Séance en hémicycle du 10 novembre 2022 à 10h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, considéré comme adopté par l’Assemblée nationale en application de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, de financement de la sécurité sociale pour 2023 (projet n° 96, rapport n° 99, avis n° 98).

J’informe le Sénat que des candidatures pour siéger au sein de l’éventuelle commission mixte paritaire sur ce texte ont été publiées.

Ces candidatures seront ratifiées si la présidence n’a pas reçu d’opposition dans le délai d’une heure prévu par notre règlement.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein du chapitre II du titre Ier de la quatrième partie, à l’examen de l’article 24 bis.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2023

TITRE Ier

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

Chapitre II

Renforcer l’accès aux soins

L’amendement n° 59, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la rapporteure.

Cet amendement vise à supprimer l’article 24 bis.

En effet, celui-ci tend à étendre aux chirurgiens-dentistes, aux sages-femmes et aux infirmiers la permanence des soins ambulatoires (PDSA), en faisant notamment en sorte que les infirmiers participent à la régulation.

Si l’idée est intéressante et que l’interprofessionnalité doit être encouragée, un article additionnel au projet de loi de financement de la sécurité sociale ne constitue pas le moyen approprié pour délibérer d’une mesure aussi structurante.

De plus, les modalités de mise en œuvre du dispositif demeurent largement inconnues à ce stade.

Les autres professions de santé auraient-elles vocation à se substituer aux médecins de garde ?

À l’inverse, si l’idée est de demander à plusieurs professionnels d’assurer simultanément une permanence, quels sont les besoins réels ? Justifient-ils une telle présence ? Comment nous assurer de la bonne coordination de ces professionnels et de la qualité des soins ?

Enfin, quid de l’obligation de participation des médecins généralistes à la permanence des soins ?

En toute hypothèse, une telle mesure doit faire l’objet d’une concertation en amont : les ordres et les organisations représentatives devraient être consultés.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Supprimer cet article, madame la rapporteure, reviendrait à supprimer l’introduction de la notion de responsabilité collective dans la participation à la permanence des soins, tant au sein des établissements qu’en santé de ville. Or celle-ci permet de garantir à la population un accès aux soins non programmés.

En effet, une telle disposition vise à rappeler que les médecins doivent s’organiser entre eux pour assurer cette permanence – et la juste contribution de chacun –, dans un équilibre entre établissements de santé publics, établissements de santé privés et professionnels libéraux.

Par ailleurs, l’élargissement à d’autres professions se fera dans le strict respect des compétences de chacun et sera déclenché par la régulation médicale.

Cet été a par exemple été expérimentée, dans le cadre de la « boîte à outils » prévue, la possibilité d’envoyer un infirmier au domicile du patient sur orientation du Samu (service d’aide médicale urgente), afin de réaliser une téléconsultation assistée – les retours ont été plutôt positifs.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 59.

En conséquence, l’article 24 bis est supprimé.

L’amendement n° 60, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la rapporteure.

Cet amendement vise à supprimer l’article 24 ter.

Qu’on ne se méprenne pas, il ne s’agit pas d’un amendement contre les infirmiers en pratique avancée (IPA). Nous souhaitons simplement pointer, madame la ministre, l’incohérence du Gouvernement.

Cet article additionnel, introduit par la rapporteure générale à l’Assemblée nationale, non débattu dans l’hémicycle, mais figurant dans le texte transmis en application de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, vise à expérimenter l’accès direct aux infirmiers en pratique avancée.

Dans le même temps, la proposition de loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, déposée mi-octobre à l’Assemblée nationale et qui sera examinée le 23 novembre en commission, porte également sur le sujet de l’accès direct aux infirmiers en pratique avancée.

Or les termes de cette proposition de loi ne sont pas identiques à ceux de l’article 24 ter – j’ai vérifié. Mais je trouve dommage, bien que ce soit un vrai sujet et que je sois favorable à l’accès direct aux infirmiers en pratique avancée, que nous introduisions cette mesure par la voie d’un article n’ayant même pas été débattu.

L’accès direct aux infirmiers en pratique avancée constitue une mesure structurante, qui ne serait pas sans effet sur le rôle de pivot actuellement reconnu au médecin traitant ni, plus largement, sur l’organisation du parcours de soins.

Si l’accès aux soins représente évidemment un enjeu important, nous devons veiller à ce que la répartition des compétences entre professionnels garantisse également la qualité des soins sur l’ensemble du territoire.

Cette question mérite d’être étudiée de manière transversale à l’occasion d’une loi relative à l’organisation du système de soins. Un article additionnel au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) n’est pas le véhicule approprié.

J’y insiste, que l’on ne se méprenne pas sur nos intentions quant à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la rapporteure, je comprends l’intérêt de cet amendement et le message que vous entendez faire passer.

Malgré tout, vous le savez bien, nous devons avancer pour apporter à nos concitoyens des réponses en matière d’accès aux soins.

Les infirmiers de pratique avancée sont en train de se déployer à un rythme de plus en plus soutenu. L’article 24 ter vise donc à mettre en place une expérimentation, réalisée dans le cadre des structures d’exercice coordonné, afin d’étudier les conditions réelles et les éventuelles répercussions de cette mesure.

Dans ce cas précis, cette expérimentation permettra de prendre en compte les pistes d’amélioration dans les relations entre les IPA et les médecins traitants pour s’assurer d’une organisation optimale du parcours de soins.

Par ailleurs, nous pourrons ainsi dynamiser le déploiement de cette jeune profession, dont les compétences cliniques ont été renforcées par une formation universitaire robuste.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Si je comprends l’argumentaire de Mme la rapporteure, je suis très favorable au maintien de cet article, qui tend donc à expérimenter l’accès direct aux infirmiers de pratique avancée.

Tout d’abord, nous expérimentons dans le cadre de structures coordonnées donnant un gage de sécurité : un compte rendu de soins sera, par exemple, transmis par l’IPA au médecin traitant. Le processus est donc cadré.

Je rappelle que les IPA ont fait trois ans d’études, auxquelles s’ajoutent deux de spécialisation, soit cinq années qui justifient des compétences particulières. De plus, il est nécessaire de libérer du temps médical – il n’est pas inutile de le redire.

Cette profession est en cours de déploiement. Si nous n’agissons pas rapidement, tout un bataillon d’infirmiers en pratique avancée libéraux, prêts à travailler, ne seront pas en mesure de trouver leur place dans la médecine de ville.

Donc, d’un côté, les IPA ne trouvent pas de place dans la médecine de ville, et, de l’autre, les médecins cherchent du temps médical.

Si nous ne plaçons pas un marqueur fort en leur permettant de trouver leur place au sein des exercices coordonnés, je crains que ces infirmiers en pratique avancée ne soient, à l’avenir, de moins en moins nombreux à vouloir se former.

J’estime donc que cet article doit être maintenu, en proposant toutefois, en gage de leur bonne intégration, que les modalités de coopération entre les IPA et les médecins traitants des exercices coordonnés des maisons de santé soient définies – le comité de liaison des institutions ordinales (Clio) y travaille déjà –, et que l’action de ces infirmiers soit intégrée au sein des projets médicaux.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Nous avons largement eu l’occasion, au cours des dernières années, d’exprimer notre soutien au développement des infirmiers de pratique avancée, tout en pointant le fait que la bonne méthode pour avancer était que les professionnels de santé négocient entre eux l’émergence de nouvelles fonctions parmi eux. C’est par ce travail partagé que nous progresserons et changerons la situation actuelle, à savoir une trop grande concentration de fonctions sur les médecins.

Nous avons vécu des années de blocage, du fait de certaines décisions ministérielles : souvenez-vous du dernier PLFSS, lors de l’examen duquel le ministre de la santé nous bombardait de dispositions inadaptées.

Depuis quelques mois, il se passe quelque chose : peut-être est-ce une nouvelle méthode, auquel cas je la salue. Toujours est-il que les différents ordres se sont mis autour de la table pour aboutir à un texte commun. Certes, ce texte ne règle pas tout ; mais l’ordre des infirmiers, des kinésithérapeutes, des médecins y affirment ensemble la manière dont ils veulent travailler.

Nous en sommes à l’étape de la négociation conventionnelle. Ce n’est donc toujours pas l’heure que le Parlement adopte un dispositif, puisque les négociations sont en cours. Nous l’avons évoqué hier, le grand défaut de ce PLFSS est d’être brouillon, de donner le sentiment d’un texte un peu bâclé.

Non, il n’est pas l’heure d’adopter un article sur le rôle des IPA. Dans six mois, les négociations conventionnelles seront terminées. Nous verrons alors comment les professionnels se seront réparti les tâches. Si nous jugeons alors que le résultat n’est pas satisfaisant, il sera l’heure d’intervenir.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Je partage les propos de Véronique Guillotin et de Bernard Jomier.

D’un côté, nous avons un besoin urgent d’infirmiers de pratique avancé dans certains cabinets. Pour cela, nous devons dessiner les grandes lignes d’une coordination la plus harmonieuse possible entre le médecin et l’IPA. Ce binôme peut apporter de très bonnes choses dans les maisons de santé.

D’un autre côté, pour que la loi soit vraiment exécutoire, il faut bien sûr consulter les médecins et les professionnels afin qu’ils décident du contenu de la loi pour rendre possible une telle coordination.

Nous voyons bien que le dispositif ne peut fonctionner qu’en cas de synergie entre le médecin traitant référent et l’infirmier de pratique avancée. Le cas échéant, certaines maisons médicales en proie à des difficultés pourraient être sauvées.

La parole est à M. Bernard Fialaire, pour explication de vote.

Je soutiendrai l’amendement n° 1021 rectifié de Véronique Guillotin, déposé sur cet article, et ce pour plusieurs raisons.

Elle ne l’a pas encore présenté !

Les débats que nous tenons depuis plusieurs jours montrent bien que nous sommes dans une situation de crise, dans plusieurs domaines.

Tout d’abord, nous avons un problème de démographie, auquel nous essayons de répondre par une réorganisation, notamment en autorisant les médecins retraités à prolonger leur activité.

Ensuite, une révolution technologique dans la médecine nous imposera, dans les années à venir, de revoir les tâches des médecins coordonnateurs. Actuellement, il est imposé aux médecins, de manière conventionnelle, de répartir les patients vers les différentes spécialités. Ce travail peut être fait par des IPA pour soulager les médecins – c’est dans le même esprit que nous avons imposé le passage chez le médecin généraliste avant de voir un spécialiste.

Par ailleurs, nous devons également mettre en œuvre un appel pour régler les urgences.

L’expérimentation prévue pour les IPA doit permettre de répondre durablement à cette réorganisation des parcours de santé, qui sera bénéfique pour les patients et intéressante pour les finances de la sécurité sociale.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Madame la ministre, je n’interviendrai pas directement sur ce sujet – je soutiens l’amendement de la commission ; je tiens simplement à vous alerter sur un problème qui m’a été soumis en région Provence-Alpes-Côte d’Azur, où les infirmières libérales, qui font une formation en IPA, trouvent leur première année de formation financée, mais pas la seconde. Pouvez-vous vous pencher sur ce sujet ?

J’ai alerté le président de région, j’en fais désormais de même avec le ministère.

La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour explication de vote.

Je suis très ennuyée sur ce sujet. Je comprends évidemment votre position, madame la rapporteure : nous devons toucher à l’organisation des soins avec une main extrêmement prudente.

Malgré tout, des territoires connaissent une telle pénurie que la délégation de tâches est vraiment cruciale. Je me mets également à la place des infirmiers et infirmières qui ont fait l’effort de suivre cette formation d’IPA et qui, à la sortie, ont l’impression de faire un pas en arrière après avoir fait un pas en avant – c’est leur ressenti.

Toutefois, bien qu’une réorganisation soit nécessaire, je rejoins, à titre personnel, la position de Mme Guillotin.

La parole est à M. Henri Cabanel, pour explication de vote.

Je ne suis pas un spécialiste de la santé, mais, depuis le début de cette discussion, j’écoute attentivement les interventions de chacun. Monsieur le ministre nous a expliqué hier que des décisions prises par le passé nous avaient menés dans la situation actuelle.

Pour ne pas renouveler les erreurs du passé, je suis – dans tous les domaines, d’ailleurs – favorable à l’expérimentation. Je soutiendrai donc l’amendement de Véronique Guillotin. C’est par l’expérimentation que nous pourrons prendre les décisions les plus sûres pour l’avenir.

La parole est à Mme la présidente de la commission.

Je veux expliquer pourquoi la commission a pris une telle position.

Nous soutenons bien évidemment les IPA : nos propositions, dans le rapport d’information fait au nom de la commission d’enquête Hôpital, font d’ailleurs état de la nécessité d’aboutir à ce partage des tâches.

Lorsque la ville va mal, l’hôpital va mal. Si nous voulons que la médecine de ville soulage l’hôpital en matière d’admissions ou de consultations, nous devons améliorer l’accès au soin sur les territoires – nous avons eu ce débat hier.

La façon dont nous lisons cet article est la suivante : il s’agit certes d’une expérimentation, le rendant recevable au titre du PLFSS, mais son adoption induirait une réorganisation des soins. Les ordres se sont entendus pour formuler un ensemble de propositions, mais celles-ci ne portaient pas sur la seule question des IPA.

Si nous voulons traiter le sujet par des expérimentations dans le cadre du PLFSS, faisons-le sur l’ensemble des recommandations du Clio. Pourquoi nous focaliser sur une seule profession, alors que l’ensemble des professions médicales et paramédicales sont concernées ?

Que l’on ne nous dise pas que nous protégeons les médecins en procédant de la sorte : ce n’est pas vrai ! J’ai toujours milité pour que le parcours de soins induise un partage entre le médecin et tous les professionnels de santé autour – cela dépasse largement les seuls infirmiers, même s’ils ont une place considérable et remarquable dans le dispositif.

La rédaction de cet article se focalise sur une expérimentation sur les IPA alors que le problème est beaucoup plus large. Pourquoi vouloir le supprimer ? Parce qu’à l’ordre du jour de l’Assemblée nationale figure une proposition de loi de Stéphanie Rist, portant justement sur les suites du Clio et sur la répartition entre les différents professionnels de santé pour assurer le meilleur accès aux soins et la meilleure prise en charge d’un patient sur un territoire. Nous renvoyons donc cette question à l’examen de ce texte.

Dans le cas où cette proposition de loi serait retirée de l’ordre du jour de l’Assemblée nationale, nous travaillerions à ce que quelque chose soit fait, car nous ne pouvons pas mélanger la question de l’organisation des soins à des articles disparates du PLFSS – nous avons eu le cas des kinés et des orthoptistes l’an dernier, nous avons maintenant celui des IPA…

Nous ne prenons évidemment pas cette position contre les infirmiers – j’ai d’ailleurs parlé avec le président de l’ordre à cet égard. Nous soutenons chaque profession, à sa place. Tout le monde voit bien comment, sur un territoire, les médecins travaillent avec les infirmiers, les pharmaciens, les kinés, les sages-femmes, etc.

La position de la commission n’est pas de balayer d’un revers de manche cette solution ni, pour autant, de faire traîner les choses pendant des années. Il faut très rapidement que l’organisation des soins entre les différents professionnels de santé soit définie.

Cela étant dit, je valide et confirme la position de la commission.

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Pour ma part, je valide et confirme l’avis défavorable du Gouvernement sur cet amendement.

J’en suis intimement convaincue : personne ici ne doute de l’utilité des IPA. Je remercie Mmes la présidente et la rapporteure de l’avoir réaffirmé.

Nous pourrons évoquer les enjeux du Clio à l’occasion de la discussion du prochain amendement, mais je veux insister sur le fait que cette expérimentation prévue à l’article 24 ter doit être mise en œuvre assez rapidement, car nous avons bien la volonté, monsieur Milon, d’accélérer sur la formation des IPA.

Cela suppose d’avoir confiance en ces derniers et en le binôme qu’ils forment avec les médecins. Le président de l’ordre des médecins, que j’ai rencontré hier, nous a incités à aller plus vite sur la formation des IPA.

Si j’entends les remarques sur une certaine superposition des dispositifs, il faut bien dissocier celui-ci par lequel nous envoyons un signal très fort à ces infirmiers de pratique avancée, dont nous allons avoir grandement besoin.

Les enjeux de prise en compte de la formation sont un sujet réel, mais ne concernent pas toutes les régions de la même manière. Les régions doivent prendre en compte la formation pour inciter fortement les infirmiers à se former.

Nous devons envoyer des signaux forts à certaines professions : cette expérimentation en est un. Nous avons besoin des infirmiers, nous avons besoin des infirmiers de pratique avancée, et nous devons lancer cette expérimentation, qui complétera le dispositif sur lequel nous travaillons avec le Clio – j’y reviendrai à l’amendement suivant.

Nous devons avancer ; c’est pourquoi le Gouvernement maintient son avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Madame la ministre, j’étais un peu dans le doute, voyez-vous, mais vous m’avez convaincu de soutenir l’amendement de Mme la rapporteure.

Vous souhaitez donner des signaux et communiquer sur les difficultés que nous rencontrons – soit. Pour notre part, nous attendons une vision. Celle-ci ne peut provenir que des professionnels concernés : les partenaires sociaux en ce qui concerne la branche vieillesse et les retraites ; les ordres et les syndicats médicaux s’agissant de l’organisation des soins.

Nous n’allons pas réorganiser l’ensemble des soins dans le cadre d’un PLFSS. Madame la ministre, attachez-vous à présenter une loi d’organisation de la santé constituant une réponse aux difficultés que nous rencontrons, réponse qui soit partagée par l’ensemble des professionnels et des usagers.

J’invite donc mes collègues à soutenir la proposition selon laquelle la réorganisation doit être décidée par les conventions. Si les conventions ne donnent pas de résultats, sachez que nous saurons alors prendre nos responsabilités.

La parole est à M. Martin Lévrier, pour explication de vote.

Si je suis sur le principe assez d’accord avec M. Savary, je veux rappeler que nous parlons d’une expérimentation. Dans ces conditions, je m’étonne des réactions sur certaines travées, car il s’agit d’un sujet très important sur lequel nous devons effectivement montrer des signaux, même – et surtout – au travers du PLFSS.

Je mets aux voix l’amendement n° 60.

En conséquence, l’article 24 ter est supprimé, et les amendements n° 1021 rectifié et 1061 rectifié n’ont plus d’objet.

Je suis saisie de trois amendements et d’un sous-amendement faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 61, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Rédiger ainsi cet alinéa :

I. – À titre expérimental, pour une durée de trois ans, l’État peut autoriser les agences régionales de santé à organiser, selon des modalités arrêtées conjointement avec les conseils de l’ordre des médecins territorialement compétents, des consultations de médecins généralistes ou spécialistes dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, dans un lieu différent du lieu d’exercice habituel de ces médecins. Le financement des actes médicaux et des sujétions imposées aux médecins qui réalisent ces consultations peut être assuré par le fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1485-8 du même code.

La parole est à Mme la rapporteure.

Cet amendement concerne l’organisation des consultations avancées – sujet ayant été abordé hier soir.

L’expérimentation prévue à l’article 24 quater procède des recommandations du rapport sur les charges et les produits de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) pour 2022, que son directeur général nous avait présenté en commission en juillet dernier.

Ce dispositif contribuera utilement, en complément de la rationalisation des aides à l’installation engagées à l’article 24, à remédier aux conséquences de la faible démographie médicale.

Notre amendement vise à réécrire légèrement l’article 24 quater, auquel nous sommes favorables sur le fond.

Le sous-amendement n° 1130, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Amendement n° 61, alinéa 3, seconde phrase

Rédiger ainsi cette phrase :

Le financement est assuré par l’assurance maladie selon les tarifs de droit commun.

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Ce sous-amendement vise à garantir l’uniformité de la rémunération des consultations avancées entre les régions.

L’amendement n° 1096 rectifié, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Chantrel et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, MM. Sueur et Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 1, première phrase

Après les mots :

peut autoriser

insérer les mots :

conjointement les agences régionales de santé et

La parole est à M. Bernard Jomier.

Le débat a commencé hier, donc je serai bref : oui, il faut mettre en place ce type de dispositif. La rédaction initiale le confiait intégralement aux ordres des médecins, ce qui n’était pas une bonne chose.

L’amendement présenté par Mme la rapporteure vise à élargir la compétence d’organisation des consultations avancées aux agences régionales de santé (ARS). C’était également l’objet de notre amendement ; je le retire donc.

L’amendement n° 1096 rectifié est retiré.

L’amendement n° 337 rectifié, présenté par Mme Lassarade, MM. Milon, Bonne, Burgoa, D. Laurent, Cambon et Calvet, Mmes Thomas et Di Folco, M. Bouchet, Mmes Richer et Dumont, M. Charon, Mmes Puissat et L. Darcos, MM. Panunzi et Cadec, Mme Delmont-Koropoulis, M. Somon, Mmes Jacques et Dumas, M. Laménie, Mme Micouleau et MM. Belin, Bonhomme et Gremillet, est ainsi libellé :

Alinéa 1, première phrase

1° Après le mot :

compétents

insérer les mots :

, conjointement avec les délégations territoriales des agences régionales de santé, les unions régionales de professionnels de santé, les élus et les syndicats de médecins libéraux,

2° Remplacer le mot :

obligatoirement

par les mots :

de manière incitative

La parole est à Mme Micheline Jacques.

Je présenterai l’amendement au nom de notre collègue Florence Lassarade.

L’article 24 quater vise à ce que l’État puisse autoriser, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, les conseils de l’ordre des médecins territorialement compétents à organiser obligatoirement des consultations de médecins généralistes ou spécialistes dans les zones déficitaires en offre de soins, dans un lieu différent du lieu d’exercice habituel de ces médecins.

Si la coercition ne permettra pas de régler le problème de l’accès aux soins, l’incitation doit être la règle pour valoriser ces consultations avancées là où elles sont nécessaires.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis favorable sur le sous-amendement du Gouvernement.

En ce qui concerne l’amendement n° 337 rectifié, je demande à ma collègue de bien vouloir le retirer ; à défaut, la commission émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement demande également le retrait de l’amendement n° 337 rectifié, au profit de l’amendement n° 61 sur lequel il émet un avis favorable, sous réserve de l’adoption de son sous-amendement.

Je retire l’amendement n° 337 rectifié, madame la présidente !

L’amendement n° 337 rectifié est retiré.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 1130.

Je mets aux voix l’amendement n° 61, modifié.

Je suis saisie de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 583 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Fialaire, Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux, est ainsi libellé :

Alinéa 2, seconde phrase

Supprimer cette phrase.

L’amendement n° 594 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Fialaire, Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux, est ainsi libellé :

Alinéa 2, seconde phrase

Remplacer le mot :

trois

par le mot :

six

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter ces deux amendements.

Je me réjouis de l’adoption de l’amendement n° 61, qui tend à permettre, sous la forme d’une expérimentation, à certains médecins d’exercer en zones sous-denses.

Cela revient, comme nous l’avons évoqué hier, à revenir sur une précédente interdiction, mais les conditions l’imposent. Offrir cette liberté aux médecins est selon moi une bonne chose.

L’amendement n° 583 rectifié vise, afin d’aller encore plus vite, que cette expérimentation s’étende à l’ensemble du territoire national.

L’amendement n° 594 rectifié est un amendement de repli ayant pour objet d’étendre l’expérimentation à six régions au lieu de trois.

L’amendement n° 889 rectifié bis, présenté par MM. Hassani, Iacovelli, Lévrier, Théophile, Dennemont, Patient, Mohamed Soilihi et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Alinéa 2, seconde phrase

Compléter cette phrase par les mots :

dont un territoire ultramarin

La parole est à M. Martin Lévrier.

Par cet amendement, nous souhaitons que l’expérimentation s’étende à au moins un territoire ultramarin ; cela nous paraît très important.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission demande le retrait de l’amendement n° 583 rectifié ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Elle émet un avis favorable sur l’amendement n° 594 rectifié, qui tend à étendre l’expérimentation à six régions, de même que sur l’amendement n° 889 rectifié bis, qui vise à ce qu’au moins un territoire ultramarin soit concerné par cette expérimentation.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat sur ces trois amendements.

Je retire l’amendement n° 583 rectifié, madame la présidente !

L’amendement n° 583 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 594 rectifié.

Je mets aux voix l’amendement n° 889 rectifié bis.

Je mets aux voix l’article 24 quater, modifié.

Je suis saisie de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 390 rectifié bis, présenté par Mme Estrosi Sassone, MM. Daubresse et Cambon, Mme Di Folco, M. Sautarel, Mme Thomas, MM. Chaize, Belin, Burgoa, Cardoux, J.B. Blanc, Bacci, Bonnus, Brisson, Panunzi et Cadec, Mme Puissat, MM. Lefèvre, D. Laurent et B. Fournier, Mme L. Darcos, MM. Charon, Bouchet et J.P. Vogel, Mme Gosselin, M. Chatillon, Mmes M. Mercier et Dumont, MM. Pointereau, Perrin et Rietmann, Mme Canayer, MM. Genet et Sido, Mmes Belrhiti et Chauvin, MM. Frassa et Cuypers, Mmes Jacques, Dumas et Micouleau, M. Saury, Mmes Renaud-Garabedian et Bourrat, MM. Segouin et Gremillet, Mme Ventalon, M. Bansard, Mme Borchio Fontimp, MM. Klinger et Babary et Mme Demas, est ainsi libellé :

I – Alinéa 4

1° Remplacer les mots :

qu’ils concluent avec des entreprises de travail temporaire

par les mots :

de personnel

2° Remplacer le mot :

mission

par le mot :

travail

3° Remplacer les mots :

travail temporaire

par les mots :

mise à disposition de personnel

II – Alinéa 5

1° Remplacer les mots :

de travail temporaire

par les mots :

réalisant une mise à disposition de personnel

2° Compléter cet alinéa par les mots :

et concernent les personnels n’ayant pas été recrutés par ces entreprises avant cette date

La parole est à Mme Dominique Estrosi Sassone.

Cet amendement vise à étendre le champ d’application de l’article 25 à toute forme de mise à disposition de personnel, afin de ne pas le limiter à la mise à disposition de personnel par des entreprises de travail temporaire. Ces dernières sont d’ailleurs considérées à tort comme l’une des causes des pénuries de personnel, alors qu’elles ne représentent qu’une part minoritaire des mises à disposition de personnel de santé dans les établissements de santé et qu’elles contribuent à la continuité des soins, en particulier dans les déserts médicaux.

Les autres formes de mise à disposition de personnel, certes moins connues, mais qui sont proposées par d’autres types de structures, comme les sociétés coopératives, les groupements d’employeurs, les entreprises de travail à temps partagé, doivent également être concernées par cette régulation.

Le Gouvernement a également précisé que les dispositions envisagées concernaient les jeunes diplômés, particulièrement sensibles aux conditions de tutorat lors de leur première prise de poste et à la sécurisation de leur transition professionnelle, et qu’il s’agissait de renforcer la régulation de l’intérim en début de parcours professionnel.

C’est pourquoi le présent amendement tend à préciser que les personnels de santé concernés par l’article 25 sont ceux qui n’ont jamais été mis à disposition auprès d’un établissement de santé. Sinon, cela signifierait que les dispositions prévues à l’article 25 s’appliqueraient à tous les personnels de santé, qu’ils soient en début de carrière ou non. Cela serait contraire à l’objectif affiché par le Gouvernement dans l’exposé des motifs de l’article 25, ainsi que dans l’étude d’impact de cet article du PLFSS, dans laquelle il est précisé que « cette mesure favorisera donc l’orientation des jeunes professionnels vers un premier emploi en établissement de santé, afin qu’ils y acquièrent une solide expérience ».

L’amendement n° 894 rectifié, présenté par MM. Lévrier, Hassani, Iacovelli et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 4

1° Après la première occurrence du mot :

temporaire

insérer les mots :

établies en France ou à l’étranger

2° Remplacer les mots :

une entreprise

par les mots :

une de ces entreprises

II. – Alinéa 5

1° Après le mot :

temporaire

insérer les mots :

mentionnées au précédent alinéa

2° Remplacer les mots :

au premier alinéa

par les mots :

à ce même alinéa

La parole est à M. Martin Lévrier.

Cet amendement vise à renforcer le dispositif proposé en étendant la condition de durée minimale d’exercice dans un cadre autre que des missions d’intérim aux professionnels de santé mis à disposition auprès d’un établissement de santé situé en France, dans le cadre d’un contrat conclu par une entreprise de travail temporaire établie à l’étranger.

Sans cette mesure, le cas très précis des professionnels de santé ayant un contrat avec une entreprise à l’étranger ne serait pas pris en compte. Or, nous le savons, de telles situations existent et il faut y répondre. Il nous faut donc nous assurer que l’article 25 intègre ces contrats.

L’amendement n° 1015 rectifié bis, présenté par Mme M. Filleul, M. Antiste, Mme Blatrix Contat, MM. Bourgi, Cozic, P. Joly et Marie, Mme Monier, M. Pla, Mme Poumirol, MM. Redon-Sarrazy et Tissot, Mme Van Heghe et M. Stanzione, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Après le mot :

temporaire

insérer les mots :

et de contrats conclus de gré à gré

La parole est à Mme Martine Filleul.

Cet amendement vise à étendre la régulation imposée aux intérimaires aux soignants passant des contrats de gré à gré. En effet, réguler l’intérim sans réguler les contrats de gré à gré rendrait la mise en œuvre de l’article 25 inefficace.

Le recours à l’intérim médical pèse lourdement sur les finances des établissements de santé. Son coût annuel a explosé pour l’hôpital public : il est passé de 500 millions d’euros en 2013 à 1, 4 milliard d’euros en 2018. Selon une étude de la direction générale des finances publiques d’octobre 2021, le taux de recours au travail temporaire pour le personnel médical atteint près de 20 %. Ce taux élevé inclut l’intérim médical strict et les contrats de gré à gré.

Cette pratique est dénoncée de longue date, notamment par la Fédération hospitalière de France. Si nous légiférons seulement sur les contrats passés par le biais des entreprises d’intérim, les intérimaires se reporteront sur les contrats conclus de gré à gré.

C’est pourquoi le présent amendement vise à préserver l’esprit de cet article, en protégeant les hôpitaux de la surcharge financière que représente le recours à l’intérim à l’hôpital public.

Quel est l’avis de la commission ?

Je comprends les arguments de notre collègue Dominique Estrosi Sassone. Sur le fond, limiter l’interdiction aux entreprises de travail temporaire peut paraître insuffisant. Cependant, les entreprises de travail à temps partagé ou les plateformes que son amendement entend viser sont mal identifiées.

Par ailleurs, je m’interroge sur les risques que présenterait l’exclusion des groupements d’employeurs. Des groupements d’hôpitaux ne pourraient ainsi plus se constituer pour s’organiser collectivement, ce qui serait dommage.

Pour ces raisons, et compte tenu des incertitudes, non négligeables dans ce domaine, il a semblé à la commission que, à ce stade, l’évolution du champ d’interdiction n’était pas opportune.

J’ai cependant plusieurs questions à vous poser, madame la ministre. Nous entendons tous lutter contre l’intérim médical. Pouvez-vous nous éclairer sur le nombre de contrats d’intérim et sur le nombre de mises à disposition relevant d’autres types d’entreprises que des entreprises de travail temporaire, car c’est bien là le sujet ? Comment se répartissent les volumes et les parts de marché du secteur ? Enfin, combien de sociétés organisant de telles mises à disposition sont-elles localisées en France ? Où sont situées les entreprises de ce secteur établies à l’étranger ?

Tel qu’il est rédigé, l’amendement vise à autoriser l’intérim aux professionnels ayant déjà effectué des missions d’intérim. Ainsi, un infirmier ayant deux ans de pratique, mais n’ayant jamais fait d’intérim, n’aurait plus le droit d’en faire alors qu’un infirmier ayant seulement quelques mois de pratique, mais ayant déjà fait de l’intérim, serait autorisé à en faire de nouveau. Il y a là un petit problème de rédaction.

La commission demande donc le retrait de l’amendement n° 390 rectifié bis ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

J’en viens à l’amendement n° 894 rectifié. Je reconnais à notre collègue Martin Lévrier un souci certain de la qualité de la rédaction de la loi, et je l’en remercie ! §Ces précisions rédactionnelles étant bienvenues, la commission émet un avis favorable sur cet amendement.

Ça se fête !

M. Martin Lévrier. C’est le deuxième !

La question que soulèvent les auteurs de l’amendement n° 1015 rectifié bis est pertinente. Je me suis interrogée sur l’opportunité d’étendre le champ d’interdiction aux contrats de gré à gré. J’ai posé cette même question aux fédérations hospitalières. Cela ne leur semble pas opportun, pour des raisons assez claires qui m’ont conduite à ne pas proposer cette extension.

D’une part, ce que l’on appelle le gré à gré est mal défini. Il s’agit en réalité du droit commun contractuel encadré. En outre, ces contrats ont des plafonds définis et inférieurs aux contrats d’intérim.

D’autre part, et surtout, il faut bien voir que ces contrats sont la forme qui permet « d’entrer » dans les hôpitaux, si je puis me permettre cette expression. C’est par le biais de contrats directs avec les établissements que se prépare le concours de praticien hospitalier, par exemple. C’est par le biais de tels contrats que sera aussi demain remplie la condition que l’article 25 impose pour accéder à l’intérim.

La commission demande donc le retrait de l’amendement n° 1015 rectifié bis ; à défaut, elle y sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je commencerai par répondre aux questions de Mme la rapporteure en donnant quelques chiffres concernant l’intérim.

Pour l’hôpital public, le coût annuel de l’intérim est passé de 500 millions d’euros en 2013 à 1 424 millions en 2018. Nous ne disposons pas encore des chiffres consolidés, mais ce coût n’a fait qu’augmenter ces dernières années.

Pour les personnels médicaux, les dépenses d’intérim, c’est-à-dire pour des personnels embauchés via une entreprise de travail temporaire, sont passées, elles, de 162 millions en 2019 à 167 millions en 2021.

Il s’agit là de données comptables extraites des budgets des établissements publics de santé. Le recours à l’intérim dans les établissements de santé, les établissements sociaux et médico-sociaux n’a donc cessé de croître au cours des deux dernières décennies.

Le recours à l’intérim a plus que doublé entre 2000 et 2021 dans les établissements de santé et a été multiplié par dix dans les établissements du secteur social et médico-social, ce qui nous a incités à réagir.

J’en viens à l’avis du Gouvernement sur les trois amendements.

Madame Estrosi Sassone, le Gouvernement émet un avis défavorable sur votre amendement. Il tend à élargir le dispositif de l’article 25 à toutes les formes de mises à disposition de personnel, autres que celles qui sont réalisées via une entreprise de travail temporaire.

Nous partageons tous l’objectif de régulation des dérives de l’intérim médical, mais votre amendement, tel qu’il est rédigé, appelle plusieurs observations.

Tout d’abord, la notion de mise à disposition de personnel mérite une caractérisation précise, a fortiori si elle est inscrite dans la loi. En effet, cette notion recouvre notamment une position statutaire pour les agents publics titulaires de la fonction publique et pour les praticiens hospitaliers.

Vous évoquez, par ailleurs, les sociétés coopératives, les groupements d’employeurs et les entreprises de travail à temps partagé, sans préciser clairement le statut des entreprises que vous souhaitez soumettre aux dispositions de l’article 25. Il en résulte un flou sur l’objet de l’amendement et sur son objectif.

Sur l’amendement n° 894 rectifié, le Gouvernement émet un avis favorable, pour les mêmes raisons que Mme la rapporteure.

Enfin, il émet un avis défavorable sur l’amendement n° 1015 rectifié bis de Mme Filleul, pour les mêmes raisons également que Mme la rapporteure. Le gré à gré apporterait plus de problèmes que de solutions.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Certes, il faut réguler l’intérim ; mais sans infirmières intérimaires, les Ehpad (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) ne peuvent pas fonctionner, qu’ils soient situés dans des déserts médicaux ou simplement un peu loin de villes moyennes ou d’un CHU.

Je retire mon amendement, madame la présidente !

L’amendement n° 390 rectifié bis est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 894 rectifié.

Je mets aux voix l’amendement n° 1015 rectifié bis.

L’amendement n° 907, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 4

Après les mots :

sages-femmes

insérer les mots :

, masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes

II. – Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les dispositions du I s’appliquent aux établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés au I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles. »

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Alors que les établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux contribuent pour une large part à leur formation, une grande majorité de masseurs-kinésithérapeutes, d’orthophonistes, d’ergothérapeutes et de psychomotriciens s’orientent, dès leur diplôme obtenu, vers un exercice libéral.

Or cette situation, qui s’ajoute à un numerus clausus faible, met en grande difficulté de nombreux établissements. Les postes non pourvus au sein des établissements contribuent à étendre les zones sous-denses en spécialistes dans certains territoires.

Ainsi, selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), en 2019, 75 % des habitants des territoires ruraux avaient des difficultés pour accéder à des masseurs-kinésithérapeutes.

Concomitante à la pénurie de généralistes, la pénurie de spécialistes et de personnels paramédicaux constitue un problème majeur en ce qu’elle ne permet pas un égal accès aux soins. En outre, elle freine l’installation d’autres professionnels de santé, entretenant ainsi un cercle vicieux.

Cet amendement vise donc à conditionner l’installation en libéral des masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes et psychomotriciens à une durée minimum d’expérience professionnelle au sein d’un établissement de santé ou d’un établissement ou service social ou médico-social.

Quel est l’avis de la commission ?

Il convient d’abord de mettre en œuvre le dispositif prévu, qui est très sensible, et de l’appliquer aux professions visées avant d’envisager son extension.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour les mêmes raisons que Mme la rapporteure, le Gouvernement demande également le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 907.

Je suis saisie de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 62, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Après le mot :

minimale

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

au cours des douze derniers mois. Cette durée est appréciée dans des conditions déterminées par décret en Conseil d’État qui tiennent compte des conditions préalables d’exercice de son activité par le professionnel.

La parole est à Mme la rapporteure.

L’article 25 prévoit d’encadrer l’intérim médical et paramédical en début de carrière, au nom de la garantie de la qualité des soins dans les établissements de santé. Cependant, alors que l’intérim médical et paramédical fragilise dangereusement les équipes de soins, la préservation de la qualité des soins passe pour tous les professionnels, au-delà des seuls jeunes diplômés, par une pratique en activité stable.

Le présent amendement vise ainsi à ce que l’intérim ne soit ouvert, dans le cadre de contrats de mise à disposition, qu’à des professionnels ayant exercé récemment dans le cadre de contrats classiques, même à durée déterminée.

Cependant, l’article prévoit une exigence différente selon l’ancienneté des professionnels dans leur exercice et préserve l’intention d’interdiction aux jeunes diplômés. À cette fin, l’appréciation de la durée d’exercice sur les douze derniers mois tient compte de l’exercice préalable.

L’amendement n° 325 rectifié, présenté par Mme Lassarade, MM. Milon, Bonne, Burgoa, D. Laurent, Cambon et Calvet, Mmes Thomas, Di Folco et Richer, M. Bouchet, Mme Dumont, M. Charon, Mmes Puissat, L. Darcos et Gosselin, MM. Allizard, Panunzi et Cadec, Mmes Delmont-Koropoulis, Jacques et Dumas, M. Laménie, Mme Micouleau et MM. Belin, Bonhomme et Gremillet, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

La période d’intérim dans le service public hospitalier ne peut excéder cinq ans.

La parole est à Mme Micheline Jacques.

Le recours à l’intérim représente pour les établissements hospitaliers un coût non négligeable, qui grève considérablement leur budget. Non seulement il a un impact financier majeur sur les budgets des établissements de santé, mais il entraîne également une déstabilisation des services hospitaliers, des équipes médicales et soignantes, susceptible de nuire à la qualité des soins.

De surcroît, le recours à l’intérim est un facteur de tension : les praticiens qui s’investissent durablement dans le service public hospitalier se sentent dévalorisés par rapport aux médecins de passage, dont les rémunérations sont sans commune mesure avec les leurs.

Cet amendement vise donc à réguler un peu plus le recours à l’intérim, en limitant à une durée de cinq ans la période d’intérim dans une carrière.

L’amendement n° 421 rectifié ter, présenté par MM. P. Joly, Sueur, Fichet, Pla, Gillé, Cozic, Michau et Tissot, Mme Préville, M. Vallini, Mmes Van Heghe et Espagnac, M. Todeschini, Mmes G. Jourda et Blatrix Contat, M. Bourgi, Mme Monier, M. Redon-Sarrazy, Mmes Poumirol et M. Filleul, MM. Mérillou, Stanzione et Lozach, Mme Bonnefoy et M. J. Bigot, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 5

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – L’article L. 6146-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les personnels médicaux peuvent exercer des missions de travail temporaire dans les établissements publics de santé, dans les conditions prévues à l’article L. 334-3 du code général de la fonction publique, pour une durée maximale de six mois cumulés sur une période glissante de cinq ans. Dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4 du présent code, cette durée maximale, comprenant le cas échéant la durée effectuée hors de ces zones, est portée à vingt-quatre mois. »

La parole est à M. Patrice Joly.

Comme les précédents, cet amendement porte sur l’intérim médical. Il vise à éviter un certain nombre d’abus ou d’aspects négatifs.

Le recours à l’intérim s’est beaucoup développé et a pris de telles proportions qu’il entraîne des coûts injustifiés et fragilise les finances de nos établissements. Il a pour effet une implication insuffisante des équipes soignantes dans les établissements. On sait pourtant qu’il s’agit là de l’une des conditions de la qualité des soins.

En outre, le recours à l’intérim est source d’iniquité entre des personnels qui exercent pourtant les mêmes missions au sein d’un établissement. On le constate, il produit un effet boule de neige : les personnels passent d’activités sous statut à des missions d’intérim.

Néanmoins, nous avons besoin de l’intérim, d’abord pour répondre aux situations de certains professionnels de santé, qui peuvent avoir besoin temporairement d’exercer dans ce cadre, mais également pour permettre à nos établissements de faire face à leurs besoins.

Il convient toutefois de réguler cette pratique. C’est la raison pour laquelle nous proposons de limiter à six mois, sur des périodes glissantes de cinq ans, la durée totale des missions d’intérim. Cette période serait portée à vingt-quatre mois pour les établissements situés dans des zones sous-dotées.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission demande le retrait des amendements n° 325 rectifié et 421 rectifié ter au profit de son amendement n° 62 ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Il est clair que l’on ne fait pas carrière en intérim. Tels qu’ils sont rédigés, les deux amendements ne me semblent pas opérationnels.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur les trois amendements.

Nous sommes tous d’accord pour lutter contre l’intérim médical. L’objectif de ces amendements est de fixer une durée globale et unique, appréciée dès le début de la carrière.

L’amendement n° 62 de la commission vise à limiter la durée d’exercice maximale aux douze derniers mois, ce qui restreindrait excessivement le champ d’application du présent article et rendrait plus complexe sa mise en œuvre.

Les dispositions de l’article 25, tel qu’il figure dans le projet de loi, nous semblent plus lisibles et, donc, plus efficaces.

Je retire mon amendement, madame la présidente.

L’amendement n° 325 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 62.

Je mets aux voix l’amendement n° 421 rectifié ter.

L’amendement n° 63, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Ce décret prévoit les sanctions applicables en cas de manquement constaté à l’interdiction prévue au présent article. »

La parole est à Mme la rapporteure.

L’extension de l’interdiction au champ des établissements sociaux et médico-sociaux a été assortie de possibles sanctions en vue de garantir le respect de cet article. Il convient de prévoir également des sanctions au sein des dispositions propres aux établissements de santé.

Tel est l’objet de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Votre amendement, madame la rapporteure, vise à inscrire de façon précise que les sanctions applicables en cas de non-respect de l’interdiction prévue au présent article seront définies par décret. Or l’article prévoit déjà que ces modalités d’application seront fixées par décret.

Cette mention recouvre notamment les sanctions applicables en cas de non-respect de l’interdiction posée par la loi, dont les modalités doivent être encore définies.

L’amendement étant satisfait, le Gouvernement demande son retrait ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Comme je l’ai déjà dit précédemment, il faut certes limiter le recours à l’intérim, mais attention aux sanctions ! Je le répète : un Ehpad ne peut pas fonctionner sans infirmières.

La parole est à Mme la rapporteure.

J’ai bien entendu l’avis défavorable de Mme la ministre. Je précise que l’amendement de la commission ne vise qu’à harmoniser la rédaction, rien de plus, rien de moins, en prévoyant également des sanctions dans le champ des établissements de santé.

Je mets aux voix l’amendement n° 63.

L’amendement n° 64, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 5

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 6115 -…. – I. – Afin de renforcer la continuité des soins à l’échelle du territoire, les établissements de santé peuvent signaler aux agences régionales de santé un risque anticipé concernant leur capacité à assurer l’intégralité de leur activité programmée et remplir leurs obligations de permanence des soins. Ils indiquent alors les effectifs médicaux et paramédicaux susceptibles de permettre le maintien de ces activités.

« II. – Les agences régionales de santé peuvent, sur les crédits du fonds d’intervention régional, participer au financement de contrats de missions pour des médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, sages-femmes et des professionnels de santé relevant du livre III de la quatrième partie conclus avec une entreprise de travail temporaire en vue de contribuer à assurer les activités mentionnées au I. Ces contrats ne peuvent déroger aux conditions prévues à l’article L. 6115-1.

« Les modalités d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’État. »

La parole est à Mme la rapporteure.

Le rôle de l’agence régionale de santé en appui aux établissements de santé doit être renforcé en vue d’apporter une réponse coordonnée et cohérente à l’échelle du territoire.

La commission souhaite que l’ARS puisse assurer une mission de soutien aux établissements en permettant à ceux-ci de lui déclarer des besoins en personnels de nature à remettre en cause leur activité.

L’ARS aurait alors pour mission d’appuyer les établissements, en priorisant les demandes au regard des besoins sur le territoire. Elle pourrait en amont s’assurer d’un vivier de renforts disponibles, en lien avec des sociétés d’intérim, et, au titre de la mission de soutien à la continuité et à la qualité des soins du fonds d’intervention régional (FIR), financer certains contrats. Les contrats demeureraient conclus sur l’initiative des établissements, l’ARS n’ayant pas vocation à se substituer à eux.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis très défavorable sur cet amendement.

Tout d’abord, sa première partie est satisfaite dans les faits. Les ARS connaissent de manière fine les difficultés des établissements et adaptent leurs réponses en fonction de ces difficultés. L’article L. 1431-2 du code de la santé publique prévoit déjà que les agences ont un rôle d’observation de la situation de la région et de gestion des situations de crise.

La seconde partie de l’amendement tend à prévoir la mobilisation du fonds d’intervention régional, un outil souple géré par les ARS, qui oriente les financements vers les besoins identifiés des territoires. Un fléchage tel que celui qui est envisagé n’est pas nécessaire.

Par ailleurs, l’amendement ne va pas dans le sens de l’objectif de la politique que nous menons en la matière : nous souhaitons encadrer l’exercice professionnel en intérim et stabiliser les collectifs de travail.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je souhaite expliquer le vote de notre groupe.

Nous sommes tous d’accord sur les effets négatifs de l’intérim. Nous essayons de bricoler un certain nombre de mesures, mais toutes ne sont pas satisfaisantes. Mieux vaudrait traiter la question de manière plus globale.

Madame la ministre, vous le savez, M. Braun a lui-même dénoncé « l’intérim cannibale », considérant qu’il risque de « fissurer profondément l’esprit d’équipe » chez les soignants.

Alors qu’il y a un manque criant de soignants à l’hôpital, certains médecins effectuent des missions temporaires et font monter les enchères, parfois jusqu’à 4 000 euros les vingt-quatre heures de garde. Selon la Fédération hospitalière de France, l’intérim médical coûte 10 milliards d’euros aux hôpitaux.

Un décret de 2017 encadre le travail intérimaire dans les hôpitaux et plafonne à 1 170 euros la garde de vingt-quatre heures pour un médecin ; mais comment se fait-il, madame la ministre, que l’entrée en vigueur des dispositions de la loi visant à améliorer le système de santé relatives à ce plafond ait été suspendue ? Certes, il y a eu la crise du covid-19, mais bon… Ces dispositions vont-elles être enfin appliquées ? Telle est la question que ma collègue Céline Brulin et moi vous posons.

Ces dispositions n’étant pas mises en œuvre, on assiste à une mise en concurrence entre les établissements, en raison d’un manque cruel de personnels, ce qui fait monter les enchères.

Selon Frédéric Adnet, chef du service des urgences de l’hôpital Avicenne à Bobigny, il faut immédiatement réguler le travail intérimaire, mettre fin à ces salaires mirobolants et, dans le même temps, revaloriser les gardes hospitalières.

J’attire votre attention, madame la ministre, sur le fait que l’indemnité de garde n’a pas été revalorisée depuis vingt ans : elle s’élève à 250 euros, soit 20 euros de l’heure pour quelqu’un qui a fait dix ans d’études. Il faut agir !

Je mets aux voix l’amendement n° 64.

Je mets aux voix l’article 25, modifié.

L’amendement n° 1062 rectifié bis, présenté par Mme Jasmin, M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Chantrel et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, MM. Sueur et Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 3° du I de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, après le mot : « spécifiques », sont insérés les mots : «, liés notamment à l’éloignement, à l’insularité, aux surcoûts des dépenses de personnel, de maintenance du matériel et de mise aux normes des bâtiments ainsi qu’aux sur-dépenses liées à la précarité sanitaire des populations ».

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Cet amendement concerne les outre-mer, particulièrement la problématique des coefficients géographiques. La Fédération hospitalière de la Guadeloupe, présidée par le docteur André Atallah, cardiologue, m’a encore alertée il y a quelques jours à ce sujet.

La crise sanitaire a mis en lumière les difficultés structurelles de l’offre de soins en outre-mer et la sous-dotation généralisée des établissements de santé de ces territoires.

Depuis plusieurs années, nous alertons le Gouvernement sur l’urgence de revoir le financement de ces établissements, notamment en revalorisant les coefficients géographiques.

Dans tous les départements d’outre-mer, les hôpitaux font face à des surcoûts liés à l’insularité, à l’accréditation, à la certification, à l’amélioration continue de la qualité, aux stocks tampons. Chez nous, il faut des stocks tampons, ce qui n’est pas le cas sur le territoire hexagonal. Or la crise sanitaire a entraîné de grosses pertes, car de nombreux examens n’ont pu être réalisés, par exemple dans les laboratoires.

Les services supports doivent avoir une qualification pour leurs équipements, dont le coût est amplifié dans les territoires d’outre-mer.

Les évacuations sanitaires entraînent également des surcoûts. La Guadeloupe est certes un archipel, mais l’ARS de Guadeloupe inclut également Saint-Martin et Saint-Barthélemy. Les évacuations sont donc nombreuses.

À cela s’ajoutent les coûts liés à la mise aux normes de certains établissements face aux risques naturels majeurs et les surcoûts liés aux dépenses de personnel. On vient d’évoquer les intérimaires – je ne dirai pas comment on les appelle chez nous ; ils représentent des surcoûts considérables. Il est vrai que les personnes qui exercent ici et qui viennent travailler là-bas rendent service, mais à quels prix ? Vous connaissez mieux que moi ces prix…

Je souhaite donc, madame la ministre, que vous preniez en compte les difficultés de ces territoires.

Quel est l’avis de la commission ?

L’article du code de la sécurité sociale que cet amendement vise à modifier prévoit déjà que des coefficients géographiques s’appliquent « afin de tenir compte d’éventuels facteurs spécifiques, qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations ».

La situation des outre-mer est bien évidemment préoccupante, mais la rédaction actuelle de l’article ne se trouverait pas améliorée par les précisions que tend à introduire cet amendement.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’outre-mer nous préoccupe. Je me suis d’ailleurs rendue à La Réunion, où la question des coefficients géographiques a été évoquée par vos collègues.

Je rappelle néanmoins que les coefficients géographiques visent à compenser certains surcoûts spécifiques liés à la zone géographique, plus particulièrement à l’insularité et à l’éloignement.

Parmi les postes de surcoût identifiés et liés à la zone géographique figurent les surcoûts de personnel, que vous avez évoqués, le prix d’achat des médicaments, auquel s’ajoutent, par exemple, les frais d’approche et d’acheminement.

Soucieux de prendre en compte la réalité des surcoûts supportés par ces territoires, le Gouvernement a confié l’année dernière à la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) une étude relative au calcul des coefficients géographiques. Ces travaux sont encore en cours et doivent aboutir prochainement.

Il me semble utile, à ce stade, de ne pas modifier les termes de la loi en attendant les résultats de ces travaux.

Pour ces raisons, nous demandons le retrait de cet amendement ; à défaut, nous émettrons un avis défavorable.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Ce n’est pas vous faire injure, madame la ministre, que de le dire. Vous n’êtes pas concernée personnellement, mais force est de constater que tous les ministres nous font, chaque fois, le même type de réponse.

Je souhaite juste attirer l’attention sur un point : toutes ces questions sont justes ; or nous – vous le voyez, je dis bien « nous », madame la ministre – n’y répondons jamais. Résultat : lors des dernières élections, ce sont les partis les plus protestataires qui ont recueilli les suffrages des électeurs de ces départements, tout simplement parce qu’ils ont un sentiment d’abandon, qui nourrit de la colère et le rejet de ceux qui gouvernent le pays.

L’amendement de Mme Jasmin, s’il était adopté, ne réglerait pas le problème, nous en sommes bien d’accord, mais il s’agit de bien plus qu’un amendement d’appel : c’est un amendement d’appel au secours !

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Je suis d’accord avec ce qui vient d’être dit, mais nous devons attendre les résultats de l’étude lancée par la Drees sur ce sujet, éminemment complexe. J’ai bien vu, à La Réunion, l’impact des coefficients géographiques. La problématique est réelle, et nous prenons l’engagement de travailler avec tous les acteurs du territoire une fois connus les résultats de cette étude.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Nous avons effectué une mission il y a quelques années à La Réunion et en Guadeloupe, où nous avons également constaté que les coefficients géographiques posaient problème. L’étude lancée par la Drees n’est certes pas inutile, mais nous savons que les ARS versent une aide exceptionnelle à la fin de chaque année, car le coefficient géographique est insuffisant… Il suffit de prendre ces chiffres pour déterminer quels coefficients géographiques seraient adéquats. Ne pas le faire entraîne une incertitude permanente sur le fonctionnement des hôpitaux de ces territoires.

Je voterai donc cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 1062 rectifié bis.

L’amendement n° 697, présenté par Mme Jacquemet, MM. Henno et Vanlerenberghe, Mmes Guidez, Sollogoub et Devésa et MM. Duffourg et Janssens, est ainsi libellé :

Après l’article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le premier alinéa de l’article L. 6161-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase, après le mot : « gestionnaires », sont insérés les mots : « ou de tout organisme, société ou groupe disposant d’un pouvoir prépondérant de décision ou de gestion dans l’établissement, ou de contrôle de celui-ci au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce, ainsi que les structures satellites qui entretiennent des liens juridiques et financiers avec ces établissements, et notamment les sociétés civiles immobilières (SCI), » ;

2° À la deuxième phrase, après le mot : « santé », sont insérés les mots : « ainsi qu’aux juridictions financières et à l’inspection générale des affaires sociales et à l’inspection générale des Finances dans le cadre de leurs contrôles, » ;

3° Sont ajoutés les mots : «, ainsi qu’aux juridictions financières et à l’inspection générale des affaires sociales et à l’inspection générale des Finances dans le cadre d’un contrôle de gestion et des comptes qu’elles peuvent exercer sur ces établissements ».

La parole est à Mme Annick Jacquemet.

Cet amendement vise à permettre aux juridictions financières et aux organismes de contrôle administratif de contrôler les cliniques privées et leurs sociétés, ainsi que les sociétés qui exercent sur celles-ci un contrôle direct ou indirect, en imposant que les documents comptables et financiers nécessaires soient transmis à ces instances.

Il s’inscrit dans le cadre des mesures de renforcement des outils de contrôle applicables aux structures sanitaires, sociales et médico-sociales, prévues à l’article 32 de ce texte. Ce contrôle permettra notamment d’identifier les trop-versés par l’assurance maladie, ce qui générera des économies. Dans l’affaire Orpea, par exemple, on a découvert que plus de 50 millions d’euros avaient été versés indûment.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous avons tous suivi le scandale Orpea, qui a fait suite, au début de l’année, à la publication du livre Les Fossoyeurs.

Ce scandale nous conduit à renforcer le contrôle des Ehpad et des groupes qui les détiennent. C’était une demande de la commission d’enquête menée par nos collègues Bernard Bonne et Michelle Meunier, et c’est l’objet de l’article 32 du présent PLFSS.

L’intention des auteurs de cet amendement est claire : faire de même pour les établissements de santé privés.

Observons tout d’abord que les cliniques privées ne sont pas comparables aux Ehpad. Ces derniers n’étaient pas suffisamment contrôlés, notamment parce que leur fonctionnement était organisé en différentes sections – soins, dépendance et hébergement –, mais aussi en raison de la pluralité des tutelles. Pour les cliniques, l’assurance maladie et les ARS ont des rôles très clairs et bien identifiés. Vouloir contrôler les établissements de santé, oui ; jeter la suspicion, non !

De plus, si nous voulons, à moyens constants, contrôler efficacement les Ehpad et les groupes qui les possèdent, il faut fixer des priorités : on ne peut pas contrôler tout le monde.

La Cour des comptes peut déjà, aux termes de l’article L. 111-7 du code des juridictions financières, contrôler les cliniques privées. Elle en a d’ailleurs contrôlé seize dès 2019. Les chambres régionales et territoriales des comptes le peuvent aussi, en proximité, aux termes de l’article L. 211-7 du même code.

Cet amendement ne vise qu’à organiser la transmission de données dont la Cour dispose déjà… En d’autres termes, il n’a pas l’effet que son objet lui donne. Pour qu’il l’ait, il faudrait modifier les deux articles du code des juridictions financières que je viens de citer. L’adoption de l’amendement ne ferait que rendre obligatoire la transmission de documents comptables. Or ces informations sont déjà accessibles aux juridictions financières, qui peuvent exercer leur droit de communication.

Par ailleurs, cette transmission des comptes certifiés a été supprimée par l’ordonnance de mars dernier pour les établissements contrôlés par la Cour. La rendre obligatoire pour les cliniques ne semble donc pas cohérent.

Je demande donc le retrait de cet amendement, qui pourrait ainsi être retravaillé en vue d’une nouvelle discussion dans le cadre d’un texte sur les établissements de santé. À défaut de retrait, l’avis de la commission sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis favorable sur cet amendement. Pas de jugement, madame la rapporteure, et, surtout, pas de suspicion : il s’agit simplement de permettre le contrôle, par les juridictions financières et les organismes de contrôle administratifs, des établissements de santé privés, de leurs sociétés satellites ainsi que des sociétés qui exercent sur elles un contrôle direct ou indirect, en imposant que les documents comptables et financiers nécessaires soient transmis à ces instances.

Les auteurs de l’amendement entendent transposer dans le code de la santé publique et compléter pour le champ sanitaire les dispositions qui vont être prises pour les Ehpad à l’article 32 du présent texte.

La parole est à M. Bernard Bonne, pour explication de vote.

L’enquête que j’ai menée avec Michelle Meunier nous a conduits à la conclusion qu’il fallait absolument contrôler les Ehpad, notamment les Ehpad privés à but lucratif. De fait, il y a là de l’argent public qui peut être utilisé de façon anormale.

Pour les cliniques, il en va différemment, et il me semble que le Gouvernement essaie de rattraper l’erreur qu’il a faite en ne contrôlant pas suffisamment ces groupes.

Nous sommes face à une demande de contrôle des cliniques privées, qui sont pourtant très différentes des Ehpad. Elles peuvent être contrôlées sur le plan médical, mais pas en ce qui concerne l’hébergement hôtelier, et leur financement est accepté par les personnes qui y entrent – celles qui entrent en Ehpad n’ont pas la possibilité de se défendre de la même façon.

Il fallait pousser les contrôles sur les Ehpad, mais ceux-ci n’ont rien à voir avec les cliniques. Il n’y a donc pas de raison d’accepter cet amendement.

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

Je suis très favorable à cet amendement, et j’espère que celui que j’ai déposé à l’article 32, qui va à peu près dans le même sens, recevra un avis favorable du Gouvernement.

Nous sommes dans une période où il faut absolument contrôler les fraudes. Il est indispensable que l’ensemble des établissements soient soumis au maximum de contrôles, car l’argent qui est fraudé ne va pas aux urgences, aux infirmières, au système de santé…

Je soutiens donc énergiquement cet amendement, pleine d’espoir pour celui que j’ai déposé à l’article 32 !

La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour explication de vote.

J’ai cosigné cet amendement. Dans votre explication assez technique, madame la rapporteure, vous n’avez pas dit qu’il était satisfait. Il semble donc possible d’aller vers plus de transparence, ce qui ne nuira pas, de toute manière.

Le contexte actuel est un peu compliqué pour tout le monde. Des scandales ont éclaté à propos des Ehpad. La transparence ne nuira jamais. Sans qu’il soit question d’aller vers la suspicion systématique

La parole est à Mme Michelle Meunier, pour explication de vote.

J’apprécie l’avis favorable que vous avez émis, madame la ministre, et mon groupe, finalement, votera cet amendement, alors que nous comptions, je le dis en toute transparence, nous abstenir.

Contrairement à mon collègue corapporteur de la commission d’enquête sur le contrôle des Ehpad, je pense que la démarche de transparence doit être la même dans les Ehpad et les cliniques.

La parole est à Mme la rapporteure.

La question n’est pas de savoir si l’on est pour ou contre les contrôles, évidemment. Simplement, cet amendement, tel qu’il est rédigé, n’aurait pas, en cas d’adoption, l’effet que décrit son objet. Pour obtenir cet effet, il faudrait modifier les deux articles du code des juridictions financières que j’ai cités.

La parole est à M. Bernard Fialaire, pour explication de vote.

Mon groupe votera cet amendement : nous avons besoin de transparence, pour remettre de la confiance entre nos concitoyens et le système de santé.

On a observé une évolution des cliniques privées, qui étaient au début des outils entre les mains des professionnels, et qui passent à présent sous le contrôle de grands groupes financiers cherchant à faire des bénéfices pour distribuer des dividendes. Cette évolution justifie un renforcement des contrôles.

Je mets aux voix l’amendement n° 697.

Pour ma part, je m’abstiens !

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 25.

L’amendement n° 1140 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l’article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article 35 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 est ainsi modifié :

1° Au troisième alinéa du V, l’année « 2023 » est remplacée par l’année « 2024 » ;

2° Au 2° du VI, l’année « 2023 » est remplacée par l’année « 2024 » ;

3° Le septième alinéa du VI est ainsi rédigé :

« Pour les activités mentionnées aux 1° et 2° de l’article L. 162-22, les valeurs mentionnées au quatrième alinéa du présent VI prennent effet, pour l’année 2022, à compter du 1er janvier 2022 et jusqu’au 28 février 2023 et, pour les années 2023, 2024 et 2025, à compter du 1er mars de l’année en cours. Pour les activités mentionnées au 4° de l’article L. 162-22, les valeurs mentionnées au quatrième alinéa du présent VI prennent effet, pour l’année 2024, à compter du 1er janvier 2024 et jusqu’au 28 février 2025 et pour l’année 2025, à compter du 1er mars jusqu’au 31 décembre 2025. »

II. – La deuxième phrase du II de l’article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 est ainsi rédigée : « Jusqu’au 31 décembre 2023, par dérogation à l’article L. 162-20-1 dudit code, les tarifs applicables en 2022 dans chaque établissement de santé restent en vigueur et servent de base au calcul de la participation du patient, en ce qui concerne les activités mentionnées au 4° de l’article L. 162-22 du même code. »

III. – L’article 78 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 est ainsi modifié :

1° Le III est ainsi modifié :

a) Au 2° et au 6° du E l’année : « 2022 » est remplacée par l’année : « 2023 » ;

b) À la fin des a et b du 3° du E l’année : « 2023 » est remplacée par l’année : « 2024 » ;

c) Le premier alinéa du F est ainsi rédigé :

« Par dérogation à l’article L. 174-18 du code de la sécurité sociale, du 1er mars 2017 au 31 décembre 2023, le montant forfaitaire prévu au b du 2° du E du présent III n’est pas facturé par les établissements mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 du même code à la caisse désignée en application de l’article L. 174-2 dudit code. »

d) Le G est abrogé ;

e) Au H l’année : « 2023 » est remplacée par l’année : « 2024 » ;

2° Aux V et VI l’année : « 2022 » est remplacée par l’année : « 2023 ».

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Cet amendement a pour objet de décaler à 2024 l’entrée en vigueur des réformes du financement par l’assurance maladie obligatoire des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) et du ticket modérateur.

Dans le cadre du Ségur de la santé, le Gouvernement a engagé une modification en profondeur du mode de financement des établissements de santé. Il s’agit notamment de remplacer progressivement la tarification à l’activité par des modes de financement plus mixtes, prenant davantage en compte les besoins de santé, la pertinence et la qualité des prises en charge.

Néanmoins, pour les SSR, les établissements de santé et les ARS ont besoin de disposer du temps nécessaire à l’appropriation et à la mise en œuvre des nouvelles modalités de financement. Leur mise en œuvre nécessite en effet un travail de fond important de la part des acteurs du terrain, des ARS et des établissements de santé, qu’il serait difficile de finaliser avant la fin de l’année dans le contexte actuel : gestion de crise sanitaire, mise en œuvre de la réforme de la psychiatrie… Malgré les importants travaux de préparation et de concertation qui ont été conduits, il convient de s’adapter aux impératifs du terrain. Un tel report est justifié par la nécessité d’appropriation technique des nouvelles modalités de financement.

Notre volonté reste de faire aboutir ces réformes. L’objectif est de redonner des marges de manœuvre au secteur SSR en termes d’évolution des modalités de prise en charge et de développement d’activités.

Nous poursuivrons donc les travaux nécessaires pour assurer la mise en œuvre pleine et entière de ce nouveau modèle de financement en 2024.

Telles sont les raisons pour lesquelles cet amendement vise à décaler l’application du nouveau modèle de financement des SSR et de la réforme du ticket modérateur au 1er janvier 2024. Je le redis, il ne traduit en rien un renoncement ou une remise en cause des objectifs et principes ayant guidé l’élaboration de ces deux réformes.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement nous ayant été communiqué hier soir tard, la commission n’a pas pu se prononcer. Je m’exprimerai donc à titre personnel.

Madame la ministre, cet amendement a le même objet qu’un amendement au PLFSS pour 2022…

Je ne vais pas une nouvelle fois revenir sur les problèmes de méthode, madame la ministre, mais reconnaissez que nous demander, moins de huit semaines avant la date d’entrée en vigueur théorique, un nouveau report, et ce deux années de suite quasiment au jour près, peut légitimement nous interpeller. Comment, après plusieurs années de préparation, le Gouvernement se trouvait-il encore dans l’incertitude en octobre, au point de ne pas inscrire cela dans le texte initial ou à l’Assemblée nationale ?

Nous regrettions l’absence de mesures relatives au financement de l’hôpital dans le texte ; nous voilà servis !

Je rappelle, mes chers collègues, qu’on parle de la réforme du financement des SSR depuis le début des années 2000.

Cet amendement vise à modifier la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, qui a instauré la tarification à l’activité (T2A). La réforme dont nous parlons a été actée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, il y a donc sept ans. Elle devait entrer en vigueur au 1er janvier 2021, après un délai de cinq ans permettant sa préparation.

Je ne sais pas où sont les blocages ni à quel moment les problèmes techniques évoqués seront enfin résolus. Je ne vais pas tourner autour du pot : devons-nous nous attendre, le 8 novembre 2023, à un report à 2025 ? Comptez-vous mener à bien un jour cette réforme du financement ? À force de reports, on peut commencer à douter de la volonté du Gouvernement d’aboutir. L’incertitude n’est bonne pour personne.

Vous avez reporté l’an dernier la réforme en supprimant l’année de neutralisation des effets précédant les trois années de transition. Il aurait mieux valu maintenir cette année de neutralisation, qui aurait eu lieu en 2022, pour une transition dès 2023. Pourquoi ne pas rétablir cette année de neutralisation en 2023 plutôt que de demander un report entier ?

Si les établissements privés, très inquiets des effets sur les revenus de leurs établissements, appelaient de leurs vœux ce report, ce n’est pas le cas des établissements publics : les hôpitaux souhaitaient bien lancer cette réforme au 1er janvier, quitte à travailler, madame la ministre, sur des dispositifs transitoires de sécurisation des ressources. Vous n’avez pas retenu cette option, qui aurait pu être une voie médiane.

À titre personnel, j’émets donc un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Cet amendement est significatif, madame la présidente. Je souscris à la quasi-totalité des propos de notre rapporteure, à l’exception de leur conclusion. Si cette réforme devait être appliquée telle quelle au 1er janvier, cela poserait beaucoup de problèmes. La sagesse veut donc qu’on la reporte.

Mais la rapporteure Corinne Imbert a raison de rappeler que ce sujet n’a pas émergé il y a quinze jours ! Cette réforme est complexe, et je ne suis pas sûr qu’elle soit bonne. D’une manière générale, on peut se dire d’une réforme qui est reportée à de si nombreuses reprises qu’il vaut peut-être mieux l’abandonner et remettre tout à plat…

En tout cas, ne l’appliquons pas au 1er janvier ! Je voterai donc l’amendement du Gouvernement.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Pour ma part, je souscris à la totalité des propos de la rapporteure Corinne Imbert.

Vous parlez d’impératifs de terrain, mais seul un acteur, la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), demande ce report. Pourquoi ? Parce que la réforme porte sur la réduction de la part du financement à l’activité, pour un financement plus mixte, demandé depuis des années, qui tienne compte des besoins de santé, ce qui est la base pour la pertinence et la qualité des prises en charge.

Que s’est-il passé, notamment pour la psychiatrie ? Avant la réforme, avec la T2A et le forfait global, 80 % des lits ouverts l’étaient dans les cliniques psychiatriques privées.

J’étais un peu dubitative, au départ, sur la réforme. Mais la reporter pendant des années, c’est maintenir cette distorsion de concurrence, avec, d’un côté, une enveloppe fermée et, de l’autre, une T2A. De toute façon, un an ne suffira pas à la FHP pour être d’accord avec cette évolution.

Quand vous parlez de donner du temps aux acteurs, c’est à celui-là que vous pensez. Dans un an, il ne sera pas davantage convaincu… S’il est le seul interlocuteur que vous écoutez sur les impératifs de terrain, nous nous acheminons vers un report perpétuel.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Je rejoins le raisonnement de Mme la rapporteure. Cela fait déjà plusieurs années – au moins depuis 2004 – que les SSR et la psychiatrie demandent une réforme du financement de leurs établissements. La psychiatrie des SSR est toujours dans le budget global, et demande, au moins partiellement, la T2A. Je suivrai donc l’avis émis par Mme la rapporteure, puisque cet amendement a été déposé trop tard pour que la commission des affaires sociales puisse se prononcer.

Si je me suis abstenu sur un amendement précédent, c’était pour manifester que j’entendais à la fois les arguments du Gouvernement sur les cliniques privées et ceux de Mme la rapporteure sur la nécessité de rédiger autrement cet article additionnel.

Mais un amendement nous avait été proposé par nos collègues communistes, visant à mieux contrôler le système de santé privé qui est en train de se mettre en place sur le territoire national. Cette préoccupation vient d’ailleurs d’être relayée par notre collègue médecin dans la région lyonnaise.

Nous devons faire preuve de la plus grande vigilance face à la manière dont, actuellement, de grands groupes à capitaux privés, et finançant des systèmes de retraite privés, sont en train de prendre la main sur la santé en France. C’est extrêmement dangereux pour la sécurité sociale, pour les établissements publics et même pour les libéraux.

Je n’ai pas voté cet amendement parce que je pense que la rapporteure avait raison, mais j’ai voté hier l’amendement qui était présenté par nos collègues communistes, car il faut donner l’alerte : ce qui est en train de se passer est extrêmement dangereux.

La parole est à Mme Jocelyne Guidez, pour explication de vote.

Je ne voterai pas cet amendement. Il est regrettable que cette réforme soit ainsi reportée chaque année. C’est comme pour la cinquième branche, qu’on reporte sans cesse. Après l’espoir, le désespoir : cela commence à bien faire !

La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

Je partage les inquiétudes d’Alain Milon. Les cliniques privées d’hier sont engagées dans un mouvement de regroupement, face auquel nous devons être très vigilants.

Madame la ministre, qu’est-ce qui motive le dépôt de votre amendement ? Une difficulté de mise en œuvre ? Un doute sur la volonté politique ? L’évolution annoncée se fera-t-elle un jour ?

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

J’insiste, comme mon collègue Alain Milon, sur la dérive marchande de notre système de santé, qui s’aggrave. Nous connaissions la marchandisation des cliniques privées : en région toulousaine, presque toutes les cliniques privées ont été rachetées par Ramsay Santé ; seules deux résistent encore !

Désormais, Ramsay Santé s’attaque aussi aux soins primaires. Pour ses dirigeants, l’existence de déserts médicaux est une aubaine, puisqu’ils se proposent d’y installer des cabinets, où des médecins salariés seront payés en fonction du nombre de consultations : plus ils en feront, mieux ce sera pour eux !

Si nous voulons préserver notre modèle de santé, nous devons faire preuve d’une extrême vigilance face à cette marchandisation. J’avais interrogé en février Olivier Véran, alors ministre de la santé, lorsqu’il était question du rachat des soins primaires détenus par la Croix-Rouge. Il m’avait répondu qu’on ne pouvait pas empêcher des transactions privées. Je crois, au contraire, qu’il faut une volonté politique forte au niveau de l’État pour que la marchandisation qui est en cours ne puisse pas envahir tout notre système de santé.

Nous avons un beau système de protection : il faut le conserver !

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Merci, monsieur Milon, d’avoir expliqué le sens de votre abstention lors du vote de l’amendement précédent. Vous avez raison d’appeler à la vigilance collective sur les risques que vous avez évoqués.

En ce qui concerne l’amendement du Gouvernement, je souhaite souligner que nous ne travaillons pas qu’avec une seule fédération, madame Poncet Monge.

L’ancienne parlementaire que je suis regrette le dépôt tardif de cet amendement. C’est que nous avons essayé jusqu’au dernier moment de travailler pour mettre en œuvre la réforme au 1er janvier 2023. Mais les remontées faites par les ARS nous montrent qu’il y aurait un réel danger à appliquer la réforme à marche forcée. Cela pourrait provoquer une inégalité d’accès, ce que nous ne souhaitons pas.

Je le redis avec force, nous entendons aboutir sur cette réforme des SSR, légitime et nécessaire. Mais nous veillerons à ce qu’elle s’applique de façon égale sur tout le territoire. Pour l’instant, tous les acteurs ne sont pas prêts.

Si vous ne votez pas cet amendement, cette réforme sera appliquée de façon désordonnée, ce que nous ne souhaitons pas pour une réforme aussi importante et aussi attendue par tous les acteurs.

Je mets aux voix l’amendement n° 1140 rectifié.

L’amendement n° 1063 rectifié, présenté par M. Jomier, Mmes Poumirol et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Lubin, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Meunier et Rossignol, MM. Chantrel et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, MM. Sueur et Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au II de l’article 50 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2022, les mots : « les ratios d’analyse financière et les marges financières nécessaires à l’investissement » sont remplacés par les mots : « le nombre de lits hospitaliers, de personnel et de moyens nécessaires à la prise en charge des patients en cohérence avec les besoins en santé de la population ».

La parole est à M. Bernard Jomier.

Cet amendement vise à poser le débat de la méthode de construction des lois de financement de la sécurité sociale. Nous proposons de substituer à la logique de la politique de l’offre et des ratios d’analyse financière une logique de besoins en santé.

J’étais heureux d’entendre hier le ministre de la santé et de la prévention exprimer à deux reprises cette idée en ces termes exacts. Nous devons passer d’une logique d’offre à une logique de besoins en santé. Cela ne peut se faire du jour au lendemain, mais je regrette que, dans ce PLFSS, il n’y ait aucun marqueur écrit de cette volonté exprimée oralement par le ministre.

L’objet de cet amendement est d’entamer ce processus de conversion.

J’appelle le Gouvernement à envisager de façon sérieuse qu’en amont de la délibération sur le PLFSS – en juin ou en juillet, soit environ deux ou trois mois avant – le Parlement soit saisi d’un document décrivant les objectifs nationaux de santé du pays, et qu’il en débatte. Ce n’est qu’à la suite de ce débat et de l’adoption de ce document que commencerait l’élaboration du PLFSS.

Si nous ne posons pas une méthode d’élaboration différente, le ministre continuera à dire, par oral, qu’il veut partir des besoins de santé, et à nous présenter un texte qui ne porte qu’une logique d’analyse financière.

Quel est l’avis de la commission ?

La vocation du plan de 13 milliards d’euros est de soutenir l’investissement et de rétablir les capacités d’autofinancement, l’un des critères étant celui des ratios d’analyse financière afin de cibler aussi les hôpitaux particulièrement endettés. Que les contrats soient assis sur les besoins de santé du territoire est une évidence.

L’objet du contrat, d’ailleurs précisé à la première phrase de l’article 50 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, est de couvrir la compensation des charges nécessaires à la continuité, la qualité et la sécurité du service public hospitalier et à la transformation de celui-ci.

Si l’intention de Bernard Jomier d’insister sur la prise en compte des besoins de santé est louable, la rédaction actuelle semble la satisfaire.

Il ne paraît donc pas opportun d’allonger la rédaction de l’article 50 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le sénateur, vous souhaitez supprimer, à l’article 50 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, la référence aux ratios d’analyse financière et aux marges financières nécessaires à l’investissement, et la remplacer par une référence à un nombre de lits hospitaliers, de personnels et de moyens nécessaires à la prise en charge de patients en cohérence avec les besoins de santé de la population.

L’objectif de ces mesures est bien de redonner aux établissements de santé les moyens d’investir, y compris en matière d’investissements courants, afin d’améliorer les conditions de prise en charge des patients et de travail des personnels hospitaliers.

Pour rappel, la nouvelle stratégie d’investissement en santé se fonde désormais sur le projet médical et soignant, dont la validation est un préalable indispensable à tout projet d’investissement immobilier.

Un décret du 30 juin 2021 a d’ailleurs précisé les paramètres servant à déterminer le montant des dotations. Il s’agit, premièrement, des besoins de financement nécessaires afin de garantir la qualité et la sécurité des soins, en priorité par le renouvellement des investissements courants ; deuxièmement, des besoins de financement nécessaires pour les opérations d’investissements structurants concourant à la transformation du service public hospitalier ; troisièmement, enfin, des besoins de financement permettant de restaurer les capacités de financement des investissements nécessaires pour garantir la continuité des soins.

Il est donc question non pas d’imposer des ratios aux établissements de santé qui en bénéficieront, mais de prévoir les projets les plus adaptés aux besoins de santé des territoires, tout en veillant à la soutenabilité financière de ces projets accompagnés par l’État.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour explication de vote.

Je rebondis sur le sujet des besoins en santé des territoires.

Alors que nous essayons, régulièrement, de différencier les territoires sous-dotés et les autres, il nous manque un outil cartographique précis.

Sur recommandation de l’Académie nationale de médecine, j’avais d’ailleurs déposé un amendement visant à établir une cartographie des besoins en santé des territoires.

Cet amendement avait été jugé irrecevable au titre de l’article 40 de la Constitution et j’ai bien du mal à le comprendre : quand on demande un rapport, l’amendement est recevable ; quand on demande une carte, il ne l’est pas…

J’imagine pourtant que les agences régionales de santé et les ordres ont tous les chiffres qui permettraient d’établir une cartographie.

Chaque année, je reçois un atlas démographique de la profession vétérinaire. C’est très utile. Pourquoi n’en existerait-il pas pour les autres professions ? Si de tels atlas existent quelque part, j’aimerais qu’on me les fournisse…

Ils existent !

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Je ne soutiendrai pas l’amendement de mon collègue Bernard Jomier, mais je comprends ses inquiétudes.

Jamais nous n’avons dépensé autant, en France, pour la santé. Pourtant, nous sommes confrontés aux fermetures de lits, au mécontentement qui s’exprime dans tous les territoires – je vous passe les détails.

Nous devons – je le crois fermement – travailler ces questions en amont. Quelques jours avant l’examen de ce PLFSS, j’ai pu échanger avec des collaborateurs de Bercy. Hier encore, nous en avons discuté avec le ministre. Il y a une intention de travailler un peu plus tôt. Il nous revient également de formuler des propositions et de réfléchir bien avant, avec les ministres.

Le sujet dépasse les clivages politiques. Nous avons tous des réponses à apporter à nos territoires et à nos concitoyens. Nous devons faire en sorte que la masse budgétaire que représente l’objectif national de dépenses de l’assurance maladie (Ondam) soit expliquée, bien dépensée et qu’elle réponde, en tout état de cause, aux besoins du terrain qui s’expriment un peu partout.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Cet amendement est très intéressant et rejoint les préoccupations exprimées par les uns et les autres en discussion générale.

Je ne le voterai pas, pour des raisons que vous pourrez comprendre. Nous devons néanmoins prendre maintenant conscience du fait que, si nous continuons de la sorte, l’ensemble du système de santé va droit dans le mur.

Il nous faut donc réfléchir, comme le disait Bernard Jomier, à la fois au financement et à l’organisation territoriale de notre système de santé, ainsi qu’à beaucoup d’autres choses par ailleurs – nous l’avons tous dit –, comme l’organisation de l’hôpital.

Il est important, madame la ministre, de ne pas perdre de temps supplémentaire. Dès les prochaines semaines, des réflexions devraient être menées entre le Parlement, le Gouvernement et les différents syndicats et associations concernés, afin que nous puissions travailler sur le financement de la sécurité sociale, l’organisation territoriale de la santé, les hôpitaux, la médecine d’aval, etc.

Il y a beaucoup à faire et à remettre en place. Nous devons nous y atteler non pas de façon globale – seule la réflexion doit être globale –, mais loi par loi, de manière à ne pas nous noyer, ensuite, dans des amendements de type alcool ou tabac, qui empêchent de réfléchir complètement sur les différents sujets.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Je suis plutôt favorable à cet amendement.

Dans les territoires faiblement peuplés, il nous faut parfois maintenir les services indispensables de type urgences. La population est très éloignée d’un centre hospitalier universitaire (CHU) ou d’un centre hospitalier régional (CHR), un établissement auquel on tient particulièrement, notamment pour son rôle de relais en matière d’obstétrique et de néonatalité.

Il faut interpréter les besoins en fonction non pas de la population ou de la fréquentation des établissements, mais des enjeux territoriaux et d’égalité d’accès aux soins. L’ARS le fait déjà, mais il serait utile de l’inscrire dans la loi.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Au risque de décevoir mon collègue Daniel Chasseing, je vais retirer cet amendement, qui visait, vous l’avez compris, à ouvrir le débat.

Je répète ce que j’ai dit au Gouvernement et je fais suite à l’intervention d’Élisabeth Doineau : mettons cette proposition sur la table, faisons précéder la séquence budgétaire du PLFSS qui a lieu à l’automne par une séquence – en juin, juillet, soit environ deux ou trois mois avant – pendant laquelle nous débattrions d’objectifs nationaux de santé publique, avant de les adopter.

En discutant d’abord de nos priorités de santé, nous mettrions les choses en ordre. Le processus d’élaboration devrait partir des territoires, remonter nationalement, être validé au Parlement. Ensuite seulement, le Gouvernement construirait la ligne budgétaire.

Telle serait la bonne façon de redonner du sens à nos politiques et de la compréhension à ces lois de financement de la sécurité sociale, qui, sinon, apparaissent de plus en plus comme étant la simple duplication d’analyses financières.

Madame la ministre, votre réponse décrivait parfaitement la situation actuelle, mais la méthode n’est pas la bonne pour notre pays.

L’amendement n° 1063 rectifié est retiré.

L’amendement n° 65, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Jusqu’au 31 décembre 2022, les établissements de santé mentionnés à l’article L. 6111-1 du code de la santé publique peuvent bénéficier, par dérogation aux articles L. 162-22-6 et L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale, d’une garantie de financement pour faire face à l’épidémie de covid-19. Le niveau de cette garantie est déterminé en tenant compte du volume d’activité et des recettes perçues antérieurement par chaque établissement, notamment au titre de ses activités. Pendant la période concernée, lorsque les recettes issues de leurs activités sont inférieures au niveau de cette garantie, les établissements bénéficient du versement d’un complément de recettes leur permettant d’atteindre ce niveau.

Les dispositions de droit commun relatives à la tarification des établissements de santé s’appliquent sous réserve, le cas échéant, de l’adaptation des modalités de leur versement et des dispositions du premier alinéa du présent article.

Les modalités de détermination du périmètre et du niveau de la garantie ainsi que les modalités de son versement et de la répartition entre les régimes des sommes versées aux établissements de santé par les régimes obligatoires d’assurance maladie sont fixées par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

La parole est à Mme la rapporteure.

Le présent amendement vise à apporter une sécurité juridique à la garantie de financement, qui prendra fin le 31 décembre 2022.

Il s’agit également d’interpeller le Gouvernement sur l’opportunité de dispositifs transitoires à l’issue de cette garantie.

Alors que le niveau d’activité, notamment en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), demeure, en 2022, inférieur à celui de 2019, les ressources des établissements sont toujours fragilisées.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Messieurs les sénateurs Milon et Jomier, je vous invite à participer au Conseil national de la refondation santé (CNR santé), qui réunit à la fois des parlementaires, les établissements et les associations d’élus, et dont les enjeux de gouvernance et de financement constituent deux thèmes majeurs.

Je vous invite également à vous rendre dans les CNR territoriaux, qui réfléchissent à l’organisation territoriale et aux réponses à apporter aux besoins de santé des territoires. Il est assez passionnant de travailler à la fois avec les élus, les personnels soignants et nos concitoyens. Il en ressort des idées très intéressantes.

Sur les enjeux de l’hôpital, de gouvernance et de financement, je vous le redis : un CNR national est organisé sur ce thème et vous y êtes les bienvenus.

J’en viens à l’amendement.

Madame la rapporteure, vous proposez d’inscrire dans la loi la prolongation, au second semestre 2022, de la garantie de financement pour les établissements de santé.

Face à la crise sanitaire et à ses conséquences financières, le Gouvernement a immédiatement apporté une réponse dédiée et adaptée au travers de deux textes.

Au second semestre 2022, le dispositif de garantie de financement a été prolongé par un arrêté ministériel visant à la mise en œuvre opérationnelle des mesures de la mission flash pour les soins urgents et non programmés pour l’été 2022 au titre des mesures d’urgence, d’organisation et de fonctionnement du système de santé. Cet arrêté avait lui-même comme base légale l’article L. 3131-1 du code de la santé publique.

Pour ces raisons, je suis défavorable à votre amendement.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Le groupe écologiste soutiendra l’amendement de Mme la rapporteure.

Il faut bien voir, comme l’a souligné la Fédération hospitalière de France (FHF), que les hôpitaux publics ont pris en charge 80 % des hospitalisations liées à la covid-19, alors qu’ils ne représentent que 60 % de l’activité en MCO. Par rapport à l’année 2019, année de référence avant la crise de la covid-19, l’activité de ces établissements reste encore inférieure de 5 %.

Je ne reviendrai pas sur nos débats, mais la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), qui n’a pas connu autant de déprogrammations – elle n’a pris en charge qu’une partie des hospitalisations liées à la covid-19 –, affiche déjà une activité supérieure à celle de 2019. Elle ne souhaite donc pas de nouvelles mesures transitoires de lissage sur 2023.

Eu égard aux services qu’ont rendus les établissements publics dans la prise en charge de la covid-19, une période transitoire se justifie, au moins jusqu’en 2023.

La parole est à Mme la rapporteure.

Pardonnez-moi, madame la ministre, j’ai sous les yeux l’arrêté du 24 août 2022, que je peux vous transmettre : l’article L. 3131-1 du code de la santé publique n’y est pas visé.

L’amendement tend, d’une part, à sécuriser juridiquement une mesure prise par simple arrêté. Ce n’est tout de même pas anodin ! Je ne comprends pas votre avis défavorable.

D’ailleurs, une loi d’urgence vous permettait de déroger jusqu’en juillet dernier aux règles de financement et de mettre en œuvre cette garantie. Que vous le vouliez ou non, ce n’est plus le cas depuis le 30 juin dernier. Or il s’agit de la troisième année de dérogation au droit commun ; ce n’est juridiquement pas souhaitable.

Je le répète : cet avis défavorable est incompréhensible. Vous vous opposez à vos propres mesures. J’attendais mieux de la bienveillance du Gouvernement…

D’autre part, cet amendement avait un objectif d’appel. Les établissements n’ont pas retrouvé leur niveau d’activité de 2019 et il n’est pas certain qu’ils le retrouvent en 2023.

Nous ne sommes évidemment pas favorables à une garantie de financement ad vitam aeternam. Il ne s’agit pas de revenir à la dotation globale. Mais quid des ressources pour 2023 ?

Les hôpitaux ont besoin de visibilité pour leur gestion et nous attendons cette visibilité avec eux. C’est la raison pour laquelle je maintiens, bien évidemment, l’amendement de la commission.

Je mets aux voix l’amendement n° 65.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 25.

L’amendement n° 734 rectifié bis, présenté par M. Iacovelli, Mme Duranton, MM. Dennemont, Rohfritsch, Marchand, Hassani et Mohamed Soilihi, Mmes Phinera-Horth et Havet et MM. Théophile, Patient et Haye, est ainsi libellé :

Après l’article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

D’ici au 1er septembre 2023, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur les échelles tarifaires des établissements de santé privés d’intérêt collectif.

Ce rapport s’intéressera particulièrement à la possibilité pour les établissements de santé privés d’intérêt collectif avec une échelle tarifaire ex-OQN d’effectuer un changement d’échelle tarifaire et l’impact d’un tel changement pour ces établissements.

La parole est à M. Xavier Iacovelli.

Le code de la sécurité sociale établit différentes catégories d’établissements de santé, en fonction desquelles il leur est attribué une échelle tarifaire correspondant à l’ancienne dotation globale, dite ex-DG (ex-dotation globale), ou une échelle tarifaire dite ex-OQN (ex-objectif quantifié national).

Les catégories d’établissement visées aux paragraphes b et c de l’article visé dudit code permettant l’attribution d’une échelle tarifaire ex-DG sont historiquement fermées.

Cependant, comme tous les établissements publics de santé, les établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic) participent au service public hospitalier.

À ce titre, il est demandé au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport portant sur la possibilité des Espic ex-OQN de basculer sur l’échelle tarifaire ex-DG, ainsi que sur l’impact d’une telle bascule.

Quel est l’avis de la commission ?

S’agissant d’une demande de rapport, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Néanmoins, je suis intéressée par les explications de Mme la ministre sur l’éventuelle possibilité, pour certains établissements, de basculer dans un autre régime.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le sénateur, vous proposez que soit remis au Parlement, dans un délai de neuf mois, un rapport sur les échelles tarifaires des Espic, qui justifierait pour les établissements relevant de l’échelle tarifaire dite ex-OQN le fait d’effectuer une bascule vers l’échelle dite ex-DG.

L’échelle tarifaire actuelle est commune à l’ensemble des établissements – publics ou privés à but non lucratif – qui étaient auparavant sous dotation globale.

Cette échelle tarifaire tout compris intègre la rémunération des personnels médicaux salariés, à la différence des établissements fonctionnant avec des praticiens libéraux, qui facturent directement leurs honoraires.

Il est donc légitime de différencier les tarifs hospitaliers en fonction des conditions d’exercice des personnels médicaux et, par conséquent, en fonction des catégories d’établissements.

Pour ces raisons, je vous propose de retirer votre amendement ; à défaut j’y serai défavorable.

Monsieur Iacovelli, l’amendement n° 734 rectifié bis est-il maintenu ?

Oui, madame la présidente. Je le maintiens par principe, notamment parce qu’un de nos amendements portant également sur la question des Espic a été déclaré irrecevable au titre de l’article 45 de la Constitution.

C’est un vrai sujet. Les Espic représentent 8 % de l’offre de soins dans notre pays. Ils sont le parent pauvre du système. On le voit dans un certain nombre de territoires, notamment à Suresnes, dans les Hauts-de-Seine, où se pose un véritable problème d’égalité s’agissant du remboursement des soins pour les Espic.

Je mets aux voix l’amendement n° 734 rectifié bis.

L’amendement n° 866 rectifié, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :

Après l’article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l’application de la présente loi et chiffrant le coût et les bénéfices à long terme d’un plan d’urgence pour les établissements publics de santé assurant des activités de psychiatrie. Il évalue en outre les effets directs anticipés de ce plan d’urgence en ce qui concerne l’évolution des recettes et des dépenses de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Par cet amendement d’appel, nous demandons au Gouvernement d’étudier dans un rapport le lancement d’un plan d’urgence pour la psychiatrie.

L’absence de la psychiatrie dans le PLFSS est préoccupante au regard de la situation de ce secteur.

Lors de la discussion générale, j’ai pointé les besoins de la pédiatrie et de la psychiatrie. La pédiatrie a ses mesures d’urgence ; même si cela ne sera pas suffisant, nous attendons quelque chose du même ordre pour la psychiatrie.

Depuis les années 1980 et malgré une augmentation de la population générale, les moyens pour la psychiatrie ont non seulement peu évolué, mais ils ont souffert de la fermeture de deux tiers des lits d’hospitalisation.

La psychiatrie, parent pauvre de la médecine, est aujourd’hui un secteur sinistré, qui nécessite une refondation que les assises organisées au printemps dernier par le Gouvernement n’ont pas dessinée.

Pour une meilleure prise en soin des patients, il convient d’améliorer les conditions de travail des soignants, de lutter contre les mesures privatives de liberté faute de moyens humains suffisants et de garantir le respect des droits fondamentaux des individus et des patients.

Le secteur psychiatrique doit être conforté comme l’échelle de proximité en matière de prise en soin et comme modèle d’organisation pour la santé.

L’investissement public dans la psychiatrie, en particulier dans la pédopsychiatrie, proche de l’effondrement, doit permettre l’ouverture de lits et surtout de structures ouvertes pour prendre en charge les patients. Il doit permettre également le recrutement et la formation du personnel qualifié.

L’urgence est de rebâtir un secteur psychiatrique public apte à prendre en soin tous les patients sur l’ensemble du territoire, en respectant, j’insiste, les droits fondamentaux et la dignité des personnes soignées.

Cet amendement vise à demander un rapport évaluant les coûts et bénéfices d’un véritable plan d’urgence enfin ambitieux pour les établissements publics de santé assurant des activités de psychiatrie.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable, car il s’agit d’une demande de rapport.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable, pour la même raison.

Néanmoins, comme pour l’ensemble des demandes de rapport visées par les différents amendements, je comprends bien l’intérêt des questions et m’engage à y apporter une réponse écrite.

Je mets aux voix l’amendement n° 866 rectifié.

L’amendement n° 1064 rectifié, présenté par Mme Le Houerou, MM. Sueur, Jomier et Kanner, Mmes Lubin, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Chantrel et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, M. Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l’application de l’article 71 de la loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015.

Ce rapport s’attache plus largement à évaluer le modèle français du don du sang, le caractère suffisant des moyens humains et financiers octroyés à l’Établissement français du sang et fait des préconisations pour améliorer la sécurité des activités dudit établissement, et améliorer la gestion de ses ressources humaines.

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Cet amendement d’appel du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain a été travaillé avec la CFDT Établissement français du sang (EFS), mais il recueille un soutien plus large. Il vise à demander la remise d’un rapport au Parlement sur l’état de l’Établissement français du sang.

Le personnel de l’EFS nous lance un cri d’alarme, qui a de grandes conséquences sur la baisse des ressources de sang et de plasma. Un appel d’urgence vital à la mobilisation a également été lancé pour augmenter ces ressources.

L’EFS fait face à un véritable problème d’attractivité. Un préavis de grève a été lancé pour la période du 22 septembre 2022 au 2 janvier 2023, afin de dénoncer la situation catastrophique de l’établissement et demander des moyens nécessaires pour assurer la mission essentielle qui est confiée à son personnel.

Après treize ans de non-révision des classifications et alors que bientôt quatre positions sur dix sont au-dessous du Smic, l’EFS ne parvient plus à recruter ni à fidéliser.

Ceux qui y travaillent le font dans des conditions très difficiles. Je ne parle pas des heures supplémentaires qui sont accumulées, notamment par les personnes affectées au prélèvement, où 51 % des salariés dépassent les douze heures d’amplitude de travail, ou à l’activité d’immuno-hématologique délivrance, où cette proportion atteint 42 %.

Alors que la prime Ségur leur a été refusée, nous proposons, premièrement, une revalorisation salariale de l’ensemble des professionnels ; deuxièmement, une révision de la classification et des rémunérations à la hauteur des enjeux de la mission de service public ; troisièmement, des effectifs suffisants ; quatrièmement, une amélioration des conditions de travail.

Si nous voulons préserver ce modèle éthique français de transfusion, si nous voulons préserver ce service majeur pour le bon fonctionnement de nos hôpitaux et une bonne prise en charge des patients, nous devons – vous devez – agir vite.

Quel est l’avis de la commission ?

Il s’agit d’une demande de rapport. Vous connaissez donc l’avis de la commission, qui sera défavorable.

Néanmoins, sachez, madame la ministre, que de nombreux amendements visant à relever la dotation pour l’Établissement français du sang ont été déposés puis déclarés irrecevables au titre de l’article 40 de la Constitution. La question de l’équilibre financier de l’EFS et des moyens pour assurer sa mission, que nous savons indispensable, est au cœur du sujet.

Peut-être nous apporterez-vous, en d’autres occasions, des éclairages sur les intentions du Gouvernement en la matière…

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Le Houerou, j’apporterai, comme je m’y suis engagée, une réponse écrite à votre question.

La situation de l’Établissement français du sang a également été discutée à l’Assemblée nationale, où nombre de députés ont abondé dans votre sens.

L’enjeu est majeur. Nous avons déjà apporté au financement de l’EFS des moyens supplémentaires, à hauteur de 25 millions d’euros.

Au-delà de ce bel engagement, nous savons qu’il existe des problèmes structurels, mais aussi de recrutement des personnels soignants. Nous allons y travailler avec l’EFS et partageons tous le même objectif.

La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Parmi les amendements qui ont été « retoqués » au titre de l’article 40 de la Constitution et qu’évoquait Mme la rapporteure, plusieurs émanaient de notre groupe. Aussi, nous soutiendrons l’amendement n° 1064 rectifié.

J’entends vos propos, madame la ministre, mais la situation de l’EFS est tout de même extrêmement inquiétante.

Je ne reviens pas sur les conditions de travail, elles ont été évoquées à l’instant. On en arrive à une situation où des collectes de sang doivent être annulées, alors que, par deux fois, des appels d’urgence au don du sang ont été lancés en raison de la faiblesse des stocks.

J’insiste à mon tour sur la nécessité de revalorisation salariale.

Certains salariés sont encore rémunérés au-dessous du Smic. Il faut agir, si nous voulons rendre ces professions attractives.

Derrière tout cela – et sans dramatiser, puisque chacun y est attaché – il y a évidemment notre modèle français du don du sang, sa vocation éthique et le refus de la marchandisation des médicaments et dispositifs dérivés du sang.

Nous y sommes tous attachés !

Cet effort doit conduire au maintien du modèle auquel nous tenons tous tant.

La parole est à Mme Corinne Féret, pour explication de vote.

Je soutiendrai bien évidemment cet amendement.

Permettez-moi tout d’abord de relayer les propos de la directrice générale de l’EFS : « Nous voulons mieux prendre en charge les patients, défendre notre modèle éthique et améliorer notre souveraineté sanitaire. » Pour cela, il nous faut des moyens en investissement importants et un fort soutien de l’État.

Les personnels sont mobilisés. Ils alertent sur le manque de postes, qui a – cela a été dit – de nombreuses conséquences sur la collecte et sur la nécessité d’y pourvoir. Après la crise sanitaire, on voit bien que le nombre de postes est encore trop faible.

L’EFS est ainsi confronté à une double pénurie : sur le plan médical et sur le plan des dons.

Au cours de son dernier congrès, la Fédération française pour le don de sang bénévole a alerté, elle aussi, sur cette situation et sur la nécessité de doter l’EFS en moyens humains et financiers pour faire face aux besoins, qui sont indispensables.

Je tenais à relayer ces soutiens et ces demandes.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Effectivement, quelque 300 postes sont vacants à l’EFS, à ma connaissance.

Je voudrais à mon tour relever ce paradoxe : on annule des collectes de sang au moment même où l’on entend, à la radio, des campagnes urgentes d’appel aux dons.

Ce cercle vicieux – postes vacants, crise d’attractivité – est le résultat d’années successives de non-revalorisation.

Nous parlions précédemment de l’intérim. Sans revalorisation des indemnités de sujétion ou des temps additionnels de garde, on obtient des postes vacants, qui justifient l’intérim.

Puisque l’on envisage désormais de barrer l’intérim, la conséquence sera, faute de personnel, la fermeture de services, voire d’hôpitaux ou de maternités. Nous serons allés, alors, au bout du paradoxe et du cercle vicieux de la crise d’attractivité.

Mettons fin à des années de déflation salariale à l’EFS ! Le fait pour l’établissement de compter parmi les oubliés du Ségur a été la goutte d’eau de trop.

La parole est à Mme Victoire Jasmin, pour explication de vote.

Cet amendement est l’occasion de se pencher sur la situation des outre-mer.

À plusieurs reprises, j’ai évoqué en Guadeloupe, mais aussi à l’échelon national, à l’occasion des auditions du président de l’EFS, les problèmes liés à la transfusion sanguine.

La situation de la Guyane est également préoccupante. Les collectes y avaient été supprimées pour des raisons qui n’ont plus cours aujourd’hui, dans la mesure où les difficultés de diagnostic biologique qui se posaient à l’époque ont été résolues.

Il faudrait prendre en compte cette situation, car les dons en Guyane proviennent soit de l’EFS Guadeloupe-Guyane, soit de l’Hexagone. À long terme, les maladies auto-immunes risquent de se développer : les personnes drépanocytaires, notamment, ont besoin de dons réguliers.

Je vous demande de faire en sorte que les collectes reprennent en Guyane. C’est important.

Mes chers collègues, je vous invite à la concision.

Madame la ministre, entendez surtout que nous avons besoin d’une loi Santé. Nos collègues ont raison à de nombreux égards. C’est un véritable appel au secours que nous vous lançons.

Très bien !

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

En théorie, nous ne devrions pas discuter de l’EFS lors de l’examen du PLFSS. En effet, cet établissement reçoit ses financements de l’État.

Il existe néanmoins une dotation de l’assurance maladie, qui permet de raccrocher la discussion. Or cette dotation, qui date d’il y a quelques années – vous avez donné le chiffre de 10 millions d’euros, me semble-t-il, madame la ministre – est décroissante et doit théoriquement s’éteindre.

Résultat : la direction de l’EFS est obligée de serrer les boulons. Il ne peut pas y avoir de progression salariale pour les agents, ce qui entraîne un découplage avec d’autres agents sur des postes similaires en matière de responsabilités professionnelles. Par ailleurs, on assiste à des économies sur les frais de collecte. C’est le premier problème.

Deuxième problème, l’EFS, qui vend au Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies (LFB) – ce dernier revend ensuite aux hôpitaux –, ne peut pas pratiquer les prix qu’il souhaite et couvrir suffisamment ses coûts.

Il est urgent d’apporter des réponses, car notre système est en train de souffrir durement ; certains de mes collègues l’ont souligné. Nous allons maintenir notre amendement en demandant que chacun se prononce via le scrutin public. On ne peut plus esquiver le sujet. Il y a parfois des demandes de rapport qui valent plus que des amendements portant directement modification d’un article du PLFSS.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Il ne faut pas s’étonner que l’on se mobilise tous pour l’EFS : le sang, c’est la vie ; de nombreux actes médicaux sont impossibles sans un volume de sang suffisant disponible à proximité.

Je pensais plutôt prendre la parole sur l’article 45. Une partie des financements provenant du Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé, il me semblait plus pertinent d’intervenir à ce moment-là. Cela ne veut pas dire que je soutiens cet amendement.

En réalité, il est très important que nous surveillions comme le lait sur le feu l’évolution des stocks de sang et que nous puissions financer cet établissement à hauteur de ses besoins réels.

J’étais intervenue pour signaler que l’EFS faisait partie des oubliés du Ségur, parmi d’autres organismes. Pour recruter du personnel, il faut pouvoir le rémunérer au même niveau qu’ailleurs. Or tel n’était pas le cas pour l’EFS. Restons très attentifs : encore une fois, le sang, c’est la vie.

Nos collègues ont raison d’ouvrir le débat sur ce sujet, auquel nous sommes très sensibles.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote.

Madame la ministre, je ne saurai me résoudre à ce que vous nous disiez de manière laconique que vous allez nous adresser une réponse par écrit. Nous sommes dans le cadre d’un débat législatif, pas au milieu d’une succession de questions écrites.

Il y a 40 % du personnel de l’EFS qui touche moins que le Smic. C’est tout à fait inadmissible que, dans un établissement public aussi crucial que celui-ci, une telle proportion du personnel touche moins que le salaire minimum légal. À quelle échéance pensez-vous atteindre le niveau du Smic pour l’ensemble du personnel ? Quels crédits comptez-vous affecter, dans les délais les plus rapprochés, à cette fin ?

La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

M. Olivier Henno. Nous sommes tous préoccupés par la situation de l’EFS ; je ne vais pas dire le contraire. Le groupe SER a demandé un scrutin public, mais personne ici ne peut penser que l’on va résoudre le problème par un rapport.

Ce n’est pas parce que nous allons voter contre cet amendement que nous ne sommes pas préoccupés par la situation de l’EFS, d’autant que cet établissement est très représentatif du modèle de santé français.

Dans la veine de ce qu’a indiqué Mme la présidente, nous voyons bien que cela craque de partout et qu’il y a urgence à adopter une grande loi sur la santé.

La parole est à M. Patrick Kanner, pour explication de vote.

Vous ne serez pas étonnés que je ne sois pas d’accord avec mon collègue Olivier Henno.

Puisque nous ne pouvons rien demander pour l’EFS, pour cause d’article 40 de la Constitution, nous nous rabattons sur une demande de rapport. Je sais bien qu’un rapport ne peut pas régler tous les problèmes, mais cela permet au moins de savoir ce que le Gouvernement a l’intention de faire pour répondre à la situation qui vient d’être décrite. Soyez cohérents !

Vous ne pouvez pas déplorer sans cesse que cela « craque de partout », vous plaindre que les personnels n’en puissent plus et que la mission de service public de l’EFS ne soit plus assurée, sans savoir ce qui se passe exactement. Pour notre part, en cohérence, par cet amendement, qui fera l’objet d’un scrutin public, nous proposons de demander un rapport au Gouvernement. Je sais bien qu’il y a une jurisprudence sur les rapports, comme l’a rappelé hier notre collègue Sueur en évoquant les articles 40 et 45. Mais, à force de refuser toute forme de débat, c’est le parlementarisme qui est mis en cause aujourd’hui, y compris au sein de la Haute Assemblée.

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Nous partageons tous ici la volonté de préserver notre système de don du sang, tout d’abord sur le plan éthique.

Cela signifie, madame la sénatrice Brulin, que nous devons accompagner sans relâche l’EFS. Celui-ci est actuellement, comme tous les acteurs de la santé, victime de problématiques d’attractivité des métiers de soignants. Pour me rendre souvent, comme chacun d’entre vous, dans des établissements de santé, je sais bien que nous faisons face à un réel problème de recrutement.

Je m’étonne des chiffres que M. Sueur a avancés. Je ne crois pas qu’en France, on puisse être payé en dessous du Smic dans de telles proportions. Je vais examiner ce problème. En tout état de cause, une mission conjointe de l’inspection générale des affaires sociales et de l’inspection générale des finances a été lancée sur le financement de l’EFS. Encore une fois, la volonté du Gouvernement est bien de conserver ce modèle éthique de don du sang, qui nous est si cher à tous.

N’ayez pas peur d’un rapport !

Je mets aux voix l’amendement n° 1064 rectifié.

J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 45 :

Le Sénat n’a pas adopté.

L’amendement n° 1104 rectifié bis, présenté par M. Sueur, Mme Poumirol, M. Jomier, Mmes Le Houerou et Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Meunier et Rossignol, MM. Chantrel et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, M. Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l’application de l’article 48 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.

Ce rapport s’attache à évaluer les effets des mesures de revalorisation prises dans le cadre du Ségur de la santé, complément de traitement indiciaire, refonte de la grille indiciaire notamment, sur l’absentéisme des agents et plus largement l’attractivité des métiers du soin.

Il s’attache également à identifier les professions du soin, du médico-social, du social qui n’auraient pas bénéficié de ces mesures de revalorisation dans les établissements publics, privés à but non lucratif et privés à but lucratif.

Il évalue la pertinence de transformer ces mesures en revalorisation du point d’indice de la fonction publique hospitalière.

Il propose toute mesure législative ou réglementaire de nature à améliorer l’attractivité des métiers du soin, du médico-social, du social et à fidéliser les personnels en fonction.

Il identifie enfin les moyens pour revaloriser le travail de nuit, du week-end et les vacations réalisées dans le cadre de la permanence des soins.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.

Madame la rapporteure, madame la ministre, ne me dites pas, comme vous le faites de manière récurrente, qu’il s’agit encore d’un rapport. Nous connaissons tout à fait les raisons et les réponses.

Cet amendement a été travaillé avec les fédérations et associations représentatives des personnels qui œuvrent dans le domaine de l’action sociale. Si vous le permettez, je l’appellerai : « amendement des oubliés du Ségur ».

Les établissements et services sociaux, médico-sociaux et de santé associatifs font face à une insuffisance de professionnels, du fait des difficultés pour recruter et conserver les salariés.

Dans ce contexte, le Gouvernement, depuis le début de la crise sanitaire, a octroyé à juste titre des revalorisations salariales dans certains secteurs, en en omettant malheureusement d’autres, créant ainsi des différences entre secteur public et secteur privé à but non lucratif, par exemple associatif, entre les champs de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et le secteur de l’action sociale, ou encore entre les soignants et les autres professionnels indispensables, comme les chauffeurs qui transportent les usagers dans les établissements. Au sein d’une même association, certains salariés sont donc « oubliés », quand d’autres ne le sont pas. Nous sommes nombreux à avoir été interpellés dans nos départements sur cette disparité, qui n’est pas justifiable, compte tenu de l’engagement de l’ensemble des professionnels.

Nous demandons évidemment un rapport. Mais, madame la ministre, nous serions encore plus heureux d’obtenir de votre part une réponse et des échéances.

Quel est l’avis de la commission ?

Comme il s’agit d’une demande de rapport, l’avis est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est proposé que soit remis au Parlement un rapport évaluant la réalité de l’augmentation des rémunérations des métiers du soin, du médico-social et du social permise par le Ségur de la santé.

Ces revalorisations représentent un effort historique de 11 milliards d’euros dans l’Ondam en 2023 et bénéficient à un nombre très important de professionnels du secteur sanitaire et médico-social. Le Gouvernement assume également d’avoir parfois ciblé les métiers dont le manque d’attractivité était le plus criant.

Les sujets relatifs aux évolutions du secteur ont fait, ces dernières années, l’objet de nombreux travaux, permettant l’élaboration de stratégies concertées d’attractivité, notamment dans le secteur du grand âge et de l’autonomie.

Ces travaux ont vocation à être approfondis dans le cadre du programme prioritaire du Gouvernement relatif au recrutement et à la fidélisation des métiers des secteurs sanitaire et social. Au regard de l’ensemble de ces éléments, je suis défavorable à votre amendement.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Le problème existe bel et bien, même si l’amendement ne va pas le régler à lui seul. Dans un Ehpad géré par une association, tout le monde va bénéficier des 183 euros, et même plus pour les aides-soignantes. Je trouve très bien ce qu’a fait le Gouvernement à cet égard, et je l’en félicite.

En revanche, la même association peut également gérer une maison d’accueil spécialisée avec des personnes faisant fonction d’aide-soignante, qui ne sont pas prises en charge, pas plus que les secrétaires s’occupant de l’environnement ou des bâtiments, alors que, je le répète, c’est le cas en Ehpad.

À côté, vous avez un foyer occupationnel dont le département a la charge. Dans ce cas, il est prévu que l’État vienne en aide au conseil départemental.

Bref, vous l’aurez compris, il faut clarifier et coordonner tout cela, pour que des personnes travaillant dans des établissements différents gérés par une même association puissent évoluer de l’un à l’autre.

La parole est à Mme Michelle Meunier, pour explication de vote.

L’amendement que vient de présenter notre collègue Jean-Pierre Sueur est juste. Je le voterai bien évidemment. J’ajoute à son énumération des « oubliés » les médecins territoriaux, dans le secteur de la protection maternelle et infantile (PMI) et de la santé sexuelle. Le précédent gouvernement, madame la ministre, avait affirmé, au mois d’avril dernier, que ces primes, y compris pour les médecins que je viens de citer, « avaient vocation à être transformées lors des prochaines lois financières » – nous y sommes –, « en complément de traitement indiciaire afin de pouvoir être prises en compte dans le calcul de la retraite. » Cet été, le PLFR a bien converti la prime Ségur en complément de traitement indiciaire pour l’ensemble des personnels soignants de PMI, à l’exclusion des médecins. On parle là de 1 700 médecins de PMI et de santé sexuelle.

Nous connaissons l’attractivité de la médecine de PMI. Elle est bien inférieure à celle d’autres cadres d’exercice de la médecine salariée. Je rappelle que le traitement en début de carrière est de 2 500 euros.

Les rapports Peyron ou de la Cour des comptes ont souligné le préjudice créé par cette désertification médicale des PMI pour les bébés, les femmes, les jeunes et les familles.

Le ministre a insisté hier sur son attachement à la prévention médicale, lors du débat sur l’article 17 du texte. Le premier rendez-vous de prévention intervient lors de la visite prénatale assurée par les PMI. Faisons en sorte que ces médecins territoriaux soient pleinement soutenus dans une telle mission.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Je voudrais revenir sur notre position sur les rapports. Si nous faisons le total des demandes de rapport uniquement sur la branche retraite, on arrive à trente. En prenant toutes les branches une par une, on arrivera facilement à une centaine de demandes de rapport. Or nous savons que ces demandes ne seront jamais exaucées. Plus on demande des rapports au Gouvernement, moins on en aura. On n’en demande déjà pas beaucoup, et on n’en reçoit qu’à peu près 30 %…

Un sur vingt !

M. Alain Milon. Le sujet abordé par M. Sueur est extrêmement important, mais nous pourrions directement le prendre à notre compte et faire nous-mêmes le travail, soit par l’intermédiaire de la commission, soit par l’intermédiaire de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss). Ce serait d’ailleurs beaucoup plus intéressant, et, au moins, nous pourrions avoir confiance.

Je mets aux voix l’amendement n° 1104 rectifié bis.

L’amendement n° 872 rectifié, présenté par Mme Jasmin, MM. Chantrel, Pla, Lurel et Bourgi, Mmes G. Jourda et Monier, M. Gillé, Mme Espagnac, M. Montaugé, Mme Préville et M. Tissot, est ainsi libellé :

Après l’article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, au plus tard un an après la promulgation de la présente loi, un rapport relatif à la prise en compte de l’inflation sur la situation financière des établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux en 2021, 2022 et 2023.

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Depuis le début de l’année 2022, les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux font face à une inflation sans précédent depuis des décennies, qui pèse fortement sur leur situation financière.

Cette inflation, estimée à environ 6 % dans les dernières prévisions de l’Insee pour 2022, masque d’importantes disparités d’évolution des prix. Ainsi, les prix de l’énergie connaîtront une hausse d’au moins 30 %. Ce sont des perspectives inquiétantes, loin de l’évolution initialement attendue.

La loi de financement pour la sécurité sociale pour 2022 intégrait une hausse des prix de 1, 5 %, mais la hausse réelle pourrait être trois à quatre fois supérieure. Madame la ministre, il s’agit d’évaluer les conséquences d’une telle hausse.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 872 rectifié.

L’amendement n° 690 rectifié, présenté par MM. Sol et D. Laurent, Mme L. Darcos, MM. Cambon, Bouchet et Bonne, Mmes Muller-Bronn et Dumont, MM. Chatillon, Calvet, Sautarel, Burgoa et Genet, Mme Puissat, M. Brisson, Mmes Procaccia, Belrhiti, Chauvin et Delmont-Koropoulis, M. Rapin, Mmes Dumas, Lassarade et Drexler, M. Laménie, Mme Micouleau, M. Belin, Mmes Ventalon et Bonfanti-Dossat et MM. Charon, Darnaud et Klinger, est ainsi libellé :

Après l’article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans les trois mois suivant la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les conditions d’accès aux soins des assurés sociaux ne disposant pas d’un médecin traitant, notamment ceux résidant dans des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, et sur les possibilités d’améliorer la prise en charge des frais médicaux qu’ils exposent.

La parole est à Mme Catherine Procaccia.

Nous souhaitons attirer l’attention sur les Français qui n’ont pas de médecin traitant. Il s’agit d’une demande de rapport sur les pénalités financières que subissent ces assurés sociaux.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je le retire !

L’amendement n° 690 rectifié est retiré.

L’amendement n° 695 rectifié bis, présenté par Mmes Le Houerou, Lubin, Poumirol et Jasmin, MM. Todeschini, Pla, P. Joly et Bourgi, Mme G. Jourda, MM. Gillé et Montaugé, Mmes Préville, Monier et Blatrix Contat, M. Marie, Mmes Briquet, Féret, Meunier et M. Filleul et M. Redon-Sarrazy, est ainsi libellé :

Après l’article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant l’opportunité de reconnaître la fibromyalgie au titre de l’affection de longue durée (ALD).

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Cet amendement vise à obtenir un rapport sur l’opportunité de la prise en charge de la fibromyalgie au titre d’affection de longue durée. C’est en effet une maladie très invalidante.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 695 rectifié bis.

L’amendement n° 66, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la rapporteure.

L’article 25 bis concerne les règles d’autorisation d’activités de soins et d’équipements matériels lourds, qui ne relèvent pas d’une loi de financement de la sécurité sociale. Nous demandons donc sa suppression.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la rapporteure, vous proposez de supprimer l’article 25 bis, relatif à la simplification de la mise en œuvre de la réforme des autorisations d’activités de soins et d’équipements matériels lourds, au motif que cela ne relèverait pas d’une loi de financement de la sécurité sociale.

Le premier volet de cet article permet aux groupements de coopération de porter une autorisation d’activité de soins sans être érigés en établissement de santé. Pour mémoire, l’une des orientations de la réforme des autorisations a été de transformer certaines autorisations d’équipements de matériel lourd en autorisations d’activités de soins. Cette disposition, qui vise à ne pas déstabiliser les coopérations mixtes public-privé existantes, évitera la multiplication des titulaires d’autorisations d’activités de soins pour contenir le nombre d’équipements matériels lourds et les dépenses d’assurés associées.

Le second volet de cet article rétablit la durée de vie initiale de sept ans des autorisations d’activités de soins, dont les conditions d’implantation et techniques de fonctionnement ne seront pas révisées. Il permet également aux ARS de déroger temporairement à l’obligation de solliciter l’avis de la commission spécialisée de l’organisation des soins pour certaines demandes d’autorisation sur la base de critères d’offre, de qualité et de sécurité des soins, qui seront définis par décret.

En l’absence de mesure, le traitement de l’ensemble des autorisations concernées ne pourra pas être pris en charge, à moyens constants, par les établissements de santé et les ARS. Cela induirait également un décalage de la mise en œuvre de la réforme des autorisations d’au minimum un an, décalant d’autant l’impact financier associé.

Une telle mesure, en plus d’écarter les risques qu’un retard pris dans le renouvellement et l’octroi de nouvelles autorisations ferait peser sur l’offre de soins et la sécurité juridique des établissements de santé, présente un réel impact sur les dépenses d’assurance maladie, justifiant ainsi sa place en LFSS.

Pour l’ensemble de ces raisons, je suis défavorable à votre amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 66.

En conséquence, l’article 25 bis est supprimé.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

L’article 25 quater prolonge jusqu’au 31 décembre 2035 le dispositif permettant aux médecins et aux infirmiers de travailler jusqu’à 72 ans dans les établissements publics de santé.

L’intention du Gouvernement de prolonger cette dérogation face aux besoins de personnels médicaux et paramédicaux est, en quelque sorte, une mesure de sauve-qui-peut.

Entre 2017 et 2019, le nombre de médecins âgés de 70 ans à 72 ans a progressé de 15 % par an.

La solution ne peut pas être de prolonger la génération du baby-boom le plus longtemps possible en attendant l’arrivée des nouvelles générations de personnels. Nous en avons longuement discuté hier, madame la ministre. Il faut former plus de médecins, et donc donner des moyens aux universités. M. Braun, ministre de la santé et de la prévention, disait hier que les mesures prises par le Gouvernement permettaient de former plus de médecins. Il paraissait assez satisfait de ce résultat.

Cependant, je veux tempérer son enthousiasme, car 11 000 médecins sont formés chaque année, soit à peu près le même nombre qu’en 1975, alors que la population a augmenté de 20 %, avec des besoins en santé plus importants induits par les polypathologies liées au vieillissement de la population. Permettre aux médecins et aux infirmières de travailler jusqu’à 72 ans n’est pas sérieux. Surtout, ce n’est pas à la hauteur des besoins en matière de santé.

La parole est à M. Daniel Chasseing, sur l’article.

Tout le monde connaît des médecins de 70 ans ou 72 ans qui poursuivent leur activité et qui sont en pleine forme.

Même si vous donnez entière satisfaction à l’hôpital à 70 ans, vous êtes obligé de partir. En revanche, vous pourrez faire les beaux jours d’une clinique privée. Je ne suis pas d’accord avec ma collègue. Il faut que les médecins en bonne forme physique puissent continuer de travailler jusqu’à 72 ans.

Je mets aux voix l’article 25 quater.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Cet article, issu d’un amendement adopté à l’Assemblée nationale, porte sur les praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue). Alors que la mission flash sur les urgences pointait la nécessité de prolonger l’autorisation d’exercice, aucun article n’était prévu dans le projet de loi initial. Sans cet article 25 quinquies, de nombreux établissements auraient mis un terme aux contrats des Padhue au 1er janvier 2023.

Ce n’est pas la première fois que nous évoquons ici la situation des Padhue. Malgré la loi de 2019, leurs difficultés à exercer demeurent.

J’ai moi-même adressé un courrier à M. le ministre, à la fin du mois de septembre, pour l’alerter sur les conditions d’accès au statut de praticien associé, notamment pour celles et ceux qui doivent passer les épreuves de vérification des connaissances (EVC). Les Padhue non lauréats des EVC de 2021 sont priés de repasser leurs épreuves en 2023, mais sans aucune précision sur le calendrier exact.

Pour les deux voies d’accès, procédure dérogatoire ou concours, les ARS et le Centre national de gestion, chargés d’examiner les dossiers d’autorisation d’exercice, sont très en retard, laissant les professionnels dans une attente et une incertitude ingérables.

Malgré leurs compétences et leur expérience, ces médecins sont beaucoup moins bien rémunérés que leurs collègues assistants et praticiens hospitaliers. Ces médecins, sages-femmes, pharmaciennes, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, dont le nombre est estimé à 4 000, sont devenus au fil des ans des éléments indispensables pour le fonctionnement des hôpitaux, y compris hospitalo-universitaires.

Aussi aberrant que cela puisse paraître, la grande majorité de ces Padhue sont aujourd’hui en situation irrégulière au regard des règles relatives au droit au séjour. À l’heure où la tension est maximale dans les hôpitaux, dans les Ehpad, une telle situation est inacceptable.

Le report proposé au mois d’avril 2023 par notre collègue Jomier, pour lequel un avis favorable de la commission a été émis, est, certes, une respiration, mais il faut aller beaucoup plus loin. Nous soutiendrons également l’initiative de notre collègue Poncet Monge.

Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 954 rectifié, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :

Remplacer la date :

30 avril 2023

par la date :

31 décembre 2023

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Cet amendement concerne effectivement les Padhue.

Le calendrier initial prévoyait que les médecins titulaires étrangers disposant d’un diplôme obtenu dans un État non-membre de l’Union européenne et ayant travaillé en France au moins deux ans se verraient délivrer une attestation permettant un exercice temporaire. Celle-ci devait permettre le recrutement du praticien le temps que l’examen de son dossier par la commission d’autorisation d’exercice détermine s’il pouvait s’inscrire à l’ordre, s’il avait besoin de formations complémentaires ou s’il devait cesser sa pratique. Elle était valable jusqu’au 31 décembre 2020, et elle a déjà été prorogée jusqu’au 31 décembre 2022.

Au mois de septembre 2022, la majorité des praticiens étaient toujours en attente de l’examen de leur dossier par la commission nationale. Plus de 4 000 dossiers ont été déposés, et l’organisation retenue, à savoir un entretien oral de chaque candidat par la commission d’autorisation d’exercice, ne permettra pas à l’ensemble des praticiens inscrits dans cette procédure de régularisation de voir leur dossier examiné.

Afin de sécuriser l’exercice de ces professionnels et l’organisation des établissements, notre amendement vise donc à décaler au 31 décembre 2023 la fin de validité des autorisations temporaires. Nous proposons un tel délai par précaution, pour nous laisser la possibilité, que – je l’espère – nous n’utiliserons pas, d’y revenir dans le prochain PLFSS en l’absence d’avancée satisfaisante dans le traitement des dossiers par les commissions.

L’amendement n° 1094 rectifié, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Chantrel et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, MM. Sueur et Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Remplacer la date :

30 avril 2023

par la date :

30 juillet 2023

La parole est à M. Bernard Jomier.

Il y a deux problèmes.

Le premier est un problème de délai, dont tout le monde convient. La borne proposée par le Gouvernement est trop proche. Nous proposons donc de la décaler de quelques mois, pour faire en sorte que l’ensemble des dossiers puissent être examinés.

Le second est un problème de procédure. Celle-ci est beaucoup trop complexe. Preuve en est la multiplication des cas personnels qui nous remontent et qui nous apparaissent anormaux. Elle est, de surcroît, très stressante pour les personnes concernées, qui – je le rappelle – sont des professionnels de santé exerçant dans notre pays parfois depuis longtemps.

Au-delà de cet amendement visant à reporter de quelques mois les délais d’examen des dossiers qui s’empilent actuellement, je vous invite, madame la ministre, à nous proposer une procédure plus simple. Soyez sûre que nous l’examinerons avec beaucoup de bienveillance.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable sur l’amendement n° 954 rectifié, et avis favorable sur l’amendement n° 1094 rectifié.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements.

L’article 25 quinquies concerne le stock – comme j’ai déjà eu l’occasion de le dire, je n’aime pas ce terme, mais c’est celui qui est inscrit dans la loi – des Padhue, c’est-à-dire les professionnels qui exerçaient déjà en France au moment du vote de la loi de 2019.

Depuis le mois de juillet, nous avons traité près de trois quarts des dossiers en attente – il y en avait environ 4 000 – grâce à la mobilisation de tous les acteurs concernés : l’ordre des médecins, les agences régionales de santé, le Centre national de gestion, etc. Nous prévoyons de traiter le quart restant avant le 30 avril 2023.

Nous avons donc bien mis en œuvre les moyens nécessaires pour nous occuper de ce grand volume de dossiers qui n’avaient pas pu être traités en 2020 à cause de la crise sanitaire – je rappelle que les membres du jury sont eux-mêmes des professionnels de santé – et très peu en 2021.

Il est très important d’aller vite sur ce stock de dossiers en attente – ce ne sont d’ailleurs pas de simples dossiers, mais d’abord des situations personnelles –, parce que nous devons donner de la lisibilité à ces professionnels dont nous avons besoin dans les hôpitaux. C’est pour cela que nous avons accéléré les choses depuis six mois.

C’est parce que nous avons mobilisé ces moyens que nous vous proposons une prolongation jusqu’au 30 avril prochain.

Au-delà de ce stock de dossiers concernant les professionnels en poste avant la loi de 2019, vous avez raison d’évoquer la question du flux.

La loi prévoit une autre procédure pour ces professionnels arrivés après la loi de 2019. Une première partie des EVC ont été organisées au mois de février 2022.

Nous sommes en train d’analyser la manière dont les choses se sont déroulées, et nous réfléchissons à assouplir certaines modalités de la procédure fixée par la loi, en particulier en ce qui concerne le stage de deux ans, afin d’éviter de créer un nouveau stock de Padhue exerçant dans des situations juridiques fragiles.

Pour cela, nous vous proposerons certainement, dans des délais rapprochés, de modifier la loi, afin de donner, là encore, de la visibilité à ces professionnels comme aux hôpitaux qui les emploient.

Pour ces raisons, je ne suis pas favorable à l’allongement du délai prévu à l’article 25 quinquies. Nous nous sommes fixé pour objectif de traiter tous les dossiers d’ici au 30 avril 2023, et je prends l’engagement que nous le respecterons. Cet engagement s’appuie sur le fait que nous avons été capables de traiter trois quarts des dossiers en six mois.

De toute façon, il nous faut régler très vite cette question du stock, parce que nous devons en même temps gérer le flux. Nous aurons certainement, je le redis, à modifier la loi pour améliorer la prise en charge de ce flux.

Enfin, au-delà des médecins, il nous faudra travailler sur la question du statut de certains autres professionnels de santé à diplôme étranger.

Adopter l’un de ces amendements, c’est-à-dire allonger encore le délai prévu, serait envoyer un très mauvais signal. Je prends l’engagement devant vous que nous aurons réglé la question des Padhue présents en France avant le vote de la loi de 2019 au plus tard le 30 avril 2023.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Madame la ministre, nous souhaitons nous aussi que tout soit réglé au 30 avril ! Mais nous ne voulons pas que des gens se retrouvent sans solution au mois de mai. Nous souscrivons à votre objectif, mais nous croyons qu’il faut prévoir un peu de souplesse, en accordant quelques mois supplémentaires.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Nous tenons compte de ce qui vient d’être dit par Mme la ministre, et nous retirons l’amendement n° 954 rectifié au profit de l’amendement n° 1094 rectifié.

L’amendement n° 954 rectifié est retiré.

La parole est à M. Martin Lévrier, pour explication de vote.

Le Gouvernement s’engage à respecter la date du 30 avril. Il ne serait pas judicieux d’envoyer un signal contraire en laissant penser que l’on pourrait prendre plus de temps. Tenons-nous en à l’engagement du Gouvernement !

La parole est à Mme la présidente de la commission.

Madame la ministre, notre commission a effectué un déplacement à l’hôpital Delafontaine à Saint-Denis durant lequel notre attention a été attirée sur un autre sujet de même nature : le statut des sages-femmes à diplôme étranger. C’est une question à laquelle vous devez aussi vous intéresser.

Je mets aux voix l’amendement n° 1094 rectifié.

Je mets aux voix l’article 25 quinquies, modifié.

La parole est à Mme la présidente de la commission.

Mes chers collègues, il nous reste 270 amendements à examiner, et nous lèverons aujourd’hui la séance à dix-huit heures pour reprendre nos travaux samedi matin.

Si nous ne voulons pas terminer l’examen du texte dans la nuit de samedi à dimanche, voire le dimanche, nous devrons tous être concis, en particulier lors de la présentation des amendements. Il ne me semble pas utile, par exemple, de lire entièrement l’objet d’un amendement qui a été diffusé et qui est donc disponible pour tout un chacun. Soyons synthétiques !

Il est vrai que nous disposons de peu de temps pour examiner le PLFSS, beaucoup moins que pour le projet de loi de finances, alors que ce sont des budgets différents. C’est un vrai sujet. Par exemple, ce serait bien de ne pas avoir de questions au Gouvernement pendant la semaine d’examen du PLFSS.

M. le président du Sénat a reçu de Mme la Première ministre transmission du projet de loi de finances rectificative pour 2022 dès ce mercredi 9 novembre.

Dès lors, et après concertation avec les groupes politiques et la commission des finances, nous pourrions avancer le délai limite de dépôt des amendements de séance, initialement prévu le mercredi 16 novembre à 12 heures, au mardi 15 novembre à 17 heures.

Y a-t-il des observations ?…

Il en est ainsi décidé.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quatorze heures trente-cinq.

La séance est suspendue.