Séance en hémicycle du 10 novembre 2011 à 9h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2012 (projet n° 73, rapports n° 74 et 78).

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l’examen de la quatrième partie concernant les dispositions relatives aux dépenses pour 2012.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2012

Section 1

Dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie

L'amendement n° 9, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Avant l’article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Au premier alinéa de l’article L. 323–1 du code de la sécurité sociale, les mots : « à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail » sont remplacés par les mots : « à compter du quatrième jour de l’incapacité de travail ».

II. – Le premier alinéa de l’article L. 323–4 du même code est ainsi rédigé :

« L’indemnité journalière est égale à la moitié du gain journalier de base. Pour les assurés ayant un nombre d’enfants minimum à charge, au sens de l’article L. 313–3, cette indemnité représente les deux tiers du gain journalier de base, après une durée déterminée. Pour l’application de cet alinéa, le gain journalier de base équivaut au salaire servant de base, lors de chaque paie, au calcul de la cotisation due pour les risques maladie, maternité, invalidité et décès dans la limite du plafond mentionné à l’article L. 241–3. »

La parole est à M. le rapporteur général.

Le Gouvernement a annoncé, à l’occasion du dépôt de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, « une harmonisation et une simplification des méthodes de calcul des indemnités journalières maladie », qui seraient désormais calculées sur la base du salaire net, comme c’est le cas pour les indemnités maternité.

Nous ne pouvons bien sûr qu’approuver une mesure de simplification, sauf quand elle n’est pas neutre pour les assurés.

En étant calculées sur 60 % du salaire net et non plus sur 50 % du salaire brut, comme annoncé, les indemnités journalières verront leur montant baisser de plus ou moins 5 % selon le niveau de salaire.

D’ailleurs, le Gouvernement a annoncé une « économie » de 220 millions d’euros dès 2012 du fait de cette modification.

En outre, le Gouvernement a déjà apporté l’an dernier une modification dite « technique » au mode de calcul des indemnités journalières, laquelle a entraîné une baisse de ces dernières de 1, 4 %. Quel acharnement, serais-je tenté de dire ! Je ferai remarquer que les indemnités journalières n’avaient jamais été modifiées depuis 1945 !

Comme beaucoup de nos collègues députés, à quelque groupe politique qu’ils appartiennent, nous croyons juste de maintenir à droits constants le montant des indemnités journalières maladie et de ne pas modifier le délai de carence de trois jours, comme le Gouvernement en a peut-être l’intention.

Je répète ce que j’ai indiqué au cours de la discussion générale : l’assurance maladie a déployé un programme de maîtrise des dépenses d’arrêts de travail, qui a déjà produit des résultats. Sur les trois dernières années, le nombre d’indemnités journalières a en effet baissé de 11 %, alors même que la croissance de la population active et son vieillissement auraient dû conduire à une augmentation. La CNAM estime à 1 milliard d’euros la moindre dépense qui en résulte annuellement.

Dans ces conditions, pourquoi proposer aujourd’hui une nouvelle baisse des indemnités journalières ? Elle ne nous semble pas justifiée. C’est la raison pour laquelle la commission des affaires sociales a déposé cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable.

Non seulement vous ne proposez rien, dans votre amendement, pour réaliser les 220 millions d’euros d’économies nécessaires pour limiter la progression de l’ONDAM à 2, 8 %, mais encore l’adoption de ce texte entraînerait mécaniquement une hausse de 3, 6 % de celui-ci. Vous manquez pour le moins de sens des responsabilités !

La commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, quant à elle, a proposé d’autres mesures pour atteindre cette économie budgétaire attendue de 220 millions d’euros.

Sur la forme, la mesure que vous présentez ne procure ni économies ni gains pour l’assurance maladie et constitue de ce fait un cavalier.

La détermination de la durée précise du délai de carence préalable au service des indemnités journalières et du niveau exact du taux appliqué aux salaires pris en compte dans le calcul de celles-ci relève plutôt du décret que de la loi, laquelle, conformément à l’article 34 de la Constitution, ne fixe que les principes fondamentaux de la sécurité sociale.

Sur le fond, finalement, vous poursuivez le débat qui a eu lieu à l’Assemblée nationale sur la réforme du mode de calcul des indemnités journalières après que le Gouvernement eut annoncé son intention de calculer dorénavant celles-ci sur le salaire net.

Je puis d’ores et déjà vous annoncer que des mesures alternatives vont être proposées. Par exemple, nous étudions la possibilité d’augmenter d’un jour le délai de carence. Cette mesure, qui sera sans doute privilégiée, permettrait de réaliser une économie de 200 millions d’euros, montant comparable à celui qu’escomptait le Gouvernement à travers son projet initial.

Cette économie est nécessaire pour respecter l’objectif impératif de progression de l’ONDAM 2012, édifice auquel tous les acteurs du système doivent apporter leur pierre.

L’augmentation d’une journée du délai de carence par décret en Conseil d’État ne pénalise pas davantage les assurés les plus malades puisque ce délai ne s’applique qu’une seule fois pour tous les congés. C’est donc une mesure visant à responsabiliser les assurés, en particulier dans leur juste recours aux arrêts de travail. Ce sont en effet les arrêts courts, les plus préjudiciables au bon fonctionnement des entreprises, qui sont visés par cette réforme.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

M. le rapporteur général a excellemment expliqué les raisons qui ont motivé le dépôt de cet amendement.

D’abord, madame la secrétaire d'État, nos concitoyens ne font pas exprès d’être malades ! On leur doit un respect élémentaire ! Déjà, l’année dernière, le Gouvernement avait injustement procédé à une modification du mode de calcul des indemnités journalières.

Ensuite, l’argument du Gouvernement selon lequel la proposition du rapporteur général conduirait à dépasser l’objectif de progression de l’ONDAM est proprement scandaleux.

Enfin, madame la secrétaire d'État, vous avez évoqué de façon subliminale, à la fin de votre intervention, la question de la fraude. Nous sommes tous d’accord pour combattre cette dernière de façon déterminée, car elle porte atteinte aux droits fondamentaux de nos concitoyens. Mais ne remettez pas insidieusement en cause ces droits sous le faux prétexte de permettre à notre système de santé de réaliser des économies et ne nous accusez pas d’être irresponsables alors que nous voulons simplement que soient respectés les droits de nos concitoyens !

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, décidément, ce gouvernement a la mauvaise habitude d’annoncer des mesures « techniques » qui cachent en fait de véritables régressions pour les Français.

C’est le cas du blocage du barème de l’impôt sur le revenu, annoncé sans plus d’explication lundi par le Premier ministre, et qui revient en fait à taxer tous les salaires qui augmentent. Gain pour l’État : 1, 7 milliard d’euros la première année, 3, 4 milliards d’euros les années suivantes !

C’est également le cas avec la réforme, annoncée voilà quelques semaines, visant à « harmoniser » les méthodes de calcul des indemnités journalières maladie, accident du travail et maternité, réforme qui revient en fait à baisser leur montant de près de 6 %, soit une économie de 220 millions d’euros en 2012.

Cette baisse s’ajoute à celle de l’an passé – 1, 4 % –, elle aussi consécutive à une modification « technique » du mode de calcul des indemnités journalières présentée par le Gouvernement !

Devant le tollé qu’a provoqué cette annonce, Xavier Bertrand s’est engagé devant les députés à renoncer à cette baisse des indemnités journalières. On aurait pu croire à une bonne nouvelle, mais, là encore, tel n’est pas le cas puisque le Gouvernement a précisé qu’il faudrait prévoir un autre dispositif « équivalent en termes de rendement » – c’est-à-dire d’économies – pour la sécurité sociale.

Sur ce, le Gouvernement s’est dit « très favorable » – et vos propos le confirment, madame la secrétaire d'État – à la proposition du député Yves Bur d’instaurer un quatrième jour de carence en cas d’arrêt maladie, contre trois aujourd’hui.

Autrement dit, ce n’est qu’à partir du cinquième jour d’arrêt que la sécurité sociale verserait des indemnités.

Le moins que l’on puisse dire c’est que, si les députés UMP ont l’art de s’opposer à une mesure coûteuse pour les salariés, c’est en fait pour en proposer une autre qui coûtera à ces derniers tout aussi cher !

Le problème, en effet, c’est que les jours de carence ne sont payés, en tout ou en partie, aux salariés par l’employeur que si les conventions de branche le prévoient, ce qui n’est pas le cas de toutes, loin s’en faut ! En fait, il n’y a qu’en Alsace-Moselle où aucun délai de carence n’est appliqué et où les indemnités journalières sont versées à partir du premier jour d’arrêt de travail. Comme le modèle allemand semble beaucoup intéresser le Gouvernement, il peut donc utilement se référer au cas de l’Alsace-Moselle !

De plus, le paiement de ces jours de carence suppose un an de présence dans l’entreprise et un certain nombre d’heures travaillées. Ce seront donc une fois de plus les salariés précaires, notamment les travailleurs intérimaires ou à temps partiel, parmi lesquels de nombreuses femmes, qui seront les premières victimes de cette « solution de rechange ».

Selon les calculs mystérieux d’Yves Bur, l’incidence serait moindre pour les salariés puisque ce quatrième jour de carence ne coûterait « que » 20 euros pour les salariés les plus modestes, mais aurait le mérite de ne s’appliquer qu’une fois en début d’arrêt. Toujours selon notre collègue, la baisse des indemnités journalières aurait coûté 30 euros, mais chaque mois pour les arrêts longs. Ce faisant, il reconnaît d’ailleurs que ce sont bien les salariés modestes qui seront touchés par cette mesure.

Mais ce qui choque le plus, c’est que notre collègue y voit aussi un intérêt moral, puisqu’il estime que le quatrième jour de carence aurait un impact sur les « petits » arrêts maladie abusifs. C’est l’une des antiennes de votre majorité. Mais, une fois de plus, sous prétexte de faire la chasse aux fraudeurs, c’est l’ensemble des salariés qui seront pénalisés.

Nous ne pouvons pas l’accepter ; c’est pourquoi nous voterons cet amendement.

Très bien !

La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour explication de vote.

L’amendement n° 9, déposé par M. le rapporteur général, au nom de la commission des affaires sociales, est clairement salutaire. Son adoption, que nous appelons de nos vœux, aura pour effet de rendre plus difficile la modification par le Gouvernement des conditions de calcul ou d’octroi des indemnités journalières perçues en cas d’arrêt maladie.

En effet, en l’absence de cadre légal, c’est par décret, et toujours ainsi, que le Gouvernement opère ses modifications.

Chacun se souviendra de la modification par décret, en août 2010, soit au plein cœur de l’été, des articles R. 323-4, R. 323-5, R. 323-9 et R. 433-4 du code de la sécurité sociale. Cette modification portait sur le calcul de l’indemnité journalière, faisant reposer celle-ci sur la base d’une année équivalant à 365 jours, contre 360 jours initialement.

Le but de la manœuvre était clair : diminuer le montant des indemnités journalières versées aux salariés afin de réduire dépenses et dettes sociales.

Voilà peu, vous proposiez ce que vous appeliez une « harmonisation » des indemnités journalières perçues en cas d’accident du travail, mesure qui aurait conduit à une diminution de 6 % de celles-ci.

Ainsi, pour un salarié payé au SMIC, c’est-à-dire quelqu’un qui gagne chaque mois 1 365 euros brut, soit 1 071 euros net, cette mesure aurait fait passer l’indemnisation mensuelle par la sécurité sociale de 680 euros à 640 euros.

Vous avez dû reculer, et nous nous en réjouissons.

Or, à peine ce recul opéré, le Gouvernement faisait valoir qu’il pourrait envisager l’instauration d’un nouveau jour de carence venant s’ajouter à ceux qui existent déjà.

Autant le dire, l’instauration d’une journée d’arrêt maladie non payée, sauf accord dérogatoire plus favorable, s’apparente à une taxe déguisée.

Cet amendement, s’il n’interdit pas au Gouvernement de procéder à l’avenir à des modifications, l’oblige néanmoins à agir en toute transparence. Nous le voterons donc.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. À titre personnel, je voterai l’amendement n° 9.

Madame Génisson, je considère que l’important n’est pas de combattre la fraude : si l’on veut combattre la fraude, c’est qu’on l’a laissée s’installer. De ce point de vue, le Gouvernement suit une démarche plus intéressante, puisqu’il tente de lutter contre l’installation de la fraude.

La disposition proposée vise donc à empêcher la fraude, mais ne pourra, c’est évident, y parvenir. Il faut chercher les moyens de la prévenir.

Je voterai l’amendement de M. le rapporteur général, car, sur le fond, la proposition du Gouvernement ne me paraît pas la bonne. En revanche, sur la forme, je considère qu’il faut continuer d’essayer d’empêcher la fraude.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cette mesure, il est vrai, est profondément choquante.

Pour autant, madame la secrétaire d’État, il me paraît bien que nous commencions la journée en évoquant ce sujet, car il est au cœur de ce qui nous distingue dans la façon d’appréhender notre système de protection sociale, de le préserver et de le développer.

Je m’attarderai sur deux points.

Sur le plan technique, vous n’allez tout de même pas nous faire croire que 200 millions d'euros d’ « économie budgétaire » – je reprends vos propres termes – sur les indemnités journalières vont remettre en cause le processus de rééquilibrage de nos finances. Personne ne peut croire cela : c’est quelque 0, 1 % de l’ONDAM, lequel s’établit, je le rappelle, à 170 milliards d'euros.

Nous sommes donc bien là dans le domaine du symbole ! La mesure proposée par le Gouvernement touche les personnes les plus fragiles, celles qui sont malades : or, personne ne fait exprès d’être malade !

Madame la secrétaire d'État, vous nous avez accusés d’être irresponsables, de vouloir à tout prix augmenter l’ONDAM. Nous réfutons cette accusation : nous ne voulons pas augmenter l’ONDAM pour le plaisir ; nous voulons que la protection de la santé de nos concitoyens reste au meilleur niveau possible.

J’en viens à une considération d’ordre plus général. Hier soir, Mme Pécresse, dans un numéro théâtral très brillant, a dressé un rideau de fumée et, chiffrant, dans un amalgame extraordinaire, un nombre invraisemblable de mesures et de taxes votées par le Sénat au cours de ces dernières journées, nous a livré des totaux astronomiques.

C’est pourtant vrai !

C’était une tombée de rideau !

Nous répondrons point par point ! Nous expliquerons en quoi les mesures que nous avons proposées étaient parfaitement justifiées et en quoi la description qui en a été faite hier soir ne correspond en rien à la réalité.

Hier, Mme Pécresse nous a accusés de créer des taxes parce que nous voulons augmenter les prélèvements sur les stock-options, sur les parachutes dorés, sur les rémunérations accessoires, …

Sur l’intéressement… sur la participation…

Vous portez contre nous toutes les accusations du monde ! Et ce matin, parce que nous défendons les indemnités journalières, vous nous accusez d’irresponsabilité !

Madame la secrétaire d'État, sur ce sujet, il y a un profond désaccord entre nous. Les Français pourront juger des méthodes que vous voulez utiliser et de celles que nous préconisons pour maintenir notre système de santé.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Monsieur le rapporteur général, à vous entendre, la vertu est à gauche et le vice est à droite !

N’importe quoi !

Ce que vous dites est un peu trop simple. Vous, vous auriez à cœur de préserver notre système de protection sociale, qui bénéficie à nos concitoyens, alors que nous, nous n’aurions aucune conscience de la valeur de ce système ! Mesdames, messieurs les sénateurs, c’est précisément parce que nous voulons protéger notre modèle social que nous devons prendre des mesures de réduction, de maîtrise des dépenses de santé.

Nous nous sommes fixé un cap de progression de l’ONDAM : 2, 8%. Comme nous fonctionnons dans une enveloppe fermée, et parce que nous ne sommes pas autorisés à en sortir, nous devons trouver des marges d’économie.

Vous refusez que l’on réalise des économies sur les indemnités journalières. Peut-être préférez-vous qu’on les trouve sur l’hôpital, sur les soins de ville…

Sur les dépassements d’honoraires !

De toute façon, nous devons respecter l’enveloppe prévue, avec une progression de l’ONDAM de 2, 8 % par rapport à l’année dernière.

Le Gouvernement a engagé un travail de réduction des dépenses. Tout à l’heure, madame David nous allons aborder la question du secteur optionnel, avec les amendements déposés à cet égard. Nous avons pris des mesures transversales, à tous les niveaux : l’hôpital, les soins de ville, les indemnités journalières… Je le répète, monsieur le rapporteur général, c’est bien une question de responsabilité que de vouloir respecter l’ONDAM et la progression que nous avons prévue pour 2012, c'est-à-dire 2, 8 %.

Nous, on respecte les malades ! C’est aussi une question de responsabilité !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Voilà, mesdames, messieurs les sénateurs, ce que je tenais à vous dire !

La parole est à Mme la présidente de la commission.

Madame la secrétaire d'État, vous soutenez qu’il y a d’un côté le vice et, de l’autre côté, la vertu, et vous affirmez que nous prétendons détenir la vertu alors que vous auriez le vice !

Non ! C’est ce que l’on peut croire à vous entendre !

Madame la secrétaire d'État, il s’agit simplement – M. le rapporteur général l’a rappelé – d’une divergence de vision politique. Permettez-moi de présenter tranquillement une observation.

Hier soir, Mme Pécresse a soutenu que nous avions créé un nombre invraisemblable de taxes. Elle a simplement oublié d’indiquer que, grâce aux mesures que le Sénat a votées pendant ces quelques jours, le déficit de notre régime de protection sociale devrait diminuer de 3, 5 milliards d'euros. Nous montrons ainsi que nous agissons avec responsabilité pour préserver notre système de santé : se préoccuper des comptes de notre protection sociale relève bien de la vertu.

Si vous voulez que notre discussion se poursuive dans la sérénité, le respect mutuel et l’écoute, cessez de dire que la commission est irresponsable, qu’elle a tendance à « mettre en l’air » notre système de protection sociale.

Madame la secrétaire d'État, mes chers collègues de l’opposition sénatoriale, je souhaite que vous acceptiez le fait que nos choix résultent d’une réelle divergence de vision politique. Et nos choix ne sont pas plus irresponsables que les vôtres pouvaient auparavant nous sembler l’être lorsque vos propositions étaient adoptées.

Si nous voulons que notre discussion se déroule dans la sérénité, nous devons respecter les propositions des uns et des autres. Il va vous falloir accepter d’être minoritaires au Sénat et de voir nos propositions entendues et votées par la Haute Assemblée !

Nous ne sommes pas arrivés là « par effraction » !

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

M. Jean Desessard. Ce qu’il faudrait dire, c’est que la vertu est à gauche alors que le tour de vis pour les assurés sociaux et les personnels hospitaliers est à droite !

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

On peut continuer ainsi, madame David.

Et longtemps !

Je tiens simplement à souligner un point : le Gouvernement propose une progression de l’ONDAM de 2, 8 % ; avec les votes intervenus au Sénat, nous en sommes à 3, 6 % !

Cette mesure représente 0, 1 % ! Vous caricaturez tout !

Je mets aux voix l'amendement n° 9.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 33.

M. Jean-Pierre Godefroy. Et l’UMP a voté avec nous !

L'amendement n° 231, présenté par M. Milon, Mmes Bouchart et Bruguière, M. Cardoux, Mmes Cayeux et Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel, Jouanno et Kammermann, MM. Laménie, Lorrain et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers, est ainsi libellé :

Avant l'article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - L’article L. 323-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi rédigé :

« En cas de reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique, faisant immédiatement suite à un arrêt de travail indemnisé à temps complet, une indemnité journalière est servie en tout ou en partie, dans la limite prévue au quatrième alinéa du présent article, pendant une durée fixée par la caisse mais ne pouvant excéder une durée déterminée : » ;

2° Au quatrième alinéa, le mot : « maintenu » est remplacé par le mot : « servie » ;

3° Il est ajouté par un alinéa ainsi rédigé :

« L’exigence d’un arrêt de travail indemnisé à temps complet précédant immédiatement la reprise à temps partiel n’est pas opposable aux assurés atteints d’une affection donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324-1, dès lors que l’impossibilité de poursuivre l’activité à temps complet procède de cette affection. »

II. - Le troisième alinéa de l’article L. 433-1 du même code est ainsi modifié :

1° À la première phrase, les mots : « peut être maintenue » sont remplacés par les mots : « est servie » ;

2° Après la première phrase, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« La reprise d’un travail à temps complet ne fait pas obstacle au versement ultérieur de cette indemnité en cas de travail léger autorisé postérieurement par le médecin traitant, dans les mêmes conditions. » ;

3° À la deuxième phrase, le mot : « maintenue » est remplacé par le mot : « servie ».

La parole est à M. Alain Milon.

Au vu du contexte économique actuel et afin de prévenir la désinsertion professionnelle et sociale des assurés, la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, a mis en place un plan d’accompagnement portant sur les arrêts de travail, dont l’une des mesures consiste à promouvoir la reprise du travail le plus précocement possible, afin d’éviter le passage à la chronicité de l’arrêt de travail.

Un arrêt de travail à temps partiel peut permettre à l’assuré de reprendre progressivement, et dans les meilleures conditions, son activité professionnelle. Or, avec la procédure actuelle, si la personne a repris son travail à temps complet, elle ne peut plus bénéficier ensuite d’un mi-temps thérapeutique si son état de santé le nécessite et se voit donc contrainte de repasser par un arrêt de travail complet.

Aussi, il est proposé d’assouplir les conditions d’indemnisation de l’arrêt de travail à temps partiel pour les assurés atteints d’une affection de longue durée, ou ALD, ainsi que pour les assurés indemnisés au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, en ouvrant le versement d’indemnités journalières aux arrêts de travail à temps partiel faisant suite non pas directement à un arrêt de travail à temps complet, mais à une reprise du travail à temps complet dès lors que cette reprise procède de l’ALD ou est en lien avec l’accident du travail.

Par ailleurs, la législation actuelle ne permet pas de garantir une égalité de traitement entre les assurés. Il résulte en effet des articles L. 323-3 et L. 433-1 du code de la sécurité sociale que l’indemnisation de l’arrêt de travail à temps partiel est laissée à la libre appréciation de la caisse. La présente proposition vise donc également à permettre une harmonisation des pratiques.

Quel est l’avis de la commission ?

L’article L. 323-3 du code de la sécurité sociale prévoit qu’en cas de reprise du travail l’indemnité journalière perçue par un assuré peut être maintenue.

L’amendement n° 231 vise à restreindre cette possibilité aux reprises à temps partiel pour motif thérapeutique, …

Ce n’est pas ce que M. Milon a dit !

… ce qui ne semble pas judicieux, car trop restrictif. Nous considérons que c’est au médecin conseil de la caisse qu’il revient d’apprécier la situation.

La rédaction de la seconde partie de l’amendement, relative à l’indemnisation de l’incapacité temporaire, ne nous semble par ailleurs pas très explicite.

Pour toutes ces raisons, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis favorable à ce que les assurés malades puissent bénéficier, en cas de reprise du travail à temps partiel, d’une indemnité journalière en complément de leur rémunération. Il me semble nécessaire de fixer ce principe dans la loi afin qu’il s’applique uniformément à tous.

Je soutiens également l’idée selon laquelle les personnes souffrant d’une affection de longue durée devraient pouvoir bénéficier d’emblée d’un arrêt de travail à temps partiel indemnisé. Cette mesure favoriserait le maintien en emploi des salariés qui le souhaitent, éviterait de faire tomber ces derniers dans le régime de l’invalidité, permettrait à l’assurance maladie d’économiser l’indemnisation d’arrêt de maladie à temps complet et à l’employeur de conserver la présence de son salarié dans l’entreprise.

Enfin, ces mesures me paraissent souhaitables, car elles favorisent l’harmonisation des dispositions entre les arrêts de maladie et les arrêts classés accidents du travail et maladies professionnelles, les AT-MP.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Le groupe socialiste-EELV suivra l’avis de M. le rapporteur général, mais le sujet évoqué par M. Milon est important et mériterait une expertise complémentaire.

Monsieur Milon, sans doute me suis-je exprimée de façon un peu rapide sur le sujet des fraudes, qu’il faut évidemment combattre ; nous sommes parfaitement d’accord sur ce point.

Je voudrais par ailleurs interpeller Mme la secrétaire d’État qui nous a annoncé une excellente nouvelle : une augmentation de l’ONDAM de 2, 8 % !

Dans ce projet !

Mme la secrétaire d’État a le droit à l’erreur !

Rassurez-vous, il n’y en a aucune !

Mme Catherine Génisson. Dans le projet de loi qui nous était présenté initialement, la progression de l’ONDAM était fixée à 2, 7 %. Or hier, Mme la ministre du budget a indiqué qu’elle serait de 2, 5 %. Par conséquent, madame la secrétaire d’État, nous vous remercions de cette bonne nouvelle. Pourriez-vous nous donner des précisions sur ce point ?

Je demande juste des explications à Mme la secrétaire d’État, puisqu’elle nous a par deux fois annoncé une progression de l’ONDAM de 2, 8 %. Il s’agit tout de même d’un sujet tout à fait fondamental – le financement de la sécurité sociale –, et il est logique que nous obtenions des éclaircissements sur cette très bonne nouvelle.

La parole est à Mme Muguette Dini.

Je regrette que M. le rapporteur général émette un avis défavorable sur l’amendement n° 231, qui présente l’avantage d’assouplir la reprise du travail pour les malades en affection de longue durée, en particulier en leur permettant de reprendre leur activité puis de l’arrêter s’ils y sont contraints pour des raisons diverses.

C’est pour le malade non seulement une souplesse, mais aussi une richesse sur le plan psychologique, et il me semble très important que chacun puisse en profiter. Cela permettra à une personne de reprendre son travail si elle se sent bien, tout en sachant qu’elle pourra éventuellement l’interrompre si elle éprouve de nouveau quelques difficultés. Aller travailler, c’est aussi la preuve que l’on va mieux.

L’amendement n° 231 présente donc, à mon avis, de nombreux avantages.

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

J’approuve les explications qui ont été données, mais je souhaiterais revenir brièvement sur les propos de Mme Génisson.

Compte tenu du problème que pose la situation de personnes malades qui souhaiteraient reprendre une activité à temps plein mais qui ne le peuvent malheureusement pas, je propose que nous adoptions cet amendement et que nous l’améliorions ensuite dans le cadre de la navette. Ce texte répond en effet à un vrai besoin reconnu de part et d’autre de cette assemblée. Il serait donc dommage que nous ne saisissions pas l’opportunité de travailler sur une disposition qui est manifestement nécessaire et attendue.

La parole est à Mme Chantal Jouanno, pour explication de vote.

Nous voterons évidemment cet amendement.

Monsieur le rapporteur général, vos propos suscitent, me semble-t-il, une certaine incompréhension, puisque l’objet de l’amendement n° 231 est bien de permettre à des personnes qui auraient repris leur travail à temps complet de pouvoir ensuite, si besoin est, disposer d’un mi-temps thérapeutique, ce qui n’est pas possible avec la législation actuelle.

Si, c’est prévu !

Cet amendement constitue donc, contrairement à ce que vous avez dit, un assouplissement pour toutes les personnes qui doivent adapter leurs conditions de travail à leur santé.

La parole est à M. le rapporteur général.

Sous réserve de son interprétation, l’article L. 323-3 du code de la sécurité sociale indique actuellement : « En cas de reprise du travail, l’indemnité journalière peut être maintenue en tout ou en partie pendant une durée fixée par la caisse, mais ne pouvant excéder une durée déterminée… »

Nous avons compris l’amendement n° 231 comme tendant à instituer une obligation de versement dans le cas d’une reprise du travail pour motif thérapeutique.

À temps partiel !

Nous serions peut-être incités à émettre un jugement différent sur cet amendement s’il était rédigé autrement, monsieur Milon.

La commission propose ainsi que le 1° du I soit ainsi libellé :

1° Après le troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« En cas de reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique, faisant immédiatement suite à un arrêt de travail indemnisé à temps complet, une indemnité journalière est servie en tout ou partie, dans la limite prévue au cinquième alinéa du présent article, pendant une durée fixée par la caisse mais ne pouvant excéder une durée déterminée. »

Dans ce cas, monsieur le sénateur, nous serions d’accord avec la philosophie que vous avez exposée.

Monsieur Milon, que pensez-vous de la suggestion de M. le rapporteur général ?

Je l’accepte et je rectifie mon amendement en ce sens, à condition que cette disposition soit réexaminée en commission mixte paritaire et améliorée si nécessaire.

Je suis donc saisi d’un amendement n° 231 rectifié, présenté par M. Milon, Mmes Bouchart et Bruguière, M. Cardoux, Mmes Cayeux et Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel, Jouanno et Kammermann, MM. Laménie, Lorrain et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers, et ainsi libellé :

Avant l'article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - L’article L. 323-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« En cas de reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique, faisant immédiatement suite à un arrêt de travail indemnisé à temps complet, une indemnité journalière est servie en tout ou partie, dans la limite prévue au cinquième alinéa du présent article, pendant une durée fixée par la caisse mais ne pouvant excéder une durée déterminée. » ;

2° Au quatrième alinéa, le mot : « maintenu » est remplacé par le mot : « servie » ;

3° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« L’exigence d’un arrêt de travail indemnisé à temps complet précédant immédiatement la reprise à temps partiel n’est pas opposable aux assurés atteints d’une affection donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324-1, dès lors que l’impossibilité de poursuivre l’activité à temps complet procède de cette affection. »

II. - Le troisième alinéa de l’article L. 433-1 du même code est ainsi modifié :

1° À la première phrase, les mots : « peut être maintenue » sont remplacés par les mots : « est servie » ;

2° Après la première phrase, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« La reprise d’un travail à temps complet ne fait pas obstacle au versement ultérieur de cette indemnité en cas de travail léger autorisé postérieurement par le médecin traitant, dans les mêmes conditions. » ;

3° À la deuxième phrase, le mot : « maintenue » est remplacé par le mot : « servie ».

Quel est l’avis du Gouvernement sur cet amendement rectifié ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 231 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 33.

L'amendement n° 51 rectifié bis, présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Avant l’article 33,

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 31 août 2012, un rapport sur :

1° Les conséquences pour les assurés de l’augmentation du prix des complémentaires santé ;

2° Les conséquences pour les assurés de l’augmentation constante des frais médicaux restant à leur charge ;

3° Les raisons de l’augmentation préoccupante du renoncement aux soins.

La parole est à Mme Isabelle Pasquet.

De plus en plus de nos concitoyens renoncent aux soins pour des raisons financières, c’est-à-dire qu’ils opèrent un choix entre, d’une part, guérir ou prévenir une maladie et, d’autre part, assumer une dépense contrainte, telle que le loyer, l’électricité ou l’alimentation. Ce choix en dit long sur la situation financière des personnes qui le font.

En effet, si on a coutume de dire que la santé n’a pas de prix, elle a un coût, …

Ah !

… qu’une part non négligeable de nos concitoyens ne peuvent plus supporter. Ils seraient d’ailleurs, selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, la DREES, 16 % à renoncer aux soins ou à les différer dans le temps.

Comme le souligne à raison le portail informatique de la sécurité sociale, si l’on est capable de mesurer la part qui reste à la charge des patients, naturellement en dehors des dépassements d’honoraires qui restent fixés arbitrairement par les praticiens, les statistiques ne nous renseignent que sur les soins qui ont été délivrés. Cela signifie donc bien qu’un certain nombre de besoins en santé ne sont pas satisfaits, bien que l’état de santé de nos concitoyens les rendent nécessaires.

Afin de mesurer l’importance de ce phénomène, la sécurité sociale a rendu publique, le 14 octobre dernier, une étude très intéressante. On y découvre, par exemple, une augmentation continue des besoins non satisfaits d’examens dentaires entre 2005 et 2009. Et le rapport de conclure : « Il existe donc une forte corrélation – négative – entre propension à déclarer un renoncement aux soins et revenu. »

Cette situation est naturellement préjudiciable pour nos concitoyens, d’autant que, toujours selon cette étude, un cinquième des renoncements aux soins déclarés dans l’enquête « Santé et protection sociale », l’ESPS, sont définitifs, les autres soins étant reportés.

Cela fait des années que le groupe CRC attire l’attention du Gouvernement sur le fait que ces renoncements aux soins sont étroitement liés à la situation financière de nos concitoyens, mais également sur un phénomène connexe, celui de l’explosion des restes à charge. Nous avons d’ailleurs régulièrement un débat sur l’ensemble de ce sujet.

Je ne reviendrai pas sur ce qui a déjà été dit, notamment lors de la discussion générale, mais force est de constater que le reste à charge augmente et que la part de la sécurité sociale dans les dépenses de santé diminue.

Or cette étude de la sécurité sociale met en lumière la corrélation entre les restes à charge et les différents renoncements aux soins, en affirmant ceci : « Les renoncements – ou reports – sont concentrés sur un nombre limité de soins, ceux pour lesquels le reste à charge des assurés est important : le renoncement concerne majoritairement les soins dentaires […], l’optique […] et les médecins […]. »

Maintenant que l’on connaît le niveau des renoncements, que l’on sait que ces derniers sont liés au reste à charge, il ne reste plus qu’une chose à savoir : d’où proviennent ces derniers ?

C’est ce que nous proposons au travers de cet amendement, qui tend à prévoir la remise d’un rapport évaluant les conséquences, pour les assurés sociaux, de l’augmentation du prix des complémentaires santé et des autres mécanismes qui conduisent, au final, à ce que la protection sociale laisse nos concitoyens supporter des dépenses de santé toujours plus lourdes et parfois incompatibles avec leur situation financière.

L'amendement n° 11, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Avant l'article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 30 septembre 2012, un rapport sur les renoncements aux soins, qui évalue l’évolution de ce phénomène, les raisons qui l’expliquent et les moyens pour y remédier.

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter cet amendement et pour donner l’avis de la commission sur l’amendement n° 51 rectifié bis.

L’ensemble des études disponibles montrent que les situations de renoncement aux soins progressent en France, et pas seulement en optique et en dentaire.

Les chiffres varient sensiblement selon les sources : de 16 % à 30 % des personnes interrogées renoncent à des soins pour des raisons financières.

Les explications en sont certainement multiples : progression importante des dépassements d’honoraires ces dernières années, transferts de prise en charge vers les complémentaires santé dont les cotisations augmentent et dont les contrats couvrent très différemment les prestations, mais aussi difficultés d’accès physique aux professionnels dues à leur répartition sur le territoire, délais d’attente.

Madame la secrétaire d’État, la commission des affaires sociales est toujours hésitante, s’agissant des demandes de rapport, mais le sujet du renoncement aux soins en nécessite vraiment un. Il est indispensable d’évaluer correctement ce renoncement et de l’expliquer pour pouvoir le combattre par des moyens appropriés.

J’en viens à l’amendement n° 51 rectifié bis. La demande de rapport contenue dans cet amendement porte sur trois thèmes très proches. La commission ayant elle-même déposé l’amendement n° 11 que je viens de présenter et qui porte sur la question du renoncement aux soins, je demande le retrait de l’amendement n° 51 rectifié bis.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable.

Toute l’information dont dispose le Gouvernement est aujourd’hui transmise aux parlementaires dans le cadre des annexes des projets de loi budgétaires.

Tout d’abord, le programme de qualité et d’efficience de la branche maladie, qui est placé en annexe du projet de loi de financement de la sécurité sociale, comprend un dossier détaillé sur le sujet du renoncement aux soins, ainsi qu’un indicateur d’écart de renoncement aux soins pour des raisons financières entre les bénéficiaires de la CMU-C et les autres assurés.

Ce point d’annexe a été considérablement enrichi par les travaux récents de la Direction de la sécurité sociale, la DSS, de la DREES et de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé, l’IRDES. C’est la première fois que les annexes comprennent une étude détaillée sur la question du renoncement aux soins.

Par ailleurs, le rapport annuel de performance annexé au projet de loi de finances comprend un indicateur commenté.

Enfin, le fonds CMU produit régulièrement des études relatives au refus de soins issues des études par testing, notamment dans le cadre du rapport d’évaluation de la loi CMU transmise au Parlement en septembre 2009 que vous avez évoquée et qui concernait plus particulièrement le refus de soins des professionnels de santé de Paris.

Vous le voyez bien, toute l’information dont dispose le Gouvernement et que nous visons à approfondir est d’ores et déjà transmise au Parlement.

Cet amendement me paraît donc redondant avec ce qui existe déjà.

La parole est à M. Ronan Kerdraon, pour explication de vote.

Madame la secrétaire d’État, je ne comprends pas votre avis défavorable sur l’amendement n° 11.

Nous recherchons tous à la fois la transparence et la confrontation d’un certain nombre d’arguments. La France, on le sait – cela a été rappelé depuis quelque temps –, dispose d’un système d’assurance maladie obligatoire qui assure une prise en charge des dépenses de santé à hauteur de plus des trois quarts. Avec la couverture des autres organismes, ce chiffre atteint les 90 %.

Cela étant, ces données ne renseignent que sur les soins effectivement consommés. Il faut donc aller plus loin, en recherchant les raisons pour lesquelles un certain nombre de personnes renoncent à des soins.

M. le rapporteur général nous a cité des chiffres. Pour ma part, je vous renvoie simplement aux pages 84 à 94 des Comptes nationaux de la santé, où l’on peut lire que 15, 4 % des personnes de dix-huit ans et plus renoncent, pour des raisons financières, à des soins.

Mais en présentant son amendement, M. le rapporteur général vous a bien expliqué que d’autres facteurs peuvent entrer en ligne de compte : la localisation, la désertification médicale, phénomène auquel nos zones rurales, mais aussi nos communes, sont de plus en plus confrontées.

Par conséquent, la demande de M. le rapporteur général me semble tout à fait légitime. Il nous faut disposer d’une photographie précise de la situation pour pouvoir en tirer toutes les conséquences et les traduire ensuite, éventuellement, par des dispositions.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Au-delà des arguments de justice sociale que les uns et les autres nous pouvons invoquer, le retard du recours aux soins ou le renoncement à ces derniers sont graves en termes de santé publique et portent véritablement atteinte aux principes d’économie dans le domaine de la santé, que vous défendez avec tant d’énergie, madame la secrétaire d’État.

En effet, ces hommes, ces femmes, ces enfants, ces jeunes qui retardent au maximum le recours aux soins ne sont pris en charge que lorsque leur pathologie est devenue très grave. Dès lors, leurs traitements nécessitent des moyens très supérieurs à ceux qu’auraient coûtés ces maladies, lorsqu’elles n’étaient encore qu’à l’état de prodromes.

Les rapports relatifs au renoncement aux soins ont donc toute leur importante, d’autant que le PLFSS pour 2012 ne comporte que peu de propositions sur les sujets qu’a évoqués M. le rapporteur général. En particulier, ce texte ne contient aucune disposition relative à la démographie médicale ou aux améliorations qu’il est possible d’apporter à notre système de santé, notamment dans le secteur libéral.

Madame Pasquet, l’amendement n° 51 rectifié bis est-il maintenu ?

Je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 51 rectifié bis est retiré.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Vous avez parlé de « transparence », monsieur Kerdraon. Je souligne que vous pouvez avoir connaissance de tous les rapports : en effet, toutes les données disponibles sont aujourd’hui publiques et accessibles. Il n’existe donc aucune donnée confidentielle qui ne vous aurait pas été communiquée !

De surcroît, les travaux que j’ai cités, et qui contiennent cette étude approfondie concernant le renoncement aux soins, ont été annexés au PLFSS.

En outre, je précise que la direction de la recherche, des études de l’évaluation et des statistiques, la DREES, soucieuse d’assurer une meilleure information, organise un colloque sur le renoncement aux soins le 22 novembre prochain. Cette rencontre permettra des échanges sur ce grave problème, qui mobilise tous nos efforts. Par ce PLFSS, le Gouvernement propose d’ailleurs d’élargir l’aide à la souscription d’une complémentaire santé : cette disposition sera examinée dans la suite de la discussion. Tout cela va dans le bon sens.

En tout cas, en matière de transparence, vous n’avez pas de leçons à nous donner !

Je mets aux voix l'amendement n° 11.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 33.

L'amendement n° 283, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard, Mmes Aïchi, Benbassa, Blandin et Bouchoux et MM. Dantec, Gattolin, Labbé et Placé, est ainsi libellé :

Alinéa 9

Après le mot :

décret

supprimer la fin de cet alinéa.

La parole est à M. Jean Desessard.

Nous commençons la discussion de la quatrième partie du PLFSS, consacrée aux dépenses de l’assurance maladie. Or, depuis le début de l’examen de ce texte, et en particulier hier soir, le Gouvernement a souvent reproché à la gauche de ne s’intéresser qu’aux recettes, sans s’attaquer aux dépenses.

Je vous propose donc, madame la secrétaire d’État, que nous nous donnions les moyens d’éliminer un grand nombre de dépenses inutiles, à savoir le remboursement des médicaments inefficaces.

À l’heure actuelle, le niveau de remboursement des médicaments est fixé par le comité économique des produits de santé, le CEPS, en concertation avec les industriels. En réalité, la fixation de ces prix résulte d’une négociation directe entre le CEPS et les laboratoires pharmaceutiques, situation que la Cour des comptes, dans son rapport de 2011 relatif à la sécurité sociale, a résumée par une belle litote : « les décisions du CEPS ne se fondent pas sur des critères suffisamment clairs et transparents ».

Dans son rapport d’activité pour 2010, la Haute Autorité de santé note que, sur les 287 médicaments qu’elle a étudiés et évalués par une note allant de 1 à 5, 263 ont obtenu un 5, c'est-à-dire le plus mauvais score. Cela signifie que ces nouveaux médicaments n’apportent aucune amélioration par rapport aux traitements existants. Or ils sont bien souvent plus chers et bénéficient malgré tout d’un taux de remboursement variant de 35 % à 65 %.

Chaque année, le remboursement des médicaments inutiles coûte à la sécurité sociale des dizaines de millions d’euros, qui vont directement dans la poche des laboratoires : de fait, sans remboursements, ces médicaments ne se vendraient pas. Il est donc urgent de mettre un terme à ces pratiques.

À ce titre, les évaluations médico-économiques introduites par le présent article vont dans le bon sens. Il est toutefois proposé qu’elles soient notamment financées par une nouvelle taxe versée par les laboratoires, chaque fois que ces derniers sollicitent le remboursement ou le renouvellement du remboursement d’un de leurs médicaments. Or le montant de cette taxe est plafonné à 5 580 euros : c’est trop peu.

Comme l’écrit M. le rapporteur général, « mettre en place les évaluations médico-économiques nécessite de dégager des moyens humains, techniques et financiers que la nouvelle taxe additionnelle ne risque pas de couvrir, au regard de son montant modeste ».

C’est pourquoi nous proposons de déplafonner cette taxe, afin que les médicaments qui sont à la fois les plus coûteux et les moins utiles puissent être plus largement mis à contribution. Par exemple, le Celebrex®, anti-inflammatoire des laboratoires Pfizer, est remboursé à 65 % bien qu’étant jugé inutile ! Ainsi, il coûte chaque année plus d’un million d’euros à la sécurité sociale. Il ne nous semblerait pas aberrant que Pfizer, lorsqu’il sollicitera de nouveau son remboursement, soit tenu d’acquitter un droit supérieur à 5 580 euros.

Reprendre la main sur une politique de remboursements aujourd’hui beaucoup trop favorable aux lobbies industriels, qui font d’importants profits avec l’argent public, est une nécessité à la fois démocratique et financière.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 283 tend à supprimer le plafond de la taxe additionnelle versée à la Haute Autorité de santé au titre des études médico-économiques que celle-ci réalise.

Je souligne qu’il entre dans la compétence du législateur d’encadrer précisément les modalités de la fiscalité. En outre, le plafond de 5 580 euros est commun à l’ensemble des taxes prélevées sur ce type de dossier.

Ces deux éléments me conduisent à demander le retrait de l’amendement. À défaut, la commission émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cette taxe vise à rémunérer le travail d’évaluation réalisé par la Haute Autorité de santé pour chaque dossier nécessitant une appréciation médico-économique. À cette fin, il est cohérent que son montant soit fixé par dossier, et ce dans la limite d’un plafond forfaitaire et non selon le chiffre d’affaires. En effet, le coût d’une évaluation médico-économique ne varie pas selon son champ d’intervention, et n’est nullement corrélé au chiffre d’affaires.

Toutes les études menées par la Haute Autorité de santé, aussi bien celles de la commission de transparence que celles de la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé, la CNEDiMTS, répondent au même principe : l’instauration de ce plafond.

En outre, cet amendement pourrait soulever un problème de constitutionnalité dès lors qu’il ne permet plus de fixer dans le texte de la loi le plafond de la taxe additionnelle.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

Monsieur Desessard, l’amendement n° 283 est-il maintenu ?

Je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 283 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 185, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Alinéa 14

Rédiger ainsi cet alinéa :

« La dénomination, la composition et les règles de fonctionnement de la commission spécialisée mentionnée au onzième alinéa de l’article L. 161-37 sont définies par la Haute Autorité de santé. La composition de la commission spécialisée doit pouvoir intégrer toutes les parties prenantes notamment les fédérations de l’hospitalisation. »

La parole est à M. Alain Houpert.

La Haute autorité de santé émet des avis qui ont des conséquences directes sur les établissements. La commission spécialisée qui sera chargée de formuler des recommandations et des avis médico-économiques sur les stratégies de soin, de prescription ou de prise en charge les plus efficientes doit donc pouvoir remplir cette mission en ayant entendu toutes les parties prenantes.

Les établissements de santé étant au premier rang en termes de stratégies de soins et de prise en charge, il est légitime qu’ils soient entendus à travers leurs organisations syndicales représentatives.

Cette légitimité est d’autant plus justifiée que la commission de la transparence, qui a pour objet de donner un avis sur la prise en charge, d’évaluer et de contribuer au bon usage du médicament, est composée d’un représentant des organisations syndicales représentatives des fabricants de produits pharmaceutiques.

Aussi, pour favoriser un large consensus sur les recommandations émises, il est primordial que les fédérations de l’hospitalisation soient entendues et consultées dans le cadre des commissions spécialisées.

Une place doit donc être réservée aux fédérations représentatives au sein de cette commission spécialisée.

L'amendement n° 169 rectifié, présenté par M. Revet et Mme Kammermann, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 14

Remplacer le mot :

treizième

par le mot :

onzième

II. - Après l'alinéa 14

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« La composition de la commission spécialisée doit pouvoir intégrer toutes les parties prenantes notamment les fédérations de l’hospitalisation. »

La parole est à M. Charles Revet.

Je serai bref, mon argumentation étant similaire à celle de M. Houpert. Toutefois, madame la secrétaire d’État, je souhaite vous poser une question quant à une disposition dont la confirmation m’inquiéterait. J’ajoute qu’elle serait également de nature à alarmer tous les responsables associatifs qui, sur le territoire, s’engagent au service des personnes âgées ou handicapées.

Je m’explique : le plus souvent, les nouveaux dispositifs destinés à ces publics – et notamment aux personnes handicapées – sont mis en place par des associations, qui regroupent les parents concernés. Puis ces initiatives prennent, heureusement, de l’ampleur, avant d’être relayées par les collectivités et les pouvoirs publics.

Je ne dispose d’aucune confirmation écrite en la matière. Toutefois, il semblerait que, à l’avenir, la création de nouveaux établissements destinés aux personnes âgées, handicapées ou autres, soit soumise à une procédure d’appel à projets.

Par ailleurs – et c’est là que la situation devient préoccupante –, pour qu’un dossier soit retenu, le financement du projet devrait être assuré à hauteur de 50 % par les organismes répondant à ladite procédure. Cette règle risque d’exclure nombre d’entre eux.

Madame la secrétaire d’État, pouvez-vous nous fournir des précisions à ce sujet ? L’agence régionale de santé de Haute-Normandie m’a fait part de ses inquiétudes : de fait, la plupart des associations assument d’importantes missions sur le terrain, au sein des conseils d’administration, avec un dévouement d’autant plus extraordinaire qu’il est bénévole ! En outre, les membres de ces associations sont au plus près des populations concernées et de leurs besoins.

Les associations étant représentées à travers les fédérations et pouvant y faire entendre leur voix, il paraît nécessaire d’assurer également leur représentation dans les organismes appelés à exercer un pouvoir décisionnel.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous sommes tous soucieux, dans cet hémicycle, de mettre en place un parcours de fixation des prix des médicaments et des taux de remboursement qui soit le plus transparent, clair et cohérent possible.

Le I de l’amendement n° 169 rectifié renvoie à la Haute Autorité de santé la définition des modes de fonctionnement de la commission de la transparence, alors que l’article L. 5123-3 du code de la santé publique prévoit à cette fin un décret en Conseil d’État, à nos yeux plus protecteur pour cette commission qui, comme nous le souhaitons, est appelée à jouer un rôle plus important dans la politique du médicament.

Le II de cet amendement dispose que la composition de la commission de la transparence intègre toutes les parties prenantes, notamment les fédérations hospitalières. Or, d’une part, il n’est pas logique de citer uniquement ces fédérations dans la composition de la commission et, d’autre part, il n’est pas véritablement légitime, à nos yeux, qu’elles en soient membres. J’ajoute que, aux termes de l’article L. 5123-3 du code de la santé publique, la commission peut entendre les personnalités ou organismes dont elle souhaite obtenir l’avis.

Ces différents éléments conduisent la commission à émettre un avis défavorable sur l’amendement n°169 rectifié.

La commission ne peut qu’être également défavorable à l’amendement n° 185, dont le libellé est certes différent, mais qui a le même objet que l’amendement de M. Revet.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous sollicitons le retrait de ces deux amendements.

Je rappelle que la Haute Autorité de santé est une instance scientifique. Elle tire son expertise, notamment dans le domaine de l’évaluation économique, de la compétence et de l’indépendance des personnalités qui la composent, indépendance qui suppose l’absence de tout conflit d’intérêts.

Le fait que la HAS soit composée d’experts n’exclut pas qu’elle puisse être amenée à recueillir des avis extérieurs, et je rejoins M. le rapporteur général sur ce point : les représentants des fédérations hospitalières, ceux des autres professionnels de santé ou ceux de l’industrie pharmaceutique sont susceptibles d’être ainsi consultés, mais ils ne doivent pas siéger au sein des commissions.

Monsieur Revet, vous m’avez interpellée sur une question qui relève davantage du champ de compétences de Mme Bachelot-Narquin, mais je vais m’efforcer de vous répondre. Les appels à projets sont effectivement prévus dans la loi HPST. Toutefois, cette dernière n’impose en aucun cas qu’un projet soit autofinancé à 50 % par les porteurs de projets. Il peut arriver que les agences régionales de santé demandent à certaines associations, dont la trésorerie leur permet de s’autofinancer, de participer à l’investissement, mais aucune obligation n’est inscrite dans la loi.

Monsieur Houpert, l’amendement n° 185 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

Je pense toutefois qu’il conviendrait à l’avenir de donner la même reconnaissance aux organisations syndicales des établissements hospitaliers qu’à celles des fabricants de produits de santé.

L'amendement n° 185 est retiré.

Monsieur Revet, l’amendement n° 169 rectifié est-il également retiré ?

Oui, monsieur le président.

L'amendement n° 169 rectifié est retiré.

L'amendement n° 331, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 16

Remplacer les mots :

à l'article L. 161-37-1

par les mots :

aux articles L. 161-37-1 et L. 165-11

II. - Après l'alinéa 22

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. - Après le IV de l’article L. 165-11 du même code, dans sa rédaction issue de la loi n° … du … relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« IV bis. - Toute demande d’inscription, de renouvellement d’inscription ou de modification d’inscription d’un produit de santé sur la liste prévue au I est accompagnée du versement d’une taxe dont le barème est fixé par décret dans la limite de 5 580 €.

« Son montant est versé à la Haute Autorité de santé. Cette taxe est recouvrée selon les modalités prévues pour le recouvrement des créances des établissements publics administratifs de l’État. »

La parole est à M. le rapporteur général.

Le projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, en cours de discussion au Parlement – la commission mixte paritaire devrait se réunir la semaine prochaine –, prévoit de rendre obligatoire l’évaluation par la HAS de certaines catégories de dispositifs médicaux. Il convient de faire en sorte que cette évaluation soit financée.

La commission propose donc que, à l’instar de ce qui est prévu pour les autres procédures d’évaluation des produits de santé, le dépôt d’un dossier d’évaluation par l’industriel s’accompagne du paiement d’une contribution versée à la HAS, son barème étant fixé par décret, dans la limite de 5 580 euros.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis favorable.

Toutes les procédures d’évaluation des produits de santé par la HAS prévoient le paiement d’une taxe versée à celle-ci lors du dépôt d’un dossier d’évaluation par l’industriel.

Le projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé prévoyant une obligation d’évaluation par la HAS des dispositifs médicaux achetés par les hôpitaux, il est cohérent de prévoir également le versement d’une taxe dans ce cas. Le plafond et les modalités proposés pour celle-ci correspondent aux dispositions en vigueur pour les taxes de même nature.

Je mets aux voix l'amendement n° 331.

Je mets aux voix l'article 33, modifié.

L'amendement n° 74 rectifié, présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le quatrième alinéa de l’article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Le comité comprend, outre son président et deux vice-présidents choisis par l’autorité compétente de l’État en raison de leur compétence dans le domaine de l’économie de la santé, quatre parlementaires désignés conjointement par les présidents de l’Assemblée nationale et du Sénat, quatre représentants désignés par les ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale, trois représentants des caisses nationales d’Assurance maladie et un représentant de l’Union nationale des organismes d’Assurance maladie complémentaire, quatre représentants désignés par les organisations hospitalières publiques et privées les plus représentatives. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Le code de la sécurité sociale détermine la composition du CEPS, le Comité économique des produits de santé, organisme qui contribue à l’élaboration de la politique du médicament en participant à la fixation des prix des médicaments, au suivi des dépenses et à la régulation financière du marché. Ses décisions sont donc très importantes pour les comptes sociaux.

Nous proposons, par cet amendement, d’adjoindre des parlementaires à ce comité, afin que la détermination du prix revête un caractère plus démocratique.

Par ailleurs, les décisions du CEPS ont également des conséquences sur les établissements de santé dans la mesure où les prix des médicaments distribués dans le secteur hospitalier augmentent plus vite que le financement prévu à cet effet. C’est la raison pour laquelle nous proposons également que le CEPS intègre quatre représentants désignés par les organisations hospitalières publiques et privées les plus représentatives ; leur analyse technique sur le sujet ne pourrait qu’être utile.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à élargir la composition du Comité économique des produits de santé en y ajoutant quatre parlementaires et quatre représentants des fédérations hospitalières.

Ce comité a, je le rappelle, pour mission de fixer les prix des médicaments et les tarifs des dispositifs médicaux. Il est amené à se réunir très fréquemment pour examiner les dossiers déposés par les entreprises. Je ne suis donc pas certain que les parlementaires aient le temps d’assister à toutes ses réunions. Surtout, je ne crois pas que leur rôle soit véritablement de se consacrer à ce travail de nature essentiellement administrative.

Je ne vois pas non plus de justification particulière à la présence au sein de ce comité de représentants des fédérations hospitalières, les produits de santé étant payés par l’assuré et remboursés totalement ou partiellement par l’assurance maladie et les organismes complémentaires.

Comme je l’ai écrit dans mon rapport, et souvent répété dans cet hémicycle, notre politique du médicament doit être entièrement remise à plat.

En conséquence, la commission sollicite le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est également défavorable.

Le CEPS est un organisme interministériel placé sous l’autorité conjointe des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l’économie. Ce n’est ni une autorité indépendante ni un établissement public, mais un organe interne à l’administration de l’État. Or, traditionnellement, on considère qu’il n’est pas justifié que des parlementaires siègent dans des instances qui relèvent strictement des ministères.

Cela ne signifie nullement que les parlementaires n’ont pas à exercer un contrôle sur le fonctionnement du CEPS. De fait, le Parlement reçoit chaque année du CEPS un rapport d’activité détaillé et les parlementaires ont la possibilité d’auditionner ses membres, d’accéder aux conventions individuelles conclues entre le comité et les laboratoires.

Il ne nous semble donc pas utile de prévoir la présence de parlementaires au sein du CEPS.

Pour sa part, le ministère de la santé y est représenté par la direction générale de l’offre de soins, qui contribue à l’élaboration des décisions, notamment en ce qui concerne les médicaments hospitaliers.

Madame Cohen, l'amendement n° 74 rectifié est-il maintenu ?

Il faut parfois savoir bousculer les habitudes pour faire prévaloir l’intérêt commun.

Les arguments de M. le rapporteur général et de Mme la secrétaire d’État ne m’ont absolument pas convaincue. En l’occurrence, l’adoption de cet amendement permettrait de renforcer la démocratie sanitaire. C’est pourquoi je le maintiens.

Je mets aux voix l'amendement n° 74 rectifié.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 117 rectifié est présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

L'amendement n° 295 rectifié est présenté par Mme Escoffier, MM. Mézard, Collin et Fortassin, Mme Laborde et MM. Vendasi, Baylet, Bertrand, C. Bourquin, Plancade, Requier, Tropeano et Vall.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa du II de l’article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale, après le mot : « médicaments », sont insérés les mots : « et des dispositifs médicaux ».

La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour présenter l’amendement n° 117 rectifié.

À l’occasion de l’examen par le Sénat du projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, les dispositifs médicaux ont fait l’objet d’un important débat. Il est apparu qu’il fallait renforcer les contrôles qui sont exercés sur eux, notamment afin d’éviter que les prochains scandales sanitaires ne soient liés à ces dispositifs médicaux.

Alors que les fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux ont l’obligation de déclarer auprès de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé l’ensemble des produits et prestations commercialisés ou inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables, la LPPR, il n’existe pas de mécanisme de suivi des dépenses de dispositifs médicaux, à la différence de ce qui existe pour les médicaments. Pourtant, les coûts de certains dispositifs médicaux peuvent être importants et leur nombre tend à croître. Un mécanisme de suivi périodique des dépenses des dispositifs médicaux inscrits sur la LPPR apparaît donc souhaitable, et la Cour des comptes elle-même l’appelle de ses vœux.

La parole est à M. Jean-Claude Requier, pour présenter l’amendement n° 295 rectifié.

Il incombe aux fabricants et aux distributeurs de dispositifs médicaux de déclarer l’ensemble des produits et prestations commercialisés ou inscrits sur la LPPR auprès de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé : c’est une obligation.

Or il n’existe aucun mécanisme de suivi des dépenses de dispositifs médicaux, ce qui nuit à l’optimisation de la régulation des dépenses de santé. Aussi proposons-nous de mettre en place un suivi périodique des dépenses de dispositifs médicaux inscrits sur la LPPR, à l’instar de ce qui existe pour les médicaments.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces deux amendements visent à ce que le CEPS assure un suivi périodique des dépenses liées aux dispositifs médicaux en vue de vérifier si leur évolution est compatible avec le respect de l’ONDAM.

Le CEPS effectue déjà ce travail pour les médicaments ; il est pertinent qu’il le fasse également pour les dispositifs médicaux.

En conséquence, la commission émet un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’avis est défavorable.

La disposition est inutile puisque le CEPS assure déjà un suivi régulier des dépenses liées aux dispositifs médicaux pris en charge au titre de la liste des produits et prestations remboursables et publie déjà les résultats de ce suivi dans son rapport annuel d’activité. Un chapitre entier de ce rapport lui est même consacré.

En outre, l’accord-cadre qui sera signé prochainement par le CEPS et les entreprises va justement fixer un certain nombre d’exigences sur les échanges d’informations, afin d’améliorer encore le suivi réalisé.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 117 rectifié et 295 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 33.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 243, présenté par Mmes Génisson, Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Kerdraon, Labazée, Le Menn et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :

Après l'article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 162-18 est abrogé ;

2° À la première phrase de l’avant-dernier alinéa du I de l’article L. 138-10, les mots : « soit un ajustement des prix, soit le versement d'une remise en application de l'article L. 162-18 » sont remplacés par les mots : « un ajustement des prix » ;

3° L’article L. 162-17-4 est ainsi modifié :

a) Après le 1°, il est inséré un 1° bis ainsi rédigé :

« 1° bis La baisse de prix applicable en cas de dépassement par l’entreprise des volumes de vente précités ; »

b) Au 2°, les mots : « des articles L. 162-18 et » sont remplacés par les mots : « de l’article » ;

4° À l’article L. 162-37, la référence : «, L. 162-18 » est supprimée ;

5° Le premier alinéa de l’article L. 165-4 est supprimé.

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Je serai très brève puisque nous avons déjà largement débattu de ce sujet voilà une dizaine de jours, lors de l’examen du projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé.

En ce qui nous concerne, nous avons très largement privilégié le mécanisme de la baisse des prix des médicaments pour réguler le marché. Ce système nous semble en effet beaucoup plus équitable que celui de la remise, dont l’assurance maladie tire seule profit, les patients, et donc l’ensemble de nos concitoyens, n’en bénéficiant pas.

L'amendement n° 296 rectifié, présenté par Mme Escoffier, MM. Mézard, Collin et Fortassin, Mme Laborde et MM. Vendasi, Baylet, Bertrand, C. Bourquin, Plancade, Requier, Tropeano et Vall, est ainsi libellé :

Après l’article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 162-18 du code de la sécurité sociale est abrogé.

II. – À la première phrase du septième alinéa de l’article L. 138-10 du code de la sécurité sociale, les mots : « soit un ajustement des prix, soit le versement d'une remise en application de l'article L. 162-18 » sont remplacés par les mots : « un ajustement des prix ».

III. – L’article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

a) Après le 1°, il est inséré un 1° bis ainsi rédigé :

« La baisse de prix applicable en cas de dépassement par l’entreprise des volumes de vente précités ; ».

b) Au 2°, les mots : « des articles L. 162-18 » sont remplacés par les mots : « de l’article ».

IV. – À l’article L. 162-37 du code de la sécurité sociale, les mots : « aux articles L. 162-16, L. 162-18 et L. 165-4 » sont remplacés par les mots : « aux articles L. 162-14 et L. 162-16 ».

V. – Le premier alinéa de l’article L. 165-4 du code de la sécurité sociale est supprimé.

La parole est à M. Jean-Claude Requier.

Depuis les années quatre-vingt-dix, les pouvoirs publics favorisent la voie conventionnelle pour la mise en œuvre de la politique économique du médicament. Le CEPS fixe ainsi les prix des médicaments par le biais de conventions avec les entreprises pharmaceutiques pour une durée déterminée.

En cas de dépassement du chiffre d’affaires prévisionnel, les laboratoires pharmaceutiques disposent de deux instruments de régulation conventionnelle : les baisses de prix ou les remises annuelles.

En vertu de l’article L. 138-10 du code de la sécurité sociale, les laboratoires ont toute liberté pour choisir l’un ou l’autre dispositif. Or ces deux instruments n’ont pas le même impact : si le laboratoire choisit le mécanisme de la baisse de prix, les économies sont répercutées à la fois sur l’assurance maladie et sur le patient, et n’engendrent pas de modification des taux de prise en charge, contrairement au mécanisme des remises. Ce système est donc plus équitable, car il modifie directement la base de remboursement du médicament et en bénéficient aussi bien l’assurance maladie obligatoire que le patient.

Par ailleurs, les remises sont renégociées chaque année, alors que les baisses de prix s’appliquent à toutes les ventes à venir des médicaments considérés.

Pour toutes ces raisons, et dans un souci de régulation du marché du médicament, nous vous proposons, mes chers collègues, de privilégier le mécanisme de la baisse de prix.

Quel est l’avis de la commission ?

Ce n’est certainement pas la dernière fois qu’on le dira aujourd'hui, la politique du médicament est extrêmement complexe et peu transparente.

Cela tient, entre autres multiples raisons, à ce que le CEPS et les laboratoires négocient divers éléments : ils peuvent ainsi opter soit pour un ajustement des prix, soit pour une remise sur le chiffre d’affaires de la spécialité en discussion, cette dernière solution étant peu transparente. Aussi est-il préférable de privilégier les baisses de prix.

C’est pourquoi la commission est favorable à ces deux amendements – ils ont le même objet –, qui ne constituent toutefois qu’un premier pas vers une remise à plat de la politique menée en la matière.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements.

Nous cherchons à faire baisser les dépenses sur les médicaments. Aujourd'hui, nous disposons, pour ce faire, de deux leviers : la négociation de baisses des prix et les remises.

Permettez-moi de rappeler que le montant global des remises est faible puisqu’il est de l’ordre de 1 % des dépenses remboursables de médicaments. On ne peut donc pas considérer que les remises faussent la vision des prix.

En outre, celles-ci portent très souvent sur des produits pris en charge à 100 % par l’assurance maladie ; cela n’entraîne donc pas de transfert vers les complémentaires santé.

Il s’agit d’un outil de régulation des dépenses et de conventionnement très utile au CEPS, qui sait le manier avec précaution, en privilégiant toujours les baisses de prix.

Bref, cet outil de négociation ne nuit pas aux baisses de prix ; au contraire, il les facilite.

La parole est à M. Ronan Kerdraon, pour explication de vote sur l’amendement n° 243.

Décidément, je ne comprends pas votre position, madame la secrétaire d'État.

Ainsi que l’a très bien rappelé notre collègue Catherine Génisson, nous avons eu de longues discussions sur ce sujet voilà quelques jours, lors de l’examen du projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé : toutes les possibilités de baisses des prix ont été envisagées. Certes, vous n’étiez pas présente, madame la secrétaire d'État, mais votre collègue Xavier Bertrand, qui représentait le Gouvernement lors de ce débat, pourrait en témoigner.

Nous vous proposons des amendements qui vont dans le sens de ce qui est souhaité non seulement par les parlementaires, mais aussi par les assurés sociaux.

Décidément, nous avons une appréciation de la politique du médicament fondamentalement différente de la vôtre ; telle était d’ailleurs, hier soir, notre conclusion sur la troisième partie du présent projet de loi. On est bien ici sur une logique de rupture, et je suis désolé que vous n’ayez pas entendu les explications pourtant claires de nos deux collègues.

Je mets aux voix l'amendement n° 243.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 33, et l'amendement n° 296 rectifié, satisfait, n'a plus d'objet.

L'amendement n° 119 rectifié, présenté par M. Watrin, Mmes Cohen et David, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1435-5 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le directeur général de l’agence régionale de santé peut décider de diminuer la rémunération prévue au deuxième alinéa s’il constate que le professionnel de santé chargé d’assurer la mission de service public de la permanence des soins ne respecte pas les tarifs opposables. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Avec cet amendement, nous poursuivons le débat que nous avons eu au sujet de l’accès aux soins pour toutes et tous, un accès qui passe, selon nous, par la garantie de tarifs opposables.

Nous nous intéressons ici plus particulièrement au respect de ces tarifs dans le cadre de la permanence de soins ; nous avions d’ailleurs déposé un amendement de même nature lors de l’examen de la proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi HPST, présentée par M. Fourcade. Le rapporteur s’était alors déclaré favorable à notre amendement, indiquant qu’il permettait d’aborder un vrai sujet, celui des tarifs pratiqués par les médecins de secteur 2 dans le cadre de la permanence des soins, laquelle est, je le rappelle, une mission de service public.

La réponse que M. Xavier Bertrand avait, quant à lui, faite à Guy Fischer n’était pas satisfaisante, car il s’était contenté de dire : « Je suis contre la philosophie qui inspire les amendements de M. Fischer : des sanctions, des sanctions, des sanctions ! Vous n’avez pas compris que nous sommes dans un système de médecine libérale. »

J’espère, madame la secrétaire d'État, que votre réponse sera plus argumentée et permettez-moi de vous opposer d’ores et déjà quelques arguments.

Selon vous, les sanctions ne seraient pas légitimes. Tiens donc ! Il est rare que votre gouvernement tienne un tel discours : d’ailleurs, dans le cadre du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, il s’est prononcé pour le retrait immédiat des allocations en cas de suspicion de fraude…

Si nous proposons des sanctions, c’est parce que nous estimons que les professionnels de santé qui ne respectent pas les tarifs opposables font obstacle au droit légitime des patients à bénéficier de la permanence des soins. Or je connais peu de cas où la violation d’un droit n’entraîne pas de sanction. Mais il est vrai que Mme Pécresse nous a montré hier qu’elle pouvait faire de ce principe une application à géométrie variable…

Le Gouvernement affirme en outre que nous sommes dans un système libéral. Hélas, nous ne le savons que trop, pour le subir chaque jour ! À cet égard, je formulerai deux arguments, qui fondent notre amendement.

Tout d’abord, il s’agit de la permanence des soins, c'est-à-dire d’une mission de service public. Nous ne sommes donc pas dans la relation habituelle où un patient peut consulter un deuxième médecin si les tarifs pratiqués par le premier ne lui conviennent pas.

Ensuite, le système libéral auquel vous faites référence est essentiellement financé par des fonds publics. Dès lors, il n’y a rien de scandaleux à exiger que l’utilisation de ces fonds soit mieux encadrée ; c’est ce que nous proposons.

Quel est l’avis de la commission ?

S’il est voté, cet amendement permettra au directeur général de l’ARS de diminuer la rémunération spécifique des professionnels de santé lorsqu’ils participent à la permanence de soins dans les cas où ils ne respecteraient pas les tarifs opposables.

L’article L. 6112-3 du code de la santé publique garantit ces tarifs opposables à tout patient pris en charge au titre de la permanence des soins dans un établissement de santé. Toutefois, la situation n’est pas très claire pour ce qui concerne la permanence des soins en ambulatoire.

En effet, les médecins libéraux qui y participent bénéficient de diverses rémunérations spécifiques et de majorations d’acte dans le cadre de la convention. Les majorations spécifiques ne pouvaient pas, jusqu’à présent, se cumuler avec les dépassements d’honoraires, mais, en vertu de la loi HPST, ce sont désormais les ARS qui vont organiser la permanence des soins en ambulatoire, dans le cadre de cahiers des charges qui sont d’ailleurs toujours en préparation.

Cet amendement est tout à fait pertinent, car il offre un outil aux ARS pour maîtriser les dépassements d’honoraires dans le cadre de la permanence des soins en ambulatoire. Aussi la commission a-t-elle émis un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Bien sûr !

En tant que secrétaire d’État à la santé, ce qui m’intéresse, c’est d’abord la permanence des soins : faire en sorte que toute personne qui n’a pas d’autre solution puisse bénéficier d’un acte médical en cas de besoin. C’est le cas, par exemple, d’une maman dont l’enfant est malade et qui doit absolument obtenir une réponse médicale.

Ce qui compte avant tout, c’est la disponibilité des médecins pour répondre aux besoins de santé de nos concitoyens, qu’il s’agisse de médecins du secteur 1 ou de médecins du secteur 2. L’objectif ultime, ne l’oublions pas, c’est l’accès de tous aux soins, quel que soit l’endroit où l’on se trouve.

Proposer de mettre en place une rémunération forfaitaire en cas d’astreinte différenciée ne peut conduire, à mon avis, qu’à décourager la participation des médecins du secteur 2 à la permanence des soins. Nous risquons alors d’être confrontés à un déficit de médecins dans certaines zones, notamment dans les zones où le besoin sera le plus criant.

J’ajoute que le Conseil national de l’ordre des médecins recommande que les médecins appliquent les tarifs opposables lorsqu’ils participent à la permanence de soins.

Je considère, madame la sénatrice, que vous proposez une mesure inadaptée, car il n’appartient pas aux ARS de sanctionner les médecins qui ne respectent pas les règles déontologiques.

Ce qui compte, je le répète, c’est de permettre l’accès de tous à une prestation médicale en cas de besoin. Peu importe que le médecin soit de secteur 1 ou de secteur 2 : l’essentiel, c’est la réponse médicale qu’il apporte au malade.

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour explication de vote.

Je veux réagir aux propos de notre collègue Laurence Cohen.

Comparer les médecins, qu’ils soient de secteur 1 ou de secteur 2, à des fraudeurs est tout à fait inadmissible. Les médecins libéraux exercent selon un mode conventionnel. Certes, on peut discuter des dépassements d’honoraires, car il arrive qu’ils soient excessifs ; une étude est d’ailleurs en cours sur ce sujet, et des mesures vont être prises. Mais les médecins libéraux exercent dans un cadre conventionnel qui est tout à fait légal. Dès lors, les comparer à des fraudeurs qui agiraient dans l’illégalité est absolument insupportable.

Par ailleurs, ces attaques permanentes de votre part contre les médecins libéraux sont intolérables. Annoncez clairement la couleur : dites que vous souhaitez supprimer la médecine libérale et fonctionnariser la médecine ! C’est un choix politique : alors, assumez-le !

Caricature !

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

Je rappelle que l’accès aux soins soulève des difficultés dans un certain nombre de territoires. Le département de l’Orne, notamment, connaît des problèmes de démographie médicale. C’est là un sujet sur lequel nous reviendrons lors de l’examen de l’article 34 ter, relatif à l’exercice des médecins étrangers, qui pallient le manque de médecins aussi bien dans nos campagnes que dans certaines de nos zones urbaines et, bien souvent, à l’hôpital.

Mme Bachelot nous avait expliqué que l’État payait les études des médecins, que la sécurité sociale remboursait les prestations et que c’étaient les collectivités locales qui, par le biais des maisons de santé, des pôles de santé libéraux et ambulatoires ou d’autres structures encore, soutenaient l’activité médicale. Bref, elle nous disait, en gros, qu’il ne restait de libéral à la médecine que le choix des médecins de s’installer où ils voulaient et de respecter ou non les astreintes et les tarifs…

Je veux bien que l’on nous oppose ici qu’il ne s’agit pas du bon véhicule législatif, du bon moment ou de la bonne mesure, mais il va bien falloir trouver un moyen un peu plus coercitif pour faire en sorte que soit assurée la permanence des soins à l’hôpital, dans les territoires ruraux et dans les zones urbaines défavorisées.

Pour ma part, j’estime que nous devrions discuter très sérieusement à la fois de mesures coercitives et de sanctions, sans donner l’impression de vouloir crucifier les médecins ou de les considérer comme des délinquants, ce qu’ils ne sont pas.

Il faut tout de même remédier à une situation qui est absolument inadmissible : il y a des Français de seconde zone, qui n’ont tout simplement pas accès aux soins. Ainsi, en matière de démographie médicale, le département de l’Orne se situe avec son voisin, le département de l’Eure, à la dernière place du classement ! Je crains que, pour résoudre ce problème, la câlinothérapie ne suffise pas !

La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.

En fait, madame Cohen, vous êtes ni plus ni moins en train de remettre en cause l’existence des SAMI – services d’accueil médical initial – du Val-de-Marne.

Le Val-de-Marne a été le premier département à mettre en place des permanences de soins en dehors des hôpitaux. Les élus se sont beaucoup battus, quelle que soit leur couleur politique, pour y parvenir. Le Val-de-Marne compte aujourd'hui au moins onze SAMI et, dans ceux que je connais, les médecins ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, hormis les majorations prévues en cas de consultation la nuit –ces services sont ouverts jusqu’à minuit – et le week-end.

J’observe que certains SAMI peinent déjà à trouver des volontaires. Alors, avec un tel amendement, vous allez définitivement tuer le système que l’ensemble des municipalités du Val-de-Marne, de droite ou de gauche, y compris celles qui ont un maire communiste, se sont efforcées de mettre en place !

Pas du tout !

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

J’atteste, et ce n’est pas par réflexe corporatiste, que la très grande majorité des médecins pratiquent leur art avec humanité et dans le strict respect des règles déontologiques. Il y a néanmoins une minorité pour laquelle ce n’est pas le cas, et l’on y compte, force est de le reconnaître, plus de spécialistes que de généralistes.

En tout cas, nous ne pouvons occulter ces quelques pratiques erratiques, sachant bien que, malheureusement, la fraude est humaine. Nous devons donc dissuader les fraudeurs, et cela concerne – n’est-ce pas, monsieur Milon ? – toutes les catégories de la population.

Je rappelle aussi que Mme Bachelot avait souhaité inscrire dans la loi HPST que les cabinets pratiquant les dépassements d’honoraires affichent différentes informations et notamment que les honoraires demandés sont fixés « avec tact et mesure ».

Par ailleurs, madame la secrétaire d'État, sur l’ensemble des travées de cet hémicycle, vous ne trouverez personne pour contester la priorité qui doit être donnée à la permanence des soins. Mais, aujourd’hui, le système ne fonctionne pas, même si des expériences sont menées ici ou là avec succès, telle celle que vient de décrire Mme Procaccia.

Il convient aussi de régler le problème de la régulation médicale de la permanence des soins, qui constitue une sécurité. Pour inciter les médecins de garde soit à assurer des consultations, soit à faire des visites, il existe une série de dispositifs que les uns et les autres imaginent, souvent avec le soutien des collectivités locales, sur lesquelles le Gouvernement ne se prive pas, par ailleurs, de tirer à boulets rouges, il ne faut pas manquer de le rappeler, surtout quand on parle de l’implantation des maisons de santé.

Le sujet de la permanence des soins est aujourd’hui crucial. Je suis d’ailleurs tout à fait sur la même longueur d’ondes que notre collègue Mme Goulet quand elle dit qu’il faut en finir avec la câlinothérapie et envisager maintenant des réformes structurelles.

Je l’ai dit hier soir, reconnaissons à Mme Bachelot le mérite d’avoir, dans les articles relatifs à l’organisation de la médecine de premier recours, proposé des débuts de solutions. Malheureusement, la proposition de loi de M. Fourcade a tout mis par terre ! À l’époque, on a répondu à la « liste de courses » d’un syndicat médical qui n’appréhende plus vraiment la réalité, qui ne représente plus les jeunes médecins, lesquels sont prêts à travailler avec les politiques et nos concitoyens pour trouver des solutions à ce difficile problème du maintien de la permanence des soins.

Très bien !

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. S’agissant des syndicats médicaux, si vous examinez les résultats enregistrés au niveau des unions régionales des professionnels de santé, vous constaterez que le syndicat auquel il a été fait allusion a réalisé le plein des voix, en tout cas chez les spécialistes. Quant aux jeunes médecins, ils ont reporté leurs suffrages de manière à peu près égale sur les grands syndicats.

Sur la permanence des soins, je crois que nous pouvons tous nous rejoindre.

En revanche, il est un peu choquant d’entendre des médecins dire que les études médicales, et donc les étudiants en médecine, coûtent cher à l’État. Le principe selon lequel les études sont gratuites en France vaut pour tout le monde, y compris pour les médecins, et non à l’exception de ces derniers !

Si l’on pense que les études médicales coûtent cher, alors, il faut reconnaître qu’il en est de même pour les études d’ingénieur, les études d’économie, les études vétérinaires… Et tout le monde doit devenir fonctionnaire !

Par ailleurs, quand on a institué la sécurité sociale pour rembourser les actes médicaux, l’idée était qu’elle allait permettre aux gens d’avoir accès à la santé, et non pas que les médecins ne les soignaient pas avant ! La sécurité sociale est évidemment quelque chose de très bien, et je tiens d’ailleurs à rappeler qu’elle a été mise en place par un homme de droite.

Les médecins signent une convention et, comme l’a dit Mme Génisson, 95 % ou 97 % d’entre eux la respectent. Rares sont les professions au sein desquelles le pourcentage de gens respectant le droit est aussi élevé !

Vous dites que vous voulez mettre en place des maisons médicales financées par les collectivités territoriales. Vous voulez donc une médecine fonctionnaire...

Caricature !

« Fonctionnaire », ce n’est pas un gros mot !

... et il faut le dire clairement, alors que nous souhaitons, nous, le maintien de la médecine libérale. Il y a donc une opposition nette entre nous. Nous aurons d’ailleurs l’occasion d’en reparler au cours des mois qui viennent puisque va bientôt se dérouler une campagne présidentielle. Chacun devra s’exprimer sur le sujet et dire ce qu’il souhaite.

Après tout, quand on discute avec les médecins, beaucoup d’entre eux disent : « Le principal, pour nous, c’est qu’on ne nous empêche pas de travailler. Devenir des fonctionnaires, pourquoi pas ? Mais dites-le-nous ! »

Il est maintenant nécessaire d’avoir une vision claire de ce que veut chaque parti politique et de ce que veut chaque candidat à la présidentielle !

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mme Laurence Cohen. Il s’agit d’un débat sérieux, qui ne se prête pas à la caricature.

Moi, ce que je retiens surtout, c’est que notre amendement a été parfaitement compris par M. le rapporteur général et la commission des affaires sociales.

Je suis nouvellement élue dans cette assemblée, mais sachez que, quand j’ai quelque chose à dire, je le dis. Nous n’avons nullement l’intention, ni moi ni le parti auquel j’appartiens, de supprimer la médecine libérale ! La preuve en est que notre collègue Mme Procaccia a décrit ce qui était fait dans le Val-de-Marne, toutes sensibilités politiques confondues, dans l’intérêt des populations.

Il n’en reste pas moins que, à mes yeux, il est nécessaire de sanctionner la fraude – terme que je n’ai d’ailleurs pas employé –, même si, comme l’ont dit les uns et les autres, les fraudeurs constituent des cas isolés. On sanctionne la fraude lorsqu’elle est le fait d’assurés sociaux ; je ne vois pas pourquoi une catégorie professionnelle serait exemptée !

Il me paraît important que notre amendement. soit voté pour montrer que cette volonté de sanctionner les fraudeurs est largement partagée.

La parole est à M. Alain Houpert, pour explication de vote.

Je suis tout à fait d’accord avec mon collègue et confrère Alain Milon : la gratuité des études en France participe à l’ascenseur social.

D’ailleurs, 40 % des étudiants en médecine travaillent pendant leurs huit années d’études parce que ce sont des gens d’extraction modeste, mais des gens qui ont une vocation. Ne l’oublions pas, le médecin est là quand tout bascule, pour annoncer la mauvaise nouvelle.

Personnellement, j’ai fait le choix d’être spécialiste en secteur 1. J’ai beaucoup de collègues généralistes ou spécialistes qui sont en secteur 2. En fait, leur choix est contraint, car ils travaillent dans des « beaux quartiers » où les loyers sont prohibitifs. Mais, que l’on exerce en secteur 1 ou en secteur 2, en fin d’année, le revenu net n’est guère différent.

Alors, arrêtons de stigmatiser certains praticiens, d’opposer les uns aux autres. Quel que soit le secteur choisi, nous sommes avant tout des médecins et nous avons une capacité d’empathie parce que nous aimons les gens.

Prenons garde : avec des mesures trop coercitives, les médecins du secteur 2 se rebelleront et ne participeront pas à la permanence des soins.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.

En fait, c’est toujours le même débat que nous reprenons d’un texte à l’autre !

Exactement !

Je pense aussi bien à la loi HPST, qui avait permis des avancées intéressantes, qu’à la proposition de loi Fourcade. Nous revenons toujours sur les mêmes sujets !

Mettons de côté, si vous le voulez bien, la croyance de certains selon laquelle, si les médecins devenaient des fonctionnaires, ils travailleraient moins. D’autant qu’il n’est pas question qu’ils le deviennent s’ils ne le souhaitent pas. Là n’est pas le problème, cher collègue Milon !

En revanche, ce qui nous interpelle depuis plusieurs séances, et même depuis plusieurs années, c’est le vieillissement de la population et le fait que, lorsqu’elle est en souffrance, notamment dans les communes rurales, mais aussi dans certains quartiers des grandes villes, elle ne trouve aucun médecin !

Absolument !

Le problème de fond est donc bien celui de la permanence des soins.

Sans aller jusqu’à faire de la câlinothérapie, comme l’a dit Mme Nathalie Goulet, la solution a consisté à inciter les médecins à s’installer dans ces zones qualifiées de « déserts médicaux ». L’assurance maladie a même permis de rémunérer un peu plus les volontaires. Mais cela n’a pas marché !

Faut-il en venir à des moyens coercitifs ? Pourquoi pas ? C’est ce qu’avait proposé en son temps Mme Bachelot dans le cadre de la loi HPST. Mais ses solutions ont été abandonnées, sans même qu’on les ait d’ailleurs essayées. Là encore, un syndicat a fait un lobbying qui a été couronné de succès puisque ces dispositions, pourtant relativement mesurées, ont été supprimées par la loi Fourcade telle qu’elle a finalement été adoptée !

Le problème de la désertification médicale reste donc entier et il va bien falloir, au-delà de nos approches idéologiques, répondre à la question qui se pose à nous : comment faire pour mettre en face d’une personne souffrante, âgée ou moins âgée, un praticien, et éventuellement un praticien spécialiste ?

Le second problème est celui des dépassements d’honoraires.

Je suis d’accord pour que l’on ne stigmatise pas les médecins au seul motif qu’ils ont fait des études coûteuses. Certes, beaucoup d’autres sont dans ce cas sans bénéficier pour autant du même avantage, mais je conviens volontiers que ce n’est pas un argument recevable.

Il n’en reste pas moins que les dépassements d’honoraires sont de plus en plus nombreux chez les spécialistes. Comment faire face à cette réalité qui nous saute aux yeux ?

Il y a bien cette notion de « tact et mesure ». Nous en parlions en commission des affaires sociales : comment chacun apprécie-t-il ce qu’est la bonne « mesure » quand il s’agit d’évaluer le prix de son travail, de ses compétences ? Chacun a forcément tendance à se croire le meilleur, en tout cas meilleur qu’il n’est dans le regard des autres ! Peut-être convient-il de chercher le moyen de plafonner la perception qu’ont les uns et des autres de leur propre pratique professionnelle ?

Avec leur amendement, nos collègues du groupe communiste républicain et citoyen tentent d’avancer une solution. La permanence de soins étant une mission de service public, peut-être faudrait-il être un peu plus coercitif ?

L’agence régionale de santé doit-elle trancher et pénaliser les médecins qui, estimant leur profession et leur travail très importants, exposent les assurés à des dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure ? Une autre structure doit-elle jouer ce rôle ?

Les agences régionales de santé qui ont été mises en place ont une vision d’ensemble. Elles pourraient donc donner un avis, quitte à ce que celui-ci soit transmis à une organisation de médecins. En tout cas, discutons-en, cherchons une solution !

Actuellement, à certains endroits, on ne trouve pas de médecin et, quand on en trouve un, on le paie très cher ! Alors, les gens renoncent aux soins, ce qui nous renvoie à la discussion d’hier soir. Quand ils reviennent dans le circuit de soins, ils sont beaucoup plus « abîmés » qu’avant ! Par conséquent, les soigner revient plus cher et, sur le plan économique aussi, c’est un gâchis !

M.La parole est à M. Jean-Louis Lorrain, pour explication de vote.

J’apprécie que le débat ne soit pas corporatiste et que nous puissions nous retrouver sur un certain nombre de points.

L’objectif est de trouver une solution afin que chacun soit en mesure, en cas de besoin, de rencontrer une personne compétente susceptible de s’occuper de lui, de le traiter en tant que sujet.

Certes, nous pouvons tenir un discours passéiste lié à nos pratiques professionnelles qui consistaient à faire une vingtaine de visites par jour et à travailler jusqu’au samedi soir. Mais les temps ont complètement changé et il nous faut savoir l’accepter.

Là encore, il ne s’agit pas de stigmatiser qui que soit. La féminisation de la profession permet une autre forme de rapports avec le malade et modifie profondément la pratique de la médecine.

La formation donne lieu à des investissements lourds. Mais on voit un certain nombre de praticiens cesser d’exercer à l’arrivée de la quarantaine pour se tourner vers d’autres activités professionnelles ou vers des tâches de nature plutôt administrative.

Toutes ces évolutions sociologiques nous obligent à nous adapter et à faire preuve d’imagination.

Notre rôle est de faciliter la vie des généralistes, afin de leur permettre de se recentrer sur ce qui constitue véritablement leur fonction. Voilà ce qu’ils apprécieraient particulièrement.

Par exemple, pour ce qui concerne la coordination en matière de maintien à domicile, il est possible de développer une véritable technologie, en s’appuyant, notamment, sur le secteur associatif, les collectivités et les ARS, ce qui permettrait de soulager les praticiens.

En menant une vraie politique dans ce domaine, on peut réussir, selon moi, à rendre la profession attractive, et pas seulement pour les médecins roumains ! Expérimentons, observons, mettons en place une meilleure coordination et rêvons d’un secteur aux pratiques différentes, en créant, notamment, une interface entre le médico-social et le sanitaire.

Il importe également, selon moi, de s’intéresser à la formation des médecins, pour transformer la culture médicale. Notre société, en effet, permet désormais de passer directement de l’écoute du patient à l’acte. On ne touche plus, on n’a plus le temps, on passe directement du symptôme à l’imagerie cérébrale. Une véritable refonte culturelle est nécessaire, notamment pour les jeunes médecins, qui doivent réapprendre la pratique centrée sur le sujet. Ne l’oublions pas, les sciences humaines attirent fortement tous ceux qui s’intéressent aux autres, à l’humain ou, tout simplement, aux citoyens qui les entourent.

Je mets aux voix l'amendement n° 119 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 33.

L'amendement n° 332, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Lorsque la fixation du prix du médicament est fondée sur une appréciation de l’amélioration du service médical rendu différente de celle de la commission mentionnée à l’article L. 5123-3 du code de la santé publique, le Comité économique des produits de santé fait connaître à la commission les motifs de son appréciation. »

La parole est à M. le rapporteur général.

L’article 33 bis tend à apporter un réel progrès dans la fixation des prix des médicaments. Il a en effet pour objet de contraindre le Comité économique des produits de santé à motiver sa décision lorsque le prix qu’il fixe pour un médicament, après appréciation du service médical rendu, ne tient pas compte de l’avis donné par la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé.

Cet article souffrait cependant d’imprécisions rédactionnelles que le présent amendement vise à corriger. Ce faisant, la rédaction proposée renforce la sécurité juridique et la portée du dispositif prévu.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 332.

Je mets aux voix l'article 33 bis, modifié.

L'amendement n° 13, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 33 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les rémunérations forfaitaire et à la performance, mentionnées à l’article 25 de la convention médicale des médecins généralistes et spécialistes conclue le 26 juillet 2011 et approuvée par arrêté le 22 septembre 2011, ne peuvent bénéficier qu’aux médecins qui appliquent les tarifs opposables dans le cadre de l’article 34 de la convention.

La parole est à M. le rapporteur général.

La convention médicale conclue le 26 juillet dernier a commencé à briser ce que l’on peut qualifier de tabou : la rémunération des médecins ne dépendra plus complètement des actes qu’ils effectuent.

En proposant le contrat d’amélioration des pratiques individuelles, le CAPI, la CNAM avait engagé, sur la base du volontariat, cette réforme, qui a rencontré un grand succès.

D’autres professionnels de santé seront progressivement concernés par cette évolution. Avec le présent PLFSS, c’est le cas des pharmaciens.

Il s’agit, au fond, de rémunérer les pratiques plus vertueuses au regard de la santé publique et des comptes sociaux. Concrètement, la convention prévoit de compléter la rémunération à l’acte par deux nouvelles ressources : premièrement, un forfait permettant de rémunérer certaines activités comme la prise en charge ou l’accompagnement de pathologies chroniques et les tâches administratives ; deuxièmement, une part relative à la performance, versée en fonction de l’atteinte d’objectifs de santé publique et d’efficience.

Or cette nouvelle enveloppe de rémunération pourra, aux termes de la convention, bénéficier à l’ensemble des médecins, qu’ils respectent ou non les tarifs opposables.

La commission a estimé que, dans le cadre contraint des finances publiques, il était nécessaire, pour privilégier l’exercice médical sans dépassement d’honoraires, de réserver cette nouvelle rémunération aux médecins exerçant en secteur 1.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le rapporteur général, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Comme vous l’avez dit, la rémunération à l’acte est complétée par un dispositif issu de la convention négociée entre les professionnels de santé et l’assurance maladie. Il s’agit d’instaurer une rémunération à la performance, qui repose sur des critères de qualité des prestations en termes de santé publique. Il ne paraît donc pas opportun de réserver ce dispositif aux seuls médecins exerçant en secteur 1.

La diversification des modes de rémunération permettra de valoriser la profession et d’optimiser les pratiques. Par conséquent, la rémunération à la performance s’inscrit pleinement dans la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. En effet, une plus grande mobilisation en amont, c'est-à-dire au niveau de la prévention, nous permettra de dépenser moins à celui de la prise en charge des maladies. La création d’une rémunération à la performance répond donc à une exigence de plus grande qualité et de plus grande sécurité des soins, conformément aux objectifs de santé publique.

Tous les médecins participant à une telle recherche de qualité au bénéfice des patients, il semble peu opportun d’opérer entre eux la distinction que vous proposez. Par ailleurs, pourquoi revenir sur le résultat d’une concertation entre les professionnels de santé et l’assurance maladie ?

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Je souhaite remercier M. le rapporteur général de présenter cet amendement dans un contexte où, faut-il le rappeler, nos concitoyens en situation précaire renoncent de plus en plus souvent aux soins, comme l’attestent un certain nombre de rapports, émanant du Secours populaire ou du Secours catholique, mais aussi du Gouvernement.

Dès lors qu’il s’agit de favoriser les médecins pratiquant le tarif opposable, toutes les mesures, selon moi, sont judicieuses.

Par ailleurs, la rémunération à la performance a le mérite de mettre en évidence le fait que nous soutenons la médecine libérale, intrinsèquement liée au paiement à l’acte.

Il reste que, nous en convenons tous, pour un certain nombre de tâches, le paiement à l’acte ne permet pas de reconnaître de façon satisfaisante l’implication du praticien. Vous avez cité, monsieur le rapporteur général, le travail administratif et la prise en charge des pathologies au long cours. J’évoquerai pour ma part le suivi des soins palliatifs, qui nécessitent un investissement psychologique très important et, finalement, peu d’actes techniques.

Pour toute une série d’actes, il convient de réfléchir à une diversification en matière de reconnaissance de l’activité médicale.

Pour autant, il n’est pas question de fonctionnariser les médecins en ne les payant plus à l’acte ; c’est une évidence, mais il convient d’y insister. Je pense notamment à ceux qui interviennent dans les maisons médicales et les maisons de santé, lesquelles sont pourtant très largement subventionnées par les collectivités locales.

Si les nouvelles générations de médecins demandent que leur métier soit mieux reconnu, leur position à cet égard évolue, M. Lorrain l’a dit. En effet, à leur sortie de la faculté, un certain nombre de généralistes s’orientent non pas vers une médecine libérale, mais vers une médecine salariée. Nombre de jeunes médecins, qui ne souhaitent pas la suppression du paiement à l’acte, sont favorables à une diversification de leur rémunération.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Je suis complètement d’accord avec Mme Génisson. En effet, seuls 10 % des docteurs en médecine qui sortent de la faculté s’installent en libéral. Les autres s’orientent soit vers le remplacement, soit vers les médecines salariées, soit vers l’hôpital.

Cependant, quand on demande aux étudiants en médecine les raisons de leur faible attrait pour l’exercice libéral, leurs réponses s’éloignent de votre analyse, madame Génisson. Le phénomène tient aux assurances, qui coûtent cher, à la responsabilité, qui est très importante, et au temps de travail, bien supérieur à celui d’autres catégories de la population.

Cela étant dit, l’amendement n° 13 m’amène à poser une question qui pourra paraître un peu… bête : le Parlement a-t-il le droit de s’immiscer dans une convention signée entre des partenaires, alors qu’il les a lui-même autorisés à travailler dans un tel cadre et à rester libres pour ce qui concerne la mise en place des mesures contenues dans ladite convention ?

C’est ce que nous allons faire tout à l’heure avec le secteur optionnel !

Dans ces conditions, une convention est-elle encore valable ? Ne serait-il pas préférable de l’approuver purement et simplement ?

La parole est à M. le rapporteur général.

Je vous apporterai trois éléments de réponse, monsieur Milon.

Premièrement, en ayant fait introduire l’article 34 nonies par l’Assemblée nationale, le Gouvernement a lui-même entendu modifier une disposition envisagée dans le cadre d’une convention.

Deuxièmement, toute convention doit recevoir une base législative. Par conséquent, notre démarche respecte la légalité.

Troisièmement, au-delà des arguments déjà présentés en faveur de l’adoption de cet amendement, j’estime que celui-ci adressera un formidable signe à l’ensemble des médecins généralistes du secteur 1, qui constituent la base de notre système de santé sur l’ensemble du territoire.

Nous le savons, ces médecins, qu’ils exercent à la campagne – un milieu que je connais mieux – ou dans certains quartiers urbains, ont des conditions de travail difficiles. Leurs journées sont très longues, ils sont surchargés. Par ailleurs, le temps qu’ils consacrent à l’exercice médical proprement dit est quelquefois réduit parce qu’ils doivent aussi en consacrer à d’autres tâches. De plus, ils ont souvent le sentiment d’être oubliés ou mal reconnus. C’est à eux que nous souhaitons adresser un signe avec cet amendement.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

La rémunération à la performance est une rémunération parallèle au mode de rémunération classique. Elle repose, je l’ai dit tout à l’heure, sur des critères identifiés de santé publique. Pour améliorer les pratiques, c'est-à-dire développer la prévention, prescrire des génériques, surveiller les schémas vaccinaux chez les enfants – on a pu observer, en ce début d’année, les dégâts causés par la rougeole sur certaines générations non vaccinées –, on choisit de rémunérer les médecins en fonction de critères de qualité.

Or cela concerne tous les médecins ! Vous avez parlé de signal, monsieur le rapporteur général. Eh bien, moi, je considère que l’adoption de cet amendement, qui vise à réserver la rémunération à la performance aux médecins exerçant en secteur 1, serait un très mauvais signal ! Comme si les médecins du secteur 2 n’avaient pas leur part dans la conduite de pratiques vertueuses !

La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

Je suis d’accord pour envoyer, comme l’a dit Yves Daudigny, un signe très fort aux médecins du secteur 1 en leur réservant l’exclusivité de ces nouvelles rémunérations, mais à condition de ne les en faire bénéficier que s’ils s’engagent à entrer dans un service de garde sur leur territoire !

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour explication de vote.

Je ne voterai pas cet amendement.

Comme Mme la secrétaire d’État, je ne comprends pas pourquoi, s’agissant d’actes qui doivent être pratiqués de la même façon par tous les médecins, quel que soit le secteur pour lequel ils ont opté, il faudrait prévoir des modalités différentes d’incitation à la performance et de rémunération forfaitaire.

S’il faut adresser un signal, il faut l’adresser aussi aux médecins du secteur 2 ; exception faite, bien entendu, de ceux qui pratiquent des dépassements d’honoraires exorbitants ; mais ceux-là représentent une part infime de la population médicale.

Pour moi, tous les médecins doivent bénéficier de la même façon des stipulations de la convention.

La parole est à M. Alain Houpert, pour explication de vote.

Je ne vois pas pourquoi un signe positif devrait être envoyé seulement aux médecins du secteur 1.

La plupart des médecins du secteur 2 – dont je ne fais pas partie – pratiquent des honoraires tout à fait modérés et justifiés par le fait qu’ils habitent dans des « beaux quartiers ». D’ailleurs, je connais peu de médecins du secteur 1 dans le quartier du Sénat…

Je mets aux voix l'amendement n° 13.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 33 bis.

L'amendement n° 76 rectifié, présenté par M. Watrin, Mmes Cohen et David, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le premier alinéa est complété par les mots : «, et à la condition d’appliquer les tarifs opposables » ;

La parole est à Mme Isabelle Pasquet.

Cet amendement nous conduit à reprendre, madame la secrétaire d’État, un débat que nous avons déjà eu à l’occasion de l’examen de la loi HPST, puis de la proposition de loi du sénateur Fourcade, qui l’a modifiée : il s’agit de la conditionnalité des aides publiques au respect des tarifs opposables.

L’article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a créé des expérimentations portant sur de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ou de financement des centres de santé et des maisons de santé, complétant le paiement à l’acte.

Nous sommes naturellement favorables à l’expérimentation de modes de rémunération complémentaires au paiement à l’acte puisque nous considérons que celui-ci n’est plus adapté à la médecine dont les patients ont aujourd’hui besoin. D’ailleurs, nous plaidons depuis de nombreuses années en faveur de la création d’une rémunération forfaitaire tenant compte du nombre de patients, de leurs spécificités sociales, médicales et sanitaires et, surtout, de critères qualitatifs.

Dans la mesure où l’expérimentation en cours est financée par des fonds publics – plus précisément, par des cotisations sociales –, nous considérons qu’elle doit être réservée aux professionnels respectant les tarifs opposables. Nos concitoyens ne comprendraient pas – et comment leur donner tort ? – qu’on subventionne, surtout dans une période de crise, des médecins qui pratiquent une véritable discrimination tarifaire.

Faudrait-il, sous prétexte que nous sommes dans une phase de développement des maisons et des pôles de santé, renoncer à imposer le respect des tarifs opposables ? Nous ne le pensons pas du tout !

Les maisons de santé n’ont de sens pour les patients que si elles permettent l’accès de toutes et tous aux soins. Accepter de financer les dépassements d’honoraires, c’est accepter de financer des renoncements aux soins !

Quel est l’avis de la commission ?

Il s’agit là d’un sujet délicat puisque cet amendement tend à conditionner l’expérimentation en cours de nouveaux modes de financement des maisons de santé au respect des tarifs opposables. Je comprends bien l’intention de ses auteurs, mais son adoption rendrait nécessaire une révision des actuelles expérimentations et de toutes les conventions déjà signées.

Si l’on peut partager l’esprit de cet amendement, son application semble difficile. En outre, la question des dépassements d’honoraires fera certainement l’objet d’une remise à plat globale. Ces deux considérations me conduisent à m’en remettre à la sagesse de notre assemblée.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’avis est défavorable.

Il est proposé de réserver l’expérimentation de nouveaux modes de rémunération aux structures pratiquant les tarifs opposables.

Il faut savoir quelle est la priorité ! Selon moi, elle est tout simplement de faire en sorte que l’on puisse, le plus rapidement possible, harmoniser l’offre de soins à l’échelle du territoire.

Faut-il réserver les maisons de santé pluridisciplinaires à une seule catégorie de médecins ? À mes yeux, ce n’est pas la question qui se pose aujourd’hui. La priorité nationale est de trouver des professionnels qui s’installent dans les zones sous-médicalisées, et peu importe qu’ils soient en secteur 2. Réjouissons-nous de voir des médecins venir dans les zones à faible densité médicale, plutôt que de chercher à mettre des freins à leur installation !

S’agissant des 150 conventions qui ont été signées, comme l’a indiqué le rapporteur général, les remettre en cause donnerait un coup d’arrêt à la dynamique qui s’est amorcée, à l’heure où, au contraire, nous avons besoin de la voir monter en puissance.

L’adoption de cet amendement priverait les maisons de santé situées dans des zones dépourvues de médecins de la possibilité d’avoir recours à des professionnels du secteur 2 ; le problème de l’accès aux soins dans les zones sous-médicalisées s’en trouverait fatalement aggravé.

La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

En tant que médecin, je ne comprends pas pourquoi des conventions continuent d’être signées dans les zones sur-denses. En limitant le nombre de ces conventions, on favoriserait l’installation de médecins dans les zones en sous-densité. Pourquoi, madame la secrétaire d'État, une mesure aussi simple n’est-elle pas mise en œuvre ?

Je mets aux voix l'amendement n° 76 rectifié.

Je mets aux voix l'article 34.

Je suis saisi de six amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les quatre premiers sont identiques.

L'amendement n° 166 rectifié bis est présenté par M. Revet et Mme Kammermann.

L'amendement n° 187 rectifié est présenté par M. Houpert.

L'amendement n° 223 rectifié est présenté par M. Milon, Mmes Bouchart et Bruguière, M. Cardoux, Mmes Cayeux et Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel et Jouanno, MM. Laménie, Lorrain et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers.

L'amendement n° 307 rectifié bis est présenté par M. Barbier, Mme Escoffier, MM. Mézard, Collin et Fortassin, Mme Laborde et M. Vendasi.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l’article L. 162-15 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés sont auditionnées dans le cadre de la négociation entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les organisations syndicales représentatives des professionnels de santé concernés dès lors que les dispositions conventionnelles négociées sont susceptibles de comporter des incidences sur le financement et le fonctionnement des établissements de santé. »

La parole est à M. Charles Revet, pour présenter l’amendement n° 166 rectifié bis.

L’existence de domaines communs aux établissements et aux professionnels de santé justifie des participations croisées.

Les dépenses hospitalières, par exemple, constituent un champ commun. De fait, si la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, s’agissant notamment des prescriptions de médicaments et de transports, repose à l’évidence sur les établissements de santé, elle concerne aussi les professionnels prescripteurs.

La mise en place de processus croisés s’intègre parfaitement dans certains dispositifs existants. C’est ainsi que les syndicats médicaux ont été consultés pour la mise en œuvre de la tarification à l’activité, notamment pour l’intégration des dispositifs médicaux implantables.

Pourtant, la négociation des conventions et avenants relatifs notamment à la classification commune des actes médicaux, la CCAM, est aujourd’hui conduite par l’UNCAM avec les seuls représentants des professionnels libéraux.

Bien que le contenu de ces conventions puisse avoir une incidence importante sur le fonctionnement et le financement des établissements de santé, les fédérations qui les représentent ne sont pas associées à leur négociation.

En 2007, par exemple, l’avenant n° 24 à la convention médicale relative aux actes de radiologie a été conclu entre les radiologues libéraux et l’UNCAM et a conduit à une baisse des forfaits techniques de scanners et d’IRM. Or ces forfaits sont, dans une large majorité, perçus par les établissements de santé eux-mêmes, qui supportent les coûts d’acquisition des appareils.

Aussi apparaît-il nécessaire d’associer les fédérations hospitalières aux négociations conventionnelles concernant les établissements de santé qu’elles représentent. Permettons-leur, à tout le moins, d’être auditionnées lors de ces négociations !

La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l'amendement identique n° 187 rectifié.

Il est défendu, monsieur le président.

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l'amendement identique n° 223 rectifié.

Il a été excellemment défendu par M. Revet.

Je constate que nous avons, au sein du même groupe, déposé séparément trois amendements identiques. Sans doute aurait-il mieux valu nous concerter pour n’en déposer qu’un seul…

La parole est à Mme Françoise Laborde, pour présenter l'amendement n° 307 rectifié bis.

Il a été admirablement défendu, monsieur le président. Je ne veux pas prolonger inutilement nos débats !

L'amendement n° 151 rectifié, présenté par M. Le Menn, Mmes Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez, Génisson et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Labazée et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :

Après l’article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du dernier alinéa de l’article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, après les mots : « pour avis à l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire », sont insérés les mots : « et aux fédérations nationales représentatives des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux ».

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Il est important que les mesures conventionnelles ayant des répercussions importantes sur le pilotage et la gestion des établissements sanitaires ou médico-sociaux puissent faire l’objet d’un avis préalable des fédérations hospitalières et médico-sociales représentatives, du secteur public comme du secteur privé, dans le cadre des concertations à l’issue desquelles le ministre chargé de la sécurité sociale est appelé à se prononcer – par approbation tacite ou opposition expresse.

Dans le passé, de multiples exemples ont témoigné de l’intérêt qu’une telle disposition aurait pu avoir, s’agissant notamment de la CCAM et de ses évolutions.

L’année 2011 a apporté une illustration parfaite des difficultés qui naissent de l’absence d’une vision d’ensemble et d’une approche coordonnée au plan national : un protocole d’accord a été conclu par l’UNCAM avec les syndicats représentatifs des infirmiers libéraux, dont les conséquences sont importantes pour les services d’hospitalisation à domicile et les services de soins infirmiers à domicile, les SSIAD, qui coopèrent souvent avec les infirmiers libéraux.

La FEHAP, la Fédération hospitalière de France, la Fédération hospitalière privée, la FNEHAD et UNICANCER ont adressé, le 7 juillet 2011, un courrier commun au directeur général de la CNAMTS, qui ne leur a d’ailleurs pas répondu à ce jour, pour s’étonner de l’absence totale de concertation avec les fédérations hospitalières représentatives et les services de la direction générale de l’offre de soins.

Pour ce qui concerne les SSIAD, seize organisations – Adessa à domicile, ADMR, AD-PA, APF, Croix-Rouge française, Familles rurales, FEHAP, FHF, FNAAP/CSF, FNADEPA, FNMF, GIHP, UNA, UNASSI, UNCCAS et UNIOPSS – ont cosigné, le 25 juillet 2011, une lettre similaire au directeur général de la CNAMTS. Celle-ci est également restée sans réponse et aucun contact n’a été pris avec ses auteurs, qui s’étonnaient de l’absence totale de concertation au sujet des conséquences organisationnelles et économiques du protocole conclu sur les conditions de fonctionnement des SSIAD.

Pis : lors d’une réunion technique portant sur le projet de réforme de la tarification des SSIAD, des représentants de la direction générale de la cohésion sociale ont fait savoir que le protocole conclu par la CNAMTS n’engageait que celle-ci. Les conditions conventionnelles de la collaboration entre les SSIAD et la CNAMTS seraient pourtant mécaniquement changées, ce qui aurait des répercussions directes sur les charges de fonctionnement des premiers.

Le présent amendement vise à prévoir une saisine pour avis des fédérations, publiques comme privées, et des services concernés préalablement à l’agrément du ministre chargé de la sécurité sociale.

Mais il s’agit là seulement d’un ajustement ponctuel. Plus généralement, la question posée est celle de la cohérence et de l’unité du pilotage national des soins et de l’accompagnement médico-social, au moment où une unification a été réalisée à l’échelon régional.

L'amendement n° 260, présenté par M. Revet et Mme Kammermann, est ainsi libellé :

Après l’article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du dernier alinéa de l’article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, après le mot : « complémentaire » sont insérés les mots : « et aux fédérations hospitalières et médico-sociales représentatives, publiques ou privées ».

La parole est à M. Charles Revet.

Tous ces amendements vont dans le même sens : ils sont motivés par la nécessité d’associer les fédérations hospitalières représentant les établissements de soins aux décisions qui les concernent de manière particulière.

Il est important que les mesures conventionnelles ayant des répercussions importantes sur le pilotage et la gestion des établissements sanitaires ou médico-sociaux puissent faire l’objet d’un avis préalable des fédérations hospitalières et médico-sociales représentatives, du secteur public comme du secteur privé, dans le cadre des concertations à l’issue desquelles le ministre chargé de la sécurité sociale est appelé à se prononcer, par approbation tacite ou opposition expresse.

De multiples exemples ont, dans le passé, démontré l’intérêt qu’aurait pu avoir cette disposition, notamment pour la CCAM et ses évolutions.

L’année 2011 a donné une parfaite illustration des difficultés que pose l’absence de vision d’ensemble et de coordination sur le plan national. Un protocole d’accord a ainsi été conclu par l’UNCAM avec les syndicats représentatifs d’infirmiers libéraux, entraînant des répercussions importantes pour les services d’hospitalisation à domicile ou pour les services de soins infirmiers à domicile, qui coopèrent souvent avec des infirmiers libéraux, sans qu’à aucun moment il n’y ait eu de considération pour l’impact financier collatéral des mesures ni de concertation sur ce point.

Quel est l’avis de la commission ?

Les amendements n° 151 rectifié et 260, qui participent d’une même logique, prévoient que l’UNCAM soumet pour avis aux « fédérations nationales représentatives des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux », pour le premier, et « aux fédérations hospitalières et médico-sociales représentatives, publiques ou privée », pour le second, toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des tarifs.

La commission est favorable à ces deux amendements, ce qui l’amène à demander aux auteurs des amendements n° 166 rectifié bis, 187 rectifié, 223 rectifié et 307 rectifié bis de bien vouloir les retirer.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Permettez-moi de rappeler un principe de base : une négociation conventionnelle fait appel à deux parties prenantes qui s’engagent réciproquement sur différentes modalités. En l’espèce, il s’agit de demander aux professionnels, en contrepartie des évolutions tarifaires, des engagements sur leur activité ou leurs prescriptions.

En l’occurrence, ces négociations intéressent différentes parties : les professionnels de santé libéraux, l’assurance maladie, ainsi que, éventuellement, depuis 2009, l’UNOCAM. Or les établissements de santé ne s’engagent pas sur l’activité et la prescription, et leur financement relève d’autres textes.

Pour ces raisons, le Gouvernement est défavorable à l’ensemble de ces amendements.

Je rappelle que le Conseil d’État a rejeté la requête d’un établissement de santé portant sur certaines dispositions de l’avenant 24 à l’ancienne convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes au motif – d’ordre public – que cet établissement ne justifiait d’aucun intérêt à agir.

La parole est à M. le rapporteur général.

Monsieur le président, la commission demande que l’amendement n° 151 rectifié soit mis aux voix par priorité.

Quel est l’avis du Gouvernement sur la demande de priorité formulée par la commission ?

Favorable.

La priorité est de droit.

Je mets donc aux voix, par priorité, l'amendement n° 151 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 34, et les amendements n° 166 rectifié bis, 187 rectifié, 223 rectifié, 307 rectifié bis et 260 n'ont plus d'objet.

L'amendement n° 78 rectifié bis, présenté par M. Watrin, Mmes Cohen et David, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le cinquième alinéa (3°) de l’article L. 182-2-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 4° Un représentant des associations d’usagers agrées au titre de l’article L. 114-1 du code de la santé publique, désigné en son sein par le conseil de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

À l’occasion de l’examen par le Sénat du projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, la question de la participation des associations représentant les usagers du système de santé au sein des différentes agences a fait l’objet d’un débat important.

Si nous avons pu avoir alors des appréciations différentes sur l’indépendance dont ces associations font preuve, nous étions en revanche unanimes sur l’intérêt incontestable de leur éclairage.

Sans doute devrions-nous, à l’avenir, avoir un véritable débat sur le mode de financement de ces associations et sur la manière dont elles doivent pouvoir bénéficier de financements publics. Gageons que le rapport que le Gouvernement devra remettre au Parlement sur ce sujet, en vertu de l’actuel article 2 bis du projet de loi précité, y contribuera.

Avec cet amendement n° 78 rectifié bis, nous abordons un autre aspect, que j’ai déjà évoqué, de la démocratie sanitaire : nous proposons que le conseil de l’UNCAM intègre un représentant des usagers.

Cette participation nous semble revêtir un grand intérêt dans la mesure où ce conseil statue, en vertu de l’article L. 182-2-3 du code de la sécurité sociale, sur les « conventions qui sont de la compétence de l’Union », dont fait partie la fameuse convention médicale.

Celle-ci a fait l’objet, le 26 juillet dernier, d’une révision très importante pour les patients : l’instauration, à côté de la rémunération à l’acte, d’une rémunération prenant en compte les missions des médecins et leurs engagements de service, ainsi que les résultats obtenus sur des objectifs de santé publique et en termes d’efficience.

Les membres du groupe CRC sont persuadés que la question des expérimentations en matière de rémunération des professionnels de santé ne doit pas échapper à la transparence et au débat entre tous les acteurs. Dans la mesure où ces expérimentations sont à la fois destinées à couvrir les besoins des patients et financées par des fonds publics, il est tout fait légitime que les usagers puissent siéger au conseil de l’UNCAM et y faire entendre leurs voix.

Quel est l’avis de la commission ?

S’il correspond à une louable intention, cet amendement pose deux problèmes.

Premièrement, la partie législative du code ne fait pas référence aux représentants des associations d’usagers.

Deuxièmement, surtout, la composition du conseil de l’UNCAM est aujourd'hui équilibrée, avec douze représentants de la CNAMTS, trois du RSI et trois de la MSA. L’adoption de l’amendement conduirait à ce que la CNAMTS dispose d’un représentant supplémentaire, ce qui modifierait les équilibres existants. À cet égard, pourquoi ne pas plutôt envisager la désignation, au sein de l’actuel quota de douze représentants dont bénéficie la CNAMTS, d’un représentant des usagers ?

Compte tenu de ces éléments, la commission demande le retrait de l’amendement. À défaut, son avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est également défavorable à l’amendement.

J’ajoute que le mandat donné par le conseil de l’UNCAM au directeur général de l’Union encadre le champ de la négociation. Celui-ci implique d’ores et déjà la participation de représentants syndicaux, qui ont, notamment, vocation à représenter les usagers.

Madame Cohen, l'amendement n° 78 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président, car je suis sensible aux explications du rapporteur général.

Toutefois, je pense qu’il est vraiment important de revisiter la notion de démocratie sanitaire et de donner aux usagers la place qu’ils méritent.

L'amendement n° 78 rectifié bis est retiré.

Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants, afin de vous permettre, conformément à l’usage, de rejoindre M. le président du Sénat et les membres du Bureau en haut de l’escalier d’honneur, où va se dérouler la cérémonie d’hommage aux sénateurs et fonctionnaires du Sénat morts pour la France.

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune, tous deux présentés par M. Watrin, Mmes Cohen et David, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

L’amendement n° 79 rectifié bis est ainsi libellé :

Après l’article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l’article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé:

« Dans les zones où cette évaluation fait apparaître que l’offre de soins conventionnée de premiers recours est particulièrement élevée, toute nouvelle installation de médecins est suspendue. »

L’amendement n° 71 rectifié bis est ainsi libellé :

Après l’article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1434-8-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-8-1. – Ce zonage est établi en fonction de critères qui prennent en compte :

« 1° La densité, le niveau d’activité et l’âge des professionnels de santé ;

« 2° La part de la population qui est âgée de plus de soixante-quinze ans ;

« 3° La part des professionnels de santé qui exercent dans une maison de santé ou un centre de santé ;

« 4° L’éloignement des centres hospitaliers ;

« 5° La part des professionnels de santé qui sont autorisés à facturer des dépassements d’honoraires.

« Ce zonage est soumis pour avis à la conférence régionale de santé. »

La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour présenter ces deux amendements.

L’article L. 1434-8 du code de la santé publique prévoit que le schéma régional d’organisation des soins, le SROS, détermine les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins médicaux est particulièrement élevé.

Cet article, qui résulte de l’adoption de la loi HPST, prévoit des mesures destinées à remédier aux difficultés que nous connaissons du fait de la dégradation de la démographie médicale. Ces difficultés tiennent moins au faible nombre de médecins qu’à leur inégale répartition territoriale et disciplinaire. En effet, les médecins sont nombreux, mais ils sont inégalement répartis sur le territoire. Or l’article L. 1434-8 ne définit pas les critères selon lesquels est établi ce zonage et renvoie au SROS.

La définition de ces zones est pourtant très importante puisqu’elle déclenche les aides financières mentionnées notamment dans l’arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes.

C’est pourquoi nous proposons, dans l’amendement n° 71 rectifié bis d’adopter une définition plus précise, tenant compte des difficultés particulières que rencontrent nos concitoyens pour accéder aux soins, soit en raison de la distance géographique qui existe entre les patients potentiels et les centres hospitaliers, soit en raison du nombre de professionnels qui pratiquent des dépassements d’honoraires.

Par ailleurs, pour les infirmières et infirmiers libéraux, le mécanisme d’autorisation administrative d’installation est identique à celui que nous proposons dans notre amendement n° 79 rectifié bis. Ce qui a pu être accepté par les infirmiers et les infirmières, dans l’intérêt des patients, doit pouvoir l’être, nous en sommes convaincus, par les médecins.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 79 rectifié bis vise à suspendre toute installation de médecin dans les zones où l’offre de soins est particulièrement élevée ; il s’inspire des exemples des conventions conclues par les infirmiers libéraux et, plus récemment, par les masseurs-kinésithérapeutes. J’ai d’ailleurs évoqué ces deux conventions dans mon rapport.

Les auteurs de cet amendement vont cependant plus loin que ces deux conventions puisqu’ils souhaitent interdire l’installation, et pas seulement le conventionnement. La rédaction proposée interdirait de compenser un départ par une nouvelle installation, ce qui obligerait à prévoir des révisions fréquentes du zonage pour éviter des évolutions trop violentes.

La pyramide des âges des médecins est actuellement assez défavorable : l’idée de nos collègues doit donc être creusée et explorée, mais la commission estime qu’elle formulée ici avec trop de rigueur. Par ailleurs, l’adoption d’une telle mesure dépasserait peut-être le cadre d’un simple projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Pour toutes ces raisons, la commission demande le retrait de ces amendements ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable, même si elle partage la préoccupation de leurs auteurs.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’avis du Gouvernement est défavorable. En effet, ces amendements remettent en cause le principe de la liberté d’installation des médecins. Or le Gouvernement est davantage enclin à recourir à l’incitation, plus appropriée, car elle permet de recueillir l’adhésion des médecins : nous préférons en effet travailler avec eux plutôt que contre eux.

Vous connaissez certaines de ces mesures incitatives : les aides à l’installation, mais aussi l’option « démographie médicale » et l’option « santé solidarité territoriale », qui ont été intégrées à la convention médicale.

L’enjeu n’est pas l’interdiction des installations dans les zones sur-denses, mais plutôt la dynamisation des zones sous-médicalisées. La solution consiste à inciter les médecins à s’installer dans ces dernières zones.

Madame Pasquet, les amendements n° 79 rectifié bis et 71 rectifié bis sont-ils maintenus ?

Oui, monsieur le président.

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

Il m’arrive d’être extrêmement favorable à des mesures coercitives, je l’ai prouvé, mais celle qui nous est proposée me semble totalement décalée par rapport au sujet. Je ne pourrai donc malheureusement pas la voter.

Cette question mériterait d’être abordée à l’occasion de l’examen d’un autre texte. Certes, nous avons discuté récemment la proposition de loi de notre collègue Jean-Pierre Fourcade, que j’ai eu l’honneur de ne pas voter…

Nous devrions étudier ce problème dans sa globalité, ce qui ne peut se faire à l’occasion de la discussion d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le Sénat a déjà eu de nombreux débats sur la démographie médicale : nos avis sont nettement partagés, certains d’entre nous penchant pour les mesures coercitives et d’autres préférant les mesures incitatives.

Je ne suis ni médecin, ni pharmacien, ni professionnel de santé, mais je suis un malade en puissance, j’ai des enfants et des petits-enfants et je suis toujours très inquiète, lorsqu’ils se trouvent chez moi, me demandant comment un jeune enfant qui se blesse peut être soigné dans un département aussi sous-médicalisé. Et mon inquiétude est évidemment partagée par de très nombreux habitants de l’Orne.

J’espère qu’un débat constructif pourra avoir prochainement lieu sur ce sujet, qui permettra d’adopter de vraies mesures.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Il est évident que nous ne voterons pas cet amendement parce qu’il interdit carrément l’installation des médecins dans des zones sur-denses, en prétextant qu’une telle mesure est appliquée aux kinésithérapeutes et aux infirmiers. Il convient de préciser que les syndicats de ces professions ont signé une convention et des accords en ce sens : il s’agit d’un acte volontaire. Si cet amendement était adopté, l’interdiction serait l’expression de la volonté de l’État, et non de celle des médecins.

Ce qui est proposé, c’est une suspension, par définition provisoire, pas une interdiction absolue !

Par ailleurs, ce genre d’interdiction, prétendument justifiée par le fait que certaines zones sont sur-dotées, serait absolument dramatique pour l’avenir. Aujourd'hui, on nous demande de le faire pour les médecins. Et demain, faudra-t-il aussi le faire pour les commerçants, puis pour les habitants ? C’est la liberté qui est en jeu, purement et simplement !

Je mets aux voix l’amendement n° 79 rectifié bis.

Je mets aux voix l’amendement n° 71 rectifié bis.

L’amendement n° 276, présenté par Mmes Lepage et Conway Mouret, MM. Leconte, Yung et les membres du groupe socialiste, apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :

Après l’article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les citoyens français, résidents à l’étranger, qui ont obtenu leur diplôme de médecine dans leur pays de résidence, sont autorisés à préparer leur spécialisation en qualité de faisant fonction d’interne partout en France comme leurs condisciples étrangers.

La parole est à Mme Claudine Lepage.

Cet amendement vise à mettre fin à une discrimination frappant les médecins français qui ont obtenu leur diplôme dans un pays ne faisant pas partie de l’Union européenne.

Il importe de préciser que nous ne parlons pas ici de jeunes gens qui, pour une raison ou une autre, auraient décidé de partir faire leurs études à l’étranger. Les jeunes médecins que nous évoquons ici sont des citoyens français dont la famille réside hors de France, et parfois depuis plusieurs générations.

La plupart d’entre eux, une fois le baccalauréat obtenu, ont entamé leurs études sur place. En effet, il n’est pas complètement saugrenu, pour des parents, de préférer voir leurs enfants de dix-sept ou dix-huit ans demeurer, au moins quelques années encore, dans leur pays de résidence, plutôt que de les voir s’envoler à des milliers de kilomètres. L’argument financier joue également un grand rôle, particulièrement dans la période de crise économique mondiale que nous vivons aujourd’hui.

La possibilité de parfaire leur formation en France en y présentant, dans ce cadre, leur candidature à des postes de « faisant fonction d’interne » apparaît souvent d’une logique évidente à ces étudiants, comme à leur famille, d’autant que leurs condisciples étrangers, qui préparent le même diplôme, en ont, eux, la possibilité.

Pourtant, les étudiants français titulaires d’un diplôme étranger de médecine obtenu hors de l’Union européenne se trouvent bien dans une sorte de no man’s land juridique : étant Français, ils ne peuvent prétendre à un diplôme de formation médicale spécialisée ou à un diplôme de formation médicale spécialisée approfondie et, n’ayant pas de diplôme français, ils ne peuvent s’inscrire en DES.

On marche vraiment sur la tête, car ces formations ont bel et bien été conçues dans le but de permettre aux médecins à diplôme extracommunautaire de compléter leur formation avant de retourner exercer la médecine dans leur pays d’origine. Et c’est bien l’objectif de la grande majorité des jeunes médecins français dont je parle.

Je vous demande donc de remédier à cette absurdité en adoptant cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à permettre aux ressortissants français ayant obtenu un diplôme de médecine à l’étranger d’être nommé en qualité de « faisant fonction d’interne ». Or l’article R. 6153-42 du code de la santé publique permet de désigner comme « faisant fonction d’interne » les médecins « titulaires d’un diplôme […] permettant l’exercice de la médecine dans le pays d’obtention ou d’origine qui effectuent des études en France », ainsi que les étudiants en médecine ressortissants d’un État européen ayant validé les six premières années d’études médicales.

Les auteurs de cet amendement, qui a fait l’objet d’une longue discussion en commission, soulèvent une difficulté bien réelle, mais la rédaction qu’ils proposent nous paraît peu précise par rapport au droit en vigueur. Avant d’émettre un avis, je souhaiterais connaître la position du Gouvernement.

Quel est, donc, l’avis du Gouvernement ?

L’avis du Gouvernement est défavorable.

En effet, l’accès à la spécialisation est subordonnée au suivi de la procédure d’autorisation d’exercice, la PAE, à laquelle ont accès l’ensemble des titulaires d’un diplôme de médecine extracommunautaire, qu’ils soient ressortissants français ou non. Il n’y a donc pas de rupture d’égalité entre les médecins français titulaires d’un diplôme étranger extracommunautaire et les médecins étrangers titulaires de l’un de ces diplômes.

Les ressortissants français qui connaissent cette situation ont accès à la PAE. Les professionnels lauréats de l’épreuve de vérification des connaissances incluse dans cette procédure, sous réserve de validation des activités hospitalière effectuées, peuvent accéder à la spécialisation en France.

D’autres dispositifs existent, qui concernent plus particulièrement les médecins étrangers et sont conçus dans le seul but de permettre aux médecins d’origine extracommunautaire de compléter leur formation avant de retourner exercer la médecine dans leur pays.

Quel est, maintenant, l’avis de la commission ?

Au vu des éléments fournis par Mme la secrétaire d’État, je demande à l’auteur de cet amendement de bien vouloir le retirer.

Madame Lepage, l’amendement n° 276 est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 276.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, sur l’article.

En juillet 2010, plusieurs députés UMP, M. Jean-Pierre Dupont, Mme Edwige Antier et M. Jean-François Chossy ont déposé une proposition de loi visant à généraliser le dépistage précoce des troubles de l’audition.

Cette proposition de loi a été discutée et adoptée en première lecture par l’Assemblée nationale le 30 novembre 2010, puis transmise au Sénat, mais jamais inscrite à notre ordre du jour. En mars 2010, toujours à l’Assemblée nationale, elle a été reprise sous la forme d’un amendement à la proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi HPST, qu’avait présentée notre ancien collègue Jean-Pierre Fourcade. Toutefois, les dispositions ainsi adoptées ont finalement été invalidées par le Conseil constitutionnel, qui y a vu un « cavalier législatif ».

Aujourd’hui, cette proposition nous revient de nouveau sous la forme d’un article additionnel inséré par l’Assemblée nationale dans le PLFSS pour 2012.

Or, depuis le dépôt de la proposition de loi que j’ai mentionnée au début de mon propos, et au fil des discussions qui ont eu lieu à l’Assemblée nationale, les désaccords n’ont cessé de croître au sein d’une partie du monde médical, en particulier les psychologues, psychiatres et médecins qui travaillent dans des unités d’accueil et de soin des sourds. Au sein même de la communauté sourde de France, de réelles différences d’appréciation existent entre Génération Cochlée, par exemple, et la Fédération nationale des sourds de France, la FNSF.

Le texte prévoit, en effet, que le dépistage soit effectué sur le nouveau-né à la maternité, avec une confirmation dans un centre spécialisé avant la fin du troisième mois de l’enfant.

Pour ma part, je ne cache pas les réserves que m’inspire le dispositif prévu, notamment en raison de la faible fiabilité des tests utilisés, comme en témoignent les résultats de l’expérimentation menée par la Caisse nationale de l’assurance maladie depuis 2005, et surtout des conséquences sur la construction du lien parents-enfant que pourrait avoir une annonce aussi brutale aux familles dans le moment privilégié de la naissance.

Comprenons-nous bien, je crois tout à fait à la nécessité du dépistage des troubles de l’audition. Chaque année, un enfant sur mille naît avec une déficience auditive ou est dépisté en tant que tel avant l’âge de deux ans, soit environ 800 enfants par an. Si on y ajoute les cas de surdité qui se développent au cours des deux premières années de l’enfant, on compte au total environ 2 000 enfants sourds par année d’âge. Il est donc véritablement nécessaire, je le répète, de réaliser ce dépistage, mais je m’interroge sur les modalités pratiques de sa mise en œuvre. À quel moment doit-il être effectué et quel accompagnement faut-il proposer à l’enfant et à sa famille ?

Le sujet fait débat et le Sénat n’a, en fait, jamais eu l’occasion de s’en saisir sérieusement. C’est la deuxième fois que l’on nous demande de valider un dispositif adopté par l’Assemblée nationale sans avoir pu mener d’auditions en commission.

Pour ma part, j’ai auditionné un certain nombre d’acteurs, et j’en conclus que le sujet est suffisamment délicat pour que nous prenions le temps de l’étude et de la réflexion. C’est d’autant plus justifié, me semble-t-il, qu’il existe une proposition de loi qui attend d’être inscrite à l’ordre du jour du Sénat. Respectons donc le parcours législatif normal, auditionnons, et nous pourrons alors nous prononcer sur le fond, en toute connaissance de cause, et pas sur une disposition adoptée à la hussarde !

Pour bien légiférer, il faut s’interroger et réfléchir : inscrivons donc rapidement la proposition de loi à l’ordre du jour du Sénat pour que la commission des affaires sociales puisse mener un travail sérieux. Il serait paradoxal que l’Assemblée nationale ait eu le temps de travailler sur une proposition de loi, de mener des études et des auditions, et que le Sénat soit obligé de se prononcer rapidement, sans pouvoir prendre le temps de la réflexion. §

La parole est à Mme Dominique Gillot, sur l'article.

Chargée de mission pour évaluer les besoins des personnes sourdes dans notre société, voilà quelques années, j’ai conduit un important travail qui m’a permis de découvrir l’ensemble des problématiques liées à ce handicap. Celui-ci touche 7 % de la population française, mais de façon extrêmement singulière et diverse : ce n’est pas du tout la même chose de naître sourd ou de le devenir à soixante-dix ans – ce qui nous attend tous. Le problème est particulièrement singulier lorsqu’il s’agit de la surdité profonde qui touche les enfants dès leur naissance.

Le dépistage néonatal de la surdité introduit par amendement dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale apparaît, tout d’abord, comme une mesure inefficace d’un point de vue sanitaire.

Chaque année, un enfant sur mille naît avec une déficience auditive. Cette déficience a des répercussions sur tous les aspects de sa vie : les liens au sein de sa famille, son éducation, sa scolarité, sa vie professionnelle et l’ensemble de sa vie sociale ultérieure.

Le dépistage précoce est, bien sûr, nécessaire pour permettre aux personnes sourdes de bénéficier des meilleures conditions de dépassement de ce handicap. L’article 34 bis tendrait, après les multiples initiatives infructueuses rappelées par mon collègue Jean-Pierre Godefroy, à imposer un dépistage de la surdité chez le tout nouveau-né. Les études ont montré qu’un tel dépistage était loin d’être totalement fiable. À quelques jours, le risque de faux positif est de 80 %.

Un résultat positif faisant état de la surdité du nouveau-né, a fortiori s’il se révèle aléatoire, est très violent pour les parents, surtout lorsque les mères ne passent pas beaucoup de temps à la maternité et qu’elles rentrent chez elles sans accompagnement. Plus grave, une anxiété significative et durable peut affecter la relation avec l’enfant. Il est établi que les parents qui apprennent la surdité de leur enfant cessent de lui parler, et donc d’introduire une communication avec lui, ce qui prive les familles de ce lien essentiel avec l’enfant qu’est la « pédagogie implicite de la mère ».

Par ailleurs, compte tenu des éléments de communication récurrents sur l’évolution des technologies, il y a fort à craindre qu’un tel dispositif aux résultats incertains aboutirait à la pose généralisée d’implants cochléaires très invasifs, très coûteux, très contraignants et ne correspondant pas nécessairement à toutes les situations.

Il s’agit, en effet, d’un dispositif électronique destiné à stimuler le nerf auditif des personnes atteintes de surdité sévère. Cet implant ne guérit pas, mais répercute un stimulus aux terminaisons nerveuses de la cochlée, stimulus qui doit être interprété par le sujet, soit en faisant appel à sa culture antérieure et à ses souvenirs sensoriels, soit en se soumettant à une éducation structurée particulièrement lourde.

J’ajoute que le coût de cet implant est d’environ 40 000 euros, auquel il convient d’ajouter des forfaits annuels de maintenance. D’ailleurs, l’arrêté du 2 mars 2009 recommande de couvrir l’implant, fort coûteux, par une assurance spécifique.

L’application de cette mesure, ensuite, ne se fera pas selon moi dans le respect des personnes. Le dépistage de la surdité doit être réalisé, pour les enfants âgés de six mois, en présence d’un psychologue, à la fois pour le bien-être de l’enfant et des parents. Des moyens supplémentaires doivent être accordés aux centres de PMI pour pouvoir procéder à cet examen et garantir l’information complète, objective et non orientée, ainsi que l’accompagnement des parents, y compris dans leur choix d’éducation, en lien avec les maisons départementales des personnes handicapées.

La surdité n’est ni un danger pour la société ni un risque pour autrui. Son dépistage doit être opéré dans l’intérêt des enfants et des parents, pour faciliter l’épanouissement et l’intégration sociale.

Chacun a le droit de vivre en étant lui-même. C’est à la société de se montrer accueillante et de compenser l’ensemble des déficiences, par exemple en généralisant l’usage du langage parlé complété, de la langue des signes et de l’éducation bilingue ou en créant des services utiles et accessibles à tous, et à tous les niveaux. Je pense, notamment, à la mise en œuvre d’un service public de la communication adaptée.

Pour finir, cette mesure troublante semble servir des intérêts privés. Que cache cette volonté de se précipiter sur tous les véhicules législatifs pour faire adopter une disposition déjà censurée par le Conseil constitutionnel ? À qui profiterait une décision aux résultats aléatoires si coûteuse pour la sécurité sociale et si traumatisante pour les personnes qui en bénéficieront dans la précipitation ?

Il est nécessaire de prendre le temps de la concertation avec les associations de sourds, avec les associations de parents, avec le Conseil national consultatif des personnes handicapées, le CNCPH, ainsi qu’avec les différentes autorités académiques et éthiques, et de ne pas se limiter aux encouragements des lobbies médical et industriel.

De nombreuses associations représentatives des parents et des sourds dénoncent l’absence de moyens pour une information neutre et pour un accompagnement parental adéquat, notamment dans l’éducation. Elles déplorent également une inégalité de moyens sur l’ensemble du territoire.

Il y a donc lieu de repousser cet article nouveau, qui constitue un cavalier. Gardons à l’esprit l’avis du Comité consultatif national d’éthique, qui a encore répété que « les évolutions technologiques portées par la louable ambition de favoriser l’intégration de l’enfant dans l’univers des entendants en développant ses capacités d’audition et d’oralisation s’accompagnent d’une interrogation éthique que notre société ne peut se permettre de négliger. Il serait notamment regrettable que les avancées accomplies en matière de dépistage précoce et d’audiophonologie contribuent […] à réactiver d’anciens préjugés sur la surdité longtemps perçue comme un handicap mental ».

La parole est à Mme Catherine Génisson, sur l'article.

J’ai eu le loisir, en tant que députée, de participer à l’examen de la proposition de loi adoptée par l’Assemblée nationale. La première question que nous nous étions posée, pour beaucoup d’entre nous, était de savoir si la détection des pathologies du nouveau-né, concernant notamment l’audition et la vision, relevait du domaine législatif.

Nous étions convenus, compte tenu de l’importance de ce handicap et de ses incidences personnelles, sociales et d’intégration, qu’il était nécessaire de pratiquer le dépistage de la surdité des enfants de façon appropriée.

Sans entrer dans le cœur du débat, l’examen de cette question dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale est inadapté. Pour traiter de ce problème, il serait préférable d’inscrire la proposition de loi adoptée par l’Assemblée nationale à l’ordre du jour du Sénat.

Prendre des positions a prioriQuelles que soient les solutions que nous pouvons proposer aux enfants présentant ce handicap, soyons ouverts, soyons neutres aussi, et faisons confiance aux progrès de la médecine en ce qui concerne le dépistage et les solutions présentées. Il convient de n’occulter aucune des propositions existantes pour les sourds et leur intégration dans la société, qu’il s’agisse de leur parcours scolaire et universitaire ou de leur activité professionnelle.

Pour ce qui est de l’oralisation, d’un côté, et du langage des signes, de l’autre, il faut savoir que le sujet est très conflictuel au sein de la communauté sourde. Le législateur se doit de prendre de la distance afin d’être le plus objectif possible par rapport aux solutions proposées.

Si l’implant cochléaire suscite des inquiétudes et n’est sans doute pas la panacée, il serait cependant hasardeux de refuser tout de go cette proposition de traitement, comme il me semble difficile de remettre en cause la qualité des moyens techniques et scientifiques de dépistage de la surdité.

Il reste la question de l’âge du dépistage. Le dépistage de la surdité de l’enfant avant la sortie de la maternité proposé au travers de cet article est sans doute prématuré. Est-il préférable de le prévoir à trois mois, à six mois ? Il nous est difficile de trancher la question aujourd'hui : procédons à des auditions et donnons-nous le temps de nous forger un avis sur ce sujet, mais traitons-le !

La parole est à M. Alain Milon, sur l'article.

Je suis assez consterné par les interventions qui ont précédé celle de Mme Génisson.

Il est extrêmement important que la loi autorise ce dépistage maintenant. Pourquoi attendre six mois ou un an ? Il faudra de toute façon le mettre en place et faire l’effort financier nécessaire afin qu’il soit le plus précoce possible.

Vous savez très bien que le dépistage précoce de la surdité est essentiel. Si un enfant sourd n’est pas dépisté à la naissance, les centres nerveux de l’audition, qui ne sont pas éduqués aux sons, disparaissent. Plus on intervient tard, plus l’enfant devient sourd. Plus tôt on met en place des techniques, qui, certes, pour certaines d’entre elles, ne sont pas encore au point, mais qui pourraient justement le devenir si on les appliquait, plus l’enfant entendra et pourra s’intégrer dans la société.

N’empêchez pas un dépistage immédiat, qui permettra à l’enfant de s’intégrer en entendant ce qui se passe ! La plupart des surdités se soignent par le son et par l’électronique. L’effet est alors immédiat, même si tous les types de surdité ne peuvent pas être pris en charge de cette façon.

Plus l’enfant est appareillé tard, moins il entendra et moins il parlera. Certes, il s’intégrera par d’autres moyens – je pense notamment à la langue des signes –, mais pourquoi ne pas lui permettre d’entendre ?

Si nous n’adoptons pas cet article du projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous n’en reparlerons plus, vous le savez bien. Le Parlement suspendra ses travaux le 26 février prochain. Nous allons entrer en campagne électorale, d’abord pour l’élection présidentielle, puis pour les élections législatives. Nous n’aurons plus l’occasion d’examiner de nouveau ces dispositions avant le mois de septembre ou d’octobre prochain. En conséquence, tous les enfants sourds qui naîtront entre aujourd'hui et l’année prochaine vont perdre la chance que nous pourrions leur offrir aujourd'hui.

On attend la proposition de loi depuis un an !

Justement, votez cet article aujourd'hui !

En adoptant un cavalier ? Tout le monde n’est pas médecin !

La parole est à Mme Muguette Dini, sur l’article.

M. Milon a dit pratiquement tout ce que je souhaitais souligner.

À l’instar de mon collègue Jean-Pierre Godefroy, je trouve qu’il est dommage que nous n’ayons pas eu l’occasion d’examiner la proposition de loi de plus près. Néanmoins, je partage l’avis de M. Milon : pourquoi attendre encore un an et empêcher qu’un certain nombre d’enfants soient détectés alors qu’ils pourraient être soignés ?

Madame Gillot, vous attirez l’attention du Sénat sur les risques de fausses détections et sur les difficultés qu’elles entraîneraient pour les familles concernées. C’est oublier qu’un certain nombre d’enfants ayant des problèmes d’audition pourraient être soignés plus tôt.

Je ne suis pas médecin, mais si j’avais eu un enfant atteint de ce genre de handicap, j’aurais aimé le savoir le plus rapidement possible pour adapter mon comportement. Il est certain que la communication entre l’enfant et sa famille est perturbée si le diagnostic de surdité n’est pas posé. Vouloir détecter le plus tôt possible les handicaps relève du bon sens.

Je souhaite donc que cette disposition soit maintenue dans le projet de loi, même si je regrette, il est vrai, que nous n’ayons pas pu discuter de la proposition de loi.

Je tiens à ajouter que lorsque j’étais présidente de la commission des affaires sociales, j’ai organisé des auditions sur cette question.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

En tant qu’orthophoniste, j’ai autrefois pratiqué des dépistages précoces dans les maternités. Je suis très partagée sur ce débat et je ne suis pas vraiment convaincue que notre réflexion soit assez mûre pour nous permettre de prendre une juste décision. Il serait sage d’organiser des auditions et de travailler de manière approfondie afin de favoriser au mieux le dépistage et d’adopter la meilleure loi possible.

Les arguments des uns et des autres m’ont paru mélangés. Ce qui est vrai, c’est qu’il faut être extrêmement prudent lorsque l’on procède à un dépistage très précoce en maternité. Les nouvelles technologies ne conduisent qu’à une suspicion de surdité, ce qui n’est pas la même chose qu’une surdité avérée.

Par ailleurs, il est difficile d’annoncer à une femme qui vient d’accoucher que son enfant présente un risque de surdité. Pour éviter tout traumatisme, il faut bien choisir le moment et la façon de procéder à l’annonce. Un accompagnement est nécessaire, et il est impératif que nous prenions le temps d’examiner tous les tenants et les aboutissants de cette question.

L'amendement n° 14, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général.

Mes chers collègues, j’ai écouté avec attention vos différentes interventions.

L’article 34 bis a été introduit en première lecture à l’Assemblée nationale. Il prévoit un dépistage précoce des troubles de l’audition, avant le troisième mois de l’enfant, et tend à reprendre des dispositions dont je souhaite brièvement rappeler le parcours.

Le dispositif proposé a d’abord figuré dans une proposition de loi déposée à l’Assemblée nationale et adoptée le 30 novembre 2010. Il a ensuite été introduit dans la proposition de loi dite « Fourcade » en première lecture à l’Assemblée nationale au mois de mai 2011. Enfin, le Conseil constitutionnel a estimé dans sa décision du 11 août 2011 que le dispositif adopté n’avait pas de lien, même indirect, avec la proposition de loi initiale et l’a donc invalidé.

La commission estime qu’un sujet comme celui-ci, qui fait débat, doit suivre le parcours législatif normal et qu’un tel article n’a pas sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Mais si ! Il faut bien financer le dépistage !

L’amendement n° 14 tend donc à supprimer l’article 34 bis afin qu’un débat parlementaire approfondi ait lieu sur cette importante question des troubles de l’audition.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je ne peux être d’accord avec vous, monsieur le rapporteur général.

Le dépistage de la surdité en période néo-natale n’est pratiqué systématiquement que dans 51 % des maternités aujourd'hui. Dans 12 % des cas, il s’agit d’un dépistage ciblé. Il y a là une disparité en matière d’offre de soins entre les différents territoires qu’il convient de gommer.

Vous affirmez que cet article est un cavalier. Je ne suis pas d’accord. Certes, le Conseil constitutionnel a retoqué la proposition de loi Fourcade, qui n’était pas le bon véhicule législatif pour cette disposition. Mais dans la mesure où le dispositif coûtera près de 10 millions d’euros et sera financé par l’assurance maladie, il a toute sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Sur le fond, je ne suis pas non plus d’accord avec vous, monsieur le rapporteur général. Il existe une véritable rupture d’égalité des chances en matière de dépistage des troubles de l’audition. Je ne peux l’accepter. Laisser perdurer une telle situation se ferait au détriment des nouveau-nés qui ne seront pas dépistés cette année. Or nous connaissons tous les conséquences d’un retard de dépistage, qu’il s’agisse de l’accès au langage, de la scolarisation, voire ultérieurement de l’insertion professionnelle. Je pense aussi à ce qu’a dit M. Milon à propos des risques de surdité permanente chez les enfants dont le handicap n’est pas dépisté suffisamment tôt.

Il existe également un problème d’équité en termes de prise en charge. Il est donc nécessaire d’organiser et de rationaliser les pratiques sur le fondement d’un cahier des charges commun à l’ensemble du territoire.

Il faut renforcer la prise en charge et l’accompagnement, mais il faut surtout agir au niveau du dépistage, qui reste le véritable problème. Pour bien prendre en charge et bien accompagner ces enfants, il faut dépister leurs troubles de l’audition le plus précocement possible.

Pour ces raisons, monsieur le rapporteur général, le Gouvernement est défavorable à l’amendement de la commission.

En guise de conclusion, je souhaite revenir sur la question de la fiabilité des tests. Un dispositif est aujourd'hui mis en place dans plus de la moitié des maternités. J’ai bien entendu vos arguments, madame Gillot, mais nous ne pouvons pas nous permettre de perdre du temps et de priver d’un dispositif performant les enfants qui naîtront entre aujourd'hui et la date d’un hypothétique nouveau débat parlementaire.

La question de la fiabilité des tests relève davantage d’une saisine de la Haute Autorité de santé, laquelle pourra l’inscrire dans son programme de travail pour 2012. En tout état de cause, rien ne nous empêche d’adopter aujourd'hui ce dépistage afin d’augmenter les chances de nos enfants.

Évidemment !

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

Mon propos ne mettait pas en cause le dépistage.

Si !

J’ai simplement dit que je m’interrogeais, madame Jouanno.

(M. Alain Milon s’exclame.) Pourquoi ne pas profiter d’une niche parlementaire pour inscrire cette proposition de loi à l’ordre du jour de notre assemblée ? Si on le souhaitait vraiment, ce texte pourrait être examiné très vite, voire avant la fin du mois.

S’il est si urgent et nécessaire de rétablir un équilibre des chances, madame la secrétaire d’État, pourquoi la proposition de loi adoptée voilà un an à l’Assemblée nationale n’a-t-elle toujours pas été soumise au Sénat ? §

Exactement !

Les députés ont eu tout le temps d’étudier la question avant de se prononcer. Pardonnez-moi d’être un peu désagréable, mais c’est malheureusement toujours comme cela dans cette commission : il semble qu’il y ait les médecins, qui savent, et ceux qui ne sont pas médecins et qui n’ont pas le droit de savoir.

Mais non !

J’ai besoin, moi, de me faire ma propre opinion ! Pour cela, je dois auditionner des spécialistes.

Quand on constate à quel point la communauté sourde est divisée en son sein sur cette question, vous avez bien de la chance, mes chers collègues, de savoir a priori ce qu’il faut faire !

Il faudrait que n’importe quel groupe inscrive d’urgence cette proposition de loi à l’ordre du jour des travaux du Sénat afin que nous prenions le temps d’écouter l’avis des spécialistes sur ce sujet avant de juger.

Pour ma part, je m’interroge sur la précipitation avec laquelle nous agissons deux fois de suite sur cette question. Je préférerais que l’on suive la procédure normale, la seule qui soit valable pour faire une loi, et que l’on prenne le temps d’écouter les arguments de tout le monde. On ne légifère pas à l’aveuglette !

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Je rappelle que j’ai eu l’honneur d’être le rapporteur de la proposition de loi Fourcade. J’avais alors indiqué au Sénat que, s’agissant d’un texte relatif aux maisons de santé, aux sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, etc., et absolument pas d’un texte relatif aux soins ou au dépistage de quelque maladie que ce soit, les dispositions relatives à la surdité me paraissaient constituer des cavaliers.

Ces mesures ont été adoptées parce que nous les avons jugées nécessaires, mais aussi parce que nous ne savions pas si nous pourrions les faire voter ailleurs. Le Conseil constitutionnel a retoqué cette partie de la proposition de loi, à juste raison, en nous demandant de trouver le bon véhicule législatif. C’est le cas du PLFSS, …

Et de la proposition de loi !

… puisque c’est l’assurance maladie qui financera le dépistage.

Vous proposez, mes chers collègues, de trouver un autre véhicule législatif ; pourquoi pas ? Mais cela nous fera perdre du temps. Or nous avons déjà laissé passer un an – vous l’avez souligné, monsieur Godefroy – depuis l’adoption par les députés de ces dispositions. Ne perdons pas une année supplémentaire !

On peut débattre de la proposition de loi avant que le PLFSS ne soit examiné à l’Assemblée nationale !

La parole est à Mme Dominique Gillot, pour explication de vote.

Je partage complètement le point de vue de M. Godefroy. Il ne s’agit ni de se précipiter ni de refuser une quelconque procédure qui permettrait aux enfants sourds de bénéficier du meilleur éveil possible à la communication et au langage, ainsi que du meilleur accompagnement à l’intégration scolaire.

Évitons d’ouvrir de nouveau une guerre de tranchées entre ceux qui sont favorables et ceux qui sont défavorables à cette mesure. Des dispositifs comme celui qui est proposé aujourd'hui, par leur précipitation et leur manque de précision, sont de nature à réactiver tous les préjugés qui circulent et à réaffirmer le clivage entre les malentendants et les autres.

Je mets aux voix l'amendement n° 14.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe UMP.

Je rappelle que la commission a émis un avis favorable et le Gouvernement un avis défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici le résultat du scrutin n° 34 :

Le Sénat a adopté.

En conséquence, l’article 34 bis est supprimé.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.

La séance est suspendue.