Séance en hémicycle du 26 mai 2009 à 21h30
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à dix-neuf heures trente, est reprise à vingt et une heures trente, sous la présidence de M. Roger Romani.
La séance est reprise.
Nous poursuivons la discussion du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein de l’article 26, à l’amendement n° 1316.
Cet amendement, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Au début du troisième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-1 du code de la santé publique, supprimer les mots :
Sous son autorité,
La parole est à Mme la ministre.
Je n’ignore pas que, dans un premier temps, cet amendement a reçu un avis défavorable de la commission.
Je souhaite néanmoins le défendre devant la Haute Assemblée et apporter un complément d’information.
Mais c’est en cela que consiste un vrai débat parlementaire, monsieur Autain ! Il s’agit non pas de camper sur ses positions, mais d’avancer, en commission, en séance, dans le débat. Bien souvent, M. le rapporteur m’a convaincue, et je ne renonce pas à faire de même à mon tour !
Sourires
J’ai d’ailleurs recueilli des éléments supplémentaires qui nourriront notre débat.
Le texte adopté par la commission insiste à juste titre sur la nécessaire coordination des services de l’agence régionale de santé et de ceux de l’État. Cela doit en effet permettre de réduire les risques pour la santé liés au milieu.
Il souligne par ailleurs le rôle majeur des services communaux d’hygiène et de santé dans ce domaine. Il n’était pas inutile de rappeler le besoin de coordination entre ces services. C’est en effet grâce à des approches complémentaires que nous obtiendrons les meilleurs résultats en matière de salubrité et d’hygiène publiques.
Je salue également l’initiative de la commission qui a mis en évidence le rôle majeur des services communaux d’hygiène et de santé en matière de prévention des risques sanitaires.
Ces coordinations et ces collaborations entre ces services sont évidemment indispensables – nous en sommes tous convaincus –, mais tout cela doit pouvoir s’établir dans la clarté et la totale transparence des compétences et des responsabilités de chacun.
À cet égard – et je me tourne vers M. le rapporteur, M. le président de la commission et les membres de cette dernière –, le texte proposé pour le troisième alinéa de l’article L. 1435-1 – « Sous son autorité, les services de l’agence et les services de l’État […] » – introduit une ambiguïté.
Je vous renvoie d’ailleurs aux discussions que nous avons eues tout au long du débat, cet après midi. L’ensemble des intervenants, quelles que soient les travées sur lesquelles ils siègent, ont insisté pour que la santé environnementale fasse bien partie du paquet de responsabilités de l’ARS, et ils ont réaffirmé leur volonté à travers un certain nombre d’amendements. En effet, comment la santé environnementale pourrait-elle ne pas relever de la structure au sein de laquelle se décident les politiques de santé ?
Cela s’inscrit dans la réforme des agences qui vise à nous doter d’une administration de la santé capable de définir et de conduire une approche globale des questions de santé, la santé dépendant d’un ensemble de facteurs et de déterminants sur lesquels il convient d’agir pour être plus efficace.
Chacun le reconnaît maintenant, et nombre d’entre vous, d’ailleurs, n’ont pas attendu le Grenelle de l’environnement pour me le rappeler : les questions de santé environnementale sont tout à fait majeures.
Nous avons donc voulu que les missions et les moyens des services déconcentrés du ministère de la santé, la DDASS, la direction départementale des affaires sanitaires et sociales, et la DRASS, la direction régionale des affaires sanitaires et sociales, fassent partie, dans leur intégralité, des ARS, dès lors que ces missions portaient sur des sujets de santé humaine. Cela concerne bien sûr aussi les services santé-environnement.
Simultanément – c’est peut-être de là que vient la confusion que nous avons mentionnée –, le texte proposé pour le deuxième alinéa de l’article L. 1435-1 – c’est le texte du projet de loi, non modifié par la commission – prévoit que le préfet dispose « à tout moment des moyens de l’agence » au niveau régional, et pas seulement départemental, « pour l’exercice de ses compétences ».
Le préfet est comptable de l’ordre public, il a besoin de puiser dans la capacité d’expertise de l’ARS pour exercer ses missions au service de l’ordre public. Et Dieu sait si les questions environnementales peuvent être au cœur des missions d’ordre public ! Je pense notamment aux grandes catastrophes environnementales. Pour avoir été élue député dans une circonscription qui compte des zones considérées comme inondables, je connais cette question. Dans de telles circonstances, le préfet a besoin de la capacité d’expertise des ARS.
Par conséquent, la santé environnementale doit faire partie des missions de l’ARS, mais le préfet de département, responsable de l’ordre public, doit pouvoir puiser dans les capacités d’expertise de l’agence régionale de santé. Cette dernière étant un établissement public, ses services ne sauraient être placés sous l’autorité directe du préfet du département, sauf bien sûr en cas de crise ou de menace à l’ordre public, …
… où il ne peut y avoir qu’un seul chef de file, le préfet. Voilà la difficulté qu’il nous faut résoudre.
C’est sur la base de ce schéma que mes services et ceux du ministère de l’intérieur travaillent en étroite collaboration depuis plusieurs mois. En effet, cette organisation n’était pas facile à gérer ; elle pouvait être source d’ambiguïtés et, parfois, de querelles de chapelles.
Le maintien du terme « autorité » pour qualifier les relations de l’ARS avec les préfets, même réduites aux actions coordonnées, remettrait en cause l’ensemble de cet équilibre et serait mal compris par l’ensemble des personnels concernés qui travaillent depuis plusieurs mois à la mise en place de cette nouvelle organisation.
Je peux vous le dire en leur nom, les personnels souhaitent que la santé environnementale relève de la responsabilité sanitaire des agences régionales de santé.
L’amendement n° 1316 vise à rétablir clairement l’autorité du directeur de l’ARS sur ces services, en dehors des situations de crise ou de menace à l’ordre public, tout en conservant la mention d’une nécessaire coordination à établir entre les services de l’agence régionale de santé et ceux de l’État, et en rappelant le rôle éminent joué par les services communaux d’hygiène et de santé.
Voilà, monsieur le rapporteur, la clarification que je souhaitais apporter. Lors de l’examen du texte en commission, je n’ai pas dû être suffisamment explicite quant à cette dualité.
D’un côté, certains ne raisonnent qu’en termes de santé et souhaitent donc que cela relève des ARS. D’un autre côté, ceux qui raisonnent en termes de crise veulent que cela ressortisse à l’État.
L’amendement que je vous propose permet de sortir de cette difficulté par le haut.
Il y a eu en effet une confusion au niveau de la commission.
Madame la ministre, je souhaite revenir sur les trois alinéas du texte proposé pour l’article L. 1435-1 afin d’expliquer, en particulier aux membres de la commission, ce que vous venez de rappeler.
Le premier alinéa – « Le directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie informe sans délai le représentant de l’État territorialement compétent […] » – ne pose pas de problème.
Le deuxième alinéa fait référence à « l’exercice de ses compétences dans les domaines sanitaire et de la salubrité et de l’hygiène publiques », en cas de trouble à l’ordre public. Dans ce cas, c’est « le représentant de l’État territorialement compétent », c’est-à-dire le préfet du département, qui « dispose à tout moment des moyens de l’agence ».
Quant au texte proposé par la commission pour le troisième alinéa, il débute, d’une manière peut-être un peu malencontreuse, par les mots : « Sous son autorité ». Pour certains, il s’agissait de l’autorité du directeur de l’ARS, pour d’autres, de l’autorité du préfet départemental !
Or, il s’agit en réalité de l’autorité du directeur de l’ARS et non pas de celle du préfet départemental.
L’avis de la commission sur l’amendement n° 1316 rectifié devient donc favorable. On pourrait d’ailleurs préciser les choses avec la rédaction suivante : « Sous l’autorité du directeur de l’ARS, les services de l’agence […] ». Il n’y aurait alors plus aucune confusion.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin acquiesce.
Monsieur le rapporteur, nous avons assisté à la même réunion de commission. Mais nous souhaitions tous, me semble-t-il, préciser l’autorité dont il est question dans le texte proposé pour le troisième alinéa de l’article L. 1435-1.
Certains d’entre nous avaient proposé que l’on indique : « Sous l’autorité de ce dernier ».
Pour ma part, je n’avais pas compris qu’il s’agissait de l’autorité du directeur général de l’agence régionale de santé, et je pensais que c’était celle du préfet.
L’ambiguïté est donc bien réelle, et c’est pourquoi la précision est nécessaire.
Il faut apporter une précision à cet égard !
Mais la suppression des mots : « Sous son autorité » ne permet pas pour autant de lever l’ambiguïté.
Monsieur Autain, je souhaite évidemment que les mots : « Sous son autorité » fasse référence au directeur général de l’ARS.
Toutefois, le texte proposé pour le troisième alinéa de l’article L. 1435-1 du code de la santé publique se poursuit ainsi : « […] les services de l’agence et les services de l’État mettent en œuvre les actions coordonnées nécessaires […]. » Or nous ne pouvons placer les services de l’État sous l’autorité du directeur général de l’ARS !
J’en reste donc à la rédaction que je vous ai proposée : « Les services de l’agence » – bien sûr sous l’autorité du directeur général de l’ARS – « et les services de l’État » – à l'évidence placés sous l’égide du préfet – « mettent en œuvre les actions coordonnées nécessaires […]. »
Monsieur le rapporteur, aucune confusion n’est possible, à mon avis, ou alors il faut réécrire complètement l’amendement.
Il doit être clair pour tous que les services ne seront pas placés sous l’autorité du directeur général de l’agence, car nous ne pouvons inscrire dans la loi une telle disposition. À l’évidence, seul le préfet pourra coordonner les actions, mais on ne veut pas le dire…
M. François Autain. Si j’ai bien compris, nous supprimons les mots : « Sous son autorité », les actions étant donc mises en œuvre par « les services de l’agence », dont nous sous-entendons qu’ils sont placés sous l’autorité du directeur général de l’ARS, et par « les services de l’État », dont nous sous-entendons qu’ils sont placés sous l’autorité du préfet ?...
Mme la ministre et M. le président de la commission des affaires sociales acquiescent.
L'amendement est adopté à l’unanimité des présents.
Sourires
L'amendement n° 1293, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le septième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-1 du code de la santé publique :
« L'agence est associée à l'élaboration et à la mise en œuvre des programmes d'action prévus par l'article 1er de la loi n° 2003-710 du 1er août 2003 d'orientation et de programmation pour la ville et la rénovation urbaine, dans le domaine de la santé.
La parole est à Mme la ministre.
L’Assemblée nationale a introduit dans le présent projet de loi une disposition donnant à l’agence régionale de santé compétence pour signer le volet sanitaire des contrats urbains de cohésion sociale, que certains appellent les CUCS mais qu’il faut bien distinguer des contrats d’union civile et sociale…
Ces contrats sont conclus avec les collectivités locales pour le développement social et urbain des quartiers relevant de la politique de la ville. Ils intègrent le plus souvent des dispositions visant à favoriser l’accès aux soins et à développer la prévention en faveur des populations vivant dans ces quartiers socialement défavorisés. Je salue au passage le très bon travail qui est réalisé dans ce cadre.
Cette disposition est tout à fait pertinente, me semble-t-il. Je souhaite donc non pas la remettre en cause, mais seulement l’amender, dans un souci de cohérence juridique.
En effet, ces CUCS ne relèvent pas du domaine de la loi ; ils font partie des programmes d’action dans les zones urbaines sensibles – c’est le débat qui nous a animés tout à l'heure sur les structures et les chaînes de responsabilité – prévues à l’article 1er de la loi du 1er août 2003 d’orientation et de programmation pour la ville et la rénovation urbaine.
Pour rendre cette disposition plus conforme à l’état du droit existant, je vous propose donc, mesdames, messieurs les sénateurs, un amendement rédactionnel tendant à substituer à la référence aux CUCS un renvoi général aux programmes d’action prévus à l’article 1er de la loi précitée.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cette proposition ne devrait pas susciter de débats philosophiques, sauf peut-être de la part de M. Mercier !
Sourires
Nouveaux sourires.
Il s'agit véritablement d’un amendement rédactionnel, sur lequel la commission a émis un avis favorable.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 1317, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Avant le dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé : « Pour les matières relevant de ses attributions au titre du présent code, le représentant de l'État dans le département peut déléguer sa signature au directeur général de l'agence régionale de santé. Le directeur général peut, sauf pour les matières exclues par la décision de délégation, subdéléguer sa signature à des agents placés sous son autorité. Le représentant de l'État peut mettre fin à tout ou partie d'une subdélégation.
La parole est à Mme la ministre.
Cette fois encore, j’ai conscience que la commission a déjà émis un avis défavorable sur cette disposition. Et comme pour l’amendement n° 1316, je voudrais argumenter et m’expliquer de nouveau ; ainsi serai-je peut-être mieux comprise.
Cet amendement a pour objet de permettre au préfet de déléguer sa signature au directeur général de l'agence régionale de santé pour les mesures de police sanitaire.
Vous me demanderez, mesdames, messieurs les sénateurs, s’il ne s’agit pas là d’une disposition sans importance ou purement rédactionnelle.
En réalité, il faut bien mesurer que le présent projet de loi inclut la santé environnementale dans le champ des missions de l’ARS – nous poursuivons là, finalement, le débat que nous menions voilà un instant – et transfère à cette agence les personnels qui travaillent aujourd'hui sur ces questions, c'est-à-dire, pour le dire clairement, les agents des DDASS et des DRASS.
Par ailleurs, la compétence du préfet de département pour les décisions de police administrative reste inchangée. Il est donc utile de prévoir – une telle disposition ne figure pas dans le texte, dans sa rédaction actuelle – que les préfets pourront déléguer leur signature aux directeurs des ARS, comme ils le font aujourd'hui au bénéfice des directeurs des DDASS et des DRASS.
Cette mesure permettra de simplifier les procédures et d’assurer une meilleure réactivité des pouvoirs publics, en particulier en cas de crise, puisque les DDASS seront désormais incluses dans les ARS, notamment pour toutes les questions relatives à la consommation humaine d’eau, au contrôle des piscines ou des baignades ou à la lutte contre l’habitat insalubre.
À titre d’exemple, je rappellerai que la seule notification commune des résultats du contrôle sanitaire de l’eau potable représente en moyenne, pour un département, quelque 3 000 actes, et donc 3 000 signatures !
Mesdames, messieurs les sénateurs, vous comprenez pourquoi les préfets donnent délégation aux directeurs des DDASS ! Imaginez l’encombrement des services de l’État, et la lenteur des procédures qui en découlerait, si, alors que les missions des DDASS sont reprises par les ARS, vous ne permettiez pas aux préfets de déléguer leur signature aux directeurs des agences ! Et au final, ce seraient les communes et leurs administrés qui seraient pénalisés !
Pis, dans ces matières, qu’il s’agisse de la consommation d’eau, du contrôle des baignades ou de la salubrité de l’habitat, il est souvent nécessaire de prendre des mesures d’urgence. L’encombrement des services de l’État nuirait considérablement aux populations que nous cherchons à protéger. À l’évidence, aucun délai ne doit s’intercaler entre la signature et l’application des actes de police qui sont nécessaires à la protection de chacun.
Telles sont, mesdames, messieurs les sénateurs, les précisions que je souhaitais apporter s'agissant de cette nécessaire délégation de signature. Mon objectif est de garantir le bon fonctionnement des services de l’État, mais aussi de veiller à la protection des populations. Et sans doute ne m’étais-je pas suffisamment expliquée sur ce point devant la commission.
M. Alain Milon, rapporteur. Cette fois, la commission a du mal à se laisser convaincre par les explications de Mme la ministre.
Exclamations amusées sur les travées du groupe CRC-SPG.
D'une part, les mécanismes de la délégation de signature du préfet ne relèvent pas de la loi, nous semble-t-il.
D'autre part, le texte que vous présentez, madame la ministre, prévoit que le préfet « peut déléguer » sa signature. Est-il bien utile de préciser dans le projet de loi ce point, qui, à la rigueur, est évident ? C’est une question que nous nous posons, d’autant qu’il existe un véritable problème de compétence entre le ministère de l’intérieur, qui gère les préfets, et le ministre de la santé, qui s’occupe des ARS.
La commission avait émis sur cet amendement un avis défavorable, que je maintiens pour l’instant.
Monsieur le rapporteur, si je vous ai bien compris, et sans vouloir me faire l’exégète de vos propos, vous vous interrogez non pas sur la disposition prévue au fond par cet amendement, mais sur le respect de la hiérarchie des normes : est-il nécessaire de passer par la loi, ou une mesure règlementaire suffirait-elle ?
Précisément, nous avons fait procéder à une analyse juridique. L’ARS étant un établissement public, une mesure législative est bien nécessaire. En outre, le ministère de l’intérieur nous a demandé d’inscrire cette disposition dans la loi, faute de quoi un véritable problème se poserait.
Monsieur le rapporteur, je n’étais pas capable de vous apporter cet élément juridique lors de l’examen du texte en commission, mais je puis le faire à présent !
Ah !sur les travées du groupe CRC-SPG.
Je comprends bien l’objectif de Mme la ministre, mais l’amendement qui nous est soumis présente, me semble-t-il, une incongruité juridique.
Si, madame la ministre, et je vais m’en expliquer !
Le préfet peut sans problème déléguer sa signature au directeur général de l’ARS, mais ce dernier ne peut subdéléguer la signature qu’il a reçue aux agents placés sous son autorité. Il faudrait, pour ce faire, que l’arrêté du préfet prévoie que la signature est déléguée au directeur de l’ARS et, en son absence, aux agents placés sous son autorité, en indiquant lesquels.
En revanche, il est impossible que le bénéficiaire d’une délégation subdélègue la signature qu’il a reçue. Or c’est malheureusement ce que prévoit cet amendement.
Je souhaitais relever cette incongruité juridique, afin que ce texte soit parfait.
Sourires
Il serait donc nécessaire de rectifier l’amendement afin de le rédiger ainsi : « […] le représentant de l’État dans le département peut déléguer sa signature au directeur général de l’agence régionale de santé et, en son absence, à des agents placés sous son autorité ».
La rédaction proposée par M. Mercier me convient tout à fait. Par conséquent, je rectifie en ce sens l’amendement du Gouvernement, monsieur le président.
Je suis donc saisi d’un amendement n° 1317 rectifié, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :
Avant le dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé : « Pour les matières relevant de ses attributions au titre du présent code, le représentant de l'État dans le département peut déléguer sa signature au directeur général de l'agence régionale de santé et, en son absence, à des agents placés sous son autorité.
Je le mets aux voix.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 960, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-1 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« En vue de l'accomplissement de ses missions, l'agence peut être saisie dans des conditions prévues par décret en conseil d'État, par le ministre en charge de la santé, par tout autre ministre, par les établissements publics de l'État et par les organismes siégeant au sein de son conseil d'administration. Elle peut également être saisie par les associations agréées dans les domaines de la protection de la santé, de l'environnement, de la défense des consommateurs, ainsi que par les associations d'aides aux victimes du travail ou des maladies professionnelles.
La parole est à M. François Autain.
Compte tenu de l'importance des prérogatives confiées aux agences régionales de santé, il nous semble utile de fixer les modalités de l’éventuelle saisine de ces dernières.
En outre, il nous paraît légitime d’ouvrir ce droit de saisine aux associations, comme il est d’usage de le faire dans les domaines de la santé publique et de la sécurité sanitaire, que ce soit auprès de l’Agence de la biomédecine, de la Haute autorité de santé et de l’Agence française de sécurité sanitaire, de l’environnement et du travail.
Tel est l’objet de cet amendement.
M. François Autain. Monsieur le rapporteur, madame la ministre, je n’ai pas vraiment été convaincu par vos arguments, même si je dois reconnaître qu’ils étaient particulièrement riches !
Rires
J’ai toujours clairement indiqué à Mmes et à MM. les sénateurs que, lorsque j’émets un avis défavorable, je le fais sous le bénéfice des explications complémentaires que je suis toujours prête à leur fournir s’ils me les demandent.
Je le redis à M. Autain, comme je l’ai dit tout au long des débats.
Vous proposez, monsieur le sénateur, qu’un décret en Conseil d’État précise les modalités de saisine de l’ARS par les ministres intéressés, les établissements publics de l’État, les organismes siégeant au conseil de surveillance et les associations agissant en faveur de la santé, des patients ou des consommateurs.
Dans ce domaine, la vocation de l’agence sera avant tout de rassembler les capacités d’expertise en santé humaine nécessaires à l’organisation de la veille et de la surveillance sanitaires. À ce titre, la loi dispose – nous en avons d’ailleurs parlé avant la suspension de séance, à l’occasion de l’examen d’un amendement défendu par Mme Voynet, je crois – que l’agence saisira les agences de sécurité sanitaire des situations pouvant requérir leur action. L’agence pourra également diffuser ses compétences, notamment auprès des collectivités locales, dans le cadre de la commission de coordination consacrée aux actions de prévention.
S’agissant des associations de patients, celles-ci sont représentées au conseil de surveillance de l’agence et seront donc appelées à en examiner la stratégie. Elles participeront aux travaux de la conférence régionale de santé et de l’autonomie ; nous en avons également parlé. Elles pourront aussi intervenir sur tout sujet de leur choix.
L’ARS devra présenter les résultats de ses actions devant ces instances et indiquer les suites données à leurs avis.
Comme vous le constatez, nous sommes déjà en présence d’un système assez complexe d’avis, de consultation, de concertation, de procédures d’information avec les associations et les partenaires publics, qu’ils relèvent de l’État et de ses établissements publics ou bien des collectivités locales.
Dès lors, l’alinéa qu’introduirait votre amendement ne me paraît pas nécessaire. Oui, monsieur Autain, les ARS pourront bien entendu être saisies par les uns et par les autres ! Oui, les temps d’échange et de dialogue seront nombreux !
Et je l’avoue franchement, je peine à comprendre cette religion du décret en Conseil d’État. Chacun a…
… ses idoles ! Je n’ai pas les mêmes que vous, monsieur le sénateur, mais vous l’aviez déjà compris ! C’est pourquoi je suis défavorable à votre amendement.
Les explications complémentaires de Mme la ministre m’ont pleinement convaincu. C’est pourquoi je retire mon amendement.
L'amendement n° 960 est retiré.
L'amendement n° 1005 rectifié, présenté par M. Dériot, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-2 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« Le directeur de l'agence régionale de santé du chef-lieu de la zone assiste le préfet de zone dans l'exercice de ses compétences. Dans ce cadre, il anime et coordonne l'action de l'ensemble des agences régionales de santé de la zone de défense. L'agence régionale de santé du chef-lieu de zone est, en conséquence, qualifiée d'agence régionale de santé de zone.
La parole est à M. Gérard Dériot.
Cet amendement vise à transposer ce qui existe déjà aujourd’hui pour les zones de défense, plus importantes, dans l’organisation de la défense nationale, que les régions administratives.
Aujourd’hui, un préfet est désigné préfet de zone. À ses côtés, un directeur régional des affaires sanitaires et sociales coordonne les actions qui relèvent de ses compétences. Le projet de loi que nous examinons impose de remplacer le directeur régional des affaires sanitaires et sociales par le directeur général de l’ARS du chef-lieu de la zone de défense concernée.
Pour ce faire, comme vous l’avez rappelé tout à l’heure, madame la ministre, les ARS étant des établissements publics, une disposition législative doit être édictée pour procéder à cette transformation…
… et indiquer que c’est le directeur général de l’ARS de la zone de défense qui se tiendra aux côtés du préfet de zone. Il convient donc de qualifier l’ARS qu’il dirige d’ « agence régionale de santé de zone ».
Cet amendement fait du directeur général de l’ARS le délégué de zone du ministère chargé de la santé, ce qui paraît une excellente transposition, en chargeant le directeur général de l’ARS du chef-lieu de zone de défense d’animer et de coordonner l’action des ARS dans cette zone.
L’amendement n° 1005 rectifié précise que « le directeur de l’agence régionale de santé du chef-lieu de la zone assiste le préfet de zone dans l’exercice de ses compétences ». Cette clarification améliore encore le texte proposé.
La commission émet donc un avis favorable.
J’apprécie d’autant plus l’amendement présenté par le M. Gérard Dériot que nous traversons une crise sanitaire liée à la grippe dite « A/H1N1 » dont je crains que nous ne soyons pas complètement sortis et qui montre, à l’évidence, qu’une organisation tout à fait performante est nécessaire pour faire face aux grandes crises sanitaires. Il est très probable que, si nous étions confrontés à une véritable pandémie de grippe, ce qui sera peut-être le cas à l’automne, une organisation dépassant le simple cadre départemental ou régional serait alors nécessaire. La possibilité d’une ARS de zone complète très utilement notre dispositif. Je remercie donc M. Gérard Dériot, et j’émets un avis favorable sur son amendement n° 1005 rectifié.
L'amendement est adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L'amendement n° 1282, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. - Dans la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-3 du code de la santé publique, après les mots :
centres de santé
insérer les mots :
, les pôles de santé
II. - Compléter ce même alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Le versement d'aides financières ou de subventions à ces services de santé par les agences régionales de santé ou les collectivités territoriales est subordonné à la conclusion d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.
La parole est à Mme la ministre.
Cet amendement vise à permettre à l’ARS de conclure des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, ou CPOM, avec les pôles de santé, au même titre que les maisons, centres et réseaux de santé, et à subordonner le versement d’aides financières par l’ARS ou les collectivités territoriales à la conclusion d’un CPOM.
Il a pour objet de compléter l’inscription des pôles de santé dans l’offre de soins ambulatoire et, ainsi, de finaliser le dispositif qui donnera à la fois sa cohérence et son efficacité à la mise en œuvre des volets ambulatoires des schémas régionaux d’organisation sanitaire, ou SROS. Comme cela est prévu pour les maisons de santé, les centres de santé, les réseaux de santé et les laboratoires de biologie médicale, l’ARS pourra conclure des CPOM avec les pôles de santé.
Cet amendement tend ensuite à soumettre le versement d’une subvention à une structure de soins ambulatoire à la signature d’un CPOM. Le SROS ambulatoire, je le répète, n’est pas opposable – nous en avons longuement discuté avant la suspension de la séance –, mais il permet de définir un projet commun d’aménagement santé du territoire. Cela n’est évidemment possible que si l’ensemble des financements publics disponibles convergent vers ce projet partagé. Il est donc essentiel qu’un CPOM soit conclu préalablement au versement de toute aide financière à ces structures ambulatoires, que le financeur soit une ARS ou une collectivité territoriale.
Cette conformité au SROS évitera – je pense que vous serez sensible à l’argument – que les élus ne se retrouvent en concurrence sur un même territoire, ce qui est véritablement un scénario « perdant-perdant » que l’on rencontre parfois à l’heure actuelle, comme certains d’entre vous, mesdames, messieurs les sénateurs, me l’ont dit. En pratique, elle évitera que les collectivités les plus riches n’attirent à elles les professionnels de santé au détriment des zones moins riches mais souvent moins bien dotées en offre de soins. Cela aboutirait évidemment à une incongruité : si la densité médicale demeure importante par rapport à celle des pays comparables, nous nous situons actuellement sur le pic d’une démographie médicale qui ne cessera de décliner jusqu’en 2020. Il serait tout de même assez regrettable que les collectivités qui ne rencontrent pas de problèmes d’offre de soins puissent s’offrir, si j’ose employer un verbe aussi trivial, ces professionnels médicaux.
C’est une mesure importante de justice sociale et d’optimisation des moyens.
Cela permettra aussi d’éviter que des projets immobiliers de maisons de santé ne demeurent vides ou ne s’installent inutilement dans des zones où les besoins de santé sont déjà satisfaits. Un certain nombre d’entre vous, mesdames, messieurs les sénateurs, m’ont d’ailleurs indiqué que cela ne relevait pas de la science-fiction et que c’était déjà une réalité constatée dans un certain nombre de territoires.
D’un strict point de vue juridique, cet amendement n’interdit aucune décision et aucune dépense. Il ne porte donc pas atteinte à l’autonomie fonctionnelle des uns et des autres. Il ne porte pas davantage atteinte à leur autonomie institutionnelle en réduisant leurs attributions. Les principes constitutionnels de libre administration des collectivités territoriales sont ici totalement préservés.
Tel est le sens de mon amendement.
L'amendement n° 961, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Dans la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-3 du code de la santé publique, après les mots :
les centres de santé
insérer les mots :
, les pôles de santé
La parole est à M. François Autain.
L’avis de la commission est mixte, monsieur le président.
La commission émet un avis favorable sur le I de l’amendement n° 1282 et sur l’amendement n° 961, qui présentent une disposition identique.
Le II de l’amendement n° 1282 tend à rétablir une disposition du projet de loi que la commission n’a pas retenue. Cette disposition interdit aux collectivités territoriales de soutenir des organismes qui n’auraient pas conclu de CPOM avec l’ARS. Défavorable à cette mesure, la commission a réécrit l’ensemble de la deuxième phrase de cet alinéa pour permettre d’associer les collectivités à la conclusion des CPOM. Elle souhaite en rester à son texte, …
… et a donc émis un avis défavorable sur le II de l’amendement.
Elle demande par conséquent que le I et le II de l’amendement n° 1282 soient mis aux voix séparément.
Je voudrais être tout à fait explicite.
Monsieur Cazeau, vous avez compris, mais peut-être laisserez-vous le Gouvernement s’exprimer ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ai-je montré le moindre signe d’énervement lorsque vous parliez ? Non, je suis toujours parfaitement imperturbable et polie, même lorsque vous tenez des propos désagréables. Puis-je bénéficier du même traitement de faveur ? Je vous remercie de votre urbanité.
Applaudissementssur les travées de l’UMP.
Que voulons-nous tous, dans cette enceinte ? Nous voulons, tout d’abord, que soit respectée, au nom du principe de subsidiarité, la capacité d’intervention des collectivités territoriales, ce qui est bien normal. Ce n’est pas moi qui, en tant que ministre, dirai autre chose devant cette assemblée représentant les collectivités territoriales.
Cependant, nous voulons aussi répondre aux problèmes de démographie médicale qui se posent dans notre pays, et qui se poseront de manière toujours plus aiguë. Nous le voyons et nous le savons tous, ce sont les collectivités territoriales les plus riches qui rencontrent le moins de problèmes de démographie médicale. Elles ont effectivement des moyens d’intervention considérables.
Actuellement, la démographie médicale est encore suffisamment dense pour que ces zones privilégiées ne rencontrent pas de véritables problèmes de démographie médicale.
Néanmoins, compte tenu de la chute de la démographie médicale, même des zones privilégiées à fort potentiel fiscal connaîtront bientôt des problèmes à cet égard. La concurrence entre les collectivités les plus fragiles et les plus riches, au niveau des départements ou des communes, s’annonce très rude : ce sera « au plus fort la poche » !
Mesdames, messieurs les sénateurs, mon objectif est de sauvegarder une véritable égalité territoriale. C’est la raison pour laquelle je souhaite que vous votiez l’amendement du Gouvernement « dans sa pureté de cristal », c'est-à-dire en acceptant non seulement le I, sur lequel la commission a d’ailleurs émis un avis favorable, mais aussi le II, afin que les zones les plus fragiles puissent elles aussi disposer d’une véritable organisation du territoire leur permettant de lutter contre cette sous-densification médicale.
Madame la ministre, je peux comprendre votre préoccupation, mais je préférerais lire dans le II de votre amendement que les agences régionales de santé peuvent subventionner les services de santé seules, ou avec le concours des collectivités territoriales.
La rédaction que vous préconisez donne en effet l’impression de vouloir imposer la conclusion d’un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens même lorsque l’agence régionale de santé ne ferait rien, qu’elle ait ou non vu la nécessité de faire quelque chose.
J’insiste, parce que c’est important : il convient de prévoir que les agences régionales de santé subventionnent les services de santé seules, ou avec le concours des collectivités territoriales. Nous devons nous prémunir contre toutes ces tentatives incessantes visant à encadrer le principe de libre administration des collectivités territoriales. Certes, je le sais bien, ces dernières sont libres de faire ce qu’elles veulent dans le cadre de la loi. Mais il ne faudrait pas que le législateur mette sans arrêt des obstacles à ce qu’elles peuvent imaginer comme aides ; ou alors, il faudrait que l’ARS s’associe aux collectivités territoriales…
Monsieur le président de la commission, s’agit-il là d’une proposition de rectification du II de l’amendement n° 1282 ?
Non, monsieur le président, il s’agissait simplement de donner une explication et d’inviter Mme la ministre à la réflexion.
La rédaction que vous proposez subordonne à la conclusion d’un CPOM le versement par les ARS de subventions à ces actions de santé. Or, les collectivités territoriales doivent pouvoir conserver leur liberté.
Il s’agit d’un sujet évidemment capital, que nous aurons sans doute l’occasion de revoir lors de l'examen de l'article 2. Personne ne doit craindre d’avoir à perdre dans le cadre du SROS.
Monsieur le rapporteur, vous redoutez que l’intervention des collectivités territoriales ne soit finalement subordonnée à celle de l’ARS. Mais il importe d’avoir à l’esprit que le SROS fait l’objet d’une coécriture : c’est le résultat d’une concertation totale avec l'ensemble des acteurs concernés, notamment les élus.
Le schéma régional d’organisation des soins n’a pas d’autres objectifs que de trouver les solutions les plus satisfaisantes afin de répondre aux besoins de santé des populations. Ce n’est en rien un cadre élaboré de façon autoritaire par l’agence régionale de santé. Il est d’ailleurs bien précisé dans le texte qu’il est élaboré avec les élus, qui sont à la manœuvre pour les subventions, avec les professionnels de santé et avec les associations d’usagers : c’est le fruit d’une « architecture partagée ».
Le SROS a été conçu pour faire en sorte que l'ensemble des acteurs concernés décident de coordonner leurs actions et n’aient ainsi pas à subir les desiderata de la collectivité la plus riche, qui, faute d’un tel schéma, pourrait choisir d’utiliser son argent à seule fin d’attirer les professionnels de santé sur son territoire, au détriment de tous les autres.
Avec le SROS, chacun respecte le principe de subsidiarité et agit non pas selon une ligne hiérarchique verticale, mais bien dans le cadre d’une coopération horizontale.
Ce texte est adopté.
La parole est à M. René Beaumont, pour explication de vote sur le II de l'amendement n° 1282.
Madame la ministre, la rédaction du II de l’amendement n° 1282 n’est absolument pas acceptable par le Sénat, représentant des collectivités territoriales, qui ne peut voter une disposition subordonnant les subventions des collectivités territoriales à l’accord de l’agence régionale de santé !
Pour que votre proposition puisse emporter notre adhésion, il vous faudrait rectifier votre amendement afin de supprimer les termes : « ou les collectivités territoriales » et rédiger ainsi la phrase : « Le versement d’aides financières ou de subventions à ces services de santé par les agences régionales de santé est subordonné à la conclusion d’un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. » Ainsi, les collectivités territoriales seraient libres de faire ce qu’elles veulent.
En l’état actuel, votre amendement n’est pas soutenable politiquement.
Je comprends bien la préoccupation de M. Beaumont. Avant que le Sénat ne vote, je souhaite donc intervenir une dernière fois.
Mesdames, messieurs les sénateurs, la conclusion d’un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens constitue la meilleure protection pour les collectivités territoriales.
Ces collectivités sont comptables des deniers publics. L’argent étant rare, les subventions difficiles à trouver, elles essaient véritablement de mener une action la plus pertinente possible.
À l’heure où chaque collectivité territoriale, qu’elle soit dirigée par l’opposition ou la majorité, s’implique dans le plan de relance, personne n’a intérêt à ce que l’argent public, dont tout le monde a besoin, soit dilapidé.
Vous qui êtes aussi des élus locaux, le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens vous protège : en permettant de définir un territoire de santé, un centre de santé et une maison de santé pluridisciplinaire, il garantit que l’argent dont vous êtes comptables et responsables sera utilisé pour des projets qui répondent aux véritables besoins de vos concitoyens en termes d’offre de soins.
Pour ma part, je ne vois aucun lien de subordination. Je le redis, le SROS est élaboré en commun. Sur la base du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, vous définirez ensemble les attentes de vos concitoyens en la matière. Cela revient à subordonner non pas les uns aux autres, mais l’action publique aux besoins des populations.
Je souscris aux propos de mon collègue René Beaumont, tant il paraît difficile, pour ne pas dire impossible, de subordonner le versement d’une subvention par une collectivité territoriale à la conclusion d’un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens entre l’ARS et l’établissement de santé.
En revanche, madame la ministre, la commission, dans le texte qu’elle a adopté, suggère que ce CPOM soit négocié et conclu entre l’agence régionale de santé, la collectivité territoriale et le centre de santé concerné.
La situation est tout à fait différente, puisqu’il s’agit alors d’une décision prise par les trois parties au contrat.
Par conséquent, la rédaction retenue par la commission me convient parfaitement, dans la mesure où la collectivité territoriale n’est pas soumise à l’ARS. À partir du moment où la collectivité est partie au contrat, l’affaire est réglée !
Monsieur le président, la suggestion de M. Mercier est intéressante. Je rectifie donc mon amendement, afin de préciser que l’attribution des subventions est conditionnée à la signature d’un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens entre l’agence régionale de santé, la collectivité territoriale et, évidemment, l’attributaire de la subvention.
Madame la ministre, cette rédaction correspond, me semble-t-il, au texte adopté par la commission…
La parole est à M. le rapporteur.
Madame la ministre, mes chers collègues, pour la clarté du débat, je vous relis la rédaction adoptée par la commission pour le premier alinéa du texte proposé par l'article 26 pour l'article L. 1435-3 du code de la santé publique : « L’agence régionale de santé […] conclut les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens prévus à l’article L. 6114-1. Elle peut, avec la participation des collectivités territoriales, conclure les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens prévus à l’article L. 313-11 du code de l’action sociale et des familles ainsi que, dans des conditions définies par décret, des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens avec les réseaux de santé, les centres de santé et les maisons de santé. »
Comme l’a indiqué M. Mercier, la proposition que fait le Gouvernement est équivalente.
Madame la ministre, le II de l’amendement n° 1282 n’aurait donc plus d’objet.
Monsieur le président, je souhaite quelques instants de réflexion. Je vous demande donc une brève suspension de séance.
Le Sénat va, bien sûr, accéder à votre demande, madame la ministre.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue à vingt-deux heures vingt-sept, est reprise à vingt-deux heures trente.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le président, je supprime le II de l’amendement n° 1282
Applaudissements
Ces amendements sont adoptés.
L'amendement n° 81, présenté par M. Beaumont, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-3 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« Le contenu des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens ainsi que les modalités de leur financement seront précisés par décret après concertation avec les organisations représentants ces différents services de santé.
La parole est à M. René Beaumont.
Monsieur le président, madame la ministre, vous allez gagner du temps ! Le nouveau système est quelque peu déroutant, en tout cas en ce qui me concerne. Je ne suis pas membre de la commission des affaires sociales et n’ai pas suivi tous ses débats. J’ai déposé un amendement, et je m’aperçois maintenant qu’il est satisfait. Je le retire donc.
L'amendement n° 81 est retiré.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L'amendement n° 1283 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. - Après le mot :
soins
supprimer la fin du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-4 du code de la santé publique.
II. - Dans la première phrase du deuxième alinéa du même texte, après le mot :
services
insérer le mot :
, pôles
III. - Dans la deuxième phrase du même alinéa, après les mots :
le service
insérer les mots :
, le pôle
IV. - Après les mots :
contrat type régional
rédiger comme suit la fin du même alinéa :
qui est réputé approuvé quarante-cinq jours après sa réception par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie.
La parole est à Mme la ministre.
Ce sont des dispositions de mise en cohérence des contrats d’amélioration de la qualité et de la coordination des soins.
Ces contrats se substitueront aux dispositifs actuels qui sont peu lisibles localement et incitent peu à un exercice décloisonné des soins. Les contrats d’amélioration constitueront un outil de contractualisation simplifié permettant à l’agence de s’engager avec les acteurs locaux en matière d’organisation et de qualité des soins. Ils déclineront des orientations nationales sur la base d’un contrat type national ; ils pourront également être régionaux pour répondre à des problématiques locales. C’est donc un contrat qui présente deux avantages : associer tous les professionnels à son élaboration et assurer une égalité de traitement entre tous ceux qui seront appelés à le signer.
Je vous propose un certain nombre d’améliorations rédactionnelles. La première vise à simplifier le texte proposé pour l’article L. 1435-4 du code de la santé publique en supprimant une redondance entre le premier et le deuxième alinéa. La deuxième consiste à bien préciser que les pôles de santé pourront conclure de tels contrats avec les ARS. Enfin, la troisième amélioration tend à rendre plus souple et plus simple la procédure de validation des contrats types régionaux. Ces trois améliorations, qui n’affectent pas le fond de l’article, sont de nature à bien faire comprendre ce dispositif.
L'amendement n° 962, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-4 du code de la santé publique, après le mot :
centres
insérer le mot :
pôles
La parole est à M. François Autain.
Cet amendement vise à permettre aux pôles de santé d’adhérer à un contrat d’amélioration des pratiques de santé.
La commission émet un avis favorable sur le I de l’amendement n° 1283 rectifié, qui tend à supprimer la référence au cadre négocié au niveau national avec les organisations syndicales représentatives des professions de santé, ainsi que sur les II et III, qui n’appellent aucune objection.
En revanche, l’approbation tacite des contrats types régionaux pour l’amélioration de la qualité des pratiques de santé prévue dans le IV de l’amendement n° 1283 rectifié pose problème à la commission. Cette dernière, avant d’examiner cet amendement, avait en effet émis un avis favorable sur l’amendement n° 989, qui vise à supprimer la possibilité de contrats types régionaux en l’absence d’un contrat type national.
Par conséquent, madame la ministre, la commission n’émettra un avis favorable sur l’ensemble de l’amendement n° 1283 rectifié que si vous acceptez l’amendement n° 989 relatif au contrat type national.
Enfin, la commission émet un avis favorable sur l’amendement n°962, qui a le même objet que le II de l’amendement n° 1283 rectifié et ne présente qu’une rédaction différente.
Je voudrais souligner la nécessité de conserver dans ce domaine des possibilités de déconcentration. Je suis d’ailleurs très étonnée que vous ne vouliez pas d’une procédure de contrats types régionaux.
Le Gouvernement souhaite simplifier la procédure de validation des contrats types régionaux afin de fournir aux agences régionales de santé un outil souple et pragmatique.
L’amendement n° 1283 rectifié prévoit donc, à l’instar de ce qui est en vigueur pour les actuels contrats d’amélioration des pratiques hospitalières, une approbation tacite du contrat type régional quarante-cinq jours après sa réception par l’UNCAM et les ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l’assurance maladie. Cette procédure présente l’avantage de rester simple tout en permettant à l’UNCAM de se prononcer sur le contrat type régional.
L’UNCAM pourra donc – j’insiste sur ce point, notamment auprès de ceux qui voient là une possibilité de captation de ses prérogatives –, grâce à la rédaction que je vous propose, se prononcer sur un contrat type régional, et, le cas échéant, s’y opposer. Les prérogatives de l’UNCAM concernant le contrat national sont donc respectées, et une certaine souplesse est introduite dans le dispositif.
Madame la ministre, je ne peux voter le IV de l’amendement n° 1283 rectifié. J’ai en effet déposé un amendement n° 989, accepté par la commission, tendant à supprimer les contrats types régionaux, et ce afin d’éviter toute balkanisation : les contrats pourraient en effet être extrêmement différents selon les régions.
À mon avis, la politique de santé doit avant tout être nationale. Certes, elle peut être déclinée région par région, mais une certaine unité me paraît nécessaire pour les contrats types régionaux.
Monsieur Blanc, il ne s’agit pas de revenir sur le contrat type national. Celui-ci conserve toute sa valeur, et le contrat type régional ne s’y substitue pas.
C’est dans le cas où un contrat type national n’existe pas que le contrat type régional peut permettre des adaptations. Vous n’avez donc aucun souci à vous faire !
La différence entre le texte de la commission et celui du Gouvernement porte non pas du tout sur le contrat type national, mais bien plutôt sur le mode d’approbation du contrat régional.
La commission souligne que l’approbation de l’UNCAM doit être explicite tandis que, pour le Gouvernement, le contrat est réputé approuvé quarante-cinq jours après sa réception par l’UNCAM.
Il suffit donc de faire figurer les deux éléments ! Inscrivons les deux possibilités dans un amendement de synthèse qui, à vingt-deux heures trente-cinq, me semble s’imposer !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Si M. Mercier n’existait pas, il nous faudrait l’inventer !
Sourires. –Applaudissementssur les travées de l’Union centriste.
Nouveaux sourires.
Je vais donc rectifier mon amendement.
M. Mercier a raison, et je suis ravi que Mme la ministre se rallie à son idée.
Pour parvenir à une sorte de parallélisme des formes et s’assurer qu’aucune partie ne soit lésée dans cette affaire, il faudrait ajouter, dans le IV de l’amendement n° 1283, après les mots : « qui est réputé approuvé quarante-cinq jours après sa réception par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie », les mots : « par les parties aux conventions », le reste étant sans changement.
Si nous n’ajoutions pas les « parties aux conventions » ou les partenaires conventionnels, ce serait, en fin de compte, pour les contourner ! Ce seraient en effet les seuls à ne pas être consultés au sujet du contrat régional ! Il suffirait donc d’envoyer un contrat national à l’UNCAM qui trouverait un accord avec le Gouvernement pour ne pas avoir à négocier avec les partenaires conventionnels. Le contrat régional s’imposerait après constatation d’une absence de réponse après quarante-cinq jours. Ce serait un peu facile !
Pour la clarté des choses et pour montrer la bonne foi de tous, il faut donc envoyer le contrat type régional non seulement à l’UNCAM, mais également aux parties aux conventions, c'est-à-dire à l’ensemble de ceux qui auraient normalement eu à en discuter au niveau national. À défaut de retour au bout de quarante-cinq jours, le contrat sera considéré comme réputé approuvé par tous. Alors là, il n’y aura rien à dire !
Madame la ministre, que pensez-vous de la suggestion de M. le président de la commission ?
J’y suis favorable, et je rectifie mon amendement en ce sens, monsieur le président.
Je suis donc saisi d'un amendement n° 1283 rectifié bis, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :
I. - Après le mot :
soins
supprimer la fin du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-4 du code de la santé publique.
II. - Dans la première phrase du deuxième alinéa du même texte, après le mot :
services
insérer le mot :
, pôles
III. - Dans la deuxième phrase du même alinéa, après les mots :
le service
insérer les mots :
, le pôle
IV. - Après les mots :
contrat type régional
rédiger comme suit la fin du même alinéa :
qui est réputé approuvé quarante-cinq jours après sa réception par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, par les parties aux conventions et les ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie.
Je le mets aux voix.
L'amendement est adopté.
En conséquence, l'amendement n° 962 n'a plus d'objet.
L’amendement n° 1094, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après la deuxième phrase du deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-4 du code de la santé publique, insérer une phrase ainsi rédigée :
Le contrat d'amélioration des pratiques en santé peut notamment confier aux professionnels, centres, établissements, maisons, services ou réseaux qui y adhèrent un mandat de santé publique, sur le fondement duquel ces professionnels, centres, établissements, maisons, services ou réseaux participent à des actions de prévention, de promotion de la santé ou de sécurité sanitaire prévues par le schéma mentionné à l'article L. 1434-5.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Cet amendement est directement inspiré d’une recommandation du rapport d’information présenté en octobre 2008 par M. Marc Bernier, au nom de la mission d’information de l’Assemblée nationale sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, présidée par M. Christian Paul ; ce rapport a été adopté à l’unanimité par nos collègues députés.
Notre amendement vise à attribuer des « mandats de santé publique » aux professionnels de santé.
Dans une optique de réduction des inégalités dans le domaine de la santé, il s’agit de confier à ces professionnels des missions de santé publique individualisées, tenant compte des besoins spécifiques de la population de chaque territoire de santé, tels qu’ils figurent dans le projet régional de santé. Cette dynamique conjugue tout à la fois une approche globale de la santé et une approche tenant compte des spécificités inhérentes au lieu d’exercice des professionnels.
Dans le cadre du contrat d’amélioration des pratiques en santé, ces mandats de santé publique pourraient ouvrir droit à une rémunération forfaitaire, plus adaptée que le paiement à l’acte, pour mobiliser les professionnels de santé autour des actions de santé publique.
Sur la forme, vous nous direz, madame la ministre, que le terme « mandat » ne vous plaît pas et que « forfait » ne vous convient guère plus ; vous soutiendrez également, sans doute, que les outils de contractualisation, dont l’objectif est de rémunérer les missions de santé publique, existent déjà sous la forme des contrats d’amélioration des pratiques en santé. Il n’en demeure pas moins que ces mandats pourraient jouer un rôle particulièrement important dans l’amélioration des actions de prévention et auraient une incidence sur le développement de certaines pathologies, comme l’obésité, les addictions, etc.
La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement. Elle s’est effectivement interrogée sur la notion de « mandat de santé publique », qui appellerait de toute façon une définition plus claire et plus précise.
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n° 963, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Dans la quatrième phrase du deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-4 du code de la santé publique, après les mots :
les centres de santé
insérer les mots :
, les pôles de santé
Cet amendement n’a plus d’objet
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 989, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, est ainsi libellé :
Supprimer la dernière phrase du deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-4 du code de la santé publique.
L’amendement n° 80, présenté par M. Beaumont, est ainsi libellé :
Dans la dernière phrase du deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-4 du code de la santé publique, après le mot :
établit
insérer les mots :
, en concertation avec les représentants des structures et des professionnels susvisés,
Ces amendements n’ont plus d’objet.
L’amendement n° 1284, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit la dernière phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-5 du code de la santé publique :
Ses modalités sont définies après avis du représentant de l'État territorialement compétent.
La parole est à Mme la ministre.
Cet amendement vise à préciser que la permanence des soins est organisée sous la responsabilité des agences régionales de santé.
Tout le monde connaît les problèmes de la permanence des soins.
Le texte adopté par la commission des affaires sociales prévoit que les professionnels de santé, dont l’ordre des médecins, sont associés à la définition des modalités d’organisation de la permanence des soins, ce qui est normal. Actuellement, les professionnels de santé, au premier rang desquels figure l’ordre des médecins, sont d’ores et déjà consultés dans le cadre du comité départemental de l’aide médicale urgente de la permanence des soins et des transports sanitaires, le CODAMUPS.
La rédaction que je vous présente conserve ce type d’organisation, qui fonctionne de façon satisfaisante dans l’ensemble des départements, et renvoie les modalités de cette consultation au niveau réglementaire, comme c’est le cas aujourd’hui.
Je propose ainsi de ne pas faire figurer dans la loi le dispositif de concertation des professionnels de santé, qui existe actuellement et qui sera mis en place, dans les régions, par l’agence régionale de santé, pour l’organisation de la mission de service public de la permanence des soins.
Il est bien évident que tous les acteurs mobilisés par les CODAMUPS, notamment le Conseil national de l’ordre des médecins et l’Union régionale des professions de santé, qui représentent les professionnels libéraux, demeureront associés à l’organisation et au suivi du dispositif, qui sera placé sous la responsabilité du directeur général de l’ARS.
Je présenterai par ailleurs, à l’occasion de l’examen de l’article 19 ter, autitre II du projet de loi, un amendement tendant à prévoir explicitement la consultation par l’ARS du Conseil national de l’ordre des médecins, sur les projets et questions relevant de ses compétences.
Cet amendement tend donc à rappeler les responsabilités de chacun et à placer au bon niveau de la hiérarchie des normes les dispositifs dont nous avons besoin dans ce cadre.
C’est une soirée difficile pour moi, monsieur le président, puisque la commission a de nouveau émis un avis défavorable. Elle a souhaité, en effet, maintenir les dispositions du texte prévoyant que les modalités de la permanence des soins seront élaborées en association avec les représentants des professionnels de santé, dont l’ordre des médecins. Cela n’ôte rien à la compétence des ARS pour diriger la permanence des soins.
J’ai bien précisé, monsieur le rapporteur, qu’une disposition serait prévue explicitement au titre II, lors de l’examen de l’article 19 ter. Peut-être serait-il judicieux de réserver l’amendement n° 1284 ?
Mme la ministre vient de nous annoncer le dépôt, à l’article 19 ter, d’un amendement dont nous n’avons pas encore pris connaissance. Le moins que nous puissions faire – et je parle sous le contrôle du président de la commission des affaires sociales – serait de réserver l’amendement n° 1284 jusqu’à la discussion de cet article 19 ter. Comment pourrions-nous apprécier la coordination entre ces deux articles si nous n’avons pas pu examiner en commission l’amendement annoncé ?
La réserve de l’amendement n° 1284 aboutirait à bloquer l’adoption de l’article 26. Ce serait dommage dans la mesure où, si nous obtenions satisfaction sur l’article 19 ter, il suffirait d’une simple coordination en commission mixte paritaire.
Il serait donc à mon avis plus simple de maintenir pour l’instant le texte de la commission, puis de faire ensuite du « toilettage ».
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis un roseau flexible entre les mains du président de la commission des affaires sociales !
Rires
Le texte de la commission me paraît bien meilleur que l’amendement du Gouvernement. Tout le monde sait quelle « pagaille » ont semée les préfets, dans bien des départements, notamment le mien, lorsqu’ils se sont occupés de la permanence des soins !
Écarter les professionnels de santé qui avaient su, à une époque, mettre en place la permanence des soins, et qui savent encore le faire, pour confier cette mission au directeur de l’ARS ne serait pas d’excellente manière.
Sensible aux arguments de M. Vasselle, je retire l’amendement n° 1284, afin de ne pas retarder le vote sur l’article 26.
L’amendement n° 1284 est retiré.
Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d'une discussion commune.
L’amendement n° 990, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, est ainsi libellé :
Supprimer le second alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-5 du code de la santé publique.
La parole est à M. Paul Blanc.
Le second alinéa du texte proposé par l’article 26 pour l’article L. 1435-5 du code de la santé publique dispose : « L’agence détermine la rémunération spécifique des professionnels de santé pour leur participation à la permanence des soins, selon des modalités définies par décret en Conseil d’État. »
J’estime, pour ma part, que l’agence régionale de santé n’a pas à déterminer les rémunérations des professionnels de santé participant à la permanence des soins. Ces rémunérations doivent être fixées nationalement par la convention, et ne peuvent être variables d’une région à l’autre.
Les deux amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 1095 est présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
L’amendement n° 1158 rectifié est présenté par M. Barbier, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Compléter le second alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-5 du code de la santé publique par les mots :
et après consultation des organisations représentatives des professionnels concernés.
La parole est à M. Jacky Le Menn, pour présenter l’amendement n° 1095.
Nous tenons également à ce que la détermination des rémunérations des professionnels donne lieu à une consultation nationale.
La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l’amendement n° 1158 rectifié.
Deux possibilités s’offrent à nous : soit nous suivons Paul Blanc en supprimant le second alinéa du texte proposé par l’article 26 pour l’article L. 1435-5 du code de la santé publique, soit nous adoptons les amendements identiques n° 1095 et 1158 rectifié. Dans les deux cas, le résultat sera le même.
La détermination des honoraires pose un véritable problème. Comment l’une des parties concernées pourrait-elle être écartée de la négociation ?
Mme la ministre a accepté de retirer son amendement. Très bien ! Mais il faut absolument associer les représentants des professions de santé à ces négociations.
Je profite de cette intervention pour remercier Mme la ministre de n’avoir pas prononcé, à l’occasion de l’examen de cet article, le terme d’« offreur de soins », qu’elle a bien voulu rayer de son vocabulaire !.)
La commission a émis un avis défavorable sur l’amendement n° 990, car elle préfère sa rédaction.
L’avis est également défavorable sur les amendements identiques n° 1095 et 1158 rectifié, la commission souhaitant que les représentants des professionnels de santé soient associés à l’élaboration des modalités de la permanence des soins. En revanche, il ne paraît pas indispensable de prévoir la consultation de ces représentants sur les rémunérations. Cette consultation aurait d’ailleurs une portée limitée, l’ARS n’étant pas liée par cet avis.
Je tiens à rappeler un principe : je souhaite que l’organisation de la permanence des soins fasse appel à la participation des médecins, bien sûr sous l’égide de l’autorité responsable. Les médecins, monsieur Barbier, sont en effet les mieux à même d’organiser la permanence des soins !
Ce principe étant posé, il faut pouvoir moduler. Le système actuel présente la double caractéristique de coûter très cher et de ne pas donner satisfaction. Il nous faut donc trouver, grâce à une organisation faisant appel aux professionnels, sous l’égide d’une autorité responsable, les meilleurs moyens d’adaptation.
Il est tout à fait évident que les besoins ne sont pas les mêmes selon qu’on est à la campagne, en montagne, sur le littoral ou dans un quartier urbain en difficulté. Les professionnels de santé peuvent, à un moment, convenir d’être mieux rémunérés parce qu’en moins grand nombre.
Avec ce dispositif, ce que nous voulons, c’est, au bout du compte, rendre la main aux professionnels de santé en leur donnant les moyens de s’organiser et en mettant chacun face à ses responsabilités. Il s’agit de substituer une obligation de résultats à l’actuelle obligation de moyens, qui a montré ses limites. C’est la raison pour laquelle la modulation me paraît tout à fait importante.
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur les trois amendements.
J’ai bien entendu les explications de Mme la ministre. Dans la mesure où cet article va être modifié pour indiquer que les professionnels de santé participeront bien à l’organisation de ces services, je retire l’amendement.
L’amendement n° 990 est retiré.
La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote sur les amendements identiques n° 1095 et 1158 rectifié.
Il me paraît nécessaire, à ce stade de la discussion, d’obtenir des éclaircissements de la part du Gouvernement sur la manière dont vont évoluer les modalités de rémunération des professionnels de santé.
Pour ceux qui exercent dans les établissements publics de santé, les choses sont claires : ils sont soumis au statut de la fonction publique hospitalière, et leur rémunération s’inscrit dans ce cadre.
Mais que va-t-il se passer pour les médecins libéraux ? Actuellement, leur rémunération, sous forme d’honoraires, fait l’objet de négociations conventionnelles au niveau de la CNAM ou de l’UNCAM.
Quelles seront les incidences des nouvelles modalités financières ? Il semble que l’on sorte du dispositif des négociations conventionnelles puisque les modalités de rémunération des médecins seront déterminées par le préfet du département ou par décret en Conseil d’État.
Cela laisse-t-il supposer que, à l’avenir, les modalités de rémunération des médecins libéraux sortiront du champ des négociations conventionnelles pour être dévolues à l’État ? Autrement dit, faut-il comprendre que le Gouvernement compte exercer directement une compétence dans un domaine sur lequel il ne pesait jusqu’à présent qu’indirectement, par le biais de la nomination du directeur de la CNAM ?
Il serait intéressant pour nous d’être informés sur les évolutions prévisibles. Le Gouvernement entend-il déterminer directement les honoraires des médecins libéraux, ou le cadre conventionnel sera-t-il maintenu ? Pour la permanence des soins, entend-il remplacer la modulation des honoraires par une rémunération spécifique, dont les modalités, encore inconnues, seraient dévoilées à l’occasion de la parution du décret ou des instructions données aux préfets ? Il serait intéressant d’en savoir un peu plus !
La question, parfaitement résumée par M. Vasselle, consiste à savoir qui va payer et selon quelles modalités. Y aura-t-il une enveloppe particulière, ou bien les choses continueront-elles de se dérouler dans le cadre conventionnel ?
Je vois mal sous quelles formes la décision sera prise. On peut admettre que le représentant de l’État impose sa décision à l’UNCAM. Mais les professionnels de santé devront être associés pour que la décision conserve un caractère conventionnel.
Je retire mon amendement, sous réserve d’explications de la part de Mme la ministre.
Rassurez-vous, les professionnels, et tout particulièrement les conseils de l’ordre, demeureront impliqués dans les modalités de mise en œuvre de la permanence des soins. Les relations fonctionnelles entre les acteurs de la permanence des soins seront définies par décret, afin de ne pas alourdir la loi. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle j’ai déposé, au nom du Gouvernement, un amendement visant à revenir à la rédaction initiale du projet de loi.
Sur le plan du financement, il faut à la fois garantir un cadre national et ouvrir la possibilité d’une modulation régionale pour tenir compte des spécificités locales.
La totalité de l’enveloppe consacrée à la permanence des soins s’élève actuellement, de mémoire, à 430 millions d’euros, soit une somme importante. Or, un certain nombre de rapports ont bien indiqué que ce système était coûteux et souvent inefficace, …
…en tout cas qu’il présentait des lacunes considérables. C’était donc un système « perdant-perdant » !
Je souhaite garantir un cadre national tout en autorisant ces modulations au plus près du terrain qui permettront au système de mieux fonctionner. Franchement, je crois que, par rapport à la situation actuelle, on peut faire mieux !
M. le président de la commission des affaires sociales applaudit.
L’amendement n° 1095 est retiré.
La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l’amendement n° 1158 rectifié.
Le problème n’est pas tant le montant ou le mode de rémunération des médecins participant à la permanence des soins que les moyens qu’il faudrait consacrer à cette dernière pour qu’elle fonctionne effectivement.
Or, la réalité du terrain, c’est que cette mission de service public n’est pas exercée convenablement. Ce n’est pourtant pas faute de déployer des efforts ni de donner des pouvoirs aux préfets ! On ne peut pas davantage incriminer les conseils de l’ordre, qui apportent leurs concours dans de nombreux départements !
La création des maisons médicales de garde, solution préconisée par le rapport Grall, s’est révélée d’autant plus insuffisante pour assurer ce service que la plupart de ces structures sont déficitaires. Et les municipalités, souvent sollicitées pour leur venir en aide, considèrent qu’elles n’ont pas à prendre en charge la totalité de ce financement.
Il y a dans ce domaine une carence de l’État. Madame la ministre, vous qui parlez souvent de cette mission régalienne qu’est la santé, que ne saisissez-vous cette occasion de l’exercer dans le cadre de la permanence des soins ! Force m’est de constater que vous ne le faites pas ! Est-ce dû à des problèmes financiers ? Ou bien voulez-vous ménager la profession médicale ?
Vous avez raison ! Ils pensent que je les ménage ! (Sourires.)
Je sais bien que les médecins sont un puissant relais d’opinion avec lequel il faut compter : ils peuvent faire gagner des élections, mais aussi en faire perdre… Par conséquent, il ne faut surtout pas les brutaliser !
Vous êtes allée jusqu’à vous en remettre au seul volontariat pour assurer la permanence des soins ! Or, l’évidence s’impose : le volontariat des médecins ne suffit pas. Dès lors, c’est au Gouvernement de faire preuve de volontarisme. Or, dans ce domaine, il ne se passe rien !
On ne peut s’attaquer aux rémunérations sans avoir préalablement réglé le problème de l’organisation. Je veux bien croire que la création des agences régionales de santé va poser le problème en termes différents. Je crains pourtant que les directeurs des ARS n’échouent : pas plus que les préfets avant eux, ils n’obtiendront du Gouvernement qu’il prenne les mesures susceptibles de contraindre la profession médicale à exercer effectivement cette mission de service public. Tant que vous n’aurez pas cette volonté, madame la ministre, vous échouerez !
Et pendant ce temps, les patients seront toujours à la recherche d’un médecin, la nuit ou les jours non ouvrables. Dans ces cas-là, il reste les urgences de l’hôpital pour les accueillir. Mais il ne faudra pas vous plaindre qu’elles soient surchargées ! Et je ne pense malheureusement pas que les dispositions contenues dans ce texte puissent considérablement changer les choses !
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 964, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-5 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« Le directeur général de l'Agence Régionale de Santé peut décider de diminuer la rémunération prévue à l'alinéa précédent s'il constate que le professionnel de santé chargé d'assurer la mission de service public de la permanence des soins ne respecte pas les tarifs opposables.
La parole est à M. François Autain.
Nous estimons que le directeur général de l’agence régionale de santé doit pouvoir diminuer la rémunération prévue à l’article L. 1435-5 du code de la santé publique s’il constate que le professionnel de santé chargé d’assurer la mission de service public de la permanence des soins ne respecte pas les tarifs opposables.
Sourires
Effectivement, M. Autain fait preuve vis-à-vis des médecins d’un acharnement thérapeutique ! (Nouveaux sourires.)
La commission est défavorable à l’amendement n° 964.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 1142, présenté par M. Vanlerenberghe, Mmes Dini et Payet, M. J. Boyer et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :
I. - Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1435-6, supprimer les mots :
à l'exception des données personnelles
et remplacer les mots :
mentionnés aux articles L. 161-28, L. 161-29 et L. 161-32 du code de la sécurité sociale
par les mots :
et de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, notamment à ceux mentionnés aux articles L. 161-28-1 du code de la sécurité sociale et L. 247-2 du code de l'action sociale et des familles.
II. - Après cette même phrase, insérer une phrase ainsi rédigée :
« Cet accès est assuré dans des conditions garantissant l'anonymat des personnes bénéficiant de prestations de soins ou de prises en charge et d'accompagnements médico-sociaux dans le respect des dispositions de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. »
III. - Au début de la deuxième phrase du premier alinéa du même texte, remplacer le mot :
Elle
par les mots :
L'agence régionale de santé.
La parole est à Mme Muguette Dini.
Le I de cet amendement tend à corriger une erreur rédactionnelle et à ajouter la CNSA parmi les sources d'information auxquelles les ARS doivent pouvoir accéder pour remplir leurs missions, puisque celles-ci concernent également la prise en charge dans les établissements médico-sociaux.
Le II vise à encadrer l'accès de l'ARS aux données de santé personnelles afin que soient respectées les garanties fondamentales de protection des données à caractère personnel. Pour exercer leurs missions, les ARS ont uniquement besoin d'accéder à des données agrégées ou à des données individuelles « anonymisées » et non indirectement nominatives.
L'amendement autorise l'accès à des données individuelles à la condition que le mode d'accès préserve bien l'anonymat des personnes et rende impossible leur identification même indirecte, dans le respect des dispositions de la loi de 1978 en matière de protection des données.
Le I de cet amendement rédactionnel vise à supprimer une précision tenant en quelques mots tandis que le II tend à la réintroduire un peu plus loin dans l’article L. 1435-6 sous la forme d’une phrase de plusieurs lignes.
Toujours pour ce qui concerne le I de l’amendement, il est vrai que la commission avait oublié la CNSA ; sa mention explicite peut effectivement être importante.
Quant au III, il a pour objet de remplacer le pronom « elle » par « l’agence régionale de santé », ce qui alourdit une nouvelle fois la rédaction.
La commission s’en remet à la sagesse du Sénat.
L’accès aux données de l’assurance maladie et de la CNSA est indispensable aux ARS pour l’exercice de leurs missions.
Cet amendement tend à encadrer l’accès aux éventuelles données à caractère personnel en garantissant leur caractère anonyme. Le Gouvernement émet donc un avis favorable.
Monsieur le président, je m’en suis remis tout à l’heure à la sagesse du Sénat, mais, si Mme la secrétaire d’État est favorable à cette proposition, la commission l’est également !
L’amendement est adopté.
L’amendement n° 1143, présenté par M. Vanlerenberghe, Mmes Dini et Payet, M. J. Boyer et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :
I. - Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l’article L. 1435-6 du code de la santé publique, après les mots :
des établissements de santé
insérer les mots :
et des établissements médico-sociaux
II. - Dans la troisième phrase du même alinéa, après les mots :
situation sanitaire
insérer les mots :
et médico-sociale
III. - Compléter cette même phrase par les mots :
et places
IV. - Compléter la dernière phrase du même alinéa par les mots :
et médico-sociaux
La parole est à Mme Muguette Dini.
La rédaction de l’article L. 1435-6 du code de la santé publique issue du vote de l’Assemblée nationale permet à l’agence régionale de santé d’avoir accès aux données nécessaires à l’exercice de ses missions et contenues dans les systèmes d’information des établissements de santé ainsi que des organismes d’assurance maladie.
Compte tenu du champ nouveau des compétences acquises dans le secteur médico-social, il convient de compléter cet article par la mention des établissements médico-sociaux : l’accès, dans les mêmes conditions d’anonymat, aux données dont ils disposent sera tout aussi nécessaire à l’ARS pour l’accomplissement de ses missions.
Les paragraphes I, III et IV de cet amendement n’appellent pas de remarque particulière.
En revanche, le II pose une difficulté. La phrase qu’il est proposé de modifier pose que « le directeur général détermine, en fonction de la situation sanitaire, pour chaque établissement, les données utiles » qui seront transmises. Or c’est après les mots : « en fonction de la situation sanitaire » qu’il est demandé d’ajouter les mots : « et médico-sociale ». Je ne comprends pas bien le sens de la phrase qui en résulterait.
Je rectifie mon amendement en en supprimant l’actuel paragraphe II, qui est en effet un peu confus.
Je suis donc saisi d’un amendement n° 1143 rectifié, présenté par M. Vanlerenberghe, Mmes Dini et Payet, M. J. Boyer et les membres du groupe Union centriste, qui est ainsi libellé :
I. - Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l’article L. 1435-6 du code de la santé publique, après les mots :
des établissements de santé
insérer les mots :
et des établissements médico-sociaux
II. - Compléter la troisième phrase du même alinéa par les mots :
et places
III. - Compléter la dernière phrase du même alinéa par les mots :
et médico-sociaux
Quel est l’avis du Gouvernement ?
L’amendement est adopté.
L’amendement n° 1096, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l’article L. 1435-6 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Les agents ayant la qualité de médecin n’ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l’accomplissement de leurs missions, dans le respect des dispositions de l’article 226-13 du code pénal.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
L’article L. 1435-6 du code de la santé publique permet à l’agence régionale de santé d’avoir accès aux données de santé contenues dans les bases de données et d’information des organismes d’assurance maladie.
Cet accès est limité aux données considérées comme nécessaires à l’ARS pour l’exercice de ses missions : il s’agit des informations sur les prestations dont ont bénéficié les affiliés, sur les actes effectués, sur les pathologies diagnostiquées…
Nous le savons tous, les données de santé sont entrées dans le cadre des données dites « sensibles », ce qui suppose que leur traitement est subordonné à l’autorisation expresse des personnes concernées.
En outre, le principe de protection des données de santé, imposé par la CNIL, interdit le traitement des données de santé sans le consentement de la personne et affirme le droit des patients à un accès sans limite aux données.
Compte tenu du fait que, pour exercer les missions de contrôle dévolues à l’agence, les inspecteurs et contrôleurs désignés par le directeur de l’ARS pourraient avoir accès à des données médicales individuelles, il conviendrait de limiter cet accès aux seuls fonctionnaires et agents ayant la qualité de médecin. De la sorte, ces personnels se verraient soumis au même régime de restriction que celui qui s’applique déjà aux membres de l’inspection générale des affaires sociales ou de l’inspection de la santé ainsi qu’aux experts de la Haute Autorité de santé.
Cet amendement a paru intéressant à la commission, qui s’en remet à la sagesse de la Haute Assemblée.
L’amendement est adopté.
L’amendement n° 1006 rectifié, présenté par M. Lardeux et Mme Procaccia, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par cet article pour l’article L. 1435-6 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« La Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés met à la disposition des agences régionales de santé les applications informatiques et les accès à son système d’information nécessaires pour l’exercice de leurs missions. Une convention nationale conclue entre la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés et l’autorité compétente de l’État pour le compte des agences régionales de la santé fixe le contenu et les conditions de cette mise à disposition et des services rendus.
Cet amendement n’est pas soutenu.
Je le reprends, monsieur le président !
Il s’agit donc de l’amendement n° 1006 rectifié bis, présenté par le Gouvernement.
Vous avez la parole, madame la ministre.
J’ai considéré avec intérêt cet amendement déposé par André Lardeux et Catherine Procaccia, qui n’ont malheureusement pas pu être parmi nous ce soir. Il vise à permettre que soient mis à la disposition des ARS les applications informatiques développées par la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, et les accès à son système d’information nécessaires à l’exercice des missions des agences. Cette mise à disposition se fait, bien évidemment, dans le cadre d’une convention nationale.
Cette mesure est fort opportune, certaines applications utilisées aujourd’hui dans les caisses régionales d’assurance maladie et les unions régionales des caisses d’assurance maladie pour des missions bientôt transférées aux ARS ayant été développées par la CNAMTS, ou par la CNAV par délégation de la CNAMTS.
Au vu de l’architecture des ARS, on comprend que l’amendement de M. Lardeux et de Mme Procaccia soit particulièrement bienvenu : il complète le dispositif juridique permettant un très bon transfert des moyens pour accompagner les missions des ARS.
M. Lardeux et Mme Procaccia ont été particulièrement bien inspirés et disposent certainement de très bonnes sources pour que leur amendement ait été repris aussi rapidement par le Gouvernement !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce n’est pas bien de dénoncer ses petits camarades !
Sourires
Cet amendement ne présente pas d’inconvénient, à mes yeux, dans la mesure où le projet de loi obéit à une certaine logique. Nous voyons bien, au fur et à mesure que nous avançons dans l’examen du texte, quels sont les chemins empruntés pour atteindre, notamment, les objectifs de gestion du risque et pour remplir diverses missions assumées précédemment par la CNAM.
J’ai cependant le sentiment – mais sans doute suis-je malintentionné, ou trop peu clairvoyant pour aborder le sujet positivement
Sourires.
… que nous faisons, indirectement, le procès de la CNAM.
Adopter des dispositions de cette nature, n’est-ce pas, au fond, considérer que, pendant des années, la CNAM n’a pas bien effectué son travail et que les ARS sauront s’en acquitter mieux qu’elle ?
Il est donc proposé de transférer aux ARS tous les moyens dont la CNAM disposait pour qu’elles remplissent en ses lieu et place un certain nombre de compétences et de missions.
Je m’interroge sur un point. Il a été affirmé, notamment lorsque nous avons adopté à l’article 26 l’amendement n° 1010 rectifié de M. Nicolas About, que, par voie contractuelle, le directeur de l’ARS demanderait aux réseaux de la CNAM de mettre en œuvre la politique du risque définie à la fois au niveau national et au niveau régional. Dès lors, pourquoi transférer l’ensemble des données à l’ARS si, en définitive, c’est bien le réseau de la CNAM qui, par le biais de contrats que celle-ci aura signés, met en œuvre l’ensemble des missions que l’ARS lui fixera dans le cadre des conventions et des contrats ?
Mes interrogations ne sont certainement pas fondées, mais il m’est apparu utile, à ce stade de la discussion, d’exprimer mon sentiment.
Je ne remets pas en cause l’amendement n° 1006 rectifié bis lui-même, puisqu’il répond à une certaine logique et qu’il est cohérent avec tout ce qui a décidé jusqu’à présent.
Quoi qu’il en soit, je vois un peu mieux aujourd’hui dans quelle direction nous allons.
J’ai pris date tout à l’heure sur un certain nombre d’amendements. Nous verrons à l’usage si la voie que nous avons décidé d’emprunter est la bonne !
Effectivement, nous assistons à une véritable révolution.
Jusqu’à présent, la CNAM gardait jalousement ses données, qui restaient difficilement accessibles. Mme la ministre doit veiller à ce que la convention nationale ne puisse régler que des problèmes statistiques, et non des problèmes individuels. Il est très important que certaines données ne sortent jamais du réseau des caisses.
Certes, pour élaborer une politique nationale, il faut disposer de statistiques ; pour autant, l’anonymat me paraît devoir être préservé.
Bien entendu, la convention sera très stricte sur ce sujet. J’ai d’ailleurs émis un avis favorable sur un amendement du groupe socialiste qui allait tout à fait dans ce sens, et je remercie ses auteurs de l’avoir déposé.
Bien évidemment, tout sera placé sous le contrôle de la CNIL, la Commission nationale de l’informatique et des libertés.
Madame la ministre, quelle est l’autorité de l’État qui aura compétence pour recueillir pour le compte des ARS les informations communiquées par la CNAM ?
Il me semble qu’il y a une confusion entre la convention et les informations.
La convention sera bien évidemment signée par l’État, tandis que la mise à disposition des informations nécessaires sera une mise à disposition opérationnelle qui se jouera entre la CNAM et les ARS.
L’amendement est adopté.
L’amendement n° 1097, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l’article L. 1435-7 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :
Ces fonctions sont incompatibles avec celles ayant trait à la délivrance des autorisations, des habilitations financières, de conventionnement et de planification des établissements et services.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Afin d’éviter la confusion des fonctions et de conserver une réelle neutralité dans l’analyse des dossiers, il faut distinguer les fonctions d’inspection et de contrôle de celles de pilotage des établissements et services, notamment d’allocation des ressources.
Pour une bonne et équitable administration, le mélange des rôles n’est pas souhaitable.
Je comprends bien la philosophie qui vise à rendre les fonctions d’inspection et de contrôle incompatibles avec celles qui portent sur les autorisations de financement et la planification des établissements ainsi que des services, et je partage absolument la conviction que l’observation de principes déontologiques très clairs est absolument nécessaire dans la conduite des actions d’inspection et de régulation.
Cependant, je pose une question : faut-il aller jusqu’à interdire totalement à un agent exerçant des fonctions de contrôle des établissements de santé et des services de santé – cela vaut aussi pour le secteur médico-social – de travailler sur des fonctions de régulation, c’est-à-dire de planification, d’autorisation et de financement ? Je ne le crois pas et, pour étayer mon propos, je vais vous indiquer trois raisons qui militent en ce sens.
En premier lieu, il est clair que les compétences acquises dans ces deux types de mission sont complémentaires : les agents qui possèdent cette double expérience sont les mieux formés et remplissent le mieux leur mission, dès lors que la qualité du service est au cœur de leurs préoccupations.
En deuxième lieu, l’application de règles déontologiques claires n’exclut pas totalement la possibilité, pour un agent, d’exercer ces deux types d’activité. Il faut savoir que nous n’ouvrons pas une nouvelle possibilité et qu’il s’agit du système en vigueur actuellement : il a fait la preuve de sa rigueur et de son efficacité et, à ma connaissance, aucun reproche n’a jamais été formulé sur ce point, bien au contraire ! Je ne vous présente donc pas une défense virtuelle, mes arguments s’appuient sur la réalité de ce qui se passe aujourd’hui.
En dernier lieu, il ne faut pas perdre de vue que, compte tenu des effectifs réduits de fonctionnaires disposant de certaines compétences techniques – je pense notamment aux compétences médicales, même si ce ne sont pas les seules concernées : dans ces corps de fonctionnaires, les personnes les possédant se comptent parfois sur les doigts d’une main –, l’application de la règle d’incompatibilité totale préconisée par les auteurs de l’amendement aboutira mécaniquement à une forte réduction du nombre des contrôles effectués. C’est donc la mission de contrôle qui pâtira de l’instauration de cette règle, ce qui irait à l’encontre du but recherché par les auteurs de l’amendement.
Je suis donc tout à fait favorable au respect des règles déontologiques, mais celui-ci ne doit pas conduire à des cloisonnements rigides et contre-productifs pour l’agence régionale de santé. C’est la raison pour laquelle j’émets un avis défavorable sur cet amendement.
L’amendement n’est pas adopté.
La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l’article.
Avec l’adoption de l’article 26, nous franchissons une étape importante : il s’agit du deuxième volet de ce projet de loi qui permettra d’atteindre les objectifs de réduction des dépenses de santé. La création des agences régionales de santé et les pleins pouvoirs conférés à leurs directeurs généraux constituent, avec le titre Ier, le véritable cœur de cette réforme.
Le titre Ier comporte des dispositions justifiant notre totale opposition au projet de loi : il consacre notamment le démantèlement du service public hospitalier, la principale cible visée étant l’hôpital public, et conduit inexorablement à la privatisation de la santé.
C’est le plus beau cadeau que Nicolas Sarkozy pouvait offrir aux établissements de santé privés, commerciaux et lucratifs !
C’est le plus beau cadeau que Nicolas Sarkozy pouvait offrir aux fonds de pension anglo-saxons, italiens ou d’autres pays européens !
Le projet de loi conduira inévitablement à des fusions et à la disparition de deux cents à trois cents établissements hospitaliers de proximité, ainsi qu’au plus grand plan social jamais mis en œuvre au sein de la fonction publique hospitalière, avec la suppression, à terme, de plusieurs dizaines de milliers d’emplois – vingt mille selon les organisations syndicales. On massacre l’hôpital public !
L’article 26, qualifié de fondamental, sera l’outil privilégié de la mise en œuvre du démantèlement du service public hospitalier. Il impose un étranglement financier et installe le « superpréfet » sanitaire, …
Nous n’en avions pas encore entendu parler, ce soir !
… véritable bras armé de l’État, doté des pleins pouvoirs pour redessiner une carte hospitalière qui, immanquablement, subira une cure d’amaigrissement. Cette cure, les collectivités territoriales la subiront également, en parallèle, avec la réforme Balladur – nous y reviendrons plus tard. Avec ce « superpréfet », nous venons de créer un monstre administratif – et nous connaissons le rôle que jouent actuellement les préfets dans la mise en œuvre de la politique du Gouvernement !
Pour toutes ces raisons, nous nous opposerons fondamentalement à cet article, sur lequel nous demanderons un scrutin public.
La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote sur l’article.
Nous voterons contre l’article 26, et ce pour plusieurs raisons.
En premier lieu, l’architecture retenue pour les agences est fondée sur l’autorité ; elle ne construit pas la démocratie sanitaire, limite très souvent le rôle des partenaires à l’expression d’avis et ne permet donc pas de véritables partenariats.
En second lieu, cet article ne s’inscrit en rien dans le mouvement de décentralisation qui caractérise la France depuis plus de vingt-cinq ans. Au contraire, nous pensons même – les discussions de cette journée l’ont démontré – qu’il porte atteinte à certains de ses acquis.
Enfin, une autre idée se fait jour dans cette assemblée, au fil de l’examen des articles et des amendements, dont certains sont tout de même surprenants, il faut le reconnaître. Madame la ministre, vous avez souvent affirmé que la construction proposée dans le cadre du projet de loi s’appuyait sur le pacte de 1945, voire le renforçait, et s’inspirait de ses idéaux. Au contraire, la véritable étatisation de la santé à laquelle il procède ne préfigure-t-elle pas la disparition du paritarisme ?
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Je mets aux voix l’article 26, modifié.
Je suis saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe CRC-SPG.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.
Le scrutin a lieu.
Il est procédé au comptage des votes.
Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 169 :
Le Sénat a adopté.
L’examen de l’amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 26 a été réservé jusqu’après l’examen de l’article 34.
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L’article L. 6121-6 est abrogé ;
2° Après la référence : « L. 6321-1 », la fin du dernier alinéa de l’article L. 6147-9 est supprimée. –
Adopté.
Les deuxième à quatrième alinéas de l’article L. 217-3 du code de la sécurité sociale sont remplacés par deux alinéas ainsi rédigés :
« Le directeur de la caisse nationale nomme le directeur ou l’agent comptable après concertation avec le président du conseil d’administration de l’organisme concerné et après avis du comité des carrières institué à l’article L. 217-5. Il en informe préalablement le conseil d’administration de l’organisme concerné qui peut s’y opposer à la majorité des deux tiers de ses membres.
« Le directeur de la caisse nationale peut mettre fin aux fonctions des directeurs et des agents comptables mentionnés au premier alinéa du présent article après avoir recueilli l’avis du président du conseil d’administration de l’organisme concerné et sous les garanties, notamment de reclassement, prévues par la convention collective. » –
Adopté.
L’article 26 quater a été supprimé par la commission.
CHAPITRE II
Représentation des professions de santé libérales
I. - Après le titre II du livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique tel qu’il résulte de l’article 19, il est inséré un titre III ainsi rédigé :
« TITRE III
« REPRÉSENTATION DES PROFESSIONS DE SANTÉ LIBÉRALES
« CHAPITRE UNIQUE
« Art. L. 4031-1. - Dans chaque région et dans la collectivité territoriale de Corse, une union régionale des professionnels de santé rassemble, pour chaque profession, les représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral. Ces unions régionales des professionnels de santé sont regroupées en une fédération régionale des professionnels de santé libéraux.
« Les unions régionales des professionnels de santé et leurs fédérations sont des associations régies par la loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association. Leurs statuts sont conformes à des statuts-types fixés par décret en Conseil d’État.
« Les modalités de fonctionnement des unions régionales des professionnels de santé et de leurs fédérations sont définies par décret en Conseil d’État.
« Art. L. 4031-2. - Les membres des unions régionales des professionnels de santé sont élus, pour une durée fixée par décret, par les professionnels de santé en activité exerçant à titre libéral dans le régime conventionnel, au scrutin de liste proportionnel à la plus forte moyenne.
« Tous les électeurs sont éligibles. Les listes de candidats sont présentées par des organisations syndicales des professions de santé bénéficiant d’une ancienneté minimale de deux ans à compter du dépôt légal des statuts et présentes sur le territoire national dans au moins un quart des départements et un quart des régions.
« Le collège d’électeurs de chaque union régionale des professionnels de santé est constitué par les membres de la profession concernée exerçant dans la région.
« Les électeurs de l’union régionale rassemblant les médecins sont répartis en collèges qui regroupent les disciplines médicales et chirurgicales en fonction des critères tenant :
« - aux contraintes particulières relatives à la pénibilité et à la permanence des soins ;
« - à la proportion d’actes médico-techniques dans l’exercice de l’activité ;
« - à la participation aux soins de premier recours.
« Cette classification est déterminée par un décret en Conseil d’État, pris après avis de la Haute Autorité de santé.
« Par dérogation au premier alinéa, pour les professions dont le nombre de membres exerçant à titre libéral dans le régime conventionnel sur le territoire national ne dépasse pas un certain seuil, il peut être prévu, dans des conditions fixées par décret, que les représentants de ces professions dans les unions régionales des professionnels de santé soient désignés par les organisations syndicales reconnues représentatives au niveau national en application de l’article L. 162-33 du code de la sécurité sociale.
« Sauf disposition contraire, les modalités d’application du présent article, notamment l’organisation et le financement des élections des membres des unions régionales des professionnels de santé, sont fixées par décret en Conseil d’État.
« Art. L. 4031-3. - Les unions régionales des professionnels de santé et leurs fédérations contribuent à l’organisation et à l’évolution de l’offre de santé au niveau régional, notamment à la préparation du projet régional de santé et à sa mise en œuvre. Les unions régionales des professionnels de santé peuvent conclure des contrats avec l’agence régionale de santé et de l’autonomie et assurer des missions particulières impliquant les professionnels de santé libéraux dans les domaines de compétence de l’agence.
« Elles assument les missions qui leur sont confiées par les conventions nationales prévues au titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale.
« Art. L. 4031-4. - Les unions régionales des professionnels de santé perçoivent une contribution versée à titre obligatoire par chaque adhérent à l’une des conventions ou accord mentionnés à l’article L. 4031-3. La contribution est assise sur le revenu tiré de l’exercice de l’activité libérale de la profession.
« Le taux annuel de cette contribution est fixé par décret pour chacune des professions mentionnées à l’article L. 4031-1, après consultation, chacune pour ce qui la concerne, des organisations syndicales représentatives au niveau national au sens de l’article L. 162-33 du code de la sécurité sociale. Ce taux est fixé dans la limite du montant correspondant à 0, 5 % du montant annuel du plafond des cotisations de la sécurité sociale. Cette contribution est recouvrée et contrôlée par les organismes chargés du recouvrement des cotisations du régime général de sécurité sociale selon les règles et sous les garanties et sanctions applicables au recouvrement des cotisations personnelles d’allocations familiales.
« Les unions régionales des professionnels de santé et leurs fédérations peuvent également recevoir, au titre des missions dont elles ont la charge, des subventions et des concours financiers.
« Sauf disposition contraire, les modalités d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’État. »
II. - Le chapitre IV du titre III du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique est abrogé.
III. - Les conditions dans lesquelles s’opère, après la date d’entrée en vigueur du présent article, le transfert des biens, droits et obligations de chaque union régionale des médecins exerçant à titre libéral à l’union régionale des professionnels de santé compétente pour les médecins du même ressort font l’objet d’une convention entre ces deux instances. À défaut d’accord, le juge judiciaire est saisi à l’initiative de la partie la plus diligente. Ces transferts sont effectués à titre gratuit et ne donnent lieu à aucune imposition.
IV. - L’article L. 162-33 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-33. - Sont habilitées à participer aux négociations des conventions mentionnées aux articles L. 162-14-1, L. 162-16-1 et L. 162-32-1, les organisations syndicales reconnues représentatives au niveau national par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les conditions sont fixées par décret en Conseil d’État et tiennent compte de leur indépendance, d’une ancienneté minimale de deux ans à compter de la date de dépôt légal des statuts, de leurs effectifs et de leur audience. »
V. - Après l’article L. 162-14-1-1 du même code, il est inséré un article L. 162-14-1-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-14-1-2. - La validité des conventions et accords mentionnés aux articles L. 162-14-1 et L. 162-16-1 est subordonnée à leur signature par une ou plusieurs organisations reconnues représentatives au niveau national en application de l’article L. 162-33 et ayant réuni, aux élections aux unions régionales des professionnels de santé prévues à l’article L. 4031-2 du code de la santé publique, au moins 30 % des suffrages exprimés au niveau national. Pour les professions pour lesquelles, en application du même article, ne sont pas organisées d’élections aux unions régionales des professionnels de santé, les conventions ou accords sont valides dès lors qu’ils sont signés par une organisation syndicale représentative au niveau national au sens de l’article L. 162-33 du présent code. »
VI. - Le quatrième alinéa de l’article L. 162-15 du même code est ainsi rédigé :
« L’opposition formée à l’encontre d’une convention ou d’un accord mentionnés au premier alinéa par une ou plusieurs organisations syndicales représentatives au niveau national au sens de l’article L. 162-33 réunissant la majorité des suffrages exprimés lors des élections aux unions régionales des professionnels de santé prévues à l’article L. 4031-2 du code de la santé publique fait obstacle à sa mise en œuvre. Pour les professions pour lesquelles, en application du même article, ne sont pas organisées d’élections aux unions régionales des professionnels de santé, l’opposition fait obstacle à la mise en œuvre de la convention ou de l’accord si elle est formée par une ou plusieurs organisations syndicales représentatives au niveau national au sens de l’article L. 162-33 du présent code réunissant au moins le double des effectifs de professionnels représentés par les organisations syndicales signataires. »
VII. - Par dérogation à l’article L. 162-33 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure à la publication de la présente loi, les enquêtes de représentativité qui doivent être organisées compte tenu des échéances conventionnelles sont reportées jusqu’à la mise en place des unions régionales des professionnels de santé. Les organisations syndicales reconnues représentatives, à la date d’entrée en vigueur de la présente loi, le restent jusqu’à l’organisation des enquêtes de représentativité suivantes.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 902 est présenté par M. Houpert.
L’amendement n° 991 est présenté par MM. P. Blanc et Laménie.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Dans la seconde phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l’article L. 4031-2 du code de la santé publique, après le mot :
syndicales
insérer le mot :
nationales
La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l’amendement n° 902.
Cet amendement tend à préciser que seules les organisations syndicales nationales peuvent être habilitées à présenter des listes de candidats aux élections aux unions régionales des professionnels de santé.
Ces deux amendements ont pour objet de réserver aux seules organisations syndicales nationales la possibilité de présenter des listes de candidats aux élections aux unions régionales des professionnels de santé, les URPS.
La commission estime qu’il n’est pas nécessaire que les organisations syndicales soient présentes sur l’ensemble du territoire national pour être représentatives. En effet, il peut être légitime que les organisations locales ou implantées sur une partie seulement du territoire présentent des candidats aux élections des URPS ; nous y reviendrons lors de la discussion des amendements suivants.
La commission demande donc le retrait de ces deux amendements identiques ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
Ces amendements ont pour objet de réserver aux organisations syndicales nationales le droit de présenter des candidats aux élections des URPS.
Or le projet de loi apporte déjà une réponse équilibrée à cette préoccupation concernant la représentativité en permettant de s’assurer que les organisations syndicales autorisées à déposer des listes disposent d’une certaine assise territoriale et ne sont pas des regroupements de circonstance, ce qui serait dommageable. Aussi, au seul caractère national, nous avons préféré un critère précis : la présence dans au moins un quart des départements et un quart des régions.
Se référer au concept de syndicat national serait à mon sens moins efficace. En effet, soit il faudrait se contenter de prendre en compte les statuts du syndicat pour vérifier qu’il s’agit bien d’une organisation à vocation nationale, et le critère serait alors, il faut bien l’avouer, peu sélectif ; soit il faudrait exiger que le syndicat soit présent sur tout le territoire, dans chacune des vingt-six régions, ce qui rendrait la condition excessive : un syndicat peut très bien avoir une vocation nationale tout en étant absent de quelques régions.
Je demande donc le retrait des amendements n° 902 et 991 au bénéfice des amendements n° 903 et 992, qui visent à augmenter les exigences d’implantation des syndicats de un quart à la moitié des départements et des régions, sur lesquels j’émets un avis favorable.
L’amendement n° 991 est retiré.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 903 est présenté par M. Houpert.
L’amendement n° 992 est présenté par MM. P. Blanc et Laménie.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Dans la seconde phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l’article L. 4031-2 du code de la santé publique, remplacer (deux fois) les mots :
un quart
par les mots :
la moitié
La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l’amendement n° 903.
Pour que les accords auxquels elles souscrivent soient crédibles, les organisations syndicales doivent être présentes sur la majeure partie du territoire. Ainsi seront évitées des disparités régionales trop importantes.
Ces amendements identiques de repli tendent à ce que seules les organisations syndicales présentes dans au moins la moitié des départements et la moitié des régions, contre un quart dans le texte de la commission, puissent présenter des listes aux élections des URPS.
La commission estime que la présence des organisations syndicales dans au moins un quart des départements et des régions est suffisante pour garantir leur assise territoriale, et par conséquent leur légitimité. Elle souhaite donc le retrait de ces amendements ; sinon, elle émettra un avis défavorable.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Nous ne pouvons qu’être séduits par l’avis de Mme la ministre, et nous nous rallions à sa position.
Sourires
Les amendements sont adoptés.
Je suis saisi de cinq amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 968, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Remplacer les troisième à huitième alinéas du texte proposé par le I de cet article pour l’article L. 4031-2 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« Le collège d’électeurs de chaque union régionale professionnelle est constitué par les membres de la profession concernée exerçant dans les régions. Les élections sont organisées, à la même date pour toutes les unions professionnelles, selon un calendrier fixé par arrêté du ministre chargé de la santé.
La parole est à M. François Autain.
La rédaction initiale du projet de loi, où n’était prévu qu’un seul collège pour chacune des professions de santé, me semblait beaucoup plus équilibrée que le texte issu des travaux de l’Assemblée nationale, qui a créé trois collèges pour les médecins. Une telle disposition n’a aucun sens du point de vue des pratiques médicales ; de plus, elle contribuerait à balkaniser la profession, à l’heure où celle-ci, grâce à la création de la spécialité de médecine générale, bénéficie d’un statut unique.
La commission des affaires sociales, estimant sans doute que cette mesure n’était pas suffisante, a ouvert très largement les vannes, mais sans préciser ni le nombre ni la nature des collèges qu’elle souhaitait créer : elle s’en remet sur ce point au Gouvernement, qui aura la possibilité, par décret, de multiplier les collèges en fonction du nombre de spécialités.
Or, si le Gouvernement va au bout de cette logique, ce ne sont pas moins de sept collèges qui pourraient être créés, rendant le dispositif ingérable. De plus, certains collèges seront très fournis, notamment celui de médecine générale, qui comptera plusieurs milliers d’adhérents, et d’autres moins, en particulier ceux des spécialités, qui n’auraient que quelques centaines de membres.
Nous sommes là face à une véritable difficulté. C’est la raison pour laquelle je propose, par cet amendement, de revenir à la rédaction initiale du projet de loi.
L’amendement n° 1132 rectifié, présenté par MM. Retailleau et Darniche, est ainsi libellé :
Après le troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l’article L. 4031-2 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Les élections sont organisées selon un calendrier fixé par arrêté du ministre chargé de la santé et au moins six mois avant la date d’échéance des conventions ou accords mentionnés aux articles L. 162-14-1, L. 162-16-1 et L. 162-32-1 du présent code, les résultats devant être un critère de représentativité.
Cet amendement n’est pas soutenu.
Les amendements n° 247 rectifié, 904 et 993 sont identiques.
L’amendement n° 247 rectifié est présenté par MM. Vasselle, P. Blanc et Gilles.
L’amendement n° 904 est présenté par M. Houpert.
L’amendement n° 993 est présenté par MM. P. Blanc et Laménie.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Supprimer les quatrième à septième alinéas du texte proposé par le I de cet article pour l’article L. 4031-2 du code de la santé publique.
La parole est à M. Alain Vasselle, pour présenter l’amendement n° 247 rectifié.
Monsieur le président, je m’interroge sur la façon dont nous travaillons : comment pouvons-nous encore examiner des amendements qui n’ont plus de justification puisqu’ils portent sur la rédaction issue des travaux de l’Assemblée nationale alors que nous discutons le texte modifié par la commission? Et ce n’est pas la première fois que nous nous trouvons dans cette situation !
Je vais néanmoins exposer les raisons qui m’ont poussé à déposer cet amendement.
Dans le texte adopté par l’Assemblée nationale était prévue la création de trois collèges regroupant respectivement les médecins généralistes, les médecins spécialistes et les médecins de plateaux techniques. Cette création ne nous paraissait pas judicieuse, car elle risquait de diviser encore plus la profession.
Par ailleurs, la mise en place de ces trois collèges poserait des problèmes majeurs dans les établissements privés, où les médecins seraient répartis dans deux collèges différents alors qu’ils travaillent sur un même site et sont réunis dans la même commission médicale d’établissement.
Enfin, la répartition en deux collèges de certaines spécialités chirurgicales ou médicales serait particulièrement difficile à réaliser.
Je retirerai mon amendement après avoir entendu l’avis de M. le rapporteur.
Mon cher collègue, la présidence de séance n’est pour rien dans le fait que l’amendement que vous venez de présenter porte sur une rédaction antérieure du projet de loi, et vous ne pouvez reprocher son dépôt qu’à ses auteurs !
La parole est à M. le président de la commission.
Je voudrais signaler amicalement à M. Vasselle que ce n’est pas non plus la faute de la commission s’il a déposé un amendement ayant trait au texte transmis par l’Assemblée nationale alors qu’il avait connaissance du texte adopté par la commission ! Il aurait fallu le modifier au moment du « tour extérieur », c’est-à-dire lorsqu’il l’a déposé en vue de son examen en séance publique, de façon qu’il porte sur le texte de la commission.
M. Paul Blanc. Monsieur le président, je me couvre la tête de cendres et fais amende honorable au président de la commission et à M. le rapporteur pour avoir déposé cet amendement, qui n’avait pas lieu d’être !
Sourires
L’amendement n° 993 est retiré.
Monsieur Vasselle, l’amendement n° 247 rectifié est-il maintenu ?
Monsieur le président, je ne vous mettais pas en accusation, ni le président de la commission. Je souhaite simplement, puisque nous modifierons bientôt le règlement du Sénat, que nous puissions tirer tous les enseignements des conditions dans lesquelles nous examinons ce projet de loi.
Après mon collègue Paul Blanc, je fais à mon tour amende honorable. Je voudrais cependant rappeler à M. About que, lors de l’examen en commission, il a été demandé à tous les commissaires de retirer leurs amendements, quitte à les déposer de nouveau, mais comme amendements « extérieurs ».
Il est vrai que mes collègues et moi-même aurions dû rectifier nos amendements pour les adapter à la nouvelle rédaction du texte. Mais il faut bien avouer que nous avons travaillé dans des conditions difficiles et disposé de peu de temps !
Marques d’approbation sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
L’amendement n° 247 rectifié est retiré.
Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 968 ?
Dans son exposé, M. Autain a longuement évoqué les collèges alors que l’amendement n° 968 traite essentiellement des élections.
Il vise en effet à rétablir la disposition, supprimée par l’Assemblée nationale, en application de laquelle les élections des URPS se tiendront à la même date pour l’ensemble des professions de santé.
La commission estime qu’il n’est pas souhaitable de réintroduire cette mesure : d’une part, elle poserait des problèmes d’organisation ; d’autre part, elle risquerait de retarder le calendrier des élections. Or celles-ci doivent avoir lieu le plus tôt possible avant l’échéance de chaque convention professionnelle afin que leurs résultats puissent être pris en compte au moment d’apprécier la représentativité des syndicats au niveau national.
La commission étant également opposée à la modification des collèges proposée, elle a émis un avis défavorable sur l’amendement n° 968.
Enfin, je voudrais apporter aux auteurs des trois amendements qui viennent d’être retirés quelques explications sur les positions adoptées par la commission.
La création de plusieurs collèges, proposée à l’Assemblée nationale par le député Domergue, a pour objet non pas de « balkaniser » la profession, mais de mieux prendre en compte les spécificités de chaque discipline et de permettre une meilleure représentation des intérêts de chacune.
En effet, certaines spécialités, en particulier les plateaux techniques, connaissent aujourd’hui des problèmes d’attractivité et de représentativité. Afin d’y remédier, la commission a estimé qu’une approche par blocs de spécialités visant à couvrir l’ensemble des activités médicales, qu’elles soient cliniques, médico-techniques ou mixtes, serait plus adaptée.
Une telle démarche est d’ailleurs préconisée par l’IGAS, l’inspection générale des affaires sociales, qui, dans sa récente enquête sur la rémunération des médecins et des chirurgiens hospitaliers, a identifié sept grands blocs de disciplines médicales et chirurgicales : la chirurgie et l’anesthésie-réanimation ; les spécialités à actes médico-techniques majoritaires ; les spécialités principalement cliniques ; les spécialités mixtes ; l’imagerie, l’anatomo-cyto-pathologie et la biologie ; la médecine générale et les urgences ; les fonctions d’appui nécessaires à la pratique médicale.
Voilà pourquoi la commission a décidé de répartir les électeurs des unions régionales de médecins en plusieurs collèges. Nous aurons l’occasion de revenir sur ce point à la fin de l’article 27, lorsque nous examinerons l’amendement n° 1340 du Gouvernement.
Telle est, mes chers collègues, la position de la commission. Je tenais à l’expliquer, car il me semble qu’elle est extrêmement intéressante pour les professions médicales en général.
Il est nécessaire d’introduire un peu de souplesse dans l’organisation des élections tout en garantissant la stabilité des fédérations régionales et la légitimité des représentants professionnels sur le plan conventionnel. Il n’est donc pas souhaitable, comme vient de le dire M. le rapporteur, que les élections se tiennent à la même date pour toutes les unions professionnelles.
Je le répète, les collèges électoraux des unions régionales des professionnels de santé n’auront pas pour effet de diviser les médecins. Ceux-ci conserveront bien entendu une convention médicale unique, qu’il n’a d’ailleurs jamais été question de supprimer. Ce sera au contraire un moyen de dynamiser une vie conventionnelle dont vous avez été nombreux, mesdames, messieurs les sénateurs, à considérer qu’elle méritait de retrouver un peu de tonicité.
Les collèges permettront simplement de désigner de manière démocratique les syndicats représentatifs dans chacun des groupes de spécialités, distingués selon le mode d’exercice et la logique de rémunération. À ce titre, comme l’a excellemment souligné M. le rapporteur, le rapport de l’inspection générale des affaires sociales qui m’a été remis en janvier 2009 préconise de répartir les médecins en sept grands blocs de spécialités obéissant aux mêmes logiques de fonctionnement et de rémunération.
La création de sept collèges est un objectif qu’il faudra, à terme, atteindre, car ce système correspond véritablement aux différentes modalités de fonctionnement. Sur un plan pratique, cependant, je pense, au-delà des raisons techniques ou idéologiques que l’on pourrait invoquer, que cette séparation serait aujourd’hui prématurée. En revanche, différencier les généralistes des spécialistes et des médecins des plateaux techniques constitue un premier pas intéressant qui serait de nature à dynamiser la vie conventionnelle.
Il sera possible, tout en conservant une convention médicale unique – il n’est pas abusif de le répéter !
Sourires
Chacun le sait bien, les spécificités des trois blocs de compétences sont très différentes. Les distinguer permettra de respecter les particularités de chacun, ce qui me paraît constituer une avancée tout à fait intéressante.
Pour être franc, si j’interviens en cet instant, c’est moins pour expliquer mon vote que pour poursuivre le débat engagé par Alain Vasselle. Car personne n’est fautif : simplement, nos règles de fonctionnement ont été bouleversées, et tout le monde ne s’est pas encore adapté.
Monsieur le président, je vous sais particulièrement attentif au bon fonctionnement du travail législatif dans cette maison. Or, quand j’entends qu’un membre de la commission des affaires sociales aussi éminent et compétent qu’Alain Vasselle n’a pas eu le temps d’amender correctement le projet de loi, je me demande comment peuvent faire les sénateurs ne siégeant pas dans ladite commission !
De nombreux articles ayant été totalement récrits – ce dont je remercie le président About, le rapporteur Milon et tous les commissaires –, comment voulez-vous que les sénateurs qui, appartenant à d’autres commissions, disposent du texte depuis tout au plus quarante-huit heures, aient eu le temps de l’amender ? C’est absolument impossible !
Si l’on continue ainsi, l’hémicycle sera désert dans quelques mois. Seuls les membres de la commission saisie au fond assisteront au débat, qui risque d’être un peu étriqué. Pourtant, j’estime que tous les sénateurs sont membres à part entière de la Haute Assemblée et, en tant que tels, ont le droit d’amender tous les textes.
Il faut donc prévoir un délai de quatre ou cinq jours entre la fin de la réécriture du texte par la commission et son examen en séance publique. Cela me paraît indispensable !
Tel est, monsieur le président, le message que j’aimerais que vous transmettiez à la conférence des présidents.
Applaudissements sur plusieurs travées de l’UMP.
Je veux indiquer que, pour la première fois, une commission a examiné dès sa première réunion des amendements provenant de l’ensemble des sénateurs. Il y en a tout de même eu 1 400, ce qui prouve que nos collègues ont une certaine capacité à rédiger des amendements en très peu de temps, ce dont je les félicite.
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n° 1104, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après le huitième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l’article L. 4031-2 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Les élections sont organisées à la même date pour toutes les unions professionnelles, selon un calendrier fixé par arrêté du ministre chargé de la santé.
La parole est à M. Bernard Cazeau.
L’amendement n° 1104 est retiré.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 1133 rectifié, présenté par MM. Retailleau et Darniche, est ainsi libellé :
Supprimer la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l’article L. 4031-3 du code de la santé publique.
Cet amendement n’est pas soutenu.
L’amendement n° 994, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, est ainsi libellé :
Au début de la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par cet article pour l’article L. 4031-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :
Les unions régionales des professionnels de santé
par les mots :
Les représentants régionaux des syndicats nationaux représentatifs
La parole est à M. Paul Blanc.
L’amendement vise à remettre en cause la possibilité ouverte aux unions régionales des professionnels de santé de signer des contrats avec les agences régionales de santé. Vous le savez bien, monsieur Blanc, cette disposition est contraire au projet de loi.
La commission a donc émis un avis défavorable.
L’amendement n° 994 est retiré.
L’amendement n° 1101, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l’article L. 4031-3 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« L’agence régionale de santé devra informer et associer les organismes professionnels représentatifs mentionnés à l’article R. 182-2-8 du code de la sécurité sociale à la négociation et à la signature de tout contrat qu’elle conclut avec les unions régionales professionnelles.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Aujourd’hui, chacun s’accorde à le reconnaître, une meilleure collaboration entre l’assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires est souhaitable en matière de gestion du risque.
Ainsi, l’article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 prévoit les conditions d’implication des organismes d’assurance maladie complémentaire dans les discussions conventionnelles avec les professionnels de santé. Par cohérence, il est nécessaire de prendre en compte dans le présent projet de loi cette implication nouvelle des organismes d’assurance maladie complémentaire afin d’obtenir une meilleure gestion du risque au bénéfice de tous les acteurs.
Telles sont les raisons pour lesquelles les représentants des organismes d’assurance maladie complémentaire doivent être associés aux contrats entre les unions régionales des professionnels de santé et les agences régionales de santé.
Cet amendement vise à associer les représentants des organismes d’assurance maladie complémentaire aux contrats passés entre les URPS et les ARS.
Obliger les ARS à informer ces organismes des contrats qu’elles souhaitent conclure avec les URPS ne semble pas être une bonne solution. Ce serait en effet mélanger deux domaines : l’organisation des soins et le remboursement des soins.
La création des URPS vise à permettre aux ARS d’avoir dans le domaine des soins ambulatoires des interlocuteurs légitimes capables d’engager les professionnels de terrain, que ce soit dans des actions de prévention, de promotion de la qualité des soins ou d’organisation des soins. En aucune manière les contrats signés entre les ARS et les URPS n’auront d’incidence financière sur les tarifs opposables aux patients. Il s’agira en effet de contrats de mission aux termes desquels, par exemple, l’union régionale des infirmiers sera chargée d’organiser une partie de l’offre de formation dans la région.
La commission a donc émis un avis défavorable.
L’amendement n’est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 905 est présenté par M. Houpert.
L’amendement n° 995 est présenté par MM. P. Blanc et Laménie.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l’article L. 4031-3 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« Dans les conditions prévues par décret, les médecins conventionnés exerçant à titre libéral sont tenus de faire parvenir aux unions régionales de professionnels de santé, les informations mentionnées à l’article L. 161-29 du code de la sécurité sociale relatives à leur activité, sans que ces informations puissent être nominatives à l’égard des assurés sociaux ou de leurs ayants droit ou, à défaut, à condition qu’elles ne comportent ni leur nom, ni leur prénom, ni leur numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques. Ces informations ne sont pas nominatives à l’égard des médecins. L’anonymat ne peut être levé qu’afin d’analyser les résultats d’études menées dans le cadre de l’évaluation des comportements et des pratiques professionnelles en vue de la qualité des soins.
La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l’amendement n° 905.
Il est nécessaire de laisser la transmission des informations issues du codage des actes aux unions professionnelles des médecins.
Ces amendements identiques visent à ce que les informations issues du codage des actes médicaux soient transmises par les médecins exerçant à titre libéral aux seules unions régionales des médecins et non à l’ensemble des URPS.
Actuellement, les unions régionales des médecins libéraux, les URML, reçoivent les informations issues du codage des actes médicaux qui leur sont transmises par les médecins libéraux. On nous affirme qu’il en serait de même pour les unions régionales des médecins appelées à se substituer aux URML.
Madame la ministre, la commission souhaiterait obtenir des garanties à ce sujet. Dans cette attente, elle s’en remet à la sagesse du Sénat.
Les amendements identiques n° 905 et 995 s’inspirent de l’article L. 4134-4 du code de la santé publique, qui fait obligation aux médecins exerçant à titre libéral de transmettre aux URML les données du codage des actes.
Je partage le souci qui s’est exprimé de permettre aux unions de disposer des données d’activité détaillées des médecins et, plus largement, des professionnels de santé, puisque le champ de l’union est désormais élargi.
Cela étant, l’obligation de transmission, instaurée dans la loi Teulade du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l’assurance maladie, n’a jamais été respectée par les médecins. Il faut dire que ce dispositif avait été envisagé avant la création par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 du SNIIRAM, le système national d’informations inter-régimes de l’assurance maladie.
Le SNIIRAM est désormais totalement opérationnel. Il offre un accès élargi aux données de facturation de l’assurance maladie, puisqu’il regroupe toutes les données – anonymes – de prise en charge des soins délivrés en ville et dans des établissements de santé sur une durée de deux ans, plus l’année en cours. Il permet donc non seulement de connaître les données d’activité issues du codage pour les professionnels relevant de l’union, mais il ouvre également un accès plus large aux données de remboursement des soins.
Les URML y ont accès. Je prends l’engagement, monsieur le rapporteur, que les URPS y auront également accès. Le protocole de gestion du SNIIRAM et l’arrêté l’approuvant seront modifiés en ce sens une fois la loi publiée.
J’espère avoir répondu aux demandes de la commission et avoir satisfait à l’objectif des auteurs de ces amendements. Au bénéfice de ces explications, je leur serais donc très reconnaissante de bien vouloir les retirer.
L’amendement n° 995 est retiré.
L’amendement n° 967, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l’article L. 4031-4 du code de la santé publique, remplacer les mots :
à l’une des conventions ou accord
par les mots :
à l’un des contrats
La parole est à M. François Autain.
Il s’agit d’un amendement purement rédactionnel tendant à substituer aux termes « conventions ou accord » le mot « contrats ».
Dans la rédaction proposée à l’article 27 du projet de loi pour l’article L. 4031-4 du code de la santé publique, il est fait référence au futur article L. 4031-3 du même code, qui lui-même mentionne des « contrats » et non des « conventions ». Si, véritablement, on voulait maintenir ce terme de « conventions », qui est nouveau et diffère de la notion de contrat, j’en demanderais bien entendu les raisons : quelle différence y a-t-il entre une convention et un contrat ?
La rédaction actuelle est satisfaisante. Ce sont bien les conventions ou accords nationaux prévus au titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale qui sont visés ici, et non les contrats signés entre les URPS et les ARS.
Les URPS reçoivent une contribution versée par chaque adhérent à l’une de ces conventions ou accords nationaux. Il n’y a pas d’adhérents aux contrats signés entre les URPS et les ARS.
La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il est également défavorable. Mais je veux dire à M. Autain, avec beaucoup d’amitié, que son amendement ne vise pas véritablement à rectifier une erreur matérielle. Il s’agit bien d’un amendement de fond. J’ai parfois l’impression que M. Autain nous prend pour plus bêtes que nous ne sommes !
Sourires.
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n° 966, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - Après l’article L. 6323-2 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art L. ... - Afin de permettre la contribution des centres de santé à l’organisation et à l’évolution de l’offre de santé au niveau régional, notamment à la préparation du projet régional de santé et à sa mise en œuvre, il est institué dans chaque région comportant au moins un centre de santé, une représentation régionale des centres de santé.
« Cette représentation comprend des membres de chacune des trois catégories de centres de santé : infirmiers, dentaires, médicaux et polyvalents.
« Les représentations régionales des centres de santé peuvent conclure des contrats avec l’agence régionale de santé et assurer des missions particulières impliquant les centres de santé dans les domaines de compétence de l’agence.
« Un décret en Conseil d’État détermine les modalités de désignation et de fonctionnement de ces représentations régionales. »
La parole est à M. Guy Fischer.
Nous arrivons pratiquement au terme de l’examen de l’article 27, qui concerne la représentation des professionnels de santé. Nous regrettons que cette représentation se construise encore dans le refus d’associer l’ensemble des professionnels de santé, sans distinction quant au mode d’exercice qu’ils auraient choisi.
Il est regrettable que le Gouvernement et la commission des affaires sociales n’aient pas pris les mesures nécessaires pour organiser la représentation des médecins salariés exerçant dans les centres de santé. Nous nous interrogeons d’autant plus sur cet oubli que ce n’est pas la première fois, dans le projet de loi, que sont créés des mécanismes visant à associer les médecins exerçant à titre libéral tout en écartant les médecins pratiquant en centre de santé.
Pourtant, monsieur le rapporteur, nous faisons nôtres les conclusions de votre rapport sur l’article 27 : « Votre commission approuve la création des URPS. Ces nouvelles structures vont permettre aux ARS d’avoir, dans le domaine des soins ambulatoires, des interlocuteurs légitimes, capables d’engager les professionnels de terrain, que ce soit dans des actions de prévention, de promotion de la qualité des soins ou d’organisation des soins. »
Ayant donné lecture de ce passage, nous ne doutons pas que la commission et vous-même, madame la ministre, ne manquerez pas de soutenir notre amendement, qui ne vise ni plus ni moins qu’à créer une organisation régionale de représentation des centres de santé, similaire dans sa forme et ses compétences à l’union régionale des professionnels de santé, qui représente les médecins libéraux.
Je tiens à rappeler que les professionnels exerçant en centre de santé ne disposent à ce jour d’aucune organisation régionale et que, du fait de votre refus d’adopter l’un de nos amendements, l’instance nationale de concertation des centres de santé a été supprimée. C’est à croire que le Gouvernement est réellement méfiant à l’égard de ces praticiens. De là à penser qu’il souhaite la mort des centres de santé, il n’y a qu’un pas ! Nous comprenons d’autant moins cette méfiance que les professionnels pratiquant dans les centres de santé s’impliquent fortement dans les communes où ils sont installés.
Monsieur le rapporteur, avant que vous ne vous prononciez sur notre amendement, je voudrais vous poser une question en reprenant les termes que vous avez vous-même utilisés à propos des médecins libéraux et que je viens de rappeler : considérez-vous que les médecins exerçant dans les centres de santé soient des interlocuteurs moins « légitimes » que les médecins exerçant à titre libéral ?
Nous ne croyons pas que les premiers soient moins légitimes que les seconds ! Au contraire, nous estimons que le mode d’organisation des centres de santé et la garantie d’y trouver des médecins généralistes et spécialistes exerçant aux tarifs opposables sont de réels atouts pour appréhender dans leur globalité les questions liées à la médecine ambulatoire.
Considérez-vous, monsieur le rapporteur, que les médecins des centres de santé soient moins « capables d’engager les professionnels » de santé dans des actions de prévention et de promotion de la qualité des soins que ne le sont les médecins libéraux ?
Pour notre part, nous sommes convaincus de l’inverse. Nous pensons que le mode d’exercice collectif que ces praticiens ont choisi permet à la fois une meilleure communication entre les professionnels et une approche plus globale du patient, ce dernier trouvant en un seul lieu tous les intervenants dont il pourrait avoir besoin.
Et, bien sûr, ils assurent la permanence des soins de nuit comme de jour !
Tout à fait ! Pourquoi ne le feraient-ils pas ? Pourquoi ce parti pris, monsieur le président de la commission ?
Je voudrais de plus signaler que les médecins des centres de santé participent déjà activement à un certain nombre de projets nationaux de prévention : je pense au dépistage du sida, au dépistage des cancers colorectaux, ou encore à la lutte contre l’obésité.
M. le rapporteur l’affirme lui-même, les URPS n’auront pas vocation à se substituer aux organisations syndicales, mais permettront aux ARS d’améliorer leurs performances en matière de médecine ambulatoire. Si nous sommes convaincus qu’il n’y a pas deux médecines ambulatoires, l’une libérale et l’autre salariée, nous pensons que ces deux modes d’exercice entraînent nécessairement des patientèles, des réalités et des vécus différents.
C’est parce que nous sommes persuadés qu’il serait dommageable de priver les ARS de l’expertise particulière des médecins des centres de santé que nous avons déposé cet amendement.
L’amendement n° 966 a pour objet d’instaurer au niveau régional une représentation des centres de santé semblable aux URPS, qui sont créées pour les professionnels de santé libéraux.
Monsieur Fischer, il n’est pas nécessaire de prévoir une telle représentation. En effet, alors que les URPS regroupent des professionnels en exercice libéral, les centres de santé emploient des professionnels salariés.
Nous ne sommes donc pas en présence d’un exercice libéral au sens strict.
En tant que salariés, ces personnels ont déjà la possibilité d’être représentés par les organisations syndicales représentatives des salariés.
La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n° 1102, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du texte proposé par le IV de cet article pour l’article L. 162-33 du code de la sécurité sociale, remplacer les références :
, L. 162-16-1 et L. 162-32-1
par la référence :
et L.162-16-1
La parole est à M. Bernard Cazeau.
L’amendement n° 1102 est retiré.
L’amendement n° 1103, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter la première phrase du texte proposé par le IV de cet article pour l’article L. 162-33 du code de la sécurité sociale par les mots :
ainsi que des représentants d’institutions désignées par l’État intervenant dans le domaine de l’assurance maladie mentionnés au 3° de l’article L. 221-3 du code de la sécurité sociale
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Les URPS, qui remplacent les URML, participent à l’organisation et à l’évolution de l’offre de santé au niveau régional, notamment à la préparation du projet régional de santé et à sa mise en œuvre. Elles peuvent conclure des contrats avec l’ARS et assurer des missions particulières impliquant les professionnels de santé libéraux dans les domaines de compétence de l’agence.
Notre amendement vise à donner une place dans la négociation conventionnelle aux usagers du système de santé, qui continuent d’être tenus à l’écart de ces discussions. Il nous semble pourtant qu’il s’agit là d’une question élémentaire de démocratie sanitaire : les usagers sont directement concernés par les dispositions des conventions nationales.
La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement, qui tend à inclure dans les négociations conventionnelles des représentants d’institutions désignées par l’État et intervenant dans le domaine de l’assurance maladie.
Elle rappelle que les organismes d’assurance maladie sont censés représenter les usagers : il n’est pas utile de prévoir une représentation qui existe déjà.
Même avis défavorable, pour les mêmes raisons.
L’amendement n’est pas adopté.
L’amendement n° 649 rectifié, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par le IV de cet article pour l’article L. 162-33 du code de la sécurité sociale par deux alinéas ainsi rédigés :
« Ainsi, pour garantir l’indépendance des syndicats, il est proposé d’instaurer un financement spécifique assuré par une contribution obligatoire des professionnels médicaux.
« Ce financement devra répondre à des critères objectifs, et sera attribué aux organisations syndicales nationales reconnues représentatives ayant rassemblé plus de 10 % des suffrages exprimés sur le territoire national et reconnues représentatives dans au moins le tiers des régions, proportionnellement aux résultats nationaux obtenus. »
La parole est à M. Paul Blanc.
Le texte proposé par le IV de l’article 27 pour l’article L. 162-33 du code de la sécurité sociale indique que « sont habilitées à participer aux négociations des conventions mentionnées aux articles L. 162-14-1, L. 162-16-1 et L. 162-32-1, les organisations syndicales reconnues représentatives au niveau national par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les conditions sont fixées par décret en Conseil d’État et tiennent compte », notamment, « de leur indépendance ».
L’amendement n° 649 rectifié tend à garantir l’indépendance des syndicats afin qu’ils puissent remplir au mieux leur rôle.
La commission estime que la question du financement des syndicats médicaux doit faire l’objet de négociations entre les professionnels concernés avant d’être traitée dans la loi. En outre, l’article 27 prévoit déjà que les professionnels de santé verseront une contribution aux URPS.
Par conséquent, nous demandons le retrait de cet amendement, sur lequel, à défaut, nous émettrions un avis défavorable.
L’amendement pose une question de fond : faut-il prévoir le versement d’une contribution obligatoire aux syndicats ?
Ce sujet pourrait être traité dans le cadre du débat sur l’enrichissement du dialogue social et élargi aux syndicats de salariés : nous avons du mal à imaginer qu’une telle mesure puisse s’imposer aux seuls syndicats de médecins !
Il faut reconnaître que, si de telles dispositions sont effectivement en vigueur dans certains pays, le versement d’une contribution obligatoire à un syndicat reste à l’heure actuelle assez difficile à envisager compte tenu de la culture de notre société.
Cette raison, ajoutée aux arguments, que je partage totalement, défendus par M. le rapporteur, me conduit à demander le retrait de l’amendement.
Je suis sensible à l’argument de Mme la ministre : tous les syndicats doivent être traités sur le même pied. Aussi, je retire mon amendement.
L’amendement n° 649 rectifié est retiré.
L’amendement n° 1340 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. - Rédiger comme suit le texte proposé par le V de cet article pour l’article L. 162-14-1-2 du code de la sécurité sociale :
« Art. L. 162 -14 -1 -2. I. - La validité des conventions et accords mentionnés à l’article L. 162-5 est subordonnée à leur signature par une ou plusieurs organisations reconnues représentatives au niveau national en application de l’article L. 162-33 et ayant réuni, aux élections à l’union régionale des professionnels de santé regroupant les médecins, au moins 30 % des suffrages exprimés au niveau national tous collèges confondus.
« II. - La validité des conventions et accords mentionnés aux articles L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 322-5-2 et L. 162-16-1 est subordonnée à leur signature par une ou plusieurs organisations reconnues représentatives au niveau national en application de l’article L. 162-33 et ayant réuni, aux élections aux unions régionales des professionnels de santé prévues à l’article L. 4031-2 du code de la santé publique, au moins 30 % des suffrages exprimés au niveau national. Pour les professions pour lesquelles, en application du même article, ne sont pas organisées d’élections aux unions régionales des professionnels de santé, les conventions ou accords sont valides dès lors qu’ils sont signés par une organisation syndicale représentative au niveau national au sens de l’article L. 162-33 du présent code. »
II. - Remplacer le second alinéa du VI par trois alinéas ainsi rédigés :
« L’opposition formée à l’encontre d’une convention ou d’un accord prévu à la section 1er du présent chapitre par une ou plusieurs organisations syndicales représentatives au niveau national au sens de l’article L. 162-33 réunissant la majorité des suffrages exprimés, tous collèges confondus, lors des élections à l’union régionale des professionnels de santé regroupant les médecins fait obstacle à sa mise en œuvre.
« L’opposition formée à l’encontre d’une convention ou d’un accord prévu aux sections deux et trois du présent chapitre, de l’accord-cadre prévu à l’article L. 162-1-13 et des accords conventionnels interprofessionnels prévus à l’article L. 162-14-1 par une ou plusieurs organisations syndicales représentatives au niveau national au sens de l’article L. 162-33 réunissant la majorité des suffrages exprimés lors des élections aux unions régionales des professionnels de santé prévues à l’article L. 4031-2 du code de la santé publique fait obstacle à sa mise en œuvre.
« Pour les professions pour lesquelles, en application de l’article L. 4031-2 du code de la santé publique, ne sont pas organisées d’élections aux unions régionales des professionnels de santé, l’opposition fait obstacle à la mise en œuvre de la convention ou de l’accord si elle est formée par une ou plusieurs organisations syndicales représentatives au niveau national au sens de l’article L. 162-33 du présent code réunissant au moins le double des effectifs de professionnels représentés par les organisations syndicales signataires. »
La parole est à Mme la ministre.
Cet amendement a pour objet de tirer les conséquences des modifications introduites par la commission des affaires sociales dans la composition des collèges électoraux aux URPS de médecins en adaptant à ce nouveau contexte les dispositions actuelles du code de la sécurité sociale.
Il permet de prendre en compte les résultats des élections par plusieurs collèges de médecins pour le calcul de la représentativité des syndicats signataires de la ou des conventions médicales, ainsi que pour l’exercice du droit d’opposition à une convention ou à un avenant signé par d’autres syndicats. Or, le code de la sécurité sociale ne permet actuellement de mesurer la représentativité que pour l’ensemble des spécialistes, et non à partir d’élections à plusieurs collèges.
Les seuils à atteindre sont inchangés. Le seuil de représentativité pour signer une convention ou un avenant est de 30 % des suffrages exprimés, tous collèges confondus ; le seuil d’opposition est de 50 % – c’est celui qui est appliqué dans le droit du travail.
Le sous-amendement n° 1347, présenté par M. Barbier, est ainsi libellé :
I. - À la fin du deuxième alinéa du I de l’amendement n° 1340 rectifié, remplacer les mots :
tous collèges confondus
par les mots :
dans chacun des trois collèges
II. - Procéder à la même substitution dans le deuxième alinéa du II.
La parole est à M. Gilbert Barbier.
Afin que nous ne soyons pas contraints de reprendre la discussion que nous avons déjà eue tout à l’heure, je propose de fixer à trois le nombre des collèges de médecins représentés. Leur composition sera déterminée par décret.
Le premier collège pourrait représenter les généralistes ; le deuxième collège, les médecins qui utilisent un plateau technique, à savoir les chirurgiens, les obstétriciens et les anesthésistes-réanimateurs ; le troisième collège, les autres spécialités médicales.
Je pense qu’il faut arrêter un nombre raisonnable de collèges. Trois collèges séparés permettront aux médecins de défendre les intérêts de la profession, qui ne sont pas toujours convergents.
Monsieur le président, la commission n’a pas pu examiner la version rectifiée de l’amendement n° 1340, que le Gouvernement a communiquée il y a quelques instants, ni le sous-amendement de M. Barbier, dont elle n’avait pas connaissance.
Aussi, je demande une brève suspension de séance afin que la commission puisse se réunir. Cela nous permettrait de trancher cette question ce soir.
Le Sénat va bien sûr accéder à votre demande, monsieur le président de la commission.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue le mercredi 27 mai 2009, à zéro heure trente-cinq, est reprise à zéro heure quarante-cinq.
La séance est reprise.
Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement n° 1347 et l’amendement n° 1340 rectifié ?
Après un examen très attentif, la commission a émis un avis favorable sur le sous-amendement n° 1347 et, par cohérence, sur l’amendement n° 1340 rectifié ainsi sous-amendé.
Il me semble que ce sous-amendement mériterait d’être rectifié. En effet, sa rédaction actuelle pourrait laisser supposer qu’une organisation doit obtenir 30 % dans chacun des trois collèges pour être considérée comme représentative, ce qui, bien évidemment, serait totalement inapplicable.
Pour éviter que les règles ne soient aussi drastiques, peut-être M. Barbier pourrait-il envisager de remplacer les mots : « dans chacun des trois collèges » par les mots : « dans les trois collèges confondus ».
Cela étant, je m’en remets à la sagesse de la Haute Assemblée.
Je tiens à répéter en séance publique ce que j’ai déjà exprimé au sein de la commission des affaires sociales.
La commission avait accepté à une très large majorité la rédaction proposée par M. le rapporteur pour la composition des collèges électoraux dont nous débattons. Au lieu de retenir la solution adoptée par l’Assemblée nationale, qui consistait à mentionner dans le projet de loi la création de trois collèges, M. le rapporteur avait préféré indiquer dans le texte un certain nombre de critères à partir desquels le nombre de collèges serait défini et laisser à un décret d’application le soin de mettre le dispositif en œuvre. Personnellement, cette formule me convenait parfaitement.
Puis, le Gouvernement a déposé un amendement – nous l’avons examiné avant le dîner – qui nous a été présenté comme un amendement de coordination.
Il faut reconnaître qu’à ce stade, hormis quelques initiés, nous n’avons ni le temps, ni les moyens matériels, ni les dispositions intellectuelles nécessaires pour analyser sérieusement un amendement aussi technique et complexe sur un tel dossier.
Par conséquent, j’avoue que nous sommes tentés de nous en remettre aux spécialistes, c’est-à-dire à M. le président de la commission des affaires sociales, à M. le rapporteur, voire au Gouvernement. §
Je dis : « voire au Gouvernement », parce que – Mme la ministre m’excusera de m’exprimer ainsi – c’est une pluie d’amendements qui s’abat régulièrement sur nous. Or il ne nous est pas toujours pas facile de les assimiler.
Mme la ministre a la chance d’être entourée de collaborateurs qui lui apportent les explications techniques nécessaires pour bien comprendre les évolutions du projet de loi. Pour ma part, j’avoue que je me sens quelque peu démuni. Lorsque je suis assis sur mon siège, je n’ai personne derrière moi pour me fournir des explications aussi précises…
J’aimerais essayer de garder un minimum de cohérence dans mes votes. J’ai souligné devant la commission que nous devions rester vigilants. Je demande donc à Mme la ministre de bien vouloir nous confirmer que l’amendement n° 1340 rectifié est un amendement de pure coordination que le sous-amendement n° 1347 ne vient pas contrarier.
Si la coordination est parfaite, si nous restons bien dans la lettre et dans l’esprit de ce que M. le rapporteur a souhaité et que la commission a approuvé, je ne vois aucune raison de ne pas approuver cet amendement. Mais j’aimerais avoir l’assurance que c’est bien le cas.
Si je n’obtenais pas cette confirmation, ou si l’entrée en vigueur concrète du dispositif ne se révélait pas conforme aux engagements pris lors de son adoption, je me permettrais d’exprimer de nouveau mon sentiment, que ce soit en commission mixte paritaire ou à l’occasion d’une éventuelle deuxième lecture – nous aurons alors eu le temps d’analyser la mesure –, voire de solliciter un nouveau vote sur le sujet.
Toutefois, monsieur le président, avouez que nous travaillons dans des conditions particulièrement difficiles. La fatigue commence à nous gagner tous, et nous ne sommes plus aussi opérationnels qu’au début de l’examen du texte.
Applaudissements sur quelques travées de l’UMP.
Tout d’abord, monsieur Vasselle, la « pluie d’amendements » n’est pas le fait du Gouvernement, qui n’en a déposé aucun depuis dimanche.
C’est faux ! Nous n’avons eu connaissance de l’amendement n° 1340 rectifié que tout à l’heure !
De sa rectification, monsieur Fischer : l’amendement n° 1340 a bien été déposé dimanche.
Monsieur Vasselle, nous voulons seulement tirer les conséquences qu’entraînent sur le code de la sécurité sociale les modifications apportées par la commission au code de la santé publique. C’est tout ! Je me borne à répéter ce que j’ai déjà indiqué.
Au demeurant, monsieur le sénateur, vous êtes suffisamment expert en la matière, même si l’heure est un peu tardive et si la fatigue se fait sentir. Le président de la commission des affaires sociales, le rapporteur, voire le Gouvernement, ont déjà apporté la confirmation que vous demandez. Ils sont tout de même suffisamment au fait de tels sujets pour que leur parole puisse être entendue !
Quoi qu’il en soit, cet amendement, qui a été déposé dimanche, est bien un amendement de coordination.
Je ne me remets pas en cause votre parole, madame la ministre. Je souhaite simplement obtenir un éclaircissement.
Le sous-amendement n° 1347, qui vise à modifier l’amendement n° 1340 rectifié, permet-il de rester dans le cadre de la coordination souhaitée par le Gouvernement ? C’est tout ce que je souhaite savoir !
Monsieur Vasselle, compte tenu des dispositions que nous avons adoptées sur les conditions de la création par décret des différents collèges, l’adoption du sous-amendement n° 1347 nécessitera manifestement une coordination – c’est le moins que l’on puisse dire –, sans doute au cours de la commission mixte paritaire.
Monsieur le président, si vous le permettez, je m’exprimerai à la fois sur le sous-amendement n° 1347 et sur l’amendement n° 1340 rectifié.
Je déplore que nous ayons été si tardivement en possession de l’amendement du Gouvernement, même s’il a été déposé dimanche. Je n’ai aucune raison de mettre votre parole en doute, madame la ministre, …
… mais le fait est que l’amendement n° 1340 rectifié a été porté à notre connaissance seulement ce soir.
Nous l’avons examiné très rapidement pendant une réunion impromptue de la commission des affaires sociales qui s’est tenue à dix-neuf heures trente. Vous comprendrez donc que nous n’ayons pas pu en évaluer toutes les implications à tête reposée.
Qui plus est, il concerne la convention entre les médecins et la sécurité sociale. Or vous connaissez les difficultés actuelles de cette négociation. Certains prétendent que ces nouvelles dispositions seraient de nature à débloquer le système conventionnel, ce qui serait effectivement miraculeux. S’il apparaît à l’étude que c’est bien le cas, je serai le premier à voter ces mesures. Mais je suis loin d’y croire.
Certes, je veux bien, sous bénéfice d’inventaire, reconnaître que de tels dispositifs pourraient changer la donne. Mais, aujourd’hui, nous ne sommes pas en mesure de nous prononcer sur les implications du sous-amendement n° 1347 et de l’amendement n° 1340 rectifié.
Par conséquent, les membres du groupe CRC-SPG s’abstiendront.
La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur le sous-amendement n° 1347.
Ce sous-amendement vise à prendre en compte l’évolution de la profession qui se fait jour depuis un certain nombre d’années, de la même manière que les gouvernements successifs ont su tenir compte des changements récents, notamment pour le parcours de soins.
À côté des généralistes, qui constituent pour ainsi dire une spécialité si l’on considère la relation entre le médecin et le patient, nombre de spécialités, comme celle de chirurgien, ont connu de très importantes évolutions, avec des plateaux techniques très forts, tandis que d’autres spécialistes utilisaient des plateaux techniques moindres associés à un travail clinique.
En distinguant les trois collèges, M. Barbier prend en compte l’évolution de la profession. C’est pourquoi nous le suivrons.
Monsieur Vasselle, l’amendement n° 1347 rectifié du Gouvernement est bien un amendement de coordination, puisqu’il vise à tenir compte dans le code de la sécurité sociale de la disposition que vient d’adopter le Sénat avec le nouvel article L. 4031-2 du code de la santé publique.
J’ai estimé nécessaire, au stade où nous en sommes, de mentionner le nombre de collèges. On aurait pu le fixer à quatre, à cinq, à six… Mais, comme M. Cazeau vient de le souligner, la répartition en trois collèges paraît satisfaisante dans la mesure où elle permet de tenir compte des différentes spécificités de la profession médicale. De plus, le décret offrira la possibilité d’une plus grande précision.
J’entends bien l’argumentation de mon collègue Gilbert Barbier. Cependant, pour ma part, je ne souhaite pas figer immédiatement dans la loi le nombre de collèges.
Je partage la position de la commission, que vient de rappeler le président About : mieux vaut adopter l’amendement du Gouvernement en l’état, quitte à procéder ensuite aux ajustements nécessaires en commission mixte paritaire.
Telle est la raison pour laquelle je ne voterai pas ce sous-amendement.
Le sous-amendement est adopté.
L’amendement est adopté.
L’article 27 est adopté.
L’examen de l’amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 27 a été réservé jusqu’après l’examen de l’article 34.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
J’informe le Sénat que j’ai été saisi de la question orale avec débat suivante :
No 42 - Le 28 mai 2009 - Mme Odette Herviaux attire l’attention de M. le ministre de l’agriculture et de la pêche sur la gestion de l’épizootie de fièvre catarrhale ovine.
Même si cette maladie animale qui touche les ruminants ne se transmet pas à l’homme, on considère que l’extension fulgurante de la FCO à tous les départements français depuis juin 2006 est une des plus graves crises sanitaires que le pays ait connue depuis cinquante ans. Il est difficile d’évaluer précisément les importantes pertes économiques provoquées par la FCO car, outre les cas de mortalité de certaines bêtes atteintes, l’on constate désormais, sur le moyen terme, des baisses de production en lait comme en viande, des avortements, des défauts de fertilité, etc. Les échanges commerciaux européens ont aussi été fortement perturbés.
Les éleveurs touchés ont souligné de nombreuses incohérences dans la gestion nationale de cette crise sanitaire : indemnisations très tardives, délai de 18 mois pour qu’un vaccin soit disponible, choix d’une vaccination prioritaire des animaux destinés aux échanges contrairement aux préconisations de l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments en matière de stratégie vaccinale, manque de clarté sur l’attribution d’un mandat sanitaire et sur la diffusion des informations sur les mesures à prendre, insuffisance des moyens déployés notamment dans les départements touchés par les deux sérotypes ou pour financer les moyens de prophylaxie.
Aujourd’hui, un nombre non négligeable d’éleveurs remet en cause le caractère obligatoire de la vaccination et d’autres souhaitent pouvoir vacciner eux-mêmes leurs bêtes afin de réduire les coûts. De manière générale, il semble que la France n’ait pas reconnu assez tôt le caractère très sérieux de cette crise sanitaire et que l’Union européenne ait tardé à mettre en place une stratégie commune et harmonisée de lutte contre la FCO.
Elle souhaite donc connaître les enseignements que le Gouvernement a tirés de l’épizootie de FCO afin de mieux gérer et mieux anticiper les crises sanitaires qui risquent de se multiplier à l’avenir comme l’actualité le laisse craindre.
Plus précisément, elle souhaite savoir s’il est prévu d’autoriser des dérogations à l’obligation de vaccination quand les éleveurs mettent en place des protocoles alternatifs et de prévention et si le Gouvernement compte donner son accord à un tarif horaire pour la prestation vaccinale contre la FCO. Elle demande enfin au ministre si d’autres pistes de lutte contre la FCO sont envisagées, comme par exemple l’évaluation de l’immunité naturelle des animaux ou le contrôle du statut des troupeaux, et s’il dispose d’informations relatives à l’importante mortalité des abeilles apparemment due à la désinsectisation des abords des bâtiments d’exploitation dans le cadre de la lutte contre la FCO.
Déposée le 26 mai 2009 – annoncée en séance publique le 26 mai 2009
Conformément aux articles 79, 80 du règlement, cette question orale avec débat a été communiquée au Gouvernement et la fixation de la date de la discussion aura lieu ultérieurement.
J’ai reçu de M. Christian Demuynck un rapport d’information fait au nom de la mission commune d’information sur la politique en faveur des jeunes.
Le rapport d’information sera imprimé sous le n° 436 et distribué.
Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, mercredi 27 mai 2009 :
À quatorze heures trente :
1. Débat sur les travaux de la mission commune d’information sur la politique en faveur des jeunes.
À vingt et une heures trente :
2. Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (no 290, 2008-2009).
Rapport de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales (no 380, 2008 2009).
Texte de la commission (no 381, 2008-2009).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
La séance est levée à une heure cinq.
