Séance en hémicycle du 18 septembre 2015 à 14h30

La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé.

L'amendement n° 1105, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 13

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans les six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement présente au Parlement un rapport sur les modalités de coopération des agences régionales de santé et des établissements de santé chargés de la sectorisation psychiatrique avec les collectivités territoriales, la protection maternelle et infantile, la médecine scolaire et universitaire ainsi que la médecine du travail, pour l’amélioration des réponses aux besoins des personnes souffrant de troubles psychiques, notamment dans le domaine de la prévention et de l’éducation à la santé, du logement et de la lutte contre l’isolement social et les représentations négatives des troubles psychiques.

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Cet amendement vise à ce que soit présenté au Parlement un rapport concernant les coopérations entre les acteurs, en vue d’améliorer la réponse aux besoins des patients, notamment du point de vue de la prévention, du logement ou de la lutte contre l’isolement social.

Quel est l’avis de la commission ?

C’est encore une demande de rapport… Je m’en suis déjà expliqué, la commission a décidé, sur l’initiative des corapporteurs, d’exprimer par principe un avis défavorable sur tous les amendements – et ils sont fort nombreux – tendant à demander la présentation d’un rapport. Celui-ci n’échappe évidemment pas à cette règle.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour explication de vote.

Monsieur le président, je retire mon amendement, mais je suis persuadée que la coordination de l’ensemble des acteurs recèle des possibilités d’action inexploitées à ce jour. C’est ce que je voulais souligner en défendant cet amendement.

J’espère que l’action publique tendra à faciliter cette coordination, qui est loin d’être évidente.

L'amendement n° 1105 est retiré.

L'amendement n° 83 rectifié, présenté par MM. Commeinhes et Mandelli, Mme Mélot, M. Houel, Mme Deromedi et MM. Charon et Calvet, est ainsi libellé :

Après l'article 13 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le 2° du I de l’article L. 241-6 du code de l’action sociale et des familles est complété par les mots : « de préconiser sa prise en charge par un établissement de santé ou de l’adresser à une plate-forme territoriale d’appui à la coordination des parcours de santé complexes mentionnée à l’article L. 6327-2 du code de la santé publique ; ».

La parole est à Mme Jacky Deromedi.

L’évolution de la situation des personnes en situation de handicap conduit, au fil du temps, à devoir envisager, dans leur intérêt, une modification de leur accompagnement qui justifie la reconnaissance juridique de la notion de parcours de santé.

À ce titre, il importe que la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées, la CDAPH, non seulement puisse faire évoluer l’orientation d’une personne d’une catégorie d’interventions sociales et médico-sociales à une autre, mais soit également compétente pour adresser cette personne vers un établissement de santé ou l’une des plates-formes territoriales d’appui à la coordination des parcours de santé complexes créées par la loi.

Quel est l’avis de la commission ?

Ma chère collègue, la CDAPH a pour mission de se prononcer sur les mesures propres à assurer l’insertion scolaire ou professionnelle et sociale. Pour ce faire, elle doit désigner les établissements ou services susceptibles d’accompagner au mieux l’enfant ou l’adulte handicapé dans ce but. Il s’agit avant tout de structures sociales ou médico-sociales.

Étendre explicitement sa compétence au secteur sanitaire en mentionnant les établissements de santé et les plates-formes territoriales d’appui à la coordination des parcours de santé complexes n’apparaît ni nécessaire ni opportun pour assurer l’insertion des personnes handicapées.

En outre, les plates-formes territoriales s’adressent non pas aux patients, mais aux professionnels et sont placées sous le pilotage de l’ARS.

Aussi la commission demande-t-elle le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Deromedi, l'amendement n° 83 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 83 rectifié est retiré.

L'amendement n° 84 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Calvet et Charon, Mme Deromedi et M. Houel, est ainsi libellé :

Après l’article 13 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 241-6 du code de l’action sociale et des familles est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« ... – La commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées statue en urgence :

« 1° Sur toute demande de reconnaissance de handicap psychique présentée, au profit d’un patient sortant, par tout établissement relevant de la mission de psychiatrie de secteur au sens de l’article L. 3221-3 du code de la santé publique, et sur toute demande, présentée dans les mêmes circonstances, tendant à l’orientation d’un patient sortant vers un établissement ou un service social ou médico-social ;

« 2° Sur toute demande de prononcé de la sortie d’un travailleur handicapé présentée par un directeur d’établissement ou service d’aide par le travail, lorsqu’il est rendu compte d’une situation de mise en danger au sens de l’article R. 243-4 du code de l’action sociale et des familles. Dans ce cas, la commission statue sur la demande de sortie ; dans le même temps, elle évalue l’opportunité de procéder à l’orientation de la personne vers une autre catégorie d’établissements ou de services ou de préconiser une autre suite à son parcours. »

La parole est à Mme Jacky Deromedi.

Il est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

La mesure proposée est d’ordre réglementaire, ma chère collègue. Aussi la commission demande-t-elle le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Deromedi, l'amendement n° 84 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 84 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1134 rectifié, présenté par MM. Amiel, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Guérini, Mme Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall, n’est pas soutenu.

L'amendement n° 504 rectifié ter, présenté par Mmes Yonnet et Cartron, M. Courteau, Mme Jourda, MM. Labazée, Madec et F. Marc, Mme D. Michel, M. Raoul, Mme Schillinger et MM. Sueur et Sutour, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 2

1° Première phrase

Remplacer les mots :

L'admission

par les mots :

Le placement

2° Deuxième phrase

Remplacer le mot :

prescription

par le mot :

décision

II. – Alinéa 4, première phrase

Remplacer les mots :

d'admission

par les mots :

de placement

La parole est à Mme Evelyne Yonnet.

L’article 13 quater définit l’isolement et la contention des patients des établissements publics de santé mentale qui font l’objet de soins sous contrainte en tant que pratiques de dernier recours.

La rédaction de l’article tel qu’il a été adopté par la commission, en remplaçant le mot « prescription » par celui de « décision » et le mot « admission » par celui de « placement », ne saurait s’accorder avec le caractère exceptionnel de cette procédure privative de liberté.

En effet, cette privation de liberté fait écho, d’une certaine manière, à celle qui est exercée dans le cadre de la détention pénitentiaire. Certes, cette mesure de privation est exécutée au sein du milieu médical et dans le but de protéger tant la personne concernée par ce recours que toutes les autres personnes. Mais il convient de ne pas la transcrire en recourant à un vocabulaire strictement médical, qui diminuerait la portée et le sens de ces pratiques et qui effacerait la perception juridico-institutionnelle des mots « décision » et « placement ».

D’ailleurs, le fait que, dans chaque établissement, un registre permettant d’en suivre l’utilisation et devant pouvoir être présenté, sur leur demande, à la commission départementale des soins psychiatriques, au Contrôleur général des lieux de privation de liberté ou à ses délégués, ainsi qu’aux parlementaires – puisque ceux-ci peuvent désormais visiter les hôpitaux psychiatriques de la même manière qu’ils peuvent visiter les centres pénitentiaires –, démontre toute la portée de cette procédure.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à remplacer les termes « admission en chambre d’isolement » par ceux de « placement en chambre d’isolement » et la notion de « prescription d’un psychiatre » par celle de « décision d’un psychiatre ».

La rédaction retenue par la commission apporte une précision sémantique qui a toute son importance puisqu’elle permet d’affirmer que les actes d’isolement et les actes de contention effectués dans le cadre d’une prise en charge psychiatrique sont bien des actes thérapeutiques. L’inverse n’est pas vrai.

Pour ces raisons, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement, pour sa part, juge intéressante la suggestion de Mme Yonnet. La vérité oblige à dire que, contrairement à ce qu’il en est dans d’autres situations, il n’y a pas là de consensus international en matière de vocabulaire. Remplacer le mot « admission » par le mot « placement » me semble une bonne chose. Cela permet de mettre l’accent sur la situation du patient, même si, il faut le dire, une autre solution pourrait consister à parler d’« isolement ».

Le remplacement du mot « prescription » par le mot « décision » fait en revanche davantage débat puisque, en 2005, la Haute Autorité de santé a retenu celui de « prescription », cependant que la littérature internationale fait plutôt référence au terme « décision ».

Le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

que le remplacement du mot « admission » par le mot « placement » peut se concevoir, à mon sens, en revanche, le mot « prescription », qui correspond à l’acte médical, avec la responsabilité qu’il implique, est plus protecteur pour le patient que le mot « décision ».

À chacun d’assumer ses responsabilités. Dès lors que l’on prescrit, on assume en toute connaissance de cause, qu’elle soit d’ordre médical ou social, en prenant le patient dans sa globalité.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je suis très gênée par l’emploi du mot « prescription ». Signifie-t-il que l’acte de contention serait un acte thérapeutique ?

Quand c’est chimique, c’est bien pire !

Le doute que l’éprouve est d’ailleurs partagé puisque certains des professionnels que j’ai rencontrés considèrent l’acte de contention ou d’isolement non comme un acte thérapeutique, mais comme une mesure de dernier recours, donc exceptionnelle.

Par conséquent, les membres du groupe CRC et moi-même estimons que le terme « prescription » n’est pas adéquat.

Je mets aux voix l'amendement n° 504 rectifié ter.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable et que le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 255 :

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n° 85 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Calvet, Charon et Houel et Mmes Mélot et Deromedi, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le présent article est applicable aux établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant des 2°, 6°, 7° et 12° de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ; en ce cas, les prérogatives reconnues à un psychiatre le sont au médecin qui a prescrit le placement en chambre d’isolement ou la mesure de contention, sauf si l’usager concerné est en situation de handicap psychique. Le rapport annuel prescrit est transmis pour avis au conseil de la vie sociale ainsi qu’au conseil d’administration de l’organisme gestionnaire.

La parole est à Mme Jacky Deromedi.

Certains établissements et services sociaux et médico-sociaux sont parfois appelés, en fonction de l’état de santé des personnes accueillies, à devoir recourir temporairement à leur placement en chambre d’isolement ou à leur contention.

La conférence de consensus ANAES-Fédération hospitalière de France des 24 et 25 novembre 2004 relative à la liberté d’aller et venir dans les établissements sanitaires et médico-sociaux tout comme la recommandation de l’ANAES intitulée : « Évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé : limiter les risques de la contention physique de la personne âgée », ont démontré l’analogie de problématique qui peut exister en la matière entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social.

Compte tenu du caractère éminemment attentatoire de ces pratiques aux droits des personnes, il est indispensable qu’un encadrement législatif soit fourni aux professionnels. Ainsi l’institution d’un tel régime au profit des établissements de santé autorisés en psychiatrie fournit-elle l’occasion d’une initiative de même nature en direction de celles des catégories d’établissements et services médico-sociaux qui peuvent effectivement être concernées, notamment pour protéger un usager de tentatives auto-agressives.

Quel est l’avis de la commission ?

Les mesures d’admission en chambre d’isolement et la contention ne peuvent être pratiquées, et c’est heureux, que dans des établissements de santé autorisés en psychiatrie et désignés par l’ARS pour assurer des soins psychiatriques sans consentement. Ces mesures ne peuvent être déclenchées que par une prescription d’un psychiatre, et pour une durée limitée. Cet encadrement juridique ne saurait être transposé tel quel, comme vous le souhaitez, ma chère collègue, au secteur médico-social pour la prise en charge de personnes handicapées ou de personnes âgées.

Pour toutes ces raisons, la commission est extrêmement défavorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis !

La parole est à Mme Jacky Deromedi, pour explication de vote.

J’ai pu moi-même constater que des personnes subissant des traitements à domicile, par exemple pour traiter la maladie d’Alzheimer, subissaient des mesures de contention en étant parfois attachées.

Cela étant, je retire l’amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 85 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'article 13 quater.

L'amendement n° 155 rectifié, présenté par MM. Barbier et Guérini, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Requier, Mézard, Longeot, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Vall, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Remplacer les mots :

ou un médecin en lien avec ce dernier

par les mots :

, un médecin en lien avec ce dernier ou une sage-femme dans le cadre de sa compétence

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Il s’agit de donner aux sages-femmes la possibilité d’intervenir dans le projet de santé des femmes qu’elles sont amenées à suivre notamment dans le cadre de leur parcours de santé en périnatalité.

Quel est l’avis de la commission ?

La logique des articles 12 et 14 consiste à reconnaître le rôle pivot du médecin traitant, notamment du médecin généraliste, dans la coordination du parcours de soins. Il n’a pas paru souhaitable, du moins dans un premier temps et pendant la phase de montée en puissance du dispositif, de morceler cette compétence. Les sages-femmes pourront par ailleurs bénéficier des fonctions d’appui, en application du premier alinéa de l’article 14.

La commission sollicite donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Quel est l’objectif de la mise en place de ces plates-formes territoriales d’appui ? Il s’agit d’apporter un soutien, des ressources, aux professionnels qui sont chargés de gérer, au bénéfice de leurs patients, des parcours de santé complexes et sont susceptibles d’avoir besoin d’informations pour bénéficier, toujours au bénéfice de leurs patients, de diagnostics territoriaux ou d’orientations en direction d’autres professionnels du secteur sanitaire ou des services médico-sociaux.

La plate-forme n’est pas un acteur nouveau, elle n’est pas une personne morale, elle ne se substitue pas à ceux qui délivrent des soins. Elle apporte un vrai appui technique. Cet appui doit être destiné à des professionnels capables de gérer des parcours complexes. Or les sages-femmes, aujourd’hui, prennent en charge la grossesse physiologique, qui ne suppose pas, en principe, d’interventions diverses et multiples.

Donc, dans le cadre même de ce texte, et compte tenu de la nature des responsabilités des sages-femmes, il ne me paraît ni utile ni opportun d’accueillir cet amendement. Ce n’est pas une manifestation de méfiance à l’égard des sages-femmes, c’est juste une question de cohérence d’ensemble.

Le Gouvernement sollicite également le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Cet amendement constitue somme toute un amendement d’appel. En effet, les sages-femmes voudraient tout de même connaître de manière un peu plus précise les limites de leur intervention. On leur demande toujours plus. Qu’on définisse donc plus clairement leurs missions !

Je vais retirer cet amendement, mais il ne faut pas oublier que les sages-femmes se sentent quelque peu perdues dans les tâches qu’on leur confie. Ce problème mérite qu’on l’étudie de manière plus approfondie.

L'amendement n° 155 rectifié est retiré.

L'amendement n° 181 rectifié bis, présenté par MM. Vasselle et Labazée, Mme Hummel et MM. Mayet et Cambon, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 257 rectifié bis, présenté par MM. Pointereau, Mouiller, Mayet, Commeinhes, Charon et Saugey, Mme Deromedi, MM. Trillard et Pellevat, Mme Mélot, M. Houel et Mme Gruny, est ainsi libellé :

Alinéa 10, première phrase

Après le mot :

constituer,

insérer les mots :

après avis conforme des équipes de soins primaires ou des pôles de santé,

La parole est à Mme Jacky Deromedi.

L’alinéa 10 de l’article 14 prévoit que, pour assurer l’organisation des fonctions d’appui définies à l’article L. 6327-1, l’agence régionale de santé peut constituer, par convention avec un ou plusieurs acteurs du système de santé, une ou plusieurs plates-formes territoriales d’appui à la coordination des parcours de santé complexes.

Il est indispensable que la mise en place de ces plates-formes ait lieu après avis conforme des équipes de soins primaires ou des pôles de santé, lorsqu’ils existent.

Quel est l’avis de la commission ?

Les plates-formes d’appui, comme l’a dit Mme la ministre, sont des outils qui pourront être utiles à l’ensemble des professionnels de santé d’un territoire, qu’ils aient ou non souhaité se regrouper sous l’une des formes prévues par les articles 12 et 12 bis.

Il n’apparaît donc pas utile d’alourdir et de complexifier leur mise en place, voire de la bloquer, par l’obligation de recueillir l’avis conforme d’équipes de professionnels qui n’en seront pas les seuls bénéficiaires.

À défaut du retrait de cet amendement, l’avis de la commission sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Deromedi, l'amendement n° 257 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 257 rectifié bis est retiré.

Je mets aux voix l'article 14.

L'amendement n° 886 rectifié, présenté par MM. Amiel, Mézard et Guérini, Mme Malherbe et MM. Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 777 rectifié, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131 -6 -... – Dans un délai de trois mois à compter de la délivrance de leur diplôme d’État de docteur de médecine, les médecins désireux d’exercer leurs fonctions à titre libéral en font la déclaration auprès de l’agence régionale de santé de la région dans laquelle ils souhaitent exercer. Ils doivent s’installer pour une durée au moins égale à deux ans dans un territoire isolé où l’offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population.

« Le premier alinéa s’applique également aux médecins titulaires des titres de formation mentionnés à l’article L. 4131-1 et à ceux mentionnés à l’article L. 4131-1-1, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État. ».

La parole est à M. Dominique Watrin.

Cet amendement aurait en fait dû être placé de manière à être intégré dans le débat que nous avons eu ce matin à propos des incitations susceptibles de contrer la désertification médicale. Diverses propositions ont été alors formulées, allant jusqu’à la coercition.

Je préfère donc que nous revenions sur ce sujet dans un autre débat et, pour ne pas être redondant aujourd’hui, je retire cet amendement.

L'amendement n° 777 rectifié est retiré.

Chapitre II

Faciliter l’accès aux soins de premier recours

(Suppression maintenue de la division et de l’intitulé)

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L'amendement n° 728 est présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

L'amendement n° 884 rectifié est présenté par MM. Amiel et Guérini et Mme Malherbe.

L'amendement n° 918 est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Avant l’article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au dernier alinéa de l’article L. 1411-11 du code de la santé publique, après les mots : « sécurité sociale, », sont insérés les mots : « les permanences d’accès aux soins de santé mentionnées à l’article L. 6111-1-1, les services de protection maternelle et infantile ».

La parole est à Mme Brigitte Gonthier-Maurin.

L’objet de notre amendement est de préciser l’article L. 1411-11 du code de la santé publique, qui a trait à l’organisation des soins.

Cet article dispose que l’accès aux soins de premier recours ainsi que la prise en charge continue des malades sont définis dans le respect des exigences de proximité, lesquelles s’apprécient en termes de distance et de temps de parcours, de qualité et de sécurité.

Ces soins comprennent : la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ; la dispensation et l’administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique ; l’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ; l’éducation pour la santé.

Sont visés particulièrement les médecins généralistes et les centres de santé, mais il nous semble qu’il conviendrait de leur ajouter les services de protection maternelle et infantile – PMI. Il est indéniable que les professionnels de santé qui composent ces services concourent tout autant à l’offre de soins et à leur permanence. Nous pensons qu’il est important de leur reconnaître ce rôle et cette place de soins de premier recours, d’autant que les services de PMI sont, on le sait, fragilisés dans de nombreux départements. Les intégrer spécifiquement à cette place-ci dans le code de la santé permettrait de revaloriser leurs missions.

Je sais que des rencontres et des concertations ont eu lieu ces derniers mois à la direction générale de la santé pour pérenniser l’avenir des services de PMI ; je souhaiterais que vous puissiez nous faire un point rapide, madame la ministre, sur les engagements du Gouvernement en faveur de ces structures essentielles à la politique de protection de l’enfance.

L'amendement n° 884 rectifié n’est pas soutenu.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l'amendement n° 918.

Il est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces deux amendements tendent à faire figurer, parmi les acteurs assurant des soins de premier recours tels qu’identifiés par l’article L. 1411-11 du code de la santé publique, les services de PMI ainsi que les permanences d’accès aux soins de santé, ou PASS.

À nos yeux, si les PMI et les PASS jouent indubitablement un rôle important dans l’accès aux soins, l’article L. 1411-11 s’inscrit dans une logique de définition générale des soins de premier recours. Dans la mesure où les PMI et les PASS exercent des missions particulières et s’adressent à des publics spécifiques, il ne nous a pas semblé opportun de les faire figurer dans cet article, d’autant que leurs missions sont définies par des articles dédiés.

À défaut de retrait de ces amendements, l’avis de la commission sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est le même, monsieur le président. En effet, les structures évoquées, qu’il s’agisse de la PMI ou des PASS, font évidemment partie de l’offre de soins de premier recours. Toutefois, la définition qui est donnée des soins de premier recours dans le texte est fonctionnelle et non organique : on définit le positionnement dans le système de soins sans passer en revue l’ensemble des acteurs qui peuvent accomplir ces missions. Il ne s’agit donc pas d’exclure la PMI ou les PASS, mais bien de donner une définition de la fonction qu’assument les soins de premier recours.

Madame Gonthier-Maurin, l'amendement n° 728 est-il maintenu ?

Non, je me rends aux arguments qui ont été avancés et je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 728 est retiré.

Madame Archimbaud, l'amendement n° 918 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président, compte tenu des explications données.

L'amendement n° 918 est retiré.

L'amendement n° 632, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Le troisième alinéa de l’article L. 6314-1 du code de la santé publique est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« La régulation téléphonique de l’activité de permanence des soins ambulatoires est accessible gratuitement par un numéro national de permanence des soins ou par le numéro national d’aide médicale urgente. En application de l’article L. 1435-5, le directeur général de l’agence régionale de santé détermine, pour la région, lequel des deux numéros est utilisé pour la permanence des soins ambulatoires. Lorsqu’il choisit le numéro d’aide médicale urgente, l’accès à la régulation téléphonique de permanence des soins ambulatoires reste toutefois accessible par le numéro national de permanence des soins. Cette permanence est coordonnée avec les dispositifs de psychiatrie d’intervention en urgence.

« La régulation téléphonique est également accessible par les numéros des associations de permanence des soins disposant de plates-formes d’appels interconnectées avec le numéro d’accès à la régulation de l’aide médicale urgente, dès lors que ces plates-formes assurent une régulation médicale des appels. »

La parole est à Mme la ministre.

Par cet amendement, nous vous proposons de rétablir la rédaction du Gouvernement pour la permanence des soins ambulatoires. Il vise ainsi à permettre une meilleure lisibilité d’un numéro de permanence des soins ambulatoires, ainsi qu’un meilleur usage pour la population.

Cet article a pour objet la mise en place d’un numéro de téléphone unique au niveau national, mis à la disposition de nos concitoyens, en particulier quand le cabinet de leur médecin traitant est fermé, dès lors qu’ils n’ont à l’évidence pas besoin de se rendre dans un hôpital ou même qu’ils s’interrogent sur la nécessité de s’y rendre.

Aujourd’hui, comme on le sait, il existe sur le territoire national des numéros hétérogènes. Il s’agit donc de faciliter l’accès à cette permanence des soins. À cette fin, la rédaction du Gouvernement paraît mieux adaptée puisqu’elle permet à chaque ARS d’intervenir sur les choix d’organisation de son territoire.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement du Gouvernement vise à revenir à la rédaction de l’article 15 adoptée par l’Assemblée nationale.

Le Gouvernement veut donc rétablir la possibilité d’accéder à la régulation téléphonique de la permanence des soins ambulatoires, ou PDSA, par le numéro 15, qui est commun à l’aide médicale urgente.

Cet amendement tend également à supprimer la précision selon laquelle les établissements de santé ne peuvent, sur décision du directeur de l’ARS, se substituer dans le cadre de la PDSA aux professionnels libéraux.

Sur le premier point, ainsi que nous l’avons déjà indiqué en commission, nous avouons notre perplexité devant le dispositif qui nous est proposé. Mme la ministre a affiché son ambition de clarifier la situation en créant un numéro de téléphone unique pour l’accès à la régulation de la PDSA.

Pourtant, ce qui nous est ici proposé revient de fait à ajouter aux deux types de numéros qui existent déjà en application de l’article L. 6314-1 du code de la santé publique, à savoir, d’une part, le numéro 15, commun à l’aide médicale urgente, et, d’autre part, les numéros particuliers des différentes associations de permanence des soins, un troisième numéro, qui serait national et spécifique à la permanence des soins. Il reviendrait à chaque ARS de trancher entre le 15 et ce numéro national en fonction des contraintes techniques de chaque territoire. Dans certains départements, la PDSA resterait donc accessible par le 15, ce qui ne pourrait que contribuer à entretenir chez nos concitoyens la confusion entre permanence des soins et aide médicale urgente.

Nous considérons que des ajustements d’ordre simplement technique ne peuvent justifier le maintien d’une telle confusion. Un système lisible doit être mis en place, permettant aux patients d’identifier l’interlocuteur auquel ils doivent s’adresser en fonction de la gravité de leur situation : il s’agit soit de l’AMU, soit de la PDSA, accessible chacune par un numéro différent. Afin de permettre à certains territoires qui utiliseraient le 15 pour ces deux services de s’adapter, nous avons cependant prévu une période transitoire.

Sur le second point, il a été porté à notre connaissance que certaines ARS avaient décidé de supprimer la PDSA entre minuit et huit heures du matin. De telles décisions aboutissent à limiter les solutions proposées au public soit à un simple conseil médical par téléphone, sans visite à domicile, soit à la prise en charge hospitalière, dont les coûts sont très élevés. Nous considérons donc que l’activité des médecins libéraux, et notamment celle des associations de permanence des soins, doit être préservée dans l’organisation de la PDSA.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Ce qui est ici en question, c’est la régulation médicale de la permanence des soins : il s’agit de faire en sorte que les médecins puissent décider de la meilleure réponse à apporter à des appels d’urgence, hors les cas d’urgence vitale, qui relèvent de l’activité des SAMU et des SMUR.

Ce principe de la régulation médicale de la permanence des soins représente déjà à mes yeux une très bonne chose.

Par ailleurs, il est hautement souhaitable d’offrir à nos concitoyens une facilité de lisibilité dans cette régulation médicale de la permanence des soins. Parmi les numéros d’urgence, nous avons aujourd’hui le 15, mais aussi le 18 pour les pompiers, ou encore le numéro européen, qu’on oublie trop souvent, le 112. Ainsi, ce dernier numéro est très utilisé dans la région Nord-Pas-de-Calais.

Cette volonté de simplifier l’accès à la régulation médicale de la permanence des soins est très importante, mais il faut en même temps pouvoir s’adapter. Je citerai encore l’exemple de la région Nord-Pas-de-Calais, que mon collègue Jean-Marie Vanlerenberghe connaît bien. La régulation est opérée à la fois par le 15, c'est-à-dire le SAMU-SMUR, et ce que nous appelons le 15 bis. Pour ce dernier, la régulation médicale est effectuée par des médecins libéraux, mais ceux-ci sont installés dans les mêmes locaux que ceux de la régulation du SAMU-SMUR. C’est un atout majeur pour les permanenciers qui reçoivent les appels. Ils sont dotés de consignes très précises, de fiches réflexes pour savoir vers quel service orienter l’appel : urgence vitale ou permanence des soins.

Voilà pourquoi cette partie de l’amendement du Gouvernement nous convient parfaitement.

En ce qui concerne la permanence de nuit profonde, c’est-à-dire de minuit à huit heures du matin, il faut d’abord reconnaître que les appels sont heureusement rares, mais ils sont souvent sérieux. Cependant, les réponses sont apportées de façon très diverse. Certains médecins de garde assument totalement ces missions de permanence des soins de nuit ; d’autres, en revanche, le font moins. Cela tient à diverses raisons ; je ne retiens pas l’explication selon laquelle les femmes le feraient moins que les hommes, mais force est d’admettre que la volonté de ne pas répondre aux urgences de la nuit profonde est partagée par un grand nombre de médecins.

Tout le monde l’a dit, certains directeurs d’agences régionales de santé ont pris la décision de supprimer la garde des médecins libéraux.

Il faut laisser aux territoires la faculté de déterminer la permanence de soins vingt-quatre heures sur vingt-quatre.

Par conséquent, le groupe socialiste et républicain votera l’amendement du Gouvernement.

La parole est à M. Jean-Marie Vanlerenberghe, pour explication de vote.

Je partage les excellentes remarques formulées par notre collègue Catherine Génisson. Des expérimentations ont eu lieu, dont la commission a tenu compte dans la rédaction de cet article. Pour ma part, je ne suis pas hostile à la création d’un numéro national qui serait d’une grande facilité d’accès.

Plus que l’expérimentation réalisée dans le Pas-de-Calais, je souhaite évoquer celle qui est menée depuis trois ans dans le Loir-et-Cher et qui a permis, selon ses initiateurs, de rendre quasiment inutile la permanence de soins la nuit.

Cette plate-forme, dénommée PAÏS – plate-forme alternative d’innovation en santé –, mise en place par un praticien hospitalier, soutenue par l’agence régionale de santé et labellisée par le conseil général, permet à un réseau de médecins généralistes d’un même territoire exerçant en cabinet médical isolé ou groupé de garantir cette médecine de proximité à laquelle tout le monde est attaché. Elle permet en outre d’attirer de jeunes médecins.

Dans ce cadre, chaque médecin adhérent assure des journées d’astreinte et mutualise les informations sur ses clients avec les autres médecins adhérents. Ainsi, tous les habitants du territoire reçoivent une réponse médicale entre huit heures et vingt heures du lundi au vendredi, entre huit heures et douze heures le samedi. En contrepartie, un défraiement forfaitaire de 100 euros par astreinte est prévu, auquel s’ajoute le tarif des consultations.

Ce système fonctionne parfaitement. Cette expérimentation a même été remarquée par la Cour des comptes dans son dernier rapport, qui l’a présentée comme un modèle à suivre. Elle fait actuellement l’objet d’une évaluation par un professeur spécialiste d’économie de la santé.

Madame la ministre, il s’agit d’une intéressante alternative aux maisons de santé, car elle offre plus de souplesse. Elle pourrait s’insérer dans les pôles santé et répondre à votre attente d’une permanence des soins qui soit véritablement exercée sur tout le territoire. C'est la raison pour laquelle je souhaite connaître votre position sur cette expérience.

La parole est à Mme la ministre.

Je connais bien cette expérience, qui s’est déroulée dans ma région et qui m’a été présentée, notamment, par l’agence régionale de santé. Elle donne des résultats tout à fait satisfaisants.

Ce qui importe, c’est de pouvoir garantir un contact entre des patients et des professionnels de santé en dehors des horaires d’ouverture des cabinets, alors que le nombre de consultations ne justifie pas une présence physique dans un lieu identifié. Il est donc tout à fait pertinent de pouvoir mettre en réseau l’ensemble des professionnels.

Le numéro unique ne va pas du tout à l’encontre de cette démarche. Je suis d’ailleurs convaincue que, à terme, le numéro unique viendra rassembler l’ensemble des initiatives. Au fond, un numéro unique, qu’est-ce c’est ? C’est une porte d’entrée pour les patients. D’une certaine façon, ce qui se trouve derrière cette porte, c’est notre travail, c’est-à-dire celui des professionnels et celui des administrations. Que l’organisation derrière la porte, en coulisses, ne soit pas la même dans le Loir-et-Cher, le Pas-de-Calais ou l’Aisne, peu importe ! Ce qui compte, c’est que la personne qui appelle reçoive une réponse.

Je mets aux voix l'amendement n° 632.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 256 :

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n° 194 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard et Guérini, Mme Laborde et MM. Requier, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Vall, est ainsi libellé :

Alinéa 6

Rédiger ainsi cet alinéa :

« La régulation téléphonique de l'activité de permanence des soins ambulatoires est accessible gratuitement par un numéro national de permanence des soins ou par le numéro national d'aide médicale urgente. En application de l'article L. 1435-5 du présent code, le directeur général de l'agence régionale de santé détermine, pour la région, lequel des deux numéros est utilisé pour la permanence des soins ambulatoires. Lorsqu'il choisit le numéro d'aide médicale urgente, l'accès à la régulation téléphonique de permanence des soins ambulatoires reste toutefois accessible par le numéro national de permanence des soins. Cette permanence est coordonnée avec les dispositifs de psychiatrie d'intervention en urgence.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Dans la mesure où cet amendement a un objet similaire à celui que vient de présenter le Gouvernement, je le retire, monsieur le président. Cela permettra de gagner du temps en évitant un scrutin public…

L'amendement n° 194 rectifié est retiré.

L'amendement n° 195 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard et Guérini, Mme Laborde et MM. Requier, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Vall, est ainsi libellé :

Alinéa 7

1° Après le mot :

numéros

insérer les mots :

non surtaxés

2° Remplacer les mots :

le numéro d'accès à la régulation de l'aide médicale urgente

par les mots :

ce numéro national

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier.Idem !

L'amendement n° 195 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'article 15.

La parole est à Mme Dominique Gillot, sur l'article.

Bien que l’amendement que j’ai déposé sur ce sujet ait été invalidé au titre de l’article 40 de la Constitution, je souhaite aborder la problématique de la prescription d’une visite de médecin spécialiste par une sage-femme et connaître votre point de vue sur cette question, madame la ministre.

À l’occasion du suivi des grossesses ou du suivi gynécologique de prévention et de contraception, les sages-femmes sont amenées à prescrire des examens, notamment pour confirmer ou infirmer des diagnostics et dépister d’éventuelles situations pathologiques. Ainsi, l’article L. 4151-4 du code de la santé publique dispose que les sages-femmes peuvent prescrire tous les « examens strictement nécessaires à l’exercice de leur profession ».

Parallèlement, la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a instauré un dispositif reposant sur le choix par chaque assuré d’un médecin traitant dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés. Si une patiente consulte directement un médecin spécialiste, hormis un gynécologue obstétricien, sans passer préalablement par son médecin traitant, elle sera moins bien remboursée par l’assurance maladie.

De ce fait, dans le cadre du bon suivi de la grossesse ou du suivi gynécologique de prévention et de contraception, lorsqu’une sage-femme adresse sa patiente à un médecin spécialiste autre qu’un gynécologue, celle-ci devra préalablement consulter son médecin traitant. À défaut, sa consultation de spécialiste sera moins bien remboursée. De plus, elle ne bénéficiera d’aucune prise en charge par le régime complémentaire d’assurance maladie, compte tenu du « contrat responsable » qu’aura conclu l’organisme dont elle dépend.

Ne serait-il pas utile d’autoriser les femmes à s’adresser, sur prescription de leur sage-femme, à un médecin spécialiste, sans être pour autant pénalisées ? Cette mesure, outre qu’elle constituerait une amélioration et une simplification dans le parcours de soins des femmes, serait source d’économies pour la sécurité sociale, sachant que les patientes ne seraient plus tenues, comme aujourd’hui, de consulter leur médecin traitant pour obtenir la prescription d’examens que les sages-femmes sont en mesure de leur fournir.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 729 est présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

L'amendement n° 1066 est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par les mots :

et sans préjudice des compétences des médecins du service de protection maternelle et infantile

La parole est à Mme Annie David, pour présenter l’amendement n° 729.

Même si nous avons bien entendu les arguments qui ont conduit notre collègue Brigitte Gonthier-Maurin à retirer l'amendement n° 728, la disposition proposée dans l'amendement n° 729 nous semble importante, car elle vise à reconnaître le rôle joué par les services de PMI.

Il s’agit de mieux coordonner les soins entre les médecins traitants et les médecins de PMI. En effet, la nouvelle rédaction proposée introduit une ambiguïté à l’article L. 2112-2 du code de la santé publique quant aux compétences respectives des médecins de PMI et des médecins traitants, ambiguïté qui pourrait conduire à une interprétation par les médecins traitants tendant à subordonner à une consultation préalable chez le médecin traitant toute orientation par les médecins de PMI de l’enfant vers une prise en charge spécialisée.

C’est afin de mettre fin à ce flou entre deux catégories professionnelles essentielles et complémentaires que nous avons déposé cet amendement de clarification.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l'amendement n° 1066.

Le deuxième alinéa de l’article 16 complète l'article du code de la santé publique définissant les missions des services de protection maternelle et infantile en précisant que les consultations et actions de prévention médico-sociale en faveur des enfants de moins de six ans ainsi que l'établissement d'un bilan de santé pour les enfants âgés de trois à quatre ans, notamment en école maternelle, se font « en tenant compte des missions particulières des médecins traitants ».

Or, tel qu'il est rédigé, cet alinéa pourrait être interprété comme une subordination à une consultation préalable chez le médecin traitant de toute orientation par les médecins de PMI de l'enfant vers une prise en charge spécialisée. Ainsi, l’enfant chez qui le médecin de PMI aurait dépisté un trouble visuel devrait d'abord être adressé à son médecin traitant, avant que celui-ci ne l’adresse à un ophtalmologiste.

Outre que cela jetterait une suspicion sur les compétences des médecins de PMI, cela aurait surtout pour conséquence de compliquer le parcours de soins de l'enfant au lieu de le faciliter. Nous pensons en particulier aux familles les plus modestes.

Cet amendement vise donc à éviter toute ambiguïté dans l’interprétation de l’alinéa 2 de l'article 16 en y ajoutant que cette nécessaire coordination se fait « sans préjudice des compétences des médecins du service de protection maternelle et infantile ».

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements portent sur un article d’un chapitre du code de la santé publique relatif au service départemental de PMI. Il n’a donc pas semblé nécessaire à la commission de préciser que les compétences de ce service s’exerçaient sans préjudice de sa propre compétence…

C’est pourquoi l’avis est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Ces amendements apportent des clarifications utiles à la rédaction de l’article relatif au médecin traitant de l’enfant. Il paraît en effet nécessaire de garantir la place de chacun des acteurs, et c’est pourquoi j’émets un avis favorable.

Je profite de cette intervention pour répondre à Mme Gillot.

Vous suggériez, madame la sénatrice, que, lorsque les sages-femmes prennent en charge des femmes dans le cadre de leurs compétences et souhaitent les adresser à des spécialistes, cette orientation se fasse sans surcoût financier pour les femmes concernées. C’est effectivement un point important, dont nous avons pris bonne note. Nous allons voir si nous pouvons apporter une réponse positive à ce problème d’ici au prochain passage du texte à l’Assemblée nationale.

À l’évidence, la reconnaissance de la responsabilité des sages-femmes, au sein de leur champ de compétences précisément identifié, doit garantir aux femmes ainsi prises en charge qu’elles n’auront pas besoin de passer par la case « médecin traitant » pour aller consulter un spécialiste.

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Ces deux amendements identiques sont évidemment intéressants, mais les textes précisent déjà que les médecins de PMI sont spécialisés pour les enfants de moins de trois ans, de moins de six ans, etc. Réécrire deux fois la même chose dans la loi ne me semble pas très logique. Pour le reste, nous sommes évidemment d’accord pour dire que les médecins de PMI doivent s’occuper des enfants !

La parole est à Mme la ministre.

J’entends ce qui a été fort bien exprimé par M. le président de la commission. Toutefois, un petit changement est intervenu, à savoir la création du médecin traitant de l’enfant. C’est parce que l’on met en place cette nouvelle responsabilité qu’il apparaît nécessaire de coordonner la rédaction des textes. En réalité, il s’agit moins d’ajouter au texte existant que de tirer les leçons de la création du médecin traitant de l’enfant dans l’organisation de nos textes.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 729 et 1066.

Je mets aux voix l'article 16, modifié.

Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L'amendement n° 4 rectifié bis est présenté par Mmes Laborde, Billon et Blondin, MM. Bonnecarrère, Castelli et Détraigne, Mme Gatel, MM. Guérini, Guerriau, L. Hervé et Houpert, Mmes Jouanno et Jouve, M. Kern, Mmes Malherbe et Morin-Desailly et M. Requier.

L'amendement n° 641 est présenté par le Gouvernement.

L'amendement n° 730 est présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

L'amendement n° 1112 est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après le mot : « grossesse », la fin de la dernière phrase du premier alinéa de l’article L. 6323-1 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « dans les conditions prévues aux articles L. 2212-1 à L. 2212-10 du présent code, selon des modalités définies par un cahier des charges établi par la Haute Autorité de santé, dans le cadre d’une convention conclue au titre de l’article L. 2212-2 du même code. »

La parole est à Mme Chantal Jouanno, pour présenter l’amendement n° 4 rectifié bis.

Cet amendement vise à rétablir une disposition du texte prévoyant que les centres de santé peuvent pratiquer des IVG « instrumentales ». La délégation aux droits des femmes, après avoir scrupuleusement étudié cette proposition, l’a reprise à la quasi-unanimité.

Nous sommes en effet confrontés aujourd’hui à une fermeture de centres pratiquant des IVG. Ma collègue Annick Billon a rappelé que 130 centres avaient fermé, ce qui pose des problèmes d’accès de proximité et de respect des délais. La décision de pratiquer une IVG est souvent douloureuse, et nombre de femmes se retrouvent tout simplement hors délai.

La parole est à Mme la ministre, pour présenter l’amendement n° 641

Cela n’étonnera personne, je propose un amendement de rétablissement des dispositions de ce projet de loi qui permettaient aux centres de santé de pratiquer des IVG par méthode instrumentale.

J’ai annoncé cette mesure au mois de janvier dernier, lors de la présentation du plan national d’action pour améliorer l’accès à l’interruption volontaire de grossesse, qui vise à permettre aux femmes d’accéder à des centres existants, mais aussi à diversifier l’« offre » et les façons de pratiquer l’interruption volontaire de grossesse.

Le présent texte contient deux mesures en ce sens : l’autorisation donnée aux sages-femmes de pratiquer l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse ; la possibilité donnée aux centres de santé de réaliser des interruptions volontaires de grossesse selon la méthode instrumentale. La commission des affaires sociales a supprimé cette dernière disposition, considérant que le dispositif proposé ne permettait pas de garantir que toutes les conditions de sécurité sanitaire seraient réunies pour les patientes et les professionnels de santé.

J’ai explicitement indiqué, lors de la présentation de cette mesure, en janvier, puis à nouveau devant l’Assemblée nationale, que la Haute Autorité de santé allait définir les conditions de réalisation de ces interruptions volontaires de grossesse. Des recommandations précises encadreront donc la démarche et la pratique.

Avant de faire cette proposition, nous nous sommes également inspirés de l’expérience d’autres pays, en particulier celle de la Belgique, où la très grande majorité des interruptions volontaires de grossesse par méthode instrumentale est réalisée par des médecins en centre de santé, sans que ce type de prise en charge se traduise par davantage de complications qu’en milieu hospitalier.

Au-delà, je veux rassurer Mme Jouanno sur le fait que le Gouvernement est évidemment très attentif au maintien de lieux où les femmes pourront réaliser des interruptions volontaires de grossesse. Du reste, afin de disposer d’une cartographie précise, dans chaque région, un plan d’accès à l’IVG est en cours de réalisation ou a d’ores et déjà été réalisé. Les agences régionales de santé ont la responsabilité de s’assurer que, sur leur territoire, un plan d’accès à l’IVG est effectivement disponible.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l'amendement n° 730.

Je remercie Mme la ministre de ses propos. Je me félicite que le Gouvernement ait, à l’instar de différents collègues et de nous-mêmes, déposé un amendement tendant à rétablir un article adopté sur l’initiative de l’Assemblée nationale et visant à permettre aux centres de santé de pratiquer des IVG chirurgicales, en plus des IVG réalisées par voie médicamenteuse.

Cet article fait partie du triste lot des avancées supprimées par la majorité sénatoriale en commission des affaires sociales. En l’occurrence, prétexte a été tiré du fait que cette disposition concernerait les lois de bioéthique. Nous pensons au contraire que le droit à l’IVG a été acquis de haute lutte et qu’il ne peut être considéré comme relevant de la bioéthique. C’est pourquoi nous continuons, comme le Gouvernement, à défendre ce droit, en faisant en sorte que les IVG puissent être pratiquées dans les centres de santé.

Nous avons en effet tous remarqué que de nombreux centres d’interruption volontaire de grossesse avaient fermé, en même temps que les maternités auxquelles ils étaient adossés. Je rappelle que, depuis dix ans, 130 centres d’IVG ont fermé, rendant l’accès à ce droit de plus en plus difficile, avec des délais d’attente qui peuvent se révéler catastrophiques pour les femmes, certaines se trouvant ainsi obligées d’aller à l’étranger.

Dans ce contexte, il est important de permettre à des structures supplémentaires de pratiquer les IVG « chirurgicales ».

Le motif de sécurité sanitaire n’est pas un argument recevable selon nous puisque, justement, les centres de santé offrent la garantie d’une équipe pluridisciplinaire.

Pour toutes ces raisons, nous soutenons la pratique des interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses et chirurgicales par les centres de santé.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l'amendement n° 1112.

Nous faisons nôtres les arguments qui viennent d’être avancés par Mme la ministre et nos deux collègues.

Quel est l’avis de la commission ?

L’article 16 bis prévoyait donc, avant sa suppression par la commission des affaires sociales, d’ouvrir la possibilité pour les centres de santé de pratiquer non plus seulement les IVG médicamenteuses, mais aussi les IVG instrumentales.

Nous avons considéré que la réalisation d’IVG instrumentales en centre de santé ne permettait pas d’offrir toutes les garanties de sécurité que l’on est en droit d’exiger de telles opérations. Il y va du respect de l’obligation de moyens qui s’impose au corps médical, comme cela a été avancé en commission par certains d’entre nous, appartenant à des tendances politiques différentes.

Compte tenu des risques médicaux encourus lors d’un tel acte – accidents d’anesthésie, hémorragie utérine –, la présence d’un bloc opératoire nous paraît indispensable. Il est donc impératif que les IVG instrumentales ne soient réalisées qu’en établissement relevant du service public de santé.

Mme la ministre a insisté sur le fait qu’elle allait demander à la Haute Autorité de santé de mettre en place un cahier des charges. Selon moi, celui-ci devrait impérativement prévoir la présence d’une salle d’opération, d’un anesthésiste et d’un chirurgien.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

J’ai entendu nos collègues du groupe CRC parler d’« IVG chirurgicale ». J’ai un petit avantage sur d’autres, madame Cohen : dès 1975, j’ai commencé à pratiquer des IVG, et je vous assure que, à l’époque, dans les hôpitaux, ce n’était pas facile !

Je ne suis pas opposé à la pratique des IVG dans les centres de santé, mais il faudrait effectivement définir les moyens techniques dont ces centres devraient impérativement disposer, notamment une salle d’opération, un médecin anesthésiste et un chirurgien.

Une IVG pratiquée dans les premières semaines de grossesse se fait par aspiration et ne présente pas de gros risque chirurgical. En revanche, certaines IVG pratiquées dans les limites actuelles de la loi doivent l’être par curetage, une technique qui présente davantage de risque.

Je veux bien que des IVG se déroulent dans un centre de santé à condition celui-ci soit équipé correctement, mais, au préalable, il faudrait, me semble-t-il, modifier l’article en limitant cette possibilité aux IVG instrumentales effectuées par aspiration jusqu’à un certain stade de la grossesse.

Je m’excuse de ces détails un peu techniques, mais ces précisions me semblent importantes pour la sécurité des femmes qui recourent à une interruption volontaire de grossesse.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Mme Catherine Génisson. Je ne voudrais pas donner l’impression que le corps médical monopolise la parole puisque l’anesthésiste que je suis succède au chirurgien...

M. Barbier et moi-même n’avons pas d’a priori contre le déroulement de l’IVG dans les centres de santé. Mais qui dit IVG instrumentale dit aussi logique d’environnement chirurgical. Car un instrument, si bien utilisé soit-il, peut être source d’accident : aucune technique ne garantit de réussite à 100 %.

Nous savons pouvoir compter sur votre vigilance et votre détermination, madame la ministre. Je considère, pour ma part, que les stipulations de la Haute Autorité de santé devront être très précises, y compris sur les techniques d’aspiration ou de curetage, et sur l’accès à l’IVG instrumentale au regard du délai d’aménorrhée. En effet, à douze semaines de grossesse, c’est bien une IVG instrumentale, et donc chirurgicale, qui doit être pratiquée, avec toutes les précautions que cela implique.

Nous attendons donc avec impatience les clauses du cahier des charges que fixera la Haute Autorité de santé : elles seront primordiales pour la santé des femmes recourant à une IVG. C’est d’autant plus important que l’accès à l’IVG devient de plus en plus difficile en France et que, pour cette raison, les centres de santé doivent devenir des lieux ou se pratiquent les IVG instrumentales.

La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.

On peut être favorable à l’IVG, comme c’est mon cas – je tiens d’ailleurs à prendre la parole, afin que les hommes ne soient pas seuls à s’exprimer sur ce sujet –, compte tenu de la situation que connaissent un certain nombre de femmes, sans vouloir faire courir de risques aux femmes.

Gilbert Barbier a donné des explications techniques très claires sur les risques encourus en fonction du type d’IVG et du nombre de jours ou de semaines de grossesse. En ce domaine, madame la ministre, vous ne sauriez vous dispenser de prévoir toutes les garanties et les précautions nécessaires.

Vous laissez à la Haute Autorité de santé le soin de fixer le cahier des charges. Pourquoi ne pas faire figurer dans l’amendement, et donc dans la loi, les précisions nécessaires sur les délais ou sur le type d’IVG pouvant être pratiqué dans les centres de santé ? Ainsi, nous serions rassurés.

La parole est à Mme Catherine Deroche, corapporteur.

Je suis tout à fait d’accord avec Catherine Procaccia : il n’est nullement question de remettre en cause l’IVG, car la loi Veil a beaucoup profité aux femmes et permis de résoudre des situations dramatiques. Le problème ici posé est celui des techniques d’IVG possibles dans les centres de santé.

On nous dit que l’IVG instrumentale sera permise dans ces centres selon les modalités qui seront définies dans un cahier des charges établi par la Haute Autorité de santé. Ne vaudrait-il pas mieux faire d’abord travailler la Haute Autorité et ensuite légiférer en toute connaissance de cause ? Moi, en cet instant, je suis dubitative.

Je maintiens donc la position défavorable de la commission des affaires sociales, qui est fondée sur des raisons non pas éthiques, mais techniques et liées à la sécurité sanitaire.

Alors que la tendance actuelle est d’exiger toujours plus en termes de sécurité et de contraintes – et c’est une bonne chose ! –, par moments, sous prétexte de résoudre des situations difficiles, on s’affranchit de certaines règles de sécurité. Ce n’est pas bien !

La parole est à Mme Chantal Jouanno, pour explication de vote.

Je me réjouis qu’il y ait une convergence de vues, que chacun s’accorde sur un accès facilité à l’IVG et sur la nécessité de la pratiquer dans de bonnes conditions.

La rédaction de ces amendements identiques me semble offrir beaucoup de garanties, parmi lesquelles l’avis de la Haute Autorité de santé.

Nous avons évoqué les différentes méthodes d’IVG. Mais nous ne sommes que législateurs, même si certains parmi nous sont très compétents en la matière. Pour ma part, je n’appartiens pas au corps médical, mais je sais que les techniques peuvent évoluer. Nous prendrions donc le risque, à viser trop précisément telle ou telle technique, de voir la loi devenir obsolète du fait de l’apparition de nouvelles techniques.

Par ailleurs, nous pouvons faire confiance aux professionnels de santé, dont la responsabilité est si facilement engagée aujourd’hui, pour ne pas pratiquer d’IVG en cas de risques pour la santé !

J’ajoute que, en Île-de-France, seuls 32 % des établissements acceptent de pratiquer l’IVG entre la dixième et la douzième semaine. §Même si ces interventions ne sont pas interdites, dans les faits, leur nombre diminue donc fortement à ce stade de la grossesse.

La parole est à Mme la ministre.

Madame Procaccia, vos mots ont sans doute dépassé votre pensée. Vous ne pouvez pas laisser entendre que j’aurais l’intention de faire courir des risques aux femmes !

Je ne l’ai pas dit en ce sens !

Je réagis à vos propos avec une certaine distance... Je ne peux imaginer que vous doutiez de ma volonté d’apporter toutes les garanties de sécurité aux femmes, et aux hommes, d’ailleurs, chaque fois que les unes et les autres ont besoin de s’adresser à des professionnels de santé.

Je le dis à ceux qui souhaitent le maintien des structures existantes : nous devons toujours avoir à l’esprit les enjeux de sécurité. Mais je ne peux pas laisser dire que cette proposition du Gouvernement serait irresponsable, ou qu’elle irait délibérément à l’encontre de la sécurité sanitaire.

Comme l’a souligné Chantal Jouanno, ces amendements identiques visent à apporter des garanties. Il y est tout de même indiqué que ces IVG se dérouleraient « dans les conditions prévues aux articles L. 2212 1 à L. 2212 10 du présent code, selon des modalités définies par un cahier des charges établi par la Haute Autorité de santé ».

Cela signifie que, tant que les modalités ne seront pas définies, ces IVG ne pourront pas être pratiquées dans les centres de santé. Un préalable clair est défini : la Haute Autorité de santé produira des recommandations qui s’imposeront, comme elle a déjà eu l’occasion de le faire par le passé.

Peut-on fixer dans la loi le nombre de semaines au-delà duquel de telles IVG ne seront pas possibles ? §Je suis convaincue, monsieur Barbier, que ce point fera partie des recommandations de la Haute Autorité de santé. Mais il n’appartient pas au législateur de se substituer à une autorité dont la vocation est de définir les modalités de prise en charge.

Je comprends la préoccupation qui est la vôtre, et je vous remercie de l’exprimer ainsi, car cela traduit votre sensibilité et votre intérêt pour cette proposition, mais il me semble que c’est à la Haute Autorité de se prononcer à cet égard.

Je tiens à rassurer celles et ceux d’entre vous qui seraient inquiets : une procédure très stricte sera suivie. Je citerai encore une fois l’exemple belge : il est possible de mettre en place un tel dispositif dans des conditions de sécurité optimales. Nous ne disposons d’aucun élément d’information indiquant que, dans des pays au niveau de développement comparable au nôtre, ce type d’IVG accroîtrait les risques encourus par les femmes prises en charge.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 4 rectifié bis, 641, 730 et 1112.

En conséquence, l’article 16 bis est rétabli dans cette rédaction.

L'amendement n° 75 rectifié, présenté par M. Commeinhes, Mmes Deseyne, Deromedi et Hummel, M. Houel, Mme Mélot et MM. Charon et Calvet, est ainsi libellé :

Alinéas 5 et 6

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Jacky Deromedi.

Les Français se vaccinent de moins en moins et il est de plus en plus difficile de les convaincre du bienfait de cet acte de prévention sans équivalent. La question du déficit de vaccination se pose surtout pour la grippe et pour certains vaccins spécifiques, par exemple le vaccin contre le papillomavirus, en prévention du cancer du col de l’utérus.

Le problème de la vaccination sur le territoire n’est pas lié à la nature de la personne qui vaccine, mais à la conception de l’opinion publique à l’égard des vaccins et à l’absence de mesures incitatives fortes en la matière.

On a déjà connu des initiatives qui n’ont pas abouti aux résultats attendus – je pense à la vaccination par les infirmiers –, alors qu’on sait que les choix politiques clairs, comme l’instauration des vaccins obligatoires à l’école ou en crèche, sont efficaces.

Il est essentiel que le rôle du médecin comme coordinateur de la vaccination soit réaffirmé et que le Gouvernement prenne des positions claires sur le sujet.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à supprimer la possibilité reconnue aux centres de planification et d’éducation familiale, les CPEF, de réaliser les vaccinations.

L’élargissement des missions des CPEF à la vaccination va dans le sens des recommandations régulièrement émises par le Haut Conseil de la santé publique sur la nécessité d’une diversification des lieux de réalisation de la vaccination. Le public se rendant dans les CPEF pourra ainsi bénéficier à la fois d’une vaccination spécifique contre certaines maladies sexuellement transmissibles et d’une mise à jour de l’ensemble des vaccinations recommandées.

L’article 17 bis A va donc dans le bon sens pour améliorer la couverture vaccinale de la population, et notamment des jeunes adultes. C’est pourquoi la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je partage l’avis de la commission des affaires sociales.

Tout l’enjeu est aujourd’hui de faciliter l’accès à la vaccination et donc d’ouvrir ou de maintenir ouverts des lieux dans lesquels jeunes et moins jeunes peuvent être suivis, se faire vacciner, être accompagnés.

Ce n’est pas en restreignant le champ des lieux d’accès à la vaccination que l’on améliorera la couverture vaccinale dans notre pays. Le Haut Conseil de la santé publique émet d’ailleurs régulièrement des recommandations qui vont dans le sens du texte proposé.

Madame Deromedi, l’amendement n° 75 rectifié est-il maintenu ?

Non, monsieur le président, je le retire.

L’amendement n° 75 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’article 17 bis A.

Je suis saisi de six amendements identiques.

L’amendement n° 5 rectifié quater est présenté par Mmes Laborde et Billon, MM. Bonnecarrère, Castelli, Guerriau, L. Hervé, Houpert et Kern et Mmes Jouanno, Jouve et Morin-Desailly.

L’amendement n° 468 est présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mmes Yonnet, Monier et les membres du groupe socialiste et républicain.

L’amendement n° 640 est présenté par le Gouvernement.

L’amendement n° 731 est présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

L'amendement n° 860 rectifié ter est présenté par MM. Mézard, Amiel et Guérini, Mme Malherbe et MM. Requier, Arnell, Collin, Esnol, Fortassin, Hue et Vall.

L’amendement n° 1113 est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.

Ces six amendements sont ainsi libellés :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 2212-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le mot : « écrite », la fin de la première phrase est supprimée ;

2° Après la référence : « L. 2212-4 », la fin de la seconde phrase est supprimée.

La parole est à Mme Chantal Jouanno, pour présenter l’amendement n° 5 rectifié quater.

Nous reparlons là encore d’IVG, mais cette fois-ci sous un angle qui n’est pas purement médical. Il s’agit du délai de réflexion, entre le premier et le deuxième rendez-vous chez un praticien, imposé aux femmes souhaitant se soumettre à une IVG.

Ce délai, qui est en France d’une semaine, soit le plus long d’Europe – on rencontre chez nos voisins une grande diversité de situations –, est parfois utilisé de manière abusive pour faire obstacle à une IVG dans les dernières semaines de grossesse.

Je le disais précédemment, certains établissements, notamment en Île-de-France et en outre-mer, ne pratiquent aucune IVG entre la dixième et la douzième semaine.

Indépendamment de cette difficulté, la délégation aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes a estimé que ce délai était particulièrement infantilisant pour les femmes et irrespectueux des professionnels de santé.

Il nous semble très étonnant que l’on demande encore aux femmes, en 2015, de s’y prendre au moins à deux fois pour arrêter leur décision, alors que celle-ci, à l’évidence, est difficile et ne saurait être prise sur un coup de tête.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour présenter l’amendement n° 468.

Ce sujet a occupé longuement la commission des affaires sociales. Le président de la commission et les corapporteurs ont estimé qu’il ne devait pas être traité dans le cadre du présent projet de loi, puisqu’il touche à l’éthique.

Bien évidemment, nous devons tous remercier Mme Simone Veil du courage dont elle a fait preuve face à une droite conservatrice et parfois odieuse. Il faut aussi remercier les parlementaires de gauche qui, à l’époque, ont permis l’adoption de cette loi.

Et le mouvement des femmes !

Bien sûr, ma chère collègue !

Je voudrais citer les propos tenus par Mme Veil à l’occasion du vingtième anniversaire de la promulgation de la loi : « L’avortement ne représente plus en France un enjeu politique. » Toutes les évolutions intervenues par la suite dans ce domaine sont des adaptations de la loi qu’elle a défendue.

En 2001, la loi relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception a allongé de dix à douze semaines le délai légal pour pratiquer l’IVG. Au fil des années, nous avons donc amélioré l’accès à l’interruption volontaire de grossesse. Madame la ministre, vous avez vous-même pris des mesures importantes, puisque vous avez accordé la gratuité de la contraception aux mineures et garanti l’accès gratuit à l’interruption volontaire de grossesse.

Imposer aujourd’hui ce délai de réflexion de sept jours à une femme qui a pris la difficile décision de pratiquer une interruption volontaire de grossesse ne semble plus de mise. Cela n’empêche pas, bien évidemment, que la femme puisse demander à bénéficier d’un délai de réflexion, et jamais un médecin ne le refusera, dans la mesure où l’intéressée reste dans le délai des douze semaines d’aménorrhée.

De même, jamais un médecin ne s’opposera à ce qu’une femme revienne au dernier moment sur sa décision de pratiquer l’IVG. Cette précision s’adresse à M. Barbier : au début de l’application de la loi Veil, on pratiquait beaucoup l’anesthésie générale et, lorsque je faisais la visite de pré-anesthésie, j’indiquais aux patientes qu’elles pouvaient revenir sur leur décision jusqu’au dernier moment.

Ce délai de réflexion représente donc une difficulté supplémentaire à assumer pour les femmes. J’ajoute que, si certaines associations font parfois un travail remarquable, d’autres abusent de la douleur de ces femmes pour les manipuler. M. le président de la commission des affaires sociales ne me contredira pas si j’affirme que certains mouvements sectaires s’immiscent dans le fonctionnement de ces associations, pour diffuser des idées peu acceptables.

La suppression de ce délai de réflexion est donc très importante.

La parole est à Mme la ministre, pour présenter l’amendement n° 640.

Je ne vais pas reprendre les arguments énoncés par les deux sénatrices qui viennent d’intervenir. Ces six amendements identiques visent à rétablir le texte initial du projet de loi, car il constitue l’un des engagements forts de cette loi, pris à l’occasion du débat parlementaire.

Le délai de réflexion est assez variable en Europe. Vous avez eu raison de souligner, Mme Jouanno, que le délai applicable chez nous est le plus long d’Europe ; il est de cinq jours aux Pays-Bas, mais n’existe pas au Royaume-Uni.

Je veux insister sur le fait qu’il appartient à chaque femme de se fixer son propre délai de réflexion, pour autant qu’elle souhaite attendre et qu’elle en ait la possibilité, si elle est très avancée dans sa grossesse.

Une femme est responsable. Or, derrière ce délai de réflexion obligatoire, on décèle l’idée d’une irresponsabilité morale de la femme : celle-ci ne serait pas capable, lorsqu’elle va voir un médecin, d’assumer sa décision.

Bien sûr, le plus souvent, lorsqu’une femme se rend chez le médecin, elle sait déjà dans quel état d’esprit elle se trouve et pourquoi elle accomplit cette démarche. J’ajoute que, pour les mineures, le délai existant de deux jours n’est pas modifié. Ce temps de réflexion est laissé aux jeunes femmes mineures, puisqu’il peut y avoir des interactions avec leurs parents, leur famille ou leurs proches. Quoi qu’il en soit, il s’agit de faciliter l’accès à l’IVG et d’éviter aux femmes de se trouver « rattrapées » par les délais.

Enfin, nous affirmons un principe, au-delà des enjeux sanitaires : une femme est capable de se prendre en charge, de s’assumer, de prendre des décisions qui sont tout sauf banales, comme une interruption volontaire de grosses.

Les femmes sont capables de le faire en pleine connaissance de cause, avec des sentiments extrêmement variés, parce que les situations dans lesquelles on réalise une interruption volontaire de grossesse peuvent être extraordinairement différentes : certaines femmes auront le sentiment de subir cette interruption de grossesse, parce qu’elles ne se sentent pas à même d’accueillir un enfant à ce moment de leur vie ; pour d’autres, il s’agit d’un acte qui ne présente pas de difficulté particulière. Laissons les femmes assumer cette responsabilité et reconnaissons leur capacité à décider pour elles-mêmes.

La parole est à Mme Brigitte Gonthier-Maurin, pour présenter l’amendement n° 731.

Je souscris aux arguments que viennent d’avancer Mme la ministre et mes collègues.

J’insiste sur le fait que, pour une femme, la décision de pratiquer une IVG n’est jamais un acte banal et n’est jamais prise à la légère. Au contraire, cette décision est prise en toute responsabilité. Le délai de réflexion obligatoire peut même compliquer la situation, compte tenu des difficultés d’accès à l’IVG que l’on connaît ; au fond, je le ressens pour ma part comme l’expression de la tentation toujours présente, quoi que l’on en dise, de remettre en cause ce droit si important pour les femmes.

Notre groupe soutient donc ces amendements identiques présentés par différents groupes.

L’amendement n° 860 rectifié ter n’est pas soutenu.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l’amendement n° 1113.

Nous défendons le même amendement, pour les mêmes raisons.

Quand une femme prend une telle décision, douloureuse, grave, quand elle l’a mûrement réfléchie, le plus souvent accompagnée de professionnels extrêmement compétents, il faut respecter cette décision. Imposer un délai de réflexion est une forme de retour en arrière. On sait combien la bataille pour la légalisation de l’IVG en France a été dure et a exigé du courage, il y a des décennies. On ne va pas revenir en arrière !

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements identiques visent à rétablir l’article 17 bis, inséré par l’Assemblée nationale en commission, contre l’avis du Gouvernement à l’époque. Notre commission des affaires sociales a souhaité sa suppression. Comme cela a été dit, l’article 17 bis tendait à supprimer le délai de réflexion de sept jours avant la réalisation d’une IVG.

Je veux revenir sur les raisons qui justifient le choix de la commission : il s’agit d’un désaccord avec la méthode retenue pour la discussion d’un sujet de cette importance, sans préjuger du débat de fond sur la question.

Nous considérons qu’il est parfaitement légitime de s’interroger sur les aménagements qu’il convient d’apporter au délai de sept jours. Cependant, comme le Gouvernement lui-même l’a affirmé devant l’Assemblée nationale, par la voix de la ministre Marisol Touraine, la question qui nous est posée ne peut recevoir de réponse évidente.

Permettez-moi en effet de rappeler les arguments développés par le Gouvernement au moment de la discussion en commission de l’amendement qui allait devenir l’article 17 bis :

« L’accès concret à l’IVG doit bien entendu être garanti. C’est en tout cas l’objectif du plan que j’ai présenté le 17 janvier dernier. […]

« La suppression du délai de réflexion ne fait pas partie des mesures que j’ai proposées, et je ne suis pas sûre qu’elle soit de nature à faciliter l’accès au droit dont nous parlons. Certaines situations particulières, j’en ai conscience, peuvent exiger une accélération de la procédure ; ainsi, lorsque la grossesse est à un stade avancé, le délai est d’ores et déjà raccourci.

« On peut aussi envisager un raccourcissement du délai dans les cas d’IVG pratiquées par voie médicamenteuse, autorisées pendant les cinq premières semaines de la grossesse. Dans la plupart des cas, cependant, le délai de réflexion est utile. Doit-il rester fixé à sept jours ? La question peut être posée ; mais, en tout état de cause, je suis défavorable à sa suppression, car la décision qui est en jeu, si elle est un droit absolu, est évidemment tout sauf banale. »

Notre commission approuve la position adoptée alors par Mme la ministre : la question des aménagements à apporter ou non à ce principe peut se poser, et les enjeux ne sont pas minces. Autrement dit, la question du délai de réflexion est une difficile et mérite selon nous de faire l’objet d’un examen approfondi. Or il nous semble que discuter du maintien ou non du délai de réflexion par la voie d’amendements ne permet pas de réunir les conditions d’un tel examen, contrairement à ce que permettrait une discussion dans le cadre d’un texte spécifiquement consacré à cette question.

Je suis personnellement en plein accord avec les arguments développés par Mme la ministre devant la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale. Je voudrais ajouter que la suppression brutale de ce délai ne me semble pas logique.

On aurait pu envisager, par exemple, que le médecin puisse proposer, sans obligation, un délai de réflexion dans les cas où ce délai lui paraît utile : nous aurions pu accepter une telle proposition. Nombre de médecins disent également que, dans le cadre du délai de réflexion actuellement imposé, certaines femmes reviennent les voir pour leur dire qu’elles renoncent à l’IVG.

Évidemment !

C’est bien la preuve que ce délai de réflexion est parfois utile. Puisque tel est le cas, on pourrait préciser que le délai de réflexion est laissé au libre choix de la femme, ou tout simplement indiquer que le médecin peut en proposer un.

Il fallait déposer un amendement !

Nous n’avons pas déposé d’amendement, parce que nous estimons que cette question doit faire l’objet d’un débat national préalable à l’examen d’un texte spécifique. Elle ne saurait être tranchée au détour d’un amendement adopté par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale à deux heures du matin.

Il est seize heures quarante-cinq et nous sommes au Sénat !

Quoi qu’il en soit, nous sommes défavorables à la méthode retenue, mais pas forcément au contenu de la disposition adoptée. Nous serions plutôt favorables, en fait, à la proposition d’un délai de réflexion, plutôt qu’à un délai obligatoire.

Pour l’ensemble de ces raisons, nous souhaitons en revenir au texte initial de la loi Veil, quitte à réexaminer la question lors de l’examen d’un projet de loi ou d’une proposition de loi spécifique, après un débat national avec l’ensemble des acteurs.

L’avis de la commission est donc défavorable.

La parole est à Mme la ministre.

Je veux revenir sur la procédure et sur la manière dont ma propre réflexion a évolué, car vous auriez pu également citer les propos que j’ai tenus en séance publique à l’Assemblée nationale, monsieur le corapporteur.

Lorsque j’ai présenté le plan pour faciliter l’accès à l’IVG, à la mi-janvier 2015 – je ne me souviens plus de la date exacte, peu importe –, le 11 janvier n’était pas loin.

Aussi, je me suis interrogée et je m’en suis ouverte au Premier ministre : au moment où la France est divisée, déchirée par des événements extérieurs, mais où elle essaie de se rassembler, est-il opportun de donner le sentiment – j’insiste sur cette expression – que nous utiliserions ce mouvement de consensus existant dans le pays pour faire passer des mesures sur des sujets qui appellent des débats ?

La question était de savoir non pas si l’on pouvait parler d’IVG au moment où la France était confrontée au terrorisme, car la réponse était évidemment positive, mais si nous ne risquions pas un procès d’intention. En effet, je craignais que l’on ne nous reproche de nous servir de l’unanimité régnant dans le pays pour avancer sur un sujet sensible, tel que l’était aussi le mariage pour tous – d’ailleurs, on a revu les mêmes acteurs à l’Assemblée nationale –, et faire passer des mesures dont les Français ne voudraient pas.

Je ne dis pas que les choses se seraient forcément passées ainsi, mais, en tout cas, nous n’avons pas voulu prendre ce risque. Aussi, j’ai expressément indiqué, lors de la présentation du plan en janvier 2015, que la mesure de réduction du délai de réflexion que j’avais envisagée n’y figurait plus.

Lorsque je suis arrivée devant l’Assemblée nationale, j’avais dans l’idée, après en avoir débattu en amont avec les parlementaires, que nous allions proposer une mesure relative à la réduction ou la suppression du délai dans le cadre du débat, avec la volonté de discuter de ces deux options.

J’étais moi-même, je l’avoue, hésitante, mais nous avons le droit d’évoluer. Voyez-vous, monsieur Milon, j’estime que c’est toute la grandeur du débat parlementaire. Contrairement à ce que vous dites, c’est non pas à la sauvette, à deux heures du matin, mais à la suite de longs débats à l’Assemblée nationale, tant en commission qu’en séance, que ma position a évolué.

En ce qui me concerne, au départ, j’étais presque favorable au maintien d’un délai symbolique, de 24 heures ou 36 heures, pour qu’il soit dit qu’il y avait un moment de réflexion, si court soit-il. Il m’a été rétorqué qu’un tel moment symbolique ne changerait rien dans la pratique. C’était simplement une façon de dire qu’un temps de réflexion était prévu, mais les femmes sont responsables et capables de prendre leur décision.

J’ai été convaincue et je me suis retrouvée sans argument pour justifier un délai d’un jour ou de deux, plutôt que la suppression du délai de réflexion. Moi qui avais toujours pensé, évidemment, que les femmes pouvaient prendre leurs décisions en pleine responsabilité, je me suis dit qu’il n’y avait aucune raison de maintenir un délai de réflexion, dès lors que cela introduit un doute sur la capacité de décision des femmes.

Voilà ce que je voulais vous dire, monsieur le président de la commission. Vous avez repris mes propos lors de la réunion de commission, qui ne constitue qu’un temps du débat parlementaire ; vous auriez pu en reprendre d’autres, prononcés lors d’étapes ultérieures de la procédure.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Je vous ai écouté avec beaucoup d’attention, madame la ministre, et j’ai relu les débats. Force est de constater que, en séance publique, vous avez été soumise à une pression très forte de la majorité à l’Assemblée nationale, …

Elle est capable d’y résister !

M. Gilbert Barbier. … alors que, peut-être, au fond de vous-même, vous étiez au départ favorable à une simple modification de ce délai de réflexion. C’est du moins ce que vous aviez exprimé devant la commission. Je veux bien que vous mettiez en avant les événements du mois de janvier dernier, mais je pense que vous avez surtout cédé à une pression de votre majorité à l’Assemblée nationale.

Mes chers collègues, relisez les débats, qui ont été très longs.

Il faudrait savoir ! Le président de la commission vient de dire que la décision avait été prise à la sauvette !

Soyez de bonne foi, monsieur Barbier !

Mais je suis de bonne foi ! J’ai relu les textes, car il s’agit un moment important. L’IVG n’est pas un acte banal. Il faut reprendre les propos de Mme Veil, que vous convoquez maintenant à vos côtés, après l’avoir suffisamment combattue dans d’autres domaines.

Nous l’avons soutenue !

Une partie de la gauche l’a soutenue !

Madame la ministre, vous n’êtes pas sans savoir que l’organisation d’une IVG pose des problèmes pratiques. Si vous supprimez totalement le délai de réflexion, les femmes consultant leur médecin vont exiger, puisqu’elles estimeront qu’elles n’ont plus besoin de délai de réflexion, que l’on pratique en une seule séance l’IVG, ce qui n’est pas possible. Matériellement, c’est très difficile, et éthiquement, ce n’est pas souhaitable.

Effectivement, un certain nombre de femmes ont la possibilité de décider, et il n’est pas question, dans le délai de réflexion, de faire changer d’avis la femme qui a décidé une IVG. Toutefois, il faut bien dire qu’il est impossible d’organiser l’IVG en une seule séance, au cours de laquelle le médecin devrait obéir aussitôt.

Personne ne dit cela !

Si ! S’il n’y a plus de délai de réflexion, il faudra sans doute s’organiser pour pratiquer immédiatement l’IVG.

Je pense que Mme la ministre avait une position personnelle quelque peu différente, qu’elle a exprimée devant la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale.

Je n’ai pas d’objection à ce que le délai soit réduit à 3 ou 4 jours. Je ne me souviens d’ailleurs plus pourquoi il avait été fixé initialement à une semaine. Néanmoins, à mon avis, ce n’est pas le fait de donner un petit délai de réflexion qui fera perdre des chances aux femmes.

La parole est à Mme Nicole Bricq, pour explication de vote.

J’accepte complètement le débat, mais à partir du moment où il s’inscrit dans le cadre du problème qui est le nôtre, à savoir légiférer pour supprimer le délai de réflexion. C’est bien un principe de responsabilité qui est en jeu. Or à mes yeux, celui-ci ne se partage pas.

Ce n’est pas un problème de temps : il s’agit de reconnaître que la femme, comme l’homme, a une responsabilité pleine et entière. Quand on se dit libéral, comme certains d’entre vous, mes chers collègues, on l’est tout le temps, y compris dans l’affirmation de ce principe de responsabilité, qui renvoie au libre arbitre.

Mon grand âge me permet de me souvenir de débats anciens, du temps où nous vivions sous le joug de la loi de 1920. Je l’admets, monsieur le président de la commission, nous ne pensons pas comme vous sur le fond, car nous rejetons cette culpabilité dans laquelle on a toujours tendance à enfermer les femmes ayant recours à des avortements : « Tu as péché, tu dois payer ! » C’est toujours la même chose ! Ce n’est pas un problème de jours : c’est une question de fond qui nous sépare.

Monsieur Milon, il est faux de dire que la mesure a été votée à la sauvette à deux heures du matin. De toute façon, beaucoup de séances de nos assemblées ont lieu la nuit. Or je ne sache pas qu’on légifère en pleine responsabilité le jour et pas la nuit. Votre argument ne tient pas bien la route de la réflexion critique ! Le débat a été long à l’Assemblée nationale, et Mme la ministre vient de nous dire que ce débat lui avait justement permis d’évoluer.

Monsieur Barbier, vous avancez que Mme la ministre aurait cédé sous la pression. Non ! Je crois que c’est lui faire offense que de dire cela. Elle a montré ces derniers jours, mais également lors du débat sur la fin de vie, qu’elle était capable de résister et d’affirmer ses convictions quand elle n’était pas d’accord avec des amendements.

Enfin, puisque l’on cite souvent Mme Veil, je voudrais tout de même rappeler au Sénat, notamment à la majorité, que M. Neuwirth, qui a aussi eu beaucoup de courage, avant Mme Veil, au moment du débat sur la contraception, a été député, mais aussi sénateur. Faisons-lui honneur aujourd’hui en votant ces amendements !

La parole est à Mme Dominique Gillot, pour explication de vote.

Je pense qu’il est important de ramener le débat à sa juste mesure. À un moment de la discussion – c’était hier, me semble-t-il – Mme Génisson remarquait que nous avions tendance à déraper d’un débat sanitaire vers un débat idéologique.

Aujourd’hui, tout le monde peut se rendre compte que la pratique de l’IVG a beaucoup évolué depuis son autorisation. Vouloir absolument maintenir les femmes dans une dépendance, un état de minorité, une incapacité à décider en connaissance de cause de ce qui est juste et bon pour elles, en vertu d’une autorisation de la loi, revient à les infantiliser.

Les arguments développés sont empreints d’une forme d’idéologie qui vise à revenir sur un acquis essentiel pour la liberté des femmes.

Je voterai avec beaucoup de conviction l’amendement du Gouvernement tendant à rétablir le texte supprimant ce délai dit « de réflexion ». Ne nous y trompons pas, la réflexion qui conduit une femme à venir solliciter l’IVG a été menée en amont ! Les femmes n’ont pas besoin de ce délai imposé, qui laisse la porte ouverte à des interventions qu’elles ne souhaitent pas forcément.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Certes, il est important de s’exprimer sur cet amendement, mais le temps que nous lui consacrons me semble démesuré. Nous parlons d’un droit acquis !

J’ai réagi aux propos de Catherine Génisson en évoquant la lutte des femmes, parce que tout acquis, notamment de cet ordre-là, se fait par la conjonction de la lutte et de l’action de femmes et d’hommes politiques qui concrétisent, par la loi, dans les hémicycles, les conquêtes obtenues.

Dans ce débat, certains avancent des prétextes. Je ne vois pas d’autres cas où il est demandé à une partie de la population de réfléchir pendant un temps donné à un acte qui la regarde. Finalement, on demande en substance aux femmes si elles sont vraiment sûres de prendre la bonne décision en recourant à une IVG.

Mes collègues sont toutes intervenues – il est vrai qu’il s’agissait d’une majorité de femmes – pour pointer une remise en cause du droit des femmes. En effet, c’est une façon de dire indirectement que nous sommes des êtres mineurs, qui devraient être sous tutelle. Mais sous tutelle de qui ?

Des médecins !

De la loi !

Franchement, je ne sais pas s’il s’agit des médecins. Je ne le crois pas, même, car il y a des médecins qui ne partagent pas cette position.

Je vois plutôt une manifestation de l’ordre patriarcal dans cette volonté de nous laisser un délai de réflexion pour bien peser le pour et le contre.

Toutefois, il ne s’agit pas d’un acte anodin ! Les femmes sont capables de décider sans besoin d’un délai de réflexion, dicté en général par une poignée d’hommes, même si ceux-ci n’ont pas l’exclusivité, qui décide à la place des femmes.

Aussi, à mon sens, il est temps de voter avec enthousiasme ces amendements proposés non seulement par Mme la ministre de la santé, mais aussi par les représentants de plusieurs groupes politiques qui soutiennent cette avancée. Votons-les sans tergiverser !

La parole est à Mme Chantal Jouanno, pour explication de vote.

Monsieur Barbier, je vous en prie, je viens justement de me féliciter de la qualité du débat de fond et de l’absence de dérapage, car cela n’a pas toujours été les cas dans d’autres hémicycles…

J’ai bien entendu les propos de M. le président de la commission, qui, avec beaucoup de prudence, a rappelé que nous traitions effectivement d’un sujet douloureux, mais qu’il avait des interrogations sur la méthode.

Je voudrais le rassurer sur ce point : cette suppression figurait déjà parmi les 34 recommandations du Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes. Par ailleurs, nous avons nous-mêmes, au sein de la délégation, organisé une table ronde et auditionné plus de dix représentants et responsables, dont certains, d’ailleurs, ne sont pas spécialement favorables à l’IVG. Ces travaux nous ont conduits à conclure que la suppression de ce délai était souhaitable pour plusieurs raisons.

Premièrement, il ne faut pas considérer que la démarche sera facilitée. On ne frappe pas comme cela à la porte du médecin, qui, tout d’un coup, va pratiquer une IVG. Il y a d’abord un premier rendez-vous, avant de pratiquer l’intervention. Il est impossible, en termes de délais, de pratiquer une IVG du jour au lendemain.

Deuxièmement, soyez tout de même un peu conscients que, comme toutes les femmes l’ont dit ici, le simple fait d’aller frapper à la porte du médecin, de franchir ce pas, est déjà un choix ! Il me semble que les femmes sont capables de décider ce qui est nécessaire pour elles.

La parole est à Mme Evelyne Yonnet, pour explication de vote.

Je soutiendrai, bien sûr, l’amendement présenté par Mme la ministre, auquel j’adhère. Je fais partie moi aussi de l’ancienne génération et je me souviens très bien de toutes les luttes menées par les femmes, bien avant la loi Veil.

Je voudrais rappeler que les femmes n’ont eu le droit de vote qu’en 1945 et qu’il leur a fallu attendre 1975 pour avoir l’autorisation d’avorter grâce à la loi présentée par Mme Veil.

Ce qui est proposé par Mme la ministre, c’est en fait le choix. C’est la femme qui choisit, parce que c’est de son corps qu’il s’agit et que celui-ci lui appartient. Ce qui paraît très important et qui vient d’être dit, c’est que le simple fait d’aller frapper à la porte du médecin montre qu’elle a déjà choisi. Y a-t-il vraiment besoin d’un délai de réflexion ? Je n’en suis pas sûre.

De plus, je pense que nous sommes des femmes, sinon « libérées » – je n’aime pas ce mot –, du moins suffisamment libres dans notre tête pour savoir ce nous voulons. Avoir un enfant, c’est une grosse responsabilité. Je me souviens du slogan des manifestations qui avaient lieu dans les années soixante-dix : « Un enfant si je veux et quand je veux ».

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Tout d'abord, madame la ministre, je voudrais vous remercier et saluer l’humanité avec laquelle vous avez décrit l’évolution de votre position sur le sujet qui nous occupe.

Ensuite, vous l’avez très bien dit, la femme est responsable.

Enfin, quand une femme rencontre son médecin pour solliciter une interruption volontaire de grossesse, celui-ci pratique bien évidemment un examen somatique pour apprécier la situation médicale de sa patiente. Néanmoins, il y a aussi un échange, ce qu’on appelle le colloque singulier, au cours duquel on peut tout se dire et tout se dit !

Si le médecin sent la femme hésitante ou s’il sent que sa décision n’est pas complètement acquise, il peut parfaitement proposer un délai. Toutefois, ce dernier devrait être non plus inscrit dans la loi, car cette question relève de la responsabilité de la femme qui sollicite du médecin une intervention. Elle appartient à la relation entre la femme et le médecin.

Il me paraît donc tout à fait opportun de voter l’amendement qui nous est proposé par le Gouvernement et par beaucoup d’entre nous pour supprimer ce délai de réflexion.

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Je disais tout à l’heure que j’aurais souhaité que le délai de réflexion ne soit pas imposé à la femme, mais que, au moins, il puisse lui être proposé.

Mes chers collègues, je voudrais simplement vous rappeler un arrêt de la première chambre civile de la Cour de cassation du 11 mars 2010, selon lequel, pour tout acte chirurgical, le chirurgien doit donner un temps de réflexion suffisamment long au patient. Je crois d'ailleurs qu’il va falloir mentionner ce point quelque part dans le texte pour nous prémunir contre des problèmes juridiques.

Aux termes de l’arrêt précité, la Cour de cassation exige que le médecin propose un temps de réflexion pour tout acte chirurgical, et une IVG entre bien dans cette catégorie.

M. Barbier a parlé d’« acte instrumental » !

Il n’en demeure pas moins que c’est un acte chirurgical !

Je le répète, la première chambre civile de la Cour de cassation exige que le chirurgien laisse, pour tout acte chirurgical, un temps de réflexion suffisamment long au patient.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 5 rectifié quater, 468, 640, 731 et 1113.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 257 :

Le Sénat a adopté.

En conséquence, l'article 17 bis est rétabli dans cette rédaction.

L'amendement n° 7 rectifié, présenté par Mmes Laborde, Billon et Blondin, M. Bonnecarrère, Mme Bouchoux, M. Castelli, Mme Cohen, M. Détraigne, Mmes Gatel et Gonthier-Maurin, MM. Guérini, Guerriau, L. Hervé et Houpert, Mmes Jouanno et Jouve, M. Kern, Mmes Malherbe et Morin-Desailly et M. Requier, est ainsi libellé :

Après l’article17 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après l’article L. 2212-10, il est inséré un article L. 2212-10-… ainsi rédigé :

« Art. L. 2212 -10 -…. – Les articles L. 2212-1 à L. 2212-10 sont applicables à l’interruption volontaire de grossesse pratiquée pour motif médical visée à l’article L. 2213-1, à condition que cette interruption soit pratiquée avant la fin de la douzième semaine de grossesse. » ;

2° L’article L. 2213-2 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les articles L. 2212-1 à L. 2212-11 sont applicables à l’interruption volontaire de grossesse pratiquée pour motif médical à condition que cette interruption soit pratiquée avant la fin de la douzième semaine de grossesse. »

La parole est à Mme Chantal Jouanno.

Cet amendement, dont les dispositions s’inscrivent dans la même logique que les amendements précédents, vise à éviter les difficultés qui contraindraient certaines femmes à ne pouvoir procéder à une interruption volontaire de grossesse faute d’avoir respecté les délais.

Aujourd'hui, quand une procédure de diagnostic anténatal a été engagée, il arrive parfois que des femmes se voient refuser de pratiquer une interruption volontaire de grossesse au motif qu’il faudrait l’avis d’une équipe pluridisciplinaire – une exigence qui n’est pas complètement conforme au droit, puisque la loi d’août 2014 a déjà modifié le code de la santé publique afin de supprimer la condition de détresse.

Il ne semble pas logique de conserver ce principe d’un avis d’une équipe pluridisciplinaire.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à réaffirmer le droit pour une femme qui a bénéficié d’un diagnostic anténatal et dont la grossesse n’a pas dépassé douze semaines d’accéder à une interruption volontaire de grossesse.

Il est clair et indéniable que les situations auxquelles les auteurs de l’amendement font référence sont choquantes et que ces pratiques font peu de cas des exigences déontologiques qui s’imposent aux professionnels de santé. À partir du moment où le délai de douze semaines n’a pas été dépassé, ce sont les dispositions de droit commun qui s’appliquent et non celles qui concernent l’interruption volontaire de grossesse pour motif médical. L’avis de l’équipe pluridisciplinaire n’est donc pas requis.

L’article L. 2212-1 du code de la santé publique est clair : la femme enceinte qui ne veut pas poursuivre une grossesse peut demander à un médecin une IVG, laquelle ne peut être pratiquée qu’avant la fin de la douzième semaine. Aucune justification n’est nécessaire.

J'ajoute que, en vertu de la clause de conscience prévue par le code de la santé publique, un médecin n’est jamais tenu de pratiquer l’interruption volontaire de grossesse, mais il doit informer sans délai la patiente de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention.

Le problème que le présent amendement vise à résoudre est donc une difficulté pratique, due à une méconnaissance ou à une mauvaise interprétation de la loi. Vouloir faire dans la loi elle-même un rappel des dispositions législatives applicables ne nous semble pas être une bonne méthode. Le problème relève manifestement d’une circulaire, qui rappellerait le droit en vigueur.

Pour toutes ces raisons, même si nous comprenons bien la situation et ne la trouvons pas normale, j’émets, au nom de la commission, un avis défavorable sur l’amendement n° 7 rectifié.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je reprendrai presque mot pour mot l’argumentation qui vient d’être présentée par M. le président de la commission des affaires sociales.

La loi et le droit sont clairs : jusqu’à douze semaines, il n’y a pas besoin d’avis médical ou de recommandation du médecin ou du corps médical. Le droit à l’interruption volontaire de grossesse – quelles que soient les raisons pour lesquelles cette intervention est demandée – s’applique. C’est au-delà de douze semaines que, si une IVG est demandée pour des raisons médicales, elle devient une interruption médicale de grossesse et nécessite alors un avis des professionnels engagés.

Si des difficultés existent – manifestement, vous en avez identifié quelques-unes –, elles appellent des réponses au cas par cas. Il convient de s’assurer que, dans les régions concernées, les plans d’accès à l’interruption volontaire de grossesse sont bien définis et diffusés. Toutefois, on ne peut pas écrire dans la loi ce que celle-ci prévoit déjà.

Je vous demande, madame la sénatrice, de bien vouloir retirer votre amendement. Sinon, j’émettrai au nom du Gouvernement un avis défavorable, simplement pour préserver la cohérence des textes.

Madame Jouanno, l'amendement n° 7 rectifié est-il maintenu ?

Madame la ministre, j’aimerais que vous preniez l’engagement, à l’issue des débats et après le vote définitif de ce texte, de clarifier le droit existant auprès de l’ensemble des praticiens et professionnels – il y a eu, il est vrai, différentes évolutions, notamment la loi de 2014 –, et de procéder auprès d’eux à un rappel strict des règles en vigueur. Je crois que ce serait utile.

Cela dit, je retire mon amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 7 rectifié est retiré.

Chapitre III

Garantir l’accès aux soins

Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 469, présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mmes Yonnet, Monier et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I. – Le déploiement du mécanisme du tiers payant, permettant de pratiquer la dispense d’avance de frais pour les bénéficiaires de l’assurance maladie, s’effectue, sous les conditions et garanties fixées au présent article, selon les modalités suivantes :

1° À compter du 1er juillet 2016, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent appliquer le tiers payant aux bénéficiaires de l’assurance maladie atteints d’une affection de longue durée mentionnée aux 3° et 4° de l’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, pour les soins en relation avec l’affection concernée, ainsi qu’aux bénéficiaires de l’assurance maternité, sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. L’ensemble des organismes d’assurance maladie est tenu de mettre en œuvre le tiers payant effectué par ces professionnels ;

2° À compter du 31 décembre 2016, les professionnels de santé exerçant en ville appliquent le tiers payant aux bénéficiaires de l’assurance maladie atteints d’une affection de longue durée mentionnée aux 3° et 4° du même article L. 322-3, pour les soins en relation avec l’affection concernée, ainsi qu’aux bénéficiaires de l’assurance maternité, sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire ;

3° Au plus tard le 31 octobre 2015, les caisses nationales d’assurance maladie, les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurance transmettent conjointement au ministre chargé de la sécurité sociale un rapport présentant les solutions techniques permettant la mise en place du mécanisme du tiers payant simultanément sur les parts couvertes par les régimes obligatoires d’assurance maladie et sur celles couvertes par les organismes d’assurance maladie complémentaire au profit de l’ensemble des bénéficiaires de l’assurance maladie. Il inclut nécessairement le déploiement d’une solution technique commune permettant d’adresser aux professionnels de santé ayant fait ce choix un flux unique de paiement. Ce rapport est établi notamment au vu des attentes exprimées par les professionnels de santé. Il détermine et évalue la faisabilité opérationnelle et financière des solutions techniques permettant d’assurer aux professionnels de santé la simplicité de l’utilisation, la lisibilité des droits et la garantie du paiement. Il mentionne les calendriers et les modalités de test des solutions envisagées au cours de l’année 2016, en vue de parvenir à ouvrir à tous le bénéfice effectif du tiers payant à compter du 1er janvier 2017 ;

4° À compter du 1er janvier 2017, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent appliquer le tiers payant aux bénéficiaires de l’assurance maladie sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire et sur celle couverte par leur organisme d’assurance maladie complémentaire. L’ensemble des organismes d’assurance maladie ainsi que les organismes d’assurance maladie complémentaire, pour le bénéfice de l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, sont tenus de mettre en œuvre le tiers payant effectué par ces professionnels ;

5° À compter du 30 novembre 2017, les professionnels de santé exerçant en ville appliquent le tiers payant à l’ensemble des bénéficiaires de l’assurance maladie sur les dépenses mentionnées au 4°.

II. – Le déploiement du tiers payant fait l’objet de rapports sur les conditions de son application, qui sont transmis au ministre chargé de la sécurité sociale :

1° Au 30 octobre 2016, un rapport par la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, en lien avec les organismes nationaux des autres régimes d’assurance maladie, pour son application aux bénéficiaires mentionnés au 1° du I et sur la situation générale ;

2° Avant le 30 septembre 2017, un rapport par les caisses nationales d’assurance maladie, les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurance pour le déploiement mentionné au 4° du même I.

III. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 133-4 est ainsi modifié :

a) Après le septième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. » ;

b) Au dernier alinéa, le mot : « trois » est remplacé par le mot : « quatre » ;

2° L’article L. 161-1-4 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le présent article ne peut, conformément à l’article L. 161-15-1, avoir de conséquences sur le service des prestations en nature de l’assurance maladie que pour les seules situations touchant au non-respect de la condition de résidence mentionnée à l’article L. 380-1. » ;

3° Au début de la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 322-1, sont ajoutés les mots : « Elle est versée au professionnel de santé dans le cadre du mécanisme du tiers payant ou » ;

4° L’article L. 315-1 est complété par un VI ainsi rédigé :

« VI. – Le service du contrôle médical transmet, sauf opposition du bénéficiaire, les informations de nature médicale qu’il détient, notamment le protocole de soins mentionné à l’article L. 324-1, en cas de changement d’organisme ou de régime d’assurance maladie, au nouveau service chargé du contrôle médical dont relève l’assuré. » ;

5° L’article L. 322-2 est ainsi modifié :

a) Le dernier alinéa du II est ainsi modifié :

- après la première occurrence du mot : « être », la fin de la première phrase est ainsi rédigée : « payée directement par l’assuré à l’organisme d’assurance maladie, prélevée sur le compte bancaire de l’assuré après autorisation de ce dernier ou encore récupérée par l’organisme d’assurance maladie sur les prestations de toute nature à venir. » ;

- après la même première phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée :

« Ce décret fixe également les modalités de recueil de l’autorisation de l’assuré de prélèvement sur son compte bancaire et de renoncement à cette autorisation. » ;

b) Après la première occurrence du mot : « être », la fin de la première phrase du sixième alinéa du III est ainsi rédigée : « payées, prélevées ou récupérées selon les modalités prévues au dernier alinéa du II. » ;

6° La section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier est complétée par des articles L. 161-36-3 et L. 161-36-4 ainsi rétablis :

« Art. L. 161 -36 -3. – Lorsque le professionnel de santé applique le tiers payant, le paiement de la part prise en charge par l’assurance maladie est garanti, dès lors qu’il utilise la carte électronique de l’assuré mentionnée à l’article L. 161-31 et qu’elle ne figure pas sur la liste d’opposition prévue au même article. Ce paiement intervient dans un délai maximal fixé par décret. Ce décret fixe également les cas dans lesquels le paiement peut être garanti au professionnel s’il est amené exceptionnellement à pratiquer le tiers payant au vu d’autres justificatifs de droits.

« Le non-respect du délai mentionné au premier alinéa ouvre droit, pour le professionnel de santé concerné, sans préjudice des sommes dues, au versement d’une pénalité, selon des modalités fixées par décret.

« Les délais de paiement de chaque organisme d’assurance maladie font l’objet d’une publication périodique, dans des conditions définies par décret.

« Les organismes d’assurance maladie fournissent au professionnel de santé les informations nécessaires au suivi du paiement de chaque acte ou consultation pour lequel il a pratiqué le tiers payant.

« Art. L. 161 -36 -4. – Pour bénéficier du tiers payant chez un professionnel de santé exerçant en ville, l’assuré doit remplir les conditions suivantes :

« 1° Présenter au professionnel de santé la carte électronique mentionnée à l’article L. 161-31 ;

« 2° Avoir donné l’autorisation prévue au II de l’article L. 322-2 ;

« 3° S’agissant des actes et des prestations dispensés par les médecins, ne pas se trouver dans l’une des situations prévues à l’avant-dernier alinéa de l’article L. 162-5-3 ;

« 4° S’agissant de la délivrance de médicaments, respecter les conditions fixées au troisième alinéa de l’article L. 162-16-7. » ;

7° À l’article L. 162-21-1, après le mot : « hospitalisation », sont insérés les mots : « et des frais relatifs aux actes et consultations externes mentionnés aux articles L. 162-26 et L. 162-26-1 ».

IV. – À l’article L. 725-3-1 du code rural et de la pêche maritime, le mot : « huitième » est remplacé par le mot : « neuvième » et les mots : « du neuvième » sont remplacés par les mots : « de l’avant-dernier ».

V. – L’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la première phrase du premier alinéa, après la dernière occurrence du mot : « code », sont insérés les mots : «, qu’elles permettent à l’assuré de bénéficier du mécanisme de tiers payant sur les prestations faisant l’objet de ces garanties, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité, » ;

2° Au deuxième alinéa, les mots : « et des actes et prestations pour lesquels le patient n’a pas accordé l’autorisation mentionnée à l’article L. 1111-15 du code de la santé publique. Elles prévoient également l’exclusion totale ou partielle » sont remplacés par les mots : « ainsi que ».

VI. – Le 1° du V entre en vigueur à compter du 1er janvier 2017.

VII. – L’assurance maladie assume la mission générale de pilotage du déploiement et de l’application du tiers payant. Elle assure, en liaison avec les organismes d’assurance maladie complémentaire, la cohérence et la performance des dispositifs permettant aux professionnels de santé de mettre en œuvre ce mécanisme au profit des bénéficiaires de l’assurance maladie. Un décret définit les conditions dans lesquelles un comité de pilotage, composé de représentants de l’État, des organismes d’assurance maladie, des organismes d’assurance maladie complémentaire, des professionnels de santé et des usagers du système de santé, évalue le déploiement et l’application du tiers payant, identifie les difficultés rencontrées par les professionnels de santé et formule, le cas échéant, les préconisations d’amélioration.

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Cet amendement vise à rétablir l’article permettant la généralisation du tiers payant pour les consultations de ville. L’objectif est de dispenser les assurés de l’avance des frais des consultations des médecins de ville à la hauteur des montants faisant l’objet de remboursements par l’assurance maladie et les organismes complémentaires.

Nous le savons, un certain nombre de nos concitoyens ne se rendent pas chez leur médecin généraliste pour des raisons financières. Comme je l’ai clairement exprimé lors de mon exposé liminaire en discussion générale, les médecins généralistes ne sont pas à l’origine de cette situation. Ils sont en effet très nombreux à proposer un délai dans le dépôt du chèque qui leur est remis, ou même des actes gratuits.

Le problème se pose donc non pas dans le cabinet du médecin, mais en amont. Un rapport de la Cour des comptes datant d’il y a quelques jours à peine montre ainsi que des personnes éligibles à la CMU ou à la complémentaire santé ont recours à ces dispositifs dans de façon très restreinte.

C’est pourquoi l’argument selon lequel la généralisation du tiers payant entraînerait une inflation des dépenses est, à mes yeux, tout à fait inopérant. La réalité est que certaines personnes ne se rendent pas chez le médecin par dignité, parce qu’elles ont peur de ne pas pouvoir payer.

L’amendement que nous soutenons est donc à la fois une mesure sociale et une proposition technique. De nombreux professionnels de santé ont réagi sur ce deuxième point.

Certains se sont sentis blessés, dans la mesure où ils font déjà tout leur possible pour que les difficultés financières de leurs patients ne fassent pas obstacle à leur prise en charge.

D’autres ont avancé les contraintes administratives nouvelles que ce dispositif allait créer, empiétant un peu plus sur le temps consacré à la dimension relationnelle du soin, tout en faisant peser la crainte de ne pas récupérer le paiement de leurs actes à 100 %. La très grande majorité des professionnels ont soulevé ce problème, et il faut les entendre, car l’inflation des démarches administratives sur le temps médical est un véritable problème, pour la médecine libérale comme en milieu hospitalier.

Une dernière catégorie de professionnels de santé a avancé que la généralisation du tiers payant concernait l’architecture de la protection sociale. Ce débat est à mes yeux légitime. Bien que ce ne soit pas le sujet d’aujourd’hui, il devra avoir lieu.

En effet, depuis 2005, l’architecture de notre protection sociale a beaucoup changé, et sans doute faut-il la repenser afin de rétablir un équilibre entre le régime général et les régimes complémentaires. Pour l’heure, Mme la ministre ayant indiqué la méthode et l’échéancier de mise en œuvre de cette mesure de généralisation du tiers payant, nous soutiendrons fortement le rétablissement de l’article 18.

L’amendement n° 732 rectifié, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du Groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I. – Le déploiement du mécanisme du tiers payant, permettant de pratiquer la dispense d’avance de frais pour les bénéficiaires de l’assurance maladie, s’effectue, sous les conditions et garanties fixées au présent article, selon les modalités suivantes :

1° À compter du 1er juillet 2016, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent appliquer le tiers payant aux bénéficiaires de l’assurance maladie atteints d’une affection de longue durée mentionnée aux 3° et 4° de l’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, pour les soins en relation avec l’affection concernée, ainsi qu’aux bénéficiaires de l’assurance maternité, sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. L’ensemble des organismes d’assurance maladie est tenu de mettre en œuvre le tiers payant effectué par ces professionnels ;

2° À compter du 31 décembre 2016, les professionnels de santé exerçant en ville appliquent le tiers payant aux bénéficiaires de l’assurance maladie atteints d’une affection de longue durée mentionnée aux 3° et 4° du même article L. 322-3, pour les soins en relation avec l’affection concernée, ainsi qu’aux bénéficiaires de l’assurance maternité, sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire ;

3° Au plus tard le 31 octobre 2015, les caisses nationales d’assurance maladie, les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurance transmettent conjointement au ministre chargé de la sécurité sociale un rapport présentant les solutions techniques permettant la mise en place du mécanisme du tiers payant simultanément sur les parts couvertes par les régimes obligatoires d’assurance maladie et sur celles couvertes par les organismes d’assurance maladie complémentaire au profit de l’ensemble des bénéficiaires de l’assurance maladie. Il inclut nécessairement le déploiement d’une solution technique commune permettant d’adresser aux professionnels de santé ayant fait ce choix un flux unique de paiement. Ce rapport est établi notamment au vu des attentes exprimées par les professionnels de santé. Il détermine et évalue la faisabilité opérationnelle et financière des solutions techniques permettant d’assurer aux professionnels de santé la simplicité de l’utilisation, la lisibilité des droits et la garantie du paiement. Il mentionne les calendriers et les modalités de test des solutions envisagées au cours de l’année 2016, en vue de parvenir à ouvrir à tous le bénéfice effectif du tiers payant à compter du 1er janvier 2017 ;

4° À compter du 1er janvier 2017, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent appliquer le tiers payant aux bénéficiaires de l’assurance maladie sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire et sur celle couverte par leur organisme d’assurance maladie complémentaire. L’ensemble des organismes d’assurance maladie ainsi que les organismes d’assurance maladie complémentaire, pour le bénéfice de l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, sont tenus de mettre en œuvre le tiers payant effectué par ces professionnels ;

5° À compter du 30 novembre 2017, les professionnels de santé exerçant en ville appliquent le tiers payant à l’ensemble des bénéficiaires de l’assurance maladie sur les dépenses mentionnées au 4° .

II. – Le déploiement du tiers payant fait l’objet de rapports sur les conditions de son application, qui sont transmis au ministre chargé de la sécurité sociale :

1° Au 30 novembre 2016, un rapport par la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, en lien avec les organismes nationaux des autres régimes d’assurance maladie, pour son application aux bénéficiaires mentionnés au 1° du I ;

2° Avant le 30 septembre 2017, un rapport par les caisses nationales d’assurance maladie, les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurance pour le déploiement mentionné au 4° du même I.

III. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 133-4 est ainsi modifié :

a) Après le septième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. » ;

b) Au dernier alinéa, le mot : « trois » est remplacé par le mot : « quatre » ;

2° L’article L. 161-1-4 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le présent article ne peut, conformément à l’article L. 161-15-1, avoir de conséquences sur le service des prestations en nature de l’assurance maladie que pour les seules situations touchant au non-respect de la condition de résidence mentionnée à l’article L. 380-1. » ;

3° Au début de la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 322-1, sont ajoutés les mots : « Elle est versée au professionnel de santé dans le cadre du mécanisme du tiers payant ou » ;

4° L’article L. 315-1 est complété par un VI ainsi rédigé :

« VI. – Le service du contrôle médical transmet, sauf opposition du bénéficiaire, les informations de nature médicale qu’il détient, notamment le protocole de soins mentionné à l’article L. 324-1, en cas de changement d’organisme ou de régime d’assurance maladie, au nouveau service chargé du contrôle médical dont relève l’assuré. » ;

5° La section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier est complétée par des articles L. 161-36-3 et L. 161-36-4 ainsi rétablis :

« Art. L. 161-36-3. – Lorsque le professionnel de santé applique le tiers payant, le paiement de la part prise en charge par l’assurance maladie est garanti, dès lors qu’il utilise la carte électronique de l’assuré mentionnée à l’article L. 161-31 et qu’elle ne figure pas sur la liste d’opposition prévue au même article. Ce paiement intervient dans un délai maximal fixé par décret. Ce décret fixe également les cas dans lesquels le paiement peut être garanti au professionnel s’il est amené exceptionnellement à pratiquer le tiers payant au vu d’autres justificatifs de droits.

« Le non-respect du délai mentionné au premier alinéa ouvre droit, pour le professionnel de santé concerné, sans préjudice des sommes dues, au versement d’une pénalité, selon des modalités fixées par décret.

« Les délais de paiement de chaque organisme d’assurance maladie font l’objet d’une publication périodique, dans des conditions définies par décret.

« Les organismes d’assurance maladie fournissent au professionnel de santé les informations nécessaires au suivi du paiement de chaque acte ou consultation pour lequel il a pratiqué le tiers payant.

« Art. L. 161-36-4. – Pour bénéficier du tiers payant chez un professionnel de santé exerçant en ville, l’assuré doit remplir les conditions suivantes :

« 1° Présenter au professionnel de santé la carte électronique mentionnée à l’article L. 161-31 ;

« 2° Avoir donné l’autorisation prévue au II de l’article L. 322-2 ;

« 3° S’agissant des actes et des prestations dispensés par les médecins, ne pas se trouver dans l’une des situations prévues à l’avant-dernier alinéa de l’article L. 162-5-3 ;

« 4° S’agissant de la délivrance de médicaments, respecter les conditions fixées au troisième alinéa de l’article L. 162-16-7. » ;

6° À l’article L. 162-21-1, après le mot : « hospitalisation », sont insérés les mots : « et des frais relatifs aux actes et consultations externes mentionnés aux articles L. 162-26 et L. 162-26-1 ».

IV. – À l’article L. 725-3-1 du code rural et de la pêche maritime, le mot : « huitième » est remplacé par le mot : « neuvième » et les mots : « du neuvième » sont remplacés par les mots : « de l’avant-dernier ».

V. – L’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la première phrase du premier alinéa, après la dernière occurrence du mot : « code », sont insérés les mots : «, qu’elles permettent à l’assuré de bénéficier du mécanisme de tiers payant sur les prestations faisant l’objet de ces garanties, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité, » ;

2° Au deuxième alinéa, les mots : « et des actes et prestations pour lesquels le patient n’a pas accordé l’autorisation mentionnée à l’article L. 1111-15 du code de la santé publique. Elles prévoient également l’exclusion totale ou partielle » sont remplacés par les mots : « ainsi que ».

VI. – Le 1° du V entre en vigueur à compter du 1er janvier 2017.

VII. – L’assurance maladie assume la mission générale de pilotage du déploiement et de l’application du tiers payant. Elle assure, en liaison avec les organismes d’assurance maladie complémentaire, la cohérence et la performance des dispositifs permettant aux professionnels de santé de mettre en œuvre ce mécanisme au profit des bénéficiaires de l’assurance maladie. Un décret définit les conditions dans lesquelles un comité de pilotage, composé de représentants de l’État, des organismes d’assurance maladie, des organismes d’assurance maladie complémentaire, des professionnels de santé et des usagers du système de santé, évalue le déploiement et l’application du tiers payant, identifie les difficultés rencontrées par les professionnels de santé et formule, le cas échéant, les préconisations d’amélioration.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Le groupe CRC est convaincu que, en supprimant l’obligation d’avancer des frais de santé, le tiers payant est positif pour l’accès aux soins, notamment celui des personnes les plus défavorisées.

Actuellement, le tiers payant qui est pratiqué pour tous les assurés sociaux en pharmacie, pour les bénéficiaires de la CMU-C, de l’AME, les victimes d’accident du travail et de maladie professionnelle et, dorénavant, les bénéficiaires de l’ACS, l'aide au paiement d'une complémentaire santé, permet de faire reculer le renoncement aux soins pour des raisons financières chez un certain nombre de patients. Nous soutenons donc cette mesure positive et importante.

Un certain nombre de médecins ont dit que la généralisation du tiers payant allait susciter des problèmes d’ordre administratif. Il faut les entendre, d’autant que cette généralisation entraîne des frais de fonctionnement évalués à environ 3, 5 euros par consultation. Le mouvement des centres de santé demande une prise en charge de ces frais.

Il faut certes trouver des solutions à ces problèmes. Toutefois, je le répète, on ne peut pas constater un taux de renoncement aux soins qui toucherait, selon les évaluations, entre 20 % et 30 % des Français et ne rien faire pour le combattre. La généralisation du tiers payant constitue donc une étape importante.

Comme j’ai déjà eu l’occasion de le souligner au nom de mon groupe, cette mesure ne règle pas la question des dépassements d’honoraires ni le problème du remboursement des soins optiques, auditifs et dentaires. C’est pourquoi nous souhaitons porter la prise en charge de ces soins par la sécurité sociale à 100 %, en commençant par les jeunes.

À l’occasion des soixante-dix ans de la sécurité sociale, nous pensons que la généralisation du tiers payant est une étape, qui peut permettre de franchir un cap supplémentaire vers ce remboursement à 100 %.

Nous voterons donc pour la réintroduction de l’article 18.

L’amendement n° 910, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du Groupe écologiste, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I. – Le déploiement du mécanisme du tiers payant permettant de pratiquer la dispense d’avance de frais pour les bénéficiaires de l’assurance maladie s’effectue, sous les conditions et garanties fixées par le présent article, selon les modalités suivantes :

1° À compter du 1er juillet 2016, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent appliquer le tiers payant aux bénéficiaires de l’assurance maladie atteints d’une affection de longue durée mentionnée au 3° et 4° de l’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, pour les soins en relation avec l’affection concernée, ainsi qu’aux bénéficiaires de l’assurance maternité, sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. L’ensemble des organismes d’assurance maladie est tenu de mettre en œuvre le tiers payant effectué par ces professionnels ;

2° À compter du 31 décembre 2016, les professionnels de santé exerçant en ville appliquent le tiers payant à l’ensemble des bénéficiaires de l’assurance maladie atteints d’une affection de longue durée mentionnée au 3° et 4° de l’article L. 322-3, pour les soins en relation avec l’affection concernée, ainsi qu’à l’ensemble des bénéficiaires de l’assurance maternité, sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire ;

3° Au plus tard le 31 octobre 2015, les caisses nationales d’assurance maladie, les mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d’assurance transmettent conjointement au ministre chargé de la sécurité sociale un rapport présentant les solutions techniques permettant la mise en place du mécanisme du tiers payant simultanément sur les parts couvertes par les régimes obligatoires d’assurance maladie et les organismes d’assurance maladie complémentaire au profit de l’ensemble des bénéficiaires de l’assurance maladie. Il inclut nécessairement le déploiement d’une solution technique commune permettant d’adresser aux professionnels de santé ayant fait ce choix un flux unique de paiement. Ce rapport, établi notamment au vu des attentes exprimées par les professionnels de santé, mentionne les calendriers et modalités de test des solutions envisagées au cours de l’année 2016, en vue de parvenir à ouvrir à tous le bénéfice effectif du tiers payant à compter du 1er janvier 2017 ;

4° À compter du 1er janvier 2017, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent appliquer le tiers payant aux bénéficiaires de l’assurance maladie sur la part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire et sur celle couverte par leur organisme d’assurance maladie complémentaire. L’ensemble des organismes d’assurance maladie ainsi que les organismes d’assurance maladie complémentaire pour le bénéfice des dispositions de l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale sont tenus de mettre en œuvre le tiers payant effectué par ces professionnels ;

5° À compter du 30 novembre 2017, les professionnels de santé exerçant en ville appliquent le tiers payant à l’ensemble des bénéficiaires de l’assurance maladie sur les dépenses mentionnées au 4°.

II. – Le déploiement du tiers payant fait l’objet de rapports sur les conditions de son application, qui sont transmis au ministre chargé de la sécurité sociale :

1° Au 30 novembre 2016 par la caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, en lien avec les organismes nationaux des autres régimes d’assurance maladie, pour son application aux bénéficiaires mentionnés au 1° du I ;

2° Avant le 30 septembre 2017 par les caisses nationales d’assurance maladie, les mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d’assurance pour le déploiement mentionné au 4° du I.

III. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 133-4 est ainsi modifié :

a) Après le septième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Si le professionnel ou l’établissement, n’a ni payé le montant réclamé ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. » ;

b) Au dernier alinéa le mot : « trois » est remplacé par le mot : « quatre » ;

2° L’article L. 161-1-4, est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les dispositions du présent article ne peuvent, conformément aux dispositions de l’article L. 161-15-1, avoir de conséquences sur le service des prestations en nature de l’assurance maladie que pour les seules situations touchant au non-respect de la condition de résidence mentionnée à l’article L. 380-1. » ;

3° Au début de la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 322-1, sont insérés les mots :

« Elle est versée au professionnel de santé dans le cadre du mécanisme du tiers payant ou » ;

4° L’article L. 315-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« VI. – Le service du contrôle médical transmet, sauf opposition du bénéficiaire, les informations de nature médicale qu’il détient, notamment le protocole de soins mentionné à l’article L. 324-1, en cas de changement d’organisme ou de régime d’assurance maladie, au nouveau service en charge du contrôle médical dont relève l’assuré. » ;

5° L’article L. 322-2 est ainsi modifié :

a) au septième alinéa, les mots : « versée directement par l’assuré à la caisse d’assurance maladie ou être récupérée par elle auprès de l’assuré sur les prestations à venir » sont remplacés par les mots et la phrase : « payée directement par l’assuré à l’organisme d’assurance maladie, prélevée sur le compte bancaire de l’assuré après autorisation de ce dernier ou encore récupérée par l’organisme d’assurance maladie sur les prestations de toute nature à venir. Ce décret fixe également les modalités de recueil de l’autorisation de l’assuré de prélèvement sur son compte bancaire et de renoncement à cette autorisation. » ;

b) au treizième alinéa, les mots : « versées directement par l’assuré à l’organisme d’assurance maladie dont il relève ou peuvent être récupérées par ce dernier auprès de l’assuré sur les prestations de toute nature à venir » sont remplacés par les mots : « payées, prélevées ou récupérées selon les modalités prévues au dernier alinéa du II ci-dessus » ;

6° La section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier, est complétée par deux articles L. 161-36-3 et L. 161-36-4 ainsi rédigés :

« Art. L. 161-36-3. – Lorsque le professionnel de santé applique le tiers payant, le paiement de la part prise en charge par l’assurance maladie est garanti, dès lors qu’il utilise la carte électronique de l’assuré mentionnée à l’article L. 161-31 du présent code et qu’elle ne figure pas sur la liste d’opposition prévue par cet article. Ce paiement intervient dans un délai maximum fixé par décret. Ce décret fixe également les cas dans lesquels le paiement peut être garanti au professionnel s’il est amené exceptionnellement à pratiquer le tiers payant au vu d’autres justificatifs de droits.

« Le non-respect de ce délai ouvre droit pour le professionnel de santé concerné, sans préjudice des sommes dues, au versement d’une pénalité selon des modalités fixées par décret.

« Les délais de paiement de chaque organisme d’assurance maladie font l’objet d’une publication périodique dans des conditions définies par décret.

« Les organismes d’assurance maladie fournissent au professionnel de santé les informations nécessaires au suivi du paiement de chaque acte ou consultation pour lequel il a pratiqué le tiers payant. » ;

« Art. L. 161-36-4. – Pour bénéficier du tiers payant chez un professionnel de santé exerçant en ville, l’assuré doit remplir les conditions suivantes :

« 1° Présenter au professionnel de santé la carte électronique mentionnée à l’article L. 161-31 ;

« 2° Avoir donné l’autorisation prévue au II de l’article L. 322-2 ;

« 3° S’agissant des actes et prestations dispensés par les médecins, ne pas se trouver dans l’une des situations prévues à l’avant-dernier alinéa de l’article L. 162-5-3 ;

« 4° S’agissant de la délivrance de médicaments, respecter les conditions fixées au troisième alinéa de l’article L. 162-16-7. » ;

7° Au premier alinéa de l’article L. 871-1, après la quatrième occurrence du mot : « code », sont insérés les mots : «, qu’elles permettent à l’assuré de bénéficier du mécanisme de tiers payant sur les prestations faisant l’objet de ces garanties, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité, ».

IV. – Le 7° entre en vigueur à compter du 1er janvier 2017.

V – L’assurance maladie assume la mission générale de pilotage du déploiement et de l’application du tiers payant. Elle assure, en liaison avec les organismes d’assurance maladie complémentaire, la cohérence et la performance des dispositifs permettant aux professionnels de santé de mettre en œuvre ce mécanisme au profit des bénéficiaires de l’assurance maladie.

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Le groupe écologiste a également déposé un amendement visant à rétablir l’article 18, qui instaure le tiers payant généralisé, dont la commission des affaires sociales a voté sans débat la suppression au mois de juillet dernier. Cette mesure concerne pourtant tous nos concitoyens. Elle est l’un des piliers du volet « accès aux droits et aux soins » de ce texte. Selon nous, sa suppression constitue un grave recul social.

En effet, les chiffres montrent des difficultés importantes dans l’accès aux soins et à la santé, et d’abord chez les plus modestes de nos concitoyens, qui ont pourtant déjà accès à la CMU-C.

Certains salariés et retraités très modestes se trouvent juste au-dessus du seuil qui leur permettrait d’avoir accès à la CMU-C et à l’aide complémentaire santé. Nous avons constaté lors de nombreuses auditions un taux important et inquiétant de renoncement aux soins parmi ces personnes.

En outre, dans le contexte de crise sociale que nous traversons, même nos concitoyens plus aisés ne sont pas à l’abri de ruptures sociales brutales. L’idée de généraliser progressivement le tiers payant, de façon à ce qu’il soit accessible à tous nos concitoyens, correspond selon nous à un véritable besoin.

Les préoccupations des professionnels de santé concernant sa mise en place sont légitimes. En effet, il faut régler les problèmes techniques, de façon à ce que ces professionnels soient assurés d’être remboursés rapidement et ne soient pas confrontés à des difficultés administratives ou bureaucratiques. Un groupe de travail réunissant des médecins, la CNAM et les complémentaires santé y travaille actuellement afin de faire des propositions au Gouvernement. Nous devons trouver une solution. Même si ce n’est pas exactement comparable, je rappelle d'ailleurs que le tiers payant existe dans les pharmacies depuis longtemps et que ces problèmes ont pu y être résolus.

C'est pourquoi nous avons déposé cet amendement en faveur du rétablissement de l’article 18.

L'amendement n° 1199, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I A. – Le déploiement du mécanisme du tiers payant, permettant de pratiquer la dispense d'avance de frais pour les bénéficiaires de l'assurance maladie, s'effectue, sous les conditions et garanties fixées au présent article, selon les modalités suivantes :

1° À compter du 1er juillet 2016, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent appliquer le tiers payant aux bénéficiaires de l'assurance maladie atteints d'une affection de longue durée mentionnée aux 3° et 4° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, pour les soins en relation avec l'affection concernée, ainsi qu'aux bénéficiaires de l'assurance maternité, sur la part des dépenses prise en charge par l'assurance maladie obligatoire. L'ensemble des organismes d'assurance maladie est tenu de mettre en œuvre le tiers payant effectué par ces professionnels ;

2° À compter du 31 décembre 2016, les professionnels de santé exerçant en ville appliquent le tiers payant aux bénéficiaires de l'assurance maladie atteints d'une affection de longue durée mentionnée aux 3° et 4° du même article L. 322-3, pour les soins en relation avec l'affection concernée, ainsi qu'aux bénéficiaires de l'assurance maternité, sur la part des dépenses prise en charge par l'assurance maladie obligatoire ;

3° Au plus tard le 31 octobre 2015, les caisses nationales d'assurance maladie, les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d'assurance transmettent conjointement au ministre chargé de la sécurité sociale un rapport présentant les solutions techniques permettant la mise en place du mécanisme du tiers payant simultanément sur les parts couvertes par les régimes obligatoires d'assurance maladie et sur celles couvertes par les organismes d'assurance maladie complémentaire au profit de l'ensemble des bénéficiaires de l'assurance maladie. Il inclut nécessairement le déploiement d'une solution technique commune permettant d'adresser aux professionnels de santé ayant fait ce choix un flux unique de paiement. Ce rapport est établi notamment au vu des attentes exprimées par les professionnels de santé. Il détermine et évalue la faisabilité opérationnelle et financière des solutions techniques permettant d'assurer aux professionnels de santé la simplicité de l'utilisation, la lisibilité des droits et la garantie du paiement. Il mentionne les calendriers et les modalités de test des solutions envisagées au cours de l'année 2016, en vue de parvenir à ouvrir à tous le bénéfice effectif du tiers payant à compter du 1er janvier 2017 ;

4° À compter du 1er janvier 2017, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent appliquer le tiers payant aux bénéficiaires de l'assurance maladie sur la part des dépenses prise en charge par l'assurance maladie obligatoire et sur celle couverte par leur organisme d'assurance maladie complémentaire. L'ensemble des organismes d'assurance maladie ainsi que les organismes d'assurance maladie complémentaire, pour le bénéfice de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, sont tenus de mettre en œuvre le tiers payant effectué par ces professionnels ;

5° À compter du 30 novembre 2017, les professionnels de santé exerçant en ville appliquent le tiers payant à l'ensemble des bénéficiaires de l'assurance maladie sur les dépenses mentionnées au 4°.

I B. – Le déploiement du tiers payant fait l'objet de rapports sur les conditions de son application, qui sont transmis au ministre chargé de la sécurité sociale :

1° Au 30 novembre 2016, un rapport par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, en lien avec les organismes nationaux des autres régimes d'assurance maladie, pour son application aux bénéficiaires mentionnés au 1° du I A ;

2° Avant le 30 septembre 2017, un rapport par les caisses nationales d'assurance maladie, les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d'assurance pour le déploiement mentionné au 4° du même I A.

II. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L'article L. 133-4 est ainsi modifié :

a) Après le septième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. » ;

b) Au dernier alinéa, le mot : « trois » est remplacé par le mot : « quatre » ;

2° L'article L. 161-1-4 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le présent article ne peut, conformément à l'article L. 161-15-1, avoir de conséquences sur le service des prestations en nature de l'assurance maladie que pour les seules situations touchant au non-respect de la condition de résidence mentionnée à l'article L. 380-1. » ;

3° Au début de la seconde phrase du premier alinéa de l'article L. 322-1, sont ajoutés les mots : « Elle est versée au professionnel de santé dans le cadre du mécanisme du tiers payant ou » ;

4° L'article L. 315-1 est complété par un VI ainsi rédigé :

« VI. – Le service du contrôle médical transmet, sauf opposition du bénéficiaire, les informations de nature médicale qu'il détient, notamment le protocole de soins mentionné à l'article L. 324-1, en cas de changement d'organisme ou de régime d'assurance maladie, au nouveau service chargé du contrôle médical dont relève l'assuré. » ;

5° L'article L. 322-2 est ainsi modifié :

a) Le dernier alinéa du II est ainsi modifié :

- après la première occurrence du mot : « être », la fin de la première phrase est ainsi rédigée : « payée directement par l'assuré à l'organisme d'assurance maladie, prélevée sur le compte bancaire de l'assuré après autorisation de ce dernier ou encore récupérée par l'organisme d'assurance maladie sur les prestations de toute nature à venir. » ;

- après la même première phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée :

« Ce décret fixe également les modalités de recueil de l'autorisation de l'assuré de prélèvement sur son compte bancaire et de renoncement à cette autorisation. » ;

b) Après la première occurrence du mot : « être », la fin de la première phrase du sixième alinéa du III est ainsi rédigée : « payées, prélevées ou récupérées selon les modalités prévues au dernier alinéa du II. » ;

6° La section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier est complétée par des articles L. 161-36-3 et L. 161-36-4 ainsi rétablis :

« Art. L. 161-36-3. - Lorsque le professionnel de santé applique le tiers payant, le paiement de la part prise en charge par l'assurance maladie est garanti, dès lors qu'il utilise la carte électronique de l'assuré mentionnée à l'article L. 161-31 et qu'elle ne figure pas sur la liste d'opposition prévue au même article. Ce paiement intervient dans un délai maximal fixé par décret. Ce décret fixe également les cas dans lesquels le paiement peut être garanti au professionnel s'il est amené exceptionnellement à pratiquer le tiers payant au vu d'autres justificatifs de droits.

« Le non-respect du délai mentionné au premier alinéa ouvre droit, pour le professionnel de santé concerné, sans préjudice des sommes dues, au versement d'une pénalité, selon des modalités fixées par décret.

« Les délais de paiement de chaque organisme d'assurance maladie font l'objet d'une publication périodique, dans des conditions définies par décret.

« Les organismes d'assurance maladie fournissent au professionnel de santé les informations nécessaires au suivi du paiement de chaque acte ou consultation pour lequel il a pratiqué le tiers payant.

« Art. L. 161-36-4. - Pour bénéficier du tiers payant chez un professionnel de santé exerçant en ville, l'assuré doit remplir les conditions suivantes :

« 1° Présenter au professionnel de santé la carte électronique mentionnée à l'article L. 161-31 ;

« 2° Avoir donné l'autorisation prévue au II de l'article L. 322-2 lorsque le montant dû par le bénéficiaire au titre des II et III du même article excède un seuil fixé par décret et n'a pas été acquitté ;

« 3° S'agissant des actes et des prestations dispensés par les médecins, ne pas se trouver dans l'une des situations prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 ;

« 4° S'agissant de la délivrance de médicaments, respecter les conditions fixées au troisième alinéa de l'article L. 162-16-7. » ;

7° À l'article L. 162-21-1, après le mot : « hospitalisation », sont insérés les mots : « et des frais relatifs aux actes et consultations externes mentionnés aux articles L. 162-26 et L. 162-26-1 ».

III. – À l'article L. 725-3-1 du code rural et de la pêche maritime, le mot : « huitième » est remplacé par le mot : « neuvième » et les mots : « du neuvième » sont remplacés par les mots : « de l'avant-dernier ».

IV. – L'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la première phrase du premier alinéa, après la dernière occurrence du mot : « code », sont insérés les mots : «, qu'elles permettent à l'assuré de bénéficier du mécanisme de tiers payant sur les prestations faisant l'objet de ces garanties, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité, » ;

2° Au deuxième alinéa, les mots : « et des actes et prestations pour lesquels le patient n'a pas accordé l'autorisation mentionnée à l'article L. 1111-15 du code de la santé publique. Elles prévoient également l'exclusion totale ou partielle » sont remplacés par les mots : « ainsi que ».

V. – Le 1° du IV entre en vigueur à compter du 1er janvier 2017.

VI. – L'assurance maladie assume la mission générale de pilotage du déploiement et de l'application du tiers payant. Elle assure, en liaison avec les organismes d'assurance maladie complémentaire, la cohérence et la performance des dispositifs permettant aux professionnels de santé de mettre en œuvre ce mécanisme au profit des bénéficiaires de l'assurance maladie. Un décret définit les conditions dans lesquelles un comité de pilotage, composé de représentants de l'État, des organismes d'assurance maladie, des organismes d'assurance maladie complémentaire, des professionnels de santé et des usagers du système de santé, évalue le déploiement et l'application du tiers payant, identifie les difficultés rencontrées par les professionnels de santé et formule, le cas échéant, les préconisations d'amélioration.

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement du Gouvernement va dans le même sens politique que ceux qui ont été présentés à l’instant.

L’enjeu essentiel est de garantir, ou du moins de favoriser l’accès aux soins de certains de nos concitoyens qui peuvent être amenés à y renoncer pour des raisons financières. De nombreux dispositifs existent dans notre pays afin de faciliter l’accès aux soins. L’hôpital accueille tout un chacun, et de nombreux professionnels libéraux acceptent des patients qui ne peuvent pas payer ou gardent des chèques pour les encaisser plus tard.

Des barrières existent pourtant, car ne pas pouvoir avancer la consultation peut représenter un frein psychologique poser un problème de dignité. Certaines personnes ne veulent pas être traitées différemment, ni demander à leur médecin que le chèque qu’elles lui remettent reste sous la pile pendant quelques jours, voire quelques semaines. Il y a là un enjeu majeur d’organisation de notre système de santé.

En ce qui concerne les modalités techniques de mise en œuvre du tiers payant généralisé, je rappelle qu’environ un tiers des actes de santé réalisés dans notre pays le sont déjà avec le tiers payant, à l’hôpital comme chez les professionnels libéraux, les pharmaciens, les biologistes et les radiologues le plus souvent.

Il est vrai, certains médecins rencontrent parfois des difficultés pour être payés dans des délais raisonnables lorsqu’ils pratiquent le tiers payant. Toutefois, je veux dire de la manière la plus ferme que le système de tiers payant qui sera déployé n’est pas l’extension de ce qui existe aujourd’hui, mais la mise en place d’un système ad hoc. En effet, la généralisation du tiers payant impose que nous repensions l’ensemble de l’organisation et de la relation entre l’assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires.

S'agissant du coût supposé du tiers payant, j’ai entendu des hypothèses fantaisistes. Ces estimations financières – notamment le chiffre de 3, 5 euros par consultation – sont sans fondement. En revanche, le Gouvernement a la volonté de mettre en place le tiers payant dans des conditions simples pour les professionnels de santé, avec la conviction que le système, une fois qu’il sera déployé et aura fait la preuve de sa simplicité, sera adopté naturellement par les médecins.

Aujourd’hui, quand on entre dans une pharmacie, on ne se pose même plus la question de savoir si on avance l’argent ou non. Même des gens qui n’ont aucune difficulté pour avancer l’argent des médicaments tendent leur carte Vitale naturellement.

Nous mettons en place un système simple, qui sera étendu par étapes. Celui-ci deviendra progressivement un droit pour les patients, ce qui nous permettra de vérifier, étape par étape, que les exigences de simplicité et de fiabilité sont parfaitement remplies pour les professionnels de santé.

L’article 18 confie à l’assurance maladie une mission de pilotage général du déploiement du tiers payant, ce qui est normal étant donné le rôle prépondérant que celle-ci joue en matière de dépenses de santé.

Par ailleurs, je le répète, les professionnels bénéficieront d’un flux unique de paiement. Aujourd’hui, les remboursements sont désynchronisés, ce qui complique leur gestion : ces professionnels reçoivent à la fois un remboursement de l’assurance maladie et un remboursement des organismes professionnels. C’est à eux de déterminer quelle somme correspond à quel patient. Ce chantier doit aboutir à former un seul flux de paiement.

Mesdames, messieurs les sénateurs, telles sont les mises au point que je tenais à opérer. Bien entendu, les considérations techniques sont réelles. Si ces dernières sont seules en jeu, les oppositions peuvent être dépassées. Toutefois, si certains brandissent ces considérations alors même que les différents acteurs sont réunis autour de la table pour trouver des solutions, c’est parce qu’ils privilégient d’autres enjeux, relevant de l’ordre des principes. À ces derniers, j’oppose le principe de la garantie d’accès aux soins dans notre pays !

Très bien !

Quel est l’avis de la commission ?

L’ensemble des orateurs l’a rappelé : cet article 18 a fait couler beaucoup d’encre et il a cristallisé l’opposition des médecins au présent projet de loi, et cela en pleine période de campagne pour les élections aux unions régionales des professionnels de santé, les URPS.

Madame la ministre, nous ne sommes pas opposés au tiers payant en tant que tel. J’ai même envisagé un temps, avec les autres corapporteurs, de conserver dans le présent texte le dispositif élaboré par le Gouvernement, en le rendant facultatif.

Toutefois, nous n’avons pas opté pour cette solution, dans la mesure où elle équivaudrait, dans les faits, au droit existant. En effet, le tiers payant est déjà possible. Dans certains cas, il est même obligatoire, en vertu de la dernière loi de financement de la sécurité sociale. Aujourd’hui, l’ensemble des Français dont les revenus sont inférieurs au seuil de pauvreté bénéficie du tiers payant.

Par ailleurs, même dans le cas où cette procédure n’est pas obligatoire, les médecins l’appliquent majoritairement pour leurs patients souffrant d’affections de longue durée, qui sont pris en charge à 100 % par la sécurité sociale.

Globalement, entre 20 % et 40 % des actes des médecins se voient appliquer le tiers payant. En conséquence, on ne peut pas dire que les médecins s’opposent à ce système : ils y ont recours pour les populations fragiles. Le tiers payant permet ainsi de répondre à la question du non-accès aux soins pour motif financier.

Or la première justification du tiers payant n’est pas de cette nature : elle repose sur le taux de prise en charge par la sécurité sociale, en matière d’optique ou de soins dentaires. Dans ces domaines, on le sait, les taux de remboursement proposés par l’assurance maladie restent faibles. En outre, du fait, notamment, de l’absence de réévaluation des tarifs, certains médecins pratiquent des dépassements d’honoraires autorisés.

Qu’il s’agisse du taux de prise en charge ou des dépassements d’honoraires, le mécanisme du tiers payant généralisé n’apporte rien d’autre que des contraintes, et cela sans résoudre le problème de fond.

Les dépassements d’honoraires seront-ils traités dans le cadre du tiers payant généralisé, et si oui, comment ? Le présent texte ne répond pas à cette question. Le tiers payant risque, partant, de soulever des difficultés pratiques particulièrement difficiles à surmonter, si le médecin doit, au cas par cas, en fonction de la complémentaire souscrite, demander au patient le paiement direct des dépassements d’honoraires qu’il est autorisé à pratiquer.

De plus, le mécanisme destiné à appliquer le tiers payant se révèle particulièrement complexe, à tel point que sa mise en œuvre complète est prévue, non plus au 1er janvier 2017, mais en novembre 2017, soit après les prochaines élections présidentielles !

Ainsi, les services de la Caisse nationale d’assurance maladie, la CNAM, resteront mobilisés sur ces questions pendant de nombreux mois, voire pendant des années. Or, à nos yeux, il serait préférable de les laisser se consacrer à des enjeux autrement plus urgents pour notre système de soins. En effet, on nous l’a affirmé : la question du tiers payant généralisé a bloqué toute négociation conventionnelle et risque de peser lourdement sur les négociations prévues après les élections aux URPS.

Mes chers collègues, pour l’ensemble de ces raisons, le tiers payant généralisé nous semble répondre davantage à la volonté gouvernementale qu’aux besoins de nos concitoyens ou aux évolutions nécessaires de notre système de santé.

Voilà pourquoi la commission a supprimé l’article 18. Voilà pourquoi elle est, bien entendu, défavorable à son rétablissement.

Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements n° 469, 732 rectifié et 910 ?

L’amendement du Gouvernement n’est pas rédigé exactement de la même manière. C’est pourquoi je demanderai aux auteurs de ces amendements de bien vouloir les retirer au profit de la rédaction du Gouvernement. Je précise d’ailleurs qu’une modification a été apportée par rapport au texte, tel qu’il avait été voté par l’Assemblée nationale, sur un point technique.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Mes chers collègues, il faut s’interroger sur les fondements et sur la réalité de cette colère, à laquelle M. le corapporteur vient de faire écho.

En l’espèce, il s’agit de généraliser un mécanisme qui est déjà appliqué, sans aucun problème vraiment sérieux, par le secteur hospitalier, les biologistes, les pharmaciens – cette profession a été mentionnée –, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes et de nombreux autres spécialistes – cette liste n’est certainement pas complète –, pour plus de 50 % de leurs actes, et ce jusqu’à 100 %. En outre, ce mécanisme est déjà appliqué par les médecins en faveur des bénéficiaires de la couverture maladie universelle, la CMU.

De surcroît, nous débattons non pas d’une mesure isolée – Mme la ministre a insisté sur ce point –, mais d’un faisceau de dispositions destinées à lutter contre le renoncement aux soins et les discriminations, qui, aujourd’hui encore, sont une réalité pour nombre de nos concitoyens.

Le tiers payant généralisé s’inscrit dans un ensemble cohérent, qui prend place à la suite des mesures prises depuis 1999 et la création de la CMU.

Je veux bien comprendre l’inquiétude des médecins : je pourrais faire état, dans cet hémicycle, des alarmes, sinon de la colère qu’exprime mon propre médecin traitant.

Cependant, il faut dire combien les conséquences évoquées – la fin des professions libérales, la déresponsabilisation des patients ou la mainmise des complémentaires – s’apparentent à de mauvais procès. Vraisemblablement, certains invoquent ces motifs avec sincérité. D’autres, c’est clair, les emploient à des fins idéologiques, pour des raisons, nous le savons, relevant du calendrier professionnel, ou peut-être encore – c’est de bonne guerre ! – dans un but politique.

Mme la ministre a également insisté sur ce point : nous faisons nôtre la nécessité d’assurer aux médecins le paiement de l’intégralité des sommes qui leur sont dues, et ce dans un délai raisonnable, qui devra être respecté. Si nous soulignons cette nécessité avec vigueur, nous appuierons avec toute notre force et notre conviction la mise en place de ce dispositif, tel qu’il est proposé par le Gouvernement.

La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.

Contrairement à M. le corapporteur et à M. Daudigny, je n’ai pas préparé mon intervention à l’avance. Toutefois, je tiens à dire que les membres du groupe Les Républicains soutiennent totalement la commission sur ce point.

Tout d’abord, cet article impose un dispositif aux médecins, au lieu de dialoguer avec eux. Mieux vaudrait tenter de convaincre les 40 % à 60 % de ces professionnels qui n’ont pas recours au tiers payant et établir avec eux ne serait-ce qu’un calendrier. L’informatisation des cabinets médicaux et la généralisation de la carte Vitale ont bien été opérées de manière progressive. Ces chantiers ont pris de longues années.

Ensuite, plusieurs orateurs ont tracé une comparaison entre les médecins et les pharmaciens. Toutefois, en la matière, ces deux professions ne sont absolument pas dans la même situation. En général, les pharmaciens ne travaillent pas seuls : si j’en crois ce que plusieurs d’entre eux m’ont dit, la plupart du temps, ils disposent d’un assistant chargé exclusivement de la tenue des comptes et vérifiant à ce titre si les remboursements ont bien été effectués. Ce travail exige beaucoup de temps ; il représente parfois une journée complète par semaine.

Enfin, j’évoquerai la question des assurances, notamment des complémentaires. C’est un domaine que je connais : certains le savent, j’ai travaillé dans ce secteur, et ce pendant près de trente ans.

Selon les clauses souscrites au titre de la complémentaire maladie, l’on n’est absolument pas remboursé de la même manière. Selon que l’on sera assuré à la MAAF, chez Groupama ou ailleurs, on ne percevra pas exactement le même montant. Tout dépendra du contrat souscrit par chaque individu et des diverses options qui auront été privilégiées.

Informatiquement, je ne vois absolument pas comment il sera possible de tenir compte des particularités de chaque assurance complémentaire maladie, au titre de la carte Vitale ou chez le médecin. Les assureurs ne verseront jamais que ce qu’ils ont prévu de rembourser. Mais la situation sera ingérable pour les médecins ! Quant aux patients, ils s’exposeront à de très graves déceptions. Ils ne comprendront pas pourquoi 3 ou 10 euros supplémentaires sont mis à leur charge, alors qu’ils croyaient bénéficier d’un remboursement intégral. Dès lors, ils qualifieront leur médecin et leur assureur de voleurs !

La parole est à Mme la ministre.

Je ne tiens pas à rouvrir le débat. Aussi, je n’aborderai pas les questions techniques, qui font actuellement l’objet d’importantes discussions. À mon sens, en dépit de la complexité qu’ils peuvent parfois présenter, ces enjeux ne peuvent constituer le cœur du sujet.

Cela étant, j’entends dire que le renoncement aux soins concernerait uniquement les populations les plus en difficulté ou les plus fragiles. Ce n’est pas exact ! Il ne m’appartient pas, pas plus qu’à qui que ce soit, de juger des problèmes financiers, généraux ou ponctuels, auxquels un patient peut se heurter pour accéder à des professionnels de santé.

En moyenne, le renoncement aux soins et le report de soins touchent 17 % de la population. Cette proportion atteint même 25 % pour les personnes souffrant d’affections de longue durée.

Enfin, un tiers des personnes qui perçoivent entre 1 000 et 1 300 euros par mois renonceraient à des soins. Certes, les revenus en question ne sont pas élevés, mais ils sont supérieurs au seuil en deçà duquel est accordée l’aide à la complémentaire santé.

Tout à fait !

Imaginer que l’ensemble des problèmes de renoncement aux soins a été résolu, au motif que nous avons imposé l’usage du tiers payant en faveur des patients qui disposent de cette aide, c’est avoir une vision faussée de notre société.

On ne peut opposer, d’une part les plus modestes, vivant sous le seuil de pauvreté, et, de l’autre, les couches moyennes et modestes de la population, qui, je le répète, n’accèdent pas toujours facilement aux soins.

Je tenais à apporter cette précision. On ne peut laisser prospérer l’idée selon laquelle un tiers payant social suffirait à résoudre toutes les difficultés. Au fond, l’universalité de l’assurance maladie passe par l’universalité des droits, indépendamment de la situation financière des uns et des autres.

La parole est à Mme Evelyne Yonnet, pour explication de vote.

J’ai écouté avec beaucoup d’attention les propos de Mme la ministre, qui font écho à certaines enquêtes dont j’ai eu connaissance.

Ainsi, parmi les actifs, la première catégorie à négliger le budget consacré à la santé, c’est, curieusement, celle des fonctionnaires. Cette situation s’explique par le fait que nombre d’entre eux ne perçoivent que de petits revenus.

Le tiers payant généralisé permettrait à nos concitoyens de prendre conscience de l’atout que représente la santé. Car il faut se soigner ! Or face aux loyers, aux frais d’alimentation, aux charges liées à la rentrée scolaire, le poste de dépenses le plus délaissé dans le budget des familles, c’est la santé. Cette situation est très préoccupante.

À cet égard, il faudrait se poser la question suivante : en définitive, n’est-il pas plus onéreux de renoncer à des soins que de se soigner lorsque c’est nécessaire ? Je le répète, une étude publiée il y a deux ans montre que les fonctionnaires sont les plus nombreux à renoncer à des soins, pour eux comme pour leur famille.

Bien entendu, je soutiens l’article 18, que la commission a supprimé, et je le voterai des deux mains !

Une seule suffira ! (Sourires.)

Madame Génisson, l’amendement n° 469 est-il maintenu ?

Madame la ministre a repéré une légère différence de rédaction entre l’amendement proposé par le gouvernement et celui qu’a présenté le groupe socialiste.

Nous avons en effet ajouté au texte issu de l’Assemblée nationale la demande d’un rapport d’étape, un an après la mise en place du tiers payant généralisé, non pas pour le plaisir de demander un rapport, mais parce que le sujet le mérite.

Nous disposerons ainsi d’un état de l’application progressive de cette mesure, telle qu’elle est décrite dans le texte de l’amendement, afin de rassurer les professionnels, et nous pourrons montrer que le système fonctionne, en détaillant la situation des médecins traitants qui l’appliquent. Ce rapport suivra celui que vous avez sollicité pour le 31 octobre 2015, madame la ministre, et qui devra établir l’état de la situation en vigueur et la description du dispositif de généralisation.

Je retirerai avec plaisir mon amendement si vous acceptez de modifier le vôtre en ce sens. Je le retirerai d’ailleurs même si vous refusez !

Les relations que nous entretenons avec les professionnels de santé bénéficieraient, me semble-t-il, d’un tel rapport.

L’amendement n° 469 est retiré.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre. Je vous remercie de votre engagement et de la bonne volonté dont vous faites preuve, madame la sénatrice !

Je ne souhaite pas modifier le texte de l’amendement du Gouvernement. En revanche, je prends l’engagement devant la représentation nationale que le rapport prévu comportera des éléments à destination des professionnels de santé, et pas seulement des assurés. L’évaluation ne saurait tenir compte du seul point de vue des patients. Elle devra également s’attacher à celui des professionnels.

S’agit-il du rapport de 2019 ?

Non, de celui qui est attendu en 2017 et qui couvrira la période 2015-2017.

Madame Cohen, l’amendement n° 732 rectifié est-il maintenu ?

Je crois avoir été claire : nos exigences vont au-delà de la proposition du Gouvernement. Il ne nous semble toutefois pas souhaitable d’affaiblir cette mesure, car elle va dans le bon sens. Nous acceptons donc bien volontiers de retirer l’amendement n° 732 rectifié au profit de l’amendement n° 1199 du Gouvernement, afin de lui ménager une chance d’être adopté.

L’amendement n° 732 rectifié est retiré.

Madame Archimbaud, l’amendement n° 910 est-il maintenu ?

Mes chers collègues, même si j’ai été coupée dans mon élan tout à l’heure, vous aurez certainement compris que le groupe écologiste apportait son soutien à la mise en place du tiers payant généralisé. Les différences rédactionnelles nous semblant très faibles, nous retirons notre amendement.

L’amendement n° 910 est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 1199.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 258 :

Le Sénat n’a pas adopté.

L’article 18 demeure donc supprimé.

La parole est à Mme la ministre.

Je voudrais exprimer mes regrets au sujet de ce vote. Je le répète, la généralisation du tiers payant est l’un des éléments les plus importants de cette loi de modernisation de notre système de santé. La modernisation, c’est l’innovation au service de nos concitoyens !

Je regrette que le Sénat ait fait le choix de supprimer cette disposition essentielle, et je compte sur la suite du parcours parlementaire de ce texte pour lui donner une nouvelle chance.

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

J’exprime quant à moi ma satisfaction que le Sénat ait répondu à la demande des médecins sur ce sujet !

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le président, en application de l’article 44, alinéa 6, du règlement du Sénat, le Gouvernement demande la réserve de l’examen de l’article 21 bis et des amendements portant article additionnel après l’article 21 bis, afin qu’ils soient examinés le lundi 28 septembre, à la reprise de la séance.

Quel est l’avis de la commission sur cette demande de réserve ?

La commission émet bien entendu un avis favorable.

Il n’y a pas d’opposition ?...

La réserve est ordonnée.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le président, je sollicite une brève suspension de séance.

Le Sénat va, bien sûr, accéder à votre demande, madame la ministre.

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

La parole est à M. Yves Daudigny.

Monsieur le président, lors du scrutin n° 258 portant sur l’amendement n° 1199 à l’article 18 du projet de loi de modernisation de notre système de santé, qui vient d’avoir lieu, M. Alain Richard souhaitait s’abstenir, et non voter pour.

Acte est donné de votre mise au point, mon cher collègue. Elle sera publiée au Journal officiel et figurera dans l’analyse politique du scrutin.

Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé.

Nous poursuivons la discussion du texte de la commission.

L'amendement n° 1129 rectifié, présenté par MM. Cornano, Antiste, Desplan, J. Gillot, Masseret et Cazeau, Mmes Blondin et Jourda et MM. Karam et S. Larcher, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le Gouvernement présente un rapport au Parlement, avant la fin de l’année 2016, indiquant les modalités selon lesquelles il est possible d’instaurer la couverture maladie universelle complémentaire à Mayotte.

La parole est à M. Jacques Cornano.

Cet amendement vise à rétablir l’article 18 bis dans sa rédaction adoptée par l’Assemblée nationale.

En effet, la situation sanitaire parfois préoccupante des départements d’outre-mer va de pair avec un contexte économique difficile. C’est ainsi que le taux de chômage global est deux fois plus élevé en moyenne – pour ne pas dire trois fois ! – qu’en métropole. Quant au taux de chômage des jeunes, il oscille entre 40 % et 70 % selon les départements.

Aussi, il n’est guère étonnant que les quatre départements d’outre-mer les plus anciens – la Martinique, la Guadeloupe, la Guyane et La Réunion – regroupent quelque 12, 5 % des bénéficiaires de la CMU-C, la couverture maladie universelle complémentaire, alors qu’ils ne représentent que 3 % de la population française totale.

Mayotte, pour sa part, ne dispose pas de la CMU-C. En effet, l’île n’était pas un département lorsque cette couverture complémentaire a été instituée en 1999. Néanmoins, les besoins actuels de Mayotte en ce domaine sont tout aussi importants que ceux des autres départements d’outre-mer.

Il est donc proposé ici que le Gouvernement réalise une étude pour déterminer les modalités selon lesquelles Mayotte pourrait bénéficier de la CMU-C.

Cette disposition, vous l’aurez compris, mes chers collègues, est primordiale pour nos territoires ultramarins, qui comptent un nombre important de personnes défavorisées : plutôt que d’avancer les frais pour la consultation médicale, certaines d’entre elles préfèrent renoncer à se soigner.

Quel est l’avis de la commission ?

Depuis l’accession de Mayotte au statut départemental en 2011, un processus d’extension du droit en vigueur en métropole a été engagé, notamment pour ce qui concerne le droit relatif à la sécurité sociale.

D’une manière générale, les corapporteurs ne sont pas favorables à la multiplication des demandes de rapports, ainsi que vous avez pu le constater tout au long de la semaine, mon cher collègue – une dizaine de rapports ont été demandés.

L’extension de la CMU-C à Mayotte a été annoncée par le Président de la République en août 2014. L’heure n’est donc plus à s’interroger sur les possibilités d’une telle extension. Au demeurant, la demande de rapport prévue dans cet amendement n’est pas de nature à accélérer le processus engagé.

En conséquence, la commission est défavorable à la demande d’un rapport supplémentaire, mais elle aimerait que Mme la ministre nous donne des éléments d’information sur l’extension de la CMU-C au département de Mayotte.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Président de la République a annoncé l’extension de la CMU-C à Mayotte, et nous partageons, monsieur le sénateur, votre souhait de transposer dans ce département le système de protection sociale qui existe dans les autres départements français. Il est temps de procéder au rapprochement des dispositifs existants.

Néanmoins, pour ce qui concerne la CMU-C, un certain nombre de difficultés se posent, qui sont bien identifiées. Des conditions techniques doivent être remplies ; je pense, par exemple, à la fiabilisation de l’état civil, élément indispensable à la certification des NIR, les numéros d’identification au répertoire, qui permettent la délivrance des cartes vitales. Un travail en la matière a commencé l’année dernière.

Je pense, également, à l’informatisation de la caisse de sécurité sociale de Mayotte, dont le nouveau siège n’est pas encore construit, ou à la fiabilisation des déclarations de ressources, alors que la première déclaration d’impôt sur le revenu de droit commun porte, à Mayotte, sur les revenus de 2014.

Toutefois, plus fondamentalement, cette extension devra accompagner l’évolution du système de santé qui existe aujourd'hui sur l’île et qui devrait se traduire par la généralisation du ticket modérateur, lequel n’est, pour l’instant, quasiment jamais acquitté, ainsi que par l’apparition, par voie de conséquence, d’une offre locale de complémentaire santé.

Or il importe de ne pas bouleverser du jour au lendemain une organisation des soins qui repose essentiellement sur l’hôpital public, où les soins et les médicaments sont actuellement dispensés gratuitement aux assurés sociaux.

L’extension de la CMU-C pose, enfin, la question de l’alignement progressif des cotisations acquittées.

En ouvrant la perspective d’étendre à Mayotte la CMU-C, le Président de la République a aussi indiqué qu’un rapport serait nécessaire pour bien identifier l’ensemble des difficultés que je viens d’évoquer, et peut-être d’autres encore.

C’est pourquoi le Gouvernement émet un avis favorable sur cet amendement.

La parole est à Mme Dominique Gillot, pour explication de vote.

Cela a été souligné, la situation sanitaire à Mayotte est extrêmement préoccupante. Malgré des évolutions récentes, l’offre publique de soins y est très insuffisante. Elle est assurée presque exclusivement par l’hôpital, qui est quasiment saturé par l’accueil des immigrés en situation irrégulière, l’offre libérale étant pour ainsi dire inexistante.

L’île ne compte qu’une vingtaine de médecins libéraux sur le territoire pour 212 000 habitants. Avec les personnes en situation irrégulière, le taux est de 90 médecins pour 100 000 habitants.

La raréfaction des ressources médicales s’explique principalement par le manque d’attractivité du territoire, dû au coût élevé de la vie et à l’insécurité en ce qui concerne les atteintes aux biens, ainsi que, depuis peu, aux personnes.

Plusieurs rapports ont été publiés. Lors de son déplacement à Mayotte en août 2014, le Président de la République a pris des engagements. Les actions entreprises pour contenir les prix et endiguer la montée de la délinquance doivent être poursuivies, car la situation continue de s’aggraver.

Si la future loi de modernisation de notre système de santé a vocation à s’appliquer sur l’ensemble du territoire, outre-mer compris, nous savons bien que les territoires ultra-marins requièrent une attention particulière ; c’est tout spécialement le cas de Mayotte.

Je souhaiterais connaître l’avis du Gouvernement au sujet de quelques solutions qui pourraient être mises en œuvre.

Tout d’abord, il serait possible d’étendre à l’océan indien le dispositif expérimental prévu à l’article 39 de la loi du 22 juillet 2013 relative à l’enseignement supérieur et à la recherche, qui ouvre l’accès aux études médicales et de santé à partir d’un cursus de licence. Cette mesure ouvrirait des débouchés pour les étudiants de licence, renforcerait l’attractivité du centre universitaire de Mayotte pour les bacheliers issus des lycées mahorais et contribuerait au développement d’une offre locale de formation supérieure.

Ensuite, il serait souhaitable de pérenniser l’aide exceptionnelle attribuée au conseil départemental de Mayotte en direction des non-assurés sociaux et de porter cette dotation financière à 3, 5 millions d’euros pour maintenir le niveau des prestations et de prise en charge de proximité assuré par le service de protection maternelle et infantile de Mayotte.

De fait, ce service dont l’activité est cruciale dans un département où, comme chacun sait, le nombre de naissances est très élevé, et qui constitue le premier niveau de prise en charge pour de nombreux enfants et pour le suivi des femmes enceintes, est aujourd’hui dans une situation financière qui compromet l’exercice même de ses missions, en raison notamment de l’absence d’aide médicale d’État.

Monsieur le président, de grâce, faites respecter les temps de parole !

Enfin, il faudrait réfléchir à l’implantation de structures médico-sociales pour les personnes âgées dépendantes, puisque la population de Mayotte, aujourd’hui extrêmement jeune, commencera bientôt à vieillir.

Veuillez conclure, ma chère collègue.

Comme vous, madame la ministre, monsieur le corapporteur, je pense que la réalisation d’une étude supplémentaire destinée à préciser les modalités de l’instauration de la CMU-C à Mayotte n’est pas suffisante. Il est maintenant important d’agir !

Il faut vraiment conclure, ma chère collègue !

C’est pourquoi j’ai tenu à me faire l’écho de la position de notre collègue Thani Mohamed Soilihi, qui a été obligé de quitter le Sénat pour prendre son avion. Je demande au Gouvernement de décider d’un calendrier.

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

M. Alain Milon, corapporteur. Pour détendre un peu l’atmosphère, je ferai remarquer à M. Cornano que, si j’étais à sa place, je serais quelque peu inquiet : puisque Mme la ministre a donné son accord pour un rapport sur les modalités selon lesquelles il sera possible d’instaurer la CMU-C à Mayotte, cette mesure n’est pas près d’être prise !

Je mets aux voix l’amendement n° 1129 rectifié.

Un rapport de plus !

En conséquence, l’article 18 bis est rétabli dans cette rédaction.

L’amendement n° 913, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 18 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ouvre également droit à la couverture complémentaire mentionnée au premier alinéa du présent article le bénéfice du droit mentionné au quatrième alinéa de l’article L. 262-2 du code de l’action sociale et des familles. »

II. – Le I entre en vigueur à compter du 1er septembre 2016.

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Les auteurs de cet amendement proposent une simplification administrative destinée à faciliter l’accès aux droits.

Les droits à la CMU-C sont théoriquement ouverts dans un délai de deux mois après le dépôt du dossier de demande complet et pour une période d’un an renouvelable. Or la constitution d’un dossier complet est complexe pour les demandeurs, surtout pour le public visé, particulièrement touché par la précarité.

L’instruction annuelle de la demande par la caisse d’assurance maladie entraîne des lourdeurs administratives, de graves difficultés pour les équipes des CPAM et des coûts de gestion importants, ainsi qu’un taux de non-recours qui reste très élevé : en d’autres termes, un certain nombre de nos concitoyens n’ont pas accès aux soins, ou très tardivement, de sorte que leurs pathologies s’aggravent, et avec elles leur coût social.

Ces coûts sont évitables pour une partie des bénéficiaires de la CMU-C : ceux qui sont allocataires du RSA socle. En effet, les conditions de ressources du second dispositif sont inférieures à celles du premier. D’ailleurs, aux termes de l’article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, les allocataires du RSA socle sont « réputés satisfaire aux conditions » ouvrant droit au bénéfice de la CMU-C.

Mes chers collègues, nous vous proposons de tirer toutes les conclusions de ce lien entre le RSA socle et la CMU-C en rendant automatiques l’ouverture et le renouvellement des droits à la seconde pour les allocataires du premier.

D’après les informations que nous avons recueillies, les systèmes informatiques permettront, dans les semaines à venir, aux CPAM et aux caisses d’allocations familiales, chargées respectivement de la CMU-C et du RSA socle, d’échanger les informations nécessaires à la mise en place de cette mesure. Il serait inutile et coûteux, sur le plan humain et financier, que les CPAM recommencent le travail de vérification des ressources déjà réalisé par les CAF. L’adoption de cet amendement serait donc une source d’économies, en plus d’offrir à des personnes qui n’y parviennent pas aujourd’hui la possibilité de faire ouvrir leurs droits.

Cette mesure est aussi la première proposition du rapport du Défenseur des droits sur les refus de soins des bénéficiaires de la CMU-C. Dans ce document remis au Premier ministre en mars 2014, le Défenseur des droits explique que « pour les allocataires du RSA socle, qui bénéficient d’un droit à affiliation partiellement automatique à la CMU-C sous réserve de l’accomplissement de certaines formalités, le taux de non-recours s’élevait à plus de 28 % en 2010 ».

Depuis lors, le phénomène de non-recours lié à la grande complexité administrative des démarches s’est aggravé, puisque, selon le fonds CMU, le taux de non-recours à la CMU-C parmi les allocataires du RSA socle atteignait 36 % en 2013, ce qui est considérable.

J’ai souvent défendu cette proposition, notamment lors de l’examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale ; on m’a répondu, non sans raison, que cette question serait traitée dans le cadre du projet de loi relatif à la santé. Nous y sommes !

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement présenté par Mme Archimbaud, qui vise à garantir automatiquement le bénéfice de la CMU-C aux allocataires du RSA socle, est satisfait par le droit en vigueur.

En effet, l’alinéa 2 de l’article L. 861-2 du code de la sécurité sociale prévoit, comme vous l’avez vous-même signalé, ma chère collègue, que les allocataires du RSA socle sont « réputés satisfaire aux conditions » ouvrant droit à la CMU-C. Inscrire le même principe à l’article précédent de ce code n’aura pas de conséquence sur le non-recours.

J’ajoute que l’assurance maladie a mis en place sur son site internet un outil de simulation qui indique clairement que les bénéficiaires du RSA socle sont éligibles à la CMU-C.

Dans ces conditions, la commission, qui a rejeté un amendement identique de Mme Archimbaud au mois de juillet dernier, sollicite le retrait de celui-ci ; elle y sera défavorable s’il est maintenu.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je comprends parfaitement votre objectif, madame la sénatrice, et je salue la constance de votre engagement au service de l’accès effectif aux droits. Néanmoins, je ne suis pas certaine que la mesure que vous proposez soit la mieux adaptée.

Des efforts de simplification très importants sont en train d’être accomplis, qui permettent aux bénéficiaires potentiels de savoir s’ils peuvent prétendre à la CMU-C lorsqu’ils perçoivent le RSA. Dans le même temps, les caisses primaires d’assurance maladie se mettent en mesure d’informer les personnes dont elles pensent qu’elles sont éligibles à cette prestation. Enfin, un simulateur des droits a été mis en place, qui doit encore être conforté ; nous en attendons beaucoup, puisqu’il permettra de connaître en quelques clics l’intégralité des droits sociaux auxquels on peut prétendre.

Par ailleurs, nous sommes quelque peu dubitatifs à l’égard du principe d’automaticité des droits – il y a là un sujet de débat possible entre nous. En effet, il nous paraît important que les bénéficiaires potentiels entreprennent une démarche, car le droit dont il est question n’est pas automatique, mais doit résulter d’une demande.

C’est pourquoi je vous demande de retirer votre amendement ; si vous le maintenez, j'y serai défavorable.

Madame Archimbaud, l’amendement n° 913 est-il maintenu ?

Bien qu’il s’agisse d’un amendement d’appel, celui-là, au moins, je ne le retirerai pas.

Monsieur le corapporteur, j’ignore où vous avez vu que ce système était déjà mis en œuvre. Son principe est peut-être inscrit dans la loi, mais je vous assure qu’il n’est pas appliqué dans les faits ; pas plus tard que la semaine dernière, j’ai téléphoné à plusieurs directeurs de CPAM pour m’en assurer. Certaines caisses, comme celle de Seine-Saint-Denis, tentent bien des expériences, mais elles sont très limitées. Je répète que, sauf erreur de ma part, ni la CNAM ni les pouvoirs publics n’ont décidé d’appliquer ce système, qui, donc, n’existe pas dans les faits.

Songez, mes chers collègues, que quelque 36 % des allocataires du RSA socle ne parviennent pas à ouvrir leurs droits à la CMU-C ! Il y a là un grave problème de santé publique.

Il est vrai, madame la ministre, qu’un simulateur des droits a été mis en place ; il peut assurément aider certaines personnes à ouvrir leurs dossiers, mais d’autres ont besoin d’un accompagnement.

Pour ma part, je constate que, non seulement les équipes de la CPAM de Seine-Saint-Denis, mais celles de toutes les CPAM font savoir qu’elles sont absolument surchargées, et même victimes d’une véritable embolie : le traitement des dossiers accuse des retards très longs, tout simplement parce qu’elles n’y arrivent plus. Imaginez-vous qu’il faut fournir en moyenne quarante à soixante pièces pour constituer un dossier de CMU-C !

Qu’il faille des contrôles, je le comprends, mais l’accès au RSA socle est contrôlé tous les trois mois. Si donc le bénéfice de la CMU-C était automatique et qu’une liaison était établie entre la CNAF et la CNAM, les mêmes contrôles vaudraient pour les deux prestations.

Si je maintiens cet amendement d’appel, c’est pour alerter le Gouvernement sur mon incompréhension des raisons pour lesquelles cette simplification n’est pas réalisée. Je parle du Gouvernement dans son ensemble, car il y a manifestement des arbitrages qui doivent être rendus.

Lorsque M. François Chérèque est venu devant la commission des affaires sociales du Sénat, au printemps dernier, pour nous présenter le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, sur l’accès aux droits, il a dressé le même constat : un nombre important de personnes n’arrive pas à obtenir le bénéfice des droits que la loi leur reconnaît, et ce grave problème est à l’origine de lourdes difficultés.

Veuillez conclure, ma chère collègue.

Les économies, si l’on peut dire, qui sont ainsi réalisées, et que M. Chérèque a même chiffrées, sont bien inférieures au coût social final de pathologies qui s’aggravent faute d’être soignées.

Je maintiens donc mon amendement, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 913.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 18 bis.

L’amendement n° 911 rectifié, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 18 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les deux premières phrases du premier alinéa de l’article L. 861-2 du code de la sécurité sociale sont remplacées par trois phrases ainsi rédigées :

« Le revenu fiscal de référence est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l’exception du revenu de solidarité active, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d’État fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les situations dans lesquelles ne sont prises en compte que les ressources des trois derniers mois ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d’une activité non salariée. »

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Le système d’évaluation des ressources sur douze mois glissants pour l’attribution de la CMU-C est complexe pour les demandeurs, qui travaillent souvent à temps partiel et ont fréquemment plusieurs employeurs, et très lourd pour les services instructeurs.

Afin de simplifier la constitution des dossiers, nous proposons que la détermination des droits à la CMU-C se fonde sur le revenu fiscal de référence de l’année N-1.

Cette piste a d’ailleurs été suivie par le Secrétariat général pour la modernisation de l’action publique, le SGMAP, un service placé sous l’autorité du Premier ministre, dans le cadre de l’expérimentation qu’il a menée en Loire-Atlantique et en Seine-et-Marne sur le non-recours aux droits sociaux.

Cette solution allégerait considérablement l’instruction des dossiers. Le seul inconvénient réside dans « l’effet retard » qui peut survenir en cas de changement brutal de situation, tel un licenciement ou un divorce. Dans ces cas-là, on pourrait imaginer un dispositif permettant d’ouvrir des droits, à titre dérogatoire, en se fondant sur les justificatifs de ressources des trois mois précédant la demande.

Quel est l’avis de la commission ?

Aujourd’hui, l’évaluation de la condition de ressources pour l’éligibilité à la couverture maladie universelle complémentaire, ou CMU-C, se fonde sur les revenus des douze derniers mois. Bien que cette modalité de calcul entraîne des difficultés, elle permet de coller au plus près des changements de situation que vivent les assurés sociaux.

L’amendement n° 911 rectifié vise à lui substituer un mode de calcul à partir du revenu fiscal de référence de l’année précédente, qui créera nécessairement un plus grand décalage entre les ressources prises en compte et la situation réelle des personnes concernées.

En l’absence de toute indication sur le contenu du décret d’application prévu à cet effet, la possibilité de ne prendre en compte que les revenus des trois derniers mois dans certaines situations particulières ne semble pas de nature à limiter ce risque de décalage.

On peut également craindre que l’évaluation des situations ouvrant droit à une telle dérogation ne soit source d’une complexité et d’incertitudes supplémentaires.

Aussi, cet amendement ne permettra pas de réduire le non-recours aux prestations sociales, ce qui est pourtant l’objectif visé par ses auteurs.

C’est d’ailleurs en raison de l’incertitude sur ses véritables effets que cet amendement a été déclaré recevable au regard de l’article 40 de la Constitution. En effet, il aurait vraisemblablement été déclaré irrecevable par la commission des finances s’il avait réellement été de nature à faciliter le recours à la CMU-C.

La commission est donc défavorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Si je comprends votre démarche, madame Archimbaud, je ne crois pas, en revanche, que votre amendement sera source de simplification, que ce soit pour les demandeurs de la CMU-C ou pour les caisses primaires d’assurance maladie. Schématiquement, vous juxtaposez des référentiels de revenu qui sont différents selon les situations. Vous n’allez absolument pas faciliter les demandes d’accès à la CMU-C.

L’enjeu est de déterminer quelles seraient les ressources à prendre en considération pour savoir si les personnes qui veulent percevoir cette prestation y sont éligibles. Or, madame Archimbaud, votre amendement aboutirait à la création d’un mécanisme dans lequel les différents demandeurs n’ont pas la même base de ressources de référence, ce qui me semble contre-productif en termes de simplification.

En outre, je souhaite vous rappeler que différentes mesures ont déjà été adoptées afin de faciliter l’accès aux droits de nos concitoyens. Je pense, en particulier, au relèvement significatif du plafond pour l’éligibilité à la CMU-C et à l’aide à la complémentaire santé, l’ACS. Environ 700 000 bénéficiaires supplémentaires ont ainsi pu accéder à ces prestations.

Je pense également à la revalorisation de 500 à 550 euros du montant de l’aide à la complémentaire santé pour les personnes âgées de plus de 60 ans.

Je pense, enfin, à une mesure récemment adoptée dans le projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement, qui vise à dispenser les bénéficiaires d’une allocation garantissant un minimum vieillesse de toute démarche en vue du renouvellement de leur droit à l’aide à la complémentaire santé. Nous en reparlerons à l’occasion de l’examen d’un autre de vos amendements, madame Archimbaud.

Sincèrement, la mesure que vous défendez ne me semble pas aller dans le sens que vous souhaitez. Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement.

Madame Archimbaud, l’amendement n° 911 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président. L’amendement n° 913 a été adopté : c’est un bon début.

Pour autant, je n’ignore pas du tout les efforts réalisés par le Gouvernement ou par la CNAM, pour faciliter les démarches. Compte tenu de la situation, il faudrait simplement aller plus vite.

L'amendement n° 911 rectifié est retiré.

L'amendement n° 912, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 18 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le quatrième alinéa de l’article L. 861-5 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Le bénéficiaire est informé de l’expiration de ses droits, au moins deux mois avant cette échéance. »

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Cet amendement est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission s’en remet à la sagesse de notre assemblée.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, les procédures actuellement en vigueur répondent déjà à votre préoccupation, puisque les CPAM envoient un courrier aux bénéficiaires de la CMU-C pour les alerter de l’expiration prochaine de leurs droits.

Je ne peux certes pas vous assurer que ce courrier leur parvient deux mois avant, mais un tel courrier existe. Je vous prie donc de bien vouloir retirer votre amendement.

Madame Archimbaud, l'amendement n° 912 est-il maintenu ?

Non, je le retire dans la mesure où une circulaire existe, monsieur le président. Toutefois, j’ai pu constater moi-même que dans les faits, compte tenu de la surcharge de travail qu’elles connaissent – en tout cas sur certains territoires –, les équipes des CPAM ont des difficultés à envoyer ces courriers. De telles situations m’ont également été directement rapportées.

L'amendement n° 912 est retiré.

L'amendement n° 917, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 18 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1er septembre 2016, un rapport visant à étudier le coût pour les finances sociales du non recours. Ce rapport détaille les coûts sociaux directs et indirects pour les personnes mais aussi pour la collectivité de ce phénomène qui prend de l’ampleur.

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

J’ai déposé un amendement similaire lors de l’examen du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale. Je le dépose à nouveau dans le cadre de ce projet de loi.

Au risque de vous contrarier, monsieur le rapporteur, je demande que soit réalisée une analyse – je préfère employer ce terme plutôt que celui de rapport – pour évaluer le coût du non-recours.

Un examen trop rapide de cette question pourrait laisser penser que le non-recours aux droits – c’est-à-dire le fait que de nombreuses personnes connaissent des difficultés objectives pour accéder à leurs droits, par exemple à la CMU-C – constitue un bénéfice pour les finances publiques. En effet, il s’agit d’argent public qui n’est pas dépensé.

D’ailleurs, je vous renvoie au rapport fait par M. François Chérèque au nom de l’'Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, qui a chiffré ce coût.

Je souhaiterais donc une étude ou une analyse – je ne sais pas vraiment quel terme utiliser – plus précise pour faire connaître les enjeux en cause. Là encore, je vous renvoie à des travaux, notamment ceux du Secrétariat général pour la modernisation de l’action publique, le SGMAP. Ces travaux montrent qu’en luttant contre les obstacles qui rendent le parcours pour l’accès aux soins difficile, on améliore l’état de santé global de la population, ce qui entraîne un gisement d’économies appelé « le gisement moins de maladies » : lorsque les gens se soignent plus régulièrement, les pathologies sont moins lourdes et coûtent par conséquent moins cher aux finances publiques.

Une étude plus précise aiderait donc les pouvoirs publics à prendre des décisions et à fixer des priorités.

Quel est l’avis de la commission ?

Je formulerai deux observations. Premièrement, je souhaite bon courage à celui qui sera chargé d’évaluer le coût du non-recours aux aides, si une telle demande de rapport était acceptée. Cette étude semble peu évidente et complexe à réaliser.

Deuxièmement, la multiplication des rapports ou des demandes de rapport du Gouvernement au Parlement ne me semble pas particulièrement productive.

Pour ces deux raisons, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Archimbaud, il existe déjà des rapports sur ce sujet. Vous avez vous-même fait référence à un rapport de l’IGAS, élaboré par M. Chérèque.

J’évoquerai également les travaux publiés tous les deux ans par l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé, l’IRDES, qui apportent des informations sur le recours à la complémentaire santé et le renoncement aux soins, ainsi que la liste de l’ensemble des études qui sont produites sur ces sujets. L’une des directions du ministère de la santé, la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, ou DREES, produit très régulièrement des analyses sur l’accès au droit et sur l’impact du non-recours à certains droits.

Il me semble que nous disposons de l’information. C’est la raison pour laquelle je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

Madame Archimbaud, l'amendement n° 917 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 917 est retiré.

L'amendement n° 915, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 18 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement présente au Parlement dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi un rapport d’information qui évalue le coût et les bénéfices, financiers et sociaux, d’une élévation du plafond de ressources de la couverture maladie universelle complémentaire au niveau des ressources des bénéficiaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées et de l’allocation aux adultes handicapés.

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Compte tenu du sort qui lui sera sans doute réservé, je considère qu’il s’agit d’un amendement d’appel. Il tend à demander une évaluation du coût et des bénéfices financiers et sociaux qui résulteraient d’une élévation du plafond de ressources de la CMU-C au niveau de celui des ressources des bénéficiaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées, l’ASPA, et de l’allocation aux adultes handicapés, l’AAH.

Aujourd’hui, les plafonds sont fixés de telle sorte que les bénéficiaires de ces deux allocations se trouvent juste au-dessus du plafond pour bénéficier de la CMU-C.

Si le tiers payant est généralisé, on aboutira évidemment à une situation différente, mais ce n’est pas le cas pour l’instant.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est évidemment défavorable à cet amendement qui a pour objet la remise d’un rapport du Gouvernement au Parlement sur l’opportunité d’augmenter le plafond de ressources de la CMU-C.

Si une simplification des différents plafonds applicables aux diverses prestations sociales est souhaitable, un nivellement par le haut pose, de toute évidence, la question de sa soutenabilité au regard de l’état des finances publiques.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Un rapport visant à établir les conséquences, notamment financières, de l’inclusion des bénéficiaires de l’AAH dans le champ de la CMU-C est prévu par la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi. Or ce rapport a été élaboré par les services de mon ministère et sera remis au Parlement dans les prochains jours. Madame la sénatrice, vous aurez donc toutes les informations utiles pour nourrir votre réflexion. C’est pourquoi je vous prie de bien vouloir retirer votre amendement.

Madame Archimbaud, l'amendement n° 915 est-il maintenu ?

Compte tenu de l’annonce qui vient d’être faite, je retire évidemment mon amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 915 est retiré.

L'amendement n° 916, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 18 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi un rapport sur l’application de la réforme de l’aide au paiement d’une complémentaire santé votée dans la loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015, et notamment sur l’évolution du reste à charge des bénéficiaires de cette aide.

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Comme d’autres collègues probablement, j’ai reçu des courriers qui démontrent les difficultés auxquelles font face un certain nombre de personnes depuis la mise en place de nouveaux systèmes d’aide à la complémentaire santé, en raison de la souscription de mutuelles qui ne font partie du panier actuel des mutuelles agréées.

Il s’agit d’un amendement d’appel pour que l’on se penche sur cette question et que l’on examine les moyens d’aider ces personnes à trouver une solution.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, corapporteur. Il s’agit une fois de plus d’une demande de rapport. De plus, la réforme de l’aide à la complémentaire santé, prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, vient tout juste d’entrer en vigueur. Cette demande de rapport apparaît donc prématurée.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La réforme qui se met en place est très importante et elle va permettre aux bénéficiaires de l’ACS de disposer de contrats de meilleure qualité, c’est-à-dire des contrats apportant une couverture mieux appropriée à un coût moindre.

Le gain de pouvoir d’achat est variable selon la nature des contrats et peut aller jusqu’à plus de 40 % dans un certain nombre de situations. Des informations sont apportées par les caisses primaires d’assurance maladie, des informations doivent être apportées par les assureurs complémentaires lorsque les personnes avaient un contrat au titre de l’ACS avec eux. Si des difficultés existent, et c’est parfaitement possible, il appartient au fonds CMU de faire le point sur cette situation. En effet, le fonds CMU produit chaque année un rapport sur le prix et le contenu des contrats ayant ouvert droit à la déduction ACS. Je lui demanderai bien évidemment, pour le prochain rapport, de faire le point sur les conditions dans lesquelles la réforme s’est mise en place.

Madame Archimbaud, l'amendement n° 916 est-il maintenu ?

Compte tenu de la réponse de Mme la ministre, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 916 est retiré.

L'amendement n° 1215, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la ministre.

La commission des affaires sociales a adopté un nouvel article prévoyant le renouvellement automatique de l’ACS pour les bénéficiaires de l’ASPA, ancien minimum vieillesse, et de l’AAH.

Comme je l’ai déjà souligné en réponse à un amendement présenté par Mme Archimbaud, en ce qui concerne l’ASPA, le renouvellement automatique de l’ACS apparaît comme un levier intéressant et utile pour l’amélioration de l’accès aux soins. Cette disposition figure d’ailleurs d’ores et déjà dans le projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement, qui reviendra en deuxième lecture dans votre assemblée prochainement et qui doit entrer en vigueur au 1er janvier de l’année 2016. Donc, à partir de l’année prochaine, il y aura un renouvellement automatique de l’ACS pour les bénéficiaires de l’ASPA.

Pourquoi ce renouvellement automatique a-t-il été mis en place pour les bénéficiaires de l’ASPA, et non pour ceux de l’AAH ? Pour la simple raison que la variabilité des ressources est bien plus importante pour les bénéficiaires de l’AAH. Une personne qui dispose du minimum vieillesse année après année il y a une stabilité relative des revenus. Pour les bénéficiaires de l’AAH, une proportion non négligeable d’entre eux, un peu moins de 20 %, travaillent et perçoivent des revenus qui peuvent évoluer. Ces bénéficiaires peuvent aussi être en couple avec des personnes qui ne sont pas elles-mêmes bénéficiaires de l’AAH et dont les ressources qu’elles tirent de leur activité sont variables.

Le cumul de l’AAH et d’un revenu d’activité peut amener son bénéficiaire à disposer de ressources pouvant atteindre, voire dépasser dans certaines situations, 1 600 euros par mois. Dans ces conditions, l’article 18 ter conduirait à accorder l’ACS à des personnes qui dépassent les plafonds de ressource de l’aide au simple motif qu’elles ont bénéficié de l’ACS l’année passée et qu’elles reçoivent ainsi une autre prestation. Ce ne serait pas équitable au regard d’autres personnes qui disposent de revenus équivalents.

C’est la raison pour laquelle l’amendement du Gouvernement vise à supprimer cet article.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission s’en remet à la sagesse de notre assemblée.

Je mets aux voix l'amendement n° 1215.

En conséquence, l'article 18 ter est supprimé.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l'article.

L’article 19 vise à évaluer les pratiques de refus de soins. Si nous partageons pleinement la nécessité de lutter contre les refus de soins, nous sommes plus mitigés quant à confier cette évaluation aux ordres professionnels. Il existe, en quelque sorte, une omerta au sein de ces corporations, qui ne nous semble pas de nature à empêcher les pratiques de certains praticiens qui refusent de soigner les patients bénéficiaires, par exemple, de la CMU ou de l’AME, l’aide médicale d’État.

Les méthodes de testing ont démontré que les refus de soins concernent entre 5 % à 42 % des spécialistes pour les bénéficiaires de l’AME ou de la CMU.

Il nous paraît préférable de reprendre les propositions des associations, notamment celles de Médecins du monde, qui prévoient de constituer un observatoire national des refus de soins qui évaluerait de manière indépendante, en rassemblant les représentants de l’assurance maladie, des ordres concernés – vous le voyez, nous ne souhaitons pas exclure les ordres –, des usagers et des associations de santé, les refus de soins. Nous disposerions ainsi d’une structure pluraliste comprenant l’ensemble des personnes concernées.

Pour améliorer la situation, il nous semble également nécessaire d’inverser la charge de la preuve du refus de soins afin de faciliter la contestation par des personnes victimes de ces refus.

Enfin, il est important, me semble-t-il, de modifier les dispositifs d’aide médicale en supprimant les distinctions entre les dispositifs AME et CMU et de reprendre la recommandation formulée par l’IGAS en 2010 et le Défenseur des droits en mars 2014 en fusionnant ces deux dispositifs. Cette fusion permettrait une simplification pour les assurés sociaux comme pour l’assurance maladie et améliorerait la prise en charge des étrangers en situation irrégulière.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 920, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 1110-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le troisième alinéa, sont insérés neuf alinéas ainsi rédigés :

« Sont assimilés à un refus de soins illégitime :

« 1° Le fait de proposer un rendez-vous dans un délai manifestement excessif ;

« 2° Le fait pour un professionnel de la santé de négliger de communiquer les informations relatives à la santé du patient au professionnel de la santé qui est à l’origine de la demande de consultation ou d’hospitalisation ;

« 3° Le fait de ne pas respecter les tarifs opposables pour les titulaires de la couverture maladie universelle complémentaire, de l’aide médicale d’État et de l’aide pour complémentaire santé ;

« 4° Le refus d’appliquer le tiers payant ;

« 5° L’orientation répétée et abusive vers un autre confrère, un centre de santé ou la consultation externe d’un hôpital, sans raison médicale énoncée ;

« 6° L’attitude et le comportement discriminatoire du professionnel de santé.

« Les dispositions du troisième alinéa sont également applicables quand le refus de soins est commis à l’encontre d’une personne ayant sollicité les soins dans le but de démontrer l’existence du refus discriminatoire. Les modalités et conditions de cette sollicitation sont précisées par un cahier des charges défini par décret en Conseil d’État, après consultation notamment de représentants des professionnels de santé et des patients.

« Il appartient au professionnel de santé de prouver que le refus en cause est justifié par des éléments objectifs étrangers à toute discrimination. Cette disposition est applicable également quand le refus de soins est commis à l’encontre d’une personne ayant sollicité les soins dans le but de démontrer l’existence du refus discriminatoire. » ;

2° Après le sixième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Toute association régulièrement déclarée depuis au moins cinq ans à la date des faits, dont l’objet statutaire comporte l’aide aux plus démunis ou l’accès aux soins, peut exercer les droits reconnus à une personne victime d’un refus de soins illégitime si elle justifie avoir reçu l’accord de la personne intéressée ou, si celle-ci est mineure, du titulaire de l’autorité parentale ou du représentant légal, lorsque cet accord peut être recueilli. »

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Cet amendement a pour but d’appuyer concrètement l’objectif de lutter contre le refus de soins, qui est décliné à l’article 19 du projet de loi. À cette fin, il instaure une liste de critères permettant de mieux caractériser les refus. Ainsi, seront évités au maximum les points de vue trop subjectifs, les situations seront examinées le plus objectivement possible, les parties pouvant débattre et prendre une décision en s’appuyant sur des faits.

Cet amendement a donc une large portée : il inclut non seulement les refus de soins en raison de la situation sociale des personnes – AME, CMU complémentaire ou ACS –, de leur état de santé – certains types de maladie dont le VIH ou l’hépatite –, de leurs pratiques, de leur orientation sexuelle, de leur identité de genre, mais aussi de leur âge, notamment pour les personnes vieillissantes en situation de dépendance, prises en charge en EHPAD, et pour lesquelles des dysfonctionnements ont pu être observés, telles des réorientations abusives vers des services d’urgence.

Afin de mieux prendre en compte l’accompagnement de personnes face à un refus de soins objectivé, cet amendement prévoit également de demander au professionnel d’apporter tout élément objectif factuel de nature à justifier ce refus. Il inscrit également la possibilité légale d’un accompagnement personnalisé par une association, dont la liste pourrait être publiée, intervenant dans le champ du droit à la santé et de la lutte contre les discriminations, tant il est difficile, quand on est malade, de se défendre tout seul si l’on estime avoir été victime de refus de soins.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 196 rectifié est présenté par MM. Barbier et Guérini et Mme Malherbe.

L'amendement n° 470 est présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mmes Yonnet, D. Gillot et les membres du groupe socialiste et républicain.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Rédiger ainsi cet article :

Après la deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 4122–1 du code de la santé publique, sont insérées deux phrases ainsi rédigées :

« Il évalue, en lien avec des associations de patients agréées en application de l'article L. 1114–1 et selon des modalités précisées par décret, le respect du principe de non-discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins, mentionné à l'article L. 1110–3, par les membres de l'ordre. Il lui revient de mesurer l'importance et la nature des pratiques de refus de soins par les moyens qu'il juge appropriés. »

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l’amendement n° 196 rectifié.

Le refus de soins est une faute professionnelle qui, dans la logique des règlements actuels, relève d’une sanction par l’ordre des médecins. Cette démarche est la seule qui doit être respectée. Je suis très surpris de voir que l’article 19 prévoit de confier l’évaluation au Défenseur des droits, en lien avec les associations. L’ordre des médecins est là pour sanctionner les fautes, voire pour demander des sanctions pénales.

Il faut revenir à la rédaction adoptée à l’Assemblée nationale, et ce n’est pas mon habitude de demander le rétablissement de la rédaction votée à l’Assemblée nationale. L’Ordre est responsable de cette affaire, laissons-le faire son travail.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour présenter l'amendement n° 470.

Je ne suis pas une avocate du Conseil national de l’ordre des médecins, mais je partage l’argumentation de mon collègue M. Barbier. Le refus de soins relève en effet de la compétence de l’Ordre et il est sanctionné très sévèrement par celui-ci, car c’est une faute professionnelle.

Mme Archimbaud a évoqué tout à l’heure le cas des refus de soins en maison de retraite qui obligent à envoyer les pensionnaires à l’hôpital. Je ne suis pas sûre que l’on puisse parler de refus de soins dans ce cas précis. Il s’agit sans doute plutôt d’un manque d’organisation au sein de ces maisons de retraite.

Nous devons donc d’abord définir ce que sont les refus de soins. Il n’est pas question pour autant de méconnaître leur existence. Il est inadmissible qu’ils puissent exister. Lorsque nous avons travaillé sur le dossier médical partagé, les associations de malades nous avaient indiqué que certaines catégories professionnelles dans le monde médical étaient un peu plus « spécialistes » que d’autres du refus de soins.

Il me semble que l’évaluation du niveau de refus de soins et la proposition de sanctions proportionnées au refus relèvent de la compétence du Conseil national de l’ordre des médecins.

Quel est l’avis de la commission ?

Concernant l’amendement n° 920, la liste de ces critères est actuellement fixée par une simple circulaire de la CNAM, à savoir la circulaire 33/2008. Si nous partageons la préoccupation des auteurs de cet amendement quant à la définition des comportements qui peuvent caractériser un refus de soins, ces précisions sont, madame la sénatrice, de niveau réglementaire et relèveraient plutôt d’un décret simple, voire d’un décret en Conseil d’État. En outre, j’ajoute que ces amendements figuraient sur la liste des amendements irrecevables au titre de l’article 41, dont la procédure sera mise en œuvre à compter du 1er octobre.

Pour l’instant, la commission, faute de retrait, émet un avis défavorable.

Au sujet des amendements identiques n° 196 rectifié et 470, la commission des affaires sociales a estimé, suite à l’adoption d’un amendement présenté par les rapporteurs, que compte tenu du caractère nécessairement sensible et sujet à caution des résultats qui seront établis, une telle mission doit être confiée à un tiers indépendant, tel que le Défenseur des droits. La lutte contre les refus de soins constitue en effet un enjeu majeur. Il s’agit de prévenir toute suspicion qui pourrait porter sur les ordres, qui seraient à la fois juge et partie en application de la rédaction qui nous est ici proposée.

La commission émet donc un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même s’ils ne sont sans doute pas autant répandus que certains le prétendent ou l’imaginent, les refus de soins existent, on ne peut le nier. Il importe donc de sanctionner ces pratiques, qui constituent des fautes professionnelles, et d’en faire la prévention.

Les associations engagent parfois des pratiques dites de testing, par exemple, pouvant aboutir à des résultats qui prêtent à interprétation, et qui, souvent, sont contestés par les professionnels. Il apparaît donc nécessaire de faire la lumière sur ces éléments, et de proposer des procédures.

Pour plusieurs raisons, les ordres apparaissent aujourd’hui comme les plus à même de s’engager dans cette démarche.

La première raison, c’est celle qu’ont soulignée Mme Génisson et M. Barbier : étant chargés de faire respecter les règles de déontologie, ils peuvent définir la meilleure manière de lutter contre ces pratiques qui ne sont pas déontologiques.

La deuxième raison, c’est que les professionnels auraient le sentiment d’être montrés du doigt si cette démarche de contrôle était confiée à des acteurs totalement extérieurs.

Pour ma part, je considère qu’il est nécessaire d’instaurer un climat de confiance. Il appartient aux ordres, dont c’est la mission, de faire respecter l’interdiction du refus de soins et de rendre ceux-ci impossibles. À eux de proposer des solutions, d’engager les démarches et les procédures.

Je suis absolument convaincue que, en l’absence de résultats satisfaisants, dans quelques années d’autres acteurs seront saisis. C’est donc une responsabilité importante qui pèse sur les ordres, en tout cas aux termes du texte du Gouvernement.

Pour ces motifs, je demande le retrait de l’amendement n° 920 de Mme Archimbaud ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable. En revanche, je suis favorable aux amendements identiques n° 196 rectifié et 470.

Je vais mettre aux voix l’amendement n° 920.