Séance en hémicycle du 13 novembre 2015 à 14h30

La séance est reprise.

Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2016.

Nous poursuivons la discussion des articles de la quatrième partie.

Nous en sommes parvenus, au sein du chapitre II du titre IV, aux explications de vote sur les amendements n° 35 rectifié quinquies, 98 rectifié ter, 258 rectifié, 9 rectifié bis, 427, 7 rectifié bis, 428, 259 rectifié et 146 rectifié ter, faisant l’objet d’une discussion commune, qui tendent à insérer des articles additionnels après l’article 46.

La parole est à Mme Claire-Lise Campion, pour explication de vote.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, nous avons achevé la séance de ce matin en débattant de la difficile question de l’éloignement hors de France de certaines personnes en situation de handicap.

Mme la secrétaire d’État chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l’exclusion, Ségolène Neuville, et vous-même, madame la ministre des affaires sociales, avez annoncé il y a peu la création d’un fonds d’amorçage de 15 millions d’euros, dont le montant ne semble pas suffisant à certains de nos collègues.

Je veux souligner l’engagement du Gouvernement, car c’est la première fois que sont prises en compte ces questions très sensibles. Nous le savons tous depuis longtemps, il n’est pas acceptable que des familles soient obligées de choisir, pour leur enfant ou pour un parent adulte, l’éloignement hors de France. Il est important de relever que le Gouvernement a la volonté de mettre un terme à ces départs vers les pays frontaliers du nôtre.

Nous formons tous le vœu que les personnes actuellement accueillies dans des établissements en Belgique ou en Suisse puissent revenir en France, si elles le souhaitent. Les chiffres ont été rappelés : ces situations concernent quelque 6 500 de nos concitoyens, qu’ils soient adultes ou enfants.

La priorité, nous en convenons tous, est de trouver une solution pour tous. Cela signifie que nous devons continuer à nous intéresser à la situation de celles et ceux qui sont hébergés hors de France, mais également nous efforcer de mettre un terme à ces départs.

Mme Neuville a réuni, voilà quelques jours, les représentants des 23 départements qui ont donné leur accord pour une expérimentation sur leur territoire. Il s’agit d’une étape essentielle : le Gouvernement a marqué un tournant en décidant l’arrêt de ces départs forcés et en dégageant des moyens qui étaient attendus depuis beaucoup trop longtemps.

Il faut également se rappeler que, dans le cadre de l’article 21 bis de la loi de santé, le Sénat a mis en place, parallèlement à cette mesure et sur votre proposition, madame la ministre, les procédures de concertation. Celles-ci portent une exigence très importante : la participation de la personne handicapée concernée et la nécessité de son accord lorsqu’une proposition d’orientation et d’accompagnement lui est faite.

Je veux donc dire, à nouveau, combien sont importantes ces décisions gouvernementales, sur lesquelles nous pourrons nous appuyer à l’avenir.

La parole est à Mme Caroline Cayeux, pour explication de vote.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, j’ai cosigné un certain nombre d’amendements relatifs à ce problème ô combien préoccupant pour un grand nombre de familles.

J’ai bien noté les propositions et les engagements présentés ce matin par Mme la secrétaire d’Étatchargée des personnes handicapées et de la lutte contre l’exclusion.

Je considère comme très importante, également, la décision annoncée par le président Alain Milon de procéder au sein de la commission des affaires sociales à la rédaction, non pas d’un rapport – une telle proposition avait été considérée comme « négative » –, mais d’une étude, qui serait réalisée au sein d’un groupe de travail. Il est très important que nous puissions faire le point, voir ce qui fonctionne en Belgique, et comprendre pourquoi les choses marchent mieux dans ce pays ou en Suisse que chez nous.

J’ai également pris bonne note qu’un certain nombre de facilités seraient désormais accordées aux établissements français, afin qu’ils puissent se développer et que des places en nombre plus important soient proposées aux familles.

Pour toutes ces raisons, je retire les amendements n° 35 rectifié quinquies, 98 rectifié ter et 146 rectifié ter, madame la présidente.

Les amendements n° 35 rectifié quinquies, 98 rectifié ter et 146 rectifié ter sont retirés.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

J’ai, moi aussi, apprécié ce matin le discours de Mme Ségolène Neuville, qui nous a dit que tous les efforts étaient faits, que tout était formidable, qu’elle avait bien entendu la contradiction que nous lui portions au travers de nos amendements, mais qu’elle était prête à tout faire pour que tout aille pour le mieux...

M. Robert del Picchia. Dans le meilleur des mondes !

Je suis tout de même étonné : quelque 6 500 de nos concitoyens sont contraints, en raison de leur handicap, d’être accueillis dans des établissements en Belgique. Or nous disposons de crédits pour financer leur hébergement.

Nous avons tous déposé des amendements tendant à signifier combien cet éloignement était dramatique pour ces 6 500 personnes, qui viennent non pas seulement des zones frontalières, mais de toute la France. Pour les accompagner et leur rendre visite, les familles sont donc obligées de parcourir des centaines de kilomètres.

Alors que nous avons le financement pour résoudre cette situation, ces patients et leurs familles vivent une situation aberrante. Par ailleurs, l’ouverture de places en France permettrait de créer 4 000 emplois. Et l’on nous dit que l’on va créer une commission et que l’affaire est dans les tuyaux... C’est tout de même incroyable !

Alors qu’il y a des emplois à la clé, que nous avons la possibilité de mettre fin à des souffrances et que ce dossier est si important pour les familles, il est incompréhensible que l’on n’aille pas plus vite ! Que signifie cette inertie ?

Ce n’est pas votre faute, madame la ministre ; d’ailleurs vous n’étiez pas parmi nous ce matin... §Ce n’est pas non plus la faute de Mme Neuville. Pourquoi n’y a-t-il pas, au sein de votre ministère, une personne chargée des missions spéciales à qui l’on pourrait demander d’accélérer les choses ?

Je le répète, nous avons le financement, cela représente quelque 4 000 emplois et les familles souffrent. Qu’est-ce que l’on va faire d’une commission ? Je veux bien que les parlementaires se réunissent, mais que diront-ils ? Ils concluront qu’il faut agir ! La question n’est pas de discuter ou d’élaborer un rapport ; la question qui se pose est immédiate : de quels moyens le ministère compte-t-il se doter pour régler cette question dans les deux ou trois ans ?

Il est incroyable que certains pays soient capables de réaliser en peu de temps de grands travaux, …

Le TGV !

… alors que, à force d’atermoiements, nous en sommes encore à dire que nous allons nous occuper du problème !

Veuillez conclure, mon cher collègue.

M. Jean Desessard. Je terminerai donc mon intervention par les mêmes propos que vous, madame la présidente : il faut aller plus vite !

La parole est à M. Jean-Noël Cardoux, pour explication de vote.

Je ne vais pas rompre l’accord qui semble se profiler et, bien qu’il soit toujours difficile de retirer un texte dont on n’est pas l’initiateur, je vais retirer les amendements de M. Vasselle.

M. Robert del Picchia. Il ne va pas être content !

Je formulerai toutefois une remarque, madame la ministre. Ce n’est pas vous qui étiez présente ce matin, mais Mme Neuville, qui a reconnu que des problèmes de places vacantes se posaient en France. En effet, comme je l’ai souligné tout à l'heure, certains directeurs sont réticents à accueillir la catégorie de personnes handicapées à laquelle nous faisons allusion. Se posent aussi des problèmes de formation, et quelques autres facteurs font que ces places libres ne sont pas affectées.

Mme Neuville a suggéré, à juste titre, de mettre tout le monde autour de la table par le biais des maisons du handicap. Je l’ai fait à une époque, mais, faute de dispositions réglementaires, il était extrêmement difficile de lever les blocages. Il manquait en particulier l’obligation faite aux directeurs d’établissements de communiquer le nombre de leurs places vacantes.

Dans mon département, nous avions voulu mettre en place une sorte de logiciel permettant de référencer toutes les places vacantes et de les proposer en temps réel, mais nous nous sommes heurtés à des obstacles réglementaires. Si l’idée de mettre tout le monde autour de la table dans les maisons du handicap est donc un objectif louable, il faudrait aussi donner une petite impulsion réglementaire, afin de réguler ce système et le rendre efficace.

Cela dit, il paraît logique de retirer ces amendements, qui étaient, en fait, des amendements d’appel. Nous savons bien que tout ne peut se faire en un jour.

Je retire donc les amendements n° 9 rectifié bis et 7 rectifié bis, madame la présidente.

Les amendements n° 9 rectifié bis et 7 rectifié bis sont retirés.

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, pour explication de vote.

Je ne dirai que quelques mots, madame la présidente, pour tenir dans le délai qui m’est imparti.

M. Desessard ne m’en voudra pas si je lui dis qu’il faut bien se conformer au principe de réalité, à savoir que les 6 000 personnes concernées, dont 4 500 adultes, qui se trouvent actuellement en Belgique ne reviendront pas immédiatement. Ce serait une erreur que de l’imaginer. En effet, elles y ont leurs habitudes et ce sont des personnes suffisamment fragiles pour qu’on ne les traumatise pas par de brusques changements liés à de simples raisons financières, parce qu’on aurait décidé que l’on ne paierait plus rien.

La réalité est que le flux de personnes handicapées qui se dirigent vers la Belgique ou la Suisse représente à peu près 20 millions d’euros chaque année et que, pour le tarir, il suffit de disposer des crédits nécessaires pour leur offrir les moyens de rester. J’ai bien noté que le Gouvernement avait fait sienne la volonté de Denis Piveteau, à savoir « zéro sans solution ». Par conséquent, les MDPH seront sollicitées pour essayer de trouver des solutions adaptées à chacun et d’éviter que certains ne soient contraints de s’exiler dans des pays frontaliers, sauf s’ils le souhaitent, ce qui existera toujours dans un certain nombre de départements.

De plus, le coût indiqué est de 250 millions d’euros, répartis, grosso modo, en 75 millions d’euros pour les établissements non conventionnés, 75 millions d’euros pour les établissements conventionnés et 100 millions d’euros pour les conseils départementaux. Cette dernière somme ne sera pas récupérable immédiatement, pour les raisons que j’ai indiquées.

Par ailleurs, plutôt que de construire des établissements, il serait bon de profiter de ceux qui sont volontaires pour des extensions. Nous devrions ainsi parvenir assez vite – en quelques années –, à régler le problème et à offrir dans notre pays toutes les places nécessaires aux personnes qui en ont besoin.

La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

Sans vouloir faire durer ce débat qui est déjà long, il est sûr que cette situation n’est pas nouvelle et perdure même depuis déjà fort longtemps. Sous la pression des familles, elle est tombée sous les feux de l’actualité et cette pression revient s’exercer ici, dans notre hémicycle et sur le Gouvernement.

Ce que nous avons à gérer actuellement, c’est une différence d’organisation. Chez nous, la régulation s’opère par le biais des schémas départementaux et régionaux de prise en charge, et l’appel à projets est là pour réguler la construction. En Belgique, comme cela a été dit ce matin à plusieurs reprises, le système fonctionne à guichets ouverts. Cela crée obligatoirement une discordance dans toutes les zones frontalières.

Nous ne réglerons pas ce problème d’un coup de baguette magique. La proposition d’Alain Milon me paraît donc tout à fait raisonnable : il faut réfléchir et faire une étude au sein de notre commission. C’est une excellente idée.

À mon avis, il manque une harmonisation des réglementations européennes, comme dans bien d’autres domaines en matière sociale. Une harmonisation de la prise en charge du handicap éliminerait ces problèmes frontaliers. La France ne résoudra pas, seule, ces problèmes si, d’un côté de la frontière, le système fonctionne à guichets ouverts, alors que, de l’autre, il est soumis à une régulation.

La parole est à M. Dominique Watrin, pour explication de vote.

Je me suis déjà exprimé sur le fond au nom de notre groupe. Je rappellerai toutefois que ces amendements sont portés par des parents d’enfants et d’adultes handicapés, ou par des adultes handicapés, ainsi que par leurs associations, qui ont formulé ces propositions d’amendements en toute connaissance de cause.

Ce sont des personnes et des structures morales tout à fait responsables, tant elles sont concernées au premier chef. Elles connaissent donc bien mieux que nous cette situation de déracinement et d’isolement, ainsi que le sentiment de culpabilité de devoir abandonner très loin de chez eux des enfants ou des adultes handicapés.

Il faut véritablement les considérer comme des acteurs responsables du sujet que nous étudions aujourd’hui. En effet, elles sont à même d’évaluer en toute connaissance de cause les conséquences possibles, concrètes, que peut impliquer le vote de ces amendements.

Ces amendements visent les nouveaux flux. Il ne s’agit pas de couper les vivres à ceux qui vivent déjà actuellement en Wallonie. Ils ont pour objet de bousculer les choses et de faire en sorte que, en donnant un coup d’arrêt aux nouveaux flux, on incite et on oblige l’État à prendre les mesures nécessaires.

Cela dit, j’aimerais remercier M. Milon de sa proposition. Il me semble tout à fait utile qu’une mission sénatoriale émanant de la commission des affaires sociales traite de ce sujet. C’est une bonne chose de garder ainsi la main, après que tous nos groupes se sont exprimés sur leur volonté d’aboutir sur le sujet. Cela me semble positif.

Pour que cette mission ne soit pas un comité Théodule qui n’aboutisse à rien, il faudra bien sûr délimiter ses fonctions, sa durée et ses pouvoirs et faire en sorte qu’elle joue véritablement un rôle de sentinelle auprès du Gouvernement, pour activer toujours plus les processus en cours.

Nous participerons, je l’espère, à cette mission, mais nous maintenons les amendements n° 427 et 428, considérant que c’est un bon moyen d’obliger à trouver enfin les réponses définitives à ce sujet.

Monsieur Desessard, l'amendement n° 258 rectifié est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, madame la présidente.

Je mets aux voix l'amendement n° 258 rectifié.

Je mets aux voix l'amendement n° 427.

Je mets aux voix l'amendement n° 428.

Je mets aux voix l'amendement n° 259 rectifié.

La parole est à Mme Annie David, sur l'article.

Je souhaite soulever un problème qui préoccupe nos concitoyennes et concitoyens dans les territoires et sur lequel j’ai été interpellée, notamment dans mon département.

Il s’agit de la baisse de la prise en charge des frais de transport des travailleurs en situation de handicap, de leur domicile vers les établissements ou services d’aide par le travail. En effet, j’ai été alerté à la suite d’une annonce faite en ce sens par un établissement de l’Isère et qui aurait pour résultat d’augmenter, de fait, la participation des travailleuses et travailleurs de l’ESAT.

Cette question n’est pas nouvelle : elle avait déjà été soulevée en Île-de-France, où des difficultés financières avaient conduit un ESAT à réduire sa participation au transport entre le domicile et le travail. L’ARS, l’agence régionale de santé, avait alors débloqué des crédits exceptionnels pour assurer la prise en charge.

Si cette question s’est déjà posée, c’est en partie parce que les dispositions réglementaires ne sont pas claires à ce sujet. En effet, l’article R. 344-10 du code de l’action sociale et des familles prévoit la prise en charge des « frais de transport collectif des travailleurs handicapés lorsque des contraintes tenant à l’environnement ou aux capacités des travailleurs handicapés l’exigent ». La hauteur de la prise en charge n’est pas précisée.

Étant donné ce manque de précision et les difficultés financières auxquelles sont confrontés les ESAT, les travailleurs s’inquiètent, légitimement. Ils craignent de voir la prise en charge transport de leur ESAT reconsidérée. Si tel était le cas, cela diminuerait leurs revenus, déjà très faibles, et pourrait limiter leurs chances d’emploi.

J’aimerais donc, madame la ministre, dans la mesure de vos possibilités et pour rassurer les travailleuses et travailleurs de ces établissements, que vous puissiez clarifier la situation, le cas échéant en redéfinissant les modalités décrites dans l’article R. 344-10 du code de l’action sociale et des familles.

Mes chers collègues, j’avais déposé un amendement en ce sens pour que nous puissions débattre de cette question dans notre hémicycle, mais l’article 41 de notre nouveau règlement m’a empêché de le défendre en séance. C’est la raison pour laquelle je vous interpelle au travers de cette intervention sur l’article.

Je suis saisie de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 156, présenté par M. Commeinhes, n'est pas soutenu.

L’amendement n° 140, présenté par MM. Tourenne, Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 3, première phrase

Après la référence :

insérer la référence :

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne.

Dans les CPOM, l’ambition est d’intégrer l’ensemble des services pouvant être fournis à un établissement. Il est regrettable que les services de soins infirmiers à domicile, les SSIAD, qui figurent dans le 6° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles, ne soient pas inclus.

Toutefois, aux termes du sous-amendement du Gouvernement, cette référence ne concerne pas seulement les SSIAD, mais aussi des EHPAD, qui ont vocation à signer des conventions séparées sans faire partie de l’ensemble des acteurs intervenants à l’intérieur des CPOM.

Je suis donc tout à fait favorable au sous-amendement que le Gouvernement a déposé.

Le sous-amendement n° 455, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. – Amendement n° 140

Alinéas 3 à 5

Rédiger ainsi ces alinéas :

L. 312-1

insérer les mots :

ainsi que les services mentionnés au 6° du I du même article,

II. – Compléter cet amendement par un paragraphe ainsi rédigé :

… - Alinéa 15, première phrase

Supprimer les mots :

mentionnés aux 2°, 5° et 7° du I de l'article L. 312-1 du même code

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur Tourenne, vous proposez d’étendre l’obligation de signer un CPOM aux services de soins infirmiers à domicile pour personnes âgées. L’article que nous examinons prévoit déjà cette obligation pour les SSIAD intervenant auprès de personnes en situation de handicap. La démarche que vous proposez, à des fins de simplification, est donc d’une absolue cohérence.

Néanmoins, votre rédaction conduirait à inclure les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, dans le champ de l’article examiné.

Or le projet de loi d’adaptation de la société au vieillissement comporte un dispositif spécifique de signature de CPOM pour les gestionnaires de tels établissements. Aussi, pour éviter une incohérence entre les deux textes, le sous-amendement du Gouvernement vise à limiter le champ de cette extension aux services de soins infirmiers à domicile, les SSIAD, qui interviennent auprès des personnes âgées.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission avait émis un avis défavorable sur l’amendement n° 140, dans la mesure où celui-ci tendait à inclure les EHPAD dans le champ de la contractualisation obligatoire prévue à l’article 47, alors que ces structures font l’objet de dispositions propres, prévues par l’article 40 bis du projet de loi d’adaptation de la société au vieillissement.

Elle estimait en revanche utile d’inclure les SSIAD intervenant auprès des personnes âgées dans le champ de l’article 47. L’adoption du sous-amendement n° 455 du Gouvernement permettrait d’atteindre cet objectif, tout en excluant les EHPAD.

Nous sommes donc favorables à l'amendement n° 140, sous réserve de l’adoption du sous-amendement n° 455.

Quel est l’avis du Gouvernement sur l'amendement n° 140 ?

Le Gouvernement émet un avis favorable, sous réserve de l’adoption du sous-amendement n° 455.

La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

Je suis bien entendu favorable à cette disposition. Je souhaite simplement poser une question à Mme la ministre : l’extension du dispositif aux SSIAD comprend-elle les services polyvalents d’aide et de soins à domicile, les SPASAD ?

Oui, monsieur le sénateur !

Je mets aux voix le sous-amendement n° 455.

Je mets aux voix l’amendement n° 140, modifié.

L’amendement n° 155 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Calvet, Chasseing, Chatillon et de Raincourt et Mme Micouleau, n’est pas soutenu.

Je suis saisie de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 60, présenté par Mme Giudicelli, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 3, première phrase

Après les mots :

de la compétence tarifaire

rédiger ainsi la fin de cette phrase :

du directeur général de l’agence régionale de santé et, le cas échéant, de la compétence tarifaire conjointe de ce dernier et du président du conseil départemental, font l’objet d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens dans les conditions prévues à l’article L. 313-11.

La parole est à Mme Colette Giudicelli, rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de clarification rédactionnelle.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 154 rectifié est présenté par M. Commeinhes, Mme Micouleau et MM. de Raincourt, Chatillon, Calvet et Chasseing.

L’amendement n° 291 rectifié est présenté par MM. Mézard, Amiel, Arnell, Bertrand, Castelli, Collin, Collombat, Esnol et Fortassin, Mmes Jouve, Laborde et Malherbe et MM. Requier et Vall.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Alinéa 3, première phrase

Après le mot :

santé

insérer les mots :

et du président du conseil départemental

II. – Alinéa 15, première phrase

Remplacer le mot :

établit

par les mots :

et le président du conseil départemental établissent

L’amendement n° 154 rectifié n’est pas soutenu.

La parole est à M. Guillaume Arnell, pour présenter l’amendement n° 291 rectifié.

Cet amendement vise à mettre en cohérence l’article 47 du présent projet de loi avec l’article 40 bis du projet de loi d’adaptation de la société au vieillissement, issu d’un amendement du RDSE.

Il s’agit de permettre aux établissements de santé autorisés à délivrer des soins de longue durée de conclure une convention pluriannuelle d’objectifs et de moyens avec le président du conseil départemental et le directeur général de l’agence régionale de santé.

En effet, dans le cadre d’un référé, la Cour des comptes a souligné l’intérêt des CPOM, qui permettent de recomposer l’offre en fonction des attentes des publics concernés, de mutualiser les moyens des structures concernées et de donner une plus grande visibilité pluriannuelle aux dotations versées.

Ainsi, sur le fondement de cette position de la Cour des comptes, notre amendement vise à lever les obstacles au déploiement des CPOM sur l’ensemble du champ médico-social.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement est satisfait par les dispositions introduites par l’Assemblée nationale et par l’amendement de clarification n° 60 de la commission ; le président du conseil départemental sera pleinement associé à la signature des CPOM.

La commission demande donc le retrait de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis favorable sur l’amendement n° 60.

En ce qui concerne l’amendement n° 291 rectifié, nous demandons son retrait, pour les mêmes raisons que la commission. De fait, cet amendement est satisfait.

Monsieur Arnell, l’amendement n° 291 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente.

L’amendement n° 291 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 60.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L’amendement n° 141 est présenté par MM. Tourenne, Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.

L’amendement n° 157 rectifié est présenté par MM. Commeinhes, Chasseing, Chatillon, Calvet et de Raincourt et Mme Micouleau.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévu au premier alinéa est aussi conclu avec le président du conseil régional lorsqu’il intègre des établissements et services relevant du b du 5° du I de l’article L. 312-1.

II. – Alinéa 15, première phrase

Après les mots :

agence régionale de santé

insérer les mots :

et, le cas échéant, le président du conseil régional

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, pour présenter l’amendement n° 141.

Cet amendement vise tout simplement à prévoir la signature éventuelle des CPOM par le président du conseil régional, aux côtés des autres acteurs, pour les établissements qui le concernent.

L’amendement n° 157 rectifié n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 141 ?

Le président du conseil régional n’est pas une autorité de tarification, à la différence du président du conseil départemental et du directeur général de l’ARS. Il n’apparaît donc pas légitime de l’inclure dans la liste des autorités pouvant conclure un CPOM, bien qu’il puisse être associé à sa définition et à sa mise en œuvre.

La commission émet par conséquent un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis défavorable, pour les mêmes raisons.

Monsieur Tourenne, l’amendement n° 141 est-il maintenu ?

Non, face à ces avis défavorables et convergents, je le retire, madame la présidente.

L’amendement n° 141 est retiré.

L’amendement n° 158 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Calvet, Chasseing, Chatillon et de Raincourt et Mme Micouleau, n’est pas soutenu.

Je suis saisie de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 153 rectifié, présenté par M. Commeinhes, Mme Micouleau et MM. de Raincourt, Chatillon, Calvet et Chasseing, n’est pas soutenu.

L’amendement n° 152 rectifié, présenté par M. Commeinhes, Mme Micouleau et MM. de Raincourt, Mandelli, J.P. Fournier, Chatillon et Calvet, n’est pas non plus soutenu.

L’amendement n° 61, présenté par Mme Giudicelli, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 11

1° Remplacer les mots :

médico-sociaux pour personnes handicapées

par les mots :

et services

2° Après les mots :

notifiée à l’établissement

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

si cela conduit à appliquer une échéance plus tardive.

La parole est à Mme Colette Giudicelli, rapporteur.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

L’amendement n° 446, présenté par Mme Giudicelli, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 14

Après les mots :

de la caisse

insérer les mots :

de rattachement

La parole est à Mme Colette Giudicelli, rapporteur.

Il s’agit également d’un amendement rédactionnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis favorable sur ces deux amendements.

Je mets aux voix l’amendement n° 61.

Je mets aux voix l’amendement n° 446.

L’amendement n° 62, présenté par Mme Giudicelli, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 15

1° Première phrase

Après les mots :

date prévisionnelle de cette signature

supprimer la fin de cette phrase

2° Seconde phrase

Rédiger ainsi cette phrase :

Cette programmation, d’une durée de six ans, est mise à jour chaque année.

La parole est à Mme Colette Giudicelli, rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de clarification rédactionnelle. Il tend à indiquer explicitement que c’est le calendrier de signature des CPOM, établi par l’ARS, qui s’étale sur six ans, et non le contrat lui-même.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 62.

Je mets aux voix l’article 47, modifié.

L’amendement n° 323 rectifié, présenté par Mme Deroche, MM. Mouiller, Savary et D. Robert, Mmes Gruny, Imbert et Morhet-Richaud, MM. Gilles et Morisset et Mme Cayeux, est ainsi libellé :

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le chapitre préliminaire du titre Ier du livre Ier de la première partie du code de la santé publique est complété par un article L. 1110-… ainsi rédigé :

« Art. L. 1110-… – Toute personne malade a le droit, lorsque son état de santé le permet et que cela est compatible avec l’organisation de sa prise en charge, de poursuivre son activité professionnelle dans le cadre d’une hospitalisation à domicile. Lorsqu’elle perçoit des revenus professionnels, elle renonce au bénéfice des indemnités journalières. »

II. – Après le septième alinéa de l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Si l’état de santé du patient le permet et que cela est compatible avec sa prise en charge, il peut, après avis de son médecin traitant, poursuivre son activité professionnelle dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, sous réserve de renoncer au bénéfice des indemnités journalières. »

La parole est à Mme Catherine Deroche.

Cet amendement vise à reconnaître au patient en hospitalisation à domicile le droit de conserver son activité professionnelle, si celle-ci est compatible avec son état de santé et s’il en formule le souhait.

Cet amendement avait été discuté lors de l’examen du projet de loi relatif à la santé. Tout le monde s’accordait à considérer cette mesure comme une bonne idée, mais elle n’était pas sans poser des difficultés techniques. M. Milon, président de la commission des affaires sociales, avait estimé qu’il s’agissait d’un amendement intéressant, mais méritant d’être retravaillé et discuté dans le cadre du PLFSS.

Je le présente donc de nouveau, aujourd’hui, à la demande de l’hospitalisation à domicile. Il est similaire à celui qui avait été déposé lors de l’examen du projet de loi relatif à la santé ; je souhaiterais savoir si la réflexion de Mme la ministre a mûri, pour que nous trouvions une solution à cette question. Ce serait en effet de nature à aider des patients, notamment les victimes de certaines pathologies.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement a déjà été examiné lors de la première lecture du projet de loi relatif à la santé. Pour assurer la cohérence entre les différents textes, il nous paraît préférable qu’il soit retiré ; néanmoins, j’aimerais entendre l’avis de Mme la ministre.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, vous étiez corapporteur du projet de loi relatif à la santé. Vous l’avez rappelé, vous aviez déposé lors de l’examen de ce texte un amendement similaire. Honnêtement, nous n’avons pas avancé dans notre réflexion depuis ce débat, qui n’est pas si ancien, reconnaissez-le !

Je comprends parfaitement l’objectif que vous visez au travers de cet amendement et qui est positif pour certains malades. On peut en effet gagner à exercer une activité professionnelle, même partielle, quand on se sent mieux. Rester chez soi permet en outre de travailler aux heures que l’on souhaite, selon son état ; ce n’est pas la même chose que d’être obligé de se rendre dans les locaux de son entreprise.

Il n’empêche que l’hospitalisation à domicile est une hospitalisation à temps plein ; du point de vue juridique, c’est une modalité de l’hospitalisation. Quelqu’un qui en fait l’objet a donc droit à des indemnités journalières et à un accompagnement ; il est en outre soumis au contrôle de l’assurance maladie, qui s’assure qu’il respecte les règles s’imposant à lui.

Si cette personne travaille à temps partiel pour son employeur tout en touchant une indemnité journalière, cela entraînera des risques de contournement par certaines entreprises. Par ailleurs, en cas d’accident du salarié malade, la responsabilité sera difficile à établir.

Ainsi, même si je comprends l’objectif visé – favoriser l’insertion sociale du malade –, il conviendrait de définir avec plus de précision le statut de la personne malade qui est hospitalisée à domicile et qui souhaite travailler.

Pour toutes ces raisons, madame la sénatrice, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

Madame Deroche, l’amendement n° 323 rectifié est-il maintenu ?

Nous avons déjà eu ce débat. Je précise que l’amendement tendait à ce que la personne bénéficiant de cette disposition renonce à ses indemnités journalières.

Je comprends les difficultés juridiques qu’il pose, donc je vais le retirer. Cela étant, il s’agit d’un sujet important, pour lequel il nous faudra trouver une solution intermédiaire entre le temps partiel thérapeutique et l’hospitalisation.

Je retire donc mon amendement, madame la présidente.

L’amendement n° 323 rectifié est retiré.

L’amendement n° 322 rectifié, présenté par Mme Deroche, MM. Mouiller, Savary et D. Robert, Mmes Gruny, Imbert et Morhet-Richaud, MM. Gilles et Morisset et Mme Cayeux, est ainsi libellé :

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le second alinéa du II de l’article 48 de la loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013 est complété par les mots : « ainsi qu’aux établissements de santé exerçant une activité de soins à domicile et répondant aux conditions prévues par l’article L. 6122-1, pour cette seule activité ».

La parole est à Mme Catherine Deroche.

Il nous paraît indispensable et conforme à l’objectif du dispositif expérimental d’inclure l’hospitalisation à domicile dans son champ et de prévoir la possibilité de déroger aux règles habituelles en matière tarifaire et d’organisation.

Ainsi, il pourrait être possible de déroger aux indications de prise en charge d’une personne hébergée en EHPAD par l’hospitalisation à domicile, la HAD ; ces indications sont actuellement plus limitées que celles qui sont autorisées pour les autres formes de domicile. Cela permettrait en outre d’estimer le nombre de cas où cette limitation conduit à des hospitalisations conventionnelles.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à permettre aux établissements de HAD participant à l’expérimentation du parcours de santé des personnes âgées en perte d’autonomie de bénéficier de dérogations à leurs règles habituelles d’organisation et de financement.

Ces dérogations étant déjà applicables aux SPASAD, la commission a émis un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’hospitalisation à domicile, en raison de ses missions, est déjà intégrée, me semble-t-il, au dispositif « Personnes âgées en risque de perte d’autonomie », ou PAERPA. Rien ne s’oppose donc à ce que ces établissements participent aux expérimentations.

C’est pourquoi je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, madame la sénatrice ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Madame Deroche, l’amendement n° 322 rectifié est-il maintenu ?

Comme je ne suis pas convaincue par les explications de Mme la ministre, je maintiens cet amendement, madame la présidente.

Je mets aux voix l'amendement n° 322 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 47.

L'amendement n° 260, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement une étude relative à la pondération de la tarification des actes médicaux en fonction du handicap et de son impact sur les finances sociales dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi.

La parole est à M. Jean Desessard.

Pratiquer certains soins, même légers, devient parfois très compliqué lorsque le patient est en situation de handicap. Certains professionnels de santé prennent le temps nécessaire, quand d’autres, au regard de la complexité de l’acte et du temps qu’ils doivent consacrer à la consultation, alors que le tarif de celle-ci n’est pas revalorisé, préfèrent refuser les personnes en situation de handicap lourd.

Il est urgent d’adapter la tarification à la réalité des soins des personnes handicapées, afin de lutter contre les refus de soins. Le facteur temps dans la délivrance d’un acte de soins, à l’hôpital ou en ville, doit être valorisé dans la tarification des soins, afin de garantir un soin de qualité, qui requiert mise en confiance de la personne, prise en compte de l’accompagnant, temps de l’examen et du diagnostic, explication du diagnostic et du protocole de soins.

Ainsi, le comité interministériel du handicap qui s’est tenu en septembre 2013 a posé comme objectif, dans sa feuille de route, l’étude de la pondération des actes médicaux en fonction du handicap.

Cet amendement vise à rendre prioritaire cet axe important pour faciliter l’accessibilité aux soins des personnes handicapées.

Quel est l’avis de la commission ?

Monsieur Desessard, nous avons déjà examiné cette demande l’an dernier.

Si nous comprenons vos intentions, nous continuons de penser que la mise en œuvre de la mesure que vous préconisez pourrait avoir des effets non désirés. Mieux vaut revaloriser les actes et les majorations pour visites complexes.

La commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le débat pourrait être reporté. D'ailleurs, presque tous les syndicats de médecins souhaitent une modulation du tarif de la consultation en fonction de sa longueur.

Il existe déjà des forfaits qui permettent de prendre en compte la durée de certaines consultations. Je pense, par exemple, aux personnes très âgées, pour lesquelles la consultation est systématiquement revalorisée de cinq euros, les médecins devant passer plus de temps avec ces patients, ne serait-ce qu’en raison de leur moins grande facilité à se mouvoir. Au demeurant, on voit bien les risques qui pourraient découler d’une telle pondération.

Par ailleurs, ce sujet, qui a déjà fait l’objet de discussions, relève non pas du PLFSS, mais de la convention. En effet, c’est au niveau de cette dernière et dans le cadre de la négociation entre les syndicats de médecins et la Caisse nationale d’assurance maladie que se déterminent les tarifs des consultations.

Par conséquent, le Gouvernement sollicite le retrait de cet amendement. À défaut, il émettra un avis défavorable.

Monsieur Desessard, l'amendement n° 260 est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente.

L'amendement n° 260 est retiré.

La parole est à M. Dominique Watrin, sur l'article.

Cet article, qui recule les échéances de la réforme du ticket modérateur, aura une lourde incidence financière sur les patients hospitalisés ne possédant pas de complémentaire santé. Véritable péage à l’entrée dans les soins, le ticket modérateur constitue en effet un frein réel dans l’accès à ces derniers.

Je rappelle que le ticket modérateur est une participation de l’assuré social aux soins, fixée à dix-huit euros pour l’ensemble des actes situés au-delà d’un certain seuil depuis 2006.

Le forfait de dix-huit euros sur les actes lourds – mais pas seulement –, s’ajoutant à d’autres taxes et d’autres restes à charge liés à l’hospitalisation, représente un poste de dépenses non couvert par la solidarité nationale, alors même qu’il s’applique à des situations sanitaires qui justifieraient qu’il le soit.

Notre groupe votera contre cet article, qui prolonge le ticket modérateur, alors que nous demandons une prise en charge à 100 % par l’assurance maladie obligatoire.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 20 rectifié bis est présenté par Mme Imbert, MM. Pellevat, D. Laurent, Mandelli et Morisset, Mme Estrosi Sassone, M. Bouchet, Mme Des Esgaulx, MM. Commeinhes, G. Bailly et Lefèvre, Mmes Deromedi et Garriaud-Maylam, MM. Pierre, Chasseing, Laménie et Mouiller, Mme Morhet-Richaud, M. Laufoaulu, Mme Deroche, MM. J.C. Leroy et Pinton, Mme Di Folco, M. Houpert, Mme Duchêne, MM. Husson, Raison et Savary et Mmes Gruny et Lamure.

L'amendement n° 268 est présenté par M. Vasselle.

Ces deux amendements ne sont pas soutenus.

L'amendement n° 180 rectifié, présenté par Mme Gatel, MM. Bonnecarrère, Kern, L. Hervé, Guerriau et Canevet, Mme Billon et MM. Médevielle, Cadic, Delcros, Cigolotti et Gabouty, n'est pas non plus soutenu.

Je mets aux voix l'article 48.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l'article.

À l’occasion de l’examen de l’article 49, qui prévoit la réforme du financement des établissements de soins de suite et de réadaptation, ou SSR, je veux souligner de nouveau, comme je l’ai déjà fait lors de mon intervention dans la discussion générale, que le présent PLFSS prévoit une progression de 0 %, en 2016, d’un « sous-ONDAM » concernant la psychiatrie et les soins de suite et de rééducation, soit une économie imposée de près de 715 millions d’euros.

Pourtant, la mise en place de la dotation modulée à l’activité dans les SSR qui est prévue à cet article nécessite, à elle seule, quelque 30 millions d’euros. Le Gouvernement mise sur la convergence tarifaire et l’homogénéisation des financements, mais il n’a rien prévu pour garantir un rééquilibrage de la densité d’équipements dans des régions qui sont déjà très peu homogènes en la matière ou un rééquilibrage de la répartition entre SSR polyvalents et SSR spécialisés.

La situation des SSR est l’illustration des conséquences de l’évolution du niveau global de l’ONDAM pour 2016. Le Gouvernement propose un ONDAM à 1, 75 %, contre 2, 1 % en 2015, le plus faible depuis sa création voilà vingt ans. Alors que le taux de progression naturelle de l’ONDAM est évalué à 3, 6 %, proposer un taux de progression des dépenses à 1, 75 % signifie rechercher une nouvelle économie de 3, 4 milliards d’euros.

Autre exemple, le sous-objectif des soins de ville ne progressera que de 1, 7 %, alors que nous connaissons toutes et tous ici les difficultés d’accès aux généralistes ou spécialistes en secteur 1, qui entraînent, notamment, la saturation des urgences.

Enfin, le taux de progression de l’ONDAM médico-social a été établi à 1, 9 %, alors même que les besoins sont de plus en plus importants pour les personnes dépendantes.

Nous pensons qu’il ne fallait pas restreindre à ce point les budgets, mais nous craignons, mes chers collègues, de n’avoir pas encore réussi à vous convaincre, malgré notre pugnacité.

Comme il ne nous reste plus que très peu de temps pour y parvenir, voici un nouvel argument : lors de l’examen du projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014, le Gouvernement avait présenté un document qui prévoyait la progression de l’ONDAM d’ici à 2017. Dans ce document, l’ONDAM devait s’établir à 2, 1 % en 2015, à 2 % en 2016 et à 1, 9 % en 2017. Autrement dit, madame la ministre, en un an, vous avez fait baisser l’ONDAM de 0, 6 point ! Cela nous laisse craindre le pire pour les prochaines années.

Vous comprendrez que nous ne puissions souscrire à cette politique de rigueur, qui, dans l’article qui nous intéresse, vise en premier lieu les SSR.

Je suis saisie de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 18 rectifié bis est présenté par Mmes Imbert, Deroche, Morhet-Richaud, Di Folco, Duchêne, Estrosi Sassone, Des Esgaulx, Deromedi et Garriaud-Maylam, MM. Savary, Raison, Husson, Pinton, Laufoaulu, Mouiller, Laménie, Pierre, Lefèvre, G. Bailly, Commeinhes, Morisset, Mandelli et D. Laurent et Mmes Gruny et Lamure.

L'amendement n° 244 est présenté par M. Vasselle.

Ces deux amendements ne sont pas soutenus.

L'amendement n° 32 rectifié, présenté par Mmes Micouleau, Estrosi Sassone, Di Folco, Lamure et Garriaud-Maylam et MM. Chatillon, Commeinhes, Pinton, César, Bouchet, Revet, Houpert, Lenoir, Mandelli et Morisset, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 277, présenté par M. Vasselle, n'est pas non plus soutenu.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 25 rectifié est présenté par MM. Cigolotti et Cadic, Mme Gatel et MM. Kern, L. Hervé, Guerriau, Longeot, Médevielle, Delahaye, Gabouty et Delcros.

L'amendement n° 279 est présenté par M. Vasselle.

Ces deux amendements ne sont pas soutenus.

L'amendement n° 280, présenté par M. Vasselle, n'est pas non plus soutenu.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 63 est présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 281 est présenté par M. Vasselle.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 45

Compléter cet alinéa par les mots :

qui peut être affecté d’un coefficient de spécialité

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 63.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Heureusement que le rapporteur général est encore là pour défendre ses amendements !

S’il n’en reste qu’un, vous serez celui-là !

Il existe plusieurs types d’établissements de SSR, qui prennent en charge des situations plus ou moins lourdes. Certains d’entre eux sont spécialisés dans des pathologies, comme les affections de l’appareil locomoteur, qui nécessitent parfois l’appareillage de personnes amputées et un important travail de réadaptation et d’appropriation de la prothèse.

Vous conviendrez, mes chers collègues, que les charges pesant sur ces établissements sont spécifiques. Il est nécessaire de permettre leur prise en compte. Tel est l'objet de cet amendement.

L'amendement n° 281 n’est pas soutenu.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Madame la présidente, mesdames, messieurs les sénateurs, vous apprécierez que la ministre soit encore là également pour donner l’avis du Gouvernement !

Nous aussi, nous sommes encore là !

Nous souscrivons à l’objectif de l’amendement. En revanche, je ne suis pas certaine que l’on puisse mieux financer les établissements SSR dits « spécialisés » au travers d’un coefficient majorant.

Pour notre part, nous proposons, dans ce texte, que la spécificité des établissements ou des activités dans certains établissements soit financée via l’enveloppe forfaitaire dite « des plateaux techniques spécialisés » ou au moyen des dotations de financement des missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation, les MIGAC.

Nous disposons d'ores et déjà d’instruments qui nous permettent d’accorder davantage de ressources aux établissements pratiquant certaines activités. Nous privilégions cette solution à un coefficient, qui ne permettrait pas de tenir compte d’un ensemble de critères concernant les établissements en cause.

Le Gouvernement vous demande donc de bien vouloir retirer l’amendement n° 63, monsieur le rapporteur général.

Monsieur le rapporteur général, l'amendement n° 63 est-il maintenu ?

Madame la ministre, j’ai écouté attentivement vos explications. Si je vous ai bien comprise, cette proposition pourra être mise en œuvre dans les établissements publics aussi bien que privés.

Dès lors, je retire mon amendement, madame la présidente.

L'amendement n° 63 est retiré.

Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 282, présenté par M. Vasselle, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 161, présenté par M. Commeinhes, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 319, présenté par M. Vasselle, n'est pas non plus soutenu.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 26 rectifié est présenté par MM. Cigolotti et Cadic, Mme Gatel et MM. Kern, L. Hervé, Guerriau, Longeot, Médevielle, Delahaye, Gabouty et Delcros.

L'amendement n° 332 est présenté par M. Vasselle.

Ces deux amendements ne sont pas soutenus.

L'amendement n° 320, présenté par M. Vasselle, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 321, présenté par M. Vasselle, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 324, présenté par M. Vasselle, n'est pas non plus soutenu.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 207 rectifié bis est présenté par MM. Pellevat, Frassa, Commeinhes et de Raincourt, Mmes Deromedi et Gruny, M. Mandelli, Mme Lamure et M. Gremillet.

L'amendement n° 326 est présenté par M. Vasselle.

Ces deux amendements ne sont pas soutenus.

L'amendement n° 328, présenté par M. Vasselle, n'est pas soutenu.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 213 rectifié est présenté par MM. Pellevat, Frassa, Commeinhes et de Raincourt, Mmes Deromedi et Gruny et M. Gremillet.

L'amendement n° 330 est présenté par M. Vasselle.

Ces deux amendements ne sont pas soutenus.

L'amendement n° 429, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéa 120

Après le mot :

applicable

insérer les mots :

, pour une expérimentation de deux ans,

La parole est à Mme Annie David.

Cet article a pour objet de réformer, dès 2017, le financement des soins de suite et de réadaptation, dont le développement est essentiel, en raison, notamment, du vieillissement de la population et de l’explosion des maladies chroniques.

Il est vrai qu’il existe une certaine hétérogénéité des structures et des modes de financement des SSR et que la tarification à l’activité, la T2A, n’est pas appropriée à ce type d’activité. Une réforme est donc nécessaire.

Toutefois, madame la ministre, mes chers collègues, nous souhaitons appeler votre attention sur deux points.

Premièrement, nous nous interrogeons sur la possibilité de mettre concrètement en place un mode de financement commun au public et au privé, dans la mesure où les publics accueillis, donc aussi les dépenses, ne sont pas les mêmes dans les structures publiques et privées. D’importantes différences existent également dans les soins de suite et de réadaptation spécialisés et généralistes.

Deuxièmement, on renforce, une fois de plus, le rôle des agences régionales de santé, les ARS, qui auront le pouvoir de décider chaque année de l’enveloppe financière attribuée aux établissements. Ce point suscite notre préoccupation : non seulement un débat collectif serait nécessaire au cas par cas, mais ce mode de fonctionnement mériterait, en tout état de cause, d’être encadré par des critères objectifs et transparents, de manière à éclairer la décision que prendra l’ARS et, partant, d’éviter des décisions arbitraires.

Pour toutes ces raisons, et afin de progresser de manière structurée, nous proposons, dans un premier temps, que les dispositions de l’article 49 soient prises à titre expérimental et que cela soit explicitement inscrit dans le texte.

Vous nous répondrez, madame la ministre, que l’expérimentation est d'ores et déjà inscrite dans l’article, qu’il y aura tout d’abord une année blanche, puis une montée en charge progressive jusqu’à la cinquième année, et qu’un rapport sera remis chaque année, qui permettra de faire le point et d’ajuster, le cas échéant, l’application de la réforme.

Dès lors, pourquoi ne pas inscrire explicitement le principe d’une expérimentation dans la loi ? Le principe de clarté du droit l’exige !

Quel est l’avis de la commission ?

La commission avait d'abord, elle aussi, imaginé une expérimentation, puis elle s’est ravisée.

Nous comprenons très bien l’objectif de cet amendement, qui est d’éviter qu’une réforme déséquilibrée ne soit mise en œuvre et ne puisse ensuite être corrigée. D'ailleurs, nous avons nous-mêmes déposé un amendement en ce sens, et la commission des finances a fait de même.

Néanmoins, le problème de la mise en œuvre d’une expérimentation est double.

D’une part, sur le plan rédactionnel, l’adoption de cet amendement ne peut suffire à cette mise en œuvre, car l’article modifie le code de la sécurité sociale et supprime les dispositions permettant le maintien du mode de financement actuel. Il faudrait donc réécrire presque complètement l’article.

D’autre part, mettre en place une expérimentation de trois ans n’est pas acceptable pour l’ensemble des acteurs.

Il est donc à craindre que cette disposition, si elle est adoptée par le Sénat, ne soit supprimée à l’Assemblée nationale, alors que la demande formulée par les commissions paraît, au contraire, recevable par tous.

Pour toutes ces raisons, parce que l’objectif poursuivi par la commission est fondamentalement le même que celui des auteurs de l’amendement et que nous ferons nécessairement le point lors de l’examen du prochain PLFSS, qui interviendra avant la mise en œuvre de la réforme, la commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, vous le savez, la réforme, telle qu’elle est proposée, est attendue par le service public hospitalier.

De plus, la rédaction de l’article prévoit non pas une expérimentation, mais, vous comme l’avez indiqué, un déploiement progressif de ce dispositif, qui s’appliquera à tous les établissements. Cette mise en place progressive permettra d’adapter les différentes structures à ce nouveau mode de financement.

Par ailleurs – permettez-moi d’y insister, afin de lever tout risque de confusion à ce sujet –, le mécanisme de financement unifié n’entraînera pas de convergence tarifaire entre les différents établissements publics et privés.

Depuis 2012, la règle est l’absence de convergence tarifaire. Pour répondre à l’une de vos préoccupations, je vous confirme que cette règle continuera de s’appliquer malgré l’unification du mécanisme de financement des établissements, celui-ci étant constitué d’une dotation représentant l’essentiel du financement et complétée par des tarifs modulés en fonction des activités ou des spécialités.

Madame la sénatrice, votre amendement étant satisfait, me semble-t-il, je vous invite à le retirer.

Madame David, l'amendement n° 429 est-il maintenu ?

Madame la ministre, je vous remercie de vos propos rassurants. Notre amendement visait à exprimer des inquiétudes auxquelles vous avez répondu.

La réforme se mettra en place progressivement, et nous espérons que nous pourrons adapter le dispositif localement si des difficultés se manifestent. Nous vous faisons confiance, madame la ministre, et nous retirons cet amendement.

L’amendement n° 429 est retiré.

L'amendement n° 338, présenté par M. Vasselle, n'est pas soutenu.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 64 est présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 345 est présenté par M. Vasselle.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 131

Compléter cet alinéa par les mots :

selon la procédure prévue à l’article L. 133-4 du même code

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 64.

Cet amendement tend à préciser les garanties de procédure dont disposeront les établissements dans le cadre du contrôle exercé par les ARS.

L’amendement n° 345 n’est pas soutenu.

Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 64 ?

Monsieur le rapporteur général, votre demande est déjà satisfaite par la rédaction actuelle du texte.

Vous proposez en effet de renvoyer à la procédure décrite à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, qui permet de préserver les droits garantis aux établissements concernés par les contrôles, ce qui est déjà le cas.

Je vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement.

Monsieur le rapporteur général, l'amendement n° 64 est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente.

L'amendement n° 64 est retiré.

L'amendement n° 65, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 132

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

... – Jusqu’au 1er mars 2022 au plus tard, les tarifs mentionnés au 1° de l’article L. 162-23-1 sont différenciés s’agissant des établissements privés relevant du d) de l’article L. 162-22-6 et qui, à la date de la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, dérogent au paiement direct des honoraires.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement tend à prendre en compte une catégorie spécifique d’établissements privés à but non lucratif.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Ici, il s’agit en réalité de différencier les tarifs des établissements selon que les praticiens ont fait le choix du salariat, ou non. Or le projet de loi ne fait pas expressément référence au fait que les tarifs dans le champ SSR incluent ou non la rémunération des médecins.

En effet, l’option d’une tarification dite « tout compris » pour les établissements privés, c'est-à-dire intégrant la rémunération des praticiens, n’est à ce jour pas arrêtée et doit faire l’objet d’une concertation avec l’ensemble des acteurs concernés, notamment les syndicats de médecins libéraux. Avant cette concertation, tout amendement qui tendrait à préciser ou à anticiper un modèle de financement fondé ou non sur des tarifs dits « tout compris » me semblerait prématuré.

Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement.

Monsieur le rapporteur général, l'amendement n° 65 est-il maintenu ?

Madame la ministre, au travers de cet amendement, la commission relayait l’inquiétude d’une fédération d’établissements privés. En effet, comme vous le savez, la situation des médecins au sein de ces établissements varie selon qu’ils sont salariés ou vacataires facturant sur honoraires. Cette fédération souhaiterait obtenir les garanties quant au financement et à la tarification.

Toutefois, j’ai entendu vos arguments et je retire cet amendement.

L'amendement n° 65 est retiré.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 66 est présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 164 rectifié est présenté par MM. Commeinhes, Chatillon, Calvet et de Raincourt.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 139

Après les mots :

établissements de santé

insérer les mots :

mentionnés aux a, b et c de l’article L. 162–22–6 du même code

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 66.

Il s’agit d’un amendement de coordination.

L'amendement n° 164 rectifié n’est pas soutenu.

Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 66 ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 66.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 67 est présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 88 est présenté par M. Delattre, au nom de la commission des finances.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…- Le Gouvernement remet au Parlement, au plus tard six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport détaillant l’impact de la réforme du financement des activités de soins de suite et de réadaptation prévue par le présent article, d’une part, sur l’équilibre financier des établissements de santé et, d’autre part, sur les finances publiques. Ce rapport présente également les hypothèses de tarifs, de fractions de tarifs et de coefficients retenus pour la période du 1er janvier au 31 décembre 2017.

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 67.

L’article 49 prévoit une refonte très importante des tarifs, mais repose encore sur de nombreuses incertitudes. Afin de ne pas déstabiliser les établissements de soins de suite et de réadaptation, il est nécessaire de faire un point d’étape sur la réforme dans les six mois qui suivent l’adoption du texte.

Tel est l’objet de cet amendement, qui, une fois n’est pas coutume, vise à demander un nouveau rapport !

La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l'amendement n° 88.

Mon amendement est identique à celui de M. le rapporteur général. Je souhaite cependant demander une précision supplémentaire. Madame la ministre, la réforme ne sera engagée qu’en 2017, alors que des économies sont prévues dès 2016. Je voudrais savoir quelle sera la nature desdites économies et relayer l’inquiétude indiquée par M. le rapporteur général quant à la fédération qui représente 1600 établissements et qui a accueilli 975 000 patients hospitalisés en 2014.

L’article L. 162-23 du code du travail précisant la catégorie des prestations d’hospitalisation et leur tarification s’appliquera dès la promulgation de la loi, par un décret du Conseil d'État. Madame la ministre, je me joins à la commission des affaires sociales pour vous demander de plus amples informations à ce sujet.

Par ailleurs, je ne suis pas un fanatique des demandes de rapports, mais il me semblerait intéressant que le groupe de travail que le président Milon souhaite mettre en place au sein de la commission des affaires sociales prenne également en charge le suivi de ce problème.

Le groupe de travail que j’envisage de créer s’occupera d’autre chose !

Mais qui peut le plus peut le moins !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Delattre, je vous confirme que la modification des tarifs, qui, comme vous l’avez dit, n’interviendra qu’en 2017, n’aura pas d’incidence financière en 2016.

Les économies prévues en 2016 résultent du plan triennal, qui est revu chaque année pour les trois années suivantes, et qui est indépendant de la mesure de modification des tarifs SSR dont nous débattons.

Des mesures d’économies ont été prises pour l’ensemble du secteur hospitalier indépendamment de cette mesure particulière, dont nous ne pourrons mesurer l’impact financier qu’à partir de 2017.

J’entends les inquiétudes de ce que vous avez nommé pudiquement une « grande fédération d’établissements », qui dirait ne pas disposer des informations nécessaires. La Fédération des cliniques et hôpitaux privés de France, pour la nommer clairement, dispose de toutes les informations nécessaires sur les mesures dont nous débattons, comme l’ensemble des grandes fédérations... Elle en conteste un certain nombre d’aspects, mais elle est parfaitement informée de ce qui se met en place.

En ce qui concerne la demande de rapport, il me semble que le rapport annuel sur le financement des établissements de santé prévu pour octobre 2016 pourrait comporter une section spécifique sur les SRR.

Toutefois, monsieur le rapporteur général, si vous tenez à ce qu’un rapport particulier soir consacré aux SRR au mois de septembre 2016, compte tenu de la courtoisie de nos échanges et du bon déroulement de nos travaux, que j’apprécie vraiment, j’accéderai volontiers à votre demande. Il appartiendra alors à mes services d’anticiper cette partie-là et de produire un rapport à part entière dès le mois de septembre prochain.

J’émets donc un avis favorable sur ces deux amendements identiques.

La parole est à M. le rapporteur général.

Je ne suis pas partisan de la complexification, et chacun sait ici que nous faisons la chasse aux rapports superflus.

L’ouverture d’une section portant spécifiquement sur le SSR au sein du rapport annuel sur le financement des établissements de santé aurait le mérite d’être durable, alors qu’un rapport peut n’être que ponctuel.

Monsieur Delattre, êtes-vous du même avis que moi ? En tout cas, je retire mon amendement, madame la présidente.

L’amendement n° 67 est retiré.

Monsieur le rapporteur pour avis, l'amendement n° 88 est-il maintenu ?

M. Francis Delattre, rapporteur pour avis. C’est la bonne ambiance du vendredi après-midi !

Je suis tout à fait d’accord avec l’analyse de M. le rapporteur général et je retire donc à mon tour mon amendement, madame la présidente.

L’amendement n° 88 est retiré.

Je mets aux voix l'article 49, modifié.

L'amendement n° 170 rectifié, présenté par Mme Gatel et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Après l’article 49 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au deuxième alinéa de l’article L. 1435-10 du code de la santé publique, après le mot : « année », sont insérés les mots : «, en tenant compte de la démographie régionale et des besoins de santé recensés sur le territoire, ».

La parole est à M. Claude Kern.

Cet amendement vise à préciser que les crédits du Fonds d’intervention régional, le FIR, sont répartis en tenant compte des besoins territoriaux de santé, plus précisément de la démographie régionale et des besoins de santé recensés sur le territoire.

Dans la région de notre rapporteur général, le Nord-Pas-de-Calais, le taux de mortalité est très supérieur à la moyenne nationale et l’espérance de vie pour les hommes est inférieure de trois ans. Cette région ne touche que 5, 7 % de l’enveloppe, alors qu’elle représente 6, 5 % de la population française.

Mes chers collègues, l’amendement que je propose vise à assurer que la répartition des crédits du FIR à laquelle nous travaillons sera équitable entre les territoires et prendra en compte les besoins de chaque région.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à préciser que la répartition régionale des crédits du Fonds d’intervention régional, le FIR, doit tenir compte de la démographie régionale et des besoins de santé identifiés sur le territoire.

Le FIR a déjà pour objet de financer des actions, des expérimentations et des structures concourant notamment, aux termes de l’article L. 1435-8 du code de la santé publique, « à la permanence des soins et à la répartition des professionnels et des structures de santé sur le territoire » et « à l’organisation et à la promotion de parcours de santé coordonnés, ainsi qu’à la qualité et à la sécurité de l’offre sanitaire et médico-sociale ». Certes, aucune disposition ne fait allusion à la démographie en tant que telle.

Tout en s’en remettant à la sagesse de la Haute Assemblée, la commission aimerait connaître l’avis du Gouvernement.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Je vous demande, monsieur le sénateur, de bien vouloir retirer votre amendement, car il est très largement satisfait.

Nous avons régulièrement ce débat, et nous l’avons encore eu l’année dernière ici même, ainsi qu’à l'Assemblée nationale. Le groupe UDI-UC en particulier, ainsi que d’autres groupes politiques, avait exprimé le souhait de voir appliquer une pondération des critères de répartition du FIR entre les régions, afin de tenir compte des déterminants de la santé. Certains membres de votre groupe avaient même demandé des objectifs de dépenses de santé régionalisés. J’avais alors indiqué les raisons pour lesquelles cela ne me paraissait pas possible.

Toutefois, je m’étais engagée à introduire des mécanismes de péréquation pour ce qui concerne le FIR. Or tel est le cas : désormais, plus de 60 % des crédits alloués par le FIR font l’objet d’une péréquation, au-delà de la prise en compte de la population, à partir de trois critères : la mortalité brute, un indice synthétique de précarité et le taux d’affections de longue durée standardisé pour tenir compte du taux de maladies chroniques.

Ce mécanisme de péréquation se met en place progressivement, pour en lisser les effets sur une période donnée. Les 40 % restants continuent à être exclus de ce mécanisme, afin de tenir compte d’autres impératifs, notamment la répartition territoriale de l’offre de soins.

Avec ce mécanisme, nous avons répondu, monsieur le sénateur, à votre préoccupation, qui est parfaitement légitime. Votre demande étant satisfaite, je vous invite à retirer votre amendement.

Monsieur Kern, l'amendement n° 170 rectifié est-il maintenu ?

Si je me fie aux explications de Mme la ministre, mon amendement est satisfait. Nous veillerons à l’application de cette mesure, mais, en attendant, je retire mon amendement, madame la présidente.

L'amendement n° 170 rectifié est retiré.

L'amendement n° 430, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Dominique Watrin.

L’article 50 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 prévoit d’étendre les pouvoirs conférés aux agences régionales de santé, en leur donnant, notamment, la possibilité de sanctionner les établissements qui ne s’inscriraient pas dans les contrats pour l’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins, ou qui le feraient imparfaitement.

Or les ARS, créées par la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « loi HPST », disposent déjà de pouvoirs étendus quant à l’organisation de la santé sur le territoire, sans transparence d’ailleurs à l’égard des collectivités locales, et avec, le plus souvent, des objectifs en matière de réduction de la dépense publique de santé sans commune mesure avec les besoins sanitaires réels.

Ainsi, dans la région Nord-Pas-de-Calais, au-delà des crédits accordés au FIR au titre des actions de prévention, notamment, nous déplorons que le ministère de la santé ait annoncé vouloir réduire de 33 millions d’euros le budget de la santé qui lui est alloué – ce chiffre ne concerne que cette région, et non pas la future région Nord–Pas-de-Calais–Picardie –, et geler les embauches pendant plusieurs années.

Cette mesure nous paraît contradictoire avec l’état sanitaire de cette région. Comme vient de le rappeler notre collègue Claude Kern, l’espérance de vie y est inférieure de trois ans à celle qui prévaut dans les autres régions et le taux de surmortalité y est supérieur de 60 % à celui de la moyenne nationale. La situation sanitaire de cette région imposerait donc, à l’inverse, un accroissement des crédits et des investissements.

De plus, j’ajoute qu’il n’y a pas de centre hospitalier universitaire dans le Pas-de-Calais, un département qui compte pourtant 4, 5 millions d’habitants. Certes, un nouvel hôpital va être construit à Lens, mais la situation actuelle n’est pas acceptable.

Or on nous impose encore des réductions de crédits et de personnels ou, en tout cas, le gel des embauches, alors que la région a besoin de meilleures conditions de fonctionnement et d’un véritable centre hospitalier universitaire. Ce serait en effet un moyen d’attirer des professionnels de santé, qui font actuellement défaut.

C’est pourquoi nous ne pouvons accepter que la logique comptable guide seule le travail de nos hôpitaux et de nos structures sanitaires.

Tel est le sens de cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Pour connaître moi aussi la situation sanitaire du Nord-Pas-de-Calais, je sais que cette région mérite un traitement particulier. D’ailleurs, elle en a bénéficié certaines années.

Entre 1997 et 2002 !

On l’a parfois un peu oublié, la situation justifiait le traitement différencié – positif, bien sûr –, auquel notre collègue Dominique Watrin a fait allusion.

Toutefois, cet amendement visant à supprimer l’article 50 marque, comme ce fut aussi le cas l’année dernière, l’opposition du groupe CRC aux sanctions liées au non-respect des obligations prévues par les contrats d’amélioration des pratiques. Comme l’année dernière, les mesures proposées nous paraissent proportionnées aux enjeux en matière de qualité des soins.

Par conséquent, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La mesure proposée à l’article 50 est une mesure de simplification. Par ailleurs, compte tenu des déterminants de la santé, la région Nord-Pas-de-Calais bénéficie en premier, je tiens à le préciser, des mesures de péréquation du Fonds d’intervention régional, et c’est encore le cas actuellement, monsieur le rapporteur général. C’est une action de différenciation positive que nous assumons pleinement en direction de cette région, qui a des besoins importants en matière de santé publique.

Monsieur Watrin, je ne sais comment vous êtes parvenu à cette déduction, mais le budget de la santé dans le Nord-Pas-de-Calais ne diminue pas de 33 millions d’euros. Vous ne pouvez pas dire que le niveau baisse – il augmente ! –, et les sommes allouées au FIR n’ont pas encore été attribuées pour 2016. En tout état de cause, il n’y a pas de baisse des fonds accordés à la santé dans cette région.

En conséquence, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à M. Dominique Watrin, pour explication de vote.

Le FIR représente un budget faible. Vous indiquez, madame la ministre, que la région bénéficie de mesures de péréquation. Toutefois, si l’on pousse le raisonnement jusqu’au bout, il faudrait aussi introduire une péréquation dans le budget de nos hôpitaux.

En effet, les personnes qui arrivent à l’hôpital sont cassées. Telle est la situation ! Elles tardent à se soigner ; c’est le point qui est d’ailleurs mis en avant dans le projet régional de santé. Que faire pour que les personnes se soignent plus vite et aient plus facilement accès aux soins et aux structures sanitaires ?

Vous indiquez que vous ne réduisez pas de 33 millions d’euros le budget de la santé accordé à la région Nord-Pas-de-Calais, mais vous demandez des économies à hauteur de cette somme ! Ne nous amusons pas à jouer sur les mots, alors que la situation sanitaire est particulièrement grave sur ces territoires !

Par ailleurs, vous n’avez pas répondu au besoin de construire un CHU. Certes, il est heureux que l’hôpital de Lens bénéficie d’un investissement, mais la construction d’un CHU présenterait un atout, celui d’intégrer la recherche médicale sur ce territoire, une mission extrêmement importante pour attirer les professionnels de santé.

Je me rends très souvent dans le secteur de l’Auchellois, un territoire particulièrement déshérité, où les deux cartes, celle de la précarité et celle de la situation sanitaire, se recoupent totalement. Les spécialistes ne veulent pas exercer dans ce territoire.

Nous avons débattu de cette question ce matin. Pour notre part, nous avons formulé des propositions sur ce sujet. Monsieur le rapporteur général, la construction d’un CHU à Lens, à Béthune ou à Arras – peu importe sa localisation ! –, constituerait un atout en matière de recherche, en vue de tisser des liens entre les professionnels de santé et la structure hospitalière. C’est aussi, je le répète, un moyen d’attirer les professionnels de santé qui, précisément, nous font défaut dans cette région.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Sans vouloir entrer dans un débat qui concerne la région Nord-Pas-de-Calais, j’observe que les hôpitaux généraux du Pas-de-Calais, dotés de pôles d’excellence, disposent d’un niveau de compétence et de spécialisation proche de celui que l’on trouve dans un centre hospitalo-universitaire.

Par ailleurs, la future région Nord–Pas-de-Calais–Picardie comptera deux centres hospitalo-universitaires, l’un à Lille et l’autre à Amiens. Aussi, même si l’option de la construction d’un CHU dans la région Nord-Pas-de-Calais a largement été défendue, et par nous tous, mon cher collègue, celle-ci n’est plus d’actualité.

Je le répète, les hôpitaux généraux de la région sont d’excellente qualité et réussissent depuis de nombreuses années à coopérer ensemble. En témoigne la prise en charge du secteur cardiovasculaire, au niveau médical ou chirurgical, qui est remarquable à Lens, à partir des quatre hôpitaux qui sont situés alentour, mais je pourrais citer bien d’autres secteurs encore.

Je mets aux voix l'amendement n° 430.

Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 165 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Calvet, Chatillon et de Raincourt, n’est pas soutenu.

L'amendement n° 68, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 8, après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Pour les établissements de santé privés, les médecins libéraux exerçant dans leur structure sont aussi signataires du contrat.

La parole est à M. le rapporteur général.

Les établissements privés qui emploient des médecins libéraux ne peuvent valablement s’engager en matière d’amélioration de soins sans que les médecins eux-mêmes y consentent.

Cet amendement vise à prévoir que les praticiens seront partie au contrat signé avec l’ARS. Nous relayons là une question émanant des établissements de santé qui nous paraît assez légitime. En effet, ceux-ci ont une autonomie et une responsabilité qui ne dépendent pas de l’établissement signataire du contrat.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le rapporteur général, je tiens à attirer votre attention sur l’extraordinaire complexité que pourrait entraîner l’adoption de cet amendement.

Si vous voulez que les médecins, en tant que communauté médicale, soient associés au contrat, sachez qu’ils le sont déjà. La commission médicale d’établissement, qui est consultée, donne un avis sur les contrats, à l’instar de ce qui se passe dans le secteur public d’ailleurs, et fait part de ses observations. Dans un établissement qui fonctionne bien, la direction fait en sorte que le travail avance de façon positive avec la commission médicale d’établissement.

En revanche, si vous voulez que les contrats soient signés avec chaque médecin individuellement, la procédure devient extraordinairement complexe.

Quand on fixe collectivement des objectifs au titre de la qualité ou de la maîtrise médicalisée, il y a toujours le risque du cavalier solitaire, comme on l’appelle. La communauté médicale ne saurait être pénalisée collectivement pour le mauvais comportement de l’un des siens. Si les accords sont signés individuellement, imaginez que cela va donner dans certaines cliniques ! Cette procédure sera d’une extraordinaire complexité.

Aussi, l’association de l’avis de la commission médicale d’établissement me semble procéder d’une bonne démarche. Votre préoccupation trouve ainsi un point d’aboutissement. Si nous voulions aller plus loin encore, il conviendrait de réfléchir de manière plus précise sur les modalités des consultations que vous voulez proposer.

C’est pourquoi, monsieur le rapporteur général, le Gouvernement vous demande de bien vouloir retirer l’amendement n° 68.

Monsieur le rapporteur général, l’amendement n° 68 est-il maintenu ?

Que la signature par chaque médecin à titre individuel du contrat d’amélioration de la qualité des soins risque d’être complexe, je le conçois, encore que les médecins ne soient pas partout un millier ; il n’est pas rare qu’un établissement n’en compte qu’une dizaine. Il n’en demeure pas moins que l’avis de la commission médicale d’établissement ne constitue pas un engagement contractuel. De là la question qui nous a été posée et que je me borne à relayer, la trouvant légitime.

Il me semble, madame la ministre, que vous n’êtes pas à proprement parler opposée à notre proposition ; vous estimez qu’elle n’est pas praticable. Pourtant, la conclusion d’un contrat de qualité suppose que quelqu’un signe au bas de la page. Or les cliniques et les hôpitaux privés font valoir qu’ils ne sont pas qualifiés pour s’engager au nom des médecins libéraux qui exercent en leur sein. J’ignore si une solution plus élégante que celle que nous proposons peut être trouvée, mais je suis certain qu’un vrai problème se pose…

C’est vrai !

… et je ne pense pas, madame la ministre, que votre position soit tout à fait satisfaisante pour les établissements dont nous parlons.

Je mets aux voix l’amendement n° 68.

Je mets aux voix l'article 50, modifié.

L’amendement n° 69 rectifié, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Les frais d'un transport ayant fait l'objet d'une prescription médicale établie selon les règles définies à l'article L. 162-4-1, notamment l'identification du prescripteur, y compris lorsque ce dernier exerce en établissement de santé, sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire. »

La parole est à M. le rapporteur général.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 69 rectifié.

Je mets aux voix l'article 50 bis, modifié.

Je suis saisi de deux amendements.

L’amendement n° 27 rectifié, présenté par MM. Cigolotti et Cadic, Mme Gatel et MM. Kern, L. Hervé, Guerriau, Longeot, Médevielle, Delahaye, Canevet et Delcros, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Claude Kern.

La direction générale de l’offre de soins, malgré les concertations – toujours en cours – avec les fédérations hospitalières sur la mise en œuvre d’une mesure de renforcement de la représentativité de l’étude nationale de coûts, l’ENC, au lieu de suggérer au Gouvernement la mise en place d’un système efficace de promotion des acteurs, s’est tournée vers un système de sanction inapproprié. L’article 51 ne traduisant pas les discussions en cours, les auteurs de l’amendement n° 27 rectifié proposent de le supprimer.

L’amendement n° 28 rectifié, présenté par MM. Cigolotti et Cadic, Mme Gatel et MM. Kern, L. Hervé, Guerriau, Longeot, Médevielle, Canevet, Delahaye et Delcros, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Après les mots :

établissements de santé

insérer les mots :

dont les fédérations les représentant, les critères permettant de déterminer la capacité des établissements à participer aux études nationales de coûts et

La parole est à M. Claude Kern.

Il s’agit d’un amendement de repli.

La capacité des établissements de santé à participer à l’ENC ne saurait se décréter ; la mesurer nécessite de mener un travail spécifique avec les représentants des établissements de santé, afin de s’assurer que les critères définis sont pertinents. Ce n’est qu’à cette condition que les fédérations représentatives des établissements de santé pourront valablement donner un avis sur la liste des établissements appelés à participer à l’étude.

Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?

Nous convenons que l’amélioration des études nationales de coûts est une nécessité ; elle figure d’ailleurs parmi les propositions du rapport « Refonder la tarification hospitalière au service du patient », établi par notre collègue Alain Milon et notre ancien collègue Jacky Le Menn. Or on ne peut souhaiter connaître les coûts réels des hôpitaux et refuser leur participation à l’étude, d’autant qu’un mécanisme d’accompagnement est prévu pour leur permettre de fournir les informations demandées. Dans ces conditions, la commission sollicite le retrait de l’amendement n° 27 rectifié ; s’il est maintenu, elle y sera défavorable.

En revanche, l’amendement n° 28 rectifié, qui vise à faire participer les fédérations hospitalières à la définition des critères de sélection des établissements participant à l’étude nationale de coûts, a reçu de la commission un avis de sagesse. En effet, l’échantillon d’établissements retenu doit être aussi représentatif que possible pour assurer la qualité des études. S’il appartient aux établissements, avec l’aide du ministère, de se mettre en état de transmettre les informations qui leur sont demandées, une concertation avec les fédérations hospitalières peut être nécessaire.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Sur l’amendement n° 27 rectifié, le Gouvernement a le même avis que M. le rapporteur général. Nous avons besoin que le plus grand nombre possible d’établissements s’engagent dans la procédure, afin de pouvoir définir de la façon la plus précise les coûts mesurés. Il est donc dans l’intérêt des établissements eux-mêmes qu’ils soient incités à participer à la démarche.

En ce qui concerne l’amendement n° 28 rectifié, je suis d’accord avec son principe, mais la précision proposée ne relève pas de la loi. Il va de soi que toutes les fédérations hospitalières participeront à la concertation menée dans le cadre du comité de pilotage des études nationales de coûts. Compte tenu de cet engagement, je vous demande, monsieur Kern, de bien vouloir retirer votre amendement.

Monsieur Kern, les amendements n° 27 rectifié et 28 rectifié sont-ils maintenus ?

Je consens à retirer l’amendement n° 27 rectifié, mais, malgré les explications de Mme la ministre, je maintiens l’amendement n° 28 rectifié.

L’amendement n° 27 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 28 rectifié.

Je mets aux voix l’article 51, modifié.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 21 rectifié bis est présenté par Mme Imbert, MM. Savary, Raison et Husson, Mmes Duchêne et Di Folco, MM. Houpert et Laufoaulu, Mmes Deroche et Cayeux, MM. Pinton, D. Laurent, Mandelli, Morisset et Bouchet, Mmes Estrosi Sassone et Des Esgaulx, MM. Commeinhes, G. Bailly et Lefèvre, Mmes Deromedi et Garriaud-Maylam, MM. Pierre, Chasseing, Laménie et Mouiller et Mmes Morhet-Richaud, Gruny et Lamure.

L'amendement n° 252 est présenté par M. de Montgolfier.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 51

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l’article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« En matière de radiothérapie, les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1° du I de l’article L. 162-22-10 sont déterminés en tout ou partie à partir des données afférentes au coût relatif des prestations. »

La parole est à Mme Caroline Cayeux, pour présenter l’amendement n° 21 rectifié bis.

Le secteur public hospitalier connaît depuis 2009 une augmentation de 46 % de ses dépenses liées au remboursement de la radiothérapie. Cette évolution semble résulter d’une anomalie tarifaire profitable à un seul type de machines, et qui ne repose sur aucune véritable justification clinique ou thérapeutique. Cet amendement a pour objet d’instaurer un critère obligatoire sur le fondement duquel le ministre des finances et des comptes publics et le ministre des affaires sociales et de la santé arrêteraient chaque année les tarifs de remboursement dans le secteur de la radiothérapie ; ceux-ci seraient donc fonction du critère objectif et efficient du coût relatif des prestations.

L’amendement n° 252 n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 21 rectifié bis ?

Cet amendement tend à corriger ce qui peut apparaître comme une dérive des dépenses liées à certains actes de radiothérapie. Cette situation semble résulter de l’usage de certains appareils plutôt que de certains autres. Sur cette question technique, la commission s’en remet à l’avis du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Cayeux, la loi prévoit d’ores et déjà que les tarifs nationaux en matière de radiothérapie sont fondés sur les données de coût effectif des prestations.

Par ailleurs, une politique de neutralité tarifaire a été engagée depuis plusieurs années pour limiter les effets, qu’il s’agisse d’effets négatifs ou d’effets d’aubaine, associés à des écarts trop importants entre les tarifs et les coûts moyens constatés. Votre proposition que les tarifs en matière de radiothérapie soient déterminés en fonction des coûts effectifs des prestations est donc satisfaite tant par la législation que dans la pratique engagée depuis plusieurs années.

Quant à l’idée selon laquelle certains types d’appareils seraient davantage utilisés ou mieux rémunérés que d’autres, nous ne constatons rien de tel de manière évidente.

En tout cas, madame la sénatrice, nous déterminons les tarifs en fonction des coûts effectifs des appareils utilisés ou des protocoles mis en œuvre. Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement.

Madame Cayeux, l'amendement n° 21 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente.

M. Jean Desessard. Mme la ministre est formidable… Elle nous charme !

L'amendement n° 21 rectifié bis est retiré.

Je suis de nouveau saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 70 est présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 87 rectifié est présenté par M. Delattre, au nom de la commission des finances.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 51

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Hormis les cas de congé de longue maladie, de congé de longue durée ou si la maladie provient de l’une des causes exceptionnelles prévues à l’article L. 27 du code des pensions civiles et militaires de retraite ou d’un accident survenu dans l’exercice ou à l’occasion de l’exercice de leurs fonctions, les agents de la fonction publique hospitalière en congé de maladie ainsi que les salariés des établissements visés à l’article 2 de la loi n° 86–33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière dont l’indemnisation du congé de maladie n’est pas assurée par un régime obligatoire de sécurité sociale ne perçoivent pas leur rémunération au titre des trois premiers jours de ce congé.

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 70.

Cet amendement vise à appliquer aux personnels des établissements publics de santé les jours de carence prévus pour les salariés du secteur privé. Actuellement, les salariés des établissements de santé privés sont soumis à des jours de carence, alors que les agents de la fonction publique hospitalière et les contractuels des établissements publics de santé ne le sont pas. Il nous paraît juste que la réorganisation de l’hôpital s’accompagne de mesures d’équité entre les différentes sortes d’établissements ; il y a là une mesure parmi celles qui doivent être prises dans cet esprit.

La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l’amendement n° 87 rectifié.

N’oublions pas qu’une expérience a été menée en matière de jours de carence, avant que la loi de finances pour 2014 ne l’abroge. Quels en ont été les résultats ? L’instauration d’une journée de carence a entraîné 63, 5 millions d’euros d’économies et fait baisser de 7 % le taux d’absentéisme dans les centres hospitaliers universitaires, d’après la fédération de la fonction publique hospitalière. À l’inverse, les bilans sociaux publiés ces derniers mois tendent à faire apparaître une recrudescence de l’absentéisme.

Loin de nous l’idée de stigmatiser qui que ce soit – et surtout pas le personnel hospitalier, dont nous connaissons tous les difficultés. Seulement, nous qui sommes des gérants de collectivités territoriales et qui parfois siégeons au conseil d’administration d’un établissement hospitalier, nous savons très bien qu’il y a un public ciblé qui, d’une certaine manière, profite de ce régime favorable.

L’adoption des amendements identiques permettrait aux établissements hospitaliers de mieux maîtriser leur masse salariale, qui est leur principal problème, et lancerait une réflexion, que nous souhaitons aussi sereine que possible, sur un véritable problème de société. Après l’avoir soulevé pour la fonction publique hospitalière à l’occasion de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous le soulèverons pour l’ensemble de la fonction publique à la faveur du projet de loi de finances.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

La parole est à M. Roger Karoutchi, pour explication de vote.

L’année dernière, j’ai fait adopter par le Sénat un amendement, qui n’a malheureusement pas fait carrière à l’Assemblée nationale, dont l’objet était d’appliquer les trois jours de carence non pas seulement dans le domaine hospitalier, mais dans l’ensemble de la fonction publique. Au cours du débat, on nous avait objecté que l’équité avec le secteur privé n’était pas réelle, puisque la plupart des entreprises appliquent des systèmes de prise en charge des jours de carence. Vérification faite, cela n’est pas tout à fait vrai : s’il est exact que les très grands groupes prennent ces jours en charge, ce n’est pas le cas de l’immense majorité des petites et moyennes entreprises, qui emploient l’essentiel des salariés du secteur privé.

Ces deux amendements identiques, qui portent sur la fonction publique hospitalière, sont des amendements de cohérence avec la position adoptée l’année dernière par le Sénat.

Nous ne mettons pas en question la fonction publique. Nous souhaitons juste établir un équilibre entre les salariés du privé et les agents de la fonction publique, car, en réalité, je le répète, les jours de carence ne sont pas pris en charge dans les petites et moyennes entreprises.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Nous avons déjà eu ce débat ici sur ce sujet, nous n’allons pas le relancer.

Non !

Mme la ministre a très sagement dit : Avis défavorable. Le groupe CRC est lui aussi très défavorable à ces amendements.

Il y a peu, M. Cardoux, à propos d’un autre amendement, parlait d’un amendement déposé à la sauvette. On peut là aussi dire que la présente disposition nous est proposée à la sauvette.

Ce n’est pas « à la sauvette », cela fait deux ans qu’on en parle !

Imposer trois jours de délai de carence aux agents de la fonction publique hospitalière au détour d’un amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale défie l’entendement, alors que le dialogue social prévaut en matière d’organisation du temps de travail !

Mes chers collègues, vous est-il déjà arrivé de passer une semaine de travail dans un hôpital aux côtés des agents hospitaliers ?

Je pense que vous vous trompez de cible : ce n’est pas en mettant un peu plus la tête sous l’eau aux agents hospitaliers que vous parviendrez à faire faire des économies à notre système de protection sociale. Leur charge de travail est déjà bien lourde. En rajouter, c’est plus que mesquin, c’est injuste.

En revanche, ce qui ne vous dérange pas, évidemment, ce sont les 41 milliards d’euros de cadeaux aux entreprises, qui, eux, vont priver de recettes notre système de protection sociale, alors qu’elles auraient pu lui permettre de répondre aux besoins pour lesquels elle a été créée. Vous l’avez peut-être oublié, mes chers collègues, mais la sécurité sociale a été mise en œuvre au sortir de la guerre §par solidarité avec les plus démunis et pour répondre aux besoins des assurés sociaux, de leur naissance à leur mort. C’est une belle invention.

Aujourd'hui, bien tranquillement installés dans ce bel hémicycle aux couleurs chatoyantes, vous décidez…

Vous aussi, vous y êtes bien tranquillement installés !

Mme Annie David. … que des agents hospitaliers, qui connaissent déjà bien des difficultés, devront en plus avoir trois jours de délai de carence. Mes chers collègues, le groupe CRC n’est absolument pas d’accord avec cette mesure. Nous le disons haut et fort, et nous le dirons encore si toutefois vous deviez de nouveau présenter cette mesure. Je vous fais confiance pour la présenter tant que vous n’aurez pas réussi à la faire adopter !

Très bien !

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

M. Yves Daudigny. Les sénatrices et sénateurs du groupe socialiste et républicain estiment que cet amendement est une très mauvaise façon d’aborder la question des conditions de travail dans les établissements hospitaliers. Ils voteront donc contre.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 70 et 87 rectifié.

J'ai été saisie de deux demandes de scrutin public émanant, l'une, de la commission des affaires sociales et, l'autre, du groupe Les Républicains.

Je rappelle que l'avis du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 56 :

Le Sénat a adopté.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 51.

CHAPITRE IV

Autres mesures et objectifs financiers

Je suis saisie de trois amendements identiques.

L'amendement n° 189 rectifié ter est présenté par Mme Cayeux, MM. Mouiller, Chaize, Gilles, Laufoaulu et Mandelli, Mme Primas, MM. Houpert et D. Laurent, Mmes Deromedi et Hummel, MM. Husson et de Raincourt, Mme Lamure, M. Lefèvre et Mme Gruny.

L'amendement n° 250 rectifié bis est présenté par Mme Deroche, MM. Savary et D. Robert, Mmes Imbert et Morhet-Richaud et M. Morisset.

L'amendement n° 310 est présenté par M. Barbier.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Caroline Cayeux, pour présenter l’amendement n° 189 rectifié ter.

Le Gouvernement envisage d'aligner le taux de cotisation du régime d’assurance maladie des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés, ou PAMC, sur celui du régime social des indépendants, le RSI, afin de permettre à l'assurance maladie de diminuer le coût de la prise en charge des cotisations sociales des professionnels de santé conventionnés.

Aux yeux des auteurs du présent amendement, un dispositif législatif n’est pas nécessaire pour cela, une simple modification réglementaire de l'article D. 722–3 suffit.

La mise en cohérence de ces taux est une revendication ancienne des professionnels de santé.

Cet anachronisme est à l'origine de la dualité du statut de certains professionnels de santé conventionnés relevant pour les uns du régime PAMC, pour les autres du régime RSI, selon leur situation conventionnelle. Un alignement des cotisations contribuerait à une véritable simplification administrative.

De plus, la contribution additionnelle instaurée pour les bénéficiaires du régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés repose uniquement sur la notion de dépassement, qui n'a rien à voir avec la gestion du risque maladie. Or le dépassement résulte le plus souvent d'un désengagement de l'assurance maladie.

Pour la médecine bucco-dentaire, les bases de remboursement des prothèses et de l'orthodontie sont bloquées depuis plus de vingt-sept ans. Dans ces conditions, il ne s'agit plus de dépassements, mais bien de compléments d'honoraires.

Qui plus est, cette taxe s'appliquera sur les forfaits CMU–C, bloqués depuis 2006, pénalisant ainsi les praticiens situés dans les zones défavorisées, souvent très sous-dotées.

L'amendement proposé vise donc à supprimer cette nouvelle taxe, qui introduirait, si elle était adoptée, une rupture d'égalité entre les professionnels de santé affiliés au même régime d'assurance maladie. En outre, l’instauration de cette taxe est contraire à l'objectif d'accès aux soins clairement affiché par les corps constitués.

Les amendements n° 250 rectifié bis et 310 ne sont pas soutenus.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 189 rectifié ter ?

Cet amendement tend à supprimer la modification du régime des cotisations des professionnels de santé conventionnés qui augmente la part prélevée sur les revenus tirés des dépassements d’honoraires afin de faire baisser le taux de cotisation pris en charge par l’assurance maladie sur les autres activités des professionnels.

Il convient de noter que la réforme n’augmente pas les sommes dues par les professionnels concernés. Au contraire, ces sommes baisseront légèrement puisque le taux passera de 9, 4 % à 9, 35 %. Cette réforme constituera une économie pour l’assurance maladie. Il y a par ailleurs un paradoxe à ce que la CNAM prenne en charge des cotisations assises sur les dépassements d’honoraires.

Aussi, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Cayeux, l'amendement n° 189 rectifié ter est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, madame la présidente.

Je mets aux voix l'amendement n° 189 rectifié ter.

Je mets aux voix l'article 52.

L'amendement n° 431, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 52

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après l’article L. 162-1-14-1, il est inséré un article L. 162-1-14-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162 -1 -14 -… – Peuvent faire l’objet d’une sanction prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie les établissements de santé qui exposent les assurés sociaux au cours de l’exercice d’une mission de service public à des dépassements d’honoraires. » ;

2° À l’article L. 243-7-3, après le mot : « encontre », sont insérés les mots : « ou en cas de fraude aux cotisations sociales ».

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mes chers collègues, nous déposons cet amendement avec constance depuis plusieurs années ! Nos arguments n’ont pas changé, la situation non plus, d’ailleurs… Nous considérons que le PLFSS vaut un débat aussi long que nécessaire.

Le présent amendement vise à tirer toutes les conséquences de l’obligation de pratiquer les tarifs opposables dans l’exercice des missions de service public en précisant dans la loi que le non-respect de ceux-ci par les établissements de santé pourra être sanctionné par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie. Comme nous le répétons inlassablement, dès lors qu’une obligation est instaurée, il faut prévoir des sanctions en cas de non-respect de cette obligation. Je rappelle que les dépassements d’honoraires ont atteint 2, 8 milliards d’euros en 2014, soit une hausse de 6, 6 %, selon la deuxième étude de l’Observatoire citoyen des restes à charge en santé, qui regroupe la société Santéclair, 60 Millions de consommateurs et le Collectif interassociatif sur la santé, le CIS.

De plus, en dépit de l’interdiction faite aux professionnels de facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU complémentaire, l’IGAS a observé une large méconnaissance de la loi au sein de certaines spécialités et dans certains secteurs géographiques. Elle constate, en outre, que les juridictions ordinales sont rarement saisies et que la sévérité des sanctions est souvent atténuée par le Conseil national de l’ordre.

Les contrôles effectués par la Caisse nationale de l’assurance maladie demeurent également très limités. Quant aux sanctions, elles ne sont pas dissuasives.

Ce sont les dépassements d’honoraires appliqués aux tarifs de prestations pratiquées au titre d’une ou plusieurs missions de service public qui doivent impérativement être prohibés et, le cas échéant, sanctionnés.

Tel est l’objet de cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise en fait deux objectifs.

Le premier est de sanctionner les établissements ne respectant pas les tarifs opposables dans le cadre des missions de service public. On relève au passage que le groupe CRC est favorable au maintien de ces tarifs.

Le second objectif est d’étendre les cas où la société mère ou holding est appelée au recouvrement des sommes dues par une filiale en incluant la fraude aux cotisations sociales.

Sur cet amendement, la commission s’en remet à l’avis du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement souhaite le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

Je comprends bien votre position, madame Cohen ; elle est cohérente avec les positions que vous défendez régulièrement.

Pour sa part, le Gouvernement a choisi, pour exercer une pression dans le sens d’une limitation des dépassements d’honoraires, de faire confiance à une logique contractuelle, qui a donné des résultats. Je veux rappeler, à cet égard, que les établissements assurant le service public ne peuvent pratiquer aucun dépassement d’honoraires. Telle est la règle fixée !

Vous soulignez que les professionnels ne font pas forcément preuve de rapidité ou de spontanéité – pour le dire ainsi – dès lors qu’il s’agit d’appliquer des sanctions pour non-respect des règles. Effectivement, dans un certain nombre de cas, les médecins eux-mêmes auraient intérêt à ce que des sanctions soient prononcées car, comme ils l’affirment, les dépassements anormaux sont de moins en moins fréquents.

En tout cas, le but que vous visez est atteint, grâce aux dispositions contenues dans le texte consacré aux questions de santé et grâce à l’engagement d’une politique contractuelle. C’est ce qui fonde cette demande de retrait.

Madame Cohen, l’amendement n° 431 est-il maintenu ?

Je note effectivement que des démarches ont été engagées au niveau du Gouvernement, notamment par Mme la ministre de la santé, pour combattre les dépassements d’honoraires.

Cela étant, comme les chiffres fournis par mes soins le montrent, il reste encore beaucoup à faire. Tel est du moins l’écho que nous renvoient les interlocuteurs que nous rencontrons, représentant tant la profession libérale que le secteur public.

C’est en quelque sorte un soutien, un encouragement à poursuivre dans cette voie. C’est dans cet esprit que nous proposons de nouveau cet amendement, et c’est donc dans cet esprit que nous le maintenons.

Je mets aux voix l'amendement n° 431.

L'amendement n° 150 rectifié ter, présenté par Mme Deromedi, MM. Frassa, Cantegrit, Bouchet et Cadic, Mme Cayeux, MM. Chaize, Commeinhes, Charon, Chasseing et Cornu, Mme Estrosi Sassone, MM. B. Fournier, Gilles et Gremillet, Mme Gruny, M. Houpert, Mme Hummel, MM. Husson et Lenoir, Mme Lopez, MM. Mouiller et Saugey, Mme Troendlé et MM. Vaspart, Vasselle et Vogel, est ainsi libellé :

Après l’article 52

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 5125-23-4 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5125-23-… ainsi rédigé :

« Art. L. 5125 -23 -… – La délivrance dans des officines de pharmacie des médicaments à usage humain appartenant à la classe des antibiotiques se fait à l’unité, lorsque leur forme pharmaceutique le permet.

« L’opération de division du conditionnement en vue de la délivrance au détail des médicaments par les pharmaciens d’officine ne constitue pas une opération de fabrication au sens du présent code. Elle est réalisée par le pharmacien ou, sous sa responsabilité, par le préparateur en pharmacie ou par un étudiant en pharmacie dans les conditions prévues à l’article L. 4241-10.

« Un décret définit, pour ces médicaments, les modalités de délivrance, d’engagement de la responsabilité des différents acteurs de la filière pharmaceutique, de conditionnement, d’étiquetage, d’information de l’assuré et de traçabilité, après la consultation des professionnels concernés. Il détermine, en fonction du prix de vente au public mentionné à l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale, les règles de fixation du prix à l’unité de vente au public, de prise en charge par l’assurance maladie et de facturation et prévoit les modalités de financement susceptibles d’être mises en œuvre. »

II. – Le I entre en vigueur dans un délai de deux ans à compter de la promulgation de la présente loi.

III. – Le rapport de l’expérimentation prévue à l’article 46 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 est publié avant le 1er février 2017. Il porte sur la période écoulée entre la publication du décret d’application dudit article et le 31 décembre 2016.

La parole est à Mme Caroline Cayeux.

Cet amendement vise à lutter contre le gaspillage des médicaments.

Déjà en place en Grande-Bretagne ou en Allemagne, la délivrance de médicaments à l'unité peine à se développer en France.

« Un médicament sur deux n'est pas consommé », aviez-vous déclaré en octobre, madame la ministre. Vous entendiez ainsi appuyer un dispositif dont l'objectif est triple : lutter contre le gaspillage – au vu du nombre de médicaments non utilisés conservés dans les armoires à pharmacie de nos concitoyens -, limiter l'automédication et réduire le déficit de la sécurité sociale.

Ce dispositif a été mis en place dans quatre régions tests, où l'État a appelé des pharmacies à tenter l'expérience de la délivrance de médicaments à l’unité.

Dans le contexte actuel de crise économique, imposant, de toute urgence, de trouver de nouvelles ressources pour la sécurité sociale et de faire des économies durables, il nous a paru indispensable d'accélérer la mise en œuvre de cette démarche, engagée voilà un an, et de la généraliser.

Toutefois, dans le souci de préparer les officines à cette nouvelle mesure, une disposition transitoire est prévue : le nouveau dispositif n’entrerait en vigueur que dans un délai de deux ans à compter de la promulgation de la présente loi.

D'ici là, d’ailleurs, nous disposerons du rapport d'expérimentation de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale, l’INSERM, qui permettra d'apporter les correctifs et améliorations nécessaires.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement – c’est dit très explicitement – vise à lutter contre le gaspillage des médicaments, en promouvant, plus particulièrement, la dispensation des antibiotiques à l’unité.

Je rappelle qu’en matière d’antibiotiques le problème est partiellement résolu puisque ces médicaments sont conditionnés suivant les protocoles médicaux. La véritable difficulté, comme cela nous a été signalé à plusieurs reprises, notamment par Mme Corinne Imbert, tient à la non-consommation et à la mauvaise utilisation de ces antibiotiques.

Cet amendement pose donc une vraie question. Mais une expérimentation est déjà en cours, et peut-être faut-il en attendre les résultats… D’ailleurs, Mme la ministre pourra sans doute nous apporter quelques précisions sur son déroulement et l’évaluation qui en est faite.

La commission, de ce fait, demande le retrait de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme la sénatrice Caroline Cayeux a rappelé qu’une expérimentation, mise en place à ma demande, voilà environ un an, était en cours. Elle doit aboutir à la remise, par l’INSERM, à la fin de l’année prochaine, d’un rapport d’évaluation. C’est sur le fondement de ce document que nous pourrons, je l’espère, généraliser l’expérimentation.

Les premiers résultats à notre disposition font apparaître un engagement tout à fait positif des différents acteurs.

Les pharmaciens et les préparateurs en pharmacie se déclarent globalement très favorables à cette délivrance à l’unité des antibiotiques, les plus concernés étant, sans surprise, les plus vendus, à savoir l’Augmentin, l’Orelox et les médicaments génériques correspondants.

Par ailleurs, 20 % des patients interrogés à ce jour ont refusé la délivrance à l’unité. Cela signifie qu’un peu de travail est encore à faire en direction des patients. Toutefois, ce taux de refus est plutôt peu élevé pour une première mise en place ; le taux de refus était par exemple beaucoup plus important lorsque la démarche concernant les médicaments génériques a été engagée.

Dans la population témoin, des comprimés restent non utilisés dans plus de 50 % des cas – le phénomène a été évoqué par M. le rapporteur général. Ce taux diminue en cas de délivrance à l’unité, ce qui tend à montrer l’existence d’un accompagnement plus poussé du patient.

Par conséquent, l’expérimentation suit son cours et je vous demanderai, madame Cayeux, de bien vouloir retirer votre amendement, dans l’attente de son évaluation par l’institut de recherche qu’est l’INSERM.

J’ajouterai néanmoins une précision.

Vous expliquez que l’objectif est de lutter contre le gaspillage et, par là même, de faire des économies. C’est vrai. Mais l’objectif, avant tout, c’est de lutter contre l’antibiorésistance.

Parce que certains antibiotiques non consommés sont stockés dans les armoires à pharmacie, puis réutilisés par les patients de manière inappropriée, on voit se développer, de manière très préoccupante, dans notre pays et, plus généralement, dans tous les pays développés, des mécanismes de résistance aux antibiotiques. Très concrètement – nous disposons désormais d’une étude sur le sujet -, ces mécanismes engendrent chaque année 13 000 morts en France.

Oui, mesdames, messieurs les sénateurs, on dénombre des cas d’infections que les antibiotiques ne parviennent pas à juguler, du fait d’une résistance à ces médicaments, et 13 000 de ces cas, malheureusement, se concluent par un décès ! Il y a donc là un enjeu majeur de santé publique !

J’ai mis en place un groupe de travail, présidé par un médecin, le docteur Jean Carlet, qui a émis un certain nombre de recommandations. J’ai également eu l’occasion d’évoquer cette question avec mes homologues du G7, puisque nous sommes tous confrontés au même type de problèmes.

C’est un sujet, vous l’aurez compris, que je suis de très près. Je vous remercie de l’attention que vous y portez, madame Cayeux, et je tiens vraiment à souligner que le débat dépasse largement les seules questions des économies et de la lutte contre le gaspillage.

Madame Cayeux, l’amendement n° 150 rectifié ter est-il maintenu ?

Je remercie Mme la ministre de ces compléments d’informations et, bien évidemment, je retire mon amendement, madame la présidente.

L'amendement n° 150 rectifié ter est retiré.

L'amendement n° 169 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Calvet, Chatillon et de Raincourt, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 81, présenté par M. Delattre, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

La commission des finances estime qu’une réduction du déficit du régime général de 1, 3 milliard d’euros, même si on admet que tous les chiffres suivent une tendance favorable, est nettement insuffisante pour assurer un équilibre de la branche maladie en 2019.

Les prévisions tablent, me semble-t-il, sur un déficit de 6, 3 milliards d’euros. Or, nous le savons tous, le solde de l’assurance maladie s’oriente actuellement vers un creusement de 1 milliard d’euros supplémentaire par rapport aux prévisions qui avaient été établies pour le budget de l’année en cours.

S’agissant des propositions d’économies, nous avons indiqué ne pas croire aux économies annoncées. Ainsi, nous ne croyons pas que le problème de l’AGIRC et de l’ARRCO est résolu : 1, 8 milliard d’euros d’économie, cela nous paraît difficile, et même invraisemblable, puisque le Gouvernement n’a pas vraiment la main sur ce dispositif.

Les économies, telles qu’elles sont planifiées, nous semblent donc très surévaluées et la courbe tendancielle fait même apparaître un effort, sur le projet de budget pour 2016, nettement en deçà de celui qui avait été réalisé dans le cadre du précédent budget. De manière schématique, l’effort sur les dépenses atteindrait 4, 5 milliards d’euros, contre 5, 6 milliards d’euros dans le budget précédent.

Nous ne l’ignorons pas, madame la ministre, c’est une gageure de maintenir un niveau de soins convenable pour l’ensemble des habitants de notre pays dans le cadre d’une démarche soutenable sur le plan financier.

J’attire cependant l’attention sur le fait que, additionnés, les budgets des administrations sociales représentent 42 % de la dépense publique, et - autre objectif qui sera difficile à atteindre - il ne sera pas évident, avec un tel poids, de repasser sous la barre des 3 % du produit intérieur brut.

À travers ces montants, ce sont donc aussi nos engagements européens qui sont en cause ! Compte tenu de l’ensemble des déficits des administrations sociales, le Gouvernement aura effectivement beaucoup de difficulté à atteindre les objectifs sur lesquels il s’est engagé vis-à-vis de ses partenaires européens.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est également en désaccord avec l’équilibre financier proposé à l’article 54 du PLFSS. À nos yeux, cet équilibre est trop peu ambitieux par rapport à l’effort qui serait nécessaire pour réduire le déficit de la branche.

La commission considère que cet effort, qui s’est longtemps traduit par le seul recours à l’impôt et aux prélèvements sociaux, doit maintenant passer par une baisse bien plus résolue des dépenses. Nous aurons l’occasion d’en débattre de manière plus approfondie dans quelques instants, mes chers collègues, lorsque nous examinerons l’article 55, qui concerne l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM.

La commission a donc émis un avis favorable sur cet amendement n° 81.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il n’est pas nécessaire que je l’explicite longuement. Je ferai simplement remarquer à MM. les rapporteurs, tout en saluant la maîtrise par rapport à l’année dernière, que dans le cours du débat les recettes ont été réduites de 600 millions d’euros.

Je veux bien que l’effort du Gouvernement soit insuffisant ; je veux bien que nous ne soyons pas assez ambitieux ; je veux bien que nous ne nous engagions pas d’un pas suffisamment résolu sur la voie de la réduction du déficit et de la maîtrise des comptes… Mais, enfin, mieux vaut ne pas trop charger la barque lorsque l’on veut porter ce type de messages !

L’avis est donc défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 81.

J'ai été saisie d'une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.

Je rappelle que l'avis de la commission est favorable et que celui du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 57 :

Le Sénat a adopté.

En conséquence, l'article 54 est supprimé.

L'amendement n° 261, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 54

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le 1er janvier 2017, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur le coût pour l’assurance maladie de la prise en charge des pathologies liées à la présence de sels d’aluminium dans les vaccins.

La parole est à M. Jean Desessard.

Le présent amendement vise à mesurer les coûts induits par la prise en charge des personnes atteintes de myofasciite à macrophages, la MFM, et au-delà par toutes les pathologies suspectées d’avoir un lien avec l’administration de vaccins contenant des sels d’aluminium.

La myofasciite à macrophages est un syndrome spécifique dont l’origine est imputée à l’hydroxyde d’aluminium, adjuvant de nombreux vaccins injectables par voie intramusculaire.

C’est une maladie complexe dominée par un épuisement chronique, des myalgies chroniques d’une durée supérieure à six mois et souvent aggravées par l’effort, avec une fatigabilité musculaire invalidante, des douleurs articulaires d’une durée supérieure à six mois touchant principalement les grosses articulations périphériques, des difficultés neurocognitives – atteinte de la mémoire visuelle, de la mémoire de travail et de l’écoute dichotique –, avec très certainement une prédisposition génétique en cours d’identification.

Environ mille cas de MFM ont été identifiés par biopsie musculaire en France, mais cette pathologie de description récente semble très sous-diagnostiquée.

Les conséquences de la MFM sur le plan social sont fortes. Les douleurs et l’épuisement chronique font qu’il est très difficile d’avoir une activité sociale. À titre d’exemple, 78 % des personnes qui travaillaient ont dû cesser toute activité professionnelle et 18 % ont une activité professionnelle réduite.

La myofasciite à macrophages ne serait pas la seule pathologie induite par les sels d’aluminium. De nombreux cas d’autisme, de sclérose en plaques post-vaccinales seraient provoqués par cet adjuvant.

Quel est l’avis de la commission ?

Des études sur le lien entre la myofasciite à macrophages et les symptômes dont souffrent plusieurs personnes sont en cours. Monsieur Desessard, il ne me paraît pas possible de publier un rapport sur la prise en charge des maladies liées aux sels d’aluminium dans les vaccins avant que nous disposions des résultats de ce rapport. Par conséquent, la commission émet un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

Même si je m’étais préparé à cet avis défavorable, il n’en demeure pas moins que, d’habitude, Mme la ministre me répond, comment dire, autrement…

Je profite de cette occasion pour expliciter le sens que je donne au mot « charme » : pour moi, ce mot est synonyme de « pédagogie », « technicité », « belle expression ». Dans la suite de ce que nous avons vécu cet après-midi, je m’apprêtais à vous dire : « Madame la ministre, je retire mon amendement tellement vous m’avez parlé avec pédagogie, technicité, tellement vous m’avez fait entendre une agréable musique. »

Aussi, la brièveté de votre réponse – simplement « avis défavorable » –, à l’instant, m’a causé une grande frustration.

Je vais développer !

M. Jean Desessard. Néanmoins, je retire mon amendement

, pour une autre raison : je suis très content que nous finissions à dix-huit heures, comme je l’espérais.

Ma foi, ce débat s’est déroulé dans une ambiance agréable, nous avons entendu une douce musique, des avis contradictoires se comprendre et se compléter. Par conséquent, je ne pouvais pas faire autrement que de retirer mon amendement, malgré cet avis défavorable. Mais je ne veux pas rester sur une note négative.

Je vous remercie, madame la ministre, d’avoir animé comme vous l’avez fait ce débat, qui a été cette année très intéressant. Je vous remercie également, monsieur le président la commission, monsieur le rapporteur général.

L’amendement n° 261 est retiré.

La parole est à M. le rapporteur général.

Je voudrais tout d’abord souligner que l’ONDAM qui nous est proposé par cet article 55 nous semble aller dans le bon sens. L’objectif de 1, 75 % correspond en effet à celui qu’avait retenu l’an dernier le Sénat.

Pour autant, force est également de reconnaître que cet objectif de progression, quoique limité, n’est pas suffisamment ambitieux, puisque le déficit perdure.

Face à cette situation, il me semble que nous devons développer une approche pluriannuelle dans la maîtrise des dépenses et nous questionner sur la manière dont nous souhaitons organiser l’effort au cours des prochaines années.

Vous faites de la question des déremboursements un principe. Je peux en convenir, mais nous devons aussi avoir une vision d’ensemble et nous poser la question, plus large, du remboursement. Quel panier de soins les régimes de base et les organismes complémentaires doivent-ils respectivement prendre en charge ? Les complémentaires doivent-elles se limiter à couvrir le ticket modérateur ou doivent-elles se spécialiser sur le remboursement de certaines prestations, comme c’est déjà le cas, par exemple, avec l’optique et le dentaire ? D’un point de vue plus gestionnaire, faut-il maintenir autant de régimes de base et d’opérateurs ?

De telles réformes ne se feront pas en un jour, nous en sommes conscients, c’est pourquoi il est d’autant plus urgent d’engager ce chantier de clarification, car seules ces évolutions permettront de dégager des économies substantielles.

La question du reste à charge, que vous avez souvent évoquée, madame la ministre, est évidemment très liée à celle du remboursement.

Sur ce point très sensible, nous devons savoir de quoi nous parlons.

Je vous rappelle les chiffres que nous connaissons tous ici : 61 % des dépenses de l’assurance maladie sont le fait de 16 % des assurés, qui, dans le cadre d’une affection de longue durée, bénéficient d’une prise en charge à 100 %.

Pour les autres bénéficiaires, nous devons examiner la répartition des restes à charge. Quels sont les soins et les pathologies concernés ? C’est certes une question financière, mais également une question de santé publique : nous devons allouer les ressources limitées de l’assurance maladie là où elles seront le plus utiles. La question qui doit ici guider toute notre démarche doit être la suivante : pour chaque pathologie, selon notamment son niveau de gravité, quel peut être le niveau acceptable de reste à charge qui n’entraîne pas un renoncement aux soins ?

Il ne s’agit cependant pas d’engager ces chantiers dans le cadre nécessairement limité de cette discussion. C’est pourquoi nous devons nous demander dans quelle mesure notre système actuel est réformable, et comment il peut revenir à l’équilibre au cours des prochaines années.

Je le souligne à nouveau : les mesures qui nous sont proposées dans le cadre de cet article 55 nous apparaissent insuffisantes face à l’enjeu de plus en plus urgent de la réduction des déficits. Certes, un effort d’économies de 3, 4 milliards d’euros par rapport à la progression spontanée des dépenses est prévu. Mais les mesures qui nous sont proposées auraient déjà pu être prises l’an passé ! À ce rythme, les comptes de la branche maladie ne reviendront pas à l’équilibre avant vingt ans, alors que c’est dans les deux ou trois prochaines années qu’il faudrait y parvenir.

Examinons tout d’abord la question des actes inutiles ou redondants. Je note avec satisfaction, madame la ministre, que le Gouvernement a repris une mesure proposée l’an passé par le Sénat. Vous avez même été plus ambitieuse que nous en proposant une mesure chiffrée à hauteur de 1, 2 milliard d’euros.

Il me semble cependant que les économies pourraient être plus importantes encore si certaines mesures devenaient effectives : je pense à la lettre de sortie, qui permettra de faire de façon plus effective la liaison entre la ville et l’hôpital, et, pour un terme plus éloigné, au dossier médical partagé.

Si, grâce à ces outils nouveaux qui nous permettront de gagner en efficacité, nous nous fixons pour objectif de supprimer entre 2 % et 3 % des actes effectués chaque année – ce qui ne paraît pas irréaliste, dans la mesure où les actes inutiles sont estimés à 28 %, chiffre que ne conteste pas la communauté médicale –, nous pourrions économiser annuellement de 4 à 5 milliards d’euros.

Des économies substantielles sont également envisageables grâce au développement de la permanence des soins, dont vous avez fait un axe de votre politique. Je vous rappelle qu’une visite de consultation en ville est facturée entre 60 euros et 70 euros, alors qu’un passage par les urgences hospitalières coûte 240 euros à l’assurance maladie.

Si nous faisons en sorte de diffuser le dispositif prévu à l’article 44 bis, si les médecins sont davantage engagés et responsabilisés et si une campagne de communication est lancée autour d’un nouveau numéro d’appel national, il me paraît possible de viser 500 millions d’euros d’économies par an, voire davantage, sur ce poste.

S’agissant des dépenses hospitalières, il me paraît urgent de mettre en place une meilleure organisation. Les questions qui se posent ici sont multiples et vont de la réduction de l’absentéisme à la révision de l’organisation des RTT et, surtout, de l’hôpital, en passant par une meilleure gestion de la hiérarchie des hôpitaux.

Celle-ci doit en effet être rationalisée, ce à quoi s’emploie d’ailleurs le projet de loi relatif à la santé, avec en particulier le groupement hospitalier de territoire, le GHT. Il faut définir clairement la place de chaque maillon entre les soins d’excellence et de pointe dispensés par les CHU, et les soins de proximité assurés par les autres hôpitaux.

Et le règlement ?

J’en termine, madame Cohen !

Nous avons également devant nous la poursuite des chantiers du virage ambulatoire et du développement de l’hospitalisation à domicile.

Il s’exprime depuis plus de cinq minutes !

Ici encore, les gisements d’économies pourraient être importants, de l’ordre de 300 millions d’euros par an.

Comme vous le voyez, nous ne sommes donc ni sans idées ni sans projet. À supposer que l’on agisse avec résolution, l’ensemble de ces mesures permettrait d’envisager un retour à l’équilibre dans les deux ou trois prochaines années. Il me semble d’ailleurs que nous aurions pu aller plus loin dès cette année si le débat ne s’était pas polarisé sur la question du tiers payant, qui a divisé les acteurs quand il aurait fallu au contraire les rassembler.

Telles sont les observations préliminaires que je souhaitais formuler sur l’article 55.

Monsieur le rapporteur général, autant nous nous étions mis d’accord pour que vous bénéficiiez d’une légère souplesse, autant là, vous avez très largement débordé votre temps de parole. À l’avenir, nous devrons nous entendre très clairement sur le débordement envisagé.

L'amendement n° 82, présenté par M. Delattre, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Le taux d’évolution de l’ONDAM pour 2016 semble particulièrement bas. Nous aurions préféré connaître les vraies tendances de la réalisation de l’objectif 2015, et les informations dont nous disposons ne sont pas forcément très positives. Cela étant, ce taux mérite tout de même nos encouragements.

Le quantum théorique de 3, 4 milliards d’euros, c’est en réalité 3, 1 milliards si l’on écarte l’effet de la baisse du taux de cotisation d’assurance maladie des professionnels de santé.

L’ONDAM est néanmoins un bel outil, qui s’intègre dans la technique financière. Aussi, dans l’ensemble des travaux et par cohérence, nous demandons la suppression de l’article 55.

Quel est l’avis de la commission ?

Le rapporteur général va encore s’exprimer !

Avis de sagesse. Vous le voyez, madame, je ne m’exprime pas davantage sur cet amendement : nous récupérons ainsi les deux minutes de trop pendant lesquelles je me suis exprimé voilà quelques instants.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement de suppression.

Je ne reprendrai pas le débat, pas plus que je ne répondrai à l’intervention de M. le rapporteur général, qui a marqué les orientations. Je formulerai simplement deux observations.

En premier lieu, vous avez dit, monsieur le rapporteur général, que vous aviez proposé l’année dernière un ONDAM de 1, 75%, mais il s’élevait à 2, 4 % auparavant. En réalité, il est des stratégies qui consistent à ne pas introduire de rupture. Nous proposons 1, 75 % pour 2016, mais cela s’inscrit dans un parcours progressif qui nous permet de mieux gérer les évolutions nécessaires.

En second lieu, nous respectons complètement les objectifs de dépenses. Donc, si le déficit ne se réduit pas aussi vite que nous le souhaiterions, ce n’est pas que nous ne respecterions pas l’objectif de dépenses, c’est parce que les recettes sont insuffisantes. Vous nous dites que nous devrions être plus exigeants dans les efforts accomplis sur la maîtrise des dépenses. Ce n’est pas là que se trouve la solution. Celle-ci réside dans une cohérence d’ensemble.

Encore une fois, nous sommes à un niveau historiquement bas de l’ONDAM, et à un niveau historiquement haut de maîtrise des dépenses. Nous devons, si nous voulons garantir la qualité de notre système de soins, tant en ville qu’à l’hôpital, avancer de façon maîtrisée. Honnêtement, l’objectif qui est fixé est extraordinairement ambitieux.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Je salue la pertinence de l’intervention de Mme la ministre.

M. le rapporteur général vient de suggérer quelques pistes de réflexion.

Il me semble fort injuste de porter un jugement négatif sur le Gouvernement pour un effort prétendument insuffisant dans la réduction du déficit de la branche maladie, et ce pour plusieurs raisons.

La première est qu’il s’agit d’un fait historique. Examinons le déficit de la branche maladie : en 2000, il s’élevait à 1, 6 milliard d’euros ; le déficit le plus important a atteint 11, 6 milliards d’euros, en 2004 et en 2010, donc pas uniquement par l’effet de la crise de 2008.

On établit souvent une comparaison avec des pays étrangers, mais des pays où l’approche philosophique de la vie n’est pas la même que chez nous et où, à un certain âge, on n’utilise plus certains médicaments coûteux lorsque le gain de vie n’est plus jugé suffisant, ce qui n’est pas le cas de la France ; des pays où l’accès aux produits innovants est moins large qu’il ne l’est en France, et nous savons les progrès considérables réalisés pour mettre au point des médicaments permettant de soigner le cancer ; des pays où l’assurance maladie donne une enveloppe fermée aux médecins pour l’ensemble des dépenses médicales et leurs prescriptions. §La France est le pays des médecines libérales, cela a été rappelé plusieurs fois depuis ce matin, c’est le pays où l’accès est le plus large aux produits innovants, aux techniques modernes, aux produits de santé, c’est un pays où, contrairement à d’autres, les élus défendent, comme activité économique, les hôpitaux, les établissements qui sont implantés sur le territoire. Notre pays en compte beaucoup plus que d’autres pays.

Il faut prendre ces éléments en considération lorsque l’on juge ces 6 milliards d’euros de déficit qui pèsent encore sur la branche maladie, qui nous intriguent tous et pour lesquels nous voudrions bien trouver une solution.

La parole est à Mme Evelyne Yonnet, pour explication de vote.

M. Delattre présente systématiquement des amendements de suppression de l’article chaque fois qu’un tableau et des comptes y figurent, en formulant une proposition alternative qui n’est pas très concrète. Ensuite, on assiste, de la part de M. le rapporteur général, à la présentation d’un programme à améliorer sur la branche maladie. Tout cela est quand même un peu déconcertant. M. Yves Daudigny vient de le dire, la branche maladie est la plus difficile. En France, nous avons d’autres méthodes qu’en Allemagne avec cette fameuse enveloppe, le médecin devant la gérer du début à la fin.

Nous voterons bien sûr contre cet amendement et nous soutenons l’article 55.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Depuis le début de la discussion, tout le monde le sait, le groupe CRC est en désaccord avec ce PLFSS ; nous l’avons dit lors de la discussion générale. Contrairement à tout ce qui a été dit au sein de notre assemblée, nous, nous sommes contre parce que nous estimons que l’optique prise pour analyser ce texte est une optique comptable. D’ailleurs, Yves Daudigny vient de faire une très brillante démonstration en montrant la rigueur de la comptabilité. Évidemment, on reste dans des enveloppes contraintes, on ne veut pas prévoir d’autres recettes. Donc, en bons gestionnaires, on aligne des plus et des moins dans des colonnes, et on se satisfait de la réduction des déficits, tout en refusant de voir les désagréments et les sacrifices que cela entraîne pour les patients ou pour les personnels.

En résumé, depuis le début de cette discussion, je l’ai rappelé lors de mon intervention sur l’article 49, nous sommes contre l’ONDAM tel qu’il a été fixé par le Gouvernement, mais parce que nous le trouvons atrocement bas, à l’inverse de ce qui a été dit. Nous avons proposé des recettes importantes, mais elles n’ont pas été acceptées.

Par conséquent, compte tenu des arguments développés par M. Delattre, nous voterons contre l’amendement de suppression, parce que nous sommes diamétralement opposés au fait de continuer à faire supporter des économies supplémentaires par les patients et les personnels. Nous sommes également contre cet article, car nous sommes opposés à l’objectif qui a été fixé.

La parole est à M. Marc Laménie, pour explication de vote.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, je soutiendrai cet amendement, qui nous a été présenté par M. Delattre, au nom de la commission des finances. J’émettrai néanmoins un petit bémol.

Je partage les préoccupations des intervenants précédents. À côté de la maîtrise des dépenses dans le cadre de l’ONDAM – mais cela vaut dans beaucoup d’autres domaines, car il faut maîtriser les dépenses –, nous défendons toutes et tous, sur quelques travées que nous siégions, l’aspect humain de cette question, c’est-à-dire les personnels qui travaillent dans le domaine de la santé, y compris au sein des établissements hospitaliers, avec beaucoup de cœur et de dévouement – il convient de le souligner.

Malheureusement, les finances publiques sont ce qu’elles sont, vous l’avez rappelé, madame la ministre, comme l’ont souligné Francis Delattre et M. le rapporteur général avec passion. À un moment donné, il faut voir la réalité des choses. Il m’arrive parfois de soutenir des amendements du groupe CRC, dans d’autres domaines, et je comprends l’importance des moyens humains, car j’ai beaucoup de respect pour l’ensemble des personnels. Il y a la réalité comptable, mais ce n’est pas le seul élément à prendre en considération. En l’occurrence, nous parlons des finances publiques. Je voterai donc en faveur de cet amendement de suppression de l’article 55, mais il faut envisager les choses avec la plus grande objectivité possible.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

Nous sommes confrontés à un vrai problème.

Selon nos collègues du groupe CRC, on ne doit pas considérer la question du seul point de vue économique, qui se traduirait par une diminution des prestations de service ou par des soins de moindre qualité, sauf à expliquer que la diminution des crédits consacrés à certaines prestations améliore le service. Si tel était le cas, il faudrait diminuer encore les crédits visés, sans aucune limitation.

Les prestations sociales seront de plus en plus importantes. Cependant, la santé ne peut être envisagée seulement au niveau social, car elle représente un secteur économique d’avenir, créateur d’emplois, qui seront utiles.

Aujourd’hui, il faut développer l’ensemble des prestations de santé. Toutefois, lorsqu’on a dit cela et que tout le monde l’admet en raison de l’utilité sociale et économique de ces besoins, on n’a pas trouvé la solution, faute d’avoir assez réfléchi à d’autres modalités de financement, aussi bien sur les travées de la majorité sénatoriale que du côté de l’opposition.

La gauche affirme avoir réalisé des économies, la droite avance qu’elle irait encore plus loin. Deux groupes, dont celui auquel j’appartiens, considèrent que ce n’est pas des économies qu’il faut faire, puisque ces dépenses sont utiles socialement et sur le plan de l’emploi. Il faut donc réfléchir à des modalités de financement différentes pour augmenter l’activité du secteur de la santé. Nos collègues du groupe CRC proposent des taxations provenant d’actionnaires ou d’un certain nombre de personnes qui ne sont pas assez taxées. Si cette formule peut bien sûr être envisagée, sans doute faut-il envisager d’autres formules pour trouver des recettes supplémentaires.

Vous allez me dire que je rêve et qu’il faut continuer à faire des économies. Or c’est un secteur d’avenir. Je pourrais développer mon argumentation, …

Non !

M. Jean Desessard. … mais je ne dispose pas du temps nécessaire pour le faire. M. le rapporteur général ayant été un peu long

Cela ne veut plus rien dire !

Monsieur Desessard, ne soyez pas inquiet, a priori l’article sera rétabli à l’Assemblée nationale !

La parole est à Mme Caroline Cayeux, pour explication de vote.

Mes chers collègues, permettez-moi de dire un mot du budget de la branche famille.

Bonne idée !

Je voudrais revenir sur les économies faites sur cette branche. Depuis 2012, la famille a subi une pression fiscale absolument sans précédent : abaissement du quotient familial, modulation des allocations familiales et imposition insupportable.

À mon sens, il est très dangereux de faire peser une fiscalité aussi lourde sur les familles. Ces dernières sont tout de même le gage du dynamisme de notre société, qu’il s’agisse de la natalité ou de la consommation.

Ce n’est pas le sujet du débat !

Mme Caroline Cayeux. À ce titre, je m’étonne que ce gouvernement, tout en affirmant son attachement à la justice sociale, ait exigé tant d’efforts des familles, exercé tant de pression sur elles. C’est bien entendu la raison pour laquelle nous avons rejeté les dépenses de la branche famille.

Très bien !

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, pour explication de vote.

Pour ma part, je suis rempli d’admiration, …

Ah ! bravo !

M. Jean-Louis Tourenne. … envers ceux qui, de manière parfois laborieuse, face à un tableau aussi satisfaisant, s’efforcent de démontrer que ce qui est n’existe pas.

Des économies ? Jamais il n’en a été réalisé autant, et ce sans porter atteinte à la qualité des soins. Au contraire, nous avons assisté à la modernisation de notre système de santé.

Ah !

Un certain nombre de malades ont bénéficié de nouveaux médicaments, notamment des personnes atteintes de l’hépatite C. En outre, l’accès aux soins s’est amélioré. Bref, nous sommes face à un tableau qui devrait satisfaire les uns et les autres.

Dès lors, ceux qui tentent de critiquer cette politique ont dû avoir bien du mal à trouver des arguments. De quoi fallait-il accuser son chien pour le noyer ? Quels motifs pouvait-on bien invoquer ?

Au reste, à vouloir trop en faire, on aboutit à des contradictions ou à des affirmations si péremptoires qu’elles ne démontrent rien.

On laisse entendre, par exemple, que l’on serait sur la mauvaise voie pour atteindre le niveau de 3 % de déficit de la nation. Dans le même temps, on assure que le déficit cumulé de la branche maladie et du Fonds de solidarité vieillesse s’établit à environ 10 milliards d’euros. Mais, dans le budget total de l’assurance maladie, qui s’élève à 500 milliards d’euros, cette somme représente 2 %. Eh bien, si l’on atteint ce seuil dans tous les autres domaines, le pari sera largement gagné !

Aussi, madame la ministre, je tiens à vous féliciter.

M. Robert del Picchia. Ah oui, le résultat est excellent !

et du courage qu’il exige, …

Je n’ai jamais dit le contraire !

M. Jean-Louis Tourenne. … notamment pour affronter, le cas échéant, telle ou telle contre-vérité. Merci de votre action !

Bonne conclusion !

Je mets aux voix l'amendement n° 82.

J'ai été saisie d'une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.

Je rappelle que l'avis de la commission est favorable et que celui du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 58 :

Le Sénat a adopté.

En conséquence, l'article 55 est supprimé.

Titre V

DISPOSITIONS RELATIVES AUX ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RÉGIMES OBLIGATOIRES

L'amendement n° 83, présenté par M. Delattre, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Roger Karoutchi.

M. Jean Desessard. Ah ! le tueur d’articles !

À travers le présent amendement, nous proposons également la suppression de cet article. En effet, la commission des finances a exprimé son désaccord quant aux objectifs fixés au titre du Fonds de solidarité vieillesse, le FVS.

Certains, je l’entends bien, dénoncent ceux qui voudraient la guerre, la mort de la sécurité sociale, …

Nous n’avons jamais parlé ainsi !

… ou je ne sais quelle transformation du système existant. Or tel n’est pas le sujet !

Madame la ministre, vous avez nécessairement eu connaissance de ce sondage fait auprès des 18-25 ans et qui aboutit au constat suivant : 72 % d’entre eux sont persuadés qu’ils ne percevront pas de retraite. Le régime est si déséquilibré qu’à leurs yeux il n’a plus de sens, il est révolu. Aussi, ces jeunes estiment qu’ils ont plutôt intérêt à se constituer eux-mêmes un patrimoine.

J’abonde dans le sens de M. Tourenne pour reconnaître que vous avez bel et bien la volonté de rééquilibrer les comptes sociaux. Mais, dans le même temps, nous disons que, par rapport aux charges considérées, il faut clairement dégager davantage d’économies.

Il ne s’agit pas de défendre des mesures vexatoires, pour que nos concitoyens ne puissent plus se soigner, bénéficier de telle ou telle prestation ou percevoir une pension de retraite.

N’alimentez pas les peurs !

M. Roger Karoutchi. Cela étant, si l’on veut sauver notre sécurité sociale, laquelle a été créée après la Seconde Guerre mondiale, il faut trouver des chemins d’équilibre. Nous vous proposons de telles voies en affirmant qu’il faut davantage d’économies. Voilà pourquoi nous ne pouvons souscrire à l’objectif fixé au titre du FSV.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Gérard Roche, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance vieillesse. Bien entendu, la commission émet un avis favorable sur cet amendement. Néanmoins, face à la vigueur des mots, un commentaire un peu moins abrupt semble nécessaire.

Madame la ministre, le FSV s’est invité tout au long de nos débats de cette semaine, avec ses 3, 7 milliards de déficit. Cette somme est certes amortie par les 900 millions d’excédent dégagés au titre du régime général. Vous vous en félicitez, et vous soulignez avec raison que ces crédits représentent un très bon résultat. Il n’en restera pas moins 2, 8 milliards d’euros à solder, et ce dans le meilleur des cas : à compter de 2019, on risque d’entrer de nouveau dans la spirale des déficits.

Dès que vous avez ouvert la discussion générale du présent projet de loi, on a bien compris que, pour effacer ce déficit, vous misiez sur une amélioration de la conjoncture, avec un taux de chômage reculant de 4, 5 % et deux points de gains de productivité supplémentaires.

Je ne sais si, au fil des jours, nous sommes parvenus à vous convaincre que cette amélioration de la conjoncture était quelque peu aléatoire, et qu’elle ne suffirait pas quoi qu’il en soit.

Ça, c’est sûr !

Pendant les longs mois que nous avons consacrés à l’examen des diverses lois sociales que vous nous avez soumises, nous avons formulé nombre de propositions. Compte tenu de ce foisonnement, nous sommes certains que vous ne manquerez pas d’idées pour opérer des modifications paramétriques, afin de réduire encore davantage ce déficit.

Parmi toutes ces idées, je ne mentionnerai que cette mesure adoptée la nuit dernière par le Sénat, par voie d’amendement : repousser l’âge légal de la retraite à soixante-trois ans.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Karoutchi, que vous dire ? Je ne puis qu’émettre un avis défavorable sur cet amendement.

Bien sûr !

C’est dommage !

M. Desessard a posé, à cet égard, une question à laquelle les auteurs du précédent amendement n’ont pas répondu. Je me permets donc d’y répondre moi-même : le présent article, comme celui qui vient d’être supprimé, compte au nombre des articles obligatoires des projets de loi de financement de la sécurité sociale.

Eh oui !

Exact !