du Gouvernement, un avis défavorable.
La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l’amendement n°499.
Moi aussi, je pense aux malades, et je ne voudrais pas que mon intervention soit interprétée comme une volonté de nuire aux malades !
Je constate, comme vous, madame la ministre, que les médicaments figurant sur la « liste en sus » sont vraiment très chers – d’où leur appellation de « molécules onéreuses » – et que la croissance de cette liste est exponentielle : plus 18, 7 % entre 2005 et 2006, si ma mémoire est bonne. Je ne pense pas que l’on puisse tenir cette cadence éternellement.
On ne peut pas s’en remettre uniquement aux directeurs d’hôpitaux, comme vous l’avez fait dans l’article qui a été adopté par le Sénat…
Il est plus facile d’agir en amont qu’en aval ! La « liste en sus » est constituée de médicaments efficaces qui font donc tous l’objet d’une procédure de dépôt de prix. Par conséquent, si l’on veut vraiment peser sur le prix de ces médicaments, il faut agir en amont, lors de la fixation du prix, et non pas en aval, par une législation qui contraindrait les directeurs d’hôpitaux à réguler l’utilisation de ces médicaments, au risque de porter atteinte à la qualité des soins dispensés dans ces hôpitaux : en enjoignant aux directeurs d’hôpitaux de réaliser des économies sur la « liste en sus », on les incite à réduire l’emploi des anticancéreux.
L’amendement que j’ai défendu va dans le sens d’un meilleur respect de la qualité des soins dispensés dans les hôpitaux, car la procédure de dépôt de prix maintient artificiellement des prix très élevés pour ces médicaments. Il est préférable de diminuer le prix des médicaments lors de l’autorisation de leur mise sur le marché, plutôt que de demander aux directeurs d’hôpitaux de réduire la quantité de médicaments mis à la disposition des malades. Dans un article de la dernière loi de financement de la sécurité sociale, il est demandé aux directeurs d’hôpitaux de rationner, en quelque sorte, les médicaments pour ramener le taux de croissance de cette « liste en sus » à un chiffre plus raisonnable.
Monsieur Autain, permettez-moi de vous dire qu‘en la circonstance vous raisonnez faux !
D’abord, la procédure de dépôt de prix est encadrée et fait référence au prix européen ; elle aboutit donc au prix qui aurait été fixé. Ainsi, elle accélère l’accès au produit.
Ensuite, le mécanisme de la « liste en sus » n’est pas à enveloppe fermée. C’est précisément la raison d’être de cette « liste en sus » : on s’en sert autant que de besoin !
Monsieur Autain, ne travestissez pas ce que j’ai demandé dans la dernière loi de financement de la sécurité sociale ! Du reste, vous avez vous-même souligné la croissance très importante des médicaments figurant sur la « liste en sus ».
J’ai demandé aux établissements dont le budget de médicaments figurant sur la « liste en sus » dérivait par trop de la moyenne de s’interroger et de chercher des solutions avec les instances sanitaires.
Comment ne pas se poser des questions quand, pour une moyenne légèrement supérieure à 15 %, certains établissements dépassent le taux de 30 % ? En bons gestionnaires des fonds publics, on est quand même en droit de s’interroger ! Il ne s’agit pas d’imposer un retour à 15 % ou 18 % : une telle situation s’explique peut-être par de bonnes raisons, liées, par exemple, à la typologie des malades reçus par cet établissement de santé.
Ne me faites pas dire, monsieur Autain, que, dans la loi de financement de la sécurité sociale, j’ai imposé des contraintes s’agissant de la « liste en sus ». Ce n’est pas vrai ! J’ai simplement demandé que l’on se pose des questions en cas de dérive. Il faut être loyal, monsieur Autain !
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
M. Autain a protesté quand j’ai dit qu’il proposait la suppression du comité économique des produits de santé. Mais l’amendement n° 499 prévoit d’abroger l’article L.162-17-3 du code de la sécurité sociale, lequel traite justement de la création du CEPS.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C’est un mauvais coup !
Sourires
Nouveaux sourires.
L'amendement n'est pas adopté.
La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 500.
Bien entendu, il ne s’agissait pas de supprimer le CEPS ! Quoique, dans le rapport d’information Médicament : Restaurer la confiance, je proposais, précisément, la suppression du CEPS. Il est possible que cette idée me soit revenue inconsciemment… Cela s’inscrit, en tout cas, dans une réforme d’ensemble de la politique du médicament : si l’on se contentait de supprimer le CEPS, cela n’aurait pas de sens, j’en conviens. C’est peut-être l’origine de la confusion.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Faute avouée est à moitié pardonnée.
Sourires
Quoi qu’il en soit, ce que nous demandons, c’est plus de transparence dans la façon dont le CEPS élabore les prix.
Si je me permets d’intervenir à nouveau, c’est parce qu’une telle demande n’est pas aberrante. Elle s’inscrit tout à fait dans la ligne de la directive 89-105 du 21 décembre 1988 concernant la transparence des mesures régissant la fixation des prix des médicaments, qui prévoit de fournir un accès public aux accords nationaux dans ce domaine « à toute personne concernée par le marché des produits pharmaceutiques dans les États membres ».
Selon la Cour de justice des Communautés européennes, l’exigence de transparence en matière de fixation des prix englobe les critères et la manière selon lesquels les prix sont formés dans certains cas particuliers.
Demander plus de transparence pour le CEPS est tout à fait conforme aux préconisations de la législation européenne. Je regrette que, dans ce domaine, le Gouvernement français soit un peu à la traîne.
Puis-je vous rappeler, monsieur Autain, que la directive à laquelle vous avez fait allusion enjoint aux États de respecter des délais ? Or la procédure de dépôt de prix permet aux États d’appliquer cette directive !
Cela vous gêne peut-être ?... Vous n’avez pas de chance !
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 501, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Avant l'article 19, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le septième alinéa de l'article L. 5323-4 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
La non-remise de la déclaration mentionnée à l'alinéa précédent ou l'omission de son actualisation peut entraîner une interdiction temporaire de collaborer aux travaux de l'agence avec ou sans sursis, cette interdiction ne pouvant excéder trois années. Les conditions d'application du présent alinéa sont définies par décret.
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Il s’agit, là encore, d’une question écrite à laquelle vous n’avez pas répondu, madame la ministre, mais vous avez des excuses puisque je ne vous l’ai posée que le 2 avril dernier.
Sourires
Cet amendement vise à contraindre les personnes collaborant à l’AFSSAPS et à la HAS à effectuer les déclarations publiques d’intérêt prévues par la loi, laquelle devrait normalement s’appliquer. Hélas ! tel n’est pas le cas pour tous les experts qui y travaillent, et l’article L. 5323-4 du code de la santé publique est trop souvent bafoué : non seulement il interdit aux personnes collaborant aux travaux des agences de « traiter une question dans laquelle elles auraient un intérêt direct ou indirect » sous peine de sanctions pénales, mais il leur impose aussi de déclarer et de tenir à jour « leurs liens, directs ou indirects, avec les entreprises ou établissements dont les produits entrent dans le champ de compétence ».
De toute évidence, la création d’un énième comité chargé de gérer et de prévenir les conflits d’intérêts ou la mise en place d’une nouvelle charte ne parviendra pas à inculquer plus de rigueur chez les contrevenants.
Deux cas récents concernant l’élaboration au sein de la HAS de deux recommandations professionnelles sur la prise en charge de la maladie d’Alzheimer et du diabète de type 2, parues en mars 2006 et en novembre 2006, en témoignent.
L’association Formindep, qui œuvre pour la transparence en matière d’information médicale, a constaté, en effet, que les déclarations publiques d’intérêts de certains des experts ayant participé à l’élaboration de ces recommandations ne sont pas accessibles, que si certaines déclarations sont accessibles, elles sont incomplètes, et enfin, que certains participants ont des conflits d’intérêts majeurs au regard du thème des recommandations professionnelles étudiées.
La recommandation sur la prise en charge de la maladie d’Alzheimer publiée en mars 2006 a été rédigée par cinq experts de la HAS présentant des liens d’intérêts directs avec les firmes commercialisant des médicaments indiqués dans les démences. Parmi eux, quatre de ces membres ont des liens d’intérêts majeurs. L’un d’entre eux, le professeur Anne-Sophie Rigaud – mes collègues n’aiment pas que l’on cite des noms, mais je le ferai quand même –, présente un lien d’intérêt non déclaré en tant qu’investigateur d’un essai clinique testant la mémantine, médicament utilisé dans la maladie d’Alzheimer.
La situation est d’autant plus troublante que cette recommandation préconise le recours à des traitements qui ne présentent pas d’amélioration par rapport à l’arsenal thérapeutique existant et que la pertinence du recours à ces produits est loin de faire l’unanimité dans la communauté scientifique médicale.
Certains spécialistes de la maladie, outre-manche, qui ont signé un article dans le British Medical Journal du 9 février 2009, vont même jusqu’à remettre en cause l’intérêt du dépistage de la maladie, car les médicaments anti-Alzheimer, selon eux, n’ont fait que la preuve extrêmement ténue de leur efficacité.
Ces médicaments ont pourtant été recommandés par les experts de la HAS que je viens d’évoquer et ils représentent en France une dépense annuelle de 250 millions d’euros. Je me demande dans quelle mesure il ne serait pas plus utile pour les malades que la collectivité utilise cette somme pour créer des postes d’auxiliaires de vie.
Comment peut-on contraindre ces médecins qui travaillent pour la HAS et l’AFSSAPS à déclarer, conformément à la loi, leur lien d’intérêt ? Tel est l’objet de cet amendement, qui vise à renforcer la législation dans ce domaine.
Il entre dans les missions du directeur général de l’AFSSAPS de vérifier les déclarations faites par les personnes collaborant aux travaux de l’agence, déclarations qui doivent en outre être rendues publiques.
La mesure proposée par l’amendement de notre collègue vise à compléter ce dispositif. Est-elle vraiment utile ?... La commission se rangera à l’avis du Gouvernement.
Monsieur Autain, j’émets un avis défavorable, …
…non pas sur le fond – car il faut prévenir les conflits d’intérêts dans l’évaluation des produits de santé –, mais parce que votre amendement est satisfait par de nombreux dispositifs.
Les règlements intérieurs des commissions de l’AFSSAPS prévoient ainsi d’ores et déjà des suspensions temporaires en cas de non-remise d’une déclaration publique d’intérêt et en cas de manquement à l’obligation de divulguer les liens d’intérêt avec les laboratoires.
Lorsque les experts s’expriment publiquement, l’article L. 5323-4 du code de la santé publique prévoit que l’autorité met fin à leurs fonctions
Quant aux agents de l’AFSSAPS, les textes relatifs à la fonction publique de l’État et aux agents non titulaires de l’État s’appliquent et des procédures disciplinaires peuvent conduire à des sanctions.
C’est donc parce que les outils permettant d’atteindre votre objectif existent déjà tant dans le règlement intérieur de l’AFSSAPS que dans le code de la santé publique et dans le code du travail que je suis défavorable à votre amendement, monsieur Autain.
Si je vous comprends bien, madame la ministre, tout va bien et il n’y a pas de raison de modifier la législation : on continue ! Parfait, j’en prends acte…
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 504, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 19, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 4113-6 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° La seconde phrase du premier alinéa est complétée par les mots : « et de financer les actions de développement professionnel continu » ;
2° En conséquence, le dernier alinéa est ainsi rédigé :
« Les dispositions du présent article ne sauraient soumettre à convention les relations normales de travail. »
La parole est à M. Guy Fischer.
Les laboratoires pharmaceutiques sont des structures à vocation commerciale, donc non philanthropiques. Considérer que leur participation à la formation continue des médecins, ou à leur développement professionnel, relève du mécénat n’est pas crédible.
Pour entrer dans le cadre du mécénat, dans celui de l’action désintéressée, il faudrait que les laboratoires pharmaceutiques investissent dans un secteur au sein duquel il n’y aurait pas pour eux de bénéfices à réaliser, de parts de marché à emporter, d’objectifs de ventes à remplir.
De toute évidence, la participation d’un laboratoire pharmaceutique à la formation continue des médecins est stratégique, car elle lui permet de pousser les ventes des produits qu’il met sur le marché : plus les médicaments se vendent, plus le retour sur investissement est rapide et le chiffre d’affaires important. C’est du simple bon sens !
Agir sur les prescripteurs est, bien sûr, un levier que tout plan marketing digne de ce nom dans le domaine de la santé utilise scrupuleusement. Leur formation est, bien entendu, une occasion idoine pour les approcher et les convaincre.
De la sorte, se crée rapidement un conflit d’intérêts pour les médecins, qui, d’un côté, doivent agir en ne recherchant que l’intérêt de leurs patients et, de l’autre, sont influencés par les laboratoires qui ont activement participé à leur formation médicale continue et qui ont pour ambition de les convaincre de privilégier les produits qu’ils leur ont présentés. C’est, là encore, du bon sens !
Considérant que les firmes pharmaceutiques ne doivent pas influencer les praticiens dans le choix des traitements qu’ils prescrivent à leurs patients, je propose de ne plus leur permettre de financer le développement professionnel continu.
Cette question a déjà été examinée lors de la discussion de l’article 19. Le nouvel organisme gestionnaire aura la charge d’agréer les actions de formation et de veiller à leur qualité.
J’estime donc que votre amendement est satisfait, mon cher collègue, et, à défaut de son retrait, j’émettrai un avis défavorable.
Il est évidemment indispensable que le développement professionnel continu soit totalement indépendant de l’industrie pharmaceutique, dans ses contenus comme dans ses orientations.
C’est justement l’objet de l’organisme gestionnaire que je vous propose d’instituer pour financer le développement professionnel continu. Cet organisme, sur avis d’une commission scientifique indépendante, assurera l’enregistrement des organismes de formation et financera des actions prioritaires. À cette occasion, l’indépendance des organismes intervenant dans le champ du développement professionnel continu sera vérifiée.
En conséquence, on pourra utiliser des financements de l’industrie pharmaceutique – après tout, il est souhaitable que l’industrie pharmaceutique finance le développement professionnel continu —, mais on le fera d’une manière totalement étanche en ce qui concerne tant le choix des organismes que le contenu de la formation.
Que demander de plus ? Le respect des critères de déontologie et de transparence étant garanti, je suis tout à fait défavorable à votre amendement.
Madame la ministre, je note tout de même un progrès par rapport à certains de vos prédécesseurs – je ne sais pas si je dois citer des noms –…
Je ne pensais pas que c’était l’un de vos amis, monsieur Fischer !
D’accord : ne parlons plus de Staline, parlons de Mao !
L’un de vos prédécesseurs, donc, considérait qu’il était bien et même souhaitable que l’industrie pharmaceutique finance la formation professionnelle des médecins.
Vous estimez, vous, que les laboratoires peuvent financer celle-ci, mais à condition qu’ils le fassent de manière étanche. C’est donc un progrès, mais je me pose une question : si le système devient vraiment étanche, les laboratoires auront-ils toujours la même appétence pour le financement de la formation professionnelle ?
J’ai tendance à penser que, tant qu’ils financeront celle-ci, l’étanchéité ne sera pas complète et qu’il vous faudra attendre le jour où ils cesseront de le faire pour atteindre votre objectif d’étanchéité.
Aujourd'hui, je ne peux que constater que cette étanchéité n’existe pas et je suis défavorable au principe même du financement par l’industrie pharmaceutique de la formation professionnelle.
J’ajoute pour finir que, si l’étanchéité était à ce point assurée, on ne voit pas pourquoi d’autres industries ne financeraient pas aussi la formation professionnelle des médecins. Pour l’heure, il n’est question que des laboratoires, mais il n’est pas impossible que, bientôt, il puisse s’agir aussi de l’industrie agroalimentaire…
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 506 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
L'amendement n° 762 est présenté par MM. Mirassou, Demerliat, Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, M. Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 19, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un titre IX ainsi rédigé :
« Titre IX
« Profession d'assistant dentaire
« Chapitre 1er
« Exercice de la profession
« Art. L. 4391 -1.- Est considérée comme exerçant la profession d'assistant dentaire toute personne qui, non chirurgien-dentiste, exerce, sous la responsabilité et la surveillance du chirurgien-dentiste, les actes définis par décret en Conseil d'État.
« Art. L. 4391 -2. - Peuvent exercer la profession d'assistant dentaire et porter le titre d'assistant dentaire les personnes titulaires des diplômes ou certificats mentionnés à l'article L. 4391-3 ou titulaires des autorisations prévues à l'article L. 4391-4 et inscrites sur une liste départementale.
« Art. L.4391 -3. - Les diplômes et certificats mentionnés à l'article L. 4391-2 sont le diplôme d'État français d'assistant dentaire ou le certificat de qualification d'assistant dentaire.
« Art. L. 4391 -4. - L'autorité compétente peut, après avis d'une commission composée notamment de professionnels, autoriser à exercer la profession d'assistant dentaire les ressortissants d'un État membre de la Communauté européenne ou d'un autre État partie à l'accord sur l'Espace économique européen qui ont suivi avec succès un cycle d'études post-secondaires et qui, sans posséder l'un des diplômes ou certificats prévus à l'article L.4391-3, sont titulaires:
« 1° D'un titre de formation délivré par l'autorité compétente d'un État, membre ou partie, qui réglemente l'accès à cette profession ou son exercice, et permettant d'exercer légalement ces fonctions dans cet État ;
« 2° Ou d'un titre de formation délivré par l'autorité compétente d'un État, membre ou partie, qui ne réglemente pas l'accès à cette profession ou son exercice. Les intéressés fournissent un certificat de l'autorité compétente de cet État attestant de leur préparation à cette profession et justifient de son exercice à temps plein pendant deux ans au cours des dix dernières années dans cet État ou de leur exercice à temps partiel pendant une durée correspondante au cours de la même période ;
« 3° Ou d'un titre de formation délivré par un État tiers et reconnu dans un État, membre ou partie, autre que la France, permettant d'y exercer légalement la profession et dans lequel l'intéressé a acquis une expérience professionnelle pertinente, dont il atteste par tout moyen.
Dans ces cas, lorsque l'examen des qualifications professionnelles attestées par ce titre et fondées sur l'expérience professionnelle pertinente fait apparaître des différences substantielles au regard des qualifications requises pour l'accès et l'exercice de la profession en France, l'autorité compétente exige que l'intéressé se soumette à une mesure de compensation qui consiste, au choix du demandeur, en une épreuve d'aptitude ou en un stage d'adaptation.
La délivrance de l'autorisation d'exercice permet au bénéficiaire d'exercer la profession dans les mêmes conditions que les personnes titulaires de l'un des diplômes ou, certificats mentionnés à l'article L. 4391-3.
« Art. L. 4391 -5. - Par dérogation aux dispositions de l'article L. 4391-2, peuvent exercer la profession d'assistant dentaire et porter le titre d'assistant dentaire, les salariés ayant exercé, à titre principal, l'activité d'assistant dentaire depuis dix ans au sein d'un cabinet dentaire ou médical.
« Chapitre 2
« Règles d'exercice de la profession
« Art. L. 4392 -1. - Les assistants dentaires sont tenus de faire enregistrer sans frais leurs diplômes ou certificats auprès du service de l'État compétent ou de l'organisme désigné à cette fin. En cas de changement de situation professionnelle ou de résidence, ils en informent ce service ou cet organisme. L'obligation d'information relative au changement de résidence est maintenue pendant une période de trois ans à compter de la cessation de leur activité.
« Il est établi, pour chaque département, par le service de l'État compétent ou l'organisme désigné à cette fin, une liste de cette profession, portée à la connaissance du public.
« L'assistant dentaire, lors de la délivrance de l'autorisation ministérielle d'exercice doit posséder les connaissances linguistiques nécessaires à l'exercice de la profession et celles relatives aux systèmes de poids et mesures utilisés en France.
« Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret.
« Chapitre 3
« - Dispositions pénales
« Art. L.4393 -1.-L'exercice illégal de la profession d'assistant dentaire est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende.
« Les personnes physiques encourent également les peines complémentaires suivantes :
« a) L'affichage ou la diffusion de la décision prononcée, dans les conditions prévues par l'article 131-35 du code pénal ;
« b) La confiscation de la chose qui a servi ou était destinée à commettre l'infraction ou de la chose qui en est le produit, conformément à l'article 131-21 du code pénal ;
« c) L'interdiction définitive ou pour une durée de cinq ans au plus d'exercer une ou plusieurs professions régies par le présent code ou toute autre activité professionnelle ou sociale à l'occasion de l'exercice de laquelle l'infraction a été commise, suivant les modalités prévues par l'article 131-27 du code pénal.
« Le fait d'exercer l'une de ces activités malgré une décision judiciaire d'interdiction définitive ou temporaire est puni des mêmes peines.
« Les personnes morales peuvent être déclarées pénalement responsables dans les conditions prévues par l'article 121-2 du code pénal de l'infraction prévue au présent article.
« Les peines encourues par les personnes morales sont :
« a) L'amende, suivant les modalités prévues par l'article 131-38 du code pénal ;
« b) Les peines complémentaires mentionnées aux 2° à 9° de l'article 131-39 du code pénal, dans les conditions prévues aux articles 131-46 à 131-48 de ce code. L'interdiction mentionnée au 2° de l'article 131-39 du code pénal porte sur une ou plusieurs professions régies par le présent code ou toute autre activité professionnelle ou sociale à l'occasion de l'exercice de laquelle l'infraction a été commise.
« Art. L. 4393 -2. - L'usage sans droit de la qualité d'assistant dentaire ou d'un diplôme, certificat ou autre titre légalement requis pour l'exercice de cette profession est puni comme le délit d'usurpation de titre prévu à l'article 433-17 du code pénal.
« Les personnes morales peuvent être déclarées pénalement responsables de ce délit, dans les conditions prévues par l'article 121-2 du code pénal. Elles encourent les peines prévues pour le délit d'usurpation de titre aux articles 433-17 et 433-25 du même code.
La parole est à M. François Autain, pour présenter l’amendement n° 506.
Cet amendement a pour objet une unification de diplômes et de référentiel professionnel pour les hommes et les femmes qui officient auprès des dentistes et constituent ce qu’il est convenu d’appeler, par analogie avec les autres professions médicales, les assistants dentaires.
À ce jour, la profession d’assistant dentaire ne constitue pas une « profession réglementée » au sens du code de la santé publique. Pour autant, il existe des écoles de formation à ce métier.
La convention collective des salariés des cabinets dentaires libéraux prévoit l’obligation pour ces cabinets de n’employer que des assistants dentaires diplômés.
Dans les centres de santé dentaires, aucune disposition légale ou réglementaire n’impose aux assistants dentaires la possession d’un diplôme, même si de nombreux assistants dentaires en sont titulaires.
Dans le souci d’unification que je viens d’énoncer et afin d’accorder à ces personnels la reconnaissance qu’ils méritent compte tenu de l’importance des fonctions qu’ils exercent aux côtés des chirurgiens-dentistes, nous proposons de compléter le code de la santé publique en prévoyant la reconnaissance de la profession d’assistant dentaire, reconnaissance qui semble être attendue par les chirurgiens-dentistes comme par ceux qui se destinent à exercer cette profession.
La commission n’est pas du tout hostile à l’idée que défendent les auteurs de ces amendements. Cela étant, les concertations nécessaires n’ont pas encore été menées à bien.
En outre, je crois savoir, et Mme le ministre va certainement nous le confirmer, qu’une mission de réflexion a été engagée sur cette question. Il paraît plus raisonnable d’attendre la fin de ses travaux pour nous prononcer.
Je demande donc le retrait de ces amendements.
Comme vient de le dire M. le rapporteur, je viens en effet de mandater l’IGAS pour qu’elle mène une enquête approfondie et engage une large concertation en vue de faire des propositions.
Le moins que l’on puisse dire est que la discussion au sein de la profession est extrêmement dense et souvent conflictuelle ; nous avons donc besoin de disposer d’éléments d’appréciation plus substantiels.
Je souhaite vous poser une question très technique, madame la ministre : manque-t-on d’assistants dentaires en France et, dans l’affirmative, à combien évalue-t-on ce manque ?
Monsieur Desessard, je n’ai pas ce chiffre en tête, mais je vous garantis que je vous donnerai cette information avant la fin de la discussion.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L'amendement n° 505, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 19, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Compléter le 2° de l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale par deux phrases ainsi rédigées :
« Les caisses d'assurance maladie inscrivent à l'ordre du jour de l'organisme paritaire national prévu par l'accord national des centres de santé, avant le 1er janvier de chaque année, l'application à ces centres de l'ensemble des dispositions conventionnelles qu'elles concluent avec les différentes catégories de professionnels libéraux dans un délai de trois mois après leur signature. Sauf opposition d'une des parties, ces dispositions conventionnelles deviennent applicables aux centres de santé et sont formalisées dans un avenant à l'accord national des centres de santé. »
La parole est à M. François Autain.
Étant longuement intervenu sur l’un de nos amendements concernant les centres de santé et dont l’objet était similaire à l’amendement qui est actuellement en discussion, je vais essayer d’être bref.
Depuis avril 2003, date de la promulgation de l’accord national des centres de santé, aucun dispositif conventionnel négocié avec les professionnels libéraux n’a été transposé aux centres de santé, et ce en dépit de leurs demandes répétées.
Cette situation de blocage nous paraît être en contradiction totale avec les déclarations de principe défendues dans le titre II du présent projet de loi. Car si la volonté réelle est de permettre l’accès de tous à des soins de qualité, il est alors urgent de prendre les mesures nécessaires pour permettre aux centres de santé de disposer des moyens financiers nécessaires à leur pérennité.
Nous souhaitons donc inscrire dans la loi le principe de l’ouverture d’une négociation annuelle obligatoire entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie. Il est en effet injuste que des professionnels de santé ne disposent pas des mêmes conditions de rémunération au prétexte que les uns auraient choisi l’exercice de la médecine sur le mode libéral et les autres sous une forme salariée.
Nous avons déjà beaucoup parlé de cette question. Je me bornerai donc à demander le retrait de cet amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Je me suis déjà expliquée tout à l’heure et mon explication vaut également pour cet amendement ; M. Autain comprendra pourquoi j’y suis défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 22, présenté par MM. Mirassou et Patriat, est ainsi libellé :
Après l'article 19 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À l'article L. 6325-1 du code de la santé publique, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : «, d'un chirurgien-dentiste ou ».
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 666, présenté par M. Dériot, est ainsi libellé :
Après l'article 19 sexies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le chapitre III du titre Ier du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
1°) L'intitulé est ainsi rédigé : « Règles communes liées à l'exercice de la profession » ;
2°) L'article L. 4113-1 est ainsi rédigé :
« Art. L. 4113-1. - Les professionnels de santé et autres personnes désignés aux 1° et 2° sont tenus de se faire enregistrer auprès du service ou de l'organisme désigné à cette fin par le ministre chargé de la santé :
« 1° Les titulaires des diplômes, certificats ou titres requis pour l'exercice des professions de médecin, de chirurgien-dentiste ou de sage-femme avant leur entrée dans la profession, ainsi que ceux qui n'exercent pas mais ont obtenu leurs diplômes, certificats ou titres depuis moins de trois ans ;
« 2° Les internes en médecine et en odontologie, ainsi que les étudiants dûment autorisés à exercer à titre temporaire la médecine, l'art dentaire ou la profession de sage-femme, ou susceptibles de concourir au système de soins au titre de leur niveau de formation, notamment dans le cadre de la réserve sanitaire.
« L'enregistrement de ces personnes est réalisé après vérification des pièces justificatives attestant de leur identité et de leurs diplômes, certificats, titres ou niveau de formation. Elles informent le même service ou organisme de tout changement de résidence, de niveau de formation ou de situation professionnelle.
« Pour les personnes ayant exercé la profession de médecin, de chirurgien-dentiste ou de sage-femme, l'obligation d'information relative au changement de résidence est maintenue pendant une période de trois ans à compter de la cessation de leur activité.
« La procédure prévue au présent article est sans frais.
« Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret. » ;
3°) Après l'article L. 4113-1, sont insérés deux articles L. 4113-1-1 et L. 4113-1-2 ainsi rédigés :
« Art. L. 4113-1-1. - Les organismes, notamment de formation, délivrant les formations, diplômes, certificats ou titres mentionnés à l'article L. 4113-1 transmettent au service ou à l'organisme désigné à cette fin par le ministre chargé de la santé des informations certifiées concernant les diplômes, certificats, titres ou attestations de formation délivrés aux personnes susceptibles d'exercer l'une des professions médicales.
« Un décret en Conseil d'État fixe les conditions d'application du premier alinéa, notamment les catégories d'informations concernées et la date à laquelle ce dispositif est mis en œuvre.
« Art. L. 4113-1-2. - Lorsqu'elles sont disponibles, les informations certifiées mentionnées à l'article L. 4113-1-1 tiennent lieu de pièces justificatives pour l'accomplissement des obligations prévues à l'article L. 4113-1. »
La parole est à M. Gérard Dériot.
L'État doit garantir aux usagers les qualifications des professionnels susceptibles de les prendre en charge.
Le contrôle des diplômes, titres et niveaux de formation requis sera rendu plus simple et plus efficace s'il s'appuie sur des informations saisies à la source et certifiées par les organismes qui assurent la formation des professionnels de santé et délivrent les diplômes.
L'objet du présent amendement est triple.
Premièrement, il s’agit d’élargir le périmètre des personnes tenues de se faire connaître auprès des guichets d'enregistrement, qui sont généralement tenus par les ordres professionnels, périmètre incluant désormais les personnes susceptibles de concourir aux soins dans le cadre de la réserve sanitaire : étudiants en fin d'études, internes et nouveaux diplômés non exerçant. L'ensemble de ces informations alimente le répertoire partagé des professionnels de santé, le RPPS.
Deuxièmement, il convient d’organiser la saisie à la source et la transmission des informations nécessaires en provenance des organismes de formation délivrant les diplômes.
Troisièmement, il importe de prévoir que les informations certifiées transmises sous forme électronique par les organismes délivrant les diplômes dispensent les personnes concernées d'avoir à présenter d'autres justificatifs.
Les modalités d'application de ce nouveau dispositif, notamment pour ce qui concerne les organismes de formation visés, seront fixées par décret en Conseil d'État.
L'extension du même dispositif aux autres professions de santé, notamment à celle de pharmacien, est renvoyée à la disposition d'adaptation prévue à l'article 21 du projet de loi.
C’est une mesure de simplification utile. La commission émet donc un avis favorable.
Le Gouvernement est favorable à cet excellent amendement.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 19 sexies.
L'amendement n° 359 rectifié, présenté par M. Juilhard, est ainsi libellé :
Après l'article 19 sexies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Dans le premier alinéa de l'article L. 4243-1 du code de la santé publique, après les mots : « préparateur en pharmacie » sont insérés les mots : « et de préparateur en pharmacie hospitalière ».
II. - Dans le premier alinéa de l'article L. 4243-2 du même code, après les mots : « de préparateur en pharmacie » sont insérés les mots : « ou de préparateur en pharmacie hospitalière » et les mots : « cette profession » sont remplacés par les mots : « ces professions ».
Cet amendement n'est pas soutenu.
Il s’agit donc de l'amendement n° 359 rectifié bis, présenté par M. Milon, au nom de la commission.
Vous avez la parole pour le défendre, monsieur le rapporteur.
Cet amendement vise à instaurer le principe de sanction pénale pour l’exercice illégal et l’usurpation du titre de préparateur en pharmacie hospitalière. Son adoption comblera utilement une lacune du droit actuel.
Le Gouvernement émet un avis favorable.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 19 sexies.
L'amendement n° 1331, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après l'article 19 sexies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le chapitre III du titre IV du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par les articles L. 4343-3 et L. 4343-4 ainsi rédigés :
« Art. L. 4343 -3. - Le directeur général de l'agence régionale de santé refuse l'inscription si le demandeur ne remplit pas les conditions légales exigées pour l'exercice des professions d'orthophoniste ou d'orthoptiste ou s'il est frappé soit d'une interdiction temporaire ou définitive d'exercer la profession en France ou à l'étranger, soit d'une suspension prononcée dans les conditions prévues à l'article L. 4311-26.
« Toutefois, lorsque le demandeur est frappé d'une interdiction d'exercer la profession dans un autre pays qu'un État membre de la Communauté européenne ou autre État partie à l'accord sur l'Espace économique européen, il peut être autorisé à exercer cette profession en France par décision du directeur général de l'agence régionale de santé.
« Art. L. 4343 -4. - S'il apparaît que le demandeur est atteint d'une infirmité ou se trouve dans un état pathologique qui rend dangereux l'exercice de sa profession, le directeur de l'agence régionale de santé refuse l'inscription sur la liste. »
La parole est à Mme la ministre.
Cet amendement a pour objet de permettre la suspension du droit d'exercice des orthophonistes et des orthoptistes. Le code de la santé publique prévoit cette possibilité lorsque les conditions légales d’exercice ne sont pas satisfaites.
Plusieurs dispositions relatives aux infirmiers ont été rendues applicables aux orthophonistes et aux orthoptistes. Mais l’instauration d’un ordre infirmier a modifié les dispositions en vigueur en introduisant une compétence ordinale, alors même que les orthophonistes et les orthoptistes ne sont pas dotés d’un ordre.
Il convient donc de restaurer cette compétence auparavant dévolue au préfet du département dans le cadre d’enregistrements sur la liste départementale en la confiant au directeur général de l’agence régionale de santé.
Cet amendement vise à combler une lacune juridique. La commission y est donc favorable.
Bien entendu, je voterai cet amendement. Je souhaite toutefois faire part d’une inquiétude, qui, je l’espère, se révélera infondée.
Pendant trop longtemps, nous avons rencontré des difficultés dans nos territoires lorsque plusieurs représentants de l’État détenaient chacun un pouvoir autonome et dépendaient directement du ministère. L’un des objectifs de la décentralisation et de la réforme de l’État était de faire en sorte qu’il n’existe plus qu’un seul représentant de l’État sur le territoire.
Désormais, il y aura deux autorités de l’État à l’échelon régional : le préfet et le directeur général de l’agence régionale de santé. J’espère que la pratique démontrera qu’une véritable complémentarité règne entre le représentant de l’État – le préfet de région ou le préfet de département – et le directeur général de l’agence régionale de santé et qu’aucune difficulté relationnelle ne surgira entre eux.
Nous avons connu cette situation avec les trésoriers-payeurs généraux et un certain nombre de directeurs d’administrations d’État : au niveau départemental, le préfet n’avait pas autorité sur eux. Les lois de décentralisation avaient apporté un changement à cet égard.
Je crains que des problèmes ne surgissent quant à l’offre du service public sur l’ensemble du territoire.
Telle est la réflexion que je souhaitais vous livrer, afin que nous soyons tous attentifs à ce risque au fur et à mesure que ces dispositions s’appliqueront dans le temps.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 19 sexies.
L'amendement n° 773, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Le Texier, Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mme Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 21, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - À la fin de la seconde phrase du quatrième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances, le mot : « cinq » est remplacé par le mot : « dix ».
II. - Le quatrième alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Sauf dans le cas où, d'une part, le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions des quatrième et cinquième alinéas de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré, et où, d'autre part, les plafonds de garantie prévus dans les contrats d'assurance en application des dispositions du troisième alinéa de l'article L. 1142-2 du présent code sont dépassés, l'office est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre la personne responsable du dommage ou, le cas échéant, son assureur. Il peut en outre obtenir remboursement des frais d'expertise. »
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Aujourd'hui, de nombreux praticiens exercent dans l'insécurité. En effet, l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, l’ONIAM, intervient au-delà du plafond défini réglementairement à 3 millions d'euros. Comme il s’agit d'argent public, celui-ci doit ensuite se retourner contre le praticien.
Cette situation a provoqué une augmentation tant du montant des primes que des sommes versées par la sécurité sociale au titre de la responsabilité civile professionnelle – 66 % en secteur 1 et 50 % en secteur 2 –, sans que la pratique du professionnel soit pour autant sécurisée. Elle a aussi conduit non seulement à augmenter sans cesse les primes exigées par les assureurs – leur montant est aujourd'hui de 50 000 euros par an –, a fortiori à enrichir ces derniers, mais également, et surtout, à détourner les jeunes médecins des spécialités les plus exposées, en particulier celles qui sont liées à la naissance. Faute de résoudre ce problème, il est clair que le secteur libéral concerné risque de perdre progressivement ses acteurs, mettant évidemment en cause la qualité et la sécurité de la naissance.
En faisant disparaître le « trou de garantie » dont on doit aujourd'hui déplorer l'existence, cet amendement vise à offrir aux médecins les plus exposés une sécurité d'exercice indispensable à la poursuite de leur activité.
Nous avons débattu de cette question hier. L'article 18 quater B répond en effet à votre préoccupation, monsieur Le Menn.
Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement.
L'amendement n° 773 est retiré.
L'amendement n° 1243, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après l'article 21, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 4212-7 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 4212 -7. - Le fait de distribuer ou de mettre à disposition du public des médicaments à usage humain collectés auprès du public et non utilisés est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 € d'amende. »
La parole est à Mme la ministre.
Cet amendement vise à instituer une sanction pénale en cas de non-respect de l’interdiction en vigueur depuis le 1er janvier 2009 de réutiliser, de distribuer ou de mettre à disposition du public des médicaments non utilisés, les MNU, lorsque ceux-ci sont directement collectés auprès du public par des médecins, des associations humanitaires ou de simples particuliers, sans que ces derniers passent par l’intermédiaire d’un pharmacien d’officine.
Cet amendement est cohérent avec la réforme des médicaments non utilisés. La commission émet donc un avis favorable.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 21.
L'amendement n° 1241, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après l'article 21, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 6153-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Il précise notamment les conditions dans lesquelles les internes peuvent bénéficier du temps partiel thérapeutique. »
La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souhaite rendre hommage à Marie-Thérèse Hermange, qui est à l’origine de la disposition prévue dans cet amendement présenté par le Gouvernement : il faut rendre à César ce qui est à César et à Marie-Thérèse Hermange ce qui est à Marie-Thérèse Hermange !
Sourires
Cet amendement vise à ouvrir la possibilité aux internes de bénéficier d’un temps partiel thérapeutique.
Les internes de médecine, de pharmacie et d’odontologie sont régis, pour les fonctions hospitalières qu’ils doivent accomplir dans le cadre de leur cursus de formation, par les dispositions des articles R. 6153-1 à R. 6153-45 du code de la santé publique.
Ils bénéficient d’ores et déjà de périodes de congés de maladie pendant lesquelles tout ou partie de leur rémunération est maintenu, dans l’attente qu’ils soient de nouveau aptes à accomplir leurs fonctions : congé de maladie ordinaire, congé de maladie pour un certain nombre de pathologies particulières, congé de maladie pour pathologie nécessitant des soins longs et coûteux ; congé en cas d’accident ou de maladie professionnels.
La durée pendant laquelle tout ou partie de la rémunération est maintenu est de neuf mois pour le congé de maladie ordinaire et de trente-six mois pour les autres catégories de congés.
Un décret, actuellement en cours de signature, instaure une prime de responsabilité pour les internes de quatrième et cinquième années et prévoit le maintien du versement de la prime pendant la totalité de ces périodes de congés de maladie rémunérées.
En cas d’incapacité temporaire de l’interne au-delà de ces périodes, celui-ci peut, en outre, bénéficier d’un congé supplémentaire non rémunéré de douze mois.
Cependant, comme l’a fait remarquer avec justesse Marie-Thérèse Hermange, ces dispositions ne permettent pas à l’interne qui aurait eu un problème de santé justifiant un arrêt de travail d’une durée significative de reprendre progressivement ses fonctions en cas d’amélioration de son état de santé. Actuellement, le comité médical chargé de donner un avis sur l’état de santé de l’interne n’a que deux possibilités : soit le déclarer apte à reprendre ses fonctions, soit le déclarer inapte sans possibilité d’aménagement.
L’adoption de cet amendement permettra aux internes de bénéficier de ce que l’on appelle communément le « mi-temps thérapeutique », dénommé plus précisément « temps partiel thérapeutique » dans le statut de la fonction publique.
Cette nouvelle possibilité fera l’objet de dispositions réglementaires qui préciseront également dans quelles conditions un stage réalisé à temps partiel pourra être validé au titre du troisième cycle.
L'article R. 6153-1 du code de la santé publique prévoit que le régime de l’internat des centres hospitaliers et universitaires est déterminé par décret en Conseil d’État.
Cet amendement vise à compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé : « Il précise notamment les conditions dans lesquelles les internes peuvent bénéficier du temps partiel thérapeutique. »
Comme notre collègue Marie-Thérèse Hermange, nous ne pouvons qu’être favorables à cette mesure prévoyant d’accorder le bénéfice du temps partiel thérapeutique aux internes.
Madame la ministre, je suis très touchée que vous ayez repris cet amendement que la commission des finances avait déclaré irrecevable.
Aujourd’hui, un certain nombre d’internes veulent continuer à rendre service à la médecine, malgré leur maladie. Pour eux, c’est aussi une façon de guérir. Je pense plus particulièrement à une interne qui, en cet instant, se trouve confrontée à des problèmes inextricables, alors qu’elle souhaitait ardemment continuer à rendre service à l’Assistance publique-hôpitaux de Paris.
Je vous remercie vivement, madame la ministre, d’avoir inséré cette disposition dans le projet de loi.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 21.
L'amendement n° 197, présenté par MM. Leclerc, Dériot, P. Blanc, Vasselle, Laménie et Barbier, est ainsi libellé :
Après l'article 21, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 6221-11-1 code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au troisième alinéa, les mots : « de services » sont remplacés par le mot : « médicale » ;
2° Au cinquième alinéa, les mots : « prestataire de services » sont remplacés par les mots : « professionnel médical » ;
3° À la fin de la première phrase du sixième alinéa, les mots : « de services » sont remplacés par le mot : « médicale » ;
4° Dans la première phrase du septième alinéa, les mots : « prestataire de services » sont remplacés par les mots : « professionnel médical ».
La parole est à M. Gérard Dériot.
L'amendement n° 197 est retiré.
L'amendement n° 1242, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après l'article 21, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Au 4° bis, les mots : «, ainsi que les sanctions encourues en cas de non-réalisation ou de retard dans la réalisation de ces études qui pourront aboutir, après que l'entreprise a été mise en mesure de présenter ses observations, à une baisse de prix du médicament concerné, fixée exclusivement sur la base des conséquences entraînées pour l'assurance maladie par la non-réalisation des études » sont supprimés ;
2° Au 5°, les références : « aux 3°, 4° et 4° bis » sont remplacées par les références : « aux 3° et 4° » ;
3° Après le douzième alinéa, sont insérés trois alinéas ainsi rédigés :
« En cas de manquement par une entreprise à un engagement souscrit en application du 4 bis, le comité économique des produits de santé peut prononcer, après que l'entreprise a été mise en mesure de présenter ses observations, une pénalité financière à l'encontre de ladite entreprise.
« Le montant de cette pénalité ne peut être supérieur à 10 % du chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France par l'entreprise, au titre des spécialités objets de l'engagement souscrit, durant les douze mois précédant la constatation du manquement.
« Le montant de la pénalité est fixé en fonction de l'importance du manquement constaté. » ;
4° Au treizième alinéa, après les mots : « La pénalité », sont insérés les mots : «, prononcée au titre d'une mesure d'interdiction de publicité ou de la non-réalisation des études mentionnées au 4° bis, ».
La parole est à Mme la ministre.
Cet amendement vise à renforcer le contrôle de la réalisation des études pharmaco-épidémiologiques postérieures à l'autorisation de mise sur le marché. La loi du 15 avril 2008 a prévu la possibilité de sanctionner l’absence ou le retard dans la réalisation de telles études. Elle précise toutefois que cette sanction prend la forme d’une baisse de prix du médicament concerné.
En pratique, mettre en œuvre cette sanction s’avère délicat, car il est difficile, voire impossible, pour l’assurance maladie de démontrer la réalité du préjudice en cas de non-réalisation d’une étude postérieure à l’autorisation de mise sur le marché.
Afin de rendre plus effectif le contrôle de la réalisation de ces études, l’amendement n° 1242 vise à remplacer la baisse de prix par une pénalité financière qui sera appliquée si l’entreprise considérée ne respecte pas ses engagements d’effectuer des études post-AMM. Le montant de la pénalité sera fixé par le CEPS, dans la limite d’un plafond et dans le respect du principe du contradictoire, en fonction de la gravité des manquements constatés.
Une telle sanction sera beaucoup plus aisée à mettre en œuvre en cas de besoin, dans la mesure où le CEPS pratique déjà des pénalités similaires.
Le sous-amendement n° 1373, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Compléter le 3° de l'amendement n° 1242 par un alinéa ainsi rédigé :
« La sanction prévue au huitième alinéa du présent 5° est également applicable en cas de non-réalisation ou de retard dans la réalisation des études demandées par la Haute Autorité de santé, ainsi que de celles demandées par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé dans l'exercice de ses attributions. »
La parole est à M. François Autain.
Comme je l’ai fait remarquer à plusieurs reprises, la non-réalisation des études post-AMM prescrites par l’AFSSAPS ne donne pas lieu à sanction. Le présent sous-amendement a pour objet de remédier à cette lacune – il mériterait d’ailleurs d’être rectifié – en appliquant auxdites études le dispositif prévu pour les études qui sont demandées par le CEPS ou la HAS.
Pour ce qui concerne l’amendement n° 1242, l’article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale prévoit des sanctions – une réduction du prix du médicament concerné – pour les entreprises pharmaceutiques qui ne réalisent pas – ou qui les effectuent avec retard – les études pharmaco-épidémiologiques requises lors de l’autorisation de mise sur le marché d’un médicament.
Les études susvisées sont essentielles pour une mise en œuvre effective de la pharmacovigilance, mais le dispositif ne semble pas opérationnel. Le Gouvernement nous propose donc que le Comité économique des produits de santé, qui existe encore, puisse prononcer des pénalités financières en cas de manquement.
Je regrette que cet amendement ait été soumis à notre assemblée après le début de l’examen du projet de loi, ce qui a été préjudiciable à son évaluation précise. Néanmoins, il vise à améliorer un dispositif que le Sénat a soutenu. La commission émet donc un avis favorable.
Par ailleurs, l’objectif des auteurs du sous-amendement n° 1373 est tout à fait louable, à savoir sanctionner également la non-réalisation ou le retard dans la réalisation des études post-AMM qui sont demandées par l’AFSSAPS. La rédaction proposée par ce sous-amendement me paraît tout à fait adaptée.
Cependant, la commission n’a pas étudié ce texte. J’émets donc, à titre personnel, un avis favorable.
Monsieur Autain, si vous avez déposé un sous-amendement à l’amendement n° 1242, c’est parce que vous êtes favorable à ce dernier…
Vous avez vous-même reconnu que votre sous-amendement posait quelques problèmes. Évidemment, le Comité économique des produits de santé relaie les demandes de la Haute Autorité de santé. Sur ce point, vous êtes donc satisfait.
La situation est différente en ce qui concerne les demandes d’études de l’AFSSAPS. La Commission européenne a adopté un projet de directive le 10 décembre 2008, prévoyant la possibilité pour les autorités sanitaires nationales compétentes d’obliger le titulaire d’une AMM à effectuer une étude de sécurité postérieure à l’autorisation, dès lors qu’il existe des craintes liées à l’utilisation du médicament concerné.
Ce projet de texte indique que les États membres devront prendre les mesures nécessaires pour que tout titulaire qui ne s’acquitte pas de cette obligation fasse l’objet de sanctions effectives, proportionnées et dissuasives, qui pourront aller jusqu’à la suspension, voire au retrait, de l’AMM.
L’adoption de ce projet, transmis au Parlement et au Conseil au mois de décembre dernier, dépendra évidemment du calendrier des travaux du Parlement ; elle peut être rapide, puisque ce dernier se réunit au mois de juillet.
Je préfère attendre l’adoption de cette directive. Pour l’instant, il serait prématuré de légiférer en France. Pour tout ce qui concerne la législation pharmaceutique, nous avons tout intérêt à tenir compte des dispositions européennes.
Sous le bénéfice de ces explications, monsieur Autain, vous pourriez retirer le sous-amendement n° 1373 et adopter l’amendement n° 1242.
Madame le ministre, je ne suis favorable à l’amendement n° 1242 que dans la mesure où le sous-amendement n° 1373 est adopté.
Je n’approuve pas la modification que vous voulez introduire, à savoir que la sanction applicable aux laboratoires consiste non plus en une baisse du prix du médicament, mais en une pénalité financière unique. Le sous-amendement représentait une sorte de compromis, car ce que je perdais d’un côté, je le gagnais de l’autre.
Si je retire mon sous-amendement, je n’ai plus aucun bénéfice à voter votre amendement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous n’êtes pourtant pas un homme de bénéfices !
Sourires
Le sous-amendement n'est pas adopté.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 21.
L'amendement n° 771, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 21, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement transmet chaque année au Parlement un rapport d'évaluation précise sur la transformation des services de médecine préventive universitaire en centres de santé.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Les services interuniversitaires de médecine préventive et de promotion de la santé assurent la protection médicale des étudiants tout au long de l’année : assistantes sociales, infirmières, médecins, gynécologues, psychologues et autres spécialistes sont à leur écoute.
La majeure partie des interventions médicales pratiquées dans ces services sont gratuites. Toutefois, en raison des faibles moyens dont disposent ces centres et du manque de personnel, nombre d’étudiants n’ont pas recours à ces prestations de santé pour une raison simple : les délais pour consulter un spécialiste peuvent atteindre plus de trois mois.
Une étude menée en 2006 auprès de 9 228 jeunes adultes âgés de dix-huit à vingt-trois ans par la mutuelle des étudiants révèle l’existence d’un véritable « mal-santé » étudiant.
En 2005, près d’un étudiant sur quatre – 23 % – a renoncé à des soins, notamment ophtalmologiques et dentaires, pour des raisons financières. Plus inquiétant, la majorité des étudiants présentaient des signes de fatigue physique et psychologique : 62 % d’entre eux ont répondu ne pas se sentir en forme souvent ou de temps en temps. Au cours des douze derniers mois, 45 % étaient angoissés. Pour faire face à de telles situations, plus d’un étudiant sur dix a déclaré se tourner vers la consommation d’alcool.
En outre, faute de moyens et d’informations, le recours au système de santé est inégal, même pour les cas les plus lourds.
Il avait donc été décidé tardivement, par un décret du 7 octobre 2008, de donner la possibilité aux services de médecine préventive universitaire de se transformer en centres de santé. À ce jour, aucune université n’a toutefois enclenché ce processus, faute de financement et d’accompagnement technique.
L’amendement n° 771 tend à faire en sorte que la représentation nationale se saisisse de ce dossier, en lui permettant de suivre ce processus de transformation extrêmement important.
Il semble assez difficile de prévoir une disposition législative visant à demander au Gouvernement un rapport sur cette question. Les parlementaires ont la possibilité d’interroger le Gouvernement par le biais de questions écrites ou de questions orales.
La commission émet donc un avis défavorable.
Monsieur le sénateur, il est en effet utile de développer une offre de soins accessibles aux étudiants et de leur permettre un suivi médical. D’ailleurs, la consultation de prévention pour les jeunes âgés de seize à vingt-cinq ans, que nous avons votée hier, me semble-t-il, va dans ce sens.
Dans le cadre du plan « Santé des jeunes » paru le 27 février 2008, j’ai proposé de réviser les missions des services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé, afin de permettre à ceux d’entre eux qui le souhaitent de se constituer en centres de santé – voilà qui plaira à MM. Autain et Fischer –, voire en centres de planification d’éducation familiale. Tel est l’objet du décret du 7 octobre 2008, qui a modifié l’organisation et les missions de ces services.
L’obtention par les services susvisés de l’agrément en centres de santé devrait s’effectuer de manière progressive : une dizaine de services par an. Valérie Pécresse et moi-même avons demandé à la direction générale de la santé et à la direction générale de l’enseignement supérieur d’établir un suivi précis de la montée en charge de l’agrément des services universitaires de médecine préventive en centres de santé.
Soyez assuré, monsieur le sénateur, de mon implication en la matière. Néanmoins, je ne crois pas souhaitable de systématiser une telle organisation, dans la mesure où de nombreux centres de santé existent déjà à proximité des établissements d’enseignement supérieur et sont facilement accessibles aux étudiants. Il faut agir au cas par cas, en fonction de ce qui existe.
J’émets donc un avis défavorable sur l’amendement n° 771.
Par ailleurs, monsieur Desessard, j’ai le chiffre que vous souhaitiez connaître : il existe environ 15 000 assistants ou assistantes dentaires, dont 90 % sont employés par des chirurgiens dentistes libéraux.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 772, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Le Texier, Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mme Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 21, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les statuts de médecin inspecteur de la santé publique et de praticien hospitalier qualifié en santé publique seront harmonisés par décret.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Les médecins inspecteurs de santé publique, au nombre de 500 environ aujourd’hui, dépendent du ministère chargé de la santé. Ils sont affectés dans l'administration centrale, notamment dans les agences de veille sanitaire, les DDASS, les DRASS.
Leurs missions sont importantes et s'accroissent : santé publique, surveillance des épidémies, veille et sécurité sanitaire, addictologie, programmes de prévention, surveillance des hôpitaux… Ces missions essentielles sont pourtant menacées du fait de la désaffection qui frappe ce corps, très peu attractif pour les médecins.
De nombreux médecins inspecteurs sont inquiets : alors que l’on compte environ 500 postes, 70 postes sont vacants. Ils déplorent aussi un manque d'infirmières et de secrétaires. Ils craignent qu'en cas de crise grave de santé publique ou environnementale leur faible nombre ne soit insuffisant pour assurer la protection de la population.
Selon certains d’entre eux, leurs lourdes responsabilités sont disproportionnées par rapport aux moyens humains, faute d'attractivité et de reconnaissance de leur métier. Ils demandent donc une harmonisation de leur statut avec celui du praticien hospitalier, ce qui devrait permettre une mobilité, un décloisonnement.
Nous souhaiterions qu’un débat ait lieu au Sénat sur les missions que les médecins inspecteurs de santé publique souhaitent accomplir de manière complémentaire : il faudrait soit leur permettre d’effectuer en parallèle des tâches de praticiens hospitaliers qualifiés en santé publique, soit s’interroger sur l’organisation de l’internat, sur la qualification reconnue : publications, master, etc.
Cet amendement prévoit l’harmonisation des statuts de médecin inspecteur de santé publique et de praticien hospitalier qualifié en santé publique.
Les effectifs des médecins inspecteurs de santé publique sont en effet insuffisants. Cependant, le dispositif proposé ne répond pas aux enjeux et pourrait même se révéler contre-productif.
En attendant de connaître l’avis du Gouvernement, la commission s’en remet à la sagesse du Sénat.
Je souhaite profiter de cet avis pour faire brièvement le point sur le statut des médecins inspecteurs de santé publique, les MISP.
Ces praticiens apportent une contribution essentielle à la mise en œuvre de la politique de santé publique. Ils sont les seuls à intervenir dans le champ du sanitaire et du social, que ce soit dans le cadre de l’expertise collective, des inspections ou des missions d’appui aux autres acteurs intervenant en ce domaine.
La mise en place des agences régionales de santé constitue un tournant majeur pour le développement d’une politique de santé publique territorialisée et décloisonnée. Les MISP ont été, en quelque sorte, les éclaireurs : ils sont à l’origine de la philosophie des agences régionales de santé. Il faut valoriser leur expertise, afin de contribuer à la diffusion d’une culture de santé publique.
C’est dans cette perspective que je souhaite augmenter les recrutements de médecins inspecteurs de santé publique. Pour l’année 2009, trente postes seront mis au concours, contre vingt en 2008, ce qui constitue une progression substantielle.
De même, je veille à la bonne application du protocole signé avec les représentants des MISP en 2007, qui vient renforcer l’attractivité du corps. Ce texte prévoit l’accélération des possibilités d’avancement entre les différents grades de médecins inspecteurs, une revalorisation significative et conduite dans la durée de leur régime indemnitaire – 10 % en 2007, 7 % en 2008, et 7 % sont prévus en 2009 –, enfin la création d’un statut d’emploi dont l’indice terminal culmine à la hors échelle D.
Ces efforts particulièrement soutenus contribueront à renforcer l’attractivité du corps des MISP, dont les compétences sont particulièrement précieuses pour la conduite de leurs missions dans le domaine de la santé. C’est d'ailleurs pour moi l’occasion de rendre publiquement hommage à ces professionnels de très grande qualité.
Monsieur Le Menn, j’émets donc un avis défavorable sur cet amendement, mais vous comprenez bien le sens réel de cet avis.
Mme la ministre a parfaitement saisi qu’au travers de cet amendement nous voulions nous associer à la reconnaissance du travail exceptionnel accompli par ce corps d’inspecteurs.
Compte tenu des explications fournies, je retire mon amendement, madame la présidente.
L'amendement n° 772 est retiré.
L'amendement n° 777, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 21, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Le montant de la cotisation au régime étudiant de sécurité sociale est gelé jusqu'à l'année universitaire 2011-2012.
II. - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Aujourd'hui, la situation des jeunes étudiants ne correspond plus à l’image d’Épinal d’une jeunesse dorée et insouciante que les médias ne cessent de véhiculer. Cet âge, qui devrait être celui où tous les choix sont possibles, est désormais celui de tous les risques : précarité de l’emploi, dépendance vis-à-vis de la famille, chômage, etc.
La pauvreté des étudiants n’est pas un vain mot. En octobre 2008, l’Observatoire de la vie étudiante a publié une enquête qui dresse un constat alarmiste. Entre le coût des études, les hausses de loyers et la stagnation du montant des bourses, nombre d’étudiants admettent ne pas s’en sortir. En France, quelque 17 % des jeunes âgés de dix-huit à vingt-quatre ans vivent sous le seuil de pauvreté, avec moins de 680 euros par mois. Un étudiant sur cinq est obligé d’abandonner ses études pour des raisons financières.
Pour réussir à vivre, de plus en plus d’étudiants doivent exercer des petits « boulots ». Or ces jeunes obligés de travailler régulièrement le font au détriment de leur réussite à l’université, et parfois même de la simple poursuite de leurs études. Leur taux de succès aux examens est de 30 % inférieur à celui des étudiants qui ne travaillent pas, selon un rapport de l’Observatoire de la vie étudiante daté de 2004.
L’augmentation de la cotisation au régime étudiant de sécurité sociale constitue un autre facteur d’échec scolaire. Celle-ci augmente tous les ans ; elle a progressé de 12 % depuis 2002, passant de 174 euros à 195 euros. À chaque rentrée, cette cotisation s’ajoute au paiement des frais d'inscription, à la caution pour le logement, aux fournitures et autres dépenses essentielles…
La situation sociale des étudiants continue donc de se dégrader. En moyenne, à la rentrée de l'année universitaire 2008-2009, le coût de la vie étudiante a augmenté de 5, 9 %.
Nous proposons donc que la cotisation au régime étudiant de sécurité sociale ne soit plus augmentée durant les trois années universitaires à venir.
Le sujet que vient d’aborder M. Le Menn relève non pas du présent texte, mais d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale.
La commission émet donc un avis défavorable.
Je partage l’avis de M. le rapporteur, mais je voudrais répondre au fond à l’intervention de M. Le Menn.
Nous avons mis en place une série de mesures qui visent à améliorer les conditions de la vie étudiante, grâce à un système d’aides sociales équitables, à la facilitation de l’accès au logement, à la possibilité de fractionner le versement de la cotisation étudiante.
J'ajoute que, malgré un déficit structurel du régime étudiant qui n’est pas mince, puisqu’il atteignait 530 millions d'euros l’an dernier, la revalorisation de la cotisation maladie a évolué strictement comme l’indice des prix à la consommation, ce qui signifie que cette cotisation est restée stable en euros constants.
J’émets donc un avis défavorable sur cet amendement pour des raisons de fond, mais aussi parce que la disposition proposée relève strictement d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale.
L'amendement n'est pas adopté.
Madame la présidente, mesdames, messieurs les sénateurs, nous abordons le titre III, le dernier de ce projet de loi, qui est essentiel, comme les deux autres d'ailleurs, car il porte sur ce que l’on nomme dorénavant la « pandémie silencieuse », c'est-à-dire les maladies chroniques. Celles-ci concernent aujourd’hui environ quinze millions de personnes, soit plus de 20 % de la population, et près de 60 % du total des remboursements d’assurance maladie. Les économistes de la santé prévoient même qu’elles représenteront 70 % des dépenses d’assurance maladie dans les dix ans à venir.
Il s’agit donc d’un enjeu de santé publique aigu, notamment au regard de la pérennité de notre système de soins.
Nous devons nous poser plusieurs questions, et d’abord celle du contrôle de la survenue des maladies chroniques, grâce à la prévention, menée très en amont, auprès des jeunes, en luttant contre ces deux facteurs de risque majeurs de maladies chroniques que sont l’alcool et le tabac.
Quand la maladie est présente, il faut contrôler son évolution et ses conséquences, afin de permettre au patient et à son entourage le retour à une vie normale de qualité ; c’est l’éducation thérapeutique du patient.
C’est la raison pour laquelle, pour la première fois, je donne à l’éducation thérapeutique du patient toute la place qu’elle mérite dans la loi. Celle-ci va promouvoir de nouvelles modalités de relation des professionnels au malade, qui, dorénavant, sera au cœur des stratégies de prise en charge de sa pathologie.
Mon projet tend également à s’attaquer, de manière claire, au phénomène de l’alcoolisation des jeunes, qui constituent une population vulnérable, sans pour autant les stigmatiser.
La précocité de la consommation d’alcool et la recherche de la « défonce », le binge drinking – pardonnez-moi d’employer ces termes –, sont pour notre société des phénomènes dangereux, dont les conséquences sont immédiates, mais parfois aussi différées.
C’est dans ce cadre que j’ai souhaité, d’une part, simplifier et clarifier la loi en prohibant la vente d’alcool aux mineurs, et, d’autre part, interdire les opens bars, qui offrent gratuitement ou par forfait de l’alcool à volonté, en ciblant précisément les jeunes.
En outre, 98 % des 12-17 ans utilisent aujourd’hui internet. J’ai voulu résoudre les problèmes que pose la publicité pour l’alcool sur ce média, tout en m’assurant de la protection des jeunes. C’est pourquoi j’ai accepté d’encadrer sur internet ce type de publicité, qui resterait interdite sur les sites sportifs ou destinés aux jeunes.
Au-delà des dommages sanitaires, est-il besoin de rappeler les dégâts sociaux et les drames humains liés à l’alcool que relate l’actualité quotidienne ? Je pense notamment à la sécurité routière et à l’alcool au volant. Chacun, dans son entourage proche, a certainement eu à connaître de tels drames épouvantables.
La mesure qui, d’une part, interdit toute vente de boissons alcoolisées réfrigérées dans les stations-service, et, d’autre part, élargit les plages horaires d’interdiction de vente d’alcool dans ces mêmes lieux répond à cet enjeu de sécurité routière, tout en tenant compte des préoccupations économiques.
Comme vous pourrez l’apprécier, mesdames, messieurs les sénateurs, ces dispositions destinées à lutter contre l’alcoolisme sont équilibrées et permettent de concilier enjeux de santé publique et impératifs économiques.
En ce qui concerne le tabac, si la lutte contre le tabagisme passif est considérée comme un succès et si personne n’aurait l’idée de revenir sur les mesures d’interdiction que j’ai mises en œuvre au début de l’année dernière, nous devons poursuivre nos efforts pour réduire encore la consommation, particulièrement chez les jeunes.
L’apparition de nouveaux produits destinés à attirer les plus jeunes vers le tabagisme doit être contrée tout de suite, et avec la plus extrême fermeté. L’introduction d’un article interdisant la vente de tabac aux mineurs permet ainsi de mettre en cohérence le régime de vente de ce produit avec celui qui a été voté pour l’alcool.
L’encombrement du calendrier parlementaire et l’évaluation en cours par le Haut conseil de la santé publique de la loi du 9 août 2004 relative à la santé publique nous ont conduits à reporter nos ambitions initiales pour ce titre au prochain rendez-vous, la grande loi de santé publique révisée en 2010, comme l’a annoncé récemment le Président de la République.
Toutefois, la démarche est lancée, et je ne doute pas qu’elle sera enrichie par nos débats ; c’est ainsi que nous progresserons dans la définition des prochaines priorités de santé publique.
Je tiens à rappeler que la politique de santé publique que je mène n’est pas seulement tournée vers l’interdiction.
On m’a parfois fait le reproche de n’avoir prévu que des mesures d’interdictions dans ce projet de loi. Bien sûr, une véritable politique de santé publique repose toujours à la fois sur des mesures d’interdiction, d’information et de prise en charge. Toutefois, ces deux derniers types de dispositions relèvent non pas du domaine législatif, mais de formes d’actions différentes, comme les plans de santé ou les campagnes d’information assurées par le « bras armé » du ministère de la santé, c'est-à-dire l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, et elles utilisent d’autres techniques de communication. Seule la loi porte les mesures d’interdiction ; c’est pourquoi celles-ci apparaissent dans ce texte.
Mesdames, messieurs les sénateurs, tout au long de l’examen de ce projet de loi, vous avez travaillé sur des dispositions novatrices en matière de prévention.
Les ARS visent à déployer une prévention de proximité, plus efficiente, au plus près des populations.
Des instances régionales auront spécifiquement à traiter des questions de promotion de la santé et de prévention au sein des ARS. Celles-ci piloteront un schéma régional de prévention et de promotion de la santé et passeront des contrats locaux de santé permettant de fédérer décideurs et acteurs locaux autour de projets ciblés sur les plus fragiles d’entre nous.
Le Président de la République, lors du discours qu’il a prononcé dans le Jura, à Bletterans, …
Sourires.
… nous a fixé des objectifs ambitieux, puisque les crédits destinés à la prévention doivent passer de 7 % des dépenses de santé à 10 % en 2012, soit une augmentation de près de 50 %. Mesdames, messieurs les sénateurs, le texte que je vous présente s’inscrit tout à fait dans cet esprit : ses dispositions sont entièrement dédiées à la prévention et à la santé publique.
L’article 22 A a été supprimé par la commission.
L'amendement n° 786 rectifié, présenté par MM. Desessard, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Avant l'article L. 1110-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 110-1 A ainsi rédigé :
« Art. L. 110 -1 A- La santé est un état de complet bien être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.
« La santé environnementale comprend les aspects de la santé humaine, y compris la qualité de la vie, qui sont déterminés par les facteurs physiques, chimiques, biologiques, sociaux, psychosociaux et esthétiques de notre environnement. Elle concerne également la politique et les pratiques de gestion, de résorption, de contrôle et de prévention des facteurs environnementaux susceptibles d'affecter la santé des générations actuelles et futures. »
La parole est à M. Jean Desessard.
Je suis admiratif devant la résistance de Mme la ministre qui, après quatre semaines de débat, nous donne des explications aussi détaillées !
M. Jean Desessard. Les directeurs d’ARS auront du souci à se faire s’ils n’accomplissent pas leur travail.
Sourires
Peut-être… Je n’en sais rien !
Cet amendement tend à rétablir le texte de l’article 22 A, adopté par l’Assemblée nationale et supprimé par notre commission des affaires sociales, tout en complétant la définition de la santé adoptée par l’Organisation mondiale de la santé en 1946 par celle de santé environnementale proposée par le bureau européen de l’Organisation mondiale de la santé lors de la conférence d’Helsinki en 1994, et reconnue par l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail, l’AFSSET.
L’article 22 A visait à insérer en préambule du code de la santé publique la définition de la santé reconnue internationalement par l’Organisation mondiale de la santé depuis 1946. Bien que cette définition ne soit pas parfaite, elle présente l’avantage d’offrir une définition large de la santé qui sorte de la dimension purement curative et prenne en compte le bien être à la fois physique, mental et social. Malheureusement, la commission n’a pas jugé nécessaire de la conserver.
Vous allez me dire, monsieur le rapporteur, que la loi ne doit pas être bavarde, et vous aurez raison, mais j’estime qu’en matière de santé il est important de savoir de quoi l’on parle. Selon la définition que l’on retient, c’est l’orientation d’ensemble des politiques publiques de santé qui peut être changée.
Il me semble nécessaire de rappeler que deux cancers sur trois sont d’origine environnementale. En vingt ans, leur nombre a augmenté de 63 %, et, pour certaines maladies dues à une dégénérescence neurologique, de forts soupçons pèsent sur des facteurs environnementaux.
D’autres maladies chroniques sont en forte progression, telles que les allergies et les maladies neuro-dégénératives comme celles d’Alzheimer et de Parkinson. Les problèmes de santé psychique progressent également de façon inquiétante : la dépression touche 15 % des Français, qui sont les premiers consommateurs au monde d’antidépresseurs, et de nouvelles formes de pathologies mentales se développent, ce qui est la conséquence des conditions actuelles de vie et de travail : isolement, solitude, compétition dans tous les domaines, course à la consommation, dépendance, précarité, harcèlement.
La prise en compte de la santé environnementale dans l’ensemble de nos politiques de santé est une avancée indispensable. Vous l’avez dit, madame la ministre, lorsque nous vous proposions d’inclure la santé environnementale dans les compétences des ARS : la préoccupation de l’environnement doit non pas faire l’objet de mesures spécifiques, mais irriguer l’ensemble des politiques en matière de santé.
En retenant cette définition en préambule du code de la santé publique, nous marquerons notre ambition de ne plus réduire les politiques de santé à leur dimension purement curative et de garantir à tous l’accès à la santé.
Sans nier l’intérêt que pourrait avoir le fait d’inclure une définition de la santé dans le code de la santé publique, la commission estime que fixer légalement le contenu d’une notion aussi complexe est porteur de plus de risques que d’avantages.
La reprise de la définition de l’OMS se présente d’abord comme un ajout au droit positif français. En effet, bien que la constitution de l’OMS ait été régulièrement ratifiée et publiée par la France, la définition contenue dans son préambule ne peut trouver à s’appliquer sur le fondement de l’article 55 de la Constitution, car il est d’interprétation constante en droit international public que seules les dispositions contenues dans le corps d’un traité ont une force contraignante.
Par ailleurs, la définition de la santé est par nature évolutive, comme le montre la définition de l’OMS elle-même, qui s’oppose à la définition traditionnelle de la santé comme absence de maladie et inclut des dimensions mentales et sociales.
On ne peut donc espérer fixer une définition légalement consensuelle de la santé, quand bien même celle-ci serait particulièrement large et adaptée à la conduite d’une action internationale destinée principalement à l’amélioration du niveau des soins dispensés dans les pays les plus pauvres de la planète. La santé demeure un concept neutre que chacun est appelé à définir et qu’il n’est pas possible d’appréhender d’une manière générale et abstraite, valable pour tous, en tout lieu et en tout temps.
Enfin, la définition adoptée par l’OMS, volontairement ambitieuse à une époque où les « potentialités de réalisation sociale surpassaient les attentes de tous les philosophes et hommes d’État qui [aient] jamais esquissé dans des programmes utopiques l’idée d’une société vraiment humaine », est restée controversée.
Elle est, selon l’analyse du professeur Jean-Michel de Forges, « étrangement excessive » : « la retenir sans réserve conduirait à aborder l’ensemble du droit social et donc à nier la spécificité du droit de la santé. Le bien-être social est une notion trop subjective pour être retenue, même si chacun comprend qu’il a des répercussions sur la santé physique et mentale ».
Cette définition, dès lors qu’elle aurait force de loi, est susceptible de servir de base à des recours contentieux devant les deux ordres de juridiction. Elle pourrait être utilisée devant les juridictions administratives pour contester la légalité de textes qui ne rempliraient pas les objectifs de « complet bien-être », et devant les juridictions judiciaires pour faire évoluer les notions relatives à la santé, celles de « droit à la santé » ou de « danger pour la santé de l’homme ou de l’animal ».
La commission est donc défavorable à cet amendement.
M. Desessard me trouve résistante ; j’y vois une sorte de filiation avec mes deux parents résistants. Je prends donc cette remarque comme un compliment et je l’en remercie.
Monsieur Desessard, je vous félicite, quant à moi, pour votre assiduité à ce débat très technique.
Votre souhait me semble déjà exaucé : la charte de l’OMS, qui a été ratifiée par la France, le traité et son préambule sont applicables en droit interne et il n’y a pas d’obligation à reprendre cette définition dans le chapitre préliminaire du code de la santé publique.
Quant à la santé environnementale telle que définie à Helsinki, elle est déjà reprise dans l’article L.1411-1 du code de la santé publique, qui précise le champ de la santé publique en y incluant explicitement l’identification et la réduction des risques pour la santé liée à des facteurs environnementaux.
Vous pourriez m’objecter qu’il est toujours utile de reprendre un certain nombre de proclamations. Certes, cela peut se comprendre pour certains textes ou discours, mais je doute que le code de la santé publique soit le livre de chevet de nos concitoyens
M. François Autain s’exclame.
Il n’en demeure pas moins qu’il s’agit de textes très importants, monsieur Desessard : loin de moi l’idée d’en contester l’intérêt.
La Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement.
Cet amendement tend à rétablir un texte adopté par l’Assemblée nationale. Par conséquent, je le maintiens.
Je remercie toutefois Mme la ministre et M. le rapporteur de leurs explications sur le fond, d’autant que l’un et l’autre ont pris le temps de répondre de façon très précise et détaillée, alors que le débat dure depuis quatre semaines.
M. Alain Milon, rapporteur. Je tiens tout de même à rappeler à M. Desessard que ces quatre semaines de discussion en séance publique ont été précédées de deux semaines de débat en commission au cours desquels tous ces points ont été exposés.
Mme Marie-Thérèse Hermange applaudit.
L'amendement n'est pas adopté.
J’informe le Sénat que M. le président du Sénat a été saisi de la question orale avec débat suivante :
N° 43 - Le 11 juin 2009 - M. André Vantomme demande à Mme la ministre de l’économie, de l’industrie et de l’emploi de bien vouloir l’informer sur la situation de la nouvelle entité issue de la fusion ANPE-ASSEDIC, Pôle emploi, dans le cadre du nouveau service public de l’emploi. En effet, de nombreux dysfonctionnements sont apparus en raison de la précipitation avec laquelle cette opération a été conduite. Tout particulièrement, les métiers des agents de l’ANPE et des salariés des ASSEDIC ne peuvent être confondus et les compétences respectives ne sont pas interchangeables. De plus, la question des deux statuts différents n’est pas réglée.
Ces graves difficultés internes portent préjudice aux demandeurs d’emploi déjà inscrits, ainsi qu’aux 300 000 chômeurs supplémentaires que compte notre pays depuis le début 2009. Les plates-formes téléphoniques sont totalement saturées, les rendez-vous ne peuvent être assurés par des agents submergés, les entretiens mensuels personnalisés annoncés comme un nouveau service de Pôle emploi ne peuvent avoir lieu. On compte aujourd’hui jusqu’à 200 demandeurs d’emploi par conseiller, alors que le Gouvernement s’engageait à diminuer le nombre déjà excessif de 120 demandeurs d’emploi en moyenne par conseiller à 60.
L’hypothèse d’un million de demandeurs d’emploi nouveaux en 2009, désormais crédible, conduit à s’interroger sur l’annonce du Président de la République de 1 840 agents supplémentaires qui seraient embauchés fin juin, sans que l’on sache exactement sous quel type de contrat ils seront embauchés, à quelles tâches ils seront affectés et quelle formation ils auront préalablement suivie. Cette annonce, si elle devait être suivie d’effet, ne serait manifestement pas à la hauteur d’une situation aussi grave.
En conséquence, il la prie de lui indiquer ce qu’elle envisage de faire pour mettre un terme à cette situation, et pour que les demandeurs d’emploi, victimes des licenciements et de la précarité, trouvent auprès de Pôle emploi le service auquel ils ont droit dans le cadre du respect qui leur est dû.
Conformément aux articles 79 et 80 du règlement, cette question orale avec débat a été communiquée au Gouvernement et la fixation de la date de la discussion aura lieu ultérieurement.
M. le président du Sénat a reçu de M. le Premier ministre les textes suivants, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l’article 88-4 de la Constitution :
- Action commune du Conseil modifiant et prorogeant l’action commune 2007/405/PESC relative à la mission de police de l’Union européenne menée dans le cadre de la réforme du secteur de la sécurité (RSS) et son interface avec la justice en République démocratique du Congo (EUPOL RD Congo) ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4505 ;
- Action commune du Conseil relative à la mission intégrée
« État de droit » de l’Union européenne pour l’Irak, EUJUST LEX ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4506 ;
- Action commune du Conseil modifiant l’action commune 2008/124/PESC relative à la mission « État de droit » menée par l’Union européenne au Kosovo, EULEX KOSOVO ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4507.
M. le président du Sénat a reçu de M. le président de l’Assemblée nationale une proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale, visant à faciliter la saisie et la confiscation en matière pénale.
La proposition de loi sera imprimée sous le n° 454, distribuée et renvoyée à la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le Règlement.
Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, vendredi 5 juin 2009, à neuf heures trente, à quinze heures et, éventuellement, le soir :
- Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n° 290, 2008-2009).
Rapport de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 380, 2008-2009).
Texte de la commission (n° 381, 2008-2009).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
La séance est levée le vendredi 5 juin 2009, à zéro heure vingt-cinq.
