Séance en hémicycle du 14 novembre 2009 à 9h30
Sommaire
La séance
La séance est ouverte à neuf heures trente.
Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.
Il n’y a pas d’observation ?…
Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, hier soir, l’Assemblée nationale a adopté par 57 voix contre 25 l’amendement du député Jean-François Copé visant à taxer les indemnités perçues par les femmes et les hommes de notre pays victimes d’accident du travail ou de maladie professionnelle.
Monsieur Copé s’est même permis de préciser qu’il s’agissait, pour lui, « d’une mesure d’équité » ! Le Gouvernement n’est d’ailleurs pas en reste, M. Éric Woerth ayant déclaré : « C’est une niche fiscale, elle doit donc être traitée comme telle. Il s’agit d’un revenu de remplacement. » Ces propos en disent long sur votre conception de l’égalité ! Alors que le montant total des niches fiscales représente, en France, 75 milliards d’euros, la mesure que vous venez d’approuver à l’Assemblée nationale ne rapportera, tout au plus, que 150 millions d’euros.
Par ailleurs, avant de vous attaquer à ces indemnités, au motif qu’il s’agirait d’un revenu de remplacement, vous auriez été mieux inspiré d’adopter, hier, les amendements que les groupes CRC-SPG et socialiste, ainsi que certains sénateurs centristes, ont déposés pour supprimer les exonérations totales ou partielles, c’est-à-dire les niches sociales, qui portent sur les compléments de rémunération des plus riches de notre pays.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, selon les statistiques dévoilées par la Caisse nationale d’assurance maladie, 1, 4 million d’accidents du travail sont survenus en 2006, dont 700 000 ont donné lieu à un arrêt de travail. Ce chiffre représente un taux moyen de 40 accidents pour 1000 salariés et, cette même année, 537 salariés ont perdu leur vie au travail, soit une hausse de 13 % par rapport à 2005.
Dans ce contexte, l’adoption de l’amendement Copé est une véritable provocation, à tel point que vos alliés centristes se sont émus de cette décision, conduisant, fait rare, le président de séance à participer au vote de cet amendement pour s’y opposer.
La politique de votre gouvernement divise notre pays en deux entre, d’un côté, celles et ceux, les plus riches, les plus protégés, pour qui, avant chaque remise en cause de leurs niches sociales ou fiscales, il faut impérativement créer une commission, histoire de diluer les aspirations légitimes des citoyens et, de l’autre, les plus pauvres, les plus fragilisés, les plus nombreux, contre lesquels on peut tout. Pour fiscaliser les indemnités perçues à la suite d’un accident du travail ou lors d’une maladie professionnelle, nul besoin de commission !
Votre conception de la France, purement et simplement scandaleuse, c’est taxation des indemnités contre bouclier fiscal ! Le groupe CRC-SPG la dénonce avec force, et il fallait que notre colère explose dès le début de cette séance !
Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2010 (nos 82, 90 et 91).
Dans la suite de la discussion des articles de la quatrième partie, nous en sommes parvenus aux amendements tendant à insérer des articles additionnels après l’article 28.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 238 est présenté par Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Le Menn, Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 342 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le premier alinéa de l'article L. 162-14-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° À la première phrase, la référence : « L. 322-5-1 » est remplacée par la référence : « L. 322-5-2 » ;
2° Après la première phrase, il est inséré une phrase ainsi rédigé :
« Ces accords, conventions ou avenants peuvent, dès lors qu'ils sont signés par l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, comporter des dispositions relatives aux rapports entre les organismes d'assurance maladie complémentaire et les professionnels visées par les articles précités. »
La parole est à M. Bernard Cazeau, pour défendre l’amendement n° 238.
Monsieur le président, tout d’abord, le groupe socialiste s’associe pleinement aux propos de M. Fischer.
Ensuite, l’amendement n° 238 apporte une précision.
L’article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a prévu la participation de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, l’UNOCAM, aux négociations conventionnelles. Il a modifié l’article L. 162-14-3 du code de la sécurité sociale, en disposant que « les accords, conventions ou avenants concernant des professions ou prestations […] pour lesquelles la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie est minoritaire, ne sont validés que s’ils sont également conclus par l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire ».
Étant donné que l’UNOCAM participe à la négociation et à la conclusion de ces accords, il apparaît judicieux de préciser que ces conventions pourront également comporter des dispositions relatives aux rapports entre les organismes complémentaires et les professionnels de santé.
Comme l’a précisé M. Cazeau, il s’agit d’un amendement de précision.
L’article L. 162-14-3 du code de la sécurité sociale, tel que modifié par l’article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, a prévu que l’UNOCAM participe aux négociations conventionnelles et signe les accords, ce qui nous semble constituer une avancée positive.
Toutefois, l’objet de ces conventions demeure à l’heure actuelle de fixer les relations entre les régimes obligatoires et les professionnels de santé. Notre amendement vise donc à compléter cette rédaction afin d’étendre l’objet de ces conventions aux rapports entre lesdits professionnels et les organismes complémentaires.
Ces deux amendements identiques visent à graver dans le marbre les relations entre l’UNOCAM et les professionnels de santé, dans le cadre des négociations conventionnelles.
La commission des affaires sociales estime que l’introduction d’une telle disposition sèmerait la confusion dans le système conventionnel.
L’UNOCAM est désormais associée aux négociations qui se déroulent entre l’assurance maladie obligatoire et les professionnels de santé, parce qu’elles ont souvent des conséquences pour elle.
Pour autant, ce n’est pas le lieu approprié pour traiter les relations entre l’UNOCAM et lesdits professionnels, ces partenaires pouvant parfaitement mener des négociations en dehors de ce cadre s’ils le souhaitent. Même si aucun encadrement législatif de ces éventuelles discussions n’existe pour l’instant, et qu’on pourrait l’envisager à l’avenir, la commission des affaires sociales ne souhaite pas modifier la loi dans l’immédiat.
À la suite de l’amendement de M. Barbier sur les franchises, que nous avons examiné hier, ainsi que d’autres, qui concernaient la place des complémentaires dans notre système de protection sociale, je propose que nous laissions la réflexion se poursuivre. Si les complémentaires sont appelées à jouer un rôle de plus en plus important dans notre système de santé, nous en rediscuterons nécessairement.
La commission sollicite donc le retrait de ces amendements. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
Même avis défavorable.
Les amendements ne sont pas adoptés.
Je suis saisi de cinq amendements en discussion commune.
Les amendements n° 188, 241, 406 et 452 sont identiques.
L'amendement n° 188, présenté par M. Gouteyron, n’est pas soutenu.
L'amendement n° 241 est présenté par M. Le Menn, Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Daudigny, Desessard et Lise, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 406, présenté par M. Revet, n’est pas soutenu.
L'amendement n° 452 est présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et Houpert et Mmes Sittler et Panis.
Ces quatre amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, après le mot : « complémentaire », sont insérés les mots : « et aux fédérations hospitalières publiques ou privées représentatives ».
L'amendement n° 296, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans le dernier alinéa de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, après le mot : « complémentaire », sont insérés les mots : « et à la fédération hospitalière publique ».
La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l’amendement n° 241.
La parole est à M. François Autain, pour présenter l’amendement n° 296.
Le groupe socialiste ayant renoncé à présenter l’amendement n° 241, mon intervention vaudra défense des deux amendements.
Le groupe CRC-SPG avait déposé un amendement similaire à l’occasion de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Le rapporteur, M. Alain Milon, nous avait alors reproché de ne pas avoir choisi le bon véhicule législatif. Nous changeons donc de véhicule, en espérant cette fois obtenir plus de succès.
L’article L. 162-15 du code de la sécurité sociale dispose, dans son dernier alinéa, que « l’Union nationale des caisses d’assurance maladie soumet pour avis à l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, avant transmission aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des tarifs des honoraires ».
Jusqu’à présent, les fédérations hospitalières publiques ne sont pas associées à ces négociations conventionnelles, alors que les décisions prises à cette occasion sont susceptibles de peser sur le pilotage et la gestion des établissements de santé.
Cet amendement vise donc à réparer cet oubli manifeste.
Je me souviens bien, monsieur Autain, de l’amendement que vous aviez présenté dans le cadre du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.
Si l’amendement n° 452 est sensiblement identique à celui que vous venez de défendre, mon cher collègue, il est toutefois plus complet, puisqu’il vise non seulement les fédérations hospitalières publiques, mais aussi les fédérations hospitalières privées représentatives. Je souhaitais apporter ce complément d’information.
L’amendement n° 296 du groupe CRC-SPG ne vise que les fédérations hospitalières publiques.
Mme la ministre approuve.
Ceux qui viennent de nous être soumis constituent en quelque sorte une solution de repli. Leurs auteurs n’ayant pu obtenir que les fédérations hospitalières participent aux négociations conventionnelles, ils proposent désormais que celles-ci émettent un avis sur les mesures conventionnelles qui auraient été négociées entre la CNAM et les professionnels de santé.
Les négociations conventionnelles ont une base très ancienne. L’année dernière, nous avons joint à leur périmètre l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, compte tenu des évolutions de la loi de financement de la sécurité sociale et des modalités de financement. Il n’est pas apparu souhaitable à la commission d’aller plus loin pour le moment.
Pour cette raison, et sous réserve de l’avis qu’émettra le Gouvernement, je demanderai à nos collègues Alain Milon, Bernard Cazeau et François Autain de bien vouloir retirer chacun leur amendement.
S’agissant de ces deux derniers, j’ignore s’ils seront aussi sensibles que M. Milon à ma démarche, mais je peux toujours essayer.
Sourires
Nouveaux sourires.
Hier soir, nous avons eu la même discussion. Peut-être, en raison de l’heure tardive à laquelle celle-ci a eu lieu, avez-vous oublié les arguments que j’avais opposés. Aussi vais-je les répéter : seuls peuvent prendre part à une négociation conventionnelle ceux qui ont un intérêt à agir.
Pour ces raisons techniques et juridiques, je ne peux que renouveler l’avis défavorable que j’ai émis hier soir.
Monsieur le président, j’aurais retiré mon amendement si celui-ci ne concernait que les fédérations hospitalières privées, car les praticiens qui travaillent dans le secteur privé sont représentés en tant que tels, à travers leurs syndicats, lors des négociations conventionnelles.
Oui, parce qu’ils ont un intérêt à agir !
On ne peut pas en dire autant des praticiens qui travaillent à l’hôpital public et qui ne sont pas représentés lors des négociations conventionnelles. C’est la raison pour laquelle il est important d’y associer la Fédération hospitalière de France, qui pourra, par exemple, émettre un avis sur l’augmentation des tarifs en matière d’imagerie médicale.
Celle-ci a son mot à dire dans la mesure où toute augmentation des tarifs a des répercussions sur les coûts supportés par l’hospitalisation publique.
Aussi, je maintiens mon amendement, monsieur le président.
Je souhaite apporter une précision à M. Autain.
Monsieur le sénateur, j’espère que vous êtes bien convaincu que, aux termes du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, le secteur de l’imagerie médicale connaîtra non pas des hausses de tarifs, mais des baisses !
En outre, les praticiens des cliniques privées, qui sont des praticiens libéraux, ont évidemment un intérêt à agir dans une négociation conventionnelle ; c’est pourquoi ils y sont représentés. En revanche, les médecins salariés de l’hospitalisation publique n’ont aucun intérêt à agir dans ce domaine de la négociation. Or, comme l’a rappelé un arrêt Conseil d’État, il faut avoir un intérêt à agir pour participer à une négociation.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 142, présenté par M. Cazeau, Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Le Menn, Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, il est inséré une phrase ainsi rédigée :
« Afin de bien déterminer l'amélioration du service médical rendu, l'inscription sur la liste est subordonnée à la réalisation d'essais cliniques comparatifs avec des stratégies thérapeutiques pour la ou les mêmes pathologies. »
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Afin de bien déterminer l’amélioration du service médical rendu, l’ASMR, nous vous demandons d’intégrer dans cet article la subordination de l’inscription sur la liste des médicaments remboursables à la réalisation d’essais cliniques comparatifs avec des stratégies thérapeutiques pour la ou les mêmes pathologies.
En 2007, la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés indiquait que les dépenses de médicaments de moins de trois ans s’étaient élevées à près de 1, 4 milliard d’euros et avaient contribué pour 85 % à la croissance totale des dépenses de médicaments. Seulement un tiers de cette augmentation était lié à des innovations thérapeutiques importantes, ASMR de niveau 1, 2 ou 3.
Le reste des dépenses supplémentaires était imputable, pour 45 %, à des molécules qui ne présentaient pas ou peu d’amélioration du service médical rendu et, à hauteur de 25 %, à des traitements transférés de l’hôpital vers la ville, en grande partie pour des médicaments anticancéreux.
À cet égard, l’ASMR détermine le niveau de prix du médicament, mais aussi l’admission au remboursement pour les médicaments qui apportent non pas une amélioration de ce service, mais une économie dans le coût du traitement médicamenteux.
Or, actuellement, l’appréciation de l’ASMR est le plus souvent fondée sur la seule comparaison du médicament avec un placebo et, dans moins de la moitié des cas, sur une comparaison avec des comparateurs.
Cependant, une majorité des médicaments qui sont évalués n’apportent pas d’amélioration du service médical rendu – 58 % en 2005 ; 54 % en 2006.
Dans un rapport publié en juin 2008, la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale de l’Assemblée nationale avait demandé que l’appréciation de l’ASMR soit fondée non seulement sur une comparaison avec un placebo, mais également sur des essais cliniques contre comparateurs, lorsqu’ils existent, afin de mesurer la valeur ajoutée thérapeutique.
En outre, dans un but de transparence et d’analyse des remboursements de médicaments selon leur ASMR, nous souhaitons que soit établie une liste des médicaments classés par niveau d’ASMR.
M. Cazeau a de bonnes lectures puisqu’il a été corapporteur, avec moi-même, d’un rapport d’information fait au nom de la MECSS et de la commission des affaires sociales.
Je crois que M. Cazeau faisait référence aux travaux menés par la MECSS de l’Assemblée nationale !
Je parle sous le contrôle de Mme la ministre, mais les recommandations de la MECSS ont été prises en considération par l’AFSSAPS, puisque les essais cliniques comparatifs sont effectivement mis en œuvre.
En réalité, si l’on veut que les médicaments fassent l’objet d’essais comparatifs, la principale difficulté réside dans le choix du comparateur. Or celui-ci est proposé par le laboratoire. Aussi, madame la ministre, peut-être serait-il souhaitable que, à tout le moins, l’AFSSAPS donne son avis ou choisisse elle-même le comparateur, afin de ne pas donner le sentiment que tel ou tel laboratoire choisira le comparateur qui lui permettra d’obtenir les résultats qu’il attend de ses essais.
Sans doute M. Cazeau craint-il que cette démarche ne soit pas totalement objective et qu’elle puisse susciter quelques soupçons.
Il conviendrait sans doute d’aller dans la direction que je viens de proposer. Toutefois, en l’état actuel des textes, la commission des affaires sociales a finalement décidé de solliciter le retrait de cet amendement, qui, tel qu’il est rédigé, ne règle pas la question du comparateur.
Sans doute Mme la ministre va-t-elle nous communiquer des éléments d’information.
L’utilité des essais cliniques comparatifs n’est pas à démontrer. Ainsi, des essais contre placebo sont systématiquement réalisés, et la commission de la transparence, qui intervient en aval de la commission d’autorisation de mise sur le marché, AMM, est habilitée à prendre en considération ce genre d’essai.
Il n’en demeure pas moins qu’il existe des obstacles à la réalisation systématique de ces essais comparatifs.
Tout d’abord, ces études sont démarrées très en amont de la demande de remboursement et s’achèvent au moment de l’examen par la commission de transparence ; de fait, le comparateur choisi au départ pourra ne plus être pertinent à l’arrivée, au moment de l’évaluation par la commission, si d’autres produits sont apparus depuis la conception de l’étude.
Les délais de ce qu’on appelle le screening pharmacologique, dans les procédures de mise sur le marché, sont très longs. Il est très courant que ceux-ci durent plus d’une dizaine d’années.
Par ailleurs, le comparateur choisi par la firme peut être pertinent dans un pays donné et ne pas l’être dans un autre, eu égard aux pratiques ou aux remboursements.
Enfin, ce comparateur n’existe pas toujours, notamment pour certains médicaments très innovants. Je pense en particulier aux médicaments anticancéreux ou à des produits qui sont utilisés pour le traitement des maladies orphelines.
Ces essais sont évidemment souhaitables, mais l’on ne peut pas, au détour d’un amendement, rendre cette procédure obligatoire, pour les raisons que je viens de vous indiquer.
Nous voterons cet excellent amendement, que nous examinons chaque année lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est un marronnier !
Sourires
La réponse ressemble elle aussi à un marronnier, madame la ministre !
Le Sénat s’était emparé de ce « marronnier » et avait constitué une mission d’information sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments, qui a rendu son rapport en juin 2006, et dont le président et l’une de ses deux rapporteurs sont présents, ce matin, dans cet hémicycle.
Dans ses conclusions, le rapport recommandait la généralisation de ces tests comparatifs. Aussi, cette proposition ne tombe pas du ciel ! Cette mesure est réclamée de façon itérative à la fois par le Sénat, mais aussi par l’Assemblée nationale.
Comme le rappelait à l’instant M. Cazeau, la MECSS de l’Assemblée nationale, dans un rapport très intéressant publié à la fin de 2007, préconisait elle aussi que des essais comparatifs sur les médicaments soient systématiquement effectués avant leur mise sur le marché.
Malheureusement, ces recommandations n’ont jamais été suivies d’effet.
Je suis au regret de vous dire, madame la ministre, que les objections que vous avez formulées ne tiennent pas la route.
La principale objection, vous ne l’avez pas évoquée. Elle est d’ordre financier. Les laboratoires ne financent pas d’essais comparatifs, car les autorités sanitaires ne l’exigent pas. De leur côté, les autorités sanitaires n’ont pas les moyens d’effectuer ces essais comparatifs. La plupart du temps, ils ne sont donc pas réalisés. Le président de la commission de la transparence, M. Gilles Bouvenot, s’en était d’ailleurs expliqué lors de son audition devant la mission d’information du Sénat sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments.
En dépit de l’absence d’essais cliniques comparatifs, les médicaments sont néanmoins classés. Cela relève du miracle ! Mais force est de constater que 90 % des médicaments qui sont mis sur le marché aujourd’hui ne présentent aucune amélioration par rapport à l’arsenal thérapeutique existant. Ils sont pourtant remboursés par la sécurité sociale !
Hier matin, madame la ministre, vous avez indiqué que ces médicaments permettaient à la sécurité sociale de réaliser des économies. C’était d’ailleurs, selon vous, la raison pour laquelle ils étaient de plus en plus nombreux. Bientôt, nous n’aurons donc plus que des médicaments qui ne présentent aucune amélioration par rapport à l’arsenal médical existant, mais qui permettent à la sécurité sociale de réaliser des économies.
Madame la ministre, vous refusez de m’apporter la preuve que ces médicaments sont à l’origine d’économies. Hier, vous vous êtes opposée à l’un de mes amendements qui visait à demander combien la mise sur le marché de ces nouveaux médicaments rapportait chaque année à la sécurité sociale.
Je comprends que vous ne soyez pas en mesure de répondre à une telle demande puisque cela ne permet pas à la sécurité sociale de réaliser des économies. Bien au contraire, comme le disait tout à l’heure M. Cazeau, cette pratique est à l’origine, chaque année, de dépenses très importantes.
Il y a donc un malentendu entre le Gouvernement et l’opposition. Je ne suis pas étonné que, une fois encore, vous vous opposiez à cet amendement, pourtant réclamé par une mission à laquelle ont participé les sénateurs ici présents.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 140, présenté par Mmes Jarraud-Vergnolle et Le Texier, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Le Menn, Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« La Haute Autorité de santé tient à jour, dans les conditions fixées par décret en Conseil d'État, une liste des médicaments classés selon le niveau d'amélioration du service médical rendu pour chacune de leurs indications. »
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.
Cet amendement vise à traduire une des préconisations du rapport de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la MECSS, sur « la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments », préconisation adoptée par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, le 30 avril 2008.
L’appréciation de l’amélioration du service médical rendu, l’ASMR, détermine le niveau de prix du médicament, mais aussi l’admission au remboursement pour les médicaments qui, sans apporter d’amélioration du service médical rendu, permettent une économie dans le coût du traitement médicamenteux.
Dans un but d’aide à la décision ainsi que de transparence et d’analyse des remboursements de médicaments selon l’amélioration du service médical rendu, il est donc souhaitable d’établir une liste des médicaments classés par niveau d’ASMR.
Madame Jarraud-Vergnolle, votre demande est à mon sens largement satisfaite puisque la Haute Autorité de santé publie tous ses avis sur son site. Certes, les médicaments ne font pas l’objet d’une hiérarchisation. Apporterait-elle un plus en matière d’information ?
M. Autain en est convaincu.
J’admets que cela oblige le consultant du site à l’établir lui-même. Mais il a tous les éléments pour le faire. En fait, cet amendement vise à faciliter la tâche de celui qui cherche à s’informer.
Je laisse à Mme la ministre le soin d’apprécier l’intérêt d’une telle mesure. Je considère pour ma part, comme la commission des affaires sociales, que cet amendement est très largement satisfait. On peut toujours aller plus loin, mais eu égard à la situation dans laquelle se trouve notre système d’assurance maladie, il y a sans doute des mesures plus importantes à prendre dans l’immédiat.
Comme vient de l’indiquer M. le rapporteur général, tous les éléments sont, en toute transparence, mis à la disposition des professionnels de santé qui ont accès, sur le site de la Haute Autorité de santé, à des fiches techniques avec l’évaluation de l’ASMR de chaque produit.
Mesdames, messieurs les sénateurs, je tiens à vous rendre attentifs à une conséquence perverse de l’effet de liste. Il est bien évident que, si cet amendement était adopté, la prescription sera poussée vers le niveau d’ASMR le plus performant.
Or, et je suis désolée de vous le dire, pour traiter un malade qui souffre par exemple d’hypertension, il n’est pas nécessaire de prescrire le médicament dont l’ASMR est la plus performante.
Il faut apprécier les effets secondaires, le rapport entre le bénéfice et le risque. On peut parfaitement traiter une hypertension avec des médicaments qui ne sont pas les plus performants en termes d’ASMR.
Je suis contre cette préconisation obligatoire. Je considère que les médecins ont, après neuf années d’études pour les généralistes et davantage pour les spécialistes, le bagage nécessaire pour se repérer dans les fiches au demeurant extrêmement claires de l’ASMR. Je suis donc, en qualité tant de ministre de la santé que de professionnel de santé, absolument opposée à l’établissement d’une classification des ASMR.
Nous voterons cet amendement, car nous considérons que cette classification est un élément indispensable pour permettre au médecin d’établir une prescription en toute connaissance de cause.
Comme cela a été rappelé tout à l’heure, un médicament de niveau V, qui a une moindre efficacité, n’est pas obligatoirement moins cher que des médicaments de niveau I. Il est parfois beaucoup plus cher que des médicaments plus anciens et plus efficaces. On pourrait en trouver de nombreux exemples.
Il me paraît donc indispensable qu’un tel tableau soit mis à la disposition des médecins. C’est le cas en Allemagne et il ne semble pas que les malades et les médecins s’en plaignent. Peut-être n’est-ce pas pour cette raison, mais force est de constater que les Allemands consomment deux fois moins de médicaments que les Français.
Cette classification est un élément qui permettrait sans doute, parmi d’autres, de réduire la consommation de médicaments des Français. C’est la raison pour laquelle nous soutiendrons cet amendement.
Monsieur Autain, permettez-moi d’apporter un exemple à l’appui de ma démonstration. L’ASMR du Plavix est supérieure à celle de l’aspirine. Or, dans la majorité des indications, l’aspirine est suffisante.
Monsieur Autain, je m’étonne qu’un médecin tel que vous fasse de semblables préconisations. J’ai l’impression que vous êtes inspiré plus par une vision dogmatique que par une vision pratique.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 239 est présenté par M. Le Menn, Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 343 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au II de l'article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale, après les mots : « un suivi périodique des dépenses de médicaments » sont insérés les mots : « et des dispositifs médicaux ».
La parole est à Mme Patricia Schillinger, pour présenter l'amendement n° 239.
Selon un avis du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie sur les dispositifs médicaux en date du 29 mai 2008, la variété et l’hétérogénéité des dispositifs médicaux présents sur le marché français réduisent la volonté de déployer des systèmes de surveillance économique de ce marché.
Pourtant, ce marché affiche certaines particularités : il représente 12 % de la consommation de soins et de biens médicaux – 19 milliards d’euros –, et connaît des taux de progression importants en volume, dans un contexte de vieillissement de la population nécessitant d’optimiser la prise en charge des besoins de santé.
Alors qu’il incombe aux fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux de déclarer obligatoirement, auprès de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’ensemble des produits et prestations commercialisés ou inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables, il n’existe pas de mécanisme de suivi des dépenses de dispositifs médicaux. Cette absence participe à l’opacité de ce marché, ce qui nuit à une optimisation de la régulation des dépenses de santé.
La présente proposition a pour objet de mettre en place, sous l’égide du Comité économique des produits de santé, un suivi périodique des dépenses des dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables dont l’optique et les audioprothèses, à l’instar de ce qui existe pour les médicaments.
Ce suivi des dépenses, aussi bien en valeur qu’en volume, portera sur le champ de l’ambulatoire, de l’hospitalisation complète et de l’équipement. Il intégrera également le prix de vente de chaque dispositif médical inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables, la LPPR.
Cet amendement vise à compléter les missions du Comité économique des produits de santé en lui confiant le soin d’organiser un suivi périodique des dépenses des dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables, à l’instar de ce qui existe pour les médicaments.
Le marché de ces dispositifs représente 12 % de la consommation de soins et de biens médicaux, ce qui correspond à 19 milliards d’euros, et connaît par ailleurs, notamment en raison du vieillissement de la population, un taux de progression important en volume. Il s’agit donc d’optimiser la prise en charge des besoins de santé.
Malheureusement, alors qu’il incombe aux fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux de déclarer obligatoirement, auprès de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’ensemble des produits et prestations commercialisés ou inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables, il n’existe pas de mécanisme de suivi des dépenses de dispositifs médicaux.
Cela est regrettable et participe à l’opacité de ce marché, ce qui nuit à une optimisation de la régulation des dépenses de santé.
Cette analyse est par ailleurs confirmée par le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie qui, dans un avis rendu le 29 mai 2008, considère que « la variété et l’hétérogénéité des dispositifs médicaux présents sur le marché français réduisent la volonté de déployer des systèmes de surveillance économique de ce marché ».
Partant de ce double constat, nous proposons de mettre en place, sous l’égide du Comité économique des produits de santé, un suivi périodique des dépenses des dispositifs médicaux inscrits sur cette liste, à l’instar de ce qui existe pour les médicaments.
Ce suivi des dépenses, aussi bien en valeur qu’en volume, portera sur le champ de l’ambulatoire, de l’hospitalisation complète et de l’équipement. Nous proposons également que ce suivi intègre le prix de vente de chaque dispositif médical inscrit sur cette liste.
Nous aurions pu gagner un quart d’heure dans le temps de l’examen de ce texte. Je constate qu’il y a encore de marges de progression dans l’évolution de notre règlement intérieur.
Ces deux amendements sont satisfaits par l’article L. 165-4 du code de la sécurité sociale.
Lorsque des amendements sont déjà satisfaits par des textes en vigueur, est-il vraiment utile de les examiner en séance pour aboutir au constat qu’ils n’apportent rien ?
Je demande donc le retrait de ces deux amendements, non pour faire offense à leurs auteurs, mais parce qu’ils sont satisfaits.
Nous avons introduit la notion de l’irrecevabilité de certains amendements, notamment avec l’article 40 de la Constitution.
Lorsque des amendements sont satisfaits, de grâce, essayons de gagner du temps !
Il y a déjà les articles 40 et 45 de la Constitution, et vous voudriez en ajouter !
Monsieur le rapporteur, c’est le rôle de la commission de déterminer si les amendements sont déjà satisfaits. En outre, aucun règlement n’interdit la présentation d’un amendement inutile.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Cette demande est excellente, mais elle n’apporte rien, puisqu’elle est déjà satisfaite par les textes existants.
Je sollicite donc le retrait de ces amendements identiques, tout en excusant leurs auteurs de ne pas avoir eu une analyse plus fine, compte tenu de la complexité des textes.
Sourires
Mesdames Schillinger et David, acceptez-vous de retirer vos amendements ?
Les amendements identiques n° 239 et 343 sont retirés.
L'amendement n° 284, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le troisième alinéa de l'article L. 5122-6 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Toutefois, seules les campagnes publicitaires concernant les médicaments mentionnés à l'article L. 5121-2 peuvent s'adresser au public. »
La parole est à M. François Autain.
Monsieur le président, je voudrais attirer votre attention sur le fait que je n’ai pas retiré mon amendement ! Je n’ai pas pu m’exprimer.
Monsieur le rapporteur, si je peux souscrire à votre suggestion de prévoir une procédure de retrait quand il est patent qu’un amendement est déjà satisfait, en fait, j’y suis très réticent, car vous faites une telle utilisation de l’irrecevabilité sociale…
… pour retirer tous les amendements qui vous gênent que, si l’on vous donnait cette possibilité, vous iriez bien au-delà des amendements qui sont satisfaits.
C’est pourquoi, dans ce domaine, il faut rester très prudent. Il y a finalement assez peu d’amendements qui sont déjà satisfaits.
J’en viens à la présentation de l’amendement n° 284.
Je demande à chacun, y compris à M. le rapporteur, de faire un effort de concision.
Nous avons été provoqués, monsieur le président. Parlons de l’article 45 !
Vous n’avez pas la parole, monsieur Fischer !
Veuillez poursuivre, monsieur Autain !
Mon amendement concerne le sujet très important des infections génitales par papillomavirus, qui peuvent être à l’origine de cancers du col de l’utérus.
Vous savez qu’il existe un dépistage permettant d’éradiquer totalement ce risque. Dans les pays scandinaves où ce dépistage est utilisé, le cancer provoqué par ces papillomavirus n’existe plus.
On peut regretter que la France n’ait pas mis en œuvre un tel dispositif de dépistage comme elle l’a fait pour le cancer du sein et le cancer colorectal, parce que nous n’aurions sans doute pas eu besoin du secours du vaccin Gardasil et bientôt peut-être d’un autre vaccin.
Le vaccin Gardasil n’est malheureusement pas efficace à 100 % ; c’est là tout le problème. D’après les dernières analyses qui ont été effectuées aux États-Unis, cette efficacité serait bien inférieure à 70 %, ce qui veut dire que l’on prescrit un vaccin à ces femmes, qui sont souvent très jeunes, en leur conseillant en même temps de se faire surveiller par leur gynécologue, par mesure de précaution.
Mais on oublie de leur dire que, si l’on s’abstenait de les vacciner et que l’on se contentait d’assurer un dépistage, le résultat serait bien supérieur à celui que l’on obtient en ayant seulement recours au vaccin.
Le message est clair : un résultat à 90 % avec la surveillance gynécologique, et seulement à 70 % si l’on se contente de la vaccination, …
… d’autant que l’on ne sait pas du tout combien de temps la vaccination agit.
Donc, il y a là un véritable problème, qui n’a pas été suffisamment mis en lumière par les autorités sanitaires, ce que je regrette.
C’est la raison pour laquelle je déplore que l’on autorise la publicité pour ces vaccins. Même s’il est conseillé aux jeunes femmes de continuer à se faire examiner, cette partie du message n’est souvent pas reçue, et elles se font vacciner en pensant qu’elles sont protégées, alors qu’il existe un danger important.
À l’époque où ce vaccin a été mis sur le marché, la Commission de la transparence a dit qu’il avait une action modérée. Je trouve dommage que l’on ait dérogé à la disposition qui était prévue initialement, et je regrette que, lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, un amendement de M. Vasselle ait étendu la possibilité de publicité pour ces vaccins.
D’ailleurs, le Haut conseil de la santé publique, qui s’est prononcé à cet égard, a émis un avis défavorable sur le fait que ces vaccins fassent l’objet d’une publicité.
C’est pourquoi, avec cet amendement, je demande simplement que cette possibilité soit supprimée.
Mes chers collègues, veuillez respecter votre temps de parole !
Quel est l’avis de la commission ?
Nous avions effectivement introduit, à l’occasion de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, une mesure tendant à encadrer les publicités sur les vaccins.
Vous considérez qu’elles ne sont pas encadrées, parce que vous dénoncez des dérives. Mais nous avions adopté des mesures dont nous pensions qu’elles auraient l’efficacité recherchée. Or nous nous interrogeons effectivement sur les conséquences qui pourraient résulter de certaines publicités.
De ce point de vue, nous sommes interpellés par l’amendement de M. Autain
C’est l’une des raisons pour lesquelles la commission a émis un avis de sagesse sur cet amendement, en attendant les explications du Gouvernement.
Je répondrai tout d’abord que le droit communautaire ne permet pas d’interdire la publicité pour les campagnes de vaccination…
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Excusez-moi. Le fait de ne pas m’entendre vous est insupportable, monsieur Autain. J’en suis ravie !
Sourires
Ne tombez pas dans la déréliction, vous en seriez malheureux !
Je disais que le droit communautaire ne permet pas d’interdire la publicité pour les campagnes de vaccination faites par l’industrie et approuvées par les autorités compétentes des États membres. Si votre amendement était adopté, nous ferions immédiatement l’objet d’une procédure, qui aboutirait à une condamnation en manquement par la Cour de justice des Communautés européennes et au paiement de fortes astreintes.
En revanche, je suis absolument d’accord sur le fait qu’il faut encadrer ces publicités et les surveiller. D’ailleurs, les campagnes faites par le laboratoire, dans le cadre de la spécialité pharmaceutique que vous avez nommée, ont considérablement changé de ton, à notre instigation et grâce à l’encadrement qui a été fait.
L’article du code de la santé publique que vous visez a été déjà modifié par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, afin d’encadrer encore plus et de manière spécifique la publicité des vaccins, en obligeant les firmes à inclure les mentions qui ont été déterminées par la Haute autorité de santé en vue de garantir au mieux le respect des recommandations vaccinales.
Par ailleurs, des contrôles a priori sont effectués par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’AFSSAPS, afin d’éviter toute dérive de la communication réalisée par les laboratoires.
Comme tous ceux qui s’intéressent à la santé publique, je suis une militante de la vaccination, qui est une démarche de santé publique particulièrement utile à une époque où un certain nombre de ligues – je n’ose pas dire de sectes – anti-vaccinales se manifestent, comme j’ai eu l’occasion de l’évoquer au cours de ce débat. Monsieur Autain, nous sommes au moins d’accord sur le fait que différents acteurs de la société civile doivent pouvoir s’exprimer de façon encadrée sur ces campagnes.
Il ne faut évidemment pas que le vaccin entraîne l’absence du dépistage du cancer du col de l’utérus. C’est la raison pour laquelle son dépistage organisé va être expérimenté dans le cadre du Plan cancer II, qui a été annoncé par le Président de la République.
À côté des grandes annonces, un certain nombre d’actions spécifiques ont été mises en place, et le dépistage organisé du cancer du col de l’utérus fait partie intégrante du Plan cancer II, rejoignant une préoccupation que vous avez souvent exprimée.
Le Gouvernement sollicite donc le retrait de cet amendement, compte tenu des conséquences globales qu’il risquerait d’entraîner. Je reste convaincue de la nécessité d’un encadrement, mais l’adoption de ces dispositions aboutirait à interdire la publicité pour toute campagne de vaccination.
Si cet amendement n’est pas retiré, le Gouvernement émettra un avis défavorable.
Madame la ministre, j’ai constaté que nous avions un certain nombre de points de convergence, et je suis très satisfait d’apprendre que vous allez, dans le cadre de ce Plan cancer II, vous lancer dans une campagne de dépistage des cancers du col de l’utérus, provoqués notamment par les papillomavirus.
C’est une excellente nouvelle, mais elle rend caduque cette vaccination, puisqu’il est démontré qu’un dépistage bien conduit et généralisé – nous avons l’expérience des pays scandinaves – aboutit à l’éradication totale de ce cancer.
Le vaccin devient donc inutile. Or, puisque nous parlons des finances, je vous rappelle qu’entre 2007 et 2008 le coût pour la sécurité sociale s’est élevé à 537 millions d’euros, ce qui n’est pas négligeable.
Évidemment, ce n’est pas perdu pour tout le monde, puisque le laboratoire a vu son chiffre d’affaires pour ce vaccin augmenter, entre 2007 et 2008, de 295 %, ce qui s’est rarement vu dans le passé ! Cette augmentation a d’ailleurs un lien avec la publicité. Depuis que celle-ci a disparu, les ventes ont brutalement chuté, comme si les besoins avaient tout à coup diminué. C’est bizarre !
Donc, la publicité, chacun le sait, est un facteur favorable à l’augmentation des ventes. D’ailleurs, les laboratoires le savent bien et y ont recours.
Je voudrais maintenant vous répondre, madame la ministre, sur le droit communautaire.
Je n’ai pas eu le sentiment que, lorsque M. le rapporteur général a déposé son amendement, c’était sous la pression des autorités communautaires. Peut-être a-t-il agi de son propre arbitre – le connaissant, c’est ce que je pense – et estimé qu’il fallait élargir cette publicité aux laboratoires.
C’est pourquoi cet argument n’est pas recevable en la matière, et nous pourrions revenir à la législation antérieure sans encourir pour autant ces sanctions dont vous avez parlé.
Je suis heureux de constater que nous sommes d’accord sur les objectifs, et je déplore que nous ne nous entendions pas sur les moyens pour y parvenir.
C’est la raison pour laquelle je maintiendrai malgré tout mon amendement.
En réponse à M. Autain, je ferai une remarque. J’ai été choquée par le message négatif qu’il a adressé à toutes ces jeunes filles qui se sont fait vacciner contre le cancer du col de l’utérus.
Ces jeunes filles – j’en connais beaucoup dans ce cas – ne se sont pas fait vacciner, me semble-t-il, parce qu’il y a eu beaucoup de publicité. Elles sont allées consulter leur gynécologue ou leur médecin de famille, il y a eu un échange et cela s’est fait dans une atmosphère de compréhension et dans un souci de responsabilisation.
Je ne peux pas vous laisser dire aujourd’hui que ce vaccin est inopérant et inefficace.
Si, c’est ce que vous avez dit tout à l’heure, monsieur Autain !
Nous n’avons pas aujourd’hui suffisamment de recul et j’estime qu’une jeune fille vaccinée est certainement mieux protégée qu’une jeune fille qui fait un dépistage une fois tous les deux ans ou même une fois pas an…
… car le cancer peut évoluer très rapidement. Si elle se fait dépister au mois de décembre alors que le cancer est avéré au mois de janvier, la situation peut être dramatique.
Mme Catherine Troendle. Monsieur Autain, votre démarche n’est pas très loyale à l’égard de toutes ces jeunes filles qui ont pris leurs responsabilités.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste.
Je partage tout à fait l’avis de ma collègue Catherine Troendle.
Monsieur Autain, ce n’est pas parce que l’on a fait un dépistage qui s’avère positif qu’il n’y a pas ensuite une thérapeutique…
… et souvent une thérapeutique fort mutilante.
Si le vaccin peut protéger dans certains cas et si cette protection n’est pas absolue, ce n’est pas une raison pour le rejeter.
M. Paul Blanc. En tout cas, à titre personnel, je conseille à mes enfants et à mes petits-enfants de se faire vacciner.
Très bien ! sur les travées de l ’ UMP.
Monsieur Autain, je vous pose une petite devinette : quel est le niveau d’ASMR – amélioration du service médical rendu – du Gardasil ?
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 98, présenté par Mmes Jarraud-Vergnolle et Le Texier, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Le Menn, Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Un rapport sur l'évaluation de l'application de l'article 52 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 et ses conséquences en matière de santé publique est présenté au Parlement avant le 30 septembre 2010.
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.
La situation des comptes n’a jamais été aussi critique et malgré tout vous ne cessez de multiplier les boucliers de protection en direction des plus favorisés.
En revanche, les assurés, les malades, notamment les plus fragiles d’entre eux, sont constamment ponctionnés. Ils doivent se battre en permanence pour se loger, manger, se soigner.
Je vous rappelle que, depuis la création de la sécurité sociale en 1945, l’assurance maladie repose sur la solidarité entre bien portants et malades. Tout le monde paie en fonction de ses moyens et reçoit en fonction de ses besoins.
Aujourd’hui, vous prévoyez plus de 30 milliards d’euros de déficit pour 2010 et vous attaquez le problème par un arsenal de « mesurettes ».
Il s’agit, tout d’abord, de l’augmentation du forfait hospitalier, mesure ridiculement insignifiante, 200 millions d’euros, au regard des 30 milliards d’euros, mais diablement pénalisante pour les personnes fragiles. D’ailleurs, l’adoption hier soir de l’amendement Copé à l’Assemblée nationale est également un scandale, comme l’a rappelé le groupe CRC.
Ensuite, hier vous avez instauré les franchises : un euro sur la consultation en 2007, 50 centimes sur la boîte de médicament en 2008, 50 centimes par acte paramédical, 2 euros à chaque recours de transport sanitaire et tout cela pour un gain de 900 millions d’euros.
D’abord présenté pour combler le déficit de la sécurité sociale, puis pour financer la lutte contre le cancer et la maladie d’Alzheimer, ces franchises s’inscrivent dans le droit fil des réformes qui reposent sur la pénalisation des assurés sociaux.
Cet amendement a donc pour objet d’évaluer les conséquences de l’application de la mesure instaurant des franchises médicales et son évolution sur les inégalités de santé.
L'amendement n° 293, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'avant-dernier alinéa du III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ainsi que l'impact de cette mesure pour les assurés en matière d'accès aux soins ».
La parole est à M. Guy Fischer.
Madame la ministre, vous connaissez notre hostilité de principe et notre hostilité de fond à l’égard des franchises médicales, qui sont un véritable impôt sur la maladie.
Chaque année, nous demandons donc, à défaut de pouvoir supprimer les franchises en raison de l’application de l’article 40 de la Constitution, qu’un rapport soit remis pour évaluer les effets des franchises médicales sur l’accès aux soins.
Et chaque année, vous nous répondez qu’un rapport a effectivement été transmis au Parlement et je dois concéder que cette année le rapport a été transmis début novembre.
Toutefois, et ce n’est pas anodin, ce rapport ne traite absolument pas de la question de l’impact des franchises en termes de renoncement aux soins. Il est très complet pour ce qui est du rendement des franchises, des ressources qu’elles ont effectivement dégagées, des conséquences que les franchises ont eues sur le conditionnement des médicaments vendus, mais rien sur les conséquences en termes d’accès aux soins.
C’est pourquoi cette année, avec notre amendement n° 293, nous proposons de modifier l’article L. 322-2 du code de la sécurité sociale en le complétant par les mots : « ainsi que l’impact de cette mesure pour les assurés en matière d’accès aux soins ».
Nous sommes convaincus que ces franchises médicales, accélèrent ou tout du moins contribuent à aggraver les inégalités dans l’accès aux soins. Ainsi, les individus ayant les plus bas revenus sont moins nombreux à recourir à des pratiques de dépistage et de prévention. Une étude de l’INSEE souligne par exemple que « parmi les femmes de 40 ans et plus appartenant à des ménages modestes, 34 % n’ont jamais réalisé de mammographie contre 19 % des autres femmes de plus de 40 ans ».
Les inégalités sociales en santé ne cessent de croître, et leur évolution est similaire à celle de l’explosion de la pauvreté et de la généralisation de la précarité. Ainsi, les plus pauvres seraient les plus fragilisés en raison de leur exposition à des conditions de vie, de travail, d’alimentation dégradée – il suffit de voir l’explosion de l’obésité, c’est un grave problème de santé publique –, ils seraient exposés à des éléments dangereux pour leur santé – je pense en particulier aux familles qui habitent dans des logements insalubres et sont quotidiennement victimes d’un empoisonnement au plomb –, ils sont également celles et ceux qui consultent le moins.
Madame la ministre, il faut donc impérativement aller plus loin pour mesurer les effets des franchises sur les populations les plus démunies.
Les auteurs de ces amendements souhaitent mesurer l’impact de la franchise en termes d’accès aux soins pour nos concitoyens.
Premier élément de réponse : la Conférence nationale de santé effectue ce travail en analysant non pas uniquement la question des franchises, mais d’une manière plus globale les conditions dans lesquelles nos concitoyens peuvent accéder aux soins.
Mes chers collègues, si la franchise est un élément qui est à prendre en compte dans l’accès aux soins, il n’est pas le seul.
Nous avions en son temps dénoncé – depuis nous avons pris des mesures permettant de l’atténuer – la disposition qu’avait fait adopter Martine Aubry lors de la création de la couverture maladie universelle complémentaire, la CMUC. Je rappelle que vous avez exclu de la CMUC – vos collègues du groupe communiste et du groupe socialiste l’ont cautionné…
… tous les bénéficiaires de l’Allocation aux adultes handicapés, l’AAH, et du minimum vieillesse.
Ces personnes se sont trouvées fragilisées et ont eu des difficultés pour bénéficier d’un accès aux soins. Il a fallu que le Président de la République de l’époque, Jacques Chirac, demande la mise en place d’une sorte de crédit d’impôt pour solvabiliser pour partie les bénéficiaires de l’AAH ou du minimum vieillesse afin qu’ils puissent avoir accès à l’assurance complémentaire.
Il ne faut pas, me semble-t-il, se focaliser uniquement sur les franchises, il convient de prendre ces difficultés d’accès aux soins dans leur globalité en fonction des mesures en vigueur à l’heure actuelle.
Ce travail est fait par la Conférence nationale de santé. S’il faut aller plus loin, pourquoi pas ? Vous voulez que ce soit le Comité économique des produits de santé, le CEPS qui fasse ce travail. Mme la ministre va donner son avis, mais je pense que votre demande est satisfaite, c’est la raison pour laquelle je vous demande de retirer vos amendements.
Monsieur Fischer, vous posez la question des appréciations non seulement quantitatives mais qualitatives figurant dans le rapport transmis au Parlement – conformément à la loi – sur les franchises.
Nous voyons bien à travers ce rapport que les franchises n’ont pas entraîné de renonciations aux soins. En effet, les postes concernés par les franchises ont continué à croître de façon très importante au cours de l’année écoulée. Ce n’est d’ailleurs pas étonnant, puisque le montant des franchises – je le rappelle – est plafonné à 50 euros, qu’un Français sur quatre ne paie pas la franchise et que, par conséquent, 15 millions de nos concitoyens sont exonérés de tout paiement de franchise.
Qu’il y ait des renonciations aux soins pour des motifs financiers, j’en suis tout à fait consciente, mais ce n’est pas sur les postes concernés par les franchises.
Qu’est-ce qui entraîne une renonciation aux soins ?
D’abord, certains secteurs sont peu ou mal remboursés ou parfois pas du tout remboursés, je pense en particulier à l’optique et au dentaire où il n’y a pas de franchise.
Il s’agit, ensuite, de la question des dépassements d’honoraires contre lesquels nous menons une lutte tout à fait déterminée.
Il s’agit, enfin, du reste à charge, qui est, eu égard à notre armature de solidarité nationale, le plus faible du monde. Nous avons voulu prendre en compte cette « zone grise » entre les personnes qui bénéficient des mécanismes de prise en charge complète comme la CMU ou l’Aide médicale de l’État, l’AME, et les personnes qui ont des revenus très faibles et pour lesquelles « l’achat » d’une mutuelle ou d’un mécanisme complémentaire de prise en charge peut apparaître très lourd.
Par ailleurs, nous avons amplifié de façon très importante l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, l’ACS. J’ai accepté, lors de l’examen de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, la loi HPST, un amendement de M. Pierre Méhaignerie, le président de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale visant à ce que l’ACS soit considérablement augmentée. Par exemple : pour la tranche d’âge de 50 à 59 ans, l’augmentation a été de 75 %. J’ai également étendu cette mesure aux jeunes, pour lesquels j’ai pratiquement doublé l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé.
Voilà des actions résolues que je mène, mais on peut d’ores et déjà, en évaluant l’application des franchises, considérer de façon objective qu’elles n’ont entraîné aucune difficulté dans l’accès aux soins.
Je profite de cette explication de vote pour répondre à Mme la ministre sur l’amendement précédent car elle a dit une contre-vérité. Elle a affirmé que le Gardasil avait bénéficié d’une ASMR de niveau un. C’est faux, il a bénéficié d’une ASMR de niveau trois et la HAS, dans son avis du 18 avril 2007, notait même que l’on ne pouvait garantir son efficacité en termes de protection au-delà de cinq ans, indiquant que son effet était mal connu.
J’en viens maintenant à l’amendement n° 293.
Nous serions prêts à le retirer dans la mesure où vous vous engageriez à écrire dans le rapport annuel que ces franchises n’ont aucune incidence sur le renoncement aux soins. Dans ces conditions, nous pourrions dire que ce rapport nous donne satisfaction et que notre amendement n’a plus d’objet.
Mais j’ai cru comprendre que tel n’est pas votre souhait : vous pensez que le rapport tel qu’il existe est suffisant. Dès lors, en l’absence d’une réponse de votre part, nous maintenons notre amendement.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 340, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Un rapport évaluant les actions menées au titre des Fonds d'intervention de la qualité et de la coordination des soins et du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés dans le but de mettre fin aux actions dont l'efficacité est insuffisante et de limiter certaines sur-dotations, est déposé au plus tard le 30 septembre 2011 sur le Bureau des assemblées.
La parole est à M. François Autain.
Cet amendement, qui se fonde sur une recommandation formulée par la sécurité sociale dans son rapport d’activité de 2008, se justifie, me semble-t-il, par une situation criante, à savoir l’augmentation croissante des missions confiées au Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FIQCS.
J’illustrerai mon propos en énumérant les missions pléthoriques qui sont dévolues à cet organisme.
Le FIQCS, qui a été créé par l’article 94 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, était chargé de financer des actions et des expérimentations concourant à l’amélioration des soins dispensés en ville via des aides aux professionnels de santé, à des regroupements de ces mêmes professionnels ou encore à des centres de santé. Il était également chargé de financer le développement de nouveaux modes d’exercice et de réseaux de santé liant des professionnels de santé exerçant en ville et des établissements de santé et médico-sociaux.
Par ailleurs, ce fonds doit intervenir pour soutenir des actions ou des structures concourant à l’amélioration de la permanence des soins, notamment les maisons médicales de garde, ainsi que des actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé. Mais la liste ne s’arrête pas là !
Il doit également apporter son concours à des actions ou à des structures visant au maintien de l’activité et à l’installation de professionnels de santé pour favoriser un égal accès aux soins sur le territoire.
Enfin, il doit aussi participer à la mise en œuvre du dossier médical personnel, une arlésienne, n’est-ce pas…
Jusqu’en 2007, ces missions étaient partagées entre deux fonds ; elles ont été dévolues au FIQCS, né de la fusion de la dotation nationale de développement des réseaux, la DNDR, et du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville, le FAQSV.
Avec l’adoption de la loi HPST, la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, les missions du FIQCS ont été encore étendues. L’assurance maladie s’alarme du fait que le FIQCS, menacé de surmenage, ne puisse pas mener à bien toutes ses missions.
Quoi qu’il en soit, ce serait une mesure de bon sens que d’envisager l’évaluation des actions du FIQCS afin de mettre un terme à celles qui ne sont pas assez efficaces, évitant ainsi toute gabegie, quitte à lui permettre, le cas échéant, de concentrer les aides et les efforts sur les actions efficaces.
Je pourrais faire la même démonstration pour le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, le FMES, créé, quant à lui, par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001. Je n’en dirai pas plus, mais l’étendue et la variété des missions de cet organe plaident également pour une rationalisation de ses actions.
C'est la raison pour laquelle je vous demande, mes chers collègues, d’adopter cet amendement.
Vous souhaitez, mon cher collègue, un rapport de plus ! En dehors du fait d’aider l’industrie du papier, on sait à quoi servent la plupart des rapports…
Toutefois, la demande que vous formulez est légitime. En tant que rapporteur du projet de loi de financement de la sécurité sociale, j’ai, à plusieurs reprises, interpellé le Gouvernement sur l’utilisation des crédits consacrés au FIQCS. Peut-être pourrions-nous envisager une action de contrôle en coordination avec la commission des finances et la MECSS, la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité social. Ce serait aussi efficace, voire plus, qu’un rapport supplémentaire !
Si vous en êtes d’accord, mon cher collègue, nous pourrions inscrire ce point à l’ordre du jour des travaux de la prochaine réunion de la MECSS.
Dans ces conditions, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.
Des tableaux très complets sur le FIQCS sont déjà annexés au projet de loi de financement de la sécurité sociale, et je vous y renvoie, monsieur le sénateur.
Je suis tout à fait prête à les perfectionner en introduisant une vision plus qualitative. Mais c’est sur le terrain, dans le cadre des agences régionales de santé, où se déploiera l’utilisation de ces fonds, contribuant par là même à instituer la démocratie sanitaire, que les élus pourront apprécier la réalité et la pertinence des actions menées, bien plus que dans un rapport écrit, forcément technocratique et froid.
Je prends ici l’engagement pour l’année prochaine – même si je ne sais pas où je serai ! -…
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous le savez, dans ce métier, il faut pratiquer l’ascèse de l’adieu !
Sourires
Mesdames, messieurs les sénateurs, je prends donc ici devant vous l’engagement de vous fournir des éléments encore plus détaillés et perfectionnés.
En conséquence, je vous demande, monsieur le sénateur, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, le Gouvernement émettra un avis défavorable.
Compte tenu des explications de Mme la ministre et de M. le rapporteur, je retire mon amendement, monsieur le président.
Le 10° de l’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :
« 10° Lorsque l’assuré ne remplit plus les conditions prévues au 3° du présent article, pour les actes médicaux et examens biologiques nécessaires au suivi de l’affection au titre de laquelle il s’était vu reconnaître le bénéfice des dispositions de ce 3°, pour une durée et pour des situations cliniques déterminées sur la base de recommandations de la Haute Autorité de santé, selon des modalités définies par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé ; ».
L’article 29 du projet de loi est très important dans la mesure où il prévoit que les assurés qui ne relèvent plus du régime de l’ALD, l’affection de longue durée, soient exonérés du ticket modérateur pour les actes médicaux et examens biologiques liés au suivi du cancer dont ils souffraient, et uniquement pour cette affection. C’est l’un des pôles du plan cancer II.
Le Gouvernement s’appuie ici sur une enquête de la HAS, la Haute Autorité de santé, d’ailleurs confirmée par le professeur Maraninchi de l’Institut national du cancer, selon laquelle plus de 60 % des cancers sont curables.
En tant que médecin, permettez-moi de vous dire, madame la ministre, que je suis partagé.
Certes, on peut annoncer à un malade atteint d’un cancer que celui-ci est stabilisé, ce qui est effectivement vrai, dans la plupart des cas, après cinq ans. Je comprends cette démarche, car cela permettra peut-être de rassurer psychologiquement le patient, ainsi que ses proches.
Et de lui permettre d’avoir mieux accès au logement, par exemple !
Mais peut-on lui dire qu’il est guéri ? Tout le problème est là.
Tous les médecins le savent bien, les récidives tardives ne sont pas des exceptions. D’ailleurs, l’une de nos collègues, Michèle Delaunay, cancérologue réputée et députée de la Gironde, a affirmé qu’il ne faut pas confondre guérison et rémission. Tout dépend de la nature de l’agent pathogène et de sa localisation. Nous devons donc bien réfléchir aux conséquences que peut entraîner cette exonération.
Madame la ministre, je comprends bien que vous souhaitiez sortir un certain nombre de malades du régime des ALD : ce sont 10 millions de personnes qui mobilisent 64 % des dépenses d’assurance maladie et sont responsables de 90 % de la croissance annuelle des dépenses. Mais il faut, je le répète, réfléchir aux conséquences.
Je sais que vous accordez, madame la ministre, la possibilité de réintégrer l’ALD ou la prise en charge du suivi de l’affection, mais le fait de poser comme postulat la guérison du cancer me gêne.
J’aborderai maintenant une autre question, à savoir le secteur optionnel.
Il me semble légitime d’engager un débat sur le juste niveau de rémunération des professionnels de santé ; c’est d’ailleurs une demande récurrente.
Nous constatons que le tarif opposable ne permet pas à tous les professionnels de santé – en l’occurrence, pour l’instant, les spécialistes de chirurgie, de gynécologie obstétrique et d’anesthésie – de pratiquer une médecine de qualité, mais alors mettons-nous autour de la table pour en discuter ! C’est d’ailleurs ce qui a été fait dans le cadre de la convention.
Tout cela laisse penser qu’il y aura des lendemains. Si l’on met le doigt dans l’engrenage pour trois spécialités, qui ont peut-être effectivement été pénalisées à un moment donné, ce ne sera pas sans conséquence pour les autres.
Nos collègues de la majorité vont nous proposer des amendements tendant à insérer des articles additionnels après l’article 29. Non seulement certains d’entre eux sont antagonistes, mais ils peuvent tous créer une véritable broussaille tarifaire.
Nous le savons tous, certains médecins spécialistes de secteur 1 ont été autorisés – on ne sait trop sur quel fondement pour un certain nombre d’entre eux ! – à pratiquer des dépassements, alors que, en théorie, ils ne devraient pas le faire. Mais je ne lancerai pas ici le débat. Toujours est-il que nos concitoyens ne s’y retrouvent pas et ne sont pas en situation de le faire ! Cette incertitude, en elle-même facteur d’inflation tarifaire, est donc pénalisante pour la sécurité sociale.
Elle est néfaste pour notre système de santé dans son ensemble.
Je termine, monsieur le président.
Même si les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale, ils provoquent, à l’évidence, un gonflement des tarifs, ce qui aura des conséquences désastreuses sur les mutuelles.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 143 est présenté par Mmes Jarraud-Vergnolle et Le Texier, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Le Menn, Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 297 est présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle, pour présenter l’amendement n° 143.
Cet amendement vise à supprimer l’article 29 du projet de loi au motif qu’il revient au médecin traitant de juger de l’état du patient et de décider si ce dernier peut sortir du régime des ALD.
La Haute Autorité de santé a proposé de ne pas renouveler l’ALD cancer au-delà de cinq ans pour les malades en rémission. L’article 29 s’inspire de cette proposition et prétend organiser la sortie de ces patients du dispositif ALD, tout en prévoyant que les actes médicaux et les examens biologiques nécessaires au suivi de l’affection continueront d’être pris en charge à 100 %. Mais peut-on réellement dire à un malade atteint du cancer qu’il est guéri ?
Les cas de récidives peuvent être fréquents et plus ou moins tardifs. À cet égard, je donnerai deux exemples.
Pour le cancer du poumon, le temps de survie est inférieur à cinq ans et le taux de guérison est faible.
Le temps pendant lequel le patient peut rechuter est court et, s’il a survécu après cinq ans, il peut être considéré comme guéri.
Mais, pour le cancer du sein, le temps de guérison n’existe pas, et on ne peut jamais employer ce terme puisque les rechutes restent aussi importantes après trente ans qu’après quelques années ; il en est d’ailleurs de même pour le cancer de la prostate. La rémission n’est pas la guérison.
Dans votre logique, quel que soit le type de cancer, ces personnes sortent du dispositif de l’ALD.
Elles pourront y rentrer en cas de récidive !
Depuis plusieurs années, on nous explique que les affections de longue durée représentent les deux tiers des dépenses de l’assurance maladie et qu’elles sont majoritairement responsables de l’augmentation desdites dépenses.
Considérant la situation financière critique de notre protection sociale, le Gouvernement a évidemment la volonté de faire des économies, et ce au détriment du bien-être et de la santé du patient.
Mais non ! S’ils prennent des médicaments, ils sont pris en charge !
Comme vous ne pouvez pas exclure certaines pathologies prises en charge dans le cadre des ALD, vous en revoyez les critères d’entrée et de sortie.
Comment pouvez-vous soutenir que la sortie de l’ALD doit relever du domaine législatif ? C’est au médecin d’apprécier ces critères et non pas à un décret de fixer qui doit rester ou sortir de ce dispositif !
Au-delà de l’arsenal de mesures économiques qui pèsent sur les malades, les seules d’ailleurs que vous nous présentiez pour remédier au déficit de la sécurité sociale, celle-ci est particulièrement entachée par votre manque d’humanisme.
Elle est dans la même lignée que les mesures que vous avez prises sur le déremboursement des médicaments, sur les franchises ou encore sur l’augmentation du forfait hospitalier.
Je vous le dis, madame la ministre, la santé n’est pas une marchandise ; elle ne doit pas être une variable d’ajustement vous permettant de compenser les difficultés auxquelles vous vous heurtez pour maîtriser les dépenses de la sécurité sociale. D’autres mesures existent, mais encore faudrait-il que vous vous attaquiez aux vraies niches sociales !
Avec cet amendement, nous entendons supprimer du projet de loi de financement de la sécurité sociale l’article 29, qui constitue pour nous une mesure inacceptable.
C’est un mauvais coup porté contre les malades et, malheureusement, contre les plus fragilisés d’entre eux, c’est-à-dire celles et ceux qui bénéficient de la prise en charge à 100 % pour les affections de longue durée.
En effet, suivant les recommandations de la Haute Autorité de santé, vous proposez de ne pas renouveler l’exonération du ticket modérateur dont bénéficient les personnes atteintes d’un cancer. C’est une première !
Vous prétendez ainsi organiser la sortie de ces patients du dispositif ALD, tout en prévoyant que les actes médicaux et les examens biologiques nécessaires au suivi de l’affection continueront d’être pris en charge à 100 %.
Sur le fond, cette position est paradoxale et risquerait même d’être contre-productive. Loin des déclarations officielles du Gouvernement, nous y voyons, pour notre part, une tentative de réforme des ALD ; on commence par là, c’est le premier pas...
Je reviendrai sur les chiffres exacts !
On sait que les ALD occupent une place importante dans les dépenses de santé. Ce système a un coût que le Gouvernement veut rabaisser et cet article y contribue sans doute. C’est le premier outil qui est lancé contre les ALD.
Il n’y a aucune mesure d’économie à en tirer !
Cela nous semble être la première pierre d’un édifice qui se construira avec le temps et qui a pour effet de réduire la prise en charge à 100 %. Comment analyser autrement cet article ? Au final, il risque d’être financièrement contre-productif dans l’immédiat, puisque la prise en charge à 100 % ne concerne déjà que les actes médicaux et les examens biologiques liés à la maladie ayant entraîné l’admission en ALD ; c’est ce que l’on appelle l’ordonnance bizone. Le principe est toujours d’actualité.
Quand on voit comment il est respecté...
Un médecin a, en effet, été récemment sanctionné pour ne pas l’avoir respecté.
Les ALD concernent quinze millions de personnes atteintes d’une maladie chronique, c’est-à-dire 20 % de la population. Il y a huit millions d’ALD !
Il n’y a pas que les maladies chroniques !
Les ALD portent sur le diabète, les bronchites chroniques, l’asthme, les insuffisances rénales et, bien sûr, les cancers aujourd'hui visés ; elles concernent 15 % des assurés sociaux et représentent 62 % des dépenses du régime général.
Il faut être clair : aujourd'hui, on veut réduire les ALD qui pèsent sur les dépenses de l’assurance maladie et qui en sont véritablement le cœur. C’est la première fois que l’on s’attaque aussi frontalement aux affections de longue durée et aux remboursements à 100 %.
Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
Effectivement, comme l’a dit Bernard Cazeau en commençant son propos, cet article est important ; j’en conviens. Les ALD sont un sujet qui nous préoccupe et qui anime nos débats depuis plusieurs projets de loi de financement de la sécurité sociale. Elles résultent d’une situation à laquelle il est difficile d’opposer une fin de non-recevoir.
Leur évolution naturelle est liée à plusieurs facteurs. Grâce aux progrès de la médecine et à sa qualité, l’espérance de vie s’améliore et donc la proportion des personnes qui avancent en âge augmente. Nous parvenons à mieux soigner certaines des pathologies lourdes qui entraînaient un décès rapide. Par conséquent, de plus en plus de nos concitoyens qui souffrent de maladie chronique sont classés en ALD.
Cela nous amène à constater que ces ALD pèsent lourdement sur le budget de la sécurité sociale et sur les dépenses de l’assurance maladie. Frédéric van Roekeghem, le directeur de la CNAM, nous le dit assez régulièrement : 80 % de la progression des dépenses de l’assurance maladie sont liées aux ALD. Par conséquent, ne faut-il pas s’y intéresser d’un peu plus près ?
C’est ce que fait le Gouvernement en prenant une initiative. Mais, je le dis en tant que rapporteur, cette initiative est en quelque sorte un coup d’épée dans l’eau.
Je m’interroge sur les arrière-pensées de notre collègue Guy Fischer lorsqu’il dénonce les intentions qui sont celles du Gouvernement derrière les mesures que ce dernier veut faire adopter au Parlement à travers ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.
N’avons-nous pas fait preuve de suffisamment de pédagogie à son égard pour qu’il comprenne comment va fonctionner le système ou serait-il quelque peu de mauvaise foi lorsqu’il dénonce le fait que le Gouvernement ne veut plus permettre le bénéfice d’une prise en charge à 100 % aux personnes qui souffrent d’ALD ?
Ce qu’il vient de dire est tout à fait inexact et Mme Bachelot, avec les qualités pédagogiques qui sont les siennes, se montrera sans doute plus convaincante que je ne le serai moi-même.
Les personnes aujourd'hui en ALD, en dehors de cette disposition, bénéficient d’une prise en charge à 100 % pour leur pathologie et le suivi de celle-ci. Toute pathologie – une bronchite ou un rhume, par exemple – qui apparaît en même temps qu’une affection de longue durée n’a pas forcément un lien avec cette pathologie chronique dont souffre le malade, d’où l’intérêt de l’ordonnance bizone à laquelle vous avez fait référence et qui permet des taux de remboursement différents.
Quelles seront les conséquences de cet article ? La personne en ALD continuera à bénéficier de la prise en charge à 100 % du suivi de sa maladie après la rémission. En cas de rechute, elle sera de nouveau classée en ALD et prise en charge à 100 % pour le traitement de sa pathologie.
Si la maladie ne nécessite pas de traitement particulier, on considère que la personne connaît une rémission. Et c’est là que nous voulons corriger les choses, car la personne continue de souffrir du regard social même si elle connaît une rémission et si l’on peut considérer qu’elle est libérée de sa maladie.
Par exemple, dans le cas d’une demande de prêt, l’organisme bancaire n’accordera pas à une personne qui a souffert d’un cancer pendant quatre ou cinq ans, même si elle connaît une rémission, des conditions identiques à celles qui prévalent pour les personnes ne souffrant d’aucune pathologie lourde.
Je proposerai par amendement que nous allions un peu plus loin pour tenir compte des recommandations de la Haute Autorité de santé ; mais j’y reviendrai.
Par conséquent, mes chers collègues, vous comprendrez que nous ne puissions pas accepter vos amendements de suppression, même si nous partageons les mêmes préoccupations que les vôtres.
Je tiens quand même à affirmer très clairement et très nettement que cet article n’entraîne pas la suppression de la prise en charge à 100 %, contrairement à ce qu’a affirmé à l’instant même M. Guy Fischer.
Avant de demander l’avis du Gouvernement, permettez-moi d’évoquer la mémoire de l’un de nos anciens collègues, Jacques Descours Desacres, qui s’insurgeait contre l’utilisation des sigles.
Sur des sujets aussi importants, il conviendrait, pour les profanes, de parler d’affections de longue durée plutôt que d’ALD !
Cette discussion tout à fait fondamentale permet d’aborder la question des affections de longue durée. Cette définition large recouvre plusieurs maladies logées à la même enseigne.
Les unes sont chroniques. On peut, hélas, considérer que leur nombre ne fait que progresser et que, d’une certaine façon, on n’en guérit pas. Dans ce cas, il n’y aura bien évidemment aucun processus de sortie du dispositif des ALD.
Les autres comportent une phase active et une phase de guérison évidente. Personne ne conteste, par exemple, la sortie du dispositif lors de la guérison des maladies infectieuses telles que la tuberculose, la lèpre ou la bilharziose. Avec les progrès de la médecine, on guérit de maladies autrefois considérées comme incurables.
Certes, la destinée humaine étant ce qu’elle est, je suis désolée de vous annoncer une bien mauvaise nouvelle en cette belle matinée de samedi, mesdames, messieurs les sénateurs : nous sommes tous destinés à mourir !
Sourires
C’est une histoire terrible ! On peut toujours, pour tout ce qui nous concerne, parler de rémission, mais l’issue fatale est acquise.
Oui, monsieur Autain, nous sommes tous en rémission !
Nous savons donc maintenant que l’on guérit des maladies dont je parlais, et ce qui était inimaginable, voilà quelques années, est maintenant rendu possible. Les chiffres sont là et le rapport de l’Institut national du cancer – je n’ai pas dit INCa, monsieur le président !
Sourires
L’amendement n° 143, défendu par Mme Jarraud-Vergnolle, vise à supprimer l’article 29, au motif qu’il devrait appartenir au médecin traitant de juger de l’état du patient.
J’ai, bien entendu, la volonté de laisser au médecin traitant la place qui lui incombe dans l’évaluation de la santé de son patient et du bien-fondé de prolonger ou non le bénéfice du dispositif des ALD. En aucun cas cet article ne remet en cause le rôle du médecin traitant et il ne constitue absolument pas une mesure couperet.
Nous proposons, dans le cas d’un cancer, de ne renouveler l’ALD au-delà de la durée d’exonération initiale de cinq ans que si la poursuite d’une thérapeutique lourde ou la prise en charge de séquelles liées à la maladie imposent un traitement.
Pour le cas d’un cancer qui était guéri et qui ne nécessitait plus de traitement, on était dans une situation absurde. On ne sortait pas le malade qui était objectivement guéri du dispositif des ALD uniquement parce que l’on savait qu’il aurait besoin d’examens de contrôle et que ceux-ci ne seraient plus pris en charge à 100 % s’il était sorti du dispositif !
Voilà pourquoi nous vous proposons aujourd’hui, avec cet article, une amélioration en permettant au malade guéri de bénéficier d’une prise en prise en charge à 100 % de ses examens de contrôle et de sortir du processus morbide qui le maintenait dans la case « affection de longue durée ». Cet élément est tout à fait capital pour sa réinsertion familiale, professionnelle et sociale en raison des conséquences sur tous les systèmes d’assurance. Vous connaissez tous les réels problèmes auxquels se heurtent les personnes malades pour être assurées !
Par conséquent, cet article constitue un vrai progrès dans la prise en charge des malades.
Bien entendu, une patiente atteinte d’un cancer du sein - peut-être certaines d’entre nous sont-elles dans ce cas - qui suit une hormonothérapie de type tamoxifène verra son ALD renouvelée. Mais, grâce à la mesure que je propose, l’examen de contrôle que passera la patiente guérie de son cancer du sein sera pris en charge à 100 %, même si elle est sortie du dispositif. Il s’agit donc d’un progrès de la prise en charge. Il ne faut donc évidemment pas supprimer cet article.
J’ai écouté avec beaucoup d’attention l’intervention de Mme Jarraud-Vergnolle, et je suis abasourdi qu’on puisse tenir de tels propos dans cette enceinte. Dire à tous les malades du cancer qu’ils sont non pas guéris mais en rémission, c’est...
Eh oui !
Tel que Mme Jarraud-Vergnolle l’a utilisé, le terme de « rémission » est scandaleux !
Applaudissements sur les travées de l ’ Union centriste et de l ’ UMP.
Mes chers collègues, laissez-moi vous parler de mon expérience. J’ai été chirurgien infantile pendant dix ans dans les années soixante et soixante-dix. À cette époque j’ai eu l’occasion d’opérer de jeunes enfants du cancer, et je rencontre encore certains d’entre eux aujourd’hui dans la rue cinquante ans après.
Je n’imagine pas de dire à ces personnes qu’elles sont en rémission et qu’elles ne sont pas à l’abri d’une nouvelle rechute !
Vous pouvez discuter de la durée à partir de laquelle un patient sort du dispositif ALD - cinq, dix, quinze ans - mais je peux vous dire, en m’appuyant sur mon expérience personnelle, que certains malades, notamment des enfants, sont définitivement guéris de leur cancer. Ne désespérons donc pas toute une population ! Le texte présenté par le Gouvernement permet à ces malades d’être reconsidérés sur le plan social, et, sur le plan moral, cela me semble important pour eux.
Pour ma part, je suis plus qu’outrée par les propos qui ont été tenus ; notre collègue Gilbert Barbier vient justement d’aborder le problème.
Il est vrai qu’aucun médecin ne peut affirmer de manière définitive qu’un patient est guéri ; il peut simplement le présupposer. Mais tout le monde sait que, pour cette maladie, la guérison intervient à 50% par le médical et à 50% par le mental.
L’avancée qui nous est proposée est justement très positive. Permettre à une personne de sortir de l’ALD équivaut à entériner une amélioration de son état de santé. Puisque cette personne continue de bénéficier de la prise en charge de tous les examens relatifs à l’affection dont elle souffrait, elle reste financièrement à l’abri. Qu’y a-t-il à redire ?
Par ailleurs, si la personne peut retrouver la possibilité de contracter une assurance pour ses acquisitions futures, croyez-moi, cela l’aidera, cela rassurera également sa famille, puisque sera ainsi levée l’entrave que représente la maladie pour les patients désireux de contracter un emprunt. Il faut sortir de ce débat la tête haute, et je rejoins tout à fait les propos de M. le rapporteur général. Bravo pour cet article, je le vote des deux mains !
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Je souhaite revenir sur les propos qui ont été tenus tout à l’heure par nos collègues socialistes en particulier. Il est inadmissible, dans cette enceinte, de dire aux malades porteurs de cancer qu’ils ne peuvent pas guérir.
Soyons honnêtes : quand on regarde l’évolution des soins sur le cancer, on s’aperçoit que le cancer de l’enfant, le cancer de l’adolescent, guérit pratiquement neuf fois sur dix aujourd’hui. Le cancer de l’adulte, quant à lui, guérit régulièrement. Certains cancers connaissent des rémissions longues. La moyenne d’âge d’un malade porteur d’un cancer étant supérieure à soixante-cinq ans, il y a une rémission longue de dix, quinze ou vingt ans, ce qui constitue un gain de vie assez considérable, avec un confort de vie extrêmement important.
Je ne reviendrai donc pas sur ce qu’a dit M. Gilbert Barbier, je suis complètement d’accord avec lui : les propos qui ont été tenus ici sont scandaleux, et le message qui est envoyé à l’extérieur n’est pas respectueux des malades porteurs du cancer.
L'article tel qu’il est proposé constitue, comme le soulignait Mme la ministre, un progrès considérable. Le malade guéri qui sortait de l’ALD n’avait en effet plus droit à une surveillance prise en charge à 100 %. La nouvelle proposition permet à nouveau une prise en charge de la surveillance et des examens à 100 %, comme le demande la Haute Autorité de santé.
M. Alain Milon. C’est donc un article extrêmement important, qu’il faut voter.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Le but n’est pas de faire des économies !
Je reste un peu perplexe devant la création de ce secteur que l’on pourrait qualifier de « post-ALD », malgré les explications de M. le rapporteur, de Mme la ministre, et de certains de nos collègues qui voient sans doute leur métier de médecin prendre le pas sur leur devoir de législateur.
Madame Panis, il est vrai que vous n’êtes pas médecin, mais MM. Barbier et Milon nous ont parlé en termes plus médicaux que législatifs...
Certes, mais nous ne sommes pas tous médecins, ici ! C’est pourquoi j’aimerais également vous faire part de mon sentiment sur ce secteur post-ALD que vous voulez créer et sur la façon dont je le conçois, même si elle n’est peut-être pas suffisamment médicale. En effet, au nom d’une prétendue générosité le Gouvernement voudrait améliorer la prise en charge de patients qu’il a pourtant jusqu’alors traités avec la plus grande suspicion – nous allons examiner dans quelque temps les fraudes, les dépenses des malades en quelque sorte « irresponsables »...
... puisqu’ils dépensent trop.
Dans un contexte de déficit accru des comptes de la sécurité sociale, ce secteur post-ALD permet donc la seule prise en charge à 100% des actes médicaux et examens biologiques liés à la pathologie classante. Tous les actes ne seront donc plus pris en charge, contrairement au régime ALD, qui permet la prise en charge à 100 % de tous les actes considérés comme nécessaires au suivi du malade pour la pathologie classante qu’il a développée.
Si c’est nécessaire, le malade passera de nouveau en régime ALD !
C’est en tout cas ce que je comprends à la lecture de cet article, et c’est également ce que lisent les associations des malades en ALD, d’ailleurs très circonspectes à son propos. Tout d’abord, ces associations notent le décalage entre l’exposé des motifs de la disposition, qui ne désigne que les malades du cancer, et la portée du dispositif, qui vise dans les faits tous les malades en ALD.
Le Gouvernement a-t-il étudié l’impact d’une telle mesure sur tous les types d’affection de longue durée ? Vous nous opposez chaque fois l’argument de l’étude d’impact, mais en avez-vous une à nous proposer, madame la ministre ?
Par ailleurs, ces associations témoignent d’échanges menés entre la Haute Autorité de santé, qui est l’instigatrice de cette mesure, et la caisse d’assurance maladie, pour que le passage du secteur ALD vers ce nouveau secteur post-ALD puisse intervenir avant la fin de la période fixée pour l’octroi de prise en charge à 100 %. Ainsi un malade du cancer bénéficiant du régime des affections longue durée pour cinq ans, jugé guéri ou en rémission, pourrait se voir orienté au bout de deux ans vers ce nouveau régime. Cette mesure, loin d’être magnanime, vise donc dans les faits à faire réaliser des économies à l’assurance maladie.
À moyen terme, ce second secteur, qui se substituera probablement au premier secteur ALD, permettra effectivement de réduire le périmètre de la prise en charge à 100 % des malades dont l’état réclame pourtant la mobilisation de la solidarité nationale.
En outre, le problème a été posé de sorte à laisser penser que les patients en affection de longue durée bénéficient d’une couverture à 100 % de tous leurs examens médicaux. Or ce n’est pas le cas, vous le savez, vous l’avez d’ailleurs rappelé, tout comme mon collègue Guy Fisher. L’ordonnance bizone a d’ailleurs été créée pour cette raison, afin de marquer la distinction entre ce qui relève de la pathologie classante, et les autres maladies, qui n’ont aucun lien avec celle-ci. Je n’ai donc pas été convaincue par vos arguments, mes chers collègues, et je voterai ces amendements de suppression.
Je souhaite faire remarquer à nos collègues qui poussent des cris d’orfraie d’autant plus forts qu’ils s’adressent aux socialistes, que j’ai été beaucoup plus modéré.
J’ai été, monsieur Barbier, beaucoup plus modéré dans mon expression, puisque j’ai seulement dit que j’étais troublé, me limitant à poser des questions.
Je comprends très bien votre argument, monsieur Barbier, mais le terme « scandaleux » m’a choqué. Je comprends ce que vous dites lorsque vous parlez du patient que vous avez opéré à l’âge de cinq ans d’un cancer, d’un sarcome de la jambe, par exemple, patient sur lequel vous avez pratiqué une amputation, et que vous rencontrez vingt ans plus tard alors qu’il est guéri.
Mais il faut aussi considérer que cet individu, comme la plupart de ceux qui sont atteints d’un cancer, dans la majeure partie des cas, n’est pas guéri de manière sûre et certaine. Ces patients ont des séquelles, plus ou moins importantes, mais ils ont aussi une fragilité extrêmement forte. Quand un patient a contracté un cancer du poumon, même s’il en a réchappé, s’il a subi une omectomie partielle par exemple, il conserve une fragilité.
Je suis donc inquiet de votre proposition. Vous acceptez de prendre en charge le suivi, et de faire repasser le patient au secteur ALD en cas de récidive. Mais cela risque de provoquer à la marge – et, je le crains, pas seulement à la marge - des conflits à propos des prises en charge ALD de suivi entre le médecin traitant, à qui vous donnez tout pouvoir, et le médecin conseil, qui conserve malgré tout le pouvoir de décision. Le temps que les choses soient réglées, vous aurez retardé d’autant le processus, et peut-être causé des problèmes aux personnes peu fortunées qui éprouveraient des difficultés à effectuer le suivi dont vous parlez dans un certain nombre de cas.
Il me semble, ainsi que l’a dit M. Fisher, qu’il faudrait d’abord dépoussiérer les ALD, qui datent d’au moins 25 ou 30 ans.
Car il y a sans doute au sein des ALD un certain nombre de maladies - pas les cancers – pour lesquelles il faudrait introduire de la subtilité. Il y a également des économies à faire dans ce secteur.
Une étude d’impact sur la sortie du secteur ALD serait également utile. On ne peut pas en organiser la sortie comme cela, au détour d’un article ! Cette mesure relève d’ailleurs davantage du plan cancer II que du PLFSS. Mais il faut en étudier les conséquences à travers le PLFSS. En se pressant, on ne mesure pas les conséquences qu’il y aura dans ce domaine.
Je comprends Mme David lorsqu’elle énonce que nous ne sommes pas ici pour avoir une discussion médicale. Certes, nous sommes des législateurs et finalement peu importe que nous soyons médecin, pharmacien, ou encore cadre, ouvrier, ou...
Au demeurant, il n’est pas inutile d’aborder cette question sous un angle médical, puisque c’est précisément la ligne philosophique suivie par le Gouvernement en cette matière. Nous appuyant sur les autorités scientifiques, nous avons adopté une approche strictement médicale de la notion d’affection de longue durée.
Il convient véritablement de prendre acte des progrès considérables de la médecine. Des malades qui étaient cantonnés au statut de malade peuvent désormais en sortir. Reprenant les très beaux propos tenus par Mme Panis tout à l’heure, je dirai à mon tour que, au cours du processus de guérison, le mental est au moins aussi important que la thérapeutique chimique ou radio-thérapeutique. Nous avons tous pu le constater pour nous-mêmes ou notre entourage.
Monsieur Barbier, les considérations quelque peu philosophiques sur l’inéluctabilité de notre condition humaine dans lesquelles je suis entrée tout à l’heure ont pu vous blesser ou vous choquer. Guérir, c’est en sorte se retrouver dans la situation telle que le risque de décès est égal à celui de la population du même âge et du même sexe.
En se fondant sur cette définition, qui est reconnue par la communauté médicale, on peut considérer que l’on guérit d’un certain nombre de cancers, parfois même sans séquelles. Bien évidemment, monsieur Cazeau, si un traitement en rapport avec l’affection s’avère toujours nécessaire, le régime de l’ALD perdure.
Ne voyez donc pas dans ma démarche une quelconque volonté de revenir sur le progrès social tout à fait considérable qu’est la prise en charge des ALD !
Vous l’avez dit, il convient de « dépoussiérer » le régime des ALD. C’est précisément l’objectif de la Haute Autorité de santé.
Le Gouvernement vous demande donc de suivre ses préconisations, en particulier en ce qui concerne la prise en charge du cancer, qui n’est en rien menacée par cet article. Il vous propose simplement de faire en sorte que les examens de suivi d’une personne guérie continuent d’être pris en charge à 100 %.
Mesdames, messieurs les sénateurs, il s’agit d’une avancée sociale tout à fait notable : tenir compte des avancées scientifiques considérables tout en continuant à prendre en charge à 100 % les examens de suivi des personnes guéries.
La parole est à M. le docteur François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Monsieur le président, vous auriez pu vous dispenser de m’appeler docteur, ce qui risque de « contaminer » le débat !
Sourires
Alors que nous arrivons au terme de l’examen de l’article 29, je n’ai toujours pas bien compris pour quelles raisons le Gouvernement souhaite absolument modifier le régime des ALD, concernant notamment le cancer. En effet, la disposition prévue concernerait uniquement, dans un premier temps, les personnes atteintes de cette maladie.
On nous l’a bien dit, malgré cet article, ces malades continueront à être remboursés comme par le passé pour tout ce qui relève de leur affection. En effet, même si on est guéri, on peut tout de même avoir besoin d’un certain nombre d’examens de surveillance. Ces derniers, nous dit-on, seront toujours pris en charge à 100 %. Par conséquent, en quoi la situation actuelle se trouve-t-elle modifiée ?
Sur le plan financier, il n’y a pas de changement !
Je le sais bien, il ne s’agit pas d’un problème financier ! Vous ne cherchez pas à réaliser des économies sur le dos des malades du cancer.
Je m’interroge simplement sur le fait que l’adoption de cet article n’engendrera pas un changement considérable par rapport à la situation actuellement observée.
À l’heure actuelle, l’ordonnancier bizone permet d’écarter du remboursement à 100 % toutes les maladies qui ne sont pas liées à l’affection de longue durée. Ne serait-il donc pas convenablement appliqué ? N’avez-vous pas les moyens, madame la ministre, de contrôler sa mise en œuvre ?
Cet article aura simplement pour conséquence de fragiliser psychologiquement un certain nombre de malades qui, bien que guéris, considèrent que le remboursement à 100 % représente une sécurité et, par conséquent, un gage de bonne santé. On l’a dit tout à l’heure, les phénomènes psychologiques interviennent au cours du processus de guérison. Or la garantie d’un remboursement à 100 % est un élément de nature à rassurer les patients. En la supprimant, vous risquez d’inquiéter le malade.
À l’heure actuelle, nous disposons de tous les moyens nécessaires pour distinguer ce qui relève de l’affection de longue durée et ce qui n’en relève pas.
Le seul élément positif de cette mesure, c’est que le malade, désormais déclaré guéri, pourra souscrire plus facilement des assurances en tous genres.
Au demeurant, je ne vois pas en quoi le fait de ne plus être en ALD atteste d’une guérison ! Le malade pourrait continuer à bénéficier d’une ALD, un certificat médical certifiant son rétablissement.
Selon moi, il convient de prendre en considération les conséquences de cette mesure sur le psychisme du malade, lequel pourrait se sentir moins en sécurité.
C’est la raison pour laquelle je vous demande d’adopter, mes chers collègues, l’amendement de notre groupe visant à supprimer cet article. Ce faisant, vous ne modifierez en rien la situation actuelle.
L’intervention de M. Autain montre bien qu’il n’a pas compris la philosophie du Gouvernement. Il ne s’agit pas de corriger, dans la perspective de réaliser des économies, une mauvaise utilisation de l’ordonnancier bizone dans le cadre des affections de longue durée. Certes, nous avons pu constater certaines prescriptions indues. Toutefois, ne concernant que quelques praticiens, elles restent tout à fait marginales.
Bien que certains progrès doivent encore être réalisés dans ce domaine, ne nous lançons pas dans une attaque en règle contre les médecins ou les malades ! Évacuons, si vous le voulez bien, mesdames, messieurs les sénateurs, ce mauvais procès.
Monsieur Autain, vous avez vous-même reconnu l’importance du mental dans ce domaine, rejoignant ainsi le point de vue de Mme Panis.
Toutefois, contrairement à ce que vous dites, le fait de déclarer une personne guérie, tout en lui garantissant la prise en charge de ses examens de suivi, est la meilleure façon de favoriser une nouvelle représentation du cancer, qui est devenu une maladie dont on peut guérir.
Selon les évaluations de la Haute Autorité de santé, deux types d’affection, les cancers et les hépatites, pourraient bénéficier de cette nouvelle démarche.
Cet article vise donc à prendre en compte, dans le cadre de notre protection sociale, les progrès de la médecine.
Messieurs Barbier et Milon, pourquoi être montés au créneau avec une telle violence ? Venant de médecins, cette attitude est incompréhensible !
Soit mes propos auront été mal compris, soit, je veux bien l’admettre, je me suis mal exprimée.
Je n’ai jamais dit que l’on n’observait aucun cas de guérison chez les personnes atteintes d’un cancer. Nous le savons, 60 % des cancers sont curables. Malheureusement, dans 40 % des cas, on parvient au mieux à une rémission.
Si je ne suis pas médecin, j’appartiens à une famille de médecins.
Sourires
Par cet amendement, je souhaitais simplement souligner le fait que ce n’est pas à la loi, mais au médecin traitant, de décider si un patient doit sortir du régime des ALD.
C’est exactement ce qui va se passer !
Dans mon département et, plus particulièrement, dans ma famille, chacun en est bien conscient !
Certes, mais j’ai présenté mon amendement avant que Mme la ministre n’explique sa position. Par ailleurs, je tiens à répondre aux agressions dont j’ai fait l’objet.
Mme Panis, loin de moi l’idée de remettre en cause ce que vous venez de dire ! Pour moi, tout individu est un être bio-psycho-social. Le facteur psychologique est effectivement très important dans la guérison, notamment des cancers. Lorsque l’on a été malade, il est essentiel de se sentir guéri ou de s’entendre dire qu’on est guéri. Je suis tout à fait d’accord avec vous sur ce point.
Je le répète, c’est au médecin et non à un texte de loi de décider si un patient doit bénéficier ou non du régime des ALD. Tel était l’objet de l’amendement n° 143.
Madame la ministre, vous venez de nous expliquer, apaisant ainsi mes inquiétudes, que les personnes qui ne sont plus en ALD pourront bénéficier d’une prise en charge à 100 % pour les examens de suivi. Ce dispositif répond sans doute à une demande émanant du Gouvernement, à la suite des annonces présidentielles.
Cet article pose vraiment problème. M. le rapporteur, qui ne s’y est pas trompé, écrit d’ailleurs dans son rapport : « Telle qu’elle est rédigée, cette mesure a vocation à s’appliquer, sans aucune distinction, à toutes les ALD définies en application de l’article L. 3322-3 [du code de la sécurité sociale]. »
« Sa portée, et surtout sa cohérence avec les propositions récentes de la HAS pour réviser les dispositions réglementaires applicables aux ALD, peuvent soulever quelques interrogations. »
Me contentant de lire, je ne suis pas en mesure de dénaturer les propos de notre rapporteur général !
M. Guy Fischer. La première mesure visant à réduire les dépenses liées aux ALD a été l’institution de l’ordonnancier bizone. Avec cet article, vous lancez un deuxième SCUD !
M. Nicolas About proteste.
J’évoquerai un dernier point, monsieur le rapporteur général. Un jour ou l’autre, il faudra bien se pencher sur le problème des restes à charge. En effet, d’autres mesures seront prises, comme l’a ouvertement demandé la Haute Autorité de santé. M. Roekeghem organise d’ailleurs des petits-déjeuners sur ce thème. J’y participe, avec d’autres ici.
Lorsque la Cour des comptes, la Haute Autorité de santé ou M. Van Roekeghem préconisent quelque chose, on sait que Mme la ministre en tiendra compte.
Certes, mais dès qu’il s’agit de prendre dans les poches de l’assuré social …
La HAS, dans un rapport de mai 2006, réclamait des mesures pour mettre un terme à un dispositif, qui, avec près de 10 millions de malades, occupe 65 % du budget de la sécurité sociale. Pourtant, l’ALD a déjà été très fortement mise à mal par la « politique de responsabilisation des patients ». Ainsi, dès 2007, un rapport relevait que 15, 9 % des assurés en ALD, contre 8, 8 % des assurés hors ALD, avaient un reste à charge de plus de 500 euros en soins de ville, 5 % près de 1 500 euros de dépenses non remboursées et 1 %, soit 100 000 personnes, 2 700 euros.
L’avenir nous donnera malheureusement raison ; ...
… le Gouvernement et sa majorité entendent réduire de manière drastique les dépenses liées aux affections de longue durée !
Les amendements ne sont pas adoptés.
L'amendement n° 11, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi cet article :
L'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le 10° est rétabli dans la rédaction suivante :
« 10° Pour les actes et examens médicaux nécessaires au suivi des assurés qui ne relèvent plus des dispositions du 3°, dans des situations cliniques définies sur la base de recommandations de la Haute Autorité de santé et dans des conditions fixées par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé ; »
2° L'avant-dernier alinéa est ainsi rédigé :
« La liste prévue au 3° comporte en annexe la définition des critères médicaux d'admission, pour une durée déterminée, au bénéfice des dispositions du 3° et de ceux justifiant le renouvellement de cette admission. »
La parole est à M. le rapporteur général.
Comme je ne suis pas intervenu pour ne pas allonger le débat, je vais juste faire une petite remarque à l’intention de M. Fischer, de M. Autain et de Mme David avant de présenter mon amendement.
Mes chers collègues, à force d’être obsédés par la crainte d’une mauvaise prise en charge par l’assurance maladie des pathologies dont souffrent nos concitoyens, vous devenez prisonniers de votre doctrine. En vous y accrochant, …
Mme la ministre a pourtant fait montre de beaucoup de pédagogie et nous n’avons pas manqué de multiplier les explications au sein de la commission des affaires sociales sur ce sujet.
C’est donc un mauvais procès que vous nous faites. Vous laissez accroire à l’opinion publique que les personnes qui sortiraient de l’ALD à la suite de la disposition que nous voulons adopter ne pourront plus bénéficier d’une prise en charge à 100 % du suivi, voire du traitement de leur pathologie après une rémission. Rien dans le texte ne vous permet de l’affirmer !
Je me permets une nouvelle fois de le répéter afin que les médias ne se laissent pas prendre au piège que vous voulez tendre à la majorité et au Gouvernement.
Cela étant, madame la ministre, vous avez balayé un peu vite les observations de Mme Jarraud-Vergnolle sur l’ordonnancier bizone.
Cette mesure pourrait quand même permettre de prendre en compte les quelques petits dérapages qui existent, même si ceux-ci sont marginaux.
M. Dominique Leclerc applaudit.
S’il n’a aucune incidence sur les finances de l’assurance maladie, le Conseil constitutionnel pourrait purement et simplement retoquer cet article du projet de loi de financement.
C’est l’une des raisons qui a motivé l’amendement que je vais maintenant présenter à la Haute Assemblée. Celui-ci ne vise pas à remettre en cause l’article 29, mais à lui donner un caractère plus opérationnel en tenant compte des recommandations de la Haute Autorité de santé.
Mme Panis, par son témoignage, a apporté un éclairage pertinent sur l’intention du Gouvernement et de sa majorité, à savoir porter un autre regard sur les personnes en ALD. Le témoignage des professionnels de santé, comme MM. Barbier et Milon, montre que l’on peut guérir du cancer même si, comme le disait Mme Bachelot-Narquin, nous sommes en rémission par rapport à l’échéance qui nous attend tous.
Si, sortir de l’ALD est important, encore faut-il, madame la ministre – je me permets d’insister sur ce point –, que nous sachions en tirer toutes les conséquences dans le projet de loi de finances et sur le plan réglementaire.
Je pense notamment à l’accès au crédit pour les personnes qui en sont privées …
… ou à celles à qui on impose une prime d’assurance deux à trois fois supérieures à celle que versent les emprunteurs ne souffrant pas d’une pathologie lourde.
Permettez-moi de vous dire ce que j’ai vécu il y a maintenant une dizaine d’années. Après avoir passé un test d’effort qui s’est avéré peu concluant au cours d’un check-up, le médecin m’a demandé si des membres de ma famille avaient eu des problèmes cardiaques. Je lui ai donc indiqué mes antécédents familiaux. Il a consigné ces informations dans son rapport, que j’ai ensuite communiqué à ma banque dans le cadre d’une demande de prêt.
Au vu de ces seules observations, la banque a doublé le taux de la prime d’assurance du prêt que je voulais contracter. Imaginez ce qu’il doit en être pour une personne en ALD.
Il faudra donc, madame la ministre, convaincre les banques de favoriser l’accès au crédit pour ces personnes ou adopter des mesures réglementaires ou législatives pour les y contraindre.
Par cet amendement, nous souhaitons donc préciser la durée initiale de l’admission en ALD, les conditions médicales de sortie ou de renouvellement de ce régime et faire en sorte que la définition des critères médicaux soit révisée, car la plupart d’entre eux sont obsolètes depuis longtemps.
En intégrant les recommandations de la Haute Autorité de santé, nous renforçons l’article 29 et nous soutenons le Gouvernement dans sa volonté de permettre à un certain nombre de personnes de sortir de l’ALD. Nous permettons également de toiletter un dispositif qui est relativement ancien.
Je comprends votre préoccupation, monsieur le rapporteur général. Cependant, votre amendement me pose un problème. Je vais donc prendre un engagement devant vous qui vous incitera, je l’espère, à le retirer.
En premier lieu, la rédaction de votre amendement fait référence aux « actes et examens médicaux ». En l’état du droit, elle exclut donc les examens de biologie nécessaires au suivi des rechutes. Je pense en particulier au dosage des marqueurs tumoraux pour les cancers du sein et au dosage des antigènes spécifiques de la prostate. Il est donc absolument nécessaire de conserver la rédaction initiale de l’article 29.
En deuxième lieu, votre amendement ne précise plus que les examens de surveillance exonérés sont ceux nécessités par le suivi de l’affection dont souffrait l’assuré. En mentionnant « les actes et examens médicaux nécessaires au suivi des assurés », vous élargissez considérablement le champ de la mesure et vous en alourdissez le coût.
Ainsi, tout acte ou examen médical sur un patient sorti d’ALD, par exemple une glycémie, sans lien avec la surveillance du cancer, serait pris en charge à 100 %. Ce n’est évidemment pas l’objectif poursuivi par l’article 29.
En troisième lieu, votre amendement ne précise pas que l’exonération vaut pour une durée limitée. Or il est nécessaire de le préciser dans la loi afin de pouvoir définir cette durée par décret.
J’ai bien saisi votre volonté de préciser le contenu de l’annexe relative aux critères médicaux des ALD en faisant référence explicitement aux travaux de la HAS. Mais je pense que votre souhait est satisfait par la rédaction de l’article 29.
Reste maintenant en effet à prendre en compte les recommandations formulées par la Haute Autorité de santé dans ses avis de décembre 2007 et de juin 2009. C’est précisément l’intention du Gouvernement.
Je prends donc l’engagement devant vous qu’un projet de décret fera prochainement l’objet d’une concertation. À cette occasion, je tiendrai bien évidemment compte des observations que vous avez faites dans le cadre de cet amendement. Si vous me faites confiance, il n’est donc pas nécessaire de modifier le projet de loi.
J’adhère totalement aux propos de Mme la ministre. Cependant, je le répète, je n’ai qu’une crainte, qui ne porte pas sur le fond, mais sur les modalités d’application, que je renvoyais d’ailleurs à un décret : comment le Conseil constitutionnel réagira-t-il à un dispositif qui n’a pas d’incidence financière sur le PLFSS ? Ne prenons pas le risque que cet article soit censuré, sinon nous serions obligés d’attendre un autre véhicule législatif pour mettre en place ce dispositif.
Je ne fais que m’interroger à voix haute devant vous, madame la ministre : ne vaudrait-il pas mieux adopter cette rédaction imparfaite, j’en conviens, quitte à la corriger d’ici à la CMP ? À moins que vous puissiez dès à présent m’assurer que le texte n’encourt aucun risque constitutionnel. Si je me permets de vous alerter sur ce point, c’est parce que nous partageons le même objectif.
Le Gouvernement a saisi le Conseil d’État, qui lui a apporté toutes les garanties juridiques nécessaires, monsieur le rapporteur général.
Je signale que, dans la mesure où la guérison du cancer implique la sortie de l’ALD et qu’un nouveau mode de prise en charge à 100 % des examens de suivi est créé, il existe bien une incidence financière. ce qui justifie la place de cette disposition au sein d’un PLFSS.
Je vous ai bien entendue, madame la ministre. Cependant, je demande la réserve de l’article 29 et de l’amendement n° 11.
Profitons de la suspension de séance pour examiner la question de plus près. Dès la reprise, la commission des affaires sociales donnera un point de vue définitif.
La réserve est de droit.
Nous reprendrons l’examen de l’article 29 et de l’amendement n° 11 cet après-midi.
Mes chers collègues, je vous informe que, depuis ce matin, nous n’avons examiné que dix-sept amendements.
Il s’agissait de sujets importants !
Il en reste 258. Sans sortir de mon rôle de président de séance, je vous invite donc à la plus grande concision, sinon l’ordre du jour de dimanche sera particulièrement chargé.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Tout le monde n’ira pas à la messe, monsieur le président !
Sourires
M. le président. Pour ma part, je présiderai la séance demain matin, j’irai donc aux vêpres.
Nouveaux sourires.
L'amendement n° 148, présenté par M. Le Menn, Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le premier alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« La Haute autorité de santé, en lien avec l'union nationale des caisses d'assurance maladie, élabore un référentiel adapté au traitement des demandes des patients en matière de permanence des soins. ».
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
Cet amendement vise à améliorer le traitement des demandes des patients dans le cadre de la permanence des soins téléphoniques.
Une rationalisation s’impose devant la trop grande diversité des réponses apportées aux citoyens faisant appel au centre 15, qui va du simple conseil à l’envoi d’une ambulance pour la même pathologie. Trop souvent, des personnes âgées, lorsqu’elles ont un problème sanitaire, se retrouvent aux urgences de l’hôpital.
Il convient de confier l’élaboration d’un référentiel médical répondant à ce contexte particulier à la Haute Autorité de santé, la HAS. Cela permettrait d’améliorer la qualité des soins et le protocole de réception des demandes ; ce serait également une source d’économies. En outre, ces référentiels auraient une vocation pédagogique et formatrice à l’égard de nos concitoyens.
Nous reprenons d’ailleurs une proposition qui figurait dans le rapport de la mission d’information sur l’organisation des services d’urgence, présidée par notre collègue, membre de la majorité, Georges Colombier.
Je tiens à rappeler que, l’an dernier, un amendement similaire avait déjà été proposé à l’article 34 qui instituait la création de référentiels par la HAS sur proposition de l’UNCAM pour les actes en série de rééducation. À la demande du rapporteur, M. Jean-Pierre Door, rappelant que la permanence des soins serait l’un des sujets du projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires », il avait été retiré. Il avait de nouveau été présenté, le moment venu, lors de l’examen de ladite loi, pour être finalement rejeté au motif que Mme la ministre avait commandé un rapport sur le sujet à la HAS.
Nous demandons donc que la mise en place d’un référentiel médical spécifique soit inscrite une bonne fois pour toutes dans la loi.
M. Godefroy a fait référence à la permanence des soins.
La loi HPST que vous avez mentionnée, monsieur Godefroy, a prévu la création des Agences régionales de santé, les ARS. J’avais cru comprendre, lors de l’examen de ce texte, que la question de la permanence des soins devait être réglée par les ARS et non par la Haute Autorité de santé.
J’ai bien compris que vous souhaitiez l’engagement d’un dialogue, à travers un référentiel, entre l’UNCAM et la Haute Autorité de santé afin de déterminer une partie des compétences qui sont exercées dans le cadre de la permanence des soins.
Je ne pense pas que ce soit le bon montage, mais je souhaite entendre l’avis du Gouvernement sur ce point. La commission suggère plutôt le retrait de cet amendement.
La permanence des soins obéit à deux logiques : une logique médicale de coordination des soins, d’une part, et une logique administrative purement organisationnelle, d’autre part.
Nous sommes tout à fait conscients de la nécessité d’harmoniser le traitement des demandes formulées dans le cadre de la permanence des soins. Pour améliorer la réponse apportée au patient, il faut aborder cette question de manière globale afin que les recommandations puissent porter sur l’ensemble de la régulation des activités de permanence des soins et d’aide médicale urgente.
La Haute Autorité de santé a d’ores et déjà été saisie pour élaborer des recommandations de bonne pratique sur ce thème.
Le premier volet, relatif à la prescription médicamenteuse dans le cadre de la régulation médicale, a été publié le 7 mai dernier.
Le deuxième volet des travaux, relatif à la régulation médicale des appels pour demande de soins non programmés à partir d’une organisation structurée et dédiée, doit débuter dès le début de l’année 2010. Ces travaux sont conduits par la HAS. Ils se dérouleront selon la méthode des recommandations pour la pratique clinique, sur une période d’un an environ. La première réunion du groupe de travail doit avoir lieu en février ou mars 2010.
Par conséquent, monsieur Godefroy, votre amendement est satisfait. Les processus sont engagés et ne nécessitent pas de réponse législative. Je vous invite donc à le retirer.
L'amendement n° 148 est retiré.
L'amendement n° 144, présenté par M. Le Menn, Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ou lorsque la consultation se fait à la demande d'un médecin du travail ».
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
Cet amendement nous a donné l’occasion de discuter avec la commission des finances, car il avait disparu sous le coup de l’article 40 de la Constitution, ce fameux article qui nous surprend toujours et dont nous ne comprenons pas toujours les contours ou les détours. Bref, il y avait une erreur et cet amendement, proposé par M. Claude Domeizel, a été remis en discussion.
S’y ajoute d'ailleurs, et c’est nouveau, l’irrecevabilité sociale au titre de l’article 45 du règlement du Sénat. Nous n’avions pas l’habitude d’une telle pratique dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Nous avons découvert cette nouvelle objection, qui nécessiterait par ailleurs un vrai débat tant l’irrecevabilité sociale est discutable sur certains amendements que nous avions déposés.
Quoi qu’il en soit, le présent amendement est revenu en discussion et nous en sommes heureux, car il nous tient à cœur. Cet amendement s’accommodait très mal d’une application de l’article 40, puisqu’il tend à prévoir une mesure d’économie. Je vous le dis franchement, nous ne comprendrions pas qu’il ne soit pas adopté.
En effet, il a pour objet de permettre au médecin du travail d’adresser son patient à un spécialiste sans devoir passer par le médecin référent. Il ne s’agit pas de contourner le parcours de soins, il s’agit d’éviter une consultation supplémentaire du médecin généraliste référent.
Ce serait une mesure logique, de bon sens, et un gain pour l’assurance maladie.
Dans l’exposé des motifs de cet amendement, il est écrit : « Les médecins du travail peuvent être appelés à solliciter l’avis d’un médecin spécialiste. » Ensuite, il est précisé : « Le présent amendement permet donc à un patient de consulter un médecin spécialiste sans une prescription du médecin traitant. » On donne le sentiment qu’il est permis de consulter directement un médecin spécialiste, ce que nous avons voulu éviter dans le parcours de soins.
Dans votre exposé, mon cher collègue, vous proposez que le médecin du travail puisse faire appel à un médecin spécialiste, qui renverra ensuite le patient vers le médecin traitant pour une éventuelle prescription. Ce n’est pas du tout conforme au parcours de soins que nous avons imaginé.
Cela renvoie également à la question de la formation et des compétences des médecins du travail. Il vaudrait mieux revoir la formation des médecins du travail pour qu’ils soient moins tentés de faire appel à un spécialiste. Sinon, votre proposition aura un caractère inflationniste en termes de dépenses : il faudra payer le médecin du travail, puis le médecin spécialiste, qui renverra vers le médecin traitant… Pour un même patient, ce sont trois ou quatre consultations qui vont peser sur le budget de la sécurité sociale.
C’est la raison pour laquelle nous ne sommes pas très favorables à votre amendement. On peut comprendre votre préoccupation, mais il vaudrait mieux la traiter d’une autre manière.
Je partage tout à fait l’avis du rapporteur général. Chef d’orchestre du parcours de soins coordonnés, le médecin traitant joue un rôle fondamental en matière de qualité des soins. Il rencontre beaucoup plus régulièrement son patient qu’un médecin du travail. Sa parfaite connaissance des différents éléments du dossier médical du patient lui permet de l’orienter dans le système de santé.
Il est évidemment souhaitable que le médecin du travail se rapproche du médecin traitant si le recours à un médecin spécialiste se révèle nécessaire. Dans ce cas, le médecin traitant adressera son patient au médecin spécialiste et transmettra son avis au médecin du travail. C’est une démarche qu’il convient, me semble-t-il, de sanctuariser.
Sur un plan purement pratique, votre proposition serait très difficile à mettre en œuvre dans le cadre du système d’information. De surcroît, elle ne concernerait que des situations particulières peu nombreuses dans le cadre de la prise en charge par l’assurance maladie.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 485, présenté par M. Milon, est ainsi libellé :
Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le début du deuxième alinéa de l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Ce contrat comporte des engagements collectifs à suivi paritaire. En cas de carence d'accord conventionnel, un contrat individuel peut être mis en place par les autorités compétentes et peut porter sur la prescription... (le reste sans changement). »
La parole est à M. Alain Milon.
Le contrat d'amélioration des pratiques individuelles, le CAPI, est un outil de rémunération à la performance qui doit évoluer vers une meilleure prise en compte des intérêts de la profession de médecin généraliste.
Pour optimiser le dispositif d'amélioration des pratiques, il semble préférable qu'il soit défini sous forme d'un engagement collectif professionnel avec une gestion conventionnelle de la pédagogie, de l'accompagnement et de l'évaluation.
En tant que tel, le CAPI est, comme son nom l'indique, signé individuellement entre le directeur de la caisse et le médecin généraliste, et empêche les syndicats professionnels d'assurer leur rôle de protection juridique, de conseil et de promotion du dispositif contractuel.
Dans cette perspective, les CAPI doivent passer de l'individuel au collectif.
Le CAPI, qui a passé la barre des 12 000 signatures, a remporté un franc succès. On ne peut contester l’adhésion des professionnels de santé à cette démarche.
Lorsque cette disposition a été introduite dans la loi, j’avais auditionné, en tant que rapporteur, les syndicats de médecins. Ils étaient quasi unanimement opposés au CAPI, auquel ils préféraient un contrat type négocié avec la CNAM dans le cadre de négociations conventionnelles, ce contrat type étant ensuite appliqué individuellement à chaque professionnel de santé.
Le gouvernement à l’époque n’a pas retenu cette solution et nous l’avons suivi. Aucun élément nouveau ne me semble justifier un changement de direction.
À titre personnel, il ne me paraît toutefois pas exclu de parfaire le contrat dans le cadre des négociations conventionnelles. La contrepartie prévue dans le contrat signé entre le médecin et la CNAM pourrait très bien être renforcée. Attendons le résultat de l’évaluation des premiers CAPI, et nous pourrons peut-être envisager d’aller plus loin que ce qui est prévu aujourd'hui.
En attendant de connaître l’avis du Gouvernement, la commission s’en est remise à la sagesse de la Haute Assemblée.
Je suis habituellement d’accord avec l’excellent Alain Milon, mais pas cette fois-ci.
Le CAPI a rencontré un franc succès, avec plus de 12 000 contrats signés, et ce contre l’avis des représentants de la profession – il faut avoir le courage de le dire –, qui ont même saisi la justice !
On peut d'ailleurs relever l’opposition constante de certains syndicats représentatifs de médecins et le succès rencontré par la mesure, qui témoigne d’importantes évolutions au sein de la profession médicale et d’une aspiration accrue à d’autres modes d’exercice. Le succès des modes de rémunération alternatifs que j’ai initiés dans les précédents PLFSS illustre la volonté des praticiens d’exercer la médecine autrement, avec une approche en termes de prévention et d’appréhension populationnelle.
Faute d’avoir pu casser la dynamique des CAPI devant la justice, on essaie finalement de l’affadir.
Je pense que ce n’est pas la bonne méthode. La négociation conventionnelle est en fait un engagement de base. Elle engage l’ensemble de la profession avec les organismes d’assurance maladie, sous la bienveillante égide du Gouvernement.
Finalement, qu’est-ce que le CAPI ? C’est un contrat que signent, s’ils le souhaitent, des professionnels qui acceptent d’aller au-delà des engagements de base. Je souhaite évidemment pouvoir conserver cette formule : un engagement global pour tout le monde et des rémunérations supplémentaires pour les médecins qui en font plus.
Je ne souhaite pas que le CAPI soit détourné dans le but de sortir marginalement des négociations menées sur la rémunération des médecins. Il n’est pas question de contourner la négociation conventionnelle par le biais d’un CAPI généralisé qui, dans ce cas, n’aurait plus de sens.
D’un côté, il y a les engagements de base, la négociation conventionnelle, la négociation du C et, de l’autre, des médecins qui acceptent d’en faire plus et qui reçoivent en contrepartie de leur engagement une juste rémunération. Tel est le sens du CAPI.
On peut être un bon syndicaliste, monsieur Milon, même lorsqu’on est dans votre camp politique.
Les CAPI sont une bonne chose.
Nous avons bien fait de résister à certains syndicats qui veulent tout régenter et qui n’admettent pas d’évoluer, car c’est d’évolution des mentalités qu’il s’agit. Certains syndicats sont en effet tenus par des personnes de mon âge qui pratiquent les méthodes anciennes et qui n’ont pas su évoluer, ce qui est dommage. Une fois n’est pas coutume, je me résous tout à fait aux CAPI, qui sont une très bonne chose.
Je ne voterai donc pas l’amendement de M. Milon.
Nous sommes globalement d’accord avec l’analyse de Mme la ministre, c’est pourquoi nous ne soutiendrons pas l’amendement de M. Milon.
Si le CAPI a autant de succès, c’est sans doute parce qu’il a été instauré hors des organisations syndicales, mais également parce qu’il est la conséquence indirecte du blocage des honoraires de la part du Gouvernement
Mme la ministre fait un signe de dénégation.
D’un côté, vous refusez d’augmenter le C, madame la ministre, de l’autre, vous ouvrez une porte avec les CAPI. Un grand nombre de médecins s’y engouffrent parce que cela leur permet d’améliorer leurs ressources annuelles, d’autant plus que les engagements que vous avez fixés ne sont pas très éloignés de ceux qu’ils atteignent dans leur pratique courante. Tous les médecins qui ont signé un CAPI l’ont fait sans que cela entraîne de conséquences pour eux, leurs pratiques étant déjà conformes aux engagements que vous leur demandez de tenir. C’est une raison du succès de ces contrats, succès dont on ne peut que se féliciter. En outre, les objectifs fixés dans les CAPI peuvent être modifiés, ce dont nous discuterons plus loin.
Pour terminer, je dirai que les contrats d’amélioration des pratiques individuelles ressemblent étrangement à l’option référent que le Gouvernement de gauche avait mise en œuvre avec, je le reconnais, moins de succès.
M. François Autain. À l’époque, le Gouvernement était passé par le canal d’un syndicat.
Sourires
En tout cas, les CAPI me paraissent tout à fait positifs. Il n’y a aucune raison pour le moment d’en modifier les structures et le fonctionnement.
Il n’y a pas de refus de ma part d’augmenter la rémunération des médecins.
Laissez-moi parler, je vous en prie !
J’ai demandé aux médecins, disais-je de prendre des engagements formels en matière de démographie médicale et d’encadrement des dépassements d’honoraires. Pour le moment, je ne peux malheureusement que constater que la demande que j’ai exprimée de façon formelle n’a pas abouti. Dont acte.
Permettez-moi maintenant de lancer une invitation, qui s’adresse également à vous, monsieur le président : je serai très heureuse de recevoir à déjeuner au restaurant du Sénat l’ensemble des sénatrices et des sénateurs qui voudront bien se joindre à moi.
Sourires
Moi, j’accepte volontiers, madame la ministre !
La discussion que nous venons d’avoir sur le CAPI me rappelle un peu celle que nous avons eue hier sur le droit à l’image collective, le DIC. On nous a dit que, si le DIC semblait être une bonne idée à l’origine, il s’était révélé en être une mauvaise à l’usage. Il a donc été décidé de mettre fin à ce dispositif, car seuls les imbéciles ne changent pas d’avis.
De la même façon, les syndicats étaient clairement contre le CAPI au départ, qu’ils considéraient comme une mauvaise chose. Puis ils se sont aperçus que c’était finalement une bonne idée ! Les syndicats n’étant pas eux non plus des imbéciles, ils ont changé d’avis.
Ils souhaitent aujourd'hui être inclus dans la discussion.
Je comprends bien les objections de Mme la ministre, je comprends mieux le fait que M. le rapporteur général s’en remette à la sagesse de la Haute Assemblée sur mon amendement. Néanmoins, je le maintiens. Je m’inclinerai s’il n’est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 472, présenté par MM. Milon et Houpert et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :
Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 332-1 du code de la sécurité sociale, le mot : « deux » est remplacé, trois fois, par le mot : « trois ».
La parole est à M. Alain Milon.
Les assurés et leurs ayants-droit, mais également les professionnels et les établissements de santé du fait du tiers-payant, disposent d'un délai légal de deux années à compter du premier jour du trimestre suivant les prestations pour obtenir le règlement auprès d'une caisse d'assurance maladie des prestations facturées aux assurés sociaux.
Compte tenu de la complexité croissante des facturations et des évolutions importantes du fait de la mise en place de la tarification à l'activité ou des changements informatiques intervenus dans les chaînes de liquidation, il serait nécessaire de porter ce délai à trois années.
Une telle mesure serait équitable dans la mesure où les caisses d'assurance maladie bénéficient d'une prescription triennale pour la récupération des sommes indûment versées.
Il s’agit d’un amendement de coordination avec d’autres dispositions. La commission émet donc un avis favorable.
M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il ne faut jamais désespérer, monsieur Milon !
Sourires
Le délai supplémentaire que vous demandez, monsieur Milon, prouve que la simplification administrative n’a pas encore gagné l’ensemble des organismes d’État !
Je ne partage pas cet avis.
Avec la télétransmission des feuilles de soins, je ne vois pas l’intérêt pour les assurés de porter à trente-six mois le délai de présentation d’une feuille de soins. Leurs demandes de remboursement sont en effet immédiatement transmises aux caisses et ils sont remboursés en sept jours.
Quant aux établissements et aux professionnels qui pratiquent le tiers payant, est-il vraiment raisonnable de leur donner plus de deux ans pour présenter une facture ?
Je signale que, à ce jour, vingt-quatre mois après la sortie du patient, 99, 94 % des montants facturés dans les cliniques privées sont correctement liquidés. Augmenter le délai, ce n’est vraiment pas inciter les établissements à avoir une bonne gestion !
Par ailleurs, je vous signale également qu’une telle mesure aurait un coût pour l’assurance maladie. Elle devrait provisionner chaque année les factures ou les feuilles de soin qui sont actuellement prescrites parce qu’elles lui sont envoyées trop tardivement.
En outre, je ne peux vous rejoindre quand vous dites que ce dispositif serait équitable dans la mesure où les caisses d’assurance maladie bénéficient d’une prescription triennale pour la récupération des sommes indûment versées. En effet, si l’assurance maladie dispose d’un délai allongé à trois ans pour récupérer des sommes indûment versées, c’est totalement justifié. C’est parce qu’elle a besoin de temps, on le comprend bien, pour effectuer des contrôles approfondis. Il s’agit d’une disposition de bonne gestion. Le parallélisme des formes ne peut donc pas être invoqué en la circonstance : d’un côté, nous avons la récupération d’un dû, de l’autre, la présentation d’une facture tout à fait classique. Cet argument ne peut servir à justifier l’augmentation du délai laissé aux assurés et aux établissements pour présenter leurs feuilles de soin.
De grâce, mesdames, messieurs les sénateurs, dans un souci de bonne gestion, maintenez ce délai à deux ans, ce qui est déjà beaucoup. Les faits montrent que les établissements respectent ce délai sans aucune difficulté. Ne semez pas le trouble dans cette affaire !
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 147, présenté par M. Le Menn, Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le mot : « dépassent », la fin du deuxième alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « le tarif opposable. ».
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.
Les dépassements d’honoraires sont un véritable problème, comme vous l’avez dit tout à l’heure, madame la ministre.
Cet amendement vise à rendre les tarifs encore plus clairs et transparents pour les assurés.
L’information préalable est aujourd’hui obligatoire au-delà de 70 euros, mais nous souhaitons la disparition de ce seuil afin que le patient soit informé très clairement du coût des actes, du montant et de la nature du dépassement facturé dès qu’il y a dépassement du tarif opposable. Cela me semble être un principe sain. Une telle mesure sera vraisemblablement un peu compliquée à mettre en œuvre, mais elle évitera à des patients d’être surpris après coup par le montant qu’ils ont à payer.
Le plus simple est de considérer qu’il y a un tarif opposable et que dès lors qu’il est dépassé, il y a une contrainte à laquelle le médecin ou le médecin spécialiste ne peut se soustraire.
Une telle transparence serait bénéfique pour tout le monde.
La commission émet un avis défavorable. Nous avons longuement évoqué cette question lors de l’examen de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Nous avons alors échangé nos points de vue et nous ne pensons pas que des éléments nouveaux puissent nous conduire à émettre un avis différent.
Le seuil de 70 euros est un juste compromis. Je rappelle, parce qu’il y a souvent une confusion à ce sujet, qu’il s’agit là non pas du montant du dépassement, mais du montant de l’acte, y compris le dépassement. Il s’agit déjà d’un seuil bas. Je rappelle que nous avions évoqué au départ un seuil de 100 euros. Peut-être cela rappellera-t-il des souvenirs à certains d’entre vous ? J’ai volontiers abaissé ce seuil à 70 euros, mais nous ne devons pas en arriver à une gestion paperassière de cette affaire. Une trop grande partie du temps médical est déjà consacrée à des travaux administratifs. N’en rajoutons pas trop !
Telles sont les raisons pour lesquelles je vous propose de maintenir ce seuil à 70 euros.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 149, présenté par M. Le Menn, Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le premier alinéa de l'article L. 6122-5 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Les praticiens libéraux utilisant des équipements ainsi soumis à autorisation doivent s'engager à réaliser 70 % de leur activité en secteur conventionné de niveau 1. ».
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.
Cet amendement vise à garantir l’existence d’un filet de sécurité pour l’accès aux soins.
La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dans son article 1er, impose aux cliniques privées de pratiquer des tarifs de secteur 1 lorsqu’elles exercent une mission de service public ou en cas d’urgence. Ce qui est le minimum au vu de la politique de démantèlement de l’hôpital public qui est menée actuellement.
Les procédures d’autorisation d’équipements lourds visent à réguler et évaluer leur installation sur le territoire, afin de permettre une réelle accessibilité aux soins.
Or le niveau de tarification des actes conduit souvent à des reports, voire à des impossibilités de soins.
Il convient, dès lors, de mieux réguler l’accès à ces équipements en prévoyant une contrepartie de la part de l’opérateur autorisé, en lui demandant de s’engager à réaliser 70 % de ses actes en secteur 1.
Cette mesure, qui aurait valeur de signal en matière d’accès aux soins, semble d’autant plus juste qu’elle concerne des équipements obtenus grâce à l’accord des pouvoirs publics et en grande partie solvabilisés par le biais de fonds publics.
Ces équipements sont aujourd’hui utilisés par des professionnels de santé qui, percevant des revenus les plus importants de ce secteur, sont en mesure d’assurer, en quelque sorte, un rôle social, d’autant que, détenteurs d’une autorisation délivrée au titre de la carte sanitaire, ils sont parfois en situation de monopole dans leur territoire de santé.
Le secteur optionnel dont la création est annoncée n’étant pas une réponse à la maîtrise d’un accès aux soins à des tarifs opposables, il convient d’y remédier en partie par cet amendement.
Encore une fois, il s’agit d’un sujet qui a été largement débattu pendant l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; je parle sous le contrôle de mon collègue Alain Milon et de Mme la ministre.
Nous n’avons pas considéré qu’il y avait lieu d’évoluer sur des dispositions adoptées antérieurement. Attendons d’ailleurs de voir comment le texte sur l’hôpital va s’appliquer.
Il ne nous apparaît pas judicieux, dès l’examen du premier projet de loi de financement de la sécurité sociale suivant la loi de 2009, d’adopter une disposition que nous avons déjà rejetée.
Je souhaite apporter des éléments à Mme Jarraud-Vergnolle, afin qu’elle soit totalement rassurée.
Les praticiens qui utilisent les équipements lourds en question sont principalement des radiologues. Or 88 % des radiologues sont en secteur 1 et ils pratiquent 100 % de leur activité à tarif opposable. Ces médecins, qui sont les mieux rémunérés, ne pratiquent aucun dépassement d’honoraires.
Par conséquent, madame la sénatrice, votre demande est déjà satisfaite et votre amendement est totalement inutile. Au demeurant, le dispositif que vous proposez d’instituer soulèverait d’autres problèmes.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 303, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article 44 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 est ainsi modifié :
1°Après le premier alinéa du I, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Ces expérimentations peuvent être relatives à la prévention et au suivi des maladies chroniques. Dans ce cas, la rémunération forfaitaire se substitue au paiement à l'acte. »
2° Le même I est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Un comité de pilotage national, dont la composition est fixée par arrêté, est chargé d'élaborer un rapport d'évaluation des expérimentations portant sur la prévention et le suivi des maladies chroniques.
« Ce rapport, transmis au Parlement avant le 1er octobre de chaque année, analyse notamment la possibilité de généraliser le mode de rémunération forfaitaire pour la prise en charge des maladies chroniques dans les dispositifs conventionnels des professions concernées. »
La parole est à M. Guy Fischer.
À l’occasion de l’examen par notre assemblée du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, nous avons adopté un amendement autorisant la dérogation au paiement à l’acte et autorisant que l’on mène des expérimentations, pour une période n’excédant pas cinq ans, visant à compléter le paiement à l’acte ou à s’y substituer.
Cette proposition est la bienvenue, puisque le système de rémunération de paiement à l’acte arrive à bout de souffle. Beaucoup de voix se font entendre en ce sens. Dans de très nombreux pays européens, ce système a été remplacé par d’autres, et les jeunes médecins sont de plus en plus nombreux à se déclarer favorables à la rémunération au forfait. Cette rémunération nous semble par ailleurs être de bonne gestion, dans la mesure où la rémunération du professionnel n’est plus assise sur le nombre des patients qu’il rencontre.
Ce qui est vrai de manière générale l’est encore plus lorsqu’il s’agit de la rémunération pour la prise en charge des patients en affections longue durée. Nous le savons, ces affections concentrent plus de 60 % des dépenses de l’assurance maladie et il est communément admis que le paiement à l’acte n’est pas adapté à la prise en charge de ces patients. C’est la raison pour laquelle nous proposons d’expérimenter, pour ces patients, un mode de financement différent.
Notre amendement vous invite, madame la ministre, à expérimenter ce mode de rémunération forfaitaire et à en tirer toutes les conséquences pour la suite par le biais d’un rapport. Il sera toujours temps, à l’issue de ce délai, d’observer ensuite les conséquences sur les comptes sociaux de cette expérimentation. Nous pourrions alors décider, en pleine connaissance de cause, la poursuite de cette expérimentation ou son abandon.
La commission émet un avis défavorable sur cet amendement.
Je rappelle à notre collègue que l’article 44 de la loi du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 a prévu, dans le cadre d’expérimentations, d’autoriser la rémunération forfaitaire pour compléter le paiement à l’acte ou s’y substituer.
Par conséquent, l’amendement de M. Fischer est satisfait par cet article 44. Le dispositif se met en œuvre progressivement.
Le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement, non pas pour des raisons de fond, mais parce que le processus souhaité par M. Fischer est déjà largement engagé.
D’ailleurs, monsieur le sénateur, je tiens à votre disposition la communication de toutes les avancées qui ont été effectuées. Bien entendu, je vous en rendrai compte de manière exhaustive.
L'amendement n° 303 est retiré.
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue à douze heures trente-cinq, est reprise à quinze heures quinze.
