Séance en hémicycle du 15 novembre 2018 à 14h30

La séance est reprise.

J’informe le Sénat que des candidatures pour siéger au sein de l’éventuelle commission mixte paritaire chargée d’élaborer un texte sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 ont été publiées.

Ces candidatures seront ratifiées si la présidence n’a pas reçu d’opposition dans le délai d’une heure prévu par notre règlement.

Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2019.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein du titre II de la troisième partie, à l’article 20.

TROISIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2019

TITRE II (suite)

CONDITIONS GÉNÉRALES DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

La parole est à M. Jean-Noël Cardoux, sur l’article.

Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, cet article a pour objet l’amortissement de la dette de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l’ACOSS, par la Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES.

Pendant plusieurs années, j’ai rappelé à l’occasion de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale qu’il serait prudent de transférer la totalité des déficits cumulés de l’ACOSS à la CADES. Le Gouvernement nous a entendus : cette année, il propose de transférer à la CADES 15 milliards d’euros des déficits résiduels de l’ACOSS. Toutefois, il ne s’agit que d’une écoute partielle. Au total, les déficits de l’ACOSS représentent 26 milliards d’euros ; quelque 11 milliards d’euros restent donc en déshérence. Pour l’heure, ils relèvent toujours de l’ACOSS.

Certes, on nous assure que ces 11 milliards d’euros seront amortis par les excédents à venir du régime général de la sécurité sociale. Mais ces excédents ont été calculés à un moment où la croissance était plus forte et où l’on constatait une augmentation de la masse salariale. Or, depuis quelques mois, on observe un ralentissement considérable à cet égard. On peut donc s’interroger : les 11 milliards d’euros dont il s’agit pourront-ils effectivement être amortis de cette manière, sachant que l’objectif est de ne pas dépasser la date d’expiration de la CADES ?

Parmi les sources d’alimentation de la CADES, vous prévoyez environ 5 milliards d’euros issus de la CSG – il faut espérer que les remboursements de la CADES se poursuivent au rythme actuel et que les taux d’intérêt n’augmentent pas.

À mon sens, il aurait été plus prudent de transférer la totalité de cette dette à la CADES. Conformément à la logique vertueuse d’équilibre des comptes de la sécurité sociale, mieux vaudrait épurer les déficits accumulés par l’ACOSS, sans modifier la date d’expiration de la CADES, et en utilisant l’outil mis en place pour abonder la CADES, à savoir la contribution au remboursement de la dette sociale, la CRDS. Une augmentation de taux de quelques dixièmes de point suffirait, quitte à réduire la CSG d’autant, de sorte que, pour les Français, le prélèvement soit à peu près identique.

Cette solution aurait eu la vertu, premièrement, de mettre les compteurs à zéro, et deuxièmement, de bien associer la CRDS à l’extinction de la dette sociale et à la fin de la CADES. En supposant, comme je le souhaite, que l’on parvienne à résorber intégralement la dette sociale en 2024, date d’expiration de la CADES, on pourrait ainsi adresser un signal fort aux Français en leur disant : « Nous avons amorti la dette sociale et nous supprimons la CRDS. »

La parole est à M. Éric Bocquet, sur l’article.

Cet article pose la question cruciale de la dette, déjà évoquée à l’article 1er, et ses dispositions appellent tout notre intérêt : quelques informations méritent d’être révélées, et il est bon que nous ayons un échange sur ce sujet.

L’article 20 entend procéder à une forme de consolidation de la dette sociale, en soldant le report actuellement à nouveau négatif de l’ACOSS dans les écritures de la CADES. Je précise, à ce titre, que la CRDS constitue aujourd’hui l’impôt sur le revenu le plus large de notre droit positif.

À l’examen des documents financiers de la CADES, il semble que cette nouvelle consolidation assure pour environ une année et demie encore l’existence de la caisse comme des contributions qui l’alimentent, la CRDS ayant été rejointe pour partie par la CSG. Le tout, aujourd’hui, permet de totaliser plus de 15 milliards d’euros de recettes fiscales. Fin 2017, ces dernières ont dégagé un intéressant excédent permettant l’amortissement d’une partie de la dette sociale, qui atteignait alors 120 milliards d’euros et devrait s’établir aux alentours de 105 milliards d’euros cette année.

Toutefois, il convient de rappeler que la CADES est également émettrice de titres de créance. Elle est ainsi contrainte de consacrer, chaque année, environ 3 milliards d’euros de ses recettes au paiement des intérêts attachés aux emprunts et autres bons de caisse qu’elle place sur les marchés financiers.

Nos compatriotes ont donc, depuis 1996, consacré des sommes très élevées, entre 50 et 60 milliards d’euros, au remboursement des intérêts d’une dette sociale dont ils ne sont, à nos yeux, pas tout à fait responsables.

Puisque l’occasion nous en est donnée, nous avons voulu examiner ce sujet de près. Qui gère la dette de la sécurité sociale française ? Qui assure l’émission des titres de créance correspondants sur les marchés financiers ? Les cotisants le savent-ils ? Je n’en suis pas certain. Tous les membres du Sénat le savent-ils ? Je n’en suis pas certain non plus.

Cette mission est confiée à des spécialistes en valeurs du Trésor – c’est ainsi qu’on les appelle. En anglais, on les nomme dealers. §Excusez-moi, c’est l’expression qui est utilisée dans le jargon financier anglo-saxon.

Les établissements dont il s’agit sont des banques très sérieuses : la Bank of America, la banque Barclays, le Crédit agricole, le Crédit suisse, la Royal Bank of Scotland. Enfin, l’arrangeur, le chef de file de ces opérations est UBS Limited. Aujourd’hui même s’achève le procès intenté à cette banque devant la 32e chambre correctionnelle de Paris, pour le motif que vous savez : blanchiment de fraude fiscale en bande organisée.

Veuillez conclure, cher collègue.

Cette banque est très bien évaluée par les agences de notations Fitch, Moody’s, Standard & Poor’s.

Il faut vraiment conclure.

Je souhaitais simplement offrir ce point à la réflexion de tous !

Très bien !

L’amendement n° 63, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 3

Remplacer les mots :

des branches mentionnées aux 1°, 3° et 4° de l’article L. 200-2 du code de la sécurité sociale et du fonds mentionné à l’article L. 135-1 du même code

par les mots :

de la branche mentionnée au 1° de l’article L. 200-2 du code de la sécurité sociale, du fonds mentionné à l’article L. 135-1 du même code et de la branche mentionnée au 4° de l’article L. 200-2 dudit code

II. – Alinéa 4

Supprimer les mots :

des branches

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement a pour objet de transférer prioritairement à la CADES les déficits des branches et du fonds dont la trajectoire de solde rend le remboursement de la dette plus aléatoire.

Dans cette perspective, la branche maladie et le fonds de solidarité vieillesse, le FSV, doivent pouvoir transférer leur dette en priorité. La branche famille devrait pouvoir financer ses déficits par elle-même. Quant à la branche vieillesse, elle n’a pas besoin de transférer de dettes à la CADES. Je précise que ce fléchage prioritaire ne remet pas en cause le principe du transfert à la CADES.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le rapporteur général, vous l’avez bien compris, le Gouvernement s’est engagé à rembourser la totalité de la dette sociale d’ici à 2024.

Votre amendement tend à modifier l’ordre de priorité des déficits passés ; il s’agit, en fait, d’éviter de reconstituer des capitaux propres trop importants dans la branche famille, laquelle est déjà à l’équilibre, voire excédentaire. Nous sommes favorables à cet amendement.

Très bien !

Je mets aux voix l’amendement n° 63.

L’amendement n° 64, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Pour les années 2020 à 2023, la Caisse d’amortissement de la dette sociale instituée par l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale bénéficie du versement d’une fraction supplémentaire du produit des contributions mentionnées aux 1° et 3° du I et aux II et III de l’article L. 136-8 du code de la sécurité sociale correspondant, par rapport au produit perçu en 2019, à un montant de :

1° 1, 5 milliard d’euros en 2020 ;

2° 3, 5 milliards d’euros en 2021 ;

3° 5 milliards d’euros en 2023.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement vise à tirer les conséquences de la suppression de la répartition de la CSG entre administrations de sécurité sociale pour les années 2021 et 2022, à laquelle a procédé la commission à l’article 19.

En revanche, il importe de conserver le principe d’une majoration de la part de TVA dévolue à la CADES pour permettre à cette caisse de financer la dette qui lui sera transférée en application de l’article 20.

Enfin, il est expressément indiqué que la CADES percevra un produit supplémentaire de 5 milliards d’euros en 2023 – cette disposition ne figure pas actuellement dans cet article – afin de boucler le financement de l’amortissement de cette nouvelle dette.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 64.

Je mets aux voix l’article 20, modifié.

La parole est à M. Philippe Mouiller, sur l’article.

Madame le ministre, l’article 20 bis a été adopté discrètement par l’Assemblée nationale, par le biais d’un amendement du Gouvernement. Il vise à abroger l’affiliation des élèves des lycées professionnels maritimes et des étudiants de l’École nationale supérieure maritime, l’ENSM, au régime des marins.

Pour l’heure, ces élèves et étudiants ne relèvent pas du régime spécifique des étudiants, mais sont affiliés au régime spécial des marins pour ce qui concerne la santé et la retraite. Il s’agit du régime de sécurité sociale obligatoire des marins du commerce, de la pêche et de la plaisance professionnelle, géré par l’Établissement national des invalides de la marine, l’ENIM.

Le présent article inclut donc les élèves des lycées professionnels maritimes et les étudiants de l’ENSM dans le dispositif de droit commun. Toutefois, le régime spécial des marins gère la caisse de retraite des marins du commerce, de la pêche et de la plaisance professionnelle. En adoptant cette disposition, on prive ce régime spécifique de nouveaux entrants.

Je comprends la volonté que traduisent ces dispositions. Mais, dans cette période de discussions relatives aux retraites, et à la veille d’une grande réforme dont la préparation est confiée à M. Delevoye, cette mesure ne vous semble-t-elle pas prématurée ? De plus, les intéressés ont-ils été associés à cette prise de décision ?

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le sénateur, le régime des étudiants marins a fait l’objet de discussions avec le ministère des transports. Je vous rappelle que la loi relative à l’orientation et à la réussite des étudiants, ou loi ORE, a supprimé le régime de sécurité sociale étudiant et, avec lui, la cotisation à ce régime, ce qui représente, pour chaque étudiant, une économie annuelle de 217 euros dès cette année. Il s’agit évidemment d’une mesure très intéressante pour les familles.

Désormais, les étudiants sont maintenus au régime de leurs parents jusqu’à l’âge de vingt-quatre ans, au-delà duquel ils basculent vers le régime général. Jusqu’à présent, les étudiants marins conservent un régime dérogatoire, fondé sur le principe d’une cotisation. Ils sont les seuls dans ce cas. Grâce à l’amendement adopté par l’Assemblée nationale, ils pourront bénéficier, eux aussi, de la gratuité de la cotisation ; on leur appliquera le même régime qu’aux autres étudiants.

Enfin, je vous précise que cette mesure a fait l’objet d’une concertation au sein du Conseil supérieur des gens de mer.

Je mets aux voix l’article 20 bis.

L’amendement n° 122 rectifié bis, présenté par MM. Fouché et Guerriau, Mmes Goy-Chavent et Vullien, MM. Wattebled, Decool, Chasseing, Moga, Delcros, Bas, Vogel, Chatillon, Bouloux et Babary, Mmes Morin-Desailly et de la Provôté et MM. Malhuret et Cambon, est ainsi libellé :

Supprimer cet article

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Depuis l’an 2000, les médecins et les psychologues experts judiciaires sont qualifiés de collaborateurs occasionnels du service public, ou COSP, et sont, en cette qualité, soumis au régime général. En 2014, un rapport a révélé que ces agents n’avaient jamais été déclarés par le ministère de la justice. Autrement dit, ce dernier a, pendant près de quinze ans, employé « au noir » des milliers de collaborateurs. On n’aurait sans doute pas attendu si longtemps pour un artisan…

Eh oui !

Pour régulariser cette situation, Mme Taubira a, par décret du 11 décembre 2015, choisi d’exclure de ce régime les experts désignés par le juge judiciaire. Toutefois, ce décret a été annulé par le Conseil d’État en mars 2017.

Toute cette affaire est incroyable !

À présent, l’article 20 ter a pour objet d’exclure du dispositif des COSP l’ensemble des experts judiciaires, sans distinction ni droit d’option. Cette situation affecte tout particulièrement les médecins légistes, les psychiatres et les psychologues, dont les honoraires au pénal sont tarifés.

À l’heure où l’on constate une grave pénurie de médecins experts près les tribunaux, cette exclusion du régime général sans revalorisation suffisante du montant des expertises aura des conséquences désastreuses sur le déroulement du procès pénal et sur l’application des peines. Voilà pourquoi nous proposons la suppression de cet article.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à supprimer l’article 20 ter, relatif à l’exclusion du régime général des experts psychiatres au titre des rémunérations qu’ils perçoivent en qualité d’experts requis par la justice.

Monsieur Chasseing, la commission éprouve elle aussi la préoccupation que vous exprimez. Elle propose d’ailleurs que cette exclusion concerne uniquement les experts déjà affiliés à un régime de travailleurs non salariés ; ainsi, chacun resterait dans son régime d’origine.

En conséquence, je vous demande de vous rallier à l’amendement de la commission, que nous allons examiner dans un instant.

Je retire mon amendement, monsieur le président !

L’amendement n° 122 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 65, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter cet article par les mots :

et qui sont affiliés à un régime de travailleurs non salariés

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement a pour objet de maintenir les experts relevant du régime général dans ce même régime quand ils sont requis, commis ou désignés par l’autorité judiciaire. Comme le prévoyait l’article D. 311-1 du code de la sécurité sociale avant son annulation par le Conseil d’État, seuls les experts déjà affiliés à un régime de travailleurs non salariés ne relèveraient pas du régime général.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous estimons que la commission a trouvé une solution judicieuse, et nous sommes favorables à cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 65.

Je mets aux voix l’article 20 ter, modifié.

L’amendement n° 466 rectifié bis, présenté par Mme Rossignol, MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin et Meunier, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, MM. Fichet, Antiste, J. Bigot et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mme S. Robert, M. Tissot, Mme M. Filleul, MM. P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 20 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du dernier alinéa du XVI de l’article 50 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017, les mots : « Dans un délai de six mois à compter de la remise de ce rapport » sont remplacés par les mots : « Au plus tard le 31 décembre 2019 ».

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

En vertu de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, la CIPAV, caisse interprofessionnelle de prévoyance et d’assurance vieillesse des professions libérales, a vu son périmètre redéfini. Près de 400 professions réglementées et non réglementées relevaient de son régime ; désormais, elle ne comprend plus que 21 professions réglementées.

Concrètement, en dehors de ces 21 professions, les créations d’activité sont, dès 2018, affiliées au régime général, pour ce qui concerne les microentrepreneurs. Toutes les autres suivront en 2019.

En conséquence, la CIPAV ne bénéficie plus du flux de cotisations lié à ces créations d’activité. Cette caisse gère actuellement 16 milliards d’euros d’engagements de retraite. L’opération de transfert de près de 80 % de sa population adhérente risque de déstabiliser durablement le régime complémentaire dont il s’agit et, plus largement, le régime de base des professions libérales ; au regard des effectifs, la CIPAV est la plus importante des sections professionnelles composant l’organisation autonome d’assurance vieillesse des professions libérales.

Par son article 50, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a prévu un mécanisme de compensation financière, lequel doit être organisé par une convention-cadre conclue entre les régimes concernés.

À travers cet amendement, nous proposons donc d’organiser la compensation financière, par le biais d’une convention-cadre, avant le 31 décembre 2019, afin de neutraliser l’impact financier provoqué par le transfert des adhérents de la CIPAV vers le régime général.

Mes chers collègues, divers groupes de pression nous envoient régulièrement des amendements. Dans un souci de transparence, je vous précise que ces dispositions m’ont été suggérées à l’issue d’un entretien avec les représentants de la CIPAV. Ces derniers m’ont expliqué la complexité de l’affaire dont il s’agit, et j’ai compris à la fois l’intérêt, la cohérence et la justesse de leur proposition. Voilà pourquoi j’ai décidé de déposer cet amendement avec mes collègues du groupe socialiste et républicain. Il ne s’agit pas pour autant d’un amendement lobbyiste : certes, ces dispositions défendent les intérêts d’un régime, mais, ce faisant, elles en défendent l’équilibre.

En outre, nous sommes dans une période de refonte et d’universalisation des régimes de retraite. Dès lors, il me paraîtrait plus juste d’aligner les décisions relatives à la CIPAV sur les mesures prises dans le cadre de la réforme globale des régimes de retraite.

Quel est l’avis de la commission ?

La question que Mme Rossignol soulève à travers cet amendement nous paraît légitime, même si, sur le fond, nous ne souhaitons pas que la réforme de la CIPAV soit encore retardée. Nous avons, nous aussi, reçu nombre de propositions sur ce sujet, émanant en particulier de la CIPAV. À mon sens, les questions posées à ce titre sont parfaitement recevables.

Madame la ministre, pouvez-vous nous dire où en sont les négociations, quand aura lieu la signature de la convention organisant le transfert financier dont il s’agit et quels sont les enjeux soulevés par la fin des cotisations de la CIPAV ?

La commission attend votre réponse. Néanmoins, elle n’entend pas remettre en cause le calendrier établi. Pour ne pas rouvrir un dossier déjà compliqué, elle émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

À nos yeux, il n’est pas opportun de remettre en cause l’échéance du 31 décembre 2023, en optant pour une remise de rapport au 31 décembre 2019.

Le transfert vient de commencer, le changement vient d’être mis en œuvre : il convient de garder le recul suffisant pour disposer d’une bonne visibilité quant au point d’atterrissage. Or, si l’on rapprochait l’échéance, on ne pourrait plus apprécier les effets du changement du périmètre d’affiliation et, en définitive, on aboutirait à des transferts inéquitables. Nous sommes donc défavorables à cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 466 rectifié bis.

L’amendement n° 468 rectifié bis, présenté par Mme Rossignol, MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin et Meunier, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, MM. Fichet, Antiste, J. Bigot et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mme S. Robert, M. Tissot, Mme M. Filleul, MM. P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 20 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le 8° du XVI de l’article 15 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 est ainsi modifié :

1° À la seconde phrase du quatrième alinéa, l’année : « 2019 », est remplacée par l’année : « 2021 » ;

2° Le sixième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Jusqu’à la date effective de la nouvelle affiliation, les travailleurs indépendants des professions libérales restent affiliés à la Caisse nationale d’assurance vieillesse des professions libérales et à la Caisse interprofessionnelle de prévoyance et d’assurance vieillesse. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

Sans revenir sur la réforme que je viens d’évoquer, j’apporte simplement cette précision : il est prévu de mettre en œuvre un droit d’opter pour un transfert d’affiliation au régime général, au profit des adhérents actuels de la CIPAV qui exercent une profession ne relevant pas du nouveau champ d’affiliation.

Ce droit d’option pourra s’exercer pendant une période limitée, entre le 1er janvier 2019 et le 31 décembre 2023. À titre préalable, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 prévoit plusieurs dispositions réglementaires devant être prises avant le 31 décembre 2018. Ces mesures sont indispensables à la mise en œuvre du droit d’option dont il s’agit.

Il semblerait – Mme la ministre nous le précisera – que, à deux mois de l’échéance fixée, aucune modalité d’application n’ait encore été prise ni publiée. Cet amendement vise donc à préciser que, jusqu’à la date effective de la nouvelle affiliation, les travailleurs indépendants continueront de cotiser auprès de ces deux caisses et d’en recevoir les prestations. Ainsi, les réseaux de recouvrement de l’assurance retraite pourront se coordonner et répondre aux enjeux opérationnels.

Pour résumer, ces mesures réglementaires doivent être prises avant le 31 décembre 2018. Nous sommes le 15 novembre 2018 et, de toute évidence, elles ne sont pas publiées.

Quel est l’avis de la commission ?

Là encore, la question posée par Mme Rossignol est tout à fait légitime.

Merci, monsieur le rapporteur général !

Madame la ministre, quand sera publié le décret précisant les modalités du droit d’option ? Le délai laissé entre sa publication et le 1er janvier 2019 est-il, à vos yeux, suffisant pour que les assurés et les services aient le temps de s’approprier ces nouvelles règles ?

La commission émet un avis défavorable sur cet amendement, …

Pourquoi, alors que vous êtes d’accord avec moi ?

… mais je souhaite obtenir des précisions à cet égard.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le rapporteur général, madame Rossignol, je suis en mesure de vous rassurer : les textes d’application relatifs à ce droit d’option sont actuellement à la signature du ministre et devraient être publiés dans les jours à venir. Le droit d’option pourra donc entrer en vigueur le 1er janvier 2019.

En conséquence, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 468 rectifié bis.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, sur l’article.

L’article 21 porte approbation du montant de la compensation des exonérations, réductions ou abattements de cotisations ou de contributions de sécurité sociale, qui figurent à l’annexe 5.

Ces « niches sociales », qui se sont multipliées depuis les années 1990, sont censées permettre d’atteindre des objectifs de politiques publiques, comme la baisse du coût du travail, en faveur de l’emploi ou de l’augmentation du pouvoir d’achat.

Aujourd’hui, leur coût atteint un record, puisqu’il est estimé à 63 milliards d’euros au titre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 ; et le dispositif dont il s’agit ici est un cadeau supplémentaire offert aux grands patrons, que le Gouvernement chérit tant…

Lorsqu’on voit l’importance de ce manque à gagner pour notre sécurité sociale, on ne peut s’empêcher de penser que la dette sociale résulte de choix politiques.

Madame la ministre, mes chers collègues, vous le savez, ces choix ne sont pas les nôtres. Du côté des entreprises, rien ne prouve l’efficacité des allégements de cotisations en faveur de la création d’emplois ; et, du côté des salariés, nous n’approuvons pas non plus cette politique d’exonérations. Le gain de pouvoir d’achat qu’elle est censée permettre compense difficilement les diverses mesures d’austérité que ce gouvernement a imposées aux classes les plus populaires.

De plus, vider les caisses de la sécurité sociale, ce n’est pas enrichir les salariés : les cotisations sociales sont un investissement pour l’avenir, une protection contre les mauvais jours.

Madame la ministre, si vous voulez réellement donner du pouvoir d’achat aux salariés, il faut vous attaquer au cœur du problème : la répartition des richesses, qui est de plus en plus inégalitaire en France.

Si, depuis quelques instants, nous reprenons les mêmes arguments, c’est parce qu’à nos yeux l’heure est grave pour nos concitoyens. Votre réforme mériterait un large débat de concertation. Pourquoi ne pas retenir la proposition formulée ce matin par M. Alain Milon, à savoir l’organisation d’états généraux ?

On le vérifie au fur et à mesure du débat : le projet de votre gouvernement rompt complètement avec les fondements de la sécurité sociale.

Je mets aux voix l’article 21.

L’amendement n° 513, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 21

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai d’un an à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant l’impact des mesures d’exonération de cotisations sociales sur l’emploi, les salaires et l’investissement.

La parole est à M. Fabien Gay.

Il s’agit, évidemment, d’un amendement d’appel ; nous demandons ici un rapport évaluant l’impact des mesures d’exonération de cotisations sociales sur l’emploi, les salaires et l’investissement.

Les premières politiques d’allégement de charges patronales sont apparues dans les années 1990. Le but était de lutter contre le chômage de masse en réduisant le coût du travail : les entreprises étaient censées utiliser cet argent supplémentaire pour embaucher de nouveaux salariés ou pour augmenter le traitement de leurs salariés déjà en poste.

Ces mesures se sont multipliées depuis les années 1990, et leur coût atteint un chiffre record dans le PLFSS pour 2019, avec un manque à gagner de plus de 40 milliards d’euros pour la sécurité sociale. Pour les dix dernières années, le montant cumulé des exonérations de cotisations s’élève à 210 milliards d’euros.

Pourtant, plus de trente ans après le début de ces politiques, le chômage de masse persiste, et les chercheurs, économistes comme sociologues, sont incapables d’affirmer unanimement que ces exonérations sont de nature à favoriser la création d’emplois.

Enfin, le comité de suivi du CICE lui-même a annoncé, dans son rapport de 2018, que ce dispositif avait un effet « modéré » sur l’emploi, alors qu’il a coûté la bagatelle de 99 milliards d’euros en six ans, auxquels vont s’ajouter les exonérations de cotisations patronales qui vont être doublées dès 2019. Savez-vous à combien ce comité évalue le nombre de créations d’emplois ? Entre 10 000 et 200 000. Ce n’est pas le groupe communiste qui le dit, mais France Stratégie ! 99 milliards d’euros pour 10 000 à 200 000 emplois. Il me semble qu’il y a là matière à organiser un petit débat politique !

Quel est l’avis de la commission ?

L’avis de la commission est constant : il s’agit d’une demande de rapport, cela ne nous semble pas nécessaire.

En revanche, nous sommes intéressés par les chiffres. Vous en citez, mon cher collègue, le ministre des comptes publics, Gérald Darmanin, en avançait d’autres à propos des transferts destinés à compenser les exonérations. Il serait utile en effet de disposer des chiffres que vous demandez, mais il ne me semble pas qu’un rapport soit nécessaire pour cela, il suffit d’interroger le Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le sénateur, le Gouvernement est évidemment favorable à la transparence envers les parlementaires. Je comprends votre désir d’obtenir un rapport, mais les dispositifs d’exonération de cotisations sociales sur lesquels celui-ci porterait font déjà l’objet d’un suivi annuel et sont détaillés dans l’annexe 5 de ce PLFSS. Le Gouvernement effectue également des évaluations régulières ; il a, par exemple, présenté un rapport au Parlement sur le sujet en 2015.

De plus, les dispositifs de baisse du coût du travail que vous remettez en cause sont analysés de manière indépendante dans le cadre du comité de suivi des aides publiques aux entreprises. Celui-ci a d’ailleurs remis au début du mois d’octobre un rapport sur le CICE. Un nouveau rapport me semble donc inutile et je suis défavorable à votre amendement.

La parole est à M. Fabien Gay, pour explication de vote.

Monsieur le rapporteur général, j’ai ici le rapport du comité de suivi de France Stratégie. Il n’y a qu’une seule manière de le lire ! La commission des affaires économiques a auditionné le ministre de l’économie et des finances, Bruno Le Maire. J’ai évoqué devant lui le chiffre que je viens de vous donner et il ne m’a pas contredit.

Que dit ce rapport que cite madame la ministre ? Que le CICE a coûté 99 milliards d’euros sur six ans. Souvenons-nous qu’il a été créé, non par le gouvernement auquel vous appartenez madame la ministre, mais par le précédent, sous la pression du patronat. Nous n’avons pas oublié le badge jaune de M. Pierre Gattaz, qui disait : « Donnez-nous de l’argent, vous aurez un million d’emplois ! »

C’était une blague !

Au départ, ce dispositif a été mis en place pour l’emploi et l’innovation. Un an après, le président Hollande a expliqué qu’il allait être compliqué de vérifier que ces fonds étaient bien consacrés à l’emploi.

France Stratégie dit également qu’il est très difficile de calculer le nombre d’emplois concernés, et fournit une fourchette de 1 à 20 : entre 10 000 et 200 000. Je propose donc que nous organisions un débat politique sur le thème suivant : pour créer entre 10 000 et 200 000 emplois, est-il nécessaire de subventionner les entreprises à hauteur de 99 milliards d’euros ?

Votre gouvernement a choisi de prolonger ce dispositif. Nous en avons discuté avec le ministre, qui, s’agissant de l’exonération des cotisations patronales, nous a dit la main sur le cœur : « Ne vous inquiétez pas, si cet argent n’est pas consacré à l’innovation et à l’emploi, l’État prendra ses responsabilités dès 2020. » Je lui ai demandé comment, j’attends toujours la réponse.

Prendre ses responsabilités, qu’est-ce que ça veut dire ? Débattons-en ! Est-ce que cela signifie, par exemple, que si cet argent n’est pas affecté à l’emploi et à l’innovation, l’État exigera des entreprises qu’elles le remboursent ? C’est ce que nous proposons, mais certains ici ne seront pas d’accord avec nous. Madame la ministre, pourriez-vous nous en dire un peu plus sur ce point ? Comment devons-nous entendre l’affirmation selon laquelle « l’État prendra ses responsabilités » à propos des exonérations ?

Monsieur le rapporteur général, si vous disposez d’autres chiffres ou que vous faites une lecture différente de ceux du comité de suivi de France Stratégie, je suis également preneur de vos explications !

Très bien !

Il a raison !

Mes chers collègues, je vous prie de respecter le temps de parole qui vous est imparti.

Je mets aux voix l’amendement n° 513.

Je mets aux voix l’ensemble constitué de l’article 22 et de l’annexe C.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 383 rectifié est présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain.

L’amendement n° 514 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 383 rectifié.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l’article 26 présente la trajectoire pluriannuelle des recettes et des dépenses de la sécurité sociale, ainsi que de l’ONDAM, de 2019 à 2022.

Nous rejoignons tout à fait l’analyse du rapport de la commission des affaires sociales sur cet article : « Le rabotage dès à présent de la fraction de TVA affectée à la sécurité sociale, dans des proportions très significatives et sans un quelconque accord du Parlement sur les principes devant régir, à l’avenir, les relations financières entre l’État et la sécurité sociale, est a minima prématuré. »

C’est une manière édulcorée de pointer à nouveau ce que nous avons déjà affirmé dans les différentes travées de notre hémicycle : notre refus de la participation de la sécurité sociale à la prise en charge du renforcement des allégements généraux et du transfert des éventuels futurs excédents de la sécurité sociale vers les caisses de l’État.

Deux problèmes majeurs sont devant nous : la situation critique de l’hôpital et la question de la perte d’autonomie. Si excédents il y a demain, ceux-ci devront être consacrés à ces enjeux d’avenir pour notre pays.

Par ailleurs, la hausse de l’ONDAM, prévue pour les quatre années à venir à 2, 3 %, permettra-t-elle de financer la réforme du système de santé présentée récemment par le Président de la République ?

Notre amendement, en cohérence avec la position que nous défendons depuis le début de ce débat, vise donc à supprimer cet article et, ainsi, à promouvoir l’autonomie financière de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 514.

Cet amendement vise également à supprimer l’article 26 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, lequel approuve le rapport figurant en annexe B, qui décrit l’évolution de l’ONDAM pour les quatre années à venir.

Pour l’année 2019, l’augmentation de l’ONDAM a été fixée à 2, 5 %, soit une amélioration de 0, 2 point par rapport à l’année 2018, ce dont le Gouvernement ne manque pas de se féliciter. Pourtant, depuis le début de nos débats, nous pointons le fait que ce chiffre est largement insuffisant. En effet, le taux de croissance naturelle des dépenses de santé est de l’ordre de 4, 5 % par an. Que pèse donc cette augmentation en comparaison ? Un taux inférieur à 4, 5 % impose nécessairement des mesures non pas d’économie, mais de restriction budgétaire.

Ce sera le cas cette année avec un niveau d’ONDAM que je qualifierai de famélique. Les syndicats, mais aussi les fédérations hospitalières et toutes les catégories de professionnels de santé ont des mots beaucoup plus durs que les miens à ce sujet.

Le rapport économique, social et financier publié début octobre par la direction du Trésor pointe également cela en affirmant que les économies devront atteindre 3, 8 milliards d’euros en 2019 pour que l’ONDAM soit respecté, c’est-à-dire 1, 1 milliard d’euros sur le médicament, quasiment 2 milliards d’euros pour le régime général, à cause des faibles revalorisations des prestations sociales et des pensions de retraite – nous en avons beaucoup parlé hier – et presque 1 milliard d’euros pour les hôpitaux, dont tout le monde dit pourtant qu’ils se trouvent dans une situation extrêmement difficile.

Mes chers collègues, il me semble que l’on ne peut se réjouir de cet ONDAM lorsque l’on connaît les besoins dans nos territoires. Quand on rencontre les personnels de santé, quand on visite les services ou les hôpitaux, on entend qu’il faut créer des emplois et dégager des moyens financiers et humains. Bien sûr, en parallèle, une réorganisation est nécessaire, mais elle n’améliorera pas l’état très grave dans lequel se trouvent les hôpitaux et ne renforcera pas la lutte contre les déserts médicaux. Au niveau auquel il est fixé, l’ONDAM n’y contribuera pas plus.

Madame la ministre, nous l’avions déjà constaté sur différents sujets, nous nous heurtons à une certaine surdité de votre part lorsque nous critiquons cette trop faible augmentation, qui sera prolongée dans les années à venir.

Quel est l’avis de la commission ?

Cette annexe contient des informations utiles ; en revanche, la commission a déposé un amendement qui montre clairement son opposition à la diminution programmée du flux de TVA vers la sécurité sociale, auquel je souhaite que nos collègues se rallient.

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La présence de cet article, qui ne fait que constater les équilibres résultant des mesures et des lois financières de l’année, dans la loi de financement de la sécurité sociale est obligatoire.

Sa suppression entraînerait évidemment une censure par le Conseil constitutionnel et n’aurait, surtout, aucune influence sur les mesures présentes dans le projet de loi, pas plus que sur les équilibres eux-mêmes.

L’avis du Gouvernement est donc défavorable.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 383 rectifié et 514.

Annexe B

Rapport décrivant les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes ainsi que l’objectif national des dépenses d’assurance maladie pour les quatre années à venir

La présente annexe décrit l’évolution des agrégats de dépenses, de recettes et de soldes du régime général, de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse pour la période 2019-2022. Cette période sera marquée dès 2019 par le retour à l’équilibre de l’ensemble constitué par les régimes obligatoires de base et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV), permettant d’amplifier le désendettement de la sécurité sociale (I). Le financement de la sécurité sociale sur cette période évoluera substantiellement sous l’effet des nouvelles mesures de baisse pérenne des cotisations sociales qui en feront évoluer la structure (II). S’agissant de la branche maladie du régime général, la limitation de la progression de l’ONDAM permettra sur la période de continuer de dégager des économies tout en finançant les priorités du Gouvernement telles que l’accès aux soins et au droit à un remboursement intégral (III). L’équilibre financier des autres branches prestataires sera conforté sur la période quadriennale en vue de permettre le désendettement et le financement des priorités du Gouvernement (IV).

I. – Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 consolide le retour à l’équilibre des comptes sociaux et permet de garantir le désendettement de la sécurité sociale malgré des hypothèses macroéconomiques revues à la baisse.

Pour 2019, le Gouvernement retient des hypothèses de croissance du PIB et de la masse salariale privée identiques à la prévision pour 2018 (respectivement 1, 7 % et 3, 5 %) et une hypothèse d’inflation en léger repli (1, 3 %).

Pour les années 2020 à 2022, les hypothèses du Gouvernement sont basées sur une consolidation de la croissance (avec un PIB qui progresse en volume chaque année de 1, 7 %) et une accélération progressive de l’inflation (+1, 8 % à partir de 2021), qui aurait à son tour un effet à la hausse sur les salaires se traduisant par une accélération de la masse salariale (+3, 7 % en 2022).

Le Haut Conseil des finances publiques a rendu un avis sur ces prévisions macroéconomiques lors de la présentation du projet de loi de finances pour 2019 au Conseil des ministres, et considère que ce scénario macroéconomique est crédible pour 2018 et plausible pour 2019.

Le tableau ci-dessous détaille les principaux éléments retenus pour l’élaboration des prévisions de recettes et objectifs de dépenses décrits dans la présente annexe.

Principales hypothèses retenues

PIB volume

Masse salariale privée

ONDAM

Inflation

Cette reprise favorise le redressement financier des régimes de sécurité sociale.

L’amélioration de la conjoncture économique et la maîtrise des dépenses entraînent une réduction significative des déficits sociaux, et permettent d’envisager un retour à l’équilibre de la sécurité sociale dès 2019, après 18 années de déficit. Le régime général devrait ainsi être en excédent dès 2018 et l’ensemble constitué par le régime général et le FSV dès l’année suivante. Ces bons résultats tiennent à la fois à la réalisation des économies prévues et au choix fait de compenser à la sécurité sociale les pertes de recettes qu’elle a supportées du fait de la politique de baisse du coût du travail, dans un contexte où l’État continuera de présenter des déficits conséquents.

Ce contexte de redressement doit être mis à profit afin de préparer l’avenir en consolidant la situation des finances sociales et des finances publiques de manière plus générale.

La trajectoire financière offre tout d’abord la possibilité d’achever le remboursement de la dette sociale dans le respect du terme fixé à 2024 et sans aucune hausse des prélèvements. Il s’agit d’un engagement fort du Gouvernement pour la préservation et la pérennisation de notre système de protection sociale, afin de ne pas faire peser l’effort sur les générations futures. Le remboursement de l’ensemble de la dette transférée à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES), jusqu’en 2016 (soit 260 milliards d’euros) est en effet financé et garanti jusqu’à cette date. Il reste toutefois à prévoir le remboursement de la dette non reprise accumulée à l’ACOSS, dont la dette de trésorerie s’élève à près de 27 milliards d’euros.

Or cette dette peut être remboursée sans reporter l’échéance de 2024 ni augmenter les prélèvements obligatoires. Pour ce faire, il est proposé de transférer à compter de 2020, et jusqu’en 2022, 15 milliards d’euros de la dette restant accumulée à l’ACOSS à la CADES, ainsi que les ressources de contribution sociale généralisée (CSG) permettant cet apurement d’ici 2024, soit 1, 5 milliard d’euros de CSG supplémentaire à compter de 2020, 2 milliards d’euros supplémentaires l’année suivante, augmentés enfin de 1, 5 milliard à compter de 2022 soit au total une affectation de 5 milliards d’euros sur trois ans. Ce transfert des ressources rendues disponibles par les prévisions d’excédents sera réalisé sans aucun impact pour les contribuables.

Ce transfert autorise le maintien à l’équilibre durable de la sécurité sociale tout en permettant de faire évoluer les modalités d’application du principe de compensation intégrale des pertes de recettes de la sécurité sociale, comme le Gouvernement l’a proposé dans le rapport remis au Parlement en application de l’article 27 de la loi de programmation des finances publiques 2018-2022. Ce rapport recommande que, pour l’avenir, les baisses de prélèvements obligatoires seront supportées par l’État ou la sécurité sociale, en fonction de l’affectation de ces derniers, sans qu’il soit nécessaire ensuite de procéder à des transferts de compensation dans un sens ou dans l’autre.

Le projet de loi fait application de ce principe, qui conduit à faire une exception à l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale pour les pertes de recettes consécutives à l’exonération de cotisations salariales au titre des heures supplémentaires, à l’exonération de forfait social au titre de l’intéressement dans les petites et moyennes entreprises et des mesures en faveur de la participation prévue par la loi relative au plan d’action pour la croissance et la transformation des entreprises (dite loi « PACTE »), à la suppression de la taxe sur les farines et à l’application des réductions de cotisations d’allocations familiales et d’assurance maladie dans les régimes spéciaux.

La trajectoire financière pluriannuelle tient compte de la réduction des recettes fiscales affectées par l’État à la sécurité sociale au titre des allègements généraux de cotisations afin de répartir leur coût entre l’État et la sécurité sociale. Le projet de loi de finances prévoit ainsi de réduire de 1, 5 milliard d’euros en 2020, de 2 milliards supplémentaires l’année suivante, et 1, 5 milliard à compter de 2022, soit dans une proportion exactement identique à celle consacrée à l’accélération du désendettement, le montant des ressources de TVA affectées à la sécurité sociale.

Les ressources correspondant à ces deux mouvements de désendettement et de partage du coût des exonérations avec le budget de l’État sont réparties entre les branches en fonction de leur capacité contributive.

La trajectoire d’excédents présentée dans le cadre du présent projet de loi tient compte de ces mouvements tout en garantissant l’équilibre durable de la sécurité sociale.

II. – Les mesures du PLFSS 2019 en faveur de la compétitivité se traduisent par des modifications importantes des modalités de financement de la sécurité sociale

1. Le remplacement du CICE et du CITS par une réduction uniforme des cotisations d’assurance maladie et des allègements généraux renforcés

Conformément aux dispositions votées en PLFSS et PLF pour 2018, le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE) et le crédit d’impôt de taxe sur les salaires (CITS) seront remplacés dès le 1er janvier 2019 par une exonération renforcée des cotisations sociales comprenant deux volets. Il s’agit, d’une part, d’un allègement uniforme de 6 points des cotisations sociales d’assurance maladie pour l’ensemble des salariés relevant du régime général de sécurité sociale et du régime des salariés agricoles, applicable sur les salaires dans la limite de 2, 5 fois le SMIC. À la différence du CICE et du CITS, cet allègement bénéficiera à tous les employeurs dans des conditions identiques, qu’ils soient ou non assujettis à l’impôt sur les sociétés ou à la taxe sur les salaires.

D’autre part, à compter du 1er octobre 2019, ces allégements généraux de cotisations sociales seront renforcés au niveau du SMIC afin d’encourager la création d’emploi. Ces allègements généraux porteront également sur les contributions d’assurance chômage et de retraite complémentaire. Ainsi, au niveau du SMIC, plus aucune cotisation ou contribution sociale, payée habituellement par toutes les entreprises, ne sera due, à la seule exception de la cotisation au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles pour la part correspondant à la sinistralité des entreprises.

2. La rationalisation des dispositifs d’exonération spécifiques

Ce renforcement très significatif pour la grande majorité des entreprises appelle par ailleurs un réexamen des dispositifs d’exonérations ciblées et spécifiques en vue d’une révision ou d’une extinction de ces dispositifs.

Ainsi, les contrats de formation en alternance (hors contrats dans le secteur public), les structures d’insertion par l’activité économique (associations intermédiaires et ateliers et chantiers d’insertion) ainsi que les contrats uniques d’insertion (à l’exception des contrats au sein des employeurs publics) bénéficient désormais des allégements généraux, plus favorables que les dispositifs existants.

Le dispositif spécifique applicable à l’outre-mer est quant à lui recentré et simplifié, conformément aux recommandations fixées par le livre bleu des outre-mer, en renforçant le niveau des exonérations pour les plus bas salaires et en réduisant le nombre de barèmes d’exonération de 6 à 2.

L’exonération applicable aux aides à domicile auprès d’une personne fragile employées par un organisme prestataire, actuellement indépendante du niveau de rémunération, sera rationalisée à coût inchangé pour les finances publiques, avec la mise en place d’un barème dégressif permettant de renforcer les effets incitatifs en faveur de l’emploi et une exonération totale jusqu’à 1, 1 fois le SMIC.

Enfin, les exonérations de cotisations patronales pour l’emploi de travailleurs occasionnels et de demandeurs d’emploi (TO-DE) applicable pour le régime agricole sont supprimés au profit des allègements généraux renforcés de droit commun entrant en vigueur au 1er janvier 2019 pour les entreprises du secteur de la production agricole.

III. – La LFSS pour 2019 reflète un engagement du Gouvernement en faveur de la transformation de notre système de santé

En 2018, la croissance des dépenses d’assurance maladie serait de 2, 3 % à champ constant. Les recettes seraient en forte hausse (+4, 3 %), soutenues notamment par la masse salariale (+3, 5 %). La branche se rapprocherait ainsi de l’équilibre, son déficit se réduisant à -0, 9 milliard d’euros. Ainsi que le précise le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2018, l’ONDAM 2018, dont la progression est limitée à 2, 3 %, devrait être respecté pour la neuvième année consécutive.

La progression de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) en 2019 est fixée à 2, 5 %. Ce taux est relevé de 0, 2 point par rapport à l’ONDAM 2018 afin de renforcer l’effort d’investissement dans la santé dans le cadre du plan « Ma santé 2022 » présenté le 18 septembre par le Président de la République. Le niveau de progression des dépenses sera ensuite limité à 2, 3 % sur la période 2020-2022.

Le tendanciel de dépenses restant à un niveau élevé (4, 5 %), le respect de l’objectif fixé pour 2019 nécessitera un effort d’économie de 3, 8 milliards d’euros. Cet effort sera partagé par l’ensemble des acteurs de l’offre de soins et accompagné dans le cadre du plan ONDAM pluriannuel 2018-2022 qui s’organise autour des thématiques suivantes : structuration de l’offre de soins ; pertinence et efficience des produits de santé ; pertinence et qualité des actes ; pertinence et efficience des prescriptions d’arrêt de travail et de transports ; contrôle et lutte contre la fraude.

Les recettes de la branche Maladie de la sécurité sociale évoluent significativement dans leur composition. À la suppression de la cotisation salariale d’assurance maladie de 0, 75 % en 2018 s’ajoute en effet à compter de 2019 l’effet de la réduction de 6 points des cotisations sociales patronales sous 2, 5 SMIC pour un montant de 22, 6 milliards d’euros. La branche bénéficiera en contrepartie de l’attribution d’une part de l’effet de la hausse de la CSG d’une part et de l’affectation d’une fraction de TVA à hauteur de près de 36 milliards d’euros d’autre part.

La progression de l’ONDAM représente 4, 9 milliards d’euros de dépenses nouvelles prises en charge en 2019 par la collectivité sur le champ de la maladie. Ces ressources permettront la mise en œuvre des priorités du Gouvernement pour la transformation du système de santé. L’effort en direction de la prévention sera poursuivi avec le renforcement des moyens de lutte contre les addictions, le développement des actions de prévention à destination des enfants et des jeunes et l’extension de la couverture vaccinale. L’amélioration de l’accès aux soins dans les domaines de l’optique, de l’audiologie et du dentaire se concrétisera, en vue de la mise en œuvre d’une offre sans reste à charge en 2020 et 2021.

En outre, à compter du 1er novembre, la complémentaire universelle contributive (CMU-c) et l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) seront fusionnés en un seul dispositif dans un objectif de facilitation de l’accès aux droits. L’accès aux soins sera également soutenu dans le secteur du médicament pour les produits les plus innovants et bénéfiques pour les patients.

Le PLFSS met en œuvre les engagements pris par le Gouvernement dans le cadre de la feuille de route grand âge et autonomie pour mieux répondre aux besoins des personnes âgées en EHPAD, et dans le cadre de la stratégie pour l’autisme pour notamment améliorer le parcours de soins des enfants dès le plus jeune âge.

Plusieurs mesures contribueront également à la réforme de l’organisation des soins (extension du champ des expérimentations prévues par l’article 51 de la LFSS pour 2018) et de la tarification (développement des financements au forfait et à la qualité). Enfin, le congé maternité des travailleuses indépendantes et des exploitantes agricoles sera renforcé, dans un objectif de préservation de la santé de la mère et de l’enfant, tout en restant adapté aux spécificités de leurs activités.

IV. – La revalorisation maîtrisée des prestations sociales contribuera à l’équilibre des branches famille et vieillesse sur la période

La revalorisation différenciée des prestations limitera la progression des dépenses des branches prestataires, et conduira en 2019 à réduire de 1, 5 milliard d’euros la progression des dépenses de pensions de retraite à la charge de la branche Vieillesse du régime général.

Afin de compenser à cette branche le coût de l’exonération des cotisations salariales au titre des heures supplémentaires et complémentaires et de préserver ses recettes l’assurance vieillesse, bénéficiera en contrepartie de l’affectation de ressources aujourd’hui affectées à la branche Famille. Les recettes de la branche Vieillesse seront toutefois affectées par la réduction du forfait social sur l’intéressement et la participation.

La revalorisation de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) sera supportée par le fonds de solidarité vieillesse (FSV). Cette mesure forte de solidarité représente un effort estimé à 525 millions d’euros sur 3 ans.

La branche Vieillesse du régime général sera excédentaire, après prise en compte des transferts à l’État et liés au désendettement, sur l’ensemble de la période.

La branche Famille bénéficiera également en 2019 de l’effet de la revalorisation différenciée des prestations, permettant une économie de 260 millions d’euros. L’évolution du solde en 2019 sera affectée négativement par le transfert d’une partie des recettes de taxe sur les salaires à la branche Vieillesse. Le solde de la branche restera équilibré, après prise en compte des transferts à l’État et liés au désendettement, jusqu’en 2022.

Recettes, dépenses et soldes du régime général

Maladie

Recettes

Dépenses

Solde

Accidents du travail et maladies professionnelles

Recettes

Dépenses

Solde

Famille

Recettes

Dépenses

Solde

Vieillesse

Recettes

Dépenses

Solde

Régime général consolidé

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes de l’ensemble des régimes obligatoires de base

Maladie

Recettes

Dépenses

Solde

Accidents du travail et maladies professionnelles

Recettes

Dépenses

Solde

Famille

Recettes

Dépenses

Solde

Vieillesse

Recettes

Dépenses

Solde

Régimes obligatoires de base consolidés

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes du Fonds de solidarité vieillesse

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse

Recettes

Dépenses

Solde

L’amendement n° 98, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 15

Supprimer cet alinéa.

II. – Alinéa 43, tableau

1° Troisième ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

par le nombre :

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

par le nombre :

2° Cinquième ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

par le nombre :

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

par le nombre :

3° Dix-neuvième ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

par le nombre :

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

par le nombre :

4° Dernière ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

par le nombre :

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

par le nombre :

III. - Alinéa 44, tableau

1° Troisième ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

par le nombre :

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

par le nombre :

2° Cinquième ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

par le nombre :

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

par le nombre :

3° Dix-neuvième ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

par le nombre :

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

par le nombre :

4° Dernière ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

par le nombre :

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

par le nombre :

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement tire les conséquences du refus de notre commission de diminuer dès à présent le flux de TVA affectée à la sécurité sociale en 2021 et 2022. Il tend ainsi à réajuster le tableau afin de tenir compte de nos votes.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’avis du Gouvernement est évidemment défavorable. Nous nous opposons à la mesure et donc au réajustement du tableau, monsieur le rapporteur général.

À l’issue de tous ces débats sur les recettes, je souhaite récapituler devant vous le bilan des mesures qui ont été adoptées depuis trois jours et qui représentent un coût supplémentaire de quelque 700 millions d’euros pour la sécurité sociale.

Je vous rappelle donc que vous avez voté l’exonération des cotisations patronales pour les employeurs de pompiers volontaires, créant une charge supplémentaire pour la sécurité sociale pouvant atteindre jusqu’à 500 millions d’euros à terme, selon notre compréhension de l’amendement adopté, dont plus de 100 millions d’euros pour l’année prochaine.

Cette mesure coûtera 50 millions d’euros, vos calculs ne sont pas exacts !

Nous ne sommes pas d’accord sur ces chiffres, madame la ministre.

Vous avez voté 250 millions d’euros d’exonérations supplémentaires pour les outre-mer, notamment 20 millions d’euros pour le barème de compétitivité issu de la loi pour le développement économique des outre-mer, dite « LODEOM », auxquels il faut ajouter 30 millions d’euros liés au changement des barèmes de compétitivité renforcée ; vous avez également choisi d’appliquer le barème de compétitivité renforcée au secteur du nautisme, aux services aéroportuaires, aux liaisons aériennes entre pays voisins, aux activités de comptabilité, de conseil aux entreprises, d’ingénierie et d’études techniques. Cela représente un coût d’au moins 200 millions d’euros. Vous avez, enfin, adopté un renforcement des exonérations des particuliers en outre-mer, pour un coût que nous ne savons pas déterminer.

Vous avez souhaité étendre la mesure d’atténuation du franchissement des seuils de CSG, pour un montant de 100 millions d’euros ; vous avez également voté la baisse du taux de la première part de la contribution « vente en gros », pour 75 millions d’euros de plus ; vous avez supprimé le dispositif transitoire TO-DE – travailleurs occasionnels-demandeurs d’emploi – et le rétablissement du dispositif antérieur coûtera, pour sa part, plus de 50 millions d’euros.

À cette facture, s’ajoutent 40 millions d’euros pour le renforcement des exonérations pour les chambres consulaires, 7 millions d’euros pour les porteurs de presse, 10 millions d’euros pour les médecins en cumul emploi-retraite et 10 millions d’euros pour l’abaissement à 8 % du taux de forfait social.

Je n’évoque ici que les seize mesures dont nous avons chiffré le coût. Celles-ci grèvent les recettes de la sécurité sociale de 700 millions d’euros et remettent donc en cause les équilibres globaux.

Tentons de tirer les conséquences de ces votes, au risque de faire un peu de provocation, même si je suis certaine que ce n’est pas votre souhait. Pour rétablir la situation, il serait nécessaire de réaliser des économies équivalentes. Nous pourrions, par exemple, ramener la progression de l’ONDAM à 2, 1 % contre 2, 5 %. Je me doute bien que ce n’est pas ce que vous voulez. Le Gouvernement pourrait également vous suggérer de ne pas adopter les modifications que vous proposez à l’article 44.

La parole est à M. Roger Karoutchi, pour explication de vote.

M. Roger Karoutchi. Monsieur le président, madame la ministre, ce ne sont pas mes amendements qui ont tant coûté

Avec tout le respect que j’ai pour le Gouvernement et pour vous-même, madame la ministre, permettez-moi de vous faire observer, quand vous nous dites : « Rendez-vous compte de ce que vous avez voté ! », que nous sommes le Parlement !

Eh oui !

Tout à fait !

Sauf changement constitutionnel imprévu, c’est encore le Parlement qui vote l’impôt et la loi. C’est lui qui décide. Le Gouvernement propose, le Parlement vote. Par conséquent, madame la ministre, il est peut-être très ennuyeux pour vous que le Parlement ait voté toutes ces mesures, mais dans le système constitutionnel français, c’est ainsi que fonctionne l’équilibre des pouvoirs.

On a peut-être une conception différente de cela dans le nouveau monde, mais ceux qui défendent le Parlement font en sorte que ce que celui-ci vote s’applique !

La parole est à M. le président de la commission.

Je parlerai avec moins de talent et d’humour que Roger Karoutchi, mais, madame la ministre, vous parvenez à un total de 700 millions d’euros de dépenses supplémentaires votées par le Sénat. Nous ne sommes pas d’accord sur le chiffre concernant les pompiers. Vous annoncez un coût de 100 millions d’euros, nous l’évaluons à 55 millions d’euros. Cela fait tout de même une différence.

Enlevons donc ces 100 millions d’euros et nous ne sommes plus qu’à 600 millions d’euros supplémentaires. Je vous rappelle que vous avez accordé deux fois 200 millions d’euros en plus à l’Assemblée nationale, soit 400 millions d’euros. Respectez, s’il vous plaît, les demandes du Parlement : 600 millions ici et 400 millions là, cela fait 1 milliard d’euros. Sait-on jamais, peut-être pourriez-vous mettre à contribution les organismes complémentaires d’assurance maladie, les OCAM ?

La parole est à M. le rapporteur général.

Je pourrais effectivement reprendre à mon compte les propos du président Milon ou de M. Karoutchi.

Madame la ministre, j’ai déjà entendu ce discours de la part du gouvernement précédent, …

M. Philippe Dallier. Et de tous les autres, également !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. … des gouvernements précédents, d’une manière générale.

À mon sens, ces propos sont graves, et dénotent un dévoiement de la lecture de nos institutions et de leur fonctionnement. Ce n’est pas le Gouvernement qui vote la loi, c’est le Parlement. Si le Gouvernement se concertait un peu plus avec les parlementaires et dépassait le seul périmètre de ses cabinets, il pourrait peut-être obtenir des votes moins généreux.

Tout à fait !

Vous avez l’impression que nous dépensons inconsidérément l’argent public, mais ce n’est pas le cas. En commission, nous avons cherché à équilibrer le budget. C’est le rôle du Parlement que d’envisager de le répartir différemment. Vous avez proposé un certain nombre de mesures, qui ne sont d’ailleurs pas forcément populaires, mais celles-ci n’ont pas obtenu notre approbation.

J’ai le sentiment que l’on marche sur la tête. Je vous respecte, mais je vous le dis comme je l’ai dit à vos prédécesseurs : on trouve dans ces travées du talent et de l’expérience, aussi bien à droite qu’à gauche. Je ne conteste en rien les compétences des membres des cabinets, mais ils ne bénéficient pas toujours de la connaissance du terrain qui est rassemblée ici. Selon moi, vous auriez tout intérêt à écouter et à partager nos réflexions. Nous n’y parviendrons pas à l’instant, dans l’émotion et dans la précipitation où nous nous trouvons parfois, cela requiert une construction progressive en amont de l’élaboration de votre budget – de notre budget, devrais-je dire.

Il serait opportun, pour le Gouvernement que vous représentez, de tenir compte de cela à l’avenir et de marquer ainsi, par ce progrès essentiel, une différence importante avec l’ancien monde que vous refusez, tout en proposant une lecture plus positive de la constitution de la Ve République, laquelle, je le rappelle tout de même, a toujours considéré que le Parlement faisait la loi !

Mes chers collègues, je vous invite à regarder le minuteur et à respecter le temps qui vous est imparti.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Madame la ministre, vous avez présenté les choses avec humour, restons donc dans ce ton léger. Il est vrai que le Parlement a proposé un certain nombre de dépenses.

M. Roger Karoutchi. Ce n’est pas ma faute !

C’est dommage pour vous, monsieur Karoutchi, mais vous n’êtes malheureusement pas le seul dont les amendements n’ont pas été couronnés de succès.

Le groupe communiste a fait des propositions de recettes nouvelles, mais aucun de ses amendements n’a été accepté non plus.

Madame la ministre, vous vous saisissez de votre règle à calcul et vous déplorez que le Sénat ait complètement déséquilibré le budget auquel vous avez travaillé dans votre ministère avec beaucoup de compétence et de sérieux, je n’en doute pas. Cela pourrait prêter à sourire si ce n’était pas si grave ! Le jeu parlementaire – qui n’en est pas un – consiste précisément à réfléchir sur le budget et à essayer de faire des propositions, voire des contre-propositions. Sinon, à quoi bon avoir un Parlement, une Assemblée nationale et un Sénat ? Il suffirait de les dissoudre, et vos budgets seraient toujours parfaits, il ne leur manquerait ni une virgule ni un centime ! Soyons sérieux, là n’est pas le débat.

Les amendements qui ont été défendus plutôt dans les travées de droite allaient dans votre sens et partageaient votre logique consistant à continuer à alléger les cotisations patronales. Nos propositions, en revanche, allaient en sens inverse. Vous les avez refusées, alors qu’elles permettaient de créer de nouvelles recettes.

Vous n’êtes pas allée chercher la fraude aux cotisations sociales patronales avec la même détermination que celle dont vous avez fait preuve à propos des exonérations, alors que son coût atteint tout de même 25 milliards d’euros ! Il en va de même en ce qui concerne les sanctions frappant le travail dissimulé.

Cela signifie donc que vous avez contribué à assécher les finances de la sécurité sociale à hauteur de plus 5 milliards d’euros, la privant ainsi des moyens d’agir. Vous nous demandez de l’argent pour compenser les nouvelles dépenses, voilà quelques exemples dont vous pouvez vous saisir en soutenant nos amendements !

Très bien !

La parole est à M. Michel Magras, pour explication de vote.

Madame la ministre, vous avez évoqué les amendements votés l’autre soir à propos des outre-mer.

Je voudrais rappeler ici que, lorsque le Gouvernement a choisi de transformer le CICE en exonérations de charges, rien ne l’obligeait à revenir sur les dispositifs issus de la LODEOM, qui étaient en train de porter leurs fruits et dont les résultats étaient remarquables. Notre démarche, dès lors, avait pour unique objectif de nous rapprocher de l’existant, rien de plus.

Je rappelle que des études sérieuses ont prouvé que, par cette transformation, le Gouvernement a gentiment mis dans la poche de Bercy plus de 180 millions d’euros. Je sais que les amendements que nous avons adoptés l’autre soir ont un coût, mais celui-ci reste bien inférieur au coût réel des dispositions en vigueur jusqu’à l’an dernier.

S’il est vrai que nous avons augmenté les dépenses, en ce qui concerne l’outre-mer, celles-ci diminuent par rapport à l’année précédente. Il faut avoir le courage de le dire, c’est la réalité ! Vous alliez faire disparaître du budget des outre-mer des aides absolument fondamentales pour le développement économique de ces territoires, nous ne pouvions pas laisser passer cela.

Puisque l’occasion m’en est donnée et qu’il me reste encore quelques minutes, …

Quelques secondes…

… tout au plus !

… je rappelle que le choix du Gouvernement d’orienter les aides nouvelles uniquement vers les bas salaires va à l’encontre du développement économique des outre-mer et risque de les « smicardiser ». Cette démarche prend le contre-pied de toutes les études qui prouvent que, pour sortir du chômage, construire une économie solide et équilibrer le budget de la sécurité sociale, il faut que les salaires augmentent. Ce constat n’est pas seulement valable pour l’outre-mer, mais également pour la France métropolitaine.

La parole est à M. Marc Laménie, pour explication de vote.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je soutiendrai l’amendement présenté par le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Madame la ministre, vous avez fait valoir l’aridité des chiffres, en avançant que nous avions voté quelque 700 millions d’euros de dépenses supplémentaires. Il est vrai que nous votons toujours les recettes avant les dépenses. Cette somme résulte des réflexions de beaucoup de nos collègues, qui ont déposé des amendements tout à fait respectables, conformément à la mission du Sénat comme de l’Assemblée nationale.

La commission des affaires sociales a réalisé un travail de fond : les deux rapports produits sur ce projet de loi de financement de la sécurité sociale sont tout de même des pavés de près de 400 pages ! Cela requiert de l’expertise, celle que les élus siégeant à la commission partagent avec l’ensemble du personnel. J’ai pu le constater en participant modestement à ses travaux à mon arrivée au Sénat en 2007.

Plusieurs de nos collègues ont évoqué le rôle de législateur que notre Parlement bicaméral joue légitimement. Nous l’illustrons jour après jour. Certes, 700 millions d’euros, ce n’est pas rien, mais nous soutenons l’outre-mer comme la métropole.

Monsieur le président Magras, vous êtes venu il y a quelques semaines à Charleville-Mézières, dans les Ardennes, pour participer, avec notre collègue de Guadeloupe, notamment, aux assises des intercommunalités de l’outre-mer. Cela m’a permis de mesurer l’ampleur de votre tâche, et les contraintes géographiques, climatiques, mais aussi, nous le rappelions hier soir, numériques, que vous subissez.

Je voterai donc cet amendement.

La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

M. Michel Amiel. Monsieur Karoutchi, pour vous répondre avec le même humour, mais au fond très sérieusement, vous me paraissez plus fort en équilibre des pouvoirs qu’en équilibre des budgets…

Pour ma part, je n’ai pas entendu Mme la ministre remettre en cause, de quelque manière, le rôle du Parlement. Bien entendu, le Sénat et l’Assemblée nationale sont là pour présenter des amendements.

Mme la ministre nous a présenté une addition, relativement lourde, au point de déséquilibrer le budget. Moyennant quoi, le Sénat est libre de voter ce qu’il veut. Revenons donc aux faits, en évitant les polémiques stériles.

J’ai l’impression qu’on balaie d’un revers de main deux données importantes : la disparition du déficit, une première, et l’apurement de la dette à l’horizon de 2024. Je pense que tous, sur ces travées, ou à peu près, nous sommes d’accord sur cela.

Mme Cohen, qui a parlé au nom de nos amis communistes, a au moins le mérite de la cohérence. Elle a souligné que, bien que l’ONDAM tendanciel – pour parler en termes techniques, même si je ne suis pas un financier – soit de 4, 5 %, nous avons voté un ONDAM de 2, 5 %.

L’écart est en effet important, mais, comme je l’ai expliqué plusieurs fois, l’année dernière, dans la discussion générale et ce matin encore, la seule suppression des actes inutiles ou redondants, y compris les hospitalisations, permettrait largement de revenir à 2, 5 %, et ce sans faire d’économies inutiles.

Madame la ministre, je ne doute pas que vous nous présentiez l’année prochaine un beau projet de loi détaillant les mesures que vous proposez. En tout état de cause, nous ne ferons pas l’économie d’une réforme de structure de la santé. Cette réforme est indispensable : c’est à ce prix, à ce prix seulement, que nous pourrons être aussi bien soignés en ville qu’à l’hôpital, sans dépenses excessives !

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Madame la ministre, vous annoncez un total de 700 millions d’euros, mais ce chiffre inclut toutes les taxes que vous imposez aux Français ! Quand on retire un certain nombre de dispositifs, on n’obtient pas tout à fait les mêmes chiffres – ou alors il y a eu, entre hier et aujourd’hui, une inflation extraordinaire…

Pour les pompiers, vous parliez de 500 millions d’euros – en fait, sur plusieurs années. Aujourd’hui, vous êtes plus raisonnable : 100 millions d’euros. Notre chiffrage est différent : si la mesure était appliquée intégralement, avec ces exonérations pour l’emploi de pompiers volontaires, qui répondent à une préoccupation des territoires, elle coûterait 52 millions d’euros. Il y a tout de même une différence !

Hier soir, nous avons longuement discuté de la suppression du dispositif TO-DE. Nous avons estimé le rétablissement de cette exonération à 39 millions d’euros, ce qui n’a pas été contesté par M. Darmanin. Et vous, cet après-midi, parlez de 50 millions d’euros !

S’agissant des exonérations pour les chambres consulaires, vous évaluez nos propositions à 40 millions d’euros. C’est important, mais ce n’est rien en comparaison des prélèvements que vous avez infligés à ces organismes l’an dernier, en tapant directement dans les caisses des chambres de commerce et d’industrie. En réalité, nous ne proposons qu’un retour léger par rapport à cette ponction importante.

En ce qui concerne les médecins, il s’agit d’un amendement d’appel, qui mérite d’être discuté. S’il faut 10 millions d’euros pour arriver au plafond de 90 000 euros dont nous avons parlé hier, en effet, cela interpelle. On peut en discuter.

Madame la ministre, nous vous donnons des pistes pour répondre aux préoccupations des Français et nous arrivons à un chiffre moindre. Essayez donc d’écouter ces propositions sénatoriales !

En fait, dans cette tuyauterie qu’est la sécurité sociale, nous avions des tuyaux percés – des déficits –, mais, maintenant, on a l’impression qu’il y a des tuyaux bouchés, avec, déjà, une régurgitation pour mesures non compensées, à hauteur de 2, 6 milliards d’euros. Vos ponctions sont donc bien supérieures aux mesures que nous proposons : 700 millions d’euros pour les secondes, 2, 6 milliards pour les premières !

Quant à l’article 44, madame la ministre, il y a une vraie divergence entre vos propositions et les nôtres, qui, me semble-t-il, répondent aux préoccupations des Français, s’agissant notamment du niveau de vie des retraités, que vous prévoyez, vous, d’accabler encore davantage.

Nous aurons l’occasion d’en discuter, mais, par pitié, révisez vos chiffres !

La parole est à M. Philippe Dallier, pour explication de vote.

À la fin de votre intervention, madame la ministre, vous avez anticipé que votre propos susciterait des réactions. Vous voilà servie !

Je ne reviendrai pas sur les pouvoirs du Parlement, mais j’appuierai l’argument de mon collègue Savary. Si l’État compensait totalement à la sécurité sociale le coût des exonérations qu’il accorde, il n’y aurait pas de problème, et nous aurions encore de la marge.

Or, dans le schéma actuel – jusqu’à ce que l’on change les règles du jeu pour, peut-être, fusionner un jour le projet de loi de finances et le projet de loi de financement de la sécurité sociale –, si la règle fondamentale avait été respectée, la question des 700 millions d’euros dont le Parlement a décidé ne se poserait même pas.

Madame la ministre, que le Gouvernement revienne donc aux anciennes pratiques ! Peut-être cela aurait-il, en faisant votre affaire, compliqué la tâche de votre collègue Darmanin dans le cadre du projet de loi de finances… Mais telle était la règle du jeu.

Parce que cela devient compliqué, on ne l’applique plus, on met en difficulté la sécurité sociale, pour, ensuite, reprocher au Parlement les 700 millions d’euros qu’il a décidés. Eh bien, non, madame la ministre. On peut envisager les choses différemment : que l’État trouve les moyens de compenser les exonérations qu’il accorde, et le problème sera réglé !

La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Je sens que j’ai touché une corde très sensible, en essayant simplement de faire un trait d’humour…

Nous aussi !

Quand j’ai fait mon addition, mon propos n’était évidemment pas que nous nous mettions d’accord sur 700 ou 600, voire 500 millions d’euros. J’ai simplement dit que je sais la Haute Assemblée sensible au retour à l’équilibre des comptes de la sécurité sociale. C’est la première fois depuis dix-huit ans, et nous pouvons tous nous en réjouir pour nos enfants.

Vous avez voté un certain nombre de mesures, et vous êtes plus que légitimes pour le faire. À aucun moment il ne viendrait à mon esprit ni à celui du Gouvernement de remettre en cause les pouvoirs des parlementaires que vous êtes.

Mon propos était qu’il est toujours plus facile, pour nous tous, de voter des mesures en plus. Mais, si nous voulons garantir l’équilibre des comptes, nous allons maintenant devoir passer aux économies.

J’ai fait un trait d’humour sur l’ONDAM, parce que je sais que nous tous, moi la première, sommes sensibles à cette question de l’ONDAM par rapport aux besoins. Il ne s’agissait vraiment pas, monsieur Karoutchi, d’une remise en cause de la séparation des pouvoirs ; je ne me permettrais pas de la remettre en cause.

Je n’ai pas la légitimité d’un élu : je viens avec ma compétence professionnelle, que vous connaissez, mais je n’ai pas la légitimité que vous avez face aux électeurs et que je reconnais.

J’ai fait une addition pour dire simplement : passons aux économies. En réalité, nous avons tous beaucoup plus de difficultés à voter des économies que des dépenses supplémentaires.

Monsieur Dallier, s’agissant de l’opposition permanente dont vous avez parlé entre le ministre des affaires sociales et le ministre des comptes publics, je suis d’accord avec Gérald Darmanin pour penser que les ressources publiques, qu’elles alimentent la sécurité sociale et les dépenses sociales ou les dépenses de l’État, servent les Français, des poches desquels elles viennent.

Vouloir établir une dichotomie absolue entre la dette de l’État et celle de la sécurité sociale, ou les dépenses sociales et les dépenses de l’État, n’a pas de sens quand on finance des routes ou des écoles comme l’AAH, l’ASPA, c’est-à-dire le minimum vieillesse, ou la prime d’activité – qui ne sont pas des dépenses assurantielles, mais des dépenses sociales – sur le budget de l’État.

Ainsi, il est fondé de penser la taxation des Français, la dette publique et les dépenses publiques de façon intégrée, parce que, au bout du compte, ce sont les mêmes Français qui paient. La dette, qu’elle soit sociale ou étatique, nous concerne tous.

Je n’ai donc pas d’opposition frontale avec Gérald Darmanin sur ce sujet : j’assume pleinement le fait que je cherche à réduire les déficits de la France en général, pour nos enfants, qu’il s’agisse de la dette de l’État ou de celle de la sécurité sociale.

Mon intention n’était pas de heurter les parlementaires que vous êtes et que je respecte. Je disais simplement avec humour : passons aux économies. Eh bien, je suis ravie que nous passions ensemble à l’examen des dépenses !

Je mets aux voix l’amendement n° 98.

Je mets aux voix l’ensemble constitué de l’article 26 et de l’annexe B, modifié.

Mes chers collègues, je vais mettre aux voix la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.

Je vous rappelle que, lorsque le Sénat n’adopte pas les dispositions de cette partie, la quatrième partie du projet de loi est considérée comme rejetée.

Y a-t-il des demandes d’explication de vote ?…

Je mets aux voix l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.

En application de l’article 59 du règlement, le scrutin public ordinaire est de droit.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 18 :

Le Sénat a adopté.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2019

TITRE IER

TRANSFORMER LE SYSTÈME DE SOINS

La parole est à M. Bernard Jomier, sur l’article.

L’article 27 porte sur le paiement des établissements de santé en fonction de la qualité des soins.

Madame la ministre, vous avez fixé à 300 millions d’euros pour 2019 la dotation reposant sur des indicateurs de qualité. À l’Assemblée nationale, le rapporteur général et vous-même avez précisé le dispositif : un développement des indicateurs après négociations en 2019, le recueil des indicateurs « à blanc », puis leur intégration au modèle de financement la première année, financement dont la première année est fixée à 2020 pour les établissements de soins de suite et pour l’hospitalisation à domicile et à 2021 pour la psychiatrie.

Avant d’entamer la discussion des amendements, il me paraît nécessaire que vous nous précisiez le calendrier : cette dépense importante de 300 millions d’euros étant conditionnée au recueil et à l’établissement des indicateurs, prévus pour 2019, la somme sera-t-elle réellement dépensée l’année prochaine ?

Par ailleurs, comment ce dispositif s’articulera-t-il avec l’actuel contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins, ou CAQES, qui prévoit déjà une rémunération sur des objectifs de qualité et de permanence des soins, y compris un système de malus ?

Je le répète : ce sont 300 millions d’euros qui sont en jeu. Sauf à faire écho au débat précédent – vous auriez alors beaucoup anticipé… –, comment pourrez-vous, alors que l’établissement des indicateurs prendra du temps, mettre en place pleinement ce dispositif en 2019 ?

La parole est à Mme Esther Benbassa, sur l’article.

Depuis 2016, un système de rémunération du secteur hospitalier est généralisé qui dépend du respect de certains critères en matière de qualité et de sécurité des soins dispensés. Le même dispositif prévoit aussi une rémunération en fonction de l’équilibre budgétaire obtenu par les cliniques hospitalières, incitant celles-ci à faire des économies.

Le présent article tend non seulement à élargir ce dispositif aux hôpitaux psychiatriques d’ici à trois ans, mais également à mettre en place, à partir de 2020, un système de pénalités pour les centres hospitaliers ne parvenant pas à respecter ces critères, tant budgétaires que de qualité.

Mes chers collègues, la revendication d’un système de santé plus efficient et plus efficace nous est, à toutes et tous, commune. Mais la méthode punitive du Gouvernement ne saurait être la plus efficace.

Si aujourd’hui certains hôpitaux ne peuvent dispenser des soins de qualité, c’est tout simplement parce qu’ils n’en ont pas les moyens, soit que leurs dotations aient baissé, soit qu’ils aient dû faire des choix de restrictions budgétaires. Ainsi, pénaliser pécuniairement les centres de soins qui ne bénéficient pas des fonds nécessaires à la validation de ces critères de qualité ressemble fortement à une double peine inique.

Madame la ministre, au lieu d’aider ces établissements en difficulté, vous proposez de les sanctionner d’une manière particulièrement contre-productive : j’ai bien peur que, avec cette méthode, vous n’obteniez des résultats opposés à ceux que vous escomptez !

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, sur l’article.

M. Jean-Louis Tourenne. J’ai pris conscience qu’il y a trois types d’amendements : ceux qui ont le bonheur d’aller vers le succès et l’adhésion de notre assemblée, ceux qui se soldent par un échec et ceux dont le destin est totalement obscur, qui n’accèdent jamais à la lumière, parce qu’ils sont frappés d’irrecevabilité.

C’est d’un amendement de cette troisième catégorie que je souhaite vous parler. Il s’agissait d’autoriser à titre expérimental, dans certaines régions et pour une durée de cinq ans, la création d’infirmières référentes.

Si j’avais pu défendre cet amendement, je vous aurais expliqué que la prise en charge du grand âge prend une importance croissante pour tous les acteurs de santé, plus particulièrement pour les 116 800 infirmières libérales, dont 90 % de l’activité est réalisée à domicile et qui visitent quotidiennement 700 000 patients en situation de dépendance, soit 1 % de la population.

C’est bien le manque d’organisation autour de la personne âgée, souvent atteinte de polypathologies, et les allers-retours entre l’hôpital et le domicile qui sont la principale cause de dépenses, conclut dans ses travaux sur le vieillissement le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.

Il existe des éléments importants de non-qualité liés au cheminement de ces personnes fragiles : recours inapproprié à l’hôpital, mauvais usage du médicament, manque de réactivité dans l’adaptation des traitements médicamenteux, carences dans l’éducation thérapeutique et la prévention.

Dans ce contexte, il serait très pertinent de mettre en œuvre le concept d’infirmière de famille, ou d’infirmière référente, adopté par tous les États européens et inscrit dans le programme Santé 21 de l’Organisation mondiale de la santé. En France, l’infirmière de famille apparaît comme le chaînon manquant dans le panorama de la santé publique.

Consultation, évaluation de la dépendance, visite de médication, élaboration d’un plan d’aide et de soins, mais aussi coordination sociale et soignante : telles seraient les principales missions de l’infirmière référente.

La recherche de coordination est une vraie constante de toutes les politiques de santé menées au cours des dernières années : je pense au coordonnateur créé en 1982, aux réseaux gérontologiques, aux centres locaux d’information et de coordination, les CLIC, aux maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer, les MAIA, et aux programmes Personnes âgées en risque de perte d’autonomie, ou PAERPA, et j’en passe. Le recours systématique aux infirmières de familles identifiées comme référentes apporterait enfin une réponse claire !

La parole est à M. Philippe Mouiller, sur l’article.

Malgré les évolutions de l’ONDAM en 2019, les hôpitaux français connaissent une situation de tension extrême, du fait d’un manque criant de moyens, notamment de personnel. Afin de mettre fin à cette situation, des moyens supplémentaires doivent être octroyés aux hôpitaux.

Il est impératif de proposer des réformes de fond, afin de prendre des mesures financières d’urgence pour certains établissements, de donner un coup d’arrêt dès 2019 à la baisse des tarifs de la régulation prix-volume dans un contexte d’activité stable et de restituer les crédits des établissements de santé non consommés, pour ne plus faire de l’hôpital une variable justement.

Il convient aussi de prendre des mesures afin de répondre immédiatement à la situation de crise sans précédent, notamment dans la psychiatrie publique, et de réduire les inégalités territoriales en santé.

Dans le département des Deux-Sèvres, que je représente, le centre hospitalier de Niort pâtit de ce manque de moyens, notamment dans le service de psychiatrie, qui connaît une situation très difficile : les personnels sont en grève pour dénoncer le manque de moyens humains et réclamer des locaux de qualité pour accueillir les patients les plus fragiles. Madame le ministre, ce centre hospitalier témoigne de l’inégalité de traitement constatée entre les territoires, en ce qu’il dispose, comparativement, de moins de moyens financiers que d’autres établissements de même taille.

J’espère que, à la faveur du projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais aussi des prochains textes qui seront examinés dans le cadre de la réforme de la santé, nous pourrons trouver des solutions rapides. L’équilibre des comptes publics, oui, mais à quel prix ?

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Comme l’a très bien expliqué ma collègue Esther Benbassa, l’incitation financière à l’amélioration de la qualité, ou IFAQ, va être étendue à la psychiatrie.

Or, madame la ministre, je veux attirer votre attention sur l’état de la psychiatrie. Nous avons toutes et tous en mémoire l’état des hôpitaux psychiatriques, leurs difficultés et leurs appels au secours. Cette situation s’inscrit dans le contexte des difficultés générales de l’hôpital, mais avec des problèmes particuliers.

Je pense notamment aux personnels de l’établissement du Vinatier, à Bron, qui dénoncent la dégradation des conditions de prise en charge des patients. Je pense également aux personnels du centre hospitalier Alpes-Isère de Saint-Égrève, qui dénoncent la maltraitance institutionnelle, et à ceux de l’hôpital Philippe Pinel d’Amiens, qui ont tout récemment mené une lutte pendant plus de cent jours pour obtenir des postes supplémentaires.

Les luttes qui se développent visent, à chaque fois, à obtenir des postes supplémentaires, tant il est difficile de continuer à prodiguer des soins aux patients avec des moyens restreints.

Je pense aussi à la fusion des établissements psychiatriques parisiens.

L’hôpital psychiatrique est le lieu d’une grande souffrance ; les exemples ne manquent pas. Étendre l’IFAQ à la psychiatrie, non seulement ne résoudra rien, mais, à mon avis, aggravera encore la situation.

La démarche qualité ne mesure que la qualité de la mise en œuvre de protocoles, qui ne permettent au mieux qu’un soin standardisé, centré sur le symptôme, en contradiction, selon moi, avec un soin de qualité centré sur le sujet, impliquant une clinique individualisée. C’est vrai en général, mais beaucoup plus encore en psychiatrie.

Madame la ministre, il est extrêmement regrettable que le projet de loi de financement de la sécurité sociale ne contienne pas vraiment de mesures en faveur de la psychiatrie, hormis cet article, dont je viens d’évoquer les limites.

Comment comptez-vous répondre aux cris d’alerte des soignants en établissements psychiatriques et des patients, qui ont de plus en plus de mal à trouver une place et des soins dans ces structures ? J’en ai moi-même reçu à ma permanence, qui étaient en très grande difficulté. Quelles mesures concrètes êtes-vous en mesure d’annoncer à la représentation nationale en faveur de la santé mentale, afin de faire revivre la psychiatrie humaine et de secteur dont nous avons éminemment besoin ?

L’amendement n° 515, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

L’article 27 étend le dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé, voté dans le cadre du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La qualité et la sécurité des soins du service public hospitalier sont contrôlées par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. En complément des règles sanitaires existantes, vous proposez d’améliorer la qualité des soins par l’incitation financière à l’amélioration de la qualité, l’IFAQ.

Il s’agit d’attribuer aux établissements entre 15 000 et 500 000 euros, selon les résultats d’indicateurs comme le bon usage des médicaments dans les hôpitaux, la qualité de la lettre de liaison à la sortie et la satisfaction des patients hospitalisés.

Nous sommes évidemment favorables à la prise en compte de l’avis des patients, qui passe notamment par une démocratie sanitaire revalorisant la place des représentants des usagers au sein des hôpitaux. Mais les critères de validation des indicateurs de qualité et de sécurité des soins sont aujourd’hui détournés pour justifier la fermeture des établissements de santé de proximité.

Ces critères ne prennent pas en compte les conséquences des politiques d’austérité en matière de santé menées depuis des décennies et qui ont dégradé la qualité des soins. C’est la double peine pour les hôpitaux : d’une part, ils subissent depuis des années le désinvestissement budgétaire de la sécurité sociale par rapport à l’évolution des besoins ; d’autre part, si cet article est adopté, ils subiront des pénalités pour ne pas avoir réalisé les investissements indispensables à la modernisation des services, alors que la réduction du nombre de personnels diminue nécessairement la qualité des soins.

Étendre l’IFAQ aux activités de psychiatrie à partir de 2020 aggravera encore les difficultés rencontrées par les établissements psychiatriques. Alors non, madame la ministre, la transformation du système de soins que vous proposez ne résoudra pas les difficultés d’accès aux soins et de qualité des soins ; au contraire, elle aggravera les inégalités financières et la mise en concurrence des établissements !

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est favorable à une plus large prise en compte de la qualité des soins dans le financement des établissements de santé. Le président Alain Milon la préconisait déjà dans son rapport de 2012 sur la tarification à l’activité, la T2A.

L’expérience des patients est déjà prise en compte via l’indicateur e-Satis développé par la Haute Autorité de santé. Bien sûr, on doit toujours être vigilant avec ce type d’indicateurs, de façon à ne pas introduire de biais. Néanmoins, l’article 27 nous semble aller dans le bon sens, et nous sommes défavorables à sa suppression.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis évidemment défavorable à la suppression de l’article.

Nous souhaitons faire monter en charge l’incitation financière à la qualité, un dispositif qui encourage les établissements à faire mieux dans leurs organisations au bénéfice des patients. L’entrée en vigueur de ce dispositif est fixée au 1er mars 2019.

Les indicateurs, qui sont en préparation, seront réévalués tous les trois ans par la Haute Autorité de santé, qui vérifiera scientifiquement la capacité des établissements à les recueillir de façon quasiment automatique, pour que la charge de travail de ceux-ci ne soit pas alourdie. La modification des indicateurs tous les trois ans permettra d’éviter les biais qui aboutiraient progressivement à ce que les systèmes s’adaptent et dérivent pour satisfaire à un indicateur au lieu de remplir un objectif de qualité.

Ce travail est effectué sous la responsabilité de la Haute Autorité de santé, dont l’un des services est dédié aux indicateurs, lesquels sont étudiés et évalués sur le terrain généralement pour une année blanche, puis mis en place et déployés de façon générale s’ils s’avèrent robustes.

Aujourd’hui, il existe dix indicateurs au maximum par champ – MCO, médecine chirurgie obstétrique, SSR, soins de suite et de réadaptation, ou HAD, hospitalisation à domicile. Ces indicateurs sont arrêtés par le ministère, après avis de la HAS. L’idée est de faire basculer une partie du financement issu de la T2A vers un financement à la qualité, afin d’inciter les établissements à faire mieux plutôt qu’à produire de plus en plus d’actes.

C’est, je le pense, une philosophie à laquelle vous adhérez. Il n’y a donc pas aujourd’hui d’inquiétude à avoir sur notre volonté d’améliorer les indicateurs pour qu’ils soient davantage axés sur les résultats des pratiques que sur une démarche qualité, comme l’évoquait Mme Cohen.

Les indicateurs de qualité sont réévalués. Ils font d’ailleurs l’objet de travaux internationaux, car nous ne sommes pas le seul pays à développer de tels indicateurs. Ils font l’objet de partages, leurs biais sont examinés… : tout cela va dans le sens d’une amélioration de la qualité au niveau international.

Madame Cohen, vous faisiez part de votre inquiétude quant à l’extension de ces indicateurs à la psychiatrie, au vu de l’état de cette spécialité dans notre pays. Cet état est lié à trois éléments différents.

D’abord, le faible investissement dans les établissements ces dernières années : j’y travaille et j’ai prévu notamment dans le plan « Ma santé 2022 » qu’une partie du financement et de l’investissement aille vers les hôpitaux psychiatriques.

Ensuite, la faible démographie des psychiatres, notamment à l’hôpital : elle s’explique par la rémunération extrêmement avantageuse des psychiatres en ville, liée à la pénurie de ces spécialistes. Il est donc très difficile de recruter des psychiatres hospitaliers. Beaucoup des établissements que vous citez ont en réalité des postes ouverts : le problème est donc non pas financier, mais lié aux difficultés de recrutement.

Enfin, le dernier sujet est plus préoccupant. Les deux précédents sont à ma main : former des psychiatres, c’est mon travail. Avec Frédérique Vidal, nous avons d’ailleurs ouvert dix postes de chefs de clinique en pédopsychiatrie l’année dernière, et j’ai demandé à tous les doyens de médecine d’ouvrir des postes de PU-PH, c’est-à-dire de professeur des universités-praticien hospitalier, en pédopsychiatrie afin de former des internes. Dans huit régions françaises, il n’y a plus de pédopsychiatre ! À mon arrivée, la situation était, dirais-je, assez sinistrée, et il faut le temps de former les personnes. Nous y travaillons d’arrache-pied.

Ce troisième sujet est celui de la dérive des pratiques. Pour avoir longtemps présidé la HAS, j’ai pu prendre connaissance des certifications d’un certain nombre d’hôpitaux psychiatriques. Dans certains d’entre eux subsistent des pratiques d’un autre siècle, pour ne pas dire d’un autre millénaire. Ce que nous leur demandons, c’est de la qualité, c’est-à-dire un changement de leurs pratiques. Parmi les hôpitaux que vous citez, certains – je ne dirai pas lesquels – ont du mal à recruter des psychiatres, parce qu’ils ont maintenu des pratiques du siècle dernier. Plus personne ne veut y travailler !

À un moment donné, il faut mettre le holà. Cela passe par la non-certification d’un certain nombre d’établissements, par la mise en place d’indicateurs de qualité qui leur permettront de faire évoluer leurs pratiques et puis, quand ils ne veulent rien changer à ces dernières parce qu’ils estiment bien faire, par des sanctions financières. Sur ce dernier point, je serai intraitable, parce que ce que j’ai vu dans certains hôpitaux est absolument affligeant.

Je travaille sur ces trois leviers, mais je ne veux pas que nous nous privions de ces indicateurs de qualité dans nos hôpitaux psychiatriques. Il n’y a aucune raison qu’ils échappent à notre devoir d’améliorer la qualité des soins.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour explication de vote.

Madame la ministre, je n’ai pas bien compris comment faire mieux, surtout lorsqu’il y a moins de moyens et qu’il faut réduire le déficit, ce qui passe par la suppression d’emplois, comme cela a été le cas dans l’EPSM, l’établissement public de santé mentale, de Saint-Venant, que je vous invite à visiter.

Faire mieux, c’est bien, mais je veux tout de même rappeler que les personnels sont submergés de travail, qu’ils prennent beaucoup sur eux-mêmes et que, comme souvent dans ce type d’endroits, ils sont en souffrance. En effet, les restrictions budgétaires et les déficits comblés par des suppressions de personnel font qu’autant les familles que les patients et les personnels sont en souffrance.

Je le redis, je ne vois pas, madame la ministre, comment faire mieux avec moins…

La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

Madame la ministre, je vous remercie d’avoir pris en charge la question de la pédopsychiatrie, en retenant en particulier la préconisation sur la création de postes de PU-PH qu’Alain Milon et moi-même avions faite dans notre rapport. Sans PU-PH, on ne peut pas former de pédopsychiatres ; sans pédopsychiatre, les services ne peuvent plus être alimentés.

Mais il est vrai que la psychiatrie reste une spécialité sinistrée – le mot est peut-être un peu fort – en France. C’est aussi le fruit de l’histoire : la psychiatrie telle qu’elle existe aujourd’hui découle de certaines pratiques des années 1950 et 1960 – je pense en particulier à la fermeture de lits hospitaliers.

J’en reviens à la pédopsychiatrie – vous savez que ce sujet m’est cher –, qui concerne également les mineurs sous main de justice internés en psychiatrie : elle a besoin de moyens supplémentaires, et pas seulement hospitaliers. C’est le cas des CMP, les centres médico-psychologiques, des CMPP, les centres médico-psycho-pédagogiques, des centres d’action médico-sociale précoce, les CAMSP, bref de toutes ces structures qui s’occupent d’enfants pour lesquels une prise en charge précoce pourrait éviter l’évolution vers une morbidité beaucoup plus importante. Ainsi, même sur le plan financier, on s’y retrouverait.

Nous comptons sur vous pour que cette spécialité, qui est quelque peu délaissée, y compris – vous l’avez dit – par les praticiens eux-mêmes, soit encouragée.

La parole est à M. le président de la commission.

Je voudrais réagir aux propos de Mme Apourceau-Poly, qui se demande comment faire mieux avec moins. On ne peut pas dire qu’il y ait moins ! Même si un ONDAM en augmentation de 2, 5 % me semble, à titre personnel, insuffisant, cela représente tout de même près de 4 milliards d’euros de dépenses supplémentaires autorisées l’année prochaine… Ce n’est pas rien, même si, je le répète, cela peut paraître insuffisant. C’était le premier point que je souhaitais relever.

Deuxième point, il est vrai que la psychiatrie est en état d’urgence et qu’il existe un véritable problème. Mais je voudrais rappeler que les hôpitaux psychiatriques sont non pas à la T2A, mais à la dotation annuelle de fonctionnement, la DAF. Cette dotation n’est finalement peut-être pas le meilleur système pour permettre aux hôpitaux d’évoluer.

La T2A a quelques défauts, notamment parce qu’elle est peut-être inflationniste. Elle a aussi le défaut de la France : lors de sa création, nous avions mis en place des tarifs, puis on s’est aperçu que les hôpitaux avaient compris qu’ils pouvaient gagner plus en augmentant leur activité. On a alors baissé les tarifs au lieu de jouer le jeu. Nous aurions dû maintenir ces tarifs et dire aux hôpitaux d’augmenter leur activité dans des domaines différents de ceux dans lesquels ils gagnaient beaucoup d’argent.

Quand Jacky Le Menn et moi-même avons fait notre rapport sur la T2A, nous avions établi une comparaison particulièrement intéressante. La T2A a été créée aux États-Unis en 1984 et en France en 2004. Notre rapport date de 2012 : vingt-quatre ans après la mise en place de cette tarification, il y avait aux États-Unis 180 tarifs stables. En France, huit ans après la mise en application de la T2A, il y avait 253 tarifs en diminution annuelle. Cette situation empêche les hôpitaux et les professionnels de santé de travailler dans la stabilité. C’est aussi le cas dans d’autres domaines, puisque l’on constate, lors de la discussion de la loi de finances, que des règles mises en place une année peuvent être, si cela arrange, modifiées un ou deux ans après.

Il ne faut pas modifier les règles. On peut évidemment dire que la T2A et la DAF ne marchent pas, mais ce n’est, à mon sens, pas vrai. Ce qui est vrai en revanche, c’est que l’on modifie les règles tous les ans, et c’est ce qui ne marche pas !

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Nos échanges montrent que, s’agissant de la psychiatrie, il est vraiment nécessaire non seulement d’avoir un débat, mais aussi de le conduire à son terme.

Madame la ministre, vous dites que la pédopsychiatrie est sinistrée et que les pédopsychiatres manquent. Nous l’avons constaté avec Michel Amiel lors du travail qui a été mené ici au Sénat.

Il faut réfléchir à la manière dont sont organisés les prises en charge et les soins. On retrouve la logique des groupements hospitaliers territoriaux dans les CMP. Dans le cadre de notre tour de France des hôpitaux et EHPAD publics, les responsables que j’ai rencontrés m’ont fait part de leur volonté de regrouper les CMP pour les rendre plus proches des populations. C’est complètement contre-productif, puisque les CMP ont été créés dans les quartiers justement pour être au plus près des populations ! Si on les regroupe, certains quartiers seront déshérités. Il faut y réfléchir.

Je suis d’accord avec vous, madame la ministre, il ne faut pas caricaturer les positions : nous ne devons pas caricaturer les vôtres et vice versa. Bien sûr, une réorganisation est nécessaire. Le monde hospitalier n’est pas le pays des Bisounours, où tout le monde il est beau, tout le monde il est gentil. Certaines pratiques sont effectivement condamnables, comme dans toute profession.

Quand on parle des moyens, il faut aussi évoquer la formation. Dans un certain nombre d’établissements psychiatriques, les personnels dénoncent le recours à la contention – ce n’était pas le cas auparavant –, qui est une façon rapide et immédiate d’intervenir lorsque l’on manque de bras. Cet aspect n’est peut-être pas le seul à devoir être pris en compte, mais il ne faut pas l’oublier. Il faut également aborder la formation des médecins, des infirmiers et des infirmières. C’est un tout !

On voit là que la psychiatrie est quand même le parent pauvre de la médecine. Il faut une loi pour que nous puissions débattre et donner les moyens humains et financiers, et peut-être le cadrage, qui permettront de revivifier la psychiatrie pour en faire une spécialité moderne digne du XXIe siècle. De nombreux malades n’ont pas de place à l’hôpital : on les retrouve malheureusement dans les prisons.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Actuellement, trois quarts des établissements de santé ont des difficultés financières. Une tarification totale en T2A n’est bien sûr pas totalement satisfaisante, même si, dans un nombre assez important de cas, des directeurs d’établissements sont favorables au maintien d’une partie de celle-ci.

Tout cela peut effectivement entraîner une diminution du personnel et peut-être une dégradation, parce que la T2A n’a pas augmenté la rémunération.

L’article 27, qui vise à étendre le dispositif de rémunération à la qualité aux services de psychiatrie, nous paraît aller totalement dans le bon sens. Dans certains départements, il n’y a aucun lit de pédopsychiatrie, ce qui est extrêmement préjudiciable.

De cet article, je retiendrai que, plutôt que de mettre en place des sanctions, il faudrait, comme vous l’avez indiqué, madame la ministre, proposer des mesures d’accompagnement si le seuil requis n’est pas atteint, après la refonte des critères et des indicateurs, mais, surtout, accompagner les services et les hôpitaux pour parvenir à des soins de qualité.

La parole est à Mme la ministre.

Nous avons abordé la question de la psychiatrie en évoquant les indicateurs.

Je souhaite d’abord rappeler ce que sont les indicateurs de qualité. Je veux bien que tout soit lié aux moyens et aux personnels, mais il existe tout de même des fondamentaux en médecine. Un indicateur de qualité, c’est par exemple se laver les mains avant de rentrer dans la chambre d’un malade ou disposer d’une check-list au bloc opératoire avant d’opérer. Ce sont des prérequis indispensables. Qu’il y ait beaucoup de personnel ou non, si l’on ne lave plus les mains, c’est qu’il y a vraiment un problème ! Je tiens à ce que les indicateurs de qualité restent en place.

Monsieur Chasseing, la sanction est vraiment, dans notre idée, une mesure exceptionnelle. C’est le bâton à utiliser si un établissement ne montre pas de volonté de travailler, et il y en a quelques-uns qui n’en ressentent pas le besoin… J’entends votre désir d’accompagnement, nous aurons l’occasion d’en reparler lors de la discussion d’un amendement de Mme Deroche notamment.

Pour ce qui concerne la psychiatrie, j’ai présenté une feuille de route le 28 juin dernier à l’occasion d’un comité stratégique de la santé mentale et de la psychiatrie, que j’ai mis en place et que je préside moi-même, et qui se réunit tous les six mois pour améliorer la situation.

Je l’ai dit, des moyens financiers sont prévus, qui figurent dans le plan « Ma santé 2022 ». Cela ne suffit pas, car la prise en charge sur les territoires pose aussi des problèmes organisationnels. Ainsi, de la même façon qu’une coordination est nécessaire s’agissant des parcours des patients pour les soins somatiques, il faut obliger les territoires à avoir un programme de santé mentale coordonné.

Nous travaillons aujourd’hui avec les ARS et l’ensemble des professionnels de la psychiatrie, qu’elle soit hospitalière ou libérale, à établir des parcours coordonnés. Cela figure dans la feuille de route, tout comme l’engagement que j’ai pris de créer des postes d’infirmières et d’infirmiers de pratique avancée en psychiatrie dès le mois de septembre 2019. J’ouvre les pratiques avancées à la psychiatrie, parce que je pense qu’elles seront très utiles à l’amélioration des prises en charge. Les personnels seront formés pendant deux ans à des pratiques qui évitent la contention des patients agressifs. Je sais bien, comme vous, que cela prend du temps.

Enfin, nous travaillons avec les professionnels à un programme de montée en charge des indicateurs de qualité pour améliorer les pratiques quand elles sont déviantes. Un travail est aussi mené avec les doyens de médecine pour améliorer la couverture territoriale en psychiatres et pédopsychiatres.

Tout cela fait donc l’objet d’une feuille de route et est suivi par un comité stratégique. La loi ne règle pas tout. J’ai fait de la psychiatrie ma priorité en arrivant au ministère, et j’y travaille de façon très concertée avec les acteurs. Vous pouvez être certains, mesdames, messieurs les sénateurs, de mon engagement sur ce sujet.

Je mets aux voix l’amendement n° 515.

L’amendement n° 455 rectifié, présenté par Mme Rossignol, MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin et Meunier, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, MM. Fichet, Antiste, J. Bigot et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mme S. Robert, M. Tissot, Mme M. Filleul, MM. P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 6

Compléter cet alinéa par les mots :

Ces indicateurs prennent en compte :

II. – Après l’alinéa 6

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

…) Après le premier alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés.

« - le programme relatif à la prévention des violences sexuelles et à l’accès aux soins des victimes de ces violences prévu dans le cadre du schéma régional de santé par l’article L. 1434-2 du code de la santé publique ;

« - la mise en place d’une politique interne de prévention et de lutte contre les comportements des personnels pouvant être perçus comme préjudiciables par les patients et les patientes, en particulier dans les domaines gynécologiques et obstétricaux. » ;

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

Depuis le rapport du Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes sur les violences sexuelles durant le suivi gynécologique et obstétrical, on sait que ces violences existent et qu’elles s’exercent dans le cadre médical, de manière parfois consciente, mais souvent de façon involontaire. Ces violences concernent aussi bien d’ailleurs les patientes que les personnels en raison de la manière dont les pratiques sont exercées.

Le dispositif mis en place à l’article 27 vise à améliorer la qualité des soins. C’est la raison pour laquelle nous proposons par cet amendement que, parmi les indicateurs visés, soient aussi retenus, d’une part, la mise en place d’une politique de prévention contre les comportements des personnels préjudiciables aux patientes et aux patients, en particulier dans le domaine gynécologique et obstétrical, ainsi que, d’autre part, la référence au programme relatif à la prévention des violences sexuelles.

Quel est l’avis de la commission ?

Vous l’avez dit, ma chère collègue, le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes a en effet récemment consacré un rapport aux actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical, qui a été publié en juin dernier.

Notre commission souhaite bien sûr que les recommandations formulées soient mises en œuvre pour objectiver le phénomène et condamner les pratiques qui doivent l’être, sans jeter néanmoins l’opprobre sur le corps médical dans son ensemble. Le recueil des expériences des patients, qui est prévu, pourra d’ailleurs y contribuer, de même que les indicateurs transverses de qualité des soins.

Toutefois, il n’a pas semblé opportun à la commission de cibler la dotation avec le critère que vous proposez. L’avis est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous sommes évidemment tous concernés par les questions des violences faites aux femmes. Je crois que ce gouvernement a démontré à quel point il était engagé sur la question. Le rapport contient des préconisations, mais ce que vous proposez, c’est-à-dire l’inclusion d’un indicateur relatif aux violences obstétricales dans les indicateurs de qualité en obstétrique, me paraît compliqué à mettre en place.

En effet, les indicateurs reposent par principe sur l’automaticité du recueil de l’information. Les seuls éléments que l’on peut obtenir aujourd’hui sont dans la déclaration sur la satisfaction des patients, c’est-à-dire le dispositif e-Satis, mis en place par la Haute Autorité de santé, lequel est inclus dans les critères de qualité des établissements donnant droit à l’IFAQ.

Dans e-Satis figurent des questions relatives à la façon dont les patients ont été traités, qui concernent aussi bien les violences obstétricales que toute violence institutionnelle dans le cadre de la pratique du soin. Ce qu’on appelle aujourd’hui les violences obstétricales sur des femmes en situation de vulnérabilité peut aussi se retrouver aussi dans d’autres situations de vulnérabilité au sein des établissements.

En réalité, cet indicateur est déjà inclus dans le dispositif qui recueille le niveau de satisfaction des patients et dans les critères de qualité des établissements. Je suis donc défavorable à la mise en place d’un indicateur supplémentaire.

Je mets aux voix l’amendement n° 455 rectifié.

L’amendement n° 66, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les indicateurs pris en compte ne peuvent être identiques à ceux fixés par le contrat mentionné à l’article L. 162-30-2 du code de sécurité sociale pour l’application de la sanction financière prévue par le premier alinéa de l’article L. 162-30-4 du même code.

La parole est à Mme la rapporteur.

On l’a dit, l’article 27 renforce la portée de la dotation IFAQ des établissements de santé en assortissant la non-atteinte des résultats d’un mécanisme de pénalité financière.

Nous partageons cet objectif, puisque nous avons souhaité adopter l’article. Toutefois, l’articulation des différents instruments d’incitation à la qualité devient peu lisible. En 2016, nous avons mis en place les CAQES, qui sont également assortis d’un mécanisme d’intéressement et de sanction.

Même si les deux outils peuvent être complémentaires, il n’est pas exclu qu’ils reposent sur des indicateurs communs. L’amendement vise alors à éviter toute possibilité de double peine pour les établissements de santé.

De plus, il semble nécessaire de clarifier l’articulation entre tous les outils existants, lesquels deviennent illisibles. Il faut, en effet, renforcer la lisibilité si l’on veut une meilleure qualité et pertinence des soins.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les deux indicateurs que vous évoquez sont très différents, puisqu’ils n’ont pas du tout le même objet.

Le CAQES est un contrat passé avec l’établissement sur des objectifs de qualité au sens très large : cela peut être, par exemple, l’usage des génériques dans l’établissement ou la régulation des transports. Il fait l’objet d’une discussion au cas par cas entre l’ARS et un établissement dont les pratiques apparaissent peu efficientes.

À l’inverse, l’IFAQ repose sur des indicateurs nationaux qui sont communs à tous les établissements et qui visent véritablement la qualité des actes et des pratiques.

Le risque qu’un établissement soit sanctionné au titre des deux dispositifs est très faible, parce que leurs objets, leurs objectifs et leurs modes de raisonnement ne sont pas du tout les mêmes. Les ARS seront évidemment attentives à ce que des hôpitaux ne soient pas pénalisés, mais, je le répète, le risque de subir une double peine est très faible.

Je vous propose de ne pas inscrire ce point dans la loi, parce que le CAQES est un mode de contractualisation des ARS avec les établissements de santé, alors que l’IFAQ est un instrument géré par le ministère qui doit permettre d’améliorer la qualité globale des établissements français.

Je vous suggère donc de retirer cet amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement serait défavorable.

La parole est à Mme la rapporteur.

J’ai entendu vos propos, madame la ministre. Ce qui est important pour nous, c’est de montrer que, s’agissant des dispositifs de qualité – l’IFAQ et le CAQES –, les établissements ne doivent pas être soumis à une double peine.

Si vous nous assurez que les indicateurs ne sont pas les mêmes et qu’il n’y aura pas de double sanction, je veux bien retirer l’amendement. Nous verrons l’année prochaine si j’ai eu raison de le faire ; si ce n’est pas le cas, je le redéposerai.

L’amendement n° 66 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 67, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 10

Compléter cet alinéa par les mots :

et propose des mesures d’accompagnement

II. – Alinéa 11

Rédiger ainsi cet alinéa :

« L’établissement faisant l’objet d’une pénalité financière présente un plan d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, élaboré dans les conditions prévues aux articles L. 6144-1 ou L. 6161-2-2 du code de la santé publique. » ;

La parole est à Mme la rapporteur.

Cet amendement vise à assortir l’avertissement donné par l’ARS à l’établissement n’atteignant pas, une année donnée, les objectifs de qualité de la proposition de mesures d’accompagnement, afin d’aider l’établissement à atteindre les objectifs fixés.

Il s’agit ensuite de confirmer le principe d’un plan d’amélioration de la qualité présenté par l’établissement faisant l’objet d’une pénalité financière – voté par l’Assemblée nationale –, tout en associant la commission ou la conférence médicale d’établissement à son élaboration.

L’amendement n° 437 rectifié ter, présenté par Mme Jasmin, MM. Antiste et J. Bigot, Mme Conconne, MM. Lurel, Daudigny et Kanner, Mmes Féret et Grelet-Certenais, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, MM. Fichet et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mme S. Robert, M. Tissot, Mme M. Filleul, MM. P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran, Mme Ghali, M. Vaugrenard et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par les mots :

et il lui fait des préconisations correctives soutenables et personnalisées en fonction de l’établissement concerné

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Madame la ministre, mon amendement concerne les démarches de certification et d’accréditation qui sont déjà entreprises par bon nombre d’établissements. La plupart du temps, les moyens manquent pour poursuivre ces démarches.

La majorité de nos établissements répondent à des normes et à des référentiels qui sont déjà établis. Malheureusement, ces démarches d’amélioration continue de la qualité sont soumises à des critères qui devraient sans doute être plus pertinents et cohérents au regard de ce que vous souhaitez désormais.

Il faudrait aussi une prise en compte systémique : nous devons intégrer les services supports et les plateaux techniques des établissements, nécessaires pour avoir des soins de qualité, dans les critères d’appréciation. Je pense aussi à la traçabilité qui est imposée par exemple au circuit des médicaments.

Nous devons également habiliter des personnels et qualifier les équipements. La plupart du temps, avec les nouvelles normes, on nous demande d’avoir des systèmes de back up afin de pouvoir assurer la continuité du service, quel que soit l’état d’un appareil donné, par exemple pour l’analyse des gaz du sang ou un certain nombre d’autres choses.

Alors que les moyens manquent, vous voulez en quelque sorte taxer les établissements. J’aurais souhaité que vous puissiez poursuivre la démarche qualité en regardant les choses dans l’autre sens, pour voir ce qui se fait déjà. Il faut permettre aux établissements, qui sont pour la plupart volontaires, mais manquent de moyens, de poursuivre leurs efforts en leur donnant les moyens de faire ce que vous souhaitez. Vous voulez taxer les établissements alors qu’ils sont déjà dans des situations dramatiques, comme l’ont montré les différentes interventions précédentes. Mais, je le répète, beaucoup d’établissements manquent de moyens humains, matériels, financiers pour poursuivre leurs démarches d’amélioration.

Prendre en charge un patient, c’est tenir compte non seulement des critères que vous avez évoqués, mais de bien d’autres encore. Par exemple, en matière de surveillance des infections nosocomiales, si l’on ne dispose pas d’un laboratoire doté du personnel et des moyens nécessaires pour mener la démarche interne de qualité et faire les vérifications, il n’est pas possible de fournir des résultats de qualité. C’est la même chose pour tous les équipements, notamment l’imagerie.

Il faudrait une véritable prise en compte au niveau systémique de l’interdépendance des différents services et des différentes volontés. En effet, tout le monde est d’accord pour améliorer la qualité, puisque nous sommes tous de potentiels patients.

Veuillez conclure, ma chère collègue.

Cependant, il faudrait vraiment que vous fassiez preuve de cohérence, car beaucoup de personnels de ces établissements souffrent du manque de moyens.

Concluez, ma chère collègue !

Cela, il faut l’entendre également !

Quel est l’avis de la commission ?

La présentation de Mme Jasmin était relativement détaillée, mais, en réalité, l’objet de son amendement est similaire à celui de la commission : accompagner les établissements dès le stade de l’avertissement.

Je demande donc le retrait de son amendement au bénéfice du nôtre.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mesdames, messieurs les sénateurs, j’entends votre souhait d’être rassurés quant au fait que les ARS accompagnent bien les établissements les plus en difficulté au regard des indicateurs et que les présidents de CME et la communauté médicale soient informés.

Sincèrement, je pense que cela relève de la bonne pratique et qu’en réalité les ARS accompagnent déjà les établissements. Vous souhaitez l’inscrire dans la loi, pourquoi pas ?

De toute façon, le fait de prévenir et d’intégrer les commissions médicales dans l’élaboration du plan d’amélioration me semble une bonne chose.

Je propose donc le retrait de l’amendement de Mme Jasmin au profit de celui de la commission des affaires sociales, auquel je suis favorable.

Madame Jasmin, l’amendement n° 437 rectifié ter est-il maintenu ?

Madame la ministre, j’accepte de retirer mon amendement, mais je souhaite que mon message soit entendu, compris et traduit en actes.

L’amendement n° 437 rectifié ter est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 67.

L’amendement n° 119 rectifié, présenté par Mme Conconne, M. Antiste, Mme Jasmin, MM. Lurel et Iacovelli, Mme G. Jourda, M. Duran, Mme Conway-Mouret, M. Lalande, Mmes Guillemot et N. Delattre, MM. Manable et P. Joly et Mme Artigalas, est ainsi libellé :

Alinéa 15

Compléter cet alinéa par les mots :

et le 1er janvier 2022 pour les collectivités de Martinique, de Guadeloupe et de Guyane

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Cet amendement concerne les centres hospitaliers de la Martinique, de la Guadeloupe et de la Guyane qui traversent des difficultés financières et matérielles de grande ampleur.

En Martinique, certains travaux ont été négligés pendant des années, ce qui a entraîné un certain nombre de surcoûts qui sont aujourd’hui pris en compte.

En Guadeloupe, comme vous le savez, le CHU a été durement touché par un incendie. Les travaux de réorganisation en cours font l’objet d’un accompagnement de l’État.

Dans la mesure où des travaux sont entrepris pour la reconstruction du CHU de Pointe-à-Pitre et pour la remise à niveau du centre hospitalier de Martinique, nous ne souhaitons pas pénaliser davantage ces établissements.

La commission des affaires sociales du Sénat a publié un rapport, au début de l’année 2018, sur la situation de ces établissements que je vous invite à lire et qui vous apportera des éléments de réflexion complémentaires, madame la ministre.

Par ailleurs, la stratégie de transformation du système de soins d’ici à 2022 qui est en cours en Guadeloupe – les choses se passent de manière collégiale, avec l’ARS – va également entraîner de nouveaux travaux.

Pour ces raisons, je souhaiterais qu’une certaine tolérance s’installe dans la durée pour nos établissements en cours de reconstruction et en recherche de complémentarité.

Quel est l’avis de la commission ?

Madame Jasmin, comme vous l’avez souligné, la commission a pris la mesure des difficultés auxquelles sont confrontés les établissements de santé ultramarins. Une délégation s’est d’ailleurs déplacée en avril dernier en Guadeloupe et en Guyane.

Le texte permet déjà au directeur de l’ARS d’apprécier la pertinence de la sanction au regard de circonstances particulières propres à l’établissement.

Il me semble que cette disposition laisse la latitude nécessaire pour éviter de sanctionner des établissements dont les difficultés de fonctionnement sont aggravées par des événements exceptionnels, comme à Pointe-à-Pitre, par exemple, en raison de l’incendie qui a frappé le CHU voilà juste un an.

Nous souhaiterions que Mme la ministre nous donne des assurances en ce sens. Si tel était bien le cas, la commission vous demanderait de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, je souhaite que mes propos soient bien compris.

La situation que vivent nos territoires ultramarins en termes d’accès à la santé est compliquée, particulièrement en Guadeloupe. Je suis évidemment très sensible à la réorganisation que vous avez dû effectuer à la suite de l’incendie du CHU.

Pour autant, je pense que l’adoption de votre amendement enverrait un mauvais signal, laissant à penser que nous serions plus tolérants envers une forme de mauvaises pratiques dans ces établissements plutôt que dans ceux de métropole, ce qui me pose un problème au regard de la qualité de soins que nous devons à nos concitoyens dans les DOM.

Je pense que les ARS – et Dieu sait combien elles sont en accompagnement aujourd’hui, en particulier en Guadeloupe pour la réorganisation du CHU et les problématiques qui en découlent – se montreront bien évidemment très vigilantes à appliquer les sanctions au regard des circonstances, comme le texte leur en laisse déjà la faculté.

Je rappelle enfin que le malus ne se met en place que très progressivement : les deux premières années, l’ARS adresse une alerte à l’établissement qui n’atteint pas un certain seuil en termes d’indicateurs, la sanction n’arrivant qu’à l’issue de la troisième année.

L’ARS, qui a accompagné l’établissement tout au long de la procédure et qui lui a fait part de ses préconisations, n’appliquera de sanction qu’en cas de dérive avérée ou de réelle « malfaçon ».

Je sais combien les ARS sont attentives à la situation spécifique des DOM. Je préfère ne pas inscrire dans la loi une disposition qui laisserait croire que l’on travaille moins bien dans les DOM et qu’il faut donc attendre deux ans de plus qu’ailleurs pour atteindre le niveau de qualité requis. Je préfère cette tolérance face à des événements exceptionnels à une disposition actant un niveau qualitatif moindre.

Pour ces raisons, madame la sénatrice, je vous demanderai de retirer votre amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Madame Jasmin, l’amendement n° 119 rectifié est-il maintenu ?

Madame la ministre, j’entends bien et je comprends parfaitement votre propos. Il m’appartenait de vous alerter, de façon transparente, pour que tout le monde dispose de la même information.

Je ne vais pas faire obstruction, bien au contraire. Toutefois, le rapport qu’ont rédigé mes collègues de la commission après leur déplacement doit servir à quelque chose.

Retirer mon amendement ne me pose aucun problème. Je souhaitais simplement m’inscrire dans la transparence. Il ne s’agissait aucunement d’envoyer un mauvais signal en termes de qualité des soins dans les DOM. J’avais d’ailleurs pris la précaution d’évoquer la mise en place de la stratégie 2022, en partenariat avec l’ARS, dont j’ai encore rencontré la directrice à Pointe-à-Pitre, lundi dernier.

Je m’inscris dans la cohérence et dans la transparence. Je veux simplement m’assurer du meilleur niveau d’information de tous ceux qui suivent nos travaux.

Je retire l’amendement.

L’amendement n° 119 rectifié est retiré.

L’amendement n° 68, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 17

Compléter cet alinéa par les mots :

, et n’est pas prise en compte pour l’appréciation de la pénalité financière mentionnée au II du même article

La parole est à Mme la rapporteur.

L’année « blanche » prévue en 2020 pour le test des indicateurs de qualité et de sécurité de soins dans le secteur de la psychiatrie ne donnera pas lieu au versement de la dotation IFAQ pour les établissements les plus « vertueux » ; il n’y a pas lieu, non plus, qu’elle soit prise en compte pour l’appréciation de la sanction attachée à la non-atteinte des résultats pendant trois années.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la rapporteur, tout cela va sans dire, mais cela va encore mieux en le disant : bien évidemment, nous ne tiendrons pas compte de l’année blanche pour l’appréciation d’éventuelles sanctions.

Le Gouvernement est favorable à cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 68.

Je mets aux voix l’article 27, modifié.

L’amendement n° 516, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 27

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’avant-dernier alinéa de l’article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale est supprimé.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Dans la suite logique de notre amendement précédent visant à supprimer le dispositif IFAQ, nous proposons de supprimer l’article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale, relatif au contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins, alias CAQES, issu du PLFSS pour 2016. Nous avions déjà, à l’époque, dénoncé cette disposition.

En effet, cet article dispose que le contrat a pour objet d’améliorer la qualité, la sécurité et la pertinence des soins et des prescriptions et de permettre une diminution des dépenses de l’assurance maladie.

L’objectif, et c’est bien le fil rouge de votre PLFSS, est de faire des économies, pour ne pas dire des restrictions.

Comme vous l’avez souligné, et nous en sommes en partie d’accord, ce serait une question d’organisation – mais pas seulement. Il faudrait donc de nouveaux indicateurs pour mesurer la qualité, la sécurité, la pertinence des soins.

Le problème est que vous ne vous contentez pas de ces seuls indicateurs. Vous y ajoutez des sanctions en cas de non-respect des objectifs. Or votre attitude sur les sanctions me pose un petit problème : vous êtes ici très ferme sur ce point, mais quand nous proposons, à notre tour, de sanctionner les entreprises, vous préférez bien souvent des incitations. Il y aurait donc deux poids, deux mesures…

De manière générale, le problème ne vient pas des professionnels de santé : leur engagement et la qualité des soins qu’ils prodiguent sont au rendez-vous.

Comme vous, je vais faire d’un peu d’humour, sinon de provocation : pourquoi ne pas créer des indicateurs portant sur la qualité des conditions de travail, sur le mal-être au travail dans les établissements de santé, dans les établissements médico-sociaux ou sur la qualité du dialogue social ? Je pense que les personnels hospitaliers, notamment les infirmiers et les infirmières, apprécieraient.

Il s’agit d’un manque criant que j’ai entendu lors de notre tour de France des hôpitaux. Et encore n’avons-nous pas visité tous les établissements…

Je ne crois pas que les personnels aient besoin de plus d’indicateurs. Comme nous l’avons déjà souligné à maintes reprises, ils ont surtout besoin de moyens et de soutien. Or c’est justement ce qui manque dans ce PLFSS.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous nous étions interrogés l’an passé sur l’application des sanctions aux établissements n’ayant pas conclu un CAQES, car cette démarche rencontrait des difficultés dans certaines régions, avec un nombre d’indicateurs parfois déraisonnable.

Nous souhaiterions que Mme la ministre nous renseigne sur la façon dont se poursuit cette démarche : le gel annoncé des sanctions est-il toujours appliqué ?

Il nous paraît toutefois utile de conserver un moyen de pression, en dernier recours, à l’encontre d’établissements qui se montreraient réfractaires à s’engager dans une démarche qualité. Pour ces raisons, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Cohen, j’avais annoncé l’année dernière qu’il n’y aurait pas de sanction jusqu’en 2020 : aucune sanction n’a donc été prise pour l’instant. Il s’agit d’un bâton éventuel à l’encontre d’établissements qui feraient réellement preuve de blocage en matière d’amélioration de la qualité.

J’avais souhaité que la Haute Autorité de santé profite de la révision du manuel de certification en cours pour travailler sur la façon dont nous pouvions évaluer la gestion des ressources humaines et la qualité de vie au travail dans les établissements.

Depuis, j’ai quitté la Haute Autorité. J’ignore où en sont les travaux, mais ils avaient été engagés. Je n’ai donc pas attendu votre remarque pour m’intéresser aux conditions de travail des personnels qui ne font pas, aujourd’hui, l’objet d’un indicateur IFAQ.

Il s’agit d’une question compliquée : les indicateurs doivent être objectifs et leur pertinence scientifiquement démontrée. Ils doivent être facilement récupérables, de manière quasi automatique, pour éviter une surcharge de travail dans les établissements. Plus ils sont qualitatifs, plus il est compliqué pour la HAS de définir des indicateurs scientifiquement robustes.

La qualité de vie au travail peut être évaluée dans le cadre de la certification, mais il s’agit d’une autre démarche : des experts visiteurs se rendent dans les établissements et rencontrent les professionnels.

Ne pouvant vous répondre plus précisément dans l’instant, je vais interroger mes services sur l’état d’avancement de la nouvelle version de la certification 2020 qui devrait inclure ce type d’évaluation.

Je suis défavorable à votre amendement, même si votre remarque est évidemment pertinente.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

J’apprécie que vous entendiez nos remarques et que vous en releviez la pertinence, madame la ministre. Elles viennent de notre connaissance du terrain et de nos rencontres avec les personnels.

Les personnes que nous avons rencontrées nous ont maintes fois sollicités et nous ont fait part d’une grande souffrance au travail en raison d’une dérive que vous devez sentir, madame la ministre : beaucoup trop d’hôpitaux sont gérés comme des entreprises, avec un « management » qui n’est pas adapté à des établissements de santé.

Il nous semble important de continuer à alerter. Nous n’avons pas envie, encore une fois, d’avoir raison avant tout le monde. Nous avions dénoncé, en son temps, les inconvénients de la T2A : vous êtes en train de réfléchir à un autre système de tarification, preuve que nous étions dans le vrai. De même, cela fait un moment que nous dénonçons le numerus clausus, aujourd’hui remis en cause : encore une fois, nous avons eu raison avant la prise de conscience générale…

On nous taxe souvent de jusqu’au-boutisme, mais nous aimons voir que les petites lampes que nous allumons au fil du temps finissent par convaincre. C’est dans cet esprit-là que nous allons maintenir notre amendement, dans l’espoir d’attirer l’attention et d’inciter tout le monde à la vigilance sur les conditions de travail dans les établissements hospitaliers.

La parole est à Mme la ministre.

On m’informe à l’instant que la Haute Autorité de santé a bien écouté les demandes que j’avais formulées avant de la quitter, puisqu’elle a intégré l’indicateur de qualité de vie au travail dans la version actuelle de la certification, sans attendre 2020.

Madame la sénatrice, j’ai passé heureusement – ou malheureusement – vingt-cinq années de ma vie dans les hôpitaux publics : qu’il s’agisse de la qualité de vie au travail ou de la T2A, croyez que j’avais une bonne idée de la façon dont nos établissements étaient gérés avant de proposer une transformation du système de santé.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Je partage certains des propos de Mme Cohen, mais je n’irai pas jusqu’à voter son amendement.

Madame la ministre, vous connaissez bien ces questions, mais faites attention à ne pas créer une nouvelle usine à gaz. Les choses sont déjà suffisamment compliquées et les équipes qui se consacrent à toutes ces certifications ne se consacrent pas aux malades. Plus on ajoute de critères de qualité, moins les soins sont de qualité. Soyons très attentifs.

Je suis membre du conseil de surveillance du CHU de Reims et de celui d’un petit groupement hospitalier de la Haute-Marne. Je connais bien les différences qu’il peut y avoir entre un centre hospitalier régional et un hôpital de proximité. Et pourtant, la préoccupation principale est la même dans les deux cas : le temps consacré aux malades n’est pas suffisant.

Je partage bien évidemment votre souci de la qualité des soins et de la performance de nos hôpitaux publics, mais on en arrive à consacrer de moins en moins de temps aux patients. Il faut donc trouver le juste milieu pour faire en sorte que les critères retenus ne soient si compliqués qu’ils en deviennent chronophages pour le personnel médical ou paramédical.

Je mets aux voix l’amendement n° 516.

L’amendement n° 260 rectifié bis, présenté par Mmes Imbert et Micouleau, M. Morisset, Mme Gruny, MM. Vaspart, D. Laurent et Bouchet, Mme Bruguière, MM. Lefèvre, Mouiller et Magras, Mmes Deromedi, M. Mercier, Garriaud-Maylam et Lassarade, MM. Chaize, Sol et Mandelli, Mmes A.M. Bertrand et Deseyne, MM. del Picchia et Laménie, Mmes Lherbier, Delmont-Koropoulis et Berthet, MM. Poniatowski et Dériot et Mme Lamure, est ainsi libellé :

Après l’article 27

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-30-4 du code de la sécurité sociale est abrogé.

La parole est à Mme Corinne Imbert.

Cet amendement vise à supprimer la partie « sanction » du CAQES.

Avec la mise en place d’un système de sanction, introduit dans le dispositif IFAQ par l’article 27 du présent projet de loi, une double sanction pourrait désormais exister avec le CAQES.

J’ai bien entendu vos propos, madame la ministre. Vous nous avez expliqué que les sanctions étaient exceptionnelles et que le risque de double peine était très faible, ce qui ne veut pas dire qu’il soit nul.

J’ai également bien écouté ce que vous avez dit lors de l’examen de l’amendement n° 66 présenté par Mme la rapporteur.

Il me semble nécessaire de clarifier tout cela. Je partage les propos de M. Savary tout comme votre volonté de disposer d’indicateurs relatifs à la qualité. Il faut pouvoir mesurer le risque infectieux, le risque médicamenteux et le risque de rupture de parcours de soins du patient.

J’anticipe un peu en disant que j’accepterai de retirer mon amendement. Je souhaitais simplement souligner que nous avons parfois le don de faire compliqué quand on pourrait faire simple. Cherchons à faciliter le travail des équipes tout en restant intransigeants sur un certain nombre d’indicateurs de qualité.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement précédent visait à supprimer les sanctions en cas de non-conclusion. Ici, il s’agit de supprimer les sanctions en cas de non-réalisation des objectifs fixés pour éviter le risque de doublon avec l’IFAQ que nous évoquions voilà quelques instants.

Cet amendement illustre bien la complexité des dispositifs de qualité demandés aux hôpitaux soit par le biais des contrats soit par le biais des dotations. Le Gouvernement doit s’efforcer de mettre en place un dispositif suffisamment lisible pour tout le monde.

En ce qui concerne l’IFAQ, madame la ministre, vous dites que les indicateurs seront assez précis et réduits, ce dont nous nous réjouissons. Par contre, en ce qui concerne les CAQES, force est de constater que les ARS ont demandé des indicateurs hyper nombreux et totalement inefficients que les établissements étaient bien incapables de respecter.

La commission demande le retrait de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La complexité du système est en partie liée au fait que l’on utilise le terme « qualité » pour désigner des objets très différents : le CAQES concerne la gestion de l’hôpital, l’utilisation de génériques, la rationalisation des achats, la performance de l’établissement et la pertinence de l’organisation ; l’IFAQ vise la qualité des pratiques, la qualité des soins, avec un impact direct sur la sécurité des malades…

Il s’agit d’objectifs très différents et donc d’indicateurs très différents, mais que l’on a regroupés sous le même terme de « qualité », ce qui donne ce sentiment d’amoncellement du même dispositif.

Encore une fois, l’IFAQ concerne les pratiques des professionnels, la façon dont ils travaillent ; le CAQES s’intéresse davantage à la gouvernance de l’hôpital, à la meilleure organisation possible, au sens large. Il ne s’agit pas du tout des mêmes indicateurs. Je pense que l’on aurait dû retenir le terme de « pertinence » ou de « performance » pour le CAQES plutôt que celui de « qualité ».

Monsieur Savary, je suis absolument d’accord avec vous : il faut éviter de créer des usines à gaz. C’est la raison pour laquelle les indicateurs IFAQ – c’est là que réside toute la difficulté – devront être à la fois scientifiquement validés et faciles à récupérer. L’objectif n’est sûrement pas de retourner dans les dossiers des malades et de tout remplir à la main. Je crois que la Haute Autorité de santé est parfaitement consciente de cette nécessaire automaticité.

Enfin, les procédures de certification, qui permettent de mesurer l’engagement d’un hôpital, sont renouvelées tous les six ans pour les établissements certifiés de niveau A et tous les quatre ans pour les autres.

Certes, cette démarche mobilise un hôpital, mais pas tous les ans. Lorsque j’étais à la Haute Autorité de santé, j’ai fait évoluer la certification pour la simplifier et la rapprocher des pratiques médicales.

Comme vous, monsieur Savary, dans tout ce que j’entreprendrai, ma volonté sera de rendre du temps médical, d’arrêter les usines à gaz et les millefeuilles. Je serai extrêmement attentive à tout ce qui peut recentrer le corps médical sur la pratique de soins.

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Je vous remercie de partager mes préoccupations, madame la ministre, qui relèvent du bon sens. Je ne doutais pas que vous vous inscriviez dans cette philosophie : vous connaissez bien le terrain.

L’accréditation des laboratoires qui s’est greffée à tout cela a également conduit les hôpitaux périphériques à se réorganiser, à changer complètement les pratiques, à organiser des déplacements, ce qui a aussi pris du temps et complexifié les choses.

Je voudrais proposer une mesure simple à inscrire dans l’IFAQ. Mme Imbert a évoqué le risque infectieux : la transmission des maladies nosocomiales se réduit considérablement avec l’utilisation de poignées de porte en alliage de cuivre.

Nous avons mené des expérimentations locales dans un certain nombre de crèches et de maisons pour personnes âgées. Ces poignées permettent de limiter la transmission des virus et des bactéries : l’hiver, on a moins de gastro-entérites et moins de grippes. Voilà une disposition simple qui ne nécessite de recourir à aucun critère. Il y a des choses à faire, mais cela suppose des moyens et du sens pratique.

Je ne peux que vous inviter, madame la ministre, à vous rapprocher de ce que nous avons fait dans la Marne.

Madame Imbert, l’amendement n° 260 rectifié bis est-il maintenu ?

Je vais faire confiance à Mme la ministre. Toutefois, une clarification sur ces fameux indicateurs dans le CAQES et dans l’IFAQ serait importante pour les établissements et bénéfique pour les patients.

Je retire donc mon amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 260 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 217 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Capus, Guerriau, Wattebled, A. Marc et Decool, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Bonhomme, Louault, Huré et Magras, Mme Malet, M. Nougein, Mme Lopez, MM. L. Hervé, del Picchia et H. Leroy, Mme Perrot et MM. Gremillet et Malhuret, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 1

Insérer les trois alinéas ainsi rédigés :

…° Après l’article L. 162-1-13, il est inséré un article L. 162-1-13-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162 -1 -13 -… – Afin d’améliorer le parcours de soins pour des patients atteints de pathologies chroniques, la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire des prestations mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-14-1, L. 162-16-1 et L. 162-22-1, peut donner lieu, par dérogation aux mêmes articles, à une rémunération forfaitaire, lorsque les professionnels exercent dans le cadre de structures coordonnées.

« Les modalités en sont définies par l’accord conventionnel interprofessionnel mentionné à l’article L. 162-14-1. » ;

La parole est à M. Daniel Chasseing.

L’article 28 du PLFSS prévoit la mise en place d’une rémunération au forfait pour les pathologies chroniques telles que le diabète et l’insuffisance rénale, dans les hôpitaux.

Cet amendement tend à étendre ce forfait aux professionnels libéraux, qui suivent 90 % du parcours des patients atteints de ces maladies, lesquels ne restent pas exclusivement en milieu hospitalier.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous savons que la prise en charge des pathologies chroniques repose en grande partie sur les professionnels de ville.

C’est notamment le cas du diabète, par exemple, qui a été choisi pour la forfaitisation dans les établissements. Nous souhaitons que cette forfaitisation soit rapidement étendue à la médecine de ville pour éviter des actes redondants et améliorer la coordination entre tous les acteurs de la prise en charge.

Nous avions évoqué ce sujet en commission, madame la ministre, lorsque nous vous avions reçue pour préparer ce PLFSS. Vous nous aviez fait part de votre souhait d’étendre le dispositif assez rapidement.

Par ailleurs, les auteurs de cet amendement prévoient la forfaitisation entre les seuls acteurs de la prise en charge en ville, parallèlement au dispositif proposé pour l’hôpital, ce qui va cloisonner encore plus les deux secteurs que nous cherchons justement à décloisonner depuis des années.

En outre, il existe des modes de rémunération qui valorisent l’exercice coordonné, notamment dans les maisons de santé pluriprofessionnelles.

Pour ces raisons, monsieur Chasseing, la commission vous demande de retirer votre amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous partageons votre constat, monsieur Chasseing : les pathologies chroniques ont un parcours à la fois hospitalier et de ville, notamment le diabète et l’insuffisance rénale chronique.

Nous avons commencé par tarifer au forfait le parcours au sein de l’établissement, parce que nous étions prêts. Nous avions délimité ce que devait être le parcours de soins dans l’établissement.

Pour étendre le dispositif à la ville, il nous fallait un temps de concertation avec les professionnels. Nous avons prévu d’entreprendre les démarches en 2019 pour inscrire cette extension dans le PLFSS pour 2020.

Votre amendement est en quelque sorte satisfait par avance, la démarche étant engagée. Nous n’étions simplement pas prêts à présenter cette extension en 2019. Il s’agit de la poursuite logique de la tarification au parcours.

À mon tour, je vous demande de retirer votre amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Monsieur Chasseing, l’amendement n° 217 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 217 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 351 rectifié bis, présenté par Mmes Boulay-Espéronnier et Dumas, M. Danesi, Mme L. Darcos, MM. Bonhomme, Sido et Cambon, Mme Deromedi, MM. Grand, Mandelli, Bascher et Brisson, Mme Gruny, M. Priou, Mme N. Delattre, M. Gremillet et Mme Renaud-Garabedian, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Remplacer les mots :

dont la liste est précisée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale

par les mots :

mentionnées à l’article L. 324-1

La parole est à M. Max Brisson.

Cet amendement, déposé par Mme Boulay-Espéronnier, vise à élargir le dispositif de rémunération forfaitaire, défini à l’article 28, à l’ensemble des affections de longue durée.

L’intention développée à l’article 28 de garantir une meilleure prise en charge des pathologies chroniques, par-delà l’épisode aigu, en prévention de son apparition, constitue un progrès significatif.

L’incitation des professionnels et des structures à développer les actions de prévention, d’éducation du patient et à assurer la fonction de coordination des soins est aujourd’hui indispensable pour assurer une prise en charge de qualité et un parcours de soins plus efficient.

Les patients atteints de pathologies chroniques reconnues par la sécurité sociale comme affection de longue durée, ou ALD, et requérant le diagnostic et le suivi de multiples spécialistes pourraient grandement bénéficier de cette initiative. Il convient, par conséquent, de leur ouvrir uniformément les mêmes droits.

Quel est l’avis de la commission ?

La mise en place de financements forfaitaires doit reposer notamment sur des référentiels de prise en charge. La HAS a ainsi défini un tel référentiel pour l’insuffisance rénale chronique ; une expérimentation avait été engagée sur le fondement de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.

La volonté d’étendre le dispositif à l’ensemble des ALD est évidemment louable ; il n’est pas certain, néanmoins, que cette généralisation puisse être effectivement mise en œuvre. L’inscrire dans le présent PLFSS nous semble en tout cas impossible. Il faut avancer avec pragmatisme, pathologie par pathologie. C’est long, certes, mais les premiers référentiels sont toujours les plus difficiles à mettre en place ; après, c’est plus simple.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, son avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mon avis est le même que celui de la commission.

En réalité, nous prévoyons d’élargir progressivement le dispositif à davantage de pathologies. Simplement, ce travail nécessite énormément de concertations avec les professionnels, qui sont en train d’établir les référentiels de parcours pour la plupart des pathologies chroniques.

Monsieur le sénateur, je vous ferai la même réponse qu’à M. Chasseing : aujourd’hui, s’agissant de l’élargissement de cette tarification forfaitaire à l’ensemble des ALD, nous ne sommes pas prêts. Mais l’idée est bien que nous élargissions progressivement le champ des rémunérations forfaitaires, tout en maintenant évidemment une part de rémunération à l’acte ou à l’activité – il ne s’agit pas de supprimer complètement cette dernière, mais simplement de diversifier les modes de financement.

Une telle diversification aura évidemment des effets sur les professionnels et les établissements. Il nous semble donc qu’il faut y aller progressivement, afin d’éviter de déséquilibrer complètement, du jour au lendemain, un mode de tarification sans prendre le temps de modéliser tous les risques financiers qu’une telle évolution ferait courir aux professionnels et aux établissements.

C’est prévu, donc, et les choses se font petit à petit : les conseils nationaux professionnels de chaque discipline travaillent, chacun dans leur champ de compétence – les cardiologues sur l’insuffisance cardiaque, les néphrologues sur l’insuffisance rénale, par exemple –, à définir pour nous le bon parcours, le bon référentiel, pour que, l’année prochaine, nous puissions intégrer de nouvelles pathologies dans le champ de la forfaitisation.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement sera défavorable, parce que nous ne sommes pas prêts.

Monsieur Brisson, l’amendement n° 351 rectifié bis est-il maintenu ?

Monsieur le président, au vu des propos de Mme la rapporteur et des engagements de Mme la ministre, et en accord avec Céline Boulay-Espéronnier, je le retire.

L’amendement n° 351 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 403 rectifié, présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Dès 2019, cette liste de pathologies chroniques comprend le diabète et l’insuffisance rénale. Dans le cas de cette dernière, trois rémunérations forfaitaires sont créées afin de couvrir les trois parcours de soins des patients, à savoir la prévention, la dialyse et la transplantation. »

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Yves Daudigny.

Je reviens sur un sujet déjà évoqué l’an dernier.

L’insuffisance rénale, selon le rapport sur les charges et produits de l’assurance maladie pour 2019, affectait 79 160 patients en 2016. Elle impacte fortement la vie de ces patients, et représente en outre un coût de 3, 4 milliards d’euros pour l’assurance maladie.

Le présent projet de loi comprend un certain nombre de mesures destinées à transformer la prise en charge des patients souffrant de maladies chroniques, et notamment, donc, d’insuffisance rénale chronique.

Jusqu’à présent, dans le traitement des patients ayant besoin d’une dialyse, l’adaptation des modalités thérapeutiques au projet de vie du patient n’a pas été suffisamment prise en compte, avec une sous-représentation des dialyses à domicile : celles-ci concernent 6, 3 % des patients seulement, soit la moitié du taux moyen constaté dans les pays de l’OCDE.

Ce point a d’ailleurs été relevé par la Cour des comptes qui, dans un rapport de 2015, recommandait, s’agissant de l’insuffisance rénale chronique terminale, de « favoriser des prises en charge plus efficientes » et notait que « les modalités qui favorisent une meilleure qualité de vie ne sont pas assez développées » et que leur développement pourrait dégager des marges de manœuvre financières importantes pour la sécurité sociale.

Dans ce contexte, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, comme le plan « Ma santé 2022 », ouvre de nouvelles perspectives : il prévoit dès 2019 la création de financements au forfait pour la prise en charge à l’hôpital des pathologies chroniques, dont l’insuffisance rénale.

L’article L. 162-22-6-2 inséré dans le code de la sécurité sociale prévoit une rémunération forfaitaire des prestations, dans le cadre d’un parcours de soins, pour la prise en charge des patients atteints d’une pathologie chronique. Dès 2019, la prise en charge de l’insuffisance rénale sera assurée par ce nouveau mode de financement.

Toutefois, ce nouveau dispositif incitera les établissements de santé à privilégier les prises en charge les plus lourdes, qui sont aussi les plus rémunératrices.

Par conséquent, afin d’éviter une telle situation, à la fois pour le confort des patients et du point de vue économique, il nous semble impératif que les trois parcours de soins des patients, à savoir la prévention, la dialyse et la transplantation, soient forfaitisés simultanément.

Quel est l’avis de la commission ?

Il s’agit en effet d’un sujet important. Lier les trois parcours nous semble essentiel si l’on veut éviter ce que l’on constate, à savoir la prépondérance d’une prise en charge hospitalière de traitements lourds et coûteux.

Nous souhaitons entendre l’avis du Gouvernement sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le sénateur Daudigny, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement serait défavorable.

Nous avons centré la forfaitisation sur la pré-suppléance, c’est-à-dire sur le stade qui précède la dialyse. Nous considérons en effet qu’il n’y a pas lieu, aujourd’hui, de mettre en place une rémunération à l’acte, s’agissant du traitement des patients atteints d’insuffisance rénale terminale, pour le bilan pré-suppléance et l’équipement en cathéters, fistules, etc.

Ceci étant dit, notre volonté est bien d’étendre progressivement la forfaitisation à la suppléance. Mais, là aussi, une telle extension nécessite un travail préalable avec les professionnels pour établir un référentiel de bonnes pratiques. Si nous proposons d’emblée, de façon verticale, un forfait aux professionnels, sans avoir travaillé en amont sur ce qu’ils estiment nécessaire pour prendre en charge correctement un malade, on nous opposera que nous jetons sur le coût de la santé un regard administratif, alors que tel n’est vraiment pas notre choix aujourd’hui – notre regard est au contraire centré sur la qualité des soins.

Il est donc bien prévu d’élargir progressivement la forfaitisation à la suppléance elle-même ; aujourd’hui – je vous fais la même réponse qu’à vos collègues, monsieur le sénateur –, c’est trop tôt.

Par ailleurs, je pense que nous ne pouvons pas faire figurer dans la loi une disposition qui relève clairement du domaine réglementaire.

Le dispositif doit en effet pouvoir évoluer avec le temps. On peut inscrire dans la loi – c’est ce que nous faisons – le principe de la rémunération forfaitaire pour certaines pathologies ; mais ne commençons pas à figer les modalités d’application de ce principe en précisant dans la loi chaque pathologie et chaque stade du parcours de soins. Nous nous compliquerions considérablement la tâche pour les cas où nous devrons faire évoluer les dispositifs.

La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

La rémunération forfaitaire définie à l’article 28 me paraît une excellente chose. Merci de préciser que l’approche retenue tiendra compte de la diversité des professionnels de santé, et en particulier du lien entre médecine de ville et hôpital. Il y va de la bonne coordination – je n’irai pas jusqu’à parler de gouvernance – de ce qui doit être fait dans le cadre de ce qui constitue quand même une petite révolution – je sais que de tels dispositifs existent déjà dans d’autres pays, mais, en France, on n’a pas encore l’habitude de ces pratiques qui me paraissent aller dans le bon sens.

Je profite également de la discussion de cet article 28 pour évoquer à nouveau un sujet qui me tient à cœur : la rémunération forfaitaire dans le cadre de soins palliatifs.

Gérard Dériot et moi-même, lorsque nous étions rapporteurs du projet de loi créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie – la loi fut promulguée en 2016 –, nous étions aperçus que le traitement des malades en fin de vie posait de véritables problèmes de coordination, en particulier dans les cas où l’on voulait maintenir le patient à domicile, mais aussi dans ceux où l’on souhaitait l’héberger en EHPAD.

S’agissant d’un sujet aussi global, complexe et sensible que celui de la fin de vie, la notion de rémunération forfaitaire me paraît constituer un bon levier pour essayer d’améliorer les choses.

Monsieur Daudigny, l’amendement n° 403 rectifié est-il maintenu ?

Monsieur le président, pourrais-je savoir quel est l’avis de Mme la rapporteur après l’intervention de Mme la ministre ?

Madame la rapporteur, quel est donc l’avis de la commission ?

J’ai entendu ce que nous a dit Mme la ministre, à savoir qu’il n’était pas utile d’introduire dans la loi les modalités précises de la forfaitisation.

Même s’il s’agit d’un vrai sujet, je demande donc plutôt, au nom de la commission, le retrait de cet amendement. Mais il faut vraiment que l’engagement que vous avez pris, madame la ministre, d’avancer sur la suppléance, soit concrétisé assez rapidement.

Monsieur Daudigny, l’amendement n° 403 rectifié est-il donc maintenu ?

Au vu de l’avis de Mme la rapporteur, je vais le retirer.

Madame la ministre, c’est la deuxième fois, depuis le début de l’examen de ce PLFSS, que je retire un amendement sur la foi d’un engagement que vous prenez. Je souhaite vraiment que vous étudiiez ce sujet avec intérêt – je ne doute pas que vous le ferez – et dans les meilleurs délais.

Il existe aujourd’hui plusieurs parcours de soins possibles et les circonstances font que, en France beaucoup plus que dans les autres pays, c’est le parcours de soins le plus coûteux, le plus lourd, et celui qui, en définitive, a le plus de conséquences sur la vie des patients, qui est retenu. Il est donc nécessaire que nous puissions prendre des dispositions pour inverser cette répartition du choix entre dispositifs lourds et dispositifs à domicile.

Madame la ministre, je retire cet amendement en comptant sur votre engagement.

L’amendement n° 403 rectifié est retiré.

La parole est à M. le président de la commission.

Je regrette que M. Daudigny ait retiré un peu vite son amendement ; j’aurais peut-être fini, une fois données certaines précisions, par souscrire à cette demande de retrait, mais je voulais intervenir sur ce même sujet.

L’insuffisance rénale est un sujet important – vous le savez, madame la ministre : je vous ai contactée par courrier et par question écrite, et René-Paul Savary, un jour où je ne pouvais être présent en séance, vous a posé une question sur ce thème dans le cadre des questions au Gouvernement.

L’insuffisance rénale concerne des milliers de personnes et, surtout, représente des dépenses assez considérables pour l’assurance maladie.

Madame la ministre, vous avez annoncé que la forfaitisation prévue à l’article 28 du PLFSS, dont les modalités seront précisées par voie réglementaire, ce qui me semble normal, concernera dans un premier temps les actions de prévention en direction des patients souffrant de diabète ou d’insuffisance rénale chronique.

S’agissant de cette dernière affection, je regrette, madame la ministre, que le Gouvernement n’aille pas au bout de sa logique en appliquant dès 2019 la forfaitisation à l’ensemble des parcours, y compris, donc, à la transplantation et à la dialyse.

En effet, 85 % des dépenses liées à cette pathologie, ce qui représente quand même près de 4 milliards d’euros pour l’assurance maladie, concernent la dialyse et les transports liés aux traitements les plus lourds – je rejoins, de ce point de vue, Yves Daudigny.

Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, dans son rapport de 2016, note que « les établissements souhaitent avant tout “remplir” leur centre de dialyse ». Les tarifs sont en effet très favorables au développement des thérapies les plus lourdes et les plus coûteuses. Une baisse uniforme des tarifs de dialyse conduirait à accentuer ce biais.

La Cour des comptes, dans son rapport sur l’insuffisance rénale chronique terminale de septembre 2015, préconise le développement de la greffe et de la dialyse à domicile. Telle est aussi la conclusion de l’évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale en France réalisée par la Haute Autorité de santé en 2014.

Il est donc essentiel, madame la ministre, que la baisse annoncée des tarifs de dialyse épargne la dialyse à domicile, afin de maintenir cette option thérapeutique qui correspond à l’intérêt des patients et à celui de l’assurance maladie.

Pouvez-vous donc, dans le cadre réglementaire, exclure la dialyse à domicile des baisses de tarifs – je connais la réponse, madame la ministre, mais je vous pose quand même la question ? Ainsi éviterait-on de condamner ce mode de traitement, et même pourrait-on lui redonner de l’attractivité.

Enfin, quand pensez-vous ouvrir la forfaitisation à la dialyse et à la greffe ?

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le président Milon, notre objectif est bien de forfaitiser la dialyse en 2020, sur une période mensuelle, en intégrant par exemple – pourquoi pas ? – les transports au forfait.

Les travaux ont déjà débuté en interne, au ministère, et les sociétés savantes seront prochainement contactées en vue d’une concertation. De la même façon, nous allons travailler sur le suivi post-transplantation sur une base forfaitaire.

Nous avançons donc pas à pas pour construire des parcours qui se tiennent.

Je ne suis pas contre.

Je mets aux voix l’article 28.

La parole est à M. Bernard Jomier, sur l’article.

L’article 29 porte sur la transformation de notre système de santé par l’innovation et fait écho à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

Madame la ministre, mes chers collègues, je souhaitais attirer votre attention sur un problème de santé très présent dans le territoire dont je suis l’élu, Paris, à savoir l’épidémie d’infections sexuellement transmissibles, et notamment la permanence de l’épidémie de VIH. Nous avons organisé, ici, au Sénat, au mois de juin, des rencontres nationales avec les différents acteurs des territoires les plus concernés, l’Île-de-France, les territoires ultramarins, la région PACA, sur les outils à mettre en œuvre pour mettre fin à l’épidémie de VIH, qui stagne depuis un certain nombre d’années.

Un consensus s’est dégagé entre les acteurs pour porter des mesures de simplification, en matière notamment de politique de dépistage. Comme vous le savez, en effet, l’une des principales raisons de la permanence de l’épidémie est l’existence d’un délai très long entre l’infection et le dépistage : ce délai est en moyenne de quatre ans pour les hommes hétérosexuels, de trois ans pour les femmes et de deux ans pour les hommes ayant des rapports avec d’autres hommes. Cela entraîne une permanence de la circulation du virus.

Je ne détaillerai pas ici les outils de simplification qu’exige le traitement de cette pathologie : ils sont connus. Ils figurent d’ailleurs dans la stratégie nationale de santé sexuelle que vous portez, madame la ministre : leur mise en œuvre est prévue. Ces nouveaux outils relèvent par excellence de l’innovation qui était l’objet de l’article 51.

Pourtant, à la fin de 2018, les projets n’émergent toujours pas. En particulier, dans votre stratégie, vous pointez très justement la nécessité de mettre en place, dans les villes et les territoires à forte prévalence, de nouveaux services – on sait ce qui se fait à Londres ou aux États-Unis – afin de simplifier l’accès au dépistage et à une prise en charge globale des infections sexuellement transmissibles.

Je souhaitais attirer votre attention, madame la ministre, sur le fait que les acteurs du secteur sont dynamiques ; ils ont bien noté la volonté que vous avez exprimée dans le cadre de la stratégie nationale de santé sexuelle, et attendent que les mesures soient mises en œuvre le plus rapidement possible. Nous savons comment faire ; il ne manque plus que les outils réglementaires.

Merci, donc, madame la ministre, de votre engagement sur cette question.

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, sur l’article.

Je veux évoquer rapidement la situation des ophtalmologistes et les délais d’attente que subissent ceux qui veulent les consulter.

Dans le département d’Ille-et-Vilaine, il faut attendre entre huit mois et un an pour obtenir soit des lunettes pour la première fois, soit un changement de lunettes.

Un certain nombre d’expériences, d’initiatives, de réflexions, ont été conduites pour essayer de remédier à cette situation et de raccourcir ces délais, sans grand succès jusqu’à présent. Je pense notamment au système de coopération entre les professionnels de santé testé par plusieurs agences régionales de santé, qui peine à trouver son chemin – et c’est bien fait.

La solution pourrait consister à alléger les charges des ophtalmologistes, en autorisant notamment les optométristes ou les orthoptistes à prescrire des lunettes, dès lors qu’ils sont parfaitement capables de faire les mesures et d’apporter l’ensemble des corrections nécessaires. Les opticiens seraient bien entendu écartés d’un tel dispositif, afin d’éviter tout conflit d’intérêts. Cette piste, me semble-t-il, mérite réflexion.

J’ajoute que la Cour des comptes, dans son dernier rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, fait ce genre de préconisation, en recommandant de réserver cette faculté à ceux qui pourraient se prévaloir d’une formation de niveau bac+5 au moins – c’est le cas des optométristes.

À ma connaissance, rien ne s’oppose à la mise en œuvre d’une telle procédure qui allégerait largement le travail des ophtalmologistes. Il va de soi qu’il n’est pas question de laisser les optométristes accomplir quelque travail thérapeutique ou de diagnostic que ce soit.

L’amendement n° 517, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Fabien Gay.

Cet amendement tend à supprimer l’article 29, qui amplifie la portée du dispositif d’innovation du système de santé introduit dans le cadre du précédent PLFSS.

Ce dispositif d’innovation avait pour objectif de permettre l’émergence d’organisations innovantes dans les secteurs sanitaire et médico-social et de favoriser une prise en charge pertinente de la part de l’assurance maladie. L’objectif était, entre autres, d’améliorer l’accès aux soins dans les zones médicalement sous-dotées.

Vous vous en doutez : nous soutenons ce dernier objectif. Cependant, nous nous sommes opposés, il y a un an, à ce cadre d’expérimentation, et nous nous opposons à son extension cette année. En effet, le cadre d’expérimentation adopté l’an dernier prévoyait la suppression de l’opposabilité des conventions collectives de travail dans les établissements et services du social et du médico-social, ainsi que la possibilité de déroger aux règles de rémunération et d’organisation des services.

Cet article 29 confirme cette volonté de dérégulation ; il prévoit la possibilité de déroger aux conditions techniques de fonctionnement, c’est-à-dire aux normes applicables aux organisations, aux équipements, aux locaux, aux ratios de personnel. Nous considérons que l’amélioration de la prise en charge des plus fragiles et la lutte contre les déserts médicaux ne doivent pas se faire au détriment des personnels de santé. La lutte contre les déserts médicaux passe, d’une part, par l’augmentation des financements permettant la création de centres de santé et l’embauche de personnels, et, d’autre part, par des dispositifs incitant les médecins à s’installer dans les zones sous-dotées.

Par « incitation », nous ne parlons pas de permettre aux médecins salariés de travailler en libéral, comme cela est proposé dans cet article. Cette mesure injuste permet aux médecins de cumuler deux rémunérations sans pour autant installer de médecine de proximité stable.

Pour toutes ces raisons, nous demandons la suppression de cet article.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission s’était montrée, dès l’an dernier, favorable à la mise en place d’un cadre d’expérimentation pour l’innovation en santé. Il s’agit là d’en renforcer la portée afin d’introduire – c’est ce que nous souhaitons – plus de souplesse dans notre système de santé. Plusieurs dispositions de l’article répondent aux enjeux de l’accès aux soins dans les territoires qui, on le sait, tiennent au cœur de chaque sénateur.

L’avis de la commission est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’émets un avis défavorable sur cet amendement, dont l’adoption remettrait en cause une démarche d’expérimentation importante pour notre système de santé qui a soulevé un grand enthousiasme de la part des acteurs de terrain – cet article permet de lever les verrous organisationnels et de faciliter les exercices mixtes.

Je mets aux voix l’amendement n° 517.

L’amendement n° 359 rectifié, présenté par M. Tissot, Mme Taillé-Polian, M. Cabanel, Mmes Conway-Mouret et Jasmin, MM. Tourenne et Jacquin, Mme Espagnac, MM. Kerrouche, Iacovelli et Duran, Mme Ghali, M. P. Joly et Mme Préville, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme Angèle Préville.

À l’alinéa 4, le Gouvernement propose d’étendre les possibilités d’exercice libéral pour les praticiens hospitaliers salariés d’un hôpital public, dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante.

L’article ne précise pas comment ces zones sont caractérisées, ce qui laisse un flou législatif qui peut conduire à des excès.

En outre, un problème non négligeable demeure : les données publiées par certaines commissions de l’activité libérale révèlent une hausse significative des honoraires liés à l’activité libérale. Ainsi, pour l’AP-HP, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, les honoraires ont progressé de 6 % sur une année. Malgré les avancées permises en la matière par la loi de modernisation de notre système de santé, les interrogations pointées en 2012 par l’IGAS, l’Inspection générale des affaires sociales, en matière de transparence et de suivi demeurent.

Pour illustrer mon propos, je vais lire un extrait du dernier rapport de la commission centrale de l’activité libérale, ou CCAL, de l’AP-HP : « Afin d’analyser la part d’activité libérale par rapport à l’activité publique, il est nécessaire que les données d’activité publique soient connues. La CCAL note encore à de trop nombreuses reprises la difficulté rencontrée […] à répertorier l’activité publique. La CCAL souhaite que ces difficultés soient rapidement levées et être informée des dispositions prises pour assurer un suivi de l’activité publique des praticiens exerçant une activité libérale. »

Ce commentaire illustre les difficultés de suivi du respect des obligations prévues par la loi, s’agissant en particulier du non-dépassement d’honoraires, puisque le décompte des heures effectuées dans le cadre du service public et en activité libérale semble difficile à mettre en œuvre.

Cet amendement vise donc à supprimer l’alinéa 4.

Quel est l’avis de la commission ?

Il semble à la commission, au contraire de ce qui vient d’être dit, que les possibilités d’exercice mixte, à l’hôpital et en libéral, vont dans le bon sens, celui du renforcement de la présence médicale dans les zones sous-dotées.

On le sait très bien : il n’y a pas de recette miracle pour résoudre les difficultés d’accès aux soins, quel que soit le territoire – il n’existe pas, ou presque, de zone surdotée ; certaines zones sont seulement moins fragiles que d’autres. Et toutes les méthodes sont bonnes pour trouver des solutions adaptables à chaque territoire.

L’avis de la commission est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est également défavorable, monsieur le président.

Il me semble que les auteurs de cet amendement n’ont pas compris l’objectif que traduisent les dispositions de l’alinéa 4 : il est de rendre plus attractifs certains hôpitaux qui ont beaucoup de mal à recruter des praticiens hospitaliers, en donnant aux professionnels recrutés la possibilité d’exercer une activité en libéral, en dehors de l’hôpital, un jour par semaine par exemple, sans dépassement d’honoraires.

Ce que vous avez dénoncé, madame la sénatrice, n’a donc rien à voir avec ce que nous proposons : vous dénoncez les dépassements d’honoraires dans les activités libérales au sein de l’hôpital.

Ce que nous avons en vue, c’est un dispositif dans lequel un médecin exerçant une activité de praticien hospitalier standard à l’hôpital serait autorisé à exercer en libéral à l’extérieur, sans dépassement d’honoraires, afin que son poste soit rendu plus attractif. Il s’agit donc simplement de lui permettre d’avoir une activité mixte.

Je mets aux voix l’amendement n° 359 rectifié.

L’amendement n° 129 rectifié quater, présenté par MM. Segouin, Bonhomme et Courtial, Mme Garriaud-Maylam, MM. J.M. Boyer, Paccaud, Grosdidier et Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, M. Mandelli, Mmes Gruny et de Cidrac, M. Charon, Mmes A.M. Bertrand et Boulay-Espéronnier, MM. Darnaud, Genest et Laménie, Mmes Delmont-Koropoulis et Procaccia, MM. Babary, Sido et Gremillet et Mme Noël, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …) L’article L. 6323-1-5, afin de permettre, dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins, à un praticien de réaliser une activité libérale au sein d’un centre de santé. Les honoraires sont reversés au praticien par le centre de santé après déduction des frais de fonctionnement du centre liés à la prestation ;

La parole est à M. Vincent Segouin.

Le département de l’Orne, avec une densité de 59 médecins généralistes libéraux pour 100 000 habitants, est en train de devenir un véritable désert médical, où près du quart des affiliés à l’assurance maladie n’ont aujourd’hui pas de médecin traitant.

Afin d’apporter à ce problème des solutions pragmatiques, nous avons proposé, avec les élus du conseil départemental, une solution innovante permettant de créer, à partir du centre de santé, une médecine libérale simplifiée.

Cette expérimentation est sur le point d’aboutir : nous disposons des locaux, des professionnels de santé, du centre de santé, des médecins. Nous avons donc demandé l’accord de l’ARS de Normandie ; elle y est favorable et attend le feu vert du ministère.

Toutefois, il semblerait, madame la ministre, que l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, qui autorise des expérimentations, ne soit pas assez précis pour permettre celle-ci.

Cet amendement a donc pour objet de préciser le dispositif. Nous croyons qu’il y a là une piste immédiatement applicable, en attendant les effets du plan « Ma santé 2022 », dont il rejoint la philosophie, avec la mise en place d’assistants médicaux.

L’adoption de cet amendement permettrait d’expérimenter un exercice libéral simplifié à partir d’un centre de santé. Les jeunes médecins y trouveraient d’importants facteurs d’attractivité : il s’agit d’un mode d’exercice médical en équipe, qui ne nécessite pas d’installation ni n’impose de contraintes immobilières, informatiques, administratives ou de gestion des personnels affectés.

Cette expérimentation permettrait aussi de gagner du temps médical avec le patient, de l’ordre de 40 % par médecin, améliorant d’autant l’accès aux soins pour les très nombreux patients n’ayant aujourd’hui pas de médecin traitant.

Mes chers collègues, madame la ministre, monsieur le rapporteur général, madame la rapporteur, nous avons besoin, dans l’Orne et dans les territoires ruraux, de votre compréhension et de votre soutien. Nous devons tout tenter pour lutter contre la désertification médicale ; on doit donc nous permettre d’expérimenter cette médecine libérale simplifiée qui, nous en sommes convaincus, portera ses fruits.

Quel est l’avis de la commission ?

Une telle mesure va dans le sens de la souplesse et de la promotion des exercices mixtes. Elle peut effectivement répondre à des besoins dans les territoires sous-dotés. La commission émet donc un avis favorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’exercice salarié est consubstantiel à la définition d’un centre de santé. La très large concertation qui a été menée avec ces derniers a acté qu’ils étaient exclusivement en exercice salarié.

Aujourd’hui, rien n’empêche un professionnel libéral d’exercer à mi-temps sous la forme d’exercice salarié dans un centre de santé et à mi-temps en libéral à l’extérieur, voire dans une maison de santé pluriprofessionnelle. Nous ne souhaitons pas modifier cet équilibre. C’est aujourd’hui la seule différence entre un centre de santé et une maison de santé pluriprofessionnelle ; cela a fait l’objet d’une très vaste concertation.

Le Gouvernement sollicite donc le retrait de cet amendement, faute de quoi l’avis serait défavorable.

Monsieur Segouin, l’amendement n° 129 rectifié quater est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 129 rectifié quater.

Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L’amendement n° 27 rectifié est présenté par Mme Bonfanti-Dossat, M. Brisson, Mmes Puissat et Micouleau, MM. Bascher et Courtial, Mmes Deromedi et Chauvin, MM. Cardoux, Calvet et Panunzi, Mmes Estrosi Sassone et Delmont-Koropoulis, MM. Vaspart, Cornu, Schmitz, Pierre et Paccaud, Mmes Duranton et Morhet-Richaud, MM. Bouchet et Milon, Mme L. Darcos, M. Karoutchi, Mme A.M. Bertrand, MM. Piednoir et Chaize, Mme Lopez, MM. Lefèvre et Revet, Mme Gruny, M. Dufaut, Mme Lanfranchi Dorgal, M. Perrin, Mme Thomas, MM. Mayet, Daubresse et Raison, Mme Bories et MM. Husson, Laménie, Segouin, Sido et Gremillet.

L’amendement n° 146 rectifié est présenté par MM. Morisset et Mouiller.

L’amendement n° 245 rectifié ter est présenté par M. Sol, Mme Vullien, M. Pellevat, Mmes Goy-Chavent et Bruguière, MM. Détraigne, Magras et Babary, Mme Lherbier, M. Guené et Mme F. Gerbaud.

L’amendement n° 579 est présenté par Mmes Taillé-Polian et G. Jourda et M. Tissot.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 8

1° Première phrase

a) Après la référence :

L. 5125-1-1 A

insérer les mots :

et l’article L. 4311-1

b) Après les mots :

pharmaciens d’officine

insérer les mots :

et aux infirmiers

2° Seconde phrase

Remplacer les mots :

et le pharmacien

par les mots :

, le pharmacien et l’infirmier

La parole est à M. Max Brisson, pour présenter l’amendement n° 27 rectifié.

Cet amendement déposé par notre collègue Christine Bonfanti-Dossat vise à ouvrir aux infirmiers l’expérimentation permettant aux pharmaciens d’officine d’intervenir auprès d’un patient pour renouveler leurs traitements chroniques ou en adapter la posologie, en concertation étroite avec le médecin traitant. Cette expérimentation peut être fort utile dans les territoires touchés par la désertification médicale.

L’infirmier, qui intervient le plus souvent à domicile, est tout à fait qualifié pour exercer un tel suivi quotidien, surveiller l’observance du traitement et recueillir des informations cliniques utiles.

Afin de garantir une bonne collaboration avec le médecin prescripteur, ces infirmiers devront être adhérents ou signataires du projet de santé d’une maison de santé pluriprofessionnelle ou d’une équipe de soins primaire.

La parole est à M. Jean-Marie Morisset, pour présenter l’amendement n° 146 rectifié.

Cet amendement est identique à celui qui vient d’être présenté. Au sein des maisons de santé qui sont mises en place dans nos territoires, l’équipe est constituée des médecins et des infirmiers, le pharmacien étant souvent à plusieurs kilomètres. Madame la ministre, nous défendons, tout comme vous, la présence des maisons de santé dans nos communes rurales ; il faut, me semble-t-il, prendre en compte cette nouvelle organisation.

La parole est à Mme Michèle Vullien, pour présenter l’amendement n° 245 rectifié ter.

Cet amendement est défendu.

La parole est à Mme Sophie Taillé-Polian, pour présenter l’amendement n° 579.

Les infirmiers peuvent assurer la gestion des stocks de médicaments. Ils voient les évolutions, puisqu’ils font au quotidien en sorte que les patients puissent prendre leurs médicaments. Il nous semble donc très positif d’étendre l’expérimentation à ces professionnels.

Quel est l’avis de la commission ?

Le nouveau champ d’expérimentation ouvert sur l’initiative de l’Assemblée nationale reprend une possibilité qui existe déjà pour les pharmaciens d’officine. Un protocole de coopération avait été prévu par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, mais, compte tenu de sa lourdeur, aucun protocole n’a été conclu jusqu’à présent. La mesure votée à l’Assemblée nationale vise à y remédier.

Il n’a pas semblé opportun à la commission d’élargir le dispositif aux infirmiers. Cela semble plus éloigné de leurs missions. La pratique avancée leur confère déjà des prérogatives.

La commission émet donc un avis défavorable sur ces quatre amendements identiques.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les infirmières de pratique avancée qui se sont inscrites en master à partir de 2019 auront la possibilité, dans leurs missions, d’effectuer des renouvellements d’ordonnance. Cela fait aujourd’hui partie du champ d’investigation des pratiques avancées dans le cadre de coopérations avec les médecins.

En outre, dans le cadre des communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS, comme dans les maisons de santé, nous allons proposer des protocoles de délégation de tâches.

Il ne nous semble pas opportun d’ouvrir une telle possibilité aujourd’hui. La place des infirmières est entière dans la réforme « Ma santé 2022 », notamment pour le suivi des pathologies chroniques. Mais, pour l’instant, nous n’avons pas franchi le cap des prescriptions. Nous préférons attendre de voir ce que donneront les pratiques avancées.

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces quatre amendements identiques.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Je crois que Mme la ministre a bien résumé l’affaire.

Pour l’instant, il y a des protocoles de modélisation dans le suivi des malades. Nous savons qu’un malade atteint de cholestérol doit avoir une prise de sang tous les six mois ; d’autres ont des pathologies différentes. Le renouvellement des médicaments en fonction des pathologies est bien cadré. Adopter les amendements qui nous sont proposés signifierait remettre ces pratiques en cause.

Par ailleurs, si vous ne voyez votre malade que tous les ans, vous risquez de constater trop tardivement des pathologies qui se sont développées insidieusement.

Les pratiques avancées reposent sur la confiance entre le médecin prescripteur et l’infirmier effecteur de l’acte. Attendons de voir ce que donne ce dispositif.

Ce qui est proposé soulève tout de même un problème de responsabilité. Une fois l’ordonnance renouvelée, qui est responsable en cas de problème pour le malade ? L’infirmier qui a accordé le renouvellement ou le médecin qui a fait la prescription ?

Nous le voyons, il faut progresser par paliers. Les pratiques avancées sont une évolution positive qu’il faut prendre avec précaution et évaluer. Certes, cela va dans le bon sens. Mais n’allons pas trop vite non plus.

La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

Notre collègue René-Paul Savary m’a devancé : il y a effectivement un problème de responsabilité.

S’agissant des médecins et pharmaciens, nous avons déjà une coresponsabilité par rapport à une ordonnance donnée ; c’est habituel, et cela se gère en général assez bien.

La mise en place des pratiques avancées dans différents domaines – nous avons évoqué tout à l’heure la psychiatrie – me semble être une excellente chose. Mais, pour la prescription, avançons doucement et restons très prudents. Il s’agit d’une question non pas de prérogatives, mais de sécurité.

La parole est à M. Max Brisson, pour explication de vote.

J’espère que ma collègue Christine Bonfanti-Dossat, qui a exercé les fonctions d’infirmière libérale, ne m’en voudra pas, mais au vu des explications de Mme la rapporteur et de Mme la ministre, ainsi que des interventions de mes collègues, je retire l’amendement n° 27 rectifié.

L’amendement n° 27 rectifié est retiré.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Je m’associe aux propos de nos collègues René-Paul Savary et Michel Amiel. La prescription relève évidemment de la responsabilité du médecin et du pharmacien, qui en contrôle l’exécution et a accès au dossier médical partagé.

Peut-être les amendements qui nous sont proposés iront-ils dans le bon sens dans un deuxième temps. Mais, dans l’immédiat, ce sont bien le médecin et le pharmacien qui sont responsables de la prescription.

La parole est à M. Jean-Marie Morisset, pour explication de vote.

Je reste assez serein. J’ai entendu que l’élargissement du dispositif aux infirmiers n’était pas opportun « aujourd’hui ». Je suppose donc que cette question fera partie des réflexions à venir.

On met en place des maisons de santé dans des communes rurales, qui ont parfois 8 000 habitants. Je présume que les infirmiers et les médecins s’y voient tous les jours. Il faudra en tenir compte et élargir le dispositif.

La parole est à M. Serge Babary, pour explication de vote.

Au nom de notre collègue Jean Sol, je retire l’amendement n° 245 rectifié ter.

L’amendement n° 245 rectifié ter est retiré.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 146 rectifié et 579.

L’amendement n° 249 rectifié, présenté par M. Sol, Mme Vullien, MM. Bascher, Morisset, Daubresse et Pellevat, Mmes Goy-Chavent et Bruguière, MM. Détraigne, Magras et Calvet, Mmes Deromedi, Malet et Gruny, MM. Brisson et Laménie, Mmes Boulay-Espéronnier, Lherbier et Delmont-Koropoulis et MM. Moga et Sido, est ainsi libellé :

Alinéa 8, première phrase

Après les mots :

traitements chroniques

rédiger ainsi la fin de cette phrase :

pour une durée ne pouvant excéder six mois en incluant la primo-prescription.

La parole est à Mme Michèle Vullien.

Cet amendement a pour objet d’établir un cadre temporel raisonnable pour le renouvellement des traitements chroniques par les pharmaciens. Seul le médecin traitant doit pouvoir ajuster la posologie des traitements des patients atteints de pathologies chroniques.

Quel est l’avis de la commission ?

Il reviendra au médecin traitant et au pharmacien correspondant de s’accorder, dans le cadre du projet de santé prévu, sur la durée de renouvellement des traitements par le pharmacien. Il ne semble pas opportun de fixer une limite et un délai. La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Une telle disposition nous semble relever du domaine non pas législatif, mais réglementaire. Nous allons travailler à un cahier des charges avec les parties prenantes sur l’expérimentation. Cette précision figurera dans le cahier des charges, sachant que les médecins ont déjà la possibilité de faire des prescriptions de douze mois.

On peut imaginer des renouvellements de douze mois. La limitation à six mois pour des traitements chroniques n’est peut-être pas le choix qui sera retenu lors des discussions.

Je demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, j’y serais défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 249 rectifié.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

Les amendements n° 360 rectifié et 595 rectifié sont identiques.

L’amendement n° 360 rectifié est présenté par M. Tissot, Mme Taillé-Polian, M. Cabanel, Mmes Conway-Mouret et Jasmin, MM. Tourenne et Jacquin, Mme Espagnac, M. Iacovelli, Mmes Ghali et Guillemot, M. P. Joly et Mme Préville.

L’amendement n° 595 rectifié est présenté par MM. Corbisez, Arnell, A. Bertrand et Collin, Mme N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Guérini, Mmes Guillotin et Laborde et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Après l’alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …) Les articles L. 1111-6-1, L. 4311-1 et L. 4311-29 en ce qu’ils limitent les possibilités d’organiser des délégations de soins dans le cadre d’une prise en charge par un établissement de santé ou par un établissement ou service social ou médico-social ; »

II. – Alinéa 9

Remplacer cet alinéa par quatre alinéas ainsi rédigés :

« 1° bis Le 3° du II est ainsi rédigé :

« 3° Aux dispositions suivantes du code de l’action sociale et des familles :

« a) Les règles de tarification et d’organisation prévues par le code de l’action sociale et des familles applicables aux établissements et services mentionnés à l’article L. 312-1 du même code ;

« b) L’article L. 313-26, afin de redéfinir les modalités de qualification entre actes d’aide et actes de soins lors d’une prise en charge par un établissement ou service social ou médico-social. » ;

La parole est à Mme Angèle Préville, pour présenter l’amendement n° 360 rectifié.

Cet amendement vise à étendre les dérogations sur deux points : d’une part, les règles d’organisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux, afin de favoriser les innovations organisationnelles et de permettre d’expérimenter de nouvelles formes de coopération entre les acteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires au service du parcours de santé et de vie des personnes ; d’autre part, les modalités de qualification entre actes d’aide et actes de soins dans le cadre d’un accompagnement par un établissement ou service social ou médico-social.

Sur ce deuxième point, l’actuel cloisonnement des métiers de l’aide et du soin conduit à une étanchéité des missions, en particulier à domicile, entre aide à domicile, titulaire du diplôme d’État d’accompagnant éducatif et social, et aide-soignant, titulaire du diplôme d’État d’aide-soignant. Ce cloisonnement obère la qualité et la pertinence de l’accompagnement dans son objectif de préservation ou de renforcement de l’autonomie des personnes dépendantes d’un tiers pour la réalisation de gestes de soins rendus nécessaires du fait d’un handicap ou de l’avancée en âge.

Par ailleurs, les acteurs développent aujourd’hui des organisations complexes et coûteuses en coordination pour compenser ce cloisonnement des métiers de l’accompagnement des personnes en perte d’autonomie.

En expérimentant de nouvelles répartitions entre actes d’aide et actes de soins en fonction des besoins des personnes elles-mêmes, lors d’un accompagnement par un établissement ou service social ou médico-social, il sera possible d’identifier les « fongibilités de compétences » sociales et de soins en fonction des situations.

La parole est à M. Jean-Claude Requier, pour présenter l’amendement n° 595 rectifié.

Cet amendement déposé par Jean-Pierre Corbisez est identique en tout point à celui qui vient d’être excellemment défendu par notre collègue lotoise Angèle Préville.

L’amendement n° 405 rectifié, présenté par Mme Féret, MM. Daudigny, Tourenne et Kanner, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier, Rossignol, Van Heghe et Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …) Les articles L. 1111-6-1, L. 4311-1 et L. 4311-29 en ce qu’ils limitent les possibilités d’organiser des délégations de soins dans le cadre d’une prise en charge par un établissement de santé ou par un établissement ou service social ou médico-social. »

La parole est à Mme Corinne Féret.

Cet amendement est dans le même esprit que les deux précédents.

Il s’agit d’étendre le cadre des expérimentations pour l’innovation. Mais nous prenons en compte le fait que l’article 29 ajoute déjà aux règles de tarification celle d’organisation dans les possibilités de dérogation à l’alinéa 9, afin de pouvoir ainsi développer des expérimentations organisationnelles dans le secteur médico-social.

Notre amendement vise ainsi à étendre les possibilités de dérogation prévues à l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale pour l’expérimentation dans le secteur sanitaire et médico-social et à permettre des délégations de soins en matière d’aide et d’éducation des personnes porteuses de handicap et également de soins infirmiers.

Cela permettra notamment de dépasser les cloisonnements entre aide et soins dans l’accompagnement à l’autonomie des personnes dépendantes du fait d’un handicap ou de l’âge.

Quel est l’avis de la commission ?

Les trois amendements portent sur les délégations d’actes infirmiers au profit du personnel aide-soignant ou accompagnant éducatif et social travaillant au sein d’établissements et de services médico-sociaux.

Il est vrai que la mesure introduit une souplesse de gestion bienvenue dans une structure où, nous le voyons, le manque de personnels et la crise des vocations font d’importants ravages.

Les dispositions visées au II des amendements identiques n° 360 rectifié et 595 rectifié sont déjà satisfaites par le texte issu des travaux de l’Assemblée nationale. En revanche, les auteurs de l’amendement n° 405 rectifié ont pris en compte ce qui a été voté à l’Assemblée nationale.

Je demande donc le retrait des amendements identiques n° 360 rectifié et 595 rectifié au profit de l’amendement n° 405 rectifié, sur lequel la commission a émis un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La première partie, c’est-à-dire l’élargissement du champ des dérogations organisationnelles au champ médico-social, est déjà satisfaite, l’article 29 ayant été amendé à l’Assemblée nationale.

L’autre partie consiste en une autorisation de transfert d’activité entre soignants et non-soignants. Cela touche directement la définition des métiers d’aide-soignant et d’aide à domicile. Pour nous, une telle mesure se prête mal à une expérimentation locale et nécessite une réflexion plus globale que nous aurons sur ces professions dans le cadre de la consultation sur les métiers de la perte d’autonomie. Nous travaillons aux évolutions potentielles des métiers et à d’éventuelles délégations de tâches. Je ne souhaiterais pas accompagner des expérimentations dans ce champ.

Je sollicite donc le retrait de ces trois amendements, faute de quoi l’avis du Gouvernement serait défavorable.

La parole est à Mme Angèle Préville, pour explication de vote.

Je retire l’amendement n° 360 rectifié, au profit de l’amendement n° 405 rectifié.

L’amendement n° 360 rectifié est retiré.

Qu’en est-il de l’amendement n° 595 rectifié, monsieur Requier ?

Je le retire également, monsieur le président.

L’amendement n° 595 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 405 rectifié.

L’amendement n° 477 rectifié, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, MM. Fichet, Antiste et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mme S. Robert, M. Tissot, Mme M. Filleul, MM. J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …) L’article L. 4311-1, afin de permettre aux infirmières et infirmiers, en dehors du cadre des coopérations prévues à l’article L. 4011-1, d’être désignés comme référents au sein d’une équipe de soins par le patient en perte d’autonomie ou en affection de longue durée, et ainsi d’assurer la coordination clinique de proximité en lien étroit avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant. L’infirmière ou l’infirmier référent, le médecin traitant et le pharmacien correspondant sont signataires d’un projet de santé au sens des articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1-10 ou L. 6323-3 ; »

La parole est à M. Bernard Jomier.

Cet amendement a pour objet d’ouvrir la possibilité d’expérimenter la désignation d’infirmières « référentes » ou « de famille », afin de constituer autour du patient un trio efficient avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant, ce dernier ayant été introduit à l’alinéa précédent par nos collègues députés.

L’amélioration de la coordination des parcours de soins est un enjeu majeur de santé publique face au vieillissement de la population et à l’augmentation importante des maladies chroniques. C’est également un enjeu financier, comme l’ont montré les travaux sur le vieillissement du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Les recours inappropriés à l’hôpital, le manque de réactivité dans l’adaptation des traitements médicamenteux ou le manque de prévention et d’éducation thérapeutique appellent de nouvelles réponses.

Nous avons du mal à opérer la mue de notre système de soins pour accompagner qualitativement le cheminement des personnes fragiles.

Alors que, en France, nous cherchons à inventer de nouveaux métiers autour du soin, nous voyons que les infirmières demeurent un chaînon insuffisamment reconnu du panorama des professionnels concourant à la santé publique.

Le concept d’infirmière « référente » ou « de famille » est recommandé par l’Organisation mondiale de la santé. Il s’applique d’ailleurs déjà chez nombre de nos voisins. Il permet de redonner au chaînon que sont ces professionnels toute leur importance pour la qualité et l’efficacité dans la prise en charge des personnes.

Je crois que cette mesure marquerait un pas non négligeable dans l’évolution stratégique de notre système de soins vers davantage de coordination, de reconnaissance des complémentarités au sein des équipes de soins, de qualité et d’efficacité dans le suivi des personnes.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

À mon sens, aujourd’hui, le problème n’est pas le statut de tel ou tel professionnel.

Aujourd’hui, la prévention des hospitalisations et la prise en charge des parcours complexes coordonnés reviennent – c’est le changement de paradigme que nous souhaitons opérer avec la transformation du système de santé – à charger des communautés de professionnels de s’organiser pour définir le bon parcours de soins et désigner les professionnels qui coopèrent autour du patient. Nous ne sommes donc pas favorables au retour d’un référent unique de parcours. Mieux vaut favoriser une organisation pluriprofessionnelle.

En plus des dispositifs d’appui de coordination des parcours complexes, il existe différentes plateformes. Nous souhaitons d’ailleurs les rassembler, car elles sont nombreuses. Elles reposent souvent sur des infirmières.

Il y a aujourd’hui une expérimentation dans onze départements pour évaluer le bilan de soins infirmiers. Il s’agit d’améliorer l’évaluation par l’infirmier des besoins en soins de patients dépendants. Nous pensons que c’est la voie du dialogue entre l’assurance maladie et les syndicats de représentants des infirmiers qui sera privilégiée pour envisager le devenir de cette expérimentation.

L’une des missions des communautés professionnelles de territoires de santé que nous créons est le maintien à domicile des personnes âgées polypathologiques. Pour nous, dans ces communautés professionnelles territoriales de santé, les infirmiers libéraux auront leur rôle à jouer autour de cette mission spécifique et de l’organisation dédiée.

Nous venons de créer les infirmiers de pratique avancée, qui répondent en partie à une telle préoccupation. Leurs compétences sont élargies et ils auront la responsabilité du suivi régulier des pathologies chroniques.

Il nous apparaît donc préférable d’évaluer le bilan de soins infirmiers, c’est-à-dire l’expérimentation, de soutenir de façon volontariste le déploiement des infirmiers de pratique avancée et de renforcer tous les dispositifs de coordination déjà existants, au lieu de créer un nouveau statut, ce qui ne correspond pas à notre philosophie. Nous pensons que les infirmiers, notamment les infirmiers libéraux, sont indispensables à la transformation. Ils auront toute leur place dans le dispositif de soins coordonnés, mais nous ne l’envisageons pas sous l’angle de l’infirmier référent.

Je suggère donc le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Madame la ministre, j’entends bien votre réponse. Mais, dans une petite ville de quelques milliers d’habitants, avec plusieurs médecins généralistes, un ou deux pharmaciens et des infirmières, l’infirmière de pratique avancée ne va pas répondre à la problématique de l’organisation et la coordination des soins au quotidien autour du patient.

La réponse dépend de l’ensemble des pathologies du patient, de son parcours de soins et de sa perte d’autonomie. Elle est conçue avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant.

Vous avez accepté à l’Assemblée nationale cette expérimentation sur le pharmacien correspondant. Il s’agit non pas de créer un nouveau statut, mais de prendre acte du fait que le pharmacien est de plus en plus – c’est heureux – un acteur de santé essentiel dans la coordination du parcours autour du patient.

Il est légitime de reconnaître, en expérimentation, dans le cadre de ce trio de professionnels autour du patient, le rôle de l’infirmière « référente », « de famille » ou « correspondante » ; je n’ai aucun fétichisme des mots. Il ne s’agit certainement pas d’enfermer la définition de l’infirmière dans une référence unique. Mais nous voulons envoyer le message que c’est bien dans l’articulation de ces trois professions de santé de proximité que se joue la qualité de la prise en charge et du parcours de soins des patients.

Pour toutes ces raisons, je maintiens mon amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 477 rectifié.

L’amendement n° 580 rectifié, présenté par Mmes Taillé-Polian et G. Jourda et M. Tissot, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …) Les articles L. 6327-1 et L. 6327-2, afin d’ouvrir à certains professionnels de santé impliqués dans le parcours de santé la possibilité d’assurer la coordination clinique de ce dernier. » ;

La parole est à Mme Sophie Taillé-Polian.

MM. Tourenne et Jomier ont fort bien défendu le concept d’infirmière « de famille » ou « référente ». Je me réjouis que l’amendement n° 477 rectifié ait pu être adopté.

Cet amendement, qui, par un certain miracle, a échappé à l’article 40 de la Constitution, a pour objet la mise en place de cette infirmière « de famille » ou « référente ».

Quel est l’avis de la commission ?

La commission s’en remet à la sagesse du Sénat.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable, pour les mêmes raisons que celles que j’ai développées au sujet de l’amendement précédent.

Je mets aux voix l’amendement n° 580 rectifié.