Séance en hémicycle du 15 novembre 2009 à 10h00
Sommaire
La séance
La séance est ouverte à dix heures cinq.
Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.
Il n’y a pas d’observation ?…
Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.
Nous en sommes parvenus à l’examen de cinq amendements identiques n° 193, 401, 434, 447 et 488.
L'amendement n° 193 est présenté par M. Gouteyron.
L'amendement n° 401 est présenté par M. Revet.
L'amendement n° 434 est présenté par MM. Vall, Charasse et Milhau.
L'amendement n° 447 est présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, Houpert et Barbier et Mmes Procaccia, Sittler et Panis.
L'amendement n° 488 est présenté par Mme Payet, MM. About, A. Giraud, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste.
Ces cinq amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le second alinéa du II de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Ces règles tiennent compte de coefficients correcteurs, s'appliquant aux tarifs plafonds, adaptés aux écarts de charges financières résultant d'obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale. »
Les amendements n° 193, 401 et 434 ne sont pas défendus.
La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l'amendement n° 447.
Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, le présent amendement vise à intégrer explicitement dans la conduite de la convergence tarifaire des établissements sociaux et médico-sociaux les écarts de coûts résultant d'obligations légales et réglementaires différentes dans la détermination des charges salariales et fiscales.
Les tarifs plafonds appliqués aux maisons de retraite sont identiques entre les établissements publics et privés, alors que les écarts sont très importants pour d’autres établissements.
Ainsi, les établissements publics hospitaliers ou autonomes n'assument pas les mêmes charges sociales, notamment les charges de l'assurance chômage, que les établissements privés. Un rapport de l'IGAS, l’Inspection générale des affaires sociales, du mois de mars 2007 a chiffré cet écart, pour les établissements sanitaires, à 4, 05 %.
Les établissements gérés par les centres communaux d'action sociale bénéficient du même avantage que les établissements publics en matière de charges sociales et le conjuguent avec le non-paiement de la taxe sur les salaires et de la TVA, ce qui est exorbitant du droit commun, tout en accédant au fonds de compensation de la TVA par le truchement des collectivités gestionnaires.
Les établissements privés non lucratifs et privés lucratifs sont assujettis à l'ensemble des charges sociales les plus lourdes : assurance-chômage et taxe sur les salaires, d'une part, assurance-chômage et impôts commerciaux, d'autre part.
Le présent amendement a pour objet d'éviter que les établissements privés concernés par la convergence tarifaire ne subissent une « double peine » : les tarifs plafonds sont uniques et constituent d'ores et déjà un ajustement difficile pour ceux qui sont concernés, car ils leur imposent des obligations d'économies ou de non-remplacements d'effectifs, tandis que ces établissements auraient à supporter, par ailleurs, un niveau supérieur de charges sociales et fiscales.
La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour présenter l'amendement n° 488.
Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, cet amendement concerne la convergence tarifaire des établissements sociaux et médico-sociaux, réforme instituée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Il vise à intégrer dans le calcul des tarifs plafonds, c'est-à-dire les dotations soins théoriques des établissements, des coefficients correcteurs, afin de tenir compte des écarts de charges sociales et fiscales assumées par les établissements.
Je peux comprendre la démarche des auteurs des amendements identiques n° 447 et 488. Cependant, la proposition formulée va totalement à l’encontre de l’esprit de la réforme adoptée l’année dernière qui consiste à faire converger tous les établissements, quel que soit leur statut, vers des tarifs plafonds calculés à partir d’une formule identique.
L’intégration de coefficients correcteurs aurait un effet pervers. Chaque établissement ferait valoir ses spécificités en fonction de son statut et non du service rendu.
Dans ces conditions, la commission des affaires sociales ne peut qu’émettre un avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je suis ravie de passer de nouveau ce dimanche en votre compagnie. J’espère que vous partagez le même sentiment !
Sourires
L’argumentation de Mme le rapporteur est tout à fait fondée. En ce qui concerne les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les coûts historiques varient de un à trois, alors que les besoins en soins des résidents sont équivalents. Mais, bien évidemment, il ne revient pas à la puissance publique de s’adapter aux politiques de ressources humaines qui ont pu varier de façon verticale et horizontale au fil du temps et en fonction du management de l’établissement.
N’introduisons pas davantage de complexité. Comme l’a excellemment indiqué Mme Desmarescaux, le système proposé risquerait d’induire des demandes reconventionnelles. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement émet un avis défavorable.
Je suis toujours très attentif aux propositions relatives au secteur médico-social formulées par M. Paul Blanc.
De par sa connaissance du secteur, il est un expert en la matière. De par son expérience, il assume, si je puis dire, le rôle d’une caisse de résonnance.
Partageant les mêmes préoccupations que lui, j’estime que ses propos ne sont pas dénués d’intérêt.
La convergence tarifaire pour le secteur médico-social a été pratiquement passée sous silence, alors que, subrepticement, elle concerne depuis cette année les 30 000 établissements. On a surtout parlé de la mise en œuvre de la T2A, la tarification à l’activité.
Par ailleurs, il a été demandé au secteur médico-social – notamment aux grandes fédérations – d’optimiser ses dépenses, c'est-à-dire de les réduire et de globaliser davantage son budget. Pour ma part, je suis très réticent. Je voterai volontiers les amendements identiques n° 447 et 488, si, toutefois, ils ne sont pas retirés.
On veut lisser les dépenses, sans tenir compte des spécificités. Au cours du demi-siècle qui vient de s’écouler, des voix différentes se sont élevées au sein du monde médico-social. De ce fait, chaque établissement ou fédération d’établissements a sa propre histoire.
Je suis convaincu qu’un tel lissage se concrétisera par une pression de plus en plus forte exercée sur les établissements afin qu’ils réduisent leurs dépenses. D’ailleurs les directeurs généraux des agences régionales de santé, les ARS, doivent, en quelque sorte, faire entrer tout le monde dans la norme.
Même si l’ONDAM augmente toujours un peu plus, soyons très attentifs au devenir du secteur médico-social.
Les propos de M. Fischer ne m’ont pas convaincue. La réforme avance. Nous ne sommes pas dans le statu quo. Il faut éviter l’effet pervers qui aboutirait à une discrimination plus importante si on utilisait ces coefficients. Respectons le secteur médico-social. Tout le monde est attaché à la convergence tarifaire. Laissons du temps au temps !
M. Paul Blanc. Bien que je sois très flatté que Guy Fischer s’apprête à voter un amendement déposé par votre serviteur, je suis encore plus sensible aux arguments développés par Mme le rapporteur.
Sourires
L'amendement n° 488 est retiré.
L'amendement n° 226, présenté par M. P. Blanc, Mmes Debré, Henneron et Hermange, MM. Laménie et Milon et Mme Procaccia, est ainsi libellé :
Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le cinquième alinéa (4°) de l'article L. 313-4 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« A titre transitoire et dans l'attente de l'élaboration des schémas prévus aux articles L. 312-4 et L. 312-5 du présent code, l'autorisation peut être délivrée aux établissements et services relevant de l'article L. 312-1 de ce même code, dès lors qu'ils satisfont aux alinéas 2°, 3° et 4° du présent article. »
La parole est à M. Paul Blanc.
La loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a profondément modifié les modalités de planification du secteur médico-social, en prévoyant l'établissement de schémas régionaux d'organisation médico-sociale et de nouvelles procédures de créations d'établissements et de services médico-sociaux, en particulier, l’appel à projet.
Dans l'attente de la mise en œuvre de ce nouveau dispositif, le Gouvernement a prévu la prorogation du mandat des comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale, les CROSMS. Ces derniers restent donc compétents, jusqu'au mois de juin 2010, pour délivrer un avis sur les projets de création, de transformation ou d’extension d'établissement ou de service médico-social.
Toutefois, les autorisations délivrées par l'autorité compétente, après avis du CROSMS, pourraient être rétroactivement entachées d'illégalités.
Le 1° de l'article L. 313-4 du code de l'action sociale et des familles prévoit qu'un établissement ou un service ne peut être créé que s’il « est compatible avec les objectifs et répond aux besoins sociaux et médico-sociaux fixés par le schéma d'organisation sociale et médico-sociale dont il relève ».
Or il est plus que probable que les agences régionales de santé et les directions régionales de la cohésion sociale n’auront pas le temps d’arrêter lesdits schémas avant le mois de juin 2010.
Pour permettre la mise en place sans retard de ce nouveau dispositif, le présent amendement vise à rendre possible la délivrance, à titre transitoire, des autorisations de création, d’extension ou de transformation d’établissements et de services médico-sociaux, jusqu’à l’adoption des schémas régionaux.
Madame la ministre, dans mon esprit, il ne fait aucun doute que vous serez favorable à cet amendement : alors que je vous interrogeais au cours de la discussion de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires », vous m’avez répondu qu’il n’y aurait pas de solution de continuité et qu’il serait toujours possible de créer des établissements.
Enfin, une telle disposition législative éviterait que les autorisations ne soient annulées par les tribunaux.
Monsieur Paul Blanc, comme vous l’avez précisé, cet amendement tend à délivrer à titre provisoire des autorisations de création, d’extension ou de transformation d’établissements et de services sociaux et médico-sociaux, en attendant bien entendu l’adoption des schémas régionaux d’organisation médico-sociale et la mise en œuvre de la nouvelle procédure d’appel à projets.
Comme vous l’avez indiqué, il est vraisemblable que les nouveaux schémas élaborés par les ARS ne seront pas arrêtés avant le moins de juin 2010 et que l’entrée en vigueur des appels à projets prendra quelque retard. D'ailleurs, le décret relatif au cahier des charges n’a pas encore été adopté. D’où la nécessité de créer une « fenêtre d’opportunité » temporaire, afin de ne pas bloquer le processus de création de places.
Vous l’aurez compris, mes chers collègues, j’émets un avis favorable sur cet amendement.
Je veux signaler à M. Paul Blanc et à Mme le rapporteur que l’article 131 de la loi du 21 juillet 2009 a complètement réglé ce problème, puisque, pendant six mois, les CROSMS pourront examiner les projets qui auront été déposés avant la création des ARS.
En outre, pendant les trois années qui suivront, les projets qui auront été autorisés ne pourront être mis en œuvre en faisant abstraction des futurs schémas régionaux.
La difficulté que vous avez soulevée est donc d'ores et déjà résolue. Il n’est absolument pas nécessaire d’adopter une disposition supplémentaire, et je demande donc le retrait de cet amendement.
Cette réflexion est déplacée, monsieur Fischer !
Je ne voudrais pas que ces autorisations soient par la suite déférées devant un tribunal administratif ou quelque autre juridiction qui risquerait de les annuler, voilà tout !
Si le problème est réglé, le vote de cet amendement n’engage à rien !
Si nous devons voter de nouveau sur tous les problèmes qui ont été réglés !
Toutefois, par égard pour M. About – je connais les compétences de l’ancien président de la commission des affaires sociales, en particulier dans le domaine médico-social –, et pour vous faire plaisir, madame la ministre, je vais retirer cet amendement, même si je ne suis pas entièrement convaincu.
Aux arguments que j’ai déjà développés, j’en ajoute un autre : cet amendement est un cavalier social, qui n’a absolument pas sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Ne serait-ce que pour des raisons de sécurité juridique, je ne pouvais donc lui donner un avis favorable.
L'amendement n° 326 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement dépose sur le bureau des assemblées, au plus tard le 30 juin 2010, un rapport évaluant les effets sur les comptes sociaux de la suppression du secteur 2 et de la hausse des rémunérations.
La parole est à M. Guy Fischer.
Je regrette que M. Blanc ait retiré l’amendement n° 226. Même si Mme la ministre a voulu nous rassurer, nous serons particulièrement attentifs aux politiques menées par les ARS.
Sourires
Je sais comment la commission des affaires sociales, et le Sénat en général, accueillent chacune de nos demandes de rapport, donc je me méfie !
Il n’aura échappé à personne que les conditions d’application de l’article 40 de la Constitution se durcissent. S’y ajoutent désormais les dispositions de l’article 45 de notre règlement : une fois déclaré irrecevable, l’amendement est réputé n’avoir jamais existé, et il est impossible d’en débattre. Les rapports fleurissent, mais nous ne pourrons bientôt plus nous exprimer !
Nous accueillons avec scepticisme, je dirais même avec réserve, l’annonce de la création d’un secteur optionnel qui, selon nous, constitue une mauvaise réponse à une bonne question.
En effet, comme nous avons été très nombreux à le souligner au cours de l’examen de la loi HPST, il est de plus en plus difficile d’accéder aux soins à tarif opposable. C’est particulièrement vrai pour les spécialistes, mais le problème concerne aussi les médecins de premier recours, particulièrement en région parisienne ou dans le sud de la France.
Toutefois, vous apportez une mauvaise réponse : comme je l’ai souligné lors de la discussion générale, la création du secteur optionnel risque de « siphonner » le secteur 1, puisque des médecins exerçant à tarif opposable pourraient être tentés demain d’intégrer le secteur optionnel, sous prétexte que les mutuelles y participeront financièrement, c’est-à-dire de pratiquer des dépassements d’honoraires de 50 %, et cela en toute légalité.
Pour ce qui est du secteur 2, au mieux, l’impact sera nul, au pire, comme le souligne le syndicat de la médecine générale, ce projet de loi légalisera les abus de dépassement d’honoraires des médecins en les généralisant.
Tout cela rappelle l’affaire « Plan de campagne », qui a annoncé la modification de la législation relative au travail le dimanche.
Par ailleurs, je constate avec regret que, en échange de l’abandon du secteur 1 au profit du secteur optionnel, les médecins bénéficieront d’une prise en charge par l’assurance maladie de leurs cotisations sociales assises sur la partie opposable de leurs actes.
De même, nous déplorons que, sous prétexte d’encadrer, donc de moraliser, la pratique des dépassements d’honoraires, cet accord étend cette dernière et crée un amalgame entre tarif opposable et tarif maîtrisé, ce qui nous paraît immoral.
Je me suis déjà longuement exprimée sur le sujet, monsieur Fischer. Je confirme donc mon avis défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
M. François Autain. Monsieur le président, hier, vous ne m’avez pas autorisé à expliquer mon vote sur un amendement dont les dispositions concernaient les centres de santé, et cela en interprétant notre règlement de façon très restrictive, me semble-t-il.
Murmures sur les travées de l ’ UMP.
En outre, la façon dont vous avez procédé était très inamicale à mon égard, ce qui m’a beaucoup surpris venant de vous.
Je vous demande donc de me laisser expliquer mon vote sur l’amendement n° 326 rectifié, en profitant de la présence de Mme la ministre.
Mon cher collègue, quand un vote est acquis, il n’est plus possible d’y revenir. Le règlement s’applique à tous de la même façon. J’ai l’impression que, en ce dimanche matin où devraient régner la paix et la sérénité, vous cherchez à créer un incident... Je ne vous comprends pas.
C’est justement parce que j’avais l’impression que la paix était revenue que je croyais pouvoir m’exprimer avec sérénité.
C'est pourquoi je vous demande de m’accorder aujourd'hui, dans votre grande bienveillance, ce que vous m’avez refusé hier. Néanmoins, je m’aperçois que, même lorsque la paix est revenue, vous me refusez cette prise de parole, et j’en prends acte.
Monsieur Autain, vous ne pouvez pas à la fois invoquer le règlement et le violer !
I. – Après le d du 3° de l’article L. 312-7 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un e ainsi rédigé :
« e) Être en charge pour le compte de ses membres des activités de pharmacie à usage interne mentionnées à l’article L. 5126-1 du code de la santé publique. »
II. – Au premier alinéa de l’article L. 5126-1 du code de la santé publique, après le mot : « sanitaire, », sont insérés les mots : « les groupements de coopération sociale et médico-sociale, ».
III. – Le présent article entre en vigueur à compter du 1er janvier 2011. –
Adopté.
I. – Le II de l’article L. 314-3 du code de l’action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsque certaines dépenses afférentes à des établissements inclus dans le champ de l’objectif prévu au I justifient de par leur nature une gestion nationale, elles peuvent ne pas être réparties dans les dotations régionales. Leur montant et leur affectation sont fixés par l’arrêté interministériel prévu au même I. »
II. – L’article L. 314-3-1 du même code est complété par un 4° ainsi rédigé :
« 4° Les établissements pour personnes handicapées qui exercent légalement leur activité en Suisse ou dans un État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, et qui servent des prestations à des enfants et adolescents handicapés ou aux jeunes adultes mentionnés aux deuxième et troisième alinéas de l’article L. 242-4 du présent code, dans le cadre de conventions passées avec les organismes français de sécurité sociale gérant des régimes obligatoires d’assurance maladie dont ceux-ci relèvent en qualité d’ayants droit ou d’assurés. »
III. – Au premier alinéa du 1 du I de l’article L. 14-10-5 du même code, la référence : « au 1° » est remplacée par les références : « aux 1° et 4° ».
IV. – Le présent article est applicable aux dépenses constatées à compter du 1er janvier 2010. –
Adopté.
I. – Le dernier alinéa de l’article L. 541-4 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le mot : « aux » est remplacé par les mots : « en 2010 à la moitié des » ;
2° Sont ajoutés les mots : « et en 2011 au quart de ces sommes ».
II. – À compter du 1er janvier 2012, le dernier alinéa de l’article L. 541-4 du même code est supprimé.
III. – À compter du 1er janvier 2012, après le mot : « application », la fin du deuxième alinéa du b du III de l’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles est ainsi rédigé : « de l’article L. 381-1 du code de la sécurité sociale, lorsque la personne aidée est une personne handicapée. » –
Adopté.
Sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, sont validés les reclassements intervenus, sans perte de rémunération pour les salariés, en application de l’article 7 de l’avenant n° 2002-02 du 25 mars 2002 portant rénovation de la convention collective nationale du 31 octobre 1951, sur la base de la position occupée sur l’échelle ou la grille indiciaire au 30 juin 2003. –
Adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 251, présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Lefèvre, est ainsi libellé :
Après l'article 33 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 138-26 du code de la sécurité sociale tel qu'il résulte de l'article 87 de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Par dérogation aux dispositions de l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles et jusqu'à ce que la décision relative à l'agrément prévu à cet article soit rendue, la signature et le dépôt auprès de l'autorité administrative compétente, dans les conditions définies à l'article L. 2231-6 du code du travail, des accords conclus ou des plans d'action établis conformément aux dispositions de l'article L. 138-25 du présent code, suspendent l'application de la pénalité mentionnée à l'article L. 138-24 du même code par les organismes de recouvrement mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-4 du même code et à l'article L. 725-3 du code rural. »
La parole est à M. Paul Blanc.
À compter du 1er janvier 2010, les entreprises, établissements publics ou groupements de cinquante salariés ou plus, non couverts par un accord ou un plan d'action relatifs à l'emploi des salariés âgés sont soumis à une pénalité, dont le montant est fixé à 1 % des rémunérations ou gains versés aux salariés.
S'agissant des établissements et services sociaux et médico-sociaux à but non lucratif, l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles prévoit que lesdits accords ou plans d'action ne « prennent effet qu'après agrément donné par le ministre compétent », après avis de la Commission nationale d'agrément.
Au cours de l'été 2009, la branche sanitaire, sociale et médico-sociale à but non lucratif a présenté un accord en faveur de l'emploi des salariés âgés. La majorité des organisations syndicales de salariés ayant refusé de le signer, chaque gestionnaire d'établissements et de services devra organiser la négociation d'un accord en faveur de l'emploi des salariés âgés et le soumettre à la procédure d'agrément.
Or la Commission nationale d'agrément n'aura vraisemblablement pas le temps d'instruire tous les dossiers d'agrément avant le 1er janvier 2010, date d'application de la pénalité.
Afin de ne pas pénaliser les établissements, nous prévoyons donc, à travers cet amendement, que le défaut d'agrément ne peut entraîner l'application de la pénalité dès lors que l'accord, ou le plan d'action, est signé et que la demande d'agrément est déposée auprès de l'autorité compétente. Les redressements seraient ainsi suspendus jusqu'à ce que la décision d'agrément soit rendue.
L'amendement n° 481, présenté par MM. Milon et Houpert, Mme Bout, MM. Gilles et Carle, Mlle Joissains et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :
Après l'article 33 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le second alinéa de l'article L. 138-26 du code de la sécurité sociale, tel qu'il résulte de l'article 87 de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009, est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Par dérogation aux dispositions de l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles, les accords d'entreprise ou les plans d'action conclus ou mis en place au titre de l'article L. 138-24 du présent code sont considérés remplir les conditions d'entrée en vigueur, auprès des organismes de recouvrement mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 725-3 du code rural, dès leur signature et dépôt auprès de l'autorité administrative dans les conditions définies à l'article L. 2231-6 du code du travail. »
Cet amendement n'est pas soutenu.
Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n°251 ?
L’article 87 de la loi de finances pour 2009 a instauré, à compter du 1er janvier 2010, une pénalité pour les entreprises de moins de cinquante salariés qui ne sont pas couvertes par un accord en faveur de l’emploi des salariés âgés.
Comme vous l’avez précisé, monsieur Blanc, les accords signés par les établissements médico-sociaux ne peuvent entrer en vigueur qu’après avis de la Commission nationale d’agrément. Or celle-ci n’aura vraisemblablement pas le temps d’instruire tous les dossiers avant le 1er janvier prochain.
Aussi, afin que les établissements ne soient pas pénalisés, cet amendement tend à suspendre cette pénalité le temps de la décision d’agrément.
Il s’agit non pas, je le précise, de soustraire les établissements médico-sociaux à leur obligation de conclure un accord sur l’emploi des seniors, mais simplement de mettre en place des mesures transitoires, le temps que la Commission nationale d’agrément puisse rendre un avis sur chacun des dossiers.
J’émets donc un avis favorable sur cet amendement.
Le Gouvernement demande le retrait de cet amendement, qui est pleinement satisfait.
Oui ! Le Gouvernement a anticipé les observations tout à fait pertinentes de M. Paul Blanc sur cette question. Il faut éviter que les procédures d’agrément des accords de branche propres à certains secteurs ne pénalisent les salariés âgés. Or la procédure d’agrément ministériel, propre aux services sociaux et médico-sociaux privés à but non lucratif, risque en particulier de le faire, en retardant l’entrée en vigueur des accords relatifs à l’emploi de ces salariés.
Dans ce secteur, et je partage votre analyse, monsieur le sénateur, il faut que l’accord soit opposable de plein droit dès son dépôt. Néanmoins, vous le reconnaîtrez, une telle mesure ne relève pas du domaine législatif. Le Gouvernement s’est donc engagé à prévoir sans délai ces dispositions par circulaire à l’attention des URSSAF. Cette circulaire est prête, je puis vous la communiquer.
Xavier Darcos l’a rappelé, le Gouvernement est mobilisé pour l’emploi des salariés âgés et souhaite que l’ensemble des entreprises soient couvertes d’ici à la fin de l’année par un accord collectif ou un plan d’action relatif à l’emploi des salariés âgés. Il ne faut pas que la procédure d’agrément des accords de branche puisse constituer un obstacle à la réalisation de ces objectifs.
M. Paul Blanc. Je ne suis qu’un simple médecin généraliste, je ne suis pas juriste.
M. Nicolas About s’exclame.
L’exposé des motifs de cet amendement précise que la majorité des organisations syndicales de salariés ont refusé de signer l’accord en faveur de l’emploi des salariés âgés. Or cette disposition date de la loi de finances pour 2009 ; cela fera bientôt un an !
Je tiens à souligner la contradiction dans laquelle se trouvent les organisations syndicales de salariés : alors qu’elles sont les premières à réclamer des mesures tendant à favoriser le maintien des seniors en activité dans les établissements ou dans les entreprises, ce sont elles qui mettent un frein à l’application de cette disposition. Je suis assez surpris par cette position.
Il va de soi que le comportement des salariés ne doit pas pénaliser les établissements qui, eux-mêmes, dépendent de la position des syndicats.
C'est la raison pour laquelle je partage l’analyse de notre collègue Paul Blanc. À partir du moment où les salariés savent qu’ils ne subiront aucune sanction, ils peuvent faire montre d’inertie ou jouer la montre.
Le législateur aurait dû prévoir des dispositions plus incitatives et plus contraignantes, afin d’éviter ces situations de blocage, qui empêchent la mise en œuvre des dispositifs et creusent les déficits de la branche vieillesse !
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 33 quinquies.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 158 est présenté par Mmes Jarraud-Vergnolle et Le Texier, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Le Menn, Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 331 est présenté par Mme Pasquet, MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 33 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - L'article L. 722-4 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : «, ainsi que les revenus résultant du paiement par les établissements et services médico-sociaux de leurs honoraires en application des conventions visées au 3° de l'article L. 722-1 ».
II. - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle, pour présenter l'amendement n° 158.
Il est important que les professionnels de santé libéraux puissent coopérer avec des établissements sanitaires et médico-sociaux, sans que leur statut conventionnel soit amoindri par une baisse de la participation des caisses d’assurance maladie au financement de leurs cotisations sociales.
Il est nécessaire de rétablir la cohérence du cadre conventionnel, mise à mal à la suite d’une initiative malheureuse de l’UNCAM, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, en association avec un syndicat minoritaire infirmier, qui a introduit une distinction infondée entre le statut du professionnel de santé libéral, qui exerce de manière totalement indépendante et dont les cotisations sont, à ce titre, prises en charge par l’assurance maladie, comme c’est le cas pour tous les autres professionnels de santé conventionnés, et les professionnels de santé libéraux qui coopèrent avec des services d’hospitalisation à domicile, des services de soins infirmiers à domicile, les SSIAD, ou des centres d’autodialyse sur la base des tarifs conventionnels.
Cette situation place les différentes parties prenantes face à de grandes difficultés, notamment les usagers des zones rurales ou enclavées. Ainsi, les professionnels de santé libéraux réclament légitimement des compensations financières pour combler ce « manque » en termes de cotisations. Les services d’hospitalisation à domicile, les services de soins infirmiers à domicile et les centres de dialyse, qui sont leurs partenaires, sont incapables de faire face et recourent, de manière plus systématique, à des personnels salariés. En milieu rural, où l’alternative salariée n’existe pas, il est impossible de répondre aux demandes.
Par ailleurs, cette situation est totalement contre-productive et incohérente du point de vue de la généralisation des coopérations entre professionnels de santé libéraux et établissement sanitaires et médico-sociaux, promue par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
Imagine-t-on des chirurgiens ou des obstétriciens libéraux coopérer avec un établissement de santé public ou privé, par exemple dans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire, et perdre le bénéfice d’une composante de leur statut libéral et conventionnel comme la prise en charge de leurs cotisations sociales ?
Une telle distinction est intenable, sauf à considérer que les auxiliaires médicaux exerçant de manière indépendante ne sont pas pleinement considérés comme des professionnels de santé libéraux ou le sont moins que les médecins.
Afin de réparer une mesure discriminante, nous vous demandons d’adopter cet amendement.
Comme vous le savez, en raison de la convention nationale du 18 juillet 2007, les caisses participent à hauteur de 9, 7 % du montant de la cotisation visée à l’article L. 222-4 du code de la sécurité sociale, due par les infirmiers libéraux au titre de leur régime d’assurance maladie, maternité, décès.
L’application de cette disposition a entraîné l’exclusion des actes réalisés par les infirmiers libéraux au sein des établissements de santé, notamment des SSIAD, du champ d’application de la convention, et donc la suppression des exonérations dont bénéficiaient certains infirmiers. D’une manière générale, la caisse d’assurance maladie considère que ce type de rémunération doit être déclaré au régime social des indépendants et ne relève pas du régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés.
Cette question est d’une grande importance, car cette mesure, qui affecte les infirmiers et infirmières libéraux exerçant au sein des établissements, particulièrement en SSIAD ou en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, pourrait avoir des conséquences sur les établissements eux-mêmes. Les infirmiers pourraient être amenés à demander aux établissements de compenser cette perte financière, voire aux patients de payer un supplément. Or les établissements ne sont pas en mesure de supporter ces charges supplémentaires.
Nous redoutons que cette disposition, si elle n’était pas accompagnée, n’ait pour conséquence d’inciter les établissements médico-sociaux soit à réduire leur capacité d’accueil – ce qui affecterait leur financement –, soit à réduire la masse d’actes qu’ils produisent, en privilégiant l’accueil des patients qui nécessitent le moins d’actes. Nous le savons, même si cela n’est jamais avoué, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes pratiquent une sélection de leurs patients, pour tenir compte de leurs difficultés à recruter des personnels formés et compétents en nombre suffisant, sans affecter leur gestion.
Dans tous les cas, il est à craindre que cette mesure n’affecte durablement les établissements, mais surtout qu’elle ne nuise aux patients.
Par ailleurs, la situation risque être encore plus dramatique dans les territoires ruraux ou les campagnes, où les infirmiers libéraux exerçant dans les établissements sont rares. Ils pourraient décider de ne plus collaborer avec les SSIAD, afin de ne pas amputer une partie de leurs revenus.
Afin d’éviter de plonger les établissements et les patients dans la difficulté, nous vous proposons d’adopter cet amendement.
J’ai bien compris l’objet de ces amendements identiques. Il s’agit de préciser que les infirmiers qui travaillent pour les structures médico-sociales peuvent être libéraux. Toutefois, les revenus acquis par ces infirmiers dans le cadre de contrats avec des SSIAD ou des services d’hospitalisation à domicile ne peuvent pas être considérés comme des revenus conventionnés.
La législation relative au régime d’assurance maladie, maternité, décès n’autorise pas la prise en charge des cotisations sociales. Elle ne l’autorise que pour les revenus qui sont tirés de l’activité réalisée dans le cadre des conventions nationales conclues entre l’assurance maladie et les professionnels de santé.
L’assurance maladie ne peut donc pas prendre en charge les cotisations sociales sur des revenus qui sont acquis par des infirmiers libéraux dans le cadre de leur exercice en SSIAD ou en hospitalisation à domicile.
Pour toutes ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur ces amendements.
Je partage l’argumentation technique de Mme le rapporteur : il ne peut être question, dans le cadre des vacations, de participer à la prise en charge des cotisations sociales des professionnels de santé libéraux. Pourquoi s’en tenir uniquement aux infirmiers libéraux ? D’autres professionnels de santé interviennent et effectuent des vacations dans les EHPAD ou dans le cadre de l’hospitalisation à domicile par exemple, en particulier des médecins. Si l’assurance maladie prend en charge les cotisations sociales des infirmiers libéraux, elle devra le faire pour l’ensemble des professionnels concernés.
J’ajoute que le Gouvernement est tout à fait sensible aux difficultés qu’expriment certains SSIAD sur le calibrage de la dotation soins. Un grand chantier de réforme de la tarification des SSIAD est en cours, afin de rendre cette tarification plus adaptée. La question de la prise en compte des charges afférentes à l’intervention des infirmiers libéraux dans ces services est en cours d’expertise.
Madame Jarraud-Vergnolle, monsieur Fischer, la solution au problème que vous avez soulevé doit passer par un remodelage de la tarification plutôt que par la prise en charge des cotisations sociales. Voilà ce à quoi le Gouvernement s’est engagé.
Madame la ministre, selon vous, les médecins qui effectuent des vacations à l’hôpital ne perçoivent rien au titre de leurs cotisations sociales. Pourtant, je me rappelle avoir reçu à peu près 300 euros par an – certes, ce n’est pas énorme ! – au titre de ces vacations. Pourquoi ne pas étendre cette mesure aux infirmiers ?
Nous avons le souci de l’équité. Actuellement, les médecins conventionnés sont exonérés de cotisations sociales. Vous le savez mieux que quiconque, madame la ministre, notre pays doit faire face à une pénurie d’infirmiers diplômés. À partir du moment où ceux-ci seront pénalisés, nous aurons de plus en plus de mal à en recruter.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L'amendement n° 244 rectifié bis, présenté par M. Daudigny, Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Desessard et Le Menn, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 33 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - L'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Au a) du 1° du I, le pourcentage : « 10 % » est remplacé par le pourcentage : « 5 % » et le pourcentage : « 14 % » est remplacé par le pourcentage : « 9 % » ;
2° Au b) du 2° du I, le pourcentage : « 40 % » est remplacé par le pourcentage : « 30 % » ;
3° Au a) du II, le pourcentage : « 20 % » est remplacé par le pourcentage : « 30 % » ;
4° Au a) du III, le pourcentage : « 26 % » est remplacé par le pourcentage : « 31 % » et le pourcentage : « 30 % » par le pourcentage : « 35 % ».
II. - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.
La parole est à M. Yves Daudigny.
Cet amendement, qui s’inscrit dans le prolongement du débat d’hier soir, tend à diminuer la part de la contribution de solidarité pour l’autonomie affectée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie aux financements des soins dans les établissements et services, d’une part, et à augmenter celle qui est affectée au financement de l'allocation personnalisée d'autonomie, l’APA, et de la prestation de compensation du handicap, la PCH, d’autre part.
Vous l’aurez compris, nous proposons un rééquilibrage de l’affectation de ces fonds afin de mieux soutenir les personnes âgées en perte d’autonomie et leurs familles. C’est bien cet objectif qui a présidé à la création de l’APA en 2001. L’APA diffère de la prestation spécifique dépendance, la PSD, sur un point essentiel : alors que la PSD était exclusivement financée par les conseils généraux, le législateur a souhaité que l’APA soit financée par l’État et les conseils généraux, afin que la responsabilité de la solidarité nationale soit clairement affirmée.
Or, depuis 2003, – nous l’avons souvent répété, car c’est essentiel – la part de l’État dans le financement de l’APA n’a cessé de diminuer pour atteindre moins de 30 % du total, laissant plus de 70 % à la charge des départements, alors que les dépenses au titre de l’APA continuent de progresser à un rythme annuel moyen de 5 à 6 %.
La création du cinquième risque annoncée par le Président de la République pourrait permettre de trouver une solution. Pour autant, le projet de loi se fait toujours attendre.
Dans le même temps, nombre de conseils généraux, confrontés à un défi démographique qui les dépasse, sont aujourd'hui dans une situation qui ne leur permet plus de faire face, seuls, à cette lourde charge.
C’est pourquoi il est désormais essentiel que la solidarité nationale s’exerce de manière beaucoup plus forte en direction de ces départements, et je ne parle pas là d’augmenter les prélèvements obligatoires.
Une telle équation est rendue possible par le fait que, cette année, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, a vu apparaître 150 millions d’euros d’excédents ou de crédits non dépensés. Transférer cette somme de la CNSA vers l’assurance maladie constituerait un fâcheux précédent, tant il a été affirmé, dans le passé, que les recettes de la contribution de solidarité pour l’autonomie se devaient d’être « sanctuarisées » au sein de la Caisse, afin que les Français n’aient pas l’impression que le produit du « jour férié » symbolique soit affecté à autre chose qu’aux seules dépenses en faveur des personnes âgées et handicapées.
M. Guy Fischer acquiesce.
Cet amendement va dans le sens de l’orientation définie par le Président de la République et consistant à renforcer la solidarité nationale au profit des personnes âgées en perte d’autonomie.
Mes chers collègues, vous le savez, je suis très sensible à cette question de la répartition de l’effort financier entre l’État et les collectivités territoriales. Dans mon rapport, d’ailleurs, j’insiste sur la baisse du financement national des allocations qui sont versées au titre de l’autonomie et du handicap.
Toutefois, il me semble prématuré de traiter, par le biais d’un amendement, cette question importante.
Elle devra être étudiée dans le cadre du prochain projet de loi sur le cinquième risque.
Je rappelle d’ailleurs que la mission sénatoriale commune d’information sur la prise en charge de la dépendance et la création d’un cinquième risque préconise une meilleure gouvernance financière.
Je ne peux donc qu’émettre un avis défavorable, tout en partageant cette idée forte, consciente du fait que nous devons tous être vigilants sur ce point.
Je suis quelque peu surprise par cet amendement, auquel je ne suis évidemment pas favorable.
En effet, pénaliser la réalisation des plans de développement des établissements pour personnes âgées et handicapées n’est pas la bonne solution.
La baisse de la participation de la CNSA en complément de l’ONDAM médico-social aurait pour conséquence immédiate une réduction structurelle de l’objectif global de dépenses. C’est toute la dynamique des plans pluriannuels de création de places en faveur des personnes âgées et handicapées qui serait donc atteinte.
Concrètement, cela signifierait la remise en cause, dès 2010, de la création de 7 500 places en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, ou EHPAD, de 3 300 places d’accueil de jour et d’hébergement temporaire, ou encore de 6 000 places en services de soins infirmiers à domicile, les SSIAD. Corollairement, nous ne pourrions plus financer le plan Alzheimer.
S’agissant des personnes handicapées, l’adoption de cet amendement impliquerait de renoncer à la création des 5 500 places prévues pour la troisième annuité du plan de création de places annoncé par le Président Sarkozy.
Le Gouvernement a fait le choix courageux de vous présenter, en dépit de la crise que chacun connaît et reconnaît, un budget volontariste dans le domaine médico-social. C’est cette démarche que vous remettez en cause.
Vous ne vous contentez pas de proposer une réallocation de la ressource de solidarité nationale entre les établissements et les conseils généraux ; vous remettez en cause les équilibres qui ont été déterminés lors de la création de la CNSA, ainsi que les choix encore plus lourds que nous aurons à faire pour l’avenir.
Dans le cadre du prochain débat sur la dépendance, nous pourrons envisager légitimement toutes ces questions, en particulier celle de la répartition de l’effort entre l’échelon national et l’échelon local.
Pour ces raisons, j’émets un avis défavorable sur cet amendement.
La question de la dépendance a donné lieu à la création, sous l’impulsion du Président de la République, d’une mission sénatoriale d’information, ayant pour président M. Marini et pour rapporteur M. Vasselle.
Dans un premier temps, cette mission, dont je suis membre, s’est montrée très active sur le plan touristique. Elle s’est rendue à Washington, à La Haye, à Amsterdam, à Stockholm pour y étudier la dépendance, ce qui nous a permis d’être très informés sur cette question.
Or, depuis quelques mois, à la suite de la conférence de presse au cours de laquelle il a été sous-entendu que les assurances privées interviendraient – ce qui n’a pas plu à tout le monde, et encore moins à nous –, tout s’est arrêté.
Madame la ministre, hier, en votre absence, j’ai évoqué le reste à charge, question importante, qui perturbe beaucoup les familles. Je sais bien que, dans ce domaine sensible, la programmation des textes par le Gouvernement se fait en fonction des échéances électorales.
Il faudrait que M. Vasselle reprenne très rapidement sa plume pour proposer un texte qui aille dans le bon sens.
Je suis largement intervenu sur ce point hier soir.
Mme la ministre nous a informés qu’un projet de loi serait déposé au printemps. Si nous pressentons les solutions proposées par le Gouvernement, notamment celle de laisser une place largement ouverte au financement par les assurances privées, nous débattrons de ce qui doit, pour nous, relever de la solidarité nationale et de ce qui doit, pour la majorité sénatoriale, venir d’une participation plus importante des familles.
M. Jean-Pierre Chauveau s’exclame.
Alors que l’on assiste à un écrasement des salaires et des retraites, avec les perspectives financières, économiques et sociales actuelles, alors que M. le Premier ministre vient d’annoncer la sortie du tunnel non pas pour 2010, mais vraisemblablement pour 2011, nous sommes très inquiets sur les propositions qui pourraient être formulées par M. Vasselle dans son texte.
On nous annonce la création d’un nombre de places important. Mais on constate que le secteur privé gagne du terrain. Nous craignons que les grands groupes européens ne réalisent des profits sur le dos des personnes âgées ! Korian, par exemple, a récemment offert à ses actionnaires des taux de rendement très intéressants, à deux chiffres, situés entre 10 et 15 % !
Ce débat sera très important, parce qu’il concerne la France malheureusement vieillissante et touche à une préoccupation majeure des Françaises et des Français.
Ses recettes propres, comprenant la CSG pour 1, 15 milliard d’euros et la CSA pour 2, 37 milliards d’euros, s’élèvent à 3, 5 milliards d’euros.
Sur ces recettes propres, l’apport de la CNSA à l’ONDAM atteint 1, 3 milliard d’euros, qui vient s’ajouter aux 14 milliards d’euros votés par le Parlement. L’objectif général des dépenses, l’OGD, représente bien le total de ces deux sommes.
Madame le rapporteur, j’ai salué l’honnêteté de votre rapport relatif au secteur médico-social. En l’occurrence, j’ai bien entendu vos arguments, mais l’on ne peut pas toujours décider de remettre à plus tard la solution à ce problème urgent et grave de l’APA.
Madame la ministre, je serais prêt à souscrire à votre argumentation s’il n’y avait pas ces fameux crédits non dépensés de la CNSA, l’an passé, de près de 150 millions d’euros. Vous avez décidé qu’ils seraient reversés à l’assurance maladie, mais ils viennent, en réalité, en déduction de la majoration de l’ONDAM réel cette année.
Comme il y a des crédits non dépensés, il serait de bonne politique, sans détruire aucunement les objectifs que vous avez indiqués tout à l’heure, qu’une part plus importante des recettes propres de la CNSA soit destinée au financement de l’APA et de la PCH.
Je maintiens donc l’amendement, monsieur le président.
La reprise des 150 millions d’euros qui a été réalisée en 2009 n’a rien à voir avec les 300 millions d’euros que vous voulez retirer aux établissements médico-sociaux : il s’agit d’une mesure conjoncturelle qui porte sur des crédits momentanément inutilisés.
Votre amendement se traduit, au contraire, par un appauvrissement des ressources de soins des établissements. Vous faites une confusion entre les 150 millions d’euros de 2009 et les 300 millions d’euros que vous voulez retirer en 2010.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 246 rectifié, présenté par M. Daudigny, Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Desessard et Le Menn, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles est complété par un paragraphe ainsi rédigé :
« VII. - Le Gouvernement remet au Parlement, au plus tard le 1er juillet 2010 et après concertation avec les représentants des collectivités territoriales, un rapport proposant les mesures législatives et réglementaires nécessaires à une stabilité de la répartition de l'effort financier des collectivités territoriales et de l'État à compter de 2011 en matière de prestation de compensation du handicap et d'allocation personnalisée à l'autonomie. »
La parole est à M. Yves Daudigny.
Le rééquilibrage que nous avions souhaité et qui n’a pas été voté, n’épuise pas la question à laquelle nous serons dans l’obligation de répondre à terme. C’est pourquoi, au-delà de cette première correction, d’autres éléments de réponse doivent être recherchés.
C’est cette réflexion que nous proposons au Gouvernement d’entamer avec lui, sans attendre, sur le fondement d’un premier bilan que nous lui demandons d’établir à l’intention du Parlement.
Monsieur le sénateur, je vous le redis, tout comme vous, je suis inquiète de la diminution des fonds qui sont transférés par la CNSA aux conseils généraux pour financer l’APA et la PCH.
Vous le savez, la commission des affaires sociales ne souhaite pas favoriser la multiplication des rapports. Toutefois, celui que vous proposez me paraît très important. Aussi, j’émets un avis favorable.
Monsieur le rapporteur général, permettez-moi de demander en premier lieu l’avis du Gouvernement.
Madame la ministre, vous avez la parole.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le président, une fois de plus, je suis un roseau flexible entre vos mains !
Sourires
Monsieur le sénateur, vous demandez la remise d’un rapport.
Encore un rapport, dirais-je ! Ils sont nombreux sur ce sujet ; d’ailleurs, nous croulons littéralement sous leur poids ! J’espère, madame le rapporteur, que vous avez construit une bibliothèque en chêne massif, parce qu’il faut que les étagères soient solides !
Sourires
La Cour des comptes vient d’ailleurs de faire le point sur la question à l’occasion de son rapport thématique consacré à la décentralisation, rapport excellent, comme d’habitude, auquel il n’y a pas grand-chose à ajouter.
Vous préconisez un rapport prévoyant des mesures relatives à la répartition des financements entre les collectivités locales et l’État.
C’est une vision qui me paraît assez réductrice. Nous devons aborder ce sujet dans sa globalité sans nous limiter à cet aspect.
Il nous faut surtout chercher des moyens de financement nouveaux : là est le fond de la question. Hier, Mme Nora Berra, secrétaire d’État chargée des aînés, a indiqué que ce débat se tiendrait au Sénat dans quelques semaines. Ce sera une excellente occasion d’examiner ce problème.
Pour l’heure, je ne suis pas favorable à l’inscription dans la loi d’un énième rapport.
Le rapport en question ne me paraît pas utile. Si M. Daudigny veut des informations sur les voies envisageables pour rééquilibrer la contribution de l’État et celle des conseils généraux, je le renvoie au rapport que j’ai présenté à mi-parcours au nom de la mission commune d’information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque, présidée M. Philippe Marini.
Ce rapport comporte une série de propositions ayant été approuvées par les membres de la mission.
Ce n’est pas le rapport définitif, mais les orientations proposées ont fait l’objet d’un assez large consensus au sein de la mission et vont dans le sens des préoccupations exprimées par les auteurs de l’amendement. Je ne pense pas qu’un rapport supplémentaire apporterait quoi que ce soit de plus.
Le rapport de la mission comprend également des propositions visant à répondre aux interrogations légitimes de M. Cazeau sur les financements. J’espère surtout que nous pourrons retrouver une croissance et une économie plus dynamiques à partir de l’année prochaine, ce qui nous permettrait de mieux financer les dépenses liées à la prise en charge de la dépendance ou de la perte d’autonomie des personnes âgées. Comme l’a dit Mme la ministre, la difficulté essentielle est de trouver des ressources pour aller plus loin qu’aujourd’hui dans ce domaine, la situation actuelle étant très insatisfaisante et marquée notamment par un certain manque d’équité entre établissements.
Je remercie Mme le rapporteur d’avoir exprimé un avis favorable sur notre amendement.
Quant à vous, monsieur Vasselle, vous ne pouvez pas nous faire à chaque fois le coup du rapport qu’il faudrait lire ! Je connais depuis longtemps, dans le détail et presque par cœur le rapport de la mission présidée par M. Marini !
Il ne doit pas y avoir deux poids, deux mesures : lorsque le Gouvernement décide la création d’une commission pour répondre à un problème urgent, c’est une mesure très intelligente, mais lorsque nous demandons un rapport, c’est une suggestion à courte vue ! Des propositions intelligentes peuvent venir de tous les bords !
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 23 est présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 157 est présenté par Mmes Jarraud-Vergnolle et Le Texier, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Le Menn, Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 33 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - L'article L. 344-1 du code de l'action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« L'application de l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale relatif au forfait journalier ne peut conduire à faire descendre les ressources des personnes handicapées accueillies dans ces établissements en-dessous d'un minimum fixé par décret et par référence à l'allocation aux adultes handicapés. »
II. - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus est compensée par le relèvement à due concurrence du taux des contributions sociales visées aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.
La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur, pour présenter l’amendement n° 23.
Les personnes handicapées accueillies dans les établissements médico-sociaux qui assurent un hébergement et/ou un entretien participent aux frais d'hôtellerie – hébergement, nourriture, blanchisserie.
Dans les établissements autres que les maisons d'accueil spécialisées, tels les foyers d'accueil médicalisés, les foyers de vie ou les foyers d'hébergement, c'est la personne handicapée qui prend en charge, à titre principal, ces frais d'hébergement et d'entretien.
Or l'article L. 344-5 du code de l'action sociale et des familles lui garantit un minimum de ressources mensuelles, en précisant que cette participation ne peut faire descendre ses ressources en dessous de 30 % de l'allocation aux adultes handicapés, l’AAH, à taux plein.
Dans les maisons d’accueil spécialisées, cette participation aux frais d'hébergement et d'entretien est forfaitaire : c'est le paiement du forfait journalier hospitalier par la personne handicapée. Dans cette hypothèse, la réglementation actuelle lui permet de conserver l'AAH à taux plein mais ne lui garantit pas un minimum de ressources mensuelles.
Ainsi, cette personne dispose in fine de ressources inférieures à 30 % de l'AAH : le paiement de trente jours de forfait journalier lui laisse actuellement 29, 6 % du montant de celle-ci, et un peu moins de 21 % après l'augmentation de 2 euros du forfait, qui s’élève désormais à 18 euros.
Seules les personnes bénéficiaires de l'AAH et exonérées du paiement du forfait journalier hospitalier conservent 30 % de l'AAH à taux plein. Il en résulte une inégalité de traitement entre les personnes handicapées selon qu'elles sont soumises ou non au forfait journalier hospitalier et selon qu'elles sont accueillies en MAS ou en foyer.
Afin de corriger cette inégalité, cet amendement prévoit que l'article L. 344-1 du code de l'action sociale et des familles dispose expressément que l'application de l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale relatif au forfait journalier ne puisse conduire à faire descendre les ressources des personnes accueillies en MAS en dessous d'un montant minimal, que les personnes soient astreintes ou non au paiement du forfait journalier.
Un décret précisera que ce revenu minimum garanti est porté à 30 % du montant de l'allocation aux adultes handicapés, comme pour les personnes accueillies dans les autres établissements.
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle, pour présenter l'amendement n° 157.
Sans doute avons-nous auditionné les mêmes responsables d’associations…
L'article L. 344-5 du code de l'action sociale et des familles garantit que les frais d'hébergement et d'entretien des personnes handicapées accueillies dans les établissements mentionnés au b du 5 ° et au 7 ° du I de l'article L. 312-1 sont assurés par « l'intéressé lui-même sans toutefois que la contribution qui lui est réclamée puisse faire descendre ses ressources au-dessous d'un minimum ». Ce minimum a été fixé par décret à hauteur de 30 % du montant de l'AAH.
Cependant, dans les maisons d'accueil spécialisées, la participation aux frais d'hébergement et d'entretien est forfaitaire. La situation réglementaire actuelle permet aux pensionnaires de conserver l'AAH à taux plein mais ne leur garantit pas un minimum de ressources mensuelles.
Ces personnes disposeront alors in fine de ressources inférieures à 30 % de l'AAH. Le paiement de trente jours de forfait journalier leur laisse actuellement 29, 6 % de l'AAH, et un peu moins de 21 % après l'augmentation de 2 euros du forfait.
Il en résulte une inégalité de traitement entre les personnes handicapées selon qu’elles sont astreintes ou non au forfait journalier hospitalier et selon qu’elles sont accueillies en MAS ou en foyer.
Nous proposons donc que l’article L. 344-1 du code de l’action sociale et des familles corrige cette inégalité en disposant que l’article L. 174-4 du code de la sécurité sociale relatif au forfait journalier ne puisse conduire les personnes accueillies en MAS à disposer de ressources inférieures au seuil fixé par l’article L. 344-5 dudit code.
Il est prévu qu’un décret précise que ce revenu minimum est porté à 30 % du montant de l'allocation aux adultes handicapés, comme pour les personnes accueillies dans les autres établissements.
Le Gouvernement est favorable à ces amendements, qui devraient recueillir l’unanimité.
Mme Bachelot-Narquin et moi-même tenons à garantir un reste à vivre équivalant à 30 % de l’AAH aux personnes handicapées accueillies en maisons d’accueil spécialisées, quelles que soient les évolutions futures du forfait journalier hospitalier. Nous avons travaillé ensemble sur ce dossier.
En effet, il est exact que l’augmentation du forfait hospitalier, par ailleurs souhaitable et nécessaire, conduit à remettre en cause l’égalité de traitement entre les personnes handicapées selon qu’elles sont accueillies en maisons d’accueil spécialisées ou en foyers d’accueil spécialisés. Les amendements permettront de remédier à cette difficulté.
Le Gouvernement lève le gage.
Il s’agit donc des amendements identiques n° 23 rectifié et 157 rectifié.
La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
Ces deux amendements, qui font l’unanimité, répondent à une préoccupation majeure de l’UNAPIE, l’Union nationale des associations de parents d’enfants inadaptés, exprimée notamment lors de la journée du handicap mental. Leur adoption permettra d’éviter une inégalité de traitement entre personnes handicapées.
J’approuve bien entendu ces amendements présentés par Mmes Desmarescaux et Jarraud-Vergnolle.
Cependant, leur existence même m’amène à m’interroger sur la manière dont sont appliqués les textes votés par le Parlement.
En effet, en 2005, nous avions introduit dans le projet de loi pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, dont M. Paul Blanc était le rapporteur, une disposition tendant à fixer le reste à vivre à 30 % du montant de l’AAH au minimum pour les handicapés, qu’ils vivent à leur domicile ou soient hébergés dans des établissements médico-sociaux.
Je trouve donc particulièrement préoccupant que nous soyons maintenant obligés, au détour de l’examen d’un PLFSS, de confirmer notre décision en adoptant des amendements visant à garantir l’application effective de cette mesure. Cela signifie peut-être que nous n’avions pas bien fait notre travail de législateur à l’époque, ce qui devrait nous inciter à revoir l’ensemble du texte en question avec le Gouvernement, pour vérifier que n’existent pas d’autres cas de figure du même ordre. À défaut, nous serons à nouveau contraints, à l’avenir, de revenir sur nos pas comme nous le faisons maintenant.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 23 rectifié et 157 rectifié.
Les amendements sont adoptés à l'unanimité.
L'amendement n° 187, présenté par MM. Gouteyron et Leclerc, est ainsi libellé :
Après l'article 33 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 5126-5 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Les établissements de santé délivrant des soins à domicile qui disposent d'une pharmacie à usage intérieur, les établissements médico-sociaux et les établissements de santé répondant à des conditions fixées par voie réglementaire, peuvent confier à une pharmacie d'officine la gestion, l'approvisionnement, la préparation, le contrôle, la détention et la dispensation des médicaments, ainsi que des produits ou objets mentionnés à l'article L. 4211-11 et des dispositifs médicaux stériles. Les médicaments précités ne peuvent être ceux réservés à l'usage hospitalier.
« Les dispositions régissant les rapports, prévus ci-dessus, entre les établissements de santé et les pharmacies d'officine, sont précisées par voie réglementaire. »
La parole est à M. Dominique Leclerc.
Je souhaite tout d’abord rectifier cet amendement, cosigné par M. Gouteyron. Au troisième alinéa, nous souhaitions en fait viser les établissements de santé délivrant des soins à domicile qui ne disposent pas d’une pharmacie à usage intérieur, d’une part, et l’article L. 4211-1, d’autre part.
Il s’agit donc de l’amendement n° 187 rectifié, présenté par MM. Gouteyron et Leclerc, et ainsi libellé :
Après l'article 33 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 5126-5 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Les établissements de santé délivrant des soins à domicile qui ne disposent pas d'une pharmacie à usage intérieur, les établissements médico-sociaux et les établissements de santé répondant à des conditions fixées par voie réglementaire, peuvent confier à une pharmacie d'officine la gestion, l'approvisionnement, la préparation, le contrôle, la détention et la dispensation des médicaments, ainsi que des produits ou objets mentionnés à l'article L. 4211-1 et des dispositifs médicaux stériles. Les médicaments précités ne peuvent être ceux réservés à l'usage hospitalier.
« Les dispositions régissant les rapports, prévus ci-dessus, entre les établissements de santé et les pharmacies d'officine, sont précisées par voie réglementaire. »
Veuillez poursuivre, monsieur Leclerc.
Un amendement voté à l'Assemblée nationale à l'occasion de la discussion du projet de loi HPST prévoit que les établissements puissent se regrouper pour recruter un pharmacien interne.
Dans certaines zones géographiques, des établissements de santé de petite ou moyenne taille peinent en effet à rassembler toutes les compétences de pharmaciens et de préparateurs qui seraient nécessaires à la constitution et au bon fonctionnement d'une pharmacie à usage intérieur sur la base d'emplois à plein temps. Pour eux, former avec des établissements hospitaliers voisins un groupement de coopération sanitaire pharmaceutique pourrait être une bonne solution, à moyen et à long termes.
Toutefois, sur le terrain, très peu d'établissements hospitaliers sont effectivement en mesure d'organiser une prestation pharmaceutique de bonne qualité, à distance, pour le compte d'autres établissements.
Dans la majorité des cas, il ne leur est pas actuellement possible d'assurer une dispensation journalière individuelle nominative des médicaments pour leurs propres services internes. Dès lors, il est utile et pragmatique de prévoir un dispositif adapté aux établissements en question.
Les auteurs de l’amendement proposent une extension à de nouvelles catégories d’établissements, notamment les établissements médico-sociaux, du dispositif prévu à l'article 3 de la loi HPST.
Cet amendement semble répondre à des difficultés rencontrées sur le terrain. Dans la mesure où l’incidence financière d’une telle mesure n’est pas évidente, la commission s’en remet à la sagesse du Sénat.
Monsieur Leclerc, je partage votre souci d’apporter des solutions aux problèmes rencontrés par certains établissements situés dans des zones géographiques difficiles. Cela étant, votre amendement est, me semble-t-il, satisfait.
Les établissements médico-sociaux, notamment les EHPAD, ont d'ores et déjà la possibilité de s’approvisionner auprès d’une officine. Chaque établissement est libre de choisir la solution qui lui paraît la mieux adaptée à son fonctionnement. Les établissements de santé dont la taille ne justifie pas l’existence d’une pharmacie à usage intérieur, ou PUI, peuvent également recourir aux services d’une officine.
En ce qui concerne les établissements qui disposent d’une PUI, les services du ministère travaillent sur un projet de décret visant à introduire une certaine souplesse dans les modalités d’approvisionnement, ce qui devrait répondre à votre souhait, monsieur Leclerc. Ces établissements pourront alors avoir recours aux pharmaciens d’officine pour certains patients, en particulier ceux dont le domicile est éloigné, hors médicaments de la réserve hospitalière.
Au bénéfice de cette explication, monsieur le sénateur, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement.
Madame la ministre, je vous remercie d’avoir entendu mes préoccupations et de vous être engagée à prendre en compte, dans un prochain décret, les difficultés matérielles rencontrées notamment par certains établissements situés en zones rurales ou de montagne, territoires auxquels mon collègue Adrien Gouteyron est particulièrement attaché.
Je retire cet amendement.
Pour l’année 2010, outre une dotation destinée à financer une partie des dépenses d’installation de ces organismes, qui fera l’objet d’un rattachement par voie de fonds de concours, la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement des agences régionales de santé est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l’agriculture, pour un montant correspondant aux dépenses afférentes aux emplois transférés par les organismes d’assurance maladie et aux crédits de fonctionnement s’y rapportant.
L’article 34 constitue une traduction concrète des dispositions figurant à l’article 118 de la loi HPST.
Les ressources des ARS sont, je le rappelle, de cinq ordres : une subvention de l’État, des contributions de la CNSA – la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie – pour des actions concernant les établissements et services médico-sociaux, des ressources propres, des dons et legs des collectivités territoriales, sur la base du volontariat, enfin des contributions des régimes d’assurance maladie.
À cet égard, l'article 14 prévoit que « la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement des agences régionales de santé est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l’agriculture ».
Une réunion interministérielle devrait très prochainement déterminer le montant correspondant « aux dépenses afférentes aux emplois transférés par les organismes d’assurance maladie et aux crédits de fonctionnement s’y rapportant » – dont la nature, je tiens à le souligner, n’est pas précisée dans l’article.
Une telle procédure paraît assez peu légitime pour déterminer le montant de cette contribution, dont le caractère démocratique ne doit faire aucun doute.
Dans l’exposé des motifs de l’article, cette procédure est présentée comme une dérogation réglementaire à la disposition résultant de l’article 118 de la loi HPST, alors même que ce dernier impose que la contribution au financement des ARS soit discutée lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Comprenne qui pourra !
Dans ces conditions, mes chers collègues, à quoi servons-nous ? Il appartient pourtant au Parlement de veiller à ce que la contribution des régimes d’assurance maladie au fonctionnement des ARS n’excède pas les moyens que ces organismes consacraient auparavant aux activités transférées à ces dernières.
Les ressources de l’assurance maladie, nous le savons, ne sont pas pléthoriques.
Alors que celles de l’État le sont, c’est bien connu !
Elles n’ont pas pour vocation de financer le fonctionnement d’établissements publics de l’État.
Nous écouterons donc avec une grande attention les arguments de M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales sur ce sujet.
L'amendement n° 332, présenté par MM. Fischer et Autain, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Guy Fischer.
Sourires
Madame la ministre, nous nous opposons à cette mesure qui fait supporter à l’assurance sociale le coût de votre politique d’étatisation de l’assurance maladie.
Cela devrait vous réjouir, l’étatisation ! D’habitude, c’est vous qui la réclamez !
N’essayez pas de me déstabiliser, monsieur Blanc !
Les ARS se voient conférer des pouvoirs qu’aucune autre structure n’avait jamais détenus auparavant. Cela induira des dépenses importantes, que notre protection sociale semble, au regard de la situation des comptes sociaux, ne pas pouvoir assumer.
Par ailleurs, les principales missions confiées aux ARS –organisation de l’offre de soins et médico-sociale, gestion des établissements de santé dès lors que ceux-ci sont placés sous administration provisoire, impulsion aux regroupements d’établissements de santé – nous semblent relever davantage du budget de la nation que de celui de la sécurité sociale.
Les ARS seront dirigées par ce que nous appelons, dans notre jargon, …
Il y aura même parmi eux des hommes de gauche…
Certains seront des préfets de région. Il paraît que la liste a été supervisée par le Président de la République en personne !
L’article 34, qui a trait au financement des ARS, est important.
Monsieur Fischer, je vous rappelle que le Sénat a tranché la question du financement des ARS par un vote, au mois de juillet dernier.
Les ARS recevront des contributions financières : qu’elles viennent de l’État ou de la CNAM, c’est toujours le contribuable français qui paie !
Dans un cas, c’est l’assuré social ! Que pensez-vous de cet article à titre personnel ?
Cela étant, à titre personnel, je partageais votre point de vue et je m’étais d’ailleurs exprimé en ce sens lors de l’examen du projet de loi HPST : les ARS se substituant grosso modo aux ARH, il m’aurait paru plus cohérent et logique de laisser à l’État le soin de les financer pour l’essentiel.
Cependant, le dispositif voté en juillet dernier repose sur une architecture qui peut justifier une contribution de la CNAM au fonctionnement des ARS, dans la mesure où certains personnels de l’assurance maladie ont été transférés à celles-ci.
Par conséquent, monsieur Fischer, je ne puis me prononcer favorablement sur votre amendement au nom de la commission des affaires sociales.
J’indique que je présenterai tout à l’heure un amendement tendant à évaluer le volume de crédits à transférer aux ARS.
Sourires
Comme vient de l’expliquer excellemment M. le rapporteur général, le débat a été tranché. Les ARS regrouperont des services de l’État et de l’assurance maladie, en associant, à l’échelon régional, l’organisateur des soins et le gestionnaire du risque. Il est donc tout à fait normal que les moyens qui leur seront affectés reflètent cette double origine. La majeure partie du financement sera assurée par l’État, l’assurance maladie apportant sa contribution.
Par conséquent, je suis défavorable à cet amendement de suppression de l'article 34.
La qualité des personnes figurant sur la liste des futurs directeurs généraux des agences régionales de santé a été soulignée.
En effet, puisque l’on compte parmi elles, en particulier, un ancien ministre et un ancien directeur de la Mutualité française…
Madame la ministre, quelle sera leur échelle de rémunération, comparée, notamment, à celle des préfets de région ? J’ignore si vous pourrez me répondre, mais il serait intéressant que nous puissions disposer d’une telle information.
Je ne puis vous fournir sur-le-champ les chiffres que vous me demandez, monsieur Autain, mais je vous les communiquerai au cours du débat, en toute transparence. De toute façon, ces rémunérations sont publiques.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L'amendement n° 24 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi cet article :
La contribution pour l'année 2010 des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement des agences régionales de santé correspond à une participation aux dépenses afférentes aux emplois transférés par les organismes d'assurance maladie ainsi qu'à une participation au titre d'actions de prévention, fixées au prorata de la période effective de fonctionnement de ces agences, dans la limite, en année pleine, de 135 millions d'euros pour les dépenses en personnel et de 40 millions d'euros pour les actions de prévention.
La parole est à M. le rapporteur général.
J’ai déjà dévoilé en partie tout à l’heure le contenu de cet amendement, par lequel la commission des affaires sociales propose une nouvelle rédaction de l'article 34.
J’ai été très sensible, madame la ministre, au fait que le Gouvernement ait largement tenu compte de nos préoccupations, puisqu’il a déposé un amendement, transformé ensuite en sous-amendement, visant à compléter le nôtre sans en remettre en cause l’économie générale.
Nous avons en particulier jugé indispensable que soit chiffrée, dans toute la mesure possible, la participation de l’assurance maladie pour 2010, année de transition, au fonctionnement des ARS. Je ne doutais pas que, sur le principe, le Gouvernement partagerait cette position. À cet égard, je remercie une nouvelle fois Mme la ministre d’avoir accepté, lors de l’élaboration de la loi HPST, un amendement que j’avais déposé sur ce thème, avec le soutien de MM. About et Milon.
Dans son sous-amendement, le Gouvernement présente cependant une analyse et un chiffrage quelque peu différents de ceux que nous avions d’abord arrêtés. Nous avons donc décidé hier, en commission, de rectifier notre texte pour progresser plus vite vers un accord complet.
Voici, rapidement résumées, les modifications que nous avons apportées à notre amendement.
Nous sommes tout à fait d’accord pour prévoir à l’article 34, puisque cela n’a pas été fait ailleurs, le transfert aux ARS des crédits du Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaires, crédits auparavant utilisés par les groupements régionaux de santé publique, dont les ARS reprennent les attributions. Cela nous paraît logique et cohérent.
Nous réévaluons notre estimation des dépenses de personnel, qui était sans nul doute trop basse, mais à un niveau qui reste équivalent au coût des moyens en personnel que les régimes d’assurance maladie – régime général, régime spécial des indépendants, Mutualité sociale agricole – consacraient aux activités reprises par les ARS.
Nous considérons en effet que la contribution de l'assurance maladie ne doit pas revêtir le caractère d’une subvention. L’efficacité devant être l'objectif, la rigueur s’impose à tous. Nous préférons que soit fixé un montant maximal de dotation en année pleine, qui sera utilisé au prorata de la durée de fonctionnement des ARS.
Le sous-amendement n° 514 rectifié bis, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Amendement n° 24 rect., alinéa 2
I. - Après les mots :
organismes d'assurance maladie
insérer les mots :
et aux crédits de fonctionnement s'y rapportant
II. - Remplacer le montant :
135 millions
par le montant :
173 millions
III. - Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Elle est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'agriculture.
La parole est à Mme la ministre.
Je remercie M. le rapporteur général d’avoir levé un certain nombre de difficultés juridiques : son amendement précise la structure des contributions financières des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement des ARS et tend notamment à supprimer de la rédaction de l’article 34 la mention du fonds de concours.
Par ailleurs, il était évidemment difficile de déterminer à l’euro près la contribution pour 2010 de l’assurance maladie au fonctionnement des ARS, qui doit être fixée par le législateur. Néanmoins, vous proposez, monsieur le rapporteur général, d’en plafonner le montant, lequel sera naturellement calculé au prorata de la période de fonctionnement effectif des ARS, dont la création doit intervenir avant le 1er juillet 2010. À cet égard, le plus tôt sera le mieux, bien entendu.
Je partage votre souci d’encadrer autant que possible le montant de la contribution, mais la rédaction que vous proposez appelle des observations.
En effet, elle omet d’inscrire dans le périmètre de la dotation les crédits de fonctionnement liés aux transferts d’emplois de l’assurance maladie vers les ARS. Or ces crédits sont indispensables à l’activité des agences. Vous avez d’ailleurs vous-même admis que le chiffrage retenu est insuffisant, ces transferts concernant non seulement le régime général, mais aussi le régime social des indépendants, le RSI, et la Mutualité sociale agricole, la MSA.
Au vu des premiers éléments de chiffrage disponibles, et pour tenir compte des incertitudes, il est donc nécessaire d’augmenter le plafond, celui que vous proposez ayant été calculé en année pleine. Afin d’éviter toute difficulté dans la fixation du niveau réel de la contribution, le sous-amendement du Gouvernement tend à le porter à 173 millions d’euros en année pleine.
Enfin, il importe de repréciser dans l’article 34 que le montant définitif de la contribution de l’assurance maladie au fonctionnement des ARS sera fixé par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l’agriculture.
L'amendement n° 58, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi cet article :
La contribution pour l'année 2010 des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement des agences régionales de santé correspond à une participation aux dépenses afférentes aux emplois transférés par les organismes d'assurance maladie, fixée au prorata de la période effective de fonctionnement de ces agences, dans la limite de 110 millions d'euros en année pleine.
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
À la suite d’une initiative de M. Vasselle, la loi HPST dispose que le montant de la contribution versée par l’assurance maladie au fonctionnement des ARS sera fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale.
Cependant, compte tenu des difficultés liées à la mise en place des agences régionales de santé, qui interviendra en milieu d’année, l’article 34 prévoit que le financement des ARS repose à titre exceptionnel, pour l’année 2010, d’une part sur une dotation destinée à financer les frais d’installation des agences, qui fera l’objet d’un rattachement par voie de fonds de concours, d’autre part sur une contribution des régimes obligatoires d’assurance maladie, dont le montant sera fixé par arrêté.
Sans méconnaître les difficultés rencontrées pour cette année de transition, je ne jugeais pas satisfaisant le renvoi à l’arrêté pour la fixation du montant de la contribution de l’assurance maladie au fonctionnement des ARS au titre de 2010. C’est pourquoi la commission des finances a déposé l’amendement n° 58, qui vise à instaurer un plafonnement.
Nous avions initialement retenu le même plafond que la commission des affaires sociales, mais celle-ci, sans doute suite à la communication d’éléments nouveaux, a modifié son chiffrage, sans que la commission des finances ait pu se réunir pour rectifier son amendement.
C’est pourquoi je me rallierai à l’amendement de la commission des affaires sociales. Je note, madame la ministre, que, selon les informations dont je dispose, l’installation des agences régionales de santé interviendra au mieux au mois de juillet.
Je voudrais apporter quelques précisions à M. Jégou.
L’installation des agences régionales de santé ne rencontre pas de difficultés. Nous avons simplement tenu compte du calendrier législatif, l’examen du projet de loi HPST ayant pris du retard du fait de manœuvres d’obstruction sur un certain nombre de textes.
M. Guy Fischer s’exclame.
L’opposition a le droit de suivre la stratégie qui lui convient ! Je ne porte pas de jugement de valeur, mais c’est un fait que la discussion du projet de loi HPST, qui aurait dû avoir lieu à la fin de 2008, a dû être repoussée au début de 2009, le vote final n’intervenant que le 24 juin dernier. Nous avons donc décalé d’autant l’installation des agences régionales de santé.
Pour le reste, le calendrier est parfaitement respecté. Un report de trois mois, au 1er avril 2010, de la date limite d’installation des ARS m’aurait d’ailleurs suffi, mais le Parlement a eu la bonté de m’accorder un délai supplémentaire de trois mois, jusqu’au 30 juin 2010. Je le remercie de m’avoir concédé cette souplesse, dont j’essaierai de ne pas user : je maintiens l’objectif d’une installation des ARS à la fin du premier trimestre de 2010, tout se déroulant comme prévu, sans aucun retard dans le calendrier.
Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement n° 514 rectifié bis ?
Je remercie M. le rapporteur pour avis d’avoir retiré son amendement au profit de celui de la commission des affaires sociales, qui s’est effectivement réunie hier pour analyser aussi finement que possible les besoins de financement des ARS. Ce travail d’évaluation nous amène à considérer que fixer le plafond à 135 millions d’euros serait suffisant. Il ne nous paraît pas justifié de prévoir une marge de manœuvre plus large en portant ce montant à 173 millions d’euros, comme le demande le Gouvernement.
En conséquence, même si nous estimons que la rédaction que nous proposons pour l’article 34 suffit, nous pourrions accepter le sous-amendement s’il était rectifié afin d’en supprimer le II.
Mme la ministre, acceptez-vous de rectifier votre sous-amendement selon la suggestion de M. le rapporteur général ?
La question cruciale est bien entendu celle du plafond de la contribution de l’assurance maladie au fonctionnement des ARS. Le chiffrage présenté a été effectué de façon extrêmement fine et rigoureuse par nos services, sans aucun débordement. Vous connaissez l’intégrité et la compétence du secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales, M. Jean-Marie Bertrand, et de ses collaborateurs.
Dans le détail, la contribution de l’assurance maladie au fonctionnement des ARS se décompose en deux parties.
D’une part, elle est alimentée par une partie des crédits des fonds de prévention des trois régimes obligatoires d’assurance maladie correspondant aux crédits des groupements régionaux de santé publique, les GRSP. En 2009, ces crédits s’élevaient à 41, 7 millions d’euros : 37, 4 millions d’euros pour la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, 1, 3 million d’euros pour le RSI et 3 millions d’euros pour la MSA.
D’autre part, la contribution comprend les moyens correspondant aux effectifs transférés des trois régimes aux ARS et les crédits de fonctionnement qui s’y rapportent. Les emplois transférés représentent 1 577 équivalents temps plein pour la CNAMTS, 43 pour le RSI et 73 pour la MSA. Les crédits de fonctionnement ne sont pas encore précisément évalués, mais ils recouvrent classiquement les diverses dépenses de fonctionnement liées aux personnels transférés. Au total, les ressources correspondant aux emplois et aux crédits de fonctionnement sont évaluées entre 120 millions et 160 millions d’euros pour la CNAMTS, et entre 10 millions et 13 millions d’euros pour le RSI et la MSA.
En résumé, sur ces bases, la contribution des trois régimes obligatoires d’assurance maladie devrait se situer à environ 42 millions d’euros pour les crédits de prévention, soit 30 millions d’euros pour neuf mois de fonctionnement des ARS : un plafond de 40 millions d’euros en année pleine ne pose donc pas de problème. Les dépenses de personnel et de fonctionnement des trois régimes concernés par les transferts devant s’établir, pour leur part, entre 130 millions et 173 millions d’euros, la prudence conduit à retenir le plafond de 173 millions d’euros.
Je rappelle, pour mémoire, que l’article 34 mentionnait également, dans sa rédaction initiale, une participation exceptionnelle aux dépenses d’installation des régimes obligatoires d’assurance maladie, d’un montant de 28 millions d’euros : 24 millions d’euros pour la CNAMST, 2 millions d’euros pour le RSI et 2 millions d’euros pour la MSA.
Voilà les éléments d’appréciation que je voulais vous soumettre. Le chiffre que je vous propose relève d’une démarche prudentielle et correspond à des évaluations extrêmement précises et loyales, menées sous la houlette du secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales, pilote de l’installation des agences régionales de santé.
Je maintiens donc le sous-amendement n° 514 rectifié bis dans cette rédaction. Je remercie M. le rapporteur général d’en avoir accepté les I et III, mais la détermination du plafond de la contribution est évidemment un point crucial pour le bon fonctionnement des ARS.
Je veux clarifier les choses et dissiper toute ambiguïté entre nous, madame la ministre.
Notre amendement intègre le I et le III du sous-amendement, que nous étions néanmoins prêts à accepter, pour vous être agréables, sous réserve de la suppression du II.
Dès lors que le Gouvernement considère que son sous-amendement forme un tout, la commission des affaires sociales ne peut émettre un avis favorable. Nous en reparlerons, si nécessaire, en commission mixte paritaire.
En proposant un autre chiffre, il ne s’agit nullement, pour nous, de mettre en cause l’intégrité du secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales. Nous avons nous aussi procédé à une évaluation, qui s’inscrit d’ailleurs dans la fourchette indiquée par M. Bertrand lors de son audition par nos soins : selon lui, la contribution de l’assurance maladie au fonctionnement des ARS devait s’établir entre 110 millions et 150 millions d’euros au maximum, en intégrant tous les éléments que vous avez évoqués, madame la ministre. Nous avons procédé à des vérifications auprès de la CNAM, du RSI et de la MSA.
Par conséquent, nous nous estimons fondés à maintenir le chiffre de 135 millions d’euros. C’est pourquoi la commission souhaite s’en tenir à son amendement, dans la rédaction arrêtée hier.
La commission des finances aurait elle aussi souhaité, afin de pouvoir travailler dans de bonnes conditions, obtenir communication de données plus précises.
J’ai reçu M. Bertrand, qui m’a donné les mêmes chiffres que ceux sur lesquels se fonde M. Vasselle. Certes, je conçois que des évolutions aient pu intervenir depuis…
Je n’en doute pas, madame la ministre !
Par ailleurs, la commission des finances espère que la mutualisation des moyens sera tout de même source d’économies. M. Bertrand, avec qui nous avons également abordé ce point, a dit que celle-ci aurait un coût au départ mais qu’elle devrait nous permettre de nous « y retrouver » ensuite…
En tout état de cause, j’espère également que le plafond, puisqu’il s’agit d’un plafond, ne sera pas atteint…
… et que la mutualisation des moyens entraînera, je le répète, de réelles économies.
M. le rapporteur pour avis a rappelé, à très juste titre, qu’il s’agissait d’un plafond. Bien entendu, l’arrêté pourra fixer la contribution des régimes obligatoires d’assurance maladie à un niveau moins élevé.
Cependant, mesdames, messieurs les sénateurs, vous comprendrez certainement que le montage d’une structure tout de même complexe, puisqu’il s’agit de fusionner sept services de l’État et de l’assurance maladie, puisse laisser place à une marge d’incertitude.
Le secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales procède bien entendu à une analyse, en concertation étroite avec la MSA, le RSI et la CNAMTS. Il est assez logique que les évaluations du secrétariat général, menées en lien avec l’UNCAM, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, aient évolué. Cela n’implique d’ailleurs pas, globalement, un supplément de dépenses, puisqu’il s’agit de budgets d’ores et déjà mobilisés.
Je vous invite donc, du fait de la marge d’incertitude, à adopter une démarche prudentielle. Une chose est sûre : la contribution des régimes obligatoires d’assurance maladie ne dépassera pas 173 millions d'euros et nous ferons tout, parce que nous y avons tous intérêt, pour que son montant soit moins élevé.
En revanche, si vous imposez un plafond trop bas, nous serons en grande difficulté. Je fais donc appel à la compréhension de M. le rapporteur général…
… et de M. le rapporteur pour avis. Je vous demande de nous faciliter la mise en œuvre de cette importante réforme, tout en prenant l’engagement de calculer la contribution de l’assurance maladie au plus juste. Je le répète, il s’agit d’un plafond !
La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote sur le sous-amendement n° 514 rectifié bis.
Je me rallie à la proposition de Mme la ministre dans la mesure où elle s’engage, avec fermeté me semble-t-il, sur le fait que le montant de 173 millions d'euros est un plafond et qu’il ne sera pas obligatoirement atteint. Je lui demande de nous tenir informés, en cours d’année, de l’évolution des dépenses. À cette condition, je crois que nous pourrons la suivre.
Il n’y a aucune dépense supplémentaire pour l’assurance maladie !
On peut cependant regretter, madame la ministre, que la commission des affaires sociales et la commission des finances n’aient pu avoir un dialogue plus approfondi avec M. Bertrand pour déterminer plus strictement les besoins.
On nous avait indiqué, lors de l’élaboration de la loi HPST, que ces réformes de structures étaient nécessaires pour permettre à la sécurité sociale de réaliser des économies…
Il n’y a pas de dépenses supplémentaires !
Excusez-moi, madame la ministre, mais vous voulez porter le plafond de 135 millions à 173 millions d'euros : l’écart n’est pas négligeable ! Peut-être ai-je mal compris, …
… mais, en tout cas, nous ne pourrons voter ni l’amendement de la commission des affaires sociales ni, à plus forte raison, le sous-amendement du Gouvernement.
Pour nous, ces réformes de structures doivent au contraire permettre de résorber le déficit de la sécurité sociale, et non pas servir à imputer à celle-ci des dépenses supplémentaires, comme y tendent cet amendement et ce sous-amendement.
Enfin, nous disposons de quelques chiffres, et je crois que nous pouvons remercier la commission des affaires sociales d’être parvenue à les obtenir, même s’il ne s’agit que d’un plafond.
Cela étant dit, nous ne participerons pas au vote, car les choses se sont passées de telle manière que nous ne sommes pas, à cet instant précis, en mesure de juger où se situe la vérité entre les chiffres avancés par le rapporteur général et ceux du Gouvernement.
Nous voulons bien vous faire confiance, madame la ministre, mais nous savons que, s’agissant de la sécurité sociale, les plafonds tendent à s’élever vertigineusement !
Je crois qu’une incompréhension demeure.
Il s’agit ici non pas de prévoir un surcroît de dépenses plus ou moins utiles, mais de rassembler un certain nombre de services de l’État et de l’assurance maladie. On conçoit que les transferts de personnel qui accompagnent cette réforme de structures puissent nécessiter des ajustements financiers, dont on ne connaît pas les montants exacts, mais qui ne sauraient être supérieurs à 173 millions d'euros.
Il n’y a donc aucune dépense supplémentaire, que ce soit pour l’État ou pour l’assurance maladie ; il s’agit seulement de tenir compte de transferts de personnel dont les coûts peuvent encore varier. C’est une opération totalement neutre sur le plan financier, mais, parce qu’il est difficile d’évaluer le coût de ces transferts, nous avons adopté une démarche prudentielle, conduisant à fixer un plafond de 173 millions d’euros. Nous constaterons par la suite, évidemment, ce qu’auront coûté exactement les transferts de personnel, mais il n’y a pas, je le répète, de charges supplémentaires.
Cette démarche prudentielle sera menée dans la plus grande transparence, monsieur Barbier. Je demanderai à M. Bertrand de vous rendre tous les comptes nécessaires, mesdames, messieurs les sénateurs : vous y avez absolument droit, et il se présentera devant vous autant de fois que vous le souhaiterez.
J’insiste par ailleurs sur le fait que si le Parlement fixe un plafond trop bas, les personnels transférés aux ARS ne pourront tout simplement pas être payés !
M. Nicolas About. Mme la ministre m’a beaucoup ému, et presque convaincu…
Sourires
Nous assistons à un débat de fond, qui porte sur quelques dizaines de millions d’euros, entre Mme la ministre et M. le rapporteur général. Au-delà de la querelle de chiffres, il s’agit en tout cas de transférer des fonds de la sécurité sociale aux ARS pour assurer le financement de ces dernières.
Pour assurer le financement des transferts de personnel ! C’est ce qu’a décidé la loi.
Il s’agit donc bien de la mise en place des ARS, et nous voyons clairement quels sont les enjeux.
Pour ma part, je voudrais aborder un problème qui, de toute évidence, est sous-estimé.
On ne va pas rouvrir le débat sur les ARS !
Je rappelle que c’est M. Van Roeckeghem – le proconsul ! – qui nous a annoncé que, depuis 2001, il y avait eu 11 000 suppressions d’emploi à la sécurité sociale.
Je n’oublie pas qu’à l’heure actuelle la révision générale des politiques publiques est en marche et que les conventions d’objectifs et de moyens pèsent de plus en plus sur les choix de gestion de la sécurité sociale. Dans ce contexte, l’affectation de moyens à la mise en place des ARS aura des conséquences sur l’emploi, dont la situation va continuer à se dégrader.
Au moins ce débat aura-t-il eu l’utilité de démontrer que le Sénat se préoccupe de la gestion des deniers publics. Disant cela, je ne prétends nullement, madame la ministre, que le Gouvernement ne s’en soucie pas ! Que l’on ne me fasse pas dire ce que je ne veux pas dire !
Premièrement, nous avons le souci de déterminer le plus finement possible les moyens nécessaires au financement de la réforme et au fonctionnement des ARS. Je tenais à l’affirmer haut et fort, car la rigueur n’est pas l’apanage de certaine commission autre que celle des affaires sociales, contrairement à ce que l’on peut entendre ici ou là, soit dit sans vouloir faire de procès à quiconque…
Deuxièmement, madame la ministre, j’ai plutôt tendance à m’inscrire en faux contre votre affirmation selon laquelle si nous limitions le plafond à 135 millions d'euros, le personnel transféré ne serait pas payé. Je trouve que vous êtes allée un peu loin en disant cela, car nous n’aurions pas retenu ce plafond si un tel risque existait !
Troisièmement, le haut de la fourchette que M. Bertrand nous avait indiquée, à savoir 150 millions d’euros, offrait déjà une marge de manœuvre très confortable. En effet, lorsque nous avons voté cette réforme dans le cadre de l’élaboration de la loi HPST, c’était bien pour permettre des économies d’échelle. Si les ARS doivent coûter aussi cher, voire plus cher, que les ARH, je suis au regret de vous dire, madame la ministre, que nous ne pouvons plus vous suivre !
M. Bertrand et vous-même devez en être conscients. Nous pensions que fixer un chiffre intermédiaire inciterait chacun à se plier à cette exigence d’économie.
Dans le même temps, nous avons pris soin de ne pas mettre en cause les crédits nécessaires au paiement du personnel. En outre, nous n’avons pas remis en question les crédits destinés aux actions de prévention, puisque nous avons repris le montant de 40 millions d'euros.
Madame la ministre, Mme Dini va maintenant dire quelle position elle souhaite voir adopter par la commission des affaires sociales sur votre sous-amendement. Sans doute fera-t-elle écho à l’intervention de M. About, mais je vous préviens que si les dépenses atteignent le plafond fixé, je ne vous lâcherai pas, l’année prochaine, lorsque nous examinerons les crédits destinés au fonctionnement des ARS ! Nous procéderons alors, si nécessaire, à toutes investigations sur pièces et sur place auprès des ARS pour veiller à ce que celles-ci fassent preuve d’un minimum de rigueur dans leur fonctionnement !
M. Guy Fischer. « Vif incident entre M. le rapporteur général et Mme la ministre » !
Sourires.
La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le rapporteur général a énoncé très sévèrement ce que je voulais exprimer sous forme de souhait.
Vous nous avez précisé, madame la ministre, que l’enveloppe demandée pour les ARS était simplement équivalente à celle qui avait été allouée aux ARH au titre de 2009. Cet argument m’a convaincue, et il me semble que nous devons vous donner les moyens de mettre en place les ARS.
Cela étant, M. le rapporteur général a raison de souligner que cette restructuration doit permettre de faire des économies. Ce ne sera évidemment pas possible la première année, mais nous comptons bien que ce le sera les années suivantes.
Je vous demande, madame la ministre, de bien vouloir mettre à notre disposition, au début de l’année prochaine, un comparatif très précis entre les dépenses de fonctionnement des ARH et les moyens qu’il est prévu d’affecter aux ARS pour 2010.
En conclusion, j’invite le Sénat à voter le sous-amendement du Gouvernement.
M. le rapporteur général a insisté, avec une certaine alacrité, pour que tout se déroule dans la plus grande transparence. Dont acte, monsieur le rapporteur général.
Je n’ai aucunement et je n’ai jamais eu l’intention de dissimuler quoi que ce soit. Vous êtes parfaitement dans votre rôle quand vous affirmez que le Parlement devra exercer le contrôle le plus fin et le plus précis possible : non seulement je l’accepte, mais j’y souscris.
Je vous transmettrai tous les éléments nécessaires.
Ce sous-amendement ne relève absolument pas d’une mesure de facilité, visant à m’accorder une confortable marge budgétaire. Ne disposant pas de toutes les données concernant les transferts de personnel, je souhaite simplement ne pas me trouver en difficulté pour payer les salaires.
Il ne s’agit de rien d’autre. Il n’est évidemment pas dans mes intentions d’être un ministre dépensier.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je le voudrais bien, mais la réponse est non !
Sourires
Les ARS ont été conçues pour optimiser les dépenses de l’État et de l’assurance maladie.
Je partage là encore vos vues, monsieur Vasselle ! Au cours de ce débat, nous avons constaté que des marges de progression existaient en matière d’efficacité. Nous sommes d’accord sur ce point.
Les outils que nous mettons en place sont faits pour gagner en efficacité.
Je souscris donc à votre démarche, sur la méthode comme sur le fond.
Le sous-amendement est adopté.
L'amendement est adopté.
I. – Le montant de la dotation des régimes obligatoires d’assurance maladie au fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, mentionné à l’article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale, est fixé à 228 millions d’euros pour l’année 2010.
II. – Le montant de la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés est fixé à 264 millions d’euros pour l’année 2010.
III. – Le montant de la dotation globale pour le financement de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, mentionnée à l’article L. 1142-23 du code de la santé publique, est fixé à 70 millions d’euros pour l’année 2010.
IV. – Le montant de la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement de l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires est fixé à 44 millions d’euros pour l’année 2010.
L'amendement n° 25, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 1
Remplacer le montant :
228 millions
par le montant :
200 millions
La parole est à M. le rapporteur général.
Une fois encore, il s’agit de modifier un chiffre !
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 fixait la dotation du Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FIQCS, à 240 millions d'euros. La commission des affaires sociales avait proposé de réduire celle-ci à 200 millions d’euros, afin de tenir compte de l’important fonds de roulement dont dispose le FIQCS. Cette modification a été refusée par le Gouvernement. Or, compte tenu de l’état de consommation des crédits, le PLFSS pour 2010 rectifie la dotation du FIQCS pour 2009, la ramenant à 190 millions d'euros.
Le présent amendement tend à tirer les conséquences de cet épisode en abaissant à 200 millions d'euros la dotation du FIQCS, soit 10 millions d’euros de plus par rapport à la dotation pour 2009 telle qu’elle aura été arrêtée à l’occasion de l’examen du PLFSS pour 2010. Je signale que le FIQCS dispose encore de plus de 117 millions d'euros de fonds de roulement.
Monsieur le rapporteur général, la dotation du FIQCS inscrite dans le PLFSS correspond à un équilibre. Certains membres de la Haute Assemblée auraient d’ailleurs souhaité qu’elle soit beaucoup plus importante et étaient opposés à ce qu’elle soit ramenée à 228 millions d’euros. Un certain nombre d’éléments ont été transmis au Sénat, notamment des tableaux de consommation des crédits.
Le FIQCS représente un outil très important des politiques de lutte contre la désertification médicale, et il convient à cet égard de suivre une démarche non seulement quantitative, mais aussi qualitative. Je sais que vous y êtes d’ailleurs vous-même très attaché, monsieur le rapporteur général.
Une dotation de 228 millions d’euros me paraîtrait bien calibrée dans cette perspective. Dans le cadre de la mise en place des ARS et de la lutte que nous menons contre la désertification médicale, le recours au FIQCS sera certainement de plus en plus important. La loi HPTS a en effet confié de nouvelles charges au FIQCS : le financement des aides aux réseaux de santé, pôles de santé, maisons de santé, établissements de santé ayant signé un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’ARS ; le financement des contreparties financières des contrats pour l’amélioration de la qualité et de la coordination des soins ; le financement des allocations des engagements de service public pour les étudiants, lesquelles ont fait l’unanimité dans cette assemblée ; enfin, le cas échéant, l’indemnisation des médecins ayant signé un contrat santé solidarité.
À travers ce fonds, nous finançons donc à la fois des mesures existantes, dont le coût reste à évaluer, et des mesures nouvelles. Je partage votre souci d’une gestion ajustée du fonds, comme en témoigne le montant prévu pour l’année 2010, mais je trouve votre proposition sévère, monsieur le rapporteur général, compte tenu des nouvelles charges qui incombent au FIQCS. Je demande donc le retrait de l’amendement ; à défaut, le Gouvernement émettra un avis défavorable.
Mme la ministre vient de justifier les besoins du FIQCS en déclinant l’ensemble de ses missions, anciennes et nouvelles. Il est vrai que chaque loi de financement de la sécurité sociale comporte une extension du champ de compétence de ce fonds, dont les crédits ne peuvent donc que progresser.
Toutefois, madame la ministre, je suis prêt à parier que lorsque vous préparerez le prochain PLFSS avec M. Woerth, s’il vous manque une dizaine de millions d’euros, vous demanderez la rectification de la dotation du FIQCS, pour ramener son montant de 240 millions d’euros à 220 millions, 210 millions ou 200 millions d’euros, en fonction de vos besoins…
M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cela permettra de rendre plus acceptables les chiffres que vous présenterez dans le PLFSS pour 2011 ! Cela étant, je n’insiste pas : la commission a clairement montré sa volonté de coller le plus possible à la réalité des besoins. Souhaitant conserver une marge très confortable pour ne pas être gênée dans le lancement des actions que vous financez par le biais du FIQCS, vous me demandez encore un petit effort supplémentaire, après celui que j’ai déjà consenti à l’instant. Je vais retirer cet amendement pour vous être agréable, mais il n’en sera peut-être pas de même pour celui qui suit !
Rires.
L'amendement n° 25 est retiré.
L'amendement n° 513, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Pour l'année 2010, une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie, dont le montant est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'intérieur, contribue au financement de l'équipement et du fonctionnement du dispositif d'interconnexion visé au quatrième alinéa de l'article L. 6311-2 du code de la santé publique dans les établissements de santé autorisés à comporter une ou plusieurs unités participant au service d'aide médicale urgente conformément au premier alinéa de l'article L. 6311-2. »
La parole est à Mme la ministre.
Cet amendement important porte sur un sujet sur lequel j’ai beaucoup travaillé avec ma collègue Michèle Alliot-Marie quand elle était ministre de l’intérieur. Il s’agit du financement du réseau Antares.
En application de la loi n° 2004-811 du 13 août 2004 relative à la modernisation de la sécurité civile, deux réseaux de communication interconnectables ont été créés : Acropol pour les services de police et Antares pour les sapeurs-pompiers et les SAMU, les services d’aide médicale urgente.
L’intérêt du réseau Antares est de sécuriser les communications des SAMU en cas d’augmentation importante du nombre d’appels et de permettre une meilleure coordination avec les autres acteurs de la sécurité civile. Les frais de déploiement, de développement et d’exploitation du réseau Antares ont été pris en charge par le ministère de l’intérieur, de l’outre-mer et des collectivités territoriales. Il est néanmoins prévu que les établissements de santé sièges des SAMU qui en bénéficient acquittent une quote-part de ces frais, ce qui me paraît logique.
Cette dernière a été fixée à 4, 77 millions d’euros pour 2009, et à un montant comparable pour 2010. Les sommes correspondantes avaient été prises en compte en 2009 dans le calcul de la dotation nationale des missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, les MIGAC. Elles ont également été intégrées dans la construction de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour 2010, proposé à l’article 37 du présent projet de loi.
Les frais de communication des SAMU, comme l’ensemble de leurs frais de fonctionnement, sont en effet mis à la charge de l’assurance maladie, sous la forme de dotations MIGAC versées aux établissements sièges. Les modalités pratiques initialement envisagées de versement des contributions par les établissements se révélant trop complexes – il s’agissait d’un versement à un fonds de concours géré par le ministère de l’intérieur –, il est proposé de leur substituer à titre exceptionnel, en 2010, une contribution sous la forme d’une participation directe de l’assurance maladie.
Le fonds serait donc abondé par une dotation de l’assurance maladie fixée par arrêté, qui correspondrait aux montants dus pour 2009 et 2010. L’opération est donc neutre pour l’assurance maladie, puisque la dotation MIGAC sur laquelle était imputée initialement cette contribution sera gelée à due proportion du montant figurant dans l’arrêté, mais elle modifie l’imputation de ces dépenses, qui sortent du champ de l’ONDAM, ce qui justifie l’introduction d’une telle mesure dans le PLFSS. La participation des SAMU au réseau Antares est un exemple parmi d’autres de bonne coopération entre ces derniers et les autres acteurs de la sécurité civile, coopération essentielle à la bonne prise en charge médicale de la population en situation d’urgence. Nous avons en fait supprimé de la tuyauterie entre l’assurance maladie et le réseau Antares.
C’est une simplification, mais les montants ne sont pas modifiés.
L’assurance maladie continuera de verser au ministère de l’intérieur une quote-part aux dépenses de fonctionnement du réseau Antares, mais sans plus passer par les établissements sièges.
Comme l’a dit Mme la ministre, la modification du dispositif proposée ne changera rien pour l’assurance maladie, mais je constate néanmoins que celle-ci est vraiment prise pour une vache à lait, …
M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. … appelée à financer un certain nombre de dépenses qui sont plutôt du ressort de l’État. Certains jugeront peut-être mes propos caricaturaux, mais telle est bien mon impression !
Applaudissementssur les travées du groupe CRC-SPG.
Et on se plaindra ensuite que le déficit de la branche maladie se creuse année après année sans que l’on soit en mesure de le maîtriser ! Il faudra bien, un jour ou l’autre, mettre les points sur les « i », sinon nous n’en sortirons jamais !
La participation financière de l’assurance maladie au fonctionnement du réseau Antares par le biais des MIGAC n’était pas une meilleure chose que le dispositif présenté par le Gouvernement : il s’agit de toute façon, pour l’assurance maladie, d’une dépense indue. Je ne crois pas qu’il faille persister dans cette voie, alors que nous essayons de recadrer un peu les comptes.
Cet amendement relève d’une problématique voisine de celle de la pandémie grippale. Je rappelle, à la suite de Mme la ministre, que la loi du 13 août 2004 a prévu l’interopérabilité des réseaux de communication radioélectrique des services publics qui concourent aux missions de sécurité civile. Deux réseaux ont été créés : Acropol pour la police et Antares pour les sapeurs-pompiers et les SAMU.
Le Gouvernement nous propose de faire financer une partie du déploiement du réseau Antares par une dotation de l’assurance maladie. Une telle proposition ne nous semble pas raisonnable : la sécurité civile faisant partie des missions régaliennes de l’État, celui-ci doit la prendre en charge entièrement. Cela relève des crédits du ministère de l’intérieur ! (
Vous nous dites, madame la ministre, que les établissements de santé utilisent ce réseau, qui concourt donc à leur activité. C’est tout à fait exact, mais les établissements de santé bénéficient également de toutes sortes d’infrastructures nécessaires à leur bon fonctionnement, en particulier le réseau routier, sans que l’on demande pour autant à l’assurance maladie de les financer.
Je ne suis donc pas enclin à émettre un avis favorable sur cet amendement, même si vous invoquez comme principal argument, pour sa défense, sa neutralité financière pour l’assurance maladie, qui apportait auparavant sa contribution au travers des dotations aux MIGAC. L’occasion nous est ici donnée de faire le point et de recadrer les choses.
L’assurance maladie ne finance évidemment pas intégralement le réseau Antares, sa contribution représentant seulement 7 % des charges de fonctionnement de celui-ci.
Il n’est pas contestable, mesdames, messieurs les sénateurs, que les frais de communication des SAMU soient mis à la charge de l’assurance maladie. Dans la mesure où les SAMU utilisent le réseau Antares, il est juste que cela donne lieu au versement d’une quote-part par l’assurance maladie.
Le recours à ce système de communication performant, mis en place par le ministère de l’intérieur, est inhérent à l’activité des SAMU, et ne peut être séparé de leur fonction de soins. Dans ces conditions, il est parfaitement logique et légitime que l’assurance maladie participe au financement du réseau Antares. En versant une quote-part de 7 %, elle ne fait que payer son dû !
Comme l’a très bien dit M. le rapporteur général, la permanence des soins doit être prise en charge par l’État, dont la sécurité civile est une mission régalienne.
Mais oui, madame la ministre : l’ensemble des soins prodigués avant l’hospitalisation relèvent des services d’urgence, qui doivent être assurés par l’État.
M. le rapporteur général a indiqué qu’il n’était « pas enclin » à donner un avis favorable sur cet amendement du Gouvernement ; si cela signifie bien qu’il s’y oppose, comme nous avons cru le comprendre, nous le suivrons.
Je trouve tout de même curieux le raisonnement de M. Autain. Il y a dix minutes, il m’a reproché de vouloir étatiser l’assurance maladie.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Dont acte, il m’arrive de vous confondre !
Sourires
Maintenant, il préconise l’étatisation d’une fonction essentielle de l’assurance maladie : qui peut douter que le fonctionnement des SAMU relève de celle-ci ? Si l’État doit financer la permanence des soins, autant supprimer carrément l’assurance maladie !
Pas du tout ! Si l’on adopte votre raisonnement, de proche en proche, l’ensemble des dépenses de santé relèvera de l’État. Soyons sérieux, cela ne tient pas !
Les services d’urgence utilisent un certain nombre d’opérateurs et de services, qu’ils rémunèrent. Il est donc tout à fait logique que l’assurance maladie paie une quote-part correspondant à l’utilisation du réseau de communication Antares, qui, par ailleurs, est principalement financé par le ministère de l’intérieur. Les hôpitaux paient bien le téléphone !
On n’a pas à financer les frais de fonctionnement du ministère de l’intérieur !
Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, adopte l’amendement.
L’article 35 est adopté.
Je suis saisi de trois amendements identiques.
L’amendement n° 408 est présenté par M. Revet.
L’amendement n° 454 est présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis.
L’amendement n° 491 est présenté par Mme Payet, MM. About, A. Giraud, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au 5 ° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « d'exercice », sont insérés les mots : «, sans pouvoir minorer celle-ci du fait de formes particulières d'exercice comme dans le cadre de maisons de santé, de pôles de santé ou en coopération avec des établissements de santé délivrant des soins à domicile ou des établissements et services sociaux et médico-sociaux ».
L’amendement n° 408 n’est pas soutenu.
La parole est à M. Marc Laménie, pour présenter l’amendement n° 454.
Il est important que les professionnels libéraux puissent coopérer avec des établissements sanitaires et médico-sociaux sans que la participation des caisses d’assurance maladie au financement de leurs cotisations soit pour autant réduite.
Cet amendement tend donc à préciser que des distinctions peuvent être opérées sur ce plan en fonction du lieu géographique d’installation ou d’exercice, mais non entre l’exercice libéral « classique » et celui qui est organisé dans le cadre d’une coopération avec un service de soins infirmiers à domicile, un SSIAD, ou un établissement d’hospitalisation à domicile. Il s’agit de rétablir une certaine cohérence du cadre conventionnel.
La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour présenter l’amendement n° 491.
Je fais mienne l’argumentation développée par mon collègue. Il est en effet important que les professionnels libéraux puissent s’engager dans une coopération avec des établissements sanitaires et médico-sociaux sans que leur statut conventionnel s’en trouve amoindri sur le plan de la participation des caisses d’assurance maladie au financement de leurs cotisations, comme on l’observe pourtant aujourd’hui.
Ces amendements portent sur le statut des infirmiers libéraux qui coopèrent avec des établissements médico-sociaux, en particulier les services de soins infirmiers à domicile, les SSIAD. Ces professionnels ne bénéficient pas, contrairement aux autres infirmiers libéraux, de la prise en charge d’une part de leurs cotisations sociales par l’assurance maladie.
Les amendements identiques tendent à mettre fin à cette situation. La commission des affaires sociales souhaiterait toutefois que cette question soit étudiée de manière plus approfondie, car les SSIAD reçoivent une dotation censée prendre en compte cette différence. L’adoption d’une telle mesure apparaîtrait donc prématurée.
Peut-être les explications du Gouvernement inciteront-elles nos collègues à retirer leurs amendements.
Je me suis déjà longuement expliquée sur ce sujet hier soir. J’ai bien pris la mesure des difficultés des SSIAD, mais il ne me semble pas opportun que l’assurance maladie prenne en charge les cotisations des infirmiers qui y font des vacations, car cela ouvrirait la porte à de nombreuses demandes reconventionnelles d’autres praticiens qui assurent également des vacations au sein de ces structures.
Le Gouvernement a pris l’engagement d’étudier un remodelage de la tarification des soins assurés par les SSIAD. Il est préférable de s’engager dans cette voie plutôt que dans celle que vous préconisez, monsieur Laménie, madame Payet, car elle correspond davantage à la doctrine. Je pense que vous serez sensibles à cet argument.
Des amendements similaires ont été repoussés tout à l’heure, ceux-ci devraient l’être également. J’émets en tout cas un avis défavorable.
Compte tenu des précisions apportées par Mme la ministre et par M. le rapporteur général, je retire cet amendement.
L’amendement n° 491 est retiré.
L’amendement n° 492, présenté par Mme Payet, MM. About, A. Giraud, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :
Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le sixième alinéa du I de l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale est remplacé par quatre alinéas ainsi rédigés :
« Il finance des actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé sur la base d'honoraires respectant les tarifs conventionnés, notamment pour :
« - permettre le traitement des urgences par les maisons de santé sur une plage horaire la plus large possible ;
« - développer au sein ou en partenariat avec les maisons de santé des missions de santé publique (prévention et éducation à la santé) ;
« - et, dans les zones définies comme déficitaires ou fragiles en offre de soins, créer et maintenir des maisons de santé. »
La parole est à Mme Anne-Marie Payet.
L’objet de cet amendement est de favoriser le développement des maisons pluridisciplinaires de santé, afin de lutter activement contre les déserts médicaux. La multiplication de telles structures permettrait de maintenir l’offre médicale dans les secteurs définis comme déficitaires ou fragiles.
Pour ce faire, notre amendement tend à préciser et à élargir les missions susceptibles d’être dévolues aux maisons de santé. En effet, le code de la sécurité sociale énonce déjà qu’il appartient au Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins de financer des actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé.
Nous prévoyons également que les regroupements puissent avoir pour fonction de permettre le traitement des urgences sur une plage horaire la plus large possible ou de développer au sein de ces maisons des missions de santé publique telles que la prévention ou l’éducation à la santé.
Notre amendement tend à prévoir, enfin, que le FIQCS puisse financer la création de maisons de santé dans les zones les plus déficitaires, exclusivement à partir de fonds publics.
M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Pourquoi pas ? Nous sommes favorables à tout ce qui peut favoriser le développement des maisons de santé. Faut-il pour cela recourir au FIQCS ou envisager d’autres dispositifs ? Je laisse le soin à Mme la ministre de répondre à cette question, mais il me semble que le FIQCS finance déjà la création de maisons de santé.
Mme la ministre opine.
Encore faut-il que les projets soient de bonne qualité, mais j’imagine difficilement que le FIQCS puisse financer un projet insatisfaisant.
En conclusion, la proposition n’est pas inintéressante. La commission s’en remet à l’avis du Gouvernement.
Comme d’habitude, la démarche de Mme Payet est excellente : nous devons absolument favoriser le développement des maisons de santé pluridisciplinaires. C’est précisément d’ores et déjà l’une des missions du FIQCS, qui, en 2008, a financé 57 maisons de santé pluridisciplinaires, dont 20 sont déjà opérationnelles ; 7 projets sont en cours de finalisation, et 30 font l’objet d’une étude de faisabilité. S’agissant des maisons médicales de garde, 146 projets ont été financés, 98 ont vu leur convention renouvelée, 34 sont en cours de conventionnement et 16 nouveaux projets ont été présentés. Votre demande est donc déjà satisfaite, madame la sénatrice.
M. le rapporteur général a souligné à très juste titre l’importance de la qualité des projets, qui doit être évaluée attentivement. Il ne s’agit pas, en effet, de créer des maisons de santé pluridisciplinaires qui resteront vides, comme cela arrive sur notre territoire. Il convient donc de vérifier la qualité des acteurs et des porteurs de projets.
Je veux aussi que ces maisons de santé pluridisciplinaires soient les lieux d’expérimentation de nouveaux modes de rémunération, autres que le paiement à l’acte. Je suis allée, il y a quelques semaines, à La Guerche-de-Bretagne, chez M. Méhaignerie, visiter l’une de ces structures financées par le FIQCS, où de tels modes de rémunération ont été mis en place, en collaboration avec le pôle de santé pluridisciplinaire « Ty Lann » de Bréhan.
Je souhaite en outre que les aides soient plus spécialement destinées aux quartiers en difficulté. C’est ainsi que j’ai doublé le montant de subvention pouvant être accordé par le FIQCS pour les zones urbaines sensibles : il est désormais de 100 000 euros.
Votre amendement est d’ores et déjà satisfait, madame la sénatrice. Je vous demande de bien vouloir le retirer.
J’accepte de le retirer, monsieur le président, mais j’avoue que la réponse de Mme la ministre m’étonne quelque peu.
En effet, j’avais déjà déposé cet amendement lors de l’examen du projet de loi HPST, et Mme la ministre, qui y était tout à fait favorable, m’avait alors suggéré de le représenter dans le cadre de la discussion du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale…
L'amendement n° 492 est retiré.
L'amendement n° 339, présenté par MM. Fischer et Autain, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La seconde phrase du premier alinéa du III de l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « ainsi que par des représentants des centres de santé »
La parole est à M. Guy Fischer.
Nous proposons de compléter la composition du Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins en donnant aux centres de santé la possibilité d’être représentés au sein de son comité national.
En effet, nous considérons que les centres de santé, dont la vocation est de favoriser l’accès à des soins de qualité pour tous en s’appuyant sur une démarche de santé prenant en charge le patient dans sa globalité, en fonction du contexte social et environnemental, peuvent assurer, grâce à leur longue expérience du travail collectif, un meilleur pilotage du FIQCS.
En outre, permettre leur représentation au sein du comité national du FIQCS constituerait à notre sens un signal positif adressé à ces structures. Surtout, ce serait témoigner d’une reconnaissance envers des professionnels de santé qui ont fait le choix d’un exercice à la fois salarié et collectif.
Madame la ministre, nous avons eu une discussion très intéressante sur les centres de santé à l’occasion de l’élaboration de la loi HPST.
Je suis une militante de ces centres !
Vous avez reconnu l’intérêt de leur spécificité et convenu qu’il était nécessaire de réinventer le mode d’exercice des professionnels de santé, avec notamment les maisons de santé, pour lutter contre les problèmes de démographie médicale. Or cela passe, tous les jeunes professionnels de santé le disent, par une valorisation de l’exercice collectif.
Même si cet amendement n’est pas de nature à répondre à tous les défis qui se présentent à nous, nous sommes convaincus que son adoption permettrait de favoriser la reconnaissance de ce mode d’exercice particulier de la médecine dans les instances les plus importantes. Il s’agit d’envoyer un signal positif aux professionnels de santé qui peuvent encore hésiter à exercer de manière collective, dans les centres de santé ou les maisons médicales. Cela entraînerait peut-être une augmentation du nombre de dossiers présentés, et donc une consommation accrue des crédits du FIQCS.
Il me semble difficile de prévoir une représentation des centres de santé au sein du comité national du FIQCS, car ils seraient à la fois juge et partie.
C'est la raison pour laquelle je vous demande, mon cher collègue, de bien vouloir retirer votre amendement. L’argumentation que développera Mme la ministre vous y incitera sans doute également.
Je voudrais vous rassurer, monsieur Fischer : l’important, c’est que les centres de santé puissent bénéficier des aides du FIQCS, au titre des contreparties financières accordées dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens qui seront signés avec l’agence régionale de santé, contreparties qui seront décidées par cette dernière.
Je rappelle que les centres de santé seront représentés, à ma demande, au sein de la conférence régionale de santé et de l’autonomie, ainsi qu’au sein de la commission chargée d’organiser les soins, qui sera chargée d’examiner les demandes d’aide. Soyez donc complètement rassuré, monsieur Fischer : les centres de santé émargent au FIQCS !
Sourires
Je le maintiens, monsieur le président, parce que nous souhaitons vraiment que les centres de santé puissent être représentés au sein du comité national du FIQCS.
Je souhaite profiter de cette occasion pour clarifier le débat qui s’est tenu hier soir sur les centres de santé.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. « Autain, le retour » !
Sourires.
Avant toute chose, je tiens, madame la ministre, à remercier vos services, qui ont eu l’amabilité de me transmettre un exemplaire du Journal officiel de la République française du 19 avril 2003, auquel vous vous êtes référée. Je les en remercie d’autant plus que j’y trouve confirmation de mes propos…
En effet, vous nous avez dit que les centres de santé percevaient une allocation de 46 euros par patient. En réalité, ces 46 euros correspondent à la contribution de la Caisse nationale d’assurance maladie au financement des centres de santé en raison de l’exercice collectif.
Il s’agit donc d’un forfait attribué par patient adhérant à une « démarche qualité fondée sur la continuité et la coordination des soins », …
… ce qui suppose la nomination d’un médecin coordinateur au sein du centre de santé. Tous les patients ne sont donc pas concernés, contrairement à ce que vous avez indiqué hier soir.
Cela n’a donc rien à voir avec le forfait de 40 euros attribué aux professionnels de santé libéraux pour la prise en charge des ALD, les affections de longue durée.
Par ailleurs, comme vous le savez, le rapport de Mme Dominique Acker a mis en évidence l’absence de transposition des dispositions qui concernent les médecins exerçant à titre libéral et les centres médicaux.
Ainsi, les centres de santé ne bénéficient pas du complément de rémunération accordé aux médecins libéraux qui participent au dépistage des cancers colorectaux, ni de la rémunération attribuée à ces derniers au titre de la permanence des soins, pas plus qu’ils ne disposent des kits de dépistage rapide des angines. Ils ne bénéficient pas non plus du même mode de subvention pour la télétransmission des fiches de soins, car, contrairement aux professionnels libéraux, qui bénéficient d’une rémunération pour chaque feuille de soins télétransmise, ils sont payés au forfait. De plus, contrairement aux pharmaciens, ils ne peuvent mettre à la disposition du public des bornes interactives Ameli en libre service.
Madame la ministre, les centres de santé qui ont fait le choix d’un exercice collectif de la médecine n’attendent pas, bien entendu, que l’on transpose à leur cas toutes les dispositions appliquées aux professionnels de santé libéraux ; ils souhaitent seulement, à juste titre me semble-t-il, être pleinement associés aux négociations, dont rien ne justifie à ce jour qu’ils soient exclus.
Un centre de santé ne perçoit évidemment pas 46 euros pour un patient qui vient une seule fois en consultation !
C’est évident ! Il ne perçoit ce forfait que pour un patient adhérent.
De la même façon, en médecine libérale, le forfait ALD de 40 euros est versé au médecin traitant, et non pas à tout praticien que le patient consulterait une unique fois ! C’est tout à fait logique ! Vous faites là un mauvais procès, monsieur Autain. Il est également évident que ces forfaits ne sont pas versés à chaque consultation ! Sinon, où irait-on ? Cela porterait le prix d’une consultation aux alentours de soixante euros ! Votre argumentation est absurde, monsieur Autain !
En revanche, vous avez soulevé un vrai problème concernant le dépistage des angines et celui des cancers colorectaux, …
… mais je renvoie la balle aux centres de santé, car c’est à eux, et non aux médecins salariés qu’ils emploient, que l’on pourrait accorder les compléments de rémunération en question.
Cela nous imposerait de renégocier la convention avec les centres de santé. Or, ceux-ci ne le veulent pas, parce qu’ils souhaitent conserver le forfait de 46 euros pour chaque patient adhérent tout en bénéficiant de celui de 40 euros accordé au titre du suivi d’un patient atteint d’une ALD. Il est vraiment impossible d’accéder à une telle demande, car c’est vouloir le beurre et l’argent du beurre ! Je suis entièrement d’accord pour leur conserver le forfait de 46 euros et envisager de leur octroyer les éléments de rémunération que vous avez évoqués, mais ils ne peuvent pas tout avoir. Il ne faut tout de même pas se moquer du monde !
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 336, présenté par Mme Pasquet, MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Après le premier alinéa de l'article L. 315-19 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré six alinéas ainsi rédigés :
« Les établissements publics sociaux et médico-sociaux peuvent déroger à l'obligation de dépôt auprès de l'État pour les fonds qui proviennent :
« - des dépôts de garanties et cautionnements reçus des résidents ;
« - des recettes des activités annexes ;
« - des recettes d'hébergement perçues du résident dans la limite d'un mois des recettes de l'espèce ;
« - des excédents affectés à la réserve de compensation ;
« - des excédents de trésorerie résultant de leur cycle d'activité. »
II. - La perte de recettes résultant pour l'État du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.
La parole est à M. Guy Fischer.
Par cet amendement, nous proposons d’étendre au secteur médico-social une possibilité déjà ouverte dans le domaine sanitaire, celle de placer une partie de la trésorerie.
Il s’agit de permettre aux établissements concernés de bénéficier indirectement de ressources supplémentaires. Elles sont particulièrement attendues par les établissements qui créent de nouvelles places.
En effet, les représentants des associations gestionnaires d’établissements sociaux et médico-sociaux que nous avons rencontrés nous ont fait part des difficultés qu’ils éprouvaient à obtenir des financements en amont de la création de places, du fait qu’ils ne perçoivent les crédits destinés à l’investissement que sur présentation d’une facture, c'est-à-dire une fois que les places nouvelles ont été créées.
S’il s’agit certes là d’une mesure de bonne gestion, elle est nécessairement restrictive, puisque seuls les établissements qui disposent d’une avance de trésorerie suffisante peuvent investir dans ces conditions.
La mesure que nous proposons serait de nature à faciliter, pour certains établissements, l’investissement, d’autant que nous entendons réserver cette possibilité aux seuls fonds qui proviennent des dépôts de garantie ou cautionnements versés par les résidants, des recettes tirées des activités annexes ou encore des excédents affectés à la réserve de compensation.
Voilà qu’il souhaite permettre aux établissements du secteur social et médico-social de dégager des produits financiers en plaçant leur trésorerie ! Sans doute notre collègue a-t-il l’arrière-pensée de ralentir par ce moyen la progression de l’ONDAM médico-social …
C’est peut-être une bonne idée, madame la ministre ? Qu’en pensez-vous ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous allons y réfléchir ! Pour l’heure, je veux vous sauver de vous-même, monsieur Fischer, et de cet agenouillement devant le capitalisme triomphant, en émettant un avis défavorable sur votre amendement.
Sourires
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 249, présenté par M. Le Menn, Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Daudigny, Desessard et Lise, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 6152-6 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. ... - Des expérimentations relatives à l'annualisation du temps de travail des praticiens des hôpitaux peuvent être prévues dans les établissements de santé publics des départements et régions d'outre-mer et des collectivités d'outre-mer, pour une durée de trois ans à compter de la promulgation de la loi n° ... du ... de financement de la sécurité sociale pour 2010. Un arrêté du ministre chargé de la santé précise les modalités de ces expérimentations, les établissements qui en sont chargés, les conditions de mise en œuvre et d'évaluation. »
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.
Plusieurs établissements publics de santé des départements et des collectivités d’outre-mer font face à de grandes difficultés de recrutement et de fidélisation des praticiens hospitaliers.
La présente mesure a pour objet de permettre, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, à un praticien hospitalier de remplir ses obligations de service à l’hôpital sur une période condensée de six mois et d’exercer une autre activité, en dehors de l’hôpital, pendant les six autres mois de l’année.
Il faut rappeler qu’une telle disposition avait été introduite par l’Assemblée nationale et le Sénat dans la loi HPST, mais qu’elle avait été censurée par le Conseil constitutionnel, au motif qu’une loi doit préciser la durée des expérimentations qu’elle prévoit.
Nous représentons donc cette disposition, en précisant cette fois que la durée de l’expérimentation sera de trois ans.
Cet amendement m’interpelle, et je trouve quelque peu curieuse cette façon de voir les choses. Cette démarche est-elle sous-tendue par l’idée que l’on manquerait de professionnels de santé outre-mer…
… et qu’il conviendrait donc d’inciter des praticiens de métropole à venir y exercer six mois par an ?
Je laisse à Mme le ministre le soin de s’exprimer sur ce sujet. Nous nous en remettrons à l’avis du Gouvernement.
Compte tenu des réels problèmes de démographie médicale que connaît l’outre-mer, une annualisation du temps de travail des praticiens hospitaliers est une piste à explorer très sérieusement.
Toutefois, une telle disposition constitue incontestablement un cavalier social.
Je parle sous le contrôle de M. le rapporteur général, qui confirmera sans doute mon analyse ! Si cette disposition était adoptée, elle serait bien évidemment censurée par le Conseil constitutionnel.
Il s’agit en fait d’une question d’ordre strictement réglementaire, et je prends devant vous l’engagement de publier prochainement un texte sur ce sujet. C’est une piste que nous prenons en considération.
Monsieur le rapporteur général, confirmez-vous l’irrecevabilité de cet amendement au titre de l’article L. O. 111-3 du code de la sécurité sociale ?
Je confirme qu’il s’agit bien d’un cavalier social, monsieur le président.
Par conséquent, l’amendement n° 249 est irrecevable.
L'amendement n° 59, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le IV de l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Les sommes dues au titre des actions du fonds sont prescrites à son profit dès lors qu'elles n'ont pas fait l'objet, soit d'un agrément ou d'une décision attributive de subvention, dans un délai d'un an à compter de la notification ou de la publication de l'acte de délégation des crédits du fonds, soit d'une demande de paiement justifiée dans un délai de trois ans à partir du premier jour de l'année suivant celle au cours de laquelle les droits ont été acquis.
« Les dispositions de l'alinéa précédant sont applicables aux sommes déléguées antérieurement à la date de leur entrée en vigueur. »
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
Madame la ministre, j’attire depuis longtemps l’attention sur l’important fonds de roulement du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, le FMESPP.
À de nombreuses reprises, je me suis interrogé sur un risque de surdotation de ce fonds. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 m’avait d’ailleurs donné raison en prévoyant un gel de ses crédits pour 2008 et leur nette diminution pour 2009.
Madame la ministre, mes interrogations sur la bonne gestion du fonds ont également été validées par les conclusions d’une récente mission de l’Inspection générale des finances, aux termes desquelles une part importante du fonds du roulement du FMESPP consisterait en crédits non engagés par les agences régionales de l’hospitalisation et en crédits engagés au titre d’opérations qui ont finalement été purement et simplement abandonnées.
La mission a préconisé la mise en place d’une procédure de « déchéance », au profit du fonds, de ces crédits non délégués. Le présent amendement tend donc à reprendre tout simplement cette proposition.
Voilà encore un excellent amendement de M. le rapporteur pour avis ! L’avis est favorable.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, après l'article 35.
L'amendement n° 338 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet sur le bureau des Assemblées, au plus tard le 30 juin 2010, un rapport sur le prix des médicaments génériques en France par comparaison avec les autres pays européens.
La parole est à M. François Autain.
La question des prix des médicaments génériques en France soulève de nombreuses interrogations.
Certains affirment qu’ils seraient parmi les plus élevés d’Europe. Cela serait sans doute dû au niveau également élevé des prix des médicaments princeps vendus chez nous et expliquerait que les laboratoires pharmaceutiques déposent prioritairement leurs produits en France afin d’obtenir un prix de vente important et de le faire valoir ensuite ailleurs en Europe.
D’autres, au contraire, prétendent qu’ils seraient parmi les plus bas d’Europe.
La complexité de la situation est par ailleurs mise en lumière dans le rapport intitulé Industrie du médicament : mettre la fiscalité en perspective, où l’on peut lire qu’« il est difficile de porter un jugement sur le niveau des prix des génériques vendus en France. En effet, l’association des laboratoires internationaux de recherche (LIR) relève, dans sa plate-forme 2008, que “la France reste l’un des pays où les prix des génériques sont, dans de nombreux cas, les plus élevés” et préconise de “faire davantage participer le générique à l’efficience du marché”. De son côté, le LEEM – il s’agit du syndicat des industries pharmaceutiques –, dans son dernier bilan économique annuel, note que “pour les autres produits, souvent plus anciens, la France se caractérise par un faible niveau de prix, y compris globalement pour les génériques”. […] Votre rapporteur spécial souhaite donc que les services du ministère de la santé puissent apporter des précisions quant au niveau réel des prix des génériques. »
Par ailleurs, selon une étude de l’institut de recherche IMS Health, « contrairement à d’autres pays d’Europe, la France – et ses comptes de l’assurance maladie – tire un profit minimal de ces produits. […] En France par exemple, la différence de prix entre le générique et le médicament premier est de 40 % quel que soit le nombre de produits en compétition. En Suède, les baisses atteignent 80 % par rapport au prix du princeps dès que 8 produits sont en concurrence. Résultat : l’assurance maladie française paie les génériques deux fois plus cher que les Scandinaves et les Anglais. »
Dans l’intérêt des comptes sociaux, il nous semblerait donc à la fois important et urgent d’y voir plus clair. Par conséquent, nous demandons la remise d’un rapport sur ce thème, ou à défaut la communication d’éléments d’information. S’il apparaissait que les prix des génériques sont plus élevés chez nous que dans la plupart des autres pays d’Europe, des mesures pourraient alors être envisagées.
M. Autain n’abandonne pas : il a déposé des amendements sur pratiquement sur tous les articles !
M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Non, cela nous permet de profiter de votre agréable participation au débat !
Sourires
La commission n’est pas favorable à cet amendement, d’autant que c’est déjà le septième ou le huitième rapport demandé par M. François Autain !
Celui-ci ne présenterait guère d’intérêt, car seuls sont connus les prix faciaux des médicaments génériques, sans qu’apparaissent les remises, qui sont très difficiles à connaître.
Vous me rétorquerez que ce n’est pas une raison pour ne pas tenter de les découvrir.
Non, nous n’y sommes pas opposés, monsieur Fischer !
Nous demandons le retrait de cet amendement.
Je souscris à la volonté de M. Autain d’obtenir des informations sur un sujet qu’il connaît bien. Je le renvoie au site du Comité économique des produits de santé, le CEPS. Il y trouvera des éléments extrêmement détaillés.
Je lui rappelle en outre que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit une nouvelle économie de 200 millions d’euros grâce à une baisse des prix des médicaments génériques.
L'amendement n'est pas adopté.
I. – La dernière phrase de l’article L. 644-2 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : «, dans des conditions déterminées par décret, notamment concernant l’adaptation du mode de calcul des cotisations et des prestations ».
II. – L’article L. 723-6 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Un décret en Conseil d’État détermine les conditions dans lesquelles le mode de calcul de la cotisation et des prestations du régime d’assurance décès et invalidité est adapté pour l’affiliation des conjoints-collaborateurs. » –
Adopté.
Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les quatre premiers sont identiques.
L'amendement n° 194 est présenté par M. Gouteyron.
L'amendement n° 333 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes Pasquet, David, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
L'amendement n° 409 est présenté par M. Revet.
L'amendement n° 496 est présenté par MM. About et A. Giraud, Mme Payet, M. Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste.
Ces quatre amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 35 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Le 3° de l'article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ainsi que celles relatives à la durée minimum d'expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d'un établissement sanitaire, social ou médicosocial ».
II. - Le 1° de l'article L. 162-9 du même code est complété par les mots : « ainsi que pour les orthophonistes, la durée minimum d'expérience professionnelle acquise au sein d'un établissement sanitaire, social ou médicosocial ».
L’amendement n° 194 n’est pas soutenu.
La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l’amendement n° 333.
Cet amendement ne manquera pas de susciter quelques réactions, comme cela avait été le cas lors de sa première présentation, à l’occasion de la discussion du projet de loi HPST, en juillet dernier.
En effet, les établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux, qui contribuent dans une large mesure à la formation des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes, sont les premières victimes de la pénurie de professionnels, tant il est vrai qu’une fois obtenu leur diplôme, ceux-ci se dirigent, dans leur très grande majorité, vers le secteur libéral.
Nous savons que cet amendement suscite beaucoup d’émotion chez les professionnels de santé.
Mais non !
Je tiens à le dire ici, nous comprenons leur choix : nous savons que les études de masseur-kinésithérapeute sont très coûteuses et que la rémunération des orthophonistes est, dans les établissements publics, à peine supérieure au SMIC.
Il n’en demeure pas moins que cette situation, aggravée par la faiblesse du numerus clausus, met en grande difficulté les établissements et provoque le découragement, puis le départ, des autres membres de l’équipe soignante.
Lors de nos débats de juillet dernier, alors que nous faisions référence à la disposition rendant obligatoire, pour les infirmiers, l’exercice à l’hôpital, vous nous aviez répondu, madame la ministre, que la comparaison n’était pas valable dans la mesure où cette disposition avait fait l’objet, avant son inscription dans la loi, d’une négociation conventionnelle.
Cette négociation, nous vous avions demandé de l’engager dans le cas qui nous occupe, or force est de constater qu’elle n’a même pas commencé. C’est la raison pour laquelle nous redéposons aujourd’hui cet amendement.
Naturellement, notre intention est avant tout de susciter le débat pour que des solutions puissent être envisagées en vue de mettre un terme à cette situation, car nous sommes conscients de n’avoir pu affiner suffisamment le dispositif présenté, faute de temps.
Notre proposition vous laisse perplexe, madame la ministre, je le sais bien, …
… mais les établissements publics de santé, sociaux et médico-sociaux doivent pouvoir enfin compter dans leurs équipes des professionnels dont les patients ont besoin. Il y a là un véritable problème, sur lequel nous souhaitions attirer l’attention, tout en sachant que nous n’obtiendrons pas de réponse aujourd’hui.
L’objet de cet amendement est de transposer au régime des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes le dispositif mis en œuvre pour les infirmiers en matière d’exerce libéral.
Ce dispositif prévoit une durée minimale d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement de santé avant toute installation.
En effet, tout comme les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes doivent beaucoup, pour leur formation, aux établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux.
Pourtant, une majorité d’entre eux s’orientent, dès le diplôme obtenu, vers un exercice libéral. C’est un problème dont les syndicats représentatifs des deux professions concernées sont aujourd’hui parfaitement conscients. Notre amendement tend à y répondre, mais pas de manière autoritaire. C’est pourquoi il vise non pas à créer directement une obligation de durée minimale d’exercice en établissement, mais à permettre son instauration par voie conventionnelle. En vertu du dispositif présenté, les conventions nationales des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes pourraient prévoir d’imposer une durée de service minimale en établissement.
L’amendement n° 455 rectifié, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :
Après l’article 35 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Le 3° de l’article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ainsi que celles relatives à la durée minimum d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social ».
II. - Le 1° de l’article L. 162-9 du même code est complété par les mots : « ainsi que pour les orthophonistes, la durée minimum d’expérience professionnelle acquise au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social ».
III. - À défaut de conclusion avant le 30 juin 2010 d’un avenant conventionnel, pris en application des articles L. 162-9, L. 162-12-9 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, organisant pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes la durée minimale d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social pour être conventionnés, un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale modifie à cet effet les dispositions conventionnelles applicables avant le 15 septembre 2010.
La parole est à M. Marc Laménie.
Cet amendement reprend celui que vient de présenter M. Giraud et le complète par un paragraphe III visant à rappeler les conséquences négatives de la faiblesse du numerus clausus sur de nombreux établissements. Dans certains territoires, la situation est aujourd’hui particulièrement alarmante et l’on constate des effets cumulatifs. Le surcroît de travail lié au manque de personnels de rééducation conduit au découragement et au départ des salariés présents.
Les auteurs de ces amendements mettent le doigt sur une difficulté réelle rencontrée par les établissements médico-sociaux. Cela étant, le concours des professionnels de santé en question ne leur fait pas défaut puisque les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes qui exercent à titre libéral travaillent aussi dans ces établissements.
La question en dissimule sans doute une autre, celle de la rémunération de ces professionnels. Je sais par exemple que les établissements pour handicapés, notamment les foyers occupationnels, rencontrent de très grandes difficultés pour trouver des psychologues et des médecins libéraux psychiatres qui acceptent de venir travailler à la vacation.
Peut-être la rémunération n’est-elle pas suffisamment motivante ! Mme la ministre pourra certainement nous éclairer sur le paiement des vacations, le salariat et le temps partiel dans ces établissements.
Les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux contribuent largement, il est vrai, à la formation des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes. Or ceux-ci, cela a été rappelé, s’orientent le plus souvent, dès leur diplôme obtenu, vers un exercice à titre libéral. Alors même que les besoins sont importants, de nombreux établissements font face à une pénurie de ces professionnels.
Il est proposé, pour remédier à cette situation, que les professionnels concernés acquièrent avant leur installation une durée minimale d’expérience professionnelle en équipe de soins généraux au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social, à l’image de ce qui existe déjà pour les infirmiers libéraux.
Cette obligation pourrait être la juste contrepartie de la participation des établissements à la formation des professionnels. En outre, on peut espérer qu’elle susciterait des vocations et inciterait certains professionnels à rester en établissement à l’issue de cette année obligatoire plutôt qu’à s’installer en libéral. Cela permettrait de pallier, au moins en partie, le manque de personnels de rééducation dont souffrent les établissements concernés.
C’est la raison pour laquelle la commission des affaires sociales a considéré qu’elle pouvait se montrer favorable à de telles dispositions, qui, au cas où le Gouvernement ferait preuve d’une certaine frilosité à leur égard, pourraient être appliquées au moins à titre expérimental.
Le Gouvernement n’est pas frileux, il est perplexe !
Monsieur le rapporteur général, je m’en réfère à votre expertise en ce domaine : il est clair qu’il s’agit là d’un cavalier social et qu’une telle disposition n’a pas à figurer au sein d’une loi de financement de la sécurité sociale. Elle sera retoquée par le Conseil constitutionnel !
Je souhaite toutefois approfondir le sujet.
Vous avez raison, nos établissements médico-sociaux sont aujourd’hui confrontés à un réel problème. Connaissant la réalité du terrain, tous ici en avons conscience.
Je ne pense pas que cette question puisse faire l’objet d’une décision unilatérale de la Haute Assemblée. Une concertation minimale me paraît nécessaire.
J’ai bien compris, monsieur Fischer, qu’à travers votre amendement, vous en appeliez au dialogue social. Un vrai travail doit s’engager entre l’assurance maladie et les organisations représentatives des professionnels.
Les ministères de la santé et des relations sociales s’inscrivent totalement dans cette démarche.
J’aurais pu me contenter de répondre aux auteurs de ces amendements que les dispositions qu’ils proposent constituent un cavalier social. J’ai préféré, afin de prouver ma bonne volonté en la matière, leur apporter une explication substantielle, sous le bénéfice de laquelle je leur demande de retirer leurs amendements.
Bien entendu, je prends l’engagement que le ministre des relations sociales et moi-même lancerons une concertation sur ce thème avec les différents partenaires concernés.
La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Il ne s’agit pas d’un cavalier social, car l’adoption de ces amendements pourrait avoir une incidence financière. (Mme la ministre fait une moue dubitative.)
L’amendement n° 496 est retiré.
Monsieur Laménie, l’amendement n° 455 rectifié est-il maintenu ?
L’amendement n° 455 rectifié est retiré.
L’amendement n° 420, présenté par MM. Milon, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :
Après l’article 35 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa de l’article L. 162-22-1 est ainsi rédigé :
« Pour les activités de psychiatrie, d’une part, et pour les activités de soins de suite et de réadaptation, d’autre part, exercées par les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 un décret en Conseil d’État, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives de ces établissements, détermine : »
2° La première phrase du premier alinéa de l’article L. 162-22-2 est ainsi rédigée :
« Chaque année sont définis un objectif quantifié national relatif aux activités de psychiatrie et un objectif quantifié national relatif aux activités de soins de suite et de réadaptation exercées par les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6. »
Cet amendement n’est pas soutenu.
L’amendement n° 470, présenté par MM. Milon et Houpert et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :
Après l’article 35 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les deux premières phrases du premier alinéa de l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale sont remplacées par trois phrases ainsi rédigées :
« Sont créées, au sein de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie prévu au 4° de l’article L.O. 111-3, deux dotations, une dotation nationale de financement des missions de service public prévues à l’article L. 6112-1 du code de la santé publique et une dotation de financement des aides à la contractualisation. La dotation de financement des missions de service public permet le financement des engagements relatifs aux missions mentionnées à l’article L. 6112-1 du code de la santé publique, à l’exception des formations prises en charge par la région en application des articles L. 4151-9, L. 4244-1 et L. 4383-5 du même code. La dotation de financement des aides à la contractualisation contribue au financement des engagements relatifs à la mise en œuvre des orientations du schéma régional d’organisation sanitaire, à ceux visant à améliorer la qualité des soins ou à répondre aux priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire, notamment la création de communautés hospitalières de territoire, par dérogation aux dispositions de l’article L. 162-1-7, à ceux relatifs à la mise en œuvre de la politique nationale en matière d’innovation médicale ou au rôle de recours dévolu à certains établissements. »
Cet amendement n’est pas soutenu.
L’amendement n° 417 rectifié, présenté par Mmes Procaccia et Bout, est ainsi libellé :
Après l’article 35 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le premier alinéa de l’article L. 5125-3 du code la santé publique est complété par les mots et une phrase ainsi rédigée :
« et s’ils tiennent compte des personnes recensées au sens de l’article L. 5125-10. Les personnes qui travaillent au sein des quartiers visés dans le premier alinéa du présent article pourront être également considérées comme desservies par cette officine mais ne pourront justifier à elles-seules l’implantation d’une pharmacie. »
Cet amendement n’est pas soutenu.
L’amendement n° 418 rectifié, présenté par Mmes Procaccia et Bout, est ainsi libellé :
Après l’article 35 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le premier alinéa de l’article L. 5125-5 du code la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Les demandes de transfert intra-communal sont prioritaires sur les demandes de transfert extra-communal. »
Cet amendement n’est pas soutenu.
L’amendement n° 230, présenté par M. Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l’article 35 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les dispositions prévues à l’article 32 de la loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004 de financement de la sécurité sociale s’appliquent aux salariés de la fonction publique.
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Cet amendement a pour objet que s’appliquent aussi aux femmes salariées de la fonction publique les dispositions permettant aux femmes dont il est reconnu que la grossesse pathologique est liée à l'exposition in utero au diéthylstilbestrol (DES) de bénéficier d'un congé de maternité spécifique.
Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
Laissez-moi le temps de m’expliquer, monsieur Fischer !
Bien évidemment, nous ne sommes pas opposés sur le fond.
Toutefois, telles qu’elle est prévue dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, la disposition accordant un congé de maternité spécifique aux femmes dont il est reconnu que la grossesse pathologique est liée à l'exposition au diéthylstilbestrol a vocation à s’appliquer à l’ensemble des salariées du privé comme aux fonctionnaires des trois fonctions publiques.
Il n’y a donc pas lieu de prévoir de disposition législative supplémentaire pour ces dernières.
En la matière, l’application de la loi de 2004 s’est faite par étapes. Un décret du 30 juin 2006 a d’abord permis aux femmes salariées de bénéficier de ce congé. Un travail d’expertise a ensuite été conduit par le ministère du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l’État, en liaison avec la direction de la sécurité sociale, pour que ce droit puisse effectivement être exercé par les fonctionnaires ayant été exposées au DES. Le décret marquant l’aboutissement de ce travail est rédigé et fait actuellement l’objet d’une consultation par les partenaires sociaux. Il doit être publié prochainement.
Par conséquent, monsieur Cazeau, votre demande est satisfaite.
Je veux insister sur le problème soulevé par cet amendement.
L’article dont il est question a été adopté en 2004. Un décret concernant les personnes relevant du régime général a été pris en 2006, soit deux plus tard. Mais, pour les personnels travaillant dans les trois fonctions publiques, le décret n’a toujours pas été publié alors que nous sommes à la fin de l’année 2009, soit cinq ans après le vote de la loi en question !
Madame la ministre, mon collègue Jean-Pierre Sueur vous avait interpellée sur cette question le 5 juin 2009, lors de l’examen du projet de loi HPST.
Votre réponse fut la suivante : « Le décret concernant les salariées du secteur privé a été publié en 2006. Pour les fonctionnaires, un travail d’expertise est actuellement conduit par les services du ministère du budget, des comptes publics et de la fonction publique, en liaison avec la direction de la sécurité sociale. »
Vous poursuiviez ainsi : « Ces femmes subissent une situation tout à fait injuste. Je prends donc l’engagement formel de prendre contact, dès le début de la semaine prochaine, avec Éric Woerth. »
Je n’en doute pas un instant !
Vous ajoutiez enfin : « Je ne vois pas de difficultés techniques majeures qui empêcheraient la publication du décret pour les fonctionnaires. Certes, il y a un coût financier, mais il ne doit pas entrer en ligne de compte. »
D’interpellation en interpellation, nous constatons que la situation est toujours sur le point de s’arranger mais ne s’arrange toujours pas !
Madame la ministre, dans quel délai le décret sera-t-il publié ?
Monsieur Godefroy, la publication de ce décret relevant de la responsabilité de M. Éric Woerth, je prends immédiatement l’attache de ses services afin d’être en mesure de vous apporter une réponse au cours de la journée.
Pour l’année 2010, les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès sont fixés :
1° Pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, à 178, 8 milliards d’euros ;
2° Pour le régime général de la sécurité sociale, à 155, 8 milliards d’euros.
L’amendement n° 535, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. - Alinéa 2
Remplacer le montant :
178, 8 milliards d’euros
par le montant :
179, 1 milliards d’euros
II. - Alinéa 3
Remplacer le montant :
155, 8 milliards d’euros
par le montant :
155, 7 milliards d’euros
La parole est à Mme la ministre.
Dans le droit-fil des projets de loi de financement de la sécurité sociale précédents, cet amendement vise à modifier les objectifs pour 2010 des dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès. Il s’agit de tirer les conséquences des amendements votés et de rectifier un certain nombre d’erreurs matérielles.
L’amendement est adopté.
L’article 36 est adopté.
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures trente.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous me privez du match que dispute Gaël Monfils !
Exclamations amusées.
La séance, suspendue à treize heures dix, est reprise à quinze heures trente, sous la présidence de M. Gérard Larcher.
