Séance en hémicycle du 13 novembre 2020 à 14h30

La séance est reprise.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour un rappel au règlement.

Ce rappel au règlement s’appuie sur l’article 32 de notre règlement, relatif à l’organisation des séances.

Ce matin, nous avons été invités à plusieurs reprises à accélérer le rythme des débats ; or la matinée s’est déroulée sur un rythme horaire de discussion des amendements parfaitement conforme à la moyenne habituelle de notre assemblée. Malheureusement, ce budget de la sécurité sociale est discuté durant une semaine de trois jours et demi, ce qui est insuffisant.

De plus, nous nous trouvons dans des circonstances particulières et, ainsi que nous l’avons dénoncé, il n’y a pas eu de loi de financement rectificative de la sécurité sociale depuis le début de la crise sanitaire, alors que nous en sommes au quatrième projet de loi de finances rectificative.

Il y a beaucoup de matière à discuter et nos échanges de ce matin ont encore montré que la variété des sujets abordés nécessitait que nous y consacrions un minimum de temps.

Nous en sommes presque arrivés à nous autocensurer en partie ; j’ai notamment à l’esprit des amendements très importants présentés par Alain Milon et concernant l’organisation du système de soins et son financement, qui ont été adoptés presque sans débat.

Nous ne freinons en aucune manière les débats pour quelque raison que ce soit, mais nous considérons que le vote du budget de la sécurité sociale est un acte parlementaire important et nous avons besoin de temps, simplement, pour en débattre.

J’appelle donc le Gouvernement et la conférence des présidents à considérer la nécessité de prévoir, l’année prochaine, un temps suffisant à cette fin.

Il n’est évidemment pas raisonnable de prétendre terminer l’examen de ce projet de loi ce soir. Il nous faudra donc siéger demain et, s’il nous fallait poursuivre au-delà, cela ne découlerait que de la nécessité du débat.

Acte vous est donné de votre rappel au règlement, mon cher collègue.

Mes chers collègues, nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2021.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein du chapitre Ier de la quatrième partie, à l’examen des amendements à l’article 26.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2021

Chapitre Ier

Mettre en œuvre les engagements du Ségur de la santé

Mes chers collègues, nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2021.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l’examen des amendements à l’article 26.

L’amendement n° 162 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 2

Insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

…° Le II est ainsi rétabli :

« II. – Le Conseil national de l’investissement en santé définit des orientations nationales en matière de modernisation et d’investissement en santé. Il peut prévoir des déclinaisons territoriales des orientations retenues au niveau national, tenant compte des spécificités et priorités locales.

« Les demandes adressées au fonds prévu au I doivent s’inscrire dans les orientations nationales définies par le Conseil. Le Conseil assure la sélection des seuls projets dont le financement dépasse des seuils précisés par voie réglementaire.

« Les missions du Conseil, sa composition ainsi que les modalités de son fonctionnement sont fixées en tant que de besoin par voie réglementaire. » ;

II. – Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Au IX, après le mot : « Mayotte » sont insérés les mots : «, Saint-Barthélemy, Saint-Martin ».

La parole est à Mme la rapporteure.

Pour présenter cet amendement, je voudrais faire un point sur ce qui nous est proposé, au-delà des seules dispositions présentes à cet article.

Si celui-ci ne vise, juridiquement, qu’à transformer le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) en fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS), il en modifie ainsi le champ comme les dépenses éligibles. Il s’agit bien d’une concrétisation du Ségur que l’on nous demande de mettre en œuvre, concernant, notamment, les 6 milliards d’euros d’investissements structurants promis pour la santé, pour l’hôpital, mais aussi pour le secteur médico-social.

Or force est de constater que, sur ces éléments financiers qui sont pourtant le nerf de la guerre, l’étude d’impact du PLFSS est relativement imprécise, voire parfois contradictoire. Ainsi, je me propose de vous présenter quelques éléments qui ont pu nuire, à mon sens, à la clarté des débats.

Le FMIS ne portera pas les 6 milliards d’euros d’investissement, mais 3, 9 milliards d’euros. La ventilation de ce grand plan entre les trois grands piliers que sont la santé, le numérique et le médico-social ne reprend néanmoins pas totalement ce qui relève du FMIS.

En outre, l’assurance maladie, contributeur du FMIS, continuera d’apporter une dotation annuelle au-delà du Grand plan, mais les fonds que la CNAM apportera, au titre des 6 milliards d’euros, seront, quant à eux, remboursés par l’Union européenne, à travers le plan de relance européen. L’assurance maladie sert donc d’avance à des crédits du plan de relance européen. Nous considérons que cela est original, pour ne pas dire mal venu.

On nous promet un fonds transversal visant à lancer des passerelles entre la ville et l’hôpital, entre le sanitaire et le médico-social. Soit, nous signons. Le Grand plan d’investissement contient lui-même, toutefois, trois sous-enveloppes qui distinguent bien entre sanitaire et médico-social.

Bref, vous l’aurez compris, si nous soutenons l’effort massif fait en destination des investissements de modernisation de la santé, nous sommes circonspects quant à la feuille de route financière qui nous est présentée. Je tenais à le souligner.

J’en viens à l’amendement déposé par notre commission, laquelle a souhaité, sur cet article au dispositif purement juridique de constitution du fonds, s’intéresser davantage à la gouvernance de celui-ci. Nous entendons le souhait du Gouvernement que cette gouvernance soit territorialisée et nous attendons que les contours du futur Conseil national de l’investissement en santé (CNIS) soient précisés.

La commission a ainsi souhaité inscrire dans la loi le rôle général du CNIS. Notre préoccupation est bien que la future stratégie d’investissement en santé s’appuie sur les territoires, et, au-delà de la composition du CNIS, nous entendons que la feuille de route nationale appuie des priorités locales et tienne compte des spécificités de certains de nos territoires, notamment les territoires ruraux, mais aussi les outre-mer.

Aussi l’amendement que je vous propose vise-t-il à satisfaire certaines préoccupations qui se font jour dans les amendements relatifs au CNIS, notamment les amendements n° 883 rectifié ter et 814 rectifié, dont je demanderai le retrait en faveur de la rédaction que je vous soumets ici.

Enfin, nous avons souhaité préciser que les dispositions relatives au FMIS sont applicables dans l’ensemble des territoires ultramarins dans lesquels s’applique le droit commun de la santé.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Vous entendez fixer dans la loi le rôle du Conseil national de l’investissement en santé, prévu par le Ségur.

Compte tenu des enjeux relatifs à ce plan d’investissements massifs et à sa gouvernance, je souhaite, quant à moi, que l’on prenne le temps de la concertation afin de recueillir au préalable l’avis de l’ensemble des acteurs nationaux et locaux concernés.

Le Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers (Copermo) ne s’occupait que de la question de l’hôpital, quand la vocation du CNIS est beaucoup plus large : elle embrasse l’hôpital, le médico-social et le numérique.

Nous devons donc aller au bout de cette concertation, dont je vous informe qu’elle a débuté et qu’elle se prolongera jusqu’à la fin de l’année. Quand elle sera terminée, le rôle du CNIS sera fixé par voie réglementaire et/ou par circulaire. Cela nous semble être la norme la plus pertinente, qui facilitera également d’éventuelles adaptations ultérieures visant à tenir compte des retours d’expérience des acteurs concernés.

L’avis du Gouvernement est donc défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 162 rectifié.

Je suis saisi de cinq amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 384 rectifié, présenté par M. Sol, Mme Garriaud-Maylam, MM. Brisson et Daubresse, Mmes Joseph et L. Darcos, MM. Calvet, Regnard, Grand et Savary, Mmes Goy-Chavent, Raimond-Pavero, V. Boyer et Puissat, MM. Cambon, Pellevat et B. Fournier, Mmes Deromedi, Bonfanti-Dossat et Drexler, MM. Bascher, E. Blanc, Laménie et Mandelli, Mme Lherbier et MM. Pointereau, H. Leroy, Charon et Saury, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Rédiger ainsi cet alinéa :

a) Au premier alinéa, les mots : « et des groupements de coopération sanitaire, » sont remplacés par les mots : «, des groupements de coopération sanitaire, des structures d’exercice coordonné et des établissements et services médico-sociaux » ;

La parole est à M. Jean Sol.

Cet article prévoit que le FMIS, qui sera doté de 6 milliards d’euros et dont la moitié sera consacrée à l’investissement en santé, soit réservé, en sus des établissements de santé, des services médico-sociaux et des groupements de coopération sanitaire, aux structures d’exercice coordonné de type communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), aux équipes de soins primaires et aux équipes de soins spécialisés.

Limiter l’accompagnement aux structures d’exercice coordonné ne serait pas favorable au développement du dossier médical partagé (DMP), au sujet duquel il faudrait d’ailleurs faire un point d’étape.

En outre, l’exclusion des cabinets libéraux hors CPTS, équipes de soins primaires et équipes de soins spécialisés, aurait pour conséquence le ralentissement de la modernisation des systèmes d’informatisation en médecine de ville et n’encouragerait pas les médecins à s’investir dans la synthèse du volet médical.

Cet amendement vise donc à rétablir cet équilibre.

Les quatre amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 40 rectifié ter est présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet, Bonne, Piednoir et Savary, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier.

L’amendement n° 104 rectifié quater est présenté par Mmes Lassarade, Bonfanti-Dossat et Malet, M. Bonhomme, Mme F. Gerbaud et MM. Rapin, Cuypers et Babary.

L’amendement n° 126 rectifié quater est présenté par Mme Raimond-Pavero et MM. Pellevat, Courtial, Lefèvre, Saury, Paccaud, Perrin, Rietmann et Bouloux.

L’amendement n° 593 est présenté par Mme Lienemann.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 4

1° Remplacer les mots :

mentionnées aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3 du code de la santé publique ainsi que

par le mot :

et

2° Après le mot :

médico-sociaux

supprimer la fin de cet alinéa.

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 40 rectifié ter.

Il est défendu.

La parole est à Mme Florence Lassarade, pour présenter l’amendement n° 104 rectifié quater.

Il est défendu.

Les amendements n° 126 rectifié quater et 593 ne sont pas soutenus.

Quel est l’avis de la commission sur les amendements restant en discussion ?

Ces amendements visent à élargir le champ des bénéficiaires du FMIS, afin, notamment, de permettre à des cabinets libéraux d’y avoir accès.

La rédaction actuelle comprend les équipes de soins primaires, les équipes de soins spécialisés, les CPTS, les centres de santé et les maisons de santé. Certains des amendements visant à l’intégration de ces structures sont donc satisfaits sur ce point.

La suppression des références vise à élargir le champ des structures d’exercice coordonné. Il s’agit, ici, de prévoir l’éligibilité des cabinets libéraux au FMIS. Je partage cette préoccupation : beaucoup de cabinets libéraux font aujourd’hui des efforts et investissent pour répondre aux besoins en matière de numérique ; notre intention est bien de fluidifier l’usage du numérique à tous les niveaux de la prise en charge du patient. Je suis donc favorable à ce que le fonds leur soit accessible.

Je peine, en revanche, à distinguer la pertinence d’une suppression de la référence retenue pour les établissements médico-sociaux, dans la mesure où celle-ci n’exclut aucun établissement.

L’avis de la commission est donc défavorable sur l’amendement n° 384 rectifié, et favorable sur les amendements identiques n° 40 rectifié ter et 104 rectifié quater.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la rapporteure, à mon sens, ces trois amendements sont satisfaits et leur adoption irait à l’encontre de la philosophie même de l’article, lequel concerne bien la médecine coordonnée, une pratique que nous souhaitons soutenir à l’avenir. Personne n’est donc exclu, mais nous retenons tout de même une forme d’exercice, les CPTS et les équipes coordonnées, que nous entendons déployer et soutenir.

L’avis du Gouvernement est défavorable sur ces trois amendements.

Je mets aux voix l’amendement n° 384 rectifié.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 40 rectifié ter et 104 rectifié quater.

L’amendement n° 906 rectifié, présenté par MM. Roux, Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et M. Requier, est ainsi libellé :

Alinéa 6

Après le mot :

objet

insérer les mots :

l’équipement,

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Cet amendement, présenté par Jean-Yves Roux, tend à ajouter un fléchage du fonds permettant aux maisons de santé et aux centres de santé de s’équiper de plateaux techniques – ce qui vient d’être dit me laisse penser que cette partie est satisfaite –, mais aussi de disposer d’une couverture numérique suffisante pour assurer la transmission des informations vers les hôpitaux et pour renforcer le lien entre la ville et l’hôpital ainsi que les processus de télésanté ou de e-santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement porte en effet sur un alinéa relatif aux systèmes d’information. Il me semble donc satisfait.

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Guillotin, l’amendement n° 906 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 906 rectifié est retiré.

L’amendement n° 676 rectifié ter, présenté par Mme V. Boyer, MM. Boré, Le Rudulier et Frassa, Mme Micouleau, M. Daubresse, Mmes Dumas, Deromedi et Joseph, MM. B. Fournier et Bouchet, Mmes Garriaud-Maylam, Raimond-Pavero et Lavarde, M. Houpert, Mmes Drexler et Thomas et MM. Cuypers, Rapin, Sautarel, Gremillet, Genet et Charon, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 8

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

« …. – Les demandes de financement de projets mentionnés au III du présent article sont reçues au cours de périodes déterminées par voie réglementaire. Elles sont examinées sans qu’il soit tenu compte de l’ordre de leur dépôt.

« Les projets sont sélectionnés par le directeur général de l’agence régionale de santé après avis du comité consultatif d’allocation des ressources. La décision relative à l’allocation de ressources issues du fonds mentionné au I est motivée et publiée.

« Le présent paragraphe est précisé, en tant que de besoin, par décret en Conseil d’État.

La parole est à Mme Valérie Boyer.

Les conclusions du Ségur ont acté la mise en place d’aides à l’investissement à hauteur de 19 milliards d’euros, dont 13 milliards d’euros consacrés au désendettement des établissements de santé relevant du service public hospitalier.

Les autres investissements seront prioritairement dédiés à la transformation, à la rénovation et à l’équipement des établissements médico-sociaux, pour 2, 1 milliards d’euros, aux projets hospitaliers prioritaires et investissements ville-hôpital, à hauteur de 2, 5 milliards d’euros, ainsi qu’aux enjeux sur le numérique, pour 1, 4 milliard d’euros.

Il ne s’agit malheureusement pas du premier plan de relance. Je vous rappelle qu’en 2012, ce sont 10 milliards d’euros qui ont été consacrés à l’hôpital. Pourtant, nous rencontrons toujours des difficultés.

La répartition de ces aides à l’investissement sera, pour la plus grande part, pilotée au niveau régional en accord avec les objectifs des projets régionaux de santé et sur la base de critères définis par les agences régionales de santé (ARS).

Compte tenu des enjeux majeurs que représentent les chantiers visés par ces aides et du caractère particulièrement structurant de ceux-ci pour l’offre de soins, il convient de garantir aux acteurs une visibilité du dispositif.

À cette fin, cet amendement vise à mettre en place une procédure spécifique d’attribution de ces aides permettant à tous les acteurs éligibles de déposer des dossiers de demande à des périodes déterminées.

Il est également proposé que le comité consultatif d’allocation des ressources, le nouveau Copermo, puisse être consulté sur la conformité des missions et des projets sélectionnés par les ARS aux critères définis par les dispositions réglementaires.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à préciser les modalités d’examen et de sélection des demandes de financement adressées au FMIS.

Je soutiens le principe selon lequel il ne doit pas être tenu compte de l’ordre d’arrivée des demandes, ainsi que la nécessité de leur motivation. Je doute, en revanche, de l’opportunité de l’inscription de ces modalités dans la loi.

En outre, les rôles du directeur de l’ARS et du comité consultatif d’allocation des ressources tels qu’ils apparaissent dans cet amendement me semblent trop contraignants, alors que les dispositions concernant ledit comité ne sont pas encore stabilisées.

Aussi, il me paraît plus pertinent de laisser au champ réglementaire la compétence de précision des modalités de traitement et de sélection des demandes.

L’avis est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je partage l’avis de Mme la rapporteure.

J’ajoute que 2, 5 milliards d’euros, ajoutés à la reprise de la dette des hôpitaux, cela correspond à 50 % du plan Hôpital 2007, plus le plan Hôpital 2012, soit deux plans cumulés. On ne saurait donc minimiser cet effort, que nous devons porter tous ensemble.

Sur la méthode, je rejoins l’avis de la commission.

Je mets aux voix l’amendement n° 676 rectifié ter.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 699 rectifié, présenté par MM. Lévrier, Iacovelli, Théophile, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi, Patient et Patriat, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Martin Lévrier.

L’alinéa 10 du présent article vise à permettre aux établissements publics de santé de refuser le paiement des factures de leurs prestataires informatiques lorsque les référentiels d’interopérabilité ne sont pas respectés.

L’objectif d’interopérabilité des logiciels en santé est partagé par tous ; celle-ci constitue d’ailleurs une condition au financement des dépenses engagées dans le cadre du volet numérique du FMIS.

Il convient ainsi de s’assurer a priori – c’est important ! – du respect des exigences d’interopérabilité des logiciels, lesquelles doivent être intégrées par les professionnels et les structures dans leur stratégie d’achat et comme critères dans les cahiers des charges d’achat de logiciels, avant tout paiement.

En permettant a posteriori aux établissements de s’exonérer du paiement de leurs factures de logiciels, l’alinéa discuté paraît redondant avec les dispositifs déjà prévus et, surtout, contraire aux principes de la commande publique, dans la mesure où il va à l’encontre d’une relation contractuelle existante entre l’établissement public de santé et son prestataire.

L’amendement n° 329 rectifié, présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Malhuret, Menonville, Decool, Lagourgue et Médevielle, Mme Paoli-Gagin, MM. A. Marc, Guerriau, Wattebled, Capus, Verzelen et Daubresse, Mme Joseph, MM. Pellevat, Longeot, Guérini et E. Blanc, Mme Garriaud-Maylam et MM. Fialaire et Gremillet, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Après le mot :

santé

insérer les mots :

et les structures mentionnées à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles

La parole est à Mme Colette Mélot.

La transformation du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) en fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS) permet d’inscrire le secteur médico-social comme bénéficiaire de ses actions.

Aussi proposons-nous d’étendre la faculté accordée aux établissements de santé de refuser le paiement de factures pour non-respect des référentiels d’interopérabilité au champ médico-social, cette garantie ayant la même importance pour les deux secteurs.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 699 rectifié vise à supprimer un ajout de l’Assemblée nationale ouvrant un droit de refus de paiement des factures dans le cas où les logiciels commandés ne satisferaient pas aux conditions d’interopérabilité.

J’avais émis des réserves, dans mon rapport, quant à la conformité de ces dispositions au regard du droit de la commande publique et du respect des obligations contractuelles. Ces réserves me semblant fondées, l’avis de la commission est favorable sur cet amendement.

L’amendement n° 329 rectifié vise, au contraire, à étendre le droit de refus de paiement des factures dans le cas où les logiciels ne satisferaient pas aux conditions d’interopérabilité. L’avis de la commission y est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’avis sera favorable sur l’amendement n° 699 rectifié, parce que nous souhaitons supprimer la possibilité pour un établissement de ne pas honorer ses factures si les logiciels ne sont pas interopérables. Cette possibilité, dénuée de validité juridique, permettrait de revenir sur une relation contractuelle entre un établissement et son prestataire.

C’est en amont de la délibération, de l’élaboration du cahier des charges et de la conclusion du contrat que les établissements doivent exiger l’interopérabilité.

Je suis donc favorable à cet amendement.

En revanche, je partage l’avis de Mme la rapporteure sur l’amendement n° 329 rectifié. La partie qui concerne les Ehpad relève bien du champ du Ségur, et donc du FMIS, alors que les établissements médico-sociaux, qui ne sont pas financés par l’assurance maladie et qui ne le seront pas plus, à l’avenir, par la nouvelle branche autonomie, ne relèvent pas du champ de l’Ondam, et donc pas du Ségur.

J’émets un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 699 rectifié.

Je retire mon amendement !

L’amendement n° 329 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 883 rectifié ter, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Pantel, MM. Requier, Roux, Menonville et Decool, Mme Mélot et MM. Lagourgue, A. Marc, Wattebled et Chasseing, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 12

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

….- Le chapitre 4 du titre I du livre Ier du code de la sécurité sociale, est complété par une section ainsi rédigée :

« Section…

« Conseil national d’investissement en santé

« Art. L. 144 -4 -2. – Il est créé un Conseil national d’investissement en santé.

« Il est chargé de fixer les grandes orientations nationales de l’investissement en santé ainsi que les critères de répartition des ressources qui y sont consacrées.

« Il accompagne les établissements de santé publics et privés sur tout projet représentant un investissement supérieur à cent millions d’euros en s’appuyant sur les recommandations du conseil scientifique et technique.

« Il accompagne, sur demande motivée des établissements de santé ou de l’agence régionale de santé compétente, les établissements de santé publics et privés sur tout projet représentant un investissement inférieur à cent millions d’euros.

« Les établissements de santé publics et privés s’assurent de la fiabilité des données transmises au Conseil national d’investissement en santé.

« Chaque année le conseil remet un rapport d’activité au Parlement. Son activité est contrôlée par la Cour des comptes.

« Il est composé :

« 1° De représentants des services de l’État ;

« 2° De représentants des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés ;

« 3° De représentants des organismes nationaux de l’assurance maladie ;

« 4° De représentants des usagers ;

« 5° D’élus locaux.

« Les règles relatives à la constitution, à la composition et au fonctionnement du conseil sont définies par décret. »

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Le Ségur de la santé a prévu la disparition du Copermo au profit d’un Conseil national de l’investissement en santé (CNIS) qui accompagnera les établissements sur les projets d’investissement les plus importants, en s’appuyant sur les recommandations d’un conseil scientifique et technique.

Afin de permettre l’exercice d’une pleine démocratie sanitaire sur des décisions structurantes pour notre système de santé et pour nos territoires, il est proposé que le CNIS intègre des représentants des fédérations les plus représentatives des établissements de santé publics et privés, ainsi que des représentants des usagers du système de santé et des élus locaux, qui en font la demande dans la perspective d’une décentralisation plus importante au plus près des territoires.

Un rapport d’activité sera remis au Parlement chaque année ; l’activité du CNIS sera, en outre, contrôlée par la Cour des comptes.

L’amendement n° 814 rectifié, présenté par MM. Théophile et Iacovelli, Mme Schillinger, MM. Rohfritsch et Dennemont, Mme Duranton et MM. Buis et Patient, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 12

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le chapitre 4 du titre Ier du livre Ier du code de la sécurité sociale complété par une section rédigée :

« Section …

« Conseil national d ’ investissement en santé

« Art. L. 144 -4 -2. – Il est créé un Conseil national d’investissement en santé.

« Il est chargé de fixer les grandes orientations nationales de l’investissement en santé ainsi que les critères de répartition des ressources qui y sont consacrées.

« Il accompagne les établissements de santé publics et privés sur tout projet représentant un investissement supérieur à 100 millions d’euros en s’appuyant sur les recommandations du conseil scientifique et technique.

« Il accompagne, sur demande motivée des établissements de santé ou de l’agence régionale de santé compétente, les établissements de santé publics et privés sur tout projet représentant un investissement inférieur à 100 millions d’euros.

« Les établissements de santé publics et privés s’assurent de la fiabilité des données transmises au Conseil national d’investissement en santé.

« Chaque année le conseil remet un rapport d’activité au Parlement. Son activité est contrôlée par la Cour des comptes.

« Il est composé :

« 1° De représentants des services de l’État ;

« 2° De représentants des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés ;

« 3° De représentants des organismes nationaux de l’assurance maladie ;

« 4° De représentants des usagers.

« Les règles relatives à la constitution, à la composition et au fonctionnement du conseil sont définies par décret. »

La parole est à M. Dominique Théophile.

Le Gouvernement s’est engagé, à l’issue du Ségur de la santé, à mieux ancrer les politiques de santé dans les territoires et à associer davantage les élus locaux aux décisions d’investissement, en particulier.

Il est ainsi prévu que le Copermo disparaisse au profit d’un Conseil national de l’investissement en santé (CNIS), lequel a vocation à accompagner les établissements sur les projets d’investissements les plus importants et devrait offrir un cadre de pilotage intéressant et, de ce fait, une meilleure lisibilité en ce qui concerne, notamment, la répartition des ressources.

Cet amendement vise donc à préciser dès à présent le rôle et la composition de cette nouvelle instance et à associer, aux représentants des services de l’État et des organismes nationaux de l’assurance maladie, des représentants des usagers et des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé.

Il tend, enfin, à prévoir qu’un rapport d’activité soit remis chaque année au Parlement et que l’activité du CNIS soit contrôlée par la Cour des comptes.

Quel est l’avis de la commission ?

Si je suis favorable à l’inscription du rôle du CNIS dans la loi, la codification de son existence ne me paraît pas pertinente.

En outre, les précisions apportées quant au fonctionnement du CNIS, sa composition et ses compétences, jusqu’aux modalités de traitement des demandes, excèdent largement ce qu’il est nécessaire d’inscrire dans le champ législatif. Je rappelle que le Copermo n’était pas prévu par la loi.

Alors qu’une concertation est en cours et que les préoccupations soulevées par ces amendements sont satisfaites, adopter ces dispositions reviendrait à figer des procédures et des modalités qui doivent être adaptables et souples.

Mes chers collègues, je vous propose donc de vous rallier à l’amendement de la commission et j’émets un avis défavorable sur ces deux amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 883 rectifié ter.

Je mets aux voix l’amendement n° 814 rectifié.

L’amendement n° 53, présenté par M. Bonne, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 12

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Afin de pouvoir financer des mesures entrant dans le cadre d’une restructuration des systèmes d’information numériques, une fraction du fond pour la modernisation et l’investissement en santé tel que défini par l’article présent est allouée au fonds d’intervention régional défini par l’article L. 1435-8 du code de la santé publique en vue de la rediriger vers des projets visant à améliorer le lien ville-hôpital. Le montant annuel attribué par région et les modalités de calcul de celui-ci sont définis par arrêté.

La parole est à M. Bernard Bonne.

Je vous remercie d’avoir remis dans le circuit cet amendement, qui avait d’abord été jugé irrecevable. Est-ce le fait que j’en sois le seul signataire qui m’a valu ce privilège ?

J’en profite pour m’étonner un peu : certains amendements sont retoqués parce qu’ils ne relèvent pas du champ des lois de financement, mais, si l’on aborde des sujets relatifs au financement, on subit le couperet de l’article 40 de la Constitution. Il est parfois bien difficile de déposer des amendements !

Cet amendement vise à allouer une fraction du fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS) au fonds d’intervention régional (FIR), géré par les agences régionales de santé, afin d’apporter un soutien aux initiatives locales qui sont des sources d’innovation.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à flécher une fraction du FMIS vers le FIR, ce qui ne me paraît pas pertinent.

En effet, le FMIS est financé aujourd’hui par une dotation de l’assurance maladie et le FIR fait l’objet d’un sous-objectif de l’Ondam. L’adoption de cet amendement conduirait ainsi à établir, au sein de l’assurance maladie, des circuits de financement mal lisibles et peu opérants.

Si l’intention de son auteur est de faire bénéficier un échelon local des crédits du FMIS abondés par le plan de relance, il est préférable de s’inscrire dans les négociations menées par le Gouvernement en ce moment. Je vous rappelle que le FMIS doit faire l’objet d’une gouvernance territoriale.

Je vous propose donc le retrait de cet amendement ; à défaut l’avis serait défavorable.

Je le retire !

L’amendement n° 53 est retiré.

L’amendement n° 728 rectifié, présenté par MM. P. Joly et Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Antiste, Bouad et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Durain et Gillé, Mmes Harribey et G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’information, au plus tard le 1er septembre 2021, recensant et détaillant les investissements dans les services hospitaliers, situés dans les zones de revitalisation rurales, identifiés pour bénéficier immédiatement de ce fonds pour la modernisation et l’investissement en santé. Il s’agit d’évaluer les effets immédiats de ce fonds opéré à l’occasion de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

La parole est à M. Patrice Joly.

Les territoires ruraux sont confrontés à des fermetures d’établissements et de services, aux départs à la retraite de professionnels de santé sans remplacement et, d’une manière plus générale, à l’impossibilité de permettre un égal accès aux soins à leurs habitants.

La création du FMIS offre une opportunité pour ces territoires. Il est proposé, pour s’assurer que celle-ci est saisie, qu’un rapport soit présenté au Parlement au 1er septembre 2021, recensant et détaillant les investissements dans les services hospitaliers situés dans les zones de revitalisation rurale (ZRR), afin que ceux-ci bénéficient immédiatement de ces fonds.

Il s’agit donc d’évaluer dès 2021 les effets immédiats du fonds. Il me semble que c’est une solution possible, à défaut d’envisager que des crédits soient sanctuarisés pour ces territoires ruraux.

Quel est l’avis de la commission ?

Je partage évidemment la préoccupation de notre collègue, mais, s’agissant d’une demande de rapport, l’avis est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 728 rectifié.

Je mets aux voix l’article 26, modifié.

La parole est à Mme la rapporteure.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le Sénat avait rejeté la reprise de la dette hospitalière par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) à l’occasion de l’examen de la loi relative à la dette sociale et à l’autonomie. Il avait alors estimé que cette dette, essentiellement immobilière et résultant de plans d’initiative gouvernementale, ne relevait pas de la dette sociale et, partant, n’avait pas à être amortie par la Cades. Le Gouvernement n’a cessé de soutenir sa position initiale au cours de la discussion parlementaire et le présent article vise à mettre en œuvre cette reprise.

Je rappelle que la commission ne rejette pas le principe de la reprise d’une partie de la dette hospitalière et que nous partageons le souci de rétablissement d’une bonne capacité d’autofinancement des hôpitaux. Cependant, nous estimons que les modalités retenues et traduites dans cet article ne sont pas toujours conformes aux exigences organiques. Il appartiendra au Conseil constitutionnel d’en juger.

Ces modalités conduisant à faire financer par la Cades la reprise d’une dette des établissements de santé qui relève, par essence, de l’État, elles privent la sécurité sociale d’une ressource nécessaire à son équilibre financier.

Ainsi la rédaction transmise par l’Assemblée nationale tend-elle à effacer le lien entre les dotations de la CNAM et les encours de dette des établissements au profit d’une mise en valeur de l’investissement. Le Gouvernement précise que la référence à des investissements futurs vise à garantir la conformité du dispositif à la réglementation européenne relative aux aides d’État, laquelle ne saurait admettre qu’une aide en vue d’investissements à venir.

Cet article donne donc lieu à un « en même temps » qui nous semble très gênant : cette reprise concernerait, selon le Gouvernement, une dette passée devant légitimement être amortie par la Cades et, en même temps, tout sauf une dette passée, de sorte qu’elle soit conforme à la réglementation européenne.

Cela renforce la démarche qui nous a conduits à demander la suppression de ces dispositions. La présentation de cet article après le raisonnement soutenu cet été sur la loi relative à la dette sociale est donc toujours paradoxale et contribue, je le dis de nouveau, à transformer dans les faits la Cades en fonds d’investissement pour les hôpitaux, ce qu’elle n’a pas vocation à être.

Pour l’ensemble de ces raisons, la commission a déposé un amendement de suppression de cet article.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Nous soutenons cette demande de suppression exprimée par notre rapporteure Corinne Imbert, qui émane d’ailleurs de la commission des affaires sociales comme de la commission des finances. Cela nous semble cohérent avec la position exprimée par le Sénat lors de l’examen de la loi relative à la dette sociale.

La reprise partielle de la dette fait partie des annonces importantes du Gouvernement ces derniers mois. Cela aurait dû constituer une réponse au besoin d’amélioration de notre système de santé, mais cela n’a pas été le cas, j’y reviendrai.

Selon les chiffres donnés par l’inspection générale des affaires sociales (IGAS), l’encours de la dette des établissements de santé publics et privés d’intérêt collectif s’élève à 32 milliards d’euros en 2018. Ce sont 41 % des établissements qui se trouvent en situation d’endettement à la suite des plans Hôpital 2007 et 2012 et en raison des funestes emprunts toxiques.

Nous en connaissons tous les conséquences : les investissements et les modernisations ont chuté dans de nombreux établissements, laissant des bâtiments en mauvais état, voire délabrés, et entraînant des manques de matériels et d’équipements pourtant indispensables pour les soignants.

L’exemple de l’hôpital André-Grégoire de Montreuil est parlant. Le maire, mon ami Patrice Bessac, se bat depuis des mois pour faire annuler la totalité des 98 millions d’euros de dette qui pèsent sur le fonctionnement quotidien et sur l’attractivité de cet hôpital de Seine-Saint-Denis.

Cet article 27 pose problème pour deux raisons supplémentaires. Non seulement le Gouvernement ne reprend qu’un tiers de la dette, ce qui est insuffisant, mais, comme l’a dit Corinne Imbert, il se défausse sur la Cades, ce que dénonce à juste titre l’ensemble de la commission. Pourquoi l’État n’a-t-il pas fait le choix de mobiliser des crédits supplémentaires, plutôt que d’alourdir une nouvelle fois les déficits sociaux ?

De plus, cette reprise de la dette est conditionnée à la signature d’un contrat avec les ARS et nous craignons fortement que cette contractualisation ne serve de prétexte pour justifier de futures coupes budgétaires dans les établissements.

On le voit, cette mesure n’améliorera ni la situation dans les établissements ni les conditions de travail des soignants, pas plus que la prise en charge des patients. C’est pourquoi nous soutenons cet amendement de suppression.

La parole est à Mme Victoire Jasmin, sur l’article.

Madame la ministre, il est vrai que beaucoup d’établissements sont en situation très difficile par rapport à leurs dettes. Mais il faut savoir également que les établissements sont contraints à des normes, à des exigences, à la certification, à l’accréditation. Tout cela nécessite des dépenses. Il faut des systèmes de backup pour certains équipements. Il faut également former les professionnels pour qu’ils soient habilités. Il y a des référentiels métiers qui entraînent des dépenses supplémentaires.

Par ailleurs, il y a des surcoûts, particulièrement en outre-mer, liés à l’insularité. Je défendrai un amendement dans le prolongement de celui qui a été présenté par Alain Milon précédemment concernant les coefficients géographiques. Mettez tout cela sur la table et examinez les tarifs pratiqués par certaines firmes !

J’ai évoqué en commission des affaires sociales les difficultés relatives aux équipements fermés pour lesquels il y a des certificats d’exclusivité, que ce soit au niveau de la maintenance préventive ou au niveau de la maintenance curative. Les experts visiteurs qui viennent chez nous, dans les outre-mer, ne prennent pas un train ni leur voiture personnelle. Ils prennent l’avion et leur billet est payé par les établissements, tout comme l’hébergement dans les hôtels. Cela entraîne des surcoûts, vous devez le savoir !

Les établissements sont, de fait, soumis à des règles, à des normes, ils doivent se mettre en conformité avec la législation, mais cela engendre des surcoûts considérables.

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L’amendement n° 93 est présenté par M. Klinger, au nom de la commission des finances.

L’amendement n° 163 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 425 est présenté par Mme N. Goulet.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l’amendement n° 93.

Cet amendement, que je présente au nom de la commission des finances, tend à supprimer l’article 27 du PLFSS.

Cet article vise à préciser les modalités de reprise de la dette des hôpitaux par la Cades, qui a comme mission de financer la dette cumulée du régime général de la sécurité sociale.

Or l’essentiel de la dette hospitalière est lié à des investissements immobiliers et ne relève pas a priori de dépenses d’assurance maladie. Je vous rappelle qu’il y a un an le Gouvernement avait présenté les contours d’un programme massif de reprise de dette de 10 milliards d’euros sur trois ans, soit plus de 3, 3 milliards d’euros par an destinés à restaurer l’équilibre financier des établissements.

Un projet de loi devait être présenté au premier semestre 2020 en même temps que la loi de programmation des finances publiques pour préciser les modalités de cette reprise.

Mes chers collègues, il semblait à l’époque que c’était à l’État et non à la Cades d’opérer cette reprise. Aux termes de deux lois du 7 août 2020, l’intervention de la Cades était en effet en priorité dédiée au désendettement des hôpitaux afin d’éviter, selon l’étude d’impact, que le niveau d’endettement ne menace dans certains cas la pérennité de leur mission permanente de service public à laquelle ils ne peuvent se soustraire.

La rédaction de l’article 27 tend pourtant à orienter davantage cette intervention vers le soutien à l’investissement et à la transformation de l’offre, en redonnant aux établissements des marges financières nécessaires.

Cet article contribue donc à créer les conditions d’un nouveau cercle vicieux au terme duquel la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) va financer un nouvel endettement, alors qu’un plan d’investissement devrait être supporté par le budget de l’État et par non celui de la sécurité sociale.

Mes chers collègues, la suppression de l’article 27, c’est simplement du bon sens et le respect des périmètres budgétaires !

La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l’amendement n° 163.

Il est défendu.

Je me réjouis que la commission des finances ait le même avis sur cet article que la commission des affaires sociales !

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour présenter l’amendement n° 425.

Ayant été rapporteur jusqu’à cette année des engagements financiers de l’État, les promesses qui avaient été faites l’année dernière et les engagements du Gouvernement pour rembourser la dette de l’hôpital ne m’avaient pas échappé puisque tout cela entrait en partie dans ma mission de contrôle de la dette. Nous nous posions la question, comme d’ailleurs pour la SNCF, de savoir où allaient tomber ces 10 milliards d’euros que l’on avait prévus pour l’hôpital à la suite de la crise de l’hôpital, mais aussi de celle des gilets jaunes l’année dernière.

C’est tout naturellement en voyant le PLFSS pour 2020 tel qu’il résulte de la lecture à l’Assemblée nationale que j’ai déposé cet amendement de suppression. Compte tenu des débats que nous avons eus en commission des finances l’an passé et que vient de rappeler notre collègue, il me semble parfaitement évident que cette dette n’a pas à être imputée à la Cades, on l’a dit et répété.

J’en profite pour attirer l’attention du Gouvernement et du Sénat sur les engagements hors bilan de l’État. À force de promettre, il va falloir un jour tenir. Or nous en sommes à plus de 4 000 milliards d’engagements hors bilan. Toutes ces dettes accumulées vont finir par devoir être payées. C’est la raison pour laquelle j’ai déposé à titre personnel cet amendement de suppression.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La reprise de la dette des hôpitaux par la Cades à hauteur de 13 milliards d’euros est non pas une fuite en avant, mais une mesure de solidarité et de refinancement.

C’est une mesure de solidarité, car elle vise à aider les établissements les plus fragilisés. C’est une mesure de refinancement, car elle permet aussi de s’appuyer sur des taux actuellement très bas. Les conditions de financement de la Cades sont en effet beaucoup plus favorables que pour les établissements de santé, surtout lorsque la durée d’amortissement est limitée.

Le Gouvernement a fait évoluer la mesure initialement prévue pour la réorienter plus explicitement vers l’investissement, vers la transformation de l’offre du service public hospitalier. Néanmoins, il sera évidemment tenu compte de la situation financière des établissements, notamment du poids de l’endettement, afin de ne pas pénaliser les plus vertueux.

Par conséquent, le dispositif tel qu’il est prévu vise à la fois à accompagner et à favoriser le désendettement. Il s’agit d’améliorer la situation financière des établissements concernés afin de leur redonner des marges de capacité nouvelles pour investir.

L’avis est défavorable.

La parole est à M. Victorin Lurel, pour explication de vote.

Le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain se joint volontiers à ces trois amendements et les votera. Les explications données ont été claires : ce n’est pas à la Cades de rembourser ce type de dette, c’est à l’État de faire son travail.

Je voterai aussi ces amendements pour une raison un peu personnelle, que les sénateurs d’outre-mer comprendront. Cette reprise de dette n’est dédiée qu’au financement de l’investissement, avec des aides en capital. C’est un cercle vicieux et les établissements reprendront la même trajectoire de dettes. Victoire Jasmin vient d’expliquer qu’il existe des surcoûts en outre-mer. Or vous ne proposez pas de reprendre la part de dette relevant du fonctionnement. Il y a donc moult raisons pour que le Sénat vote unanimement ces amendements de suppression.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Je constate que l’on a parfois tort d’avoir raison trop tôt ! Le document sur lequel on se base pour reprendre la dette immobilière des hôpitaux est un rapport sénatorial de 2009 rédigé par Jacky Le Menn, alors sénateur d’Ille-et-Vilaine, et par moi-même.

Nous préconisions que la dette immobilière des hôpitaux ne soit plus incluse dans le budget des hôpitaux, mais qu’elle soit reprise par l’État d’une manière ou d’une autre. À l’époque, nous n’avions pas défini exactement les modalités de cette reprise, mais nous considérions que cette dette ne devait pas être prise en charge par la santé sur le territoire national.

Lorsque Mme Buzyn a déclaré l’année passée ici même, en tant que ministre de la santé, qu’une partie de la dette des hôpitaux serait reprise par l’État, j’étais évidemment, comme beaucoup de mes collègues, particulièrement satisfait. Quelle ne fut pas notre surprise ensuite d’apprendre que cette dette avait été reportée sur la Cades !

Je rappelle que la Cades a été créée dans les années 1990 pour rembourser la dette sociale. Reprendre une partie de la dette immobilière des hôpitaux pour la transférer dans la dette sociale, c’est considérer, encore une fois, que l’immobilier des hôpitaux est une dette sociale. Or nous estimons que les hôpitaux appartiennent non pas à l’assurance maladie, mais à l’État.

Ce n’est ni à la dette sociale, ni à la Cades, ni à l’assurance maladie de rembourser les intérêts des hôpitaux. Ou alors, comme je l’ai dit dans la discussion générale, il faut, par souci d’égalité, faire payer à l’éducation nationale des loyers pour les écoles, les collèges et les lycées !

Je mets aux voix les amendements identiques n° 93, 163 et 425.

En conséquence, l’article 27 est supprimé, et les amendements n° 556, 815, 491, 555, 473 rectifié bis, 1043, 1007 et 1058 n’ont plus d’objet.

La parole est à Mme Corinne Féret, sur l’article.

Cet article vise à introduire une participation forfaitaire de l’assuré, le « forfait patient urgences » (FPU).

De mon point de vue, cette mesure fragilisera encore davantage les publics en difficulté, malheureusement de plus en plus nombreux en cette période. Elle n’est absolument pas opportune dans un moment de crise sanitaire et sociale, et pénalisera certains patients qui n’ont parfois pas d’autre choix que de consulter les urgences. Elle pourrait ainsi limiter l’accessibilité des soins aux personnes précaires dans un contexte d’aggravation des inégalités sociales et de santé.

Au lieu d’apporter une réponse structurelle au désengorgement des urgences, le Gouvernement se limite une fois de plus à apporter une réponse d’ordre financier. Une telle mesure me semble inefficace et ne répond pas aux besoins des urgences aujourd’hui.

Très bien !

Je suis saisi de dix amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 789 rectifié, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Antiste, Bouad et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Durain et Gillé, Mme Harribey, M. P. Joly, Mme G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 1 à 15

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Bernard Jomier.

La réforme du financement de l’hôpital que vous nous présentez au travers de cet article 28 est d’une complexité confondante.

On parle de cet enjeu depuis plusieurs années et vous nous proposez une nouvelle expérimentation de cinq ans dont on peine à comprendre la mise en place concrète et les effets sur les finances des établissements. Comment sera déterminée la répartition entre la dotation socle et la part récente de tarification à l’activité (T2A) ? Quels critères présideront à la fixation des dotations socles ? Comment imaginez-vous l’évolution de cette dotation et celle de la T2A ? Quels critères présideront à la fixation de la dotation populationnelle ?

La T2A finançait jusqu’à maintenant l’année dite de « docteur junior », pendant le troisième cycle d’études médicales. Nous éprouvons quelques craintes quant à ce financement.

En outre, et j’en viens à mon amendement, nous ne trouvons rien dans ce PLFSS qui permettrait de travailler à une meilleure coordination entre la médecine de ville et l’hôpital. C’est pourtant un sujet dont nous discutons également depuis de nombreuses années.

En revanche, vous nous proposez encore une fois un dispositif de financement sur les urgences : pas de surprise, il y en a un à chaque PLFSS !

En 2019, nous avions eu droit au forfait de réorientation, ajouté par Olivier Véran en tant que rapporteur général de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale – nous espérons d’ailleurs qu’il viendra devant nous comme ministre de la santé à un moment ou un autre de notre discussion….

En 2020, c’est le député Thomas Mesnier qui proposait un dispositif de financement. Cette année vous nous présentez le « forfait patient urgences », immédiatement amendé à l’Assemblée nationale pour exonérer, à juste titre, un certain nombre de publics, pour envisager un coefficient de transition afin d’assurer la mise en place du dispositif voté l’année dernière – les dispositifs sont tellement complexes qu’il faut maintenant des coefficients de transition ! – et pour prévoir in fine une entrée en vigueur de ce nouveau forfait au 1er septembre 2021.

Madame la ministre, tout cela témoigne d’une façon d’aborder la question des urgences qui ne change rien ! C’est non par des mesures financières que l’on régulera l’accès de nos concitoyens aux urgences, mais par des mesures d’organisation. En aval, cela a déjà été fait, depuis le rapport Carli-Mesnier notamment. Mais en amont, vous vous obstinez à ne présenter aucune mesure. C’est la raison pour laquelle nous ne validons pas ce nouveau dispositif d’ordre financier.

L’amendement n° 1015, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéas 2 à 5

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

L’article 28 tend à remplacer le ticket modérateur par un forfait patient urgences sous la forme d’une participation forfaitaire d’un montant de 18 euros, à la charge des patients qui passent aux urgences sans être hospitalisés.

Je citerai Philippe Batifoulier, professeur d’université en santé et protection sociale : il estime que le nouveau forfait, comme la plupart des forfaits, est une aberration économique et pose un problème de santé publique. C’est une analyse que nous partageons.

Déplorant que le nombre de passages annuels aux urgences ait doublé depuis vingt ans, le Gouvernement ne dresse pas de bilan de son incapacité à construire une offre de soins cohérente sur le territoire. Au contraire, il élabore une réforme visant à modifier le comportement des usagers en ce qui concerne le recours aux urgences, réforme basée sur l’idée que les personnes iraient aux urgences sans motif valable, seulement en raison de leur gratuité. Il imagine ainsi que le fait d’introduire une incitation financière permettra sans doute à ces usagers d’être plus rationnels dans leur choix de consultation.

Cette mesure est en totale déconnexion avec le terrain. Étant donné les conditions d’accueil et les temps d’attente aux urgences, toujours plus catastrophiques en raison du manque de moyens criant des services et de la déficience des permanences de soins de la médecine de ville, comment peut-on voir un quelconque opportunisme des assurés dans leur choix d’aller aux urgences ?

De plus, cette mesure consiste à faire supporter aux individus des problèmes anciens de moyens structurels que le Gouvernement refuse de traiter autrement que par des politiques incitatives vouées à l’échec, comme le montrent toutes les évaluations.

Faire payer le passage aux urgences, c’est revenir sur le principe fondamental d’égalité des soins, lequel est au cœur du projet de l’hôpital public. Les conséquences risquent d’être dramatiques, avec une augmentation du renoncement aux soins indispensables, notamment de la part des personnes les plus fragiles. Pour rappel, 5 millions de personnes n’ont pas de complémentaire santé. On sait qu’aller se faire soigner est toujours une démarche difficile pour ces publics.

Cette mesure ouvre donc la porte à des reports de soins qui, in fine, engendreront des coûts importants pour la sécurité sociale. Elle ouvre aussi, bien évidemment, un nouveau marché aux complémentaires et constitue un pas de plus vers la marchandisation des soins. Une solution : le 100 % sécu pour tous et pour l’ensemble des soins !

L’amendement n° 840 rectifié bis, présenté par Mme Le Houerou, MM. Jeansannetas, Bourgi, P. Joly et Antiste, Mmes Jasmin et Féret, M. Fichet, Mme Van Heghe, MM. Lurel et Tissot, Mme Bonnefoy, MM. Redon-Sarrazy et Kerrouche et Mme Conway-Mouret, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

« La participation de l’assuré aux frais occasionnés par son passage non programmé dans une structure des urgences autorisée est fixée à un montant forfaitaire défini par arrêté pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire.

« Nonobstant toute disposition contraire, cette participation ne peut être supprimée, sauf dans les cas mentionnés aux articles L. 160-9, aux 3°, 4°, 13° et 18° de l’article L. 160-14, à l’article L. 371-1, à l’article L. 16-10-1 et L. 169-1 et 15° de l’article L. 160-14. Cette participation est due pour chaque passage aux urgences dès lors que ce passage n’est pas suivi d’une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie au sein de l’établissement.

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Il est défendu.

Les trois amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 246 rectifié quater est présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Capus, Decool, Guerriau, Lagourgue, Malhuret, A. Marc, Médevielle et Menonville, Mme Paoli-Gagin, MM. Verzelen et Wattebled, Mmes Guillotin et Garriaud-Maylam, M. E. Blanc, Mme Joseph, MM. Daubresse, Pellevat et Fialaire et Mme N. Delattre.

L’amendement n° 613 est présenté par Mme Lienemann.

L’amendement n° 928 est présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, M. Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 4, avant-dernière et dernière phrases

Remplacer ces phrases par une phrase ainsi rédigée :

Cette participation est supprimée dans les cas prévus aux 3°, 4°, et 13° et 18° de l’article L. 160-14 et à l’article L. 371-1 du présent code ainsi qu’à l’article L. 212-1 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre, à l’article L. 160-9, aux 11° et 15° de l’article L. 160-14 ainsi qu’aux articles L. 169-1 et L. 16-10-1 du présent code.

La parole est à Mme Colette Mélot, pour présenter l’amendement n° 246 rectifié quater.

Cet amendement vise à maintenir les situations d’exonérations existantes concernant le forfait unique, nouvellement créé, de passage aux urgences sans hospitalisation.

La simplification de la tarification des urgences par la création d’un forfait unique remplaçant les différents tickets modérateurs existants ne saurait se traduire par un recul de droits pour les usagers. Or cette disposition vient créer un reste à charge jusqu’à présent inexistant, notamment pour les personnes bénéficiaires du dispositif de l’affection longue durée (ALD) lorsque leur passage aux urgences est lié à un soin relevant de leur ALD, pour les donneurs en ce qui concerne l’ensemble des frais engagés au titre du prélèvement d’éléments du corps humain et de la collecte de ces produits, ou encore pour les titulaires d’une pension d’invalidité.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour présenter l’amendement n° 613.

Laurence Cohen et d’autres l’ont souligné, il paraît inconcevable de faire payer les urgences par les individuellement. Vous allez voir, les Français vont se révolter !

La régulation par l’argent en matière de santé, on connaît, hélas ! depuis un certain temps. Rappelez-vous, c’était en réduisant le nombre de médecins qu’on allait diminuer les dépenses… Bilan des courses, on n’a plus de médecins !

Ici, on nous explique que les gens abuseraient moins des urgences s’ils devaient payer. Il faut distinguer deux catégories. D’une part, il y a ceux qui, de toute façon, ne sont pas arrêtés par le prix. S’ils veulent « abuser », ce qui n’est tout de même pas le cas de figure le plus fréquent, ils pourront le faire. D’autre part, i y a ceux qui, avec ce mécanisme d’entrée financière, ne pourront plus accéder aux urgences, avec toutes les complications et les conséquences dramatiques que l’on connaît. C’est une aberration !

Néanmoins, partant du principe qu’éventuellement l’Assemblée nationale consolidera cette aberration, gardons a minima les droits constants. Mon amendement concerne les ALD.

La parole est à M. Guillaume Gontard, pour présenter l’amendement n° 928.

J’insisterai plus particulièrement sur le manque de consultations en amont.

Cette réforme, qui impacte les complémentaires d’assurance maladie, aurait dû faire l’objet d’une concertation. Elle touche aussi les usagers de la santé, en particulier les 3 millions de Français qui n’ont pas de mutuelle, soit près de 12 % de la population la plus précaire. La consultation de l’association France Assos Santé s’imposait également pour évaluer l’impact de cette mesure sur les inégalités de santé, le renoncement aux soins ou leurs reports.

Le principe de forfaitisation n’est pas en cause. Les tickets modérateurs à l’acte, même plafonnés, comportaient le risque de leur multiplication non pertinente et donc de gaspillage. Le risque est bien celui la hausse régulière de ce type de forfait qui ne saurait participer d’un report plus grand des frais de santé sur les usagers, directement ou via leurs mutuelles, qui se traduit par l’augmentation constante des tarifs.

Cependant, en n’excluant pas de ce forfait tous les patients précédemment exonérés de ticket modérateur, pour lesquels est prévu un forfait réduit, cette modification participe à l’augmentation du reste à charge dans un contexte particulièrement inopportun de crise sanitaire et sociale.

Cet amendement vise donc à maintenir leurs situations d’exonération en les excluant du paiement du forfait unique urgences, afin de ne pas altérer leurs accès aux soins.

Quel que soit le dispositif, l’amélioration de l’accès aux droits et à la santé est une préoccupation constante du groupe écologiste, ce qui explique son soutien aux politiques de lutte contre le non-recours.

Le modèle de financement des structures des urgences sera fondamentalement régulé par la réduction des causes du recours aux urgences pour des raisons sociales ou de carence de l’offre en ville, estimées à plus de 30 % par certains urgentistes.

Cela nécessite une réforme ambitieuse de l’organisation des soins en ville et sur l’ensemble du territoire, réforme qui devrait s’accompagner, à défaut de la précéder, d’une réforme du financement.

L’amendement n° 1016, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 4

1° Troisième phrase

Supprimer cette phrase.

2° Dernière phrase

Après la référence :

L. 16-10-1

rédiger ainsi la fin de cette phrase :

et L. 160-9, aux 3°, 4°, 13° et 15° de l’article L. 160-14 et aux articles L. 169-1 et L. 371-1.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Cet amendement de repli vise à exclure de l’application du FPU les patients bénéficiaires du dispositif de l’ALD.

Le remplacement du ticket modérateur par le « forfait patient urgences » semble créer un reste à charge jusqu’ici inexistant pour ces personnes. Actuellement, les bénéficiaires d’une ALD sont totalement exonérés du ticket modérateur. Avec le FPU, ils seront soumis uniquement au tarif réduit du forfait.

Cela revient à nier le principe même du régime de l’ALD, dont les bénéficiaires sont déjà soumis, en valeur absolue, aux restes à charge les plus élevés du fait de leurs besoins de santé.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 386 rectifié est présenté par M. Sol, Mme Garriaud-Maylam, MM. Brisson et Daubresse, Mmes Joseph et L. Darcos, MM. Calvet, Regnard, Grand et Savary, Mmes Goy-Chavent, Raimond-Pavero, V. Boyer et Puissat, MM. Cambon, Pellevat, B. Fournier et Houpert, Mmes Deromedi et Bonfanti-Dossat, M. Rapin, Mme Drexler, MM. Bascher, E. Blanc, Laménie et Mandelli, Mme Lherbier et MM. Pointereau, H. Leroy, Charon et Saury.

L’amendement n° 530 rectifié quinquies est présenté par MM. Lévrier, Théophile et Iacovelli, Mme Schillinger, MM. Guerriau, Buis et Bargeton, Mme N. Goulet, M. Rambaud, Mme Havet et MM. Longeot, Yung, Patient et Hassani.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 4

1° Troisième phrase

Supprimer les mots :

aux 3°, 4° et 13° de l’article L. 160-14 et à l’article L. 371-1 du présent code ainsi qu’

2° Dernière phrase

a) Remplacer la référence :

par les références :

2° Après la référence :

L. 169-1

insérer la référence :

, L. 371-1

La parole est à M. René-Paul Savary, pour présenter l’amendement n° 386 rectifié.

Il est défendu.

La parole est à M. Martin Lévrier, pour présenter l’amendement n° 530 rectifié quinquies.

Il est également défendu.

L’amendement n° 1044, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 4, dernière phrase

Après le mot :

prévus

insérer les mots :

à l’article L. 115 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre et

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Il est défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

Les amendements n° 789 rectifié et 1015 visent à revenir sur la participation forfaitaire créée par le projet de loi de financement de la sécurité sociale, en lieu et place du ticket modérateur pour le passage aux urgences non suivies d’une hospitalisation.

Je partage le sentiment de perte de sens lié à des réformes par petites touches. Je souscris également au fait que le remplacement du ticket modérateur par une participation forfaitaire ne constitue pas une réforme structurelle pour les urgences hospitalières, comme l’a rappelé M. Jomier, sujet sur lequel nos collègues Laurence Cohen et René-Paul Savary ont travaillé de manière approfondie en 2017.

Cette réforme, avant tout technique, représente toutefois une simplification pour les hôpitaux alors qu’aujourd’hui une part significative des factures n’est pas recouvrée. C’est aussi un gage de meilleure lisibilité pour les patients. ¨Pour ces raisons, la commission a émis un avis défavorable sur ces deux amendements.

Les autres amendements tendent, avec quelques nuances, à revenir sur le champ des exonérations à cette nouvelle participation forfaitaire « urgences ». Il s’agit de proposer l’exonération totale de forfait pour les personnes qui bénéficient à l’heure actuelle d’une exonération du ticket modérateur.

L’Assemblée nationale a déjà engagé une évolution en ce sens concernant les femmes enceintes ou les nouveau-nés. Je comprends que l’intention du Gouvernement était d’instaurer une plus grande mutualisation puisque les personnes en ALD, quand elles vont aux urgences pour un problème sans lien avec cette affection, ont en général un reste à charge élevé. Celui-ci serait plafonné avec le principe de forfaitisation.

Toutefois, la commission soutient, au nom d’une certaine équité, le maintien d’une exonération totale pour certaines catégories de patients aujourd’hui déjà exonérés, notamment ceux qui sont en ALD.

En revanche, l’exonération pour les donneurs d’organes prévue par les amendements identiques n° 246 rectifié quater, 613 et 928 ne me semble pas pertinente s’agissant d’un passage non programmé aux urgences.

Au final, la commission a émis un avis favorable sur les amendements identiques n° 386 rectifié et 530 rectifié quinquies. Par conséquent, elle demande aux auteurs des autres amendements, en large partie satisfaits, de s’y rallier. Elle demande donc le retrait des amendements n° 840 rectifié bis, 246 rectifié quater, 613, 928 et 1016. À défaut elle émettra un avis défavorable.

Demande de retrait ou avis défavorable, également, pour l’amendement n° 1044 de Mme Cohen, celui-ci étant déjà satisfait par le fait de viser l’article L. 212-1 du code des pensions militaires.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. L’avis est défavorable sur l’ensemble de ces amendements, qui tendent à supprimer le forfait de passage aux urgences. Je rappelle que cette mesure a été demandée par les urgentistes et validée par l’association France Assos Santé, qui représente les usagers.

Pas du tout !

Cette mesure vise trois objectifs.

Premièrement, elle vise la réduction des inégalités constatées puisque le montant de cette participation forfaitaire évite les restes à charge plus importants supportés aujourd’hui par certains patients. Par ailleurs, son montant est minoré pour les patients qui bénéficient d’un régime d’exonération.

Deuxièmement, elle vise la lisibilité du coût des passages aux urgences et du montant du reste à charge des patients.

Troisièmement, elle vise la simplification administrative, qui permet des gains de temps et de gestion pour les établissements. Ces derniers réclament ces simplifications afin de pouvoir se recentrer sur leurs missions essentielles, au profit de l’ensemble des patients.

Enfin, je rappelle que 96 % des assurés disposent d’une couverture complémentaire. Cette participation forfaitaire sera également prise en charge.

De surcroît, pour les ALD, c’est bien le forfait patient urgences bas, plus favorable que le régime actuel, qui s’appliquera.

Le forfait de réorientation a pour objectif d’alléger les services d’urgences. Par ailleurs, le FPU est une mesure de simplification et d’équité.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Madame la ministre, vous nous dites que les urgentistes vont pouvoir se consacrer à leur mission essentielle grâce au FPU : c’est une plaisanterie ! En quoi cela allégera-t-il leur travail ? Soyons sérieux !

J’ai parlé des patients, ne minorez pas mes propos !

D’ailleurs, leurs organisations ne soutiennent pas la mise en place de ce forfait, non pas pour des raisons philosophiques, mais tout simplement parce que c’est un outil inefficace.

Ce forfait est présenté dans ce projet de loi comme devant permettre une meilleure régulation de l’accès aux urgences. Or, vous le savez, cela n’aura aucun effet en la matière. Ces mesures sont vouées à l’échec. Le plus désolant, encore une fois, c’est que vous ne nous proposez aucune mesure structurelle de coopération entre la ville et l’hôpital, en amont des urgences, ou d’organisation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) qui, elle, aurait un impact sur la fréquentation des services d’urgences !

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

J’approuve les propos de mon collègue. Nous demandons qu’aucun usager bénéficiant d’une exonération ne paie ce forfait.

Vous venez de confirmer, madame la ministre, que le forfait réduit s’appliquerait aux « trous dans la raquette ». On veut exclure les ALD, telle ou telle catégorie… Mais ce qu’il faut, c’est exclure toute personne exonérée aujourd’hui du ticket modérateur du paiement du forfait. Au lieu de quoi, vous leur faites l’aumône d’un forfait réduit ; or celui-ci s’applique aux personnes exonérées aujourd’hui, qui paieront demain !

Je mets aux voix l’amendement n° 789 rectifié.

Je mets aux voix l’amendement n° 1015.

Je mets aux voix l’amendement n° 840 rectifié bis.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 246 rectifié quater, 613 et 928.

Je mets aux voix l’amendement n° 1016.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 386 rectifié et 530 rectifié quinquies.

Je mets aux voix l’amendement n° 1044.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 1073, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 27

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Au premier alinéa, l’année : « 2021 » est remplacée par l’année : « 2022 » ;

II. – Alinéa 33

Remplacer les mots :

À compter du 1er janvier 2021 et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2023

par les mots :

À compter du 1er janvier 2022 et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2025

III. – Alinéa 38

Remplacer l’année :

par l’année :

IV. – Alinéas 42 à 44

Supprimer ces alinéas.

V. – Après l’alinéa 53

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

…° Le E est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa du 2° et au 6°, l’année : « 2020 » est remplacée par l’année : « 2021 » ;

b) À la fin des a et b du 3°, l’année : « 2021 » est remplacée par l’année : « 2022 » ;

VI. – Alinéa 55

Remplacer l’année :

par l’année :

et l’année :

par l’année :

VII. – Après l’alinéa 56

Insérer un alinéa et un paragraphe ainsi rédigés :

…° Au H, l’année : « 2020 » est remplacée par l’année : « 2021 ».

…. – Aux V et VI de l’article 78 de la loi n° 2015-1702 précitée, l’année : « 2020 » est remplacée par l’année : « 2021 ».

VIII. – Après l’alinéa 57

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Au VI de l’article 34, l’année : « 2021 » est remplacée par l’année : « 2022 » ;

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Cet amendement vise à reporter au 1er janvier 2022 la mise en œuvre des réformes de financement des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) et de psychiatrie, et la réforme du ticket modérateur en médecine, chirurgie obstétrique (MCO).

Nous avons, comme vous le savez, engagé une réforme en profondeur du mode de financement des établissements de santé. Il s’agit, notamment, de remplacer progressivement la tarification à l’activité par des modes de financement plus mixtes, qui tiennent davantage compte de la pertinence et de la qualité des prises en charge.

Si le Ségur de la santé nous a conduits à réaffirmer cet objectif, la deuxième vague de la covid-19 et la crise sanitaire que nous traversons nous obligent à reporter cette réforme. Toutefois, report ne signifie pas suppression.

La réforme est présente dans nos esprits et reste au cœur de nos préoccupations. Je puis vous assurer que nous serons au rendez-vous et que nous poursuivons nos travaux pour la faire aboutir. Cependant, comprenez que les contraintes actuelles affectent la méthode de concertation et de travail des ARS, qui doivent se concentrer sur d’autres objectifs et sur d’autres urgences.

L’amendement n° 677 rectifié, présenté par Mme V. Boyer, MM. Boré, Le Rudulier et Frassa, Mme Micouleau, M. Daubresse, Mmes Dumas, Deromedi et Joseph, MM. B. Fournier et Bouchet, Mmes Garriaud-Maylam et Raimond-Pavero, M. Houpert, Mmes Drexler et Thomas et MM. Cuypers, Genet et Charon, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 57

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le VI de l’article 34 est complété par les mots : «, à l’exception des établissements de santé mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et autorisés à exercer l’activité de soins de psychiatrie en application des dispositions du 4° de l’article R. 6122-25 du code de la santé publique, pour lesquels les mêmes dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2022. » ;

La parole est à Mme Valérie Boyer.

Cet amendement vise à décaler d’un an la réforme du financement de la psychiatrie des établissements privés à but lucratif. En effet, l’année 2020 a été fortement marquée par la lutte contre l’épidémie de covid-19, à tel point que toutes les catégories d’établissements de santé ont été mobilisées, afin de faire face à l’urgence de la situation sanitaire.

L’année 2021 ne s’annonce pas moins préoccupante, et la mobilisation de tous les établissements de santé restera encore, ô combien nécessaire ! Pourtant, dans cette perspective de lutte prolongée contre l’épidémie, le projet de loi de financement de la sécurité sociale maintient la mise en œuvre de la réforme du financement des activités de soins psychiatriques, dès le 1er janvier 2021. Une telle précipitation, en pleine période de gestion de crise sanitaire, n’apparaît ni raisonnable ni opportune, alors que nous voyons poindre chez nos concitoyens la multiplication des problèmes de santé mentale.

Cette réforme n’a été inscrite dans le droit positif qu’à la faveur de l’article 34 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, qui a été promulgué le 24 décembre 2019. Compte tenu des événements sanitaires exceptionnels qui ont émaillé l’année 2020, il ne paraît pas opportun de la mettre en œuvre à la date prévue, aussi nécessaire et ambitieuse soit-elle. Un report d’un an laisserait le temps aux établissements de s’y préparer dans un contexte que nous espérons apaisé.

L’amendement n° 17 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet, J.B. Blanc et Bonne, Mme Puissat, MM. Rapin, Piednoir, Savary, Pointereau et Houpert, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 57

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Au premier alinéa du VI de l’article 35, l’année : « 2023 » est remplacée par l’année : « 2024 ».

La parole est à M. Alain Milon.

Défendu !

L’amendement n° 531 rectifié quater, présenté par MM. Lévrier, Théophile, Iacovelli, Patriat, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, MM. Yung et Guerriau, Mme N. Goulet, M. Longeot, Mme Garriaud-Maylam, M. Regnard et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 62

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Au plus tard jusqu’au 1er mars 2022, les établissements privés relevant du d de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et qui, à la date de promulgation de la présente loi, par exception aux dispositions de l’article L. 162-2 du même code et de l’article L. 4113-5 du code de la santé publique, dérogent au paiement direct des honoraires médicaux et des auxiliaires médicaux et sont habilités au service public hospitalier, dans les conditions fixées par l’article L. 6112-3 du même code, peuvent exercer un droit d’option pour être rattachés à l’échelle des dotations et tarifs des établissements mentionnés au b et au c de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.

La demande doit être formulée auprès de l’Agence régionale de santé compétente, au plus tard le 15 janvier de l’année de prise d’effet du droit d’option.

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Martin Lévrier.

La mise en œuvre de la réforme du financement des activités de soins de suite et de réadaptation, prévue à partir de 2021, avec des mesures transitoires, s’effectuera par étapes.

Pour accompagner la réforme et dans un souci de simplification, cet amendement prévoit que les établissements de santé privés sans but lucratif, sous objectif quantifié national (OQN), avec des « tarifs tout compris » incluant les honoraires médicaux des praticiens, pourront se rattacher au mode de financement des établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic) admis à participer au service public hospitalier.

En effet, les établissements qui bénéficient du prix de journée « tout compris » sont dans une situation tarifaire dérogatoire, car ils ne peuvent pas facturer d’honoraires médicaux. Pour rappel, ce régime dérogatoire a été mis en place dans certaines régions, sous l’impulsion des ARS.

La moitié de ces établissements sont financés par un prix de journée qui couvre la rémunération de médecins salariés, avec une totale absence de facturation aux patients. L’autre moitié fait intervenir des médecins et auxiliaires médicaux libéraux dont les honoraires sont facturés en sus du prix de journée.

Ce rattachement à la tarification des Espic admis à participer au service public hospitalier permet de simplifier les modes de financement des activités de soins de suite et de réadaptation, et de rétablir l’égalité tarifaire avec les autres catégories d’établissements de santé privés qui participent au service public hospitalier.

Cet amendement vise donc à mettre en œuvre un mécanisme transitoire, sur la base d’un droit d’option qui s’exercera d’ici à 2022. Les établissements concernés pourront ainsi être rattachés à l’échelle des tarifs qui s’appliquaient dans les établissements antérieurement sous dotation globale, puisque leur périmètre tarifaire est identique, avec des missions et obligations similaires.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission n’a pas pu se réunir pour examiner l’amendement du Gouvernement, puisqu’il a été déposé jeudi après- midi.

Cet amendement reporte plusieurs réformes, dont celle sur le reste à charge hospitalier, et celle sur le financement des activités de psychiatrie et de SSR.

Il revient sur des dispositions que le Gouvernement a introduites à l’Assemblée nationale, et qui portent sur la réforme du reste à charge hospitalier votée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2020. Il reporte cette réforme à 2022, et prolonge de deux ans la période de lissage prévue, en en portant le terme à 2026 au lieu de 2024.

Cet amendement décale aussi, une nouvelle fois, d’un an le modèle transitoire de financement des activités de SSR, issu de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.

Enfin, il reporte d’un an, à 2022, l’entrée en vigueur de la réforme du financement des activités de psychiatrie votée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.

J’ai entendu les préoccupations des fédérations hospitalières, notamment celles du secteur privé, sur l’opportunité de mener ces réformes dans le contexte sanitaire actuel. Ces fédérations regrettent aussi l’absence de visibilité sur l’impact qu’auront ces réformes, et le manque de simulations à quelques semaines de leur entrée en vigueur.

Par conséquent, alors que la commission avait donné un avis favorable à l’amendement n° 677 rectifié de Mme Boyer qui reporte la réforme de la psychiatrie pour les établissements privés, j’ai entendu les attentes que le secteur public nourrissait également à l’égard de réformes nécessaires du mode de financement des établissements de santé.

Je regrette, évidemment, que le Gouvernement ait déposé son amendement aussi tardivement, d’autant plus qu’il est conséquent. Dans la mesure où la commission n’a pas pu l’examiner, je vous propose de nous en remettre à la sagesse du Sénat, sans avoir à titre personnel d’opposition sur le fond.

Si cet amendement du Gouvernement était voté, les autres amendements en discussion commune seraient satisfaits, qu’il s’agisse de l’amendement n° 17 rectifié ter de M. Milon sur le report de la réforme du reste à charge hospitalier, de l’amendement n° 677 rectifié de Mme Boyer sur le report de la réforme de la psychiatrie dans le secteur privé, ou de l’amendement n° 531 rectifié quater de M. Lévrier qui porte sur la réforme des SSR.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement demande le retrait de ces amendements, faute de quoi il émettra un avis défavorable.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme la ministre et nos collègues partagent le même constat, à savoir que la crise sanitaire a largement perturbé le fonctionnement des établissements, de sorte qu’il n’a pas été possible d’anticiper ou de préparer les réformes.

Quant au groupe CRCE, il est opposé à la réforme du financement de la psychiatrie. En effet, nous avions expliqué l’an dernier, combien il nous paraissait aberrant d’introduire une dose de T2A dans ce financement. C’est encore plus vrai, aujourd’hui, où tout le monde s’accorde à dire que la T2A n’est pas ou plus adaptée, d’une manière générale.

De même, nous avions dénoncé le recours à la « dotation qualité » comme l’une des composantes du nouveau mode de financement. À cet égard, nous avions relayé l’inquiétude des professionnels dans un secteur particulièrement sinistré. En effet, la mesure de la qualité des soins dépend de protocoles qui sont plus technocratiques que médicaux, si bien que tous les professionnels redoutent une standardisation des soins, une perte de temps à répondre à ces protocoles, au détriment du soin personnalisé qu’il faut apporter à chaque patient.

Par conséquent, nous ne voterons pas les amendements qui prévoient de reculer d’un an l’entrée en vigueur de cette réforme. Nous voulons redire ici notre attente d’une grande loi en faveur de la santé mentale, attente que partage l’ensemble du personnel des hôpitaux psychiatriques.

La santé mentale est une nouvelle fois la grande absente de ce PLFSS. Le moment était pourtant propice, puisqu’en pleine crise de la covid-19 le besoin d’un accompagnement psychologique et psychiatrique des patients se fait urgemment ressentir.

Je mets aux voix l’amendement n° 1073.

En conséquence, les amendements n° 677 rectifié, 17 rectifié ter et 531 rectifié quater n’ont plus d’objet.

L’amendement n° 749 rectifié, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Antiste, Bouad et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Durain et Gillé, Mme Harribey, M. P. Joly, Mme G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – L’article 43 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 est abrogé.

La parole est à M. Bernard Jomier.

Cet amendement vise à supprimer la possibilité d’expérimenter le forfait de réorientation, qui avait été introduit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, et qui – je le précise – n’a toujours pas été mis en œuvre à ce jour.

Ce forfait de réorientation est dénoncé par l’ensemble du personnel soignant. Je rappelle, en effet, qu’il consiste à rémunérer ceux qui travaillent aux urgences pour ne pas prendre en charge des personnes qui s’y présenteraient. Le dispositif choque le personnel hospitalier, et les professionnels de santé de ville le rejettent clairement. En outre, il ne résout évidemment pas le problème de l’engorgement des services d’urgence.

L’examen du PLFSS nous a donné, à plusieurs reprises, l’occasion de rappeler l’importance d’engager un travail de fond sur les missions de l’hôpital public, en concertation avec les soignants. Toutefois, le ministre de la santé n’a pas souhaité intégrer cette réflexion dans le Ségur de la santé.

C’est pourtant une première pierre indispensable, non seulement pour déterminer le budget nécessaire à la réalisation des missions confiées à l’hôpital public, mais aussi pour améliorer la coopération en amont avec la médecine de ville.

En attendant, il faut cesser d’amonceler des mesures financières décidées sans réflexion ni cohérence, de sorte qu’elles finissent par constituer un maquis où il est bien compliqué de se retrouver.

Nous proposons donc de simplifier la loi en supprimant ce forfait qui n’a jamais été appliqué.

Quel est l’avis de la commission ?

Le Sénat s’était opposé quasi unanimement à cette disposition lors de l’examen du PLFSS pour 2019, et la logique ne nous semble toujours pas vertueuse.

L’arrêté du 27 décembre 2019 a fixé le cahier des charges de l’expérimentation et, sur cette base, des appels à projets ont été lancés en région. Mme la ministre pourra peut-être nous indiquer où en sont ces projets.

Nous restons cependant constants dans l’opposition à ce mécanisme. Dans leur rapport de 2017 sur les urgences hospitalières, nos collègues René-Paul Savary et Laurence Cohen avaient formulé des propositions plus intéressantes.

La commission a donc émis un avis favorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Vous proposez de supprimer l’expérimentation du forfait de réorientation. Bien évidemment, ce dispositif ne peut suffire à résoudre l’engorgement des services d’urgence, qui sont confrontés depuis une vingtaine d’années à un afflux considérable de patients et à une hausse d’activité énorme.

Désengorger ces structures d’urgences hospitalières reste pourtant un objectif fort du Gouvernement. En effet, le forfait de réorientation s’inscrit dans le plan d’action beaucoup plus global et ambitieux que constitue le pacte de refondation des urgences. Le Ségur de la santé a été l’occasion d’en réaffirmer les mesures clés, avec notamment le lancement du service d’accès aux soins (SAS) qui se déploiera dans les tout prochains mois.

Le forfait de réorientation concourt à cet objectif majeur de recentrage des urgences, né d’un constat fort : selon un rapport de la Cour des comptes, 20 % des patients qui se présentent aux urgences n’auraient pas besoin de recourir à ce service, et pourraient être pris en charge directement en ville.

Vous soulignez à juste titre l’importance qu’il y aurait à mener une réflexion opérationnelle sur la coopération entre la médecine de ville et l’hôpital. Or l’expérimentation de forfaits repose, en premier lieu, sur un travail conjoint entre les urgentistes et les praticiens libéraux pour formaliser ces modalités de réorientation.

Enfin, contrairement à ce que vous dites, ce projet a suscité – contrairement à ce que vous avez dit – un fort intérêt au sein des établissements hospitaliers, puisqu’une cinquantaine d’entre eux ont déposé une candidature pour expérimenter le forfait de réorientation. La liste de ces établissements sera publiée dans les tout prochains jours.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 749 rectifié.

L’amendement n° 18 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet et Bonne, Mme Malet, M. Sol, Mme F. Gerbaud, MM. Rapin, Piednoir, Savary, Pointereau et Houpert, Mmes Di Folco et Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – L’article L. 162-20-1 du code de la sécurité sociale est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – Une tarification forfaitaire nationale des prestations, établie en fonction de catégories d’activité de soins et du niveau de charges des établissements et dont les modalités sont déterminées par voie réglementaire sert de base, à compter du 1er janvier 2022, au calcul de la participation à la charge des assurés mentionnée à l’article L. 160-13 du présent code. Cette participation forfaitaire des assurés est facturée à un guichet unique national assuré par l’assurance maladie obligatoire. »

La parole est à M. Alain Milon.

Les règles actuelles de calcul du reste à charge en matière de prestations d’hospitalisation sont extrêmement complexes. Ce reste à charge repose sur plusieurs modalités dont les tarifs journaliers de prestation, le forfait journalier et la participation forfaitaire pour les actes coûteux. Les règles de calcul varient en fonction de chacune de ces modalités.

Si le reste à charge qui est effectivement payé par le patient, après intervention des organismes complémentaires, demeure globalement faible à l’hôpital public, les montants sont très variables et peuvent être très élevés dans certaines situations. La crise sanitaire en est un exemple flagrant, puisque les hospitalisations de patients « covid+ » ont pu donner lieu à des factures élevées à la charge de patients.

La répartition du reste à charge est en effet très inégale, avec une forte concentration sur les activités de médecine, les hospitalisations longues, les âges extrêmes de la vie et particulièrement sur les patients âgés.

De plus, ces restes à charge peuvent être très difficiles à supporter pour les patients qui n’ont pas de couverture complémentaire. Ce sont donc les patients les plus âgés, les plus malades et les plus démunis qui doivent s’acquitter des restes à charge les plus lourds, ce qui pose une question de justice sociale et de solidarité collective.

Par conséquent, dans la droite ligne de l’étude menée en 2019 par le ministère de la santé, en concertation avec les fédérations hospitalières, cet amendement prévoit de forfaitiser cette participation, afin de mieux répartir le reste à charge et de simplifier les règles de facturation.

Quel est l’avis de la commission ?

La réforme du reste à charge hospitalier que nous avons votée l’an passé manque effectivement d’ambition, si l’on considère l’objectif de simplification que vise cet amendement.

Cependant, l’article 28 prévoit une montée en charge de cette réforme, dont les conditions d’entrée en vigueur seront lissées jusqu’en 2026, puisque nous avons voté l’amendement n° 1073 du Gouvernement.

Rien ne s’oppose à ce que nous poursuivions, dans l’intervalle, la réflexion sur la remise à plat plus globale de ce chantier. La commission a donc émis un avis favorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous partageons l’objectif de simplification que vise cet amendement.

Cependant, la réforme de la participation à l’hôpital, introduite à l’article 35 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 tend d’ores et déjà à remplacer les tarifs journaliers de prestations par une nomenclature simplifiée et unifiée au niveau national, pour le calcul du ticket modérateur.

Cette nomenclature, dite « des tarifs nationaux journaliers de prestations », vise à une plus grande équité entre les patients. Elle permettra de simplifier, de manière significative, le processus de facturation.

Je rappelle, en effet, que plus de 96 % des assurés ont signé un contrat de complémentaire santé responsable, qui couvre obligatoirement la participation de l’assuré aux frais liés à la prise en charge de l’hôpital. Ce contrat doit permettre aux assurés de bénéficier du tiers payant sur ces frais, à hauteur du ticket modérateur.

Par conséquent, cet amendement comporte un risque financier réel pour l’assurance maladie, en cas de difficultés de recouvrement de cette avance de frais.

Par ailleurs, je précise que pour tenir compte du contexte actuel, le Gouvernement a déposé un amendement visant à reporter d’un an l’entrée en vigueur de certaines réformes du financement des établissements de santé, prévues en 2021, dont la réforme du calcul du ticket modérateur.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Cet amendement est excellent, car son auteur propose une solution destinée à mettre fin à une situation d’injustice et d’inefficacité qui dure depuis trop d’années, et dont nous sommes tous coresponsables.

Alain Milon ne le précise pas dans l’exposé des motifs, mais je ne doute pas qu’il souscrira à ce que je souhaite ajouter : la concertation doit se faire non seulement avec les fédérations hospitalières, mais aussi avec les associations de patients et le secteur des complémentaires de santé. Rien ne justifie que la prise en charge se fasse à 100 % pour une intervention chirurgicale à l’hôpital, mais que le reste à charge atteigne plusieurs centaines, voire milliers, d’euros, dès lors qu’un patient doit être hospitalisé pendant plusieurs jours.

Nous voterons cet amendement très intéressant.

Je mets aux voix l’amendement n° 18 rectifié ter.

Je mets aux voix l’article 28, modifié.

L’amendement n° 579, présenté par Mme Lienemann, est ainsi libellé :

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-20-1 du code de la sécurité sociale est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – La prestation d’hébergement en chambre particulière est intégrée dans les tarifs nationaux journaliers de prestation. »

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann.

Cet amendement prévoit d’intégrer la prestation d’hébergement en chambre particulière dans les tarifs nationaux journaliers de prestations, afin qu’elle ne soit plus facturée comme prestation hôtelière.

En effet, pendant cette période de covid, il est arrivé très fréquemment que l’on isole des patients dans des chambres particulières, ou bien que l’on transforme des chambres doubles en chambres particulières, pour éviter un risque de contamination. Dans ces conditions, il serait assez anormal que les patients aient à payer une prestation de chambre individuelle au titre de la prestation hôtelière.

En outre, on constate une tendance à privilégier les chambres particulières, dans le cadre de constructions ou de réhabilitations de bâtiments, et il faut l’encourager.

L’évolution tarifaire doit se faire, car les chambres particulières tendent de plus en plus à être considérées comme une prestation normale de qualité de soins.

Cet amendement prévoit une période limitée d’un an pour l’application du dispositif.

Quel est l’avis de la commission ?

Il est vrai que les règles sanitaires actuelles conduisent à privilégier la chambre individuelle pour les hospitalisations.

Cependant l’amendement, tel qu’il est rédigé, ne me paraît pas répondre de manière satisfaisante au besoin de prise en charge de cette prestation, car il entraînerait une perte de recettes pour les établissements de santé. Il généralise, en outre, une situation qui est aujourd’hui justifiée par le contexte sanitaire de la covid-19.

Par conséquent, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 579.

L’amendement n° 678 rectifié ter, présenté par Mme V. Boyer, MM. Boré, Le Rudulier et Frassa, Mme Micouleau, M. Daubresse, Mmes Dumas, Deromedi et Joseph, MM. J.M. Boyer, Anglars, Bonne, B. Fournier et Bouchet, Mmes Garriaud-Maylam et Raimond-Pavero, M. Houpert, Mmes Drexler et Thomas, MM. Cuypers, Rapin, Sautarel, Gremillet, Segouin et Genet, Mme de Cidrac et MM. Charon et Bouloux, est ainsi libellé :

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-22-13-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-13-…. – Chaque année, les agences régionales de santé présentent un bilan au ministère de la santé sur la répartition financière des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation et des fonds d’intervention régionaux. Ce bilan est présenté par le ministère devant le Parlement. Il est accessible sur le site internet des agences régionales de santé. »

La parole est à Mme Valérie Boyer.

Cet amendement tend à imposer un principe de transparence, car il prévoit que les ARS devront justifier l’utilisation des deniers publics devant la représentation nationale.

Il ne s’agit pas d’une demande de rapport. Je souhaiterais que les ARS présentent, chaque année, au ministre de la santé, un bilan qui pourra porter sur la répartition financière, les missions d’intérêt général, l’aide à la contractualisation et les fonds d’intervention régionaux.

Ce bilan sera ensuite présenté par le ministre devant le Parlement. Il sera également publié sur le site internet des ARS.

Le Parlement pourra ainsi exercer une forme de contrôle pour vérifier la bonne exécution de ce qu’il aura voté. La crise que nous traversons a montré l’importance que nos concitoyens accordent à la bonne utilisation de l’argent public et leur souhait de pouvoir disposer d’informations transparentes.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement est satisfait, car il existe déjà un rapport annuel sur l’utilisation du FIR, qui est transmis au Parlement.

De plus, un rapport sur le financement des établissements de santé, établi en application de l’article L. 162-23-14 du code de la sécurité sociale, présente en annexe la ventilation des missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation (Migac).

Bien qu’il n’ait pas été transmis pendant plusieurs années, la version de ce rapport pour l’année 2020 a été adressée au Parlement, en octobre dernier. Ces rapports sont publics.

La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable, pour les mêmes raisons.

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

Même si nous travaillons dans un contexte d’urgence, et si ce texte n’est pas forcément le bon véhicule pour le faire, nous sommes nombreux sur ces travées à considérer qu’il faudrait revoir la gouvernance des ARS au regard de la crise que nous traversons. En effet, les collectivités locales et les élus ont souvent dû intervenir pour corriger les déboires de ces agences.

À cet égard, je présenterai un amendement qui tend à remettre les élus au cœur du dispositif des ARS, car les maires et les collectivités restent les premiers acteurs de la santé. Les maires sont les présidents des conseils d’administration des hôpitaux, qui sont très souvent les premiers employeurs des communes.

Même s’il est satisfait, l’amendement de Mme Boyer est l’occasion de réaffirmer le besoin de transparence de nos concitoyens et la nécessité d’une gouvernance partagée au sein des ARS.

J’espère que la Haute Assemblée veillera à se saisir du débat sur l’avenir des ARS et la recomposition de leur gouvernance, même si ce n’est pas dans le cadre du PLFSS. Les élus le méritent qui se sont impliqués avec toute leur énergie pour faire face à l’épidémie. Quant aux départements, ils ont retrouvé leur raison d’être dans la gestion de la crise.

La parole est à M. Victorin Lurel, pour explication de vote.

En dépit des améliorations rédactionnelles qu’on pourrait lui apporter, cet amendement reste bien fondé, car il pose un vrai problème. Comme l’a dit Nathalie Goulet, cette crise a été l’occasion de constater publiquement les dysfonctionnements de la gouvernance des ARS, tant en termes de régulation que de gestion.

En Guadeloupe, le directeur de l’ARS a sans doute cru qu’il dirigeait une caserne, où nous n’étions rien de plus que des petits soldats de plomb qu’il pouvait déplacer à son gré.

Mme la rapporteure considère que cet amendement est satisfait. Pourtant, en Guadeloupe, l’ARS ne nous a jamais fourni autre chose que de la publicité sur papier glacé, destinée à servir sa politique de communication. Jamais les élus n’ont pu obtenir d’informations les éclairant sur la situation, les investissements ou les répartitions opérées par l’agence.

J’en veux pour preuve le déplacement d’un projet régional de santé (PRS), lié à la décision unilatérale de l’ARS d’annuler l’installation d’un cyclotron et d’une Tep Scan.

Les élus n’ont rien vu venir, car on s’est contenté de leur envoyer des documents parfaitement ésotériques que personne n’a compris. Il fallait aller sur internet pour comprendre qu’on avait supprimé le cyclotron ! Nous avons dénoncé, avec d’autres collègues, et notamment Mme Jasmin, cette méthode un peu sournoise.

Par conséquent, il faut revoir la répartition des compétences entre les ARS et les collectivités, et faire évoluer le style de gouvernance vers plus de transparence.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Je ne voterai pas cet amendement. Je vous rappelle que le principe d’existence des ARS et leur façon de fonctionner ont été définis dans la loi qui a également rendu possible la T2A. Quel était l’objectif ? Il s’agissait de distancier les choix hospitaliers de ceux de la société et des élus locaux.

J’ai connu des périodes où les élus avaient un pouvoir beaucoup plus important qu’aujourd’hui, ce qui leur donnait au moins l’impression de participer au processus de décision. Ils savaient pourquoi et comment chaque décision était prise, et cela même s’ils n’étaient pas d’accord.

Ce lien avec les élus s’est effacé devant une gestion technocratique pure, reposant sur l’idée que pour faire des économies, il faut tenir les acteurs locaux à distance et fuir tout ce beau monde qui voudrait vivre comme à Clochemerle, avec « chacun son truc chez soi », etc.

Nous traversons une crise majeure de pilotage de notre système de santé, tant à l’hôpital que dans les ARS. Il existe bien, ici ou là, quelques directeurs d’agence actifs et efficaces. Toutefois, par principe, les choix stratégiques se font à l’écart des élus et de la société, ce qui technocratise le pilotage de notre système.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour explication de vote.

Compte tenu des circonstances et de l’évolution du texte sur la création des ARS, il serait bon que la représentation nationale soit associée au moins une fois dans l’année, à l’échelle régionale ou nationale, aux choix qui se font au sein des ARS.

C’est vrai, nous disposons aujourd’hui d’informations, mais nous les obtenons de façon éparpillée et, vous le savez, avec difficulté ; il est donc extrêmement compliqué pour nous d’avoir une vision globale de ce qui se passe sur le territoire.

Par conséquent, puisque nous demandons de la proximité et que les collectivités territoriales ont été au premier rang – bien avant les ARS –, lors de la crise sanitaire, pour fournir des masques et des tests, voire pour mettre en œuvre des parcours de soins, il me semble nécessaire qu’à la faveur de cette crise très difficile l’on change de paradigme et que les ARS se tournent vers la représentation nationale. Ce serait la moindre des choses, ne serait-ce que pour nous permettre de voir comment les décisions adoptées sont appliquées, à l’échelon tant national que local.

Cette transmission organisée d’informations ne me semble pas exister et cette demande ne me paraît pas indécente, surtout au regard des circonstances actuelles.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Je vous prie de m’excuser, mais je vais prendre le contre-pied de tout ce qui vient d’être dit.

Au cours des auditions de la commission d’enquête pour l’évaluation des politiques publiques face aux grandes pandémies à la lumière de la crise sanitaire de la covid-19 et de sa gestion, que j’ai l’honneur de présider, je n’ai pas eu le sentiment que les ARS avaient été au-dessous de tout. Elles ont été convenablement gérées ; elles ont travaillé comme il le fallait avec les préfets et les élus de proximité ont été, me semble-t-il, bien informés des actions mises en place, même si, dans nombre de départements, les préfets ont pris le dessus par rapport à l’ARS ; après tout, les ARS agissent dans la région et les préfets dans les départements.

Par ailleurs, je suis président de la fédération hospitalière de ma région et nous sommes évidemment informés du budget de l’ARS et de la façon dont il est exécuté à l’échelle de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur. Je n’ai donc pas à me plaindre de cela.

Que les élus de la Nation demandent à être informés de l’utilisation de ces budgets, pourquoi pas ? Mais dans ce cas ce serait plutôt au ministère, qui contrôle l’action et les dépenses des ARS, de nous faire chaque année – par exemple dans le cadre de l’examen du PLFSS ou de la loi de règlement – une présentation de l’action des différentes ARS.

Même si la demande Valérie Boyer me paraît légitime, j’ai l’impression que l’on sous-entend qu’il y aurait, par moments, une utilisation sournoise ou bizarre des finances de l’État.

Non !

Or cela ne me semble pas être le cas. Je veux qu’il soit dit que l’argent est utilisé en fonction des directives données à l’échelon national et des discussions entre les directeurs d’hôpital, les élus locaux et les unions régionales des professionnels de santé (URPS). Tout cela se fait dans la transparence la plus totale.

C’est transparent, mais ce n’est pas organisé !

La parole est à M. Pascal Savoldelli, pour explication de vote.

Ce sujet prend de l’importance avec la pandémie de covid-19, mais il y avait déjà des signes d’alerte auparavant.

C’est vrai !

Aussi, je veux vous suggérer une méthode, madame la ministre.

Dès lors que l’on identifie ici, sur différentes travées, qui reflètent des analyses différentes – notre collègue Milon vient de le dire –, un problème relatif au fonctionnement, au rôle et à la transparence du financement des ARS, dès lors donc que ce sujet interpelle tous les élus de la Nation, quelle que soit leur sensibilité, eh bien, madame la ministre, inscrivez un débat à l’ordre du jour du Sénat ! On recueillera ainsi l’avis de l’ensemble des parlementaires et cela vous aidera à être force de proposition pour réformer les ARS.

La démocratie sanitaire requiert un peu de temps, elle doit s’appuyer sur des savoirs et des compétences et elle suppose d’analyser, de façon contradictoire, les processus de décision. Ensuite, nous délibérerons. Je ne dis pas que nous serons unanimes, mais au moins nous aurons une information cohérente et l’ensemble des parlementaires qui siègent dans cet hémicycle seront respectés.

La parole est à Mme Pascale Gruny, pour explication de vote.

Je voterai l’amendement de Valérie Boyer.

D’abord, ce qu’elle demande me paraît tout à fait justifié. Ensuite, je ne suis pas du tout d’accord avec notre excellent collègue Alain Milon. Dans ma région, nous n’obtenons jamais de réponse de l’ARS ; même le préfet, qui a pourtant beaucoup d’autorité, n’arrive pas à obtenir d’informations !

Lors du premier confinement, l’ARS des Hauts-de-France avait bloqué – on ne sait toujours pas pourquoi – une cargaison d’alcool d’une sucrerie qui devait être livrée, autour de Lille, à des pharmacies ou des usines fabriquant du gel hydroalcoolique. Le directeur de l’ARS ne me répond même plus à ce jour, alors que je reste assez calme dans mes demandes !

Je souhaite donc que, à tout le moins, ces agences soient placées sous la hiérarchie du préfet ; ou alors elles ne sont pas utiles…

Peut-être les choses se passent-elles mieux dans le Sud, mais il y a de véritables difficultés chez nous. Il me semble donc normal de savoir, au minimum, ce qu’elles font.

La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour explication de vote.

Il y a, sur les ARS, un véritable questionnement que l’on ne peut pas éluder.

Ces agences doivent répondre aux élus de la Nation mais également aux élus locaux. Ces derniers, même lorsqu’ils sont membres du conseil de surveillance d’une ARS, n’ont pas, ou ont très peu, de contacts avec celle-ci, alors qu’ils font face à des situations très compliquées.

J’habite un territoire dans lequel on attend depuis plus d’un an la nomination d’un directeur de centre hospitalier, à Morlaix. J’ai sollicité des rendez-vous auprès de l’ARS, mais notre rencontre est reportée de semaine en semaine ; cela fait ainsi plus d’un mois et demi que j’attends un rendez-vous nous permettant d’échanger sur la direction des hôpitaux. Les directeurs d’hôpital sont dans une totale solitude !

C’est totalement faux !

Quand on interroge les ARS, celles-ci nous disent que les directeurs d’hôpital sont autonomes et libres de leurs décisions. Il y a donc un véritable questionnement sur le fonctionnement et la gouvernance des ARS et l’on ne pourra pas éviter un débat de fond sur cette question.

La parole est à Mme la présidente de la commission.

J’adhère aux propos de Valérie Boyer, mais je rappelle l’objet de son amendement : il s’agit de demander la transmission d’un bilan des ARS au ministère, qui en ferait une présentation devant le Parlement.

Cela pourrait effectivement se faire, madame la ministre, à l’occasion d’un bilan annuel de votre action devant le Parlement, mais il peut aussi relever des groupes politiques d’organiser un débat sur les ARS dans le cadre de leur espace réservé dans l’ordre du jour.

Pour ce qui concerne les relations avec l’ARS, chacun aura son avis ; en ce qui me concerne, dans la région où je suis élue, les choses fonctionnent très bien. En revanche, ce qui apparaît clairement, c’est la difficulté des ARS à gérer les choses dans les grandes régions ; on voit là les limites de ces nouvelles régions dessinées, un dimanche soir, sur un coin de table… Il faudra donc – ce sera peut-être une proposition de la commission d’enquête sur la covid – travailler sur les délégations départementales.

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Il y a un écart entre le dispositif de cet amendement, qui tend simplement à demander la transmission d’un rapport au Parlement, et les propos que je viens d’entendre, qui constituent un véritable tir groupé contre les ARS.

Non, ce n’est pas un tir groupé contre les ARS, c’est une demande d’information !

Or ces agences sont actuellement sur le pont jour et nuit, et elles nous rendent compte de tout. En ce qui me concerne, en tout cas pour les ARS que je connais, j’ai toujours obtenu les informations que je demandais et ce n’est pas parce que je suis ministre, puisque c’était déjà le cas quand j’étais élue de territoire.

Il faut donc bien doser ses propos. Les ARS sont réquisitionnées en permanence et sont à notre disposition vingt-quatre heures sur vingt-quatre.

C’est une demande d’information, pas une attaque en règle !

Pendant le premier confinement et la première vague, il y a eu une articulation parfaite entre les préfets et les ARS. Je ne sais pas pourquoi, chez vous, cela n’a pas fonctionné, …

Ce n’est pas ce que j’ai dit !

… mais partout ailleurs, cela a été salué par les élus locaux, notamment par les maires, qui étaient confrontés à la crise.

Nous ne devons pas faire, à l’occasion du débat sur votre amendement, le procès des ARS. J’aimerais bien que ces agences reçoivent un peu de soutien, car nous en avons besoin.

Ça n’a rien à voir !

La parole est à M. le rapporteur.

Madame la ministre, je n’ai pas entendu, en tout cas du côté droit de l’hémicycle, d’attaque en règle des ARS. La question posée est celle de l’information. Le président Milon nous a expliqué que les outils existaient, mais cela dépend des territoires, de leur taille, du comportement de l’ARS et de l’implication des parlementaires ou des élus locaux, qu’ils soient ou non présents au conseil d’administration de structures de santé.

Ainsi, les situations diffèrent selon les territoires et il faut l’entendre, ne pas balayer la question d’un revers de la main. Je suppose que l’amendement sera retiré ou rejeté, mais notre message doit être entendu.

Par ailleurs, il faut savoir pondérer ses réactions…

Je mets aux voix l’amendement n° 678 rectifié ter.

Bonjour les alliances !

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 28.

L’amendement n° 14 rectifié quater, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Genet, Mme Puissat, M. Sol, Mme F. Gerbaud, MM. Rapin, Savary, Pointereau et Houpert, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la première phrase du quatrième alinéa de l’article L. 162-30-3, les mots : « peut fixer » sont remplacés par le mot : « fixe » ;

2° Au troisième alinéa de l’article L. 162-30-4, les mots : « ainsi qu’ » sont remplacés par les mots : « et peut fixer » ;

La parole est à M. Alain Milon.

La pertinence des soins est un enjeu majeur d’amélioration du système de santé. Il s’agit d’éviter les hospitalisations et actes inutiles, en faisant de la pertinence des soins un sujet de discussion entre les ARS et les établissements, au même titre que l’efficience ou la qualité des soins, afin de réorienter les ressources vers les soins pertinents et les actions de prévention menées au sein des établissements de santé.

Le dispositif du contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (Caqes) vise à entreprendre localement l’analyse, objectivée avec les ARS, des écarts de pratiques médicales et à engager un dialogue contradictoire avec les acteurs locaux.

Cet amendement tend à renforcer les dispositions existantes en donnant une portée financière systématique à tout manquement objectivé et répété aux critères de pertinence des soins.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission, sensible à toute démarche en faveur de l’amélioration de la pertinence des soins, a émis un avis favorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous adhérons évidemment à l’objectif de pertinence des soins, puisque nous l’avons inscrit parmi les priorités.

Le dispositif introduit par la loi du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 est un nouvel outil, aux mains des ARS, de repérage des actes non pertinents et de lutte contre ces soins. Il s’agit de donner la possibilité aux directeurs d’ARS de contractualiser avec certains établissements, lorsqu’ils observent des situations de soins non pertinents. L’établissement en cause doit alors enclencher une démarche d’amélioration de ses pratiques et s’engager à conduire des actions, lesquelles feront l’objet d’évaluations. À l’issue d’une période de deux ans, le directeur de l’ARS procède à une évaluation de l’application du contrat.

Néanmoins, il s’agit d’une possibilité laissée aux mains de l’ARS et cela ne doit pas devenir, ainsi que vous le proposez, systématique, car cela serait contre-productif. En effet, si nous partageons tous votre souhait d’amélioration de la pertinence des soins, les ARS doivent mener une politique de ciblage pertinent, ne pas se disperser sur un nombre trop important d’établissements, afin que les objectifs restent réalistes et adaptés au profil des établissements.

Le Gouvernement a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 14 rectifié quater.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 28.

L’amendement n° 820 rectifié bis, présenté par MM. Théophile et Iacovelli, Mme Schillinger, M. Rohfritsch, Mme Duranton et MM. Dennemont, Patient et Buis, est ainsi libellé :

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le cinquième alinéa de l’article L. 1431-1 est complété par les mots : « en garantissant la motivation des actes d’allocation de ressources qu’elles prennent » ;

2° Le b du 2° de l’article L. 1431-2 est complété par les mots : « . Elles publient l’ensemble des décisions d’allocation de ressources notamment celles mentionnées à l’article L. 1435-8 et à l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale et attribuées aux établissements de santé ».

La parole est à M. Dominique Théophile.

Cet amendement est un peu le prolongement de l’amendement relatif aux ARS dont nous avons débattu précédemment.

Madame la ministre, en parlant de ces structures, on ne tape pas sur leur organisation ; on veut leur donner plus de visibilité et de transparence afin de leur permettre de se recentrer sur la mission de régulateur des soins. Puisque nous avons vu quelques exemples de dysfonctionnement, ici ou là – c’est le cas chez nous, même si les choses peuvent se passer très bien ailleurs –, il suffit d’instaurer un cadre donnant plus de lisibilité et de transparence à l’action des ARS.

Quand nous recevons les établissements privés non lucratifs, les cliniques ou les établissements publics, nous entendons des discours très différents sur la façon de répartir les fonds sur tel ou tel chapitre. Tout cela manque donc un peu de cadrage.

Dans la mesure où l’amendement n° 678 rectifié ter, adopté précédemment, répond largement à cet objectif et si vous consentez à faire un effort en ce sens, je retirerai mon amendement.

Néanmoins, j’y insiste, ce qui se passe aujourd’hui dans les ARS n’a rien à voir avec ce que nous évoquons. Ces agences sont effectivement sur le pont et accomplissent, dans l’urgence, un énorme travail. Nous parlons de ce que l’on observe depuis une dizaine d’années, à savoir les rapports très tendus avec les directeurs d’hôpital, certains directeurs d’ARS se comportant parfois comme les directeurs des directeurs d’hôpital, ce qui n’entre pas dans le cadre des missions qui leur sont dévolues.

Je retire donc mon amendement.

L’amendement n° 820 rectifié bis est retiré.

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L’amendement n° 816 rectifié bis est présenté par MM. Théophile, Iacovelli, Lévrier, Patriat, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

L’amendement n° 887 rectifié ter est présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel, MM. Requier, Roux, Menonville et Decool, Mme Mélot et MM. Lagourgue, A. Marc, Wattebled et Chasseing.

L’amendement n° 1045 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le troisième alinéa de l’article L. 1432-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Il informe au moins deux fois par an la conférence régionale de la santé et de l’autonomie de la mise en œuvre de la politique d’allocation des ressources financières aux activités de santé. »

La parole est à M. Dominique Théophile, pour présenter l’amendement n° 816 rectifié bis.

La réforme du financement des activités d’urgences, de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation s’inscrit dans le cadre d’une régionalisation de l’allocation des ressources financières des activités de santé. La consolidation du rôle des ARS qui s’ensuit nécessite donc une plus grande transparence.

C’est pourquoi le présent amendement vise à fixer dans la loi la nécessité, pour le directeur général de l’agence régionale de santé, d’informer la conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) de l’allocation des ressources.

Les CRSA, créées par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi « HPST », contribuent, par leurs avis, à la définition et à la mise en œuvre des politiques régionales de santé. L’amélioration de la communication entre cette instance et le directeur de l’ARS conduira à une plus grande transparence, au profit de tous les citoyens.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 887 rectifié ter.

Il est défendu, mais je veux tout de même rebondir sur le sujet des ARS. Le sujet n’est pas vraiment les agences en elles-mêmes ; ces organismes ont la compétence sanitaire sur leur territoire, personne ne le conteste.

En revanche, quand on ferme ou que l’on ouvre un service hospitalier, on pose effectivement la question du soin mais aussi celle de l’accès aux soins. Cela concerne donc les collectivités territoriales, qui ont la compétence de la mobilité, et les élus, qui sont en première ligne. En effet, quand un centre covid doit ouvrir ou fermer et que la réponse de l’ARS se fait attendre – je suppose qu’elle n’a pas que cela à faire –, les premiers à être interpellés sont les élus locaux.

Il est donc urgent, comme l’a montré le Ségur de la santé, de travailler à une forme de décentralisation, organisée avec les ARS et les collectivités.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 1045.

Il est défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements identiques visent à instaurer une obligation d’information, par le directeur général de l’ARS, de la CRSA sur l’allocation des ressources financières en matière d’activités de santé. Cela contribue à la nécessaire transparence.

La commission a émis un avis favorable sur ces amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Ces amendements étant satisfaits, puisque des rapports sont remis par les ARS, le Gouvernement en demande le retrait.

Bien sûr, tout est toujours satisfait !

Je mets aux voix les amendements identiques n° 816 rectifié bis, 887 rectifié ter et 1045.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 28.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 817 rectifié bis est présenté par MM. Théophile, Iacovelli, Lévrier, Patriat, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

L’amendement n° 886 rectifié ter est présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel, MM. Requier, Roux, Menonville et Decool, Mme Mélot et MM. Lagourgue, A. Marc, Wattebled et Chasseing.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l’article L. 1432-4 du code de la santé publique, sont insérés trois alinéas ainsi rédigés :

« La conférence régionale de la santé et de l’autonomie est consultée chaque année par le directeur général de l’agence régionale de santé sur les orientations régionales en matière d’allocation de ressources financières des activités de santé.

« La conférence régionale de la santé et de l’autonomie rend un avis annuel sur l’exécution des orientations régionales en matière d’allocation de ressources financières des activités de santé.

« Le directeur général de l’agence régionale de santé transmet un rapport semestriel à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie portant sur l’allocation des ressources du fonds d’intervention régional, des aides à la contractualisation, des aides à l’investissement, et la répartition des crédits délégués dans le cadre de la campagne tarifaire et budgétaire des établissements de santé, par bénéficiaire. »

La parole est à M. Dominique Théophile, pour présenter l’amendement n° 817 rectifié bis.

Je l’ai souligné en défendant l’amendement précédent, la CRSA est une institution essentielle pour la définition des politiques de santé à l’échelle régionale. Mais comment cet organe consultatif peut-il émettre des avis éclairés sans disposer de toutes les informations nécessaires ?

La transparence est cruciale pour toute politique publique. Aussi, cet amendement prévoit de donner les moyens à cette conférence d’être un acteur clé de la gouvernance de santé. Cela passerait tout d’abord par la consultation annuelle de cette instance sur les orientations régionales, par le directeur général de l’ARS ; il s’agirait ensuite de lui permettre de rendre un avis annuel sur l’exécution de ces orientations, sur le fondement de rapports semestriels du directeur général de l’ARS.

Ainsi, la conférence pourra prendre efficacement part à la définition et à la mise en œuvre de la politique régionale de santé.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 886 rectifié ter.

Il est défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces deux amendements identiques me semblent alourdir le fonctionnement de la CRSA. Il faut garder un peu de souplesse. En outre, la loi n’a pas vocation à préciser toutes les modalités d’action de cette instance.

La commission, préférant s’en tenir au principe de l’information de la CRSA issu des trois amendements identiques précédents, demande le retrait de ces amendements ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis !

Monsieur Théophile, l’amendement n° 817 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 817 rectifié bis est retiré.

Madame Véronique Guillotin, l’amendement n° 886 rectifié ter est-il maintenu ?

Non, je le retire également.

L’amendement n° 886 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° 20 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Genet, Mme Malet, M. Sol, Mme F. Gerbaud, M. Savary, Mmes Di Folco et Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article 65 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 est abrogé.

La parole est à M. Alain Milon.

L’expérimentation, au travers du dispositif de facturation individuelle des établissements de santé (Fides), de la facturation directe à l’assurance maladie, introduite par l’article 54 de la loi du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009, par les « établissements […] mentionnés aux a, b et c de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale », a connu une montée en charge progressive pour l’activité relative aux consultations et aux actes externes sans hospitalisation.

Ce mode de facturation directe, substitutif d’un envoi mensuel à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), semble adapté aux actes et consultations externes, qui représentent une faible part de l’activité hospitalière. En revanche, au regard des risques financiers, organisationnels et techniques inhérents à l’extension de la Fides aux séjours hospitaliers, on demande sa suppression.

Les échanges et débats du Ségur de la santé ont permis de souligner l’extrême complexité de la facturation des prestations hospitalières et la lourdeur de ses circuits. Un objectif unanimement partagé de simplification impérative des règles et des circuits de facturation a été posé et repris dans les conclusions du rapport de Mme Notat.

Dans ce contexte, il paraît contradictoire, voire contre-productif, d’imposer aux établissements publics de santé, contre leur volonté, une facturation individuelle qui alourdirait et complexifierait de façon significative les tâches de facturation, et engendrerait des rejets à traiter et des retards de paiement.

Quel est l’avis de la commission ?

Au travers de cet amendement, vous cherchez à répondre à un objectif de simplification des démarches administratives pesant sur les établissements de santé en matière de facturation des actes.

Toutefois, je ne suis pas certaine que le dispositif permette, en l’état, d’atteindre cet objectif de manière satisfaisante. Cet amendement tend en effet à abroger un article de la loi du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018, lequel, justement, prolongeait une nouvelle fois, jusqu’au 1er mars 2022, le dispositif dérogatoire à la facturation directe et individuelle des établissements de santé pour les séjours d’hospitalisation et autres prestations. Ainsi, son adoption aboutirait à supprimer cette dérogation, ce qui me semble contraire à son objectif.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis, monsieur le président !

Je le retire !

L’amendement n° 20 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° 578, présenté par Mme Lienemann, est ainsi libellé :

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au plus tard un an après la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant les potentiels effets sur les assurés d’un passage à 100 % de remboursement par la sécurité sociale des soins de santé et, par conséquent, sur la suppression des complémentaires santé.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann.

Défendu !

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 578.

L’amendement n° 164, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la rapporteure.

L’article 28 quater, inséré par l’Assemblée nationale, intègre le développement de l’autodialyse et de la dialyse à domicile parmi les indicateurs de qualité des soins soumis à un seuil minimal de résultat et pris en compte dans le calcul de la dotation IFAQ (incitation financière à l’amélioration de la qualité) des établissements de santé.

Les préoccupations des auteurs de cette disposition quant au développement insuffisant, en France, de l’autodialyse ou de la dialyse à domicile sont légitimes ; à titre personnel, je les partage. Toutefois, le recours à l’une ou l’autre de ces pratiques relève d’abord du colloque singulier entre le médecin et son patient.

De surcroît, la précision apportée ne relève pas du niveau législatif, puisque la définition des indicateurs est fixée par voie réglementaire.

C’est pourquoi cet amendement vise à supprimer cet article.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le facteur d’autodialyse et de dialyse à domicile nous paraît tout à fait adapté pour inciter au développement de ces prises en charge, et le dispositif de l’IFAQ est le levier idoine.

Le Gouvernement a donc émis un avis défavorable sur cet amendement de suppression.

La parole est à Mme la présidente de la commission.

Mme la rapporteure a expliqué pourquoi elle souhaitait la suppression de l’article 28 quater, en raison notamment du caractère réglementaire des indicateurs de qualité.

Néanmoins, le développement de la dialyse est un véritable sujet. Nous avons entendu en audition sur ce sujet la Cour des comptes, qui avait produit un rapport à la demande de M. Milon, quand il présidait la commission des affaires sociales, et nous avions reçu des responsables de la dialyse à domicile ; enfin, nous sommes plusieurs dans cet hémicycle à avoir signé, cet été, un manifeste encourageant la dialyse à domicile.

J’entends bien les arguments de nature légistique de la rapporteure sur cet article, mais l’insuffisance du nombre de dialyses à domicile est une véritable question…

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Je ne voterai pas l’amendement de Mme la rapporteure, pour les raisons que Mme la présidente a exposées.

La dialyse pose un véritable problème sur le territoire national. Nous avons vu ce qui s’est passé à La Réunion ; je ne souhaite pas que cela se produise sur le territoire métropolitain.

Pour côtoyer des insuffisants rénaux, je peux vous affirmer que l’autodialyse est rarement préconisée de façon prioritaire par la plupart des néphrologues, pour des raisons que je ne m’explique pas toujours. Je ne voterai donc pas cet amendement, car je souhaite que l’autodialyse soit promue sur le territoire national. Au-delà, je souhaite que cela conduise à davantage de greffes de rein, car les systèmes varient d’une région à l’autre et ils ne sont pas faciles à comprendre.

Je mets aux voix l’amendement n° 164.

En conséquence, l’article 28 quater est supprimé, et l’amendement n° 806 rectifié n’a plus d’objet.

L’amendement n° 165, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la rapporteure.

Il s’agit d’un amendement de suppression de cet article, dont la portée se limite à une demande de rapport.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Nous voulons profiter de cet amendement pour revenir sur la définition des hôpitaux de proximité et nous opposer à celle qui est promue par le Gouvernement.

Les Français sont attachés à leurs hôpitaux de proximité. Pour essayer de faire taire la contestation contre leur fermeture programmée, Mme Buzyn, alors ministre des solidarités et de la santé, avait réduit, au travers de la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, les missions de ces établissements, en y maintenant exclusivement une activité de médecine ou de soins de suite et de réadaptation. Par conséquent, le rôle de ces établissements consiste essentiellement à réorienter les patients vers des hôpitaux de niveaux 2 ou 3, en fonction de la gravité des cas et de la spécificité des traitements.

Nous avions dénoncé la création d’un accès aux soins à deux vitesses, avec des hôpitaux de seconde zone dans les territoires ruraux et périurbains, et des services spécialisés de pointe dans les métropoles et les grands pôles urbains. Tel est d’ailleurs le sens de la proposition de loi visant à redéfinir les missions des hôpitaux de proximité que nous avons déposée en juillet 2019.

Le maillage des hôpitaux de proximité doit être, selon nous, totalement différent. Non seulement il doit, évidemment, être maintenu, mais il doit surtout être développé, en l’inscrivant dans une politique d’aménagement du territoire. Tout le monde ressent, sur toutes les travées de la Haute Assemblée, cette nécessité.

Selon nous, l’hôpital de proximité doit être un établissement doté d’un service d’urgences, d’une maternité de niveau 1, au minimum, et de services de médecine. Ces établissements doivent aussi avoir un service de soins de suite et une structure pour les personnes âgées. Enfin, ils doivent être un lien avec la médecine de ville et, éventuellement, avec les centres de santé et la psychiatrie de secteur.

C’est ainsi, me semble-t-il, que nous pourrons redonner envie aux jeunes médecins de venir s’installer dans des territoires plus isolés et de travailler à l’hôpital public.

Cet article est important, car il ne suffit pas d’élaborer de nouvelles dispositions : encore faut-il en dresser le bilan, évaluer leur utilité ou leur nocivité. Il est essentiel, pour les parlementaires que nous sommes, de disposer d’une évaluation de la labellisation et du développement des hôpitaux de proximité.

Aussi, tout en connaissant la position du Sénat sur les demandes de rapport, nous sommes hostiles à cet amendement de suppression, car le rapport prévu par l’article pourrait vraiment nous renseigner à bon escient.

Je mets aux voix l’amendement n° 165.

En conséquence, l’article 28 quinquies est supprimé.

La parole est à Mme Annie Le Houerou, sur l’article.

Je rappelle tout d’abord que nous venons de voter un plan d’investissement : le Gouvernement nous proposait une reprise de dette de nos hôpitaux.

L’état de vétusté de nos hôpitaux et leurs difficultés financières s’expliquent par les modalités de financement de nos hôpitaux publics, fondées sur la T2A, laquelle est totalement inadaptée à la prise en compte de la pertinence des soins et de la qualité de la prise en charge globale du patient.

La tarification actuelle ne permet pas de rémunérer les dépenses engagées par l’hôpital public. Le Gouvernement en est conscient. De ce point de vue, la stratégie Ma Santé 2022 était prometteuse, mais il faut passer aux actes.

Ce n’est pas l’expérimentation du modèle mixte de financement des activités de médecine prévu à l’article 29 qui va redonner du souffle à nos hôpitaux publics. Répondre à une prise en charge globale a un coût. Celui-ci n’est pas rémunéré à sa juste valeur. Les mêmes causes produisant les mêmes effets, vous n’apportez pas, madame la ministre, de réponse structurelle de long terme au problème de financement des hôpitaux.

La parole est à M. Dominique Théophile, sur l’article.

Madame la ministre, vous proposez, à l’article 29, une expérimentation, soit les prémices de la réforme du financement des hôpitaux qui va s’engager.

Je veux me faire la voix des territoires, notamment de la Guadeloupe.

Comme je l’ai déjà rappelé, la T2A a fait de nombreux dégâts. Il fut un temps où, à la fédération, nous défendions le principe de cette tarification mais celle-ci n’a pas donné les résultats escomptés, compte tenu du niveau d’activité par rapport aux territoires. D’autres modes de financement existent. Je pense aux Migac, notamment les activités de recherche.

Par ailleurs, certaines pathologies n’entrent pas aujourd’hui dans le cadre de la T2A, comme la drépanocytose, et les urgences dans les territoires d’outre-mer se trouvent dans une situation plus qu’exceptionnelle. La mission « Recherche et enseignement supérieur » étant insuffisamment dotée, nous avons réclamé une Migac aux Antilles pour pouvoir répondre à ces besoins.

Il y aura, semble-t-il, à côté de la T2A, une partie sous forme de dotation. J’aurais souhaité que cette dernière puisse tenir compte des difficultés que j’évoque.

Je suis saisi de onze amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 166, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 1

Remplacer les mots :

et pour la durée de l’expérimentation prévue au II du présent article

par les mots :

et pour une durée de trois ans

II. – Alinéa 3

Remplacer les mots :

l’année précédente

par le mot :

antérieurement

III. – Alinéa 5

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ce décret précise également les indicateurs de pertinence et de qualité des prises en charge ainsi que de coordination des parcours de soins pris en compte pour l’évaluation de ce mode de financement et l’ajustement du montant annuel de la dotation socle.

IV. – Alinéas 6 à 12

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme la rapporteure.

L’article 29 ouvre la voie à une évolution en deux temps et selon deux modalités du mode de financement des activités de médecine des établissements de santé, sur la base du volontariat.

Je vous propose, par cet amendement que je présente au nom de la commission, de circonscrire le champ de cet article qui répond à une ambition louable, mais qui nous semble traduire une certaine impréparation.

En effet, si nous partageons l’objectif d’une diversification des financements de l’hôpital, les contours du dispositif proposé sont, à ce stade, très imprécis.

Je comprends que le Gouvernement entende poursuivre ses travaux. Un travail de coconstruction avec les acteurs concernés est évoqué. Cela est, bien entendu, nécessaire.

Toutefois, rien n’est dit à ce stade sur le champ des activités concernées, la coopération avec le secteur ambulatoire ou encore l’articulation avec d’autres dispositifs sur lesquels nous n’avons pas encore de retour, comme le financement forfaitaire des pathologies chroniques voté en loi de financement de la sécurité sociale pour 2019. Or le contexte actuel me semble peu propice à l’incertitude sur le financement des établissements de santé.

L’amendement vise donc à s’en tenir à la première étape envisagée, à savoir la dotation socle, opérationnelle dès 2021. Cela permettra d’offrir une option aux établissements volontaires, dont le premier bilan sera utile pour se prononcer, dans un prochain PLFSS, sur les contours plus précis de l’expérimentation et d’apprécier son potentiel impact financier.

Cet amendement tend par ailleurs à introduire une évaluation sur la base, notamment, d’indicateurs liés à la pertinence et à la qualité des prises en charge, ainsi qu’à la coordination ville-hôpital-médico-social, critères essentiels, selon nous, à la prise en charge des pathologies chroniques ou des patients âgés.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 10 rectifié ter est présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet, Bonne et Sol, Mme F. Gerbaud, MM. Rapin, Pointereau et Gremillet, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et B. Fournier.

L’amendement n° 793 rectifié est présenté par Mme Le Houerou, MM. Fichet et Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne, Féret, Jasmin, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Antiste et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Bouad, Durain et Gillé, Mme Harribey, M. P. Joly, Mme G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Alinéa 1

1° Remplacer les mots :

mentionnés à

par les mots :

mentionnés aux a, b, c, d et e de

2° Après le mot :

médecine

insérer les mots :

de chirurgie et d’obstétrique

3° Supprimer les mots :

, à l’exclusion de ceux mentionnés à l’article L. 611-3 du même code,

II. – Alinéa 2

Remplacer le mot :

dressée

par le mot :

fixée

II. – Alinéa 3

1° Après le mot :

socle

insérer les mots :

prévue en application du I

2° Remplacer les mots :

des recettes de l’assurance maladie issues de l’activité des séjours de médecine

par les mots :

de la valorisation économique des séjours de médecine, chirurgie, obstétrique

IV. – Alinéa 4

Rédiger ainsi cet alinéa :

La valorisation de l’activité des séjours de médecine, chirurgie, obstétrique réalisée par l’établissement concerné durant l’année en cours tient compte de la dotation socle déterminée en application du présent I.

V. – Alinéa 5

Remplacer le mot :

modalités

par le mot :

conditions

VI. – Alinéa 6

Rédiger ainsi cet alinéa :

II. – L’État peut autoriser, pour une durée de cinq ans et à titre expérimental, un financement des activités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique composé d’une dotation reposant sur des caractéristiques populationnelles, d’un paiement à l’activité et à l’acte et d’un financement à la qualité.

VII. – Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :

…. – À compter du 1er janvier 2021 et pour la durée de l’expérimentation prévue au II, par dérogation à l’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, les professionnels de santé libéraux qui en font la demande bénéficient d’une dotation socle. Le montant de la dotation est calculé en référence à un pourcentage de leur chiffre d’affaires.

…. – L’évolution du montant de la dotation socle est déterminée en fonction des résultats de chaque acteur dans la mise en œuvre d’un programme de pertinence et de prévention défini en concertation avec l’Agence régionale de santé.

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 10 rectifié ter.

La dotation populationnelle vise à réduire la part du financement T2A dans les établissements et à réduire les inégalités de ressources entre régions. Elle doit aussi favoriser les coopérations à l’échelle du territoire, au service d’une meilleure pertinence des soins et de la prévention.

À ce titre, cet amendement a pour objet d’étendre le périmètre de la dotation populationnelle aux activités de chirurgie et d’obstétrique pour les établissements, d’une part, et aux acteurs de santé de ville, d’autre part.

La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour présenter l’amendement n° 793 rectifié.

Il est défendu, monsieur le président.

Les trois amendements suivants sont également identiques.

L’amendement n° 234 rectifié quater est présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Capus, Decool, Guerriau, Lagourgue, A. Marc, Médevielle et Menonville, Mme Paoli-Gagin, MM. Verzelen et Wattebled, Mme Garriaud-Maylam, M. E. Blanc, Mme Joseph et MM. Daubresse, Nougein, Pellevat, Fialaire, Perrin, Rietmann et Gremillet.

L’amendement n° 305 rectifié bis est présenté par M. Henno, Mmes Létard, Guidez et Sollogoub, M. P. Martin, Mme Dindar, MM. Kern, Janssens, Moga et Levi, Mme Vermeillet, MM. Laugier, S. Demilly, Delahaye, Détraigne, Hingray, Lafon, Le Nay et Cazabonne et Mme Morin-Desailly.

L’amendement n° 679 rectifié ter est présenté par Mme V. Boyer, MM. Boré, Le Rudulier et Frassa, Mmes Micouleau, Dumas et Deromedi, MM. Anglars, Bonne, B. Fournier et Bouchet, Mmes Bonfanti-Dossat et Raimond-Pavero, M. Houpert, Mmes Drexler et Thomas et MM. Cuypers, Rapin et Charon.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 5

Rédiger ainsi cet alinéa :

Un décret en Conseil d’État précise les modalités de mise en œuvre de cette expérimentation notamment les conditions d’entrée dans le dispositif dont le respect d’objectifs de qualité des prises en charge, et de réponse aux besoins du territoire, les modalités de financement susceptibles d’être mises en œuvre et les modalités d’évaluation de l’expérimentation.

La parole est à Mme Colette Mélot, pour présenter l’amendement n° 234 rectifié quater.

Le présent amendement vise à s’assurer que la contractualisation avec l’ARS sur des objectifs de qualité des prises en charge et de réponse aux besoins du territoire tiendra bien compte de la nécessaire coordination ville-hôpital.

En effet, dans certains territoires, cette coordination dans le domaine de la cancérologie était déjà fragile avant l’épidémie de covid-19. Les structures ambulatoires de soins curatifs et palliatifs étaient inégalement disponibles en fonction des lieux de vie des individus. Par conséquent, a fortiori pendant cette période de crise, certains acteurs de terrain ont témoigné de situations très difficiles pour les personnes malades, contraintes d’être soignées à domicile : isolement extrême, interruption de certains soins pendant la période du confinement, gestion des soins palliatifs par les aidants et difficile coordination entre les services d’hospitalisation à domicile (HAD) et les hôpitaux.

Afin de s’assurer que ce besoin de coordination essentiel aux territoires, et surtout aux personnes malades, sera pris en compte dans les conditions d’entrée dans le dispositif, le présent amendement tend à modifier l’article 29 pour y inclure l’objectif annoncé par le Gouvernement dans son exposé des motifs.

La satisfaction de ce besoin de coordination pourrait notamment s’apprécier au regard des moyens alloués par l’établissement à la création de postes d’infirmiers de coordination.

La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l’amendement n° 305 rectifié bis.

Il est défendu, monsieur le président.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour présenter l’amendement n° 679 rectifié ter.

Il est absolument nécessaire de s’assurer de la coordination des soins en cancérologie.

Mon amendement vise à mesurer la prise en compte du besoin de coordination en fonction du nombre d’infirmiers de coordination.

On a vu que les réseaux de soins en cancérologie ont parfois été mis à mal par la crise du covid. Il est absolument indispensable pour cette maladie en particulier, mais aussi pour d’autres, de s’assurer que la coordination ville-hôpital existe.

Même si la situation s’améliore un peu aujourd’hui, on a trop souffert du manque de coordination entre la ville et l’hôpital, et même de l’ignorance de la médecine de ville et du secteur privé par l’hôpital, lors du pic de l’épidémie durant le premier confinement. Les malades du cancer et leur famille sont extrêmement angoissés, voire perdus.

J’espère que cet amendement pourra être adopté, permettant des réalisations sur le terrain.

L’amendement n° 1068, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Supprimer les mots :

ainsi que son montant

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel, qui vise à supprimer la fixation du montant de la dotation sociale du décret simple d’application de l’article 29. Ce montant sera fixé par arrêté, qui est le niveau réglementaire le plus adéquat.

Par conséquent, le décret d’application précisera les modalités d’entrée et de sortie de la liste des établissements volontaires, ainsi que les modalités de détermination et de calcul de la dotation socle.

L’amendement n° 277 rectifié quater, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Bouloux, Mme L. Darcos, MM. Bonne, Sol, Piednoir et Savary, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard, Babary et B. Fournier, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Après le mot :

dispositif

insérer les mots :

dont le respect d’objectifs de qualité des prises en charge, et de réponse aux besoins du territoire

La parole est à M. Alain Milon.

Cet amendement vise à s’assurer que la contractualisation avec l’ARS sur des objectifs de qualité des prises en charge et de réponse aux besoins du territoire tiendra bien compte de la nécessaire coordination ville-hôpital, primordiale lorsqu’un patient est atteint par la maladie du cancer.

L’amendement n° 297 rectifié ter, présenté par M. Henno, Mmes Guidez, Sollogoub et Létard, M. P. Martin, Mme Dindar, MM. Kern, Janssens, Moga et Levi, Mme Vermeillet, MM. Laugier, S. Demilly, Détraigne, Hingray, Lafon, Le Nay, Cazabonne et Duffourg et Mmes Doineau et Morin-Desailly, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par les mots :

, ainsi que les modalités de coordination avec les organisations territoriales ambulatoires

La parole est à M. Olivier Henno.

Il s’agit simplement d’ajouter les modalités de coordination avec les organisations territoriales ambulatoires, comme les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

L’amendement n° 626 n’est pas soutenu.

L’amendement n° 492 rectifié, présenté par Mme Jasmin, M. Lurel, Mme Conconne, M. Antiste, Mme Lepage, M. P. Joly, Mme Préville et MM. Temal et Tissot, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

Les dotations prévues aux I et II tiennent compte, pour les établissements concernés, des coefficients géographiques actualisés mentionnés au 3° de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Je m’associe à ce qu’ont déjà dit mes collègues, dans la mesure où nos amendements se recoupent en partie.

Je souhaite revenir sur la question du coefficient géographique. Un amendement du sénateur Milon a déjà été adopté en ce sens, mais je veux tout de même évoquer la difficulté que représentent les évacuations sanitaires sur les territoires.

Dans certains territoires, il est évidemment facile de se rapprocher d’un établissement socle et de se trouver à proximité des plateaux techniques pertinents pour la prise en charge des patients et la qualité des soins.

Vous devez savoir que les territoires d’outre-mer sont particulièrement touchés par le cancer. Je pense aux cancers consécutifs aux différents essais nucléaires menés en Polynésie française, comme à Mururoa, ou aux nombreux cancers liés au chlordécone. C’est un véritable sujet.

Mais, pour beaucoup de personnes, les plateaux techniques ne sont pas forcément performants, non par manque de compétences mais faute de disposer de tous les moyens nécessaires. Il faut vraiment que nous travaillions à lever ces limites.

Si la commission sollicite le retrait de l’amendement, je le retirerai. Cependant, il faut faire attention aux choix que nous faisons.

Si, aujourd’hui, l’évolution de la médecine permet évidemment à des personnes de vivre mieux et plus longtemps, la covid a permis de montrer jusque dans l’Hexagone les difficultés de nos territoires. Le ministre des solidarités et de la santé a déclaré récemment qu’il fallait aider les familles pour les évacuations sanitaires et l’accompagnement. C’est un problème que nous connaissons depuis très longtemps. Certaines pathologies nécessitent de se déplacer, quelquefois aux frais des familles, parce que tout n’est pas forcément pris en charge.

Quel est l’avis de la commission ?

Les amendements présentés à cet article sont incompatibles avec celui que j’ai présenté au nom de la commission, à l’exception de l’amendement n° 1068 du Gouvernement, sur lequel la commission a émis un avis favorable, puisqu’il vise à apporter une précision bienvenue.

J’invite les auteurs des autres amendements à se rallier à la position de la commission des affaires sociales, donc à retirer leurs amendements au profit de l’amendement n° 166.

Pour ce qui concerne les amendements identiques n° 10 rectifié ter et 793 rectifié, je constate, comme leurs auteurs, le manque d’ambition du dispositif proposé, mais compte tenu de l’imprécision à ce stade de ses contours, il me semble prématuré d’en étendre le périmètre à l’ensemble du champ de la chirurgie et de l’obstétrique. L’amendement de la commission prend toutefois lui aussi en compte la nécessité d’une coordination avec les prises en charge en ville.

Les amendements identiques n° 234 rectifié quater, 305 rectifié bis et 679 rectifié ter me semblent satisfaits, du fait de la prise en compte des objectifs de qualité des prises en charge et de l’évaluation du dispositif de dotation socle.

C’est aussi le cas des amendements n° 277 rectifié quater et 297 rectifié ter, qui insistent à juste raison sur la nécessaire articulation avec les acteurs de l’ambulatoire. Je propose dans mon amendement de définir un critère d’évaluation.

Enfin, l’amendement de Mme Jasmin est effectivement satisfait. Les coefficients géographiques applicables aux établissements d’outre-mer s’appliquent aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels. Il semblerait normal que ce soit aussi le cas de la dotation socle.

Pour résumer, la commission sollicite le retrait des amendements n° 10 rectifié ter, 793 rectifié, 234 rectifié quater, 305 rectifié bis, 679 rectifié ter, 277 rectifié quater, 297 rectifié ter et 492 rectifié, faute de quoi elle émettra un avis défavorable. Elle est favorable à l’amendement n° 1068 du Gouvernement.

Je retire mon amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 492 rectifié est retiré.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la rapporteure, vous voulez supprimer l’article 29, qui prévoit l’expérimentation de la dotation populationnelle, et adapter les modalités de la dotation socle.

L’article 29 n’avait, pour nous, qu’un objectif : répondre à notre volonté de descendre la part de T2A sous la barre des 50 %.

L’approche populationnelle traduit notre recherche d’une plus grande qualité et d’un moindre volume. D’ailleurs, les travaux de coconstruction du modèle avec les établissements volontaires démarrent dès 2021. Ils font partie intégrante de cette expérimentation.

Le décret qui précisera les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation sera publié dans le courant de l’année 2021, ce qui nécessite le maintien de cet article dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Monsieur Théophile, la dotation populationnelle est particulièrement adaptée aux hôpitaux d’outre-mer, dont le caractère insulaire ne permet pas de rentabiliser les activités de médecine.

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur tous les amendements.

Je mets aux voix l’amendement n° 166.

En conséquence, les amendements n° 10 rectifié ter, 793 rectifié, 234 rectifié quater, 305 rectifié bis, 679 rectifié ter, 277 rectifié quater et 297 rectifié ter n’ont plus d’objet.

Je mets aux voix l’amendement n° 1068.

Je mets aux voix l’article 29, modifié.

L’amendement n° 275 rectifié quater, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Genet, Mme L. Darcos, M. Bonne, Mmes Puissat et Malet, M. Sol, Mme F. Gerbaud, MM. Piednoir et Savary, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet, Regnard, Babary et B. Fournier, est ainsi libellé :

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l’article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il peut également porter un objectif d’externalisation des soins réalisés en hôpital de jour via l’hospitalisation à domicile, dont les modalités sont précisées à l’article R. 6121-4-1 du code de la santé publique. »

La parole est à M. Alain Milon.

Cet amendement vise à insérer dans les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins, les fameux Caqes, un objectif d’externalisation des soins des activités traditionnellement réalisées via l’hospitalisation de jour, particulièrement la chimiothérapie, en les réalisant via l’hospitalisation à domicile.

Quel est l’avis de la commission ?

Le développement de l’hospitalisation à domicile me semble entrer dans le cadre de l’objet des Caqes quand il a pour effet d’améliorer la prise en charge des patients.

Je partage l’objectif de l’amendement, mais je ne sais pas s’il est nécessaire d’inscrire son dispositif dans la loi. Cela étant, comprenant l’esprit de l’amendement, la commission a décidé de s’en remettre à la sagesse du Sénat.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je sollicite le retrait de cet amendement, qui est déjà satisfait.

Cet objectif, que nous partageons, est pris en compte dans les axes stratégiques du développement de l’HAD et décliné dans les travaux menés par les services du ministère concernant le financement des activités de soin.

Pour rappel, le nombre de journées d’hospitalisation à domicile a augmenté de 7 % en 2019, après des années d’évolution positive.

La réforme en cours du financement de l’HAD prévoit la mise en place d’un compartiment incitatif à la qualité. Les modalités financières de prise en compte de ce recours à l’hospitalisation à domicile dans le parcours global du soin du patient doivent être étudiées dans le cadre de cette réforme, ainsi que le niveau et les modalités de la compensation financière éventuelle pour les établissements de santé.

À défaut de retrait, le Gouvernement émettra un avis défavorable.

Monsieur Milon, l’amendement n° 275 rectifié quater est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 275 rectifié quater.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 29.

L’amendement n° 112 rectifié, présenté par Mmes Malet, Dindar, Dumas et Lopez, MM. Gremillet, Savary et Bascher, Mmes Deromedi et Delmont-Koropoulis, MM. B. Fournier et Moga, Mme Guidez, M. Poadja, Mme Petrus, M. Genet, Mme Jacques et MM. Charon et Lagourgue, est ainsi libellé :

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de quatre mois suivant la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la revalorisation des coefficients géographiques des outre-mer.

La parole est à Mme Viviane Malet.

Cet amendement vise à demander une étude – je n’ose dire « rapport » – sur la révision du coefficient géographique pour les établissements publics de santé ultramarins.

En effet, le coefficient actuel n’est plus adapté aux réalités des coûts locaux.

Pour La Réunion, par exemple, le coefficient a connu une augmentation d’un point en douze ans.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous avons déjà prévu, à l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, la remise d’un rapport sur le financement des établissements hospitaliers dans les collectivités territoriales définies à l’article 73 de la Constitution et dans la collectivité de Corse, afin justement d’évaluer les coefficients géographiques liés aux facteurs spécifiques de ces territoires et les modes de financement dont ils font l’objet.

L’amendement est donc déjà satisfait… sauf que nous n’avons toujours pas eu le rapport.

La commission sollicite le retrait de l’amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour la raison évoquée par Mme la rapporteure, le Gouvernement sollicite le retrait de l’amendement. À défaut, il émettra un avis défavorable.

La date de remise du rapport est un peu différée en raison du covid. Je vous prie de m’excuser pour ce retard.

Madame Malet, l’amendement n° 112 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

Nous espérons recevoir le rapport rapidement !

L’amendement n° 112 rectifié est retiré.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, sur l’article.

Nous allons donc parler maintenant de l’expérimentation des maisons de naissance.

Je veux, à cette occasion, rappeler que la loi du 6 décembre 2013 avait été portée par notre ancienne collègue centriste Muguette Dini.

Une excellente collègue !

Au nombre de huit, ces lieux de suivi de grossesse et d’accouchement sont gérés par des sages-femmes libérales dès lors que la grossesse, l’accouchement et le post-partum ne présentent pas de complications. Elles offrent ainsi aux femmes qui ne veulent pas accoucher à l’hôpital la possibilité d’accoucher sans hospitalisation.

L’expérimentation devait se terminer à la fin de cette année. Nous avons été plusieurs sénateurs, notamment la présidente de la commission des affaires sociales, mais aussi Bernard Jomier, à nous émouvoir de la réponse tardive du Gouvernement quant à l’absence de visibilité subie par les huit maisons de naissance. La loi du 17 juin dernier a prolongé leur expérimentation d’un an.

L’article 30 du présent PLFSS vise désormais à pérenniser et à développer ces structures. Je m’en réjouis vraiment, d’autant que les résultats sont très positifs à tous les niveaux : sécurité et pertinence des prises en charge, efficacité des soins, attention particulière accordée à la parentalité, à la logique de prévention et d’accompagnement personnalisé de la mère et de l’enfant.

Loin de se substituer aux maternités classiques, les maisons de naissance renforceront utilement le maillage sanitaire de nos territoires.

Je tiens, pour terminer, à saluer le rôle des sages-femmes, qui sont impliquées à tous les niveaux de gestion et qui ont permis à chaque maison de naissance de s’adapter à son contexte local.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 884 rectifié ter, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel, MM. Requier, Roux, Menonville et Decool, Mme Mélot et MM. Lagourgue, A. Marc, Wattebled et Malhuret, est ainsi libellé :

Alinéa 4, après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Les maisons de naissance peuvent également mener des actions de santé publique, de prévention et d’éducation thérapeutique, notamment en vue de favoriser l’accès aux droits des femmes, et constituer des lieux de stages, le cas échéant universitaires, pour la formation des étudiants sages-femmes et des étudiants en médecine de troisième cycle tels que défini à l’article R. 6153-2 du code de la santé publique.

La parole est à Mme Colette Mélot.

Si vous me le permettez, monsieur le président, je présenterai en même temps l’amendement n° 252 rectifié quater.

L’amendement n° 252 rectifié quater, présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Capus, Decool, Guerriau, Lagourgue, Malhuret, A. Marc, Médevielle et Menonville, Mme Paoli-Gagin, MM. Verzelen et Wattebled, Mme Garriaud-Maylam, M. E. Blanc, Mme Joseph, MM. Daubresse, Fialaire et Pellevat, Mmes F. Gerbaud et Berthet et M. Gremillet, et ainsi libellé :

Alinéa 4, après la deuxième phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Les maisons de naissance peuvent également mener des actions de santé publique, de prévention et d’éducation thérapeutique notamment en vue de favoriser l’accès aux droits des femmes et constituer des lieux de stages, le cas échéant universitaires, pour la formation des sages-femmes.

Veuillez poursuivre, ma chère collègue.

L’article 30 prévoit de pérenniser les maisons de naissance, structures autonomes de suivi de la grossesse, de l’accouchement et de ses suites, placées sous la responsabilité exclusive des sages-femmes, propices à la tenue d’actions de prévention et d’éducation thérapeutique.

La pérennisation des maisons de naissance pourrait aussi être une opportunité de suivre les recommandations émises dans le rapport de Nicole Notat. Celle-ci préconisait d’amplifier « la diversification des stages en centres hospitaliers, en Ehpad, en maison de santé pluridisciplinaire, en libéral » pour les étudiants en médecine. Or, dans le cadre de leur formation, ceux-ci doivent assurer le suivi médical des grossesses physiologiques et les soins du post-partum. Ainsi, les maisons de naissance pourraient constituer des lieux de stage en vue de la formation des étudiants sages-femmes, mais aussi des étudiants en médecine de troisième cycle.

Cette mutualisation des compétences favorisera, par ailleurs, un meilleur exercice interprofessionnel futur. Aussi, afin de tirer le plus grand profit de la pérennisation des maisons de naissance, l’amendement n° 884 rectifié ter vise à leur ajouter de nouvelles attributions en matière de prévention et d’accueil de stagiaires.

L’amendement n° 252 rectifié quater a le même objet.

L’amendement n° 434 rectifié bis, présenté par Mmes Billon, C. Fournier, Perrot, Jacquemet, Vérien, Vermeillet, Tetuanui et Létard, MM. Cadic, J.M. Arnaud, Longeot, Levi, Détraigne et Kern, Mme Sollogoub, MM. Le Nay, Janssens, Canevet et Delcros, Mmes de La Provôté et Gatel et MM. Lafon, Hingray, Poadja et Duffourg, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 9

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 6323-4-…. – Outre les activités mentionnées à l’article L. 6323-4, les maisons de naissance peuvent :

« 1° Mener des actions de santé publique, de prévention et d’éducation thérapeutique notamment en vue de favoriser l’accès aux droits des femmes ;

« 2° Constituer des lieux de stages, le cas échéant universitaires, pour la formation des sages-femmes.

La parole est à Mme Annick Billon.

Les maisons de naissance sont des structures au sein desquelles les femmes enceintes ont la possibilité de bénéficier d’un accompagnement global, associant une femme et une sage-femme. Comme Élisabeth Doineau l’a expliqué, leur expérimentation, lancée en 2015, a été prolongée jusqu’en 2021.

À ce jour, il existe seulement huit maisons de naissance, qui offrent une pleine satisfaction aux usagers mais peinent à répondre à toutes les demandes, démontrant qu’elles représentent une diversification de l’offre de soins périnatale attendue par de nombreuses femmes qui souhaitent, en outre, accoucher dans un environnement différent.

Afin de répondre à cette demande croissante, cet amendement tend à offrir aux étudiants et aux sages-femmes qui le demandent la possibilité de se former au sein de ces maisons de naissance, de manière à mieux appréhender les accouchements ainsi que la prise en charge globale des femmes. En effet, ces maisons de naissance constituent aujourd’hui les meilleurs lieux de stage pour se former à cette prise en charge recommandée par la Haute Autorité de santé (HAS).

L’adoption de cet amendement répondrait donc, en réalité, à la fois à la demande des sages-femmes et des professionnels de santé et, surtout, à celle des femmes.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis favorable sur l’amendement n° 434 rectifié bis. Son adoption permettrait de satisfaire les deux autres amendements, dont je sollicite le retrait.

Autant je partage l’idée de faire des maisons de naissance des lieux de stage pour la formation des sages-femmes, autant en faire des lieux de stage pour les étudiants en médecine, comme le prévoit l’amendement n° 884 rectifié ter, me semble poser plus de questions dans la mesure où il n’y a pas de médecins dans ces structures.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Vous proposez de compléter les missions des maisons de naissance.

L’article 30, tel qu’il vous est soumis, définit avec clarté ce qui fait l’essence même des maisons de naissance : le suivi de la grossesse et la réalisation des accouchements.

Néanmoins, l’expérimentation qui a été menée ces dernières années et qui a fait l’objet d’évaluations a montré que, au-delà de ce socle de missions, d’autres approches pouvaient et devaient être développées par les maisons de naissance, comme le suivi postnatal ou le soutien à la parentalité. Je suis convaincue que c’est l’un des atouts de ce modèle qui va venir compléter l’offre en place.

Ne pas mentionner dans le texte législatif d’autres missions, telles que la prévention ou l’éducation, n’empêchera pas leur réalisation par les sages-femmes et autres professionnels qui exerceront dans ces maisons, dans la mesure où ces missions font partie de leur champ de compétences.

Cette possibilité étant préservée, j’émets un avis défavorable sur les amendements.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Je veux d’abord remercier Olivier Véran d’avoir inscrit la pérennisation des maisons de naissance dans le projet de loi.

Élisabeth Doineau l’a rappelé, le parcours des maisons de naissance a débuté au Sénat, avec l’initiative de Muguette Dini, puis s’est poursuivi. Nous avons déposé au printemps dernier une proposition de loi, dont l’essentiel est repris à l’article 30 du PLFSS. Je salue cet engagement du ministre des solidarités et de la santé.

Les amendements qui viennent d’être présentés sont intéressants. Ils portent sur les fonctions des maisons de naissance. Tout le monde s’accorde, y compris Mme la ministre que j’ai bien écoutée, à reconnaître que ces structures ont vocation à les assumer, mais elles n’auront une réalité que si les maisons de naissance se développent réellement, y compris sur le plan de la formation des sages-femmes.

On compte, à l’heure actuelle, huit maisons de naissance sur les territoires, six en métropole et deux outre-mer. C’est extrêmement peu. Le nombre de femmes qui ont accès à ce dispositif est, pour le moment, très réduit.

Je souhaite interroger Mme la ministre sur les intentions du Gouvernement en la matière : sauf erreur de ma part, celui-ci fixe, dans l’exposé des motifs, un objectif de vingt-deux maisons de naissance à créer à l’horizon 2022, soit moins d’une par département. Nos tentatives pour amender cette vitesse de développement se sont évidemment heurtées à l’article 40 de la Constitution. Nous nous y attendions, mais j’aimerais entendre le Gouvernement sur cette question.

Posera-t-il une borne quantitative à ce développement, une fois la procédure d’agrément fixée ? Estimera-t-il au contraire que tous les projets qui respectent la loi et les dispositions qui auront été prises pourront être agréés ? C’est alors que nos amendements feront sens.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Je veux partager le plaisir que j’ai à voir cette expérimentation passer dans la loi.

Je ne pense pas que l’offre ambulatoire de santé périnatale complémentaire des maternités soit une offre concurrentielle – j’aurai peut-être l’occasion d’y revenir.

Il faudra peut-être aussi ouvrir un jour le débat nécessaire sur le droit à l’accouchement à domicile. Je pense que ce débat sera plus contradictoire.

En ce qui concerne les maisons de naissance, il conviendra de renforcer le modèle économique, en permettant une juste tarification de la prestation de suivi et d’accompagnement global, ce qui rejoint les demandes des sages-femmes et de leurs syndicats : reconnaissance des astreintes du dernier mois, de la surveillance du travail d’accouchement, du post-partum immédiat, ou encore indemnité de garde…

Il s’agit d’un suivi global, et tous ces éléments de reconnaissance devront être pris en charge dans la tarification, pour que le modèle économique soit viable et pour qu’il s’étende.

Selon nous, l’installation de ces maisons de naissance associées aux maternités vient compléter l’offre de proximité des territoires, ce qui va justement permettre d’endiguer la fermeture des petites maternités, et non bien sûr de l’accélérer.

Seule la pertinence du modèle économique permettra de renforcer le maillage du territoire national et d’installer une ou plusieurs maisons de naissance dans chaque département afin de permettre à chaque femme, à chaque couple, de choisir librement son mode d’accouchement.

La parole est à Mme Frédérique Puissat, pour explication de vote.

Je voudrais apporter mon témoignage, puisque deux des six maisons de naissance de métropole se trouvent dans le département dans l’Isère.

Adossées à deux hôpitaux – Bourgoin-Jallieu et Grenoble –, nous les avions notamment soutenues pour répondre aux interpellations de médecins libéraux, qui nous expliquaient que les femmes voulaient de plus en plus accoucher chez elles, ce qui constituait une vraie difficulté pour eux.

Je suis très heureuse de voir inscrit dans le texte cet article, qui vise à pérenniser ces structures qui sont financièrement fragiles par essence, puisqu’il s’agissait d’une expérimentation.

Toutefois, il ne faut pas oublier que la sécurisation doit toujours primer dans nos choix

et que les maternités doivent demeurer. Soyons prudents et rappelons toujours les réalités qui s’imposent en ce qui concerne la sécurité de la mère et du nourrisson.

La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Comme plusieurs de nos collègues, je me réjouis que le Gouvernement ait décidé de passer de l’expérimentation à la pérennisation des maisons de naissance dans le PLFSS.

Toutefois, certaines interventions m’obligent à préciser un point : les maisons de naissance ne peuvent être et ne seront en aucun cas une solution de rechange aux maternités.

On ne peut pas expliquer à nos concitoyens, dans les territoires, que l’on va fermer une maternité et la remplacer par une maison de naissance. D’une part, parce que 30 % seulement des femmes qui s’inscrivent dans une maison de naissance y accouchent in fine – la grande majorité a donc relevé, soit au cours de la grossesse, soit au moment de l’accouchement, d’un suivi en structure hospitalière. D’autre part, parce que toute maison de naissance doit être adossée à un hôpital ou à une maternité proche.

Il faut faire très attention à ne pas entretenir une confusion qui pourrait amener les élus locaux à faire preuve de méfiance à l’égard des maisons de naissance, de peur que celles-ci ne provoquent la fermeture des maternités.

Par ailleurs, en matière de santé sexuelle et reproductive des femmes, le fil rouge doit toujours être celui du choix : choix de la contraception, choix du suivi pendant la grossesse, choix du type d’accouchement…

Si des femmes souhaitent effectuer un accouchement physiologique et que celui-ci est possible dans une maison de naissance, elles doivent trouver cet accompagnement. À terme, il est donc nécessaire d’augmenter considérablement le nombre des maisons de naissance.

Le développement de ces maisons a d’ailleurs amené les services de maternité à réfléchir à la place de l’accouchement physiologique par rapport à celle de l’accouchement plus médicalisé et à développer en leur sein des salles physiologiques. Les maisons de naissance doivent donc être d’autant plus soutenues qu’elles font évoluer la pratique hospitalière.

Pour ces raisons, nous voterons à la fois ces amendements et l’article 30.

Madame Mélot, les amendements n° 884 rectifié ter et 252 rectifié quater sont-ils maintenus ?

Non, je les retire, monsieur le président.

Les amendements n° 884 rectifié ter et 252 rectifié quater sont retirés.

Je mets aux voix l’amendement n° 434 rectifié bis.

Je suis saisi de huit amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 380, présenté par M. Théophile, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 4, dernière phrase

1° Après les mots :

direction médicale

insérer les mots :

et la gestion

2° Remplacer les mots :

est assurée

par les mots :

sont assurées

II. - Alinéa 6

Supprimer les mots :

et gérées

La parole est à M. Dominique Théophile.

Cet amendement vise à sécuriser la place et le rôle des sages-femmes au sein des maisons de naissance dont elles ont la charge.

Depuis cinq ans, c’est-à-dire depuis le début de l’expérimentation prévue par la loi du 6 décembre 2013, la gestion médicale, technique, administrative et financière de ces structures a été assurée exclusivement par des sages-femmes, dans le respect strict du cahier des charges de la Haute Autorité de santé.

Le rapport de l’Inserm sur la qualité des soins en maison de naissance et celui que le Gouvernement nous a remis en juin dernier ont d’ailleurs dressé un bilan très positif de cette expérimentation.

À l’Assemblée nationale, en première lecture, un amendement du rapporteur général de la commission des affaires sociales est venu préciser que la direction médicale de ces maisons était bien confiée aux seules sages-femmes.

Nous proposons d’aller plus loin, en leur confiant, comme c’est déjà le cas, la direction médicale, mais aussi en leur permettant de profiter d’une vraie sécurité juridique. Il s’agit d’éviter que des investisseurs puissent ouvrir des maisons de naissance, transformant les sages-femmes en simples salariées.

Cet amendement ne vise donc pas à empêcher les maisons de naissance de nouer des partenariats ou d’avoir recours à des acteurs extérieurs, mais bien de garantir aux sages-femmes la place centrale qu’elles méritent.

L’amendement n° 558, présenté par M. Lurel, Mmes Conconne et Jasmin, MM. Antiste et Assouline et Mmes Préville et Le Houerou, est ainsi libellé :

Alinéa 4, dernière phrase

Après les mots :

direction médicale

insérer les mots :

, technique, administrative et financière

La parole est à M. Victorin Lurel.

Mes propos s’inscrivent dans la continuité de ceux de Dominique Théophile et de Laurence Rossignol.

Nous sommes d’accord sur les trois prismes que sont la liberté, la sécurité et le risque quelque peu rampant de privatisation. Il faut maintenir un équilibre entre ces trois éléments.

Si l’on laisse n’importe quel investisseur prendre la direction de ces maisons de naissance, une privatisation s’opérera peu à peu, quelles que soient les contraintes géographiques ou de sécurité – « proximité » ou « proximité immédiate » d’un hôpital ou d’une maternité…

Si les sages-femmes n’opèrent pas elles-mêmes un contrôle, des occasions d’investissement se présenteront qui, à terme, pourraient emporter les conséquences désagréables évoquées par notre collègue : fermetures de maternité, déclassements, éloignements amenant les investisseurs privés à remplacer le service public de santé, en particulier en néonatalogie.

Au travers de cet amendement, il s’agit donc de préserver l’esprit qui anime aujourd’hui nos travaux.

L’amendement n° 349 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, M. Bonneau, Mme Vérien, MM. Levi et Détraigne, Mmes Gatel et N. Goulet, M. Laugier, Mmes Férat et Dindar, M. Canevet, Mme Vermeillet, M. Kern, Mmes Loisier et Tetuanui, MM. Duffourg, Louault, Cazabonne, Delcros et Longeot, Mmes Jacquemet, Billon et C. Fournier et MM. P. Martin, Cadic, Capo-Canellas, Poadja, Le Nay et Mizzon, est ainsi libellé :

Alinéa 4, dernière phrase

Après le mot :

médicale

insérer les mots :

, financière et administrative

La parole est à Mme Élisabeth Doineau.

Il est défendu, monsieur le président.

L’amendement n° 2 rectifié, présenté par MM. Théophile et Iacovelli, Mme Schillinger, MM. Rohfritsch et Dennemont, Mme Duranton et MM. Buis, Patient et Yung, est ainsi libellé :

Alinéas 6 à 9

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. 6323 -4 -1. – Les maisons de naissance sont créées et gérées par plusieurs sages-femmes associées pour leur exercice professionnel ou pour la mise en commun de moyens nécessaires à cet exercice.

La parole est à M. Dominique Théophile.

Il est également défendu !

L’amendement n° 347 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, M. Bonneau, Mme Vérien, MM. Détraigne et Levi, Mmes Gatel et N. Goulet, M. Laugier, Mmes Férat et Dindar, M. Canevet, Mme Vermeillet, M. Kern, Mmes Loisier et Tetuanui, MM. Duffourg, Louault, Cazabonne, Delcros et Longeot, Mmes Jacquemet, Billon et C. Fournier et MM. P. Martin, Cadic, Capo-Canellas, Poadja, Le Nay et Mizzon, est ainsi libellé :

Alinéas 8 et 9

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau.

Il est défendu, monsieur le président.

L’amendement n° 751 rectifié, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Antiste, Bouad et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Durain et Gillé, Mme Harribey, M. P. Joly, Mme G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéas 8 et 9

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Des organismes à but non lucratif, soit par des collectivités territoriales, soit par des établissements publics de coopération intercommunale, soit par des établissements publics de santé, soit par des personnes morales gestionnaires d’établissements privés de santé, à but non lucratif.

La parole est à M. Bernard Jomier.

Il me semble que la position du Gouvernement mérite débat sur un point : savoir qui peut gérer une maison de naissance.

J’avais fait le choix, dans la proposition de loi que j’ai présentée, en concertation avec les associations qui gèrent les huit maisons de naissance actuellement, de limiter le champ des organismes pouvant créer et gérer des maisons de naissance à des organismes à but non lucratif. Ce n’est donc pas tant la question du secteur public ou privé que celle du but lucratif ou non qui importe.

Le Gouvernement ne retient pas cette option puisqu’il permet aux groupements d’intérêt public, les GIP, aux groupements d’intérêt économique, les GIE, et aux groupements de coopération sanitaire, les GCS, de créer et de gérer des maisons de naissance. Ces appellations recouvrent un large champ d’acteurs, dont les objectifs peuvent être éloignés de ceux que visent les structures de santé publique à but non lucratif.

D’ailleurs, des dérives s’observent déjà : certaines structures récentes, qui se font appeler « maisons de naissance » hors du cercle des huit maisons officielles, s’éloignent de l’état d’esprit né de l’expérimentation. On constate ainsi une absence de tarifs affichés sur le site internet, un marketing luxueux, et même parfois des demandes de devis…

Je pense qu’il nous faut sécuriser ces nouvelles structures en posant des garde-fous. Les maisons de naissance doivent rester accessibles à toutes les femmes à bas risque obstétrical, sans condition de ressources.

Ne soyons pas naïfs, ce secteur présente une manne financière potentielle. Il nous semble donc important de limiter le champ des acteurs à des organismes soit publics soit privés à but non lucratif exerçant dans le domaine de la santé.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 397 est présenté par M. Théophile.

L’amendement n° 433 rectifié bis est présenté par Mmes Billon, C. Fournier, Perrot, Jacquemet, Vérien, Vermeillet et Tetuanui, MM. Cadic, J.M. Arnaud, Longeot, Levi, Détraigne et Kern, Mme Sollogoub, MM. Le Nay, Janssens, Canevet et Delcros, Mmes Guidez et Gatel et MM. Lafon, Capo-Canellas, Hingray, Poadja et Duffourg.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 9

Supprimer les mots :

Un groupement d’intérêt public, un groupement d’intérêt économique ou

La parole est à M. Dominique Théophile, pour présenter l’amendement n° 397.

Contrairement aux GCS, les GIE et les GIP ne peuvent pas porter une autorisation d’activité de soins et ne constituent pas des formes de coopération adaptées à l’objet même des maisons de naissance ou aux acteurs qui y participent.

Cet amendement vise donc à retirer aux GIE et GIP l’autorisation de créer et de gérer des maisons de naissance.