Nous poursuivons l'examen des amendements sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2018.

L'amendement n° 335 ajoute un nouveau champ d'expérimentations, visant à « améliorer les conditions de travail des professionnels de santé et du secteur médico-social ». C'est un sujet très important mais à ce stade, il semble plus opérationnel de s'en tenir aux objectifs déjà ambitieux fixés par le texte. Retrait ou avis défavorable.

Je ne suivrai pas la rapporteure. Il serait souhaitable de mentionner dans ce texte l'amélioration des conditions de travail des professionnels, ce qui ne modifie en rien les autres objectifs.

L'amendement n° 336 ajoute un nouveau champ d'expérimentation, en vue de « renforcer les initiatives de démocratie en santé ». Avis défavorable.

Nous avons déposé plusieurs amendements car la rédaction de l'article 35 est beaucoup plus restrictive que ses financements. Le Fonds d'intervention régional (FIR) énonce les priorités et la façon de faire évoluer le système de santé. Il n'est pas normal de garder un cadre flou et de ne citer dans le I 1° que l'efficience du système de santé. Définissons d'autres principes : nous avions proposé la prévention, la démocratie sanitaire et les conditions de santé des professionnels de santé. Certains, qui exercent dans des conditions difficiles, sont sujets au burn out. Il serait dommage que l'article 35 ne garde que l'efficience comme principe fondateur.

L'amendement n° 343 rectifié bis ajoute un nouveau champ d'expérimentation en vue de « favoriser chez les enfants de six et douze ans le recours préventif à la technique du scellement de sillons dans le cadre de la médecine scolaire ». Ce problème dentaire paraît très éloigné du champ des expérimentations prévues dans l'article 35, et relèverait plutôt d'une démarche de prévention à mener dans le cadre de la médecine scolaire. Avis défavorable.

L'amendement n° 353 rectifié ter complète le champ des expérimentations, afin de « permettre une orientation pertinente du patient atteint d'insuffisance rénale chronique terminale ». La LFSS pour 2014 a déjà ouvert une expérimentation de parcours de soins et de prise en charge des personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique. Celle-ci est seulement en cours de déploiement mais elle pourra être intégrée et poursuivie dans le cadre juridique créé par l'article 35. Il semble donc que l'amendement soit satisfait.

Nombre d'informations qui nous reviennent laissent à penser que la dialyse hospitalière a aujourd'hui tendance à devenir davantage une rente de situation qu'un véritable soin. La dialyse à domicile n'est pas appliquée, et en tous cas beaucoup moins que dans d'autres pays européens. Je vous invite à donner un avis favorable à cet amendement.

Il me semblait satisfait...

L'amendement n° 221 prévoit une expérimentation pour autoriser les orthoptistes à établir des prescriptions. La filière visuelle a commencé à s'organiser, en permettant notamment une coopération entre orthoptistes et ophtalmologistes pour le dépistage de la rétinopathie diabétique. D'autres formes de coopération pourraient se développer mais les ajustements ne doivent pas se faire au coup par coup. Je souhaite que la ministre puisse nous faire part de ses orientations. Retrait ou, à défaut, avis défavorable.

J'interviendrai en séance publique.

L'amendement n° 477 supprime la possibilité de modifier les modalités de rémunération ou de modulation des professionnels de santé et établissements de santé dans le cadre des expérimentations. Les modifications apportées promeuvent un recours plus pertinent aux produits de santé par les professionnels et les établissements de santé. Elles ne doivent pas aboutir à un recul des conditions de travail des personnels dans les hôpitaux mais inciter à une plus juste prescription des médicaments. Nous demanderons des assurances à la ministre sur ce point.

L'amendement n° 291 rectifié bis prévoit que l'autorisation d'activité de soins et d'équipements matériels lourds puisse être accordée dans le cadre des expérimentations à des groupements constitués d'au moins un établissement de santé ou qui disposent d'une personnalité morale. Avis du Gouvernement.

L'amendement n° 478 intègre les centres de santé et les maisons de santé aux expérimentations, en leur accordant une autorisation d'activités de soins. Ils sont clairement visés par le champ des expérimentations de l'article 35, puisque l'un des objectifs est de développer l'exercice « regroupé ». L'amendement paraît donc satisfait : avis défavorable.

L'amendement n° 164 rectifié supprime la possibilité de déroger à l'article L. 4211-1 du code de la santé publique pour la mise en oeuvre des expérimentations. Cette dérogation sur le monopole des pharmaciens était déjà prévue par l'article 43 de la LFSS pour 2014, autorisant des expérimentations en vue d'améliorer le parcours de soins et la prise en charge des personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique. Cette expérimentation pourra être intégrée dans le cadre général ouvert par l'article 35. Il ne peut être dérogé à cet article que pour autoriser des prestataires à assurer des dialyses à domicile, susceptibles d'améliorer la prise en charge des patients et leur qualité de vie. Il est explicitement prévu que cela doit se faire sous la responsabilité d'un pharmacien, ce qui constitue une garantie importante et nécessaire. Retrait ou, à défaut, avis défavorable.

Je maintiendrai mon amendement. Nous constatons des dérives sur ce sujet.

Demandons alors l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 387 rectifié bis permet de déroger, pour la mise en oeuvre des expérimentations, aux dispositions du code de la santé publique relatives aux protocoles de coopération. Les coopérations entre professionnels de santé constituent déjà un cadre dérogatoire. Faut-il encore y déroger dans le cadre des expérimentations ? L'article 37 apporte des aménagements aux protocoles de coopération, pour accélérer la procédure qui était jusqu'alors lourde.

La portée de la dérogation proposée est potentiellement beaucoup plus large que celle prévue par le texte initial, dont l'objet était seulement de permettre l'intervention à domicile de prestataires de service pour la pratique de dialyse sous la responsabilité d'un pharmacien. Elle est aussi plus large puisque toutes les formes de coopération seraient concernées. Assurons-nous aussi que cette disposition, en se substituant à celle autorisant les dialyses à domicile, ne fasse pas obstacle à la mise en place de cette pratique ciblée. Avis du Gouvernement.

L'amendement n° 220 encadre l'activité des prestataires de dialyse à domicile. La dérogation au code de la santé publique prévue par l'article 35 reprend dans les mêmes termes celle de l'article 43 de la LFSS pour 2014. Les règles de droit commun relatives aux conflits d'intérêt s'appliqueront. Au besoin, des garanties pourraient être explicitées dans le cahier des charges de l'expérimentation. Nous souhaiterions que la ministre nous apporte des assurances sur ce point. Avis du Gouvernement.

L'amendement n° 320 permet de déroger, pour la mise en oeuvre des expérimentations, aux dispositions du code de la santé publique fixant les champs de compétence des professions de santé. Avis du Gouvernement.

L'amendement n° 292 rectifié bis prévoit l'information préalable de la commission spécialisée de l'organisation des soins et la publication des arrêtés autorisant les expérimentations. L'amendement n° 115 de la commission permet de satisfaire la demande d'information de la commission spécialisée de la conférence régionale de santé et de l'autonomie. Quant aux arrêtés, leur publication est nécessaire pour qu'ils produisent un effet juridique. La mention proposée paraît donc superfétatoire.

L'amendement n° 337 décline la composition du comité stratégique. Notre commission a préféré renvoyer à un décret le soin de le faire, en visant, dans l'objet et le rapport, les principaux acteurs qu'il conviendra d'y associer. Ce décret sera nécessaire puisque la liste citée dans l'amendement n'est pas exhaustive. Nous attendons des assurances de la ministre sur la participation de l'ensemble des acteurs concernés à cette instance de suivi et de proposition. Il faudrait aussi remplacer « secteur mutualiste » par « organismes d'assurance maladie complémentaire ». Sagesse.

L'amendement n° 385 rectifié ter prévoit la participation des représentants des professionnels de santé au sein du comité technique, rétabli par l'Assemblée nationale. Il sera essentiel d'associer les professionnels de santé au suivi des expérimentations. Leur place pourrait être toutefois plus adéquate au sein du comité stratégique, qui sera force de proposition et associé au suivi du déploiement des expérimentations.

Pourquoi cet avis ?

Nous souhaitons que tous les acteurs soient associés au comité stratégique, alors que le comité technique doit être plus restreint. La définition des expérimentations relève du comité stratégique mais les côtés plus techniques comme la forfaitisation relèvent des caisses primaires...

Peut-on demander que les professionnels de santé y soient associés ?

Nous avions fait le choix de les laisser membres du comité stratégique. Le projet de loi initial ne comprenait qu'un seul comité technique, très restreint et ciblé sur les organisations institutionnelles, et pas de comité stratégique. Celui-ci a été introduit par l'Assemblée nationale.

Les professionnels de santé ont aussi leur mot à dire dans le comité technique.

Nous en débattrons en séance.

L'amendement n° 321 rectifié prévoit la participation des représentants de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) au comité technique. Il faudrait revoir le texte de l'amendement en séance publique. Les autorités régionales de santé (ARS) sont compétentes sur le champ du médico-social, au-delà des seuls aspects sanitaires. Il semble inutile d'ajouter la participation de représentants de la CNSA, même si leur expertise pourra être bénéfique dans le cadre du comité stratégique. Retrait ou, à défaut, avis défavorable.

L'amendement n° 321 rectifié sera retiré.

L'amendement n° 322 rectifié prévoit la participation des représentants des professionnels de santé au sein du comité technique. Retrait ou, à défaut, avis défavorable.

Je maintiendrai mon amendement.

L'amendement n° 14 rectifié quinquies étend aux pharmaciens biologistes la possibilité de consulter et d'alimenter le dossier pharmaceutique. Cette évolution paraît tout à fait pertinente. On pourrait s'interroger sur sa place dans un PLFSS mais cette mesure est susceptible de contribuer à la pertinence et à la qualité des soins. Avis favorable.

L'amendement n° 493 rectifié vise à définir les critères pour identifier les zones sous-denses en offres de soins. Les zonages servant de base à l'attribution des aides à l'installation de professionnels de santé dans les zones sous-dotées sont l'objet d'une révision. Afin de mieux objectiver les besoins, un indicateur synthétique a été développé - l'accessibilité potentielle localisée (APL) - tenant compte à la fois de la proximité et de la disponibilité des médecins. Il prend en compte le temps d'accès mais intègre aussi une estimation de l'activité des médecins, de leur âge ainsi que de celui de la population locale. Il ne paraît pas opportun de fixer dans la loi de nouveaux critères. Avis défavorable, même s'il existe quelques problèmes. Nous avons étudié les zonages dans quelques départements d'Ile-de-France.

L'amendement n° 496 rectifié vise à contraindre le lieu de première affectation des médecins pour lutter contre la désertification médicale. Notre commission est opposée au dispositif de conventionnement sélectif proposé par plusieurs amendements, ainsi qu'au recours à la contrainte. Avis défavorable.

Pour le groupe communiste, républicain, citoyen et écologiste (CRCE), l'amendement n° 493 rectifié était un amendement de repli à l'amendement n° 496 rectifié.

L'amendement n° 207 rectifié quater instaure un conventionnement sélectif des médecins dans les zones sur-dotées. Nous en avons débattu lors de l'examen de la loi santé : cela doit faire l'objet d'une négociation conventionnelle. Avis défavorable.

L'amendement n° 208 rectifié ter ouvre une possibilité d'expérimenter le conventionnement sélectif. Avis défavorable.

L'amendement n° 157 rectifié quater vise à limiter la prise en charge par l'assurance maladie de la première délivrance de verres correcteurs ou de lentilles de contact aux seuls cas où la prescription médicale date de moins d'un an. Je suis assez d'accord sur le fond. Soyons vigilants sur ces prescriptions, un examen est important. Si l'on augmente le délai de validité de la prescription, les consultations seront plus espacées et l'on risque de ne pas dépister certaines pathologies. Même si la filière visuelle s'est bien réorganisée, attendons d'entendre la ministre. Avis défavorable.

Pour tout ce qui touche à cette filière, nous demanderons l'avis du Gouvernement : en attendant, avis défavorable à l'amendement n° 510.

L'amendement n° 424 rectifié raccourcit les délais de commercialisation d'une molécule innovante dans le domaine des troubles neurodégénératifs dans lequel les évolutions sont lentes, en créant une procédure d'utilisation testimoniale éclairée et surveillée du médicament. Cela répond à un besoin important. L'encadrement du dispositif mériterait probablement d'être affiné sur certains points. Avis favorable.

Merci de cet avis favorable sur cet amendement particulier sur lequel nous travaillons depuis longtemps, notamment avec l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Les troubles cognitifs sont un grave problème humain et sociétal. Actuellement, des molécules innovantes se trouvent sur les paillasses des laboratoires qui, assemblées entre elles, pourraient apporter des améliorations importantes. Mais il faut au minimum 15 ans pour qu'elles se retrouvent sur les étagères des pharmaciens. Or, dans ce laps de temps, il y aura 1,5 million de personnes en déchéance, pour un coût de 400 milliards, direct et indirect pour notre société. Comment gagner du temps ? Investissons dans les biotechnologies, insuffisamment mobilisées en raison des délais trop longs et de l'absence de résultats significatifs probants dans le domaine des troubles neurodégénératifs. Entre le diagnostic d'un Alzheimer et la réalisation se passent six ans. Il y a moins d'investissements dans les biotechs pour les troubles neurodégénératifs que dans la carcinologie. Gagner du temps administratif sera possible avec une nouvelle autorisation. Actuellement il y a une autorisation de mise sur le marché, les autorisations temporaires d'utilisation (ATU), les essais cliniques avec trois phases codifiées, les ATU nominatives ou de cohorte et d'autres dispositions reconnues par le droit européen par l'Agence européenne des médicaments (EMA) et l'ANSM comme l'usage compassionnel avec recommandation temporaire d'utilisation (RTU) ou des dérogations exceptionnelles. Ces molécules nécessitent un temps très long pour être finalisées, d'où la responsabilité du malade qui prend en charge sa pathologie, dans une optique de survie plus que de soin, pour gagner du temps : c'est une utilisation testimoniale avec l'implication du patient, éclairé et surveillé.

L'amendement n° 228 rectifié quater étend aux conventions des professionnels de santé autres que les médecins la possibilité de prévoir un avantage maternité. C'est une avancée importante : avis favorable.

L'amendement n° 363 rectifié bis prend en compte le rôle légitime des pharmaciens d'officine dans le développement de la télémédecine. Sur la forme, l'ajout proposé conduit à appliquer l'ensemble de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale aux pharmaciens, avec d'autres conséquences. Une modification de l'article L. 162-16-1 serait plus adaptée. Sagesse, sous réserve de modification.

À la demande des professions médicales, l'amendement n° 386 rectifié bis prévoit que la téléconsultation peut être remboursée si elle est réalisée par la voie des technologies de l'information et de la communication, au lieu de la seule voie de la vidéotransmission. Néanmoins, la vidéotransmission garantit une certaine qualité des soins, au-delà du simple appel téléphonique que la rédaction proposée permettrait de prendre en charge. Tenons-nous en à la rédaction initiale ; nous en débattrons avec la ministre. Avis défavorable.

L'amendement n° 12 rectifié quinquies introduit la notion d'ordonnance dématérialisée dans le code de la santé publique. L'enjeu de la dématérialisation des prescriptions dépasse le champ de la télémédecine même si ces pratiques vont se développer avec les téléconsultations. La précision demandée peut paraître redondante avec les dispositions déjà prévues en matière de transmission de données de santé. L'encadrement des modalités de transmission des ordonnances pourrait également être précisé dans le cadre des négociations conventionnelles à venir sur la télémédecine. Toutefois, l'amendement a le mérite de poser les enjeux, notamment pour prévenir les risques de fraude. Sagesse.

L'amendement n° 13 rectifié quinquies crée une commission de la télémédecine. L'article 36 renvoie à la négociation conventionnelle « classique » le soin de définir les tarifs et modalités des actes de télémédecine. Le directeur de la Cnam nous a dit qu'il allait commencer rapidement les négociations avec les médecins puis avec les autres professionnels. Certains auteurs d'amendements font référence à une commission similaire créée pour des équipements matériels lourds d'imagerie médicale. Le contexte est assez différent en ce qui concerne la télémédecine. Retrait ou, à défaut, avis défavorable.

Mieux vaut prévenir que guérir, sinon nous devrons revenir sur le sujet.

Les actes de télémédecine doivent être comparés aux commissions de radiologie lourde. Prévoyons un cadre à l'avance.

J'y suis plutôt défavorable, mais demandons l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 231 supprime l'expérimentation de la télésurveillance. Nous avons débattu de l'utilité d'expérimentations ou d'insérer ce dispositif dans le droit commun. Ce champ paraît moins mature et pose des questions assez complexes de prise en charge de dispositifs médicaux innovants, sur lesquels nous manquons de recul. Beaucoup d'expérimentations autorisées par la LFSS pour 2014 en télémédecine sont les plus avancées en matière de télésurveillance. Plusieurs cahiers des charges ont été récemment publiés. Avis du Gouvernement.

L'amendement n° 366 rectifié bis prévoit que les expérimentations portent, au-delà de la télésurveillance, sur le suivi des patients. D'après le décret de 2010 relatif à la télémédecine, la télésurveillance a pour objet de « permettre à un professionnel médical d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient ». Cela s'inscrit donc dans un suivi médical. L'amendement paraît ainsi satisfait. Demande de retrait.

L'amendement n° 354 rectifié ter précise que le cahier des charges relatif aux expérimentations de la télésurveillance dans le domaine de l'insuffisance rénale chronique intègre la dialyse à domicile. Il n'appartient pas à la loi de fixer les modalités de ces expérimentations, même si c'est un sujet important. Demandons l'avis du Gouvernement.

C'est comme pour l'amendement n° 335. Il est paradoxal que la dialyse à domicile ne soit pas intégrée dans l'expérimentation en cours.

L'amendement n° 479 institue une charte de bonnes pratiques portant sur la télémédecine. L'article 36 du PLFSS renvoie les discussions des tarifs et des « modalités » de la télémédecine à la négociation conventionnelle, qui examinera notamment les cas dans lesquels ces prises en charge pourront se réaliser. Selon la ministre, la Haute Autorité de santé devrait être saisie des bons usages de la télémédecine. Tout un corpus de règles va donc se constituer. Il est inutile de prévoir dans la loi une telle charte. Faisons confiance aux professionnels pour s'organiser. Avis défavorable.

L'amendement n° 162 rectifié ter vise à définir les actes de téléradiologie. Nous avions été alertés par les médecins. Il ne semble pas justifié de distinguer les actes de téléradiologie des autres actes de télémédecine. Les discussions conventionnelles qui vont s'ouvrir sur ce sujet devraient répondre aux inquiétudes soulevées par les auteurs de l'amendement. Avis du Gouvernement.

L'amendement n° 481 fixe un plafond d'honoraires au-delà duquel un professionnel de santé peut faire l'objet d'une sanction par l'assurance maladie. Actuellement, une sanction peut être prononcée contre un professionnel de santé exposant les assurés à des dépassements d'honoraires « excédant le tact et la mesure ». Cette notion est moins rigide qu'un plafond uniforme qui serait fixé par décret, et permet de prendre en compte la diversité des situations tout en protégeant les assurés. Avis défavorable.

Le problème est toujours aussi prégnant qu'avant, malgré les mini-mesures qui sont prises. Hier, une de nos collègues a réglé 130 euros pour une consultation de cinq minutes dans le quartier pour une conjonctivite...

L'amendement n° 480 vise à sanctionner d'une amende les professionnels de santé dépassant certains honoraires ou pratiquant le refus de soins. Il existe déjà des sanctions pécuniaires en cas de dépassements d'honoraires abusifs. Ajouter un nouvel étage à cet arsenal de sanctions peut donc poser question. Avis défavorable.

L'amendement n° 482 sécurise la situation des praticiens ayant obtenu un diplôme hors Union Européenne. Devant notre commission, la ministre a indiqué qu'elle allait veiller à accompagner ces professionnels. Nous souhaitons un avis du Gouvernement.

L'amendement n° 156 rectifié ter précise que la compétence des commissions de hiérarchisation des actes et prestations (Chap) s'étend à la détermination des règles d'évaluation du coût de la pratique des prestations et actes hiérarchisés. À la lecture du dispositif et de l'objet, on ne comprend pas bien s'il s'agit de donner compétence aux Chap pour la détermination des règles d'évaluation du tarif associé à chaque acte, ou pour déterminer son préalable, à savoir le coût qui serait associé à la pratique. Dans le deuxième cas, la demande est satisfaite par la pratique des Chap. Compte tenu de l'imprécision de la rédaction, il me paraît difficile d'intégrer cette modification. Avis défavorable.

L'amendement n° 338 rectifié précise le champ des priorités qui pourront être définies par les autorités ministérielles pour le développement de protocoles de coopération prioritaires. C'est une forte préoccupation. La précision est inutile : le domaine visé est si vaste, comment les priorités retenues pourraient ne pas y correspondre ? Je relève par ailleurs un problème de rédaction. Avis défavorable.

L'amendement n° 191 rectifié bis vise à autoriser les infirmiers à établir les certificats de décès. Notre commission est régulièrement alertée des difficultés liées à l'établissement des certificats de décès, par manque de médecins dans certains secteurs. Je m'interroge cependant sur la notion de « prévisibilité du décès » qui devrait être à tout le moins définie et encadrée par voie réglementaire. Avis du Gouvernement.

Dans un premier temps, ne pourrait-on pas rectifier cet amendement pour élargir cette autorisation aux médecins urgentistes, qui n'ont pas le droit de signer ces certificats ? Pourquoi ne pas autoriser les infirmiers à signer ce certificat, dans des cas particuliers...

Il faudrait préciser s'il s'agit d'infirmières libérales ou en établissement public. Je suis favorable s'il s'agit d'infirmières libérales, mais ce serait dangereux de permettre cette signature dans une institution.

Constater le décès n'est pas très difficile sur le plan médical pour une infirmière, mais se posent ensuite d'autres types de questions : il faut par exemple indiquer si le décès n'est pas lié à certains faits dont des maladies contagieuses... Pour avoir vécu cette situation un nombre incalculable de fois, on ne trouve parfois degun pour venir signer le certificat de décès... Cela me semble pertinent de prévoir cela dans la formation des professions de santé comme les infirmières. Elles ont la qualification de constater le décès mais aussi de cocher toutes les cases nécessaires, comme déterminer s'il n'y a pas d'obstacle à l'inhumation, détecter la présence d'un pacemaker...

Cette question très intéressante mériterait d'être évoquée ailleurs qu'au détour d'un amendement. Demandons une réflexion plus approfondie à la ministre sur le sujet.

Mme Morhet-Richaud a déposé une proposition de loi sur ce sujet.

C'est parfait, voilà un bon cadre...

Comme le Gouvernement profite du PLFSS pour mettre des sujets qui mériteraient un texte particulier, pourquoi les parlementaires ne le feraient-ils pas ?

Avez-vous débattu avec les représentants des infirmiers sur la manière dont ils appréhendent cette nouvelle responsabilité ? Monsieur Jomier, ce sujet est effectivement trop sérieux.

Je suis réservée quant aux violences faites aux enfants. Plus le soignant est proche de la famille, moins la suspicion légitime s'exerce. Le Parquet et le CHU de Bordeaux se sont rendus compte, en reprenant tous les décès d'enfants depuis dix ans, que nombreux sont ceux qui, déclarés naturels, ne l'étaient pas en réalité...

Ce dispositif paraît dangereux. N'est-ce pas plutôt une question de confort des médecins - avec toute l'admiration que j'ai pour eux - pour se décharger de la responsabilité de constater le décès ? Cela les dépossède d'une de leurs prérogatives...

Lorsqu'une infirmière, en son âme et conscience, veut contester la décision d'un médecin, on lui rappelle vigoureusement que ce n'est pas son rôle et que le médecin est souverain... Soyons prudents.

Une proposition de loi est déposée mais elle n'a toujours pas pu être inscrite à l'ordre du jour, d'où le dépôt de cet amendement. Bien sûr, nous avons rencontré des infirmiers. Madame Rossignol, qu'on soit infirmier ou médecin, il y a un lien de confiance...

Je reste très réservé quant à autoriser les infirmières sans aucune limitation, sans que ce soit pour une question de proximité avec le défunt. À partir de quel moment les infirmiers pourront-ils faire un diagnostic de mort suspecte ? Lorsqu'il existe un danger, on fait parfois appel au médecin légiste ou au médecin généraliste, et même parfois lui-même n'est pas compétent... Malgré toutes leurs qualifications, cela peut poser problème de donner cette responsabilité aux infirmiers, qu'ils soient en hôpital ou en libéral. Le problème ne peut être réglé simplement dans cet amendement.

Travaillons surtout sur ce que font les infirmières à domicile. À chaque texte de loi, on leur rajoute une responsabilité, sans un texte global sur le sujet. Je m'inquiète des maltraitances sur les personnes âgées. Désormais, ce sont surtout les infirmiers et les postiers qui s'en occupent, en l'absence d'autres visites à domicile. Si l'on donne ce pouvoir aux infirmiers, les médecins ne se déplaceront plus. Se pose également la question de la responsabilité. En cas de recours des familles, les infirmières sont-elles assurées ?

Relisons la proposition de loi : le travail de fond a déjà été réalisé.

Distinguons les morts subites pour lesquelles le diagnostic est difficile et les décès après des soins palliatifs pour lesquelles l'infirmière a accompagné des mois entiers le malade et peut établir un certificat. C'est un problème délicat.

C'est ce que prévoit l'amendement : « le certificat est établi par un médecin ou, si le décès était prévisible, par un infirmier ou une infirmière ayant dispensé des soins lors de la dernière maladie ».

La prévisibilité du décès est bien précisée dans l'amendement. Lors d'un décès à domicile d'une personne âgée, l'infirmier n'est pas seul à intervenir : il y a aussi les personnes préparant les repas et d'autres aides. La maltraitance peut être aussi constatée dans des établissements. Faisons avancer le texte. C'est parfois l'infirmier qui téléphone au médecin traitant lorsque la personne est malade et qui lui propose même le traitement à appliquer ; voilà la réalité du terrain !

Ce qui est proposé ne relève pas du rôle de l'infirmier. Je ne suis pas sûr que les corporations infirmières acceptent ce changement, et encore moins les médecins. Par contre, d'autres actes relevant du médecin pourraient leur être délégués avant la constatation du décès.

Cela reste un sujet éminemment prégnant dans les territoires ruraux, et qui répond à un vrai besoin ; certains patients restent une nuit et une matinée entière sans qu'un professionnel de santé ne vienne constater leur décès, avec une grande souffrance pour les familles. Cela mérite qu'on se penche sur cet amendement. Peut-être faut-il l'intégrer dans le cadre plus large des délégations de tâche. Voilà la médecine de demain. La profession d'infirmier va changer, même si c'est peut-être brutal. Ayons un débat plus large, avec toutes les précautions qui ont été rappelées comme les décès brutaux : en cas de suspicion, les infirmières ont un droit de retrait pour appeler le médecin...

Dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), on peut s'attendre au décès des personnes en fin de vie - pour lesquelles le médecin a prescrit un traitement. L'infirmier pourrait signer le certificat, sous la responsabilité du médecin.

A-t-on demandé l'avis du conseil de l'Ordre des médecins et de celui des infirmiers ? La loi Leonetti a été difficile à établir, et ici nous y touchons...

Ce sujet m'interpelle. Cet amendement vise à régler le problème mais peut susciter d'autres difficultés. Supposons que la personne se réveille en chambre funéraire... Voyez la polémique qui risque de s'installer. Cela est arrivé à un praticien de ma connaissance et sa parole et sa compétence ont été mises en doute. Les infirmiers ne verront pas d'un bon oeil ce changement, et cela pourra aussi poser problème aux élus locaux dans le cas d'infirmiers municipaux rattachés aux maires. De plus, cela ne relève pas d'une loi de finances. Travaillons davantage en amont.

Cet amendement ciblait bien les cas où l'autorisation pouvait s'appliquer. Nous entendrons la ministre sur ce point.

L'amendement n° 325 supprime les dispositions prévoyant la possibilité de réduire la marge des médicaments rétrocédés lorsque leur prix de cession est très modeste. Ce sujet est très complexe, bien malin celui qui s'y retrouve, hormis M. Daudigny bien sûr ! La marge des médicaments est actuellement fixée de manière forfaitaire à 22 euros par un arrêté de 2009. Il ne me paraît pas absurde de pouvoir diminuer ce montant forfaitaire pour des produits peu coûteux. Mme la ministre pourra sans doute nous apporter des éclaircissements sur l'interprétation qui sera retenue des termes « compte tenu de la modicité du prix de cession de la spécialité ». Je suggère un avis défavorable.

L'amendement n° 180 rectifié quater précise qu'un tarif unifié pour les médicaments des listes en sus et de rétrocession est fixé en principe par la voie conventionnelle, et à défaut d'accord, par décision du Comité économique des produits de santé (Ceps). Nous partageons l'attachement à la voie conventionnelle pour la régulation du médicament et notamment pour la fixation de son prix. Il semble cependant que la modification proposée aboutirait à vider de sa substance le mécanisme proposé par l'article 38, qui vise justement à instituer, pour les médicaments en sus et rétrocédés, un tarif unifié distinct du prix.

L'idée est d'inciter les établissements de santé à acquérir les produits les moins chers dans le cadre du mécanisme de l'« écart médicament indemnisable ». Je souligne par ailleurs que les prix des médicaments distribués à l'hôpital sont libres et font l'objet d'une négociation entre les laboratoires et les établissements. Je propose donc un avis défavorable.

L'amendement n° 182 rectifié quater précise que les médicaments rétrocédés et en sus faisant l'objet d'un tarif unifié ne doivent pas être seulement « comparables », mais « de même indication et de même visée thérapeutique, et similaires en termes de composition qualitative et quantitative ». Je propose de demander l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 483 étend la liste des critères pris en compte pour la fixation du prix des médicaments. Cette liste n'est pas limitative : les éléments cités peuvent donc, le cas échéant, être pris en compte par le Ceps dans sa négociation avec les laboratoires pharmaceutiques. Il ne paraît donc pas utile de porter ces éléments dans le texte de loi, d'autant qu'ils soulèvent plusieurs problèmes de rédaction. Avis défavorable.

L'amendement n° 485 rectifié tend à supprimer l'article 81 de la LFSS pour 2017, et par voie de conséquence la sanction applicable aux établissements de santé en cas de non réalisation des objectifs de qualité et d'efficience des soins fixés contractuellement. Une telle mesure irait à l'encontre de la responsabilisation souhaitée sur ces enjeux. Donc avis défavorable.

Il y a deux poids et deux mesures : comment favoriser les attitudes vertueuses ? Si nous refusons les exonérations patronales, ce n'est pas que toutes les entreprises font preuve de mauvaises intentions ; c'est parce que nous souhaitons l'application de critères spécifiques, par exemple environnementaux ou favorisant l'emploi. Avec ces sanctions, on va augmenter la pression, déjà très importante. Il vaudrait mieux encourager les bonnes pratiques comme nous l'oppose habituellement la commission.

L'amendement n° 486 vise à supprimer l'article 39. La commission a été favorable au principe de la création d'un intéressement pour les établissements satisfaisant aux objectifs de qualité et de pertinence des soins. Je propose donc un avis défavorable.

Les amendements identiques n° 241 rectifié ter et 326 visent à exclure la possibilité pour le contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (Caqes) de comporter des clauses contraires à l'indépendance des praticiens. L'Assemblée nationale a complété l'article 39 pour prévoir explicitement la consultation des commissions et conférences médicales d'établissement en amont de la signature des Caqes par les établissements de santé. Cela permettra d'associer le corps médical aux objectifs de qualité et de pertinence des soins. La fixation de tels objectifs collectifs de juste prescription ne paraît pas contradictoire avec la liberté de prescription garantie par le code de déontologie médicale, notamment depuis que les CME y ont été associés. Retrait ou avis défavorable.

Je demande également le retrait de l'amendement n° 295 rectifié bis ; sinon défavorable.

L'amendement n° 296 rectifié bis prévoit de rendre publique la liste des établissements répondant aux critères de qualité et de sécurité des soins, ou dotation IFAQ. De nombreux pays rendent publics des indicateurs de résultats des établissements de santé. La France n'en est pas là, même si la création du site d'information publique Scope-Santé géré par la Haute Autorité de santé est à relever. Je souhaite connaître l'avis du Gouvernement sur cet amendement.

L'amendement n° 298 rectifié bis repousse l'application des sanctions en cas de non-conclusion du Caqes. Il est satisfait par l'amendement n° 126 de la commission. Donc avis défavorable.

L'amendement n° 297 rectifié ter crée un comité de suivi du Caqes. Si l'objectif de l'amendement est justifié, on peut se demander si la création d'un tel comité de suivi doit figurer dans la loi. Il semble être de bonne gouvernance générale de laisser les agences régionales de santé (ARS) et le ministère de la santé assurer le suivi de ce dispositif en liaison avec les acteurs concernés et donc les fédérations hospitalières. Retrait ou avis défavorable.

Les amendements identiques n°s 389 rectifié bis et 553 rectifié ter visent à restreindre la procédure de certification établie par la HAS à la seule promotion des produits de santé et des prestations associées. J'entends bien les réserves exprimées quant à l'encadrement des activités de présentation et d'information relatives aux dispositifs médicaux mais elles avaient été prises en compte dans l'amendement n° 130. L'exclusion que vous proposez serait plus large puisqu'elle concernerait les produits de santé dans leur ensemble et donc aussi les médicaments. Je ne vois pas d'inconvénient à l'adoption de ces amendements. Avis favorable.

Les amendements identiques n°s 4 rectifié quater, 233 et 243 rectifié ter prévoient la suppression de l'obligation qui pourra être imposée aux professionnels de santé de faire porter sur une ordonnance comportant certains produits de santé et les prestations éventuellement associées, des renseignements relatifs aux circonstances et aux indications de la prescription, afin d'assurer leur prise en charge par l'assurance maladie. Je partage la préoccupation exprimée par ces amendements. Je m'interroge également quant à la portée de cet article sur la liberté de prescription des professionnels de santé. L'amendement de la commission n° 196, adopté la semaine dernière, précisait, en les restreignant quelque peu, les conditions constituant l'obligation de renseignement à la charge des professionnels. Avis de sagesse.

Les amendements identiques n° 390 rectifié bis et 554 rectifié ter étendent les obligations incombant au directeur d'hôpital en matière d'encadrement de la promotion des produits de santé aux activités de présentation et d'information. Mon argumentation est la même que précédemment : je suggère un avis favorable.

L'amendement n° 489 prévoit d'appliquer la licence d'office aux médicaments contre l'hépatite C. Le régime de la licence d'office est défini par le code de la propriété intellectuelle ; il me paraît inutile de le rappeler pour l'appliquer aux seuls médicaments contre l'hépatite C. En outre, le rapport de notre commission sur la politique du médicament, établi par notre collègue Yves Daudigny et notre ancien collègue Gilbert Barbier, a souligné que « le risque en cas de recours à la licence d'office est donc que le juge national impose à l'État de payer le prix demandé par le laboratoire, lequel prix viendra, du point de vue des finances publiques, s'ajouter au coût d'achat ou au moins de production des médicaments produits sur le fondement de la licence d'office ». Des doutes subsistent donc quant à l'intérêt de cette mesure dans le but de faire baisser le prix des médicaments onéreux. Avis défavorable.

L'amendement n° 487 a pour objet la publicité et la transparence des décisions relatives au prix des médicaments. Une telle publicité serait contraire au respect du secret des affaires auquel la France est tenue. Elle aboutirait en outre à priver la négociation conventionnelle de tout intérêt. Je propose donc un avis défavorable.

L'amendement n° 491 vise l'ouverture des pharmacies du régime minier aux bénéficiaires du régime général. Avis de sagesse.

Identiques à l'amendement de la commission n° 132 avis favorable aux amendements identiques n°s 222, 348 rectifié et 490.

L'amendement n° 383 rectifié bis supprime la faculté d'opposition reconnue aux pharmaciens d'officine aux modalités de leur représentation aux négociations portant sur les prix ou les tarifs des dispositifs médicaux. Cette mesure ne soulève aucune opposition de fond de notre part. Néanmoins, la rédaction proposée conduit à supprimer la méthode envisagée pour la détermination des volumes de ventes affectés à chaque syndicat, et donc pour la fixation de leur poids dans la négociation. Les pharmaciens d'officine ne seraient donc pas représentés en fonction de l'importance relative de leur chiffre d'affaires. Avis de sagesse.

L'amendement n° 327 rectifié bis étend la liste des critères pris en compte pour la détermination du montant de dépenses au-delà duquel le Ceps peut décider de la baisse du prix ou du tarif de responsabilité d'un produit de santé. Outre que cet amendement me semble présenter plusieurs défauts rédactionnels, il paraît assez difficile d'évaluer objectivement et, surtout, d'actualiser le montant des économies permises par une prise en charge en ville. Avis défavorable.

L'amendement n° 181 rectifié ter précise le nouveau critère justifiant le recours à la procédure de demande d'accord préalable. Il est satisfait par l'amendement n° 134 de la commission ayant la même finalité. Avis défavorable.

L'amendement n° 392 rectifié est également satisfait par l'amendement n° 134 de la commission. Donc avis défavorable.

L'amendement n° 398 rectifié encadre le cas de saisine de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) par les ministres concernés pour la mise en place d'une procédure de demande d'accord préalable. L'article 42 ouvre la possibilité pour les ministres concernés de saisir le collège des directeurs de l'Uncam de la mise en place d'une demande d'accord préalable et, en l'absence de décision de leur part, de prendre la décision. L'amendement circonscrit de manière opportune la procédure lorsque des « motifs de santé publique » sont en jeu. Avis favorable.

L'amendement n° 5 rectifié quater supprime le caractère exclusivement manuscrit de la mention « non substituable » portée sur les ordonnances, en ce qui concerne les biosimilaires. Il résulte d'une demande émanant des professionnels de santé. La précision selon laquelle cette mention doit être manuscrite interroge en effet, à l'heure de l'informatisation des cabinets médicaux et du déploiement de logiciels d'aide à la prescription. Cette décision implique toutefois une attention particulière du médecin lors de la prescription : c'est la raison qui justifie la forme exclusivement manuscrite de cette mention. Nous débattrons en séance publique de ce sujet important ; pour l'heure, retrait ou avis défavorable.

Ma position est la même pour l'amendement n° 6 rectifié quater qui traite des génériques : retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 432 ouvre la possibilité pour la convention des pharmaciens d'officine de fixer les tarifs des « honoraires dus en contrepartie d'actions de dépistage ou de prévention, d'accompagnement de patients atteints de pathologies chroniques ou d'actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins ». Le dernier avenant à la convention nationale pharmaceutique signé le 20 juillet 2017 poursuit la réforme du mode de rémunération fondé sur l'honoraire de dispensation, afin de désensibiliser progressivement cette rémunération des baisses de prix. Par ailleurs, des engagements individualisés de santé publique ont été introduits.

Cet amendement paraît déjà satisfait. D'après l'objet, il s'agirait d'accélérer le versement de ces compensations. Nous souhaiterions des éclairages de Mme la ministre à ce sujet et suggérons à la commission de demander l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 193 rectifié bis vise à autoriser la vente à l'unité des antibiotiques. Cette disposition répond à un objectif de juste prescription des médicaments et de lutte contre le gaspillage. Toutefois, son application semble poser plusieurs difficultés, notamment en matière de traçabilité, voire de pharmacovigilance. Je n'y suis pas favorable, mais il serait intéressant de connaître les intentions du Gouvernement sur ce sujet qui avait été évoqué par l'actuel Président de la République lors de la campagne présidentielle.

L'amendement n° 161 rectifié ter supprime la commission des équipements matériels lourds et la procédure de fixation unilatérale des tarifs des forfaits techniques en matière de radiologie. Attachée à la négociation conventionnelle, la commission s'était opposée à l'article 99 de la LFSS pour 2017 qui avait introduit des dispositions pour partie dérogatoires aux pratiques conventionnelles dans le domaine de la radiologie : une commission des équipements matériels lourds a été instituée auprès de l'Uncam, regroupant des représentants des établissements de santé ; celle-ci est associée au suivi des dépenses et des charges liées à ces matériels. À défaut d'accord, le directeur de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) s'est vu reconnaître une possibilité de déterminer de manière unilatérale les tarifs. Il s'agit toutefois d'une procédure de dernier recours, et donc exceptionnelle, visant à permettre l'adaptation régulière des tarifs compte tenu de l'évolution technologique notamment. Je vous propose d'émettre un avis de sagesse.

L'amendement n° 224 étend la possibilité pour les praticiens hospitaliers d'être détachés dans un établissement de santé privé non lucratif avant l'accomplissement de la période de service de trois années exigée par le code de la santé publique. Cet amendement vise donc à permettre aux praticiens hospitaliers d'être détachés dans des établissements privés non lucratifs dès la fin de leur période probatoire, sans attendre trois ans. Même si l'objectif est louable, cela paraît dérogatoire aux règles habituelles en matière de détachement. Avis plutôt défavorable.

Je vous propose plutôt de demander l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 223 rectifié tend à instaurer pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes une durée minimum d'expérience professionnelle au sein d'un établissement de santé avant toute installation en libéral. Avis défavorable.

L'amendement n° 263 rectifié supprime l'article prévoyant le report de l'entrée en vigueur de certaines des dispositions du règlement arbitral relatif aux chirurgiens-dentistes. La suppression de l'article me paraît contre-productive dans la mesure où elle entraînerait une entrée en vigueur dès le 1er janvier 2018 de l'ensemble des dispositions du règlement arbitral. Avis défavorable

La ministre a tenu des propos convaincants en séance.

L'amendement n° 234 rectifié bis prévoit l'abrogation du règlement arbitral modifiant la convention entre les chirurgiens-dentistes et l'assurance maladie, et la mise en place d'un moratoire d'une durée de trois ans sur les relations entre les chirurgiens-dentistes et l'assurance maladie.

Cette proposition est contraire à la position que nous avons adoptée la semaine dernière. La ministre a répondu à nos interrogations ; nous ferons en sorte, lors du débat en séance publique, qu'elle soit très claire sur les engagements pris pour renouer le dialogue qui avait été rompu entre Marisol Touraine et les professions dentaires. Je suggère un avis défavorable.

Avis défavorable également sur l'amendement n° 267 rectifié.

Même avis défavorable sur l'amendement n° 201 rectifié.

L'amendement n° 236 rectifié vise le report de l'application du règlement arbitral au 1er janvier 2019. Toutefois, des mesures relatives à la prise en charge des soins pour les personnes fragiles, notamment pour les bénéficiaires de la CMU-c, sont déjà entrées en application. De ce fait, il ne semble pas opportun de suspendre leur application jusqu'en 2019. Nous maintenons notre position en émettant un avis défavorable.

Il s'agit d'un amendement de repli par rapport au moratoire qui était demandé car le 1er janvier 2018 est une date trop proche. Cette mesure laisserait le temps à tous les partenaires concernés de se mettre autour de la table afin de revoir l'ensemble des relations entre les professions dentaires, dont les métiers ont évolué, de réfléchir à des mesures de prévention et de définir des clauses de sauvegarde ou des plafonds. Mme Buzyn a reconnu certains problèmes. J'en veux pour preuve l'annulation du règlement arbitral initié par son prédécesseur.

La difficulté résulte de l'application déjà effective de certaines mesures. Cela étant, nous pouvons demander l'avis de la ministre sur les conséquences d'un report en la matière.

Les amendements identiques n°s 237 rectifié et 264 rectifié visent le mode de désignation de l'arbitre intervenant en cas de rupture des négociations conventionnelles entre les professionnels de santé et l'assurance maladie. Je partage la volonté de clarifier la procédure encadrant les relations conventionnelles entre les professionnels de santé et l'assurance maladie. J'ai néanmoins plusieurs réserves sur cet amendement. En premier lieu, il me semble que cette question se trouve à la marge du champ du PLFSS, et qu'elle mériterait d'être traitée dans le cadre d'un texte plus organisationnel. Il s'agit en effet de revoir les équilibres entre les différents acteurs de la négociation conventionnelle. En second lieu, la rédaction proposée ne comprend pas de mécanisme de désignation en cas de désaccord entre l'assurance maladie et les organisations syndicales. Si j'étais tenté par un avis de sagesse, je propose plutôt un avis défavorable.

La profession ne veut pas revivre ce qu'elle a vécu, lorsque la ministre a imposé un arbitre n'entretenant aucune relation avec qui que soit. Les résultats n'étaient pas concluants. Donc, en cas de défaut d'accord avec la caisse d'assurance maladie, le médiateur doit être choisi par tous les partenaires. Sinon, les tensions l'emporteront.

Je propose un avis de sagesse.

L'amendement n° 266 rectifié est une demande de rapport sur l'état de santé et le recours aux soins bucco-dentaires de la population. Avis défavorable.

L'amendement n° 265 rectifié a le même objet que le précédent. Avis défavorable.

L'amendement n° 269 rectifié vise encore une demande de rapport. Avis également défavorable.

L'amendement n° 328 supprime l'article relatif au tiers payant. La commission s'était opposée à la généralisation du tiers payant ; elle ne peut donc être favorable à cet amendement.

Je suggère également un avis défavorable sur l'amendement n° 340.

Même avis défavorable sur l'amendement n° 339.

L'amendement n° 498 prévoit la remise d'un rapport sur le congé longue durée dans la fonction publique. En visant les trois fonctions publiques et non la seule fonction publique hospitalière, cet amendement a un objet assez éloigné du PLFSS. Avis défavorable.

L'amendement n° 175 rectifié bis tend à élargir le champ du rapport demandé au Gouvernement sur l'accès aux soins des personnes handicapées. Je propose un avis favorable.

L'amendement n° 545 rectifié suggère qu'un rapport soit rendu sur le rapprochement de l'aide médicale d'État aux dispositifs de couverture maladie de droit commun. Le sujet ayant déjà abondamment documenté, je demanderai le retrait de cet amendement.

L'amendement n° 329 a pour objet un mécanisme de régulation du sous-objectif des soins de ville. Nous sommes sceptiques quant à l'opposition qui est souvent faite entre soins de ville et soins hospitaliers. Il faut au contraire créer les conditions d'une plus forte coopération et d'une meilleure complémentarité entre ces deux pôles de notre système de santé. Le dispositif proposé est déjà prévu par l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale, avec une formulation certes moins précise et moins directe. Je propose de demander l'avis du Gouvernement sur cet amendement.

S'agissant d'un amendement d'appel, il est tout à fait opportun de solliciter l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 341, qui est une demande de rapport sur la mise en place d'un établissement financier dédié à l'investissement immobilier des établissements de santé publique, émane de notre président !

La Mecss, dont le président était Yves Daudigny, avait commandé voilà quelques années un rapport sur la T2A. J'avais rédigé un rapport avec Jacky Le Menn sur la tarification à l'activité, expliquant que la T2A ne devait plus être la seule façon de financer les établissements hospitaliers. Nous avions en effet constaté à l'époque que les caisses d'assurance maladie remboursaient les actes médicaux, mais aussi les investissements immobiliers des hôpitaux. Or, il fallait changer de vision, à l'image des lois de décentralisation prévoyant le financement des locaux par les villes, les départements et les régions, voire par l'État, selon le degré de l'enseignement.

C'est pourquoi il nous a semblé judicieux de demander le soutien de la Caisse des dépôts et consignations ou de mettre en place une banque d'investissement sanitaire en vue des investissements immobiliers nécessaires en faveur des hôpitaux. Je ne peux pas proposer d'insérer un article sur le sujet dans le PLFSS, car il tomberait sous le coup de l'article 40 de la Constitution. La seule solution est de demander au Gouvernement un rapport qui pourrait constituer les prémices d'un futur texte, projet ou proposition de loi. D'où la nécessité de ce rapport, sur laquelle je me suis entretenu avec M. le Premier ministre, qui s'est montré très sensibilisé par cette question, et Mme Buzyn.

M. le président découvre les délices des rapports !

Je suis bien conscient des difficultés rencontrées pour imposer les conclusions des rapports mais c'est la seule solution.

Je pourrais proposer le retrait de cet amendement ou un avis de sagesse mais j'émettrai un avis favorable. Monsieur le président, vous êtes un peu jupitérien, mais les rapporteurs ont un sens aigu de la hiérarchie !

Ce problème montre bien les limites de notre action parlementaire. On peut se moquer de l'empilement des demandes de rapport mais ces demandes résultent bien souvent de l'impossibilité de proposer autre chose du fait du couperet de l'article 40. Compte tenu du travail réalisé par notre président et Jacky Le Menn, cette proposition est tout à fait justifiée. Notre collègue Dominique Watrin a réclamé une réflexion sur le sujet, car ces discussions au sein de la commission des affaires sociales sont toujours constructives.

Je n'ai pas de position dogmatique concernant les rapports. Cette proposition me paraît intéressante, dans la mesure où elle pourrait constituer, avec le rapport de la Cour des comptes, le point de départ d'une réflexion plus globale sur l'évolution de l'hôpital public. Nous devons conduire une vraie réforme de l'hôpital public, sinon, il se trouvera dans une impasse. La question est de savoir quel doit être le rôle de l'hôpital public.

Les amendements identiques n°s 302 rectifié bis, 346 rectifié bis, 547 et 549 instaurent une seule échelle tarifaire pour les activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) des établissements publics comme privés. Ces activités sont très hétérogènes et les tarifs sont censés refléter des différences de coûts de prise en charge. La commission avait regretté, tout en partageant les objectifs de la réforme du financement des SSR, l'absence d'évaluation de son impact pour les établissements. Cela se reflète dans les interrogations portées aujourd'hui par les établissements, et que ces amendements traduisent. Je vous propose de demander l'avis du Gouvernement pour connaître ses orientations à ce sujet.

L'amendement n° 226 rectifié demande la remise au Parlement d'un rapport sur la situation des SSR très spécialisés. Il n'est pas certain qu'un rapport supplémentaire sur le sujet fasse avancer cette question, alors qu'un rapport est déjà prévu par l'article L. 162-23-14 du code de la sécurité sociale. On peut regretter qu'il n'ait pas encore été remis en 2017 dans les délais impartis, soit avant le 15 septembre : retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 422 rectifié précise les critères sur lesquels reposent les coefficients géographiques pouvant s'appliquer aux tarifs nationaux hospitaliers. Les coefficients géographiques reposent aujourd'hui sur la prise en compte de « facteurs spécifiques, qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations ». L'amendement précise ces facteurs, en citant plusieurs éléments de nature à influer, en particulier dans les départements d'outre-mer, sur le coût de prestations. Cela explicite des critères entrant déjà dans le champ de ces dispositions et ne suffira probablement pas à aboutir à la définition de coefficients qu'ils jugent adaptés. Nous demanderons l'avis du Gouvernement.

Certes, nous avons besoin de cet avis, mais pourquoi refuser d'ajouter à l'article 48 toutes les mesures spécifiques aux territoires d'outre-mer reconnues par l'Union européenne ?

Je vais accéder à votre demande, madame la sénatrice : avis favorable.

L'amendement n° 574 porte sur le forfait journalier hospitalier. Il supprime, sur la forme, la référence à l'arrêté fixant les montants du forfait hospitalier, pour contester, sur le fond, la hausse de son montant annoncée au 1er janvier 2018. Le montant du forfait journalier n'avait pas été actualisé depuis plusieurs années. L'impact est réel sur les assurés et notamment les complémentaires santé, mais reste assez relatif. La modification proposée ne changera rien à la situation. Avis défavorable.

L'amendement n° 538 étend aux troubles Dys le champ de la dérogation au principe de fongibilité asymétrique pour le financement de dispositifs de coordination des parcours de santé complexes. Il prévoit en outre la mise en place d'une mission parlementaire sur cette question. Or cette question ne relève pas du domaine de la loi. Enfin, la précision est inutile car elle déjà couverte, le cas échéant, par la rédaction de l'article. Avis défavorable.

Les amendements identiques n°s 304 rectifié bis et 345 rectifié prévoient la publication au recueil des actes administratifs des décisions des ARS relatives au Fonds d'intervention régional (FIR). D'une part, la publicité de la gestion du FIR est déjà assurée dans le cadre d'un rapport transmis au Parlement, prévu par le code de la santé publique. D'autre part, la mesure proposée ne fournirait qu'une information partielle, dans la mesure où elle ne couvre pas l'intégralité des mesures relatives à la gestion du FIR. Enfin, cela alourdirait considérablement la tâche des ARS, alors qu'il s'agit de mesures visant justement à apporter davantage de souplesse dans la gestion de crédits décloisonnés. Avis défavorable

L'amendement n° 500 crée un moratoire sur la fermeture de services ou d'établissements de santé. Avis défavorable.

L'amendement n° 178 rectifié ter instaure un jour de carence pour les personnels des organismes de sécurité sociale. Sans préjuger des motivations de fond de cet amendement, il ne me paraît pas opportun de revenir, dans le cadre de la loi, sur un équilibre négocié par les partenaires sociaux. Avis défavorable

Les agents de la sécurité sociale seraient-ils les seuls à ne pas se voir appliquer le délai de carence ?

L'accord conventionnel ne fait pas état de cette question mais des rapports récents ont souligné l'absentéisme non négligeable au sein d'organismes publics. Une négociation a eu lieu entre partenaires sociaux car le régime de ces agents est différent de celui de la fonction publique.

L'équité n'est pas respectée.

Ce n'est pas le même statut. Il s'agit de personnels de droit privé.

L'amendement n° 501 supprime l'article 50 relatif à l'aménagement des régimes de contractualisation du secteur médico-social. Je ne peux qu'être défavorable à cet amendement. Je rejoins mes collègues du groupe CRCE sur le constat des carences du secteur, mais pas du tout sur le diagnostic. La responsabilisation des gestionnaires d'établissements, à travers la contractualisation pluriannuelle et le regroupement d'entités multiples, est la condition de la redynamisation du secteur. Avis défavorable.

L'amendement n° 557 rectifié vise à retirer les petites unités de vie du périmètre obligatoire des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM). L'amendement, dont je comprends l'intention, ne me semble pas pour autant porter une réponse adéquate. Les petites unités de vie peuvent déjà, aux termes de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, déroger, dans des conditions fixées par décret, aux modalités de tarification des Ehpad. Cette possibilité de dérogation les fait de facto échapper au droit commun de la contractualisation. Par ailleurs, pour les petites unités de vie qui ont une communauté de gestionnaire avec des Ehpad, il me paraît plus sain pour le maillage et le dynamisme de ces structures de maintenir l'obligation de CPOM et d'un état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD). Retrait ou avis défavorable.

Cette intégration me paraît discutable, car la prise en charge des personnes dépendantes va poser un véritable problème financier à l'ensemble des départements et des communes. À La Réunion, les CIAS eux-mêmes portent avec les communautés d'agglomération des projets d'unité de vie, principalement dans les lieux les plus isolés. Il s'agit d'un vrai enjeu sociétal.

Souvent les petites unités de vie ne sont pas associées à d'autres Ehpad et ne sont donc pas obligées d'être intégrées à un CPOM. Dans la mesure où elles sont rattachées à une association gestionnaire plus importante, il faudra s'interroger sur leur rattachement.

Il faut tenir compte de l'accompagnement et du soin, qui peuvent bénéficier de la fusion entre différents projets comme ceux des maisons de l'accueil familial attenantes aux Ehpad.

Il ne faut peut-être pas retirer à ces petites unités de vie le bénéfice éventuel d'un CPOM avec des Ehpad auxquels elles sont rattachées.

Je ne veux aucunement le leur retirer ; il convient au contraire de conserver les deux possibilités, comme le souhaitent d'ailleurs les Ehpad.

Par conséquent, cet amendement est déjà satisfait.

Pas réellement, monsieur le rapporteur.

Je partage les propos de ma collègue. Ne pourrait-on pas demander l'avis du Gouvernement sur ce point ?

Tout à fait : avis du Gouvernement.

L'amendement n° 214 souhaite revenir sur la fin de l'opposabilité des conventions collectives du secteur médico-social privé non lucratif aux autorités de tarification. Je comprends tout à fait l'intention de cet amendement et les craintes que la fin de l'opposabilité des conventions collectives suscite. Je souhaite néanmoins attirer votre attention sur deux points. D'abord, la fin de l'opposabilité ne signifie pas pour autant la fin des revalorisations salariales, qui sont intégrées chaque année dans le calcul de l'objectif global de dépenses, au niveau de 0,86 % pour 2017. Ensuite, si nous voulons que le secteur médico-social entame sa mue nécessaire, il nous faut responsabiliser les gestionnaires d'établissements et leur donner des marges de manoeuvre. C'est donc un avis défavorable.

Nous voulions manifester à la ministre notre désaccord concernant la brutalité de la décision qui a eu lieu sans concertation avec les acteurs du secteur médico-social. Nous tenons à leur apporter notre soutien.

L'amendement n° 303 rectifié ter propose de faciliter l'accueil en pôle d'activités et de soins adaptés (Pasa) des personnes âgées admises en Ehpad de jour. Son propos est pertinent. Il est néanmoins satisfait par l'aménagement prévu à l'article 50 du PLFSS modifiant la contractualisation des Ehpad de jour à l'article L. 313-12-2 du code de l'action sociale et des familles. Par ailleurs, il formule une possibilité déjà ouverte aux gestionnaires d'Ehpad qui reçoivent des financements complémentaires au titre des Pasa. Retrait ?

Il est peut-être satisfait, mais certaines ARS ne souhaitent pas que les personnes en accueil de jour - ce maillon du maintien à domicile qui permet de faire souffler les aidants - aillent en Pasa. Cet amendement précise que ces personnes pourront le faire, après avis du médecin coordinateur. Les Ehpad en milieu rural ne souhaiteraient avoir que quatre accueils de jour, et non pas six.

Il a raison !

L'amendement n° 515 rectifié majore la part de l'Apa 2 répartie par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) entre les départements pour ceux qui financent des habilitations à l'aide sociale en Ehpad. Je crains que, malgré son intention louable, il n'entretienne une confusion dommageable entre la section I du budget de la CNSA, qui finance les Ehpad, et la section II, qui finance l'Apa. Celle-ci n'est pas un minimum social, et la revalorisation des plans d'aide prévue dans le cadre de l'Apa 2 ne prend pas en compte les conditions de ressources. Retrait au profit de mon amendement sur la fongibilité Apa 1 et Apa 2, qui vous rejoint dans l'idée ?

L'amendement n° 225 inscrit dans la loi le principe de « l'appartement de coordination thérapeutique à domicile ». Si je le rejoins dans son principe, il a l'inconvénient d'être prématuré. Il s'agit d'un dispositif médico-social de suivi serré et interdisciplinaire de personnes en situation de très grande vulnérabilité physique ou psychologique qui fonctionne sur le modèle du gestionnaire de cas. Son extension en service d'intervention à domicile, qui suppose une généralisation ainsi qu'une modification profonde de ses pratiques, ne peut se faire sans une expérimentation, qui est actuellement à l'oeuvre : une enveloppe de 150 000 euros a été consacrée à la création de 50 places de ce dispositif sur quatre mois, à compter du 1er septembre 2017. Nous en attendrons avec impatience les résultats mais, dans l'attente, j'estime plus sage de demander le retrait de votre amendement, à défaut, ce sera un avis défavorable.

Nous ne le retirerons pas.

Je suis très défavorable au moratoire sur la réforme de la tarification des Ehpad ce qui reviendrait à en rester à la reconduction historique, proposé par l'amendement n° 497 rectifié. Au vu des augmentations tarifaires que connaissent globalement les Ehpad depuis la réforme des forfaits soins et autonomie, c'est à un manque à gagner criant que votre amendement les condamnerait.

Il est important d'avoir un débat en séance sur ce sujet. Lors des auditions que nous avons menées avec Dominique Watrin, tant les syndicats que les responsables élus des départements ont réclamé un tel moratoire.

L'amendement n° 166 rectifié bis intègre un nouveau critère - le nombre de fonctionnaires départementaux mis à disposition - au calcul de la dotation versée par la CNSA dans le cadre de la prestation de compensation du handicap (PCH) aux maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), afin qu'elle reflète plus justement les dépenses engagées par les départements dans le financement de ces structures, qui leur échoit bien souvent. L'idée me semble excellente : avis favorable.

L'amendement n° 190 rectifié bis lance le débat de la mutualisation de la PCH. Voilà un sujet ambitieux, dont nombre de concitoyens se sont déjà emparés parfois dans des conditions les mettant en délicatesse avec la loi. La mutualisation de la PCH dans le cadre de logements autonomes ou semi-autonomes est un pas nécessaire qu'il nous faut franchir, ne serait-ce que par le souci d'assurer une sécurité juridique aux personnes la pratiquant déjà. Je salue l'initiative de notre collègue Philippe Mouiller. Avis favorable.

Les amendements identiques n° 388, 502 et 352 rectifié ter, dans l'objectif louable d'assurer la représentation du secteur social et médico-social au sein du collège de la Haute Autorité de santé (HAS), prévoient que la section sociale du comité national d'organisation sanitaire et sociale désigne un membre supplémentaire de ce collège. Mais ils posent des problèmes d'ordre juridique. La section sociale du comité ayant une existence réglementaire et non législative, il semblerait curieux de l'ajouter aux autorités constitutionnelles qui désignent des membres du collège : Président de la République, présidents de l'Assemblée nationale, du Sénat et du Conseil économique, social et environnemental (Cese). Rien n'empêchera ces autorités de désigner une personnalité représentative du secteur social et médico-social au prochain renouvellement. Par ailleurs, il ne semble pas possible de prévoir un régime distinct pour le membre supplémentaire prévu par les amendements - sans rémunération - tandis que les autres bénéficient d'une indemnité différenciée selon qu'ils sont actifs ou retraités. Avis défavorable.

L'amendement n° 307 précise que le financement des activités de la HAS dans le domaine de la démocratie sanitaire peut reposer sur le fonds national pour la démocratie sanitaire créé au sein de la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam). Il semble satisfait par la rédaction actuelle, suffisamment large, du code de la sécurité sociale qui dispose au dernier alinéa du III de son article L. 221-1-3 que « Le fonds peut également participer au financement (...) d'organismes publics développant des activités de recherche et de formation consacrées au thème de la démocratie sanitaire. » La ministre ayant été à la tête de la HAS, demandons-lui son avis !

L'amendement n° 309 rectifié quinquies transfère 1,9 milliard d'euros de l'Ondam relatif aux soins de ville à l'Ondam hospitalier. Or les dépenses de soins de ville devraient être dynamiques en 2018, avec une croissance tendancielle évaluée à + 5,1 %. Le rapprochement des objectifs de dépenses entre la ville et l'hôpital risquerait donc de conduire, en exécution, à un dépassement de l'enveloppe soins de ville, en l'absence de mécanisme de régulation. Avis défavorable.

L'amendement n° 507 est satisfait : la fraude au travail illégal déjà inscrite dans l'article 56 comprend la fraude aux cotisations sociales dont les entreprises peuvent se rendre coupables. Retrait ?

Nous le maintiendrons.

Même si je comprends les motivations des amendements identiques n° 504 et 539, je ne suis absolument pas favorable à ce qu'on hiérarchise les différents types de fraudes, sous prétexte que les montants concernés ne sont pas du même ordre. Cet article doit donc être maintenu, avec les correctifs que nous proposons. Avis défavorable.

L'amendement n° 541 propose un dispositif manifestement excessif qui, en ne visant que les prestations vieillesse et familiales, introduirait une inégalité injustifiable entre les risques couverts et les cotisants. Avis défavorable.

Outre qu'il introduit dans le droit positif la notion subjective d'intention frauduleuse, difficile d'appréhension, l'amendement n° 505 ignore les apports de l'article 57 du PLFSS, qui permet à une commission d'émettre un avis sur le cas contentieux avant que la pénalité ne soit prononcée. Cela devrait donner les garanties suffisantes d'établissement de l'intention frauduleuse. Avis défavorable.

Cet amendement se fonde sur l'avis du Défenseur des droits, qui a été saisi à de multiples reprises sur des cas de cet ordre.

C'est un problème de formulation : nous pourrions demander l'avis du Gouvernement ?

Ce serait parfait.

L'amendement n° 437 rectifié quater ne rentre pas dans le cadre du PLFSS. Avis défavorable.

De nombreux travaux ont été conduits, dont un récemment par nos collègues Anne Emery-Dumas et Agnès Canayer, sur la fraude aux cotisations patronales. Le rapport demandé par l'amendement n° 506 n'est donc pas nécessaire.

Avis défavorable à l'amendement n° 543, qui réserve les droits garantis par la sécurité sociale aux personnes de nationalité française.