Séance en hémicycle du 18 novembre 2016 à 9h45

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2017 (projet n° 106, rapport n° 114 [tomes I à VIII], avis n° 108).

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein du chapitre II du titre IV de la quatrième partie, à l’article 43 quater.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2017

TITRE IV

DISPOSITIONS RELATIVES À LA BRANCHE MALADIE

CHAPITRE II

Promouvoir les parcours de santé

La parole est à M. le rapporteur général.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je veux rappeler l’importance de l’enjeu sous-jacent à cet article.

Des négociations conventionnelles sont actuellement en cours entre les chirurgiens-dentistes et l’assurance maladie. Il s’agit d’adopter un avenant à la convention tacitement reconduite en juin dernier portant sur le rééquilibrage des soins conservateurs et des soins prothétiques dans la rémunération des professionnels.

Anticipant un possible échec de ces négociations en cours, l’article 43 quater vise à définir une procédure arbitrale subsidiaire permettant de mettre en œuvre cette réforme dans le cas où la procédure n’aboutirait pas avant le 1er février 2017.

La mise en œuvre d’une procédure arbitrale, telle qu’elle est prévue par l’article L.162-14-2 du code de la sécurité sociale, apparaît tout à fait souhaitable en cas de blocage des négociations conventionnelles. Sur ce point, madame la ministre, nous sommes d’accord avec vous.

Cette procédure générique est cependant prévue pour l’élaboration d’une nouvelle convention, et non pour la mise en œuvre d’un avenant ponctuel, par une procédure ad hoc. Or c’est bien ce qu’il est proposé de faire ici, à savoir changer les règles du jeu en cours de négociation.

Bien évidemment, on ne peut que reconnaître l’évidente nécessité d’un meilleur équilibre entre les soins conservateurs et les actes prothétiques dans la rémunération des chirurgiens-dentistes. Pour autant, il paraît très peu opportun de modifier les règles conventionnelles en cours de négociation. En outre, cela risquerait de déstabiliser l’équilibre conventionnel global de l’ensemble des professions médicales et paramédicales.

Une série de sept amendements visant à la suppression de cette procédure arbitrale ad hoc ont été déposés. Les six premiers amendements tendent à la suppression totale de l’article ; le septième, déposé au nom de la commission, ne tend qu’à la suppression des six premiers alinéas de l’article 43 quater, les alinéas suivants concernant l’inscription dans le code de la santé publique d’un dispositif de prévention bucco-dentaire à destination des enfants et des jeunes.

La commission a émis un avis favorable sur les amendements de suppression totale de l’article. À titre personnel, je signale toutefois qu’il est possible de supprimer la procédure arbitrale, qui pose problème, tout en conservant le reste du dispositif.

L’amendement n° 197 rectifié bis tend quant à lui à repousser de six mois la date à laquelle le règlement arbitral pourrait intervenir. Si je comprends l’intention des auteurs de cet amendement, je leur demanderai de bien vouloir le retirer. En effet, le problème posé ici n’est pas tant la durée impartie aux négociations, que le caractère ad hoc du dispositif imaginé par le Gouvernement. En outre, en cas d’échec de la négociation, une telle disposition pourrait créer un précédent dangereux pour l’ensemble de l’édifice conventionnel.

Je suis saisi de six amendements identiques.

L'amendement n° 41 rectifié bis est présenté par MM. Revet, Vaspart, Cornu, G. Bailly, Bignon, Bizet, D. Laurent et Chaize, Mme Duchêne et MM. Mayet et Grand.

L'amendement n° 163 rectifié est présenté par M. Husson, Mme Cayeux, MM. B. Fournier et Savin, Mme Estrosi Sassone, MM. Bas, Laufoaulu, Perrin, Raison et Chasseing, Mme Gruny, MM. de Raincourt et Rapin, Mme Hummel, MM. Lefèvre et Revet, Mme Mélot, MM. Houel, Karoutchi, Laménie et Buffet, Mme Deromedi, MM. Lemoyne et Longuet, Mme Lamure et M. Gremillet.

L'amendement n° 285 est présenté par M. Labazée.

L'amendement n° 343 est présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

L'amendement n° 399 rectifié bis est présenté par MM. Canevet, Gabouty, Longeot, Détraigne, Cadic, Luche, Marseille, Tandonnet et L. Hervé, Mme Billon, M. Delahaye et Mme Férat.

L'amendement n° 431 rectifié bis est présenté par Mme Malherbe, MM. Amiel, Bertrand, Castelli et Guérini, Mme Laborde, MM. Mézard, Requier et Barbier et Mme Jouve.

Ces six amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

L’amendement n° 41 rectifié bis n'est pas soutenu.

La parole est à Mme Jacky Deromedi, pour présenter l'amendement n° 163 rectifié.

Le présent article, introduit par le Gouvernement à l’Assemblée nationale, prévoit l’intervention d’une procédure de règlement arbitral en l’absence de signature d’un avenant à la convention dentaire d’ici au 1er février 2017.

L’arbitre désigné arrêterait alors un projet de convention reconduisant le texte en vigueur et modifiant les articles relatifs aux tarifs – notamment les articles 4.2.1 et 4.3.3 et les annexes I et V de la convention –, ainsi que la limite applicable aux dépassements autorisés sur tout ou partie de ces tarifs.

La convention dentaire a été tacitement reconduite pour cinq ans, par avis publié au Journal officiel du 20 juillet 2016.

La négociation, qui a débuté le 22 septembre dernier et qui réunit autour de la table les trois syndicats représentatifs – la Fédération des syndicats dentaires libéraux, FSDL, la Confédération nationale des syndicats dentaires, CNSD, et l’UJCD-Union Dentaire –, l’Union nationale des caisses d’assurances maladie, l’UNCAM, et l’Union des organismes d’assurance maladie complémentaire, l’UNOCAM, porte sur la signature d’un avenant n° 4 ayant pour ambition de rééquilibrer les soins dentaires.

Cette disposition, inscrite dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale alors que la négociation est en cours, remet en cause les prérogatives des partenaires conventionnels et nie leur capacité à pouvoir aboutir à un accord. En outre, elle modifie le cadre juridique et la procédure conventionnelle de façon arbitraire et fragilise pour l’avenir l’ensemble des conventions.

Nous demandons donc la suppression du présent article, afin de permettre le succès de la négociation en cours.

L’amendement n° 285 n’est pas soutenu.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l'amendement n° 343.

L’article 43 quater, introduit à l’Assemblée nationale par un amendement gouvernemental, propose de fixer une date butoir aux négociations visant à la signature d’un avenant à la convention de 2006 des chirurgiens-dentistes.

En cas d’échec de ces négociations au 1er février 2017, un règlement arbitral définira la nouvelle convention en y inscrivant des dispositions non négociées.

Les syndicats responsables de la négociation – la FSDL, la CNSD et l’Union dentaire –, l’UNCAM et l’UNOCAM ont pourtant commencé la négociation du quatrième avenant à cette convention le 22 septembre 2016. Qui plus est, les discussions respectent les objectifs et les axes que vous avez vous-même fixés, madame la ministre, notamment en ce qui concerne l’encadrement des tarifs des soins dentaires.

Après quatre séances d’échanges, les constats sur l’état des lieux sont partagés et la volonté de changer la situation pour améliorer l’accès aux soins semble unanime. À ce stade de la discussion, les moyens à mettre en œuvre pour aboutir à une ambitieuse réforme du financement des soins dentaires n’ont pas encore été définis.

Faisant visiblement peu confiance à la capacité des partenaires conventionnels de mener à bien ces négociations, le Gouvernement a décidé de changer les règles du jeu, sans doute pour annoncer une réforme de soins dentaires en trompe-l’œil, qui ne changera rien aux problèmes de nos concitoyens.

Ce passage en force, en imposant une procédure arbitrale en l’absence d’accord avant le 1er février 2017, n’est pas la bonne méthode. Les difficultés d’accès à l’ensemble des soins dentaires – préventifs, conservatoires, prothétiques, orthodontiques et implantaires – résultent en grande partie de l’aspect financier.

Or la solution ne se trouve pas dans les soins low cost, comme en témoignent les 2 000 victimes des cabinets Dentexia. La santé bucco-dentaire doit être traitée sur le même plan que la santé en général. Toute discrimination va à l’encontre de la santé de la population.

L’élaboration d’une véritable politique de prévention bucco-dentaire collective et individuelle dès le plus jeune âge, de concert avec les professionnels du secteur, nous semble la mesure la plus pertinente d’un point financier, comme le montre l’exemple du département pilote du Val-de-Marne.

L’amendement n° 399 rectifié bis n’est pas soutenu.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 431 rectifié bis.

Il est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble des amendements restant en discussion ?

Favorable, monsieur le président, pour les raisons que j’ai évoquées lors de mon intervention sur l’article.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Ces amendements de suppression me surprennent un peu.

L’accès aux soins dentaires dans notre pays constitue aujourd’hui un enjeu majeur. Tout d’abord, parce que les prix des soins dentaires, en particulier les soins prothétiques, qui ne sont pas encadrés, sont extrêmement élevés – les différences peuvent donc être très importantes selon les praticiens. Ensuite, parce que la part prise en charge par la sécurité sociale est inférieure à celle des organismes complémentaires.

Le Gouvernement vise donc un double objectif : une baisse des prix des prothèses, en échange d’une revalorisation des tarifs de soins dits « conservateurs » ; l’augmentation progressive de la part prise en charge par l’assurance maladie par rapport à celle des complémentaires, pour se rapprocher du droit commun.

Cela ne se fera pas un an. Le Gouvernement a mis en place un plan pluriannuel. Nous avons prévu, pour la seule année 2017, une enveloppe de 200 millions d’euros. Nous savons que cela ne suffira pas. C'est la raison pour laquelle les sommes allouées sur cinq ans seront, au final, beaucoup plus importantes.

Ce n’est pas la première fois que les partenaires conventionnels engagent des négociations sur la maîtrise du prix des prothèses. En 2006, lors de la négociation de la convention, les constats étaient déjà partagés par l’ensemble des acteurs. Tout le monde était d’accord pour aller vers une maîtrise, sinon une baisse, des prix des prothèses et une revalorisation des soins conservateurs. Où en sommes-nous aujourd’hui ? Rien n’a changé, et les inégalités se sont même encore creusées.

Je ne mets pas du tout en cause, par principe, la volonté des partenaires conventionnels d’aboutir. Toutefois, dans la mesure où il s’agit d’un enjeu d’intérêt général, j’estime nécessaire de nous doter des moyens d’avancer en cas de blocage.

Or j’ai pu constater au cours de ces dernières que la perspective d’un transfert des discussions au niveau gouvernemental, voire parlementaire, incitait généralement les partenaires conventionnels à trouver un accord favorable aux patients. Ainsi, lors de la négociation de l’avenant VIII, prévenir les parties que nous aurions recours au législateur en cas d’échec – c’est toujours légitime sur les questions de santé – a permis de parvenir à un accord.

Ma démarche ne s’inscrit donc pas dans la défiance. Il s’agit ici d’une mesure de précaution et d’engagement vis-à-vis de nos concitoyens, qui nous disent tous – pas seulement dans nos permanences ou sur les marchés, mais aussi lors des repas de famille – que les soins dentaires sortant de l’ordinaire coûtent trop cher. Et ce sont non pas seulement les Français les plus modestes qui se plaignent d’éprouver de telles difficultés, mais aussi les classes moyennes.

Nous devons nous donner les moyens d’atteindre cet objectif, que nous partageons tous. Encore une fois, le constat est le même depuis des années, et nous faisons toujours du sur-place. Je vois bien, eu égard au nombre d’amendements déposés, que ces dispositions vont être supprimées, ce que je regrette, car il s’agit d’un sujet majeur pour nos concitoyens.

Au reste, il ne s’agit pas de mettre à mal la logique conventionnelle. L’avenant ne vise pas à ajouter trois virgules et deux paragraphes au texte. Un texte aussi important peut à lui seul faire l’objet à lui seul d’une négociation. Je le répète, pour l’avenant VIII, nous n’avions pas prévu de recourir à un arbitrage, mais au législateur en cas d’échec de la négociation. Or cet argument a incontestablement permis d’accélérer les discussions et favorisé un accord.

Les partenaires conventionnels sont engagés dans une démarche positive que je souhaite voir aboutir. Je ne voudrais pas que nous nous retrouvions, comme en 2006, avec des déclarations d’intention qui ne soient pas suivies d’effet.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur ces amendements identiques de suppression.

La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

Je partage tout à fait l’avis de Mme la ministre.

Je ne supportais plus, quand j’exerçais encore, de voir tant de personnes âgées ne pouvant accéder aux soins dentaires et aux prothèses. Nous parlions hier du non-accès aux soins, faute de médecins ; ici, c’est du non-accès aux soins en raison des coûts qu’il est question.

Je puis comprendre que l’on veuille respecter les règles de négociation, mais quand l’on constate que le coût d’un implant dentaire peut varier du simple au triple, c’est bien que des marges de manœuvre existent. Cette situation n’est plus supportable. S’il faut être un peu coercitif et mettre la pression sur les parties pour parvenir à l’encadrement tarifaire des prothèses dentaires, faisons-le !

À titre personnel, je ne voterai pas ces amendements de suppression.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Lors de son audition, la CNSD a constaté avec regret que 20 % du nombre d’actes représentaient 80 % du chiffre d’affaires des cabinets. Il est donc bien nécessaire de revoir la tarification des actes. Toutefois, madame la ministre, le meilleur moyen d’aboutir est de poursuivre les négociations engagées.

Par ailleurs, l’amendement n° 132 rectifié de la commission, qui tend à préserver le chapitre IV, me semble de meilleur aloi que le nôtre. En effet, il est indispensable de consacrer des moyens à la politique de prévention bucco-dentaire qui régresse depuis dix ans.

L’instauration d’un examen bucco-dentaire conventionnel annuel de la petite enfance, dès un an, est une avancée précieuse. Il serait sans doute nécessaire d’en réaliser un second à l’âge de trois ans. De même pour les seniors : il me semble indispensable de réaliser un examen dentaire lors de l’entrée en EHPAD, avec une prise en charge à 100 % des frais de prévention et de soins qui en découlent.

C'est la raison pour laquelle j’insiste sur la mise en place, dans tous les établissements, d’une filière de soins. La réponse réside dans la création de réseaux de santé bucco-dentaire articulés avec les réseaux de gériatrie.

Il appartient, en lien de financement avec l’assurance maladie, aux collectivités et aux établissements d’accorder les moyens nécessaires à cette prise en charge de la santé bucco-dentaire des personnes en perte d’autonomie, notamment dans le cadre des plans départementaux des personnes âgées ou des maisons départementales des personnes handicapées, les MDPH.

De plus, il est nécessaire que les services hospitaliers puissent recevoir les patients ayant des besoins spécifiques.

Mes propos peuvent sembler contradictoires, mais il n’en est rien. Je pense sincèrement que, si nous menons les négociations jusqu’au bout avec les professionnels de la santé bucco-dentaire, nous aboutirons à des accords permettant à la population d’être mieux soignée, à de meilleurs tarifs.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Gérard Roche s’est exprimé avec beaucoup de clarté et de force. L’enjeu, au-delà de cette discussion, c’est la place de l’assurance maladie, des complémentaires et des assurances privées dans notre système de santé.

La démarche du Gouvernement en matière de soins dentaires doit être soutenue avec la plus grande force. Mme la ministre a rappelé les difficultés et les échecs du passé. Si, comme je l’ai rappelé au cours de la discussion générale, la primauté doit toujours être accordée à la négociation conventionnelle, il nous semble nécessaire de pouvoir exercer une pression sur les discussions en cours. C’est que nous touchons ici à un sujet très pointu de santé publique, qui concerne l’ensemble de nos concitoyens. Nous devons faire en sorte que la négociation collective aboutisse.

Pour ces raisons, le groupe socialiste ne votera pas ces amendements de suppression.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour explication de vote.

Nous ne voterons pas non plus ces amendements, pour les mêmes raisons que celles qui ont été évoquées par M. Roche et par M. Daudigny.

Nos concitoyens de tous âges nous disent leurs difficultés à soigner leurs dents en raison des faibles remboursements et des tarifs pratiqués. Ce problème de santé publique massif touche toutes les générations.

Devant de tels enjeux, nous souhaitons, comme Mme la ministre, que les négociations aboutissent. Elles doivent se poursuivre de manière sérieuse et régulière. Toutefois, devant l’ampleur du problème, il me semble que le législateur doit aussi prendre ses responsabilités et ne négliger aucune précaution.

La parole est à M. le rapporteur général.

Je voudrais dire à Gérard Roche, à Yves Daudigny et à Aline Archimbaud que nous sommes conscients du problème. Il ne s’agit pas de maintenir la population en « sous-traitement », si j’ose dire. Pardonnez-moi l’expression, mais nos concitoyens ne sont pas des « sans-dents ».

Toutefois, il y a une question de principe : cette disposition revient à revient à traiter les négociateurs comme des gamins, incapables de se mettre d’accord. C’est faire peu de cas de la négociation conventionnelle que de les menacer de la fessée. Pis encore, on inscrit cette dernière dans la loi !

Soyons sérieux : rien ne nous empêche d’attendre le 1er février 2017, date de la fin des négociations, pour décider de légiférer s’ils n’ont pu se mettre d’accord.

Enfin, je souhaiterais que le recours à l’arbitrage en cas d’échec des négociations soit prévu, qu’il s’agisse de conventions ou d’avenants aux conventions.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. le rapporteur général a bien posé le problème. Le risque encouru, c’est l’éclatement de la convention. Un certain nombre de chirurgiens-dentistes se contenteront alors de faire des prothèses sans plus participer aux soins primaires.

Tout à fait !

Je crois que les parties à la convention ont la volonté d’aboutir. Faut-il manier le bâton ? Je ne pense pas que ce soit la meilleure solution… Prenons garde de ne pas pousser au déconventionnement, ce qui aggraverait encore les inégalités de soins sur notre territoire.

La parole est à Mme la ministre.

Les prothèses dentaires sont des soins absolument fondamentaux. Nous en devons garantir l’accès à nos concitoyens à un prix abordable et selon de meilleures modalités de remboursement.

C'est la raison pour laquelle nous avons prévu d’augmenter la part prise en charge par la sécurité sociale dans le cadre de la construction de l’objectif national de dépenses de dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM. Nous y consacrons une première enveloppe de 200 millions d’euros en 2017. Des moyens supplémentaires seront nécessaires pour résoudre le problème. Nous nous y attellerons dans le cadre du plan pluriannuel que j’ai déjà évoqué.

Aujourd’hui, monsieur Barbier, certains dentistes font le choix de privilégier les soins prothétiques dont ils maîtrisent complètement les prix. Il s’agit donc de rééquilibrer l’ensemble du dispositif, sans que les dentistes y perdent. C'est la raison pour laquelle nous proposons de revaloriser les soins de base.

Sur le plan juridique, je trouve invraisemblable que vous me reprochiez de prévoir un arbitrage, alors qu’il s’agit d’un avenant. Vous avez même affirmé, monsieur le rapporteur général, que cela revenait à prendre les partenaires conventionnels pour des enfants ! Or nous ne faisons qu’appliquer le droit conventionnel le plus classique : le recours à l’arbitrage est prévu en cas d’échec des négociations pour les conventions.

Je m’étonne aussi des arguments de Mme Cohen, dont je sais qu’elle souhaite, comme l’ensemble des membres de son groupe, faciliter l’accès de nos concitoyens à des soins de qualité.

Vous avez raison !

Selon elle, mettre la pression sur une négociation en cours – je l’assume – risquerait de produire un résultat inverse de celui que nous recherchons. Or, madame Cohen, l’expérience montre qu’exercer une pression extérieure sur une négociation permet justement d’aller un peu plus loin, sans bousculer la donne.

Sans présumer du résultat final, l’arbitrage, par définition, ne peut être radicalement différent des positions sur lesquelles sont restées les parties. Le rôle de l’arbitre étant justement de parvenir à rapprocher ces positions.

Au contraire, une négociation qui se fait sous pression, même si elle ne va pas aussi loin que l’exécutif pourrait le souhaiter, va en général plus loin que si les partenaires conventionnels étaient laissés libres de suivre la logique de la discussion.

Il s’agit donc de mettre la pression sur les parties et de dire clairement que les pouvoirs publics se saisissent de ce sujet.

Je partage l’objectif, mais les arguments juridiques avancés, franchement, je ne les comprends pas ! À la limite, j’entends plus facilement ceux qui proposent de laisser faire les dentistes, d’accepter la liberté des tarifs, de déléguer la prise en charge des prothèses aux complémentaires santé. Que chacun se débrouille avec sa complémentaire santé : cela, au moins, c’est une logique !

Ce n’est pas ce que nous proposons !

Cette logique, je l’entends. Quant à ceux qui disent partager nos objectifs, mais refusent la méthode que nous proposons en brandissant je ne sais quels arguments juridiques et en insinuant que nous prendrions les partenaires conventionnels pour des enfants, je dois dire que leur discours m’échappe totalement !

La parole est à Mme Évelyne Yonnet, pour explication de vote.

Ce que vient de dire Mme la ministre est tout à fait exact. Si nombre de dentistes ne préconisent plus les soins, c’est parce qu’ils prennent beaucoup de temps et ne sont pas du tout rentables – j’ai souvent entendu ce discours dans mon département. Les dentistes proposent donc des prothèses et des implants, qui coûtent nettement plus cher, et cela devient un véritable business.

On a vu également les centres dentaires pulluler dans les départements, la CMU, la couverture maladie universelle, garantissant seule le remboursement des prothèses et des implants. M. Daudigny a dit ce qu’il fallait dire à ce sujet.

Nous ne voterons donc pas ces amendements.

La parole est à M. le président de la commission.

Hier, nous avons discuté des dépassements d’honoraires ; aujourd’hui, nous débattons des tarifs des chirurgiens-dentistes. Hier, Mme Bricq, entre autres, nous a reproché de ne pas faire de propositions structurelles s’agissant du financement des soins destinés aux Françaises et aux Français sur le territoire national.

Nous sommes tous d’accord pour dire que les Françaises et les Français doivent pouvoir accéder aux soins. Notre désaccord porte plutôt sur le mode de financement de la sécurité sociale et sur les propositions que nous pourrions être amenés à formuler, dans le cadre d’une campagne présidentielle, sur la meilleure façon d’organiser l’accès de nos concitoyens à l’ensemble des soins, sachant que les Françaises et les Français ne devront avoir connaissance des modalités par lesquelles il leur serait demandé de financer le système de santé.

Je suis, à titre personnel, totalement opposé, mes collègues le savent, à un financement privé ou mutualiste du système. Je pense qu’il faudra que nous proposions un système général unique destiné à l’ensemble de nos concitoyens.

Nous devrons également faire en sorte que nos concitoyens n’ignorent rien du coût réel de la santé : les cotisations salariales sont insuffisantes pour qu’ils soient soignés correctement ; ils doivent donc cotiser par ailleurs, auprès de mutuelles ou de complémentaires – mes collègues du groupe Les Républicains savent ce que je pense des mutuelles et des complémentaires, mais je n’en dirai pas plus pour aujourd’hui.

C’est tout un système qu’il faut remettre en place ! Une campagne présidentielle s’annonce ; j’espère que nous ferons, dans ce cadre, des propositions intéressantes.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Sur ce sujet, nous soutenons de façon inconditionnelle Mme la ministre.

J’ai écouté les propos du président de notre commission ; à partir du même constat, nous parvenons à des positions différentes sur la proposition de Mme la ministre.

Pour ma part, j’y vois un signe très fort lancé, sur ce sujet des soins dentaires, à nos concitoyens, s’agissant de la place que doit reprendre l’assurance maladie par rapport aux complémentaires. Il n’est pas question de discréditer les complémentaires, mais leur rôle n’est pas de donner le la, sur le fond, en matière de prise en charge de soins qui sont tout à fait obligatoires.

Évidemment, en ce qui concerne l’importance de la prévention et la priorité des soins de réparation sur les prothèses, nous sommes totalement d’accord.

La parole est à M. le rapporteur général.

Je rappelle simplement que nous sommes d’accord sur les objectifs.

Tout à fait !

Le problème est celui des moyens et des méthodes. Les parties sont-elles totalement libres ? Apparemment non, puisque vous dites vous-même, madame la ministre, qu’un arbitrage est prévu pour les conventions. Ce n’est pas le cas pour les avenants, sinon nous n’en discuterions pas. C’est quelque peu regrettable. Je souhaite qu’un tel arbitrage soit dorénavant prévu. Je le dis clairement.

Le terme de la négociation étant fixé au 1er février 2017, j’ajoute qu’il sera toujours temps, dès le mois de janvier, de dire que nous légiférerons si les parties ne se mettent pas d’accord. Le cas échéant, madame la ministre, la représentation nationale pourra parfaitement soutenir vos vues.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 163 rectifié, 343 et 431 rectifié bis.

En conséquence, l'article 43 quater est supprimé, et les amendements n° 132 rectifié et 197 rectifié bis n’ont plus d’objet.

Toutefois, pour la bonne information du Sénat, j’en rappelle les termes.

L'amendement n° 132 rectifié, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéas 1 à 6

Supprimer ces alinéas.

L'amendement n° 197 rectifié bis, présenté par M. Vasselle, Mmes Micouleau et Mélot, MM. Cardoux, Morisset, Lefèvre et Panunzi, Mme Garriaud-Maylam, MM. G. Bailly, Mayet, Laufoaulu, de Raincourt, Longuet et Vogel, Mme Deromedi, M. Doligé, Mme Gruny, M. Chasseing, Mme Imbert, MM. Calvet et Kennel, Mme Hummel et MM. Husson et Laménie, est ainsi libellé :

Alinéas 1 et 3

Remplacer la date :

1er février 2017

par la date :

au 1er juillet 2017

L'amendement n° 345, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 43 sexies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-16 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les pharmacies du régime minier sont ouvertes aux ressortissants du régime général. »

La parole est à M. Dominique Watrin.

Dans l’intervention que je ferai dans un instant sur les conférences régionales de la santé et de l’autonomie, j’évoquerai le service rendu par l’offre de soins du régime minier aux populations de zones peu attractives pour les médecins. En effet, ce service est à la fois inestimable et menacé.

L’une des menaces qui pèsent sur ce régime, c’est son déficit, considéré comme chronique par la Cour des comptes. J’aimerais néanmoins rappeler ici comment se construit un déficit.

Pendant des années, le régime minier a été relativement clos : seuls les affiliés avaient accès aux pharmacies et centres de santé des CARMI, les caisses régionales minières ; réciproquement, ceux-ci ne pouvaient accéder qu’à ces seuls centres et pharmacies.

Dans un tel cadre, les déficits des centres de santé étaient compensés par les bénéfices des pharmacies minières. Mais l’ouverture, pour les affiliés, du droit d’aller dans les officines libérales a cassé cet équilibre. Cette mesure n’étant pas réciproque – les affiliés du régime général ne peuvent pas aller dans les pharmacies des CARMI –, le chiffre d’affaires de ces dernières s’est effondré, entraînant avec lui l’équilibre des comptes de la CANSSM, la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines.

Ainsi, alors que 28 pharmacies minières sont toujours ouvertes dans le Nord-Pas-de-Calais, contre 56 en 2004, et qu’elles restent encore pour la plupart excédentaires, les gouvernements successifs, qui veulent malgré tout les fermer, en ignorant, au passage, les problèmes de reconversion du personnel, ont anticipé cette fermeture et attribué de nouvelles autorisations d’ouverture à des pharmacies libérales.

De fait, les excédents financiers des pharmacies minières ont fondu comme neige au soleil : au niveau national, ils sont passés de près de 20 millions d’euros en 2004 à moins de 3 millions d’euros aujourd’hui.

Les auteurs de cet amendement ne méconnaissent pas les difficultés financières rencontrées par certaines pharmacies libérales. Mais ils considèrent ce déséquilibre comme une injustice et un coup porté au développement sanitaire des territoires concernés. Servir l’intérêt général serait, au contraire, de ne pas pénaliser les pharmacies du régime minier et de rétablir le principe d’égalité et de réciprocité.

Quel est l’avis de la commission ?

Il s’agit d’ouvrir les pharmacies minières aux ressortissants du régime général.

Une procédure de réorganisation de la sécurité sociale minière est en cours, visant à la rapprocher du régime général. Je regrette que M. Vasselle ne soit pas présent, puisqu’il préside le conseil d’administration de la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines : il nous aurait été profitable de bénéficier de son avis.

Je souhaite donc entendre l’avis du Gouvernement.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. À défaut de l’avis de M. Vasselle, vous aurez le mien, monsieur le rapporteur général.

Ces avis sont complémentaires, madame la ministre !

Mon désaccord ne porte pas sur le fond de la démarche, que je comprends, d’autant mieux, monsieur Watrin, que j’ai moi-même engagé, dès mon arrivée aux responsabilités, les actions nécessaires pour sauver le régime minier !

C’est vrai !

Le régime minier était condamné. Un décret avait été pris, qui prévoyait la suppression pure et simple de ce régime.

Lorsque je suis devenue ministre, j’ai évidemment été saisie de cette question, et j’ai considéré que nous ne pouvions pas rayer d’un trait de plume à la fois une histoire, un engagement et une spécificité de notre pays. Monsieur le sénateur, vous êtes vous-même élu d’un département dont l’histoire se confond avec celle des mines, laquelle est à la fois douloureuse et magnifique, magnifique et douloureuse !

Tout à fait !

C’est l’histoire économique de notre pays qui est en jeu : des hommes, principalement, ont donné leur vie, parfois au sens strict, pour que notre pays soit ce qu’il est, qu’il se développe, qu’il se construise. Nous leur devons reconnaissance et mémoire !

Cette reconnaissance passe aujourd’hui par l’accompagnement de la fin d’un régime spécifique – les mines ayant fermé, il serait absurde de prétendre que le régime social des mines demeurera ad vitam aeternam tel qu’il a été créé. Il s’agit d’accompagner un mouvement : c’est ce que j’ai voulu faire.

Nous le faisons pour les centres de soins, pour les droits des personnes concernées et pour les salariés du régime. Reste la question des pharmacies. Cette question a été très sensible ; elle a donné lieu à des débats complexes, il faut le dire, entre les représentants du régime minier, donc des pharmacies minières, et les pharmaciens d’officines classiques, l’inquiétude portant, dans un contexte de reconversion économique difficile, sur l’éventuelle concurrence.

C’est la raison pour laquelle j’ai décidé, il y a maintenant deux ans, d’engager une expérimentation, en ouvrant trois pharmacies minières à l’ensemble de la population. Les résultats ne sont pas définitifs et, à première vue, ne paraissent pas aussi nets, dans un sens ou dans un autre, que ce que nous aurions pu imaginer ; il nous faut les analyser davantage.

En tout cas, on ne peut pas dire que l’économie des pharmacies minières se soit trouvée manifestement améliorée par cette ouverture. Nous avons donc besoin de prolonger l’expérimentation – c’est ce que nous faisons –, afin que l’évaluation soit de meilleure qualité.

Ma demande de retrait, monsieur le sénateur, ne revient donc absolument pas à balayer votre demande et votre préoccupation, en affirmant que ce sujet serait nul et non avenu. Je ne dispose tout simplement pas des éléments, aujourd’hui, pour me prononcer de manière totalement satisfaisante.

Je demande donc aux auteurs de cet amendement de bien vouloir le retirer ; à défaut, l’avis du Gouvernement serait défavorable.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Merci, madame la ministre, de l’humanité de vos propos et de votre action concernant l’accompagnement de la fin inéluctable du régime minier : les mines, en effet, sont fermées, mais nombre d’ayants droit sont encore en vie.

Nous suivrons évidemment votre proposition, madame la ministre.

La parole est à M. le rapporteur général.

Je remercie également Mme la ministre pour ses propos, que j’entends parfaitement. J’ai moi-même bénéficié pendant plus de vingt ans du régime minier, et je n’ai qu’à m’en féliciter.

Malheureusement, les mines ont fermé. Vient donc le moment où il faut envisager de mettre un terme au dispositif social qui y était attaché. Toutefois, il faut le faire dans l’ordre, et en respectant les hommes et les femmes qui en ont bénéficié, souvent – ce n’est pas Alain Milon qui me contredira sur ce point – au prix de leur vie, ou tout au moins de leur intégrité physique.

Il faut donc poursuivre cette expérimentation, en essayant de trouver la bonne formule pour rapprocher le régime minier du régime général.

À la demande de M. Vasselle, qui préside la caisse du régime, j’ai participé, il y a deux ans, à une réunion dont l’objet était de mesurer les efforts entrepris, s’agissant notamment des centres de soins, qui posaient également un problème – il a fallu, non sans mal, intégrer les cliniques du régime minier dans l’organisation générale des soins. Je vous remercie, donc, de tous ces efforts.

Moi aussi, je souhaite que nos collègues du groupe CRC retirent cet amendement.

Monsieur Watrin, l'amendement n° 345 est-il maintenu ?

Je vais le retirer, monsieur le président. En effet, j’apprécie la tonalité de l’intervention de Mme la ministre, ainsi que son sens de l’ouverture. Elle a rappelé, à juste titre, qu’un plan de Xavier Bertrand, qui figurait dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, prévoyait la mort du régime minier. Je venais, à l’époque, d’être élu sénateur.

Aujourd’hui, cette idée réapparaît, dans un rapport de la Cour des comptes. Cette dernière ne se préoccupe en aucune façon des centres de soins qui sont actuellement ouverts à toute la population : elle ne parle que des ayants droit. Sur ce sujet, d’ailleurs, je pense qu’elle outrepasse ses compétences. Il faut donc faire front.

Je partage l’idée selon laquelle, les ayants droit des mines étant appelés à disparaître, il faut accompagner ce mouvement. Je voudrais simplement indiquer à Mme la ministre qu’un tel accompagnement est parfois impossible : on se heurte à des difficultés concrètes.

Je ne prendrai qu’un exemple. Je connais une commune, située à côté de la mienne, qui possède une pharmacie minière. Celle-ci va être fermée, alors que les élus du territoire proposent de déménager ses locaux dans un nouveau bâtiment qu’elle occuperait en location. La CARMI ferait des économies, puisqu’elle n’aurait plus à supporter les charges afférentes à l’entretien d’un bâtiment, mais elle refuse, au motif qu’elle ne peut s’engager sur l’avenir.

Je veux bien que nous accompagnions le mouvement, mais nous sommes parfois bloqués par cette incertitude qui pèse sur l’avenir !

Monsieur le président, je retire donc cet amendement, en ajoutant qu’il faut des lieux pour discuter de toutes ces questions – c’est l’objet de l’amendement suivant, que je défendrai dans un instant.

L'amendement n° 345 est retiré.

L'amendement n° 375 rectifié, présenté par M. Watrin, Mmes Cohen, David et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 43 sexies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le cinquième alinéa de l’article L. 1432-4 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Dans le cadre des conférences régionales de la santé et de l’autonomie, dans les régions où la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines est compétente, est instituée une réunion annuelle rassemblant les représentants des Agences régionales de santé, de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, des ayants droit du régime minier, ainsi que des parlementaires des territoires miniers. Cette réunion est chargée d’analyser les perspectives financières du régime et de proposer les mesures nécessaires à la consolidation de l’offre de soins du régime ouverte à toute la population. »

La parole est à M. Dominique Watrin.

Créées par la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « loi HPST », les conférences régionales de la santé et de l’autonomie sont des organismes consultatifs qui contribuent à la définition et à la mise en œuvre de la politique régionale de santé.

Rassemblant tous les acteurs de la santé en région, ou presque, ces conférences sont au cœur de la démocratie sanitaire et doivent permettre d’apporter un regard pluriel sur l’action des ARS, les agences régionales de santé.

Néanmoins, dans un contexte de restructuration de l’offre de soins du régime minier, qui vient d’être évoqué, et compte tenu des conclusions du dernier rapport de la Cour des comptes, auxquelles je viens de faire allusion, il est absolument nécessaire que, dans les régions concernées par ce régime, la question de son développement soit mise à l’ordre du jour des conférences. En effet, la conférence régionale de la santé et de l’autonomie des Hauts-de-France ne compte, parmi ses membres, aucun représentant de ce régime, alors même qu’elle est chargée de définir, avec l’ARS, les politiques à mettre en œuvre.

Nous ne demandons donc pas la création d’une nouvelle commission ad hoc ou d’une conférence dédiée ; nous souhaitons simplement que, dans les régions concernées – c’est le cas de la région Hauts-de-France –, l’ordre du jour des conférences régionales de la santé et de l’autonomie inclue, au moins une fois dans l’année, la question du régime minier.

La réduction du nombre d’affiliés à ce régime est certes mécanique avec la fermeture des mines et le vieillissement de la population des ayants droit. Cependant, pour ne prendre qu’un exemple, sur le territoire du Pas-de-Calais, l’ouverture des centres de santé de la CARMI à l’ensemble de la population a permis de lutter contre la désertification médicale.

Nous disposons encore d’un service sanitaire de qualité, maillant les zones du territoire les plus délaissées par les médecins et les spécialistes, et permettant, dans ces espaces qui cumulent pauvreté et précarité, un accès à des consultations de généralistes et de spécialistes sans dépassements d’honoraires et sans avance de frais.

Au lieu de l’affaiblir sans cesse, il faut défendre ce système, le consolider et l’inscrire dans la politique de santé des régions comme un élément moteur de la reconquête des déserts médicaux.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous nous en remettons, sur cet amendement, à l’avis du Gouvernement, monsieur le président.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le sénateur, des discussions et des rencontres ont lieu régulièrement. Des structures d’échange existent. Faut-il inscrire dans la loi que des réunions auront lieu ? J’avoue que je n’en suis pas vraiment convaincue.

Je ne conteste pas du tout que des discussions doivent avoir lieu : elles ont lieu !

Pas avec l’ARS !

Simplement, il ne me semble pas nécessaire d’en poser le principe par la loi.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement serait défavorable.

La parole est à M. Dominique Watrin, pour explication de vote.

J’espérais, en retirant l’amendement précédent, que celui-ci serait mieux considéré.

Madame la ministre, vous avez affirmé que vous vouliez accompagner les évolutions qui sont en cours. Je partage cet objectif, mais je puis vous dire qu’il n’existe aucun lieu, dans ma région, par exemple, où l’ARS et la CARMI discutent ensemble. C’est bien souvent le parlementaire que je suis qui doit faire l’intermédiaire pour que ces deux institutions dialoguent entre elles.

Jamais, pas même une fois dans l’année – nous ne demandons pas l’impossible ! –, les élus du territoire et les acteurs concernés ne sont invités à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie pour discuter des nécessaires évolutions du système. Le moment est pourtant particulier : on demande à l’offre de soins du régime minier de faire des économies de fonctionnement, et le rapport de la Cour des comptes préconise une réduction du déficit du régime de 15 % par an.

Il me paraît absolument nécessaire que vous accédiez à une telle demande, madame la ministre ! Ainsi se verrait reconnu, au passage, le travail des parlementaires. Surtout, cela ne coûterait rien, et permettrait une meilleure prise en compte des besoins. C’est nécessaire pour lutter contre la désertification médicale !

Je prendrai un autre exemple : un centre de consultation de médecine généraliste et spécialiste du régime minier, dans mon département, est sur le point de fermer. Or je rappelle que, pour certaines spécialités, les consultations sont fréquentées à 75 % par des ressortissants du régime général.

Il s’agit donc d’un problème général, qui ne concerne pas seulement les ayants droit du régime minier. Je demande qu’un lieu véritable de discussion, de débat et d’accompagnement des nécessaires évolutions soit mis en place.

La parole est à Mme la ministre.

Si ce qui vous préoccupe, monsieur le sénateur, est l’association du régime minier aux débats de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, la CRSA, cela me paraît envisageable.

Néanmoins, cela ne passe pas par la loi : il faut compléter l’arrêté de composition de la CRSA. Cela relève donc du domaine réglementaire. Je peux prendre l’engagement devant vous que le régime minier sera associé aux discussions de la conférence.

Très bien !

Oui !

Monsieur Watrin, l'amendement n° 375 rectifié est-il maintenu ?

Je suis prêt à le retirer si Mme la ministre s’engage à prendre un décret disposant que les représentants du régime minier, mais aussi – c’est important – les parlementaires des territoires miniers, sans exception, pourront participer aux discussions de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le sénateur, quand on vous donne la main, vous emportez le bras ! Le sujet, c’est le régime minier ; vous-même, dans l’objet de l’amendement, évoquez l’institution d’une réunion entre le régime minier et l’ARS.

Pour ce qui concerne les parlementaires, il n’y a pas plus de raison que leur présence soit prévue, en tant que telle, lors des discussions ayant trait au régime minier qu’à l’occasion de n’importe quel autre débat organisé dans le cadre des CRSA. Les parlementaires ne sont pas en tant que tels parties prenantes des CRSA. Certains d’entre eux peuvent y participer comme personnalités qualifiées, ou y être associés pour des projets particuliers, mais je ne puis m’engager à prévoir leur participation spécifique aux réunions dont le sujet est le régime minier.

Mon engagement est que le régime minier soit associé à la CRSA.

Monsieur Watrin, qu’en est-il finalement de l'amendement n° 375 rectifié ?

Madame la ministre, les parlementaires des territoires miniers sont expressément cités dans le texte de l’amendement.

Je maintiens donc mon amendement, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 375 rectifié.

L'amendement n° 374 rectifié, présenté par M. Watrin, Mmes Cohen, David et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 43 sexies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 30 avril 2017, un rapport évaluant l’opportunité d’un pilotage commun de la Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines et de l’Agence nationale pour la garantie des droits des mineurs.

La parole est à M. Dominique Watrin.

Actuellement, ce que nous appelons le régime minier est partagé en deux entités : la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines, la CANSSM, et l’Agence nationale pour la garantie des droits des mineurs, l’ANGDM.

Toutefois, cette séparation entre la sécurité sociale minière, qui supervise l’offre de soins, et l’ANGDM, qui met en œuvre l’action sanitaire et sociale, est préjudiciable à la complémentarité de leurs missions. Plus encore, alors même qu’elles partagent une histoire commune, un public et des territoires bien spécifiques, ces deux entités sont soumises à deux directions différentes et sont sous la tutelle de deux ministères distincts.

Sans vouloir fusionner CANSSM et ANGDM, qui ont des statuts différents, on peut regretter que cette séparation nuise à la complémentarité de l’action de ces deux structures, ainsi qu’à la consolidation du régime minier.

Dans ce contexte, la mise en place d’un pilotage unique, par le ou la même responsable, devrait pouvoir, sans remettre en question le travail de ces deux entités, donner lieu à une meilleure concertation dans l’exercice de leurs missions respectives, mais surtout renforcer le régime minier dans son ensemble.

Enfin, la mise en place d’un pilotage unique, sous la même tutelle, doit permettre de raffermir le régime minier au moment où celui-ci est menacé par la Cour des comptes, laquelle, si je puis me permettre, a ainsi largement outrepassé ses droits – je l’ai dit il y a un instant.

Ce pilotage unique constituerait d’ailleurs une véritable chance, propice à faire entrer les services sociaux de l’ANGDM dans les centres de santé de la CARMI, multipliant d’autant leur efficacité, puisque les populations du régime, notamment celles qui sont âgées, ont besoin d’une coordination de la politique de soins et de l’action sociale.

Quel est l’avis de la commission ?

Un rapport, à proprement parler, me semble inutile. La question posée est celle du pilotage unique. On peut en effet se poser la question de la nécessité de maintenir deux organisations, une agence d’un côté, la caisse autonome de l’autre.

Je sollicite donc l’avis du Gouvernement : si celui-ci décidait de rapprocher ces deux institutions et de mettre en place un pilotage unique, il nous reviendrait d’en débattre.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

M. le rapporteur général a bien dit quel était le vrai sujet. Il s’agit non pas d’écrire un rapport, mais de savoir si nous organisons une gouvernance commune et un rapprochement des deux entités.

À dire vrai, la question mérite d’être posée. La réflexion doit être engagée. Certes, le PFLSS n’est pas le lieu pour le vote d’une telle proposition de rapport, laquelle, juridiquement parlant, n’y a pas sa place. Cependant, je n’écarte pas pour autant cette question d’un revers de la main.

C’est pourquoi, sur cet amendement, je m’en remets à la sagesse de la Haute Assemblée.

Quel est, maintenant, l’avis de la commission ?

Madame la ministre, je le répète, un rapport ne me paraît pas nécessaire, une position du Gouvernement suffisant. Vous êtes favorable à la proposition et vous vous interrogez sur la nécessité d’un pilotage unique. Cette réponse me suffit.

Poursuivons-nous comme auparavant, ou le Gouvernement va-t-il se saisir de cette affaire ? Dans ce cas, il faut notamment interroger la CANSSM et l’Agence pour savoir si elles sont prêtes à se rapprocher. J’avoue que je ne connais pas suffisamment bien le sujet. Je ne les ai rencontrés qu’une fois, à l’invitation de leur président, pour les écouter, comme sans doute Dominique Watrin a dû le faire également. Il me semble que nous n’avons pas besoin d’un rapport, mais je tiens à ce que la question soit soulevée.

La commission émet donc un avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 374 rectifié.

L'amendement n° 133, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet article, inséré par l’Assemblée nationale, prévoit la remise au Parlement d’un rapport du Gouvernement sur l’amélioration de la protection maternité et paternité des professionnels médicaux, paramédicaux et libéraux.

Conformément à son appréciation constante en la matière, la commission des affaires sociales n’estime pas utile de prévoir un rapport sur ce point.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Une mission de l’Inspection générale des affaires sociales sera engagée pour réaliser un état des lieux et avancer des propositions sur le niveau de rémunération perçu par les autres professions de santé libérales en période de congé maternité et paternité, en comparaison avec l’exercice salarié. Les conclusions de ce rapport seront accessibles aux parlementaires, que la loi prévoie un tel rapport ou non.

Le Gouvernement s'en remet donc à la sagesse de la Haute Assemblée.

Je mets aux voix l'amendement n° 133.

En conséquence, l'article 43 septies est supprimé.

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L'amendement n° 45 rectifié ter est présenté par M. Cigolotti, Mme Billon, MM. Roche et Namy, Mmes Doineau et Férat et MM. Gabouty, L. Hervé, Longeot, Bockel, Kern, Médevielle, Guerriau et Luche.

L'amendement n° 231 rectifié ter est présenté par Mme Deroche, M. Cambon, Mmes Cayeux, Deromedi, Di Folco et Duchêne, M. B. Fournier, Mme Garriaud-Maylam, MM. Houel, Laufoaulu et Lefèvre, Mme Mélot, MM. Milon, Morisset, Mouiller, Pillet, Revet, D. Robert, Béchu, Calvet, Cantegrit, Chaize, Doligé et Gournac, Mme Gruny, M. Kennel, Mme Lopez, MM. Rapin, Mandelli, Buffet et Gremillet, Mme Imbert, M. Husson, Mme Hummel et MM. Laménie et G. Bailly.

L'amendement n° 239 rectifié est présenté par MM. Barbier, Amiel, Bertrand, Castelli et Guérini, Mmes Jouve, Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 43 septies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 165-1-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 165-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 165 -1 - … – Pour la première délivrance, les verres correcteurs et les lentilles de contact oculaire correctrices dont la prescription médicale date de moins d’un an peuvent être remboursés par l’assurance maladie et dans les conditions prévues à l’article L. 165-1. »

II. – Au premier alinéa de l’article L. 4362-10 du code de la santé publique, après les mots : « verres correcteurs », sont insérés les mots : « et de lentilles de contact oculaire correctrices ».

La parole est à M. Gérard Roche, pour présenter l’amendement n° 45 rectifié ter.

J’ai cosigné cet amendement déposé par Olivier Cigolotti.

Aujourd'hui, pour les verres correcteurs, la prescription médicale est obligatoire et l’ordonnance doit être en cours de validité. Il n’en est pas de même pour les lentilles de contact correctrices, alors qu’elles comportent plus de risques de complications que les verres : irritations, conjonctivites, abcès cornéens, etc.

Cet amendement vise à combler cette anomalie. De plus, son adoption permettrait de dépister et de suivre les maladies oculaires, tout en donnant la possibilité à l’usager de renouveler ses lunettes ou ses lentilles de contact pendant un certain nombre d’années.

Je reconnais que cet amendement, auquel nous tenons beaucoup, a tout de même ses limites dans la durée, en raison du temps d’attente pour obtenir une consultation en ophtalmologie.

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour présenter l'amendement n° 231 rectifié ter.

Le sujet de la validité des ordonnances d’ophtalmologie fait souvent débat. De gros efforts et un important travail ont été réalisés de la part de l’ensemble de la filière visuelle, nous l’avons constaté lors de l’examen de la loi Santé.

Néanmoins, quelques problèmes persistent, notamment en ce qui concerne la durée de validité de l’ordonnance initiale pour le remboursement en cas de première délivrance de lentilles de contact ou de lunettes. En effet, le ministère a opté pour une durée commune en délivrance initiale et en renouvellement dans le nouveau décret des opticiens. Ainsi, certaines ordonnances auront jusqu’à cinq ans de validité, ce qui est évidemment trop en cas de première utilisation tardive, avec un risque important de changement de correction optique entre-temps.

L’amendement vise donc à limiter à la première année suivant l’établissement de l’ordonnance la possibilité de prise en charge par l’assurance maladie pour la première délivrance – et non pas pour le renouvellement.

Par ailleurs, si l’ordonnance médicale valide est obligatoire pour les verres correcteurs, en délivrance initiale ou en renouvellement, il n’en est pas de même pour les lentilles de contact, où elle est seulement obligatoire pour les primoporteurs lors de la première adaptation de lentilles de contact, et non lors d’une nouvelle délivrance. C’est paradoxal, en raison des risques particuliers liés aux lentilles de contact évoqués par Gérard Roche.

L’amendement vise donc à combler cette anomalie en ajoutant les lentilles de contact correctrices aux verres correcteurs.

Ces dispositions partent véritablement d’un problème de sécurité pour les patients en matière de santé, d’état oculaire et de diagnostic précoce de certaines pathologies. Elles ne répondent pas à une demande des ophtalmologistes pour obtenir davantage de consultations et faire du chiffre : les délais pour obtenir un rendez-vous sont tellement longs, comme Gérard Roche l’a souligné, qu’ils ne courent pas après ce genre de procédé !

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 239 rectifié.

Il ne s’agit effectivement pas ici de donner plus de travail aux ophtalmologistes.

La délivrance de verres correcteurs est extrêmement encadrée, puisqu’il faut une prescription médicale et une ordonnance en cours de validité. La délivrance des lentilles correctrices bénéficie d'un encadrement moindre : si la prescription médicale est nécessaire chez le primoporteur, l'opticien peut par la suite délivrer des lentilles de contact correctrices sans ordonnance.

Pourtant, les lentilles de contact présentent plus de risques de complications du fait de leur contact direct et permanent avec les yeux. Il s’agit d’un problème de santé publique.

Voilà pourquoi cet amendement vise à encadrer la délivrance de lentilles de contact correctrices.

Quel est l’avis de la commission ?

Le dispositif proposé est avant tout inspiré, comme cela vient d’être rappelé, par un souci de sécurité des lentilles de contact, que je partage, dans la lignée des recommandations émises par le rapport de l’IGAS, évoqué par Mme la ministre par anticipation.

La commission est donc favorable à ces trois amendements identiques.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. C’est une porteuse de lentilles qui vous parle : je vois parfaitement de quoi il s'agit.

Un décret a été publié, en accord avec la filière ophtalmologie, avec laquelle nous avons travaillé, pour concentrer le travail des ophtalmologistes et le temps médical particulier sur des sujets que seuls ces spécialistes peuvent prendre en charge.

Faut-il surcharger encore les ophtalmologistes pour les consulter au sujet de questions sur lesquelles ils n’ont pas toujours de réponse ? Car comment voulez-vous qu’un ophtalmologiste sache, a priori, si un nouveau produit donne satisfaction ? Des essais sont réalisés auprès de patients pour savoir si le produit est confortable ou pas. Bref, sur le plan pratique, je suis assez sceptique.

En ce qui concerne l’organisation des soins, il me semble qu’il s’agit d’une contrainte excessive, qui ne manquera d’engorger la filière d’ophtalmologie, laquelle n’en a pas besoin.

Pour conclure, une telle disposition est contraire au droit européen. L’arrêt Ker-Optika de la Cour de justice de l’Union européenne précise clairement que seule la première délivrance de lentilles peut être soumise à des exigences particulières. C’est la raison pour laquelle les dispositions législatives portent exclusivement sur les primoporteurs. La proposition que vous formulez, mesdames, messieurs les sénateurs, est donc contraire au droit européen et ne pourrait s’appliquer en France.

Par conséquent, le Gouvernement demande le retrait de ces trois amendements identiques. À défaut, il émettrait un avis défavorable.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Si ces amendements identiques étaient adoptés, cela aurait pour conséquence de limiter les possibilités de remboursement pour les assurés, donc de mettre en difficulté la complémentarité entre les professionnels de santé.

Aujourd’hui, le décret du 12 octobre 2016 relatif aux conditions de délivrance de verres correcteurs ou de lentilles de contact oculaire correctrices et aux règles d’exercice de la profession d’opticien-lunetier, organise, en application de la loi de modernisation de notre système de santé, la pratique des soins de santé visuelle dans la filière, de sorte à garantir un meilleur accès aux soins, sous l’autorité du médecin prescripteur.

À ce titre, le médecin conserve pleinement son droit d’opposition à l’adaptation de la prescription par les opticiens, et les motifs pouvant être invoqués par le médecin pour qu’il puisse limiter la durée de validité de l’ordonnance pour l’adaptation par l’opticien ont été étendus.

En raison de ces éléments, je suis réservé au sujet de ces amendements, voire plutôt opposé à leur adoption.

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour explication de vote.

Il existe effectivement un arrêt de référence de la Cour de justice de l’Union européenne en date du 2 décembre 2010, qui précise que l’obligation d’une ordonnance médicale lors de la délivrance de lentilles de contact correctrices relève de la responsabilité du législateur national.

Néanmoins, cet arrêt précise également que des « considérations d’ordre sanitaire peuvent exiger du client qu’il se soumette également à des consultations médicales […] à intervalles réguliers ».

Je maintiens donc mon amendement, monsieur le président.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 45 rectifié ter, 231 rectifié ter et 239 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 43 septies.

L'amendement n° 170, présenté par M. Tourenne, n'est pas soutenu.

La parole est à M. le président de la commission.

L’article 44 concerne la rénovation du modèle de financement des établissements de santé. Il introduit dans son 5° alinéa du paragraphe II un nouveau modèle de financement des activités de soins critiques, sous la forme de tarifs nationaux de prestations et dotation complémentaire.

Cet article fige un cadre de financement avant même le début des travaux censés penser l’organisation des activités de réanimation et de soins critiques. En effet, à la suite de la réunion de travail organisée cet été par votre ministère, madame la ministre, il me semble qu’un calendrier de travail a été arrêté pour la période allant de la fin de 2016 à la fin de 2017.

Dans ces conditions, je pense qu’il est urgent d’attendre les conclusions des groupes de travail avant de fixer un quelconque modèle, au risque de faire peser une fois encore une contrainte supplémentaire sur la réflexion menée par les organisations.

L'amendement n° 13 rectifié bis, présenté par MM. Commeinhes, Vasselle, Calvet et Houel, Mme Mélot, MM. Rapin et Laménie et Mme Deromedi, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 5

Après les mots :

du présent code

insérer les mots :

ainsi qu’au coût des médicaments mentionnés à l’article L. 162-17 du même code et des dispositifs médicaux mentionnés à l’article L. 165-1 dudit code

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Jacky Deromedi.

L’article 44 pointe une situation à laquelle sont confrontés les établissements d’hospitalisation à domicile ; toutefois, il ne répond que partiellement à la situation réelle des acteurs de santé concernés.

En effet, il arrive qu’un patient soit pris en charge par un établissement d’hospitalisation à domicile, alors qu’il aurait pu être pris en charge par un autre acteur de santé. L’article 44 permet à l’établissement d’hospitalisation à domicile de ne pas voir la totalité de la somme facturée pour le service rendu être réclamée par les organismes de recouvrement. Toutefois, cet article ne vise qu’une partie du problème.

Il est important de noter que l’ensemble des sommes engagées par l’établissement d’hospitalisation à domicile lors de l’hospitalisation d’un patient qui aurait pu être orienté vers un autre moyen de prise en charge n’est pas intégré dans cet article 44. En effet, toute la partie relative, notamment, aux médicaments et aux dispositifs médicaux est absente de l’actuel dispositif.

Pour répondre aux spécificités effectives des établissements d’hospitalisation à domicile, ou HAD, et favoriser le développement de cette dernière, il est proposé de compléter le dispositif introduit par l’article 44 du projet de loi de financement de la sécurité sociale en prenant en compte la totalité des frais que supportent les établissements d’hospitalisation à domicile de façon équivalente aux dépenses qui auraient été imputables aux moyens de prise en charge qui auraient dû être proposées au patient.

Il s’agit de reconnaître et de prendre en compte l’ensemble des moyens, des ressources et des compétences apportés par les établissements d’hospitalisation à domicile dans le cadre de la réalisation des soins répondant aux besoins des patients.

Ce nouveau fonctionnement n’entraîne aucune dépense supplémentaire pour la sécurité sociale, car la facturation à la caisse est exactement la même que celle qui aurait été réalisée par un autre acteur du système de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise l’hospitalisation à domicile, ainsi que l’intégration des dépenses de médicaments et des dispositifs dans les montants venant minorer les indus à restituer à l’assurance maladie après un contrôle.

Il paraît en effet souhaitable de réserver à l’HAD le même traitement qu’aux établissements de santé.

La commission a donc émis un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis d’accord sur le fond avec cet amendement. Je comprends, en effet, votre démarche, madame la sénatrice, mais nous avons souhaité être plus progressifs, plus prudents peut-être.

Vous souhaitez aller plus loin dans la reconnaissance des droits de l’hospitalisation à domicile par rapport à la récupération des financements. Ma seule réserve est que votre amendement n’est pas rédigé de telle sorte qu’il pourra demeurer en l’état tout au long du processus parlementaire ; sa rédaction comporte des difficultés et des approximations que nous devrons corriger pour des raisons juridiques. Soit vous vous en remettez au travail qui sera poursuivi à l’Assemblée nationale en deuxième lecture, soit vous adoptez cet amendement en sachant que la rédaction sera amenée à évoluer.

En tout état de cause, le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat, et je lève le gage sur cet amendement, monsieur le président.

Il s’agit donc de l’amendement n° 13 rectifié ter.

Je le mets aux voix.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 7 rectifié bis est présenté par MM. Daudigny, Labazée et Guillaume, Mmes Bricq, Génisson et Riocreux, MM. Godefroy, Durain et Tourenne, Mmes Schillinger, Émery-Dumas, Yonnet, Féret et Claireaux, MM. Vergoz et Caffet, Mmes Meunier et Campion, M. Jeansannetas et les membres du groupe socialiste et républicain.

L'amendement n° 252 rectifié est présenté par MM. Barbier, Amiel, Bertrand, Castelli et Guérini, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéas 13 et 14

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 7 rectifié bis.

L’article 44 s’inscrit dans une réforme de la tarification à l’activité, la T2A, afin d’en limiter les effets pervers et d’en corriger l’inadaptation dans un certain nombre de secteurs. C’est le cas du financement des activités de soins critiques : réanimation, soins intensifs et surveillance continue. Il me semble que le constat est partagé.

Le 5° du II de l’article 44 introduit donc un nouveau modèle de financement, sous forme de tarifs nationaux de prestations et de dotations complémentaires.

Or, vous avez, madame la ministre, réuni cet été les fédérations pour partager la réflexion prospective sur l’organisation et le financement de ces activités. Un calendrier de travail a été proposé sur la période allant de la fin de 2016 à la fin de 2017.

Nous aimerions vous entendre, madame la ministre, sur la cohérence, peut-être réelle, entre la démarche entreprise de concertation et le vote de cet article aujourd'hui.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 252 rectifié.

L'article 44 précise les modalités selon lesquelles sont financées les activités de soins critiques sous la forme de tarifs nationaux des prestations et de dotation complémentaire. Comme vient de le souligner Yves Daudigny, un calendrier de travail avait été défini avec l’accord de la ministre, et un groupe de travail a été mis en place.

Nous proposons de supprimer le nouvel article L. 162-22-8-3, qui bloque toute réflexion sur cette réorganisation, les conclusions du groupe de travail n'ayant pas été rendues.

Quel est l’avis de la commission ?

S’il est vrai que la réflexion conduite dans le cadre de la mission sur l’évolution du financement des établissements de santé n’est pas encore arrivée à son terme, il me semble que le rapport d’étape rendu en mai dernier se prononce cependant clairement sur le sujet du financement des unités de soins critiques.

L’introduction d’une part forfaitaire pour modérer les effets d’une stricte application de la T2A me paraît par ailleurs aller dans le bon sens, ainsi que l’a souligné cette commission à plusieurs reprises, notamment dans le cadre du rapport Milon-Le Menn sur la tarification à l’activité.

Je conçois cependant qu’il puisse paraître précipité de réformer cette question dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

C’est pourquoi je m’en remets à la sagesse du Sénat.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Voilà des années que des critiques sont exprimées sur le mode de financement de l’hôpital et de la prise en charge d’un certain type de soins. Nous reconnaissons collectivement que la tarification à l’activité n’est pas adaptée au financement de l’ensemble des soins, en particulier de ceux qui ne se décomposent pas si aisément que cela en une succession d’actes, mais renvoient à une prise en charge globale.

C’est la raison pour laquelle, dès mon arrivée au ministère, j’ai engagé un travail progressif, appuyé en particulier sur les travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la MECSS, de votre assemblée, qui ont été cités.

Je me suis plus récemment appuyée sur les travaux du rapport d’Olivier Véran. L’idée est de faire non pas disparaître, mais évoluer la tarification, pour la prise en charge forfaitaire d’un certain nombre de soins. Nous l’avons fait pour le parcours de certains traitements oncologiques. Nous proposons de le faire pour les soins critiques.

L’ensemble des acteurs, ainsi qu’Olivier Véran dans son rapport, considère que le financement des soins critiques ne peut relever d’une tarification à l’activité et que nous devons aller vers une part forfaitaire. Il ne s’agit pas de supprimer la tarification à l’activité, mais de se diriger vers une dotation modulée, avec à la fois une part activité et une part forfaitaire.

Yves Daudigny, le rapporteur général et le président de la commission se demandent si le Gouvernement ne va pas trop vite puisqu’un groupe de travail est constitué. J’ai envie de leur répondre que nous n’allons va pas si vite que cela, parce que le travail est difficile !

Que fait le groupe de travail, qui continue de travailler ? Il définit les modalités de mise en place et décide quelle sera la part forfaitaire et quelle sera la part encore liée à l’activité. Les fédérations participent à cette démarche. Comment mettrons-nous en œuvre ce dispositif ? Il ne s’agit pas de savoir si l’on y va ou pas. La décision a été prise bien avant ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Je l’ai annoncé au mois de mai dernier à l’occasion d’HopitalExpo, c'est-à-dire du salon santé et autonomie, le Gouvernement a pris la décision, au regard des travaux menés depuis des années dans le cadre d’un groupe de travail qui s’est étoffé, de poursuivre sur sa lancée et d’inscrire les soins critiques dans un nouveau financement.

Le groupe de travail ne cessera pas son activité du jour au lendemain. Je souhaite même qu’il continue ses travaux durant des années, car le financement des activités hospitalières est une question qui doit être en permanence remise sur le métier. Prenons l’exemple des soins critiques et des soins palliatifs. Comment est-ce que l’on avance sur ce terrain ? Il n’est pas possible de fixer un rendez-vous une fois par an.

En tout état de cause, le travail se fait. Il existe un accord pour basculer les soins critiques vers un nouveau mode de financement. Les travaux se poursuivent pour décider comment cela se passera concrètement.

On aboutit à cette situation paradoxale, où presque tout le monde demande que l’on en finisse avec le tout T2A, alors que nous avons beaucoup plus rompu avec la tarification à l’activité que ce que l’on imagine, et où l’on nous reproche d’aller trop vite au moment où nous passons une étape majeure !

Le Gouvernement demande donc le retrait de ces amendements. À défaut, il émettra un avis défavorable.

Monsieur Daudigny, l'amendement n° 7 rectifié bis est-il maintenu ?

Cet amendement aura au moins eu une vertu : permettre à Mme la ministre de s’exprimer de façon complète et avec cohérence sur un sujet très important, à savoir la réforme dans certains secteurs de l’hôpital de la T2A. La fin du tout T2A est un enjeu majeur.

Je retire donc mon amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 7 rectifié bis est retiré.

Monsieur Barbier, l'amendement n° 252 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 252 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'article 44, modifié.

L'amendement n° 222, présenté par Mmes Deroche et Imbert et M. Milon, est ainsi libellé :

Après l’article 44

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 1110-11 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1110-11-… ainsi rédigé :

« Art. L. 1110 -11 - … . – Toute personne malade a le droit, lorsque son état de santé le permet et que cela est compatible avec l’organisation de sa prise en charge, de poursuivre son activité professionnelle dans le cadre d’une hospitalisation à domicile. Lorsqu’elle perçoit des revenus professionnels, elle renonce au bénéfice des indemnités journalières. »

II. – L’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Si l’état de santé du patient le permet et que cela est compatible avec sa prise en charge, il peut, après avis de son médecin traitant, poursuivre son activité professionnelle dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, sous réserve de renoncer au bénéfice des indemnités journalières. »

La parole est à Mme Catherine Deroche.

À l’occasion du Plan cancer 2014-2019, les pouvoirs publics ont fait du maintien dans l’emploi une priorité. L’objectif 9 est ainsi de diminuer l’impact du cancer sur la vie personnelle et d’accorder une priorité au maintien et au retour dans l’emploi.

Les patients rencontrent fréquemment des difficultés pour combiner leur vie professionnelle et leur traitement thérapeutique. Ainsi, selon une enquête réalisée en 2012, parmi les personnes qui étaient en activité lors du diagnostic, trois sur dix qui sont atteintes d’un cancer ont perdu leur emploi ou l’ont quitté dans les deux ans suivant le diagnostic.

Certes, des entreprises travaillent, par exemple dans le cadre du réseau Cancer@Work, pour maintenir leurs salariés dans l’emploi.

L’objet du présent amendement est de reconnaître au patient le droit de conserver son activité professionnelle dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, ce qui est souvent le cas pour les nouvelles thérapeutiques oncologiques, lorsque celle-ci est compatible avec son état de santé et qu’il en a formulé le souhait.

Un amendement similaire a déjà été proposé par la présidente de la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile, la FNHAD, Élisabeth Hubert, lors de la loi Santé.

Madame la ministre, vous aviez à l’époque exposé les difficultés réglementaires pouvant s’opposer à l’adoption d’une telle mesure, mais vous nous aviez indiqué – je sais tout l’intérêt que vous portez au sujet – qu’un travail de réflexion serait mené afin de voir comment faire pour que les patients en traitement à domicile puissent conserver une vie professionnelle, ce qui est parfois possible grâce au télétravail, notamment. On sait combien le maintien d’une activité professionnelle peut être une aide et un soutien à la guérison. Cela permet aussi de supporter la thérapeutique.

Nous souhaitions donc avoir votre avis sur cet amendement, madame la ministre. Le travail que vous aviez promis il y a un an lors de la loi Santé a-t-il été réalisé ?

Quel est l’avis de la commission ?

Il s’agit d’une question que nous avions déjà abordée lors de l’examen de la loi santé. Il arrive que le travail soit compatible avec l’état de santé du patient qui est hospitalisé, même si l’hospitalisation a lieu à domicile.

La commission émet donc un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Deroche, je partage fondamentalement, vous le savez puisque nous en avons parlé lors de l’examen de la loi de modernisation de notre système de santé, votre conviction qu’une personne malade, si elle peut travailler, doit pouvoir le faire, car le maintien d’une activité professionnelle est parfois un élément qui permet d’améliorer l’état de santé.

Il ne s’agit certes pas d’un élément de guérison, mais cela peut améliorer la qualité de vie du malade et, vous avez raison de le souligner, mesdames, messieurs les sénateurs, le plan cancer, lancé par le Président de la République, fait effectivement de la qualité de vie et du maintien en activité des malades un objectif en soi.

Néanmoins, cela ne signifie pas qu’une personne hospitalisée doive pouvoir travailler, car on imagine bien les risques de dérives que cela comporte. Quand on est en hospitalisation à domicile, en HAD, on est, c’est vrai, chez soi, mais on est hospitalisé.

Aussi, je distingue pour ma part entre, d’une part, les soins à domicile, d’autre part, le mi-temps thérapeutique, qu’il faut encourager, et, de troisième part, l’hospitalisation. Encore une fois, si l’on retient de l’hospitalisation à domicile la partie « à domicile », mais non la dimension « hospitalisation », attention, cela peut donner lieu à des dérives potentielles, de la part tant du patient que de l’employeur. Ce dernier pourrait en effet dire à son salarié que reprendre le travail peut faire du bien et lui indiquer qu’il ne le rémunérera pas puisque des indemnités journalières sont versées.

Inversement, si le salarié est rémunéré, il ne toucherait plus les indemnités journalières. Bref, nous sommes là sur une pente glissante.

Tout à fait !

En revanche, encourager le mi-temps thérapeutique, améliorer le passage d’une situation à l’autre – de l’hospitalisation au retour à l’activité professionnelle –, communiquer, voire exercer des pressions, auprès des employeurs pour que les malades ne soient pas ostracisés, qu’ils puissent garder leur emploi et aménager leur temps de travail – quand on est malade, on est malade, on doit pouvoir bénéficier d’un regard bienveillant, même si, je puis le concevoir, ce n’est évidemment pas toujours facile pour l’entreprise –, oui, je suis favorable à tout cela, et nous y travaillons.

On ne peut pas, d’un côté, considérer la HAD comme un mode d’hospitalisation et la reconnaître comme une fédération d’hospitalisation à part entière, et, d’un autre côté, estimer que le patient est à domicile donc disponible pour le travail. Non, en HAD, on est à l’hôpital, mais chez soi.

Pour toutes ces raisons, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, madame la sénatrice.

Madame Deroche, l’amendement n° 222 est-il maintenu ?

Nous nous trouvons dans la même situation que l’année dernière : nous nous confrontons à la difficulté de l’hospitalisation, qu’elle soit à domicile ou en établissement.

Je vais retirer mon amendement, monsieur le président, car je voulais surtout savoir si, depuis un an, un travail avait été mené pour envisager la possibilité, dans certaines circonstances, au cours de la même séquence thérapeutique, de considérer certains malades comme en hospitalisation à domicile pendant un temps très court puis de les faire basculer en soins à domicile.

Je constate que rien n’a avancé sur ce sujet, mais, reconnaissant les difficultés que poserait une hospitalisation à domicile compatible avec la poursuite d’une activité professionnelle, je retire mon amendement. Cela étant dit, le débat reste ouvert, puisque rien n’a bougé.

En tout cas, je retire mon amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 222 est retiré.

L’amendement n° 346 rectifié bis, présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Bosino et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 44

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur la révision de la liste des pathologies ouvrant droit aux congés de longue durée pour les agents de la fonction publique d’État, territoriale et hospitalière.

Ce rapport distingue les pathologies déclarées éliminées, les nouvelles pathologies qui pourraient les remplacer, et le nombre potentiel de fonctionnaires que ces mesures pourraient concerner.

La parole est à Mme Annie David.

Nous proposons, au travers de cet amendement, que soit remis au Parlement un rapport sur la révision de la liste des pathologies ouvrant droit aux congés de longue durée pour les fonctionnaires.

Actuellement, seules cinq pathologies, dont la poliomyélite, ouvrent droit à ce congé. Or, en 2002, cette affection a été déclarée éliminée en Europe par l’Organisation mondiale de la santé, et, au contraire, une maladie comme la sclérose en plaques, qui, selon l’assurance maladie, touchait 80 000 personnes en 2014, n’y figure pas. Il est donc nécessaire de réviser cette liste, qui date de 1984, pour qu’elle puisse, enfin, répondre aux besoins de la population. En effet, en plus de trente ans, de nouvelles pathologies sont apparues et d’autres ont disparu – on peut certes s’en réjouir, mais il faut aussi en tirer les conséquences.

L’année dernière, en première lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, nous avions adopté à l’unanimité un amendement ayant le même objet, mais ne visant que la sclérose en plaques. M. le rapporteur général avait d’ailleurs déclaré qu’il s’agissait incontestablement d’un sujet d’une grande importance.

Notre demande de rapport avait malheureusement été supprimée en nouvelle lecture à l’Assemblée nationale – nous le regrettons vivement –, les députés ayant proposé d’attendre la conclusion des négociations avec les organisations syndicales sur la santé et la sécurité au travail, qui avaient notamment pour ambition de réviser cette liste. Un an plus tard, nous n’avons pas d’information sur le résultat de ces travaux.

Vous nous aviez en outre reproché, madame la ministre – à juste titre, selon moi –, de nous concentrer uniquement sur la sclérose en plaques, alors que bien d’autres maladies pourraient figurer dans la liste. L’objet de la modification que nous avons apportée à notre amendement cette année consiste donc à élargir le champ du rapport demandé.

Nous l’avions dit l’année dernière – c’était partagé sur l’ensemble des travées –, il s’agit avant tout d’avoir une meilleure connaissance et une meilleure compréhension de l’épidémiologie du XXIe siècle, afin de pouvoir mettre en place une mesure de justice sociale et de solidarité.

Quel est l’avis de la commission ?

Bien que cet amendement tende à demander un rapport et que notre pratique habituelle consiste à éviter de les multiplier, il s’agit tout de même ici d’un véritable problème.

Nous souhaiterions disposer de précisions du Gouvernement avant de nous exprimer. Si nous n’avons pas assez d’éléments, nous nous en remettrons à la sagesse du Sénat ; dans le cas contraire, la commission serait amenée à demander le retrait de l’amendement.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Cette question, que vous aviez déjà posée l’année dernière, mérite notre attention ; son enjeu réside dans l’élargissement, quand on souffre de certaines maladies, des conditions d’accès au temps partiel thérapeutique et l’amélioration de son fractionnement.

Je vous rappelle qu’une disposition est inscrite en ce sens dans le projet d’ordonnance prise en application de l’article 44 de la loi du 8 août 2016 relative au travail, à la modernisation du dialogue social et à la sécurisation des parcours professionnels. Le temps partiel thérapeutique fait partie des dispositifs qui peuvent répondre aux besoins des personnes atteintes de sclérose en plaques, mais également d’autres pathologies que vous évoquiez.

Par ailleurs, les conditions de fractionnement du congé de longue maladie vont être revues, puisque ce mécanisme peut répondre à la situation de personnes atteintes de maladies chroniques et qui, du fait des variations de leur état de santé, peuvent alterner des phases d’activité professionnelle et des interruptions.

Enfin, un guide de bonne pratique visant à améliorer la prise en compte des maladies chroniques et évolutives est en cours de rédaction et sera diffusé.

Dans ces conditions, un rapport sur l’élargissement de la liste des maladies ouvrant droit au congé de longue durée ne me paraît pas nécessaire. Le travail est engagé, les dispositions législatives sont même en cours d’adoption.

Pour toutes ces raisons, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, madame la sénatrice.

Madame David, l’amendement n° 346 rectifié bis est-il maintenu ?

J’entends bien l’argumentation de Mme la ministre au sujet de l’accès au congé de longue durée et du fractionnement du temps partiel thérapeutique.

Toutefois, il s’agit de la liste des maladies qui ouvrent droit à ce congé dans la fonction publique. Aujourd’hui il n’en existe que cinq, dont, entre autres, la poliomyélite, qui a heureusement disparu de notre pays depuis 2002, selon l’OMS.

Grâce à la vaccination !

Tout à fait !

Nous demandons donc que non seulement la sclérose en plaques, mais encore d’autres maladies invalidantes et reconnues comme des affections de longue durée par l’assurance maladie figurent dans le tableau permettant aux fonctionnaires d’avoir accès à ce congé.

Vous n’avez pas mentionné, madame la ministre, la réouverture de la liste de ces maladies ; or c’est cela qui nous préoccupe. Comment prendre en compte l’évolution des pathologies, y compris au sein de cette liste ? N’ayant pas entendu de réponse à notre question, je maintiens mon amendement, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 346 rectifié bis.

En conséquence, un article ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 44.

La parole est à M. le président de la commission.

L’article 44 bis pose le principe d’un transfert, vers les établissements de santé, de la charge financière des transports intraétablissement et interétablissements prescrits par les praticiens qui y exercent. Selon nous, ce dispositif non seulement va à contre-courant des principales normes en vigueur, mais, en outre, fait peser des risques importants sur la fluidité du parcours des patients atteints de maladies chroniques ou des patients hospitalisés devant se rendre à une séance de leur traitement, par exemple anticancéreux.

Le risque que la prise en charge de ces patients par l’assurance maladie soit remise en cause et l’exclusion des services mobiles d’urgence et de réanimation, les SMUR, du dispositif posent un problème de cohérence et de lisibilité.

L’amendement n° 237 rectifié, présenté par MM. Barbier, Amiel, Bertrand, Castelli et Guérini, Mmes Jouve, Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

I. – L’article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :

« Art. L. 162 -21 -2. – Les transports réalisés au sein d’un même établissement de santé ou entre deux établissements de santé sont pris en charge par l’établissement à l’origine de la prescription de transport à l’exception des transports mentionnés au dernier alinéa de l’article L 6311-2 du code de la santé publique, de ceux relatifs aux transferts de moins de quarante-huit heures et de ceux relatifs à des séances de chimiothérapie, radiothérapie et de dialyse. Leur financement est inclus dans les tarifs des prestations mentionnés au 1° des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 du présent code et à l’article L. 162-23-1 ou dans la dotation mentionnée à l’article L. 174-1. Un décret en précise les conditions d’application. »

II. – Le I entre en vigueur au plus tard au 1er mars 2020.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Le président de la commission vient d’évoquer le problème du financement du transport prescrit par les établissements de santé.

Le présent amendement vise à préciser que les transports interétablissements réalisés dans le cadre de l’urgence par les SMUR, régis par des règles qui leur sont propres, sont exclus de ce nouveau mécanisme de financement.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à exclure plusieurs types de transport du champ d’application de l’article 44 bis et vise à prévoir sa mise en application plus tard, en 2020.

Or la commission pense que le transfert de la prise en charge des transports interétablissements aux hôpitaux prescripteurs constitue une clarification bienvenue. Les fédérations hospitalières demandent unanimement que les situations locales soient examinées avant que toute mesure ne soit prise. En attendant, la rédaction proposée par M. Barbier au travers de cet amendement semble être celle qui offre le plus de garanties contre des transitions brusques.

La commission émet donc un avis favorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Au travers de cette mesure, nous souhaitons simplifier la gestion des transports interhospitaliers. Dans la rédaction du Gouvernement, les SMUR, que vous souhaitez exclure du dispositif, en sont déjà écartés, puisqu’ils sont financés selon des modalités différentes, sur une mission d’intérêt général particulière. Ils ne sont donc pas concernés.

L’autre aspect de votre amendement – l’exclusion des transferts de moins de quarante-huit heures – va à l’encontre, on le voit bien, de notre objectif de simplification de la réglementation. En effet, aujourd’hui, la prise en charge de ces transferts est partagée entre l’assurance maladie et l’établissement d’origine, en fonction du statut juridique de celui-ci et de la nature des soins réalisés durant le transfert. C’est donc assez compliqué – c’est le moins que l’on puisse dire –, cela brouille le pilotage des établissements, et c’est source d’incertitudes et de contentieux, tant pour les établissements que pour les acteurs du transport.

Notre mesure permet de retenir une règle unique et claire, permettant de simplifier la gestion des ressources pour les établissements. Que les règles de financement varient selon le statut juridique de l’établissement et la nature des soins ne me paraît pas de bonne politique budgétaire : un établissement ne sait jamais comment les choses se passent à l’avance.

Pour toutes ces raisons, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, monsieur le sénateur.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Il demeure tout de même un problème, madame la ministre. Vous indiquez que la prise en charge est partagée entre l’assurance maladie et l’établissement d’origine.

Néanmoins, lorsqu’il y a un transfert, quel est l’établissement qui est rémunéré pour les actes médicaux pratiqués ? L’hôpital de réception du patient. L’hôpital d’origine a des frais de transport, mais ne perçoit aucune recette.

Je sais que c’est compliqué, je ne prétends pas le contraire, mais il vaudrait mieux que ce soit l’établissement recevant le patient, qui facturera d’ailleurs des soins à l’assurance maladie, qui prenne en charge le transport.

Le problème financier pour l’établissement d’origine n’est pas négligeable, d’autant que l’on multiplie désormais les transferts interétablissements, beaucoup d’hôpitaux généraux n’offrant pas toutes les spécialités.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Madame la ministre, vous avez évoqué les transports assurés par les SMUR.

Il y a, dans le département du Pas-de-Calais, que je connais bien, un problème avec ces transports. Faute de CHU, ou centre hospitalo-universitaire, dans ce département, un certain nombre d’hôpitaux transfèrent leurs patients vers Amiens ou Lille, et c’est le SMUR d’Arras qui s’en charge.

Auparavant, c’était l’hôpital prescripteur qui prenait la charge de ces transferts ; aujourd’hui, c’est le centre hospitalier d’Arras qui les assume en totalité. En outre, M. Barbier l’indiquait, c’est l’hôpital de réception qui « bénéficiera », si l’on peut dire, de la prise en charge de la pathologie de ces patients.

Même si ce sujet n’est pas directement lié à l’article 44 bis, la prise en charge des transports interhospitaliers dans le département du Pas-de-Calais, où les transferts sont assurés, je le répète, par le SMUR d’Arras, pose un véritable problème.

La parole est à M. le rapporteur général.

Je confirme les propos que vient de tenir Mme Génisson. Pour l’hôpital d’Arras, ce problème coûte 3 millions d’euros par an.

Tout à fait !

Les établissements prescripteurs ne veulent plus payer pour ces transferts, malgré les injonctions de l’agence régionale de santé.

Autrefois, ils le faisaient !

La parole est à Mme la ministre.

Ce sujet n’est pas tout à fait lié à l’objet de l’article 44 bis.

Oui, je l’ai reconnu, madame la ministre !

Ce problème, dont vous évaluez le coût à 3 millions d’euros, s’inscrit justement dans le cadre des règles actuelles, dont on ne peut effectivement pas se satisfaire.

Le sujet que vous évoquez, madame Génisson, concerne moins la règle de financement, telle qu’elle est appliquée que la façon d’adapter le périmètre des financements avec le périmètre des responsabilités. Dans le cadre de la réforme que nous engageons, nous prévoyons de travailler au paramétrage des champs de compétence et de financement – c’est de nature réglementaire –, afin que nous puissions adapter en 2018, le temps que le travail soit fait, les flux financiers en fonction des prescripteurs et de ceux qui engagent les dépenses.

En revanche, d’une part, l’adoption de l’amendement de M. Barbier ne réglera pas le problème existant dans le Pas-de-Calais…

J’en suis consciente !

… et, d’autre part, la disposition que nous soutenons ne change rien aux modalités de rémunération de l’hôpital prescripteur et de répartition de la charge entre l’hôpital qui envoie et celui qui reçoit. Ce sont des sujets totalement indépendants.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Le problème des transports est plus global.

Mais ce n’est pas le sujet qui nous occupe !

On ne considère l’affaire, là encore, que par le petit bout de la lorgnette.

On vient de rendre obligatoires les groupements hospitaliers de territoire, constitués d’ailleurs par l’ARS – après concertation, certes – en fonction du périmètre géographique plutôt que d’un projet de santé. Or nous souhaitions justement que ces groupements soient fondés sur un projet de santé. Les choses ont donc été faites à l’envers…

Dans le domaine des transports, il faudra faire certaines modifications, on le voit bien. Dans les groupements hospitaliers de territoire ou dans les territoires de démocratie, il y aura des directions communes d’établissement ; le directeur du CHU, s’il y en a un, prendra en charge la direction du groupement.

Certains seront accrédités, les autres non, et des problèmes de transport se poseront. C’est donc à l’échelon des groupements qu’il faudra régler le financement de ces transports. Cela ne pourra pas être toujours à la charge de l’hôpital qui transfère, sans quoi, celui-ci sera déséquilibré et on affirmera, à terme, que les hôpitaux périphériques ne peuvent atteindre l’équilibre financier et qu’il faut songer à les fermer.

Or, s’il n’y a plus d’hôpital périphérique, on n’est pas près de trouver des médecins généralistes dans ces territoires parce que la proximité d’un centre de soins est essentielle pour le choix de l’installation des médecins.

Un second problème se pose, madame la ministre, celui des transports assurés par les pompiers, par les véhicules de secours aux asphyxiés et aux blessés, les VSAB. Pour ces transports sanitaires, qui ne rentrent pas dans le champ de leur mission de service public, les services départementaux d’incendie et de secours, les SDIS, ne sont pas rémunérés ou, s’ils le sont, leur rémunération diffère d’une ARS à l’autre, d’un département à l’autre.

Il faudra donc revoir cette politique de transport de façon globale et non au travers d’amendements d’opportunité au cours de l’examen de diverses lois.

Je mets aux voix l’amendement n° 237 rectifié.

En conséquence, l’article 44 bis est ainsi rédigé, et les amendements identiques n° 153 rectifié ter et 172 rectifié ter n’ont plus d’objet.

Toutefois, pour la bonne information du Sénat, je rappelle les termes de l’amendement n° 153 rectifié ter, présenté par M. Mouiller, Mmes Canayer et Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Kern et Lefèvre, Mme Micouleau, MM. Morisset, Revet, Cardoux, César et de Legge, Mme Loisier, MM. Masclet, Pellevat, Perrin et Mandelli, Mme Procaccia et MM. B. Fournier, D. Laurent, de Raincourt et L. Hervé, et de l’amendement n° 172 rectifié ter, présenté par Mme Doineau, MM. Luche, Médevielle et Cigolotti, Mme N. Goulet, MM. Canevet et Longeot, Mme Gatel et MM. Marseille, Roche, Namy et Gabouty :

Alinéa 2, première phrase

Après les mots :

de la prescription de transport

insérer les mots :

, à l’exception de ceux réalisés par les structures mobiles d’urgence et de réanimation et ceux relatifs aux transferts de moins de quarante-huit heures,

L’amendement n° 377 rectifié, présenté par MM. Karam, Patient, Desplan et Mohamed Soilihi et Mme Claireaux n’est pas soutenu.

L’amendement n° 347, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 44 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa du II de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « le cas échéant, » sont supprimés.

La parole est à Mme Annie David.

Actuellement, le code de la sécurité sociale prévoit que « des accords conventionnels interprofessionnels intéressant plusieurs professions de santé » peuvent être conclus pour « améliorer l’organisation, la coordination et la continuité des soins ou la prise en charge des patients ». Les centres de santé n’y sont pas forcément associés, puisque le même code précise que des centres de santé peuvent participer à ces contrats « le cas échéant ».

Nous proposons, au travers de cet amendement, de supprimer cette mention, pour que les centres de santé, au même titre que les autres professionnels de santé, soient associés pleinement aux conventions considérées. Il en existe tout de même 1 200 environ dans notre pays, et il serait dommage de s’en priver dans ces conventions.

Quel est l’avis de la commission ?

Ma chère collègue, vous demandez que les centres de santé soient systématiquement impliqués dans ces conventions. Or je ne suis pas sûr que cela soit opportun dans tous les cas… Dans certaines hypothèses, ces centres doivent être consultés, mais pas dans d’autres.

La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les centres de santé ont des intérêts spécifiques, qui peuvent rejoindre, pour certains, les intérêts généraux de l’ensemble des partenaires conventionnels, mais pas nécessairement. Il n’est donc pas opportun d’en faire des partenaires systématiques pour toutes les conventions.

Qu’ils soient parties prenantes des négociations les concernant me paraît être la moindre des choses, mais il n'en va pas de même pour des stipulations qui ne les concerneraient pas.

Je vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement. À défaut, j’émettrais un avis défavorable.

Madame David, l’amendement n° 347 est-il maintenu ?

Nous ne demandons pas, malgré la rédaction peut-être quelque peu maladroite de notre amendement, que tous les centres de santé soient obligatoirement associés à toutes les discussions concernant ces conventions. L’article que j’ai cité précédemment dispose que de telles conventions « peuvent » être conclues.

Il y a, certes, des centres de santé qui ne traitent que de soins dentaires ou de soins généralistes. S’ils ne sont pas concernés par les conventions en cours de discussion, ils ne doivent évidemment pas y être associés ! Ne seraient associés que les centres de santé dont les compétences sont pertinentes pour la convention en cours de négociation.

Il faut être simple. Hier soir, nous avons longuement discuté du problème de la désertification médicale, en milieu tant rural qu’urbain. Dans certaines grandes villes, il existe encore des centres de santé ; je trouve dommage de ne pas les impliquer dans les conventions.

Je maintiens donc mon amendement, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 347.

La parole est à M. le président de la commission.

Cet article concerne la poursuite de la refonte du financement des soins de suite et de réadaptation, les SSR. Dès l’année dernière, madame la ministre, notre commission des affaires sociales a relevé le fort degré d’incertitude concernant l’impact de ce dispositif pour les établissements, en l’absence d’une étude nationale suffisamment étayée sur son coût.

Si les travaux complémentaires qui ont suivi l’adoption de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 ont montré la nécessité d’un ajustement, la mise en œuvre d’une période transitoire allant du 1er mars 2017 au 28 février 2018 soulève quelques interrogations. Durant cette période, le financement consistera en une combinaison des modalités antérieures et du nouveau dispositif.

Dans ce contexte, viser, dès 2017, un objectif commun de dépenses pour deux secteurs, dont l’un sera majoritairement financé à l’activité et l’autre par des dotations, nous paraît manquer de cohérence et de lisibilité.

L’amendement n° 18 rectifié, présenté par M. Commeinhes, Mme Deromedi, MM. Calvet et Laménie, Mme Mélot et MM. Houel, Rapin, Vasselle et Gremillet, est ainsi libellé :

Alinéa 31, seconde phrase

Compléter cette phrase par les mots :

après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de soins de suite et de réadaptation

La parole est à Mme Jacky Deromedi.

Le processus de calcul du coefficient de transition de la réforme du financement, prévu sur cinq ans, constitue l’un des éléments de cette réforme susceptibles d’avoir un fort impact pour les établissements.

Les modalités de sa fixation, définies par arrêté ministériel, nécessitent un avis préalable des principaux acteurs concernés, afin de permettre à cette réforme de s’appliquer de manière cohérente, concertée et efficiente sur l’ensemble du champ d’activité des SSR.

Le présent amendement tend ainsi à proposer que les organisations nationales les plus représentatives des établissements de soins de suite et de réadaptation soient consultées en amont, eu égard aux enjeux financiers induits par l’application de ce coefficient.

Quel est l’avis de la commission ?

Il semble naturel que les acteurs soient consultés. C’était sans doute l’intention du Gouvernement, mais cela va encore mieux en le disant.

L’avis de la commission est donc favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les fédérations sont évidemment consultées, et elles le seront en particulier pour cette réforme. Toute procédure de fixation des tarifs donne lieu à une consultation et à une concertation avec les fédérations, mais je vous rappelle que ce type de procédure est de nature réglementaire, et non législative.

Je m’étonne que, vous qui êtes si attentive à ce que l’on n’écrase pas les procédures sous des normes et des règles et à ce que les lois ne prévoient pas tout dans les moindres détails, madame la sénatrice, vous souhaitiez corseter à ce point ce qui relève d’une pratique administrative, et même politique ; les rencontres avec les fédérations se font en effet aussi au niveau des cabinets des ministères, voire avec les ministres eux-mêmes.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, j’émettrais un avis défavorable.

Madame Deromedi, l’amendement n° 18 rectifié est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 18 rectifié.

L’amendement n° 182 rectifié, présenté par Mme Férat, MM. Détraigne, Savary, Luche, Bonnecarrère, Guerriau, Kern, Canevet et Longeot, Mmes Gatel et Doineau et M. L. Hervé, n’est pas soutenu.

L’amendement n° 253 rectifié, présenté par MM. Barbier, Amiel, Bertrand et Castelli, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Mézard et Requier, est ainsi libellé :

Alinéa 42

Remplacer les mots :

l’objectif de dépenses mentionné au I de l’article L. 162-23 du code de la sécurité sociale est constitué

par les mots :

les objectifs de dépenses mentionnés aux articles L. 162-22-2 et L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale sont constitués

La parole est à M. Gilbert Barbier.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a entériné un nouveau mode de financement des activités de soins de suite et de réadaptation, les SSR. Quant à l’article 45 du présent texte, il qualifie la période allant du 1er mars 2017 au 28 février 2018.

Pendant cette période transitoire, se pose le problème de la prise en charge des molécules onéreuses et des plateaux techniques spécialisés, qui ne seront en application qu’au 1er mars 2018 pour les molécules et au 1er janvier 2018 pour les plateaux. Cette situation est fort compliquée.

La dualité de financement, soit à l’activité, soit à la dotation, pose problème pour l’ensemble du dispositif, dont l’application ne se fera peut-être pas en 2017. La sagesse voudrait donc que l’on reporte ces mesures.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à éviter que les dispositions transitoires ne viennent fragiliser le financement de certains aspects de l’activité de SSR. Toutefois, il n’est pas certain que l’amendement permette d’atteindre exactement cet objectif.

Nous souhaitons donc connaître l’avis du Gouvernement.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Effectivement, je ne crois pas que l’amendement permette d’atteindre cet objectif.

Nous voulons éviter une mise en œuvre brutale, du jour au lendemain, de la réforme. Nous prévoyons donc une période de transition, avec une montée en charge et un accompagnement par un financement spécifique. La réforme sera globalement mise en œuvre au 1er mars 2018, mais dès février ou mars 2017, des mécanismes de financement particuliers seront élaborés et monteront en charge progressivement pour financer, notamment, les soins onéreux et les plateaux techniques.

Il paraît préférable d’accompagner la montée en puissance progressive de cette réforme très importante. Je me suis engagée à ce que celle-ci ne provoque pas de déstabilisation pour les établissements concernés. Pour ce faire, il importe que cette réforme soit mise en œuvre graduellement, en veillant à ce que les financements nécessaires soient au rendez-vous.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, j’émettrais un avis défavorable.

Monsieur Barbier, l’amendement n° 253 rectifié est-il maintenu ?

Le problème pour les établissements est de savoir qui financera les soins onéreux durant cette période intermédiaire. Vous nous garantissez, madame la ministre, que la continuité des soins apportés aux patients sera assurée.

Je décide de vous croire et retire donc mon amendement.

L’amendement n° 253 rectifié est retiré.

L’amendement n° 19 rectifié, présenté par M. Commeinhes, Mme Deromedi, MM. Calvet et Laménie, Mme Mélot et MM. Houel, Rapin et Vasselle, est ainsi libellé :

Alinéa 49

Après le mot :

observations

insérer les mots :

selon la procédure prévue à l’article L. 133-4

La parole est à Mme Jacky Deromedi.

Le projet de loi prévoit, de manière dérogatoire, des règles de facturation spécifiques pour les établissements SSR, sur la période courant du 1er mars 2017 au 28 février 2018, durant laquelle ils devront transmettre leurs données d’activité à l’ARS, avec copie à leur CPAM, en lieu et place de l’envoi direct à leur CPAM, comme c’est la règle de droit commun.

L’ARS fixe alors pour chaque établissement la valorisation du montant forfaitaire correspondant à la fraction de tarifs dont ce dernier bénéficiera, la lui notifie, puis la contrôle et peut, en cas d’anomalies constatées, lui déduire les sommes indûment versées du montant des périodes suivantes. Cette procédure d’action en répétition d’indu pourra donc avoir un impact significatif sur l’avenir de chaque structure, et ce d’autant plus qu’elle s’effectuera sur la base d’un nouveau mode de financement.

Or, à plusieurs reprises, l’Inspection générale des affaires sociales a mis en lumière la complexité des différentes procédures d’inspection et de contrôle des établissements de santé, et la perfectibilité du cadre légal et réglementaire les encadrant. Il s’agit des rapports RM2013-010P de février 2013 et RM2013-165Z de novembre 2013.

Le présent amendement tend à renvoyer, pour l’application de ces dispositions, à la procédure décrite à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, laquelle préserve les droits garantis aux établissements concernés – notification motivée d’indu, droit de l’établissement à formuler des observations – dans le recouvrement des sommes qui pourraient avoir été indûment versées.

Cette procédure de recouvrement impose une obligation de motivation spéciale aux organismes chargés du recouvrement, qui doivent préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que la date du versement indu. Elle se justifie d’autant plus qu’elle est déjà mise en œuvre pour les factures relatives aux molécules onéreuses et à la tarification à l’activité en court séjour.

Quel est l’avis de la commission ?

La demande de garanties de procédures formulées au travers de cet amendement paraît légitime.

Le sujet est cependant très technique et appelle des clarifications de la part du Gouvernement.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Cet amendement est satisfait. Les garanties, légitimes, que vous souhaitez obtenir, madame la sénatrice, ont été prévues dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, et sont transcrites à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, qui a été modifié en ce sens.

Ainsi, au 1er janvier 2017, date d’entrée en vigueur de la mesure, les procédures en vigueur dans le champ de MCO – médecine, chirurgie, obstétrique – et visant à protéger les établissements seront applicables au champ des soins de suite et de réadaptation, les SSR, dans les mêmes conditions et selon les mêmes procédures.

Cet amendement étant satisfait, j’en demande le retrait.

Madame Deromedi, l’amendement n° 19 rectifié est-il maintenu ?

Non, monsieur le président, je le retire.

L’amendement n° 19 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 142 rectifié ter, présenté par M. Mouiller, Mmes Canayer et Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau et Kern, Mme Micouleau, MM. Morisset, Revet, Cardoux, César, de Legge et Lefèvre, Mme Loisier, MM. Masclet, Pellevat, Perrin, de Raincourt, Vogel et Chasseing, Mmes Procaccia et Gatel et MM. Mayet, Longeot, Pointereau, Gremillet et L. Hervé, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« …. – Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale remettent au Parlement, au plus tard le 1er octobre 2017, une étude d’impact destinée à évaluer les premières conséquences financières de la mise en œuvre de la réforme sur les établissements de santé. Cette étude présente les résultats issus de l’hypothèse de déploiement progressif du nouveau modèle de financement arrêté sur les tarifs, fractions de tarifs et coefficients retenus pour la période du 1er mars 2017 au 28 février 2018, puis du 1er mars au 31 décembre 2018. »

La parole est à Mme Catherine Procaccia.

Le présent amendement vise à évaluer les conséquences de la réforme de la tarification des établissements SSR pour les deux premières années de mise en œuvre.

L’amendement n° 97, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... – Le Gouvernement remet au Parlement avant le 1er octobre 2017 un rapport évaluant les conséquences financières pour les établissements de santé de la réforme de tarification des soins de suite et de réadaptation.

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter cet amendement et pour donner l’avis de la commission sur l'amendement n° 142 rectifié ter.

L’amendement n° 142 rectifié ter vise à demander une évaluation du dispositif. En effet, malgré les améliorations apportées par l’article, les inquiétudes persistent, notamment dans les établissements sous objectifs quantifiés. Un rapport serait de nature à améliorer le suivi.

La commission émet donc un avis favorable sur cet amendement.

En revanche, je retire l’amendement n° 97, monsieur le président.

L’amendement n° 97 est retiré.

Quel est l’avis du Gouvernement sur l'amendement n° 142 rectifié ter ?

Cet amendement est satisfait : une disposition similaire a déjà été déposée l’année dernière, à laquelle le Gouvernement a répondu favorablement.

Nous avons étendu la portée des rapports au Parlement sur le financement des établissements de santé. Vous pourrez donc disposer, dans ce cadre, de toutes les informations relatives à l’évaluation des conséquences de cette réforme fondamentale pour les établissements concernés.

Je demande donc le retrait de cet amendement.

Je le retire, monsieur le président !

L’amendement n° 142 rectifié ter est retiré.

Je mets aux voix l’article 45, modifié.

L’amendement n° 210 rectifié, présenté par MM. Kern, Médevielle, Cigolotti et Longeot, Mme Gatel, MM. Détraigne, Bockel et Marseille, Mme Billon, MM. Gabouty, Reichardt, Kennel et Grosdidier, Mmes Di Folco, Gruny et Garriaud-Maylam, MM. Lefèvre, Houpert et Commeinhes, Mme Mélot, M. Houel, Mme Duchêne, M. G. Bailly, Mmes Deromedi et Troendlé et MM. Charon, Gremillet et Laménie, est ainsi libellé :

Après l'article 45

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la dernière phrase du premier alinéa de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, après les mots : « actes réalisés en série », sont insérés les mots : « en ville, en centre de rééducation fonctionnelle ou dans les établissements de soins de suite et de réadaptation ».

La parole est à Mme Jacky Deromedi.

Afin de limiter certains coûts, la loi n° 2008-1330 de financement de la sécurité sociale a mis en place des référentiels pour les actes en série.

Dorénavant, l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dispose : « Lorsqu’il s’agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge. »

Pourtant, malgré la limpidité du texte, force est de constater que lesdits référentiels ne s’appliquent qu’en ambulatoire. À ce jour, 16 référentiels ont été mis en place pour des pathologies ostéo-articulaires – rééducation des entorses externes récentes de la cheville et du pied, arthroplastie de hanche par prothèse totale de hanche, arthroplastie du genou par prothèse totale du genou, etc.

Afin de rectifier cette iniquité, il devient indispensable d’inscrire ces précisions dans la loi, afin que les référentiels s’appliquent aussi en centres de rééducation fonctionnelle, les CRF, et en centres de soins de suite et de rééducation, dits SSR, tant publics que privés.

Quel est l’avis de la commission ?

Cette mesure permettra une plus grande diffusion des bonnes pratiques, donc une meilleure prise en charge à moindre coût.

L’avis de la commission est donc favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Contrairement à ce que vous semblez imaginer, madame la sénatrice, ou à ce que certains pensent, la mise sous autorisation préalable de certaines prescriptions s’applique aussi aux établissements SSR, et pas seulement aux professionnels libéraux, notamment les kinésithérapeutes.

Les dispositions législatives nécessaires figurent donc dans le code de la sécurité sociale, mais je suis prête à demander à l’assurance maladie s’il existe des difficultés de mise en œuvre.

L’amendement étant satisfait, j’en demande le retrait.

Madame Deromedi, l’amendement n° 210 rectifié est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 210 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 45.

L’amendement n° 180 rectifié ter, présenté par M. Mouiller, Mmes Canayer et Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Kern et Lefèvre, Mme Micouleau et MM. Morisset, Revet, Milon, Chasseing, Perrin, Bockel, Gremillet et L. Hervé, est ainsi libellé :

Après l’article 45

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale il est inséré un article L. 162-22-10-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162 -22 -10 -... – L’État élabore un plan triennal de l’évolution des tarifs mentionnés au 1° du I de l’article L. 162-22-10, définissant notamment les écarts bornes basses et bornes hautes dans lesquels évolueront les tarifs d’une année à l’autre. »

La parole est à Mme Catherine Deroche.

Il est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 180 rectifié ter.

L’amendement n° 143 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mme Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Houel et Kern, Mmes Mélot et Micouleau, MM. Morisset, Revet, Calvet, Cardoux, César, de Legge, Laménie et Lefèvre, Mme Loisier, MM. Masclet, Pellevat, Perrin, de Raincourt, Vogel, Rapin, Chasseing, Mandelli, B. Fournier, Longeot et Mayet, Mmes Procaccia, Deseyne, Gatel et Deromedi et MM. Gremillet et L. Hervé, est ainsi libellé :

Après l'article 45

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la possibilité d’avoir la même tarification pour tous les établissements de santé, sans tenir compte de leur statut juridique.

La parole est à Mme Catherine Procaccia.

Cet amendement est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission souhaite le retrait de cet amendement ; à défaut, son avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je le retire, monsieur le président !

L’amendement n° 143 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 155 rectifié ter, présenté par M. Mouiller, Mme Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Kern et Lefèvre, Mme Micouleau, MM. Morisset, Revet, Cardoux, César et de Legge, Mme Loisier et MM. Masclet, Pellevat, Perrin, Mandelli, B. Fournier, D. Laurent, Longeot, de Raincourt, Mayet et L. Hervé, est ainsi libellé :

Après l'article 45

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les conditions de mise en œuvre d’une mission d’intérêt général liée à l’application du principe de l’efficience au sein des établissements de santé publics et privés.

La parole est à Mme Catherine Deroche.

Je retire cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 155 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° 98, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général.

Le rapport sur le financement de l’hospitalisation à domicile, l’HAD, risque d’avoir comme effet paradoxal de retarder encore plus la mise en œuvre de la réforme. La commission préfère demander au Gouvernement de lui préciser le calendrier en séance.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Je suis trop respectueuse du pouvoir législatif pour donner un avis favorable à un amendement visant à supprimer un rapport demandé par les députés…

L’objectif des députés était d’y voir plus clair dans la mise en place du financement de l’HAD. Des travaux sont engagés à cet égard, et il s’agit d’aller le plus rapidement possible.

Nous voulons nous donner les moyens de doubler l’activité de l’HAD d’ici à 2018, ce qui suppose que nous mobilisions plusieurs leviers, notamment la préservation des tarifs de l’HAD.

Je peux vous garantir que la production d’un rapport ne risque pas de ralentir une réforme dont les travaux préparatoires sont déjà engagés. Elle permettra en revanche, d’après les auteurs de l’amendement présenté à l’Assemblée nationale, d’informer le Parlement de son avancée.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

La parole est à M. le président de la commission.

La demande de la commission des affaires sociales doit être acceptée par le Sénat, me semble-t-il.

Je vous renvoie, mes chers collègues, au texte de l’article 45 bis, donc à l’amendement déposé à l’Assemblée nationale : il est prévu d’attendre le 15 octobre 2017, date de remise du rapport d’étape, soit un an de plus, pour présenter le calendrier de déploiement de la réforme. Autant le faire maintenant ! Et, si ce n’est pas possible, mieux vaut supprimer l’article.

Je mets aux voix l’amendement n° 98.

En conséquence, l’article 45 bis est supprimé.

L’amendement n° 40 rectifié, présenté par MM. Karoutchi et Cardoux, Mme Mélot, MM. Houel et Morisset, Mme Micouleau, MM. Bouvard et Dufaut, Mme Morhet-Richaud, MM. Lefèvre, Joyandet, G. Bailly, Perrin, Cambon, Laufoaulu, Mayet, Milon et Longuet, Mme Deromedi, MM. Reichardt et Rapin, Mme Gruny, MM. Charon, Chaize, Calvet, Gremillet, Cantegrit, Kennel et de Nicolaÿ, Mmes Hummel et Billon et M. Mandelli, est ainsi libellé :

Après l'article 45 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La limite d'âge mentionnée à l'article 6-1 de la loi n° 84-834 du 13 septembre 1984 relative à la limite d'âge dans la fonction publique et le secteur public est portée à soixante-treize ans, à titre transitoire jusqu'au 31 décembre 2020, pour les agents contractuels employés en qualité de médecin exerçant au sein de l’organisme mentionné à l’article L. 5223-1 du code du travail.

La parole est à M. Roger Karoutchi.

Dans le cadre de ses missions, l’Office français de l’immigration et de l’intégration, l’OFII, assure le contrôle médical des étrangers préalablement à la délivrance d’un premier titre de séjour, ce qui représente plus de 200 000 visites médicales par an.

Le nombre de médecins contractuels chargés de faire passer ces visites au sein de l’OFII étant très insuffisant, la situation devient, à la fois, difficile et dangereuse. En effet, si les étrangers ne passent pas de visite médicale lorsqu’ils arrivent dans notre pays, l’ensemble de la société française court potentiellement un risque.

L’OFII, confronté à un véritable problème d’efficacité en la matière, demande donc que, à titre transitoire, d’ici au 31 décembre 2020, les médecins actuellement en poste puissent exercer jusqu’à l’âge de 73 ans. Cette mesure ne préjugerait en rien des politiques migratoires ou d’asile du prochain gouvernement.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission souhaite entendre l’avis du Gouvernement sur cet amendement.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Pourquoi 73 ans ? L’un des professionnels concernés serait-il âgé de 72 ans ou 72 ans et demi ?...

Pour certains organismes, nous avions fixé la dérogation à 72 ans, avec des dérogations possibles au-delà de cet âge. Toutefois, nous n’allons pas entrer dans cette discussion. Vous souhaitez prolonger l’activité des médecins jusqu’à 73 ans, très bien ! Je ne suis pas opposée à cette démarche de facilitation et de transition, qui repose sur le volontariat. J’admets sans difficulté que des professionnels de santé veuillent s’engager dans des activités d’intérêt général au-delà de l’âge de la retraite.

Le Gouvernement émet donc un avis favorable sur cet amendement.

La parole est à M. Roger Karoutchi, pour explication de vote.

M. Roger Karoutchi. Contrairement à ce que veulent me faire dire certains de mes collègues qui ne soutiennent pas le même candidat que moi à l’élection présidentielle, si j’ai proposé l’âge de 73 ans, ce n’est pas pour donner le sentiment que l’éternité est devant nous, y compris au niveau politique...

Le modeste représentant au conseil d’administration de l’OFII que je suis ne s’est pas battu pour savoir s’il fallait fixer cet âge limite à 72 ans ou 73 ans. L’Office nous a indiqué – j’ai vérifié cette information auprès du ministère de l’intérieur, qui me l’a confirmée – que, pour certains organismes spécialisés dans les problèmes migratoires et le traitement des dossiers des étrangers, l’âge limite de 73 ans avaient été retenu. J’ai donc aligné mon amendement sur cette pratique.

Toutefois, madame la ministre, si vous préférez que l’on s’en tienne à 72 ans, je ne me battrai pas pour une année. §Quoi qu’il en soit, il est nécessaire de prendre cette mesure de protection.

Je mets aux voix l'amendement n° 40 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 45 quater.

L’amendement n° 99, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

Le rapport prévu à l’article 45 quinquies paraît manifestement redondant avec les recommandations de bonnes pratiques sur le packing, déjà formulées par la Haute Autorité de santé, la HAS. Cette dernière s’est en effet prononcée contre cette méthode consistant à envelopper des enfants atteints de handicap, notamment les autistes, dans des linges humides pour leur faire travailler les relations avec l’extérieur.

Vous avez, par ailleurs, précisé dans une circulaire, madame la ministre, que cette méthode était interdite et que les directeurs des agences régionales de santé devaient être vigilants quant au financement des structures qui l’autoriseraient.

Un rapport remis au Parlement par le Gouvernement sur le sujet paraît donc inopportun. En conséquence, il est proposé de supprimer de cet article.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il n’y a aucun doute sur le fait que ce dossier relève de la responsabilité de la HAS, qui a formulé à cet égard des recommandations de bonnes pratiques et de prise en charge.

Je n’entrerai pas dans le débat, très sensible, sur le packing. Les députés qui ont déposé un amendement tendant à la remise d’un rapport sur le sujet souhaitaient que le Parlement bénéficie, directement, d’une synthèse de l’ensemble des travaux menés par les autorités sanitaires sur cette méthode. Tel est le sens de leur démarche.

Là encore, comme pour la précédente demande de rapport, le Gouvernement n’est pas à l’origine de cette initiative. Il s’en remet donc à la sagesse de la Haute Assemblée.

Je mets aux voix l’amendement n° 99.

En conséquence, l’article 45 quinquies est supprimé.

L’amendement n° 100, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

La rédaction d’un rapport sur la prise en charge hospitalière des personnes handicapées et sur les conditions de revalorisation des tarifs appliqués à cette prise en charge nous semble relever de la compétence de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS.

En conséquence, nous proposons de supprimer cet article.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Ce n’est pas antinomique : la MECSS peut se saisir de tous les sujets qu’elle souhaite étudier. En l’occurrence, ce document n’a pas été conçu comme un rapport spécifique, mais comme un ajout au rapport transmis au Parlement sur le financement des hôpitaux.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 100.

En conséquence, l’article 45 sexies est supprimé.

La parole est à M. Dominique Watrin, sur l'article.

Certes, l’objectif général des dépenses du médico-social, soit une augmentation de 2, 9 %, se traduit par un effort supplémentaire de 550 millions d’euros pour la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées. Et, certes, les plans précédents – autisme, Alzheimer... – feront sentir leurs effets bénéfiques en matière de création de place ou de développement de services.

Cela dit, ce budget médico-social ne manque pas de nous interroger, pour plusieurs raisons.

D’abord, sur le champ du handicap : si l’on tient compte du basculement des dépenses des établissements et services d’aide par le travail, les ESAT, du budget de la Nation vers le budget de la sécurité sociale, la contribution de l’assurance maladie au sous-objectif des établissements et services médico-sociaux pour personnes handicapées n’évoluera réellement que de 0, 33 %, soit, selon l’Association des paralysés de France, l’APF, quelque 9, 23 milliards d’euros de dépenses en 2017, contre 9, 2 milliards en 2016. Or tous les parlementaires connaissent les difficultés rencontrées par les gestionnaires pour équilibrer les budgets, du fait de l’augmentation mécanique de leurs charges, de 3 % à 4 % par an.

Encore une fois, ce sont les personnels qui risqueront d’être soumis à toujours plus de productivité, et les personnes handicapées et leurs familles qui en feront une nouvelle fois les frais !

En ce qui concerne les personnes âgées, il y aurait également beaucoup à dire. Nous nous exprimerons d’ailleurs très largement sur ce sujet au cours des débats, en particulier après l’article 46 : nous porterons une proposition majeure en faveur des services d’aide à domicile, des usagers et des personnels.

D’une manière plus générale, pourra-t-on indéfiniment pallier les contraintes budgétaires, tant en investissement qu’en fonctionnement, en ayant recours aux réserves de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, qui sont aujourd’hui rechargées par les produits non utilisés de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie, la CASA, et supportées uniquement par les retraités imposables ? Est-ce une politique durable et juste ?

À toutes ces questions, nous répondons par la négative. Naturellement, les prélèvements de plus en plus importants sur les réserves – 230 millions d’euros en 2017, contre 160 millions d’euros l’an dernier – conduiront à leur épuisement, ce qui ne laisse pas d’inquiéter fortement quant à la pérennité des financements.

L’amendement n° 101, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 1

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

…° Le VI de l’article L. 14-10-3 est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les mots : « les comptes prévisionnels de la caisse » sont remplacés par les mots : « les comptes et le montant des fonds propres prévisionnels de la caisse, accompagnés d’un tableau récapitulatif des flux de disponibilités entrants et sortants » ;

b) Est ajoutée une phrase ainsi rédigée :

« Chaque budget modificatif adopté par le conseil fait l’objet d’une communication au Parlement et au Gouvernement, qui comporte les mêmes éléments que le rapport défini au présent alinéa. » ;

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

Pour répondre à vos préoccupations, monsieur Watrin, je vous précise que nous avons déposé le présent amendement afin d’obtenir davantage d’éclaircissements sur les financements via la CNSA, dans la mesure où la concertation en la matière échappe au Parlement.

Cet amendement tend à donner plus de lisibilité sur les comptes de la CNSA. Nous souhaitons que la Caisse nous communique des informations sur ses activités, son budget prévisionnel, ainsi que ses décisions modificatives et son bilan. Nous en saurons ainsi davantage sur ses réserves, qui sont abondantes : elles s’élevaient à 745 millions d’euros en 2015, et sont estimées à 716 millions d’euros pour 2016.

Ces réserves seront examinées au sein du conseil d’administration de la caisse, qui se réunira le 22 novembre prochain, et se verra adresser une lettre de cadrage du Premier ministre. Cette lettre, dont nous avons copie, indique quelle sera la répartition des réserves de la CNSA. Quant aux objectifs initiaux pour lesquels la caisse a été mise en place –le financement de l’allocation personnalisée à l’autonomie, l’APA, et de la prestation de compensation du handicap, la PCH –, ils ne sont plus forcément d’actualité.

C’est la raison pour laquelle cet amendement tend à ce que le Parlement soit saisi, en temps réel, des modifications de financement qui interviennent au sein du budget de la CNSA.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Parlement est déjà informé du budget initial et du budget exécuté de la CNSA, au travers de deux documents : le rapport d’activité de la CNSA et l’annexe 8 du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Par ailleurs, je me permets de vous rappeler que la présence de parlementaires au sein du conseil d’administration de la CNSA doit garantir une information en temps réel tout au long de l’année.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 101.

Mes chers collègues, je vous informe que la séance sera suspendue à douze heures quarante-cinq.

L’amendement n° 103 rectifié, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 1

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Le III de l’article L. 14-10-5 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Dans le cas où le bilan de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie fait état de fonds propres positifs, ces derniers ne peuvent être consacrés à un autre usage que celui défini aux sections mentionnées au II du présent article et au présent III. » ;

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

Dans le même esprit que le précédent, cet amendement vise à réserver à l’avenir l’usage des fonds propres de la CNSA au financement de ses actions originelles, c’est-à-dire le financement de l’APA et de la PCH. On sait que ces fonds de réserve seront utilisés pour financer des actions de proximité destinées aux personnes handicapées et âgées. D’ici à un ou deux ans, ces réserves, qui sont – je le rappelle – de l’ordre de 700 millions d’euros, seront épuisées, ce qui entraînera des difficultés.

Aujourd’hui, ces réserves permettent de financer les investissements des équipements médico-sociaux à hauteur de 300 millions d’euros, lesquels bénéficient aussi de fonds supplémentaires engagés par le Président de la République. Elles financent aussi, depuis l’an dernier, un fonds de soutien aux départements en difficulté ; cette année, celui-ci bénéficiera, à ce titre, de 50 millions d’euros sur la base de critères d’insertion. L’insertion n’est pas de la responsabilité de la CNSA. L’amélioration des logements et l’adaptabilité des logements pour les personnes âgées ou handicapées sont également financées à hauteur de 20 millions d’euros.

On le voit bien, les réserves sont le tiroir-caisse pour financer un certain nombre d’actions ! Parallèlement, les départements, qui sont responsables de l’APA et de la PCH, ne bénéficient pas de compensations correspondantes, ce qui les place dans des situations budgétaires difficiles.

C’est la raison pour laquelle il appartient au Parlement d’être vigilant sur l’affectation des réserves de la CNSA. Cet amendement vise à assurer cette vigilance.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le rapporteur, je comprends votre préoccupation de vigilance et j’entends le débat sur la compensation. Toutefois, je vous fais observer que, depuis 2012, le taux de compensation des dépenses d’APA a de nouveau augmenté, alors qu’il n’avait cessé de diminuer entre 2007 et 2012.

Je partage votre objectif de transparence et votre volonté que les ressources de la CNSA servent strictement à financer ses missions, à savoir la perte d’autonomie. Mais tel est bien le cas. L’usage des réserves de la CNSA est conforme aux missions légales de cette caisse.

En revanche, l’adoption de votre amendement, qui tend à restreindre l’affectation des fonds propres à la compensation aux conseils départementaux du financement de l’APA et de la PCH, remettrait en cause les actions indispensables au renforcement de l’offre d’accompagnement des personnes âgées et handicapées, actuellement financée grâce à ces ressources complémentaires.

Ces fonds servent intégralement au financement d’établissement et de services répondant aux besoins d’accompagnement. Les ressources qui proviennent des réserves financent des actions, des établissements, des dispositifs qui bénéficient directement aux personnes âgées ou handicapées. L’adoption de votre amendement aurait pour effet paradoxal d’aboutir à la suppression de ces actions.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

Madame la ministre, vous devez comprendre notre vigilance. Je vous rappelle que ces réserves servent aussi actuellement à financer l’objectif global des dépenses, l’OGD. Cela vous permet d’afficher un taux d’ONDAM artificiel, puisqu’il est complété, dans le cadre del’OGD, par une fraction de la CNSA, ce qui est incontestable, et par les réserves. On constate donc une absence de transparence du point de vue de l’OGD, notamment dans le domaine médico-social.

C’est la raison pour laquelle ces réserves – on ne parle bien que de cela ici – doivent être affectées directement à des actions précises en faveur des usagers, c’est-à-dire l’APA et la PCH, qui sont les deux prestations de compensation de la dépendance des personnes, qu’elles soient âgées ou handicapées.

Je mets aux voix l’amendement n° 103 rectifié.

L’amendement n° 104, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° À la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 313-1, le mot : « deuxième » est remplacé par le mot : « troisième » ;

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

Il s’agit tout simplement de corriger une erreur de référence.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 104.

L’amendement n° 148 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mmes Canayer et Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Houel et Kern, Mmes Mélot et Micouleau, MM. Morisset, Revet, Calvet, Cardoux, César, de Legge, Laménie et Lefèvre, Mme Loisier, MM. Masclet, Pellevat, Perrin et Rapin, Mme Procaccia, M. Mandelli, Mme Morhet-Richaud, MM. B. Fournier, Longeot, de Raincourt et Mayet, Mme Deromedi et MM. Pointereau et L. Hervé, est ainsi libellé :

Alinéas 2 et 3

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Catherine Deroche.

Cet amendement est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement porte effectivement sur la caducité des autorisations des établissements médico-sociaux.

Actuellement, cette caducité intervient lorsque les travaux n’ont pas commencé, mais le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit que ce soit à partir du moment où les établissements sont construits et ouverts au public. Les délais prévus laissent à penser que cette mesure est tout à fait fonctionnelle et opérationnelle.

C’est la raison pour laquelle la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 148 rectifié bis.

L’amendement n° 105 rectifié, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 4

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Après le premier alinéa de l’article L. 313-11, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La signature de ces contrats intervient à l’issue d’une phase de dialogue entre les futures parties, durant laquelle ces dernières s’entendent sur les objectifs et les moyens à inscrire, et qui ne peut durer plus d’un an à compter de la première sollicitation de l’autorité tarifaire. Cette durée peut être portée à deux ans dans le cas où les parties signataires du contrat dépendent d’établissements situés dans plusieurs départements d’une même région. » ;

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

Cet amendement vise le dialogue préliminaire à la conclusion des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CPOM, pour le secteur du handicap uniquement. Si nous n’avons pas intégré les personnes âgées, c’est simplement parce que la tarification est dorénavant officielle pour les établissements accueillant ces dernières, et applicable dès le 1er janvier 2017 par le biais d’un CPOM, avec une régularisation des budgets de ces établissements sur sept ans.

Cette prévision nous conduit à constater que 85 % des établissements seront gagnants. Dans le cadre de cette nouvelle tarification bien définie – CPOM et état prévisionnel des recettes et des dépenses, donc des dépenses effectuées en fonction des recettes, et non l’inverse –, a été menée une phase de discussions, basée sur un rapport de confiance entre les autorités tarificatrices et les gestionnaires.

Pour les personnes handicapées, les circulaires n’ont pas encore été prises. Les travaux du groupe SERAFIN-PH – services et établissements : réforme pour une adéquation des financements aux parcours des personnes handicapées – n’ont pas encore abouti. Même si l’on se dirige vers une tarification via des CPOM, il faut tout de même instaurer un dialogue de confiance.

Nous souhaitons clarifier cette situation et faire que ce dialogue puisse intervenir dans un délai limité : un an en ce qui concerne la discussion entre le gestionnaire et l’autorité de tarification, deux ans éventuellement si le gestionnaire – je pense à l’Île-de-France – a plusieurs établissements dans des départements différents de la même région.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je comprends le souhait de M. le rapporteur de déterminer un calendrier qui assurera l’effectivité de la mise en œuvre des dispositions. Néanmoins, il ne me semble pas nécessaire pour autant d’instaurer par la loi, dans un délai aussi contraignant court – un an de négociation – des CPOM pour ces établissements.

Un encadrement, qui peut durer jusqu’à six années, est prévu ; il peut suivre un rythme différent selon les établissements. Je fais confiance aux acteurs concernés pour s’engager dans la démarche sans qu’il soit besoin d’ajouter une contrainte supplémentaire quant à la durée de la négociation individuelle des CPOM.

J’ajoute que, dans sa rédaction actuelle, votre amendement tend à imposer le délai d’un an à l’ensemble du secteur médico-social, y compris à des structures qui, aujourd’hui, ne sont pas concernées par l’obligation de conclure un CPOM.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 105 rectifié.

L’amendement n° 350, présenté par M. Watrin, Mmes Cohen, David et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéas 6 et 7

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Dans un souci d’équilibre entre les parties dans le cadre de la négociation des CPOM obligatoires, il est proposé ici de supprimer la possibilité pour les financeurs de réviser les propositions d’affectation des résultats lors de l’examen de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses.

En effet, cette disposition introduite par le Gouvernement avant l’entrée en vigueur de la réforme issue de la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement met à mal la relation nouvelle qui doit s’installer entre les opérateurs et leurs financeurs. La négociation peut être sujette à débats, discussions, compromis, qu’il faut pouvoir régler dans le cadre d’une relation équilibrée entre les parties. C’est à cette condition que les gestionnaires accepteront et mettront en œuvre les évolutions nécessaires au secteur médico-social, dans un cadre responsabilisant.

Tel est l'objet de cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à supprimer la possibilité pour l’autorité tarifaire d’affecter les résultats des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, dans la phase qui précède la signature d’un CPOM. Au contraire, il nous paraît tout à fait logique que le tarificateur puisse avoir des responsabilités en ce qui concerne cette affectation avant de signer le CPOM.

La commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis défavorable, monsieur le président.

Je retire mon amendement, monsieur le président !

L’amendement n° 350 est retiré.

L’amendement n° 149 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mmes Canayer et Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Houel et Kern, Mmes Mélot et Micouleau, MM. Morisset, Revet, Calvet, Cardoux, César, de Legge, Laménie et Lefèvre, Mme Loisier, MM. Masclet, Pellevat, Perrin, Rapin et Chasseing, Mme Morhet-Richaud, MM. B. Fournier, D. Laurent et Longeot, Mme Doineau, M. de Raincourt, Mme Procaccia, M. Mandelli, Mme Deromedi et MM. Pointereau, Gremillet et L. Hervé, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Rétablir le a) dans la rédaction suivante :

a) À la dernière phrase du deuxième alinéa, après le mot : « montant », il est inséré le mot : « prévisionnel » ;

La parole est à Mme Catherine Deroche.

Cet amendement est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Les recettes complémentaires des EHPAD, qui servent à financer des actions bien spécifiques, ne doivent pas rester prévisionnelles dès l’instant où l’on change la tarification.

La commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis défavorable, monsieur le président.

Je retire l’amendement, monsieur le président !

L’amendement n° 149 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 351, présenté par M. Watrin, Mmes Cohen, David et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéas 11 et 12

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Annie David.

Notre amendement a pour objectif la généralisation des CPOM au champ du handicap et aux SSIAD, les services de soins infirmiers à domicile.

Les alinéas 11 et 12 de l’article 46 introduisent une mesure de modulation des dotations des CPOM obligatoires pour les activités du champ du handicap et les SSIAD, alors même que la réforme n’est pas entrée en vigueur.

Le débat parlementaire n’a pas porté sur la modulation des dotations, afin de faire du CPOM l’outil des restructurations indispensables au secteur médico-social. Dans cet objectif, partagé par les gestionnaires, la demande d’une pleine et entière liberté d’affectation des résultats avait été exprimée à l’unanimité des organisations représentatives du secteur. C’est à cette seule condition que des modulations du montant des financements pourraient être introduites.

Dans l’attente de l’introduction de cette mesure, ces alinéas doivent donc être supprimés.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous évoquons ici les personnes handicapées. La tarification est différente, et nous évoquons une modulation des dotations en fonction de l’activité.

L’amendement n° 106 rectifié de la commission, que nous examinerons ultérieurement, vous donnera en partie satisfaction, ma chère collègue. Cet amendement vise à reporter à une date ultérieure la modulation en fonction des activités, tant que la tarification n’a pas été clairement établie.

Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement, pour vous rallier au nôtre ; à défaut, l’avis de la commission sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous évoquerons la question au moment de la discussion de l’amendement n° 106 rectifié.

En attendant, comme la commission, le Gouvernement demande le retrait de cet amendement, faute de quoi il émettrait un avis défavorable.

Madame David, l’amendement n° 351 est-il maintenu ?

Je fais confiance à M. le rapporteur ; nous nous rallierons certainement tout à l'heure à l’amendement de la commission.

Je retire donc mon amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 351 est retiré.

L’amendement n° 203 rectifié, présenté par Mmes D. Gillot et Bataille, MM. Madec et Mohamed Soilihi, Mmes Perol-Dumont, Schillinger, Riocreux, Campion et Génisson, MM. Lalande, Botrel, Duran, Raoul, Tourenne, Masseret et Daudigny et Mmes Claireaux, E. Giraud et Yonnet, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 17

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

- à la première phrase, la référence : « et 7° » est remplacée par les références : « 7° et 9° » ;

La parole est à Mme Évelyne Yonnet.

Je présente cet amendement au nom de Mme Gillot, qui ne peut être parmi nous ce matin.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a généralisé les CPOM pour les établissements sociaux et médico-sociaux définis à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles. C’est un outil essentiel de transformation de l’offre et d’évolution des pratiques, qui amène à un meilleur accompagnement des personnes et à une réponse mieux adaptée aux besoins et situations des personnes souffrant d’un handicap.

Cependant, la loi de financement de la sécurité sociale a exclu plusieurs types d’établissements du dispositif. C’est le cas notamment des centres d’action médico-sociale précoce, les CAMSP, ou encore de ceux qui assurent l’accueil et l’accompagnement des personnes confrontées à des difficultés dites « spécifiques », en vue de favoriser l’adaptation à la vie active et l’aide à l’insertion sociale et professionnelle.

Pourtant, cette offre médico-sociale est complémentaire d’autres types d’activités dans le champ du handicap. Dans une logique de parcours de soins et d’accompagnement médico-social, le Gouvernement a introduit à l’Assemblée nationale un amendement visant à intégrer les CAMSP à la liste des établissements pour lesquels une contractualisation est obligatoire.

C’est dans cette logique de modernisation du dialogue et de la gestion que l’amendement vise à intégrer les activités d’accompagnement des personnes en difficulté dites « spécifiques ».

Quel est l’avis de la commission ?

Il faut établir la tarification en ce qui concerne les établissements pour personnes handicapées avant d’intégrer d’autres types d’établissements. Il est donc préférable d’attendre.

Ma chère collègue, je vous demande donc de retirer l’amendement ; à défaut, l’avis de la commission serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, je partage votre objectif, qui devra d’ailleurs, à terme, être atteint. Toutefois, aujourd’hui, le secteur d’activité que vous évoquez – celui de l’addictologie, et la toxicomanie en particulier – ne s’est pas préparé à la signature de telles conventions. Il ne pourrait donc pas intégrer cette démarche.

Ceux qui sont volontaires peuvent d’ores et déjà le faire grâce au décret d’application de l’article L. 313-12-2 du code de l’action sociale et des familles, qui permet à un gestionnaire intervenant à la fois sur le champ d’activité soumis au CPOM obligatoire et sur le champ d’activité spécifique que vous évoquez d’intégrer volontairement le périmètre du CPOM. Plus généralement, nous avons besoin de mener une concertation avec le secteur pour avancer.

Je demande donc également le retrait de l’amendement ; à défaut, mon avis serait défavorable.

Madame Yonnet, l’amendement n° 203 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 203 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 204 rectifié, présenté par Mmes D. Gillot et Bataille, MM. Madec et Mohamed Soilihi, Mmes Perol-Dumont, Schillinger, Riocreux, Campion et Génisson, MM. Lalande, Botrel, Duran, Raoul, Tourenne, Masseret et Daudigny et Mmes Claireaux, E. Giraud et Yonnet, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 18

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

- Après la deuxième phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée :

« Il fixe les modalités d’affectation des résultats en lien avec ses objectifs » ;

La parole est à Mme Évelyne Yonnet.

La loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement a introduit la généralisation des CPOM pour les gestionnaires d’EHPAD et d’établissements d’hébergement pour personnes âgées, ou EHPA. Elle a prévu que ces CPOM conclus par ces gestionnaires avec leurs financeurs – ARS et départements – fixent les modalités d’affectation des résultats en lien avec les objectifs du CPOM.

Les CPOM accompagnent la restructuration du secteur voulue par le Gouvernement. Ils simplifient la gestion et responsabilisent aussi bien les financeurs que les gestionnaires, en les invitant à une gestion rigoureuse des ressources disponibles. Ainsi, les financements complémentaires, lorsqu’ils sont envisagés, seront fixés contractuellement.

La libre affectation des résultats permet en effet aux gestionnaires d’activités de contractualiser leurs excédents et, donc, de moduler leur offre médico-sociale, pour la rendre plus innovante. C’est un outil essentiel de transformation de l’offre et d’évolution des pratiques, qui conduit à un meilleur accompagnement des personnes et à une réponse mieux adaptée aux besoins et situations diverses des personnes handicapées.

La réforme de la tarification engagée par le gouvernement à travers le projet SERAFIN-PH et la « réponse accompagnée pour tous » formalisent des aspirations partagées par l’ensemble des acteurs pour un dialogue et une gestion rénovée.

Si la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a généralisé les CPOM pour les établissements sociaux et médico-sociaux, elle ne leur a pas donné la liberté d’affecter leurs résultats en fonction de leurs objectifs. Un directeur d’EHPAD qui gère aussi des établissements relevant du handicap peut contracter le même type de CPOM pour l’ensemble de ses activités. En revanche, un gestionnaire rattaché au seul secteur du handicap ne pourra prétendre au même CPOM, et donc à la libre affectation des résultats.

Deux structures identiques pourront alors être rattachées à deux types de CPOM différents et, de fait, être soumises à des règles budgétaires différentes. C’est le cas par exemple des SSIAD. On est bien en présence d’un système à deux vitesses, qui induit une différence de traitement entre établissements.

Cet amendement vise donc à corriger cette disparité, en harmonisant les règles de gestion budgétaire pour tous les gestionnaires, quelle que soit la nature de leurs activités, et en leur permettant la libre affectation de leurs résultats.

L’amendement n° 107, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 20

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

est ajoutée une phrase ainsi rédigée :

« Ce contrat fixe les modalités d’affectation des résultats en lien avec ses objectifs. » ;

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur, pour présenter cet amendement et pour donner l’avis de la commission sur l’amendement n° 204 rectifié.

Notre amendement est très proche de l’amendement n° 204 rectifié. Il a pour objet que l’affectation des résultats puisse se faire dans le secteur des personnes handicapées, en toute logique, comme elle se fait dans celui des personnes âgées.

On cherche à faire des convergences tarifaires et, dans le même temps, on ne met pas en application des solutions pratiques ! Cette disposition permet de faire preuve de pragmatisme.

Par ailleurs, la commission demande le retrait de l'amendement n° 204 rectifié, au bénéfice de l'amendement n° 107 qu’elle a présenté.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’objectif est bien le même, mais il y a une différence entre le secteur des personnes âgées et celui des personnes handicapées. La loi d’adaptation de la société au vieillissement a mis en place des mécanismes de financement nouveaux pour les établissements pour personnes âgées, avec un financement adapté à la prise en charge effective par ces derniers. Ce n’est pas encore le cas pour les établissements qui accueillent des personnes handicapées, où l’on est encore dans un système totalement administré.

Il est normal de prévoir un mécanisme de transition et d’évolution, avec des dispositions du même type que celles qui ont déjà été adoptées pour les personnes âgées.

Vous faites à juste titre une comparaison entre les deux secteurs, mais elle doit être poussée jusqu’au bout : des évolutions législatives et réglementaires sont intervenues pour le secteur des personnes âgées, ce qui n’est pas encore le cas pour les personnes handicapées.

Il serait extrêmement compliqué de passer du jour au lendemain d’un système totalement administré à un système tenant compte des charges effectives des établissements sans avoir de critères d’appréciation et de financement. Toutefois, je le redis, l’objectif est bien le même.

C’est la raison pour laquelle je demande le retrait de ces deux amendements.

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

L’amendement vise les établissements qui ont déjà un CPOM, ce qui n’est pas le cas de tous, et donc une dotation globale en fonction des spécificités de la personne handicapée.

C’est la raison pour laquelle, dans ce cadre et seulement dans celui-là, on peut déjà envisager l’affectation des résultats. Cela ne me paraît pas aller dans le mauvais sens. Je maintiendrai donc cet amendement.

La parole est à Mme la ministre.

Pour le handicap, ce sont les travaux du groupe SERAFIN-PH qui nous permettront de définir précisément les critères de financement. Il ne suffit pas d’avoir un CPOM pour avoir de tels critères.

Pour les personnes âgées par exemple, les critères de financement sont extrêmement précis, avec le taux PATHOS notamment. Nous n’avons pas l’équivalent pour les établissements accueillant des personnes handicapées. C’est à cela que doivent servir les travaux de la mission SERAFIN-PH. Si l’on prévoit un financement en fonction de la réalité de la prise en charge sans disposer de critères d’affectation des ressources, nous nous retrouverons le bec dans l’eau et nous serons bien ennuyés.

Ce n’est pas de la mauvaise volonté de ma part, ni même une opposition de principe. Simplement, il faut se donner le temps d’élaborer les critères du financement.

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

Madame la ministre, je suis prêt à me rallier à vos arguments, mais alors pourquoi avoir déjà instauré les critères de modulation en fonction de l’activité pour ces établissements, quand les travaux de la mission SERAFIN-PH ne sont pas achevés ?

D’un côté, on impose la modulation en fonction de l’activité ; de l’autre, on nous freine quand on essaye de trouver un système cohérent pour l’affectation des résultats ! Je peux retirer mon amendement si ses dispositions contreviennent à vos objectifs, qui sont également les nôtres. L’objectif était de faire avancer les choses, pas de les faire reculer. J’aimerais que vous m’apportiez des précisions sur la logique qui vous anime.

La parole est à Mme la ministre.

L’introduction de la dotation modulée à l’activité a un objectif : éviter que le passage du financement au prix de journée au financement global n’aboutisse à une diminution du taux d’occupation des établissements.

Aujourd’hui, il n’y a pas suffisamment de places – nous le savons tous et nous battons pour que cela change –, compte tenu du nombre de demandes. D’un côté, on a un mode de financement qui peut sembler incitatif ; de l’autre, un mode de financement plus cohérent, mais qui ne suit pas au jour le jour le taux d’occupation des établissements. Il ne faudrait pas que cette évolution de l’un vers l’autre aboutisse, par réaction, à une moindre attention au taux d’occupation des établissements. C’est la raison pour laquelle nous voulons fixer en quelque sorte un seuil de déclenchement « d’alerte ». Tel est l’objectif que nous poursuivons.

Nous pouvons être d’accord : personne n’a intérêt à ce que des places restent non affectées, alors que des personnes en cherchent et, trop souvent, n’en trouvent pas. C’est la logique que nous poursuivons. Tout cela doit converger progressivement, dans des délais relativement rapides.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Nous débattons depuis ce matin des problèmes de santé au travers du budget de la sécurité sociale, mais nous avons appris par les médias que des événements graves étaient survenus au CHU de Nantes. À la fin de la semaine dernière, trois patients sont décédés à la suite de traitements de chimiothérapie.

Madame la ministre, pouvez-vous apporter des informations à la représentation nationale sur ce qui s’est passé et nous informer des mesures que vous avez prises ?

Madame la ministre, M. Barbier a exprimé sa préoccupation sur un sujet important, sur lequel chacun souhaite vous entendre. Je vous propose de lui répondre à la reprise de notre séance, à quatorze heures trente.

Très volontiers, monsieur le président.

Madame Yonnet, l’amendement n° 204 rectifié est-il maintenu ?

Au vu des arguments développés par Mme la ministre, je retire cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 204 rectifié est retiré.

Monsieur le rapporteur, l'amendement n° 107 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 107 est retiré.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quatorze heures trente.

La séance est suspendue.