Séance en hémicycle du 13 novembre 2014 à 22h15

La séance est reprise.

Je rappelle que M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à la désignation d’un sénateur appelé à siéger comme membre de la Commission nationale de l’informatique et des libertés, d’un sénateur appelé à siéger comme membre du conseil d’administration du Centre national d’art et de culture « Georges Pompidou » et d’un sénateur appelé à siéger comme membre du Conseil supérieur des programmes.

La commission de la culture, de l’éducation et de la communication a présenté trois candidatures.

Ces candidatures ont été publiées et seront ratifiées, conformément à l’article 9 du règlement, s’il n’y a pas d’opposition l’expiration du délai d’une heure.

Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2015.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l’examen des dispositions de la quatrième partie du projet de loi, relatives aux dépenses pour l’exercice 2015.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2015

Titre Ier

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES D’ASSURANCE MALADIE

Chapitre Ier

Amélioration de l’accès aux soins et aux droits

La parole est à Mme Annie David, sur l’article.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, nous avons souhaité intervenir sur cet article pour annoncer que nous le voterons.

Cet article, qui vise à étendre aux bénéficiaires de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé, ou ACS, le dispositif du tiers payant intégral, est, selon nous, une mesure qui répond aux besoins des plus modestes. Cette disposition a bien entendu pour objet de réduire les renoncements aux soins pour raisons financières.

L’enquête publiée en juin 2014 par l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé, l’IRDES, nous apprend que 37 % des personnes dont les revenus sont inférieurs à 926 euros et 32 % des personnes dont les revenus sont compris entre 926 euros et 1 264 euros ont renoncé au moins une fois à un soin en 2012 pour raisons financières.

Les bénéficiaires de l’ACS disposent de très faibles ressources – 973 euros par mois – et dépassent très légèrement le seuil qui leur permettrait de bénéficier de la CMU. Ils constituent donc un public prioritaire pour cette mesure qui permettra d’appliquer le tiers payant aux dépenses qui n’étaient pas prises en charge jusqu’à présent.

Désormais, quelle que soit la nature des dépenses, c’est-à-dire que celles-ci relèvent de la part base ou de la part complémentaire, le tiers payant sera appliqué, ce qui évitera à l’assuré d’avancer les frais.

Nous soutenons donc ce dispositif qui favorisera un meilleur accès aux soins ainsi qu’une meilleure prise en charge de ces personnes. Nous espérons, madame la ministre, que sa mise en œuvre sera bien effective dès le 1er juillet 2015. Je me réjouis d’autant plus de cette mesure qu’elle permettra une meilleure prise en charge de la santé des femmes, qui constituent 57 % des bénéficiaires de l’ACS.

Madame la ministre, pouvez-vous nous confirmer que, d’ici à 2017, tous les patients bénéficieront de la dispense de frais d’une consultation chez un généraliste ou un spécialiste ?

Enfin, je me permets d’attirer votre attention sur un phénomène que nous connaissons tous : le refus de soin par un certain nombre de professionnels. Comme le démontre très bien le Défenseur des droits dans son rapport de mars 2014, certains professionnels de santé refusent l’accès au système de soins à des bénéficiaires de ces dispositifs.

Ces refus de soins, illégaux, qu’ils soient manifestes ou déguisés, perdurent malgré de multiples dénonciations. Selon moi, il faut réellement mettre en œuvre les propositions avancées par le Défenseur des droits pour améliorer l’accès aux soins des plus démunis. Il est donc nécessaire, d’une part, de lutter bien évidemment contre ces refus de soins et, d’autre part, de simplifier les procédures d’accès aux différents dispositifs.

Le manque d’information, l’incompréhension du dispositif, la complexité des démarches, la peur de la stigmatisation et le contrôle effectué par les administrations contribuent pour une part déterminante à expliquer que les bénéficiaires ne sollicitent pas leur affiliation à ces dispositifs, se fermant ainsi l’accès à des droits auxquels ils sont pourtant éligibles.

Pour l’ACS, les taux de non-recours sont particulièrement élevés : plus de 70 % des bénéficiaires potentiels ne sollicitent pas cette aide à laquelle ils ont droit.

Voilà les quelques éléments complémentaires que je voulais apporter à la réflexion. Je conclus en réitérant le soutien du groupe communiste, républicain et citoyen à l’adoption de l’article 29.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, sur l'article.

Madame la ministre, sur votre initiative, cet article vise à introduire le tiers payant intégral pour les bénéficiaires de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé.

Au nom du groupe écologiste, je vous remercie de cette mesure et, plus généralement, je me félicite des efforts du Gouvernement pour améliorer l’accès aux droits des plus précaires.

J’avais remis, en votre présence, un rapport au Premier ministre à ce sujet en septembre 2013. Si les choses n’avancent pas aussi vite que nous ne le souhaiterions tous, je constate qu’elles avancent cependant résolument dans le bon sens, notamment en grande partie en raison de la généralisation du tiers payant intégral que vous avez annoncée pour 2017.

Compte tenu du poids des motifs financiers dans les mécanismes de renoncement aux soins des personnes modestes et en situation de précarité, cette question est en effet primordiale.

La généralisation du tiers payant est conforme à la philosophie de la sécurité sociale. C’est un élément déterminant pour l’accès aux soins. Elle n’est de surcroît pas sans avantages pour les médecins, car elle permet une simplification et une limitation des risques de non-paiement.

Je ne méconnais pas les contraintes techniques et la dimension stratégique de cette généralisation, cependant j’observe que le tiers payant a été déjà généralisé en matière pharmaceutique, sans révolution ni blocage juridique. Il est vrai que cela a été facilité par un contexte favorable à la fois sur le plan concurrentiel, car les pharmacies mutualistes pratiquaient déjà le tiers payant, et sur le plan technique, en raison de l’informatisation précoce des officines et de la généralisation de la télétransmission.

En outre, notre groupe estime que le Gouvernement s’est laissé une marge temporelle suffisamment grande pour que ce changement soit mis en œuvre par la concertation et pour que les éventuels ajustements techniques puissent être réalisés dans des délais raisonnables.

Pour toutes ces raisons, permettre dès aujourd’hui la mise en place du tiers payant intégral pour les personnes très modestes que sont les bénéficiaires de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé est un point d’étape salutaire, aussi bien pour améliorer l’accès aux soins des plus démunis que pour expérimenter ce dispositif avant sa généralisation à toute la population.

Notre groupe votera donc résolument pour cet article et contre les amendements visant à le supprimer.

La parole est à M. Yves Daudigny, sur l'article.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, ce PLFSS comporte plusieurs mesures de justice, parmi lesquelles l’article 29 qui prévoit d’étendre le tiers payant intégral aux bénéficiaires de l’aide au paiement d’une complémentaire de santé, l’ACS, disposition à laquelle l’Assemblée nationale a ajouté, à l’article 29 bis, la suppression des participations forfaitaires et des franchises.

Pour prendre la mesure de l’enjeu de cette proposition, il est nécessaire de rappeler deux faits. D’une part, l’ACS bénéficie à des personnes dont le revenu annuel ne dépasse pas 11 670 euros. D’autre part, deux rapports, notamment de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, la DREES, établissent la réalité des retards ou des renoncements aux soins pour raisons financières.

La dispense d’avance de frais lève cet obstacle financier. Elle favorisera l’accès aux soins pour ces ménages. Elle contribuera ainsi dans le même temps à améliorer la prévention et à assurer la prise en charge plus précoce des pathologies. Elle allégera d’autant les services d’urgence des hôpitaux.

Pour ces différentes raisons, la mesure doit être approuvée à l’unanimité.

Doit-on craindre que cette disposition n’entraîne une inflation du nombre d’actes ? L’expérience que nous avons acquise concernant la CMU-C, ainsi que les constats établis dans d’autres pays européens qui pratiquent le tiers payant, nous prouvent que non. L’argument inflationniste est donc contredit par les faits et il n’est pas recevable.

Existe-t-il des difficultés techniques insurmontables pour mettre en œuvre ces dispositions ? Pour ce qui est du périmètre d’application de l’article 29, dont je rappelle qu’il est le seul sur lequel nous sommes appelés à nous prononcer pour l’instant, la réponse est négative. Ce système existe pour la CMU-C : il est utile et il fonctionne. Par ailleurs, il suffit de rappeler qu’actuellement 35 % des actes de médecine de ville sont réglés par le biais du tiers payant, que celui-ci est largement pratiqué par d’autres professionnels de santé, tels que les biologistes médicaux dans les laboratoires de ville, les infirmiers ou les orthophonistes, qu’il est quasi généralisé chez les pharmaciens et appliqué sans difficultés techniques par la grande majorité des pays qui ont institué une assurance maladie. Sur ce point, je vous renvoie au rapport de juillet 2013 de l’Inspection générale des affaires sociales sur le tiers payant pour les consultations de médecine de ville qui conclut à la faisabilité technique d’une généralisation. L’argument qui consiste donc à alléguer l’importance des difficultés techniques, que rien ne vient étayer – ce serait plutôt le contraire –, n’est donc pas non plus recevable.

Ce même rapport estime surtout que la généralisation du tiers payant est justifiée au fond, considérant qu’il s’agit « d’une mutation historique, institutionnelle et gestionnaire considérable » et « d’une réforme très positive pour l’ensemble des assurés ».

Compte tenu de ces éléments strictement factuels, adopter l’amendement de suppression de l’article 29 qui sera défendu par la commission des finances est contraire à la rationalité et à l’intérêt général.

La parole est à Mme Catherine Génisson, sur l'article.

C’est un festival ! (Sourires.)

Après l’intervention très argumentée de notre collègue Yves Daudigny, c’est mon tour, madame la ministre, de vous féliciter de la mise en place de ce dispositif.

Pour tous les publics fragiles, le paiement du ticket modérateur et des franchises médicales est – nous le verrons dans quelques instants – un obstacle aux soins, raison pour laquelle ils n’y ont malheureusement recours que lorsqu’ils sont gravement malades. Je vous remercie donc d’avoir instauré cette mesure fondamentale pour notre République sociale.

Comme M. Daudigny l’a déjà demandé, pourriez-vous préciser les modalités techniques qui viseront à mettre en œuvre cette disposition ? Un certain nombre de praticiens, sans refuser cette réforme, s’inquiètent de la façon dont ils devront l’appliquer. Pour que cette réforme soit efficace et convaincante, son application doit être simple.

L'amendement n° 11, présenté par M. Delattre, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 206 rectifié, présenté par Mme Procaccia, M. Mouiller, Mmes Canayer et Gruny, M. Morisset, Mmes Deroche et Imbert et M. D. Robert, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« La garantie de paiement par un payeur unique est acquise dès l'instant où le professionnel de santé met en œuvre une procédure de paiement faisant appel à la carte sésame vitale du patient mentionnant l'ouverture de ses droits sur la part obligatoire et complémentaire.

La parole est à Mme Pascale Gruny.

Contrairement aux établissements et centres de santé, les structures libérales ne disposent pas systématiquement d'un secrétariat, dont la mise en place peut constituer un coût supplémentaire difficile à supporter. En général, le praticien assure ainsi lui-même la gestion d'ouverture des droits, des procédures de recouvrement ou de rapprochement des paiements. L'énergie et le temps dépensés pour l'exécution de ces tâches administratives diminuent donc, malheureusement, le temps thérapeutique.

Cet amendement, qui tend à assurer la garantie de paiement par un payeur unique selon une procédure simplifiée, est la contrepartie a minima de cette nouvelle obligation.

Quel est l’avis de la commission ?

Je partage tout à fait l’objectif des auteurs de cet amendement, mais celui-ci me semble satisfait par le texte même de l’article, qui prévoit que l’assurance maladie peut prendre en charge des paiements pour la couverture de base et la couverture complémentaire, sauf à ce que, comme il a été précisé dans un amendement voté à l’Assemblée nationale, le praticien fasse le choix d’un autre système de paiement.

Peut-être Mme la ministre confirmera-t-elle cette interprétation, mais, en attendant que ce point soit clarifié, la commission a émis un avis de sagesse sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avant de donner mon avis sur cet amendement, je veux répondre aux interpellations qui soulignaient l’importance de cette mesure, d’abord dans ce PLFSS, mais également pour la suite, car elle trouvera un écho dans la future loi de santé, qui prévoit de généraliser le tiers payant pour l’ensemble de la population d’ici à 2017.

Dans le présent texte, nous franchissons une première étape tout à fait décisive et essentielle en termes de santé publique et d’enjeux sociaux, puisque la mesure s’appliquera aux bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé, c’est-à-dire aux personnes dont le revenu individuel se situe en dessous de 982 euros par mois, c'est-à-dire sous le seuil de pauvreté.

Nous le savons tous, des obstacles financiers existent, en particulier pour des soins qui ne sont pas très graves. En effet, lorsque la maladie est très grave dès l’origine ou qu’elle le devient, le patient est orienté directement vers l’hôpital, où il est pris en charge complètement par le système du tiers payant prévu dans le cadre de l’assurance maladie.

L’obstacle se situe donc bien en médecine de ville, principalement pour l’accès au généraliste, mais aussi pour l’accès au spécialiste de deuxième recours, que nous voulons garantir.

Dans le même temps, je veux vous faire part de ma volonté de lutter contre les refus de soins. À cet égard, l’interpellation de Mme Annie David fait écho au rapport de Mme Aline Archimbaud, remis au Premier ministre voilà environ un an et qu’elle a elle-même évoqué tout à l’heure. Elle y faisait état de telles pratiques.

Dans la future loi de santé, un dispositif sera donc proposé, en relation avec l’Ordre des médecins, pour permettre d’engager des démarches contre de tels abus.

Nous débattrons des conditions de la généralisation du tiers payant à l’occasion de la discussion du projet de loi de santé. Toutefois – j’en viens à l’amendement n° 206 rectifié, ce qui me permettra de répondre aussi à l’intervention de Mme Génisson –, il est bien évident qu’il faut un système simple, qui garantisse au médecin d’être payé rapidement et certainement, sans que le paiement se perde dans je ne sais quels méandres administratifs.

Pour ce faire, la première étape, qui fait seule l’objet de notre discussion ce soir, prévoit un payeur unique, à savoir l’assurance maladie, à charge pour cette dernière de se retourner ensuite vers les complémentaires pour se faire rembourser la part devant être prise en charge par ces organismes. Pour le professionnel de santé, c’est la solution la plus simple, puisqu’il est payé directement par l’assurance maladie.

En l’espèce, il y a donc bien un organisme payeur unique, mais il existe des professionnels de santé, par exemple les pharmaciens, qui ont déjà adhéré à une autre organisation. C’est la raison pour laquelle nous leur laissons la liberté de choix du dispositif.

En théorie, les médecins peuvent aussi s’organiser comme ils le souhaitent – un peu plus de 30 % des actes des médecins de ville sont d’ores et déjà réalisés en tiers payant –, et, s’ils ont un système dont ils sont satisfaits, nous n’allons pas leur imposer de changer d’organisation ! C’est une question d’efficacité et de bon sens.

La solution que nous avons retenue est donc : un payeur unique, mais la liberté de choix du dispositif par le médecin. Pour ce qui est de la généralisation, dans un second temps, les modalités techniques ne sont pas encore arrêtées et elles font l’objet de discussions, tant avec les professionnels de santé qu’avec les organismes payeurs.

Madame Gruny, il me semble donc que votre préoccupation, qui est légitime, est en réalité satisfaite par le texte. Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement, faute de quoi j’émettrais un avis défavorable.

Madame Gruny, l'amendement n° 206 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 206 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'article 29.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 240, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la fin du 2° de l’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « excédant le tact et la mesure » sont supprimés.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Dans le contexte économique et social actuel, il paraît plus que jamais nécessaire d’intervenir afin d’éviter une crise sanitaire dans notre pays. Dans le sens de l’article 29, qui prévoit l’extension du tiers payant aux bénéficiaires de la CMU-C, nous faisons donc la proposition d’interdire les dépassements d’honoraires – tel est l’objet de l’amendement n° 240 –, ou du moins de les limiter à hauteur de 15 % du tarif opposable – tel sera l’objet de l’amendement n° 241.

Notre démarche répond à une nécessité de justice sociale, les plus fragiles socialement ayant le plus de risques de rencontrer des difficultés de santé en 2014.

Alors que l’accroissement de la participation financière des ménages, les franchises médicales et les difficultés d’accès au secteur conventionné 1, c’est-à-dire sans dépassement des tarifs de l’assurance maladie, aggravent les inégalités d’accès aux soins, les dépassements d’honoraires sont une peine supplémentaire pour l’accès aux spécialistes.

Le pourcentage de la population vivant dans un désert médical gynécologique passe de 14 % à 54 % si l’on ne peut accéder qu’à un gynécologue au tarif de la sécurité sociale. Pour les ophtalmologistes, cette proportion passe de 13 % à 45 % et, pour les pédiatres, de 19 % à 28 %.

Il en va de même s’agissant du délai d’attente pour un rendez-vous chez l’ophtalmologiste : si, dans un cas sur deux, on l’obtient en moins de 79 jours en acceptant les dépassements d’honoraires, on passe à 131 jours au tarif de la sécurité sociale, ce qui représente un mois et demi de plus d’attente.

Selon la Mutualité française, le montant des dépassements d’honoraires des médecins libéraux en 2013 est en hausse de 2, 9 %, pour atteindre 2, 7 milliards d’euros, et la part des rémunérations forfaitaires a doublé, passant de 5, 8 % en 2006 à 11, 2 % en 2013.

Madame la ministre, toutes vos tentatives pour maîtriser les dépassements d’honoraires, qui méritent tout à fait d’être saluées, ont donc été contournées, et le système de sanction des dépassements excessifs n’a pas été appliqué.

Pour l’ensemble de ces raisons, nous demandons à nos collègues de voter l’amendement n° 240, ce qui serait un acte fort pour mettre un terme à la pratique des dépassements d’honoraires, laquelle accentue les inégalités.

L'amendement n° 241, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la fin du 2° de l’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « le tact et la mesure » sont remplacés par les mots : « 15 % du tarif opposable ».

La parole est à M. Dominique Watrin.

Cet amendement a été déposé pour anticiper un éventuel rejet de l’amendement précédent. Nous proposons ici un encadrement des dépassements d’honoraires à hauteur de 15 % du tarif opposable.

Cette proposition quelque peu en retrait s’inscrit cependant toujours dans la lutte contre les dépassements d’honoraires excessifs. Je ne reviendrai pas sur l’argumentation que nous venons d’entendre, les mêmes causes produisant les mêmes effets.

Néanmoins, permettez-moi de compléter notre analyse en insistant sur la nécessité de réguler la pratique des dépassements d’honoraires facturés dans le cadre de l’activité privée des praticiens hospitaliers. En effet, en 2013, cette surfacturation s’élevait à 68, 7 millions d’euros. La mise en œuvre d’un encadrement de l’activité libérale à l’hôpital nous semble ainsi indispensable.

Par cet amendement, nous souhaitons donc créer un cadre plus contraignant pour les dépassements d’honoraires. J’ajoute que ce plafond de 15 % correspond à une recommandation formulée par l’IGAS dans un rapport sur ces pratiques.

Quel est l’avis de la commission ?

Le groupe CRC va plus loin que le décret prévu pour les contrats collectifs d’entreprise, lequel prévoit la possibilité de rembourser un dépassement d’honoraires jusqu’au double du tarif remboursé par la sécurité sociale.

Je suis opposé à toute mesure unilatérale sur cette question, qui ne peut véritablement se résoudre que par la négociation avec les professionnels et l’évolution des modes de rémunération des médecins.

La commission a donc émis un avis défavorable sur l’amendement n° 240.

Comme M. Watrin vient de la rappeler, les dispositions de l’amendement n° 241 prennent appui sur une préconisation d’un rapport de l’IGAS qui portait uniquement sur le plafonnement des dépassements applicables pour les actes techniques. L’IGAS envisageait d’étendre au secteur 1 cette possibilité, qui n’est prévue que pour certains praticiens de secteur 2 ayant souscrit une option dite « de coordination » dans le cadre de la convention médicale de 2005.

Cette recommandation permettrait donc à l’ensemble des médecins en secteur 1 de pratiquer des dépassements, ce qui n’est pas, je crois, l’intention des auteurs de l’amendement.

Pour ma part, je le répète, je ne pense pas que l’ensemble des dépassements puisse être plafonné par le législateur en dehors de toute négociation avec les professionnels.

La commission est donc également défavorable à l'amendement n° 241.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même si je comprends parfaitement la préoccupation exprimée par les auteurs de ces amendements, qui souhaitent une limitation des dépassements d’honoraires, j’ai fait le choix, et je m’y tiens, d’un encadrement maîtrisé et négocié avec les partenaires conventionnels et les médecins eux-mêmes.

Madame la sénatrice, vous dites que les efforts que j’ai engagés, s’ils méritent tout à fait d’être salués, pour reprendre votre expression, ont trouvé leurs limites. Pourtant, je vous le rappelle, depuis 2012, le niveau des dépassements d’honoraires a baissé, pour la première fois depuis des années. Pendant longtemps, nous avions assisté à la montée inexorable du montant des honoraires.

Mieux, cette baisse a commencé à être ressentie dès la fin de l’année 2012, au moment même où a été engagée la négociation sur l’avenant n° 8, ce qui veut dire que certains médecins ont intégré cette nécessité et ont d’eux-mêmes diminué leurs honoraires.

En deux ans, nous avons pu constater une baisse de 5 % en moyenne du montant des dépassements d’honoraires, avec une baisse de 10 % dans certains départements. Il en résulte concrètement que, depuis 2012, ce qui reste à la charge de nos concitoyens en matière de santé a diminué, passant de 9, 2 % à 8, 8 %, alors que, sous le quinquennat précédent, le reste à charge avait augmenté. Nous avons donc emprunté le chemin inverse de celui de nos prédécesseurs.

Par ailleurs, je puis vous dire que la baisse des honoraires pratiqués s’observe aussi bien dans le secteur privé à l’hôpital public qu’en ville. Un certain nombre de médecins hospitaliers qui pratiquaient des tarifs extrêmement élevés – et je ne parle pas de 100 % ou de 150 % – ont renoué avec des pratiques s’inscrivant dans le cadre de l’avenant n° 8. J’ajoute que nous avons engagé des procédures de pré-sanction ou de sanction à l’encontre d’un millier de médecins, afin de les conduire à revoir leurs tarifs à la baisse.

Je ne puis donc vous laisser dire que les mécanismes de sanction n’ont pas fonctionné : ils ont même été appliqués à des professeurs éminents exerçant dans les plus grands hôpitaux !

Mesdames, messieurs les sénateurs, nous avons fait le choix de la négociation, et il donne des résultats ! L’avis du Gouvernement est donc défavorable sur ces deux amendements.

Je mets aux voix l’amendement n° 240.

Je mets aux voix l’amendement n° 241.

L’amendement n° 285 rectifié, présenté par Mme Archimbaud, MM. Desessard, Gattolin, Placé et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les actes ou consultations réalisés par un médecin ne peuvent donner lieu à dépassement lorsqu'ils sont dispensés sur prescription du médecin traitant. »

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Dans le cadre de la fameuse négociation sur l’avenant n° 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie, vous avez fait ce que vous pouviez, madame la ministre, face à des syndicats de médecins qui, en majorité, étaient bien peu enclins à avancer. Le résultat en matière de maîtrise des dépassements d’honoraires est donc très mitigé, même si cela vaut mieux que rien du tout.

Au total, il est proposé aux médecins de secteur 2 et à certains médecins exerçant en secteur 1 de signer un « contrat d’accès aux soins » valant engagement, en contrepartie de certains avantages, d’améliorer l’accès aux soins de leurs patients.

Ce nouveau dispositif présente des avantages, mais aussi plusieurs inconvénients : outre son caractère peu contraignant – engagement pour trois ans, mais sortie possible tous les ans –, il risque de figer des dépassements importants. En effet, le médecin s’engage à respecter un taux de dépassement « recalculé », au maximum égal à 100 % du tarif opposable de la sécurité sociale, et n’empêche pas les praticiens d’appliquer ponctuellement des dépassements au-delà du seuil de 100 %, puisque la limitation s’applique à la moyenne recalculée de l’activité, et non acte par acte.

Certes, les signataires s’engagent à maintenir ou à développer leur part d’activité en tarif opposable constatée lors de la signature du contrat, mais c’est une contrainte de faible portée pour les praticiens qui avaient une part réduite de leur activité en secteur 1. Cette « contrainte » leur procure d’ailleurs des avantages importants : prise en charge des cotisations sociales sur les honoraires correspondant à l’activité réalisée aux tarifs opposables et bénéfice des revalorisations des tarifs de remboursement applicables aux médecins exerçant en secteur 1.

La mise en œuvre de ce dispositif est de surcroît incertaine à ce jour, compte tenu du faible nombre de médecins qui se sont finalement engagés dans le processus.

Aussi cet amendement tend-il à proposer, sans remettre en cause l’avenant n° 8 issu de la négociation conventionnelle, de donner au médecin traitant la possibilité, lorsqu’il oriente un patient vers un confrère dans le cadre du parcours de soins, de demander à ce dernier, pour des raisons liées à la situation sociale du patient, de pratiquer les tarifs opposables.

L’idée, vous l’aurez compris, est simple. Quand un médecin traitant doit envoyer l’un de ses patients chez un confrère qui pratique des dépassements d’honoraires et que, connaissant son patient, il sait que cela lui posera une difficulté financière, il peut demander par lettre à son confrère de faire en sorte que son patient bénéficie d’une prise en charge à tarif opposable.

Cette mesure, sans régler toute la question des dépassements d’honoraires et de la rémunération des médecins, a le mérite de constituer une solution d’urgence pour ceux qui en ont le plus besoin. Elle devra, bien sûr, être revue quand les effets du contrat d’accès aux soins auront été évalués et que nous aurons avancé.

Quel est l’avis de la commission ?

Les dispositions de cet amendement n’auront pas, en l’état de leur rédaction, la portée souhaitée par leurs auteurs. En effet, elles semblent en fait viser les actes découlant d’une consultation dans le cadre du parcours de soins. Elles aboutiraient, en pratique, à ne permettre les dépassements d’honoraires que pour les spécialistes en accès direct : gynécologues, ophtalmologues, psychiatres...

Si l’on peut comprendre l’intention des auteurs de cet amendement, la mise en œuvre d’une telle mesure aboutirait à des situations difficilement justifiables.

La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’ai perçu comme un décalage entre ce que vous venez de dire, madame la sénatrice, et le texte de votre amendement, lequel tend concrètement à ce que toute consultation médicale, dès lors qu’elle s’engage à partir de la recommandation d’un médecin traitant, soit réalisée à tarif opposable.

Comme chacun est censé voir son médecin traitant avant de consulter un spécialiste, sauf si celui-ci est un spécialiste en accès direct, cela revient à dire que la quasi-totalité des actes serait réalisée sans aucun dépassement possible. Votre amendement est donc beaucoup plus radical que la défense que vous venez de prononcer et qui était, pour le coup, assez modérée.

Vous souhaitez qu’un médecin puisse demander à un confrère spécialiste de tenir compte de la situation personnelle du patient qu’il lui adresse en pratiquant un tarif opposable. Je ne sais pas si cette pratique existe, mais j’imagine que c’est le cas. Un médecin traitant peut toujours orienter un patient vers tel ou tel spécialiste, sans avoir besoin d'ailleurs de rédiger un courrier.

Il ne convient pas, selon moi, qu’une telle pratique, qui relève pour le médecin traitant de la simple possibilité, soit inscrite dans la loi. De deux choses l’une, madame la sénatrice : soit votre amendement vise à une pratique qui devrait, selon vous, exister, même si tel n’est pas le cas, soit il tend à rendre cette pratique obligatoire, ce qui irait donc très au-delà des propos que vous avez tenus.

Et le serment d’Hippocrate ?

J’émets donc un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour explication de vote.

Il y a manifestement un problème de formulation. La présente proposition, que j’ai déjà suggérée à plusieurs reprises, notamment dans le rapport que j’ai remis l’année dernière, est une mesure transitoire.

Nous sommes nombreux ici à espérer une diminution drastique des dépassements d’honoraires. Notre idée était, au vu de la convention nationale et des négociations en cours, de s’appuyer sur les médecins qui connaissent leurs malades et savent, en toute conscience, que le dépassement d’honoraire peut être un frein à l’accès aux soins pour certains patients, entraînant parfois un renoncement ou un abandon des soins.

Nous proposons donc de donner la possibilité au médecin traitant de rédiger une « prescription » – c’est sur ce mot que repose le malentendu – à un confrère spécialiste, en lui demandant d’accueillir son patient sans dépassement d’honoraire, et de rendre cette pratique légale. Madame la ministre, il y a entre nous un problème de compréhension, et cela m’embarrasse...

La parole est à Mme la ministre.

Madame la sénatrice, votre proposition, outre qu’elle ne correspond pas à l’amendement que vous avez déposé, serait très difficile à inscrire dans la loi. Je ne vois pas comment vous pourriez donner force législative à une recommandation faite d’un médecin à un autre !

Rien n’interdit aujourd’hui à un médecin d’écrire une telle recommandation, même s’il ne le fait pas ! Or que se passera-t-il si un spécialiste, auquel un médecin traitant aura adressé son patient en lui recommandant par écrit de ne pas pratiquer de dépassement d’honoraires, ne tient pas compte de cette demande ? Quel sera le recours juridique dans ce cas ?

Je le répète, nous ne pouvons pas inscrire dans la loi, comme vous le souhaitez, cette démarche bienveillante du professionnel de santé. Cela ne signifie pas qu’il ne faille pas réfléchir à l’inscription d’un parcours de soins à tarif opposable, mais, en l’occurrence, ce n’est pas ce que vous proposez.

Madame Archimbaud, l’amendement n° 285 rectifié est-il maintenu ?

Nous devrons retravailler cette question et essayer de trouver une autre formulation, car il faut avancer sur ce dossier.

En attendant, je retire mon amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 285 rectifié est retiré.

L’amendement n° 20 rectifié, présenté par Mmes Lienemann et Claireaux, est ainsi libellé :

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le II de l’article L. 162-5-13 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« II. – La ou les conventions médicales prévues à l'article L. 162-5 doivent prévoir, lorsqu'elles autorisent la pratique des honoraires différents des tarifs qu'elles fixent, soit un plafond de dépassement par acte, ainsi qu’un plafond annuel pour les dépassements perçus par un praticien pour l'ensemble de son activité. Ce plafond pourra notamment être déterminé en fonction du montant total des dépassements constatés l'année précédente, du lieu d’exercice du médecin, de sa spécialité, de ses titres ou de son autorité médicale. »

II. – Le I entre en vigueur le 1er janvier 2016.

Cet amendement n’est pas soutenu.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 19 rectifié bis est présenté par Mmes Lienemann, Claireaux et Schillinger.

L’amendement n° 308 rectifié ter est présenté par MM. Barbier, Mézard, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1er septembre 2015, un rapport :

- sur les contrats d’accès aux soins, en détaillant la proportion de médecins signataires par grandes régions, principales spécialités et distribution des dépassements ;

- sur les dépassements d’honoraires des médecins, en les détaillant par grandes régions et principales spécialités, en fréquences, montants et distribution ;

- ainsi que sur les conséquences sur les salariés et les entreprises du plafonnement envisagé des remboursements des contrats de santé responsables, avec des estimations du nombre d’entreprises et de salariés concernés, et des montants supplémentaires de reste à charge pour les ménages qu’il induira.

L’amendement n° 19 rectifié bis n’est pas soutenu.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l’amendement n° 308 rectifié ter.

Il s’agit, par cet amendement, de demander au Gouvernement de présenter une étude détaillée des dépassements d’honoraires des médecins – on a bien du mal, en effet, à se retrouver parmi les mesures qui ont été prises, et à savoir qui fait quoi ! –, ainsi qu’une étude d’impact approfondie du projet de décret sur les « contrats responsables » pour les complémentaires de santé.

Ce décret devrait plafonner les remboursements des contrats responsables à 100 % du tarif de responsabilité pour les dépassements d’honoraires.

Les dépassements des honoraires des médecins constituent un vrai problème d’égalité dans l’accès aux soins. Toutefois, plutôt que de les réglementer, vous préférez plafonner les remboursements des mutuelles. Vous estimez – je cite vos propos, madame la ministre – que « les complémentaires trop généreuses finissent par entretenir des honoraires trop élevés ».

Or ce n’est pas la bonne solution. L’expérience des dentistes qui proposent des prothèses onéreuses, bien que très peu remboursées, montre bien qu’il est peu probable que les médecins baissent leurs tarifs. En revanche, cette mesure va créer une médecine à deux vitesses, affectant lourdement les salariés les plus modestes.

Je ne pense pas que régler la question des dépassements d’honoraires en pénalisant les Français qui, pour certains, devront renoncer à des soins et des consultations, soit pertinent.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise en fait le plafonnement des remboursements dans le cadre des contrats solidaires.

Si un nouveau rapport n’est pas nécessaire, je considère qu’il est important, en revanche, de connaître la situation exacte des dépassements d’honoraires.

Dans la mesure où le débat sur les « contrats responsables » pour les salariés aura lieu lors de la discussion des amendements suivants, je m’en tiens à la demande de retrait de cet amendement émise par la commission. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Un observatoire des dépassements d’honoraires a été mis en place dans le cadre de l’avenant n° 8. Un rapport a d’ailleurs été remis cette année, qui a permis de faire le point sur la situation. Sur la base de ces données, j’ai pu vous indiquer que nous constations une diminution significative des dépassements d’honoraires depuis deux ans.

Rédiger un autre rapport reviendrait à reprendre purement et simplement les informations collectées et analysées par cet observatoire.

L’avis du Gouvernement sur cet amendement est donc défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 308 rectifié ter.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 29.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 102 rectifié, présenté par Mmes Doineau et Gatel, MM. Cadic, Gabouty et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants-UC, est ainsi libellé :

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du dernier alinéa de l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction résultant de l’article 56 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 modifié par l’article 14 de la loi n° 2014-892 du 8 août 2014 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014, après les mots : « pris en charge », sont insérés les mots : «, dans la limite de 150 % du tarif de responsabilité, ».

La parole est à M. Gérard Roche.

Cet amendement vise à relever à 150 % du tarif opposable le plafond de remboursement des dépassements d’honoraires par les complémentaires.

En effet, et l’on ne peut que s’en féliciter, le Gouvernement entend lutter contre les dépassements d’honoraires par un projet de décret sur les « contrats responsables », qui limitera les remboursements par les complémentaires de santé des dépassements d’honoraires des médecins à un seuil extrêmement bas de 100 % du tarif de responsabilité.

Ce système risque de générer une médecine à deux vitesses. En effet, les dépassements d’honoraires des médecins au-dessus des plafonds envisagés par le projet de décret sont très fréquents. Ils concernent en particulier les gynécologues, les pédiatres et les ophtalmologistes, trois spécialités qui représentent 40 % des actes.

Ce sont donc non pas les honoraires qui vont baisser, mais les restes à charge pour le patient qui vont s’envoler. Cela réduira l’accès aux soins des Français : les patients favorisés pourront se permettre de payer ces restes à charge ou d’avoir une sur-complémentaire ; les autres, notamment les classes moyennes, décideront de ne plus se soigner correctement, faute de moyens.

Ce projet de décret conduira également à une rupture d’égalité territoriale, puisque la plupart des dépassements d’honoraires ont lieu en Île-de-France et dans les grandes métropoles.

Il est donc nécessaire de relever le plafond de remboursement des dépassements d’honoraires par les mutuelles, au moins à 150 % du tarif opposable. Ce seuil n’est pas choisi au hasard. Il correspond au niveau de dépassement à partir duquel l’avenant n° 8 de la convention médicale du 25 octobre 2012, actuellement en vigueur, prévoit de sanctionner les dépassements excessifs.

Après m’être exprimé au nom du groupe UDI-UC, je tiens à ajouter maintenant en mon nom personnel que, ayant pratiqué pendant vingt-trois ans la médecine de campagne et durant vingt ans la médecine hospitalière, il m’est très difficile et très douloureux de présenter un tel amendement. Avant de prendre la parole, j’ai d’ailleurs vérifié que le fantôme d’Hippocrate ne rôdait pas dans cet hémicycle…

Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 164 est présenté par Mmes Procaccia et Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mmes Deroche et Deseyne, MM. Dusserre, Gilles et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau et MM. Milon, Morisset, Mouiller, Pinton, D. Robert et Savary.

L'amendement n° 309 est présenté par M. Barbier.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du dernier alinéa de l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction résultant de l’article 56 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 modifié par l’article 14 de la loi n° 2014-892 du 8 août 2014 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014, après les mots : « pris en charge », sont insérés les mots : «, dans la limite de 250 % du tarif de responsabilité, ».

La parole est à M. René-Paul Savary, pour présenter l’amendement n° 164.

Il s’agit d’un amendement de même nature que le précédent, mais qui a pour objet de porter le plafond de remboursement des dépassements d’honoraires par les complémentaires à 250 %.

M. Jean Desessard. Pourquoi pas ?

En effet, ce seuil correspond aux niveaux moyens actuels de couverture des salariés des petites et grandes entreprises et permet un accès aux soins plus juste et raisonnable pour l’ensemble des Français.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 309.

Il est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

La fixation du plafond de prise en charge des contrats collectifs responsables relève du pouvoir réglementaire. Le projet de décret, tel qu’il est présenté par la presse, prévoit un plafond de prise en charge à 100 %, ce qui reviendrait à réduire la couverture dont bénéficient actuellement de nombreux salariés, plusieurs millions sans doute.

Incontestablement, il faut décourager les dépassements excessifs, et le taux de 100 % couvrirait une large part des dépassements constatés. Toutefois, ce taux serait insuffisant pour couvrir les dépassements pratiqués dans certaines régions ou pour certaines spécialités. Les salariés concernés n’auraient donc pas d’autre choix que de souscrire une sur-complémentaire, ce qui ne paraît pas conforme à l’objectif de limiter le reste à charge.

La commission juge donc opportun de porter le taux de couverture à 150 %. En revanche, aller au-delà serait excessif.

Par conséquent, la commission émet un avis favorable sur l’amendement n° 102 rectifié, mais un avis défavorable sur les amendements identiques n° 164 et 309.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

En la matière, la réalité est beaucoup plus complexe que la presse ne le laisse entendre. Encore une fois, rien n’interdira à un professionnel de santé de pratiquer un tarif différent de celui qui est préconisé ; l’assureur décidera du niveau de taxation en fonction du montant des prestations qu’il proposera de rembourser.

En revanche, le plafond du dépassement d’honoraires susceptible d’être remboursé par des contrats labellisés « contrats responsables et solidaires » relève du décret, qui sera d'ailleurs publié dans les jours à venir, puisqu’il vient d’être signé par l’ensemble des ministres concernés.

Je souligne que, dans l’avenant n° 8 de la convention médicale, les professionnels de santé eux-mêmes, c’est-à-dire les médecins, ont fixé à 150 % le seuil au-delà duquel on atteignait des tarifs excessifs.

Oui, excessifs !

Des procédures de sanction seront susceptibles d’être enclenchées contre de tels tarifs.

Par conséquent, il nous semble impossible de proposer un seuil de remboursement supérieur à celui qui a été fixé et accepté par les professionnels eux-mêmes.

Le seuil de 150 % nous a paru contre-intuitif. Il serait même problématique de basculer sans transition du contrat responsable à des tarifs excessifs et susceptibles d’être sanctionnés.

Évidemment !

C’est la raison pour laquelle le Gouvernement a proposé un processus graduel, avec une première étape à 125 % et une autre à 100 %.

En outre, les contrats responsables et solidaires bénéficieront d’une fiscalité inférieure à celle des autres contrats. La logique commande de prévoir tout à la fois des contrats responsables bénéficiant d’une fiscalité allégée, des contrats non-labellisés à la fiscalité plus lourde et au coût plus important pour les patients, des sanctions éventuelles pour des tarifs excessifs.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur ces trois amendements.

Je mets aux voix l'amendement n° 102 rectifié.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 164 et 309.

L'amendement n° 23 rectifié, présenté par Mmes Lienemann et Claireaux, MM. Daunis et Labazée et Mme Schillinger, est ainsi libellé :

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première phrase du troisième alinéa du 2° du B du I de l’article 56 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014, est insérée une phrase ainsi rédigée :

« Aucune limitation de prise en charge ne peut être imposée en cas de casse de ces dispositifs d’optique médicale. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 103 est présenté par Mmes Doineau et Gatel, MM. Cadic, Gabouty et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants-UC.

L'amendement n° 165 est présenté par Mmes Procaccia et Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mmes Deroche et Deseyne, MM. Dusserre, Gilles et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau et MM. Milon, Morisset, Mouiller, Pinton, D. Robert et Savary.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article 56 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa du II, la date : « avril 2015 » est remplacée par la date : « janvier 2017 » ;

2° Le second alinéa du IV est supprimé.

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Olivier Cadic, pour présenter l’amendement n° 103.

Cet amendement vise à fixer un délai médian de prise d’effet du nouveau cahier des charges du contrat responsable à compter du 1er janvier 2017 pour toutes les situations, au lieu d’avril 2015, comme c’était initialement prévu. Il s’agit de rétablir une situation claire et de ménager les délais impératifs de la négociation collective en entreprise.

En effet, l’article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a fixé une double date de point de départ du nouveau cahier des charges du contrat responsable. De manière générale, il est prévu que les contrats d’assurance soient mis en conformité lors de leur souscription ou renouvellement à compter du 1er avril 2015.

Par dérogation, les contrats d’assurance souscrits par les employeurs et mis en place dans l’entreprise antérieurement à la loi de financement rectificative de la sécurité sociale de 2014 disposent d’une période transitoire de mise en conformité allant jusqu’au 31 décembre 2017.

Cette dérogation est justifiée par l’obligation pour les partenaires sociaux de respecter les durées légales de négociation. Il est rajouté dans ce texte que l’entreprise perd le bénéfice de cette période transitoire si l’acte de mise en place est modifié, quelle que soit la nature de la modification.

S’agissant des dispositifs mis en place dans l’entreprise, la loi se traduit à nouveau par un second niveau d’inégalité entre entreprises en fonction de la nécessité que celles-ci auront à modifier ou non le dispositif. En effet, indépendamment du sujet santé, les entreprises doivent mettre les dispositifs en conformité avec d’autres obligations légales liées au régime de faveur dont dépend le financement de la protection sociale.

Ainsi, les entreprises qui sont pourvues de dispositifs rédigés en des termes très généraux pourraient être tentées de les figer jusqu’au 31 décembre 2017, figeant par ricochet les contrats d’assurance, donc le marché. En revanche, celles qui ont choisi des dispositifs devant être mis en conformité perdent toute maîtrise du calendrier social en matière de santé et doivent immédiatement rejoindre le nouveau cahier des charges dans des conditions irrespectueuses au regard du droit du travail. Dans ce dernier cas, la dérogation ne joue plus son rôle.

Le double point de départ du nouveau contrat responsable souffre donc de nombreuses critiques liées à une distorsion de situation importante entre employeurs et salariés dépendants ou non d’une mise en place antérieure dans l’entreprise, et plus généralement entre personnes salariées ou non.

Cet amendement tend à rétablir une simplicité de mise en œuvre cohérente avec toutes les situations.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour présenter l'amendement n° 165.

Il est défendu, monsieur le président.

Les deux amendements suivants sont également identiques.

L'amendement n° 18 rectifié est présenté par Mmes Lienemann et Claireaux.

L'amendement n° 307 est présenté par M. Barbier.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Au dernier alinéa du II de l’article 56 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014, l’année : « 2015 » est remplacée par l’année : « 2016 ».

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

L’amendement n° 18 rectifié n'est pas soutenu.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 307.

Il est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission sur les amendements restant en discussion ?

Ces trois amendements tendent à repousser la date d’entrée en vigueur des contrats responsables d’entreprise.

Le décret envisagé par le Gouvernement pose un problème de reste à charge pour les salariés. Toutefois, il ne faut pas oublier que les nouveaux contrats responsables d’entreprise, tels qu’ils sont prévus par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, sont issus de l’accord national interprofessionnel signé par les partenaires sociaux le 11 janvier 2013. Cet accord a notamment pour objectif d’accorder à l’ensemble des salariés une couverture complémentaire ; 400 000 d’entre eux en sont aujourd'hui dépourvus.

Retarder la mise en œuvre du dispositif reviendra à priver de son bénéfice pour deux années supplémentaires les salariés non couverts.

Je ne néglige pas pour autant l’enjeu que représente la mise en œuvre de ce dispositif pour les entreprises et je demanderai à la MECSS, la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, ou à la commission d’organiser un suivi de la mise en place des nouveaux contrats collectifs, afin de mesurer les difficultés que rencontrent les entreprises et les salariés sur le terrain.

En conséquence, au nom de la commission, je prie les auteurs de ces amendements de bien vouloir les retirer. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La discussion sur le niveau des dépassements qui pourront être pris en charge dans le cadre des contrats dits « solidaires et responsables » fait oublier ce qu’est la réalité dans notre pays : les dépassements sont, en moyenne, inférieurs à 50 %. Ceux qui proposent que soient pris en charge et labellisés « solidaires et responsables » des dépassements d’honoraires de 150 % ou de 250 % sont donc très éloignés de la réalité de nombreux territoires. Il ne faut pas considérer que certaines pratiques sont généralisées. Elles sont le fait de certains territoires, de certains centres-villes, très bien identifiés.

Ces contrats solidaires et responsables seront mis en œuvre pour les entreprises à échéance de leur contrat actuel. Ils ne seront pas mis en place partout au 1er janvier 2015, contrairement à ce qui était prévu initialement. En effet, le dispositif a été revu à l’occasion du projet de loi de financement rectificatif de la sécurité sociale de l’été dernier. Il a alors été décidé que les nouveaux contrats entreraient en vigueur au moment du renouvellement du contrat d’entreprise et au plus tard le 1er janvier 2018.

Monsieur Cadic, la disposition que tend à introduire votre amendement, si elle était adoptée, serait moins favorable pour nombre d’entreprises, notamment pour celles dont le renouvellement du contrat interviendra relativement tard. Le dispositif tel qu’il est actuellement prévu n’oblige pas les entreprises à toutes renouveler leur contrat à la même date. Au contraire, le mécanisme est graduel et progressif.

Le Gouvernement demande donc le retrait de ces trois amendements, faute de quoi il émettrait un avis défavorable.

Monsieur Cadic, l'amendement n° 103 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 103 est retiré.

Monsieur Savary, l'amendement n° 165 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 165 est retiré.

Monsieur Barbier, l'amendement n° 307 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 307 est retiré.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, sur l'article.

L’article 29 bis prévoit l’exonération des participations forfaitaires et des franchises pour les bénéficiaires de l’aide complémentaire santé, qui sont donc, je le rappelle, des personnes ayant des revenus mensuels inférieurs à 973 euros.

Le reste à charge va donc être allégé, ce qui est une bonne chose. Toutefois, madame la ministre, cette mesure ne sera pas suffisante. Selon les estimations du Fonds CMU, seuls 26 % à 38 % des personnes éligibles à l’aide complémentaire santé y ont effectivement recours et seront donc également éligibles à cette exonération de franchise médicale.

Pour ma part, je suis convaincue que le tiers payant intégral et l’exonération de franchises rendront le dispositif plus attractif, mais je sais également que si nous ne communiquons pas davantage sur l’aide complémentaire santé, seul un bon tiers des personnes éligibles continuera à en bénéficier.

Pour les mêmes raisons, il faudra également simplifier les démarches permettant d’accéder à l’aide complémentaire santé. Vous avez d’ailleurs commencé à le faire dans le PLFSS pour 2014, en mettant en place un appel d’offres, madame la ministre, qui permettra de simplifier la dernière étape du processus, à savoir le choix par le potentiel bénéficiaire de sa complémentaire santé.

Jusqu’à présent, ces personnes étaient quelque peu perdues dans un maquis d’offres plus ou moins claires et qui se révélaient parfois très décevantes au moment où elles y faisaient appel. Un important travail de simplification de toutes ces étapes doit donc encore être effectué.

En attendant, le groupe écologiste votera bien sûr pour cet article.

L'amendement n° 48, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 3

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... – Au second alinéa de l’article L. 322-4 du code de la sécurité sociale après les mots : « de même », sont insérés les mots : « pour les ayants droit mineurs de l’assuré ainsi que pour les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ».

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement tend à supprimer, pour les bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, la participation forfaitaire due aux médecins, qui pose des difficultés pratiques dans le cadre du tiers payant, mais à maintenir les franchises sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet évidemment un avis défavorable sur cet amendement, car, s’il était adopté, il viderait la mesure proposée d’une partie de son contenu. Les bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé n’auraient pas à s’acquitter de franchises pour les consultations, mais en paieraient sur les médicaments.

Je dois dire que je ne comprends même pas comment une telle mesure peut être défendue. D’un côté, vous dites qu’il faut faciliter l’accès aux soins des personnes ayant des revenus très modestes – celles-ci se situent en dessous du seuil de pauvreté –, et, de l’autre, vous voulez leur faire payer une partie des franchises !

Je ne vous cache pas, monsieur le rapporteur général, que, si cet amendement est une illustration du contre-projet que la majorité sénatoriale entend porter, il est assez préoccupant, car il donne plutôt l’impression que vous ne souhaitez pas favoriser l’accès aux soins des personnes aux revenus modestes. Vous proposez en fait une mesure d’injustice sociale !

Je suis évidemment, je le répète, fermement défavorable à cet amendement.

La parole est à M. le rapporteur général.

Madame la ministre, nous abondons dans votre sens concernant la participation forfaitaire due aux médecins, qui pose des difficultés. Toutefois, de façon asymétrique, nous souhaitons maintenir les franchises sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

C’est en totale contradiction avec l’article !

Ce faisant, nous ne faisons pas obstacle au tiers payant. L’essentiel, lorsqu’on veut se soigner, est de pouvoir se rendre chez le médecin. Or il n’y aura pas de participation forfaitaire chez ce dernier – notre amendement est sans ambiguïté à cet égard. En revanche, après tout, pourquoi ne pas préserver une légère franchise sur les médicaments ou les transports sanitaires ?

Madame la ministre, vous craignez que cet amendement ne soit une illustration de notre projet. Excusez-moi de vous le dire aussi franchement, mais vous vous trompez complètement ! Alors que vous ne connaissez absolument pas notre projet, vous considérez qu’il est antisocial. Tel n’est pas le cas, comme vous vous en rendrez compte lorsque vous aurez, je l’espère, à en débattre avec nous. Je n’ai pas de leçons à recevoir de vous de ce point de vue, madame la ministre !

Quoi qu'il en soit, afin que l’on ne porte pas une appréciation négative sur notre projet, nous retirons cet amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 48 est retiré.

La parole est à Mme la ministre.

Vous me demandez de me garder de porter une appréciation, monsieur le rapporteur général. Or notre débat est de nature politique, et si nous ne pouvons pas porter d’appréciation politique, je ne vois pas très bien pourquoi nous sommes rassemblés ! Nous ne sommes pas ici uniquement pour débattre de mesures techniques, nous discutons de projets politiques.

Vous avez vous-même affirmé que vous vouliez proposer un autre projet. Nous le jugerons sur d’autres mesures. J’avoue que je ne comprends pas bien votre emportement, d’autant que j’ai le sentiment d’être restée pour ma part extrêmement calme et d’avoir tenu des propos mesurés !

Vous avez évoqué à plusieurs reprises le tiers payant. Or les franchises n’ont strictement rien à voir avec le tiers payant. L’amendement tend à prévoir le maintien de la franchise chez le pharmacien, où on paie en tiers payant. Supprimer la franchise chez le médecin pour favoriser le tiers payant, tout en la maintenant chez le pharmacien, à l’évidence, cela pose problème.

M. Jean Desessard. C’est de la simplification !

Pour le Gouvernement, la question des franchises est totalement indépendante de celle du tiers payant. Nous avons simplement un problème concernant la récupération des franchises des personnes ne bénéficiant pas de l’aide complémentaire santé, mais c’est une autre étape. À ce stade, le tiers payant et les franchises sont deux questions différentes en matière d’accès aux soins. On ne peut pas justifier le maintien ou la suppression des franchises par la mise en place du tiers payant !

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote sur l'article.

Pour ma part, je regrette que M. le rapporteur général ait retiré son amendement. En effet, nous assumons sa proposition !

L’article 29 bis prévoit un certain nombre de dérogations aux participations forfaitaires, que ce soit sur les médicaments, la rémunération des médecins ou les transports sanitaires. Ainsi, alors que 3, 6 milliards d’euros d’actes entrent dans le champ de la franchise, un peu plus de 60 % en sont exonérés.

On supprime donc les franchises, la gratuité est garantie, on ne responsabilise plus le patient… C’est là un retour en arrière, à un moment où nous ne pouvons plus assumer le financement de notre modèle social. C’est ainsi que, un jour, celui-ci finira par être remis en cause ! Nous devons être attentifs à ce point.

Nous l’avons vu lors de l’examen des articles précédents, nous transférons une part toujours plus importante de nos dettes à la CADES, la Caisse d'amortissement de la dette sociale, donc à nos petits-enfants. Allons-y ! Continuons à nous soigner gratuitement sur leur compte. Il y a quelque chose qui ne va pas dans ce raisonnement…

Alors oui, j’assume l’amendement de M. le rapporteur général, qui fait partie des nouvelles propositions que nous formulons dans le cadre du présent PLFSS. Nous proposons un nouveau modèle.

Même les personnes en difficulté doivent prendre conscience de ces problèmes. D’ailleurs, je peux vous dire, pour avoir pratiqué la médecine pendant un certain nombre d’années, qu’elles ne rechignent pas sur ces questions. Elles ne se soignent pas pour le plaisir. Elles acceptent le cadre qui leur est proposé, d’autant qu’elles sont particulièrement bien prises en charge dans notre pays.

Nous proposons un dispositif tout à fait cohérent. Pour des raisons pratiques, il n’était pas commode de conserver la franchise sur les consultations médicales. C’est la raison pour laquelle nous avions prévu un remboursement différent pour les médecins et pour les pharmaciens.

Je mets aux voix l'article 29 bis.

L'amendement n° 282, présenté par Mme Archimbaud, MM. Desessard, Gattolin, Placé et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 29 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ouvre également droit à la couverture complémentaire mentionnée au premier alinéa le bénéfice du droit mentionné au quatrième alinéa de l’article L. 262-2 du code de l’action sociale et des familles. »

II. – Le I entre en vigueur à compter du 1er septembre 2015.

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Cet amendement vise à rendre automatiques l’ouverture et le renouvellement des droits à la CMU-C, la CMU complémentaire, pour les personnes allocataires du RSA socle.

Les droits à la CMU-C sont théoriquement ouverts dans un délai de deux mois après le dépôt du dossier complet de demande et pour une période d’un an renouvelable. Or les faits sont là : la constitution d’un dossier complet par les demandeurs est complexe, surtout pour le public visé, qui est particulièrement touché par la précarité ; par ailleurs, l’instruction de la demande, chaque année, par la caisse primaire d’assurance maladie, la CPAM, entraîne de terribles lourdeurs administratives et des coûts importants de gestion, sans parler des difficultés dans le travail des équipes.

Ces coûts sont évitables pour une partie des bénéficiaires de la CMU-C, à savoir ceux qui sont allocataires du RSA socle, puisque les conditions de ressources du second sont inférieures à celles de la première.

D’ailleurs, aux termes de l’article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, les allocataires du RSA socle sont « réputés satisfaire aux conditions » permettant de bénéficier de la CMU-C. Si la corrélation entre le nombre de bénéficiaires du RSA socle et de la CMU-C est particulièrement forte, on estime cependant – les études le disent – à 30 % le nombre de bénéficiaires du RSA socle qui n’ont pas fait valoir leurs droits à la CMU-C, soit un peu moins de 500 000 personnes, et cette proportion s’élève même à 40 % en Île-de-France.

Il est donc nécessaire de tirer toutes les conclusions de ce lien entre RSA socle et CMU-C en rendant automatiques l'ouverture et le renouvellement des droits à la CMU-C pour les allocataires du RSA socle.

Selon les informations recueillies durant la mission que j’avais menée pour le Premier ministre au printemps et à l'été 2013 sur l'accès aux droits et aux soins des plus précaires, les systèmes informatiques pourraient permettre aux CPAM et aux CAF, les caisses d’allocations familiales, d’échanger les informations nécessaires pour mettre en place cette mesure. Il est inutile que les CPAM recommencent le travail régulier de vérification des ressources déjà réalisé par les CAF. L’adoption de cet amendement serait donc source d'économies pour les CPAM.

Quel est l’avis de la commission ?

Cette mesure tend à limiter le non-recours aux prestations sociales pour de nombreux bénéficiaires du RSA socle.

La commission a émis un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avant de donner l’avis du Gouvernement sur cet amendement, je voudrais revenir sur le vote qui vient d’avoir lieu et qui est tout de même l’un des moments importants de l’examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Tout à fait !

Vous vous êtes emporté, monsieur le rapporteur général, en disant que je n’avais pas à qualifier votre projet. Toutefois, en l’occurrence, il ne s’agit pas de supputations ou d’intentions : nous sommes face à un vote, et celui-ci a supprimé non pas une partie, mais la totalité d’un article qui prévoyait d’exonérer de franchises les personnes vivant en dessous du seuil de pauvreté, …

Eh oui !

… c’est-à-dire, pour le dire de manière encore plus simple, les personnes qui sont pauvres dans notre pays !

D’ailleurs, à certains égards, je remercie M. Savary d’avoir déclaré : « Nous assumons ».

Oui, j’assume !

En effet, je combats fermement la position qui est la vôtre, monsieur le sénateur, et votre déclaration a le mérite de faire apparaître en toute clarté les projets qui s’affrontent.

Tout à fait !

J’en viens à l’amendement n° 282 de Mme Archimbaud.

Je comprends bien la préoccupation qui est la vôtre, madame la sénatrice : le non-recours aux droits est un problème que nous constatons, et nous devons faire en sorte que les personnes qui peuvent bénéficier de la CMUC-C, du RSA ou d’autres droits y aient effectivement accès.

Pour autant, je vous le dis franchement, je ne suis pas favorable à l’automaticité des droits, parce que cela ne facilite pas ou ne favorise pas les contrôles sur les attributions de prestations. Par conséquent, pour que les choses puissent se faire de manière transparente et encadrée, il paraît préférable d’informer et de renforcer l’accès aux droits.

C’est ce à quoi nous travaillons, d’ailleurs, notamment au travers du futur simulateur de droits, qui se mettra en place dans les prochains mois : ce sera un dispositif très simple, qui permettra à des personnes de saisir, sur un site internet – celui-ci sera en libre accès dans les administrations –, leurs sources de revenus, leur situation familiale, entre autres, et qui leur donnera ainsi immédiatement la liste des prestations auxquelles elles ont droit.

C’est un point qui nous semble important. De même, il nous paraît souhaitable de pouvoir vérifier les demandes qui sont faites à chaque niveau ou pour chaque droit correspondant.

Pour ces raisons, madame la sénatrice, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, mon avis sera défavorable.

La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Je voudrais revenir à mon tour brièvement sur ces petits accès d’énervement de la part de Mme la ministre et de M. le rapporteur général, même si, à ce moment, j’avais quitté l’hémicycle, pour des raisons de santé…

Cet article 29 bis vient d’être supprimé, mais, si je me souviens bien, madame la ministre, il ne figurait pas dans le projet de loi initial. Vous ne l’avez introduit qu’à l’Assemblée nationale ! Par conséquent, à la rigueur, peu importe qu’il soit supprimé maintenant, puisque vous pourrez le rétablir ; en tout cas, au départ, vous n’aviez pas pensé à cette disposition.

On a tout de même le droit d’améliorer un texte au cours de la discussion !

Tout à fait, ma chère collègue !

La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour explication de vote.

J’avoue être quelque peu surprise. Le Gouvernement, qui compte un secrétaire d’État chargé de la simplification administrative, engage dans cette perspective un important travail, qui concerne de nombreux domaines.

Or les faits sont là : les équipes dans les CPAM sont absolument surchargées, le délai d’attente de deux mois qui est prévu par la loi pour l’accès à la CMU-C est, malheureusement, souvent dépassé, le dossier de demande de la CMU-C est extrêmement complexe et les démarches sont très longues.

De plus, d’après les textes de loi, les bénéficiaires du RSA socle ont droit à la CMU-C, puisque les plafonds de ressources ouvrant droit à ces deux prestations sont à peu près les mêmes. Dans ces conditions, pourquoi doivent-ils constituer un second dossier, alors que, de toute façon, le contrôle des caisses d’allocations familiales se fait tous les trois mois ? Tous les trois mois, on peut donc vérifier de nouveau si ces personnes ont bien droit à la fois au RSA socle et à la CMU-C. Je ne comprends pas pourquoi il faudrait doubler les contrôles, d’autant que ceux de la CAF sont extrêmement sérieux, ce qui est positif d'ailleurs.

Conséquences de la situation actuelle, les équipes d’instruction des dossiers sont surchargées, les personnels n’en peuvent plus et les gens n’arrivent pas à bénéficier de leurs droits. C’est un constat partagé par tout le monde !

C’est pourquoi j’avoue ne pas comprendre la réponse qui m’a été faite.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Je soutiens, pour ma part, la position de Mme la ministre. En effet, la CMU-C fait partie des droits connexes au RSA, et à force d’accumuler ces derniers, on en arrive à dévier du but premier du RSA.

Quel était l’objectif du RSA ? Il s’agissait, d’une part, de lutter contre la pauvreté, et, d’autre part, d’inciter à retourner à l’emploi. Or plus on accorde de droits connexes, moins le dispositif incite à retrouver du travail, parce que, une fois que la personne a retrouvé un emploi, elle perd tous ses droits connexes. C’est ainsi que certains bénéficiaires finissent par refuser de travailler, parce que, quand ils font leurs comptes, ils constatent qu’ils ne sont pas gagnants s’ils retournent à l’emploi. Et, au fond, on peut les comprendre !

C’est pourquoi il ne faut pas systématiquement associer ces droits connexes au RSA. Ce dernier est une allocation différentielle attribuée à un foyer en fonction du nombre de personnes. Ses seuils sont spécifiques, donc les critères d’attribution ne sont pas forcément les mêmes que pour la CMU-C.

La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

Nous discutons d’un sujet important, sur lequel j’aimerais apporter mon éclairage de président de conseil général.

Il y a deux catégories de personnes qui touchent le RSA socle.

D’un côté, il y a celles qui sont vraiment très avancées dans l’exclusion, qui sont signalées à nos services et prises en charge. Nous menons un travail d’insertion approfondi avec ces personnes, qui ne se réduit pas à l’insertion par le travail, mais qui passe aussi par la famille, par l’habitat et par tout un ensemble de facteurs. Tout en cherchant à les responsabiliser, on leur indique bien qu’il existe la CMU-C.

D’un autre côté, il y a les personnes – elles représentent 70 % des cas – qui ne sont pas très avancées dans l’exclusion et qui peuvent s’insérer directement par le travail. Ces personnes-là sont prises en charge par Pôle emploi, et il est vrai que, souvent, elles n’ont pas l’information, je l’ai constaté à plusieurs reprises.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

Notre collègue Savary a dit tout à l'heure qu’il « assumait », et il vient d’expliquer qu’il ne faut pas ouvrir des droits en plus du RSA, parce que, sinon, après avoir fait ses comptes, le bénéficiaire ne sera plus incité à travailler.

C’est ce que disent tous les rapports !

J’ai bien compris, monsieur Savary, mais, si l’on suit votre logique, il ne faut plus accorder aucun droit complémentaire aux bénéficiaires du RSA. Voilà ce que cela signifie !

Eh oui !

N’affirmez pas que seules quelques personnes seraient concernées. Si l’on va jusqu’au bout de votre raisonnement, il faudra bien trouver un système pour choisir ceux qui bénéficient de ces droits.

En tout cas, l’objet de l’amendement n° 282 de Mme Archimbaud est très différent : il s’agit de rappeler qu’il y a beaucoup de personnes qui ont droit à des prestations, mais qui, pourtant, n’en profitent pas, parce les démarches sont trop compliquées. À mon avis, ce ne sont pas les plus avertis qui n’en profitent pas, mais justement ceux qui ont du mal à constituer des dossiers, c’est-à-dire ceux dont on peut penser qu’ils en ont le plus besoin !

Pour résumer l’objet de l’amendement de Mme Archimbaud, la simplification au bénéfice des citoyens, c’est : « J’ai le droit, je suis exclu de nombreux actes du quotidien, donc je dois bénéficier des aides de manière systématique ».

Vous, monsieur Savary, vous tenez un autre discours – vous en avez le droit, d’ailleurs, même si je ne suis pas d’accord avec vous, comme dirait Mme la ministre. Vous affirmez qu’il faut cesser de verser des prestations complémentaires aux bénéficiaires du RSA, parce que, cumulées avec le RSA, celles-ci les incitent à ne pas travailler. Vous allez très loin ! Cela n’a rien à voir avec la proposition de Mme Archimbaud, qui se borne à rappeler que toute une partie de la population est éloignée des actes quotidiens, est dégoûtée des formulaires administratifs, est en proie en permanence à une sorte de désespoir…

Arrêtez !

M. Jean Desessard. Mais si, c’est la vérité ! Certes, vous êtes médecin, monsieur Savary, et vous trouvez qu’il est normal que ceux-ci commettent des dépassements d’honoraires. Toutefois, sur ces travées, certains fréquentent des gens qui n’ont pas d’argent !

Nous ne fréquentons pas tous des médecins, ici !

Si vous voulez, monsieur Savary, on peut faire un échange : chacun fréquenterait des milieux qui lui sont inconnus !

Mme Laurence Cohen. Pourquoi ne pas faire des stages d’immersion ?...

Quoi qu’il en soit, au travers de cet amendement, Mme Archimbaud fait œuvre de simplification.

Je mets aux voix l'amendement n° 282.

L'amendement n° 283, présenté par Mme Archimbaud, MM. Desessard, Gattolin, Placé et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 29 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les deux premières phrases du premier alinéa de l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale sont remplacées par trois phrases ainsi rédigées :

« Le revenu fiscal de référence est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l'exception du revenu de solidarité active, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Toutefois à titre dérogatoire, seules les ressources des trois derniers mois peuvent être prises en compte pour l'ouverture du droit. Un décret en Conseil d’État fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les situations dans lesquelles ne sont prises en compte que les ressources des trois derniers mois ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée. »

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Notre souci, au travers de cet amendement, est toujours la simplification.

Dès lors que l’on veut, dans ce pays, développer la simplification administrative, il faut le faire pour tout le monde, pour les entreprises, certes, mais aussi pour les personnes en situation modeste et l’ensemble de nos concitoyens.

Nous devons aussi être soucieux de voir le droit s’appliquer, car c’est important dans une démocratie. Les textes disposent que les personnes qui ont un revenu inférieur à 716 euros par mois bénéficient de certains droits, notamment le droit à des soins dans certaines conditions. Il est donc choquant de constater un tel taux de non-recours.

Cet amendement vise par conséquent à simplifier le système d’évaluation des ressources. Actuellement, pour toute demande de CMU complémentaire ou d’aide à la complémentaire santé, un système d’évaluation des ressources est mis en place, qui prend en compte les douze mois précédents.

Or ce système est complexe pour les demandeurs – beaucoup d’administrations le disent –, de surcroît dans un contexte de montée du travail précaire – temps partiel, employeurs multiples, alternance de périodes de chômage et d’emploi –, où il faut communiquer des dizaines de pièces justifiant les ressources des douze derniers mois.

Ce système est également lourd pour les équipes des services instructeurs, notamment dans les caisses primaires d’assurance maladie, les CPAM, ou les centres communaux d’action sociale, les CCAS.

La vérification des pièces se fait manuellement pour l’essentiel, et, pour les personnes qui ont plusieurs employeurs et qui enchaînent les contrats de courte durée, les dossiers, à renouveler chaque année, peuvent contenir de soixante à quatre-vingts documents et atteindre plus d’une centaine de pages.

Pour faire gagner du temps à tout le monde, cet amendement a donc pour objet d’utiliser plutôt le revenu fiscal de référence de l’année n-1, en mobilisant toutes les possibilités de transmission dématérialisée et d’interconnexion avec les services fiscaux, comme cela peut déjà exister pour les revenus figurant sur la déclaration pré-remplie de l’impôt sur le revenu. Cette piste est d’ailleurs suivie par le secrétariat général pour la modernisation de l’action publique, le SGMAP, dans le cadre de l’expérimentation qu’il mène actuellement en Loire-Atlantique et en Seine-et-Marne sur le non-recours aux droits sociaux.

Cette solution allégera considérablement l’instruction des dossiers en supprimant l’examen des ressources des douze derniers mois. Le seul inconvénient est « l’effet retard » qui peut intervenir en cas de changement brutal de situation – licenciement, divorce, etc. Dans ces cas-là, il serait possible, à titre dérogatoire, d’ouvrir les droits en se fondant sur les justificatifs de ressources des trois mois précédant la demande.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à mettre fin à la prise en compte des revenus sur douze mois glissants, sauf exception favorable aux personnes. Ce système destiné à simplifier les procédures paraît cependant complexe en lui-même. Peut-être le Gouvernement pourra-t-il nous en dire plus, mais, pour ma part, je crains que la solution ne soit pas vraiment adaptée.

Nous avions pensé solliciter le retrait de cet amendement, mais nous souhaitons auparavant entendre l’avis du Gouvernement.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Ce que vous dites est très juste, madame Archimbaud. Le dispositif tel qu’il existe aujourd’hui est en effet complexe, et c’est pourquoi, comme vous l’avez souligné, nous avons lancé une expérimentation dans deux départements, pour déterminer si nous pouvions changer la « base ressources », c'est-à-dire les revenus de référence que l’on prend en compte pour déterminer les droits.

Je ne suis pas en désaccord avec votre proposition, mais, l’expérimentation venant tout juste de commencer, je vous demande pour l’instant de retirer votre amendement, madame la sénatrice.

Faut-il prévoir des adaptations, des aménagements ? Est-ce possible techniquement ? Y aura-t-il un surcoût ? Le Gouvernement est ouvert à la réflexion sur une simplification du système existant pour les usagers. Nous venons de nous engager dans cette voie ; laissez-nous le temps de répondre à ces questions.

C’est la raison pour laquelle je sollicite le retrait de cet amendement.

Madame Archimbaud, l'amendement n° 283 est-il maintenu ?

J’espère qu’il sera possible de dresser le bilan de cette expérience, dont j’ai pu constater sur place qu’elle était très encourageante.

Un bilan sera bien entendu établi !

En attendant, compte tenu de l’engagement de Mme la ministre, je retire mon amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 283 est retiré.

L'amendement n° 284, présenté par Mme Archimbaud, MM. Desessard, Gattolin, Placé et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 29 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement présente au Parlement dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi un rapport d’information qui évalue le coût et les bénéfices, financiers et sociaux, d’une élévation du plafond de ressources de la couverture maladie universelle complémentaire au niveau des ressources des bénéficiaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées et de l’allocation aux adultes handicapés.

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Il s’agit d’une demande de rapport.

Les plafonds mensuels des montants de l’allocation de solidarité aux personnes âgées, l’ASPA, et de l’allocation aux adultes handicapés, l’AAH, s’établissent respectivement à 787 euros et 776 euros pour une personne seule vivant en métropole. Ces plafonds se situent respectivement 71 euros et 60 euros au-dessus du plafond de ressources de la CMU complémentaire, ce qui interdit à ces allocataires de bénéficier de cette dernière. Ces montants restent, en dépit du rattrapage substantiel opéré ces dernières années, très en deçà du seuil de pauvreté, fixé à 964 euros.

Ne pas octroyer la CMU-C aux bénéficiaires de ces minima sociaux est une forme d’injustice, car après avoir payé une complémentaire pour ceux qui le peuvent, leur reste à vivre est de peu supérieur à celui des personnes qui bénéficient de la CMU-C.

C’est aussi une source de situations inextricables, kafkaïennes, où le bénéfice de l’AAH, qui fait suite à l’aggravation d’un handicap, se traduit paradoxalement par une exclusion du bénéfice de la CMU complémentaire. C’est donc au moment où les personnes ont le plus besoin de soins, car leur situation médicale s’aggrave, qu’elles sont privées de la CMU-C…

Plusieurs autorités le confirment : le plafond de ressources de la CMU-C a été fixé au-dessus des plafonds mensuels des montants de l’ASPA et de l’AAH afin de limiter le coût de ce dispositif pour les finances sociales.

Cependant, il est incontestable que cette élévation du plafond améliorerait par ailleurs le recours aux soins des nouveaux bénéficiaires, faisant ainsi reculer le renoncement aux soins et les retards de soins. In fine, ce serait une source d’économies, car tout le monde reconnaît que les pathologies non soignées finissent par s’alourdir et susciter des frais finalement plus importants pour l’assurance maladie.

D’après une étude récente menée par le SGMAP, le recours à la CMU complémentaire permet en effet de générer une économie de 1 000 euros par an et par foyer et de 300 euros par an pour le recours à l’assurance complémentaire santé, l’ACS, des chiffres à rapprocher, pour la CMU-C, des 435 euros dépensés chaque année en moyenne par bénéficiaire. En effet, les personnes étant soignées plus régulièrement, les dépenses sont finalement moins importantes.

Si l’on en juge par les difficultés à trouver des études scientifiques précises sur le sujet, on comprend que ce type d’analyses n’a que trop peu été privilégié par le passé. On peut le regretter s’agissant des populations les plus fragiles, peu réceptives aux messages de prévention, et dont le mode de recours au système de soins est particulier.

L’idée de ce rapport serait donc de développer ce type d’analyses, très important pour l’avenir de nos politiques publiques.

Quel est l’avis de la commission ?

Au regard de l’extension de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, qui, dans le cadre de ce PLFSS, entraîne les mêmes avantages que la CMU-C, la commission ne pense pas que ce rapport soit véritablement opportun.

En conséquence, elle a émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Un tel rapport est d’ores et déjà prévu par la loi relative à la sécurisation de l’emploi. Il est en cours d’achèvement et sera remis prochainement. Bien que je n’en connaisse pas encore les conclusions, il est fort probable qu’il mette en lumière le coût significatif de cette mesure.

Dans l’immédiat, madame la sénatrice, je souhaiterais que vous retiriez cet amendement, car il ne semble pas opportun de demander un nouveau rapport sur le même sujet.

Madame Archimbaud, l'amendement n° 284 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 284 est retiré.

L'amendement n° 293, présenté par Mme Archimbaud, MM. Desessard, Gattolin, Placé et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 29 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1er septembre 2015, un rapport visant à étudier le coût pour les finances sociales du non-recours.

Ce rapport détaille les coûts sociaux directs et indirects pour les personnes, mais aussi pour la collectivité de ce phénomène qui prend de l’ampleur.

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Cet amendement vise à proposer la remise d’un rapport qui calculerait le coût du non-recours pour les finances sociales.

En effet, une analyse trop rapide pourrait conclure que le non-recours aux aides sociales se traduit par une non-dépense publique et donc, à terme, par des économies pour la sécurité sociale. Le phénomène est en réalité beaucoup plus complexe, puisque cette non-dépense publique peut être destructrice de richesses, au sens où elle entraînera une non-dépense privée, qui produira à son tour des conséquences macroéconomiques en chaîne.

Le secrétariat général pour la modernisation de l'action publique, conçu pour tenir le rôle de conseil auprès du Gouvernement dans l’élaboration, la conduite et le suivi du programme global de réformes, explique également très bien comment, en s'attaquant aux obstacles qui constituent ce parcours du combattant de l'accès aux soins, on améliore l'état de santé global de la population, et comment cela dégage un gisement d'économies, que l’on appelle le « gisement moins de maladies ». Car moins de maladies, c’est aussi moins de dépenses pour l’assurance maladie.

Améliorer le recours aux aides sociales a donc un coût immédiat pour les finances de la sécurité sociale, mais se traduit à moyen et à long terme par des économies qu’il s’agit d’estimer et de mettre en parallèle.

Quel est l’avis de la commission ?

Le sujet de l’accès aux soins et du non-recours est incontestablement important.

Est-il toutefois nécessaire de produire un nouveau rapport sur le sujet ? Je vous pose la question, madame la ministre !

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Franchement, madame Archimbaud, je ne suis pas sûre que nous sachions faire !

Nous sommes confrontés à un problème similaire lorsque nous voulons évaluer les gains pour le système de santé du développement des mécanismes de prévention. Nous sommes convaincus que cette dernière permet d’éviter des soins, mais dans quelle proportion ? Par définition, les bénéfices de la prévention sont extrêmement difficiles à évaluer.

Nous pouvons quantifier le nombre de personnes qui pourraient prétendre à une prestation et qui n’en bénéficient pas pour des raisons diverses qu’il nous appartient de comprendre. Nous disposons d’ailleurs de chiffres sur le taux de non-recours à des droits. En revanche, il est très difficile d’apprécier l’impact pour le système de santé d’une couverture plus précoce de ces personnes.

Je serais ravie de pouvoir vous apporter une réponse positive, madame la sénatrice, mais nous ne disposons malheureusement pas des instruments adéquats pour effectuer une telle étude. L’honnêteté me conduit donc à vous signaler que le rapport que vous demandez serait trop « gazeux »

Sur ce sujet, il faudrait plutôt écrire une thèse que faire un rapport. Ce que vous demandez relève non pas d’une administration, mais plutôt des économistes de la santé, qui doivent mener ces réflexions en formulant des hypothèses.

On nous a, par exemple, demandé si l’on pouvait apprécier l’impact de la suppression du droit de timbre dans le cadre de l’aide médicale d’État en termes d’économies réalisées, sur le fondement que certaines personnes ont pu se faire soigner sans attendre.

Eh oui, c’est la même chose !

Nous savons que cela entraîne des économies – cela tombe sous le sens, des personnes vont se faire soigner plus tôt ! –, mais nous ne sommes pas capables de les chiffrer. Nous ne disposons pas des éléments nous permettant d’aboutir à des données consolidées en la matière.

Vous ouvrez là, madame la sénatrice, un débat passionnant, mais, je le répète, je ne suis pas certaine qu’un tel rapport soit du ressort de l’administration. Il s’agit plutôt d’un travail de chercheurs en santé publique, …

Oui !

Tout à fait !

… en coordination avec des épidémiologistes.

M. Gilbert Barbier. Il n’y a qu’à créer une commission !

Aussi, madame la sénatrice, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Archimbaud pose ici un problème philosophique de santé publique. Pour autant, il s’agit d’une véritable question !

En effet, on est trop habitué aujourd'hui à raisonner en termes de production et de consommation de soins, oubliant le préalable qu’est l’analyse des besoins de santé de nos concitoyens.

Je rejoins Mme la ministre pour dire qu’il ne peut pas s’agir d’un rapport administratif. Ce travail pourrait être, par exemple, une thèse médicale en matière de santé publique. L’Observatoire régional de la santé Nord-Pas-de-Calais travaille sur ces questions.

On ne peut pas faire un rapport de portée générale sur le sujet, me semble-t-il, mais on peut mener des études sur un périmètre géographique limité, qui permettront peut-être d’avoir une approche plus précise que celle dont nous disposons aujourd'hui sur cette question tout à fait fondamentale.

Madame Archimbaud, l'amendement n° 293 est-il maintenu ?

Je ne veux pas allonger le débat, parce qu’il nous reste de nombreux amendements à examiner.

Je comprends, madame la ministre, qu’il serait peut-être compliqué pour une administration de mener cette étude. Toutefois, des chercheurs, des économistes de la santé sont intéressés par cette question. Sollicitons-les, car le constat empirique s’impose, ainsi que vous l’avez souligné. Les médecins et les urgentistes l’affirment, les malades qui souffrent de pathologies très lourdes parce qu’ils n’ont pas été soignés coûtent très cher.

Tout à fait !

Je l’ai souvent entendu, mais vous rencontrez bien plus de médecins que moi, madame la ministre... Il y a là matière à objectiver. Peut-être pourrait-on demander à des chercheurs d’examiner ce problème. J’en connais qui seraient prêts à travailler sur ces questions.

Quoi qu’il en soit, je retire mon amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 293 est retiré.

Mes chers collègues, il est un peu plus de minuit. Je vous propose de prolonger nos travaux jusqu’à minuit et demi.

La parole est à M. le président de la commission.

C’est une excellente idée, monsieur le président ! En deux heures, nous n’avons examiné que quinze amendements, alors même que de nombreux amendements n’ont pas été soutenus. Au train où nous allons, nous n’aurons pas fini avant dimanche prochain !

L'amendement n° 49, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Après les mots :

dus au titre des

insérer les mots :

actes donnant lieu aux

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je n’allongerai pas le débat, afin de répondre aux sollicitations de M. le président de la commission !

Je ne poserai qu’une question à Mme la ministre : les honoraires de pharmaciens se fondent-ils sur des actes cotés ou sont-ils uniquement perçus sur la dispensation des médicaments ?

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il n’y a pas d’acte au sens où le médecin en réalise, avec une consultation, alors que le pharmacien vend des médicaments. En revanche, les honoraires sont liés à certaines pratiques, telles que la réalisation d’ordonnances complexes ou l’accompagnement des patients par des conseils ; bref, toute une série d’éléments répertoriés donnant lieu à cette prestation supplémentaire.

Je vous demande donc, monsieur le rapporteur général, de bien vouloir retirer cet amendement, qui serait plutôt source de complexité.

Monsieur le rapporteur général, l'amendement n° 49 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président, car j’ai obtenu une réponse à ma question.

L'amendement n° 49 est retiré.

Je mets aux voix l'article 30.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l'article.

Comme nous l’avons fait pour l’article 29, tout en regrettant fortement que l’article 29 bis ait été supprimé, nous apporterons notre soutien à l’article 31 visant à transférer l’indemnité de congé maternité au père ou au partenaire de la mère en cas de décès de la mère, au cours de ce même congé maternité.

En ce sens, cet article améliore l’existant, puisque cette indemnité n’existait jusqu’à présent que lorsque le décès de la mère était lié à l’accouchement à proprement parler. Même si, bien heureusement, ces cas demeurent assez rares, cette modification des articles du code de la sécurité sociale est indispensable pour éviter des situations de détresse.

À la détresse psychologique de perdre la mère de son enfant pendant l’accouchement ou après celui-ci, s’ajoute une détresse financière liée à l’arrivée du nouveau-né et la nécessité de s’occuper de ce dernier à temps plein.

Cet article vise à combler une faille, en répondant au pire des scénarios liés à ce que l’on appelle « les accidents de la vie ». Nous saluons donc cette avancée, qui met fin à un cadre trop restrictif pour les pères veufs et qui concerne également les partenaires liés par un PACS à la mère décédée. De plus, nous nous félicitons de l’application rapide de cette mesure au 1er janvier 2015.

En conséquence, nous voterons cet article.

L'amendement n° 104, présenté par Mmes Doineau et Gatel, MM. Cadic, Gabouty et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Alinéa 13

Compléter cet alinéa par les mots :

à condition que ce tiers contribue à en assumer la charge morale et matérielle

La parole est à M. Olivier Cadic.

En cas de décès de la mère au cours du congé maternité, si le père ne demande pas à bénéficier de l'indemnité et de l'allocation, ces dernières peuvent être attribuées au conjoint de la mère ou à la personne liée à elle par un pacte civil de solidarité ou vivant maritalement avec elle, mais à la condition expresse que ce tiers contribue effectivement à assumer la charge morale et matérielle de l'enfant.

Il s’agit, à nos yeux, d’une précision de bon sens, qui est indispensable.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à éviter tout détournement du dispositif, et il est difficile de contester cet objectif.

Toutefois, ces circonstances tragiques sont heureusement très rares : il s'agit de quatre-vingt-cinq décès par an en moyenne. Les services de l’État s’assureront, je n’en doute pas, lors des démarches administratives concernant la demande de report du congé, que le bébé est effectivement auprès de ceux qui vont s’occuper de lui.

Par ailleurs, dans leur rédaction actuelle, les dispositions de cet amendement posent des difficultés et ne peuvent être adoptées en l’état.

Aussi, je souhaite entendre l’avis du Gouvernement.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Cet amendement est satisfait. En effet, l’article 31 du projet de loi prévoit que le père doit assumer la charge et s’occuper effectivement du bébé pour pouvoir bénéficier de ces prestations.

Par ailleurs, cet amendement tend à introduire une discrimination entre les personnes mariées et celles qui sont pacsées ou vivent en concubinage : ces dernières devraient justifier le fait qu’elles s’occupent effectivement du bébé, alors que le survivant d’un couple marié n’aurait pas à le faire.

Par conséquent, le Gouvernement a émis un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

Je ne sais pas si notre collègue Olivier Cadic va maintenir son amendement, mais, pour notre part, nous ne pouvons pas le voter.

Certes, sur le papier, il paraît souhaitable de s’assurer que la personne assume réellement la charge morale et matérielle de cet enfant. Néanmoins, sur les quatre-vingt-cinq décès concernés, on ne recensera que trois ou quatre cas où le père refusera de s’occuper du bébé. On est vraiment dans le détail ! Il serait ridicule de prévoir une disposition législative pour trois ou quatre personnes. Et d’ailleurs, comment vérifier ?

Monsieur Cadic, l'amendement n° 104 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 104 est retiré.

Je mets aux voix l'article 31.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l'article.

Nous poursuivons sur notre lancée des votes positifs : nous apporterons également notre soutien à l’article 32, qui vise à réformer le financement des soins aux détenus.

En effet, plusieurs modes de financement coexistent actuellement selon l’endroit où sont dispensés les soins et selon le statut du détenu. Si le détenu est incarcéré, c’est l’administration pénitentiaire qui règle directement le ticket modérateur ; à l’inverse, s’il bénéficie d’un aménagement de peine, c’est l’assurance maladie qui avance les frais de soins.

La difficulté réside dans le fait que l’assurance maladie ne dispose pas toujours en temps réel des données quant au statut de la personne.

Sans entrer dans le détail du dispositif qui sera mis en place, nous approuvons la simplification et la centralisation des paiements. Cette évolution est rendue d’autant plus nécessaire que les alternatives à la prison et les aménagements de peine tendent à se développer et vont même se renforcer grâce à l’adoption, il y a quelques mois, de la réforme pénale.

Au-delà des modes de financement, je dirai un mot sur la prise en charge sanitaire des personnes détenues.

La population détenue, soit 67 683 personnes au 1er août 2013, présente d’importants besoins en termes de suivi médical : 38 % des détenus souffrent d’une addiction aux substances illicites, 30 % à l’alcool, et 80 % d’entre eux fument du tabac quotidiennement.

À cela s’ajoute, notamment, une prévalence très forte des maladies psychiatriques et infectieuses : au moins un trouble psychiatrique est identifié chez huit détenus sur dix, le taux de détenus atteints de schizophrénie étant quatre fois plus important qu’au sein de la population générale. La prévalence des virus du sida et de l’hépatite est six fois plus élevée. À cet égard, je profite de cette intervention pour rappeler la nécessité de mettre en place un programme national d’échange de seringues dans les prisons.

Plus globalement, cela pose la question de l’existence de structures et d’unités spécifiques pour répondre à ces besoins de santé. Dans mon département, l’établissement public de santé national de Fresnes joue, à ce titre, un rôle essentiel, qu’il convient de pérenniser.

Ces mesures de simplification, que nous tenions à souligner, vont donc dans le bon sens. Aussi voterons-nous cet article.

Je mets aux voix l'article 32.

Chapitre II

Promotion de la prévention

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 328, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 15

Insérer sept alinéas ainsi rédigés :

... ° L’article L. 3821-10 est ainsi rédigé :

« Art. L. 3821-10 . – I. – Le titre II du livre Ier de la présente partie, à l’exception de l’article L. 3121-5, est applicable aux îles Wallis et Futuna.

« II. – Pour l'application de l’article L. 3121-2 :

« 1° Le premier alinéa du I est ainsi rédigé :

« I. – L’Agence de santé de Wallis-et-Futuna peut comporter un centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic qui assure : ;

« 2° Les III et IV sont remplacés par un III ainsi rédigé :

« III. – Un décret fixe les modalités d’application du présent article. »

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement vise à adapter au territoire spécifique des îles Wallis et Futuna les nouvelles mesures relatives aux centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles, pour permettre à l’administrateur supérieur de ce territoire de désigner au moins une commission compétente.

Plus précisément, il s’agit de tenir compte du fait que, sur ce territoire, les dépenses liées au dépistage ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie.

L'amendement n° 50 rectifié bis, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 15

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Au dernier alinéa de l’article L. 3821-10, le mot : « troisième » est remplacé par le mot : « quatrième ».

La parole est à M. le rapporteur général.

Nous retirons cet amendement au profit de l’amendement n° 328 du Gouvernement, dont les dispositions présentent l’avantage de clarifier la rédaction de l’article 33, monsieur le président.

L’amendement n° 50 rectifié bis est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 328.

L'amendement n° 193, présenté par MM. Caffet, Daudigny et les membres du groupe socialiste et apparentés, est ainsi libellé :

Alinéa 23

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Lorsque ces activités sont exercées par un organisme relevant d’une collectivité territoriale signataire de la convention prévue à l’article L. 3121-1 du code de la santé publique, le montant de la prise en charge par l’assurance maladie en 2015 est égal au montant de la dotation générale de décentralisation attribuée à cette collectivité lors du transfert initial de compétence en direction des départements en application de la loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales, actualisée du taux d’évolution cumulé de la dotation générale de décentralisation jusqu’en 2014.

La parole est à M. Yves Daudigny.

Cet amendement a pour objet de pérenniser en 2015, jusqu’aux transformations prévues en 2016, le financement des centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles – l’Assemblée nationale a modifié leur appellation, le sigle précédent étant imprononçable ! –, lorsqu’ils relèvent d’une collectivité territoriale. Il n’est pas impossible que la Ville de Paris soit concernée par cette mesure.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’article 33 du projet de loi de financement de la sécurité sociale opère la fusion de structures relevant de l’assurance maladie et de structures relevant de collectivités territoriales. Les auteurs du présent amendement souhaitent que cette fusion et le transfert de financements qui lui est associé ne se traduisent pas par une diminution des moyens alloués aux activités de dépistage au cours de l’année 2015, qui correspond à une période transitoire avant la mise en place définitive des nouvelles structures.

Dans la mesure où il s’agit d’une mesure transitoire, j’estime qu’elle n’a pas à figurer dans la loi. En tout état de cause, je puis vous assurer, monsieur Daudigny, que les financements ne diminueront pas ; des sommes ont été provisionnées pour faire face aux besoins dans les mêmes proportions que les années précédentes. Le rapprochement de structures n’occasionnera donc aucune diminution de moyens.

Compte tenu de ces explications et de cet engagement, je vous demande, monsieur Daudigny, de bien vouloir retirer votre amendement.

Monsieur Daudigny, l'amendement n° 193 est-il maintenu ?

Mme la ministre est très convaincante, ce soir comme d’habitude ; je retire donc mon amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 193 est retiré.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote sur l'article.

Le groupe CRC votera l’article 33, qui prévoit la création de centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles. En effet, nous sommes favorables à l’objectif d’instaurer une structure unique par la fusion de deux structures existantes : les centres de dépistage anonyme et gratuit et les centres d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles.

Tous centres confondus, on recense aujourd’hui 368 sites, de gestion principalement hospitalière. Les deux types de structures, aux missions complémentaires, ont deux sources de financement différentes : les unes sont financées par l’État, les autres par les départements.

Cette fusion, en débat depuis plusieurs années, permet une clarification de l’offre de dépistage, que la Cour des comptes et l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, ont jugée, en 2010, insuffisamment cohérente et peu lisible. Ce défaut va donc être réparé.

Le plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les infections sexuellement transmissibles 2010-2014 prévoyait lui aussi une réorganisation de l’offre de dépistage anonyme et gratuit sur le fondement de cette fusion. Cette réorganisation structurelle, qui sera effective au 1er janvier 2016, est nécessaire, mais elle aura des conséquences territoriales auxquelles nous devons être attentifs, afin que ni l’offre ni les budgets ne soient réduits.

L’un des points forts de ces nouveaux centres tient à une conception nouvelle répondant davantage aux besoins.

L’un de leurs objectifs est d’aller à la rencontre des personnes exposées aux risques. De fait, nous savons très bien que les personnes les plus concernées ne font pas forcément d’elles-mêmes les démarches de dépistage. De ce point de vue, les rencontres avec des professionnels sont une très bonne mesure, qui répondra à des préoccupations de santé publique. Ce dépistage hors les murs est devenu un outil incontournable pour atteindre les dizaines de milliers de personnes qui, en France, sont porteuses du VIH ou d’une hépatite sans le savoir.

La fusion des centres pourrait également être l’occasion d’une réflexion plus large sur le dépistage en France. En effet, sur 150 000 personnes infectées par le VIH, environ 30 000 ne sont pas diagnostiquées, soit 20 % de la population infectée.

Au-delà d’une adaptation des modalités de dépistage, la fusion des dispositifs pourrait contribuer au développement d’une approche plus globale de la santé sexuelle. En effet, les centres actuels demeurent des structures médicales axées sur les pathologies, et non sur la santé sexuelle.

Madame la ministre, j’attire votre attention sur le « 190 », le centre de santé sexuelle du XXe arrondissement de Paris, au sujet duquel mon groupe est inquiet. Mon collègue Pierre Laurent vous a récemment adressé une question écrite à propos de ce centre de santé, qui rencontre actuellement de grandes difficultés financières.

Ouvert il y a cinq ans et unique en France, le « 190 » est victime de son succès. Les subventions qui lui sont accordées ne sont pas assez abondantes pour lui permettre d’accueillir et de prendre en charge dans de bonnes conditions toutes les personnes qui se présentent. En outre, il doit trouver un nouveau local d’ici à la fin de décembre prochain, son bail arrivant à échéance.

L’originalité de ce lieu est de réunir sur un même site une offre de prise en charge globale et complète, dite « médico-psychosociale », des personnes vivant avec le VIH ou avec des hépatites chroniques ; il assure à la fois la prévention, le dépistage, les soins et le suivi.

Madame la ministre, pouvez-vous nous indiquer quelles décisions vous entendez prendre pour assurer la pérennité de cette structure essentielle ?

Je mets aux voix l'article 33, modifié.

L'amendement n° 317, présenté par M. Barbier, est ainsi libellé :

Après l’article 33 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement avant le 1er octobre 2015 un rapport sur l’incidence de la prise en charge totale de l’interruption volontaire de grossesse.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, nous avons voté la prise en charge intégrale des frais de soins, de surveillance et d'hospitalisation liés à une interruption volontaire de grossesse, ou IVG.

Je crois qu’il est important pour le Parlement de savoir si le nombre des IVG a augmenté ou s’il a diminué, et quelle est l’évolution de ce problème, qui reste préoccupant en matière de santé publique. Je sais bien que cela ferait un rapport de plus, mais je pense que le Parlement a besoin d’être informé des conséquences de sa décision.

Quel est l’avis de la commission ?

Je comprends parfaitement que nous ayons besoin d’informations, mais je doute qu’un rapport soit nécessaire ; peut-être Mme la ministre pourra-t-elle nous donner davantage d’informations.

Je souhaite par conséquent entendre l’avis du Gouvernement.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Barbier, toutes les informations que vous souhaitez existent. Elles sont rassemblées chaque année par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques dans un rapport relatif à l’interruption volontaire de grossesse, publié dans la série « Études et résultats ».

Ce rapport fournit des informations exhaustives, s’agissant en particulier du nombre d’IVG réalisées dans l’année et de l’évolution de ce nombre par rapport à l’année précédente. Il présente également les écarts entre les régions et les évolutions par catégories d’âge. Il distingue, pour chacune de ces données, les IVG médicamenteuses de celles qui sont réalisées en établissement.

Dans ces conditions, je vous demande, monsieur le sénateur, de bien vouloir retirer votre amendement.

Monsieur Barbier, l'amendement n° 317 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 317 est retiré.

Mes chers collègues, nous avons examiné 80 amendements au cours de la journée ; il en reste 144.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.

Je rappelle que la commission de la culture, de l’éducation et de la communication a présenté trois candidatures pour trois organismes extraparlementaires.

La présidence n’a reçu aucune opposition dans le délai d’une heure prévu par l’article 9 du règlement.

En conséquence, ces candidatures sont ratifiées et je proclame M. Loïc Hervé membre de la Commission nationale de l’informatique et des libertés, Mme Brigitte Gonthier-Maurin membre du Conseil d’administration du Centre national d’art et de culture Georges Pompidou et M. Jacques Grosperrin membre du Conseil supérieur des programmes.

Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, vendredi 14 novembre 2014, à neuf heures trente, à quatorze heures trente, le soir et, éventuellement, la nuit :

Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2015 (n° 78, 2014-2015) ;

Rapport de M. Jean-Marie Vanlerenberghe, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 83, tome I, 2014-2015) ;

Rapport de M. Jean-Marie Vanlerenberghe, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 83, tome II, 2014-2015) ;

Rapport de M. René Paul Savary, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 83, tome III, 2014-2015) ;

Rapport de Mme Caroline Cayeux, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 83, tome IV, 2014-2015) ;

Rapport de M. Gérard Roche, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 83, tome V, 2014-2015) ;

Rapport de M. Gérard Dériot, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 83, tome VI, 2014-2015) ;

Rapport de MM. Jean-Marie Vanlerenberghe, René Paul Savary, Mme Caroline Cayeux, MM. Gérard Roche et Gérard Dériot, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 83, tome VII, 2014-2015) ;

Rapport de MM. Jean-Marie Vanlerenberghe, René Paul Savary, Mme Caroline Cayeux, MM. Gérard Roche et Gérard Dériot, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 83, tome VIII, 2014-2015) ;

Avis de M. Francis Delattre, fait au nom de la commission des finances (n° 84, 2014-2015).

Personne ne demande la parole ?…

La séance est levée.