Séance en hémicycle du 17 novembre 2016 à 21h00

La séance est reprise.

Conformément aux dispositions de la loi organique n° 2010-837 et de la loi n° 2010-838 du 23 juillet 2010 relatives à l’application du cinquième alinéa de l’article 13 de la Constitution et en application de l’article L. 1412-2 du code de la santé publique, M. le Premier ministre, par lettre en date du 17 novembre 2016, a demandé à M. le Président du Sénat de lui faire connaître l’avis de la commission du Sénat compétente en matière de santé publique sur le projet de nomination de M. Jean-François Delfraissy aux fonctions de président du Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé.

Cette demande d’avis a été transmise à la commission des affaires sociales.

Acte est donné de cette communication.

Le Conseil constitutionnel a communiqué au Sénat, par courrier en date du 17 novembre, le texte d’une décision qui concerne la conformité à la Constitution de la loi de modernisation de la justice du XXIe siècle.

Acte est donné de cette communication.

Nous reprenons l’examen du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2017.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein du titre III de la quatrième partie, à l’article 37.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2017

Titre III

DISPOSITIONS RELATIVES À LA BRANCHE ACCIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIES PROFESSIONNELLES

L'amendement n° 91, présenté par M. Dériot, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gérard Dériot, rapporteur.

Nous proposons de supprimer cet article, pour différentes raisons.

Tout d’abord, nous avons encore constaté une baisse de 40 % de la participation de l’État au budget du Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, le FIVA. Pourtant, je le rappelle, dans le rapport que j’avais remis avec Jean-Pierre Godefroy voilà quelques années, nous considérions que la participation de l’État devait s’élever à au moins un tiers de ce budget, non seulement au titre de ses fonctions régaliennes, mais aussi comme employeur de travailleurs dans des milieux où il y avait de l’amiante.

Ensuite, nous déplorons les transferts de crédits de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, ou AT-MP, vers l’assurance maladie. Cette année, cela va représenter 2 milliards d’euros. C’est absolument inadmissible, dans la mesure où cette branche est financée par les entreprises. Il nous paraît anormal qu’elle vienne renflouer l’assurance maladie, que les employeurs financent également par ailleurs avec leurs cotisations.

Par ailleurs, deux nouveaux prélèvements sur la branche AT-MP au profit de la branche maladie sont intervenus en 2016 et 2017 sans que soient invoquées de véritables raisons.

Enfin, après de minutieuses recherches, nous avons découvert qu’était prévue une augmentation des cotisations à partir de 2018, sans justification valable.

Ces transferts nous apparaissent anormaux, en plus d’être flous et obscurs. Nous avons donc décidé de supprimer purement et simplement cet article.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je ne vais pas revenir sur le débat que nous avons eu à chaque article du même type. Il s’agit d’abord d’un article obligatoire pour l’adoption du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Au-delà, autant j’ai noté des différences d’approche sur la politique des retraites ou sur la politique familiale, autant je ne suis pas certaine que la manière dont nous assurons le financement de la branche AT-MP soit si différente de celle que vous retiendriez.

Pour gérer cette branche, qui est excédentaire, nous devons tenir compte de l’évolution des pathologies observées. Dans le même temps, il n’y a pas de raison de conserver l’excédent de cette branche par principe. Des transferts, préconisés par des études ou des rapports, de la Cour des comptes en particulier, peuvent intervenir. Les choses sont claires et transparentes, et il n’y a pas motif à invoquer l’insincérité de ces pratiques.

Je demande le rejet de cet amendement.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

Tout d’abord, la branche AT-MP a entièrement résorbé sa dette auprès de l’ACOSS, ce qui était un objectif prioritaire.

Ensuite, elle est excédentaire de 700 millions d’euros.

Enfin, elle aurait pu dégager encore davantage d’excédents, les cotisations patronales ayant été diminuées de 0, 05 % en 2015, afin de compenser une augmentation des cotisations patronales pour financer 700 millions d’euros sur les retraites complémentaires de l’Association générale des institutions de retraite des cadres, l’AGIRC, et de l’Association pour le régime de retraite complémentaire des salariés, l’ARRCO.

Mes chers collègues, les questions qui se posent aujourd’hui à nous sont les suivantes : faut-il continuer à dégager des excédents, et, si oui, pour quoi faire ?

Nous pourrions, certes, imaginer faire de la prévention pour que la protection au travail soit encore renforcée, mais je ne vois pas ce qui pourrait justifier de refuser ce budget.

Il faut rappeler que les branches font l’objet d’une gestion paritaire entre les organisations syndicales, patronales et ouvrières. En proposant d’annuler cet article, c’est un peu comme si vous remettiez en cause la qualité de la gestion que les partenaires sociaux ont su mettre en place pour rétablir la situation de cette branche en particulier. C’est tout à fait dommageable.

D’ailleurs, je ne vois pas ce qu’il y a de différent dans ce dispositif par rapport à l’année dernière, à part les dispositions sur le FIVA. Sur ce point, nous sommes tous d’accord pour considérer que l’État devrait participer davantage, comme nous l’avions déjà suggéré dans notre rapport.

Ce qui était valable l’an passé devrait justifier aujourd’hui un refus, signe que nous sommes dans une période, disons, particulière.

Monsieur le rapporteur, je regrette votre proposition, car cet article est conforme à toutes les recommandations que nous avions faites dans le rapport que j’avais réalisé avec Mme Deroche, mais également aux orientations que nous avions dégagées ensemble.

Par conséquent, nous ne voterons pas cet amendement de suppression.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

Monsieur le rapporteur, allez jusqu’au bout de votre logique ! Votre argument pour refuser cet article n’est pas qu’il aurait fallu utiliser l’excédent pour lutter davantage contre le burnout ou d’autres maladies importantes qui ne seraient pas prises en compte. Vous proposez juste de conserver un excédent, considérant que la branche AT-MP n’a pas à aider les autres branches.

Les autres branches sont financées à hauteur de 64 % par les employeurs, mais la branche AT-MP l’est exclusivement par des cotisations employeurs. Comme vous refusez que les employeurs paient, cela conduit à ce que les salariés aient moins de pouvoir d’achat, puisqu’il faudra bien couvrir le déficit des autres branches.

Vous estimez donc que les salariés ont bien assez de pouvoir d’achat et qu’il leur revient de faire des efforts. Pour moi, c’est une opinion assez grave en soi.

En outre, vous raisonnez à partir de notions économiques un peu dépassées. Ayons bien à l’esprit que le pouvoir d’achat des salariés irrigue l’économie en profitant aux artisans, aux commerçants, aux entreprises. Penser que réduire les cotisations des employeurs est bénéfique pour l’économie est une vision complètement obsolète. En effet, une perte de pouvoir d’achat des salariés ne peut pas être positive pour l’économie.

Vous vous trompez complètement, mais allez jusqu’au bout en assumant pleinement votre amendement, qui vise à réduire le pouvoir d’achat des salariés pour permettre aux grandes entreprises de payer moins. Je le répète, même d’un point de vue économique, ce choix ne me paraît pas très bon…

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je dois vous avouer que nous avons un problème face à cet amendement.

Comme nous l’avons déjà souligné, nous regrettons que l’excédent de cette branche AT-MP ne soit pas utilisé pour la prévention et la réparation due aux salariés victimes d’accidents du travail et de maladies professionnelles.

Les différents intervenants que nous avons auditionnés, qu’ils soient associatifs ou syndicaux, nous ont tous dit que nous n’étions pas dans une logique suffisante de prévention et de réparation. Il y a un vrai besoin en la matière.

Nous n’avons pas le temps d’aborder les questions de réparation. Pourtant, il faut bien avoir conscience des souffrances terribles que supportent les salariés concernés par des maladies qui peuvent être particulièrement invalidantes.

Nous sommes donc favorables à la suppression de cet article, car il conduirait à envisager l’excédent de cette branche dans une logique purement comptable. Pour notre part, nous souhaiterions que cet argent soit utilisé pour les salariés eux-mêmes.

Pour des raisons autres que celles de M. le rapporteur, nous ne pouvons pas partager la philosophie politique de cet article, qui ne va pas dans le sens de l’intérêt des salariés.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

C’est très curieux : selon M. Desessard, la baisse des cotisations des employeurs nuirait aux salariés.

Parce qu’il faudra bien payer le déficit de l’assurance maladie !

C’est votre interprétation ! Nous pensons que les entreprises pourront investir plus ou payer davantage les salariés.

Ou les actionnaires !

Pour autant, je suis d’accord avec ce que vient de dire Mme Cohen : c’est la prévention qui importe. Plus on fera de prévention, moins il y aura d’accidents. L’argent doit rester dans cette branche pour, d’une part, diminuer les cotisations, en contrepartie d’une ponction importante de 2 milliards d’euros intervenue ces dernières années, et, d’autre part, améliorer la prévention des accidents du travail, car il est toujours possible de mieux faire.

Je mets aux voix l'amendement n° 91.

En conséquence, l'article 37 est supprimé.

Titre IV

Dispositions relatives À la branche maladie

Chapitre Ier

Consolider les droits sociaux, promouvoir la santé publique

L'amendement n° 434, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 6

Supprimer les mots :

Hors le cas des consultations de suivi psychiatrique mentionnées à l’article L. 169-5,

II. – Alinéa 16

Rédiger ainsi cet alinéa :

4° À l’article L. 169-5, les mots : « Pour les consultations de suivi psychiatrique résultant de l’acte de terrorisme, le droit à l’exonération prévue aux 4° et 5° de l’article L. 169-2 peut être ouvert » sont remplacés par les mots : « Par dérogation au I de l’article L. 169-4, pour les consultations de suivi psychiatrique résultant de l’acte de terrorisme et les médicaments prescrits à cette occasion, les droits prévus aux 4°, 5° et 6° de l’article L. 169-2 et à l’article L. 169-1 peuvent être ouverts » ;

III. – Après l’alinéa 26

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« L’État prend également en charge, déduction faite des sommes mentionnées au IV, le financement des dépenses mentionnées au 1° du II pour la mise en œuvre de l’article L. 169-5 postérieurement à la présentation de l’offre mentionnée au premier alinéa du II et de l’article L. 169-7.

IV. – Alinéas 42 à 44

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

VI. – À l’exception de l’article L. 169-8 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du 5° du I du présent article, qui entre en vigueur le 1er juillet 2017, les dispositions du présent article sont applicables aux actes et prestations inscrits sur la liste prévue à l’article L. 162-1-7 et à la délivrance de produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 intervenus postérieurement au 14 juillet 2016.

La parole est à Mme la ministre.

En l’état actuel du droit, les victimes d’actes de terrorisme et leurs proches parents, qui ne sont pas eux-mêmes victimes, bénéficient, pour leurs consultations de suivi psychologique, de l’exonération du ticket modérateur et du forfait d’un euro.

Vous le savez, mesdames, messieurs les sénateurs, je me suis attachée, avant même que des actes terroristes ne frappent notre pays, à mettre en place un dispositif dérogatoire de prise en charge accélérée et financièrement accessible pour les victimes de tels actes.

L’amendement que je vous propose a pour objectif d’améliorer encore cette prise en charge en étendant l’exonération à la franchise applicable aux médicaments prescrits lors des consultations, ce qui me semble plus cohérent. Par ailleurs, cela permet de clarifier en termes juridiques l’articulation du suivi psychiatrique des victimes du terrorisme avec l’extension de la prise en charge dérogatoire prévue en leur faveur.

Cet amendement vient marquer clairement l’engagement de la solidarité nationale auprès des victimes de ces actes abominables.

Quel est l’avis de la commission ?

Mme la ministre a parfaitement expliqué l’objet de l’article et de l’amendement. L’avis de la commission est favorable.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je trouve aussi l’amendement du Gouvernement tout à fait positif pour les victimes d’attentats.

Je tiens également à rappeler que nous avions également déposé un amendement, malheureusement victime lui aussi de l’article 40, pour renforcer encore cette prise en charge. Je tiens à attirer l’attention du Gouvernement sur cette proposition, qui va au-delà de ce que nous allons voter.

Selon nous, il serait tout à fait utile que, dans chaque région, il existe une structure gratuite et accessible pour assurer cette prise en charge des psycho-traumatismes des victimes. Nous proposions donc que le directeur de l’agence régionale de santé habilite au moins un centre de santé par région à cet effet. Ces centres pourraient assurer une prise en charge, anonyme ou non, selon le choix exprimé par la victime au moment de son accueil. Les dépenses seraient prises en charge par un fonds d’intervention régional.

Cette proposition compléterait et renforcerait le dispositif que le Gouvernement nous propose.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Le groupe socialiste votera évidemment avec détermination cet amendement, qui est avant tout de bon sens et qui exprime l’humanité de l’ensemble des membres cette Haute Assemblée.

Je mets aux voix l'amendement n° 434.

L'amendement n° 130, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 32

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 3131 -9 -1. – Lorsque le dispositif d’organisation de la réponse du système de santé en cas de situation sanitaire exceptionnelle mentionné à l’article L. 3131-11 est mis en œuvre à la suite d’un acte de terrorisme, les agences régionales de santé recueillent les données de santé à caractère personnel relatives aux victimes auprès des établissements de santé qui les ont prises en charge.

« Dans le but d’assurer la gestion de la crise et le suivi de la prise en charge sanitaire des victimes, ces données sont transmises aux agents désignés au sein des ministères compétents.

« Un décret en Conseil d’État, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés, précise la nature des données recueillies par les agences régionales de santé et fixe les modalités de leur collecte et de leur transmission sécurisée dans le respect des règles de protection de la vie privée. »

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement a deux objectifs.

Il tend en premier lieu à améliorer la rédaction globale du nouvel article L. 3131-9-1 qu’il est proposé d’insérer dans le code de la santé publique, article qui prévoit la mise en place d’un dispositif de recueil d’informations à caractère personnel sur les victimes d’actes de terrorisme.

Il vise en second lieu à définir plus précisément les objectifs et les modalités de la collecte et de la gestion de ces données de santé à caractère personnel, afin de garantir la protection de la vie privée des victimes.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je comprends bien votre objectif, monsieur le rapporteur général. Mais cet amendement n’est pas seulement « rédactionnel ».

Eh non !

D’ailleurs, je ne sais pas si vous souhaitiez aller aussi loin. C’est pour cette raison que je reste aussi prudente.

La rédaction que vous proposez aboutit à restreindre le dispositif, car vous vous concentrez sur les victimes d’actes de terrorisme, alors que l’article L. 3131-11 concerne les victimes de catastrophes majeures, indépendamment de la nature terroriste des actes. Il peut s’agir de catastrophes naturelles ou d’accidents occasionnels qui provoquent des blessures physiques, mais aussi des blessures psychiques, individuelles ou collectives.

Vous ne proposez pas seulement une amélioration de la rédaction, car votre amendement, s’il était voté, entraînerait une restriction du dispositif. Je ne vous cache pas que cela pose une véritable difficulté. Si vous ne retiriez pas cet amendement, je serais dans l’obligation d’émettre un avis défavorable.

J’en profite pour répondre à Mme Cohen sur le dispositif mis en place. Lorsqu’il y a eu des actes de terrorisme, nous avons immédiatement déployé des structures médico-psychologiques spécialisées, les cellules d’urgence médico-psychologique, les CUMP, dans lesquelles ont été affectés des professionnels spécialisés, venus d’ailleurs de tout le territoire. Cela a été le cas à Paris, puis à Nice, dans une version améliorée. Ces structures ont été prolongées un certain temps, puis est venue la sortie de l’urgence. Il a fallu alors passer à une gestion pérenne d’accompagnement des victimes dans la durée.

Pour Nice, j’ai affecté vingt-quatre professionnels supplémentaires dans les établissements hospitaliers de la ville pour permettre la prise en charge des personnes qui passent des CUMP vers les structures permanentes, si elles ne l’avaient pas fait auparavant.

Par ailleurs, pour les victimes qui souhaitent se faire suivre dans un cadre libéral, nous avons mis en place un forfait de prise en charge à 100 % de dix consultations, dans la limite de cinquante euros par séance, auprès d’un psychiatre ou d’un psychologue, ce qui, jusque-là, n’était pas remboursé par la sécurité sociale.

Nous avons donc déployé un ensemble de lieux d’accueil.

Il faut savoir que les victimes de l’attentat de Nice venaient de plusieurs endroits en France. Imaginons, par hypothèse, qu’une victime rentre chez elle à Limoges : on ne va pas forcément créer une structure spécialisée dans cette ville. En revanche, il s’agit d’identifier des professionnels qui peuvent s’engager et de garantir que la prise en charge financière sera évidemment au rendez-vous pour les victimes.

Monsieur le rapporteur général, encore une fois, votre rédaction limite très sérieusement les dispositions existantes.

La parole est à M. le rapporteur général.

J’ai comparé les rédactions, et c’est vrai que nous visons les actes de terrorisme. Mais c’est bien l’objet de l’article !

Non ! L’article parle de situations sanitaires exceptionnelles.

Effectivement, c’est beaucoup plus large.

Mais la seconde partie de notre amendement, qui concerne la protection de la vie privée, tend à améliorer la rédaction de l’article. Sans en faire une exégèse complète, il nous semble qu’elle est plus précise. La transmission sécurisée, notamment, me paraît mieux assurée.

Nous nous éloignons peut-être un peu de l’objet de la loi, et je ne me battrai pas bec et ongles pour cet amendement.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Nous sommes très sensibles aux arguments de Mme la ministre concernant la restriction apportée par cet amendement.

Peut-être pourrait-on sous-amender l’amendement pour supprimer « à la suite d’un acte de terrorisme » ? Nous resterions alors dans la logique de l’article proposé par le Gouvernement.

Mes chers collègues, c’est du travail de commission !

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le rapporteur général, je comprends bien votre souci d’améliorer la rédaction.

Et de sécuriser le dispositif !

Certes. Nous n’avons pas de divergence à cet égard. J’ai compris que vous étiez prêt à retirer la première partie de l’amendement tout en conservant la seconde.

Si je m’engage devant vous à travailler sur ce point dans la perspective de la nouvelle lecture, est-ce de nature à vous convaincre de retirer l’amendement en totalité ? Cela nous permettrait d’avancer. Vous le savez, j’ai toujours respecté les engagements de cette nature que j’ai pris auprès de vous.

La suggestion de Mme Génisson est sage. Mais faut-il que nous consacrions de longues minutes à rédiger un nouvel amendement ? Je n’en suis pas certaine.

La parole est à M. le rapporteur général.

J’entends bien vos arguments, madame la ministre, mais on m’indique que c’est une meilleure rédaction. Encore une fois, c’est bien l’objectif. C’est vrai : il s’agit d’un dispositif destiné à des situations exceptionnelles, comme nous le précisons, même si notre rédaction fait référence à des actes de terrorisme.

Mais, monsieur le président, compte tenu de l’engagement de Mme la ministre de travailler le sujet dans la perspective de la nouvelle lecture, je retire mon amendement.

L’amendement n° 130 est retiré.

Je mets aux voix l'article 38, modifié.

L'amendement n° 302, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6145-16-1 du code de la santé publique est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« … – Il est procédé à un audit citoyen permettant de connaître les créanciers et de clarifier les différents mécanismes en œuvre afin d’identifier la part illégitime de cette dette au regard de l’intérêt général et décider collectivement de son annulation. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Je remercie Mme la ministre des précisions qu’elle a apportées sur le suivi des victimes. J’en profite pour saluer le travail de la psychiatre Muriel Salmona sur la mémoire traumatique. Nous avons besoin de cet encadrement.

Mon amendement n’est pas du tout de même nature.

Vous le savez, de nombreux hôpitaux sont vraiment asphyxiés par des emprunts, pour certains toxiques. Selon nous, il y a urgence à encadrer le recours à l’emprunt des établissements publics de santé et de leurs groupements.

Cependant, une telle proposition est opérante pour le présent et l’avenir, mais pas pour le passé. Pour notre groupe, il est donc important de travailler aussi sur cette question. C’est pourquoi il nous paraît indispensable de mettre en œuvre un audit citoyen visant à déterminer la part illégitime de la dette sociale. La meilleure façon de procéder à cet audit est de commencer par décréter un moratoire du paiement des intérêts et du remboursement du capital. Le droit international reconnaît que, pour un État, répondre aux besoins humains fondamentaux de sa population prime sur le service de la dette.

Nous pensons que les livres de comptes des organismes chargés de la trésorerie de la protection sociale doivent être ouverts, car l’argent de la protection sociale est un bien public et ne doit pas dépendre des marchés financiers. Tout comme pour la dette de l’État et celle des collectivités locales, nous demandons une transparence totale des comptes.

Quel est l’avis de la commission ?

Vous proposez de procéder à un audit citoyen de la dette des établissements hospitaliers. Il nous paraîtrait plus opérant d’annuler, si possible, cette dette : quand bien même elle serait jugée illégitime, elle engage la responsabilité de l’État, les établissements hospitaliers dépendant du ministère de la santé.

J’émets, au nom de la commission, un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’avis sera défavorable si l’amendement est maintenu.

Comme vous l’avez relevé, des dispositions ont été votées qui permettent désormais d’encadrer les demandes d’emprunt formulées par les établissements en situation difficile, qui doivent être évaluées et contrôlées. La loi de modernisation de notre système de santé a mis en place des verrous protecteurs.

À vous entendre, on a le sentiment que rien n’a été fait pour la dette passée. Les emprunts toxiques ont créé, c’est vrai, une situation extrêmement tendue : entre 2003 et 2012, la dette des hôpitaux publics a été multipliée par trois, ce qui n’est tout de même pas rien ! Depuis 2012, cette dette est stabilisée. Nous avons créé un fonds doté de 400 millions d'euros, qui a permis de faire face à la situation critique d’une cinquantaine d’établissements devenus incapables de payer les intérêts de leur dette, sans parler du capital.

Des mesures ont été prises, des actions ont été engagées et le soutien apporté aux établissements en situation difficile me paraît constituer une bonne réponse. D’autres établissements, dont la situation était moins dramatique, ont fait des efforts et géré les intérêts de leur dette. Il s’agit non pas d’effacer des dettes au cas par cas, mais d’accompagner, de soutenir les établissements. Pour ce faire, un fonds de 400 millions d’euros a été mis en place : ce n’est pas rien !

La parole est à M. le rapporteur général.

Je voudrais rappeler que le Sénat a produit un rapport, dont Alain Milon et Jacky Le Menn étaient les auteurs, qui préconisait que les investissements immobiliers des établissements hospitaliers puissent être portés par un fonds qui serait financé pour l’essentiel par l’État. Le remboursement serait disjoint du financement du fonctionnement des établissements hospitaliers.

Il est vrai que ces investissements sont parfois très lourds, ce qui a conduit un certain nombre d’établissements à rechercher des facilités d’emprunt semblant initialement très avantageuses, mais qui se sont révélées toxiques. Il est à mon sens de la responsabilité de l’État – vous ne l’avez d'ailleurs jamais contesté, madame la ministre – d’aider les établissements à rembourser la dette qui a malheureusement été contractée dans ces conditions. Je ne sais pas si vous avez envisagé la création d’un tel fonds.

Il existe.

Le fonds que vous avez mentionné est spécifiquement destiné au remboursement de la dette toxique, alors que le Sénat a proposé de mettre en place un fonds pérenne dédié au financement des investissements immobiliers des établissements hospitaliers.

Madame Cohen, l'amendement n° 302 est-il maintenu ?

Je trouve cette discussion particulièrement intéressante. Comme je l’ai signifié au début de mon propos, certains hôpitaux se sont trouvés totalement asphyxiés financièrement.

Des mesures d’encadrement ont en effet été prises et un fonds doté de 400 millions d’euros a été mis en place. La contribution de M. le rapporteur général est de nature à alimenter la réflexion et à permettre d’ouvrir de nouvelles pistes.

À la lumière de cet échange, nous retirons notre amendement, qui, de toute façon, n’a aucune chance d’être voté. Nous avons du moins ouvert la discussion, reposé le problème, obtenu un certain nombre de réponses plutôt positives.

L'amendement n° 302 est retiré.

L'amendement n° 335, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le 14° de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique est abrogé.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Cet amendement a trait à la réorganisation du temps de travail dans les établissements de santé. Des pressions s’exercent sur les conditions de travail des personnels, notamment avec la mise en place des groupements hospitaliers de territoire, les GHT. On constate que les réorganisations du temps de travail ont le plus souvent conduit à des reculs en la matière : augmentation du temps de travail de nuit, suppression de RTT et de jours de repos additionnels.

C'est pourquoi nous demandons la suppression de la possibilité, pour le directeur d’un établissement de santé, de passer outre l’avis des syndicats représentatifs des personnels. Je pourrais justifier notre amendement en citant de nombreux exemples. Le plus emblématique est certainement celui du plan de M. Hirsch, à l’AP-HP : augmentation du temps de travail du personnel et suppression d’un certain nombre de jours de congé sans concertation véritable, en tout cas sans entendre les propositions alternatives des professionnels de santé et des organisations syndicales, qui ont dénoncé ce projet de réorganisation du temps de travail à l’AP-HP.

Or les conséquences de telles évolutions, non seulement sur la vie professionnelle, mais également sur la vie privée du personnel soignant, qui est essentiellement – faut-il le rappeler ? – féminin, sont loin d’être anodines.

Ainsi, pour prendre un autre exemple, à l’hôpital Bichat Claude-Bernard, la nouvelle organisation du temps de travail pose de nombreux problèmes, notamment pour le personnel soignant, mais également pour les patients. D'ailleurs, le CHSCT de cet hôpital a demandé que soit réalisée une expertise sur le projet de réorganisation du travail et sur les conditions de travail.

Un moratoire sur l’organisation du temps de travail à l’AP-HP est exigé par les syndicats. Nous soutenons cette revendication, mais tel n’est pas le sens de notre amendement : nous préférons procéder par étapes, en demandant dans un premier temps que toute modification de l’organisation du temps de travail et des temps de repos soit ratifiée par un accord collectif avec les organisations syndicales représentant les personnels de l’établissement.

Quel est l’avis de la commission ?

La disposition que cet article tend à supprimer est la suivante : « À défaut d’un accord sur l’organisation du travail avec les organisations syndicales représentant le personnel de l’établissement, [le directeur de l’établissement] décide de l’organisation du travail et des temps de repos. »

Il n’est donc absolument pas question de passer outre un éventuel accord avec les organisations syndicales, mais, en son absence, le directeur de l’établissement me paraît fondé à prendre une décision, parce qu’il faut bien avancer !

L’avis est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

En général, quand on négocie, c’est qu’un précédent accord a été dénoncé. Si les négociations n’aboutissent pas à un nouvel accord, l’organisation du travail en vigueur est maintenue : il n’arrive jamais qu’un directeur d’hôpital soit confronté à une situation où il n’existe plus aucune organisation. On peut être favorable à ce qu’un directeur d’établissement puisse imposer une organisation du travail, même si les personnels ne sont pas d’accord, mais il ne faut pas dire qu’il n’y a plus d’organisation !

Très bien !

Je mets aux voix l'amendement n° 335.

L'amendement n° 207 rectifié bis, présenté par Mme Deromedi, MM. Frassa, Cadic, Cantegrit, del Picchia et Duvernois, Mmes Garriaud-Maylam et Kammermann, MM. G. Bailly, Bouvard, Buffet et Cardoux, Mme Cayeux, MM. Charon, Chasseing, Commeinhes, Danesi et de Raincourt, Mmes Deroche et Deseyne, M. Gremillet, Mme Gruny, MM. Houel et Kennel, Mme Lamure, MM. Mandelli et A. Marc, Mmes Mélot et Micouleau, MM. Mouiller, Perrin, Raison et Rapin, Mme Troendlé, MM. Vasselle et Laménie et Mme Hummel, est ainsi libellé :

Après l’article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 160-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 160-4-… ainsi rédigé :

« Art. L. 160 -4 -… – Les Français établis hors de France qui entendent quitter leur pays de résidence en vue d’établir leur domicile en France et qui remplissent les autres conditions d’affiliation de la protection maladie universelle peuvent s’inscrire auprès de la caisse primaire d’assurance maladie de leur futur domicile avant leur départ en France. L’affiliation prend effet à compter de la date de retour en France.

« Un décret détermine les conditions d’application du présent article. »

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Mme Deromedi est à l’initiative de cet amendement.

Le bénéfice de la protection maladie universelle est subordonné à la justification d’une activité professionnelle ou, en l’absence d’une telle activité, à une condition de résidence stable et régulière en France, c'est-à-dire de manière ininterrompue depuis plus de trois mois.

Un certain nombre de nos compatriotes expatriés qui rempliraient les conditions d’affiliation à la CMU s’ils résidaient en France se trouvent en difficulté lors de leur rapatriement ou de leur retour dans notre pays. Il est proposé de permettre leur inscription à distance, par l’intermédiaire des consulats, avant leur départ, afin qu’ils puissent bénéficier des droits dès leur retour. Il s’agit donc d’une mesure de simplification.

Quel est l’avis de la commission ?

Il s’agit d’anticiper l’inscription, avant le retour en France, de nos compatriotes expatriés pour l’affiliation à l’assurance maladie.

L’essentiel est d’éviter à certains de nos concitoyens de se retrouver dépourvus de couverture maladie. La commission a émis un avis de sagesse positive. Il nous paraît légitime que les Français résidant à l’étranger de retour dans leur pays puissent être couverts dès qu’ils posent le pied sur le sol national.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je comprends bien la difficulté évoquée par les auteurs de l’amendement. Toutefois, le sujet est un peu plus compliqué qu’il n’y paraît. Vous avez avancé, monsieur le sénateur, des arguments de très bon sens, auxquels je souscris : il convient de faciliter la prise en charge immédiate par l’assurance maladie – et non au terme d’un délai de trois mois, comme c’est le cas aujourd’hui – de nos concitoyens expatriés qui rentrent en France.

Le problème est que nous ne pouvons pas mettre en place de telles dispositions au bénéfice des seuls ressortissants français : ce serait contraire au droit européen. Si nous instaurons un dispositif de ce type pour nos compatriotes de retour en France, tout ressortissant d’un État membre de l’Union européenne y sera éligible dès son arrivée en France et pourra se faire hospitaliser ou soigner sans devoir attendre trois mois, comme c’est le cas à l’heure actuelle. J’attire votre attention sur ce point, d’autant que j’entends parfois dénoncer, notamment sur les travées de la majorité sénatoriale, un accès trop facile à nos systèmes de protection sociale.

Nous partageons la préoccupation des auteurs de l’amendement. Nous travaillons sur le sujet dans le cadre de la mise en place de la protection universelle maladie, la PUMA, qui permet une prise en charge en continu. Nous essayons de lever les obstacles et de faire en sorte que le dispositif puisse être inscrit dans notre droit sans que cela contrevienne au droit européen.

Je vous demande, monsieur le sénateur, de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, je ne pourrai que donner un avis défavorable.

La parole est à M. le rapporteur général.

Je pense qu’il y a une différence entre un étranger, même européen, qui entre en France sans avoir jamais été affilié à notre système de protection sociale et un Français expatrié de retour sur le territoire national : pour ce second cas, où il ne s’agit pas d’une nouvelle inscription à la sécurité sociale, ne pourrait-on imaginer une sorte de reprise de l’affiliation après suspension le temps de l’expatriation ? La situation au regard du droit européen serait ainsi différente.

La parole est à Mme la ministre.

Encore une fois, monsieur le rapporteur général, je comprends parfaitement l’objectif. C'est la raison pour laquelle nous travaillons actuellement, dans le cadre de la mise en place de la PUMA, à faire en sorte de garantir la continuité des droits avec des dispositifs sécurisés.

Dans la pratique, les caisses primaires d’assurance maladie ont pour consigne de faire preuve de beaucoup de souplesse. Nous essayons de trouver les voies pour passer d’une simple recommandation à un dispositif plus sécurisé juridiquement. Ce n’est pas ce qui est proposé au travers de cet amendement, d’où l’avis défavorable du Gouvernement.

Monsieur Chasseing, l'amendement n° 207 rectifié bis est-il maintenu ?

J’ai bien compris que des problèmes se posent, mais je pensais qu’un décret pouvait préciser les conditions d’application du dispositif. Cela étant, puisque vous nous assurez, madame la ministre, que vous travaillez sur la question, je retire l’amendement.

L'amendement n° 207 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 424, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 38 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement présente au Parlement, dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport d’information qui évalue le coût et les bénéfices, financiers et sociaux, d’une élévation du plafond de ressources de la couverture maladie universelle complémentaire au niveau des ressources des bénéficiaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées et de l’allocation aux adultes handicapés.

La parole est à M. Jean Desessard.

Les plafonds mensuels des montants de l’ASPA et de l’AAH s’établissent respectivement à 801 euros et à 808, 46 euros pour une personne seule vivant en métropole, soit 80 euros et 87, 46 euros au-dessus du plafond de ressources pour l’accès à la CMU-c.

Ces montants restent, en dépit du rattrapage substantiel opéré ces dernières années, très en deçà du seuil de pauvreté, qui est d’environ 960 euros de ressources mensuelles.

Ne pas octroyer la CMU-c aux bénéficiaires de ces minima sociaux est une forme d’injustice, car, après que ceux qui le peuvent ont payé une complémentaire, leur reste à vivre est de peu supérieur à celui des personnes éligibles à la CMU-c.

C’est aussi une source de situations inextricables, car l’octroi de l’AAH, faisant suite à l’aggravation d’un handicap, se traduit par une exclusion du bénéfice de la CMU-c. C’est donc au moment où la situation médicale de la personne s’aggrave qu’on le prive de la CMU-c !

Nous ne pouvons pas imaginer que le plafond de ressources pour l’accès à la CMU-c ait été sciemment fixé au-dessus des plafonds mensuels des montants de l’ASPA et de l’AAH afin de limiter le coût de ce dispositif pour les finances sociales. Veut-on véritablement améliorer l’accès aux soins de personnes dont la situation est déjà compliquée et qui n’ont pas les moyens de financer eux-mêmes de lourdes dépenses de soins ?

Une élévation du plafond de ressources pour l’accès à la CMU-c à la hauteur des montants mensuels maximaux de l’AAH et de l’ASPA ferait reculer la renonciation aux soins et les retards de soins. Ce serait in fine une source d’économies pour la sécurité sociale.

Au vu de la difficulté à trouver des études scientifiques précises sur le sujet, on comprend que ce type d’analyse, que le rapport proposé permettrait de développer, n’a pas vraiment été privilégié par le passé. On peut le regretter, car il s’agit ici de populations très fragiles, peu réceptives aux messages de prévention et dont les modalités de recours au système de soins sont particulières.

Quel est l’avis de la commission ?

Monsieur Desessard, vous semblez anticiper largement les conclusions du rapport dont vous demandez la remise ! Nous avons déjà débattu de la cohérence des minima sociaux l’an dernier. C’est un sujet important, mais je ne suis pas certain qu’un tel rapport apportera grand-chose de plus. Il y a une décision à prendre et un coût à considérer. Il conviendrait déjà d’améliorer le taux de recours à la CMU-c.

La commission émet un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement demande le retrait de l’amendement ; sinon, l’avis sera défavorable.

Monsieur le sénateur, vous avez vous-même souligné que des efforts considérables ont été réalisés au cours des dernières années. Nous avons relevé les plafonds pour l’accès à la CMU et à l’aide à la complémentaire santé, l’ACS. Si les personnes qui perçoivent l’AAH ne sont pas éligibles à la CMU parce que leurs ressources excèdent le plafond, elles peuvent bénéficier de l’aide à la complémentaire santé. Depuis 2012, ce sont ainsi 1, 5 million de personnes supplémentaires qui ont été admises au bénéfice de la CMU complémentaire ou de l’ACS grâce au relèvement du plafond déjà opéré.

Nous avons modifié le dispositif de l’aide à la complémentaire santé pour le rendre plus visible et plus attractif. Il faut encore en améliorer le taux de recours.

Cette amélioration représente un coût de 500 millions d'euros, ce qui n’est tout de même pas négligeable, et profite donc à 1, 5 million de personnes.

J’ajoute que le rapport demandé est prévu par la loi de sécurisation de l’emploi et doit être remis avant la fin de l’année.

Monsieur Desessard, l'amendement n° 424 est-il maintenu ?

Plutôt que la remise d’un rapport, sans doute aurions-nous dû demander l’élaboration d’une feuille de route, ou mieux encore la mise en œuvre immédiate de la mesure proposée !

Il me paraîtrait plus simple d’instaurer un unique dispositif et de relever le plafond de ressources. Madame la ministre, vous me dites que les personnes non éligibles à la CMU peuvent bénéficier de l’ACS. Tout cela est bien bricolé, intelligent, voire formidable, mais les gens n’y comprennent plus rien ! Ce qu’ils retiennent, c’est qu’ils sont exclus du bénéfice d’un dispositif parce que leurs ressources mensuelles excèdent le plafond de 10, 20 ou 30 euros… Ils le vivent comme une iniquité et trouvent que le système est bien compliqué.

Ce n’est pas sans incidence sur la psychologie des personnes concernées ! Je considère qu’on alimente ainsi un sentiment d’injustice, qui peut se traduire par un vote extrême…

Cela étant dit, je retire l’amendement.

L'amendement n° 424 est retiré.

L'amendement n° 247 rectifié, présenté par MM. Barbier, Amiel, Bertrand et Castelli, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 8

Remplacer les mots :

commence à exercer

par les mots :

exerce depuis plus d’un an

II. – Alinéa 9

Remplacer (deux fois) les mots :

commence à exercer

par les mots :

exerce depuis plus d’un an

La parole est à M. Gilbert Barbier.

L’article 39 vise à permettre aux salariés qui enchaînent les contrats de travail de courte durée et relèvent alternativement du régime général et du régime des salariés agricoles de rester rattachés à leur caisse d’origine.

La rédaction actuelle des alinéas 8 et 9 implique que le changement d’organisme de protection sociale soit automatique dès le début d’un emploi de non-salarié agricole ou de travailleur indépendant. Cela est contraire à la philosophie de la mesure, qui vise à offrir plus de souplesse à des salariés qui enchaînent ou cumulent des emplois à temps partiel ou à temps plein dans des univers professionnels différents et relevant d’organismes distincts.

Aussi proposons-nous que le changement automatique d’organisme de rattachement n’intervienne qu’au bout d’une année.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous comprenons parfaitement l’objectif des auteurs de l’amendement, mais les alinéas visés tendent aussi à assurer la meilleure prise en charge des salariés en leur permettant de demander, dès qu’ils commencent une nouvelle activité professionnelle, à changer d’organisme d’affiliation.

Je sollicite le retrait de l’amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous mettons en place un cadre qui favorise la prise en charge des personnes connaissant des ruptures professionnelles fréquentes, notamment les saisonniers.

Les personnes qui changent très régulièrement d’emploi se trouvent placés dans des situations très complexes. Les cas que vous visez, monsieur Barbier, sont ceux de titulaires de contrats de travail d’une durée plus longue, qui ne sont pas soumis aux mêmes contraintes que les saisonniers, par exemple.

Je vous demande, monsieur le sénateur, de bien vouloir retirer l’amendement ; sinon, l’avis sera défavorable.

Monsieur Barbier, l'amendement n° 247 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire au vu de ces explications, monsieur le président.

L'amendement n° 247 rectifié est retiré.

L'amendement n° 444, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 11

Remplacer les mots :

organisme qui couvre, à titre complémentaire,

par les mots :

régime obligatoire qui couvre

La parole est à M. le rapporteur général.

Il s’agit d’un amendement de précision.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 444.

Je mets aux voix l'article 39, modifié.

L'amendement n° 337, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 39

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au deuxième alinéa de l’article L. 2311-3 du code de la santé publique, après les mots : « voie médicamenteuse », sont insérés les mots : « par aspiration ».

La parole est à Mme Laurence Cohen.

La loi de modernisation de notre système de santé a autorisé la pratique des interruptions volontaires de grossesse par aspiration en centre de santé. Cette mesure importante pour les femmes, que nous avions soutenue, contribue à la réduction des inégalités sociales et territoriales en matière d’accès à l’avortement.

Ayant été sollicités en ce sens par des professionnels et des femmes confrontées à des difficultés pour accéder à une IVG, nous demandons que cet élargissement concerne également les centres de planification et d’éducation familiale. En effet, ces structures comptent un nombre très important de professionnels formés à cette technique.

L’extension de la pratique des IVG par aspiration aux centres de planification et d’éducation familiale permettrait d’améliorer l’accès à l’IVG. Ces structures jouent un rôle essentiel pour la santé des jeunes femmes et des femmes : il paraîtrait donc normal qu’elles puissent offrir toutes les possibilités pour garantir l’effectivité du droit à l’IVG. Ce serait une mesure d’égalité et de justice.

Quel est l’avis de la commission ?

L’objet de cet amendement est l’élargissement des méthodes d’IVG autorisées dans les centres de planification et d’éducation familiale. Ne faudrait-il pourtant pas, pour des considérations de santé publique, réserver la pratique de l’IVG par aspiration aux centres d’orthogénie ? La commission souhaiterait connaître l’avis du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je peux comprendre et partager l’objectif d’assurer aux femmes l’accès le plus large à l’IVG, mais, en l’espèce, les garanties de sécurité ne sont pas apportées. Pour cette seule raison, je vous demande, madame Cohen, de bien vouloir retirer l’amendement, faute de quoi l’avis du Gouvernement sera défavorable.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Je comprends tout à fait la demande de Mme Cohen, mais qui pratiquerait l’IVG par aspiration au sein de ces structures ? Si c’est un médecin, une infirmière ou une sage-femme, soit, mais on ne peut pas ouvrir une telle possibilité sans apporter des garanties de sécurité.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

Si je ne me trompe, le Gouvernement a la possibilité de préciser par décret les modalités d’application de la loi. Mme la ministre pourrait ainsi inscrire dans un décret toutes les conditions de sécurité à respecter. Pour une fois que la loi n’est pas bavarde !

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Bien évidemment, je partage totalement l’objectif visé par Mme Cohen. Pour autant, se pose un problème non seulement de compétence des personnels, mais aussi d’adéquation des lieux. En effet, un curetage par aspiration peut malheureusement entraîner une perforation de l’utérus, auquel cas il faut pouvoir accéder très rapidement à un plateau chirurgical, pour préserver à la fois la vie de la patiente et sa capacité à avoir des enfants par la suite. Certaines conditions de sécurité devant être respectées manquent au dispositif de cet amendement.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Il faut s’efforcer de trouver des solutions pour élargir l’accès à l’IVG. Peut-être notre amendement n’apporte-t-il pas assez de garanties de sécurité : je fais confiance à Mme la ministre, à Gilbert Barbier et à Catherine Génisson sur ce point. En conséquence, nous retirons l’amendement.

L’amendement n° 337 est retiré.

L’amendement n° 438, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 9

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

…° Au premier alinéa de l’article L. 751-37, les mots : « satisfaire aux conditions de régularité de séjour et de travail définies par le décret mentionné à l’article L. 115-6 » sont remplacés par les mots : « remplir la condition de régularité du séjour prévue à l’article L. 111-2-3 » ;

La parole est à M. le rapporteur général.

Il s’agit d’un amendement de coordination. L’article 39 bis traite de l’extension au régime agricole de diverses mesures concernant les branches maladie et AT-MP.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 438.

Je mets aux voix l’article 39 bis, modifié.

La parole est à Mme Annie David, sur l'article.

Cet article porte sur la PUMA, la protection universelle maladie, qui a été instaurée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016. Mon groupe avait voté contre la création de la PUMA, pour cette raison essentielle que le financement de cette prestation est assuré exclusivement par les assurés sociaux, les entreprises n’y contribuant absolument pas, contrairement aux principes de la sécurité sociale.

Nous y voyons le risque d’un remplacement de l’architecture actuelle de la sécurité sociale par un socle de base pour tous, financé par l’impôt, la prise en charge des soins complémentaires étant laissée aux assurances et aux mutuelles. Il s’agit là, à nos yeux, d’un premier pas vers la privatisation de notre système d’assurance maladie, qui ouvre la voie au capital par le biais des assureurs privés. C’est aussi la fin programmée du salaire socialisé.

Si la PUMA a été présentée comme la solution aux difficultés rencontrées par les assurés pour faire valoir leurs droits et comme un outil de lutte contre la renonciation aux droits, il n’en reste pas moins qu’elle constitue une entorse à notre système de protection sociale.

Néanmoins, l’article 39 ter et les amendements s’y rapportant prévoient des mesures de simplification de la PUMA. Afin de ne pas pénaliser les bénéficiaires de cette prestation, nous nous abstiendrons sur cet article.

L’amendement n° 449, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. le rapporteur général.

L’alinéa 2 tend à préciser le champ territorial d’application du code de la sécurité sociale, mais de manière selon nous inadéquate sur le plan rédactionnel. Nos services et les vôtres, madame la ministre, n’ont jusqu’à présent pas été en mesure de trouver une meilleure rédaction. Si vous nous fournissez des éléments de nature à nous satisfaire, nous retirerons cet amendement de suppression.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pourquoi introduisons-nous ce qui, à nos yeux, n’est vraiment qu’une précision rédactionnelle ? Concernant le territoire métropolitain, l’application de la loi ne pose pas question. En revanche, tous les territoires d’outre-mer ne sont pas placés sous le même régime, certains relevant d’un principe de spécialité législative dans le domaine de la protection sociale. C’est le cas de Saint-Pierre-et-Miquelon ou de Mayotte.

L’objet de cet alinéa est donc de bien préciser le champ territorial d’application de la loi, en cohérence avec les dispositions législatives figurant dans les autres codes. C’est pourquoi nous reprenons exactement les précisions territoriales inscrites, par exemple, dans le code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile : cela permettra d’éviter des divergences d’interprétation en fonction des différents textes législatifs ou codes.

Je sollicite donc, monsieur le rapporteur général, le retrait de cet amendement.

Monsieur le rapporteur général, l’amendement n° 449 est-il maintenu ?

Compte tenu des précisions apportées par Mme la ministre, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 449 est retiré.

L’amendement n° 92, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Au premier alinéa de l’article L. 160-2, les mots : « dont l’assuré est tuteur » sont supprimés ;

II. – Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le deuxième alinéa de l’article L. 160-11 est supprimé ;

III. – Après l’alinéa 17

Insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

…° Au 1° de l’article L. 162-4-1, la référence : « au 5° de l’article L. 321-1 » est remplacée par la référence : « à l’article L. 321-1 » ;

…° Au premier alinéa de l’article L. 172-1 A, les deux occurrences des mots : « d’immatriculation, » sont supprimées ;

…° L’article L. 312-2 est abrogé ;

…° À la fin du dernier alinéa de l’article L. 313-1, le mot : « immatriculation » est remplacé par le mot : « affiliation » ;

IV. – Après l’alinéa 27

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Au II de l’article L. 325-2, les mots : « et l’immatriculation » sont supprimés ;

…° À l’article L. 341-2, le mot : « immatriculation » est remplacé par le mot « affiliation » ;

V. – Après l’alinéa 35

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

…° À la fin de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 381-30, les mots : « ou à leurs ayants droit » sont supprimés ;

…° L’article L. 382-8 est abrogé ;

…° L’article L. 755-29 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, le mot : « affiliés » est remplacé par le mot : « rattachés » ;

b) Au second alinéa, les mots : « d’affiliation » sont remplacés par les mots : « de rattachement ».

VI. – Compléter cet article par un III ainsi rédigé :

III. – À l’avant-dernier alinéa de l’article L. 761-10 du code rural et de la pêche maritime, les mots : « et l’immatriculation » sont supprimés.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement rédactionnel vise à apporter quelques modifications au dispositif de la PUMA.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 92.

L’amendement n° 439, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 35

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° À la première phrase du dernier alinéa de l’article L. 471-1, les mots : « aux conditions de régularité de séjour et de travail en France définies par le décret mentionné à l’article L. 115-6 » sont remplacés par les mots : « à la condition de régularité de séjour prévue à l’article L. 111-2-3 ».

La parole est à M. le rapporteur général.

C’est un amendement de coordination.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 439.

Je mets aux voix l’article 39 ter, modifié.

L’amendement n° 270 rectifié, présenté par MM. Barbier, Amiel et Castelli, Mme Laborde et MM. Mézard et Requier, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Au moment même où un astronaute français est projeté dans l’espace, nous marquons, avec cet article, une étape extraordinaire dans les progrès de la médecine : les pharmaciens seront autorisés à vacciner contre la grippe !

Nous avons eu, sur ce sujet, un long débat en commission des affaires sociales. Selon moi, cette autorisation n’est pas une très bonne chose. Une fois de plus, les médecins se sentent agressés. On enlève en outre une partie de leur travail aux infirmières libérales, qui peuvent pratiquer la vaccination sous l’autorité d’un médecin. Par ailleurs, quel fonds assurantiel prendra en charge d’éventuelles complications ? Toutes ces questions n’ont pas été suffisamment approfondies. Les médecins ont proposé des solutions ; j’espère, sans en être certain, que Mme la ministre s’y ralliera…

Quel est l’avis de la commission ?

Effectivement, un débat entre pharmaciens et médecins a eu lieu en commission… Nous pensons qu’il convient de faire évoluer la politique vaccinale pour mieux prendre en compte les besoins et les attentes de nos concitoyens. L’expérimentation de trois ans proposée au travers de l’article 39 quinquies va dans ce sens. Nous verrons bien si elle permettra d’améliorer la couverture vaccinale dans notre pays. Je le répète, il ne s’agit que d’un dispositif expérimental. Peut-être une durée de trois ans est-elle trop longue ? Certains ont argué que c’était presque la porte ouverte à la pérennisation du dispositif. Celui-ci fera néanmoins l’objet d’une évaluation, comme toute expérimentation.

Espérons-le !

C’est aujourd’hui quasiment la règle ! Il existe même une agence nationale chargée d’évaluer les dispositifs sociaux.

Par ailleurs, cette autorisation donnée aux pharmaciens s’inscrit dans une logique de complémentarité avec les autres professionnels de santé habilités.

La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement de suppression.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’introduction de cet article résulte de l’adoption d’un amendement parlementaire, auquel j’avais donné un avis favorable. Je ne me cache donc pas derrière mon petit doigt ! J’avais d’ailleurs déjà envisagé une telle disposition lors de l’examen de la loi de modernisation de notre système de santé.

L’objectif est de faciliter l’accès à la vaccination de ceux de nos concitoyens pour lesquels la vaccination contre la grippe est particulièrement recommandée, à savoir les personnes de plus de 65 ans.

Le taux de vaccination contre la grippe de ces personnes est trop faible en France. En effet, même si la situation s’est un peu améliorée l’année dernière par rapport à 2014, il n’est encore que d’environ 50 %. Or les autorités sanitaires considèrent qu’il faudrait atteindre un taux de vaccination de 70 % à 75 %. On en est donc très loin.

Cette situation découle d’interrogations sur la vaccination, mais aussi d’obstacles pratiques. Certaines personnes, ayant reçu de la sécurité sociale leur bon de vaccination, aimeraient pouvoir aller acheter leur vaccin et se le faire administrer séance tenante dans la pharmacie.

La mesure proposée ne marque aucune défiance à l’égard des médecins. Il ne s’agit pas non plus d’écarter les infirmiers et infirmières : nous travaillons actuellement à l’élargissement des compétences vaccinales, notamment au bénéfice de ces derniers. Dans le même esprit, la loi de modernisation de notre système de santé a ouvert aux aides-soignantes la possibilité de vacciner contre la grippe l’entourage de la personne âgée et aux sages-femmes celle de vacciner l’entourage du nourrisson.

Cet article prévoit une expérimentation sur trois ans et dans trois régions dont les agences régionales de santé se sont montrées particulièrement intéressées. Par ailleurs, l’article 39 sexies prévoit une autre expérimentation permettant aux médecins de conserver des vaccins dans leur cabinet, dans des conditions sécurisées.

Là, ils sont d’accord !

Il est arrivé à tous les parents de voir le pédiatre sortir une dose de vaccin de son réfrigérateur et leur demander de lui en ramener une autre à la consultation suivante pour qu’un autre enfant puisse en bénéficier. Cela obéissait à une même logique de simplification : il est tout de même préférable de ne pas avoir à se rendre à la pharmacie, muni de l’ordonnance, avant de retourner chez le médecin se faire administrer le vaccin.

L’objectif est d’améliorer la couverture vaccinale. Il s’agit non pas d’un bouleversement des compétences, mais d’une simple adaptation d’une organisation trop compartimentée et trop rigide, que nos concitoyens ne comprennent plus.

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

L’objectif visé est d’augmenter la couverture vaccinale contre la grippe, maladie qui, rappelons-le, peut être mortelle, en particulier chez la personne âgée.

Il est vrai qu’il existe de fortes réticences de la part des médecins ; pour autant, nous avons pu constater que l’enthousiasme n’est pas forcément général parmi les pharmaciens…

Néanmoins, cette mesure de facilitation est bienvenue : comme l’a rappelé Mme la ministre, certaines personnes en possession de leur bon de vaccination ne savent comment se faire vacciner, les médecins eux-mêmes indiquant ne pas recevoir de personnes venant spécifiquement pour une vaccination.

Il s’agit également d’abolir un certain nombre de frontières trop strictes dans l’exercice des diverses professions médicales. Ce n’est qu’une expérimentation. L’évaluation devra en être très sérieuse ; je ne doute pas qu’il en sera ainsi. Par ailleurs, l’article suivant vise à permettre, à titre expérimental, aux médecins de conserver des vaccins à leur cabinet. Là aussi, il faudra être exigeant sur les conditions de l’expérimentation.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Je suis totalement d’accord avec les propos tenus par Mme Génisson et Mme la ministre. Dans la vraie vie, chez moi, lors de l’épidémie annuelle de grippe, les patients se rendent au cabinet du médecin avec leur vaccin. Mais tout le monde ne consulte pas, heureusement d’ailleurs ! En outre, quand elles dispensent des soins à domicile, les infirmières se chargent souvent d’administrer le vaccin. Cela étant, pour une partie de la population, il est plus facile de se faire vacciner à la pharmacie. Avec un peu d’entraînement, il n’est pas difficile de pratiquer une injection sous-cutanée. Certains pharmaciens ne voudront pas le faire : libre à eux, mais la mesure proposée permettra une amélioration de la couverture vaccinale ; je suis donc favorable à son expérimentation.

La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote.

M. Gérard Dériot. Il faut bien qu’un pharmacien s’exprime, puisque seuls des médecins ont pris la parole jusqu’à présent !

Je partage tout à fait l’avis de Mme la ministre : il est nécessaire d’étendre au maximum la couverture vaccinale, pour limiter les épidémies. Dans cette perspective, autoriser les pharmaciens à pratiquer la vaccination dans leur officine est une mesure de facilitation et de simplification pour les personnes qui n’ont pas le temps de se rendre chez le médecin. Selon moi, il n’y aura, en fin de compte, pas énormément de gens qui iront se faire vacciner à la pharmacie.

Quoi qu’il en soit, cela se pratiquait déjà. Pour ma part, étant de surcroît biologiste, j’avais la possibilité de faire des prises de sang et des piqûres. Mesdames et messieurs les médecins, je veux bien reconnaître toutes vos qualités, …

Tout de même !

M. Gérard Dériot. … mais faire une piqûre, franchement, ce n’est pas la mer à boire ! Quand on pense que, pendant des décennies, les gens se sont piqués entre eux, sans même disposer de seringues et d’aiguilles à usage unique… Certes, il y avait quelques abcès, mais en nombre somme toute limité !

Comme le faisait remarquer M. Chasseing, faire une piqûre n’est pas très compliqué : on apprend en pratiquant ! Quant à l’asepsie, permettez-moi de vous dire que les pharmaciens y sont formés au cours de leurs études.

Par ailleurs, toute officine comporte obligatoirement une pièce permettant la confidentialité nécessaire par exemple à la prise de mesures pour des bas de contention. Ces pièces sont à peu près équipées comme un cabinet de médecin. §Il n’est pas nécessaire que ce soit des salles blanches, mon cher collègue ! Je voudrais bien voir des cabinets de médecin transformés en salles d’opérations…

Monsieur Dériot, il vous faut conclure !

M. Gérard Dériot. Quant à autoriser les médecins à stocker certains vaccins dans leur cabinet, cela correspond également à la pratique. Menons l’expérimentation, et on verra bien ce que cela donnera.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Je veux à mon tour exprimer mon soutien à cette mesure, en replaçant dans un cadre général les arguments parfaitement pertinents développés par Mme la ministre et Catherine Génisson.

C’est en France, patrie de Pasteur, que l’on trouve le plus grand nombre de sceptiques au sujet des vaccins. Les chiffres sont effarants : 17 % des Français doutent de l’efficacité des vaccins et 41 % d’entre eux estiment qu’ils ne sont pas sûrs, alors que la moyenne européenne est de 12 % !

Dès lors, toute mesure concourant à l’élargissement de la couverture vaccinale est bienvenue. Celle qui nous occupe ici a déjà été adoptée dans de nombreux pays du monde, tels que l’Argentine, en 1983, le Portugal, en 2007, ou l’Irlande, en 2011. Je suis donc tout à fait favorable à cette mesure.

La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

Soyons pragmatiques : il faut que le plus de gens possible soient vaccinés. Mme la ministre a rappelé qu’il fallait parvenir à un taux de vaccination d’environ 70 %.

Quand quelqu’un s’installe dans un village ou dans un quartier, il doit d’abord trouver un médecin traitant qui veuille bien l’accepter. Ensuite, il faut souvent attendre plusieurs jours avant d’être reçu en consultation. La désertification médicale est un fait qu’on ne peut nier ! Dès lors, si l’on veut étendre la couverture vaccinale, il faut, sans hésiter, permettre aux pharmaciens d’administrer le vaccin.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Je vais retirer cet amendement, mais je m’étonne que l’expérimentation soit limitée à la vaccination des personnes adultes. Si la vaccination est vraiment un acte aussi facile et banal qu’on le prétend, pourquoi une telle restriction ? Pourquoi, d’ailleurs, réserver l’expérimentation à la seule vaccination contre la grippe ? Pourquoi les enfants ne pourraient-ils pas être vaccinés par un pharmacien, dès lors que les locaux sont appropriés ?

Tout à fait !

Ces restrictions me paraissent tout de même curieuses !

L’amendement n° 270 rectifié est retiré.

L’amendement n° 93, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Le directeur général de l’Agence régionale de santé peut autoriser, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, l’administration par les pharmaciens du vaccin contre la grippe saisonnière aux personnes adultes bénéficiant d’un bon de prise en charge par l’assurance maladie.

L’administration par les pharmaciens du vaccin dans les conditions mentionnées au premier alinéa est financée par le fonds d’intervention régional prévu à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique.

Pour la mise en œuvre de l’expérimentation, il peut être dérogé à l’article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale.

Un décret fixe les conditions d’application du présent article, notamment les conditions de désignation des officines des régions retenues pour participer à l’expérimentation, les conditions de formation préalable des pharmaciens, les modalités de traçabilité du vaccin et les modalités de financement de l’expérimentation.

Un rapport d’évaluation est réalisé par le Gouvernement au terme de l’expérimentation et transmis au Parlement.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement vise à apporter plusieurs précisions et modifications rédactionnelles.

Conformément à l’objectif de l’expérimentation, à savoir améliorer la couverture vaccinale des personnes adultes prioritaires dans le calendrier vaccinal, il s’agit de préciser quelle est la population ciblée : essentiellement les personnes adultes de 65 ans ou plus, ainsi que celles qui souffrent de certaines pathologies particulièrement graves.

L’amendement prévoit également la remise au Parlement d'un rapport d'évaluation de l'expérimentation. Toute expérimentation doit être évaluée : nous demandons simplement la communication du résultat de l’évaluation.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

La parole est à Mme Patricia Schillinger, pour explication de vote.

On n’est pas encore parvenu, dans ce pays, à faire en sorte que toute personne soit munie d’un carnet de vaccination destiné à la suivre tout au long de sa vie. Entre les déménagements, les voyages et les changements de médecin, on oublie facilement les dates de ses dernières vaccinations. Peut-être Mme la ministre travaille-t-elle sur ce sujet ?

Je mets aux voix l’amendement n° 93.

En conséquence, l’article 39 quinquies est ainsi rédigé.

L’amendement n° 255 rectifié, présenté par MM. Amiel, Bertrand, Castelli et Guérini, Mmes Jouve, Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall, n’est pas soutenu.

L’amendement n° 94 rectifié, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

Un rapport d'évaluation est réalisé par le Gouvernement au terme de l'expérimentation et transmis au Parlement.

La parole est à M. le rapporteur général.

C’est un amendement de précision. Il convient de prévoir que le Gouvernement transmettra au Parlement un rapport d’évaluation de l’expérimentation prévue à l’article 39 sexies.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 94 rectifié.

Je mets aux voix l’article 39 sexies, modifié.

L’amendement n° 5 rectifié bis, présenté par MM. Daudigny, Labazée et Guillaume, Mmes Bricq, Génisson et Riocreux, MM. Godefroy, Durain et Tourenne, Mmes Schillinger, Émery-Dumas, Yonnet, Féret et Claireaux, MM. Vergoz et Caffet, Mmes Meunier et Campion, M. Jeansannetas et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 39 sexies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au cinquième alinéa de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique, les mots : « dispositifs médicaux » sont remplacés, deux fois, par les mots : « produits de santé ».

La parole est à M. Yves Daudigny.

Cet amendement vise à élargir, pour les infirmiers, le champ de la prescription nécessaire à l’exercice de leur activité. Il s’agit de leur permettre de prescrire certains produits, tels que les solutions antiseptiques indispensables à la désinfection des tissus lors de la pose ou de la dépose des dispositifs médicaux.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à donner aux infirmiers la possibilité de prescrire certains produits de santé. La formulation retenue est particulièrement large : il nous paraît difficile, à ce stade, de bien apprécier sa portée. Le Gouvernement nous donnera sans doute des éléments d’appréciation complémentaires.

Pour l’heure, l’avis de la commission est plutôt défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement demande le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

Vous parlez de produits antiseptiques, monsieur le sénateur, mais votre amendement fait référence aux « produits de santé ». Les produits antiseptiques s’achètent sans ordonnance : nul besoin qu’un infirmier en prescrive. En revanche, un produit de santé est un médicament : sa prescription est aujourd’hui une compétence médicale.

Au travers de la loi de modernisation de notre système de santé, nous avons renforcé le cadre de la pratique avancée. Nous travaillons avec les professionnels concernés à la définition précise de ce que recouvre cette notion : quels actes pourront être pratiqués, dans quelles conditions, quels types de prescriptions seront concernés. On peut très bien imaginer qu’il y aura, dans ce cadre, des extensions de compétences pour les infirmiers, mais je ne peux dire, à ce stade, si elles concerneront la prescription de produits de santé. Il s’agit surtout d’avancer sur l’ouverture aux infirmiers de la possibilité de prescrire des dispositifs médicaux.

Tout cela doit être précisé et encadré. On ne peut pas ouvrir un droit général à la prescription de cette manière.

Monsieur Daudigny, l'amendement n° 5 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, compte tenu des explications de Mme la ministre, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 5 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 283 rectifié, présenté par M. Labazée et Mmes Riocreux, Yonnet et Claireaux, est ainsi libellé :

Après l'article 39 sexies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4622-2 du code du travail est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Participent à la mise en œuvre de la politique vaccinale en contrôlant le statut vaccinal des travailleurs. Ils sont habilités à procéder aux vaccinations obligatoires et recommandées inscrites au calendrier vaccinal. »

La parole est à Mme Evelyne Yonnet.

Il s’agit de clarifier le rôle du médecin du travail dans la conduite de la politique vaccinale française.

Nous avions déposé un amendement à l’objet similaire lors de l’examen de la loi relative au travail, à la modernisation du dialogue social et à la sécurisation des parcours professionnels. Il convient de donner au médecin du travail la possibilité de vacciner les salariés qui le souhaiteraient, afin de favoriser l’extension de la couverture vaccinale. Les salariés viendraient avec leur vaccin, prescrit par leur médecin traitant.

Quel est l’avis de la commission ?

Il s’agit d’accorder aux médecins du travail la compétence pour réaliser l’ensemble des vaccinations. Nous partageons tous l’objectif d’améliorer la couverture vaccinale, mais le dispositif proposé soulève plusieurs questions. En particulier, les médecins du travail ne disposent pas, à l’heure actuelle, du droit de prescription. Reste que cette mesure pourrait contribuer à renforcer l’attractivité de la médecine du travail, même si je doute que cet élément soit déterminant.

En conclusion, la commission a décidé de s’en remettre à la sagesse du Sénat.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

On pourrait prolonger le raisonnement et considérer que le médecin du travail devrait pouvoir prescrire des antalgiques, par exemple. Progressivement, la distinction entre médecine du travail, rattachée à l’exercice professionnel, et médecine générale s’estomperait. Personnellement, je pense que des passerelles devront se construire, parce que certains cloisonnements sont absurdes, mais cela suppose l’implication des partenaires sociaux, la médecine du travail relevant du ministère du travail.

En ce qui concerne la vaccination, vacciner sans disposer du dossier médical comporte un risque.

Quid des pharmaciens, alors ?

Pour la grippe, la primovaccination ne pourra pas se faire chez le pharmacien, monsieur le sénateur Barbier.

En conclusion, le dispositif proposé ne me semble pas sécurisé, qu’il s’agisse des compétences ou de l’aspect médical.

La parole est à Mme Evelyne Yonnet, pour explication de vote.

Madame la ministre, lors de l’examen de la loi de modernisation de notre système de santé, vous aviez proposé de mettre en place un groupe de travail sur ce sujet : c’est le moment de le faire. Il convient en effet d’engager une vraie réflexion réunissant médecins du travail et syndicats. J’ai bien insisté sur le fait que le salarié se présenterait au médecin du travail muni de son vaccin : à l’instar du pharmacien, le médecin du travail ne prescrira pas.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Nous aboutissons à des contradictions. Le pharmacien pourra vacciner, mais pas le médecin du travail : où est la cohérence ? Soit on lève les barrières à la fois pour le pharmacien et le médecin du travail, soit on les maintient. Si l’on veut développer la politique vaccinale et couvrir le plus grand nombre possible de nos concitoyens, la proposition de notre collègue est bienvenue : pourquoi s’opposer à ce que le médecin du travail vaccine des salariés munis d’une prescription et imposer ainsi à ces derniers de prendre rendez-vous avec leur médecin traitant, avec toutes les difficultés que cela suppose ? Il faut aller jusqu’au bout du raisonnement, madame la ministre. C’est une question de cohérence !

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

M. Jean Desessard. Ah, ça se politise !

Pour une fois, je puis faire miens sans réserve les propos de M. Savary : si l’on veut mettre en place une politique vaccinale qui soit la plus large possible, il faut permettre tant aux pharmaciens qu’aux médecins du travail de procéder à des vaccinations, sous les conditions que M. Dériot et Mme Yonnet ont très bien exposées : la prescription relèvera du seul médecin traitant. Cela permettra d’élargir la couverture vaccinale : on en a bien besoin, sachant que les Français se montrent de plus en plus réservés à l’égard de la vaccination.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Je remercie Mme la ministre d’avoir livré le fond de sa pensée en indiquant qu’il faudrait que des barrières tombent. Mais aujourd’hui, les choses sont très claires : le médecin du travail ne s’occupe que du citoyen au travail et n’a pas accès à son dossier médical.

Et le pharmacien ?

Je rappelle que, en 2004, quand le dossier médical personnalisé a été mis en place, il a été décidé que deux catégories de médecins ne pourraient y accéder : les médecins du travail et les médecins des assurances. Je pense que les choses doivent évoluer en matière de vaccination : en effet, il importe qu’un maximum de personnes soient vaccinées. Cependant, comme l’a souligné Mme la ministre, l’implication des partenaires sociaux est nécessaire pour mettre en œuvre un tel changement de paradigme quant à la place du médecin du travail dans notre société. Par le petit bout de la lorgnette, on envisage de changer complètement la fonction du médecin du travail. Personnellement, je suis favorable à une évolution, mais il faut que des négociations soient menées avant que l’on décide d’autoriser ce dernier à pratiquer la vaccination.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Pour une fois, je suis d’accord avec Mme la ministre : cela mérite d’être souligné !

Le médecin du travail a un statut particulier : il est salarié et si demain il est autorisé à prescrire ou à pratiquer certains actes, on pourra toujours se demander s’il agit sur l’instigation de l’employeur.

Il ne faut pas exagérer !

Je ne suis pas certain que la mesure proposée permettra d’élargir les possibilités de vaccination, car il faudra que le salarié obtienne une prescription de son médecin traitant.

Par ailleurs, sa mise en œuvre créerait une certaine hiérarchie entre les médecins qui prescrivent et ceux qui injectent. Ce n’est pas tolérable !

Enfin, si l’on ouvre le droit de prescription au médecin du travail, …

On n’a jamais demandé cela !

… n’en viendra-t-il pas à prescrire des tranquillisants, par exemple ? Non, ne nous engageons pas dans cette voie !

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Les choses sont extrêmement simples : concernant la grippe, il faut une vaccination de masse. Dans ce cas particulier, le pharmacien doit être autorisé à vacciner. Cela ne pose aucun problème à mes yeux.

C’est fait !

Pour les autres vaccins, il faut connaître le malade et avoir accès à son dossier médical : cela doit donc demeurer le domaine réservé du médecin traitant.

La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

Encore un médecin !

Je crois qu’il y a confusion. Nous parlons ici de la vaccination contre la grippe : dans le cas d’espèce, j’estime moi aussi que les pharmaciens et les médecins du travail peuvent être associés à la campagne de vaccination. Permettre au médecin du travail de vacciner contre la grippe un salarié se présentant avec sa dose de vaccin évitera à ce dernier de devoir patienter deux heures dans une salle d’attente.

Voilà !

En revanche, les autres vaccinations doivent bien sûr continuer à relever de la compétence exclusive du médecin traitant.

M. Jean Desessard. Moi, c’est Gilbert Barbier qui m’a vacciné !

La parole est à M. le rapporteur général.

Mes chers collègues, nous-mêmes avons la possibilité de nous faire vacciner par l’infirmière du Sénat… Nous sommes en plein paradoxe. C’est le règne d’Ubu !

M. Gérard Roche. Moi, c’est Gérard Dériot qui m’a vacciné !

La parole est à Mme la ministre.

Il faut distinguer deux choses.

En premier lieu, les textes existants permettent bien sûr aux médecins du travail de pratiquer certaines vaccinations, dans un certain cadre. C’est ainsi que, dans des administrations ou de grandes entreprises, des campagnes de vaccination, notamment antigrippales, sont organisées pour les salariés. Cet amendement prévoit donc en fait une généralisation de cette possibilité et la définition d’une compétence attribuée.

En second lieu, dans quel code les compétences du médecin du travail se trouvent-elles recensées ? Dans le code de la sécurité sociale ? Non : dans le code du travail ! Or qui dit modification du code du travail dit consultation des partenaires sociaux : toute évolution ne peut intervenir que dans le cadre d’une négociation avec ces derniers.

En tant que ministre de la santé, je le dis sans ambages : je suis favorable à ce que les compétences des médecins du travail en matière de prévention soient élargies en tenant compte des objectifs de santé publique. Aujourd’hui, un médecin du travail n’est pas obligé de conformer son action aux priorités de santé publique définies par le ministère de la santé, par exemple en matière de lutte antitabac.

Pour ma part, je considère qu’il faudrait instaurer des points de convergence entre la médecine du travail, la médecine de ville ou hospitalière et la médecine scolaire. Le fonctionnement actuel en silos implique trois organisations disjointes, trois domaines de compétences distincts, trois statuts et trois ministères de tutelle différents.

Je suis donc favorable à une telle évolution. Pour autant, je puis vous dire que les partenaires sociaux sont extrêmement attentifs à ce que la médecine du travail conserve un lien organique avec le milieu professionnel et la vie au travail. J’ai pu constater leur unanimité sur ce sujet notamment lors de la conférence sociale.

Mesdames, messieurs les sénateurs, nous avons certes ici un débat de santé publique, mais modifier le code du travail n’est pas de ma compétence. Pour cela, les partenaires sociaux doivent être consultés, or ils ne l’ont pas été.

C’est la raison pour laquelle, même si je partage votre objectif, madame Yonnet, je sollicite le retrait de cet amendement. En effet, il ne pourra pas prospérer dans le cadre actuel. Si le Sénat l’adopte, la mise en œuvre de son dispositif se heurtera très vite à des obstacles et en définitive il ne se passera pas grand-chose.

Madame Yonnet, l'amendement n° 283 rectifié est-il maintenu ?

Je remercie Mme la ministre de ces explications. Nous avons déjà eu ce débat lors de la révision du code du travail : nous avions alors rencontré les mêmes difficultés, tenant notamment à l’implication de plusieurs ministères de tutelle.

Cet amendement vise seulement à permettre à un médecin du travail de vacciner un salarié se présentant avec le vaccin prescrit par son médecin traitant.

Madame la sénatrice, vous avez déjà expliqué votre vote. Je vous ai donné la parole pour que vous m’indiquiez si vous retirez ou maintenez l’amendement.

Je le retire, puisque de toute façon il ne pourra pas prospérer, mais c’est à regret…

Très bien !

Très bonne décision !

L'amendement n° 283 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 150 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mme Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Houel, Kern et Lefèvre, Mmes Mélot et Micouleau, MM. Morisset, Revet, Calvet, Cardoux, César, de Legge et Laménie, Mme Loisier, MM. Masclet, Pellevat, Perrin, Rapin, Chasseing, Mandelli, D. Robert et D. Laurent, Mme Gatel, MM. de Raincourt, Mayet et Longeot, Mmes Doineau et Deromedi et M. L. Hervé, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Après les mots :

médecin scolaire

insérer le mot :

, psychiatre

La parole est à Mme Élisabeth Doineau.

L’article 40 prévoit l’expérimentation d’une prise en charge des consultations pour les jeunes de six à vingt et un ans en situation de souffrance psychique. Le recours aux soins de santé mentale est toujours d’une extrême difficulté. Il convient d’ajouter le psychiatre à la liste des professionnels pouvant être appelés à intervenir auprès de ces jeunes.

Je souhaite évoquer, à cet égard, le dispositif mis en place par l’AP-HP et les hôpitaux universitaires Paris Nord Val-de-Seine : il s’agit, grâce à une équipe mobile, d’aller à la rencontre des jeunes adolescents présentant des troubles psychiatriques sur les lieux qu’ils fréquentent. Ce dispositif se révèle très intéressant en termes de qualité de suivi.

L'amendement n° 248 rectifié bis, présenté par MM. Amiel, Barbier, Bertrand, Castelli et Guérini, Mmes Jouve, Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall, est ainsi libellé :

Alinéa 1

I. – Remplacer le mot :

évalué

par le mot :

identifié

II. – Compléter cet alinéa par les mots :

et après évaluation de cette souffrance par un pédopsychiatre ou un psychiatre

La parole est à M. Gilbert Barbier.

L’article 40 vise à mettre en place une expérimentation portant sur les prises en charge de la souffrance psychique chez les jeunes de six à vingt et un ans.

Mal repérée et mal accompagnée, la souffrance psychique peut faire basculer l’individu dans une maladie somatique ou multiplier les difficultés et entraver son inclusion sociale. Aussi est-il primordial que la prise en charge de la souffrance psychique des enfants intervienne le plus tôt possible. Si la souffrance psychique doit être constatée par un médecin, il est essentiel que l’évaluation soit réalisée par un spécialiste, c’est-à-dire un pédopsychiatre ou un psychiatre.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements visent à intégrer les psychiatres dans le dispositif expérimental prévu par l’article.

Je comprends parfaitement l’intention de leurs auteurs, mais leur démarche me semble procéder d’un malentendu sur le contenu de l’article : cette remarque vaut d’ailleurs pour l’ensemble des amendements déposés sur l’article 40, hormis bien sûr l’amendement n° 95 de la commission.

Cet article prévoit l’expérimentation du financement par l’assurance maladie de consultations permettant la prise en charge de jeunes chez lesquels des signes précoces d’un mal-être ont été repérés. De nombreux freins rendent en effet particulièrement difficile le recours aux soins de santé mentale de première intention pour les jeunes en souffrance. Or il est important de repérer le plus en amont possible l’apparition d’un mal-être susceptible de causer, s’il n’est pas pris en charge à temps, des difficultés d’inclusion sociale ou une maladie somatique.

La mise en œuvre de cette expérimentation permettra de disposer d’éléments d’appréciation nouveaux sur l’opportunité d’un financement par la sécurité sociale des actes effectués par des psychologues cliniciens. Les actes des psychiatres sont, quant à eux, déjà remboursés par l’assurance maladie et le dispositif n’a pas vocation à s’appliquer directement aux patients présentant des situations cliniques plus complexes. Ces patients continueront bien sûr à être orientés vers des consultations psychiatriques.

L’intégration des psychiatres dans le champ de l’expérimentation ne semble donc pas cohérente avec les objectifs visés au travers de cet article.

Par conséquent, la commission demande le retrait de l’ensemble des amendements, autres que le sien, déposés sur l’article 40, y compris l’amendement n° 338, qui vise la prise en charge par les psychomotriciens ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je ne saurais mieux dire.

L’objectif est de mettre en place des dispositifs permettant le repérage et la prise en charge précoces de troubles qui ne sont pas encore lourds, qui ne sont pas encore installés. Aujourd’hui, combien de temps faut-il attendre avant d’être reçu en consultation dans un centre médico-psychologique ou un centre médico-psycho-pédagogique, par un psychiatre ou un pédopsychiatre ?

Des mois !

En effet. Cette situation tient au manque de psychiatres dans notre pays, sachant que de surcroît un grand nombre d’entre eux ne se consacrent pas exclusivement au traitement de troubles sérieux.

C’est pourquoi il faut proposer d’autres réponses aux enseignants, aux professionnels qui côtoient des jeunes semblant présenter des troubles psychiques : la prise en charge ne peut pas attendre six mois. On me rétorquera qu’il n’y a qu’à former des psychiatres. Cela ne se fait pas comme ça ! Si l’on ne connaît pas de tels délais d’attente dans les autres pays, ce n’est pas parce que l’on y compte plus de psychiatres qu’en France : c’est parce que les psychologues, les médecins généralistes sont davantage impliqués dans le repérage et la prise en charge des troubles légers.

Évidemment, quand les troubles sont plus lourds, l’enfant ou l’adolescent est orienté vers un médecin spécialiste en pédopsychiatrie ou en psychiatrie. Il s’agit non pas de réduire le champ d’intervention des psychiatres, mais d’ajouter des dispositifs de repérage et de prise en charge de troubles légers tels que nombre de jeunes peuvent en connaître sans que leur santé mentale se trouve pour autant profondément affectée.

Par conséquent, le Gouvernement demande lui aussi le retrait de l’ensemble des amendements déposés sur cet article, hormis l’amendement n° 95 ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Comme la commission des affaires sociales va mettre en place, sous l’autorité de son président, une mission d’information sur la pédopsychiatrie, nous aurons l’occasion d’examiner ce problème de plus près.

Oui !

Je retire donc l’amendement n° 248 rectifié bis.

L'amendement n° 248 rectifié bis est retiré.

Madame Doineau, l'amendement n° 150 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 150 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 151 rectifié ter, présenté par M. Mouiller, Mme Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Kern et Lefèvre, Mme Micouleau, MM. Morisset, Revet, Cardoux, César et de Legge, Mme Loisier et MM. Masclet, Pellevat, Perrin, Mandelli, D. Robert, D. Laurent, Longeot, de Raincourt, Mayet et L. Hervé, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Après le mot :

libéraux

insérer les mots :

ou de psychiatres

La parole est à M. Jean-François Longeot.

Il s’agit d’associer les psychiatres, aux côtés des médecins généralistes, des médecins scolaires ou des pédiatres, aux expérimentations qui seront menées afin d’améliorer la prise en charge et le suivi de jeunes de six à vingt et un ans en situation de souffrance psychiquement.

Compte tenu de leur expertise professionnelle, les psychiatres sont un maillon essentiel de la prise en charge locale des jeunes en souffrance, en lien avec les autres acteurs de terrain.

Quel est l’avis de la commission ?

L’avis sera défavorable si l’amendement n’est pas retiré.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Longeot, l'amendement n° 151 rectifié ter est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 151 rectifié ter est retiré.

L'amendement n° 152 rectifié quater, présenté par M. Mouiller, Mme Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Kern et Lefèvre, Mme Micouleau, MM. Morisset, Revet, Cardoux, César et de Legge, Mme Loisier et MM. Masclet, Pellevat, Perrin, Mandelli, D. Robert, B. Fournier, D. Laurent, de Raincourt, Longeot, Mayet et L. Hervé, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Après les mots :

sont réalisées

insérer les mots :

par des psychiatres ou

La parole est à M. Jean-François Longeot.

M. Jean-François Longeot. L’amendement est défendu et retiré, monsieur le président !

L'amendement n° 152 rectifié quater est retiré.

L'amendement n° 338, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Après les mots :

d’ordre social

insérer les mots :

ou par des psychomotriciens

La parole est à Mme Annie David.

Nous proposons pour notre part d’intégrer les psychomotriciens à la liste des professionnels susceptibles d’intervenir pour assurer une prise en charge précoce des jeunes en situation de souffrance psychique.

La psychomotricité peut constituer un accompagnement intéressant, un peu différent de celui qu’apporte un psychiatre. Elle a en effet démontré son efficacité pour aider les jeunes à affronter les souffrances psychiques.

Je rappelle que la commission a déjà émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

Madame David, l'amendement n° 338 est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 338.

L'amendement n° 183 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mme Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Houel, Kern et Lefèvre, Mmes Mélot, D. Michel et Micouleau, MM. Morisset, Revet, Milon, Rapin, Chasseing, Longeot, Perrin, Bockel et Calvet, Mme Deromedi et M. L. Hervé, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par les mots :

, ainsi que les conditions de recours à l’expertise d’un psychiatre ou d’un pédopsychiatre

La parole est à M. Jean-François Longeot.

Cet amendement est retiré, monsieur le président.

L'amendement n° 183 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 95, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 6

Rédiger ainsi cet alinéa :

III. – Un rapport d'évaluation est réalisé par le Gouvernement au terme de l'expérimentation et transmis au Parlement.

La parole est à M. le rapporteur général.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 95.

La parole est à M. le président de la commission.

L’article 40 met en œuvre une recommandation que j’avais formulée voilà déjà quelques années, dans un rapport sur la prise en charge des personnes atteintes de troubles mentaux.

Je profite, madame la ministre, de cette occasion pour vous signaler la situation de la fondation FondaMental de coopération scientifique dédiée aux maladies mentales, qui a pour ambition de faire des maladies psychiatriques des maladies comme les autres.

Les crédits de cette fondation, qui gère notamment d’importants centres de ressources et d’expertise, relèvent de votre ministère, du ministère de la recherche et de l’INSERM, l’Institut national de la santé et de la recherche médicale.

Le rôle qu’elle joue pour l’accès des patients aux meilleures prises en charge en matière de psychiatrie me paraît essentiel, et je m’inquiète de la pérennité de son financement, aujourd'hui remis en cause, semble-t-il. Au moment où le Sénat s’apprête à lancer une mission commune d’information sur la prise en charge psychiatrique des mineurs, comme l’a indiqué Gilbert Barbier, il me paraîtrait important que vos services puissent garantir la pérennité de cette fondation, et surtout de ses missions et de ses centres.

Je mets aux voix l'article 40, modifié.

La parole est à M. le président de la commission.

L’article 41 prévoit l’extension des missions des CAARUD, les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues.

Renforcer les missions des CAARUD en les autorisant à délivrer des produits de santé est une avancée sans doute insuffisante pour certains, trop importante pour d’autres. En toute hypothèse, l’ouverture de cette possibilité s’inscrit dans la logique de la loi de modernisation de notre système de santé votée par notre assemblée en janvier dernier.

Cette extension répond à l’objectif de la réduction des risques et des dommages, en vue de prévenir la mortalité par surdose liée à la consommation de psychotropes ou de stupéfiants.

Faciliter le traitement d’urgence, notamment respiratoire, relève de cette démarche de prévention, mais, pour que les CAARUD puissent exercer leurs nouvelles missions avec efficacité, il faudra leur accorder les moyens humains et matériels indispensables à la prise en charge des usagers de drogues.

Je suis favorable à tout ce qui permet un accompagnement, un suivi, une prise en compte des toxicomanes. J’ai par exemple voté en faveur de la création de salles de shoot. Dans le département de Vaucluse, en raison de mes votes, de mon soutien à la prise en compte des toxicomanes, certains élus du Front national m’ont traité de « docteur Mengele du parti socialiste »…

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 249 rectifié est présenté par MM. Amiel, Barbier, Bertrand, Castelli et Guérini, Mmes Jouve, Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall.

L'amendement n° 429 est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 2, première phrase

Après la première occurrence du mot :

les

insérer les mots :

intervenants des

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l’amendement n° 249 rectifié.

Il s’agit d’un amendement de précision.

La parole est à M. Jean Desessard, pour présenter l'amendement n° 429.

Cet amendement de précision peut paraître anodin, mais son adoption pourrait permettre de sauver des vies dans des situations d’urgence.

L’article 41 permet aux centres d’accueil et d’accompagnement des risques pour usagers de drogues de délivrer des médicaments correspondant strictement à leurs missions. Le médicament concerné est principalement la naloxone, un antidote particulièrement efficace pour traiter les overdoses en urgence. Cet antagoniste des opioïdes nettoie les traces d’opiacés sur des récepteurs du cerveau. Il permet soit de traiter les personnes jusqu’à la fin de l’overdose, soit de disposer de plus de temps pour mettre en place d’autres procédures de soins complémentaires, comme des lavages d’estomac.

Ces médicaments sont déjà prescrits dans les hôpitaux en urgence. L’article 41 permettra aux CAARUD d’en disposer. Or, tel que l’article est rédigé, il y a un risque que seuls les médecins travaillant dans ces centres puissent les utiliser. Malheureusement, les médecins ne sont pas toujours présents dans les locaux des centres, ils ne sont pas toujours disponibles au moment où il le faudrait et ils ne font pas toujours partie des équipes envoyées en intervention hors les murs. La naloxone, d’utilisation très simple, par exemple en spray nasal, pourrait être administrée par tous les intervenants des CAARUD, qui sont par ailleurs formés pour prendre en charge les usagers de drogues.

L’introduction de cette précision, souhaitée par toutes les associations, permettrait à ces intervenants de pouvoir agir vite et ainsi, le cas échéant, sauver des vies.

Quel est l’avis de la commission ?

Il ne s’agit pas seulement d’amendements de précision.

Le fait que l’ensemble des intervenants des CAARUD puissent être habilités à délivrer des médicaments pose problème. La formulation employée n’est-elle pas trop générale, dès lors qu’elle vise d’emblée l’ensemble des intervenants ? Cela inclut aussi bien les militants associatifs, les travailleurs sociaux, les psychologues que, à l’extrême, des employés de service.

Il reviendra au pouvoir réglementaire, comme le prévoit déjà l’article 41, de définir les modalités d’application du dispositif, c'est-à-dire d’énumérer les personnes habilitées à délivrer les médicaments, ainsi que les conditions de leur formation. Il paraît donc préférable d’en rester à la rédaction actuelle de l’article 41.

La commission sollicite le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Tout d’abord, je tiens à faire part de ma sympathie et de mon soutien à M. le président de la commission des affaires sociales. Les attaques dont il est victime sont insupportables, inqualifiables. En démocratie, chacun doit pouvoir voter en conscience, y compris des dispositions qui ne sont pas forcément consensuelles au sein de sa propre formation politique, sans être attaqué comme vous l’avez été, monsieur Milon.

J’émets un avis favorable sur ces amendements. L’article a pour objet de permettre aux personnels des CAARUD qui ne sont pas médecins de pouvoir dispenser de la naloxone, notamment. C’est un enjeu majeur pour pallier l’absence ou le manque de médecins.

Évidemment, cela ne peut pas se faire dans n’importe quelles conditions. Il va de soi que le décret fixera un cadre, définira la nature de la formation requise, les conditions de la délivrance des médicaments. Il ne s’agit pas de donner un permis de délivrer de la naloxone à toute personne travaillant dans un CAARUD : ce serait évidemment inacceptable, monsieur le rapporteur général. Les amendements explicitent notre volonté d’ouvrir la possibilité de délivrer la naloxone à des personnels non-médecins des CAARUD.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Je vais retirer l’amendement n° 249 rectifié, qui avait été déposé par M. Amiel.

M. le rapporteur général a soulevé un point important. Je proposerai, au travers de l’amendement n° 250 rectifié visant à insérer un article additionnel après l’article 41, une rédaction qui me paraît plus convenable. Les personnels des CAARUD ou des CSAPA, les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie, doivent être habilités et autorisés par les médecins à délivrer la naloxone, même si on considère que ce médicament n’est pas très dangereux.

Je retire l’amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 249 rectifié est retiré.

Monsieur Desessard, l'amendement n° 429 est-il maintenu ?

J’ai été pour ma part sensible à l’intervention de Mme la ministre, qui m’incite à maintenir cet amendement de précision. Évidemment, un décret devra établir la liste des intervenants autorisés à délivrer la naloxone.

Je mets aux voix l'amendement n° 429.

Je mets aux voix l'article 41, modifié.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les amendements n° 176 rectifié bis et 379 rectifié sont identiques.

L'amendement n° 176 rectifié bis est présenté par Mme Doineau, MM. Luche, Cigolotti, Médevielle et Bonnecarrère, Mme N. Goulet, MM. Guerriau, Kern, Longeot et Canevet, Mme Gatel et MM. Roche, Namy, L. Hervé et Gabouty.

L'amendement n° 379 rectifié est présenté par MM. Sueur et Daudigny.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l’article L. 3411-5 du code de la santé publique, après le mot : « délivrer » sont insérés les mots : «, en l’absence de médecin et de pharmacien, ».

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour présenter l’amendement n° 176 rectifié bis.

Il faut savoir que le nombre de décès par surdose est estimé à environ 300 par an.

Autoriser, dans un cadre strict, les CSAPA à délivrer des médicaments leur permettrait de mettre pleinement en œuvre leur mission de réduction des risques et des dommages liés à l’usage de drogues. Comme l’a dit Gilbert Barbier, une telle possibilité doit être encadrée et concerner des personnels habilités par des médecins ou les pharmaciens. L’amendement n° 176 rectifié bis vise à l’ouvrir aux CSAPA. Cela permettrait de compléter l’article 41 et de mettre le traitement des situations d’urgence respiratoire liées à une surdose d’opiacés à disposition des usagers de ces structures identifiés à risques, ainsi que des personnes de leur entourage.

Cette possibilité ne concernerait que le traitement des situations d’urgence vitale, comme l’a précisé Mme la ministre à propos des CAARUD. L’objectif n’est bien évidemment pas de se passer de l’intervention des médecins et des pharmaciens dans les autres situations.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l'amendement n° 379 rectifié.

M. Sueur attache beaucoup de prix à cet amendement, qui vise à permettre à l’ensemble des centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie d’assurer, même en l’absence d’un médecin ou d’un pharmacien, leurs missions essentielles de réduction des risques et des dommages, en leur permettant de délivrer des produits de santé correspondant à ces missions.

L’adoption de cet amendement permettrait de compléter les dispositions de l’article 41. Je souligne que les CSAPA ne bénéficient pas en permanence du concours d’un médecin ou d’un pharmacien, alors qu’ils sont confrontés à des situations d’urgence vitale nécessitant un traitement, notamment en cas d’intoxication par surdose d’opiacés avec dépression respiratoire, pour laquelle existe un traitement médicamenteux spécifique.

L’élargissement des missions des CSAPA, parallèlement à celui du champ d’intervention des CAARUD, permettrait de mettre le traitement de l’urgence respiratoire liée à une surdose d’opiacés à disposition des usagers de ces structures identifiés à risques, ainsi que des personnes de leur entourage susceptibles d’être témoins d’un épisode de surdose.

L'amendement n° 250 rectifié, présenté par MM. Barbier, Amiel, Bertrand et Castelli, Mme Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall, est ainsi libellé :

Après l'article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l’article L. 3411-5 du code de la santé publique, après le mot : « délivrer », sont insérés les mots : «, en l’absence de médecin ou de pharmacien, et par des personnels habilités par eux ».

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Cet amendement vise à préciser que les médicaments pourront être délivrés, en l’absence de médecin ou de pharmacie, par des personnels habilités par eux. On ne peut autoriser toutes les personnes travaillant dans les CSAPA à délivrer les traitements, ni même à accéder à l’armoire à pharmacie. Il faut véritablement prévoir qu’une délégation devra être accordée par un médecin ou un pharmacien.

Quel est l’avis de la commission ?

On ne peut qu’être d’accord avec l’objectif visé par les auteurs de ces amendements : il s’agit de permettre le plus large accès aux soins.

Ces amendements soulèvent cependant la question de la responsabilité médicale. Les modalités selon lesquelles les CSAPA sont autorisés à délivrer des médicaments étant aujourd'hui encadrées par voie réglementaire, nous souhaiterions connaître l’avis du Gouvernement.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Je le dis d’emblée, je ne suis pas favorable à ces amendements. On ne peut pas établir de parallèle entre la situation des CAARUD et celle des CSAPA.

Lorsqu’un toxicomane se fait prescrire ou remettre dans un CAARUD de la naloxone, ce n’est pas pour l’utiliser immédiatement : si urgence vitale il y a, elle est différée. Au moment de la prescription ou de la délivrance de la naloxone, le toxicomane n’est pas en train de faire une crise justifiant la prise de ce médicament. Il s’agit pour lui d’obtenir le médicament afin de pouvoir en disposer pour le cas où il ferait ultérieurement une crise.

Se rendent dans les CAARUD des toxicomanes très désinsérés, éloignés du système de soins. Si nous souhaitons autoriser la délivrance de naloxone par ces structures, c’est pour donner à des toxicomanes qui ne voient jamais ou presque un médecin la possibilité d’accéder à ce médicament.

Les CSAPA ne sont pas fréquentés par le même type de population. Un médecin ou un pharmacien y délivre une ordonnance permettant au toxicomane, qui bien entendu ne se trouve pas en situation de crise, de se procurer le médicament auprès d’une pharmacie et de le conserver sur lui.

Le parallélisme n’est donc qu’apparent, car les populations de ces deux types de structures ne sont pas les mêmes.

Par ailleurs, sur un plan plus technique et juridique, je ferai observer qu’il existe dans notre pays une réglementation définissant précisément quels médicaments peuvent être délivrés avec ou sans ordonnance, indépendamment de la question du remboursement. C’est l’un des socles de l’organisation de la délivrance des médicaments.

La disposition proposée concernant les CAARUD ne modifie pas la répartition entre médicaments délivrés sur ordonnance et médicaments pouvant être obtenus sans ordonnance. En revanche, l’adoption de la rédaction proposée par les auteurs des amendements aboutirait à « écraser » cette distinction. Il ne me paraît pas souhaitable de mettre le doigt dans un tel engrenage en ouvrant aux CSAPA la même possibilité qu’aux CAARUD.

Mon objectif n’est absolument pas de compliquer la vie des toxicomanes. Bien au contraire, toute la politique que je promeus vise à leur faciliter l’accès aux structures de soins. Cela ne doit cependant se faire au détriment du respect des règles de sécurité, dès lors qu’il n’y a pas d’urgence vitale.

Je prie donc les auteurs de ces amendements de bien vouloir les retirer ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Madame Doineau, l'amendement n° 176 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 176 rectifié bis est retiré.

Monsieur Daudigny, l'amendement n° 379 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire.

L'amendement n° 379 rectifié est retiré.

Monsieur Barbier, l'amendement n° 250 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 250 rectifié est retiré.

L'amendement n° 309, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 8

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Le quatrième alinéa de l’article L. 1161-5 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Le médecin prescripteur ne peut percevoir aucune forme de rémunération financière ou tout autre avantage en nature en compensation de l’inclusion d’un patient dans le programme, exceptés les documents remis dans le cadre de l’apprentissage. »

La parole est à M. Dominique Watrin.

Dans le cadre des programmes d’éducation thérapeutique, les patients ciblés apprennent à devenir acteurs du traitement de leur maladie chronique, en lien avec une chaîne d’intervenants allant du médecin prescripteur au laboratoire commercialisant les médicaments, en passant par les personnes directement chargées de cette éducation thérapeutique.

Cette réappropriation du soin et l’inclusion du patient dans son parcours de santé sont bien évidemment des évolutions positives. Toutefois, cette approche doit reposer sur une pleine et entière confiance entre les acteurs, compte tenu de la situation de dépendance du patient à l’égard du médecin prescripteur du soin.

L’article L. 1161-5 du code de la santé publique précise les conditions dans lesquelles ces programmes sont mis en place, notamment les barrières devant exister entre le patient et l’entreprise exploitant le médicament prescrit.

Néanmoins, il importe aussi, selon nous, d’inscrire dans la loi que le médecin prescripteur ne peut être intéressé à l’inscription d’un patient dans un programme d’éducation thérapeutique. A fortiori, il ne saurait recevoir à ce titre des avantages financiers ou en nature de la part de l’entreprise exploitant le traitement prescrit.

Quel est l’avis de la commission ?

L’absence de conflit d’intérêts est évidemment souhaitable. Cela étant, le sujet étant un peu délicat, la commission souhaiterait connaître l’avis du Gouvernement.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement partage l’objectif, mais demande le retrait de cet amendement, car celui-ci lui semble satisfait.

L’article du code de la santé publique que vous souhaitez modifier, monsieur Watrin, prévoit en effet que le programme d’apprentissage « ne peut donner lieu à des avantages financiers ou en nature », ce quelle que soit l’origine de ces avantages, qu’ils soient versés par une entreprise pharmaceutique ou par un opérateur intermédiaire. La déontologie des professionnels concernés s’opposerait d’ailleurs à de telles pratiques. Si des liens d’intérêts peuvent exister, il est bien entendu absolument indispensable de garantir la prévention des conflits d’intérêts et l’indépendance des professionnels de santé.

Cela étant dit, je comprends que vous puissiez souhaiter un texte plus dur.

Monsieur Watrin, l'amendement n° 309 est-il maintenu ?

Non, je le retire, compte tenu de la réponse de Mme la ministre.

L'amendement n° 309 est retiré.

L'amendement n° 441, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 14

1° Remplacer les mots :

de 0, 11 %

par les mots :

égale à 0, 11 %

2° Compléter cet alinéa par les mots :

du présent code

La parole est à M. le rapporteur général.

Il s’agit d’un amendement de précision, monsieur le président.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 441.

Je mets aux voix l'article 42, modifié.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 206 rectifié est présenté par MM. Perrin, Raison, Mouiller, Longuet et Morisset, Mmes Deseyne, Garriaud-Maylam et Canayer, M. Chaize, Mme Micouleau, MM. Revet, Lefèvre et G. Bailly, Mme Deromedi, M. Charon, Mme Lamure et M. Laménie.

L'amendement n° 339 est présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le septième alinéa de l’article L. 4341-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les orthophonistes peuvent prescrire des substituts nicotiniques. »

La parole est à Mme Chantal Deseyne, pour présenter l’amendement n° 206 rectifié.

Afin de renforcer la lutte contre le tabagisme, cet amendement vise à étendre aux orthophonistes la possibilité de prescrire des substituts nicotiniques.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l'amendement n° 339.

Le programme national de réduction du tabagisme lancé le 25 septembre 2014 a affiché des objectifs ambitieux en matière de lutte contre le tabagisme dans notre pays. Il s’agit d’aider les 13 millions de fumeurs que compte notre pays à arrêter de fumer. On ne peut que saluer cette initiative.

Le sixième point de ce programme prévoit d’impliquer davantage les professionnels de santé dans la lutte contre le tabagisme, dont les substituts nicotiniques sont un outil qui a prouvé son efficacité : leur utilisation augmente considérablement les chances d’arrêter de fumer.

La loi de modernisation de notre système de santé a étendu le champ des professionnels autorisés à prescrire ces substituts nicotiniques. L’orthophoniste est amené à intervenir quotidiennement auprès de nombreux patients ayant bénéficié d’un traitement chirurgical ou par radiothérapie d’un cancer de la sphère ORL, par exemple, mais également auprès de personnes atteintes de pathologies vocales.

Les orthophonistes, qui voient ces patients dans la plupart des cas plusieurs fois par semaine, peuvent ainsi être des acteurs de proximité du traitement du tabagisme. Ils devraient en conséquence pouvoir prescrire des substituts nicotiniques à ceux de leurs patients qui n’en bénéficient pas encore.

Cet amendement vise donc à permettre aux orthophonistes d’intervenir dans l’aide à l’arrêt du tabac, en leur ouvrant la possibilité de prescrire des substituts nicotiniques.

Quel est l’avis de la commission ?

La loi de modernisation de notre système de santé a permis la prescription de substituts nicotiniques par les kinésithérapeutes et les sages-femmes. Faut-il aller au-delà et étendre cette possibilité à toutes les professions de santé ?

La commission a demandé le retrait de cet amendement. À titre personnel, je m’en remets à la sagesse de notre assemblée.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis favorable à ces amendements.

J’ai fait de la lutte contre le tabagisme une priorité de santé publique. Je viens, à l’occasion du « Moi(s) sans tabac », qui rencontre un succès important auprès des fumeurs, d’annoncer le triplement du forfait de sevrage tabagique, porté à 150 euros par an pour tout le monde.

Il me semble que plus les professionnels à même d’inciter un jeune ou un moins jeune à arrêter de fumer seront nombreux, plus nous nous donnerons de chances de faire reculer le tabagisme dans notre pays.

Les orthophonistes reçoivent des jeunes à un âge où ils commencent à fumer. La consultation en orthophonie peut constituer une occasion d’évoquer avec eux la question du tabac et de prescrire un sevrage tabagique.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 206 rectifié et 339.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 42.

L'amendement n° 268 rectifié, présenté par MM. Bertrand, Castelli et Guérini, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 221, présenté par Mmes Deroche et Imbert, MM. Milon et Dériot, Mmes Debré et Morhet-Richaud, M. Cardoux, Mmes Cayeux, Canayer, Deseyne et Micouleau, M. Mouiller, Mme Procaccia, M. Gilles, Mme Giudicelli, MM. Retailleau, Savary et Chasseing et Mme Gruny, est ainsi libellé :

Après l'article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Les I, II, VI et VII de l’article 83 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé sont abrogés.

II. – Les articles L. 161-36-3 et L. 161-36-4 code de la sécurité sociale sont abrogés.

La parole est à M. René-Paul Savary.

Cet amendement vise à remettre en cause la généralisation du tiers payant.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission des affaires sociales a émis un avis défavorable sur cet amendement, car elle n’a pas souhaité rouvrir le débat sur ce sujet, du moins à ce stade.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis évidemment défavorable !

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Nombre de médecins pratiquent déjà le tiers payant au titre de la CMU. Les difficultés financières de certains patients sont donc largement prises en compte. Ce qui importe, c’est la relation de confiance et de respect entre le médecin et son patient. À cet égard, le paiement de la consultation tient une place importante et la généralisation du tiers payant revient à faire supporter aux praticiens libéraux les inconvénients de la médecine salariée sans leur en accorder les avantages. Dans ces conditions, autant franchir le pas et faire d’eux des médecins salariés !

Pour notre part, ce n’est pas le modèle de santé que nous souhaitons. Nous aurons l’occasion de nous en expliquer devant les Français au cours des prochains mois…

Telles sont les raisons pour lesquelles nous sommes attachés au paiement à l’acte.

Je mets aux voix l'amendement n° 221.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 64 :

Le Sénat a adopté.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 42.

L'amendement n° 428, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1er octobre 2017, un rapport visant à étudier le coût pour les finances sociales du non-recours aux droits.

Ce rapport en détaille les coûts sociaux directs et indirects pour les personnes, mais aussi pour la collectivité.

La parole est à M. Jean Desessard.

Certains penseront que nous radotons, mais, comme l’a indiqué Mme Archimbaud dans la discussion générale, notre persévérance à évoquer ce sujet est motivée par la conviction profonde que réduire le taux de non-recours aux droits permettrait, à moyen et à long terme, des économies importantes pour nos finances publiques et qu’il est indispensable que le droit soit respecté dans notre République, sous peine de la mettre en danger.

Le non-recours aux droits est un véritable fléau, qui touche des millions de personnes sur notre territoire. Parce qu’ils manquent d’informations sur leurs droits, parce qu’ils se découragent après avoir été confrontés à des démarches administratives kafkaïennes, parce qu’on leur réclame sans cesse une nouvelle pièce pour compléter leur dossier, beaucoup de nos concitoyens renoncent à faire valoir leurs droits. Ainsi, en 2013, 20 % des personnes légalement éligibles à la CMU complémentaire, soit un million de personnes, n’avaient pas ouvert leurs droits ! Ce n’est pas acceptable.

Certes, des efforts ont été entrepris par le Gouvernement, avec la création de la prime d’activité et la simplification de diverses procédures. Malheureusement, trop souvent, ces mesures ne concernent que les entreprises et sont fondées uniquement sur la dématérialisation des envois de dossiers, ce qui exclut d’office tous ceux qui ne savent pas ou ne peuvent pas utiliser les techniques informatiques. Nous y reviendrons plus tard à l’occasion de la présentation d’autres amendements.

Le non-recours aux droits est parfois perçu comme une « économie » faite par l’État, mais cette vision des choses est profondément erronée. En effet, le non-recours aux droits entraîne des dégâts sanitaires et sociaux qui engendrent des coûts très importants, beaucoup plus importants que les dépenses qu’il est supposé permettre d’économiser.

Pour ne prendre que l’exemple de la santé, une personne qui ne fait pas soigner une pathologie dès son début faute d’avoir pu ouvrir ses droits à la complémentaire santé finit bien souvent aux urgences, est hospitalisée et doit recevoir des traitements de longue durée.

Afin de pouvoir estimer l’ampleur des mesures à prendre pour résoudre les problèmes d’accès aux droits, nous demandons la remise d’un rapport sur le coût du non-recours aux droits. Des chercheurs travaillent déjà sur cette question, notamment à l’université de Grenoble. L’État pourrait s’inspirer de leurs travaux pour réaliser les estimations.

Il est indispensable de sortir de la seule logique de la réparation et de vraiment raisonner en termes d’application des droits, de manière à prévenir les difficultés.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission, en général, n’est guère favorable aux demandes de rapport. M. Desessard le sait bien.

La question du non-recours aux droits est cependant importante. Chaque année, elle est abordée dans les rapports du Fonds CMU. Toutefois, évaluer le coût du non-recours aux droits est particulièrement difficile ; il paraît plus opérationnel de fixer des objectifs en matière de lutte contre le non-recours aux droits et de continuer à simplifier les procédures.

J’incline donc à demander le retrait de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je souhaite également le retrait de cet amendement, auquel, sinon, je donnerai un avis défavorable.

Je vous remercie, Monsieur le sénateur, d’avoir souligné les efforts du Gouvernement pour favoriser l’accès aux droits. Vous avez mentionné la prime d’activité. Je me permets de vous signaler que, si la procédure est dématérialisée pour la prime d’activité comme pour d’autres prestations, il existe dans les caisses d’allocations familiales des lieux d’accueil des personnes qui ne maîtrisent pas les outils informatiques. Elles y sont accompagnées dans l’accomplissement de leurs démarches. Pour la prime d’activité, le taux de recours est supérieur à 60 %, alors que celui de la prestation qu’elle a contribué à remplacer, le RSA activité, n’était que de 30 % à 35 %. Le progrès est donc spectaculaire.

Pour autant, des rapports, nous en avons. Les directions des études statistiques des ministères sociaux travaillent sur ce sujet, qu’il s’agisse de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, la DREES, ou, à un degré moindre, de la Direction de l’animation de la recherche, des études et des statistiques, la DARES. Ces directions statistiques produisent chaque année des analyses, des rapports qui nous permettent de développer nos politiques.

Je vous demande par conséquent de bien vouloir retirer cet amendement, qui me semble satisfait, étant bien entendu que je partage votre objectif.

Monsieur Desessard, l'amendement n° 428 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 428 est retiré.

L'amendement n° 425, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le 1er janvier 2018, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur le coût pour l’assurance maladie de la prise en charge des pathologies liées à la présence de sels d’aluminium dans les vaccins.

La parole est à M. Jean Desessard.

Cet amendement, qui porte sur les adjuvants aluminiques présents dans les vaccins, prévoit la remise, d’ici au 1er janvier 2018, d’un rapport d’évaluation des coûts induits par la prise en charge des personnes atteintes de myofasciite à macrophages et, au-delà, de toute pathologie suspectée d’avoir un lien avec l’administration de vaccins contenant des sels d’aluminium.

La myofasciite à macrophages, la MFM, est un syndrome spécifique, dont l’origine est imputée à l’hydroxyde d’aluminium, adjuvant de nombreux vaccins injectables par voie intramusculaire. C’est une maladie complexe, caractérisée par un épuisement chronique, des myalgies chroniques souvent aggravées par l’effort, accompagnées d’une fatigabilité musculaire invalidante, des douleurs articulaires touchant principalement les grosses articulations périphériques, des troubles de la mémoire visuelle et de la mémoire de travail. Il existe très certainement une prédisposition génétique ; elle est encore en cours d’identification.

Environ 1 000 cas de MFM ont été identifiés par biopsie musculaire en France, mais cette pathologie de description récente semble très sous-diagnostiquée.

Les conséquences de cette pathologie sur le plan social sont fortes. Les douleurs et l’épuisement chronique font qu’il est très difficile au patient d’avoir une activité sociale. À titre d’exemple, 78 % des malades qui travaillaient ont dû cesser toute activité professionnelle et 18 % ont une activité professionnelle réduite.

La myofasciite à macrophages ne serait pas la seule pathologie induite par les sels d’aluminium. De nombreux cas d’autisme, de sclérose en plaques post-vaccinales sont également suspectés d’avoir été provoqués par cet adjuvant.

Nous souhaitons donc pouvoir disposer d’un rapport précis sur le coût de la prise en charge des pathologies liées à la présence de sels d’aluminium dans les vaccins. Cela permettrait d’avancer sur cette question, qui est de plus en plus médiatisée. J’imagine que vous recevez, comme nous, des courriels provenant de signataires d’une pétition remettant en cause la vaccination, notamment sur le fondement de doutes sur l’innocuité des adjuvants utilisés.

Les gens s’interrogent. Au lieu de nier le problème, dotons-nous des moyens d’approfondir la réflexion en vue d’éclaircir la situation.

Quel est l’avis de la commission ?

Outre qu’elle n’est guère favorable aux demandes de rapport, monsieur Desessard, la commission s’interroge sur le fond de votre proposition : est-il opportun de précéder, en quelque sorte, l’avis des scientifiques sur ce sujet et de jeter la suspicion sur la vaccination en général ? Cela va à l’encontre de l’objectif que nous étions unanimes à affirmer tout à l’heure, à savoir favoriser l’extension de la couverture vaccinale.

Pour ces raisons, la commission demande le retrait de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Ce débat est récurrent. J’ai commandé une étude épidémiologique sur la myofasciite à macrophages. Certains s’impatientent d’en connaître les résultats, mais réaliser une telle étude prend du temps. En l’occurrence, il faut examiner des cohortes de personnes ayant été vaccinées. Les premiers résultats de cette étude doivent être remis en 2017. Je considère avoir assumé mes responsabilités, en jouant la transparence et en ne m’opposant pas à la conduite de cette étude.

Je me permets néanmoins de faire observer que cette question n’est soulevée dans aucun autre pays. Peut-être sommes-nous particulièrement en avance sur ce sujet, mais je constate que c’est en France que le scepticisme à l’égard de la vaccination est le plus fort. Je ne porte pas de jugement, c’est un constat que je fais. Nous avons besoin d’études scientifiques.

Pour l’heure, je demande le retrait de cet amendement ; sinon, l’avis sera défavorable.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Il est tout à fait normal que nous abordions régulièrement une telle question de santé publique.

Je me réjouis d’entendre, dans l’argumentation de Mme la ministre, l’expression d’une certaine ouverture à l’égard du problème des adjuvants aluminiques, que l’on ne percevait pas auparavant.

Nous avons à plusieurs reprises travaillé sur ces questions. J’ai participé à l’organisation de colloques réunissant d’éminents scientifiques, par exemple les professeurs Gherardi et Authier, de l’hôpital Henri-Mondor. J’ai également eu l’occasion d’assister, avec la députée européenne Michèle Rivasi, à une présentation scientifique relayant les interrogations de chercheurs étrangers. Des scientifiques d’autres pays que la France s’inquiètent donc également d’une possible nocivité des sels aluminiques.

Grâce aux 150 000 euros qui ont été débloqués, sur ma suggestion et avec, évidemment, l’accord du ministère, par l’Agence nationale de sécurité du médicament, le professeur Gherardi a pu démontrer que les adjuvants aluminiques migraient dans le cerveau et que, chez certains patients, cela pouvait entraîner des maladies invalidantes.

Le Parlement, lui, ne peut rien faire d’autre que demander des rapports, mais le problème est très grave. Tous ces scientifiques, ces responsables d’association, comme Didier Lambert, président de l’association E3M, ne sont pas des opposants à la vaccination : ils demandent seulement que l’on utilise des vaccins dépourvus de sels aluminiques. De tels vaccins ont déjà été commercialisés par l’Institut Pasteur : il est donc tout à fait possible d’en produire encore aujourd'hui.

Je vous invite, mes chers collègues, à regarder le film L’aluminium, les vaccins et les 2 lapins, réalisé par Marie-Ange Poyet : il présente des preuves scientifiques de la nocivité des sels aluminiques.

Pour l’heure, je vous encourage à adopter l’amendement qu’a défendu Jean Desessard.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

Je remercie Mme Cohen de sa défense très argumentée de mon amendement, que je vais cependant retirer, Mme la ministre ayant indiqué qu’une étude était en cours. Demander un rapport apparaît donc superfétatoire, d’autant que les premiers résultats de cette étude devraient être connus en 2017.

Vous avez évoqué l’impatience de certains, madame la ministre : votre volonté de faire la transparence à partir d’une étude scientifique apaise en tout cas la mienne…

La discussion aura au moins eu lieu !

Je retire l'amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 425 est retiré.

Chapitre II

Promouvoir les parcours de santé

La parole est à M. le rapporteur général.

L’article 43 ouvre aux partenaires conventionnels la possibilité de prévoir, dans le cadre de la convention passée entre les médecins et l’assurance maladie, le versement d’une aide financière aux médecins interrompant leur activité médicale pour cause de maternité ou de paternité.

Selon les informations figurant dans l’étude d’impact, cette aide serait réservée aux seuls médecins exerçant en secteur 1 ou adhérant au contrat d’accès aux soins.

Je relève une certaine confusion, voire un mélange des genres, dans les objectifs affichés par le Gouvernement s’agissant de la mise en place de cette mesure. L’exposé des motifs de l’article fait en effet référence à la fois à un « [rapprochement des] droits des femmes médecins de ceux des femmes salariées du régime général » et à « un objectif ciblé de renforcement de l’attractivité de l’exercice libéral de la médecine dans le respect des tarifs conventionnels ».

On ne peut bien entendu que souscrire à la volonté affichée de renforcer l’attractivité de l’exercice libéral aux tarifs opposables. Il est par ailleurs indéniable que les dispositifs d’incitation financière constituent des éléments centraux des politiques de renforcement de l’attractivité des zones sous-denses pour les professionnels libéraux.

Toutefois, le versement d’une aide financière au titre du congé maternité ou paternité, qui constitue un élément fondamental de la protection sociale des travailleurs, ne saurait être considéré comme un avantage financier comme un autre. On ne peut l’attribuer, telle une carotte, à certains professionnels en fonction de leur zone ou de leur secteur d’exercice, d’autant que, comme le souligne l’exposé des motifs, « l’amélioration de la protection maternité des femmes médecins constitue une revendication constante de la profession ».

C’est pourquoi ont été déposés quatre amendements visant à préciser que l’avantage financier instauré au travers de cet article ne saurait être réservé à certains professionnels en fonction de leur mode ou de leur zone d’exercice.

De ce point de vue, la rédaction des amendements n° 131, 194 rectifié et 340 me paraît plus satisfaisante et plus protectrice que celle de l’amendement n° 240, dans la mesure où elle couvre, en plus de la question du secteur d’exercice, celle de la pratique tarifaire.

C’est pourquoi je demanderai aux auteurs de l’amendement n° 240 rectifié de bien vouloir le retirer au profit de celui de la commission.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 240 rectifié, présenté par MM. Barbier, Bertrand et Castelli, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Après le mot :

médecins

insérer les mots :

, quel que soit le secteur d’exercice,

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Compte tenu des discussions qui ont eu lieu en commission et des propos tenus à l’instant par le rapporteur général, je retire cet amendement au profit des trois amendements identiques qui suivent.

L’amendement n° 240 rectifié est retiré.

Les amendements n° 131, 194 rectifié et 340 sont identiques.

L'amendement n° 131 est présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 194 rectifié est présenté par MM. Daudigny, Labazée et Guillaume, Mmes Bricq, Génisson et Riocreux, MM. Godefroy, Durain et Tourenne, Mmes Schillinger, Émery-Dumas, Yonnet, Féret et Claireaux, MM. Vergoz et Caffet, Mmes Meunier et Campion, M. Jeansannetas et les membres du groupe socialiste et républicain.

L'amendement n° 340 est présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Le bénéfice de cette aide financière complémentaire ne peut être réservé à certains professionnels en fonction de leur secteur conventionnel d’exercice ou de leur pratique tarifaire.

La parole est à M. le rapporteur général, pour défendre l’amendement n° 131.

J’ai défendu cet amendement en intervenant sur l’article 43.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour présenter l'amendement n° 194 rectifié.

Deux sujets se télescopent à l’article 43 : la nécessité d’augmenter le nombre de médecins dans les zones sous-denses en renforçant l’attractivité de celles-ci et l’égalité entre les femmes et les hommes, ainsi qu’entre les femmes selon l’activité exercée.

La parole est à Mme Annie David, pour présenter l'amendement n° 340.