Séance en hémicycle du 16 novembre 2018 à 14h30

La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion des articles du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2019.

Nous poursuivons l’examen de l’article 41.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 85 est présenté par M. Bonne, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 596 rectifié est présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Guérini, Mme Laborde et MM. Léonhardt, Menonville, Requier, Roux et Vall.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le titre Ier du livre III du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° La deuxième phrase du V de l’article L. 313-12 est complétée par les mots : «, qu’il peut lui-même réaliser en cette qualité » ;

2° Le deuxième alinéa de l’article L. 314-12 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Des clauses spécifiques sont prévues dans le cas où le médecin coordonnateur de l’établissement intervient également auprès d’un ou de plusieurs résidents comme médecin traitant. »

La parole est à M. le rapporteur, pour présenter l’amendement n° 85.

Cet amendement a pour objet d’attribuer un pouvoir général de prescription médicamenteuse aux médecins coordonnateurs des EHPAD. Je précise d’emblée que, en aucun cas, cela ne supprime l’intervention du médecin traitant dans ces établissements.

Cette mesure simple aurait pour effet de simplifier les procédures de prescription actuellement applicables dans les EHPAD, lesquels doivent nécessairement faire intervenir le médecin traitant de chaque résidant, sauf urgence, bien entendu. Elle permettrait également de renforcer le rôle du médecin d’établissement, qui est bien souvent l’acteur médical principal et qui a, de fait, la plus grande proximité avec la personne accueillie.

Il ne s’agit pas pour autant, je le répète, de revenir sur la collaboration avec le médecin traitant, qui reste maintenue dans le code de l’action sociale et des familles.

Il est important que le médecin coordinateur puisse garder une proximité avec l’ensemble des acteurs et facilite les relations avec le personnel soignant de l’EHPAD, souvent déstabilisé par la multiplicité de médecins traitants intervenant à n’importe quel moment et dans n’importe quelles conditions.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 596 rectifié.

Je partage tout à fait cette analyse. Il est effectivement utile de renforcer le rôle des médecins coordonnateurs d’EHPAD, pour toutes les raisons qui ont été évoquées.

En pratique, certains médecins traitants ne se déplacent plus dans les EHPAD. Pourquoi ne pas autoriser les médecins coordinateurs à prescrire, d’autant que, dans les faits, ils le font ? Cela sécuriserait leur pratique.

Madame la ministre, je souhaiterais obtenir une précision concernant les médecins coordonnateurs d’hospitalisation à domicile, ou HAD, dont je connais bien la problématique pour avoir été l’un d’eux.

Théoriquement, le médecin coordonnateur d’HAD, comme le médecin coordonnateur d’EHPAD, n’a pas le droit de prescrire. Or les problématiques sont exactement les mêmes. Lorsque le médecin traitant ne peut pas se déplacer au domicile du patient, il se tourne vers le médecin coordonnateur. Il peut en aller de même lorsque les soins appellent des thérapeutiques particulières, par exemple l’emploi de morphiniques dans le cas de soins palliatifs. Quand j’étais médecin coordonnateur d’HAD, il arrivait que des médecins traitants me demandent de prescrire dans de telles situations. Il faudrait donc également sécuriser les choses pour les médecins coordonnateurs d’HAD.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le rapporteur, je suis un peu embarrassée, car votre proposition masque en fait une extrême hétérogénéité de situations sur le territoire. J’en ai beaucoup discuté avec les médecins coordonnateurs, les fédérations hospitalières et toutes les associations concernées. Les médecins coordonnateurs eux-mêmes s’interrogent. Leur vision des choses varie beaucoup selon l’établissement où ils exercent. Aujourd’hui, nous travaillons avec eux à renforcer l’attractivité de leur fonction et à faire évoluer leurs missions. Ainsi, nous sommes en train de créer une nouvelle mission d’évaluation gériatrique à l’entrée en EHPAD.

Inscrire cette proposition dans la loi risquerait de déstabiliser un certain nombre d’EHPAD dont les résidents sont suivis par leur médecin généraliste et où tout fonctionne correctement. Si le médecin coordonnateur se met à prescrire à la place des médecins traitants, des conflits risquent de surgir.

Par conséquent, je préfère que l’on continue à travailler avec les médecins coordinateurs sur l’évolution de leurs missions, y compris, éventuellement, en envisageant la possibilité de les autoriser à prescrire dans un certain cadre, plutôt que d’inscrire dans la loi une telle autorisation de façon un peu brutale, sans en avoir anticipé toutes les implications potentielles sur le terrain.

Je suis d’accord avec vous, monsieur le rapporteur, de nombreux EHPAD et de nombreux médecins coordonnateurs demandent cette évolution, notamment dans les zones très rurales isolées, mais, aujourd’hui, on observe une grande hétérogénéité de situations, et il convient de poursuivre la réflexion. Pour l’heure, je sollicite le retrait de ces amendements. Ce sujet sera abordé par la feuille de route « grand âge », sur laquelle nous travaillons. Un groupe de travail sur la santé des personnes âgées a été constitué et la question du médecin coordonnateur sera traitée.

La parole est à M. le rapporteur.

Dans mon amendement, il est bien précisé qu’en aucun cas le rôle du médecin traitant ne sera modifié. Effectivement, dans de nombreux établissements, tout se passe très bien entre le médecin traitant et le médecin coordonnateur. Cela étant, je sais d’expérience, en tant que médecin et en tant qu’ancien président de conseil départemental, que certains médecins cumulent les deux fonctions. C’est une situation complexe à gérer pour la sécurité sociale et l’ARS : qui paye quoi ? Qui fait quoi ? Il arrive que des médecins consacrent toute leur activité à un EHPAD, à la fois en tant que médecin coordonnateur et que médecin traitant, aucun autre médecin ne pénétrant dans l’établissement. Dans d’autres cas, il n’y a pas de médecin coordonnateur, et seuls les médecins traitants interviennent. Enfin, dans certains établissements, les médecins traitants se comptent par dizaines : imaginez la désorganisation que cela entraîne au sein des services ! Certains médecins arrivent à vingt et une heures, après leurs consultations, d’autres très tôt le matin… Cela déstabilise complètement les infirmières présentes dans les établissements.

Il me semblerait donc vraiment utile d’ouvrir aux médecins coordonnateurs la possibilité de prescrire, sur décision du directeur de l’EHPAD, du conseil départemental ou de l’ARS.

La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

Il s’agit d’ouvrir une possibilité, et non d’instaurer une obligation. J’ai été médecin traitant pendant plus de trente-cinq ans, avant et après les conventions tripartites. Au regard de la situation démographique actuelle, je ne crois pas que cette mesure enlèvera quoi que ce soit au médecin traitant.

Par ailleurs, vous l’avez dit, madame la ministre, les mesures que vous prenez aujourd’hui sont des mesures transitoires, voire d’urgence, en attendant la réforme ambitieuse de la prise en charge de la dépendance que vous entreprenez.

Pour des raisons d’ordre pragmatique, donner au médecin coordinateur, qui est censé être plus présent, la possibilité de prescrire, y compris hors situations d’urgence, me paraît être plutôt une bonne chose

La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Ce sujet est en débat depuis plusieurs années au sein du ministère des solidarités et de la santé et des instances représentatives des médecins. Les termes en sont maintenant à peu près connus.

Le moindre inconvénient, c’est d’ouvrir la possibilité aux médecins coordinateurs de prescrire. Le leur interdire pose plus de problèmes. Aujourd’hui, les situations sont extrêmement diverses. L’Ordre des médecins a exprimé de nouveau son hostilité à l’occasion du dépôt de cet amendement. À mon avis, c’est un combat un peu archaïque. Dans cette affaire, le libre choix du médecin est une fiction : dans de nombreux EHPAD, les résidents sont loin de chez eux et on leur propose de recourir aux services de médecins traitants de la commune d’implantation de l’établissement. Dans un certain nombre d’EHPAD, les médecins coordonnateurs auraient besoin de pouvoir prescrire. Cela faciliterait leur travail, ainsi que le maintien dans l’EHPAD, et éviterait dans certains cas l’hospitalisation. Je n’arrive pas à comprendre quel serait l’inconvénient de leur ouvrir cette possibilité. Certains médecins coordonnateurs l’utiliseront, d’autres non. Cela ne changera pas les pratiques partout. On nous parle souvent de souplesse, d’adaptabilité, de flexibilité : voilà une bonne occasion de les promouvoir.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 85 et 596 rectifié.

Je mets aux voix l’article 41, modifié.

L’amendement n° 42 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mme Deromedi, M. Sol, Mme Chauvin, M. Bonhomme, Mme Bruguière, M. Guerriau, Mme L. Darcos, MM. Milon, Daubresse, Kern, Kennel, A. Marc et B. Fournier, Mmes Malet et Lanfranchi Dorgal, MM. Morisset et Canevet, Mme Puissat, MM. Bascher, Bazin, Revet, Frassa et Henno, Mmes Gruny et Micouleau, MM. Cuypers, Bouloux, Lefèvre, Pierre, Poniatowski, Perrin, Raison, Decool et Gilles, Mme Deroche, M. Karoutchi, Mmes Guidez et Lassarade, M. Saury, Mme Deseyne, MM. Nougein, D. Laurent et Rapin, Mme A.M. Bertrand, MM. Mayet, L. Hervé, Brisson et Wattebled, Mme Canayer, MM. Mandelli, Laménie, J.M. Boyer, Genest, Darnaud, Moga et Gremillet, Mme Duranton et M. Sido, est ainsi libellé :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 313-12-2 du code de l’action sociale et des familles, la référence : « et 7° » est remplacée par les références : «, 7°et 9° ».

La parole est à M. Philippe Mouiller.

Cet amendement a pour objet de faire entrer les structures de la prévention et des soins en addictologie, ainsi que les lits halte soins santé et les lits d’accueil médicalisés, dans le champ de l’obligation de la contractualisation d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, un CPOM, avec l’ARS.

Quel est l’avis de la commission ?

Les structures visées par cet amendement sont toutes mentionnées à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles comme services médico-sociaux. Elles ont pour mission de veiller à l’accompagnement médical et social de personnes très démunies et atteintes de pathologies chroniques. Elles font déjà l’objet d’un financement annuel par dotation globale. Il paraîtrait donc logique, afin de donner une visibilité bienvenue à leurs gestionnaires, de leur appliquer les dispositions de droit commun du CPOM.

Toutefois, sur ce point technique, la commission souhaiterait connaître l’avis du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous comprenons le souhait des auteurs de cet amendement. Toutefois, il semble aujourd’hui compliqué pour les ARS de contractualiser avec ces structures. Elles ne sauraient probablement pas le faire, car c’est un peu complexe. Il serait préférable que ce soit une simple option, car en faire une obligation alourdirait le travail des ARS. C’est la raison pour laquelle le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 42 rectifié bis.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 41.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 41 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mme Deromedi, M. Sol, Mme Chauvin, M. Bonhomme, Mme Bruguière, M. Guerriau, Mme L. Darcos, MM. Milon, Daubresse, Kern, Kennel, A. Marc et B. Fournier, Mmes Malet et Lanfranchi Dorgal, MM. Morisset et Canevet, Mme Puissat, MM. Bascher, Bazin, Revet, Frassa et Henno, Mmes Gruny et Micouleau, MM. Cuypers, Bouloux, Lefèvre, Pierre, Poniatowski, Perrin et Raison, Mme A.M. Bertrand, MM. Rapin, D. Laurent, Nougein et Chasseing, Mme Imbert, MM. Pointereau et Saury, Mmes Lassarade et Guidez, M. Karoutchi, Mme Deroche, MM. Gilles et Decool, Mme Guillotin, MM. L. Hervé, Brisson et Wattebled, Mme Canayer, MM. Mandelli, Laménie, Dériot, J.M. Boyer, Genest, Darnaud, Moga et Gremillet, Mme Duranton et M. Sido, est ainsi libellé :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 314-7-1 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° À la première phrase, les mots : « dont les tarifs ou les règles de calcul des tarifs sont fixés par arrêtés des ministres chargés de la sécurité sociale et des affaires sociales » sont remplacés par les mots : « mentionnés aux 2°, 3°, 5°, 6°, 7° et 9° et 12° du I de l’article L. 312-1 » ;

2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque ces établissements et services ne relèvent pas du IV ter de l’article L. 313-12 et de l’article L. 313-12-2, le remplacement des documents mentionnés à l’alinéa précédent est subordonné à l’accord de la personne morale gestionnaire de ces établissements et services. »

La parole est à M. Philippe Mouiller.

L’article 58 de la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement a prévu la généralisation progressive des CPOM pour les EHPAD. Il généralise également de manière immédiate le passage à l’EPRD, l’état des prévisions de recettes et de dépenses, pour ces établissements, déconnectant ainsi CPOM et EPRD, afin d’assouplir le dialogue entre les autorités de contrôle et de tarification et les gestionnaires et permettre une plus grande souplesse de gestion. En outre, les établissements publics ont un EPRD unique, dès lors qu’un établissement social et médico-social est sous CPOM.

L’EPRD permet de concilier transparence dans l’emploi des crédits et, surtout, souplesse de gestion accrue pour les organismes gestionnaires, afin notamment de pouvoir conduire la transformation de l’offre attendue par les pouvoirs publics.

Il est proposé d’étendre l’EPRD, pour les gestionnaires qui le souhaitent, à l’ensemble des établissements et services sociaux et médico-sociaux, dans un souci de simplification et d’égalité de traitement entre les établissements.

Il s’agit d’une mesure de cohérence permettant d’homogénéiser les règles de présentation budgétaire pour l’ensemble des établissements et services sociaux et médico-sociaux et d’assurer une présentation des budgets de fonctionnement plus lisible et plus adaptée, notamment pour les organismes gestionnaires gérant plusieurs autorisations. C’est en somme un amendement de cohérence.

L’amendement n° 539, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 314-7-1 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° À la première phrase, les mots : « dont les tarifs ou les règles de calcul des tarifs sont fixés par arrêtés des ministres chargés de la sécurité sociale et des affaires sociales » sont remplacés par les mots : « mentionnés aux 2°, 3°, 5°, 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 » ;

2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque ces établissements et services ne relèvent pas du IV ter de l’article L. 313-12 et de l’article L. 313-12-2, le remplacement des documents mentionnés à l’alinéa précédent est subordonné à l’accord de la personne morale gestionnaire de ces établissements et services. »

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

En l’état actuel de la loi, il existe une distinction entre les EHPAD et les établissements et services sociaux et médico-sociaux – établissements et services pour enfants et adultes en situation de handicap, services de soins infirmiers à domicile pour personnes âgées – en termes de relations entre les autorités de contrôle et de tarification et les gestionnaires.

En effet, la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement a généralisé le système de l’EPRD pour les EHPAD, ce qui se traduit pour ces établissements par un assouplissement des procédures comptables, mais également un dialogue renforcé avec les autorités de gestion et de tarification.

Par cet amendement, nous proposons d’étendre aux établissements et services sociaux et médico-sociaux la possibilité d’adopter l’EPRD. Cette mesure pourrait simplifier la gestion comptable de ces établissements et les rapports avec les autorités. Elle représente aussi une mesure d’égalité entre établissements.

Enfin, il s’agit d’une mesure de cohérence permettant d’homogénéiser les règles de présentation budgétaire pour l’ensemble des établissements et services sociaux et médico-sociaux, notamment pour les organismes gestionnaires gérant plusieurs autorisations.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements visent à introduire une double mesure.

En premier lieu, il s’agit de mettre fin à l’ingérence tarifaire en cours d’exercice de l’autorité de tarification et de contrôle pour tout établissement médico-social, et non plus seulement pour ceux dont les dotations sont préalablement définies par arrêté ministériel.

En second lieu, il s’agit de préciser que tout établissement et service social et médico-social, à l’exception des EHPAD et des établissements accueillant des personnes handicapées, ne pourra se voir imposer le remplacement de documents budgétaires fondés sur une logique prévisionnelle par un état de prévision de recettes et de dépenses.

La commission des affaires sociales est plutôt favorable à la première mesure, qui lui semble de nature à accroître la liberté gestionnaire, comme le souhaite le Gouvernement. Elle est, en revanche, beaucoup plus réservée sur la seconde : la diffusion de l’EPRD et d’une logique budgétaire fondée sur un pilotage par l’activité semble être la contrepartie indispensable à la liberté gestionnaire.

Par conséquent, la commission s’en remet à la sagesse de la Haute Assemblée.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le cadre budgétaire proposé ne peut techniquement s’appliquer qu’aux établissements tarifés à la ressource : l’autorité de régulation détermine d’abord les recettes, puis le gestionnaire établit ensuite sa prévision de dépenses. C’est le cas aujourd’hui pour tous les EHPAD et les établissements qui ont signé un CEPOM.

Pour tous les autres établissements, au nombre de 32 000, l’EPRD n’a pas de sens au plan budgétaire. C’est la raison pour laquelle le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements.

La parole est à M. Philippe Mouiller, pour explication de vote.

L’EPRD offre de la souplesse aux établissements. Cet amendement est peut-être prématuré, mais je pense que cette question se reposera et qu’il faudra donner à un certain nombre de structures la capacité d’être associées à leur évolution, notamment dans le cadre d’une société inclusive.

Au regard des observations de Mme la ministre, je retire cet amendement, mais je serai sans doute amené à le représenter à l’avenir.

L’amendement n° 41 rectifié bis est retiré.

La parole est à M. le rapporteur.

Au regard des explications que vient de donner le Gouvernement, la commission émet un avis défavorable sur l’amendement n° 539.

Je mets aux voix l’amendement n° 539.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 424 rectifié est présenté par Mmes Lubin et Grelet-Certenais, MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret et Jasmin, M. Jomier, Mmes Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe, Tocqueville et Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain.

L’amendement n° 537 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 315-15 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° La dernière phrase du premier alinéa du I est supprimée ;

2° Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :

« … – Les I et II du présent article ne s’appliquent pas aux établissements mentionnés aux I et au II de l’article L. 313-12 et aux établissements mentionnés à l’article L. 313-12-2. »

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais, pour présenter l’amendement n° 424 rectifié.

Il s’agit d’un amendement de Mme Lubin, que j’ai cosigné.

La fourniture d’un budget primitif est une obligation issue de la procédure budgétaire remplacée par celle qui a été instaurée par la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement. Il s’agit d’une démarche administrative superfétatoire, dans la mesure où les établissements et services concernés doivent, depuis l’entrée en vigueur de cette loi et comme dans le secteur sanitaire, transmettre un état prévisionnel des recettes et des dépenses annuel. Il convient que ces établissements et services publics soient logés à la même enseigne que leurs homologues du secteur privé commercial et associatif, c’est-à-dire qu’ils n’aient à produire qu’un EPRD. Il n’est pas acceptable que les établissements et services sociaux et médico-sociaux publics soient soumis à une double obligation.

Cet amendement vise donc à supprimer l’obligation de transmission d’un budget primitif au 31 octobre pour les établissements publics. Afin de lever la contrainte de la double présentation budgétaire à laquelle sont confrontés les établissements publics relevant des dispositions de l’article L. 312-12-2 du code de l’action sociale et des familles, cet alignement est nécessaire. Cette simplification permettra une meilleure compréhension et une homogénéité des situations sur l’ensemble du territoire.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 537.

Cet amendement a pour objet de simplifier la présentation des exercices comptables des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés au IV ter de l’article L. 313-12 ou de l’article L. 313-12-2 du code de l’action sociale et des familles. Ces établissements sont aujourd’hui contraints à une double présentation budgétaire, démarche qui, outre qu’elle mobilise les agents, les élus et les comptables publics, peut susciter des confusions.

Un budget unique est évidemment plus lisible, et sa présentation au plus près de l’année à venir permet une projection plus fine que si elle intervient au début de l’automne.

Le mécanisme actuel, associé à une réforme tarifaire qui, on l’a dit, n’est pas acceptée et pose nombre de problèmes, s’apparente par sa complexité à une usine à gaz aux yeux de ceux-là mêmes qui sont censés la mettre en œuvre.

C’est pourquoi nous proposons d’exclure du champ d’application de l’article L. 315-15 du code de l’action sociale et des familles les établissements et services sociaux ou médico-sociaux. C’est une mesure de simplification.

Quel est l’avis de la commission ?

Je suis défavorable à ces amendements identiques, pour plusieurs raisons.

Tout d’abord, ils tendent à décorréler le budget et les décisions modificatives présentés par les directeurs d’établissements et de services sociaux et médico-sociaux du cadre pluriannuel de la contractualisation, ce qui revient en droit à les rendre de nouveau dépendants d’une gestion strictement annuelle. Il me semble que cela ne va pas du tout dans le sens d’une plus grande liberté et efficacité gestionnaires.

Par ailleurs, ils visent à exclure les EHPAD et les structures chargées de l’accompagnement des personnes handicapées de tout dialogue de gestion avec l’autorité tarifaire.

L’intention qui a présidé à l’élaboration de ces amendements n’est pas clairement établie. De plus, ils vont à l’encontre de la position de la commission.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est proposé de supprimer, pour les établissements publics qui ont signé un CEPOM et produisent un état prévisionnel des recettes et des dépenses, l’obligation de faire voter par leur conseil d’administration le budget prévisionnel avant le 30 octobre de l’année n-1.

Tous les établissements publics ne sont pas contraints d’utiliser deux types de présentation budgétaire différents. Dès lors que l’établissement a signé un CEPOM, seul l’EPRD est à produire pour le 31 octobre.

Par ailleurs, il nous semble souhaitable qu’un EPRD prévisionnel soit présenté au conseil d’administration avant le 31 octobre de l’année n-1. C’est un acte nécessaire, pour ne pas dire indispensable, pour la gestion de l’établissement et sa gouvernance que de voter le budget avant le début de l’exercice budgétaire.

Par conséquent, le Gouvernement émet également un avis défavorable sur ces amendements.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 424 rectifié et 537.

L’amendement n° 169 rectifié ter, présenté par Mmes Dindar et Malet, MM. Marseille, Janssens, Lafon, Longeot, Delcros et Moga, Mme Loisier et MM. Détraigne et Kern, est ainsi libellé :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - L’article L. 1271-1 du code du travail est ainsi modifié :

1° Au sixième alinéa, les mots : « tout ou partie du » sont remplacés par le mot : « le » ;

2° Au 9° du B, le mot : « à » est remplacé par les références : « aux 1° à 4° de ».

II. - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Viviane Malet.

Il s’agit d’étendre la possibilité de payer l’indemnité de frais d’entretien, l’IRFE, par chèques emploi service universels, ou CESU. Actuellement, il est possible de payer par CESU uniquement la rémunération journalière et l’indemnité de sujétions particulières, l’ISP. Cela implique l’établissement d’une double fiche de paie, l’une pour l’IRFE et la seconde pour la rémunération journalière et l’ISP.

Quel est l’avis de la commission ?

Avec cet amendement, nous abordons le problème de la rémunération des accueillants familiaux, qui peut parfois prendre plusieurs formes concurrentes. Le CESU, pensé pour simplifier les obligations déclaratives des employeurs particuliers, est l’instrument tout désigné pour la rémunération par la personne accueillie de son accueillant. Il l’est néanmoins beaucoup moins pour assurer la couverture des frais professionnels, qui excède le champ de l’obligation déclarative ainsi que la compétence des URSSAF.

Il n’en demeure pas moins que la rédaction de l’article visé par l’amendement prévoit déjà que le CESU puisse couvrir ces frais. Compte tenu du caractère faiblement opérationnel du CESU pour la couverture des frais professionnels, la commission souhaite entendre l’avis du Gouvernement sur ce sujet.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’article du code du travail dont la modification est demandée permet déjà de payer les indemnités de frais d’entretien par l’intermédiaire du chèque emploi service préfinancé. En effet, cette indemnité fait partie des contreparties financières prévues à l’article L. 442-1 du code de l’action sociale et des familles, qui sont déjà visées par cet article.

De plus, cette indemnité figure bien sur le bulletin de paie unique ou, plus exactement, sur le relevé de contreparties financières, qui est l’équivalent du bulletin de paie pour les accueillants familiaux et qui présente tous les éléments de la rémunération de l’accueillant.

Cette demande étant déjà satisfaite, le Gouvernement demande le retrait de cet amendement.

La parole est à Mme Nassimah Dindar, pour explication de vote.

En réalité, il s’agit d’une simplification. En effet, les équipes départementales, qui ont souvent à gérer l’ensemble de la rémunération des accueillants familiaux, ont à établir deux fiches de paye, l’une pour l’indemnité journalière, l’autre pour les indemnités d’entretien et de sujétions. Le recours au CESU leur simplifiera la tâche, puisqu’elles n’auront plus qu’une seule fiche de paie à établir. Cet amendement ne pose selon moi pas de problème.

La parole est à Mme la ministre.

Je comprends mieux votre intention et l’enjeu de la simplification que vous proposez, madame la sénatrice. Reste que la rédaction de cet amendement n’est pas suffisamment claire à mes yeux. Je propose que, dans le cadre de la concertation Grand âge, nous travaillions spécifiquement sur ce sujet avec les acteurs, de façon à proposer des simplifications pour les conseils départementaux. Pour l’heure, n’inscrivons pas cette mesure dans la loi.

Très bien !

Dans ces conditions, je retire l’amendement.

L’amendement n° 169 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° 420 rectifié, présenté par Mmes Lubin et Grelet-Certenais, MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret et Jasmin, M. Jomier, Mmes Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, M. Fichet, Mmes Préville, Tocqueville et Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le quatrième alinéa du VII de l’article 58 de la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement est complété par une phrase ainsi rédigée : « Par exception, lorsque la différence entre le forfait global de soins, à l’exclusion des financements complémentaires mentionnés au 1° du I de l’article L. 314-2 du même code, et le montant mentionné au 1° est négative, la fraction mentionnée au 2° est fixée à un cinquième en 2019, un quart en 2020, un tiers en 2021, un demi en 2022 et un en 2023. »

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais.

La convergence tarifaire instaurée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 consiste, quand le tarif de soins d’un établissement excède un plafond national prédéfini, à le ramener au niveau de ce dernier.

Afin de ramener les EHPAD au niveau des tarifs plafonds de soins fixés par la ministre de la sécurité sociale, est aujourd’hui proposée une mesure de réduction du délai de convergence tarifaire de sept ans à cinq ans.

Au regard des difficultés que rencontrent un certain nombre d’établissements, il nous semble indispensable de maintenir le délai de convergence initial pour les établissements en convergence négative, à savoir ceux dont les tarifs de soins sont au-dessus des tarifs plafonds, pour ne pas les pénaliser encore davantage.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à revenir sur l’accélération du rythme de la convergence tarifaire des EHPAD et à conserver le rythme actuel pour les établissements perdants sur le forfait soins. Il pose deux difficultés majeures.

D’une part, il implique qu’un établissement pourrait perdre à la réforme tarifaire en cas de diminution de son forfait soins, alors que son équilibre budgétaire dépend également de son forfait dépendance. Par ailleurs, il ignore les efforts exceptionnels financés par le Gouvernement, qui, normalement, neutralisent totalement cet impact.

D’autre part, il présente un risque manifeste d’inconstitutionnalité en introduisant une inégalité devant les charges publiques entre établissements.

La commission émet donc un avis défavorable sur l’amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je voudrais simplement rappeler que nous avons d’ores et déjà neutralisé les effets de la convergence tarifaire pour les deux années qui viennent, de façon à éviter aux établissements de se retrouver en difficulté. Par ailleurs, nous travaillons avec l’ensemble des fédérations sur toutes ces questions tarifaires, dans le cadre d’un comité de suivi de la réforme. Enfin, le projet de loi relatif au grand âge permettra de revenir sur la question du financement.

Je ne souhaite pas que l’on inscrive aujourd’hui dans la loi une disposition qui bloquerait la concertation en cours et le travail que nous effectuons avec les établissements.

Je vous demande donc, madame la sénatrice, de bien vouloir retirer votre amendement, faute de quoi le Gouvernement y sera défavorable.

Madame Grelet-Certenais, l’amendement n° 420 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, mais nous serons vigilants lors de la discussion du texte annoncé.

L’amendement n° 420 rectifié est retiré.

L’amendement n° 372 rectifié bis, présenté par M. Tissot, Mme Taillé-Polian, M. Cabanel, Mmes Conway-Mouret et Jasmin, MM. Tourenne et Jacquin, Mme Espagnac, MM. Iacovelli, Duran et Féraud, Mme Ghali, M. P. Joly et Mme Préville, est ainsi libellé :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans les six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’évolution du périmètre des aides techniques prises en compte au titre de la prestation de compensation de handicap.

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Cet amendement vise à engager un débat sur la nécessité de faire évoluer le périmètre des aides techniques prises en charge au titre de la prestation de compensation du handicap, la PCH.

En effet, certaines personnes ayant de réels besoins ne rentrent pas dans le périmètre défini par l’arrêté du 28 décembre 2005 fixant les tarifs des éléments de la PCH et ne sont donc pas éligibles au remboursement de leur matériel technique à ce titre. C’est par exemple le cas pour les prothèses auditives ostéo-intégrées. Nous souhaitons qu’un rapport sur ce sujet soit remis au Parlement.

Quel est l’avis de la commission ?

Il s’agit d’une demande de rapport sur le financement des aides techniques au titre de la PCH. Or un très récent rapport de notre collègue Philippe Mouiller traite précisément du financement des aides techniques par la PCH et de l’opportunité de la faire relever de l’assurance maladie. C’est pourquoi la commission vous demande, madame la sénatrice, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’ajoute que cet amendement est en fait en partie satisfait.

En effet, l’un des chantiers de la grande conférence nationale du handicap était consacré à la rénovation des prestations de compensation du handicap pour mieux prendre en compte les besoins des personnes. La problématique des aides techniques a été abordée dans le cadre de ce chantier, puisqu’elle a été explicitement évoquée lors du conseil interministériel du handicap. Nous avons d’ores et déjà engagé, en concertation avec les publics concernés, des travaux sur l’articulation entre les aides financées par l’assurance maladie au titre de la liste des produits et des prestations remboursables, la LPPR, et les aides prises en charge au titre de la PCH. Le Gouvernement a annoncé, lors du comité interministériel du handicap, qu’il en restituerait la teneur au Parlement, conformément aux prescriptions de la loi de 2005, afin d’engager un débat avec la représentation nationale.

Le Gouvernement demande également le retrait de cet amendement.

Madame Jasmin, l’amendement n° 372 rectifié bis est-il maintenu ?

Si nous avons souhaité déposer un tel amendement, c’est que le périmètre des aides techniques prises en charge n’est pas clairement défini. Toutefois, compte tenu des éléments apportés par Mme la ministre, je le retire.

L’amendement n° 372 rectifié bis est retiré.

Chapitre IV

Améliorer les conditions de l’accès aux produits de santé

L’amendement n° 234 rectifié quater, présenté par MM. Decool et Daudigny, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Chasseing, Guerriau, A. Marc, Fouché, Capus et Daubresse, Mmes Vullien et Guillotin, MM. Bonnecarrère, Pellevat et Courtial, Mme Noël, MM. Détraigne, Karoutchi et Kern, Mme Lopez, MM. Lefèvre et Rapin, Mmes Thomas, Garriaud-Maylam et Keller, MM. Babary, Laménie et Priou, Mme Billon, MM. Danesi, del Picchia, Duplomb, Adnot, Buffet et Tourenne, Mmes Micouleau, de la Provôté et Lherbier, M. Poniatowski, Mme Berthet et MM. Gremillet et Gabouty, est ainsi libellé :

Avant l’article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Le II de l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« …° La soutenabilité des capacités de production de l’entreprise exploitant le médicament et leur adéquation à la demande projetée de la spécialité concernée ;

« …° La place de la spécialité dans l’arsenal thérapeutique disponible sur le territoire français pour le traitement des indications visées. »

II – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Yves Daudigny.

Cet amendement est issu des travaux de la mission d’information sur la pénurie de médicaments et de vaccins, dont notre collègue Jean-Pierre Decool était le rapporteur, et moi le président.

Ces travaux, je veux le souligner, ont mis en évidence une situation certainement sous-estimée et particulièrement préoccupante, aux conséquences très lourdes, d’abord bien sûr pour les patients, en termes de perte de chances et de confiance, mais aussi pour les finances des établissements et pour l’indépendance sanitaire de la France.

Le problème tient à la fois à la complexité de la chaîne du médicament, à la fabrication des matières premières dans des pays comme la Chine ou l’Inde, par exemple, et à un manque de confiance entre les acteurs de la distribution du médicament, depuis les laboratoires jusqu’aux officines.

Le présent amendement a pour objet d’inscrire parmi les critères de fixation du prix des médicaments par le comité économique des produits de santé, le CEPS, des éléments tenant compte notamment des efforts déployés par les entreprises pharmaceutiques pour garantir l’adaptabilité de leurs schémas de production aux variations de la demande et prévenir les risques de rupture de stock. Je pense notamment au doublonnage des sites de production ou à la mise en œuvre de processus de fabrication innovants et plus réactifs, telle la fabrication en continu. Ces efforts requièrent des investissements qui devraient pouvoir être valorisés dans le cadre de la fixation du prix des médicaments par le CEPS.

Le prix des médicaments devrait également tenir compte de la place de certaines spécialités anciennes dans l’arsenal thérapeutique particulièrement exposées à des risques de rupture de stock. Ces médicaments, qui s’adressent parfois à des populations cibles restreintes, font souvent l’objet d’une seule campagne de production par an en raison de leur faible prix.

Quel est l’avis de la commission ?

Comme l’a dit notre collègue Yves Daudigny, cet amendement fait suite aux travaux de la mission d’information sénatoriale sur la pénurie de médicaments et de vaccins. L’idée nous paraît intéressante, même si la commission s’est interrogée sur la définition juridique de certaines des notions employées, notamment celle d’« adéquation à la demande projetée ». La commission souhaite entendre l’avis du Gouvernement et connaître son point de vue sur les modalités d’application de ce dispositif.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Daudigny, vous proposez d’ajouter deux nouveaux critères pour la fixation du prix des médicaments, afin d’éviter les ruptures d’approvisionnement : la soutenabilité des capacités de production de l’entreprise et la place de la spécialité dans l’arsenal thérapeutique disponible sur le territoire français.

Vous souhaitez utiliser le prix comme un moyen de pression pour favoriser la production sur le territoire. Il ne nous semble pas que ce soit le bon moyen d’y arriver, d’abord parce que le prix n’est que très rarement une cause de ruptures d’approvisionnement, et surtout parce qu’une telle disposition créerait une rupture d’égalité de traitement entre des médicaments équivalents, alors que la philosophie fondamentale en matière de fixation du prix des médicaments en France repose sur le principe suivant : à équivalence d’efficacité, équivalence de prix.

L’évaluation des médicaments dans son ensemble repose sur ce principe, en particulier celle de l’ASMR –l’amélioration du service médical rendu : un industriel peut obtenir un prix supérieur pour son médicament si ce dernier permet une amélioration du service médical rendu par rapport aux médicaments existants.

En réalité, monsieur le sénateur, l’introduction de votre dispositif changerait complètement notre façon d’évaluer les médicaments. Je suis tout à fait d’accord pour travailler sur la problématique des ruptures d’approvisionnement sur la base du rapport du Sénat, qui préconisait différentes approches complémentaires, mais celle que vous proposez aujourd’hui ne nous semble pas adaptée pour garantir une production française, qui ne nous mettrait d’ailleurs pas à l’abri des ruptures d’approvisionnement. On observe en effet que, dans la majorité des cas, elles tiennent au fait qu’il n’existe qu’un seul site de production : quand l’usine prend feu, la production du médicament qui s’interrompt, qu’elle soit localisée sur le territoire français ou sur le territoire allemand.

À mon avis, cet amendement ne constitue pas une bonne manière d’aborder le problème. C’est pourquoi le Gouvernement y est défavorable.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Il est vrai qu’aborder le sujet des pénuries de médicaments et de vaccins au détour de l’examen d’un amendement à un projet de loi de financement de la sécurité sociale n’est peut-être pas la meilleure des méthodes.

Les deux amendements que j’ai déposés sur cette question – le premier a été discuté hier, peu avant minuit et demi, et a été retiré sans que tous nos collègues aient eu le temps d’en prendre vraiment connaissance – ont pour principal objet de faire prendre conscience de la gravité de la situation, en premier lieu pour les patients. Des ruptures d’approvisionnement ont occasionné des pertes de chances pour des personnes atteintes de maladies graves. Cette situation entraîne également une perte de confiance des patients à l’égard des médicaments. Elle engendre en outre des coûts très importants, en particulier sur le plan logistique. Enfin, l’indépendance sanitaire de la France est en cause.

Nous souhaitons que vous preniez ce sujet en main, madame la ministre, par exemple en créant un groupe de travail. Les membres de la mission d’information sénatoriale, qui ont beaucoup œuvré sur cette question pendant l’été, sont prêts à travailler avec vous. En tout cas, le sujet mérite d’être examiné avec la plus grande attention et le plus grand soin.

Cela étant, je retire cet amendement.

L’amendement n° 234 rectifié quater est retiré.

La parole est à Mme la rapporteur.

Madame la ministre, je souhaite vous faire part de notre perplexité, et même de notre inquiétude, devant la complexité de cet article.

Cette complexité résulte pour partie de sa construction, puisqu’il recouvre plusieurs sujets n’ayant que peu à voir entre eux, depuis les extensions d’indication pour des médicaments de pointe jusqu’à l’évaluation de l’homéopathie, en passant par la régulation des médicaments en association. Il en résulte une intrication de dispositifs tout à fait illisible, qui ne peut tenir qu’à une volonté de ne pas afficher un trop grand nombre de mesures touchant à la régulation du médicament. Pour l’efficacité et la clarté du débat parlementaire, une répartition des nombreux thèmes abordés entre différents articles aurait été largement préférable.

Cette complexité résulte également du fond des dispositions prévues : le degré de raffinement atteint par les divers dispositifs de prise en charge des produits de santé en rend la compréhension tout à fait inaccessible au profane, mais aussi aux sièges étrangers des grandes entreprises pharmaceutiques. Cette évolution me paraît contraire à l’esprit qui avait présidé à l’élaboration des conclusions adoptées par le conseil stratégique des industries de santé, le CSIS, qui ont mis l’accent sur la nécessité de rendre la régulation du médicament plus claire et plus lisible.

Nous nous réjouissons bien sûr que certaines des préconisations formulées dans le cadre de notre rapport sur l’accès précoce aux innovations médicamenteuses aient été retenues, comme la réduction de trois ans à un an des projections de volumes de ventes pour le calcul du prix net de référence des médicaments en sortie d’autorisation temporaire d’utilisation – ATU – ou l’ouverture des dispositifs aux extensions d’indication. La complexité du régime financier mis en place pour en assurer l’application ne peut cependant que laisser pantois et desservir l’attractivité de la France pour les entreprises pharmaceutiques.

Je souhaite maintenant relayer les inquiétudes exprimées par certains acteurs de santé que j’ai entendus au sujet du calendrier d’application des extensions d’indication. Il semble en effet qu’un certain flou entoure les potentielles extensions d’indication qui, au 1er mars 2019, date d’entrée en vigueur de la réforme, auront obtenu une autorisation de mise sur le marché, mais ne disposeront pas encore d’un avis de la HAS ni d’un accord de prix. Comment ces extensions, qui concernent principalement les immunothérapies, semble-t-il, pourront-elles être rapidement mises à disposition des patients ?

D’autres acteurs se sont émus de la formulation retenue dans l’article en ce qui concerne le régime des ATU. Le dispositif vise en effet « certains établissements de santé ». Pourriez-vous nous préciser, madame la ministre, comment ces établissements seront sélectionnés ?

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Je partage les observations de Catherine Deroche à propos de la complexité de cet article, qui fait onze pages et comporte quatre-vingt-quatorze alinéas ! En matière de simplification, on est bien loin du compte !

À notre sens, contrairement à l’objectif affiché, cet article favorise les industries pharmaceutiques en établissant des dérogations aux règles existantes. Évidemment, nous ne nions pas l’importance, pour les patients gravement malades, de pouvoir bénéficier d’un accès rapide aux traitements thérapeutiques innovants. Nous y sommes tout à fait favorables.

Je sais aussi que nos collègues Daudigny, Deroche et Guillotin ont travaillé sur le sujet dans le cadre de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la MECSS, et sont allés dans le même sens. Soit dit sans leur faire offense, je crois que l’on ne peut que s’interroger sur la faible place accordée aux associations d’usagers dans leurs auditions. C’est d’autant plus problématique que nous savons combien les experts peuvent être soumis à divers conflits d’intérêts, d’où l’importance d’avoir des regards différents et croisés.

Je n’approuve pas la proposition d’ouvrir le dispositif des autorisations temporaires d’utilisation aux extensions d’indication thérapeutique, d’autant qu’un précédent rapport sénatorial de 2011 préconisait, au contraire, de modifier le statut des ATU afin d’éviter que le titulaire des droits d’un médicament n’utilise cette voie à seule fin de contourner la procédure d’AMM et le mode de fixation des prix.

De même, en 2011, à l’Assemblée nationale, lors de l’examen du projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire, à la suite du scandale du Mediator, le rapporteur Arnaud Robinet notait que l’encadrement des autorisations temporaires d’utilisation constituait « une avancée majeure du projet de loi. L’ancien système donnait, en effet, lieu à un certain nombre de dérives : les autorisations temporaires d’utilisation étaient parfois utilisées par les laboratoires pour contourner l’autorisation de mise sur le marché, dans des conditions non encadrées et potentiellement dangereuses pour les patients. »

Or l’article 42 assouplit considérablement les règles du jeu. Actuellement, la procédure des extensions d’indication impose à l’industriel de déposer un nouveau dossier complet, qui doit être examiné par les différentes instances. Ce processus est donc nécessairement long, mais il me semble qu’il est aussi garant d’une certaine sécurité sanitaire.

Il ne s’agit en aucun cas pour nous de vouloir restreindre l’accès de la population aux traitements les plus innovants, mais bien de faire en sorte que toutes les conditions nécessaires à une sécurité optimale soient réunies. Or je crains que cet article n’ouvre la voie à une dangereuse déréglementation, au rebours de l’objectif affiché.

La parole est à Mme la ministre.

Je rappelle qu’il s’agit d’un dispositif complexe par essence, qui s’est traduit dans le droit de manière complexe. Le Conseil d’État a cherché à en simplifier la rédaction, mais il n’a finalement rien trouvé à y redire. J’en ai été moi-même surprise… Cela témoigne du talent des services du ministère !

Madame Cohen, vous estimez qu’il est risqué d’ouvrir les ATU aux extensions d’indication. J’ai beaucoup fréquenté les associations de malades du cancer – il s’agit essentiellement ici de médicaments anticancéreux innovants –, et j’ai rarement entendu réclamer que l’on temporise avant de rendre des médicaments innovants accessibles aux patients ! Ce fut un enjeu majeur aux débuts de l’immunothérapie, qui a d’abord été développée pour traiter une pathologie très rare, le mélanome malin, avant de susciter un intérêt croissant pour un très grand nombre d’autres maladies. Pour les patients atteints d’un cancer du poumon métastatique, qui ne pouvaient accéder au médicament parce que l’AMM délivrée en France ne visait que les patients atteints de mélanome et qui ont dû attendre un an la fin de la procédure d’AMM au niveau européen, je peux vous dire que la situation était intenable…

Si nous proposons d’ouvrir le dispositif des ATU aux extensions d’indication, c’est parce que de nouvelles classes de médicaments sont apparues. Auparavant, on développait un médicament pour une indication thérapeutique ; aujourd’hui, on a des médicaments présentant une efficacité thérapeutique très transversale, et les extensions d’indication se succèdent. C’est pourquoi nous proposons d’adapter le dispositif des ATU à un nouveau type de médicaments, beaucoup moins spécifiques que les médicaments habituels. Il s’agit à mon sens d’un service que nous rendons aux malades, et cela ne réduit en rien la sécurité. Le dispositif est exactement le même que pour une ATU primaire.

Enfin, certains médicaments excessivement innovants –je pense notamment aux CAR-T cells, qui relèvent de la thérapie génique et cellulaire –, aux effets secondaires absolument inconnus et parfois cataclysmiques, doivent être mis exclusivement dans des mains expertes, qui capitaliseront sur l’expertise pour permettre une meilleure utilisation à l’avenir : c’est un enjeu de sécurité, il ne s’agit nullement de restreindre l’accès à ces médicaments.

La parole est à Mme la rapporteur.

Je vous remercie de ces précisions, madame la ministre. Il faut effectivement que les services qui emploient ces médicaments innovants soient le plus experts possible : il y va de la sécurité des patients.

Concernant l’immunothérapie, je répète ce que j’ai dit lors de la discussion générale : il faut que les choses s’accélèrent pour le référentiel des actes innovants hors nomenclature, le RIHN, si l’on veut que les tests permettent de mieux cibler les indications thérapeutiques et que les établissements puissent disposer des moyens financiers de les mener et d’adapter les traitements.

Mme Cohen a mis en garde, à propos des médicaments innovants, contre l’action du lobby des laboratoires pharmaceutiques.

Ce n’est pas ce que j’ai dit !

Ce n’est peut-être pas ce que vous avez dit, mais les arguments utilisés par les auteurs de certains courriels qui nous sont adressés au sujet des médicaments innovants sont de la même veine que ceux des opposants aux vaccins.

Ne me mettez pas dans la boucle !

L’argumentation que vous avez développée est un peu du même ordre : la promotion des médicaments innovants ferait le jeu des laboratoires pharmaceutiques. Que des risques soient associés aux médicaments innovants, c’est indéniable ; cela est vrai aussi pour les vaccins.

Avec Yves Daudigny et Véronique Guillotin, nous avons entendu tout le monde lorsque nous avons élaboré notre rapport. Ceux qui nous ont le plus convaincus, ce sont les représentants des équipes de l’Institut Curie et de l’Institut Gustave-Roussy, qui traitent des patients pour lesquels, à défaut d’un essai thérapeutique et clinique, la seule perspective est la mort.

Je m’exprime ainsi parce que je ne voudrais pas que se diffusent, à propos des médicaments innovants, des arguments fallacieux du même ordre que ceux dont les vaccins font l’objet.

La parole est à M. Michel Amiel, sur l’article.

Avec l’immunothérapie, on assiste à une révolution thérapeutique, un peu à l’instar de celle que l’on a connue il y a quelques dizaines d’années avec les antibiotiques.

Modeste praticien, je ne connais pas l’immunothérapie, mais je suis retourné à l’école pour essayer tout de même de comprendre. Comme Mme Deroche, j’ai été convaincu par les arguments scientifiques extrêmement précis de sachants.

Dans ce domaine non plus, il ne faut pas tomber sous le joug des obscurantistes qui sont toujours prompts à condamner tout ce qui peut constituer un progrès thérapeutique. Je ne suis pas un partisan forcené de toutes les innovations, mais des patients atteints de cancers métastasés bénéficient des progrès thérapeutiques qui ont été évoqués. C’est pour eux une formidable espérance, au-delà des aspects strictement scientifiques. Au départ, l’immunothérapie était destinée à traiter le mélanome malin, puis elle a été employée contre le cancer du rein et celui du poumon. Je suis convaincu que la diffusion de ces progrès thérapeutiques permettra non seulement d’améliorer la survie en bonne santé des patients, mais aussi d’abaisser le prix des thérapies, qui peut paraître aujourd’hui considérable. Cela permet d’être extrêmement optimiste.

L’amendement n° 630 rectifié, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Au 2° du II de l’article L. 162-16-4, les mots : « du quatrième alinéa » sont remplacés par les mots : « du III » ;

La parole est à Mme la rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de coordination.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 630 rectifié.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 33 rectifié ter, présenté par Mme Delmont-Koropoulis, MM. Pellevat et Frassa, Mme Deromedi, MM. Houpert, Sido, Babary, Charon, Laménie et Longuet, Mme Lherbier, M. Danesi, Mmes Bories et Berthet, MM. Poniatowski et Gremillet et Mme Renaud-Garabedian, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 17

Après la référence :

L. 162-16-5-1-1,

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

la compensation accordée à l’entreprise exploitant la spécialité pharmaceutique pour sa mise à disposition dans le cadre de l’indication pour laquelle une prise en charge est autorisée est fixée par convention entre l’entreprise exploitant le médicament et le Comité économique des produits de santé conformément à l’article L. 162-17-4 ou, à défaut, par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

II. - Alinéa 18

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Lorsque la spécialité pharmaceutique fait l’objet d’une prise en charge en application du II de l’article L. 165-16-5-2, la compensation accordée à l’entreprise exploitant pour sa mise à disposition dans le cadre de l’indication pour laquelle une prise en charge est autorisée est fixée par convention entre l’entreprise exploitant le médicament et le Comité économique des produits de santé conformément à l’article L. 162-17-4 ou, à défaut, par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.

En élargissant l’accès précoce aux innovations, cet article offre des chances supplémentaires aux patients atteints de maladies graves ne disposant pas d’autre solution thérapeutique.

Néanmoins, les modalités autoritaires de fixation du prix par arrêté ministériel sont perçues comme un repoussoir et constituent un frein à la mise à disposition de ces traitements par les industriels.

Afin d’assurer aux patients l’accès à ces innovations, il est proposé que les conditions économiques d’accès au marché soient négociées dans le cadre habituel de la politique conventionnelle, c’est-à-dire entre le comité économique des produits de santé et l’industriel. À défaut d’accord conventionnel, le ministère de la santé garderait la possibilité de décider du prix. Les mécanismes de régulation existants garantissent l’encadrement des dépenses de médicament.

L’amendement n° 86 rectifié, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 17, première phrase

Remplacer les mots :

Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixent la compensation accordée à l’entreprise exploitant la spécialité pour sa mise à disposition dans le cadre de l’indication pour laquelle une prise en charge est autorisée

par les mots :

, la compensation accordée à l’entreprise exploitant la spécialité pour sa mise à disposition dans le cadre de l’indication pour laquelle une prise en charge est autorisée est fixée par convention entre l’entreprise exploitant la spécialité et le Comité économique des produits de santé ou, à défaut, par décision de ce dernier

II. – Alinéa 18

Remplacer les mots :

Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixent également une compensation

par les mots :

Une compensation est également fixée par convention entre l’entreprise exploitant la spécialité et le Comité économique des produits de santé ou, à défaut, par décision de ce dernier

III. – Alinéa 19, première phrase

Remplacer les mots :

par les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale

par les mots :

dans les conditions prévues au premier alinéa du présent V

IV. – Alinéa 89

Rédiger ainsi cet alinéa :

« La compensation accordée à l’entreprise commercialisant le produit ou la prestation dans le cadre de l’indication pour laquelle une prise en charge est autorisée en application du présent I est fixée par convention entre l’entreprise exploitant la spécialité et le Comité économique des produits de santé ou, à défaut, par décision de ce dernier.

V. – Alinéa 90, première phrase

Remplacer les mots :

par les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale

par les mots :

dans les conditions prévues au deuxième alinéa du I

La parole est à Mme la rapporteur.

Cet amendement, du même ordre que le précédent, tend à prévoir, pour la détermination de la compensation applicable aux extensions d’indication et à l’accès direct en post-ATU, ainsi que pour le mécanisme d’accès précoce proposé pour les dispositifs médicaux, un mécanisme de négociation conventionnelle semblable à celui qui a communément cours en matière de fixation des prix des produits de santé.

Le texte prévoit en effet que cette compensation soit fixée par le ministre. Je m’inquiète de constater, année après année, le recul croissant du respect du principe de primauté conventionnelle dans la régulation en matière de produits de santé. C’était notamment le cas, pour la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, s’agissant de la régulation des dispositifs médicaux.

Nous sommes bien entendu sensibles aux risques de dérapage financier et il est vrai que les laboratoires pharmaceutiques demandent parfois des indemnités extrêmement élevées. Nous entendons également l’argument selon lequel la disposition proposée par le Gouvernement ne jouera qu’en trésorerie, dans la mesure où le prix net négocié avec le CEPS viendra rétroactivement s’appliquer. Nous estimons cependant que le principe de la primauté conventionnelle doit continuer de régir l’organisation des soins comme la régulation des produits de santé. L’efficacité de l’action publique en matière de santé ne saurait découler que de la bonne implication et coopération de l’ensemble des acteurs concernés. En outre, dans un marché pharmaceutique mondialisé, le maintien de l’attractivité de la France constitue un enjeu majeur pour la garantie de l’accès aux soins des patients sur le long terme. C’était d’ailleurs le sens de la mesure phare n° 14 du CSIS, qui vise à « refonder les orientations du comité économique des produits de santé, pour donner toute sa place à la négociation conventionnelle ». J’estime dès lors indispensable d’envoyer un signal en ce sens aux acteurs concernés.

L’amendement n° 350, présenté par M. Daudigny, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 17

1° Première phrase

Remplacer le mot :

fixent

par le mot :

proposent

2° Seconde phrase

Remplacer cette phrase par trois phrases ainsi rédigées :

Lorsque l’exploitant de cette spécialité est lié par une convention conclue avec le Comité économique des produits de santé, cette compensation fait l’objet d’un avenant à cette convention. À défaut, la compensation est fixée par décision des ministres. Dans l’un et l’autre de ces deux cas, la compensation ainsi fixée reste applicable en cas de prise en charge au titre de l’article L. 162-16-5-2.

II. – Alinéa 18

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Une compensation est fixée dans les conditions exposées à l’alinéa précédent lorsque la spécialité pharmaceutique fait l’objet d’une prise en charge en application du II du même article L. 162-16-5-2.

III. – Alinéa 19, première phrase

Remplacer les mots :

par les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale

par les mots :

dans les conditions exposées au premier alinéa du présent V

IV. – Alinéa 89

1° Première phrase

Remplacer le mot :

fixent

par le mot :

proposent

2° Compléter cet alinéa par deux phrases ainsi rédigées :

Lorsque l’entreprise commercialisant le produit ou la prestation est liée par une convention conclue avec le Comité économique des produits de santé, cette compensation fait l’objet d’un avenant à cette convention. À défaut, la compensation est fixée par décision des ministres.

V. – Alinéa 90, première phrase

Remplacer les mots :

par les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale

par les mots :

dans les conditions exposées au premier alinéa du présent I

La parole est à M. Yves Daudigny.

Les modifications apportées à l’article L. 162-16-5-1 du code de la sécurité sociale au travers de l’article 42 du présent projet de loi ont notamment pour objet de prévoir que lorsqu’une spécialité pharmaceutique dispose d’une autorisation de mise sur le marché pour au moins l’une de ses indications et qu’une prise en charge de cette spécialité est autorisée en application du I de l’article L. 162-16-5-1-1, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixent la compensation accordée à l’entreprise exploitant la spécialité pour sa mise à disposition dans le cadre de l’indication pour laquelle une prise en charge est autorisée.

L’article 42 crée un article L. 165-1-5 qui prévoit, de la même manière, que les ministres fixent la compensation accordée à l’entreprise commercialisant un produit ou une prestation dans le cadre de l’indication pour laquelle une prise en charge est autorisée en application de cet article.

Le présent amendement vise à garantir que la fixation de la compensation accordée en application des articles susvisés se fasse dans le respect des principes de la politique conventionnelle.

Quel est l’avis de la commission sur les amendements n° 33 rectifié ter et 350 ?

Ces deux amendements visent à répondre aux mêmes préoccupations que celui de la commission. L’amendement n° 33 rectifié ter est toutefois un peu moins complet, dans la mesure où il ne concerne pas les dispositifs médicaux, au contraire de celui de M. Daudigny.

Ayant une préférence pour sa propre rédaction, la commission demande le retrait de ces amendements au profit de son amendement n° 86 rectifié.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je vais essayer d’être claire, …

Comme toujours !

… car on confond ici deux choses.

D’une part, il y a la fixation du prix du médicament après évaluation par la Haute Autorité de santé et octroi d’une AMM, qui fait l’objet d’une négociation conventionnelle avec les laboratoires et les industriels. C’est notre façon de travailler actuelle.

D’autre part, il y a l’ATU, qui est un mécanisme d’accès précoce à des médicaments. Afin d’éviter que la mise à disposition de ceux-ci ne soit freinée par une négociation conventionnelle sur le prix, nécessairement longue, on arrête immédiatement un prix facial. Selon qu’il s’avère, à l’issue de la négociation, que ce prix était trop élevé ou trop faible, on procédera à une récupération financière au bénéfice de l’État ou à un remboursement aux laboratoires. L’ATU représente donc simplement, pour les laboratoires, un enjeu de trésorerie.

Je comprends le sens de ces amendements, et je vois à peu près d’où ils viennent !

Aujourd’hui, dans le cadre d’une ATU primaire, ce sont les industriels qui fixent le prix facial initial, charge à l’État, ensuite, de bien négocier pour obtenir un an et demi après, à l’issue des négociations, un remboursement.

Pour des raisons très précises, nous proposons que, pour les ATU secondaires, c’est-à-dire correspondant à des extensions d’indication, ce soit l’État qui fixe le prix.

Dans le domaine de l’immunothérapie, la démarche des industriels a été de commencer par développer les médicaments à destination de niches thérapeutiques, pour des pathologies orphelines. Cette politique a été clairement assumée dans le cas du traitement du mélanome. Les industriels ont donc été conduits à négocier des prix pour des médicaments destinés au traitement de pathologies orphelines touchant un millier de malades par an, avec une très forte amélioration du service médical rendu, d’où un prix facial extrêmement élevé à l’issue de la négociation. Ensuite, ils travaillent à des extensions d’indication, pour lesquelles le médicament est moins efficace mais qui concernent des milliers de malades, voire des dizaines de milliers. Si nous décidons de continuer à payer le médicament au prix fixé pour l’indication initiale, l’État devra fournir un effort de trésorerie considérable.

Il s’agit donc, pour moi, de protéger les finances publiques. Le ministère fixera, unilatéralement, un prix facial pour les extensions d’indication des ATU. Si, in fine, le laboratoire réussit à mieux négocier le prix du médicament, l’État lui remboursera la différence, mais je ne souhaite pas être dépendante d’une indication initiale extrêmement ciblée pour laquelle l’industriel a obtenu un prix excessivement élevé.

J’espère, par ces explications, avoir obtenu l’adhésion de l’ensemble du Sénat.

Je demande le retrait de ces amendements. À défaut, l’avis du Gouvernement sera défavorable.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Vos explications ont été très claires, madame la ministre, et, pour ma part, je vous rejoins sur le fait que ces trois amendements risquent de vous compliquer la tâche dans les négociations que vous menez avec les industriels. Je soutiens complètement votre appel à ne pas les voter.

Je vous remercie de ne pas avoir caricaturé les propos que j’ai tenus dans ma prise de parole sur l’article. Je parlais des risques de dérive et de l’ouverture du dispositif de l’ATU. Madame la rapporteur, ne soyons pas naïfs quant aux courriels que nous pouvons recevoir de la part de certains lobbys pharmaceutiques ou industriels !

Nous en recevons tous les jours !

Il existe tout de même des groupes de pression, et les industriels ne sont pas les derniers à en mettre en place !

Il n’y a pas, dans cette assemblée, d’un côté des parlementaires qui soutiendraient l’innovation, et de l’autre des obscurantistes ! Nous soutenons nous aussi l’innovation, mais nous mettons en garde contre les risques de dérive. C’est pourquoi nous soutenons, très logiquement, la position que vient d’exprimer la ministre. Il faut éviter une dérive des prix. La rédaction du dispositif relève d’un travail très fin, auquel il ne faut pas toucher.

La parole est à Mme la rapporteur.

J’ai bien entendu vos explications très techniques, madame la ministre, et je rejoins vos propos sur la fixation du prix pour la première ATU, mais ce que craignent, à juste titre, les industriels, c’est que l’on supprime progressivement la négociation conventionnelle et que le dispositif de fixation du prix prévu pour les extensions d’indication soit un jour généralisé. En outre, pour les dispositifs médicaux, pour lesquels la problématique est différente de celle du médicament, le système est complexe.

J’ajoute que le Premier ministre a pris des engagements très forts devant le CSIS en faveur de la recherche et de la négociation conventionnelle avec les industriels, affirmant que la France devait redevenir une Nation de pointe dans ce domaine. Des espoirs sont nés, et l’on peut comprendre que la présentation de l’article 42 de ce PLFSS, quelques mois après, suscite de la déception. Le Conseil d’État a validé cet article, nous dit-on, mais peut-être s’est-il arrêté à la deuxième page… §C’est une boutade, je prie les conseillers d’État de bien vouloir m’excuser !

Cela étant dit, je retire l’amendement n° 86 rectifié.

L’amendement n° 86 rectifié est retiré.

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis, pour explication de vote.

Je n’entends pas retirer l’amendement n° 33 rectifié ter, car je souhaite que la négociation du prix se déroule dans le cadre habituel.

La parole est à Mme la rapporteur.

Je n’ai pas retiré l’amendement de la commission pour émettre un avis favorable sur les deux restant en discussion…

Je mets aux voix l’amendement n° 33 rectifié ter.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Je parle avec une totale liberté de ces sujets, après avoir passé beaucoup de temps à essayer de décortiquer les mécanismes de négociation et d’élaboration des prix.

Il existe plusieurs approches de cette question du prix du médicament.

La première, la plus importante, se concentre sur l’apparition de nouveaux médicaments, permettant soit d’allonger très sensiblement la durée de la vie, soit de guérir des maladies qui étaient encore mortelles voilà peu. C’est l’approche des patients, qui veulent pouvoir accéder le plus rapidement possible aux innovations.

La deuxième approche, bien compréhensible, est celle des grands laboratoires mondiaux, mais aussi des biotechs, qui conduisent parfois des programmes de recherches pendant des années sans percevoir aucune recette.

Une troisième approche repose sur le constat – je ne crois pas qu’il puisse être contesté – que la France est, parmi les grandes démocraties modernes, le pays où le médicament est le moins cher. Pour s’en convaincre, il suffit de regarder le montant des remboursements des médicaments de ville par l’assurance maladie : proche de 36 milliards d’euros, il n’a pratiquement pas évolué depuis une dizaine d’années. Il a même légèrement diminué !

Je mentionnerai, enfin, un motif d’inquiétude.

Aujourd’hui, on constate un écart de prix important, pour les médicaments innovants, entre les États-Unis et l’Europe. On pourrait craindre que, par suite des prises de position politiques de certains grands responsables, le prix du médicament en Europe ne se rapproche dangereusement de ce qu’il est aux États-Unis. Cela aurait des conséquences catastrophiques pour le financement de notre assurance maladie.

Je retire mon amendement.

L’amendement n° 350 est retiré.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur Daudigny, vous venez de me donner un argument de plus pour protéger l’assurance maladie !

Le gouvernement américain s’est fixé un objectif parfaitement clair : augmenter les prix en Europe pour les faire baisser aux États-Unis ! Nous allons donc subir une pression considérable de la part des industriels américains pour que les prix montent chez nous. Raison de plus pour ne pas entrer dans une négociation interminable sur le prix du médicament pour une ATU, tout l’intérêt de celle-ci étant, justement, de permettre aux malades un accès immédiat au médicament ! Une négociation pouvant prendre six mois ou un an, l’on perdrait tout le bénéfice de l’ATU.

Il ne saurait donc y avoir, à mon sens, de négociation de prix dans le cadre d’une ATU et je protège la trésorerie de l’assurance maladie en fixant le prix du médicament pour les extensions d’indication. Au regard de la pression qui va s’exercer sur nous, nous avons tout intérêt à maintenir le dispositif proposé au travers de cet article du PLFSS.

Je suis saisi de cinq amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 205 rectifié bis, présenté par Mme Delmont-Koropoulis, MM. Pellevat et Frassa, Mme Deromedi, MM. B. Fournier, Sido et Charon, Mme Renaud-Garabedian, MM. Buffet, Laménie et Longuet, Mme Lherbier, M. Danesi, Mmes Lassarade, Bories et Berthet, MM. Poniatowski et Gremillet et Mme Noël, est ainsi libellé :

Alinéas 69 et 70

Rédiger ainsi ces alinéas :

« Art. L. 162 -17 -2 -2. – Les règles de prise en charge par l’assurance maladie des médicaments homéopathiques relevant ou ayant vocation à relever de l’enregistrement prévu à l’article L. 5121-13 du code de la santé publique sont définies par décret en Conseil d’État, à partir de 2021 et après concertation avec les professionnels de santé concernés en vue de tenir compte des spécificités des traitements homéopathiques.

« Ce décret précise notamment la procédure et les modalités d’évaluation ou de réévaluation de ces médicaments, par la commission mentionnée à l’article L. 5123-3 du code de la santé publique, ainsi que les conditions dans lesquelles ces médicaments homéopathiques peuvent, le cas échéant, être admis ou exclus de la prise en charge par l’assurance maladie. » ;

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.

Le ministère des solidarités et de la santé a récemment demandé à la Haute Autorité de santé de mener une étude en vue d’évaluer l’efficacité des médicaments homéopathiques.

L’homéopathie fait partie des pratiques courantes de soins de nos compatriotes. Un Français sur deux y a déjà eu recours. L’homéopathie a une véritable place dans la stratégie thérapeutique, et cela ne se limite pas aux maladies bégnines. Elle est notamment utilisée dans des domaines comme le traitement de l’anxiété ou des troubles du sommeil, ou même au titre des soins de support en oncologie. Ainsi, 20 % des patients atteints de cancer l’utilisent pour réduire les effets secondaires des traitements anticancéreux.

On constate, chez les patients pris en charge par un médecin homéopathe, une consommation deux fois moindre d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et trois fois moindre de psychotropes. C’est également une alternative efficace et très employée à la prescription d’antibiotiques, notamment en pédiatrie.

Dès lors, je demande que l’on m’explique quel serait l’intérêt économique d’un déremboursement des médicaments homéopathiques. Un tel déremboursement poserait, en outre, un problème d’équité, car les plus modestes d’entre nous devraient renoncer à ces soins et revenir à la médecine allopathique traditionnelle, ce qui aurait pour incidence d’accroître le nombre de patients encore à la recherche d’un médecin traitant.

Outre son impact sur cette population, un arrêt arbitraire du remboursement de l’homéopathie serait une injure faite aux médecins homéopathes, qui n’auraient pas eu la possibilité de défendre leur pratique, et aux universités, qui forment ces professionnels depuis de longues années.

Le présent amendement tend donc à préciser que la préparation du décret prévu par l’article 42 devra s’appuyer sur une concertation avec les professionnels de santé concernés et à donner le temps nécessaire pour éviter un déremboursement précipité et mal évalué. À cette fin, nous proposons que le décret soit publié en 2021.

L’amendement n° 186 rectifié bis, présenté par Mmes Imbert et Micouleau, MM. Morisset et Vial, Mmes Gruny et Puissat, MM. Vaspart, D. Laurent, Bouchet et Cardoux, Mme Bruguière, MM. Lefèvre, Mouiller et Magras, Mmes Deromedi, M. Mercier, Garriaud-Maylam et Lassarade, MM. Chaize, Sol et Mandelli, Mme A.M. Bertrand, M. Buffet, Mme Deseyne, MM. del Picchia, Husson et Laménie, Mmes Lherbier, Delmont-Koropoulis, Morhet-Richaud et Berthet, MM. Poniatowski et Dériot et Mme Lamure, est ainsi libellé :

Alinéa 69

Compléter cet alinéa par la phrase :

La définition du décret s’appuie sur la concertation avec les professionnels de santé concernés, en vue de tenir compte des spécificités des traitements homéopathiques.

La parole est à Mme Corinne Imbert.

Eu égard à l’inscription des préparations homéopathiques à la pharmacopée française depuis 1965, au fait qu’un Français sur deux a déjà eu recours à l’homéopathie et à la faible part de celle-ci dans les dépenses de l’assurance maladie, il apparaît important de ne pas agir dans la précipitation, mais, au contraire, de privilégier la concertation pour la prise de toute décision concernant la prise en charge des médicaments homéopathiques par l’assurance maladie.

L’amendement n° 237 rectifié, présenté par Mmes Berthet, Imbert, Deseyne, Malet et Lamure, MM. Buffet, Sido, Bonhomme, Brisson et de Nicolaÿ, Mmes Delmont-Koropoulis et Deromedi, MM. Revet et Paccaud, Mmes Micouleau, Raimond-Pavero et Gruny, MM. Ginesta et Genest, Mme Noël, MM. Chaize et Magras, Mme Lavarde et M. Laménie, est ainsi libellé :

Alinéa 70

Après le mot :

lesquelles

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

la prise en charge par l’assurance maladie de ces médicaments homéopathiques ou tout ou partie d’entre eux, peut, le cas échéant, être admise, modifiée ou refusée. » ;

La parole est à Mme Corinne Imbert.

Le remboursement des médicaments homéopathiques représente 0, 29 % des remboursements de médicaments par l’assurance maladie et 0, 06 % de ses dépenses totales. Ces chiffres sont faibles.

Néanmoins, en cas de déremboursement, les patients ayant recours à l’homéopathie risquent de se détourner de ces médicaments, au bénéfice d’autres, pris en charge par l’assurance maladie et plus coûteux. Cela aura pour effet pervers d’augmenter les dépenses de l’assurance maladie.

Les médicaments homéopathiques sont une alternative thérapeutique aux soins classiques, encadrée par des professionnels de santé. Certains services hospitaliers en prescrivent, par exemple, à des patients exposés au risque iatrogène, pour les grossesses, accouchements, allaitements, ou au titre des soins de support en oncologie.

Les pouvoirs publics doivent être en mesure d’envisager, en attendant les conclusions de la Haute Autorité de santé, l’ensemble des possibilités, à savoir l’admission de ces médicaments à la prise en charge, mais aussi la modification du taux de celle-ci.

L’amendement n° 231 rectifié quater, présenté par M. Decool, Mme Vullien, MM. Malhuret, Capus, Guerriau, Lagourgue, Daubresse, Pellevat, Courtial et Marie, Mme Noël, MM. Détraigne et Kern, Mme Lopez, MM. Rapin et Fouché, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Laménie et Priou, Mmes de la Provôté et Lherbier, MM. Danesi, del Picchia, Duplomb et Buffet, Mmes Vérien et Berthet et M. Poniatowski, n’est pas soutenu.

L’amendement n° 400 rectifié, présenté par MM. Tourenne, Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier, Rossignol, Van Heghe et Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 70

Compléter cet alinéa par deux phrases ainsi rédigées :

Ce décret est pris après concertation avec les professionnels de santé concernés, afin de tenir compte des spécificités des traitements homéopathiques. Il est, à ce titre, publié en 2021 afin de laisser le temps à cette concertation de s’organiser et de porter ses fruits.

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais.

La méthodologie actuelle de la commission mentionnée à l’article L. 5123-3 du code de la santé publique ne permettant pas d’évaluer correctement les produits homéopathiques, notamment au vu de leur spécificité, le Gouvernement propose, au travers de l’article 42 du PLFSS, de définir les modalités de cette évaluation par le biais d’un décret. Malheureusement, nous n’avons actuellement aucune visibilité sur ce décret.

Nous savons que, reposant sur un principe d’individualisation, l’homéopathie reste complexe à évaluer. Malgré cela, elle occupe une place entière – non pas alternative, mais complémentaire – dans la stratégie thérapeutique.

Ainsi, sur le plan sanitaire, les patients pris en charge par les médecins homéopathes ont un bénéfice équivalent et des effets indésirables très inférieurs à ceux des autres patients. Leur consommation d’antibiotiques et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est deux fois moindre, leur consommation de psychotropes trois fois moindre. Le champ d’intervention de l’homéopathie ne se limite pas aux maladies bénignes : elle est utilisée dans des domaines tels que le traitement de l’anxiété ou des troubles du sommeil, les soins de support en oncologie, la prise en charge des pathologies récidivantes.

Sur le plan économique, la prise en charge des médicaments et préparations magistrales homéopathiques ne représente que 0, 29 % des remboursements de médicaments supportés par l’assurance maladie et 0, 06 % des dépenses totales.

Si l’on mettait fin au remboursement, il y aurait inévitablement un report de prescriptions vers des médicaments plus chers et ayant davantage d’effets indésirables.

Il est indispensable d’agir sereinement et de ne pas se limiter à écouter les oiseaux de mauvais augure. En effet, un Français sur deux a déjà eu recours à l’homéopathie et les traitements homéopathiques sont prescrits par un quart des médecins généralistes et par 78 % des sages-femmes, ou lors de consultations à l’hôpital, par exemple en oncologie. Ils sont disponibles dans la totalité des pharmacies.

Cet amendement vise à prévoir que le décret prévu soit pris après concertation avec les professionnels de santé concernés, notamment pour des raisons de connaissance des diverses spécificités de ces produits. Enfin, cela permettrait de faire reculer le scepticisme de certains adeptes de la médecine allopathique.

Quel est l’avis de la commission ?

Avec l’article 42, on passe des CAR-T cells à l’homéopathie dans le même article !

Dans cette discussion sur l’homéopathie, deux sujets sont à distinguer : le renvoi à la concertation et la modulation de la prise en charge des médicaments homéopathiques.

S’agissant du premier point, l’amendement n° 186 rectifié bis tend à renvoyer l’élaboration du décret définissant les règles de prise en charge par l’assurance maladie des médicaments homéopathiques à la concertation avec les professionnels de santé concernés, les amendements n° 205 rectifié bis et 400 rectifié reportant en outre l’adoption de ce décret à l’année 2021.

Si je suis favorable à l’inscription dans la loi de la concertation avec les professionnels concernés – mais j’ose espérer que celle-ci aurait lieu de toute façon –, le report de cette réforme à 2021 ne semble pas nécessaire à la commission. Nous formulons donc une demande de retrait des amendements n° 205 rectifié bis et 400 rectifié, au bénéfice de l’amendement n° 186 rectifié bis, pour lequel l’avis est favorable.

S’agissant du second point, l’amendement n° 237 rectifié tend à prévoir expressément que la décision qui sera prise au terme de l’évaluation scientifique des médicaments homéopathiques par la Haute Autorité de santé pourra donner lieu à une modulation du remboursement par l’assurance maladie, plutôt qu’à un déremboursement.

Cette précision n’est pas nécessaire, ce point étant déjà couvert par la rédaction actuelle. De deux choses l’une : soit les médicaments homéopathiques rendent un service médical suffisant pour être admis au remboursement, soit ce n’est pas le cas ; c’est seulement dans le premier cas de figure que le taux de remboursement actuel pourra être adapté. La commission souhaite connaître l’avis du Gouvernement sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je demande, pour ma part, le retrait de l’ensemble de ces amendements.

Le report de la publication du décret à 2021 n’a pas de justification. Tout a été préparé et annoncé dans des délais conformes, et la Haute Autorité de santé est en train d’élaborer sa méthode d’évaluation.

L’amendement n° 186 rectifié bis vise à la prise en compte des spécificités des médicaments homéopathiques. C’est précisément le rôle de la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé d’en tenir compte : elle va produire sa méthode d’évaluation, qui ne doit pas trop différer des méthodes d’évaluation des autres médicaments.

La doctrine d’évaluation des médicaments est publiée chaque année par cette commission de la transparence dans son rapport annuel. Sa méthode sera donc rendue publique, étant précisé que la spécificité des médicaments homéopathiques est déjà prise en compte, puisque la commission de la transparence les évaluera de façon générique, étant donné qu’ils ne relèvent pas d’une indication déterminée.

Il faut néanmoins respecter des critères scientifiques, sans quoi on s’écarterait de l’esprit même du remboursement par la solidarité nationale, qui veut que, pour pouvoir bénéficier d’une prise en charge par l’assurance maladie, tous les médicaments soient évalués de la même façon.

Aujourd’hui, je ne sais pas à quoi aboutira cette évaluation, mais je ne souhaite pas la retarder. J’entends que la Haute Autorité de santé soit en responsabilité pleine et entière quant à la définition des modalités d’évaluation.

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis, pour explication de vote.

J’avais proposé de retenir l’échéance de 2021 en accord avec les représentants des associations des homéopathes de France, afin de laisser le temps à cette concertation de s’organiser en toute sérénité et de porter ses fruits. Bien évidemment, je serai particulièrement attentive à son développement et à ses conclusions, car il serait tout de même regrettable de rayer d’un trait de plume une pratique reconnue.

Je retire l’amendement n° 205 rectifié bis au profit de l’amendement n° 186 rectifié bis.

L’amendement n° 205 rectifié bis est retiré.

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour explication de vote.

Madame la ministre, je tiens à insister sur la nécessité d’une concertation avec les professionnels de santé concernés. Permettez-moi une petite touche d’humour : l’article 42 figure dans un chapitre intitulé : « Améliorer les conditions de l’accès aux produits de santé »…

Je retire l’amendement n° 186 rectifié bis.

L’amendement n° 186 rectifié bis est retiré.

Acceptez-vous également de retirer l’amendement n° 237 rectifié, madame Imbert ?

Ma collègue Martine Berthet, qui est à l’origine du dépôt de cet amendement, m’a demandé de le maintenir. Il ne faut pas que cela soit tout ou rien, entre le maintien du remboursement des médicaments homéopathiques ou leur exclusion de la prise en charge par l’assurance maladie. Aujourd’hui, ces médicaments sont remboursés à hauteur de 30 % : ce taux pourrait être diminué.

Je mets aux voix l’amendement n° 237 rectifié.

Madame Grelet-Certenais, l’amendement n° 400 rectifié est-il maintenu ?

Je souhaite le maintenir. L’efficacité de l’homéopathie est reconnue depuis très longtemps, elle ne présente aucun danger et, du fait de son coût moindre par rapport aux médicaments classiques, elle permet à la sécurité sociale de faire des économies en évitant le recours à ces derniers.

Je mets aux voix l’amendement n° 400 rectifié.

L’amendement n° 619, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 90, seconde phrase

Rédiger ainsi cette phrase de cet alinéa :

Le chiffre d’affaires facturé au titre de l’indication est obtenu en multipliant le chiffre d’affaires total facturé par l’entreprise pour ce produit ou cette prestation par la part d’utilisation du produit ou de la prestation dans l’indication considérée.

La parole est à Mme la rapporteur.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel, tendant à corriger une erreur matérielle.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 619.

L’amendement n° 88, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 92

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le 6° du II de l’article L. 165-2 est complété par les mots : «, lorsque leur évolution ne correspond pas à celle des besoins en santé » ;

La parole est à Mme la rapporteur.

Si vous le permettez, monsieur le président, je défendrai conjointement l’amendement n° 87.

J’appelle donc en discussion l’amendement n° 87, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :

Après l’alinéa 92

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Le II de l’article L. 165-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un intervalle d’au moins trois années doit être respecté entre deux applications successives du critère mentionné au 3° pour un même produit ou une même prestation. » ;

Veuillez poursuivre, madame la rapporteur.

Les amendements n° 88 et 87 visent à attirer l’attention du Gouvernement sur les difficultés liées à la régulation des dispositifs médicaux. Cette dernière est largement calquée sur la régulation du médicament, alors même que les logiques de protection de ces deux secteurs diffèrent très largement.

Des obligations ont été instaurées l’an passé. Ces mesures de régulation apparaissent particulièrement ambitieuses pour un secteur économique en cours de structuration, qui repose encore principalement sur un réseau de petites entreprises produisant le plus souvent en petite série, avec un gain marginal faible.

Par ailleurs, l’articulation avec la volonté de développer plus largement les prises en charge ambulatoires doit être clarifiée et, à cet égard, nous regrettons l’absence d’accord-cadre entre les entreprises du secteur et le CEPS.

Dans l’attente d’une souhaitable remise à plat de la régulation financière des dispositifs médicaux, ces amendements tendent à modifier la liste des critères pouvant être pris en compte pour décider de la baisse du tarif de responsabilité de certains produits et prestations.

Il s’agit tout d’abord – c’est l’objet de l’amendement n° 87 – de préciser que le critère du prix d’achat des produits et prestations constaté par les établissements de santé ou les distributeurs doit être apprécié sur trois ans. En effet, selon les professionnels du secteur, l’application de ces dispositions, dans leur rédaction actuelle, c’est-à-dire sans intervalle de temps, est susceptible d’entraîner pour certains dispositifs médicaux une spirale des prix à la baisse.

Il s’agit ensuite – c’est l’objet de l’amendement n° 88 – de prévoir que le critère des volumes de vente prévus ou constatés soit apprécié au regard de l’adéquation de leur évolution aux besoins en santé. La rédaction actuelle emporte une régulation strictement comptable, qui ne tient pas compte des besoins en santé de la population, ni des orientations par ailleurs décidées pour le développement de prises en charge non hospitalières.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements.

La régulation que nous proposons n’a pas pour objet de rationner les soins ! Le raisonnement est le même que pour le médicament : nous pensons pouvoir tenir compte des gains d’efficience obtenus par les industriels lorsque les volumes augmentent. Or, je le rappelle, le poste des dépenses relatives aux dispositifs médicaux augmente aujourd’hui de 5 % par an : c’est deux fois plus que l’ONDAM !

Nous souhaitons donc pratiquer une régulation prix-volume, comme nous le faisons pour les médicaments. Sans cet outil de régulation, nous n’aurons aucun moyen de briser la dynamique des dépenses. Le but n’est absolument pas de réduire l’accès des patients à ces dispositifs ; nous cherchons simplement à disposer d’un moyen de pression sur les industriels.

La parole est à Mme la rapporteur.

J’entends bien vos arguments en faveur d’une régulation en raison de l’augmentation des volumes. Toutefois, les prestations ne se régulent pas forcément comme le médicament. Je maintiens mes amendements.

Je mets aux voix l’amendement n° 88.

Je mets aux voix l’amendement n° 87.

Je mets aux voix l’article 42, modifié.

L’amendement n° 540, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa du I de l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle tient également compte des informations transmises par l’entreprise exploitant le médicament au comité, concernant les montants consacrés au financement d’opérations de recherche liées au produit de santé, les montants effectifs consacrés au développement et notamment les montants affectés au financement d’essais cliniques cités lors de l’enregistrement du produit indiquant le nombre d’essais et de patients inclus dans ces essais, les lieux, les crédits d’impôt, les bourses et autres financements publics dont les industriels ont bénéficié en lien avec ces activités de recherche et de développement, les éventuels achats de brevets liés au produit de santé, le coût d’opérations d’acquisition ou de spéculation éventuellement liées à l’acquisition de brevets, les coûts de production du produit de santé, ainsi que les coûts de commercialisation et de promotion engagés par les entreprises. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Dans son rapport sur la fixation des prix des médicaments de 2017, la Cour des comptes a critiqué la mise à contribution de l’assurance maladie pour le financement de la politique industrielle des médicaments, alors que les entreprises bénéficient déjà d’une aide des pouvoirs publics au travers de la fixation du prix des médicaments, avec un crédit d’impôt recherche de 6, 27 milliards d’euros.

Si les entreprises qui exposent des dépenses de recherche et développement pour mettre au point de nouveaux traitements doivent effectivement intégrer ces coûts dans le prix du médicament, la course à la rentabilité maximale est telle qu’elle s’opère au détriment de l’accès aux soins.

Actuellement, le Comité économique des produits de santé fixe les tarifs dans le cadre d’une convention avec les entreprises du médicament en fonction d’une série de critères, dont l’amélioration du service médical rendu.

Sont également pris en considération les résultats de l’évaluation médico-économique, le prix des médicaments à même visée thérapeutique, les volumes de ventes prévus ou constatés, ainsi que les conditions prévisibles et réelles d’utilisation du médicament.

Nous proposons de procéder à une évaluation la plus cohérente possible au regard des investissements effectifs, et de veiller à la soutenabilité du prix fixé pour le système de santé.

Nous suggérons, dans cet esprit, de compléter la liste des critères pour la fixation des prix des médicaments prévue au code de la sécurité sociale et de permettre au Comité économique des produits de santé d’en tenir compte.

Quel est l’avis de la commission ?

Outre que le suivi des critères proposés semble difficile, certains d’entre eux paraissent poser des problèmes de confidentialité en ce qu’ils relèvent des stratégies d’entreprise. La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice Laurence Cohen, cet amendement part d’un bon sentiment et est issu d’un constat que nous partageons : la dépense publique participe au développement de toute recherche médicale qui aboutit à un médicament ; la Cour des comptes a raison.

Cependant, votre amendement est inopérant en pratique, car il est quasiment impossible de définir quelle est la part, dans un progrès de la recherche fondamentale, par exemple la découverte d’un gène ou de l’une de ses fonctions, de chacune des équipes de tous les pays du monde qui participent à l’amélioration de la connaissance d’une maladie ou d’un symptôme. Ce serait tout à fait impraticable.

En outre, l’adoption de votre amendement risquerait d’envoyer message contre-productif. En effet, nous avons besoin de valoriser au mieux la recherche française et européenne, par exemple lorsque des brevets sont vendus à l’industrie pharmaceutique. Or vous voulez faire dépendre le prix des médicaments de l’investissement public : le risque est que l’on en arrive à acheter non plus nos brevets, mais des produits provenant d’autres pays du monde. Au final, il n’y aurait plus d’intérêt à financer la recherche publique.

Je pense donc que c’est un mauvais amendement, même s’il est vrai que la recherche publique contribue à la formation du prix des médicaments. Toutefois, ce prix est lié à d’autres critères d’évaluation, à commencer par l’intérêt thérapeutique pour le patient. On ne peut pas utiliser le critère du prix pour modifier des politiques publiques qui sont d’un autre ordre.

Pour ces raisons, le Gouvernement sollicite le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

Madame Cohen, l’amendement n° 540 est-il maintenu ?

Je veux bien entendre que notre amendement n’est pas forcément très bien formulé, mais il aura au moins permis d’aborder une question importante. Cette discussion étaie encore un peu plus notre proposition de créer un pôle public du médicament.

Je retire cet amendement mal ficelé, mais il faudra bien un jour réussir à lever le blocage qui empêche la création d’un pôle public du médicament.

L’amendement n° 540 est retiré.

L’amendement n° 542, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le II, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« … – Le prix de vente est révisé à un niveau inférieur ou baissé, par convention ou, à défaut, par décision du Comité économique des produits de santé :

« 1° Au plus tard au bout de cinq ans pour les médicaments ayant demandé et obtenu une amélioration du service médical rendu de niveau I à III et recueilli un avis médico-économique de la commission évaluation économique et de santé publique de la Haute Autorité de santé ; pour les médicaments auxquels a été reconnue une amélioration du service médical rendu par rapport à des médicaments ayant obtenu récemment une amélioration du service médical rendu de niveau I à III et pour lesquels un avis médico-économique de la commission évaluation économique et de santé publique de la Haute Autorité de santé est disponible et s’il ressort de l’avis de la commission de la transparence que cette évaluation est plus favorable que celle qui leur aurait valu un partage d’amélioration du service médical rendu par rapport à ces comparateurs ; pour les médicaments antibiotiques à base d’une nouvelle substance active ayant obtenu une amélioration du service médical rendu IV ;

« 2° Au plus tard au bout de trois ans pour les autres ;

« 3° En cas d’extension d’indication thérapeutique ayant un effet sur le nombre de patients ou le volume des ventes. » ;

2° Le III est complété par les mots : « et le nombre de patients ou volume des ventes donnant lieu à une révision de prix ».

La parole est à M. Fabien Gay.

Cet amendement vise à déterminer par la loi les conditions du déclenchement de la révision des prix des médicaments, conformément aux recommandations de la Cour des comptes

Dans son rapport de 2011, puis dans celui de 2017, relatifs à la sécurité sociale, la Cour des comptes alerte sur la faiblesse du cadre juridique de la révision des prix des médicaments. Elle déplore en effet que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 ait précisé les critères de fixation des prix révisés, mais pas les cas de déclenchement de ladite révision.

Nous proposons donc de clarifier le dispositif afin de combler ce vide juridique et de suivre ainsi les recommandations de la Cour des comptes, qui considère d’ailleurs que cette mesure permettrait à la sécurité sociale d’économiser des sommes considérables. Par exemple, en 2015, les économies liées aux baisses des prix des médicaments ont atteint 800 millions d’euros. On peut imaginer que ces économies seraient encore plus importantes avec des dispositions légales plus précises.

Pour ces raisons, nous vous présentons cet amendement, qui prévoit trois cas dans lesquels le prix du médicament serait automatiquement révisé : à l’issue des cinq années de garantie de prix européen pour les médicaments les plus innovants ; à l’échéance de trois ans pour les autres médicaments ; en cas d’extension d’indication thérapeutique d’un médicament.

Adopter cette mesure permettrait à la sécurité sociale d’économiser des sommes importantes et d’offrir un meilleur accès aux médicaments. Plus le temps passe, et plus cela apparaît nécessaire, en raison du rythme de plus en plus rapide du progrès médical. En effet, les prix des traitements hautement innovants sont souvent très élevés. Si de tels prix peuvent éventuellement être justifiés, dans un premier temps, par la nécessité de couvrir les frais engagés pour l’élaboration de ces traitements, il est nécessaire ensuite d’intervenir très rapidement, afin de diminuer le coût de ceux-ci et de les rendre accessibles à tous.

Quel est l’avis de la commission ?

L’idée d’une révision périodique du prix des différents produits de santé est intéressante. La Cour des comptes avait d’ailleurs pointé, dans son rapport annuel sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale de 2011, la faiblesse du cadre juridique de révision des prix des médicaments. Elle a cependant ensuite considéré que la loi de financement de la sécurité sociale de 2017 a comblé une faille majeure du dispositif légal de fixation des prix en donnant un fondement législatif, à l’article que vous souhaitez modifier, aux critères jusque-là utilisés par le CEPS pour déterminer le niveau du prix du médicament dans le cadre d’une procédure de révision.

Dans la mesure où cet outil juridique est tout récent, il ne nous apparaît pas opportun de le modifier immédiatement en ajoutant des conditions d’application contraignantes. C’est pourquoi la commission émet un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable pour trois raisons.

D’abord, les critères de fixation des prix ont été révisés en 2017, et ils nous semblent pour l’heure suffisants. Ils permettent au CEPS de réviser les prix périodiquement, comme vous le souhaitez. En outre, le CEPS réévalue systématiquement avec l’industriel le prix d’un médicament lors d’une extension d’indication ; lorsque les volumes augmentent, le CEPS procède à des baisses de prix.

Par ailleurs, le ministre fixe chaque année un objectif d’économies sur le prix des médicaments au président du CEPS, lequel doit mettre en œuvre une politique ambitieuse de révision des prix. Cette année, nous lui demandons ainsi de réaliser 1 milliard d’euros d’économies.

Fixer des délais maximaux pourrait avoir un effet contre-productif : le prix des médicaments serait en théorie révisé plus fréquemment, mais les industriels demanderaient d’attendre cinq ans pour procéder à cette révision.

Enfin, la Haute Autorité de santé, je le rappelle, réévalue les médicaments tous les cinq ans. Le CEPS peut alors revoir le prix sur la base de l’évaluation de la HAS si elle est assortie d’une nouvelle qualification du service médical rendu.

Par conséquent, le dispositif nous semble déjà extrêmement bien bordé. Fixer un critère supplémentaire dans la loi nous paraîtrait risqué.

Je mets aux voix l’amendement n° 542.

L’amendement n° 167 rectifié ter, présenté par M. Mouiller, Mme L. Darcos, M. Morisset, Mmes Chain-Larché, Thomas, Garriaud-Maylam, Deromedi et Bonfanti-Dossat, MM. Bazin, Vaspart, Bouloux, Grosdidier, B. Fournier et Milon, Mme Bruguière, MM. Pellevat, Bascher et Calvet, Mmes Billon et A.M. Bertrand, MM. Kern et Hugonet, Mme Gruny, M. Karoutchi, Mme Deroche, MM. Canevet et Gilles, Mme Guidez, MM. Lefèvre, Cambon, Mayet, de Nicolaÿ, Decool, Brisson, Wattebled et Laménie, Mme Raimond-Pavero, M. Husson, Mme Lherbier, M. Priou, Mme Boulay-Espéronnier, MM. Genest, Darnaud et Gremillet, Mme Duranton et MM. Sido et Segouin, est ainsi libellé :

Après l’article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – La première phrase du premier alinéa de l’article L. 162-17-5 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « quand il est constaté des dépenses d’assurance maladie qui ne seraient pas justifiées au regard de la pertinence des actes, des prestations ou des prescriptions ».

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Philippe Mouiller.

La régulation des dépenses de santé est un enjeu majeur, qui doit être corrélé aux ambitions sous-tendant la stratégie nationale de santé et le plan Ma santé 2022, qui visent notamment à garantir et à promouvoir la pertinence des soins.

En conséquence, c’est au regard de ce critère que doit être apprécié le bien-fondé des dépenses de santé, et non sur la base de mécanismes de baisse uniquement comptables des dépenses, sans lien avec les besoins médicaux et la pertinence de soins.

Il convient donc d’introduire ce critère de pertinence des soins, afin de garantir que la maîtrise des dépenses se fera bien en cohérence avec cette exigence.

Quel est l’avis de la commission ?

L’objet de cet amendement reprend en partie celui de mon amendement n° 88 concernant les dispositifs médicaux.

Je suis, par ailleurs, d’accord avec M. Mouiller sur le fait que le mode de régulation des dépenses de produits de santé est à revoir, en raison principalement de sa trop grande complexité. Selon nous, cette régulation doit prioritairement passer par la voie conventionnelle.

Une refonte de l’accord-cadre entre le CEPS et les entreprises du médicament et la mise en place d’un accord-cadre pour les dispositifs médicaux doivent intervenir prochainement : nous verrons ce qu’il en sortira.

Dans cette attente, je propose de ne pas davantage complexifier le régime. En conséquence, la commission sollicite le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est tout à fait d’accord avec l’objectif de prise en compte de la pertinence des actes et des prescriptions des auteurs de cet amendement. Selon nous, la régulation prix-volume est toutefois indispensable, compte tenu des gains d’efficience réalisés par les industriels lorsque les volumes augmentent. L’outil de régulation inscrit à cet article permet de donner de la lisibilité aux acteurs du secteur, pour qu’ils puissent anticiper des baisses de prix et adapter leur comportement. Cet objectif important a été réaffirmé par le CSIS.

L’adoption du présent amendement, beaucoup trop restrictif, ne permettrait plus de prendre en compte tous les aspects de la régulation. Le Gouvernement en sollicite le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

Monsieur Mouiller, l’amendement n° 167 rectifié ter est-il maintenu ?

J’entends votre remarque, madame la rapporteur, mais le dispositif de notre amendement est beaucoup plus global. Je déplore l’avis défavorable de la commission.

De la même façon, madame la ministre, la notion de pertinence des soins n’est pas toujours prise en compte dans les analyses. J’en veux pour preuve les orientations budgétaires concernant certaines prestations : aujourd’hui, les objectifs fixés aux prestataires portent uniquement sur la diminution des coûts, et absolument pas sur la qualité et la pertinence des soins.

J’observe donc un décalage entre le discours que vous tenez devant nous, madame la ministre, et la réalité des textes présentés. Je pense que l’adoption de cet amendement vous aurait obligée à répondre plus concrètement à cette préoccupation. Cela étant, je le retire, malgré ma déception, qui sera sans doute partagée par un certain nombre de professionnels.

L’amendement n° 167 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° 628, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 5121-12-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5121-12-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 5121 -12 -1 -1. – I. – En dehors des situations mentionnées aux articles L. 5121-8, L. 5121-9-1 et L. 5121-12 du présent code, un médicament peut, à titre exceptionnel et de manière temporaire et nominative, être mis à disposition à un stade précoce de développement pour des patients incurables demandeurs, dès l’issue de la phase I des essais cliniques, dans le cadre d’une utilisation testimoniale éclairée et surveillée du médicament, non investigatoire et ne se substituant pas aux essais cliniques, et au terme d’une procédure déclarative, dès lors que les conditions suivantes sont réunies :

« 1° Différer le traitement exposerait le patient à des conséquences graves, dégradantes ou invalidantes ;

« 2° Il n’existe pas, pour la pathologie dont souffre le patient, d’alternative thérapeutique appropriée et le patient n’est pas susceptible d’être inclus dans un essai clinique, notamment pour des raisons géographiques, de calendrier de l’essai ou de non-satisfaction des critères d’inclusion.

« II. – Les sociétés estimant pouvoir mettre à disposition une molécule dans le cadre d’une utilisation testimoniale éclairée et surveillée s’identifient préalablement, ainsi que leur produit, dans un registre public tenu par l’agence mentionnée à l’article L. 5311-1 du présent code. Cette inscription ne vaut pas engagement de la société concernée à fournir son produit dans le cadre de cette utilisation mais seulement à accepter de recevoir et d’examiner des demandes en ce sens. La société concernée peut se désinscrire à tout moment.

« L’identification, à travers ce registre, des molécules susceptibles de faire l’objet d’une utilisation testimoniale éclairée et surveillée permet d’assurer également une information de tous sur les traitements potentiellement disponibles.

« Les conditions d’élaboration de ce registre et les données renseignées sont précisées par décret.

« III. – L’utilisation du médicament dans le cadre d’une utilisation testimoniale éclairée et surveillée est placée sous le contrôle d’une personne responsable, résidant en France et rattachée à l’opérateur titulaire des droits sur le médicament, réunissant les compétences médicales et pharmaceutiques appropriées.

« IV. – Le patient demandeur, assisté de son médecin prescripteur, soumet au titulaire des droits sur le médicament une demande de communication d’information des données portant sur le médicament. Le titulaire des droits peut, sans motif, s’y opposer. Dans le cas contraire, il sollicite expressément un comité indépendant, institué dans des conditions déterminées par décret. Le comité fournit au patient volontaire et à son médecin la preuve de l’existence d’éléments scientifiques, pré-cliniques ou cliniques, démontrant le potentiel intérêt thérapeutique chez l’homme et permettant de présumer sa sécurité.

« Le patient demandeur ou, en cas d’incapacité, son représentant légal, est assisté par son médecin pour prendre la pleine mesure de ces informations, le cas échéant à l’aide de la personne de confiance mentionnée à l’article L. 1111-6 du présent code. Le patient demandeur ou, en cas d’incapacité, son représentant légal, prend une pleine connaissance du risque thérapeutique potentiellement associé à l’utilisation du médicament.

« Le patient demandeur, assisté de son médecin traitant, après avoir reçu les éléments sollicités mentionnés au premier alinéa du présent IV, dans les conditions prévues au paragraphe précédent, soumet une demande pour une utilisation testimoniale éclairée et surveillée auprès du titulaire des droits sur le médicament. Il exprime de manière expresse assumer entièrement le risque dont il a pris connaissance et décharger tous les tiers de toute responsabilité liée à cette décision.

« Le titulaire des droits transmet sans délai cette demande à la personne responsable mentionnée au III.

« La personne responsable mentionnée au III ou la société titulaire des droits peut, au regard de sa connaissance intime de la molécule, s’opposer, sans avoir à motiver sa décision, à la demande d’utilisation testimoniale. En l’absence de réponse de la société titulaire des droits dans le mois à compter de la réception de la demande, celle-ci est réputée refusée.

« V. – En cas d’acceptation par la société titulaire des droits, l’utilisation du médicament fait l’objet, dans des conditions précisées par décret, d’une déclaration préalable auprès de l’agence mentionnée à l’article L. 5311-1 du présent code, adressée par le patient et visée par son médecin prescripteur.

« L’utilisation du médicament fait l’objet d’une surveillance médicale étroite dans des conditions définies par l’opérateur titulaire des droits sur le médicament et validées par le comité indépendant mentionné au premier alinéa du IV.

« VI. – L’utilisation du médicament est possible pour une durée limitée, éventuellement renouvelable sur demande du patient, assisté de son médecin prescripteur, dans les mêmes conditions que la demande initiale.

« La durée d’utilisation du traitement ne peut excéder celle autorisée par les essais pré-cliniques de toxicité de long terme déjà effectués sur le produit. Elle peut être, le cas échéant, réévaluée à l’aune des données collectées sur la molécule.

« Le patient, assisté de son médecin, peut à tout moment et sous sa seule responsabilité interrompre l’utilisation testimoniale éclairée et surveillée.

« La personne responsable mentionnée au III ou la société titulaire des droits peut également, dans des conditions définies par décret, interrompre l’utilisation testimoniale éclairée et surveillée.

« VII. – L’opérateur titulaire des droits sur le médicament dépose chaque année auprès de l’agence mentionnée à l’article L. 5311-1 du présent code et du comité indépendant mentionné au premier alinéa du IV un bilan de l’état d’avancement du développement de son médicament et des données collectées à partir des patients ayant reçu le produit de manière testimoniale, dans des conditions définies par décret.

« L’ensemble des données attachées à la molécule sous utilisation testimoniale éclairée et surveillée, données existantes en amont de cette utilisation ou issues de cette utilisation, restent la propriété pleine, entière et exclusive du titulaire des droits sur le médicament.

« Dans des conditions définies par décret, l’agence mentionnée à l’article L. 5311-1 du présent code peut interdire l’utilisation testimoniale éclairée et surveillée du médicament si les conditions prévues pour une telle utilisation ne sont pas remplies ou pour des motifs de santé publique.

« VIII. – L’utilisation testimoniale éclairée et surveillée du médicament cesse de produire ses effets dès lors que le médicament obtient, dans l’indication concernée, soit une autorisation de mise sur le marché, soit une autorisation temporaire d’utilisation mentionnée à l’article L. 5121-12 du présent code. Il peut également y être mis fin à tout moment, soit par l’agence mentionnée à l’article L. 5311-1 du présent code, soit par la société titulaire des droits, notamment en cas d’impossibilité matérielle de fourniture ou de remise en cause du bénéfice prévisible du médicament au regard des informations disponibles.

« IX. – Un décret précise les conditions dans lesquelles est assurée la protection des données personnelles dont le traitement est rendu nécessaire dans le cadre de l’application du présent article. »

La parole est à Mme la rapporteur.

Cet amendement quelque peu complexe avait déjà été présenté par René-Paul Savary l’an dernier, lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il méritait réflexion, lui avait-on alors répondu. Dans notre rapport sur l’accès précoce aux médicaments, nous avons aussi évoqué l’introduction d’un nouveau mode d’accès aux médicaments, à côté de l’autorisation de mise sur le marché et de l’autorisation temporaire d’utilisation : l’utilisation testimoniale éclairée et surveillée du médicament, l’UTES.

Le passage d’une molécule innovante des premiers essais cliniques à la commercialisation nécessite couramment un délai de dix ans, qui peut s’étendre à plus de quinze ans, notamment dans le traitement des troubles neurodégénératifs, dont l’évolution est très lente.

Ces lenteurs induisent des pertes de chances pour les patients et mettent en danger des sociétés de biotechnologies innovantes, qui se retrouvent à court de financements, et ce même après l’obtention de résultats prometteurs.

La mise à disposition de médicaments contenant certaines molécules ayant démontré leur potentiel thérapeutique se trouve freinée par le cadre juridique actuel applicable aux demandes d’autorisation de mise sur le marché, mais également aux demandes d’ATU, au-delà des incontournables difficultés associées à la prise en charge par l’assurance maladie de ces modes d’accès aux médicaments.

Si certaines autorisations temporaires d’utilisation peuvent être octroyées à un stade assez précoce de développement, elles sont, par définition, subordonnées à une autorisation délivrée par l’autorité compétente sur la base de la démonstration tant de la sécurité que de l’efficacité d’emploi du médicament concerné.

Or certains patients faisant face à une maladie incurable souhaitent pouvoir bénéficier de ces médicaments innovants en prenant, de manière éclairée, et donc en toute connaissance de cause, le risque thérapeutique associé à leur utilisation. Ce droit à la recherche de leur survie doit leur être reconnu et garanti.

L’introduction de ce dispositif, qui serait un nouveau mode légal d’accès aux médicaments, au côté de l’AMM et de l’ATU, permettrait de réduire dans des proportions considérables les délais imposés aujourd’hui, de fait, par les procédures existantes. L’UTES semble particulièrement adaptée, notamment dans le domaine du traitement des troubles neurodégénératifs, non seulement parce que les essais cliniques y sont les plus longs, à cause de l’évolution très lente des neurodégénérescences, mais également parce que les médications neuroprotectrices présentent par nature un profil de sécurité encourageant.

Le financement de cette voie d’accès nouvelle serait en partie assuré par un fonds de solidarité constitué par une participation des laboratoires ayant recours au dispositif de l’UTES.

Un tel dispositif a été mis en place aux États-Unis. Il peut certes paraître un peu complexe. Néanmoins, nous avons souhaité le représenter cette année ; il a été retravaillé depuis l’année dernière et la présentation de notre rapport.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement demande le retrait de cet amendement ; sinon, l’avis sera défavorable.

D’abord, il faut sécuriser l’accès aux médicaments à des stades très précoces dans le cadre des essais cliniques ou de l’ATU. Aujourd’hui, les phases 1 concernent entre dix et trente patients. À ce stade, on ne connaît absolument pas le profil de sécurité des médicaments. C’est pourquoi je ne suis pas favorable à un élargissement de l’accès aux médicaments après la phase 1. Les médicaments très innovants et très puissants, notamment en cancérologie, obtiennent leur AMM dès la phase 2. En outre, le mécanisme des ATU nominatives permet à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM, pour des cas compassionnels, d’ouvrir l’accès à ces médicaments sous une forme plus sécurisée.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Depuis, nous avons retravaillé le dispositif avec des membres de votre cabinet, et l’amendement est maintenant nettement plus précis. Il vise plutôt les troubles neurodégénératifs, dont le diagnostic est très long à poser. La recherche avance difficilement, car elle est menée par des biotechs qui ont du mal à tenir sur le plan financier. Le malade dont la survie à court terme est en jeu s’adresse, en désespoir de cause, à une biotech susceptible de lui procurer une molécule qui ne présente pas les garanties de sûreté offertes dans le cadre d’une ATU, où c’est, à l’inverse, la biotech qui propose à des malades de participer à un essai clinique. L’UTES concerne donc des malades qui ne peuvent attendre l’essai clinique. C’est un dispositif tout à fait particulier.

L’ATU répond à une logique compassionnelle, notamment dans le cas des ATU nominatives, et de gratuité. Les malades sont sollicités pour participer à des essais aux fins de recherche, dans l’esprit de la convention d’Oviedo.

Dans le cas de l’UTES, en revanche, c’est le patient, accompagné de son médecin, qui demande au laboratoire, dans un but de survie et en toute connaissance de cause, de lui délivrer un médicament dont la sûreté n’est pas garantie. Il en assume la responsabilité juridique : ni la biotech ni le ministère ni les autorités ne sont directement impliqués à cet égard. La logique est ici testimoniale et payante. Dans un souci d’égalité, un mécanisme de solidarité est prévu.

Il faut poursuivre dans cette voie, sinon nous prendrons du retard dans la recherche en matière de traitement des troubles neurodégénératifs.

La parole est à M. le président de la commission.

René-Paul Savary et moi-même avons travaillé ensemble sur ce sujet l’année dernière. Il s’agit d’une approche très américanisée, complètement différente de l’approche européenne ou française. Aux États-Unis, on appelle cela le « droit d’essayer ». Pour amoindrir un peu le choc de cette proposition auprès de nos collègues, j’indique que ce dispositif s’adresse à des patients souffrant de maladies neurodégénératives pour lesquels tout a été essayé et qui n’ont plus que ce seul hypothétique recours. De surcroît, une déclaration de volontariat du patient est requise.

Je mets aux voix l’amendement n° 628.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 42.

L’amendement n° 89, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la rapporteur.

Cet article, qui a été inséré par l’Assemblée nationale, prévoit la remise au Parlement d’un rapport d’évaluation de l’ouverture des ATU aux extensions d’indication dans les deux années suivant la promulgation de la loi.

Le sujet du rapport proposé ne manque pas d’intérêt, car le suivi des extensions d’indication prises en charge dans le cadre des ATU devra faire l’objet d’une attention particulière.

Pour autant, suivant sa position habituelle sur les demandes de rapport, la commission des affaires sociales propose la suppression de cet article, d’autant qu’une telle analyse a toute sa place dans le rapport annuel du Comité économique des produits de santé.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Sagesse.

Je mets aux voix l’amendement n° 89.

En conséquence, l’article 42 bis est supprimé.

La parole est à Mme Colette Mélot, sur l’article.

Si nous sommes conscients de l’importance de développer le recours aux médicaments génériques pour alléger les comptes de la sécurité sociale, cela ne saurait s’accomplir au détriment de la santé de nos concitoyens.

Or cet article crée une nouvelle catégorie de médicaments, les hybrides, que le pharmacien pourra substituer aux médicaments originaux. Les médicaments hybrides, à peine connus du grand public, sont fabriqués à partir des mêmes principes actifs que le médicament principal, mais selon des posologies, sous des formes ou pour des indications complètement différentes.

Nous ne disposons pas du recul nécessaire et de garanties sanitaires suffisantes pour généraliser l’usage de ces nouveaux médicaments. Le groupe Les Indépendants – République et Territoires est donc fermement opposé à cette mesure. Nous invitons le Gouvernement à la plus grande prudence, dans l’intérêt de tous. Nous considérons également que le médecin doit rester maître de la décision de remplacer ou non un médicament par un générique et, à plus forte raison, par un hybride. Par ailleurs, demander au médecin de justifier son opposition à toute substitution par le pharmacien serait contraire au secret médical.

Je suis saisi de six amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 90 rectifié, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 2 à 12

Supprimer ces alinéas.

II. – Alinéa 15

Supprimer cet alinéa.

III. – Alinéas 26 et 30

Supprimer les mots :

ou hybrides

IV. – Alinéa 26, 27, 28 et 30

Supprimer les mots :

ou hybride

V. – Alinéa 32

Après le mot :

publique

supprimer la fin de cet alinéa.

VI. – Alinéa 47

Après l’année :

supprimer la fin de cet alinéa.

La parole est à Mme la rapporteur.

Cet amendement tend à suspendre l’adoption des dispositions relatives aux médicaments hybrides, dans la mesure où leur mise en œuvre semblerait prématurée.

La notion de médicament hybride est en effet largement absente du débat public et n’a pas fait l’objet de travaux ni de conclusions particulières dans le cadre du dernier CSIS. Nous souhaiterions qu’un débat parlementaire éclairé sur cette question puisse se tenir. Cela nécessiterait que soient étudiées de manière plus approfondie ses implications en termes de santé publique, de coût, de transposition du droit communautaire ou encore d’évolution du tissu industriel.

Ces observations ne remettent pas en cause l’encadrement du recours à ces médicaments proposé au travers de l’article 43, qui paraît à première vue garantir une sécurisation adéquate de leur utilisation, ni l’intérêt de santé publique associé à leur diffusion.

Toutefois, nous aimerions pouvoir disposer de davantage d’informations et d’études d’impact sur ces produits de santé, qui sont encore trop souvent mal connus, d’autant que les difficultés de diffusion des médicaments génériques en France sont en partie liées à la méfiance.

L’amendement n° 223 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Decool, Capus, Guerriau, Wattebled, Fouché, A. Marc et Lagourgue, Mme Mélot, MM. Bonhomme, Louault, Huré et Magras, Mme Malet, M. Nougein, Mmes Lopez et Thomas et MM. L. Hervé, del Picchia, H. Leroy et Gabouty, est ainsi libellé :

Alinéa 8, première phrase

Après les mots :

groupes hybrides,

insérer les mots :

à l’exception des médicaments administrés par voie inhalée à l’aide d’un dispositif,

La parole est à Mme Colette Mélot.

Cet amendement vise à exclure les spécialités administrées par voie inhalée des groupes hybrides pouvant faire l’objet d’une substitution.

L’interchangeabilité des produits inhalés pose encore de nombreuses questions en matière de sécurité sanitaire, notamment liées à la nécessité d’une éducation thérapeutique des patients, compte tenu de la variabilité des mécanismes d’utilisation par voie inhalée.

L’adoption de cet amendement permettra en outre de se conformer aux objectifs de maintien des investissements sur le territoire français fixés par le Gouvernement et entérinés dans le cadre du Conseil stratégique des industries de santé.

L’amendement n° 543, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéas 22 à 33

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Fabien Gay.

Cet amendement a pour objet de supprimer les alinéas 22 à 33 de cet article, qui introduisent la possibilité de limiter les remboursements de médicaments au tarif en vigueur pour les médicaments génériques ou hybrides.

Autrement dit, ces dispositions limitent le remboursement des médicaments princeps. Présentées comme une incitation à consommer prioritairement des médicaments génériques, elles constituent en réalité une sanction contre les patients. Nous rappelons que ceux-ci disposent d’une liberté de choix thérapeutique, qui doit leur permettre de choisir non seulement les actes qu’ils subissent, mais également les traitements qui leur sont administrés. La réduction des remboursements pour les traitements princeps vient porter atteinte à cette liberté.

Certes, cette disposition n’interdit pas explicitement le recours aux médicaments princeps, et une personne qui ne souhaite pas avoir recours aux génériques pourra toujours acheter le médicament de son choix en pharmacie. Mais ce dispositif vient limiter la liberté de choix des usagers du service public de la santé les moins aisés.

L’amendement n° 618, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 26

Après les mots :

par l’assuré

insérer les mots :

au titre

La parole est à Mme la rapporteur.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 206 rectifié est présenté par Mme Delmont-Koropoulis, MM. Bonhomme, Pellevat, Karoutchi et Frassa, Mme Deromedi, MM. Houpert, Sido, Babary, Charon, Laménie et Longuet, Mme Lherbier, M. Danesi, Mmes Lassarade et Berthet, M. Poniatowski et Mme Renaud-Garabedian.

L’amendement n° 222 rectifié bis est présenté par MM. Chasseing, Decool, Capus, Guerriau, Wattebled, A. Marc et Lagourgue, Mme Mélot, MM. Louault, Huré et Magras, Mme Malet, M. Nougein, Mmes Lopez et Thomas, MM. L. Hervé, del Picchia et H. Leroy et Mme Perrot.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 47

Remplacer la date :

1er janvier 2020

par la date :

1er janvier 2021

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis, pour défendre l’amendement n° 206 rectifié.

Cet amendement est quasiment identique à celui de la commission, mais prévoit un délai supplémentaire d’un an.

La parole est à Mme Colette Mélot, pour présenter l’amendement n° 222 rectifié bis.

Il est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Sur l’amendement n° 223 rectifié bis, la commission, préférant son amendement n° 90 rectifié, émet un avis défavorable.

L’amendement n° 543 vise à supprimer la prise en charge par l’assuré de la différence de prix entre le princeps et le générique le plus cher. Pour notre part, nous proposons une stratégie concertée entre médecins et pharmaciens pour le développement des génériques. Cette méthode nous paraît de nature à éviter de potentielles difficultés pour les patients. De plus, ces derniers sont protégés dans tous les cas où ils se voient délivrer un princeps en application d’une décision médicale. La commission émet donc un avis défavorable.

Enfin, nous demandons le retrait des amendements n° 206 rectifié et 222 rectifié bis, au profit de l’amendement n° 618, présenté par la commission.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mesdames, messieurs les sénateurs, je tiens tout d’abord à vous rassurer au sujet des médicaments hybrides : ils sont bien produits à partir de la même molécule que les médicaments princeps. Simplement, ils apportent des avantages aux patients, qu’il s’agisse de nouvelles formes galéniques – par exemple un sirop en lieu et place d’un comprimé –, d’un nouveau dosage, mieux adapté à la prise en charge des patients, ou d’une nouvelle voie d’administration –par exemple, la voie veineuse au lieu de la voie intramusculaire.

La notion de médicament hybride est fixée par l’autorité sanitaire compétente, à savoir l’ANSM. Pour les médicaments hybrides, les autorités compétentes exigent des essais cliniques plus poussés que pour les médicaments génériques, afin de prouver que l’efficacité est la même.

Toutes les garanties sont donc prévues pour que ces médicaments hybrides soient substituables, et leur diffusion ne présente que des avantages. Le dispositif proposé est très bien encadré. Un arrêté précisera les conditions de substitution médicament par médicament : si un hybride doit échapper à cette mesure, ce sera dans un cadre défini par l’ANSM. Les médicaments inhalés présentent, peut-être, une spécificité : je laisse les autorités compétentes fixer, médicament par médicament, les traitements qui peuvent être substitués.

Quoi qu’il en soit, il nous semble à présent que tous les facteurs de sécurité sont réunis pour favoriser l’usage des hybrides sur le territoire. Voilà pourquoi je propose le retrait de tous ces amendements. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 90 rectifié.

En conséquence, les amendements n° 223 rectifié bis et 543 n’ont plus d’objet.

Je mets aux voix l’amendement n° 618.

En conséquence, les amendements n° 206 rectifié et 222 rectifié bis n’ont plus d’objet.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 91, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 14 et 46

Supprimer ces alinéas.

II. – Après l’alinéa 20

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Le II de l’article L. 162-14-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un accord conventionnel interprofessionnel conclu entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et une ou plusieurs organisations représentatives des médecins et des pharmaciens habilitées à participer aux négociations des conventions nationales de ces professions détermine des objectifs de prescription et de délivrance de médicaments appartenant à un groupe générique ou biologique similaire tel que définis à l’article L. 5121-1 du code de la santé publique. » ;

La parole est à Mme la rapporteur.

Cet amendement vise tout d’abord à supprimer la restriction du recours par les prescripteurs à la mention « non substituable ». Suscitant l’opposition de l’ensemble des acteurs concernés, cette mesure paraît en effet devoir rester inopérante en pratique, voire contre-productive.

L’obligation de faire figurer sur l’ordonnance la justification médicale de la non-substitution du princeps est ressentie comme une contrainte supplémentaire. Le fait de soumettre l’absence de substitution à une telle justification pourrait d’ailleurs créer des tensions avec les médecins comme avec les pharmaciens.

La commission est favorable au développement des génériques, et elle souhaite la suppression de la mention manuscrite « non substituable ». Toutefois, il ne nous semble pas opportun de demander au médecin de justifier sur l’ordonnance sa demande de non-substitution.

Nous avions évoqué cette question lors de l’audition du directeur de la CNAM : nous préférerions qu’un accord conventionnel interprofessionnel soit conclu entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM, et les organisations représentatives des médecins et des pharmaciens, afin de déterminer des objectifs de prescription et de délivrance des médicaments génériques et biosimilaires. Ainsi, cette réforme fera l’objet d’une véritable concertation entre médecins et pharmaciens.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 250 rectifié est présenté par M. Sol, Mme Vullien, MM. Bascher, Morisset, Daubresse et Pellevat, Mme Goy-Chavent, M. Cardoux, Mme Bruguière, MM. Détraigne, Magras et Calvet, Mmes Deromedi et Malet, M. Babary, Mme Gruny, MM. Brisson et Laménie, Mmes Boulay-Espéronnier, Lherbier et Delmont-Koropoulis et M. Sido.

L’amendement n° 352 rectifié est présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Decool, Bignon, Capus, Fouché, Guerriau, Lagourgue et A. Marc et Mme Mélot.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 14

1° Première phrase

Supprimer les mots :

et justifiée

2° Deuxième phrase

Supprimer cette phrase.

La parole est à Mme Viviane Malet, pour présenter l’amendement n° 250 rectifié.

La suppression de la possibilité, pour le prescripteur, d’apposer la mention « non substituable » sous forme manuscrite sur l’ordonnance est logique à l’heure de la prescription médicale électronique.

Cet amendement vise à supprimer l’obligation de préciser, sur l’ordonnance, la situation médicale qui amène à exclure la substitution. Il s’agit là d’une tâche chronophage pour le médecin. De plus, cette disposition va à l’encontre du nécessaire respect du secret médical entourant la cause de l’utilisation de la mention « non substituable » et elle risquerait d’induire des conflits entre, d’une part, le patient et, de l’autre, le médecin ou le pharmacien. On peut donc craindre qu’elle ne soit inopérante.

La parole est à Mme Colette Mélot, pour présenter l’amendement n° 352 rectifié.

Il est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements identiques sont satisfaits par celui de la commission : plutôt que d’imposer la justification de la mention « non substituable », nous préférons prévoir une négociation conventionnelle interprofessionnelle pour définir les rôles respectifs du médecin et du pharmacien en matière de substitution de médicaments.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il s’agit là d’un sujet très important. Comme chacun sait, l’usage des génériques est insuffisamment développé en France au regard de ce que l’on observe chez nos voisins européens : leur taux d’utilisation stagne à environ 8 % dans notre pays. Dans deux cas sur dix, un princeps est délivré alors qu’un générique aurait pu lui être substitué.

Cette situation a un coût considérable pour l’assurance maladie, et nous ignorons pourquoi les patients français se prétendent souvent « allergiques » aux génériques… Chacun sait que l’on ne peut pas être allergique à la totalité des médicaments génériques ! Nous sommes donc bien face à un problème de culture, de pédagogie.

Imposer que l’apposition de la mention « non substituable » sur l’ordonnance soit justifiée, c’est précisément une façon de faire de la pédagogie : il ne s’agit pas d’embêter qui que ce soit. Cela permettra peut-être d’accroître le recours aux génériques.

Pour les patients, les médecins et les pharmaciens, il faut une plus grande transparence. Nous proposons de créer un référentiel établissant les situations où l’apposition de la mention « non substituable » est justifiée médicalement, afin d’éviter les justifications farfelues. Ce référentiel sera établi par l’ANSM et les services du ministère, en concertation avec les professionnels concernés.

Madame la rapporteur, les objectifs de prescription et de délivrance des médicaments génériques relèvent déjà du champ conventionnel, puisque ces médicaments sont concernés par la rémunération sur objectifs de santé publique, la ROSP ; or leur usage ne décolle pas pour autant. Nous devons aller plus vite, plus loin, plus fort pour rejoindre nos voisins européens quant à l’utilisation des génériques. Je demande le retrait de ces amendements. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour explication de vote.

Madame la ministre, vous affirmez que le recours aux génériques reste insuffisant dans notre pays, mais à quoi vous référez-vous ?

À l’Allemagne, par exemple !

Dans le répertoire conventionnel des génériques arrêté au 30 juin 2017, un objectif de substitution de 90 % a été fixé par l’assurance maladie. Dans mon département, le taux de substitution est actuellement de 88, 5 %. Tout dépend de ce dont on parle. Peut-être ce répertoire n’est-il pas assez large, mais, sur cette base, il me semble que tout le monde joue le jeu.

La parole est à Mme la ministre.

Madame la sénatrice, à l’échelle nationale, le taux de substitution s’élève à 80 %. Nous cherchons à l’augmenter.

Je mets aux voix l’amendement n° 91.

En conséquence, les amendements identiques n° 250 rectifié et 352 rectifié n’ont plus d’objet.

L’amendement n° 632, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 20

Supprimer les mots :

chapitre II du

II. – Après l’alinéa 20

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Au 4° de l’article L. 161-36-4, le mot : « troisième » est remplacé par le mot : « dernier » ;

La parole est à Mme la rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de coordination, monsieur le président.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 632.

L’amendement n° 631, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 37

Remplacer les mots :

au second alinéa

par les mots :

à la fin de la seconde phrase

La parole est à Mme la rapporteur.

Il s’agit également d’un amendement de coordination.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 631.

L’amendement n° 92, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 42 à 44

Remplacer ces alinéas par quatre alinéas ainsi rédigés :

3° L’article L. 162-30-2 est ainsi modifié :

a) Le 1° est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les établissements de santé exerçant les activités mentionnées au 1° de l’article L. 162-22 peuvent bénéficier d’une dotation du fonds mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique lorsqu’ils atteignent des résultats évalués à l’aide d’indicateurs relatifs à la pertinence et à l’efficience de leurs prescriptions de produits de santé, mesurés tous les ans par établissement. » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l’application du 1°, un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dresse la liste des indicateurs relatifs à la pertinence et à l’efficience des prescriptions et précise, pour chaque indicateur, les modalités de calcul du montant de la dotation par établissement. »

II. – Alinéa 45

Rédiger ainsi cet alinéa :

III. – Les modalités de détermination de la dotation mentionnée à l’article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale peuvent se fonder sur l’analyse des prescriptions effectuées à compter du 1er janvier 2018.

La parole est à Mme la rapporteur.

Dans un souci de cohérence et de lisibilité, cet amendement vise à inclure le dispositif d’intéressement des établissements de santé à la pertinence de leurs prescriptions, prévu à l’article 43, dans les dispositions du code de la sécurité sociale encadrant les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins, les CAQES.

Ces contrats visent le même objectif d’amélioration de la pertinence du recours aux produits de santé. Il convient de ne pas compliquer la tâche des établissements hospitaliers : aussi ne paraît-il pas opportun de multiplier les outils d’orientation de la pertinence des soins.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Ce dispositif, que nous avons conçu à la demande des établissements, est plus intéressant que les CAQES : ils perdraient donc à sa suppression. Voilà pourquoi nous demandons le retrait de cet amendement. À défaut, nous émettrons un avis défavorable.

La parole est à Mme la rapporteur.

Nous ne nions pas l’intérêt que présente ce dispositif ; nous souhaitons simplement l’inclure dans les dispositions encadrant les CAQES.

Je mets aux voix l’amendement n° 92.

Je mets aux voix l’article 43, modifié.

L’amendement n° 544, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 43

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L.5121-31 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Une cellule nationale de gestion des ruptures d’approvisionnement, placée sous l’autorité du Premier ministre, est chargée de définir une stratégie nationale pour la prévention et la résolution des causes de rupture d’approvisionnement. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Il y a quelques semaines à peine, un collectif de personnes atteintes de la maladie de Parkinson lançait un cri d’alerte au sujet de la rupture d’approvisionnement des médicaments utilisés pour le traitement de cette pathologie. Il interpellait l’État et lui demandait d’agir, en invoquant une non-assistance à personnes en danger. Ce sont là des mots lourds de sens.

S’ils sont en première ligne, ces malades sont loin d’être les seuls touchés par les pénuries. En 2017, l’Agence nationale de sécurité du médicament a reçu 530 signalements de traitements « essentiels » en rupture de stock ou en tension d’approvisionnement. C’est du jamais-vu. Le nombre des cas de signalement de médicaments en tension d’approvisionnement ou en rupture de stock a été multiplié par plus de dix en moins de dix ans. Notre pays – dois-je le rappeler ? – est tout de même la septième puissance économique mondiale. Dès lors, comment accepter que ces pénuries surviennent et remettent en cause les traitements des patients, la continuité de leurs soins ?

C’est ce constat qui a incité la commission des affaires sociales à se pencher sur la question et à mener un travail approfondi dans le cadre d’une mission d’information. J’ai fait partie de cette mission et, tout en saluant le sérieux du travail accompli, je dois dire que je n’approuve pas toutes les recommandations émises par nos collègues Yves Daudigny et Jean-Pierre Decool.

À mon sens, malgré l’ambition affichée, ces préconisations ne remettent pas fondamentalement en cause la toute-puissance des grands laboratoires, loin de là. Je le répète, je regrette fortement que notre proposition de création d’un pôle public du médicament ait subi le couperet de l’article 40 de la Constitution lors de l’examen du présent texte en commission.

Si la lutte contre la concentration de la fabrication à bas coût des principes actifs dans une poignée d’usines, le plus souvent situées en Asie du Sud-Est, est un objectif, on peine à trouver les moyens de l’atteindre. Ainsi, dès qu’un quelconque problème survient, c’est toute la chaîne mondiale qui est touchée.

Cela étant, la proposition n° 25 du rapport d’information me paraît intéressante ; c’est la raison pour laquelle je la reprends au travers de cet amendement. Il s’agit de créer une cellule nationale de gestion des ruptures d’approvisionnement, placée sous l’autorité du Premier ministre et chargée de définir une stratégie nationale pour la prévention et la résolution des causes de rupture d’approvisionnement. La création de cette cellule permettrait de renforcer la coordination dans la prévention et la gestion des tensions et ruptures d’approvisionnement.

Quel est l’avis de la commission ?

Il nous apparaît plus cohérent de traiter le sujet des pénuries de médicaments de manière globale, dans un texte dédié ou dans un projet de loi relatif à la santé. Néanmoins, nous souhaitons entendre l’avis du Gouvernement sur ce point.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Cohen, vous soulevez là un problème majeur. Votre proposition est certainement intéressante, mais je ne suis pas en mesure de l’accepter, car outre qu’elle est probablement insuffisante, nous sommes en train de travailler à une feuille de route générale. De plus, elle ne relève pas, à mon sens, du domaine de la loi.

Nous instruisons les propositions formulées au travers du rapport parlementaire que vous avez évoqué et nous nous efforçons d’élaborer une stratégie plus robuste encore pour prévenir les pénuries de médicaments. Je prendrai en compte votre proposition dans le cadre de l’élaboration de cette stratégie, mais, pour l’heure, je vous invite à retirer votre amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Madame Cohen, l’amendement n° 544 est-il maintenu ?

Madame la ministre, je note avec satisfaction que cette recommandation issue du rapport d’information vous paraît intéressante et qu’elle peut contribuer à nourrir la réflexion engagée.

Je ne vais pas maintenir cet amendement, car il serait regrettable de faire battre une proposition que la Haute Assemblée a émise, mais j’insiste fortement sur l’intérêt qu’elle présente.

Cela étant, il est dommage, au regard de la situation exceptionnelle que constitue la pénurie actuelle de médicaments, que ce PLFSS ne contienne aucun dispositif permettant de lutter contre celle-ci. Je pense, par exemple, au conditionnement unitaire, qui permettrait d’y remédier un tant soit peu. Je tenais à attirer l’attention sur ce point.

Je retire l’amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 544 est retiré.

La parole est à Mme la rapporteur.

Madame la ministre, nous n’avons pas déposé d’amendement sur cet article. Néanmoins, je souhaiterais vous entendre clarifier certains points.

Cet article ajoute les médicaments à la liste des produits de santé dont l’utilisation et la prescription peuvent faire l’objet d’un encadrement spécifique. Il résulte d’un amendement adopté par l’Assemblée nationale, dont l’objet précise qu’il s’agit de cibler les médicaments innovants. Nous ne contestons pas cet objectif en tant que tel : l’utilisation de certains médicaments innovants doit effectivement faire l’objet de mesures d’accompagnement des praticiens et des établissements concernés, parce qu’elle requiert des connaissances et une technicité particulières ou parce que ces médicaments sont extrêmement onéreux.

Néanmoins, nous nous interrogeons quant au périmètre de la mesure : rien, dans la rédaction proposée, ne limite a priori le champ du dispositif aux seuls médicaments innovants. Ainsi, rien n’empêcherait, le cas échéant, le Gouvernement de prendre des mesures contraignantes pour l’utilisation de tous les médicaments. Je ne pense pas que tel soit le cas ; mais peut-être pourriez-vous nous rassurer sur ce point ?

La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Madame la rapporteur, cet article permettra de protéger soit les patients, soit l’assurance maladie.

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Ce n’était pas ma question, mais je vous remercie de votre réponse !

Je mets aux voix l’article 43 bis.

TITRE III

MODULER ET ADAPTER LES PRESTATIONS AUX BESOINS

L’amendement n° 93, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Avant l’article 44

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 161-17-2 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, le mot : « soixante-deux » est remplacé par le mot : « soixante-trois » et la date : « 1er janvier 1955 » est remplacée par la date : « 1er mai 1958 » ;

b) Les deuxième à dernier alinéas sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :

« Cet âge est fixé par décret dans la limite de l’âge mentionné au premier alinéa pour les assurés nés avant le 1er mai 1958. Pour les assurés nés entre le 1er mai 1957 et le 30 avril 1958, cet âge est fixé à soixante-deux ans et six mois. » ;

2° Après le mot : « âge », la fin du 1° de l’article L. 351-8 est ainsi rédigée : « de soixante-sept ans ; ».

La parole est à M. le rapporteur.

Cet amendement tend à reprendre une disposition que le Sénat a déjà votée à plusieurs reprises, à savoir le recul de l’âge minimum légal de départ à la retraite à soixante-trois ans, en l’espèce à compter du 1er mai 2020, avec un premier palier à soixante-deux ans et six mois au 1er mai 2019.

Avec cet amendement et celui que je présenterai ensuite à l’article 44, notre commission entend prendre part au débat contradictoire sur la réforme des retraites que souhaite le haut-commissaire à la réforme des retraites.

La réforme des retraites sera-t-elle ou non financière ? Avec l’augmentation de la CSG pour les retraités et la dérogation systématique au principe d’indexation des pensions sur l’inflation, ce PLFSS constitue une réforme financière des retraites. Cette politique rapportera, en 2020, près de 9 milliards d’euros – 5 milliards d’euros provenant de l’augmentation de la CSG et 3, 8 milliards d’euros au titre des réductions de dépenses pour les régimes de retraite. Ce rendement est comparable à celui de la réforme des retraites de 2010, qui a dégagé 10 milliards d’euros d’économies par an en vitesse de croisière. Ce dispositif est donc d’une redoutable efficacité…

Madame la ministre, le milliard d’euros à prélever sur les organismes complémentaires d’assurance maladie, les OCAM, représente une goutte d’eau au regard des 50 milliards d’euros dont ces organismes disposent au-delà de la réserve prudentielle.

Au travers de son financement, cette réforme touche les retraités actuels. L’âge légal de départ à la retraite n’est pas remis en cause. C’était une promesse du Président de la République, mais cela peut être un piège ; nous vous alertons sur le risque de voir diminuer, à l’avenir, le niveau de vie des retraités. Toutes les expériences étrangères de réforme systémique le montrent, la question de l’âge minimum légal, au-delà de l’âge pivot, est centrale. Même les Suédois réfléchissent à relever cet âge minimum, pour protéger les femmes et les travailleurs les moins qualifiés contre le risque de partir trop tôt, avec une retraite insuffisante.

À nos yeux, étant donné la progression de l’espérance de vie, l’augmentation de la durée de cotisation est une condition impérative pour assurer l’équilibre de notre système de retraites et garantir aux futurs retraités un niveau de vie satisfaisant.

Mes chers collègues, tel est l’état de la réflexion menée par notre commission, qui, depuis plus d’un an, s’est beaucoup investie dans ce débat.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

C’est précisément avec ces pratiques que nous essayons de rompre, via la concertation menée par Jean-Paul Delevoye.

En effet, l’incertitude qui pèse sur la pérennité du système de retraites vient, selon nous, du fait que les paramètres sont sans cesse modifiés. Cette incertitude mine la confiance de nos concitoyens dans le système de retraites. Elle menace également le pacte intergénérationnel qui fonde notre système par répartition.

Nous employons une méthode de dialogue constructif avec les partenaires sociaux et l’ensemble des citoyens, à la demande du Premier ministre et du Président de la République.

Le Président de la République s’y est engagé au cours de sa campagne : l’âge à partir duquel il sera possible de liquider ses droits restera bien fixé à soixante-deux ans. Nous avons également indiqué que les Français se trouvant à moins de cinq ans de l’âge du départ à la retraite lors de l’adoption de la réforme ne seraient pas concernés. Or vous proposez de modifier un paramètre fondamental en 2020.

Dans le cadre de la réunion multilatérale qui s’est tenue le 10 octobre dernier, nous avons réaffirmé devant les partenaires sociaux que tous ces engagements seraient tenus. Les orientations fixées ont été rendues publiques à cette occasion.

Les dispositions de votre amendement sont contraires à nos engagements sur ces deux points : vous proposez en effet de relever l’âge minimum de soixante-deux à soixante-trois ans et de modifier de façon brutale la situation de personnes qui sont à moins de cinq ans de la retraite et qui ont déjà planifié les modalités de leur départ.

Pour ces raisons, et parce que nous respectons nos engagements, j’émets, au nom du Gouvernement, un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à M. le président de la commission.

Il s’agit là d’un point extrêmement important, qui concerne évidemment les équilibres budgétaires du PLFSS pour 2019.

Dans un premier temps, le Gouvernement a décidé de sous-revaloriser les pensions versées aux retraités actuels, à hauteur de 0, 3 %, au lieu de les indexer sur l’inflation, dont le taux est de l’ordre de 1, 6 %.

Pour notre part, nous avons décidé de réindexer l’évolution des retraites sur l’inflation, ce qui augmente les dépenses de la sécurité sociale de 2 milliards à 2, 3 milliards d’euros en année pleine. Il nous fallait donc trouver une solution : c’est celle que propose René-Paul Savary, qui s’accompagne du dispositif relatif aux OCAM que Jean-Marie Vanlerenberghe a présenté avant-hier soir. Je parlerai des OCAM tout à l’heure, en réponse aux propos qu’a tenus M. Darmanin sur une chaîne de télévision périphérique.

Si, quand l’État a décidé de supprimer les cotisations sociales sur les heures supplémentaires, il avait, dans le même temps, prévu de compenser la perte de recettes de l’ordre de 2 milliards d’euros que représente cette mesure pour la sécurité sociale, nous n’aurions pas été obligés de proposer de reporter l’âge légal de départ à la retraite à soixante-trois ans à partir du 1er mai 2020.

En fait, en ne revalorisant les pensions de retraite que de 0, 3 %, le Gouvernement prive les retraités de 2 milliards d’euros. Parallèlement, il donne 2 milliards d’euros aux travailleurs, via des exemptions de cotisations sociales ; c’est une bonne chose, mais, ce faisant, il prive la sécurité sociale de 2 milliards d’euros.

Pour notre part, nous ne sommes pas d’accord pour priver les retraités de 2 milliards d’euros, et nous ne sommes pas non plus d’accord pour que l’État s’abstienne de compenser le manque à gagner pour la sécurité sociale, contrairement à ce qu’il fait habituellement. Étant donné que nous ne pouvons pas contraindre le Gouvernement à assurer cette compensation, nous avons trouvé une autre solution, celle qui vient d’être présentée.

La parole est à M. Jérôme Bascher, pour explication de vote.

Nous avons bien conscience que notre proposition a peu de chances de prospérer, mais elle a le mérite d’être claire : pour notre part, madame la ministre, nous avons fait le choix de la clarté.

La réforme Woerth était également très claire : il s’agissait de repousser l’âge de la retraite. Les Français le savent maintenant : ils devront travailler un peu plus longtemps.

Certes, cette mesure ne figure pas dans votre programme. Vous préférez mettre en œuvre le grand bidouillage des points ! Lorsque vous avez augmenté la CSG pour les retraités, vous avez entamé leur pouvoir d’achat, sans baisser pour autant les dépenses. Avec la retraite par points, ce sera la même chose. Or les Français ne veulent pas perdre de pouvoir d’achat. Pour notre part, nous proposons que leurs pensions continuent à être revalorisées à hauteur de l’inflation. Ainsi, une fois leur retraite acquise, leur pouvoir d’achat ne diminuera pas. C’est un élément extrêmement important pour la confiance.

Si la retraite par points est si difficile à mettre en œuvre, c’est parce que l’on ne parvient pas à trouver les équilibres. Il faut cesser de mentir aux Français en maintenant un grand flou et en déclarant que tout va aller mieux : ils savent parfaitement qu’ils devront travailler plus longtemps.

Madame la ministre, notre position sur la sécurité sociale est également claire : il faut compenser les exonérations. On procède ainsi depuis près de trente ans : continuons comme cela !

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

On peut entendre l’analyse de M. le président de la commission sur l’arbitrage financier entre les différents enjeux. Toutefois, Mme la ministre l’a rappelé, une réforme des retraites est en cours d’élaboration et fait l’objet d’une concertation. Il nous paraît donc tout à fait inopportun que le Parlement modifie soudain, au détour d’un amendement, l’âge légal de départ à la retraite : ce n’est ni respectueux de la concertation ni conforme à notre conception du dialogue social.

Par ailleurs, le report de l’âge légal de départ à la retraite s’appliquerait à très brève échéance, sans prise en compte de la situation et des projets de vie des personnes proches de l’âge de la retraite.

Quelle que soit la légitimité du débat sur l’âge légal de départ à la retraite, cette méthode n’est pas acceptable. Nous ne voterons pas cet amendement et nous demandons qu’il soit mis aux voix par scrutin public.

La parole est à Mme Patricia Schillinger, pour explication de vote.

Notre groupe ne peut évidemment pas voter cet amendement visant à reporter l’âge minimum légal de départ à la retraite de soixante-deux à soixante-trois ans.

Dans le contexte actuel de réforme de l’ensemble du système, cette proposition fait figure à la fois de chiffon rouge et de leurre. Seule la réforme d’ensemble à laquelle travaillent M. Jean-Paul Delevoye et le Gouvernement est de nature à assurer la pérennité des retraites.

Reporter l’âge minimum de départ à la retraite à soixante-trois ans, c’est surtout punir injustement les seniors, en particulier les moins qualifiés d’entre eux. En effet, pour ceux qui ont la chance d’avoir un emploi, le recours au temps partiel s’accentue avec l’âge. Les 55-64 ans ont 1, 5 fois plus de chances de travailler à temps partiel que les 30-54 ans et 2 fois plus de chances que ce soit pour des raisons de santé. J’ajoute que les ouvriers ont 5, 6 fois plus de chances que les cadres de devoir travailler à temps partiel pour des raisons de santé.

La situation sera plus dramatique encore pour les seniors qui cherchent du travail, car les chances de reprise d’emploi diminuent fortement avec l’âge, conformément à une perception malheureusement commune aux employeurs, aux travailleurs et aux cabinets de recrutement. Le taux de sortie des listes de Pôle emploi est ainsi en baisse de 1, 3 % pour les plus de 55 ans et de 1, 2 % pour les 60-64 ans. En France, une forte proportion des chômeurs de longue durée ont plus de 55 ans.

Mes chers collègues, ces réalités m’interdisent de voter cet amendement ; je le dis au nom de la justice et de la cohésion de notre société.

La parole est à M. le rapporteur général.

Madame la ministre, le Sénat est très favorable, dans sa grande majorité, à la réforme systémique des retraites, qu’il ne s’agit donc pas ici de remettre en cause, non plus que la méthode utilisée par le haut-commissaire. René-Paul Savary et moi-même nous investissons personnellement dans l’élaboration de cette réforme, dans le cadre de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS.

Toutefois, il faut bien convenir que vous nous contraignez à modifier ce paramètre essentiel qu’est l’âge légal du départ à la retraite, parce que vous avez vous-même touché à un autre paramètre essentiel, le montant des pensions, avant que l’on aborde la réforme systémique. Comme l’a dit le président Milon, les règles de revalorisation des pensions de retraite ayant été modifiées, il nous fallait trouver un moyen de maintenir l’équilibre financier de la branche vieillesse et celui de la sécurité sociale, conformément à l’exigence que la commission s’est imposée. Vous ne pouvez pas nous accuser d’être légèreté ! S’il y avait eu une véritable concertation, nous aurions sans doute pu trouver des solutions, mais vous avez décidé unilatéralement de ne pas compenser certaines exonérations de cotisations, pour tout de même quelque 2 milliards d’euros.

Tous les gouvernements se sont employés à toucher aux paramètres : le précédent avait modifié le taux de cotisation, d’autres sa durée. Il faudra trouver les bons équilibres, sachant que ces paramètres ne disparaîtront pas avec la réforme systémique.

Madame la ministre, nous agissons aujourd’hui en réaction à des dispositions que le Gouvernement a prises. Il est peut-être regrettable de le faire dans le cadre de l’examen du PLFSS, mais c’était le seul moyen de maintenir l’équilibre financier de la sécurité sociale.

La parole est à M. Jean-Claude Requier, pour explication de vote.

Cet amendement n’est pas très populaire, surtout auprès de ceux qui sont à moins de cinq ans de la retraite, mais ses auteurs ne manquent pas de courage. À mon sens, le report de l’âge légal de départ à la retraite est inéluctable, puisque l’on vit de plus en plus longtemps et que l’on entre dans la vie active de plus en plus tard.

Toutefois, le groupe du RDSE considère qu’adopter cette disposition serait prématuré, dans la mesure où une réforme systémique des retraites est annoncée. Il convient notamment d’attendre de connaître les propositions du haut-commissaire, M. Jean-Paul Delevoye, qui a déjà beaucoup consulté ; j’ai moi-même eu l’honneur d’être entendu, en tant que président de groupe.

Nous nous abstiendrons donc sur cet amendement.

La parole est à M. Martin Lévrier, pour explication de vote.

Je suis très fier de siéger, au service des citoyens, dans une chambre qui est normalement un lieu de travail, de réflexion, de recherche de consensus, mais, depuis avant-hier, certains amendements me donnent le sentiment d’une assez terrible brutalité…

Ainsi, le présent amendement vient contrebattre les engagements sur la foi desquels le Président de la République a été élu. Je ne reviendrai pas sur le projet de réforme systémique des retraites qui est cours d’élaboration.

Cette brutalité s’exerce à l’encontre de tous les actifs, et pas seulement ceux qui prendront leur retraite dans moins de cinq ans : quel que soit leur âge, ils viennent d’apprendre, s’ils suivent nos débats, qu’ils devront travailler un an de plus.

Notre objectif était avant tout de mettre l’accent sur la valeur travail. Or, en l’espèce, sans le dire explicitement, vous recréez indirectement des taxes sur le travail, en demandant aux gens de cotiser un an de plus pour leur retraite.

Par ailleurs, au travers d’un amendement que vous avez présenté avant-hier et qui m’avait fait bondir, vous taxez les OCAM, là encore sans concertation : on prend l’argent là où l’on estime pouvoir en prélever !

Tout cela est très surprenant de la part d’une chambre qui n’a pas l’habitude de se comporter ainsi. Nous sommes très déçus de votre attitude. Il nous semble normal de revaloriser le travail.

Vous avez omis d’évoquer la suppression de la taxe d’habitation, monsieur Savary. J’ai découvert avec surprise que le Conseil d’orientation des retraites, le COR, ne compte, pour un montant de taxe d’habitation de 600 euros, que 200 euros d’économie par année pour 2018, 2019 et 2020. Or cela ne fonctionne pas ainsi : on passe de 200 euros en 2018 à 400 euros en 2019 puis à 600 euros en 2020.

Cela vaut aussi pour la CSG, mais vous l’augmentez !

Nous demandons, certes, un petit effort à certains retraités, mais vous, vous taxez les gens qui travaillent. Nous voterons contre cet amendement.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

J’étais en train de me pincer pour vérifier que je ne rêvais pas, tant les propos que j’entends me semblent relever d’une hallucination !

Mes chers collègues, en réalité, quelles que soient les travées sur lesquelles vous siégez, vous voulez taxer les mêmes personnes, de diverses façons.

Bien entendu, le groupe CRCE ne votera pas le report de l’âge de départ à la retraite ; nous y sommes fondamentalement opposés. Sur la forme, d’abord, une telle mesure ne se décide pas au détour de l’examen d’un amendement au PLFSS. Sur le fond, ensuite, s’il est vrai que l’on vit plus longtemps, ce n’est pas une raison pour repousser l’âge du départ à la retraite.

Vous nous dites que vous voulez revaloriser les pensions de retraite, mais qu’il va falloir demander aux gens de travailler plus longtemps pour équilibrer les comptes : ce sont donc les actifs qui vont financer eux-mêmes cette revalorisation dont ils bénéficieront une fois à la retraite. C’est extraordinaire !

Mes chers collègues, cela fait une semaine que nous débattons en brassant des milliards. Ainsi, les exonérations de cotisations patronales représentent 40 milliards d’euros : voilà une ressource qu’il serait légitime de mobiliser pour conduire une politique plus juste en faveur des retraités ou des hôpitaux, par exemple ! Mais, bizarrement, pas touche à ces milliards-là ! Il ne faut surtout pas écorner les profits des grandes entreprises, sinon, à vous entendre, l’emploi en pâtira.

Les seniors sont les plus touchés par le chômage. Notre pays compte 9 % de chômeurs et des millions de salariés travaillant à temps partiel sans l’avoir choisi. À quoi cela rime-t-il de reporter encore l’âge de départ à la retraite ? À quoi cela rime-t-il d’accumuler les allégements de cotisations alors que le chômage continue à augmenter ?

Il faut conclure, ma chère collègue.

De grâce, essayez de trouver d’autres arguments et cessez de vous renvoyer la patate chaude, mes chers collègues, parce que, finalement, vous êtes sur la même ligne !

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Le groupe socialiste et républicain est totalement opposé à la désindexation des pensions de retraite et d’invalidité, ainsi que des prestations familiales ; nous nous en expliquerons lors de l’examen de l’article 44.

Dans le même temps, notre collègue Bernard Jomier l’a excellemment dit, nous sommes opposés à cette mesure de modification de l’âge de départ à la retraite, dont on se demande ce qu’elle vient faire dans la discussion de ce PLFSS.

Cela étant, nous sommes des élus responsables. Ainsi, avant le début de cette séquence budgétaire, les parlementaires socialistes, députés et sénateurs réunis, ont présenté des versions alternatives du projet de loi de finances et du projet de loi de financement de la sécurité sociale qui maintenaient les grands équilibres, et qui respectaient en particulier le déficit budgétaire prévu.

Une de nos propositions était toute simple : ne pas doubler, en le portant de 20 milliards à 40 milliards d’euros, le montant des aides apportées aux entreprises au titre de l’exercice 2019. Les 20 milliards d’euros ainsi économisés auraient pu permettre de ménager une autre transition, de mettre en place d’autres dispositifs.

La parole est à Mme Colette Mélot, pour explication de vote.

Le groupe Les Indépendants – République et Territoires présentera à l’article 44 un amendement préservant l’équilibre des comptes.

Reporter l’âge de départ à la retraite à si brève échéance, sans que cela ait été préparé en amont, ne nous paraît ni juste ni faisable. Nous avons l’impression que l’on va dans le mur, faute de proposition satisfaisante, aussi nous abstiendrons-nous sur cet amendement.

La parole est à M. Philippe Mouiller, pour explication de vote.

Je voudrais saluer le courage dont fait preuve le rapporteur en faisant cette proposition, qui n’est certes pas populaire. Sa présentation dans le cadre de la discussion du PLFSS, sans attendre la réforme systémique annoncée, tient au fait que le Gouvernement a agi sans concertation.

Rappelons que, à partir du 1er janvier, les salariés seront déjà, dans les faits, amenés à partir à la retraite à soixante-trois ans au plus tôt s’ils ne veulent pas subir une baisse du montant de leur retraite complémentaire AGIRC-ARRCO.

Tout à l’heure, notre collègue Lévrier du groupe La République En Marche a parlé de brutalité. Il me semble que la brutalité est plutôt du côté du Gouvernement, mon cher collègue : elle s’exerce à l’encontre des familles, des Français, au travers des retraites, du pouvoir d’achat. Je pense que vous en entendrez parler demain !

Vous porterez un gilet jaune ? Bravo !

La parole est à M. Fabien Gay, pour explication de vote.

Mon cher collègue Lévrier, depuis dix-huit mois, quelques annonces du Gouvernement ont été perçues comme brutales par les Français.

Je voudrais décortiquer l’argument de M. le rapporteur selon lequel l’espérance de vie augmentant, il est normal que l’on travaille plus longtemps. À première vue, cela semble clair comme de l’eau de roche. Cependant, pourquoi l’espérance de vie a-t-elle augmenté au cours du XXe siècle ? C’est d’abord parce que nous travaillons moins…

Différemment, plutôt.

… et mieux que nos grands-parents et parents. Ceux-ci travaillaient quarante-neuf heures par semaine, contre trente-cinq aujourd’hui, ils ne bénéficiaient pas de congés payés, etc. Le progrès médical a bien sûr aussi joué son rôle.

Si nous allons à rebours en acceptant des reculs sociaux, la courbe de l’espérance de vie pourrait s’inverser. D’ailleurs, l’espérance de vie en France a commencé à diminuer depuis 2014, pour l’instant de façon insensible : elle est aujourd’hui de soixante-dix-neuf ans pour les hommes et quatre-vingt-cinq ans pour les femmes. Ce qui est en net recul, c’est l’espérance de vie en bonne santé : elle est de soixante-quatre ans pour les femmes et de soixante-deux ans pour les hommes, avec un écart très important entre les ouvriers et les cadres. Par conséquent, repousser l’âge légal de départ à la retraite à soixante-trois ans serait une injustice flagrante !

Quant au financement, ma collègue Laurence Cohen l’a dit, il y a beaucoup d’argent dans notre pays ; mais, là aussi, il faut se poser les bonnes questions !

La parole est à M. le rapporteur.

Je vais essayer de répondre à cette salve d’arguments opposés à une mesure qui peut en effet sembler provocatrice ; cependant, ce n’est pas nous qui avons commencé, c’est bien le Gouvernement qui a brutalement pris la décision de baisser le niveau de vie des retraités en dérogeant à la règle de l’indexation des pensions sur l’inflation.

Madame la ministre, si nous voulons donner confiance aux Français, il faut être clairs et leur dire la vérité. Pour équilibrer les systèmes de retraite par répartition, on peut jouer sur trois leviers.

Le premier, c’est le taux de cotisations patronales et salariales, aujourd’hui fixé à 28 %. Le haut-commissaire l’a dit, on ne peut pas y toucher sous peine de porter atteinte à la compétitivité de nos entreprises.

Le deuxième levier, c’est l’âge de départ à la retraite. Tous les pays européens l’ont relevé.

Avec quelles conséquences ?

Il y a un ratio actifs/retraités à maintenir.

Le troisième levier, c’est le niveau des pensions. Nos concitoyens devront-ils vivre plus longtemps avec des retraites basses ?

Non !

Voulons-nous que, à terme, les retraités n’aient plus les moyens de maintenir leur niveau de vie ?

Sur ce point, nous vous suivons !

Ce sont des choix de société. Nous sommes clairs sur les nôtres : le recul de l’âge de départ à la retraite devra inéluctablement être considéré dans la réforme des retraites.

Non !

M. René-Paul Savary, rapporteur. Nous alertons dès aujourd’hui le Gouvernement : cet élément devra être pris en compte dans la réflexion si nous ne voulons pas que les retraites des Français en deviennent trop basses.

Je mets aux voix l’amendement n° 93.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe socialiste et républicain.

Je rappelle que l’avis du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 19 :

Nombre de votants342Nombre de suffrages exprimés309Pour l’adoption198Contre 111Le Sénat a adopté.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l’article 44.

La parole est à Mme Corinne Féret, sur l’article.

Cet article prévoit que les montants et les plafonds de prestations sociales seront revalorisés à hauteur de 0, 3 % par an pour les années 2019 et 2020. Ce dispositif déroge totalement à la règle selon laquelle les prestations sont revalorisées annuellement au niveau de l’inflation constatée sur l’année précédente, qui est de l’ordre de 1, 6 % à 1, 7 %. Si un certain nombre d’allocations sont exclues du champ de cette mesure de sous-revalorisation, toutes les prestations familiales seront concernées.

Madame la ministre, avec cet article, vous rompez avec un principe fort selon lequel s’est bâtie notre protection sociale depuis des décennies. Il a permis jusqu’à maintenant de garantir le pouvoir d’achat de nos concitoyens, en particulier des plus modestes d’entre eux. Vous vous attaquez aux prestations familiales, aux pensions de retraite, aux pensions d’invalidité, aux rentes accident du travail-maladie professionnelle ou encore aux aides au logement : rien de moins !

Pour les retraités, cette décision intervient alors que l’année 2018 a déjà été marquée par l’absence de revalorisation des pensions et par une augmentation non compensée de la CSG de 1, 7 point. C’est donc pour eux la double, voire la triple peine ! Pourtant, les retraités ne sont ni des privilégiés ni des nantis, non plus que les familles, qui ont déjà participé à l’effort de modération des dépenses sociales.

Ces mesures contredisent totalement l’objectif affiché par le Gouvernement, au travers notamment du plan Pauvreté, de protéger les Français les plus fragilisés.

« Ajustement exceptionnel », « revalorisation maîtrisée », « désindexation », « revalorisation différenciée », « sous-indexation » : on nous noie sous des formules complexes, en martelant qu’il y aura des gagnants. Pour ma part, je vois surtout des perdants ! Que l’on ne nous parle plus de gains de pouvoir d’achat, c’est exactement l’inverse !

Pour toutes ces raisons, nous présenterons un amendement visant à supprimer cet article profondément injuste et inégalitaire.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 416 rectifié bis est présenté par M. Daudigny, Mmes Féret, Lubin et Van Heghe, M. Kanner, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Blondin, M. Fichet, Mmes G. Jourda, Préville et Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, MM. Duran, Marie et les membres du groupe socialiste et républicain.

L’amendement n° 546 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 416 rectifié bis.

Après la hausse de la CSG, qui concerne plus de 7 millions de retraités, l’absence de toute revalorisation des pensions en 2018, impliquant une baisse de leur pouvoir d’achat, les retraités pouvaient espérer que leurs pensions seraient au moins revalorisées au niveau de l’inflation pour les années 2019 et 2020.

La conjoncture économique est favorable – la croissance du PIB a atteint 2, 2 % en 2017, et l’on prévoit qu’elle s’élève à 1, 5 % les années suivantes – et, surtout, les comptes de la sécurité sociale se rétablissent.

Pourtant, madame la ministre, le Gouvernement fait le choix d’un quasi-gel des prestations sociales pour les années 2019 et 2020.

Cette revalorisation de 0, 3 % des pensions de retraite et d’invalidité, mais aussi des allocations familiales ou de l’aide personnalisée au logement, très inférieure à l’inflation, engendrera une perte de pouvoir d’achat de plus de 1 %, en premier lieu pour les retraités. Une telle mesure est à nos yeux une erreur, tant politique qu’économique. En outre, elle entre en contradiction avec le retour à l’excédent de la branche famille.

Au même moment, le dernier rapport du Secours catholique sur la pauvreté en France met en exergue une plus grande précarisation des personnes âgées et des familles monoparentales. Le dernier rapport de l’Observatoire des inégalités et les dernières analyses Eurostat abondent dans le même sens. La Cour des comptes indique que quatre cinquièmes des familles ont connu une baisse des aides qu’elles reçoivent. Rappelons enfin que M. Delevoye, le haut-commissaire nommé par le Président de la République, préconise l’indexation des pensions de retraite sur l’inflation.

La position du Gouvernement est simple : quand l’inflation réapparaît, la désindexation des prestations sociales devient un outil très efficace de régulation des dépenses publiques. L’étude d’impact le prouve : en 2019, cette revalorisation permettra d’économiser 3, 5 milliards d’euros ; en 2020, le gain sera proche de 7 milliards d’euros.

Madame la ministre, mes chers collègues, le retour à l’équilibre des comptes de la sécurité sociale doit être mis au service de la modernisation de notre système de santé et du progrès social. L’enjeu, c’est la justice sociale, l’efficacité économique, mais aussi le maintien de la cohésion de notre pays, au moment où celle-ci est menacée de toutes parts, comme nous risquons de nous en rendre compte demain !

La parole est à M. Fabien Gay, pour présenter l’amendement n° 546.

D’après une étude de l’Observatoire français des conjonctures économiques, l’OFCE, huit retraités sur dix devraient voir leur pouvoir d’achat reculer en 2020, en raison, notamment, du quasi-gel des pensions pour les deux prochaines années. Le portefeuille des retraités sera ainsi rudement mis à l’épreuve par les différentes mesures annoncées par le Gouvernement.

La politique du « et en même temps » promue par le Président de la République donne à penser que vous parvenez à trouver l’équilibre entre mesures négatives et positives, mais, pour les retraités, le déséquilibre est patent.

D’un côté, certains ménages devraient bénéficier de mesures favorables, comme l’exonération de la taxe d’habitation, la revalorisation de l’allocation de solidarité aux personnes âgées, l’ASPA, ou encore l’exonération de la hausse de la CSG ; mais, de l’autre, une pluie de mauvaises nouvelles va s’abattre sur eux, dont la faible revalorisation, à hauteur de 0, 3 %, des pensions en 2019 et en 2020 – un taux nettement inférieur à celui de l’inflation – et la hausse de la CSG, enclenchée dès 2018.

Si l’on estime que, en 2018, six ménages sur dix comptant au moins un retraité ont perdu aux réformes engagées par le Gouvernement en termes de pouvoir d’achat, ce ratio devrait être supérieur à sept sur dix en 2019, malgré l’annonce récente de l’annulation de la hausse de la CSG pour 300 000 retraités. Les différences de traitement entre gagnants et perdants devraient encore grossir en 2020. Au total, ce sont huit ménages sur dix qui devraient voir leur pouvoir d’achat diminuer de près de 700 euros cette année !

Telles sont les raisons pour lesquelles nous voulons supprimer l’article 44.

Quel est l’avis de la commission ?

et nous sommes partisans de dire la vérité aux gens. Nous aurions pu, comme le gouvernement précédent, proposer une augmentation de la durée de cotisation, ce qui conduit, indirectement mais inéluctablement, à un recul de l’âge de la retraite, puisque les gens ne peuvent pas partir à l’âge légal sauf à subir une décote. Nous avons été clairs : l’âge de départ à la retraite n’est pas un sujet tabou, il doit être mis en débat sur la place publique.

Je ne puis qu’émettre un avis défavorable sur ces amendements, en invitant leurs auteurs à soutenir celui que je présenterai dans quelques instants : il va dans le sens qu’ils souhaitent !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 416 rectifié bis et 546.

L’amendement n° 94, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 161-25 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après les mots : « sur la base », la fin du premier alinéa est ainsi rédigée : « de l’indice des prix hors tabac prévisionnel figurant dans le projet de loi de finances de l’année. » ;

2° Le second alinéa est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Si l’indice des prix hors tabac diffère de la prévision, il est ensuite procédé à un ajustement. Cet ajustement comporte :

« 1° Une compensation de l’écart entre les sommes effectivement perçues et celles qui auraient dû l’être pour respecter la parité entre, d’une part, l’évolution des prestations et, d’autre part, l’indice des prix à la consommation hors tabac ;

« 2° Une revalorisation destinée à maintenir, pour l’avenir, ladite parité. »

La parole est à M. le rapporteur.

Cet amendement tend à revaloriser les retraites au niveau de l’inflation, comme cela se pratiquait avant 2015. Il s’agit de redonner du pouvoir d’achat à une majorité de retraités.

Des études ont montré clairement que la sous-revalorisation des pensions à hauteur de 0, 3 %, cumulée avec les autres mesures prises – l’augmentation de la CSG et la diminution des aides au logement –, fait, malgré la compensation partielle permise par la suppression de la taxe d’habitation, 79 % de perdants pour 21 % de gagnants.

La revalorisation des pensions à hauteur de l’inflation permettra également de ne pas remettre en cause l’écart entre le minimum vieillesse et les retraites basses de ceux qui ont été au SMIC tout au long de leur carrière.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

En même temps qu’à M. le rapporteur, je répondrai, de façon globale, aux auteurs des deux amendements de suppression rejetés à l’instant, ainsi qu’à ceux de tous les amendements à venir portant sur l’article 44.

En application de cet article, toutes les prestations vont augmenter, selon un taux égal au taux d’augmentation observé au cours des trois dernières années.

Nous avons fait le choix d’une revalorisation différenciée des prestations et d’un effort spécifique à destination des Français les plus modestes. Ainsi, nous revalorisons au taux de l’inflation le RSA, l’allocation de solidarité spécifique et l’allocation supplémentaire d’invalidité, tandis que deux autres minima sociaux sont revalorisés de façon exceptionnelle en 2108 et 2019 : le minimum vieillesse et l’allocation aux adultes handicapés. S’agissant du minimum vieillesse, il aura été revalorisé de 100 euros en moins de deux ans et demi, grâce à l’action de ce gouvernement. On ne peut pas ne pas reconnaître cet effort particulier de la Nation à l’égard de ceux qui perçoivent le minimum vieillesse.

Nous avons également pensé aux familles, là aussi en faisant des choix différenciés : nous faisons en particulier celui d’aider prioritairement les familles pour lesquelles les aides sont essentielles. Je pense à toutes les dispositions que vous avez votées l’année dernière en faveur des familles monoparentales. Aujourd’hui, nous revalorisons l’aide à la garde d’enfant pour les familles dont un enfant est handicapé et nous allongeons le congé de paternité.

La stratégie de prévention et de lutte contre la pauvreté alloue des moyens supplémentaires très importants, issus du budget de l’État et du Fonds national d’action sociale de la Caisse nationale d’allocations familiales, le FNAS, à la construction de crèches, notamment dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville. Je pense aussi au bonus mixité sociale et à tout ce que nous faisons pour l’accès des enfants aux droits fondamentaux, notamment alimentaires.

Au total, nous dégageons 6 milliards d’euros, sur les différents budgets de l’État et de la sécurité sociale, pour la politique de lutte contre la pauvreté.

Il est faux de prétendre que nous ne serions pas attentifs au pouvoir d’achat des retraités. Si la revalorisation des pensions de retraite à 0, 3 % touchera l’ensemble des retraités, les conséquences n’en seront pas compensées pour seulement 20 % d’entre eux, ceux qui perçoivent les pensions les plus élevées. Pour 80 % des retraités, la baisse de la taxe d’habitation compensera largement la moindre revalorisation des pensions.

Par ailleurs, 40 % des retraités, les plus modestes, ne sont pas touchés par la hausse de CSG intervenue l’année dernière.

Au-delà, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale comporte deux mesures qui profiteront essentiellement aux retraités.

Tout d’abord, la CMU contributive permettra un gain de pouvoir d’achat pour l’accès aux complémentaires santé, évalué à environ 60 euros par mois pour un couple de retraités. Vous n’en tenez pas compte, monsieur le rapporteur, dans votre calcul de l’évolution du pouvoir d’achat des retraités.

Ensuite, dans le cadre du « 100 % santé », la mise en œuvre du reste à charge zéro se traduira dès cette année par une diminution de 200 euros du coût des prothèses auditives et, l’année prochaine, par une réduction du coût des prothèses dentaires et des bridges. À partir du 1er janvier 2021, il n’y aura plus de reste à charge pour les lunettes, les prothèses auditives et l’accès aux soins dentaires, alors que, aujourd’hui, c’est une dépense majeure pour les retraités.

On ne peut déconnecter la question du pouvoir d’achat de tout ce que nous mettons sur la table en faveur des personnes les plus pauvres. Le Gouvernement fait le choix, effectivement, d’être un peu moins généreux avec les 20 % de retraités qui touchent les pensions les plus élevées, supérieures à 2 500 ou 3 000 euros par mois, ce qui représente un pouvoir d’achat supérieur au pouvoir d’achat moyen des actifs – je rappelle que le salaire moyen est de l’ordre de 1 800 euros –, lesquels ont de surcroît en général une famille à charge.

Nous avons ciblé toutes nos aides et toutes les dépenses que nous faisons sur les plus modestes, et les retraités bénéficieront considérablement de cette politique.

Par ailleurs, à qui profite en priorité l’argent que nous consacrons à notre système de santé dans le cadre de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ? Les plus de soixante ans représentent 25 % de la population, mais 50 % des dépenses de santé. Quand on rend plus robuste le système de santé, cela profite d’abord aux personnes qui souffrent de pathologies chroniques. Nous faisons tout pour améliorer le parcours de soins de ces dernières.

Par conséquent, je commence à m’agacer d’entendre dire que nous ne nous préoccuperions pas des personnes âgées, car tous nos efforts et toute la politique que je mène sont tournés vers les retraités les plus modestes !

Enfin, nous menons une politique ambitieuse de transformation de notre modèle de prise en charge des personnes âgées, avec tout un travail de concertation sur la prise en charge du grand âge et l’autonomie. Nous mobilisons des centaines de millions d’euros pour l’amélioration des conditions d’accueil dans les EHPAD.

Arrêtez donc de dire que nous nous attaquerions aux retraités : c’est de la démagogie ! Nous menons une politique différenciée ; on a le droit d’être intelligent. Dans ce cadre, nous avons décidé de mettre beaucoup d’argent sur la table pour aider les personnes qui aujourd’hui n’accèdent pas aux soins ou à une complémentaire santé, les résidents des EHPAD qui supportent des restes à charge trop importants, ce qui grève le pouvoir d’achat des familles.

J’ai pris longuement la parole, mais cette mise au point méritait d’être faite. Je suis défavorable à la totalité des amendements portant sur l’article 44.

L’intelligence et l’arrogance !

La parole est à M. le rapporteur.

Madame la ministre, vous avez cité un certain nombre de mesures qui concernent une population fragile. Si 550 000 personnes perçoivent l’ASPA – c’est 550 000 de trop –, on compte 14 millions de retraités.

Si autant d’efforts sont faits par le Gouvernement en leur faveur, pourquoi les retraités sont-ils actuellement revendicatifs ? Pourquoi y aura-t-il demain des manifestations ?

Tout va bien !

Madame la ministre, il y a une incompréhension par rapport aux mesures qui sont prises. Quand vous décidez la non-revalorisation des pensions, vous envoyez un signal fort, dont les conséquences sur le pouvoir d’achat des retraités sont sans commune mesure avec celles des dispositions que vous venez d’énumérer : plus de 3 milliards d’euros dès l’année prochaine et jusqu’à 9 milliards d’euros chaque année à partir de 2020 !

Il me semble que notre proposition est tout à fait acceptable.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Il y a, en effet, des gens qui manifesteront demain, notamment ceux qui ont une voiture. Aujourd’hui, dans notre société, 9 millions de gens vivent sous le seuil de pauvreté, dont 3 millions d’enfants : eux ne seront pas dans la rue demain.

C’est vrai !

Ils votent d’ailleurs assez peu, malheureusement. Nous nous efforçons de réduire cette fracture sociale qui s’aggrave, et j’assume parfaitement la politique que je mène.

Vous affirmez, monsieur le rapporteur, que les mesures prises sont sans commune mesure avec les économies que nous réalisons. Je vous rappelle que nous injectons 5 milliards d’euros dans l’ONDAM, pour améliorer la prise en charge des médicaments et renforcer les structures d’offre de soins sur les territoires, qu’il s’agisse des hôpitaux de proximité, de la gériatrie, de la médecine polyvalente ou des soins de suite : tout cela profitera aux personnes âgées. Par ailleurs, nous consacrons 1 milliard d’euros au reste à charge zéro et un montant considérable à l’aide à l’accès à la complémentaire santé, qui concernera 3 millions de personnes aujourd’hui dépourvues de complémentaire santé.

Ne dites pas que tout cela est sans commune mesure avec la moindre revalorisation des pensions ! Nous avons fait des choix, mais énormément d’argent a été mobilisé au titre de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. Notre choix, assumé, est de donner la priorité aux personnes les plus vulnérables, et en particulier d’aider nos personnes âgées à accéder aux soins dont elles ont besoin.

La parole est à M. le président de la commission.

Madame la ministre, votre action en faveur des plus pauvres d’entre nous n’est pas contestable. D’ailleurs, nous n’avons pas contesté les mesures que vous avez énumérées ; nous les avons votées.

Le problème n’est pas tellement là. Il est que les efforts que vous faites reposent, comme l’a dit le ministre Darmanin, sur les classes moyennes, sur ceux qui paient les cotisations et les impôts. Ce sont aussi les classes moyennes qui font les frais de la sous-indexation des pensions de retraite et des prestations familiales que vous avez décidée. Finalement, depuis des années, on tape toujours sur les mêmes…

Si, quand vous avez choisi d’exonérer de cotisations les heures supplémentaires, ce qui est une bonne mesure, vous n’aviez pas décidé de ne pas compenser le manque à gagner pour la sécurité sociale, vous auriez pu déployer toute la politique sociale que vous avez rappelée sans mettre à contribution les classes moyennes.

Vous n’avez pas respecté la loi Veil de 1993, qui impose la compensation des pertes de recettes de la sécurité sociale liées à des mesures décidées par l’État. Si vous l’aviez fait, nous n’aurions pas présenté cet amendement, qui vise à éviter aux classes moyennes, en particulier aux 10 millions de retraités, d’avoir à consentir un effort considérable. L’effort doit être réparti entre tout le monde. L’État, pour sa part, aurait dû faire un effort de compensation.

La parole est à M. Jean-Claude Requier, pour explication de vote.

N’ayant pas voté les recettes, nous nous abstiendrons, par cohérence, sur les dépenses.

La parole est à M. Martin Lévrier, pour explication de vote.

Nous ne voterons pas cet amendement.

Mon intention n’est pas de polémiquer…

Bien sûr…

… mais voilà un gouvernement qui supprime la taxe d’habitation sur trois à quatre ans pour l’ensemble des Français, redonnant ainsi du pouvoir d’achat à tout le monde, à hauteur d’à peu près 400 euros en 2019.

En outre, les actifs des classes moyennes bénéficient de la suppression de l’ensemble des charges sociales, ce qui leur rend aussi du pouvoir d’achat, à hauteur de 275 euros environ par an pour un salarié au SMIC. Ce sont là de simples constats.

Parallèlement, on nous fait reproche de l’augmentation de 7 centimes de la taxe sur le carburant en 2019 : pour un automobiliste qui roule 15 000 kilomètres dans l’année, cela représente 63 euros.

Si l’on fait le bilan, pour les classes moyennes, le gain de pouvoir d’achat, essence comprise, est de plus de 600 euros. Je ne comprends donc pas très bien ce débat sur le pouvoir d’achat des classes moyennes.

En ce qui concerne les retraités, il est vrai que, tant que la taxe d’habitation n’aura pas été supprimée à 100 %, ceux d’entre eux qui gagnent, pour une personne seule, plus de 2 500 euros par mois devront fournir un effort ; nous l’assumons.

Je ne parle même pas du reste à charge zéro, je n’entre pas dans le détail de toutes les mesures que nous prenons. Essayons donc de garder une certaine objectivité !

La parole est à M. Fabien Gay, pour explication de vote.

M. Fabien Gay. Madame la ministre, vous avez fait appel à notre intelligence. Je vous le dis comme je le pense : je trouve la formule un peu méprisante à notre égard.

On peut ne pas être d’accord avec ce que vous proposez, mais nous, nous avons beaucoup de respect pour vous. Pour votre part, vous nous invitez à essayer de faire preuve d’un peu d’intelligence, comme si notre discours était ringard, pas intelligent…

Au sein de notre groupe, nous sommes tous différents –je parle fort, peut-être plus fort que d’autres…

C’est vrai !

Nous sommes peu nombreux, mais nous sommes combatifs : nous le sommes dans la vie et dans la rue, au côté des gens, comme dans cet hémicycle. Nous sommes minoritaires, et nous respectons sans problème, à chaque fois, le résultat des votes.

Madame la ministre, je vais quitter l’hémicycle, car ce mépris m’est insupportable. Ce n’est pas la première fois que des membres du Gouvernement se comportent d’une telle façon. On peut ne pas être d’accord. Nous ne nions pas que vous fassiez des choses positives pour les Français – nous ne sommes pas dogmatiques –, mais il faut considérer l’ensemble : vous allez traîner comme un boulet jusqu’en 2022 le fait que, au travers de votre premier budget, vous avez fait cadeau de 5 milliards d’euros aux plus riches en supprimant l’ISF et, dans le même mouvement, réduit l’APL de 5 euros, augmenté la CSG pour l’ensemble des retraités… Les Français n’en peuvent plus ! Le SMIC n’a pas été revalorisé depuis des années, et les salaires non plus !

Madame la ministre, on peut échanger des arguments et s’écouter dans le respect mutuel !

La parole est à Mme la ministre.

Je fréquente cet hémicycle depuis maintenant un an et je ne pense pas avoir jamais manqué de respect à qui que ce soit. La phrase que j’ai prononcée me concerne moi. J’ai dit que l’on peut faire des choix discriminants. Monsieur le sénateur Gay, arrêtez avec ces accusations, c’est trop facile ! Sincèrement, je ne crois pas avoir manqué de respect à quiconque au cours de ma vie professionnelle.

Vous avez parlé d’intelligence !

En parlant d’intelligence, j’ai voulu dire que l’on a le droit de faire des choix, de les hiérarchiser. Libre à vous d’y voir un mépris de classe ; je pense que c’est malvenu, pour de nombreuses raisons, mais cela n’a pas d’importance. Je pense que personne, dans cet hémicycle, ne peut imaginer que je manque de respect à la Haute Assemblée. J’ai toujours témoigné le plus grand respect aux députés et aux sénateurs.

La parole est à Mme Colette Mélot, pour explication de vote.

Madame la ministre, le Gouvernement a fixé, au travers de cet article, le taux de revalorisation du montant des prestations sociales à 0, 3 % pour 2019 et 2020. Les retraités et les familles verront ainsi leur pouvoir d’achat diminuer considérablement, le taux d’inflation étant estimé à environ 1, 5 %.

Cette décision intervient alors que l’année 2018 a déjà été marquée, pour les retraités, par la non-revalorisation des pensions et par une augmentation de 1, 7 point de la CSG, non compensée.

Il en va de même pour les familles, qui ont participé ces cinq dernières années à l’effort de modération des dépenses sociales.

Le groupe Les Indépendants avait souhaité, dans un premier temps, limiter cette perte de pouvoir d’achat, tout en respectant l’exigence de préservation de l’équilibre des comptes sociaux. Tel était l’objet de l’amendement n° 226 rectifié de Daniel Chasseing.

En définitive, nous nous rangeons aux arguments de la commission en faveur du retour à l’indexation pure et simple sur l’inflation. Cette formule nous semble préférable à la fixation de seuils : c’est une question de justice sociale.

Je mets aux voix l’amendement n° 94.

En conséquence, l’article 44 est ainsi rédigé, et les amendements n° 159, 547, 226 rectifié, 548, 413 rectifié et 227 rectifié bis n’ont plus d’objet.

L’amendement n° 159, présenté par M. Tourenne, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 1

Remplacer les mots :

et des plafonds de ressources relevant du même article L. 161-25 sont revalorisés annuellement de 0, 3 %

par les mots :

relevant du même article sont revalorisés de 1, 7 %

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

L’amendement n° 547, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Remplacer les mots :

et des plafonds de ressources relevant du même article L. 161-25

par les mots :

relevant de cet article

L’amendement n° 226 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Decool, Capus, Guerriau, Wattebled, Fouché et A. Marc, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Bonhomme, Louault, Huré et Magras, Mme Malet, MM. Nougein et B. Fournier, Mme Lopez et MM. L. Hervé, del Picchia et H. Leroy, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 1

Remplacer le taux :

par le taux :

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

L’amendement n° 548, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Remplacer le taux :

par le taux :

L’amendement n° 413 rectifié, présenté par MM. Tourenne, Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier, Rossignol, Van Heghe et Blondin, MM. Fichet, Temal et Lurel, Mme Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Remplacer le taux :

par le taux :

L’amendement n° 227 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Decool, Capus, Guerriau, Wattebled, Fouché et A. Marc, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Bonhomme, Louault, Huré et Magras, Mme Malet, MM. Nougein et B. Fournier, Mme Lopez, MM. L. Hervé, del Picchia et H. Leroy, Mme Perrot et MM. Gremillet et Gabouty, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

…° Les pensions de vieillesse versées par le régime général de sécurité sociale, le régime des salariés agricoles et le régime social des indépendants dont le montant est égal ou inférieur au revenu de 1 361 € bruts par personne ou 2 722 € par couple.

L’amendement n° 444 rectifié bis, présenté par MM. Lurel, Antiste et J. Bigot, Mmes Conconne et Jasmin, MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret et Grelet-Certenais, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, MM. Fichet et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mme S. Robert, M. Tissot, Mme M. Filleul, MM. P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 44

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après le deuxième alinéa de l’article L. 815-13 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution, la récupération ne peut être opérée sur la résidence principale du bénéficiaire de l’allocation. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Victoire Jasmin.