Séance en hémicycle du 14 mai 2009 à 9h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (nos 290, 380 et 381.)

Dans la discussion des articles, nous avons commencé l’examen de l’article 1er.

Pour la clarté du débat, j’en rappelle les termes :

CHAPITRE IER

Missions des établissements de santé

L'amendement n° 1212, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le VIII de cet article :

VIII - Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le dernier alinéa de l'article L. 6162-1 est supprimé ;

2° Le quatrième alinéa de l'article L. 6162-9 est ainsi rédigé :

« 3° L'état des prévisions de recettes et de dépenses prévu à l'article L. 6145-1, le plan global de financement pluriannuel et les propositions de tarifs des prestations mentionnés à l'article L. 174-3 du code de la sécurité sociale ; » ;

3° À l'article L. 6162-11, les mots : « particulières de » sont remplacés par les mots : « afférentes au » ;

4° L'article L. 6162-11 devient l'article L. 6162-13 ;

5° Après l'article L. 6162-10, sont insérés deux articles ainsi rédigés :

« Art. L. 6162 -11. - Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné au 1° de l'article L. 6162-9 est exécutoire dès sa signature par l'ensemble des parties.

« Les cinquième et sixième alinéas de l'article L. 6143-4 sont applicables au 3° du même article.

« Les délibérations mentionnées aux 5° à 9° du même article sont soumises aux dispositions du dernier alinéa de l'article L. 6143-4.

« Art. L. 6162 -12. - Le directeur général de l'agence régionale de santé demande à un centre de lutte contre le cancer de présenter un plan de redressement, dans le délai qu'il fixe compris entre un et trois mois, dans l'un des cas suivants :

« 1° Lorsqu'il estime que la situation financière de l'établissement l'exige ;

« 2° Lorsque l'établissement présente une situation de déséquilibre financier répondant à des critères définis par décret.

« Les modalités de retour à l'équilibre prévues par ce plan donnent lieu à la signature d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

« S'il n'est pas satisfait à la demande de plan de redressement du directeur de l'agence ou en cas de refus de l'établissement de signer l'avenant susmentionné, le directeur général de l'agence régionale de santé peut désigner un administrateur provisoire de l'établissement pour une durée qui ne peut être supérieure à six mois renouvelable une fois. L'administrateur doit satisfaire aux conditions définies aux deuxième, troisième et quatrième alinéas de l'article L. 811-2 du code de commerce.

« L'administrateur provisoire accomplit, pour le compte de l'établissement, les actes d'administration urgents ou nécessaires pour mettre fin aux dysfonctionnements ou irrégularités constatés et préparer et mettre en œuvre un plan de redressement. La rémunération de l'administrateur est assurée par le centre concerné. L'administrateur justifie, pour ses missions, d'une assurance couvrant les conséquences financières de la responsabilité conformément aux dispositions de l'article L. 814-5 du code de commerce, prise en charge dans les mêmes conditions que la rémunération.

« En cas d'échec de l'administration provisoire, le directeur général de l'agence régionale de santé peut saisir le commissaire aux comptes pour la mise en œuvre de l'article L. 612-3 du code de commerce. »

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le président, je me suis largement exprimée hier soir sur cet amendement, dont l’objet vise les centres de lutte contre le cancer.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 1212.

L'amendement n° 387, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Rédiger comme suite le texte proposé par le IX de cet article pour l'article L. 162-20 du code de la sécurité sociale :

« Art. L. 162-20. - Les assurés sociaux sont hospitalisés dans les établissements publics de santé ou dans les établissements de santé privés dans l'exercice d'une ou de plusieurs missions de service public, aux tarifs fixés par l'autorité administrative compétente.

La parole est à M. François Autain.

Je retire cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 387 est retiré.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 669, présenté par Mmes Hermange et Procaccia, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le XII de cet article :

XII. - L’article L. 6323-1 du même code est ainsi modifié :

1° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les centres de santé élaborent un projet de santé dont le contenu est défini par décret après consultation des organisations représentant les centres de santé. » ;

2° Au deuxième alinéa, les mots : « à l’exception des établissements de santé mentionnés au présent livre » sont remplacés par les mots : « soit par des établissements de santé » ;

3° Le troisième alinéa est ainsi rédigé :

« Ils sont soumis pour leur activité à des conditions techniques de fonctionnement prévues par décret. »

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Il s’agit de revenir à la rédaction originale et de la compléter, car trop entrer dans les détails risque de nuire à l’objectif même des centres de santé, qui doivent s’adapter à leur environnement géographique, tant il est vrai qu’un centre de santé dans un territoire rural à faible démographie n’a pas la même mission qu’un centre de santé en région parisienne.

L'amendement n° 680 rectifié, présenté par MM. Antoinette, Patient, Gillot, S. Larcher, Lise, Tuheiava et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans le cinquième alinéa du texte proposé par le XII de cet article pour l'article L. 6323-1 du code de santé publique, après les mots :

projet de santé

insérer les mots :

, avec la participation et l'avis des élus municipaux,

La parole est à M. Jean Desessard.

C’est avec plaisir que je défends cet amendement, déposé notamment par M. Antoinette, que j’ai rencontré la semaine dernière à l’occasion d’un déplacement en Guyane.

Cet amendement tend à intégrer les mots « avec la participation et l’avis des élus municipaux » au sein du cinquième alinéa du texte proposé par le XII de l’article 1er du projet de loi pour l’article L. 6323-1 du code de santé publique.

Il découle des missions attribuées aux centres de santé par l’article L. 6321-1 du code de santé publique que ces derniers jouent un rôle important de médecine de proximité, de prévention et d’accompagnement social des populations et donc assurent des missions d’intérêt général sur un territoire.

En outre, ces centres peuvent être créés par des établissements de santé, par des organismes à but non lucratif, mais aussi par des collectivités territoriales.

Il paraît donc important de s’assurer que le projet médical du centre de santé, qui est distinct, le cas échéant, de celui de l’établissement qui le gère, soit élaboré en lien avec les acteurs locaux et les élus représentant les populations concernées.

L’intérêt de cette proposition est de faire en sorte que ces projets soient le plus en adéquation possible avec les besoins des territoires tels que peuvent les appréhender ceux qui en ont la charge au quotidien.

Je demande au Sénat d’adopter cet amendement.

L'amendement n° 582, présenté par M. Gournac, est ainsi libellé :

Supprimer le septième alinéa du texte proposé par le XII de cet article pour l'article L. 6323-1 du code de la santé publique.

La parole est à M. Alain Gournac.

Si la grande majorité des professionnels de santé qui exercent en centres de santé sont salariés, on ne saurait priver les médecins libéraux qui le souhaitent d’exercer dans ces centres.

Il s’agit donc d’ajouter cette disposition au septième alinéa en question, et non pas de la supprimer, comme indiqué par erreur dans l’amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 138, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller, est ainsi libellé :

Compléter la première phrase du dernier alinéa du texte proposé par le XII de cet article pour l'article L. 6323-1 du code de la santé publique par les mots :

et des représentants des professionnels de santé exerçant en leur sein

La parole est à Mme Dominique Voynet.

Madame la ministre, vous avez bien voulu saluer, hier, le nombre et l’importance des centres de santé, qui sont plus d’un millier et, grâce à un nouveau mode d’exercice, permettent à de jeunes praticiens de travailler en équipes, dans des conditions bien meilleures que leurs aînés.

Ce sont des lieux de proximité qui permettent d’assurer une véritable permanence des soins.

Vous n’avez pas signalé, cependant, que la plupart d’entre eux sont des centres municipaux de santé, qui permettent, dans des communes comme la mienne, Montreuil, souffrant d’un véritable déficit démographique médical, d’assurer une permanence des soins qui n’existerait pas sans eux.

Ils sont ouverts à tous, ils combattent la médecine à deux vitesses, contribuent à la lutte contre les inégalités sociales de santé, apportent des soins sans dépassement tarifaire, peu coûteux pour la collectivité. Ils relèvent également d’une certaine forme de démocratie sanitaire en prenant en charge, avec les populations concernées, des sujets nouveaux, tels que la lutte contre l’obésité ou les affections de longue durée, comme le diabète ou la prévention de la toxicomanie.

Si ces centres doivent être réformés, il importe d’associer à la réflexion tous les médecins qui exercent dans ce type de structure pour ne pas offrir de nouveaux marchés lucratifs aux opérateurs privés aux dépens de l’intérêt général et, surtout, des populations les plus fragilisées socialement, qui ne disposent pas de médecin de famille et ont pris l’habitude de fréquenter ces centres.

Madame la ministre, vous avez affirmé en commission que l’instance nationale de concertation ne servait à rien, car elle ne se réunissait jamais.

Je n’ai jamais dit qu’elle ne servait à rien !

Cela étant, si une évolution réglementaire doit avoir lieu, on ne peut nier la nécessité de consulter les professionnels. Il y va de l’intérêt des praticiens eux-mêmes, des patients, des populations et de l’équilibre général du système de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

S’agissant de l’amendement n° 669, la commission avait adopté des amendements identiques visant à réécrire l’article du code de santé publique relatif aux centres de santé. Elle ne serait pas cohérente avec elle-même si elle en revenait à la rédaction originale de cet article, comme le proposent les auteurs de l’amendement.

En outre, il ne lui semble pas que le texte qu’elle a adopté s’opposerait à ce que les centres s’adaptent à des environnements différents, d’autant qu’ils resteront bien sûr libres de ne pas utiliser toutes les possibilités d’action et d’activité que leur permet ce texte. Cependant, la commission tient beaucoup, par exemple, au fait qu’ils puissent participer au protocole de coopération prévu par le projet de loi.

Telles sont les raisons pour lesquelles elle émet un avis défavorable sur cet amendement, s’il est maintenu.

Très bien !

Pour ce qui est de l’amendement n° 680 rectifié, la commission est très consciente de l’intérêt des élus pour les centres de santé, souvent créés – et toujours soutenus – par les communes.

Cependant, elle estime que, s’ils s’impliquent fortement dans ce domaine et ont à cœur de favoriser l’activité de ces centres pour le plus grand bien de la population, il n’appartient pas pour autant aux élus de participer à l’élaboration du projet de santé des centres ni même de donner un avis à ce sujet, chacun devant rester dans ses compétences.

La commission émet donc un avis défavorable.

C’est incroyable !

Quant à l’amendement n° 582, la commission craint le mélange des genres. Elle sollicite donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettra un avis défavorable.

En ce qui concerne l’amendement n° 138, la consultation sur la future mesure réglementaire et relative aux conditions techniques de fonctionnement des centres de santé devrait concerner essentiellement les organismes ou collectivités territoriales qui les ont créés et qui les gèrent.

C’est pourquoi la commission s’en remet à la sagesse du Sénat.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Sur l’amendement n° 669, qui vise à revenir à la rédaction initiale, je pense que le texte adopté par la commission apporte des précisions utiles.

Très bien !

En outre, aucune d’entre elles – et je m’exprime sous le contrôle de M. le rapporteur – n’empêche de tenir compte de la diversité de l’environnement, sur laquelle vous mettez l’accent à juste titre, madame Hermange. Ces structures se situent non seulement dans des quartiers défavorisés, ainsi que le souligne Mme Voynet, mais également dans de nombreux autres environnements.

Le respect de l’autonomie de chaque centre de santé ne me semble pas compatible avec la participation imposée des organisations représentatives de gestionnaires de centres dans l’élaboration de leur projet de santé

J’ajoute que j’ai déposé un amendement, que nous allons bientôt examiner et qui vise à apporter quelques modifications à la rédaction adoptée par la commission des affaires sociales.

Telles sont les raisons pour lesquelles je demande à leurs auteurs de bien vouloir retirer l’amendement n° 669.

L’amendement n° 680 rectifié vise à solliciter la participation et l’avis des élus municipaux. À l’évidence, je suis très attachée à ce que les élus participent à la réflexion sur l’organisation et l’aménagement sanitaire du territoire.

Nous reviendrons sur ce sujet lors de l’examen des dispositions du titre IV du projet de loi avec des possibilités élargies offertes aux élus locaux, notamment au sein du Conseil de surveillance des agences régionales de santé ou de la Conférence régionale de santé et de l’autonomie.

Nous avons intérêt à ce que la réflexion sur la territorialisation des politiques de santé s’effectue à l’échelon approprié, celui de la région étant le plus pertinent pour mener un travail approfondi sur l’architecture de notre système de santé.

Nous avons également intérêt à prévoir des lieux de débat et de concertation organisés plutôt que de laisser chacun donner son avis sur des sujets ponctuels, sans concertation avec l’ensemble des acteurs et sans vision d’ensemble de l’offre de soin.

Le texte que je vous propose, et que nous allons examiner ensemble, prévoit déjà les lieux et les modalités de concertation avec les élus locaux.

Il n’y a donc aucune raison de prévoir, ce serait même sans doute contreproductif, des dispositions spécifiques pour les centres de santé.

Le rapporteur s’est très bien exprimé sur les risques de confusion qu’il y aurait à permettre aux médecins libéraux d’exercer dans les centres de santé.

Les médecins libéraux souhaitant exercer dans des structures regroupées ont désormais la possibilité de rejoindre les maisons de santé pluridisciplinaires ou les pôles de santé. C’est pourquoi j’invite M. Gournac à retirer son amendement.

Madame Voynet, concernant l’amendement que vous avez défendu, permettez-moi de vous dire que le texte issu des travaux de la commission prévoit la consultation des représentants des gestionnaires de centres de santé.

Je ne vois aucun inconvénient à étendre cette consultation aux représentants des professionnels y exerçant. Cependant, une telle disposition n’est pas de nature législative. Elle est de nature réglementaire. Je m’engage, madame la sénatrice, à prendre les mesures nécessaires pour que votre demande soit satisfaite sans recourir à une disposition législative.

Je vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l'amendement n° 669.

Je souhaite profiter de l’occasion qui m’est offerte pour m’exprimer sur les centres de santé.

La rédaction proposée par la commission est meilleure que celle de Mme Hermange. Comme Mme la sénatrice va très probablement retirer son amendement, je n’insiste pas.

En revanche, je suis très favorable à l’amendement présenté par Mme Voynet, même si la disposition proposée est de nature réglementaire.

Nous devons faire le maximum pour développer les centres de santé. Ce type de structure est intéressant à plusieurs titres, notamment pour des raisons d’ordre démographique.

Les centres de santé présentent un intérêt majeur en particulier dans les banlieues sensibles et dans les grandes villes. Les maisons pluridisciplinaires sont plus adaptées dans les milieux ruraux.

Une telle disposition offre également l’avantage d’enclencher un processus que nous appelons de nos vœux depuis des années. Je propose depuis longtemps la mise en place d’une médecine salariale en lieu et place d’une médecine à l’acte.

D’ailleurs, une majorité beaucoup plus importante qu’autrefois de jeunes médecins la privilégient aujourd'hui. La preuve en est que de nombreux jeunes médecins s’installent, à l’heure actuelle, dans des secteurs publics ou dans des secteurs où la médecine à l’acte disparaît.

La définition qui a été faite par la commission est meilleure. C’est également l’objet de l’amendement n° 305, sur lequel je ne reviendrai pas.

Madame Hermange, l'amendement n° 669 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 669 est retiré.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote sur l'amendement n° 680 rectifié.

Je ne comprends pas la position de M. le rapporteur et de Mme la ministre, qui sont défavorables à l’amendement n° 680 rectifié.

Il est écrit à l’article 1er : « Les centres de santé sont des structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours. Ils assurent des activités de soins sans hébergement et mènent des actions de santé publique ainsi que des actions de prévention, d’éducation pour la santé, d’éducation thérapeutique des patients et des actions sociales et pratiquent la délégation du paiement du tiers mentionné à l’article L. 322-1 du code de la sécurité sociale. »

Cet amendement vise à préciser que les centres de santé élaborent un projet de santé « avec la participation et l’avis des élus municipaux ».

Lorsque des centres de santé pratiquent des actions de prévention, c’est bien le moins d’y associer les élus puisqu’ils se veulent des lieux sanitaires de proximité ! Je suis donc surpris de cet avis négatif, d’autant que j’étais bien disposé à l’égard de Mme la ministre. Je ne voulais pas lui faire des compliments, ce serait exagéré, mais je voulais célébrer un anniversaire.

Ah ?

M. Jean Desessard. Il y a un an, du 1er au 3 mai 2008, Mme la ministre s’est rendue en Guyane. Là elle ne s’est pas contentée de rester à Cayenne. Elle a effectué un grand périple la menant à Maripasoula, puis à Twenké. Madame la ministre, je ne sais pas si vous y êtes allée comme moi en pirogue, ce qui prend deux heures et demie.

Oui, et ce n’était pas la première fois ! (Rires.)

Alors je dis : bravo ! (Mme Dominique Voynet applaudit.)

Mme la ministre a pris la pirogue pour aller à Twenké, un village amérindien. Moi aussi, je m’y suis rendu en pirogue, même si je n’ai pas ramé !

Hors sujet ! Venez-en au fait !

En arrivant à Twenké, on m’a fait visiter le village, notamment le centre de prévention.

C’est hors sujet !

Mon propos n’est pas hors sujet pour deux raisons.

Premièrement, Mme la ministre nous dit que l’avis des élus municipaux sera pris en compte. Comme si elle tenait toujours ses promesses !

Oh, elle ne tient pas ses promesses ?

J’y arrive !

Deuxièmement, mes chers collègues, je ne sais pas si vous connaissez la situation des Amérindiens, …

Oui, très bien !

… mais, lorsqu’on fait des promesses à une population en danger, qui n’a pas beaucoup d’avenir devant elle, c’est très grave de ne pas les tenir !

Je demande à Mme la ministre, qui s’est engagée à rénover le centre de prévention de Twenké, de le faire rapidement, faute de quoi la population de ce village amérindien aura l’impression que les promesses gouvernementales ne sont pas tenues.

Mme la ministre Roselyne Bachelot-Narquin a pris un engagement auprès de cette population – je la remercie d’être allée sur le terrain – et a montré à cette occasion l’importance de la prévention. Mais le mieux serait que ses paroles se traduisent par des actes !

Ma conclusion est la suivante : il est beau de dire aujourd'hui que l’on tiendra compte de l’avis des élus municipaux, mais si j’en juge à la promesse faite par Mme la ministre pour le centre de prévention de Twenké, je reste sceptique !

Cela n’a aucun rapport !

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote sur l'amendement n° 680 rectifié.

J’ai la même lecture que notre collègue.

Les centres de santé élaborent le projet de santé et sont créés et gérés par des collectivités territoriales. Les élus municipaux seront donc consultés.

En outre, il faudrait mentionner également la participation des élus des intercommunalités.

Attendez un instant ! Ajouter une telle précision à cet article n’est absolument pas nécessaire puisque, a priori, il prévoit déjà que les centres sont créés par les collectivités territoriales.

Je ne vois pas très bien ce que ferait un centre créé par une collectivité territoriale sans l’avis des élus, d’autant que, dans la majeure partie des cas, les centres existants le sont grâce à la volonté des élus !

En tout état de cause, je ne suis pas d’accord avec l’amendement n° 680 rectifié et je ne le voterai pas.

Il faut faire la différence entre projet d’établissement et projet de santé !

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'amendement n° 680 rectifié.

Les centres de santé jouent un rôle primordial, notamment pour l’accès aux soins des populations les plus démunies dans les quartiers populaires où l’on assiste à une ghettoïsation. Je pense plus particulièrement à certaines banlieues de la région parisienne ou aux Minguettes.

Il s’agit bien souvent de centres qui sont à la recherche de leur équilibre. Leur principal avantage est de pratiquer le tiers payant.

Je tire mon chapeau aux médecins qui travaillent dans ces quartiers !

Ils ne sont pas tous dans les centres de santé !

Tout à fait ! Les médecins libéraux sont également présents sur le terrain et travaillent en complémentarité avec ces établissements.

Bien souvent, d’ailleurs, les médecins libéraux sont regroupés en cabinet. La principale différence entre les centres de santé et les groupements médicaux est que ces derniers ne pratiquent pas le tiers payant.

Les médecins libéraux installés dans ces quartiers-là pratiquent également le tiers payant !

Nul ne conteste l’importance des centres de santé !

M. Guy Fischer. Nous sommes complémentaires, monsieur le rapporteur ! N’essayez pas de m’influencer et de me déstabiliser !

M. Alain Gournac. C’est impossible !

La parole est à M. le rapporteur.

Je ne voudrais pas qu’il y ait de confusion : la commission des affaires sociales n’a jamais remis en cause l’existence des centres de santé !

Tout à fait !

Elle a même, sur certaines propositions, étendu leur rôle dans les projets de santé.

Ce qui pose problème dans votre proposition, c’est l’intervention des élus municipaux dans le projet de santé. Il ne s’agit pas du projet d’établissement.

Laissons les professionnels faire leur travail et les choses iront nettement mieux.

La commission est défavorable à cet amendement, mais ne remet pas en cause l’existence des centres de santé.

Je mets aux voix l'amendement n° 680 rectifié.

Monsieur Gournac, l'amendement n° 582 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 582 est retiré.

Madame Voynet, l'amendement n° 138 est-il maintenu ?

Madame la ministre, j’ai bien noté que vous preniez l’engagement de consulter les représentants des professionnels de santé.

Depuis que nous avons commencé l’examen de ce projet de loi, cela ne vous aura pas échappé, son équilibre général a suscité sur ces travées des soupçons, …

Ah bon ?

… notamment celui de privilégier une logique gestionnaire à une logique sanitaire.

L’alinéa dont il est question précise qu’on consultera les représentants des gestionnaires de centres de santé. Cette disposition est aussi de nature réglementaire, madame la ministre.

Si vous me faites remarquer avec justesse que la mesure que je propose est de nature réglementaire, il faut convenir également que le texte actuel comporte aussi des dispositions de nature réglementaire.

La seule façon d’échapper au soupçon de vouloir privilégier la logique de gestion sur la logique de soin est de traiter à égalité les gestionnaires et les professionnels de santé qui travaillent dans ces centres.

Soit rien n’est précisé, et on convient qu’il est normal de consulter les différentes parties prenantes quand on élabore un projet de décret. Soit on précise que les gestionnaires doivent être consultés, et alors on admet que les professionnels de santé doivent l’être également.

Je maintiens donc mon amendement.

Bien sûr, c’est de bon sens !

Je mets aux voix l'amendement n° 138.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 305, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après le XII de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le troisième alinéa de l’article L. 162-32 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Lorsque la prise en charge d’un patient, débutée dans un centre de santé, est poursuivie dans l’établissement de santé gestionnaire de ce centre, ce patient y bénéficie de la dispense d’avance des frais et des tarifs opposables, sans dépassement. »

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Mon collègue Bernard Cazeau a déjà évoqué cette question il y a quelques instants.

Cet amendement relatif aux centres de santé s’inscrit dans notre logique tendant à limiter les dépassements d’honoraires et exprime notre volonté d’assurer à l’ensemble de la population, en particulier aux plus défavorisés de nos concitoyens, un égal accès aux soins.

Il tend donc à garantir la pratique du tiers-payant et l’opposabilité des tarifs tout au long de la prise en charge des patients qui entrent dans un circuit de soins par l’intermédiaire d’un centre de santé géré par un établissement de santé.

L’amendement n° 388, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après le XII de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le troisième alinéa de l’article L. 162-32 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Lorsque la prise en charge d’un patient, débutée dans un centre de santé, est poursuivie dans l’établissement de santé gestionnaire de ce centre, ce patient y bénéficie de tarifs opposables et d’une dispense d’avance des frais. »

La parole est à Mme Mireille Schurch.

Les centres de santé sont, à côté des hôpitaux et des cabinets libéraux, un mode d’organisation des soins original, dans la grande tradition des dispensaires et de la médecine sociale. Ces centres de santé sont ouverts à tous, ils combattent la médecine à deux vitesses et contribuent à la lutte contre les inégalités sociales de santé. Ils défendent une médecine de qualité pour tous et proposent systématiquement le tiers-payant.

Ils sont notamment en pointe dans les soins aux toxicomanes, aux malades du SIDA et dans la réduction des risques. Grâce à leurs liens avec les services sociaux, les centres de santé proposent un accueil aux patients exclus socialement ou désinsérés. Les centres de santé sont également très actifs dans les secteurs de la petite enfance, de la planification familiale, de l’adolescence et du maintien à domicile.

La vocation sociale est donc inhérente à l’existence même des centres de santé. C’est pourquoi, jusqu’à présent, seules les collectivités territoriales et les mutuelles étaient autorisées à en devenir gestionnaires. Les centres de santé sont donc le fruit d’une collaboration entre les professionnels de santé et des gestionnaires socialement responsables : sans les professionnels, il n’y a pas de centre de santé ; sans une municipalité ou une mutuelle, ce n’est qu’un cabinet de groupe. Ainsi, des centres de santé ont fermé, comme le centre de santé Charcot qui dépendait de la Croix-Rouge, parce que leurs gestionnaires avaient tourné le dos à leur vocation sociale.

Or, l’article 1er de ce projet de loi va désormais autoriser les établissements de santé privés à devenir gestionnaires de centres de santé, dévoyant ainsi le rôle purement social de ces institutions. Même si le fonctionnement des centres reste inchangé, ils risquent à terme de devenir des « aspirateurs » à patients pour le privé !

Eh oui !

Ainsi, une personne venant consulter dans un centre de santé se verra fortement conseiller d’être soignée dans l’établissement gestionnaire, où les tarifs seront bien plus élevés.

Afin d’éviter que les centres de santé ne deviennent des vitrines commerciales d’établissements privés, nous voulons garantir aux patients que leur prise en charge dans un établissement de santé gestionnaire d’un centre de santé sera assurée aux tarifs opposables et sans avances de frais.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous avons admis, à l’article L. 6112-3 du code de la santé publique, la continuité de la prise en charge au titre des missions de service public, en cas de réhospitalisation dans l’établissement ou pour d’autres soins consécutifs à cette prise en charge. Mais il ne me paraît guère raisonnable – et peu justifié – d’étendre cette continuité à une prise en charge dans un autre établissement qui, d’ailleurs, peut très bien n’être pas lui-même chargé d’une mission de service public. On ne voit pas non plus jusqu’où devrait s’étendre cette continuité.

La commission a donc émis un avis défavorable aux amendements n° 305 et 388.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Chacun saluera ici la possibilité ouverte par la loi aux établissements de santé de créer des centres de santé. Cette disposition a pour objectif de permettre l’accès aux soins sur des territoires mal couverts. Ces créations n’interviendront pas de manière désordonnée, mais seront prévues par le volet ambulatoire des schémas régionaux d’organisation des soins. Il s’agit non pas, comme vous le dites, de créer une vitrine pour appâter les malades, mais d’assurer un maillage territorial.

Les créations de centres de santé feront l’objet de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, en ce qui concerne tant l’établissement gestionnaire que le centre de santé lui-même. Bien entendu, ce dispositif contractuel visera à préciser les modalités financières d’accès aux soins, notamment pour les personnes adressées par un centre de santé.

Il n’est donc ni utile, ni même souhaitable, de légiférer dans ce domaine, d’autant que la disposition que ces amendements tendent à introduire comporte un risque de dérive manifeste, dans la mesure où elle s’appliquerait à tout type de pathologie ou de prise en charge. Le simple fait d’avoir débuté un parcours de soins dans un centre de santé ne peut suffire à déterminer le mode de facturation et de prise en charge, sans limitation dans le temps et sans prise en compte de la nature de la pathologie en question : ce serait instaurer un régime « hors norme ».

Pour toutes ces raisons, ainsi que pour celles qu’a excellemment exposées M. le rapporteur, j’émets un avis défavorable sur ces deux amendements.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l’amendement n° 305.

Nous devons être très vigilants sur les risques de dérive résultant de l’utilisation que les établissements de santé privés pourraient faire des centres de santé. L’instrumentalisation de ces centres de soins à des fins purement lucratives représente un très grave danger.

C’est la raison pour laquelle nous demanderons, plus tard dans la discussion, la suppression de la possibilité ouverte aux établissements de santé privés de créer des centres de santé. On ne peut pas accepter qu’un malade traité dans un centre de santé, qui a bénéficié du tiers-payant, sorte de ce centre pour être adressé à l’établissement privé créateur du centre et subisse des dépassements d’honoraires. Une telle éventualité n’est pas concevable, car elle signifierait que le centre de santé, comme l’a dit Mme Schurch, perd l’essentiel de sa vocation.

Il est indispensable d’adopter cet amendement pour éviter les dérives qui interviendront fatalement, quelles que soient les dispositions que comporte le projet de loi. Il s’agit d’une précaution indispensable.

Je mets aux voix l’amendement n° 305.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l’amendement n° 388.

Une fois de plus, nous vivons un paradoxe. Chaque fois que nous prenons la parole, Mme la ministre nous reproche de ne pas présenter de propositions constructives. Pourtant, nous en avons formulées sur l’ensemble du texte et bien peu ont été retenues, malheureusement !

Dans le cas présent, ces deux amendements permettaient de faire évoluer le projet de loi dans le bon sens. Je ne suis pas opposé à la création de centres de santé par des établissements privés, car cela permettra aux centres de santé de recourir à d’autres méthodes.

Mais il aurait été logique d’orienter la loi dans le sens de l’opposabilité des tarifs conventionnés, car les centres de santé sont souvent implantés dans des secteurs géographiques sensibles, voire en grande difficulté. Il me semble d’ailleurs que les médecins du secteur privé ne sont pas hostiles à une telle disposition, du moins pour la majorité de ceux auxquels j’ai posé la question.

Je regrette donc que la commission et le Gouvernement soient défavorables à ces amendements : une fois de plus, l’opposition subit un ostracisme, dès qu’elle veut faire avancer le texte. Or Mme la ministre a dit, devant la commission, qu’elle avait elle-même voulu engager une évolution en ce sens, lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il aurait donc été de bon aloi de commencer à le faire dès aujourd’hui.

Je mets aux voix l’amendement n° 388.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 306 est présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L’amendement n° 389 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer le XIII de cet article.

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Cet amendement vise à rétablir l’instance nationale de concertation des centres de santé.

En effet, en supprimant cette instance, le projet de loi prive les centres de santé du seul organe spécifique de concertation les concernant, alors qu’ils ne sont pas associés, à ce jour, au Comité national de l’organisation sanitaire et sociale ni à la Conférence nationale de santé. Il en est de même au niveau local : la représentation expresse des gestionnaires des centres de santé dans les conférences régionales de santé doit donc être prévue dans un collège ad hoc.

Selon nous, un organe national de concertation doit également être conservé. En conséquence, nous demandons le maintien de l’article du L. 6323-2 du code de la santé publique qui porte création de l’instance nationale de concertation et la suppression du XIII de l’article 1er.

La parole est à Mme Annie David, pour présenter l’amendement n° 389.

Cet amendement est identique au précédent. Il tend donc à revenir sur la suppression de l’article L. 6323-2 du code de la santé publique, qui a créé cette instance nationale de concertation des centres de santé, « présidée par le ministre chargé de la santé, regroupant notamment les représentants de l’État, des caisses nationales d’assurance maladie, des gestionnaires et des professionnels soignants des centres de santé ».

Comme vous le savez, madame la ministre, cette instance doit permettre une concertation sur toutes les dispositions réglementaires qui peuvent concerner les centres de santé, ainsi qu’une réflexion sur les projets sanitaires et sociaux innovants qu’ils pourraient mettre en place.

Prévue par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé – loi qui, visiblement, vous mécontente, car texte après texte vous la détricotez –, cette instance, pourtant conçue par votre collègue Bernard Kouchner, ne s’est jamais réunie à ce jour. Vous prenez d’ailleurs prétexte de cette absence de réunion pour tenter de la supprimer.

En réalité, cette absence de réunion est le révélateur, au mieux, du manque d’intérêt du Gouvernement pour les centres de santé, au pire, d’une hostilité du Gouvernement à leur encontre, car, sauf à me méprendre, il appartient à la personne qui préside ce comité de le convoquer. Or, madame la ministre, vous avez la charge de cette présidence, en vertu de cet article L. 6323-2 du code de la santé publique.

Cette suppression s’apparente donc à une double peine pour des acteurs qui espèrent précisément être plus et mieux associés aux réflexions relatives à l’évolution du système de santé.

Pourtant, les centres de santé, malgré les difficultés qui sont les leurs, notamment en raison du manque de financements gouvernementaux, ou résultant de la séparation des deux livres imposés par une Europe hostile à toute forme de solidarité en matière de santé, participent, de manière ô combien importante, à la santé des Français, notamment de celles et ceux qui sont le plus en difficulté.

À titre d’exemple, les centres de santé dentaires sont les seuls à ne pas pratiquer de dépassements d’honoraires ou, quand ils en pratiquent, ces dépassements restent à un niveau raisonnable, de telle sorte qu’ils ne constituent pas une entrave aux soins. Reconnaissez que cet apport particulier, pour une profession médicale où il est très difficile de trouver un praticien conventionné en secteur 1, devrait être encouragé plus que méprisé.

Je voudrais vous faire remarquer, mes chers collègues, que les centres de santé ne sont pas associés au Comité national de l’organisation sanitaire et sociale ni à la Conférence nationale de santé. C’est dire qu’avec la suppression de cette instance on leur interdirait de participer au plan national à la définition de la politique de santé.

Cela nous semble dommageable, particulièrement lorsqu’on annonce vouloir trouver des formes de rémunérations autres que celle à l’activité. C’est pourquoi nous vous proposons d’adopter cet amendement.

Très bien !

Quel est l’avis de la commission ?

S’il ne nous paraît pas utile de maintenir en vigueur les dispositions relatives à l’instance nationale de concertation des centres de santé, ce n’est pas uniquement parce que cette instance n’a jamais été constituée.

Et pour quelle raison n’a-t-elle pas été créée ?

Il nous semble que le projet de loi donnera une nouvelle impulsion à la réflexion sur le rôle et la coordination des différentes structures de soin.

À notre avis, il sera beaucoup plus intéressant, pour les centres de santé, d’être associés à l’organisation des soins de premier recours, des parcours de soin ou des formations que de disposer d’une instance nationale de concertation.

La commission a donc émis un avis défavorable sur les amendements n° 306 et 389.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je ne peux vraiment pas laisser dire, comme je l’entends, que je m’oppose aux centres de santé.

Il faut nous en convaincre !

Au contraire, dans le cadre des projets de loi de financement de la sécurité sociale, j’ai donné des prérogatives supplémentaires aux centres de santé. J’ouvre aujourd’hui la possibilité, pour des établissements de santé, de créer de telles structures, dont j’ai reconnu, à de nombreuses reprises, l’apport irremplaçable dans la prise en charge des populations les plus fragiles et même, au-delà, dans le maillage territorial de quartiers en difficulté.

Rien dans les décisions que j’ai prises ne peut laisser supposer la moindre opposition aux centres de santé ! Bien au contraire ! J’en apporte encore la preuve dans ce projet de loi.

Le sujet, ici, est tout autre : l’instance nationale de concertation des centres de santé, non seulement ne s’est jamais réunie, mais n’a jamais été créée. Vos amis politiques n’ont d’ailleurs pas plus trouvé d’intérêt à la mettre en place.

Ils n’ont pas eu le temps !

Il faut également préciser que, bien qu’une même philosophie les réunisse, les centres de santé ont des cultures assez différentes du fait de leur origine, ce qui crée une difficulté. De plus, les acteurs des centres de santé préfèrent se réunir en fédérations et, à ce titre, ils ont été complètement associés à nos travaux, qui ont été menés dans un esprit d’ouverture.

Cette approche est de nature à éviter un cloisonnement entre une catégorie de structures, regroupées dans une instance nationale, et le reste des acteurs de santé. Cela explique ma position sur cet amendement, dont l’objet serait, non pas le maintien, mais la création d’une instance nationale de concertation des centres de santé, puisque cette instance n’a jamais existé.

La loi a été votée en mars 2002 !

Le décret qui aurait permis la création de l’instance nationale de concertation des centres de santé n’a jamais été pris.

Pour toutes ces raisons, mon avis est défavorable sur ces amendements.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Madame la ministre, pour quelles raisons l’instance nationale de concertation des centres de santé n’a-t-elle jamais été réunie ?

Elle n’est pas créée !

Il y a une autre raison : vous n’aimez pas beaucoup la loi du 4 mars 2002 !

Vous avez supprimé de nombreux articles et tardé considérablement à prendre les décrets se rapportant à un certain nombre de dispositions contenues dans cette loi. Environ 50 % de ces décrets ne sont toujours pas promulgués à ce jour.

Je parle sous le contrôle de M. le président de la commission des affaires sociales, qui a récemment effectué un recensement et a constaté que cette loi faisait partie des lois ayant reçu le moins de décrets d’application.

Il est vrai que la loi du 4 mars 2002 traite des droits des malades, et non des droits des médecins. Par conséquent, le Gouvernement actuel est réticent pour en accélérer l’application. Si l’instance nationale de concertation des centres de santé ne s’est pas réunie, c’est parce qu’il ne le voulait pas.

Madame la ministre, vous indiquez également que les acteurs de ce secteur préfèrent se réunir au sein de leur fédération.

Vous avez peut-être quelque raison de vous exprimer en leur nom. Mais les professionnels que j’ai reçus ne m’ont pas semblé tenir ce langage. Au contraire, ils déploraient que l’instance ne se soit jamais réunie et en imputaient la responsabilité, si ce n’est à vous, madame la ministre, en tout cas au Gouvernement.

Vous prétendez que l’instance n’a été réunie par aucun gouvernement, quelle que soit sa tendance.

Mais le gouvernement de gauche n’a pas eu beaucoup de temps, en 2002, pour prendre cette décision. La loi a été votée le 4 mars 2002 et la droite est arrivée au pouvoir en mai 2002 : c’était tout de même beaucoup demander au gouvernement en place que de prendre une telle décision en un si court délai.

Il fallait le faire !

Je ne suis pas convaincu par vos arguments, madame la ministre.

L’instance n’a pas été créée !

Vous auriez pu faire en sorte qu’elle le soit, mais vous ne l’avez pas fait et je le regrette ! Ce n’est pas innocent !

La réflexion a néanmoins été menée.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 306 et 389.

L'amendement n° 390, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après le XIII de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après l'article L. 6323-3 du code de la santé publique, il est inséré un chapitre III ter ainsi rédigé :

« Chapitre III ter

« Dispositions communes

« Art. L. ... - Afin de permettre une concertation sur toutes les dispositions réglementaires qui peuvent concerner les centres de santé, les maisons de santé et les pôles de santé, ainsi qu'une réflexion sur les projets innovants sanitaires et sociaux qu'ils pourraient mettre en place, il est créé une instance nationale présidée par le ministre chargé de la santé, regroupant notamment les représentants de l'État, des caisses nationales d'assurance maladie, des gestionnaires et des professionnels soignants des centres de santé, ainsi que des professionnels de santé des maisons de santé et des pôles de santé.

« Un décret en Conseil d'État fixe les conditions de fonctionnement ainsi que la liste des membres admis à participer aux travaux de cette instance nationale. »

La parole est à Mme Isabelle Pasquet.

Le précédent amendement n’ayant pas été adopté, nous présentons cet amendement de repli.

Dans la mesure où vous n’avez pas souhaité conserver l’instance nationale de concertation des centres de santé, dont vous aviez la présidence, madame la ministre, et qui, comme vous l’avez-vous-même indiqué, ne s’est jamais réunie – cela vous sert d’ailleurs de prétexte pour la supprimer – nous vous proposons de créer une nouvelle instance de concertation.

Cette structure intègrerait les centres de santé, les maisons de santé pluridisciplinaires, les pôles de santé, soit toutes les formes d’exercice collectif de la médecine de proximité et de premiers recours.

C’est exactement le texte de 2002 !

Visiblement – nous l’avons constaté en commission – le groupe UMP du Sénat, tout au moins une partie de ce groupe, est plutôt hostile aux centres de santé, …

C’est faux !

…au seul motif que les médecins qui y exercent ont fait le choix du salariat.

Je tiens à rappeler que ce choix n’a pas d’incidences négatives sur le nombre de patients accueillis dans une journée. Ces médecins salariés ne font pas moins ni plus d’actes que les médecins libéraux exerçant en cabinet.

Ils ont opté pour un exercice collectif, ce que l’on peut comprendre et même encourager, et pluridisciplinaire de la médecine. Cette démarche est, me semble-t-il, identique à celle des médecins exerçant en maison de santé, à ceci près que les médecins des centres de santé ont choisi de ne pas être soumis à une rémunération à l’acte, préférant un forfait qui revêt la forme d’un salaire.

Notre amendement tend donc à permettre, sans différence de forme, de nature ou de mode de rémunération des personnes concernées, l’instauration d’une nouvelle instance de concertation qui aurait pour spécificité d’intégrer tous les professionnels ayant opté pour un mode collectif d’exercice de la médecine de ville.

Si l’on tient compte de l’importance que notre Haute Assemblée accorde à ces expérimentations, notamment au travers des maisons de santé, cet amendement va dans le bon sens. C’est pourquoi nous vous invitons à l’adopter.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous ne sommes pas plus favorables à l’instance de concertation proposée par cet amendement que nous ne l’étions à celle qui concernait les seuls centres de santé.

La mise en place des agences régionales de santé, les moyens que ces structures mettront en œuvre pour organiser l’offre et les parcours de soins et pour promouvoir les différentes formes d’exercice groupé, qui sont d’ailleurs très complémentaires, seront beaucoup plus utiles, selon nous, qu’une instance de concertation nationale.

Nous préférons donc faire confiance à la concertation, sur le terrain et dans l’action, et nous avons, en conséquence, émis un avis défavorable sur cet amendement n° 390.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour les mêmes raisons que celles que nous avons développées sur les amendements précédents, notre avis est défavorable.

La parole est à M. Alain Gournac, pour explication de vote.

Je ne peux pas accepter d’entendre nos collègues communistes prétendre, dans une de leurs déclarations, que nous sommes contre les centres de santé. C’est faux ! Si c’était vrai, je ne prendrai pas la parole !

Nous sommes favorables aux centres de santé !

L’analyse selon laquelle une partie du groupe UMP s’opposerait à ces dispositifs est inexacte et je tenais à faire cette rectification. Bien évidemment, comme nous l’avons déjà expliqué précédemment, le groupe UMP votera contre cet amendement, mais je ne peux pas laisser passer ces propos, qui ne correspondent pas à la vérité.

Je mets aux voix l'amendement n° 390.

L'amendement n° 391, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Dans le second alinéa du texte proposé par le XIV de cet article pour l'article L. 6111-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :

de santé

par les mots :

publics de santé ou privés d'intérêt collectif

La parole est à M. Michel Billout.

Cet amendement donnera peut-être à nos collègues de la majorité l’occasion de préciser leur conception des centres de santé.

L’article L.6111-3 du code de la santé publique, dans la rédaction proposée par cet article 1er du projet de loi, vise à autoriser les établissements de santé à créer et gérer des centres de santé.

Nous ne sommes pas opposés à cette mesure, dont on comprend qu’elle vise notamment à désengorger les services des urgences des hôpitaux. Elle permet effectivement aux établissements de santé de disposer, au plus près des populations, d’un lieu d’accueil pluridisciplinaire pour distribuer des soins aux patients dont les pathologies ne relèvent pas de l’hôpital.

Cette disposition vise également – c’est en tout cas ce que nous espérons ! – à prendre en compte les difficultés financières d’une partie de nos concitoyens, qui choisissent parfois de se rendre au service des urgences afin d’éviter d’avancer les frais exigés dans les consultations libérales. Je dois avouer que le rejet d’un certain nombre d’amendements a quelque peu émoussé notre espoir à ce stade du débat.

Toutefois, même si nous sommes favorables à cette disposition, nous souhaiterions aussi être rassurés sur la nature des centres de santé, qui ne peuvent se limiter à être un service extérieur à l’hôpital. Ils doivent avoir un projet médical propre, afin de satisfaire au mieux les besoins des populations. En ce sens, permettre aux élus locaux de participer à la concertation qui fixe ce projet médical aurait été très intéressant.

Notre amendement, quant à lui, tend à limiter la possibilité offerte par cet article aux seuls établissements publics de santé ou établissements privés à but non lucratif, afin d’éviter que des centres de santé créés et gérés par des cliniques commerciales ne servent à ces dernières d’aspirateur à clients. Vous savez, madame la ministre, que ces pratiques sont déjà très utilisées et votre loi tend à les développer davantage.

Nous voyons déjà comment les services d’urgence sont profitables aux établissements commerciaux, dont les objectifs résident moins dans la satisfaction des besoins en santé que dans les exigences de rentabilité imposées par les actionnaires.

L’adoption de cet amendement permettrait, tout à la fois, d’aller dans le sens du droit des malades et de lever une partie des nombreux reproches faits à ce projet de loi, notamment celui de développer à tout prix la médecine très lucrative.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Interdire à des établissements privés à but lucratif de créer ou de gérer des centres de santé serait contraire au droit européen de la concurrence.

La commission ne pouvait donc qu’émettre un avis défavorable sur cet amendement, dont l’adoption risquerait de nous causer des difficultés avec la Commission européenne.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je remercie M. le rapporteur de son explication juridique, mais je souhaite aller plus loin sur ce sujet.

Les centres de santé offrent des soins de premier recours à tarif opposable. Je crois que nos concitoyens ne comprendraient pas que l’on puisse écarter des projets de centres de santé, fussent-ils portés par des établissements de santé privés.

Bien sûr !

Il faudrait leur expliquer !

Cela contribuerait, dans les zones périurbaines, à créer un défaut d’accès aux soins de premier recours.

Véritablement, les craintes exprimées ne me paraissent pas fondées…

Vous êtes naïve, madame la ministre !

… et la notion de produits d’appel ne me paraît pas correspondre aux réalités du terrain.

Loin d’être des structures légères et lucratives, les centres de santé nécessitent un investissement et le recrutement de professionnels de santé salariés. Leur rentabilité est faible, pour ne pas dire négative.

Ils nécessitent un véritable engagement de la structure porteuse. On ne peut pas à la fois accuser les établissements lucratifs de ne penser qu’à l’argent et leur reprocher de créer des centres de santé qui sont presque toujours déficitaires !

Par ailleurs, la patientèle n’est jamais captive. Dans notre système de soins, le patient garde la possibilité de changer à tout moment de médecin, de choisir son lieu d’hospitalisation. Le malade qui est suivi par un centre de santé n’est pas obligé d’aller dans l’établissement privé qui aura créé ce centre.

Et s’il n’y a pas d’autre choix ?

Enfin, l’immense majorité des actes qui sont pratiqués en centre de santé ne sont pas suivis d’une hospitalisation.

L’argumentation que vous avancez, monsieur le sénateur, est irrecevable, raison pour laquelle je ne suis pas favorable à cet amendement.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l'amendement n° 391.

Je reviens très brièvement sur cette question des centres de santé.

Aujourd’hui, il est absolument indispensable, ne serait-ce que pour des raisons de démographie - sans compter, bien sûr, le plan d’accès aux soins – de développer les centres de santé, ce qui ne sera pas possible si l’accès n’est pas généralisé.

Je regrette que nos collègues de la majorité restent souvent bloqués sur des évolutions qui pourraient être bénéfiques en termes d’accès aux soins. Je déplore encore davantage de découvrir aujourd’hui ce même blocage chez certains de mes collègues du CRC-SPG.

M. le professeur donne des leçons à tout le monde !

Il est vrai que ces centres peuvent être des « aspirateurs à clientèle », mais la question est complexe et, quelle que soit l’initiative, des dérives sont toujours possibles. Vous aurez beau élever des grilles de dix mètres de haut autour des stades, il y aura toujours des resquilleurs : est-ce une raison pour interdire les matches de football ?

Il me paraîtrait dommage de se priver d’une expérimentation aussi prometteuse, d’autant que l’on pourra toujours faire évoluer le dispositif au vu des résultats.

Donner aux établissements de santé privés la faculté de créer leur propre centre de santé peut être tout à la fois un moyen d’améliorer l’accès aux soins et d’offrir à un certain nombre de médecins une possibilité d’évolution. Je le répète, les jeunes générations sont différentes de celles que j’ai connues. Elles n’ont plus rien à voir avec la génération de l’après-guerre, le médecin de grand-papa, qui passait cinquante, soixante ou soixante-dix heures chaque semaine sur la route et qui pouvait être de garde tous les jours, samedi et dimanche inclus. Cela, c’est terminé, il faut en prendre conscience. Or ce projet de loi nous apporte les moyens de cette prise de conscience.

Il convient également d’être attentif aux réactions de l’Assemblée nationale.

Aujourd’hui, Les Échos nous apprennent que M. Accoyer, qui réclame une deuxième lecture sur ce texte, aurait le feu vert de l’Élysée.

On verra bien !

Il ne faut pas jouer au chat et à la souris avec les sénateurs, qu’ils soient de droite ou de gauche !

Une réponse serait la moindre des choses !

Que les choses soient claires : c’est oui ou c’est non ?

Ce n’est pas l’objet de l’amendement !

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

Chers collègues, l’amendement dont nous discutons est tout à fait caractéristique de ce qui nous sépare. Nous devrions essayer d’aplanir ces difficultés.

Nous voulons, nous, mettre à la disposition de tous nos concitoyens l’ensemble des services médicaux de proximité et de qualité, sans nous référer à des structures publiques et en nous efforçant de sortir du conflit permanent entre public et privé, que vous ne faites qu’attiser.

Bravo !

Nous savons comment va évoluer la démographie médicale et ce qui va se passer dans l’ensemble de nos départements, dont certains sont en voie de dépeuplement. Par conséquent, ramener toujours le débat au vieux conflit entre public et privé n’est vraiment pas opportun.

Comme vient de le dire M. Cazeau, les médecins qui ont aujourd’hui trente ou quarante ans sont différents de ceux que nous avons autrefois connus dans nos départements. C’est pourquoi il faut multiplier les centres de soins, c'est-à-dire les occasions de contact entre les médecins et l’ensemble de nos concitoyens.

Pour ces raisons, nous ne pouvons pas approuver cet amendement.

Non, certainement pas !

La parole est à M. Jean-Jacques Mirassou, pour explication de vote.

Les conditions socio-économiques qui entouraient l’exercice de la médecine il y a trente ou quarante ans n’avaient rien à voir avec celles que nous connaissons actuellement, singulièrement dans les quartiers réputés difficiles. L’état d’esprit des praticiens qui viennent s’y installer est plutôt de trouver des solutions qui leur permettent d’exercer leur art dans de meilleures conditions.

J’en profite pour dire, madame la ministre, qu’un médecin généraliste en secteur 1, exerçant dans un quartier sociologiquement éprouvé, n’a pas la possibilité d’appliquer systématiquement le tiers-payant. Il y a là un obstacle majeur à l’accès du plus grand nombre à la médecine et à la santé.

Où, précisément ?

Si le médecin veut appliquer le tiers-payant, il doit obtenir une dérogation auprès de la caisse primaire d’assurance maladie. J’estime qu’il y a là de véritables obstacles qui dépassent largement la typologie qu’a dessinée notre collègue Jean-Pierre Fourcade entre les médecins d’autrefois et ceux d’aujourd'hui.

La réalité socio-économique actuelle…

S’impose !

… complique singulièrement l’exercice de la médecine et l’accessibilité aux soins. Dans ce contexte, tout ce qui peut permettre un meilleur fonctionnement de la médecine dans ce type de quartier est bienvenu.

Les considérations idéologiques sont étrangères à cette question. Le problème, là comme ailleurs, est d’ordre organisationnel. Il s’agit de déterminer les meilleures conditions possibles d’exercice de la médecine à la fois pour les médecins mais également pour les patients.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Comme l’a souligné Jean-Pierre Fourcade, il y a bien un clivage…

Amplifié par vous !

… entre votre conception - non pas de l’exercice de la médecine, mais de la façon dont doit être financé et organisé notre système de santé - et la nôtre.

Nous pensons que la concurrence est un facteur d’éviction. Ainsi, aux États-Unis, où effectivement la concurrence est à l’œuvre, plus de 50 millions d’Américains, privés de couverture sociale, n’ont pas accès aux soins.

Nous sommes aussi opposés au concept de rentabilité qu’a tout à l’heure évoqué Mme la ministre pour légitimer la création de ces centres de santé gérés par des établissements de santé privés.

Non, vous travestissez mes propos !

Il s’agirait d’insuffler dans les centres de santé une autre culture que celle du gaspillage qui prévaudrait à l’heure actuelle – bien entendu ! - puisque ces centres de santé sont très largement déficitaires.

Or, s’ils sont déficitaires, c’est parce qu’ils doivent malheureusement prendre en charge – il faut y insister – des populations très défavorisées, qui présentent des problèmes de santé complexes. Ces problèmes ne peuvent se réduire à des actes simples, bien remboursés par la sécurité sociale. Ils nécessitent, au contraire, des actes beaucoup plus longs, des entretiens répétés, voire une prise en charge à caractère social, qui ne sont pas pris en compte par l’assurance maladie.

C'est la raison pour laquelle ces centres ne sont pas rentables et nécessitent des subventions de la part des collectivités locales, le plus souvent, ou des associations. Or, si l’on impose à ces centres de devenir rentables, ils ne rempliront plus leurs fonctions.

Cela étant, on a peut-être tort de s’inquiéter dans la mesure où les établissements de santé privés qui créeront des centres de santé ne seront probablement pas très nombreux. Ils répugneront à s’engager dans une démarche qui n’est manifestement pas rentable puisque ces centres de santé ne peuvent être créés que dans des zones où la clientèle n’est guère solvable et où les dépassements d’honoraires sont interdits.

Mais, sur le principe, nous devons faire la différence entre la conception que nous avons de la santé et celle qu’en ont ceux qui exercent dans les cliniques privées et qui placent les considérations économiques, la rentabilité, au-dessus de la satisfaction des besoins.

Arrêtez !

M. François Autain. Il faut bien, de toute façon, des centres de santé pour prendre en charge les populations défavorisées.

Je mets aux voix l'amendement n° 391.

Le groupe socialiste s’abstient !

Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les amendements n° 157, 259 et 346 sont identiques.

L'amendement n° 157 est présenté par MM. P. Blanc et Laménie.

L'amendement n° 259 est présenté par M. Longuet.

L'amendement n° 346 est présenté par MM. Le Menn, Michel et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

I. - Dans la première phrase du deuxième alinéa du XVI de cet article, après la référence :

L. 6155-1

insérer les mots :

et L. 6161-5-1

II. - Dans la première phrase du deuxième alinéa du XVII de cet article, après le mot :

articles

insérer les références :

L. 6112-3-1, L. 6112-6, L. 6112-7

et remplacer les mots :

l'article L. 6155-1

par les mots :

les articles L. 6145-1, L. 6155-1 et L. 6161-5-1

La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l'amendement n° 157.

La commission des affaires sociales a reconnu aux établissements publics de santé la faculté d'admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes qui exercent à titre libéral à participer à l'exercice de leurs missions. Cet amendement a pour objet de reconnaître la même faculté aux établissements de santé privés d'intérêt collectif.

L’amendement n° 259 n'est pas soutenu.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour présenter l'amendement n° 346.

L'Assemblée nationale et la commission des affaires sociales du Sénat ont effectivement reconnu aux établissements publics de santé la faculté d'admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes qui exercent à titre libéral à participer à l'exercice de leurs missions. Il s'agit ici de reconnaître la même faculté aux établissements de santé privés d'intérêt collectif.

Il vous sera proposé, à l'article 8, de récrire en conséquence l'article L. 6161-5-1, pour qu’il soit rédigé mutatis mutandis en parallélisme avec la rédaction retenue pour les établissements publics de santé.

Par cohérence, le présent amendement tend à assembler corrélativement les dispositions transitoires qui doivent être insérées à l'article 1er, compte tenu de l'organisation rédactionnelle du projet de loi et du code de la santé publique.

Mais je me permets de revenir sur l’intervention de mon collègue Bernard Cazeau, ce qui nous évitera un rappel au règlement, monsieur le président.

J’ai eu l’honneur de défendre hier après-midi, au nom du groupe socialiste, une motion de renvoi en commission.

Un grand moment !

Nous avons eu peur !

À cette occasion, la question de l’urgence a été abordée. Je m’étonnais en effet des déclarations du Président de la République qui nous semblaient contradictoires et qui pesaient lourdement sur ces débats.

Nous apprenons aujourd'hui, s’il faut en croire la presse, que l’Élysée aurait pratiquement donné son feu vert à M. Accoyer pour une deuxième lecture. Nous souhaitons savoir ce qu’il en est exactement.

Il serait assez désobligeant pour le Sénat d’apprendre par la presse que le texte dont la discussion l’occupe tout entier va faire l’objet d’une deuxième lecture !

Répondez-nous, madame la ministre !

Elle ne le sait pas !

Je réitère donc ma question, madame la ministre : s’achemine-t-on, oui ou non, vers une deuxième lecture et vers la levée de l’urgence ?

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le sénateur, puisque vous m’interpellez, je vais vous répondre, même si la question n’a pas de rapport direct avec l’amendement.

Le président de l'Assemblée nationale a simplement rappelé la procédure parlementaire. L’urgence ayant été déclarée, ce texte a d’abord fait l’objet d’une lecture à l'Assemblée nationale avant d’être transmis au Sénat, mais cela aurait d’ailleurs tout à fait pu se faire dans l’autre sens.

Au terme de cette lecture dans chacune des deux assemblées, une commission mixte paritaire se réunira ; au cas où elle échouerait, il y aurait une deuxième lecture. C’est la procédure parlementaire classique, mesdames, messieurs les sénateurs. Ni le Président de la République ni le président de l'Assemblée nationale n’ont inventé quoi que ce soit en la matière.

Je constate que le Sénat a proposé des avancées extrêmement intéressantes, tout à fait compatibles avec la vision qui est celle de l'Assemblée nationale. Le travail de concertation va donc se poursuivre avec les rapporteurs lors de la réunion de la commission mixte paritaire, dont l’issue sera certainement – je suis très confiante – positive.

C’est très clair !

Tout à fait !

L'amendement n° 897 rectifié ter, présenté par MM. Barbier, Collin, Alfonsi, Baylet et Charasse, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Vall, Tropeano et Vendasi, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du deuxième alinéa du XVI de cet article, après la référence :

L. 6155-1

insérer la référence :

et L. 6161-5-1

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Dans la ligne des amendements précédents, mais de manière plus limitée, nous souhaitons ici reconnaître aux établissements de santé privés d’intérêt collectif la faculté qui est reconnue aux établissements publics de santé d’admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes ainsi que des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral à participer à l’exercice de leurs missions de service public et à leurs activités de soins.

Une telle disposition me semble nécessaire pour assurer la cohérence de l’ensemble du texte.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis favorable sur les amendements identiques n° 157 et 346, qui tendent à ouvrir, pendant la période transitoire, la faculté de recruter des médecins, des sages-femmes et des odontologistes libéraux aux établissements de santé privés participant au service public hospitalier et aux autres établissements privés à but non lucratif qui avaient opté pour le financement par dotation globale.

Très bien !

Par ailleurs, si la commission est favorable dans son principe à l'amendement n° 897 rectifié ter, elle estime qu’il est satisfait par l’adoption d’un précédent amendement. Il vise en effet à reprendre la première partie d’un dispositif en étendant aux PSPH pendant la période transitoire la possibilité de recruter des praticiens libéraux.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’avoue que je suis quelque peu surprise par ces amendements. Tous les sénateurs présents aujourd'hui ayant participé aux débats d’hier – sauf erreur, je ne vois pas de têtes nouvelles -, ils devraient se souvenir qu’un amendement ouvrant cette même faculté a déjà été adopté, il est vrai un peu tard dans la nuit, ce qui explique sans doute que cela ait échappé à certains.

Nous étions un peu fatigués !

Je demande donc le retrait de ces amendements, qui sont satisfaits par l’adoption, hier, et à l’unanimité, me semble-t-il, d’un précédent amendement.

Il faut bien comprendre que l’amendement évoqué par Mme la ministre vaut aussi pour la période transitoire, mes chers collègues !

M. le président de la commission a tout à fait raison, la disposition ici proposée ne serait valable qu’à titre transitoire, alors que l’amendement adopté hier l’a instituée à titre définitif. L’adoption de ces amendements constituerait donc un recul par rapport à ce que souhaitent leurs auteurs !

Monsieur Blanc, l'amendement n° 157 est-il maintenu ?

M. Paul Blanc. J’étais pourtant présent hier soir, mais il se peut que, pendant un court moment, je n’aie pas prêté une oreille suffisamment attentive aux débats !

Mme la ministre nous ayant indiqué qu’il était satisfait, je retire mon amendement.

L'amendement n° 157 est retiré.

Monsieur Godefroy, l'amendement n° 346 est-il maintenu ?

M. Jean-Pierre Godefroy. Avec mon collègue Paul Blanc, nous avons dû avoir un moment d’absence simultané !

Mme la ministre nous certifiant que la disposition a déjà été adoptée, il n’y a aucune raison de douter de sa parole. Je retire donc également mon amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 346 est retiré.

Monsieur Barbier, l'amendement n° 897 rectifié ter est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 897 rectifié ter est retiré.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 164, présenté par M. Gouteyron, est ainsi libellé :

Compléter le XVI de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

L'article L. 6161-9 du code de la santé publique est applicable aux établissements mentionnés au premier alinéa.

L'amendement n° 165, également présenté par M. Gouteyron, est ainsi libellé :

Compléter le XVII de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

L'article L. 6161-9 du code de la santé publique est applicable aux établissements mentionnés au premier alinéa.

La parole est à M. Adrien Gouteyron.

Je veux simplement m’assurer auprès de Mme la ministre que les amendements n° 164 et 165 relèvent de la même argumentation et sont également satisfaits, car je ne voudrais pas qu’il y ait de malentendu.

C’est exactement cela !

Je précise à tous nos collègues que l’adoption tard dans la nuit à laquelle Mme la ministre vient de faire allusion est celle de l'amendement n° 162 que j’avais déposé et qui avait été sous-amendé par le Gouvernement.

Ce rappel fait, je retire mes deux amendements.

Les amendements n° 164 et 165 sont retirés.

L'amendement n° 307, présenté par MM. Le Menn, Michel et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

I. - Compléter le XVI de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

L'article L. 6161-9 du code de la santé publique est applicable aux établissements mentionnés au premier alinéa.

II. - Compléter le texte proposé par le XVII de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

L'article L. 6161-9 du code de la santé publique est applicable aux établissements mentionnés au premier alinéa.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

Je retire cet amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 307 est retiré.

L'amendement n° 1213, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le XVIII de cet article :

XVIII. - Les centres de lutte contre le cancer mentionnés à l'article L. 6162-1 du code de la santé publique continuent d'exercer, dans les mêmes conditions, outre les missions qui leur sont assignées par la loi, les missions prévues à leur contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens jusqu'au terme de ce contrat ou, au plus tard, jusqu'à la date mentionnée au VII de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 précitée.

Jusqu'à la date retenue en application de l'alinéa précédent, les articles L. 6112-3, L. 6112-6, L. 6112-7, L. 6143-2 et L. 6143-2-1, les cinquième et sixième alinéas de l'article L. 6143-4 et les articles L. 6145-1 et L. 6155-1 du code de la santé publique leur sont applicables.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’ai déjà défendu cet amendement lorsque j’ai évoqué, hier soir, les centres de lutte contre le cancer. Mais je peux reprendre mon argumentation, si c’est nécessaire !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Elle était d’ailleurs très bien !

Quel est l’avis de la commission ?

Favorable !

Je mets aux voix l'amendement n° 1213.

L'amendement n° 392, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :

Supprimer le XVIII bis de cet article.

La parole est à Mme Annie David.

Madame la ministre, lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, vous aviez introduit une procédure de tutelle pour les établissements de santé publics en situation de déficit – tutelle organisée par le directeur de l’agence régionale de santé – et nous avions déjà manifesté notre opposition à cette procédure qui jette le discrédit sur les hommes et les femmes dirigeant les établissements publics de santé.

Ainsi, si le directeur de l’agence régionale de santé – bien inspiré par le Gouvernement ! – considère que la situation financière le commande, il pourra exiger la mise en place d’un plan de redressement. Il aura en outre la faculté de placer purement et simplement l’établissement sous tutelle provisoire si ce dernier refuse de prendre un engagement de redressement, s’il ne présente pas de plan à cette fin ou si ce plan a été inopérant.

Le vrai « patron » à l’hôpital sera donc in fine le directeur de l’ARSA ! Il disposera même demain de la possibilité d’exiger des établissements publics de santé des suppressions de postes.

Ce que nous dénoncions hier est confirmé : vous organisez un plan social d’ampleur à l’hôpital, contribuant ainsi, à votre manière, à aggraver la crise et le chômage.

Cette procédure de mise sous tutelle est à la fois historique et inique. Historique, en ce sens que c’est la première fois que le ministère qui a la charge des établissements de santé opère une telle manœuvre de discrédit et de confiscation des pouvoirs dans l’hôpital. Inique, car, si les établissements sont en situation de déficit, c’est précisément en raison d’un mode de financement que votre majorité, la majorité présidentielle, a imposé contre l’intérêt général…

C’est une affirmation gratuite !

… et dans le seul but de limiter les dépenses publiques.

Les directeurs des ARS - ou plutôt des ARSA - disposeront demain des mêmes pouvoirs que les préfets de région aujourd'hui, quand il s’agit de placer les villes en déficit sous la tutelle directe de l’État.

Madame la ministre, cette disposition est pernicieuse : elle rend les directeurs responsables de la situation de déficit puisque vous laissez croire qu’en les plaçant sous la direction des directeurs des agences régionales de santé ils pourraient retourner à l’équilibre. Cette conception m’apparaît relever d’une idéologie bien méprisante pour les personnels visés.

Si toutefois les directeurs parvenaient à l’équilibre, ce serait certainement au prix de décisions autoritaires et comptables. Je pense, par exemple, à la fusion forcée des établissements publics de santé.

Jusqu’à présent, les dotations globales et les ONDAM étaient insuffisants. Dorénavant, les hôpitaux sont de plus confrontés à la tarification à l’activité, dont la mise en œuvre n’a pas manqué d’entraîner, dès 2006, des dépenses supplémentaires considérables. Ce sous-financement est particulièrement sensible pour les services des urgences, la dotation des MIGAC étant notoirement insuffisante.

Madame la ministre, c’est bien un signal de méfiance que vous envoyez ici. Les manifestants que nous avons rencontrés le 28 avril dernier devant le Sénat, et ils étaient environ 10 000, m’ont tous fait part du même constat : les financements se raréfient. C’est ce qu’ils vous diront également tout à l’heure puisque de nouvelles manifestations sont prévues aujourd'hui. Le mécontentement concerne également les suppressions de postes qui découleront inévitablement de ces difficultés de financement.

C’est pourquoi, chers collègues, nous vous invitons à voter cet amendement, pour lequel nous demandons un scrutin public, compte tenu de l’importance qu’il revêt pour notre groupe.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement. Il tend en effet à supprimer des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 que le Conseil constitutionnel, doutant de leur effet sur les dépenses sociales, avait disjointes.

Même si leur formulation n’est pas parfaite, ces dispositions peuvent concourir au maintien de l’offre de soins, en favorisant le rétablissement d’établissements en difficulté.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je voudrais saisir cette occasion pour rappeler certains chiffres. Répondant aux différents orateurs dans la discussion générale, j’avais indiqué que, en 2007, 54 % des établissements hospitaliers publics étaient en excédent budgétaire. Je viens de recevoir les chiffres pour 2008 : la performance a encore augmenté.

Très bien !

C’est formidable !

En effet, l’année dernière, 60 % des hôpitaux publics ont enregistré un excédent budgétaire. Le déficit des établissements a notoirement diminué, puisqu’il ne s’établit plus globalement qu’à 575 millions d’euros. Si l’on prend en compte le budget principal et le budget annexe, il se situe même aux alentours de 400 millions d’euros.

Le déficit n’est donc pas une fatalité, d’autant que 20 % de ce déficit est concentré sur quatre établissements et 50 % sur onze établissements. Ce qui menace nos structures hospitalières, mesdames, messieurs les sénateurs, ce n’est pas la bonne gestion !

J’en reviens à l’amendement n° 392, qui tend à supprimer la possibilité de placer sous administration provisoire un établissement privé participant au service public.

Un établissement peut se trouver dans de très grandes difficultés à la suite – c’est généralement le cas – de problèmes de gestion ou de défaillances des gestionnaires.

L’administration sanitaire souhaite pouvoir aider l’établissement. L’administration provisoire permet de fournir une aide logistique, et très souvent une aide financière, pour que l’établissement puisse revenir à l’équilibre. Ne pas autoriser cette procédure revient à priver ces établissements d’une aide bien souvent précieuse. Je ne comprends pas pourquoi cette possibilité leur serait refusée !

C’est la défense des intérêts privés par le groupe CRC-SPG !

Je suis donc opposée à cet amendement.

La parole est à M. André Lardeux, pour explication de vote.

La procédure d’administration provisoire est déjà possible pour les établissements médico-sociaux ; en tant que président de conseil général, il m’est d’ailleurs arrivé d’en demander la mise en œuvre.

Cette procédure est tout à fait normale. Je dirais même qu’il s’agit d’une mesure de sauvegarde.

Bien sûr !

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

Nous ne voterons pas cet amendement. Nous estimons en effet qu’il existe parfois des dérives et que des contrôles s’imposent.

Je mets aux voix l'amendement n° 392.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC-SPG.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 154 :

Le Sénat n'a pas adopté.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote sur l'article 1er.

Nous avons activement participé à l’examen de cet article 1er, qui est effectivement très long.

Et il en reste encore une centaine !

Reste que très peu de nos amendements ont été retenus.

Évidemment !

Nous ne sommes pas surpris outre mesure, puisque nos propositions visaient systématiquement à limiter les aspects les plus dangereux de ce dispositif.

Même si j’ai déjà eu l’occasion d’intervenir sur l’article 1er, je vous demande de bien écouter ce que je vais à nouveau vous dire, madame la ministre.

Je n’en perds pas une miette !

M. Jacky Le Menn. Si, à l’heure où je parle, il y a autant de manifestants dans les rues des principales villes de France

Ils sont de moins en moins nombreux !

… auxquels se joignent non seulement beaucoup d’acteurs du monde hospitalier, mais aussi de nombreux patients potentiels et d’élus, c’est en raison de votre vision particulière du service public en général, et du service public de la santé en particulier.

Il faut dire que nous assistons à un véritable basculement de la conception des services publics dans notre pays. J’ai déjà cité le cas de l’enseignement supérieur – on pourrait citer bien d’autres exemples –, mais c’est particulièrement vrai en ce qui concerne la santé.

Vous aurez beau faire, vous n’empêcherez pas nos concitoyens d’avoir une lecture très pertinente des risques que comporte votre dispositif, à commencer par l’émiettement. En effet, dès lors que le texte ne prévoit pas la définition de blocs complets de missions de service public qui interdise à certains « partenaires », puisqu’il faut parler ainsi maintenant, de choisir comme échappatoire les seules missions qui correspondent à leur stratégie de développement, il est permis de craindre des déséquilibres.

Ce n’est pas la méfiance vis-à-vis du secteur privé à but commercial qui m’inspire, c’est la logique. Puisque nous avons un mode de fonctionnement où les deux systèmes existent, et mon intention n’est pas de le critiquer, il faut instaurer des garde-fous.

Nos propositions visant à prévoir des blocs de missions de service public bien définies avec des éléments permettant au directeur de l’ARSA d’attribuer ces missions à tel ou tel établissement étaient de nature à apporter quelques apaisements. Pourtant, nos amendements ont été rejetés, vraisemblablement pour des motifs idéologiques.

Dans ces conditions, nous ne pouvons pas approuver cet article. Son adoption serait en effet une bien mauvaise nouvelle pour les malades actuels, pour ceux qui les soignent, comme pour les futurs malades. Ce serait même encourager le Gouvernement à aller encore plus loin dans le démantèlement des services publics, à commencer par celui qui fait l’objet de notre attention aujourd'hui.

Veuillez conclure, mon cher collègue.

Oh oui !

M. Jacky Le Menn. D’ailleurs, les derniers amendements déposés par le Gouvernement pour remettre en cause les quelques petites avancées obtenues en commission des affaires sociales concernant le renforcement du rôle des conseils de surveillance en matière de sécurité, de qualité, de budgets ou d’investissements – bref, tout ce qui les concerne directement -, la nomination d’experts ou de représentants des usagers non suspects de politiser la vie des établissements, ne nous encouragent pas à croire aux promesses qui nous ont été faites. Il s’agit là uniquement de renforcer l’efficacité des structures de soins.

Veuillez maintenant conclure, cher collègue !

M. Jacky Le Menn. Ce projet de loi est entaché d’un vice fondamental : il organise la casse des services publics. Cela commence dès le premier article par une mesure symbolique. Tout cela nous oblige bien évidemment à voter contre cet article.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Nous avons eu l’occasion d’intervenir à de maintes reprises au cours de la discussion sur cet article. Je serai donc bref.

M. Gilbert Barbier. Cela nous changera !

M. François Autain. Je tiens tout de même à appeler votre attention, mes chers collègues, sur le fait que l’article 1er constitue la clé de voûte de la réforme de l’hôpital que nous présente le Gouvernement, puisqu’il consacre la disparition du service public hospitalier, qui avait été créé en 1970 par la loi Boulin.

Eh oui !

Avant de vous prononcer sur cet article, vous devez mesurer la responsabilité que vous prenez. Si vous l’adoptez, vous aggraverez les difficultés que rencontre le service public hospitalier, dont on entame la énième réforme, après que d’autres l’ont beaucoup déstabilisé, en particulier la réforme du financement.

Si les chiffres que vient de citer Mme la ministre montrent que la situation s’améliore en termes de rentabilité, puisque « seulement » 40 % des hôpitaux publics restent déficitaires, cette lutte contre le déficit a un coût : des personnels sont licenciés, la qualité des soins ne va pas en s’améliorant et un certain nombre de patients considérés comme non rentables risquent de ne plus être pris en charge par l’hôpital public.

Telles sont les raisons pour lesquelles je vous demande, mes chers collègues, de voter contre l’article 1er.

La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote.

L’article 1er constitue une importante avancée dans la mobilisation de l’ensemble des personnels ainsi que de tous les établissements de notre système de santé.

J’entends dire que nous serions en train de supprimer le service public.

C’est faux !

C’est exactement l’inverse !

Tout à fait !

Nous le renforçons, au contraire, et nous voulons lui donner les moyens de fonctionner mieux encore.

Merci de le dire !

D’ailleurs, si Mme la ministre peut nous annoncer que 60 % des établissements sont aujourd’hui à l’équilibre budgétaire, cela signifie bien quelque chose, notamment que la situation s’améliore et que les réformes proposées y contribuent.

On ne peut tout de même pas soutenir que l’on sera d’autant mieux soigné que l’établissement sera en déficit ! Ce serait complètement invraisemblable !

Bravo !

Nous n’avons pas dit cela ! C’est ridicule !

Il est donc simplement nécessaire de rééquilibrer certains budgets.

J’entends dire que l’on va licencier des personnels : mes chers collègues, les personnes employées dans les établissements publics relèvent de la fonction publique hospitalière, et il n’est donc pas possible, du fait de leur statut, à juste raison, d’ailleurs, de les licencier !

Très bien !

Bon nombre de personnels ont d'ailleurs été embauchés. Dès lors, il est absolument faux de prétendre que l’on est en train de brader le service public ; c’est exactement l’inverse !

Comme d’habitude, nous n’avons rien compris !

Le fait de rassembler tous les moyens existants en France, y compris les missions de service public confiées à des établissements privés, n’est pas nouveau non plus. Le pharmacien que je suis a toujours rempli une mission de service public tout en étant à son propre compte. Un certain nombre de contraintes sont précisées de nouveau par la loi, voilà tout !

Dans ces conditions, il est au contraire de bonne gestion d’utiliser l’ensemble des moyens qui sont à notre disposition, précisément dans le but de faire fonctionner au mieux le service public. Le texte qui nous est soumis le permet, c’est pourquoi notre groupe votera l’article 1er.

Je mets aux voix l'article 1er, modifié.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 155 :

Le Sénat a adopté.

Je vous rappelle que l’amendement n° 137 tendant à insérer un article additionnel après l’article 1er a été réservé jusqu’après l’article 13 quater.

L'amendement n° 166, présenté par M. Gouteyron, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 5126-5-1 du code de la santé publique :

« Art. L. 5126 -5 -1. - Les établissements de santé délivrant des soins à domicile qui disposent d'une pharmacie à usage intérieur et les établissements de santé répondant à des conditions fixées par voie réglementaire, peuvent confier à une pharmacie d'officine une partie de la gestion, de l'approvisionnement, de la préparation, du contrôle, de la détention et de la dispensation des médicaments, ainsi que des produits ou objets mentionnés à l'article L. 4211-11 et des dispositifs médicaux stériles. Les médicaments précités ne peuvent être ceux réservés à l'usage hospitalier.

« Les dispositions régissant les rapports, prévus ci-dessus, entre les établissements de santé et les pharmacies d'officine, sont précisées par voie réglementaire. »

La parole est à M. Adrien Gouteyron.

La réponse aux besoins pharmaceutiques dans certaines zones géographiques – notre excellent collègue Gérard Dériot pourrait en parler mieux que moi –, est parfois très délicate pour des établissements de santé de petite taille, voire de taille moyenne. Ces derniers ont en effet de la peine à rassembler les compétences de pharmaciens et même de préparateurs qui seraient nécessaires à la constitution et au bon fonctionnement d’une pharmacie à usage intérieur hospitalière sur la base d’emplois à temps plein.

Entrer dans un groupement de coopération sanitaire pharmaceutique avec des établissements hospitaliers voisins pourrait être une excellente solution. Quand on peut la mettre en œuvre, il ne faut pas hésiter ! Mais, concrètement, peu d’établissements hospitaliers sont effectivement, sur le terrain, en mesure d’organiser une prestation pharmaceutique à distance pour le compte d’autres établissements. Dans bon nombre de cas, il n’est pas actuellement possible d’apporter matériellement une dispensation journalière individuelle nominative des médicaments pour leurs propres services internes ; je rappelle que je vise ici certains établissements de taille petite, voire moyenne.

Dès lors, il paraît utile et pragmatique – on part d’un constat et on essaie d’apporter une réponse pratique, ce n’est pas de l’idéologie – d’élargir la portée de l’amendement voté à l’Assemblée nationale aux établissements de santé assurant aussi de l’hospitalisation complète et de jour, pour des coopérations avec des officines dans des conditions que la réglementation devra fixer, en termes à la fois d’éligibilité des établissements mais aussi de conditions techniques de fonctionnement qui garantissent une totale sécurité.

Tel est l’objet de cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Dans sa majorité, la commission a émis un avis favorable sur cet amendement, jugeant que la possibilité de confier certaines tâches à une pharmacie d’officine pouvait être utile à de petits établissements.

Nous partageons votre souci de la plus grande rigueur dans la politique du médicament des établissements, madame la ministre, mais nous espérons que l’encadrement réglementaire prévu permettra d’apporter toutes les garanties de sécurité nécessaires.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce n’est évidemment pas moi qui contesterai la compétence des pharmaciens officinaux.

Le texte prévoit que des officines puissent assurer des missions des pharmacies à usage intérieur au profit des établissements de santé délivrant des soins à domicile, mais cette disposition change de nature si elle est étendue à l’ensemble des établissements de santé.

Puis-je vous rappeler, mesdames, messieurs les sénateurs, que 30 % des événements indésirables graves relèvent de la dispensation du médicament ? Le fait d’avoir un circuit sécurisé, parfaitement identifié, de la prescription à la dispensation puis à l’administration, est absolument primordial pour les patients. Quelques-uns d’entre vous s’en souviennent peut-être, l’accident dramatique dont fut victime le petit Ilyès à Noël, l’année dernière, était lié à un problème rencontré dans le circuit de dispensation du médicament.

Pour des raisons de qualité des soins, les établissements doivent avoir une politique de choix des médicaments concertée avec les médecins, formalisée dans un livret thérapeutique, afin d’assurer une meilleure gestion et d’éviter la coexistence dans les circuits de multiples produits rendant encore plus complexe l’administration par les infirmières.

La possibilité que vous évoquez reviendrait véritablement à rompre la chaîne du médicament à l’hôpital en permettant la délégation à un prestataire extérieur à l’établissement. Quelle que soit la qualité du prestataire, cette délégation représente une prise de risque évidente pour la qualité du circuit, avec des conséquences potentiellement gravissimes.

J’ai demandé à mes services de travailler, en concertation avec les professionnels, à une formulation encore plus rigoureuse du circuit du médicament. Je veux que les efforts soient focalisés sur cet objectif de sécurité avant d’envisager une éventuelle modification des modalités de gestion. Mesdames, messieurs les sénateurs, quoi de plus terrible que la perte d’un enfant !

J’en appelle à la sagesse du Sénat et je demande à M. Gouteyron de retirer son amendement au bénéfice du travail que mes services réalisent actuellement.

La parole est à M. Adrien Gouteyron, pour explication de vote.

Je vous ai écoutée attentivement, madame la ministre. Vos arguments portent, je le reconnais, même si ce que je propose a déjà existé, me semble-t-il, dans le passé.

J’ai évidemment fait état, dans la présentation de mon amendement et dans son objet, des précautions qui doivent entourer la mise en place de ce dispositif. C’est à l’administration qu’il appartient de faire en sorte que tout est mis en œuvre pour garantir la sécurité.

J’ai bien compris, madame la ministre, que vos services étaient en train de travailler sur le sujet. Quelle que soit ma conviction, et quels que soient les besoins des établissements, et par conséquent des patients, je vais retirer l’amendement. Je voudrais cependant m’assurer, madame la ministre, que votre réponse n’est pas un moyen dilatoire d’éviter qu’une décision ne soit prise aujourd'hui, même si je sais que ce n’est ni dans votre tempérament ni dans vos habitudes.

Je souhaiterais cependant que vous puissiez nous donner des garanties sur ce point.

La parole est à Mme la ministre.

Cher Adrien Gouteyron, je vous le confirme, et ce la n’a rien d’une vaine promesse, mes services ont déjà commencé à travailler sur ces sujets. Vous serez bien entendu informés du suivi de ces travaux.

Monsieur Gouteyron, l'amendement n° 166 est-il maintenu ?

Je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 166 est retiré.

La parole est à M. Charles Revet, pour explication de vote sur l’article 1er bis.

Je voulais soutenir l’amendement de M. Gouteyron…

C’est trop tard, il est retiré !

… qui me paraissait extrêmement important. Seuls « les établissements de santé répondant à des conditions fixées par voie réglementaire », c’est-à-dire par vos services, madame la ministre, étaient concernés, ce qui constituait une précaution importante.

Certes, notre collègue Adrien Gouteyron a indiqué qu’il retirait son amendement. Mais, madame la ministre, nous devons examiner attentivement ce type de prestation, pour deux raisons.

D’une part, compte tenu de l’évolution de la population, notamment de son vieillissement, nous sommes en train de nous organiser sur le territoire, à partir des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, ou d’autres structures comparables, pour apporter des services complémentaires à domicile. Il me semble positif pour la gestion globale de la politique sociale et sanitaire de chacun de nos secteurs que des établissements destinés à apporter des soins de santé, et mandatés pour le faire, soient tenus d’étendre leur action.

D’autre part, il ne faut pas l’oublier, madame la ministre, recourir à des appels d’offres pour réduire les coûts – certes, je comprends bien l’objectif – aboutirait automatiquement sur le terrain à la disparition d’officines qui remplissent une autre mission.

Ce n’est pas à vous, madame la ministre, que je l’apprendrai, nous avons en France des pharmaciens tout à fait qualifiés et vigilants. Mais ils n’en ont pas moins besoin de travailler. Ce service fourni à des établissements qui eux-mêmes sont amenés à intervenir à domicile est de ce point de vie un utile complément permettant probablement le maintien de beaucoup d’officines.

La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote.

Je souhaite remercier ceux de nos collègues qui ont reconnu les avancées que nous avions obtenues grâce à la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. M. François Autain a prétendu tout à l’heure que ce texte nous gênait, je tenais à lui apporter la preuve du contraire.

Nous avions notamment obtenu la possibilité pour des pharmacies d’officine de fournir les établissements de soins, en particulier les EHPAD, et ce non seulement pour des raisons de proximité, mais également pour maintenir ces pharmacies sur certains territoires, là où la question est vitale.

Lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, le groupe UMP a été mis en minorité sur la date de publication des résultats de l’étude prévue. Il a été décidé que ceux-ci devraient être connus dès le mois d’octobre de cette année.

Nous n’y sommes pas encore !

Pour ma part, j’étais quelque peu inquiet, raison pour laquelle j’avais demandé que cette publication soit reportée d’au moins d’un an.

En effet, l’étude ne pouvait commencer au mieux qu’au 1er janvier dernier. Or, si l’on souhaite pouvoir remettre un rapport au mois d’octobre, compte tenu du temps nécessaire à sa rédaction, il faut en avoir arrêté les conclusions dès la fin du mois de juillet. Donc, en l’occurrence, l’expérimentation aurait duré au maximum six mois…

Comme nos collègues s’en sont très vite rendu compte, l’obligation de lancer des appels d’offres pour fournir, à partir des pharmacies d’officine, les établissements, y compris les plus petits, qui constituent tout de même la majorité des EHPAD dans les zones rurales, suscite des difficultés.

Certes, la procédure n’est pas obligatoire pour l’instant, puisqu’il y a une année de délai, mais, dès le 1er janvier prochain, si les conclusions de l’étude sont favorables aux appels d’offres et aux regroupements, elle le sera. Tout cela n’aura alors été qu’un coup d’épée dans l’eau et il ne sera pas possible de fournir tous les jours, de manière rapide et sécurisée, les médicaments prescrits par les médecins de ces EHPAD.

L’expérimentation est en cours et nous attendons les résultats de ladite étude. J’espère simplement que les paramètres choisis sont pertinents, car on peut faire varier considérablement les résultats suivants les paramètres retenus.

Ne l’oublions pas, si l’on centralise des moyens sur un lieu précis pour pouvoir fournir une quantité donnée d’EHPAD, il y aura forcément ailleurs des établissements qui n’auront pas accès aux médicaments dont ils ont besoin. Certains employés de ces structures devront alors se déplacer pour se procurer les produits qui leur font défaut, et les dépenses correspondantes figureront non pas dans le budget « soins », mais plutôt dans les budgets « hébergement » ou « transport »… Autrement dit, ce ne seront pas les mêmes qui paieront, mais tout cela aura un coût !

L’objectif est ici de garantir la fourniture des médicaments sur place, le plus rapidement possible, de manière quasi immédiate, et en répondant systématiquement à la demande des médecins prescripteurs. Cela étant, avec des commandes groupées, les médicaments fournis ne seront pas forcément ceux qui auront été prescrits par le praticien.

Tels sont les points que je souhaitais souligner. Bien entendu, nous sommes dans l’obligation d’attendre les résultats de l’étude. J’espère qu’ils nous seront favorables et que nous pourrons en revenir à des pratiques antérieures.

Je mets aux voix l'article 1 bis.

La parole est à Mme Annie David, sur l'article.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l’article 2 revêt une très grande importance dans ce projet de loi, non seulement parce qu’il traite des infections nosocomiales dont peuvent parfois être victimes les patients accueillis dans les établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés, mais aussi parce qu’il permet, par anticipation sur les autres articles, notamment l’article 6, de débattre du rôle de la communauté médicale et des différents acteurs de la gestion hospitalière.

En effet, et nous le voyons bien en considérant le rôle que vous avez attribué à la commission médicale d’établissement en matière d’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, madame la ministre, vous entendez réduire à une simple participation l’expertise et la connaissance des professionnels de santé réunis au sein de la CME.

Nous aurions préféré que la politique de lutte contre les événements indésirables soit très clairement confiée à la CME et que celle-ci, en cohérence avec le projet médical d’établissement, élabore un plan qu’elle propose au directeur de l’hôpital.

Vous avez clairement fait le choix inverse, préférant privilégier la décision individuelle du directeur, le corps médical étant simplement appelé à donner un avis. Nous aurons l’occasion d’y revenir dans nos débats.

Vous transformez toute l’architecture de l’hôpital public, afin de lui faire adopter la forme voulue par le Président de la République lui-même, clairement celle d’un « hôpital entreprise ». Autant dire que l’hôpital pourrait devenir une «entreprise de soins » si ce projet de loi était adopté. Or, vous en conviendrez tous, quand les entreprises sont sous la contrainte de la rentabilité et de la productivité poussée à son extrême, elles connaissent parfois, et même trop souvent, des accidents industriels.

À l’hôpital, il s’agit des infections nosocomiales, qui résultent de la pression dont sont victimes les personnels, d’un rythme toujours plus intensif, car il faut faire des actes – ce sont les sources de financement –, et du manque de personnel, lui-même conséquence de la sous-dotation des établissements publics de santé.

Parler de lutte contre les événements indésirables, c’est évidemment évoquer la qualité des soins et des conditions d’accueil, le financement, mais également l’organisation hospitalière.

C’est pourquoi nous tenions à affirmer dès cet article que la séparation entre la gestion médicale et la gestion administrative, poussée au bout de la logique, comme c’est le cas dans ce projet de loi, sera demain source de risques toujours plus grands. Car la séparation que vous effectuez oppose clairement deux logiques : une logique administrative, qui appelle à la réduction des dépenses et des coûts, et une logique médicale, qui a pour objet la satisfaction des besoins en santé des personnes accueillies.

En ce sens, la prédominance du directeur de l’établissement en tant que comptable en chef est un très mauvais signal. C’est la preuve de l’assujettissement des devoirs médicaux aux règles budgétaires.

D’ailleurs, nous avions déjà dénoncé une telle subordination lors de l’examen par le Sénat du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Nous avions ainsi regretté que les règles budgétaires soient examinées avant la réforme de l’organisation hospitalière.

Mais c’est votre logique : vous créez d’abord la contrainte économique, puis vous l’imposez aux besoins.

Nous sommes opposés à cette conception, qui ne prend pas suffisamment en compte les besoins des populations. C’est pourquoi nous voterons contre cet article.

Très bien !

La parole est à Mme Isabelle Pasquet, sur l'article.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, les infections nosocomiales sont un sujet important et méritent que nous en débattions en toute sérénité et en toute transparence.

En effet, d’après les statistiques officielles que nous avons trouvées sur le site internet du ministère de la santé et des sports, il semblerait que 4 000 personnes meurent chaque année des suites d’une infection nosocomiale.

Pourtant, le secrétaire national de l’UMP chargé de la santé, M. Philippe Juvin, par ailleurs médecin-chef du service des urgences d’un hôpital de la région parisienne, affirme qu’« aucune statistique fiable n’existe en France sur le sujet ». Il considère également que plus de 10 000 personnes meurent en France en raison des infections nosocomiales.

Mais non ! Ce n’est pas ce qu’il a dit ! Vous faites une confusion totale !

L’annonce de chiffres importants ne peut qu’inquiéter les Français susceptibles de faire l’objet d’une hospitalisation.

Pour ma part, je crains qu’une telle déclaration, en plein débat sur la réorganisation hospitalière, ne contribue à discréditer l’hôpital public, déjà accusé de tous les maux.

Au demeurant, malgré ses compétences sur le sujet, M. Juvin n’établit aucune distinction entre les accidents insurmontables ou imprévisibles et les autres, qui peuvent être évités.

Par conséquent, à l’occasion de l’examen de l’article 2, je souhaiterais que vous nous apportiez des informations précises sur le nombre de décès résultant d’infections nosocomiales, madame la ministre.

La confusion est entretenue dans le projet de loi. Il est prévu, en effet, d’instaurer une sanction financière à l’égard des établissements de santé qui ne rendraient pas publics les résultats des indicateurs de qualité et de la sécurité des soins, en réduisant les dotations qui leur sont attribuées au titre des missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, les MIGAC.

Nous sommes conscients qu’une telle obligation doit être assortie de sanctions pour être suivie d’effets. Toutefois, nous n’acceptons pas que la sanction en l’occurrence prenne la forme d’une diminution de ressources des établissements de soins, car ce sont les patients qui pourraient indirectement en subir les conséquences.

En d’autres termes, la violation des obligations de sécurité et de qualité des soins pourrait faire l’objet d’une sanction aboutissant à un appauvrissement des établissements de santé et, par conséquent – ce n’est pas le moindre des paradoxes –, à une dégradation de la sécurité et de la qualité des soins !

En fait, madame la ministre, avec une telle disposition, vous faites comme si les accidents médicaux et les infections nosocomiales résultaient plus de mauvaises pratiques que d’erreurs des professionnels de santé. C’est oublier que les conditions de travail de ces personnels, le manque cruel de moyens et, parfois, l’ancienneté des structures et des dispositifs peuvent être à l’origine des infections.

En instituant une telle sanction, vous refusez, à l’instar de M. Juvin, d’établir une distinction entre ce qui peut être évité et ce qui ne peut pas l’être.

C’est pourquoi, avec mes collègues du groupe CRC-SPG, nous avons déposé un certain nombre d’amendements tendant à éviter une sanction financière dont l’adoption aurait pour effet d’aggraver le manque de moyens, qui est déjà trop important.

La parole est à M. Bernard Cazeau, sur l'article.

Monsieur le président, je renonce à prendre la parole sur l’article 2. Je m’exprimerai sur les articles suivants.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, l’article 2 est effectivement très important, puisqu’il concerne la sécurité des soins.

Comme vous le savez, la sécurité des soins en milieu hospitalier constitue l’un des fils conducteurs de ma politique. Et la France n’a pas à rougir de ses performances en la matière.

Mme Isabelle Pasquet a fait un certain nombre de confusions. En fait, le professeur Philippe Juvin parlait d’un total d’événements indésirables graves supposés à partir d’études internationales, mais nous disposons de chiffres beaucoup plus certains pour les infections nosocomiales. La France se classe en tête des pays européens pour son faible taux – il est de 4, 97 % – d’infections nosocomiales.

C’est vrai !

Et le nombre de décès par infections nosocomiales dans notre pays s’élève à 3 700.

C’est encore trop

J’ai considérablement renforcé le dispositif. De nouveaux indicateurs non seulement de moyens, mais aussi – c’est important – de résultats, commencent à être opérationnels.

Par ailleurs, j’ai veillé à ce que soit publiée la liste des établissements qui ne satisfont pas à la tenue de ces indicateurs – il est en effet primordial d’agir en toute transparence – et d’aucuns l’ont qualifiée de « liste noire ». Cependant, nous pouvons nous féliciter d’une diminution constante du nombre des établissements qui ne rendent pas publics ces indicateurs.

J’ai également créé huit centres de référence consacrés à la prise en charge des infections ostéo-articulaires, extrêmement douloureuses et invalidantes, qui sont l’une des conséquences indésirables majeures des infections nosocomiales.

La lutte contre les infections et affections liées aux soins est, vous le voyez, l’une des toutes premières priorités de ma politique de qualité des soins hospitaliers.

Je tiens à votre disposition, madame la sénatrice, le dossier de presse qui a été publié à la suite de ma dernière communication relative à la qualité des soins en milieu hospitalier et aux infections nosocomiales dans notre pays.

La commission des affaires sociales a souhaité faire remonter à l’article 1er du projet de loi la disposition définissant les obligations des établissements de santé en matière de qualité et de sécurité des soins ainsi que de gestion du risque, mais la déclinaison pratique de ces principes relève, quant à elle, de l’article 2.

Nous voulons tout d’abord redéfinir et conforter le rôle de la commission médicale d’établissement et de la conférence médicale d’établissement – la commission médicale d’établissement est dénommée conférence médicale d’établissement dans les établissements privés – en laissant une grande liberté d’organisation interne. Il s’agit de simplifier le cadre juridique de l’organisation interne des établissements de santé dans le domaine de la qualité et de la sécurité des soins en privilégiant une logique de gestion de projets et de fixation d’objectifs.

Ainsi, chaque établissement devra définir un programme d’actions et d’indicateurs de suivi alors que, aujourd’hui, c’est une logique d’institutionnalisation et de création de structures qui prévaut.

Je veux responsabiliser tous les intervenants en leur donnant souplesse et liberté dans l’organisation : liberté pour les établissements publics de santé de constituer une ou des sous-commissions de la commission médicale d’établissement, ces sous-commissions étant spécialisées dans le domaine de l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ; liberté pour les établissements privés d’organiser le circuit du médicament et de définir leur politique s’agissant des dispositifs médico-stériles – cela relève du domaine législatif –, de la sécurité transfusionnelle, de l’hémovigilance et de la lutte contre les infections nosocomiales, ce qui, là, relève du domaine réglementaire.

C’est en fonction de leurs caractéristiques et de leurs besoins spécifiques que les établissements de santé mettront en œuvre, en en étant pleinement responsables, les objectifs de qualité et de sécurité des soins qu’ils auront définis.

Cet article 2 tend à renforcer le rôle de la commission médicale d’établissement et celui de la conférence médicale d’établissement dans l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins en leur confiant le rôle central dans la définition d’un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivis, alors qu’elles devaient jusqu’ici se borner à donner des avis.

Il est très important que la commission médicale d’établissement et la conférence médicale d’établissement soient vraiment à la manœuvre dans ce domaine. Elles deviennent ainsi garantes de la cohérence et du résultat des mesures proposées. Des indicateurs de qualité et de sécurité des soins seront rendus publics chaque année.

Finalement, seules quatre commissions chargées de l’expression des personnels et des usagers resteront obligatoires : la commission médicale d’établissement – ou la conférence médicale d’établissement –, la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, le CTE, c'est-à-dire le comité technique d'établissement, et la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge.

En premier lieu, donc, nous voulons donner à la commission médicale d’établissement et à la conférence médicale d’établissement une vraie responsabilité et des moyens pour l’exercer.

En deuxième lieu, nous comptons instaurer une obligation de transmission des informations par les établissements de santé, indispensable pour le suivi de la qualité. Toutes ces informations devront évidemment être centralisées pour que puissent être établis des tableaux et perfectionnés les indicateurs. Nous modifions les obligations des établissements de santé en matière de transmission d’informations afin de les étendre aux données sanitaires, démographiques et sociales. Ainsi seront améliorés les outils de pilotage dont doivent disposer les agences régionales de santé pour exercer leurs missions.

En troisième lieu, nous voulons mieux encadrer - non pas supprimer- le recours à l’intérim médical, sous l’égide des agences régionales de santé. En effet, un recours excessif à l’intérim fait courir des risques aux patients, notamment parce que, et c’est facile à comprendre, il ne permet pas de respecter les principes de continuité et de cohérence de la prise en charge médicale.

En quatrième lieu, nous entendons encadrer l’utilisation de certains dispositifs médicaux et la réalisation de certains actes associés. Nous voulons ainsi les subordonner au respect des dispositions préconisées par la Haute Autorité de santé. L’objectif est évidemment de faire évoluer les dispositions législatives actuelles pour les rendre effectivement et directement applicables.

Nous voulons également lier la demande d’encadrement à un besoin de santé publique, à des conditions de sécurité et de qualité. Pour pouvoir étendre, le cas échéant, à d’autres dispositifs médicaux la mesure d’encadrement, je présenterai, dans quelques instants, un amendement visant à compléter le texte.

Par arrêtés, seront définies pour chaque dispositif médical les compétences requises et les conditions techniques exigibles.

Il s’agit là, vous le voyez, mesdames, messieurs les sénateurs, d’un dispositif très important visant à ce que soient mieux assurées la qualité et la sécurité des soins.

Je serai très attentive à vos propositions en ce domaine.

Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les amendements n° 105 rectifié et 313 sont identiques.

L'amendement n° 105 rectifié est présenté par MM. Gilles, Pointereau et Leclerc, Mme Goy-Chavent, M. Vasselle, Mlle Joissains et Mme Bruguière.

L'amendement n° 313 est présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :

contribue à l'élaboration de

par le mot :

élabore

La parole est à M. Bruno Gilles.

Nous avons eu, en commission, une longue discussion sur cet amendement.

Je me permets tout d’abord de rappeler que le projet médical ne peut être assimilé au projet d’établissement. En effet, ce dernier concerne les dispositions administratives et économiques à prendre pour mettre en œuvre le projet médical dans un souci d’efficacité et de qualité au meilleur coût. Le projet médical est, quant à lui, la réponse aux besoins sanitaires de la population.

Même si d’autres organismes peuvent faire valoir leur point de vue, par exemple les organisations représentatives des salariés ou, comme le demandera un peu plus avant dans l’examen de ce texte M. Adrien Gouteyron, la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, le projet médical entre dans les missions essentielles de la commission médicale d’établissement.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l'amendement n° 313.

Le renforcement de la qualité des soins et de la gestion des risques dans les établissements de santé de même que du rôle de la commission médicale d’établissement ne peut que susciter notre approbation.

Le présent amendement s’inscrit donc dans la logique de cet article en visant à ce que la commission médicale d’établissement ne se contente pas de « contribuer » à la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers, mais l’élabore pleinement.

Cet amendement permet, à mon sens, de rendre plus cohérent l’alinéa, d’autant que c’est bien la commission médicale d’établissement qui propose au président du directoire un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi.

L'amendement n° 167 rectifié, présenté par MM. Gouteyron et Pointereau, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique, après les mots :

Dans chaque établissement public de santé, la commission médicale d'établissement contribue

insérer les mots :

avec la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques

La parole est à M. Adrien Gouteyron.

La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, la CSIRMT, participe, au même titre que la commission médicale d'établissement, la CME, à la politique d'amélioration de la qualité en élaborant le projet de soins de l'établissement, qui ne pourra jamais être réduit au projet médical.

L'amendement n° 312, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

I. - Dans le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique, après les mots :

La commission médicale d'établissement contribue

insérer les mots :

avec la commission des soins infirmiers de rééducation et médico-techniques,

et après les mots :

sécurité des soins

insérer les mots :

sur la base des orientations adoptées par le conseil de surveillance dans les conditions visées à l'article L. 6143-1 du présent code ;

II. - Compléter le troisième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique, par trois phrases ainsi rédigées :

« La commission des soins infirmiers, médico-techniques et de rééducation contribue avec la commission médicale d'établissement à l'élaboration de la politique continue de la qualité et de la sécurité des soins. Elle propose au directoire, en coordination avec la commission médicale d'établissement, un programme d'actions assorti d'indicateurs de suivi. Elle est consultée dans des matières et des conditions fixées par voie réglementaire. »

La parole est à M. Yves Daudigny.

Cet amendement vise, lui aussi, à corriger la rédaction initiale de l’alinéa concerné pour consacrer la contribution de la composante soignante de l’établissement de santé à la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements.

En outre, est rappelée par cet amendement l’implication particulière du conseil de surveillance dans les orientations fondamentales et stratégiques de ces établissements.

L'amendement n° 595 rectifié bis, présenté par MM. Collin, Baylet et Chevènement, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano et Vall, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1, après le mot :

contribue

insérer les mots :

, avec l'ensemble des professionnels impliqués dans la démarche de soins, notamment la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques,

La parole est à M. Raymond Vall.

Cet amendement tend à ce que soit reconnue la participation de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques à l'élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est défavorable aux amendements identiques n° 105 rectifié et 313, considérant que la commission médicale d’établissement n’est pas seule à élaborer la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.

La commission a jugé que la contribution de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques allait sans dire, mais, si elle a souhaité maintenir pour cette raison une rédaction de l’article 2 soulignant que la commission médicale d’établissement n’élaborait pas seule la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, elle n’a pas pour autant voulu en énumérer tout ou partie des acteurs : c’est la raison pour laquelle elle est défavorable à l’amendement n° 167 rectifié et à d’autres de même nature.

Toujours dans le souci d’éviter un alourdissement inutile du texte ou l’ajout de dispositions d’ordre réglementaire, elle est défavorable à l’amendement n° 312.

Enfin, etpour les mêmes motifs, elle est également défavorable à l’amendement n° 595 rectifié bis.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je donnerai tout d’abord l’avis du Gouvernement sur les amendements qui tendent à confier à la seule commission médicale d’établissement l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.

Le projet de loi renforce considérablement le rôle de la commission médicale d’établissement – ou de la conférence médicale, pour le secteur privé – dans l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins : la commission médicale d’établissement devra non pas apporter une simple contribution, mais proposer un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi.

Par ailleurs, s’il est un domaine qui n’est pas l’apanage des médecins, c’est bien celui de la qualité des soins ; tous les personnels paramédicaux contribuent à l’assurer également et, dans la lutte contre les infections nosocomiales, ils jouent, ainsi que les infirmiers et les aides-soignants, un rôle capital. Les ingénieurs biomédicaux et certains personnels techniques interviennent également dans ce processus d’amélioration de la qualité des soins.

Enfin, la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins conditionne très largement la performance et la renommée de l’établissement. Je n’imagine pas dessaisir le président du directoire de la compétence décisionnelle que nous lui avons donnée en la matière.

Pour cette raison, je demande aux auteurs de ces amendements de bien vouloir les retirer.

Par ailleurs, les amendements n° 167 rectifié et 595 rectifié bis tendent à préciser que la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, la CSIRMT, « contribue », elle aussi, à la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, moyen d’associer l’ensemble des professionnels de soins à cette politique.

Cette préoccupation est déjà satisfaite !

Le verbe « contribuer » est utilisé pour qualifier le rôle de la commission médicale d’établissement et indiquer que la démarche concerne la communauté hospitalière tout entière. Évidemment, et en parfaite cohérence avec ce que je viens de vous dire, je partage l’objectif.

Dans le cadre juridique actuel, la présence d’un représentant de la CSIRMT au sein de la CME est déjà prévue ; il pourra faire le lien entre les deux instances et contribuer à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.

Tout à fait !

Parce que les textes réglementaires actuels prévoient d’ores et déjà que la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques est consultée sur l’élaboration de cette politique, les amendements n° 167 rectifié et 595 rectifié bis sont satisfaits.

L’amendement n° 312, qui tend à insérer la même précision, est, sur ce point, également satisfait, mais il a un second objet, puisqu’il vise à associer le conseil de surveillance à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.

Mesdames, messieurs les sénateurs, prenons garde à la confusion des genres ! Une telle proposition est contraire à l’esprit du projet de loi, qui vise à clarifier les responsabilités des acteurs au sein de l’hôpital : au directeur, le pilotage, la gestion et la conduite de l’établissement ; au conseil de surveillance, la définition des orientations stratégiques et le contrôle de l’établissement.

Aussi, je ne souhaite pas confier une telle politique au conseil de surveillance, car cela reviendrait à le mêler à la gestion opérationnelle de l’établissement, ce qui, je le répète, n’est pas son rôle.

Bien entendu, le conseil disposera d’indicateurs de suivi en la matière. J’ai d’ailleurs donné mon accord à une disposition qui lui permet de donner son avis sur la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, de la gestion des risques ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Cela étant, je le répète, le conseil de surveillance n’a pas vocation à élaborer lui-même cette politique. À chacun son métier !

Très bien !

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote sur les amendements identiques n° 105 rectifié et 313.

Je maintiens l’amendement n° 313, car je souhaite qu’il soit mis aux voix. Le fait de substituer le terme « élabore » à l’expression « contribue à l’élaboration » ne signifie pas que la commission médicale d’établissement a l’exclusivité en ce domaine, madame la ministre.

Mais si !

Non, madame la ministre, puisque l’amendement n° 313 est complété par l’amendement n° 312, qui tend à prévoir la participation d’autres instances à l’élaboration de cette politique.

En proposant une telle substitution, nous avons souhaité mettre en avant le rôle essentiel et principal de la commission médicale d’établissement.

Par ailleurs, il n’était pas dans notre intention, au travers de l’amendement n° 312, d’imposer la participation du conseil de surveillance à la procédure d’élaboration. Néanmoins, nous pensions – et nous pensons toujours – que celui-ci peut définir des orientations de nature à servir de base de travail à la commission médicale d’établissement.

Il est prévu qu’il donne son avis !

La parole est à M. Jean-Jacques Mirassou, pour explication de vote.

Madame la ministre, je souhaite revenir sur l’une de vos affirmations, qui me paraît pour le moins problématique.

Vous soutenez en effet que le conseil de surveillance n’aura en aucun cas à interférer dans l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Vous semblez l’oublier, mais, si la responsabilité de l’établissement est engagée, pour une raison ou pour une autre, les plaignants se retourneront de préférence vers ceux qui siègent au sein de ce conseil de surveillance.

Disant cela, je fais allusion à un certain nombre de problèmes récents survenus en chirurgie stéréotaxique, qui dépassent largement le cadre de petites fautes de soins. Bien entendu, en pareil cas, c’est la responsabilité de l’établissement tout entier qui est engagée, pas seulement celle de la structure qui aura défini les modalités de soins. De fait, le conseil de surveillance sera saisi.

Tel qu’il est rédigé, le texte ne manquera pas de créer un clivage entre la commission médicale d’établissement et le conseil de surveillance. Cela me paraît totalement antinomique avec la volonté de créer, au sein d’un établissement de soins, une démarche fédératrice favorisant une relation partenariale entre les uns et les autres.

Notre proposition a vraiment toute sa pertinence, et je souscris donc complètement aux propos de mon collègue Yves Daudigny.

Très bien !

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.

J’appuierai les propos de mes deux collègues. On aura beau transformer le « conseil d’administration » en « conseil de surveillance », on voit bien ce que recouvre une telle mutation : en réalité, ce conseil de surveillance continuera à être saisi, par mille et un canaux, de tout ce qui touche à la qualité et la sécurité des soins.

Même si d’aucuns souhaitent voir l’importance des élus diminuer, un certain nombre de ces élus continueront de siéger au sein de ce conseil. Or c’est bien souvent par ce biais que, d’une manière très naturelle, les questions relatives aux problèmes de qualité et de sécurité remontent jusqu’aux acteurs concernés.

Par conséquent, je ne comprends pas pourquoi on ne pourrait pas écrire de manière claire que, dans le cadre des orientations prévues, le conseil de surveillance a une compétence précise. On aura beau choisir n’importe quel intitulé, la réalité du quotidien ne changera pas : les établissements s’inscrivent avant tout dans des territoires, et les populations s’adressent d’abord à leurs élus !

La parole est à M. Bruno Gilles, pour explication de vote.

J’ai bien entendu les explications qui m’ont été données. Par conséquent, pour être agréable à Mme la ministre et à M. le rapporteur, je retire l’amendement n° 105 rectifié. Mais vous me permettrez, pour être en cohérence avec moi-même, de m’abstenir sur l’amendement n° 313, que mes collègues socialistes ont maintenu.

L’amendement n° 105 rectifié est retiré.

La parole est à M. Jean-Pierre Michel, pour explication de vote sur l’amendement n° 313.

Madame la ministre, s’il vous plaît, arrêtons la langue de bois ! « Contribue à élaborer » ou « élabore », cela n’a pas la même signification : dans le premier cas, c’est le directeur de l’établissement qui aura le dernier mot sur l’élaboration du projet médical ; dans le second, c’est la communauté médicale et hospitalière.

La question est de savoir qui aura le dernier mot.

Mardi matin, le Président de la République s’est répandu en paroles apaisantes à destination de la communauté médicale, non seulement sur la gouvernance, mais aussi et surtout sur le projet médical : il a assuré qu’elle aurait – bien entendu ! – le dernier mot.

Ce matin même, dans Le Figaro, le Premier ministre déclare que le Gouvernement ne fera plus aucune concession sur la réforme de l’hôpital. Considérant qu’un équilibre a été obtenu, il n’entend pas aller plus loin.

Or, force est de constater qu’aujourd’hui on revient en arrière, en refusant que la commission médicale d’établissement, avec l’ensemble des autres personnels, ait le dernier mot sur l’élaboration du projet médical.

C’est la raison pour laquelle le groupe socialiste tient autant à l’amendement n° 313. De ce point de vue, madame la ministre, je ne peux que déplorer vos paroles « apaisantes », illustration de la plus parfaite langue de bois !

Mais non !

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Mes chers collègues, nous sommes en train de perdre du temps, car la disposition sur laquelle nous débattons ne concerne absolument pas l’élaboration du projet médical.

Eh oui !

Elle porte sur la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers, laquelle ne doit pas être calquée sur le projet médical, dont nous débattrons plus tard.

Ne confondons pas tout !

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Nous sommes évidemment d’accord avec nos collègues socialistes. Nous avions d’ailleurs déposé un amendement identique en commission. Constatant qu’ils en avaient redéposé un pour la séance publique, nous avons estimé qu’il n’était pas nécessaire de faire de même.

Cela a été dit, la rédaction actuelle du texte ne fait pas suffisamment ressortir le rôle prééminent que doit jouer, en cette affaire, la commission médicale d’établissement dans l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.

Pour cette raison, il est fondamental de remplacer les mots « contribue à élaborer » par le terme « élabore ». Ce faisant, nous donnerons encore plus de poids au caractère collectif de la prise de décisions. En cas d’erreur, ce n’est pas le lampiste qui doit trinquer, comme c’est malheureusement arrivé récemment. Certes, les établissements concernés ne sont pas forcément tous des hôpitaux, mais les conditions à prévoir dans ce domaine doivent être identiques, toutes choses étant bien sûr égales par ailleurs.

Nous soutiendrons donc l’amendement n° 313.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Mes chers collègues, je souhaite juste m’assurer que nous parlons tous de la même chose, pour qu’il n’y ait pas de confusion au moment du vote. Il n’est absolument pas question, ici, du projet médical !

On l’avait compris !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. J’ai tout de même entendu plusieurs orateurs crier au scandale sous prétexte que la commission médicale d’établissement ne se verrait pas confier le pouvoir d’élaborer le projet médical, ce qui est complètement faux !

Nous débattrons plus tard du projet médical. Vous pourrez alors le vérifier par vous-mêmes, la commission des affaires sociales propose bien que l’élaboration du projet médical soit confiée au président de la commission médicale d’établissement. Pas de panique !

Exactement !

Alors que nous nous apprêtons à voter, ce n’est pas le moment de laisser la confusion s’installer dans les esprits !

En l’espèce, nous devons nous prononcer sur l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de la prise en charge des usagers.

Chers collègues de l’opposition, il est tout de même pour le moins bizarre que vous persistiez à vouloir écrire « élabore » au lieu de « contribue à élaborer », car, ce faisant, vous refusez ce que vous proposez pourtant vous-mêmes dans un autre amendement, à savoir la possibilité pour la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques d’être, elle aussi, associée à l’élaboration de cette politique !

Afin que les uns et les autres puissent, comme nous le souhaitons tous, apporter leur contribution à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, il convient de maintenir la rédaction actuelle.

Au demeurant, Mme la ministre l’a rappelé, la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques participe bien à ces travaux. Cela figure expressément dans le code de la santé publique, non seulement dans sa partie législative, au dernier alinéa de l’article L. 6146-9, mais également dans sa partie réglementaire, et ce mot pour mot, au 6° de l’article R. 6146-50.

Par conséquent, vous avez totalement satisfaction, puisque tant la commission médicale d’établissement que la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques contribuent à l’élaboration de cette politique souhaitée par tous.

Ne laissez donc pas penser que nous sommes contre cette contribution des uns et des autres. Quant au projet médical, je le répète, nous en reparlerons, mais ce n’est pas sur ce point que nous allons voter.

Bravo !

Quel talent !

La parole est à Mme la ministre.

Il ne s’agit évidemment pas de dégager le conseil de surveillance de ses responsabilités. Je l’ai rappelé, il donne un avis. Mais l’élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins est de nature technique et s’inscrit au cœur de la « démarche soignante ». À cet égard, elle ne peut revenir qu’à des professionnels de santé au sens large, c'est-à-dire non seulement les personnels soignants, mais aussi les personnels administratifs au sein de l’hôpital. Tous ont leur mot à dire sur les problèmes ô combien importants d’organisation, en termes de qualité de soins ou de circuits de dispensation des produits de santé.

Vous laissez également entendre que le conseil de surveillance serait écarté ; or il donne un avis. Chacun est dans son rôle ! Mais, en cas d’infection nosocomiale, la responsabilité du président du conseil d’administration n’est jamais engagée.

Jamais !

Ce ne sera pas plus le cas demain pour le conseil de surveillance.

C’est toujours la responsabilité du directeur de l’hôpital, et de lui seul, qui est engagée. Son haut niveau de responsabilité peut d’ailleurs emporter de très lourdes conséquences judiciaires.

Eh oui !

Exact !

Je mets aux voix l’amendement n° 313.

Monsieur Gouteyron, l’amendement n° 167 rectifié est-il maintenu ?

Non, monsieur le président, je le retire.

L’amendement n° 167 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 312.

Je mets aux voix l’amendement n° 595 rectifié bis.

L’amendement n° 681 rectifié, présenté par MM. Antoinette, Patient, Gillot, S. Larcher, Lise, Tuheiava et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique par les mots :

en fonction du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens

La parole est à M. Yves Daudigny.

L’objet de cet amendement est de mettre en cohérence le rôle attribué à la commission médicale d’établissement, la CME, au regard de la prévalence du CPOM, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens pour l’établissement de santé, sur lequel doivent se fonder les programmes d’actions proposés par la CME ainsi que les indicateurs de suivi. Il s’agit de donner aux programmes d’actions davantage de légitimité ainsi qu’une base objective et reconnue permettant d’en effectuer le suivi.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission n’a pas considéré que cette précision était utile. Du reste, le contenu des CPOM en matière d’objectifs de qualité et de sécurité des soins est précisé à l’article 3 du projet de loi.

L’avis est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement partage l’avis de la commission.

Je mets aux voix l’amendement n° 681 rectifié.

L’amendement n° 199 rectifié, présenté par Mme Desmarescaux et M. Vasselle, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Ce programme prend en compte les informations médicales contenues dans le rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge.

Cet amendement n’est pas soutenu.

Je le reprends, monsieur le président.

Je suis donc saisi d’un amendement n° 199 rectifié bis, présenté par M. Milon, au nom de la commission, et ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Ce programme prend en compte les informations médicales contenues dans le rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge.

La parole est à M. le rapporteur, pour le présenter.

Cet amendement vise à maintenir une certaine symétrie entre les dispositions du code de la santé publique relatives aux établissements privés, d’une part, et celles qui sont relatives aux établissements publics, d’autre part. La commission a jugé que cette cohérence était effectivement souhaitable. Elle avait d’ailleurs approuvé l’amendement n° 199 rectifié.

Le sous-amendement n° 1223, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

A. - Dans le second alinéa de l'amendement n° 199 rectifié bis, supprimer le mot :

médicales

B. - Compléter l'amendement n° 199 rectifié bis par un paragraphe ainsi rédigé :

II. - En conséquence, dans la deuxième phrase du deuxième alinéa du 2° du IV, supprimer le mot :

médicales

La parole est à Mme la ministre, pour le présenter et pour donner l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 199 rectifié bis.

Je suis favorable à cet amendement, sous réserve d’une modification : la suppression du terme « médicales ».

De la même façon que la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, la CRUQPC, s’appuie sur les avis de la CME pour établir son rapport, il est souhaitable de favoriser un travail en synergie des deux commissions. À cette fin, la CME doit prendre en compte les informations issues du rapport de la CRUQPC pour établir son programme d’actions.

Toutefois, les informations contenues dans le rapport de la CRUQPC n’étant pas d’ordre médical, je vous propose de supprimer le terme « médicales » aussi bien pour les commissions médicales d’établissement des établissements publics de santé que pour les conférences médicales d’établissement des établissements de santé privés.

Monsieur le rapporteur, quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement n° 1223 ?

Favorable, monsieur le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 1223.

Je mets aux voix, modifié, l’amendement n° 199 rectifié bis.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 890, présenté par Mme Hermange, est ainsi libellé :

Supprimer les troisième et dernier alinéas du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6144-1 du code de la santé publique.

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.