Séance en hémicycle du 17 novembre 2004 à 21h45
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à dix-neuf heures quarante-cinq, est reprise à vingt et une heures cinquante, sous la présidence de M. Philippe Richert.
La séance est reprise.
Nous poursuivons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, adopté par l'Assemblée nationale.
Au sein du titre III relatif à l'assurance maladie, nous en sommes parvenus à l'article 6 bis.
Je rappelle que les amendements tendant à insérer des articles additionnels après les articles 6, 8 et 11 ont été réservés jusqu'à la fin du titre III.
Le premier alinéa de l'article L. 161-39 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Les entreprises, établissements, organismes et professionnels concernés sont tenus de lui transmettre les informations qu'elle demande à cet effet après les avoir rendues anonymes. »
Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 158, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Guy Fischer.
L'article 6 bis vise à accroître les compétences de la Haute Autorité de santé. Désormais, les entreprises, établissements, organismes et professionnels concernés sont soumis à une obligation de transmission des informations demandées par cette nouvelle institution.
Nous avons déjà expliqué cet été - je puis, si vous le souhaitez, répéter ce que nous avions dit à l'époque -...
... et nous réitérons à l'occasion de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, les raisons pour lesquelles nous sommes opposés à la création de la Haute Autorité de santé.
Dès lors, il est naturel et cohérent que nous demandions la suppression de cet article.
L'amendement n° 159, présenté par MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par cet article pour compléter le premier alinéa de l'article L. 16139 du code de la sécurité sociale par les mots :
, par un procédé d'anonymisation préalablement reconnu conforme par la Commission nationale de l'informatique et des libertés aux dispositions de la loi 7817 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
La parole est à M. François Autain.
Il s'agit d'un amendement de repli visant à encadrer plus strictement les conditions dans lesquelles les entreprises, établissements, organismes et professionnels pourront être amenés à transmettre des informations à la Haute Autorité de santé aux fins d'alimenter son travail d'évaluation.
En effet, nous étions unanimes, lors de la discussion de la loi relative à l'assurance maladie, à considérer que les données de santé nécessitaient un très haut niveau de confidentialité, et ce afin d'éviter tout recoupement et toute exploitation en dehors du champ pour lequel elles ont pu être collectées et traitées.
C'est pourquoi il convient d'être particulièrement vigilant dès lors que l'on ouvre ces données à une nouvelle utilisation.
A minima, les verrous essentiels consistent en l'obligation de préserver l'anonymat de ces données. De ce point de vue, nous avions défendu, et nous continuons de le faire, une terminologie plus contraignante concernant les données rendues non identifiantes directement ou indirectement, tant il est vrai, comme l'a souligné la Commission nationale de l'informatique et des libertés, la CNIL, que le croisement de certains critères, chacun étant par lui-même faiblement nominatif, pouvait aboutir à la levée de l'anonymat.
En d'autres termes, l'anonymat ne peut par lui-même garantir l'absence d'identification.
Pour l'heure, et sans revenir sur ce débat, il nous semble indispensable de s'assurer que ces informations seront effectivement rendues anonymes, alors que la liste des personnes ou institutions pouvant être amenées à transmettre des informations à la Haute Autorité de santé est particulièrement large. Cela concerne, je le rappelle, les entreprises, établissements, organismes et professionnels dont rien ne prouve, en l'état actuel des choses, qu'ils soient aptes à rendre les données en cause réellement anonymes.
Il convient donc de s'assurer qu'en application de la loi « informatique et libertés » les procédés utilisés auront recueilli l'aval de la CNIL, qui, seule, doit être habilitée à évaluer de tels procédés au regard des exigences de confidentialité tant des informations elles-mêmes que des conditions de leur transmission.
Tel est le sens du présent amendement qui, je n'en doute pas, devrait recueillir l'assentiment de notre assemblée.
L'amendement n° 43, présenté par MM. Gournac et Murat, est ainsi libellé :
I - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... Au 4° de l'article L. 16145 du même code, la référence à l'article « L. 2456 » est remplacée par « L. 24551 A »
II - En conséquence, faire précéder le premier alinéa de cet article de la mention :
I
Cet amendement n'est pas soutenu.
Il s'agit donc de l'amendement n° 43 rectifié.
Vous avez la parole, monsieur About, pour le défendre et pour donner l'avis de la commission sur les amendements n° 158 et 159.
Le Gouvernement est défavorable à l'amendement de suppression n° 158, car les informations en question sont indispensables.
Par ailleurs, la démarche induite par l'amendement n° 159 est superfétatoire dans la mesure où il s'agit de données « anonymisées ». Le Gouvernement émet donc également un avis défavorable.
En revanche, le Gouvernement approuve, bien évidemment, l'amendement n° 43 rectifié tendant à corriger une erreur rédactionnelle.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement est adopté.
L'article 6 bis est adopté.
I. - Les caisses mentionnées à l'article L. 174-18 du code de la sécurité sociale peuvent consentir pendant une durée de deux mois à compter de la date de la mise en oeuvre de la nouvelle classification des prestations prise en application de l'article L. 162-22-6 du même code, même antérieure à la date de publication de la présente loi, des avances de trésorerie aux établissements de santé privés mentionnés au d du même article L. 162-22-6 et aux professionnels de santé exerçant à titre libéral dans ces établissements, en raison de la non-transmission par voie électronique ou de l'impossibilité de traitement des bordereaux de facturation liée à la mise en oeuvre de cette nouvelle classification.
Le montant de ces avances de trésorerie est déduit des sommes dues au titre des factures afférentes aux soins dispensés postérieurement à la mise en oeuvre de cette nouvelle classification.
La charge financière résultant, pour les régimes dont relèvent les caisses susmentionnées, du versement des avances de trésorerie mentionnées au présent article pour le compte des autres régimes est compensée par ces derniers selon les règles prévues par le décret mentionné à l'article L. 174-18 du code de la sécurité sociale.
II. - Dans le premier alinéa de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003), le mot : « octobre » est remplacé par le mot : « décembre ».
III. - Le II de l'article 34 de la même loi est ainsi modifié :
1° Dans le a du 1, le mot : « septembre » est remplacé par deux fois par le mot : « novembre » ;
2° Dans le b du 1, le mot : « octobre » est remplacé par deux fois par le mot : « décembre » ;
3° Dans le premier alinéa du A du 2, le mot : « septembre » est remplacé par le mot : « novembre » ;
4° Dans le dernier alinéa du A du 2, le mot : « septembre » est remplacé par le mot : « novembre ».
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 160, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Guy Fischer.
L'article 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 est curieux à plus d'un titre. En effet, il prévoit, dans le cadre de la mise en oeuvre de la T2A, la possibilité d'instituer un système d'avances de trésorerie aux établissements privés à but lucratif qui se trouveraient dans l'incapacité d'assumer financièrement la facturation des prestations d'hospitalisation issues de la nouvelle classification des prestations.
En fait, il nous est purement et simplement demandé de consentir des avances de trésorerie à la Compagnie générale de santé qui, sur le dos de la sécurité sociale, rémunère ses actionnaires à hauteur de 14 %, si mes renseignements sont exacts.
La question est simple : pourquoi accorder une telle avance de trésorerie aux établissements privés et non pas aux établissements publics ? Il faut sans doute voir là une preuve de plus de l'estime que porte le Gouvernement à la notion de service public ! Mais là n'est pas le débat, je vous l'accorde, monsieur le secrétaire d'Etat.
Cet article 7 est révélateur des inconséquences de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité pour l'ensemble des offres de soins, y compris dans les établissements privés à but lucratif. En effet, la T2A est tout aussi désastreuse pour les petites cliniques privées. Cela explique sans doute que l'on assiste déjà, et que l'on assistera de plus en plus, à une concentration toujours plus grande des cliniques privées. Ainsi en est-il de l'agglomération lyonnaise - et ce n'est pas Mme Dini qui me contredira - où l'on construit pratiquement une nouvelle clinique privée pour trois cliniques existantes qui, elles, fermeront.
Dès lors, qui va payer cette avance de trésorerie consentie aux établissements de santé privés imputable à la mise en oeuvre de la T2A, sinon l'assurance maladie ?
Pourtant, vous ne cessez de répéter - et il serait difficile de vous contredire - à quel point les difficultés de la branche sont sérieuses. Vous prévoyez une diminution du déficit de la branche de 8 milliards d'euros, mais les mesures que vous préconisez ne signifient pas pour autant que cette diminution s'accompagnera de la réduction du niveau de sa dette de trésorerie.
Cette dette a pourtant un coût, puisqu'elle entraîne pour l'organisme des emprunts, donc des intérêts à acquitter. Par conséquent, vouloir faire assumer par l'assurance maladie les déficits de trésorerie des établissements privés aura pour conséquence directe d'accroître le coût de cette dette de trésorerie de la branche et, implicitement, sera de nature à diminuer ses ressources. Or nous connaissons tous ici les implications d'une telle diminution pour les assurés sociaux.
Dès lors, vous comprendrez notre réticence - sans doute nous direz-vous que nous n'avons rien compris à cette avance de trésorerie - à l'égard des mesures contenues dans l'article 7 pour la mise en application de la T2A dans les établissements de santé privés. Nous avons également des doutes sérieux quant à la mise en application globale de la T2A.
L'amendement n° 244, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Supprimer les II et III de cet article.
La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
Il s'agit d'un amendement de cohérence.
Toute référence, dans un article, à des établissements privés donne de l'urticaire à M. Fischer, qui propose aussitôt des amendements de suppression. C'est presque devenu un réflexe chez lui.
En effet !
Monsieur Fischer, vous savez fort bien qu'il ne s'agit en l'occurrence que d'avances remboursables...
... et qu'elles seront récupérées. Elles ne sont donc pas consenties aux dépens de la CNAM.
Vos inquiétudes ne sont pas du tout fondées, monsieur Fischer, pas plus, du reste, que votre amendement de suppression. C'est la raison pour laquelle la commission a émis un avis défavorable.
En revanche, la commission émet un avis favorable sur l'amendement de cohérence du Gouvernement.
Monsieur Fischer, la T2A s'appliquera différemment selon qu'il s'agira de cliniques privées ou d'établissements publics. Pour ces derniers, la montée en charge sera progressive, et la T2A s'appliquera dès cette année à 10 % des activités MCO -médecine, chirurgie et obstétrique -, à environ 25 % l'an prochain et sera de toute façon plafonnée à 50 %. Pour les établissements privés, en revanche, la T2A s'appliquera intégralement, à 100 %. Il est donc souhaitable, selon moi, de leur accorder une avance de trésorerie, si cela est nécessaire.
Monsieur Fischer, ne voyez donc aucune considération dogmatique dans notre approche : il ne s'agit que de pragmatisme.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement est adopté.
L'article 7 est adopté.
Mais ne serait-ce pas un amendement tendant à insérer un article additionnel ? Pourquoi y a-t-il deux poids, deux mesures, monsieur le président ?
Mon cher collègue, je vous rappelle que seuls les amendements tendant à insérer des articles additionnels respectivement après les articles 6, 8 et 11 sont réservés jusqu'à la fin de l'examen du titre III du projet de loi. En l'occurrence, l'amendement n° 61 rectifié vise à introduire un article additionnel après l'article 7 et il est tout à fait normal qu'il arrive en cet instant dans le débat.
L'amendement n° 61 rectifié, présenté par MM. P. Blanc et Murat est ainsi libellé :
Après l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 183-1-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. ... . - Les unions régionales des caisses d'assurance maladie peuvent associer à la négociation et à la signature des contrats qu'elles concluent avec les professionnels de santé ou les centres de santé, notamment les contrats mentionnés aux articles L. 162-12-17, L. 1621218, L. 162-12-20 et L. 183-1-2 du présent code, si elles le jugent nécessaires et après accord avec les professionnels de santé ou les centres de santé concernés, des mutuelles régies par le code de la mutualité, des institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité sociale, l'instance de gestion du régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ou des entreprises régies par le code des assurances. »
La parole est à M. Bernard Murat.
La loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a créé les conditions d'un véritable partenariat entre l'assurance maladie obligatoire, les organismes d'assurance maladie complémentaire et les professionnels de santé.
Ainsi l'UNCAM peut-elle désormais associer l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire à la négociation et à la signature des conventions passées à l'échelon national avec les professionnels de santé et les centres de santé.
De même, à l'échelon régional, les URCAM peuvent associer aux contrats passés avec les réseaux de professionnels de santé conventionnés exerçant à titre libéral des mutuelles, des institutions de prévoyance, des entreprises d'assurance ou l'instance de gestion du régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle.
Toutefois, la loi du 13 août 2004 n'a pas étendu cette possibilité aux autres contrats conclus entre les URCAM et les professionnels de santé ou les centres de santé. C'est pourquoi, afin de compléter le nouveau dispositif contractuel, et dans le respect de la prééminence du régime de base d'assurance maladie, il est proposé d'étendre la faculté pour les URCAM d'associer les organismes d'assurance maladie complémentaire à l'ensemble de ces contrats.
M. Murat a essayé de tirer les enseignements d'une disposition de la loi du 13 août 2004 prévoyant d'associer les régimes complémentaires à la négociation et à la conclusion des conventions passées l'échelon national. Un sort particulier est prévu pour le régime local des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle.
La commission souhaiterait connaître l'avis du Gouvernement sur cet amendement.
Je comprends le souci de M. Murat, qui souhaite à la fois une meilleure complémentarité et une meilleure efficacité. Toutefois, il faut savoir que les assureurs complémentaires sont aujourd'hui des acteurs à part entière du système de santé, puisque les dépenses des organismes complémentaires représentent 13 % de l'ensemble des dépenses de santé dans notre pays.
La loi du 13 août 2004 nous a permis, me semble-t-il, de parvenir à une forme d'équilibre. Les relations conventionnelles sont intrinsèquement des relations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé.
Mesdames, messieurs les sénateurs, vous avez prévu, comme Mmes et MM. les députés, la possibilité pour l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire de participer aux négociations. Je tiens d'ailleurs à préciser à ce sujet que des discussions ont lieu aujourd'hui entre les différents acteurs complémentaires afin d'aboutir à un accord sur le fonctionnement et sur les modalités de constitution de l'UNOAMC.
En revanche, monsieur le sénateur, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 ouvre déjà la faculté pour l'URCAM d'associer les organismes d'assurance maladie complémentaire à des contrats avec des groupes de professionnels de santé, afin de favoriser non seulement les bonnes pratiques, mais également les groupes de pairs qui, vous le savez, sont des éléments essentiels d'une démarche qualité.
Contentons-nous déjà des différents mécanismes existants, tant ceux qui résultent de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 que ceux qui sont issus de la loi du 13 août 2004.
Je vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement, monsieur Murat. A défaut, le Gouvernement en demanderait le rejet.
L'article L. 753-4 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, les mots : « aux premier et deuxième alinéas de » sont remplacés par le mot : « à » et ce même alinéa est complété par les mots : « et à l'article L. 162-22-7 » ;
2° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les produits et prestations remboursables par les organismes de sécurité sociale sont ceux mentionnés aux articles L. 165-1 et L. 162-22-7. » ;
3° Le dernier alinéa est remplacé par six alinéas ainsi rédigés :
« Un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'économie et de l'outre-mer peut déterminer des majorations applicables :
« 1° Aux prix ou aux marges, fixés en application de l'article L. 162-16-4 ou de l'article L. 162-38, ou aux tarifs forfaitaires de responsabilité, prévus à l'article L. 162-16, des médicaments remboursables mentionnés aux premier et quatrième alinéas de l'article L. 162-17 ;
« 2° Aux prix de cession fixés en application de l'article L. 162-16-5 pour les médicaments mentionnés au deuxième alinéa de l'article L. 162-17 ;
« 3° Aux tarifs de responsabilité fixés en application de l'article L. 162-16-6 pour les médicaments figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7 ;
« 4° Aux tarifs de responsabilité et, le cas échéant, aux prix des produits et prestations mentionnés aux articles L. 165-1 et L. 162-22-7.
« Ces majorations prennent en compte les frais particuliers qui, dans chaque département d'outre-mer, grèvent le coût de ces médicaments par rapport à leur coût en métropole. » -
Adopté.
I. - L'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000) est ainsi modifié :
1° Supprimé ;
2° Après le III, il est inséré un III bis ainsi rédigé :
« III bis. - Le fonds est également chargé de verser aux établissements de santé les sommes dues au titre des dépenses évitées par la mise en oeuvre des accords nationaux ou locaux mentionnés à l'article L. 6113-12 du code de la santé publique. » ;
3° Au IV, les mots : « visés à l'article L. 174-1 » sont remplacés par les mots : « publics de santé et des établissements de santé privés mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 ».
II. - Les dispositions du I sont applicables à Mayotte et à Saint-Pierre-et-Miquelon.
III. - Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés est fixé, pour l'année 2005, à 405 millions d'euros.
Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 164, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer le 2° du I de cet article.
La parole est à M. François Autain.
Cet amendement de suppression partielle est parfaitement cohérent avec les positions de fond que nous avons déjà défendues.
L'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 a créé un fonds de modernisation sociale des établissements hospitaliers.
Je ne vous infligerai pas la lecture des trois premiers paragraphes de cet article dans leur intégralité et me contenterai de vous en citer quelques extraits, en particulier ceux qui concernent le fonds de modernisation sociale des établissements hospitaliers et ses objectifs :
« I. - Il est créé un fonds pour la modernisation sociale des établissements de santé. Ce fonds est géré par la Caisse des dépôts et consignations.
« II. - Ce fonds finance des actions d'amélioration des conditions de travail des personnels des établissements de santé et d'accompagnement social de la modernisation des établissements de santé.
« A ce titre, il participe au financement :
« 1° De contrats d'amélioration des conditions de travail (...) ;
« 2° Des actions de modernisation sociale (...) ;
« 3° Des aides individuelles destinées à favoriser la mobilité et l'adaptation des personnels des établissements (...) ».
Par conséquent, nous ne voyons pas pourquoi ce fonds, qui est consacré à l'innovation sociale et au soutien de la contractualisation d'objectifs d'amélioration de service rendu, par la voie de la négociation collective, devrait rémunérer les établissements réalisant des « économies » de gestion sur les coûts tels qu'ils sont définis dans les accords-cadres passés entre l'Etat, la sécurité sociale et les fédérations d'établissements de santé.
En clair, nous pensons qu'il s'agit là d'un détournement. Le rôle que l'on veut faire jouer à ce fonds est contraire à sa vocation. Une telle démarche ne peut recevoir notre assentiment.
L'amendement n° 221, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :
I. - Compléter le 2° du I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :
« III ter : Le fonds est également chargé de verser aux établissements de santé privés mentionnés au d) de l'article L. 162226 du code de la sécurité sociale les sommes correspondant à l'écart constaté entre l'application des tarifs visés au IV de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale du 18 décembre 2003 pour 2004 et celle des tarifs issus des dispositions de l'article L. 162226 du code de la sécurité sociale, antérieurement à la loi du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, après consultation des comités régionaux des contrats visés à l'article R. 16240 du code de la sécurité sociale. »
II - En conséquence, après les mots :
III bis
rédiger comme suit la fin du troisième alinéa (2°) du I de cet article :
et un III ter ainsi rédigé
La parole est à M. Jean-Jacques Jégou.
Cet amendement a pour objet d'élargir les missions du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés de manière qu'il soit chargé d'effectuer les versements aux établissements de santé des sommes permettant d'assurer la neutralité financière en 2005, à la suite de la mise en place de la tarification à l'activité.
En effet, la base de calcul des tarifs applicables en 2005 n'est fondée que sur les seules données disponibles de 2002. L'impossibilité matérielle d'expérimenter cette nouvelle tarification n'a donc pas permis de procéder aux simulations nécessaires pour en apprécier les effets financiers.
L'amendement n° 64 rectifié, présenté par MM. P. Blanc et Murat, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... Le fonds est également chargé de verser aux établissements de santé privés mentionnés au d) de l'article L. 162226 du code de la sécurité sociale les sommes correspondant à l'écart constaté entre l'application des tarifs visés au IV de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 20031199 du 18 décembre 2003) et celle des tarifs issus des dispositions de l'article L. 162226, antérieurement à la loi du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, après consultation des comités régionaux des contrats visés à l'article R. 16240 du code de la sécurité sociale.
La parole est à M. Bernard Murat.
Cet amendement a exactement le même objet que celui que vient de présenter excellemment notre collègue Jean-Jacques Jégou.
L'amendement n° 164 de M. Fischer s'inscrivant dans une logique de suppression, la commission y est défavorable.
Quant à la neutralité financière que visent à introduire les amendements n° 221 et 64 rectifié, elle est contraire au principe de la T2A. Ces amendements soulèvent des problèmes tenant au montant de la participation de l'assuré et à la transparence des modalités de détermination des tarifs. La commission serait plutôt encline à demander aux auteurs des deux amendements de bien vouloir les retirer, à moins que leurs arguments n'aient convaincu le Gouvernement.
Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 164, car l'alinéa qu'il vise à supprimer complète le dispositif des accords d'amélioration des pratiques hospitalières. Un mécanisme d'intéressement collectif y est ajouté de manière que les établissements qui s'engageraient à améliorer leurs pratiques et qui obtiendraient des résultats puissent bénéficier en retour d'une partie du montant des dépenses qu'ils ont ainsi évitées à l'assurance maladie.
Chacun aura compris que, dans l'intérêt de ces établissements, il convient de ne pas adopter cet amendement.
Les amendements n° 64 rectifié et 221 visent à neutraliser complètement les effets de la T2A, ce qui serait contraire à l'esprit d'équité de la réforme. Je suis donc contraint de demander aux auteurs de ces amendements de bien vouloir les retirer ; sinon je serai au regret de demander au Sénat de les rejeter.
Monsieur Murat, je ne suis pas convaincu, mais j'ose espérer que je serai convaincant : votre amendement va beaucoup plus loin que le Gouvernement avec la T2A, en ce qu'il pose le principe d'une compensation intégrale et permanente. Nous ne sommes absolument plus là dans l'esprit de la T2A et une telle mesure entraînerait des effets pervers, ce qu'à mon avis personne, sur ces travées, ne souhaite.
L'intention de notre collègue Jean-Marie Vanlerenberghe était bonne, mais, après avoir écouté M. le secrétaire d'Etat, je retire cet amendement.
L'amendement n° 221 est retiré.
Monsieur Murat, l'amendement n° 64 rectifié est-il maintenu ?
M. le secrétaire d'Etat m'a également convaincu et je retire l'amendement, monsieur le président.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 32, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
A la fin du III de cet article, remplacer la somme :
405 millions d'euros
par la somme :
400 millions d'euros
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
Il s'agit d'un amendement de cohérence : il vise à tenir compte d'un vote aux termes duquel nos collègues de l'Assemblée nationale ont décidé de supprimer les dispositions du 1° du I de l'article 9, dispositions qui tendaient à élargir les missions du FMESPP, le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, au financement des emplois de conseillers généraux des hôpitaux auprès du ministre chargé de la santé.
Curieusement, d'ailleurs, monsieur le secrétaire d'Etat, des crédits avaient été glissés là sans autorisation du Parlement. C'est en tout cas ainsi que je l'ai perçu en tant que rapporteur pour avis de la commission des finances.
Par cohérence avec le vote qui est intervenu à l'Assemblée nationale, qui a donc décidé de ne pas élargir les missions du fonds, il convient de réviser le montant de la dotation de ce fonds pour 2005, fixé par le III de ce même article à 405 millions d'euros, pour le porter à 400 millions d'euros.
Je comprends tout à fait ce qui a motivé le dépôt de cet amendement de la commission des finances : c'est la conséquence d'une disposition adoptée à l'Assemblée nationale et il est tout à fait cohérent d'aller dans cette direction.
Cela étant, mon cher collègue, si nous voulons garantir le résultat du vote qui a été obtenu à l'Assemblée nationale et éviter toute tentation de revenir sur celui-ci, je crois qu'il serait préférable que nous adoptions l'article 9 conforme.
En effet, si nous adoptions l'amendement que vous nous proposez, cet article resterait en navette, auquel cas certains pourraient être tentés de déposer à nouveau des amendements pour rétablir la disposition relative au financement des conseillers généraux des hôpitaux qui a été supprimée sur proposition de M. Bur.
C'est de la haute stratégie et de la fine tactique !
Sourires
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Les propos de M. le rapporteur laissent le Gouvernement très circonspect, car la stratégie et la tactique sont des considérations tout à fait étrangères à l'argumentation que je m'apprête à développer devant vous, mesdames, messieurs les sénateurs.
Nouveaux sourires
Je tiens à préciser que le Gouvernement regrette la suppression de cette disposition parce qu'elle est de nature à rendre plus difficile la mise en oeuvre de la réforme hospitalière. Cela étant dit, l'amendement n° 32 est, c'est vrai, mais n'y voyez aucune critique, un amendement de simple cohérence avec la suppression du financement par le FMESPP des conseillers généraux des hôpitaux. Aussi, au nom de la cohérence, le Gouvernement émet un avis favorable.
Il y a des moments où il faut non seulement savoir prendre des risques, mais aussi faire confiance.
Je rappelle, ne serait-ce que pour montrer que le Parlement exerce bien un rôle de contrôle, qu'une somme avait été inscrite en 2004 sans avoir été votée par le Parlement ; son montant m'échappe, ...
Il s'agissait de 2, 5 millions d'euros.
...mais peu importe la somme, car c'était bien plutôt le comportement du Gouvernement qui était condamnable dans cette affaire. J'ose espérer qu'il n'y a pas de duplicité dans l'action du Gouvernement, singulièrement dans celle de M. le secrétaire d'Etat.
Nous veillerons cependant, aussi bien à l'Assemblée nationale qu'au Sénat, à ce que la somme correspondant au financement des conseillers généraux des hôpitaux, qui ne me semble au demeurant pas avoir un caractère indispensable dans un budget qui nous impose de nécessaires efforts, soit redéployée au sein du ministère pour permettre l'accomplissement de la mission que vous évoquiez tout à l'heure, monsieur le secrétaire d'Etat.
Avec votre soutien, monsieur le secrétaire d'Etat, je vais donc maintenir cet amendement, qui a, en tout état de cause, été adopté en commission des finances et que je ne me crois donc pas autorisé à retirer, en tant que rapporteur pour avis, sans avoir consulté celle-ci.
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
En tant que rapporteur pour avis, M. Jégou a parfaitement raison lorsqu'il considère qu'il ne peut retirer l'amendement, mais c'est en tant qu'ancien député, comme il le disait lui-même à la tribune, qu'il m'étonne. J'ai moi aussi été député et j'ai toujours constaté, de la part de l'Assemblée nationale, en général plus réservée, une certaine méfiance à l'égard des promesses...
Dans le discours de M. le secrétaire d'Etat, pour ma part, je n'ai pas perçu de duplicité parce que je le connais trop, mais j'ai entendu ses raisons...
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. ...et admiré le talent avec lequel il a défendu la cohérence de sa position : le Gouvernement souhaite financer par le biais de l'assurance maladie les conseillers généraux des hôpitaux et il soutient donc la suppression de leur financement pour mieux pouvoir le réintroduire ensuite !
Rires
Je ne peux qu'approuver les propos de M. About et, par voie de conséquence, j'invite, autant que faire se peut, mes collègues à suivre plutôt la commission des affaires sociales, qui défend les intérêts de la sécurité sociale et de ses finances.
En l'occurrence, je crois qu'il vaut mieux jouer la sécurité que prendre des risques. Nous avons été suffisamment échaudés par l'absence de compensation pour aller prévoir aujourd'hui une possibilité supplémentaire de mettre à la charge de la sécurité sociale ce qui doit rester du ressort du budget de l'Etat.
Mes chers collègues, si l'on veut être prudent et jouer la sécurité, il vaut donc mieux suivre la commission des affaires sociales et ne pas voter l'amendement de la commission des finances !
L'amendement n'est pas adopté.
L'article 9 est adopté.
L'amendement n° 96, présenté par Mme Hermange et M. Murat, est ainsi libellé :
Après l'article 9, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I - Dans le 4° de l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, les mots : « de certification » sont remplacés par les mots : « d'accréditation ».
II - Compléter l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :
Dans le cadre des travaux engagés en vertu du 4°, les représentants des établissements et services de santé seront consultés par la Haute Autorité.
III - Dans le 7° de l'article L. 161-45 du code de la sécurité sociale, les mots : « de certification » sont remplacés trois fois par les mots : « d'accréditation ».
IV - Dans le premier et le dernier alinéa de l'article L. 1414-4 du code de la santé publique, les mots : « de certification » sont remplacés par les mots : « d'accréditation ».
V - Dans l'intitulé du chapitre IV du titre Ier du livre IV de la première partie du code de la santé publique, le mot : « certification » est remplacé par le mot : « d'accréditation ».
La parole est à M. Bernard Murat.
Cet amendement vise à supprimer la notion de certification des établissements de santé, qui entraîne une certaine confusion, et à la remplacer par la notion, plus claire, d'accréditation.
Il paraît également souhaitable que la Haute Autorité de santé maintienne la dynamique consensuelle initiée par l'ANAES, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, en associant pleinement les représentants des établissements et services de santé.
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je remercie tout d'abord M. le rapporteur de la confiance constante qu'il accorde au Gouvernement !
Sourires
Monsieur Murat, un long débat a eu lieu, notamment à l'Assemblée nationale, où il a été engagé sur l'initiative du président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, M. Dubernard, à propos des termes « accréditation » et « certification ». Loin de n'être qu'une querelle de mots, le débat a bel et bien porté sur le contenu, le sens de ces termes et, une fois de plus, sur la nécessité d'une démarche qualité.
Très sincèrement, il ne me paraît pas opportun, à peine trois mois après le vote de la réforme et alors que non seulement les mots mais aussi ce qu'il y a derrière les mots sont aujourd'hui communément acceptés, de revenir sur cette question. Sinon, nous introduirions une incertitude chez les professionnels concernés et nous pourrions même aboutir à une véritable insécurité juridique.
Il ne me semble pas davantage opportun de soumettre la Haute Autorité de santé à l'obligation de consulter les représentants des établissements et services de santé. Il va de soi qu'une consultation sera nécessaire, mais une autorité indépendante ne saurait être liée et, en l'occurrence, ce sera à la Haute Autorité de santé de déterminer les modalités de la consultation.
Pour ces deux raisons, monsieur Murat, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, le Gouvernement en demandera le rejet.
Sourires
L'amendement n° 96 est retiré.
L'amendement n° 33, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
Après l'article 9, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement transmettra au Parlement, au plus tard le 1er octobre 2005, un rapport sur la mise en oeuvre du plan d'investissement national « Hôpital 2007 » indiquant notamment les effets sur la gestion des établissements de santé concernés des mesures d'investissement engagées.
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
Le plan d'investissement national « Hôpital 2007 », mis en place par une circulaire du 20 mars 2003, a été lancé dans le but de réaliser 6 milliards d'euros d'investissements supplémentaires entre 2003 et 2007, ce qui correspond à une augmentation de l'investissement moyen annuel de 30 %.
Ce plan concerne les établissements sanitaires aussi bien publics que privés.
Si des informations sont aujourd'hui disponibles s'agissant des aides octroyées à ces établissements pour réaliser des investissements, aucune étude d'impact n'existe s'agissant du retour sur investissement et des améliorations de gestion effectuées par ces établissements grâce à ces aides.
Il apparaît donc nécessaire d'éclairer le Parlement sur l'utilisation des crédits qu'il vote dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale.
Si nous comprenons l'objectif de notre collègue M. Jégou, nous considérons que ces informations doivent figurer, en l'état actuel de la loi, dans les annexes du PLFSS.
Il faudra, à notre sens, redéfinir les moyens d'information du Parlement, à l'occasion de la refonte de la loi organique.
Puisque le Gouvernement s'est engagé à ce que l'examen de ce texte intervienne d'ici à la fin de l'année ou, au plus tard, au mois de janvier 2005, monsieur Jégou, nous vous suggérons de retirer cet amendement.
Le Gouvernement émet un avis favorable sur cet amendement et peut aussi confirmer à M. le rapporteur que, non seulement il travaille à ce projet de loi organique, mais qu'il sera en mesure de tenir les engagements pris devant la Haute Assemblée cet été.
Le plan « Hôpital 2007 » représente un investissement sans précédent dans notre pays, puisqu'il va nous permettre de réaliser, d'ici à 2007, 10 milliards d'euros d'investissement supplémentaires.
Le dépôt de ce rapport que vous appelez de vos voeux, monsieur le sénateur, est également important au titre de la transparence. Si je n'en étais pas totalement convaincu naguère, les débats que nous venons d'avoir me renforcent dans la conviction qu'un rapport présenté par le Gouvernement au Parlement permettra de bien montrer, au-delà de l'impact général de la T2A, quels sont les effets bénéfiques de cette mesure sur la gestion des établissements.
Que n'ai-je entendu lors de mes nombreux déplacements ! On a même soutenu devant moi que la T2A signerait la mort des établissements concernés. Mais une analyse plus détaillée prouve que la T2A permettra de leur consacrer des moyens supplémentaires.
En conséquence, il faut tordre le cou à ces rumeurs, et prouver à ceux qui les entretiennent - parfois les mêmes qui prétendaient qu'en se substituant au prix de journée le budget global signerait la mort de l'hôpital public - qu'ils se sont trompés. C'est précisément en adoptant un amendement comme le vôtre que nous oeuvrerons en faveur de la transparence et de la clarté, raison pour laquelle le Gouvernement émet un avis favorable sur cet amendement.
Nous n'allons pas être plus royalistes que le roi : la commission souhaitait, en renvoyant à la future loi organique, épargner un rapport supplémentaire au Gouvernement et alléger sa charge de travail, mais, puisque M. le secrétaire d'Etat est disposé à s'atteler à l'élaboration d'un tel document, elle ne voit aucun inconvénient à satisfaire M. Jégou, d'autant que d'autres amendements iront dans le même sens, que le Gouvernement approuvera peut-être...
Monsieur le président, monsieur le rapporteur, j'espère qu'il ne s'agit pas seulement de me faire plaisir : ce serait trop de changement d'un coup...
Cette proposition est véritablement nécessaire, compte tenu de l'importance du plan « Hôpital 2007 ». Je vous prie d'excuser mon insistance, s'agissant d'une disposition d'ordre financier, quant au nécessaire contrôle de l'utilisation de l'argent public par le Parlement, mais nous jouerons là notre rôle avec d'ailleurs l'aide de la loi organique.
Le Gouvernement avait déjà été sensible à ma proposition quand je suggérais que l'on dresse le bilan de ce qui avait été investi depuis 2003. Je ne demande pas un rapport supplémentaire, je souhaite que nous puissions simplement faire le point et nous assurer du bon usage de l'argent public.
Je remercie, bien sûr, M. le secrétaire d'Etat d'approuver cet amendement.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 9.
L'amendement n° 249, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après l'article 9, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I - Sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, sont validés les mandats globaux relatifs au reversement au praticien radiologue hospitalier par l'établissement public qui l'emploie de la quote-part de 20 % du forfait technique afférent aux actes de scanographie que ce praticien réalise dans le cadre de son activité libérale en tant que leur régularité est mise en cause.
II - L'article L. 6154-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les actes de scanographie donnent lieu au reversement, au bénéfice du praticien radiologue hospitalier par l'établissement public qui l'emploie, d'une quote-part du forfait technique lorsque ces actes sont réalisés dans le cadre de l'exercice libéral de ce praticien. Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions d'application de cette disposition. »
La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
En 1991, la cotation des actes de scanographie a été modifiée, en dissociant l'acte intellectuel d'interprétation du médecin et le versement à l'exploitant du matériel d'un forfait technique.
Or les praticiens radiologues, dans le cadre de leur activité libérale à l'hôpital, ne sont pas exploitants du matériel qu'ils utilisent, à la différence des radiologues exerçant en ville.
Pour compenser la diminution de la cotation de l'acte intellectuel, le ministre d'alors, Bernard Kouchner, avait décidé, en 1992, par circulaire, de permettre aux établissements hospitaliers de reverser aux radiologues hospitaliers ayant une activité libérale une quote-part de 20 % du forfait technique des actes de scanographie.
Ce dispositif a fait l'objet d'une décision de la Cour des comptes, suivie d'une circulaire de la direction générale de la comptabilité publique demandant aux comptables de cesser le reversement de cette quote-part en l'absence de dispositions législatives expresses.
Cet amendement vise donc à donner une base législative à ce dispositif.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 9.
I. - Au dernier alinéa du I des articles L. 162-22-2, dans sa rédaction issue de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003), et L. 162-22-9 et à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « à l'issue desquelles des établissements de santé ou des services ou des activités de ces établissements » sont remplacés par les mots : « à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociaux ».
II. - Le deuxième alinéa du II de l'article L. 227-1 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Cet objectif prévisionnel des dépenses de soins de ville prend en compte les évolutions de toute nature à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociaux se trouvent placés pour tout ou partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant. »
III. - La dernière phrase du troisième alinéa de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigée : « Il prend en compte les évolutions de toute nature à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociaux se trouvent placés pour tout ou partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant. »
L'amendement n° 77, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter cet article, par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Le ministère chargé de la protection sociale présentera au Parlement le 1er septembre de chaque année un bilan annuel détaillé de l'ensemble des opérations de fongibilité entre les différentes composantes de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie relatives aux établissements de santé, aux établissements sociaux et médico-sociaux.
La parole est à Mme Claire-Lise Campion.
L'article 10 élargit la fongibilité des enveloppes des différentes composantes de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie, ou plutôt, il rétablit la fongibilité avec l'enveloppe médico-sociale, malencontreusement supprimée à la suite des différentes modifications législatives intervenues depuis 2003, avec l'instauration de la T2A.
Les conventions d'établissement et l'organisation d'une fongibilité totale entre toutes les enveloppes de l'ONDAM requièrent, selon nous, une attention particulière. C'est pourquoi cet amendement prévoit une information annuelle des parlementaires par le ministère chargé de la protection sociale et la présentation au 1er septembre d'un bilan détaillé sur l'ensemble des opérations de fongibilité entre les différentes composantes de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie relatives aux établissements de santé, aux établissements sociaux et médicosociaux.
Il sera possible de donner satisfaction à notre collègue avec la loi organique, mais pas dans le cadre de ce PLFSS. La commission souhaiterait néanmoins entendre l'avis du Gouvernement.
Le Gouvernement, comme vous l'avez compris, est attaché à fournir au Parlement une information tout à la fois détaillée et exhaustive, mais il tient quand même à préciser que les annexes du projet de loi de financement de la sécurité sociale nous permettent déjà de parler, entre autres choses, des différentes composantes de l'ONDAM. Vous voilà donc, madame la sénatrice, d'ores et déjà exaucée.
J'ajoute que la loi organique nous permettra d'y voir plus clair sur les composantes de l'ONDAM, étant entendu que les parlementaires seront informés plus en amont.
L'avis du Gouvernement est donc défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
L'article 10 est adopté.
L'amendement n° 165, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article 52 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique est abrogé.
La parole est à M. François Autain.
En son article 57, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins prévoit que le I de l'article 44 de la loi n ° 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d'ordre social est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :
« Les personnes autorisées à faire usage du titre de psychologue sont tenues, dans le mois qui suit leur entrée en fonction, de faire enregistrer auprès du représentant de l'Etat dans le département de leur résidence professionnelle leur diplôme mentionné au précédent alinéa ou l'autorisation mentionnée au II
« En cas de transfert de la résidence professionnelle dans un autre département, un nouvel enregistrement est obligatoire. La même obligation s'impose aux personnes qui, après deux ans d'interruption, veulent reprendre l'exercice de leur profession.
« Dans chaque département, le représentant de l'Etat dresse annuellement la liste des personnes qui exercent régulièrement cette profession en indiquant la date et la nature des diplômes ou autorisations dont elles sont effectivement pourvues.
« Cette liste est tenue à jour et mise à la disposition du public. Elle est publiée une fois par an. »
Ce texte équilibré, adopté à l'issue de la navette parlementaire, a été en partie remis en cause par l'adoption de l'article 52 de la loi relative à la politique de santé publique, ainsi rédigé :
« L'usage du titre de psychothérapeute est réservé aux professionnels inscrits au registre national des psychothérapeutes.
« L'inscription est enregistrée sur une liste dressée par le représentant de l'Etat dans le département de leur résidence professionnelle. Elle est tenue à jour, mise à la disposition du public et publiée régulièrement. Cette liste mentionne les formations suivies par le professionnel. En cas de transfert de la résidence professionnelle dans un autre département, une nouvelle inscription est obligatoire. La même obligation s'impose aux personnes qui, après deux ans d'interruption, veulent à nouveau faire usage du titre de psychothérapeute.
« L'inscription sur la liste visée à l'alinéa précédent est de droit pour les titulaires d'un diplôme de docteur en médecine, les personnes autorisées à faire usage du titre de psychologue dans les conditions définies par l'article 44 de la loi n ° 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d'ordre social et les psychanalystes régulièrement enregistrés dans les annuaire de leurs associations.
« Un décret en Conseil d'Etat précise les modalités d'application du présent article et les conditions de formation théoriques et pratiques en psychopathologie clinique que doivent remplir les personnes visées aux deuxième et troisième alinéas. »
Or, précisément, c'est la confection du décret en Conseil d'Etat qui semble aujourd'hui poser problème.
Ainsi, dans une question écrite datée du 23 septembre dernier, notre collègue Georges Mouly, sénateur de la Corrèze, appelait l'attention de M. le ministre de la santé et de la protection sociale « sur les modalités d'application de l'article 18 quater encadrant l'exercice de la profession de psychothérapeute, adopté lors de la seconde lecture du projet de loi relatif à la politique de santé publique. L 'engagement clairement affirmé de rédiger le décret en prenant le temps de consulter très largement tous les professionnels concernés a reçu un écho très favorable parmi ces derniers et il importe de ne pas, aujourd'hui, décevoir cette profession, rassurée par la réalité et la qualité du débat parlementaire. » Notre collègue demandait donc au Gouvernement si cette consultation était engagée et, dans l'affirmative, « d'envisager d'y associer l'inter-co psychos ainsi que les associations, écoles et fédérations constituant la coordination. »
Nous constatons que cette question est restée sans réponse.
Or, indépendamment de la concertation, il apparaît de plus en plus clairement que l'article 52 de la loi relative à la politique de santé publique n'apporte rien, en termes législatifs, au cadre dans lequel s'exerce d'ores et déjà la profession de psychothérapeute.
On peut même conclure de cette affaire qu'une lecture attentive et une mise en oeuvre concrète des dispositions équilibrées antérieurement votées suffiraient amplement à faciliter la transparence dans cette interprofession et, par voie de conséquence, à garantir la qualité des soins et du suivi opérés par ces professionnels.
Le Gouvernement émet un avis défavorable, mais je souhaiterais dire à M. Autain que je n'ai pas vraiment bien compris le sens de son amendement.
Si vous cherchiez, monsieur le sénateur, à revenir encore une fois sur un sujet qui a occupé pendant deux lectures la Haute Assemblée et l'Assemblée nationale, je dois vous dire que votre tentative est vouée à l'échec, car nous n'allons pas refaire ce débat ce soir.
Si vous cherchiez à vous enquérir de l'état d'avancement du décret, ...
... je peux vous dire que la concertation est en cours. Car on ne perd jamais son temps à jouer la concertation, monsieur le sénateur : c'est dans cet esprit que le Gouvernement travaille et il émet donc un avis défavorable à votre amendement.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 15 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 222 est présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le cinquième alinéa (4°) de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Ce programme intègre la diffusion des guides de bon usage des soins et des recommandations de bonne pratique élaborés par la Haute Autorité en santé et l'évaluation de leur respect. »
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 15.
L'amendement n° 15, dont M. Vanlerenberghe s'est peut-être inspiré, a pour objet de décliner au niveau régional le travail qui va être effectué par la Haute Autorité.
Cela concerne à la fois la diffusion des guides de bon usage de soins et des recommandations de bonne pratique, qui seront élaborées par la Haute Autorité de santé, et l'évaluation de leur respect.
Nous proposons que ce qui est possible au niveau national puisse également l'être au niveau régional.
La parole est à M. Jean-Jacques Jégou, pour présenter l'amendement n° 222.
M. le rapporteur et M. Jégou sont favorables au principe et aux modalités des missions régionales de santé, les MRS.
Dans ces conditions, le Gouvernement ne peut qu'être favorable au souci des auteurs de ces deux amendements d'expliciter les fonctions des MRS pour en promouvoir les outils et en assurer la diffusion.
Le Gouvernement émet donc un avis favorable sur ces deux amendements identiques.
Les amendements sont adoptés.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 10.
L'amendement n° 167 rectifié, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Avant l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I - Le premier alinéa de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« La participation de l'assuré mentionnée à l'article L. 3222 peut être limitée ou supprimée dans les cas suivants : »
II - Le 13° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« 13°). - Pour les bénéficiaires des dispositions des articles L. 31110, L. 3134, L. 34116, L. 3711 et L. 8211 à L. 8217, en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes. »
III - Pour compenser les pertes de recettes pour la sécurité sociale résultant des I et II ci-dessus, le taux prévu à l'article L. 1366 du même code est augmenté à due concurrence.
La parole est à M. Guy Fischer.
Selon le premier alinéa de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes.
Non, laissons M. Fischer défendre son amendement ; l'expérience sera pleine d'enseignements !
Je vous remercie, monsieur le président.
La loi prévoit deux cas de figure : d'une part, pour les titulaires d'une pension d'invalidité et, d'autre part, pour les titulaires d'une rente ou d'une allocation allouée en vertu d'une des dispositions législatives sur les accidents du travail et maladies professionnelles applicables aux professions non agricoles.
Or il nous semble nécessaire que les bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés soient ajoutés dans la liste des assurés susceptibles de bénéficier d'un allègement de leur participation.
Pour compenser les pertes de recettes de la sécurité sociale résultant de ces modifications, nous proposons que le taux de la contribution sur les revenus du patrimoine, définie par l'article L. 136-6 du code de la sécurité sociale, soit augmenté à due concurrence.
Au final, vous le voyez, cet amendement n'a donc rien de bien original.
Rires sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, messieurs les ministres, mes chers collègues, M. Fischer vient de nous donner une grande leçon !
Nouveaux riressur les mêmes travées.
En effet, notre collègue reconnaît implicitement avoir fait une erreur en déposant tout à l'heure un amendement de « suppression de l'euro », puisqu'il nous demande maintenant de le rétablir pour que certaines personnes - surtout pas tout le monde, n'est-ce pas, mon cher collègue -, puissent bénéficier de l'exonération !
Sourires
Monsieur Fischer, nous vous avons entendu. Malheureusement, votre amendement n'a plus d'objet ! Mais, ne vous inquiétez pas, nous allons le rétablir, cet euro !
Sourires
Au 16° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, après les mots : « les frais d'examens de dépistage », sont insérés les mots : « et les frais liés aux consultations de prévention destinées aux mineurs ».
M. Guy Fischer. Le président de la commission des affaires sociales a obtenu ce qu'il désirait : me laisser m'enferrer !
Sourires
M. le rapporteur était plus charitable : il voulait vous empêcher d'aller jusqu'au bout de votre argumentation !
Comme quoi, M. Gayssot n'est pas le seul communiste à s'être tiré une balle dans le pied !
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Apparemment, vous êtes sur la voie de la repentance, monsieur Fischer !
Nouveaux sourires
Comme nous le verrons, l'article 11 instaure un examen de santé personnalisé pour les élèves de cinquième.
L'objet de mon propos n'est pas de critiquer une telle intention, mais de vous faire observer que cette disposition est la seule dans ce PLFSS à concerner la prévention.
Pourtant, nous avons voté récemment une loi relative à la politique de santé publique qui avait pour ambition de placer la prévention au coeur des politiques publiques.
Si la prévention ne peut se penser par rapport au seul système de soins, vous conviendrez, monsieur le secrétaire d'Etat, que l'assurance maladie participe à la mise en oeuvre de la politique de prévention et qu'il est donc regrettable qu'une si petite place lui soit consacrée dans ce PLFSS.
En outre, cette visite préventive gratuite risque de n'avoir concrètement qu'un très faible impact.
En effet, comme l'a justement remarqué un des rapporteurs à l'Assemblée nationale, ce dispositif sera expérimenté dans deux régions seulement.
Plus dommageable encore, l'examen sera facultatif et réalisé en dehors de l'établissement scolaire par des médecins libéraux.
Et voila comment vous contournez l'exigence d'un renforcement significatif du nombre de médecins et infirmières scolaires !
En clair, on voit bien que les objectifs affichés par l'Etat en matière de prévention et de médecine scolaire ne sont que des voeux pieux !
Ces remarques faites, je profite de cet article pour interpeller le Gouvernement sur deux sujets essentiels : le dépistage du cancer du sein et celui des cancers de la peau.
A l'heure où la lutte contre le cancer est une priorité nationale, les menaces pesant sur les dispositifs de dépistage de ces deux types de cancer nous inquiètent vivement.
S'agissant tout d'abord du suivi des femmes, je tiens à rappeler les engagements pris cet été par le Gouvernement pour que ces dernières puissent consulter librement le gynécologue de leur choix sans pénalisation financière.
Un décret devait viser les professionnels de santé pour lesquels l'accès direct restait le principe. Qu'en est-il aujourd'hui ?
Je souhaite également des précisions sur le déremboursement envisagé des dépistages du cancer du sein effectués hors du programme autorisé.
Sachant que le cancer du sein se situe par sa fréquence au premier rang de tous les cancers et qu'il est la première cause des décès par cancer chez les femmes, vous comprendrez que la lecture du rapport de M. Bernard Perrut, rapporteur à l'Assemblée nationale, faisant état d'une telle possibilité, m'ait surpris !
Sur quelles études, sur quels indicateurs d'impact du dépistage, se fonde le rapport de l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé, l'OPEPS, à l'origine d'une telle préconisation ?
N'est ce pas là une première manifestation de la volonté du Gouvernement de réduire les dépenses prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie ?
Le fait que cette question soit renvoyée à la Haute Autorité de santé, perméable aux considérations comptables, n'est pas pour nous rassurer !
Quelle prise aurions-nous si, demain, cette instance venait à éclairer dans un sens négatif cette question et si l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'UNCAM, décidait dans la foulée de dérembourser ces dépistages individuels hors programme ou de prendre en compte uniquement la situation des femmes présentant un risque particulier ? Aucune !
C'est bien là le coeur du problème de votre pseudo réforme de l'assurance maladie !
N'avons-nous pas, chacun dans notre entourage, des jeunes femmes échappant aux facteurs de risque les plus connus, comme l'âge, les antécédents personnels, la consommation d'alcool ou l'exposition à divers produits, et qui pourtant sont touchées par ce fléau ?
S'agissant maintenant du dispositif de dépistage et de traitement précoce des quelque 70 000 cancers de la peau survenant chaque année, le Gouvernement doit entendre les préoccupations des dermatologues !
Là encore, le dépistage précoce est fondamental. La personne présentant un mélanome de stade 1, sur une échelle allant jusqu'au stade 6, traitée rapidement ne présente quasiment aucun risque de récidive. Par contre, au stade 6, il est trop tard ! En cas de récidive avec métastase, l'espérance de vie est de six mois !
Une journée de dépistage des cancers de la peau a été mise en place.
Sensibilisés par l'augmentation des pathologies tumorales de la peau, qui est de 10 % par an, les Français sont plus vigilants.
Il me semblait qu'il s'agissait d'un sujet important mais, puisque cela m'est demandé, je conclus.
Je voudrais m'arrêter sur l'article 11 qui est, pour nous, très important : il met en évidence les limites d'un système que nous connaissons tous à travers les écoles, les collèges et les lycées, à savoir l'absence de médecins scolaires, d'infirmiers et d'assistantes sociales dans ces établissements
La prévention doit être une préoccupation constante.
La dernière conférence sur la famille conclut qu'il faut « une meilleure prise en compte des besoins de santé spécifiques aux adolescents avec la mise en place d'un bilan personnalisé en classe de cinquième. »
Ce bilan, vous nous le proposez, mais il est bien tardif ! Trop de jeunes, trop d'enfants, passent aujourd'hui à travers les mailles du filet sanitaire, faute de médecins et d'infirmières dans les établissements scolaires.
Le médecin scolaire est l'interface entre les élèves, la famille, l'institution scolaire et le monde médical.
Les missions du médecin scolaire sont multiples. Elles vont de la réalisation du bilan de santé jusqu'aux réponses aux urgences dans le cadre de la protection de l'enfance en danger, en passant par la réalisation des bilans d'orientation, la prévention des conduites dangereuses, l'aide à l'intégration des enfants en difficulté, des enfants handicapés, des enfants malades ou allergiques, la promotion de la santé et bien d'autres !
Ce sont bien des missions de prévention, de dépistage, mais aussi d'écoute. Et, lorsque ces personnels viennent à faire défaut, ce sont toutes ces missions qui disparaissent du même coup !
Les conséquences sont d'autant plus importantes dans les zones ou quartiers sensibles pour les familles très en difficulté. Dans ce type de situation, la connaissance du statut de l'élève et de son cadre de vie est primordiale.
Comment faire lorsqu'il n'y pas de médecins scolaires à l'écoute ?
Certes, on peut multiplier les rencontres de quelques dizaines d'élèves, pour leur parler, au choix, de la toxicomanie, du sida, des abus sexuels, du tabac de la nutrition ou du suicide, mais cela n'a aucune utilité en termes de santé publique !
Les seules actions qui ont du sens sont celles qui s'élaborent avec toute la communauté éducative et le médecin scolaire et qui s'inscrivent dans le temps et dans l'espace de l'école.
Comment faire lorsqu'il n'y pas de médecin scolaire à l'écoute sur le terrain ?
Comment faire lorsqu'il n'existe que 2000 postes de médecins scolaires, dont 1200 seulement sont titulaires, alors même qu'ils devraient être deux fois plus nombreux pour couvrir le territoire national ?
Comment faire quand aucune .création de poste n'est prévue dans le budget de l'éducation nationale ?
Comment faire lorsque les mesures proposées par les responsables affichant une volonté politique de résoudre les problèmes sociétaux de ce type ne sont pas suivies d'effet à ce jour ?
Cette mesure, qui est une demi-mesure, ne serait-elle pas plutôt un aveu d'impuissance de l'Etat, incapable d'organiser un service de médecine scolaire digne de ce nom ?
Il nous est proposé de remplacer les médecins scolaires par des médecins libéraux et de substituer à la prévention un système aléatoire puisqu'il n'est pas obligatoire et que les examens se déroulent dans le cabinet des praticiens libéraux.
Il paraît important de revoir ce dispositif afin que ces examens indispensables deviennent obligatoires et soient effectués au sein des locaux scolaires.
C'est une mesure de santé publique.
Je veux vous rappeler le rapport du Conseil de l'emploi, des revenus et de la cohésion sociale, le CERC, auquel j'ai fait référence hier, qui démontre la gravité d'un phénomène qui se développe dans notre pays, celui de la pauvreté des enfants.
Il importe que nous fassions en sorte qu'un tel rapport ne nous interpelle plus dans le futur avec autant de violence ! Nous vous proposerons un amendement en ce sens sur cet article 11.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 168, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit cet article :
I. - Le 16° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« 16°) Pour les frais d'examens de dépistage effectués dans le cadre des programmes mentionnés au 6° de l'article L. 3211, les frais liés aux consultations de prévention destinées aux mineurs, les frais afférents aux vaccinations définis au 7° de l'article L. 321-1 ; les frais liés à la prévention sanitaire et au dépistage des maladies professionnelles. »
II. Le taux prévu à l'article L. 1366 du même code est relevé à due concurrence.
La parole est à M. François Autain.
L'article 11 exonère de ticket modérateur les consultations de prévention destinées aux élèves de cinquième.
Cette mesure positive, à laquelle nous adhérons, bien évidemment, ne tient cependant pas suffisamment compte des difficultés croissantes que connaissent les familles modestes et qui ont une influence directe sur la santé des enfants et des adolescents.
C'est pourquoi nous proposons d'étendre la disposition aux vaccinations.
Nous souhaitons également la voir s'appliquer aux frais liés à la prévention sanitaire et au dépistage des maladies professionnelles.
En effet, alors que les besoins en matière de santé sont toujours plus importants dans le monde du travail, le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale ne prévoit aucune disposition nouvelle d'envergure en matière de prévention des maladies professionnelles.
Or, en négligeant la prévention, on joue avec la vie de milliers de concitoyens : ainsi, l'ampleur des dégâts provoqués par l'amiante est en constante réévaluation depuis des années. La même attitude de négligence coupable est constatée par rapport aux éthers de glycol.
Combien de temps la part du budget de la branche accidents du travail - maladies professionnelles qui est consacrée à la prévention plafonnera-t-elle à un niveau inférieur à 2 % ?
L'amendement n° 169, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
I. - Dans le texte de cet article, après les mots :
de prévention
insérer les mots :
et aux soins prescrits à l'issue de ces consultations
II. - Pour compenser la perte de recettes résultant du I ci-dessus, compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
... Les pertes de recettes résultant pour les régimes sociaux de l'extension de la limitation du remboursement aux soins prescrits à l'issue des consultations de dépistage sont compensées, à due concurrence, par une majoration des droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.
La parole est à M. François Autain.
Si l'on veut que l'acte préventif visé par l'article 11 soit utile et efficace, encore faut-il qu'un suivi s'installe et que des soins soient apportés très rapidement à des enfants dont la caractéristique est de ne pas être suivis régulièrement par un médecin de famille.
C'est pourquoi nous demandons, par cet amendement, d'étendre l'exonération du ticket modérateur aux soins prescrits à l'issue des consultations de dépistage. Ce serait là faire véritablement oeuvre de santé publique.
Avant de se prononcer, la commission souhaite entendre le Gouvernement sur l'interprétation exacte qu'il faut donner à la nouvelle rédaction proposée par le projet de loi pour l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale. Il est fait mention en effet, des « consultations de prévention destinées aux mineurs ». Une interprétation extensive de cette rédaction conduira-t-elle à accorder aux mineurs la gratuité de toutes les consultations de prévention prévues dans le cadre d'un programme destiné à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation des maladies ?
La prévention est certainement un domaine dans lequel le Gouvernement doit veiller à s'investir le plus possible afin de permettre de mener des actions curatives en faveur des patients atteints de maladies, bénignes ou a fortiori graves.
Les dépistages sont nécessaires, notamment celui du mélanome de la peau, dont a parlé à juste titre notre collègue Guy Fischer, et plus ils sont précoces, mieux cela vaudra à la fois pour le patient et pour les comptes de la sécurité sociale !
Monsieur le rapporteur, s'agissant de l'exonération du ticket modérateur pour les consultations de prévention destinées aux élèves de cinquième, un arrêté en précisera clairement le cadre, lequel sera conforme à ce qui a été décidé par la conférence de la famille.
J'ajoute que le souhait de M. le ministre de la santé et de la protection sociale, dont je me fais l'interprète, est d'associer les rapporteurs, en aval du vote par le Parlement, au travail qui relève du domaine réglementaire.
Sur les amendements n° 168 et 169, le Gouvernement émet un avis défavorable.
Je souhaite néanmoins revenir sur un certain nombre d'interrogations qui ont été formulées.
Tout d'abord, monsieur Fischer, la question de l'accès direct, notamment celle de l'accès direct aux gynécologues, qui a été débattue par le Parlement, fera l'objet d'un décret, lequel est aujourd'hui en cours de préparation. Mais vous comprendrez, monsieur le sénateur, qu'on ne puisse pas complètement déconnecter ce décret de la future convention qui doit en particulier concerner le parcours de soins.
L'accès direct sera donc prévu pour un certain nombre d'activités médicales. C'est une question de bon sens : on ne va pas obliger une femme à consulter son généraliste avant d'aller voir son gynécologue. Permettez au Gouvernement de faire preuve de bon sens dans ses décisions !
Par ailleurs, s'agissant de la prévention, nous souhaitons tous, quelle que soit notre appartenance politique, la développer et la généraliser. Si chacun peut convenir que nous avons l'un des meilleurs systèmes de soins, que la loi de santé publique qui a été votée, la première du siècle, représente une avancée importante...
...en revanche, nous pouvons encore faire des efforts en matière de prévention.
Le Gouvernement a permis la généralisation du dépistage du cancer du sein et n'envisage évidemment pas un quelconque déremboursement. Vous pouvez lui accorder quelque crédit en la matière, car c'est le premier gouvernement qui, en mettant en place une réforme de l'assurance maladie, n'a en rien modifié la frontière entre le régime obligatoire et le régime complémentaire.
Cela n'a pas toujours été le cas lors de réformes précédentes, je tiens à le préciser.
Outre le dépistage du cancer de la peau, qui a été évoqué tout à l'heure, il convient de citer aussi des expériences de dépistage du cancer colorectal qui sont menées par certains conseils généraux et qui pourraient être généralisées.
Comme l'a souligné le rapporteur, la prévention est un investissement véritablement utile et indispensable pour la santé des patients, et l'on s'aperçoit souvent que ce qui est bon pour la santé des Français est bon aussi pour l'assurance maladie.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'article 11 est adopté.
I. - Après la section 4 du chapitre II du titre Ier du livre VII du code de la sécurité sociale, il est inséré une section 4 bis ainsi rédigée :
« Section 4 bis
« Dispositions applicables aux maîtres et documentalistes de l'enseignement privé
« Art. L. 712-10-1. - Les dispositions des articles L. 712-1 et L. 712-3, du premier alinéa de l'article L. 712-9 et de l'article L. 712-10 sont applicables aux maîtres et documentalistes liés à l'Etat par agrément ou par contrat qui sont en activité dans les établissements d'enseignement privés liés à l'Etat par contrat. »
II. - Après la sous-section 1 de la section 2 du chapitre II du titre II du livre VII du code rural, il est inséré une sous-section 1 bis ainsi rédigée :
« Sous-section 1 bis
« Dispositions applicables aux personnels enseignants et de documentation liés à l'Etat par contrat
« Art. L. 722-24-1. - Les dispositions des articles L. 712-1 et L. 712-3, du premier alinéa de l'article L. 712-9 et de l'article L. 712-10 du code de la sécurité sociale sont applicables aux personnels enseignants et de documentation liés à l'Etat par contrat qui sont en activité dans des associations ou organismes responsables des établissements d'enseignement agricole privés liés à l'Etat par contrat. »
III. - Les dispositions des I et II s'appliquent à compter du 1er septembre 2005.
L'amendement n° 16, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Avant le dernier alinéa de cet article, insérer un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
II bis - L'article L. 712-9 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Pour les personnels visés à l'article L. 722-24-1, les cotisations maladie, maternité, invalidité et décès à la charge de l'employeur sont calculées dans les conditions prévues à l'article L. 242-1. Leur taux est identique à celui applicable aux employeurs visés au même article. »
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
Le projet de loi prévoit le transfert à la charge de l'Etat des cotisations sociales patronales acquittées par les établissements d'enseignement privés sous contrat pour le compte des maîtres et documentalistes qu'ils emploient. Au passage, le taux de cotisation en vigueur aujourd'hui, soit 12, 80 %, est ramené à 9, 70 %, ce qui représente un manque à gagner de 20 millions d'euros pour l'assurance maladie.
C'est pourquoi la commission des affaires sociales a, sur ma proposition, déposé le présent amendement qui tend à assurer la neutralité de ce transfert au regard du régime général.
L'objet de cet amendement me paraît suffisamment clair et compréhensible sans qu'il y ait lieu de développer davantage les arguments en sa faveur afin de vous inviter, mes chers collègues, à l'adopter.
Vous me permettrez, mesdames, messieurs les sénateurs, de m'étendre un peu longuement sur le sujet, à défaut sans doute de pouvoir être exhaustif, mais vous en jugerez.
Cet amendement vise à assujettir les rémunérations des maîtres et documentalistes des établissements privés sous contrat dans les conditions de droit commun du régime général, alors que ces personnes bénéficieraient, en application du présent article 12, du régime des prestations en espèces applicable aux fonctionnaires.
Il soulève trois types de question.
Premièrement, si - comme l'a déjà constaté la Cour des comptes - la prise en charge par l'Etat des prestations en espèces d'assurance maladie exigerait de fixer un taux de cotisation maladie supérieur à celui qui est actuellement applicable, soit 9, 70 %, ce taux ne rejoindrait tout de même pas celui du régime général, soit 12, 8 %.
Surtout, il ne me paraît pas du tout opportun de régler, sur la base d'un article portant sur un sujet somme toute limité, la question du taux et de l'assiette des cotisations d'assurance maladie de l'Etat employeur.
C'est en effet une question très sensible dont les enjeux financiers sont de grande importance pour le budget de l'Etat. D'ailleurs, nous nous sommes retrouvés sur ce sujet, hier soir, monsieur le rapporteur, en adoptant une position commune sur un amendement de l'opposition sénatoriale.
Deuxièmement, cet amendement ne me semble pas respecter le principe d'égalité, dans la mesure où les fonctionnaires, alors même qu'ils seraient placés strictement dans une même situation au regard de leurs prestations, continueraient à bénéficier des taux et assiette minorés par rapport au droit commun.
Enfin, troisièmement, cet amendement, s'il était adopté, viderait de son sens l'article 12, qui vise à appliquer les mêmes règles d'assurance maladie aux personnels enseignants des établissements publics et privés sous contrat.
Cet alignement s'inscrit dans une logique de parité, ou plutôt de convergence entre les personnels enseignants des établissements d'enseignement publics et ceux des établissements d'enseignement privés sous contrat.
Ce principe, codifié à l'article L.914-1 du code de l'éducation, s'applique aux conditions de service et de cessation d'activité, aux possibilités de formation, mais aussi aux mesures sociales. Il s'applique également dans les concours, qui sont les mêmes, dans les rémunérations, qui sont similaires, et dans les garanties en matière de risque d'arrêt de travail, qui sont identiques.
C'est ce principe de parité qui motive tout aussi logiquement l'alignement du statut au regard de l'assurance maladie des enseignants et documentalistes des établissements privés sous contrat sur celui des fonctionnaires.
En outre, il faut savoir, mesdames, messieurs les sénateurs, que la disposition qui vous est soumise constitue la première étape d'un dispositif plus large qui vise précisément à établir une convergence entre les deux régimes et à prévoir bel et bien une compensation, le Gouvernement en prend l'engagement devant vous.
Au bénéfice de ces éclaircissements, et en espérant que ces arguments vous auront convaincu, je vous demanderai, monsieur le rapporteur, de bien vouloir retirer cet amendement, faute de quoi le Gouvernement sera contraint d'émettre un avis défavorable.
Monsieur le rapporteur, accédez-vous à la demande de M. le secrétaire d'Etat ?
Dès que le terme « compensation » est employé dans son sens positif, je commence à être rassuré. Cependant, monsieur le secrétaire d'Etat, j'aimerais que vous précisiez concrètement la manière dont vous procéderez, cette année, l'année prochaine ou dans deux ans, pour assurer cette compensation.
Nous entendons toujours parler de « compensation », mais ni le projet de loi de finances ni le projet de loi de financement de la sécurité sociale ne prévoient les crédits y afférents, ce qui nous interdit de vérifier que la compensation est bien réelle. Et la situation n'est pas tout à fait nouvelle...
Heureusement, l'examen du projet de loi organique relatif aux lois de financement de la sécurité sociale nous permettra, je l'espère, ...
Monsieur Fischer, monsieur Autain, j'espère que vous apporterez votre soutien au projet de loi organique dont il est question.
Si, très concrètement, je le répète, vous précisiez, monsieur le secrétaire d'Etat, la manière dont vous assurerez, cette année ou l'année prochaine, la compensation de quelque 20 millions d'euros, je veux bien retirer l'amendement, même si je n'ai pas eu l'aval de la commission. En effet, le seul souci de la commission des affaires sociales était d'obtenir la compensation.
Or, dans votre argumentation, monsieur le secrétaire d'Etat, vous avez surtout insisté sur la nécessaire parité de traitement entre les enseignants du public et ceux du privé. Et c'est pour ne pas créer de disparités que vous refusez la compensation.
On peut considérer la question sous un angle différent. Il y a le côté pile et le côté face. Pour notre part, nous voyons le côté face de la question et vous le côté pile, ...ou inversement ! Toujours est-il que seul le résultat compte.
Je le sais, monsieur le secrétaire d'Etat, vous êtes un ardent défenseur de l'équilibre des comptes de la sécurité sociale. Répondez donc aux demandes récurrentes du Sénat.
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je ne sais pas, monsieur le rapporteur, si je vais tomber pile, mais je crois que personne ne perdra la face !
Sourires
Plus sérieusement, assurer la convergence est une aspiration légitime, qui n'a jamais été satisfaite, et que nous voulons satisfaire aujourd'hui. A cet égard, un certain nombre de propositions de loi ont été déposées sur le bureau de l'Assemblée nationale.
S'agissant de la convergence entre les maîtres du privé et ceux du public, trois éléments sont à prendre en compte : le statut, la retraite et le financement, sujet que nous abordons aujourd'hui par le biais de l'assurance maladie.
Le Gouvernement aurait souhaité que nous puissions aborder ensemble la question de la retraite et celle du financement. Mais le Conseil d'Etat nous a demandé de disjoindre ces deux éléments, car l'un pouvait être considéré comme un cavalier social.
Si, ce soir, je ne peux pas aller au-delà de l'engagement que j'ai pris tout à l'heure devant vous, monsieur le rapporteur, c'est tout simplement parce que nous devons traiter les deux autres aspects de la question que sont le statut et la retraite. Ce n'est que si nous consolidons le dispositif dans sa globalité que nous pourrons vous confirmer nos engagements.
Aujourd'hui, pour ne rien vous cacher, mesdames, messieurs les sénateurs, nous n'avons pas encore décidé quel véhicule législatif serait le plus approprié pour régler les deux autres aspects du problème. Toutefois, eu égard aux populations et aux personnels concernés, il importe d'engager clairement une première étape sur la voie de cette convergence qui est tant attendue.
A mon sens, il serait dommage que nous nous privions, les uns et les autres, de cette première étape, essentielle.
Je comprends bien le souci du Gouvernement quant au statut des fonctionnaires, mais on parle là de la part patronale et non de celle des salariés. Il s'agit en l'occurrence de la contribution de l'Etat au financement des cotisations d'assurance maladie.
En l'état actuel des choses, pour prendre un peu de recul, je vous suggère, mes chers collègues, d'adopter cet amendement et nous verrons, en commission mixte paritaire, avec nos collègues de l'Assemblée nationale, comment nous pouvons régler le problème.
Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Je partage totalement le souci constant de notre rapporteur Alain Vasselle de garantir la plus grande neutralité des transferts et l'effectivité des compensations. C'est une position de principe essentielle.
Monsieur le secrétaire d'Etat, il est vrai que se posent aujourd'hui des problèmes de statut et d'équité en matière de retraite. Il faut le savoir, au-delà de l'assurance maladie, la revendication première des personnels concernés, c'est leur retraite.
Hier, dans la discussion générale, j'ai bien précisé qu'il n'est pas aujourd'hui question - et on l'a vu tout à l'heure, lorsque nous avons traité de l'hôpital - d'opposer le secteur public au secteur privé. C'est un mauvais débat.
Nous avons voté il y a quelques mois une réforme importante, celle des retraites. Notre souci d'équité est permanent. Il faut cependant savoir que les personnels concernés, qui ont un statut différent de celui du public, mais dont la mission et la rémunération sont identiques à ceux du public cotisent - c'est un fait avéré - quatre à cinq points de plus que leurs homologues du public et tout cela pour obtenir, à la fin de leur carrière, une retraite de 20 % à 25 % inférieure à celle de leurs collègues du public.
Se pose donc là un problème essentiel. Voilà pourquoi la réforme des retraites n'est qu'une étape dans une évolution vers plus d'équité. Je ne prendrai pas d'autres exemples, mais le sort des personnels de l'enseignement privé est malheureusement partagé par de nombreux autres Français dans d'autres secteurs d'activité.
Pour en revenir à la continuité de la réforme des retraites, il nous faut donner une certaine harmonie au pacte social que l'on veut, demain, encore plus fort.
S'agissant des transferts, je suis, je le répète, totalement solidaire des propos de M. le rapporteur.
Nous soutiendrons bien entendu l'amendement de M. le rapporteur, tout en regrettant que lui-même n'ait pas soutenu l'amendement que nous avions présenté, à la suite du rapport de la Cour des comptes, et qui avait le même objectif, à savoir rétablir l'équité entre les cotisations de l'Etat employeur et celles des employeurs privés. Malheureusement, le Gouvernement s'y était opposé et le rapporteur l'avait suivi.
Cette fois-ci, le rapporteur semble résister, je ne sais pas pourquoi, mais nous ne pouvons que nous en féliciter et soutenir ses efforts en votant l'amendement n° 16.
L'amendement est adopté.
L'article 12 est adopté.
L'amendement n° 79 rectifié, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 12, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La rémunération du médecin traitant tient compte des actions de prévention, du respect des actes de bonnes pratiques, des actions de santé publique conformément aux objectifs définis par l'Etat et des démarches d'évaluation et de formation médicale continue.
Elle comprend à ce titre une part forfaitaire en complément du paiement à l'acte.
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Cet amendement prévoit que des moyens financiers nouveaux sont attribués à la médecine de ville sous forme de forfait pour les médecins qui s'engagent dans des actions de prévention, de santé publique, d'évaluation, de formation, des contrats de bonnes pratiques.
Ces moyens devront faire l'objet d'une négociation avec les professionnels concernés. Si le dispositif du médecin traitant peut avoir sa raison d'être dans l'optique du développement de la qualité et de la coordination des soins dispensés aux assurés sociaux, son rôle pivot doit alors être reconnu et élargi à une démarche de santé publique.
Défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 121, présenté par MM. Sueur, Cazeau et Godefroy, Mmes Campion, Le Texier, Printz, Schillinger et Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 12, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les femmes dont il est reconnu que la grossesse pathologique est liée à l'exposition in utero au diéthylstilbestrol (DES) bénéficient d'un congé de maternité à compter du premier jour de leur arrêt de travail.
La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.
Cet amendement a déjà été présenté dans les mêmes termes lors de la discussion du projet de loi relatif à la politique de santé publique. Il concerne les effets dramatiques du distilbène dont ont été victimes, on s'en souvient, 80 000 femmes dans notre pays.
Au mois d'avril 2004, un arrêt de la cour d'appel de Versailles a enfin, après de très longues années de contentieux, donné raison au réseau DES-France, l'association des femmes victimes du distilbène. Elles son aujourd'hui plusieurs dizaines de milliers. Tout vient de ce que leurs propres mères ont pris du distilbène pendant leur grossesse, notamment entre 1971 et 1977, période pendant laquelle ce médicament est resté autorisé en France alors qu'un certain nombre de scientifiques et de médecins mettaient en garde contre ses effets et qu'un certain nombre de pays décidaient de l'interdire.
Ces femmes dont les mères ont pris du distilbène et qui sont elles-mêmes actuellement en âge d'enfanter, sont victimes d'un syndrome qui se manifeste par des malformations génitales graves et très caractérisées, entraînant notamment des problèmes d'infertilité et de grossesse et des accouchements difficiles.
Ainsi, un grand nombre de ces femmes sont contraintes de vivre la quasi-totalité de leur grossesse, ou au moins à partir du quatrième mois, au repos, allongées et sont en conséquence souvent obligées de faire appel à une tierce personne pour les aider.
L'association des femmes victimes du distilbène demande non pas une réparation de leur préjudice, parce qu'il est irréparable, mais le bénéfice d'un congé de maternité à compter du premier jour de leur arrêt de travail. Pour les avoir rencontrées à de nombreuses reprises, je puis vous assurer qu'elles seraient extrêmement sensibles à cette mesure concrète.
Au cours de la discussion du projet de loi relatif à la politique de santé publique, sur l'amendement que j'avais présenté avec mes collègues du groupe socialiste, M. le rapporteur de la commission des affaires sociales s'en était remis à la sagesse du Sénat.
Quant à vous, monsieur le ministre, vous déclariez partager notre souci et être sensible à la situation de ces femmes, mais vous faisiez observer que cet amendement n'avait pas sa place dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique, et qu'il pourrait figurer plus à propos dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Nous y sommes !
C'est la raison pour laquelle je le présente de nouveau aujourd'hui, avec mes collègues du groupe socialiste, apparentés et rattachés, en espérant que la commission et le Gouvernement lui réserveront un accueil favorable. Monsieur le ministre, ce ne serait que justice !
Monsieur Sueur, je comprends parfaitement la motivation de votre amendement : il est vrai qu'à une certaine époque des erreurs, d'ordre médical mais aussi d'ordre plus global, engageant toute la société, ont été commises.
Cependant, je crains que votre amendement ne crée une inégalité de traitement majeure vis-à-vis des autres femmes qui vivent une grossesse pathologique mais sans rapport avec le distilbène.
Il ne semble pas possible de consacrer dans la loi cette différence de traitement : pourquoi une telle mesure pour ces femmes-là et pas pour les autres ?
C'est la raison pour laquelle je m'en remettrai à la sagesse du Sénat.
J'irai donc un peu plus loin.
Je suis bien conscient des difficultés qui résultent, pour ces femmes, de l'administration de distilbène à leurs mères dans les années soixante-dix. D'ailleurs, lors de la discussion de la loi du 9 août 2004, j'ai effectivement eu l'occasion d'exprimer mon souci de voir améliorer leur prise en charge. C'est pourquoi j'ai chargé mes services d'élaborer un programme d'action en faveur des femmes concernées, portant tant sur les structures que sur les modalités de leur prise en charge.
La réflexion n'a pas encore abouti, mais ses conclusions ont naturellement vocation à s'inscrire dans le plan « périnatalité » que j'ai présenté le 10 novembre dernier.
Voilà pourquoi, monsieur Sueur, je pense que votre amendement ne peut être adopté en l'état.
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
Je tiens à dire à M. Sueur que je partage son espoir de voir son amendement adopté. Il s'agit en effet d'un type de grossesse pathologique différent des cas plus « classiques », dont l'origine ne se trouve pas dans une faute de la société, pour lesquelles il n'y a pas une responsabilité morale impliquant l'indemnisation d'un pretium doloris.
Ici, il s'agit de femmes qui, parce que leurs mères ont jadis pris un produit alors qu'elles étaient enceintes, ont aujourd'hui des difficultés pour elles-mêmes avoir des enfants, quand elles ne sont pas dans l'impossibilité absolue d'en avoir.
Il me paraît normal de les faire bénéficier, dès qu'elles sont arrêtées, d'un congé de maternité, et non pas d'un arrêt de maladie, qui s'applique aux cas de grossesse pathologique.
Cet amendement est juste et nous pouvons l'adopter avec d'autant moins de craintes que le nombre des femmes concernées est limité et qu'il est nécessairement appelé à diminuer, puisque le produit en question n'est plus prescrit depuis longtemps. Cette mesure ne devrait donc pas être de nature à engendrer un déséquilibre.
MM. Jean Desessard et Bernard Seillier applaudissent.
Je tiens à remercier M. le président de la commission des affaires sociales de la déclaration qu'il vient de faire, ainsi que M. le ministre, qui a choisi de s'en remettre à la sagesse du Sénat : j'y ai été très sensible.
Je veux simplement rappeler que, pour les femmes à qui a été administré du distilbène, il a fallu attendre douze ans de procédure judiciaire avant qu'une juridiction reconnaisse enfin leur bon droit.
Comme vient de le préciser M. le président de la commission des affaires sociales, ne sont en fait concernées que les filles, maintenant en âge de procréer, des femmes qui ont pris du distilbène entre 1970 et 1977, et le risque d'une dérive financière est donc très faible.
En adoptant cet amendement, on rendra aussi justice à ces femmes qui se sont battues pendant si longtemps, qui ont connu des situations très douloureuses et qui, jusqu'à présent, n'ont pas obtenu la moindre réparation.
Nous sommes sensibles au problème soulevé par M. Sueur. Son amendement est d'autant plus intéressant qu'il ne concerne qu'un petit nombre de personnes. Certes, ces situations nous touchent. Néanmoins, adopter cet amendement serait ouvrir une brèche dans laquelle des pathologies en nombre indéterminé risquent de s'engouffrer, en vertu du précédent qu'aura constitué le cas du distilbène.
Il deviendra possible d'invoquer toutes sortes de cause, l'administration d'un médicament, mais aussi des conditions de travail ou des conditions de vie, pour prétendre bénéficier dans les mêmes conditions d'un congé de maternité au lieu d'un arrêt de maladie, et il deviendra alors bien difficile de maîtriser la situation.
Nous soutiendrons cet amendement parce que nous pensons que c'est une forme de réparation à laquelle ces femmes ont droit, d'autant que, si j'ai bien compris, elles n'en ont obtenu aucune autre jusqu'à présent.
Il faut tout de même bien songer que, si un tel accident survenait aujourd'hui, ses conséquences judiciaires seraient évidemment sans commune mesure.
La disposition qu'introduit cet amendement est le minimum que nous puissions accorder à ces femmes et, en toute hypothèse, cela ne risque pas de créer un précédent.
Je crois que nous devons prendre en compte le fait qu'il s'agit d'une pathologie très spécifique, causée par des erreurs liées à l'état lacunaire des connaissances médicales à une certaine époque.
Il faut, ce soir, traiter le cas de ces femmes comme il se doit. Pour ma part, je voterai cet amendement.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 12.
I. - Pour 2005, le montant maximal des dépenses du fonds institué à l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (n° 98-1194 du 23 décembre 1998) est fixé à 106 millions d'euros.
Ce fonds est doté de 60 millions d'euros au titre de l'exercice 2005.
II. - Dans le I de l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 précitée, les mots : « huit ans » sont remplacés par les mots : « neuf ans ».
L'amendement n° 44, présenté par MM. Gournac et Murat, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Dans la seconde phrase du III de l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 précitée, les mots : « les différents régimes est effectuée dans les conditions définies à l'article L. 7224 du code de la sécurité sociale » sont remplacés par les mots : « le régime général d'assurance maladie, les régimes d'assurance maladie des professions agricoles et le régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles est fixée par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de l'agriculture ». »
La parole est à M. Bernard Murat.
La loi du 13 août 2004 a supprimé les cinq derniers alinéas de l'article L. 722-4 du code de la sécurité sociale, notamment la disposition à laquelle l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 faisait référence pour prévoir la répartition interrégimes des ressources du FAQSV, le fonds d'aide à la qualité des soins de ville.
Le présent amendement vise donc à prévoir qu'un arrêté fixera cette clé de répartition.
L'amendement est adopté.
L'article 13 est adopté.
L'amendement n° 245, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après l'article 13, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Les conventions, l'accord-cadre et les accords conventionnels interprofessionnels, arrivés à échéance ou résiliés, continuent de produire leurs effets jusqu'à la publication de l'arrêté d'approbation des nouvelles conventions ou des nouveaux accord-cadre et accords conventionnels interprofessionnels ou du règlement arbitral qui les remplacent.
« Lorsqu'une convention mentionnée à l'article L. 162141 est conclue et approuvée dans les conditions prévues à l'article L. 16215, la convention précédente est réputée caduque. »
La parole est à M. le ministre.
Le présent amendement vise à compléter l'encadrement législatif des conventions conclues entre l'assurance maladie et les organisations représentatives des professionnels de santé.
Afin de garantir la continuité des dispositions conventionnelles, le premier alinéa prévoit que les conventions, l'accord-cadre et les accords conventionnels interprofessionnels restent en vigueur tant qu'une nouvelle convention, un nouvel accord-cadre ou un accord conventionnel interprofessionnel n'est pas intervenu.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 13.
L'amendement n° 17 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Avant l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Après le I de l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale, est inséré un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
« I bis - Les organismes servant les prestations d'un régime de base d'assurance maladie inscrivent dans une liste d'opposition les numéros des cartes en circulation et en cours de validité perdues, volées ou dénoncées. Les conditions de mise en oeuvre de cette liste sont fixées par les conventions nationales, contrats nationaux ou autres dispositions applicables mentionnés à l'article L. 161-34.
II. - Après l'article L. 162-16-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-16-3-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-16-3-1 - Selon des modalités déterminées en application des articles L. 162-16-1 et L. 161-34, les organismes d'assurance maladie peuvent s'engager, en cas de dispense d'avance de frais totale ou partielle consentie à l'assuré, à effectuer le calcul des sommes dues aux pharmaciens titulaires d'officines sur la base des informations transmises par la carte de cet assuré. Toutefois, ce paiement ne peut être effectué lorsque la carte fait l'objet d'une inscription sur la liste d'opposition mentionnée à l'article L. 161-31. »
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
Il s'agit de la liste d'opposition concernant l'utilisation de la carte Vitale.
Actuellement, le principe de la liste d'opposition relève du décret. Il nous est apparu utile de l'introduire dans la loi pour lui conférer un caractère plus fort.
La mise en oeuvre de ce principe relèverait, quant à elle, des conventions négociées avec les professionnels de santé, de manière qu'elle ne soit pas pour ceux-ci source de difficultés.
Il s'agit simplement de sanctionner, grâce à cette liste d'opposition, ceux qui chercheraient à utiliser d'une manière frauduleuse une carte sur laquelle ils n'auraient aucun droit.
La lutte contre la fraude à la carte Vitale passe avant tout par la détection et par le rejet des factures établies à partir d'une carte invalide. La diffusion d'une liste de ces cartes invalides, qu'on appelle couramment la « liste d'opposition », est bien la meilleure façon d'assurer ce rejet, puisqu'elle permet la détection de la fraude à la source, c'est-à-dire chez le professionnel de santé.
Je suis donc favorable à cet amendement, qui réaffirme dans la loi le principe de la nécessaire mise en oeuvre de cette liste d'opposition.
Cette liste a également vocation à servir à des procédures permettant d'assurer, pour certains patients, le tiers payant à l'occasion de la télétransmission. C'est ce que traduit également cet amendement, qui permet d'effectuer, pour les pharmaciens d'officine, le paiement de la part prise en charge directement sur la base des informations contenues dans la carte et, bien sûr, de le bloquer automatiquement lorsque la carte est inscrite dans la liste d'opposition.
L'application de ces dispositions suppose, bien entendu, que soient définies les conditions de mise en oeuvre de ces procédures dans le dispositif conventionnel existant.
Le Gouvernement est donc favorable à cet amendement.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 14.
L'article 14 a été supprimé par l'Assemblée nationale.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 18 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 80 est présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Rétablir comme suit cet article :
Le montant de la dotation globale pour le financement de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales mentionnée à l'article L. 1142-23 du code de la santé publique est fixé à 30 millions d'euros pour l'année 2005.
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 18.
Je me suis expliqué sur cette proposition lors de la discussion générale.
Pourquoi est-il nécessaire de réinscrire ces 30 millions d'euros qui ont été supprimés par l'Assemblée nationale dans le montant de la dotation de l'ONIAM, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux des affections iatrogènes et des infections nosocomiales ?
Aujourd'hui, on estime à environ un millier le nombre de dossiers d'indemnisation financés par l'ONIAM au titre de l'année 2004 et l'on considère que 4 500 dossiers devraient être instruits dans le courant de l'année 2005. Dans ces conditions, il serait particulièrement imprudent de ne pas doter l'ONIAM des crédits qui lui seront nécessaires pour faire face, le moment venu, à l'indemnisation des victimes de ces accidents ou affections.
Les amendements sont adoptés.
I. - Au premier alinéa de l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003), les mots : « exposées à un agent microbien, toxique, chimique ou radiologique utilisé dans le cadre d'un acte terroriste » sont remplacés par les mots : « exposées à une menace sanitaire grave quelle que soit son origine ou sa nature ».
II. - La contribution de l'assurance maladie au fonds de concours mentionné à l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée est fixée en 2004 à 62 millions d'euros.
Cette contribution est répartie entre les différents régimes selon les règles mises en oeuvre au titre de l'année 2003 pour l'application de l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale.
L'amendement n° 182, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. François Autain.
L'article 15 de ce projet de loi vise à élargir le champ d'intervention du Fonds national d'assurance maladie de la CNAMTS et à déterminer le niveau de sa contribution.
Je vous rappelle que ce fonds contribue aujourd'hui, conformément à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, au fonds de concours créé par l'Etat en vue de l'achat, du stockage et de la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou au traitement des personnes exposées à un agent microbien, toxique, chimique ou radiologique utilisé dans le cas d'un acte terroriste et dit « fonds Biotox ».
Nous avions déjà affirmé notre désaccord. En effet, ce fonds est financé par l'assurance maladie, alors qu'il s'agit de dépenses relevant de la santé publique, et, donc, du budget de l'Etat.
Or, dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, les dotations de ce fonds sont diminuées, sans que soit donnée en contrepartie l'assurance d'une compensation sur fonds publics.
Biotox constitue une réaction sanitaire aux menaces d'ordre terroriste ; il est envisagé, dans l'article 15, d'en élargir le champ d'intervention à l'ensemble des menaces sanitaires graves, quelle qu'en soit l'origine.
Ainsi, ce fonds pourrait être mobilisé en cas de risques sanitaires liés à d'hypothétiques attentats chimiques, mais aussi dans des situations de risques sanitaires bien plus sérieux et immédiats tels que le syndrome respiratoire aigu sévère ou SRAS, la grippe aviaire, la maladie de la vache folle, notamment.
En fin de compte, par cet article 15, le Gouvernement se désengage de ses missions de santé publique.
C'est pourquoi nous avons déposé cet amendement visant à supprimer purement et simplement l'article.
Notre collègue ayant toujours tenu, d'une manière récurrente, le même discours, en ce qui concerne le transfert indu d'un certain nombre de charges que nous considérions comme relevant du budget de l'Etat plutôt que du budget de la sécurité sociale, je comprends sa démarche d'aujourd'hui.
Nous nous étions montrés réservés sur ce dispositif, craignant qu'il n'ait un caractère anticonstitutionnel. Or, le Conseil constitutionnel, saisi d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale, ne l'a pas jugé ainsi.
C'est la raison pour laquelle, jusqu'à aujourd'hui, nous avons laissé passer cette mesure. Cela étant, la commission des affaires sociales m'a chargé d'émettre un avis défavorable sur cet amendement.
Je tiens à souligner, au passage, la constance de l'attitude adoptée par les gouvernements successifs sur ce point, qu'il s'agisse de ceux que vous avez soutenus, chers collègues de l'opposition, ou de celui que nous, nous soutenons.
Le fonds de concours financé par des crédits de la sécurité sociale pour faire face à une menace sanitaire grave, quelles que soient son origine ou sa nature, sert à l'achat de produits de santé, de vaccins, de traitements. L'achat de tels produits dans le cadre du plan de réponse à des menaces sanitaires graves me semble relever des missions de l'assurance maladie : il s'agit bien de constituer des stocks de médicaments destinés à soigner des malades en cas, par exemple, d'épidémies.
Je peux comprendre que le débat du partage du financement entre l'Etat et l'assurance maladie se pose - il s'est, d'ailleurs, posé l'année dernière - mais, avec le présent article, nous sommes bien dans une logique d'assurance maladie, puisqu'il s'agit principalement de financer l'achat de médicaments, pour soignant la grippe aviaire, par exemple.
C'est pourquoi le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
L'amendement n'est pas adopté.
L'article 15 est adopté.
I. - L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 133-4. - En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
« 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1,
« 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1,
« l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles.
« Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
« L'action en recouvrement, qui se prescrit par deux ans à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
« En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du montant des sommes réclamées non réglées à la date de son envoi ; ces majorations peuvent faire l'objet d'une remise.
« Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire.
« Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent. »
II. - L'article L. 133-4-1 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« L'organisme mentionné au premier alinéa informe le cas échéant, s'il peut être identifié, l'organisme d'assurance maladie complémentaire de l'assuré de la mise en oeuvre de la procédure visée au présent article. »
L'amendement n° 45, présenté par MM. Gournac et Murat, est ainsi libellé :
Compléter le deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1334 du code de la sécurité sociale par les mots :
L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6,
La parole est à M. Bernard Murat.
Il a été omis de préciser, dans l'alinéa susmentionné, que l'inobservation des règles relatives à la tarification à l'activité pouvait faire l'objet d'une récupération au titre de l'indu par les caisses.
Cet amendement a donc pour objet de rectifier cet oubli.
L'amendement est adopté.
L'article 15 bis est adopté.
Dans l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « d'accident du travail et de maladie professionnelle » sont insérés les mots : « et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique ».
'article 15, introduit par l'Assemblée nationale, s'inscrit dans le prolongement de la loi d'août dernier relative à l'assurance maladie en ce qu'il tend à resserrer le dispositif concernant les affections de longue durée.
Aujourd'hui, pas plus qu'hier, nous n'acceptons la logique des mesures visant, non pas à optimiser la prise en charge des personnes atteintes de graves pathologies, mais à réaliser des économies sur leur dos.
Les collègues de mon groupe reviendront sur cette question lorsqu'ils défendront notre amendement de suppression.
Pour ma part, je souhaite insister sur le sujet des arrêts de travail, sur lequel le Gouvernement braque constamment les projecteurs, car, là encore, sa logique est celle de la culpabilisation, de la sanction.
Arguant de la croissance sensible et rapide des indemnités journalières, dont le nombre a crû de 46 % entre 1997 et 2002, sans toutefois préciser que ces dernières représentent une portion modeste des dépenses d'assurance maladie - moins de 7 % des dépenses de la CNAM en 2002 -, vous nous avez proposé, monsieur le ministre, une série de dispositions renforçant les contrôles des assurés sociaux et les sanctions applicables.
Contrairement à nos collègues de droite, qui se sont empressés de voter votre contre-réforme de l'assurance maladie tablant sur 800 millions d'euros d'économie sur le poste « indemnités journalières », sans chercher, bien sûr, les raisons d'un tel développement, les parlementaires communistes se sont opposés à ces mesures répressives et au lien fait entre la croissance des dépenses de santé et la fraude des assurés sociaux.
Je me souviens de mon ancienne collègue Mme Marie-Claude Beaudeau qui, s'appuyant sur les travaux de l'Agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail, l'ANACT, avait mis en évidence les liens entre les accidents du travail, les maladies professionnelles, certaines pathologies, et les évolutions de l'organisation de la production et du travail.
Pourtant, à aucun moment, vous n'avez consenti à réfléchir au problème dans sa globalité pour agir à sa source. Parfois même, le MEDEF se servait de ces moyens pour faire partir plus tôt des travailleurs.
Bien au contraire, vos politiques économique et sociale accentuent le chômage, favorisent le chantage à l'emploi, intensifient et précarisent toujours davantage les conditions de travail et de vie des salariés.
S'agissant de la santé au travail, vous nous disiez alors, monsieur le ministre, être « conscient des efforts à consentir » et vous nous promettiez de ne pas vous contenter de paroles.
Or, dans le texte sur la cohésion sociale, aucun volet n'est consacré à ce thème majeur de santé publique.
Le plan relatif à la santé au travail, à l'étude avec beaucoup de retard, est, lui aussi, plein de bonnes intentions qu'il convient de confirmer, dixit la Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés, la FNATH.
Quant aux négociations sur la pénibilité, importantes, notamment pour les salariés âgés, car les personnes âgées de plus de cinquante ans représentent une large part des personnes touchées par les arrêts maladie, elles sont, elles aussi, au point mort.
Décidément, certains dossiers, en particulier celui de la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles ou encore celui de la lutte contre les souffrances au travail, peuvent attendre. En revanche, d'autres, notamment lorsqu'il s'agit de sanctionner, sont traités rapidement.
Je prendrai un autre exemple. M. Vasselle, rapporteur pour la branche accidents du travail-maladies professionnelles, conclut son propos, en commission des affaires sociales, en affirmant que « compte tenu de la progression rapide des dépenses occasionnées par l'amiante, il paraît difficile d'envisager à brève échéance le passage à un système de réparation intégrale, à moins de le réserver aux cas les plus graves. »
Aucune référence n'est faite au gel des cotisations patronales alimentant la branche ou au coût, pour la branche assurance maladie, de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles. Ce sont pourtant deux éléments essentiels du débat.
Pour en revenir aux arrêts maladie, je me souviens également avoir interpellé le Gouvernement sur la nécessité de permettre aux médecins contrôleurs des caisses de mieux intervenir. Leur nombre a-t-il été renforcé ? J'en doute.
En revanche, comme nous le craignions, depuis cet été, les entreprises se sont engouffrées dans la brèche ouverte par le Gouvernement : désormais, est mise en place une quasi-délégation du contrôle des arrêts maladie aux entreprises. La presse s'est fait l'écho de la systématisation des contrôles dans certains groupes, dont l'Oréal.
De telles contre-visites, assurées par des médecins rémunérés par des prestataires de services, et dont le coût, par ailleurs, est important, montrent que la plupart des arrêts de travail sont justifiés.
Il reste que, par ce biais, les entreprises maintiennent sur leurs salariés une forte pression, les intimident, quand elles ne les dissuadent pas de se soigner en ne maintenant pas leur salaire durant l'arrêt maladie. A la suite de ces contre-visites, l'employeur pouvait suspendre le versement des compléments de salaire ; désormais, l'interruption du versement des indemnités journalières payées par la CNAM pourra intervenir après signalement par un médecin diligenté par l'employeur.
Le contrôle exercé par les caisses reste, dans ces conditions, bien mince, alors qu'elles doivent demeurer maîtresses du paiement des indemnités journalières.
Cette situation étant inacceptable, j'ai tenu à l'évoquer une nouvelle fois.
L'amendement n° 183, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. François Autain.
Selon l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle, à l'exclusion des contestations régies par l'article L. 143-1, donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.
Ce nouvel article 15 ter vise à étendre les compétences de l'expertise médicale et de la possible contestation à la prise en charge thérapeutique de ces maladies ou accidents professionnels. En allongeant les délais d'expertise, il va être de plus en plus long, pour une victime de maladie ou d'accident professionnel, de faire reconnaître son état.
En somme, cet article n'est ni plus ni moins qu'une tentative de remise en cause de la reconnaissance de la qualité de maladie professionnelle.
C'est pourquoi nous demandons, par cet amendement, qu'il soit purement et simplement abrogé.
L'amendement n'est pas adopté.
L'article 15 ter est adopté.
I. - Au début de l'article L. 711-7 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« La participation de l'assuré mentionnée au II de l'article L. 322-2 s'applique aux assurés qui relèvent de l'un des régimes spéciaux mentionnés à l'article L. 711-1. »
II. - Les dispositions des contrats, des bulletins d'adhésion et règlements, des conventions ou accords collectifs, des projets d'accord proposés par le chef d'entreprise et ratifiés à la majorité des intéressés ou des décisions unilatérales de l'employeur mentionnés à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale, en vigueur au 1er janvier 2005 et relatifs à des garanties portant sur le remboursement ou l'indemnisation de frais de soins de santé occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, sont réputées ne pas couvrir la participation instituée en application des dispositions du II de l'article L. 322-2 du même code dès lors que le contrat, le bulletin d'adhésion ou le règlement ne prévoit pas expressément la prise en charge de cette participation.
Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune. Les deux premiers sont identiques.
L'amendement n° 81 est présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 184 est présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
L'amendement n° 81 n'est pas soutenu.
La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 184.
Pour les mêmes raisons qui nous avaient conduits à déposer un amendement tendant à insérer un additionnel avant l'article 6, nous demandons la suppression de l'article 15 quater, par lequel le Gouvernement s'oppose à l'adoption d'un principe de non-prise en charge de la contribution de l'assuré prévue à l'article L.322-2 du code de la sécurité sociale, et, en somme, à l'exonération du forfait d'un euro pour les assurés relevant d'un régime spécial.
Nous avons déjà manifesté notre opposition à cette mesure. Il s'agit en effet d'un véritable « cheval de Troie » : l'instauration d'une franchise d'un euro risque d'être une première étape et son montant est susceptible d'augmenter. En outre, sous le couvert de « responsabilisation », ce forfait vise en réalité à rendre les assurés sociaux coupables du déficit de la sécurité sociale.
C'est pourquoi nous demandons la suppression de l'article 15 quater.
L'amendement n° 19, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Dans le texte proposé par le I de cet article pour insérer un alinéa au début de l'article L. 7117 du code de la sécurité sociale, après les mots :
au II de l'article L. 322-2
insérer les mots :
et au dernier alinéa de l'article L. 432 - 1
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
L'amendement n° 20, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Dans le II de cet article, après les mots :
dispositions des contrats
ajouter le mot :
individuels ou collectifs
et après les mots :
du code de la sécurité sociale
supprimer les mots :
, en vigueur au 1er janvier 2005 et
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 184.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement est adopté.
L'amendement est adopté.
L'article 15 quater est adopté.
L'objectif national de dépenses d'assurance maladie révisé de l'ensemble des régimes obligatoires de base est fixé à 131 milliards d'euros pour l'année 2004.
L'amendement n° 34, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
Dans cet article, remplacer la somme :
131 milliards
par la somme :
130, 3 milliards
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
L'objet de cet amendement est de souligner la nécessité d'une plus grande sincérité des dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
En effet, l'article 16 fixe l'objectif national des dépenses d'assurance maladie révisé pour l'année 2004 à 131 milliards d'euros, sur la base des prévisions de la Commission des comptes de la sécurité sociale publiées au mois de septembre dernier, selon lesquelles le montant de l'ONDAM augmenterait de 5, 2 % en 2004 par rapport aux réalisations de l'année 2003.
Or, lors de la présentation du présent projet de loi, le ministre de la santé et de la protection sociale, s'appuyant sur les dernières prévisions de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés selon lesquelles la progression de l'ONDAM pour l'année 2004 serait de 4, 5 %, soit un objectif de l'ordre de 130, 3 milliards d'euros, a remis en cause les prévisions de la Commission des comptes de la sécurité sociale.
Afin d'assurer une plus grande sincérité du projet de loi de financement de la sécurité sociale et sur le fondement des affirmations de M. le ministre, il conviendrait de modifier l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour l'année 2004 fixé par cet article.
Selon le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale de septembre 2004 d'ailleurs, la révision de l'ONDAM n'a de sens que si elle intervient dans un projet de loi de finances rectificative à un moment de l'année où des mesures peuvent encore être prises pour éviter ou limiter les dépassements. La Cour des comptes en conclut que la pratique actuelle a pour effet de ne pas faire apparaître la réalité de l'évolution des dépenses.
C'est pourquoi cet amendement tend à réduire le montant de l'ONDAM pour le porter de 131 milliards d'euros à 130, 3 milliards d'euros.
La commission des affaires sociales partage tout à fait le souci de rigueur du rapporteur pour avis. Pour autant, il y a lieu de faire preuve de prudence, compte tenu de notre expérience depuis l'instauration de l'ONDAM en 1997. Il me semble par conséquent plus raisonnable d'attendre le terme de l'année 2004 avant de fixer le montant définitif de l'ONDAM.
C'est la raison pour laquelle je suggère à notre collègue de retirer son amendement.
Le Gouvernement partage l'avis de la commission.
Il faudrait nous mettre d'accord, malgré l'heure tardive ! Soit nous sommes confiants et nous nous appuyons sur les estimations qui nous sont fournies en cette fin d'année ; d'ailleurs, les dispositions de la loi du 13 août dernier relative à l'assurance maladie commencent à donner des résultats...
Cela a au contraire tout à voir ! Nous sommes au coeur de la réforme ! Si nous croyons en ce que nous faisons, l'ajustement que prévoit cet amendement est normal, au regard des déclarations de M. le ministre.
Depuis le début de la discussion, je n'ai fait qu'entendre notre excellent rapporteur de la commission des affaires sociales affirmer qu'il avait une grande confiance pour ce qui est des résultats. Et maintenant, il faudrait être prudent !
M. Alain Vasselle, rapporteur, s'exclame.
C'est qu'à force, moi aussi, j'ai fini par être confiant ! C'est pourquoi j'ai considéré, rassuré par la position de la commission des affaires sociales, qu'il fallait suivre les déclarations du ministre. Ma réaction est peut-être simpliste aux yeux de certains, mais, qu'ils me pardonnent, je ne suis qu'un financier !
Sourires
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Jégou, vous avez raison de croire en la réforme, et je vous remercie de votre confiance !
Nouveaux sourires
Vous soulignez à juste titre l'infléchissement des dépenses de santé, que nous observons depuis quelques mois déjà.
Les prévisions de la Commission des comptes de la sécurité sociale pour l'année 2004, reprises dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, intègrent ce ralentissement. Elles conduisent à un taux d'évolution des dépenses de l'ONDAM de 5, 2 %, qui est inférieur d'un point au taux observé en 2003.
Si nous tenons compte du nombre de jours ouvrés, plus élevé en 2004 qu'en 2003, les dépenses en 2004 n'augmenteraient que de 4, 5 %. Votre proposition s'appuie sur ce taux.
C'est néanmoins le taux de 5, 2 % qui, en l'état actuel des informations disponibles, doit être retenu pour la prévision des dépenses totales de l'année 2004. En effet, si nous croyons que le ralentissement actuel va se poursuivre, nous souhaitons rester prudents et ne pas trop anticiper. Il n'y a donc pas lieu de modifier le montant de dépenses fixé à l'article 16.
Nous ne pouvons en effet être à l'abri d'une épidémie ou d'un problème sanitaire. Compte tenu de l'expérience des quinze dernières années, ainsi que l'a souligné M. le rapporteur, la prudence est de mise.
C'est pourquoi je vous invite, monsieur le rapporteur pour avis, à retirer votre amendement, tout en comprenant les raisons pour lesquelles vous l'avez déposé.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. J'espérais que le Gouvernement s'en remettrait à la sagesse du Sénat. Si M. le ministre est maintenant encore plus sage que moi, je ne peux que m'incliner !
Sourires
L'article 16 est adopté.
L'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base est fixé à 134, 9 milliards d'euros pour l'année 2005. -
Adopté.
Pour 2005, l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres est fixé à 148, 3 milliards d'euros. -
Adopté.
L'amendement n° 224, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :
Après l'article 18, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 11121 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« La création de maisons médicales rurales et en zones urbaines difficiles sera favorisée par l'Etat. Les collectivités locales pourront participer aux dépenses d'investissement ».
La parole est à M. Claude Biwer.
Cet amendement a pour objet de mentionner dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale la création des maisons médicales.
La création de ces maisons en zones rurales et en zones urbaines difficiles s'impose, en effet, afin d'éviter l'accroissement des zones désertifiées, l'isolement des médecins ainsi que l'augmentation des problèmes d'insécurité. Il est de plus en plus ardu de trouver des équipes médicales utiles, y compris en milieu rural, ce qui rend progressivement les zones rurales aussi difficiles que certaines zones urbaines répertoriées comme telles.
Le Gouvernement est naturellement disposé à tout faire pour garantir l'accès à des soins de qualité pour tous et de bonnes conditions d'exercice pour l'ensemble des professionnels de santé.
Plusieurs dispositifs ont ainsi déjà été votés pour faciliter la création de maisons médicales et lutter contre la pénurie des professionnels de santé dans certaines zones. Dans certains départements aujourd'hui, l'évolution est en effet très préoccupante.
A titre d'exemple, la disposition de la loi relative au développement des territoires ruraux autorisant les collectivités territoriales à attribuer des aides à l'installation ou au maintien des professionnels de santé dans les zones déficitaires ou à des structures participant à la permanence des soins, notamment les maisons médicales, s'inscrit dans cet objectif.
Par ailleurs, la loi relative à l'assurance maladie prévoit l'attribution d'aides aux professionnels de santé, notamment en vue de favoriser leur exercice dans les zones déficitaires, ce qui devrait se traduire par un développement des aides au regroupement.
Pour ces raisons, le Gouvernement s'en remet à la sagesse de la Haute Assemblée.
Le ministre chargé de la cohésion sociale, que j'ai interpellé à ce sujet, m'a assuré être prêt à engager des opérations en milieu rural, précisant que mon département pourrait même être pilote en ce domaine.
Je me permets de vous le rappeler, monsieur le ministre, car un tel engagement va dans le bon sens.
Je suis favorable à un amendement dont l'objet est d'autoriser les collectivités à aider les médecins qui ne pourraient financer totalement leurs équipements. En consacrant ce dispositif dans la loi, nous lui conférons une véritable sécurité juridique.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 18.
L'amendement n° 225, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :
Après l'article 18, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 4133-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Un numerus clausus régional par spécialités est fixé par la région. »
La parole est à M. Claude Biwer.
A ce jour, l'Etat dispose de deux outils de régulation annuels des professions médicales : le numerus clausus et la fixation du nombre de postes d'interne par spécialité et par région.
Lors de ces répartitions de postes, les demandes des acteurs régionaux - centres hospitaliers universitaires, directions régionales des affaires sanitaires et sociales, régions. - sont largement prises en compte. Pour autant, le taux de corrélation entre le lieu de formation et le lieu d'installation reste très inégal selon les régions, variant de 30 % à 90 %. Dès lors, toute augmentation du nombre des étudiants dans les régions déficitaires ne garantit en rien leur installation sur place une fois qu'ils sont diplômés.
Par ailleurs, le choix des spécialités médicales s'effectue seulement à l'issue du deuxième cycle des études médicales. Il n'est donc pas possible d'envisager que ce choix se fasse au moment du numerus clausus, c'est-à-dire dès la fin de la première année du premier cycle.
Pour ces raisons, le Gouvernement n'est pas favorable à cet amendement.
Il est vrai que 85 % des médecins formés s'installent dans la région où ils ont suivi leurs études. Des mesures restent sans doute à prendre, en s'inspirant de cet amendement, afin que les médecins s'installent dans une autre région.
Pour l'heure, je retire cet amendement, monsieur le président.
L'amendement n° 225 est retiré.
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
Mes chers collègues, il nous reste trente-huit amendements sur ce titre III. Nous devons faire un choix : soit, en nous concentrant sur les points essentiels, nous les examinons en une heure, soit nous les réservons jusqu'après le titre Ier, et donc le rapport annexé, c'est-à-dire que nous renvoyons leur examen à demain soir.
Telle est la question que je pose et que je vous laisse le soin de régler, monsieur le président.
Mes chers collègues, je vous propose de commencer l'examen de ces amendements, tout en nous fixant comme objectif d'achever nos travaux à une heure raisonnable. Forts de cette bonne résolution, nous déciderons de la suite à donner à nos travaux au cours de la discussion.
Nous en revenons maintenant aux amendements tendant à insérer des articles additionnels qui avaient été précédemment réservés.
L'amendement n° 218, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :
Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
« I L'article L. 162161 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les organisations syndicales représentatives des pharmaciens titulaires d'officines peuvent signer les accords conventionnels interprofessionnels visés au II de l'article L. 162141 du présent code. »
« II L'article L. 162321 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les organisations représentatives des centres de soins infirmiers, ainsi que les organisations représentatives des centres de soins médicaux, dentaires et polyvalents, peuvent signer les accords conventionnels interprofessionnels visés au II de l'article L. 162141 du présent code. »
« III - En conséquence, l'article L. 512519 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les organisations représentant les pharmacies mutualistes peuvent signer les accords conventionnels interprofessionnels visés au II de l'article L. 162141 du code de la sécurité sociale. »
La parole est à M. Claude Biwer.
L'article 11 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a complété l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale en vue d'offrir aux professionnels de santé la possibilité de conclure des accords conventionnels interprofessionnels.
Afin de faciliter la coordination et la continuité des soins, il convient d'étendre cette possibilité aux pharmacies d'officine, aux centres de santé et aux pharmacies mutualistes.
Il ne me paraît pas utile d'étendre la possibilité de conclure des accords conventionnels interprofessionnels aux pharmacies d'officine et aux pharmacies mutualistes. En effet, ces accords visent avant tout à améliorer la coordination entre médecins et professions paramédicales.
Pour ce qui concerne les pharmaciens, ce dispositif n'est justement pas nécessaire, puisque ces praticiens agissent déjà en coordination avec le médecin prescripteur afin d'assurer la bonne délivrance du médicament. Formaliser des tâches déjà accomplies par le pharmacien n'est donc pas pertinent.
Enfin, la rédaction proposée ne permet pas d'étendre ces accords aux centres de santé, car ceux-ci ne sont pas explicitement cités dans l'amendement.
Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable.
Les propos de M. le ministre sont sans ambiguïté et m'apportent toutes les précisions nécessaires. Par conséquent, je retire cet amendement.
L'amendement n° 218 est retiré.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 74, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 1622213 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 162 22 13- I. Il est créé, au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu au 4° de l'article LO. 1113, une dotation nationale de financement des missions de service public. Cette dotation assure le financement des missions définies à l'article L. 61121 du code de la santé publique et réalisées exclusivement par les établissements publics de santé et les établissements de santé privés qui répondent aux conditions fixées aux articles L. 61616 et L. 61619.
« II. Il est créé, au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu au 4° de l'article LO. 1113, une dotation nationale d'aide à la contractualisation des établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d de l'article L. 162226. Cette dotation participe au financement des engagements relatifs à la mise en oeuvre des orientations du schéma régional d'organisation sanitaire, à ceux visant à améliorer la qualité des soins ou à répondre aux priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire, par dérogation aux dispositions de l'article L. 16217, à ceux relatifs à la mise en oeuvre de la politique nationale en matière d'innovation médicale ou au rôle de recours dévolu à certains établissements. Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162226, cette dotation participe également au financement des activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques. Ces engagements sont mentionnés au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 61142 du code de la santé publique ou, à défaut, dans un engagement contractuel spécifique.
« L'Etat détermine, en fonction de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie, le montant de chacune de ces deux dotations nationales et fixe le montant de chacune des dotations régionales concernées ainsi que les critères d'attribution aux établissements.
« Un décret, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, fixe la liste des activités de soins dispensées à certaines populations spécifiques susceptibles de donner lieu à l'attribution d'une dotation. »
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Cet amendement tend à distinguer deux dotations : la première vise les missions de service public telles que, notamment, la formation, la recherche, l'aide médicale d'urgence, la lutte contre l'exclusion sociale, et la seconde concerne les aides contractuelles. La volonté est donc de créer deux enveloppes distinctes et de fixer le montant de la dotation en fonction des missions effectives des établissements.
Cette distinction nous paraît d'autant plus fondamentale que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a prévu une régulation fondée sur une enveloppe unique commune aux secteurs d'hospitalisation public et privé.
Ne pas procéder à cette distinction reviendrait à prendre le risque que l'application de la réforme ne conduise à des détournements d'objectifs. C'est pourquoi nous proposons cet amendement.
L'amendement n° 31, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le troisième alinéa de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Ce bilan contient notamment une analyse du bien-fondé du périmètre des missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation des établissements de santé mentionnés au premier alinéa, de l'évolution du montant annuel de la dotation nationale de financement de ces missions et de celle du montant des dotations régionales, ainsi que des critères d'attribution aux établissements. »
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
Cet amendement vise à préciser, au sein de l'article L.162-22-13 du code de la sécurité sociale, inséré par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, le bilan annuel transmis au Parlement en vue de permettre un suivi des dotations régionales affectées aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, les MIGAC.
Cela devra normalement permettre d'appréhender la pertinence du périmètre et du montant de dotation que devraient notamment recouvrir les missions mentionnées à l'article L.6112-1 du code de la santé publique, à savoir, entre autres, l'enseignement universitaire et postuniversitaire, la recherche médicale, la formation continue des praticiens hospitaliers et non hospitaliers, les actions de médecine préventive et d'éducation pour la santé.
La liste des MIGAC devait être fixée par décret d'ici à la fin de l'année 2004 et, monsieur le ministre, vous m'avez apporté tout à l'heure une réponse sur ce sujet.
Il est tout de même nécessaire de vérifier que la fixation du champ et du montant des MIGAC ne conduit pas à dénaturer l'application de la tarification à l'activité. Le coût individualisé de chaque mission et de chaque charge particulière pesant sur l'établissement devra faire l'objet d'une évaluation précise afin de conserver à la réforme de la tarification à l'activité toute son efficacité.
Selon les informations que j'ai pu recueillir, la dotation nationale consacrée aux MIGAC devrait être comprise dans une fourchette allant de 8 % à 12 % de l'enveloppe hospitalière globale.
La notion de « missions d'intérêt général » retenue par le Gouvernement contient évidemment les missions dites « de service public », mais elle va au-delà en ce qu' elle désigne aussi des activités d'utilité publique qui peuvent être exercées par tout type d'établissement. Je l'ai indiqué tout à l'heure : des missions d'intérêt général figurent déjà dans le texte existant.
Pour déterminer les établissements bénéficiaires, le Gouvernement préfère utiliser l'outil, plus moderne, du contrat d'objectifs et de moyens plutôt que celui de la concession, peu usité et, il faut bien le reconnaître, obsolète.
Ce contrat permet de fixer précisément les engagements de l'établissement en mettant parallèlement en place les indicateurs d'évaluation permettant de mesurer la réalité des missions qu'il assure.
Comme le souhaitent les auteurs de l'amendement n° 74, la loi permet déjà de distinguer, au sein des dotations régionales, la part qui est affectée aux missions d'intérêt général, voire à certaines missions bien identifiées, de celle qui est réservée à l'aide à la contractualisation.
Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.
En revanche, il est favorable à l'amendement n° 31, qui tend à préciser le contenu du bilan annuel qui doit être transmis au Parlement et aux organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés en vue de permettre le suivi des dotations régionales affectées à ces missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 6.
Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L'amendement n° 52 est présenté par Mme Hermange et M. Murat.
L'amendement n° 219 est présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« ... ° Le cas échéant, des dispositifs d'aide visant à faciliter l'installation des centres de santé dans les zones mentionnées à l'article L. 16247. Les obligations auxquelles sont soumis les centres de santé qui bénéficient de ces aides peuvent être adaptées par les unions régionales des caisses d'assurance maladie après consultation des organisations représentatives des centres de santé mentionnées au premier alinéa du présent article pour tenir compte de la situation régionale. »
La parole est à M. Bernard Murat, pour présenter l'amendement n° 52.
Il s'agit d'un amendement de cohérence visant à ce que le principe de l'extension du dispositif d'aide aux centres de santé figure dans l'article qui leur est propre.
L'amendement n° 118, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion, Le Texier, Printz, Schillinger et Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le cas échéant, des dispositifs d'aide visent à faciliter l'installation des centres de santé dans les zones mentionnées à l'article L. 16247 du code de la sécurité sociale. Les obligations auxquelles sont soumis les centres de santé qui bénéficient de ces aides peuvent être adaptées par les unions régionales des caisses d'assurance maladie après consultation des organisations représentatives des centres de santé mentionnées au premier alinéa du présent article pour tenir compte de la situation régionale.
La parole est à Mme Claire-Lise Campion.
C'est un amendement de coordination et de cohérence législative qui concerne l'introduction des centres de santé dans le dispositif d'aide à l'installation dans les zones rurales ou réputées difficiles.
Auparavant, ces aides étaient attribuées aux personnels de santé. Désormais, aux termes du projet de loi relatif au développement des territoires ruraux et de la loi relative à l'assurance maladie, les centres de santé peuvent en bénéficier.
L'article L.162-32-1 du code de la sécurité sociale, relatif à l'accord national entre les caisses d'assurance maladie et les centres de santé, doit être modifié afin d'être mis en cohérence avec ce nouveau principe, dans la mesure où l'application aux centres de santé du dispositif d'aide à l'installation figure à l'heure actuelle dans un article qui ne renvoie pas à la convention nationale des centres de santé.
Les amendements sont adoptés.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 6, et l'amendement n° 118 n'a plus objet.
Je suis saisi de trois amendements identiques.
L'amendement n° 53 est présenté par Mme Hermange et M. Murat.
L'amendement n° 119 est présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion, Le Texier, Printz, Schillinger et Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 220 est présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans le deuxième alinéa (1°) de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale, après les mots : « professionnels de santé libéraux » sont insérés les mots : « et des centres de santé mentionnés à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique ».
La parole est à M. Bernard Murat, pour présenter l'amendement n° 53.
Nous sommes tous, quelles que soient nos sensibilités politiques, derrière le Gouvernement pour le soutenir dans son action en faveur de nos espaces ruraux, de nos collectivités rurales, afin qu'elles puissent bénéficier du maximum d'aides pour maintenir les services au public, au premiers desquels figure bien évidemment l'offre de soins.
L'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale, inséré par l'article 67 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, définit les zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier des dispositifs d'aide à l'installation dont bénéficient les centres de santé. Dans ces conditions, il est nécessaire, afin de déterminer ces zones, d'intégrer les centres de santé dans la détermination des orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale de l'offre de soins.
La parole est à M. Claude Domeizel, pour présenter l'amendement n° 119.
Je suis attaché à l'amendement n° 119, comme je l'étais à l'amendement n° 118. Je ne manque en effet jamais une occasion de rappeler que la présence médicale en milieu rural, en particulier dans les zones de montagne, constitue l'une de nos préoccupations constantes.
Dans un département comme le mien, les médecins ne parviennent plus à trouver de remplaçants. Quant au malade, pour trouver un médecin le week-end, il lui faut parfois parcourir cinquante ou soixante kilomètres.
Les amendements sont adoptés à l'unanimité.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 6.
L'amendement n° 63 rectifié, présenté par MM. P. Blanc et Murat, est ainsi libellé :
Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 6133-5 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. ... . - A titre expérimental, et par dérogation au deuxième alinéa de l'article L. 61331, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation peut autoriser des groupements de coopération sanitaire constitués entre organismes représentatifs des établissements de santé et des praticiens libéraux.
« Ceux-ci ont pour but de réaliser ou gérer, pour le compte des établissements de santé et des professionnels concernés de la région, une plate forme de gestion des dossiers médicaux, éventuellement relatifs à une seule discipline. »
La parole est à M. Bernard Murat.
Il s'agit de permettre, à titre expérimental, que, dans le cadre des projets relatifs à la gestion d'une plateforme de dossiers médicaux, les membres du groupement de coopération sanitaire puissent être uniquement des organismes représentatifs. En effet, cette solution permettrait de maintenir un équilibre politique entre les fédérations porteuses du projet.
Le dossier médical partagé nous conduit, à ce stade de l'application de la loi, à nous poser certaines questions : quelle est la structure chargée de piloter cette mise en oeuvre, est-ce que des expérimentations seront organisées et qui va financer les études préparatoires ?
La commission souhaite donc entendre le Gouvernement avant de se prononcer.
Je comprends parfaitement le sens de votre amendement, monsieur le sénateur.
Le groupement de coopération sanitaire, le CGS, est, comme son nom l'indique, un outil de coopération entre des établissements de santé, d'un côté, des professionnels de santé, de l'autre. A ce titre, il vise à l'optimisation des ressources par la mise en commun des moyens nécessaires pour assurer les missions respectives de ses membres.
En permettant aux représentants des établissements d'être membres d'un groupement de coopération sanitaire, votre amendement s'éloigne de cet objectif.
Par ailleurs, rien n'empêche les établissements eux-mêmes, et tous les professionnels qui le souhaitent, de créer un GCS visant, comme vous le souhaitez, à instaurer une plateforme de gestion des dossiers médicaux.
Pour toutes ces raisons, monsieur Murat, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.
L'amendement n° 63 rectifié est retiré.
L'amendement n° 71, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement présente un rapport au Parlement avant le 31 décembre 2004 sur les conditions de prise en charge des dispositifs et matériels d'auto traitement et d'autocontrôle du diabète telles que définies à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale.
La parole est à Mme Claire-Lise Campion.
Nous souhaitons connaître les intentions du Gouvernement en matière de déremboursement des dispositifs médicaux, en particulier pour ceux qui permettent une hospitalisation à domicile, je pense aux matériels d'autotraitement et d'autocontrôle du diabète.
En effet, l'Association française des diabétiques nous a récemment fait part de son inquiétude au sujet d'un projet de modification de la liste prévue à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale fixant l'actuelle prise en charge par l'assurance maladie de ces matériels d'autocontrôle et d'autotraitement à 100%.
Qu'en est-il exactement ? Le Gouvernement peut-il nous apporter des précisions sur la teneur et sur les orientations d'un tel projet ?
Je tiens à rappeler que ces traitements permettent aujourd'hui aux personnes souffrant de diabète de gérer et de vivre moins péniblement leur maladie au quotidien, notamment grâce à une hospitalisation à domicile.
Par ailleurs, ces traitements favorisent considérablement la prévention des très nombreuses complications dues au diabète. Je citerai l'amputation, l'insuffisance rénale chronique, l'obligation de dialyse, la cécité, et autres complications cardio-vasculaires, notamment.
Dans l'hypothèse où les dispositifs d'autotraitement et d'autocontrôle du diabète changeraient, il importe de connaître les motivations qui auraient conduit le Gouvernement à modifier ces dispositifs ainsi que les nouvelles conditions de leur prise en charge.
C'est la raison pour laquelle nous demandons la remise d'un rapport sur ce sujet au Parlement, dans de brefs délais.
Dans le même ordre d'idées, il est envisagé de réduire les taux de remboursement de nombreux dispositifs médicaux indispensables à la réalisation de soins à domicile de qualité. Une telle réduction limiterait dans nombre de cas l'utilisation de certains matériels et entraînerait la mise en péril des prestations afférentes, avec la diminution du service rendu et la mise à contribution financière des patients, souvent des personnes âgées.
Deux cas de figure sont alors possibles : soit un repli vers l'hôpital ou la résidence pour personnes âgées dépendantes, soit le maintien à domicile, dans des conditions précaires, ce que personne ne souhaite, bien évidemment.
Ce déremboursement ne paraît pas être une bonne manière de faire face aux difficultés suscitées par le vieillissement de la population et par son corollaire, la dépendance. Pis encore, il ne répond ni au légitime souci de rationaliser les dépenses en matière de santé ni à la saturation des dispositifs d'accueil.
Monsieur le ministre, confirmez-vous cette information et, dans l'affirmative, quels sont le sens et les raisons de cette baisse annoncée ?
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 72, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement met en place une négociation sur les conditions d'application de la tarification à l'activité avec l'ensemble des acteurs concernés.
Par ailleurs, il instaure une mission d'accompagnement des établissements de santé pour la mise en place de cette réforme
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
Si vous me le permettez, monsieur le président, je défendrai en même temps les amendements n° 72 et 73.
La réforme de l'assurance maladie, nous l'avons souligné à plusieurs reprises, ne doit pas et ne peut pas se faire contre l'hôpital. Or la tarification à l'activité, sous la forme que lui donne le Gouvernement, va selon nous à l'encontre des missions essentielles de l'hôpital.
Certes, le budget global n'était plus adapté. Même s'il a pu limiter la hausse des dépenses, il n'en finançait pas moins la reconduction des besoins sans tenir compte du niveau d'activité des établissements.
En d'autres termes, avec une enveloppe globale distribuée annuellement par les ARH, certains hôpitaux très actifs ont pu manquer de financement alors que d'autres, qui l'étaient moins, ont pu en quelque sorte se constituer des « rentes de situation ».
Nous ne sommes donc pas opposés à la mise en place de la T2A. D'ailleurs, conscients de la nécessité de trouver des modalités d'allocation de ressources qui tiennent compte de l'activité réelle de chaque établissement, nous avions proposé l'expérimentation de la tarification à la pathologie, une première fois dans la loi portant réforme hospitalière de 1991 et, une seconde fois, en 1999, dans la loi portant création d'une couverture maladie universelle, dite loi CMU.
Ce qui nous inquiète en revanche, monsieur le ministre, c'est le cadre législatif et réglementaire de la tarification à l'activité dans les établissements privés et publics que vous avez fixé dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.
Selon nous, la première condition pour que l'hôpital retrouve toute sa place dans notre système de soins est de modifier les conditions d'application de la tarification à l'activité.
En effet, une régulation fondée sur une enveloppe unique commune aux secteurs d'hospitalisation du secteur public et du secteur privé n'est pour nous ni acceptable ni souhaitable.
En effet, ces dispositions ne permettent pas de prendre correctement en compte les différences et les caractéristiques des deux secteurs. Pire, ces deux secteurs ne fonctionnant absolument pas de la même façon, la réforme, telle que vous l'avez envisagée, porte en germe des effets pervers.
L'hôpital étant notamment destiné à remplir un certain nombre de missions de service public, il participe de ce fait à la permanence des soins. Il remplit des missions bien spécifiques et parfois très onéreuses telles que les urgences, l'enseignement, l'accueil des plus démunis.
En outre, il représente souvent, pour un certain nombre de personnes, la porte d'entrée dans notre système de soins, alors que l'hospitalisation privée, indispensable par ailleurs, peut sélectionner risques, pathologies et malades.
On voit aisément les dangers qui résideraient dans le fait de choisir ses patients en fonction d'une pathologie et de ce qu'elle pourrait rapporter ou coûter.
Les amendements que nous vous proposons d'adopter visent donc à limiter ou à juguler ces risques.
L'amendement n° 72 a pour objet de demander au Gouvernement, d'une part, de renégocier les termes de cette réforme pour qu'elle ne se fasse pas contre les missions de service public de l'hôpital et, d'autre part, de mettre en place une mission d'accompagnement qui soit non pas une simple mission d'audit, mais bien une aide en direction des établissements de santé.
L'amendement n° 73 vise à augmenter la dotation concernant les missions d'intérêt général et à prévoir qu'elle ne puisse être inférieure à 50% des crédits dévolus à la tarification à l'activité.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 73, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 6 insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation tel que définie à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale ne saurait être inférieure à 50 % des crédits dévolus à la tarification à l'activité.
Cet amendement a été défendu.
Quel est l'avis de la commission ?
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 241 rectifié bis, présenté par MM. Etienne, Lardeux, Texier et Leclerc, est ainsi libellé :
Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement déposera au plus tard le 31 décembre 2005 devant le Parlement un rapport sur le financement de la télémédecine.
La parole est à M. Dominique Leclerc.
Cet amendement traduit notre préoccupation, notamment celle du professeur Etienne, de promouvoir un bon développement de la télémédecine.
La télémédecine est maintenant intégrée dans les réseaux et dans les schémas régionaux d'organisation sanitaire, les SROS. Il convient donc, pour en mesurer toutes les conséquences financières, d'engager une réflexion sur les modalités d'association des collectivités régionales à la mise en place de ces réseaux.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 6.
L'amendement n° 75, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 8, insérer un article ainsi rédigé :
Tous les six mois, le Gouvernement réunit une Conférence nationale sur la politique du médicament avec les acteurs concernés afin d'atteindre en trois ans un objectif de diminution de 20 % de la consommation de médicaments.
La parole est à M. Bernard Cazeau.
La France se situe au deuxième rang mondial, derrière les Etats-Unis, pour les dépenses de médicaments. Tous les rapports officiels publiés ces dernières années ont démontré que les prescriptions médicales comportaient trop de produits, dont certains étaient parfaitement inutiles sur un plan thérapeutique.
Face à une consommation et à un achat extrêmement importants, qui peuvent conduire, nous le savons, à des surconsommations néfastes pour la santé de nos concitoyens, il est nécessaire de privilégier une politique de santé tournée vers la qualité et le bon usage du médicament.
En vue de participer à une telle politique, nous proposons de fixer comme objectif la diminution de 20 % de la dépense de médicaments par habitant en trois ans. Cet effort permettra de dégager une économie de 3, 5 milliards d'euros.
Pour y parvenir, il convient de s'appuyer en priorité sur le rôle des pharmaciens et de développer les campagnes d'information sur le bon usage des médicaments et sur les risques de leur surconsommation, en particulier pour les personnes les plus fragiles.
Cet amendement vise donc à permettre l'organisation d'une réunion semestrielle, réunissant l'ensemble des acteurs concernés, afin de faire périodiquement le point sur la situation.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 76, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 8, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 5111-2 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. ... - Toute prescription de médicaments à usage humain doit être libellée en dénomination commune suivie, le cas échéant, d'une marque ou du nom du fabricant. Un décret fixe les modalités d'application du présent article ».
La parole est à M. Bernard Cazeau.
C'est la troisième fois en quelques années que je présente cet amendement.
L'amendement n°75 tend à généraliser la prescription en dénomination commune internationale, DCI.
Si l'on veut effectivement que les prescriptions soient plus resserrées, notamment sur le générique, et si l'on veut que les médecins soient moins soumis à l'action - parfois intense - des laboratoires, il faut nous montrer beaucoup plus exigeants en matière de prescription.
Par ailleurs, la prescription en dénomination commune internationale doit se limiter à des médications vraiment actives. Il faut éviter tout dérapage dans des secteurs où certains médicaments, bien qu'ayant fait l'objet d'une autorisation de mise sur le marché, ou AMM, sont non seulement inutiles, mais parfois même nocifs.
L'amendement n° 120, présenté par MM. Desessard, Cazeau et Godefroy, Mmes Campion, Le Texier, Printz, Schillinger et Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 8, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Les médecins sont tenus de libeller leur ordonnance, support de la prescription, en dénomination commune, correspondant aux spécialités figurant dans un groupe de génériques mentionné au 5° de l'article L. 51211 du code de la santé publique. »
La parole est à M. Jean Desessard.
Cet amendement, qui précise celui que vient de présenter M. Cazeau, vise à imposer aux médecins d'établir leurs prescriptions en DCI, au lieu de se laisser aller à l'habitude des marques. Ainsi, pour un analgésique, il faudra prescrire « paracétamol » plutôt que d'écrire, par facilité, « Doliprane ».
L'amendement n° 161, présenté par MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 8, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Les médecins sont tenus de libeller leur ordonnance, support de la prescription, en dénomination commune internationale (DCI), correspondant aux spécialités figurant dans un groupe de génériques mentionné au 5° de l'article L. 51211 du code de la santé publique »
La parole est à M. François Autain.
En effet, l'amendement n° 163, présenté par MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 8, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans le deuxième alinéa de l'article L. 4000-1-1 du code de la santé publique, après les mots : « dispensation médicamenteuse » sont insérés les mots : « en vue de privilégier la prescription en dénomination commune internationale ».
Veuillez poursuivre, monsieur Autain.
Le Gouvernement a la volonté - et, sur ce point, je sais que nous pouvons croire les déclarations du ministre et lui faire confiance - de développer la prescription des médicaments génériques. Malheureusement, comme je l'ai rappelé lors de la discussion générale, il ne s'en donne pas les moyens.
La prescription en dénomination commune internationale, même si elle n'est pas une condition suffisante, est absolument nécessaire à la réalisation de cette volonté. Or, monsieur le ministre, jusqu'à présent, ni votre prédécesseur ni vous-même n'avez fait d'efforts dans ce domaine.
Ainsi, il n'est pas normal que, sur la cinquantaine d'accords de bon usage des soins, ou ACBUS, qui ont été signés, trois seulement concernent les médicaments et que, parmi eux, un seul porte sur la dénomination commune internationale. Aux termes de ce dernier accord, qui est national, 25 % des prescriptions devaient être établies en dénomination commune internationale dans un délai assez bref, de l'ordre de deux ou trois années. Nous en sommes très loin, puisque nous n'arrivons qu'à un taux de 7 % aujourd'hui.
La situation est d'autant plus inquiétante que cet accord avait été obtenu en contrepartie de la très importante revalorisation intervenue au lendemain de votre arrivée au pouvoir, monsieur le ministre.
Encore une fois, si votre volonté d'encourager la prescription en DCI est bien réelle, elle ne s'accompagne toutefois d'aucun des moyens qui seraient nécessaires.
On nous rétorque souvent que ce n'est pas possible, que les généralistes ne peuvent pas retenir des noms compliqués et les utiliser comme il conviendrait dans leurs prescriptions. Mais il existe des ordinateurs et des logiciels qui permettent de « traduire » automatiquement les prescriptions en génériques ! Malheureusement, petit à petit, les sociétés qui fabriquent ces génériques ont été rachetées par les laboratoires pharmaceutiques, et la vocation de ces logiciels a progressivement été détournée.
Mais, là encore, le Gouvernement s'est montré absent et n'a pas agi. Or, si des mesures fortes d'incitation ne sont pas arrêtées, jamais nous ne pourrons rattraper le retard que nous avons pris par rapport à des pays comme l'Allemagne.
Monsieur le ministre, vous fondez sur la prescription des génériques l'un des volets de votre plan d'économies pour 2005. Je crains que vous ne puissiez le réaliser si vous continuez de ne rien faire pour améliorer la situation en la matière !
Nous ne sommes pas opposés au principe de la dénomination commune internationale, mais nous considérons que ce sont les professionnels de santé qui devraient s'approprier cette pratique, dont la mention n'a pas sa place dans la loi.
C'est la raison pour laquelle nous émettons un avis défavorable sur ces quatre amendements.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 161.
M. François Autain. Plus qu'expliquer mon vote, je souhaite réagir à la réponse très argumentée que vient de me fournir M. le secrétaire d'Etat.
Sourires
M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. J'ai pourtant fait un effort !
Nouveaux sourires
Je le sais bien, car vous en faites toujours, et c'était particulièrement frappant dans la réponse que vous venez de m'apporter...
Cependant, si vous le permettez, je vous en demanderai davantage, parce que je n'ai pas encore très bien compris quelles mesures vous avez l'intention de prendre pour inciter les médecins à prescrire en DCI.
Vous pourriez, par exemple, m'annoncer que, au cours de la négociation conventionnelle qui va s'ouvrir, la DCI constituera une priorité et sera une contrepartie aux avantages qui vont être accordés aux médecins généralistes. Or je n'ai rien entendu de tel, monsieur le secrétaire d'Etat, et je le déplore.
C'est pourquoi je vous donne encore une chance de m'éclairer sur ce point.
On va les immatriculer et les surveiller, comme les praticiens hospitaliers !
Il ne s'agit pas de contrôler, il s'agit simplement de mettre à la disposition de ceux des médecins libéraux qui le demandent...
... des logiciels qui leur permettent de prescrire en dénomination commune internationale.
Qu'est-ce que cela veut dire, « mettre à disposition » ?
Sans cela, toutes vos déclarations sur l'extension du générique ne servent à rien ! Elles sont d'autant plus inutiles que, par ailleurs, vous êtes en train de freiner le développement de la prescription en DCI du fait, par exemple, des effets pervers du tarif de responsabilité !
Il ne sert à rien de proclamer que vous allez réaliser des économies grâce aux médicaments génériques quand, dans le même temps, vous ne faites rien pour encourager leur prescription !
Si j'ai tort, prouvez-le-moi ! Et ce n'est pas un simple « défavorable » qui pourra suffire à me convaincre, monsieur le secrétaire d'Etat.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
Monsieur le président, afin que le débat sur la branche accidents du travail et maladies professionnelles, qui doit avoir lieu demain matin, puisse se dérouler dans de bonnes conditions et garder une certaine cohérence, je souhaite que nous interrompions maintenant nos travaux.
En conséquence, je demande la réserve des amendements restant en discussion tendant à insérer des articles additionnels après l'article 8 ainsi que des amendements tendant à insérer des articles additionnels après l'article 11, jusqu'après l'examen du titre Ier bis.
Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de réserve formulée par la commission des affaires sociales ?
La réserve est ordonnée.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Proposition de décision du Conseil définissant la position de la Communauté à l'égard de la prorogation de l'accord international de 1986 sur l'huile d'olive et les olives de table.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-2755 et distribué.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Proposition de décision du Conseil modifiant la décision 2001/855/CE du Conseil du 15 novembre 2001 autorisant la tacite reconduction ou le maintien en vigueur des dispositions dont les matières relèvent de la politique commerciale commune dans les traités d'amitié, de commerce et de navigation et dans les accords commerciaux conclus par les Etats membres avec les pays tiers.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-2756 et distribué.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Proposition de règlement du Conseil portant application d'un système de préférences généralisées pour la période du 1er janvier 2006 au 31 décembre 2008.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-2757 et distribué.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Proposition de règlement du Conseil modifiant les règlements (CEE) n° 3030/93 et (CE) n° 3285/94 en ce qui concerne le régime commun applicable aux importations de certains produits textiles originaires des pays tiers.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-2758 et distribué.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Proposition de décision du Conseil sur le commerce de certains produits sidérurgiques entre la Communauté européenne et l'Ukraine.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-2759 et distribué.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Proposition de décision du Conseil sur le commerce de certains produits sidérurgiques entre la Communauté européenne et la Fédération de Russie.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-2760 et distribué.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Proposition de directive du Conseil modifiant la directive 77/388/CEE en vue de simplifier les obligations relatives à la taxe sur la valeur ajoutée. Proposition de directive du Conseil définissant les modalités du remboursement de la taxe sur la valeur ajoutée, prévu par la directive 77/388/CEE, en faveur des assujettis non établis à l'intérieur du pays mais qui sont établis dans un autre Etat membre. Proposition de règlement du Conseil modifiant le règlement (CE) n° 1798/2003 en vue d'introduire des modalités de coopération administrative dans le cadre du système de guichet unique et de la procédure de remboursement de la taxe sur la valeur ajoutée.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-2761 et distribué.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Proposition de directive du Parlement européen et du Conseil modifiant la directive 77/91/CEE du Conseil en ce qui concerne la constitution de la société anonyme ainsi que le maintien et les modifications de son capital.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-2762 et distribué.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Proposition de décision du Conseil relative à la signature et à l'application provisoire d'un protocole à l'accord euro-méditerranéen entre la Communauté européenne et ses Etats membres, d'une part, et la République tunisienne, d'autre part, pour tenir compte de l'adhésion à l'Union européenne de la République tchèque, de la République d'Estonie, de la République de Chypre, de la République de Hongrie, de la République de Lettonie, de la République de Lituanie, de la République de Malte, de la République de Pologne, de la République de Slovénie et de la République slovaque. Proposition de décision du Conseil relative à la conclusion d'un protocole à l'accord euro-méditerranéen entre la Communauté européenne et ses Etats membres, d'une part, et la république tunisienne, d'autre part, pour tenir compte de l'adhésion à l'Union européenne de la République tchèque, de la République d'Estonie, de la République de Chypre, de la République de Hongrie, de la République de Lettonie, de la République de Lituanie, de la République de Malte, de la République de Pologne, de la République de Slovénie et de la République slovaque.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-2763 et distribué.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Proposition de règlement du Conseil modifiant le règlement (CE) n° 2007/2000 introduisant des mesures commerciales exceptionnelles en faveur des pays et territoires participants et liés au processus de stabilisation et d'association mis en oeuvre par l'Union européenne modifiant le règlement (CE) n° 2820/98 et abrogeant les règlements (CE) n° 1763/1999 et (CE) n° 6/2000.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-2764 et distribué.
J'ai reçu de M. Jean-René Lecerf un rapport fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d'administration générale sur le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, portant création de la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité (n° 9, 2004-2005).
Le rapport sera imprimé sous le n° 65 et distribué.
J'ai reçu de M. Pierre Fauchon un rapport fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d'administration générale sur la proposition de loi de MM. Jean-Jacques Hyest, Christian Cointat et François Zocchetto relative aux compétences du tribunal d'instance, de la juridiction de proximité et du tribunal de grande instance (n° 41, 2004-2005).
Le rapport sera imprimé sous le n° 66 et distribué.
J'ai reçu de M. Jean-François Humbert un rapport fait au nom de la commission des affaires culturelles sur la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, portant diverses dispositions relatives au sport professionnel (n° 29, 2004-2005).
Le rapport sera imprimé sous le n° 67 et distribué.
Voici quel sera l'ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd'hui, jeudi 18 novembre 2004 :
A dix heures :
1. Suite de la discussion du projet de loi (n° 53, 2004-2005) de financement de la sécurité sociale pour 2005, adopté par l'Assemblée nationale.
Rapport (n° 57, 2004-2005) de MM. Alain Vasselle, André Lardeux, Dominique Leclerc et Gérard Dériot, fait au nom de la commission des affaires sociales.
Avis (n° 58, 2004-2005) de M. Jean-Jacques Jégou, fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.
Le délai limite pour les inscriptions de parole dans le débat sur les accidents du travail et les maladies professionnelles est expiré.
Le délai limite pour le dépôt des amendements est expiré.
A dix heures aura lieu un débat sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.
A 15 heures et le soir :
2. Questions d'actualité au Gouvernement.
3. Discussion des conclusions du rapport de la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi de simplification du droit (n° 42, 2004-2005).
M. Bernard Saugey, rapporteur pour le Sénat de la commission mixte paritaire.
4. Suite de l'ordre du jour du matin.
Projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, portant création de la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité (n° 9, 2004-2005) ;
Délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussion générale : lundi 22 novembre 2004, à 17 heures ;
Délai limite pour le dépôt des amendements : lundi 22 novembre 2004, à 16 heures.
Question orale avec débat n° 7 de M. Philippe Leroy à M. le ministre délégué à l'industrie sur la gestion de « l'après-mines » ;
Délai limite pour les inscriptions de parole dans le débat : mardi 23 novembre 2004, à 17 heures.
Conclusions de la commission des lois sur la proposition de loi de MM. Jean-Jacques Hyest, Christian Cointat et François Zocchetto relative aux compétences du tribunal d'instance, de la juridiction de proximité et du tribunal de grande instance (n° 41, 2004-2005) ;
Délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussion générale : mardi 23 novembre 2004, à 17 heures ;
Délai limite pour le dépôt des amendements : mardi 23 novembre 2004, à 17 heures.
Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, portant diverses dispositions relatives au sport professionnel (n° 29, 2004-2005) ;
Délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussion générale : mardi 23 novembre 2004, à 17 heures ;
Délai limite pour le dépôt des amendements : mardi 23 novembre 2004, à 17 heures.
Sous réserve de sa transmission, projet de loi de finances pour 2005 (A.N., n° 1800) ;
Délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussion générale : mercredi 24 novembre 2004, à 17 heures ;
Délai limite pour le dépôt des amendements aux articles de la première partie : jeudi 25 novembre 2004, à 10 heures 30.
Personne ne demande la parole ?...
La séance est levée.
La séance est levée le jeudi 18 novembre 2004, à zéro heure cinquante-cinq.
