Séance en hémicycle du 17 novembre 2005 à 21h30
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à dix-neuf heures vingt-cinq, est reprise à vingt et une heures trente.
La séance est reprise.
Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.
Dans la discussion des articles, nous avons entamé l'examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels après l'article 30. Nous en sommes parvenus à l'amendement n° 153.
L'amendement n° 153, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 6113-10 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 6113-10.- Un groupement pour la modernisation du système d'information est chargé de concourir, dans le cadre général de la construction du système d'information de santé, à la mise en cohérence, à l'interopérabilité, à l'ouverture et à la sécurité des systèmes d'information utilisés par les établissements de santé, ainsi qu'à l'échange d'informations dans les réseaux de soins entre la médecine de ville, les établissements de santé et le secteur médico-social afin d'améliorer la coordination des soins. Sous réserve des dispositions du présent article, il est soumis aux dispositions des articles L. 341-1 à L. 341-4 du code de la recherche. La convention constitutive du groupement est approuvée par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
« Ce groupement est constitué sous la forme d'un groupement d'intérêt public entre les établissements de santé publics et privés.
« Les organisations représentatives des établissements membres du groupement figurant sur une liste arrêtée par le ministre chargé de la santé désignent les représentants des membres à l'assemblée générale et au conseil d'administration.
« Le financement du groupement est notamment assuré par un fonds constitué des disponibilités portées, ou qui viendraient à y être portées, au compte ouvert dans les écritures de la Caisse des dépôts et consignations dans le cadre des procédures de liquidation de la gestion du conseil de l'informatique hospitalière et de santé, du fonds mutualisé et du fonds d'aide à la réalisation de logiciels. L'assemblée générale décide les prélèvements effectués sur ce fonds qui contribuent à la couverture des charges du groupement. Ces prélèvements ne donnent lieu à la perception d'aucune taxe, de droit de timbre ou d'enregistrement.
« Le financement du groupement peut être également assuré par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
« Ce groupement est soumis au contrôle de la Cour des comptes dans les conditions prévues à l'article L. 133-2 du code des juridictions financières et au contrôle de l'inspection générale des affaires sociales. Lors de la dissolution du groupement, ses biens reçoivent une affectation conforme à son objet. »
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
Dans le prolongement du contrôle sur l'informatisation dans le secteur de la santé que j'ai mené et dont vous avez eu la gentillesse, monsieur le ministre, de reconnaître l'utilité, cet amendement a pour objet de pérenniser le groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier, le GMSIH. Celui-ci est chargé de concourir, dans le cadre général de la construction du système d'information de santé, à la mise en cohérence, à l'interopérabilité, à l'ouverture et à la sécurité des systèmes d'information utilisés par les établissements de santé qui en sont membres.
Nous avons auditionné les membres du GMSIH qui est reconnu comme une association d'experts.
Il nous semble donc intéressant de proposer d'étendre les missions du GMSIH à la facilitation de l'échange d'informations dans les réseaux de soins entre la médecine de ville, les établissements de santé et le secteur médico-social, afin d'améliorer la coordination des soins.
Il nous paraît également nécessaire de pérenniser le GMSIH en supprimant du code de la santé publique la précision selon laquelle il n'est constitué que pour une durée de sept ans, jusqu'en 2007, puisqu'il a été récemment reconduit par le Gouvernement.
Il nous semble encore indispensable de prévoir désormais que le GMSIH est constitué sous la forme d'un groupement d'intérêt public comprenant obligatoirement des établissements publics de santé et des établissements de santé privés, et, en conséquence, de supprimer la mention selon laquelle les représentants désignés par l'organisation représentative des établissements de santé publics disposent, au sein de l'assemblée générale et du conseil d'administration du groupement, de la majorité des voix.
Enfin, il s'agit de préciser les modalités de financement du GMSIH en indiquant qu'il peut être également financé par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie et des cotisations de leurs membres.
Cet amendement pourrait recevoir un avis favorable de la commission des affaires sociales, sous réserve que soient apportées des réponses aux questions suivantes.
La première question concerne le financement de ce groupement. Dans son amendement, M. Jégou évoque une contribution de l'assurance maladie, mais il ne mentionne pas l'apport que pourraient verser les établissements de santé, sous forme d'une cotisation par exemple. Qu'en est-il, est-ce un simple problème d'interprétation du « notamment » figurant dans le quatrième alinéa ?
La seconde question est relative à la composition. Ce groupement, qui doit prendre en charge l'interopérabilité des systèmes d'information de la médecine de ville et de l'hôpital, ne semble composé que de représentants du secteur hospitalier. Or il me semble pour le moins dommageable que les professionnels de santé libéraux ne soient pas représentés.
Le Gouvernement est favorable à cet amendement.
Je précise à M. Vasselle, que ces groupements pourront recevoir des financements des établissements qui en sont membres.
En réponse à sa deuxième question, je peux lui dire que, ces groupements devant traiter de la modernisation des systèmes d'information hospitaliers, les professionnels libéraux ne sont pas concernés. Ces groupements comprendront donc des professionnels des établissements publics hospitaliers et des professionnels des établissements privés, lesquels se trouvent par ailleurs pouvoir être des libéraux.
A partir du moment où l'on souhaite mettre en place l'interopérabilité des systèmes, il est évident que la médecine de ville doit y être associée, comme je le préconise dans mon rapport. J'ai cru comprendre que le Gouvernement souhaitait cette interopérabilité entre l'hôpital et la médecine de ville. C'est un système intermédiaire que l'on pourra faire évoluer.
Je comprends ces arguments. Il faudra en effet s'ouvrir vers la médecine de ville.
La médecine de ville est, bien évidemment, concernée par la mise en place d'un système qui améliore la coordination des soins. On ne peut qu'être d'accord sur le principe, surtout lorsque l'on est, comme les membres du groupe CRC, toujours très soucieux des finances de la sécurité sociale.
Cela dit, je me demande si ce système permettra à la sécurité sociale de réaliser des économies.
Le dossier médical personnel, le DMP, a été mis en place pour améliorer la coordination, mais également afin de réaliser 3 milliards d'euros d'économies par an à l'horizon de 2007.
Aussi, j'aimerais que l'on m'explique quels liens ce système de coordination aura avec ce futur dossier médical personnel.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 30.
La parole est à M. François Autain.
Monsieur Jégou, dites-moi clairement que vous ne voulez pas me répondre ! Il est tard, vous êtes fatigué, vous gardez vos réponses pour vous. Dans ce cas, il est inutile de poser des questions.
Puisque c'est ainsi, nous voterons contre les amendements sur lesquels vous ne nous apporterez pas les réponses que nous souhaitons ! Mais cela vous est égal...
L'amendement n° 221, présenté par MM. Fischer, Autain et Muzeau, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans la première phrase du premier alinéa du I. de l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale, sont supprimés les mots : «, y compris les activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile, ».
La parole est à M. François Autain.
Cet amendement est récurrent. Mais, pour éviter les reproches, nous en avons légèrement modifié le texte.
Certains établissements privés, généralement de nature associative, ne sont pas assimilés au service public et les médecins y sont salariés. Ces établissements pratiquent souvent des séances de dialyse. Or ils vont devoir appliquer le tarif du secteur privé sans pouvoir se faire rémunérer la fonction médicale qu'ils exercent si l'on continue à les inclure dans la tarification à l'activité.
C'est la raison pour laquelle cet amendement tend à les en exclure.
Les différences de tarifs entre les secteurs sont parfois très importantes. Pour les séances de dialyse en centre, par exemple, le secteur public bénéficie d'un tarif de 428 euros, tandis que le secteur privé commercial bénéficie d'un tarif de 294, 82 euros, auxquels il faut ajouter les honoraires des médecins, d'un montant égal à la référence K 17, 5, soit 33, 60 euros. Le secteur privé peut donc percevoir 328, 42 euros pour chaque dialyse, alors que le secteur associatif ne perçoit que 294, 82 euros pour le même service.
Par conséquent, ce secteur, qui prend en charge près de 15 000 personnes en insuffisance rénale au stade terminal, est en réelle difficulté financière.
Malgré mes nombreuses demandes de rendez-vous et les lettres que j'ai pu envoyer, je n'ai jamais obtenu d'éclaircissement sur ce point. Pourtant, c'était avant que l'on refuse de répondre à mes questions. Désormais, je suis conscient qu'il est inutile que j'en pose.
Je vous signale quand même, monsieur le ministre, que, le 20 octobre 2005, j'ai adressé une lettre à votre collègue M. Xavier Bertrand. J'espère qu'il me répondra !
Monsieur Autain, je vais tenter de vous rassurer et de vous remonter un peu le moral.
Il me semble que votre demande devrait être satisfaite dans le courant de l'année 2005.
Pardonnez-moi, je pensais pouvoir vous faire plaisir en vous annonçant qu'il y aurait une extension de la TAA aux dialyses, mais on vient de me démentir.
Quoi qu'il en soit, la commission a émis un avis défavorable sur votre amendement. Je me tourne donc vers M. le ministre, qui va répondre à vos questions de manière plus pertinente que moi.
À la question de savoir si le groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier est porteur d'économies grâce aux applications qu'il permettra de développer, la réponse est oui !
À la question de savoir s'il existe un lien entre le développement du DMP et l'action du groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier, la réponse est également oui ! Le transport d'information en sera grandement facilité.
Enfin, sur l'amendement n° 221, l'avis du Gouvernement est défavorable.
Je précise que le Gouvernement entend développer des alternatives à l'hospitalisation complète pour les séances de dialyse. Les dispositions de l'article 30 du présent projet de loi prévoient d'ailleurs de les facturer à 100 %, mais nous ne souhaitons pas que ces alternatives soient exemptes de toute régulation, sinon elles échapperaient au contrôle du Parlement.
M. François Autain. Je vous remercie, monsieur le ministre, des réponses que vous m'apportez. En conséquence, si je pouvais modifier mon vote, j'apporterais ma voix à l'amendement qui a été présenté par M. le rapporteur.
Sourires
J'ai bien compris que le Gouvernement était défavorable à mon amendement, mais êtes-vous conscient que les établissements associatifs sont confrontés à un véritable problème ? Avez-vous l'intention de le régler ? À défaut, ces établissements seront obligés de mettre rapidement la clé sous la porte et 15 000 dialysés devront être pris en charge par l'hôpital.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 74 est présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.
L'amendement n° 158 rectifié est présenté par M. Gouteyron.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans la dernière phrase du troisième alinéa de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale les mots : « et de celle du montant des dotations régionales », sont remplacés par les mots : «, de celle du montant des dotations régionales et de celle du montant des dotations attribuées à chaque établissement ».
La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l'amendement n° 74.
Cet amendement vise à préciser, au sein du code de la sécurité sociale, que le bilan élaboré en vue de permettre un suivi des dotations régionales affectées aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation contient, notamment, une analyse de l'évolution du montant annuel de la dotation nationale de ces missions, de celle du montant des dotations régionales et de celle du montant des dotations attribuées à chaque établissement.
Cet amendement complète de façon heureuse le débat que nous avons eu précédemment sur les MIGAC. Combiné avec celui que j'ai présenté tout à l'heure, il permettra de mieux cerner les MIGAC, qui sont véritablement devenues des objets non identifiés.
L'amendement n° 158 rectifié n'est pas défendu.
Quel est l'avis de la commission ?
Mes chers collègues, cet amendement vous permettra de mesurer à quel point il est pertinent que la commission des finances puisse se saisir pour avis du PLFSS.
La commission des affaires sociales partage le souci exprimé par M. Jégou. Votre rapporteur ne peut donc que se féliciter de la volonté de la commission des finances de compléter la rédaction de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, comme nous l'avions déjà fait nous-mêmes l'année dernière. Malheureusement, le rapport sur le périmètre des MIGAC et sur le montant annuel de la dotation ne nous a toujours pas été remis. C'est l'une des raisons pour lesquelles la commission des affaires sociales n'a pas jugé opportun de déposer d'amendement sur ce sujet.
La commission des finances est donc beaucoup plus ambitieuse et va plus loin. En définitive, elle a raison ! La commission des affaires sociales est peut-être encore un peu timorée, même si elle ne l'est pas sur tous les sujets, comme vous avez pu le constater tout à l'heure.
Pourtant, alors que les directeurs d'établissements que j'ai rencontrés se plaignent de l'opacité des décisions prises pour l'entrée en vigueur de la TAA, la remise de ce rapport, et à l'avenir de celui demandé par M. Jégou, devrait être de nature à apporter une transparence indispensable.
L'opacité actuelle a comme seul effet de faire naître la suspicion sur la manière dont la TAA est mise en oeuvre. Les directeurs de CHU et les directeurs d'établissements sont unanimes sur ce point.
La publication des informations demandées par le Parlement serait l'occasion de faire taire les remarques et comblerait un manque. Nous ne réussirons en effet cette réforme que si nous jouons la carte de la transparence, laquelle contrecarrerait un lobbying non fondé auprès de quelques parlementaires, qui en profitent pour agiter cette affaire et pour essayer d'en retirer des profits électoraux.
Le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 30.
Il faut se féliciter de cette convergence de vue, une nouvelle affirmée, de la commission des affaires sociales et de la commission des finances.
I. - Dans le 3° de l'article L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles, les mots : « et au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique » sont supprimés.
II. - Dans le dernier alinéa de l'article L. 174-5 du code de la sécurité sociale, les mots : « défini à l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles » sont remplacés par les mots : « mentionné à l'article L. 174-1-1 ».
III. - Par dérogation à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale et à l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles, au vu du résultat des analyses transversales réalisées, à partir du référentiel définissant les caractéristiques des personnes relevant de soins de longue durée arrêté par les ministres chargés des personnes âgées, de la santé et de la sécurité sociale, après avis des fédérations d'établissement les plus représentatives, sous le contrôle médical des organismes d'assurance maladie présents au niveau régional, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation fixe au 1er janvier 2007, par établissement et sur la proposition de son organe délibérant transmise avant le 15 juin 2006, en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire et du programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie, la répartition des capacités d'accueil et des crédits relevant respectivement des objectifs mentionnés aux articles L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles et L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale.
IV. - Pour les établissements dont les organes délibérants n'ont transmis aucune proposition à la date du 15 juin 2006 et pour lesquels la répartition prévue au III ci-dessus n'est pas intervenue au 1er janvier 2007, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation arrête, avant le 1er juin 2007, la répartition des capacités d'accueil et des crédits relevant respectivement des objectifs mentionnés aux articles L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles et L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale. Cet arrêté prend effet au 31 décembre 2007.
V. - Les répartitions prévues aux III et IV du présent article correspondent à la transformation en tout ou partie de l'activité de soins de longue durée en places d'établissements mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ou à la réorientation de cette activité vers d'autres établissements de santé. Les décisions de l'État mentionnées aux III et IV du présent article valent autorisation au sens de l'article L. 313-1 du code de l'action sociale et des familles pour les établissements auxquels elles s'appliquent, sans préjudice de la modification de l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 du code de la santé publique.
L'article 31 a trait à la prise en charge des personnes hébergées en unité de soins de longue durée et en maison de retraite. Or cette prise en charge n'est pas claire, notamment sur le plan financier. En effet, de nombreux établissements publics disposent à la fois d'une unité de soins de longue durée et d'une maison de retraite.
La création de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie ne simplifie pas la prise en charge des malades et des personnes hébergées, et il semble surtout qu'elle soit malheureusement le bon moyen de transférer le sanitaire vers le médicosocial.
Tout d'abord, monsieur le ministre, vous prévoyez le transfert de ces unités sans définir au préalable le référentiel médical permettant de déterminer ce qui peut être transféré vers le médicosocial et ce qui doit rester dans le champ du sanitaire.
Ensuite, l'essentiel de ce transfert se fera vers les maisons de retraite. Or celles-ci ne sont pas suffisamment médicalisées pour accueillir toutes les personnes susceptibles d'être transférées.
Nous avons déjà eu l'occasion de dénoncer le fait que les crédits alloués à la médicalisation de ces établissements ne sont pas suffisants. Si cette nouvelle obligation d'accueil se mettait en place demain, les conditions ne seraient pas réunies pour assurer le suivi.
Nous parlons ici, ne l'oublions pas, de personnes en fin de vie, de personnes âgées malades, de personnes n'ayant pas leur autonomie et dont l'état nécessite une surveillance médicale constante ainsi que des traitements. Il ne faudrait pas, pour des raisons budgétaires, les adresser à des établissements faiblement médicalisés alors qu'elles étaient accueillies, pour l'essentiel, à l'hôpital.
Dans le cadre d'un tel transfert, on ne peut pas accepter, par exemple, de remplacer la surveillance assurée par une infirmière diplômée par celle d'une aide-soignante ni accepter de remplacer une surveillance vingt-quatre heures sur vingt-quatre par une surveillance pendant la journée seulement.
Ajoutons que, si les établissements concernés par la contractualisation prévue à l'article 31 pour assurer prochainement les unités de soins de longue durée ne se sont pas mis d'accord d'ici au 31 décembre 2006, une clef de répartition sera décidée afin de fixer les conditions de ce basculement.
Les gestionnaires des établissements s'inquiètent des conséquences d'une répartition autoritaire à partir de critères inconnus.
Enfin, il me semble important qu'un éclairage soit porté sur l'absence de prise en compte des adultes handicapés. Au-delà des déclarations de bonnes intentions contenues dans la loi du 11 février 2004, les actions concrètes sont décevantes et loin de ressembler à celles qui étaient annoncées.
Avec de telles dispositions, comment l'accessibilité pourra-t-elle être garantie ? Comment ne pas accroître les inégalités de condition de vie pour les adultes handicapés ?
Nous savons qu'il est à craindre que le déversement du champ du médical vers le médicosocial se fasse une fois de plus au détriment des plus fragiles et que l'intégration des personnes handicapées ainsi que des conditions de vie décentes ne leur soient même plus assurées.
Nous pensons qu'il faut d'abord rencontrer les personnes concernées par les établissements visés et examiner sérieusement les conditions concrètes de cet éventuel transfert. Nous devons permettre à ces personnes, qui, je le répète, exigent des soins attentifs avec des personnels compétents, de recevoir un accueil du niveau requis.
Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 226 rectifié, présenté par Mme Demontès, MM. Cazeau et Domeizel, Mmes Printz, Le Texier et Campion, M. Godefroy, Mme Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Supprimer les III, IV et V de cet article.
La parole est à Mme Gisèle Printz.
L'article 31 du PLFSS pour 2006 a pour objectif de corriger les effets de l'article 59-1 de la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, qui prévoyait le transfert des dépenses des unités de soins de longue durée de l'ONDAM, géré par la CNAM, à l'objectif de dépenses médicosociales, géré par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.
Ce transfert pur et simple entraînerait une diminution des moyens budgétaires de ces services et leur rétrogradation, dans la hiérarchie du système de santé, du volet sanitaire au volet médico-social.
Cette logique aurait dû être poussée à son paroxysme avec l'article 12 du projet d'ordonnance de simplification du droit du mois d'août 2005, article finalement retiré, qui prévoyait de conférer à ces services et unités le même statut juridique et budgétaire que les maisons de retraite. Cette assimilation est totalement injustifiée au regard des services médicaux rendus par les USLD, services disproportionnés par rapport à la faible médicalisation des maisons de retraite.
Les pathologies qui sont prises en charge dans ces unités, ainsi que la vigilance que requièrent les patients qui y sont accueillis, relèvent bien du domaine hospitalier et non de celui de l'accompagnement social. Le rôle des USLD ne pourrait assurément pas être assumé par les maisons de retraite.
Certes, on voit bien la finalité d'une telle disposition en termes budgétaires pour la sécurité sociale. En revanche, en termes médicaux et sanitaires, elle relève d'une méconnaissance profonde de la prise en charge des personnes à autonomie réduite et à pathologies lourdes, voire d'un mépris intolérable pour l'utilité médicale des USLD.
L'article 31 du PLFSS pour 2006 prévoit de poursuivre cette logique, mais en distinguant, parmi les USLD existantes, celles qui continueront de relever du volet sanitaire de celles qui passeront en médico-social. Cette distinction sera faite pour chaque établissement, selon des critères décidés par les seuls ministères chargés des personnes âgées, de la santé et de la sécurité sociale, sans qu'aucune concertation préalable au niveau local ne permette de prévenir les effets sanitaires néfastes résultant de la dégradation budgétaire induite par cette répartition.
En outre, cette distinction intervient alors que certains schémas régionaux d'organisation sanitaire, les SROS, sont déjà élaborés et que la concertation avec les élus présidents des conseils d'administration d'établissements de santé est, d'une manière générale, loin d'être satisfaisante.
Par conséquent, il y a tout lieu de craindre que la politique hospitalière menée par l'administration sanitaire depuis de nombreuses années, qui a déjà touché les maternités, les services d'urgences et, bientôt, la chirurgie, ne s'applique également désormais aux soins de longue durée et à la gérontologie, dont on nous disait pourtant, afin de justifier les précédentes restructurations, qu'elle était l'avenir des petites structures et qu'il fallait anticiper cette spécialisation.
Même dans ce domaine, la répartition qu'entend opérer le Gouvernement se traduira par une mise en opposition des grandes structures, hautement spécialisées, et des petites, qui quittent progressivement le champ hospitalier. Cela présente le risque évident d'accroître les inégalités territoriales en matière de santé, d'aggraver les effets d'une démographie médicale en chute libre et de ne pas permettre aux territoires d'accompagner les évolutions démographiques en cours dans des conditions de sécurité sanitaire satisfaisantes.
Si la politique sociale du Gouvernement requiert, par conséquent, un effort particulier en termes d'augmentation des capacités d'accueil en maisons de retraite, sacrifier à cette fin un nouveau pan des hôpitaux de proximité n'est certainement pas la meilleure solution.
C'est pourquoi nous souhaitons, ainsi que le demande d'ailleurs légitimement l'Association de petites villes de France, l'APVF, la suppression des paragraphes III, IV et V de l'article 31. En revanche, les paragraphes I et II, qui reviennent sur la loi du 11 février 2005 et maintiennent dans le domaine sanitaire les USLD de tous les hôpitaux, doivent être préservés.
L'amendement n° 283, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Dans le III de cet article, remplacer les mots :
fixe au 1er janvier 2007, par établissement et sur la proposition de son organe délibérant transmise avant le 15 juin 2006,
par les mots :
et le préfet de département fixent conjointement au 1er janvier 2007, par établissement et après avis de son organe délibérant s'il est transmis avant le 15 septembre 2006,
La parole est à M. le ministre délégué.
Je m'exprimerai sur l'ensemble des amendements portant sur l'article 31.
Permettez-moi d'abord de vous préciser l'objectif du Gouvernement. Un décret adopté à l'époque du gouvernement Jospin et un texte législatif prévoyaient le basculement de toutes les USLD - je dis bien « toutes » - vers le statut d'établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, les EHPAD.
Nous souhaitons mettre en place un moratoire sur ce transfert, afin de pouvoir examiner les besoins réels des patients actuellement placés en USLD.
Nombre d'entre eux continueront à avoir besoin d'un traitement pour des pathologies gériatriques aiguës, ce qui requiert leur maintien dans un cadre hospitalier, sous forme d'accueil dans une USLD. En revanche, les patients dont les besoins de soins sont liés à la dépendance du grand âge - et non à des maladies aiguës provoquées par le vieillissement - relèvent effectivement des EHPAD.
Nous avons certes une idée générale et approximative de la répartition de ces deux catégories, mais nous souhaitons l'affiner. Il s'agit de construire un référentiel, afin de bien ventiler les populations, ce qui est très important pour ces dernières et permettra d'orienter les financements en fonction des besoins.
Par conséquent, pendant ce moratoire, nous avons mis en place un groupe de travail, présidé par un inspecteur général des affaires sociales, M. Michel Thierry. Il sera chargé de nous fournir, en lien avec tous les acteurs concernés, les outils pertinents pour opérer cette distinction.
L'amendement n° 93, déposé par Mme Marie-Thérèse Hermange, vise à étendre cette politique aux personnes handicapées. En effet, parmi celles qui sont placées en USLD, certaines pourraient être accueillies en maisons d'accueil spécialisées.
Le Gouvernement émettra par conséquent un avis favorable sur cet amendement, à condition toutefois que soit adopté le sous-amendement n° 285.
En effet, madame Hermange, votre amendement pose comme exigence la signature de deux conventions, l'une au titre des USLD et l'autre au titre médico-social. Or cette double convention est déjà prévue par la loi. Nous n'avons donc pas besoin de l'instituer de nouveau. §
Le Gouvernement présente, pour sa part, deux amendements.
L'amendement n° 283 tend à ce que la répartition entre les USLD et les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, soit décidée conjointement par le préfet, en charge du secteur médico-social, et le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, en charge du secteur hospitalier.
L'amendement n° 284 prévoit les dispositions à adopter si la répartition conjointe n'a pu être opérée avant le 1er janvier 2007.
L'amendement n° 284, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi la première phrase du IV de cet article :
Pour les établissements pour lesquels la répartition prévue au III ci-dessus n'est pas intervenue au 1er janvier 2007, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation arrête, avant le 1er avril 2007, la répartition des capacités d'accueil et des crédits relevant respectivement des objectifs mentionnés aux articles L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles et L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale.
Cet amendement a déjà été défendu.
L'amendement n° 93, présenté par Mme Hermange, est ainsi libellé :
Remplacer le V de cet article par trois paragraphes ainsi rédigés :
V. - Les répartitions prévues au III et IV du présent article peuvent correspondre à la transformation en tout ou partie de l'activité de soins de longue durée en places d'établissements mentionnés au 6° et au 7° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ou à la réorientation de cette activité vers d'autres établissements de santé. Les décisions de l'État mentionnées aux III et IV du présent article valent autorisation au sens de l'article L. 313-1 du code de l'action sociale et des familles pour les établissements auxquels elles s'appliquent, sans préjudice de la modification de l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 du code de la santé publique.
VI. Les décisions de l'État résultant des III, IV et V du présent article sont également applicables aux établissements et services de soins de longue durée ayant conclu la convention prévue à l'article L. 313-12 du code de l'aide sociale et des familles, à la date de promulgation de la présente loi de financement de la sécurité sociale.
VII. Les établissements de santé qui sont gestionnaires de services de longue durée définis au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique et d'établissements mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles disposent d'un droit à la conclusion de deux conventions distinctes au titre de l'article L. 313-12 du code de l'aide sociale et des familles, pour tenir compte des modalités spécifiques des III, IV et V du présent article. Les établissements de santé gestionnaires de services de longue durée définis au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique déposent un projet de convention au titre de l'article L. 313-12 du code de l'aide sociale et des familles avant le 15 juin 2006. Faute de signature par le représentant de l'État et le Président du conseil général avant le 31 décembre 2006, ces conventions sont réputées conclues au 1er janvier 2007 lorsqu'elles n'augmentent pas les dépenses d'assurance-maladie dont disposent lesdits établissements et services au titre de l'année 2005, majorées du taux d'évolution arrêté au titre de l'article 5 de la Loi du 20 juillet 2001 pour l'exercice 2006 et 2007.
Le sous-amendement n° 285, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Supprimer les VI et VII de l'amendement n° 93.
La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour présenter l'amendement n° 93.
M. le ministre a déjà évoqué cet amendement, qui tend à intégrer la problématique des 8 000 personnes handicapées qui sont hébergées dans une USLD au sein du dispositif mis en place à l'article 31.
J'ai bien noté vos explications, monsieur le ministre. Dès lors, puisque la possibilité de convention existe déjà, je supprime les paragraphes VI et VII de mon amendement.
Je suis donc saisi d'un amendement n° 93 rectifié, présenté par Mme Hermange, et ainsi libellé :
Rédiger comme suit le V de cet article :
V. - Les répartitions prévues au III et IV du présent article peuvent correspondre à la transformation en tout ou partie de l'activité de soins de longue durée en places d'établissements mentionnés au 6° et au 7° du I de l'article L. 312?1 du code de l'action sociale et des familles ou à la réorientation de cette activité vers d'autres établissements de santé. Les décisions de l'Etat mentionnées aux III et IV du présent article valent autorisation au sens de l'article L. 313?1 du code de l'action sociale et des familles pour les établissements auxquels elles s'appliquent, sans préjudice de la modification de l'autorisation prévue à l'article L. 6122?1 du code de la santé publique.
En conséquence, le sous-amendement n° 285 n'a plus d'objet.
L'amendement n° 244 rectifié, présenté par MM. Darniche et Retailleau, est ainsi libellé :
Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :
... - Les décisions de l'État résultant des III, IV et V du présent article sont également applicables aux établissements et services de soins de longue durée ayant conclu la convention prévue à l'article L. 313-12 du code de l'aide sociale et des familles, à la date de promulgation de la présente loi de financement de la sécurité sociale.
... - Les établissements de santé qui sont gestionnaires de services de longue durée définis au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique et d'établissements mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles disposent d'un droit à la conclusion de deux conventions distinctes au titre de l'article L. 312-12 du code de l'aide sociale et des familles, pour tenir compte des modalités spécifiques des III, IV et V du présent article. Les établissements de santé gestionnaires de services de longue durée définis au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique déposent un projet de convention au titre de l'article L. 313-12 du code de l'aide sociale et des familles avant le 15 juin 2006. Faute de signature par le représentant de l'État et le Président du conseil général avant le 31 décembre 2006, ces conventions sont réputés conclues au 1er janvier 2007 lorsqu'elles n'augmentent pas les dépenses d'assurance maladie dont disposent lesdits établissements et services au titre de l'année 2005, majorées du taux d'évolution arrêté au titre de l'article 5 de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 pour l'exercice 2006 et 2007.
Cet amendement n'est pas soutenu.
Quel est l'avis de la commission ?
La commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 226 rectifié.
Nous considérons, en effet, que le référentiel est absolument indispensable et qu'il n'y a pas lieu de le supprimer. À ce titre, les explications apportées par M. le ministre devraient, me semble-t-il, inciter Mme Printz à retirer son amendement.
La commission émet, en revanche, un avis favorable sur les amendements n° 283, 284 et 93 rectifié.
La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'amendement n° 226 rectifié.
Dans les conditions actuelles, nous sommes très réservés sur l'article 31.
M. le ministre a certes essayé de se montrer rassurant. Le basculement des USLD vers le statut d'EHPAD est effectivement un problème récurrent. L'objectif est d'apporter un peu d'oxygène dans les hôpitaux - nous entendons cela depuis très longtemps -, mais les politiques menées dans ce domaines sont très contradictoires.
Même si les conventions tripartites pour les EHPAD sont en train d'être signées, les délais ayant été régulièrement prolongés, l'élément qui ressort - et je peux vous en parler pour suivre de près un établissement sur la zone à urbaniser en priorité, la ZUP, des Minguettes -, est que les moyens accordés sont véritablement plus que chiches !
L'idée de laisser aux mains de M. le préfet et de M. le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, l'ARH, la décision finale ne nous rassure pas du tout. En effet, nous savons bien que les élus se trouvent souvent placés devant le fait accompli.
Or l'enjeu est bien le devenir de nombreuses personnes âgées ou handicapées ; de ce point de vue, nous sommes très inquiets.
Par conséquent, nous ne voterons pas cet article 31.
Je voudrais poser deux questions à M. le ministre sur l'article 31 et son application.
Je suis un peu étonné que, dans la rédaction de cet article, le département disparaisse totalement. §Certes, ce qui est en jeu dans cet article ne relève ni de la compétence ni de l'autorité du conseil général, mais cela a tout de même, me semble-t-il, des conséquences sur la politique départementale d'aide sociale.
Je voudrais donc savoir comment le conseil général sera associé aux opérations définies à l'article 31. En effet, si les périmètres des prises en charge sont modifiés, quid des conséquences financières pour les départements ?
Ma seconde question, indirectement soufflée par M. Guy Fischer, porte sur les conventions tripartites. Si celles-ci ne sont pas encore toutes signées, un certain nombre d'avantages, mais aussi d'inconvénients, commencent à apparaître.
J'aimerais donc savoir si ces inconvénients seront évalués et, le cas échéant, corrigés. Il apparaît, en effet, que les conventions tripartites ont très souvent une faiblesse : elles empêchent les établissements d'investir, au moins sur la partie concernée, puisque l'on considère que les soins sont donnés comme s'il n'y avait ni murs ni équipements.
Les départements auront peut-être un jour du mal à supporter que tout soit reporté sur la partie hébergement.
La répartition se fait en fonction des besoins médicaux, de façon scientifique. Les départements ne sont donc pas concernés. Eux, ils ont la charge de l'hébergement et de la dépendance dans les maisons de retraite médicalisées.
Si nous ne faisons pas ce que propose le Gouvernement, toutes les USLD deviendront des EHPAD. Par conséquent, la charge pour les départements augmentera fortement.
En revanche, si nous faisons ce que propose le Gouvernement, en examinant les choses finement, nous distinguerons alors ce qui relève réellement des soins hospitaliers de ce qui relève de la prise en charge par les maisons de retraite médicalisées. Une répartition sera ensuite effectuée en fonction de cette appréciation scientifique, qui aura pour effet, même si tel n'est pas du tout son objectif -celui-ci est de fournir les soins appropriés à chaque catégorie de personnes âgées -, de diminuer la charge des départements, toutes les USLD ne devenant pas des EHPAD.
Nous aurons l'occasion, les uns et les autres, j'en suis persuadé, de constater la diminution de ces charges dans les budgets respectifs de nos départements !
Pardonnez-moi, monsieur le ministre, d'insister, mais je voudrais m'assurer que j'ai bien compris.
Une partie - sanitaire - passe en USLD ; une autre passera en EHPAD et la tarification ternaire - sécurité sociale, dépendance, hébergement - s'appliquera. Est-ce bien cela ?
Le département n'est donc pas concerné par la partie médicalisée. Est-ce bien cela ?
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement est adopté.
L'amendement est adopté.
L'amendement est adopté.
L'article 31 est adopté.
L'article L. 162-1-10 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Les modes de rémunération particuliers et leur montant sont déterminés par un accord au conventionnel interprofessionnel prévu au II de l'article L. 162-14-1 ou des contrats de santé publique prévus à l'article L. 162-12-20. » ;
2° Le dernier alinéa est ainsi rédigé :
« Les modalités d'application du présent article sont définies par décret. » -
Adopté.
I. - Dans le I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, les mots : « avant le 31 décembre 2005, ou avant le 31 décembre 2006 pour les établissements mentionnés à l'article L. 633-1 du code de la construction et de l'habitation » sont remplacés par les mots : « au plus tard le 31 décembre 2007 ».
II. - Le dernier alinéa de l'article L. 314-8 du même code est ainsi rédigé :
« Dans les établissements et services mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur ou qui ne sont pas membres d'un groupement de coopération sanitaire, les prestations de soins mentionnées au 1° de l'article L. 314-2 ne comprennent pas l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation de médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables mentionnées à l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, ni ceux des produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 du même code, à l'exception de certains dispositifs médicaux dont la liste est fixée par arrêté. Ces dispositions sont applicables à compter du 1er janvier 2007. »
III. - Après le c du 3° de l'article L. 312-7 du même code, il est inséré un d ainsi rédigé :
« d) Gérer, pour le compte de ses membres, une pharmacie à usage intérieur dans les conditions énoncées à l'article L. 5126-1 du code de la santé publique. »
IV. - Dans le deuxième alinéa de l'article L. 5126-1 du code de la santé publique, après les mots : « au groupement de coopération sanitaire » sont insérés les mots : «, au groupement de coopération médico-sociale mentionné à l'article L. 312-7 du code de l'action sociale et des familles ».
V. - Le sixième alinéa de l'article L. 5125-17 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :
« A titre dérogatoire, les dispositions du présent alinéa ne font toutefois pas obstacle à ce qu'un même pharmacien assure la gérance d'une officine et d'une pharmacie à usage intérieur. »
VI. - Le troisième alinéa de l'article L. 5126-5 du même code est complété par deux phrases ainsi rédigées :
« Les pharmaciens libéraux titulaires uniques ou associés peuvent également assurer la gérance d'une pharmacie à usage intérieur dans les établissements mentionnés au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, sous réserve d'y avoir été autorisés par l'autorité compétente de l'Etat dans le département. Cette autorisation tient notamment compte de la compatibilité de cette gérance avec l'obligation d'exercice personnel du pharmacien ainsi que de la proximité de son officine et de l'établissement. »
L'amendement n° 273 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Compléter le I de cet article par sept alinéas ainsi rédigés :
Après le I de l'article L.313-12 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :
« I. bis.- Les établissements relevant de façon combinée du 6° du I de l'article L.312-1 et de l'article L.633-1 du code de la construction et de l'habitation qui, d'une part, ne bénéficient pas au 31 décembre 2005 d'une autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux et, d'autre part, accueillent un nombre de personnes âgées dépendantes dans une proportion supérieure au seuil mentionné au I et dans une proportion inférieure à un seuil fixé par décret, peuvent déroger à l'obligation de passer une convention pluriannuelle avec le président du conseil général et l'autorité compétente de l'État et aux règles mentionnées aux 1° et 2° de l'article L.314-2.
« Lorsque l'établissement opte pour la dérogation prévue à l'alinéa précédent, les résidents bénéficient, le cas échéant, de l'allocation personnalisée d'autonomie dans les conditions prévues aux articles L.232-3 à L.232-7.
« Lorsque l'établissement opte pour passer la convention pluriannuelle mentionnée au I, celle-ci peut ne porter que sur la capacité correspondant à l'hébergement de personnes âgées dépendantes. Un décret définit le niveau de dépendance des résidents concernés ainsi que les conditions architecturales requises.
« Pour les établissements qui n'ont pas été autorisés à dispenser des soins et ayant opté pour la dérogation mentionnée au premier alinéa, ainsi que pour la partie de la capacité non couverte par la convention en application du troisième alinéa, un décret précise, le cas échéant, les modalités de prise en compte des financements de l'assurance maladie attribués conformément aux dispositions de l'article 5 du la loi n°2001-647 du 20 juillet 2001.
« Les établissements mentionnés au premier alinéa, ayant opté pour la dérogation, doivent répondre à des critères de fonctionnement, notamment de qualité, définis par un cahier des charges fixé par arrêté du ministre chargé des personnes âgées.
« Les établissements mentionnés au premier alinéa exercent leur droit d'option dans des conditions et à une date fixées par décret. »
La parole est à M. le ministre délégué.
On dénombre actuellement un peu plus de 2 300 foyers-logements, comptant 150 000 lits. La plupart de ces établissements ont aujourd'hui l'obligation d'être conventionnés et de passer sous statut médicalisé, afin d'être pris en charge par l'assurance maladie.
Ouverts depuis longtemps, la plupart de ces établissements accueillaient jusqu'à présent une population de personnes moins âgées ou moins dépendantes que celles qui vivent aujourd'hui en maisons de retraite. Il n'avait donc pas été prévu de statut médicalisé pour ces foyers-logements. Aujourd'hui, les besoins en maisons de retraite médicalisées sont tels qu'il a été décidé que ces établissements devaient obligatoirement être conventionnés.
De nombreux élus, que je rencontre lors de mes déplacements, mais aussi des directeurs de foyers-logements, lorsque j'ai l'occasion de visiter ces établissements, m'ont indiqué que cette obligation n'était pas réaliste.
Les centres communaux d'action sociale, les CCAS, qui gèrent très souvent ces établissements, veulent un peu plus de liberté. Ils souhaitent pouvoir choisir les modalités de médicalisation afin d'adapter ce processus aux besoins des résidents. Le présent amendement n'a pas d'autre objet que de leur donner cette liberté de choix.
Nous souhaitons néanmoins assurer une bonne prise en charge médicale des résidents en foyers-logements lorsqu'ils sont très dépendants. L'amendement tend donc à maintenir, pour la catégorie de foyers-logements accueillant ce type de personnes, l'obligation de conventionnement.
Si le foyer-logement accueille des personnes très dépendantes, le conventionnement reste donc obligatoire ; s'il accueille des personnes âgées moins dépendantes, il ne l'est pas.
L'adoption de cet amendement n'aura pas d'effet sur l'allocation personnalisée d'autonomie. Les résidents des foyers-logements continueront de la percevoir sous la forme de l'APA à domicile. En revanche, lorsque l'établissement sera conventionné, les résidents toucheront l'APA en établissement, dont le montant est inférieur à celui de l'APA à domicile.
Nous voterons cet amendement, qui répond clairement, me semble-t-il, aux demandes de l'Union nationale des centres communaux d'action sociale, l'UNCCAS.
Je tiens à vous féliciter, monsieur le ministre, car cet amendement répond à l'inquiétude de tous les CCAS qui gèrent de tels établissements.
Ce n'est pas que les CCAS - je parle de celui que je connais le mieux, celui de ma ville - ne veulent pas médicaliser les foyers-logements, c'est que, compte tenu des périodes où les bâtiments ont été construits, la transformation requise serait architecturalement impossible.
La réalité au quotidien est que certaines personnes quelquefois lourdement handicapées n'ont besoin que de soins de ville, de nursing.
Votre amendement est donc un ballon d'oxygène pour tous ceux qui s'inquiétaient sur ce sujet, les élus, mais aussi les résidents. Nous le voterons donc avec grand plaisir !
L'amendement est adopté.
Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 89 rectifié, présenté par MM. Dériot et Leclerc, Mme Procaccia et M. Murat, est ainsi libellé :
Supprimer les II, III, IV, V et VI de cet article.
La parole est à M. Gérard Dériot.
Monsieur le président, avant de présenter cet amendement, je souhaite rectifier une erreur de rédaction. En fait, il ne vise pas à supprimer le II de l'article 32. Le texte résultant de la rédaction de l'Assemblée nationale était si peu clair que je n'avais pas compris ce qu'il signifiait.
L'amendement n° 89 rectifié bis tend donc à supprimer les IIII, IV, V et VI de l'article 32. Ceux-ci visent à généraliser la création de pharmacies à usage intérieur, les PUI, au sein des établissements médico-sociaux ou d'établissements d'un même groupement de coopération médicosociale.
Une telle décision est extrêmement inopportune, car elle va à l'encontre du maintien d'un service public de santé de proximité.
Tout le monde le reconnaît, les pharmacies d'officine remplissent une véritable mission de service public, en particulier en milieu rural. Elles sont, en effet, présentes sur l'ensemble du territoire et garantissent la permanence des soins en assurant les gardes. Il est donc essentiel de maintenir et de préserver ce réseau de proximité.
Or le développement des PUI fait peser de graves menaces sur ce réseau, en particulier en milieu rural. En effet, la fourniture de médicaments aux établissements médico-sociaux par les pharmacies d'officine est un garant de la pérennité de celles-ci.
La création de PUI entraînera une réduction du chiffre d'affaires des pharmacies d'officine. Certaines d'entre elles se trouveront donc tout naturellement en grande difficulté.
Ainsi, si l'un des chefs-lieux de canton de mon département, qui compte 800 habitants, dispose encore d'une pharmacie, c'est parce qu'il y a une maison de retraite de quatre-vingt-dix lits et un établissement pour personnes adultes handicapées d'une soixantaine de lits. Si cette pharmacie perdait cette clientèle, elle disparaîtrait.
De plus, les créations de pharmacies sont fonction d'un numerus clausus, c'est-à-dire d'une population minimale. Les résidents des maisons de retraite et des établissements médico-sociaux sont pris en compte dans ce numerus clausus. C'est bien le signe qu'ils ont toujours été considérés comme des clients potentiels !
Le Sénat s'était déjà prononcé sur cette question à l'occasion de l'examen de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Nous nous étions alors prononcés à l'unanimité contre le développement des pharmacies à usage intérieur.
Sur le fond, la création d'une PUI permettrait-elle de réaliser des économies ? Manifestement non ! Même le rapport de Pierre Deloménie ne parvient pas à le prouver. Les économies sont, en effet, difficiles à évaluer.
En milieu rural, par exemple, la création d'une PUI nécessite le regroupement de trois, voire quatre maisons de retraite de quatre-vingt à cent lits, généralement installées à vingt kilomètres au moins les unes des autres.
Une PUI devrait être dirigée par un pharmacien hospitalier, dont le salaire mensuel, en début de carrière, charges comprises, s'élèverait à 4 500 euros. Même si celui-ci ne travaillait pas à temps plein, il représenterait tout de même une charge assez élevée.
En outre, l'embauche d'un pharmacien hospitalier poserait des problèmes de recrutement. Cette difficulté a d'ailleurs dû être envisagée, puisque l'article 32 prévoit que la direction d'une PUI peut également être confiée à un pharmacien d'officine. Celui-ci devra toutefois être rémunéré sur les mêmes bases, je le suppose, qu'un pharmacien hospitalier.
Par ailleurs, seul le siège de la PUI serait livré par les laboratoires. Les autres établissements devraient donc envoyer une personne y chercher les médicaments, une navette étant mise en place. Je vous laisse imaginer les conséquences sur le prix de la journée de la maison de retraite ! Ce sont, en effet, les établissements qui supporteront ces coûts.
Les dimanches et les jours fériés, la PUI ne sera pas ouverte. En cas de besoin, les maisons de retraite devront demander au pharmacien local de les approvisionner, ce qui ne sera possible que les jours où celui-ci sera de garde.
Quant au financement d'une PUI, il nécessitera une dotation des budgets « soins » des établissements. Seules les caisses d'assurance maladie contribuant à ces budgets, cela constituera un merveilleux cadeau pour les mutuelles ! En effet, lorsqu'un résident n'est pas pris en charge au titre d'une affection de longue durée, une ALD, il a une mutuelle. Or, si cette personne était restée chez elle, elle se serait rendue dans une pharmacie libérale et sa mutuelle aurait alors tout naturellement participé au remboursement de ses médicaments ! Les mutuelles n'auront donc ni à rembourser les médicaments ni à contribuer aux budgets « soins » des établissements.
S'agissant de la consommation médicale des patients de ces établissements, il n'y aura pas de surconsommation. En effet, un pharmacien d'officine ne délivre que les médicaments figurant sur l'ordonnance qui lui est remise. Quant au prescripteur de la maison de retraite, qu'il y ait une PUI ou non, il ne prescrira pas plus.
En cas de besoin, tous les pharmaciens disposent aujourd'hui d'un système informatique suffisamment développé leur permettant de fournir à tout moment la consommation patient par patient. Les contrôles nécessaires sont donc possibles.
à terme, ces dispositions menacent le réseau des pharmacies d'officine. Au moment où l'on est attentif à la bonne répartition des services de santé sur l'ensemble du territoire, j'ai le sentiment qu'il vaut mieux, monsieur le ministre, en rester à ce système. En effet, les pharmacies d'officine ne coûtent pas plus cher. Par ailleurs, elles assurent, je le rappelle, une véritable mission de service public pour l'ensemble de la population, mais également pour les personnes accueillies dans ces établissements.
De plus, il vaut mieux que perdure la situation actuelle plutôt que d'avoir, deux ou trois ans après l'installation d'une PUI, à subventionner une pharmacie d'officine pour maintenir une mission de service public de proximité.
Monsieur le ministre, il serait plus sage, plus sain et plus efficace, me semble-t-il, de laisser les pharmacies d'officine vivre de leur propre clientèle.
Je suis donc saisi d'un amendement n° 89 rectifié bis, présenté par MM. Dériot et Leclerc, Mme Procaccia et M. Murat, et ainsi libellé :
Supprimer les III, IV, V et VI de cet article.
L'amendement n° 246 rectifié, présenté par MM. Darniche et Retailleau, est ainsi libellé :
Supprimer les III à V de cet article.
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 227, présenté par Mme Demontès, MM. Cazeau et Domeizel, Mmes Printz, Le Texier et Campion, M. Godefroy, Mme Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par le II de cet article pour le dernier alinéa de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles par deux alinéas ainsi rédigés :
« Une liste de spécialités coûteuses adaptées à la gérontologie, établie par arrêté interministériel après avis du Conseil national de coordination gérontologique avant le 31 décembre 2006, définit les médicaments, produits et prestations remboursables qui ne sont pas inclus dans les tarifs de soins des établissements d'hébergement pour personnes âgées.
« Les professionnels de santé libéraux exerçant leur art dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées, signent avec lesdits établissements un contrat d'exercice et de délivrance de prestations de soins avant le 31 décembre 2006. Ce contrat définit les modalités d'intervention et de coordination professionnelles des professionnels de santé libéraux au sein desdits établissements. Le contrat détermine les obligations réciproques des professionnels de santé et des établissements d'hébergement pour personnes âgées, dans le respect des droits et devoirs résultant du code de déontologie. Le contrat est signé par le représentant légal de l'établissement, après avis du médecin-coordonnateur. Un contrat-type est établi par arrêté interministériel avant le 31 décembre 2006, après avis du Conseil national de coordination gérontologique. Dans les établissements de santé qui disposent d'une commission médicale d'établissement, le médecin-coordonnateur en est membre de droit. »
Cet amendement a déjà été défendu.
Quel est l'avis de la commission sur les amendements n° 89 rectifié bis et 227 ?
La commission est favorable à l'amendement n° 89 rectifié bis.
En ce qui concerne l'amendement n° 227, je m'en remets à l'avis du Gouvernement.
Si le Gouvernement a proposé que puissent être créées ces pharmacies d'usage intérieur dans les EHPAD et que la gestion en soit confiée à des pharmaciens officinaux, c'est précisément pour permettre à ces derniers de poursuivre leur activité dans un cadre renouvelé, au service des personnes âgées accueillies dans ces EHPAD, mais également dans un cadre coordonné.
Par conséquent, il est difficile au Gouvernement d'approuver cet amendement n° 89 rectifié bis. Je suis toutefois sensible au fait que les auteurs de cet amendement aient accepté de le modifier pour éviter, à tout le moins, que l'établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes ne passe par la pharmacie d'officine pour la commande d'un certain nombre de matériels, tels que des lits médicalisés. En effet, on créerait dès lors une véritable rente de situation et l'on serait bien loin de la simple exigence du maintien de l'activité officinale en milieu rural.
Par conséquent, le Gouvernement s'en remet à la sagesse de votre assemblée sur cet amendement n° 89 rectifié bis.
Il est, en revanche, défavorable à l'amendement n° 227, qui ne comporte pas les mêmes aménagements.
L'amendement est adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 229, présenté par M. Cazeau, Mme Demontès, M. Domeizel, Mmes Printz, Le Texier et Campion, M. Godefroy, Mme Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - Le dernier alinéa de l'article L. 5126-2 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Les pharmacies à usage intérieur peuvent délivrer à d'autres établissements mentionnés à l'article L. 5126-1, ainsi qu'à des professionnels de santé libéraux participant à un réseau de santé mentionné au troisième alinéa de l'article L. 6321-1, des préparations magistrales, des préparations hospitalières, des spécialités pharmaceutiques reconstituées ainsi que les spécialités pharmaceutiques remboursables mentionnées à l'article L. 162-7 du même code. »
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Il convient de faire en sorte que les responsables d'établissements ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur - et j'ai bien entendu le plaidoyer très complet qu'a fait M. Dériot tout à l'heure - puissent s'approvisionner auprès d'établissements de santé par voie conventionnelle. A défaut de l'adoption de cet amendement, ces établissements ne disposeront pas de la taille critique leur permettant une rationalisation des achats.
Il s'agit effectivement d'un problème d'économie. Lorsque M. Dériot nous dit que l'économie est la même, je suis sceptique. Je pense que des groupements d'achats auprès d'un établissement plus important permettront de réaliser des économies. Je partage l'obsession de M. le ministre : faire des économies !
L'amendement n'est pas adopté.
M. le président. Monsieur le ministre, mes chers collègues, nous discutons de ce texte depuis lundi. Nous avons examiné la moitié des amendements qui ont été déposés. Il nous reste donc encore la moitié du chemin à parcourir ; c'est dire que le temps nécessaire à l'examen de ce projet de loi n'est qu'à moitié écoulé. C'est donc une bonne nouvelle !
Sourires
Je souhaitais porter cette information à la connaissance de ceux qui pensaient qu'éventuellement nous pouvions achever nos travaux ce soir !
L'amendement n° 249 rectifié, présenté par MM. Darniche et Retailleau, est ainsi libellé :
Après le III de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... Dans la dernière phrase du troisième alinéa de l'article L. 5121-10 du code de la santé publique, après les mots : « spécialité générique » sont insérés les mots : « par le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché mentionnée au premier alinéa ».
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 82 rectifié bis, présenté par MM. Leclerc et Darniche, est ainsi libellé :
Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :
... - Après l'avant-dernier alinéa (3°) de l'article L. 4231?1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« ...° De contribuer à promouvoir la santé publique et la qualité des soins des actes professionnels. »
... - L'article L. 4231-2 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Afin de favoriser la qualité des soins et de la dispensation des médicaments, produits et objets définis à l'article L. 4211?1, il contribue au développement des moyens destinés à faciliter la mise en oeuvre du dossier médical personnel mentionné à l'article L. 161?36?1 du code de la sécurité sociale, dans le cadre de l'exercice de la profession de pharmaciens et des articles L. 161?36?1 à L. 161?36?4 du code de la sécurité sociale ».
La parole est à M. Dominique Leclerc.
Cet amendement a pour objet de renforcer le rôle de l'Ordre national des pharmaciens.
Conçu à l'origine essentiellement comme un organe administratif et juridictionnel de régulation de la profession, l'Ordre a, depuis un bon nombre d'années, étendu ses activités à d'autres champs où se rejoignent l'exercice pharmaceutique et l'intérêt plus général de la santé publique.
Il contribue, en particulier, par de nombreuses initiatives, à la prévention et à l'éducation sanitaire, à la qualité de l'acte pharmaceutique, aux procédures d'autorisation de différents établissements et au fonctionnement de nombreuses instances scientifiques.
Le développement actuel des politiques de santé publique doit pouvoir s'appuyer sur une collaboration de plus en plus construite et systématique entre tous les acteurs de santé, ainsi que nous n'avons cessé de le dire depuis le début de l'examen de ce texte.
L'Ordre, qui regroupe tous les pharmaciens dans toutes les formes d'exercice de la pharmacie, doit mettre au service des objectifs de santé publique un ensemble de moyens techniques et matériels non négligeables.
Tel est l'objet de cet amendement.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 228, présenté par M. Cazeau, Mme Demontès, M. Domeizel, Mmes Printz, Le Texier et Campion, M. Godefroy, Mme Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - L'article L. 311-8 du code de l'action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ces mesures peuvent prévoir l'intervention d'un service d'hospitalisation à domicile au sein de l'établissement ou service social ou médico-social. »
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Cet amendement prévoit que les services de soins palliatifs sous forme d'hospitalisation à domicile puissent intervenir dans les EHPAD.
Cette proposition permettrait d'alléger les souffrances des personnes âgées en évitant qu'elles ne naviguent entre plusieurs établissements ou même, au sein d'un seul établissement, entre différents services.
Monsieur le ministre, nous comprenons que vos conseillers et conseillères retiennent en permanence votre attention, mais nous apprécierions tout de même que vous répondiez de temps en temps aux questions que soulèvent des amendements comme celui qui vient d'être présenté !
S'agissant d'un problème qui intéresse des dizaines de milliers de Français et qui concerne toutes les professions des secteurs médical et paramédical, vous ne pouvez, monsieur le ministre, borner votre avis au seul mot « défavorable ». Nous vous prions donc de nous donner votre sentiment sur cet amendement.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 250 rectifié, présenté par MM. Darniche et Retailleau, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... 1° Dans le premier alinéa de l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « entre une (ou plusieurs) organisation (s) syndicale(s) représentative(s) des pharmaciens titulaires d'officine », sont remplacés par les mots : « entre une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives pour l'ensemble du territoire des pharmaciens titulaires d'officine » ;
2° L'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale est complété par l'alinéa suivant :
« L'opposition formée à l'encontre de la convention ou d'un avenant de celle-ci par au moins deux organisations syndicales représentant au moins le double des effectifs des pharmaciens titulaires d'officine représentés par les organisations syndicales signataires, au vue de l'enquête de représentativité prévue à l'article L. 162-33, fait obstacle à sa mise en oeuvre. »
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 288, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - 1°) Après l'article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-16-7 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-16-7. - Un accord national conclu entre l'union nationale des caisses d'assurance maladie et une ou plusieurs organisations syndicales représentatives des pharmaciens d'officine et soumise à l'approbation des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe annuellement des objectifs chiffrés moyens relatifs à la délivrance par les pharmaciens de spécialités génériques figurant dans un groupe générique prévu au 5° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique non soumis au tarif forfaitaire de responsabilité prévu par l'article L. 162-16.
« Ces objectifs peuvent, le cas échéant, faire l'objet d'une modulation en fonction des spécificités propres à certaines zones géographiques et notamment du niveau constaté de délivrance des spécialités mentionnées au précédent alinéa. »
2°) Le deuxième alinéa (1°) de l'article L. 182-2-4 du même code est complété par les mots : « ainsi que l'accord national mentionné à l'article L. 162-16-7 ».
La parole est à M. le ministre délégué.
Mesdames, messieurs les sénateurs, comme vous le savez, au cours des dernières semaines, des discussions approfondies ont permis de trouver un accord avec les pharmaciens officinaux, notamment, mais aussi avec d'autres professions, ...
...à dessein de poursuivre le développement des médicaments génériques.
Cet amendement consacre la volonté du Gouvernement de procéder au développement du générique par une voie négociée, comme Xavier Bertrand l'a précisé ici même, mardi dernier.
Les pharmaciens ont joué un rôle moteur dans le développement du générique, dont la part dans le marché du médicament est passée, en six ans, d'une fraction négligeable à 60 %.
Il importe que tous les pharmaciens participent à cet effort. L'accord que l'UNCAM négociera dans les prochaines semaines avec les organisations représentatives des pharmaciens d'officine a donc pour objet de fixer des objectifs en matière de substitution, qui seront suivis individuellement.
Tel est le sens du présent amendement.
M. François Autain. Monsieur le ministre, je vais encore vous poser une question à laquelle vous n'allez sans doute pas répondre, mais je la pose quand même, on ne sait jamais ! Qui plus est, je connais déjà la réponse.
Sourires
Je veux simplement vérifier que votre réponse, monsieur le ministre, sera conforme à celle qui m'a été donnée par ailleurs.
Cet accord que la Caisse nationale d'assurance maladie a passé avec plusieurs organisations syndicales représentatives des pharmaciens d'officine semble se traduire par une diminution importante des économies attendues pour 2005 du médicament générique et, d'une manière générale, de la maîtrise médicalisée.
Le chiffre de 500 millions d'euros qui a été cité par le représentant de l'une de ces organisations syndicales est-il exact ? Dans l'affirmative, cela signifierait qu'avant même le début de l'année 2006 vous avez déjà augmenté de 500 millions d'euros le déficit prévisible pour l'an prochain.
C'est la question à laquelle, monsieur le ministre, je vous demande de bien vouloir répondre.
Monsieur Autain, je tiens à vous rassurer. Les objectifs de dépenses d'assurance maladie pour 2005 seront respectés. Naturellement - et je vous remercie de me donner l'occasion de le préciser - l'amendement qui est proposé par le Gouvernement à votre Haute Assemblée n'a aucune incidence sur la réalisation de l'objectif et, s'il en avait une, celle-ci serait positive puisqu'il s'agit de développer, comme vous le savez, le marché des médicaments génériques.
L'assurance maladie passera un accord avec les pharmaciens d'officine, le principe étant qu'elle ne subira pas de perte de rendement. Je vous rappelle d'ailleurs que cette démarche conventionnelle est assortie d'une baisse des prix du répertoire des médicaments de 15 %, d'une augmentation des parts de marché des génériques et d'une baisse des prix des médicaments qui ne passeront pas au tarif de responsabilité.
Il est toujours difficile d'apprécier jusqu'à quel point nous pouvons nous fier aux propos de M. le ministre, ainsi que d'évaluer les conséquences qu'entraîneront les dispositions présentées, notamment pour le budget de la CNAM.
Je reviens donc à la charge, monsieur le ministre : une contrepartie sera-t-elle apportée aux laboratoires, sous forme d'allégement de la taxe professionnelle ?
Cette question a déjà été posée hier à Xavier Bertrand. J'étais présent, j'ai entendu sa réponse, qui a été on ne peut plus claire : non ! Puisque vous me reposez la question, monsieur Fischer, je renouvelle la réponse : c'est non !
L'amendement est adopté.
L'article 32 est adopté.
L'amendement n° 181, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après la deuxième phrase de l'article L. 132-3 du code de l'action sociale et des familles, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Cette somme mensuelle ne peut pas être inférieure à 30 % du minimum vieillesse. »
La parole est à M. Guy Fischer.
Les récents décrets relatifs à l'allocation aux adultes handicapés prévoient une augmentation significative du « reste à vivre » des personnes handicapées, qui passe de 10 % à 30 %, ce qui est une très bonne chose.
Cela étant, nous souhaitons qu'une mesure similaire soit prise en faveur des personnes âgées, dans un souci de préservation de la dignité de celles-ci et de convergence entre les deux catégories.
En effet, le montant du « reste à vivre » des personnes âgées percevant le minimum vieillesse s'élève à 71 euros par mois, soit 10 % de ce minimum. Comment, avec de si faibles revenus, pourvoir à des besoins élémentaires de la vie quotidienne, par exemple acquérir des vêtements personnels, payer une coupe de cheveux - le tarif est de quelque 20 euros dans un EHPAD -, autant de gestes qui contribuent grandement à maintenir la sociabilité de la personne âgée et le lien l'unissant à son environnement ?
De surcroît, ces personnes âgées doivent pouvoir accéder à des soins de première nécessité, en rapport avec leur état de santé. Aujourd'hui, pour se faire soigner, elles doivent acquitter un forfait journalier hospitalier alors que les tickets modérateurs sont en nette augmentation en 2005, sans parler du coût des médicaments non remboursés.
C'est pourquoi nous proposons au Sénat d'adopter cet amendement, logique et de bon sens, qui vise à porter le « reste à vivre » des personnes âgées à au moins 30 % du minimum vieillesse.
Je comprends la démarche de M. Fischer, dont l'amendement, comme un certain nombre d'autres qui viendront ensuite en discussion, notamment celui que présentera Mme Printz, vise les minima sociaux et les avantages connexes, si l'on peut parler ici d'avantages, permettant de maintenir le pouvoir d'achat des personnes concernées.
Cela étant, vous participez, monsieur Fischer, aux réunions d'un groupe de travail sur les minima sociaux qui a été créé au sein de la commission des affaires sociales et qui est présidé par Mme Valérie Létard. Ce groupe a déjà procédé à plusieurs auditions, sa réflexion progresse de manière satisfaisante, et nous considérons donc qu'il conviendrait d'attendre qu'il l'ait menée à bien pour nous prononcer sur les propositions que vous venez de formuler.
Au bénéfice de cette indication, je souhaiterais que vous acceptiez de retirer votre amendement. Il s'agit non pas de vous opposer une fin de non-recevoir, mais de différer quelque peu la prise de décisions sur vos propositions.
Je ne retire pas cet amendement, car je suis pragmatique.
Je le répète, des décrets relatifs à l'allocation aux adultes handicapés ont été pris récemment, qui visent à augmenter de manière significative le « reste à vivre » des personnes handicapées, ce qui est une très bonne chose. Or, dans le département du Rhône, par exemple - M. Mercier, s'il avait été présent parmi nous ce soir, aurait pu confirmer mes dires -, nous avons adopté une mesure similaire au bénéfice des personnes âgées.
C'est une question de logique et de bon sens. Pour une fois que nous sommes d'accord avec une décision gouvernementale, il est dommage que M. Vasselle renvoie aux calendes grecques la prise d'une décision sur notre proposition.
Mais non, en janvier, le groupe de travail n'aura pas achevé sa réflexion !
Vu le rythme auquel il a travaillé jusqu'à présent, il ne pourra remettre ses conclusions en janvier prochain ! Les dés sont pipés !
Je regrette que cet amendement n'ait pas été retiré, en vue d'attendre que la réflexion engagée sous l'égide de la commission des affaires sociales de la Haute Assemblée ait pu être menée à bien.
Par conséquent, c'est vraiment à grand regret que je dois émettre un avis défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 182, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La dernière phrase du dernier alinéa de l'article L. 231-4 du code de l'action sociale et des familles est complétée par les mots : « et ne peut être inférieur à 2, 5 fois le montant journalier du minimum vieillesse à compter du 1er juillet 2006 ».
L'amendement n° 183, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, est inséré un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
« ... - Lors que les établissements ont un prix de journée qui dépasse six fois le montant journalier du minimum vieillesse, un décret détermine les conditions dans lesquelles ils ont le choix d'opter ou non pour le conventionnement, ainsi que les modalités d'intervention des professionnels de santé libéraux. Cette option doit être exercée avant le 1er juillet 2006.
« Si les établissements ne conventionnent pas ou maintiennent un prix de journée supérieur à six fois le montant journalier du minimum vieillesse, ils perçoivent un forfait journalier de soins versé par l'assurance maladie dont les conditions et le montant sont fixés par un arrêté ministériel. »
La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter ces deux amendements.
Ces amendements relèvent du même principe, à savoir offrir à toutes les personnes âgées la possibilité de vivre dans des conditions décentes, pour un coût raisonnable.
L'adoption de ces amendements permettrait de réguler les tarifs d'hébergement en établissements pour personnes âgées « anormalement bas » et « anormalement élevés ».
On le sait, les conseils généraux fixent le prix de journée des établissements pour personnes âgées habilités à l'aide sociale. Or certains d'entre eux pratiquent des politiques très malthusiennes, en édictant des tarifs inférieurs à 38 euros par jour qui ne permettent pas aux établissements de prendre en charge de façon décente leurs résidents, au regard tant du fonctionnement quotidien que de la rénovation et de la mise aux normes de sécurité des locaux d'accueil. J'ai ici la liste des départements qui se livrent à un tel malthusianisme, ...
Sourires.
... mais je ne les citerai pas !
Par symétrie avec la régulation proposée des tarifs d'aide sociale « anormalement bas », il serait cohérent d'envisager aussi une régulation des tarifs d'hébergement « anormalement élevés ».
Ces tarifs « anormalement élevés » se situent aux environs de 110 euros par jour, soit 3 300 euros par mois, c'est-à-dire très au-delà des 1 100 euros par mois de retraite que touchent en moyenne les personnes âgées. Ils sont pratiqués dans le secteur commercial.
Ce tarif journalier représente souvent le double, voire le triple, des prix de journée pratiqués par les établissements voisins habilités à l'aide sociale, mais cela n'empêche pas les opérateurs privés qui l'appliquent de réclamer, au titre d'une convergence des tarifs « soins » et des tarifs « dépendance », un traitement identique à celui qui est réservé aux établissements publics et privés à but non lucratif habilités à l'aide sociale.
Rappelons que le budget des établissements pour personnes âgées est alimenté de trois manières : par un forfait « soins » à la charge de l'assurance maladie pour les établissements qui ont signé leur convention tripartite ou qui étaient déjà partiellement médicalisés avant la réforme de la tarification ; par un tarif « dépendance » couvert en partie par l'allocation personnalisée d'autonomie ; enfin, par un tarif « hébergement » à la charge des personnes âgées ou de l'aide sociale, qui pèse de plus en plus lourdement sur les résidents de condition modeste.
Ainsi, la dépense totale est couverte à plus de 60 % par les personnes âgées et leurs familles, à 25 % par l'assurance maladie et à 15 % par les conseils généraux, au titre de l'APA et de l'aide sociale.
Dans ces conditions, adopter la disposition présentée serait un bon moyen de prévenir les « maltraitances financières » dont sont victimes les personnes âgées en raison de la fixation de tarifs « anormalement élevés ».
S'affranchir de la question des tarifs très élevés amènerait une diminution corrélative des financements collectifs au titre des soins et de la perte d'autonomie. Une telle forme de régulation s'apparenterait à la différence faite, dans le domaine sanitaire, entre les établissements liés par une convention avec la sécurité sociale, d'une part, et les établissements qui ne le sont pas, d'autre part.
C'est là un sujet qui est vraiment d'actualité.
Au travers de ces deux amendements, M. Fischer vise en réalité les conventions tripartites, qui ont pour objet de garantir que les prix de journée en établissements soient réalistes et permettent d'assurer le service attendu dans les meilleures conditions, notamment en termes de qualité.
Une seconde garantie est apportée par la nouvelle procédure budgétaire, qui permet un dialogue plus fructueux entre les établissements et les financeurs. Il est de la responsabilité des départements de s'assurer, à cette occasion, que le prix retenu est compatible avec une bonne qualité de service.
Enfin, je vous rappelle, monsieur Fischer, que la loi du 11 février 2005 a prévu la conclusion de programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie, dont l'un des objets est la réduction des écarts de tarification.
Tout cela devrait être de nature à vous rassurer et à vous inciter à retirer vos amendements.
Je pense que les auteurs de ces amendements les retireront, parce qu'ils auront été convaincus par les explications que vient de leur donner M. Vasselle.
Dans le cas contraire, le Gouvernement émettrait un avis défavorable.
M. Guy Fischer. Je ne peux pas croire que M. le ministre ait voulu me menacer !
Sourires.
Nouveaux sourires.
Je vais retirer ces deux amendements, mais je crois que le problème posé doit être étudié très attentivement.
En tout état de cause, comme je l'ai donné à entendre, on observe que, souvent, la signature d'une convention tripartite ne débouche guère sur l'engagement de dépenses supplémentaires. Les responsables de certains établissements signataires de telles conventions ont la bouche un peu amère, car ils n'obtiennent pas toujours ce qu'ils étaient en droit d'attendre, c'est-à-dire les moyens d'améliorer de façon perceptible les conditions de vie des personnes âgées.
Malheureusement, la tendance « lourde » est de faire payer de plus en plus les personnes âgées et leurs familles. Je voulais ce soir, dans ce débat, me faire l'écho de ces réalités.
Merci, monsieur Fischer : chacun ici est convaincu de la réalité des problèmes que vous avez soulevés, ainsi que M. le rapporteur et M. le ministre l'ont souligné.
On peut néanmoins reconnaître que de vrais efforts sont entrepris.
Ainsi, à titre d'information, je puis vous dire que le département du Bas-Rhin, département semblable à beaucoup d'autres, a signé soixante-quinze conventions tripartites sur une centaine d'établissements, permettant de créer six cent cinquante emplois, ce qui n'est pas négligeable.
Nous sommes tous conscients de la nécessité de progresser en la matière, mais si des efforts doivent encore être effectués, des avancées, chez les uns et les autres, ont déjà été réalisées.
Les amendements n° 182 et 183 sont retirés.
L'amendement n° 251 rectifié, présenté par MM. Darniche et Retailleau, est ainsi libellé :
Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le quatrième alinéa de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Les faits passibles de la pénalité prévue par le présent article se prescrivent dans les conditions prévues par l'article L. 332-1. »
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 231, présenté par Mme Demontès, MM. Cazeau et Domeizel, Mmes Printz, Le Texier et Campion, M. Godefroy, Mme Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après la première phrase du premier alinéa de l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée :
« Pour les personnes bénéficiant de l'aide sociale et hébergées dans un établissement, seule la somme mensuelle minimum laissée à leur disposition, définie par l'article L132-3 du code de l'action sociale et des familles, est prise en compte dans le calcul des ressources ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire. »
La parole est à Mme Gisèle Printz.
Cet amendement tend à améliorer l'accès à une protection complémentaire d'assurance maladie des personnes hébergées dans un établissement médico-social.
Rappelons que la couverture maladie universelle complémentaire prend en charge le ticket modérateur en soins de ville, consultations et prescriptions, ou, à l'hôpital, le forfait hospitalier et, dans certaines limites fixées par la réglementation, les dépassements tarifaires pour prothèses ou appareillages, principalement dentaires et en optique. Les soins sont pris en charge à 100 % en tiers payant et les professionnels de santé ont l'obligation de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale.
La CMUC constitue ainsi une réponse particulièrement adaptée aux besoins de nombre de nos concitoyens, et notamment aux plus âgés d'entre eux. Reste que les dispositions légales permettant la filiation à ce régime complémentaire posent un problème central.
En effet, l'article L. 132-3 du code de l'action sociale et des familles dispose que sont affectées au remboursement de leurs frais d'hébergement et d'entretien, dans la limite de 90 %, toutes les ressources, y compris la retraite du combattant et les pensions attachées aux distinctions honorifiques dont le bénéficiaire de l'aide sociale peut être titulaire à l'exception des prestations familiales, dont sont bénéficiaires les personnes placées dans un établissement au titre de l'aide aux personnes âgées ou de l'aide aux personnes handicapées.
De fait, nombreuses sont les personnes qui ne disposent plus que de la somme mensuelle minimum laissée à la disposition du bénéficiaire de l'aide sociale et qui est déterminée par décret. Elles ne peuvent donc pas bénéficier d'une couverture complémentaire pourtant indispensable dans leur situation, même si, en cas d'urgence et en application de l'article L. 861-5 du code de la sécurité sociale et de l'article 136 de la loi de finances pour 2003, le bénéfice de la protection complémentaire est attribué dès le 1er jour du mois de dépôt de la demande et que, au regard de la circulaire du 17 décembre 1999, « les caisses doivent prendre toutes les dispositions pour que cette notification de droit à la protection complémentaire en matière de santé soit délivrée dans la journée à l'intéressé et le cas échéant parvienne par tout moyen à l'organisme auprès duquel l'intéressé a présenté sa demande ».
Il n'en demeure pas moins vrai que le montant des ressources pris en considération est problématique.
En conséquence, nous vous proposons, pour les personnes bénéficiant de l'aide sociale et qui sont hébergées dans un établissement, de ne prendre en considération que la somme mensuelle minimum laissée à leur disposition dans le calcul des ressources ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire.
Madame Printz, l'exposé des motifs pose un problème d'ordre rédactionnel dans la mesure où il indique : « Actuellement, le seuil de ressources pour bénéficier de la CMU complémentaire est fixé légèrement au-dessus du montant du minimum vieillesse. » Si tel était le cas, cela voudrait dire que les personnes percevant le minimum vieillesse pourraient avoir accès au bénéfice de la CMU.
En fait, madame Printz, vous voulez faire valoir que les personnes qui perçoivent le minimum vieillesse ont des ressources supérieures au plafond permettant d'avoir accès à la CMUC et ne peuvent donc pas en bénéficier. Je ne voudrais pas avoir la cruauté de vous rappeler que ce seuil a été institué sur l'initiative de Mme Aubry, alors que la commission des affaires sociales désirait un lissage...
Le crédit d'impôt institué par le Gouvernement permet au moins d'atténuer pour partie le poids de la dépense que représente la CMUC pour ces personnes.
Ce que je vous propose, madame Printz, pour ne pas rejeter votre demande ex abrupto, c'est que vous relanciez ce sujet au sein du groupe de travail sur les minima sociaux de telle manière que l'on puisse l'intégrer dans notre réflexion, voire dans les propositions que fera Mme Valérie Létard dans son rapport.
Sous le bénéfice de cette approche, j'espère que vous accepterez de retirer votre amendement.
L'amendement n° 231 est retiré.
L'amendement n° 248 rectifié, présenté par MM. Darniche et Retailleau, est ainsi libellé :
Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le premier alinéa de l'article 60 du code de procédure pénale est ainsi rédigé :
« S'il y a lieu de procéder à des constatations ou à des examens techniques ou scientifiques ou de délivrer des médicaments à la suite de ces constatations ou examens, l'officier de police judiciaire a recours à toutes personnes qualifiées. »
Cet amendement n'est pas soutenu.
Dans la première phrase du quatrième alinéa (2°) de l'article L. 1121-1 du code de la santé publique, les mots : «, autres que celles portant sur des produits mentionnés à l'article L. 5311-1 et figurant sur une liste fixée par décret en Conseil d'État, » sont supprimés.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 29, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
Cet article 32 bis modifie la réglementation relative aux soins courants en prévoyant que certaines recherches sur les produits de santé soient intégrées dans cette catégorie.
Il est en contradiction avec la position adoptée par la commission des affaires sociales du Sénat à l'occasion des débats sur le projet de loi relatif à la politique de santé publique, la loi, je vous le rappelle, datant du 9 août 2004.
L'ampleur de la modification proposée me semble être de nature à fragiliser la distinction entre les soins courants et les recherches biomédicales, puisque désormais tous les produits pour lesquels l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments accorde une autorisation de mise sur le marché pourront faire l'objet de recherches dans le cadre des soins courants.
Par ailleurs, une telle modification est adoptée alors que la directive européenne sur les recherches médicales n'est pas intégralement transposée.
En outre, l'adoption en l'état de cet article 32 bis aura inévitablement des conséquences financières pour l'assurance maladie qui financera de fait ces recherches.
La loi sur la recherche serait à notre sens un cadre beaucoup plus approprié pour ce débat. Je vous rappelle qu'elle doit être soumise très prochainement au Parlement.
Dans l'hypothèse où le Gouvernement souhaiterait le maintien de cet article, la commission considère que le minimum qu'elle puisse exiger est qu'il soit accompagné d'un décret encadrant le dispositif des soins courants de telle sorte qu'il n'y ait pas de risques d'abus et de dérives par rapport à l'esprit de la loi relative à la politique de santé publique telle qu'elle avait été adoptée par le Parlement.
L'amendement n° 290, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :
Le quatrième alinéa (2°) de l'article L. 1121-1 du code de la santé publique est complété par quatre phrases ainsi rédigés :
« Les caisses d'assurance maladie peuvent prendre en charge à titre temporaire et dérogatoire les produits mentionnés à l'article L. 5311-1 et figurant sur une liste fixée par décret en Conseil d'État lorsque ces produits ne sont pas utilisés dans des conditions ouvrant droit au remboursement, sous réserve de l'avis conforme de la Haute autorité de santé instituée par l'article L. 161-37. Cet avis apprécie l'intérêt des recherches conduites sur ces produits pour l'amélioration du bon usage et de la qualité des soins et des pratiques. La décision de prise en charge est prise par les ministres de la sécurité sociale et de la santé après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Un décret en Conseil d'État précise les conditions de la prise en charge par l'assurance maladie. »
La parole est à M. le ministre délégué.
Le Gouvernement souhaite que M. le rapporteur veuille bien retirer son amendement, en échange, si j'ose dire, de celui que le Gouvernement a déposé et que je vais vous présenter.
L'Assemblée nationale a adopté, sur la proposition du Gouvernement, un amendement qui permet d'élargir le champ des recherches visant à évaluer les soins courants.
Il apparaît nécessaire, cependant, de préciser que les produits de santé éventuellement utilisés pourront bien être pris en charge par l'assurance maladie. S'agissant des produits prescrits en dehors des conditions normales d'utilisation, la Haute autorité de santé devra rendre un avis sur l'intérêt de la recherche pour l'amélioration du bon usage et de la qualité des soins et des pratiques.
Un décret en conseil d'État précisera les conditions de prise en charge.
Le ministre annonçant la parution d'un décret permettant d'encadrer la prise en charge par l'assurance maladie, la commission accepte de retirer son amendement.
Nous verrons à l'usage si ce décret trouve son plein effet et s'il n'y a pas de dérives à la charge de la sécurité sociale. Nous cherchons, en effet, à faire en sorte qu'elle atteigne les objectifs fixés grâce à l'ONDAM contenu dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, monsieur le ministre !
Objectif qui nous est commun, monsieur le rapporteur !
La commission émet donc un avis favorable sur l'amendement n° 290 du Gouvernement et retire son amendement n° 29.
L'amendement est adopté.
L'article 32 bis est adopté.
I. - Le deuxième alinéa de l'article L. 3121-5 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Les dépenses afférentes aux missions des centres mentionnés par le présent article sont prises en charge par l'assurance maladie, sans préjudice d'autres participations, notamment des collectivités territoriales. Pour le financement de ces dépenses, il n'est pas fait application des dispositions du code de la sécurité sociale et du code rural relatives à l'ouverture du droit aux prestations couvertes par les régimes de base, au remboursement de la part garantie par l'assurance maladie, à la participation de l'assuré aux tarifs servant de base aux remboursements, ainsi qu'au forfait mentionné à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale. »
II. - Dans l'attente de l'arrêté fixant la dotation globale pour l'année 2006, les caisses d'assurance maladie versent à chaque structure de réduction des risques pour usagers de drogues dont les missions correspondent à celles définies conformément à l'article L. 3121-5 du code de la santé publique et antérieurement financée par l'État, des acomptes mensuels sur la dotation globale de financement, égaux au douzième de la participation de l'État allouée à chaque structure. Tout refus d'autorisation d'un centre met fin à son financement par l'assurance maladie.
III. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Dans le deuxième alinéa de l'article L. 162-43, les mots : « l'objectif de dépenses mentionné à l'article L. 314-3 » sont remplacés par les mots : « les objectifs de dépenses mentionnés respectivement aux articles L. 314-3 et L. 314-3-2 » ;
2° L'article L. 174-9-1 est ainsi modifié :
a) Dans le premier alinéa, après les mots : « L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles », sont insérés les mots : «, ainsi que les structures dénommées «lits halte soins santé» et les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue mentionnés au 9° du I de l'article L. 312-1 du même code » ;
b) Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :
« La répartition des sommes versées à ces établissements au titre de l'alinéa précédent entre les régimes d'assurance maladie est effectuée chaque année suivant la répartition qui résulte de l'application de l'article L. 174-2. »
IV. - Le code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Dans le 9° du I de l'article L. 312-1, après les mots : « centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie », sont insérés les mots : «, les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue, les structures dénommées «lits halte soins santé» » ;
2° Dans le cinquième alinéa de l'article L. 313-1, après les mots : « centres de soins spécialisés aux toxicomanes », sont insérés les mots : « et aux centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue » ;
3° Dans les cinquième, septième et huitième alinéas de l'article L. 313-4, après la référence : « L. 314-3 », est insérée la référence : «, L. 314-3-2 » ;
4° Le quatrième alinéa de l'article L. 313-8 est complété par les mots : « et à l'article L. 314-3-2 » ;
5° Après l'article L. 314-3-1, sont insérés deux articles L. 314-3-2 et L. 314-3-3 ainsi rédigés :
« Art. L. 314-3-2. - Chaque année, dans les quinze jours suivant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale, les ministres chargés de la sécurité sociale, de l'action sociale, de l'économie et du budget arrêtent, d'une part, l'objectif de dépenses correspondant au financement, par les régimes obligatoires d'assurance maladie, des établissements et des actions expérimentales mentionnés à l'article L. 314-3-3, et, d'autre part, le montant total annuel des dépenses prises en compte pour le calcul des dotations globales, forfaits, prix de journée et tarifs afférents aux prestations servies par ces mêmes établissements.
« L'objectif susmentionné est fixé en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie voté par le Parlement et après imputation de la part mentionnée à l'article L. 162-43 du code de la sécurité sociale. Il prend en compte l'impact des éventuelles modifications des règles de tarification des prestations, ainsi que celui des changements de régime de financement des établissements et services concernés.
« Le montant total annuel susmentionné est constitué en dotations régionales limitatives. Le montant de ces dotations est fixé par les ministres chargés de l'action sociale et de la sécurité sociale, en fonction des besoins de la population, des orientations définies par les schémas prévus à l'article L. 312-5, des priorités définies au niveau national, en tenant compte de l'activité et des coûts moyens des établissements et services, et d'un objectif de réduction progressive des inégalités dans l'allocation des ressources entre régions.
« Chaque dotation régionale est répartie par le représentant de l'État dans la région, après avis du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et des représentants de l'État dans les départements, en dotations départementales limitatives. Ces dotations départementales peuvent, dans les mêmes conditions, être réparties par le représentant de l'État dans le département en dotations affectées par catégories de bénéficiaires ou à certaines prestations.
« Art. L. 314-3-3. - Relèvent de l'objectif et du montant total mentionnés à l'article L. 314-3-2 les établissements suivants :
« 1° Les centres de soins spécialisés aux toxicomanes mentionnés à l'article L. 314-8 ;
« 2° Les centres de cure ambulatoire en alcoologie mentionnés à l'article L. 3311-2 du code de la santé publique ;
« 3° Les appartements de coordination thérapeutique, les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue et les structures dénommées «lits halte soins santé» mentionnés au 9° du I de l'article L. 312-1 du présent code.
« Relèvent également du même objectif, les actions expérimentales de caractère médical et social mentionnées à l'article L. 162-31 du code de la sécurité sociale. » ;
6° Dans les II et III de l'article L. 314-7, après la référence : « L. 314-3 », est insérée la référence : «, L. 314-3-2 » ;
7° Dans le sixième alinéa de l'article L. 314-8, après les mots : « centres de soins spécialisés aux toxicomanes », sont insérés les mots : « et des structures dénommées « lits halte soins santé » ».
Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, cet article 33 transfère à l'assurance maladie le financement des dépenses des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue, les CAARUD, ainsi que des « lits halte soins santé ».
Les CAARUD, tels que je viens de les définir, jouent un rôle très important dans la prévention et les soins de la toxicomanie.
Depuis plusieurs années, ces centres s'inquiètent de la pérennité du financement de leurs activités. L'article 33 prévoit le transfert du financement de ces structures de l'État à l'assurance maladie.
S'il est dommage que l'utilité et l'intérêt de ces structures ne puissent être reconnus autrement que par ce transfert de charge, nous ne pouvons que nous réjouir de leur pérennisation, tout en regrettant ce désengagement de la part de l'État.
Je souhaite cependant, monsieur le ministre, attirer plus particulièrement votre attention sur les missions de ces CAARUD.
C'est la loi relative à la politique de santé publique, votée le 9 août 2004, qui a donné un cadre au dispositif de réduction des risques, la RDR, et qui a défini les objectifs des CAARUD.
Or, le décret d'application définissant les sept missions que doit remplir chaque CAARUD - accueil, accès aux soins, accès aux droits sociaux, contact des usagers en milieu de vie, accès au matériel de prévention, médiation et alerte - n'est toujours pas paru.
Cet état de fait va de pair avec un manque de moyens criant des structures de la RDR. Certaines disparaissent faute de soutien financier, d'autres sont en grande difficulté pour cause d'épuisement des intervenants.
Nombre d'acteurs de première ligne se plaignent du manque de transparence et de concertation en ce qui concerne la politique de la RDR. Madame Nicole Borvo Cohen-Seat a d'ailleurs interpellé le ministre de la santé sur ce thème, le 3 novembre dernier.
Nous nous trouvons ainsi à examiner un article de loi relatif à des dispositions dont les décrets d'application ne sont pas encore parus.
Monsieur le ministre, ainsi que l'a dit notre collègue Guy Fischer, cet article 33 transfère à l'assurance maladie le financement des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue, les CAARUD.
Jusqu'à présent assuré par le budget de la santé, le montant de ce transfert s'élève à 14, 9 millions d'euros.
L'exposé des motifs de cet article indique que le financement actuel sur des crédits d'État est peu adapté à ces structures, car il est assuré par le chapitre 39-01 du budget de l'État alors qu'il s'agit de services qui assument des activités de prise en charge de manière pérenne.
D'après les informations que j'ai recueillies en ma qualité de rapporteur spécial des crédits de la santé, l'exposé des motifs précité ne correspondrait pas aux raisons ayant présidé à ce changement de mode de financement.
S'agit-il, monsieur le ministre, de soustraire cette dépense à toute contrainte budgétaire ou entendez-vous par ce transfert contourner le principe d'évaluation de la performance posé par la LOLF ?
L'amendement n° 30, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I. Dans le deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le 5° du IV de cet article pour l'article L. 314-3-3 du code de l'action sociale et des familles, remplacer les mots :
de soins spécialisés
par les mots :
spécialisés de soins
II. Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
V. - Dans les articles L. 313-1 et L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles et dans l'article L. 174-9-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « de soins spécialisés » sont remplacés par les mots : « spécialisés de soins ».
La parole est à M. le rapporteur.
Cet amendement n° 30 recueille un avis favorable du Gouvernement.
Par ailleurs, je répondrai à M. le rapporteur pour avis que la modification du mode de financement de ces centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue obéit, bien évidemment, aux seuls motifs avancés par le Gouvernement.
Il n'empêche, monsieur le ministre, que nous avons là l'exemple type d'un transfert vers l'assurance maladie de dépenses qui devraient normalement incomber à l'État. Étant donné que nous observons beaucoup plus fréquemment des transferts en ce sens qu'en sens inverse, nous ne pourrons pas voter cet article.
La sécurité sociale a besoin de trouver de nouvelles ressources et non pas de faire face à de nouvelles dépenses pour pallier les carences de l'État, qui refuse d'assumer ses obligations.
L'amendement est adopté.
L'article 33 est adopté.
I. - L'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Le b du 1 du I est complété par les mots : « et une contribution, par voie de fonds de concours créé par l'Etat en 2006, au financement des groupes d'entraide mutuelle mentionnés à l'article L. 114-1-1 » ;
2° Après le b du III, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Est également retracée en charges la subvention due à la Caisse nationale d'allocations familiales en application de l'article L. 541-4 du code de la sécurité sociale. »
II. - 1. Dans le 3° de l'article L. 314-3-1 du même code, après le mot : « établissements » sont insérés les mots : « et services ».
2. Les dispositions du présent II entrent en vigueur le 1er janvier 2006.
III. - Les crédits affectés au V de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles peuvent être utilisés, selon des modalités fixées par voie réglementaire, après avis de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, au financement d'opérations d'investissement et d'équipement, pour la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation des locaux des établissements et des services mentionnés à l'article L. 314-3-1 du même code.
Les montants affectés respectivement aux opérations en faveur des établissements ou services accueillant des personnes âgées et aux opérations en faveur des établissements ou services accueillant des personnes handicapées sont fixés par l'autorité administrative, après avis de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.
L'amendement n° 274, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. - Rédiger comme suit le début du premier alinéa du III de cet article :
Le décret pris pour l'application du IV de l'article 100 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 précise les conditions du report des excédents de l'exercice 2005 dans les deux sous-sections mentionnées au V de l'article L.14-10-5 du code de l'action sociale et des familles. Ces crédits peuvent être utilisés, selon une procédure fixée par arrêté des ministres chargés des personnes âgées et des personnes handicapées, après avis...
II. - Compléter le premier alinéa du III par les mots :
ainsi que des établissements relevant conjointement du 6° du I de l'article L. 312-1 dudit code et de l'article L. 633-1 du code de la construction et de l'habitation et ceux relevant du 2° de l'article 6111-2 du code de la santé publique
III. - Supprimer le second alinéa du III de cet article.
La parole est à M. le ministre délégué.
Cet amendement est d'une grande importance pour nos compatriotes, puisqu'il vise à permettre que les réserves qui, dans le passé, ont été constituées par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, puissent concourir au financement de travaux de mise aux normes d'établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes à hauteur de 350 millions d'euros, et de maisons d'accueil spécialisées pour les personnes handicapées.
Les foyers-logements, notamment, dont beaucoup ont été construits dans les années soixante-dix, sont, comme vous le savez, dans un état de grande vétusté. Un certain nombre d'établissements, dont les chambres sont partagées, appellent des transformations : au niveau des sanitaires, les baignoires, souvent inaccessibles pour des personnes âgées lourdement dépendantes, doivent être remplacées par des douches, mais il faut également munir les couloirs de rampes, élargir les portes et installer parfois des ascenseurs là où il n'y en a pas.
Cet effort considérable de 500 millions d'euros qui a été décidé pour l'an prochain sera, pour donner un ordre de grandeur, dix fois supérieur à l'effort consenti en 2005 et pratiquement deux fois supérieur à l'effort consenti au cours des cinq dernières années pendant lesquelles un peu plus de 280 millions d'euros seulement avaient été consacrés à la rénovation des établissements médicalisés pour personnes âgées et pour personnes handicapées. Cela revient à dire que nous allons faire, l'année prochaine, deux fois plus de réalisations qu'en cinq ans et dix fois plus qu'en 2005.
Il s'agit donc d'un effort extrêmement important : sur toutes les travées, je crois, on peut s'accorder à le reconnaître.
Cela nous permettra notamment de financer, dans un premier temps, pour les maisons de retraite médicalisées, des opérations inscrites au contrat de plan État-région, mais qui, jusqu'alors, n'avaient pas pu être financées, et, dans un second temps, des opérations de rénovation dont les dossiers pourront être instruits dès le mois de décembre 2005, selon des priorités déterminées après consultation du conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.
Il s'agit là, vraiment, d'une façon d'agir que j'ai personnellement souvent dénoncée ! D'ailleurs, je n'ai pas manqué de le faire savoir au directeur de la CNSA lorsqu'il est venu devant la commission des affaires sociales.
Je me doutais qu'un jour nous en arriverions là !
Nous avons créé la CNSA avec des fonds qui avaient une double vocation : financer la dépendance et financer les personnes handicapées. Aujourd'hui, dans la mesure où certains crédits ne peuvent pas être utilisés parce que tous les décrets ne sont pas sortis et que le rythme de croisière n'est pas atteint, de l'argent est disponible. Comme il y a de l'argent, on l'utilise, au moins pour partie.
Dès lors qu'il sert à financer les établissements destinés aux personnes âgées handicapées, il n'y a rien à redire puisque cela s'inscrit tout à fait dans la vocation de la CNSA. En revanche, lorsqu'il sert à financer des unités de soins de long séjour, je regrette de devoir dire que ce n'est pas la vocation de la CNSA et que c'est un moyen, pour l'État, de faire supporter par une caisse des dépenses qui sont à sa charge.
Vous m'excuserez, monsieur le ministre, de vous dire, sans aller jusqu'à nous gendarmer sur cette affaire, que nous ne sommes pas dupes ! Nous allons voter votre amendement, mais il n'en reste pas moins que cette façon de procéder est regrettable. On ne peut pas tenir un double discours : demander de la rigueur dans l'élaboration du budget de la sécurité sociale et accepter que le ministère des finances, par votre intermédiaire, fasse adopter par le Parlement de telles dispositions.
Il faut que le ministère des finances apprenne une bonne fois pour toutes qu'il y a maintenant une loi de financement de la sécurité sociale : cette loi existe, bon sang de bonsoir !
Il faut que le ministère des finances assume complètement ses responsabilités dans la loi de finances et qu'il ne se décharge pas tantôt sur la CNSA, tantôt sur la sécurité sociale.
Notre collègue M. Jégou a eu raison de vous interpeller. Cela suffit : on ne peut pas entretenir en permanence l'ambiguïté !
Je suis désolé de m'emporter un peu sur ce sujet, mais c'est la goutte d'eau qui fait déborder le vase : la rigueur doit valoir pour tout le monde. Je sais bien que nous évoluons dans un contexte difficile, que la conjoncture économique ne permet pas de maîtriser les déficits du budget de l'État, mais tout cela a des limites !
Cela étant, la commission m'a chargé de donner, sur cet amendement, un avis favorable.
Exclamations sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.
Visiblement, cela fait sourire quelques commissaires du Gouvernement ! Cela m'étonne, car il s'agit d'un sujet tout à fait sérieux et qui mérite d'être approfondi !
La parole est à M. le ministre délégué.
Il n'y a, certes, monsieur le président, nullement matière à sourire, car le sujet est trop important.
Je voudrais rassurer M. Vasselle. Cette initiative émane non pas du ministère des finances, mais de mon ministère, et j'ajoute que j'en suis fier !
En effet, cet effort, absolument sans précédent, est destiné à la rénovation de nos maisons de retraite et de nos maisons d'accueil pour les personnes handicapées, toutes structures qui sont médicalisées.
Ces fonds, qui proviennent de la CNSA, sont conformes à la vocation même de la caisse. Il est vrai que la journée de solidarité a permis une rentrée d'argent à compter de juillet 2004 et que la prestation de compensation du handicap, prévue par la loi du 11 février 2005, n'est pas encore entrée en vigueur, ce qui explique l'existence d'excédents.
Nous aurions pu utiliser ces crédits pour assurer le fonctionnement courant, pour effectuer des prestations ou de la redistribution ; nous avons préféré en tirer parti en réalisant un investissement sans précédent en France pour l'humanisation de nos maisons d'accueil spécialisées et de nos établissements pour personnes âgées.
Il est vrai que nous avons fait figurer dans l'amendement la possibilité d'accompagner également le financement d'opérations qui concernent des unités de long séjour pour les personnes âgées dépendantes...
mais je tiens à vous assurer que cela a été prévu par pure précaution, pour permettre, dans certains cas, de financer des opérations en faveur de ces personnes.
Ce n'est, toutefois, nullement l'objet principal de cet amendement qui concerne, à hauteur de 350 millions d'euros, les EPHAD, et, à hauteur de 150 millions d'euros, les MAS et d'autres structures médicalisées pour personnes handicapées.
Je voudrais saluer l'effort qui est consenti tout en formulant deux remarques.
D'abord, la Cour des comptes vient de rendre un rapport sur la politique relative aux personnes âgées. Je participe au conseil d'administration de la CNSA, avec l'un de mes collègues ici présent ce soir : il est évident que le système que nous avons mis en place est d'une telle complexité qu'il est devenu illisible.
Il va falloir penser à le simplifier !
Ensuite, l'effort réalisé par la collectivité nationale, que je salue, ne doit cependant pas faire oublier l'action menée depuis de nombreuses années, en ce domaine, par les collectivités locales. Dans mon département, nous n'avons pas attendu pour moderniser la plupart des maisons de retraite. Je suis certain qu'il en a été de même dans bien d'autres départements !
Je voudrais attirer l'attention du Gouvernement sur les MAS. Si un effort doit être réalisé dans les années qui viennent, pour combler un important retard, c'est sur le nombre de places offertes en MAS. Les départements ont probablement encore du travail à accomplir en matière de foyers d'hébergement et de foyers occupationnels pour personnes handicapées, mais toutes les régions de France souffrent d'un lourd déficit de places en MAS.
J'enregistre, monsieur le ministre, l'effort que vous venez de consentir, mais je vous demande de le faire porter, dans les années qui viennent, sur ce point précis.
J'approuve complètement la saine colère de notre rapporteur, même si j'estime que, dès lors qu'il y a de l'argent, il est préférable de l'utiliser, surtout si c'est au profit de deux catégories d'établissements qui méritent un effort substantiel et rapide.
Je souhaiterais, néanmoins, prolonger la récente intervention de notre éminent collègue M. Lardeux
Les MAS rencontrent de grandes difficultés pour remplir leur mission, qui est aujourd'hui plus que jamais nécessaire, et ce pour deux raisons. D'abord, comme cela vient d'être dit, parce qu'il n'y a pas suffisamment de créations de places pour accueillir toutes les personnes qui devraient entrer dans ces maisons. Ensuite- et là, je rejoins le souci immédiat du ministre - parce que, du fait de l'ancienneté de l'institution, qui remonte à une vingtaine d'années, les équipements des établissements sont, non pas vétustes, mais peu conformes aux nouvelles réglementations qui ont été édictées.
Voilà pourquoi si un budget conséquent est affecté à ces deux types d'établissements hautement symboliques de la solidarité nationale, je m'en réjouirai, comme tous mes collègues
M. Bernard Cazeau. Nous sommes très étonnés de la feinte colère de M. le rapporteur : il a des talents d'acteur qui nous permettent de nous détendre, même à cette heure tardive !
Sourires
Monsieur le ministre, la procédure n'est pas orthodoxe, mais nous faisons partie, nous aussi, de la CNSA et nous estimons que ces crédits, qui sont des reliquats, doivent être utilisés. La CNSA a accepté de les reporter sur deux types d'établissements et nous nous en félicitons, parce que sinon il n'y avait pas de financement possible. Pour autant, nous ne vous donnons pas un blanc-seing sur la manière.
Mais, je le répète, il faut aussi penser à nos établissements, notamment à ceux que le contrat de plan ne pouvait pas financer parce que vous vous étiez engagé, monsieur le ministre, sur un dispositif que l'on ne pouvait pas tenir. Malheureusement, mes propos ne valent pas que pour ces établissements ; bien d'autres sujets mériteraient les mêmes remarques.
Nous nous félicitons aussi que ces crédits puissent être affectés aux foyers-logements, car cela répond à une demande que nous formulons depuis quelques années déjà.
Je remercie les orateurs qui ont soutenu cet amendement, qui est, en effet, très important.
Messieurs Lardeux et Delfau, je partage entièrement votre sentiment sur l'urgence de créer des places en maisons d'accueil spécialisées. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle, entre 2005 et 2007, nous allons créer 2 500 places nouvelles par an en MAS, ce qui représente un doublement de l'effort par rapport à la période antérieure.
Ce dispositif s'inscrit dans un plan de création de 40 000 places comprenant, par ailleurs, des places en centres d'aide par le travail.
Par ailleurs, l'année prochaine, grâce à la mise en oeuvre de la réforme, la hausse des dotations de l'assurance maladie ne devra pas dépasser 2, 5 %. Mais la part des crédits consacrés au secteur médicosocial pour les personnes handicapées sera de 5 %, et même de 6, 16 % en comptant l'apport supplémentaire de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie : 6, 16 %, cela représente environ 400 millions d'euros.
Je rappelle que, s'agissant des personnes âgées, les créations de places se poursuivent également, puisque le plan vieillissement et solidarité est doublé et que, l'année prochaine, l'augmentation des crédits d'assurance maladie pour les EPAD et les services de soins infirmiers à domicile sera de 9 % ; en comptant l'apport de la CNSA, nous atteindrons environ 14 %.
L'amendement est adopté.
L'article 34 est adopté.
L'article L. 1142-23 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le 6° est abrogé ;
2° Le 7° devient le 6°.
L'amendement n° 184, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Guy Fischer.
Lors de l'examen en première lecture du projet de loi relatif à la santé publique, nos collègues ont adopté un amendement gouvernemental élargissant les compétences de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, l'ONIAM.
Aux termes de l'article 115 de ce texte, définitivement adopté le 30 juillet 2004, l'ONIAM se voyait confier la mission de réparer les dommages imputables à une vaccination obligatoire, à une contamination par le virus d'immunodéficience humaine, à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins réalisée en application de mesures d'urgence ou de menace sanitaire grave.
Pour financer les nouvelles attributions de l'ONIAM, le paragraphe II de cet article 115 prévoyait le versement d'une dotation de l'État.
Le transfert de la mission du fonds d'indemnisation pour les personnes contaminées par le virus de l'immunodéficience humaine par voie transfusionnelle à l'ONIAM était acceptable tant que les nouvelles charges en résultant étaient financées par l'État.
Or, avec l'article 35 du présent projet de loi, le Gouvernement propose d'abroger cette disposition financière de compensation, ce qui revient à considérer que, à compter de 2006, les nouvelles missions intégrées à l'ONIAM seront financées par une dotation versée par les organismes d'assurance maladie.
Le Gouvernement justifie ce désengagement de l'État au détriment de l'assurance maladie au double motif que la raréfaction des contaminations entraîne une diminution des demandes d'indemnisation et que les préjudices indemnisés sont liés à des activités de soins.
Cette argumentation ne saurait emporter notre adhésion, puisque ce qu'on a appelé « l'affaire du sang contaminé » a abouti à la reconnaissance de la responsabilité de l'État. Il convient donc de maintenir l'indemnisation sur les fonds de l'État et non pas sur ceux de la sécurité sociale, afin de ne pas entretenir la confusion dans le cadre de la réparation du préjudice subi.
C'est la raison pour laquelle nous vous proposons d'adopter cet amendement de suppression de l'article 35.
Tout a été dit lors de l'examen de la loi relative à la santé publique ; le Sénat a déjà délibéré sur cette disposition.
La commission émet un avis défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
L'article 35 est adopté.
I. - L'article L. 862-4 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Dans le II, le taux : « 1, 75 % » est remplacé par le taux : « 2, 5 % » ;
2° Dans le III, le montant : « 76, 13 € » est remplacé par le montant : « 85 € ».
II. - Dans le troisième alinéa de l'article L. 863-1 du même code, les montants : « 150 € », « 75 € » et « 250 € » sont remplacés, respectivement, par les montants : « 200 € », « 100 € » et « 400 € ».
L'amendement n° 185, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. François Autain.
Monsieur le ministre, cet article résume parfaitement la politique de votre Gouvernement, et son ambiguïté.
Sont déployés ici les mêmes mécanismes que dans l'article 13 ter sur le « bonus exceptionnel ».
Sous l'apparence d'une amélioration de la condition des assurés sociaux les plus modestes, comme le laisse entendre la revalorisation du forfait de la CMU, vous augmentez en réalité la charge des salariés, tout en poursuivant méthodiquement le démantèlement de notre système de solidarité nationale, au profit des assurances complémentaires.
En augmentant de 0, 5 point le taux de la taxe sur les organismes complémentaires, vous accroissez la charge des assurés sociaux, soit directement si ces organismes augmentent leurs cotisations, soit indirectement s'ils répercutent cette mesure sur les déremboursements.
Les organismes d'assurances complémentaires annoncent déjà une augmentation des cotisations résultant de ces mesures gouvernementales.
Je sais bien que, lors de votre intervention, vous avez fait la distinction entre les assurances complémentaires et les assurés - ce que paient les complémentaires, les assurés ne le paient pas - mais j'avoue que je n'ai pas bien compris !
Finalement, cet effort serait acceptable pour les assurés s'il allait vers une augmentation de la solidarité ou une amélioration de la couverture des risques.
Ici, il s'agit, en fait, de faire bénéficier les complémentaires privées d'une subvention publique à la charge des contribuables. Cet article va donc à l'encontre des principes fondamentaux de la sécurité sociale.
Enfin, dans tous les cas, l'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire ne permet nullement d'échapper aux difficultés croissantes d'accès aux soins, nées de la dégradation de notre système solidaire de protection sociale.
Son montant, même revalorisé, est dérisoire : 200 euros par an pour une personne seule âgée de vingt-cinq à cinquante-neuf ans, soit à peine plus du quart - j'y insiste - du prix d'une assurance complémentaire parmi les moins coûteuses aujourd'hui, c'est-à-dire celle qui assure la couverture minimale.
Nous dénonçons cette logique assurantielle et nous préconisons, au contraire une augmentation du taux de remboursement des soins pour éviter le recours à ces assurances complémentaires.
Si des ressources nouvelles étaient trouvées et si une recherche des soins utiles et nécessaires était engagée, nous pourrions atteindre cet objectif. Malheureusement, vous n'en avez pas la volonté politique.
Étant donné l'heure avancée, je me contenterai de donner un avis défavorable. En effet, il y aurait beaucoup à dire sur l'amendement présenté par M. Autain !
Cela dit, je me suis déjà exprimé sur l'amendement présenté par Mme Printz, qui a eu l'élégance de le retirer, car elle a bien compris que le dispositif du Gouvernement tendait à solvabiliser la situation de ceux qui se trouvent au-dessus du seuil de la CMU-C.
Cela n'a pas l'air de soucier M. Autain, qui considère que cet avantage va se traduire par des augmentations de cotisations des assurances complémentaires. Je n'ai pas le sentiment que ce soit la volonté du Gouvernement et ce n'est pas ce que nous recherchons, bien au contraire.
Si l'amendement de M. Autain était adopté, au lieu de 100 euros, les moins de vingt-cinq ans recevraient 75 euros pour accéder à une couverture complémentaire, les personnes âgées de vingt-cinq à cinquante-neuf ans, au lieu de 200 euros, recevraient 150 euros et les personnes âgées de cinquante-neuf ans et plus, au lieu de 400 euros, comme le prévoit le projet de loi de financement qui vous est soumis, recevraient seulement 250 euros.
Je ne comprends pas ce qui peut inspirer cet amendement régressif, et le Gouvernement émet donc un avis défavorable.
Monsieur le ministre, il s'agit non pas d'un amendement régressif, mais d'un amendement qui prépare l'avenir et qui implique un changement radical de politique.
Évidemment, vous ne pouvez pas le comprendre parce que cette politique n'est pas la vôtre !
Il s'agit non pas de supprimer cette aide, mais de lui substituer une augmentation du taux de remboursement des régimes obligatoires de base.
Cette mesure rendrait inutile le recours à ce genre d'aides et serait beaucoup plus conforme aux principes d'universalité et de solidarité de la sécurité sociale tels qu'ils résultent de sa création au lendemain de la Seconde Guerre mondiale.
M. Guy Fischer applaudit.
L'amendement n'est pas adopté.
L'article 36 est adopté.
I. - Dans l'intitulé du titre VII du livre VIII du code de la sécurité sociale, les mots : « de santé » sont supprimés.
II. - Le II de l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie est complété par trois alinéas ainsi rédigés :
« Toutefois, entrent en vigueur au 1er juillet 2006 :
« 1° Les dispositions concernant la prise en charge des prestations liées à la prévention visées au dernier alinéa de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale ;
« 2° Les dispositions prévues au I du présent article pour les garanties en cours au 1er janvier 2006 souscrites dans le cadre d'un accord collectif obligatoire de branche. »
III. - L'article 6-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Toutefois, si la prise en charge de certaines de ces prestations n'est pas conforme aux règles définies en application de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, la prolongation d'adhésion ou de contrat peut prévoir, pour la prise en charge de ces seules prestations, la mise en conformité avec ces règles, le cas échéant par dérogation au premier alinéa de l'article 6. »
IV. - Les contrats, les bulletins d'adhésion ou les règlements comportant exclusivement des garanties prenant en charge les dépenses occasionnées lors d'une hospitalisation, doivent se mettre en conformité avec les dispositions prévues à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale au plus tard le 1er janvier 2008. Jusqu'à cette date, ces contrats, bulletins d'adhésion ou règlements bénéficient des exonérations fiscales et sociales mentionnées au premier alinéa de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.
Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 137, présenté par Mmes Procaccia et Gousseau et M. Cambon, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le II de cet article :
II. - Le II de l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les dispositions concernant la prise en charge des prestations liées à la prévention entrent en vigueur au 1er juillet 2006. Pour les contrats et conventions en cours à cette date, la prise en charge de ces prestations doit intervenir au plus tard au moment de l'échéance principale suivante ».
La parole est à Mme Catherine Procaccia.
Il s'agit, dans le cadre des contrats « responsables », de pouvoir attendre la sortie du décret qui permettra aux assurances maladie de mettre en place toutes les prestations de prévention qui sont prévues.
En effet, ces dernières ne pouvaient pas entrer en vigueur, puisque le décret n'était pas sorti lors de la rédaction de l'amendement.
L'amendement n° 154, présenté par Mme Hermange, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi le texte proposé par le II de cet article pour compléter le II de l'article 57 de la loi du 13 août 2004 :
« Toutefois, s'appliquent au premier renouvellement des garanties mentionnées au premier alinéa de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale :
« 1° les dispositions relatives à la prise en charge des prestations liées à la prévention visées au dernier alinéa de ce même article ;
« 2° et au plus tard au 1er avril 2006, les dispositions prévues au I du présent article pour les garanties en cours au 1er janvier 2006. »
La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.
Le paragraphe II de l'article 36 bis, adopté en première lecture à l'Assemblée nationale, doit être modifié afin de ne pas retarder, au-delà de ce qui est strictement nécessaire, l'entrée en vigueur du dispositif des contrats « responsables ». Cette liste est en cours d'élaboration et ne pourra être publiée avant le 1er janvier 2006.
Sans retarder le délai d'entrée en vigueur de la prise en charge des prestations de prévention, il convient de permettre aux organismes d'assurance maladie complémentaire d'adapter leurs garanties en fonction des contraintes qui leur sont propres. La rédaction proposée permet ainsi à ces organismes d'intégrer dans leurs garanties à venir les actions de prévention indiquées dans l'arrêté prévu à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.
Au surplus, pour assurer les bonnes conditions de mise en oeuvre du dispositif, il semble préférable de prévoir un régime semblable pour l'ensemble des contrats en cours, en assurant toutefois un respect du cahier des charges au plus tard le 1er avril 2006.
L'amendement n° 256, présenté par M. About, est ainsi libellé :
A la fin du dernier alinéa (2°) du texte proposé par le II de cet article pour compléter le II de l'article 57 de la loi du 13 août 2004, remplacer les mots :
souscrites dans le cadre d'un accord collectif obligatoire de branche.
par les mots :
et instituées à titre obligatoire par une convention collective de branche ou un accord collectif professionnel ou interprofessionnel.
La parole est à M. Nicolas About.
Afin d'éviter toute ambiguïté sur le champ d'application de la mesure de prorogation des contrats d'assurance complémentaire de santé, le présent amendement prévoit que celle-ci s'applique aux conventions de branche et aux accords collectifs professionnels ou interprofessionnels.
C'est en effet à ce niveau, qui dépasse le champ d'une seule entreprise, que se rencontrent des difficultés d'adaptation des contrats dans les délais initialement prévus.
La liste des consultations de prévention susceptibles d'être prises en charge dans le cadre des contrats « responsables » doit être établie par la Haute autorité de santé. Il convient donc, à titre transitoire, d'aménager les conditions dans lesquelles ces prestations seront prises.
L'amendement n° 137 fait oeuvre de pragmatisme en prévoyant une montée en charge progressive, à compter du 1er juillet 2006 pour les nouveaux contrats et au moment de leur renouvellement pour les contrats en cours.
La commission des affaires sociales estime que cette mesure est d'autant plus réaliste que, dans les semaines qui viennent, les assureurs complémentaires vont devoir transformer leurs contrats pour tenir compte de la législation relative aux contrats « responsables », puisque les décrets viennent d'être publiés. Imposer une date butoir au 1er juillet 2006 leur impose d'effectuer une deuxième opération de grande ampleur quelques mois plus tard.
La commission, considérant que Mme Procaccia a eu raison d'appeler l'attention du Gouvernement sur ces difficultés, souhaite savoir quelle suite le Gouvernement entend donner à cet amendement de bon sens.
L'amendement n° 154 appelle les mêmes observations que l'amendement précédent, bien qu'il s'en distingue en prévoyant un échéancier raccourci.
Enfin, l'amendement n° 256 apporte des précisions utiles. La commission y est donc favorable.
Monsieur le président, la loi du 13 août 2004 prévoit que les contrats « responsables » doivent entrer en vigueur au 1er janvier 2006. M. Xavier Bertrand et moi-même n'avons cessé de confirmer cette échéance, qui constitue la seconde étape du parcours de soins, après la mise en application, le 1er juillet 2005, du choix du médecin traitant.
Les six mois qui précèdent cette échéance sont destinés à donner la possibilité aux organismes d'assurance complémentaire de se mettre en ordre de bataille - nombre d'entre eux l'ont déjà fait - pour permettre l'application des contrats « responsables ». Les décrets qui rendent possible l'application de ces contrats au 1er janvier 2006 ont été publiés au Journal officiel le 29 septembre dernier.
Si le Gouvernement est prêt à prendre en considération certaines difficultés d'adaptation, il tient néanmoins à ce que la mise en oeuvre de la réforme intervienne dans les délais prévus par le législateur en 2004.
Je suis favorable à l'amendement n° 256, qui permet de laisser le temps de la négociation pour les contrats collectifs qui résultent d'un accord de branche entre les partenaires sociaux. La négociation collective au niveau de la branche constitue, nous le savons, une mécanique lourde à enclencher. Le délai prévu est donc justifié.
En revanche, et je le regrette, mon avis sera beaucoup plus réservé sur les amendements n° 137 et 154.
L'amendement n° 154 vise, en premier lieu, à reporter à la date du renouvellement naturel des contrats les obligations de prise en charge de la prévention qui sont aujourd'hui prévues au 1er juillet 2006. En second lieu, il tend à reporter au 1er avril 2006 la mise en place des contrats « responsables ».
Le Gouvernement souhaite maintenir la date du 1er janvier 2006 pour la mise en place des contrats « responsables » et la date du 1er juillet 2006 pour la prise en charge des obligations de prévention.
En effet, imposer aux organismes d'assurance complémentaire de santé de prendre à leur charge un certain nombre d'actions de prévention constitue l'un des apports les plus importants des contrats « responsables ». Il n'y a pas de raison d'attendre plus longtemps pour le faire.
Pour les mêmes raisons, le Gouvernement ne peut pas accueillir favorablement l'amendement n° 137, qui prévoit des délais encore plus longs.
Le Gouvernement demande donc le retrait des amendements n° 137 et 154 au bénéfice de l'amendement n° 256, qu'il souhaite voir adopter.
Mme Catherine Procaccia. Comme je l'ai indiqué tout à l'heure, ces amendements ont été rédigés par Marie-Thérèse Hermange et moi-même alors que les décrets n'étaient pas encore publiés. Nous sommes heureuses de constater que le dépôt de nos amendements a conduit le Gouvernement à prendre ces décrets qui étaient attendus depuis un certain temps par les entreprises et par les organismes d'assurance maladie complémentaire !
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC, ainsi que sur certaines travées du RDSE et de l'UC-UDF.
Compte tenu des explications de M. le ministre, je rectifie mon amendement en supprimant la phrase : « Pour les contrats et conventions en cours à cette date, la prise en charge de ces prestations doit intervenir au plus tard au moment de l'échéance principale suivante ».
De cette façon, les dispositions concernant la prise en charge des prestations liées à la prévention entreront en vigueur au 1er janvier 2006, conformément au voeu de M. le ministre.
Je suis donc saisi d'un amendement n° 137 rectifié, présenté par Mmes Procaccia et Gousseau et M. Cambon, et ainsi libellé :
Rédiger comme suit le II de cet article :
II. - Le II de l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les dispositions concernant la prise en charge des prestations liées à la prévention entrent en vigueur au 1er juillet 2006 ».
Quel est l'avis de la commission ?
L'amendement n° 154 est retiré.
Je mets aux voix l'amendement n° 137 rectifié.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 139, présenté par Mmes Procaccia et Gousseau et M. Cambon, est ainsi libellé :
Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - Le II de l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les contrats collectifs obligatoires, à l'exception de ceux mis en place sur décision unilatérale de l'employeur, portant sur le remboursement de frais de santé qui ne respectent pas au 1er janvier 2006 les règles prévues à l'article L. 871-1 bénéficient des dispositions mentionnées au premier alinéa de cet article, sous réserve qu'ils en remplissent les autres conditions, pendant un délai de six mois. »
La parole est à Mme Catherine Procaccia.
Cet amendement vise à étendre< les délais de mise en place des contrats collectifs obligatoires aux accords d'entreprise, comme le faisait celui de M. Nicolas About pour les accords collectifs de branche.
Si, dans les accords de branche, les négociations sont longues, elles le sont également dans une entreprise puisqu'il faut convoquer les organisations syndicales, discuter du contenu du contrat, etc. Il en résulte qu'il sera difficile de tenir le délai du 1er janvier 2006.
C'est la raison pour laquelle cet amendement prévoit que les dispositions s'étendent à tous les contrats collectifs et aux contrats d'entreprise, à l'exclusion de tous les accords individuels qui sont imposés par l'employeur.
Le Gouvernement n'est pas favorable à cet amendement. Il existe une grande différence entre les accords de branche, qui impliquent une lourde machinerie de négociations collectives, et les accords d'entreprise, d'ailleurs assez peu nombreux. Il ne me paraît donc pas utile de prévoir un délai supplémentaire pour la modification des contrats d'assurance complémentaire qui ont pu être conclus dans le cadre d'un accord d'entreprise.
En revanche, l'amendement n°256, présenté par M. Nicolas About, qui prévoyait la même disposition pour les accords de branche, me paraissait positif.
Ne regrettez pas trop l'amendement n° 256. Nous aurons l'occasion de revenir sur ce sujet en commission mixte paritaire.
Monsieur le ministre, j'ai travaillé à la direction des ressources humaines d'une entreprise et je peux vous affirmer que ce n'est pas en quinze jours que l'on peut négocier des accords avec un Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail ou avec un comité d'entreprise. Excusez-moi de le dire, mais il me semble que les services des ministères ne savent pas que la négociation d'un accord d'entreprise demande du temps !
Très peu d'entreprises agissent ainsi, dites-vous. C'est une raison supplémentaire pour ne pas empêcher celles qui souhaitent négocier de tels accords de pouvoir le faire. Je ne crois pas que vous inciterez les entreprises à conclure des accords collectifs en refusant d'étendre la proposition de M. Nicolas About aux accords d'entreprise.
Cela dit, je retire l'amendement n° 139, car j'ai confiance en M. About et dans le travail de la commission mixte paritaire.
L'amendement n° 139 est retiré.
L'amendement n° 33, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le III de cet article :
III. - L'article 6-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques est ainsi modifié :
1° Les mots : « avec les mêmes prestations et » sont supprimés ;
2° Il est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Les prestations prises en charge dans ce cadre sont identiques à celles définies à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, à l'exception de celles qui ne sont pas conformes aux règles définies à l'article L. 871-1 du même code.
« Cette disposition est applicable aux contrats et adhésions souscrits à partir du 1er janvier 2006. Les contrats et adhésions de prolongation en cours à cette date bénéficient jusqu'à leur terme en 2006 de l'exonération de taxe sur les conventions d'assurance mentionnée au premier alinéa de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale. »
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
Cet amendement vise la mise en oeuvre du parcours de soins prévu par la loi du 13 août 2004 et celle de la convention médicale du 12 janvier 2005 qui tend à faire rembourser par la couverture maladie universelle complémentaire, la CMUC, les prestations dont le remboursement est prohibé par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.
Pour éviter que ces contrats ne soient soumis à la taxe sur les conventions d'assurance, il faut pouvoir mettre en conformité les prestations avec les règles dudit article.
La rédaction qui vous est proposée permet de rendre cette mise en conformité obligatoire et dispense les contrats en cours au 1er janvier, qui viendront à expiration le 31 décembre 2006, de cette mise en conformité afin qu'ils bénéficient encore de l'exonération de la taxe.
L'amendement est adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 140, présenté par Mmes Procaccia et Gousseau et M. Cambon, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le IV de cet article :
IV. - L'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les contrats et les conventions relatives à des opérations d'assurance en matière de complémentaire santé qui ne comportent pas les garanties mentionnées au précédent alinéa, doivent se mettre en conformité avec les dispositions prévues à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale au plus tard au 1er janvier 2008. Jusqu'à cette date, ils continuent de bénéficier des dispositions sociales et fiscales mentionnées au premier alinéa ».
La parole est à Mme Catherine Procaccia.
M. le ministre a demandé que les contrats « responsables » s'appliquent aux complémentaires maladie, et ce le 1er janvier 2006 pour la plupart des particuliers. Or, certaines personnes n'ont pas de complémentaires maladie, mais ont seulement des complémentaires spécifiques concernant des risques dentaires, optiques ou d'hospitalisation.
J'ai essayé de dresser la liste des individus concernés. Il s'agit tout d'abord des professionnels de la médecine, qui n'ont pas vraiment besoin d'une complémentaire maladie, car ils savent se soigner tout seuls ; mais il s'agit également de personnes qui font des choix financiers, car elles n'ont pas les moyens de se payer des complémentaires maladie. Elles prennent donc une assurance pour le gros risque et pour l'hospitalisation, autrement dit comme aux origines de l'assurance.
L'amendement n° 140 vise à étendre les dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale à ce type de contrat.
L'amendement n° 34, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du IV de cet article, après les mots :
lors d'une hospitalisation
insérer les mots :
ou prenant exclusivement en charge des spécialités ou dispositifs inscrits sur les listes prévues aux articles L. 162-17 et L. 165-1 du code de la sécurité sociale
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter cet amendement et pour donner l'avis de la commission sur l'amendement n° 140.
L'amendement de Mme Procaccia consiste à transformer immédiatement tous les contrats qui offrent des garanties partielles en contrats « responsables ».
L'amendement n° 34 tend à ce que cela puisse se faire, mais sur une période de deux ans.
Madame Procaccia, votre objectif est bien d'arriver au même résultat que celui que nous. Tout à l'heure, vous demandiez du temps au ministre pour l'établissement de certains contrats. C'est pourquoi j'imagine que vous accepterez de prendre en considération l'amendement de la commission, qui permet d'atteindre votre objectif, mais dans un délai plus long.
En conséquence, je vous demanderai de retirer votre amendement au profit du nôtre.
Les efforts de Mme Procaccia et de la commission sont convergents. Le Gouvernement les soutient. Il a toutefois une préférence pour l'amendement n° 34 de la commission, qui précise plus clairement quels sont les types de contrats qu'il vise.
Par ailleurs, l'amendement n° 34 tend à allouer un délai supplémentaire pour les contrats proposés à des assurés à faibles moyens, qui voulaient surtout se couvrir contre de très gros risques hospitaliers ou médicamenteux.
Madame le sénateur, comme le suggère M. le rapporteur, si vous acceptiez de retirer votre amendement au bénéfice de celui de la commission, cela permettrait de clarifier le choix.
L'amendement que Christian Cambon et moi-même avions déposé était un peu plus large. Toutefois, si M. Vasselle et M. le ministre m'assurent que ce type de contrats sera pris en charge, un délai plus long est encore plus appréciable ! En conséquence, monsieur le président, je retire l'amendement n° 140.
L'amendement n° 140 est retiré.
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
Je tenais juste à donner une précision complémentaire aux propos que j'ai tenus tout à l'heure à l'attention de Mme Procaccia.
La commission procèdera prochainement à une audition de l'UNOCAM, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, afin d'aborder cette question. Une telle consultation vous permettra, chère collègue, de pouvoir faire valoir le point de vue que vous avez défendu.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 36 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Dans le I de l'article L. 162-5-13 du code de la sécurité sociale, après les mots : « exigence particulière du patient » sont insérés les mots : « notamment en cas de visite médicalement injustifiée ».
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
Je me suis largement expliqué sur cet amendement à l'occasion de la discussion générale. Il s'agit d'aligner le régime de la CMUC sur celui du contrat « responsable », c'est-à-dire sur les exigences relatives au parcours de soins.
Nous considérons que les bénéficiaires de la CMUC doivent remplir les mêmes conditions que les autres personnes en la matière.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 35, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Après le quatrième alinéa de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« La prise en charge prévue au 1° ci-dessus peut être limitée par décret en Conseil d'État afin de respecter les dispositions de l'article L. 871-1 et de prendre en compte les avis de la Haute Autorité de santé eu égard à l'insuffisance du service médical rendu des produits, actes ou prestations de santé. »
Cet amendement a déjà été défendu.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 112 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
« Cette majoration de participation ne peut être prise en charge par la protection complémentaire en matière de santé dont bénéficient les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 et sorties du régime prévu à l'article L. 380-1, quel que soit le choix qu'elles ont fait en vertu de l'article L. 861-4. »
La parole est à M. Adrien Giraud.
Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, notre amendement n°112 rectifié vise à inclure dans la liste des contrats « responsables » les contrats de couverture maladie universelle complémentaire.
En effet, l'effectivité du parcours de soins est en partie assurée par le fait que les complémentaires ne remboursent pas la majoration de participation imposée aux patients en cas de manquement audit parcours.
Pour ce faire, les complémentaires bénéficient d'aides pour les contrats « responsables » définis à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.
Or, les contrats CMUC ne figurent pas au nombre des contrats « responsables ». Leurs bénéficiaires peuvent donc ne pas respecter la règle de primo-consultation de leur médecin traitant et ne pas se voir appliquer la sanction du paiement de la majoration de consultation.
Par le présent amendement, nous entendons réintroduire dans le parcours de soins certains bénéficiaires de la CMUC.
En effet, pour ne pas faire peser une contrainte trop lourde sur les plus défavorisés, seuls les contrats de CMUC bénéficiant à des assurés sortis du régime de la CMU de base seraient, en vertu de notre amendement, réintroduits dans le parcours de soins.
Je demande le retrait de cet amendement, compte tenu de ce que nous venons d'adopter.
Initialement, l'amendement de M. Mercier devait être examiné en amont de tous ces amendements. Or, maintenant, il vient en discussion en aval.
Monsieur Giraud, votre amendement tend à atteindre exactement les mêmes objectifs que ceux qui sont contenus dans les amendements de la commission. Il est donc satisfait.
Bien entendu, je le retire, dans la mesure où il est satisfait par les amendements de la commission.
L'amendement n° 112 rectifié est retiré.
L'amendement n° 138 rectifié, présenté par Mmes Procaccia et Gousseau et M. Cambon, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe V ainsi rédigé :
V. - Le cinquième alinéa de l'article L. 112-3 du code des assurances est complété par quatre phrases ainsi rédigées :
« Par dérogation, la modification proposée par l'assureur d'un contrat complémentaire santé individuel ou collectif visant à le mettre en conformité avec les règles fixées par le décret en Conseil d'Etat mentionné à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale est réputée acceptée à défaut d'opposition du souscripteur. L'assureur informe par écrit le souscripteur des nouvelles garanties proposées et des conséquences juridiques, sociales et fiscales qui résultent de ce choix en application de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale. Ce dernier dispose d'un délai de 30 jours pour refuser par écrit cette proposition. Les modifications acceptées entrent en application au plus tôt un mois après l'expiration du délai précité de 30 jours et dans un délai compatible avec les obligations légales et conventionnelles d'information des adhérents ou affiliés par le souscripteur. »
La parole est à Mme Catherine Procaccia.
Faisons un petit peu de droit des assurances.
Si intervient modification du contrat d'assurance auquel l'assuré a souscrit, celui-ci doit approuver l'avenant qui en résulte. Or, les contrats « responsables » de la plupart de nos mutuelles et de nos complémentaires maladie seront opérationnels au 1er janvier 2006.
Ainsi, des millions de personnes devraient recevoir un avenant qu'il leur faudra accepter pour que les nouvelles clauses des contrats « responsables » puissent s'appliquer au 1er janvier. C'est matériellement impossible, puisque les décrets d'application ne sont sortis que très récemment !
Cet amendement tend donc à permettre de déroger à la règle selon laquelle les assurés doivent renvoyer leur avenant pour que le nouveau contrat d'assurance s'applique, sous réserve que les principes de la loi qui a été votée l'année dernière soient respectés, cette dérogation ne s'appliquant qu'aux contrats « responsables ».
En effet, si cet amendement n'est pas adopté, il est à parier que, au 1er janvier, moins de 5 % des assurés français auront communiqué leur acceptation. Lorsque les assureurs envoient des modifications de contrat, conformément à ce qu'exige la loi, il y a rarement plus de 15 % ou 20 % de retour.
L'amendement n° 138 rectifié tendrait à garantir l'application des contrats « responsables » le plus rapidement possible.
La proposition de notre collègue nous apparaît tout à fait pragmatique. Si l'on veut aller vite, c'est une façon de procéder !
Nous aimerions que le Gouvernement nous livre son sentiment sur le sujet.
C'est la règle « qui ne dit mot consent » que vous voulez voir adopter par la Haute Assemblée.
Lorsque l'on passe d'un contrat « non responsable » à un contrat « responsable », pour l'essentiel, la couverture apportée à l'assuré social ne pourra pas s'étendre au dépassement que ce même assuré aura provoqué en ne suivant pas le parcours de soins.
Un certain nombre d'assurés peuvent préférer avoir un contrat non responsable. Nous ne le souhaitons pas ! Toutefois, la règle « qui ne dit mot consent », qui suppose une sorte d'acquiescement tacite de la part de l'assuré, est quelque peu frustratoire dans la mesure où elle dispense d'une manifestation expresse de la volonté de l'assuré.
Autant nous souhaitons le développement des contrats « responsables », autant nous voulons que la procédure respecte les droits des assurés sociaux.
Il s'agit tout de même d'une règle importante que celle qui consiste à pouvoir exprimer son accord sur le changement de l'étendue de la couverture dont on bénéficie par rapport au contrat qu'on avait conclu quelques années auparavant !
Le délai prévu de deux mois est largement suffisant pour que s'exprime la volonté de l'assuré. Il n'est pas possible de procéder de manière totalement unilatérale, par simple lettre, pour prévenir l'assuré que l'on va modifier son contrat. Bien des moyens existent pour recueillir une réponse rapide de l'assuré autre que le consentement tacite : on peut s'adresser à lui par le biais d'un accusé de réception, par exemple.
Pour toutes ces raisons, madame la sénatrice, le Gouvernement préférerait que vous retiriez votre amendement, sinon il émettrait un avis défavorable.
Monsieur le ministre, j'ai le regret de vous dire que cela va à l'encontre de l'intérêt des assurés.
En effet, ils vont recevoir l'avenant en janvier ou en février. Par conséquent, le contrat « responsable » ne s'appliquera pas au 1er janvier. Ils auront à acquitter une taxe sur les contrats d'assurance qu'ils ne payaient pas et ils paieront plus cher, précisément parce que le contrat « responsable » ne s'appliquera pas.
Je vais réfléchir à une éventuelle rectification le temps que le président About intervienne, mais je ne peux pas accepter vos propos.
Permettez-moi de préciser que la plupart des organismes d'assurance ont pris depuis longtemps les dispositions nécessaires auprès de leur clientèle. Ce contrat « responsable » n'est nullement une improvisation ! Il était prévu dans la loi de 2004 ; le parcours de soins a été mis en oeuvre le 1er juillet 2005.
Un délai de six mois a été laissé précisément - Dieu sait qu'on nous l'a reproché à l'époque ! - pour permettre la mise en oeuvre de ce dispositif. De ce point de vue, les choses me paraissent donc tout à fait claires.
Tout d'abord, je crois utile de rappeler que l'amendement de Mme Procaccia ne sous-tend pas l'idée d'un changement tarifaire. Il n'est pas question de profiter de la dérogation et du principe selon lequel « qui ne dit mot consent » pour procéder à un changement de tarif.
En revanche, cet amendement est intéressant si l'on veut effectivement aller plus vite.
Le ministre suggère d'agir autrement, par le biais d'une lettre recommandée, par exemple. La disposition étant appliquée par décret, faut-il solennellement indiquer que l'assureur informe le souscripteur dans des conditions prévues par décret ?
De toute façon, cela va de soi ! Je suggère toutefois à Mme Procaccia de rectifier son amendement pour préciser que les conditions présidant à l'information des assurés seront définies par décret.
Cette réécriture devrait rassurer le ministre, puisque c'est lui qui prendra le décret !
Mme Procaccia s'exclame.
Madame Procaccia acceptez-vous de rectifier votre amendement en ce sens ?
Je voudrais d'abord savoir si M. le ministre sera en mesure de publier le décret à temps ! En effet, le problème qui m'a conduit à déposer ces amendements est lié non aux assureurs, mais à l'absence de décret !
Les assureurs et la Fédération française des sociétés d'assurances que j'ai reçus étaient prêts à agir, mais il ne suffit pas que la loi soit votée ! Le décret relatif aux contrats « responsables » n'étant sorti que voilà trois semaines, même si l'on envoie aujourd'hui les millions de lettres, cela n'est pas suffisant !
Par conséquent, malgré les bons conseils du président About, je maintiens mon amendement et je compte sur la sagesse des sénateurs pour prendre position.
M. Alain Vasselle, rapporteur. M. le président About a tendu une perche à Mme Procaccia, qui n'a pas voulu la saisir. Il a fait de même avec M. le ministre, qui ne l'a pas saisie non plus. Le mieux qui me reste à faire est maintenant de m'en remettre, sur l'amendement de Mme Procaccia, à la sagesse du Sénat !
Sourires
J'ai du mal à comprendre ce débat très technique !
Les contrats « responsables », qui constituent la clé de voûte du parcours coordonné de soins et qui conditionnent sa réussite, me semblent d'une application très difficile.
Ce parcours coordonné de soins n'a pas pu être appliqué en 2005. Je me demande s'il le sera en 2006 ! Cela signifie que les économies qui devaient résulter de son application sont, là encore, très aléatoires ! Il sera très intéressant de faire le bilan à la fin de l'année prochaine, lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.
J'étais déjà très pessimiste et je vous avoue que ce débat n'est pas fait pour me rendre optimiste sur les conséquences que vont avoir sur les dépenses de santé le parcours coordonné de soins, étant donné que celui-ci semble de plus en plus difficile à mettre en oeuvre et donc à appliquer !
L'amendement est adopté.
L'article 36 bis est adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 37, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Avant l'article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le premier alinéa de l'article L. 182-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« L'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire rend un avis motivé et public sur les projets de loi relatifs à l'assurance maladie et au financement de la sécurité sociale. »
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
Cet amendement a pour objet de réparer un oubli. En effet, dans la précipitation de l'examen du projet de loi relatif à l'assurance maladie, le Gouvernement et la commission des affaires sociales avaient omis - mais il n'est jamais trop tard pour bien faire - d'associer l'UNOCAM à l'avis sur les projets de loi relatifs à l'assurance maladie, y compris le projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Étant donné que le dispositif repose à la fois sur le régime de base et sur les régimes complémentaires, la réussite de la réforme ne vaudra que si tous les acteurs y sont véritablement associés. C'est la raison pour laquelle la commission des affaires sociales vous propose cet amendement.
Mes chers collègues, l'amendement n° 289 du Gouvernement est quasiment identique, mais, je ne vous le cache pas, la commission des affaires sociales souhaite que vous privilégiiez celui de la commission.
L'amendement n° 289, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Avant l'article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le premier alinéa de l'article L. 182-3 du code de la sécurité sociale, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :
« Le ministre chargé de la sécurité sociale saisit pour avis l'Union des organismes d'assurance maladie complémentaire des projets de loi relatifs à l'assurance maladie et des projets de loi de financement de la sécurité sociale.
« Ces avis sont rendus dans les mêmes conditions que les avis mentionnés à l'article L. 200-3 ».
La parole est à M. le ministre délégué, pour présenter cet amendement et pour donner l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 37.
Le Gouvernement est favorable à l'amendement de la commission. Il s'est senti obligé, non pas de le sous-amender, mais de préciser que les avis de l'Union des organismes d'assurance maladie complémentaire sur les projets de loi relatifs à l'assurance maladie et les projets de loi de financement de la sécurité sociale devaient être rendus dans les mêmes délais que ceux des caisses.
Je me réjouirais que cette question puisse être réglée en commission mixte paritaire, car, sur le fond, l'amendement de la commission est tout à fait satisfaisant pour nous.
Faisons-le maintenant. Nous rectifions l'amendement en ce sens, monsieur le président.
Je suis saisi donc saisi d'un amendement n° 37 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Avant l'article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le premier alinéa de l'article L. 182-3 du code de la sécurité sociale, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :
« L'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire rend un avis motivé et public sur les projets de loi relatifs à l'assurance maladie et au financement de la sécurité sociale.
« Ces avis sont rendus dans les mêmes conditions que les avis mentionnés à l'article L. 200-3. »
En conséquence, l'amendement n° 289 n'a plus d'objet.
La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
Nous allons voter contre cet amendement qui a été présenté par le rapporteur, rectifié par le président de la commission des affaires sociales et entériné par le Gouvernement, car nous sommes très sceptiques.
Nous avons rencontré le président de la Fédération nationale de la mutualité française et d'autres responsables de grandes mutuelles. Au cours de ce débat, nous n'avons cessé de dénoncer l'orientation que veut prendre le directeur général de l'UNCAM. Lors de son audition, il nous a dit qu'il fallait recentrer l'assurance maladie sur son « coeur de métier », à savoir, nous a-t-il expliqué, les maladies lourdes.
Je me souviens, également que M. Chadelat souhaitait définir un panier de soins dans lequel l'assurance maladie obligatoire prendrait en charge tous les actes lourds, tandis que les assurances maladie complémentaires prendraient en charge les autres actes.
Pour notre part, notre raisonnement est le même : aujourd'hui, en permettant à l'UNOCAM d'exprimer son avis sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous officialisons une privatisation rampante, dont M. le président de la commission, M. le rapporteur et M. le ministre accélèrent le processus. La Fédération française des sociétés d'assurance n'attend que cela pour entériner le rôle de plus en plus grand de cet organisme.
Certes, l'UNOCAM étant appelée à supporter des dépenses croissantes, je comprends fort bien que l'on ait la volonté de solliciter son avis, notamment lorsque le Gouvernement présente le projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais c'est à partir de tels amendements que l'on va lui conférer un rôle plus important.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur Fischer, je n'en reviens pas ! Si la commission a déposé cet amendement, c'est parce que M. Autain nous l'a demandé ! En effet, il était scandalisé que l'UNOCAM ne soit pas saisie, ne soit pas entendue par la commission et ne puisse pas donner son avis lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale !
Riressur les travées de l'UMP.
J'ai alors répondu à M. Autain que nous retenions sa proposition et que nous déposerions un amendement en ce sens, dans le cadre du PLFSS.
Sourires
Je sais bien que le groupe communiste républicain et citoyen comprend des communistes et des républicains et citoyens, ...
... mais essayez de vous mettre d'accord, mes chers collègues !
Quoi qu'il en soit, je regrette de n'avoir donné satisfaction qu'à l'un des membres de ce groupe !
Nouveaux rires sur les mêmes travées.
Monsieur le président de la commission, vous vous en souvenez, je vous ai demandé que le président de l'UNOCAM soit auditionné dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, car j'en avais assez que les ministres parlent en son nom. Vous m'avez alors rétorqué que nous ne pouvions pas l'inviter parce qu'il n'était pas prévu que nous le sollicitions.
Sans réfléchir, je vous ai dit : pourquoi pas ne pas lui donner cette possibilité ?
À la réflexion, si nous lui demandons d'exprimer un avis sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous allons dans le sens d'une plus grande institutionnalisation de l'UNOCAM, en donnant à cette dernière plus de pouvoirs qu'elle n'en a.
Mais si ! Cela signifie que l'UNOCAM prendra peut-être en charge demain la part la plus importante des remboursements des soins des Français, ce qui est inquiétant.
Monsieur About, vous le comprendrez, je suis obligé maintenant d'avoir une vision plus globale de la situation.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Si tel est votre souhait !
Sourires
C'est pourquoi je voterai contre l'amendement n° 37 rectifié. J'espère, cependant, que nous pourrons, l'année prochaine, voire avant, auditionner le président de l'UNOCAM...
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 37.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Projet d'Action Commune du Conseil .../.../PESC du ... relative à la Mission de police de l'Union européenne (MPUE) en Bosnie-Herzégovine.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-3007 et distribué.
Voici quel sera l'ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd'hui, vendredi 18 novembre 2005 à neuf heures trente et à quinze heures :
Suite de la discussion du projet de loi (n° 63, 2005-2006) de financement de la sécurité sociale pour 2006, adopté par l'Assemblée nationale.
Rapport (n° 73, 2005-2006) de MM. Alain Vasselle, Dominique Leclerc, André Lardeux et Gérard Dériot, fait au nom de la commission des affaires sociales.
Avis (n° 71, 2005-2006) de M. Jean-Jacques Jégou, fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.
Le délai limite pour le dépôt des amendements est expiré.
Projet de loi portant engagement national pour le logement (n° 57, 2005-2006) ;
Délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussion générale : vendredi 18 novembre 2005, à dix-sept heures ;
Délai limite pour le dépôt des amendements : vendredi 18 novembre 2005, à douze heures.
Personne ne demande la parole ?...
La séance est levée.
La séance est levée le vendredi 18 novembre 2005, à zéro heure trente.
