Séance en hémicycle du 13 novembre 2010 à 9h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

J’informe le Sénat que M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à la désignation des sénateurs appelés à siéger au sein de plusieurs organismes extraparlementaires.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite :

- la commission des affaires sociales, en application de l’article R. 1418-19 du code de la santé publique, à présenter un candidat pour siéger au sein du conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine en remplacement de M. Jean-Claude Etienne ;

- la commission de la culture, de l’éducation et de la communication, en application de l’article D. 232-5 du code de l’éducation, à présenter un candidat pour siéger, en qualité de membre titulaire, au sein du Conseil national de l’enseignement supérieur et de la recherche, en remplacement de M. Jean-Léonce Dupont ;

- la commission de l’économie, du développement durable et de l’aménagement du territoire, en application de l’article R. 341-29 du code de l’environnement, à présenter un candidat pour siéger, en qualité de membre titulaire, au sein de la Commission supérieure des sites, perspectives et paysages, en remplacement de M. François Fortassin ;

- la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale, en application du décret n° 2001-784 du 28 août 2001, à présenter un candidat pour siéger, en qualité de membre titulaire, au sein du Conseil national de la sécurité routière, en remplacement de M. Jean-Patrick Courtois.

Les nominations au sein de ces organismes extraparlementaires auront lieu ultérieurement, dans les conditions prévues par l’article 9 du règlement.

M. le Premier ministre a transmis au Sénat, en application de l’article 67 de la loi n° 2004-1343 du 9 décembre 2004 de simplification du droit, le rapport sur la mise en application de la loi n° 2010-242 du 10 mars 2010 tendant à amoindrir le risque de récidive criminelle et portant diverses dispositions de procédure pénale.

Acte est donné du dépôt de ce rapport.

Il a été transmis à la commission des lois et sera disponible au bureau de la distribution.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2011 (projet n° 84, rapports n° 88 et 90).

Nous poursuivons l’examen des articles de la quatrième partie du projet de loi.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’ANNÉE 2011

Après la discussion, hier, des articles de la section 6, appelés par priorité, nous abordons l’examen des articles de la section 1.

Section 1

Dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie

L'amendement n° 310 rectifié, présenté par MM. Barbier, Collin, de Montesquiou et Detcheverry et Mme Escoffier, est ainsi libellé :

Avant l'article 34, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« ... - En sus de la participation mentionnée au I, pour la période 2011-2014, une franchise annuelle exceptionnelle est laissée à la charge de l'assuré pour les frais relatifs aux prestations prévues aux 1°, 2° et 3° de l'article 321-1.

« Le montant de la franchise est forfaitaire et varie en fonction des revenus de l'assuré soumis au barème de l'impôt sur le revenu fixé en loi de finances. Il est calculé selon les modalités suivantes :

« - 200 euros pour l'assuré dont le revenu est supérieur au plafond de la deuxième tranche ;

« - 300 euros pour l'assuré dont le revenu est supérieur au plafond de la troisième tranche.

« Lorsque le bénéficiaire des prestations et produits de santé visés dans ce paragraphe bénéficie de la dispense d'avance de frais, les sommes dues au titre de la franchise peuvent être directement versées par l'assuré à l'organisme d'assurance maladie dont il relève ou peuvent être récupérées par ce dernier auprès de l'assuré sur les prestations de toute nature à venir. Il peut être dérogé à l'article L. 133-3.

« Un décret fixe les modalités de mise en œuvre du présent paragraphe. »

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, cet amendement aborde un problème qui n’est pas simple, celui du financement à venir de la sécurité sociale.

Si un retour à une situation économique meilleure permettra peut-être de rétablir durablement les équilibres, en revanche, les dépenses de santé continueront à augmenter d’une manière plus importante que le produit intérieur brut.

Cette situation structurelle et bien normale, compte tenu du vieillissement des populations et des besoins de plus en plus importants en matière de santé, doit nous conduire à réviser ce qui était jusqu’ici le principe fondateur de la sécurité sociale et à considérer qu’à partir d’un certain moment l’effort de solidarité doit être proportionnel à la situation financière de chacun.

Les franchises, instaurées par la loi de financement de la sécurité sociale du 19 décembre 2007, procèdent de l'idée simple que le malade peut participer, ne serait-ce que modestement, aux frais de son traitement.

Dans le même esprit, cet amendement, que j’ai déjà proposé l’an dernier, vise à aller un peu plus loin et, pour la période à venir, à instaurer une franchise annuelle de 200 euros pour les assurés dont le revenu est supérieur au plafond de la deuxième tranche et de 300 euros pour ceux dont le revenu est supérieur au plafond de la troisième tranche.

Ainsi, un effort de solidarité est demandé aux plus favorisés de nos concitoyens. Cette voie nous épargnera, à l’avenir, le besoin de réduire les dépenses d’une manière drastique. Par ce biais, la couverture du petit risque, pour les Français qui en ont les possibilités financières, devrait être supprimée.

Tel est l’objet de cet amendement. Je comprends qu’il perturbe un peu les esprits, mais, comme nous l’avons dit hier, il faudra à l’avenir trouver une autre manière de financer les dépenses de la sécurité sociale.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement de M. Gilbert Barbier vise à créer une franchise annuelle exceptionnelle pour la période 2011-2014, qui serait à la charge des assurés, en fonction de leurs revenus.

Elle porterait sur le même champ que les participations qui existent déjà sur les prestations – ticket modérateur et participation forfaitaire.

Elle s’élèverait à 200 euros pour un assuré dont le revenu est supérieur au plafond de la deuxième tranche de l’impôt sur le revenu et à 300 euros pour celui dont le revenu est supérieur au plafond de la troisième tranche.

Je rappelle à ce sujet que le code général des impôts ne définit pas de deuxième ni de troisième tranche en tant que telle. Il y a donc une difficulté d’application voire une difficulté rédactionnelle, sur le plan juridique et au niveau du droit actuel.

Sur le fond, l’idée peut paraître intéressante, mais il existe déjà plusieurs participations de ce type. Surtout, le lien entre l’assuré et le contribuable n’est pas compatible : la franchise s’applique à une personne et l’impôt sur le revenu à un foyer. Dans ces conditions, il paraît difficile de calculer le revenu d’un assuré s’il est marié.

Pour toutes ces raisons, qui rendent compliquée l’application du dispositif, nous souhaiterions que Mme la ministre nous dise si le Gouvernement est prêt à adhérer à l’idée de M. Gilbert Barbier. Nous nous prononcerons en fonction de sa réponse.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Avant d’entamer ce débat, monsieur le président, messieurs les rapporteurs, madame la présidente de la commission, mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, je souhaite vous apporter mes salutations matinales et mes encouragements pour nos travaux.

C’est gentil !

C’est la journée de la gentillesse !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Effectivement ! On se doit d’être à la hauteur de la tâche !

M. Gilbert Barbier ouvre un débat passionnant, celui du financement de la sécurité sociale et tout spécialement de l’assurance maladie. En effet, monsieur Barbier, vous installez dans le débat la notion de bouclier sanitaire.

Or, un concept clair fait actuellement consensus sur l’ensemble des travées de cette assemblée, celui du financement posé par le Conseil national de la Résistance, pour lequel chacun paie selon ses moyens et reçoit selon ses besoins.

Cher Gilbert Barbier, si ce débat pourrait être ouvert par exemple à l’occasion de la future campagne présidentielle, afin que chacun définisse sa conception du financement de la sécurité sociale – ce serait un beau débat, certainement fort utile –, il ne me paraît pas temps de l’ouvrir aujourd’hui, à l’occasion de ce PLFSS. D’ailleurs, comme M. le rapporteur général l’a très bien dit, cela demanderait un travail d’affinage et de précisions techniques important. En effet, les fichiers de Bercy ne recoupent pas ceux de l’assurance maladie, et la notion d’assuré et d’ayant droit ne recouvre pas celle de foyer fiscal.

Cette disposition est donc inapplicable en l’état et relève d’un débat plus approfondi.

Mais j’ai le sentiment, monsieur Barbier, que votre amendement était plutôt un amendement d’appel, que vous seriez peut-être prêt à retirer ?

Monsieur Barbier, l'amendement n° 310 rectifié est-il maintenu ?

Je comprends bien les explications de Mme la ministre et de M. le rapporteur général.

Dans la situation actuelle du financement de la sécurité sociale, surtout dans cette période où nous allons accumuler des déficits, y compris dans ce budget, il est bien sûr possible de reporter à demain une discussion qui aura inévitablement lieu un jour.

On ne peut pas, d’un côté, vouloir équilibrer les comptes, et, de l’autre, ne pas chercher des solutions plus efficaces que celles qui sont proposées actuellement !

J’ai conscience de la persistance de quelques difficultés techniques que mes modestes moyens d’investigation ne permettent pas de traiter. En conséquence, je retire mon amendement, mais je souhaiterais que ce débat puisse être ouvert, peut-être dans le cadre de la commission des affaires sociales du Sénat, car ce point me paraît fondamental pour l’avenir de la sécurité sociale.

L'amendement n° 310 rectifié est retiré.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 113, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Dans la première phrase du dernier alinéa, le pourcentage : « 1 % » est remplacé par le pourcentage : « 0, 5 % » et la deuxième phrase du même alinéa est complétée par les mots : « à hauteur du dépassement estimé ».

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Beaucoup de mesures pour améliorer le pilotage des comptes sociaux ont été prises cet automne, dans le cadre du projet de loi organique sur la gestion de la dette sociale, sur l’initiative de notre collègue Alain Vasselle, du projet de loi de programmation des finances publiques et du présent projet de loi de financement. La commission des finances peut s’en réjouir.

Ce présent amendement, identique à deux amendements de la commission des affaires sociales, tend à aller un peu plus loin.

D’une part, il vise à porter le seuil d’alerte à 0, 5 %, ce qui permettrait d’agir plus en amont en cas de dérapage. À ce sujet, j’ai bien noté, madame la ministre, que le Gouvernement envisage d’abaisser progressivement ce seuil entre 2011 et 2013, afin que les outils de suivi des dépenses, notamment hospitalières, puissent être entre-temps fiabilisés.

Toutefois, l’abaissement du seuil d’alerte dès 2011 présenterait l’avantage d’inciter à accélérer la modernisation du système d’information, auquel, vous le savez, je suis très attaché. En effet, celui-ci n’a guère progressé depuis 2004, date de la mise en place du comité, qui aurait dû déjà largement travailler en ce sens.

D'autre part, cet amendement tend à prévoir que les mesures de redressement proposées par les caisses soient à la hauteur du dépassement envisagé.

En effet, l’impact des décisions proposées en 2007, première année de déclenchement de la procédure d’alerte, n’a été que de 250 millions d'euros en 2007, avec un effet report de 700 millions d'euros en 2008, pour un dépassement effectif de 2, 8 milliards d'euros.

L'amendement n° 63, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Dans la première phrase du dernier alinéa, les mots : « fixé par décret qui ne peut excéder 1 % » sont remplacés par les mots : « égal à 0, 5 % » ;

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Je vous en prie, mon cher collègue.

Ces deux amendements s’inscrivent dans le droit fil de celui qui vient d’être présenté par notre collègue Jean-Jacques Jégou.

Il s'agit de mettre en œuvre les recommandations du rapport Briet, dont le Président de la République a approuvé les conclusions lors de la conférence sur le déficit du mois de mai dernier.

L’amendement n° 63 vise à abaisser de 0, 75 % à 0, 50 % le seuil de déclenchement de l’ONDAM, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, dont la fixation, je le rappelle, est aujourd'hui renvoyée à un décret.

La commission des affaires sociales considère que le législateur ne peut se dégager de cette responsabilité. En outre, le renforcement de la procédure d’alerte, que nous souhaitons, passe par une plus grande solennité.

Par ailleurs, prévoir un seuil de 0, 5 % dès 2011 nous a semblé possible et même nécessaire si nous voulons nous donner les moyens de respecter l’ONDAM volontariste que nous voterons dans quelques heures.

Les dispositions de l’amendement n° 64 participent du même souci de renforcement de la procédure d’alerte. Aujourd'hui, lorsque le comité prévoit que l’ONDAM sera dépassé, l’UNCAM, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, doit proposer des mesures de redressement, mais sans que leur niveau soit précisé.

Or notre commission juge important que l’UNCAM présente des propositions qui soient à la hauteur du dépassement estimé par le comité d’alerte. Il s'agit là d’une question de crédibilité et de sincérité des comptes.

Bien sûr, nous savons que toutes ces mesures ne seront pas nécessairement mises en œuvre immédiatement, mais il nous semble important que nos concitoyens aient conscience des efforts que requiert la situation.

Nous avons décidé de nous donner les moyens de maîtriser l’évolution des dépenses. Appliquons donc les mesures formulées dans le rapport Briet. Je ne doute pas un seul instant que le Gouvernement soit sensible à ces propositions.

L’amendement n° 64, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° La deuxième phrase du dernier alinéa est complétée par les mots : « à hauteur du dépassement estimé » ;

Cet amendement a déjà été défendu.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je partage évidemment l’objectif de Jean-Jacques Jégou et Alain Vasselle pour ce qui concerne l’abaissement à 0, 5 % du seuil d’alerte. Celui-ci, je le rappelle, est atteint aujourd'hui à partir d’un dépassement de 1 %, et nous allons le fixer à 0, 75 %.

Lors de la deuxième conférence sur les déficits publics, le Président de la République s’est engagé à abaisser ce seuil jusqu’à 0, 5 %, soit l’objectif que vous proposez vous-même, messieurs les rapporteurs, mais de façon progressive, jusqu’en 2013.

Il est tout à fait utile, et même indispensable, de procéder de cette façon. En effet, l’abaissement du seuil doit être accompagné par un certain nombre de mesures, qui ont d’ailleurs été détaillées dans le rapport de Raoul Briet et qui nous permettront de procéder à un pilotage fin de l’ONDAM.

Certaines dispositions sont d’ores et déjà mises en œuvre. Je pense à la création d’un groupe de suivi statistique mensuel, à la mise en place d’un comité de pilotage de l’ONDAM, qui se réunit également tous les mois, à l’adoption de mesures correctrices, à la mise en réserve de crédits, à l’avis du comité d’alerte sur la construction de l’ONDAM présenté au Parlement.

Toutes ces mesures ont déjà montré leur efficacité pour prévenir le risque de dépassement, puisque, pour la première fois depuis 1997, l’ONDAM a été respecté, ce qui est une grande première.

Et même plus que respecté !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La bonne gestion vous ennuie, mesdames, messieurs les sénateurs du groupe CRC-SPG. C’est dommage !

Ce n’est pas de la bonne gestion, c’est de la rigueur !

Vingt milliards d'euros de déficit, vous appelez cela de la bonne gestion ?

Toutefois, nous ne disposons pas encore d’une précision suffisante pour le suivi statistique.

Je souhaiterais donc, messieurs les rapporteurs, que vous retiriez vos amendements au bénéfice de l’engagement formel du Gouvernement d’atteindre, à brève échéance, le but visé.

Néanmoins, Alain Vasselle va plus loin : au travers de l’amendement n° 64, il demande que, en cas de déclenchement de l’alerte, les mesures de redressement proposées par l’UNCAM soient à la hauteur du dépassement estimé.

Monsieur le rapporteur général, je souscris tout à fait à l’objectif que vous définissez dans le texte de cet amendement. Néanmoins, si le comité décide de déclencher l’alerte, il faudra évidemment que les caisses prennent, en cours d’année, des mesures permettant de faire face au dépassement de tout un exercice.

Or l’alerte est généralement déclenchée, pour des raisons que l’on comprend, en milieu d’année. Inscrire un tel principe dans la loi conduirait donc inévitablement les caisses à proposer des mesures d’économies extrêmement défavorables aux assurés mais présentant un fort rendement, et nous serions alors dans l’incapacité de les mettre en œuvre.

Je le répète, le Président de la République s’est engagé à ce que l’ONDAM soit respecté dans les années à venir. Dans cette perspective, nous entendons nous appuyer sur les conclusions du rapport Briet.

Nous avons déjà accompli des efforts considérables, et qui portent leurs fruits, non seulement dans la construction de l’ONDAM, en affinant les hypothèses retenues pour évaluer la tendance et les mesures d’économies, mais aussi dans l’exécution de cet objectif, en instituant au plus près du terrain des mesures de suivi qui permettent de réagir le plus rapidement possible au moindre dépassement.

Nous avons mis en œuvre ces mesures cette année, pour respecter l’ONDAM 2010. Ces dispositions nous ont permis d’éviter les dépassements d’ampleur que nous avions observés dans les années précédentes, et elles continueront de le faire.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je ne suis pas près d’oublier que le premier coup de téléphone que j’ai reçu en arrivant au ministère de la santé visait à me signaler le déclenchement de la procédure d’alerte. Je peux vous dire que ce fut un drôle de bizutage ! J’ai donc mis en place, naturellement, des dispositions qui nous éviteront d’avoir à gérer de nouveau ce genre de problèmes.

Messieurs les rapporteurs, je le répète, le Gouvernement s’est engagé formellement à ce que l’objectif que vous fixez s’applique en 2013 et à ce que les mesures nous permettant de l’atteindre soient adoptées. Ce qui s’est passé en 2010 parle pour nous, me semble-t-il. Vous m’obligeriez donc en acceptant de retirer vos amendements, sur lesquels, sinon, j’émettrais un avis défavorable.

Monsieur le rapporteur pour avis, l'amendement n° 113 est-il maintenu ?

Je voudrais citer l’exemple du suivi des données en matière de dépenses hospitalières, pour lequel, en effet, d’importants progrès devront être réalisés.

Les membres du groupe de travail présidé par Raoul Briet – j’y fais référence une nouvelle fois – notaient dans leur rapport : « S'agissant du suivi d’établissements de santé […], l’hétérogénéité du système d’information se traduit par des retards de production et une qualité de remontée d’informations variable sur chacune des composantes de la dépense ne permettant pas d’en assurer de manière satisfaisante le suivi infra-annuel et d’anticiper les risques de dépassement ».

En effet, à la mi-octobre de cette année, moins d’un semestre d’activité était connu. Madame la ministre, vous savez à quel point je suis attentif aux systèmes d’information. Or, en la matière, nous faisons du sur place !

Toutefois, j’ai bien entendu l’engagement que vous venez de prendre devant nous et je n’oublie pas que nous sommes dans la journée de la gentillesse.

L'amendement n° 113 est retiré.

Monsieur le rapporteur général, les amendements n° 63 et 64 sont-ils maintenus ?

J’évoquerai d'abord l’abaissement du seuil d’alerte de 0, 75 % à 0, 50 %. Jean-Jacques Jégou vient de retirer l’amendement n° 113 et je fais de même pour l’amendement n° 63, compte tenu de l’engagement très clair exprimé par Mme la ministre, qui a garanti que cette limite serait abaissée progressivement jusqu’en 2012-2013.

J’en viens à présent à l’amendement n° 64. J’aimerais apporter une précision qui a peut-être échappé à Mme la ministre et à ses collaborateurs : nous ne demandons pas que soient prises dès la connaissance des dérapages les mesures tendant à atteindre le niveau d’économies visé. Nous voulons simplement que soient annoncées des propositions qui permettront d’atteindre ces objectifs.

Le but ici est purement pédagogique : il s'agit de sensibiliser nos concitoyens. Ce n’est pas parce que le comité d’alerte et l’UNCAM préciseront la nature des propositions permettant de respecter le taux K qu’ils contraindront le ministre concerné à prendre des mesures d’économies immédiates. On peut très bien comprendre que celles-ci soient différées dans le temps, mais au moins seront-elles annoncées.

Je souhaiterais donc, madame la ministre, que vous indiquiez si cette disposition pose une difficulté majeure à vos yeux. En effet, compte tenu de son caractère tout à fait modéré, nous pourrions l’adopter afin qu’elle soit examinée par la commission mixte paritaire et discutée avec nos collègues députés. Cela vous donnerait le temps de réfléchir aux éventuelles difficultés d’application de cette mesure. À vrai dire, je n’en vois pas. Il n’en irait bien sûr pas de même si nous vous obligions à mettre en œuvre immédiatement les économies proposées, mais tel n’est pas le cas.

L'amendement n° 63 est retiré.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le rapporteur général, il faudrait préciser alors votre amendement. En effet, la disposition que vous défendez est déjà mise en œuvre : dès lors que l’alerte est déclenchée, des propositions d’économies sont formulées par le comité, et cela indépendamment même, dirai-je, des préconisations du rapport Briet. Vous avez pu le constater la dernière fois que le seuil d’alerte a été atteint, en 2007.

Ce n’est pas ce qui s’est passé !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Si ! Je peux vous indiquer que des mesures ont été prises, évidemment. Elles ont rencontré plus ou moins de succès, certes, mais vous ne vous engagez pas non plus sur ce point : vous vous contentez d’affirmer qu’il faut prendre des mesures.

Le rapport Briet contient trois recommandations.

Il s'agit, premièrement, de « conditionner, sous la responsabilité du comité de pilotage, la mise en œuvre de tout ou partie des mesures nouvelles contenues dans la loi de financement de la sécurité sociale […] au respect de l’ONDAM ». Si cette préconisation était suivie, il y aurait déjà un certain nombre de mesures de revalorisation tarifaire qui tomberaient automatiquement !

Deuxièmement, la proposition n° 9 de ce rapport est « d’instaurer des mécanismes systématiques de mise en réserve au début d’année de dotations s’apparentant à des crédits budgétaires – c’est ce que nous avons fait, et nous continuons cette année –, les décisions de dégel total ou partiel ou d’annulation étant prises en cours d’année par le comité de pilotage ». Nous constituons ainsi une sorte de poire pour la soif, une enveloppe de crédits dont le dégel est décidé au fur et à mesure du constat du respect de l’ONDAM. Je le répète, cette mesure a déjà été mise en œuvre et a contribué évidemment au respect de l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie pour 2010. Elle sera également appliquée pour l’ONDAM 2011, comme le montrent les tableaux annexés au projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Troisièmement, la proposition n° 10 du rapport Briet vise à « prévoir en cas d’alerte des mécanismes de décision adaptés et des procédures de consultation simplifiées afin d’assurer la mise en œuvre effective rapide des mesures correctrices. » Cette disposition est déjà satisfaite en partie pour les procédures de fixation du prix des médicaments, par exemple.

Comme vous le voyez, messieurs les rapporteurs, le respect de l’ONDAM est accompagné de toute une construction réglementaire qui doit être de nature à vous rassurer.

Enfin, monsieur le rapporteur général, la rédaction de votre amendement est un peu ambiguë, et c’est surtout cela que je lui reproche. Vous-même avez d’ailleurs semblé témoigner votre scepticisme à l’égard de la proposition que vous avez défendue.

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Je ne sais pas si la sémantique que j’ai employée rend ambiguë l’interprétation du texte.

Je cite l’article L.114-4-1 du code de la sécurité sociale : « Lorsque le comité considère qu’il existe un risque sérieux que les dépenses d’assurance maladie dépassent l’objectif national de dépenses d’assurance maladie avec une ampleur supérieure à un seuil fixé par décret qui ne peut excéder 1 % – celui-ci va passer à 0, 75 % –, il le notifie au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales d’assurance maladie. Celles-ci proposent des mesures de redressement. ». Et je suggère d’ajouter les mots : « à hauteur du dépassement estimé ».

Je ne vois pas où est l’ambiguïté dans cette rédaction !

Vous arguez que cette mesure s’applique déjà. Certes, ce fut le cas en 2009 et en 2010, mais pas en 2007. Ce que nous avons observé dans le passé nous a fait ressentir le besoin d’une telle disposition qui, autrement, n’aurait pas du tout été nécessaire.

Madame la ministre, si vous acceptez la rédaction que nous proposons, alors nous la maintenons ; mais si celle-ci vous pose vraiment un problème majeur, je suis prêt à accepter de retirer l’amendement.

Toutefois, en cas de retrait, si nous étions amenés, dans le courant de l’année 2011, à vous prendre à défaut sur les engagements que vous avez pris, je vous assure que nous reviendrons à la charge lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 en déposant un amendement de même nature.

La parole est à Mme la ministre.

Pour ma part, je suis plutôt favorable au retrait.

C’est sûr !

Et je m’engage vis-à-vis du rapporteur général à ce que nous examinions si la rédaction que celui-ci propose n’implique pas de prendre l’ensemble des mesures de redressement sur une demi-année. C’est ce qui me préoccupe, car un tel dispositif serait d’une extrême dureté pour les assurés.

Je retire l’amendement.

L’amendement n°64 est retiré.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 65, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Le comité rend un avis, au plus tard le 15 octobre, dans lequel il contrôle les éléments ayant permis l’élaboration de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie envisagé pour l’année à venir et présente ses réserves s’il constate, compte tenu des données dont il dispose, que cet objectif ne peut pas être respecté au vu de l’évolution prévisionnelle des dépenses d’assurance maladie.

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

L’article 34 du projet de loi donne une nouvelle compétence au comité d’alerte. Celui-ci doit contrôler les hypothèses de construction de l’ONDAM de l’année à venir.

Il s’agit, là aussi, d’une recommandation du rapport Briet, et je tiens à remercier le Gouvernement d’avoir, dès cette année, consulté le comité d’alerte à ce sujet.

Il est prévu que le comité rende un avis expliquant ses réserves avant le 15 octobre. Cet amendement vise à rendre systématique l’avis du comité d’alerte sur les hypothèses de construction de l’ONDAM pour l’année à venir, avant que le Parlement n’adopte le PLFSS.

L’avis du comité renforcera l’information du Parlement et contribuera à améliorer la définition de l’ONDAM.

Tel est l’objet de notre amendement.

L'amendement n° 114, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Le comité rend un avis, au plus tard le 15 octobre, dans lequel il contrôle les éléments ayant permis l’élaboration de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie envisagé pour l’année à venir et présente ses réserves s’il constate, compte tenu des données dont il dispose, que cet objectif ne peut pas être respecté. »

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Monsieur le président, une fois encore, la commission des finances et la commission des affaires sociales présentent des amendements très proches. Je ne développerai donc pas plus avant l’objet de la discussion, car M. le rapporteur général des affaires sociales l’a très bien fait.

J’irai même plus loin : la différence tenant simplement à la rédaction, je retire l’amendement n° 114 au profit de l’amendement n° 65 de la commission des affaires sociales, en espérant que celui-ci obtiendra l’agrément de Mme la ministre.

L'amendement n° 114 est retiré.

L'amendement n° 320, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Alinéa 5, seconde phrase

Remplacer la date :

15 octobre

par la date :

1er octobre

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Depuis 2004, l’article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale prévoit une « procédure d’alerte ».

Suivant cette procédure, le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie doit se prononcer en cours d’exercice sur la conformité de l’évolution des dépenses à l’objectif national.

En cas de risque de dépassement de l’ONDAM d’une ampleur excédant 0, 75 % du montant fixé par le Parlement, le comité doit alerter ce dernier, ainsi que le Gouvernement, les caisses nationales d’assurance maladie et l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, l’UNOCAM, ces dernières devant proposer des « mesures de redressement » soumises à l’évaluation du comité.

Malgré ces dispositions, l’ONDAM a connu des dépassements aussi fréquents qu’importants : hormis en 1997 et en 2010, l’ONDAM a toujours été dépassé. Le dépassement était de 2, 44 % en moyenne entre 1998 et 2002, et il a atteint 0, 74 % en moyenne depuis 2003.

Ces dépassements montrent que, si le dispositif actuel de pilotage de l’ONDAM a gagné en efficacité, il n’est toujours pas suffisant.

Notons que les principaux « rendez-vous » de suivi des dépenses sont en décalage avec le calendrier de production des données financières.

La Cour des comptes identifie « deux principaux points de rendez-vous pour actualiser les prévisions de dépenses en cours d’année ».

Le premier intervient au cours de la première quinzaine du mois d’avril : la direction de la sécurité sociale établit les tableaux de centralisation des données comptables qui permettent de vérifier l’exactitude des prévisions de dépenses de l’exercice précédent, lesquelles sont utilisées comme base pour la construction de l’ONDAM.

Le second intervient en novembre : les dépenses de soins de ville de l’année peuvent être extrapolées avec précision à partir des données disponibles pour le régime général de janvier à juillet.

Or, le calendrier d’examen, de diffusion et d’exploitation de ces données ne concorde pas avec ces points de rendez-vous.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale est présenté dans ses grandes lignes par le Gouvernement à la fin du mois de septembre ; pour une meilleure information des parlementaires, nous proposons que l’avis du comité d’alerte soit rendu non pas le 15 octobre mais le 1er octobre et qu’il soit rendu public et transmis officiellement au Parlement.

En effet, avant l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous sommes destinataires de nombreux rapports qui, presque tous, nous parviennent deux ou trois jours seulement avant le début des travaux en commission, la situation étant encore plus critique pour les députés.

Cette modification de date permettra de travailler correctement. À défaut, ledit avis risque de n’être que purement formel.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 320 ?

Nous considérons qu’il n’est pas très réaliste de proposer la date du 1er octobre pour la remise de l’avis du comité d’alerte.

En effet, il est nécessaire que nous ayons connaissance auparavant du projet de loi de financement de la sécurité sociale. C’est la raison pour laquelle la date du 15 octobre avait été choisie par le Gouvernement puisque, cette année, le projet de loi de financement de la sécurité sociale a été présenté le 13 octobre.

La date du 1er octobre poserait donc quelques problèmes. Pour notre part, nous proposons – vous adhérez d’ailleurs à cette proposition, monsieur Le Menn – que la mesure ait un caractère non pas facultatif mais systématique.

Nous n’avons donc pas l’intention de modifier notre point de vue sur ce sujet. L’avis de la commission est par conséquent défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Quant à l’amendement de M. Vasselle et à celui de M. Jégou, qui s’est rallié à la rédaction du premier, le rapport Briet avait proposé que l’avis du comité d’alerte ne soit rendu qu’en cas de constatation d’une erreur manifeste.

Si le comité d’alerte se réunit pour vérifier s’il y a des erreurs, il analysera évidemment la façon dont l’ONDAM a été construit. Il ne me paraît pas gênant qu’il rende systématiquement un avis que, de toute façon, il rendra. Qu’il le transmette aux partenaires concernés me convient tout à fait.

Le Gouvernement émet donc un avis favorable sur l’amendement n° 65, auquel M. Jégou s’est rallié.

S’agissant de l’amendement n° 320, présenté par M. Jacky Le Menn au nom du groupe socialiste, la modification qu’il prévoit n’est pas possible, et M. le rapporteur général en a très bien expliqué les raisons.

Je souhaite que les choses soient faites le plus tôt possible, certes. Cependant, au vu des éléments techniques cités par le rapporteur général au sujet de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale et compte tenu du fait que la Commission des comptes de la sécurité sociale, la CCSS, se réunit, elle, entre le 15 septembre et le 15 octobre, la modification proposée par M. Le Menn n’est vraiment pas envisageable.

Il va falloir déjà presser le pas pour que l’avis du comité d’alerte soit rendu avant le 15 octobre !

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l'amendement n° 65.

Mon explication de vote vaudra pour l’ensemble de l’article 34.

M. le rapporteur général et M. le rapporteur pour avis ayant retiré leurs premiers amendements, les amendements n° 113, 64 et 63 qui me paraissaient les plus intéressants, je profiterai de l’amendement n° 65 pour dire quelques mots au sujet de l’article.

Madame la ministre, vous pouvez déjà vous apprêter à déclencher le comité d’alerte, non pas à la date que souhaitaient les fédérations et qui a été défendue par M. Le Menn, mais à celle que vous précisiez, celle du 15 octobre.

En effet, vous avez déjà fixé la progression de l’effort de l’ONDAM pour 2011 à 2, 9 %. Et la baisse se poursuivra puisque vous prévoyez pour 2012 un taux de 2, 8 %.

Or, nous savons – et vous le savez également – que la demande de soins de nos concitoyens est plutôt en progression, puisqu’elle augmente de 3, 5 % à 4 % bon an mal an. Cette progression s’accompagne d’une hausse des coûts des techniques, qui – Dieu merci ! – évoluent, à l’instar des pratiques des professionnels de santé, dont le coût augmente également.

Une fois de plus, vous nous expliquerez que vous faites de la maîtrise médicalisée, comme nous l’avons lu ou entendu tout au long des débats jusqu'à présent, alors que vous êtes – il faut l’avouer une bonne fois – dans la maîtrise comptable !

Une fois de plus, il faut bien le dire, ce sont les assurés qui paieront. D’ailleurs, M. Barbier proposait même voilà quelques instants de leur imposer une franchise ! Nous sommes toujours dans la même logique ! Et vous savez que, sur ce point-là, nous ne sommes pas d’accord avec vous.

Enfin et surtout, madame la ministre, ne nous parlez pas de bonne gestion alors que le déficit de la sécurité sociale s’élève à près de 70 milliards d’euros depuis 2002. Certes, vous avez hérité du déficit transmis par ceux qui vous ont précédée, mais on est toujours responsable et on suit toujours la politique menée par ses prédécesseurs. De grâce, donc, ne nous parlez pas de bonne gestion !

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Avec l’adoption de l’article 34, qui vise à renforcer le rôle du comité d’alerte concernant le suivi infra-annuel de l’ONDAM et l’évaluation des hypothèses, nous assistons véritablement à la mise en place d’une maîtrise comptable. On ne peut pas le dire autrement !

La maîtrise médicalisée, on a vu ses effets. Les objectifs fixés par le Président de la République relativement aux ONDAM futurs ne pourront se traduire que par une restriction de plus en plus dure de l’accès aux soins.

Si l’on considère que cette maîtrise comptable tendra à s’affirmer de plus en plus – c’est ce que je pense et nous l’avons vu au travers des résultats de 2010 ainsi que des prévisions pour 2011 –, deux conséquences seront inévitables.

La première sera le transfert d’une partie des charges sur les mutuelles, sur les assurances complémentaires santé. Ce mouvement est d’ailleurs déjà amorcé. Jusqu’à présent, les Français avaient pris soin de souscrire à des régimes complémentaires de niveaux différents. Or, on s’aperçoit qu’il est de plus en plus difficile de maintenir ces régimes, compte tenu des hausses annoncées. En 2010, la moyenne de ces hausses a été de 5 %, ce qui signifie que les valeurs extrêmes sont bien supérieures !

La seconde conséquence sera, dans le même temps, l’augmentation des restes à charge, qui pèsent de plus en plus sur les assurés.

Bien que l’on nous affirme – c’est certainement vrai – que notre régime de protection sociale est l’un des plus performants en Europe, nous constatons année après année que l’efficacité de ce système décroît.

Voilà pourquoi nous ne pouvons être d’accord avec ce que prévoit l’article 34 et pourquoi nous nous y opposons. Nous pensons en effet que, compte tenu des décisions prises, ce sont les assurés sociaux qui trinqueront.

Je mets aux voix l'amendement n° 65.

En conséquence, l'amendement n° 320 n'a plus d'objet.

Je mets aux voix l'article 34, modifié.

L'amendement n° 479, présenté par MM. Collin, Alfonsi et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi, est ainsi libellé :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la dernière phrase du premier alinéa de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, après le mot : « série », sont insérés les mots : « en ville, en centres de rééducation fonctionnelle ou en centres de soins de suite et de rééducation ».

La parole est à M. François Fortassin.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, les référentiels mis en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 ne s’appliquent actuellement qu’aux soins de ville.

Ils concernent un certain nombre de pathologies comme la reconstruction du ligament croisé antérieur du genou, les entorses externes récentes cheville pied et l’arthroplastie de la hanche, par exemple, ou encore celle du genou par prothèse totale du genou.

Cependant, en l’absence de disposition précise, lesdits référentiels ne s’appliquent exclusivement qu’en soins de ville.

En conséquence, afin, d’une part, de rectifier cette iniquité et, d’autre part, d’améliorer les sources d’économies pour l’assurance maladie, les référentiels doivent également s’appliquer en centres de rééducation fonctionnelle et en centres de soins de suite et de réadaptation, tant publics que privés. En effet, le forfait global en établissement public ne permet pas d’avoir une vision claire des actes en série et de leurs coûts effectifs.

Quel est l’avis de la commission ?

Les auteurs de cet amendement proposent que les référentiels pour les actes en série s’appliquent également aux soins prodigués en centres de rééducation fonctionnelle et en centres de soins de suite et de réadaptation.

C’est déjà le cas pour les actes pratiqués par les professionnels de santé en centres de santé et en établissements de santé et médico-sociaux dans le cadre d’un exercice salarié.

Il s’agit là d’une suggestion intéressante dans la perspective de la réforme de la tarification des centres de soins de suite et de réadaptation. C'est la raison pour laquelle la commission souhaite recueillir l’avis du Gouvernement sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Sur le plan du principe, il est tout à fait utile que les référentiels établis par la Haute Autorité de santé s’exercent sur les actes réalisés en série, quel que soit le site où ceux-ci sont prodigués. Toutefois, ils ont été bâtis pour correspondre aux modalités des soins de ville et ne sont donc pas transposables stricto sensu, sauf à réaliser un autre travail, aux actes dispensés en établissements. En effet, compte tenu des modalités d’exercice dans ces établissements, il est impossible de procéder à une identification et à un séquençage des actes.

Nous reviendrons sur cette question lors de l’examen de l'article 37 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, qui prévoit d’étendre la procédure d’accord préalable aux centres de soins de suite et de réadaptation.

Sous le bénéfice de ces explications, le Gouvernement demande le retrait de cet amendement.

Monsieur Fortassin, l'amendement n° 479 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 479 est retiré.

L'amendement n° 311 rectifié, présenté par MM. Barbier, Collin et les membres du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen, est ainsi libellé :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale ainsi que la nomenclature générale des actes professionnels font l'objet d'une refonte dans un délai de deux ans.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Il s’agit là encore d’un amendement d’appel.

La nomenclature générale des actes professionnels, la NGAP, est le référentiel des actes pris en charge par les caisses d'assurance maladie. Avant 2005, elle répertoriait l'ensemble des actes médicaux remboursables. Aujourd'hui, elle a été remplacée, pour les médecins, par la classification commune des actes médicaux, la CCAM. La NGAP reste en revanche, pour la profession dentaire et pour plusieurs autres professions de santé, dans l’attente d’une CCAM effective pour tous, qui est le texte de référence. Par leur densité même, la CCAM comme la NGAP sont susceptibles d’une obsolescence rapide. De plus, la cotation des actes est très complexe et les tarifs rendent parfois l'accès aux soins difficile, notamment dans le cas des prothèses dentaires.

Cet amendement vise donc à prévoir une refonte complète de cette nomenclature. Cette mesure me paraît relativement urgente.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous ne pouvons que partager la préoccupation exprimée par les auteurs de cet amendement et faire nôtre l’objectif de ce dernier.

En effet, il est nécessaire de réviser régulièrement les différentes prestations et actes, notamment en raison de l’évolution rapide des technologies.

La classification commune des actes médicaux est relativement récente, puisqu’elle a environ cinq ans. En outre, l’article 35 du projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit que « tout acte ou prestation nouvellement inscrit fait l’objet d’un réexamen [...] dans les cinq ans qui suivent ».

Par conséquent, il ne me semble pas très réaliste de procéder à une refonte totale de l’ensemble de ces listes dans un délai aussi court.

C'est la raison pour laquelle la commission souhaite connaître la position du Gouvernement sur cette proposition. Considère-t-il cette dernière comme réaliste ou trouve-t-il plus opportun de prendre acte de la demande des membres du RDSE pour tenter de booster quelque peu l’exercice de révision de ces actes ? Gilbert Barbier pourrait alors accepter de retirer cet amendement, qu’il a lui-même qualifié d’amendement d’appel. Mais il ne faudrait pas, si j’ai bien compris, que cet appel soit vain !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’analyse du rapporteur général est excellente. En imposant tous les deux ans une règle de révision des deux référentiels des actes de prise en charge par l’assurance maladie, la CCAM et la NGAP, cet amendement vise à prévoir une véritable refonte et non un simple toilettage.

Monsieur Barbier, je partage votre constat : actuellement, la classification des actes médicaux et des actes professionnels est susceptible d’une obsolescence extrêmement rapide.

Je rappelle à la Haute Assemblée que la CCAM concerne 7 600 actes, hiérarchisés par 1 000 experts.

Vous pointez les difficultés de ces deux référentiels, une gestion alourdie par le nombre d’actes – comment faire autrement ? – et la difficulté de réviser les tarifs à leur juste valeur, et proposez d’entreprendre tous les deux ans un gigantesque travail de révision. Or il faut savoir que la révision de la CCAM dure à chaque fois plusieurs années.

C’est pourquoi, à l’instar du rapporteur général, je préfère dans un premier temps la mise en place d’un dispositif plus souple, même si je reconnais que sa portée sera plus limitée. En outre, l’article 35 du projet de loi de financement de la sécurité sociale instaure déjà une obligation de révision dans les cinq ans pour tout nouvel acte ou prestation. J’ai demandé aux partenaires conventionnels d’intégrer de plus en plus systématiquement des clauses de révision dans le libellé des actes.

S’il est intéressant, le dispositif qui est ici proposé est totalement inapplicable tous les deux ans.

Monsieur Barbier, l'amendement n° 311 rectifié est-il maintenu ?

Le terme « refonte » ne signifie pas une révision systématique des 7 600 actes existants ; divers points mériteraient toutefois d’être soulevés.

Le problème est connu. Nous savons que, dans un certain nombre de spécialités, si des actes sont surcotés, d’autres sont sous-cotés. Or ces derniers sont à l’origine de grandes difficultés, notamment lorsqu’on aborde la question des dépassements d’honoraires.

En effet, un certain nombre de dépassements d’honoraires sont uniquement dus au fait que la réalisation de ces actes, notamment en chirurgie, est beaucoup plus difficile à prendre en compte, en raison du temps nécessaire pour les réaliser. Pour les spécialités paramédicales, la cotation des actes dentaires, notamment les actes de soins, pose une très grande difficulté vis-à-vis de nos concitoyens, puisque la plupart des dentistes sont à juste raison obligés de survaloriser le prix de leurs prothèses pour compenser la sous-cotation des actes de soins.

C’est un problème ! Si les actes de soins courants étaient revalorisés de manière raisonnable, peut-être les chirurgiens-dentistes n’en seraient-ils pas réduits à cette extrémité.

Nous sommes d’accord !

Malgré tout, je retire cet amendement, mais je souhaite, madame la ministre, que ce dossier soit véritablement pris en main par vos services.

L’amendement n° 311 rectifié est retiré.

L'amendement n° 326, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le ministre chargé de la santé soumet à l'avis de la Haute Autorité de santé l'inscription du second avis des experts anatomopathologistes sur la liste des actes médicaux pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie établie selon les modalités définies par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.

Le diagnostic anatomopathologique est, dans nombre de spécialités – en premier lieu, en cancérologie –, la clef de voûte de la décision thérapeutique et de la définition de la stratégie de prise en charge du malade. Il requiert une certitude absolue, laquelle n’est pas toujours aisée à établir en raison de la variété des formes anatomopathologiques.

Une étude récente montre qu’un second avis est demandé dans environ 1 % des cas. En effet, un prélèvement sur cent soumis aux pathologistes fait l’objet d’un doute suffisant pour imposer l’avis d’un expert.

On comprend le bénéfice considérable que peut permettre une deuxième lecture par un expert, qui est bien souvent un expert d’organes dont l’avis est nécessairement plus précis que celui d’un pathologiste « généraliste ».

Ce bénéfice est bien évidemment d’abord humain, car il se traduit par un grand nombre d’années de vie gagnées pour les malades et par une meilleure adaptation des traitements. Il est aussi financier, car, dans nombre de cas, des séquences thérapeutiques déployées sur des mois ou sur des années et pouvant atteindre des millions d’euros sont évitées.

L’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale permet au ministre chargé de la santé de procéder d’office à l’inscription d’un acte dans la liste des actes pris en charge ou remboursés par l’assurance maladie par arrêté après avis de la Haute Autorité de santé, la HAS. La saisine de cette instance sur la question du remboursement du second avis des experts anatomopathologistes permettrait d’éclairer une éventuelle décision du ministre dans ce sens.

Tel est l’objet de cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

La rédaction de cet amendement est telle qu’elle revêt un caractère injonctif à l’égard du Gouvernement. La commission ne l’approuve donc pas.

Je rappelle que l’article auquel il est fait référence donne déjà au Gouvernement la faculté de consulter la Haute Autorité de santé, s’il le juge nécessaire. Cet amendement vise à rendre systématique et obligatoire une disposition qui existe. Or nous savons comment le Gouvernement appréhende ce type de situation.

Par conséquent, la commission demande le retrait de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Une fois de plus, M. le rapporteur général a très bien parlé.

Madame Jarraud-Vergnolle, cet amendement est superfétatoire, puisque le code de la sécurité sociale donne déjà au ministre chargé de la santé la possibilité que vous appelez de vos vœux. La loi d’août 2004 a donné compétence de droit commun à l’UNCAM pour l’inscription des actes et prestations, leur hiérarchisation relevant évidemment de la Commission de hiérarchisation des actes et des prestations, la CHAP. Il s’agit d’une procédure que j’entends privilégier, car elle garantit que l’inscription au remboursement adosse la valeur des actes au service médical réellement rendu.

Dans le cas d’espèce, l’inscription au remboursement devrait être assez rapide dans la mesure où, au mois de décembre 2009, la HAS a émis un avis favorable sur la prise en charge de ce second avis d’expert anatomopathologiste.

Il n’y a pas de problème de fond. Il reste seulement à déterminer la valeur des actes ; c’est en cours.

Par conséquent, la disposition prévue par cet amendement n’est pas utile, et il n’y a donc pas de raison de la voter.

Madame Jarraud-Vergnolle, l'amendement n° 326 est-il maintenu ?

Dans la mesure où Mme la ministre me certifie que le second avis est remboursé, je retire cet amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 326 est retiré.

L'amendement n° 67, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la dernière phrase du troisième alinéa de l’article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale, après les mots : « Ils fournissent également », sont insérés les mots : «, à compter du 1er juillet 2011, ».

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Avec cet amendement, nous abordons la question, chère à M. Autain, de l’information des patients sur les tarifs pratiqués par les cabinets médicaux.

L’article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale prévoit notamment que les caisses d’assurance maladie fournissent des renseignements sur les tarifs d’honoraires habituellement demandés, ainsi que toute information utile à la bonne orientation du patient dans le système de soins.

Les caisses ont déjà beaucoup avancé sur cette question, essentielle pour améliorer l’accès aux soins des Français. Ainsi, la CNAM a déjà testé un site internet, ameli-direct, dont le but est d’aider les assurés à choisir un professionnel ou un établissement. Cet amendement vise à fixer la date d’entrée en vigueur effective de ce dispositif au 1er juillet prochain.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le rapporteur général, vous avez déjà satisfaction puisque des informations sur les tarifs sont déjà fournies par l’assurance maladie, via internet, notamment sur ameli.fr, mais aussi sur simple appel téléphonique au 3646.

Sous le bénéfice de ces observations, je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement.

Monsieur le rapporteur général, accédez-vous au souhait de Mme la ministre ?

Pour l’heure, je maintiens cet amendement, car les échanges que j’ai eus avec la CNAM me font croire à la nécessité d’une telle disposition. Toutefois, madame la ministre, je vais approfondir la question. S’il se révèle qu’il n’y a plus de difficulté, je retirerai l’amendement en commission mixte paritaire.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

La consultation du site internet n’est pas aisée, car les termes qui sont utilisés peuvent se révéler difficiles à comprendre pour un simple patient.

En effet !

La CNAM devrait utiliser un langage plus simple ou, à tout le moins, mettre certaines informations entre parenthèses, afin de permettre aux patients de trouver plus facilement des renseignements, sur une intervention chirurgicale par exemple.

C’est une bonne remarque.

Certes, mais cela ne change rien à l’amendement !

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

Cet amendement aurait été encore plus intéressant si M. le rapporteur général avait prévu que les caisses d’assurance maladie devaient également fournir des informations sur les dépassements d’honoraires.

Comme l’a rappelé M. Barbier avant de retirer son amendement n° 311, les dépassements d’honoraires constituent une des inquiétudes majeures des assurés sociaux. Véritable sape de l’assurance maladie, ils deviennent insupportables pour bien des gens, qui ne peuvent plus suivre.

Un spécialiste sur deux pratique déjà les dépassements d’honoraires et un nombre important de généralistes y ont également recours dans certaines régions. C’est notamment le cas en Île-de-France, beaucoup moins en zones rurales.

Madame la ministre, le projet de loi de financement de la sécurité sociale garde un silence pesant sur ce sujet. Pourriez-vous nous indiquer quel est l’état d’avancement de ce dossier ? Le système optionnel, qui était supposé améliorer la situation, n’avance que très lentement, si tant est qu’il avance.

Il n’est pas mis en place !

En effet, mon cher collègue, et il me semble que les syndicats médicaux, du moins les syndicats majoritaires, rechignent encore.

Le système est encore très flou. Certains Français ne peuvent pas se soigner, du fait de dépassements d’honoraires tout à fait excessifs, pour ne pas employer un mot auquel je pense très fort mais que je ne prononcerai pas.

Madame la ministre, que comptez-vous faire pour remédier à cette situation ? Si vous n’y mettez pas un terme, la sécurité sociale cessera d’exister. Dès lors, monsieur Barbier, le classement des praticiens, qui représente un travail important, deviendrait inutile.

La difficulté de l’accès aux soins est patente dans certaines spécialités, la chirurgie dentaire notamment. Il suffirait d’examiner la bouche de certains Français pour s’en convaincre.

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Monsieur Cazeau, le code de la sécurité sociale, très volumineux et donc difficile à connaître dans son intégralité, je vous le concède, prévoit que les services de conseils des caisses fournissent « tous éléments d’information sur les tarifs d’honoraires habituellement demandés », y compris, bien entendu, sur les dépassements d’honoraires.

C’est un vœu pieux !

Votre inquiétude est donc sans objet.

Quant au secteur optionnel, nous aurons l’occasion d’y revenir dans la suite de la discussion du projet de loi de financement. Il ne me paraît pas opportun d’engager le débat en cet instant.

Ce n’est jamais le bon moment !

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je constate que M. le rapporteur général connaît le code de la sécurité sociale par cœur, comme moi-même d’ailleurs…

Monsieur Cazeau, l’article L.162-1-11 de ce code répond en effet à votre préoccupation.

Mais non !

Le site ameli.fr indique les tarifs des médecins et les dépassements d’honoraires. Et il est possible de flécher les demandes des assurés vers les praticiens qui ne pratiquent pas de dépassement d’honoraires.

Ils ne sont pas nombreux !

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Nous voterons cet amendement, même si nous avons bien conscience qu’il ne modifiera pas radicalement la situation des patients.

Le secteur optionnel, dont nous débattrons en effet dans la suite de la discussion du présent projet de loi de financement, ne règle en rien la question. Espérons qu’il contribuera à moraliser quelque peu la pratique des dépassements, à défaut de la supprimer.

J’ajoute que ces dépassements seront pris en charge non par la sécurité sociale, mais par les assurances complémentaires, ce qui est bien différent. Le problème reste donc entier.

Le site ameli.fr délivre des informations sur les tarifs pratiqués et sur les dépassements d’honoraires, ce qui est une bonne chose. Il n’est en effet pas satisfaisant que le patient doive entrer dans la salle d’attente d’un médecin pour prendre connaissance des honoraires qu’il pratique, si tant est que ces honoraires soient bien affichés, ce qui n’est pas toujours le cas. Et de toute façon, une fois que le patient a franchi le seuil de la salle d’attente, il est bien souvent trop tard pour qu’il renonce à consulter, même si des dépassements d’honoraires sont affichés.

Il s’agit là d’un problème de fond auquel la transparence et l’information ne sauraient à elles seules remédier. Je ne peux que déplorer la passivité du Gouvernement sur ce sujet, alors qu’il devrait au contraire mettre en œuvre une politique déterminée pour régler cette question.

Je mets aux voix l'amendement n° 67.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, après l'article 35.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L'amendement n° 325, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le mot : « dépassent », la fin du deuxième alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « le tarif opposable. »

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Cet amendement se situe dans la même veine que le précédent. Il convient, nous semble-t-il, d’améliorer l’information des patients en matière de dépassements d’honoraires, notamment en supprimant la subordination de l’obligation d’information à un seuil de dépassement, qui est aujourd’hui de 70 euros, fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Les budgets des familles sont souvent très serrés. Un dépassement de 65 euros est, par exemple, susceptible de constituer un réel obstacle à l’accès aux soins. Il importe donc que le patient en soit informé à l’avance, ne serait-ce que pour pouvoir s’y préparer, même s’il accepte ce dépassement.

Derrière l’information du patient se profile la pratique du dépassement d’honoraires, devenue presque systématique pour un nombre croissant de praticiens, notamment de spécialistes, et en certains lieux de notre territoire. Les dépassements d’honoraires sont tellement généralisés qu’ils constituent un recul de la solidarité nationale. Ils sont un obstacle à l’accès aux soins et, à ce titre, contraires aux principes fondateurs de l’assurance maladie.

Mal informés, perdus dans le maquis des remboursements, obligés de jongler entre les grilles tarifaires des mutuelles et des assurances complémentaires, pour ceux qui en ont une, les malades n’ont d’autre choix que celui de payer ! La vraie question est de savoir pourquoi tant de praticiens imposent des actes à des prix prohibitifs pour un nombre croissant de nos concitoyens. Les dépassements d’honoraires sont la cause principale de l’augmentation du reste à charge des assurés français.

En effet, les organismes complémentaires participent toujours plus à la prise en charge des forfaits hospitaliers, journaliers et autres. En revanche, les dépassements d’honoraires sont peu couverts par la très grande majorité des organismes complémentaires. On ne peut d’ailleurs en faire grief aux mutuelles, car cela reviendrait à « solvabiliser » une pratique qui atteint des proportions inquiétantes, pour ne pas dire délirantes.

Selon un rapport de l’IGAS, qui remonte à deux ans, en Île-de-France, certains praticiens appliquent des taux de dépassement d’honoraires très élevés : 200 % en neurochirurgie, 100 % en chirurgie et en ophtalmologie, 73 % en psychiatrie. Pour une opération de la cataracte, 71 % des patients doivent payer en moyenne 91 euros dans le secteur public et 200 euros dans le secteur privé ; pour une coloscopie, 66 % des patients doivent acquitter un montant moyen de 60 euros dans le secteur public et de 105 euros dans le secteur privé.

Le tarif opposable devient une référence dont l’utilité nous échappe, puisqu’il n’est plus pratiqué par personne. Le système est devenu si incontrôlable que, dans plusieurs départements, les dépassements d’honoraires constituent la part principale des revenus de certains spécialistes.

Au-delà de la nécessité d’informer, force est de constater que l’on ne peut plus laisser perdurer un système dans lequel les tarifs opposables ne sont plus pratiqués – les patients ne les connaissent même plus – et dans lequel aucune mesure ne permet de lutter de manière suivie et conséquente contre ces dépassements.

Notre amendement est pour nous un moyen d’attirer l’attention sur une réalité préoccupante, à savoir le recul croissant de l’accès aux soins.

L'amendement n° 237 rectifié, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Compléter le deuxième alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

« L'arrêté précité fixe également à 15 % la limite que le dépassement ne peut en aucun cas excéder pour les actes techniques. »

La parole est à M. Guy Fischer.

Chacun de nous reconnaît, sur quelque travée qu’il siège, que les dépassements d’honoraires sont aujourd’hui devenus de véritables entraves à l’accès aux soins. Ils constituent même, selon le rapport remis par l’IGAS en 2007, « un recul de la solidarité nationale » et seraient « contraires aux principes fondateurs de l’assurance maladie ».

C’est une analyse que nous partageons pleinement et qui nous a conduits, mais toujours en vain, à déposer des amendements destinés à limiter ces dépassements, lesquels participent, à leur manière, au développement d’une médecine à deux vitesses reposant d’abord et avant tout sur la capacité financière des malades.

C’est d’autant plus vrai qu’un nombre croissant de contrats mutualistes ne prennent pas en charge ces dépassements. Cela touche surtout les plus modestes de nos concitoyens, qui optent systématiquement pour les contrats les moins chers, donc les moins protecteurs. Et que dire de ceux qui, du fait d’une situation financière extrêmement difficile, sont dans l’impossibilité de cotiser à une complémentaire santé ?

Les dépassements concernent tous les secteurs. Même si les omnipraticiens sont les moins nombreux à déroger à la règle du secteur 1, ceux qui appliquent des dépassements le font dans des proportions très importantes, puisque leur montant correspondrait à 39 % du tarif opposable.

Les dépassements peuvent par ailleurs être plus importants. Un rapport de l’IGAS nous apprend que, pour un accouchement, une somme est laissée à la charge de la jeune mère dans la moitié des cas et elle est en moyenne de 74 euros à l’hôpital et de 178 euros en clinique. Pour la pose d’une prothèse de hanche, 72 % des patients doivent payer de leur poche en moyenne 225 euros dans le secteur public et 454 euros dans le secteur privé. Pour une opération de la cataracte, 71 % des patients doivent débourser en moyenne 91 euros dans le service public et 200 euros dans les établissements privés. Enfin, pour une coloscopie, la proportion des patients qui supporte un dépassement est de 66 %, pour un montant moyen de 60 euros dans le secteur public et de 105 euros dans le secteur privé.

Et cette étude ne prend pas en compte les demandes de paiement complémentaire non déclaré de la part des médecins, une pratique illégale de dessous-de-table, qui fait actuellement l’objet de plusieurs enquêtes judiciaires dans le pays.

Cette situation, dont pâtissent nos concitoyens, votre gouvernement en est le responsable, notamment en raison de son refus de préciser la notion de « tact et de mesure » derrière laquelle s’abritent les praticiens pour imposer des tarifs qui sont devenus prohibitifs pour une part toujours plus importante de nos concitoyens.

J’en veux pour preuve la manière dont vous avez, sous la pression de l’Union des chirurgiens de France, réécrit, voilà un an, l’article R. 147-1 du code de la sécurité sociale en effaçant toute référence directe aux dépassements d’honoraires, et supprimé, par le décret du 20 août 2009, l’article R. 147-6 du même code, qui donnait une définition de la notion de tact et de mesure.

C’est pourquoi, en attendant que le Gouvernement apporte enfin une réponse à nos concitoyens, nous proposons par cet amendement, conformément à ce que préconise le rapport de l’IGAS de 2007, le plafonnement des dépassements d’honoraires.

Quel est l’avis de la commission ?

Comme je l’ai rappelé tout à l’heure, le code de la santé publique fait obligation aux professionnels de santé pratiquant des dépassements d’honoraires d’en informer leurs patients.

L’amendement n° 325 vise le dispositif aux termes duquel le médecin est tenu d’informer le patient de façon écrite et préalable du tarif de ses actes, dès lors que ses honoraires sont égaux ou supérieurs à 70 euros, seuil fixé par arrêté ministériel.

On peut se demander si ces 70 euros ne préfigurent pas le tarif du secteur optionnel auquel songe le Gouvernement.

Bonne question !

Pourquoi avoir retenu un montant de 70 euros, et non de 60, 75 ou 80 euros ?

Eh oui !

Je laisse à Mme le ministre le soin de nous expliquer dans un instant les raisons pour lesquelles le Gouvernement a retenu ce seuil.

Au vu des explications du Gouvernement, j’invite M. Le Menn à retirer son amendement nº 325, faute de quoi j’y serai défavorable.

J’en viens à l’amendement n° 237 rectifié, que M. Fischer nous a longuement présenté.

Une présentation sérieuse !

La rédaction de cet amendement est loin d’être parfaite, …

On peut l’améliorer !

… puisque la disposition que vous proposez n’a pas sa place dans un article de nature informative.

Ah !

En outre, il paraît insolite de s’en remettre à un arrêté. Si nous voulions prendre une telle disposition, il suffirait de l’intégrer dans la loi.

Pour toutes ces raisons, reconnaissez, mon cher collègue, que votre amendement n’a pas sa place à cet endroit du texte. Je vous invite donc à le retirer. Nous gagnerons ainsi du temps, mais cela ne vous empêchera de soulever cette question à un autre moment.

Et sur le fond ?

Sur le fond, comme je l’ai indiqué sur l’amendement n° 325, la commission des affaires sociales considère que cette question renvoie au secteur optionnel.

Vous couvrez les dépassements d’honoraires !

Je ne couvre rien du tout ! Encore une fois, nous examinons un article dont l’objet est d’informer les patients sur les dépassements d’honoraires. Il ne s’agit pas pour l’heure de fixer le seuil de ces dépassements, lequel relève d’une disposition d’ordre réglementaire.

Tout cela reste un vœu pieu ! Les médecins peuvent dormir tranquilles !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis défavorable aux amendements n° 325 et 237 rectifié pour les mêmes raisons que M. le rapporteur général.

Pourquoi avoir retenu le seuil de 70 euros ? Permettez-moi tout d’abord de resituer les choses.

Les partenaires conventionnels ont considéré qu’il n’était pas acceptable de ne pas fixer un seuil, sauf à s’engager dans une véritable spirale bureaucratique et technocratique pour des dépassements qui pourraient ne pas excéder un euro. Car il faut bien admettre que la majorité des dépassements sont très faibles, se limitant souvent à quelques euros. Les médecins qui y ont recours ne sont pas pour autant exonérés de l’obligation d’affichage et d’information écrite. Ce que l’on appelle le « devis », même cette terminologie est juridiquement erronée, constitue bien une information préalable écrite.

Par ailleurs, le seuil de 70 euros correspond non pas au montant du dépassement, mais au coût de la totalité de l’acte, y compris le dépassement. En ce qui concerne les actes ultérieurs, une information écrite préalable, c'est-à-dire un devis, s’impose.

Je tenais à rappeler ces différents points, que nous devons garder présents à l’esprit.

À l’issue des négociations qui ont eu lieu entre les partenaires conventionnels, le seuil de 70 euros est apparu comme un moyen terme acceptable aussi bien par ceux qui voulaient le fixer à 50 euros que par ceux qui souhaitaient le porter à 100 euros.

Telle est, monsieur le rapporteur général, la raison pour laquelle nous avons retenu ce montant. On aurait pu opter pour 69 ou 72 euros.

Vous avez arrondi !

En effet, monsieur le sénateur, et croyez bien que ce fut un exercice difficile.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 325.

Je m’interroge sur les difficultés que soulève la mise en œuvre de l’obligation d’information écrite préalable pour tout acte dont la facture globale est égale ou supérieure à 70 euros.

Prenons un exemple : je consulte un médecin parisien pratiquant un dépassement d’honoraires.

M. François Autain. Oui, je suis très malade, madame la ministre ! J’ai une maladie chronique prise en charge à 100 % au titre des affections de longue durée, mais le secret médical m’oblige à en rester là !

J’espère que vous êtes bien soigné ! (Rires.)

Je consulte donc un médecin parisien. Sachant que le tarif de la consultation peut atteindre, voire dépasser 70 euros, je commence, avant toute chose, par lui demander un devis afin de savoir combien il va me prendre !

Madame la ministre, nous le savons, le rapport de force entre un patient et un médecin n’est pas très équilibré. Le médecin vous demande « Pourquoi venez-vous me voir ? » et vous lui répondez « Combien va me coûter la consultation ? ». Ce simple exemple montre que le devis sera très difficile à mettre en œuvre.

Je conçois que cette mesure rassure tout à la fois le Gouvernement et les professionnels, mais je ne vois pas comment elle pourra être mise en application dans la pratique.

Comme je l’ai indiqué tout à l’heure, mais peut-être convient-il de le répéter en cet instant, nous demandons non pas la transparence et l’information sur les dépassements d’honoraires, mais la disparition pure et simple de ces derniers.

Que l’on augmente les tarifs de responsabilité et les tarifs opposables, que l’on ait recours à d’autres modes de rémunération, soit ! Mais la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire doit être beaucoup plus importante qu’elle ne l’est à l’heure actuelle.

En effet, s’en remettre aux assurances complémentaires – nous reviendrons sur ce point tout à l’heure –, c’est pénaliser ceux qui, ayant de faibles revenus, ne peuvent souscrire à une telle assurance. Il existe certes des dispositifs destinés à les aider, mais cela ne remplacera pas une prise en charge des honoraires des médecins par l’assurance maladie obligatoire.

Beaucoup de progrès restent donc à faire dans ce domaine, d’autant que, il est bon de le répéter, le Gouvernement est demeuré complètement passif en la matière.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.

Je veux appuyer les propos que vient de tenir notre collègue François Autain. On ne va pas chez le médecin comme on va chez le marchand de primeurs ou l’épicier du coin, auquel on demande : « Monsieur, vous me le faites à combien, le kilo de poireaux ? » (Sourires.)

Le marché n’est pas le même !

Et vous n’êtes pas dupe, madame la ministre !

De surcroît, la relation entre le médecin et le patient est inégalitaire. Lorsque vous entrez dans un cabinet, le médecin vous demande pour quelles raisons vous le consultez. Vous n’allez pas d’emblée porter la conversation sur le terrain mercantile, en lui demandant combien il vous facturera sa consultation ! J’ajoute que vous êtes rapidement amené à vous dévêtir, et être nu ne constitue pas un avantage devant un médecin qui détient le savoir.

La relation singulière entre le malade et le médecin implique des rapports dissymétriques. De ce point de vue, il y a quelque chose à faire. Le médecin doit prendre conscience, et peut-être faut-il l’y aider, des conséquences pour les patients d’un dépassement d’honoraires important et suivi.

Je mets aux voix l'amendement n° 325.

Je mets aux voix l'amendement n° 237 rectifié.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 331 est présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 488 est présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et J. Blanc.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4111-2 du code de la santé publique est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« ... - Les candidats à l'autorisation ministérielle d'exercice, classés en rang utile aux épreuves de vérification des connaissances, dans les conditions déterminées par les articles D. 4111-1 à D. 4111-5 pour les médecins, et par les articles D. 4221-1 à D. 4221-4 pour les pharmaciens, sont recrutés à temps plein pour remplir des fonctions hospitalières d'une durée de trois ans en qualité d'assistant généraliste associé ou, selon le cas, d'assistant spécialiste associé, dans les services agréés pour recevoir des internes.

« Ces candidats exercent leurs fonctions sous la responsabilité directe du responsable de la structure dans laquelle ils sont affectés ou, en cas d'empêchement de celui-ci, de l'un de ses collaborateurs médecin ou pharmacien. Ils sont associés à la continuité des soins ou à la permanence pharmaceutique assurée sur place, mais ne sont pas autorisés à effectuer des remplacements.

« Les candidats à l'autorisation ministérielle d'exercice sont recrutés par contrat écrit conclu avec le directeur de l'établissement de santé. Ils peuvent présenter leur démission sous réserve de respecter un délai de préavis de deux mois.

« Dans ce cas et en vue d'achever la période de fonctions hospitalières qu'ils doivent accomplir, ils peuvent être recrutés par un autre établissement de santé pour exercer dans un service de la discipline ou de la spécialité dans laquelle ils ont été inscrits à l'issue des épreuves de vérification des connaissances, figurant sur la liste arrêtée par le ministre chargé de la santé. Le recrutement est régi par les dispositions du premier alinéa du présent article pour une durée qui, cumulée avec la période déjà accomplie, ne peut excéder trois ans.

« Durant leur période de fonctions hospitalières, les candidats à l'autorisation ministérielle d'exercice sont régis par les dispositions des articles R. 6152-504, à l'exception du premier alinéa, de la deuxième phrase du quatrième alinéa et du dernier alinéa, R. 6152-509, R. 6152-514, à l'exception des 4°, 5°, 6° et du dernier alinéa, R. 6152-519, à l'exception du 2°, du cinquième et du dernier alinéa, R. 6152-520, du premier alinéa de l'article R. 6152-521, des articles R. 6152-524 à R. 6152-526 et de l'article R. 6152-529.

« Lorsqu'à l'expiration des périodes de congés, accordées en application des articles R. 6152-521 et R. 6152-524, durant lesquelles tout ou partie de leur rémunération leur a été maintenue, les candidats à l'autorisation ministérielle d'exercice ne sont pas reconnus aptes à la reprise de leurs fonctions par le comité médical, ils sont placés en congé non rémunéré jusqu'à ce qu'ils soient déclarés aptes à reprendre leurs fonctions. La durée du contrat visé aux alinéas précédents peut être prorogée afin de permettre aux candidats à l'autorisation ministérielle d'exercice d'achever leur période de fonctions hospitalières. »

La parole est à Mme Claire-Lise Campion, pour présenter l'amendement n° 331.

Selon une récente étude du Conseil national de l’ordre des médecins, plus de 8 000 médecins de nationalité européenne et extra-européenne officient dans notre pays, dont 39 % exercent en tant que spécialistes en médecine générale et 61 % en qualité de spécialistes d’une autre discipline. Ils sont présents dans la quasi-totalité des spécialités et sur l’ensemble de notre territoire national.

Les conditions d’exercice de ces professionnels méritent aujourd’hui d’être précisées, notamment en ce qui concerne les procédures de recrutement et les modalités de démission.

Ces conditions d’exercice sont en effet préjudiciables à ces professionnels. Aussi cet amendement vise-t-il à réintroduire, dans le code de la santé publique, la possibilité, pour les médecins étrangers, d’exercer dans le cadre de la procédure d’autorisation d’exercice.

Le décret n° 2009-24 du 8 janvier 2009 a abrogé les articles R. 6152-542 à R. 6152-544 qui régissaient les conditions d’exercice des médecins étrangers dans le cadre de la procédure d’autorisation d’exercice. Afin de clarifier la situation de ces personnels au cours de la période de trois ans passée au sein d’un service agréé, il convient donc de réintroduire les articles précités.

La clarification de cette situation se révèle essentielle dans la mesure où ces personnels sont associés à la permanence des soins. L’absence de précisions quant à leurs modalités d’exercice au sein des établissements de santé amènera inévitablement les directions d’établissement à recourir à du personnel médical extérieur, ce qui entraînera un coût supplémentaire important pour des structures d’ores et déjà soumises à des contraintes financières de plus en plus fortes.

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l'amendement n° 488.

Je partage l’argumentaire de Mme Campion. J’ajoute simplement que, à l’heure où l’on parle d’immigration, allant parfois jusqu’à la stigmatisation, il n’est pas inutile de clarifier la situation de ces médecins étrangers qui font un peu partie de ce que l’on pourrait appeler l’immigration choisie.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Milon connaît bien la question des médecins étrangers qui a fait l’objet d’un long débat, ici même, lors de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, loi HPST. J’ai le souvenir de plusieurs dispositions que nous avons votées afin de vérifier que ces médecins étrangers présentent le même niveau de qualification professionnelle que ceux qui ont suivi leurs études en France.

Ces amendements visent à préciser les conditions dans lesquelles les médecins étrangers pourraient exercer sur le territoire national. Mme la ministre nous dira dans un instant si elle est prête à prendre ces amendements en considération ou s’ils soulèvent des difficultés d’application et, dans l’affirmative, de quelle nature.

Mes chers collègues, sans doute conviendrait-il en cet instant de retirer ces amendements. Rien ne vous empêchera de les déposer à nouveau ultérieurement, après en avoir amélioré la rédaction.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je vous signale donc que j’ai remédié à cette situation dans le décret n° 2010-1212 du 13 octobre dernier.

Ces dispositions ne sont pas d’ordre législatif ?

Non, monsieur le sénateur, elles relèvent d’un décret.

Madame Campion, l’amendement n° 331 est-il maintenu ?

Mme la ministre ayant tout récemment pris un décret sur ce sujet, notre amendement n’a en effet plus lieu d’être. En conséquence, je le retire.

Monsieur Milon, l’amendement n° 488 est-il maintenu ?

Ce serait difficile, puisque Mme la ministre nous affirme qu’elle a pris un décret sur ce sujet le 13 octobre. Je ne l’ai pas lu et j’ignore si quelqu’un en a pris connaissance dans cette enceinte, mais je lui fais bien entendu confiance !

L’amendement n° 488 est retiré.

L'amendement n° 324, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 6122-5 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les praticiens libéraux utilisant des équipements ainsi soumis à autorisation doivent s'engager à réaliser 70 % de leur activité en secteur conventionné de niveau 1. »

La parole est à M. Yves Daudigny.

L’article 1er de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires impose aux cliniques privées de pratiquer des tarifs de secteur 1 lorsqu’elles exercent une mission de service public ou en cas d’urgence. En effet, nous observons tous que la permanence des soins est très généralement assurée non par des praticiens libéraux, mais par des praticiens hospitaliers.

Qui plus est, force est de constater que le niveau de tarification des actes nécessitant le recours à des équipements lourds tels que ceux du secteur de l’imagerie médicale, notamment les scanners ou les IRM, conduit souvent à reporter des soins, voire à les rendre impossibles. Or, ces équipements sont en général acquis grâce à l’accord des pouvoirs publics et, en grande partie, financés par le biais de fonds publics. Dans ces conditions, il conviendrait de mieux réguler l’accès à ces équipements en prévoyant une contrepartie de la part de l’opérateur autorisé auquel on demanderait de s’engager à réaliser 70 % de ses actes en secteur 1.

Il s’agit, à nos yeux, d’une demande minimale au vu de la politique actuellement menée à l’égard de l’hôpital public, sujet déjà évoqué hier matin. Cette mesure s’inscrit dans une nécessaire recherche de la plus grande efficience possible. En outre, elle aurait valeur de signal en matière d’accès aux soins et permettrait une utilisation plus large à ces équipements. Nous avons, à plusieurs reprises, mis en évidence les difficultés auxquelles sont désormais confrontés nos concitoyens dans ce domaine.

Quel est l’avis de la commission ?

Monsieur Daudigny, je comprends tout à fait le souci qui vous anime. Je ne suis toutefois pas persuadé que la fixation d’un quota se révélerait très opérationnelle sur l’ensemble du territoire national. Mieux vaut que le dispositif s’applique avec souplesse.

Le principe est affiché très clairement dans la loi. Quant aux modalités d’application, elles doivent être déclinées suivant les établissements, le territoire concerné et la nature des équipements. Je laisse le soin à Mme la ministre d’apporter tout complément d’information utile sur ce sujet.

La patate chaude !

J’invite M. Daudigny à retirer son amendement puisque le principe en est de toute façon retenu.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement ne peut qu’être défavorable à cet amendement, qui serait tout à la fois inutile et contreproductif. En effet, aujourd’hui, 88 % des actes qui sont effectués sur ces équipements lourds, dans des conditions tarifaires extrêmement avantageuses, relèvent du secteur 1.

Dans ces conditions, où serait l’avantage de fixer un seuil à 70 % ? Si cet amendement était adopté, les établissements pourraient décider de s’en tenir à ce seuil, alors même que nous sommes déjà à 88%. Je vous mets en garde contre ce risque. Cet amendement est le prototype de la fausse bonne idée !

Je mets aux voix l'amendement n° 324.

La parole est à Mme Patricia Schillinger, sur l'article.

Cet article vise à élargir les moyens d’action du Comité économique des produits de santé, le CEPS, en matière de dispositifs médicaux au sens large, en lui permettant de négocier un accord-cadre avec les professionnels concernés. Cet accord porterait, notamment, sur les modalités d’échanges d’informations en matière de suivi et de contrôle des dépenses remboursables et sur la mise en œuvre d’études de suivi postérieures à l’inscription des produits sur la liste autorisant leur remboursement par l’assurance maladie.

Cet article est important, car il vise le remboursement des médicaments. Or, nous le savons, notre pays est le plus grand consommateur de médicaments en Europe.

Cependant, le développement des médicaments génériques est plus lent France que dans les autres pays européens. Les Français ont en effet tendance à privilégier les médicaments les plus récents, ceux qui sont les plus performants à un moment donné, mais qui ne sont pas nécessairement à même de répondre au mieux à une pathologie précise.

Aujourd’hui, il nous semble nécessaire de préférer, aux baisses de remboursement, une politique du médicament qui privilégie la consommation de génériques, ce qui provoquera une baisse « naturelle » de la part des médicaments dans les dépenses de santé.

Le CEPS, qui fixe le prix des médicaments, doit absolument tenir compte non seulement du service médical rendu par les médicaments et par les dispositifs médicaux, mais aussi de l’efficacité de la molécule ou du dispositif par rapport au panel existant. Il est primordial d’expliciter la question du service médical rendu, ainsi que celle de la proximité entre les laboratoires pharmaceutiques et les patients. Il faut améliorer la transparence de l’information en matière de santé en permettant au patient de connaître les liens qui existent entre les médecins et les entreprises, hors du simple cadre de la communication publique.

L'amendement n° 236, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Remplacer les mots :

peut prononcer

par le mot :

prononce

La parole est à M. Guy Fischer.

Cet amendement vise à rendre automatiques les sanctions applicables aux entreprises qui fabriquent ou distribuent des dispositifs médicaux.

Si notre amendement était adopté, les entreprises de ce secteur qui manqueraient à certains des engagements qu’elles ont pris avec le Comité économique des produits de santé dans le cadre d’accords conclus entre ces deux acteurs seraient automatiquement sanctionnées, alors que la rédaction actuelle de l’article 36 prévoit une simple possibilité de sanction.

Compte tenu de l’importance de ces conventions et, plus particulièrement, des dispositions portant sur les conditions de mise en œuvre des études « post-inscription », qui permettent le suivi de l’utilisation des produits, la sanction doit être automatique afin d’avoir un effet véritablement préventif sur d’éventuelles violations des engagements pris.

Notre proposition se justifie par le fait que, comme le souligne le rapport de la Cour des comptes, les dépenses liées aux dispositifs médicaux devraient croître à un rythme très soutenu, de l’ordre de plus de 9 % par an.

Dans ce contexte, toute violation des engagements pris dans la convention liant l’entreprise au CEPS peut avoir des conséquences importantes sur les comptes sociaux. Ces dispositifs représentaient tout de même un montant de remboursement de près de 5, 75 milliards d’euros en 2009, contre 5, 6 milliards d’euros en 2008 et 5, 22 milliards d’euros en 2007.

Les dépenses qui y sont liées sont effectivement très importantes et vont croissant. Notre amendement étant un gage de la limitation des dépenses de la sécurité sociale, nous ne doutons pas de son adoption !

Quel est l’avis de la commission ?

Monsieur Fischer, vous voulez rendre automatiques les sanctions concernant les dispositifs médicaux.

Oui !

Toutefois, les dispositions que vous proposez n’étant pas alignées sur le dispositif actuellement en vigueur pour les médicaments, il y aurait deux poids, deux mesures.

Vous nous trouvez trop durs ?

En tout cas, je ne vois pas pourquoi vous êtes plus durs pour les dispositifs médicaux que vous ne l’êtes pour les médicaments ! Cela m’étonne de votre part. Je suis d’ailleurs surpris que M. Autain n’ait pas déposé un amendement visant à proposer l’automaticité des sanctions pour les médicaments.

Ne nous cherchez pas !

La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement. La procédure proposée nous conduirait à renoncer à la phase contradictoire, qui est à mes yeux indispensable, car elle permet aux CEPS, selon les cas, de maintenir ou de lever les pénalités et les sanctions.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Monsieur le rapporteur général, j’avais en effet déposé un amendement visant à appliquer le même dispositif pour les médicaments, mais il a disparu, sans doute au titre de l’irrecevabilité…

Dans l’attente de connaître le sort qui a été fait à cet amendement, je préfère m’exprimer immédiatement, quitte à me répéter tout à l’heure.

Madame la ministre, le mécanisme que vous prévoyez pour les dispositifs médicaux s’applique déjà pour les médicaments, mais il est totalement inefficace. Depuis 2004, le Conseil économique des produits de santé, la Commission d’autorisation de mise sur le marché et la Haute Autorité de santé ont prescrit une centaine d’études post-AMM. Or, seule la moitié d’entre elles a été réalisée, et encore de manière partielle, et aucune sanction n’a été prise. On peut donc légitimement s’interroger sur l’efficacité de ce mécanisme.

Avant d’aligner le régime des sanctions applicable aux dispositifs médicaux sur celui qui s’applique aux médicaments, il faut s’assurer que ce dernier a porté ses fruits ! Or, sauf preuve contraire, il me semble bien que les études post-AMM ne sont, à ce jour, toujours pas réalisées. J’insiste sur le fait que, depuis 2004, la moitié des études reste en souffrance, ce qui est absolument inadmissible !

Je ne vois pas comment un système qui ne marche pas pour les médicaments pourrait fonctionner pour les dispositifs médicaux. C’est la raison pour laquelle nous avons voulu rendre les sanctions automatiques. Nous ne sommes pas certains que cette modification, même si elle était adoptée, permettrait d’imposer que les études en attente soient effectivement réalisées.

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour explication de vote.

Madame la ministre, mes chers collègues, au-delà de ce débat, je voudrais vous sensibiliser sur l’intérêt d’étudier de près les dispositifs médicaux. Nous avions déjà insisté sur ce point dans le rapport d’information sénatorial sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments.

Certains dispositifs médicaux, bien qu’opérants médicalement et permettant parfois des progrès thérapeutiques avérés, ne parviennent pourtant pas à s’imposer au sein de l’hôpital, faute d’être comptabilisés dans le cadre de la T2A.

Ils sont souvent élaborés par de petites entreprises, particulièrement innovantes, avec un potentiel thérapeutique. Or celles-ci sont contraintes de se tourner vers l’extérieur, faute de trouver une ouverture à l’intérieur de l’hôpital en raison de cette problématique de la T2A.

Je mets aux voix l’amendement n° 236.

Je mets aux voix l’article 36.

L’amendement n° 246, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l’article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 2° de l’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « le tact et la mesure » sont remplacés par les mots : « un plafond dont le montant est défini par décret ».

La parole est à M. François Autain.

Par cet amendement, important pour notre groupe, nous en revenons au problème des honoraires. Nous proposons de remplacer les termes « le tact et la mesure », qui sont dénués de tout sens et autorisent tous les abus, par la formulation suivante, plus claire : « un plafond dont le montant est défini par décret ».

La situation dans laquelle on place les patients n’est, en effet, plus supportable. Nos concitoyens ne comprennent plus, et ils ont raison, pourquoi certains professionnels de santé pourraient leur appliquer, en fonction de critères qui leur sont propres, des tarifs différents de ceux qui sont prévus dans le secteur concerné, notamment le secteur 1.

Les professionnels, de leur côté, les rares fois que des poursuites sont engagées à leur encontre, affirment respecter le tact et la mesure. Ils le peuvent d’autant plus qu’aucune disposition légale n’en précise les contours.

Si la jurisprudence du Conseil d’État n’a jamais fixé un montant plafond pour ces dépassements, elle en a cependant arrêté les limites. Le manquement au « tact et mesure » a ainsi été caractérisé pour des honoraires « dépassant le double du tarif conventionnel, à l’occasion d’actes ne comportant pas d’investigations particulières en matière de diagnostic ni d’actes thérapeutiques longs et délicats ».

Selon les arguments avancés par l’Ordre national des médecins, « les critères directeurs » sur lesquels le « tact et mesure » se fonde consistent dans la prestation effectuée, le temps consacré au patient et le service rendu. S’y ajoutent des « critères seconds », qui tiennent à la notoriété du praticien et à la situation de fortune du patient.

Le Conseil d’État a d’ailleurs répondu que le « mode d’exercice de la profession médicale et sa notoriété ne justifiaient pas l’importance et le caractère systématique des dépassements d’honoraires » pratiqués par le médecin, ce qui constituait également un manquement au tact et à la mesure.

Toujours pour le Conseil d’État, le seul fait que le patient bénéficierait d’une mutuelle complémentaire intégrant la prise en charge des dépassements d’honoraires ne pouvait justifier qu’on lui appliquât des dépassements.

Au final, parmi l’ensemble des critères permettant à l’Ordre national des médecins de justifier les dépassements d’honoraires, un seul n’a pas été rejeté par le Conseil d’État. Il s’agit, aussi bizarre que cela puisse paraître, de la situation de fortune du patient. En réalité, les patients les plus riches ne sont pas, bien entendu, et cela se comprend, ceux qui se plaignent le plus de ces dépassements. Sur le fond, nous considérons que, lorsque ces derniers atteignent certains niveaux, ils ne sont pas acceptables sans qu’il y ait lieu de chercher à connaître la fortune du patient.

On peut d’ailleurs s’interroger si, ce faisant, les médecins ne se transforment pas, pour un temps, en experts d’évaluation des signes extérieurs de richesse. À moins que les patients soient pleinement conscients de cette situation et que les médecins trouvent dans ces dépassements les moyens de sélectionner par l’argent les patients qu’ils souhaitent soigner.

Aussi l’adoption de cet amendement nous semble-t-elle de nature à apporter des solutions concrètes sur un sujet qui revêt une importance majeure pour nos concitoyens.

Quel est l’avis de la commission ?

Cette notion de « tact et mesure » m’a toujours laissé très dubitatif, tant il est difficile de l’apprécier, de savoir précisément où elle commence et où elle s’arrête.

À l’évidence, monsieur Autain, avec cet amendement, vous êtes beaucoup plus radical !

C’est normal !

Nous y sommes bien obligés !

Vous proposez de remplacer cette notion par l’instauration d’une sanction dont le montant serait défini par décret : pour vous, il n’y a plus de discussion possible, tout est clair, … indubitable !

Cela étant, le dispositif actuel semble fonctionner…

Vous fermez les yeux !

Avec 11 milliards d’euros de déficit, cela fonctionne en effet…

… peut-être pas d’une manière très satisfaisante à vos yeux, mais sans doute suffisamment bien pour le Gouvernement !

N’ayant pas jugé opportun de vous suivre, la commission m’a donc chargé d’émettre un avis défavorable sur cet amendement. Nous n’avons d’ailleurs pas terminé d’avoir des débats sur le sujet. Vous aviez profité de l’examen de la loi HPST pour en parler.

C’est normal !

C’est toujours d’actualité !

Nous l’avons également évoqué l’année dernière, et sans doute l’aborderons-nous encore l’année prochaine !

Et aussi longtemps que le Gouvernement ne fera rien…

Madame la ministre, je ne sais pas quelle réponse vous pouvez apporter à M. Autain pour le convaincre de l’inutilité de redéposer un amendement similaire en 2011. Mais sait-on jamais…

M. François Autain. Je ne serai plus là !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le débat est aussi vieux que le serment d’Hippocrate. Il est évidemment impossible de définir le tact et la mesure par un tarif applicable à tout le monde, car la notion est, par définition, loin d’être figée, et dépend d’un certain nombre de critères. Ceux-ci ont d’ailleurs été définis voilà cinq ans.

Il s’agit, premièrement, de la notoriété du praticien qui exerce, deuxièmement, de la fortune du patient.

Eh oui!

Vous pouvez ne pas appliquer le même dépassement à tel ou tel patient en raison de son état de fortune. C’est l’évidence !

Il s’agit, troisièmement, de la technicité de l’acte, quatrièmement, du service rendu, et, cinquièmement, de la moyenne des dépassements d’honoraires qui est demandée par les autres praticiens.

Tout à l’heure, nous avons examiné un amendement, n° 324, visant à obliger, dans certains cas, les praticiens à réaliser 70 % de leurs actes en secteur 1, alors que 88 % du total des actes visés sont déjà réalisés dans ce secteur. J’avais alors signalé qu’une telle mesure pouvait avoir un effet pervers. En l’occurrence, je ferai la même observation : que gagnerait-on à prévoir un adossement à un plafond fixé par avance, quand le tact et la mesure aboutissent, dans bien des cas, à proposer un tarif inférieur ?

À mon sens, plutôt que d’améliorer la situation, l’adoption de l’amendement n° 246 la dégraderait. Je n’y suis donc pas favorable. Par définition, le tact et la mesure dépendent de critères…

« Par définition », cette notion n’est pas définissable…

… qui s’évaluent en fonction du praticien, du patient et de la réalité.

Et de l’opportunité de l’acte demandé !

Absolument, vous avez raison ! Ce dernier critère n’a pas été pris en compte, mais on pourrait utilement l’ajouter.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Tout à l’heure, madame la ministre, vous avez indiqué que la définition du tact et de la mesure figurait dans un décret. Pouvez-vous me préciser si celui-ci est toujours en vigueur ?

D’après ce que j’ai cru comprendre, il aurait été supprimé sous la pression des professionnels, qui en récusaient le contenu. Autrement dit, le tact et la mesure, par définition, ne se définiraient pas. Cela laisse donc une entière liberté aux médecins de pratiquer les tarifs qu’ils souhaitent. Voilà une conception de l’assurance maladie qui est à l’opposé de la mienne. Pour ma part, je considère que les praticiens doivent prendre l’engagement de respecter les tarifs préconisés par l’assurance maladie, de manière que les malades soient remboursés convenablement, ce qui est loin d’être le cas actuellement.

Il serait à tout le moins souhaitable de fixer une limite à ces dépassements, dans la mesure où, dans certaines situations, ils dépassent le tact et la mesure, même si c’est au nom de cette même notion qu’ils sont pratiqués.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur Autain, le décret en question est paru le 31 décembre 2008 et son objet a été repris dans le décret d’application de l’article 54 de la loi HPST. Ce dernier a inséré dans le code de la sécurité sociale un nouvel article prévoyant un dispositif de sanctions financières – ni diminué ni altéré, mais au contraire renforcé –, adossé à la procédure des pénalités financières prononcées par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie concerné à l’encontre des professionnels de santé pratiquant des dépassements d’honoraires abusifs ou illégaux ou ayant omis l’information écrite préalable.

Pour les dépassements d’honoraires abusifs, le décret vient préciser l’intention du législateur. L’échelle des sanctions applicables est la suivante : pénalité financière, « dans la limite de deux fois le montant des dépassements en cause » ; en cas de récidive, « retrait du droit à dépassement » pendant cinq ans pour les médecins de secteur 2 ou « suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales » pendant la même durée pour les médecins de secteur 1.

La loi HPST n’a pas donc modifié, j’insiste sur ce point, la définition du tact et de la mesure, les sanctions financières prévues formant dorénavant l’armature du dispositif.

Je mets aux voix l’amendement n° 246.

L’amendement n° 249, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l’article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L - Peuvent faire l’objet d’une sanction prononcée par le directeur de l’agence régionale de santé les établissements de santé qui exposent les assurés sociaux au cours de l’exercice d’une mission de service public à des dépassements d’honoraires. »

La parole est à M. Guy Fischer.

Nous persévérons dans notre quête pour améliorer la situation. La loi HPST a autorisé les établissements privés commerciaux à assumer des missions de service public. Nous contestons une telle disposition, considérant que, ce faisant, ces structures concurrencent les établissements publics et tirent des avantages financiers qui alimentent directement le portefeuille de leurs actionnaires. On assiste d’ailleurs, année après année, à un véritable affaissement du service public hospitalier. Celui-ci n’a d’ailleurs plus d’existence légale depuis l’adoption de la loi HPST. Il n’y a plus que des « établissements de santé ».

Un constat s’impose : avec la gestion des services d’urgences, les cliniques privées bénéficient d’un mécanisme d’« aspiration à clientèle ».

Ah !

D’autant que votre majorité a toujours refusé d’adopter un principe simple et qui a le mérite de la clarté : des soins commencés dans le secteur privé à tarifs opposables doivent, s’ils se poursuivent dans le secteur privé, continuer à se voir appliquer le même type de tarifs.

Par cet amendement, nous entendons poursuivre notre logique. Il importe de garantir aux patients dirigés vers des établissements lucratifs, qui se seraient vu confier des missions de service public, l’application des tarifs opposables.

Nous avons de la suite dans les idées.

Oui !

Nous avions déjà déposé un amendement similaire lors de l’examen, au Sénat, de la loi HPST. À l’époque, le rapporteur du texte, notre collègue Alain Milon, avait qualifié l’idée d’« intéressante ». Cela ne vous avait toutefois pas empêchée, madame la ministre, de vous y opposer, conduisant au rejet de l’amendement. Vous aviez alors indiqué, permettez-moi de reprendre vos propres mots : « Il a été inscrit dans le texte que les tarifs appliqués pour l’exécution des missions de service public seront ceux qui sont définis à l’article L. 6112-3 du code de santé publique, c’est-à-dire les tarifs conventionnels hors dépassements d’honoraires. » Et vous aviez précisé : « Bien entendu, si des médecins ou des établissements de santé ne respectaient pas les tarifs opposables pour ces prestations, ils s’exposeraient aux sanctions prévues dans le code de la santé publique, à savoir des sanctions ordinales ou financières, celles-ci étant décidées par l’assurance maladie. »

C’est là que bât blesse. En effet, nous ne sommes pas convaincus – c’est un euphémisme – que l’Ordre national des médecins soit le plus compétent pour sanctionner ceux de ses adhérents qui manqueraient à cette obligation.

Notre groupe considère que l’application de tarifs comportant des dépassements d’honoraires dans le cadre de l’exécution d’une mission de service public constitue une violation importante de notre pacte social qu’il convient de faire sanctionner par une autorité administrative.

Cette autorité doit, à nos yeux, être l’agence régionale de santé, ARS, et non l’assurance maladie, comme vous le souhaitiez en 2009, madame la ministre. Les agences régionales de santé ayant maintenant la double mission d’assurer la gestion du risque et de garantir l’accès aux soins de nos concitoyens, c’est à elles que doit revenir l’initiative de la sanction.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Fischer veut interdire, sous peine de sanction, les dépassements d’honoraires pratiqués par les établissements de santé au cours de l’exercice d’une mission de service public.

Voilà !

Il rappelle par ailleurs que le rapporteur du projet de loi HPST avait trouvé l’idée « intéressante ». Je ne me souviens pas si telle avait également été l’appréciation du Gouvernement.

La demande était satisfaite.

Toujours est-il que le Gouvernement n’a pas pris d’initiative de nature à répondre à votre attente. C’est sans doute la raison pour laquelle vous avez déposé l’amendement.

Bonne analyse !

On peut se poser la question de savoir si un praticien hospitalier ou libéral exerçant dans un établissement de santé public peut pratiquer des dépassements d’honoraires. La loi HPST impose aux cliniques privées de pratiquer les tarifs opposables, sans dépassement d’honoraires, lorsqu’elles exercent une mission de service public. Tout à l’heure, M. Daudigny a présenté un amendement visant à fixer le seuil de ces interventions à au moins 70 % lorsque les actes impliquent l’utilisation d’une partie des plateaux techniques de l’établissement.

Votre demande est déjà en partie satisfaite par cette disposition même si, je l’admets, aucune sanction n’est prévue.

La rédaction de l’amendement est imparfaite. Il faudrait soit renvoyer la définition de ces sanctions à un décret, soit les prévoir directement dans l’amendement. En outre, il conviendrait de préciser, par voie législative, les conditions générales d’une telle sanction.

Je laisse à Mme la ministre le soin de vous expliquer ce qui se passe lorsqu’un médecin ne respecte ni la loi ni les dispositions réglementaires y afférent.

En tout état de cause, il s’agit d’un amendement d’appel, d’affichage, adressé au Gouvernement. Je vous invite donc à retirer l’amendement après avoir obtenu les précisions que vous attendez.

C’est ce que l’on appelle parler pour ne rien dire.

J’essaye simplement d’être le plus agréable possible.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous progressons ! M. Autain reconnaît que l’article 1er de la loi HPST du 21 juillet 2009 précise de façon claire que les missions de service public doivent s’exercer à tarif opposable et qu’aucun dépassement d’honoraires n’est autorisé. En fait, nous sommes là au cœur de la loi. Les praticiens qui ne respecteraient pas ces prescriptions s’exposent à des sanctions, lesquelles sont de deux ordres. Il peut s’agir de sanctions financières ou de sanctions ordinales, telles qu’une interdiction temporaire ou définitive d’exercer.

Les sanctions ordinales, par définition, ne peuvent qu’être prononcées que par l’Ordre national des médecins. Les sanctions financières sont aujourd’hui décidées par l’assurance maladie. L’amendement n° 249 vise à transférer cette compétence aux agences régionales de santé.

Pour reprendre un proverbe bien connu : chacun son métier et les… médecins seront bien gardés. §

Nous vous faisons confiance sur ce point !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je vous remercie !

M. le rapporteur général m’a fait observer, avec un soupçon de malignité, que les agences régionales de santé avaient d’ores et déjà reçu 250 instructions, alors qu’elles se mettent seulement en place. Dans ces conditions, pourquoi accroître le poids de leur mission en leur confiant la responsabilité de prononcer des sanctions financières, d’autant que les organismes d’assurance maladie, auxquels je fais entière confiance, ont toutes les compétences nécessaires ? Cet amendement ne me paraît donc pas utile.

Faites confiance à la CNAM, c’est-à-dire au payeur.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Madame la ministre, je ne comprends pas votre refus de confier aux agences régionales de santé la responsabilité de prononcer des sanctions contre les praticiens qui ne respectent pas la loi.

Vous voici devenu un militant des agences régionales de santé : bravo !

Nous avons certes critiqué les ARS, mais aujourd’hui, elles existent : alors, respectons la loi, toute la loi !

Les agences régionales de santé ont fédéré sept organismes, dont les caisses régionales d’assurance maladie. À l’échelon régional, l’assurance maladie n’existe donc plus. La gestion des risques est désormais assurée par les ARS.

Conjointement avec la CNAM.

Oui, les agences régionales de santé assurent la gestion des risques, conjointement avec la CNAM. Dans ces conditions, pourquoi leur refuser le droit de prononcer des sanctions ?

Je maintiens donc l’amendement afin de permettre à chacun de prendre position.

Je mets aux voix l'amendement n° 249.

L'amendement n° 569, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« 21° Le cas échéant, la rémunération versée en contrepartie du respect d’engagements individualisés. Ces engagements peuvent porter sur la prescription, la participation à des actions de dépistage, de prévention, la prise en charge de patients atteints de pathologies chroniques, des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, la participation à la permanence des soins, le contrôle médical ainsi que toute action d’amélioration des pratiques, de formation et d’information des professionnels. La contrepartie financière est fonction de l’atteinte des objectifs par le professionnel de santé. »

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Cet amendement, dont l’adoption répondrait sans doute aux souhaits de l’ensemble des partenaires conventionnels, a pour objet de permettre à la convention médicale de prévoir un dispositif de rémunération à la performance, qui aurait vocation à être généralisé à l’ensemble des médecins. Ce dispositif viendrait compléter les contrats d’amélioration des pratiques individuelles, CAPI, qui ont rencontré un grand succès puisque 16 000 contrats auraient été signés. Il y aurait donc une nouvelle possibilité de rémunérer les médecins en fonction d’un engagement individuel de respect d’objectifs de prescription, de prévention et de suivi des patients. Cela ne remettrait pas en cause le principe du CAPI, qui conserve par ailleurs sa base légale.

Cet amendement, qui est un pas supplémentaire dans la définition de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé, s’inscrit dans l’esprit de la réforme que nous avons engagée en 2004.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est favorable à cet amendement, sous réserve de l’adoption d’un sous-amendement que je vais vous présenter.

L’idée selon laquelle la rémunération à la performance est nécessaire à la modernisation de l’offre de soins de premier recours fait l’objet d’un assez large consensus. Cette forme de rémunération n’est actuellement possible que dans le cadre du CAPI dont chacun se plaît à souligner la réussite, puisque 16 000 contrats ont été signés.

Toutefois, monsieur le rapporteur général, votre amendement me semble devoir être modifié sur deux points, et c’est l’objet du sous-amendement du Gouvernement.

En premier lieu, il est nécessaire de supprimer la référence à la « permanence des soins », PDS, et au « contrôle médical » puisque, depuis la loi du 21 juillet 2009, la permanence des soins ne relève plus de la convention médicale.

En second lieu, le contrôle médical relève de la compétence exclusive du directeur général de l’Union nationale des caisses d'assurance maladie, l’UNCAM, et ne peut donc pas entrer dans la convention médicale.

Je souhaite par ailleurs appliquer le dispositif prévu dans l’amendement aux centres de santé, car des médecins exerçant dans ces centres peuvent souhaiter opter pour une rémunération à la performance.

Tel est l’objet du sous-amendement du Gouvernement.

Je suis donc saisi d’un sous-amendement n° 600, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :

Sous-amendement à l'amendement n° 569

I.- Alinéa 3

Supprimer les mots :

la participation à la permanence des soins, le contrôle médical

II.- Compléter l'amendement par un paragraphe ainsi rédigé :

II.- L'article L. 162-32-1 du même code est complété par un 9° ainsi rédigé :

9° Le cas échéant, la rémunération versée en contrepartie du respect d'engagements individualisés. Ces engagements individualisés du centre de santé peuvent porter sur la prescription, la participation à des actions de dépistage et de prévention, la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques, des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, ainsi que toute action d'amélioration des pratiques, de formation et d'information des professionnels. Le versement de la contrepartie financière au centre de santé est fonction de l'atteinte des objectifs par celui-ci.

Quel est l’avis de la commission sur ce sous-amendement ?

Madame la ministre, nous avions travaillé sur ce sujet avant l’examen du texte par la commission des affaires sociales. Nous aboutissons aujourd’hui. À titre personnel, je suis favorable à ce sous-amendement, qui montre que la séance publique peut améliorer le travail accompli en commission. Peut-être aurons-nous encore l’occasion de le vérifier d’ici à la commission mixte paritaire.

J’espère que la rédaction du texte n’évoluera plus, ou alors, dans le respect de l’esprit qui a présidé à son élaboration.

La parole est à Mme la ministre.

Afin d’apaiser par avance toute éventuelle inquiétude, je précise que la base légale du CAPI reste en l’état. Les dispositions du sous-amendement visent non pas à remplacer le dispositif existant, mais à le compléter.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur le sous-amendement n° 600.

Madame la ministre, vous avez eu raison de préciser que ce nouveau dispositif nouveau s’ajoutait au CAPI.

Lors des travaux de la commission, j’ai eu l’occasion de souligner la complexité du système conventionnel. J’ignore si cela explique son mauvais fonctionnement, mais je constate qu’avec cette nouvelle disposition, vous rendez encore plus complexe un système qui ne l’est déjà que trop, ce qui permet de faire un peu n’importe quoi.

Je suis par conséquent très réticent quant à l’adoption du sous-amendement nº 600.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 600.

Je mets aux voix l'amendement n° 569, modifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, après l'article 36.

L'amendement n° 425, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Si les médicaments visés à l'alinéa précédent sont considérés par la commission prévue à l'article L. 5123-3 du code de la santé publique, comme n'apportant aucune amélioration du service médical rendu, le ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale ne les inscrit pas ou procède sans délai à leur retrait de la liste visée au premier alinéa. »

La parole est à Mme Annie David.

Cette année encore, la Haute Autorité de santé indique que l’innovation pharmaceutique, en dépit des politiques incitatives mises en place, reste désespérément en berne.

En 2009, 28 des 278 dossiers déposés en première inscription concernaient des molécules plus ou moins innovantes. Sur ces 28 dossiers, 5 ont obtenu une ASMR I, 4 une ASMR II, 3 une ASMR III, et 16 une ASMR IV. Les 250 dossiers restants, représentant 89, 9 % du total des dossiers déposés, se sont vu attribuer une ASMR V, qui sanctionne les molécules n’apportant aucune amélioration du service médical rendu.

Si le syndicat « Les entreprises du médicament », le LEEM, s’est félicité de l’augmentation du nombre d’innovations thérapeutiques pour l’année 2009 – il est vrai qu’en 2008, près de 94 % des nouvelles molécules ne présentaient aucune amélioration du service médical rendu –, il s’est bien gardé de communiquer le nombre de médicaments inutiles qui ont pourtant été inscrits au remboursement et qui pèsent sur les dépenses d’assurance maladie. Chaque année, on retrouve en effet dans le palmarès des dix médicaments ayant connu la plus forte augmentation de leur chiffre d’affaires, quelques-uns de ces produits, aussi efficaces que ceux qui existent déjà, mais bien plus chers.

Pour l’année 2009, la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, la DREES, a présenté un document complémentaire aux comptes nationaux de la santé, dans lequel figure une étude consacrée au marché du médicament remboursable en ville en 2009, qui porte non pas sur la consommation des médicaments, mais sur les achats effectués par les pharmacies d’officine de ville.

Selon cette étude, en 2009, les dépenses consacrées au médicament représentaient 35, 4 milliards d’euros contre 22 milliards pour les honoraires des médecins généralistes et spécialistes. Le poste médicaments se situe donc « à la première place de la consommation médicale ambulatoire ». La DREES évalue par ailleurs à 50 milliards d’euros le chiffre d’affaires total hors taxes des laboratoires : exportations et ventes en France, médicaments remboursables et non remboursables.

Ce document souligne également l’impact de l’innovation sur les taux de croissance élevés afin de mieux mettre en lumière quelques anomalies. Dans le palmarès des dix produits ayant connu la plus forte augmentation de leur chiffre d’affaires, les antinéoplasiques disposent d’une ASMR élevée, alors que l’association inhibiteurs calciques et sartans a une ASMR nulle.

La DREES souligne le phénomène de glissement de prescriptions de classes plus anciennes, disposant le plus souvent de génériques, vers des classes plus récentes, ne proposant pas encore de génériques. Elle prend l’exemple des hypertenseurs et des antidiabétiques oraux, qui font leur entrée dans la liste des dix plus importantes progressions de chiffre d’affaires ; en parallèle, d’autres classes à même visée thérapeutique connaissent, elles, les plus fortes baisses de chiffre d’affaires.

L’adoption de cet amendement, qui vise à sortir de la liste des médicaments admis au remboursement ceux qui n’apporte aucune amélioration du service médical rendu, permettrait de mettre fin à une gabegie financière !

Très bien !

Quel est l’avis de la commission ?

Voilà un amendement récurrent, qui est présenté cette année par Mme David. Mais je suppose que M. Autain ne se privera pas du plaisir d’intervenir en explication de vote, bien que je ne l’y invite pas…

Depuis plusieurs années, en effet, M. Autain relève que nous inscrivons sur la liste des produits remboursés entre 80 % et 95 % de médicaments ayant une ASMR V. Il observe par ailleurs que le taux de remboursement de ces médicaments est plus élevé que celui d’autres médicaments de la même classe apportant un service médical équivalent.

Vous avez bien compris !

Madame la ministre, pourriez-vous, une nouvelle fois, faire montre de toute votre pédagogie pour faire comprendre à M. Autain les raisons qui nous conduisent tous les ans à la même situation.

C’est impossible !

Monsieur Autain, permettez-moi de vous rappeler les arguments qu’avance M. Renaudin, le président du Comité économique des produits de santé, le CEPS, pour justifier le fait qu’il accepte ce type de médicaments.

Il part du constat que le médicament proposé pour une pathologie donnée est profitable à la grande majorité des patients, mais qu’une partie d’entre eux, soit ne réagit pas, soit présente des effets secondaires indésirables. Il accepte donc la mise sur le marché d’un médicament comparable, mais mieux supporté par ces catégories de malades. Notre pays devrait-il se priver de la possibilité de soulager les maux d’une partie de sa population ? Ensuite, il appartient au praticien de faire preuve de « tact et mesure »…

Ah !

… en prescrivant non pas le médicament le plus cher, mais celui qui est le mieux adapté au patient qui est devant lui.

Madame David, faute de disposer d’éléments lui permettant d’accéder à votre demande, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je crains que mes chances de convaincre M. Autain et Mme David ne soient extrêmement limitées.

Je ne suis en effet pas le seul à convaincre !

Je vais malgré tout malgré tout m’y efforcer. Après tout, il n’y a jamais rien d’impossible !

Lorsque l’on admet au remboursement un médicament dont le service médical rendu est faible, c’est bien évidemment à un taux inférieur à celui des médicaments similaires présents sur le marché. Il est toujours utile d’élargir la palette des médicaments remboursables, tout en proposant une offre de soins moins coûteuse.

J’ajoute que l’adoption de l’amendement n° 425 aurait pour effet de tuer les médicaments génériques. Ces derniers ne sont en effet que des copies et n’améliorent donc pas le service médical rendu.

C’est une caricature !

Vous nous provoquez !

Cet amendement est absurde et contreproductif, et je vous invite à ne plus déposer d’amendements similaires à l’avenir.

Il existe une palette de thérapies remboursables. Si un médicament, présentant un service médical plus faible, est malgré tout profitable à certains patients, il peut être admis au remboursement, à la condition d’être moins coûteux. Le praticien dispose ainsi d’un choix plus large de médicaments pour répondre à une pathologie donnée.

Cet amendement ne permettra aucune économie et pourrait même être à l’origine de dépenses supplémentaires. Le Gouvernement ne peut donc qu’y être défavorable.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Comme l’a prévu M. le rapporteur général, je suis amené à expliquer mon vote.

Madame la ministre, vous faites preuve de mauvaise foi. Quand nous visons les médicaments prévus à l’article L. 5123-3 du code de la santé publique, il s’agit non pas des génériques, mais des nouveaux médicaments qui ont été soumis à l’appréciation de la Commission de la transparence. Et ces médicaments, lorsqu’ils obtiennent une ASMR V, ne peuvent être inscrits au tableau de remboursement que dans la mesure où ils permettent à la sécurité sociale de réaliser des économies.

Je reconnais que le directeur du CEPS est très fort. C’est la seule personne que je connaisse qui soit capable d’expliquer que le fait de mettre sur le marché de nouveaux médicaments ayant une visée thérapeutique similaire à des produits existants, mais plus chers, permet à la sécurité sociale de réaliser des économies ! §

Je suis probablement le seul à ne pas comprendre sa démonstration. Qu’il me soit donc permis de citer un exemple pour étayer ma position.

Le Multaq est un défibrillateur auriculaire qui n’est pas plus efficace que la Cordarone, le générique actuellement sur le marché.

C’est un antiarythmique.

Tout à fait ! Le Multaq, pourtant classé en ASMR V, est remboursé à 65 %. Il a été mis sur le marché à un tarif qui entraîne pour le malade une dépense mensuelle de 40 euros supérieure à ce qu’elle serait s’il prenait de la Cordarone.

Soutenir, comme le fait M. Renaudin, qu’un tel mécanisme permet à la sécurité sociale de réaliser des économies, voilà qui me laisse sceptique… Mais je ne doute pas que vous ayez compris sa démonstration, monsieur le rapporteur général !

J’ai cité le Multaq, qui est le dernier exemple en date, mais j’aurais aussi pu évoquer l’Inexium, le Lyrica… Ces médicaments sont très nombreux. Il s’agit d’une véritable arnaque, et je déplore que le Gouvernement en soit complice.

Vos paroles dépassent votre pensée !

Je mets aux voix l'amendement n° 425.

L'amendement n° 207 rectifié ter, présenté par Mmes Procaccia, Bout, Hermange, Desmarescaux et Rozier et MM. Laménie, Cambon, Leroy et J. Gautier, est ainsi libellé :

Après l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« 9° Les conditions dans lesquelles les caisses d'assurance maladie participent à la subvention des cotisations dues par les centres de santé en application de l'article L. 162-32.

« La ou les conventions fixent le niveau de cette participation et les modalités de sa modulation, notamment en fonction de l'importance des dépassements pratiqués ; elles fixent également les modalités de calcul et de répartition entre régimes de cette participation ; elle peut être en outre partiellement ou totalement suspendue, dans les conditions prévues par les conventions, pour les centres de santé ne respectant pas tout ou partie des obligations qu'elles déterminent.

« À défaut, le niveau de cette participation et les modalités de sa modulation sont fixés par décision du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. »

La parole est à M. Marc Laménie.

L’article L. 162-32 du code de la sécurité sociale prévoit le versement par les caisses primaires d’assurance maladie aux centres de santé d’une subvention égale à une partie des cotisations dues par ces centres. Cette subvention représente 11, 5 % des salaires bruts.

Cependant, les centres de santé pratiquent des dépassements d’honoraires, notamment pour les soins dentaires prothétiques et orthodontiques.

Cette prise en charge introduit un déséquilibre financier et une discrimination envers les professionnels de santé libéraux, puisque la participation des caisses à leurs cotisations d’assurance maladie est assise sur le montant des cotisations calculées sur les seuls honoraires remboursables par l’assurance maladie obligatoire et hors dépassement, contrairement aux centres de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a estimé que cette proposition était pertinente, et elle a émis un avis favorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je souhaite pour ma part le retrait de cet amendement, qui me semble reposer sur une confusion.

En effet, l’assiette des cotisations d’un médecin, c’est le montant de ses honoraires, hors dépassement, s’il exerce en secteur libéral, et c’est son bulletin de salaire s’il est salarié, ce qui est le cas dans des centres de santé. Il faut bien distinguer les deux systèmes, ce qui n’est pas le cas dans cet amendement.

C’est une attaque contre les centres de santé !

J’ai pris acte de l’avis favorable de la commission, dont les justifications m’échappent. Pour ma part, je le répète, je souhaite le retrait de l’amendement.

Monsieur Laménie, l’amendement n° 207 rectifié ter est-il maintenu ?

Les explications de Mme la ministre nous ayant permis d’avoir une meilleure lisibilité du dispositif, …

Pour une fois !

… je le retire.

L’amendement n° 207 rectifié ter est retiré.

L'amendement n° 570, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 165-7 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« En aucun cas la différence entre le tarif de responsabilité et le prix de vente aux établissements ne peut être facturée aux patients. »

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Je ne reviendrai pas sur le précédent amendement, puisqu’il a été retiré.

Dans le cas des médicaments de la « liste en sus », l’article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale précise que la différence pouvant exister entre le tarif de remboursement et le prix de vente du médicament à l'établissement ne peut en aucun cas être supportée par le patient.

Cet amendement a pour objet d'étendre cette disposition, protectrice pour le patient, au cas des dispositifs médicaux.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est favorable à cet amendement.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Il s’agit moins d’une explication de vote que d’une demande d’explication…

Pour les médicaments onéreux inscrits sur la « liste en sus », lorsqu’il existe une différence entre le tarif de responsabilité, c’est-à-dire le tarif de remboursement, et le prix d’achat du médicament, « en aucun cas la différence entre le tarif de responsabilité et le prix de vente aux établissements ne peut être facturée aux patients », selon les termes de l’article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale.

L’extension de la mesure de protection aux dispositifs inscrits sur la « liste en sus » est une bonne idée, et j’y souscris, monsieur le rapporteur général.

Je me pose toutefois quelques questions auxquelles je ne peux répondre, et j’espère que M. Vasselle ou Mme la ministre pourront m’éclairer.

Tout d’abord, pourquoi certains établissements de santé ne parviennent-ils pas à acheter les médicaments aux prix déclarés par les laboratoires au Comité économique des produits de santé, et publiés par ce dernier ? Autant l’on pourrait comprendre que ces établissements obtiennent une réduction au regard du nombre de médicaments commandés, autant il est difficile d’admettre qu’ils puissent les acheter plus cher que le prix déclaré et publié.

Ensuite, lorsque l’établissement de santé a acheté le produit plus cher que le tarif de responsabilité, est-ce à lui d’assumer le coût de la négociation tarifaire qu’il a mal conduite ?

Enfin, un établissement de santé peut-il refuser la prise en charge d’un malade sous le prétexte qu’il n’est pas en mesure d’acheter les traitements onéreux à un prix acceptable, c’est-à-dire au tarif de responsabilité ?

La parole est à Mme la ministre.

La meilleure façon de répondre à la question posée par M. Autain est sans doute de donner un exemple.

La disposition proposée par Alain Vasselle est de nature à engendrer des économies pour l’assurance maladie, en permettant, sans risquer d’accroître la charge financière que supportent les patients ou les établissements de santé, de fixer un tarif de remboursement inférieur au prix de vente de certains dispositifs médicaux de la « liste en sus ».

Ainsi, un dispositif médical innovant, proposé sur le marché à un prix de 500 euros, et susceptible de se substituer dans certaines indications à un produit plus ancien, commercialisé à 200 euros et remboursé au travers de la tarification à l’activité, pourrait être pris en charge sur la « liste en sus » au tarif de 300 euros. Cela éviterait à l’assurance maladie de payer deux fois, les 200 euros étant déjà inclus dans le tarif du groupe homogène de séjour, le GHS.

Ai-je été suffisamment claire, monsieur Autain ?

Sur cet exemple, oui !

Je mets aux voix l'amendement n° 570.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, après l’article 36.

L'amendement n° 241, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1434-7 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - I. - Le schéma régional de l'organisation des soins détermine également les zones dans lesquelles, en raison d'une densité particulièrement élevée de l'offre de soins, l'installation des professionnels de santé libéraux, des maisons de santé et des centres de santé, est subordonnée à l'autorisation de l'agence régionale de santé.

« II. - Ce zonage est établi en fonction de critères qui prennent en compte :

« 1° La densité, le niveau d'activité et l'âge des professionnels de santé ;

« 2° La part de la population qui est âgée de plus de 75 ans ;

« 3° La part des professionnels de santé qui exerce dans une maison de santé ou un centre de santé ;

« 4° L'éloignement des centres hospitaliers ;

« 5° La part des professionnels de santé qui sont autorisés à facturer des dépassements d'honoraires.

« Ce zonage est soumis pour avis à la conférence régionale de santé. »

La parole est à M. François Autain.

En matière d’accès aux soins, nos concitoyens sont confrontés à deux grandes difficultés : l’explosion des dépassements d’honoraires, dont nous avons déjà parlé, et les zones blanches, c’est-à-dire les territoires ruraux et urbains dans lesquels il existe une pénurie d’offre de soins.

Cet amendement vise à insérer, après l’article L. 1434-7 du code de la santé publique, un article destiné, dans les zones médicalement surdenses et dans certaines spécialités, à soumettre l’installation des médecins à l’autorisation des agences régionales de santé afin d’éviter que certaines zones soient sursaturées, alors que d’autres manquent cruellement de médecins.

Nous proposons par ailleurs de déterminer le zonage en fonction d’éléments qui nous paraissent importants comme la densité, le niveau d’activité et l’âge des professionnels de santé, mais aussi l’éloignement des centres hospitaliers, la part de la population âgée de plus de 75 ans ou encore la proportion de professionnels de santé qui est autorisée à facturer des dépassements d’honoraires.

Mes chers collègues, la question des déserts médicaux appelle des réponses urgentes. Il y va du droit fondamental de nos concitoyens à accéder aux soins et, contrairement à ce que l’on pourrait croire, ce problème ne concerne pas seulement les territoires ruraux.

Ainsi, Richard Bouton, médecin généraliste et fondateur de MG France, estime, dans un rapport récent, que trois arrondissements de l’est parisien, parmi les plus pauvres de la capitale, connaissent une densité médicale inférieure à la moyenne nationale. Il en va de même de la Seine-Saint-Denis, où la densité médicale est équivalente à celle de la Picardie, symbole de la sous-densification médicale en France.

Dans ces régions, les inégalités en matière d’accès aux soins se cumulent avec les inégalités sociales en santé. Il n’y a rien d’étonnant à cela, le point commun entre ces deux types d’inégalités demeurant la paupérisation des personnes concernés. Et les conséquences sont lourdes : on voit ainsi réapparaître dans ces territoires, qu’il s’agisse du nord-est parisien ou de la Seine-Saint-Denis, des pathologies liées à la pauvreté, qui avaient disparu ou étaient devenues marginales.

De ces difficultés d’accès aux soins découlent des pratiques qui ne sont pas sans conséquences, non seulement sur la santé des personnes concernées, mais aussi sur les comptes publics. Il y a tout d’abord les décisions qui consistent à retarder les soins, au risque de voir la situation s’aggraver. Mais il y a aussi le transfert vers l’hôpital, notamment vers les services d’urgences, de soins qui auraient pu être dispensés par la médecine de ville si l’offre avait été satisfaisante. Or ces consultations coûtent en moyenne 400 euros alors qu’une consultation chez un médecin généraliste inscrit en secteur 1 ne coûte que 22 euros – 23 euros à partir du 1er janvier 2011. De ce point de vue, la politique menée par le Gouvernement conduit à des aberrations économiques.

Cet amendement vise donc à vous venir en aide, madame la ministre !

Quel est l’avis de la commission ?

M. Autain pose la question récurrente, lancinante, de la surdensité médicale dans certaines zones du territoire français. Pour y remédier, il propose de mettre en place un dispositif réglementaire relativement complexe.

Je crois me souvenir – je parle sous le contrôle de Mme la ministre – que, lors de la discussion du projet de loi « hôpital, patients, santé et territoires », dont le rapporteur était Alain Milon, nous avions largement débattu de cette difficulté. Nous avions alors pris plusieurs mesures, certaines de nature législative, d’autres faisant appel à un décret.

Mes chers collègues, laissons donc les agences régionales de santé et les différents acteurs discuter des nouveaux outils introduits par la loi HPST et attendons qu’un premier bilan ait été dressé avant de décider de nouvelles mesures, législatives ou réglementaires. Bien évidemment, nous sommes toujours pressés de connaître les conséquences de nos décisions, mais, en l’occurrence, sans doute est-il urgent d’attendre la mise en œuvre des dispositions que nous avons adoptées.

Je ne doute pas que les directeurs des ARS, après avoir assimilé les quelque trois cents circulaires qu’ils ont reçus

M. Guy Fischer. M. Autain sera à la retraite !

En conséquence, la commission sollicite le retrait de cet amendement. À défaut, elle y sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.Timeo danaos et dona ferentes… Voilà ce qui me vient à l’esprit lorsque M. Autain me propose son aide !

Je suis défavorable à cet amendement pour deux raisons : d’une part, nous avons déjà amplement débattu de cette question lors de l’examen du texte qui allait devenir la loi du 21 juillet 2009 ; d’autre part, sur le plan juridique, cet amendement constitue un superbe cavalier social.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Ce ne serait ni le premier ni le seul cavalier législatif, madame la ministre !

On en a connu d’autres !

Il est même arrivé que le Gouvernement cède à cette pratique…

La médecine du travail !

Voilà en tout cas un cavalier qui aura échappé à la vigilance de Mme la présidente de la commission !

Je le regrette !

M. le rapporteur général a évoqué les outils créés par la loi HPST pour justifier l’avis défavorable de la commission à mon amendement. Certaines dispositions de cette loi avaient en effet pour objet de remédier à la désertification médicale. Aussi, vous comprendrez que j’ai été surpris lorsque j’ai constaté, en juin dernier, que Mme la ministre avait suspendu les rares mesures prises à cet effet.

Mesures que vous n’aviez pas votées !

Je n’ai en effet pas voté le contrat santé solidarité, parce qu’il me semblait inapplicable. Mais ce n’est sans doute pas la raison qui vous a conduit à suspendre ce contrat…

Mme Christiane Demontès. Quelle lucidité, mon cher collègue !

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. Qui sait…

Je serais d’ailleurs curieux de connaître les motifs qui vous ont conduit à prendre cette décision.

Le reproche majeur que nous vous adressions lors de la discussion du projet de loi HPST était de faire porter l’essentiel des efforts sur l’hospitalisation, en négligeant la médecine de premier recours, dont vous vous êtes simplement attachée à définir les contours. Cela ne permet certes pas à la sécurité sociale de réaliser des économies importantes, mais, pour reprendre une expression populaire : cela ne mange pas de pain. !

Monsieur le rapporteur général, votre intervention ne m’a pas paru très crédible. La loi HPST ne prévoyait que peu de mesures en faveur de la médecine de premier recours, et tout laisse à penser que leur application n’aurait sans doute pas remédié à la situation. Ainsi le contrat santé solidarité n’aurait-il été applicable que trois ans après l’élaboration du schéma régional d’organisation des soins, le SROS, par le directeur général de l’ARS. Dans la mesure où l’élaboration d’un SROS peut durer jusqu’à deux ans, ce contrat n’aurait sans doute pas trouvé à s’appliquer avant cinq ans !

J’ajoute que Jean-Pierre Fourcade, chargé de surveiller la mise en œuvre de la loi HPST, vient de déposer une proposition de loi qui vise à supprimer, d’une part, la sanction attachée au non-respect du contrat de santé solidarité et, d’autre part, l’obligation faite aux médecins libéraux d’informer l’autorité administrative de leurs absences, une mesure jugée vexatoire par ces derniers.

Une fois ces deux dispositions supprimées, il ne restera donc plus rien.

Il n’y avait déjà pas grand-chose…

Le Gouvernement assiste, en spectateur passif, à la dégradation de la situation, et ne propose aucune mesure alternative.

Et vous le laissez faire, monsieur Vasselle !

Je mets aux voix l'amendement n° 241.

L'amendement n° 242, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1434-7 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L - Un décret en Conseil d'État détermine les règles d'accessibilité aux soins mentionnés à l'article L. 1411-11. Ces règles prennent en compte :

« 1° La distance et la durée d'accès aux professionnels de santé qui dispensent ces soins ;

« 2° Les délais dans lesquels ces professionnels sont en mesure de recevoir les patients en consultation, hors cas d'urgence médicale ;

« 3° Le nombre de professionnels de santé libéraux autorisés à facturer des dépassements d'honoraires.

« Sauf circonstances exceptionnelles, ces règles doivent permettre que la durée d'accès à un médecin mentionné à l'article L. 4130-1 n'excède pas trente minutes de trajet automobile dans les conditions normales de circulation du territoire concerné. »

La parole est à Mme Annie David.

L’article L. 1434-7 du code de la santé publique pose le principe du SROS, dont la finalité est « de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population et aux exigences d’efficacité et d’accessibilité géographique ».

C’est précisément sur ce critère d’accessibilité géographique que porte cet amendement. Nous proposons en effet de fixer dans la loi les règles d’accessibilité aux soins de premier recours, afin que la politique régionale de santé contribue effectivement à réduire les inégalités d’accès aux soins.

Cette question est primordiale pour les habitants des territoires ruraux et des zones de montagne. L’absence de médecins – notamment de premier recours –, un éloignement trop important des établissements publics de santé, l’absence de permanence de soins, tout cela peut jouer dans la décision d’une famille de s’installer, ou non, dans une zone de montagne. Nous en sommes tous conscients, comme en témoigne le rapport d’information L’avenir de la montagne : un développement équilibré dans un environnement préservé, qui fait de cet enjeu un élément essentiel pour l’avenir, comme l’atteste sa recommandation suivante : « Il convient, en outre, de faciliter l’accueil et l’installation des cadres et de leurs familles sur le territoire montagnard grâce à un environnement favorable en termes d’accès aux soins, au logement et aux services publics (éducation, culture...) ».

Or, nous assistons au mouvement inverse, car votre gouvernement démantèle les uns après les autres les services publics : La Poste, les écoles, les hôpitaux et les maternités de proximité. Je pense à la maternité du plateau matheysin, fermée depuis déjà bien longtemps.

Oui !

Pour se rendre à Grenoble, les habitants de ce plateau sont obligés d’emprunter la route Napoléon, réputée dangereuse. Vous vous souvenez sans doute que, voilà quelques années, un dramatique accident d’autocar avait malheureusement coûté la vie à de nombreux pèlerins polonais.

Tout à fait !

Notre amendement, s’il ne peut à lui seul nous permettre de revenir sur cette politique désastreuse, présente au moins le mérite de poser des règles claires. La notion d’accessibilité géographique doit intégrer l’ensemble des difficultés d’accès aux soins rencontrées par les Français : l’éloignement des professionnels de santé, les « files d’attente », les dépassements d’honoraires. La nouvelle définition du SROS doit garantir à tous, sauf circonstances exceptionnelles, la possibilité de consulter un médecin de premier recours après un temps maximum de trajet de trente minutes, car, vous le savez, en montagne, les kilomètres ne sont pas parcourus à la même vitesse qu’en plaine.

Très bien !

Voilà un vrai témoignage !

Quel est l’avis de la commission ?

Madame David, vous étiez sans doute présente lors de la discussion du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires ».

Elle est toujours là !

Je suis persuadé que M Milon aura rappelé que des dispositions relatives à l’accessibilité aux soins figurent dans le code de la santé publique.

Laissons donc les directeurs des ARS mettre en œuvre la politique qui s’impose pour répondre à ces questions. Ils disposent des outils pour le faire, même si M. Autain a considéré tout à l’heure que ces outils n’avaient aucune efficacité en matière de surdensité médicale, compte tenu de l’initiative prise par le Gouvernement. Mais je ne désespère pas que les agences régionales de santé disposent prochainement des moyens de parvenir aux résultats attendus. L’une des quelque deux cents circulaires qu’elles ont reçues évoque certainement ce sujet, monsieur Autain. Je vous invite à les lire, …

… vous devriez y trouver votre bonheur.

Vous vous moquez de nous !

Madame David, je vous demande de retirer votre amendement. À défaut, la commission y sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est également défavorable à cet amendement, car il s’agit de nouveau d’un cavalier social. Les dispositions prévues relèvent en effet d’une loi d’organisation.

La loi « Hôpital, patients, santé et territoires » prévoit un certain nombre d’outils pour aider les directeurs des ARS dans leur mission.

Quant aux dépassements d’honoraires, ils ont certes des conséquences financières, mais ils ne trouvent pas leur place dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale puisqu’ils n’ont pas d’effet sur les dépenses de l’assurance maladie.

Permettez-moi de rappeler que seuls 8 % des médecins de premier recours appliquent des dépassements d’honoraires, d’un niveau d’ailleurs très modeste, souvent de un ou deux euros. Quant au nombre de médecins généralistes qui pratiquent des dépassements, il est en constante diminution.

Je mets aux voix l'amendement n° 242.

L'amendement n° 244, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les zones où cette évaluation fait apparaître que l'offre de soins de premier recours est particulièrement élevée, tout nouveau conventionnement de médecins est suspendu pendant une durée de trois ans. »

La parole est à M. Guy Fischer.

Nous continuons à traiter de la démographie médicale.

Un atlas publié par le Conseil national de l’ordre des médecins en avril dernier, et élaboré à partir des chiffres du tableau de l’Ordre, permet de mieux comprendre l’étendue des problèmes.

Cet atlas permet tout d’abord d’affiner, par région, la carte de la démographie médicale. Ainsi souligne-t-il – et c’est une première – que la région PACA détrône désormais l’Île-de-France en termes de densité médicale en activité régulière : on y compte en moyenne 375 médecins pour 100 000 habitants. Toutefois, il pointe le fossé grandissant qui se crée en PACA entre la côte et l’arrière-pays.

Les données régionales sont très contrastées. En effet, pour 100 000 habitants, on compte 274 médecins dans les Alpes-de-Haute-Provence contre seulement 405 dans les Alpes-Maritimes !

Pour l’Île-de-France, le constat est le même : surpopulation médicale, mais à répartition inégale. La région concentre à elle seule 22, 4 % des médecins de l’ensemble de la métropole, sans pour autant permettre la réduction des inégalités. Alors que la densité moyenne de la région est de 373 médecins pour 100 000 habitants, Paris présente, toujours pour 100 000 habitants, une densité de 742 médecins contre 223 en Seine-et-Marne. Le Val-d’Oise attire les médecins, avec une augmentation de près de 40 % des effectifs en un an, alors que l’Essonne connaît une baisse de 27, 5 % du nombre de praticiens.

L’atlas du Conseil national de l’ordre des médecins montre également que les régions sous-denses sont touchées par de fortes disparités. Les mesures qui ont été mises en œuvre ne portent pas leurs fruits. Ainsi la Picardie, qui est la région en moyenne la moins bien dotée – 238 médecins pour 100 000 habitants – et où des dispositions ont été prises pour lutter contre la désertification médicale, a enregistré, en vingt ans, une baisse de 29 % des nouveaux inscrits au tableau de l’Ordre. Dans le même temps, le nombre de médecins qui quittaient la région a augmenté de 130 %.

Dans les régions attractives, la situation est tout aussi contrastée. Les jeunes médecins se précipitent en Corse, où ils représentent 42 % des nouveaux inscrits au tableau de l’Ordre, mais l’on constate qu’ils préfèrent les villes – 58 % des installations à Bastia – et délaissent l’arrière-pays.

L’importance de ces disparités appelle une intervention des pouvoirs publics. Cet amendement procède d’une nouvelle approche. Plutôt que d’attirer les médecins dans les zones sous-denses, nous envisageons de ne pas les laisser s’installer dans les zones surdenses. J’ai en effet toujours douté de l’efficacité de la disposition votée dans la loi HPST qui, par le biais d’une adhésion à un contrat santé solidarité, vise à demander aux praticiens installés en zone surdense de se rendre ponctuellement en zone sous-dense. Vous avez d’ailleurs renoncé à cette mesure, madame la ministre, non parce que j’y étais opposé… mais parce qu’elle était ressentie comme vexatoire par les professionnels de santé.

Il ne me semble pas raisonnable d’en rester là. Plus facile d’application, sans doute plus compréhensible par les médecins, la disposition que nous présentons se veut une nouvelle piste. En tout état de cause, il s’agit d’un dossier très important.

Quel est l’avis de la commission ?

Les auteurs de cet amendement restent dans la ligne de leurs précédentes propositions.

Nous sommes cohérents !

En effet ! Vous comprendrez donc que la commission, dans un souci de cohérence, émette un avis défavorable sur votre amendement.

Cohérence contre cohérence !

Cette idée peut, a priori, sembler intéressante pour celles et ceux qui en font une lecture rapide. Mais il faut bien mesurer que cette disposition risque de se retourner contre les patients en raison même de la situation actuelle difficile de la démographie médicale. Si vous interdisez, pendant trois ans, le conventionnement des médecins nouvellement installés dans certains territoires, vous obtiendrez sans doute une diminution du nombre des médecins dans ces territoires, mais au détriment de la qualité de l’offre de soin pour les patients.

Je vous invite donc à faire preuve de sagesse et à retirer cet amendement. À défaut, la commission émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cet amendement n’est pas un cavalier social puisqu’il a trait à la procédure de conventionnement.

Tout de même !

Je veux rendre à César ce qui est à César et au conventionnement ce qui relève du conventionnement.

Le Gouvernement est néanmoins défavorable à cet amendement, dont l’effet serait véritablement contreproductif. Ce n’est pas parce que vous empêcherez un médecin de s’installer dans une zone surdense qu’il ira dans une zone sous-dense. Je pense plutôt qu’il se dirigera vers d’autres modes d’exercice.

Il n’y a donc pas de solution !

Pas celle-là en tout cas !

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Je voterai contre l’amendement n° 244.

Monsieur Fischer, permettez-moi tout d’abord de souligner que, dans le sud, nous parlons de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur et non pas de la région PACA. Nous ne sommes pas des « Pacaïens », nous sommes des Provençaux ou des Azuréens.

Excusez-moi !

Cela apporte un peu de lumière dans cet hémicycle bien gris !

S’il y a une forte densité de médecins sur la Côte d’Azur et une densité moindre dans les hauts pays alpins, cela vaut surtout pour les spécialistes. Le nombre de médecins généralistes est assez faible sur tout le territoire de la région.

J’ajoute que parmi les médecins sortant de la faculté de médecine de Marseille, seuls 30 % à 40 % décident d’exercer en Provence-Alpes-Côte d’Azur, les autres s’installent ailleurs.

Dans le Nord ?

Ce surtout des médecins venant d’autres régions, la Picardie notamment, formés à Amiens, qui viennent s’installer en Provence-Alpes-Côte d’Azur.

Je mets aux voix l'amendement n° 244.

L'amendement n° 351, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Teulade, Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes Ghali, San Vicente-Baudrin et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après l'article L. 5121-5, sont insérés deux articles ainsi rédigés :

« Art. L. 5121 -5 -1. - Les pharmaciens sont tenus, dans tous leurs actes de dispensation de médicament d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins.

« Art. L. 5121-5-2. - Les pharmaciens d'officine peuvent, lors de la dispensation de médicament effectuer un déconditionnement, suivi d'un reconditionnement individualisé prenant en compte la durée du traitement. Le pharmacien a l'obligation d'adjoindre au reconditionnement une copie de la notice du médicament. » ;

2° L'article L. 4211-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La dispensation de médicaments effectuée sous la responsabilité d'un pharmacien d'officine avec déconditionnement et reconditionnement individualisé et sécurisé ne correspond pas à une nouvelle autorisation de mise sur le marché. »

La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.

En 2006, selon l’Inspection générale des affaires sociales, chaque Français a absorbé, en moyenne, pour 504 euros de médicaments, soit 40 % de plus que ses voisins européens : un record !

De nombreux remèdes traînent dans les armoires à pharmacie : pastilles contre les brûlures d’estomac, cachets contre l’insomnie, antidépresseurs pour les coups durs... avant de finir à la poubelle !

Ces médicaments prescrits, remboursés et non consommés coûtent cher à l’assurance maladie. Ainsi, selon le rapport de l’IGAS, près d’un médicament remboursé sur deux ne serait pas consommé. Or, en 2007, les remboursements ont coûté plus de 21 milliards d’euros à la Caisse nationale de l’assurance maladie, soit 2 % du PIB français.

En France, tout pharmacien est tenu de délivrer le conditionnement le plus économique en fonction de l’ordonnance, mais cette obligation est souvent difficile à respecter. Fréquemment, la posologie et la durée de traitement ne correspondent pas au nombre d’unités par emballage. Les laboratoires pharmaceutiques sortent des boîtes « grand modèle » pour des traitements de courte durée.

Pour respecter l’ordonnance du médecin, les pharmaciens sont donc amenés à délivrer des quantités supérieures à celles qui seraient nécessaires. Il en résulte que de nombreux médicaments ne sont pas utilisés, alors qu’ils ont été pris en charge par la sécurité sociale.

Vous n’avez pas idée du gaspillage phénoménal qui pourrait être évité. Par exemple, lors d’un examen radiologique avec injection d’iode, les anesthésistes prescrivent un seul comprimé d’Atarax 100, à prendre la veille au soir si le patient a des antécédents d’allergie. Or, les boîtes d’Atarax contiennent trente comprimés ! Et je n’évoque même pas le danger que représente la conservation de ce médicament, au fort pouvoir sédatif, dans les pharmacies familiales !

La réduction de la consommation de médicaments en France doit constituer un objectif pour réduire les dépenses de sécurité sociale.

II suffirait d’autoriser le pharmacien à ouvrir la boite de médicaments et à découper la plaquette, afin de donner au patient le nombre de pilules strictement nécessaire à son traitement. Le pharmacien joindrait une copie de la notice. Cette solution en vigueur aux Pays-Bas a permis de diminuer de façon conséquente la consommation de médicaments sans réduire la qualité du traitement pour les patients.

II est vrai que cela nécessite un vrai courage politique et qu’il faut passer outre certains lobbys. Ce courage, nous l’avons et c’est pourquoi nous vous proposons cet amendement qui ouvre la possibilité pour les pharmaciens de dispenser au patient la stricte quantité nécessaire au traitement.

Quel est l’avis de la commission ?

Sur le principe, cet amendement n° 351 ne peut se voir opposer aucune objection. Nous ne pouvons que partager l’objectif de ses auteurs.

En revanche, les modalités pratiques de sa mise en œuvre soulèvent quelques questions.

Je rappellerai en préalable que l’article L. 5121-5 du code de santé publique prévoit déjà que la dispensation des médicaments doit être réalisée en conformité avec les bonnes pratiques dont les principes sont définis par arrêté du ministre chargé de la santé. Cet arrêté est-il suffisamment précis pour permettre d’aboutir à un conditionnement adapté au traitement du patient ? Mme la ministre nous donnera la réponse dans quelques instants.

Cela dit, madame Jarraud-Vergnolle, ce que vous proposez peut apparaître a priori complexe en termes de gestion pour les officines, et vous n’avez pas abordé la question du coût ni celle du prix facturé par le pharmacien à la suite d’une telle manipulation. M. Gérard Dériot a soulevé cette difficulté en commission. Il ne faut pas laisser croire à nos concitoyens que donner cette mission au pharmacien va se traduire par une diminution du coût de la boîte de médicaments. Au contraire, la manipulation sera facturée par le pharmacien, entraînant un effet inflationniste. Il vaudrait mieux travailler beaucoup plus en amont, c'est-à-dire sur le conditionnement en laboratoire pour offrir une palette de boîtes qui soient adaptées aux diverses pathologies.

En principe, l’arrêté de Mme la ministre a dû prendre en compte tous ces éléments. Elle va dans un instant vous rassurer et vous amener ainsi à retirer votre amendement.

La commission émet donc un avis défavorable sur l’amendement n° 351.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cet amendement prévoit plusieurs dispositions ; je vais donc y répondre point par point.

L’amendement prévoit d’abord que la dispensation des médicaments par le pharmacien d’officine se fasse dans le respect de la plus stricte économie. Cette préconisation est déjà intégrée au code de la santé publique et n’a donc pas à être mentionnée à nouveau.

L'amendement vise ensuite à systématiser la vente de médicaments en obligeant les pharmaciens à déconditionner et reconditionner. J’y suis défavorable, pour les raisons que M. le rapporteur général vient d’indiquer : les économies espérées ne seront pas au rendez-vous. Je signale que, dans tous les pays qui pratiquent ces manipulations, les médicaments sont plus chers que dans notre pays. En outre, la commission de transparence a pour mission de veiller à ce que la taille des conditionnements soit adaptée aux modalités des traitements, en particulier à leur durée, et le comité économique des produits de santé, CEPS, peut décider des diminutions de prix si le conditionnement n’est pas adapté.

Certes, un certain nombre de médicaments ne sont pas consommés. Cela n’est pas lié au conditionnement, mais résulte de la non-observance de l’ordonnance par les malades qui interrompent leur traitement avant qu’il ne soit terminé. Il s’agit donc plutôt d’une question d’éducation thérapeutique, d’explication du médecin ; je pense en particulier aux antibiotiques.

Je rappelle que le code de la santé publique prévoit en outre, dans sa partie réglementaire, que la préparation par le pharmacien des doses à administrer fait partie intégrante de l’acte de dispensation. Il n’est donc pas utile d’octroyer une nouvelle autorisation de mise sur le marché. Le code de la santé publique répond ainsi à votre inquiétude.

Cette opération n’est pas non plus soumise à une autorisation de fabrication, conformément à l’article 40 de la directive du 6 novembre 2001 sur les médicaments à usage humain. Par ailleurs, je viens de signer un décret en Conseil d’état visant à soumettre à des bonnes pratiques la préparation des doses à administrer par le pharmacien, et un arrêté viendra préciser les conditions de cette préparation. Ces textes réglementaires étaient très attendus par la profession pharmaceutique.

Je pense avoir répondu à l’ensemble de vos préoccupations, madame la sénateur. C’est la raison pour laquelle j’émets un avis défavorable sur votre amendement n° 351.

La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle, pour explication de vote.

Effectivement, le fait d’attribuer aux pharmaciens le soin de distribuer des médicaments à l’unité, était une solution de repli. La meilleure solution serait évidemment qu’en amont les laboratoires conditionnent le traitement nécessaire. L’exemple de l’Atarax, qui n’est pas un antibiotique, est un bon exemple de gaspillage. L’objectif que nous visons est d’amener les laboratoires à conditionner les médicaments en fonction des pathologies qui sont repérées.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Tout le monde sait que les Français sont, en volume, les premiers consommateurs au monde de médicaments.

Ils sont moins chers qu’ailleurs !

En valeur, nous arrivons derrière les États-Unis, ce qui prouve que certains de nos médicaments sont moins chers qu’aux États-Unis. Toutefois, les médicaments les plus efficaces, les ASMR 1, 2 et 3, sont en moyenne plus chers en France que partout ailleurs alors que les médicaments ASMR 5 sont plutôt moins chers en moyenne.

Je voulais simplement dire que toutes les mesures, même marginales, sont bonnes à prendre et, à cet égard, cet amendement propose des mesures qui sont les bienvenues. C’est la raison pour laquelle nous le voterons.

Au demeurant, madame la ministre, quand vous dites que, si les médicaments ne sont pas consommés c’est parce que les malades ne suivent pas les prescriptions des médecins, je ne peux pas vous suivre, car, en fait, les doses prescrites sont souvent bien inférieures au contenu des boîtes. C’est la raison pour laquelle des médicaments ne sont pas consommés.

La parole est à M. Adrien Giraud, pour explication de vote.

L’amendement dont nous discutons est en parfaite conformité avec la pratique du grand hôpital de l’île de Mayotte, où un pharmacien ouvre les boites de médicaments et les distribue selon la prescription médicale, comprimé par comprimé. Je ne comprends pas pourquoi ce qui s’applique aujourd’hui à Mayotte ne pourrait pas s’appliquer dans l’hexagone.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le sénateur, j’attire votre attention sur la différence de dispensation entre l’hôpital et la ville. À l’hôpital, des piluliers journaliers contenant les médicaments nécessaires sont préparés pour permettre la stricte observance des traitements médicamenteux, mais cette méthode n’est pas transférable en ville, où le malade reçoit son traitement pour un temps donné, un mois par exemple dans le cadre d’une maladie chronique. On ne peut donc pas préparer des piluliers à l’avance pour la délivrance du médicament.

Je mets aux voix l'amendement n° 351.

L'amendement n° 354, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Teulade, Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot et Mmes Ghali et San Vicente-Baudrin, est ainsi libellé :

Après l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La seconde phrase du premier alinéa de l'article L. 5121-10 du code de la santé publique est supprimée.

La parole est à M. Jacky Le Menn.

La France est encore en retard par rapport à ses voisins européens en matière de développement des génériques. En 2006, en France, un peu plus d’une boîte de médicaments vendue sur six est générique contre une boîte sur deux aux Pays-Bas, au Danemark et en Allemagne etc.

Pourtant, les médicaments génériques ont la même efficacité que les médicaments princeps et ils coûtent environ 30 % à 40 % moins cher. Selon le rapport concluant les travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la MECSS, sur la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments adopté par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale en avril 2008, « les molécules concernées représenteraient une économie potentielle de plus de 3, 8 milliards d’euros pour l’assurance maladie ».

La Commission européenne, qui a mené une étude sur le fonctionnement de la concurrence dans le secteur de l’industrie pharmaceutique, partage cette conclusion et ajoute qu’il est nécessaire que la mise sur le marché du médicament générique intervienne immédiatement après la fin de l’exclusivité, pour réaliser un maximum d’économies.

Les résultats de l’enquête de la Commission européenne montrent que le comportement des entreprises contribue à retarder l’arrivée des médicaments génériques. Elles mettent en place des stratégies de dépôt de brevet afin de retarder ou bloquer l’entrée des médicaments génériques sur le marché, ou encore elles engagent des actions en justice afin de créer des obstacles pour les fabricants de génériques, en particulier les plus petits, et les dissuader d’entrer sur le marché.

En plus de ces mécanismes, les laboratoires princeps interviennent auprès des organes chargés de l’octroi des autorisations de mise sur le marché et/ou de fixation des prix et du niveau de remboursement, et présentent des réclamations quant au respect de leurs brevets, mais surtout mènent des campagnes de dénigrement vis-à-vis des médicaments génériques, qui seraient moins efficaces, de qualité inférieure etc.

La Commission européenne rapporte que les revendications des laboratoires de princeps n’ont été jugées fondées que dans 2 % des affaires notamment en l’absence de preuve. Toutes ces procédures sont perdues d’avance pour les laboratoires de princeps mais peu leur importe, car le but est avant tout de retarder la mise sur le marché des génériques, afin de générer des recettes supplémentaires importantes.

On comprend donc qu’il est essentiel, afin de favoriser le développement des génériques, de limiter les possibilités d’intervention des laboratoires princeps et de réduire les délais. Cet amendement vise donc à réduire le délai de commercialisation de produits génériques en supprimant notamment le triple niveau d’alerte car il est excessif.

En effet, le laboratoire de référence est informé à trois reprises lorsqu’un laboratoire souhaite commercialiser sous forme générique un produit princeps tombé dans le domaine public. Nous proposons, par cet amendement, que désormais le demandeur de l’autorisation informe le titulaire de ses droits concomitamment au dépôt de la demande.

Quel est l’avis de la commission ?

Il y a quelque temps a été modifié le dispositif antérieur, qui reposait uniquement sur l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, AFSSAPS. Le Gouvernement s’est rendu compte que cette dernière n’était pas du tout armée pour procéder aux contrôles des droits de propriété intellectuelle. Il a donc imaginé un autre dispositif.

Certes, certaines remarques ont été formulées dans le rapport d’enquête de la Commission européenne auquel vous faites référence. Il serait intéressant que Mme la ministre nous dise ce qu’elle en pense. Quoi qu’il en soit, nous n’avons pas le sentiment que la suppression de l’information requise au moment du dépôt de la demande d’autorisation de mise sur le marché soit de nature à répondre aux difficultés que vous avez évoquées. Je souhaite que Mme la ministre puisse nous éclairer sur ce point. Au bénéfice de ces explications, peut être pourrez-vous retirer votre amendement, mon cher collègue.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le rapporteur général, ainsi que les auteurs de l’amendement ont appelé l’attention sur le rapport d’enquête de la Commission européenne relatif au fonctionnement de la concurrence dans le secteur pharmaceutique, rapport de juillet 2009, qui avait mis en évidence certaines dérives.

Pour autant, supprimer cette information préalable du titulaire des droits par le génériqueur ne me paraît pas opportun dans la mesure où cette information est la contrepartie de la possibilité donnée par le code de la santé publique de délivrer une autorisation de mise sur le marché avant même l’expiration des droits de propriété intellectuelle qui s’attachent à la spécialité de référence.

Cette information permet au laboratoire princeps de faire valoir ses droits, le respect de la propriété intellectuelle étant évidemment primordial.

M. le rapporteur général a souligné que l’AFSSAPS était assez démunie en matière de défense des droits de propriété intellectuelle. Il lui faudrait pour remplir cette mission disposer de moyens considérables.

Cette phase d’information préalable permet, en amont de l’AMM, un échange entre l’exploitant du princeps et le génériqueur, afin d’éviter tout éventuel contentieux, toujours dommageable.

C'est la raison pour laquelle le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

La parole est à M. Nicolas About, pour explication de vote.

Il est évident que je ne puis soutenir un tel amendement.

La recherche doit être encouragée et la propriété intellectuelle protégée.

Alors que l’on se plaint d’avoir une recherche de moins en moins performante, qui ne débouche plus sur de nouveaux antibiotiques, par exemple, on ne saurait prendre une mesure qui donne priorité au générique sur le princeps. Ce n’est pas ainsi, que l’on développera la recherche dans le domaine pharmaceutique, croyez-moi.

Nous avons assisté à plusieurs attaques de génériqueurs contre des molécules qui étaient toujours sous protection, et les laboratoires qui détenaient les princeps ont eu beaucoup de difficultés à faire respecter leur droit de propriété.

Ne voyez là, mes chers collègues, aucun conflit d’intérêts : j’ai peut-être été cadre dans l’industrie pharmaceutique, mais c’est justement à ce titre que je peux savoir, au moins autant que d’autres, à quel point il est impératif que notre pays protège ceux qui s’adonnent à la recherche et nous fournissent les nouvelles molécules dont nous avons besoin. §

Je mets aux voix l'amendement n° 354.

L'amendement n° 248, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le chapitre I du titre VI du livre premier de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre ainsi rédigé :

« Chapitre

« Modalités de contrôle de l'exercice de missions de service public par les établissements de santé privés

« Art. L - Les établissements de santé privés, dès lors qu'ils sont amenés à participer à une ou plusieurs missions de service public, organisent dans un recueil spécifique la séparation comptable entre les recettes et les dépenses liées à des activités effectuées par lesdits établissements en raison desdites missions de service public et des activités non liées à l'exécution de ces missions.

« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités selon lesquelles les établissements de santé privés participant à une ou plusieurs missions de service public soumettent les comptes ainsi organisés à l'autorité chargée de la tarification de ces établissements.

« Art. L - Les comptes ainsi certifiés doivent attester que les établissements de santé privés participant à une ou plusieurs missions de service public ne tirent aucun bénéfice financier de l'exercice des missions mentionnées à l'article L. 6112-1 du code de la santé publique.

« Art. L. ... - Le directeur des établissements de santé privés communique au directeur de l'agence régionale de santé et de la chambre régionale et territoriale des comptes les conclusions du recueil mentionné à l'article L .

« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités selon lesquelles le directeur de l'agence régionale de santé et la chambre régionale et territoriale des comptes organisent la publicité des conclusions mentionnées à l'alinéa précédent.

« Art. L - Le directeur de l'agence régionale de santé, s'il constate, au regard des éléments comptables communiqués par les établissements de santé privés, l'existence d'un bénéfice financier au titre de l'exercice par cet établissement d'une ou de plusieurs missions de service public, dispose, dans un délai de six mois à compter de cette publication, de la capacité juridique pour exiger de l'établissement de santé privé le remboursement des bénéfices ici mentionnés.

« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités selon lesquelles le directeur de l'agence régionale de santé organise les mécanismes de récupération des sommes visées à l'alinéa précédent. »

La parole est à M. François Autain.

Par cet amendement, nous proposons d’instaurer à la charge des établissements de santé privés commerciaux qui se verraient confier des missions de service public l’obligation de présenter aux directeurs des agences régionales de santé intéressées, ainsi qu’à la chambre régionale des comptes, un document comptable qui devra apporter les preuves que l’exercice des missions de service public n’a pas engendré de bénéfices.

Vous l’aurez compris, mes chers collègues, il s’agit, pour nous, de soumettre les établissements de santé privés commerciaux, pour l’exercice de leurs seules missions de service public, à des règles similaires à celles qui s’appliquent aux établissements publics de santé.

Nous considérons que cet amendement apporte de la transparence à un dispositif dont on peut craindre qu’il ne donne lieu à d’importantes dérives. La disposition que nous proposons n’est sans doute pas parfaite, mais au moins permettrait-elle, si elle était adoptée, d’instituer un cadre général qui pourrait aisément être précisé et complété par décret.

En effet, s’il est légitime que les établissements privés qui se voient confier une ou plusieurs missions de service public obtiennent, dans le cadre de leurs contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les dotations nécessaires à la compensation, nous considérons qu’il serait inopportun – c’est peu dire ! – que l’exécution de ces missions permette aux établissements de santé privés de dégager des bénéfices, lesquels seraient ensuite répartis entre les actionnaires, et ce d’autant plus que le contexte économique actuel, combiné à la pression que vous opérez sur les établissements publics de santé, avec un ONDAM inférieur à 3 %, aura de lourdes conséquences pour les hôpitaux. On en voit de nombreux exemples ici et là, le dernier en date étant l’hôpital Tenon, dont la situation a été évoquée dans le journal Le Monde daté du 12 novembre.

L’année dernière, alors que nous présentions cet amendement pour la première fois, M. Milon, alors rapporteur de la loi HPST, nous a apporté une réponse sous forme de question qui avait au moins le mérite de la clarté : « Quel intérêt les établissements privés auraient-ils de participer aux missions de service public s’ils ne peuvent en tirer des bénéfices ? »

Autrement dit, il y a bien de la part de votre majorité la volonté de confier au privé commercial des missions de service public, au détriment des hôpitaux et de nos concitoyens, dans le seul objectif de permettre aux cliniques commerciales de réaliser des bénéfices et les distribuer à leurs actionnaires.

Nous sommes fondamentalement opposés à cette conception de la santé, qui réduit celle-ci à une marchandise comme une autre et conduit à des situations inacceptables en termes d’accès aux soins ; en témoignent les débats que nous avons eus jusqu’à présent au cours de l’examen de ce projet de loi.

C’est pourquoi nous considérons que les agences régionales de santé et, au-delà, l’ensemble de nos concitoyens doivent pouvoir savoir ce que rapportera le transfert de ces missions aux cliniques commerciales et dans quelles proportions votre politique de concurrence entre le secteur privé et le secteur public nuit directement ou indirectement à ce dernier.

Quel est l’avis de la commission ?

Mon cher collègue, ce sujet a déjà été largement évoqué lors de l’examen du projet de loi HPST, et je parle sous le contrôle de notre collègue Alain Milon !

Cet amendement vise à demander aux établissements privés de distinguer au sein de leurs comptes ce qui relèverait éventuellement de l’exercice des missions de service public.

Cette demande peut apparaître légitime, mais est-il vraiment nécessaire de passer par la voie législative pour obtenir ce résultat ? Je laisse le soin à Mme la ministre de vous répondre sur ce point.

À ce stade, la commission n’a pas jugé votre amendement pertinent et a émis un avis défavorable.