Séance en hémicycle du 13 mai 2009 à 21h45
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à dix-neuf heures trente-cinq, est reprise à vingt et une heures quarante-cinq, sous la présidence de M. Jean-Léonce Dupont.
La séance est reprise.
Monsieur le président, mes chers collègues, je souhaite faire une mise au point sur les résultats du scrutin public n° 147 portant sur l’ensemble du projet de loi favorisant la diffusion et la protection de la création sur internet.
J’ai commis une erreur matérielle, que je ne m’explique pas. Ainsi, trois de mes collègues, M. Yvon Collin, Mme Anne-Marie Escoffier et M. François Fortassin, ont été considérés comme ne participant pas au vote, alors qu’ils souhaitaient voter pour. En réalité, quatorze membres du RDSE ont voté pour le projet de loi, deux ont voté contre et un s’est abstenu.
Acte vous est donné de cette mise au point, ma chère collègue, qui figurera au Journal officiel.
(Texte de la commission)
Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein de l’article 1er, aux amendements n° 376 et 294 faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 376, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit les quatre premiers alinéas du texte proposé par le IV de cet article pour l’article L. 6112-2 du code de la santé publique :
« Les missions du service public hospitalier sont assurées en fonction des besoins de la population appréciés dans le schéma régional d’organisation des soins par :
« – les établissements de santé publics et privés d’intérêt collectif ;
« – l’Institution nationale des invalides dans le cadre de ses missions définies au 2° de l’article L. 529 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre ;
« – les établissements de santé privés en cas de carence dans les zones de sous-densité d’offres de soins ;
La parole est à Mme Annie David.
Cet amendement tend à préciser les conditions dans lesquelles nous souhaitons que soient assurées les missions de service public qui seraient confiées à des établissements autres que publics ou privés non lucratifs.
Aux termes de la rédaction actuelle de l’article 1er, les groupements de coopération sanitaire, ou GCS, dont la création est prévue à l’article 13, pourront se voir confier des missions de service public. Nous sommes opposés à cette idée, tant sur un plan politique que sur un plan juridique.
En effet, nous considérons, et nous avons eu l’occasion de nous exprimer sur ce sujet depuis le début de la discussion de l’article 1er, que les établissements de santé privés commerciaux ne devraient pas se voir confier de missions de service public, ne serait-ce qu’en raison des intérêts qu’ils visent et qui sont absolument contradictoires avec la notion d’intérêt général. Or ces établissements sont autorisés à participer aux groupements de coopération sanitaire. La loi autorisera même que ceux-ci puissent être composés exclusivement d’établissements privés, ce qui leur conférerait automatiquement une personnalité morale de droit privé. Cette seule participation justifie, sur le fond, notre opposition à la rédaction actuellement proposée.
Cependant, doutant fort que ce plaidoyer en faveur du service public vous convainque, je voudrais souligner un argument plus juridique, plus technique, qui, s’il est étudié sans a priori, devrait, mes chers collègues, vous alerter.
Il est actuellement prévu que les GCS peuvent assurer des missions de service public. Toutefois, il semblerait que la commission, en procédant à la réécriture de l’article 13, ait pris la décision d’en faire non plus des établissements de santé destinés à assurer eux-mêmes des soins, mais des établissements de moyens.
Cette modification, que nous considérons comme opportune, mais pour des raisons un peu différentes de celles de M. le rapporteur, soulève donc une question : comment des groupements de moyens peuvent-ils réaliser en leur nom des missions de service public ? La cohérence voudrait que l’on supprime la référence aux groupements qui figure ici ; le projet de loi n’en serait que plus clair et plus cohérent.
Enfin, nous proposons également de préciser que les établissements de santé privés commerciaux ne peuvent bénéficier du transfert de missions de service public que si l’offre de soins n’est satisfaite ni par les établissements de santé publics ni par les établissements privés à but non lucratif. Il serait en effet inacceptable de ne pas tenir compte du seul critère qui vaille en la matière, à savoir le constat de carence.
Sans cette précision, on devine déjà combien les directeurs des agences régionales de santé et de l’autonomie, dont la première mission est de réduire les dépenses, pourraient être tentés de confier certaines missions au privé commercial, connu pour faire payer sous forme de dépassements d’honoraires ce qu’il fait économiser à la collectivité. Nous craignons, et l’exemple allemand que citait tout à l’heure notre ami Guy Fischer nous donne raison, qu’en l’absence de cette précision les ARS ne favorisent le privé lucratif au détriment du public.
L’amendement n° 294, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après le premier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l’article L. 6112-2 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« – les communautés hospitalières de territoires ;
La parole est à M. Jacky Le Menn.
L’article 1er définit non seulement les missions de service public, mais également les acteurs susceptibles de les assurer. En dehors des établissements de santé, six acteurs sont énumérés. L’objet de notre amendement est de faire figurer clairement parmi eux les communautés hospitalières de territoire.
En effet, puisque, plus loin dans le projet de loi, la rédaction proposée pour l’article L. 6141-2 du code de la santé publique précise que les communautés hospitalières de territoire sont des établissements de santé au même titre que les centres hospitaliers et les groupements de coopération sanitaire de droit public exerçant des activités de soins soumises à autorisation, il importe, dans un souci d’exhaustivité et de cohérence, de les ajouter à la liste des structures susceptibles d’exercer des missions de service public, tout comme y figurent les groupements de coopération sanitaire.
J’observe que l’amendement n° 376 ne correspond pas parfaitement aux intentions de ses auteurs. En effet, il vise à rédiger les quatre premiers alinéas du texte proposé par l’article 1er pour l’article L. 6112-2 du code de la santé publique de façon à supprimer les GCS, qui subsistent néanmoins dans le cinquième alinéa.
De plus, il n’est pas cohérent avec le texte adopté par la commission.
L’avis est donc défavorable.
Pour ce qui est de l’amendement n° 294, dans le texte adopté par la commission, comme d’ailleurs dans le projet de loi initial, les communautés hospitalières de territoire n’ont pas de personnalité morale distincte de celle des établissements qui les composent. Ce sont donc ceux-ci qui seront chargés d’exercer les missions de service public. Aussi, mentionner les communautés hospitalières de territoire n’ajoute rien à la liste existante.
L’avis est donc également défavorable.
M’étant déjà longuement exprimée sur la question, j’indique d’ores et déjà mon avis, qui est défavorable.
L’amendement n’est pas adopté.
Mon attention ayant été attirée sur l’absence de personnalité morale des communautés hospitalières de territoire, je retire cet amendement.
L’amendement n° 294 est retiré.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 295 est présenté par MM. Le Menn, Michel et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L’amendement n° 588 rectifié bis est présenté par MM. Collin, Baylet, Charasse et Chevènement, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano et Vall.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Dans le huitième alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l’article L. 6112-2 du code de la santé publique, après les mots :
territoire de santé
insérer les mots :
par un établissement public de santé ou un établissement de santé privé d’intérêt collectif
La parole est à M. Jacky Le Menn, pour présenter l’amendement n° 295.
Cet amendement s’inscrit dans la logique que nous avons déjà développée à propos des missions de service public : il s’agit d’affirmer la primauté du service public dans l’accomplissement de celles-ci.
Il est prévu dans le texte proposé pour l’article L. 6112-2 que le directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie pourra autoriser, notamment, un établissement privé commercial à assurer des missions de service public. Notre amendement vise donc à préciser dans quelles conditions une telle autorisation pourra être donnée.
Ainsi, l’autorisation ne doit être délivrée qu’en cas de constat de carence du service public hospitalier, c’est-à-dire lorsque l’hôpital public ou l’établissement de santé privé d’intérêt collectif, pour des raisons locales – en particulier au regard de la démographie médicale –, ne peuvent assurer les missions de service public.
La parole est à Mme Françoise Laborde, pour présenter l’amendement n° 588 rectifié bis.
Au travers de cet amendement, nous souhaitons insister sur le fait que les établissements de santé publics ou privés d’intérêt collectif doivent passer en premier.
Ces amendements identiques font référence à une carence du service public. Cette précision est inutile.
L’avis de la commission est donc défavorable.
Le Gouvernement a déjà exprimé son avis défavorable.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 295 et 588 rectifié bis.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L’amendement n° 296, présenté par MM. Le Menn, Michel et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
I. – Compléter le huitième alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l’article L. 6112-2 du code de la santé publique par les mots :
après analyse :
II. – Après ce même alinéa, insérer quatre alinéas ainsi rédigés :
« - des besoins et des flux de la population ;
« - de l’organisation de l’offre de soins existante ;
« - des ressources humaines médicales et soignantes disponibles ;
« - des caractéristiques géographiques du territoire et notamment les temps d’accès.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Madame la ministre, je présente l’amendement, bien que je sache que vous allez le rejeter…
Dans la même veine que les précédents, cet amendement a pour objet de préciser les conditions dans lesquelles le directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie pourra autoriser l’exercice d’une mission de service public lorsqu’elle n’est pas assurée sur un territoire de santé.
Il est donc prévu que la désignation par le directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie de la ou des personnes chargées d’une mission de service public pourra se faire à partir de l’analyse précise des besoins de la population en matière d’offre de soins, c’est-à-dire en fonction de quatre points qui nous paraissent essentiels : les besoins et les flux de la population ; l’organisation de l’offre de soins existante ; les ressources humaines médicales et soignantes disponibles ; les caractéristiques géographiques du territoire, notamment les temps d’accès.
La possibilité de confier des missions de service public aux établissements de santé privés ne doit pouvoir être mise en œuvre qu’en cas de carence, dans les zones de sous-densité d’offre de soins.
Bien que d’une présentation matérielle différente, cet amendement a exactement le même objet que l’amendement n° 375 rectifié. Il reçoit donc le même diagnostic défavorable.
L’amendement n’est pas adopté.
L'amendement n° 108 rectifié, présenté par MM. Gilles, Pointereau et Leclerc, Mme Goy-Chavent, M. Vasselle, Mlle Joissains et Mme Bruguière, est ainsi libellé :
Dans le neuvième alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique, remplacer les mots :
le cas échéant
par les mots :
chaque fois qu'il y a lieu
La parole est à M. Bruno Gilles.
Le projet de loi prévoit que, « le cas échéant », la compensation financière de l’engagement d’un établissement dans une mission de service public sera inscrite au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Cette formulation est ambiguë, car elle laisse entendre que l’application du régime de compensation serait aléatoire, voire dérogatoire.
On nous a expliqué en commission qu’il s’agissait de viser les cas où la prise en charge des missions est déjà intégrée, par exemple dans la tarification à l’activité, et ne nécessite donc pas de nouvelles compensations financières.
Nous comprenons cette préoccupation, mais, afin de lever toute ambiguïté, nous proposons de remplacer les mots « le cas échéant », qui prêtent à confusion, par les mots « chaque fois qu’il y a lieu ».
C’est un apport majeur : cela permet d’expliquer ce que veut dire « le cas échéant » !
L’alinéa qu’il est proposé de modifier prévoit que le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, le CPOM, précisera « le cas échéant » la compensation financière des obligations de service public imposées en cas de carence à une personne publique ou privée. Cela signifie qu’il y aura compensation quand il y aura quelque chose à compenser, c'est-à-dire une charge supplémentaire.
À notre avis, il n’y a donc pas d’ambiguïté : nous ne voyons pas très bien ce que l’amendement apporte au texte, dont il alourdit par ailleurs quelque peu la rédaction.
Par conséquent, nous demandons à ses auteurs de le retirer. À défaut, la commission émettra un avis défavorable.
Certes, les deux formulations peuvent paraître équivalentes. Cependant, celle qui est proposée par les auteurs de l’amendement risque d’entraîner un financement automatique. Or, il s’agit d’apporter une compensation pour les seules missions dont le financement n’est pas déjà prévu. L’expression « le cas échéant » renvoie la décision à l’appréciation du directeur général de l’ARS, et permet davantage, à mon sens, de lever l’ambiguïté.
Dans ces conditions, le Gouvernement émet un avis défavorable.
Les explications de texte de M. le rapporteur et de Mme la ministre m’ayant rassuré, je le retire !
L'amendement n° 589 rectifié, présenté par MM. Barbier, Collin, Baylet et Chevènement, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall, est ainsi libellé :
Compléter l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :
Elle fait l'objet au préalable d'une concertation avec les praticiens de l'établissement.
La parole est à M. Gilbert Barbier.
Cet amendement vise à prévoir la consultation des praticiens de l’établissement lors de la signature ou de la révision du contrat intégrant les missions de service public de ce dernier. Cela me semble important, car il est difficile de signer un contrat si ceux qui seront amenés à l’exécuter ne sont pas d’accord.
Nous n’avons pas d’objection de principe à cette concertation, bien au contraire. À notre avis, elle aura d’ailleurs lieu de toute façon, au moins sur l’initiative de l’établissement. Cependant, elle ne sera sans doute pas considérée comme une formalité substantielle et ne sera donc pas obligatoire, en particulier pour l’ARS.
Nous ne sommes pas persuadés qu’il soit indispensable de l’inscrire dans la loi. Toutefois, cet amendement ne pose aucun problème de principe, je le redis, et nous nous en remettons à la sagesse du Sénat.
La concertation interne préalable est à ce point indispensable que, s’agissant des établissements privés, l’amendement est déjà satisfait par le paragraphe IV de l’article 2 du présent projet de loi, lequel prévoit expressément la consultation de la conférence médicale avant la signature du contrat pluriannuel.
Quant aux établissements publics, la mention d’une consultation de la commission médicale d’établissement relève non pas de la loi, mais d’une disposition réglementaire que je m’engage ici à prendre.
Monsieur Barbier, votre amendement étant satisfait, je vous demande de le retirer.
J’ai bien compris l’argumentation de Mme la ministre, mais, dans la situation actuelle, l’inscription dans la loi de cette obligation de concertation me semble pouvoir apaiser quelque peu le monde médical. Par conséquent, je maintiens mon amendement.
Cette disposition figure à l’article 2 !
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 379, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Dans le premier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :
L'établissement de santé, ou toute personne chargée d'une ou plusieurs des missions de service public définies à l'article L. 6112-1,
par les mots :
Le service public hospitalier
La parole est à M. François Autain.
M. François Autain. Il s’agit d’un amendement de cohérence avec un amendement rejeté par le Sénat. Cela va simplifier la tâche de M. le rapporteur…
Sourires
Je ne suis pas persuadé qu’il s’agisse d’un amendement de cohérence, car son adoption aurait pour effet d’imposer au seul service public hospitalier les obligations qui doivent incomber à toute personne assurant une ou plusieurs missions de service public.
Pour notre part, nous trouverions incohérent qu’un établissement privé puisse être chargé d’une mission de service public sans que cela ne lui crée aucune obligation à l’égard de ses patients.
La commission émet donc un avis défavorable.
Cet amendement est tout à fait surprenant, et je m’étonne qu’il ait été présenté, puisque les dispositions qu’il tend à supprimer visent précisément à garantir que l’établissement ou la personne chargée d’une ou de plusieurs missions de service public respecte les conditions d’accueil des patients et d’accessibilité des soins. Vous vous attaquez à la politique que vous souhaitez défendre, monsieur Autain !
Le Gouvernement est tout à fait défavorable à cet amendement.
M. François Autain. Madame la ministre, vous avez raison de vous étonner, car cet amendement m’étonne moi-même !
Rires
Nous avons voulu dire quelque chose que nous avions déjà dit, j’estime qu’il n’était pas nécessaire de le répéter…
Nouveaux rires
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 297 est présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 590 rectifié bis est présenté par MM. Collin, Baylet, Charasse et Chevènement, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano et Vall.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Compléter le premier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique par les mots :
, y compris en hospitalisation à domicile
La parole est à M. Jacky Le Menn, pour présenter l’amendement n° 297.
Il s’agit d’accorder aux patients, y compris en hospitalisation à domicile, la triple garantie prévue dans la rédaction présentée à l’article 1er pour l’article L. 6112-3 du code de la santé publique pour les patients accueillis dans le cadre des missions de service public assumées par des personnes morales ou physiques.
L’hospitalisation à domicile correspond à une demande croissante des usagers, en particulier dans les domaines de la cancérologie, des soins palliatifs, des techniques de nutrition parentérale ou d'assistance respiratoire, des épisodes aigus chez les personnes âgées dépendantes.
Actuellement, certaines techniques, par exemple des injections pour lutter contre la douleur, ne sont pas ou sont insuffisamment pratiquées dans ce cadre, car le domicile n'est pas considéré comme une extension du secteur de soins hospitaliers, en particulier pour la sécurité.
L'activité de soins en hospitalisation à domicile doit être considérée comme une activité de soins hospitaliers dès lors qu’une démarche de qualité et de sécurité est garantie, en particulier par l'application de protocoles.
En intégrant explicitement l'hospitalisation à domicile à l'établissement public de santé, on s'assurera que les patients pris en charge à domicile puissent bénéficier des soins et des techniques adaptés à leurs besoins avec les mêmes garanties de qualité et de sécurité qu'en hospitalisation traditionnelle.
La parole est à Mme Françoise Laborde, pour présenter l’amendement n° 590 rectifié bis.
Comme vient de le dire notre collègue Jacky Le Menn, cet amendement vise à intégrer explicitement l’hospitalisation à domicile à l’établissement public de santé, afin que les patients pris en charge à ce titre puissent bénéficier des mêmes garanties de qualité et de sécurité des soins que les patients relevant de l’hospitalisation traditionnelle.
Si un établissement de santé est chargé d’une mission de service public, celle-ci s’impose à lui quelle que soit la manière dont les soins sont dispensés, avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile.
Les dispositions que nous avons adoptées jusqu’à présent, comme d’autres que nous examinerons ultérieurement, donnent toute sa place à l’hospitalisation à domicile, l’article L. 6111-1 du code de la santé publique n’établissant aucune distinction entre les différents modes de dispensation des soins.
Il nous semble donc inutile de mentionner ici l’hospitalisation à domicile ou les soins ambulatoires. La commission émet par conséquent un avis défavorable sur ces deux amendements et demande à leurs auteurs de les retirer.
Lorsque l’hospitalisation à domicile était encore une simple alternative à l’hospitalisation traditionnelle, on pouvait souhaiter lui étendre les dispositions concernant cette dernière. Mais un des acquis de l’article 1er – nous en avons débattu cet après-midi – est de considérer l’hospitalisation à domicile comme une hospitalisation à part entière, …
C’est tout de même mieux pour les malades quand elle est assurée dans de bonnes conditions !
… avec toute la rigueur que cela suppose en termes de qualité des soins.
Ces amendements identiques sont donc satisfaits, et je demande à leurs auteurs de les retirer.
Les amendements identiques n° 297 et 590 rectifié bis sont retirés.
L'amendement n° 591 rectifié, présenté par MM. Barbier, Collin, Baylet et Charasse, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall, est ainsi libellé :
À la fin du deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :
de qualité
par les mots :
performants et sûrs
La parole est à M. Gilbert Barbier.
Cet amendement vise à apporter une précision importante : il convient de garantir aux patients des soins non seulement de qualité, mais aussi performants et sûrs. Notre proposition rejoint celle des auteurs de l’amendement n° 206 rectifié : si la rédaction de celui-ci est jugée plus satisfaisante, je retirerai le mien.
Nous ne voyons pas comment des soins qui ne seraient pas performants et sûrs pourraient être de qualité. La commission émet donc un avis défavorable.
Monsieur Barbier, je comprends bien votre préoccupation, mais une des missions des établissements de santé telles qu’elles sont définies au paragraphe II de l’article 1er consiste précisément à élaborer et à mettre en place une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Le texte comporte déjà une définition des soins de qualité.
L'amendement n° 591 rectifié est retiré.
L'amendement n° 206 rectifié, présenté par Mmes Morin-Desailly, Dini et Férat, MM. Détraigne, J.L. Dupont et Pozzo di Borgo, Mme Payet et M. Amoudry, est ainsi libellé :
Après le troisième alinéa (2°) du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« ...° Un accueil et une prise en charge dignes et respectueux ;
La parole est à Mme Anne-Marie Payet.
Les établissements de santé doivent garantir aux patients non seulement des soins de qualité, mais également un accueil digne et respectueux de la personne humaine. Cette dimension ne doit pas être négligée et participe de la mission de service public des établissements de santé.
Si cet objectif apparaît dans la Charte de la personne hospitalisée, il doit être expressément inscrit dans la loi, d'autant que l’article 1er du projet de loi prévoit que les établissements de santé « mènent, en leur sein, une réflexion sur l’éthique liée à l'accueil et la prise en charge médicale ».
Sur le principe, on ne peut évidemment que souhaiter que les patients bénéficient d’un accueil digne et chaleureux. Cependant, je formulerai deux observations : d’une part, cette exigence ne doit pas être limitée aux seuls établissements chargés d’une mission de service public ; d’autre part, le fait de l’inscrire dans la loi pourrait être mal ressenti par tous les personnels soignants et non soignants qui s’efforcent déjà, dans tous les établissements, d’y satisfaire.
Il est très utile que cette exigence figure dans des documents tels que la Charte de la personne hospitalisée, à laquelle se réfèrent les auteurs de l’amendement, et il faut certainement la rappeler chaque fois que nécessaire aux personnels concernés. Cependant, je le répète, son inscription dans la loi pourrait être mal perçue, surtout si elle ne vise que certains établissements.
En conséquence, la commission vous demande, ma chère collègue, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
Je connais votre souci de l’éthique, madame Payet. Assurer des soins dignes et respectueux, tel est évidemment l’objectif de toute équipe soignante, d’ailleurs inscrit dans la Charte de la personne hospitalisée. Cette exigence ne saurait concerner uniquement les missions de service public, or l’inscrire dans la loi risquerait d’induire qu’elle ne s’impose pas à tous.
En conséquence, afin d’éviter toute ambiguïté, je vous demande, madame la sénatrice, de bien vouloir retirer votre amendement.
L'amendement n° 206 rectifié est retiré.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 380, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique :
« 3° La prise en charge aux tarifs fixés à l'article L.162-20 du code de la sécurité sociale.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
Par cet amendement, nous entendons préciser que les malades accueillis dans les établissements de santé privés sont hospitalisés et soignés dans les mêmes conditions tarifaires que les patients des établissements publics de santé.
En effet, dès lors que l’on fait le choix de transférer les missions dévolues au service public hospitalier à des établissements commerciaux, il serait légitime, voire logique, de prévoir, pour l’exécution de ces missions, des modes de tarification équivalents, reposant sur les mêmes logiques administratives.
Je reprends à mon compte les propos que vous avez tenus à l’Assemblée nationale, madame la ministre, visant à minimiser les différences de statut juridique entre les personnes chargées de missions de service public. Si c’est la réalisation de ces missions qui vous importe, vous ne vous opposerez pas à ce que le projet de loi harmonise les modes de tarification, d’autant qu’il s’agit d’améliorer la transparence pour les patients, qu’ils soient accueillis dans un établissement public ou dans un établissement privé à but lucratif.
Par ailleurs, j’attire votre attention sur le contenu même de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale auquel vous faites référence, selon lequel les patients soignés dans les établissements de santé privés assurant une ou plusieurs missions de service public seront assujettis aux « tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels par les assurés sociaux en dehors des cas de dépassement autorisés par la convention pour les médecins et les chirurgiens-dentistes ».
Cela revient à dire, madame la ministre, que vous autorisez ces praticiens à imposer des dépassements d’honoraires aux patients qu’ils soignent dans le cadre des missions de service public qui leur ont été confiées. Nous ne pouvons accepter une telle situation, notamment dans un domaine aussi coûteux que celui des soins dentaires.
Cette tentative de légaliser les dépassements d’honoraires dans le cadre de l’exécution des missions de service public est, à n’en pas douter, le premier pas vers une généralisation de cette pratique, accroissant le reste à charge et pénalisant les familles les plus modestes.
Cette situation est, à nos yeux, inacceptable. Elle devrait heurter toutes celles et tous ceux d’entre nous qui, siégeant à droite ou à gauche de l’hémicycle, se disent opposés à la pratique des dépassements d’honoraires et entendent garantir à chacun de nos concitoyens le droit de bénéficier d’une médecine publique, égalitaire et solidaire.
En outre, cet amendement revêt une importance particulière dans la mesure où il reprend notre proposition ancienne de calquer le mode de tarification du privé sur celui du public, en garantissant que les prix annoncés aux patients soient « tout inclus », si je puis m’exprimer ainsi.
L'amendement n° 238 rectifié, présenté par MM. Vasselle et P. Blanc, est ainsi libellé :
Compléter le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique par les mots :
, qu'ils soient pratiqués par des professionnels conventionnés dans le cadre de leur secteur conventionnel aux tarifs opposables ou dans le cadre du secteur conventionnel à caractère optionnel
La parole est à M. Paul Blanc.
Il s’agit d’un amendement d’appel, qui vise à introduire la notion de secteur conventionnel à caractère optionnel.
Le texte de la commission prévoit la prise en charge au tarif fixé par l’autorité administrative et, pour les honoraires des médecins, au tarif du secteur 1, sans dépassement, de tout patient accueilli dans le cadre des missions de service public, et non la possibilité de sa prise en charge dans ces conditions.
Ces dispositions assurent donc une prise en charge aux tarifs opposables, même si, formellement, ne sera pas appliqué, dans les établissements privés, un tarif unique englobant la rémunération des praticiens.
En conséquence, l’amendement n° 380 se trouve satisfait et la commission émet un avis défavorable.
Concernant l’amendement n° 238 rectifié, M. Paul Blanc a bien précisé qu’il s’agissait d’un amendement d’appel. Je lui demande de bien vouloir le retirer ; à défaut, la commission émettra un avis défavorable.
L’amendement n° 380 est parfaitement satisfait par le texte, qui prévoit explicitement que les établissements de santé privés assurant des missions de service public ont l’obligation de respecter les tarifs opposables. J’ai déjà eu l’occasion de le dire et de le redire ; cela est tout à fait clair.
Par ailleurs, monsieur Paul Blanc, il est fondamental que les patients aient la garantie d’être pris en charge, dans le cadre de l’exécution d’une mission de service public, aux tarifs opposables, sans avoir à supporter des dépassements d’honoraires. Introduire la possibilité de pratiquer des honoraires différenciés, voire des dépassements, serait de nature à créer une rupture d’égalité. De plus, le secteur optionnel n’étant pas défini, votre amendement n’a pas de base juridique. Pour des raisons tant de fond que de forme, le Gouvernement y est défavorable.
M. Paul Blanc. Mon amendement n’ayant pas de base juridique, je le retire !
Sourires
L'amendement n° 637, présenté par M. Barbier, est ainsi libellé :
Après les mots :
au titre de l'urgence
supprimer la fin du cinquième alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l’article L. 6112-3 du code de la santé publique.
La parole est à M. Gilbert Barbier.
Nous abordons là un point très important, sur lequel le texte présente une certaine ambiguïté, même si Mme la ministre vient d’apporter quelques précisions.
Mettons-nous à la place du praticien travaillant dans un établissement de santé privé qui n’assurait pas jusqu’à présent de mission de service public. Conventionnellement, il avait alors la possibilité de pratiquer des dépassements d’honoraires.
Dès lors que l’établissement de santé en question se sera vu confier des missions de service public, par exemple en matière d’accueil des urgences, ce praticien respectera les tarifs opposables quand il sera appelé à intervenir dans ce cadre, comme l’a accepté la profession.
L’urgence peut amener à opérer de nuit, mais aussi, tout simplement, à recevoir un patient un peu affolé, dont l’état n’exige pas forcément une intervention immédiate. Au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures d’hospitalisation, toutefois, les examens réalisés pourront conduire le praticien à intervenir dans un second temps.
Hors du cadre de l’exécution des missions de service public, la couverture sociale complémentaire dont bénéficie le patient aurait pu permettre l’application d’un dépassement d’honoraires : si les tarifs opposables prévalent pour toute la durée du séjour de ce patient, il s’agira, pour le praticien, d’une distorsion difficilement admissible. Il y a là une véritable ambiguïté, et l’application du dispositif posera de nombreuses difficultés. Je parle ici non pas des bénéficiaires de la CMU, la couverture maladie universelle, mais des patients pouvant acquitter les dépassements d’honoraires prévus par les conventions.
La commission a clairement pris position en faveur de la garantie de la prise en charge des patients aux tarifs opposables dans le cadre des missions de service public, comme le prévoyait d’ailleurs le projet de loi initial et comme le préconisait le rapport Larcher.
En conséquence, la commission ne peut être que défavorable à cet amendement.
Le Gouvernement partage l’avis de la commission.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 1173, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
À la fin du dernier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :
aux praticiens qui y exercent
par les mots :
à chacun des praticiens qui y exercent et qui interviennent dans l'accomplissement d'une ou plusieurs des missions de service public
La parole est à Mme la ministre.
Cet amendement vise à préciser, sans évidemment interférer dans la gestion des contrats d’exercice libéral, que les obligations découlant des missions de service public attribuées à un établissement de santé privé s’imposent également aux praticiens qui y exercent.
En apportant cette précision, le Gouvernement entend souligner l’indispensable contribution individuelle des praticiens de l’établissement à la réalisation de ces missions de service public.
Pour le reste, nous laissons à l’établissement missionné et aux praticiens le soin de définir entre eux les modalités d’accomplissement de cette ou de ces missions. Il n’est donc pas utile d’encadrer par des dispositions législatives spéciales ce qui relève du droit des contrats tel qu’il est défini dans le code civil.
Tel est le sens de cet amendement de simplification que je soumets, mesdames, messieurs les sénateurs, à votre approbation.
La commission ne peut qu’être favorable à un amendement de simplification !
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 381, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le deuxième alinéa du texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6112-3-1 du code de la santé publique :
« Les établissements de santé appliquent aux assurés sociaux qu'ils accueillent dans le cadre de l'accomplissement d'une ou plusieurs missions de service public, les tarifs prévus aux articles L. 162-20 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale. »
La parole est à M. Guy Fischer.
Ma collègue Isabelle Pasquet ayant retiré l’amendement n° 380, il ne me reste plus, par cohérence, qu’à retirer l’amendement n° 381, lui aussi satisfait.
Ah ! sur les travées de l ’ UMP.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !
Sourires
Nouveaux sourires
L'amendement n° 381 est retiré.
L'amendement n° 659, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :
Dans le dernier alinéa du texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6112-3-1 du code de la santé publique, après le mot :
honoraires
insérer les mots :
fixés par les conventions
La parole est à M. Alain Houpert.
Je tiens à signaler que MM. Jacques Blanc, Michel Houel, Alain Chatillon, Michel Bécot, Alain Fouché, Christian Cambon, René Garrec et Dominique Leclerc souhaitent s’associer à cet amendement, qu’ils n’ont pu cosigner dans les temps voulus.
Nous estimons que lorsque l'établissement de santé assure au patient qu'il accueille ou qu'il est susceptible d'accueillir la possibilité d'être pris en charge aux tarifs fixés par l'autorité administrative ou aux tarifs des honoraires conventionnels, ces derniers doivent comprendre également les dépassements autorisés par la convention.
Nous visons ici non pas le secteur 2, mais le dépassement autorisé, le DA, en cas de non-respect par le patient du parcours de soins, ainsi que l’ancien DE, le dépassement pour exigence particulière du malade, et le DP, le droit permanent à dépassement, dans le cas où le praticien jouit d’une notoriété particulière.
L'amendement n° 660, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :
À la fin du dernier alinéa du texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6112-3-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :
prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale
par les mots :
comprenant le cas échéant un dépassement autorisé
La parole est à M. Alain Houpert.
Cet amendement a le même objet que le précédent et je me suis déjà expliqué sur le cas du dépassement autorisé.
Par cohérence avec la position de la commission, qui n’a pas modifié les dispositions du projet de loi imposant que les honoraires soient fixés selon les tarifs opposables dans le cadre des missions de service public, je demande le retrait de cet amendement, faute de quoi j’émettrais un avis défavorable.
L’avis est identique sur l’amendement n° 660, pour les mêmes raisons.
Je me suis déjà largement exprimée sur cette question : les missions de service public doivent être effectuées en appliquant les tarifs opposables, pour ne pas risquer des distorsions dans la prise en charge des malades et permettre à tous d’avoir accès à des soins tout à fait indispensables. Cela fait vraiment partie de la philosophie du texte.
Le Gouvernement est donc défavorable à ces deux amendements.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 1172, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6112-3-1 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« Les dispositions du premier alinéa sont applicables aux centres de lutte contre le cancer. Les centres appliquent également aux assurés sociaux les tarifs mentionnés aux articles L. 162-20 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale. »
La parole est à Mme la ministre.
Cet amendement vise à adapter la gouvernance des centres de lutte contre le cancer, ou CLCC, et à préciser que ces centres sont soumis à l’obligation de respecter les mêmes tarifs que les établissements publics de santé.
Le régime des centres de lutte contre le cancer possède de nombreuses spécificités, compte tenu de la nature des missions de ces derniers, qui associent recherche de pointe et soins de très haut niveau.
Ces spécificités justifient des modalités de gestion et de gouvernance adaptées et font que les CLCC disposent d’un statut particulier, qui a, je crois, toujours donné satisfaction.
La commission des affaires sociales a considéré que le recours à une ordonnance pour faire évoluer ce statut n’était pas indispensable. Je comprends ce choix et je me range à la décision de la commission.
C’est la raison pour laquelle je vous soumets, à la place d’une telle ordonnance, trois amendements visant à mettre en cohérence la gouvernance des CLCC avec la réforme portée par le présent projet de loi, sans pour autant que cette gouvernance soit calquée sur celle des établissements de santé, car il s’agit bien d’établissements spécifiques.
Il est tout d’abord indispensable de préciser que la prise en charge se fait selon les tarifs opposables, comme dans les établissements publics de santé. Tel est l’objet de l’amendement n° 1172.
Il est également indispensable d’aligner le régime d’approbation de l’EPRD, l’état des prévisions de recettes et de dépenses, sur celui des actuels établissements privés non lucratifs, de mettre en place un contrôle de légalité sur les délibérations du conseil d’administration des CNCC, d’étendre aux centres de lutte contre le cancer le régime d’administration provisoire applicable aux autres établissements de santé privés d’intérêt collectif et d’adapter les dispositions particulières concernant la Fondation Curie et l'Institut Gustave-Roussy. Cela fait l’objet de l’amendement n° 1212, que j’évoque maintenant afin de conserver à mon propos toute sa cohérence.
Enfin, il est nécessaire de réintroduire des dispositions transitoires, ainsi que cela a été fait pour les établissements de santé privés d’intérêt collectif. C’est la raison d’être de l’amendement n° 1213, qui viendra tout à l’heure en discussion.
Les évolutions que je vous propose présentent, à mon sens, trois vertus. D’abord, elles améliorent la sécurité juridique des actes pris par les centres de lutte contre le cancer. Ensuite, elles renforcent le pouvoir de contrôle de la tutelle, notamment sur l’EPRD. Enfin, elles permettent de disposer de nouveaux outils de gestion, tels que l’administration provisoire, pour améliorer l’équilibre financier des CLCC et permettre, si le besoin s’en faisait sentir, de prendre des mesures de retour à l’équilibre.
Je tiens d’ailleurs à préciser que ces mesures ont été bien accueillies par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, dont les adhérents souhaitent pouvoir bénéficier d’une gouvernance efficace.
Le présent amendement tend à préciser que les CLCC sont soumis à la même obligation que les établissements publics de santé en matière d’application des tarifs opposables. Cela garantit aux patients des CLCC que leur prise en charge relèvera du secteur 1.
M. Alain Milon, rapporteur. Mme la ministre s’étant fort aimablement rangée à la décision de la commission des affaires sociales, nous n’allons pas bouder notre plaisir !
Sourires
La commission est donc favorable à l’amendement n° 1172. Je précise d’ores et déjà qu’elle le sera également aux amendements n° 640 rectifié et 90 rectifié, sous réserve d’une nouvelle rectification de ce dernier.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 640 rectifié, présenté par M. Barbier, Mmes Escoffier et Laborde, MM. Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall, est ainsi libellé :
Dans le dernier alinéa du 1° du V bis de cet article, remplacer les mots :
la multiplication artificielle
par les mots :
le nombre
La parole est à M. Gilbert Barbier.
M. Gilbert Barbier. L’avis favorable exprimé par M. le rapporteur me facilite la tâche !
Sourires
Le projet de loi prévoit que le Gouvernement devra présenter chaque année au Parlement un rapport – un de plus ! – sur les conséquences de la tarification à l’activité, notamment en termes de « multiplication artificielle des actes ». Retenir une telle formulation constitue une agression contre les médecins.
M. François Autain s’exclame.
Monsieur Barbier, vous exagérez en considérant que l’expression « multiplication artificielle des actes » constituerait une agression contre les médecins !
M. François Autain. En effet, certains médecins ont parfois tendance à commettre des abus grâce à la tarification à l’activité. Certes, ils sont très rares, je me hâte de le préciser pour ne pas être accusé d’« agresser » les médecins à mon tour
Sourires
Cela dit, j’estime que cet amendement ne rend pas justice aux intentions des rédacteurs du texte. En effet, il s’agit non seulement de quantifier le nombre d’actes, mais aussi de souligner que certains actes sont inutiles et résultent uniquement des effets pervers de la tarification à l’activité.
Par exemple, on sait très bien que la codification des actes est très complexe, à tel point que certains établissements ont recruté un médecin dont la seule mission est de l’établir au mieux de leurs intérêts !
C’est vrai ! Cela a été fait dans certaines cliniques et cela a coûté cher à la sécurité sociale.
Ce travail de codification profite davantage à la clinique, à laquelle il rapporte beaucoup, qu’au patient !
De même, dans certaines cliniques, on fragmente les séjours, parce qu’il est bien plus rentable d’hospitaliser trois fois une même personne que de la garder trois jours d’affilée.
Il est tout de même normal que l’on veille à ce que l’on n’abuse pas de telles pratiques, qui ne répondent ni à l’intérêt du patient ni à celui de la sécurité sociale.
J’estime par ailleurs qu’il n’est nul besoin que je me joigne à la majorité pour défendre les médecins.
(Protestations sur les travées de l’UMP.) Disons alors, chers collègues, que nous nous joignons à vous pour les défendre, au cas où vous ne seriez pas suffisamment forts pour le faire seuls !
Sourires
Elle s’en charge très bien ! Les patients, en revanche, sont un peu moins bien défendus ! §
Je voterai donc contre cet amendement, qui ne reflète pas, à mon sens, l’esprit du texte.
Ceux qui multiplient artificiellement les actes, par exemple les césariennes, savent très bien ce qu’ils risquent.
Une surveillance continue, que je souhaite bien entendu renforcer, est pratiquée. Si un abus était constaté, l’indu serait immédiatement récupéré et l’établissement sanctionné.
En outre, je fais confiance, pour ma part, à la déontologie des médecins ; ils font bien leur métier. D’ailleurs, depuis le début de ce débat, vous ne cessez d’affirmer, à juste titre, la confiance que vous leur portez. Et voilà maintenant que vous les accusez de pratiquer des actes qui ne seraient pas justifiés ! Vous m’étonnez beaucoup, monsieur Autain !
M. François Autain proteste. – Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Je cherche à comprendre la logique suivie par Mme la ministre.
On nous dit, en substance, que tout va bien…
… et que d’ailleurs une surveillance s’exerce. Je fais confiance à Mme la ministre, bien que certains rapports montrent notamment que l’on abuse des césariennes dans les cliniques privées.
Cependant, Mme la ministre ajoute qu’elle compte renforcer la surveillance. Il faut savoir ! Soit la surveillance remplit son rôle, auquel cas il ne sert à rien de la renforcer, soit on estime qu’elle fonctionne mal, et alors on comprend qu’il soit nécessaire de la renforcer !
On peut toujours améliorer les choses !
Cet amendement est bienvenu. Mieux vaut en effet faire référence au nombre des actes qu’à leur multiplication artificielle, d’autant que, parfois, les difficultés tiennent surtout à l’absence de codification d’un certain nombre d’actes.
Ainsi, dans un hôpital de mon département, des difficultés financières ont amené à confier une mission d’audit à une société privée. Cet audit a révélé que de nombreux actes n’avaient pas été codifiés. Il a été alors remédié à cette situation, ce qui a permis, bien sûr, d’améliorer les comptes de l’hôpital, mais a aussi entraîné un accroissement des dépenses de l’assurance maladie !
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 90 rectifié, présenté par MM. J. Blanc, P. Blanc et Jarlier, Mme Payet et MM. Amoudry, Hérisson, Laménie, Bailly, Faure, Gouteyron, Thiollière, Carle, Bernard-Reymond, Alduy, Juilhard, Saugey, B. Fournier, Béteille, J. Boyer et Revet, est ainsi libellé :
Compléter le 1° du V bis de cet article par un alinéa ainsi rédigé :
« - pour tenir compte d'un niveau d'activité plus faible du fait de leur implantation géographique dans les zones à faible densité géographique, zones de revitalisation rurale ou de montagne, où leur maintien exige des crédits spécifiques au titre des actions de contractualisation ou missions d'intérêt général. »
La parole est à M. Jacques Blanc.
Nous souhaitons que le rapport annuel du Gouvernement au Parlement sur les conséquences de la tarification à l’activité prenne en compte la spécificité des établissements situés dans les zones à faible densité de population, telles que les zones de revitalisation rurale ou de montagne. En effet, leur activité est plus faible, et si l’on ne prévoit pas des mesures particulières, comme la pérennisation des crédits affectés aux actions de contractualisation ou aux missions d’intérêt général, on risque de condamner des structures assurant des soins de proximité, qui jouent pourtant un rôle indispensable.
La commission a émis un avis favorable, sous réserve d’une rectification rédactionnelle mineure.
Pour assurer la cohérence avec le reste du texte, il conviendrait, après les mots : « pour tenir compte d’un niveau d’activité plus faible », d’ajouter les mots : « des établissements ».
Sourires
Il s’agit donc de l’amendement n° 90 rectifié bis, présenté par MM. J. Blanc, P. Blanc et Jarlier, Mme Payet et MM. Amoudry, Hérisson, Laménie, Bailly, Faure, Gouteyron, Thiollière, Carle, Bernard-Reymond, Alduy, Juilhard, Saugey, B. Fournier, Béteille, J. Boyer et Revet, et ainsi libellé :
Compléter le 1° du V bis de cet article par un alinéa ainsi rédigé :
« - pour tenir compte d'un niveau d'activité plus faible des établissements du fait de leur implantation géographique dans les zones à faible densité géographique, zones de revitalisation rurale ou de montagne, où leur maintien exige des crédits spécifiques au titre des actions de contractualisation ou missions d'intérêt général. »
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Monsieur le sénateur, la problématique que vous soulevez est prise en compte dans le nouveau schéma de financement des établissements de santé, en particulier au titre des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, les MIGAC. Dès lors, monsieur le rapporteur, il me semblerait plus approprié d’inclure les précisions demandées dans le rapport sur les MIGAC que le Gouvernement présente chaque année au Parlement.
En tout état de cause, je m’engage à améliorer encore l’information sur ce sujet. Toutefois, pour vous être agréable, monsieur Jacques Blanc, je m’en remets à la sagesse du Sénat sur l’amendement n° 90 rectifié bis !
Exclamations amusées sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 573, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Au début du 2° du V bis de cet article, remplacer le millésime :
par le millésime :
La parole est à M. François Autain.
L’article 1er prévoit que le Gouvernement transmettra au Parlement jusqu’en 2012 un rapport annuel sur l’avancement du processus de convergence intersectorielle des tarifs hospitaliers. Or vous avez annoncé récemment, madame la ministre, le report de 2012 à 2018 de l’achèvement de ce processus, et nous proposons donc de tirer la conséquence de cette annonce.
Si vous refusez cet amendement, j’en conclurai que vous renoncez à mettre en place la convergence ; si vous l’acceptez, en revanche, cela signifiera que vous entendez concrétiser l’annonce que vous avez faite. J’ajoute que celle-ci n’a pas été de nature à réjouir M. Alain Vasselle, qui aurait en effet préféré, en tant que rapporteur du projet de loi de financement de la sécurité sociale, que vous lui en réserviez la primeur. Je peux le comprendre !
Madame la ministre, j’attends donc de connaître votre avis avant de décider du sort de mon amendement.
Je constate avec satisfaction que M. Autain est plein de sollicitude pour M. Vasselle !
L’amendement présenté tend, au plus près de l’actualité, à tenir compte du report annoncé par Mme la ministre de la santé de l’échéance prévue pour la réalisation de la convergence tarifaire intersectorielle.
Toutefois, cette nouvelle échéance ne figurant encore dans aucun texte législatif, nous avons émis un avis de sagesse sur l’amendement, en attendant de connaître l’avis du Gouvernement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. M. Autain ayant été agréable avec moi voilà quelques instants, j’émets un avis favorable sur son amendement !
Exclamations amusées sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. En effet !
Sourires
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 382, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le deuxième alinéa du VI de cet article :
« La délivrance ou le renouvellement de l'autorisation peut être subordonné à la participation à une ou plusieurs des missions de service public prévues à l'article L. 6112-1, à l'engagement de mettre en œuvre des mesures de coopération de nature à favoriser une utilisation commune des moyens, le service public de la permanence de soins ou à la pratique exclusive de tarifs opposables. »
La parole est à M. Guy Fischer.
Avec cet article 1er, et plus particulièrement l’ajout qu’il vise à apporter à l’article L. 6122-7 du code de la santé publique, vous entendez conditionner les projets relatifs à la création, la conversion et le regroupement des activités de soins, y compris sous la forme d’alternatives à l’hospitalisation, et l’installation des équipements matériels lourds à une autorisation délivrée par l’agence régionale de santé.
Vous prévoyez de soumettre l’octroi de cette autorisation à de nouvelles conditions, comme l’engagement de participer à une ou plusieurs missions de service public ou celui de tout mettre en œuvre pour favoriser la permanence des soins. Il s’agit de dispositions que nous n’entendons pas critiquer, même si nous doutons qu’il relève de la compétence des établissements de santé d’assurer la permanence des soins, laquelle, dans notre pays, repose historiquement, et c’est bien légitime, sur les médecins libéraux.
Notre amendement vise également à compléter la rédaction présentée, en précisant que les autorisations de création ou les autorisations de renouvellement sont conditionnées à un critère particulier supplémentaire : la pratique des tarifs opposables.
Aujourd’hui, des milliers de nos concitoyens se voient contraints de renoncer à des soins en raison de leur coût, de l’importance des dépassements d’honoraires, véritable frein à l’accès aux soins. Telle est la réalité.
Je rappelle que, d’après un sondage effectué en 2007 par la société IPSOS-CISS, 14 % de nos concitoyens se sont présentés dans les services des urgences pour des raisons budgétaires. Lorsque j’étais conseiller général d’un canton comprenant le grand quartier populaire des Minguettes, j’ai ainsi pu constater que de nombreux malades se rendaient à l’hôpital Édouard-Herriot ou aux Hospices civils de Lyon pour y être soignés.
Toujours selon ce sondage, 32 % des Français déclarent avoir dû renoncer à consulter un spécialiste en raison de difficultés à obtenir un rendez-vous dans un délai suffisamment rapide. Enfin, 13 % ont renoncé aux soins.
Voilà la réalité que vivent des millions de nos concitoyens, comptant le plus souvent parmi les plus modestes et les plus démunis. Cela explique sans doute pourquoi la santé est aujourd’hui, après le chômage, la première préoccupation des Français.
Avec cet amendement, nous entendons non pas limiter l’installation de cliniques privées lucratives, mais simplement préciser que celles-ci doivent respecter les tarifs opposables en vue de la satisfaction des besoins en matière de santé, seul principe qui devrait guider notre réflexion.
Dans la forme, cet amendement ne nous paraît pas cohérent avec le texte de la commission, laquelle a distingué les conditions d’autorisation de celles de non-renouvellement, par coordination avec les textes en vigueur.
Sur le fond, il nous paraît difficile de subordonner certaines autorisations à la pratique exclusive des tarifs opposables…
… en dehors des cas d’exercice d’une mission de service public, pour lesquels cette obligation, je le rappelle, est déjà prévue.
La commission a donc émis un avis défavorable.
Avis défavorable pour les mêmes raisons.
Il ne faut pas confondre, évidemment, la délivrance ou le renouvellement des autorisations avec le fait que les patients, dans le cadre des missions de service public, se verront bien appliquer les tarifs opposables.
Votre demande est tout à fait légitime, monsieur Fischer, mais les garanties que vous souhaitez sont inscrites dans le texte, pour le bénéfice des usagers. Je puis vous rassurer pleinement sur ce point.
Madame la ministre, je regrette que, en rejetant cet amendement, vous priviez le directeur général de l’ARS de la possibilité de faire bénéficier les patients des tarifs opposables dans des régions où aucun praticien ne les respecte.
Cela est d’autant plus dommage que va être supprimée la disposition, introduite à l’Assemblée nationale, qui permettait de remédier à cette carence, laquelle est, hélas, de plus en plus répandue dans certains territoires de notre pays.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis maintenant saisi de quinze amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L'amendement n° 70 est présenté par M. Lardeux.
L'amendement n° 1203 est présenté par le Gouvernement.
Tous deux sont ainsi libellés :
Supprimer le VII de cet article.
La parole est à M. André Lardeux, pour présenter l’amendement n° 70.
Mes réserves sur le VII de cet article s’appliquaient essentiellement au texte issu des débats de l’Assemblée nationale, que je trouvais particulièrement déséquilibré. J’ai maintenu mon amendement, bien que la commission ait sensiblement amélioré la rédaction de ce texte.
En effet, je persiste à penser que les problèmes en question peuvent être réglés par la voie contractuelle classique et qu’il est inutile d’ajouter des lourdeurs ou des incertitudes dans la gestion de ces contrats.
Toutefois, si cet amendement posait problème, je me rallierais volontiers au suivant.
Sourires
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je retire cet amendement au bénéfice de celui de M. Lardeux !
Applaudissementset riressur les travées de l’UMP.
L’amendement n° 1203 est retiré.
Les deux amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 658 est présenté par M. Houpert.
L’amendement n° 840 est présenté par MM. P. Blanc et Laménie.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique, remplacer le mot :
révisé
par le mot :
renégocié
La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l’amendement n° 658.
Comme l’indiquait la commission Larcher dans son avis sur l’avant-projet de loi, la renégociation de ces contrats doit être bien sécurisée.
Les quatre amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 541 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de Gauche.
L’amendement n° 608 rectifié est présenté par M. Barbier, Mme Escoffier et MM. Marsin, de Montesquiou et Vall.
L’amendement n° 661 est présenté par M. Houpert.
L’amendement n° 841 rectifié est présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Gilles.
Ces quatre amendements sont ainsi libellés :
Supprimer le dernier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique.
La parole est à M. François Autain, pour présenter l’amendement n° 541.
Les amendements de suppression déposés par M. Lardeux et Mme la ministre rendent les suivants quelque peu virtuels et théoriques…
Cela étant, nous considérons qu’assortir la résiliation du contrat de travail entre un établissement privé et un praticien d’indemnités de licenciement si l’exercice des missions de service public représente plus de 30 % du temps de travail de ce praticien revient dans les faits à limiter à cette hauteur la capacité de soins consacrée aux personnes accueillies au titre de ces missions, ce qui est en contradiction avec l’esprit du projet de loi.
Nous demandons donc la suppression de l’alinéa visé, qui a été ajouté par M. le rapporteur de la commission des affaires sociales.
La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l’amendement n° 608 rectifié.
Si l’amendement de M. Lardeux est adopté par la Haute Assemblée, ce que je souhaite, le mien n’aura plus de raison d’être.
Comme mon collègue Gilbert Barbier, j’espère que le VII de l’article sera supprimé et que mon amendement deviendra alors sans objet.
La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l’amendement n° 841 rectifié.
L’amendement n° 383, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le dernier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique :
« Le refus par le praticien de réviser son contrat constitue un motif de rupture qui est mis à la charge du praticien. »
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
Cet amendement est en cohérence avec celui que vient de défendre François Autain à propos de l’instauration d’un seuil de 30 %.
Cette disposition, si elle était maintenue, serait de nature à modifier considérablement les rapports de travail et la jurisprudence sociale, puisque, pour la première fois, un texte de loi admettrait, ce qui n’est pas le cas dans le droit commun, qu’une rupture du contrat de travail à la suite d’une modification substantielle de celui-ci peut ouvrir droit à indemnités. Nous ne savions pas le Gouvernement aussi progressiste !
Le groupe CRC-SPG considère qu’une telle disposition, si elle était adoptée, devrait être étendue à l’ensemble des salariés de notre pays. Pourquoi en réserver le bénéfice à une catégorie spécifique ? Naturellement, nous doutons de votre volonté de procéder à une telle extension de ce qui s’apparente à un avantage particulier.
C’est pourquoi nous proposons cette mesure de justice sociale envers l’ensemble des salariés, mais également envers les malades, qui voient s’amenuiser encore un peu plus leur droit fondamental à recevoir des soins de qualité aux tarifs opposables.
L’amendement n° 298, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le dernier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique :
« Lorsque le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie désigne un établissement de santé pour remplir une mission de service public, le praticien ne peut ni refuser cette révision ni résilier le contrat pour un motif lié à la participation de l'établissement à une ou plusieurs des missions mentionnées à l'article L. 6112-1. »
La parole est à M. Jean-Jacques Mirassou.
Cet amendement vise à interdire explicitement la rupture du contrat d’exercice d’un praticien au motif que l’établissement est engagé dans une mission de service public.
En effet, les modalités rendant opposables aux praticiens libéraux exerçant dans les cliniques privées les garanties attachées à la participation aux missions de service public n’offrent pas la sécurité juridique nécessaire pour que ce dispositif fonctionne bien.
D’ailleurs, comme cela a été rappelé, la commission Larcher, dans son avis rendu sur l’avant-projet de loi, précisait que « les conditions de renégociation des contrats passés entre les cliniques et leurs praticiens libéraux pourraient s’avérer délicates. La renégociation de ces contrats doit donc être bien sécurisée. »
La loi ne peut se borner à prévoir la renégociation de l’ensemble des contrats individuels sans comporter des dispositions préservant du double risque de rupture du contrat d’exercice et d’obligation, pour l’établissement concerné, d’indemniser le praticien.
L’amendement n° 273, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :
À la fin du dernier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique, remplacer les mots :
de son temps travaillé
par les mots :
du nombre d'actes réalisés
La parole est à M. Alain Houpert.
La durée du temps de travail ne saurait constituer un critère adéquat pour des médecins, les actes qu’ils réalisent pouvant être plus ou moins longs ; ceux d’entre eux qui traitent des pathologies lourdes se trouveraient pénalisés.
L’amendement n° 384, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« L'agence régionale de santé qui constate une carence dans l'offre de soins, ne pouvant être palliée par un établissement public de santé, peut décider, afin d'y remédier, de conclure avec un établissement privé de santé ou un titulaire d'autorisation, un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionnés à l'article L. 6114-1, assurant, pour certaines disciplines et pour les missions de service public qui leur sont confiés, une tarification opposable. L'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation modifie le cas échéant les contrats conclus pour l'exercice d'une profession médicale mentionnés aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 4113-9. Le refus pour le praticien de réviser son contrat constitue une cause réelle et sérieuse de licenciement. »
La parole est à Mme Annie David.
Le groupe CRC-SPG considère que la rédaction proposée pour l’article L. 6161-4-1 du code de la santé publique ne garantit pas suffisamment l’accès de tous les patients aux soins dispensés selon les tarifs opposables.
La question des tarifs opposables et de l’accès de tous les patients à des soins non assujettis à des dépassements d’honoraires constitue pourtant un enjeu fondamental pour notre système de santé.
En effet, nous sommes face à une véritable question de société : soit nous décidons de laisser les médecins libéraux et ceux exerçant dans les cliniques commerciales fixer librement leurs tarifs, sans se soucier du droit de tous les patients à être pris en charge sans distinction de revenus, soit nous considérons que notre priorité doit être de garantir l’accès de tous à des soins de qualité à un coût déterminé. Vous l’aurez compris, c’est cette seconde option que nous avons choisie.
Nous vous proposons donc d’adopter cet amendement, qui n’est pas révolutionnaire, mais qui nous semble être de nature à favoriser l’exercice du droit de tous et de toutes à l’accès aux soins.
Notre amendement vise à préciser que le directeur d’une ARS qui décide de conclure avec un établissement de santé privé un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens afin de pallier une carence dans la continuité territoriale des soins ne pouvant être comblée par un établissement public de santé pourra inscrire dans le contrat passé avec cet établissement privé une clause de respect de la tarification sans dépassements d’honoraires. En effet, il serait insupportable que les patients dirigés vers cet établissement privé ne soient pas assurés d’être pris en charge aux mêmes tarifs que ceux qui sont pratiqués par un établissement public de santé.
L’amendement n° 299, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Rétablir le texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4-1 du code de la santé publique dans la rédaction suivante :
« Art. L. 6161-4-1. - Afin de remédier à une difficulté d'accès aux soins constatée par l'agence régionale de santé, un établissement de santé ou un titulaire d'autorisation peut être assujetti, par son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 6114-1, à garantir, pour certaines disciplines ou spécialités selon des critères et dans une limite fixée par décret, une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires, en dehors de ceux délivrés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé et des situations d'urgence. L'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation modifie le cas échéant les contrats conclus pour l'exercice d'une profession médicale mentionnés aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 4113-9. Le refus par le praticien de réviser son contrat en constitue un motif de rupture sans faute. »
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
Cet amendement vise à rétablir le texte adopté par l’Assemblée nationale, qui tendait à permettre d’imposer à un établissement de santé une proportion minimale d’actes facturés sans dépassements d’honoraires.
Faut-il rappeler que, dans certains territoires, l’offre de soins aux tarifs opposables est trop réduite ? Cela signifie que l’accès à certains soins est difficile, voire impossible, pour un nombre toujours plus important de personnes.
Doit-on accepter que, sur notre territoire, certains soient contraints de renoncer aux soins, faute de moyens financiers ? Je suppose que personne ici n’y songe ! Nous souhaitons obtenir des réponses à cet égard.
Les dispositions du texte de l’Assemblée nationale que la commission des affaires sociales du Sénat a cru bon de supprimer, contre notre avis, visent à donner au directeur général de l’ARS des outils permettant de garantir à la population la possibilité d’un accès à des soins respectant les tarifs opposables, au moins pour les soins les plus lourds et coûteux, qui sont délivrés en établissement.
Il s’agit aussi, par cet amendement, d’apporter une précision sur l’encadrement des dépassements d’honoraires dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, le CPOM, afin d’introduire dans la procédure des critères objectifs.
Bien que rédactionnel par rapport au texte de l’Assemblée nationale, cet amendement tend à garantir que les critères de fixation des proportions minimales d’actes facturés sans dépassements d’honoraires seront identiques à l’échelon national. C’est pourquoi il est prévu que ces critères soient énumérés dans un décret simple.
Vous souhaitez, madame la ministre, l’adoption de l’amendement de suppression de M. Lardeux, qui rendrait les autres amendements sans objet. Je souhaite cependant que vous nous indiquiez quelle est votre position sur ce grave problème. Le texte transmis par l’Assemblée nationale était sur ce point bien plus respectueux des malades que celui que nous examinons.
L’amendement n° 377, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Rétablir le texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4-1 du code de la santé publique dans la rédaction suivante :
« Art. L. 6161-4-1. - Afin de remédier à une difficulté d'accès aux soins constatée par l'agence régionale de santé, un établissement de santé ou un titulaire d'autorisation est assujetti, par son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 6114-1, à garantir des actes facturés sans dépassement d'honoraires. L'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation modifie le cas échéant les contrats conclus pour l'exercice d'une profession médicale mentionnés aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 4113-9. Le refus par le praticien de réviser son contrat en constitue un motif de rupture sans faute. »
La parole est à M. François Autain.
Cet amendement ressemble étrangement au précédent…
Il s’agit de rétablir un paragraphe, supprimé par la commission, qui tendait à corriger, autant que faire se peut, les inégalités territoriales en matière de santé, dont nous avons déjà beaucoup débattu, en obligeant certains établissements situés dans des zones où il n’existe pas de praticien respectant les tarifs opposables à accomplir un pourcentage minimal d’actes facturés selon ces tarifs.
Nous souhaitons donc un retour au texte de l’Assemblée nationale, que la commission – ou n’est-ce pas plutôt, en fait, le Gouvernement ? – a supprimé sous la pression manifeste des praticiens et surtout des internes, qui, craignant une baisse de leur rémunération, n’acceptent pas d’être éventuellement contraints d’accomplir des actes sans pouvoir appliquer de dépassements d’honoraires.
La question qui se pose alors est la suivante : les tarifs opposables sont-ils suffisamment élevés pour permettre aux médecins de gagner convenablement leur vie ? Une augmentation des tarifs opposables ne permettrait-elle pas de remédier à cette pratique des dépassements d’honoraires, que tout le monde dénonce ?
Il est tout de même dommage que le seul paragraphe permettant d’apporter un début de solution au problème des dépassements d’honoraires ait été supprimé par la commission.
Même si l’adoption de l’amendement de M. Lardeux, que je souhaite, fera tomber tous les autres, je me dois néanmoins, au nom de la transparence, de présenter mon argumentation à MM. Autain et Godefroy.
Leurs amendements reprennent celui que M. Préel avait fait adopter à l’Assemblée nationale et dont la commission des affaires sociales du Sénat a ensuite supprimé le dispositif.
Partageant leur sensibilité aux difficultés que les dépassements d’honoraires peuvent susciter dans certaines zones géographiques, je veux les rendre attentifs au fait que le dispositif qu’il propose ne pourra pas produire les effets qu’ils en attendent.
En effet, il concernerait principalement les territoires isolés, dans lesquels l’offre de soins privés peut se trouver être la seule disponible. Les médecins isolés seraient ainsi les premiers, voire les seuls, concernés par cette mesure, alors même qu’ils exercent déjà dans des conditions difficiles.
Comme je l’ai expliqué à M. Préel à l’Assemblée nationale, l’adoption de votre proposition pourrait, paradoxalement, réduire encore l’attractivité de ces territoires et créer une inégalité entre les praticiens sans répondre concrètement à la problématique des dépassements d’honoraires.
De plus, votre dispositif traite non du montant des dépassements, mais de leur volume. Son adoption permettrait, certes, que certains patients aient accès au secteur 1, mais les autres pourraient se voir appliquer des dépassements d’honoraires supérieurs, ce qui créerait un risque accru d’inégalité dans l’accès aux soins et de nouveaux effets de seuil, au rebours de ce que vous souhaitez.
Nous avons résolu une grande partie du problème en prévoyant que les tarifs opposables s’appliqueraient pour l’exercice des missions de service public. Ainsi, les prises en charge en urgence, quand les patients n’ont pas le choix, se feront selon les tarifs opposables.
Dans les autres cas, les patients ont la faculté de se déplacer.
Par ailleurs, ne viser que les seuls praticiens exerçant en établissements de santé, et non l’ensemble des professionnels libéraux, reviendrait à ne traiter qu’une partie des situations sans apporter de réponse globale.
Pour remédier au problème réel d’accès aux soins que peuvent causer certains dépassements d’honoraires, il m’apparaît donc plus pertinent et plus efficace de privilégier la négociation conventionnelle entre les acteurs et la Caisse nationale d’assurance maladie.
Protestations sur les travées du groupe CRC-SPG.
Par conséquent, je ne puis émettre un avis favorable sur vos amendements, messieurs Godefroy et Autain : ils ne résoudront pas les problèmes, ils risquent même de les aggraver.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
L'amendement n° 592 rectifié bis, présenté par MM. Chevènement, Marsin, Milhau, Vall et Charasse, est ainsi libellé :
Rétablir le texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6161-4-1 du code de la santé publique dans la rédaction suivante :
« Art. L. 6161-4-1. - Lorsqu'une difficulté d'accès aux soins est constatée par l'agence régionale de santé dans un territoire de santé, un arrêté du ministre chargé de la santé peut prévoir la possibilité d'imposer à certains établissements de santé ou titulaires d'autorisation, pour certaines disciplines ou spécialités, de garantir une proportion d'actes facturés sans dépassement d'honoraires, qui ne peut excéder 20 % du nombre total des actes effectués. Un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1 précise les modalités de cette obligation. L'établissement ou le titulaire de l'autorisation modifie le cas échéant les contrats conclus pour l'exercice d'une profession médicale mentionnés aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 4113-9. »
La parole est à M. Jean-Pierre Chevènement.
Il n’est pas inutile, à ce stade, de revenir sur la genèse du présent projet de loi.
Il a fallu des mois de travail et de négociations entre les services du ministère et les organisations représentatives des acteurs de la santé pour élaborer un texte qui, au moment de sa présentation par le Gouvernement, était, dans son ensemble, accepté par tout le monde.
Comptant 33 articles, pour la plupart bien construits, lors de sa présentation à l’Assemblée nationale, …
… il a été modifié par des amendements importants, qui ont valu à leurs auteurs une notoriété immédiate mais dangereuse et ont été adoptés par l’Assemblée nationale après que le Gouvernement eut émis un avis de sagesse plutôt défavorable.
Je pense, pour ma part, que ces amendements sont à l’origine de tout : ils ont aiguisé l’intérêt des acteurs de l’hôpital et de la médecine libérale, qui, après examen approfondi, les ont rejetés avant de rejeter le texte en bloc. Alertée par leurs soins, l’opinion s’est à son tour intéressée au projet de loi.
Quand elle s’en est saisie, la commission des affaires sociales du Sénat, jugeant quelque peu boiteuse la rédaction issue des travaux de l’Assemblée nationale, a immédiatement proposé la suppression du dispositif introduit par l’amendement Préel et la renégociation, dans des termes parfois difficiles à trouver, de celui de l’amendement Bur.
Nous avions émis un avis défavorable sur la proposition formulée par M. Lardeux lors de la première réunion de la commission des affaires sociales. Les vents étaient alors contraires à notre collègue, aujourd’hui ils ont tourné : tant mieux pour lui ! Nous allons souffler dans leur sens en donnant un avis favorable à l’amendement n° 70, dont l’adoption rendra sans objet tous les autres amendements.
Je me suis déjà exprimée, monsieur le président !
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote sur l'amendement n° 70.
Je vous remercie, madame la ministre, d’avoir répondu à mon interpellation. Toutefois, je dois constater que, hormis les cas d’urgence, vous n’apportez pas de réponse aux patients.
Vous dites qu’ils auront la faculté de se déplacer. Cela signifie qu’ils auront le choix entre acquitter un dépassement d’honoraires ou payer des frais de déplacement ! Ils seront les dindons de la farce !
Je comprends bien, madame la ministre, que votre tâche est difficile, car vous vous heurtez à un lobby – n’ayons pas peur du mot ! –, ce qui n’est d’ailleurs pas propre au secteur de la santé. Il ne s’agit pas pour moi de dénigrer les médecins, mais il y a tout de même de cela. En tout cas, faute de réponse apportée aux patients, rien ne se passera, et nous en resterons au constat de carence établi pour ces zones géographiques où très peu de médecins pratiquent les tarifs opposables.
Nous sommes tous des élus locaux et, tout en comprenant les difficultés des médecins, nous devons prendre en compte celles de la population.
Je tiens à apporter un complément d’information.
Sur l’identification des professionnels prodiguant des soins aux tarifs opposables, je rappelle que j’ai beaucoup insisté pour développer le système d’information des caisses primaires d’assurance maladie, qui peuvent indiquer très précisément aux assurés sociaux où de tels soins sont disponibles.
En ce qui concerne les déplacements, il est toujours possible d’organiser, sur prescription médicale, un déplacement en véhicule sanitaire qui sera pris en charge par la sécurité sociale.
M. François Autain s’exclame.
Il n’y a donc aucun problème d’accès aux soins à tarifs opposables. Nous devons être pragmatiques : le dispositif que vous proposez désertifierait un peu plus les zones rurales s’il était appliqué ; celui que je présente est destiné non pas à faire des économies, mais à assurer la qualité des soins, en conciliant le respect du maillage territorial et l’accès aux soins.
M. François Autain. Madame la ministre, je ne suis pas du tout d’accord avec vous ! Vous dites que vous faites le maximum, alors que vous ne faites rien, absolument rien !
Protestations sur les travées de l’UMP.
Tous les éléments quelque peu positifs que pouvait comporter ce texte à l’issue des travaux de l’Assemblée nationale ont été systématiquement affaiblis ou supprimés. Prenons l’exemple de la médecine ambulatoire, ou celui de la médecine générale de soins primaires : le rapporteur a supprimé le caractère obligatoire des contrats de solidarité, système difficilement applicable, certes, mais qui ouvrait au moins à terme – peut-être dans cinq ans – la perspective d’une contrainte. Ce dispositif ne sert plus à rien ! Un amendement avait été adopté par l’Assemblée nationale, qui permettait de préserver le minimum. Or, vous vous opposez à son maintien au motif qu’il serait contre-productif. Avec un tel raisonnement, on ne fait rien !
En outre, vous dites faire confiance à la négociation conventionnelle. Mais, madame la ministre, celle qui porte sur le secteur optionnel dure depuis cinq ans et n’a toujours pas débouché ! Il s’agissait, à l’origine, de limiter les dépassements d’honoraires, mais, pendant que la négociation n’avance pas, ils se multiplient ! Comment pouvez-vous continuer à faire confiance à la négociation, dont l’expérience montre qu’elle est complètement enlisée ? Vous ne faites rien ! On ne peut tout de même pas se satisfaire de simples paroles ! Certes, les médecins méritent d’être protégés, car ils prennent des risques, mais il faut aussi penser aux patients et savoir parfois arbitrer en leur faveur, quitte à provoquer quelque irritation dans les milieux médicaux. Il y a d’autres catégories sociales que vous n’hésitez pas à mécontenter : ainsi, vous avez su régler la question des retraites à la RATP ou à la SNCF en imposant vos vues. Maintenant, tout le monde cotise pendant quarante ans. Le Président de la République se targue d’avoir obtenu satisfaction au terme d’un dur conflit !
M. François Autain. Ce qui manque donc, c’est la volonté ! On ne veut pas lutter efficacement contre les dépassements d’honoraires : on s’en satisfait, ce qui est proprement scandaleux, puisque les victimes de cette situation, ce sont les patients, en particulier les plus démunis d’entre eux ! En effet, dans notre pays, si on est en bonne santé et riche, il n’y a pas de problème, et si l’on est riche et malade, on a du moins les moyens de se payer une mutuelle ! Je dénonce votre immobilisme, madame la ministre ! Ce ne sont pas des paroles qui vont changer la réalité.
Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
Je m’agace d’entendre sans cesse parler des lobbies médicaux. Je connais peu de professions qui demandent autant d’années d’études sans offrir aucun profil de carrière. Je suis pour l’accès aux soins, pour le maillage du territoire, mais je souhaite également que l’on assure aux médecins un profil de carrière. Je trouve anormal qu’après vingt, trente ou quarante années d’exercice, la rémunération d’un médecin soit la même que celle d’un débutant. Si on entend lutter contre les dépassements d’honoraires, il faut aussi engager une réflexion approfondie sur la carrière des médecins.
On réclame la formation médicale continue, mais quels sont les professionnels qui, à ce niveau de rémunération, comptent autant d’années de formation ? Franchement, il faut vraiment aimer ce métier, beaucoup aimer son semblable pour s’engager dans cette voie !
Travailler dans les grandes entreprises publiques ou dans la haute fonction publique est certainement beaucoup plus rémunérateur !
Quand les médecins défilent dans la rue, c’est parce qu’ils veulent une juste rémunération, dans un système mieux conçu et plus équitable. Cessez de parler de lobbies ! Parce que nous sommes dans un système de remboursements, …
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. … ce qui oblige les médecins à passer par d’autres voies pour faire face à leurs charges. Ainsi, aucun obstétricien n’est en mesure de payer son assurance en exerçant dans le secteur 1, tant les primes sont élevées !
Applaudissementssur les travées de l’UMP.
Les assurances sont tout de même prises en charge par la sécurité sociale !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Non ! En tant qu’auteur de la proposition de loi relative à la responsabilité médicale, je puis vous dire que l’ONIAM, l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, se retourne contre les médecins au-delà de 3 millions d’euros d’indemnisation, montant aujourd'hui dépassé dans la plupart des décisions de justice. Il y a donc des risques, risques que les obstétriciens ne veulent plus prendre !
Protestations sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
Mes chers collègues, je répète qu’au-delà de 3 millions d’euros d’indemnisation, vous n’êtes pas couvert par l’assurance : ce sont les médecins qui paient s’ils sont condamnés, voire leurs enfants après eux ! Il faut arrêter de parler de lobbies ! On ne peut pas éprouver de la haine contre les médecins si l’on veut régler les problèmes de santé en France !
Applaudissementssur les travées de l’UMP. – Nouvelles protestations sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
M. Jacques Blanc. Ce débat fondamental permet de faire le partage de manière très claire entre ceux qui – avec vous, madame la ministre – défendent les médecins et leur profession dans ce qu’elle a de plus noble et ceux qui sont encore enfermés dans une idéologie dépassée.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP. – Marques d’impatience sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
Or pousser les médecins à quitter les secteurs isolés, en les montrant du doigt…
… alors qu’en général ils ne pratiquent pas les dépassements d’honoraires, est une démarche extrêmement dangereuse à un moment où, au contraire, il faut les inciter à s’implanter dans ces zones.
C’est penser aux patients que d’affirmer que l’on a besoin de ces médecins ! Pour savoir ce que signifie exercer la médecine et être à la disposition des malades dans un département comme la Lozère, je souscris totalement aux propos de Mme la ministre, et je remercie le président de la commission et le rapporteur de nous avoir permis de sortir de l’impasse dans laquelle, il faut bien le dire, certains députés nous avaient enfermés…
C’est le rôle du Sénat que d’apporter du bon sens, dans une démarche extrêmement positive. Le Sénat démontre une fois encore son utilité dans ce débat, …
M. Jacques Blanc. … en se mettant au service tant des patients que des médecins. On ne peut pas opposer l’intérêt des uns à celui des autres : les médecins sont là pour soigner les patients !
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Ce type de débat n’est pas acceptable : il n’y a pas ici d’ennemis des médecins !
Tous, un jour ou l’autre, nous sommes amenés à les fréquenter, à apprécier leur compétence et leur dévouement. Cela étant, en tant que parlementaires, nous devons chercher à mettre en place un système de santé équilibré, accordant aux médecins leur juste place et prenant en considération les intérêts des patients.
À cet instant, je tiens à dire mon opposition totale à la suppression du VII de l’article 1er.
M. le rapporteur a rappelé tout à l’heure l’adoption, à l’Assemblée nationale, de l’amendement Bur. Il nous avait semblé, lors du débat en commission, que le dispositif proposé par le Sénat était empreint de sagesse et d’équilibre. Or, aujourd'hui, il nous est demandé de le supprimer.
Permettez à un sénateur qui, sans appartenir lui-même à une profession médicale, compte de nombreux amis médecins, de s’étonner qu’un établissement de santé puisse conclure un contrat qui ne lierait pas les praticiens qui exercent en son sein. Permettez-lui également de s’étonner qu’un praticien ayant fait le choix de travailler dans un établissement ne s’estime pas lié par les contrats que celui-ci aura signés.
Peut-être la rédaction du VII peut-elle être améliorée, mais je m’oppose, en tout état de cause, à sa suppression.
Yves Daudigny a excellemment exprimé ma position.
Force est de constater que ce débat portant sur un véritable sujet de société a dérapé de façon malheureuse. Il a en tout cas révélé une sorte d’antinomie entre l’objectif visé, à savoir la pérennisation, quel que soit le mode d’exercice, d’une dispensation des soins assurant l’égalité de tous face à la maladie, et le respect par chacun des professionnels de la santé de son engagement de participer à une mission de santé publique.
Je suis profondément choqué que des anathèmes aient été lancés et que soit apparue, dans un débat politique, une tentation de défendre de manière corporatiste une profession que je connais bien pour l’avoir exercée pendant plus de vingt ans, y compris dans des quartiers difficiles.
Il n’y a pas, dans cette assemblée, un camp des défenseurs des malades et un camp des défenseurs des professionnels de santé. Il est de la responsabilité de Mme la ministre de veiller à ce que ce projet de loi puisse évoluer dans le bon sens : si une sortie par le haut paraît difficile, du moins faut-il garantir que tous nos concitoyens soient placés sur un pied d’égalité au regard de la distribution des soins.
Sans m’enflammer à la manière, que je trouve d’ailleurs déplacée, de M. Jacques Blanc, je tiens à dire que la position qu’a présentée tout à l’heure Yves Daudigny, à laquelle nous avons réfléchi ensemble, me paraît mesurée.
À mon sens, aucune des autres propositions qui nous sont soumises au travers des différents amendements n’est véritablement acceptable, que ce soit pour les médecins ou pour les malades.
Supprimer purement et simplement le VII créerait un vide, dont on ne sait pas comment il sera comblé, et la proposition de la commission, qui nous semblait, il faut le reconnaître, tout de même meilleure que celle de l’Assemblée nationale, n’est pas suffisante.
Le problème est donc de déterminer si, à ce moment de la discussion, nous sommes capables, raisonnablement, sans lancer des anathèmes ni chercher à savoir qui est pour ou contre les médecins, de trouver, en tant que législateur, au-delà de nos conditions respectives, professionnelles ou politiques, une solution dans le prolongement des propos tenus à l’instant par Yves Daudigny.
Je mets aux voix l'amendement n° 70.
Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe socialiste.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin a lieu.
Il est procédé au comptage des votes.
Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 153 :
Le Sénat a adopté.
En conséquence, les amendements n° 658 et 840, 541, 608 rectifié, 661 et 841 rectifié, 383, 298, 273, 384, 299, 377, 592 rectifié bis n'ont plus d'objet.
Je suis saisi de douze amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 300, présenté par MM. Le Menn, Michel et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - Les articles L. 6161-6 à L. 6161-10 du même code sont ainsi rédigés :
« Art. L. 6161-6. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif assurent, outre les missions visées au I de l'article L. 6112-1, la mission d'éducation thérapeutique des patients.
« Art. L. 6161-7. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif exercent l'ensemble de leurs missions en respectant, pour tous les patients, les garanties suivantes :
« 1° L'égal accès à des soins de qualité ;
« 2° L'accueil et la prise en charge vingt quatre-heures sur vingt-quatre ou son orientation vers un autre établissement ou une autre institution, dans le cadre défini par l'agence régionale de santé ;
« 3° Une prise en charge globale et coordonnée, en lien avec les autres professionnels de santé et les autres établissements et services de santé ainsi que les établissements et services sociaux et médico-sociaux ;
« 4° La transparence de leur gestion par la certification et la publication de leurs comptes annuels.
« Dans le cadre de l'exercice de leurs missions de service public, les établissements de santé privés d'intérêt collectif garantissent aux patients leur prise en charge aux tarifs fixés par l'autorité administrative ou aux tarifs des honoraires prévus au 1° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.
« Art. L. 6161-8. - Les établissements de santé privés à but non lucratif visés à l'article L. 6161-5 déclarent à l'agence régionale de santé leur qualité d'établissement de santé privé d'intérêt collectif. Cette déclaration comprend l'engagement pris par l'établissement de respecter les garanties prévues à l'article L. 6161-7. Cette qualité d'établissement de santé privé d'intérêt collectif et l'engagement de respecter les garanties prévues à l'article L. 6161-7 sont inscrits dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 6114-1.
« Art. L. 6161-9. - Les cinquième et sixième alinéas de l'article L. 6143-4 et l'article L. 6145-1 sont applicables aux établissements de santé privés d'intérêt collectif. Ces établissements doivent, pour la transparence de leur gestion, certifier et publier leurs comptes annuels.
« Ils bénéficient pour leur équipement des avantages prévus pour les établissements publics de santé.
« Ils peuvent faire appel à des praticiens hospitaliers dans les conditions prévues par les statuts de ces praticiens.
« Ils peuvent faire appel à des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral. Un contrat est conclu entre ces professionnels de santé et les établissements de santé privés d'intérêt collectif, qui fixe les conditions et modalités de leur intervention et assure le respect des garanties mentionnées à l'article L. 6161-7.
« Ils peuvent, par dérogation aux dispositions des articles L. 1242-1, L. 1242-2, L. 1242-7, L. 1242-8 et L. 1243-13 du code du travail, recruter des praticiens par contrat à durée déterminée pour une période égale au plus à quatre ans.
« Art. L. 6161-10. - Les dispositions des articles L. 6143-2 et L. 6143-2-1 sont applicables aux établissements de santé privés d'intérêt collectif. Le projet d'établissement est approuvé par le directeur général de l'agence régionale de santé dans un délai de six mois. »
II. - En conséquence, rédiger comme suit le XV de cet article :
XV. - L'article L. 6161-3-1 du même code est abrogé.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Cet amendement vise à assurer le bon fonctionnement des établissements de santé privés d’intérêt collectif, les ESPIC, ses modalités n’étant pas précisées dans le projet de loi.
Il convient de reprendre un certain nombre de dispositions jusqu’alors applicables aux établissements de santé privés participant au service public d’hospitalisation, telles que l’élaboration d’un projet d’établissement et d’un projet social, l’établissement d’un état prévisionnel des dépenses et des recettes, la possibilité de faire appel à des praticiens hospitaliers ou de recruter des praticiens par contrat à durée déterminée pour une période égale au plus à quatre ans. Nous prévoyons également l’obligation de certification des comptes.
Cet amendement tend en outre à permettre aux ESPIC de faire appel à des praticiens exerçant à titre libéral, ce dispositif étant d’ores et déjà expérimenté dans certaines régions avec les tutelles.
L'amendement n° 160, présenté par M. Gouteyron, est ainsi libellé :
Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - Les articles L. 6161-6 et L. 6161-7 du même code sont ainsi rédigés :
« Art. L. 6161-6. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent faire appel à des praticiens hospitaliers dans les conditions prévues par les statuts de ces praticiens.
« Ils peuvent, par dérogation aux articles L. 1242-1, L. 1242-2, L. 1242-7 et L. 1242-13 du code du travail, recruter des praticiens, ainsi que des auxiliaires médicaux, par contrat à durée déterminée pour une période au plus égale à cinq ans.
« Art. L. 6161-7. - Les dispositions de l'article L. 6143-2 sont applicables aux établissements de santé privés d'intérêt collectif. »
La parole est à M. Adrien Gouteyron.
Monsieur le président, avec votre permission, je présenterai également les amendements n° 161, 162 et 163, qui procèdent du même esprit.
Les établissements de santé privés d'intérêt collectif doivent pouvoir bénéficier, à l’instar des établissements de santé privés participant au service public d’hospitalisation, du concours de praticiens hospitaliers et de la faculté de recruter, par dérogation à certaines dispositions du code du travail, des médecins, des pharmaciens, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes, ainsi que des auxiliaires médicaux, par contrats à durée déterminée d'une durée maximale de cinq ans.
L'amendement n° 160 vise donc à étendre le champ d’une disposition concernant les médecins qui figure déjà au dernier alinéa de l'article L. 6161-7 du code de la santé publique.
L’amendement n° 161 a pour objet de permettre aux établissements de santé privés d’intérêt collectif, qui sont les partenaires historiques des établissements publics de santé, de poursuivre leur coopération avec ces derniers, sous la forme d’accords d’association privilégiée, dans le cadre des orientations arrêtées dans le projet régional de santé.
L'amendement n° 162 tend à permettre aux établissements de santé privés d’intérêt collectif de recruter des médecins, des sages-femmes, des odontologistes et des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral.
Enfin, l'amendement n° 163, par cohérence avec les précédents, vise à supprimer deux articles du code de la santé publique.
Les deux amendements suivants sont identiques.
L'amendement n° 301 est présenté par MM. Le Menn, Michel et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 593 rectifié ter est présenté par MM. Barbier, Alfonsi, Charasse et Chevènement, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Vall et Vendasi.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - Les articles L. 6161-6 et L. 6161-7 du même code sont ainsi rédigés :
« Art. L. 6161-6. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent faire appel à des praticiens hospitaliers dans les conditions prévues par les statuts de ces praticiens.
« Ils peuvent, par dérogation aux articles L. 1242-1, L. 1242-2, L. 1242-7 et L. 1243-13 du code du travail, recruter des praticiens par contrat à durée déterminée pour une durée au plus égale à quatre ans.
« Art. L. 6161-7. - Les dispositions de l'article L. 6143-2 sont applicables aux établissements mentionnés à l'article L. 6161-5. »
II. - En conséquence, dans le XV de cet article, supprimer les références :
L. 6161-6, L. 6161-7,
La parole est à M. Jacky Le Menn, pour présenter l'amendement n° 301.
Il s’agit d’un amendement de repli, à l’instar des amendements n° 302, 304 et 303, que je présenterai dans le même temps.
L’amendement n° 301 a pour objet de permettre aux établissements de santé privés d'intérêt collectif de pouvoir bénéficier, comme les établissements de santé privés participant au service public d’hospitalisation, du concours de praticiens hospitaliers et de la faculté de recruter, par dérogation à certaines dispositions du code du travail, des médecins, par contrat à durée déterminée d'une durée maximale de quatre ans, à l'instar de ce que prévoient les dispositions figurant déjà au dernier alinéa de l'article L. 6161-7 du code de la santé publique. Ils établiront un projet d'établissement, comme les établissements de santé privés PSPH.
L'amendement n° 302 tend à élargir les possibilités de recrutement par les ESPIC de professionnels de santé par le biais de contrats à durée déterminée ajustée sur la durée des autorisations.
Les établissements de santé privés d’intérêt collectif doivent pouvoir bénéficier, comme les établissements de santé privés participant au service public d’hospitalisation, du concours de praticiens hospitaliers et de la faculté de recruter, par dérogation à certaines dispositions du code du travail, des médecins, des pharmaciens, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes, mais également des auxiliaires médicaux, par contrats à durée déterminée d’une durée maximale de cinq ans.
Cette disposition figure déjà au dernier alinéa de l’article L. 6161-7 du code de la santé publique en ce qui concerne les médecins. Elle doit donc être adaptée et élargie. À ce titre, il est proposé d’aligner la durée des contrats sur celle des autorisations, à savoir cinq ans.
L'amendement n° 304 a pour objet de permettre aux établissements de santé privés d’intérêt collectif de poursuivre leur coopération avec les établissements publics de santé, dont ils sont les partenaires historiques, ainsi qu’avec les nouvelles communautés hospitalières de territoire, sous la forme d’accords d’association privilégiée, et ce dans le cadre des orientations arrêtées dans le projet régional de santé.
Enfin, l’Assemblée nationale ayant reconnu aux établissements publics de santé la faculté d’admettre des médecins, des sages-femmes, des odontologistes et des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral à participer à l’exercice de leurs missions de service public et à leurs activités de soins, l’amendement n° 303 vise à reconnaître la même faculté aux établissements de santé privés d’intérêt collectif.
Les établissements de santé privés d’intérêt collectif passeront avec les professionnels libéraux un contrat d’exercice stipulant les conditions d’exercice de ces professionnels, notamment leurs obligations relatives au respect des garanties mentionnées à l’article L. 6112-3 du code de la santé publique.
La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 593 rectifié ter.
Afin de garantir la continuité des soins, le projet de loi doit prévoir que les établissements de santé privés d’intérêt collectif puissent recruter des praticiens hospitaliers et les faire travailler dans des conditions fixées par des contrats d'une durée maximale de quatre ans. Tel est l’objet de cet amendement.
L'amendement n° 594 rectifié ter vise, quant à lui, à assurer aux praticiens exerçant à titre libéral dans les établissements de santé privés d’intérêt collectif de bonnes conditions de travail, grâce à la conclusion d’un contrat entre les deux parties.
L'amendement n° 302, présenté par MM. Le Menn, Michel et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - Les articles L. 6161-6 et L. 6161-7 du même code sont ainsi rédigés :
« Art. L. 6161-6. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent faire appel à des praticiens hospitaliers dans les conditions prévues par les statuts de ces praticiens.
« Ils peuvent, par dérogation aux articles L. 1242-1, L. 1242-2, L. 1242-7 et L. 1243-13 du code du travail, recruter des praticiens, ainsi que des auxiliaires médicaux, par contrat à durée déterminée pour une période égale au plus à cinq ans.
« Art. L. 6161-7. - Les dispositions de l'article L. 6143-2 sont applicables aux établissements mentionnés à l'article L. 6161-5. »
II. - En conséquence, dans le XV de cet article, supprimer les références :
L. 6161-6, L. 6161-7,
Cet amendement a déjà été défendu.
L'amendement n° 161, présenté par M. Gouteyron, est ainsi libellé :
Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - L'article L. 6161-8 du même code est ainsi rédigé :
« Art. L. 6161-8. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent conclure, pour un ou plusieurs objectifs déterminés, soit avec un établissement public de santé, soit avec une communauté hospitalière de territoire, des accords en vue de leur association à la réalisation des missions de service public. Ces accords sont conclus sur la base du projet régional de santé défini à l'article L. 1434-1, notamment du schéma régional d'organisation des soins défini aux articles L. 1434-6 et L. 1434-7 ou du schéma interrégional défini à l'article L. 1434-8. Ils sont approuvés par le directeur général de l'agence régionale de santé. »
Cet amendement a déjà été défendu.
Les deux amendements suivants sont identiques.
L'amendement n° 304 est présenté par MM. Le Menn, Michel et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 386 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - L'article L. 6161-8 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 6161-8. - Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent conclure, pour un ou plusieurs objectifs déterminés, soit avec un établissement public de santé, soit avec une communauté hospitalière de territoire, des accords en vue de leur association à la réalisation des missions de service public. Ces accords sont conclus sur la base du projet régional de santé défini à l'article L. 1434-1, notamment du schéma régional d'organisation des soins défini aux articles L. 1434-6 et L. 1434-7 ou du schéma interrégional défini à l'article L. 1434-8. Ils sont approuvés par le directeur général de l'agence régionale de santé. »
II. - En conséquence, dans le XV de cet article, supprimer la référence :
L. 6161-8,
L'amendement n° 304 a déjà été défendu.
La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 386.
Cet amendement a pour objet de permettre aux établissements privés à but non lucratif, qui deviendront les établissements de santé privés d’intérêt collectif, les ESPIC, de poursuivre leur collaboration avec les établissements publics de santé, dont ils sont les partenaires historiques.
Il est devenu assez fréquent que les établissements privés à but non lucratif deviennent de véritables partenaires des établissements publics de santé, particulièrement en matière de soins de suites ou de réadaptation, où ils prennent le relais des établissements publics de santé.
Pour permettre une complémentarité dans la filière de soins, il paraît nécessaire de garantir dans la loi cette coopération, en autorisant les cliniques à but non lucratif et les hôpitaux à organiser leurs relations au travers de véritables accords, des conventions d’association précisant les conditions dans lesquelles sont poursuivis dans les établissements de santé privés d'intérêt collectif les soins initialement entrepris par les hôpitaux publics. Par ailleurs, nous entendons étendre cette coopération aux communautés hospitalières de territoire, afin que la complémentarité des compétences, qui fait la force de cette relation, puisse également être assurée sur l’ensemble du territoire.
À nos yeux, cette coopération est d’autant plus importante pour assurer l’avenir du service public hospitalier que le secteur privé à but non lucratif, que l’Institut Montaigne nomme le « modèle invisible », constitue un véritable contrepoids à la tendance dominante, imposée par le Gouvernement, de créer des coopérations entre les établissements publics de santé et les établissements privés commerciaux, dont on sait qu’elles finissent toujours par desservir le public au profit du privé.
C’est tout de même incroyable, de raconter cela !
Cet amendement a donc un double objet : d’une part, reconnaître l’importance des établissements privés d’intérêt collectif, qui représentent près de 28 % du secteur hospitalier ; d’autre part, faire émerger, voire conforter, des modes de coopération dans lesquels le secteur marchand ne trouverait pas sa place.
Nous considérons qu’il est urgent de faire cesser la concurrence déloyale que l’État, sous l’égide du gouvernement auquel vous appartenez, madame la ministre, organise contre ses propres services publics. Modestement, cet amendement tend à y contribuer.
L'amendement n° 162, présenté par M. Gouteyron, est ainsi libellé :
Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - L'article L. 6161-9 du même code est ainsi rédigé :
« Art. L. 6161-9. - Dans des conditions fixées par voie réglementaire, un établissement de santé privé d'intérêt collectif peut admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes ainsi que des auxiliaires médicaux qui exercent à titre libéral à participer à la mise en œuvre de ses missions de service public et de ses activités de soins. Les honoraires des professionnels libéraux sont à la charge de l'établissement de santé privé d'intérêt collectif, qui peut recourir à des conditions de rémunération particulières autres que le paiement à l'acte. Par exception aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, l'établissement de santé privé d'intérêt collectif verse aux intéressés les honoraires, le cas échéant minorés d'une redevance.
« Les professionnels libéraux mentionnés au premier alinéa participent aux missions de service public et aux activités de soins de l'établissement dans le cadre d'un contrat conclu avec l'établissement de santé privé d'intérêt collectif, qui fixe les conditions et modalités de leur participation et assure le respect des garanties mentionnées à l'article L. 6112-3. »
Cet amendement a déjà été défendu.
Le sous-amendement n° 1219, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. - Rédiger comme suit, le troisième alinéa de l'amendement n° 162 :
« Art. L. 6161-9- Un établissement de santé mentionné aux b) et c) de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale peut être admis par le directeur général de l'agence régionale de santé à recourir à des professionnels médicaux et auxiliaires médicaux libéraux dans la mise en œuvre de ses missions de service public et de ses activités de soins. Ils sont rémunérés par l'établissement sur la base des honoraires correspondant aux tarifs prévu au 1° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, minorés d'une redevance. Les conditions d'application du présent alinéa sont fixées par décret.
II. - Dans le dernier alinéa du même amendement, supprimer les mots :
de santé privé d'intérêt collectif
La parole est à Mme la ministre.
Je partage la préoccupation exprimée par l’auteur de l'amendement n° 162, qui entend permettre aux établissements de santé privés d’intérêt collectif de recourir à des professionnels de santé libéraux pour l’exercice de leurs missions de service public.
Cela va tout à fait dans le sens d’une meilleure articulation entre le secteur hospitalier et la médecine libérale, dont nos concitoyens tireront évidemment bénéfice. Les établissements publics de santé pourront ainsi s’attacher, dans un cadre souple, les services de médecins spécialistes pour assurer des consultations et exploiter un équipement lourd.
Cette disposition est aussi de nature à aider les établissements publics de santé à gérer des pics d’activité, en particulier dans les services des urgences. Cela constituera un élément d’attractivité important pour ces établissements.
J’entends cependant assortir cette possibilité nouvelle de recrutement à deux conditions.
D’une part, il me paraît important de prévoir que l’autorisation du directeur général de l'ARS sera nécessaire. Il est le mieux à même d’apprécier la situation globale du territoire de santé, en particulier les interactions entre la médecine libérale et les établissements publics de santé, et de vérifier que ces recrutements répondent à un véritable besoin.
D’autre part, je suis particulièrement attachée à ce que les bases de rémunération de ces professionnels libéraux soient établies sur les tarifs du secteur 1, en cohérence avec des dispositions du présent projet de loi tendant à apporter des garanties aux patients.
Selon moi, cette faculté ne peut pas être limitée aux seuls établissements de santé privés d’intérêt collectif. En effet, tous les établissements privés dits « ex-dotation globale », précisément visés aux alinéas b et c de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, ont également vocation à bénéficier d’un tel dispositif, en raison de l’identité de leurs modes de financement.
Il s’agit d’un principe d’équité entre établissements auquel je suis particulièrement attachée.
En conclusion, monsieur Gouteyron, le Gouvernement émet un avis favorable sur votre amendement, sous réserve de l’adoption du sous-amendement n° 1219.
L'amendement n° 303, présenté par MM. Le Menn, Michel et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - L'article L. 6161-9 du même code est ainsi rédigé :
« Art. L. 6161-9. - Dans des conditions fixées par voie réglementaire, un établissement de santé privé d'intérêt collectif peut admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes ainsi que des auxiliaires médicaux qui exercent à titre libéral à participer à la mise en œuvre de ses missions de service public et de ses activités de soins. Les honoraires des professionnels libéraux sont à la charge de l'établissement de santé privé d'intérêt collectif, qui peut recourir à des conditions de rémunération particulières autres que le paiement à l'acte. Par exception aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, l'établissement de santé privé d'intérêt collectif verse aux intéressés les honoraires, le cas échéant minorés d'une redevance.
« Les professionnels libéraux mentionnés au premier alinéa participent aux missions de service public et aux activités de soins de l'établissement dans le cadre d'un contrat conclu avec l'établissement de santé privé d'intérêt collectif, qui fixe les conditions et modalités de leur participation et assure le respect des garanties mentionnées à l'article L. 6112-3. »
II. - En conséquence, dans le XV de cet article, supprimer la référence :
L. 6161-9
Cet amendement a déjà été défendu.
L'amendement n° 594 rectifié ter, présenté par MM. Barbier, Collin, Alfonsi, Baylet et Charasse, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi, est ainsi libellé :
I. - Après le VII bis de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - L'article L. 6161-9 du même code est ainsi rédigé :
« Art. L. 6161-9. - Dans des conditions fixées par voie réglementaire, un établissement de santé privé d'intérêt collectif peut admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes ainsi que des auxiliaires médicaux qui exercent à titre libéral à participer à la mise en œuvre de ses missions de service public et de ses activités de soins. Les honoraires des professionnels libéraux sont à la charge de l'établissement de santé privé d'intérêt collectif, qui peut recourir à des conditions de rémunération particulières autres que le paiement à l'acte. Par exception aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, l'établissement privé d'intérêt collectif verse aux intéressés les honoraires, le cas échéant minorés d'une redevance.
« Un contrat conclu entre les professionnels libéraux mentionnés au premier alinéa et l'établissement fixe les conditions et modalités de leur participation aux missions de service public et aux activités de soins de l'établissement et assure le respect des garanties mentionnés à l'article L. 6112-3.
II. En conséquence, dans le XV de cet article, supprimer la référence :
L. 6161-9
Cet amendement a déjà été défendu.
L'amendement n° 163, présenté par M. Gouteyron, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le XV de cet article :
XV. - Les articles L. 6161-3-1 et L. 6161-10 du même code sont abrogés.
Cet amendement a déjà été défendu.
Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble des amendements ?
L’amendement n° 300 vise à créer un statut pour les ESPIC qui devraient assumer l’ensemble des missions de service public. Il reprend aussi des dispositions figurant déjà au paragraphe VII bis de l’article 1er du présent projet de loi. Il n’est donc pas compatible avec le texte adopté par la commission pour ledit paragraphe. Je vous demande par conséquent, monsieur Le Menn, de bien vouloir le retirer, faute de quoi j’émettrais un avis défavorable.
L’amendement n° 160 traduit un intérêt pour les ESPIC que la commission partage. Celle-ci s’interroge cependant sur les conditions dans lesquelles ces établissements pourraient faire appel à des praticiens hospitaliers. Cela nous paraît possible dans le cadre d’un détachement, mais nous ne pensons pas que les ESPIC pourraient employer ce personnel dans les mêmes conditions que les établissements publics.
Ouvrir la possibilité de recruter des personnels médicaux sous contrats à durée déterminée de cinq ans ne choque pas la commission, qui souhaiterait cependant savoir si le Gouvernement juge une telle disposition cohérente avec le nouveau paysage hospitalier que dessine le présent projet de loi. La commission s’interroge aussi sur le fait d’imposer aux ESPIC d’élaborer un projet d’établissement.
L’amendement n° 160, comme les amendements identiques n° 301 et 593 rectifié ter, tend à reconstituer la catégorie des établissements privés PSPH, à laquelle nous sommes très attachés, mais dont nous nous demandons si elle peut subsister telle quelle.
La commission a donc émis un avis défavorable sur ces trois amendements, tout en attendant, madame la ministre, de connaître le vôtre ; s’il devait être différent, nous n’hésiterions alors pas à nous y rallier. La commission est également défavorable à l’amendement n° 302, quasiment identique.
L’amendement n° 161 prévoit que les ESPIC puissent conclure avec des établissements publics ou une communauté hospitalière de territoire des accords en vue de leur association à la réalisation de missions de service public. La commission, qui trouve cette formule très intéressante, émet par conséquent un avis favorable sur cet amendement, dont l’adoption permettrait de conserver et de renouveler cette faculté d’association au service public, actuellement prévue à l’article L. 6161-10 du code de la santé publique.
La commission émet un avis favorable sur les amendements identiques n° 304 et 386, qui ont le même objet.
Nous n’avons pu examiner le sous-amendement n° 1219 du Gouvernement, mais il nous semble que, dans la deuxième phrase de la rédaction proposée pour l’article L. 6161-9 du code de la santé publique, il convient de viser en réalité non pas le 1° de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, mais le 1 du I de ce même article, et donc de rectifier en conséquence le sous-amendement.
La commission émet un avis favorable sur l’amendement n° 162, qui vise à permettre aux ESPIC de recruter des praticiens ou des auxiliaires médicaux dans les mêmes conditions que les établissements publics de santé, étant entendu que lorsque ces personnels participeront à des missions de service public, ce sera dans le respect des garanties prévues à l’article L. 6112-3 du code de la santé publique. M. Gouteyron a prévu une mesure de coordination, qui figure à l’amendement n° 163.
La commission émet le même avis sur l’amendement n° 303, car il est pratiquement identique à l’amendement n° 162. Il présente toutefois un léger avantage, car, par coordination, il tend simultanément à supprimer, à l’article 1er, l’abrogation de l’article L. 6161-9 du code de la santé publique, dont il propose une nouvelle rédaction.
Enfin, la commission est également favorable à l’amendement n° 594 rectifié ter, quasiment identique au précédent, ainsi que, par coordination, à l’amendement n° 163.
M’étant déjà exprimée sur l’amendement n° 162, je n’y reviendrai pas.
Je souscris à la rectification proposée, avec beaucoup de sagacité, par M. le rapporteur pour le sous-amendement n° 1219.
Il s’agit donc du sous-amendement n° 1219 rectifié, présenté par le Gouvernement et ainsi libellé :
I. - Rédiger comme suit, le troisième alinéa de l'amendement n° 162 :
« Art. L. 6161-9- Un établissement de santé mentionné aux b) et c) de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale peut être admis par le directeur général de l'agence régionale de santé à recourir à des professionnels médicaux et auxiliaires médicaux libéraux dans la mise en œuvre de ses missions de service public et de ses activités de soins. Ils sont rémunérés par l'établissement sur la base des honoraires correspondant aux tarifs prévu au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, minorés d'une redevance. Les conditions d'application du présent alinéa sont fixées par décret.
II. - Dans le dernier alinéa du même amendement, supprimer les mots :
de santé privé d'intérêt collectif
Veuillez poursuivre, madame la ministre.
Je comprends très bien le souci exprimé par M. Le Menn de ne pas laisser une nouvelle catégorie d’établissements sans règles de fonctionnement définies. Toutefois, je rappelle que le texte adopté par la commission des affaires sociales ne crée pas de catégorie nouvelle d’établissements de santé, mais propose d’attribuer à certains établissements de santé privés limitativement énumérés par la loi une qualification subordonnée au respect de garanties. Les conditions de fonctionnement de ces catégories d’établissements font déjà l’objet de dispositions réglementaires précises, et leurs modifications éventuelles pour les adapter aux ESPIC ne relèvent pas du domaine législatif. J’émets donc un avis défavorable sur l’amendement n° 300 au nom du respect de la hiérarchie des normes.
Les amendements n° 160, 301, 593 rectifié ter et 302 prévoient que les ESPIC puissent, à l’instar des établissements privés PSPH, recruter des praticiens hospitaliers en position de détachement, ainsi que des praticiens sous contrat à durée déterminée pour une période égale au plus à cinq ans. Ils visent, en outre, à élargir ce recrutement dérogatoire aux sages-femmes et aux auxiliaires médicaux et à étendre aux ESPIC la définition et les modalités d’adéquation du projet d’établissement des établissements publics de santé.
Je me prononcerai sur ces différents amendements non pas globalement, mais paragraphe par paragraphe.
Le recrutement des praticiens hospitaliers par voie de détachement relève non pas de la loi, mais du règlement. Évidemment, je n’ai aucunement l’intention de supprimer cette possibilité de recrutement, qui est déjà prévue par le statut des praticiens hospitaliers. Il paraît en effet important que ces professionnels ne soient pas obligés de renoncer à leur statut lorsqu’ils choisissent d’exercer dans un établissement de santé qui assure des missions de service public.
En revanche, il ne me paraît pas justifié que les recrutements de praticiens, de sages-femmes ou d’auxiliaires médicaux par ces établissements dérogent à la législation encadrant les contrats à durée déterminée.
Par ailleurs, il est proposé d’étendre aux ESPIC la définition et les modalités d’adéquation du projet d’établissement des établissements publics de santé. S’agissant d’établissements privés, dont les modalités de représentation des personnels et les instances de gouvernance sont différentes de celles des établissements publics, il me semble préférable de leur laisser une liberté d’organisation sur ce point.
Je demande donc aux auteurs des amendements en cause de bien vouloir les retirer, puisque la première proposition que comportent ces textes, à laquelle je suis favorable, peut très facilement être satisfaite par des dispositions réglementaires, alors que je suis défavorable aux deux autres points.
J’en viens aux amendements n° 161, 304 et 386, qui prévoient la faculté, pour les ESPIC, de conclure avec un établissement public de santé ou une communauté hospitalière de territoire des accords d’association privilégiée. Vous prêchez une convaincue quant à l’apport irremplaçable des ESPIC à la mise en œuvre des missions de service public. Nous le voyons bien pour les établissements PSPH. Je souhaite que les partenariats qui existent d’ores et déjà soient pérennisés lorsqu’ils répondent aux besoins de la population, ce qui est généralement le cas.
Pour autant, il ne me paraît pas nécessaire d’inscrire dans la loi une disposition supplémentaire portant sur ce sujet, dès lors que rien n’empêche la poursuite de telles coopérations dans le cadre de groupements de coopération sanitaire, qui sont le pendant des communautés hospitalières de territoire pour les partenariats public-privé. L’adoption de ces amendements n’apporterait rien par rapport au droit existant.
J’inviterai les agences régionales de santé à accorder, dans les futurs projets régionaux de santé, une attention toute particulière aux coopérations qui seront instaurées dans une logique d’organisation territoriale de l’offre de soins.
Je demande plutôt aux auteurs de ces amendements de bien vouloir les retirer.
Enfin, le Gouvernement émet un avis favorable sur les autres amendements, sous réserve de l’adoption de son sous-amendement n° 1219 rectifié.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Desessard, il existe une sorte de maïeutique du débat parlementaire !
Sourires
Je partage tout à fait le souhait des auteurs des amendements de permettre aux ESPIC de recourir à des professionnels de santé libéraux.
Toutefois, je le répète, je pose certaines conditions à cette évolution, qui portent, d'une part, sur l’obtention d’une autorisation du directeur général de l’ARS, et, d'autre part, sur le mode de rémunération des professionnels libéraux.
Par ailleurs, moyennant la rectification de référence très justement signalée par M. le rapporteur, le sous-amendement du Gouvernement précise que les établissements privés dits « ex-dotation globale » ont vocation à bénéficier d’un tel dispositif.
L'amendement n'est pas adopté.
Mme la ministre a donné un avis défavorable à cet amendement, comme M. le rapporteur d'ailleurs, en invoquant essentiellement deux raisons.
Tout d'abord, l’une des dispositions proposées, celle qui permet aux établissements privés de faire appel à des praticiens hospitaliers, est d’ordre réglementaire. Il s'agit là d’un éclaircissement important : M. le rapporteur s’était interrogé sur la position de ces praticiens ; nous avons désormais la réponse à cette question, et il est bon, me semble-t-il, qu’elle soit mentionnée au cours des débats parlementaires.
Ensuite, si Mme la ministre s’oppose à cet amendement, c’est – soyons clairs ! – parce que les contrats à durée déterminée de cinq ans que je propose dérogeraient au code du travail.
Mme la ministre acquiesce.
Madame la ministre, je regrette cette opposition de principe. Pour ma part, je considère que, dans les conditions particulières qui sont celles de ces établissements, cette disposition était adaptée.
Ayant exprimé ce regret, je vais néanmoins retirer mon amendement.
L'amendement n° 160 est retiré.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 301 et 593 rectifié ter.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement est adopté.
En conséquence, les amendements n° 304 et 386 n'ont plus d'objet.
La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur le sous-amendement n° 1219 rectifié.
Le groupe CRC-SPG est défavorable à l’amendement n° 162.
Comme vous le savez, mes chers collègues, depuis 1958, les praticiens des hôpitaux publics peuvent, dans une certaine mesure, exercer une activité libérale au sein de ces établissements, ce qui n’est pas d'ailleurs sans poser des problèmes, notamment éthiques.
Au contraire, les établissements PSPH n’accueillaient pas d’activité libérale en leur sein, et c’était là, me semble-t-il, l’un des nombreux avantages offerts par ces établissements. Je trouve donc regrettable que l’on revienne sur cette règle !
Bien sûr, je comprends que, dans certaines disciplines, la radiologie ou l’anesthésie notamment, les hôpitaux éprouvent de plus en plus de difficultés à trouver des praticiens et sont parfois obligés de recruter des médecins libéraux, à des conditions qui ne leur sont pas très favorables d'ailleurs.
Toutefois, s’ils agissent ainsi, c’est parce qu’ils n’ont pas été capables de retenir leurs praticiens, les crédits dont ils disposent ne leur permettant pas d’offrir à ceux-ci des conditions suffisamment favorables, par exemple en matière de retraite.
Au lieu de contraindre les hôpitaux à recruter des médecins libéraux, comme ils le font déjà – non sans mal, d'ailleurs, les établissements n’arrivant pas toujours à satisfaire leurs besoins –, il aurait été bien plus sage, à mon sens, d’améliorer les conditions matérielles dans lesquelles les praticiens hospitaliers exercent leur activité, mais le Gouvernement a préféré laisser les hôpitaux aux prises avec leurs difficultés, ce qui fait le lit du succès du secteur privé – mais tel est peut-être l’objectif qu’il vise indirectement…
C'est pourquoi nous sommes défavorables à cet amendement, de même que nous nous opposerons à l’article 10 du présent projet de loi, qui prévoit exactement les mêmes mesures pour l’hôpital.
L’amendement n° 162 sera sans doute modifié par le sous-amendement que le Gouvernement a déposé, et dont j’approuve les deux dispositions essentielles, madame la ministre, relatives au contrôle de l’ARS et au mode de rémunération des professionnels concernés. Sous réserve de la rectification suggérée par M. le rapporteur, ce sous-amendement peut tout à fait être accepté.
Je ne relève pas l’argumentation développée par M. Autain, qui, une nouvelle fois, fait la preuve de sa souplesse intellectuelle. Je note simplement qu’il a exprimé d’emblée la répulsion que lui inspire la médecine libérale, …
… en particulier quand elle s’exerce dans certains établissements.
Pourtant, il est évident, comme l’a rappelé M. le rapporteur quand il s’est exprimé sur les différents amendements, que l’appel aux médecins libéraux peut permettre aux établissements de faire face à certaines situations. Dans ce cas de figure, l’avis de l’ARS est tout à fait essentiel.
Le sous-amendement est adopté.
L'amendement est adopté.
En conséquence, les amendements n° 303 et 594 rectifié ter n'ont plus d'objet.
Je mets aux voix l'amendement n° 163.
L'amendement est adopté. – Mme la ministre manifeste sa surprise et sa déception.
M. le président du Sénat a reçu de M. le Premier ministre les textes suivants, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l’article 88-4 de la Constitution :
- Projet de règlement (CE) de la Commission portant mise en œuvre du règlement (CE) n° 1177/2003 du Parlement européen et du Conseil relatif aux statistiques communautaires sur le revenu et les conditions de vie (EU-SILC) en ce qui concerne la liste 2010 de variables cibles secondaires afférentes au partage des ressources au sein du ménage. Ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4458 ;
- Comité consultatif pour la sécurité et la santé sur le lieu du travail. Nomination de Mme Ingrid Reifinger, membre titulaire autrichien en remplacement de Mme Karin Zimmermann, membre démissionnaire. Ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4459 ;
- Comité consultatif pour la libre circulation des travailleurs. Nomination de Mme Cristel van Tilburg, membre suppléant néerlandais en remplacement de Mme G. Widera-Stevens, membre démissionnaire. Ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4460 ;
- Comité consultatif pour la sécurité et la santé sur le lieu du travail. Nomination de Mme Mary Dorgan, membre titulaire irlandais en remplacement de M. Michael Henry, membre démissionnaire. Ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4461 ;
- Comité consultatif pour la libre circulation des travailleurs. Nomination de M. Christophe Linkerhänger, membre titulaire allemand en remplacement de Mme Ute Plötz, membre démissionnaire. Ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4462 ;
- Renouvellement du Comité consultatif pour la sécurité sociale des travailleurs migrants. Nomination de membres titulaires et d’un membre suppléant maltais (représentants des gouvernements et représentants des organisations d’employeurs). Ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4463 ;
- Comité consultatif pour la sécurité et la santé sur le lieu du travail. Nomination de Mme Darina Konova, membre suppléant bulgare en remplacement de M. Petar Hadjistoikov, membre démissionnaire. Ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4464 ;
- Proposition de virement de crédits nº DEC12/2009 à l’intérieur de la section III - Commission - du budget général pour l’exercice 2009 (DNO). Ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4465 ;
- Conseil de direction du Centre européen pour le développement de la formation professionnelle (CEDEFOP). Nomination de M. George Oxinos (CY), membre dans la catégorie des représentants des gouvernements. Ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4466 ;
- Proposition de directive du Parlement européen et du Conseil sur les gestionnaires de fonds d’investissement alternatifs et modifiant les directives 2004/39/CE et 2009/…/CE. Ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4467 ;
- Proposition de décision du Conseil relative à l’établissement de la position de la Communauté à adopter au sein de l’Organisation pour la conservation du saumon de l’Atlantique nord. Ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4468 ;
- Proposition de décision du Conseil sur l’établissement de la position de la Communauté à adopter au sein de la Commission interaméricaine du thon des tropiques. Ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4469 ;
- Décision du Conseil modifiant l’action commune 2008/112/PESC relative à la mission de l’Union européenne visant à soutenir la réforme du secteur de la sécurité en République de Guinée-Bissau (UE-RSS Guinée-Bissau). Ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4470.
M. le président du Sénat a reçu de M. Michel Boutant un rapport fait au nom de la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées sur le projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant l’approbation de la convention d’entraide judiciaire en matière pénale entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de l’État des Émirats Arabes Unis (n° 351, 2008 2009).
Le rapport sera imprimé sous le n°399 et distribué.
M. le président du Sénat a reçu de M. Yves Détraigne un rapport fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale sur la proposition de résolution européenne présentée au nom de la commission des affaires européennes en application de l’article 73 bis du règlement du Sénat par M. Simon Sutour, sur la proposition de décision-cadre relative à l’utilisation de données des dossiers passagers (Passenger Name Record – PNR) à des fins répressives (E-3697) (n° 252, 2008 2009).
Le rapport sera imprimé sous le n° 401 et distribué.
M. le président du Sénat a reçu le texte de la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées sur le projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant l’approbation de la convention d’entraide judiciaire en matière pénale entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de l’État des Émirats Arabes Unis (n° 351, 2008-2009).
Le texte sera imprimé sous le n° 400 et distribué.
M. le président du Sénat a reçu le texte de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale sur la proposition de résolution européenne présentée au nom de la commission des affaires européennes en application de l’article 73 bis du règlement surtout Sénat par M. Simon Sutour, sur la proposition de décision-cadre relative à l’utilisation de données des dossiers passagers (Passenger Name Record – PNR) à des fins répressives (E 3697) (n° 252, 2008 2009).
Le texte sera imprimé sous le n° 402 et distribué.
M. le président du Sénat a reçu de M. Michel Sergent un rapport d’information fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation sur l’Institut national du sport et de l’éducation physique (INSEP).
Le rapport d’information sera imprimé sous le n° 403 et distribué.
Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, jeudi 14 mai 2009 :
Le matin :
1. Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n° 290, 2008-2009).
Rapport de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 380, 2008 2009).
Texte de la commission (n° 381, 2008-2009).
À quinze heures et le soir :
2. Questions d’actualité au Gouvernement.
Délai limite d’inscription des auteurs de questions : jeudi 14 mai 2009, à onze heures.
3. Suite de l’ordre du jour du matin.
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
La séance est levée le jeudi 14 mai 2009, à zéro heure trente.
