Séance en hémicycle du 3 juin 2009 à 14h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je tiens à faire part au Sénat de l’émotion du Gouvernement devant la catastrophe aérienne survenue dans la nuit de dimanche à lundi, qui a bouleversé l’ensemble de la communauté nationale et internationale. Nos sentiments vont vers les familles et les proches des victimes, le personnel de la compagnie Air France et les pays qui ont vu certains de leurs ressortissants trouver la mort tragiquement.

Nos pensées seront avec toutes celles et tous ceux qui se réuniront tout à l’heure, à seize heures, à la cathédrale Notre-Dame-de-Paris, où un office œcuménique sera célébré en souvenir des personnes qui nous ont quittés beaucoup trop tôt.

Madame la ministre, le Sénat s’associe à l’hommage que vous venez de rendre aux victimes de la catastrophe aérienne. Hier, M. le président du Sénat a fait observer dans l’hémicycle une minute de silence en leur mémoire.

J’ai le regret de vous faire part du décès de notre ancien collègue Alfred Gerin, qui fut sénateur du Rhône de 1977 à 1986.

M. le Premier ministre a transmis au Sénat, en application de l’article L. 131-8 du code de la sécurité sociale, le rapport retraçant au titre des années 2007 et 2008, d’une part, les recettes des impôts et taxes attribuées aux caisses et régimes de sécurité sociale affectataires, et, d’autre part, le montant constaté de la perte de recettes liée aux mesures d’allègements généraux de cotisations sociales.

Acte est donné du dépôt de ce rapport.

Il sera transmis à la commission des affaires sociales et sera disponible au bureau de la distribution.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion d’un projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (nos 290, 380 et 381).

Vendredi dernier, nous avons commencé l’examen de l’article 18, dont je rappelle les termes.

Au sein de cet article, nous en sommes parvenus à l’amendement n° 1337, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :

A. - Dans le cinquième alinéa du I de cet article, après le mot :

conciliation,

insérer les mots :

ou en cas de récidive,

B. - Dans le sixième alinéa du même I, après les mots :

territorialement compétent,

insérer les mots :

dans un délai fixé par voie réglementaire,

La parole est à Mme la ministre.

Il s’agit d’un amendement de cohérence rédactionnelle.

La commission des affaires sociales du Sénat a amélioré la procédure de traitement des réclamations en cas de refus de soins dans la rédaction retenue par l’Assemblée nationale, en prévoyant que la conciliation préalable s’applique seulement hors cas de récidive.

La première partie de cet amendement vise donc à préciser la procédure à suivre en cas de récidive, la plainte étant alors directement transmise par le président du conseil de l’ordre concerné à la juridiction ordinale compétente.

En outre, aux termes de l’article 18, si, à l’issue de la phase de conciliation, le conseil de l’ordre territorialement compétent omet de transmettre la plainte, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie pourra sanctionner directement le professionnel de santé, après avis d’une commission des pénalités.

Il faut toutefois borner dans le temps l’appréciation de l’absence de transmission de la plainte, afin de pouvoir constater la carence du conseil de l’ordre et permettre ainsi à l’organisme d’assurance maladie de prendre le relais. La seconde partie de l’amendement tend donc à prévoir que le délai permettant de constater une telle carence est fixé par voie réglementaire. Si rien n’était précisé, la mesure serait totalement inopérante.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis favorable sur cet amendement.

La modification proposée, loin d’être simplement rédactionnelle, vient fort opportunément compléter le dispositif prévu.

Je mets aux voix l’amendement n° 1337.

L'amendement n° 749, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans le cinquième alinéa du I de cet article, après le mot :

transmet

insérer le mot :

immédiatement

La parole est à M. Yves Daudigny.

L'article 18 est au cœur des préoccupations du groupe socialiste. Du reste, lorsque nous avons commencé à dénoncer le fait qu’un certain nombre de professionnels de santé ne respectaient pas leurs obligations déontologiques en refusant d’admettre dans leur consultation des patients relevant de la couverture maladie universelle complémentaire, la CMU-C, ou de l’aide médicale d’État, l’AME, vous aviez nié nos propos, prétendant qu’il s’agissait de mensonges. Nous vous remercions de cette conversion !

Madame la ministre, nous vous soutenons lorsque vous entendez sanctionner ces refus de soins, qu’ils obéissent à des motifs financiers ou d’une autre nature. Rappelons, en effet, que le code de déontologie médicale précise : « Le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs mœurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu’il peut éprouver à leur égard. »

Les médecins enfreignant ces règles sont passibles de sanctions qui sont prononcées soit sur le fondement du code de la santé publique, par les chambres disciplinaires des ordres professionnels, soit en application du code de la sécurité sociale, par les sections des assurances sociales.

Ces condamnations peuvent aller du simple avertissement à la radiation du tableau de l’ordre ou à l’interdiction de délivrer des soins aux assurés sociaux. Toutefois, très peu de médecins ont été réellement sanctionnés par les tribunaux.

Il convient d'être énergique sur le refus de soins. De ce point de vue, le délai de trois mois entre le moment de l'enregistrement de la plainte auprès du conseil départemental et la transmission de la plainte à la juridiction ordinale en cas de litige est trop long.

Quel est l’avis de la commission ?

Si le conseil territorialement compétent met trop de temps pour transmettre la plainte, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut prononcer des sanctions.

Par ailleurs, le délai de trois mois n’est prévu que pour fixer un terme avant lequel la conciliation doit être conduite, conciliation qui n’a lieu, je le rappelle, qu’en dehors des cas de récidive.

En cas d’échec de la conciliation, l’adoption, en commission, d’un amendement que j’ai proposé a permis de poser le principe d’une transmission immédiate.

Par conséquent, mon cher collègue, la commission vous demande de bien vouloir retirer cet amendement ; à défaut, elle y sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Daudigny, le Gouvernement est défavorable à votre amendement non pas sur le fond, mais pour des raisons techniques : votre proposition n’est pas applicable.

Le président du conseil territorialement compétent de l’ordre professionnel concerné devra disposer d’un délai minimal suffisant lui permettant de joindre à sa plainte un avis motivé. L’adoption de l’amendement que je viens de défendre permet de répondre à vos préoccupations.

Monsieur Daudigny, l'amendement est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 749.

L'amendement n° 750, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans le sixième alinéa du I de cet article, remplacer les mots :

peut prononcer

par le mot :

prononce

La parole est à M. Jacky Le Menn.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a renforcé les sanctions en cas d’abus et de fraudes à l’assurance maladie, en élargissant le périmètre des fraudes concernées. Le présent projet de loi entend renforcer la lutte contre la restriction de l’accès aux soins, en envisageant des sanctions à l’égard des professionnels en cas de refus ou de discriminations dans l’accès aux soins. Toutefois, la comparaison s’arrête là.

La différence entre ces deux textes réside dans le fait que les représentants des assurés ne sont pas habilités à sanctionner leurs congénères, alors que, contrairement à la plupart de leurs collègues des autres pays occidentaux, en France, c’est aux médecins et non à la justice de sanctionner immédiatement le professionnel de santé incriminé. Il arrive malencontreusement parfois que la justice aille à l’encontre des avis rendus par les ordres professionnels.

Le cumul des fonctions des membres de ces conseils paraît souvent singulier : côtoyer plus ou moins la personne incriminée et rendre des décisions juridictionnelles qui vont à son encontre peut prêter à confusion.

De tels pouvoirs réunis entre des mêmes mains appellent des limitations réfléchies. Le II de l'article 18 prévoit ainsi la mise en place d’un régime de sanctions spécifiques pour les faits de discrimination et les dépassements tarifaires : en cas de défaillance du conseil de l’ordre territorialement compétent, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie pourra prononcer une sanction à l’encontre du professionnel de santé. La condamnation d’un médecin par le conseil de l’ordre peut s’avérer difficile au vu des résistances constatées au sein du corps médical.

Cet amendement a donc pour objet de prendre en compte de telles situations en réaffirmant la volonté des pouvoirs publics de lutter contre le refus de soins.

Quel est l’avis de la commission ?

Mon cher collègue, la carence du conseil est sans lien avec la culpabilité ou l’innocence du médecin. Il faut donc que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie conserve un pouvoir d’appréciation pour décider s’il y a lieu, ou non, de prendre une sanction.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet également un avis défavorable sur cet amendement, car son adoption risquerait de causer un préjudice excessif en l’absence de preuves suffisantes d’un comportement anormal.

Sur un sujet aussi délicat, il est totalement inconcevable d’imaginer des sanctions automatiques : ce serait aller au-delà de ce que nous voulons faire.

Monsieur Le Menn, l'amendement est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 750.

L’amendement n° 493, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Compléter le dernier alinéa du I de cet article par une phrase ainsi rédigée :

S'il se dégage de sa mission, le professionnel de santé doit alors en avertir le patient et s'assurer qu'il est effectivement pris en charge par l'un de ses confrères auquel il transmet les informations utiles à la poursuite des soins.

La parole est à M. Guy Fischer.

La disposition que notre amendement tend à modifier témoigne, une nouvelle fois, de la manière dont la commission des affaires sociales a amoindri la portée des mesures qui, dans cet article, sont destinées à garantir aux patients un minimum de protection.

Le projet de loi, après son passage à l’Assemblée nationale, prévoyait en effet que, dans le cas d’un refus de soins non fondé sur un motif discriminatoire, le professionnel de santé qui se dégageait de sa mission devait « alors en avertir le patient et transmettre au professionnel de santé désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins ».

Cette obligation à la charge du professionnel de santé, destinée à garantir la continuité des soins, semble être une mesure de bon sens. Or la majorité du Sénat considère qu’elle est trop lourde, puisque cette disposition a été supprimée par la commission des affaires sociales du Sénat. Le texte actuel prévoit, en effet, que « la continuité des soins doit être assurée quelles que soient les circonstances ».

Cette rédaction floue, ambiguë, présente toutefois l’avantage pour la majorité UMP de déresponsabiliser le professionnel de santé en noyant son obligation personnelle dans une responsabilité plus collective, c’est-à-dire dans l’irresponsabilité.

N’importe quoi !

M. Guy Fischer. Monsieur Gournac, ne me cherchez pas en début de séance !

Notre amendement tend à revenir à la rédaction initiale, mais également à renforcer le dispositif premier, en prévoyant que, s’il se dégage de sa mission, le professionnel de santé doit alors en avertir le patient et s’assurer que celui-ci est effectivement pris en charge par l’un de ses confrères, auquel il transmet les informations utiles à la poursuite des soins.

Soyons bien clairs : la disposition visée concerne le cas du refus de soins en raison des orientations personnelles du professionnel de santé, ce qu’il est convenu d’appeler la « clause de conscience ».

Nous n’entendons pas limiter cette faculté ouverte aux médecins de se dégager de leurs obligations de soins et de continuité de soins pour un motif personnel, mais nous entendons préciser que, dans ce cas, il appartient au médecin de s’assurer que le patient soit effectivement accueilli. En effet, si la continuité doit être assurée par tous les moyens, aucun acteur particulier n’est chargé de veiller au respect de la prise en charge effective du patient.

Cette précision est particulièrement importante dans les cas d’interruptions volontaires de grossesse, pour lesquelles le temps compte : le praticien qui refuse de prendre en charge la patiente doit veiller à ce qu’elle soit réellement accueillie par l’un de ses confrères, notamment afin de lui éviter une recherche stressante et parfois infructueuse, ou trop tardive, se concluant finalement par l’impossibilité de pratiquer l’intervention.

Nous considérons donc que le praticien qui refuse le soin – c’est son droit, nous ne le contestons pas ! – doit toutefois prendre les mesures nécessaires pour garantir, dans les faits, la continuité totale des soins.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis défavorable sur cette proposition, pour des raisons qui ont déjà été largement expliquées à M. Fischer.

Cet amendement n’est pas nécessaire, car les mécanismes d’information sont déjà prévus tant pour l’exercice de la clause de conscience que pour la continuité des soins.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je tiens à vous rassurer, monsieur Fischer : cette obligation figure déjà dans le code de déontologie médicale. Elle est très clairement rappelée à l’article 16 du projet de loi, auquel renvoie l’article 18. Le texte répond donc aux préoccupations que vous avez exprimées.

Mais vous allez plus loin, en demandant que le médecin s’assure de la continuité effective des soins. Ce serait faire peser une trop lourde charge sur le médecin dans l’accompagnement du patient. Surtout, j’ai du mal à imaginer les modalités pratiques de cet accompagnement.

J’émets donc un avis défavorable.

Monsieur Fischer, l’amendement est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président, je le maintiens.

Je mets aux voix l’amendement n° 493.

L’amendement n° 744, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Les associations régulièrement constituées depuis cinq ans au moins pour la lutte contre les discriminations peuvent exercer en justice toutes actions résultant de l'application des dispositions du présent article. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Cet amendement vise, en cas de refus de soins, à permettre explicitement aux associations régulièrement constituées depuis cinq ans en vue de lutter contre les discriminations de pouvoir exercer en justice toutes les actions résultant de l’application des dispositions du présent article.

En effet, ce sont souvent les personnes vivant dans la précarité qui sont victimes de refus de soins, et elles n’ont pas toujours la capacité de recourir à de telles procédures. De nombreuses enquêtes de terrain ont montré que l’accès à la justice était loin d’être aisé pour tous et que l’exercice de ce droit était inégalement réparti selon les catégories sociales, les plus fragiles de nos concitoyens ayant tendant à se refermer sur eux-mêmes plutôt qu’à rendre publiques les discriminations dont ils sont victimes.

Il nous paraît donc indispensable que les assurés sociaux puissent être aidés par les associations. Cela passe nécessairement par l’établissement d’un fondement juridique, afin d’éviter que les résultats de ces actions ne demeurent purement médiatiques.

Sous certaines conditions, le recours collectif contre les discriminations est reconnu en matière pénale. Pour faciliter la tâche des associations dans le domaine civil, il est nécessaire de lui donner une base légale.

Notons, par ailleurs, que cette mesure s’inscrit directement dans la logique qui a présidé à la parution d’un décret du mois de mars 2007 élargissant la saisine des ordres aux « associations de défense des droits des patients, des usagers du système de santé ou des personnes en situation de précarité ». Ces dernières peuvent donc désormais former une plainte devant les conseils de l’ordre en cas de refus de soins.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à donner aux associations le droit d’ester en justice en matière de discriminations. Or il est déjà prévu que les associations reconnues d’utilité publique – et non les autres, afin d’éviter les problèmes sectaires ! – peuvent se joindre à une plainte déposée devant la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité, la HALDE.

Aller au-delà n’a pas semblé nécessaire à la commission, qui a donc émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il ne faut pas faire de confusion entre « ester en lieu et place » et « ester pour soi-même ». Le décret du 27 mars 2007 prévoit que les actions contre un médecin, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme peuvent désormais être introduites devant la chambre disciplinaire de première instance par les associations de défense des droits des patients.

Vous proposez, par cet amendement, que les associations se substituent aux victimes. S’il est très important d’associer les associations de défense des droits des personnes malades à la lutte contre les refus de soins, il est également fondamental de préserver un principe qui est au cœur de notre système judiciaire : l’action en justice doit être exercée sur l’initiative de la victime qui dépose la plainte, afin qu’il existe un véritable intérêt à agir.

Je rappelle régulièrement aux associations, en particulier à l’occasion des réunions du comité de suivi pour l’accès aux soins des bénéficiaires de la CMU-C, les actions qu’elles doivent mener afin de défendre les droits de ces personnes, qui sont souvent en situation de précarité et très démunies.

J’émets un avis défavorable sur cet amendement qui, s’il était adopté, risquerait d’introduire de la confusion dans un dispositif bien étayé sur le plan juridique. Les victimes ont besoin d’un accompagnement réaffirmé de la part des associations, mais certainement pas d’être supplantées par elles.

Monsieur Cazeau, l’amendement est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 744.

L’amendement n° 267, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

le directeur de l'organisme local d'assurance maladie,

par les mots :

par l'autorité compétente des ordres professionnels dont relèvent

Cet amendement n’est pas soutenu.

Je suis saisi de six amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 865 rectifié, présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Gilles, est ainsi libellé :

Supprimer les 1° et 2° du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. Marc Laménie.

Il n’appartient pas au directeur de la caisse d’assurance maladie de sanctionner les médecins qui pratiquent une discrimination dans l’accès aux soins ou qui exposent les assurés à des dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure. Ces faits, en tant que manquements aux règles déontologiques, doivent en effet relever du champ de compétence du conseil de l’ordre des médecins.

L’amendement n° 268, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Supprimer le deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale.

Cet amendement n’est pas soutenu.

L’amendement n° 630 rectifié, présenté par M. Barbier, Mme Escoffier et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall, est ainsi libellé :

Supprimer le 2° du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Seul le conseil de l’ordre des médecins nous semble habilité à apprécier les dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure. Si l’on donnait cette compétence aux caisses, nous risquerions de voir apparaître des différences d’appréciation d’une caisse à l’autre.

L’amendement n° 124, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller, est ainsi libellé :

À la fin du troisième alinéa (2°) du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

le tact et la mesure

par les mots :

un plafond fixé par décret en Conseil d'État

La parole est à M. Jean Desessard.

Selon un baromètre Ipsos réalisé pour le Secours populaire, en septembre dernier, 39 % des Français ont déjà retardé ou renoncé au moins à un soin en raison de son coût.

D’après une étude de l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, les dépassements d’honoraires représenteraient plus de 2 milliards d’euros, sans compter les honoraires des dentistes, et ce montant a presque doublé en quinze ans.

De plus, en dépit de l’interdiction faite aux professionnels de facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU complémentaire, l’IGAS a observé une large méconnaissance de la loi au sein de certaines spécialités et dans certains secteurs géographiques. Elle constate, en outre, que les juridictions ordinales sont rarement saisies et que la sévérité des sanctions est souvent atténuée par le conseil national de l’ordre.

Les contrôles effectués par la Caisse nationale de l’assurance maladie demeurent également très limités et les sanctions non dissuasives.

Toujours selon l’IGAS, « la notion de tact et mesure et les sanctions ne suffisent pas à maîtriser le système, d’autant plus que la jurisprudence du Conseil d’État n’a jamais fixé de montant maximum ».

Sans plafonnement des dépassements d’honoraires, on ne parviendra pas à limiter leur accroissement exponentiel, qui frappe aujourd’hui indistinctement toutes les catégories sociales.

Si l’on considère que les médecins ne sont pas suffisamment rémunérés, alors c’est à la collectivité nationale de réévaluer le prix de la consultation et de mettre en place des modes de rémunération nouveaux qui tiennent compte des missions de service public assurées par les médecins, mais en aucun cas les dépassements d’honoraires ne doivent servir à compenser l’absence d’évolution des tarifs conventionnés : ce serait remettre en cause le principe de solidarité qui fonde notre système d’assurance maladie !

L'amendement n° 494, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

À la fin du 2° du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

le tact et la mesure

par les mots :

un plafond dont le montant est défini par décret

La parole est à M. François Autain.

Cet amendement, proche de celui que vient de défendre notre collègue Jean Desessard, vise à supprimer, dans le texte, la notion floue de « tact et mesure », qui aurait dû disparaître depuis longtemps déjà du code de la santé publique.

Nous avons déjà formulé une telle proposition, à laquelle vous avez opposé, madame la ministre, la mise en place du secteur optionnel. Or le secteur optionnel ne réglera rien en matière de dépassements d’honoraires, dont le développement constitue un véritable scandale, un cancer qui ronge le socle de notre sécurité sociale : ils représentent près de 2 milliards d’euros par an, pour un montant total de 20 milliards d’euros d’honoraires. Cela est considérable, d’autant que, loin de s’infléchir, cette tendance des médecins à recourir aux dépassements d’honoraires pour compenser l’absence de revalorisation des tarifs opposables s’accentue au fil des années.

Il faut absolument remédier à cette dérive, malheureusement le Gouvernement reste complètement inerte. Vous comptez, madame la ministre, sur le secteur optionnel, mais voilà quatre ans qu’on en discute sans enregistrer aucun progrès.

Je le reconnais !

Quoi qu’il en soit, la création du secteur optionnel ne résoudra absolument pas le problème des dépassements d’honoraires. En effet, pour faire face à cette dépense, les patients devront être adhérents d’une mutuelle, or 7 % des Français ne sont pas dans ce cas aujourd’hui : pour eux, la difficulté restera entière.

On dit que la mise en place du secteur optionnel serait un moindre mal parce qu’elle permettrait de contenir et de moraliser les dépassements d’honoraires. Cela est faux ! Les dépassements encadrés remplaceront les tarifs opposables du secteur 1 et les dépassements libres du secteur 2 persisteront.

On dit également que les patients seront correctement remboursés. Cela est faux ! Le remboursement de l’assurance maladie se fera sur la base des tarifs opposables ; pour payer les dépassements, les assurés devront cotiser à des assurances complémentaires, et le montant qui restera à leur charge va augmenter.

On dit encore que l’assurance maladie et les assurances complémentaires, c’est la même chose. Cela est faux ! Les cotisations d’assurance maladie sont proportionnelles aux revenus, tandis que les cotisations aux assurances complémentaires sont le plus souvent indépendantes des revenus mais augmentent avec l’âge, voire varient selon l’état de santé. Je le répète : 8 % de nos concitoyens n’ont pas de couverture complémentaire, et ce chiffre est en train de croître.

Non, cela diminue ! Nous sommes passés à 7, 5% !

Je maintiens que ce pourcentage est en train de croître ! Un processus de démutualisation se fait jour avec la crise actuelle, qui risque de nous conduire à des chiffres beaucoup plus élevés.

On dit enfin que le secteur optionnel serait une bonne réponse à la question de la rémunération des médecins. Cela est faux ! La création de ce secteur permettra de revaloriser les tarifs des actes médicaux aux dépens des patients, mais laissera intactes les inégalités de revenus liées au paiement à l’acte et les différences de tarifs entre catégories de médecins.

Par conséquent, madame la ministre, il faut recourir à des mesures législatives. Tel est l’objet de cet amendement.

L'amendement n° 752, présenté par MM. Fichet, Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, M. Fauconnier, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

À la fin du 2° du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

le tact et la mesure

par les mots :

deux fois le plafond du secteur 1

La parole est à M. Jean-Luc Fichet.

La notion de « tact et mesure » est pour le moins curieuse, en tous cas pas satisfaisante. Qu’est-ce que le tact ? Qu’est-ce que la mesure ? Quels sont ces critères erratiques et biaisés sur lesquels sont censés se fonder les professionnels de santé pour déterminer leurs dépassements d’honoraires ? « Selon que vous serez puissant ou misérable… » Vous connaissez la suite, mes chers collègues ! On se demande bien vers quel système de santé à deux vitesses le Gouvernement veut nous conduire.

Cette notion de « tact et mesure » peut, en effet, être source de nombreuses discriminations, notamment sociales. Les dépassements d’honoraires, s’ils ne peuvent être évités, doivent être limités. Leur multiplication nous impose d’agir et d’établir des grilles précises.

Les dépassements d’honoraires sont, au même titre que les déserts médicaux, sources d’inégalités entre les citoyens. Certains n’ont pas les moyens de consulter des spécialistes relevant du secteur 2, alors même qu’ils ne peuvent avoir accès à des spécialistes du secteur 1. La santé ne peut devenir un droit réservé à une couche sociale privilégiée. Nous entendons défendre fermement le droit à la santé pour tous !

L’article 18 prévoit de sanctionner les professionnels de santé qui « exposent les assurés à des dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure ». Ils pourraient se voir infliger une sanction financière par les directeurs des caisses d’assurance maladie, qui seraient donc capables d’apprécier avec justesse le tact et la mesure dans la fixation des dépassements d’honoraires…

Si l’on ne peut que se féliciter de la volonté exprimée de sanctionner les dépassements d’honoraires, il nous semble nécessaire de sortir de ce cadre aléatoire et de fixer un plafond. Tel est l’objet de cet amendement. Cela imposera d’élaborer un texte réglementaire à cette fin, mais il est important de donner tous moyens aux autorités pour éviter que ne se généralise une prise en charge tardive des malades, voire une renonciation aux soins.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Je vais essayer de parler avec tact et mesure, ce qui n’est pas le cas de tout le monde…

Les auteurs de l’amendement n° 865 rectifié ne souhaitent pas que les organismes locaux d’assurance maladie puissent pallier les carences des ordres professionnels en matière de sanction des discriminations dans l’accès aux soins et des dépassements d’honoraires excessifs. Or il s’agit là d’un point essentiel de l’article 18. Si cet amendement ne devait pas être retiré, l’avis de la commission serait défavorable.

L’amendement n° 630 rectifié tend lui aussi à supprimer la possibilité, pour le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de prononcer des sanctions. Pour la raison déjà évoquée, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

L’amendement n° 124 a pour objet de prévoir la fixation d’un plafond pour les dépassements d’honoraires. Il s’agit en fait d’encadrer, par décret en Conseil d’État, les honoraires dans le secteur 2. Nous en avons longuement débattu en commission. Les praticiens déterminent leur tarif en tenant compte de la situation du patient, ce caractère relatif de la rémunération étant reflété par la notion de « tact et mesure ». Il paraît contraire à la liberté et à la responsabilité des médecins de fixer un plafond, et j’émets donc un avis défavorable sur l’amendement n° 124.

Il en va de même pour les amendements n° 494 et 752, ce dernier tendant à fixer à deux fois le plafond du secteur 1 le seuil au-delà duquel les dépassements d’honoraires seraient jugés excessifs.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

En ce qui concerne les amendements n° 865 rectifié et 630 rectifié, je comprends le souci de leurs auteurs de permettre au conseil national de l’ordre professionnel concerné de demeurer seul compétent pour connaître des litiges en matière de refus des soins ou de dépassements d’honoraires abusifs, mais je ne peux souscrire à cette proposition : les manquements à la déontologie, notamment les refus de soins, constituent des pratiques particulièrement graves, contre lesquelles nous devons nous donner les moyens de lutter efficacement.

Il ne s’agit pas de revenir sur les compétences des ordres professionnels en la matière, mais les organismes d’assurance maladie ont une connaissance fine des pratiques des professionnels et sont investis d’une mission de protection des assurés sociaux. Ils sont bien placés pour garantir à ces derniers l’accès à des soins dispensés à des tarifs raisonnables. Cette procédure administrative ne remplace pas la procédure ordinale, elle la complète : les ordres resteront pleinement compétents en matière de déontologie médicale. Par ailleurs, il est prévu que le directeur de la caisse d’assurance maladie informera le conseil départemental de l’ordre concerné des manquements à la déontologie qu’il aura constatés.

Par conséquent, j’émets un avis défavorable sur les amendements n° 865 rectifié et 630 rectifié.

Les amendements n° 124, 494 et 752, quant à eux, tendent à fixer un plafond en matière de dépassements d’honoraires. C’est là une fausse bonne idée.

La notion de « tact et mesure » n’a évidemment jamais été précisée et peut d’ailleurs varier selon les praticiens, les spécialités ou les modes d’exercice. Le Conseil d’État et le conseil de l’Ordre des médecins ont été saisis à de multiples reprises de ce sujet.

En outre, et surtout, la définition d’un tel plafond aurait immédiatement un contre-effet : cela conduirait, de fait, à un alignement des tarifs sur le plafond et sans doute à une situation encore plus dégradée que celle que nous observons aujourd’hui. C’est la raison pour laquelle j’émets, au nom du Gouvernement, un avis défavorable sur ces trois amendements.

Que proposez-vous, madame la ministre ?

Monsieur Laménie, l’amendement n° 865 rectifié est-il maintenu ?

Compte tenu des remarques de M. le rapporteur et des précisions données par Mme la ministre, je le retire.

Merci !

L’amendement n° 865 rectifié est retiré.

Monsieur Barbier, l’amendement n° 630 rectifié est-il maintenu ?

Le problème, c’est qu’il pourrait y avoir deux types de sanctions, prononcées les unes par la caisse d’assurance maladie, les autres par le conseil de l’ordre concerné : que se passera-t-il lorsque les appréciations portées sur un dossier ne concorderont pas ? Comment tranchera-t-on ? Les médecins ont prêté le serment d’Hippocrate et savent faire preuve de tact et de mesure. Il leur appartient d’ajuster leurs dépassements d’honoraires en fonction de la situation de chaque patient.

J’aimerais que Mme la ministre réponde à la question que j’ai soulevée, ce qui me permettrait de retirer l’amendement. Il faudrait clarifier le texte sur ce point.

La parole est à Mme la ministre.

Il n’y a pas de risque de conflit entre les instances de la caisse d’assurance maladie et celles de l’ordre : les premières prononceront des sanctions financières, les secondes des sanctions disciplinaires.

Monsieur Barbier, votre amendement est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 630 rectifié est retiré.

La parole est à Mme Marie-Christine Blandin, pour explication de vote sur l'amendement n° 124.

Mme Marie-Christine Blandin. Monsieur le rapporteur, vous avez évoqué la conscience du médecin, son contact avec les patients, sa sensibilité et son respect du serment d’Hippocrate. Tout cela est fort bien, mais, dans la pratique, c’est au moment de la prise de rendez-vous, par téléphone, avec le secrétariat médical que le patient s’entend dire froidement par une personne qui, elle, n’a pas prêté le serment d’Hippocrate et n’est pas en situation de connaître ses éventuelles difficultés, qu’il ne sera reçu que s’il est prêt à payer un dépassement d’honoraires ! C’est pourquoi je maintiens que l’amendement n° 124 est nécessaire.

La parole est à M. François Fortassin, pour explication de vote.

S’agissant de problèmes d’argent, un terme au moins – passe encore pour la mesure ! – me paraît déplacé, celui de « tact », qui renvoie à la courtoisie, à la délicatesse…

Par exemple, les médecins qui, après la Seconde Guerre mondiale, avaient la délicatesse de soigner gratuitement certains patients faisaient preuve de tact, mais nous n’en sommes plus là depuis longtemps.

Cela existe encore !

Ne masquons pas une pratique qui est peut-être nécessaire : les dépassements d’honoraires doivent être sanctionnés sans excès, car ils permettent d’éviter de relever à un niveau correct les honoraires des médecins, mais suffisamment pour que la sanction apparaisse comme une – modeste – épée de Damoclès aux praticiens tentés d’exagérer. Quoi qu’il en soit, de grâce, ne parlons pas de tact ! Si tous les médecins ont prononcé le serment d’Hippocrate, certains l’ont oublié très vite…

On ne peut pas dire cela !

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

J’avais prévu d’intervenir un peu plus tard sur ce sujet, mais je veux dès maintenant dire à quel point je suis déçu que des mesures ne soient pas prises.

Mais des mesures sont prises : il y a les sanctions des ordres professionnels !

Madame la ministre, j’ai bien entendu votre argument selon lequel la fixation d’un plafond amènerait tous les médecins à aligner leurs honoraires sur celui-ci, mais il devrait tout de même être possible d’empêcher cela !

Par ailleurs, je rejoins tout à fait les propos de Mme Blandin sur le rôle des secrétariats médicaux, mais il y aussi les dépassements d’honoraires « surprises ».

Je voudrais évoquer, à cet instant, l’expérience vécue par une personne de ma connaissance. Devant consulter en urgence dans une ville qui n’était pas la sienne, ce bénéficiaire de la CMU, après avoir difficilement trouvé un médecin disponible, s’est vu demander 60 euros au terme de la consultation et a appris que sa couverture maladie n’était pas acceptée : à lui de se débrouiller pour payer ! Cerise sur le gâteau, ce médecin a conclu une longue discussion peu agréable par ces mots : « vous comprenez, moi je ne fais que le haut de gamme » !

C’est du vécu, madame la ministre, du quotidien ! Nous devons mettre un terme à ce genre de pratiques, mais en rejetant ces amendements vous refusez d’assurer l’accès des plus démunis aux soins. Il faut prendre des dispositions pour rappeler certains médecins au respect du serment d’Hippocrate !

La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour explication de vote.

Je voudrais revenir sur la notion de « tact et mesure ».

Comment un chirurgien peut-il pratiquer la même intervention sur deux patients et leur appliquer des dépassements d’honoraires différents en expliquant qu’il a fixé ceux-ci avec « tact et mesure » ?... Ces deux patients ne peuvent comprendre, ni moi non plus d’ailleurs, ce que signifie dans un tel cas la notion de tact et de mesure et selon quels critères des tarifs différents leur sont appliqués.

La parole est à Mme la ministre.

Je veux apporter quelques précisions pour corriger un certain nombre d’idées fausses.

En ce qui concerne tout d’abord le pourcentage de médecins pratiquant des dépassements d’honoraires, s’il est certes élevé à Paris, puisqu’il atteint 28, 9 %, …

Je n’y crois pas !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … il n’est que de 0, 3 % en Lozère

et, dans soixante-dix-neuf départements de France métropolitaine, soit dans l’immense majorité des cas, il est inférieur à la moyenne nationale, qui est de 4, 4 %.

Cette moyenne recouvre certes des disparités, mais telle est bien la réalité !

Non, c’est plus !

Vous faites pareil avec nous !

Ensuite, il faut savoir que, pour les médecins généralistes, les dépassements, quand ils existent, sont habituellement très peu élevés, puisqu’ils sont compris entre 1 et 3 euros.

Dès lors, instaurer un plafond aurait un effet dévastateur.

Il serait appliqué dans 100 % des cas !

En ce qui concerne les mesures prises, monsieur Godefroy, j’ai d’abord demandé que les caisses d’assurance maladie mènent un travail d’information avec les bornes info-soins, qui permettent aux assurés de consulter les tarifs pratiqués par les médecins et de trouver le nom et l’adresse d’un praticien qui dispense des soins à tarif opposable près de leur domicile.

Et le taxi est pris en charge ?...

Par ailleurs, il y a obligation d’information préalable chaque fois que le coût d’un soin comprenant un dépassement est supérieur à 70 euros, sachant que le montant moyen de la consultation d’un spécialiste est de 47 euros et que la plupart des dépassements sont inférieurs à 40 euros. La procédure d’information que j’ai mise en place est suffisante et permet aux malades de choisir leur médecin en toute connaissance de cause.

Dans ces conditions, de grâce : vos intentions sont certainement très bonnes, mais qu’elles ne vous conduisent pas à mettre en place un dispositif qui desservira les malades !

Comment pouvez-vous dire cela !

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

Madame la ministre, les statistiques en ma possession sont différentes de celles dont vous faites état, …

Je n’y peux rien !

… puisque, selon les chiffres dont je dispose, 9 % des médecins généralistes, et un taux bien plus élevé de spécialistes, pratiquent des dépassements d’honoraires.

Je ne fais cependant pas état de ces statistiques, car je n’en suis pas sûr, …

Et voilà !

… n’étant pas parvenu à trouver selon quelles méthodes elles avaient été établies, ce qui m’amène à vous demander par qui et comment les chiffres que vous citez ont été obtenus.

Quoi qu’il en soit, on constate aujourd'hui une évolution, qui concerne surtout les spécialistes mais aussi les généralistes : les médecins ne veulent plus du système de régulation tarifaire pratiqué par la sécurité sociale, laquelle prête le flanc à la critique en n’adaptant pas ses tarifs, du moins pour certaines spécialités, notamment la chirurgie, à l’augmentation du coût de la vie.

Tout le monde sait, madame la ministre, que si chacun devient libre de fixer ses tarifs, ceux-ci augmenteront obligatoirement, ce qui aboutira, à terme, au démantèlement de la sécurité sociale. C’en sera alors fini du principe du remboursement, et donc de l’accès aux soins pour tous !

On ne peut pas s’y résigner ! Nous parlons de cette question tous les ans, en particulier lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais rien n’est fait. Le Gouvernement doit pourtant être conscient de la situation, d’autant que les discussions qu’il mène avec les syndicats de médecins dans le cadre de la négociation des conventions font apparaître qu’il s’agit là d’une des difficultés les plus importantes en matière d’accès aux soins. Si le Gouvernement ne la prend pas en compte, qui le fera ?

Je crois donc qu’il faut aller de l’avant, sinon on aboutira un jour ou l’autre à la mise en cause du remboursement des soins et, par là même, de l’existence de la sécurité sociale.

Je mets aux voix l'amendement n° 124.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 494.

S’agissant du secteur optionnel, il semble bien, madame la ministre, puisque vous n’avez pas répondu à mes critiques, que vous êtes d’accord avec moi pour reconnaître qu’il ne s’agit en aucun cas d’une solution au problème des dépassements d’honoraires.

Vous estimez que notre proposition est une fausse bonne idée, mais ne vaut-il pas mieux parfois avoir de fausses bonnes idées que pas d’idées du tout, ce qui, malheureusement, est votre cas, madame la ministre ?

Non !

En effet, cela fait deux ans que vous ne proposez rien ! Il y a longtemps que vous auriez dû agir. Lorsque l’on a les moyens de cotiser à une mutuelle, les dépassements d’honoraires sont supportables, mais il faut penser aux autres, aux 40 % de nos concitoyens qui, désemparés, sont contraints de renoncer à des soins. On ne peut pas laisser perdurer cette situation en se bornant à faire observer que le problème des dépassements d’honoraires concerne surtout Paris mais que, en Lozère, où la population est, comme chacun sait, très dense, ce phénomène est marginal ! Cela n’est pas acceptable, madame la ministre !

Quant aux notions de tact et de mesure, les invoquer revient à donner au médecin la possibilité de pratiquer des tarifs à la tête du patient. Cela aussi est inadmissible, car le médecin n’a aucune information sur la situation sociale de son patient, lequel, ayant cotisé, a d’ailleurs de toute façon droit à être remboursé, quels que soient ses moyens financiers.

Dans ce cas, il va consulter un médecin du secteur 1.

Par conséquent, cette notion de tact et mesure est périmée ! Elle était peut-être valable voilà trente ans, quand faire preuve de tact pouvait signifier pratiquer des honoraires inférieurs aux tarifs opposables, mais, à ma connaissance, tel n’est plus le cas aujourd’hui.

Je trouve très critiquable la passivité dont fait preuve le Gouvernement, qui se comporte comme si les dépassements d’honoraires étaient une fatalité contre laquelle il ne pouvait rien.

Fixer un plafond d’honoraires ne signifie nullement, pour autant, que les médecins pratiqueront du jour au lendemain le tarif maximal autorisé : ce serait mal connaître la profession médicale, dont nous avons tous ici souligné le sens de l’éthique. En revanche, cela permettrait de pénaliser plus fermement qu’ils ne le sont aujourd'hui les médecins appliquant des tarifs abusifs. Je rappelle que, à l’heure actuelle, le conseil de l’Ordre des médecins ne sanctionne ses membres que lorsque ceux-ci pratiquent des dépassements d’honoraires trois fois supérieurs au tarif opposable, alors que le Conseil d’État préconise que les dépassements d’honoraires n’excèdent pas le double de ce tarif. Nos collègues du groupe socialiste se sont d’ailleurs conformés à cette dernière recommandation en rédigeant leur amendement.

En fait, la véritable question, c’est celle de la rémunération des médecins ! Nous ne résoudrons le problème des dépassements d’honoraires qu’en revalorisant les honoraires des médecins, en particulier les tarifs opposables. Or le Gouvernement s’y refuse, pour des raisons que, personnellement, je ne comprends pas. Malheureusement, il est donc à craindre que nous ayons à nouveau ce débat lors de l’examen du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale !

Je mets aux voix l'amendement n° 494.

La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour explication de vote sur l'amendement n° 752.

Ces notions de « tact » et de « mesure » ne cessent de me surprendre.

Je tiens à la disposition de la Haute Assemblée et du Gouvernement le devis récent d’un chirurgien qui, pour une intervention remboursée à hauteur de 500 euros par la caisse de sécurité sociale, prévoyait un dépassement d’honoraires de 1 500 euros. La patiente devait certifier par écrit qu’elle détenait les moyens de s’acquitter de ce montant. Sans cela, l’opération, pourtant indispensable, n’aurait pas lieu ! Se trouvant dans une situation d’urgence, cette personne a signé le devis et subi l’intervention, mais elle a dû s’endetter pour régler ce dépassement d’honoraires de 1 500 euros ! Peut-on parler ici de tact et de mesure ?

Elle aurait dû aller à l’hôpital !

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Le problème posé est celui des politiques tarifaires. Le Gouvernement se refuse aujourd'hui à revaloriser les honoraires de différentes professions médicales. Or ce sont les patients qui en subiront directement les conséquences. La sécurité sociale a beau jeu de laisser se généraliser la pratique des dépassements d’honoraires, notamment parmi les spécialistes, puisque ce seront toujours les tarifs opposables qui serviront de base au remboursement.

Pour les chirurgiens, dont les tarifs n’ont pas été revalorisés depuis de très nombreuses années, le montant annuel global des dépassements d’honoraires s’élève à environ 470 millions d'euros. Ainsi, je connais un chirurgien de très grande réputation qui pratique un dépassement d’honoraires moyen de 1 100 euros par intervention. C’est le deal pour être opéré par ses soins !

Il ne s’agit pas pour nous de jeter l’opprobre sur les professions médicales. Le problème de fond est celui de la revalorisation des tarifs, qui n’ont pas été relevés depuis des décennies. On laisse pourrir la situation au détriment des patients !

La parole est à M. le président de la commission.

Je voudrais appeler nos collègues au tact et à la mesure. Chacun a pu s’exprimer ; il est temps, maintenant, de passer au vote et de poursuivre le débat.

Je mets aux voix l'amendement n° 752.

L'amendement n° 269, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Supprimer le cinquième alinéa (4°) du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. Alain Houpert.

Il n'appartient pas à l'autorité administrative de s’immiscer dans la relation entre le professionnel de santé et son patient, notamment quand il s’agit d’une situation d’urgence.

Cet amendement n’a pas pour objet de remettre en cause l’information écrite préalable du patient, mais il faut en finir avec l’épée de Damoclès qui menace les professionnels de santé. À mon sens, l’alinéa visé du texte pollue la relation entre le patient et le médecin. Il a beaucoup été question de tact et de mesure ; cela vaut également pour l’autorité administrative.

Quel est l’avis de la commission ?

La mesure prévue fait partie du renforcement des sanctions en cas de carence du conseil de l’ordre professionnel concerné. Elle est donc nécessaire pour que l’article 18 ait toute sa cohérence.

Par conséquent, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’ai déjà répondu à cette question lors de l’examen des amendements n° 865 rectifié et 630 rectifié, qui ont été retirés par leurs auteurs. Je ne peux que faire mienne la demande de retrait exprimée par la commission.

Monsieur Houpert, l'amendement n° 269 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 269 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 93 rectifié est présenté par MM. Gilles et Leclerc, Mme Goy-Chavent, Mlle Joissains et Mme Bruguière.

L'amendement n° 866 est présenté par MM. P. Blanc et Laménie.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Au sixième alinéa du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, après le mot :

avis

insérer le mot :

conforme

L’amendement n° 93 rectifié n'est pas soutenu.

La parole est à M. Marc Laménie, pour présenter l'amendement n° 866.

Afin que les commissions prévues à l’article L. 162-1-14 soient crédibles, il paraît indispensable que les directeurs des organismes locaux d’assurance maladie soient tenus de suivre leur avis, d'autant que ces instances sont paritaires.

Quel est l’avis de la commission ?

L’avis simple des commissions suffit. Prévoir un avis conforme alourdirait la procédure, dont je rappelle qu’elle ne se déclenche qu’en cas de carence du conseil de l’ordre concerné.

La commission demande donc le retrait de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je partage l’avis de M. le rapporteur. J’ajoute que les directeurs des organismes locaux d’assurance maladie se montrent plus modérés que les commissions, puisque le montant global des pénalités qu’ils prononcent est inférieur à celui qui relève des commissions.

Le Gouvernement demande lui aussi le retrait de cet amendement.

Monsieur Laménie, l'amendement n° 866 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 866 est retiré.

L'amendement n° 867, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, est ainsi libellé :

Supprimer le septième alinéa du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. Marc Laménie.

Il n'appartient pas au directeur de l’organisme local d’assurance maladie de sanctionner les médecins qui pratiquent une discrimination dans l'accès aux soins ou qui exposent les assurés à des dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure. En effet, ces faits sont des manquements aux règles déontologiques et relèvent du conseil de l'Ordre.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à supprimer la possibilité, pour le directeur de la caisse d’assurance maladie, de sanctionner les dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure ou les refus de soins. Il n’y a pas lieu de faire une exception pour ce type d’agissements. La commission demande donc le retrait de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Laménie, l'amendement n° 867 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 867 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 496, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du dixième alinéa du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

peuvent faire

par le mot :

font

et les mots :

peuvent être

par le mot :

sont

La parole est à Mme Isabelle Pasquet.

Par cet amendement, nous entendons renforcer les sanctions encourues par les professionnels de santé qui se trouveraient dans une situation de récidive en matière de discrimination illégale dans l’accès aux soins.

En effet, la rédaction proposée dans le projet de loi prévoit qu’en cas de récidive « les sanctions prononcées en vertu du présent article peuvent faire l’objet d’un affichage au sein des locaux de l’organisme local d’assurance maladie et peuvent être rendus publiques ». Nous ne nous satisfaisons pas de cette demi-mesure : dès lors que le professionnel de santé est en situation de récidive, les sanctions prises doivent impérativement être affichées et rendues publiques.

Les pratiques visées dans cet article sont tout simplement contraires aux valeurs fondamentales de notre société et à l’engagement pris par le médecin devant ses pairs lorsqu’il prête serment. De très nombreux sénateurs ont présenté ce serment comme fondamental : certains ont même affirmé qu’il justifiait la participation des médecins à la direction de l’agence régionale de santé, l’ARS, dans la mesure où il exclut tout conflit d’intérêts.

Nous voulons bien croire en la valeur de ce serment, mais il faut alors prendre les mesures appropriées pour sanctionner sa violation, a fortiori en cas de récidive. Quelle sanction plus efficace que de rendre automatiquement publique la violation, par un professionnel de santé, de cet engagement pris devant ses pairs et devant la collectivité ?

L'amendement n° 753, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans le dixième alinéa du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, remplacer (deux fois) le mot :

peuvent

par le mot :

doivent

La parole est à M. Yves Daudigny.

La condamnation judiciaire d’un médecin au motif de récidive de refus de soins est un fait grave. Il convient d'appliquer avec fermeté le principe de publicité d’une telle condamnation.

Il est tout de même incroyable, alors que vous faites de la sanction de la récidive l’alpha et l’oméga de toutes les politiques publiques, que vous prôniez ici la retenue à l’égard des médecins refusant de soigner les plus démunis. Il y a là deux poids, deux mesures !

« Les responsables doivent être punis », entend-on souvent dire du côté de l’Élysée. Comment les médecins coupables de refuser leurs soins à des malades pour des raisons illégales pourraient-ils ne pas être concernés par cet adage présidentiel ? Comment occulter les statistiques, le quotidien des patients, les témoignages recueillis dans nos permanences et les faits eux-mêmes ? Les refus de soins sont de plus en plus fréquents et sont commis par un nombre sans cesse croissant de médecins.

Il est grand temps d’enrayer cette dérive et de réprimer fortement les agissements de ces professionnels de santé –40 % des spécialistes et 9 % des généralistes –…

C’est faux !

… qui sélectionnent leurs patients en fonction de leurs revenus. Nous avons une obligation de résultat, l’obligation de faire cesser la banalisation de cette violence symbolique envers les plus fragiles.

En agissant avec mollesse, vous encouragez la récidive, créant ainsi un véritable sentiment d’impunité. C’est d’ailleurs au sein des territoires de relégation de la République – zones urbaines sensibles, territoires ruraux – que cet état de fait est le plus marqué. Tous les jours, la population manifeste son exaspération, mais, devant l’incapacité de l’État à apporter une réponse appropriée, elle adopte souvent une attitude de repli sur soi et renonce aux soins.

Or n’est-ce pas le devoir de la nation que de protéger en priorité les plus faibles ? Les médecins généralistes sont les premiers informés des refus de soins. Nombre d’entre eux nous disent être « dégoûtés » par les attitudes discriminatoires de certains de leurs collègues, mais pourquoi avertir aujourd’hui les autorités des actes d’un médecin qui sera absous demain ?

Il est de notre devoir de rendre obligatoire la publication de la condamnation judiciaire des médecins fautifs, car refuser des soins pour des motifs discriminatoires est un acte grave. Tel est l’objet de l’amendement n° 753.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission estime qu’il faut laisser au directeur de l’organisme local d’assurance maladie la liberté d’apprécier si la publication de la condamnation d’un médecin se justifie ou non. Elle émet donc un avis défavorable sur les amendements n° 496 et 753.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

On ne peut souscrire à un dispositif qui risquerait de causer un préjudice excessif à certains professionnels de santé dont la gravité du comportement n’est pas avérée.

La mesure proposée toucherait non seulement les récidivistes et les médecins auteurs de manquements graves, mais également des professionnels sanctionnés par exemple pour non-communication à leurs patients de l’information écrite prévue lorsque le coût total d’un soin comprenant un dépassement d’honoraires est supérieur ou égal à 70 euros. Dans un tel cas de figure, la punition infligée serait véritablement disproportionnée.

L’affichage de la condamnation doit être une possibilité, nous sommes d’accord sur ce point, mais cela ne doit pas être une loi d’airain s’appliquant à toutes les infractions. Ce serait hors de propos. Les modalités de l’affichage seront fixées par voie réglementaire. Seront précisés quels manquements particulièrement graves donneront systématiquement lieu à un affichage.

Je mets aux voix l'amendement n° 496.

Je mets aux voix l'amendement n° 753.

L'amendement n° 754, présenté par MM. Godefroy, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mmes Ghali et Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans le dixième alinéa du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, après les mots :

d'assurance maladie

insérer les mots :

, dans la salle d'attente du professionnel concerné ou à défaut son lieu d'exercice

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

L’article 18 prévoit que les sanctions prononcées à l’encontre d’un professionnel de santé jugé coupable de discrimination pourront être affichées dans les locaux de l’organisme local d’assurance maladie.

Cette mesure va dans le bon sens, mais, à notre avis, elle n’est pas suffisante.

En effet, bien qu’interdites et sanctionnées, les discriminations dans le domaine de l’accès aux soins, notamment pour des motifs financiers, existent toujours. De nombreux Français en sont victimes.

En 2006, le fonds CMU a publié les résultats d’une enquête réalisée dans le département du Val-de-Marne, …

Cela concerne Mme Procaccia !

… relative aux refus d’accès aux soins opposés aux bénéficiaires de la CMU-C. Cette enquête révèle que les discriminations sont toujours d’actualité et nombreuses. Ainsi, le taux de refus de soins était de 1, 6 % chez les médecins généralistes du secteur 1, mais atteignait 16, 7 % pour les médecins généralistes du secteur 2. Pour ce qui concerne les spécialistes, ce taux s’élevait à 41 %, secteurs 1 et 2 confondus. Pour les dentistes, il était de 39, 1 %.

Une autre enquête, réalisée par Médecins du monde dans onze villes de France, fait apparaître qu’un dentiste sur deux a refusé l’accès aux soins à des titulaires de la CMU ou de l’AME. Elle fait également état de l’attitude méprisante, voire dédaigneuse, de secrétaires médicales ou de praticiens dentistes à l’égard des bénéficiaires de l’une de ces prestations leur demandant un rendez-vous. Certains patients se sont attiré les réponses suivantes : « Non, nous, on ne prend pas ça ! » ou : « La CMU ? Non, non, non, pas ici ! » Cela rappelle le médecin que j’ai cité tout à l’heure et qui disait ne faire que du « haut de gamme »… Que devient alors le serment d’Hippocrate ?

Je pourrais enfin évoquer l’étude du CISS, le collectif interassociatif sur la santé, dont vous avez pu prendre connaissance, mes chers collègues.

Vous en conviendrez, ces chiffres et ces comportements sont inacceptables et ne peuvent être tolérés ni par les assurés sociaux, ni par les pouvoirs publics, ni par les médecins. Ils sont contraires aux pratiques républicaines, à la déontologie médicale, ainsi qu’à l’objectif constitutionnel d’accès aux soins pour tous.

C’est pourquoi nous proposons de compléter le dispositif figurant à l’article 18 en prévoyant l’affichage de la sanction dans la salle d’attente du praticien jugé coupable de discrimination. Il nous semble normal que les patients soient informés des éventuelles sanctions infligées à leur médecin, ce qui sera sans aucun doute bien plus dissuasif qu’un affichage dans les locaux de la CPAM, que personne ne consultera.

J’ajoute que cet amendement relève de la transparence et de l’honnêteté dont doit faire preuve un praticien à l’égard de ses patients. En effet, il s’agit d’une information relative à l’exercice de sa profession et au respect des lois de la République : une éventuelle condamnation doit donc être rendue publique, y compris par affichage dans le cabinet du praticien.

Il faudra des inspecteurs pour contrôler l’affichage !

Cela créera des emplois !

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis défavorable. Comme vient de le faire remarquer Gilbert Barbier, qui vérifiera l’affichage des condamnations dans les salles d’attente des médecins ? Pourquoi ne pas imposer carrément la mention de la condamnation sur les ordonnances ? Cela pourrait aller très loin !

Si le refus de soins est bien évidemment tout à fait condamnable, cela ne doit pas pour autant conduire à proposer des mesures inadmissibles.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à Mme Colette Giudicelli, pour explication de vote.

Mme Colette Giudicelli. Je prends la parole pour la première fois dans cet hémicycle.

Bravo !

Mme Colette Giudicelli. Il est insupportable que l’on puisse accuser les médecins de comportements discriminatoires, injurieux et méprisants. Si je ne le déclarais pas publiquement, je ne dormirais pas tranquillement cette nuit !

À en croire les sénateurs siégeant de l’autre côté de l’hémicycle, les médecins de gauche seraient vertueux, tandis que les médecins de droite seraient méprisants et insultants. De telles insinuations sont scandaleuses et inacceptables ! En tant que citoyenne, je tenais à le souligner.

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.

Je comprends l’objet de l’amendement n° 754, défendu avec fougue par notre collègue Jean-Pierre Godefroy, mais la mesure proposée pose un certain nombre de problèmes.

En particulier, on ne peut pas imaginer que la sanction infligée à un médecin puisse être affichée dans sa salle d’attente ad vitam aeternam. De plus, la condamnation peut suffire à changer son comportement et à le rendre plus respectueux de la loi.

La mesure présentée par nos collègues nous semble donc inopérante et même dangereuse, car elle stigmatiserait le médecin pour une durée non définie. L’amendement n° 754 étant à mes yeux imprécis et inapplicable, je ne le voterai pas.

C’est dommage !

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

Je suis tout à fait navré que vous ne vous associiez pas à notre démarche, madame Goulet !

Je ferai observer à Mme Giudicelli qu’il n’a jamais été question de médecins de droite ou de gauche ! Nous avons de surcroît pris la précaution de dire qu’il s’agissait de cas fort heureusement minoritaires, voire exceptionnels.

Vous ne l’avez pas dit !

La sanction ne doit pas être affichée éternellement, j’en conviens. Cela étant, pour de nombreuses autres professions, les sanctions prononcées sont rendues publiques et affichées. Dans nos communes, lorsque nous sommes amenés à procéder à la fermeture administrative d’un établissement avec l’aide du commissaire de police, la durée de cette mesure est affichée.

En l’occurrence, prévoir l’affichage à la CPAM est une bonne mesure, mais qui prendra connaissance des informations ainsi diffusées ? Dans les cas de manquements graves, tels les refus de soins, un affichage aisément accessible est souhaitable, comme pour toutes les autres professions. Ce serait même dans l’intérêt du monde médical, dont la grande majorité des membres, bien sûr, se comportent bien. Notre tâche est de combattre ceux qui ne respectent pas les lois de la République. Tel est le cas des praticiens qui refusent leurs soins aux personnes relevant de la CMU : ils doivent être sanctionnés !

La parole est à Mme la ministre.

Il convient de souligner, à ce stade du débat, que, en cas de manquements graves, la possibilité de l’affichage de la sanction est déjà prévue dans les textes, que ce soit dans les locaux de la caisse d’assurance maladie, dans le cabinet du médecin ou par voie de presse. Nous reviendrons sur ce sujet dans quelques instants.

Cependant les auteurs de l’amendement n° 754 préconisent de rendre obligatoire l’affichage pour tous les manquements, graves ou bénins, même ceux qui s’assimilent plutôt à des inconséquences. C’est un véritable lit de Procuste !

Pour notre part, nous voulons déterminer par voie réglementaire – la loi n’est évidemment pas le véhicule approprié – les cas où ces dispositions extrêmement pénalisantes pour les professionnels seront appliquées. L’affichage doit être réservé à des sanctions pour manquements graves. Mon désaccord avec les auteurs de l’amendement n° 754 porte sur le caractère obligatoire du dispositif présenté.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Parler de médecins communistes ou socialistes vertueux et de médecins sympathisants de l’UMP critiquables est hors de propos ! Je le répéterai autant de fois que nécessaire : dans cet hémicycle, il n’y a pas des amis ou des ennemis des médecins ! Ce qui est en cause, c’est le respect de la loi et, le cas échéant, l’instauration de sanctions.

De manière générale, le Gouvernement prône une grande sévérité à l’encontre des récidivistes. De deux choses l’une : soit ce principe s’applique à tous, y compris aux médecins, soit l’on fait preuve de mesure, mais pas seulement à l’égard des médecins.

Je mets aux voix l'amendement n° 754.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 92 rectifié, présenté par MM. Gilles et Leclerc, Mme Goy-Chavent, M. Vasselle, Mlle Joissains et Mme Bruguière, est ainsi libellé :

Après les mots :

en cas de récidive

rédiger comme suit la fin du dixième alinéa du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale :

et après épuisement des voies de recours, par voie de presse.

La parole est à M. Dominique Leclerc.

La publication dans la presse des sanctions en cas de récidive, après épuisement de toutes voies de recours, doit relever des seules juridictions de droit commun.

Sachons nous aussi agir avec tact et mesure. Certains s’expriment avec une sévérité digne de procureurs ! L’amendement n° 92 rectifié n’a aucune visée politique. Il s’agit simplement de faire preuve de modération et de bon sens.

L'amendement n° 868, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du dixième alinéa du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, après le mot :

récidive

insérer les mots :

et après épuisement des voies de recours

La parole est à M. Marc Laménie.

La publication dans la presse des sanctions prononcées par le directeur de la caisse d’assurance maladie en cas de récidive s'apparente à une double peine. Elle ne peut être décidée que par les seules juridictions de droit commun, après épuisement de toutes les voies de recours.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Ces deux amendements étant presque identiques, ils recevront la même sanction !

Le texte du projet de loi soumet la publication prévue en cas de récidive à certaines conditions limitatives, qui ont paru suffisantes à la commission. Je demande donc le retrait de ces amendements, faute de quoi j’émettrais un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Leclerc, l'amendement n° 92 rectifié est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 92 rectifié.

En conséquence, l'amendement n° 868 n'a plus d'objet.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 747, présenté par MM. Rebsamen, Desessard, Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, M. Mirassou, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

I. Après le dixième alinéa du texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Tout assuré social peut demander à l'organisme local d'assurance maladie la communication de la liste des professionnels de santé qui ont fait l'objet d'une des pénalités ou sanctions prévues au présent article. »

II. Après le onzième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les associations régulièrement constituées depuis cinq ans au moins pour la lutte contre les discriminations peuvent exercer en justice toutes actions résultant de l'application des dispositions du présent article. Dans tous les autres cas, la personne qui s'estime victime d'une des violations visées aux 2°, 3° et 4° pourra demander et obtenir qu'une des associations visées à l'article L. 1114-1 du code de la santé publique l'assiste ou la représente dans la procédure visée au présent article. »

La parole est à M. François Rebsamen.

Les dispositions de cet amendement, déposé conjointement avec M. Desessard, partent d’un constat que nous pouvons tous partager : malgré une législation de plus en plus développée en matière de lutte contre les discriminations, de telles pratiques restent très répandues en France.

En 2007, la HALDE, la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité, a même enregistré une augmentation de plus de 50 % du nombre d’actes de ce type, le premier motif de discrimination invoqué par les plaignants étant leur origine. Bien sûr, ces pratiques existent dans bien des domaines, par exemple ceux de l’emploi et de la santé.

Aussi l’article 18 du projet de loi, qui pose le principe de la lutte contre les discriminations en matière de santé, constitue-t-il une avancée importante, qu’il convient de saluer.

Je le rappelle, la directive communautaire 2000/43/CE prohibe toute distinction fondée sur la race ou l’origine ethnique en matière d’accès à l’emploi et de protection sociale, certes, mais aussi de santé, d’avantages sociaux ou encore d’accès aux biens et services.

Par ailleurs, le droit français tend traditionnellement à interdire un certain nombre de traitements qui sont constitutifs d’une discrimination. Le code pénal sanctionne ainsi toute distinction opérée entre les personnes physiques pour des motifs prohibés, par exemple en raison de leur sexe. Il en est de même, de façon plus détaillée, du code du travail, qui dispose qu’« aucune personne ne peut être écartée des procédures de recrutement » en raison de motifs discriminatoires prohibés.

Il existe donc aujourd'hui un dispositif global de lutte contre les discriminations, qu’il importe de défendre et qui concerne aussi, bien entendu, l’accès aux soins.

Dans cette perspective, nous pensons que l’article 18 du projet de loi peut être modifié et amélioré, afin de rendre le dispositif envisagé plus concret et plus efficace pour les victimes. Au-delà de l’énoncé des principes, en effet, il est essentiel de donner aux victimes les moyens de se faire réellement entendre.

Si nous entendons offrir les mêmes droits à tous, nous devons adopter cet amendement, qui vise à confirmer la place importante des associations d’usagers du système de santé aux côtés des victimes de refus de soins ou de dépassements d’honoraires abusifs pour faciliter les recours contre de telles pratiques.

Je conclurai en rappelant le mot de Montesquieu : « Une injustice faite à un seul est une injustice faite à tous. »

L'amendement n° 123, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller, est ainsi libellé :

Compléter le II de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Après l'article L. 162-1-14, il est inséré un article L. 162-1-14-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-1-14-2. - Les associations d'usagers, comprises au sens de l'article L. 1114-1 du code de la santé publique, sont recevables à déposer un recours au nom et pour le compte des usagers qu'elles représentent devant la caisse primaire d'assurance maladie ou toute autre instance compétente dès lors que ces derniers s'estiment victimes d'une violation des règles du présent code par un professionnel de santé, un établissement de santé ou un établissement médico-social. »

La parole est à M. Jean Desessard.

Cet amendement est très proche du précédent. S’il était adopté, les associations d’usagers, comprises au sens de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique, seraient recevables à déposer un recours au nom et pour le compte des usagers qu’elles représentent, devant la caisse primaire d’assurance maladie ou toute autre instance compétente, dès lors que ces derniers s’estiment victimes d’une violation des règles du présent code par un professionnel de santé, un établissement de santé ou un établissement médico-social.

En effet, lorsque les droits des usagers sont méconnus ou non respectés par un professionnel de santé libéral, plusieurs voies de recours sont ouvertes, selon la nature de l’obligation inexécutée : soit devant la caisse primaire d’assurance maladie, soit devant le conseil de l’Ordre des médecins, soit devant la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité.

Pourtant, le nombre de recours déposés devant ces instances est sans commune mesure avec celui des violations effectives de droits. Comme l’a souligné M. Godefroy, le fonds CMU constatait en 2006 que 41 % des spécialistes opposaient des refus de soins aux personnes ressortissant au régime de la CMU. De plus, de nombreux médecins spécialistes demandent à leurs patients des honoraires représentant parfois entre cinq et six fois le tarif de base.

Or, malgré ces atteintes à l’égalité d’accès aux soins, les recours des assurés sociaux sont rares. Il est en effet difficile à un patient de se retourner contre son médecin quand celui-ci méconnaît ses obligations. En outre, les procédures sont très complexes et dissuasives pour des personnes qui sont souvent de santé fragile et dans une situation sociale précaire.

Cet amendement vise donc à rétablir un équilibre entre les moyens à la disposition du malade pour faire valoir ses droits et l’ascendant du médecin sur son patient, en créant un recours en suppléance directe pour défendre les usagers du système de santé contre les refus de soins ou toute autre forme de violation de leurs droits reconnus par le code de la santé publique.

Cet amendement a pour objet de donner aux associations le droit d’agir en justice pour le compte des patients s’estimant lésés dans leurs droits.

Quel est l’avis de la commission ?

Le I de l’amendement n° 747 vise à rendre consultable par les assurés sociaux la liste des professionnels de santé sanctionnés. Toutefois, je le rappelle, ces derniers sont sous le coup non pas d’une décision de justice, mais seulement d’une sanction infligée par la caisse d’assurance maladie locale. Une telle mesure me semble donc quelque peu excessive !

Par ailleurs, le II de cet amendement tend à donner aux associations la possibilité d’ester en justice. Nous avons déjà débattu de cette question tout à l'heure : j’avais indiqué que nous ne souhaitions accorder ce droit qu’aux associations reconnues, afin d’éviter l’intervention de groupes sectaires.

La commission émet donc un avis défavorable sur les deux dispositions de l’amendement n° 747.

En ce qui concerne l’amendement n° 123, les associations ont déjà la possibilité d’assister les patients dans leurs démarches. En outre, la saisine de la Haute Autorité de santé, qui est compétente pour ces questions, est ouverte conjointement à la personne concernée et aux associations.

La commission a estimé qu’il n’était pas nécessaire d’aller au-delà de ces dispositions et elle a donc émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous en revenons toujours au même débat. La liste des professionnels sanctionnés pour manquements graves sera de fait publiée, puisqu’elle sera affichée dans les locaux des caisses d’assurance maladie, où tous les assurés pourront en prendre connaissance. Toutefois, cela ne doit pas concerner les professionnels de santé n’ayant commis que des infractions bénignes.

Par ailleurs, les associations ont déjà la possibilité, et depuis longtemps, soit d’ester en justice pour leur propre compte, soit d’accompagner les personnes en situation de précarité ou de fragilité dans des démarches que celles-ci peinent souvent à entreprendre seules ; je les invite d'ailleurs à continuer d’œuvrer en ce sens, car elles sont là tout à fait dans leur rôle. Cela étant, elles ne peuvent pas ester en justice à la place de ces personnes. Cette distinction me semble tout à fait fondamentale.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur les deux amendements.

Je mets aux voix l'amendement n° 747.

La parole est à Mme Marie-Christine Blandin, pour explication de vote sur l'amendement n° 123.

Madame la ministre, j’ai bien entendu vos explications sur le rôle des associations. Pour notre part, nous souhaitons que ces dernières puissent se substituer aux victimes potentielles, sur leur demande.

Je voudrais plaider en faveur de cet amendement. En effet, les personnes qui se trouvent en situation de grande précarité ont totalement intégré l’idée qu’elles vivaient dans une société injuste. Il nous revient de leur prouver le contraire, en permettant aux associations non pas de leur fournir un simple appui comme vous le proposez, madame la ministre, mais de leur servir de rempart et de défenseur, en les orientant dans les procédures et en trouvant les mots justes. Elles pourront alors enfin considérer qu’elles ont toute leur place dans notre société !

La parole est à M. Dominique Leclerc, pour explication de vote.

Il existe bien sûr des pratiques que nous ne pouvons pas accepter, et le refus de soins en fait partie. Toutefois, certains ici s’érigent en procureurs pour dénoncer des situations que nous connaissons mal !

Je parcourais récemment le rapport annuel du fonds CMU. Les professionnels de santé dont la clientèle compte moins de 5 % de bénéficiaires de la CMU y sont mis à l’index, avec de lourds sous-entendus. Ce n’est pas normal ! Les clientèles des médecins sont extrêmement diverses, et certains d’entre eux n’ont guère l’occasion de recevoir des patients relevant de la CMU.

De grâce, s'agissant de problèmes que nous connaissons mal, faisons preuve d’une certaine modération et surtout refusons une discrimination envers les médecins qui, à mes yeux, sera toujours insupportable !

La parole est à Mme Colette Giudicelli, pour explication de vote.

Mme Colette Giudicelli. Nos collègues de l’opposition invoquent sans cesse le rôle des associations, mais desquelles s’agit-il ? Quels sont les salaires de leurs directeurs, de quels avantages bénéficient-ils, disposent-ils de voitures de fonction, par exemple ?

Qu’est-ce que cela veut dire ?

En effet, quand on se penche sur le fonctionnement de ces associations, on est parfois étonné !

Chers collègues de l’opposition, je voudrais aussi évoquer les crédits de la politique de la ville, cette création de la gauche socialiste. À quoi servent ces fonds ?

En tant qu’élue locale, je puis témoigner de ce qui se passe dans le département des Alpes-Maritimes : les crédits de la politique de la ville servent à rémunérer des médecins étrangers parlant la langue de ces personnes dont vous affirmez qu’elles se trouvent dans une situation de précarité injuste et dramatique ! Cessez donc de noircir le tableau !

Il en va de même pour la loi DALO portant droit au logement opposable, qui a été inventée par d’autres que vous. Aujourd'hui, de nombreuses jeunes femmes en situation de détresse, élevant seules leurs enfants, forment un recours devant le tribunal administratif, et la préfecture nous ordonne de les loger.

Or, que constate-t-on sur le terrain, dans les immeubles ? Elles vivent généralement avec un concubin dont le nom ne figure pas sur le bail, mais qui gagne 2 000 ou 3 000 euros par mois en travaillant dans une principauté voisine ! Ainsi, des dispositifs tels que celui que vous proposez créent des injustices !

Dans le domaine social, vous êtes donc mal placés pour nous donner des leçons. Dans les Alpes-Maritimes, nous payons des médecins kurdes, turcs et autres pour venir en aide aux personnes suivies par les associations que vous défendez, dont les directeurs touchent des salaires de 4 000 euros par mois, ce qui n’est pas acceptable !

Très bien !

Ces propos sont intolérables !

Je suis prête à en discuter avec vous et à vous fournir une liste !

La parole est à M. François Rebsamen, pour explication de vote.

Je ne croyais pas entendre un jour de tels propos, à la limite de la discrimination, dans cet hémicycle ! Vos paroles sont tout de même regrettables, madame – j’hésite à vous appeler « chère collègue » ! –, et je vous invite d’ailleurs à vous modérer et à réfléchir un peu.

Je donnais simplement des précisions !

Vous ne semblez guère aimer les étrangers. C’est votre droit le plus strict ; d’ailleurs, vous trouverez forcément certains partis politiques pour vous soutenir…

Quoi qu’il en soit, critiquer, dans les termes que l’on a entendus, l’utilisation des crédits de la politique de la ville, qui rend aujourd’hui dans de nombreux quartiers des services inestimables à des milliers d’habitants vivant bien malgré eux modestement ou dans la précarité, n’honore vraiment pas le Sénat, madame.

Bravo !

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

M. Jean Desessard. Entendre de tels propos de classe, cela réveille !

Vous dénoncez les salaires de certains directeurs d’association, mais je ne vous ai jamais entendue, vous ou vos collègues, prendre position sur ceux des patrons, sur leurs parachutes dorés ! Dans ce domaine, nul besoin de légiférer, tout est normal, n’est-ce pas ? De même, il est évident qu’il est inutile de contrôler les médecins, puisque ce sont tous des anges : aucun d’entre eux ne refuse jamais de soigner qui que ce soit, c’est bien connu !

En revanche, dans cet hémicycle, nous avons déjà longuement discuté du contrôle des bénéficiaires du RMI ! C’est toujours la même chose avec la droite : il faut surveiller les plus pauvres, parce qu’ils n’ont droit à rien

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Des noms !

M. Jean Desessard. Ceux-là, il faut leur faire confiance, tout contrôle est inutile !

Bravo !

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Je représente depuis longtemps des quartiers tels que ceux que vous venez de stigmatiser, madame Giudicelli. Le gouvernement que vous soutenez ne s’attaque guère aux retraites « chapeaux » phénoménales des patrons…

M. Dominique Leclerc. Ni à celles des parlementaires !

Nous en rediscuterons l’année prochaine !

Vous ignorez peut-être, madame Giudicelli, que certains décrets, que je qualifie pour ma part de « scélérats », ont été pris l’été dernier, prévoyant notamment de soumettre les personnes démunies demandant à bénéficier de prestations sociales telles que le RMI à une enquête sur leur train de vie ! Elles n’ont rien, mais la droite met tout de même en question leur train de vie !

Ce sont les fraudeurs qui sont visés !

Je ne dis pas qu’il n’y a pas de fraudeurs. Sur ce point, nous sommes d’accord, …

Quand même !

… mais de là à généraliser et à faire croire que tous les pauvres sont des fraudeurs en puissance !

Nous n’avons jamais dit cela !

Par ailleurs, en vue de contrôler l’attribution du revenu de solidarité active, le RSA, on vient de mettre en place l’interconnexion de tous les fichiers.

Et alors ?

Ainsi, les pauvres, tous ceux qui bénéficient d’allocations sociales, ne risqueront plus de passer à travers les mailles du filet, car la caisse d’allocations familiales de Lyon, par exemple, pourra accéder à la soixantaine de fichiers existant à l’heure actuelle.

Bien sûr, cela répond à un souci compréhensible de faire reculer la fraude, mais cela ne doit pas aboutir à faire peser un soupçon sur l’ensemble des habitants des quartiers populaires ! Cela, madame Giudicelli, nous ne pouvons l’admettre.

Je n’ai jamais dit ça !

M. Guy Fischer. Nous connaissons les quartiers populaires de Nice : ce sont de véritables ghettos, laissés scandaleusement à l’abandon. Je vous invite à venir aux Minguettes et à faire la comparaison !

Bravo !

Je mets aux voix l'amendement n° 123.

L'amendement n° 495 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :

Après le texte proposé par le 2° du II de cet article pour l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Peuvent faire l'objet d'une sanction prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie les établissements de santé qui exposent les assurés sociaux au cours de l'exercice d'une mission de service public à des dépassements d'honoraires. »

La parole est à M. François Autain.

Durant ce débat, nous avons eu l’occasion de vous faire part de nos inquiétudes quant à la privatisation des missions de service public de santé, accompagnée de ce qui s’apparente à leur morcellement. Or, madame la ministre, il faut bien dire que vous ne nous avez pas rassurés.

Nous avons également exprimé notre préoccupation en ce qui concerne les tarifs qui seront appliqués dans les établissements de santé privés se voyant confier par l’agence régionale de santé l’exécution d’une ou plusieurs missions de service public. Vous nous avez affirmé, madame la ministre, qu’il s’agira des tarifs opposables. Nous avons bien voulu vous croire, …

C’est écrit dans le texte !

… et avons dès lors retiré tous nos nombreux amendements portant sur ce point.

Le présent amendement vise donc à tirer toutes les conséquences de cette obligation de pratiquer les tarifs opposables dans l’exercice des missions de service public en précisant dans la loi que le non-respect de ceux-ci par les établissements de santé pourra être sanctionné par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie. En effet, et vous en conviendrez certainement, madame la ministre, il ne peut y avoir d’obligation sans que soient prévues des sanctions en cas de non-respect de cette obligation.

Tel est l’objet de cet amendement, pour lequel je demande un scrutin public.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à prévoir la possibilité d’une sanction contre les établissements de santé qui exposeraient des patients à des dépassements d’honoraires dans le cadre de l’exécution des missions de service public.

Nous avons eu un long débat en commission sur cette question des tarifs pratiqués par les établissements privés à but lucratif qui se verront confier des missions de service public. L’idée semble intéressante, mais nous aimerions connaître l’avis du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il a été inscrit dans le texte que les tarifs appliqués pour l’exécution des missions de service public seront ceux qui sont définis à l’article L. 6112-3 du code de santé publique, c'est-à-dire les tarifs conventionnels hors dépassements d’honoraires. Je tiens particulièrement à cette disposition.

Bien entendu, si des médecins ou des établissements de santé ne respectaient pas les tarifs opposables pour ces prestations, ils s’exposeraient aux sanctions prévues dans le code de la santé publique, à savoir des sanctions ordinales et/ou financières, celles-ci étant décidées par l’assurance maladie.

Je mets aux voix l'amendement n° 495 rectifié.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC-SPG.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 179 :

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n° 142 rectifié, présenté par MM. Pointereau, Leclerc, César, Pillet, Doublet et Laurent, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le deuxième alinéa de l'article L. 1111-3 du même code est complété par une phrase ainsi rédigé :

« Le plafond des honoraires déclenchant l'obligation de devis préalable, fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, est défini de manière à éviter la multiplication artificielle des consultations. »

La parole est à M. Rémy Pointereau.

Certes, l'obligation d'information préalable qui pèse sur les médecins ne saurait être remise en cause, mais ses effets pervers doivent être gommés.

Le seuil de déclenchement de ladite obligation, actuellement fixé à 70 euros d’honoraires, remboursement de la sécurité sociale inclus, conduit à la multiplication des consultations dans une mesure qui peut sembler artificielle, voire contre-productive au regard de l’objectif visé.

Par cet amendement, il s'agit de rendre son intérêt premier à cette obligation et de ne pas pénaliser le patient, parfois tenu de consulter deux fois sans toujours savoir pourquoi.

Cette obligation d’information préalable peut engager des frais supplémentaires pour l’assurance maladie et ne facilite ni la tâche administrative des médecins ni la vie des patients obligés de prendre un second rendez-vous à une échéance lointaine afin de pouvoir se renseigner, entre-temps, sur les modalités de remboursement auprès de leur caisse d’assurance maladie. Finalement, cela coûte cher à tout le monde.

Quel est l’avis de la commission ?

Les auteurs de cet amendement soulèvent un réel problème, qu’il paraît malheureusement difficile de régler par voie législative. Le débat que nous allons avoir permettra sans doute de connaître les mesures envisagées par le Gouvernement pour y trouver une solution.

La commission demande le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je partage la volonté des auteurs de cet amendement d’éviter les événements indésirables liés à l’amélioration de la transparence des tarifs pour les usagers. Ils font sans doute référence à cette pratique condamnable à laquelle se livrent certains médecins en scindant la consultation en deux pour ne pas dépasser le seuil de 70 euros que M. Éric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique et moi-même avons fixé par arrêté du 2 octobre 2008.

Je rappelle que la procédure prévue à l’article L. 1111-3 du code de la santé publique a anticipé ce cas de figure : « Une information écrite préalable précisant le tarif des actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé doit être obligatoirement remise par le professionnel de santé à son patient dès lors que ses honoraires dépassent un seuil fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, sauf si le professionnel prescrit un acte à réaliser lors d’une consultation ultérieure. »

Le cas évoqué à juste titre au travers de cet amendement étant donc déjà pris en compte, le Gouvernement souhaite également le retrait de cet amendement.

Monsieur Pointereau, l'amendement n° 142 rectifié est-il maintenu ?

Les réponses qui m’ont été faites ne me satisfont pas entièrement, et je maintiens donc l’amendement.

Scinder en deux une consultation pour éviter de dépasser le plafond de 70 euros est une chose, obliger le patient à reprendre rendez-vous parce qu’il doit, avant d’accepter que le spécialiste effectue des actes supplémentaires, se renseigner auprès de sa caisse d’assurance maladie sur le remboursement en est une autre. Cela entraîne un coût supplémentaire qui pourrait être évité si le plafond était relevé en fonction des actes réalisés.

La parole est à Mme Marie-Christine Blandin, pour explication de vote.

Cet amendement me permet de faire à mon tour une mise au point sur la façon dont, en matière de lutte contre des dérives ou des excès, nous légiférons.

Lorsque, dans cette enceinte, nous fixons des peines ou des amendes pour sanctionner des dépassements de vitesse maximale autorisée, nous ne considérons en aucun cas, ce faisant, que tous les automobilistes sont des chauffards, mais il appartient au législateur de prévoir des sanctions en cas d’excès.

Je note, par ailleurs, que cet amendement n’émane pas des rangs de la gauche. Jamais nous ne nous serions permis, pour notre part, d’imaginer que des médecins puissent avoir recours à de tels procédés pour « gratter » un peu plus d’argent sur le dos des patients ! Je constate que les soupçons ont gagné toutes les travées…

La parole est à M. Rémy Pointereau, pour explication de vote.

Il s’agit non pas de condamner les médecins, mais de trouver une solution pragmatique et de bon sens pour le cas où un ophtalmologiste, par exemple, annonce à son patient qu’il doit effectuer un ou plusieurs actes supplémentaires, ce qui portera les honoraires au-delà du plafond de 70 euros. Le plafond ne doit pas être fixé systématiquement à ce montant, sauf à contraindre le patient à prendre un autre rendez-vous afin de pouvoir entre-temps se renseigner sur le remboursement auprès de sa caisse d’assurance maladie, alors qu’il aura déjà attendu trois mois sa première consultation.

Je mets aux voix l'amendement n° 142 rectifié.

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote sur l'article 18.

Cet article difficile a donné lieu à un débat au cours duquel les vieux clivages entre droite et gauche se sont accentués, ce qui a permis à chacun de se replonger dans le souvenir des luttes ancestrales…

L’article 18 est également indispensable, car il est vrai que les refus de soins et les dépassements d’honoraires existent.

Par conséquent, le Gouvernement a essayé, avec l’aide de la commission, de trouver un équilibre, qui a failli être rompu à de nombreuses reprises, d’aucuns ayant cherché à nous mener vers un système de médecine très fonctionnarisé, très encadré, …

Quelle horreur !

… dont la lourdeur des obligations et des sanctions pourrait bien rebuter un certain nombre de jeunes qui, aujourd’hui, se destinent à des études de médecine !

Cet article, madame le ministre, cache un problème de fond : les ordres professionnels ne veillent pas suffisamment au respect de la déontologie, ce qui est pourtant leur raison d’être. §Il leur revient de prononcer, lorsque surviennent certaines dérives qui, pour ne concerner qu’une infime minorité de professionnels, n’en sont pas moins réelles, les sanctions et les observations nécessaires. Ils doivent s’habituer au fait que nous sommes maintenant au xxie siècle et remplir leur fonction.

Tel est l’appel que nous lancerons en votant cet article 18 : les ordres professionnels doivent faire respecter plus strictement la déontologie médicale, sur laquelle ils doivent s’appuyer pour mettre fin à des pratiques qui ne sont pas convenables et risquent d’entacher la réputation de l’ensemble des médecins.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

L’article 18 est au cœur des préoccupations de nos concitoyens en matière d’égal accès pour tous à des soins de qualité.

Le code de déontologie médicale dispose que « le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs mœurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu’il peut éprouver à leur égard ».

Les praticiens qui enfreignent ces règles sont passibles de sanctions, qui sont prononcées soit sur le fondement du code de la santé publique par les chambres disciplinaires des ordres professionnels, soit en application du code de la sécurité sociale par les sections des assurances sociales. Ces sanctions peuvent aller du simple avertissement à la radiation du tableau de l’ordre ou à l’interdiction de délivrer des soins aux assurés sociaux.

Madame la ministre, nous vous suivons lorsque vous affirmez vouloir sanctionner ces refus de soins, qu’ils obéissent à des motifs financiers ou d’une autre nature. Cela fait plusieurs années que nous demandons que soit explicitement prohibé le refus de soins fondé sur l’affiliation du patient à la couverture maladie universelle, à la couverture maladie universelle complémentaire ou à l’aide médicale d’État. En effet, de nombreuses études montrent que le phénomène est loin d’être marginal.

C’est pourquoi les dispositions initialement contenues dans cet article nous paraissaient intéressantes et particulièrement bienvenues. Malheureusement, force est de constater qu’aujourd’hui cet article est totalement vidé de sa substance, puisque la majorité de l’Assemblée nationale puis celle de la commission des affaires sociales du Sénat ont décidé de « détricoter » le dispositif et de supprimer toutes les mesures protégeant les usagers contre les refus de soins : renversement de la charge de la preuve, testing, aggravation des sanctions, rien n’a trouvé grâce aux yeux de la majorité, qui craint que toutes ces dispositions ne fassent « peser inutilement sur l’ensemble des médecins un soupçon infondé », pour reprendre les mots que M. le rapporteur a employés en commission.

Une fois de plus, entre l’intérêt général, celui des patients, et l’intérêt privé, celui des médecins, il a été choisi de donner la priorité au second, après qu’une forte pression se fut exercée en sa faveur. Je me permets de vous rappeler, mes chers collègues, que le mot « patients » figure dans l’intitulé de ce projet de loi : il serait bon d’en tenir compte.

Nous l’avons dit et répété, loin de nous l’idée de stigmatiser l’ensemble d’une profession. Il faut agir et réprimer fermement des comportements inacceptables. C’est pourquoi nous avons demandé a minima le rétablissement des dispositions relatives à la charge de la preuve et au testing, en rappelant au passage qu’elles s’appliquent déjà dans d’autres domaines tout aussi importants que celui de l’accès aux soins : s’agissant de l’accès à l’emploi ou au logement, personne n’a trouvé à redire à ces procédés.

Nous ne saurions donc approuver cet article 18 qui nous semble très décevant, surtout après sa réécriture par le Sénat.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

J’ai écouté avec attention l’intervention de M. Jean-Pierre Fourcade.

Le conseil de l’Ordre des médecins est prêt à agir, à condition que la loi lui en donne les moyens. À l’heure actuelle, les sanctions pouvant être prononcées par le conseil de l’Ordre sont l’avertissement, la suspension provisoire ou la radiation définitive. J’ai déposé des amendements visant à ce qu’il puisse appliquer des sanctions financières, mais ils n’ont pas été adoptés.

Je rappelle que, pendant très longtemps, les caisses de sécurité sociale, bien qu’ayant connaissance de dépassements d’honoraires, ont bien gardé le secret. Par conséquent, la saisine du conseil de l’Ordre pour ce motif était tout à fait exceptionnelle. Le directeur général de la CNAM l’a d’ailleurs reconnu.

Je suis tout à fait favorable à ce que le conseil de l’Ordre sanctionne les abus, mais nous devons lui donner les moyens législatifs de le faire ! En effet, les médecins sont à mon sens les plus aptes à juger si des dépassements d’honoraires sont abusifs et excèdent ce tact et cette mesure qui ont parfois été tournés en dérision au cours de notre débat. Il n’est pas question, pour un médecin, d’appliquer d’une manière systématique le même montant d’honoraires quel que soit le patient. Certains médecins coutumiers des dépassements d’honoraires renoncent à cette pratique si leur patient n’a pas de ressources suffisantes ou n’est pas couvert par une mutuelle, et appliquent alors le tarif opposable. De tels médecins existent, il ne faut pas jeter le discrédit sur l’ensemble de la profession.

Cela étant, je suis le premier à reconnaître l’existence de dépassements d’honoraires excessifs, non seulement chez les médecins libéraux, mais aussi chez les praticiens hospitaliers. Nous devons donner au conseil de l’Ordre les moyens d’agir, notamment en lui permettant de prononcer une sanction financière. J’ai proposé d’instituer une amende plafonnée à 10 000 euros en cas de récidive : adoptons cette disposition lorsque l’amendement correspondant viendra en discussion.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

Cet article important vise à répondre à un vrai problème de société, celui des inégalités en matière d’accès aux soins. Aujourd’hui, en France, des citoyens ne peuvent se soigner en raison de leur appartenance sociale. Ces discriminations vont à l’encontre des préceptes fondateurs de la République. Le Préambule de la Constitution garantit en effet à tous la protection de la santé, et je pense que ce principe est au cœur des préoccupations de tous les membres de cette assemblée.

Le refus de soins n’est pas acceptable et doit être condamné, même s’il n’est pas facile à prouver et si les conseils des ordres éprouvent parfois des difficultés à sanctionner les praticiens fautifs quand ils en ont la volonté.

C’est pourquoi l’article 18, dans la rédaction initialement proposée par le Gouvernement, visait à inverser la charge de la preuve et à permettre aux directeurs des caisses d’assurance maladie de prononcer des condamnations. D’aucuns ont prétendu que cette disposition risquait d’entraîner une multiplication des plaintes et d’engendrer un abondant contentieux, lié à des motifs parfois injustifiés, voire à la malveillance.

Les députés ont remplacé ce dispositif par une procédure de conciliation menée conjointement par l’ordre concerné et les caisses d’assurance maladie, à l’issue de laquelle les directeurs de caisse devaient prononcer des sanctions, ce qui aurait évité tout risque de complaisance professionnelle. Ce n’était pas là, à mon sens, une mauvaise solution, d’autant que les députés, toutes tendances confondues, avaient ajouté la possibilité, pour les associations, de pratiquer le testing.

La commission des affaires sociales du Sénat – qui porte la plus lourde responsabilité dans cette affaire – a ensuite supprimé le mécanisme imaginé par l'Assemblée nationale. C’est là une très grave erreur, monsieur le rapporteur, et vous n’avez pas rendu service à la profession, quoi que vous en pensiez.

Garantir à tous l’accès aux soins est un objectif légitime et urgent. Rappelons que 14 % des Français déclarent renoncer à des soins pour des raisons financières. Pour améliorer l’accès aux soins des plus démunis, une assurance complémentaire santé gratuite est proposée depuis 2000. La formule est une réussite, mais les bénéficiaires essuient régulièrement des refus de soins de la part de certains professionnels, car ce ne sont pas des patients « lucratifs ». Même si, en France, tous les patients finissent par être soignés à l’hôpital – du moins l’espérons-nous –, les problèmes d’accès aux soins retardent les diagnostics et la prise en charge des malades, ce qui n’est pas sans conséquences sur leur santé.

Je mets aux voix l'article 18, modifié.

L’examen des amendements visant à insérer des articles additionnels après l’article 18 a été réservé jusqu’après l’article 21 nonies.

L'amendement n° 1233, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-1-18 du code de la sécurité sociale, après le mot :

consultation

insérer les mots :

de prévention

La parole est à Mme la ministre.

L’objet de l’article 18 bis est de faciliter l’accès des jeunes âgés de 16 à 25 ans au système de santé en les faisant bénéficier du mécanisme du tiers payant lors d’une consultation annuelle auprès du médecin généraliste de leur choix. Ils n’auront ni à solliciter une autorisation parentale ni à supporter de reste à charge.

Les jeunes adultes pourront ainsi se familiariser avec le système de santé et les professionnels susceptibles de les aider. Cette consultation de prévention permettra également de repérer d’éventuels problèmes de santé, psychologiques ou sociaux et, le cas échéant, de mettre en place une prise en charge précoce.

Dans le domaine de la santé des jeunes, nos indicateurs sont certainement perfectibles, et il s’agit là d’une mesure forte qui, dans un premier temps, fera l’objet d’une expérimentation.

L’amendement n° 1233 vise à rétablir la précision relative à la nature préventive de cette consultation annuelle. Les résultats des différentes enquêtes suggèrent en effet que les jeunes connaissent assez mal leurs droits et identifient difficilement les structures susceptibles de répondre à leurs besoins en matière de santé. Ils peuvent donc avoir besoin de recueillir, sans accord parental, les conseils d’un professionnel et de bénéficier d’un suivi médical adapté aux problèmes de leur âge.

Il me paraît essentiel que cette précision figure expressément dans la loi. Ainsi, si cette mesure doit être généralisée au terme de la phase d’expérimentation – ce dont je ne doute pas –, elle pourra être prise en charge par les organismes complémentaires d’assurance maladie.

Quel est l’avis de la commission ?

Madame la ministre, les explications que vous venez de donner contribuent à éclairer le sens de l’expression « consultation de prévention ». S’il s’agit, grâce à cette consultation, d’orienter les jeunes vers la réalisation de bilans de santé en cas de besoin, l’avis de la commission est évidemment favorable.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Je souhaite poser une question à Mme la ministre : dès lors que la prise en charge de cette visite par les assurances complémentaires est envisagée, cela signifie-t-il que les jeunes qui ne bénéficient d’une telle couverture seront exclus du dispositif ? Si tel était le cas, ce serait fort regrettable.

Voilà une question incisive !

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Je suis tout à fait favorable à cette proposition, madame la ministre. Une chose me gêne toutefois : pourquoi cette consultation devrait-elle être obligatoirement assurée par un médecin généraliste ? Des spécialistes en médecine du sport, par exemple, pourraient fort bien procéder à une telle visite de prévention. Je n’ai rien contre les généralistes, mais, dans sa rédaction actuelle, la disposition me semble quelque peu discriminatoire envers les spécialistes.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

La rédaction du Gouvernement nous semble préférable à celle de la commission, qui avait supprimé la notion de prévention, pour une raison qui m’échappe.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Il me semble que cette disposition relève du plan « santé des jeunes ».

Il est vrai qu’aujourd’hui la médecine scolaire ou universitaire représente un maillon très faible de notre système de santé. Dans les quartiers populaires, dans les grands ensembles, nombre de jeunes se trouvant au chômage ou dans une situation difficile cumulent les problèmes de santé. Il convient certainement de consentir des efforts en leur faveur, mais nous aimerions obtenir davantage de précisions. En particulier, pourquoi faire prendre en charge cette consultation par les assurances complémentaires ?

Pourquoi pas ?

Parce qu’elles ont la cagnotte !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Si vous saviez ! Plusieurs milliards d’euros !

La parole est à Mme Maryvonne Blondin, pour explication de vote.

Je voudrais rappeler que la question de la santé avait été abordée par la mission commune d’information sur la politique en faveur des jeunes. Même si ce point doit encore être approfondi par la mission au cours du mois de juin, une action spécifique en faveur des jeunes a été préconisée, afin notamment de permettre à tous les jeunes en situation difficile d’avoir accès aux soins ainsi qu’à une consultation de prévention. Il ne faudrait toutefois pas que cette dernière se borne à un diagnostic avant orientation éventuelle vers un spécialiste. La consultation devra être accompagnée de soins.

La parole est à Mme la ministre.

Que ce soit la leur ou celle de leurs parents, 80 % des jeunes de 16 à 25 ans sont couverts par une mutuelle. Pour ceux qui ne le sont pas, le Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaires, le FNPEIS, prendra en charge le ticket modérateur.

Par ailleurs, je souhaite que cette consultation soit assurée par un médecin généraliste, la médecine du sport n’étant d’ailleurs pas une spécialité, mais une qualification. Il me paraît important, sur le plan pédagogique, que le jeune entame son parcours de soins avec les conseils d’un généraliste, qui saura ensuite le guider, le cas échéant, parmi les différentes spécialités.

Je mets aux voix l'amendement n° 1233.

Je mets aux voix l'article 18 bis, modifié.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 122 est présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller.

L'amendement n° 570 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Rétablir le II de cet article dans la rédaction suivante :

II. - Après le 2° de l'article L. 4124-6 du code de la santé publique, il est inséré un 2° bis ainsi rédigé :

« 2° bis Dans le cas de non-respect du tact et de la mesure dans la fixation des honoraires ou dans le cas de méconnaissance des dispositions de l'article L. 1110-3, l'amende, dont le montant ne peut excéder 10 000 € ; ».

La parole est à M. Jean Desessard, pour présenter l’amendement n° 122.

Cet amendement tend à rétablir la pénalité financière prévue par l’Assemblée nationale en cas de dépassement d'honoraires excédant le tact et la mesure et qui a été supprimée par la commission des affaires sociales du Sénat.

Je ne reviendrai pas sur la nécessité de lutter efficacement contre les dépassements d’honoraires, qui constituent aujourd’hui, du fait de leur multiplication inquiétante dans tous les secteurs de la médecine, un obstacle de plus en plus infranchissable pour nos concitoyens les plus fragiles.

Je ne m’explique pas pourquoi la commission a supprimé la possibilité, pour les juridictions ordinales, de sanctionner par une amende les professionnels qui pratiqueraient des dépassements d’honoraires abusifs. Cela revient à renoncer purement et simplement à lutter contre ceux-ci.

En effet, dans la hiérarchie des sanctions que peuvent infliger les juridictions ordinales, rien n’est prévu entre le blâme et l’interdiction temporaire ou définitive d’exercer. Il est donc difficile, pour ces instances, de sanctionner efficacement les abus. C’est la raison pour laquelle nous proposons, par cet amendement, de rétablir cette sanction financière qui avait été introduite dans le texte par l’Assemblée nationale.

Très bien !

La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 570.

Je pose la même question à M. le rapporteur : pour quelle raison la commission a-t-elle supprimé cette disposition qui était fort bienvenue ?

Quel est l’avis de la commission ?

Mes chers collègues, la commission a considéré que les instances ordinales ont d’ores et déjà à leur disposition tout un arsenal de sanctions disciplinaires. Les sanctions financières, quant à elles, doivent être réservées aux caisses d’assurance maladie. Il est préférable de ne pas mélanger les genres.

En outre, si ces amendements devaient être adoptés, ce serait la première fois qu’un ordre professionnel se verrait attribuer le pouvoir de prononcer des sanctions financières.

Pour ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je reviendrai d’abord brièvement sur l’excellente intervention de M. Fourcade à propos de l’article 18, au cours de laquelle il a insisté sur la nécessaire implication des ordres professionnels dans la lutte contre les refus de soins et les dépassements d’honoraires abusifs.

Pour cela, encore faut-il, monsieur Fourcade, que les ordres professionnels soient informés et en mesure d’exercer leurs prérogatives ! L’article 18 vise précisément à ce que les caisses d’assurance maladie transmettent systématiquement les informations dont elles disposent aux conseils des ordres, qui seront ainsi en mesure de remplir leur mission, ce qui n’était pas le cas jusqu’à présent.

J’en viens maintenant aux amendements n° 122 et 570, qui me surprennent quelque peu.

En effet, leurs auteurs ont beaucoup insisté, à juste titre, pour que les organismes d’assurance maladie puissent infliger des pénalités financières aux praticiens appliquant des dépassements d’honoraires abusifs. Cependant, si la coordination entre les ordres professionnels et les caisses d’assurance maladie souhaitée par M. Barbier doit être assurée, il ne faut pas que les deux instances prononcent le même type de sanctions. Il convient d’éviter toute confusion à cet égard, comme l’a d’ailleurs rappelé le Conseil constitutionnel. Les conseils des ordres prononcent des sanctions disciplinaires, les caisses d’assurance maladie infligent des pénalités financières. Chacun son métier, si je puis dire !

Aussi, pour écarter tout risque d’une confusion juridique majeure, le Gouvernement émet-il un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 122 et 570.

Je mets aux voix l'article 18 ter.

L’examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels après l’article 18 ter a été réservé jusqu’après l’article 21 nonies.

La parole est à M. Jean Louis Masson, sur l'article.

Cet article me semble particulièrement pertinent, et je me réjouis que certains de nos collègues, en particulier Mme Desmarescaux, aient pris l’initiative de l’insérer dans le projet de loi.

Les professionnels de santé doivent facturer une prestation de soins, mais en aucun cas se rémunérer sur la fourniture de prothèses de hanche ou de couronnes dentaires, par exemple. En effet, cela s’apparente à du commerce et va à l’encontre de la notion même de profession libérale.

Ce problème existe depuis un grand nombre d’années. Hélas ! un lobby très puissant est à la manœuvre, souvent relayé par les pouvoirs publics, qui font tout ce qu’ils peuvent pour laisser perdurer des situations scandaleuses au bénéfice de telle ou telle profession médicale.

Dans le passé, ce problème concernait essentiellement les prothèses de hanche. Actuellement, il se pose avec une acuité particulière pour les prothèses dentaires, qui font l’objet d’un véritable trafic entre la France et certains pays sous-développés où l’on réalise, sur commandes passées par voie électronique, des couronnes dentaires notoirement de bas de gamme et comportant parfois des métaux dangereux pour la santé. Or ces prothèses sont ensuite revendues fort cher aux patients comme des produits d’excellente qualité.

Il est invraisemblable que les pouvoirs publics n’aient rien fait jusqu’à présent pour lutter contre cette véritable escroquerie ! Certaines personnes exerçant de hautes fonctions semblent même se satisfaire de cette situation. Il est vrai que des intérêts financiers considérables sont en jeu, et que d’aucuns s’en mettent plein les poches !

Alors que notre pays compte 3 millions de chômeurs, veut-on acculer à la fermeture nos ateliers de prothésistes dentaires, au profit de leurs concurrents installés dans des pays sous-développés ?

Je conçois que l’on puisse acheter des prothèses à l’étranger, mais le patient doit au moins en tirer avantage en payant un prix moins élevé ! Or, actuellement, il ne s’agit pas de donner le choix à celui-ci entre une prothèse bon marché achetée en Chine, au Maroc ou ailleurs et une prothèse très coûteuse, de bonne qualité, fabriquée en France, sauf bien entendu si l’on a affaire à un dentiste honnête, …

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est un pléonasme !

… qui facturera normalement sa prestation, selon la provenance et la qualité réelle de la prothèse. Cependant, il existe des praticiens malhonnêtes qui revendent à leurs patients, avec un bénéfice de 200 %, de 300 % ou de 400 %, des prothèses qu’ils ont achetées trois sous en Chine ou au Maroc, tout en les trompant sur la qualité.

Cette situation ne peut pas durer, et il est urgent d’instaurer davantage de transparence. Encore une fois, libre au patient démuni qui le souhaite d’acheter une prothèse en Chine pour faire des économies, mais, à l’heure actuelle, il paie très cher un tel produit s’il est victime d’un chirurgien-dentiste malhonnête !

Veuillez conclure, mon cher collègue.

Cet état de fait pénalise les prothésistes dentaires de notre pays, mais aussi la profession dentaire, dont la grande majorité des membres sont des gens honnêtes, qui n’ont pas à pâtir de la présence dans leurs rangs de quelques moutons noirs.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L'amendement n° 1352, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit cet article :

Le premier alinéa de l'article L. 1111–3 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Lorsque l'acte ou la prestation inclut la fourniture d'un dispositif médical visé à l'article L. 5211–1 du présent code, l'information écrite délivrée gratuitement au patient comprend, de manière dissociée, le prix d'achat de chaque élément de l'appareillage proposé, le prix de toutes les prestations associées, ainsi qu'une copie de la déclaration de fabrication du dispositif médical telle que prévue aux articles R. 5211-21 à R. 5211-24 du présent code. »

La parole est à M. le rapporteur.

Cet amendement, à la rédaction duquel la commission a beaucoup travaillé, vise à faire la synthèse des amendements n° 280, 651 rectifié et 1341 rectifié.

Portant sur tous les dispositifs médicaux au sens du code de la santé publique, comme l’amendement n° 1341 rectifié, il prévoit une information écrite – c’est l’objet des amendements n° 280 et 651 –, qui sera délivrée gratuitement au patient, conformément à l’amendement n° 1341 rectifié.

Cette information devra comporter, de manière dissociée, tous les éléments du prix, qu’il s’agisse de l’appareillage et des prestations associées, comme le prévoit l’amendement n° 651. Enfin, l’origine de fabrication sera établie grâce à la remise d’une copie de la déclaration de fabrication, ce qui répond au souhait des auteurs de l’amendement n° 280.

La commission a adopté cet amendement à l’unanimité.

C’est suffisamment rare pour être signalé !

L'amendement n° 651 rectifié, présenté par MM. Vasselle, P. Blanc et Gournac, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit cet article :

Le premier alinéa de l'article L. 1111–3 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Lorsque l'acte ou la prestation inclut la fourniture d'une orthèse ou prothèse externe telle que définie au titre II de la liste des produits et prestations prévue à l'article L. 165–1 du code de la sécurité sociale, l'information écrite délivrée au patient doit mentionner de manière dissociée le prix hors taxes de chaque élément de l'appareillage proposé, son origine de fabrication et le prix de toutes les prestations associées. »

La parole est à M. Alain Gournac.

Cet amendement vise à ce que le patient soit informé non seulement du coût de l’orthèse ou de la prothèse, mais aussi du montant global qu’il devra acquitter, afin qu’il puisse prendre sa décision en toute connaissance de cause.

L'amendement n° 280, présenté par M. About, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit cet article :

À la fin du premier alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique, il est ajouté une phrase ainsi rédigée : « Lorsque l'acte ou la prestation inclut la fourniture d'une prothèse, l'information délivrée par écrit au patient comprend le coût d'achat de la prothèse ainsi qu'une copie de la déclaration de fabrication du dispositif médical telle que prévue au 2 de l'annexe VIII du livre VI bis du code de la santé publique. »

La parole est à M. Nicolas About.

L’amendement présenté par la commission me satisfaisant pleinement, je n’en dirai pas davantage.

L'amendement n° 1341 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 162-1-9 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après les mots : « un devis », sont insérés les mots : « gratuit, indiquant le prix de revente du dispositif médical visé à l'article L. 5211-1 du code de la santé publique et précisant les prestations associées, » ;

2° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :

« Le contenu des autres informations devant figurer sur le devis et la facture et, le cas échéant, les modalités particulières d'élaboration de ces pièces et de leur transmission aux patients peuvent être précisées par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'économie. »

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le rapporteur, je partage la philosophie qui sous-tend les trois autres amendements faisant l’objet de cette discussion commune. Cependant, je souhaiterais améliorer la rédaction proposée par la commission, certains points me paraissant problématiques. Tel est l’objet de mon amendement.

Il est proposé de distinguer le prix de chaque élément de l’appareillage. Or cela est tout à fait impossible pour les dispositifs médicaux un tant soit peu complexes comprenant divers éléments indissociables, tels que des vis, des clous ou des plaques. D’ailleurs il serait inutile, pour le patient, de connaître le prix de chacun de ces éléments.

Il ne me semble donc pas souhaitable que « le prix d’achat de chaque élément de l’appareillage proposé » soit communiqué au patient. D’ailleurs, pourquoi appliquerait-on la mesure présentée par la commission aux seuls professionnels de santé ? Tous les commerçants devraient ainsi fournir à leurs clients une information comportant le même degré de précision…

Pour le litre de lait !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce serait intéressant, en effet ! Et c’est d’actualité !

Le lait n’est pas remboursé par la sécurité sociale !

Il me paraît préférable, par conséquent, de mentionner le prix de revente de la prothèse.

Par ailleurs, en ce qui concerne la déclaration de fabrication du dispositif médical, prévue par le code de la santé publique, la directive 2007/47/CE relative aux dispositifs médicaux impose déjà la mise à disposition du patient de ce document pour tous les dispositifs réalisés sur mesure présentant un risque modéré ou élevé.

Le décret en Conseil d’État transposant cette nouvelle obligation à l’article R. 5211-51 du code de la santé publique vient justement d’être publié au Journal officiel du 30 avril 2009 et s’appliquera à compter du 21 mars 2010. Votre amendement est donc dans une large mesure satisfait, monsieur le rapporteur.

La situation est sensiblement la même pour l’amendement n° 651 rectifié, qui a été présenté par M. Gournac. Je partage l’objectif de transparence des auteurs de cet amendement. J’en veux pour preuve les mesures figurant dans le décret et l’arrêté qui ont été publiés au Journal officiel du 4 novembre 2008 et qui fixent le contenu d’un devis normalisé pour les audioprothèses.

En ce qui concerne les prothèses dentaires, qui constituent bien entendu un dispositif médical mais qui ne figurent pas sur la liste des produits et prestations, un amendement prévoit que le devis remis au patient devra mentionner notamment le prix de revente de la prothèse dissocié du prix des prestations, comme pour les audioprothèses.

Dans la pratique, il est impossible, je le répète, de détailler le prix d’achat hors taxes de chacun des éléments d’appareillages tels que les orthèses et les orthoprothèses, qui peuvent comporter un grand nombre de petites pièces.

J’ai noté que M. About avait retiré son amendement…

M. Nicolas About. Non, car je suis prudent. J’ai seulement dit que l’amendement n° 1352 me donnait satisfaction !

Lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, le Sénat avait inséré un article 50 bis ayant le même objet que votre amendement. Cet article a été disjoint par le Conseil constitutionnel, qui a considéré qu’il s’agissait d’un cavalier social.

C’est pourquoi j’y reviens !

La rédaction proposée pour l’article 18 quater A ne reprend pas à l’identique les termes de l’article 50 bis.

C’est volontaire !

Les problèmes posés par la mention du prix d’achat de la prothèse et du lieu de sa fabrication avaient déjà été soulevés lors de l’examen de ce dernier.

Nous proposons donc plutôt de faire apparaître le prix de revente du dispositif médical, et non pas son coût d’achat.

Pourquoi ?

En ce qui concerne le lieu de fabrication, vous faites référence, monsieur About, à une annexe qui n’est plus en vigueur depuis la parution de l’arrêté du 20 avril 2006 et de la directive 2007/47/CE, que j’ai évoqués voilà un instant.

Je soumets donc au Sénat une rédaction améliorée de l’article 18 quater A. Il est souhaitable de faire apparaître le prix de revente du dispositif médical et non pas son coût d’achat. Cela permettra de dissocier, dans la facturation, l’acte de pose de la fourniture d’une prothèse dentaire.

En ce qui concerne la mention de l’origine de fabrication des prothèses, la directive 2007/47/CE, qui entrera en vigueur le 21 mars 2010, prévoit un dispositif de traçabilité, analogue à celui qui est présenté dans ce texte, aux termes duquel les informations relatives à l’appareillage, notamment l’identification et l’adresse de son fabricant, sont tenues à la disposition du patient. Cette obligation s’appliquera à tous les dispositifs réalisés sur mesure présentant un risque modéré ou élevé. Un décret en Conseil d’État prévoyant ces obligations, daté du 28 avril 2009, vient, je le redis, d’être publié au Journal officiel du 30 avril dernier.

Il convient en outre de préciser que le devis dentaire sera délivré à titre gratuit.

Pour toutes ces raisons, je considère que l’amendement du Gouvernement apporte, sur le fond, des précisions très importantes et lève un certain nombre d’ambiguïtés. Au bénéfice de ces explications, je souhaiterais que la commission puisse s’y rallier.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission souhaite le retrait des amendements n° 651 rectifié et 280.

Madame la ministre, les problèmes que vous avez évoqués ont été traités de manière approfondie en commission, qu’il s’agisse de la distinction entre les prestations et la fourniture de la prothèse, du prix de chaque élément ou de la différence entre le prix d’achat et le prix de revente. Vous comprendrez que la commission préfère sa rédaction à celle que vous proposez.

La parole est à Mme la ministre.

Je regrette que l’on ne souhaite pas préciser que la remise du devis sera gratuite, car cette disposition me semble favorable aux patients.

Nous l’avons précisé.

En outre, l’amendement du Gouvernement prévoit qu’il sera possible de déterminer très rapidement les mentions obligatoires du devis. Cet élément me paraît également très intéressant.

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, pour explication de vote sur l’amendement n° 1352.

Madame la ministre, excusez-moi de m’exprimer d’une façon un peu abrupte, mais je considère que la notion de prix de revente n’a, en l’occurrence, aucun sens. C’est bien le prix d’achat qui importe ici, puisqu’il peut varier fortement selon le pays de fabrication.

Je soutiendrai donc l’amendement de la commission, qui reprend, pour l’essentiel, la proposition que j’avais formulée conjointement avec de nombreux collègues de la commission.

La parole est à M. Claude Bérit-Débat, pour explication de vote.

La proposition de la commission me paraît excellente : c’est bien sur le prix d’achat du dispositif que le patient souhaite être éclairé, puisque le prix de vente, qui figure sur la facture à acquitter, lui est connu de toute façon. En outre, la mention du prix d’achat permettra de mettre en valeur l’excellent travail effectué par les prothésistes dentaires de notre pays, qui n’est guère reconnu.

Pour ces raisons, je voterai l’amendement de la commission.

La parole est à M. Alain Gournac, pour explication de vote.

J’ai écouté Mme la ministre avec beaucoup d’intérêt.

Il devrait aller de soi que le devis sera gratuit : il est un peu dommage qu’il soit nécessaire de le préciser dans la loi !

Je retire l’amendement n° 651 rectifié au profit de l’amendement de la commission, qui me semble mieux correspondre à nos souhaits que celui du Gouvernement.

L’amendement n° 651 rectifié est retiré.

La parole est à M. Jean Louis Masson, pour explication de vote.

L’amendement de la commission est très bien rédigé, très solide et je souhaite qu’il soit adopté.

En revanche, l’amendement du Gouvernement est très pernicieux. Comme je l’ai indiqué voilà un instant, certains dentistes se livrent à de quasi-escroqueries, réalisant des plus-values colossales au détriment de leurs patients, qu’ils trompent sur la qualité de prothèses de bas de gamme achetées à vil prix en Chine, par exemple, et revendues très cher. Si le client ne connaît que le prix de vente, cela lui fait une belle jambe ! Si l’on veut qu’il soit bien informé, il faut, à l’évidence, lui indiquer le prix d’achat. Lorsqu’il constatera qu’on lui vend 400 euros une couronne achetée 50 euros, il s’interrogera.

Ces pratiques, je l’ai souligné, ne peuvent perdurer que grâce à une tolérance des pouvoirs publics. Or, avec son amendement, le Gouvernement donne l’impression d’agir, mais, en réalité, il ne fait rien et tout continuera comme auparavant. La seule finalité de cet amendement est de torpiller celui de la commission !

De même, le Gouvernement devrait se réjouir que le Sénat anticipe la prochaine directive européenne sur la mention du pays d’origine. Pour une fois, la France serait en avance sur la réglementation européenne !

Madame la ministre, vous voulez nous faire croire que votre amendement tend à améliorer la rédaction proposée par la commission, mais vous cherchez en fait à noyer le poisson ! En réalité, vous êtes opposée à l’amendement de la commission, vous souhaitez qu’une situation scandaleuse perdure, vous cautionnez les quasi-escroqueries auxquelles se livrent certains dentistes !

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Je constate avec une certaine satisfaction qu’après avoir tapé sur les médecins, on s’en prend maintenant aux chirurgiens-dentistes !

M. Masson a évoqué le coût des prothèses dentaires, mais n’oublions pas que tous les dispositifs médicaux sont concernés par l’amendement de la commission.

Absolument !

Or si les établissements ne peuvent facturer que le coût d’achat d’une prothèse de hanche, par exemple, ils se trouveront dans une situation difficile.

On n’a jamais dit cela !

En effet, d’autres coûts très importants entrent en jeu, notamment de stockage ou d’appareillage.

On va faire la quête !

Les médecins ne sont pas seuls concernés, monsieur Autain, les hôpitaux le sont aussi, vous le savez fort bien. Il y a là un véritable problème à résoudre. Il serait souhaitable, à mon sens, que soient mentionnés à la fois le prix d’achat et le prix de revente du dispositif médical.

L’entretien du matériel, comme le stockage des prothèses, a un coût. Je ne sais pas comment font les chirurgiens-dentistes, mais, s’ils achètent une couronne 50 euros et la revendent 400 euros, la différence devra faire l’objet d’une déclaration fiscale, ce qui, à mon avis, ne sera pas tellement à leur avantage.

Je souhaite donc que cet amendement soit modifié afin que figurent les prix d’achat et de revente du matériel.

La parole est à M. André Lardeux, pour explication de vote.

N’étant pas moi-même membre d’une profession médicale, je suis peut-être un peu plus à l’aise que d’autres pour parler de cette question.

Je me rallierai volontiers à l’amendement de Mme la ministre, qui me semble plus raisonnable. En effet, le public souffre d’une telle méconnaissance des mécanismes de formation des prix dans notre pays que l’on risque de mettre le feu dans les officines médicales, y compris les cabinets dentaires.

Non, 1 000 euros !

Le prix est plutôt multiplié par dix !

… pensant, à tort, que la mise en place de la prothèse est gratuite.

La parole est à M. Dominique Leclerc, pour explication de vote.

Monsieur le président, la présente discussion pourrait laisser penser que ne sont visées ici que les prothèses dentaires ; or, à mon sens, ce sont bien tous les dispositifs médicaux qui doivent être envisagés.

Je ne reviendrai pas sur le problème des prothèses dentaires, mais je souhaiterais dire un mot, plus généralement, des dispositifs médicaux, pour insister sur l’importance de l’innovation et de la recherche en la matière. Si en effet des progrès significatifs ont été obtenus ces dernières années, c’est au prix d’investissements élevés dans des technologies de pointe, donc très évolutives, et tout cela pour le bien-être des patients.

J’aimerais donc savoir si l’amendement traite des seules prothèses dentaires ou au contraire de l’ensemble des dispositifs médicaux, auquel cas il aurait des conséquences insoupçonnées.

La parole est à M. Nicolas About, pour explication de vote.

Permettez-moi un bref rappel historique.

Ce débat a effectivement eu lieu lors de l’examen du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Il a été assez long !

C’est vrai !

On a opposé alors à l’amendement que je défendais le fait que l’on ne pouvait pas imposer une telle mesure, eu égard à l’ordre mondial du commerce.

Vous voulez sans doute parler de l’Organisation mondiale du commerce ?

Je sais ce que je veux dire par là !

On m’a donc opposé que le nouvel ordre mondial du commerce interdisait une telle mesure. Renseignement pris, c’est inexact. C’est tout à fait possible !

On m’a objecté aussi l’existence de dispositions européennes qui pouvaient être gênantes. En l’occurrence, aucune d’entre elles ne pourrait nous entraver dans notre volonté de rendre public le prix d’achat.

Nous sommes dans le domaine des dispositifs médicaux « sur mesure », pour lesquels le praticien, qui installe le matériel et l’adapte, n’est ni un fabricant ni un revendeur. Il est, au sens même du décret évoqué et de l’ancien code de la santé publique, un utilisateur.

Le praticien va en effet utiliser ce dispositif le mieux possible ; il est tenu de l’adapter, et, à ce titre, peut bien entendu prétendre à facturer son travail.

Évidemment !

Mais, à partir du moment où il ne fabrique ni ne transforme – le décret est explicite –, puisqu’il adapte le produit, le praticien est utilisateur de ce matériel et ne saurait réaliser sur celui-ci un profit spécial. Il n’y a donc rien de scandaleux - nombre de professionnels nous le disent -, à faire connaître au patient le prix d’achat du matériel qu’il s’apprête à installer. Cela favorise la transparence et permet de mieux cibler l’origine du produit.

Je n’ai jamais vu, pour ma part, de voleurs dans ces professions, qu’il s’agisse des dentistes ou des chirurgiens, je tiens à le dire à notre collègue Jean Louis Masson.

Ils sont tous honnêtes !

Oui, monsieur Autain, et vous le savez bien ! C’est pour compenser le retard pris dans la cotation d’un certain nombre d’actes que ces professionnels sont tenus de trouver d’autres formules.

On peut parler de dépassement ou de tarification cachée, mais, en tout cas, le fait de ne rendre public que le prix de vente n’est pas de la malhonnêteté ; c’est simplement le signe que notre système ne s’est pas adapté à la réalité de ces situations.

Merci de le dire !

Oui, il est important de le rappeler.

Il faut cesser de marteler que certaines professions sont malhonnêtes.

La raison profonde de ce retard – il en existe d’autres – est que l’on préfère quelquefois que ce soient les complémentaires qui paient. Cela est vrai dans de nombreux secteurs, comme celui de l’optique : si une nouvelle cotation était décidée, les frais seraient peut-être supportés par l’assurance maladie. Quoi qu’il en soit, ce n’est pas le débat d’aujourd’hui.

Le débat d’aujourd’hui, c’est la réalité du coût et la provenance du matériel : on doit pouvoir savoir d’où il vient. Cela se fait à l’aide de deux fiches, l’une sur le prix d’achat, l’autre sur la déclaration de fabrication du dispositif, qui donne des détails sur ses origines. C’est tout simple !

Contrairement à ce qu’a dit Mme la ministre, et sauf erreur de ma part, le décret ne fait pas obligation au praticien de communiquer le prix d’achat au patient, même à la demande de ce dernier. C’est le praticien qui peut l’exiger du fabricant. D’ailleurs, obtenir cette facture est un jeu d’enfant. J’en ai même une en ma possession !

Il ne me paraît pas du tout anormal de souhaiter que le praticien établisse un devis qui fasse apparaître le prix d’achat du matériel et le montant de sa propre prestation. Un travail honnête peut coûter très cher quand on a du talent !

Le talent n’a pas de prix !

Le patient peut aussi demander les certificats pour connaître l’origine et la composition du produit, afin de s’assurer que toutes les exigences de sécurité ont été respectées.

Donc, je ne vois pas pourquoi tous les patients ne pourraient pas obtenir ce que certains professionnels réussissent à se faire communiquer. C’est pourquoi je me suis rallié à un amendement de la commission, déposé par son rapporteur, que nous avons tenté de réécrire.

J’avais fait référence à l’ancien code de la santé publique. Il n’a plus cours aujourd’hui, mais l’ensemble des dispositions figurent désormais dans des décrets ; nous les avons retrouvées au dernier moment et nous avons pu en tenir compte dans notre rédaction, ce dont je suis ravi.

Vraiment, je ne vois pas ce qui peut choquer les praticiens. Ce sont des gens honnêtes, qui souhaitent que leurs actes soient revalorisés. Ils ne veulent pas être obligés de tricher ; ils veulent simplement travailler dans des conditions décentes et être justement rémunérés pour leur travail.

Peu importe ce qui se passe après, c’est à nous de décider qui prendra en charge le remboursement. C’est un autre sujet ! Pour l’heure, il est important de ne pas maintenir ces professionnels dans une situation anormale.

La parole est à Mme la ministre.

Je voudrais apporter un certain nombre de précisions.

L’article vise effectivement l’ensemble des dispositifs médicaux, …

Tout à fait !

… et ne cible pas spécifiquement les prothèses dentaires ou d’autres matériels médicaux.

C’est le même problème !

Sont donc également concernées, pour ne citer qu’un exemple, les orthèses plantaires.

Ce dispositif juridique est la transposition de celui que nous avons adopté pour les audioprothèses – vous vous en souvenez certainement – lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. Nous souhaitions dissocier le prix de vente du matériel de celui de la prestation ; c’est assez logique.

Pour en revenir aux prothèses dentaires, je tiens à dire que la responsabilité du professionnel est entière, quelle que soit l’origine du dispositif qu’il met en bouche. Le malade ne connaît que le chirurgien-dentiste. Je vous signale, d’ailleurs, qu’un certain nombre de chirurgiens-dentistes font appel à un prothésiste dentaire, qui est leur salarié direct, pour la fabrication de leurs prothèses.

J’évoquerai le cas d’une personne qui m’est chère, mon père, qui était chirurgien-dentiste et qui faisait ses prothèses lui-même, dans son atelier, sans requérir l’aide d’un prothésiste dentaire.

Il faut bien comprendre l’étendue de la responsabilité d’un chirurgien-dentiste. Le prothésiste dentaire n’agit que sur sa délégation ; il est son fournisseur. Le dentiste s’adresse au prestataire qui lui convient, et il est entièrement responsable de la bonne ou de la mauvaise qualité du dispositif qu’il met en bouche. C’est son affaire.

C’est vrai !

Je ne fais que décrire ici la chaîne des responsabilités. C’est la raison pour laquelle je ne vois pas du tout pourquoi ce professionnel serait assujetti à l’obligation de communiquer au patient le prix du dispositif qu’il a acheté. C’est sa responsabilité, c’est son affaire, mesdames, messieurs les sénateurs.

C’est l’argent de la sécu !