Séance en hémicycle du 14 novembre 2014 à 15h15

La séance est reprise.

J’informe le Sénat que M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à 96 désignations de sénateurs appelés à siéger au sein de 54 organismes extraparlementaires.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission des affaires économiques à présenter :

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Comité local d’information et de suivi du laboratoire souterrain de Bure ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein de la Commission nationale chargée de l’examen du respect des obligations de logements sociaux ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein de la Commission nationale de l’aménagement, de l’urbanisme et du foncier ;

- deux candidats (deux titulaires) appelés à siéger au sein de la Commission supérieure du Crédit maritime mutuel ;

- deux candidats (deux titulaires) appelés à siéger au sein de la Commission supérieure du service public des postes et des communications électroniques ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du conseil d’administration de l’Établissement public des produits de l’agriculture et de la mer, FranceAgriMer ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du conseil d’administration d’UBIFrance, Agence française pour le développement international des entreprises ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil national de la montagne ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil supérieur de la coopération ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil supérieur de la forêt, des produits forestiers et de la transformation du bois ;

- trois candidats (un titulaire et deux suppléants) appelés à siéger au sein du Conseil supérieur de l’énergie ;

- et deux candidats (un titulaire et un suppléant) appelés à siéger au sein de l’Observatoire national du service public de l’électricité et du gaz.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées à présenter :

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein de la Commission consultative de suivi des conséquences des essais nucléaires ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du conseil d’administration de l’Agence française de développement ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du conseil d’administration de l’Institut des hautes études de défense nationale ;

- et deux candidats (un titulaire, un suppléant) appelés à siéger au sein du Conseil national du développement et de la solidarité internationale.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission des affaires sociales à présenter :

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Comité de surveillance du fonds de solidarité vieillesse ;

- un candidat (un suppléant) appelé à siéger au sein de la Commission nationale d’agrément des associations représentant les usagers dans les instances hospitalières ou de santé publique ;

- un candidat (un suppléant) appelé à siéger au sein du conseil d’administration de l’Agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances ;

- un candidat (un suppléant) appelé à siéger au sein du conseil d’administration de l’Établissement public de santé national de Fresnes spécifiquement destiné à l’accueil des personnes incarcérées ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil de surveillance du Fonds de réserve pour les retraites ;

- trois candidats (trois titulaires) appelés à siéger au sein du Conseil d’orientation des retraites ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil national consultatif des personnes handicapées ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil national de la montagne ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil supérieur de la coopération ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil supérieur du travail social ;

- deux candidats (deux titulaires) appelés à siéger au sein du Haut conseil de la famille ;

- deux candidats (un titulaire, un suppléant) appelés à siéger au sein du Haut conseil du financement de la protection sociale ;

- deux candidats (deux titulaires) appelés à siéger au sein du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie ;

- et un candidat (un suppléant) appelé à siéger au sein de l’Observatoire national des zones urbaines sensibles.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission de la culture, de l’éducation et de la communication à présenter :

- un candidat (un suppléant) appelé à siéger au sein du Comité consultatif du Fonds pour le développement de la vie associative ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Comité national de l’initiative française pour les récifs coralliens (IFRECOR) ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein de la Commission scientifique nationale des collections ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein de la Commission supérieure des sites, perspectives et paysages ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein de la Commission supérieure du service public des postes et des communications électroniques ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du conseil d’administration de l’Institut des Hautes études pour la science et la technologie ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du conseil d’administration du Centre national des œuvres universitaires et scolaires (CNOUS) ;

- deux candidats (un titulaire, un suppléant) appelés à siéger au sein du conseil d’administration du conservatoire de l’espace littoral et des rivages lacustres ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil d’orientation pour la prévention des risques naturels majeurs ;

- et deux candidats (un titulaire, un suppléant) appelés à siéger au sein du Haut conseil des musées de France.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission du développement durable, des infrastructures, de l’équipement et de l’aménagement du territoire à présenter :

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Comité local d’information et de suivi du laboratoire souterrain de Bure ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Comité national de l’eau ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Comité national de l’initiative française pour les récifs coralliens (IFRECOR) ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein de la Commission supérieure des sites, perspectives et paysages ;

- deux candidats (deux titulaires) appelés à siéger au sein de la Commission supérieure du service public des postes et des communications électroniques ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du conseil d’administration du conservatoire de l’espace littoral et des rivages lacustres ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du conseil d’administration du Fonds pour le développement de l’intermodalité dans les transports ;

- un candidat (un suppléant) appelé à siéger au sein du Conseil d’orientation de l’Observatoire national sur les effets du réchauffement climatique en France métropolitaine et dans les départements et territoires d’outre-mer ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil d’orientation pour la prévention des risques naturels majeurs ;

- deux candidats (deux suppléants) appelés à siéger au sein du Conseil national de la mer et des littoraux ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil national de la sécurité routière ;

- trois candidats (trois titulaires) appelés à siéger au sein du Conseil national de l’aménagement et du développement du territoire (CNADT) ;

- et trois candidats (deux titulaires, un suppléant) appelés à siéger au sein du Haut comité de la qualité du service dans les transports.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission des finances à présenter :

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Comité des prix de revient des fabrications de l’armement ;

- deux candidats (deux titulaires) appelés à siéger au sein de la Commission supérieure du service public des postes et des communications électroniques ;

- deux candidats (un titulaire, un suppléant) appelés à siéger au sein du conseil d’administration de l’Agence française de développement ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil d’administration du centre national d’art et de culture Georges Pompidou ;

- deux candidats (deux titulaires) appelés à siéger au sein du Conseil de l’immobilier de l’État ;

- un candidat (un suppléant) appelé à siéger au sein du Conseil de surveillance du Fonds de réserve pour les retraites ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil d’orientation des retraites ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil d’orientation stratégique du fonds de solidarité prioritaire ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil national de l’aménagement et du développement du territoire (CNADT) ;

- deux candidats (un titulaire, un suppléant) appelés à siéger au sein du Haut conseil du financement de la protection sociale ;

- et un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale à présenter :

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Comité national de l’initiative française pour les récifs coralliens (IFRECOR) ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein de la Commission nationale de vidéoprotection ;

- deux candidats (un titulaire, un suppléant) appelés à siéger au sein du Conseil consultatif des terres australes et antarctiques françaises ;

- un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil national de l’aménagement et du développement du territoire (CNADT) ;

- et un candidat (un titulaire) appelé à siéger au sein du Conseil supérieur des archives.

Les nominations des sénateurs appelés à siéger au sein de ces organismes extraparlementaires auront lieu ultérieurement dans les conditions prévues par l’article 9 du règlement.

J’informe le Sénat que la commission des affaires sociales a fait connaître qu’elle a procédé à la désignation des candidats à une éventuelle commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, actuellement en cours d’examen.

Cette liste a été publiée conformément à l’article 12, alinéa 4, du règlement et sera ratifiée si aucune opposition n’est faite dans le délai d’une heure.

Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2015.

Nous poursuivons la discussion des articles.

À la demande du Gouvernement, nous allons examiner par priorité, au sein du chapitre VII, l’article 51.

La parole est à M. le président de la commission.

À la suite de la demande du Gouvernement, nous examinons par priorité l’article 51. J’avais demandé aux membres de la commission des affaires sociales de se réunir dix minutes avant la reprise de la séance – c’est d’ailleurs pour cette raison que nous sommes arrivés un peu en retard, monsieur le président, madame la ministre, et nous vous prions de nous en excuser – pour essayer de trouver une solution, mais nous n’y sommes pas complètement parvenus.

Nous n’avons pu nous mettre d’accord que sur un point, monsieur le président : la commission souhaite que vous appeliez par priorité l’amendement n° 255, afin que nous puissions ensuite engager la discussion sur ce sujet.

Je suis saisi d’une demande de priorité de la commission des affaires sociales sur l’amendement n° 255, à l’article 51, afin qu’il soit examiné avant les amendements de suppression de cet article.

Je rappelle que, aux termes de l’article 44, alinéa 6, du règlement du Sénat, lorsqu’elle est demandée par la commission saisie au fond, la priorité est de droit, sauf opposition du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement sur cette demande de priorité ?

Je suis ici pour suivre les travaux tels que le souhaite le Sénat. Par conséquent, j’accède bien volontiers à la demande de la commission.

La priorité est de droit.

Nous allons donc examiner l'amendement n° 255, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, et ainsi libellé :

Alinéa 29

Compléter cet alinéa par les mots :

à condition de respecter le régime applicable aux médicaments dérivés du sang, en obtenant une autorisation de mise sur le marché et en respectant les exigences tenant au caractère volontaire, anonyme et gratuit des dons de sang, à la majorité du donneur et au dépistage des maladies transmissibles, prévues par le code de la santé publique

La parole est à Mme Annie David.

Avant de présenter cet amendement, si nous voulons que le débat puisse avoir lieu sereinement, il me semble que quelques explications préalables s’imposent sur cet article 51, qui concerne le don du sang.

En effet, le sang humain est une ressource rare, qui permet de soigner plus de 1 million de patients par an en moyenne en France, et ce grâce au geste de 1, 7 million de donneurs bénévoles.

Le sang humain permet de produire deux catégories de produits à finalité thérapeutique : les produits sanguins labiles et les médicaments dérivés du sang.

Le présent article vise à donner au plasma thérapeutique le statut de médicament, ce qui, nous semble-t-il, ouvre la voie à sa commercialisation. Or, jusqu’à maintenant, et en dépit d’une directive européenne, la France continuait de considérer le plasma thérapeutique comme un produit sanguin labile. Condamnée par la Cour de justice de l’Union européenne, elle accorde désormais, par la voie de cet article, le statut de médicament au plasma thérapeutique.

C’est pourquoi, à nos yeux, la mise en œuvre de l’article 51 comporte trois principaux risques : un risque éthique, un risque sécuritaire et, surtout, un risque concernant l’autosuffisance.

Par ailleurs, cet article prévoit que l’Établissement français du sang, l’EFS, conserve et distribue du plasma d’origine non éthique, ce qui est contraire à ses missions.

Cette ouverture à la concurrence est lourde de conséquences pour l’EFS, qui devra se réorganiser et recentrer son activité sur d’autres procédés. De même, la collecte de plasma bénévole en France va diminuer malgré un accroissement des besoins nationaux et internationaux, et la présence territoriale de l’EFS s’en trouvera remise en cause.

Pour l’ensemble de ces raisons, mes chers collègues, et bien conscients que nous ne pouvons pas supprimer cet article, puisqu’un arrêt de la Cour de justice de l’Union européenne impose son application, nous avons décidé de déposer cet amendement, qui vise à introduire un minimum d’exigences éthiques dans cet article.

D’abord, il nous semble que les associations de donneurs de sang doivent être associées à la réflexion menée par le Gouvernement, ce qui n’a pas été le cas jusqu’à présent.

Surtout, l’éthique et la maîtrise du risque doivent guider le Gouvernement dans la transposition de la directive européenne mentionnée. Selon nous, il n’est en effet pas concevable que l’EFS, dont l’une des missions est de « veiller au strict respect des principes éthiques par l’ensemble de la chaîne transfusionnelle », soit mis dans l’obligation de conserver et de distribuer un produit non éthique, qui plus est fabriqué par des laboratoires étrangers.

Nous connaissons bien, en France, les conséquences dramatiques qui peuvent résulter des errements en matière de politique du sang. Nous avons créé l’EFS et le LFB, le Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies, pour ne pas répéter les erreurs de 1993 ; n’affaiblissons pas ces établissements.

Il s’agit donc non pas de supprimer cet article, mais de le compléter par un alinéa qui permettrait de faire entrer en vigueur en quelque sorte une charte éthique. Je vous rappelle d’ailleurs qu’une telle charte a déjà été instaurée, sur l’initiative du député Olivier Véran, par la loi du 24 février 2014 portant diverses dispositions d’adaptation au droit de l’Union européenne dans le domaine de la santé, dite loi « DADU santé », afin d’identifier clairement les médicaments dérivés du sang issu de plasma non rémunéré. Cette charte a été défendue au Sénat par notre ancien collègue Jacky Le Menn.

L’adoption de cet amendement nous permettrait donc de voter cet article.

Quel est l’avis de la commission ?

Le sujet est complexe !

Nous avons affaire, en effet, à un sujet extrêmement complexe.

Votre position, madame David, est partagée par beaucoup de nos collègues, pour ne pas dire par tous, qui sont attachés au principe du don gratuit et ils soulignent que cela ne règle pas les problèmes de compatibilité avec le droit de la concurrence.

L’article 51 tire les conséquences de l’arrêt de la Cour de justice de l’Union européenne, qui a considéré que les plasmas thérapeutiques dans l’élaboration desquels entre un processus industriel sont des médicaments – cela répond à un certain nombre de remarques – et qu’ils ne peuvent donc relever du monopole de l’EFS en matière de produits sanguins labiles.

Notons d’abord que les produits sanguins stables sont déjà des médicaments au sens du droit et sont donc soumis à autorisation de mise sur le marché et au droit de la concurrence. L’article 51 tend donc à limiter les effets de cet arrêt en prévoyant que les plasmas thérapeutiques restent soumis aux règles de sécurité de l’hémovigilance, ce qui répond à une autre interrogation de nos collègues sénateurs.

Avec les auteurs des amendements de suppression, je regrette que les plasmas issus de dons éthiques soient désormais soumis à la concurrence de ceux qui n’en sont pas issus. Toutefois, je constate que, si les clauses éthiques ne figurent pas dans les contrats, rien – hormis, dans certains cas, l’intérêt supérieur des malades – n’oblige les établissements hospitaliers à acheter des plasmas préparés à partir de dons rémunérés.

Je rappelle que l’ANSM, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, exerce un contrôle renforcé sur les produits sanguins qui relèvent de sa compétence. La traçabilité de chaque lot est assurée par l’Agence. Elle permet d’identifier les prélèvements sanguins à partir desquels a été fabriqué un lot donné de médicaments ainsi que les lots qui ont été fabriqués à partir de prélèvements sanguins donnés et les lots dont proviennent les médicaments administrés à un patient. Il existe donc un suivi parfait de ces produits et de leur usage.

Enfin, je tiens à insister sur le fait que la suppression de cet article ne réglerait rien : le juge national qui applique la jurisprudence européenne se contenterait de condamner la France à payer des dommages-intérêts aux entreprises qui produisent le plasma concurrent de celui qui est issu des dons français. Nous n’aurions donc rien gagné.

Voilà, mes chers collègues, la position à laquelle les membres de la commission sont parvenus après avoir écouté les uns et les autres et s’être creusé un peu la tête sur ce qui constitue un problème de fond : la possible remise en cause du principe éthique du don gratuit, principe qui, jusqu’à présent, a toujours prévalu en France et qui, je crois, est défendu par tous dans cet hémicycle.

Pour toutes ces raisons, la commission est favorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avant de donner l’avis du Gouvernement, je voudrais revenir sur la situation à laquelle nous répondons à travers cet article.

En effet, lors de la préparation des débats, j’ai rencontré des parlementaires, dont certains sont présents ici, et d’autres interlocuteurs qui, et je le comprends fort bien, m’ont fait part de leurs inquiétudes et de leurs interrogations sur la situation actuelle et sur l’avenir du don éthique à la suite des décisions qui ont été prises et sur lesquelles je vais revenir.

Comme vous l’avez rappelé, monsieur le rapporteur général, nous sommes d’abord face à une situation juridique qui s’impose à nous. Et je veux commencer par réaffirmer l’attachement de la France aux conditions dans lesquelles le prélèvement du sang est réalisé, et donc aux principes qui encadrent notre système.

Celui-ci repose sur trois piliers : tout d’abord, la sécurité sanitaire que nous devons aux receveurs, et, à quelques jours du triste anniversaire de la crise du sang contaminé, nous devons plus que jamais rappeler l’engagement qui est le nôtre à garantir cette sécurité sanitaire ; ensuite l’autosuffisance ; enfin, le don éthique.

Ce sont ces principes qui garantissent la qualité et la sécurité des produits mis à la disposition des professionnels de santé et des malades. Tel est le cadre qui a existé et qui continue d’exister, tels sont les principes, les valeurs, les engagements qui sont ceux de la France, mais qui, disons-le, ne sont pas partagés par tous les pays.

Nous sommes aujourd’hui confrontés à deux décisions de justice, l’une de la Cour de justice de l’Union européenne, l’autre du Conseil d’État, qui ont requalifié le plasma solvant détergent, ou plasma SD, en médicament, alors qu’il était jusqu’à présent considéré comme un produit sanguin labile, c’est-à-dire un produit qui pouvait être produit et mis à disposition par l’Établissement français du sang, au même titre que d’autres types de plasmas.

Sans entrer dans les détails, il existe trois types de plasmas, et ces décisions juridiques ne portent que sur le plasma SD, qui était jusqu’à maintenant prélevé et produit par l’Établissement français du sang. La décision de la Cour de justice de l’Union européenne, qui a été confirmée, avec à la clef des conséquences très concrètes sur lesquelles je vais revenir, par le Conseil d’État, a consisté à requalifier ce plasma SD non plus comme un produit sanguin labile, mais comme un médicament.

Ces décisions vont induire des changements qui toucheront en premier lieu des acteurs institutionnels, notamment l’Établissement français du sang. Je comprends parfaitement les inquiétudes qui naissent de cette décision. Nous devons évidemment faire en sorte que cette évolution du droit ne désorganise pas du jour au lendemain la délivrance des produits transfusionnels, ce qui pourrait donner lieu à des difficultés.

Dans son arrêt, le Conseil d’État a fixé une période de transition qui court jusqu’au 1er février 2015. Que se passera-t-il à compter de cette date ? D’abord, l’Établissement français du sang ne pourra plus produire de plasma SD, pour la simple raison qu’il n’a pas le statut d’établissement pharmaceutique. En revanche, il conservera le monopole de la collecte du sang dans notre pays et continuera à proposer les deux autres types de plasmas qui n’ont pas le statut de médicament, à savoir le plasma inactivé, ou plasma IA, et le plasma sécurisé par quarantaine, ou plasma SE.

Concrètement, à partir du 1er février 2015, l’Établissement français du sang conservera le monopole de la collecte – il sera toujours en charge des prélèvements – et pourra produire deux plasmas sur trois. Quant au plasma SD, sa requalification en médicament fait qu’il ne pourra être produit que par des établissements pharmaceutiques. L’Établissement français du sang n’ayant pas ce statut d’établissement pharmaceutique, il ne pourra plus produire ce plasma SD.

À partir de là, nous devons évidemment adapter le statut juridique de ce plasma, en mettant en place un dispositif qui permette d’assurer, dès le 1er février 2015, un haut niveau de sécurité pour les patients transfusés. Il est impératif de garantir un système qui intègre en toute sécurité des produits transfusionnels relevant de statuts juridiques différents, lesquels feront d’ailleurs l’objet d’une vigilance différenciée, le mécanisme de vigilance n’étant pas le même selon que l’on parle d’un médicament ou d’un produit autre qu’un médicament.

Le choix a été fait, provisoirement, de maintenir le plasma SD dans la filière des produits sanguins labiles et d’assurer un double suivi de ce plasma, à la fois en pharmacovigilance et en hémovigilance, pour des raisons de sécurité de la chaîne transfusionnelle, de logique de distribution, de délivrance et de conseil transfusionnel.

Nous allons ensuite avoir à examiner des demandes d’autorisations de mise sur le marché de produits SD. Nous avons d’ailleurs déjà été saisis d’une telle demande de la part d’une entreprise

Je précise que l’exigence de respect des principes du don éthique sera inscrite noir sur blanc dans le cahier des charges qui sera élaboré pour obtenir l’autorisation de mise sur le marché.

Je veux donc rassurer publiquement et solennellement la représentation nationale sur ce point : l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé inscrira cette exigence de don éthique dans le cahier des charges, et a déjà commencé à travailler en ce sens.

J’en viens maintenant à votre amendement, madame David : pouvons-nous aller jusqu’à imposer par la loi le respect de cette condition ? Je souhaiterais pouvoir le faire, et je ne m’interroge nullement sur la légitimité de votre demande. La seule difficulté à laquelle je me heurte au moment d’émettre un avis sur votre amendement est d’ordre juridique. En effet, la directive 2002/98/CE indique explicitement que l’on peut promouvoir le don éthique, mais pas l’imposer. La disposition serait donc contraire au droit européen. Elle ne pourrait certes pas être censurée par le Conseil constitutionnel, qui n’est pas juge de la compatibilité du droit national avec les textes européens, mais pourrait à l’occasion être attaquée par un quelconque organisme devant une autre juridiction.

Je comprends donc à 300 %, si j’ose m’exprimer ainsi, votre démarche, madame la sénatrice. Elle rencontre d’ailleurs celle du Gouvernement, qui a prévu d’inscrire dans le cahier des charges cette exigence.

C’est pourquoi je vous proposerais volontiers, madame David, de nous entendre sur un sous-amendement à l’amendement n° 255, qui, après les mots « en obtenant une autorisation de mise sur le marché », ajouterait les termes « qui respecte l'article L. 5121–11 du code de la santé publique et les exigences prévues par la directive 2002/98/CE », à la fin de l’alinéa 3 de l’article 51.

Ainsi, en cas de présence de sang non éthique, l’AMM ne pourrait être délivrée qu’en cas d’urgence, si nous étions confrontés à une situation de rupture d’approvisionnement.

Cette rédaction aurait l’avantage de ne pas s’opposer frontalement à la rédaction de la directive. Sinon, à un moment ou à un autre, cela ne passera pas sur le plan juridique. Quoi qu’il en soit, j’ai du mal à me résoudre à émettre un avis défavorable sur cet amendement.

Si je comprends bien, madame la ministre, vous proposez une nouvelle rédaction de l’amendement n° 255, à travers un sous-amendement. Dans l’attente de connaître la formulation définitive de ce dernier, je vous propose, mes chers collègues, de différer l’examen de l’article 51, …

Non !

Madame Bricq, je vous en prie ! La commission pourrait peut-être se réunir avant la reprise de nos travaux ce soir pour que vous puissiez, mes chers collègues, vous prononcer en toute connaissance de cause sur cette proposition.

Quel est l’avis de la commission ?

Il semblerait que le sous-amendement du Gouvernement soit en cours d’impression. Je sollicite toutefois cinq minutes de suspension de séance, monsieur le président, afin que les membres de la commission puissent se réunir pour en discuter. En effet, je ne peux pas me prononcer à leur place.

La parole est à Mme Caroline Cayeux.

Je voulais juste savoir ce que vous entendiez exactement par « don éthique », madame la ministre.

Je vous propose que nous reprenions cette discussion lors de l’examen du sous-amendement, madame Cayeux.

Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux pour cinq minutes.

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

Je suis saisi d’un sous-amendement n° 329, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :

Alinéa 3

Après les mots :

de mise sur le marché

Rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

qui respecte l'article L. 5121–11 du code de la santé publique et les exigences prévues par la directive 2002/98/CE du Parlement européen et du Conseil, du 27 janvier 2003, établissant des normes de qualité et de sécurité pour la collecte, le contrôle, la transformation, la conservation et la distribution du sang humain, et des composants sanguins, et modifiant la directive 2001/83/CE.

Quel est l’avis de la commission sur ce sous-amendement ?

La commission, qui vient de se réunir, a émis un avis favorable sur le sous-amendement n° 329.

Nous remercions Mme la ministre d’avoir entendu nos demandes. Sa proposition satisfait notamment l’une des conditions qui nous paraissait essentielle, à savoir le don éthique, le don gratuit, du sang.

La parole est à Mme la ministre.

Le Gouvernement est favorable à l’amendement n° 255 ainsi sous-amendé.

J’en profite pour répondre à Mme Cayeux. Le don éthique, madame la sénatrice, est un don gratuit, anonyme et bénévole. Il est des pays dans lesquels le don est rémunéré ou indemnisé et l’anonymat n’est pas garanti. L’ensemble de ces conditions constitue le système français, qui est assez particulier.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote sur le sous-amendement n° 329.

Je remercie nos collègues du groupe CRC d’avoir présenté cet amendement qui nous aide à voter cet article, ainsi que Mme la ministre de nous permettre de respecter le sujet tout à fait fondamental du don éthique.

Madame la ministre, vous nous avez indiqué que l’Établissement français du sang aurait interdiction de produire le plasma SD à partir du 31 janvier 2015, n’étant pas établissement pharmaceutique.

Je souhaiterais tout d’abord savoir si l’Établissement français du sang peut acquérir cette compétence, et à quelles conditions ? Le souhaite-t-il ?

Par ailleurs, pourriez-vous d'ores et déjà nous dire si des laboratoires étrangers ont sollicité une autorisation de mise sur le marché ? Nous sommes bien évidemment tous attachés au fait que nos concitoyens ne doivent subir aucune rupture de soins.

Sachant que l’obtention d’une autorisation de mise sur le marché prend un certain temps, ces laboratoires étrangers bénéficieront-ils d’une autorisation temporaire d’utilisation ?

Pour la petite histoire, je voudrais rappeler que la condamnation de la France par la Cour de justice de l’Union européenne est due au laboratoire qui va être le premier candidat pour nous fournir ce fameux plasma SD.

Je souhaitais également vous interroger sur l’Établissement français du sang. La production de ce plasma représentant 20 % à 25 % de son activité, cette interdiction va entraîner une restructuration très importante, alors même que nous connaissons la qualité de cet établissement dans ses différentes compétences, qu’il s’agisse de la collecte, de la fabrication ou de la délivrance.

Enfin, concernant le don éthique, merci d’avoir proposé ce sous-amendement, que nous allons sans doute adopter. Au-delà de l’aspect éthique – le fait qu’il s’agisse d’un don gratuit, anonyme et bénévole –, c’est un sujet de santé publique.

En effet, plus on diversifie l’origine du don, plus il y a de partenaires dans le don, plus on court le risque de multiplier les problèmes.

Je prendrai un exemple. Notre collègue Laurence Cohen évoquait hier le sujet des problèmes infectieux en milieu carcéral, en particulier pour le VIH et l’hépatite C. Or, lorsque le drame du sang, singulièrement avec la contamination VIH, a éclaté, les centres de transfusion du Nord et du Pas-de-Calais ont été beaucoup moins touchés que les autres centres de France, car ils avaient interdit le prélèvement en milieu carcéral.

Tout cela pour dire que plus on étend l’éventail de donneurs, qu’il s’agisse d’un don gratuit et anonyme ou non, plus on prend de risques en matière de santé publique.

Je pense qu’il faudra, s’agissant de l’application de la disposition prévue par le sous-amendement, se montrer très strict pour faire respecter le don gratuit et bénévole, c’est-à-dire le don éthique. Et s’il est à l’honneur de la France de promouvoir ce don, peut-être pourrions-nous également porter ce sujet au niveau européen. Mais je suis persuadée, madame la ministre, que vous le faites déjà.

La parole est à M. Bruno Gilles, pour explication de vote.

Madame la ministre, je ferai deux remarques, sans être très long puisque nous sommes nombreux à intervenir.

Premièrement, dans le cadre de ce sous-amendement, pouvez-vous nous confirmer que nous ne sommes pas ici dans une remise en cause totale des principes affirmés et régulièrement réaffirmés depuis la loi n° 93–5 du 4 janvier 1993 relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicament, votée bien sûr à la suite du scandale du sang contaminé.

Deuxièmement, il faut rappeler qu’à la fois l’Organisation mondiale de la santé – l’OMS –, le Conseil européen, la fédération internationale de la Croix-Rouge et le Croissant Rouge prônent la généralisation du système actuel « à la française », l’OMS ayant même dit de se fixer comme objectif d’atteindre 100 % de dons volontaires et non rémunérés, y compris pour les médicaments dérivés du plasma, en 2020.

Alors que toutes ces organisations, et non des moindres, louaient le système « à la française », peut-on tenir compte de leur recommandation ou tout est-il remis à plat par cet article ? Le fait qu’il soit nécessaire de se mettre en conformité juridique, nous le comprenons bien évidemment.

La parole est à M. Francis Delattre, pour explication de vote.

Sur le fond, nous nous en remettons à la sagesse des commissaires de la commission.

Toutefois, d’un point de vue légistique, ces mesures sont totalement d’ordre réglementaire.

Il eût été préférable de dire aux auteurs de l’amendement, madame la ministre, que vous prendriez par voie réglementaire les mesures de normes, de qualité et de sécurité pour la collecte et le contrôle.

En réalité, même s’il existe des directives européennes, elles interviennent dans le domaine législatif comme dans le domaine réglementaire. Mais, en l’occurrence, nous sommes totalement dans le domaine réglementaire. Or, à ma connaissance, les articles 34 et 37 de notre Constitution n’ont pas encore été supprimés. On nous accuse de toujours nous mêler un peu trop des choses.

Je crois qu’à trop vouloir la détailler, on ôte à la loi beaucoup de son efficacité. Il aurait été préférable, madame la ministre, que vous preniez simplement un engagement, plutôt que de présenter un sous-amendement à un amendement dans lesquels les non-membres de la très compétente commission des affaires sociales ont un peu de mal à s’y retrouver.

Ce n’est pas vrai !

M. Francis Delattre. Aussi, nous voterons dans le sens souhaité par les membres de la commission, parce que nous leur faisons confiance. Toutefois, d’un point de vue purement législatif, – nous sommes la seconde chambre du Parlement, nous voulons tous sauver le bicamérisme – la moindre des choses serait de légiférer correctement.

Merci pour nous !

La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

Sur ce dossier, nous avions quatre préoccupations principales : la première portait sur la permanence du soin, car les risques de rupture de stock sont une réalité ; la deuxième concernait la pharmacovigilance ; la troisième consistait en un problème de conformité juridique à la législation européenne ; le quatrième, enfin, était un problème d’éthique.

Après l’introduction faite par notre collègue Annie David et la réponse très précise de Mme la ministre et sa proposition de rédaction consensuelle, les membres du groupe UDI-UC vont bien sûr voter cette disposition, notre amendement n° 110 devenant sans objet.

Très bien !

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Je souscris à ce qui vient d’être proposé.

Vos remarques, madame la ministre, me poussent seulement à vous demander quelques précisions. Vous avez dit que, si l’EFS pourrait continuer de collecter le plasma SD, il ne pourrait en revanche plus en produire, n’étant pas un établissement pharmaceutique. Dès lors, une des solutions pour revaloriser le statut de l’EFS, pour en faire en quelque sorte l’égal des laboratoires industriels, ne serait-elle pas de faire de lui un établissement pharmaceutique ?

C’est ce que vient de proposer Catherine Génisson !

Alors, nous avons la même question !

M. René-Paul Savary. Peut-être aurons-nous la même réponse…

La parole est à Mme la ministre.

Je voudrais répondre aux questions qui viennent de m’être posées.

Je tiens d’abord à rassurer M. Gilles : nous ne modifions pas le cadre législatif général dans lequel s’inscrivent la collecte du sang ou les pratiques de transfusion ; tout ce qui est lié, en somme, à la sécurité sanitaire. Rien ne change ! L’article 51 est limité dans son objet : il s’agit seulement de tirer les conséquences d’un arrêt de la Cour de justice de l’Union européenne sur la question du plasma SD, lequel a désormais statut de médicament.

L’OMS considère que le système français est un exemple à suivre ; sa recommandation, que vous avez évoquée, monsieur le sénateur, va en ce sens. Nous ne pouvons pas faire beaucoup plus que d’encourager nos voisins à la suivre ! La France, quant à elle, non seulement la suit, mais c’est même elle qui, en quelque sorte, l’a suscitée. Nous sommes donc plus qu’en accord avec l’OMS.

Il est vrai, monsieur Delattre, qu’il s’agit de dispositions de nature réglementaire. C’est d’ailleurs pour cette raison que l’article 51, dans sa version initiale, ne les prévoyait pas. Je ne peux néanmoins rester insensible aux préoccupations très fortes qui ont été exprimées, tant le sujet est complexe, dans les deux chambres du Parlement comme à l’extérieur, par un certain nombre d’associations, notamment les associations de donneurs.

En tout cas, je souhaite que le débat extrêmement intéressant que nous avons ici même serve de caisse de résonnance, afin de rassurer les donneurs, les receveurs et nos concitoyens.

Et aussi l’EFS !

J’en viens, enfin, à la question portant sur le statut de l’EFS, qui est de bon sens. Cependant, l’EFS est très loin d’avoir les caractéristiques lui permettant d’être considéré comme un établissement pharmaceutique. Cela ne signifie pas que la transition vers ce statut ne pourrait pas se faire ; elle prendrait en revanche un temps certain. Elle serait, en tout cas, beaucoup plus longue que la période à laquelle nous sommes confrontés. Elle appellerait d’ailleurs la mise en place de procédures différentes, des recrutements de pharmaciens ou encore des aménagements matériels.

La question ne peut donc pas être écartée, même si l’EFS lui-même ne semblait pas considérer comme facile pour lui de s’engager dans cette direction. Cette réflexion doit avoir lieu, mais, si la décision devait être prise d’aller dans ce sens, je le répète, nous n’aboutirions pas avant une période assez longue. §

Je mets aux voix le sous-amendement n° 329.

Je mets aux voix l’amendement n° 255, modifié.

En conséquence, les amendements identiques n° 21 rectifié ter, 82 rectifié bis, 88, 110, 121 rectifié, 132 rectifié bis, 144 rectifié et 254 n’ont plus d’objet.

Toutefois, pour la bonne information du Sénat, j’en rappelle les termes.

L’amendement n° 21 rectifié ter était présenté par MM. Joyandet et Mayet.

L’amendement n° 82 rectifié bis était présenté par M. Grand.

L’amendement n° 88 était présenté par M. Raison.

L’amendement n° 110 était présenté par Mmes Doineau et Gatel, MM. Cadic, Bonnecarrère, Jarlier et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC.

L’amendement n° 121 rectifié était présenté par MM. Rachline et Ravier.

L’amendement n° 132 rectifié bis était présenté par MM. Gilles et Milon, Mme Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mmes Debré et Deroche, M. Dériot, Mme Deseyne, MM. Dusserre et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et MM. D. Robert, Savary, Revet, Bouchet et Genest.

L’amendement n° 144 rectifié était présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Bertrand, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier.

L’amendement n° 254 était présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces huit amendements étaient ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gérard Roche.

Monsieur le président, je souhaite faire une mise au point au sujet d’un vote, à la demande de mon collègue François Zocchetto : hier, lors du scrutin n° 23 sur les amendements identiques n° 9 rectifié bis, 84 rectifié, 197 rectifié et 234 tendant à supprimer l’article 14, il souhaitait voter pour.

Acte est donné de cette mise au point, mon cher collègue. Elle sera publiée au Journal officiel et figurera dans l’analyse politique du scrutin.

L’amendement n° 146 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Bertrand, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par les mots :

, et dont la preuve est apportée qu’il est issu de donneurs bénévoles

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Je retire cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 146 rectifié est retiré.

L’amendement n° 147 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Bertrand, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :

Alinéas 14 et 15

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Je retire également cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 147 rectifié est retiré.

L’amendement n° 133 rectifié, présenté par MM. Gilles et Milon, Mme Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mmes Debré et Deroche, M. Dériot, Mme Deseyne, MM. Dusserre et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et MM. D. Robert, Savary, Revet et Genest, est ainsi libellé :

Alinéas 15 et 32

Avant les mots :

Par dérogation

insérer les mots :

Jusqu’au 1er janvier 2016,

La parole est à M. Bruno Gilles.

Je le retire.

L’amendement n° 133 rectifié est retiré.

L’amendement n° 65, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 27, première phrase

Remplacer le mot :

et

par le mot :

ou

La parole est à M. le rapporteur général.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 65.

Je mets aux voix l’article 51, modifié.

Mes chers collègues, nous avons ainsi achevé l’examen de l’article 51, appelé par priorité. Nous reprenons donc le cours normal de la discussion des articles.

Chapitre IV

Promotion de la pertinence des prescriptions et des actes

L’amendement n° 159, présenté par M. Cadic, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 2, première phrase

Après le mot :

taxis

insérer les mots :

et de voitures de transport avec chauffeur

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le premier alinéa du B du III de l’article 39 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 est complété par les mots : « et de voiture de transport avec chauffeur ».

La parole est à M. Olivier Cadic.

L’article 39 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a donné la possibilité aux établissements de santé de mettre en place une expérimentation de « nouvelles modalités d’organisation et de régulation des transports » pour une période n’excédant pas trois ans. Les établissements dans lesquels des économies seront constatées pourront recevoir une dotation d’intéressement. L’objectif de cet article est de proposer au patient le mode de transport le moins onéreux, compatible avec son état de santé.

Élargir l’expérimentation aux voitures de transport avec chauffeur, ou VTC, permettrait aux établissements volontaires de conclure une convention avec les organismes locaux d’assurance maladie et l’Agence régionale ouverte à cette autre catégorie de véhicules de transport de personnes. L’objectif visé est la réduction des dépenses pour la sécurité sociale, grâce à l’accroissement de la concurrence et à la stimulation de l’offre de services.

Lors d’une audition devant la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale en mai 2014, le directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, a rappelé que « de 2, 3 milliards d’euros en 2003, les dépenses liées au transport de patients sont passées à 4 milliards d’euros en 2013. Leur place au sein des dépenses de l’assurance maladie s’est donc accrue, dans un contexte de forte maîtrise de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie […]. Cette croissance varie fortement selon le mode de transport utilisé : la dépense est stable pour les véhicules sanitaires légers […], elle s’élève à 800 millions d’euros depuis dix ans. Elle a augmenté de 700 millions d’euros pour les ambulances, passant de 900 millions d’euros en 2003 à 1, 6 milliard d’euros en 2013, tout en demeurant à peu près stable depuis 2010 ; en revanche, les dépenses de taxi ont triplé, passant de 500 millions d’euros en 2003 à 1, 5 milliard d’euros en 2013 ».

Soucieux de limiter notre dépense publique, nous pensons qu’il est opportun de permettre aux patients d’opter pour une voiture de transport avec chauffeur si cela permet de faire baisser les coûts.

Quel est l’avis de la commission ?

Même si j’entends bien les arguments développés par M. Cadic, il ne me paraît pas opportun d’étendre ces expérimentations à un nouveau mode de transport, alors que l’objet du présent article est précisément de réguler l’offre de transports sanitaires pour tenir compte de sa croissance exponentielle, que la Cour des comptes a justement signalée.

Surtout, le dispositif proposé ne me semble pas réunir toutes les garanties de sécurité dans la mesure où il ne prévoit pas les modalités de conventionnement initial des entreprises de VTC avec l’assurance maladie, comme l’article L. 322–5 du code de la sécurité sociale le fait pour les taxis.

Pour toutes ces raisons, la commission demande à l’auteur de l’amendement de bien vouloir le retirer.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis, pour les mêmes raisons ! À défaut de retrait, le Gouvernement émettra un avis défavorable.

Monsieur Cadic, l’amendement n° 159 est-il maintenu ?

Soyez rebelle !

Maintenez votre amendement !

Merci de m’encourager !

Cependant, je prends acte des observations formulées par la commission et le Gouvernement. Le débat est désormais ouvert, et la réflexion va s’installer ; il conviendra, tôt ou tard, de se poser cette question.

Dans ces conditions, je retire mon amendement, monsieur le président. §

C’est la sagesse !

L’amendement n° 159 est retiré.

Je mets aux voix l’article 45.

L’amendement n° 59, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 45

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1112-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) La deuxième phrase est supprimée ;

2° Après le quatrième alinéa, sont insérés cinq alinéas ainsi rédigés :

« II. – Le praticien qui adresse un patient à un établissement de santé accompagne sa demande d’une lettre de liaison synthétisant les informations nécessaires à la prise en charge du patient.

« Le praticien qui a adressé le patient à l’établissement de santé en vue de son hospitalisation et le médecin traitant ont accès, sur leur demande, aux informations mentionnées au premier alinéa du I.

« Ces praticiens sont destinataires, à la sortie du patient, d’une lettre de liaison comportant les éléments utiles à la continuité des soins rédigée par le médecin de l’établissement en charge du patient.

« La lettre de liaison mentionnée au troisième alinéa du présent II est, dans le respect des exigences prévues aux quatrième et cinquième alinéas de l’article L. 1111-2, remise au patient ou à la personne de confiance au moment de sa sortie.

« Les lettres de liaison peuvent être dématérialisées. Elles sont alors déposées dans le dossier médical partagé du patient et envoyées par messagerie sécurisée aux praticiens concernés. » ;

3° Au début du cinquième alinéa, est ajoutée la mention : « III. – ».

La parole est à M. le rapporteur général.

Les liaisons ville-hôpital ont un impact direct sur les prises en charge et sur les coûts pour l’assurance maladie. Il est urgent de prendre des mesures afin d’organiser ces relations d’une manière qui permette d’éviter les soins inutiles – nous l’avons déjà signalé à maintes reprises – et les réhospitalisations. Le Gouvernement propose, à l’article 24 du projet de loi relatif à la santé, une mesure qui paraît utile et qui semble trop importante pour attendre que ce texte soit adopté, au plus tôt au premier semestre 2015 ; votre commission souhaite donc qu’elle puisse être mise en œuvre dès le 1er janvier prochain.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cette mesure fait partie du projet de loi relatif à la santé. Elle s’inscrit dans une réorganisation des pratiques hospitalières et du lien entre l’hôpital et la médecine de ville. Elle suppose un accompagnement, une concertation entre les différents acteurs concernés pour sa mise en place. Or nous sommes justement dans la dernière ligne – je n’ose pas dire « ligne droite », car je n’en sais rien ! – de la concertation sur ce projet de loi relatif à la santé. Certains, y compris parmi les professionnels de santé, les hospitaliers par exemple, sont très attachés à ce qu’elle se déroule, et même de façon tout à fait formalisée.

Dès lors, cette mesure, qui ne porte pas sur les finances de la sécurité sociale, et qui, par conséquent, ne trouve pas sa place de façon naturelle dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, me semble pouvoir attendre l’examen du projet de loi relatif à la santé pour être adoptée. Elle représente en effet une pièce d’un ensemble plus large, lequel trouve sa cohérence à voir les éléments qui le composent rassemblés.

Aussi, le Gouvernement est plutôt défavorable à ce que cette mesure soit inscrite dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, puisque, sur le fond, elle a d’ores et déjà été annoncée.

Je mets aux voix l’amendement n° 59.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 45.

Chapitre V

Paiement des produits de santé à leur juste prix

L'amendement n° 286, présenté par Mme Archimbaud, MM. Desessard, Gattolin, Placé et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 46

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l’avant-dernier alinéa du I de l’article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale, les mots : « quatre représentants de l’État » sont remplacés par les mots : « cinq parlementaires désignés conjointement par les présidents de l’Assemblée nationale et du Sénat, quatre représentants désignés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ».

La parole est à M. Jean Desessard.

Nous souhaitons que des parlementaires siègent au sein du Comité économique des produits de santé, le CEPS, dont les arbitrages sur les niveaux de financement solidaire des spécialités pharmaceutiques et des dispositifs médicaux sont de la plus haute importance.

Notre amendement vise à renforcer, d’une part, le contrôle démocratique des travaux du CEPS, en y intégrant des parlementaires, et, d'autre part, le contrôle technique sur les travaux d'analyse menés et les conséquences ultérieures sur les établissements de santé, grâce à une participation des fédérations hospitalières représentatives.

En effet, le conseil d'administration de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM, a été ouvert aux parlementaires pour plus de transparence. Dans la même logique, il conviendrait d'appliquer cette règle au conseil d'administration du CEPS.

Cet amendement reprend une proposition formulée par Catherine Lemorton dans le rapport sur la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments qu’elle a remis au mois d’avril 2008 en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale de l’Assemblée nationale.

Un tel article additionnel trouverait sa place dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale puisqu'il s’agit de modifier la gouvernance d'un organisme aux conséquences directes sur les finances sociales.

Quel est l’avis de la commission ?

La présence des parlementaires au sein du CEPS, qui est chargé de la négociation des prix des produits de santé, ne me semble adaptée ni aux missions de l’organisme ni à la fonction des élus.

En réalité, ce que vous demandez, comme nous tous d’ailleurs, c’est une plus grande transparence du fonctionnement du CEPS. À mon sens, les compétences actuelles du Parlement, notamment via la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS, permettent déjà d’atteindre cet objectif.

D’ailleurs, nous prévoyons une mission visant à rendre le système, depuis la mise sur le marché jusqu’à la fixation du prix et au contrôle du médicament, moins opaque.

La commission sollicite donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis serait défavorable.

Je n’ai pas reçu mandat pour le retirer !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Le texte de l’amendement ne mentionne pas le « conseil d’administration ». Pourtant, monsieur Desessard, vous avez parlé d’un conseil d’administration. Il n’y a pas de conseil d’administration du CEPS.

Le CEPS se réunit une à deux fois par semaine, pendant de longues heures ; il est placé auprès des ministres compétents. C’est un organisme très opérationnel de négociation et renégociation des prix, de suivi des médicaments. Cette structure dépend du pouvoir exécutif.

À côté de cela, il est évidemment légitime que le Parlement encadre et contrôle l’activité du CEPS. Le Parlement définit les règles de fixation des prix, vote sur les mesures de maîtrise des dépenses des produits de santé remboursables – c’est ce que nous faisons dans chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale – et reçoit chaque année un rapport d’activité du CEPS, dont il peut également auditionner le président.

Honnêtement, je ne comprends pas bien quelle serait la logique d’une telle mesure, dont l’adoption créerait un mélange des genres totalement inopportun.

Monsieur Desessard, l'amendement n° 286 est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 286.

L'amendement n° 60, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 14

Remplacer le mot :

Au

par les mots :

À la première phrase du

La parole est à M. le rapporteur général.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 60.

Je mets aux voix l'article 47, modifié.

L'amendement n° 61, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 1° de l’article L. 161-37 est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les mots : « du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu’ils rendent » sont remplacés par les mots : « de l’intérêt thérapeutique relatif des produits, actes ou prestations de santé » ;

b) À la dernière phrase, les mots : « l’amélioration du service médical rendu par le produit ou la technologie » sont remplacés par les mots : « l’intérêt thérapeutique relatif du produit ou de la technologie » ;

2° À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 161-39, les mots : « du service attendu d’un produit, d’un acte ou d’une prestation de santé ou du service qu’ils rendent » sont remplacés par les mots : « de l’intérêt thérapeutique relatif d’un produit, d’un acte ou d’une prestation de santé » ;

3° À la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 162-12-15 du code de la sécurité sociale, les mots : « le service médical rendu » sont remplacés par les mots : « l’intérêt thérapeutique relatif » ;

4° Le premier alinéa de l’article L. 162-16-4 est ainsi modifié :

a) À la deuxième phrase, les mots : « l’amélioration du service médical rendu apportée par le médicament » sont remplacés par les mots : « l’intérêt thérapeutique relatif du médicament » ;

b) À la dernière phrase, les mots : « l’amélioration du service médical rendu » sont remplacés par les mots : « l’intérêt thérapeutique relatif » ;

5° Au premier alinéa de l’article L. 162-17-6, les mots : « amélioration du service médical rendu » sont remplacés par les mots : « intérêt thérapeutique relatif » ;

6° Au premier alinéa de l’article L. 162-17-7, les mots : « le service médical rendu ou l’amélioration du service médical rendu par ce » sont remplacés par les mots : « l’intérêt thérapeutique relatif du » ;

7° Au dernier alinéa de l’article L. 165-2, les mots : « du service rendu, de l’amélioration éventuelle de celui-ci » sont remplacés par les mots : « de l’intérêt thérapeutique relatif » ;

8° Au cinquième alinéa de l’article L. 861-3, les mots : « du service médical rendu » sont remplacés par les mots : « de l’intérêt thérapeutique relatif ».

II. – Les conditions d’application du I, notamment les critères sur lesquels se fonde l’intérêt thérapeutique relatif, sont fixées par décret en Conseil d’État.

III. – Le présent article entre en vigueur le 1er janvier 2016.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement a pour objet, dans un contexte de retour de l’innovation en matière de médicament, d’adapter les modes d’évaluation de l’intérêt que représentent les nouvelles substances.

Dans ce cadre, la commission propose de prévoir la mise en œuvre au 1er janvier 2016 d’une réforme portée par la Haute Autorité de santé qui permettra une comparaison plus rigoureuse des médicaments, donc une meilleure évaluation de l’intérêt de leur remboursement et, de ce fait, de leur prix.

Une telle réforme est proposée depuis plusieurs années par la Haute Autorité de santé. Il est temps, nous semble-t-il, que les négociations avec les industriels s’engagent.

C’est pourquoi nous avons décidé d’avancer d’une année l’entrée en vigueur du dispositif.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je vais vous expliquer en détail pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

La question du mode d’évaluation des produits de santé est, bien entendu, importante. Nous touchons là à l’évidence aux limites du système actuel.

C’est ce qui explique le regain d’attention en faveur du nouveau mode d’évaluation dit « intérêt thérapeutique relatif », ou ITR, pour la décision d’admission au remboursement des produits de santé.

L’ITR est un outil qui a été développé par la Haute Autorité de santé pour remplacer deux évaluations – je fais référence au service médical rendu, ou SMR, et à l’amélioration du service médical rendu, ou ASMR – relatives aux médicaments.

D’aucuns disent parfois, et c’est ce que vous laissez entendre, monsieur le rapporteur général, qu’une telle solution serait « prête à l’emploi ».

Pourtant, il y a aujourd'hui un consensus, y compris au sein de la Haute Autorité de santé, pour considérer qu’un tel mécanisme n’est pas adapté.

D’abord, l’ITR ne s’applique pas à tous les produits de santé ; en particulier, il ne s’applique pas aux dispositifs médicaux. Or il ne paraît pas opportun de changer de mode d’évaluation seulement pour une partie des produits de santé, en utilisant un nouvel outil pour les médicaments tout en en gardant un autre pour les dispositifs médicaux.

En outre, l’ITR ne permet ni de fixer un taux de remboursement ni de prendre en compte l’évaluation médico-économique.

Ces problèmes expliquent que la phase de test menée par la Haute Autorité de santé ait été jugée non conclusive par cette dernière.

Toutefois, nous sommes convaincus de la nécessité de repenser nos critères d’admission au remboursement des produits de santé.

C’est pourquoi un rapport complémentaire a été commandé à l’Inspection générale des affaires sociales. Sa remise est prévue pour la fin de l’année. À cette date, je demanderai à toutes les institutions publiques compétentes sur le médicament – je pense à la Haute Autorité de santé, à l’ANSM, au CEPS, dont nous venons de parler, ainsi qu’à l’assurance maladie – de faire des propositions concrètes pour rénover les critères d’évaluation des produits de santé.

Une concertation approfondie doit par ailleurs avoir lieu avec l’ensemble des acteurs. Elle sera menée avec les représentants de l’industrie pharmaceutique, qui est concernée au premier chef par cette évolution. Nous devrons à nouveau mettre en place une phase de test, car nous ne pouvons pas nous permettre de ne pas avoir d’évaluation assurée à cet égard.

Les premières modifications qui pourraient en découler seront alors intégrées dans le futur projet de loi sur la santé, le cas échéant à l’Assemblée nationale ou au Sénat, selon le parcours législatif du texte.

Sur un sujet aussi important, qui entraînera des changements profonds, nous devons être certains des mesures que nous adoptons.

Or, aujourd'hui, compte tenu des évaluations qui ont été menées, il ne nous semble pas possible de considérer, indépendamment de toute considération quant à la date, que l’index thérapeutique relatif pourrait être mis en œuvre. Je ne parle pas seulement de son entrée en vigueur anticipée en 2015. Nous avons abouti à la conclusion que, même en 2016, il ne faudrait pas s’engager sur cette voie.

Je vous prie donc de bien vouloir retirer votre amendement sous le bénéfice de ces explications, monsieur le rapporteur général.

J’indique également aux auteurs d’amendements allant dans le même sens que la réflexion n’est pas écartée ; elle est même accélérée et approfondie.

Je déplore d’ailleurs la situation ; nous placions beaucoup d’espoir dans l’ITR. Malheureusement, les tests menés ne nous permettent pas de franchir l’obstacle auquel nous nous heurtons.

La parole est à M. le rapporteur général.

Je voudrais bien être agréable à Mme la ministre, dont j’entends parfaitement les arguments.

Simplement, le président de la Haute Autorité de santé nous a donné un avis exactement contraire lorsque nous l’avons auditionné. Il nous a indiqué que notre amendement était excellent, que notre proposition rejoignait les objectifs de la HAS et qu’il souhaitait pouvoir mettre en œuvre rapidement l’intérêt thérapeutique relatif, c'est-à-dire introduire la notion de comparaison pour évaluer l’intérêt du médicament.

De mon point de vue, les questions que nous nous posons sur le médicament trouvent déjà là une première application. Compte tenu de ce qui nous a été dit par les représentants de la Haute Autorité de santé, il ne me semble pas qu’il faille différer l’entrée en vigueur du dispositif.

Je note en tout cas une contradiction. Je ne remets nullement en cause la parole de Mme la ministre, mais nous n’avons manifestement pas entendu la même chose de la part de la Haute Autorité de santé.

Par conséquent, je maintiens mon amendement, au nom de la commission.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

J’avais présenté le même amendement voilà un an sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014. Certes, il n’avait pas pu être débattu faute d’examen de la partie « dépenses » par le Sénat…

Les arguments qui viennent d’être présentés par Mme la ministre me paraissent très solides et convaincants. Je me situerai donc en retrait par rapport à cet amendement dans la discussion d’aujourd'hui.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Nous voulons évidemment tous aller le plus vite possible et réformer la manière dont le médicament est mis sur le marché.

J’ai procédé à un examen attentif. Aujourd'hui, on est dans le flou. La Haute Autorité de santé souhaiterait peut-être que nous légiférions. Pour ma part, n’ayant pas encore tout bien compris au système, je m’abstiendrai.

Je mets aux voix l'amendement n° 61.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 47.

L'amendement n° 292, présenté par Mme Archimbaud, MM. Desessard, Gattolin, Placé et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase du premier alinéa de l’article L. 161-39 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « ; cette évaluation repose sur un critère d’intérêt de santé publique répondant aux principes suivants : impact sur l’état de santé de la population, réponse apportée à un besoin de santé publique et impact économique sur le système de santé ».

La parole est à M. Jean Desessard.

Déjà, en 2008, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale soulignait que le système d’admission au remboursement des médicaments, fondé sur l’appréciation du service médical rendu, était peu sélectif. La quasi-totalité des médicaments qui obtiennent une AMM sont en effet admis au remboursement. Cette situation est due au fait que le SMR est principalement apprécié en fonction de l’efficacité et des effets indésirables du médicament, c’est-à-dire de son intérêt clinique.

Le critère d’admission au remboursement fondé sur l’intérêt de santé publique, c’est-à-dire l’intérêt pour la collectivité – impact du médicament sur l’état de santé de la population, réponse apportée à un besoin de santé publique et impact du médicament sur le système de santé –, pourtant prévu pour l’appréciation du SMR, est peu utilisé en pratique. La prise en compte effective du critère d’intérêt de santé publique permettrait de donner une dimension collective à l’appréciation du SMR et à l’admission au remboursement et irait dans le sens d’une meilleure analyse médico-économique : lorsque l’intérêt qu’il présente pour la santé publique n’est pas suffisant, une prise en charge par la collectivité est injustifiée.

Tel est l’objet de l’amendement déposé par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste. Toutefois, après avoir entendu et apprécié l’intervention de Mme la ministre, j’ai compris qu’il fallait se donner le temps de la réflexion, attendre la fin des tests. Dans ces conditions, je le retire.

L'amendement n° 292 est retiré.

L'amendement n° 62, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, les mots : «, dans des conditions définies par décret en Conseil d'État » sont supprimés.

La parole est à M. le rapporteur général.

Dans un contexte de mise sur le marché de médicaments qui prétendent justifier des prix élevés par l’importance de l’innovation qu’ils apportent, il apparaît que la prise en charge par la sécurité sociale du traitement ne peut être justifiée que si l’industriel apporte le plus haut niveau de preuve scientifique, c’est-à-dire des études comparatives, lorsque le comparateur existe.

Cette mesure est prévue par la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, mais soumise à un décret en Conseil d’État qui n’est pas paru à ce jour. À l’heure actuelle, les services du ministère considèrent qu’ils ne peuvent définir par décret les cas où une stratégie thérapeutique existe pour permettre la comparaison. Il me semble que cette question doit être réglée entre la Haute Autorité de santé et les industriels.

Trois ans après le vote de la loi, continuer à nous contenter d’essais sans comparateur nous place en situation de faiblesse pour évaluer correctement l’innovation en matière de médicaments. Je note qu’au Royaume-Uni l’équivalent de la HAS a déjà adopté cette manière de procéder aux évaluations.

La commission propose donc de rendre cette mesure d’application directe.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

À ce jour, le décret qui permet l’application de la loi n’a effectivement pas été publié. Nous n’avons pas d’essais comparatifs ; nous ne savons pas faire. Le Sénat aura beau adopter cette mesure d’application directe, les choses n’avanceront pas plus vite. Je le répète, nous ne savons pas faire. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Je voudrais revenir sur l’amendement n° 61 qui a été précédemment adopté – nous verrons ce qu’il en adviendra au fil de la procédure parlementaire. Le président de la HAS, autorité assurément indépendante, juge utile de promouvoir des amendements auprès de la représentation nationale, indépendamment des discussions qui ont lieu avec les autres agences et le Gouvernement sur la faisabilité du dispositif. Je souhaite qu’il manifeste autant de célérité sur d’autres sujets, comme l’évaluation des médicaments ou l’élaboration des protocoles. Je ne doute pas que la Haute Autorité de santé saura faire preuve de la même diligence sur ces sujets importants pour les Français.

M. Jean Desessard. On va lui couper sa retraite chapeau à lui !

Je mets aux voix l'amendement n° 62.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 47.

L'amendement n° 63, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 5123-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l’établissement de la liste mentionnée à l’article L. 5123-2, il est également tenu compte, lorsqu’il existe, de l’avis rendu par la commission mentionnée au quatorzième alinéa de l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale ».

II. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 162-17 est ainsi modifié :

a) À la première phrase du premier alinéa, après les mots : « sur une liste établie », sont insérés les mots : « après avis de la commission mentionnée au premier alinéa de l’article L. 5123-3 du code de la santé publique ainsi que, le cas échéant, de la commission mentionnée au quatorzième alinéa de l’article L. 161-37 du présent code, » ;

b) Au troisième alinéa, le mot : « à » est remplacé par les mots : « au premier alinéa de » ;

2° L’article L. 165-1 est ainsi modifié :

a) Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l’établissement de cette liste, il est également tenu compte, lorsqu’il existe, de l’avis rendu par la commission mentionnée au quatorzième alinéa de l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale. » ;

b) Au deuxième alinéa, après les mots : « de la commission », sont insérés les mots : « mentionnée au premier alinéa ».

La parole est à M. le rapporteur général.

L’admission d’un produit de santé au remboursement nécessite que soit évalué l’apport thérapeutique du produit, mais également son efficience au regard des alternatives médicalement pertinentes.

Cet amendement prévoit donc que la Commission évaluation économique et de santé publique, qui, selon le décret du 2 octobre 2012, évalue les produits revendiquant un progrès médical et susceptibles d’avoir un impact significatif sur les dépenses d’assurance maladie, émette un avis sur le remboursement des médicaments. En effet, l'analyse de leur efficience, au regard des stratégies en concurrence, est de nature à éclairer la décision publique en matière d’accès au remboursement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je ne sais que vous dire… Vous avez adopté un amendement visant à mettre en place l’ITR. Dès lors, faut-il faire comme si ce n’était pas le cas et continuer à examiner des amendements visant à mettre en place des dispositifs qui n’ont de sens que par rapport à l’ancien système ou faut-il – ce qui serait logique – retirer les amendements qui ne correspondent plus au système que vous avez appelé de vos vœux dès le 1er janvier 2015 ?

Je le répète, l'amendement n° 61 ayant été adopté, il y a maintenant une incompatibilité, sinon juridique, du moins formelle entre cet amendement et les suivants.

Je ne trouve pas le dispositif adapté, mais vous avez défendu un système totalement différent. L’avis est donc défavorable.

La parole est à M. le rapporteur général.

Il s’agit d’un problème de date. L’évaluation économique et en matière de santé publique existera toujours en 2015. Évidemment, lorsque l’ITR sera en place, en 2016, cette mesure pourra être supprimée.

Je mets aux voix l'amendement n° 63.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 47.

L'amendement n° 250, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le septième alinéa de l’article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le montant des remises effectuées par les entreprises qui exploitent une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques remboursables conformément à l’article L. 162-18 sont rendues publiques. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Afin de contribuer à la transparence des dépenses de médicaments supportées par les assurés comme par l’assurance maladie, notre amendement prévoit de rendre publiques non pas les conventions qui lient le Comité économique des produits de santé à l’industrie, mais le montant des remboursements versés par l’industrie en raison de ces conventions.

Actuellement, les entreprises pharmaceutiques et les pouvoirs publics s’engagent sur le prix des médicaments et l’évolution de ce prix en fonction du volume de vente, ainsi que sur les remises versées par les laboratoires à l’assurance maladie en cas de dépassement des volumes prévisionnels de ventes. Ils tiennent compte également des orientations données par les ministres compétents afin d’assurer le respect de l’ONDAM, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. Les dépenses prises en charge par l’assurance maladie de médicaments délivrés dans les pharmacies et de ceux qui sont administrés à l’hôpital s’établissaient à 22, 6 milliards d’euros en 2013.

En échange de garanties sur les prix, les pharmaciens s’engagent à adopter des comportements tendant à limiter les dépenses pharmaceutiques. Les laboratoires sont censés s’engager, quant à eux, à garantir le bon usage des médicaments dans le cadre de leur autorisation de mise sur le marché, à renforcer l’évaluation médico-économique des médicaments innovants, à suivre et à évaluer les nouveaux médicaments en pratique médicale, à conditionner le prix de certains médicaments aux résultats obtenus en situation réelle et à investir dans la recherche sur des méthodes médicales et des médicaments moins coûteux et plus efficaces.

Il nous semble important de clarifier les missions du Comité économique des produits de santé, qui mêlent à la fois des logiques industrielles et sanitaires, ce qui fait peser un risque important quant à l’indépendance de l’établissement vis-à-vis des laboratoires pharmaceutiques.

Vous l’aurez compris, par cet amendement, nous souhaitons rendre publics les montants versés par les industries pharmaceutiques.

Quel est l’avis de la commission ?

Les données relatives au montant brut des remises figurent déjà chaque année dans le rapport d’activité du CEPS.

Le rapport indique que, pour l’année 2013, le montant des remises s’élevait à 546 millions d’euros et que 60 % de ce montant était payé par les cinq principaux laboratoires contributeurs.

En conséquence, la commission souhaite le retrait de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Vous avez parfaitement raison, madame la sénatrice, de considérer que le montant des remises versées au titre des clauses conventionnelles doit être connu, mais cette information est rendue publique chaque année dans le rapport d’activité du CEPS. Ainsi, au titre de 2013, ces remises s’élevaient à 418 millions d’euros – le chiffre est différent de celui cité par M. le rapporteur général, parce qu’il s’agit des remises effectivement versées à l’assurance maladie –, ce qui représentait environ 1, 7 % du total des dépenses de médicaments remboursées.

Toutes les données étant publiques, votre préoccupation, que je comprends, me semble satisfaite. Dès lors, je vous invite également à retirer votre amendement.

Madame Cohen, l’amendement n° 250 est-il maintenu ?

Puisque notre volonté de clarification et de transparence est satisfaite, nous retirons l’amendement.

L’amendement n° 250 est retiré.

L'amendement n° 252, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 162-18 est abrogé ;

2° L’article L. 162-17-4 est ainsi modifié :

a) Après le 1°, il est inséré un 1° bis ainsi rédigé :

« 1° bis La baisse de prix applicable en cas de dépassement par l’entreprise des volumes de vente précités ; »

b) Au 2°, la référence : « L. 162-18 » est supprimée ;

3° À l’article L. 162-37, les mots : « aux articles L. 162-18 et » sont remplacés par les mots : « à l’article » ;

4° Le premier alinéa de l’article L. 165-4 est supprimé.

La parole est à Mme Annie David.

Avec cet amendement, nous restons dans le domaine du médicament, qui, comme nous l’avons vu hier en examinant la partie relative aux recettes, est complexe.

Conformément à une recommandation qui figurait dans le rapport de la mission commune d’information sur le médicament présidée par notre ancien collègue François Autain, nous proposons un mécanisme de baisse de prix afin de réguler le marché du médicament. Pour sa part, le Gouvernement, en instaurant le taux L, souhaite poursuivre la démarche incitative de négociation avec le CEPS, ce qui permet aux industriels ayant conclu une convention d’être exonérés du paiement de la contribution.

Quel est l’avis de la commission ?

Des clauses de remises dites « prix volumes » prévues par la loi et l’accord-cadre de 2012 figurent déjà dans les conventions liant le CEPS aux industriels. Lorsque le volume des ventes d’un médicament dépasse le volume prévu en fonction de la population cible, les laboratoires consentent des rabais dont le montant augmente avec le niveau de dépassement.

Par ailleurs, l’article 10 donne la faculté au CEPS, pour l’ensemble des médicaments remboursables, de déterminer un montant de dépenses au-delà duquel il peut décider d’une baisse de prix.

Il me semble donc que l’objectif visé au travers de cet amendement est satisfait dans les textes comme en pratique. Pour cette raison, la commission a émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je comprends votre raisonnement, madame la sénatrice : « il faut que tout soit clair. Quid d’un système où l’on a un prix, puis des remises ? »

Les remises sont un instrument de régulation supplémentaire au bénéfice de l’assurance maladie. C’est la raison pour laquelle nous rendons public leur montant. Mais les laboratoires pharmaceutiques sont attachés au prix facial du médicament. C’est utile pour eux, notamment lors de leurs négociations à l’étranger, dans lesquelles il ne m’appartient pas d’interférer. Au demeurant, d’autres pays ont souvent la même logique que nous.

Ce prix facial est un prix de référence. Il peut y avoir ensuite des conditions qui permettent d’enclencher une nouvelle baisse de prix, distincte, qui est rendue publique et permet à l’assurance maladie de réaliser des économies.

Je vous rappelle le chiffre que j’ai déjà cité : les remises représentent moins de 1, 7 % du total des dépenses des médicaments remboursées. Je ne dis pas que c’est négligeable, mais au regard de la masse d’ensemble on ne peut pas considérer que cela puisse biaiser le mécanisme de régulation globale.

Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Madame David, l'amendement n° 252 est-il maintenu ?

Mme Annie David. Ce mécanisme est si complexe que je vais me fier aux explications qui viennent de m’être données.

Elles sont d’ailleurs très intéressantes, n’est-ce pas, monsieur Dériot ?

Mme Isabelle Debré. Mme David se fâche !

Mme Annie David. Mes chers collègues, il serait préférable que vous écoutiez mon intervention si nous voulons que notre débat puisse continuer sereinement !

On vous écoute depuis trois jours ! C'est L’Humanité Dimanche en permanence !

Et vous, Le Figaro !

Laissez Mme David s’exprimer, sinon je serai obligé de suspendre la séance !

Monsieur Gilles, c'est bien vous qui disiez qu’il était plus agréable de s’exprimer quand il n’y avait pas de brouhaha ambiant ?

Parfaitement, madame David !

Mes chers collègues, quand vous intervenez, je vous écoute. Aussi vous demanderai-je d’avoir le même respect à mon égard.

Monsieur Delattre, votre remarque sur L’Humanité Dimanche me fait plaisir. C'est un journal que j’aime bien, et je vous remercie d’en faire la publicité, ici, au Sénat.

M. Roger Karoutchi. Il la fait régulièrement !

Seule Mme David a la parole !

Je le répète, je fais confiance à Mme la ministre et à M. le rapporteur général, mais il faut réguler le marché du médicament. Dans ce domaine, il y a des efforts à faire.

Madame la ministre, nous sommes à vos côtés quand il s’agit de développer les génériques, mais il nous semble que le mécanisme de remise conventionnelle accompagne, plus qu’elle ne la contrarie, la tendance à la hausse des dépenses. Le développement des génériques et le bon usage des médicaments s’opposent à la politique de soutien à l’industrie pharmaceutique.

Néanmoins, au vu de vos explications et de la sage écoute dont ont fait preuve nos collègues, j’accepte de retirer mon amendement.

L'amendement n° 252 est retiré.

L'amendement n° 253, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 165-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 165-3-... ainsi rédigé :

« Art L. 165-3-… – Le Comité économique des produits de santé révise la convention mentionnée à l’article L. 162-17-4 pour l’ensemble des produits d’une même classe thérapeutique, visés à l’article L. 5121-1 du code de la santé publique dès lors que l’un d’entre eux se voit appliquer la procédure visée à l’article L. 5121-10-1 du même code. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Nous souhaitons prolonger la réflexion sur le développement des génériques.

Dans l’intérêt des comptes sociaux, il ne serait pas illégitime que le Comité économique des produits de santé, qui détermine le prix des médicaments, puisse procéder à la révision des conventions fixant les tarifs des produits pharmaceutiques d’une même famille de médicaments, dès lors que l’un d’entre eux est reconnu générique et fait l’objet d’une baisse de prix.

Ce mécanisme nous paraît simple. Il constituerait un levier supplémentaire pour favoriser le développement des médicaments génériques et obtenir, dans le même temps, une baisse des prix de ces médicaments.

La mesure prévue dans cet amendement offrirait un point d’appui supplémentaire ; elle s’inscrit dans la démarche du Gouvernement visant à favoriser l’accès aux génériques et leur développement. Elle constituerait donc un « plus ».

Quel est l’avis de la commission ?

Il est déjà prévu que la « génériquation » d’un médicament entraîne des baisses de prix. Le prix des médicaments princeps doit baisser de 20 % dès la commercialisation d’un des génériques correspondants. Le prix des nouveaux génériques est fixé avec une décote de 60 % par rapport au prix du princeps.

Votre demande me semble donc satisfaite, ma chère collègue. Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, vous avez raison de dire que votre proposition fait partie d’une orientation qui s’inscrit dans le cadre de la politique gouvernementale. C'est ce que nous appelons « la révision de cohérence ». Cela fait partie des orientations du CEPS que le Gouvernement a souhaité renforcer.

Lorsqu’un médicament est « génériqué », tous les produits de la classe doivent faire l’objet d’une baisse de prix. J’ai d’ailleurs rappelé au CEPS ma volonté que ce mécanisme entre en vigueur de manière systématique.

Madame Cohen, l'amendement n° 253 est-il maintenu ?

Non, je le retire, car les réponses qui nous ont été apportées vont tout à fait dans le sens que nous souhaitions.

L'amendement n° 253 est retiré.

L'amendement n° 251, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l’article L. 5121-9 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Elle est également refusée lorsque le médicament n’a pas fait la démonstration d’un progrès thérapeutique par rapport aux médicaments de comparaison déjà autorisés et commercialisés lorsqu’ils existent. »

La parole est à M. Dominique Watrin.

Cet amendement tend à refuser l’autorisation de mise sur le marché aux médicaments n’apportant aucun progrès par rapport aux médicaments existants.

Vous allez le retirer aussi ?

C'est une position de principe qui vaut d’être réaffirmée dans l’attente d’une réforme de l’évaluation des produits de santé, dont nous ne connaissons pas les termes à ce jour.

Les entreprises pharmaceutiques réalisent des bénéfices de plusieurs milliards d’euros chaque année. Ces résultats sont réalisés en bonne partie au détriment de la sécurité sociale, en obtenant la mise sur le marché de nouveaux médicaments qui sont en réalité l’exacte copie de molécules existantes, avec les mêmes caractéristiques, mais dont l’emballage a été modifié. Par exemple, si un comprimé contre la douleur est fabriqué sous forme de gélule sans aucune autre modification, l’entreprise pharmaceutique pourra obtenir l’autorisation de commercialisation et attendra patiemment avant de « génériquer » ce nouveau produit.

Nous considérons qu’il s’agit là d’un abus de la réglementation actuelle.

Quel est l’avis de la commission ?

L’autorisation de mise sur le marché résulte d’une évaluation du rapport bénéfices-risques. La refuser en se fondant sur d’autres critères placerait la France en infraction au regard du droit de la concurrence. C'est au niveau de la demande de remboursement que l’examen comparatif entre médicaments doit avoir lieu.

La commission a donc émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’autorisation de mise sur le marché et l’évaluation du service médical rendu répondent à deux logiques différentes.

L’autorisation de mise sur le marché d’un médicament dépend, pour une large part, de procédures européennes. Nous ne pouvons donc pas, à nous seuls, lui retirer cette autorisation. Vient ensuite l’évaluation du médicament, de sa classe thérapeutique et éventuellement de son taux de remboursement. Ces deux étapes sont parfois difficiles à articuler.

Si l’on ne peut pas répondre à un service médical rendu insuffisant par un retrait d’autorisation de mise sur le marché, on peut en revanche prévoir un déremboursement ou un moindre remboursement.

Voilà pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 251.

L'amendement n° 150 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Bertrand, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au troisième alinéa de l'article L. 5125-23 du code de la santé publique, les mots : « sous forme exclusivement manuscrite » sont supprimés.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Cet amendement vise à supprimer l’obligation de porter une mention exclusivement manuscrite sur l’ordonnance. Avec l’informatisation des cabinets médicaux, les prescriptions dématérialisées des praticiens vont se développer. Cette exigence risque de poser un véritable problème.

Quel est l’avis de la commission ?

Monsieur Barbier, vous avez raison de penser que nous pourrons être confrontés à l’avenir à ce genre d’inconvénients. Pour l’heure, cette obligation, qui semble aujourd’hui faire l’objet de détournements, résulte de la volonté d’empêcher une opposition systématique aux génériques. Peut-être faudra-t-il évoluer sur cette question, mais, en attendant, n’envoyons pas de mauvais signaux sur la politique de substitution des génériques.

La commission vous demande donc de retirer votre amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Si l’on mettait fin au caractère manuscrit de cette mention, celle-ci risquerait d’apparaître de façon automatique sur l’ordonnance, ce qui irait à l’encontre de notre volonté de développer le recours aux médicaments génériques. L’avis est donc défavorable.

Monsieur Barbier, l'amendement n° 150 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 150 rectifié est retiré.

Chapitre VI

Amélioration de l’efficience de la dépense des établissements de santé

L'amendement n° 174, présenté par Mmes Deroche et Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mme Deseyne, MM. Dusserre, Forissier et Gilles, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et MM. D. Robert et Savary, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elle distingue, par activité de soins, d’une part, l’évolution des charges au titre des soins dispensés l’année précédente et, d’autre part, les prévisions de l’évolution de l’activité des établissements pour l’année en cours.

La parole est à M. René-Paul Savary.

Cet amendement a trait aux activités de soins de suite, de réadaptation et de psychiatrie assurées par les organismes privés. Il tend à distinguer, par activité de soins, d’une part, l’évolution des charges au titre des soins dispensés l’année précédente et, d’autre part, les prévisions de l’évolution de l’activité des établissements pour l’année en cours dans le cadre de la mise en réserve prudentielle.

Quel est l’avis de la commission ?

Il est ici question de la prise en compte de l’évolution de l’offre autorisée dans le calcul de la mise en réserve de l’objectif quantifié pour les soins de suite, de réadaptation et de psychiatrie.

Cet amendement nous paraît difficilement compatible avec l’objectif de l’article 48. Néanmoins, le problème que rencontreront les cliniques est réel. La commission souhaite donc connaître l’avis du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est d’ores et déjà prévu par voie réglementaire que la détermination annuelle de l’objectif des dépenses concernant les activités de soins de suite, de réadaptation et de psychiatrie en secteur privé tienne compte à la fois de l’évolution des charges des établissements de santé et des prévisions d’évolution de l’activité.

Je vous confirme que l’objectif quantifié national, l’OQN, est construit chaque année pour tenir compte de la dynamique d’activité du secteur, en particulier lorsque celle-ci résulte de nouvelles autorisations accordées par les ARS.

De la même manière, la mise en réserve prudentielle créée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale sur l’OQN, et qui correspond à une fraction de cet objectif de dépenses, prend en compte, par construction, la dynamique prévisionnelle d’activité du secteur.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 174.

Je mets aux voix l'article 48, modifié.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 12, présenté par M. Delattre, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Après l'article 49

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Hormis les cas de congé de longue maladie, de congé de longue durée ou si la maladie provient de l’une des causes exceptionnelles prévues à l’article L. 27 du code des pensions civiles et militaires de retraite ou d’un accident survenu dans l’exercice ou à l’occasion de l’exercice de leurs fonctions, les agents publics de la fonction publique hospitalière en congé de maladie, ainsi que les salariés des établissements visés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière dont l’indemnisation du congé de maladie n’est pas assurée par un régime obligatoire de sécurité sociale, ne perçoivent pas leur rémunération au titre des trois premiers jours de ce congé.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Cet amendement devrait normalement satisfaire le Gouvernement, ainsi que l’ensemble de nos collègues. En effet, il vise à aider le Gouvernement à tenir son objectif : que la progression de l’ONDAM ne dépasse pas 2 % pour les trois prochaines années.

L’amendement que nous vous présentons vise essentiellement à rétablir, pour les agents de la fonction publique hospitalière, la journée de carence, introduite en 2012 et subrepticement abrogée en 2014. Pourtant, cette mesure avait donné certains résultats. D’abord, l’instauration d’une – et une seule – journée de carence pour l’ensemble du secteur hospitalier avait permis de réaliser 63, 5 millions d’euros d’économies, comme l’a reconnu la Fédération hospitalière de France, la FHF. Ensuite, les CHU ont admis que l’absentéisme en leur sein avait baissé de 7 %.

Pourquoi la mesure que nous proposons est-elle utile ? Parce que, dans son intéressant rapport, la Cour des comptes note que l’ONDAM, qui avait été maîtrisé ces dernières années, a augmenté, en 2013, de 2, 8 %, soit 0, 4 point de plus que ce qui était prévu.

Mes chers collègues, comme j’ai osé vous le rappeler dans mon rapport pour avis de la commission des finances, laquelle a adopté largement cet amendement, au-delà des clivages habituels, les dépenses de personnel représentent 70 % des dépenses de l’hôpital et 53 % des dépenses de l’ONDAM. Si l’on veut vraiment tenir cet objectif, un certain nombre de mesures doivent donc être prises. Pour notre part, nous pensons qu’instituer un délai de carence de trois jours nous permettrait d’envisager une économie de l’ordre de 150 millions d’euros, l’économie étant dégressive avec les jours.

Si l’on veut vraiment atteindre l’objectif du Gouvernement, celle d’une progression de 2 % de l’ONDAM pour les années 2015, 2016 et 2017, il nous paraît utile et indispensable de s’atteler sérieusement à un certain nombre de réformes. Ce n’est pas forcément agréable, mais nous pensons qu’on doit pouvoir demander cet effort à tout un chacun, eu égard aux effets incontestables qu’a déjà montrés la mise en place d’une seule journée de carence.

L’institution d’un délai de carence de trois jours pour les agents hospitaliers constitue aussi une mesure d’équité à l’égard des personnels travaillant dans les cliniques privées, lesquels se voient d'ores et déjà appliquer ce délai s’ils ne bénéficient pas d’une complémentaire santé.

Nous pensons que c’est un levier important. C’est aussi un signe, un marqueur.

Nous pensons également que les résultats financiers seront au rendez-vous. Il ne s’agit pas de suppositions : cela a été expérimenté !

En outre, je pense que tous les sénateurs sont attachés à faire en sorte que, dans notre pays, salariés du privé et salariés du public bénéficient, sur un sujet comme celui-ci, d’un traitement égal.

C’est, me semble-t-il, pour l’ensemble de ces raisons que la commission des finances a adopté cet amendement, je le répète, au-delà des clivages habituels. Voilà pourquoi je vous demande, mes chers collègues, de bien vouloir l’adopter à votre tour.

L'amendement n° 64, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 49

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Hormis les cas de congé de longue maladie, de congé de longue durée ou si la maladie provient de l’une des causes exceptionnelles prévues à l’article L. 27 du code des pensions civiles et militaires de retraite ou d’un accident survenu dans l’exercice ou à l’occasion de l’exercice de leurs fonctions, les agents de la fonction publique hospitalière en congé de maladie ainsi que les salariés des établissements visés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière dont l’indemnisation du congé de maladie n’est pas assurée par un régime obligatoire de sécurité sociale ne perçoivent pas leur rémunération au titre du premier jour de ce congé.

La parole est à M. le rapporteur général.

La commission propose d’instaurer une journée de carence pour les seuls agents hospitaliers.

L'amendement n° 116, présenté par Mmes Doineau et Gatel, MM. Cadic, Gabouty, Zocchetto, Capo-Canellas, Delahaye et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Après l'article 49

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Hormis les cas de congé de longue maladie, de congé de longue durée ou si la maladie provient de l’une des causes exceptionnelles prévues à l’article L. 27 du code des pensions civiles et militaires de retraite ou d’un accident survenu dans l’exercice ou à l’occasion de l’exercice de leurs fonctions, les agents publics civils et militaires en congé de maladie, ainsi que les salariés dont l’indemnisation du congé de maladie n’est pas assurée par un régime obligatoire de sécurité sociale, ne perçoivent pas leur rémunération au titre du premier jour de ce congé.

La parole est à M. Gérard Roche.

Cet amendement a exactement le même objet que ceux qui viennent d’être présentés.

Je tiens toutefois à apporter une précision.

Il est ennuyeux d’instaurer une journée de carence qui ne concerne que le personnel hospitalier, au motif que nous sommes en train d’examiner le PLFSS. Selon nous, c’est évidemment toute la fonction publique qui doit être concernée.

Une mesure qui ne concernerait que les agents hospitaliers pourrait être vécue comme une brimade, alors que ces personnels sont d'ores et déjà exsangues et complètement pressurés, au prétexte que l’hôpital coûterait trop cher.

Tout à fait d’accord !

C’est sur la médecine de ville que l’on devrait faire des économies.

J’y insiste, il s’agit là d’une mesure d’équité, et non d’une brimade vis-à-vis du personnel des centres hospitaliers.

Très bien !

Quel est l’avis de la commission sur les amendements n° 12 et 116 ?

Monsieur Delattre, j’entends bien les arguments que vous avez développés dans le rapport pour avis de la commission des finances.

Au travers de l’amendement n° 12, vous proposez d’instituer un délai de carence de trois jours pour les agents hospitaliers. Néanmoins, cette mesure, dont vous avez parfaitement décrit les conséquences, se heurte à la position adoptée par la commission, limitée à un seul jour de carence. Je ne peux donc qu’émettre, au nom de la commission, un avis défavorable.

Quant à l’amendement n° 116, il concerne tous les fonctionnaires. Par conséquent, il relève du projet de loi de finances, et non du PLFSS. J’en sollicite donc le retrait.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

On peut répondre de deux façons à ces propositions : avec des considérations techniques ou avec des observations de principe.

Monsieur le rapporteur pour avis, vous déclarez que le rétablissement du jour de carence constituerait un gain important pour l’ONDAM. En réalité, c’est plus compliqué que cela. En effet, après l’instauration du jour de carence, on a observé que, si les arrêts de courte durée avaient diminué, les arrêts de longue durée avaient, eux, augmenté, pour aboutir, au final, à un certain équilibre.

Vous faites appel à l’équité entre le privé et le public. En cela, votre vision du privé n’est pas tout à fait juste. Grâce aux accords de mensualisation qui ont été conclus dans les entreprises privées, de nombreux salariés n’ont pas à supporter de jour de carence.

Absolument !

Non !

Dans ces conditions, c’est pour les fonctionnaires que le rétablissement du jour de carence serait inéquitable.

Cette question fait désormais partie des marqueurs qui permettent à chacun, de manière récurrente, de montrer quel est son camp.

Ce n’est pas une question de camp !

Elle révèle un regard sur les fonctionnaires qui n’est pas celui que nous portons.

Très bien !

On ne peut pas soupçonner que les fonctionnaires absents le sont pour des raisons de confort ou de convenance personnelle et ne sont pas réellement malades.

Voilà pourquoi le Gouvernement est défavorable aux trois amendements.

Très bien !

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Il ne s’agit pas du tout d’une mesure à l’encontre des fonctionnaires hospitaliers : le rapporteur général de la commission des finances proposera de l’instaurer pour toutes les fonctions publiques. Je le répète, la commission des finances a largement adopté cet amendement, bien au-delà des clivages habituels.

Madame la secrétaire d’État, vous nous faites votre numéro habituel : vous seriez avec les fonctionnaires, quand nous serions contre eux… Permettez-moi de vous dire que ce débat est largement dépassé. D'ailleurs, les fonctionnaires le savent très bien. Nous essayons tout simplement de prendre nos responsabilités dans ce débat.

Nous savons très bien que les 35 heures ont été très compliquées à mettre en œuvre dans les hôpitaux. Tous ceux et toutes celles d’entre nous qui siègent dans les conseils d’administration savent que l’on y discute encore beaucoup de ce problème. L’adoption de notre amendement conduirait peut-être à en atténuer les effets, que nous connaissons tous… En tout état de cause, cette mesure va dans le sens de l’intérêt général.

La parole est à M. Roger Karoutchi, pour explication de vote sur l’amendement n° 12.

Comme vient de le dire excellemment mon collègue Delattre, le rapporteur général du budget présentera un amendement dans le cadre du projet de loi de finances tendant à instaurer un délai de carence de trois jours applicable à l’ensemble de la fonction publique, et pas uniquement aux agents du secteur hospitalier.

Madame la secrétaire d’État, moi qui viens de la fonction publique, je n’ai pas le sentiment de l’attaquer en soutenant l’institution d’un délai de carence de trois jours ! Allons-nous, au prétexte que nous venons – ou pas ! – de la fonction publique, sanctifier la fonction publique, la protéger d’une manière qui n’a plus rien à voir avec l’équilibre national, au risque de ne plus pouvoir rien faire ?

Vous déclarez qu’une partie des salariés du privé sont de toute façon protégés par des accords ou des complémentaires santé. Mais, pour l’essentiel, ces salariés travaillent dans de grands groupes ! En réalité, deux tiers des salariés du privé ne bénéficient pas d’une telle protection. Qu’est-ce qui, aujourd'hui, justifie qu’il y ait une telle différence de traitement, dans notre pays, entre celui qui travaille dans une PME ou dans une toute petite entreprise et le fonctionnaire ?

Au moment où tout le monde appelle à trouver des convergences et des solutions, tâchons d’avoir une réflexion collective, notamment sur les 35 heures.

Sincèrement, je ne crois pas qu’il soit antisocial d’envisager un délai de carence de trois jours applicable aux fonctionnaires comme à l’ensemble des salariés du privé. Les fonctionnaires aussi peuvent se couvrir contre ce genre de risques !

Traitons la fonction publique et les salariés des petites entreprises privées de manière égalitaire. Tout le monde a des problèmes. N’opérons pas de distinction, ne créons pas de privilèges et ne reconnaissons rien d’autre que le service public. Or service public ne rime pas avec délai de carence !

La parole est à M. le président de la commission.

Je veux m’inscrire en faux contre ce qu’a dit Mme la secrétaire d’État. Selon la FHF, le jour de carence a permis aux hôpitaux d’économiser pas loin de 65 millions d’euros, …

La Cour des comptes le dit aussi !

… même s’il est vrai qu’il y a eu moins d’arrêts de courte durée et un peu plus d’arrêts de longue durée.

La Cour des comptes a elle-même constaté, sur la base, certes, d’un nombre d’établissements un peu plus restreint, que le jour de carence était bénéfique pour les finances des hôpitaux.

Exactement !

La commission des affaires sociales propose un jour de carence pour les personnels hospitaliers. Pour sa part, le rapporteur pour avis de la commission des finances, avec l’accord de son groupe politique, propose un délai de carence de trois jours. Si on le consacre dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, et j’ai bien entendu ce qu’ont dit à ce sujet MM. Delattre et Karoutchi, je demande que l’on amende le projet de loi de finances dans le même sens pour les autres fonctionnaires. Sinon, je ne serai pas d’accord.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Il ne s’agit pas ici de stigmatiser quiconque.

J’ai eu l’occasion de discuter de ce sujet lors d’une réunion du conseil de surveillance d’un CHU qui emploie 5 000 personnes : les arrêts de travail cumulés ont représenté, en moyenne, trente jours par agent.

Au conseil général de la Marne, que je préside, travaillent 1 900 personnes. Le bilan social réalisé avec les représentants du personnel a montré que les arrêts de travail s’élèvent, en moyenne, à vingt-quatre jours par salarié.

Ces chiffres, importants, nous interpellent. Pourquoi y a-t-il autant d’arrêts de travail ? Nous n’en évoquerons pas ici les raisons ; elles sont nombreuses. Toujours est-il que j’ai demandé aux syndicats comment on pouvait, ensemble, régler le problème. En effet, ce ne sont pas des décisions que nous devons prendre contre le personnel, mais avec lui. Il doit être associé à ce projet mobilisateur.

Confrontés à de nombreuses difficultés, nos concitoyens sont très sensibles à ces questions. Comment leur faire admettre que l’absentéisme est plus important dans la fonction publique qu’ailleurs ? Remédier à cette situation, c’est aussi un moyen de valoriser la fonction publique !

Les Français le demandent, il faut traiter tout le monde à la même enseigne. Voilà pourquoi il est important de rétablir le jour de carence. Faut-il un ou trois jours ? Ça, on peut en discuter.

En tant que rapporteur pour le secteur médico-social, je pense qu’il eût été intéressant d’étendre le jour de carence aux établissements médico-sociaux. Cette proposition s’inscrit dans le même esprit que la demande du président Milon de généraliser la mesure à l’ensemble de la fonction publique. Élargir le dispositif, en l’expliquant bien, présenterait un intérêt certain pour tous.

La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.

La complémentaire santé dont bénéficient les salariés du secteur privé peut parfaitement être étendue aux agents hospitaliers. Mais il faut quand même savoir que dans les grands groupes privés – auxquels le Gouvernement fait systématiquement référence, comme l’a parfaitement fait observer Roger Karoutchi –, 30 % des salariés ne disposent pas d’une couverture complémentaire. Et ne parlons pas des salariés des PME-PMI, qui sont beaucoup plus nombreux ! Dans ces entreprises, ce pourcentage est pratiquement nul.

En fait, une sorte de « tâche originelle » demeure sur cette question. Si le Gouvernement a supprimé le jour de carence, c’est parce qu’il ne voulait pas augmenter la rémunération des fonctionnaires. La suppression du jour de carence, c’est tout simplement pour contrebalancer l’absence de volonté de négocier sur le point d’indice dans la fonction publique. En conséquence, tout est faussé !

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Vous vous doutez bien, mes chers collègues, que je suis en total désaccord avec les amendements qui viennent d’être présentés. Je vais tenter de rester calme et courtoise, …

Au contraire, énervez-vous ! Battez-vous !

… mais je ne partage absolument pas vos arguments.

Pourquoi les arrêts maladie sont-ils plus nombreux dans la fonction publique, en particulier dans la fonction publique hospitalière, qu’ailleurs ? Avez-vous passé quelques mois, voire quelques semaines seulement, avec les agents travaillant dans nos hôpitaux ? Connaissez-vous leurs conditions de travail ?

Voilà !

Vous êtes-vous penchés sur la façon dont ces femmes et ces hommes, qui s’efforcent d’apporter des soins de qualité et à qui l’on en demande chaque jour un peu plus, parviennent à remplir leurs missions de service public auprès des malades ? Allez dans les services pédiatriques ! Allez dans n’importe quel service de n’importe quel hôpital et passez du temps avec eux !

Sans doute y a-t-il plus d’arrêts maladie dans ce secteur que dans d’autres, mais sans doute aussi que les conditions de travail y sont beaucoup plus difficiles qu’ailleurs ! Ce n’est donc pas en imposant trois jours de carence que vous lutterez contre cet absentéisme, c’est en améliorant les conditions de travail !

Vous nous dites que les agents de la fonction publique et les salariés du secteur privé doivent être traités sur un pied d’égalité. Mais ils l’étaient avant qu’un gouvernement de droite, voilà quelques dizaines d’années, décide de supprimer les droits des salariés des entreprises privées ! Je m’en souviens bien, puisque – il est de bon ton, dans cet hémicycle, de rappeler son ancienne profession – j’étais salariée à l’époque. Nous avons manifesté pour empêcher ce gouvernement de droite de parvenir à ses fins, mais nous n’avons pas été suffisamment forts, étant trop peu nombreux dans les rues pour défendre nos droits. Les fonctionnaires, eux, ont eu cette force. Ils se sont battus et, ainsi, ont pu conserver des droits acquis de longue date.

Parce que certains n’ont pas été en mesure de maintenir leurs droits, on souhaiterait aujourd'hui priver d’autres salariés des leurs, sous prétexte que tout le monde doit être traité sur un pied d’égalité… Non ! Pour que tous bénéficient du même traitement, il ne faudrait plus de jour de carence, ni dans le secteur privé, ni dans le secteur public ! Évidemment, cela aurait un coût pour notre système de protection sociale. Mais c’est encore un point sur lequel je suis en complet désaccord avec vous, ainsi, d’ailleurs, qu’avec le PLFSS.

Nous avons bien présenté des amendements visant à augmenter les recettes, mais vous n’en avez pas voulu. Dès qu’il s’agit de toucher un tant soit peu aux produits financiers et aux dividendes, vous protestez…

Eh oui !

Mme Annie David. C’est ce qui m’a fait dire à minuit vingt, mercredi soir, ou plutôt jeudi matin, que j’assistais avec beaucoup de plaisir à un véritable retour de la lutte des classes.

Eh oui !

Vous êtes en effet très forts dès lors qu’il s’agit de défendre les droits d’une certaine classe de la société.

Exactement !

Pour ma part, j’estime que les agents de la fonction publique ont eu raison de se battre pour défendre leurs droits, et je lutterai à leurs côtés pour faire en sorte que ces droits soient maintenus, notamment au bénéfice des agents de la fonction publique hospitalière.

Bravo !

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

Après Mme David, qui a été formidable, je n’ai plus rien à dire...

Alors ne dites rien !

Il est quand même extraordinaire d’entendre la droite parler d’équité. Quand il s’agit de taxer au même niveau que les salaires les dividendes de patrons qui touchent des millions et des millions d’euros, des sommes extravagantes, là, vous n’en parlez plus, mes chers collègues. L’équité, ce n’est bon que pour les pauvres !

Les fonctionnaires ne sont pas tous pauvres !

Dès qu’on entend réduire leurs droits, on fait appel à l’équité et à leur sens du devoir. Les patrons, eux, on les exempte de tout, bénéficiant de retraites dorées, cumulant retraite et emploi, etc.

Le plus étonnant, c’est que, même quand les socialistes courent à droite, vous arrivez toujours à les dépasser. Il aura juste suffi que notre assemblée passe à droite pour qu’ils redeviennent de gauche. Vous êtes formidables, vous les déculpabilisez !

Comprenez tout de même que l’assurance maladie a été conçue pour garantir une indemnisation aux personnes qui tombent malades. Le terme « assurance » implique que la personne malade conserve les mêmes droits et, Mme David a raison de le souligner, c’est un acquis social.

Il y en a qui abusent, dites-vous – ne parlons pas des abus des patrons –, …

Quel rapport avec les jours de carence ?

… mais, à l’hôpital, c’est tout le contraire : les personnels font des heures supplémentaires qui ne sont pas payées, travaillent au détriment de leur santé, de leur famille, de leurs loisirs, faisant preuve d’un sens certain du service public.

C’est à ces personnes qui ont le sens du service public, qui ne ménagent aucun de leurs efforts pour remplir leurs missions que vous entendez expliquer, le jour où elles tombent malades, qu’ayant trop travaillé, elles seront payées trois jours de moins ? Voilà la récompense et la reconnaissance que vous réservez à un personnel hospitalier assumant ses fonctions dans des conditions très difficiles et manquant, chaque année, d’un peu plus de moyens ! Tombez malades, et vous aurez trois jours de pouvoir d’achat en moins !

Pourtant, ces trois jours de pouvoir d’achat ne seraient pas sans utilité. Un patron place forcément sur un compte – j’allais dire en Suisse, mais nous parvenons désormais à savoir ce qu’il s’y passe – l’argent qu’il n’utilise pas. L’aide-soignant ou l’infirmier consomme sans pouvoir économiser, et les sommes perçues sont directement injectées dans l’économie.

Aussi je tiens à vous dire qu’au niveau économique et social, comme sur le plan de la reconnaissance du personnel hospitalier, ces amendements sont en dehors de la réalité. En conséquence, les écologistes ne les voteront pas.

Bravo !

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Je serai très sobre après ce grand moment d’éloquence : les membres du groupe socialiste ne voteront pas ces amendements.

Je mets aux voix l'amendement n° 12.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 49, et les amendements n° 64 et 116 n'ont plus d'objet.

Chapitre VII

Autres mesures

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L'amendement n° 205 rectifié bis est présenté par Mmes Deroche et Canayer, M. Cardoux et Mmes Gruny et Procaccia.

L'amendement n° 272 rectifié est présenté par MM. Husson et Raison, Mme Lopez, M. Bouchet, Mme Mélot et M. Charon.

L'amendement n° 318 rectifié est présenté par MM. Barbier, Mézard, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Jean-Noël Cardoux, pour présenter l’amendement n° 205 rectifié bis.

Cet amendement, proposé par Catherine Deroche, tend à supprimer l’article 50.

La Cour de cassation a précisé que les actes de chirurgie esthétique, ainsi que les actes médicaux qui leur sont préparatoires, constituent des actes de soins au sens du code de la santé publique, quand bien même ils tendent à modifier l'apparence corporelle d'une personne à sa demande, sans visée thérapeutique ou reconstructrice.

À ce titre, et compte tenu d'éventuels préjudices moraux, il est important de maintenir le dispositif législatif existant.

Adopter cet article aboutirait à traiter de façon inéquitable les usagers du système de santé et les professionnels de santé qui accomplissent les actes de médecine esthétique, alors que le code de la santé publique réglemente de façon stricte leurs conditions d’exercice.

En outre, cela conduirait à considérer que les actes de chirurgie esthétique « de confort » ne sont pas des actes médicaux, à exclure du champ d’application de la loi du 4 mars 2002 les actes à visée esthétique, ce qui n’a jamais été souhaité par le législateur, à séparer la santé physique de la santé psychique, à oublier que l’activité de chirurgie esthétique est accompagnée de multiples actes de soins, à faire régresser de manière tout à fait regrettable les droits des usagers du système de santé et à étendre de façon incontrôlée le raisonnement à d’autres actes, tels que les interruptions volontaires de grossesse ou les césariennes qui pourraient être dites « de confort ».

L’amendement n° 272 rectifié n’est pas soutenu.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 318 rectifié.

Il est défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements tendent à supprimer l’article 50, dont l’objet est d’exclure les actes à visée esthétique non réparatrice du dispositif d’indemnisation de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, l’ONIAM.

Il n’a pas semblé opportun à la commission de prendre en charge, au titre de la solidarité nationale, les dommages résultant d’actes de pure convenance personnelle.

L’article 50 vise à opérer une clarification de la réparation des préjudices liés à des actes de chirurgie esthétique. Ainsi, les dommages résultant d’actes à visée réparatrice peuvent être couverts par l’ONIAM, tandis que les dommages résultant d’actes à visée non réparatrice peuvent toujours être indemnisés dans le cadre de la conciliation par les commissions de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, les CCI, ou dans le cadre des dispositifs de réparation en responsabilité civile de droit commun.

La commission a donc émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il n’est pas certain que vouloir absolument maintenir dans les mécanismes d’indemnisation prévus par l’ONIAM les dommages consécutifs à des actes dépourvus de finalités préventives, de finalités de diagnostic, de finalités thérapeutiques ou encore de finalités reconstructrices soit une question d’équité.

Par ailleurs, les victimes de dommages consécutifs à un acte de pure convenance personnelle gardent la possibilité d’agir devant les tribunaux de l’ordre judiciaire, ce qui est un droit inaliénable. L’intervention de l’ONIAM est maintenue pour les actes de chirurgie réparatrice, en particulier à la suite des mastectomies consécutives aux cancers du sein.

Il n’y a donc pas de raison, à notre sens, de rétablir l’inclusion dans l’indemnisation de l’ONIAM des actes de chirurgie esthétique qui sont de pure convenance personnelle. Je le répète, ce n’est pas un problème d’équité, c’est une question de champ de la solidarité nationale.

Pour ces raisons, l’avis du Gouvernement est défavorable.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 205 rectifié bis et 318 rectifié.

Vous avez perdu des troupes à droite ?

Je mets aux voix l'article 50.

Je rappelle que l’article 51, appelé par priorité, a été examiné en début d’après-midi.

La parole est à Mme Annie David, sur l'article.

Cet article vise à modifier le système du capital décès, par lequel une indemnité est versée aux proches du défunt par la sécurité sociale. Cette indemnité sert principalement, en tout cas en pratique, à faire face aux frais d’obsèques. Auparavant, elle était calculée en fonction du salaire ou de la pension du défunt. Elle devait être comprise entre 375 euros et 9 387 euros au 1er janvier 2014.

Le présent article prévoit de mettre en place une indemnité forfaitaire, dont le montant sera fixé par décret. En effet, il était reproché à l’ancien dispositif d’apporter des indemnités trop faibles aux proches de défunts ayant de petits revenus. Quant aux personnes aux revenus plus élevés, l’indemnité apparaissait comme subsidiaire, celles-ci souscrivant par ailleurs à des régimes complémentaires.

La mesure est donc présentée comme plus juste. Le forfait relèverait l’allocation perçue par les ayants droit des défunts aux revenus modestes et la diminuerait pour les proches dont le défunt percevait de plus hauts revenus. Or la mesure permet surtout de réaliser 158 millions d’euros d’économies en 2015, en 2016 et de nouveau en 2017. En toute logique, si véritablement cette mesure était juste, les sommes perdues par les ayants droit des défunts aux hauts revenus devraient être redistribuées aux ayants droit des défunts aux faibles revenus. Cela devrait donc être neutre pour la sécurité sociale. Cet article a donc bien une finalité d’économies plus que de justice sociale entre les différentes familles.

De plus, cette mesure accentue l’aspect subsidiaire de cette indemnité pour les personnes percevant des revenus élevés. Le risque existe donc que cette indemnité n’apparaisse plus du tout significative et leur soit, à terme, retirée. Surtout, cela ouvre la voie à la souscription d’assurances décès privées. Il est ici question, au fond, de la défense de notre modèle social quand la pression pour la privatisation de ce type de prestation est forte.

Ainsi, si nous saluons bien sûr l’augmentation du capital décès pour les proches des défunts aux revenus modestes, l’économie réalisée et la voie ouverte à la privatisation du capital décès nous conduisent à ne pas voter cet article.

Je mets aux voix l'article 52.

L'amendement n° 67, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 52

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le dernier alinéa de l'article L. 161-38 du code de la sécurité sociale est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Ces certifications sont rendues obligatoires, dans des conditions prévues par décret en Conseil d'État :

« 1° pour tout logiciel dont au moins une des fonctionnalités est de proposer une aide à l'édition des prescriptions médicales, au plus tard le 1er janvier 2015 ;

« 2° pour tout logiciel dont au moins une des fonctionnalités est de proposer une aide à la dispensation des médicaments, au plus tard le 1er juillet 2015. »

La parole est à M. le rapporteur général.

La certification des logiciels de dispensation des médicaments semble avoir pris du retard. Plutôt que de maintenir une obligation que les pharmaciens ne pourront remplir, il est proposé de repousser de six mois l’échéance fixée pour permettre à la Haute Autorité de santé d’achever le travail de certification prévu.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis en mesure de vous apporter des réponses qui devraient vous satisfaire, monsieur le rapporteur général, voire vous conduire à retirer votre amendement.

Le décret a été signé par Mme la ministre de la santé et sera publié dans les tout prochains jours.

Mme la ministre ayant saisi le président de la Haute Autorité de santé à ce sujet dès la rentrée, cette dernière nous a fait savoir qu’elle était prête à publier le référentiel dans les délais.

Comme vous pouvez le constater, le dossier est suivi, et les délais initialement prévus devraient être tenus.

Monsieur le rapporteur général, l'amendement n° 67 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

Je constate que, de temps en temps, la HAS accélère…

L'amendement n° 67 est retiré.

L'amendement n° 66, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 52

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa du III de l’article 23 de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, les mots : « trois ans » sont remplacés par les mots : « six ans ».

La parole est à M. le rapporteur général.

Afin d’améliorer la continuité et la coordination des soins des patients hospitalisés, notamment pour diminuer le risque d’iatrogénie médicamenteuse, l’article 23 de la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé avait autorisé une expérimentation permettant à certains médecins hospitaliers de consulter le dossier pharmaceutique du patient hospitalisé avec son consentement. Cette expérimentation, qui n’a effectivement débuté qu’en juillet 2013, vise à mieux coordonner l’action des professionnels de santé entre la ville et l’hôpital, et vous savez que nous y sommes attachés. Elle doit prendre fin le 30 décembre 2014.

Dans les faits, l’expérimentation n’a donc été conduite que sur dix-huit mois au lieu des trente-six mois initialement prévus. Pour disposer de données pertinentes susceptibles d’être analysées par les autorités de santé, il est donc proposé de prolonger cette expérimentation de trois ans, soit jusqu’à la fin de l’année 2017.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le démarrage de l’expérimentation ayant été retardé, la durée de trente-six mois qui était initialement prévue jusqu’au 31 décembre 2014 n’a pu être tenue.

Aussi le Gouvernement est-il favorable à la prolongation du délai. Nous suggérons toutefois que celui-ci soit prolongé non pas de trois ans, mais d’un an seulement, monsieur le rapporteur général.

Qu’en pensez-vous, monsieur le rapporteur général ?

Je suis d’accord. Je vais donc rectifier l’amendement pour remplacer les mots « six ans » par les mots « quatre ans ».

Je suis donc saisi d’un amendement n° 66 rectifié, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :

Après l'article 52

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa du III de l’article 23 de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, les mots : « trois ans » sont remplacés par les mots : « quatre ans ».

Je le mets aux voix.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 52.

L'amendement n° 69, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Remplacer la référence :

L. 1142-23

par la référence :

L. 1142-22

La parole est à M. le rapporteur général.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La modification de référence prévue par cet amendement ne semble pas justifiée : c’est bien l’article mentionnant la dotation à l’ONIAM qui doit être visé et non l’article mentionnant l’ONIAM en tant que tel.

L’avis du Gouvernement est donc défavorable sur cet amendement dont l’incidence semble excéder la simple amélioration rédactionnelle.

La parole est à M. le rapporteur général.

Compte tenu de ces explications, je retire l’amendement.

L’amendement n° 69 est retiré.

Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 111, présenté par Mmes Doineau et Gatel, MM. Cadic, Gabouty et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Alinéas 4 à 7

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Gérard Roche.

L'objet de cet amendement est de supprimer les dispositions permettant un financement de charges relevant de l’assurance maladie par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, et la contribution de solidarité pour l’autonomie, la CSA, au détriment de la compensation de l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA, et de la prestation de compensation du handicap, la PCH, pour les départements. C’est une revendication des élus des conseils généraux formulée à de nombreuses reprises au sein de notre assemblée depuis plusieurs années. Je ne m’y appesantis pas.

En l’occurrence, notre amendement tend à supprimer les dispositions de l’article 53 prévoyant le financement par la seule CSA des dotations allouées par la CNSA à l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, l’ANESM, à l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, l’ANAP, et à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, l’ATIH.

Inscrire dans la loi la règle selon laquelle cette contribution est désormais prélevée sur la CSA reviendrait à détourner, une fois encore, cette recette de son but premier, qui est la compensation de la perte d’autonomie.

Madame la secrétaire d’État, nous allons bientôt pouvoir discuter du projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement. Nous savons que la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie, la CASA, va être rendue à la dépendance, comme cela avait été prévu. À cet égard, je me permets de vous rappeler que le Sénat a adopté, sur mon initiative, en 2012, une proposition de loi visant à étendre la journée de solidarité à tous les revenus. Or certaines personnes, qui sont parfois parmi les plus aisées, ne paient toujours pas cette journée de solidarité.

Nous attendons surtout la deuxième phase de ce projet de loi : je lance un cri d’alarme au sujet des personnes âgées hébergées en EPADH et qui ne parviennent plus à payer le reste à charge. Il est donc urgent de prendre des dispositions. Bien sûr, les enjeux seront d’un autre ordre. À cet égard, je vous livre une piste de réflexion pour l’avenir : quelque 18 milliards d’euros de l’ONDAM médico-social affectés à la section I du budget de la CNSA destinée au financement des établissements serviraient également à payer le forfait soins dans les établissements, frais qui reviennent à l’ONDAM.

Les quatre amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 68 est présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 212 rectifié ter est présenté par M. Daudigny, Mmes Perol-Dumont et Génisson, MM. Bérit-Débat et Godefroy, Mme Claireaux et MM. Camani et Vergoz.

L'amendement n° 258 est présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

L'amendement n° 316 rectifié est présenté par MM. Mézard, Bertrand, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Alinéas 5 à 7

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur, pour présenter l’amendement n° 68.

Cet amendement a pour objet de supprimer les dispositions de l’article 53 qui prévoient le financement par la seule contribution de solidarité pour l’autonomie des dotations allouées par la CNSA à l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, à l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation.

Ces agences sont entièrement financées par les régimes obligatoires d’assurance maladie, et la contribution de la CNSA est jusqu’à présent prélevée sur l’objectif global de dépenses, l’OGD.

Inscrire dans la loi la règle selon laquelle cette contribution est désormais prélevée sur la CSA reviendrait à détourner cette recette de son but premier, qui est la compensation de la perte d’autonomie. C’est pourquoi cet amendement vise à supprimer les alinéas 5 à 7 de cet article.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l'amendement n° 212 rectifié ter.

Je pourrais m’en tenir à un « défendu », puisque cet amendement est similaire à l'amendement n° 111 et identique aux amendements n° 68, 258 et 316 rectifié, déposés pour les mêmes raisons et d’ores et déjà excellemment présentés.

Je profite néanmoins de ce moment, mes chers collègues, pour appeler votre attention sur l’amendement 215 rectifié ter que nous présenterons ultérieurement sur cette question de l’affectation du produit de la contribution de solidarité pour l’autonomie. Notre volonté est de préserver les ressources destinées au financement des allocations de solidarité pour l’accompagnement de la perte d’autonomie et la compensation du handicap. Nous insistons sur le fait que la raison d’être de la CSA est de compenser l’APA et la PCH, et non de se substituer aux financements qui incombent à l’assurance maladie.

J’avais, pour cette même raison, déposé deux autres amendements à l’article 53 concernant le financement, d’une part, des CREAI, les centres régionaux d’études, d’actions et d’informations en faveur des personnes en situation de vulnérabilité, et, d’autre part, des MAIA, les maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer, et des GEM, les groupes d’entraide mutuelle pour handicapés psychiques. Ces deux amendements ont été déclarés irrecevables.

C’est en quelque sorte « le coup du chat perché ». Ces structures sont passées d’un financement normalement dévolu à l’assurance maladie à celui de la CNSA. Une fois le transfert réalisé : « perché ! » ; c’est l’article 40, et il n’est plus possible de revenir en arrière !

C’est pourquoi nous vous invitons, par ces amendements, à ne pas valider ces transferts de fonds de la CNSA pour le financement de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation.

Faut-il rappeler l’importance des allocations de solidarité pour une très grande partie de la population et les difficultés que connaissent les départements pour les maintenir ? Nous souhaitons simplement que les couloirs de financement en direction de l’assurance maladie et de la perte d’autonomie soient les plus clairs possibles.

La parole est à Mme Annie David, pour présenter l'amendement n° 258.

Cet amendement étant identique aux deux amendements précédents, je m’associe donc aux arguments qui viennent d’être développés.

L’amendement n° 316 rectifié n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 111 ?

Je demande à Gérard Roche de retirer son amendement au profit de l’amendement n° 68, qui a recueilli l’adhésion unanime de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 111 prévoit en effet la suppression de l’alinéa 4, ce qui reviendrait à priver le FIR de ses ressources provenant de la CNSA, alors même que son périmètre comprend le secteur médico-social. Il me semble important de maintenir ces ressources.

Monsieur Roche, l'amendement n° 111 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

Très bien !

L'amendement n° 111 est retiré.

Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements restant en discussion ?

L’article 53 vise d'abord à mettre fin à la contradiction qui existe entre deux dispositions du code de l’action sociale et des familles, la première prévoyant le financement par l’objectif global de dépenses des contributions versées par la CNSA à l’ANAP, à l’ANESM et à l’ATIH, et la seconde limitant le périmètre de l’OGD au financement de certains établissements et services médico-sociaux.

Conformément à la pratique de financement actuelle, l’article 53 prévoit d’imputer le financement des trois agences sur la seule recette de contribution de solidarité pour l’autonomie. Il n’opère aucun transfert de charges, mais clarifie simplement le financement des trois agences.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 68, 212 rectifié ter et 258.

Je mets aux voix l'article 53, modifié.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 72, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 53

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Au a) du 1 du I, les mots : « une fraction au moins égale à 10 % et au plus égale à 14 % » sont remplacés par les mots : « 10 % » ;

2° Au a) du III, les mots : « une fraction au moins égale à 26 % et au plus égale à 30 % » sont remplacés par les mots : « 30 % ».

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

Cet amendement vise à modifier la répartition du produit de la CSA, en fixant à 10 %, c'est-à-dire au niveau minimal actuellement prévu par le texte, la part affectée à l’OGD pour les personnes handicapées, et à 30 %, c’est-à-dire au niveau maximal actuellement prévu par le texte, la part affectée au financement de la prestation de compensation du handicap.

Nous proposons une répartition différente à montant égal afin d’assurer un partage équilibré du produit de la CSA. Une moitié serait affectée au financement des soins en établissement et l’autre moitié serait affectée à la compensation de la perte d’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées. Cela correspond à la philosophie de la CSA.

L'amendement n° 215 rectifié ter, présenté par M. Daudigny, Mmes Perol-Dumont et Génisson, MM. Bérit-Débat et Godefroy, Mme Claireaux et MM. Camani et Vergoz, est ainsi libellé :

Après l’article 53

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Au a) du 1 du I, les mots : « au moins égale à 10 % et au plus égale à 14 % » sont remplacés par les mots : « égale à 10 % » ;

2° Au a) du III, les mots : « au moins égale à 26 % et au plus égale à 30 % » sont remplacés par les mots : « égale à 30 % » ;

3° Il est ajouté un VII ainsi rédigé :

« VII. - Pour l’année 2015, le programme d’aide à l’investissement est financé par une reprise sur les excédents cumulés au 31 décembre 2014 de la caisse. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Yves Daudigny.

Cet amendement, qui procède du même esprit que l’amendement n° 212 rectifié ter, vise à rééquilibrer la répartition actuelle du produit de la CSA, prévue par l’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles, entre les allocations de compensation – APA et PCH – et les établissements médico-sociaux.

La pédagogie étant l’art de la répétition, je rappelle que, depuis plusieurs années, il est procédé à des transferts de charges de l’assurance maladie vers le budget de la CNSA. Cela a notamment été le cas – je l’ai déjà souligné – pour le financement des groupes d’entraide mutuelle pour handicapés psychiques, des MAIA, des trois agences nationales de l’État évoquées précédemment ou encore des CREAI.

Ces transferts engendrent des déséquilibres dans le financement des allocations de solidarité. Cet amendement tend donc à rétablir les équilibres logiques et normaux entre les financements de l’assurance maladie et les financements médico-sociaux.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 215 rectifié ter ?

L’amendement comporte deux parties. La première est identique à l’amendement n° 72. La seconde vise, quant à elle, à soutenir l’investissement. Or, à travers l’amendement n° 73, que nous allons examiner ensuite, la commission des affaires sociales propose d’utiliser les réserves de la CNSA, et non le produit de la CASA, pour financer un plan d’investissement.

Je demande donc à Yves Daudigny de retirer son amendement ; à défaut, l’avis de la commission sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements n° 72 et 215 rectifié ter ?

Ces deux amendements visent à réduire la part de la CSA affectée au secteur médico-social afin d’augmenter la part affectée à la PCH. Il est donc proposé de réduire les financements disponibles pour les établissements qui accueillent des personnes handicapées et pour les services en faveur des personnes handicapées. L’adoption de l’un de ces amendements nuirait grandement au financement des établissements et mettrait en danger la réalisation du plan autisme.

Monsieur le rapporteur, vous avez évoqué les réserves de la CNSA. Je suis dans l’obligation de vous rappeler que ces réserves vont diminuer dans les années qui viennent. Comme, par ailleurs, il n’est pas possible d’augmenter la contribution des régimes d’assurance maladie au financement de l’OGD, il est nécessaire de maintenir le niveau de financement de la CSA prévu par l’OGD.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur ces deux amendements.

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

Je me suis mal exprimé. La commission ne propose pas de financer le plan d’investissement en puisant dans les réserves de la CNSA, qui vont effectivement diminuer, mais en utilisant la part du produit de la CASA qui ne sera pas affectée au financement du projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement. En effet, ce texte ne devrait être adopté qu’au milieu de l’année. Nous proposons donc d’affecter la moitié du produit de la CASA en 2015 – c'est-à-dire, si ma mémoire est bonne, environ 100 millions d'euros – au plan d’investissement, qui sera pluriannuel. Cela donnerait satisfaction à Yves Daudigny.

Je comprends l’avis défavorable du Gouvernement. Cependant, madame la secrétaire d'État, cela fait des années qu’on assiste à un détournement des fonds médico-sociaux au détriment des départements, qui participent à la prise en charge de la dépendance à travers l’APA et la PCH. Les conseils généraux – demain les conseils départementaux – ne pourront pas continuer indéfiniment à financer des allocations de solidarité sur leurs fonds propres, en l’absence de compensation. On arrive à la fin du dispositif.

Les réserves de la CNSA ont été utilisées au cours des dernières années. On sait bien qu’elles vont diminuer. C'est pourquoi il faut y être attentif dès à présent.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Je souhaite répondre à Mme la secrétaire d’État, car je ne partage pas son raisonnement.

Comme je l’ai souvent dit dans cet hémicycle, la CNSA a ses ressources propres. Lorsqu’elle a été créée, il a été décidé d’en prélever environ 1 milliard d’euros pour financer les établissements du secteur médico-social. Or ces établissements existaient avant la création de la CNSA ; ils étaient alors financés dans le cadre de l’ONDAM médico-social. Il y a donc bien 1 milliard d’euros de ressources propres de la CNSA qui sont aujourd'hui utilisés en lieu et place des fonds de l’ONDAM médico-social. Ce milliard pourrait être affecté au financement de la perte d’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées.

Cela étant, mon amendement n’ayant pas reçu un avis favorable du rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social, je le retire.

L'amendement n° 215 rectifié ter est retiré.

La parole est à M. Bruno Gilles, pour explication de vote sur l’amendement n° 72.

En fait, je souhaite obtenir un éclaircissement sur les MAIA. Je voudrais savoir si elles sont toujours dans la nomenclature des services médico-sociaux autorisés par l’ARS et financés par l’assurance maladie ou si elles sont financées par la CSA, qui, cela a été rappelé, devrait servir à financer l’APA et la PCH versées par les conseils généraux. Pourriez-vous faire le point sur cette question, madame la secrétaire d'État ?

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Je voudrais d'abord répondre à Yves Daudigny. Depuis la mise en place de la CNSA, des milliers de places ont été créées tant pour les personnes âgées que pour les personnes handicapées. Une partie des ressources de la CNSA ont été créées pour être affectées à la prise en charge du vieillissement ou du handicap en établissement.

J’ajoute, à l’intention de M. le rapporteur, que la part du produit de la CASA qui ne sera pas affectée au financement du projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement sera affectée aux réserves de la CNSA pour financer un plan pluriannuel.

Les MAIA, monsieur Gilles, ne sont pas des établissements accueillant des patients, mais un réseau. Elles ne font donc pas partie de la nomenclature que vous avez évoquée.

Je mets aux voix l'amendement n° 72.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 53.

L'amendement n° 73, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 53

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Aux a bis) et b bis) du V de l’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles, les mots : « Pour les années 2012, 2013 et 2014, 1 % du produit des contributions visées au 1° et 2° de l’article L. 14-10-4 » sont remplacés par les mots : « Jusqu’au 1er juillet 2015, 50 % du produit de la contribution visée au 1° bis de l’article L. 14-10-4 ».

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

Compte tenu des délais d’adoption du projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement, tout le produit de la CASA ne sera pas affecté au financement de la réforme en 2015. Le Gouvernement s’est engagé à allouer les sommes non dépensées au financement d’un plan d’investissement dans le secteur médico-social sur la période 2015-2017 ; Mme la secrétaire d'État vient de nous le confirmer.

Le présent amendement a donc pour objet d’inscrire dans la loi cet engagement en se fondant sur l’hypothèse, qui fera plaisir à Mme la secrétaire d’État, d’une adoption du projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement d’ici à la fin du premier semestre de 2015. Ainsi, comme je vous l’ai dit auparavant, une somme de 100 millions d’euros pourrait être consacrée, sur trois ans, au soutien à l’investissement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

La parole est à M. Dominique Watrin, pour explication de vote.

Le groupe CRC votera cet amendement. Nous avions d’ailleurs fait une proposition qui allait dans le même sens en élargissant le dispositif à d’autres mesures que l’investissement. Je pense notamment à l’amélioration du point d’indice des salariés de l’aide à domicile.

Nous avons une crainte, à laquelle Mme la secrétaire d’État n’a pas répondu. On nous dit formellement que la somme de 100 millions d’euros va être affectée à un plan pluriannuel d’aide à l’investissement, c’est-à-dire sur la section V bis du budgetde la CNSA. Mais comment cet argent pourra-t-il être dépensé, alors que nous ne savons toujours pas quand le projet de loi sera examiné au Parlement ? N’oublions pas qu’il faudra ensuite attendre les décrets d’application. Or s’il n’y a pas d’appel à projets ni de mesures concrètes, cet argent va rester en réserve et ne sera pas dépensé en 2015.

C’est notre principal souci, auquel répond partiellement cet amendement, même si j’avais fait une autre proposition à cet égard sur un autre article : dans la mesure où la recette existe, faisons en sorte de prendre les mesures nécessaires pour que l’argent soit effectivement dépensé pour l’investissement.

Je mets aux voix l'amendement n° 73.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 53.

L'amendement n° 220 rectifié ter, présenté par M. Daudigny, Mmes Perol-Dumont et Génisson, MM. Bérit-Débat et Godefroy, Mme Claireaux et MM. Camani et Vergoz, est ainsi libellé :

Après l’article 53

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 312-8-... ainsi rédigé :

« Art. L. 312-8-... - Les évaluations mentionnées à l'article L. 312-8 peuvent être communes à plusieurs établissements et services gérés par le même organisme gestionnaire lorsque ces établissements et services sont complémentaires dans le cadre de la prise en charge des usagers ou lorsqu'ils relèvent du même contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens en application des articles L. 313-11 à L. 313-12-2. Les recommandations, voire les injonctions, résultant de ces évaluations sont faites à chacun des établissements et services relevant d’une même évaluation commune.

« Les modalités d’application de cet article sont fixées par décret. »

La parole est à M. Yves Daudigny.

Je ne comprendrais pas que cet amendement ne puisse pas prospérer.

Nous savons que 40 000 établissements et services vont devoir faire procéder à une évaluation externe par des organismes agréés, dont le coût se situe entre 10 000 euros et 20 000 euros. L’amendement vise tout simplement à permettre de procéder à l’évaluation commune de plusieurs services complémentaires gérés par le même organisme gestionnaire.

À titre d’exemple, on peut se demander s’il est bien utile d’évaluer un IME, un institut médico-éducatif, en 2011 et son SESSAD, service d’éducation spécialisée et de soins à domicile, en 2013, sachant que chaque évaluation devra s’assurer que l’IME collabore dans le cadre de l’intégration scolaire des jeunes handicapés avec le SESSAD et que celui-ci collabore bien, lui aussi, avec les IME, les classes pour l’inclusion scolaire et les unités pédagogiques d’intégration. Il apparaît plus pertinent d’évaluer ces institutions complémentaires ensemble et en même temps lorsqu’elles sont gérées par le même organisme gestionnaire. Cela devrait permettre d’éviter des doublons et ainsi entraîner des économies.

Je précise qu’il ne s’agit pas, avec cette évaluation commune d’établissements et de services complémentaires, d’arriver à une évaluation moyenne, où un établissement déplorable serait sauvé par plusieurs autres établissements excellents. D’ailleurs, lorsque l’évaluation porte sur un seul établissement, cela ne peut pas être « noir ou blanc » ou « tout ou rien ». En effet, pour prendre l’exemple d’un ESAT, un établissement et service d’aide par le travail, l’évaluation peut être favorable sur les activités professionnelles proposées, qui tiendraient bien compte de la nature des handicaps, et critique sur les activités de soutien.

Rappelons enfin qu’il s'agit d'une mesure de simplification, la mutualisation devant conduire à des économies. En effet, ces évaluations ont des coûts, qui, s'agissant d'immobilisations incorporelles, sont certes amortissables, mais qui majorent les tarifs des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

Quel est l’avis de la commission ?

Il s’agit d’un amendement de bon sens.

Ces évaluations dans le domaine médico-social entraînent des coûts supplémentaires. En la matière, l’État, via l’ARS, fait déjà son devoir ; les départements aussi. Comme si ces évaluations ne suffisaient pas, on recourt à des évaluations externes, qu’il est tout à fait logique de mutualiser quand les organismes sont gérés par la même structure.

L’adoption de cet amendement représentera une économie, qui sera ensuite répercutée sur le prix de journée, dont on sait qu’il est déjà particulièrement élevé.

C’est la raison pour laquelle l’avis du rapporteur, au nom de la commission, est largement favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je comprends l’intérêt de procéder à une évaluation commune. Seulement, il se trouve que l’évaluation porte non pas sur la gestion, mais sur la qualité de la prise en charge, qui s’apprécie établissement par établissement.

Cela n’empêche pas !

C’est ce qui justifie qu’on ne puisse pas globaliser les procédures d’évaluation.

Je signale par ailleurs qu’il est déjà possible de mettre en cohérence les calendriers de ces évaluations pour plusieurs établissements dans le cadre, par exemple, d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ou de faire appel à une prestation d’évaluation dans le cadre d’un appel d’offres commun à plusieurs structures. L’objectif de mutualisation peut donc être satisfait sans qu’il soit nécessaire d’adopter une mesure législative.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 220 rectifié ter.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 53.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 140 est présenté par MM. Gilles, Cardoux et Savary, Mmes Canayer et Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mmes Deroche et Deseyne, MM. Dusserre et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et M. D. Robert.

L'amendement n° 219 rectifié ter est présenté par M. Daudigny, Mmes Perol-Dumont et Génisson, MM. Bérit-Débat et Godefroy, Mme Claireaux et MM. Camani et Vergoz.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 53

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l’article L. 312-8-2 du code de l’action sociale et des familles, après le mot : « établissements », sont insérés les mots : « et les services ».

La parole est à M. Bruno Gilles, pour présenter l’amendement n° 140.

L’article L. 312-8-2 a été inséré dans le code de l’action sociale et des familles par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 par voie d’amendement de M. Daudigny et soutenu à l’Assemblée nationale par Mme Poletti.

Par cet amendement, nous entendons par l’ajout des mots mentionnés donner une base légale au partage du financement des évaluations externes dans les SAMSAH – les services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés –, qui sont des services et non des établissements.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 219 rectifié ter.

Il est identique à l’amendement n° 140.

Quel est l’avis de la commission ?

Favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. Favorable.

Mme Isabelle Debré. Tout arrive !

Je mets aux voix les amendements identiques n° 140 et 219 rectifié ter.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 53.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 138 rectifié est présenté par MM. Gilles et Cardoux, Mmes Canayer et Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mmes Deroche et Deseyne, MM. Dusserre et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et M. D. Robert.

L'amendement n° 217 rectifié ter est présenté par M. Daudigny, Mmes Perol-Dumont et Génisson, MM. Bérit-Débat et Godefroy, Mme Claireaux et MM. Camani et Vergoz.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 53

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 314-6 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° La première phrase du premier alinéa est complétée par les mots : «, et sous réserve de leur compatibilité avec les enveloppes limitatives de crédits mentionnées à l’article L. 313-8 et aux articles L. 314-3 à L. 314-5 » ;

2° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les accords nationaux ayant des incidences financières pour les collectivités territoriales sont soumis au Conseil national d’évaluation des normes. »

La parole est à M. Bruno Gilles, pour présenter l’amendement n° 138 rectifié.

Par cet amendement, nous cherchons à maîtriser la masse salariale dans le secteur social et médico-social. Celle-ci représente 70 % dans les budgets des établissements et 80 % dans les budgets des services.

La masse salariale n’est pas toujours très connue et n’est pas maîtrisée, et c’est une des explications des dépassements des enveloppes limitatives de crédits, notamment celui de l’ONDAM personnes handicapées.

Cet amendement vise donc à accorder une primauté aux articles du code de l’action sociale et des familles relatifs aux crédits limitatifs des financeurs publics, c’est-à-dire l’État, l’assurance maladie et les conseils généraux. Il entend, d’une part, mettre fin « aux contrariétés », soulignées par les juridictions, de la tarification entre ces derniers articles et l’article L. 314-6 sur la procédure d’agrément des conventions collectives, ce qui entraîne de coûteuses condamnations pour les financeurs. Il vise, d’autre part, à responsabiliser les partenaires sociaux et les organismes gestionnaires. Ces derniers ne devraient plus proposer des évolutions non soutenables financièrement.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 217 rectifié ter.

Il est défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements proposent un dispositif tout à fait intéressant, que j’avais déjà eu l’occasion de défendre les années précédentes, mais ils posent un certain nombre de problèmes.

Ces amendements soulèvent en effet la question des conséquences que peuvent avoir les conventions collectives conclues dans le secteur social et médico-social sur les dépenses des autorités financeurs. C’est justement en raison de l’impact que ces conventions ont sur les finances publiques qu’elles sont soumises à une procédure d’agrément spécifique. En effet, un accord collectif ne peut entrer en vigueur dans le secteur que lorsqu’il a reçu l’aval de la commission nationale d’agrément compétente en la matière.

Les auteurs de ces deux amendements identiques proposent d’ajouter deux précautions supplémentaires à cette procédure d’agrément : l’accord ne pourrait entrer en vigueur que s’il est compatible avec l’OGD ; il devrait être soumis à l’avis du Conseil national d’évaluation des normes.

Ces dispositions, pour intéressantes qu’elles soient, n’auraient en fait qu’une portée très limitée. La mission de la commission nationale d’agrément est déjà de s’assurer que les accords sont compatibles avec les enveloppes de financement disponibles. Ces amendements sont donc en partie satisfaits. Préciser qu’ils doivent aussi l’être avec l’OGD n’apporte aucune garantie supplémentaire, puisque c’est implicitement compris dans l’objectif de départ.

En outre, quelle sera la portée de l’avis du Conseil national d’évaluation des normes ? S’il ne s’agit que d’un avis consultatif, elle sera faible. Or cela n’est pas précisé dans l’amendement.

Par ailleurs, les conseils généraux ne sont pas mieux représentés dans le Conseil national d’évaluation des normes, puisqu’il y a neuf représentants de l’État et quatre représentants des conseils généraux, qu'à la commission nationale d’agrément, où il y a six représentants de l’État pour trois représentants des conseils généraux.

De surcroît, est-il opportun de demander aux représentants des régions, des communes ou des intercommunalités, qui n’ont aucune compétence dans le domaine de la tarification des établissements et des services médico-sociaux, de se prononcer sur des conventions collectives applicables à ce secteur ? Je n’en suis pas certain.

Telles sont les raisons pour lesquelles j’émets, au nom de la commission, un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’actuel dispositif d’agrément des accords collectifs et des conventions d’entreprise, tel que l’a décrit à l’instant M. le rapporteur, est en effet un levier important de maîtrise de la masse salariale, donc de la dépense, dans les établissements financés par les pouvoirs publics. Le corollaire de l’application de ces accords collectifs est leur opposabilité aux financeurs.

La tarification des établissements et services médico-sociaux va évoluer, cette évolution se traduisant particulièrement par des systèmes d’allocations de ressources qui reposeront davantage sur les réponses aux besoins de soins et d’accompagnement, plutôt que sur un dialogue budgétaire centré sur les charges des établissements et services.

Ce changement conduira aussi à revoir sensiblement les modalités du dispositif, ce qui sera l’occasion de débattre de manière plus approfondie de l’organisation de l’agrément.

Dans l’attente de ces réformes, l’objectif de maîtrise de la masse salariale est bien pris en compte dans le cadre du dispositif d’agrément. Aussi, messieurs les sénateurs, je vous suggère de retirer ces amendements et d’attendre l’évolution à venir des tarifs. À défaut de retrait, le Gouvernement émettra un avis défavorable.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

N’étant pas insensible aux arguments présentés par Mme la secrétaire d’État, je retire mon amendement.

Moi également !

Les amendements n° 138 rectifié et 217 rectifié ter sont retirés.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 139 rectifié est présenté par MM. Gilles et Cardoux, Mmes Canayer et Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mmes Deroche et Deseyne, MM. Dusserre et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et M. D. Robert.

L'amendement n° 218 rectifié ter est présenté par M. Daudigny, Mmes Perol-Dumont et Génisson, MM. Bérit-Débat et Godefroy, Mme Claireaux et MM. Camani et Vergoz ;

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 53

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 441-3 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Les mots : « le représentant de l’État dans le département, dans les conditions prévues par voie réglementaire » sont remplacés par les mots : « le directeur général de l’agence régionale de santé » ;

2° Est ajoutée une phrase ainsi rédigée :

« Conformément à l’article L. 242-4, les placements familiaux des adultes handicapés orientés en maisons d’accueil spécialisées sont à la charge de l’assurance maladie. »

La parole est à M. Bruno Gilles, pour présenter l’amendement n° 139 rectifié.

Depuis la loi HPST, il a été omis de toiletter cette disposition législative sur le maintien de la prise en charge par une famille d’accueil d’un jeune adulte handicapé qui doit y être maintenu, faute de place en maison d’accueil spécialisée.

Il s’agit d’une proposition reprise par le rapport Zéro sans solution, remis le 10 juin 2014 par Denis Piveteau, conseiller d’État.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 218 rectifié ter.

Il est défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements concernent le placement familial des jeunes handicapés.

Le 1° de ces amendements est tout à fait intéressant, puisqu’il vise à remplacer, dans l’article L. 441-3 du code de l’action sociale et des familles, la mention du préfet par celle du directeur général de l’agence régionale de santé. Il n’y a pas lieu de contester cette modification, puisqu’il s’agit bien de l’une des compétences que doit exercer ce directeur général.

En revanche, je demande aux auteurs de ces amendements de les rectifier pour supprimer le 2°. En effet, le placement des jeunes handicapés en maison d’accueil spécialisée est, par définition, à la charge de l’État, donc de l’assurance maladie. Une telle disposition est donc redondante avec le droit existant.

La commission a donc émis un avis favorable, sous réserve de la rectification que je viens d’indiquer.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il se trouve que les placements familiaux des adultes handicapés qui relèvent des maisons d’accueil spécialisées n’ont pas vocation à être pris en charge par l’assurance maladie, puisqu’il s’agit d’une activité d’hébergement assumée par le conseil général, qui délivre les agréments, et dont le financement est assuré, à titre subsidiaire, par l’aide sociale.

L’avis du Gouvernement est donc défavorable.

Monsieur Gilles, que décidez-vous ?

Je réponds favorablement à la demande de rectification formulée par M. le rapporteur.

Je suis donc saisi d’un amendement n° 139 rectifié bis, présenté par MM. Gilles et Cardoux, Mmes Canayer et Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mmes Deroche et Deseyne, MM. Dusserre et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et M. D. Robert.

Cet amendement est ainsi libellé :

Après l’article 53

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la fin de l’article L. 441-3 du code de l’action sociale et des familles, les mots : « le représentant de l’État dans le département, dans les conditions prévues par voie réglementaire » sont remplacés par les mots : « le directeur général de l’agence régionale de santé ».

Monsieur Daudigny, souhaitez-vous également rectifier votre amendement ?

Je ne suis pas sûr d’avoir bien compris l’explication donnée par M. le rapporteur. Il s’agit, comme l’a dit Mme la secrétaire d’État, du financement des placements familiaux lorsque le jeune handicapé est maintenu dans la famille, alors qu’il devrait être admis en maison d’accueil spécialisée…

Il n’est pas maintenu dans sa famille, mais chez des assistants familiaux !

Depuis l’adoption de la loi HPST, on a omis de toiletter cette disposition législative relative au maintien de la prise en charge d’un jeune adulte handicapé par une famille d’accueil, faute de place en maison d’accueil spécialisée.

Je peux me tromper, mais les propos de M. le rapporteur ne correspondent pas à la situation qui a motivé le dépôt de cet amendement.

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

Mon cher collègue, la rédaction de votre amendement peut laisser un doute, puisque Mme la secrétaire d’État et moi-même n’avons pas la même interprétation.

Quoi qu’il en soit, les règles sont claires et vous les connaissez aussi bien que moi. L’article L. 242-4 les définit. Il n’est donc pas utile de les rappeler à nouveau dans la loi. C’est du moins ce que j’ai compris à la lecture de votre amendement, mais je me trompe peut-être…

Monsieur Daudigny, maintenez-vous votre position ?

Monsieur le rapporteur, votre interprétation ne correspond pas à l’explication de Mme la secrétaire d’État, qui nous a bien indiqué que le financement du placement familial ne relevait pas de l’assurance maladie. Or l’objet de mon amendement est de mettre à la charge de l’assurance maladie les placements familiaux des jeunes adultes handicapés orientés en maison d’accueil spécialisée.

Nous souhaitons effectuer cette régularisation. Mme la secrétaire d’État nous a dit qu’elle n’y était pas favorable, mais je pense que l’argument que vous nous opposez ne tient pas.

La parole est à Mme la secrétaire d’État.

Pour que nous soyons bien sûrs de parler de la même chose, je résume la situation. Il s’agit des adultes handicapés qui, n’ayant pas trouvé de place en maison d’accueil spécialisée, sont accueillis par des assistants familiaux et non pas par leur propre famille.

Exactement !

En journée, ils sont souvent en accueil de jour et pris en charge, à ce titre, par le budget de l’assurance maladie ; le soir, ils rejoignent une famille d’accueil qui est rémunérée par le conseil général, puisque c’est ce dernier qui délivre l’agrément.

Cela dit, je confirme que l’avis du Gouvernement est toujours défavorable.