Séance en hémicycle du 15 juillet 2021 à 10h30
Sommaire
La séance
La séance est ouverte à dix heures trente.
Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.
Il n’y a pas d’observation ?…
Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, modifié par lettre rectificative, relatif à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale (projet n° 588 rectifié, texte de la commission n° 724, rapport n° 723, avis n° 719, 720, 721).
La procédure accélérée a été engagée sur ce texte.
Dans la discussion du texte de la commission, nous poursuivons, au sein du chapitre Ier du titre IV, l’examen de l’article 31.
TITRE IV
LA SANTÉ, LA COHÉSION SOCIALE, L’ÉDUCATION ET LA CULTURE
Chapitre Ier
La participation à la sécurité sanitaire territoriale
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° A
1° Au deuxième alinéa de l’article L. 1432-1 et à la première phrase du troisième alinéa de L. 1432-2, les mots : « de surveillance » sont remplacés par les mots : « d’administration » ;
1° bis
2° L’intitulé de la sous-section 2 de la section 1 du chapitre II du titre III du livre IV de la première partie est ainsi rédigé : « Conseil d’administration » ;
3° L’article L. 1432-3 est ainsi modifié :
a) Aux premier, septième, huitième, neuvième et avant-dernier alinéa du I, aux premier et avant-dernier alinéas du II et au premier alinéa du III, les mots : « de surveillance » sont remplacés par les mots : « d’administration » ;
a) bis
a) ter
b) Le huitième alinéa dudit I est complété par les mots : « et par le président du conseil régional ou son représentant » ;
b) bis
« Il approuve le projet régional de santé selon des modalités déterminées par voie réglementaire et émet un avis sur le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de l’agence, ainsi qu’au moins une fois par an, sur les résultats de l’action de l’agence. Il peut se saisir de tout sujet entrant dans le champ de compétences de l’agence. » ;
c) Après le dixième alinéa du même I, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Il fixe, sur proposition du directeur général de l’agence, les grandes orientations de la politique menée par l’agence en ce qui concerne la conclusion et l’exécution de conventions avec les collectivités territoriales et leurs groupements pour la mise en œuvre du projet régional de santé. Le directeur général lui transmet chaque année un rapport sur ces conventions. » ;
d) L’avant-dernier alinéa dudit I est complété par les mots : « ainsi qu’un rapport relatif aux actions financées par le budget annexe de l’agence » ;
4° À la première phrase du dernier alinéa de l’article L. 1442-2 et à l’article L. 1442-6, les mots : « de surveillance » sont remplacés par les mots : « d’administration ».
Je suis saisi de dix amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L’amendement n° 462 rectifié est présenté par MM. Favreau et Mouiller, Mme Deromedi, MM. Belin, D. Laurent, Vogel et Brisson, Mmes Gosselin et Garriaud-Maylam, M. Sido, Mme Joseph, M. Burgoa, Mmes Belrhiti, Malet et Raimond-Pavero et MM. H. Leroy, Mandelli et Somon.
L’amendement n° 853 rectifié bis est présenté par MM. Menonville, Guerriau, Médevielle et Lagourgue, Mme Mélot, MM. Capus, Chasseing, Wattebled, A. Marc et Verzelen, Mme Paoli-Gagin et MM. Malhuret et Decool.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’alinéa 1
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
…° Le dernier alinéa de l’article L. 1432-1 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Leur délégué départemental est nommé après avis du président du conseil départemental. » ;
La parole est à Mme Viviane Malet, pour présenter l’amendement n° 462 rectifié.
La parole est à Mme Vanina Paoli-Gagin, pour présenter l’amendement n° 853 rectifié bis.
Les deux amendements suivants sont également identiques.
L’amendement n° 463 rectifié bis est présenté par MM. Favreau et Mouiller, Mme Deromedi, MM. Belin, D. Laurent, Vogel et Brisson, Mmes Gosselin et Garriaud-Maylam, M. Sido, Mme Joseph, M. Burgoa, Mmes Belrhiti, Raimond-Pavero et Malet et MM. H. Leroy, Mandelli, Somon, Husson, Rapin et Klinger.
L’amendement n° 854 rectifié bis est présenté par MM. Menonville, Guerriau, Médevielle et Lagourgue, Mme Mélot, MM. Capus, Chasseing, Wattebled, A. Marc et Verzelen, Mme Paoli-Gagin et MM. Malhuret et Decool.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’alinéa 1
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
…° Le dernier alinéa de l’article L. 1432-1 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Chaque année, leur délégué départemental présente le bilan d’activité de ses services au président du conseil départemental. » ;
La parole est à Mme Viviane Malet, pour présenter l’amendement n° 463 rectifié bis.
La parole est à Mme Vanina Paoli-Gagin, pour présenter l’amendement n° 854 rectifié bis.
L’amendement n° 1413 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Alinéas 2, 4 et 9 à 12
Supprimer ces alinéas.
La parole est à Mme la ministre.
Mesdames, messieurs les sénateurs, cet amendement tend à apporter plusieurs adaptations au texte adopté par votre commission.
Comme vous le savez, dans le cadre du Ségur de la santé, le Gouvernement s’est engagé à renforcer l’échelon départemental des agences régionales de santé, les ARS.
Ainsi, votre proposition de déterminer par décret les missions des délégations départementales des ARS me semble trop rigide ; en outre, cela ne relève pas du domaine de la loi. En effet, encadrer dans un texte de niveau réglementaire les missions de ces délégations départementales n’est pas souhaitable, tant leurs situations et les besoins des territoires sont divers.
Il est nécessaire de conserver une forte capacité d’adaptation et de réactivité. Le Gouvernement propose plutôt un document souple, comme une charte, qu’il n’est pas nécessaire de prévoir dans la loi.
Votre rédaction soumet également à l’approbation du conseil d’administration le projet régional de santé, ainsi que le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de l’agence.
De fait, le projet régional de santé fait d’ores et déjà l’objet d’importantes consultations avant d’être arrêté par le directeur général de l’ARS. Il est publié après avis du conseil de surveillance et après consultation de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, des conseils départementaux de la citoyenneté et de l’autonomie, du préfet de région et des collectivités territoriales de la région.
De plus, c’est au titre des fonctions de police sanitaire dont le législateur l’a investi que le directeur général de l’ARS arrête le projet régional de santé. En effet, au-delà de sa fonction de direction de l’ARS, il est aussi investi de prérogatives qu’il exerce en tant que dépositaire d’un pouvoir d’État.
Les fonctions de police sanitaire, qui intègrent la responsabilité d’arrêter le projet régional de santé, participent de cette catégorie et ne peuvent donc relever du conseil d’administration de l’agence.
Cet amendement vise ensuite à supprimer la disposition prévoyant une coprésidence du conseil d’administration par le préfet de région du conseil régional. En effet, une telle évolution ne nous apparaît pas opportune, comme M. le ministre des solidarités et de la santé l’a expliqué dans cet hémicycle mardi dernier, un désaccord entre deux présidents étant susceptible de bloquer le fonctionnement de l’agence.
Par ailleurs, le conseil régional ne dispose pas, en matière sanitaire, de compétences qui justifieraient cette coprésidence. En revanche, une présidence par le préfet de région est justifiée par la nécessité de garantir la cohérence de l’action de l’ensemble des services et des opérateurs de l’État. Tel est bien le souhait que j’avais entendu, tant au Sénat que sur le terrain.
Le présent amendement tend enfin à supprimer la disposition prévoyant que les représentants de l’État ne peuvent disposer de plus de voix que les représentants des collectivités au sein du conseil d’administration. En effet, la composition détaillée du conseil d’administration relève du niveau réglementaire.
Le Gouvernement sera toutefois attentif à la répartition des sièges entre trois groupes d’acteurs : les administrations, c’est-à-dire l’État et l’assurance maladie, les élus et les usagers ou personnalités qualifiées.
Je ne reviendrai pas en revanche sur le changement du conseil de surveillance de l’ARS en conseil d’administration, ni sur le renforcement de la place des élus, qui est à notre sens fondamental.
L’amendement n° 672 rectifié, présenté par MM. Requier, Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Corbisez, Fialaire et Gold, Mme Pantel et M. Roux, est ainsi libellé :
Alinéa 2
Avant les mots :
Ses missions
Insérer une phrase ainsi rédigée :
Chaque délégué départemental est nommé après avis du président du conseil départemental.
La parole est à M. Jean-Claude Requier.
Cet amendement vise simplement à préciser que chaque délégué départemental de l’ARS est nommé après avis du président du conseil départemental.
L’amendement n° 673 rectifié, présenté par MM. Requier, Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Corbisez, Fialaire, Gold et Guérini, Mme Pantel et M. Roux, est ainsi libellé :
Alinéa 2
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Chaque année, leur délégué départemental présente le bilan d’activité de ses services au président du conseil départemental.
La parole est à M. Jean-Claude Requier.
Aux termes de cet amendement, le délégué départemental de l’ARS devra chaque année présenter un bilan d’activité de ses services au président du conseil départemental.
L’amendement n° 1552, présenté par M. Jomier, Mmes Lubin, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Kerrouche, Marie, Kanner et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 2
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
…° Le dernier alinéa de l’article L. 1432-1 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Leur délégué départemental est nommé après avis du président du conseil départemental. » ;
La parole est à M. Bernard Jomier.
Notre discussion porte sur divers points relatifs à la gouvernance des ARS. Et cet amendement est similaire à plusieurs autres, qu’ont présentés divers membres de notre assemblée.
J’avais proposé en commission que la nomination du délégué départemental soit soumise à un avis conforme du président du conseil départemental. Je conçois que cela pose un certain nombre de questions. C’est pourquoi, comme plusieurs de nos collègues, j’ai déposé un amendement tendant plutôt à prévoir un avis simple.
Au fond, la position que défend le Gouvernement revient à préserver les silos actuels, qui placent l’État d’un côté et les élus locaux de l’autre. C’est un défaut du dispositif que vous nous proposez, madame la ministre, et qui marque une évolution très faible par rapport au système existant : vous ne créez aucune articulation entre les conseils départementaux et les délégations départementales des ARS.
Or cette articulation, quand elle fonctionne, est efficace et permet la prise de décisions proches du terrain. Quand elle ne fonctionne pas, cela suscite beaucoup d’incompréhension.
Dès lors, demander l’avis du président du conseil départemental avant cette nomination vise évidemment à accroître ces liens, sans pour autant créer de problématique d’ordre hiérarchique ou réglementaire.
C’est simplement un avis consultatif : comme nous ne demandons plus un avis conforme, les arguments d’ordre hiérarchique tombent.
L’amendement n° 1553, présenté par M. Jomier, Mmes Lubin, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Kerrouche, Marie, Kanner et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
I. – Après l’alinéa 7
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
…) Le premier alinéa est complété par les mots : « à parts égales » ;
II. – Alinéa 9
Rédiger ainsi cet alinéa :
a ter) Le sixième alinéa du même I est supprimé.
La parole est à M. Bernard Jomier.
Cet amendement a pour objet la composition du conseil d’administration de l’ARS.
Vous avez proposé, madame la ministre, que ce conseil comporte deux vice-présidents issus du collège des représentants des collectivités territoriales. C’est tout de même une évolution extrêmement faible !
La loi prévoit actuellement que ce conseil comprend quatre collèges. Vous les avez réduits à trois dans votre discours ; politiquement, c’est assez juste, mais il y en a bien quatre juridiquement : l’État, les organismes d’assurance maladie, les collectivités territoriales, et les usagers et personnalités qualifiées. Voilà ce qui est inscrit dans la loi.
Vous avez en outre pris des dispositions d’ordre réglementaire pour donner des voix supplémentaires au représentant de l’État – il n’y en a généralement qu’un, sauf dans quelques ARS où ils sont deux, si je ne m’abuse.
On se retrouve en général avec neuf ou dix représentants des organismes d’assurance maladie, qui constituent souvent à eux seuls plus du tiers de ce conseil. Les élus locaux, comme les autres catégories de représentants, se trouvent donc minorés.
Cet amendement vise à inscrire dans la loi le principe d’une répartition à parts égales entre les représentants de chacun de ces collègues. C’est simple et cela permet d’éviter que des textes réglementaires viennent interpréter autrement l’intention du législateur.
L’amendement n° 41 rectifié bis, présenté par MM. Mouiller et Favreau, Mme Deromedi, MM. Sautarel, J.B. Blanc, Belin, Saury, Lefèvre, Savin et de Nicolaÿ, Mmes Garriaud-Maylam et Joseph, MM. Gremillet, de Legge et Chatillon, Mmes M. Mercier et Gosselin, M. Bacci, Mme Lassarade, MM. D. Laurent, Bouchet, Frassa, Piednoir, Cambon et Bascher, Mme Puissat, M. Brisson, Mmes Chauvin et L. Darcos, MM. Karoutchi et Daubresse, Mmes Micouleau et Belrhiti, MM. Pellevat, Burgoa, J.-M. Boyer et Sido, Mme Richer, MM. Bouloux, Charon et Genet, Mmes Malet et Schalck, M. Pointereau, Mmes F. Gerbaud et Drexler, MM. Rojouan, H. Leroy, C. Vial et Rapin, Mme Di Folco et M. Husson, est ainsi libellé :
Alinéa 9
Remplacer les mots :
les représentants visés au 1° ne peuvent disposer de plus de voix que ceux
par les mots :
l’addition des voix des représentants mentionnés aux 1° et 2° ne peut être supérieure au nombre de voix des représentants
La parole est à M. Louis-Jean de Nicolaÿ.
Cet amendement a également pour objet la représentation des élus locaux dans les conseils d’administration des ARS.
Actuellement, ces élus ne disposent que de quatre ou cinq voix face aux douze voix des représentants de l’État et aux neuf voix de l’assurance maladie.
Il apparaît d’autant plus pertinent de renforcer considérablement le poids des élus dans les conseils d’administration des ARS que la commission des affaires sociales a opportunément prévu que le conseil d’administration approuverait, par délibération, le projet régional de santé. Il s’agit d’un document stratégique, dont la vocation même est d’être déclinée territorialement par les élus.
La commission a émis un avis défavorable, à défaut de leur retrait, sur les amendements identiques n° 462 rectifié et 853 rectifié bis, ainsi que sur les amendements n° 672 rectifié et 1552.
Certes, je partage le constat, également dressé par la commission d’enquête de notre assemblée sur la covid-19, selon lequel la crise sanitaire a montré les faiblesses des échelons départementaux des ARS et leur incapacité, dans certains cas, à assurer un rôle d’interface avec les élus locaux.
Toutefois, le délégué départemental de l’ARS relève de l’autorité fonctionnelle du directeur général de l’agence, lui-même nommé en conseil des ministres. Solliciter l’avis du président du conseil départemental pour la nomination du délégué départemental me semble donc induire un mélange des genres dont je doute qu’il soit propice à la cohérence de l’action territoriale de ces agences.
J’ai souvent pris en commission l’exemple de l’éducation nationale : le recteur est nommé en conseil des ministres, et les inspecteurs d’académie lui sont directement liés ; il n’a pas à recueillir l’avis du président du conseil départemental avant de les nommer. Les ARS doivent fonctionner de la même façon.
De même, la commission a émis un avis défavorable, à défaut d’un retrait, sur les amendements identiques n° 463 rectifié bis et 854 rectifié bis, ainsi que sur l’amendement n° 673 rectifié.
En effet, la demande formulée par leurs auteurs me semble satisfaite. La loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé a institué, dans chaque département, une réunion de concertation avec les représentants des élus de chaque niveau de collectivités. Celle-ci vise à assurer une bonne coordination de l’action des collectivités territoriales et des ARS, ainsi que l’information des collectivités sur l’action conduite par l’agence à l’échelle départementale.
Notre avis est également défavorable sur l’amendement n° 1413 rectifié du Gouvernement, qui tend à revenir sur les évolutions souhaitées par notre commission.
En effet, la définition des missions des délégations départementales des ARS, l’approbation du plan régional de santé, le PRS, par leur conseil d’administration, la coprésidence de ce conseil par le président du conseil régional et le rééquilibrage entre les représentants de l’État et ceux des collectivités en son sein me semblent nécessaires. Comme le Gouvernement entend revenir sur ces propositions de notre commission, l’avis de celle-ci ne peut être que défavorable.
Il nous semble que les leçons à tirer de la crise sanitaire doivent être d’aller vers un meilleur partage des responsabilités entre les régions et l’État dans le conseil d’administration de l’ARS, d’autant que, à l’article 32, le Gouvernement entend permettre aux régions de financer certains équipements de santé. Il n’y a pas de raison que les régions, dès lors qu’elles peuvent participer au financement, n’aient pas part à la prise de décision à leur échelle.
Enfin, la commission a émis un avis favorable sur l’amendement n° 1553 de M. Jomier, qui vise à rééquilibrer la composition entre les représentants des différents collèges – État, assurance maladie, collectivités territoriales et usagers – au conseil d’administration de l’ARS.
Par conséquent, nous demandons le retrait de l’amendement n° 41 rectifié bis au profit de l’amendement n° 1553.
Mesdames, messieurs les sénateurs, permettez-moi, avant de détailler les avis du Gouvernement sur les différents amendements en discussion, de rappeler ce que M. le ministre des solidarités et de la santé a déclaré mardi dernier.
En cette période difficile où le virus se répand de nouveau, sous la forme du fameux variant delta, je veux à mon tour réaffirmer le rôle très important de tous les salariés des ARS, qui ont su s’adapter à la crise et doivent encore faire preuve de beaucoup de dévouement et accomplir un important travail, comme les professionnels de santé de manière générale.
Les amendements identiques n° 462 rectifié et 853 rectifié bis, ainsi que les amendements n° 672 rectifié et 1552, ont reçu du Gouvernement un avis défavorable.
En effet, le délégué départemental est un cadre dirigeant de l’ARS, recruté par l’autorité qui le nomme pour assurer la gestion de ses missions. Sa nomination ne peut donc dépendre d’une des collectivités territoriales. Notre position est similaire à celle de votre commission sur ce point.
Les amendements identiques n° 463 rectifié et 854 rectifié bis, ainsi que l’amendement n° 673 rectifié, visent pour leur part à prévoir une présentation annuelle des actions de la délégation départementale au président du conseil départemental. Le Gouvernement s’en remet sur ce point à la sagesse de la Haute Assemblée, parce que cela ne ferait qu’inscrire dans la loi des pratiques largement mises en œuvre.
J’en viens aux amendements relatifs à la composition du conseil d’administration de l’ARS. Le souci d’équilibre qui a inspiré l’amendement n° 1553 ne nous pose pas de difficulté, mais la répartition des sièges relève du pouvoir réglementaire. Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, son avis serait défavorable.
Enfin, je suis défavorable à l’amendement n° 41 rectifié bis, car ce sujet relève du pouvoir réglementaire, comme je viens de le rappeler.
À ce propos, je tiens à prendre devant le Sénat l’engagement d’assurer, dans le décret qui sera publié, un équilibre entre les différentes composantes du conseil d’administration. Vous avez raison, monsieur Jomier : il y a juridiquement quatre collèges, mais, en toute honnêteté, État et assurance maladie forment en réalité un seul collège. Il faut donc trouver un équilibre entre cet ensemble, les élus et les usagers.
Permettez-moi de répéter qu’il s’agit là d’une compétence de l’État. Le sanitaire, c’est l’État ! On ne saurait demander que l’État soit majoritaire dans une commission du conseil départemental ou du conseil régional. Qu’il faille un travail de rapprochement et de discussion qui soit le plus serré possible, c’est évident, mais il s’agit clairement d’une compétence régalienne.
Les propositions qui nous sont faites visent à faire évoluer l’échelon départemental des ARS, dont on a bien constaté qu’il n’était pas adapté en période de crise. La gestion d’une crise se fait à l’échelon départemental. C’est pourquoi je comprends bien qu’aient été déposés plusieurs amendements sur ce sujet.
Pour autant, je n’ai pas signé d’amendement tendant à soumettre la nomination du délégué départemental de l’ARS au recueil de l’avis du président du conseil départemental. En effet, quand celui-ci nomme le directeur de ses services sociaux, il ne demande pas à l’État son avis ! Les choses sont ce qu’elles sont ; restons-en là !
Quant à la présentation du plan régional de santé au conseil départemental, elle est déjà pratiquée dans les faits. Seulement, madame la ministre, je tiens à vous rappeler qu’un tel PRS fait déjà 1 000 pages dans une petite région – tel était le cas en Champagne-Ardenne – et peut atteindre 3 000 pages dans une région comme le Grand Est ! C’est un document particulièrement indigeste, auquel il est très difficile de s’associer. C’est pourquoi des déclinaisons départementales sont réellement nécessaires.
Je suis de ceux qui estiment que les crises, quand elles surviennent, doivent être gérées. Si l’on considère que le directeur de l’ARS est une sorte de préfet sanitaire régional, cela implique que son délégué départemental est un préfet sanitaire de département. Si tel est le cas, en période de crise, il y aurait à la fois le vrai préfet de département et son préfet sanitaire.
Je ne suis pas sûr que cela soit la bonne méthode. Il faut donc trouver une adaptation, qui permette que l’autorité hiérarchique soit respectée, mais aussi qu’il n’y ait une seule autorité fonctionnelle en cas de crise.
C’est pourquoi je pense que les propositions de la commission des affaires sociales permettent, dans un premier temps, d’envisager une telle évolution, grâce notamment à la coprésidence de l’ARS et au renforcement du poids des élus au sein de son conseil d’administration, qui remplace le conseil de surveillance antérieur. J’estime cependant qu’il faudra aller plus loin.
Je suis en revanche inquiet quant au devenir de cette première avancée, dans la mesure où le Gouvernement remet complètement en cause le travail de la commission au travers de son amendement n° 1413 rectifié.
Madame la ministre, vous auriez pu prendre en compte le fait que l’avis de la commission est largement partagé, notamment en ce qui concerne la représentation des élus au conseil d’administration. Vous auriez ainsi ouvert la porte à une meilleure concertation.
Comme nombre de mes collègues, je ne comprends pas bien la position du Gouvernement.
Nous devons, d’une part, tirer les leçons de la crise sanitaire ; le Sénat leur a consacré une commission d’enquête et plusieurs rapports d’information, qui convergent tous vers le constat du caractère indispensable d’une articulation entre l’État et les collectivités en la matière.
Une telle articulation ne remettrait pas en cause la compétence régalienne de l’État en matière de santé. Toutefois, on a bien constaté que l’ARS seule n’est pas en capacité d’agir si le bras armé que représentent les collectivités n’est pas mobilisé.
Il faut, d’autre part, que les ARS soient capables de gérer la crise, mais aussi le long cours qui reviendra un jour ou l’autre. Cela pose la question de l’équilibre à trouver entre les représentants de l’État et des collectivités dans leurs conseils d’administration. Rappelons, madame la ministre, que le Gouvernement propose d’élargir la compétence des collectivités en matière de santé, en leur donnant la possibilité de financer des établissements.
Il est à mon sens nécessaire d’équilibrer davantage les choses, mais aussi de muscler les délégations départementales des ARS, dont on a bien vu qu’elles n’étaient pas formées pour gérer les crises – en le disant, je n’entends pas remettre en cause leur personnel ! Parfois, les délégués départementaux ne savaient même pas qu’ils pouvaient appeler le président du conseil départemental pour gérer un foyer épidémique dans un Ehpad, un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes… Chacun fonctionne en silo.
Pour garantir une coordination, la bonne volonté ne suffit pas, madame la ministre : il faut vraiment que l’on avance vers un conseil d’administration très équilibré, où chacun trouverait sa place. D’ailleurs, il s’agit d’une proposition de notre commission d’enquête sur la gestion sanitaire, mais aussi d’une des cinquante propositions du Sénat pour le plein exercice des libertés locales, qui ont été soutenues par nombre d’élus et de collectivités.
Concernant la composition du conseil d’administration de l’ARS, madame la ministre, vous nous affirmez que les dispositions proposées relèvent du domaine réglementaire. Mais tel n’est pas le cas !
Ainsi, la composition des conseils de surveillance des hôpitaux est définie dans la loi, à l’article L. 6143-5 du code de la santé publique. Cet article dispose que chacun des collèges – il y en a trois en l’occurrence – est représenté à parts égales. Ce principe est bien fixé dans la loi pour les conseils de surveillance des hôpitaux.
Ne dépouillez pas la loi au profit des textes réglementaires ! Ceux-ci ont vocation à contenir des définitions précises, ou encore à définir le nombre exact de sièges de chaque collège, encore que, pour les hôpitaux, ce soit également prévu dans la loi.
Notre proposition me paraît donc tout à fait légitime, d’autant que le Gouvernement – il ne s’agit pas d’un affrontement politique, car je ne parle pas du vôtre en particulier, madame la ministre, mais plutôt de vos prédécesseurs – a interprété la volonté du législateur en la transformant, par le biais d’actes réglementaires. Pour notre part, nous voulons simplement poser un principe d’équilibre dans la loi. Je vous invite donc sincèrement à poursuivre la discussion sur cette disposition.
Quant aux délégations départementales des ARS, vous affirmez là encore qu’il ne convient pas de prévoir leurs activités dans la loi, car il y aurait trop de diversité. Je veux bien, mais dans la République il y a de la diversité partout ! Cela ne nous empêche pas, heureusement, d’avoir une unicité des règles sur le territoire de la République. Les départements sont divers, les collectivités territoriales aussi !
Soyez sûre que nous sommes attachés à cette part de diversité ; c’est d’ailleurs la raison pour laquelle nous entendons renvoyer au pouvoir réglementaire la responsabilité de définir, après discussion avec les associations représentant les élus locaux dans leur diversité, ce que font les délégations départementales.
Vous ne pouvez pas à la fois arguer que l’échelon départemental des ARS doit prendre de l’importance et refuser d’en définir le cadre. Nous sommes dans une République de l’écrit, malgré tout.
Il est donc temps de mettre autour de la table les associations d’élus, les professionnels de santé et tous ceux qui sont concernés par ce sujet et de définir le cadre de l’action des délégations départementales des ARS. Pardonnez-moi, madame la ministre, mais en refusant toutes ces évolutions, votre gouvernement donne l’impression qu’il ne veut rien changer à la règle actuelle : ce que vous proposez à cet article 31 est pour le moment purement cosmétique.
Madame la ministre, je me demande si j’ai bien compris un point précis de votre intervention.
Il m’a semblé comprendre que, selon vous, il y avait au fond trois collèges représentés au conseil d’administration d’une ARS : le premier regrouperait les représentants de l’État et de l’assurance maladie ; le deuxième, ceux des usagers et les personnalités qualifiés ; le troisième, ceux des collectivités territoriales. Vous vous êtes engagée, m’a-t-il semblé, à garantir un équilibre à parts égales entre les trois.
De fait, si tel est bien le cas et que les sièges sont répartis par tiers entre ces trois collèges, ce sera mieux-disant pour les collectivités territoriales et les usagers que la répartition à parts égales proposée par M. Jomier, qui se ferait par quart, en considérant l’État et l’assurance maladie comme deux collèges différents, auquel cas les représentants de ceux-ci recevraient 50 % des voix – nous maîtrisons tous ici les divisions !
Sourires.
Afin d’éclairer notre vote, madame la ministre, pouvez-vous préciser si vous entendez bien assurer une répartition à parts égales entre les trois collèges que vous avez évoqués ?
Je me permettrai, à l’occasion de l’examen de ces amendements, de faire un rappel historique sur un point que M. le rapporteur pour avis connaît bien mieux que moi : les ARS ont en effet été créées par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dont il a été le rapporteur.
On ne connaît pas toujours bien les ARS sur le terrain, même si elles le sont mieux désormais, malheureusement, du fait du contexte sanitaire actuel. Je tiens à cette occasion à saluer leur action dans nos départements respectifs ; dans les Ardennes, en particulier, nous avons apprécié le rôle des représentants de l’État que sont le préfet de département, le directeur général de l’ARS et l’inspecteur d’académie dans la gestion de la crise sanitaire.
Quant à la gouvernance de ces agences, on essaie de la simplifier à tous les niveaux ; nous devons prendre garde à ne pas l’alourdir, même s’il ne faut oublier personne dans la composition de leurs conseils d’administration. Rappelons la présence de personnalités qualifiées aux côtés des élus de tous les niveaux de collectivités et des représentants des services de l’État. Il faut que le mode de fonctionnement de ces agences soit le plus efficace possible.
En ce qui concerne les amendements en discussion, j’adopterai bien entendu la position de M. le rapporteur pour avis.
Madame la ministre, je veux vous interroger sur votre amendement de suppression visant la composition du conseil d’administration, telle que notre commission l’avait prévue.
En effet, si je lis bien le dispositif de cet amendement de suppression, vous ne revenez pas à la rédaction initiale du Gouvernement, puisque vous n’avez pas remis en place les trois vice-présidents que nous avions supprimés au profit de la coprésidence…
Conformément à l’engagement qui figure dans le Ségur de la santé, les délégations départementales seront renforcées, bien que cette question ne relève pas du domaine de la loi. Toutefois, je suis la première à reconnaître que, parfois, des délégués départementaux des ARS n’ont pas été recrutés au bon niveau et n’ont pas toujours disposé des connaissances suffisantes. Cette question relève donc des ressources humaines.
Par ailleurs, concernant la concertation avec les élus, nous rejoignons l’objectif de préserver un équilibre dans la gouvernance des ARS. C’est bien sûr la mission du conseil d’administration de ces dernières et de l’État.
S’agissant de la composition du conseil d’administration, le Gouvernement s’engage à trouver un équilibre entre les trois collèges. Vous avez raison, madame Poncet Monge, il y a, normalement, quatre collèges, mais, par honnêteté, j’ai reconnu que l’assurance maladie, c’était aussi l’État.
N’étant pas ministre de la santé, je ne puis m’engager davantage ; le ministère de la santé m’a transmis ses consignes, que je répercute.
Enfin, monsieur Jomier, je n’enlève rien à la loi, car, aujourd’hui, la composition se fait par décret. Je n’en reconnais pas moins la justesse de vos propos, le milieu hospitalier relevant de la loi.
L’amendement n° 41 rectifié bis est retiré.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 462 rectifié et 853 rectifié bis.
Les amendements ne sont pas adoptés.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 463 rectifié bis et 854 rectifié bis.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement est adopté.
Je suis saisi de six amendements identiques.
L’amendement n° 182 rectifié ter est présenté par MM. Pellevat, Calvet, Brisson, Karoutchi, B. Fournier, Cambon, D. Laurent et Burgoa, Mme Estrosi Sassone, MM. Bouchet et Sido, Mmes Deromedi, Berthet, Garriaud-Maylam et Dumont, M. Le Gleut, Mme Dumas et MM. Gremillet, Charon, Sautarel, Genet, Bonhomme, Klinger et Longeot.
L’amendement n° 322 rectifié ter est présenté par MM. Delcros et Henno, Mmes Vermeillet et N. Goulet, MM. Bonnecarrère, Louault et Mizzon, Mme Guidez, MM. Kern et Canévet, Mme Sollogoub, MM. Détraigne, Hingray et Moga, Mme Vérien, MM. Levi et Chauvet, Mmes Billon et Morin-Desailly, M. L. Hervé, Mme Saint-Pé, M. P. Martin et Mmes Jacquemet, Herzog et de La Provôté.
L’amendement n° 566 rectifié quater est présenté par Mme Noël, MM. Laménie et Chatillon, Mmes Raimond-Pavero et Goy-Chavent et MM. H. Leroy, Houpert et Savin.
L’amendement n° 808 rectifié est présenté par MM. Roux, Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Corbisez, Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et M. Requier.
L’amendement n° 1177 est présenté par M. Bourgi.
L’amendement n° 1478 rectifié bis est présenté par Mmes Préville et G. Jourda et MM. Pla, Stanzione et Tissot.
Ces six amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 8
Compléter cet alinéa par les mots :
dont un représentant des collectivités territoriales et groupements de collectivités des zones de montagne au sens de l’article 3 de la loi n° 85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne, désigné par les membres élus du comité de massif prévu à l’article 7 de la loi n° 85-30 du 9 janvier 1985 précitée
La parole est à M. Stéphane Sautarel, pour présenter l’amendement n° 182 rectifié ter.
La parole est à M. Bernard Delcros, pour présenter l’amendement n° 322 rectifié ter.
Le projet de loi qui nous est présenté propose une réforme de la gouvernance des ARS qui est tout à fait bienvenue, car elle donne davantage de prérogatives aux élus au sein de cette gouvernance.
Toutefois, les ARS interviennent, depuis la fusion des régions, sur des territoires extrêmement larges, qui comprennent, pour un certain nombre d’entre eux en tous les cas, des zones de montagne très vastes.
Il est donc proposé au travers de cet amendement que, au sein du conseil d’administration de l’ARS, puisse siéger un élu représentant les secteurs de montagne, désigné par le comité de massif.
Les comités de massif ont, depuis longtemps, fait la preuve de leur efficacité en matière de gestion, notamment de service en montagne, ce dernier portant une spécificité particulière. Leur parole doit pouvoir être portée au sein des conseils d’administration des ARS.
La parole est à M. Marc Laménie, pour présenter l’amendement n° 566 rectifié quater.
Cet amendement, rédigé sur l’initiative de Mme Noël – celle-ci représente, en l’occurrence, les territoires de montagne –, vise à garantir la présence d’un représentant d’une collectivité ou groupement de collectivités des zones de montagne au sein du conseil d’administration des ARS.
La parole est à M. Jean-Claude Requier, pour présenter l’amendement n° 808 rectifié.
L’amendement n° 1177 n’est pas soutenu.
La parole est à Mme Angèle Préville, pour présenter l’amendement n° 1478 rectifié bis.
Cet amendement vise à garantir la présence d’un représentant d’une collectivité ou groupement de collectivités des zones de montagne au sein du conseil d’administration des agences régionales de santé, afin de s’assurer de la prise en compte des spécificités des territoires de montagne.
En effet, un représentant de ces territoires sera précieux, non seulement pour enrichir les réflexions et les idées exprimées, mais aussi pour rendre efficaces et fines les décisions adoptées, au plus près du terrain, en apportant son expertise et son témoignage.
Les modalités de désignation des représentants des collectivités territoriales sont fixées par voie réglementaire.
Dans les régions concernées, la représentation des zones de montagne pourrait être intéressante, mais il n’y a pas de sens à la généraliser. Laissons à chaque région la possibilité de s’organiser en fonction des particularités de son territoire.
Notre commission demande donc le retrait de ces amendements identiques ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 182 rectifié ter, 322 rectifié ter, 566 rectifié quater, 808 rectifié et 1478 rectifié bis.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L’amendement n° 1609 rectifié bis, présenté par Mmes de Marco et Benbassa, MM. Gontard, Salmon, Dossus, Parigi et Fernique et Mme Poncet Monge, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 8
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
…) Après le cinquième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« …° Des représentants des conseils d’administration des services d’incendie et de secours présents dans le secteur géographique de compétence de l’agence régionale de santé. »
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.
Dans le cadre de la régulation de l’offre de soins, les agences régionales de santé pilotent les politiques de santé publique dans nos territoires.
Cet amendement tend à proposer que les présidents des conseils d’administration des services d’incendie et de secours, les SIS, siègent au sein des conseils d’administration des ARS, afin qu’ils puissent prendre part aux décisions qui les affecteront de manière directe.
Il existe des interactions constantes entre les services d’incendie et de secours et les ARS. Ces dernières portent notamment sur la participation des services d’incendie et de secours à l’aide médicale urgente, mais aussi en matière de coopération des transports sanitaires.
Les soins d’urgence représentent 80 % de l’activité opérationnelle des services d’incendie et de secours. Au regard des éléments énoncés, nous estimons essentielle leur inclusion au sein des conseils d’administration des ARS.
La composition actuelle du conseil d’administration des ARS ouvre déjà la possibilité de représenter les services d’incendie et de secours participant aux secours et soins d’urgence, ou, à tout le moins, de porter leur voix.
Ce conseil compte, en effet, des représentants de l’État et des collectivités territoriales, ainsi que des personnalités qualifiées. Sa composition ne doit toutefois pas devenir pléthorique.
Notre commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 201 rectifié bis est présenté par MM. Genet, Rojouan, Karoutchi, Paccaud, D. Laurent, Burgoa, Somon et Pellevat, Mme Deromedi, M. Lefèvre, Mme Belrhiti, MM. Brisson, Chaize, Sautarel et Sido, Mmes Garriaud-Maylam et Berthet, MM. Bacci et Chasseing, Mme Bonfanti-Dossat, M. Chatillon, Mme Demas, MM. Charon, Laménie, Tabarot et Gremillet, Mme Gosselin, MM. Milon et de Nicolaÿ, Mmes Drexler et Raimond-Pavero, M. Klinger, Mmes Schalck et Joseph, MM. Le Gleut et Bouchet, Mmes Canayer et Goy-Chavent, M. Piednoir, Mmes Dumont et Pluchet et MM. C. Vial, Mandelli et Rapin.
L’amendement n° 1013 rectifié est présenté par MM. L. Hervé, Hingray, Henno, Kern, Delcros, Levi, Chauvet, Longeot, Le Nay, Bonnecarrère, Canévet et P. Martin et Mmes Jacquemet et Herzog.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’alinéa 14
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Il statue sur toutes les décisions concernant l’offre de soins. »
La parole est à M. Fabien Genet, pour présenter l’amendement n° 201 rectifié bis.
Le présent texte étend les missions du conseil d’administration des ARS, qui fixe les grandes orientations de la politique menée par l’agence, en ce qui concerne la conclusion et l’exécution de conventions avec les collectivités territoriales pour la mise en œuvre du projet régional de santé.
L’objet de cet amendement est de compléter les missions du conseil d’administration des ARS : celui-ci doit statuer sur toutes les décisions prises en matière d’offres de soins.
La parole est à M. Bernard Delcros, pour présenter l’amendement n° 1013 rectifié.
Afin qu’aucune décision en matière d’offres de soins n’échappe au conseil administration des ARS, il est proposé ici d’étendre le champ d’action de ce dernier, pour qu’il statue sur toutes les décisions concernant l’offre de soins.
La formulation utilisée ici – « Il statue sur toutes les décisions concernant l’offre de soins » – est, selon nous, beaucoup trop vague.
Il n’appartient pas au conseil d’administration d’une ARS de prendre toutes les décisions. Celui-ci est chargé d’arrêter une stratégie, qui est ensuite exécutée par le directeur général de l’agence.
Notre commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 201 rectifié bis et 1013 rectifié.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L’amendement n° 805 rectifié, présenté par MM. Roux, Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Corbisez, Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et M. Requier, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 14
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Il effectue régulièrement, en lien avec les délégués départementaux de l’État et les élus locaux, un état de la désertification médicale dans la région et émet, le cas échéant, des propositions différenciées visant à lutter contre ces situations. » ;
La parole est à M. Stéphane Artano.
La question de la désertification médicale des territoires est au cœur des enjeux sanitaires de notre pays. De nombreuses réflexions ont été menées à ce sujet, sans pour autant déboucher sur des solutions pérennes.
Aussi, il est nécessaire que tous les acteurs du milieu de la santé soient mobilisés, afin de lutter efficacement contre ces déserts médicaux. Naturellement, cela doit également concerner les agences régionales de santé et, plus particulièrement, leurs organes de gouvernance.
Le présent projet de loi propose que les conseils de gouvernance des ARS deviennent des conseils d’administration. Cet amendement vise donc à inscrire, parmi les missions de ce nouveau conseil, celle de dresser un bilan de l’état territorial de la désertification médicale, ainsi que de proposer d’éventuelles solutions pour y remédier.
Jean-Yves Roux et les auteurs de cet amendement insistent sur le fait que les régions, parfois très grandes, ne permettent pas de prendre des solutions adaptées aux différentes situations observées, mais aussi aux initiatives ou aux orientations locales en matière d’organisation de santé publique. Il s’agit de promouvoir un travail concerté plus pragmatique.
Les enjeux liés à la démographie médicale et à sa répartition sont évidemment sensibles et urgents. Nous en avons souvent discuté ici.
Toutefois, il n’appartient pas à un conseil d’administration d’effectuer un état des lieux de la désertification médicale, qui est réalisé, par ailleurs, par l’ARS, dans le cadre des zonages.
Au niveau du conseil d’administration, les réponses à apporter aux enjeux d’accès aux soins sont déjà couvertes par les discussions dans le cadre du projet régional de santé et pourront être abordées dans le bilan d’exécution, en particulier des crédits des fonds d’interventions régionaux, les FIR.
En outre, la commission a proposé que le conseil d’administration puisse se saisir de toute question, ce qui permettra d’aborder les enjeux spécifiques à la région, dont celle de l’accès aux soins.
Par conséquent, notre commission sollicite le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.
Nous considérons que cet amendement est satisfait, puisque le projet régional de santé intègre obligatoirement les objectifs portant sur la réduction des inégalités sociales et territoriales en matière de santé.
Comme vient de le rappeler M. le rapporteur pour avis, la présence renforcée des élus au conseil d’administration est évidemment fondamentale pour mettre en avant toutes les difficultés de la démographie médicale.
Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettrait un avis défavorable.
L’amendement n° 805 rectifié est retiré.
L’amendement n° 704 rectifié bis, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Cukierman, Assassi, Brulin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 15
Insérer huit alinéas ainsi rédigés :
…° L’article L. 1432-4 est ainsi modifié :
1° À la première phrase du premier alinéa, le mot : « consultatif » est supprimé ;
2° À la deuxième phrase du troisième alinéa, après le mot : « avis », il est inséré le mot : « conforme » ;
3° Sont ajoutés deux alinéas ainsi rédigés :
« Dans chaque région, le directeur général de l’agence régionale de santé présente devant la conférence régionale de santé, au moins une fois par an et en tant que de besoin, le bilan de la mise en œuvre du projet régional de santé au cours de l’année écoulée ainsi que ses orientations pour l’année à venir, notamment sur l’accès aux soins et l’évolution de l’offre en santé.
« Cette présentation donne lieu à débat. »
La parole est à Mme Céline Brulin.
Dans la suite de notre débat sur la nécessité de mieux représenter les élus dans les conseils d’administration des ARS, nous proposons de renforcer les pouvoirs de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, la CRSA.
Nous voulons, tout d’abord, faire en sorte qu’elle donne un avis conforme, et pas seulement consultatif, sur le projet régional de santé ; ensuite, qu’elle soit informée régulièrement, par le directeur général de l’ARS, de la mise en œuvre du projet régional de santé et des moyens qui sont concrètement attribués aux territoires ; enfin, qu’elle dispose d’un budget propre pour mener sa propre expertise et ses propres initiatives.
Chacun le sait, il existe de nombreux collèges dans la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, ainsi qu’une forte représentation des élus locaux et de l’ensemble des collectivités. Il nous semble que ce lieu de coélaboration pourrait être rénové. Il y a quelques instants, on a évoqué la lourdeur des PRS et la difficulté à s’approprier ce document extrêmement volumineux et, pour tout dire, parfois un peu technocratique.
La CRSA peut réellement constituer un lieu de coélaboration, en résonance avec les préoccupations de terrain.
Cet amendement nous semble satisfait par l’article L. 1432-2 du code de la santé publique, qui prévoit que, au moins une fois par an, le directeur général de l’ARS rend compte à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie de la mise en œuvre de la politique régionale de santé et l’informe des suites données à ses avis.
Cette communication est, de surcroît, rendue publique.
Par conséquent, notre commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.
Je confirme qu’un décret, publié le 28 juin dernier, conforte les propos du rapporteur et satisfait l’objet de votre amendement – sauf, bien sûr, pour ce qui concerne la notion d’avis conforme, à laquelle nous sommes hostiles, pour ne pas bloquer le fonctionnement du système.
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
Le compte rendu du directeur général de l’ARS à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie existe bel et bien, mais cela a tout d’une grand-messe, et ce n’est vraiment ce que je qualifierai de la démocratie sanitaire.
Nous avons vu que, en période de crise, la démocratie sanitaire s’est arrêtée ; on n’a pas retenu les instances qui, pourtant, existent dans chacun des établissements ; elles n’ont même pas été consultées !
Cela a mené, par exemple, aux difficultés rencontrées dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les Ehpad, où ont été prises des décisions unilatérales qui n’ont pas été expliquées. On ne motivait pas les usagers, c’est-à-dire les familles, ce qui a été particulièrement mal interprété.
Il y a quelques années, je n’étais pas un grand partisan de cette démocratie sanitaire, partant du principe que l’affaire est déjà bien compliquée. Mais, au fil du temps, je me rends compte que c’est tout à fait essentiel : si l’on ne responsabilise pas les acteurs concernés par les décisions, cela ne peut pas bien se passer.
En revanche, il faut véritablement descendre d’un échelon cette démocratie sanitaire, afin que les conférences régionales de la santé et de l’autonomie soient bien plus impliquées, et de façon plus concrète. À ce titre, avec les grandes régions, cette question nous échappe complètement ! Les problèmes de l’Alsace, qui se situe en bordure de nos voisins européens, sont complètement différents de ceux de mon département, qui est limitrophe de l’Île-de-France…
C’est la raison pour laquelle il nous faut trouver les échelons adéquats. Lorsque des régions sont composées de trois anciennes régions et disposent de trois centres hospitaliers universitaires, ou CHU, bien des problèmes restent à régler.
Il ne faut pas remettre en cause l’échelon régional, mais il faut adapter la législation à ces nouveaux échelons. Je suis donc tout à fait preneur d’une autre participation citoyenne, au plus près du terrain, différente des grands-messes qui existent aujourd’hui.
C’est pourquoi je ne voterai pas cet amendement.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 42 rectifié bis, présenté par MM. Mouiller et Favreau, Mme Deromedi, MM. Sautarel, Allizard, J.-B. Blanc, Belin, Saury, Lefèvre, Savin et de Nicolaÿ, Mmes Garriaud-Maylam et Joseph, MM. Gremillet, de Legge et Chatillon, Mmes M. Mercier et Gosselin, M. Bacci, Mme Lassarade, MM. D. Laurent, Bouchet, Frassa, Piednoir, Cambon et Bascher, Mme Puissat, M. Brisson, Mmes Chauvin et L. Darcos, MM. Karoutchi et Daubresse, Mmes Micouleau et Belrhiti, MM. Pellevat, Burgoa, J.-M. Boyer et Sido, Mme Richer, M. Rojouan, Mmes Drexler et F. Gerbaud, M. Pointereau, Mmes Schalck et Malet, MM. Genet, Charon, Bouloux, H. Leroy, C. Vial et Rapin, Mme Di Folco et M. Husson, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 15
Insérer cinq alinéas ainsi rédigés :
…° L’article L. 1434-2 est ainsi modifié :
a) Le quatrième alinéa est ainsi modifié :
- après le mot : « comprend », sont insérés les mots : «, d’une part, » ;
- sont ajoutés les mots : « d’autre part, un programme relatif à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé » ;
b) Au cinquième alinéa, les mots : « sur la réduction des inégalités sociales et territoriales en matière de santé, » sont supprimés.
La parole est à M. Stéphane Sautarel.
Notre commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.
L’amendement n° 42 rectifié bis est retiré.
Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 514 rectifié, présenté par Mme Jacques, MM. Karoutchi, Panunzi et D. Laurent, Mmes Belrhiti, Gosselin, Deromedi et Gruny, MM. Genet et Pointereau, Mmes Lassarade, Garriaud-Maylam et Malet, M. Favreau, Mme Petrus et MM. Gremillet, Rapin et Mandelli, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :
…° La seconde phrase du dernier alinéa de l’article L. 1442-2 est complétée par les mots : « et par le président du conseil territorial de Saint-Barthélemy ».
La parole est à Mme Micheline Jacques.
Si vous le permettez, monsieur le président, je présenterai en même temps le sous-amendement n° 1711 à l’amendement n° 1706.
Si l’agence de santé de Guadeloupe, Saint-Barthélemy et Saint-Martin n’est pas une agence régionale, c’est pour prendre en compte les statuts des trois collectivités de son ressort. La Guadeloupe est, en effet, un département-région régi par l’article 73 de la Constitution, quand Saint-Barthélemy et Saint-Martin sont des collectivités régies par l’article 74 de la Constitution.
La rénovation de la gouvernance des agences régionales transformant le conseil de surveillance en conseil d’administration doit donc traduire cette diversité statutaire.
Le président de la région Guadeloupe ne peut pas participer à cette instance au nom de la collectivité de Saint-Barthélemy, ni de la collectivité de Saint-Martin. Par ailleurs, Saint-Barthélemy est en dehors du ressort de la région de Guadeloupe et exerce pleinement les compétences régionales. Elle est donc légitime à siéger au conseil d’administration de l’Agence de santé, au même titre que n’importe quelle région.
À la faveur de cette évolution, l’article 31 attribue, en outre, au conseil d’administration des compétences telles que l’approbation de la politique de contractualisation avec les collectivités.
Ce qui pouvait se concevoir pour un conseil de surveillance se conçoit moins pour un conseil d’administration. Le premier se bornait à approuver les comptes de l’agence et à émettre un avis simple à la majorité simple, sur le projet régional de santé. De plus, la crise sanitaire a mis en lumière la nécessité de territorialiser davantage la politique sanitaire, supposant une plus grande implication des élus.
La collectivité de Saint-Barthélemy est un acteur de la politique sanitaire. Elle a ainsi très tôt pris l’initiative et financé la définition d’un protocole sanitaire, acquis du matériel pour la réalisation de tests et des respirateurs. Elle met notamment gracieusement à disposition de l’hôpital la cuisine et la buanderie de l’Ehpad. Elle loge une partie du personnel de l’hôpital et apporte sa garantie financière au groupement de coopération sanitaire abritant un scanner, un mammographe et une table de coronarographie.
Cela permet d’alléger le coût de la politique sanitaire, car chaque examen effectué à Saint-Barthélemy permet à la sécurité sociale de ne pas avoir à supporter le remboursement du trajet vers Saint-Martin.
Pour ces raisons, la gouvernance du conseil d’administration doit refléter la réalité territoriale de l’agence de santé de Guadeloupe, Saint-Barthélemy et Saint-Martin.
L’amendement n° 1706, présenté par M. Darnaud et Mme Gatel, au nom de la commission des lois, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :
…° La seconde phrase du dernier alinéa de l’article L. 1442-2 est complétée par les mots : « et par le président du conseil régional de Guadeloupe ou son représentant ».
La parole est à M. le rapporteur.
Le texte issu des travaux des commissions a prévu la coprésidence du conseil d’administration des ARS par le président du conseil régional ou son représentant, aux côtés du préfet de région.
Une coordination est toutefois nécessaire à l’article L. 1442-2 du code de la santé publique relatif à l’agence de santé de Guadeloupe, de Saint-Barthélemy et de Saint-Martin, qui exerce, dans ces territoires, les compétences dévolues aux ARS.
Le conseil de surveillance de cette agence de santé est présidé, aux termes de cet article, par le représentant de l’État en Guadeloupe.
Il est donc proposé que cette instance, transformée en conseil d’administration par le projet de loi, soit coprésidée par le président du conseil régional de Guadeloupe ou son représentant.
Le sous-amendement n° 1711, présenté par Mme Jacques, est ainsi libellé :
Amendement n° 1706, alinéa 2
1° Remplacer le mot :
et
par le signe :
2° Après le mot :
représentant
insérer les mots:
et par le président du conseil territorial de Saint-Barthélemy
Cet amendement est déjà défendu.
Quel est l’avis de la commission des affaires sociales ?
Notre commission a émis un avis favorable sur l’amendement n° 1706, qui a pour objet de proposer une coordination pour la coprésidence du conseil administration de l’agence de santé de Guadeloupe, Saint-Barthélemy et Saint-Martin. Celle-ci est actuellement présidée par le représentant de l’État en Guadeloupe ; il me semble donc plus cohérent d’en confier la coprésidence au président de la région Guadeloupe.
De ce fait, notre commission est défavorable à l’amendement n° 514 rectifié.
En revanche, elle n’a pas examiné le sous-amendement n° 1711, qui vise à proposer une coprésidence à trois. À titre personnel, je n’y suis pas favorable. Il me semble que les représentants des collectivités autres que la Guadeloupe ont, bien entendu, toute leur place dans la composition de ce conseil, au titre des représentants des collectivités territoriales.
Le principe de vice-présidence, qui pourra être prévu, comme à l’heure actuelle, au niveau réglementaire constitue probablement une réponse plus pertinente.
Je ne suis pas opposée à l’objet de l’amendement n° 514 rectifié. Toutefois, celui-ci relève du domaine réglementaire. Tout en m’engageant à le reprendre dans le cadre du règlement, afin de le transcrire dans les faits, j’émets donc un avis défavorable sur cet amendement.
En revanche, je suis bien sûr opposée à la coprésidence avec le président du conseil régional de Guadeloupe.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement est adopté.
L ’ article 31 est adopté.
L’amendement n° 1389, présenté par M. Canévet, est ainsi libellé :
Après l’article 31
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le premier alinéa de l’article L. 1432-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Dans le cadre de leurs relations avec leur ministère de tutelle et les acteurs de terrain, elles privilégient le principe de subsidiarité. »
La parole est à M. Michel Canévet.
Nous parlons beaucoup de l’organisation des agences régionales de santé. Elles doivent effectivement disposer de réels pouvoirs, car on s’aperçoit que, malgré tout, l’essentiel des décisions remonte au niveau ministériel, ce qui ne constitue pas un bon principe de fonctionnement.
On a voulu ces agences régionales de santé, il est donc important qu’elles puissent fonctionner en toute autonomie, d’autant plus que l’on renforce les compétences de leur conseil administration.
L’objet de cet amendement est donc de faire valoir le principe de subsidiarité.
L’application du principe de subsidiarité, telle que cet amendement tend à la proposer, devrait aller de soi s’agissant d’un établissement de l’État dont la mission est, précisément, de mettre en œuvre, à l’échelle régionale, la politique nationale de santé.
Je ne suis pas certain que poser ce principe dans la loi, d’une manière assez peu claire d’ailleurs, changerait les pratiques critiquées.
Notre commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.
L’amendement n° 1389 est retiré.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 1388 rectifié bis, présenté par Mme Ventalon, MM. Brisson et D. Laurent, Mmes Belrhiti et Demas, M. Tabarot, Mmes Joseph et Goy-Chavent, MM. Bascher, Gremillet et Klinger, Mmes Drexler et Estrosi Sassone, MM. Savary, Perrin et Rietmann, Mme Deromedi, MM. Anglars, J.-B. Blanc et Pointereau, Mme Gruny, MM. Charon, Lefèvre, Genet, B. Fournier et Somon, Mme Garriaud-Maylam, MM. Houpert, Sido, Husson, Bouchet, Rapin, Segouin et Sautarel, Mme Schalck et M. Belin, est ainsi libellé :
Après l’article 31
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le quatrième alinéa de l’article L. 1432-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Au moins une fois par an, il rend compte aux conseils départementaux situés dans la région. »
La parole est à Mme Anne Ventalon.
Cet amendement tend à rendre obligatoire l’audition annuelle du directeur général de l’agence régionale de santé par les conseils départementaux.
De la même manière que le directeur général de l’ARS est tenu de rendre compte à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, il serait ainsi tenu de présenter le bilan de ses actions aux conseils départementaux, afin de fluidifier les relations entre les ARS et les conseils départementaux.
Certains directeurs d’ARS nous ont sollicités et ont manifesté leur volonté de renforcer les liens et les échanges entre l’ARS et les conseils départementaux.
L’amendement n° 1623, présenté par MM. Théophile, Lévrier, Iacovelli, Patriat, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :
Après l’article 31
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le quatrième alinéa de l’article L. 1432-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Au moins une fois par an, il ou ses représentants sur le territoire rendent compte au conseil régional et conseils départementaux de la mise en œuvre de la politique régionale de santé et l’informe des dispositions établies pour réguler l’offre de santé sur le territoire. »
La parole est à M. Dominique Théophile.
Cet amendement vise à assurer une meilleure information des élus locaux et à améliorer leurs liens avec les agences régionales de santé.
Lors de plusieurs auditions, il a été porté à notre attention un manque de relation entre les représentants de l’ARS et les élus locaux, malgré les mesures actuellement en vigueur. Nombreux sont ceux qui nous ont fait part d’un problème d’information, d’une part, et du peu d’échanges avec l’ARS, d’autre part.
Dans le rapport d’information Les Collectivités territoriales : un intervenant de santé publique à part entière, réalisé par nos collègues, il a été spécifié que, pendant la crise, dans 58 % des cas, les élus consultés ont estimé que la qualité des informations communiquées par les ARS était soit faible, soit très faible.
Il apparaît donc que le simple partage de bilan ne suffit pas. L’envoi de ces documents ne répond pas efficacement au besoin d’information.
C’est pourquoi il nous apparaît pertinent de proposer que le directeur général de l’ARS, ou son représentant, soit invité à rendre compte de la politique de santé sur le territoire, afin non seulement de permettre un temps d’échange, mais également d’assurer un suivi et de créer une relation entre les élus locaux et l’ARS.
La loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé que nous avons votée en juillet 2019 prévoit déjà dans chaque département une commission de concertation entre l’ARS et les élus du territoire, commission à laquelle l’ARS présente le bilan de son action.
Notre commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.
L’amendement n° 1388 rectifié bis est retiré.
Monsieur Théophile, l’amendement n° 1623 est-il maintenu ?
L’amendement n° 1623 est retiré.
Je suis saisi de trois amendements identiques.
L’amendement n° 19 rectifié est présenté par Mmes Thomas et Chain-Larché, M. Cuypers, Mmes Garriaud-Maylam, Belrhiti, Chauvin et Deromedi, M. Burgoa, Mmes Dumont et Puissat, MM. Brisson et Laménie, Mme Drexler et MM. Cambon, Bascher, J.-M. Boyer, H. Leroy et Rojouan.
L’amendement n° 659 rectifié est présenté par MM. Corbisez, Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.
L’amendement n° 795 rectifié bis est présenté par Mmes Micouleau et Richer, M. Chatillon, Mmes Bonfanti-Dossat et Lherbier, M. Bonhomme, Mmes Canayer et Delmont-Koropoulis, MM. Bacci et Bonnus, Mme V. Boyer, M. Charon, Mme Demas, M. Genet, Mmes F. Gerbaud et Goy-Chavent, MM. Gremillet, Houpert et Husson, Mme Joseph, M. Klinger, Mme Lassarade, MM. Lefèvre, Mandelli et Pellevat, Mme Raimond-Pavero et MM. Segouin, Sido, Tabarot et Vogel.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 31
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 1434-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Les mots : « santé et » sont remplacés par le mot : « santé, » ;
2° Après le mot : « sociale », sont insérés les mots : « et en tenant compte des contrats locaux de santé existants sur le territoire régional ».
La parole est à M. Marc Laménie, pour présenter l’amendement n° 19 rectifié.
Les territoires sont des acteurs incontournables des politiques de santé publique, en particulier en matière de prévention. Il importe que l’État, au travers des ARS, prenne en compte les projets de territoire dans l’élaboration du projet régional de santé. Il s’agit par là de renforcer le dialogue et la cohérence en matière de développement sanitaire des territoires.
La parole est à M. Jean-Claude Requier, pour présenter l’amendement n° 659 rectifié.
La parole est à M. Antoine Lefèvre, pour présenter l’amendement n° 795 rectifié bis.
Je rappelle que les contrats locaux de santé sont définis à partir des plans régionaux de santé.
Chers collègues, vous demandez l’inverse, c’est-à-dire que les contrats locaux de santé soient définis avant les plans régionaux. Cela me semble impossible. Il vaut mieux que les CLS s’appuient sur les PRS.
Notre commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle en demanderait le retrait.
Les amendements identiques n° 659 rectifié et 795 rectifié bis sont retirés.
L’amendement n° 882, présenté par MM. Dossus, Benarroche et les membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires, est ainsi libellé :
Après l’article 31
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 1434-10 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° La troisième phrase du deuxième alinéa du I est ainsi rédigée : « Il garantit en son sein la participation des usagers, notamment celle des personnes en situation de pauvreté, de précarité ou de handicap. » ;
2° Au IV, après le mot : « groupements, », sont insérés les mots : « et garantissant la participation des usagers, notamment celle des personnes en situation de pauvreté, de précarité ou de handicap, ».
La parole est à M. Thomas Dossus.
La pandémie en cours met en lumière de façon éclatante le besoin d’adhésion et de participation de la population aux politiques de santé publique. Les politiques publiques verticales imposées aux populations suscitent des résistances qui mettent tout le monde en danger. Cet amendement vise donc à renforcer la démocratie sanitaire.
Nous ciblons deux dispositifs : les conseils territoriaux de santé et les contrats locaux de santé.
Les conseils territoriaux de santé regroupent les acteurs de la santé d’un territoire. Leur rôle est de réaliser des diagnostics afin de définir une meilleure politique locale sur un territoire. Ils organisent déjà l’expression des usagers, mais dans une formation spécifique.
Nous souhaitons renforcer ce lien avec les usagers, en affirmant que les CTS « garantissent la participation » des usagers en leur sein et non dans une formation spécifique. Nous souhaitons également qu’ils prennent en compte les spécificités non seulement des personnes en situation de pauvreté et de précarité, mais aussi des personnes en situation de handicap.
L’objectif est le même s’agissant des contrats locaux de santé. Ces contrats, conclus entre les ARS et les collectivités, visent à réduire les inégalités éventuelles de la politique régionale de santé en prenant en compte la spécificité des territoires, notamment les zones périurbaines et rurales. Là encore, nous souhaitons que ces contrats garantissent la participation des usagers – de tous les usagers.
Comme dans tous les domaines, une décentralisation en matière de santé ne peut être réussie que si elle associe étroitement les premiers concernés.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 31.
Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 1257 rectifié, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche et les membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires, est ainsi libellé :
Après l’article 31
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le IV de l’article L. 1434-10 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° À la première phrase, les mots : « peut faire » sont remplacés par le mot : « fait » ;
2° Après la première phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : Chacun de ses contrats comporte un volet relatif à la prévention en santé-environnement. » ;
3° À la fin de la seconde phrase, les mots : «, lorsqu’ils existent » sont supprimés.
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.
En matière de santé, c’est la prévention qui prime. Une meilleure hygiène de vie, une meilleure alimentation, un accompagnement social et médical efficace et de proximité permettent de réduire les maladies.
La France s’est dotée de dispositifs de prévention en santé relativement efficaces. Par exemple, le volet « prévention » de la stratégie nationale de santé présentée en 2018 par Mme Buzyn comportait un large éventail d’actions de prévention bienvenues.
L’information sur la consommation à risque, la promotion des activités physiques, la promotion à l’école de l’éducation à la santé constituent des avancées, mais la prévention en matière de santé environnementale doit être sensiblement renforcée.
En cohérence avec les pouvoirs publics, les collectivités territoriales ont une responsabilité essentielle pour mettre en œuvre des politiques efficaces de prévention en matière de santé environnementale.
Pour le moment, force est de constater qu’elles y parviennent insuffisamment. Dans l’Enviroscore de l’Observatoire des territoires, qui évalue la qualité des politiques régionales de prévention en matière de santé environnementale, cinq régions obtiennent des scores inférieurs à dix sur vingt, dont la mienne, l’Auvergne-Rhône-Alpes ; cinq autres obtiennent à peine la moyenne, et seule une région est saluée pour la qualité des mesures engagées.
Il faut rehausser nos objectifs. L’environnement est l’un des premiers responsables de la survenue de maladies chroniques. Selon l’Organisation mondiale de la santé, il y a un lien vraisemblable entre la dégradation de l’environnement et l’explosion des maladies chroniques, dont le nombre a été multiplié par trois en France en vingt ans. Désormais, plus de 10 millions de personnes sont concernées.
Les contrats locaux de santé sont encore une fois un levier essentiel pour renforcer les capacités des territoires en matière de prévention santé.
C’est pourquoi nous proposons que les contrats locaux de santé comportent systématiquement un volet relatif à la santé environnementale. Un tel volet constituerait un levier efficace permettant d’apporter une réponse locale aux conséquences sanitaires de la dégradation de l’environnement.
Les deux amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 658 rectifié est présenté par MM. Corbisez, Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.
L’amendement n° 791 rectifié est présenté par Mmes Micouleau et Richer, M. Chatillon, Mmes Bonfanti-Dossat et Lherbier, M. Bonhomme, Mmes Canayer, Deromedi et Delmont-Koropoulis, MM. Bacci et Bascher, Mme Belrhiti, M. Bonnus, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Demas, Drexler, Dumont et Garriaud-Maylam, M. Genet, Mmes F. Gerbaud et Goy-Chavent, MM. Gremillet, Grosperrin, Houpert et Husson, Mme Joseph, MM. Klinger et Laménie, Mme Lassarade, MM. Lefèvre, H. Leroy, Mandelli et Pellevat, Mme Raimond-Pavero et MM. Rojouan, Segouin, Sido, Tabarot et Vogel.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 31
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le IV de l’article L. 1434-10 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° À la première phrase, les mots : « peut faire » sont remplacés par le mot : « fait » ;
2° À la fin de la seconde phrase, les mots : «, lorsqu’ils existent » sont supprimés.
La parole est à M. Jean-Claude Requier, pour présenter l’amendement n° 658 rectifié.
La crise sanitaire a prouvé par l’exemple que, là où existaient des contrats locaux de santé, l’interconnaissance entre les acteurs a permis une réactivité supplémentaire, particulièrement efficace dans la lutte contre l’épidémie.
Cet amendement a donc pour objet de généraliser la conclusion de contrats locaux de santé sur l’ensemble du territoire national. Nous l’avons déjà dit, les territoires jouent un rôle indispensable dans les politiques de santé publique, notamment par leur coordination des acteurs de la ville et hospitaliers.
En réalisant un diagnostic et en fixant des objectifs partagés, les contrats locaux de santé sont une réponse au besoin d’articulation et de cohérence entre l’action nationale et locale. À ce titre, ils doivent être encouragés et généralisés.
C’est pourquoi le présent amendement, porté par Jean-Pierre Corbisez, vise à généraliser ce dispositif sur l’ensemble du territoire, afin que chaque territoire bénéficie d’un cadre de dialogue et d’action partagés avec l’État.
La parole est à M. Jean Bacci, pour présenter l’amendement n° 791 rectifié.
Je suis favorable, à terme, à la généralisation des contrats locaux de santé. Toutefois, je m’interroge sur l’opportunité de rendre cet outil obligatoire. Je pense qu’il vaut mieux laisser les collectivités s’en saisir à partir d’un projet réfléchi.
Je demande donc le retrait des amendements identiques n° 658 rectifié et 791 rectifié.
Madame Poncet Monge, l’inclusion de la santé environnementale est déjà possible pour les collectivités qui souhaitent se saisir de cet enjeu et décliner les objectifs du plan régional santé-environnement.
Je demande donc également le retrait de l’amendement n° 1257 rectifié.
À défaut, l’avis de notre commission serait défavorable sur ces trois amendements.
Un contrat rendu obligatoire, tout comme son contenu, n’est plus vraiment un contrat ! Par principe, le contrat permet à l’État et aux collectivités territoriales de négocier ce qui est le mieux adapté au territoire particulier.
J’émets donc un avis défavorable sur ces trois amendements.
La question de l’avenir des contrats locaux de santé est une thématique juste.
Je partage le point de vue de Mme la ministre. Toutefois, un contrat nécessite deux partenaires.
Or il arrive parfois que les collectivités territoriales ou les acteurs d’un territoire veuillent un contrat, mais que l’agence régionale de santé ait d’autres priorités, qu’elle ne veuille pas investir les moyens humains et financiers que requiert l’élaboration d’un tel contrat. Tel est le problème qu’il nous faut résoudre.
Je ne suis pas certain que l’on puisse apporter aujourd’hui une réponse à ce problème, compte tenu en outre des implications importantes que cela aurait. Nous ne sommes pas en train de voter une loi sur la santé ; nous ne pouvons donc pas beaucoup faire évoluer notre organisation dans ce domaine.
Je dois dire que les auteurs des amendements identiques n° 658 rectifié et 791 rectifié sont dans le vrai. Ils proposent une solution. Nous espérons que le Gouvernement avancera sur la question des contrats locaux de santé, sur leur avenir, sur les moyens qu’il convient d’y consacrer, sur leur rôle prioritaire s’agissant de la gouvernance, de la détermination des besoins de santé et des actions à mener.
Je suivrai bien sûr l’avis de M. le rapporteur pour avis : il faut responsabiliser les territoires et ne mettre en place des structures que lorsqu’il y en a besoin. Il existe déjà tellement de structures… Il ne faut pas les multiplier encore !
Un contrat local de santé est un dispositif tout à fait intéressant. Les territoires savent s’en emparer quand ils en ont besoin. De même, l’ARS sait les convaincre de décliner un projet de santé.
J’ai rencontré de nombreuses difficultés pour convaincre les acteurs d’un territoire rural d’élaborer un tel contrat, mais cela va se faire finalement, car ce territoire comprend tellement d’éoliennes que cela pose des problèmes environnementaux et d’acceptation !
Sourires.
Il faut bien réfléchir à la transition énergétique et faire en sorte qu’elle soit adaptée. Il ne faut rien imposer : il faut mettre en place les structures susceptibles de résoudre les problèmes quand ils se posent !
Rires.
Merci d’en rester à l’objet des amendements en discussion, monsieur Savary !
La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
Pour avoir travaillé sur la politique de santé au sein d’une région jusqu’au début du mois de juillet dernier, je puis vous dire que les territoires sont demandeurs de contrats locaux de santé. Pour ma part, je n’ai pas senti de réticences de la part des ARS, bien au contraire. Les agences encouragent plutôt la signature de tels contrats.
Le dernier contrat local de santé qui a été signé, dans un territoire rural de la Mayenne, chère Élisabeth Doineau, est même tripartite, puisqu’il a également été signé par la région. Il me semble que c’est l’avenir.
Le ministère de la santé me précise que 360 contrats locaux de santé ont jusqu’à présent été signés et que 50 % de la population sont couverts par ces contrats. Beaucoup d’autres sont en cours d’élaboration.
Vous avez raison, madame la ministre, madame la présidente de la commission : effectivement, les territoires sont parties prenantes des contrats locaux de santé. Certains d’entre eux en sont à la troisième génération de ces contrats ; d’autres ont été plus longs et ont pris le temps de la réflexion.
Il faut qu’un certain nombre de conditions soient réunies. Les usagers, cela a été dit, doivent être présents autour de la table. Les aspects médico-sociaux doivent aussi être pris en compte. Il faut imaginer un parcours de soins.
Je trouve légitimes les demandes des auteurs de ces amendements. Il faut aujourd’hui encourager tous les territoires qui n’ont pas signé de contrats locaux de santé à le faire.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 658 rectifié et 791 rectifié.
Les amendements ne sont pas adoptés.
Je suis saisi de quatre amendements identiques.
L’amendement n° 760 rectifié est présenté par Mme N. Delattre, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Corbisez, Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.
L’amendement n° 792 rectifié est présenté par Mmes Micouleau et Richer, M. Chatillon, Mmes Bonfanti-Dossat et Lherbier, M. Bonhomme, Mmes Canayer, Deromedi et Delmont-Koropoulis, MM. Bacci et Bascher, Mme Belrhiti, M. Bonnus, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Demas, Drexler, Dumont et Garriaud-Maylam, M. Genet, Mmes F. Gerbaud et Goy-Chavent, MM. Gremillet, Houpert et Husson, Mme Joseph, MM. Klinger et Laménie, Mme Lassarade, MM. Lefèvre, H. Leroy, Mandelli et Pellevat, Mme Raimond-Pavero et MM. Segouin, Sido, Tabarot et Vogel.
L’amendement n° 1254 est présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche et les membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires.
L’amendement n° 1487 rectifié bis est présenté par Mmes Préville et G. Jourda, MM. Pla et Stanzione, Mme Monier et M. Tissot.
Ces quatre amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 31
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après la première phrase du IV de l’article L. 1434-10 du code de la santé publique, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Ils comportent obligatoirement un volet relatif à la santé mentale. »
La parole est à M. Jean-Claude Requier, pour présenter l’amendement n° 760 rectifié.
Les contrats locaux de santé ont pour objet de réduire les inégalités sociales et territoriales de santé et de mettre en œuvre une offre de santé de proximité.
Le dialogue contractuel entre les agences régionales de santé et nos collectivités est porteur de politiques de santé territorialisées et adaptées, lesquelles sont précieuses, notamment, pour les zones rurales isolées et les quartiers urbains en difficulté.
Il est toutefois regrettable que les maladies mentales et les troubles psychiques n’y soient pas systématiquement identifiés comme l’un des axes majeurs de notre politique sanitaire. La crise du covid 19 que nous traversons a tristement mis en lumière la détresse de certains de nos concitoyens ; je pense notamment à nos jeunes étudiants, particulièrement éprouvés.
Si des initiatives locales isolées ont pu voir le jour, la santé mentale nécessite une action coordonnée de l’État et des autorités sanitaires, des associations de soutien et de prévention et des collectivités.
C’est pourquoi cet amendement de Mme Delattre et du groupe du RDSE vise à rendre systématique l’inscription d’un volet « santé mentale » dans les contrats locaux de santé, afin que ce sujet, qui constitue une urgence collective, soit pris en compte.
La parole est à M. Jean Bacci, pour présenter l’amendement n° 792 rectifié.
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour présenter l’amendement n° 1254.
Cet amendement vise à rendre systématique l’inscription d’un volet « santé mentale » dans les contrats locaux de santé, afin d’améliorer la prise en compte de ces enjeux par les collectivités territoriales.
Pour revenir sur les amendements précédents, je ne suis pas favorable au fait de rendre les contrats locaux de santé obligatoires. En revanche, certains contenus devraient être proposés de façon systématique lorsque des contrats sont élaborés.
Le présent amendement nous semble particulièrement important, compte tenu de l’impact psychologique de la crise sanitaire, qui a amplifié une situation déjà préoccupante.
À titre d’illustration, le début de l’année 2021 a été marqué par des suicides d’étudiants, preuve de leurs souffrances psychologiques. Selon une étude de l’université de Bordeaux réalisée dans le courant de l’année 2020, quelque 28 % des étudiants se déclarent tristes, déprimés, voire désespérés ; 40 % se sentent fatigués ou sans énergie ; 32 % se voient comme des perdants ; 15 % se déclarent en permanence inquiets ; 11 % ont des idées suicidaires, ce qui est très préoccupant.
Plus globalement, selon l’enquête CoviPrev de Santé publique France, 22 % des Français souffraient d’un état dépressif et 34 % d’un état anxieux ; 9 % étaient habités par des idées suicidaires.
Selon une étude de l’Ipsos, ce sont au total 58 % des Français qui sont affectés eux-mêmes ou dans leur entourage par une maladie mentale.
Les suicides des étudiants et les alertes des pédopsychiatres nous imposent de prendre la mesure de l’urgence.
La santé mentale est malheureusement le parent pauvre des politiques de santé publique. Seuls 40 % des personnes souffrant de troubles psychiques sont aujourd’hui prises en charge, pour des questions complexes d’acceptation sociale de ces maladies, certes, mais aussi et surtout à cause de réelles difficultés d’accès aux soins.
Nous devons nous inspirer de ce qui se fait ailleurs. Ainsi, en 2010, l’Australie a lancé le programme santé mentale, qui a permis l’ouverture de plus d’une centaine de centres de soins spécialisés et de proximité dans tout le pays.
C’est pourquoi nous proposons de rendre obligatoire, et non pas seulement possible, l’inscription d’un volet « santé mentale » dans tout contrat local de santé.
La parole est à Mme Angèle Préville, pour présenter l’amendement n° 1487 rectifié bis.
Comme vient de le rappeler ma collègue, le suicide est la première cause de mortalité entre 15 et 35 ans. La pandémie a encore aggravé la situation.
En faisons-nous assez face à ce fléau sociétal ? Peut-on s’exonérer de cette problématique ? Ce sujet criant doit nous interpeller.
La santé mentale nécessite une action coordonnée de l’État et des autorités sanitaires, des associations de soutien et de prévention et des collectivités. Il s’agit d’une urgence, qui appelle une approche collective ambitieuse et un dialogue stratégique renforcé.
Le présent amendement vise donc à rendre systématique l’inscription d’un volet « santé mentale » dans les contrats locaux de santé.
La santé mentale, mes chers collègues, fait déjà partie des objectifs assez larges des contrats locaux de santé, parmi lesquels figurent la prévention, la promotion de la santé, les politiques de soins et l’accompagnement social et médico-social.
Je suis d’accord avec les auteurs de ces amendements : la santé mentale est un enjeu majeur, qui mérite d’être pris en compte dans les politiques territoriales de santé. Toutefois, c’est déjà le cas.
Je rappelle que nous avons mis en place les projets territoriaux de santé mentale, qui sont en cours d’élaboration. Laissons les collectivités se saisir de ce sujet, en veillant, le cas échéant, à la complémentarité avec les autres initiatives qui sont déjà prises sur le terrain.
Je demande donc le retrait de ces amendements ; à défaut, l’avis de notre commission serait défavorable.
On comprend bien ces préoccupations, qui sont réelles, mais je partage l’avis du rapporteur : la santé mentale est déjà prise en compte dans les contrats de santé locaux.
L’amendement n° 1487 rectifié bis est retiré.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 760 rectifié, 792 rectifié et 1254.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L’amendement n° 793 rectifié, présenté par Mmes Micouleau et Richer, M. Chatillon, Mmes Bonfanti-Dossat et Lherbier, M. Bonhomme, Mmes Canayer, Deromedi et Delmont-Koropoulis, MM. Bacci et Bascher, Mme Belrhiti, M. Bonnus, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Demas, Drexler, Dumont et Garriaud-Maylam, M. Genet, Mmes F. Gerbaud et Goy-Chavent, MM. Gremillet et Houpert, Mme Joseph, MM. Klinger, Laménie, Lefèvre, H. Leroy, Mandelli et Pellevat, Mmes Raimond-Pavero et Schalck et MM. Segouin, Sido, Tabarot et Vogel, est ainsi libellé :
Après l’article 31
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le deuxième alinéa de l’article L. 1434-12 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« La collectivité ou le groupement signataire d’un contrat local de santé mentionné à l’article L. 1434-10 dispose d’un siège au sein du conseil d’administration de la communauté professionnelle constituée en tout ou partie sur son ressort territorial. »
La parole est à M. Jean Bacci.
Cet article vise à rendre systématique la présence des élus dans les conseils d’administration des communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS, afin de recenser leurs besoins, de leur permettre de jouer un rôle d’ensembliers et de facilitateurs et d’organiser la convergence avec les politiques publiques mises en œuvre sur le territoire et concourant au renforcement de la santé globale de la population.
Le présent amendement tend donc à prévoir que toute collectivité ou tout groupement signataire d’un contrat local de santé dispose d’un siège au sein du conseil d’administration de la CPTS, située en tout ou partie sur le territoire du CLS.
Les communautés professionnelles territoriales de santé réunissent les professionnels de santé. Les élus n’y ont pas leur place.
J’émets donc un avis défavorable.
L’amendement n° 793 rectifié est retiré.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 58 rectifié est présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Decool, A. Marc, Menonville, Wattebled et Médevielle, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Capus et Malhuret, Mme Paoli-Gagin, MM. Verzelen et Henno, Mmes Sollogoub et Garriaud-Maylam, MM. Laménie, Détraigne et Longeot, Mmes Jacques et Dumas, M. Hingray, Mme Saint-Pé et MM. Levi et Moga.
L’amendement n° 794 rectifié bis est présenté par Mmes Micouleau et Richer, M. Chatillon, Mmes Bonfanti-Dossat et Lherbier, M. Bonhomme, Mmes Canayer, Deromedi et Delmont-Koropoulis, MM. Bacci et Bascher, Mme Belrhiti, M. Bonnus, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Demas, Drexler et Dumont, M. Genet, Mmes F. Gerbaud et Goy-Chavent, MM. Gremillet, Guené et Houpert, Mme Joseph, MM. Klinger, Lefèvre, H. Leroy, Mandelli et Pellevat, Mme Raimond-Pavero et MM. Segouin, Sido, Tabarot et Vogel.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 31
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 1434-12 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au troisième alinéa, les mots : « qu’ils transmettent à l’agence régionale de santé » sont remplacés par les mots : « qui précise en particulier le territoire d’action de la communauté professionnelle territoriale de santé. Ils le transmettent à l’agence régionale de santé, qui le soumet pour avis aux signataires du contrat local de santé et aux conseils locaux de santé et conseils locaux de santé mentale concernés par le territoire d’action » ;
2° Le dernier alinéa est ainsi rédigé :
« Le projet de santé est réputé validé, sauf si le directeur général de l’agence régionale de santé s’y oppose dans un délai de deux mois en se fondant sur l’absence de respect des objectifs du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-1 ou sur la pertinence du territoire d’action de la communauté professionnelle territoriale de santé, qu’il apprécie notamment au regard de l’avis des signataires du contrat local de santé et aux conseils locaux de santé mentale prévus au présent alinéa. »
La parole est à Mme Vanina Paoli-Gagin, pour présenter l’amendement n° 58 rectifié.
Les territoires sont des acteurs incontournables des politiques de santé publique, notamment dans le champ de la prévention. Porteurs d’actions concrètes et directes au bénéfice du bien-être physique, social et mental de leurs populations, ils sont en mesure d’intervenir sur l’ensemble des déterminants sociaux et environnementaux de santé.
À ce titre, les communautés professionnelles territoriales de santé sont des acteurs essentiels de la santé sur le territoire.
Afin de soutenir au mieux les acteurs de santé, de faciliter leur coordination et de renforcer le maillage sanitaire sur le territoire, une discussion est nécessaire sur le périmètre de déploiement des CPTS, en cohérence avec l’existence de contrats locaux de santé ou de tout autre dispositif territorialisé d’accès aux soins et de prévention.
Le présent amendement tend ainsi à proposer que, lors de l’élaboration d’une CPTS, son périmètre puisse être transmis aux collectivités et aux groupements signataires de contrats locaux de santé, afin qu’ils puissent exprimer un avis sur la meilleure manière d’articuler ces initiatives.
La parole est à M. Jean Bacci, pour présenter l’amendement n° 794 rectifié bis.
Les territoires sont des acteurs incontournables des politiques de santé publique, en particulier dans le champ de la prévention.
Ils sont porteurs d’actions concrètes et directes, dans le champ de leurs compétences et par leurs actions, au bénéfice du bien-être physique, social et mental de leurs populations. Ils sont en mesure d’intervenir sur l’ensemble des déterminants sociaux et environnementaux de santé – qualité de l’eau, qualité de l’air, expositions, nuisances sonores, habitat.
Par ailleurs, ils jouent un rôle déterminant d’ensembliers pour coordonner les acteurs de la ville et de l’hôpital sur leurs territoires, comme l’a montré la crise sanitaire.
Le présent amendement tend à prévoir que lors de l’élaboration d’une CPTS, son périmètre puisse être transmis aux collectivités et aux groupements signataires de contrats locaux de santé, afin qu’ils puissent donner leur avis sur la meilleure manière d’articuler ces initiatives indispensables avec les espaces de dialogue déjà existants.
La procédure proposée me semble de nature à alourdir le fonctionnement des CPTS.
Elle n’apparaît pas justifiée, dans la mesure où ces communautés ont d’abord vocation à permettre aux professionnels de santé une meilleure coordination de leur action pour concourir à la structuration du parcours de soins et du parcours de santé. Cet outil doit rester à la main des professionnels de santé.
De plus, le IV de l’article L. 1434-10 du code de santé publique prévoit que les projets des CPTS s’appuient sur les contrats locaux de santé lorsqu’ils existent. Cela permet d’assurer une complémentarité ou une coordination de leurs actions.
Notre commission demande donc le retrait de ces amendements identiques ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 58 rectifié et 794 rectifié bis.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L’amendement n° 1651, présenté par MM. Mohamed Soilihi, Hassani, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, M. Gattolin, Mme Havet, MM. Haye, Iacovelli, Kulimoetoke, Lévrier, Marchand, Patient et Patriat, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, MM. Théophile, Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :
Après l’article 31
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l’article L. 5511-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5511-2-… ainsi rédigé :
« Art. L. 5511 -2 -…. – Pour son application à Mayotte, le délai de deux ans mentionné au 2° de l’article L. 5125-3 ne s’applique pas. »
La parole est à M. Dominique Théophile.
Si vous me le permettez, monsieur le président, je présenterai en même temps l’amendement n° 1650.
J’appelle donc en discussion l’amendement n° 1650, présenté par MM. Mohamed Soilihi, Hassani, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, M. Gattolin, Mme Havet, MM. Haye, Iacovelli, Kulimoetoke, Lévrier, Marchand, Patient et Patriat, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, MM. Théophile, Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, et ainsi libellé :
Après l’article 31
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 5511-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 5511 -3. – L’article L. 5125-4 applicable à Mayotte est ainsi rédigé :
« “Art. L. 5125 -4. – Dans les communes d’une population égale ou supérieure à 5 000 habitants, il ne peut être délivré qu’une licence d’officine de pharmacie par tranche entière de 5 000 habitants recensés.” »
Veuillez poursuivre, mon cher collègue.
Actuellement, le département de Mayotte ne compte que vingt-deux officines de pharmacie sur son territoire. Or l’évolution démographique de la population mahoraise, laquelle a doublé en l’espace de vingt ans, est la plus forte en France.
Le dernier recensement a eu lieu en 2017, mais une augmentation encore plus importante est à prévoir dans ce territoire, où le taux de natalité est trois fois supérieur à celui de l’Hexagone.
Enfin, la topographie de l’île rend l’accès à ces officines difficiles pour nombre d’habitants.
Il apparaît donc que les critères actuels ne permettent pas de répondre efficacement aux spécificités du territoire de Mayotte. En effet, les quotas de population exigés dans l’Hexagone pour la création d’une officine sont de 2 500 habitants pour la première licence et de 4 500 habitants pour les suivantes. Par dérogation, ce quota est de 7 500 habitants par secteur sanitaire à Mayotte.
De plus, les conditions démographiques exigées pour l’ouverture d’une officine doivent être remplies depuis deux ans à compter de la publication du dernier recensement. La conjonction de ces deux critères est un véritable frein au développement du réseau officinal dans le département de Mayotte.
Les amendements n° 1651 et 1650 ont pour objet de répondre pour partie à ces difficultés. L’amendement n° 1651 vise à exempter Mayotte de l’application du délai de deux ans après le recensement. L’amendement n° 1650, quant à lui, tend à abaisser le seuil de création d’une officine à 5 000 habitants.
L’adoption de l’un de ces deux amendements constituerait un moyen efficace de résoudre pour partie les difficultés d’accès aux officines de pharmacie, dont le rôle essentiel a encore été souligné durant de la crise sanitaire. Leur rôle sera également crucial dans le cadre du renforcement de la stratégie vaccinale.
Il est essentiel d’assurer l’accès aux pharmacies sur tous les territoires, a fortiori à Mayotte.
Notre commission a bien entendu les demandes des élus de ces territoires, en particulier de Mayotte. Elle y est plutôt favorable, mais elle n’a pas reçu suffisamment d’informations – la direction générale de l’offre de soins ne nous en a pas transmis – pour avoir un avis définitif.
Je souhaite donc entendre l’avis du Gouvernement sur ce sujet.
M. le sénateur a dit que l’adoption de l’un des deux amendements pourrait résoudre le problème.
Je m’en remettrai donc à la sagesse du Sénat sur l’amendement n° 1651, qui vise à supprimer le délai de deux ans à compter du recensement général attestant que les seuils démographiques sont atteints et qu’une nouvelle officine peut être créée.
En revanche, j’émets un avis défavorable sur l’amendement n° 1650. En effet, si l’on abaissait le seuil de création d’une officine à 5 000 habitants à Mayotte, cela multiplierait par deux le nombre de pharmacies.
Or nombre de patients se rendant encore au dispensaire ou à l’hôpital, ces pharmacies ne seraient pas viables économiquement.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 31.
Je mets aux voix l’amendement n° 1650.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 8, présenté par Mmes Lassarade, Deseyne, Bonfanti-Dossat, Garriaud-Maylam et Belrhiti, MM. Burgoa, Sido, Bazin, Bascher et Courtial, Mme Chauvin, M. D. Laurent, Mme Deromedi, MM. Bonne, Savary et Meurant, Mmes Dumont et Joseph, M. Genet, Mme F. Gerbaud et MM. Klinger, Charon, B. Fournier, Tabarot et Gremillet, est ainsi libellé :
Après l’article 31
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la deuxième phrase du b du II de l’article L. 6132-2 du code de la santé publique, après les mots : « parties au groupement », sont insérés les mots : «, deux représentants du conseil territorial des élus locaux désignés dans des conditions fixées par décret ».
La parole est à M. René-Paul Savary.
Cet amendement vise à renforcer le rôle des élus locaux au sein des groupements hospitaliers de territoires, les GHT, afin qu’ils puissent faire le lien entre ces groupements et les territoires.
M. Alain Milon, rapporteur pour avis. Je relève que c’est avec enthousiasme que René-Paul Savary défend cet amendement !
Sourires.
Notre commission a émis un avis défavorable, puisque la loi Santé a déjà renforcé la place des élus au sein des instances stratégiques du GHT. Laissons-leur donc le temps de s’installer.
M. René-Paul Savary. Je pense que M. le rapporteur pour avis a tout compris…
Sourires.
Les élus sont déjà représentés : le GHT comprend un conseil territorial. Bien évidemment, je retire cet amendement, que j’ai sûrement cosigné par négligence !
Nouveaux sourires.
Le septième alinéa de l’article L. 6143-5 du code de la santé publique est supprimé.
L’amendement n° 705 rectifié bis, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Cukierman, Assassi, Brulin et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi cet article :
I. – L’article L. 6143-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le 1° est ainsi modifié :
a) Le mot : « cinq » est remplacé par le mot : « dix » ;
b) Après les mots : « ou de la métropole, », sont insérés les mots : « des territoires ruraux, » ;
2° Au 2°, le mot : « cinq » est remplacé par le mot : « dix » ;
3° Le 3° est ainsi modifié :
a) Le mot : « cinq » est remplacé par le mot : « quatre » ;
b) Les mots : « représentants des usagers au sens de l’article L. 1114-1, » sont supprimés ;
4° Après le même 3°, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« …° Au plus cinq représentants des usagers au sens de l’article L. 1141-1 désignés par les usagers des établissements de la région. » ;
5° Le septième alinéa est ainsi modifié :
a) Les mots : « le député » sont remplacés par les mots : « les députés » ;
b) Les mots : « un sénateur élu » sont remplacés par les mots : « les sénateurs élus » ;
c) Les mots : « désigné par la commission permanente chargée des affaires sociales du Sénat » sont supprimés.
II. – Le 1° du I de l’article L. 1432-3 du code de la santé publique est complété par les mots : « à parité avec les représentants des collectivités territoriales ».
La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.
Ainsi que cela a été souligné tout au long du débat, il faut une véritable démocratie sanitaire. Notre amendement tend à s’inscrire dans cette perspective.
Nous proposons de doubler le nombre de représentants du futur conseil d’administration, de porter de cinq à dix le nombre de représentants des collectivités territoriales et de représentants des personnels de santé et médico-sociaux, d’accorder une place de droit à cinq représentants des usagers – actuellement, c’est limité à deux – et de remplacer la présence d’un parlementaire par celle de l’ensemble des membres de l’Assemblée nationale et du Sénat.
Nous voulons ainsi garantir une représentation complète et plurielle, mais également assurer une meilleure représentation des élus territoriaux dans leur diversité politique et leur diversité locale, en prévoyant notamment la présence d’élus de territoires ruraux.
Cet amendement vise à modifier de la composition du conseil de surveillance des hôpitaux et à rétablir la présence des parlementaires, que l’article 31 bis, introduit par la commission, tendait à supprimer. Tous les députés et sénateurs, et non plus un seul élu de chaque assemblée, pourraient y siéger.
En réalité, les parlementaires peuvent déjà assister aux réunions de ces conseils s’ils en font la demande. En revanche, nous n’avons pas considéré comme opportun d’introduire par la loi la présence d’élus nationaux dans une instance au sein de laquelle sont déjà représentés des élus locaux, conformément à la volonté de limiter le nombre des organismes extraparlementaires que le Sénat avait exprimée dans le cadre des travaux préparatoires à la loi du 3 août 2018.
Les auteurs de l’amendement ont également formulé des propositions relatives à la composition des conseils de surveillance des hôpitaux. Or il ne me semble pas opportun de revenir sur l’équilibre actuel entre les différents collèges.
Enfin, le II de l’amendement est satisfait par la rédaction que nous avons proposée à l’article 31.
Par conséquent, à défaut d’un retrait, l’avis de notre commission sur cet amendement serait défavorable.
Il ne faut pas déséquilibrer la composition de ces instances, en particulier en réduisant le nombre de soignants.
Mon avis est donc défavorable.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 1707, présenté par M. Darnaud et Mme Gatel, au nom de la commission des lois, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
…. – Au 4° du I de l’article 199 sexvicies, au premier alinéa de l’article 1391 B bis, à la première phrase de l’article 199 quindecies et au premier alinéa de l’article 1414 B du code général des impôts, les mots : « dixième alinéa du 3° » sont remplacés par les mots : « treizième alinéa ».
La parole est à M. le rapporteur.
L ’ amendement est adopté.
L ’ article 31 bis est adopté.
Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 703 rectifié, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Cukierman, Assassi et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Après l’article 31 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au septième alinéa de l’article L. 1432-3, après les mots : « des personnels de l’agence » sont insérés les mots : « siègent au conseil de surveillance avec voix délibérative » et le mot : «, siègent » est remplacé par les mots : « qui siège » ;
2° L’article L. 1434-10 est ainsi modifié :
a) Après le premier alinéa du I, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Au sein du conseil territorial de santé, est constitué un comité territorial des élus, composé des représentants des élus des collectivités territoriales siégeant au conseil territorial de santé. » ;
b) Après le premier alinéa du III, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :
« Le comité territorial des élus et la formation spécifique dédiée à l’expression des usagers sont consultés avant l’élaboration des projets territoriaux de santé, dans des conditions définies par décret.
« Le diagnostic territorial partagé donne lieu à l’élaboration par les conseils territoriaux de santé de projets territoriaux de santé. Cette élaboration s’organise en concertation avec les communautés professionnelles territoriales de santé définies à l’article L. 1434-12, ainsi que des établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux, afin de coordonner leurs actions. » ;
3° Au 1° de l’article L. 6143-5, le mot : « cinq » est remplacé par le mot : « dix » ;
La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.
La crise de la covid-19 a révélé l’absence de démocratie sanitaire. Pourtant, c’est la principale préoccupation des personnels, qui, il faut bien le dire, se sentent exclus des décisions.
Par cet amendement, nous proposons de redonner toute leur place et la parole aux représentants des collectivités et aux personnels hospitaliers, en leur permettant d’intervenir dans l’organisation du travail. Nous souhaitons créer un comité territorial des élus participant à l’élaboration des projets régionaux de santé.
Il nous semble indispensable de prévoir, à tous les échelons décisionnels, une augmentation du nombre de représentants dans l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation des projets territoriaux de santé.
Dans un souci de proximité, l’élaboration du diagnostic territorial partagé, qui sert de fondement à l’élaboration des projets territoriaux de santé, nécessite de prévoir une concertation avec les communautés professionnelles territoriales de santé.
L’amendement n° 846 rectifié bis, présenté par MM. Menonville, Guerriau, Médevielle et Lagourgue, Mme Mélot, MM. Capus, Chasseing, Wattebled, A. Marc et Verzelen, Mme Paoli-Gagin et M. Decool, est ainsi libellé :
Après l’article 31 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 6143-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au 1°, après les mots : « conseil exécutif ou son représentant », sont insérés les mots : «, le président du conseil régional ou son représentant » ;
2° Au sixième alinéa, les mots : « et au 3° » sont supprimés.
La parole est à Mme Vanina Paoli-Gagin.
L’amendement n° 893 rectifié bis, présenté par MM. Kerrouche et Marie, est ainsi libellé :
Après l’article 31 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 6143-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au 3°, les mots : « et trois, dont deux représentants des usagers au sens de l’article L. 1114-1, désignés par le représentant de l’État dans le département » sont remplacés par les mots : «, deux représentants des usagers au sens de l’article L. 1114-1 désignées par le représentant de l’État dans le département, et un représentant désigné par l’association des maires du département d’implantation de l’établissement public de santé » ;
2° Au sixième alinéa, les mots : « et au 3° » sont supprimés.
La parole est à M. Didier Marie.
L’un des enseignements de la crise sanitaire concerne la place des élus dans l’organisation du système de santé local, singulièrement de la gouvernance des établissements hospitaliers.
Cet amendement vise donc à modifier la gouvernance de ces derniers pour leur donner davantage de place au sein du conseil de surveillance.
Alors que les trois collèges qui le composent ont actuellement un nombre de membres équivalent, nous proposons de porter le nombre de représentants des collectivités territoriales et de leurs groupements au sein du collège des élus de cinq au maximum à sept.
Alors que les membres du troisième collège sont actuellement désignés, pour trois d’entre eux, par le représentant de l’État, et, pour deux d’entre eux, par le directeur de l’agence régionale de santé, l’ARS, il est proposé qu’un des cinq membres soit désigné par le représentant de l’association des maires du département d’implantation de l’établissement hospitalier.
Enfin, le président du conseil de surveillance serait désigné uniquement parmi le collège des élus.
Les auteurs de l’amendement n° 703 rectifié souhaitent donner un siège avec voix délibérative au personnel de l’ARS au sein du conseil d’administration. Cela ne me paraît pas justifié, d’autant que le nombre des représentants n’est pas précisé.
Il est en outre proposé de créer un comité territorial des élus. Or les collectivités sont déjà associées au conseil territorial de santé. Encore une fois, ne multiplions pas les structures.
La commission des affaires sociales émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
Les amendements n° 846 rectifié bis et 893 rectifié bis ont pour objet de modifier la composition du conseil de surveillance des établissements de santé.
On peut comprendre la volonté de consolider la place des élus locaux dans la gouvernance hospitalière. Cependant, il ne me semble pas opportun de revenir sur l’équilibre entre les trois collèges, élus locaux, personnels de l’hôpital et personnalités qualifiées, composant ce conseil de surveillance.
Les collectivités demeurant un financeur subsidiaire des établissements publics de santé, je ne trouve pas pertinent de revenir sur l’équilibre actuel, qui permet déjà de leur assurer une place dans ces instances.
Par ailleurs, la rédaction actuelle du code de santé publique n’exclut pas la participation au conseil de surveillance d’élus régionaux. L’amendement n° 846 rectifié bis vise à rendre cette présence obligatoire dans tous les établissements publics de santé, alors que ce serait plutôt justifié dans les établissements à rayonnement régional, voire national, notamment les CHU.
Par conséquent, à défaut d’un retrait, l’avis de notre commission sur ces deux amendements serait défavorable.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 685 rectifié, présenté par MM. Folliot et Pellevat, Mme Guidez, MM. Longeot, Détraigne, Le Nay, L. Hervé, Levi, J.-M. Arnaud, P. Martin, Chauvet, Duffourg et Cadec, Mme V. Boyer, MM. Panunzi et Sautarel, Mme Deromedi, MM. Courtial, Burgoa, Chasseing, Longuet et B. Fournier, Mme Dumas, M. Lefèvre, Mmes Dumont et Garriaud-Maylam, MM. Brisson, Sido, Tabarot, Gremillet, Bouloux, Genet, Laménie et Lafon, Mme Jacquemet, MM. Henno, Canévet et Kern, Mmes Vermeillet et Doineau, MM. Hingray et de Belenet, Mme Saint-Pé et M. Moga, est ainsi libellé :
Après l’article 31 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La section 5 du chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi rétablie :
« Section 5
« Commissions départementales de la démographie médicale
« Art. L. 1434 -14. – I. – Dans chaque département, une commission de la démographie médicale, composée du représentant de l’État dans le département, de représentants de l’agence régionale de santé, de représentants des collectivités territoriales et de membres du conseil départemental de l’ordre des médecins, définit, dans le respect du schéma régional de santé mentionné à l’article L. 1434-2, des projets territoriaux de santé mentionnés à l’article L. 1434-10 et des contrats territoriaux de santé mentionnés à l’article L. 1434-12, des projets d’aire de santé dans lesquelles des réseaux de santé sont développés afin de répondre aux besoins de santé de la population.
« Ces membres ne sont pas rémunérés et aucun frais lié au fonctionnement de cette commission ne peut être pris en charge par une personne publique. La composition et les modalités de fonctionnement de cette commission sont précisées par décret.
« Les projets d’aire de santé sont transmis au directeur général de l’agence régionale de santé qui notifie, dans un délai d’un mois, les modifications qu’il estime nécessaire d’apporter à ces aires de santé lorsqu’elles ne sont pas compatibles avec le schéma, les projets et les contrats mentionnés au premier alinéa du présent I. Ils sont approuvés par le directeur général de l’agence régionale de santé.
« II. – La commission départementale de la démographie médicale approuve les projets de création de pôle de santé et de maison de santé. »
La parole est à M. Philippe Folliot.
Cet amendement vise à créer une commission départementale de la démographie médicale.
Je ne reprendrai pas les propos que j’ai tenus sur le sujet mardi soir dans l’hémicycle. Les besoins de santé doivent être réfléchis au plus près des habitants et des territoires, notamment par rapport aux enjeux spécifiques des territoires très ruraux et de montagne.
L’échelon départemental permet de répondre au plus près aux nécessités en matière de santé en général, et sur la question de l’implantation des médecins en particulier.
Établi conjointement avec le groupe d’études développement économique de la montagne, et sur la base de la proposition de loi n° 681 visant à lutter contre les déserts médicaux, cet amendement a pour objet de mettre en place des commissions départementales de démographie médicale composées de représentants de l’État, de l’ARS, des collectivités territoriales et des membres du conseil départemental de l’ordre des médecins.
Ces commissions seraient chargées de définir les projets territoriaux de santé, les contrats territoriaux de santé et les projets d’aire de santé et d’approuver les projets de création de pôle de santé et de maisons de santé, afin de répondre au mieux aux besoins des territoires et de la population.
Cette disposition, qui est issue de la proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux, récemment déposée par notre collègue Philippe Folliot, part évidemment d’une bonne intention.
Nous débattons régulièrement des enjeux de l’accès aux soins dans certains territoires. La loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé a introduit plusieurs mesures, en particulier sur l’initiative du Sénat : les stages des étudiants en fin d’année de médecine, le principe de convention sur ce sujet entre l’assurance maladie et les représentants des médecins.
Toutefois, le principe des commissions départementales que l’amendement vise à instituer appelle plusieurs réserves.
Tout d’abord, la notion d’« aire de santé » se superposera aux zonages établis par les ARS en liaison avec les professionnels de santé, ce qui ne participe pas de la bonne visibilité d’ensemble de ces dispositifs déjà complexes à appréhender par les acteurs de terrain.
Ensuite, vous n’évoquez que la démographie médicale alors que les coopérations entre professionnels de santé sont une piste intéressante pour améliorer l’accès aux soins dans les territoires.
Enfin, il existe déjà de nombreuses données de diagnostic sur l’état de la démographie médicale. Plusieurs structures existent au niveau territorial, dont les conseils territoriaux de santé, que vous évoquez.
Je ne pense pas que la création d’une nouvelle structure, cette commission départementale, et d’un nouveau dispositif, les aires de santé, apportera une réponse opérationnelle aux besoins de nos concitoyens.
Il me semble plus efficace de poursuivre les efforts engagés pour créer des conditions de travail attractives pour les professionnels de santé : exercices en équipe et coordonnés, notamment les maisons de santé ; possibilité d’exercice mixte ville-hôpital ; simplification et appui, par exemple via le déploiement d’assistants médicaux pour permettre aux médecins de se recentrer sur leur cœur de métier.
Par conséquent, à défaut d’un retrait de l’amendement, l’avis de notre commission serait défavorable.
Je partage totalement l’avis de la commission des affaires sociales. Les arguments de M. le rapporteur pour avis sont justes.
Si l’amendement était adopté, on superposerait une nouvelle étude aux zonages existants. Or nous savons tous, me semble-t-il, que chacun fait des efforts pour répondre aux absences de médecins généralistes et, parfois, de spécialistes dans les territoires.
Ce sont évidemment les conditions d’installation des médecins qui doivent être renforcées. Il est inutile de refaire un diagnostic sur le diagnostic…
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
Je souhaite simplement faire observer à Mme la ministre que les choix des zonages s’effectuent à l’échelon régional. L’adoption de cet amendement permettrait que les décisions soient prises au plus près du terrain, c’est-à-dire à l’échelon départemental. C’est, me semble-t-il, un élément particulièrement important.
Je maintiens donc mon amendement, monsieur le président.
Les déserts médicaux sont effectivement un véritable problème. Tout le monde essaye de mener une réflexion sur le sujet.
Nous voyons bien les difficultés. Néanmoins, ce n’est sûrement pas comme cela que nous allons changer les choses. Il est inutile d’instituer des réunions de territoire. Elles existent déjà en pratique, et elles se déclinent à l’échelon départemental.
Le problème n’est pas de poser un diagnostic ; il est de trouver des solutions. C’est beaucoup plus compliqué !
L’un des remèdes – nos collègues communistes devraient se réjouir de notre travail à cet égard – réside dans les centres de soins, dont il n’est pas fait mention dans l’amendement. En effet, la médecine salariée peut répondre à certaines préoccupations. Je n’aurais sans doute pas tenu ce discours voilà quelques années, mais je le tiens aujourd’hui. Il faut proposer une offre de soins beaucoup plus large, y compris en termes de rémunérations des médecins.
Cela dit, la réflexion doit être menée dans un cadre plus vaste. À mon sens, le dispositif qui nous est proposé ne réglera pas beaucoup de problèmes.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L’intitulé du chapitre II du titre II du livre IV de la première partie est ainsi rédigé : « Les communes et leurs groupements » ;
2° Le même chapitre II est complété par un article L. 1422-3 ainsi rédigé :
« Art. L. 1422 -3. – Les communes et leurs groupements peuvent concourir volontairement au financement, en ce qui concerne les équipements médicaux, du programme d’investissement des établissements de santé publics, privés d’intérêt collectif et privés.
« Ces opérations respectent les objectifs du schéma régional ou interrégional de santé. » ;
3° Le chapitre III du même titre II est complété par un article L. 1423-3 ainsi rédigé :
« Art. L. 1423 -3. – Le département peut concourir volontairement au financement, en ce qui concerne les équipements médicaux, du programme d’investissement des établissements de santé publics, privés d’intérêt collectif et privés en vue de soutenir l’accès aux soins de proximité.
« Ces opérations respectent les objectifs du schéma régional ou interrégional de santé. » ;
4° Le chapitre IV du titre II est complété par un article L. 1424-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 1424 -2. – Les régions peuvent concourir volontairement au financement, en ce qui concerne les équipements médicaux, du programme d’investissement des établissements de santé publics, privés d’intérêt collectif et privés de ressort régional, interrégional ou national.
« Ces opérations respectent les objectifs du schéma régional ou interrégional de santé. »
L’amendement n° 706, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Cukierman, Assassi et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Céline Brulin.
Nous proposons la suppression de l’article 32, qui nous semble très inquiétant, car il permet un désengagement de l’État des questions de santé potentiellement redoutable pour nos territoires.
Depuis 2003, la moitié des maternités ont disparu et 69 000 lits ont été supprimés en France selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, la Drees. En outre, les budgets de l’hôpital public sont en baisse de 10 % sur dix ans.
Posons-nous les vraies questions. Comment réarmer l’hôpital public ? Comment trouver de nouvelles ressources pour le financer ? Comment enrayer la désertification médicale dans nos territoires ? Comment engager une stratégie nationale afin de rééquilibrer les choses ?
Nous le savons, il y a de grandes inégalités sociales et territoriales. Ce n’est pas, nous semble-t-il, en permettant aux collectivités de financer elles-mêmes les établissements de santé que l’on parviendra à un rééquilibrage ; cela risque au contraire d’accroître les inégalités.
Les collectivités ne refusent pas de s’engager en matière de santé. D’ailleurs, elles agissent. Les régions forment les infirmiers, les aides-soignants, etc. Les contrats de plan État-région, les CPER, permettent de financer des équipements de santé, malheureusement de façon insuffisante.
Nous soutenons le principe d’un retour de la clause générale de compétence pour les départements et les régions, afin que ces collectivités puissent s’investir lorsque c’est nécessaire. Mais l’idée est que leur action vienne en complément de la solidarité nationale, pas qu’elle s’y substitue !
L’article 32 nous semble donc extrêmement dangereux. C’est pourquoi nous en proposons la suppression.
La rédaction initiale de l’article 32 était effectivement inquiétante pour les collectivités territoriales, en ce qui concerne le financement des établissements de santé publics et privés.
Toutefois, la commission a jugé qu’il fallait tout de même permettre aux collectivités territoriales volontaires de financer certains projets des établissements. Nous avons donc modifié l’article 32, pour mettre en place certains critères, selon lesquels les régions, les départements et même les communes pourront assurer un tel financement.
Vous nous demandez de supprimer tout le travail que nous avons effectué. Nous sommes au regret de vous dire que nous ne sommes pas d’accord !
J’émets donc un avis défavorable sur cet amendement.
Premièrement, nous ne revenons pas sur le texte de la commission.
Deuxièmement, ce qui est offert aux collectivités territoriales et à leurs groupements est une faculté. Il n’y a donc aucun transfert de compétences ni désengagement de l’État.
Troisièmement, les collectivités territoriales nous demandent souvent de participer à des financements. Nous avons du mal à leur répondre favorablement compte tenu des textes législatifs en vigueur. Avec cet article, ce sera désormais possible.
Quatrièmement, et enfin, le plan de relance de l’investissement dans le système de santé annoncé récemment par le Gouvernement est doté de 19 milliards d’euros sur dix ans, dont 15, 5 milliards d’euros consacrés à l’hôpital public, ce qui représente un montant inédit. Je tenais à le souligner, pour répondre aux propos qui ont été tenus tout à l’heure.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 211 rectifié bis, présenté par M. Genet, Mme M. Mercier, MM. Rojouan, Brisson et Milon, Mme Raimond-Pavero, M. Klinger, Mme Joseph, M. Le Gleut, Mmes Garriaud-Maylam et Deromedi, MM. Bouchet et Sido, Mmes Canayer et Deroche, M. Burgoa, Mme Goy-Chavent, M. Piednoir, Mme Dumont et MM. Sautarel, Rapin et Tabarot, est ainsi libellé :
Alinéas 4, 7 et 10
1° Remplacer les mots :
du programme d’investissement
par les mots :
de projets d’investissement
2° Après les mots :
et privés
insérer les mots :
, sous réserve que le montant total de la participation des communes et de leurs groupements n’excède pas la part du financement assurée, hors subventions, par l’établissement de santé
La parole est à M. Fabien Genet.
Notre proposition est moins radicale que celle qui vient d’être formulée.
Nous souhaitons préciser le périmètre des participations des collectivités, en privilégiant une approche projet par projet plutôt que sur l’ensemble d’un programme d’investissement. Il s’agit d’introduire une limite, afin d’équilibrer les contributions des parties et de donner aux collectivités des gages de bonne santé financière des établissements soutenus.
L’amendement n° 1627, présenté par MM. Théophile, Iacovelli, Lévrier, Patriat, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :
Alinéas 4, 7 et 10
Remplacer les mots :
du programme d’investissement
par les mots :
de projets d’investissement
La parole est à M. Dominique Théophile.
Le présent amendement a pour objet une modification rédactionnelle.
Nous proposons de revenir à la notion de « projets d’investissement », terminologie utilisée notamment par le comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers (Copermo) et la direction générale de l’offre de soins (DGOS), au travers des revues des projets d’investissement.
L’amendement n° 707, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Cukierman, Assassi et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 4
Supprimer les mots :
, privés d’intérêt collectif et privés
II. – Alinéa 7
Supprimer les mots :
, privés d’intérêt collectif et privés
III. – Alinéa 10
Supprimer les mots :
, privés d’intérêt collectif et privés
La parole est à Mme Céline Brulin.
Le rattrapage des retards d’investissements ne doit pas être reporté sur les finances des collectivités territoriales. C’est d’ailleurs l’une des réserves que j’ai exposées sur cet article, qui ne doit pas conduire à une aggravation des inégalités territoriales en matière de santé.
C’est pour cela que j’ai proposé une modification de la rédaction de l’article visant à insister sur la notion de « concours ». Plusieurs lacunes sont aussi à signaler. Il me semble préjudiciable de remplacer le programme d’investissement défini dans le code de santé publique par la notion de « projet ».
Surtout, il est proposé de mentionner les communes dans chacun des articles codifiés, dont ceux qui concernent les départements et les régions. La rédaction proposée ne tient donc pas.
Notre commission émet un avis défavorable sur l’amendement n° 211 rectifié bis.
Par ailleurs, la notion de programme d’investissement correspond bien à une terminologie présente dans le code de santé publique, notamment dans les articles relatifs aux agences régionales de santé et aux établissements publics de santé.
L’avis de notre commission est donc également défavorable sur l’amendement n° 1627.
Enfin, en ce qui concerne l’amendement n° 707, je comprends que les efforts publics doivent s’attacher à soutenir le service public hospitalier. Je constate d’ailleurs que les établissements de santé privés d’intérêt collectif, les Espic, seraient exclus du dispositif. Néanmoins, il est souhaitable de permettre aux collectivités de soutenir l’ensemble des établissements de santé, publics et privés.
J’émets donc un donc également un avis défavorable sur cet amendement.
Je souhaite évoquer les enjeux de l’article 32.
Nous regrettons que la question ô combien importante des relations entre les collectivités territoriales et les établissements soit abordée sous le seul angle du financement.
Dans la rédaction initiale de l’article, il était prévu d’ouvrir toutes les portes, sans analyse des conséquences d’une telle évolution, notamment au regard des inégalités liées aux différences de capacités des collectivités. Sachant que les collectivités territoriales ayant le moins de moyens sont en général aussi celles dans lesquelles les établissements de santé sont les moins bien dotés – c’est plutôt dans les territoires les plus riches que l’offre de santé est la meilleure –, le risque d’aggravation était réel.
Dans le même temps, le cadre proposé ne changeait rien sur la question de la participation à la décision.
En d’autres termes, nous étions saisis d’un texte aux termes duquel les décideurs actuels auraient gardé leur pouvoir de décision, tout en invitant les collectivités à participer au financement…
La commission a tenté de faire un travail pour y mettre un peu d’ordre. Ce n’est peut-être pas aux régions de se mêler d’offres de grande proximité ou de créer, par exemple, des centres de santé de niveau communal. Il y a de vraies questions à trancher.
Cela renvoie au débat sur l’organisation générale du système de soins, qui n’est pas l’objet du présent projet de loi. Sur cette thématique, comme sur d’autres, nous voyons toutes les limites du travail que nous sommes en train d’effectuer. Nous ne pouvons pas toucher non plus à cet équilibre général.
Nous sommes donc saisis d’amendements visant à répondre à cette difficulté. Certains sont empreints d’une certaine justesse, mais cela ne peut pas être la bonne réponse.
L’article 32 est très insatisfaisant sur le fond. Certes, contrairement à nos collègues communistes, nous n’avons pas représenté l’amendement de suppression que nous avions déposé en commission, par égard pour le travail que la commission a tenté d’effectuer. Mais le résultat n’est toujours pas satisfaisant. Le Gouvernement devrait mieux préciser ses intentions en la matière.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 43 rectifié bis, présenté par MM. Mouiller et Favreau, Mme Deromedi, MM. Sautarel, J.-B. Blanc, Belin, Saury, Lefèvre, Savin et de Nicolaÿ, Mmes Garriaud-Maylam et Joseph, MM. Gremillet, de Legge et Chatillon, Mmes M. Mercier et Gosselin, M. Bacci, Mme Lassarade, MM. D. Laurent, Bouchet, Frassa, Piednoir, Cambon et Bascher, Mme Puissat, M. Brisson, Mmes Chauvin et L. Darcos, MM. Karoutchi et Daubresse, Mmes Micouleau et Belrhiti, MM. Pellevat, Burgoa, J.-M. Boyer et Sido, Mme Richer, MM. Bouloux, Charon et Genet, Mmes Schalck et Malet, M. Rojouan, Mmes Drexler et Garnier, M. Savary, Mme F. Gerbaud, MM. Pointereau, H. Leroy, C. Vial et Rapin, Mme Di Folco et M. Husson, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :
…° Le premier alinéa de l’article L. 1434-4 est complété par les mots : « et ceux des collectivités territoriales concernées ».
La parole est à M. Stéphane Sautarel.
Cet amendement, déposé sur l’initiative de notre collègue Philippe Mouiller, vise à associer les représentants des collectivités territoriales à la détermination des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, ainsi que les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé.
Le dispositif proposé répond à l’objectif qui figure dans l’étude d’impact du projet de loi : adapter l’offre de soins aux besoins identifiés sur chaque territoire.
À l’heure actuelle, le directeur général de l’ARS détermine les zones blanches médicales après concertation avec les représentants de chaque profession de santé concernés, et après avis de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie. Cette conférence comporte, certes, un collège d’élus, mais ceux-ci ne représentent que dix membres parmi une centaine.
Ce zonage, dans la détermination duquel les élus ne sont donc impliqués que de manière très résiduelle, conditionne toutefois l’aide susceptible d’être apportée par une collectivité territoriale à une structure de soins.
L’amendement est issu des travaux portant sur les initiatives des collectivités en matière d’accès aux soins qui sont actuellement menés pour le compte de la délégation aux collectivités territoriales.
Cet amendement vise à associer les collectivités à la définition des zones sous-dotées pour certains professionnels de santé.
L’article L. 1434-4 du code de la santé publique prévoit une définition de ces zones en concertation avec les professionnels de santé concernés.
Il ne me semble pas pertinent de prévoir une association systématique des collectivités. D’une part, celles-ci ne sont pas toujours à même de juger pour chaque spécialité les besoins et l’adéquation de l’offre associée. D’autre part, comme le souligne l’auteur de l’amendement, elles participent déjà aux travaux de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, qui émet un avis sur le sujet.
Surtout, même sans le prévoir dans le code, rien n’empêche les collectivités d’adresser au directeur général de l’ARS des observations sur la situation de leur territoire. D’ailleurs, elles le font régulièrement.
Notre commission sollicite donc le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.
L ’ article 32 est adopté.
Le premier alinéa de l’article L. 6323-1-5 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Les professionnels qui exercent au sein des centres de santé sont salariés. Lorsque les centres de santé sont gérés par les collectivités territoriales ou leurs groupements mentionnés à l’article L. 6323-1-3, ils peuvent être des agents de ces collectivités ou groupements. »
Nous pensons que cet article est un aboutissement, puisqu’il permet d’inscrire dans le droit une évolution malheureusement devenue nécessaire : la création de centres de santé gérés par la puissance publique.
À mon sens, il ne faut pas opposer la médecine libérale et la médecine salariée, qui est parfois indispensable.
Dans mon département, le Pas-de-Calais, nous avons dû nous poser la question de la médecine salariée, qui était devenue une nécessité, compte tenu des difficultés que chacun connaît ici.
Or je regrette que ce soit parfois le parcours du combattant pour pouvoir avoir des médecins salariés en ville. Prenons l’exemple d’Annequin, commune de 2 200 habitants, dont le maire volontariste a créé un centre de santé. Cela lui a pris trois ans pour le mettre en place, avec trois médecins salariés !
Son parcours a été semé d’embûches. Il a dû se rendre à l’université de médecine pour essayer de recruter des jeunes praticiens. Il a ensuite dû solliciter l’ordre des médecins, qui s’est dans un premier temps opposé au fait que ces jeunes médecins puissent devenir salariés. Cela a été très difficile.
Trois ans après, il a trois médecins salariés. Et c’est tout bénéfice ! La population a de nouveau des médecins, qui sont jeunes et salariés. La patientèle est devenue très nombreuse. Et il n’y a aucun souci financier : les seules visites médicales permettent au centre de santé de vivre. Aujourd’hui, il va même investir pour améliorer les locaux.
J’ai travaillé avec M. le préfet du Pas-de-Calais sur la dotation d’équipement des territoires ruraux, la DETR, dans le département pour inclure la notion de soutien aux centres de santé, et non plus aux seules maisons de santé. Cela reste un souci.
L’amendement n° 1628, présenté par MM. Théophile, Lévrier, Iacovelli, Patriat, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :
Alinéa 2, seconde phrase
1° Remplacer les mots :
leurs groupements
par les mots :
les établissements publics de coopération intercommunale
2° Remplacer le mot :
groupements
par les mots :
de ces établissements
La parole est à M. Dominique Théophile.
Cet amendement vise à harmoniser les dispositions contenues dans le présent article avec celles de l’article L. 6323-1-3 du code de la santé publique. En effet, celui-ci dispose que les EPCI peuvent créer et gérer des centres de santé, alors que l’article 33, tel qu’il a été adopté par la commission des lois du Sénat, permet aux groupements de collectivités de recruter des agents qui y travaillent.
La notion de « groupements de collectivités » nous semble trop large, puisqu’elle comprend les syndicats mixtes, les pôles métropolitains, les agences départementales, etc. Par conséquent, nous proposons de la remplacer par les termes « les établissements publics de coopération intercommunale ».
À l’article 34 du projet de loi, la commission a justement prévu de modifier l’article L. 6323-1-3 du code de la santé publique pour opérer la coordination envisagée par cet amendement.
Notre avis est donc défavorable.
L ’ article 33 est adopté.
I. – Au premier alinéa de l’article L. 6323-1-3 du code de la santé publique, les mots : « des collectivités territoriales, soit par des établissements publics de coopération intercommunale » sont remplacés par les mots : « les départements, soit par les communes ou leurs groupements ».
II. – L’article L. 3211-1 du code général des collectivités territoriales est ainsi modifié :
1° Au dernier alinéa, les mots : « et la cohésion territoriale » sont remplacés par les mots : «, la cohésion territoriale et l’accès aux soins de proximité » ;
2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Il contribue à la politique de sécurité sanitaire dans les conditions prévues à l’article L. 201-10-1 du code rural et de la pêche maritime. »
III. – La section 3 du chapitre Ier du titre préliminaire du livre II du code rural et de la pêche maritime ainsi modifiée :
1° Le V de l’article L. 201-10 est abrogé ;
2° Après le même article L. 201-10, il est inséré un article L. 201-10-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 201 -10 -1. – Les départements participent à la politique publique de sécurité sanitaire par l’intermédiaire des laboratoires d’analyse départementaux, de l’organisme à vocation sanitaire et de l’organisation vétérinaire à vocation technique mentionnés à l’article L. 201-9 et de leurs sections départementales ainsi que des organismes de lutte et d’intervention contre les zoonoses. »
Je souhaite interpeller Mme la présidente de la commission et M. le rapporteur pour avis sur l’application de l’article 45 de la Constitution.
En effet, j’avais déposé des amendements dont les dispositions entraient pleinement, me semble-t-il, dans l’aspect relatif à la différenciation du projet de loi dont nous débattons. Ils visaient un sujet, certes très spécifique, mais important pour certaines parties du territoire national, en particulier les îles – je pense notamment à Bréhat et à Batz en Bretagne –, les zones de montagne ou encore la ruralité profonde, à savoir la propharmacie.
La propharmacie est la capacité pour un médecin de délivrer des médicaments à ses patients en l’absence de pharmacie de proximité.
Si je prends l’exemple des îles que je citais à l’instant – je pourrais en citer bien d’autres –, les patients sont obligés de se rendre sur le continent pour chercher dans une pharmacie les médicaments prescrits par un médecin spécialiste.
Ce problème concerne moins d’une centaine de communes en France, ce qui est à la fois peu au niveau national et beaucoup quand vous habitez dans ces territoires insulaires, isolés ou ruraux et que vous êtes directement concerné.
Il s’agit donc clairement d’une question de différenciation, l’un des objets mêmes de ce projet de loi, et il est dommage de ne pas profiter de ce texte pour répondre aux attentes des habitants de ces territoires.
De même, dans le cadre de la lutte contre l’épidémie de covid-19 et de la politique vaccinale, les médecins propharmaciens n’ont pas toujours disposé des mêmes possibilités que les pharmaciens.
Cette situation est particulièrement dommageable, et je souhaitais dire publiquement que je regrette que nous n’ayons pu avancer sur cette question.
Je suis saisi de cinq amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
Les quatre premiers sont identiques.
L’amendement n° 660 rectifié est présenté par MM. Corbisez, Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.
L’amendement n° 868 rectifié bis est présenté par MM. Menonville, Guerriau, Médevielle et Lagourgue, Mme Mélot, MM. Capus, Chasseing, Wattebled, A. Marc et Verzelen, Mme Paoli-Gagin et M. Decool.
L’amendement n° 947 rectifié bis est présenté par M. E. Blanc, Mme Belrhiti, M. Bonne, Mme Chain-Larché, MM. Charon et Cuypers, Mmes Deromedi, Garriaud-Maylam et Joseph, MM. Sautarel, Sido et Rojouan et Mme Goy-Chavent.
L’amendement n° 1171 est présenté par MM. Sueur, Bourgi et Durain et Mme G. Jourda.
Ces quatre amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 1
Supprimer cet alinéa.
La parole est à M. Stéphane Artano, pour présenter l’amendement n° 660 rectifié.
En limitant la possibilité de créer des centres de santé aux seuls départements, communes et EPCI, l’article 34 a pour effet de priver les régions de cette faculté.
Or certaines d’entre elles se sont particulièrement investies pour favoriser l’accès aux soins de leur population, en se fixant par exemple comme objectif de créer des postes de médecins salariés.
De surcroît, en excluant les régions de ce dispositif, les politiques de soutien qu’elles conduisent en faveur de la mise en place de tels centres s’en trouveront fragilisées du fait de la suppression de leur clause de compétence générale.
Aussi, le présent amendement de mon collègue Jean-Pierre Corbisez vise à rétablir cette possibilité pour les régions.
L’amendement n° 868 rectifié bis n’est pas soutenu.
La parole est à M. Étienne Blanc, pour présenter l’amendement n° 947 rectifié bis.
On ne comprend pas bien pourquoi les régions n’auraient pas le droit de créer des centres de santé et pourquoi une telle possibilité ne serait ouverte qu’aux départements, aux communes et aux EPCI.
Pourtant, nombre de régions ont démontré qu’elles étaient particulièrement efficaces dans ce domaine, notamment lorsqu’il s’agit de salarier des médecins. Se priver de leur intervention constitue, à notre avis, une erreur.
C’est la raison pour laquelle nous défendons cet amendement.
L’amendement n° 1171 n’est pas soutenu.
L’amendement n° 1629, présenté par MM. Théophile, Lévrier, Iacovelli, Patriat, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :
Alinéa 1
Rédiger ainsi cet alinéa :
I. – Au premier alinéa de l’article L. 6323-1-3 du code de la santé publique, les mots : « des collectivités territoriales » sont remplacés par les mots : « les départements et les communes ».
La parole est à M. Dominique Théophile.
Le présent amendement a pour objet d’harmoniser les dispositions des articles 33 et 34 du projet de loi.
L’article L. 6323-1-3 du code de la santé publique dispose que les EPCI peuvent créer et gérer des centres de santé, alors que l’article 34 adopté par la commission des lois ouvre cette faculté aux groupements de collectivités.
La notion de groupements de collectivités est une acception qui nous semble trop large. Par conséquent, il est proposé de maintenir cette faculté pour les seuls EPCI.
Nous avons déjà évoqué il y a quelques minutes, à l’occasion de l’examen de l’amendement n° 1628, la question soulevée par l’amendement n° 1629.
L’avis de notre commission est le même : défavorable.
En ce qui concerne les amendements identiques n° 660 rectifié et 947 rectifié bis, la commission a estimé que les centres de santé devaient être créés par des collectivités de proximité, à savoir les communes, leurs groupements et les départements. Les régions n’ont pas la même proximité avec de tels projets.
Pour autant, les régions pourront participer financièrement à la création de centres de santé. Elles disposeront aussi d’autres possibilités pour intervenir dans le domaine de la santé, notamment par le biais de subventions, comme elles le font déjà, aux côtés des agences régionales de santé, en faveur des maisons de santé pluridisciplinaires – elles peuvent financer ces structures, mais non les créer directement.
Notre commission est donc également défavorable à ces amendements identiques.
L’avis est le même pour les amendements identiques n° 660 rectifié et 947 rectifié bis.
En revanche, le Gouvernement est favorable – je suis heureuse de pouvoir le dire ! – à l’amendement n° 1629 de M. Théophile.
En effet, il me semble, en reprenant l’argument de la proximité avancé par M. le rapporteur pour avis, qu’il faut limiter cette disposition aux établissements publics de coopération intercommunale et non l’ouvrir à l’ensemble des groupements de communes, comme le prévoit la rédaction de la commission.
Je suis favorable à l’amendement de M. Corbisez. Je crois qu’il faut donner la possibilité aux régions de recruter elles aussi des médecins salariés dans les centres de santé. D’ailleurs, il me semble que les élus régionaux connaissent également les territoires qu’ils représentent.
Cette possibilité existe déjà pour les communes et les départements – c’est le cas dans le mien, le Pas-de-Calais, je le disais tout à l’heure. Je ne vois pas pourquoi les régions ne pourraient pas le faire elles aussi. Il est important de pouvoir financer la médecine salariée.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 660 rectifié et 947 rectifié bis.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ article 34 est adopté.
Je suis saisi de trois amendements identiques.
L’amendement n° 798 rectifié est présenté par Mmes Micouleau et Richer, M. Chatillon, Mmes Bonfanti-Dossat et Lherbier, M. Bonhomme, Mmes Canayer, Deromedi et Delmont-Koropoulis, MM. Bacci et Bascher, Mme Belrhiti, M. Bonnus, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Demas, Drexler, Dumont et Garriaud-Maylam, M. Genet, Mme Goy-Chavent, MM. Gremillet et Houpert, Mme Joseph, MM. Klinger, Laménie, Lefèvre, H. Leroy, Mandelli et Pellevat, Mme Raimond-Pavero et MM. Segouin, Sido, Tabarot et Vogel.
L’amendement n° 1069 rectifié est présenté par Mme M. Carrère, MM. Artano, Bilhac, Cabanel et Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.
L’amendement n° 1255 est présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche et les membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 34
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la seconde phrase de l’article L. 1110-1 du code de la santé publique, après le mot : « avec », sont insérés les mots : « les collectivités territoriales et leurs groupements, dans le champ de leurs compétences respectives et des attributions qui leur sont fixées par la loi, et ».
La parole est à M. Jean Bacci, pour présenter l’amendement n° 798 rectifié.
La politique de santé relève de la responsabilité de l’État. Sans remettre en cause le caractère régalien de cette compétence, il importe de tirer les enseignements de la crise, en reconnaissant que, dans leurs champs de compétences et dans leurs actions, les territoires contribuent directement à la conception d’un écosystème global de santé. Ils doivent donc être considérés comme des interlocuteurs privilégiés de l’État, lorsque celui-ci élabore et conduit sa politique sanitaire.
Sans demander de nouvelles responsabilités sanitaires pour les collectivités et leurs groupements, cet amendement vise à rappeler cet état de fait, particulièrement visible durant la crise sanitaire.
Logement, mobilité, eau, air… les collectivités sont des productrices de santé globale et doivent donc être consultées et associées par l’État, notamment en matière de promotion de la santé, de parcours de santé et, comme nous l’avons vu durant la crise épidémique, de préparation et de réponse aux crises sanitaires.
La parole est à M. Jean-Claude Requier, pour présenter l’amendement n° 1069 rectifié.
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour présenter l’amendement n° 1255.
L’article L. 1110–1 du code de la santé publique dispose que le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne et que les professionnels, les établissements de santé, les organismes d’assurance maladie et les autorités sanitaires contribuent à développer la prévention, garantir l’égal accès de chaque personne aux soins et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible.
Garantir l’égal accès aux soins, n’est-ce pas justement une disposition politique que portent particulièrement les collectivités territoriales ?
Les territoires sont des acteurs incontournables des politiques publiques de santé, en particulier dans le champ de la prévention. Ils sont porteurs d’actions concrètes, directes, au bénéfice du bien-être physique, social et mental de leur population, au travers des politiques d’accès au soin et d’accompagnement social.
De même, la crise sanitaire a démontré l’importance fondamentale de l’implication des départements, des régions et des communes dans la gestion des réponses sanitaires d’urgence.
Ce sont les collectivités qui, massivement, ont fourni des équipements de protection individuelle et des masques, lorsque le stock stratégique de l’État, non renouvelé, a fait défaut.
Ce sont les départements qui, là encore massivement, ont aidé les laboratoires départementaux d’analyses à participer à la campagne de dépistage et à la production de gel.
Actuellement, la campagne de vaccination sollicite les territoires de proximité qui mobilisent leurs moyens financiers, logistiques et humains. Dès lors, pourquoi ne sont-ils pas cités parmi les organismes qui contribuent à la mise en œuvre de la protection de la santé ?
Cet amendement vise à pallier cet oubli, en rendant justice aux actions des collectivités et en reconnaissant leur rôle, mis en lumière lors de la crise sanitaire, dans l’égal accès aux soins, la prévention et la continuité des soins.
J’ai bien écouté les arguments des uns et des autres. Ces amendements visent à mentionner les collectivités territoriales et leurs groupements dans l’article L. 1110–1 du code de la santé publique, qui concerne le droit fondamental à la protection de la santé.
La formulation de cet article de proclamation est déjà suffisamment laborieuse… Il ne me semble pas utile de l’alourdir davantage.
L’avis de notre commission est donc défavorable.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 798 rectifié, 1069 rectifié et 1255.
Les amendements ne sont pas adoptés.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 797 rectifié est présenté par Mmes Micouleau et Richer, M. Chatillon, Mmes Bonfanti-Dossat et Lherbier, M. Bonhomme, Mmes Canayer, Deromedi et Delmont-Koropoulis, MM. Bacci et Bascher, Mme Belrhiti, M. Bonnus, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Demas, Drexler, Dumont et Garriaud-Maylam, M. Genet, Mme Goy-Chavent, MM. Gremillet, Houpert et Husson, Mme Joseph, MM. Klinger, Laménie, Lefèvre, H. Leroy, Mandelli et Pellevat, Mme Raimond-Pavero et MM. Rojouan, Segouin, Sido, Tabarot et Vogel.
L’amendement n° 1488 rectifié bis est présenté par Mmes Préville et G. Jourda et MM. Pla, Stanzione et Tissot.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 34
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le deuxième alinéa de l’article L. 1411-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Sans préjudice du deuxième alinéa, et dans le champ des compétences qui leur sont attribuées par la loi, les collectivités territoriales et leurs groupements concourent au bien-être physique, mental et social de la population. À ce titre, elles sont associées à la définition et à la mise en œuvre de la politique de santé telle que définie au présent article. »
La parole est à M. Fabien Genet, pour présenter l’amendement n° 797 rectifié.
Sans demander de nouvelles responsabilités sanitaires pour les collectivités et leurs groupements, cet amendement vise à rappeler le rôle des territoires, particulièrement visible durant la crise sanitaire.
Logement, mobilité, eau, air… les collectivités sont des productrices de santé globale et doivent donc être consultées et associées par l’État, notamment en matière de promotion de la santé, de parcours de santé et, comme nous l’avons vu durant la crise épidémique, de préparation et de réponse aux crises sanitaires.
Cet amendement vise donc à reconnaître le rôle assumé par les territoires, ainsi que la nécessité d’un dialogue étroit avec l’État.
L’amendement n° 1488 rectifié bis n’est pas soutenu.
Quel est l’avis de la commission des affaires sociales ?
Il s’agit cette fois de mentionner les collectivités territoriales dans un autre article du code de la santé publique, l’article L. 1411-1, qui est relatif à la politique de santé.
Je rappelle que, selon la deuxième phrase de cet article, « la politique de santé relève de la responsabilité de l’État ».
En outre, les collectivités territoriales sont déjà mentionnées à deux reprises dans cet article : d’une part, dans un item relatif à l’organisation des parcours de santé, d’autre part, dans une phrase qui prévoit que les représentants des collectivités sont consultés préalablement à tout projet de loi portant sur la politique de santé.
Le complément proposé par cet amendement n’apporte pas d’avancée juridique et ne me paraît pas pertinent.
Notre commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.
M. le rapporteur pour avis a tout dit ! J’émets moi aussi un avis défavorable.
L’amendement n° 797 rectifié est retiré.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 1088 rectifié quater, présenté par M. Féraud, Mmes de La Gontrie et Blatrix Contat, MM. Bourgi, Cozic et Jacquin, Mme Jasmin et MM. P. Joly, Lurel, Pla, Redon-Sarrazy et Stanzione, est ainsi libellé :
Après l’article 34
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À titre expérimental et pour une durée de cinq ans à compter de la date d’entrée en vigueur de la présente loi, le maire de Paris, collectivité locale à statut particulier, peut, par dérogation à l’article L. 2112-1 du code de la santé publique, placer les missions relatives aux établissements et services d’accueil des enfants de moins de six ans et aux assistants maternel et familial, prévues notamment au cinquième alinéa de l’article L. 2111-1, aux articles L. 2111-2, L. 2324-1 et L. 2324-2 du même code, sous la direction d’un autre chef de service que le médecin responsable du service départemental de protection maternelle et infantile. Le médecin responsable du service départemental de protection maternelle et infantile délègue ces missions au chef de service mentionné au présent alinéa sur lequel il exerce une autorité fonctionnelle.
Le service qui réalise ces missions comporte des professionnels disposant des compétences nécessaires en matière de santé et de développement du jeune enfant, ainsi qu’à la garantie des besoins fondamentaux de l’enfant en protection de l’enfance.
La Ville de Paris prend la décision de participer à l’expérimentation prévue au premier alinéa dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, par une délibération motivée du Conseil de Paris.
Avant la fin de l’expérimentation, le Gouvernement transmet au Parlement, aux fins d’évaluation, un rapport assorti des observations de la Ville de Paris, portant notamment sur les éléments énumérés au premier alinéa de l’article L.O. 1113-5 du code général des collectivités territoriales.
À la moitié de la durée fixée pour l’expérimentation au premier alinéa du présent article, le Gouvernement transmet au Parlement un rapport assorti, le cas échéant, des observations de la Ville de Paris, et portant notamment sur les éléments prévus au deuxième alinéa du même article L.O. 1113-5.
La parole est à M. Rémi Féraud.
Cet amendement vise exclusivement la Ville de Paris, qui a un statut particulier : en effet, depuis le 1er janvier 2019, elle exerce à la fois les compétences départementales et communales.
Ainsi, dans le cadre de ses services de protection maternelle et infantile, les PMI, elle a des compétences communales, en tant que gestionnaire d’établissements d’accueil de la petite enfance et de relais d’assistantes maternelles, et départementales, en matière de santé.
L’adoption de cet amendement permettrait à la Ville de Paris d’expérimenter une organisation administrative plus souple au sein de ces services, pour bien distinguer les missions de PMI qui relèvent de la petite enfance et celles qui relèvent de la santé. Il s’agirait notamment de faire en sorte que la hiérarchie exercée par le médecin-chef de la Ville ne concerne plus que les activités de santé et ne soit plus obligatoire pour les activités de petite enfance.
J’ajoute que nous avons apporté une réserve à cette disposition : il est prévu que les missions d’agrément s’exerceront sous l’autorité fonctionnelle du médecin-chef de service de la PMI. Je crois que cette réserve répond à une observation formulée par le Gouvernement sur notre proposition.
L’amendement n° 972 rectifié, présenté par Mme Benbassa, M. Benarroche et les membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires, est ainsi libellé :
Après l’article 34
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À titre expérimental et pour une durée de cinq ans à compter de la date d’entrée en vigueur de la présente loi, le maire de Paris, collectivité locale à statut particulier, peut, par dérogation à l’article L. 2112-1 du code de la santé publique, placer les missions relatives aux établissements et services d’accueil des enfants de moins de six ans et aux assistants maternels et familiaux, prévues notamment au cinquième alinéa de l’article L. 2111-1, aux articles L. 2111-2, L. 2324-1 et L. 2324-2 et à l’article L. 2111-2 du même code, sous la direction d’un autre chef de service que le médecin responsable du service départemental de protection maternelle et infantile. Le médecin responsable du service départemental de protection maternelle et infantile délègue ces missions au chef de service mentionné au présent alinéa sur lequel il exerce une autorité fonctionnelle.
La Ville de Paris prend la décision de participer à l’expérimentation prévue au premier alinéa dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, par une délibération motivée du Conseil de Paris.
Avant la fin de l’expérimentation, le Gouvernement transmet au Parlement, aux fins d’évaluation, un rapport assorti des observations de la Ville de Paris, portant notamment sur les éléments énumérés au premier alinéa de l’article L. O. 1113-5 du code général des collectivités territoriales.
À la moitié de la durée fixée pour l’expérimentation au premier alinéa du présent article, le Gouvernement transmet au Parlement un rapport assorti, le cas échéant, des observations de la Ville de Paris, et portant notamment sur les éléments prévus au deuxième alinéa du même article L.O. 1113-5.
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.
Comme le précédent, cet amendement vise la politique relative à la petite enfance au sein de la Ville de Paris, en particulier l’agrément des modes d’accueil et son organisation.
Cela a été dit, en matière de politique de la petite enfance, la Ville de Paris exerce des compétences à la fois communales et départementales. Et nous souhaitons lui donner l’occasion d’expérimenter une organisation administrative plus souple lui permettant de mieux concilier ses missions de PMI qui relèvent de la santé avec celles qui sont relatives à l’accueil de la petite enfance.
Il s’agit dès lors de structurer une équipe dédiée à l’agrément des modes d’accueil, des assistantes maternelles et des assistants familiaux et de concentrer l’action des professionnels de santé du service de PMI sur leurs missions plus directement liées à la santé.
Enfin, point important dans le cadre de cette expérimentation, cet amendement a pour objet, afin de conserver l’indépendance du processus d’agrément et l’expertise en matière de petite enfance de la PMI dans l’exercice de ses missions, que les missions d’agrément s’exerceront sous l’autorité fonctionnelle du médecin-chef de service de la protection maternelle infantile qui pourra déléguer les missions correspondantes au responsable du service en charge de l’agrément des modes d’accueil.
Ces deux amendements ne sont pas tout à fait identiques, parce que M. Féraud a rectifié la rédaction du sien.
La commission est favorable à l’amendement n° 1088 rectifié quater de M. Féraud et demande par conséquent le retrait de l’amendement n° 972 rectifié.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 34, et l’amendement n° 972 rectifié n’a plus d’objet.
Chapitre II
Cohésion sociale
(Supprimé)
Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L’amendement n° 61 rectifié est présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Decool, A. Marc, Menonville, Wattebled et Médevielle, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Capus et Malhuret, Mme Paoli-Gagin, MM. Verzelen et Henno, Mmes Sollogoub, Vermeillet et Garriaud-Maylam, MM. Laménie et Longeot, Mmes Jacques et Dumas et MM. Hingray et Moga.
L’amendement n° 1414 est présenté par le Gouvernement.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
I. – Dans le ressort des départements qui en ont fait la demande au plus tard trois mois avant le 1er janvier de l’année de mise en œuvre et dont la liste est établie par décret, sont assurés, à titre expérimental, par l’État :
1° L’instruction administrative et la décision d’attribution du revenu de solidarité active et du revenu de solidarité mentionné à l’article L. 522-14 du code de l’action sociale et des familles, ainsi que l’examen des éventuelles réclamations et recours contentieux relatifs à ces prestations ;
2° Le contrôle administratif et le recouvrement des indus portant sur le versement de ces prestations ;
3° Le financement de ces prestations.
II. – Lorsque les compétences mentionnées aux 1° et 2° du I lui ont été transférées, l’État peut déléguer tout ou partie de celles-ci aux caisses d’allocations familiales et, pour leurs ressortissants, aux caisses de mutualité sociale agricole.
III. – L’expérimentation mentionnée au I, dont la durée est de cinq ans, concourt au renforcement des politiques d’insertion des conseils départementaux. Ses modalités financières sont déterminées en loi de finances.
IV. – Cette expérimentation fait l’objet, préalablement à sa mise en œuvre, d’une convention entre le représentant de l’État dans le département et le président du conseil départemental.
Le président du conseil départemental remet annuellement au représentant de l’État dans le département un rapport de suivi de la mise en œuvre de la convention mentionnée à l’alinéa précédent et en particulier des résultats obtenus en matière d’insertion, notamment en ce qui concerne l’accès des bénéficiaires à l’emploi et à la formation. Ce rapport est soumis, avant sa transmission au représentant de l’État, à l’approbation préalable de l’assemblée délibérante du département.
Une évaluation de l’expérimentation est engagée conjointement par l’État et chacun des départements six mois avant la fin de l’expérimentation.
V. – Lorsque l’expérimentation porte sur le revenu de solidarité mentionné à l’article L. 522-14 du code de l’action sociale et des familles, le cinquième alinéa de cet article n’est pas applicable.
VI. – Les modalités d’application du présent article, notamment les éléments essentiels de la convention mentionnée au IV et les critères généraux retenus pour établir la liste des départements mentionnée au I, sont déterminés par décret en Conseil d’État.
La parole est à M. Marc Laménie, pour présenter l’amendement n° 61 rectifié.
Cet amendement vise à réintroduire l’article 35, supprimé par la commission, qui concerne l’expérimentation de la recentralisation du revenu de solidarité active, le RSA.
Certains départements rencontrent une difficulté chronique de financement du RSA. En particulier, la concentration d’allocataires dans certains territoires pose la question de la pertinence de la décentralisation de cette prestation et de ses modalités de financement.
Il est donc proposé d’expérimenter, à compter du 1er janvier 2022 avec quelques départements volontaires, le transfert à l’État de l’instruction administrative, de la décision d’attribution et du financement du RSA et du revenu de solidarité, de manière à mettre un terme aux difficultés chroniques de certains départements à assumer cette charge, afin qu’ils puissent développer des politiques d’insertion adaptées et ambitieuses.
L’expérimentation proposée prévoit que l’État prenne à sa charge l’instruction administrative, la décision d’attribution et le financement du RSA et du revenu de solidarité, les départements continuant d’exercer leurs compétences en matière d’insertion.
Je n’ai pas besoin de rappeler les particularités sociales de la Seine-Saint-Denis : elles rendent ce département totalement atypique en métropole, ce qui explique que ses dirigeants soient tout à fait intéressés par cette expérimentation. Au regard de ces particularités, il est assez logique, a fortiori dans le cadre du volet relatif à la différenciation de ce texte, d’expérimenter un traitement spécifique pour ce département.
Pour autant, d’autres départements sont également intéressés, par exemple l’Aisne, la Somme, la Creuse, la Corrèze, la Gironde ou les Landes. Ces départements qui, vous le constatez, ont des profils variés, pourront mettre en œuvre cette expérimentation, une fois qu’ils auront pu en évaluer tous les enjeux.
En tout cas, j’y insiste, aucun département ne sera contraint de participer à cette expérimentation.
L’amendement n° 1274, présenté par Mme Lubin, M. Jomier, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, MM. Kerrouche, Marie, Kanner et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
I. – Dans le ressort des départements qui en ont fait la demande au plus tard trois mois avant le 1er janvier de l’année de mise en œuvre et dont la liste est établie par décret, sont assurés, à titre expérimental, par l’État :
1° L’instruction administrative et la décision d’attribution du revenu de solidarité active et du revenu de solidarité mentionné à l’article L. 522-14 du code de l’action sociale et des familles ainsi que l’examen des éventuelles réclamations et recours contentieux relatifs à ces prestations ;
2° Le contrôle administratif et le recouvrement des indus portant sur le versement de ces prestations ;
3° Le financement de ces prestations.
II. – Lorsque les compétences mentionnées aux 1° et 2° du I lui ont été transférées, l’État peut déléguer tout ou partie de celles-ci aux caisses d’allocations familiales et, pour leurs ressortissants, aux caisses de mutualité sociale agricole.
III. – L’expérimentation mentionnée au I, dont la durée est de cinq ans, concourt au renforcement des politiques d’insertion des conseils départementaux et à la lutte contre le non-recours aux prestations sociales. Ses modalités financières sont déterminées en loi de finances.
IV. – Cette expérimentation fait l’objet, préalablement à sa mise en œuvre, d’une convention entre le représentant de l’État dans le département et le président du conseil départemental.
Une évaluation de l’expérimentation est engagée conjointement par l’État et chacun des départements six mois avant la fin de l’expérimentation.
V. – Lorsque l’expérimentation porte sur le revenu de solidarité mentionné à l’article L. 522-14 du code de l’action sociale et des familles, le cinquième alinéa du même article L. 522-14 n’est pas applicable.
VI. – Les modalités d’application du présent article, notamment les éléments essentiels de la convention mentionnée au IV et les critères généraux retenus pour établir la liste des départements mentionnée au I, sont déterminés par décret en Conseil d’État.
La parole est à Mme Monique Lubin.
Nous sommes favorables au lancement d’une expérimentation sur la recentralisation du RSA, mais nous souhaitons apporter deux modifications par rapport aux amendements identiques qui viennent d’être présentés.
Tout d’abord, ces amendements ont pour objet, ce qui est normal, que le président du conseil départemental remette annuellement un rapport de suivi à l’État portant en particulier sur les résultats obtenus en matière d’insertion.
Toutefois, à l’aune d’expériences que nous avons vécues sur d’autres dispositifs financés par l’État et dévolus aux départements, nous souhaitons indiquer explicitement que le financement du RSA et du revenu de solidarité n’est pas corrélé à ces résultats. Je crois qu’il est important de lever cette crainte.
Ensuite, nous souhaitons introduire la lutte contre le non-recours parmi les objectifs de cette expérimentation. Nous avons débattu de ce sujet à de multiples reprises dans cet hémicycle : nous savons qu’environ 36 % des personnes éligibles au RSA socle ne déposent pas de demande. Ce taux est d’environ 68 % pour le RSA activité.
Il nous semble important d’insister sur cet aspect des choses. Ce serait une bonne manière d’engager cette expérimentation.
Pour préparer l’examen de cet article du projet de loi relatif au lancement d’une expérimentation sur la recentralisation du RSA, nous avons auditionné les responsables du département de la Seine-Saint-Denis.
Chacun peut comprendre que ce département, le principal concerné par ce dispositif, y soit favorable, mais nous avons interrogé la direction générale de la cohésion sociale, la DGCS, pour qu’elle nous transmette des informations sur la recentralisation du RSA qui a eu lieu à La Réunion, en Guyane et à Mayotte. Or la DGCS a été incapable de nous donner la moindre information !
C’est pourquoi la commission avait décidé de supprimer cet article du projet de loi, puis émis un avis défavorable sur ces trois amendements.
J’ai fait part de cette incompréhension lors de la discussion générale et j’ai vu que Mme la ministre était très étonnée que nous n’ayons reçu aucun renseignement à ce sujet. Elle a toutefois fait preuve d’une grande efficacité, puisque j’ai reçu mardi soir un rapport complet sur la recentralisation du RSA dans ces trois départements d’outre-mer ! J’ai immédiatement transmis ce rapport aux autres membres de la commission des affaires sociales – certains ne l’ont peut-être pas encore reçu.
En tout cas, ce rapport me satisfait, si bien que, à titre personnel, je suis favorable aux amendements identiques n° 61 rectifié et 1414. De ce fait, je demande, là aussi à titre personnel, le retrait de l’amendement n° 1274.
Madame la sénatrice Lubin, je sollicite le retrait de votre amendement au profit de celui du Gouvernement.
J’ai bien entendu vos réserves. Je tiens à le préciser, la convention entre le président du conseil départemental et le préfet encadrera l’expérimentation et les effets sur les politiques d’insertion, et les contreparties nécessaires seront étudiées.
Pour notre part, nous étions sur le point de regretter qu’il n’y ait pas d’évaluation. Cette objection étant levée, nous en sommes ravis !
Le groupe écologiste n’est pas opposé à l’expérimentation de la recentralisation sur une base volontaire, mais force est de constater que la motivation principale, sinon unique, est bien financière, la part de cette dépense dynamique supportée par les départements devenant, pour certains, ingérable dans le cadre d’un budget contraint.
La cause en est une participation insuffisante de l’État à cette prestation universelle, qui, dès lors, conduit à comprimer les budgets dédiés à l’accompagnement des allocataires, alors même que son montant est nettement insuffisant et exclut les jeunes de moins de 25 ans.
Le reste à charge pour les départements est de 4 milliards d’euros, mais la progression inédite en 2020, du fait de la crise sanitaire et sociale, touche les départements de façon différenciée. Certains attendent de la recentralisation, tout simplement, un allégement du poids financier, l’État prenant enfin, par cette voie, sa part de l’effort budgétaire et déléguant aux caisses d’allocations familiales, les CAF, la gestion administrative du RSA.
Rappelons que le nombre de bénéficiaires supplémentaires du RSA en 2020 était de 165 000, selon la dernière publication de l’Insee, l’Institut national de la statistique et des études économiques.
La recentralisation doit permettre aux départements de consacrer plus de moyens à l’accompagnement social et à l’insertion, qui restent ses véritables compétences. Dès lors, il conviendra de veiller aux ressources fléchées vers cette action sociale.
Par ailleurs, cette recentralisation ne saurait accompagner un renforcement de la politique de contrôle, voire de double contrôle : ce serait un comble alors que l’on mesure déjà les effets délétères d’une perte de bienveillance envers ce public des plus précaires, à qui il faudrait avant tout redonner confiance. C’est la conséquence d’un discours, martelé sans cesse, appelant à toujours plus de contrôle social.
Plus de capacité d’accompagnement et de soutien par des travailleurs sociaux de proximité renouant avec le sens de leur métier : voilà, selon nous, ce que doit permettre l’expérimentation de la recentralisation, avec des critères et indicateurs d’évaluation définis et suivis, dont nous ne savons rien encore.
En conclusion, …
… je tiens à redire que, si l’État avait pris sa part du poids financier, nous n’aurions pas demandé la recentralisation.
Très rapidement, après avoir écouté la liste dressée par Mme la ministre, j’aimerais savoir si le département de Guadeloupe n’a pas également formulé une demande officielle pour ce qui concerne la recentralisation du RSA.
M. René-Paul Savary. Nous allons donc dans le sens de l’expérimentation, monsieur le rapporteur. Soit, mais il faut être très vigilant sur les conditions financières, qui ne sont pas définies. Il ne faut pas que ce soit le principe du « donne-moi ta montre, je te donnerai l’heure » qui s’impose !
Sourires.
Quand les départements ont récupéré la gestion du RSA, l’État a compensé à l’euro près, sauf que les départements ne versaient rien alors. À présent, on propose de reprendre l’argent des départements pour financer, pour le compte de l’État, la prestation du RSA. Cela ne peut pas se passer ainsi, parce que les départements qui ont consacré le plus d’argent au RSA seront les plus appauvris en comparaison de ceux qui ont moins versé de RSA.
Les conditions financières doivent donc être examinées avec précaution. Pour ma part, je suis tout à fait circonspect quant à une expérimentation dont on n’a pas encore évalué les tenants et les aboutissants, ne serait-ce qu’au travers d’un projet de cahier des charges.
Monsieur le rapporteur, de grâce, faites preuve d’une grande prudence !
Je soutiens ces amendements. Nous réclamons régulièrement plus de souplesse, plus de place pour l’initiative locale et plus de différenciation. Or nous sommes exactement dans un tel cas avec cette recentralisation du RSA qui est fondée sur le volontariat des départements.
Quant aux conditions financières, évidemment, elles seront étudiées au cas par cas et devront faire l’objet d’un accord dans chaque département.
Je voudrais tout d’abord remercier le président Milon de nous avoir fait passer ce matin ce document tout à fait instructif. Il va à l’évidence dans le sens des départements qui, comme le mien, ont demandé à bénéficier de cette expérimentation.
S’agissant du financement, nous serons extrêmement vigilants.
Il faut que l’État nous laisse toute l’enveloppe nécessaire à l’insertion, puisque nous voulons garder cette compétence. Pour le reste, les départements étant aujourd’hui extrêmement déficitaires, si l’État ne nous ponctionne pas pour payer ce que, aujourd’hui, il devrait payer, nous serons forcément d’accord. Mais tout cela, nous le verrons lorsque les principes de l’expérimentation nous seront proposés.
Madame la ministre, je ne sais pas si nous nous sommes bien comprises. Pour ma part, je veux m’assurer réellement que l’enveloppe financière dévolue aux départements pour l’insertion ne sera pas exclusivement reliée à des résultats. En effet, on sait ce que cela peut donner.
Pour être clair, quand on vous demande d’insérer les publics les plus éloignés de l’emploi et que l’on vous donne des objectifs qui sont difficiles à atteindre, le résultat ne se fait pas attendre. Ayant vécu de telles situations dans d’autres structures, je voudrais vraiment avoir des assurances sur ce point.
Enfin, nous avons déjà évoqué le non-recours, et je pense que nous aurons d’autres occasions d’en parler. Je retire donc mon amendement, monsieur le président, car je veux m’assurer que ce droit à l’expérimentation sera rétabli grâce au vote des deux amendements identiques.
Je n’ai peut-être pas été claire, madame la sénatrice : la recentralisation se traduira par un contrat entre un département et l’État. Si, dans le contrat proposé, les conditions ne satisfont pas le département, celui-ci ne le signe pas. C’est aussi simple que cela !
Par ailleurs, pour répondre à M. Théophile, nous n’avons pas reçu pour l’instant de demande de la Guadeloupe.
Enfin, monsieur le rapporteur pour avis, je vous remercie de votre position.
Nous avons auditionné les élus de la Guadeloupe : nous avons bien vu qu’ils étaient intéressés, mais ils ne sont pas encore officiellement candidats.
Les amendements sont adoptés.
J’informe le Sénat qu’une candidature pour siéger au sein de la commission des affaires sociales a été publiée. Cette candidature sera ratifiée si la présidence n’a pas reçu d’opposition dans le délai d’une heure prévu par notre règlement.
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quatorze heures quarante.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue à treize heures dix, est reprise à quatorze heures quarante, sous la présidence de Mme Valérie Létard.
