Séance en hémicycle du 16 novembre 2006 à 15h00
Sommaire
- Questions d'actualité au gouvernement (voir le dossier)
- Souhaits de bienvenue à une délégation du sénat d'afghanistan
- Candidature à un organisme extraparlementaire
- Financement de la sécurité sociale pour 2007 (voir le dossier)
- Nomination d'un membre d'un organisme extraparlementaire (voir le dossier)
- Retrait de l'ordre du jour d'une question orale
- Dépôt d'une proposition de loi
- Texte soumis au sénat en application de l'article 88-4 de la constitution
- Ordre du jour (voir le dossier)
La séance
La séance, suspendue à douze heures cinquante-cinq, est reprise à quinze heures, sous la présidence de M. Christian Poncelet.
La séance est reprise.
L'ordre du jour appelle les réponses à des questions d'actualité au Gouvernement.
Je rappelle que l'auteur de la question, de même que la ou le ministre pour sa réponse, disposent chacun de deux minutes trente.
Ma question s'adresse à M. le ministre de l'agriculture et de la pêche.
« J'accuse l'État dans cette affaire. Vous pouvez l'écrire, ils ont détruit la profession ». Ce sont les propos tenus par Philippe Soubie, le président du syndicat ostréicole de la Teste.
En effet, dans la gestion du dossier des huîtres d'Arcachon, les incohérences se sont succédé et ont conduit à la mise en péril d'une profession qui compte, sur le seul bassin, près de 350 entreprises et mille emplois.
Le 6 septembre, les ministères de la santé et de l'agriculture révèlent deux décès suspects de personnes ayant consommé des huîtres avant leur hospitalisation.
Le 8 septembre, l'enquête sanitaire réalisée sur une des deux personnes démontre que la mort n'a aucun lien avec les huîtres.
Le 14 septembre, alors qu'une veille sanitaire est en cours, le préfet de la Gironde annonce la réouverture à la consommation avant même d'avoir les résultats du second décès.
Soit l'affaire était sérieuse et il ne fallait pas autoriser cette réouverture, soit ceux qui y étaient favorables savaient déjà qu'il n'y avait aucun risque.
Face à une telle incohérence, les ostréiculteurs refusent de reprendre la commercialisation avant d'avoir été mis totalement hors de cause.
Il faudra attendre le 10 novembre, deux mois après, pour que le doute soit levé sur le second décès.
L'annonce qui en est faite par le sous-préfet d'Arcachon est confirmée par la préfecture, alors que le ministère de l'agriculture publie le lendemain un communiqué précisant que les conclusions judiciaires ne sont pas encore connues.
Où est la bonne information, à la préfecture ou au ministère ?
Pourquoi avoir fait mention de ces deux décès avec autant de précipitation, que ne peut pas justifier le souci d'appliquer le principe de précaution, puisque celui-ci était déjà en vigueur ? Sur quelles bases sanitaires cette hypothèse, immédiatement relayée par les medias, a-t-elle été avancée ? Vous imaginez les dégâts humains et économiques pour la filière !
Résultat : moins 30 % pour la vente directe et moins 50 % sur les commandes des centrales d'achat.
Les indemnisations en cours n'ont rien à voir avec les conséquences de la gestion catastrophique de cette crise. Aujourd'hui, quelles nouvelles mesures comptez-vous prendre pour compenser les pertes subies, sachant que la profession entend par ailleurs obtenir réparation compte tenu de la précipitation qui a prévalu lors de cette communication ?
M. Bernard Dussaut. La veille sanitaire qui devait s'achever le 1er septembre a été maintenue. L'avenir de la profession demeurera-t-il longtemps suspendu au test controversé de la souris ?
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC, ainsi que sur certaines travées du RDSE.
Monsieur le sénateur, il ne faut pas tout mélanger, ce que vous venez malheureusement de faire !
Nous avons été obligés de fermer le bassin d'Arcachon - ce n'était d'ailleurs pas la première fois, puisque cela a été le cas pour le bassin d'Arcachon en 2005 et, l'été dernier, pour l'étang de Tau et la rivière d'Étel dans le Morbihan - en raison de tests défavorables réalisés sur des souris. On peut contester ces tests, mais, pour l'instant, ce sont les seuls qui soient reconnus par la réglementation européenne.
Ces tests étaient corrects à partir du 14 septembre. Compte tenu des difficultés que sa fermeture causait aux ostréiculteurs, il eût été assez inconséquent de ne pas rouvrir le bassin. Actuellement, nous recherchons des tests dont les résultats soient plus probants, s'ils existent. Et nous aimerions connaître la raison pour laquelle ces essais ont été négatifs, comme cela a été le cas en 2005.
Parallèlement, le Gouvernement a eu connaissance du décès simultané, à l'hôpital d'Arcachon, de deux personnes, dont les proches nous ont indiqué qu'elles avaient consommé des huîtres.
Il était donc du devoir des ministres de l'agriculture et de la santé de faire part publiquement de ces faits. Imaginez l'effet qu'aurait produit l'annonce de ces deux décès, en l'absence de toute communication officielle, dans les journaux télévisés, à vingt heures !
Mais nous avons toujours affirmé, monsieur Dussaut - et vous avez reçu à l'époque le texte du communiqué -, que le Gouvernement n'établissait aucun lien entre ces décès et la consommation des huîtres.
S'agissant de l'annonce du sous-préfet d'Arcachon et du communiqué du ministère, les indications qui nous ont été transmises par la justice l'ont été par voie orale. Vous savez qu'une enquête ne peut être conclue que lorsque les parties civiles ont eu connaissance des faits. C'est la raison pour laquelle nous avons publié ce communiqué. Peut-être le sous-préfet d'Arcachon s'est-il exprimé un peu rapidement sur la base d'indications orales, alors que, en matière de justice, il y a des règles à respecter.
Cela dit, notre souci - et le vôtre, je le sais, monsieur Dussaut -, ce sont les ostréiculteurs du bassin d'Arcachon. Ils ont vécu une crise en 2005. Nous les aidons grâce aux mesures conjoncturelles que nous avons prises en matière de cotisations, de charges, de non-paiement de certaines redevances, etc. Mais nous devons surtout les aider à rebâtir l'image de leur produit. Je souhaite que la consommation d'huîtres soit la plus importante possible au moment des fêtes de fin d'année, et je suis prêt à financer une campagne de promotion. Les huîtres d'Arcachon sont excellentes, ...
M. Dominique Bussereau, ministre. ...il faut le faire savoir. Nous sommes solidaires, comme vous, des ostréiculteurs du bassin d'Arcachon.
Applaudissementssur les travées de l'UMP.
Ma question s'adresse à M. le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie.
Monsieur le ministre, à quelques jours de l'ouverture à la fois du congrès des maires et du débat budgétaire au Sénat, je souhaiterais vous alerter sur le fossé qui ne cesse de se creuser entre les collectivités locales et l'État. En effet, depuis plus de vingt ans, avec une constance malheureusement exemplaire, l'État réduit l'autonomie financière et politique de nos collectivités, ...
...ce que je voudrais illustrer par deux exemples.
Premier exemple : la réforme de la taxe professionnelle a été élaborée sans concertation, vous le savez bien. Plus grave encore, alors même qu'un accord transpartisan et équilibré dans ses effets avait été trouvé par la commission Fouquet, vous persistez à vouloir mettre en oeuvre votre réforme en 2007.
Monsieur le ministre, il n'est pas nécessaire d'être membre du Gouvernement pour comprendre la nécessité d'alléger les charges des entreprises. Mais faire porter cet effort uniquement sur les collectivités locales, au-delà du problème du non-respect du principe d'autonomie, c'est à la fois injuste, et déséquilibré, lorsqu'on connaît le poids des prélèvements nationaux qui pèsent sur les entreprises de France.
Vous allez me dire qu'il y a compensation. Mais croyez-vous que ce soit ce qu'attendent les élus locaux ? Ils ne sont pas là pour être les simples ordonnateurs de dépenses ou de recettes nationales. Ils sont élus pour engager des projets, répondre aux attentes des habitants de leurs territoires et prendre aussi leurs responsabilités devant l'impôt.
Deuxième exemple : M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a annoncé la création de 40 000 places de crèches en France.
Mme Jacqueline Gourault. Mais, monsieur le ministre, qui paie ces investissements, qui assume le fonctionnement de ces structures face au désengagement des financements de la Caisse nationale des allocations familiales ?
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.
Mme Jacqueline Gourault. Je vais vous le dire : ce sont les communes, avec les autres collectivités.
Applaudissements sur les travées socialistes. - Protestations sur les travées de l'UMP.
Bien sûr, les contribuables aussi.
Comment l'État peut-il, dans ces conditions, faire de telles annonces et donner continuellement des leçons de bonne gestion aux collectivités quand il leur impose des dépenses qui n'ont été ni décidées ni prévues ?
Monsieur le ministre, il faut de la sincérité dans les rapports entre l'État et les collectivités.
Sachez que celles-ci ne demandent pas l'aumône, mais qu'elles réclament d'être traitées en acteurs responsables et non en simples exécutantes.
Monsieur le ministre, la France a besoin d'un État fort, d'un État qui assume ses décisions, ses responsabilités et qui respecte celles de ses partenaires, c'est-à-dire qui fasse confiance aux collectivités.
Monsieur le ministre, les collectivités sont prêtes à participer à cet effort de maîtrise des dépenses publiques, mais dans le respect de deux principes : qu'elles soient confortées dans leur autonomie et leur capacité à gérer l'argent public, que l'effort soit équitablement réparti entre État et collectivités, chacun assumant ses responsabilités.
Ma question est donc simple, monsieur le ministre : croyez-vous que l'on puisse mettre en oeuvre concrètement ces principes ?
Applaudissements sur les travées de l'UC-UDF et sur les travées du groupe socialiste. - M. François Autain applaudit également
Madame la sénatrice, nous entendons ce que vous venez de dire.
Je voudrais rappeler certains chiffres, qui vous montreront l'effort du Gouvernement, même si l'on peut toujours s'améliorer, ce que nous souhaitons. La Conférence nationale des finances publiques nous a, à cet égard, donné l'occasion d'exposer nos propositions.
D'abord, je rappellerai que l'État, en 2007, consacrera plus de 80 milliards d'euros au soutien aux collectivités locales et au financement de la décentralisation. C'est le premier poste de l'État, devant l'éducation nationale, qui ne recevra que 60 milliards d'euros.
Je dirai ensuite que le projet de loi de finances pour 2007 fournira clairement l'illustration de cet effort de l'État en direction des collectivités locales : les dépenses de l'État en leur faveur augmenteront de 2, 8 milliards d'euros, soit, mesdames, messieurs les sénateurs, une progression de 4, 3 % par rapport à 2006.
Cet effort se décompose en quatre éléments fondamentaux : en premier lieu, la reconduction de l'indexation du contrat de croissance et de solidarité, soit plus de 1 milliard d'euros ;...
...en deuxième lieu, un abondement du Fonds de compensation pour la TVA, soit 700 millions d'euros ; en troisième lieu, un abondement du fonds départemental de mobilisation au titre du financement du RMI, soit 500 millions d'euros ;...
...enfin, en quatrième lieu, l'augmentation des compensations des exonérations et dégrèvements d'impôts locaux, soit plus de 700 millions d'euros.
Je souhaite que cette augmentation de l'effort de l'État en faveur des collectivités locales soit mesurée à sa juste valeur. Elle doit être comparée à l'évolution de la totalité des dépenses de l'État en 2007, qui n'est que de 2, 2 milliards d'euros, puisque, comme vous le savez, nous pratiquons le « moins 1 % » en volume.
Par ailleurs, l'acte II de la décentralisation offre aux collectivités locales plus de garanties qu'elles n'en ont jamais eues.
Rires sur les travées du groupe socialiste.
M. Thierry Breton, ministre. On doit faire plus, certes, mais regardez ce qui est déjà mis en oeuvre.
Mme Catherine Tasca s'exclame.
M. Thierry Breton, ministre. Nous avons inscrit dans la Constitution un article précisant que les transferts seraient compensés.
Nouvelles exclamations sur les travées du groupe socialiste.
Nous avons accepté de placer l'évaluation de ces transferts sous le contrôle d'une commission impartiale, la Commission consultative d'évaluation des charges.
Enfin, nous avons compensé les transferts par le partage d'impôts nationaux.
Il s'agit de la taxe intérieure sur les produits pétroliers, ou TIPP, en faveur des régions, lesquelles ne se privent pas, comme vous le savez, d'augmenter les impôts locaux beaucoup plus que les départements, pour financer, notamment - il faut le dire - des dépenses de fonctionnement, dont certaines sont vraiment somptuaires !
Applaudissements sur les travées de l'UMP.
Il s'agit également de la taxe spéciale sur les conventions d'assurances, la TSCA, au profit des départements.
Oui, aujourd'hui dans le projet de loi de finances pour 2007, près de 800 millions d'euros sont inscrits au profit des départements, contre près de 1, 4 milliard d'euros à celui des régions.
Je suis d'accord avec vous, madame Gourault, nous devons aller plus loin...
M. Thierry Breton, ministre. ...dans la clarification des relations financières. Telle est précisément l'ambition de la Conférence nationale et du Conseil d'orientation des finances publiques, au sein desquels nous pourrons tout nous dire, afin de poursuivre nos efforts déjà considérables.
Applaudissementssur les travées de l'UMP.
Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, avant de poser ma question, je vous prie d'excuser ceux de nos collègues qui, en cet instant, assistent aux obsèques de l'épouse du secrétaire général du groupe communiste républicain et citoyen.
Je vous en remercie infiniment, monsieur le président.
Le 18 octobre dernier, faisant sienne une proposition du commissaire Charlie McCreevy, la Commission européenne a franchi une ultime étape dans la libéralisation du marché postal.
Le projet de directive adopté prévoit, en effet, une ouverture totale à la concurrence du secteur courrier au 1er janvier 2009. Le domaine réservé des plis de moins de cinquante grammes devrait être ouvert à tous les opérateurs du marché.
Ce processus de libéralisation des activités postales conduira à une dépréciation de la qualité du service rendu à la population et à une dégradation des conditions de travail des salariés. Si cette directive était adoptée, elle signerait la fin d'un véritable service postal universel.
Face à la gravité d'un tel projet, la mobilisation s'organise en France, ainsi qu'à l'échelon européen, confirmant la défiance des populations à l'égard de la libéralisation des services publics.
Pourtant hier, le Parlement européen a voté, en session plénière, la directive sur les services, dite Bolkestein.
Alors qu'il déclarait avant le référendum du 29 mai 2005 que cette directive était « inacceptable », le Gouvernement a tout simplement laissé la procédure législative se poursuivre. C'est la version proposée par les États membres en mai dernier qui a finalement été adoptée. Certes, elle abandonne le principe du pays d'origine, mais elle n'affirme pas la primauté du droit du pays d'accueil. Cette zone d'ombre laisse augurer un « dumping social » et de nombreux recours juridiques.
La directive « services », comme le projet de libéralisation totale des activités postales, s'inscrit dans la droite ligne de la dérégulation, donnant la priorité à l'intégration par le marché, fondée sur la rentabilité des activités au détriment des usagers et des salariés.
De plus, il semblerait qu'après l'avoir écarté de la directive « services », la Commission remette la libéralisation du secteur de la santé à l'ordre du jour.
En dépit de la condamnation claire par nos concitoyens du traité constitutionnel européen, le Gouvernement ne s'est pas réellement opposé à la libéralisation totale des services dans le marché intérieur. La négociation de la directive relative à la poste devrait être l'occasion pour vous, monsieur le ministre, de promouvoir une conception exigeante des services publics à l'échelle européenne.
M. Guy Fischer. Dès lors, avez-vous l'intention de vous opposer à la libéralisation totale des activités postales au 1er janvier 2009 et de demander à cette fin le retrait du projet de directive ?
Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.
M. Thierry Breton, ministre de l'économie, des finances et de l'industrie. Monsieur le sénateur, d'abord je voudrais vous rassurer
Ah ! sur les travées du groupe socialiste.
Revenons-en à La Poste. La Commission européenne vient d'adopter un projet de nouvelle directive postale, qui doit être soumis au Parlement européen et, ensuite, au Conseil européen.
Je veux réaffirmer la volonté de la France de maintenir un service public postal de très grande qualité.
Du reste, ce projet de directive prend déjà largement en compte les propositions de la France.
Premièrement, le champ et les obligations du service universel postal restent inchangés.
Deuxièmement, la péréquation tarifaire sur les plis individuels est maintenue. Il s'agit d'une exigence très forte de l'égalité d'accès au service public en France, à laquelle le Gouvernement est très attaché.
Troisièmement, les droits des consommateurs sont renforcés.
Enfin, et surtout, le projet de directive ne restreint pas les missions de service public complémentaires, telles que l'aménagement du territoire ou le transport de la presse.
Oui, monsieur le sénateur, la France est et restera très attachée au maintien d'un service postal universel de haute qualité, à un prix abordable sur l'ensemble du territoire national.
Enfin, nous fixons comme condition à l'adoption de la directive que le futur système de service universel postal soit aussi efficace que le secteur réservé que nous connaissons actuellement pour les plis de moins de cinquante grammes.
Monsieur le sénateur, nous avons effectivement noté une mobilisation des postiers voilà quelques jours. Le Gouvernement tient d'ailleurs à rendre hommage à La Poste et à toutes celles et tous ceux qui font fonctionner ce grand organe au service des Français. Cette mobilisation a été mesurée, puisqu'elle n'a concerné que 15 % de grévistes...
M. Thierry Breton, ministre. C'est pour nous le signe que, dans leur large majorité, les postiers ont compris que c'est en s'adaptant à un monde qui bouge que La Poste pourra continuer à être fidèle à sa vocation de service public. Telle est en tout cas l'ambition du Gouvernement.
Applaudissementssur les travées de l'UMP.
Ma question s'adresse à Mme la ministre déléguée à la coopération, au développement et à la francophonie.
En 2001, lors du cycle de négociations de l'Organisation mondiale du commerce, l'OMC, à Doha, la communauté internationale avait assoupli les textes concernant la propriété intellectuelle et la santé. Ainsi, en cas d'urgence sanitaire, les pays en voie de développement se voyaient offrir la possibilité de copier les médicaments génériques les plus accessibles à partir d'une « licence obligatoire », selon l'expression juridique appropriée.
Or, depuis cette date, force est de constater que cette dynamique porteuse d'espoir s'est enrayée. Selon l'Organisation mondiale de la santé, l'OMS, 77 % des Africains n'ont toujours pas accès aux médicaments antiviraux et 30 % des habitants de la planète n'ont pas accès aux médicaments essentiels. Il est évident que les règles régissant la propriété intellectuelle sont responsables de ce blocage : en Inde, une célèbre firme pharmaceutique est en procès avec le gouvernement, afin que ce dernier interdise la mise sur le marché d'un médicament générique contre le cancer.
Aussi, madame le ministre, mes questions sont les suivantes : la France est-elle prête à peser de tout son poids pour que la nouvelle centrale d'achat de médicaments Unitaid, financée à partir de la taxation des billets d'avion, réponde aux besoins des pays en voie de développement en matière de médicaments génériques et pour que les règles de la propriété intellectuelle dans les statuts de l'Organisation mondiale du commerce soient enfin clarifiées afin que les pays du Sud puissent avoir recours à des licences obligatoires ?
Applaudissements sur les travées de l'UC-UDF et de l'UMP, ainsi que sur certaines travées du RDSE.
Monsieur le sénateur, comme vous le savez, dans la lutte contre le sida, la communauté internationale a pris deux engagements.
Tout d'abord, d'ici à 2010, il s'agit de permettre à tous les malades du sida d'accéder à des traitements antirétroviraux, sachant qu'aujourd'hui, sur les six millions de malades, seulement 1, 5 million à 2 millions d'entre eux ont accès à ces traitements.
Ensuite, d'ici à 2015, l'objectif visé est d'arrêter la progression de la maladie et de la faire reculer.
À ce titre, la France a décidé, sous l'impulsion du Président de la République, de mettre en place sans tarder des financements innovants permettant de lutter contre le sida. Cet objectif est à l'origine de la taxe sur les billets d'avion destinée à financer Unitaid, dont la création permettra de faciliter la mise sur le marché de médicaments génériques, qui ont un rôle déterminant dans la baisse des prix.
C'est dans ce contexte que le Président de la République a adressé, lors de la Conférence de Toronto sur le sida, en août dernier, un message très clair selon lequel il est essentiel que tous les pays puissent utiliser les flexibilités résultant des accords sur les médicaments qui ont été négociés dans le cadre du cycle de Doha.
L'Union européenne a été très active, puisque ces accords de Doha ont été définitivement adoptés par les États membres en juin 2006.
En revanche, la situation est différente dans les pays en développement, où l'on voit parfois des accords bilatéraux remettre en cause la flexibilité obtenue à Doha.
Bien sûr, il en va de la responsabilité des États concernés, mais nous sommes convaincus que la création d'Unitaid, destinée à augmenter l'offre de médicaments, permettra de faciliter la négociation des prix de ces médicaments et d'aller dans le sens de la pleine utilisation de la flexibilité obtenue à Doha pour l'ensemble des pays en développement.
Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF, ainsi que sur certaines travées du RDSE.
Ma question s'adresse à M. le ministre de l'agriculture et de la pêche.
Monsieur le ministre, la France va engager avec les autres États membres de l'Union européenne une réforme de l'Organisation commune du marché vitivinicole.
La Commission européenne a d'ores et déjà fait connaître ses propositions, qui traduisent sa volonté de libéraliser à outrance le secteur.
Elles vont de la liberté de planter n'importe où à celle d'utiliser toutes les pratiques oenologiques, y compris celles qui sont très éloignées de notre conception traditionnelle du vin, comme l'ajout d'eau ou l'aromatisation, mais aussi à la suppression de toute possibilité de réguler les marchés, notamment en cas de crise exceptionnelle, et à un désengagement financier du secteur.
La Commission propose, comme mesure phare de son plan, de consacrer près de 24 milliards d'euros à l'arrachage de 400 000 hectares, soit près de 10 % de la surface du vignoble communautaire, alors que, dans le même temps, le commissaire européen Mme Fischer-Boel propose la libéralisation des plantations.
Avant d'envisager l'arrachage de 400 000 hectares, il serait préférable d'enquêter en Espagne, en Italie et en Grèce sur les plantations illicites effectuées, soit environ 120 000 hectares.
De même, le maintien de la distillation de crise à l'échelon européen est obligatoire pour la régulation des cours.
Monsieur le ministre, l'importance du secteur vitivinicole pour l'économie de notre pays grâce à nos exportations dans le monde entier n'est plus à démontrer.
Nous sommes opposés à ce que le vignoble communautaire devienne la variable d'ajustement du marché mondial. Nous souhaitons tous ici que l'approche de la réforme soit offensive et non pas un repli sur soi.
Pour surmonter la crise viticole, la priorité, dont tous les professionnels conviennent, est la définition d'une politique de reconquête des marchés et la mobilisation des moyens pour soutenir la promotion et les aides à la commercialisation.
Monsieur le ministre, nous avons reçu ensemble le commissaire européen le 30 octobre, en Gironde, et le lendemain, dans votre département de Charente-Maritime. Je suis certain que vous l'avez convaincue de s'engager énergiquement, dans les mois à venir, à défendre au mieux les intérêts viticoles de la France.
Comment envisagez-vous cette réforme, qui doit définir une position commune des États membres producteurs et qui devra préserver avant tout notre viticulture, fer de lance de l'économie française ?
Applaudissements sur les travées de l'UMP, ainsi que sur quelques travées de l'UC-UDF.
Monsieur le sénateur, je partage totalement l'analyse que vous avez exposée à travers votre question.
Certes, monsieur le président ; nous n'oublions pas ce vignoble qui, les sénateurs du Rhône le savent bien, rencontre des difficultés que nous devons l'aider à surmonter.
Monsieur César, nous avons en effet reçu Mme Mariann Fischer Boel ensemble.
En tout cas, vous allez trinquer dans quelques mois ! Vous allez boire le bouillon !
Nous lui avons tenu tous les deux le même discours : nous sommes favorables à une réforme vitivinicole, mais nous ne pouvons accepter celle que nous a présentée la Commission.
Le projet de réforme élaboré par la Commission semble présupposer la disparition de la viticulture, comme s'il s'agissait de la sidérurgie, alors même que nous savons que, en effet, nous devons gagner des parts de marché.
J'étais en Chine voilà quelques jours.
J'ai constaté avec plaisir que nos exportations de vin progressaient dans ce pays de 60 % en valeur cette année ; la hausse est de 33 % pour le cognac. C'est la preuve que, lorsque nous avons une attitude offensive, nous gagnons des parts de marché.
Quel doit être le contenu de cette réforme ? Certainement pas l'arrachage tel qu'il a été prévu, naturellement ; et si nous sommes contraints d'y recourir, ce doit être sur tous les vignobles, dont ceux que vous avez cités, car le recours à l'arrachage temporaire doit être toujours possible en mesure de gestion de crise. Bien sûr, il ne faut pas autoriser à planter : on ne peut pas en même temps vouloir juguler l'offre et autoriser la plantation de manière libérale.
Il faut par ailleurs disposer de mesures de gestion de marché : la distillation, par exemple, doit pouvoir être utilisée non pas comme un outil de gestion, mais comme un outil de crise lorsqu'elle est nécessaire, ainsi que nous la pratiquons.
Enfin, il ne faut pas accepter des mesures comme l'importation de moût de pays tiers, qui dénaturerait complètement notre viticulture.
La France fait donc tous les efforts possibles pour que soit modifié ce projet de réforme de l'OCM vitivinicole. La semaine prochaine, le dossier sera réexaminé à Bruxelles au cours du prochain Conseil des ministres. L'objectif est de « pousser » la viticulture européenne sur les marchés extérieurs, de l'aider à se moderniser, mais non de la traiter selon un plan aussi brutal que celui qui nous a été initialement proposé.
Applaudissements sur les travées de l'UMP et sur certaines travées de l'UC-UDF.
Monsieur le président, mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, vous constaterez que nous sommes assez nombreux sur nos travées, toutes proportions gardées, malgré le vote important pour nous qui doit commencer dans peu de temps...
Ma question s'adresse à M. le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille. Elle prend en quelque sorte le relais de la question de Mme Gourault, mais porte plus spécifiquement sur les inégalités et les insuffisances de l'accès aux modes d'accueil de la petite enfance et sur l'initiative qu'a prise le Gouvernement de lancer un plan « petite enfance ».
Si l'initiative est louable, elle n'est pas à la hauteur des enjeux pour nos communes. En effet, l'application de la circulaire de la Caisse nationale d'allocations familiales de juin 2006, qui fixe le cadre de renégociation des contrats « enfance » et « temps libre », induit une réduction de la marge de discussion, notamment financière, pour les communes et les communautés, alors que les contrats « enfance », tout le monde le sait, ont eu un succès considérable.
Une telle diminution des moyens est préoccupante pour nous tous. Ces contrats ont permis le développement d'une offre d'accueil en structures pour la petite enfance, de loisirs ou périscolaires, et celui d'actions innovantes pour les familles fragiles ; nous nous y sommes tous impliqués, y compris financièrement. Nous ne sommes pas là pour pleurer, monsieur le ministre, mais je tiens à souligner que nous y avons mis nous-mêmes les moyens, que nous avons utilisé cet effet de levier.
Or les nouveaux contrats uniques « enfance et jeunesse », qui remplacent les anciens contrats « enfance » et « temps libre », seront très encadrés et privilégieront l'aspect quantitatif. L'aide financière apportée par la CAF aux villes et aux communes baissera considérablement. De plus, l'uniformisation des critères, des tarifs, des modes de calcul, entraîne de fait la disparition de la notion même de contrat.
Enfin, les moyens financiers qui pourront être consacrés à des développements futurs paraissent très faibles, et les critères fixés pour le choix des communes sont fondés essentiellement sur le potentiel fiscal, ce qui risque de pénaliser certains de nos territoires confrontés tout particulièrement aux problèmes sociaux et aux besoins d'accueil des jeunes enfants dont les parents travaillent.
M. Jean-Marie Bockel. En conséquence, monsieur le ministre, je vous demande ce que vous comptez faire pour permettre aux communes et aux agglomérations de continuer d'assumer les coûts de fonctionnement inhérents au maintien d'une politique d'accueil de la petite enfance de qualité, politique qui sert de levier au développement social local et qui, dans le contexte actuel, notamment de crise des banlieues, représente en termes de prévention, il faut bien le dire, un enjeu de société.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC, ainsi que sur certaines travées du RDSE et de l'UC-UDF.
Monsieur le sénateur, ma politique familiale a pour objet de répondre aux besoins des familles et de répondre aux besoins des femmes. Or, dans notre pays, 80 % des femmes ont une activité professionnelle. Le besoin de garde d'enfants est donc très important et il n'était pas jusqu'à présent suffisamment couvert.
C'est la raison pour laquelle, entre 2002 et 2008, nous aurons financé 72 000 places de crèche supplémentaires. Et comme cela ne suffit pas, puisqu'il y a encore 240 000 enfants pour lesquels les parents n'ont pas trouvé de mode de garde, j'ai fixé avec le plan « petite enfance » l'objectif d'apporter une solution de garde pour tout enfant de moins de trois ans à l'horizon de cinq ans.
Ce plan mobilisera, en effet, des crédits importants de la branche famille, crédits qui proviendront de la différence entre la progression des ressources de la branche et la progression des prestations qu'elle sert, celle-ci étant moins rapide que celle-là. Cela nous donne une marge de manoeuvre de 600 millions d'euros par an : le plan est donc parfaitement financé et peut être assumé.
Vous posez également la question de l'évolution des contrats. Une communauté urbaine comme celle de Mulhouse a reçu, en l'espace d'un an, des sommes qui sont passées de 2, 6 millions à 4, 5 millions d'euros.
M. Jean-Marie Bockel approuve.
Cette augmentation est aussi liée, naturellement, à des recrutements. La branche famille applique pour les personnels des normes qui sont les plus élevées d'Europe. Que la politique de l'emploi que vous menez puisse vous conduire à aller au-delà et à recruter davantage, nous ne pouvons naturellement vous en blâmer ; mais alors, c'est la politique de la commune plus que la politique de la branche famille !
Les nouveaux contrats ont un mérite : ils assurent le financement des crèches non plus à guichet ouvert, en s'alignant strictement sur les recrutements auxquels ont pu procéder les communes, mais en apportant à celles-ci une subvention sûre. Il est ainsi possible de dégager les moyens nécessaires à la poursuite de notre politique de développement des places dans les crèches, elle-même assortie d'une politique de recrutement d'assistantes maternelles et d'innovations dans les modes de garde : crèches rurales, microcrèches, crèches d'entreprises, ...
M. Philippe Bas, ministre délégué. ... et toujours dans le souci de garantir la qualité de l'accueil de nos enfants. En tout cas, le Gouvernement a l'intention de tenir l'engagement qu'il a pris : qu'il y ait une solution de garde pour tout enfant de moins de trois ans à l'horizon de 2021.
Applaudissementssur les travées de l'UMP.
Rires
Ma question, qui est relative au dispositif France Investissement, s'adresse à M. le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie.
(Exclamations sur les travées du groupe socialiste.) et de Dominique de Villepin
Nouvelles exclamations sur les mêmes travées.
Grâce aux efforts des gouvernements successifs de Jean-Pierre Raffarin §, ...
... la cohérence des politiques suivies, que ce soit dans la lutte contre le chômage, le développement de la valeur travail ou la politique en faveur de la création et du soutien des entreprises, a produit des résultats positifs pour notre pays.
Pour mémoire, je citerai les textes de juillet et août 2005, la loi pour la confiance et la modernisation de l'économie et la loi en faveur des petites et moyennes entreprises, ainsi que les textes visant au soutien à l'innovation et aux investissements, mais aussi le projet de loi pour le développement de la participation et de l'actionnariat salarié, encore en discussion, dont l'adoption permettra de consolider le capital des entreprises.
La croissance, mon cher collègue, devrait nous permettre d'enclencher le cercle vertueux de la création d'emplois.
M. Jean-Paul Émin. Vous avez souligné, monsieur le ministre, que, « pour une croissance forte et riche en emplois, notre économie a besoin de PME dynamiques qui disposent des moyens nécessaires pour innover et exporter ». C'est bien sûr dans le secteur privé, rappelons-le, que l'on enregistre les meilleurs résultats : pour 2006, on attend 250 000 créations d'emplois, dont 80 % dans le secteur privé.
M. René-Pierre Signé s'esclaffe.
Dans la ligne de cohérence des politiques appliquées depuis 2002, et suivant les souhaits exprimés au début de l'année 2006 par le Président de la République d'une amélioration du financement des PME, vous venez, monsieur le ministre, d'annoncer la mise en place d'un dispositif visant à lever en six ans 3 milliards d'euros qui leur seront destinés.
Il importe que le Parlement en soit maintenant mieux informé, car tous ici sommes au contact de ce tissu de PME qui irriguent notre territoire.
Monsieur le ministre, quelles sont les grandes lignes du dispositif ? Quels types d'entreprises en bénéficieront ? Quels sont les partenaires financiers concernés ? Les PME seront-elles vraiment largement associées aux instances de gouvernance de France Investissement ?
Applaudissements sur les travées de l'UMP.
Monsieur Émin, je reviendrai tout d'abord sur l'initiative qui, je tiens à le rappeler dans cet hémicycle, a été lancée par le Président de la République et concerne...
... France Investissement.
D'abord, vous avez raison, monsieur le sénateur, il faut associer et Jean-Pierre Raffarin et Dominique de Villepin...
... aux efforts considérables qui ont été consentis depuis quatre ans pour le développement de nos petites et moyennes entreprises.
Aujourd'hui, la France dispose de l'un des tissus les plus dynamiques de petites entreprises, voire de très petites entreprises. Je rappelle que le Président de la République avait fixé comme objectif pour les cinq années de la période 2002-2007...
M. Thierry Breton, ministre. ... de dépasser le million de créations de petites entreprises. Je le dis clairement : ce chiffre sera dépassé.
Exclamations ironiques sur les travées du groupe socialiste.
Cela signifie que, dans notre pays, des hommes et des femmes sont prêts à prendre des risques, ce sont des entrepreneurs, et c'est formidable.
M. Thierry Breton, ministre. C'est vrai qu'ils ont souvent la tâche difficile, c'est vrai qu'il est souvent méritoire de lutter contre l'effet dévastateur des 35 heures.
Applaudissements sur les travées de l'UMP. - Protestations véhémentes sur les travées du groupe socialiste.
M. Thierry Breton, ministre. C'est vrai qu'il faut du courage pour lutter contre les effets de seuil. C'est vrai que, malgré tout cela, ces hommes et ces femmes se battent tous les jours. C'est vrai aussi que nous avons assoupli ce dispositif qui a coûté tellement cher à la France : plus de 100 milliards d'euros que nous avons dû emprunter pour que l'on puisse travailler 35 heures payées 39 heures. Et ce sont nos enfants qui payent ! Mais cela, vous en avez l'habitude : « c'est demain qu'on paye... ».
Brouhaha persistant sur les travées du groupe socialiste. - Applaudissementssur les travées de l'UMP.
C'est vrai qu'il a fallu beaucoup de courage à Jean-Pierre Raffarin pour permettre de travailler davantage.
Voilà quatre ans qu'il parle des 35 heures, et il ne les a jamais supprimées !
M. Thierry Breton, ministre. Mais c'est vrai aussi qu'aujourd'hui on retrouve partout le coût des 35 heures : dans la faiblesse du pouvoir d'achat des Français, qui a été amputé parce que les augmentations salariales ont été limitées pendant trois ans, ce que Lionel Jospin avait revendiqué ; mais également dans le prix de la baguette de pain. Et c'est vrai qu'on ne retrouve ce coût ni en Allemagne, ni en Belgique, ni en Italie...
Vives protestations sur les travées du groupe socialiste.
Malgré tout cela, il y a des entrepreneurs en France.
Aujourd'hui, c'est de plus de 3 milliards d'euros qu'ils vont pouvoir bénéficier, parce qu'il faut aider nos entreprises et nos petites entreprises à grandir. Grâce à un dispositif tout à fait innovant entre, d'une part, la Caisse des dépôts et consignations et, d'autre part, les acteurs privés, les entreprises vont pouvoir utiliser ce flux amont pour renforcer leurs fonds propres.
Y seront donc associées des entreprises privées, des banques - la Société générale, la Caisse nationale des caisses d'Épargne, Natexis -, mais aussi des assurances comme Axa, AGF, le groupe Ama.
Monsieur le sénateur, vous souhaitez savoir comment fonctionnera très concrètement France Investissement sur le terrain.
Pour les PME, les interlocuteurs sont bien sûr les fonds d'investissement qui interviennent dans les entreprises qui se développent en France. Ce qu'apportera France Investissement, c'est davantage d'argent public et privé pour ces fonds d'investissement.
L'intérêt, c'est que ce dispositif est immédiatement opérationnel et qu'il s'ajoute à l'ensemble de la politique qui a été menée sur les pôles de compétitivité. Il s'agit donc bien d'une politique de mobilisation sans précédent pour les PME françaises.
Applaudissements sur les travées de l'UMP.
Ma question s'adresse à M. le ministre de la santé et des solidarités.
Lors de l'examen en première lecture au Sénat du projet de loi relatif à la prévention de la délinquance, les membres du groupe socialiste - et pas seulement eux - ont demandé avec insistance le retrait des articles 18 à 24, qui modifient partiellement les règles de l'hospitalisation sans consentement et créent un fichier national des hospitalisations d'office.
En effet, nous considérons que ces dispositions n'ont pas leur place dans ce texte tant elles assimilent les personnes souffrant de troubles mentaux à des délinquants et menacent le secret médical, un avis que partage notamment le Conseil national de l'ordre des médecins.
Par ailleurs, toute réforme de la loi du 27 juin 1990 relative à l'hospitalisation sans consentement doit préserver l'équilibre entre les trois objectifs de santé, de liberté et de sécurité. Le projet de loi relatif à la prévention de la délinquance rompt cet équilibre et ne vise que le seul objectif sécuritaire.
La semaine prochaine, monsieur le ministre, ce sont les députés qui examineront le texte. Il semble que, sur l'initiative du président de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, ...
...les articles 18 à 24 seraient retirés du texte par un artifice assez particulier que nous avons du mal à comprendre.
La mobilisation des médecins psychiatres, des familles de malades et de nombreux élus locaux porte ses fruits et je suis sûr que les maires qui, au même moment, seront réunis en congrès, apprécieront l'imbroglio proposé.
Nous pourrions nous réjouir de cette perspective, monsieur le ministre, à condition toutefois que le retrait de ces articles ne se fasse pas au profit d'une disposition habilitant le Gouvernement à modifier par ordonnance la loi du 27 juin 1990, ...
Monsieur le ministre, c'est au Parlement qu'il convient d'examiner une question aussi complexe et de trouver un équilibre entre les questions de santé, de justice et d'ordre public.
D'ailleurs, lors de l'examen au Sénat, vous avez admis que cette réforme était prête - vous l'avez d'ailleurs présentée aux professionnels - dans la mesure où la plupart des orientations nouvelles font l'objet d'un consensus.
Vous pouvez donc présenter sans délai un projet de loi devant le Parlement, lequel, étant donné l'importance du sujet, saura adapter son ordre du jour - je n'en doute pas - pour l'examiner en détail avant la fin de la session parlementaire, ce qui est, je le pense, un souhait quasi-unanime.
Monsieur le ministre, mes questions sont simples.
Premièrement, le Gouvernement s'apprête-t-il à organiser le retrait des articles 18 à 24 du projet de loi relatif à la prévention de la délinquance ?
Si oui, deuxièmement, peut-il s'engager aujourd'hui à ne pas recourir aux ordonnances, ...
...ce qui reviendrait à « court-circuiter » le Parlement en plein débat, puisque, l'urgence n'étant pas déclarée, le texte doit revenir au Sénat ?
Troisièmement, est-il prêt à présenter rapidement au Parlement un projet de loi spécifique de réforme de la loi du 27 juin 1990 relative aux hospitalisations sans consentement ?
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Monsieur le sénateur, trois questions, c'est trois fois moins que les contradictions qu'il y avait dans votre propos. Vous êtes bien embarrassé.
Vous l'étiez un peu moins lors du débat parlementaire.
Que souhaitiez-vous, comme les professionnels d'ailleurs ? Qu'il n'y ait pas d'amalgame. Or, c'est précisément à un amalgame dangereux entre la santé mentale et la prévention de la délinquance que vous procédez depuis le début.
Applaudissements sur les travées de l'UMP. - Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
C'est ce que vous avez fait en permanence lors du débat parlementaire, et ce n'est pas une attitude responsable sur un sujet qui demande davantage de sérénité et moins de polémique.
Protestations sur les travées du groupe socialiste.
Je vous laisse la polémique, nous préférons la sérénité sur un sujet qui en a bien besoin.
Il faut aussi savoir faire des propositions.
La commission des lois et la commission des affaires sociales du Sénat, je le rappelle, se sont exprimées ici très clairement sur ce sujet. Nous avons, quant à nous, considéré que les articles 18 à 24 - vous ne l'avez pas dit, je vais le rappeler - ne posent aucun problème sur le fond, cela a été admis par les professionnels.
Vous acquiescez, monsieur Godefroy, je vous en remercie.
Cela montre bien que les dispositions de ce texte constituent une avancée pour les malades, les professionnels de santé et la famille, sans oublier la société dans son ensemble.
Voilà la vérité qui a été rappelée en commission et dans cet hémicycle.
M. Xavier Bertrand, ministre. Nous avons décidé de disjoindre ces articles pour pouvoir profiter, dans le calendrier parlementaire, d'une habilitation par ordonnance.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
Permettez-moi de vous dire, à vous qui avez usé et abusé à maintes reprises de ce procédé §
...que, depuis 2003, la réforme de l'hôpital s'est faite par ordonnances après la concertation nécessaire pour trouver les bonnes solutions.
Ce sera exactement la même chose qui se passera pour la réforme de la loi de 1990, attendue depuis bien longtemps par les professionnels. Avec les garanties contenues dans les articles 18 à 24 et les garanties complémentaires qui font aujourd'hui l'objet d'une concertation entre le ministère de la santé et les professionnels, une solution est à portée de la main.
Telles sont les intentions du Gouvernement, mais, pour qu'il puisse les mettre à exécution, il faudra bien que la commission mixte paritaire accepte de lui donner l'habilitation.
Au demeurant, vous savez bien, mesdames, mesdames les sénateurs que, même si nous procédons par ordonnances, nous faisons une grande part à la concertation et nous associons les uns et les autres à notre réflexion.
M. Xavier Bertrand, ministre. Maintenant, monsieur le sénateur, sur un sujet qui devrait dépasser les clivages politiques et qui nécessite de la sérénité, la balle est dans votre camp !
Exclamations sur les travées du groupe socialiste. - Applaudissementssur les travées de l'UMP, ainsi que sur certaines travées de l'UC-UDF.
Ma question s'adresse à M. le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille.
Monsieur le ministre, à l'occasion de la tenue depuis lundi dernier de la Xe semaine pour l'emploi des personnes handicapées, un bilan s'impose.
M. le Président de la République a fait de la non-discrimination des handicapés l'un des trois chantiers prioritaires de son quinquennat.
La loi sur le handicap du 11 février 2005 fut la traduction législative de ce grand chantier présidentiel.
Nous nous félicitons tous de la création d'une véritable prestation compensatoire, du développement d'ici à 2010 de l'accessibilité des infrastructures et des transports collectifs, de la simplification des procédures administratives, du recrutement de 5 000 auxiliaires supplémentaires pour faciliter l'insertion des enfants handicapés en milieu scolaire et de l'amélioration de l'accueil des étudiants handicapés.
Néanmoins, il demeure un point difficile à mettre en oeuvre.
La loi sur le handicap a imposé aux entreprises de plus de vingt salariés l'obligation d'embaucher au minimum 6 % de travailleurs handicapés. Or, un an et demi après le vote de cette loi, nous n'en sommes qu'à 4 %. Cela demeure insuffisant, le chômage touchant deux fois plus les personnes handicapées que les personnes valides.
Ma question, monsieur le ministre, est donc simple : au-delà de toutes les mesures que vous avez déjà engagées, et dont je salue l'initiative et les effets déjà positifs, quelles dispositions supplémentaires comptez-vous prendre pour développer encore davantage l'accès au marché du travail des personnes certes handicapées, mais souvent très compétentes et se révélant parfois encore plus motivées et acharnées au travail que leurs collègues pourtant valides ?
Applaudissements sur les travées de l'UMP.
Monsieur le sénateur, l'égalité des chances en faveur des personnes handicapées progresse rapidement depuis que M. le Président de la République en a fait l'une des priorités de son quinquennat et depuis que, à la suite de cet engagement personnel du chef de l'État, vous avez adopté cette grande loi de la République qu'est la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.
Au coeur de l'égalité des chances, il y a l'insertion professionnelle et, s'il est vrai que, sur ce point, la France a progressé, il reste encore beaucoup de chemin à faire.
En 1987 déjà, le Premier ministre de l'époque, M. Jacques Chirac, avait fait adopter une loi aux termes de laquelle les entreprises sont tenues d'employer 6 % de handicapés. Il n'y en avait alors que 2 % ; aujourd'hui nous en sommes à 4 %, c'est un progrès.
Depuis la loi de 2005, nous avons encore progressé, puisque le taux d'insertion professionnelle des personnes handicapées a augmenté l'année dernière de 4, 6 %. Mais il est vrai aussi que, malgré la grande satisfaction des employeurs - 95 % d'entre eux se disent satisfaits des personnes handicapées qu'ils emploient - des progrès restent à faire.
Dans ces conditions, Gérard Larcher et moi-même avons annoncé hier deux décisions importantes.
Comment faire en sorte que les droits des personnes handicapées, qui sont reconnus, soient respectés dans la réalité ?
Pour cela, un maître mot : l'accompagnement. Ainsi, dans les six mois suivant la demande à la maison départementale des personnes handicapées, un parcours d'insertion professionnelle doit être offert à tout demandeur d'emploi handicapé.
Par ailleurs, les personnes handicapées qui travaillent déjà ne doivent pas être marginalisées dans leur emploi. Ce risque existe parce que, dans l'entreprise, dans l'administration, les méthodes de travail évoluent. Souvent, on n'a pas pensé à l'adaptation du travail de la personne handicapée qui peut se trouver marginalisée dans son emploi, voire en situation de précarité.
Avec Gérard Larcher, nous allons rencontrer l'ensemble des partenaires sociaux et leur demander, dans le cadre du dialogue social, d'engager un travail en commun pour aboutir à une véritable gestion prévisionnelle de l'emploi des personnes handicapées dans les administrations et dans les entreprises de telle sorte que l'accompagnement de la personne handicapée ne soit pas terminé une fois que celle-ci a franchi le seuil de l'emploi.
Applaudissements sur les travées de l'UMP.
Ma question s'adresse à M. le ministre de la santé et des solidarités.
Elle concerne un douloureux problème de santé publique, « la mort subite de l'adulte », qui entraîne chaque année en France le décès d'environ 60 000 personnes.
Actuellement, dans notre pays, on sauve entre 2 % et 3 % des personnes qui sont foudroyées par cette maladie, alors qu'aux États-Unis, on en sauve douze fois plus, soit un quart environ des personnes atteintes.
Cette situation est due au fait que les Américains ont mis en place depuis quelque temps un réseau de défibrillateurs entièrement automatiques ; il en existe désormais en France. On peut comparer le défibrillateur entièrement automatique à un extincteur. Il est ainsi demandé au citoyen de réagir comme il peut face à une situation de détresse. Ces appareils permettent donc de substituer un réflexe citoyen à un geste médical.
On dispose de quatre minutes pour intervenir. Hier, lors du Forum de l'urgence qui se déroulait à Lille et auquel j'ai assisté, le professeur Carli, qui dirige le SAMU, nous a expliqué qu'au-delà de quatre minutes le pronostic vital est réservé.
Or, il est impossible que nos services d'urgence interviennent en quatre minutes dans n'importe quel point du territoire, d'où l'idée d'amener des appareils sur place.
J'ai pris l'initiative avec Sylvie Desmarescaux d'engager la mise en place de cent quarante appareils dans quatre-vingt-neuf communes de notre département, installation qui doit s'étaler sur quatre ans. L'objectif est de faire en sorte que toutes les communes de notre département soient équipées d'un appareil pour mille habitants.
Je n'ai pas le temps d'évoquer les problèmes d'implantation, je voudrais simplement poser à M. le ministre les questions suivantes.
Il existe un vide juridique puisque, actuellement, notre législation ne vise que les défibrillateurs semi-automatiques, qui exigent une intervention humaine. Vous serez donc amené à prévoir une réglementation, monsieur le ministre.
Par ailleurs, je souhaiterais que vous nous rassuriez sur un point fondamental : aurons-nous la certitude que les éléments nécessaires à la maintenance seront mis en place ? Je pense qu'il ne devrait pas y avoir de problème.
Reste un problème majeur.
Il sera bien sûr nécessaire de favoriser une formation par l'incitation, mais il n'est pas question d'imposer une formation préalable obligatoire. En effet, si une formation était obligatoire, cela impliquerait que ceux qui n'en auraient pas profité n'auraient pas le droit de se servir de l'appareil et ne pourraient intervenir même en présence d'une personne en train de mourir. Ce serait comme si quelqu'un refusait de se servir d'un extincteur pour éteindre un incendie au motif qu'il n'aurait pas eu de formation.
Applaudissements sur les travées de l'UMP.
Monsieur le sénateur, je voudrais saluer votre engagement sur ce dossier et la façon exemplaire dont Mme Desmarescaux et vous-même avez décidé d'intervenir dans votre département.
Je sais que de nombreuses collectivités sont d'ores et déjà tentées de s'orienter dans la même direction que vous et se sont équipées. Il faut non seulement encourager les mises à disposition de défibrillateurs, mais aussi développer l'information et la formation, dans le cadre que vous avez précisé.
Bien évidemment, il faut inciter à la formation sachant qu'aujourd'hui, dans notre pays, selon la Croix-Rouge, à peu près 6 % des citoyens sont formés aux gestes de premiers secours. Or, en augmentant leur nombre, on pourra tout simplement sauver des vies.
Cela dit, il n'est pas question de soumettre l'utilisation des défibrillateurs à une formation préalable, mais d'assurer une formation supplémentaire afin que les personnels soient encore plus efficaces.
Monsieur le sénateur, vous avez cité des chiffres que chacun doit avoir en mémoire. Ainsi, huit minutes après un arrêt cardiorespiratoire, le cerveau est définitivement lésé. Si aucune intervention n'est effectuée pendant cinq minutes, le patient aura forcément des séquelles.
Certes, nous pouvons sauver des vies, mais cela impose de prendre de nouvelles initiatives en matière de défibrillateurs entièrement automatiques.
Le cadre juridique doit évoluer. Je prendrai de nouvelles dispositions réglementaires au début de l'année prochaine. Vous m'avez déjà saisi de ce sujet, monsieur le sénateur, et j'ai décidé de mener une politique nationale en la matière, aux côtés des collectivités locales qui s'engagent et des professionnels de l'urgence. En effet, contrairement à ce qui a pu être dit ou pensé à une certaine époque, ces derniers n'y sont pas opposés. En fait, ils sont totalement partants, de façon qu'en liaison avec le Centre 15, bien sûr, nous puissions étendre les mises à disposition de ce type d'appareils.
Il faut que chacun intègre bien que, même si un défibrillateur entièrement automatique - qui n'est donc pas accessible aux seuls professionnels, comme cela fut le cas pendant longtemps -, est disponible à proximité, il sera toujours nécessaire d'appeler le Centre 15, de façon à faire intervenir le plus vite possible les équipes d'urgence. Le délai d'intervention de ces dernières, nous le savons aujourd'hui, est de l'ordre de huit à quinze minutes. Or si ce délai est bon dans de nombreux cas, il est quelquefois trop long dans d'autres.
Telle est donc la façon dont je compte travailler : je souhaite favoriser une plus grande mise à disposition de défibrillateurs, une meilleure information et une formation complémentaire. Ainsi, la France pourra rattraper le retard qu'elle connaît par rapport aux États-Unis ou au Canada. Elle pourra alors se situer à la pointe en la matière, et de nombreuses vies seront sauvées.
Bravo ! et applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF.
Mes chers collègues, j'ai l'honneur et le plaisir de saluer la présence dans notre tribune officielle d'une délégation du Sénat d'Afghanistan, conduite par son président, M. Sebghatullah Modjadeddi.
C'est avec une émotion particulière que nous l'accueillons, d'abord, parce que cette visite témoigne des liens étroits et amicaux que la France entretient avec l'Afghanistan depuis fort longtemps, ensuite, parce que le Sénat - notre Sénat - a pris une part très active dans le rétablissement du Parlement afghan, le Parlement français s'étant vu confier par la communauté internationale un rôle pilote dans la restauration des institutions parlementaires en Afghanistan.
Je forme des voeux, au nom du Sénat tout entier, pour que cette visite contribue à renforcer les liens entre nos deux institutions et nos deux pays, et j'adresse au peuple afghan, par votre intermédiaire, monsieur le président du Sénat afghan, notre sympathie et nos souhaits de succès sur le chemin difficile que vous poursuivez actuellement, dans le sens de la démocratie. §
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux quelques instants.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue à seize heures cinq, est reprise à seize heures vingt-cinq, sous la présidence de M. Adrien Gouteyron.
Je rappelle au Sénat que M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à la désignation du sénateur appelé à siéger au sein du Conseil national de l'enseignement supérieur et de la recherche.
La commission des affaires culturelles a fait connaître qu'elle propose la candidature de M. Jean-Léonce Dupont pour siéger au sein de cet organisme extraparlementaire.
Cette candidature a été affichée et sera ratifiée, conformément à l'article 9 du règlement, s'il n'y a pas d'opposition à l'expiration du délai d'une heure.
Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, adopté par l'Assemblée nationale.
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus aux amendements tendant à insérer des articles additionnels avant l'article 39, appelés en priorité.
L'amendement n° 294, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La mise en place de la tarification à l'activité est suspendue à compter de la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 (n° ... du ... 2006).
La parole est à M. Guy Fischer.
Dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, le Gouvernement poursuit le développement de la tarification à l'activité, la T2A, qui est liée à l'objectif de convergence tarifaire entre les secteurs publics et privés, lequel devra être atteint à 50 % en 2008.
Outre le fait que sa mise en place est techniquement très difficile, comme le reconnaît le rapporteur M. Alain Vasselle dans son rapport dédié à la réforme du financement des établissements de santé, la T2A entraîne la sélection des malades et l'explosion des tarifs. Il serait d'ailleurs intéressant de disposer d'un bilan sur les deux dernières années, car les conséquences du dispositif sont déjà importantes.
Monsieur le ministre, mes chers collègues, nous avons le sentiment que le privé se spécialise, encore plus qu'avant, sur les activités rentables et très techniques, alors que le public est cantonné à l'urgence et à la prise en charge des populations les plus défavorisées. Je l'admets, ce constat est quelque peu caricatural, mais je souhaite ainsi vous faire prendre conscience de la gravité de ce sujet et de la nécessité d'en débattre.
De plus, comparer le public et le privé n'a pas de sens. Ainsi, les examens de laboratoire et de radiologie sont effectués à l'intérieur même de chaque hôpital public, alors que les établissements privés dirigent fréquemment leurs patients vers des laboratoires extérieurs, dont les propriétaires sont aussi, bien souvent, actionnaires de ces cliniques.
Par ailleurs, les tarifs des hôpitaux publics intègrent les salaires des médecins, tandis que les praticiens exerçant dans les cliniques présentent à leurs patients des honoraires, qui s'ajoutent au service facturé par l'établissement.
Surtout, et c'est un point essentiel, les deux types d'établissements soignent des pathologies totalement différentes : si l'hôpital public soigne près de 70 % des tumeurs de la gorge et du larynx, le privé prodigue à 80 % les soins d'ophtalmologie. Autre exemple : de plus en plus, les établissements privés ferment leur secteur obstétrique, qui ne rapporte plus assez à leur goût, mais assurent plus de 60 % des opérations chirurgicales. Quant aux urgences, elles sont assumées dans la quasi-totalité des cas par l'hôpital public.
Le plus grave, c'est que nous quittons une médecine de la relation avec le malade pour nous diriger vers une médecine industrielle et productiviste. On ne peut manquer de le constater en observant le fonctionnement des cliniques de la Compagnie générale de santé.
La tarification à l'activité, en écartant tout critère de qualité des soins et en privilégiant la rentabilité, est l'instrument de cette évolution. C'est une véritable catastrophe. Et cette réforme a lieu alors même que les hôpitaux publics doivent assumer des déficits insupportables ! Cette année encore, il leur manquera 780 millions d'euros pour boucler leur budget, dont 240 millions pour les seuls CHU. La Fédération hospitalière de France prévoit pour l'année prochaine un déficit compris entre 800 millions et 900 millions d'euros ! Pendant combien de temps va-t-on continuer à mener cette politique irresponsable ?
Pour toutes ces raisons, nous vous demandons, mes chers collègues, d'adopter cet amendement visant à suspendre l'application de la T2A afin de « mettre à plat » la situation de l'hôpital public et d'envisager avec réalisme et humanisme son avenir, dans l'intérêt des patients et des personnels.
M. Fischer ne peut nourrir l'illusion que nous allons remettre en cause la T2A. Nous perdons un peu notre temps !
La commission a bien sûr émis un avis défavorable.
Plus personne ne s'oppose à la T2A. Votre amendement est donc quelque peu anachronique, monsieur Fischer.
Le Gouvernement émet un avis défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 130 rectifié bis, présenté par Mme Rozier, M. Doligé et Mme Henneron, est ainsi libellé :
Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L.1142-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° La seconde phrase du troisième alinéa est ainsi rédigée :
« Le montant de la garantie pour les professionnels de santé exerçant à titre libéral ne peut être inférieur à 1, 5 million d'euros par sinistre et à 10 millions d'euros par année d'assurance. »
2° Après le troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« En cas de dépassement des plafonds de garantie prévus dans les contrats d'assurance, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales visé à l'article L. 1142-22 prend en charge, dans des conditions fixées par décret, l'indemnisation due au-delà des plafonds.»
La parole est à Mme Janine Rozier.
La loi du 4 mars 2002, modifiée le 30 décembre de la même année, a prévu que « les professionnels de santé exerçant à titre libéral et les établissements de santé sont tenus de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative susceptible d'être engagée en raison de dommages subis par des tiers et résultant d'atteintes à la personne, survenant dans le cadre de l'ensemble de cette activité ». Le fait que « les contrats d'assurance souscrits peuvent prévoir des plafonds de garantie » est également mentionné dans le même article.
Cet amendement concerne la responsabilité civile médicale et tend à mettre en place un écrêtement des primes d'assurance acquittées par les médecins. Ce marché serait ainsi moins dissuasif, voire plus attractif, pour les assureurs, qui bénéficieraient d'une meilleure lisibilité de leurs risques.
Il s'agit de réduire le plafond des garanties de 3 millions d'euros à 1, 5 million d'euros par sinistre, et à 10 millions d'euros par année d'assurance, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, l'ONIAM, prenant en charge la différence au-delà de ces montants. En effet, on ne peut pas laisser les primes d'assurance augmenter sans cesse, car cette inflation décourage un grand nombre de médecins : ceux-ci sont d'ailleurs de moins en moins nombreux.
La commission demande à Mme Rozier de bien vouloir retirer son amendement, qui n'est pas sans intérêt, au profit de l'amendement n° 392 rectifié que présentera dans un instant M. About.
C'est un problème de rédaction, madame Rozier ! Depuis le début de cette séance, nous tentons de favoriser l'accord conventionnel, ce que ne permet pas de faire votre amendement.
Madame Rozier, en répondant à la question de fond que vous posez, j'évoquerai la proposition faite par M. About, dans l'amendement n° 392 rectifié, sur lequel le Gouvernement a déposé un sous-amendement.
Tout comme nous, vous cherchez des solutions au problème de la responsabilité civile médicale. On ne peut pas continuer à assister sans réagir à l'explosion des tarifs des primes d'assurance.
Certains me reprochent d'intervenir dans ce dossier qui touche à la sphère libérale. Mais si nous laissions ces primes augmenter de façon continue, certains professionnels de santé ne pourraient même plus exercer.
Il faut cesser d'être hypocrites ! Dans un tel système, la question du paiement des primes d'assurance se réglerait dans le cabinet médical en fonction du tarif de la consultation, notamment pour les professionnels du secteur II. Je refuse cela et je pense que la collectivité, la solidarité nationale doivent intervenir pour réguler ces tarifs d'assurance.
Certains me demanderont s'il est normal que la sécurité sociale intervienne pour payer les primes des assureurs.
Si nous voulons éviter que ce reproche d'une manière ou d'une autre soit fondé, nous devons nous poser la question qui sous-tend cet amendement.
Depuis la loi Kouchner, il est obligatoire d'indemniser correctement les victimes d'accidents médicaux. Le problème qui se pose alors est celui de la répartition entre l'assurance privée, qui doit assumer les conséquences financières de la responsabilité civile du professionnel de santé, et l'APA, l'allocation personnalisée d'autonomie, qui relève de l'ONIAM.
Aujourd'hui, les conditions ne sont pas réunies pour que l'amendement en discussion soit adopté.
Pour ma part, j'ai décidé cet été d'augmenter la part de l'assurance maladie dans la responsabilité civile des professionnels qui s'engagent dans une démarche qualité. En effet, il n'est pas question de financer un contrat de responsabilité civile si nous n'avons pas la garantie que le professionnel s'engage dans une telle démarche, ce qui soulève le problème de l'accréditation.
À cet égard, et pour répondre au concert de critiques que j'ai pu entendre, je rappelle que je n'ai pas inventé la démarche qualité cet été. Ce système existe depuis bien longtemps : je veux parler des contrats de bonne pratique. Quant au système de l'accréditation, il a été mis en place par la réforme du 13 août 2004.
J'ai décidé de faire cet effort financier afin d'éviter que les professionnels de santé ne se retrouvent en première ligne face aux assureurs auxquels, il leur eût été bien compliqué de faire entendre raison. Ce faisant, nous avons fait le choix d'entrer de plain-pied dans ce débat.
Avant de mettre en place ce dispositif, nous devrons mener des études techniques afin de connaître le chiffre exact des sinistres qui sont concernés chaque année, et ce sur plusieurs années, par l'écrêtement que vous proposez.
Pour les patients victimes d'accidents médicaux, il est clair qu'il n'y aura aucun changement et que le niveau d'indemnisation sera exactement le même qu'auparavant, en l'occurrence celui qui est fixé actuellement par les tribunaux.
Nous devons trouver une solution amiable avec les professionnels et les assureurs. M. About, qui connaît très bien l'ONIAM pour avoir travaillé sur ce dossier depuis plusieurs années, propose, dans l'amendement n° 392 rectifié, que le Gouvernement propose de sous-amender, une méthode de travail compatible avec les habitudes des professionnels. Cet amendement, madame Rozier, répond à votre préoccupation et apporte une solution au problème de fond que vous avez posé.
Je vous demande donc de bien vouloir retirer l'amendement n° 130 rectifié bis.
Non, monsieur le président, je le retire. Et je pense que les médecins seront attentifs aux explications de M. le ministre.
L'amendement n° 130 rectifié bis est retiré.
L'amendement n° 392 rectifié, présenté par MM. About, Mercier, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste-UDF, est ainsi libellé :
Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les ministres chargés de l'économie, de la santé et de la sécurité sociale, les syndicats représentatifs des médecins soumis à l'obligation d'assurance mentionnée à l'article L. 1142-2 du code de la santé publique, les fédérations d'organismes assureurs offrant à ces médecins des couvertures en responsabilité civile et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie concluent un accord cadre pour maîtriser les charges pesant sur les professionnels de santé concernés relatives à la souscription d'une assurance.
À défaut d'un tel accord dans les deux mois suivant la publication de la présente loi, ou de dénonciation de cet accord, le Gouvernement présente au Parlement un projet de loi destiné à limiter les conséquences de la mise en jeu de la responsabilité civile médicale et à définir les conditions dans lesquelles les indemnisations les plus lourdes ayant pour origine des faits fautifs d'un médecin pourront être prises en charge par des contributions ou des financements adaptés à cet effet.
La parole est à M. Nicolas About.
Je tiens tout d'abord à remercier Mme Rozier d'avoir retirer son amendement au profit du mien.
Il est proposé dans l'amendement n° 392 rectifié de prendre rapidement des mesures destinées à limiter le montant des primes d'assurance en responsabilité civile médicale que doivent supporter certains médecins spécialistes. La primauté serait naturellement réservée à la négociation entre les professionnels de santé, la sécurité sociale et les assureurs, pour trouver des solutions financières à ce problème.
Au cas où ces négociations n'aboutiraient pas à l'issue d'un délai de deux mois, le Gouvernement pourrait présenter au Parlement un projet de loi destiné à limiter les conséquences de la mise en jeu de la responsabilité civile médicale et à définir les conditions dans lesquelles les indemnisations les plus lourdes, ayant pour origine les faits fautifs d'un médecin, seront prises en charge par des contributions ou des financements adaptés à cet effet.
Cette question est cruciale pour un nombre croissant de médecins spécialistes, comme les gynécologues obstétriciens ou les chirurgiens, qui, depuis plusieurs années, doivent supporter l'inflation du montant de leur prime d'assurance en responsabilité civile médicale.
Pour y faire face, plusieurs réponses ont d'ores et déjà été apportées par les pouvoirs publics et par le Parlement. Il convient ainsi de mentionner la prise en charge par la solidarité nationale de l'aléa thérapeutique, qui faisait l'objet d'une de mes propositions de loi, puis par l'ONIAM des infections nosocomiales graves.
L'ONIAM prend également en charge l'indemnisation en cas de refus d'offre de la part d'un assureur ou lorsque le montant des indemnisations est supérieur au plafond de garantie de 3 millions d'euros.
Ces mécanismes garantissent l'indemnisation de la victime dans toutes les hypothèses.
Des dispositions ont également été prises pour aider les médecins à payer leur prime d'assurance, en contrepartie de leur engagement dans une procédure d'accréditation de leur pratique médicale : elles ont fait l'objet d'un décret publié cet été. Toutefois, afin d'apporter une réponse définitive et pérenne au malaise de la profession, ces mesures doivent être complétées afin que soient définies les conditions d'une évolution maîtrisée des coûts d'assurance.
Le sous-amendement n° 430, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le dernier alinéa de l'amendement n°392 rectifié :
Le Gouvernement est autorisé à prendre par ordonnance, avant le 30 avril 2007, dans les conditions prévues à l'article 38 de la Constitution, afin de limiter les conséquences de la mise en jeu de la responsabilité civile médicale et de maîtriser les charges en résultant pour les médecins concernés, toutes mesures pour définir les conditions dans lesquelles les indemnisations les plus lourdes ayant pour origine des faits fautifs d'un médecin pourront être prises en charge par des contributions ou des financements adaptés à cet effet.
La parole est à M. le ministre.
Je ne reviendrai pas sur le fond de cet amendement. En effet, avec M. About, nous partageons la même vision des choses.
Comme je l'ai dit lors de la séance de questions d'actualité, il est clair que, dans les conditions actuelles d'encombrement législatif, nous ne serions pas en mesure de garantir l'adoption d'un projet de loi avant la fin de la présente session. C'est la raison pour laquelle nous proposons qu'au terme d'une négociation de deux mois entre les assureurs et les médecins et en cas d'échec de cette négociation, le Gouvernement soit autorisé à prendre par ordonnances les mesures nécessaires à la stabilisation de ce marché.
Je sais que les parlementaires sont toujours réticents lorsqu'il s'agit d'autoriser le Gouvernement à légiférer par ordonnances. Ainsi, toute intrusion de l'article 38 de la Constitution dans des domaines qui relèvent soit du pouvoir législatif, soit du pouvoir règlementaire, ne manque pas de poser problème. Mais si je vous fais cette proposition, c'est dans un souci d'efficacité, car la résolution de cette question ne doit pas être renvoyée aux calendes grecques.
Même si un certain nombre de contrats ont déjà tenu compte de ces dispositions, nous ne pouvons pas laisser perdurer cette situation. Une part importante du travail a été faite cet été. Mais il nous faut aller jusqu'au bout.
On me dit aujourd'hui que certains assureurs sont réticents à l'égard de cet écrêtement, ce qui, à première vue, est surprenant. La vérité, c'est qu'ils craignent que cette participation ne leur soit demandée sous forme d'actions. Or là n'est pas l'enjeu, là n'est pas le sujet.
Je voudrais bien qu'on ne commence pas à s'opposer à une disposition souhaitée par certains acteurs du marché sous prétexte qu'elle pourrait coûter à quelques-uns. Il faut déjà connaître le nombre exact des sinistres qui seraient concernés et savoir ce qu'ils représenteraient pour la collectivité.
Aujourd'hui, la question se pose, non en termes de financement, mais en termes de principe, principe au nom duquel certains voudraient bloquer ce dispositif.
D'autres nous disent que l'État n'a pas besoin d'intervenir, puisque tout se passe bien et que tout va très bien continuer à se passer. C'est le discours d'un certain opérateur qui considère que le ministre n'a qu'à se mêler de ce qui le regarde et qu'on n'a pas à nationaliser le système d'assurance responsabilité civile. Cet opérateur, déjà très présent sur le marché, entend y rester. Pour ma part, j'ai la faiblesse de croire que la multiplicité des opérateurs sera une garantie en ouvrant une possibilité de choix aux professionnels de santé.
Il ne s'agit pas d'imiter certains pays qui ont nationalisé tout leur système de la responsabilité civile médicale : c'est un métier qui ne s'invente pas, qui ne s'improvise pas. Je ne crois pas que la collectivité ait vocation à le faire, mais je pense qu'en présence d'une telle explosion des primes sur le marché on ne peut pas rester sans rien faire.
Sachez aussi que j'ai été interpellé la semaine dernière par un syndicat qui me reproche de ne pas tenir mes engagements quant à la publication du décret d'accréditation. Nous sommes à la mi-novembre et le décret n'est pas publié. La belle affaire, puisqu'il est destiné à s'appliquer au 1er janvier 2007 !
Je comprends que certains professionnels de santé, notamment ce syndicat, manifestent leur impatience mais, parfois, cela commence à bien faire !
Nous savons que nous avons une échéance au 1er janvier, plus une intervention au titre de l'exercice 2006. Au 15 novembre, il ne me semble pas que le Gouvernement soit en retard s'agissant de ce décret, qui devrait être publié dès la semaine prochaine.
Voilà ce que je peux dire, à la fois sur la forme et sur le fond, sur le sous-amendement du Gouvernement pour répondre aux préoccupations que vous exprimez, madame Rozier et monsieur About. Le Gouvernement est heureux de voir que vos préoccupations rejoignent les siennes, qui sont également celles des professionnels de santé concernés, mais aussi et surtout celles des patients.
La commission est favorable à l'amendement et au sous-amendement.
Certes, demander au Gouvernement d'agir par ordonnances, ne correspond pas à ce que souhaite en général le Parlement, et M. le président About dénonce souvent cette pratique. Mais, en la circonstance, elle est nécessaire.
En outre, je note avec satisfaction la référence aux accords conventionnels qui doivent être préalables à l'action du Gouvernement par ordonnances.
Enfin, je remercie Mme Rozier d'avoir accepté de retirer l'amendement n° 130 rectifié bis au profit de l'amendement de M. About.
La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur le sous-amendement n° 430.
Qu'il y ait un véritable problème, on ne peut pas le nier. De là à en imputer la responsabilité à la loi du 4 mars 2002, comme je l'ai lu dans l'objet de l'un des amendements, cela me paraît excessif !
La dérive constatée est, à mon sens, dans l'ordre des choses puisqu'elle est le résultat de l'évolution de la technologie médicale et d'un changement de comportement des patients vis-à-vis des conséquences de certains actes chirurgicaux.
Il y a donc là un véritable problème qui se trouve posé. Pour autant, la solution que vous préconisez, subventionner des assurances privées, même s'il s'agit de responsabilité civile médicale, ne nous semble pas totalement satisfaisante.
Je suis très heureux que vous ayez évoqué l'hypothèse d'une nationalisation du système de responsabilité civile médicale. Elle ne doit pas être écartée puisque, si j'en crois mes informations, ce système est en vigueur dans certains pays européens, notamment en Suède.
C'est une raison supplémentaire pour voir dans la solution que vous envisagez uniquement un recours, qui ne peut être considéré que comme provisoire en attendant des solutions peut-être plus satisfaisantes.
Il est un autre point qui soulève de notre part un certain nombre de réserves : vous allez agir par ordonnances, procédure vis-à-vis de laquelle, vous le savez, le Parlement est, par principe, très réservé. C'est la raison pour laquelle nous ne pourrons pas voter ni l'amendement ni le sous-amendement. Mais comme nous ne pouvons pas non plus voter contre, nous nous abstiendrons.
Dans les propos de M. le ministre, j'ai relevé une proposition très sage, celle de calculer la fréquence et le nombre des sinistres.
En effet, en matière d'assurances, avant de décider quoi que soit et de déterminer le montant de l'indemnisation, il faut bien connaître le nombre des sinistres et leur coût.
J'espère que le délai que vous avez prévu, monsieur le ministre, sera suffisant pour aboutir à une solution satisfaisante.
Le sous-amendement est adopté.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 39.
L'amendement n° 295 rectifié, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans les six mois suivant la promulgation de la présente loi, le Gouvernement transmettra au Parlement un rapport sur la responsabilité civile médicale. Ce rapport présentera un état des lieux des contentieux juridiques impliquant des professionnels de santé dans le cadre de leur exercice, le montant des sommes engagées en réparation et le coût pour les finances publiques de la prise en charge par l'assurance maladie des primes d'assurance des professionnels de santé à ce titre.
La parole est à M. Guy Fischer.
Notre amendement est relatif à l'augmentation de la part des primes d'assurances de certains praticiens, les obstétriciens, par exemple, prise en charge par l'assurance maladie.
En effet, M. le ministre l'a confirmé, le Gouvernement a décidé cet été d'élever la part de la participation de l'assurance maladie à 70 % du montant total de l'assurance en responsabilité du praticien.
Notre amendement vise à ce que le Gouvernement transmette un rapport sur le thème de la responsabilité civile médicale.
Notre objectif, limpide, consiste à y voir plus clair sur l'augmentation des contentieux dans ce domaine pour apprécier si l'augmentation des primes se justifie. Cela rejoint la remarque formulée tout à l'heure par Mme Procaccia : il faut savoir ce que l'on assure.
Quand on voit que certaines cotisations ont été multipliées par dix, ou presque, en quelques années, il nous est permis d'en douter. Il serait ainsi intéressant de voir si les recours juridiques ont effectivement augmenté dans la même proportion.
Ce rapport serait, selon nous, un préalable indispensable à toute nouvelle demande de contribution pour les assurés sociaux.
Au cours des débats à l'Assemblée nationale, M. le ministre a justifié cette augmentation de prise en charge par l'assurance maladie au nom de l'urgence à maintenir l'accès aux soins. On peut le comprendre, mais nous pensons néanmoins que notre question est légitime.
M. le ministre craignait, me semble-t-il, la désertion de certaines professions, en raison du montant exorbitant des primes d'assurance.
Je remarque au passage qu'il condamne lui-même cette inflation des tarifs pratiquée par les assureurs médicaux. Il regrette, à ce propos, comme nous, que ce secteur ne soit régi que par les systèmes d'assurance privée.
En tout cas, je ne crois pas que la désertion de certaines professions aurait eu lieu au cours de l'été. Il aurait donc été possible d'entamer une discussion plus approfondie sur ce thème avant de décider de façon arbitraire d'alourdir la charge des assurés sociaux ; c'est nous qui allons payer !
D'autres solutions sont actuellement à l'étude, et certains de nos voisins européens, la Suède, par exemple, étudient d'autres pistes, comme la nationalisation complète du secteur de l'assurance responsabilité civile ou encore l'écrêtement des indemnités versées par les assureurs, ce qui aurait au moins le mérite de rendre le système plus lisible.
Dans ces conditions, n'est-il pas possible d'engager une réflexion plus poussée sur le sujet, comme le permettrait la mise à disposition d'éléments chiffrés sur le sujet, plutôt que de poursuivre cette fuite en avant, qui équivaut à transférer la charge des abus des assurances sur les assurés sociaux ?
Avec notre amendement, qui prévoit la publication d'un rapport sur ce thème, un premier pas serait franchi dans cette réflexion. C'est pourquoi nous souhaitons vivement son adoption.
Monsieur Fischer, votre remarque nous paraît tout à fait intéressante. C'est la raison pour laquelle la commission souhaite recueillir l'avis du Gouvernement. À notre sens, il serait souhaitable que l'observatoire rende un rapport annuel sur ce sujet.
Monsieur Fischer, l'amendement n° 406 rectifié du Gouvernement qui va venir en discussion répond également à votre préoccupation.
Cela dit, le Gouvernement émet un avis favorable sur votre amendement parce qu'il pense qu'on a besoin d'un maximum de transparence sur cette question. J'ai demandé à l'IGAS, l'inspection générale des affaires sociale, un rapport qui sera communiqué au Parlement.
Sur ce sujet, on a besoin de disposer de tous les éléments pour que chacun soit en mesure de prendre ses responsabilités, volonté visiblement partagée. On ne va pas se priver de cette unanimité si elle est à notre portée !
L'amendement est adopté à l'unanimité.
M. Alain Vasselle, rapporteur. On vous a donné un coup de main, monsieur Fischer ! Il faudra nous aider à votre tour !
Sourires
Un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 39.
L'amendement n° 406 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I - Les dispositions du code de la santé publique sont modifiées comme suit :
A - Après l'article L. 4135-1, il est inséré un article L. 4135-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 4135 -2. - Les entreprises d'assurance couvrant en France les risques de responsabilité civile mentionnés à l'article L. 1142-2, transmettent à l'Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles instituée à l'article L. 310-12 du code des assurances des données de nature comptable, prudentielle ou statistique sur ces risques.
« Lorsque cette obligation de transmission n'est pas respectée, l'autorité de contrôle peut prononcer des sanctions dans les conditions prévues par l'article L. 310-18 du code des assurances, à l'exception des sanctions prévues aux 3°, 4°, 4°bis, 5° et 6° du même article.
« L'Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles procède à l'analyse de ces données, les transmet sous forme agrégée et en fait rapport aux ministres chargés de l'économie et de la sécurité sociale. Une copie du rapport est adressée à l'observatoire des risques médicaux.
« Un arrêté des ministres chargés de l'économie et de la sécurité sociale précise les modalités d'application du présent article, et notamment les délais applicables ainsi que la nature, la périodicité et le contenu des informations que les entreprises d'assurance sont tenues de communiquer à l'Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles. »
B - L'article L. 1142-29 est ainsi rédigé :
« Art L. 1142 -29. - Il est créé un observatoire des risques médicaux rattaché à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales dont l'objet est d'analyser les données relatives aux accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales, à leur indemnisation et à l'ensemble des conséquences notamment financières qui en découlent.
« Ces données sont notamment communiquées par les assureurs des professionnels et organismes de santé mentionnés à l'article L. 1142-2, par les établissements chargés de leur propre assurance, par les commissions régionales prévues à l'articles L. 1142-5, par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux et par l'Autorité de contrôle des assurances en application des dispositions de l'article L. 4135-2.
« Les modalités d'application du présent article, notamment celles relatives à la transmission de ces données et aux obligations de l'observatoire en termes de recueil et d'analyse, sont fixées par décret. »
II - Après l'article L. 251-2 du code des assurances, il est inséré un article L. 251-3 ainsi rédigé :
« Art L. 251-3. - Pour les contrats souscrits par une personne assujettie à l'obligation d'assurance en vertu du présent titre, et sans préjudice des possibilités de résiliation mentionnées aux articles L. 113-3, L. 113-4, L. 113-6 et L. 113-9, en cas de résiliation ou de dénonciation de la tacite reconduction à l'initiative de l'assureur, dans les conditions prévues par la police, le délai de prise d'effet à compter de la notification à l'assuré ne peut pas être inférieur à trois mois.
« L'assuré est tenu au paiement de la partie de prime correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, période calculée jusqu'à la date d'effet de la résiliation. Le cas échéant, l'assureur doit rembourser à l'assuré, dans un délai de trente jours à compter de la date d'effet de la résiliation, la partie de prime correspondant à la période pendant laquelle le risque n'a pas couru, période calculée à compter de ladite date d'effet. À défaut de remboursement dans ces conditions, les sommes dues sont productives d'intérêts au taux légal. »
III - Les dispositions du I sont applicables aux données relatives à la responsabilité civile médicale issues de l'exercice comptable de l'année 2006.
La parole est à M. le ministre.
Un observatoire des risques médicaux a été mis en place par la loi portant réforme de l'assurance maladie. Bien souvent, on nous dit qu'il faut interpréter de façon restrictive les missions des assureurs et intégrer le fait que cette instance - je traduis les propos qui nous sont tenus - puisse se contenter d'une analyse des sinistres clos, à l'exclusion des primes.
En d'autres termes, je le dis très clairement, cet observatoire que j'ai moi-même installé ne nous apporte rien de concret.
Si l'on constate que les observatoires ne servent pas à grand-chose, soit on les supprime, soit on fait évoluer leurs méthodes de travail, ce que je cherche à faire !
Comme cet observatoire semble malgré tout l'instance adéquate pour permettre l'analyse partagée de ce marché, soucieux de transparence, nous avons déposé un amendement qui va permettre de renforcer les échanges d'informations dont, les uns et les autres, nous avons besoin.
L'amendement est adopté à l'unanimité.
Un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 39.
La parole est à M. le ministre.
Pour que le Sénat soit complètement éclairé, je souhaite apporter une précision et insister sur un autre sujet, qui est une garantie pour les assurés.
Nous pensons qu'il est tout à fait légitime d'imposer aux assureurs qui modifient l'économie des contrats dont ils proposent le renouvellement, de maintenir la couverture aux conditions antérieures pendant un délai de trois mois, ce qui laissera aux médecins le temps de pouvoir changer d'assureur.
Comme je l'ai dit tout à l'heure, les acteurs sur le marché étant peu nombreux, il est bon de disposer de trois mois pour pouvoir prendre d'autres dispositions.
I. - Le I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« I. - Le ministre chargé de la santé peut, après avis d'une commission comprenant notamment des délégués des conseils nationaux des ordres et des organisations nationales des professions intéressées, choisis par ces organismes, autoriser individuellement à exercer les personnes titulaires d'un diplôme, certificat ou autre titre permettant l'exercice de la profession de médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme dans le pays d'obtention de ce diplôme, certificat ou titre.
« Ces personnes doivent avoir satisfait à des épreuves de vérification de leur maîtrise de la langue française et des connaissances, organisées par profession, discipline ou spécialité. Des dispositions réglementaires fixent les conditions d'organisation de ces épreuves. Le nombre maximum de candidats susceptibles d'être reçus à ces épreuves pour chaque profession et pour chaque discipline ou spécialité est fixé par arrêté du ministre chargé de la santé.
« Le nombre maximum mentionné à l'alinéa précédent n'est pas opposable aux réfugiés, apatrides et bénéficiaires de l'asile territorial et bénéficiaires de la protection subsidiaire et aux Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises.
« Les lauréats, candidats à la profession de médecin, doivent en outre justifier de trois ans de fonctions accomplies dans un service ou organisme agréé pour la formation des internes. Toutefois, les fonctions exercées avant la réussite à ces épreuves peuvent être prises en compte après avis de la commission mentionnée au premier alinéa, dans des conditions fixées par voie réglementaire.
« Nul ne peut être candidat plus de deux fois aux épreuves de vérification des connaissances et à l'autorisation d'exercice. »
II. - Après le I de l'article L. 4111-2 du même code, il est inséré un I bis ainsi rédigé :
« I bis. - Le ministre chargé de la santé peut également, après avis de la commission mentionnée au I, autoriser individuellement à exercer des ressortissants d'un État autre que ceux membres de la Communauté européenne ou parties à l'accord sur l'Espace économique européen et titulaires d'un diplôme, certificat ou autre titre obtenu dans l'un de ces États, conformément aux obligations communautaires. Le nombre maximum de candidats susceptibles d'être autorisés à exercer pour chaque profession, et en ce qui concerne la profession de médecin, pour chaque discipline ou spécialité, est fixé par arrêté du ministre chargé de la santé.
« Nul ne peut être candidat plus de deux fois à l'autorisation d'exercice. »
III. - L'article L. 4221-12 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 4221-12. - Le ministre chargé de la santé peut, après avis du conseil supérieur de la pharmacie, autoriser individuellement à exercer la pharmacie les personnes titulaires d'un diplôme, certificat ou autre titre permettant l'exercice de la profession de pharmacien dans le pays d'obtention de ce diplôme, certificat ou titre.
« Ces personnes doivent avoir satisfait à des épreuves de vérification de leur maîtrise de la langue française et des connaissances, qui peuvent être organisées par spécialité. Des dispositions réglementaires fixent les conditions d'organisation de ces épreuves. Le nombre maximum de candidats susceptibles d'être reçus à ces épreuves est fixé par arrêté du ministre chargé de la santé.
« Le nombre maximum mentionné à l'alinéa précédent n'est pas opposable aux réfugiés, apatrides et bénéficiaires de l'asile territorial et aux Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises.
« Les lauréats doivent en outre justifier de trois ans de fonctions accomplies dans un service agréé pour la formation des internes. Toutefois, les fonctions exercées avant la réussite à ces épreuves peuvent être prises en compte après avis du conseil mentionné au premier alinéa, dans des conditions fixées par voie réglementaire.
« Nul ne peut être candidat plus de deux fois aux épreuves de vérification des connaissances et à l'autorisation d'exercice. »
IV. - Le nombre maximum mentionné au deuxième alinéa du I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique et au deuxième alinéa de l'article L. 4221-12 du même code n'est pas opposable aux praticiens ayant exercé des fonctions rémunérées avant le 10 juin 2004 dans un établissement de santé public ou privé participant au service public hospitalier et ayant passé une convention en application des dispositions des articles L. 6142-5 et L. 6162-5 du même code, totalisant trois ans de fonctions et justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux années précédant la publication de la présente loi. Les conditions et les modalités d'inscription aux épreuves de vérification des connaissances sont fixées par voie réglementaire.
Les personnes ayant satisfait aux épreuves mentionnées au premier alinéa du B du III de l'article 60 de la loi n 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle et justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux années précédant la publication de la présente loi sont réputées avoir satisfait aux épreuves de vérification des connaissances mentionnées au deuxième alinéa du I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique.
Par exception aux dispositions du sixième alinéa du I de l'article 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 précitée, les personnes mentionnées au premier alinéa du présent IV peuvent poursuivre leurs fonctions en qualité de praticien attaché associé ou d'assistant associé jusqu'à épuisement de leurs droits à se présenter aux épreuves mentionnées au deuxième alinéa du I de l'article L. 4111-2 et au deuxième alinéa de l'article L. 4221-12 du code de la santé publique et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2011.
Monsieur le ministre, l'article 41 n'apporte que des réponses très partielles à la question du droit à l'exercice de la médecine par les 6 000 praticiens étrangers actuellement en activité dans les hôpitaux français : ils exercent, mais ils n'ont pas le droit de le faire...
Sans eux, bien des hôpitaux de proximité fermeraient. Sans eux, à peu près aucun service d'urgence ne fonctionnerait. Sans eux, les Français seraient souvent privés de soins aujourd'hui et, sans eux, surtout, ils auront de plus en plus de mal à être soignés dans un proche avenir.
Je rappelle que, d'après les statistiques publiées par votre ministère, l'hypothèse admise est que le nombre de médecins en activité en France sera passé de 205 200 en 2002 à 186 000 en 2025 ; il ne restera plus que 283 médecins pour 100 000 habitants en 2025, à comparer aux 335 médecins pour 100 000 de 2002.
Pourquoi s'obstiner dans la discrimination à l'encontre de médecins à doctorat étranger, dont le diplôme est reconnu pour donner des soins, pour assumer la responsabilité réelle d'un service et pour former des jeunes médecins, mais pas pour obtenir le droit d'exercer ni pour être convenablement rémunéré ? Est-ce l'intérêt de la population française ? Est-ce juste envers ces 6 000 médecins ?
À notre avis, ce blocage est destiné à ne pas aggraver davantage le déficit des hôpitaux, objectif qui, semble-t-il, suppose pour le Gouvernement de maintenir 6 000 praticiens à doctorat ou à diplôme étranger dans la précarité statutaire et la sous-rémunération.
Je citerai un exemple parmi d'autres, mais qui me touche particulièrement parce que je représente les Français de l'étranger.
« Citoyen français né à l'étranger, titulaire d'un doctorat en médecine algérien et diplômé en santé publique, j'ai exercé pendant six ans en Algérie en tant que clinicien et chef d'un service d'épidémiologie », m'écrit un correspondant. « J'exerce depuis 1994 en France, où je dirige un département de santé publique et coordonne plusieurs projets de santé. J'ai également des activités d'enseignement hospitalo-universitaire dans une faculté, mais je n'ai pas le droit d'exercer la médecine en France. »
Invraisemblable situation !
Que proposez-vous, monsieur le ministre, à ce médecin et à ses milliers de confrères qui, très généralement, sont des citoyens français ?
Vous nous présentez un texte qui est très en retrait sur la jurisprudence de la Cour de justice européenne, laquelle, dans un arrêt du 14 septembre 2002, a statué qu'« un ressortissant communautaire dont le diplôme a été acquis hors de l'Union européenne a le droit de faire valoir ses titres et ses expériences acquis tout au long de sa carrière afin de se voir reconnaître l'exercice plein et entier de la médecine ».
C'est cette reconnaissance des acquis de l'expérience qui fait le plus défaut dans ce projet de loi.
Mais celui-ci est également très en retrait par rapport aux solutions adoptées le 28 avril 2004 par le Conseil national de l'ordre des médecins.
Enfin, il est très insuffisant au regard de l'avis formulé par la HALDE, la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité, dans sa délibération n° 2005-56 du 27 février 2005, avis repris et précisé dans sa délibération du 6 novembre 2006.
Les deux reproches que formule la HALDE sur l'article 41 sont les suivants : « il ne permet pas de prendre suffisamment en compte l'expérience des praticiens acquise en France » - c'est donc le même grief que celui que l'on peut formuler en se fondant sur la jurisprudence de la Cour de justice européenne - et « il ne permet pas de palier les carences de la procédure discrétionnaire soumise à une décision non motivée ».
La HALDE, qui aurait dû être consultée pour avis sur ce texte, ne l'a pas été. Elle avait jugé, dès le 27 février 2005, que le dispositif faisant participer les praticiens hospitaliers diplômés hors de l'Union européenne à l'exercice de la médecine sans possibilité de l'exercer pleinement « constituait une discrimination fondée sur l'origine, prohibée dans la fonction publique et dans l'accès aux professions libérales ».
Tel qu'il est rédigé, l'article 41 ne répond pas aux demandes de la HALDE et je ne vois nulle part les amendements que la HALDE vous a demandé d'introduire en fonction de ses recommandations.
Vous nous proposez un texte qui n'offre aucune perspective aux jeunes Français de l'étranger qui ont fait leurs études médicales dans le pays de résidence de leur famille et qui ne peuvent même pas accéder au statut de « faisant fonction d'interne ».
Si l'article 41 a le mérite d'exonérer la plupart des titulaires du CSCT, le certificat de synthèse clinique et thérapeutique, du passage du concours de la nouvelle procédure d'admission, il doit être amendé pour dispenser de tout contrôle de connaissances supplémentaire les médecins titulaires des mêmes diplômes de deuxième et de troisième cycles que leurs collègues docteurs d'État qui exercent actuellement en France.
Au lieu de multiplier les obstacles, les quotas plus ou moins déguisés, les procédures discrétionnaires de la commission d'admission et du ministère de la santé, la loi et ses décrets d'application doivent permettre à tous les praticiens à doctorat étranger qui exercent en France, qui ont un diplôme de deuxième ou de troisième cycle français obtenu dans les mêmes conditions que leurs condisciples français ou qui ont satisfait à un contrôle de connaissances tenant compte de leur expérience, d'exercer avec la plénitude de leurs droits la médecine en France.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, je suis intervenue à plusieurs reprises dans cette enceinte pour appeler l'attention du Gouvernement sur la situation des praticiens de santé à diplôme extra-communautaire.
De leur côté, les syndicats et associations de médecins concernés ont saisi la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité.
Ma collègue vient de le rappeler, la HALDE a reconnu, dans sa délibération du 27 février 2005, que le dispositif faisant participer les praticiens hospitaliers diplômés en dehors de l'Union européenne à l'exercice de la médecine sans possibilité de l'exercer pleinement constituait une discrimination.
La HALDE a alors demandé à être informée des mesures que le Gouvernement entendait prendre pour faire cesser cette discrimination. Or vous n'avez pas jugé utile de porter l'article 41 à la connaissance du collège de la HALDE.
C'est sans doute la raison pour laquelle cet article, que vous présentez comme une avancée, est nettement insuffisant.
L'article 41 ne répond que superficiellement au problème : il apparaît qu'à de nombreux égards les modifications apportées ne corrigeront pas les discriminations et inégalités existantes, mais surtout qu'elles en créeront de nouvelles.
C'est également l'avis de la HALDE, qui, dans sa délibération du 6 novembre, estime que les améliorations apportées par l'article 41 demeurent « en deçà des recommandations du collège de la Haute autorité, en particulier en ce qu'il ne permet pas de prendre suffisamment en compte l'expérience des praticiens acquise en France ».
Si vous ne tenez pas compte des avis de la HALDE, vous contribuez, monsieur le ministre, à affaiblir cette nouvelle autorité en lui ôtant de sa crédibilité : si le Gouvernement passe outre ses avis, comment pourra-t-elle imposer ses recommandations aux entreprises ?
Vous avez, en la matière, un devoir d'exemplarité. La crédibilité de la Haute autorité repose sur le fait que ses avis sont respectés, notamment par les pouvoirs publics. En l'occurrence, ce n'est pas le cas.
Votre retrait est à l'image de votre politique de lutte contre les discriminations, purement déclarative et incantatoire.
Je citerai un seul exemple. Dans le cadre du projet de loi pour l'égalité des chances, les sénateurs avaient voté un amendement en faveur du CV anonyme, qui serait un outil de l'égalité républicaine tant nous avons une tradition d'anonymat dans les concours et examens. Or le Gouvernement a annoncé qu'il renonçait à l'imposer au MEDEF, réticent. Il est curieux, à cet égard, de constater qu'en dépit de cette volte-face le CV anonyme figure dans le projet de l'UMP pour les présidentielles !
Progressisme dans les discours, avarice dans les actes : voilà à quoi se résume votre politique de lutte contre les discriminations et pour la promotion de l'égalité.
Mme Bariza Khiari. Pour empêcher, mes chers collègues, que de nouvelles discriminations se fassent jour, je vous invite à voter les amendements présentés par le groupe socialiste.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Mesdames, permettez- moi de vous le dire, vous ne manquez pas de toupet ! C'est vous, les socialistes, qui avez créé cette situation, en 1999, avec la loi portant création de la CMU. Et que n'a-t-on pas entendu à l'époque ! « C'est la « der des ders », c'est fini, il n'y aura plus jamais le problème des médecins à diplôme extra-communautaire ! » Mais vous n'en avez pas moins mis ces derniers dans l'impasse !
Par ailleurs, il faut en finir avec cette mystification qui est parfois entretenue et selon laquelle ces professionnels gagneraient trois fois moins que les professionnels français...
M. Xavier Bertrand, ministre. Non, c'est faux : ils gagnent exactement ce que gagnent les professionnels français placés dans le même statut ! La vérité, c'est que l'on confond des PU-PH avec des assistants.
Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
C'est la réalité, et, si vous ne la connaissez pas, je suis prêt à prendre le temps nécessaire pour vous l'exposer.
La seule différence intervient pour les gardes, justement parce qu'un professionnel qui n'a pas la plénitude d'exercice doit exercer sous la responsabilité d'un autre praticien hospitalier. Voilà la vérité !
Madame Khiari, je veux bien me rasseoir et vous laisser nous démontrer le contraire !
Aux urgences, ils ne sont pas toujours sous l'autorité d'un autre confrère !
Quant au niveau des salaires, au regard de leurs diplômes, il n'est absolument pas juste !
Madame Khiari, vous n'avez pas fait de démonstration parce que vous n'avez pas d'arguments pour étayer vos propos.
Ne parlez pas de « variété » : la loi et les décrets posent des règles qui s'imposent à tous et à toutes. N'entretenez donc pas cette mystification !
La vérité est que ces professionnels sont dans une impasse...
... parce que, n'ayant pas la plénitude d'exercice, ils ne sont pas en mesure soit de passer le concours de praticien hospitalier soit de s'installer en ville. Car, il faut le dire très clairement, c'est aussi cela qui est à la clé.
Aujourd'hui, vous parlez de l'hôpital, mais il faut savoir qu'à partir du moment où on a la plénitude d'exercice on peut quitter l'hôpital : c'est la règle du jeu.
M. Xavier Bertrand, ministre. Si tel était le cas, madame, j'aurais fait comme vous : j'aurais détourné le regard en me disant que le problème se réglerait bien un jour de lui-même.
Mme Raymonde Le Texier proteste.
Voyez-vous, nous n'avons pas les mêmes habitudes en politique ! Pour ma part, j'estime qu'en politique le courage est aussi une qualité nécessaire, mais ce n'est pas forcément la qualité qui nous a le plus marqués chez nos prédécesseurs socialistes...
Par ailleurs, si ce sujet était simple, cela se saurait !
En vérité, le Gouvernement peut certes prendre des dispositions, mais c'est le Conseil de l'ordre qui détermine les conditions de la plénitude d'exercice. Visiblement, ce sont donc les réponses apportées par le Conseil de l'ordre que vous pointiez du doigt.
En tout état de cause, j'ai personnellement consacré beaucoup de temps à ce sujet.
J'ai rencontré tous les acteurs - et, pour la première fois, tous les acteurs ensemble - pour parvenir à une solution d'équilibre : la solution qui vous est présentée ne sort pas tout droit d'un cabinet ministériel qui n'aurait ouvert sa porte à personne.
J'ai rencontré les syndicats, et tous n'ont pas la même position : certes, un syndicat utilise la même argumentation que celle que vous défendiez, mais reconnaissez qu'un autre syndicat, qui tient son assemblée générale ce week-end, n'a pas du tout la même position.
J'ai rencontré les syndicats de praticiens hospitaliers, j'ai rencontré les internes - au vu de votre argumentation, je ne suis pas persuadé que ce soit également votre cas - et j'ai rencontré le Conseil de l'ordre.
C'est en effet avec le Conseil de l'ordre que nous avons travaillé, car je ne me suis pas contenté de présenter un projet de loi : au-delà, j'ai voulu voir dans le détail ce que nous étions capables de faire s'agissant des procédures.
À côté de la nouvelle procédure d'autorisation - dont j'ai tout de même élargi le champ, en le faisant passer de 200 personnes à 704 personnes par an, depuis que je suis arrivé dans mes fonctions -, il est aujourd'hui nécessaire de mettre en place un examen dérogatoire ouvert à celles et à ceux qui exercent dans notre pays avec des diplômes extra-communautaires.
Par ailleurs, vous ne pouvez prétendre que nous n'avons pas eu de contact avec la HALDE. J'ai immédiatement répondu à son président, M. Schweitzer, mais il est vrai que, lorsque j'écris au président de la HALDE, je ne rends pas forcément publique ma correspondance. Peut-être devrais-je le faire...
Toujours est-il que, sur le sujet des recommandations de la HALDE, je tiens à préciser que nous n'avons pas été associés à la moindre procédure contradictoire avec son collège. Si cela avait été le cas, j'aurais pu expliquer exactement à ce dernier quelles mesures avaient été prises et de quelle façon.
J'ai le sentiment que vos propos s'adressaient véritablement, non pas au ministère, mais plutôt à la HALDE...
On peut dire et faire ce que l'on veut, mais, au bout d'un moment, il faut savoir si l'on veut ou non avancer. Or je suis persuadé que le dispositif que je vous présente permettra de régler les problèmes, et de les régler durablement. C'est la seule chose qui m'intéresse.
Je sais bien ce qu'il peut y avoir derrière l'autorisation d'exercice, mais sachez que je ne mets en place ni « concours déguisé », ni « quotas » : je veux réellement donner à ces professionnels les moyens de sortir de l'impasse. Car on peut toujours faire de grands discours : ce sont autant de moulinets dans l'air qui laissent, au final, les intéressés dans la même situation !
Une dizaine d'amendements ont été déposés sur ce sujet, mais je pense sincèrement que la solution qui a été trouvée est une solution d'équilibre.
Que n'avais-je entendu ? On prétendait que jamais le Gouvernement ne légiférerait sur cette question ! Le dispositif figure dans le PLFSS, conformément à ce que nous avions indiqué.
Je vous demande simplement de considérer le fait qu'il s'agit d'un texte législatif et qu'il sera suivi d'un décret pris en concertation.
Je l'ai dit à l'Assemblée nationale, alors qu'un député supposé spécialiste des questions de santé et par ailleurs secrétaire national du parti socialiste...
... s'était exprimé par voie de presse, sans que ni lui ni le parti socialiste dans son ensemble ne se soient exprimés lors du débat à l'Assemblée nationale. Curieuse méthode ! On est certes libre de choisir les lieux où l'on s'exprime, mais les enceintes parlementaires me semblent être le lieu par excellence de l'expression politique.
Le débat a effectivement lieu au Sénat. Je mentionnais ce fait, car le responsable des questions de santé au parti socialiste n'avait pas jugé bon de s'exprimer dans le cadre de l'Assemblée nationale. Peut-être n'avait-il pas alors trouvé, ou ne lui avait-on pas fourni, les arguments nécessaires pour étayer son propos.
Quoi qu'il en soit, les socialistes sont restés bien longtemps silencieux ; ils sont à présent plus diserts...
Chacun prendra ses responsabilités quant au dispositif présenté, mais il me semble que les professionnels concernés pourront très rapidement distinguer ceux qui leur ont naguère fait des promesses sans les tenir de ceux qui cherchent à les sortir de l'impasse : je pense que, de ce point de vue, les choses sont assez claires !
Applaudissements sur les travées de l'UMP.
Je suis saisi de onze amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 156, présenté par Mmes Cerisier - ben Guiga, Demontès et Le Texier, M. Godefroy, Mme Alquier, MM. Cazeau et Domeizel, Mmes Jarraud - Vergnolle, Printz, Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après les mots :
d'un diplôme
rédiger comme suit la fin du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 4111-2 du code de la santé publique :
titre ou certificat de valeur scientifique attestée par le ministre chargé des universités.
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga.
Avant de défendre cet amendement, je voudrais dire, à propos de la loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, que les textes d'application des dispositions concernées n'ont été pris qu'en 2004. Cette situation d'impasse s'est donc prolongée. Ainsi, dans cette affaire, les responsabilités sont partagées.
Il reste que, aujourd'hui, nous avons connaissance de la position du Conseil national de l'ordre des médecins et de celle de la HALDE. Or les recommandations de ces deux instances vont au-delà de vos propositions, monsieur le ministre, qui ne vont s'appliquer qu'à 200 médecins.
Se trouvent exclus du champ un certain nombre de médecins qui sont non seulement titulaires de diplômes français, mais même de nationalité française. On ne peut donc dire que tout est résolu quand n'est en fait résolu que le cas de 200 personnes.
S'agissant maintenant de l'amendement n° 156, il tend à maintenir une cohérence entre les différents textes de loi qui concernent les médecins titulaires d'un diplôme étranger travaillant en France.
Dans la loi portant création de la CMU figurait l'expression « titre ou certificat de valeur scientifique attestés par le ministre chargé des universités », non le terme de « diplôme ». Nous souhaiterions que la formulation retenue dans la loi CMU soit conservée, afin d'éviter de compliquer la lecture des textes.
Les doctorats en médecine étrangers reçoivent, pour la plupart, une équivalence de la part du ministère de l'éducation nationale et de la recherche. Leur valeur universitaire est reconnue, même si ces diplômes ne donnent pas le droit d'exercer. C'est à cette attestation de valeur scientifique qu'il faut, selon nous, faire référence.
L'amendement n° 371 rectifié, présenté par Mme Létard, MM. Mercier, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :
I - A la fin du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour le I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique, remplacer les mots :
permettant l'exercice de la profession de médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme dans le pays d'obtention de ce diplôme, certificat ou titre
par les mots :
ou certificat de valeur scientifique attestée par le ministre chargé des universités
II - Rédiger comme suit le troisième alinéa du même texte :
« Le nombre maximum mentionné à l'alinéa précédent n'est pas opposable aux réfugiés, apatrides, bénéficiaires de l'asile territorial et bénéficiaires de la protection subsidiaire, ainsi qu'aux Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises.
III - Dans la première phrase du quatrième alinéa du même texte, remplacer le mot :
lauréats
par les mots :
personnes ayant passé avec succès les épreuves de vérification des connaissances
IV - Dans le dernier alinéa du même texte, remplacer le mot :
deux
par le mot :
quatre
V - Après le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour le I bis de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le nombre maximum mentionné à l'alinéa précédent n'est pas opposable aux réfugiés, apatrides, bénéficiaires de l'asile territorial et bénéficiaires de la protection subsidiaire.
VI - Dans le second alinéa du même texte, remplacer le mot :
deux
par le mot :
quatre
VII - A la fin du premier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 4221-12 du code de la santé publique, remplacer les mots :
permettant l'exercice de la profession de pharmacien dans le pays d'obtention de ce diplôme, certificat ou titre
par les mots :
ou certificat de valeur scientifique attestée par le ministre chargé des universités
VIII - Rédiger comme suit le troisième alinéa du même texte :
« Le nombre maximum mentionné à l'alinéa précédent n'est pas opposable aux réfugiés, apatrides, bénéficiaires de l'asile territorial et bénéficiaires de la protection subsidiaire, ainsi qu'aux Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises.
IX - Dans la première phrase du quatrième alinéa du même texte, remplacer le mot :
lauréat
par les mots :
personnes ayant passé avec succès les épreuves de vérification des connaissances
X - Dans le dernier alinéa du même texte, remplacer le mot :
deux
par le mot :
quatre
XI - Modifier comme suit le deuxième alinéa du IV de cet article :
1° Supprimer les mots :
et justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux années précédant la publication de la présente loi
2° Compléter l'alinéa par les mots :
à condition, pour les médecins et les chirurgiens-dentistes, de justifier de fonctions rémunérées au cours des deux années précédant la publication de la présente loi, et, pour les sages-femmes, de justifier de fonctions d'aides-soignantes ou d'auxiliaires de puériculture
La parole est à M. Jean-Marie Vanlerenberghe.
Cet amendement vise à clarifier l'article 41 et à faciliter, comme cela vient d'être évoqué, les conditions d'exercice des médecins, pharmaciens et sages-femmes titulaires d'un diplôme obtenu hors de l'Union européenne.
Nous proposons de remplacer quelques termes imprécis du projet de loi par des qualifications beaucoup plus encadrées, qui seraient juridiquement opposables.
Ainsi, pour qualifier les personnes ayant passé avec succès les épreuves de vérification de maîtrise de la langue française et des connaissances techniques préalablement à l'exercice de leur profession sur le territoire national, nous demandons qu'au terme de « lauréats » soit simplement substitué celui de « personnes ayant passé avec succès les épreuves de vérification des connaissances ».
De plus, il nous semble plus conforme à l'équité que les personnes concernées puissent se présenter quatre fois à ces épreuves et non pas seulement deux fois.
Enfin, il paraîtrait normal que les sages-femmes ayant satisfait aux épreuves en tant qu'aide-soignante ou puéricultrice soit dispensées des épreuves de vérification des connaissances ordinairement exigées.
L'amendement n° 30, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Dans le troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour le I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique, remplacer les mots :
apatrides et
par les mots :
apatrides,
La parole est à M. le rapporteur.
L'amendement n° 157, présenté par Mmes Cerisier - ben Guiga, Demontès et Le Texier, M. Godefroy, Mme Alquier, MM. Cazeau et Domeizel, Mmes Jarraud - Vergnolle, Printz, Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 4111-2 du code de la santé publique, remplacer le mot :
lauréats
par les mots :
personnes ayant passé avec succès les épreuves de vérification des connaissances
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga.
Nous proposons, comme les auteurs de l'amendement n° 371 rectifié, que soit de substituer au mot « lauréats », à la fois trop imprécis et, en l'espèce, inapproprié, la formulation : « personnes ayant passé avec succès les épreuves de vérification des connaissances ».
L'amendement n° 302, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Dans l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour le I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique et dans l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 4221-12 de ce code, remplacer les mots :
Les lauréats
par les mots :
Les candidats ayant passé avec succès les épreuves de vérification des connaissances
La parole est à M. Guy Fischer.
Notre amendement vise à lever une ambiguïté du texte actuel.
Nous proposons, quant à nous, de remplacer les mots « lauréats » par les mots « candidats ayant passé avec succès les épreuves de vérification des connaissances », ce qui n'est au demeurant guère différent de ce qui vient d'être proposé.
Cette modification, qui pourrait paraître anodine, aurait pourtant des conséquences importantes pour les personnes concernées.
Dans le décret n° 2006-1323 du 30 octobre 2006, on découvre que le terme de « lauréat » correspond aux candidats placés en rang utile. Or les réfugiés ne peuvent être classés en rang utile : ils ne pourront donc être considérés comme « lauréats ». N'étant pas lauréats, ils ne pourront bénéficier du dispositif visé dans les alinéas 5 et 14, c'est-à-dire qu'ils ne seront pas soumis à l'obligation de trois ans de pratique hospitalière. Cette apparente dispense d'obligation de pratique est finalement susceptible de se retourner contre eux, car cela pourra les exposer à des refus d'autorisation d'exercer.
S'agit-il d'une simple erreur ou y a-t-il derrière cela une volonté implicite du Gouvernement ? La réponse de M. le ministre sur ce point est très attendue.
Au passage, je souhaite soulever deux autres interrogations.
La première concerne la publication du décret auquel je viens de faire allusion : comment expliquer cette publication entre les deux lectures d'un article de loi relatif à cette question ? Les associations s'interrogent, d'autant que certains éléments de ce décret sont en totale contradiction avec le contenu de l'article 41
D'autre part, des ambiguïtés subsistent dans le paragraphe I bis qu'il est proposé d'insérer dans l'article L. 4111-2 du code de la santé publique, relatif aux médecins, sages-femmes et chirurgiens dentistes. Ce paragraphe introduit un nouveau quota, ce qui est déjà en soi tout à fait contestable. Or le quota introduit ici ne semble nullement justifié puisqu'il est opposable aux personnes de nationalité extra-communautaire mais titulaires d'un diplôme européen.
Si je lis bien cet article - je ne suis pas un spécialiste de ces questions, mais je m'inspire des remarques qui ont été formulées lors des nombreux contacts que nous avons eus -, le critère retenu n'est donc pas le diplôme obtenu puisque sont concernées ici les personnes ayant des diplômes reconnus au niveau européen : le seul critère est la nationalité. Or il me semble qu'une discrimination fondée sur l'origine ethnique ou la nationalité est tout simplement illégale. Je souhaiterais que vous répondiez également sur ce point, monsieur le ministre.
Pour ne pas pénaliser les réfugiés et par souci d'équité, nous vous demandons, mes chers collègues, d'adopter cet amendement.
L'amendement n° 155, présenté par Mmes Cerisier - ben Guiga, Demontès et Le Texier, M. Godefroy, Mme Alquier, MM. Cazeau et Domeizel, Mmes Jarraud - Vergnolle, Printz, Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi le dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour le I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique :
« Nul ne peut être candidat plus de quatre fois aux épreuves de vérification des connaissances ou à l'autorisation d'exercice lorsqu'il a été satisfait aux épreuves de vérification des connaissances. »
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga.
Les épreuves de vérification des connaissances ne peuvent être passées que deux fois. Or, en 2005, par exemple, sur 3 000 candidats, on a compté 183 reçus, des moyennes de l'ordre de 15, 16 ou 17 sur 20, selon les spécialités, étant requises.
Le concours de praticien hospitalier, en revanche, peut être passé quatre fois. Il serait donc juste de laisser les médecins détenteurs d'un diplôme étranger passer les épreuves de vérification des connaissances dans les mêmes conditions.
Ces médecins travaillent plus qu'à plein-temps. Ils font des semaines de 50 à 60 heures, dans des services difficiles, comme les services d'urgence. Dans ces conditions, il est singulièrement ardu pour eux de réussir un examen traditionnel, qui ne tient aucun compte de leur expérience et de leurs publications.
L'amendement n° 278, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après les mots :
plus de
rédiger ainsi la fin du texte proposé par le I de cet article pour le I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique :
quatre fois aux épreuves de vérification des connaissances ou à l'autorisation d'exercice lorsqu'il a été satisfait aux épreuves de vérification des connaissances.
La parole est à M. Guy Fischer.
Cet amendement reprend la proposition initialement faite par le Gouvernement - vous le voyez, monsieur le ministre, nous ne sommes pas sectaires ! -, en ce qui concerne le nombre de fois où l'on aurait le droit de se présenter à l'examen de vérification des connaissances. Le Gouvernement avait laissé entendre que ce nombre serait porté à quatre. Or, dans le projet de loi, il n'est que de deux.
Les arguments avancés pour justifier un tel retournement de position ne nous semblent pas recevables. Il a été dit, en particulier, que cela évitait de créer une discrimination vis-à-vis des étudiants qui effectuent leur formation initiale. De notre point de vue, les deux situations ne sont pas comparables : on ne peut mettre sur un même plan des médecins en exercice, qui assument des responsabilités dans des hôpitaux, souvent depuis de nombreuses années, et des étudiants en médecine qui préparent le concours.
Par ailleurs, les médecins qui se trouvent dans cette situation ne sont que 400.
Compte tenu des besoins, il n'est pas justifié que le Gouvernement revienne sur ses engagements initiaux.
L'amendement n° 159, présenté par Mmes Cerisier - ben Guiga, Demontès et Le Texier, M. Godefroy, Mme Alquier, MM. Cazeau et Domeizel, Mmes Jarraud - Vergnolle, Printz, Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour le I bis de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le nombre maximum mentionné à l'alinéa précédent n'est pas opposable aux réfugiés, apatrides, bénéficiaires de l'asile territorial et bénéficiaires de la protection subsidiaire.
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga.
Cet amendement vise à empêcher l'application aux réfugiés, apatrides et bénéficiaires de l'asile territorial du quota imposé pour les médecins titulaires d'un diplôme de l'Union européenne qui ne seraient pas ressortissants de l'Union.
Après M. Fischer, je rappellerai que ces médecins ne doivent pas être écartés sur la seule base de leur nationalité.
L'amendement n° 31, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Dans le troisième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 4221-12 du code de la santé publique, remplacer les mots :
et bénéficiaires de l'asile territorial
par les mots :
, bénéficiaires de l'asile territorial et bénéficiaires de la protection subsidiaire
La parole est à M. le rapporteur.
L'amendement n° 301, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Dans le troisième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 4221-12 du code de la santé publique, après les mots :
de l'asile territorial
insérer les mots :
et bénéficiaires de la protection subsidiaire
La parole est à M. Guy Fischer.
Il s'agit d'un amendement de cohérence au regard des modifications qui ont été apportées au texte par l'Assemblée nationale.
Dans sa rédaction initiale, le texte avait omis de tenir compte des évolutions provoquées par la loi du 10 décembre 2003 en ce qui concerne le droit d'asile : le texte visait les réfugiés, apatrides et bénéficiaires de l'asile territorial, mais non les bénéficiaires de la protection subsidiaire.
Cette omission a été corrigée à l'Assemblée nationale pour les médecins, mais pas pour les pharmaciens.
Nous proposons de réparer cet oubli.
L'amendement n° 160, présenté par Mmes Cerisier - ben Guiga, Demontès et Le Texier, M. Godefroy, Mme Alquier, MM. Cazeau et Domeizel, Mmes Jarraud - Vergnolle, Printz, Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans le deuxième alinéa du IV de cet article, supprimer les mots :
et justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux années précédant la publication de la présente loi
Cet amendement n'est pas soutenu.
Quel est l'avis de la commission sur les amendements en discussion commune qui n'émanent pas d'elle ?
Nous demandons à Mme Cerisier-ben Guiga de bien vouloir retirer l'amendement n° 156. Il me semble que les explications de M. le ministre ont été suffisamment claires : cet amendement n'a pas sa place dans cet article tel que nous souhaitons le voir rédigé.
S'agissant de l'amendement n° 371 rectifié, je me permets de signaler à M. Vanlerenberghe que son paragraphe II se trouve déjà satisfait par le texte adopté par l'Assemblée nationale, que son paragraphe VIII le sera grâce à l'adoption de l'amendement n° 31 de la commission et que ses paragraphes I, III, V, VII, IX et XI apportent des précisions inutiles, qui alourdiraient le projet de loi.
Enfin, les paragraphes IV, VI et X de cet amendement visent à porter de deux à quatre le nombre maximal des candidatures autorisées aux épreuves de vérification des connaissances de l'autorisation d'exercice. Or le nombre de deux tentatives est justifié par un souci d'équité vis-à-vis des candidats français, qui suivent le cursus national. Le relever reviendrait à accorder un avantage indu, en rompant le principe d'égalité au détriment de nos propres étudiants, ce que nous ne souhaitons pas.
Monsieur Vanlerenberghe, nous voulons une véritable égalité de traitement dans l'accès à l'exercice de la médecine. C'est pourquoi nous vous demandons, sous le bénéfice de ces observations, de retirer l'amendement n° 371 rectifié.
Cette remarque concernant le relèvement du nombre des candidatures autorisées vaut également pour un certain nombre d'amendements présentés par le groupe socialiste et le groupe CRC.
L'amendement n° 157, quant à lui, tend à substituer au mot « lauréats » les mots « personnes ayant passé avec succès les épreuves de vérification des connaissances ». Pour ma part, je considère que le mot « lauréat » ne souffre d'aucune ambiguïté, et je ne vois pas la nécessité d'un tel changement rédactionnel. Je demande donc le retrait de cet amendement. Mais peut-être M. le ministre voudra-t-il faire plaisir à ses auteurs...
Il en va de même pour l'amendement n° 302.
En ce qui concerne les amendements n° 155 et278, la commission émet un avis défavorable, pour les raisons que j'ai opposées à l'amendement n° 371 rectifié.
L'amendement n° 159 a pour objet de préciser la définition du quota réservé aux ressortissants des pays extra-communautaires. En tant que rapporteur, j'avais envisagé de déposer un amendement allant dans le même sens. Toutefois, après des contacts avec le cabinet du ministre, il m'est apparu qu'une telle précision serait inutile, car le nombre des personnes susceptibles d'être concernées est quasiment nul. Je demande donc le retrait de cet amendement.
Enfin, l'amendement n° 301 sera satisfait si l'amendement n° 31 de la commission est adopté.
Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 156, de même que sur l'amendement n° 371 rectifié, pour les raisons qu'a fort bien exposées M. le rapporteur.
Le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement n° 30.
En ce qui concerne les amendements n° 157 et302, je suis prêt à émettre un avis favorable, mais il me semble qu'une modification rédactionnelle serait nécessaire, afin que la même formulation soit insérée dans l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 4221-15. Il s'agit là seulement d'une précision technique.
Le Gouvernement est défavorable aux amendements n° 155 et278, pour les raisons qui ont été présentées par M. le rapporteur.
S'agissant de l'amendement n° 159, le Gouvernement émet un avis défavorable. Je reviendrai de nouveau tout à l'heure sur cette question.
En ce qui concerne l'amendement n° 31, le Gouvernement émet un avis favorable.
Enfin, le Gouvernement serait tout à fait prêt à émettre un avis favorable sur l'amendement n° 301, mais celui-ci deviendra sans objet si l'amendement n° 31 est adopté. Croyez bien que j'en suis navré, monsieur Fischer !
Sourires
L'amendement n'est pas adopté.
Monsieur Vanlerenberghe, l'amendement n° 371 rectifié est-il maintenu ?
Je regrette que nous ne puissions offrir une chance supplémentaire à des gens qui ont peut-être une pratique de notre langue moins aisée que les Français d'origine. Toutefois, le principe d'égalité doit s'appliquer à tous.
Je me range donc aux arguments de M. le rapporteur et je retire cet amendement, monsieur le président. Cela étant, je serai très attentif à ce que pourra dire la HALDE sur cette question.
L'amendement n° 371 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l'amendement n° 30.
L'amendement est adopté.
Madame Cerisier-ben Guiga, acceptez-vous de rectifier l'amendement n° 157 dans le sens que vous a indiqué M. le ministre ?
Je suis donc saisi d?un amendement n° 157 rectifié, présenté par Mmes Cerisier - ben Guiga, Demontès et Le Texier, M. Godefroy, Mme Alquier, MM. Cazeau et Domeizel, Mmes Jarraud - Vergnolle, Printz, Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, et qui est ainsi libellé :
Dans la première phrase du quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 4111-2 du code de la santé publique et dans l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 4221-12 de ce code, remplacer le mot :
lauréats
par les mots :
personnes ayant passé avec succès les épreuves de vérification des connaissances
Quel est l'avis de la commission ?
Honnêtement, je trouve la rédaction proposée un peu lourde. On pourrait même trouver une formulation encore plus précise, mais qui ferait quatre pages... Nous sommes en train d'appauvrir notre vocabulaire !
Il me semble que le terme « lauréat » suffit, et que son sens est clair.
Je suis donc défavorable à cet amendement.
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga, pour explication de vote.
Le sens du mot « lauréat » est clair, j'en suis d'accord, monsieur About, mais, en général, on précise de quoi un étudiant est lauréat. Or ce n'est pas le cas ici.
Le terme « lauréats » peut effectivement prêter à confusion. Vous le savez mieux que quiconque, monsieur le président, on parle de « lauréat de telle ou telle faculté ». Il s'agit d'une distinction attribuée, à un moment donné de son parcours, à un étudiant qui a réussi ses examens dans un certain nombre de matières.
Il est donc nécessaire de préciser de quels « lauréats » il s'agit, en distinguant bien ceux dont nous discutons des lauréats de telle ou telle faculté. C'est pourquoi la substitution de termes est importante.
Mes chers collègues, il me semble que l'on fait très astucieusement l'impasse, dans la nouvelle formulation proposée par l'amendement n° 157 rectifié comme par l'amendement n° 302, sur les « épreuves de vérification de leur maîtrise de la langue française ».
Or, ayant eu l'occasion de croiser nombre de mes confrères d'origine étrangère dans les hôpitaux français, je me suis rendu compte que, parfois, malade et médecin avaient bien du mal à se comprendre.
J'observe que l'amendement en lui-même tend simplement à remplacer le mot « lauréats » par une périphrase : cela ne change rien au reste.
Si, car, dans le quatrième alinéa du I de l'article L. 4111-2, le terme « lauréats » s'applique à ceux qui sont visés au deuxième alinéa et qui ont donc satisfait à des épreuves de vérification de leur maîtrise de la langue française.
Si je vous suis bien, monsieur About, le mot « lauréats » doit aussi être considéré ici dans sa portée au sein de l'article L. 4111-2. Si cette dernière hypothèse s'impose, je suivrai votre avis.
La parole est à M. Jean-Marie Vanlerenberghe, pour explication de vote.
Mes chers collègues, j'ai présenté tout à l'heure un amendement qui contenait une proposition similaire et, dans mon esprit, il tendait justement à contraindre les candidats étrangers à satisfaire à des épreuves vérifiant aussi bien leur maîtrise de la langue française que les connaissances qui peuvent être exigées par leur spécialité.
Cette condition figure en toutes lettres dans le projet de loi. Si l'on veut remplacer le terme « lauréat » qui, en effet, est quelque peu ambigu, il faut donc reprendre l'intégralité de la formule du projet de loi.
Ainsi, la rédaction de cette disposition sera claire : seront visées des personnes qui auront satisfait aux épreuves vérifiant à la fois leur maîtrise de la langue française et leurs connaissances.
Mes chers collègues, nous sommes en train d'accomplir un travail de commission ! Ce problème pourrait éventuellement résolu en commission mixte paritaire.
C'est parce que l'examen en commission n'a pas été suffisamment approfondi !
Compte tenu de tous ces éléments, je crois décidément préférable conserver le mot « lauréats ». Si c'est nécessaire, nous verrons à remplacer ces termes en CMP. En attendant, je ne souhaite pas trahir, à travers cet amendement, la volonté commune du Gouvernement et de la commission.
La commission persiste donc à demander le retrait de cet amendement ainsi que celui de l'amendement n° 302.
Je me rallie au point de vue de M. le président de la commission des affaires sociales et demande, par conséquent, le retrait des amendements n° 157 rectifié et 302, faute de quoi j'émettrai un avis défavorable.
Madame Cerisier-ben Guiga, l'amendement n° 157 rectifié est-il maintenu ?
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga, pour explication de vote sur l'amendement n° 155.
Mes chers collègues, il faut savoir à qui s'applique l'égalité !
Pour ma part, je demande que l'on respecte l'égalité entre les médecins français en exercice qui passent le concours de praticien hospitalier et les médecins étrangers en exercice qui passent la vérification des connaissances.
Comparer des médecins qui travaillent à temps plein - et même au-delà ! - à des étudiants qui, eux, n'ont pas d'activité professionnelle, honnêtement, ce n'est pas garantir l'égalité.
Madame Cerisier-ben Guiga, je pense que nous pouvons vous éviter de commettre une grave erreur. En effet, si nous suivions votre raisonnement, le nombre des candidatures d'un médecin étranger au concours de praticien hospitalier deviendrait illimité.
Selon votre logique, le PADHUE, le praticien à diplôme hors Union européenne, qui bénéficiera de la plénitude d'exercice, pourra ensuite passer sans restriction le concours de praticien hospitalier. En effet, la limitation à deux tentatives prévue par le présent projet de loi s'applique aux épreuves de vérification des connaissances et à l'autorisation d'exercice, et non au concours de praticien hospitalier.
Mais il n'existe pas de différence entre les candidats au concours de praticien hospitalier, quelle que soit la filière qu'ils ont suivie antérieurement !
Si l'on veut garantir l'égalité de traitement, comme le demandait tout à l'heure M. le rapporteur, il faut simplement que tous les candidats ne soient autorisés à passer le concours de l'internat que deux fois, et c'est ce que nous proposons.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
Oui, je le maintiens, monsieur le président, car le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour le I bis de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique ne mentionne pas les réfugiés et apatrides, notamment. On a pensé à eux dans le I de l'article 41, mais on les a omis dans le II !
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement est adopté.
En conséquence, l'amendement n° 301, satisfait, n'a plus d'objet.
L'amendement n° 131, présenté par Mme Kammermann, est ainsi libellé :
I. - Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour le I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique, après les mots :
avoir satisfait à des épreuves
insérer le mot
anonymes
II. - Procéder à la même insertion au deuxième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 4221-12 du code de la santé publique.
La parole est à Mme Christiane Kammermann.
Cet amendement vise à préciser que les candidats titulaires d'un diplôme extra-communautaire doivent avoir satisfait à des épreuves anonymes. L'épreuve écrite étant l'un des meilleurs moyens d'assurer cette modalité, les candidats auront la certitude d'être traités de la même manière que les autres.
Cette modification tend donc à apporter une garantie supplémentaire sur l'égalité de traitement des candidats.
L'amendement est adopté.
J'observe que cet amendement a été adopté à l'unanimité des présents.
L'amendement n° 158, présenté par Mmes Cerisier - ben Guiga, Demontès et Le Texier, M. Godefroy, Mme Alquier, MM. Cazeau et Domeizel, Mmes Jarraud - Vergnolle, Printz, Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Supprimer la dernière phrase du premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour le I bis de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique.
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga.
Cet amendement vise à ne pas pénaliser les praticiens de nationalité extra-communautaire titulaires d'un diplôme européen.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 132 rectifié, présenté par Mme Kammermann, est ainsi libellé :
Au premier alinéa du IV, après les mots :
du même code
supprimer les mots :
, totalisant trois ans de fonctions et
La parole est à Mme Christiane Kammermann.
Tous les praticiens titulaires d'un diplôme extra-communautaire ayant commencé d'exercer avant le 10 juin 2004 et ayant trois ans de fonction peuvent être candidats à l'examen.
La condition introduite dans le premier alinéa du IV de l'article 41 précisant que ces candidats doivent totaliser trois ans de fonctions est redondante et prête à confusion. C'est pourquoi cet amendement vise à la supprimer.
L'exigence d'exercice de fonctions hospitalières d'une durée de trois ans est une disposition générale concernant l'ensemble des candidats. Les quatrièmes alinéas des I et III du présent article s'appliquent donc également aux candidats praticiens détenant un diplôme extra-communautaire.
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga, pour explication de vote.
Le groupe socialiste s'abstiendra, même si cette disposition ne permet pas d'introduire une réelle distinction entre les médecins qui ont travaillé en France et y résident actuellement et ceux qui n'y résident pas.
L'amendement est adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 154 rectifié bis, présenté par Mmes Cerisier - ben Guiga, Demontès et Le Texier, M. Godefroy, Mme Alquier, MM. Cazeau et Domeizel, Mmes Jarraud - Vergnolle, Printz, Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Remplacer le deuxième alinéa du IV de l'article 41 par trois alinéas ainsi rédigés :
Sont réputés avoir satisfait aux épreuves de vérification des connaissances mentionnées au deuxième alinéa du I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique :
- Les personnes ayant bénéficié d'une formation en France équivalente au cursus du deuxième ou du troisième cycle des études médicales, et obtenu les diplômes du certificat de synthèse clinique et thérapeutique ou du diplôme interuniversitaire de spécialisation dans le cadre de conventions interuniversitaires, totalisant trois ans de fonctions au-delà de leur formation et justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux années précédant la publication de la présente loi ;
- Les personnes ayant satisfait aux épreuves mentionnées au premier alinéa du B du III de l'article 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle.
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga.
C'est là, pour nous, un amendement central puisqu'il vise à améliorer, de façon d'ailleurs très encadrée, l'ouverture du droit à accéder au plein exercice de la profession médicale en France.
Le Gouvernement a en effet pris une mesure favorable, mais modérément favorable puisqu'il prévoit un examen dont le nombre de lauréats est fixé à l'avance : on ne voit pas très bien la différence avec un concours !
Il reste que le Gouvernement n'a pas inclus dans cette mesure dérogatoire les praticiens ayant bénéficié d'une formation française pour une partie de leur cursus médical. C'est le cas des praticiens titulaires du certificat de synthèse clinique et thérapeutique, le CSCT, obtenu dans le cadre des conventions interuniversitaires signées entre la France et certains pays francophones, du diplôme interuniversitaire de spécialisation, le DIS, et du diplôme d'études spécialisées, le DES, à titre étranger.
La lecture de l'arrêté qui crée ces diplômes, le DIS en particulier, confirme qu'il s'agit très exactement des mêmes conditions de préparation et des mêmes épreuves que pour les médecins français. Pourquoi ces qualifications ne sont-elles pas retenues ? Ces formations françaises délivrent pourtant à leurs bénéficiaires des diplômes français qui sont obtenus exactement dans les mêmes conditions que par les praticiens Français. Entre 350 et 400 praticiens actuellement en poste dans les hôpitaux sont concernés.
Cet amendement a donc pour objet de leur permettre de bénéficier de cette mesure dérogatoire, par souci d'équité, conformément la recommandation de la HALDE et à l'avis du Conseil national de l'ordre des médecins.
Toutefois, afin de prévenir un éventuel « appel d'air » en direction de tous les médecins étrangers qui ont effectué une partie de leur formation en France dans le cadre des conventions interuniversitaires, deux conditions sont requises : totaliser trois années de fonction hospitalière en France après la période de formation et être en poste au moment de la publication de cette loi.
L'amendement n° 277, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Dans le deuxième alinéa du IV de cet article, après les mots :
présente loi
insérer les mots :
, ainsi que les personnes ayant suivi une formation en France équivalente au cursus du deuxième ou troisième cycle des études médicales, totalisant trois ans de fonctions au-delà de leur formation et justifiant d'au moins une fonction rémunérée au cours des deux ans précédant la publication de la présente loi,
La parole est à M. Guy Fischer.
Cet amendement vise à assurer l'égalité de traitement entre les médecins pouvant se présenter devant la commission d'autorisation d'exercice et être dispensés d'examen. Il s'agit d'étendre le bénéfice de cette mesure dérogatoire aux médecins ayant obtenu un diplôme passé en France comme le DIS ou le DES, totalisant trois ans d'expérience professionnelle et justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux années précédant la publication de la loi.
Le ministre a été très clair dans son propos introductif : nous ne pouvons accepter de tels amendements.
Je ne suis d'ailleurs pas persuadé que les auteurs de ces propositions prendraient le risque de s'en remettre à des médecins dont ils n'auraient pas l'assurance qu'ils ont la qualité professionnelle requise par homologation avec celle des médecins français ou de ceux qui détiennent le certificat de synthèse clinique et thérapeutique, lesquels passeront directement devant la commission d'autorisation d'exercice.
Il n'est pas possible de multiplier les catégories !
Les 400 patriciens dont vous parlez, madame Cerisier-ben Guiga, devront passer un examen professionnel. Une fois qu'ils l'auront réussi, ils obtiendront une équivalence et pourront exercer de plein droit.
De plus - et Mme Cerisier-ben Guiga l'a souligné dans sa présentation -, ces personnes étrangères sont venues en France pour compléter leur formation : elles n'avaient donc pas vocation à rester dans notre pays et à s'y installer.
Tels qu'ils sont rédigés, ces amendements ne sont pas acceptables. C'est la raison pour laquelle la commission y est défavorable.
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga, pour explication de vote sur l'amendement n° 154 rectifié bis.
Il faut cesser de jouer sur les mots !
Quand on lit l'arrêté qui crée le DIS, on constate que la durée de la formation aux diplômes interuniversitaires de spécialisation est identique à celle qui est exigée pour la préparation des diplômes d'études spécialisées correspondants. Quant aux étudiants, ils participent aux activités pratiques prévues dans les services formateurs recensés, ils accomplissent le nombre de stages semestriels prévu par la réglementation du diplôme d'études spécialisées correspondant... Ils reçoivent donc exactement la même formation, dans les mêmes conditions, que les étudiants qui pourront passer le doctorat français.
Cela concerne effectivement des étudiants étrangers qui sont restés en France. Mais on sait bien ce que sont les aléas de la vie ! Certains d'entre eux se sont mariés dans notre pays et s'y sont installés. Cela arrive !
Ils sont aujourd'hui 350 à 400 : nous les rencontrons tous les jours dans les services, ce sont eux qui nous soignent. Or ils continueront à devoir passer par ces étapes successives, dont les aspects discrétionnaires sont tout de même très nombreux. C'est pourquoi nous nous y opposons.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 402 rectifié, présenté par M. P. Blanc et Mme Gousseau, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Chaque année, le nombre total d'autorisations d'exercer délivrées à ces praticiens, en application de l'une des précédentes dispositions, ne peut être supérieur à 5 % du numerus clausus de la même année.
La parole est à Mme Adeline Gousseau.
Cet amendement tend à encadrer annuellement, par la loi, le nombre de praticiens à diplôme hors Union européenne susceptibles d'être autorisés à exercer, selon l'une ou l'autre des procédures mises en place à cet effet par cet article. Il vise donc à indexer, chaque année, le nombre de candidats reçus sur l'évolution du numerus clausus appliqué aux étudiants en médecine, avec un seuil fixé à 5 %.
L'objectif de ce plafond est de rechercher un bon niveau de compétences des praticiens autorisés à exercer et de ne pas créer un flux trop important de professionnels dont la qualification serait très utile dans leur pays d'origine.
Cet amendement impose un quota de 5 % du numerus clausus pour le nombre d'autorisations d'exercice des praticiens à diplôme hors Union européenne.
Sur le plan technique, il faut bien l'avouer, la rédaction de cet amendement n'est pas parfaite ; c'est la raison pour laquelle la commission a préparé quelques sous-amendements pour le cas où le Gouvernement émettrait un avis favorable. En effet, il vise toutes les procédures de l'article 41, y compris la voie dérogatoire accordée aux titulaires du CSCT, qu'il est normal de placer hors quota...
... puisque nous avons adopté précédemment des dispositions qui permettent aux titulaires des CSCT d'exercer pleinement les fonctions.
Néanmoins, cet amendement soulève la question importante de l'égalité de traitement entre les médecins à diplôme français ou communautaire, d'un côté, et les praticiens extra-communautaires, de l'autre, dont les cursus respectifs n'obéissent pas aux mêmes exigences.
Il est également rappelé que les praticiens extra-communautaires n'ont pas en principe vocation à rester en France, sauf exception.
La commission des affaires sociales souhaite que le Gouvernement nous donne des garanties sur ce sujet.
Les étudiants en médecine français ont du mal à comprendre qu'un numerus clausus soit fixé pour les études françaises et que des médecins étrangers viennent exercer en lieu et place de celles et ceux qui pourraient exercer les mêmes fonctions si le numerus clausus était relevé.
Il est vrai que nous manquons de spécialistes et que nous sommes contents de trouver des médecins étrangers pour satisfaire les besoins de certains établissements hospitaliers.
C'est la raison pour laquelle la commission des affaires sociales s'en remet à la sagesse du Sénat sur cet amendement.
Le Gouvernement émet, quant à lui, un avis défavorable.
Il me semble que nous avons trouvé un équilibre sur ce dossier, et cela n'a pas été simple.
Au-delà de la très bonne argumentation de M. le rapporteur, j'observe que l'adoption de cet amendement marquerait un recul par rapport à la situation actuelle.
La nouvelle procédure d'autorisation d'exercer, la NPA, concerne 704 praticiens, puisque j'ai augmenté le nombre de personnes qui peuvent entrer dans ce dispositif. L'application d'un quota de 5 % réduirait ce nombre. Dans ce dossier, il ne s'agit pas de déshabiller l'un pour habiller l'autre : il s'agit tout simplement de trouver une solution durable.
L'amendement n° 402 rectifié est retiré.
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga, pour explication de vote sur l'article.
Nous voterons cet article en dépit de toutes ses insuffisances. Il permettra en effet à 200 praticiens d'obtenir le droit d'exercer en France - si la commission d'autorisation d'exercice ne les en empêche pas tous, comme elle l'a souvent fait -, alors qu'ils travaillent dans notre pays souvent depuis dix ou quinze ans. C'est mieux que rien !
Pour autant, nous estimons que ne pas ouvrir les mêmes droits à des praticiens qui ont des diplômes français, même s'ils n'ont pas le doctorat en médecine français, n'est pas satisfaisant. Il faudra bien, dans les années à venir, cesser de mettre la tête dans le sable et reconnaître que nous ne soignerons pas les Français avec les seuls médecins formés en France.
Nous avons tous fait l'erreur de croire qu'en diminuant l'offre médicale nous diminuerions aussi les dépenses médicales.
C'est une erreur que tous les pays développés ont commise, la France comme tous les autres, et qu'il est grand temps de corriger.
Monsieur le président, nous allons, nous aussi, voter l'article 41, bien que le Gouvernement ait à peine entrouvert la porte.
Le Sénat aurait pu faire mieux, en adoptant les amendements que nous avons présentés sur cet article.
En tout état de cause, le problème demeure. Notre souhait était de nous faire l'écho des médecins que les personnes qui sont en charge de ces dossiers rencontrent régulièrement depuis maintenant plusieurs années.
Aujourd'hui, on constate une certaine hypocrisie ou, à tout le moins, de la part des professionnels de santé, une volonté de se protéger en érigeant certaines barrières.
Nous venons de faire un tout petit pas. L'article 41 comporte des dispositions qui vont, enfin, apporter une solution aux problèmes que rencontrent des centaines de médecins.
Néanmoins, comme je l'ai indiqué tout à l'heure, cet article ne remédiera pas aux problèmes qu'ils rencontrent dans l'exercice même de leur profession. Car il s'agit de médecins qui, souvent, travaillent dans des conditions particulièrement difficiles, en acceptant des tâches et des responsabilités dont d'autres souhaitent être exemptés.
S'agissant de l'égalité des rémunérations, nous ne demandons qu'à être convaincus, monsieur le ministre. J'ai toujours pensé qu'il existait une certaine discrimination dans les rémunérations des médecins.
Nous voterons cet article parce qu'il permet de faire un petit pas, mais nous le voterons tout de même à regret.
Lorsqu'on entre dans le coeur d'un tel sujet, on s'aperçoit qu'il n'y a en définitive que très peu de place pour la polémique ou même pour les vraies divergences d'appréciation. Je le répète, si le problème était si simple, cela se saurait, monsieur Fischer, et voilà déjà bien longtemps qu'il serait derrière nous.
Déjà, en 1999, il avait été dit que c'était la dernière fois que l'on avait à traiter du problème des médecins titulaires d'un diplôme extra-communautaire.
Monsieur Fischer, si nous voulons que cette fois soit vraiment la dernière, ...
... il faut que les directeurs des établissements de santé cessent d'entretenir des illusions chez les professionnels qu'ils recrutent. On ne peut négliger cette vérité : si ces professionnels en sont là, c'est qu'on les a conduits dans une impasse.
Nous devons donc être capables de mener une politique un peu plus ambitieuse afin de ne pas avoir à puiser dans les pays extra-communautaires la richesse que constituent les professionnels de santé.
Les problèmes de démographie médicale se posent à l'échelle de la planète tout entière : le défi est identique dans ma région, la Picardie - que connaît bien M. le rapporteur -, et en Afrique subsaharienne, bien que les chiffres soient évidemment fort différents. Il manque partout des professionnels de santé.
Nous investissons déjà, et à juste titre, dans les établissements hospitaliers et dans le secteur du médicament. Aujourd'hui, nous devons trouver des financements pour faire en sorte d'accroître le nombre des professionnels de santé dans les pays extra-communautaires d'où viennent ceux qui sont recrutés par nos hôpitaux. Tant que nous ne parviendrons pas à augmenter les rémunérations et à améliorer les conditions de travail des professionnels dans ces pays-là, nous ne pourrons pas résoudre ce problème.
Les États-Unis, par exemple, emploient un pourcentage très important de professionnels étrangers. Il n'est pas responsable de la part des pays occidentaux d'adopter une telle attitude, car, d'une certaine façon, ils font ainsi financer leur système de santé par des pays qui sont encore aujourd'hui en voie de développement.
Par ailleurs, monsieur Fischer, je puis vous assurer qu'il n'y a aucune différence de traitement entre les praticiens hospitaliers selon qu'ils ont obtenu leur diplôme en France ou dans un pays extra-communautaire.
La différence se fait sentir en ce qui concerne les gardes. Les professionnels des pays extra-communautaires ne pouvant pas devenir praticiens hospitaliers assurent en effet un plus grand nombre de garde - environ 15 % de plus - afin d'accroître leurs revenus. Telle est la vérité. Les différences dont on fait souvent état n'existent pas : il faut comparer ce qui est comparable.
L'adoption de l'article 41 ne permettra pas à elle seule, j'en ai bien conscience, de refermer ce dossier.
Néanmoins, désormais, l'expérience des professionnels titulaires d'un diplôme extra-communautaire sera valorisée de deux manières.
En premier lieu, elle sera prise en compte avant les épreuves écrites. Cela permettra aux praticiens recrutés avant le 10 juin 2004 de passer un examen ; un examen, madame Cerisier-ben Guiga, pas un concours ni un concours déguisé.
En second lieu, leur expérience sera prise en compte lors de l'examen de leur dossier par la commission d'autorisation d'exercice.
Je puis vous assurer, monsieur Fischer, que vos propos ne correspondent pas à la réalité. À une exception près, tous les titulaires d'un diplôme interuniversitaire de spécialisation qui ont réussi le concours de la NPA ont obtenu une autorisation d'exercice. On ne peut donc pas dire que les critères de la commission ne présentent pas des garanties d'équité.
Telle est aujourd'hui la réalité. J'ai bien conscience qu'il ne suffit pas de présenter un texte - que vous allez adopter, ce dont je me réjouis - pour lever toutes les difficultés. Il faudra ensuite prendre les décrets d'application nécessaires et travailler sur les modalités de l'examen. Si un responsable politique doit décider, il doit aussi veiller à la bonne application de ses décisions.
L'article 41 est adopté.
J'observe que cet article a été adopté à l'unanimité des présents.
Nous en revenons aux articles additionnels avant l'article 37.
Monsieur le président, la conférence des présidents avait, me semble-t-il, accepté le principe selon lequel la séance de cet après-midi serait levée à dix-huit heures.
Cela ne me concerne pas directement, ...
M. le président. Monsieur Fischer, nous avons assisté à la même conférence des présidents et je ne dirai pas que je n'ai compris la même chose que vous.
Sourires
La conférence des présidents a en fait décidé, je m'en suis assuré, que le Sénat ne siégerait pas ce soir.
Les membres de notre groupe doivent, ce soir, se prononcer sur un sujet important. On nous avait confirmé que la séance serait levée à dix-huit heures.
Je ne peux que me fonder sur les décisions qui ont été actées par la conférence des présidents. Elles sont claires : le Sénat ne siégera pas ce soir.
Je vous invite donc, mes chers collègues, à poursuivre nos travaux et je lèverai la séance avant vingt heures.
Je rappelle que l'amendement n° 108 rectifié ter ainsi que les amendements identiques n° 149 et 326, qui visent tous trois à insérer un article additionnel avant l'article 37 et font l'objet d'une discussion commune, ont été défendus ce matin par leurs auteurs.
Quel est l'avis de la commission ?
Le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.
L'amendement est adopté.
En conséquence, les amendements identiques n° 149 et 326, satisfaits, n'ont plus d'objet.
Je rappelle les termes de l'amendement n° 108 rectifié ter :
Avant l'article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I - Après le cinquième alinéa (4°) de l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« 4° bis Les conditions et les modalités de mise en oeuvre des études pharmaco-épidémiologiques, postérieurement à l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché visée à l'article L. 5121-8 du code de la santé publique ou dans le règlement CEE n° 2309/93 du Conseil du 22 juillet 1993 ; »
II - En conséquence, dans le sixième alinéa (5°), les mots : « mentionnés au 3° et au 4° » sont remplacés par les mots : « mentionnés au 3°, au 4° et au 4° bis ».
Cet amendement ayant été adopté, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 37.
L'amendement n° 207, présenté par M. Dériot, est ainsi libellé :
Avant l'article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I - Au premier alinéa de l'article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale, après la référence : « L. 162-14 », est insérée la référence : «, L. 162-16-1 ».
II - Au troisième alinéa du même article, après les mots : « aux sections 1, 2 et 3 du présent chapitre », sont insérés les mots : «, à l'article L. 162-16-1 ».
La parole est à M. Gérard Dériot.
La loi du 6 mars 2002 portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie a institué un accord-cadre de portée nationale intervenant entre l'ensemble des professionnels de santé exerçant en milieu libéral et l'assurance maladie.
Inscrit dans l'article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale, cet accord-cadre a pour objet de définir les règles générales régissant les relations de ces professionnels avec l'assurance maladie, à regrouper les dispositions communes à l'ensemble des professions concernées, à faciliter la coordination de l'intervention des professionnels et à promouvoir des actions de santé publique.
Or les pharmaciens d'officine ne figurent pas parmi les professions visées par l'article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale, et ce en dépit de leur statut de professionnels de santé libéraux et du rôle essentiel qu'ils jouent en matière de santé publique.
Les organisations professionnelles représentatives des pharmaciens d'officine ont récemment conclu une convention nationale pharmaceutique avec l'assurance maladie, convention qui fixe leurs obligations, notamment en matière de qualité et de coordination des soins, et qui ne peut que conduire à leur inclusion dans le champ d'application de l'accord-cadre précité.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 37.
L'amendement n° 327, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Hoarau, M. Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Avant l'article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le deuxième alinéa de l'article L. 5312-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle refuse l'autorisation de mise sur le marché ou prononce le retrait de tout médicament qui contient, dans ses adjuvants ou excipients des substances cancérigènes, mutagènes ou reprotoxiques. »
La parole est à M. François Autain.
Cet amendement vise à éviter la mise sur le marché de médicaments dangereux pour la santé.
En effet, il apparaît que des substances suspectées depuis de nombreuses années par les scientifiques d'être cancérigènes, mutagènes ou reprotoxiques entrent dans la composition des excipients ou adjuvants de certains médicaments.
Il en est ainsi du dibutyle phtalate, ou DBP, classé reprotoxique de classe II par l'Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles, ou du formaldehyde, classé cancérigène par le Centre international de recherche sur le cancer.
Aussi étrange que cela puisse paraître, le DBP est encore présent dans la composition d'une vingtaine de médicaments vendus en France, bien que, à la fin de l'année 2004, la Commission européenne ait classé cette substance comme reprotoxique de classe II.
C'est d'autant plus surprenant que l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'AFSSAPS, qui est chargée d'assurer la sécurité en matière de santé, avait, à la fin de cette même année 2004, pris les mesures nécessaires afin que le DBP ne figure plus en tant qu'ingrédient intentionnel dans les cosmétiques, lesquels contiennent des doses 5 000 fois inférieures à celles que renferment des médicaments administrés per os.
Parmi les médicaments actuellement sur le marché et contenant du DBP, on peut citer le Tetrazepam, très largement prescrit. Si votre médecin vous en a prescrit, je vous conseille donc de ne plus en prendre ! Il a été génériqué à plusieurs reprises et l'on constate que ses génériques ne contiennent pas de dibutyle phtalate ; autrement dit, de toute évidence, la présence de cette substance n'est pas indispensable et elle peut être remplacée.
C'est pour veiller à ce que de telles aberrations, qui nuisent clairement à la santé publique et qui sont en contradiction complète avec le principe de précaution pourtant inscrit dans notre Constitution, ne se reproduisent pas que je vous invite à adopter cet amendement.
La commission comprend bien votre préoccupation, monsieur Autain. Mais adopter votre amendement reviendrait à interdire de fait de nombreux médicaments qui sont aujourd'hui incontournables. Je pense en particulier aux médicaments antiviraux.
Par conséquent, la commission ne peut qu'émettre un avis défavorable sur cet amendement.
L'avis du Gouvernement est identique à celui de la commission.
Je prendrai simplement l'exemple des médicaments anticancéreux qui, on le sait, sont aussi potentiellement cancérigènes, mais n'en sont pas moins vraiment utiles aux malades. Par conséquent, l'adoption de cet amendement créerait de vrais problèmes d'accès à ces médicaments.
Monsieur le président de la commission, monsieur le ministre, j'ai bien compris votre argumentation. Il faut évidemment prendre en compte le rapport bénéfice-risque : de telles substances, c'est clair, ne présentent pas le même risque pour un cancéreux, dont la maladie est déjà très grave, et pour une personne qui prend un myorelaxant pour traiter un lumbago. Car des substances cancérigènes sont présentes dans les excipients des myorelaxants !
Absolument !
Cet amendement visait donc non pas les anticancéreux, mais d'autres médicaments actuellement présents sur le marché. Je vous crois, bien sûr, quand vous dites que ces substances sont également présentes dans certains médicaments anticancéreux. Mais j'ai surtout noté qu'on les trouve dans des médicaments destinés à traiter des maladies qui ne mettent pas en jeu le pronostic vital. En outre, je le répète, il est possible de les remplacer par d'autres substances.
Dans ce domaine, le laxisme est, selon moi, profondément regrettable.
Vous cautionnez une telle situation ; j'en prends acte. C'est tout ce que je voulais savoir !
L'amendement n'est pas adopté.
L'article L. 162-4-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art L. 162-4-2. - La prise en charge, par l'assurance maladie, de soins ou traitements susceptibles de faire l'objet de mésusage, d'un usage détourné ou abusif dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale après avis de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé est subordonnée à l'obligation faite au patient d'indiquer au prescripteur, à chaque prescription, le nom du pharmacien qui sera chargé de la délivrance et à l'obligation faite au médecin de mentionner ce nom sur la prescription, qui doit alors être exécutée par ce pharmacien.
« L'arrêté mentionné à l'alinéa précédent désigne, parmi les soins ou traitements figurant sur la liste, ceux pour lesquels, compte tenu des risques importants de mésusage, d'usage détourné ou abusif, la prise en charge par l'assurance maladie est subordonnée à l'élaboration du protocole de soins prévu par l'article L. 324-1, soit pour l'ensemble des patients en cas de risque majeur pour leur santé, soit seulement en cas de constatation par les services du contrôle médical de l'assurance maladie d'usage détourné ou abusif. La prescription des soins et traitements ainsi désignés peut être antérieure à l'établissement du protocole prévu à l'article L. 324-1. » -
Adopté.
Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les amendements n° 101 rectifié et 104 rectifié sont présentés par MM. Leclerc et Dériot.
L'amendement n° 101 rectifié est ainsi libellé :
Après l'article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 162-16 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les médicaments dispensés par un pharmacien en application de l'article L. 5125-23-1 du code de la santé publique sont pris en charge par les organismes d'assurance maladie dans la limite d'une seule boîte par ligne d'ordonnance au-delà de la durée de traitement initialement prescrite. »
L'amendement n° 104 rectifié est ainsi libellé :
Après l'article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 5125-23 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Article L : Dans le cadre d'un traitement chronique, à titre exceptionnel et sous réserve d'informer le médecin prescripteur, lorsque la durée de validité d'une ordonnance renouvelable est expirée et afin d'éviter toute interruption de traitement préjudiciable à la santé du patient, le pharmacien peut dispenser, dans le cadre de la posologie initialement prévue et dans la limite d'une seule boite par ligne d'ordonnance, les médicaments nécessaires à la poursuite du traitement.
« Les conditions d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'État. Les catégories de médicament exclues du champ d'application du présent article, sont déterminées par arrêté du ministre en charge de la santé sur proposition de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. »
La parole est à M. Gérard Dériot, pour présenter ces deux amendements.
Ces deux amendements tendent, globalement, à régler un problème auquel sont confrontés les pharmaciens d'officine.
Très souvent, les malades chroniques, faute d'avoir pu revoir en temps utile leur médecin traitant, ne disposent plus des médicaments nécessaires pour assurer la continuité de leur traitement. Or, le plus souvent, ces médicaments ne peuvent être délivrés par le pharmacien sans une ordonnance médicale en cours de validité.
En pratique, le médecin est donc amené à rédiger des ordonnances antidatées ou à doubler la posologie, qui ne correspond plus, dès lors, au traitement véritable. Ces ordonnances sont en effet rendues nécessaires à des fins de régularisation.
De telles pratiques conduisent à remettre en cause le bon suivi thérapeutique de ces malades, dans le cadre, notamment, d'une modification de la posologie, ce qui ne va pas sans provoquer des difficultés supplémentaires dans l'exercice professionnel du pharmacien, ainsi que dans la tenue du dossier pharmaceutique et du futur dossier médical personnel.
Aussi conviendrait-il d'autoriser les pharmaciens, après l'expiration de la durée de validité de l'ordonnance, à dispenser aux patients chroniques les médicaments strictement nécessaires à la continuité de leur traitement, et ce dans la limite d'une seule boîte de médicaments par ligne d'ordonnance.
Bien entendu, le pharmacien n'aurait pas à établir un diagnostic. Cette mesure serait accompagnée de l'interdiction de délivrer certains produits. L'amendement n° 104 rectifié vise précisément à prévoir que la liste des produits ne pouvant être délivrés dans ce cadre serait déterminée par arrêté du ministre en charge de la santé.
L'amendement n° 180, présenté par MM. About, Mercier, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :
Après l'article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I - Après l'article L. 5125-23 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5125-23-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 5125 -23 -1. - Dans le cadre d'un traitement chronique, à titre exceptionnel et sous réserve d'informer le médecin prescripteur, lorsque la durée de validité d'une ordonnance renouvelable est expirée et afin d'éviter toute interruption de traitement préjudiciable à la santé du patient, le pharmacien peut dispenser, dans le cadre de la posologie initialement prévue et dans la limite d'une seule boite par ligne d'ordonnance, les médicaments nécessaires à la poursuite du traitement.
« Les conditions d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'État. Les catégories de médicament exclues du champ d'application du présent article, sont déterminées par arrêté du ministre en charge de la santé sur proposition de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. »
II - L'article L. 162-16 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé ainsi :
« Les médicaments dispensés par un pharmacien en application de l'article L. 5125-23-1 du code de la santé publique sont pris en charge par les organismes d'assurance maladie dans la limite d'une seule boîte par ligne d'ordonnance au-delà de la durée de traitement initialement prescrite ».
La parole est à M. Jean-Marie Vanlerenberghe.
Cet amendement ayant exactement le même objet que l'ensemble constitué par les amendements n° 101 rectifié et 104 rectifié, que vient de présenter M. Dériot, je n'ai rien à ajouter à ses propos.
Les trois amendements n° 101 rectifié, 104 rectifié et 180 bénéficient d'un accord de principe de la commission. Mais peut-être l'un d'entre eux recouvre-t-il plus exactement les intentions du Gouvernement en la matière. La commission souhaite donc connaître l'avis du Gouvernement.
Il semble que l'amendement n° 180, qui réunit les dispositions prévues par les amendements n° 101 rectifié et 104 rectifié, soit plus complet.
Dans ces conditions, monsieur Dériot, acceptez-vous de retirer les amendements n° 101 rectifié et 104 rectifié au profit de l'amendement n° 180 ?
Les amendements n° 101 rectifié et 104 rectifié sont retirés.
Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 180 ?
Le Gouvernement est très favorable à cet amendement. Il s'agit en effet d'une pratique qui existe depuis longtemps et qui n'induit aucun problème de santé publique.
Les précisions apportées, selon lesquelles, en particulier, les conditions d'application sont déterminées par décret en Conseil d'État, permettent d'offrir des garanties. Cette mesure participe de la simplification attendue par de nombreux usagers, tout en reconnaissant a posteriori une pratique existante.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 37.
Les amendements n° 328 et 329 sont présentés par MM. Autain et Fischer, Mme Hoarau, M. Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.
L'amendement n° 328 est ainsi libellé :
Après l'article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le premier alinéa de l'article L. 5121-9 du code de la santé publique est complété par les mots : « ou qu'il n'a pas fait l'objet d'essais comparatifs avec le traitement de référence lorsqu'il existe ».
L'amendement n° 329 est ainsi libellé :
Après l'article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le troisième alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Un médicament qui n'a pas fait l'objet d'essais comparatifs avec le traitement de référence lorsqu'il existe ne peut être inscrit sur la liste. »
La parole est à M. François Autain, pour présenter ces deux amendements.
Les amendements n° 328 et 329 visent le même but : il s'agit d'imposer à tout laboratoire pharmaceutique qui souhaite voir l'un de ses médicaments commercialisé et pris en charge par l'assurance maladie obligatoire la production d'essais comparatifs avec les traitements de référence déjà présents sur le marché.
Je rappelle à M. le rapporteur qu'il s'agit d'une recommandation figurant dans le rapport de la mission d'information sénatoriale sur le médicament.
Vous avez d'ailleurs joué un rôle actif au sein de cette commission !
Par l'adoption de l'amendement n° 328, une telle obligation deviendrait une condition de la délivrance d'une autorisation de mise sur le marché, ou AMM. C'est une solution radicale puisqu'elle implique une appréciation du rapport bénéfice-risque prenant également en considération les thérapeutiques déjà existantes. Elle a, vous vous en doutez, notre préférence.
Imposer une telle condition au stade de l'AMM se justifie en effet pleinement au regard des réserves que j'ai pu évoquer précédemment concernant les études « post-AMM ». Sans en remettre en cause l'intérêt, il reste qu'elles sont particulièrement coûteuses et leurs résultats trop aléatoires, comme le montre l'étude CADEUS sur le Vioxx. En déterminant, en amont de l'AMM, par une étude comparative avec les produits déjà présents sur le marché, l'apport thérapeutique du médicament, on effectuerait un « pré-tri » particulièrement utile : il n'est en effet pas certain que le Vioxx ou le Celebrex, s'ils avaient pu être comparés avec les anti-inflammatoires déjà présents sur le marché, à partir d'essais cliniques comparatifs, auraient passé sans encombre le test.
L'amendement n° 329 est moins maximaliste puisqu'il prévoit, en aval de l'AMM cette fois, la production d'essais comparatifs, simplement en vue de l'inscription du médicament sur la liste des médicaments remboursables. Déjà utile au moment de l'AMM, l'appréciation de l'apport du médicament au stade de son accès au remboursement est indiscutable, si l'on veut bien se souvenir des termes de l'article R. 163-5 du code de la sécurité sociale, lequel précise que ne peuvent être inscrits sur la liste des médicaments remboursables « les médicaments qui n'apportent ni amélioration du service médical rendu [...] ni économie dans le coût du traitement médicamenteux ».
Selon moi, le système actuel n'est pas satisfaisant en particulier au regard des éléments d'appréciation de l'amélioration du service médical rendu. Cette appréciation est réalisée par la Commission de la transparence, exclusivement à partir d'études cliniques versus placebo. Cette commission en est donc réduite à devoir comparer les résultats de différents produits évalués contre placebo, avec les réserves méthodologiques et scientifiques que peut inspirer une telle méthode.
Comme le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie le constate lui-même dans son rapport, « avec de tels dossiers, c'est-à-dire en l'absence de données de comparaison directe entre produits, la Commission de la transparence n'est pas en mesure d'évaluer l'amélioration du service médical rendu par rapport aux produits existants ». C'est dire si l'on doit accueillir ses décisions avec circonspection !
On sait par ailleurs que 60 % à 80 % des ASMR, les améliorations du service médical rendu, délivrées par la Commission de la transparence pour des demandes d'inscription ou d'extension d'indication sont classées en catégorie V : ; en clair, cela signifie que 60 % à 80 % des médicaments mis chaque année sur le marché n'apportent aucune amélioration du service médical rendu. Par conséquent, bien des dossiers ne seraient vraisemblablement même pas déposés si une telle procédure était exigée.
Pour reprendre l'exemple des coxibs, c'est-à-dire du Vioxx et du Celebrex, si de tels comparateurs avaient été mis en oeuvre à l'époque, ces médicaments, dont le prix est de surcroît bien plus élevé que celui du traitement de référence, auraient eu bien du mal à se voir remboursés par l'assurance maladie !
Encore une fois, ces propositions figuraient dans le rapport de la mission d'information sénatoriale sur le médicament. J'espère par conséquent que, conformément à ce qu'a semblé m'indiquer hier M. le rapporteur, elles bénéficieront d'un avis favorable, au moins de la part de la commission.
Avant d'émettre un avis qui pourrait aller dans le sens souhaité par M. Autain, la commission souhaite recueillir l'avis du Gouvernement.
Le Gouvernement est défavorable à ces amendements. Néanmoins, monsieur Autain, nos préoccupations sont semblables. En effet, la démarche que vous préconisez est précisément celle que nous demandons à la Commission de la transparence de suivre, mais cette question ne relève pas du domaine législatif.
C'est vrai, l'étude comparative contre placebo menée au niveau européen nous conduit à reprendre les choses à zéro, ce qui nécessite davantage de temps. Au demeurant, je ne sais pas si cette remarque participe de votre préoccupation, monsieur Autain. Toujours est-il que vos amendements visent essentiellement le dispositif communautaire, lequel a d'ailleurs fait l'objet d'une révision voilà peu de temps. En tout état de cause, il convenait, me semble-t-il, de se battre sur ce thème - je n'étais pas ministre de la santé à cette époque -, tout comme il conviendra de le faire à l'avenir.
Il faut dissocier, me semble-t-il, les médicaments qui bénéficient d'une autorisation de mise sur le marché communautaire et ceux qui bénéficient de la procédure nationale. En effet, concernant la procédure communautaire, nous n'avons effectivement pas les moyens d'exiger des essais comparatifs : nous ne pouvons que demander d'allonger d'un an la propriété intellectuelle.
S'agissant de la procédure nationale, nous pouvons exiger que ces essais comparatifs soient effectués avant que la commission d'AMM prenne sa décision. Nous pourrions également très bien exiger que les médicaments ayant reçu une AMM communautaire soient soumis à une telle exigence pour obtenir leur inscription sur la liste des médicaments remboursés.
En effet, je ne vois pas comment les membres de la commission de la transparence pourraient convenablement faire leur travail s'ils ne possèdent pas les éléments leur permettant de procéder à une telle comparaison. C'est la raison pour laquelle, chaque année, 80 % des médicaments mis sur le marché ne présentent aucune plus-value thérapeutique, alors même qu'ils coûtent très cher, et donc très cher aussi à la sécurité sociale !
Il y a là un moyen de faire faire à notre assurance maladie des économies, sans pour autant porter atteinte aux soins des malades.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 331, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Hoarau, M. Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Avant l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. Le premier alinéa de l'article L. 5122-6 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« La publicité auprès du public pour un médicament n'est admise qu'à la condition que ce médicament ne soit pas soumis à prescription médicale, qu'aucune de ses différentes présentations ne soit remboursable par les régimes obligatoires d'assurance maladie et que l'autorisation de mise sur le marché ou l'enregistrement ne comporte pas d'interdiction ou de restrictions en matière de publicité auprès du public en raison d'un risque possible pour la santé publique, notamment lorsque ce médicament n'est pas adapté à une utilisation sans intervention d'un médecin pour le diagnostic, l'initiation ou la surveillance du traitement. »
II. Le quatrième alinéa (a) du même article est ainsi rédigé :
« a) Que le médicament ne soit pas soumis à prescription médicale et que son autorisation de mise sur le marché ou son enregistrement ne comporte pas d'interdiction ou de restriction en matière de publicité auprès du public. »
La parole est à M. François Autain.
Cet amendement vise à transposer la directive communautaire du 31 mars 2004 sur le médicament en élargissant l'interdiction de publicité auprès du public, y compris via la remise gratuite d'échantillons et autres avantages, de médicaments ne faisant pas l'objet d'un remboursement, mais nécessitant un suivi médical.
Cette transposition semble en effet prendre des allures d'Arlésienne, et il y a fort à craindre qu'elle ne soit pas adoptée avant la fin de la législature, alors que la France a déjà un an de retard !
Mais oui, bien sûr !
Les dispositions de ce projet de transposition qui portent sur ce point nous semblent tout à fait utiles en ce qu'elles renforcent les dispositifs déjà existants en matière d'interdiction de publicité et de mesures « anti-cadeaux ».
Il est en particulier mis fin à l'ambiguïté qui résultait de la rédaction de l'article L. 5122-10 du code de la santé publique, selon lequel est interdite la remise d'échantillons lors des congrès dans les enceintes accessibles au public, et qui, a contrario, pouvait être interprétée comme autorisant une telle remise hors ces enceintes.
Par ailleurs, on y pose de façon utile le principe général d'interdiction de remise directe d'échantillons au public à des fins promotionnelles.
Le paragraphe II renforce la loi anti-cadeaux en l'étendant aux avantages de valeur négligeable et n'ayant aucun lien avec la médecine ou la pharmacie.
Je ne doute pas que, cet amendement reprenant mot pour mot les dispositions du projet de loi de transposition, M. le ministre en approuve le contenu, d'autant que l'examen de ce projet de loi est très incertain.
Monsieur Autain, la transposition de cette disposition est prévue dans un projet de loi qui devrait venir en discussion prochainement. Il ne paraît donc ni utile ni pertinent d'y procéder dès à présent.
En revanche, pour répondre à votre préoccupation, que nous partageons, il serait intéressant d'avoir une petite idée de la date de transposition de la directive. Aura-t-elle lieu, comme pour la propriété intellectuelle, au mois de janvier ? S'agira-t-il du même texte ? Nous aimerions en avoir confirmation, monsieur le ministre.
Je suis au regret de répondre à M. Autain que le meilleur amendement du monde ne peut être retenu quand le véhicule législatif n'est pas le bon !
J'en suis profondément désolé.
C'est pourquoi, monsieur Autain, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement. Dans le cas contraire, je serai contraint d'émettre un avis défavorable.
Pour répondre à la question de M. le rapporteur, c'est normalement au début de l'année que la directive devrait être transposée. Vous serez donc exaucé à ce moment précis, monsieur Autain.
Je suis partagé, monsieur le président !
Je le retirerais si j'avais vraiment l'assurance d'une transposition au mois de janvier. Mais, honnêtement, je ne vois pas comment nous pourrons examiner tous les textes en attente !
Vous avez effectivement utilisé le conditionnel.
En tout état de cause, je l'ai bien compris, que je retire cet amendement ou qu'il soit mis aux voix, le résultat sera le même !
M. François Autain. C'est vrai, curieusement, je ne suis pas sûr de mon pouvoir de conviction !
Sourires
Pour gagner du temps, j'accepte de retirer cet amendement, monsieur le président.
L'amendement n° 331 est retiré.
L'amendement n° 332, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Hoarau, M. Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Avant l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. Les quatre premiers alinéas de l'article L. 5122-10 du code de la santé publique sont ainsi rédigés :
« Des échantillons gratuits de médicaments ne peuvent être remis aux personnes habilitées à prescrire ou à dispenser des médicaments dans le cadre des pharmacies à usage intérieur que sur leur demande.
« Ces échantillons ne peuvent contenir des substances classées comme psychotropes ou stupéfiants ou auxquels la réglementation des stupéfiants est appliquée en tout ou partie.
« Ils doivent être identiques aux spécialités pharmaceutiques concernées et porter la mention : « échantillon gratuit ».
« Leur remise directe au public à des fins promotionnelles, ainsi que leur remise dans les enceintes accessibles au public à l'occasion de congrès médicaux ou pharmaceutiques, est interdite ».
II. Le dernier alinéa du même article est complété par les mots : « et ne soient relatifs à l'exercice de la médecine ou de la pharmacie ».
La parole est à M. François Autain.
Le problème étant le même, je retire également cet amendement, monsieur le président.
Le chapitre V du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complété par un article L. 165-8 ainsi rédigé :
« Art. L. 165-8. - La publicité auprès du public pour les produits ou prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 ne peut mentionner que ces produits ou ces prestations peuvent être remboursés par l'assurance maladie.
« Cette disposition ne s'oppose pas à ce que tout opérateur vendant au public de tels produits ou prestations fournisse au consommateur, sur le lieu de la vente et au moment de celle-ci, toute information sur son prix ainsi que sur les conditions de prise en charge par l'assurance maladie du produit ou de la prestation offerte à la vente, de ses différents éléments constitutifs dans le cas de dispositifs modulaires et des adjonctions ou suppléments éventuels.
« Les infractions au présent article sont constatées et poursuivies dans les conditions prévues pour les infractions à l'article L. 121-1 du code de la consommation. Elles sont punies d'une amende de 37 500 €, dont le montant maximum peut être porté à 50 % des dépenses de la publicité constituant l'infraction. »
L'amendement n° 23, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 165-8 du code de la sécurité sociale par les mots :
ou par un régime complémentaire.
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
Cette précision vise à interdire également dans la publicité la mention d'une possible prise en charge par un régime complémentaire, car il pourrait indirectement résulter d'une telle mention un accroissement des charges de l'assurance maladie.
L'amendement est adopté.
J'observe que cet amendement a été adopté à l'unanimité des présents.
L'amendement n° 330, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Hoarau, M. Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 165-8 du code de la sécurité sociale :
« Cette disposition ne s'oppose pas à ce que tout opérateur vendant au public ou prenant en charge tels produits ou prestations fournisse au consommateur, sur le lieu de vente ou d'activité, toute information sur son prix ainsi que sur les conditions de prise en charge par l'assurance maladie du produit ou de la prestation offerte à la vente, de ses différents éléments constitutifs dans le cadre de dispositifs modulaires et des adjonctions ou suppléments éventuels. »
La parole est à M. François Autain.
Le présent amendement vise à préciser que l'interdiction de publicité ne comprend pas l'information par les organismes sur les conditions de prise en charge des dispositifs médicaux.
Cet amendement est satisfait par la rédaction de l'article 38 ; j'en demande donc le retrait.
Je ne comprends pas bien l'argumentation. Pourquoi donner cette possibilité aux seuls centres mutualistes ?
M. François Autain. Pour une fois que j'ai voulu être bref, je n'ai vraiment pas de chance !
Sourires
Il ne faudrait pas que les dispositions de cet article conduisent à assimiler information et publicité et que l'on en vienne à interdire aux organismes tels que la Mutualité française de donner des informations sur les conditions de prises en charge des dispositifs : le prix des montures de lunettes, etc. Tel est le fondement de cet amendement.
Vos explications m'ont éclairé, monsieur Autain, mais les distributeurs, quels qu'ils soient, pourront bien donner des informations aux assurés.
À partir de là, votre demande est satisfaite.
Les centres mutualistes qui assurent la prise en charge complémentaire de ces produits sont considérés aujourd'hui comme des opérateurs qui vendent au public. Avec la rédaction actuelle, ils peuvent donc déjà fournir ce type d'informations.
Une telle modification rédactionnelle n'est donc pas nécessaire. Voilà pourquoi je ne comprenais pas.
Ayant maintenant bien compris, je peux dire que je suis défavorable à cet amendement.
M. François Autain. Monsieur le rapporteur, monsieur le ministre, vous me dites que mon amendement est satisfait par l'article, mais je ne sais pas si je dois vous faire confiance !
Sourires
M. Xavier Bertrand, ministre. Je ne vous en demande pas tant !
Nouveaux sourires
Toutefois, en l'occurrence, je vais le faire et retirer cet amendement.
L'amendement n° 330 est retiré.
L'amendement n° 368 rectifié bis, présenté par Mmes Papon, Gousseau et Hermange, est ainsi libellé :
I - Compléter cet article par cinq alinéas ainsi rédigés :
« II. Le chapitre V du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complété par un article ainsi rédigé :
« Art. L.... - Tout audioprothésiste est tenu de remettre à l'assuré ou à son ayant droit, avant la conclusion du contrat de vente, un devis détaillé comportant le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé et de chaque prestation d'adaptation associée, ainsi que le prix net toutes taxes comprises à payer et le tarif de responsabilité correspondant figurant sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnée à l'article L. 165-1.
« Avant le paiement, l'audioprothésiste remet à l'assuré ou à son ayant droit une note détaillée reprenant les mêmes éléments.
« La note est jointe à la feuille de soins. L'audioprothésiste conserve un double du devis et de la note durant deux ans.
« Les infractions au présent article sont constatées et poursuivies dans les conditions prévues pour les infractions aux décisions prises en application de l'article L. 162-38 et punies des mêmes peines. »
II - En conséquence faire précéder le premier alinéa d'un I.
La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.
Les prix des audioprothèses sont d'un montant plus élevé que les tarifs de remboursement de la sécurité sociale. Il s'agit donc d'instaurer une obligation de transparence concernant le prix de ces produits et des prestations qui y sont associées afin d'éviter qu'un certain nombre de personnes ne se trouvent pénalisées.
L'amendement est adopté.
L'article 38 est adopté.
L'amendement n° 333, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Hoarau, M. Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans le Titre 1er du Livre II de la cinquième Partie du code de la santé publique, il est inséré un Chapitre 3 ainsi rédigé :
« Chapitre 3 - Publicité
« Article L - La publicité auprès du public en faveur des dispositifs médicaux relevant de la classe III telle que définie à l'annexe IX du Livre II de la cinquième Partie du présent code doit faire l'objet, dans les huit jours suivant sa diffusion, d'un dépôt auprès de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
« Celle-ci s'assure notamment de la conformité de la publicité au certificat visé à l'article L. 5211-3 du présent code et aux recommandations de bonnes pratiques édictées en la matière. Elle s'assure également que la publicité ne soit pas trompeuse et ne porte par atteinte à la protection de la santé publique, et qu'elle présente le dispositif de façon objective et favorise le bon usage.
« En cas de méconnaissance de ces dispositions ou des dispositions législatives et réglementaires applicables aux dispositifs médicaux, l'agence peut :
« 1° ordonner la suspension de la publicité ;
« 2° exiger qu'elle soit modifiée ;
« 3° l'interdire et éventuellement exiger la diffusion d'un rectificatif. »
La parole est à M. François Autain.
Cet amendement reprend la suggestion de la Mutualité française tendant à renforcer les pouvoirs de l'AFSSAPS en matière de contrôle de la publicité sur les dispositifs médicaux présentant un risque sérieux.
Monsieur le ministre, je suis prêt à développer cette argumentation si elle vous paraît insuffisante.
Sourires
Je suis tout à fait éclairé, monsieur Autain, et le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 334, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme Hoarau, M. Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le septième alinéa (5°) de l'article L. 5311-2 du code de la santé publique est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :
« 5° Elle rend publique sans délai une synthèse des dossiers d'autorisations de tout nouveau médicament, accompagné du résumé des caractéristiques du produit ;
« 6° Elle rédige et rend public sans délai un rapport d'évaluation des commentaires sur les dossiers quant aux résultats des essais pharmaceutiques, précliniques et cliniques du médicament concerné. Le rapport d'évaluation est mis à jour dès que de nouvelles informations qui s'avèrent importantes pour l'évaluation de la qualité, de la sécurité et l'efficacité du médicament concerné deviennent disponibles. »
La parole est à M. François Autain.
M. Xavier Bertrand, ministre. Voilà ! C'est pour cela que nous n'avançons pas.
Sourires
M. François Autain. Il s'agit en effet d'une transposition de la directive communautaire, mais, cette fois, je vais maintenir l'amendement. Il faut bien que vous manifestiez votre opposition à une volonté, la mienne, de hâter la transposition de cette directive communautaire !
Sourires
Nous avons quand même un an de retard, monsieur le ministre, ce qui est regrettable. Ce n'est donc pas un sujet que l'on peut traiter à la légère, d'autant que nous risquons de ne pas examiner du tout le projet de loi de transposition au mois de janvier ! Je crains que l'examen de ce texte ne soit reporté dans le courant de l'année 2007, ce qui n'est pas acceptable, car cela pourrait avoir des conséquences dommageables sur la sécurité du médicament, sa publicité, etc.
Voilà pourquoi je maintiendrai de toute façon cet amendement, monsieur le président.
Il est également défavorable à cet amendement.
J'ajoute que, même si le Gouvernement est maître de l'ordre du jour prioritaire, vous connaissez l'encombrement législatif. Le projet de loi relatif à cette transposition a été examiné à la fin du mois de juin par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale. Il reste à trouver un créneau dans le calendrier. Le texte est prêt : ce n'est donc pas un problème de mauvaise volonté.
Au terme de ce débat sur le médicament, monsieur le ministre, je voulais vous indiquer que, dans le cadre de la mission d'information sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments, l'une des personnes que nous avons auditionnées nous indiquait que l'ensemble des autorisations de mise sur le marché étaient délivrées à partir d'un ensemble de connaissances élaboré sur le modèle pasteurien, à savoir des prises relativement réduites de médicaments. Or, aujourd'hui, une majorité de la population est amenée à prendre des médicaments à prescription longue, par exemple les antibiotiques, pour des pathologies dont le traitement s'inscrit dans la durée. De fait, entre l'autorisation de mise sur le marché et la commercialisation du produit, il existe bien souvent un décalage d'autant plus sensible qu'une population plus nombreuse a été échantillonnée.
M. le ministre a affirmé tout à l'heure que je me trompais de véhicule législatif. Comme si le Gouvernement ne se trompait pas lui aussi ! Cet article sur les trente-cinq heures dans l'hôtellerie a-t-il vraiment sa place dans ce texte ? On pourrait se poser la même question au sujet de bien d'autres de ses dispositions. Votre argument n'est pas recevable, monsieur le ministre. Il n'est qu'un alibi pour refuser tout débat sur ces problèmes et pour différer la discussion d'articles qui sont pourtant très importants.
L'amendement n'est pas adopté.
Je rappelle que les amendements n° 294, 130 rectifié bis, 392 rectifié, 295 rectifié et 406 rectifié tendant à insérer un article additionnel avant l'article 39 ainsi que le sous-amendement n° 430 ont été examinés en priorité.
I. - Le dernier alinéa du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Les éléments mentionnés aux 1° et 3° prennent effet le 1er mars de l'année en cours et ceux mentionnés au 2° le 1er janvier de la même année, à l'exception de ceux fixés en application du II. »
II. - Les dispositions du I, à l'exception de celles de l'avant-dernière phrase du troisième alinéa et de celles du quatrième alinéa, et du II de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003), ainsi que les dispositions du troisième alinéa du D du V du même article demeurent applicables, au plus tard jusqu'au 31 décembre 2008, selon des modalités et un calendrier fixés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
III. - La dernière phrase du dernier alinéa du IV de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :
« Le coefficient de haute technicité est réduit progressivement dans les conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pour atteindre la valeur 1 au plus tard en 2012. L'écart entre la valeur de ce coefficient et la valeur 1 est réduit d'au moins 50 % en 2009. »
IV. - L'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Dans le premier alinéa, les mots : « des établissements de santé et » sont supprimés ;
2° Le deuxième alinéa est supprimé ;
3° La dernière phrase du dernier alinéa est supprimée.
V. - L'article L. 123-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Dans les établissements de santé, les conséquences financières des conventions agréées prévues au premier alinéa ne sont pas opposables à l'autorité de tarification de ces établissements. »
VI. - L'article L. 224-5-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Dans les établissements de santé, les décisions et les accords de l'Union des caisses nationales de sécurité sociale ne s'imposent pas à l'autorité de tarification. »
VII. - Le 4° de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« 4° Les activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation dispensées par le service de santé des armées et l'ensemble des activités de soins de l'Institution nationale des invalides ; ».
VIII. - L'article L. 174-15 du code de la sécurité sociale est remplacé par quatre articles L. 174-15 à L. 174-15-3 ainsi rédigés :
« Art. L. 174-15. - Sont applicables aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie du service de santé des armées les dispositions des articles L. 162-21-1, L. 162-22-6, L. 162-22-7, L. 162-22-8, L. 162-22-10, L. 162-22-11, L. 162-22-13, L. 162-22-14, L. 162-22-15, L. 162-22-18 et L. 162-26.
« Les compétences du directeur ou de la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation mentionnées aux articles visés au premier alinéa sont exercées en ce qui concerne le service de santé des armées par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
« Les missions des caisses mentionnées aux articles L. 174-2 et L. 174-2-1 sont assurées en ce qui concerne le service de santé des armées par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale.
« Les dépenses afférentes aux activités visées au premier alinéa sont prises en compte au sein de l'objectif mentionné à l'article L. 162-22-9.
« Art. L. 174-15-1. - Les dépenses d'hospitalisation au titre des soins dispensés dans le cadre des activités réalisées en psychiatrie ou en soins de suite et de réadaptation du service de santé des armées prises en compte dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie mentionné à l'article L. 174-1-1 sont financées sous la forme d'une dotation annuelle. Chaque année, le montant de cette dotation, qui présente un caractère limitatif, est fixé par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Elle est versée pour l'ensemble des régimes par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale. Pour la répartition entre les régimes d'assurance maladie, les sommes versées au service de santé des armées s'ajoutent à celles prévues au deuxième alinéa de l'article L. 174-2.
« Les dispositions de l'article L. 174-3 sont applicables au service de santé des armées.
« Art. L. 174-15-2. - Les dispositions de l'article L. 174-15-1 sont applicables aux dépenses d'hospitalisation de l'ensemble des activités de soins de l'Institution nationale des invalides.
« Art. L. 174-15-3. - Les dispositions de l'article L. 174-4 sont applicables au service de santé des armées et à l'Institution nationale des invalides. »
IX. - Les dispositions de l'article L. 174-15 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du VIII entrent en vigueur dans les conditions et à la date fixées par décret en Conseil d'État, et au plus tard le 1er juillet 2009.
X. - À la fin de la dernière phrase du dernier alinéa du I de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003), les mots : « du ou des trimestres suivants » sont remplacés par les mots : « des périodes suivantes ».
XI. - Le quatrième alinéa du A du V de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Cette dernière disposition ne s'applique pas à la fraction propre au service de santé des armées. »
L'amendement n° 384 rectifié, présenté par MM. Darniche et Masson, est ainsi libellé :
Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - Le dernier alinéa du II du même article du même code est ainsi modifié :
1° Après les mots : « par activité médicale », sont insérés les mots : « et après analyse de l'évolution de l'activité médicale, ».
2° Il est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Les modalités d'application de cette modification sont communes aux établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d de l'article L. 162-22-6. »
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 191, présenté par MM. About, Mercier, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste-UDF, est ainsi libellé :
À la fin du second alinéa du III de cet article, remplacer les mots :
d'au moins 50 % en 2009
par les mots :
selon la même progressivité que celle fixée par l'État dans les conditions prévues au V de l'article 33 de la loi n°2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004
La parole est à Mme Anne-Marie Payet.
L'objet de cet amendement est d'assurer une extinction du coefficient de haute technicité en phase avec la convergence des tarifs intersectoriels prévue à l'horizon 2012.
L'article 39 du présent projet de loi programme une réduction draconienne et trop rapide de ce coefficient en prévoyant qu'il devra être réduit d'au moins 50 % en 2009.
Le coefficient de haute technicité est un dispositif permettant d'assurer la transition des tarifs des établissements titulaires de lits de chirurgie à soins particulièrement coûteux vers des tarifs nationaux.
Ce coefficient ne s'applique qu'aux seuls établissements de santé privés.
Or le principe de la réforme de la tarification à l'activité repose sur une convergence des tarifs des établissements de santé publics et privés qui sera atteinte en 2012.
Par conséquent, il est indispensable que la progression de la suppression de ce coefficient soit identique à la progression de la convergence des tarifs publics et privés.
Il est également nécessaire d'attendre la parution des résultats des études nationales de coûts qui, seuls, permettront d'étayer les revalorisations des tarifs des séjours, du fait de la suppression du coefficient de haute technicité.
La réduction du coefficient et la convergence sont deux processus conjoints. Le coefficient de haute technicité a été créé afin de garantir une neutralité de ressources aux établissements de santé privés disposant avant le 1er janvier 2005 de lits de chirurgie dits à « soins particulièrement coûteux », lits qui bénéficiaient d'un classement spécifique.
Inclus dans les mesures transitoires de la loi de financement pour 2004, repris par celles de 2005, il doit prendre fin avec la période de transition en 2012.
La diminution et le remplacement du coefficient par d'autres modalités de financement doivent être calés sur la marche vers la convergence intersectorielle.
La logique de la mesure qui vous est proposée au III de l'article est plus liée à la convergence intrasectorielle qu'à la convergence intersectorielle.
Je me suis prononcé en défaveur d'un amendement identique qui a été présenté à l'Assemblée nationale. Il n'est pas possible de lier le calendrier de ces deux processus, qui sont autonomes l'un par rapport à l'autre et dont l'évolution est conditionnée par des considérations très différentes.
En outre, la suppression progressive du coefficient de haute technicité fait suite aux recommandations de la Cour des comptes et de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale.
Aussi, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, j'émettrai un avis défavorable.
Je veux simplement m'assurer auprès de M. le ministre que le rejet de cette disposition ne constituera pas un frein à la convergence des tarifs public-privé.
Je confirme que ce n'est en aucun cas un frein.
L'amendement n° 191 est retiré.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 133 rectifié est présenté par MM. Delfau, Baylet et Collin.
L'amendement n° 275 est présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer le V et le VI de cet article.
L'amendement n° 133 rectifié n'est pas soutenu.
La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 275.
Les paragraphes V et VI de l'article 39 du présent projet de loi prévoient que les conséquences financières des agréments accordés aux conventions collectives souscrites dans le cadre de l'Union des caisses nationales de sécurité sociale, l'UCANSS, ne sont pas opposables à l'autorité chargée de la tarification lorsqu'elles concernent les établissements de santé gérés par les unions pour la gestion des établissements des caisses d'assurance maladie, les UGECAM.
Cette disposition s'inscrit bien dans la logique de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.
Déjà, les dotations nécessaires pour mener à bien les missions de service public confiées aux établissements de santé sont insuffisantes.
Ce qui est prévu avec ces deux paragraphes, c'est tout simplement la suppression de la procédure d'agrément des conventions collectives et de leur caractère opposable aux financeurs, concernant les établissements de santé soumis à la tarification à l'activité.
D'après l'interprétation que nous en avons faite, nous considérons que cette mesure remet fondamentalement en cause la politique contractuelle et les conventions collectives nationales. C'est une atteinte au principe d'égalité de traitement entre les différents secteurs de l'offre de soins, public et privé non lucratif.
Les agences régionales de l'hospitalisation pourraient, si cet article était adopté, s'affranchir de toutes dispositions conventionnelles en contraignant les établissements à autofinancer les évolutions. Pourtant, nous savons bien que les établissements de santé ont tous des budgets insuffisants et ont tous signé des contrats de retour à l'équilibre financier.
Je demande à M. Fischer de bien vouloir retirer son amendement. En effet, l'amendement n° 24 de la commission a pour objet de reporter d'un an l'application du dispositif. Cela devrait le satisfaire.
Je suis dubitatif, monsieur le président, car mon amendement soulève un problème réel. Selon M. le rapporteur, le report d'une année de l'entrée en vigueur de ce dispositif devrait me satisfaire et permettrait d'apaiser les inquiétudes des organisations syndicales et des établissements. Pour le moment, je ne fais pas mienne cette interprétation. Aussi, je maintiens mon amendement : mieux vaut tenir que courir. J'aurai la conscience tranquille.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 24, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Après le VI de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
VI bis - Les dispositions du IV, du V et du VI du présent article prennent effet à compter du 1er janvier 2008.
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
Comme je l'ai dit il y a un instant, cet amendement vise à reporter d'un an l'entrée en vigueur des mesures prévues au IV, au V et au VI du présent article.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 25, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :
XII. - L'article L. 6113-8 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les établissements qui ne transmettent pas les informations mentionnées au premier alinéa du présent article dans les conditions et les délais fixés par voie réglementaire sont passibles d'une pénalité prononcée par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation après avis de la commission exécutive dans la limite de 5 % de leurs recettes annuelles d'assurance maladie. »
XIII. - Après le troisième alinéa de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les établissements qui font obstacle à la préparation et à la réalisation du contrôle sont passibles d'une sanction dont le montant ne peut excéder la limite fixée à l'alinéa précédent. »
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
Cet amendement vise principalement à compléter l'article L. 6113-8 du code de la santé publique par une disposition instituant, à l'encontre des établissements qui ne transmettraient pas leurs données dans les délais réglementaires, une pénalité prononcée par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, après avis de la commission exécutive, dans la limite de 5 % de leurs recettes annuelles d'assurance maladie, c'est-à-dire le même plafond que celui qui est prévu pour les sanctions en cas de surfacturation.
L'amendement est adopté.
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga, pour explication de vote sur l'article 39.
L'article 39 emporte des conséquences sociales sur lesquelles nous voulons mettre l'accent.
D'une part, la modification de l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles visant à la suppression de l'agrément ministériel sur les engagements financiers impliqués par les conventions collectives et les accords de retraite conclus au niveau national aura des conséquences pour les établissements de santé. Ces conventions ne seront donc plus opposables aux autorités qui déterminent les tarifs des actes de médecine, chirurgie et obstétrique pratiqués dans les établissements de santé qui les ont signées.
D'autre part, la modification des articles L. 123-1 et L. 224-5-3 du code de la sécurité sociale aura pour effet que les conséquences financières des agréments accordés aux conventions collectives signées dans le cadre de I'UCANSS ne seront plus opposables à l'autorité chargée de la tarification lorsqu'elles concernent des établissements de santé gérés par les UGECAM.
Bien entendu, cet article 39 laisse intacte la disposition de l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles aux termes de laquelle les accords de travail conclus par établissement ne sont pas soumis à agrément et ne sont pas opposables à l'autorité de tarification.
Que résulte-t-il de cet échafaudage ? Tout simplement que le Gouvernement a décidé, dans le cadre de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, de ne plus garantir la prise en charge des accords salariaux, comme cela était le cas lorsque le financement des établissements était assuré par un budget global.
Voilà une conséquence de la tarification à l'activité qui n'a jamais été popularisée, ce qui est regrettable. Il s'agit en fait de l'éclatement de la politique contractuelle et des conventions collectives nationales. Le principe d'égalité de traitement entre les différents secteurs de l'offre de soins, public et privé non lucratif, est battu en brèche.
Les accords de salaires, de classifications et de conditions de travail négociés avec I'UCANSS ne s'appliqueront plus dans les établissements de la sécurité sociale si les financeurs considèrent que les budgets ne le permettent pas.
Les agences régionales de l'hospitalisation pourront s'affranchir de toutes les dispositions conventionnelles en renvoyant les établissements à des accords particuliers. Nous sommes dans un parallélisme dangereux avec le secteur des entreprises privées et la primauté que vous voulez instaurer des accords d'entreprise sur les accords de branche.
Mais il s'agit ici de la santé. Déjà, les établissements doivent travailler avec des budgets insuffisants et supporter des contrats de retour à l'équilibre financier. Ce sont maintenant les garanties des salariés qui sont atteintes. Quelles seront les conséquences des restrictions salariales et de l'aggravation des conditions de travail du personnel pour les patients ?
C'est l'exemple d'une maîtrise purement comptable, qui ne tient absolument pas compte des évolutions en matière de qualité des soins et de compétences exigées des personnels. Je pense notamment aux centres de lutte contre le cancer, qui sont touchés par cette disposition.
Notre rapporteur propose de reporter l'application de cette mesure au 1er janvier 2008, ce qui nous rappelle que des élections importantes auront lieu en 2007. Mais cela ne trompe personne. Nous voterons contre cet article 39.
Je pourrais vous renvoyer, pour mon explication de vote, à la question d'actualité au Gouvernement que j'ai posée tout à l'heure et dans laquelle je faisais allusion à la future directive européenne visant à la libéralisation du secteur de la santé. Dans un premier temps, il nous avait été dit que ce secteur demeurerait préservé et qu'une telle libéralisation n'était pas faisable.
Pour nous, l'article 39 est inacceptable. Bien sûr, le Gouvernement agit avec beaucoup d'habileté en acceptant de reporter d'un an l'entrée en vigueur du dispositif.
M. le ministre fait un signe de dénégation.
Dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, il est prévu un taux de progression de l'ONDAM hospitalier de 3, 5 %, très inférieur au taux de simple reconduction des dépenses.
Ce taux s'inscrit dans la continuité des réformes engagées, conduit à l'étranglement et à l'asphyxie des hôpitaux publics, des hôpitaux privés participant au service public hospitalier, les PSPH, et des centres de lutte contre le cancer.
Au-delà de ce constat de large insuffisance de dotation pour mener à bien les missions de service public confiées aux établissements de santé, le projet de loi prévoit notamment, dans son article 39, que « les conséquences financières des conventions agréées prévues au premier alinéa ne sont pas opposables à l'autorité de tarification de ces établissements ». Je l'ai déjà dit, mais, comme M. le ministre, il faut employer la méthode coué.
Sourires.
C'est donc de la suppression de la procédure d'agrément des conventions collectives et de leur caractère opposable aux financeurs concernant les établissements de santé soumis à la T2A qu'il est question.
Il s'agit d'une remise en cause fondamentale de la politique contractuelle et des conventions collectives nationales, les CCN. C'est une atteinte au principe d'égalité de traitement entre les différents secteurs de l'offre de soins, public et privé non lucratif ou PSPH.
Vous savez, monsieur le ministre, que l'agglomération lyonnaise est un laboratoire, où l'on suit cela de très près.
Les ARH pourraient, si cet article était maintenu, s'affranchir de toute disposition conventionnelle, en renvoyant les établissements autofinancer les évolutions, alors que l'on sait déjà que tous les établissements de santé ont des budgets insuffisants et des contrats de retour à l'équilibre financier.
Bien entendu, cela n'aura pas lieu dans l'immédiat, mais, si on vous laisse faire, c'est la programmation de l'éclatement des garanties collectives !
Nous dénonçons cette attaque inadmissible, par le biais de cet article, contre les salariés, et nous demandons à toutes et à tous de bien avoir conscience des conséquences que l'adoption de cet article entraînera.
C'est la raison pour laquelle nous avons déposé un amendement tendant à supprimer les paragraphes V et VI.
Nous voterons contre l'article 39.
L'article 39 est adopté.
L'amendement n° 181, présenté par MM. About, Mercier, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste-UDF, est ainsi libellé :
Après l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa de l'article L. 174-4, est complété par les mots : « , ainsi que des donneurs d'éléments et produits du corps humain mentionnés à l'article L. 1211-2 du code de la santé publique ».
2° À l'article L. 322-3, il est inséré un 18° ainsi rédigé :
« 18° pour les donneurs mentionnés à l'article L. 1211-2 du code de la santé publique, en ce qui concerne l'ensemble des frais engagés au titre du prélèvement d'éléments du corps humain et de la collecte de ces produits. »
La parole est à Mme Anne-Marie Payet.
L'objet de cet amendement est de préciser que les donneurs d'organes n'ont pas à supporter le forfait journalier lorsqu'ils sont admis dans les établissements sanitaires et sont exonérés du ticket modérateur pour les frais liés à leur participation au prélèvement ou à la collecte d'organes.
Le code de la santé publique dispose que les frais afférents au prélèvement d'éléments du corps humain ou à la collecte de ses produits sont intégralement pris en charge par l'assurance maladie et par l'établissement de santé chargé d'effectuer le prélèvement ou la collecte.
Avant le passage à la T2A, en vertu de ce principe de neutralité financière pour le donneur, l'ensemble des frais liés au prélèvement ou à la collecte, qu'il s'agisse de la consultation, des actes médicaux, des analyses préalables, du transport ou de l'hébergement extrahospitalier, étaient pris en charge par l'hôpital sur sa dotation globale. De plus, aucune facturation aux caisses ne pouvait être faite à ce titre, du fait du principe de l'anonymat également consacré par le code de la santé publique.
Donc, le passage à la tarification à l'activité conduit à revoir certaines de ces règles.
Favorable. C'est un très bon amendement qui s'inscrit dans la logique de ce que nous voulons faire sur le don d'organes.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 39.
Je constate que cet amendement a été adopté à l'unanimité des présents.
Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 152, présenté par Mmes Demontès et Le Texier, M. Godefroy, Mme Alquier, M. Cazeau, Mme Cerisier-ben Guiga, M. Domeizel, Mmes Jarraud-Vergnolle, Printz, Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 40 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I - Dans la première phrase du 4° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « praticiens libéraux exerçant dans ces zones », sont insérés les mots : « ou les centres de santé qui y sont implantés » et, après les mots : « leurs modalités d'exercice », sont insérés les mots : « ou d'organisation ».
II - La première phrase du 8° de l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « ainsi que les conditions dans lesquelles ces centres bénéficient, en contrepartie, d'une rémunération forfaitaire annuelle, qui peut être modulée en fonction de leur niveau d'activité et leurs modalités d'exercice ou d'organisation, notamment pour les conduire à intégrer dans leurs équipes des professionnels de santé exerçant des activités numériquement déficitaires dans ces zones. ».
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga.
Cet amendement, comme le suivant que nous vous proposons, vise à étendre aux centres de santé les mesures d'incitation à l'installation dans des zones rurales ou urbaines déficitaires en offre de soins.
Rien ne saurait légitimer en effet que les centres de santé installés dans ces zones ne puissent bénéficier des mêmes dispositifs d'aides à l'installation que les professionnels de santé libéraux.
Il s'agit donc, par cet amendement, d'aménager l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale afin d'inclure les centres de santé installés dans les zones déficitaires en offre de soins dans le dispositif de rémunération forfaitaire annuelle. Cette rémunération, qui, rappelons-le, est modulable en fonction de leur niveau d'activité et de leurs modalités d'exercice, serait susceptible d'inciter les centres de santé à intégrer des professionnels exerçant des activités insuffisamment représentées dans leur zone d'implantation.
C'est pourquoi nous vous demandons d'adopter cet amendement.
L'amendement n° 192, présenté par MM. About, Mercier, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :
Après l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I - Dans la première phrase du 4° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « praticiens libéraux exerçant dans ces zones », sont insérés les mots : « ou les centres de santé qui y sont implantés » et, après les mots : « leurs modalités d'exercice », sont insérés les mots : « ou d'organisation ».
II - La première phrase du dernier alinéa (8°) de l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « ainsi que les conditions dans lesquelles ces centres bénéficient, en contrepartie, d'une rémunération forfaitaire annuelle, qui peut être modulée en fonction de leur niveau d'activité et leurs modalités d'exercice ou d'organisation, notamment pour les conduire à intégrer dans leurs équipes, des professionnels de santé exerçant des activités numériquement déficitaires dans ces zones »
La parole est à Mme Anne-Marie Payet.
Cet amendement ayant le même objet que le précédent, je considère qu'il est défendu.
Les deux amendements suivants sont identiques.
L'amendement n° 212 rectifié est présenté par Mmes Hermange, Brisepierre et Gousseau, MM. Lardeux et Leclerc, Mmes Desmarescaux et Michaux-Chevry, M. F. Giraud, Mmes Mélot et Procaccia.
L'amendement n° 296 est présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Avant l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I - Dans la première phrase du 4° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « praticiens libéraux exerçant dans ces zones », sont insérés les mots : « ou les centres de santé qui y sont implantés » et, après les mots : « leurs modalités d'exercice », sont insérés les mots : « ou d'organisation ».
II - La première phrase du 8° de l'article L. 162-32-1 du même code est complété par les mots : « ainsi que les conditions dans lesquelles ces centres bénéficient, en contrepartie, d'une rémunération forfaitaire annuelle, qui peut être modulée en fonction de leur niveau d'activité et leurs modalités d'exercice ou d'organisation, notamment pour les conduire à intégrer dans leurs équipes des professionnels de santé exerçant des activités numériquement déficitaires dans ces zones. »
La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour présenter l'amendement n° 212 rectifié.
Cet amendement vise à étendre aux centres de santé les mesures d'incitation à l'installation dans les zones déficitaires en offre de soins.
Les centres de santé, quand ils sont situés dans des zones où l'offre de soins est faible, constituent un relais essentiel pour les patients. Les médecins qui y travaillent assurent une véritable mission de service public, qu'il est indispensable de préserver.
Actuellement, l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale prévoit que les praticiens libéraux exerçant dans des zones urbaines ou rurales où est constaté un déficit en matière d'offre de soins et dans lesquelles sont mis en place des dispositifs d'aide à l'installation bénéficient, en contrepartie, d'une rémunération forfaitaire annuelle qui peut être modulée en fonction de leur niveau d'activité et de leurs modalités d'exercice, notamment pour favoriser l'exercice regroupé.
Aux termes des articles L. 162-14-1 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, les autres dispositifs d'aides à l'installation bénéficient tant aux professionnels de santé libéraux qu'aux centres de santé visés à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique.
Notre amendement, comme les trois précédents, a donc pour objet d'aménager ces textes afin de ne pas exclure les centres de santé installés dans ces zones de ce dispositif de rémunération forfaitaire annuelle. Cette rémunération pourrait en effet inciter les centres de santé à intégrer des professionnels exerçant des activités insuffisamment représentées dans leur zone d'implantation.
Mes chers collègues, je suggère de modifier les amendements n° 152, 212 rectifié et 296 pour insérer l'article additionnel « après l'article 39 ». Ils seront alors identiques à l'amendement n° 192.
Madame Cerisier-ben Guiga, acceptez-vous de modifier en ce sens l'amendement n° 152 ?
Madame Hermange, acceptez-vous également de modifier l'amendement n° 212 rectifié ?
J'accepte de modifier ainsi l'amendement n° 296, monsieur le président.
Il s'agit donc des amendements n° 152 rectifié, 212 rectifié bis et 296 rectifié.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 152 rectifié, 192, 212 rectifié bis et 296 rectifié.
Les amendements sont adoptés.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 39.
Je constate que ces amendements ont été adoptés à l'unanimité.
Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 153, présenté par Mmes Demontès et Le Texier, M. Godefroy, Mme Alquier, M. Cazeau, Mme Cerisier-ben Guiga, M. Domeizel, Mmes Jarraud-Vergnolle, Printz, Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 40 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans la seconde phrase de l'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale, les mots : « à un médecin généraliste qui s'installe » sont remplacés par les mots : « aux consultations assurées ou prescrites par un médecin généraliste qui s'installe ou exerçant dans un centre de santé nouvellement agréé ».
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga.
Cet amendement s'inscrit dans la même logique que notre amendement précédent. Il vise à étendre aux centres de santé des mesures d'incitation à l'installation ou au maintien dans des zones déficitaires en offre de soins.
L'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale prévoit que, pendant une période déterminée -fixée par décret - les dispositions de majoration du ticket modérateur ou d'autorisation de dépassement d'honoraires lorsqu'un patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés ne seront pas applicables en cas de recours à un généraliste qui s'installe dans une zone définie par la mission régionale de santé.
Par cohérence, et pour ne pas pénaliser les centres de santé qui souhaitent s'implanter dans les zones déficitaires en offre de soins, il convient d'étendre la dispense temporaire d'application des majorations prévues dans le cas du non-respect du parcours de soins à l'accès aux professionnels des centres de santé.
Tel est l'objet de l'amendement que nous vous demandons d'adopter.
L'amendement n° 193, présenté par MM. About, Mercier, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste-UDF, est ainsi libellé :
Après l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans la seconde phrase de l'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale, les mots : « à un médecin généraliste qui s'installe » sont remplacés par les mots : « aux consultations assurées ou prescrites par un médecin généraliste qui s'installe ou exerçant dans un centre de santé nouvellement agréé ».
La parole est à Mme Anne-Marie Payet.
L'amendement n° 297, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Avant l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans la seconde phrase de l'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale, les mots : « à un médecin généraliste qui s'installe » sont remplacés par les mots : « aux consultations assurées ou prescrites par un médecin généraliste qui s'installe ou exerçant dans un centre de santé nouvellement agréé ».
La parole est à M. Guy Fischer.
L'amendement n° 213 rectifié, présenté par Mmes Hermange, Brisepierre et Gousseau, MM. Lardeux et Leclerc, Mme Desmarescaux, M. Gournac, Mmes Lamure, Garriaud-Maylam, Kammermann et Michaux-Chevry, M. Francis Giraud, Mmes Mélot et Procaccia est ainsi libellé :
Avant l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans la première phrase de l'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale, les mots : « par un médecin généraliste installé pour la première fois en exercice libéral » sont remplacés par les mots : « par un médecin généraliste qui s'installe ou exerçant dans un centre de santé nouvellement agréé ».
La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.
Avis favorable. Ces amendements n'étant pas tout à fait identiques, je suggère à Mmes Hermange, à Mme Cerisier-ben Guiga et à M. Fischer de modifier leurs amendements, afin que l'insertion de ces dispositions dans le texte ne souffre pas de difficulté.
Il convient en effet de modifier les amendements n° 153, 297 et 213 rectifié pour insérer l'article additionnel « après l'article 39 ». Ils seront ainsi identiques à l'amendement n° 193.
Madame Cerisier-ben Guiga, acceptez-vous de modifier votre amendement en ce sens ?
Monsieur Fischer, acceptez-vous également de modifier ainsi votre amendement ?
J'accepte de modifier en ce sens mon amendement, monsieur le président.
Il s'agit donc des amendements n° 153 rectifié, 297 rectifié et 213 rectifié bis.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 153 rectifié, 193, 297 rectifié et 213 rectifié bis.
Les amendements sont adoptés.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 39.
Je constate que ces amendements ont été adoptés à l'unanimité.
I. - Dans la dernière phrase du cinquième alinéa de l'article L. 6114-2 du code de la santé publique, après les mots : « non-respect », il est inséré le mot : « substantiel ».
II. - Dans la dernière phrase du deuxième alinéa de l'article L. 6122-8 du même code, après les mots : « non-respect », il est inséré le mot : « substantiel ».
Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les trois premiers sont identiques.
L'amendement n° 26 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 150 est présenté par Mmes Demontès et Le Texier, M. Godefroy, Mme Alquier, M. Cazeau, Mme Cerisier-ben Guiga, M. Domeizel, Mmes Jarraud-Vergnolle, Printz, Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 195 est présenté par MM. About, Mercier, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste-UDF.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 26.
La commission s'interroge sur la portée juridique de la modification introduite par les députés. La loi parle du non-respect des objectifs : préciser que seuls les dépassements « substantiels » seront sanctionnés nuit à sa précision. Si des aménagements sont nécessaires afin de fluidifier la montée en charge de la tarification à l'activité, ou de permettre l'adaptation des schémas régionaux d'organisation sanitaire, le ministre peut, ainsi qu'il l'a évoqué devant l'Assemblée nationale, publier un texte réglementaire précisant les conditions d'application des sanctions.
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga, pour présenter l'amendement n° 150.
La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour présenter l'amendement n° 195.
L'amendement n° 86, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
III.- Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application du présent article.
Cet amendement n'est pas soutenu.
Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n° 26, 150 et 195 ?
Les amendements sont adoptés.
Après l'article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-21-3 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-21-3. - Il est créé, auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, un Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée.
« L'observatoire est chargé du suivi tout au long de l'année des dépenses hospitalières se fondant sur l'analyse des données d'activité de soins et des dépenses engendrées par ces activités. Il assiste le Parlement dans le suivi de l'application des lois de financement de la sécurité sociale.
« Afin de remplir ses missions, l'observatoire est rendu destinataire, à sa demande, des données nécessaires à l'analyse de l'activité des établissements de santé publics et privés.
« Il remet au Gouvernement et au Parlement un rapport trimestriel sur l'évolution des dépenses hospitalières. Le Gouvernement consulte l'observatoire préalablement à la mise en oeuvre de la procédure prévue au second alinéa du II des articles L. 162-22-3 et L. 162-22-10.
« L'observatoire est composé à parité :
« 1° De représentants des services de l'État ;
« 2° De représentants des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés.
« Les règles relatives à la constitution, la composition et au fonctionnement de l'observatoire sont définies par décret. »
Je suis saisi de neuf amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L'amendement n° 87 est présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.
L'amendement n° 276 est présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
L'amendement n° 87 n'est pas soutenu.
La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 276.
Cet amendement vise à supprimer l'article 39 ter, qui prévoit la création d'un observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée.
Bien évidemment, nous sommes tout à fait favorables à ce qu'il y ait plus de transparence en matière de comptes, surtout lorsque cela touche à la santé.
Nous faisons partie de ceux qui, chaque année, déplorent que les chiffres avancés par le Gouvernement sur l'hôpital divergent tant de ceux qui sont communiqués par les fédérations hospitalières. Nous l'avons encore vécu tout à l'heure, en constatant qu'il manquerait plusieurs millions d'euros - 500, 700, 800 ? - alors que le ministre nous a dit, pour sa part, que les comptes seraient équilibrés.
Pour autant, nous estimons que la création de cet observatoire n'est pas une réponse appropriée à ce problème d'opacité.
Une fois encore, vous créez un nouvel organisme sans vous préoccuper des éventuels doublons avec des services existants.
On peut tout de même s'interroger sur la pertinence de ce nouvel outil alors qu'existent déjà le Conseil de l'hospitalisation, ainsi que d'autres organismes regroupant des directions du ministère de la santé et des solidarités et la CNAM.
De plus, rien n'est dit quant aux éventuels coûts liés à la création de cet observatoire. Comment sera-t-il financé ? Qui constituera son personnel ? Quel sera l'effectif de ce dernier ? Que vont devenir les personnes travaillant actuellement dans des organismes qui pourraient faire doublon avec ce nouvel observatoire ?
Il est regrettable qu'un outil qui vise officiellement à introduire une plus grande transparence soit créé dans de telles conditions et manque à ce point de transparence ! Nous souhaitons obtenir des informations.
Selon nous, il faudrait au préalable examiner les possibilités des services existants. S'ils sont inefficaces, qu'on nous le dise ! S'ils se montrent incapables de travailler ensemble, tirons les conclusions de leurs imperfections avant de prendre la décision de créer un nouvel organisme.
Voilà pourquoi nous demandons la suppression de l'article 39
L'amendement n° 27, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale :
« Art. L. 162-21-3.- Il est créé, auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pour une période de deux ans à compter du 1er janvier 2007, un observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée. Avant la fin du dernier semestre de cette période de deux ans, il est procédé à une évaluation du fonctionnement de cet observatoire ; celle-ci devra se prononcer sur l'opportunité de le voir poursuivre son activité de façon autonome ou de le fusionner avec le conseil de l'hospitalisation mentionné à l'article L. 162-21-2 du présent code.
La parole est à M. Vasselle, rapporteur.
Cet amendement confirme notre identité de vues avec l'Assemblée nationale sur la nécessité de créer un observatoire.
Cependant, cet observatoire partageant des compétences avec d'autres organismes existants, notamment avec le conseil de l'hospitalisation, nous proposons une expérimentation d'une durée de deux ans, à l'issue de laquelle une évaluation sera réalisée afin de juger de l'opportunité de le voir poursuivre son activité ou de le fusionner avec le conseil de l'hospitalisation, dans des conditions qui restent à définir.
Nous préférons procéder par étapes, pour prévenir des difficultés à terme.
L'amendement n° 428, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. Modifier comme suit le texte proposé par cet article pour l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale :
1°. - Dans les deuxième et quatrième alinéas remplacer les mots :
dépenses hospitalières
par les mots :
dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation
2°. - Dans le quatrième alinéa remplacer le mot :
trimestriel
par le mot :
semestriel
3°. - Dans le cinquième alinéa supprimer les mots :
à parité
II. Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - L'article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Dans la seconde phrase du premier alinéa, les mots : « et au suivi de la réalisation » sont supprimés ;
2° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :
« Ce conseil émet un avis sur les orientations relatives au financement des établissements de santé dans des conditions fixées par arrêté. » ;
3° Au début du quatrième alinéa, les mots : « Le conseil donne également un avis sur les orientations de la politique salariale et statutaire et les » sont remplacés par les mots : « Le conseil est également informé des orientations de la politique salariale et statutaire et des »
4° Les troisième et cinquième alinéas sont supprimés.
5° La dernière phrase du dernier alinéa est supprimée.
La parole est à M. le ministre.
Il s'agit d'une simplification des missions du conseil de l'hospitalisation.
Le sous-amendement n° 432, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I. - Rédiger comme suit le 2° du II de l'amendement n° 428 :
2° Dans la première phrase du deuxième alinéa, les mots : « et au suivi de la réalisation » sont supprimés.
II. - Rédiger comme suit le 4° du II :
4° Le cinquième alinéa est supprimé.
La parole est à M. Vasselle, rapporteur.
Le I de l'amendement n° 428 précise les compétences et la composition de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée, tandis que le II modifie les compétences du conseil de l'hospitalisation afin de confier à l'observatoire toutes celles qui concernent le suivi des dépenses.
La commission estime que, dans ce partage des champs d'intervention, le conseil de l'hospitalisation doit conserver ses compétences en matière d'élaboration de la politique de financement des établissements de santé.
C'est pourquoi elle présente ce sous-amendement.
L'amendement n° 28, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Supprimer la seconde phrase du deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale.
La parole est à M. Vasselle, rapporteur.
L'amendement n° 151, présenté par Mmes Demontès et Le Texier, M. Godefroy, Mme Alquier, M. Cazeau, Mme Cerisier-ben Guiga, M. Domeizel, Mmes Jarraud-Vergnolle, Printz, Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le troisième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :
Il est destinataire des comptes des établissements de santé publics et privés, ainsi que des dépenses remboursées par l'assurance-maladie au titre des actes médicaux pratiqués dans ces établissements, dans des conditions définies par décret.
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga.
La centralisation des comptes des hôpitaux publics par la direction générale de la comptabilité publique donne une grande transparence à la situation financière des hôpitaux publics validée par les comptables du Trésor. Le ministère de l'économie et des finances, de même que le ministère de la santé, peut s'y référer à tout moment.
Le seul intérêt du nouvel observatoire, à condition qu'il soit non pas pérenne, mais expérimental, serait que les comptes des établissements privés à but lucratif, qui sont publiés, soient centralisés et consolidés à l'échelle régionale ou nationale.
Ainsi, les pouvoirs publics disposeraient d'une vision financière d'ensemble des trois secteurs de l'hospitalisation publique, privée lucrative et privée à but non lucratif, compte tenu des engagements financiers collectifs auxquels ils correspondent.
L'amendement n° 218 rectifié, présenté par Mmes Hermange, Brisepierre et Gousseau, MM. Lardeux et Leclerc, Mme Desmarescaux, M. Gournac, Mmes Lamure, Garriaud-Maylam, Kammermann et Michaux-Chevry, M. F. Giraud, Mmes Mélot, Procaccia et Bout, est ainsi libellé :
Compléter le troisième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :
L'observatoire est destinataire des comptes des établissements de santé publics et privés, ainsi que des dépenses remboursées par l'assurance-maladie au titre des actes médicaux pratiqués dans ces établissements, dans des conditions définies par décret.
La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.
Cet amendement a le même objet que l'amendement n 151 qui vient d'être présenté.
L'amendement n° 29, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Après le septième alinéa (2°) du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« 3° des représentants des organismes nationaux de l'assurance maladie.
La parole est à M. Vasselle, rapporteur.
Il s'agit d'ajouter dans la composition du conseil de l'observatoire les représentants des organismes nationaux de l'assurance maladie qui sont présents dans le conseil de l'hospitalisation. En effet, si l'observatoire a vocation à se substituer, à terme, au conseil, il est important que la CNAM y soit représentée.
L'amendement n° 408, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :
... - Dans le premier alinéa du II des articles L. 162-22-3 et L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, les mots : « ainsi qu'aux organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé » sont supprimés.
... - Le deuxième alinéa du II de l'article L. 162-22-10 du même code est ainsi rédigé :
« Lorsqu'il apparaît que l'état définitif des charges au titre des soins dispensés l'année antérieure ou le montant des charges constatées au fur et à mesure de l'année en cours n'est pas compatible avec l'objectif de l'année en cours, l'Etat modifie les tarifs des prestations mentionnées au 1º de l'article L. 162-22-6 de manière à garantir son respect dans les conditions prévues au I du présent article. Cette modification est différenciée, le cas échéant, par catégories d'établissements et par tarifs de prestations. ».
La parole est à M. le ministre.
Cet amendement qui tire les conséquences de la création de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée simplifie la procédure.
La commission a démontré par ses amendements qu'elle était favorable à la création de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée. Aussi, elle émet un avis défavorable sur l'amendement n° 276 visant à supprimer l'article qui institue cet observatoire.
En ce qui concerne l'amendement n° 428, la commission émet un avis favorable sous réserve de l'adoption de son sous-amendement n° 432.
Les amendements n° 151 et 218 rectifié visent à améliorer l'information de l'observatoire. Pourquoi pas ? La commission souhaite entendre l'avis du Gouvernement.
Enfin, la commission émet un avis favorable sur l'amendement n° 408.
La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 276.
On voit bien que la coexistence du conseil de l'hospitalisation et de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée pose un certain nombre de problèmes et que la création de cet observatoire a été faite dans la précipitation.
Lors du débat à l'Assemblée nationale, vous aviez souligné, monsieur le ministre, les risques de doublons, et ce, à juste titre, au vu du déluge d'amendements qui ont été présentés pour éviter que les missions de ces deux organismes ne se recoupent.
Ces amendements démontrent également que la création de l'observatoire n'a pas été précédée de la réflexion qui s'imposait.
Je crains que, loin d'améliorer la transparence, le système que vous mettez en place n'ajoute encore à l'opacité existante, d'autant plus que vous avez affaire à forte partie en ce qui concerne l'hôpital public.
C'est, en effet, une véritable boîte noire : les informations relatives au budget des établissements sont très difficiles à obtenir.
Quant aux cliniques privées, le véritable problème n'est pas tant d'observer que de savoir ce qu'il faut observer
M. le ministre opine
Si j'ai bien compris, ce nouvel observatoire viendrait compléter, voire doubler les travaux de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation, l'ATIH, puisqu'elle est chargée de collecter les données issues des programmes de médicalisation du système d'information, ou PMSI, de chaque établissement de santé.
Or, l'ATIH reconnaît son incapacité à fournir des données d'activité des cliniques. En effet, contrairement à l'hôpital, les cliniques privées adressent directement leurs factures aux caisses. De plus, le croisement entre les informations adressées par les cliniques aux caisses et celles qui sont transmises à l'ATIH est impossible puisque les deux systèmes informatiques sont différents.
Dès lors, comment, où et par quels moyens l'observatoire obtiendra-t-il les informations nécessaires pour effectuer un travail satisfaisant ?
C'est là un exemple parmi d'autres qui justifie mes doutes quant à l'efficacité du dispositif que vous instituez. Votre dispositif est destiné non pas tant à obtenir des résultats qu'à répondre à la demande de la fédération de l'hospitalisation privée, qui n'avait absolument pas été satisfaite de la régulation brutale à laquelle vous aviez procédé.
Si vous voulez donner ainsi le change à l'hospitalisation privée, pourquoi pas ?
En revanche, si votre intention est d'apporter plus de transparence au système, vous ne ferez qu'ajouter inutilement une structure à toutes celles qui s'empilent déjà, transformant l'ensemble de l'assurance maladie et de l'organisation des soins en une véritable usine à gaz, alors qu'il est déjà extrêmement difficile de s'y retrouver dans le dispositif actuel, y compris pour les spécialistes.
Il aurait été préférable d'élargir les compétences du conseil de l'hospitalisation, qui pourrait très bien exercer celles que vous accordez à l'observatoire. Il existe aussi une direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins qui pourrait assurer ce contrôle dans le cadre de ses fonctions.
Autrefois, on créait une commission chaque fois qu'un problème se posait. Aujourd'hui, nous avons la manie des observatoires. J'ai dénombré deux cent cinquante observatoires publics, dont plus d'une dizaine dans le secteur de la santé qui, pour la plupart, ne fonctionnent pas et ne produisent rien.
Cessons donc, dès qu'un problème surgit, de créer une structure, car si nous donnons ainsi l'impression de régler le problème, en fait, nous ne le réglons pas.
Telle est la raison pour laquelle nous nous opposons à ce dispositif et nous voterons, bien entendu, l'amendement visant à supprimer l'article.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement est adopté.
Le sous-amendement est adopté.
L'amendement est adopté.
L'amendement est adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 218 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l'amendement n° 29.
L'amendement est adopté.
L'amendement est adopté.
L'article 39 ter est adopté.
L'amendement n° 407 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après l'article 39 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Est validé, sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, l'arrêté du 27 septembre 2006 pris pour l'application du II de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale et modifiant l'arrêté du 5 mars 2006 modifié fixant pour l'année 2006 les ressources d'assurance maladie des établissements de santé mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du même code exerçant une activité de médecine, chirurgie et obstétrique en tant que la procédure de consultation préalable n'aurait pas permis aux organismes consultés de se prononcer d'une manière éclairée en raison d'une transmission tardive ou incomplète des données et que l'arrêté a été pris en l'absence d'une analyse par activité médicale de l'évolution des charges.
La parole est à M. le ministre.
La disposition proposée dans cet amendement s'inscrit dans le cadre plus général des mesures de maîtrise des dépenses d'assurance maladie prises par le Gouvernement.
Cette décision s'imposait au regard des données disponibles, même si celles-ci n'ont pas été communiquées et analysées à un niveau de précision aussi fin que celui qui était prévu dans la loi, de façon à lever toute incertitude juridique.
À l'avenir, la création de l'observatoire devrait contribuer à améliorer l'analyse des données, et donc le suivi des dépenses.
Je mets aux voix l'amendement n° 407 rectifié.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 39 ter.
Dans le dernier alinéa du II de l'article L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale, les mots : « pour le premier trimestre » sont remplacés par les mots : « au fur et à mesure de l'année en cours ». -
Adopté.
I. - L'article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est ainsi rédigé :
« Art. 116. - I. - Le Centre national de gestion, établissement public national placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé, assure, dans les conditions prévues par leurs statuts, la gestion et, le cas échéant, la rémunération des personnels de direction de la fonction publique hospitalière et des praticiens hospitaliers. Il assure également la gestion et, le cas échéant, la rémunération d'autres catégories de personnels relevant du présent titre ainsi que de catégories de personnels placés auprès du ministre chargé de la santé. Le Centre national de gestion exerce ses missions au nom du ministre chargé de la santé ou du directeur d'établissement de rattachement du personnel qu'il gère.
« Un décret en Conseil d'État détermine les missions et les conditions d'organisation et de fonctionnement du Centre national de gestion.
« II. - Les ressources du Centre national de gestion sont constituées par :
« 1° Les subventions, avances, fonds de concours et dotation de l'État ;
« 2° Une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie, dont le montant est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, versée et répartie dans les conditions prévues aux articles L. 162-22-15 et L. 174-2 du code de la sécurité sociale ;
« 3° Une contribution annuelle des établissements mentionnés à l'article 2 du présent titre.
« L'assiette de la contribution de chaque établissement est constituée de la masse salariale des personnels employés par l'établissement au 31 décembre de l'année précédente. Le taux uniforme est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé et des affaires sociales dans la limite de 0, 15 %. En vue de l'établissement du montant de la contribution, les établissements visés au 3° sont tenus de faire parvenir à l'administration une déclaration des charges salariales induites par la rémunération de ces personnels. La contribution est recouvrée par le Centre national de gestion.
« III. - Le Centre national de gestion emploie des agents régis par les titres II, III ou IV du statut général des fonctionnaires et des personnels mentionnés aux 1° et 2° de l'article L. 6152-1 du code de la santé publique, en position de détachement ou de mise à disposition. Il peut employer des agents contractuels de droit public avec lesquels il peut conclure des contrats à durée déterminée ou indéterminée. »
II. - À la fin du deuxième alinéa de l'article 89 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 précitée, les mots : « demeure à la charge de l'établissement concerné » sont remplacés par les mots : « est assurée par le Centre national de gestion prévu à l'article 116 du présent titre ».
III. - Jusqu'à l'expiration d'un délai maximum de trois mois suivant la mise en place du Centre national de gestion prévu à l'article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 précitée, les personnes relevant de l'article L. 6141-7-2 du code de la santé publique sont rémunérées par les établissements publics de santé auxquels elles sont rattachées par arrêté du ministre chargé de la santé. -
Adopté.
I. - Le Gouvernement peut expérimenter, à compter du 1er janvier 2007, et pour une période n'excédant pas cinq ans, de nouveaux modes de financement des activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation des établissements de santé, fondés sur leurs activités et établis en fonction des informations qu'ils recueillent et transmettent en application des articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique.
Les expérimentations peuvent être menées dans une zone géographique déterminée, pour tous les établissements de santé de la zone ou pour une partie d'entre eux, selon des modalités définies par décret.
Les dépenses mises à la charge de l'ensemble des régimes obligatoires de base d'assurance maladie qui résultent de ces expérimentions sont prises en compte dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie mentionné au 3° du D du I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale.
II. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L'article L. 6122-19 est abrogé ;
2° Dans l'article L. 6412-1, la référence : «, L. 6122-19 » est supprimée.
L'amendement n° 305, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Guy Fischer.
Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale prétend étendre le développement de la tarification à l'activité aux activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation. Or il s'avère que, pour la psychiatrie, la réforme de la tarification n'est techniquement pas prête.
En effet, le Comité de pilotage de la valorisation de l'activité en psychiatrie, le COPIL VAP, mis en place par le ministre en octobre 2004 et auquel participent les institutions représentatives de la psychiatrie hospitalière, a pris acte en septembre 2005 du rapport présenté par l'Agence technique sur l'information hospitalière, l'ATIH, qui invalide totalement la classification médico-économique envisagée. En conséquence, il a décidé de relancer des groupes de travail sur les différentes enveloppes de financement possibles, notamment sur les missions d'intérêt général et sur la dotation dite « géopopulationnelle ». Ces groupes commencent à peine leurs réflexions, et aucun n'a encore déposé de conclusion.
Enfin, s'agissant de la part du financement liée au niveau d'activité, aucune proposition n'a encore été examinée par le COPIL.
Pour ce qui concerne les soins de suite et de réadaptation, le projet ministériel a fait l'objet de propositions de modification émanant des fédérations hospitalières qui n'ont pas été prises en compte par le ministère. Par ailleurs, aucune échelle nationale des coûts n'a été à ce jour validée, alors que cela reste un préalable indispensable à la mise en oeuvre d'une réforme du financement, même à titre expérimental.
Il serait certainement pertinent de conduire des simulations avant toute expérimentation, comme il apparaît urgent et nécessaire de doter la psychiatrie de véritables moyens humains et matériels correspondant aux besoins repérés dans la population, et non en concordance uniquement avec une masse budgétaire au rendement, valorisée par l'activité.
Ce matin, Mme Hermange faisait allusion à la nécessité de créer des soins. Monsieur le ministre, je travaille beaucoup avec l'un des trois importants hôpitaux psychiatriques que compte Lyon, l'hôpital Saint-Jean-de-Dieu, ce qui me conduit à penser que la sagesse voudrait que l'article 39 sexies soit retiré du projet de loi : les choses ne sont pas prêtes.
La crise qu'a entraînée la sectorisation, notamment, nous amène à considérer que la psychiatrie est sinistrée. Telle est la raison pour laquelle, monsieur le ministre, nous proposons de supprimer cet article.
La commission étant favorable à l'expérimentation, elle ne peut qu'émettre un avis défavorable sur cet amendement.
Avis également défavorable.
Je peux vous donner l'assurance, monsieur le sénateur, que, bien évidemment, l'adaptation qui sera faite à titre expérimental et, à terme, pour la psychiatrie, tiendra bien compte du caractère très spécifique de l'activité psychiatrique.
L'amendement n'est pas adopté.
L'article 39 sexies est adopté.
Mme Hermange s'est abstenue, c'est bien !
Vous allez avoir des retours de bâtons, monsieur le ministre !
L'amendement n° 210 rectifié bis, présenté par Mmes Hermange, Brisepierre et Gousseau, MM. Lardeux et Leclerc, Mme Desmarescaux, M. Gournac, Mmes Lamure, Garriaud-Maylam, Kammermann et Michaux-Chevry, M. F. Giraud, Mmes Mélot et Procaccia, est ainsi libellé :
Avant l'article 40, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le quatrième alinéa de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire, les montants qu'ils ont versés à tort. »
L'amendement n° 211 rectifié, présenté par Mmes Hermange, Brisepierre et Gousseau, MM. Lardeux et Leclerc, Mme Desmarescaux, M. Gournac, Mmes Lamure, Garriaud-Maylam, Kammermann et Michaux-Chevry, M. F. Giraud, Mmes Mélot, Procaccia et Bout, est ainsi libellé :
Avant l'article 40, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le premier alinéa de l'article L. 6113-12 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Ces accords peuvent également prévoir le reversement à l'assurance maladie par les établissements d'une partie des dépenses engagées au-delà des objectifs prévus. »
La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour défendre ces deux amendements.
À l'occasion des contrôles de la tarification à l'activité dans les établissements de santé, des indus sont régulièrement détectés.
L'amendement n° 210 rectifié bis a pour objet d'éviter aux assurés des procédures lourdes de récupération d'indus auprès des établissements. Il est donc proposé de permettre à la caisse de récupérer auprès de l'établissement ou du professionnel de santé la totalité de l'indu, puis de restituer à qui de droit les sommes qui lui sont dues.
L'amendement n° 211 rectifié concerne les transports, dont on constate aujourd'hui qu'ils constituent une dépense importante pour l'assurance maladie : en 2005, le régime général a remboursé plus de 2 milliards d'euros à ce titre, soit une augmentation de 8, 2 % par an depuis 2001. Or 66 % des dépenses de transport sanitaire sont liés à des prescriptions hospitalières.
Si le recours aux transports sanitaires s'avère nécessaire dans de nombreux cas, il arrive cependant qu'il soit utilisé uniquement par commodité ou sans que l'état de santé du malade le justifie. Il convient donc de mettre en place des mesures dissuasives à l'encontre des établissements qui ne respectent pas les dispositions relatives au transport des malades.
La commission est favorable à l'amendement n° 210 rectifié bis et suivra l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 211 rectifié.
Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 210 rectifié bis, mais défavorable à l'amendement n° 211 rectifié. Je suis désolée de n'exaucer qu'à 50 % Mme le sénateur !
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 40.
Madame Hermange, l'amendement n° 211 rectifié est-il maintenu ?
Je le retire, monsieur le président. Mais c'est tout de même un vrai sujet, monsieur le ministre !
L'article L. 6152-4 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Toutefois, lorsque les médecins libéraux sont en nombre insuffisant pour assurer les soins définis au a du 1° de l'article L. 6111-2, l'hôpital local peut recruter des praticiens mentionnés aux 1° ou 2° de l'article L. 6152-1 dans des conditions fixées par voie réglementaire. » - §
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 194, présenté par MM. About, Mercier, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste-UDF, est ainsi libellé :
Après l'article 40, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - L'article L. 6152-1 du code de la santé publique est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :
« Les émoluments des praticiens à temps partiel sont calculés au prorata du temps passé à l'hôpital.
« La prime d'exercice exclusif sera acquise aux praticiens à temps partiel au prorata de leur activité.
« Le calcul de la retraite complémentaire des praticiens à temps partiel est calculé sur la totalité de leurs émoluments.
« La formation continue des praticiens à temps partiel est de 9 jours. »
II. - Les conséquences financières pour les organismes de sécurité sociale résultant du I ci-dessus sont compensées à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. »
La parole est à Mme Anne-Marie Payet.
Cet amendement a pour objet de réparer une quadruple injustice dont sont victimes les praticiens hospitaliers à temps partiel.
La première injustice concerne leur rémunération. Actuellement, tous les praticiens hospitaliers à temps partiel ne perçoivent que six onzièmes du salaire d'un temps plein. Cela peut être très injuste et les pénaliser de 200 à 300 euros par mois. Notre amendement vise donc à garantir que « les émoluments des praticiens à temps partiel sont calculés au prorata du temps passé à l'hôpital ».
La deuxième injustice a trait à la prime d'exercice exclusif. Lorsqu'ils exercent à titre exclusif, les praticiens hospitaliers à temps plein perçoivent une prime qui n'a pas été étendue aux praticiens à temps partiel. Aux termes de notre amendement, « la prime d'exercice exclusif sera acquise aux praticiens à temps partiel au prorata de leur activité ».
La troisième injustice porte sur la retraite complémentaire de ces personnels, pour laquelle leur cotisation n'est assise que sur les deux tiers de leurs salaires. Les praticiens à temps partiel ne perçoivent donc qu'une retraite complémentaire fort modeste. Cette injustice devrait être réparée sans tarder.
Enfin, la quatrième injustice concerne leur situation face à la formation médicale continue. Dans la mesure où elle contribue à la qualité des soins, les praticiens hospitaliers à temps partiel devraient pouvoir bénéficier d'une bonne formation continue. Or, ils ne peuvent aujourd'hui y consacrer que six jours par an, au lieu de neuf.
L'amendement n° 377 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Gousseau et Mélot, MM. Cambon et Houel, est ainsi libellé :
Après l'article 40, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 6152-1 du code de la santé publique est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :
« Les émoluments des praticiens à temps partiel sont calculés au prorata du temps passé à l'hôpital.
« La prime d'exercice exclusif sera acquise aux praticiens à temps partiel au prorata de leur activité.
« Le calcul de la retraite complémentaire des praticiens à temps partiel est calculé sur la totalité de leurs émoluments.
« La formation continue des praticiens à temps partiel est de 9 jours. »
La parole est à M. Michel Houel.
Mon amendement étant identique, au gage près, à celui que vient de présenter Mme Payet, je considère qu'il est défendu.
Sur le fond, je veux avancer sur la question du statut des personnels hospitaliers à temps partiel. Le sujet est difficile, mais je veux engager les choses, et ce, pour être très clair, avant la fin du premier semestre de 2007. Ce sera peut-être long, mais, en tout état de cause, je prends mes responsabilités.
Il me semble que la santé est un domaine dans lequel on ne doit pas forcément tenir compte des échéances, et je pense en avoir fait la preuve avec le décret sur le tabac, parce que c'est un monde qui vit sur un rythme qui ne connaît pas les élections. C'est pourquoi je veux avancer sur ce sujet.
Le vrai problème, c'est que ce sujet est d'ordre réglementaire et ne peut donc pas être traité dans la loi. En conséquence, je ne peux pas émettre d'avis favorable sur cette disposition. Pour autant, nous allons avancer sur cette question du statut des personnels hospitaliers.
Les retraites complémentaires ne concernent pas seulement le personnel hospitalier à temps partiel : elles posent, plus globalement, le problème de l'IRCANTEC. Là aussi, c'est en 2007 - et pas en 2008, si je dois être clair - qu'il faut engager les choses. C'est d'autant plus vrai que les rumeurs semblent être désormais derrière nous et que chacun a bien conscience que, de toute façon, plus on traînera, plus la situation de l'IRCANTEC se détériorera. Les acteurs que j'ai en face de moi sont maintenant très désireux d'avancer.
Je fais confiance au ministre, monsieur le président, et je retire mon amendement.
L'amendement n° 194 est retiré.
En va-t-il de même de l'amendement n° 377 rectifié, monsieur Houel ?
Dans la première phrase du premier alinéa du II de l'article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales, les mots : « en médecine, à partir de la première année du troisième cycle, s'il s'engage à exercer comme médecin généraliste » sont remplacés par les mots : «, titulaire du concours de médecine, inscrit en faculté de médecine ou de chirurgie dentaire, s'il s'engage à exercer en tant que médecin généraliste, spécialiste ou chirurgien dentiste ». -
Adopté.
Je rappelle que la commission des affaires culturelles a proposé une candidature pour un organisme extraparlementaire.
La présidence n'a reçu aucune opposition dans le délai d'une heure prévu par l'article 9 du règlement.
En conséquence, cette candidature est ratifiée et je proclame M. Jean-Léonce Dupont membre du Conseil national de l'enseignement supérieur et de la recherche.
J'informe le Sénat que la question n° 1159 de M. Rémy Pointereau est retirée de l'ordre du jour de la séance du mardi 21 novembre 2006, à la demande de son auteur.
J'ai reçu de MM. Francis Grignon, Hubert Haenel, Philippe Richert, Philippe Leroy, Mmes Fabienne Keller, Catherine Troendle et Esther Sittler une proposition de loi relative à la journée de solidarité dans les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle.
La proposition de loi sera imprimée sous le n° 74, distribuée et renvoyée à la commission des affaires sociales, sous réserve de la constitution éventuelle d'une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :
- Proposition de règlement du Parlement européen et du Conseil établissant une nouvelle classification statistique des produits associée aux activités (CPA) et abrogeant le règlement (CEE) n° 3696/93.
Ce texte sera imprimé sous le n° E-3319 et distribué.
Voici quel sera l'ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée au vendredi 17 novembre à neuf heures trente, à quinze heures et, éventuellement, le soir :
Suite de la discussion du projet de loi (n° 51, 2006-2007) de financement de la sécurité sociale pour 2007, adopté par l'Assemblée nationale.
Rapport (n° 59, 2006-2007) de MM. Alain Vasselle, Dominique Leclerc, André Lardeux et Gérard Dériot, fait au nom de la commission des affaires sociales.
Avis (n° 60, 2006-2007) de M. Jean-Jacques Jégou, fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.
Le délai limite pour le dépôt des amendements est expiré.
Projet de loi relatif à la modernisation de la diffusion audiovisuelle et à la télévision du futur (n° 467, 2005-2006) :
Délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussion générale : vendredi 17 novembre 2006, à dix-sept heures ;
Délai limite pour le dépôt des amendements : vendredi 17 novembre 2006, à onze heures.
Personne ne demande la parole ?...
La séance est levée.
La séance est levée à dix-neuf heures quarante-cinq.
