L'avis est défavorable aux amendements de suppression de l'article n° 9 et 21. Cet article 1er aligne utilement la réglementation applicable à la vente de boissons à emporter sur celle des débits de boissons à consommer sur place. La déclaration administrative, qui remplacera la déclaration fiscale, ne représentera pas une charge considérable puisqu'elle s'effectuera, comme aujourd'hui, en préfecture ou en mairie.

Les amendements de suppression, que nous avons déposés à chacun des articles de ce texte, marquent notre opposition à la transposition de la directive « services » de façon fractionnée. Ce projet de loi « fourre-tout » aborde des questions importantes qui nécessitent un débat approfondi. Concernant l'article 1er, il n'existe aucune évaluation de la charge supplémentaire qu'il entraîne pour les collectivités locales. D'autant qu'habiliter le Gouvernement à légiférer par ordonnance, selon la procédure de l'article 38 de la Constitution, amoindrit le débat parlementaire aux dépens de l'information des citoyens et des partenaires sociaux.

Il n'est pas question d'ordonnances à l'article 1er...

Maire d'une commune frontalière avec la Suisse et l'Allemagne, je voterai cet amendement de suppression : tout ce qui conduit à alourdir toujours davantage les charges des collectivités est inacceptable.

Cet article est relatif aux dispositifs médicaux, pour lesquels la réglementation est harmonisée au niveau européen depuis une directive de 1993. Je propose le rejet des amendements de suppression n° 22 et 33.

Je donne un avis défavorable à l'amendement n° 10. Le code de la santé publique autorise déjà les fabricants à certifier eux-mêmes la conformité des dispositifs médicaux de catégorie I à la réglementation.

On n'est jamais mieux servi que par soi-même !

Cela ne paraît pas illégitime : ces dispositifs médicaux sont ceux qui présentent le moins de risque pour la santé et la sécurité des utilisateurs. En outre, ne pas adopter les dispositions de l'article 2 exposerait la France à une condamnation par l'Europe.

Certes ! Pour autant, cet assouplissement est-il justifié lorsque notre mission sur le Mediator, à longueur d'auditions, met en lumière les défaillances de nos procédures nationales de contrôle ? Un médecin français aurait le droit d'installer un pacemaker d'occasion acheté en République tchèque ? L'opinion ne le comprendrait pas. Que vaut la certification lorsque l'entreprise disparaît ? Quant à la certification des sociétés par l'Union européenne, on sait ce qu'il en est... D'où mes amendements sur les produits de santé et les produits cosmétiques.

Rapporteur de la mission sur le Mediator, je souscris aux observations de Gilbert Barbier, qu'Anne-Marie Payet et moi-même avions déjà formulées dans notre rapport sur le scandale du Vioxx en 2006. D'autant que cette préoccupation semble partagée par l'exécutif : le ministère nous a demandé d'étendre nos travaux aux génériques et aux dispositifs médicaux.

Je suis d'accord : l'avenir est au renforcement de la surveillance des médicaments et des dispositifs médicaux, non à l'assouplissement, d'autant qu'il peut s'agir de produits d'occasion.

Ces questions méritent davantage de transparence et de vigilance, comme le montrent les travaux de la mission présidée par François Autain. Nous ne pouvons pas accepter un recul vers plus d'opacité. Prenons les génériques : la mission s'interroge sur ceux fabriqués en Inde.

Je rappelle que le Gouvernement a engagé la procédure accélérée sur le projet de loi parce que la directive « services » aurait dû être transposée avant la fin de l'année 2009. Toutes les mesures de contrôle a posteriori sont maintenues grâce à la ténacité de la France. Cet article ne constitue pas un recul ; son but est de rattraper notre retard de transposition.

Pourquoi faudrait-il se plier aux directives européennes quand la politique de santé relève du niveau national ?

Depuis 1993 et l'ouverture des frontières, la technologie a évolué. Nous ne pouvons pas accepter n'importe quoi, sans même évoquer les problèmes de langue pour les documents.

Je veux témoigner de mon expérience de parlementaire européenne. Une partie des AMM est désormais délivrée au niveau européen. Je déplore que l'Europe utilise ce biais pour légiférer dans le domaine de la santé où le principe de subsidiarité s'applique, en principe. D'où mon opposition, également, à l'article 3 de la directive « médicaments » sur la thérapie cellulaire.

Je propose un avis défavorable à l'amendement n° 34 : ne nous exposons pas à une sanction !

Si voter ce texte est une obligation, à quoi sert le travail de la commission ?

A titre personnel, puisqu'un consensus semble se dégager, je crois que nous pouvons et devons manifester notre désaccord.

D'autant que, depuis la directive de 1993, on a adopté la directive « services » qui ne concerne ni les soins ni certains services sociaux.

L'hôpital de Saint-Germain-en-Laye a cessé rapidement d'utiliser un scanner qu'il avait acheté d'occasion. Il faudrait distinguer les équipements, tel le scanner, dont le bon usage est vital et pose des problèmes de sécurité, des autres.

Il est impensable d'appliquer une logique d'économie à ces matériels hautement technologiques : ils doivent être de qualité et manipulés par des personnels formés.

L'amendement n° 73 organise un mécanisme de solidarité financière entre petites communes, destiné à partager les charges liées à la tenue de l'état civil, au profit de la commune qui accueille un hôpital intercommunal comportant une maternité. Cette disposition, qui a figuré un temps dans le projet de loi de finances rectificative, présente de l'intérêt mais est sans doute un cavalier législatif. J'émets donc un avis de sagesse.

Cet article autorise les organismes d'évaluation des établissements sociaux et médico-sociaux établis dans d'autres pays de l'Union à exercer en France de manière temporaire et occasionnelle. Avis défavorable à cet amendement de suppression n° 12. De fait, le dispositif proposé est bien encadré : ces organismes devront se déclarer auprès de l'agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, laquelle pourra les contrôler.

Il me paraît hasardeux d'accepter un régime purement déclaratif.

Cette disposition risque d'entraîner une diminution de la qualité des services offerts par nos établissements médico-sociaux, unanimement reconnue.

La commission des affaires européennes a-t-elle été saisie de ce texte ?

Non, tel n'est pas son rôle puisqu'il s'agit d'un texte national et non européen.

Quel rôle joue-t-elle avant l'adoption des directives ? Ne peut-elle adresser des avis et des recommandations ?

Voici la leçon que j'ai tirée d'une expérience passée de rapporteur d'une proposition de résolution : les fonctionnaires français, chargés de transmettre les observations du Parlement sur un texte, sont souvent trop peu actifs à Bruxelles, faute de consignes du Gouvernement.

Ne faudrait-il pas une intervention renforcée de notre commission des affaires européennes ?

Sans doute, mais nous travaillons dans l'urgence pour éviter une amende parce que le Gouvernement ne nous a pas présenté ce texte en temps et en heure.

Lors des discussions sur le temps de travail des chauffeurs routiers, je me souviens parfaitement des parlementaires européens anglais et irlandais consacrant de longues réunions à ce sujet de retour dans leur pays. Nous devrions faire de même. Cela nous éviterait de mauvaises surprises au moment de la transposition : des sujets en apparence techniques, tels les dispositifs médicaux, peuvent devenir, un jour, politiques.

Le problème qu'expose Muguette Dini n'est pas nouveau : lorsque j'ai rapporté la proposition de résolution de Roland Ries en 2010, j'ai découvert que la France aurait dû fournir quatre cents fiches thématiques avant la fin décembre 2009 sur la directive « services ». Après avoir longuement bataillé, nous les avons obtenues... le matin précédant la discussion, en séance, de ce texte. Le Parlement français est complètement exclu du débat européen.

La situation n'a guère évolué depuis vingt-cinq ans : absence d'un lobbying français sérieux à Bruxelles et manque de coordination entre parlements français et européen. Débattre des sujets techniques en amont accélérerait pourtant la transposition des directives.

Je propose de faire valoir en séance combien nous déplorons le retard avec lequel le Gouvernement nous soumet ce texte, ce qui inspire un sentiment d'impuissance à nos commissaires.

Pour en revenir aux dispositions de l'article 3, je vous indique qu'un décret précisera les critères de qualité à respecter, notamment celui de la maîtrise de la langue française.

Je suis favorable à cet amendement n° 75 du Gouvernement. Son objet est non d'empêcher les hôpitaux de poursuivre leurs recherches sur les thérapies géniques ou cellulaires, mais de leur interdire d'avoir leurs propres laboratoires pharmaceutiques, de fabriquer et de commercialiser leurs propres médicaments. Seuls pourront l'être des organismes non lucratifs tels le Généthon ou le Laboratoire de fractionnement des biotechnologies. Ensuite, il soumet la fabrication de médicaments de thérapie innovante « à façon » à un cadre strict et rigoureusement conforme aux normes européennes.

Je ne prendrai pas part au vote sur cet amendement. D'une part, parce que celui-ci anticipe sur la révision de la loi de bioéthique en avril, notamment dans sa partie concernant la recherche sur les embryons. D'autre part, parce que je n'ai pas souscrit à l'article 3 de la directive « médicaments » qui fait de l'embryon - parlons concret - un médicament.

Le procédé est désagréable quand les députés débattent actuellement de la révision de la loi de bioéthique. Cet amendement est un cavalier législatif.

Absolument pas ! Il concerne la réglementation européenne relative aux médicaments de thérapie innovante.

Je suggère le rejet des amendements n° 13, 25 et 37 qui suppriment l'article.

Cet article constitue une habilitation à légiférer par ordonnance.

Le projet d'ordonnance m'a été transmis ce matin. Nous devons agir vite : certaines dispositions du règlement, relatives aux substances les plus toxiques, sont entrées en vigueur le 1er décembre 2010.

L'expérience a démontré qu'il valait mieux être méfiants vis-à-vis de la procédure des ordonnances... Gérard Dériot et moi-même avons découvert que le projet d'ordonnance sur la biologie médicale, à la rédaction duquel nous avions été associés, tuait la biologie médicale individuelle dans sa version finale quand nous voulions, au contraire, la protéger. Ainsi, la biologie médicale a été placée entre les mains des grands groupes financiers et des fonds de pension.

Cette centralisation sans précédent de la biologie médicale se fait aux dépens de nos concitoyens. Désormais, le rendement de l'action prévaudra sur le service rendu. C'est inacceptable ! Ce processus irréversible est loin de concerner la seule biologie médicale...

Mieux vaut attendre les conclusions de la commission mixte paritaire sur la proposition de loi relative aux recherches sur la personne, laquelle traitait de ce point. Je voterai l'amendement de suppression de Gilbert Barbier.

Je donne un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 14, identique à l'amendement n° 26.

Cet article concerne l'Espace économique européen et non la seule Union européenne. J'aurais aimé entendre le rapporteur nous expliquer la différence entre les deux...

Il n'y a pas lieu de craindre cet article sur les architectes désireux de s'établir en France : ces derniers devront travailler dans des sociétés françaises, lesquelles sont inscrites sur un tableau régional établi par le Conseil de l'Ordre des architectes. Je suggère le rejet de l'amendement n° 27.

L'Ordre, qui a été largement consulté, est favorable à cet article.

L'avis est défavorable aux amendements de suppression n° 15 et 28. Les agences de mannequins établies en France auront toujours pour obligation de détenir une licence, dont la délivrance est conditionnée au respect de critères de moralité et de garanties financières. Les photographes, réalisateurs ou organisateurs de défilés qui voudront exercer, en parallèle, l'activité d'agence de mannequins devront obtenir cette licence. La liste des incompatibilités professionnelles contrevient à l'article 25 de la directive « services » et ne peut donc être maintenue.

L'article vise, encore une fois, tout l'Espace économique européen. Il autorise un exercice de cette activité de façon temporaire et occasionnelle après une simple déclaration : le régime est totalement dérogatoire et dangereux pour le public visé, en l'occurrence de toute jeunes femmes le plus souvent.

Les agences de mannequins s'inquiètent : comment contrôlera-t-on l'âge de ces mannequins venues d'autres pays ?

Je suis défavorable à l'amendement n° 29 : il nous expose à un risque de condamnation par l'Europe. L'article supprime la condition d'une expérience professionnelle de deux ans, mais maintient le même niveau d'exigence en ce qui concerne la formation de professeur de danse.

Je suggère le rejet des amendements de suppression n° 16 et 30. L'article ne modifie pas les exigences de formation professionnelle imposées aux ressortissants européens qui voudraient exercer la profession d'assistant de service social ; il supprime seulement l'exigence de deux années d'expérience.

Cet article sur la profession d'assistant de service social - autrement dit, les assistantes sociales - doit être supprimé : il procède à une harmonisation par le bas.

Je suis préoccupée à l'idée qu'une assistance sociale belge puisse exercer en France sans avoir été formée à notre législation sociale. Comment accompagner les populations fragiles sur le terrain sans connaître notre système d'allocations logement et d'allocations familiales ?

Et que dire du RSA, qui existe seulement en France ?

Le Conseil supérieur du travail social a-t-il rendu un avis sur cette question ? Au moment où l'on nous demande de signer les schémas régionaux de formation en travail social, faut-il accepter des dispositions qui réduisent le niveau de formation et de contrôle de ces personnels ?

La profession d'assistante sociale est très réglementée en France. Pour exercer correctement ce métier, il faut connaître la législation française, l'environnement socio-économique et l'organisation familiale française. Enfin, n'oublions pas que ces professionnels interviennent auprès de publics fragiles.

Cet article me paraît inacceptable. Comment imaginer que des assistants sociaux formés en Belgique puissent maîtriser les spécificités de la législation française ?

Avec ces dispositions, on dévalorise l'ensemble d'un secteur. L'expérience a bien des vertus : comment formerait-on les chirurgiens sans le système de l'internat ?

Cet article ne modifie en rien les exigences posées à l'article L. 411-1 du code de l'action sociale et des familles, qui prévoit que les ressortissants européens qui veulent exercer en France doivent avoir reçu une formation proche de la nôtre, par son contenu et sa durée, et doivent maîtriser la langue française. A défaut, ils peuvent être soumis à une épreuve d'aptitude ou à un stage d'adaptation.

Qui décide de l'éventuel stage d'adaptation prévu par l'article L. 411-1 ? Le président du conseil général en charge de la protection de l'enfance ? Quel est le contenu de cette formation ?

Un peu de cohérence si vous avez voté le traité de Maastricht ou le traité constitutionnel ! En deux ans, seulement cinquante-sept demandes ont été déposées, émanant de Belges pour l'essentiel, pour 38 000 professionnels français.

Le nombre importe peu, puisque la responsabilité des conseils généraux est engagée au premier chef en cas de problème.

Je comprends les arguments de Valérie Létard mais, en supprimant l'article, nous nous opposons à la libre circulation des travailleurs dans l'Union européenne, c'est-à-dire à une norme supérieure : ce n'est pas cohérent.

Faute de garanties sur la formation des candidats européens à ces emplois, je préfère supprimer l'article. Dans les zones frontalières, des modules de formation spécifiques ont été prévus, il faut les utiliser.

J'appelle en priorité l'article 14, avant d'examiner les articles dont nous avons confié l'examen à la commission de l'économie et pour lesquels c'est notre collègue rapporteur Bruno Retailleau qui nous indiquera l'avis qu'il recommande de suivre à la commission.

Avis défavorable à l'amendement de suppression n° 18.

Cet article confie au Gouvernement le soin de transposer par ordonnance une directive européenne de 2009 sur la représentation des salariés dans les entreprises de dimension communautaire : cette matière relève de la loi, pas des ordonnances, nous proposons donc de supprimer l'article.

La commission de la culture souhaite, avec l'amendement n° 3, inscrire dans le code de l'éducation l'obligation de sensibiliser les élèves à l'usage responsable d'internet.

A titre personnel, j'y suis favorable.

C'est déjà le cas au collège, dans le cadre de l'enseignement d'instruction civique.

Avis défavorable aux amendements de suppression n° 17, 4 et 38.

Avis défavorable à l'amendement n° 5, qui instaure une offre « sociale » pour le service universel d'accès à Internet : il est très complexe de lier les deux sujets, nous préférons le service universel tel qu'il est prévu.

Les amendements identiques n° 7 et 43 proposent que le territoire de la commune soit considéré comme couvert par les réseaux mobiles lorsque l'intégralité du territoire communal l'est : ce n'est pas ce que prévoient les licences déjà signées, qui visent la population et non le territoire, et mieux vaut attendre, pour légiférer sur ce point, le rapport que préparent nos collègues Bruno Sido et Hervé Maurey. Avis défavorable.

Il est pourtant choquant d'entendre l'opérateur historique dire qu'il remplit ses obligations de couverture lorsque le réseau fonctionne seulement autour de la mairie dans une commune rurale !

Avis favorable à l'amendement n° 1, qui rétablit utilement une obligation d'information des communes par les opérateurs sur les réseaux.

Cet article institue un commissaire du Gouvernement auprès de l'autorité de régulation, l'Arcep. Jugeant cette présence peu compatible avec les règles européennes, nous avons cherché une voie médiane, en autorisant ce commissaire à exposer la politique du Gouvernement devant l'autorité mais en excluant sa présence pour toute séance où l'Etat, à la fois régulateur et actionnaire, serait dans une situation de conflit d'intérêts. En conséquence, avis défavorable aux amendements identiques de suppression n° 44, 2, 8 rectifié, 19 et 40, mais aussi à l'amendement du Gouvernement n° 74.

Dès lors que le commissaire du Gouvernement ne participe pas aux délibérations de l'Arcep, pourquoi lui interdire d'exposer la politique de l'Etat en matière de télécommunications ?

Nous souhaitons que le commissaire du Gouvernement puisse faire connaître la position de l'Etat mais, comme parlementaires, nous savons trop bien que l'exécutif peut infléchir le débat dans une institution par le seul fait d'en maîtriser l'ordre du jour. Or, l'opérateur historique est en position dominante en matière de télécommunications et l'Etat en est actionnaire à 27 % : il y a un risque évident de conflit d'intérêts, contre lequel nous voulons protéger l'Arcep.

Il y a pourtant des cas, EDF par exemple, où ces conflits d'intérêts sont maîtrisés...

L'Arcep est une autorité administrative indépendante, aucun de ses homologues européens ne fait de place à un commissaire du Gouvernement. Gardons-nous d'ouvrir une brèche car d'autres autorités administratives indépendantes sont concernées : l'exécutif pourrait ensuite demander d'introduire un commissaire au sein du CSA par exemple.

Avis défavorable aux amendements n° 45 rectifié et 63 rectifié, qui sont des cavaliers législatifs.

Nous sommes heureux d'accueillir Jean-Pierre Fourcade, auteur de la proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi HPST que nous examinons ce matin.

Permettez-moi quelques mots pour resituer ce texte dans son contexte. Le Gouvernement m'a confié la mission de suivre la mise en place de la loi hôpital, patients, santé et territoires (HPST), avec des représentants de l'Etat, des hôpitaux, des associations. Nous avons procédé à une soixantaine d'auditions, de visites, notamment en Lorraine, en Picardie, en Guadeloupe et, conformément à l'article 35 de la loi HPST, je rendrai mon rapport en juillet prochain. Je peux d'ores et déjà vous dire qu'il traitera des questions de gouvernance, de coopération inter-hospitalière, ainsi que des relations entre l'ARS, les établissements hospitaliers et les syndicats de médecins libéraux.

Au cours de cette mission, nous avons constaté des dysfonctionnements et c'est pour y mettre fin dans les meilleurs délais que j'ai proposé à Roselyne Bachelot-Narquin, alors ministre de la santé, de déposer une proposition de loi. J'ai ensuite largement consulté les professionnels sur le dispositif que j'envisageais. A une exception près, je me suis interdit de toucher au titre premier de la loi HPST, auquel sera consacré le rapport que je prépare pour juillet prochain et que j'assortirai de nouvelles propositions.

Deux événements se sont produits depuis. D'abord, quatre articles de ma proposition initiale ont été repris dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, dont un a été ensuite censuré par le Conseil constitutionnel, qui l'a estimé être un cavalier : il a donc été réintroduit dans mon texte. Ensuite, le Gouvernement a été remanié, et j'ai donc été amené à travailler avec le cabinet de Xavier Bertrand, ainsi qu'avec celui de Valérie Pécresse.

Je vous présenterai sommairement l'objet des seize articles de cette proposition.

Les six premiers sont consacrés à l'organisation des soins de premier recours, et d'abord à la société interprofessionnelle ambulatoire (SIA) que je propose de créer, en m'inspirant de la société civile de moyens : elle permettra aux professionnels de santé de se regrouper, de recevoir des subventions et de facturer de concert, dans un cadre sécurisé sur le plan social et sur le plan fiscal. Je vous propose également d'améliorer le statut des maisons de santé créées par la loi de décembre 2007, de faciliter le recours au contrat de santé solidarité par les professionnels libéraux et de rétablir le contrat de bonne pratique. A l'article 6, relatif aux chirurgiens-dentistes, j'avoue n'être pas parvenu à une solution satisfaisante et je compte sur le rapporteur pour assurer une véritable traçabilité des prothèses et appareillages utilisés par les chirurgiens-dentistes.

Les articles 7 à 13 contiennent des dispositions diverses, destinées à simplifier et à déconcentrer certaines procédures, pour aller dans le sens de la fluidité et de l'efficacité, s'agissant en particulier des fondations hospitalières, de la lutte contre la propagation internationale des maladies, du cadre d'emploi de la réserve sanitaire ou encore de l'Institution nationale des invalides.

Enfin, les trois derniers articles concernent le secteur médico-social, par lesquels je propose de sécuriser le statut juridique des groupements de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS) et d'améliorer la présentation du budget de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), ainsi que la procédure applicable aux transformations d'établissements sociaux ou médico-sociaux.

Pour être technique et modeste, ce texte s'assigne néanmoins des objectifs importants pour déconcentrer et simplifier les procédures, dans le sens de l'efficacité, mais aussi pour donner aux professionnels de santé libéraux un outil efficace de territorialisation de l'offre de santé, avec les SIA.

Je reviendrai devant vous dès le mois de juillet, pour vous présenter mon rapport sur l'application de la loi HPST et des propositions d'ajustement. Nous avons lancé un questionnaire dans cinq régions, dont nous espérons une moisson importante d'informations. La mise en place de la nouvelle gouvernance paraît se dérouler dans de bonnes conditions, exception faite de la Guadeloupe. Des problèmes particuliers se posent, par exemple avec la psychiatrie. Cependant, en choisissant de se regrouper dans une communauté hospitalière autour de l'hôpital Sainte-Anne, les psychiatres de l'Ile-de-France sont allés dans le sens de la loi, c'est prometteur.

Une remarque, avant de présenter mon rapport : je crois que la psychiatrie doit demeurer une spécialité de médecine, plutôt que de devenir une spécialité à côté de la médecine.

Adoptée voici bientôt deux ans, la loi HPST se proposait de rénover la gouvernance hospitalière, de promouvoir une meilleure accessibilité des soins sur le terrain, d'améliorer la santé publique, de renouveler l'organisation territoriale du système de santé et d'y inclure la prise en compte du secteur médico-social. Face à la diversité et la complexité de ces objectifs, il n'est guère surprenant qu'à la lumière de l'expérience de ses premiers mois d'application progressive, il soit aujourd'hui nécessaire d'apporter au dispositif quelques aménagements susceptibles d'en améliorer l'efficacité.

Le suivi de l'application de la loi est de bonne pratique parlementaire, le texte lui-même s'en était préoccupé en instituant, à son article 35, un comité chargé du suivi de la réforme de la gouvernance des établissements de santé dont la présidence a été confiée à Jean-Pierre Fourcade, auteur de la proposition de loi.

Ce texte présente seize mesures d'aménagement ou d'amélioration, dont six se rapportent à l'organisation des soins de premiers recours, trois aux structures relevant du secteur médico-social, les dernières consistant en diverses mesures ponctuelles.

D'autres mesures concernant plus directement l'hôpital viendront sans doute à la suite du rapport de suivi que M. Fourcade nous présentera en juillet prochain.

Les articles consacrés à l'organisation des soins de premier recours constituent, en quelque sorte, le coeur du texte. Les deux premiers abordent le sujet très actuel de l'exercice pluridisciplinaire de la médecine de proximité. L'article 1er crée la société interprofessionnelle ambulatoire, ou SIA, et l'article 2 donne une nouvelle définition de la maison de santé et aborde aussi, comme l'article 12, la délicate question du partage des informations de santé.

L'examen du statut de la SIA, que je vous proposerai de rebaptiser Sisa - société interprofessionnelle de soins ambulatoires - a mis mes facultés d'analyse à rude épreuve. J'ai appris que ce statut avait été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire, associant les ministères intéressés, les professions médicales et l'assurance maladie, pour résoudre le problème du versement et de la répartition des rémunérations perçues dans le cadre de l'expérimentation des « nouvelles modalités de rémunération », les NMR, prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

L'équation à résoudre n'était pas facile : il fallait inventer une forme de société simple, pouvant accueillir des associés exerçant des professions différentes, facturer des actes à l'assurance maladie et percevoir des financements, préserver le libre exercice par chacun de sa profession et offrir un cadre juridique et fiscal sécurisé.

J'ai constaté que l'attrait pour l'exercice groupé pouvait coexister avec de fortes préventions à l'égard de l'exercice sociétal et que le modèle minimal de la société civile de moyens (SCM) était, pour beaucoup, le seul acceptable. Or, la SCM ne pouvait pas être l'instrument d'échanges financiers entre l'assurance maladie et les bénéficiaires des « NMR » et il a fallu trouver un compromis.

Le texte nous propose la formule de la SIA, qui est à la fois une SCM, chargée de faciliter à chaque associé l'exercice de son activité, et une société d'exercice pour les seules activités exercées en commun - qui devraient se limiter, dans un premier temps, à la coordination et à l'éducation thérapeutique du patient, l'ETP. Encore cet exercice commun pourrait-il être optionnel et je vous proposerai plutôt qu'il ne le soit pas, car s'il l'était, pourquoi créer une SIA ?

Enfin, la SIA sera une société civile, et je souhaite que sa simplicité d'organisation puisse être le gage d'un fonctionnement aisé.

Le texte envisage que la société ne puisse réunir que des professionnels de santé, personnes morales ou physiques ; je suis favorable à nous en tenir à ces dernières. Il faudra qu'il y ait au moins trois associés, dont deux médecins et un auxiliaire médical.

Cette société, à la différence de toutes les sociétés d'exercice médical, n'aurait aucune relation avec les ordres dont relèveront la plupart de ses associés, et ne serait pas inscrite à leurs tableaux. En revanche, elle devrait enregistrer ses statuts à l'ARS - ce qui est original - et lui transmettre leurs modifications, sous peine de nullité de celles-ci, ce qui n'est pas conforme, me semble-t-il, à la liberté de contracter.

Je vous proposerai plutôt de prévoir expressément que les statuts seront communiqués aux ordres, et de préciser que les sociétés ne seront pas inscrites à leurs tableaux.

Le fonctionnement de la société est abordé sous l'angle de la répartition des rémunérations communes, du régime de la responsabilité civile professionnelle des associés, semblable à celui des sociétés civiles professionnelles, et du droit de retrait des associés.

Parmi les dispositions diverses, je relèverai celle qui prévoit que les associés d'une société ne seront pas réputés pratiquer le « compérage » du seul fait de l'exercice en commun d'activités. Cette disposition, qui malmène la présomption d'innocence, pourrait aussi laisser croire, a contrario, que toutes les autres formes d'exercice sociétal ou groupé peuvent être soupçonnées de compérage. Je vous proposerai donc de la supprimer.

Enfin, je note que la rédaction du texte interdit aux héritiers de l'associé décédé de devenir eux-mêmes associés, même s'ils remplissent les conditions requises et sont agréés par les associés. C'est sans doute une erreur de plume, que je vous proposerai de réparer en renvoyant sur ce point au droit commun des sociétés civiles.

J'espère, mes chers collègues, que la douzaine d'amendements que je vous proposerai à l'article 1er suffira à garantir le fonctionnement harmonieux des Sisa, objet juridique encore perfectible et donc sans doute appelé à évoluer.

Deux ans se sont écoulés entre le vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 et le début des expérimentations sur les NMR. On aurait peut-être pu les mettre à profit pour élaborer un mécanisme plus simple permettant la perception et la répartition de ces rémunérations, et pour engager parallèlement une réflexion plus approfondie sur le cadre juridique susceptible de convenir à l'exercice pluriprofessionnel de la médecine de proximité.

L'article 2 propose une nouvelle rédaction de la définition des maisons de santé - la troisième depuis 2008. Il ne serait pas inutile de préciser aussi les statuts des pôles ou réseaux de santé. Ce sera pour une autre fois !

Mais je voudrais surtout signaler le problème du partage des informations sur la santé des patients. J'avoue mal comprendre pourquoi ce partage devrait obéir à des règles différentes selon que les soins de ville sont assurés par des médecins et des auxiliaires médicaux exerçant séparément, ou par des professionnels exerçant en groupe. La règle qui figure déjà au code de la santé publique me paraît adaptée à ces deux cas de figure : le partage des informations est possible, dans toute la mesure nécessaire pour assurer la coordination des soins et la qualité de la prise en charge ; et si le patient, « dûment averti », ne s'y oppose pas.

Le principe d'une communication ouverte de ces informations sauf si le patient refuse qu'elles soient communiquées « à une ou plusieurs » personnes, ne me paraît pas satisfaisant, car le droit au respect de la vie privée est un droit de valeur constitutionnelle, et le consentement à la communication de données de santé ne se présume pas. Comme me l'indiquait l'un de mes professeurs de médecine : « le secret médical appartient au malade ».

De plus, je crains que la question du partage obligatoire ne puisse être mal ressentie au moment où on espère enfin le démarrage du dossier médical personnel, et qu'elle ne suscite la méfiance à l'égard d'un outil qui peut être très utile. Pour la même raison, je ne suis pas favorable à l'article 12, qui autoriserait à se passer, jusqu'à l'entrée en vigueur de cette proposition de loi, du consentement des patients pour l'hébergement des données de santé personnelles détenues par les hôpitaux.

Toujours sur le volet de la médecine de premier recours, trois articles visent à supprimer des mesures coercitives peu applicables ou mal vécues par la profession, et j'y suis pleinement favorable.

L'article 3 supprime la contribution forfaitaire à la charge des médecins installés en zone sur-dense qui refuseraient de s'engager dans un contrat santé solidarité ou n'en respecteraient pas les termes.

Créé par la loi HPST, ce contrat pourra être proposé par les ARS trois ans après l'entrée en vigueur des schémas régionaux d'organisation des soins (Sros) pour favoriser l'exercice dans les zones où les besoins ne sont pas satisfaits. Notre commission avait souligné les difficultés pratiques importantes que l'application de cette mesure ne manquerait pas de soulever et il semble donc préférable, en effet, de supprimer la pénalité dont elle est actuellement assortie.

Cet article prévoit également que les futurs contrats santé solidarité devront être conformes à un contrat type national élaboré par l'Uncam. Il s'agit d'une mesure de bon sens, puisque ces contrats comporteront nécessairement des dispositions financières et il est légitime que l'assurance maladie les encadre et les intègre dans ses négociations et prévisions.

L'article 4 répond à une autre préoccupation des médecins : au nom du principe de la continuité des soins, les médecins doivent adresser leur patient à un confrère en cas d'absence ; mais ils doivent aussi, depuis la loi HPST, déclarer leurs absences programmées au conseil départemental de l'Ordre. Cette dernière obligation, qui relève de la continuité et non de la permanence des soins, est inutilement coercitive, alors que plusieurs conseils départementaux ont mis en place des procédures fiables sur la base du volontariat. Cet article tend donc à supprimer cette obligation de déclaration d'absence.

Enfin, l'article 5 rétablit dans le code de la sécurité sociale les contrats de bonne pratique et de santé publique qui permettaient aux négociateurs conventionnels de fixer des engagements spécifiques pour certains professionnels dans le cadre de leur pratique et les contreparties financières correspondantes. Par exemple, ces contrats ont incité les transporteurs sanitaires à développer le transport partagé ; ils ont également permis d'attribuer une rémunération forfaitaire aux médecins thermaux.

D'une manière singulière, l'ordonnance de coordination de la loi HPST du 23 février 2010 a supprimé ces contrats, prenant argument de la création de nouveaux contrats ayant pour objet d'améliorer la qualité et la coordination des soins. Or, ces différents contrats ont des logiques complémentaires ; il est donc positif de rétablir les contrats de bonne pratique et de santé publique.

Je mentionnerai enfin deux articles qui, tous deux, se rapportent à l'information des patients, et sur lesquels je suis plus réservé : l'article 12 sur l'hébergement des données personnelles médicales des patients, et l'article 6, qui revient sur une mesure que nous avions nous-mêmes préconisée, relative à l'indication du prix des prothèses, notamment dentaires, et appareillages. Je crois que, dans ces deux cas, les mesures proposées constituent un recul par rapport au droit actuel et je n'y suis donc pas favorable.

J'en viens au deuxième volet du texte qui consacre ses trois derniers articles au secteur social et médico-social.

L'article 14 sécurise le statut juridique des groupements de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS). Les modifications apportées par la loi HPST et par l'ordonnance de coordination de février 2010 ont introduit une incertitude sur la transposition ou non, au secteur social et médico-social, de la distinction entre GCS de « moyens » et GCS « établissements ».

Afin de lever toute ambiguïté, cet article énonce clairement que le GCSMS n'a pas la qualité d'établissement social ou médico-social. Le GCSMS est un mode de coopération entre établissements sociaux et médico-sociaux permettant de mutualiser des moyens, de mettre en commun des services, de réaliser des interventions communes, voire d'exploiter une autorisation, mais il n'a pas vocation à devenir un établissement social ou médico-social, titulaire d'une autorisation.

Notre commission avait émis de profondes réserves sur la pertinence des GCS « établissements » lors de l'examen de la loi HPST ; j'approuve donc pleinement la non-transposition de ce nouvel outil au secteur social et médico-social.

L'article 15 réécrit la section IV du budget de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), relative au financement des actions de modernisation des établissements et services pour personnes âgées et personnes handicapées, de formation et de professionnalisation des personnels intervenant auprès de ces publics.

D'abord, il supprime la division en deux sous-sections l'une consacrée aux personnes âgées, l'autre aux personnes handicapées, afin de mutualiser les financements attribués aux mêmes types d'actions, quel que soit le public concerné. Il donne ensuite à la CNSA la possibilité de déléguer aux ARS, dans certains cas, la gestion des crédits afférents à ces actions pour éviter que l'ensemble des dossiers, notamment ceux d'intérêt régional et local, ne soit traité par le niveau national.

Je précise que ces mesures de rationalisation et de simplification administrative utiles ont été élaborées en accord avec la CNSA.

Enfin, l'article 16 vise à clarifier la procédure applicable aux transformations d'établissements sociaux ou médico-sociaux. Une lecture combinée des dispositions législatives et réglementaires laisse en effet supposer que certains types de transformation - celles qui ne modifient pas la catégorie de bénéficiaires de l'établissement ou du service - peuvent être mises en oeuvre sans autorisation préalable. Une telle interprétation ne peut évidemment être soutenue, compte tenu des enjeux associés à la nouvelle procédure d'autorisation, à laquelle sont attachées nombre de protections des personnes accueillies.

Cet article propose utilement que les projets de transformation sans changement de la catégorie de bénéficiaires ne soient pas exemptés de la procédure d'autorisation. En revanche, dans un souci d'allègement des démarches administratives, ces projets seraient dispensés de l'appel à projet.

Le dernier volet du texte présente diverses mesures plus ponctuelles que j'ai regroupées en deux rubriques.

D'abord, celles qui se rapportent aux compétences des ARS. L'article 9 qui concerne les fondations hospitalières. La loi HPST a créé cette nouvelle catégorie de fondations, en s'inspirant des fondations universitaires, pour développer la recherche médicale et promouvoir le transfert de crédits privés vers la recherche publique au sein des établissements publics de santé. Un décret en Conseil d'Etat devrait fixer les règles générales de fonctionnement de ces fondations hospitalières ainsi qu'un certain nombre de mesures d'application. Or, le Conseil d'Etat a considéré que la loi HPST ne permettait pas aux fondations hospitalières de s'affranchir de la quasi-totalité des règles applicables aux fondations reconnues d'utilité publique.

L'article 9 prévoit que les fondateurs pourront disposer de la majorité au conseil d'administration de la fondation et que les directeurs généraux des ARS auront le pouvoir de contrôler les fonds affectés aux fondations par les établissements publics de santé ; le décret en Conseil d'Etat qui déterminera leurs règles de création et de fonctionnement devra en outre tenir compte de leur spécificité.

Cette nouvelle rédaction ne me paraît pas satisfaisante. Elle n'apporte en effet aucune garantie, ni en matière de prévention des risques ou de conflits d'intérêts, ni sur le plan du contrôle de l'utilisation des fonds publics hospitaliers.

Je vous proposerai de supprimer cet article car il n'y a pas d'urgence et je crois plus sage d'approfondir la réflexion, d'autant que nous pouvons nous en tenir au texte actuel de la loi HPST et que d'autres dispositifs juridiques peuvent être utilisés, comme les fondations de coopération scientifique.

L'article 13 transfère au directeur général de l'ARS d'Ile-de-France la responsabilité de fixer la dotation annuelle relative aux dépenses d'hospitalisation de l'Institution nationale des invalides, dotation aujourd'hui fixée par les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale.

En accord avec le Gouvernement, je vous proposerai de supprimer cet article et de maintenir le droit actuel. Il s'agit en effet d'un organisme très spécifique à vocation nationale, directement rattaché à la direction générale de l'offre de soins.

Une seconde rubrique porte sur la lutte contre les menaces sanitaires, à laquelle se rattachent deux articles qui me paraissent utiles, sous réserve de petites améliorations.

L'article 11 complète utilement le dispositif de lutte contre la propagation internationale des maladies, qui concerne les transporteurs. Je vous proposerai un amendement de précision sur les modalités de sanction.

L'article 10 définit le cadre d'emploi de la réserve sanitaire, à laquelle nous avons été sensibilisés lors de l'épisode de la pandémie grippale H1N1.

Enfin, je vous proposerai d'adopter deux articles additionnels : le premier vise les « groupements de coopération sanitaires » (GCS) « établissements », sur lesquels nous avions exprimé d'assez vives réserves lors de l'examen de la loi HPST, et qui ne sont toujours pas convaincants ; le second vise à faire avancer l'idée d'une publication des liens d'intérêts entre médecins et laboratoires, sur le modèle des Sunshine Acts américains.

Vous l'aurez compris, ce texte, très technique, améliore la loi HPST et nous approuvons la démarche pragmatique et constructive qui le soutient.

Merci, monsieur le rapporteur, d'avoir retenu quelques-uns des articles de ma proposition de loi ! Maintenant, je vais laisser la commission examiner les amendements.

Merci, monsieur le rapporteur, pour ce travail excellent, sur cette excellente proposition.

Je me félicite de ce texte. Cependant, je m'inquiète du maintien de ce que les poètes de l'administration ont désigné par la belle expression technocratique de « fongibilité asymétrique » qui désigne ce fait important que les crédits médico-sociaux peuvent être abondés par les crédits de santé, mais pas l'inverse. Je me battrai pour que ce principe soit conservé !

Cette proposition de loi ne le met pas en cause.

Effectivement. La mission commune d'information sur la dépendance s'est prononcée pour son maintien.

Cette proposition de loi est inscrite à l'ordre de jour du 17 février : nous travaillons à marche forcée, ce qui n'est pas acceptable sur un sujet d'une telle importance. La vérité, c'est que M. Fourcade est en service commandé, aux ordres du Gouvernement, lequel n'a pas d'autre souci, comme la loi HPST pose plus de problèmes qu'elle n'en résout, de satisfaire les professions médicales avant l'élection présidentielle, tout comme il le fait avec les agriculteurs, les commerçants et les artisans ! Je découvre ce texte, il est complexe, mais le procédé, lui, est très simple ! Ici et là, je ne vois déjà que des motifs pour repousser ce texte, et je trouve la majorité bien incohérente d'accepter, au sein de la CNSA, de regrouper les crédits destinés aux personnes âgées et aux personnes handicapées, après nous avoir opposé qu'en matière de dépendance, cela était tout à fait impossible.

Nous ne visons ici que les crédits destinés à la formation professionnelle des personnels et il n'est pas incohérent, au contraire, de considérer qu'elle est, dans les deux cas, de même nature.

Nous nous opposerons à cette proposition de loi, qui est en fait un projet de loi !

Je félicite notre rapporteur pour la qualité de son travail, mais aussi pour son écoute : il s'est attaché à entendre tous les points de vue.

Cependant, je ne comprends pas qu'à l'article 6, on ne cherche pas à garantir la traçabilité des prothèses et autres appareillages dentaires. Il semble difficile d'obliger à communiquer le détail du prix, d'où la préférence pour le coût global, mais pourquoi s'interdire un dispositif de traçabilité ? Le consommateur peut savoir d'où vient la viande qu'il mange, mais pas la prothèse que son chirurgien-dentiste lui met dans la bouche.

Ensuite, lors de la loi de financement, le Gouvernement s'est engagé à ce que les Urssaf ne pénalisent pas les professionnels libéraux en établissements : avez-vous des éléments à ce sujet ?

Une question de bon sens, d'abord : pourquoi, alors qu'ils ont chacun fait un travail de qualité et auditionné probablement les mêmes personnes, Jean-Pierre Fourcade et Alain Milon divergent-ils sur des articles importants ? A titre personnel, cette divergence rend ma décision plus difficile. Ensuite, on ne voit pas bien les dispositions de la loi HPST qui s'appliquent, et celles qui ne s'appliquent pas. Enfin, je me suis rangée à l'avis qu'il faudrait garantir une traçabilité des prothèses et appareillages dentaires ; cependant, qui doit en être chargé : le dentiste ou son fournisseur ?

L'article 1er m'inquiète pour l'exercice de la médecine libérale même et je crois qu'il serait préférable que ce texte vise l'exercice pluridisciplinaire des soins de proximité, puisqu'il concerne tous les professionnels de santé, et pas seulement les médecins. Ensuite, le compérage qui sera facilité, pose des problèmes de déclaration aux ordres professionnels et on ne doit pas sous-estimer les risques de fraude. La société interprofessionnelle ambulatoire ne me plaît pas car, avec elle, les professionnels ouvriront une sorte de boutique, dont ils devront assurer la rentabilité. Ce souci pécuniaire sera renforcé, sans que soit réglé le problème de la désertification médicale. Je suis en revanche favorable à l'article 6, qui atténue la rigueur voulue par la loi HPST. Enfin, je me demande s'il est légitime que nous prenions une initiative pour introduire les Sunshine Acts à l'américaine, dès lors que cette idée peut être évoquée également par la mission d'information sur le Mediator que nous venons de constituer.

La loi HPST oblige à détailler l'intégralité des coûts des prothèses et appareillages dentaires, ce qui est difficile à accepter.

C'est pourtant possible...

Le coût global paraît plus facile à établir. Mais je ne comprends pas non plus pourquoi s'interdire la traçabilité. Enfin, je pose cette question ouverte : les procédures de déclenchement de la réserve sanitaire doivent-elles être révisées ?

Je partage l'inquiétude de Gilbert Barbier sur les risques pour les professionnels libéraux que peut poser l'article 1er. Il y a quelques années, j'ai voulu mieux relier les médecins libéraux et l'hôpital Robert-Debré, mais je me suis heurtée à un véritable cloisonnement des mentalités, qui ne sera certainement pas réglé par les éléments de collectivisation de l'exercice libéral tels qu'ils apparaissent dans ce texte.

Sur les données, je crois que nous devons progresser, dans l'intérêt même de la santé publique : il faut croiser celles issues de la médecine libérale et celles de l'hôpital, c'est par cette voie qu'on préviendra mieux les crises sanitaires. Le dossier pharmaceutique permet par exemple de réagir rapidement à un problème concernant les médicaments.

Je m'interroge sur les fondations hospitalières : elles ont de grands moyens, leur action est utile, exemplaire, mais la place importante qu'elles prennent, y compris dans les enceintes hospitalières, à Necker, à la Salpêtrière , tient à ce qu'on ne donne plus de moyens suffisants à l'hôpital pour conduire véritablement une politique de recherche. Et l'implantation des fondations n'est pas sans alourdir parfois les charges des hôpitaux, ce qui pose bien des problèmes. En particulier, je ne comprends pas qu'il soit si difficile aux hôpitaux, qui ne savent souvent pas quoi faire de certains de leurs bâtiments, d'y accueillir des personnes âgées, des personnes handicapées, d'y établir des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), ce qui correspond à un véritable besoin social.

L'heure est trop avancée pour se livrer à la généalogie de ce texte. Pour autant, cette précipitation à revenir sur un texte longuement débattu semble commandée par quelques autorités supérieures... M. Fourcade a évoqué des adaptations « modestes » ; je dirai plutôt qu'elles sont besogneuses et décousues. Pourquoi légiférer sous la pression du terrain quand la loi HPST doit faire l'objet d'une évaluation globale et approfondie en juillet ?

Prenons l'article 1er : « pourquoi faire complexe quand on peut faire inextricable ? » se demanderait notre collègue Paul Blanc. En quoi la société interprofessionnelle ambulatoire règlerait-elle le problème de l'exercice pluridisciplinaire des soins de proximité ? La rebaptiser « société interprofessionnelle de soins ambulatoires » ne change rien. En fait, on crée ce statut pour résoudre l'épineuse question que représentent le versement et la répartition des rémunérations perçues dans le cadre d'une expérimentation. C'est donc affirmer que l'expérimentation fonctionne et qu'elle doit être étendue, ce qui m'inquiète. Il aurait fallu approfondir la question et éviter des termes désobligeants tels que celui de « compérage ».

Autre point, le partage des informations de santé abordé à l'article 12. Le code de la santé publique prévoit une règle efficace, a montré le rapporteur. Ce partage est possible à condition que le patient soit dûment averti.

Quant à la médecine de premier recours et à la couverture des zones désertées par les professionnels de santé, dont nous avions longuement débattu, je me demande s'il faut supprimer un dispositif contraignant sans le remplacer par un dispositif performant ? Nous devons tenir nos objectifs.

En revanche, je partage l'analyse du rapporteur sur l'article 4 : obliger les médecins à déclarer leurs absences programmées au Conseil départemental de l'Ordre est inutilement coercitif. Je suis aussi extrêmement dubitatif sur les fondations hospitalières. Comment remédier au manque d'argent dans la recherche ? Toute la question est là. Phagocyter le statut juridique de ces fondations reconnues d'utilité publique à l'article 9 ne me semble pas la bonne solution. Je vous renvoie à la décision du Conseil d'Etat... Enfin, nous proposerons également des amendements périphériques afin d'agrémenter ce texte un peu terne !

Merci de ce rapport utile à des béotiens comme moi. Je serai attentive aux propositions que fera le rapporteur pour remédier aux difficultés posées par la loi HPST. Je partage les analyses de Gilbert Barbier sur l'article 1er, d'Isabelle Debré concernant la traçabilité des prothèses dentaires et de Marie-Thérèse Hermange sur le dossier pharmaceutique, qui semble très prometteur pour renforcer la transparence, la vigilance et l'alerte. En revanche, je constate qu'en dépit de toutes les critiques formulées contre le texte par Guy Fischer, la seule mesure qu'il avait soutenue lors de l'examen des crédits budgétaires de la mission « Anciens combattants » pour 2011 était celle relative aux crédits de l'Ini.

Béotien moi-même, j'ai cherché la définition du terme « compérage » dans le Littré de 1880. La voici : « au sens figuré, connivence entre une personne et un charlatan ». Est-ce le bon mot ? Nous établirons un bilan de la loi HPST en juillet, pourquoi légiférer en février ? Les maisons de santé sont très utilisées par les collectivités locales pour maintenir une présence médicale. Or, à l'article 2, il est précisé qu'elles doivent être dotées de la personnalité juridique. Quelle est la portée de ce changement ? L'article 3 s'attaque au problème de la présence médicale en zones rurales et dans certaines zones urbaines. Supprimer la contribution forfaitaire à la charge des médecins installés en zone surmédicalisée, n'est-ce pas envoyer un mauvais signal ?

Les amendements répondant à la plupart des questions, j'observerai seulement que si les délais ont été courts pour vous, ils l'ont été pour moi aussi. Nous n'avons reçu la version définitive de la proposition de loi que la semaine dernière, ce qui ne nous a laissé que deux jours pour travailler. J'ai procédé à une dizaine d'auditions ; j'ai entendu le ministre, la CSMF, l'Ordre des médecins. La conférence des présidents n'a pas accepté la date, plus tardive, que j'avais proposée pour l'examen de ce texte en séance publique. Voilà dans quelles conditions nous avons dû essayer de le décortiquer.

Il n'est pas question de vouloir, avec le Sunshine Act, couper l'herbe sous le pied de qui que ce soit. J'ai simplement repris une proposition du rapport sur la grippe H1N1 que vous aviez acceptée. Même si elle n'a qu'un caractère limité, elle montre que nous travaillons et que nous ne le faisons pas pour rien.

L'amendement n° 1 change la dénomination des SIA...

Ce sigle est déjà dûment déposé par le salon international de l'agriculture !

en Sisa, pour : « sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires ».

Nous nous abstiendrons sur l'ensemble des amendements.

Nous de même.

L'amendement n° 1 est adopté.

L'amendement n° 2 précise que les associés des Sisa seront des personnes physiques et que ces sociétés sont des sociétés civiles régies, sous réserve des dispositions de l'article 1er, par le code civil.

A quelles juridictions seront-elles soumises ?

Aux juridictions de droit commun.

et Isabelle Debré. - Nous nous abstiendrons.

Moi aussi.

L'amendement n° 2 est adopté, ainsi que l'amendement de conséquence n° 3.

L'amendement n° 4 allège la rédaction des conditions de capacité professionnelle exigées des associés des Sisa ; il précise ensuite qu'à la différence des Sisa, ils doivent être inscrits au tableau de l'Ordre dont ils relèvent ; il reprend enfin les dispositions relatives à la composition minimale de ces sociétés et énonce les conséquences de leur non-respect.

L'amendement n° 4 est adopté.

L'amendement rédactionnel n° 5 est adopté.

L'amendement de précision n° 6 est adopté.

Avec l'amendement n° 7, l'enregistrement des Sisa s'effectuera auprès de la recette des impôts et non auprès des ARS comme le prévoit le texte initial.

L'idée était pourtant intéressante.

Il s'agit de sociétés civiles, donc astreintes aux mêmes obligations que les autres.

L'amendement n° 7 est adopté, ainsi que les amendements rédactionnels n° 8 et 10.

L'amendement n° 11 supprime l'alinéa mentionnant le compérage.

Est-il d'ailleurs légitime d'utiliser ce terme ?

La formule généralement usitée est celle de « dichotomie ».

L'amendement n° 11 est adopté.

Comme le suivant, l'amendement n° 12 limite la portée des dispositions spécifiques de l'article L. 4043-2 du code de la santé publique au cas particulier des associés frappés d'une interdiction d'exercer.

L'amendement n° 12 est adopté, ainsi que l'amendement de conséquence n° 13.

Le texte a été tellement reconfiguré par cette série d'amendements qu'il est bien difficile d'avoir une idée de son état consolidé !

L'article 1er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 14 précise la définition des maisons de santé dont un décret en Conseil d'Etat prévoira les règles de fonctionnement.

L'amendement n° 14 est adopté, ainsi que l'amendement de coordination n° 15.

L'amendement n° 16 traite du secret médical et de la communication d'informations sur le patient.

L'amendement n° 16 est adopté.

L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 26 du Gouvernement harmonise l'indemnisation des médecins participant à la permanence des soins. J'y suis favorable.

L'amendement n° 26 est adopté ; l'article additionnel est inséré.

La proposition de loi propose de rétablir dans leur rédaction antérieure des articles qui ont été supprimés à la suite de la loi HPST. L'amendement n° 22 en actualise donc la rédaction.

L'amendement n° 22 est adopté.

L'article 5 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 17 supprime l'article 6 dont la rédaction, en l'état, n'est pas satisfaisante. En revanche, je suis très disposé à ce qu'un autre dispositif lui soit substitué et je donnerai un avis favorable aux amendements extérieurs qui proposeront une rédaction acceptable.

La loi HPST est peut-être allée trop loin en demandant le coût détaillé des appareillages.

Mais qu'en est-il de la traçabilité qui me semble être un élément d'information essentiel ?

Il n'est pas difficile de disposer de la facture de la prothèse réalisée dans tel ou tel pays, mais c'est le détail du coût de l'acte qui a posé problème.

Parce que les chirurgiens-dentistes se rémunèrent avec les prothèses pour compenser la sous-tarification des actes.

Je l'ai dit, il faut régler la question du coût de la prothèse. Nos concitoyens veulent le connaître, ils souhaitent être sûrs qu'il n'y a pas d'abus. On n'a pas besoin pour autant d'un coût détaillé : il suffit d'assurer la traçabilité. Je ne voterai donc pas la suppression, qui nous interdirait de débattre de l'amendement de Catherine Procaccia.

Nous examinerons l'amendement de Catherine Procaccia quoiqu'il arrive. Au stade de l'examen en commission, on ne procède pas de la même manière qu'en séance publique. Qu'en pense le rapporteur ?

L'amendement n° 35 n'est pas compatible avec le nôtre dès lors qu'il maintient le texte initial de la proposition de loi pour le compléter et sa rédaction n'est pas satisfaisante. Je préfèrerais que le Gouvernement ait à se prononcer sur un amendement extérieur proposant un article additionnel. Occupons-nous surtout de la traçabilité, qui est une affaire de santé publique.

Je préfèrerais que nous adoptions mon amendement de manière à nous donner le temps de la réflexion et à le retravailler car je conviens que ma rédaction n'est peut-être pas très juridique.

Vous pourrez en faire un article additionnel si nous adoptons l'amendement du rapporteur.

L'amendement de suppression n° 17 est adopté ; en conséquence, l'article 6 est supprimé.

Je rectifie mon amendement n° 35 pour en faire un article additionnel.

Cet amendement est extrêmement compliqué. Il émane d'une organisation que nous connaissons bien et soulèvera un tollé.

En adoptant l'amendement de suppression n° 17 du rapporteur, nous avons donc maintenu le texte originel de la loi HPST. Or, Jean-Pierre Fourcade nous a annoncé le dépôt futur d'un texte complétant cette loi. Je rappelle par ailleurs que les décrets d'application de celle-ci se rapportant à la facturation des prothèses ne sont pas encore parus, et c'est là le point regrettable. Nous aurons de toute façon l'occasion d'examiner les amendements extérieurs à notre texte d'aujourd'hui la semaine prochaine si une nouvelle rédaction de l'article 6 devait être proposée.

Je m'interroge sur la procédure à suivre après la suppression de l'article 6.

Je m'en remettrai à la sagesse sur l'amendement n° 35 rectifié.

La complexité de la proposition aggraverait encore la situation de cette corporation qui est déjà vent-debout contre la réforme. Essayons plutôt de trouver un meilleur texte.

L'amendement n° 35 rectifié est rejeté.

La proposition de loi vise à donner au directeur général de l'ARS la possibilité de suspendre ou de fermer un centre de santé. L'amendement n° 18 prévoit que la décision de suspension sera motivée.

L'amendement n° 18 est adopté.

L'article 7 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Parce que l'Etat et l'assurance maladie doivent conserver un droit de regard sur le Ficqs, l'amendement n° 19 supprime l'article 8.

L'amendement n° 19 est adopté ; en conséquence, l'article 8 est supprimé.

L'amendement n° 28 propose de s'en tenir au texte de la loi HPST sur les fondations hospitalières, qui est satisfaisant.

L'amendement n° 28 est adopté ; en conséquence, l'article 9 est supprimé.

Voici, avec l'amendement n° 23, le Sunshine Act. Le rapport remis il y a dix jours au président de la République le montre bien, les conflits d'intérêts ne se limitent pas à la sphère de la santé publique. Nous nous inscrivons dans le prolongement de nos travaux sur la grippe H1N1, qui nous avaient conduits à recommander un fichier national des contrats passés entre les médecins et l'industrie, tenu par le Conseil national de l'Ordre, et nous nous situons par rapport au Physician Payments Sunshine Act, sans oublier les déclarations du ministre de la santé, Xavier Bertrand, après la remise du rapport de l'Igas sur le Mediator.

Je voterai contre une disposition que je trouve prématurée : nous aurons un nouveau rapport dans un mois.

L'amendement, s'il propose d'accomplir un premier pas, reste très insuffisant. Le Conseil national de l'Ordre des médecins n'a pas la capacité de sanctionner les éventuels abus, il faudrait lui transmettre les plaintes. Comment pourrait-il publier un communiqué de presse sur une telle affaire ? Il serait nécessaire de modifier sa juridiction. En outre, ce que l'on dit pour l'Ordre des médecins vaut pour les pharmaciens. Si on l'oublie, on aura un retour de bâton dangereux.

Je vous rappelle les conclusions de notre commission d'enquête sur la grippe H1N1. Par ailleurs, j'ai auditionné le président du Conseil national de l'Ordre des médecins, qui est demandeur de ce type d'amendement.

Il conviendrait de faire également référence au rapport établi par notre mission d'information sur les médicaments, créée à la suite de l'affaire du Vioxx... Je ne m'opposerai pas à cet amendement, je proposerai ultérieurement de lui apporter des modifications.

L'amendement n° 23 est adopté ; l'article additionnel est inséré.

L'amendement n° 20 nous permettra d'adopter celui du Gouvernement n° 27 après avoir précisé que l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires, l'Eprus, ne pourra pas faire appel à la réserve sanitaire pour répondre à de simples situations de tension au niveau du personnel - par exemple à l'arrêt maladie d'une sage-femme.

L'amendement n° 20 est adopté, ainsi que l'amendement n° 27.

L'article 10 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 29 précise le champ d'application de la sanction pénale en cas de non-signalement d'événement sanitaire grave ou inhabituel.

L'amendement n° 27 est adopté.

L'article 11 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 21, relatif au consentement du patient à la transmission des dossiers papier, supprime l'article 12.

Je m'abstiendrai sur cet amendement.

L'amendement n° 21 est adopté ; en conséquence, l'article 12 est supprimé.

L'occasion fait le larron. Au cours de l'examen de la loi HPST, nous avions beaucoup discuté des groupements de coopération sanitaire avant de nous opposer, en vain, à la création des groupements d'établissement : on peut difficilement faire cohabiter le privé et le public dans le même établissement, d'où l'amendement n° 24 qui abroge ces dispositions.

Je m'abstiendrai.

L'amendement n° 24 est adopté ; l'article additionnel est inséré.

Je suggère aux auteurs de retirer leur amendement n° 31 afin que le Gouvernement puisse répondre aux questions qu'il soulève.

Pourquoi rencontre-t-on de tels obstacles pour promouvoir la dialyse à domicile ?

J'entends bien votre demande, mais je voudrais que le Gouvernement y réponde d'abord. Si un amendement extérieur lui permet de prendre position, je lui donnerai un avis favorable.

Si la commission intégrait cette disposition dans son texte, rien n'interdirait au Gouvernement d'en demander la suppression, et donc d'en parler en séance.

Pourquoi ne peut-on avoir une réponse dès aujourd'hui ?

Si on inscrit cette mesure dans le texte maintenant et qu'il ne fait pas l'objet d'amendement de suppression, nous n'aurons pas de discussion formelle sur cette question au moment de la séance publique.

Il faut que la dialyse à domicile progresse.

Avis favorable...

L'amendement n° 31 est adopté ; l'article additionnel est inséré.

L'amendement n° 32 relevant plutôt du projet de loi de financement, j'en demande le retrait.

Il reprend une proposition de loi du président About que le Sénat avait adoptée.

Je le redéposerai.

L'amendement n° 32 est retiré, ainsi que les amendements n°s 33 et 34.

L'ensemble de la proposition de loi est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Ont été désignés comme candidats titulaires : Muguette Dini, Colette Giudicelli, Bruno Retailleau, Jean-Louis Lorrain, Yves Daudigny, Michel Teston et Guy Fischer et comme candidats suppléants : François Autain, Brigitte Bout, Françoise Henneron, Annie Jarraud-Vergnolle, Ronan Kerdraon, Marc Laménie et Catherine Morin-Desailly.