Nous sommes réunis pour proposer un texte commun sur les dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 restant en discussion. Je donne immédiatement la parole à Mme Dini et à nos deux rapporteurs afin qu'ils nous indiquent les principaux points de divergence entre les deux assemblées.

Nous allons de nouveau nous livrer à un exercice compliqué sur les articles restant en discussion, sachant que le Sénat a connu des conditions difficiles d'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale en raison du changement de Gouvernement.

Je souhaite effectuer une déclaration préliminaire pour dire notre opposition à un projet de loi de financement de la sécurité sociale qui entérine un déficit de plus de 24 milliards d'euros. Le Gouvernement a choisi, notamment avec la prise en charge de 130 milliards d'euros de dette par la CADES, de laisser filer les choses. On impose à l'assurance maladie environ 2,4 milliards d'euros de nouvelles économies, alors que 7,2 milliards d'euros vont en fait peser sur l'ensemble des branches. La recherche d'efficience, comme toujours, à l'hôpital public marque la volonté du Gouvernement, après la suppression du service public hospitalier, de privatiser celui-ci. Pour la première fois, la recherche d'efficience porte aussi sur les personnes âgées, en particulier en matière d'affections de longue durée. C'est dire notre totale opposition à la philosophie de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Je voudrais redire ici notre ferme opposition à la logique de ce texte. Sans reprendre l'ensemble des éléments qui justifie cette opposition, je veux simplement insister sur deux points.

En premier lieu, alors que tous les parlementaires, quelle que soit leur appartenance politique, ont manifesté leur inquiétude vis-à-vis du maintien d'un niveau élevé de déficit, ce projet ne traduit aucune politique d'avenir. Je ne reviendrai pas sur la question des retraites, mais le sacrifice du Fonds de réserve pour les retraites (FRR) est emblématique de ce point de vue.

En second lieu, ce projet de loi de financement illustre, comme les précédentes années, le choix de nouveaux déremboursements qui font peser sur les assurés la charge de la protection sociale. Ceci entraîne une réelle inquiétude sur un désengagement assumé mais non explicite de la sécurité sociale avec en parallèle un poids croissant des assurances complémentaires dans la prise en charge des dépenses de santé. Nous nous élevons fermement contre cette logique qui veut, en l'absence de mesures de structures qui s'imposent, que les assurés, par le biais de déremboursement ou de franchise, assument l'essentiel du déficit et de la mauvaise gestion.

Le projet de loi initial de financement de la sécurité sociale comprenait 60 articles ; 49 articles additionnels ont été introduits par l'Assemblée nationale, et donc, au total, 109 articles ont été examinés par le Sénat. Celui-ci en a adopté 55 conformes. Il en a modifié 43, supprimé 11 et a introduit 31 nouveaux articles. De ce fait, 85 articles doivent faire l'objet aujourd'hui de notre examen en commission mixte paritaire. Après examen par le Sénat, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 compte ainsi 140 articles qui, pour plus de la moitié, sont l'expression du droit d'amendement des parlementaires.

J'en viens maintenant aux travaux du Sénat.

La première partie du texte, relative à l'exercice 2009, ainsi que la deuxième partie, consacrée à l'exercice 2010, ont été votées conformes.

Sur la troisième partie, relative aux recettes et à l'équilibre pour 2011, quelques sujets méritent d'être signalés :

- à l'article 9, le Sénat a écarté de la reprise de dette le déficit de la branche accidents du travail-maladies professionnelles pour 2009 et 2010 ; en effet, cette branche doit revenir à l'équilibre dès cette année et elle devrait pouvoir, d'ici deux à trois ans, absorber ce déficit ; en outre, il n'est pas souhaitable que le mode de gestion paritaire actuel de la branche soit modifié et, à cet égard, une reprise de dette par la CADES pourrait donner un mauvais signal ;

- à l'article 10 sur les retraites chapeau, le Sénat a relevé les seuils à partir desquels les bénéficiaires de rentes devront s'acquitter d'une contribution : 500 au lieu de 300 euros pour le taux de 7 % et 700 au lieu de 500 euros pour le taux de 14 % ;

- à l'article 11, le Sénat a rétabli la distinction du projet de loi initial entre stock-options et attributions gratuites d'actions ; en conséquence, seules les contributions sur les stock-options verront leurs taux accrus ;

- à l'article 12 bis sur l'affectation définitive du panier de recettes à la sécurité sociale, le Sénat a, d'une part, obtenu l'affectation de la totalité des droits tabacs à la sécurité sociale, d'autre part, prévu l'affectation de l'excédent de ce panier prioritairement à la branche famille, à hauteur du manque à gagner lié au transfert d'une fraction de la CSG qui lui revient à la CADES ; par ailleurs, un bilan annuel devra être fait dans l'annexe 5 du projet de loi ;

- à l'article 13, le Sénat a écarté l'assujettissement au forfait social des redevances versées aux artistes musiciens et mannequins ;

- à l'article 13 ter, le Sénat a ajusté le dispositif de taxation des indemnités de rupture de façon à en éviter la rétroactivité ;

- à l'article 16 bis sur l'activité de loueur de chambre d'hôtes, le Sénat a fixé un seuil afin de ne pas pénaliser les petites activités, notamment en milieu rural ;

- à l'article 20, le Sénat a accepté le relèvement à 30 millions d'euros de chiffre d'affaires du seuil de taxation des médicaments orphelins, mais a adopté une rédaction plus respectueuse de la compétence du législateur.

Sur la quatrième partie relative aux dépenses pour l'année 2011 et, pour commencer, sur l'assurance maladie, le Sénat a également adopté plusieurs modifications :

- à l'article 34, le Sénat a rendu le troisième avis du comité d'alerte systématique ; il s'agit de celui qu'il rend avant le 15 octobre sur les hypothèses de construction de l'ONDAM de l'année à venir ;

- le Sénat a supprimé l'article 36 sexies. Cet article réparait un oubli de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, qui a autorisé l'inscription de ce qu'on appelle - de façon d'ailleurs maladroite - les « quasi-génériques » au répertoire des groupes génériques, mais a omis de leur étendre l'application des mesures incitant à la substitution des spécialités génériques à la spécialité de référence. Comme en 2008, nous craignons que ces dispositions ne relancent des campagnes de dénigrement des génériques. Cela dit, nous savons aussi les espoirs que l'on fonde sur la substitution, à une spécialité qui occasionne des dépenses très importantes à l'assurance-maladie, d'un générique qui ne pourra avoir la même présentation. Ces espoirs sont peut-être un peu excessifs. Mais nous ne voulons écarter aucune chance d'économie et nous nous laisserons donc peut-être convaincre de revenir au texte de l'Assemblée nationale ...

- pour l'article 36 octies, nous vous proposerons de le rétablir dans une rédaction plus ramassée ;

- à l'article 40, le Sénat a repoussé, à une très large majorité, la proposition du Gouvernement de mener une expérimentation pour créer des maisons de naissance ;

- à l'article 41 bis, le Sénat a adopté le principe d'une prise en compte du différentiel de charges entre catégories d'établissements dans le cadre de la convergence et lors de la fixation annuelle des tarifs et forfaits des soins et prestations ;

- il a également défini, à l'article 41 ter, les étapes devant permettre d'atteindre l'objectif de 2018 en matière de convergence : au moins 10 % des groupes homogènes de séjour (GHS) devront être concernés chaque année et la convergence devra être complète pour au moins la moitié d'entre eux ;

- il a prévu, à l'article 42 quinquies, que le programme de qualité et d'efficience annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale présente un bilan des actes, prestations et médicaments prescrits en établissement et dont le coût pèse sur l'enveloppe de soins de ville ;

- à l'article 45, nous nous sommes inquiétés de la tendance persistante, et qui s'aggrave, de faire contribuer l'assurance maladie à des dépenses de nature variée et qu'elle n'a pas vocation à financer, d'autant plus que l'État évalue généreusement et gère sans rigueur excessive ses « emprunts » aux finances sociales. Les contributions demandées à l'assurance-maladie pour le financement de l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) en témoignent, et l'article 6 du projet de loi de financement met en évidence, comme l'a relevé la Cour des comptes, « un surfinancement de l'EPRUS, déséquilibré au détriment de l'assurance maladie ». C'est pour réduire ce déséquilibre que nous avons supprimé la dotation à l'EPRUS pour 2011 ;

- nous avons également eu, à cet article et après l'article 45 ter, d'autres petites divergences avec le Gouvernement sur l'emploi des fonds de l'assurance maladie, mais nous ne pourrons évidemment en discuter aujourd'hui, puisque l'article 40 de la Constitution s'impose aux commissions mixtes paritaires comme aux commissions et aux membres de chaque assemblée ;

- tel qu'il avait été adopté par l'Assemblée nationale, l'article 45 ter comportait des dispositions relatives au financement des agences régionales de santé (ARS), dont le sens et la portée ne semblaient pas très clairs. La fongibilité des parts régionales du Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) et du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) nous a paru prématurée, avant l'étude des conclusions du rapport récemment remis sur ce sujet au ministère de la santé. En outre, nous redoutons que la fongibilité des crédits des deux fonds rende encore plus complexes le suivi et le contrôle de leur utilisation. Nous avons donc préféré, à cet article, améliorer le mécanisme de déchéance des crédits inutilisés du FMESPP en prévoyant le retour des sommes prescrites à l'assurance-maladie, qui en a bien besoin. Cela incitera également à améliorer la gestion de ce fonds.

Par ailleurs, le Sénat a adopté trois amendements tendant à renforcer l'information et le rôle du Parlement, qui devra voter en projet de loi de financement de la sécurité sociale, alors que ces enveloppes sont aujourd'hui arrêtées par l'État :

- le montant des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) (article 45 bis A) ;

- l'objectif de dépenses d'assurance maladie (ODAM) : dépenses de psychiatrie et de soins de suite pour le secteur public et privé non lucratif (article 45 bis B) ;

- l'objectif quantifié national (OQN) : mêmes dépenses dans le secteur privé (article 45 bis C).

En ce qui concerne le secteur médico-social, le Sénat a adopté six amendements d'inégale importance :

- compte tenu de la décision du Gouvernement de restituer 100 millions d'euros de crédits médico-sociaux à l'assurance maladie au titre de l'année 2010, notre assemblée a souhaité sanctuariser pour l'avenir un montant minimal de crédits pour permettre à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) de mettre en oeuvre des plans d'aide à l'investissement. Elle a donc créé une section spécifique consacrée à l'investissement au sein du budget de la CNSA et lui a affecté 4 % de la contribution solidarité autonomie. Je sais que le débat sur la restitution des 100 millions a été vif à l'Assemblée nationale et nous partageons la même préoccupation ;

- par ailleurs, le Sénat a souhaité autoriser les établissements publics médico-sociaux à gérer eux-mêmes leur trésorerie, dans un contexte où il est difficile de dégager des crédits pour l'investissement. Cela fait trop longtemps que le Gouvernement nous dit qu'il va réfléchir à la question ;

- notre assemblée a introduit l'obligation de prévoir des coefficients correcteurs géographiques dans la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ; elle a accepté le report de la possibilité pour les groupements de coopération d'avoir une pharmacie à usage intérieur tout en souhaitant que celle-ci soit expérimentée sur un unique groupement. Le Sénat a aussi prévu la remise d'un rapport au Parlement sur l'agrément des conventions collectives des établissements sociaux et médico-sociaux. Il a enfin voulu éviter toute possibilité de requalifier les aides financières de l'aide sociale à l'enfance en rémunérations ouvrant droit à cotisations sociales.

Sur les autres branches, les mesures étaient peu nombreuses.

J'évoquerai simplement rapidement la branche famille : le Sénat a ouvert le prêt à l'amélioration de l'habitat aux assistantes maternelles qui travaillent dans les maisons d'assistantes maternelles. Il a également supprimé l'article 55 ter qui prévoyait de restreindre le montant des allocations familiales que peut percevoir une famille lorsque son enfant est confié au service de l'aide sociale à l'enfance. Formellement, il s'agit d'un cavalier social et, sur le fond, le sujet est trop grave pour être traité au détour d'un amendement au projet de loi.

Au total, l'ensemble des modifications apportées par le Sénat ne me semble pas de nature à nous empêcher de trouver, sans trop de difficultés, une rédaction commune sur ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.

Bien que le nombre d'articles restant en discussion puisse paraître assez important, je suis certain que nos discussions aboutiront à un accord. En effet, il ne fait pas de doute que la commission mixte paritaire sera disposée à adopter bon nombre de ces articles soit dans le texte du Sénat, soit dans des rédactions communes que nous vous proposons avec le rapporteur général du Sénat.

Je me contenterai donc d'indiquer les quelques articles sur lesquels nous devrons procéder à des choix.

En ce qui concerne les dispositions relatives aux recettes, à l'article 11, relatif à la majoration des contributions sur les stock-options et les attributions gratuites d'actions, je vous proposerai un amendement permettant de concilier la nécessité de maintenir un régime identique pour ces contributions avec le souci de ne pas pénaliser les petites attributions gratuites.

Je pense qu'il faut également revenir pour partie au texte de l'Assemblée nationale pour l'article 16, qui assujettit les gratifications diverses que les salariés peuvent recevoir de personnes autres que leur employeur. Tout en maintenant les apports du Sénat, qui ont notamment permis de lever les craintes légitimement exprimées par certaines professions, il me paraît en effet souhaitable de réintroduire les avantages en nature dans le champ de ce dispositif, sous peine de le priver de l'essentiel de sa portée.

Pour ce qui est de l'affiliation des loueurs de chambres d'hôtes au régime social des indépendants, prévue par l'article 16 bis, j'estime que le Sénat a eu raison de prévoir un seuil. Il a cependant été fixé à un niveau un peu trop élevé, que je suggère donc de corriger.

S'agissant de l'article 20, qui propose de réserver diverses aides fiscales au développement des médicaments orphelins aux médicaments qui réalisent un chiffre d'affaires de moins de 30 millions d'euros, je crois que le Sénat est parvenu à un texte de compromis équilibré, moins sévère que le projet de loi initial, et dont la constitutionnalité est plus certaine que celle du texte adopté par l'Assemblée nationale en première lecture.

Je tiens d'ailleurs à redire ici que le recentrage de ces aides fiscales sur les médicaments orphelins qui en ont vraiment besoin ne compromet en aucun cas la prise en charge des patients atteints de maladies rares, contrairement à ce que l'on a parfois pu vouloir laisser entendre, et c'est cela le plus important. Ne nous leurrons pas : on peut être à la fois « orphelin » et « blockbuster ». Il n'est qu'à voir le chiffre d'affaires du Glivec pour s'en convaincre (plus de 150 millions d'euros par an sur le seul marché français).

Pour ce qui concerne les dispositions relatives aux dépenses d'assurance maladie, le Sénat a apporté des modifications intéressantes à certains dispositifs du projet de loi, par exemple à l'article 34, en prévoyant que le comité d'alerte publie tous les ans un avis sur la construction de l'ONDAM, et pas seulement en cas de doute majeur sur la sincérité de l'objectif comme le proposait le texte initial. Il a aussi simplifié l'article 39, pour stabiliser la procédure d'indemnisation des contaminations transfusionnelles par le virus de l'hépatite C, qui n'est en vigueur que depuis six mois à peine.

Le Sénat a aussi complété le texte par plusieurs dispositions qui peuvent être conservées, comme l'article 35 bis, qui prévoit l'entrée en vigueur du site Internet ameli-direct avant le 1er juillet 2011. De même, le Sénat a inséré l'article 36 bis B qui tend à garantir que l'emploi de dispositifs médicaux innovants se fasse sans surcoût pour les patients.

Les sénateurs ont également prévu à l'article 36 bis A la possibilité d'intégrer un dispositif de rémunération à la performance dans la convention médicale et dans l'accord-cadre des centres de santé. On ne peut qu'approuver cette mesure, que notre commission avait adoptée en première lecture... J'ai néanmoins une crainte : il ne faudrait pas que la généralisation du contrat d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI) conduise à son affadissement. Il ne faudrait pas que les objectifs fixés aux médecins y perdent en ambition, auquel cas le dispositif constituerait simplement un effet d'aubaine pour les praticiens. D'ailleurs, on peut d'ores et déjà s'interroger sur l'ampleur des économies que le CAPI a permis de réaliser... Nous avons du mal à obtenir des évaluations précises. C'est pourquoi je vous proposerai d'étoffer le dispositif proposé pour garantir une bonne information du Parlement sur l'équilibre économique de ces dispositifs.

En outre, à l'article 39 bis A, le Sénat a adopté une disposition tendant à favoriser le développement de pôles sectoriels d'imagerie médicale complets, afin de renforcer le maillage radiologique du territoire. L'idée me semble bonne, même s'il n'est pas certain que ce dispositif ait un impact direct sur les recettes et les charges des régimes obligatoires.

Par ailleurs, le Sénat a supprimé deux dispositions qui me semblent intéressantes :

- la première concerne les « quasi-génériques ». L'article 36 sexies que nous avions adopté, avec l'appui du Gouvernement, constituait un simple prolongement de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, qui avait institué le régime des « quasi-génériques » pour contrer les stratégies de contournement de certains laboratoires. Il s'agit de permettre aux laboratoires de consentir aux pharmaciens des remises supplémentaires pour ces médicaments, à l'image de ce qui existe pour les génériques stricto sensu. Cette disposition technique, et bien accueillie par les pharmaciens, mérite d'être rétablie et permettra de concrétiser les 130 millions d'économies potentielles attendues ;

- la seconde mesure tendait à étendre aux dispositifs médicaux certaines règles de régulation des dépenses applicables aux médicaments (article 36 octies). Nous pourrons, je crois, nous entendre sur une rédaction de compromis proposée par Alain Vasselle.

Concernant l'article 40, Bérengère Poletti et Jean-Pierre Door présenteront un amendement rétablissant l'expérimentation des maisons de naissance. Le débat a été long et riche dans nos deux assemblées. Il me semble, et je crois savoir qu'il en est de même pour Alain Vasselle, qu'il faut donner sa chance à ce dispositif, moyennant quelques améliorations. Nous ne pouvons balayer d'un revers de manche une demande réelle de nombreuses femmes. Je soutiendrai donc cet amendement.

Je vous proposerai en revanche la suppression de l'article 40 bis visant à autoriser les pharmacies à usage intérieur des hôpitaux à sous traiter certaines de leurs tâches. En effet, il me semble qu'il ne convient pas de revenir sur le principe de l'unicité du circuit pharmaceutique au sein des hôpitaux, car la sous-traitance de la distribution des médicaments entraînerait une rupture dans l'unicité de ce circuit et exposerait au risque de ne plus assurer une prise en charge médicamenteuse garantissant au patient sécurité et qualité. Je note d'ailleurs que l'ensemble des pharmaciens hospitaliers et avec eux l'Ordre national des pharmaciens demandent la suppression de cette disposition.

Je souhaite également la suppression de l'article 41 bis, qui vise à instaurer un coefficient correcteur en faveur de certains établissements pour tenir compte des écarts de charges financières résultant d'obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale. Ces écarts - indéniables - nécessitent encore d'être objectivés. Si deux études sur le coût du travail sont déjà disponibles, les résultats en matière de fiscalité ne sont pas encore complètement connus. Par ailleurs, la prise en compte de ces écarts de coûts pour les établissements privés à but non lucratif au moyen d'un coefficient correcteur risque de complexifier un dispositif qui l'est déjà et d'être difficilement gérable. De plus, la création d'un coefficient ad hoc conduirait l'assurance maladie à assumer soit les décisions prises par les opérateurs privés dans le cadre d'une convention collective, soit les décisions adoptées par l'État dans le cadre de dispositions fiscales. Enfin, le risque inflationniste n'est pas négligeable puisque les services du ministère ont chiffré ce surcoût à plus de 100 millions d'euros si seuls les établissements privés à but non lucratif étaient concernés et à plus de 400 millions d'euros si tous les établissements privés étaient visés. Il conviendrait plutôt, à mon sens, de réfléchir à une prise en compte de ces écarts dans le cadre de l'enveloppe des aides à la contractualisation des MIGAC. Je partage les préoccupations exprimées, mais la disposition proposée n'est peut-être pas la plus judicieuse et j'encourage le Gouvernement à avancer sur ce point.

Je vous proposerai également la suppression de l'article 41 ter, qui fixe un objectif ambitieux de 10 % des groupes homogènes de séjour (GHS) concernés chaque année par la convergence, dont la moitié doit être complètement rapprochée. Je crois, en effet, que la convergence ciblée n'est pas adaptée à toutes les situations et n'a de sens que pour des séjours pour lesquels les pratiques médicales et les modes de prise en charge sont suffisamment semblables pour qu'un rapprochement des tarifs soit envisageable.

À l'article 42 bis, il me semble qu'il est préférable, ne serait ce que pour des raisons de forme, de revenir au texte de l'Assemblée nationale.

En ce qui concerne le secteur médico-social, je voudrais souligner l'avancée constituée par les modifications apportées par le Sénat à l'article 43 bis qui permettent un financement pérenne des plans d'aide à l'investissement. Je pense que le débat engagé à l'Assemblée nationale sur ce sujet, à l'initiative de notre collègue Bérengère Poletti, aura constitué une base solide pour cette avancée. Je proposerai une modification à la marge permettant d'introduire un peu de souplesse dans le dispositif, mais sous toucher au coeur du dispositif que nous approuvons tous ici.

Je souhaite également que soit rétabli le III de l'article 45, relatif au montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement de l'EPRUS. En effet, la suppression de la dotation des régimes obligatoires à l'EPRUS impacterait fortement son programme d'achat 2011 et le conduirait à abandonner une partie de ses opérations, pourtant d'importance majeure.

Si je comprends l'intention de garantir une information du Parlement a priori relativement à la fixation du montant de la dotation nationale de financement des MIGAC, de l'ODAM et de l'OQN, je souhaite néanmoins la suppression des articles 45 bis A, 45 bis B et 45 bis C, car la fixation de ces montants dès la loi de financement de la sécurité sociale reviendrait à se passer d'une souplesse pourtant nécessaire.

Par ailleurs, le Sénat a proposé une nouvelle rédaction de l'article 45 ter. Son dispositif prévoit que les crédits déchus du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), c'est à dire ceux pour lesquels il n'a été trouvé aucun emploi un an après leur vote, soient restitués à l'assurance maladie, et ne viennent donc plus alimenter les réserves du fonds. C'est une mesure de bonne gestion, à laquelle j'adhère. Je relève toutefois que son adoption a eu pour effet d'« écraser » les dispositions initiales de l'article, adoptées à l'initiative du Président Méhaignerie et soutenues par le Gouvernement, qui permettaient de créer - enfin ! - un embryon de fonds régional d'intervention aux mains des ARS, en rendant fongibles les crédits régionaux du FMESPP et du FIQCS.

Cette initiative vise à donner du sens à la création des ARS. En effet, à quoi bon avoir dans chaque région un organe unique de pilotage de la ville et de l'hôpital, si c'est pour que les financements restent cloisonnés et téléguidés depuis Paris ? La fongibilité des enveloppes régionales offrirait au contraire aux ARS des moyens d'action transversaux, ce qui serait cohérent avec l'étendue de leurs compétences. Je plaide pour cela depuis plusieurs années et, lors de la discussion de la loi dite « HPST », nous sommes plusieurs, sur tous les bancs de l'Assemblée, à avoir fait part de cette préoccupation. C'est aussi le souhait, je crois, des ARS qui l'ont exprimé avec tout le respect qu'ils doivent à leur hiérarchie.

C'est pourquoi l'amendement que je vous proposerai conserve le mécanisme introduit au Sénat, tout en rétablissant le dispositif initialement adopté par l'Assemblée nationale.

S'agissant des dispositions relatives aux dépenses d'accidents du travail et de maladies professionnelles, il me semble préférable de supprimer l'article 49 A dans la mesure où le délai proposé (avant le 30 septembre 2011) pour que le Gouvernement présente au Parlement un rapport sur la possibilité d'inscrire le stress post traumatique dans les tableaux de maladies professionnelles et d'assouplir les critères de reconnaissance des maladies professionnelles dans le cadre de la procédure complémentaire apparaît trop court. En outre, un groupe de travail vient juste de se constituer au sein du Conseil d'orientation sur les conditions de travail (COCT) sur ce sujet complexe des risques psychosociaux.

S'agissant de l'article 55 ter, il ne fait pas l'unanimité. Je vous proposerai un amendement encadrant la possibilité de verser les allocations familiales au département lorsqu'un enfant est placé. Cette possibilité existe déjà, nous voulons l'aménager pour en faire un dispositif juste et équilibré, qui permette aux services d'aide à l'enfance d'accomplir leur mission de protection de l'enfance. Vous qui êtes nombreux à exercer des mandats locaux, vous savez quelles sont les difficultés rencontrées par les départements en la matière. J'espère que nous trouverons là-dessus un accord, avec un pourcentage réservé à la famille, ce qui ne devrait pas poser trop de problèmes.

Enfin, nous aurons à nouveau un débat sur la performance du service public de la sécurité sociale, car moyennant une rédaction plus précise et explicitant les garanties dont est entourée cette mesure pertinente, je vous proposerai de rétablir l'article 59, qui offre le cadre nécessaire au développement de projets transversaux entre les différentes branches.

En conclusion, les divergences entre les textes de nos deux assemblées me paraissent assez peu nombreuses et, le plus souvent, de portée limitée, de telle sorte que nous pouvons espérer élaborer ensemble un bon texte pour ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.

Mon amendement propose une solution médiane entre celle retenue par l'Assemblée nationale et celle retenue par le Sénat quant aux seuils retenus pour le déclenchement de la nouvelle imposition des rentes versées au titre des retraites « chapeau ». Je tiens à préciser qu'il ne s'agit pas ici des retraites que l'on constate dans les entreprises du CAC 40. J'espère que nous trouverons un accord sur cette position médiane.

Il faut parfois savoir faire des compromis. Je suis donc favorable à l'adoption de cet amendement. D'autant qu'il ne s'agissait pas au départ d'une proposition du rapporteur du Sénat.

Article 11 Majoration du taux des contributions sur les attributions d'options de souscription ou d'achat d'actions et sur les attributions d'actions gratuites

Cet amendement vous propose d'aligner le régime des attributions gratuites d'actions sur le régime des stock-options, afin de prévenir un effet d'éviction des secondes par les premières. Il y a trois ans, lorsque nous avions institué la taxation des stock-options, nous avions déjà proposé d'appliquer le même régime aux actions gratuites pour éviter ce report.

Précisons qu'il ne s'agit pas de taxer les « petites » actions gratuites, mais de juguler un mouvement qui a déjà commencé. En effet, pour ne citer que quelques chiffres, les vingt-cinq plus grandes entreprises du CAC 40 attribuent aujourd'hui pour 20 millions d'euros de stock-options et pour 11 millions d'euros d'actions gratuites. Il arrive que le montant de ces dernières atteigne dix fois celui des stock-options. Enfin, certaines sociétés telles que France Télécom et la Société Générale ont annoncé des distributions d'actions gratuites à l'ensemble des salariés, pour un montant situé entre 1 200 et 1 800 euros par salarié. C'est tout sauf un phénomène marginal.

C'est pourquoi je vous propose d'introduire un seuil, suffisamment élevé au regard des sommes que je viens de vous citer, à savoir la moitié du plafond annuel de la sécurité sociale, soit près de 18 000 euros en 2011, au-delà duquel les taux applicables aux stock-options s'appliqueront également aux attributions gratuites.

Il s'agit là encore d'un compromis. Je suis d'accord avec Yves Bur sur le principe, et le choix du seuil me semble équilibré, puisqu'il permet de ne pas appliquer cette majoration aux bénéficiaires d'actions gratuites de faible montant.

Pour notre part, nous considérons que le régime de taxation de droit commun doit s'appliquer à toutes les formes de rémunération.

Certes il s'agissait des stock-options et non des actions gratuites, mais l'actualité a montré récemment, dans quelques grands groupes français, les profits spectaculaires réalisés en quelques heures par quelques hauts dirigeants français. Nous avons eu ce débat sur les nouvelles sources de recettes pour la protection sociale, à l'occasion de la discussion du projet de loi sur les retraites. La voie à emprunter est celle du droit commun.

Il n'est pas question pour nous de s'opposer par principe à cette forme de rémunération des salariés, mais rien ne justifie qu'elle fasse l'objet d'une fiscalité d'exception. Sans quoi nous encourageons le versement de stock-options ou actions gratuites au détriment du salaire. Dans l'intérêt même de la protection sociale, nous estimons que ce type de rémunération doit être taxé comme les autres.

Je rejoins tout à fait ma collègue sur ce point. Nous considérons que les stock-options et actions gratuites sont des compléments de salaire, et qu'à ce titre, elles doivent être taxées selon le régime de droit commun.

J'aurai la même analyse. Nous avions d'ailleurs déposé au Sénat un amendement dans ce sens. Nous restons fidèles à ce principe.

Je trouve légitime de contrôler, au travers de l'annexe 5 du projet de loi de financement, l'évolution du produit du « panier fiscal » au regard de celle des allégements généraux. Je n'ai pas de désaccord avec les sénateurs sur ce point.

Cependant, il nous sera loisible d'envisager des mesures correctrices si, dans l'avenir, les recettes attendues ne sont pas au rendez-vous. Pour l'heure, les prévisions de recettes sont tendanciellement excédentaires au regard du coût des exonérations. Il ne me paraît donc pas nécessaire d'exiger des mesures pour compenser des évolutions divergentes, même si je sais qu'Alain Vasselle est très attaché à cette disposition.

J'accepte la rédaction proposée par Yves Bur. Il sera toujours temps de revenir, si besoin est, sur la compensation du coût des allègements généraux pour la sécurité sociale. Je donne donc un avis favorable.

Cet amendement vise à revenir au texte de l'Assemblée nationale. Nous avons eu de longs débats sur le sujet dans l'hémicycle, pour enfin parvenir à un compromis qui me semblait satisfaisant. C'est pourquoi je propose de rétablir le seuil d'exonération des indemnités de rupture du contrat de travail à quatre et non trois fois la valeur annuelle du plafond de la sécurité sociale.

J'estime pour ma part qu'il faut taxer les indemnités à un niveau significatif. Mais si vous souhaitez maintenir le seuil d'exonération à quatre, nous ne nous battrons pas. Notre rédaction règle aussi les problèmes liés à la rétroactivité de la mesure.

Il n'y a pas lieu de relever un seuil que nous trouvons d'ores et déjà trop élevé. Que la majorité cherche en son sein un compromis satisfaisant sur cette question, c'est son droit, mais nous nous sommes, au cours du débat, élevés contre le caractère excessif de cette exonération.

À titre personnel, je préfère maintenir ce seuil à trois. J'ajoute que l'amendement de Guy Lefrand aurait pour effet de revenir sur la rétroactivité de la mesure, ce qui ne paraît pas souhaitable. C'est pourquoi je vous propose de conserver le texte du Sénat, sous réserve de l'adoption d'un amendement de coordination.

L'absence de rétroactivité pourrait, en effet, porter atteinte au bon déroulement de la négociation en cours de certains plans de sauvegarde de l'emploi. Il faut la maintenir.

Compte tenu de ces remarques, je retire mon amendement.

L'amendement est retiré.

Comme je l'ai dit tout à l'heure, mon amendement vise à réintroduire les avantages en nature dans le champ des gratifications diverses qu'une personne autre que son employeur peut allouer à un salarié et qui devront être soumises à cotisations sociales ou à contribution libératoire. En effet, supprimer ce dispositif serait priver l'article d'une grande partie de son intérêt.

Je n'ai pas d'objection à formuler. Votre rédaction permet néanmoins de conserver la précision introduite par le Sénat pour rassurer les pilotes. J'y suis donc favorable.

Comment évitez-vous la complexité du contrôle de ces avantages en nature par les URSSAF ?

Les URSSAF sont depuis longtemps confrontées à la difficulté de qualifier la nature de ces gratifications. En clarifiant la définition de cette forme de rémunération, nous leur facilitons la tâche.

À partir de quel niveau s'applique la taxation ?

Le seuil a été fixé à 200 euros.

Il faut reconnaître que parler d'avantages en nature ou de gratifications sans en définir la nature et le caractère est problématique. Nous verrons quelle sera la jurisprudence sur le sujet. Cela peut représenter des sommes non négligeables.

J'ajoute que ces dispositions permettent à certaines entreprises de rémunérer leurs salariés a minima en leur promettant des avantages en nature. C'est un élément important du débat qu'il ne faut pas oublier.

Nous serons tous attentifs à la jurisprudence.

Le Sénat a introduit un seuil pour l'affiliation des loueurs de chambres d'hôtes au régime social des indépendants (RSI).

Simplement, le seuil retenu est de 16 000 euros, ce qui correspond à environ trois cents nuitées et révèle donc clairement une activité de nature professionnelle. Je propose, par amendement, de revenir à un seuil plus raisonnable de 7 862 euros de chiffre d'affaires.

Je suis partagé sur cet amendement. Il s'agit d'une activité majoritairement développée dans le monde rural, plus particulièrement dans le monde agricole qui connaît des difficultés économiques importantes comme vous le savez.

Doit-on vraiment rentrer dans des querelles sur la fixation du seuil pour l'affiliation au RSI des personnes concernées ? Je n'en suis pas certain. C'est pourquoi je m'en remets à la sagesse de la commission.

Pour le monde agricole, les recettes issues des gîtes ruraux ne sont pas négligeables en période de crise. C'est pourquoi nous sommes favorables au maintien du texte du Sénat.

Laissez-moi préciser qu'un chiffre d'affaires de 16 000 euros ne relève plus d'une activité marginale mais d'une activité professionnelle conséquente. J'ajoute que la contrepartie est la création de droits à la retraite. Avec un seuil fixé à 16 000 euros, je ne suis pas certain que la mesure soit encore pertinente.

Il faut cependant prendre en compte les frais.

L'amendement que je propose avec Guy Lefrand vise à reporter d'un an l'entrée en vigueur de la mesure qui supprime l'abattement d'assiette au titre de la taxe sur la promotion des médicaments pour les entreprises qui développent des médicaments orphelins. L'Assemblée nationale avait, s'agissant de la discussion sur le champ des entreprises concernées, trouvé un compromis en subordonnant le bénéfice de l'abattement à un niveau de chiffre d'affaires remboursable qui ne soit pas supérieur à un seuil compris entre 30 et 40 millions d'euros, ce seuil étant fixé par accord-cadre entre le Comité économique des produits de santé et un ou plusieurs syndicats représentatifs de ces entreprises. Avec ce dispositif, le nombre d'entreprises en deçà du seuil passait d'environ seize à une douzaine. Cette solution était satisfaisante.

La rédaction retenue au Sénat a fait disparaître la référence à l'accord-cadre, estimant que l'assiette d'une taxe devait être définie par la loi, et privilégié un seuil d'exonération fixé à 30 millions d'euros de chiffre d'affaires.

Dans ce cadre, le présent amendement, rendant ce dispositif applicable à compter du 1er janvier 2012, permet d'écarter toute rétroactivité et d'éviter que les entreprises concernées par une entrée en vigueur le 1er janvier 2011 soient contraintes de procéder à des provisions dès cette année.

Je ne suis a priori pas favorable à cet amendement, même si la question de la date d'application du dispositif peut se poser. Mais il faut aussi être attentif aux effets de la réduction de l'assiette de la contribution sur les dépenses de promotion en termes d'avantage concurrentiel : elle permet, en effet, aux laboratoires produisant des médicaments orphelins d'augmenter les dépenses de promotion des autres médicaments qu'ils produisent.

En outre, les médicaments orphelins ne donnent pas lieu à des dépenses de promotion. Cet abattement, s'il est très profitable aux laboratoires importants qui produisent de nombreux médicaments, dont des médicaments orphelins ayant un chiffre d'affaires élevé, ne constitue donc pas un véritable avantage pour de plus petites structures spécialisées dans les médicaments orphelins.

Il ne me semble pas opportun d'évoquer, au sens strict, la notion de rétroactivité lorsque l'on parle de la nécessité d'effectuer des provisions. En l'espèce, s'agissant d'un grand laboratoire, dont le chiffre d'affaires s'élève à 1,5 milliard d'euros, la provision pourrait être de quelques millions d'euros. Quoi qu'il en soit, une telle mesure entraînerait une diminution importante du rendement attendu de cet article pour 2011. Comme rapporteur, je m'en remets à la sagesse de notre commission ; mais, à titre personnel, je suis réservé quant à l'adoption de cet amendement.

Quand une entreprise doit effectuer, dès 2010, des provisions, on doit quand même bien parler de rétroactivité ! Par ailleurs, je rappelle qu'au début de la discussion à l'Assemblée, il était envisagé de supprimer cet article. Or, nous sommes parvenus à trouver un compromis, en accord avec le Gouvernement. Je redis que cet amendement ne vise qu'à reporter d'un an l'entrée en vigueur de la mesure.

Pour ma part, je trouve pour le moins étonnant de se référer à la rétroactivité, même si je comprends bien que les entreprises concernées devront effectuer des provisions dès aujourd'hui, en vue d'un paiement l'année prochaine. Mais de quoi parlons-nous exactement ? Peu de patients sont concernés par les médicaments orphelins, certes ; mais est-on sûr que les laboratoires se trouvent dans des situations financières potentiellement difficiles lorsqu'en réalité, la recherche et le développement relatifs à ces médicaments orphelins peuvent aussi être réalisés dans le cadre du développement d'autres médicaments ? Il convient de s'en tenir à une stricte application des dispositions proposées, sans en retarder l'entrée en vigueur.

La notion de rétroactivité ne me dérange pas et ne me fait pas pleurer. Il faut quand même garder à l'esprit que nous parlons d'entreprises qui figurent au CAC 40, valeurs refuge en pleine crise économique. Rappelons aussi que le principal laboratoire concerné est le laboratoire qui a inventé la notion de proximologie pour désigner l'accompagnement des malades !

Dans son rapport d'activité pour l'année 2009, le Comité économique des produits de santé a attiré notre attention sur ce sujet, en montrant que l'abattement d'assiette au titre de la taxe sur la promotion des médicaments orphelins n'était plus justifié et en proposant sa suppression. Cet article, qui permet à certaines entreprises de continuer à en bénéficier, est donc déjà en retrait par rapport à ces propositions. L'adoption de l'amendement de Jean-Pierre Door conduirait à accroître encore les avantages d'une industrie pourtant en bonne santé !

Lors de la discussion au Sénat, j'avais voulu, quant à moi, revenir à la rédaction initialement proposée par le Gouvernement, avec un seuil fixé à 20 millions d'euros de chiffre d'affaires. Encore une fois, je ne suis pas favorable à l'amendement de notre collègue Jean-Pierre Door.

C'est un débat étonnant ! Tous ceux qui se prononcent aujourd'hui contre le report de cette mesure s'étaient initialement déclarés, lors de la discussion en Commission des affaires sociales, en faveur de la suppression de l'article ! Ne serait-ce que pour cela, je maintiens l'amendement.

L'amendement que je propose vise à revenir à une proposition adoptée par la Commission des affaires sociales à l'Assemblée nationale, en ramenant de six à trois mois le délai préalable à l'entrée en vigueur des mesures conventionnelles de revalorisation tarifaire. Ce délai s'ajoute au délai d'opposition d'un mois laissé aux syndicats et au délai de vingt-et-un jours laissé aux ministres pour approuver les conventions. Le directeur de la Caisse nationale d'assurance maladie est d'accord avec cette proposition. Le sujet a été évoqué au Sénat et je souhaitais y revenir, même si ce point n'est pas absolument fondamental.

J'avais pour ma part proposé une rédaction plus atténuée lors de la discussion au Sénat - elle permettait de gagner un mois -, mais la Commission des finances nous a opposé les dispositions de l'article 40 de la Constitution ; ces dispositions devraient de même être appliquées à la présente initiative.

Je tiens à préciser que, conformément aux conclusions du rapport de la mission présidée par M. Raoul Briet, sur la maîtrise des dépenses de santé, une fois la loi de financement de la sécurité sociale adoptée, l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie (ONDAM) a vocation à voir sa croissance ralentie et à être strictement respecté, et qu'il n'est donc plus possible de financer en cours d'année des mesures nouvelles, non prises en compte dans la construction de l'ONDAM. Ce débat rejoint celui qui existe par ailleurs concernant les charges nouvelles des établissements de santé qui n'ont pas été prévues par la loi de financement de la sécurité sociale. À terme, le dispositif prévu par cet amendement risque donc de déséquilibrer les comptes sociaux et d'entraîner l'intervention du comité d'alerte.

L'amendement est retiré.

L'amendement que je propose vise à favoriser une meilleure information du Parlement sur le respect par les professionnels des objectifs qui seront retenus par les conventions pour la rémunération des praticiens à la performance, à l'image des objectifs de l'actuel contrat d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI), ainsi que des économies résultant pour l'assurance maladie de l'atteinte de ces objectifs. L'ensemble de ces éléments ne sont en effet pas bien connus aujourd'hui dans le cadre des CAPI.

Je suis favorable à l'adoption de cet amendement.

L'amendement que je propose vise à revenir au texte que nous avions adopté à l'Assemblée nationale, relatif à l'extension aux quasi-génériques du dispositif incitatif déjà applicable aux spécialités génériques, pour ce qui concerne les avantages consentis par les laboratoires aux pharmaciens.

Je précise que l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé sera le seul juge de l'inscription des quasi-génériques au répertoire des groupes génériques. Elle ne pourra procéder à cette inscription que si ces médicaments ne présentent pas de différences de sécurité ou d'efficacité avec la spécialité de référence. Il s'agit donc d'une décision non pas administrative ou technocratique, mais fondée sur des motivations scientifiques liées à l'évaluation thérapeutique de ces médicaments.

Le texte adopté par l'Assemblée nationale complétait en effet le dispositif adopté en 2008. La notion de quasi-générique - j'ai déjà dit que cette dénomination n'est pas très heureuse - se réfère à des médicaments qui ont une forme galénique différente de celle de la spécialité de référence. Il peut y avoir des médicaments dont la molécule est génériquée mais dont la forme pharmaceutique est protégée, et certains laboratoires en tirent avantage. Nous craignons, comme en 2008, que les quasi-génériques puissent susciter une certaine méfiance et freiner la progression des génériques. Mais la diffusion des quasi-génériques peut aussi favoriser quelques économies et nous y sommes sensibles.

Le terme de quasi-générique peut semer le doute chez certains de nos concitoyens réticents aux génériques, et peut-être pourrait-on préférer à ce terme l'expression de médicament « à libération modifiée ». Au cours des discussions dans nos assemblées respectives, nous prenons toutes sortes de précautions pour assurer l'équivalence entre les médicaments génériques et les princeps, mais dans les situations d'urgence, c'est précautions semblent disparaître : on peut évoquer le précédent du Tamiflu, en pleine pandémie grippale, lorsque notre ministre de la santé entendait imposer le recours aux comprimés pour tous - en lieu et place de la forme des gélules enrobées, pourtant sur le marché depuis dix ans -, à la seule fin d'écoulement des stocks. On ne peut avoir un double langage ! En tout état de cause, une forme de médicament à libération modifiée peut être aussi efficace que le principe de référence, le princeps.

L'amendement que je propose est identique à celui de Guy Lefrand. Certes, la notion de quasi-générique a été élaborée pour contrer la technique des « me too », utilisée par les laboratoires pour contourner les génériques. Dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, nous avons institué ce dispositif, assorti de garanties, telle l'autorisation délivrée par la seule Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ; nous n'y revenons donc pas, nous ne faisons que le compléter par une mesure technique. J'ajoute que cet amendement vise à permettre aux pharmaciens de bénéficier de remises identiques à celles rendues possibles avec les génériques. L'économie globale attendue est estimée à 130 millions d'euros, ce qui n'est pas négligeable.

Le souci d'éviter que ne se reproduise l'erreur de l'Inexium m'incite à voter cet amendement...

Le présent amendement, présenté conjointement avec Yves Bur, propose une nouvelle rédaction de l'article 36 octies. En effet, le Sénat avait jugé la rédaction de cet article un peu compliquée, ce qui conduisait à s'interroger sur sa portée et à se demander s'il ne pouvait être interprété, à tort, comme autorisant la substitution d'un produit par un autre. C'est pourquoi cet amendement vise à donner à cet article une rédaction plus ramassée, mais qui sera tout aussi opérationnelle, pour conférer une base législative à des dispositions réglementaires relatives à la durée de validité des prescriptions et aux conditions de délivrance des dispositifs médicaux, analogues à celles qui ont été prévues, pour les médicaments, en application de l'article L. 5123-7 du code de la santé publique.

L'amendement que je propose vise à répondre à une difficulté que l'on évoque - et c'est pour le moins étonnant - depuis bien des années : il s'agit de la question du risque que constitue pour un certain nombre de médecins libéraux, en particulier dans les domaines de l'obstétrique, l'anesthésie et la chirurgie, l'engagement de leur responsabilité civile en cas d'accident médical. En effet, les indemnités allouées aux victimes peuvent dépasser le plafond de garanties réglementaire, le praticien devant verser les sommes restantes sur ses fonds personnels. L'année dernière encore, le Parlement a eu à travailler sur ce sujet. Depuis, l'année écoulée peut être qualifiée de blanche, car aucune décision n'a été prise même s'il faut évoquer la remise du rapport de la mission Johanet.

Lors de la discussion à l'Assemblée nationale, j'avais moi-même interrogé la ministre sur cette question, qui avait indiqué en réponse que celle-ci serait traitée au Sénat, ce qui n'a finalement pas été le cas. Sans doute, une proposition de loi a-t-elle été déposée au Sénat par MM. Dominique Leclerc et Alain Milon, pour tenter de trouver une solution. Mais, cette proposition n'a pas été inscrite à l'ordre du jour. Aussi, le problème demeure et ce sont des spécialités entières, telles la chirurgie ou l'obstétrique, qui risquent de disparaître. Peut-être le présent dispositif ne satisfait-il pas aux exigences de l'article 40 de la Constitution, mais quoi qu'il en soit, le Gouvernement doit prendre ses responsabilités, sans quoi une proposition de loi devrait être rapidement discutée dans le cadre d'une niche parlementaire à l'Assemblée nationale ou au Sénat. Bref, c'est un véritable appel à l'aide que je lance aujourd'hui.

Je souscris à ce qui vient d'être dit. Nous assistons à une double dérive relative, à la fois, à l'évolution des indemnisations et à l'évolution de la démographie de certaines professions. On voit ici les limites du principe de précaution. C'est presque une question philosophique de mise en oeuvre de la responsabilité.

Je partage également cette préoccupation. Nous l'avions dit au Gouvernement, en particulier l'année dernière, lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Si certaines avancées ont alors été réalisées, elles sont insuffisantes. La difficulté liée à la fixation du plafond de garantie à hauteur de 3 millions d'euros par sinistre subsiste, car certains contentieux peuvent porter sur des sommes beaucoup plus importantes.

En raison des difficultés liées aux questions de recevabilité financière, notre seule possibilité pour faire avancer les choses dans le cadre de ce projet de loi aurait été de prévoir la remise d'un rapport du Gouvernement au Parlement. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, nous a indiqué en séance que d'ici fin janvier, le Gouvernement disposerait du rapport de Gilles Johanet et nous communiquerait tous les éléments nécessaires pour une réflexion sur la mutualisation des systèmes assurantiels des médecins. De fait, si aucune initiative n'était prise par le Gouvernement au premier trimestre 2011, l'initiative parlementaire serait indispensable, sous la forme d'une proposition de loi. Compte tenu des engagements pris, nous pouvons faire confiance au Gouvernement.

Des amendements comparables sont présentés depuis quatre ans. L'année dernière, Alain Milon et moi-même avons déposé une proposition de loi qui a recueilli 133 signatures, autrement dit qui a bénéficié d'un soutien dépassant celui de notre groupe. Cependant, celle-ci n'a pas été inscrite à l'ordre du jour. C'est pourquoi il est essentiel d'adresser un signal au Gouvernement avec cet amendement. Au Sénat, nous nous sommes heurtés à la difficulté de l'irrecevabilité financière ; il est pourtant essentiel de penser à la situation des professionnels concernés. Autrefois, les meilleurs de l'internat s'orientaient vers des spécialités comme la chirurgie ou la gynécologie-obstétrique ; aujourd'hui, ce sont plutôt les derniers qui le font. Le risque est que, comme cela se produit parfois à l'étranger, certains actes dits « à risque » finissent par ne plus être pratiqués par les praticiens libéraux.

Le débat que nous avons excède le seul champ de la santé publique. La question générale du partage des risques se pose en effet dans de nombreux secteurs d'activité. Les enjeux juridiques sont importants. Il me semble que, compte tenu de la multiplicité des facettes de ce débat, il est important de disposer d'une vision synthétique des choses. Pour cela, il pourrait être judicieux de créer un groupe de travail commun à nos deux assemblées, qui associe à la fois la commission des lois, la commission des finances et la commission des affaires sociales de chaque chambre. Notre expérience d'élus locaux confirme la judiciarisation qu'entend prendre en compte le présent amendement, mais qui gagne tous les domaines.

C'est une excellente proposition.

J'ajoute que l'amendement de Jean-Pierre Door propose aussi - c'est un élément que nous n'avons pas encore évoqué - de mobiliser l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM).

Le sujet est complexe. Sans esprit de provocation, on peut se demander pourquoi les professions libérales, pour s'assurer, font appel à la collectivité publique. En outre, pourquoi ne pas imaginer, dès lors qu'il y a assurance, l'existence de contreparties ? Le Gouvernement a demandé que les spécialistes bénéficiant d'une aide publique exercent dans le secteur 1 : cela a suscité un tollé à l'époque, alors que c'est le minimum ! Aujourd'hui, on se retrouve dans une impasse. Quand on pense que l'hôpital souffre aussi d'un déficit de tels spécialistes, on songe à proposer à ces praticiens libéraux de rejoindre l'hôpital. En tout état de cause, il me semble nécessaire de répondre avec modération aux demandes de prise en charge par la solidarité nationale.

La direction de la Caisse nationale d'assurance maladie a constaté une augmentation importante du nombre des accouchements intervenus dans le secteur public, en raison de ces difficultés. Or, nous voulons conserver un véritable secteur libéral.

En outre, les médecins libéraux s'acquittent d'assurances pour des montants considérables, et ne sont finalement couverts que dans certaines limites : la référence, par cet amendement, à l'ONIAM, vise les cas de dépassement de ce plafond.

Le rapport établi par la mission Johanet fait des propositions intéressantes, relatives notamment à la mutualisation et à une diversification des financements. Mais avant que nous constations des résultats concrets, de l'eau va couler sous les ponts. Ce débat remonte à près de dix ans, avec la discussion de la loi About. Aujourd'hui, il existe un réel danger pour certaines spécialités du secteur libéral, desquelles se détournent les étudiants.

La proposition que nous a faite le président Pierre Méhaignerie est excellente. Mais, ne faut-il pas néanmoins voter cet amendement, quitte à ce qu'il soit par la suite supprimé en application de l'article 40 de la Constitution ?

Nous devons prendre nos responsabilités sans nous en remettre à la décision d'une autre instance...

Je demande le retrait de cet amendement, qui aborde utilement un débat essentiel, mais qui propose une solution que l'on peut dire maximaliste. Les questions posées sont nombreuses : par exemple, par-delà le coût des assurances, il y a le problème des dépassements d'honoraires. La création d'un groupe de travail est une bonne idée, mais il ne faudra pas attendre la commission mixte paritaire sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale de l'année prochaine pour trancher !

L'amendement est retiré.

Je propose de supprimer cet article.

La mutualisation des moyens en matière d'imagerie médicale est une démarche nécessaire. L'article 39 bis A rend donc compte d'une bonne idée. Mais sa rédaction pose problème au regard de la jurisprudence du Conseil constitutionnel quant aux cavaliers sociaux et à l'encadrement des mesures expérimentales. Il est donc plus sage de supprimer cet article.

Favorable.

Je propose de rétablir l'expérimentation des « maisons de naissance ». Je suis consciente que c'est un sujet délicat, mais nous devons prendre en compte la demande de certaines femmes, qui veulent un accouchement plus naturel et physiologique, face à la tendance à l'hypermédicalisation de la naissance ; en l'absence de dispositif d'encadrement, ces femmes se laissent parfois attirer par des propositions vraiment dangereuses. Les maisons de naissance, telles que nous les proposons, seront en mesure de leur proposer un environnement tout à la fois naturel et sécurisé.

Je soutiens également cette démarche. Je sais que certains voient dans les maisons de naissance le risque que certaines maternités ne soient fermées et plus généralement un retour en arrière, mais la demande exprimée par les femmes doit être prise en considération. Nous proposons le retour au texte adopté par l'Assemblée nationale, qui avait apporté un certain nombre de garanties par rapport au texte initial du Gouvernement : chaque maison de naissance devra être attenante à une maternité, avec laquelle elle devra passer une convention. Et si d'autres garanties doivent être apportées, comme une intervention de la Haute Autorité de santé (HAS), pourquoi pas ? Ce sera de toute façon une expérimentation bien cadrée ; on envisage la mise en place de cinq maisons de naissance.

Le Sénat a très largement rejeté le principe de cette expérimentation. Les garanties apportées par l'Assemblée nationale n'ont pas suffi à rassurer l'ensemble des sénateurs. Je me dois donc, à ce stade de la discussion, de donner un avis défavorable à son rétablissement, même si à titre personnel, j'avais considéré, en tant que rapporteur, que cette mesure était acceptable, sous réserve d'en renforcer encore la sécurité. En conséquence, si la commission mixte paritaire devait s'orienter vers le rétablissement de l'article 40, je proposerais des sous-amendements.

Je suis favorable au rétablissement de l'expérimentation des maisons de naissance, car cela répond aux aspirations des femmes et un encadrement strict est prévu. En outre, le rapprochement qui est demandé entre ces maisons et les services d'obstétrique pourrait encourager ces services à participer à l'expérimentation.

La position du groupe SRC a évolué pendant les débats. Nous n'avons jamais été opposés au principe des maisons de naissance, mais étions très inquiets sur leur encadrement. Au terme de ces débats, nous avons obtenu des garanties sérieuses dans plusieurs domaines. Tout d'abord sur la sécurité : il fallait éviter que l'on ne distingue a priori des grossesses qui seraient « à risque » et des grossesses qui ne le seraient pas ; l'adossement obligatoire des maisons de naissance à une maternité évitera ce travers. La deuxième crainte que nous avions portait sur le risque de fermeture de maternités de proximité ; à cet égard, la comptabilisation de l'activité des maisons de naissance au titre de leur maternité d'adossement évitera ce risque. Enfin, il s'agit d'une expérimentation qui sera surveillée et évaluée. Dans ces conditions, nous pouvons l'accepter.

Je reste sur ma position défavorable. Est-il besoin d'une loi pour créer ce qui apparaît comme une maternité « bis » au sein même des hôpitaux ; s'agit-il en fait d'y avoir, d'une part, des lits de maternité médicalisés, d'autre part, des lits de maternité non médicalisés ? De surcroît, je n'ai pas réussi à identifier tous les groupes de pression qui défendent le principe des maisons de naissance, dont certains, je le crois, présentent un caractère religieux.

Il y a un groupe de pression qui est certain, c'est celui des sages-femmes. La position prise par le Sénat a été fondée sur des arguments que je rappelle : les dangers pour la sécurité des femmes ; le risque que cela n'accélère la fermeture de maternités. Au regard de ce qui vient d'être dit, notre position peut évoluer. L'intégration des maisons de naissance dans les maternités pourrait permettre de réaliser des économies.

Pour ma part, je reste fidèle à la position choisie par le Sénat. Nous devons faire attention à tout ce qui concerne les maternités : la fermeture des petites maternités a souvent été le préalable à toutes les mesures de restructuration des pôles hospitaliers que nous déplorons. En outre, la rédaction qui nous est proposée laisse de nombreux points d'incertitudes : quel financement ? Quelle rémunération des actes ? Quelle optimisation des moyens ?

Pourquoi André Lardeux a-t-il évoqué un aspect « religieux » de la question ?

Je crains que ce type d'alternative aux maternités classiques ne soit l'occasion d'aller vers une médecine où des femmes pourraient refuser d'être examinées et traitées par des professionnels de sexe masculin.

J'étais au départ hostile à cette expérimentation. J'ai fait, depuis, quelques recherches sur internet. Au Québec, par exemple, malgré une législation beaucoup plus souple que celle que nous envisageons, il n'y a apparemment que six structures du type « maison de naissance ». L'enjeu me semble donc assez marginal et je crois que nous pouvons approuver cette expérimentation très bien encadrée.

Je me suis moi-même opposé à cette expérimentation lorsque nous en avons débattu à l'Assemblée nationale, mais les nouvelles garanties qui nous sont apportées me rassurent : en particulier, l'adossement obligatoire des maisons de naissance à une maternité existante empêchera qu'elles ne remplacent une maternité qui aurait été supprimée et la comptabilisation des naissances au titre de cette maternité d'adossement évitera que l'on ne prétexte de sa baisse d'activité pour la fermer.

J'ai fait partie au Sénat de la minorité qui était favorable à cette expérimentation. Je voterai naturellement pour son rétablissement.

La mesure ne peut être acceptée qu'avec un encadrement important. Cependant, nous devons faire attention à ne pas recréer, à force de rajouter des contraintes, une sorte de nouveau type de maternité de niveau 1. Je crois que nous aurions intérêt à nous déplacer à l'étranger pour voir les expériences des uns et des autres ; d'après ce que j'en sais, il n'y a pas de réels problèmes.

Je vous propose d'apporter une garantie supplémentaire au dispositif qui nous est proposé, consistant à inscrire ces expérimentations dans un cahier des charges défini par la Haute Autorité de santé, laquelle donnerait également un avis conforme à la liste des maisons de naissance expérimentales.

Je crois que nous pouvons tous être rassurés. La proposition de M. Vasselle va compléter les nombreuses garanties et on peut compter sur nos administrations sociales pour bien contrôler le dispositif. Nous avons aussi la chance, en France, d'avoir des sages-femmes très compétentes, ce qui n'est pas le cas partout.

Compte tenu des nombreux aménagements qui sont proposés, notamment l'obligation d'adossement à une maternité et l'intervention de la Haute Autorité de santé, je crois que la position de mon groupe peut évoluer.

L'amendement de suppression de l'article que je vous soumets est identique à ceux d'Yves Bur et de Guy Lefrand. Mon attention a été attirée, en particulier par le conseil de l'Ordre national des pharmaciens, sur le risque de rupture du circuit pharmaceutique dans les établissements hospitaliers et donc de fragilisation de la sécurité d'approvisionnement et de la qualité des soins que cet article pourrait susciter.

Je suis favorable à cet amendement de suppression, en ayant déposé un moi-même.

Je ne suis pas favorable à cette suppression. Alain Houpert, sénateur de la Côte d'Or et auteur de l'amendement ayant introduit l'article, m'a fait remarquer que ce dispositif s'applique déjà avec succès dans certains hôpitaux, dont le centre hospitalier de Rouen. Cette mesure peut être une source d'économies substantielles dans la gestion des stocks par les pharmacies centrales des hôpitaux, puisqu'elle permet de travailler à flux tendus. Elle prendrait tout son intérêt dans le cas de centres hospitaliers importants comme à Paris ou Lyon. Cet article additionnel ayant été adopté au Sénat malgré l'avis défavorable du rapporteur et du Gouvernement, son maintien devrait conduire ce dernier à s'engager en séance, en contrepartie de la suppression de l'article, à prendre par voie de circulaire les mesures d'adaptation du dispositif aux différents établissements hospitaliers.

L'intervention d'Alain Vasselle montre la diversité des interprétations possibles de l'article, ce qui pose problème. La sous-traitance de la distribution des médicaments fait courir le risque d'une rupture de l'unicité de la chaîne du circuit du médicament et donc de remettre en cause la sécurité et la qualité des soins.

Ce dispositif serait en fait exclusivement réservé aux solutés massifs, de volume et de poids importants. Une remise est nécessaire pour les stocker, entre le laboratoire qui les élabore et l'hôpital. Il s'agit simplement de réglementer cette possibilité. Cependant la solution proposée me semble compliquée, le maintien de l'article ne se justifiant, comme le suggère Alain Vasselle, que pour permettre au Gouvernement de proposer des règles claires.

Le stockage des produits volumineux est difficile dans un hôpital. À Lyon, par exemple, la construction d'un hangar de stockage est en cours pour 5 millions d'euros. Le système proposé éviterait ainsi des dépenses inutiles d'investissement comme de fonctionnement. Il convient donc que le Gouvernement propose au moins une réglementation identique sur l'ensemble du territoire.

Les petits hôpitaux ne disposent déjà pas de pharmacies centrales. Maintenir cet article ouvrirait la porte à une sous-traitance dont l'organisation semble peu claire. Il faut le supprimer et débattre de ce point en séance publique.

Je confirme ma demande de suppression de cet article. S'il est nécessaire de savoir faire évoluer certaines pratiques, on peut se demander, dans le cas précis et puisque des expériences existent, si la loi est encore utile. En outre, il m'a été précisé que certains centres hospitaliers qui utilisaient cette possibilité de sous-traitance, comme ceux de Caen et de Digne par exemple, l'ont abandonnée.

La problématique de l'écart entre les charges sociales et fiscales supportées par les établissements du secteur privé, notamment à but non lucratif et par ceux du secteur public a été relevée dans un rapport de l'IGAS. Cependant, la proposition qui est faite dans l'article adopté par le Sénat risque de rendre plus complexe encore un dispositif de tarification qui l'est déjà beaucoup. La création d'un coefficient ad hoc conduirait l'assurance maladie à devoir assumer des décisions prises par les opérateurs privés dans le cadre des conventions collectives. Si le différentiel de charges était pris en compte, il devrait, au minimum, se limiter à régler les situations déjà existantes et non devenir une règle qui rendrait impossible le contrôle et la maîtrise des dépenses. Les services du ministère estiment le surcoût entraîné par cette mesure de compensation à 100 millions d'euros pour les seuls établissements privés à but non lucratif et à 400 millions d'euros si tous les établissements privés devaient être concernés. La voie proposée ne me semble pas être la bonne. Une solution plus convenable pourrait, sous réserve d'une réelle volonté politique, passer par le volet contractualisation des Missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC). Je ne dispose pas, à cette étape, d'une rédaction pertinente et vous propose donc, en accord avec le Gouvernement, de supprimer cet article, tout en mesurant bien la réalité du problème.

Cependant nous sommes, à chaque lecture d'un nouveau projet de loi de financement, saisis par un certain nombre d'associations professionnelles de problèmes récurrents, qui sont de véritables « marronniers ». Il est nécessaire de leur apporter une réponse construite et définitive. L'argument qui nous est régulièrement présenté par le Gouvernement pour repousser nos demandes est la nécessité d'approfondir les études sur ces points. On ne peut s'en satisfaire. Si je vous demande la suppression de cet article, j'estime que la discussion doit s'engager avec le Gouvernement sur les solutions pérennes à apporter à ce différentiel de charges qui passent donc, pour moi, par les aides à la contractualisation.

Je suis d'accord avec le constat que fait Yves Bur de la nécessité d'apporter rapidement des réponses durables au différentiel de charges supportées par les établissements hospitaliers privés et publics. Les rapports publiés confirment ces écarts qui ne sont pas seulement la conséquence de mesures conventionnelles, mais aussi des dispositions législatives ou réglementaires qui s'imposent différemment à ces établissements. Seul manque le courage politique pour résoudre le problème. Le coût en est certes incontestable, faut-il alors s'engager dans la voie d'une généralisation des aides à la contractualisation à l'ensemble des établissements ? Peut-être. Nous pourrions d'ailleurs travailler ensemble à une solution satisfaisante. Je peux accepter une fois encore d'en repousser l'examen, mais il ne me semble pas que l'on puisse l'admettre longtemps.

Je suis d'accord avec l'analyse d'Alain Vasselle. L'écart des charges est reconnu. A Toulouse, par exemple, le seul établissement hospitalier du centre ville est à but non lucratif. Il accueille tout le monde, avec des tarifs opposables, sans dépassements d'honoraires. Il assure donc un vrai service public de la santé, mais est en grandes difficultés financières du fait de ce différentiel.

Je m'inscris pleinement dans ce qui vient d'être dit. Nous sommes d'accord sur l'analyse, mais on nous demande de reporter la solution. La discordance est forte entre l'exposé des motifs de l'amendement de suppression et la présentation qui nous en est faite par le rapporteur de l'Assemblée nationale. Les établissements privés à but non lucratif ont des missions extrêmement proches de celles des établissements publics, même si le cadre juridique est différent. Il faut trouver une solution. Il me semble donc qu'il convient de maintenir l'article, le Gouvernement ayant tout loisir, s'il y trouve des difficultés insurmontables, d'apporter les corrections nécessaires pour obtenir l'accord du Parlement et de la majorité.

Je ne comprends pas le raisonnement d'Yves Bur, qui regrette la récurrence d'un certain nombre de problèmes dans chaque projet de loi de financement, dont fait partie le différentiel de charges entre les établissements hospitaliers, mais propose cependant la suppression d'un article introduit par le Sénat qui vise à le résoudre.

Je constate une grande convergence des points de vue sur ce point.

On revient chaque année sur ce sujet et je crois que nous avions déjà voté en commission mixte paritaire une disposition semblable l'année dernière, qui a été supprimée en séance à la demande du Gouvernement. Le rapport de l'IGAS souligne la différence importante de charges sociales entre les établissements hospitaliers privés et publics. Le maintien de l'article adopté par le Sénat obligera le Gouvernement à expliquer clairement pourquoi il en demande la suppression.

La commission mixte paritaire avait effectivement débattu de ce point l'année dernière, comme auparavant déjà. Nous avons le rapport de l'IGAS sur le différentiel de charges salariales, mais le Gouvernement fait remarquer qu'il ne dispose pas de celui sur les charges fiscales. Or, c'est un domaine où existent des situations très variées, y compris en matière d'assujettissement à la TVA. Il est donc important que nous demandions l'établissement de ce rapport.

Le Sénat est, je crois, bien conscient que la disposition qu'il a adoptée est d'application difficile et source de complexité. Une crainte existe, par ailleurs, chez les gestionnaires des établissements hospitaliers publics que les compensations accordées aux établissements privés le soient à leur détriment. Il ne me semble pas cependant que l'on puisse se contenter de la production d'un rapport supplémentaire, nous sommes sur ce point assez éclairés. Le débat doit donc avoir lieu avec le Gouvernement en séance, en s'intéressant en particulier aux solutions que pourraient apporter les aides à la contractualisation. En conséquence, je retire l'amendement de suppression de l'article.

Je propose la suppression de cet article.

Je suis opposé à cet amendement de suppression. Chaque année, je dépose des amendements pour tenter de « booster » la convergence tarifaire. L'an dernier, j'avais proposé d'avancer la date de la convergence totale de 2018 à 2014, mais j'avais été battu par les députés, rejoints par des membres de l'opposition. J'imagine que cela sera la même chose aujourd'hui, je ne me fais pas d'illusions. Je signale néanmoins que le dispositif que j'ai proposé cette année maintient la date de 2018, tout en instituant une règle de convergence « linéaire » d'au moins 10 % des tarifs par an. J'avais initialement prévu un amendement beaucoup plus modeste instituant un taux de convergence progressif. Je pense que si nous ne faisons pas valoir auprès du Gouvernement la nécessité de faire avancer les études en la matière, la date de convergence intersectorielle finira par être repoussée à 2025, voire 2030. Il faut aller de l'avant, même si je suis conscient du fait qu'exiger une convergence de 10 % des tarifs par an est ambitieux. Cela étant, je suis prêt à me rallier à l'amendement de Jean-Pierre Door, qui doit être examiné juste après celui-ci.

Je rejoins Alain Vasselle. Nous avions proposé, l'année dernière, que l'achèvement de la convergence intersectorielle soit atteint en 2018 tout en contrôlant chaque année le rythme de cette convergence. Un bilan devrait également être dressé chaque année en la matière. L'objectif d'une convergence tarifaire d'au moins 10 % des groupes homogènes de séjours (GHS) est louable. D'ailleurs, cette année, la convergence en a concerné une cinquantaine, pour un montant de 150 millions d'euros. Toutefois, prévoir une convergence complète pour la moitié de ces groupes, comme le souhaite le Sénat, conduit à un montant de 700 millions d'euros. Il me semble qu'il faut rester raisonnable, d'où mon amendement qui vise à supprimer la condition que la moitié des 10 % de GHS concernés chaque années par la convergence soit complètement rapprochée pour apporter de la souplesse au dispositif tout en garantissant un rythme de convergence soutenu.

Je souhaite rappeler la position du groupe socialiste, radical et citoyen : nous sommes opposés à la convergence tarifaire intersectorielle. L'an dernier, nous avons soutenu le report de la date de la convergence complète de 2012 à 2018, qui nous a paru être un moindre mal, mais l'horizon de 2018 ne constitue en aucune manière une référence pour nous. Étant opposés à la convergence tarifaire intersectorielle, nous sommes évidemment opposés à l'accélération de celle-ci.

Je suis défavorable à l'amendement de suppression d'Yves Bur et favorable à l'amendement de Jean-Pierre Door.

Je maintiens mon amendement. La convergence tarifaire, chaque année, de 10 % au moins des GHM est peut-être souhaitable, mais elle est irréaliste. Notre objectif doit certes être de s'assurer que la convergence intersectorielle soit vraiment achevée en 2018, mais la démarche proposée par le Sénat représente un montant de 700 millions d'euros par an, ce qui pourrait conduire à une déstabilisation totale du secteur hospitalier public. Je suis donc défavorable à l'amendement de Jean-Pierre Door.

Je vous propose un amendement visant à revenir au texte de l'Assemblée nationale, dans un souci de précision rédactionnelle et de sécurité juridique accrue. Yves Bur présente d'ailleurs un amendement identique.

Je suis favorable à la première partie de ces amendements, mais pas à leur 6°. Je rappelle que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 prévoit que l'agence régionale de santé (ARS) peut conclure avec un établissement de santé un contrat d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins si les dépenses de médicaments, remboursées sur l'enveloppe de ville mais prescrites par ses médecins, connaissent une progression supérieure à un taux arrêté chaque année par l'État. Cette mesure est l'un des éléments permettant de mieux contrôler les interactions entre les différentes enveloppes de l'Ondam. Le 6° de l'article 42 bis, introduit à l'Assemblée nationale, tend à restreindre la possibilité de mise en oeuvre de ce contrôle par l'ARS en posant une double condition : le dépassement doit découler du non-respect des obligations des médecins d'observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins, ainsi que des conditions de délivrance des médicaments en officine. Cette double condition est en fait extrêmement restrictive. Comment l'ARS pourra-t-elle prouver que les médecins et pharmaciens ont bien respecté leurs obligations légales pour les ordonnances qu'ils ont rédigées ou gérées ? Je propose donc de modifier l'amendement sur ce point en supprimant cette double condition et en reprenant la rédaction du Sénat.

Je suis favorable à une telle rectification.

Je propose un amendement de suppression de cet article. Guy Lefrand a déposé un amendement identique.

Je suis favorable à ces deux amendements.

Je suis défavorable au placement libre de leur trésorerie par les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) en raison du risque de dévoiement qui en résulte. C'est pourquoi je vous propose de supprimer cet article. À défaut, il me semblerait nécessaire d'en reporter l'entrée en vigueur au 1er janvier 2012.

Je pourrais être d'accord avec cette proposition si, dans le même temps, Yves Bur retirait l'amendement qu'il propose à l'article 43 bis et qui fixe entre 2 % et 4 % la fraction de la contribution de solidarité pour l'autonomie finançant les aides à l'investissement. Je rappelle que, dans l'esprit du Sénat ces deux articles sont liés, la liberté de placement de la trésorerie devant permettre de dégager des ressources pour les investissements des EHPAD.

Je le répète : la liberté de placement de la trésorerie constitue selon moi un véritable danger, et n'a pas à être considérée comme une contrepartie des investissements. Je peux toutefois me ranger à l'avis du Sénat et je retire mon amendement à l'article 43 bis.

Je suis dès lors favorable à l'amendement de suppression de l'article 43 bis B.

Les plans d'aide à l'investissement sont des instruments importants, qu'il faut maintenir en raison de l'impact positif qu'ils ont sur le reste à charge des personnes résidant en établissement. Il me semble nécessaire d'entériner les apports positifs du Sénat sur ce point.

Je partage l'analyse de Bérengère Poletti. Je souhaite que nous en restions à la version du Sénat concernant les aides à l'investissement.

Je propose de supprimer le 2° de cet article, car il ne me semble pas cohérent de moduler le forfait soins en fonction de critères géographiques alors qu'il ne finance en rien l'hébergement, mais seulement des personnels dont le coût ne varie que très peu d'une localité à l'autre.

J'émets un avis de sagesse favorable.

Je propose de supprimer cet article. Il me semble nécessaire de laisser la possibilité pour les groupements de coopération sanitaire de disposer d'une pharmacie à usage intérieur. Des démarches ont été engagées. Je peux comprendre que des inquiétudes soient apparues en milieu rural, mais il me semble malvenu de supprimer une telle possibilité sur l'ensemble du territoire. Il existe aujourd'hui une centaine de groupements de coopération. Nous devons avancer progressivement dans la mise en oeuvre de cette mesure, qui permettra de faire des économies en matière de dispensation des médicaments.

Je suis opposé à cet amendement de suppression. Un compromis entre le Sénat et le Gouvernement a été dégagé, en prévoyant une expérimentation sur un site unique et une évaluation dans deux ans avant d'envisager sa généralisation. Un tel dispositif ne serait en effet pas sans risque pour les pharmacies en milieu rural. Il me semble nécessaire de faire preuve de prudence avant de le généraliser, tout en comprenant les objectifs qu'il poursuit.

Le dispositif proposé est très dangereux pour l'avenir de la répartition des officines de pharmacie sur le territoire. Des regroupements d'EHPAD sont tout à fait envisageables en zones rurales. Si ceux-ci créaient une pharmacie à usage intérieur, ils risqueraient de susciter de réelles difficultés pour les officines de pharmacie existantes dont le chiffre d'affaires serait forcément impacté. Au final, les économies réalisées seraient, selon moi, inexistantes, tandis que le réseau d'officines serait totalement déstructuré alors qu'il a, jusqu'à présent, grâce au système de licence, réussi à se maintenir. Lors de la création d'une officine, on tient compte du nombre d'habitants et donc d'usagers potentiels. Les résidents des EHPAD en font partie. La possibilité pour ces établissements de créer une pharmacie à usage intérieur conduira à supprimer la clientèle actuelle des officines existantes. Il ne faudra donc pas s'étonner si les pharmaciens, demain, demandent des subventions pour maintenir leur activité. J'ai été pharmacien, je sais ce qu'il en est. Non seulement le dispositif prévu ne sera pas source d'économies, mais il contribuera à dégrader le service rendu : par exemple, le week-end, la pharmacie à usage intérieur ne sera pas forcément ouverte. Enfin, il est dit dans l'exposé sommaire de l'amendement que la problématique abordée est « déconnectée de celle relative à l'expérimentation de l'intégration des médicaments dans le forfait soins ». Je ne suis pas d'accord avec cette analyse.

Les EHPAD peuvent aujourd'hui déjà constituer des pharmacies à usage intérieur. Pourquoi refuser une telle possibilité à des groupements de tels établissements ? Je ne comprends pas en quoi un tel dispositif poserait problème.

Je comprends les difficultés rencontrées par les officines de pharmacie, notamment en milieu rural, mais ce ne sont pas les maisons de retraite qui y mettront un terme. Un choix devra forcément être opéré pour aider les officines situées en zone rurale ou en zone urbaine sensible à faire face à leurs obligations de service public. Toutefois, accepter la rédaction proposée par le Sénat pour cet article, c'est-à-dire une unique expérimentation sur l'ensemble du territoire, me paraît ridicule : autant dire, plus clairement, que vous n'en voulez pas ! Je maintiens donc mon amendement de suppression. Sinon, il faudrait au moins augmenter le nombre de sites sur lesquels de telles expérimentations pourraient être menées.

Je vous propose d'autoriser non pas une seule mais dix expérimentations sur le territoire national.

Je n'y suis pas favorable.

Cet amendement vise à rétablir l'article 45 dans sa rédaction issue de l'Assemblée nationale. En effet, supprimer la contribution de 20 millions d'euros de l'assurance maladie à l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) privera cet établissement de 40 millions d'euros puisqu'il bénéficie d'un financement paritaire de l'État et de l'Assurance maladie. Cependant, la rédaction des amendements présentés par Jean-Pierre Door et Yves Bur étant plus satisfaisante, je retire mon amendement.

Je suis défavorable à cet amendement, ainsi qu'à celui de Jean-Pierre Door. J'ai toujours considéré que l'EPRUS devrait être financé intégralement par le budget de l'État. Nous avions en son temps accepté un financement à parité entre l'État et l'assurance-maladie. Or, il apparaît que cette dernière assure en réalité la trésorerie de l'établissement, puisque ses contributions se révèlent trop élevées et dépassent celles de l'État.

Je partage d'une certaine façon le point de vue du rapporteur du Sénat. Cependant, la dotation de 20 millions d'euros à l'EPRUS est primordiale. En effet, cet établissement joue un rôle majeur en matière de préparation et de réponse aux crises sanitaires et il est nécessaire aujourd'hui de le renforcer, notamment pour financer l'acquisition de médicaments et la constitution de réserves sanitaires.

L'EPRUS assure une mission essentielle, mais je rejoins l'avis du rapporteur du Sénat car sa mission relève de la politique de santé publique : il doit donc être financée par l'État et non par l'assurance-maladie.

Je suis favorable à cet amendement. Sur la période 2010-2012, l'État assure tout à fait son rôle en finançant l'EPRUS à hauteur de 274 millions d'euros, la contribution de l'assurance-maladie étant de 200 millions d'euros. Il n'y a donc pas de déséquilibre entre l'État et l'assurance maladie.

Ces chiffres sont exacts mais une grande partie de la dotation de l'État finance en réalité des investissements. Je rappelle que le financement paritaire ne concerne que l'acquisition des produits de santé. Nous constatons que la contribution de l'assurance maladie à l'EPRUS pour 2010 - 170 millions d'euros - crée un nouveau déséquilibre à son détriment.

Les trois amendements suivants visent à supprimer les articles 45 bis A, 45 bis B et 45 bis C adoptés par le Sénat. En effet, on comprend l'intention du Sénat de garantir une information du Parlement a priori au moment du vote de la loi de financement de la sécurité sociale, s'agissant des Missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC), de l'Objectif des dépenses d'assurance maladie (ODAM) et de l'Objectif quantifié national (OQN). Cependant, il apparaît que la situation actuelle, qui voit la fixation de ces montants quinze jours après la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale, permet de disposer d'un délai de quatre mois à compter de l'élaboration du projet de loi de financement, et que ce délai est indispensable pour déterminer un objectif au plus près des dépenses constatées l'année en cours et donc pour calibrer le plus justement possible les objectifs pour l'année suivante, et ainsi limiter au maximum les risques de dépassements.

Je suis d'accord pour supprimer les articles 45 bis B et 45 bis C qui concernent l'ODAM et l'OQN. En revanche, je suis attaché au maintien de l'article 45 bis A, car si le Gouvernement est capable d'évaluer le montant de l'ONDAM pour l'année à venir, il peut faire de même pour les MIGAC.

Ce débat est très complexe. Néanmoins il me donne l'occasion de rappeler notre préoccupation sur l'évolution des MIGAC. Leur gel a, en effet, été annoncé, et s'il faut conserver une certaine souplesse dans la fixation de leur montant, il apparaît en réalité que cet ajustement se fait toujours à la baisse. Il faut impérativement un dispositif pour sécuriser et donner davantage de lisibilité au financement des MIGAC.

Il est essentiel de garantir une certaine souplesse. La détermination par la loi de financement de ces objectifs empêcherait toute fongibilité.

Je pense qu'un délai de quatre mois est nécessaire pour rassembler le maximum de données sur les dépenses de l'année en cours et fixer un montant réaliste des MIGAC. L'année dernière, les dépenses ont augmenté brusquement lors du second semestre : fixer le montant des MIGAC en fonction de données portant sur les six premiers mois seulement amènerait donc à des erreurs d'évaluation. Les trois articles formant un ensemble cohérent, il est donc logique de les supprimer tous les trois.

Il est souhaitable que le Parlement connaisse le montant des MIGAC au moment du vote de la loi de financement de la sécurité sociale. Je suis donc favorable au maintien de l'article 45 bis A.

L'amendement que je présente avec Alain Vasselle poursuit un double objectif : rétablir le mécanisme de fongibilité des fonds délégués aux agences régionales de santé, que l'Assemblée a adopté en première lecture à l'initiative du président Méhaignerie, et conserver le dispositif adopté par le Sénat qui consiste à restituer aux caisses les fonds déchus du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), ce qui constitue une mesure de bonne gestion.

Cet amendement vise à supprimer cet article car le délai proposé pour que le Gouvernement présente au Parlement un rapport sur la possibilité d'inscrire le stress post-traumatique dans les tableaux de maladies professionnelles et d'assouplir les critères de reconnaissances des maladies professionnelles dans le cadre de la procédure complémentaire apparaît trop court. En outre, un groupe de travail vient de constituer au sein du Conseil d'orientation sur les conditions de travail (COCT) sur ce sujet complexe des risques psychosociaux et il conviendrait d'attendre ses conclusions.

M. Gérard Dériot, sénateur. Je suis favorable à cet amendement de suppression, car il faut laisser le groupe de travail mener ses réflexions sur ce sujet complexe.

La part des allocations familiales relative à un enfant confié aux services de l'aide sociale à l'enfance, qui dépendent des départements, est versée à ces derniers. Le juge peut néanmoins décider de maintenir ce versement à la famille, d'office ou sur saisine du président du conseil général. Mon amendement propose d'encadrer cette possibilité, en prévoyant que le juge ne peut verser à la famille de l'enfant placé plus de 40 % du montant des allocations familiales. Toutefois, le conseil général peut prendre la décision de laisser le juge majorer ce versement s'il le juge utile au retour de l'enfant dans la famille.

J'adopterai une position de sagesse sur cet amendement, car je ne suis pas sûr qu'il relève du domaine de la loi de financement de la sécurité sociale et je suis dubitatif sur la dernière phrase de cet amendement qui précise que ce plafond peut être majoré sur proposition du président du conseil général. En effet, il appartient au juge, et non au président du conseil général, de fixer ce plafond.

Je suis très défavorable à cet amendement qui stigmatise des familles en difficultés. Cet amendement répond à la volonté des conseils généraux de limiter certaines dépenses, mais se fait au détriment de familles défavorisées.

Les allocations familiales ont pour fonction d'aider les familles à éduquer leurs enfants : il ne faut donc pas les considérer comme des aides sociales. Si les familles n'ont plus d'enfant à charge, il n'y a pas de raison qu'elles continuent à toucher les allocations familiales, surtout si l'enfant leur a été retiré pour cause de maltraitance.

Je souhaite modifier mon amendement afin de préciser que le plafond peut être majoré sur demande, et non sur proposition, du président du conseil général.

Je comprends la logique de cet amendement. Cependant, qu'en est-il quand les familles se voient retirer un enfant et conservent d'autres enfants à charge ? Le juge n'est-il pas le mieux placé pour juger de la situation et décider de maintenir le versement des allocations familiales à la famille ?

Le dispositif proposé par l'amendement permet de moduler le montant des allocations versées aux familles.

Je comprends mal la logique de cet amendement : soit, on considère que la famille est encore impliquée dans l'éducation de l'enfant et elle doit continuer à percevoir les allocations familiales, soit on considère que ce n'est pas le cas et le versement est alors suspendu. Pourquoi fixer un plafond de 40 % ? Il faut apprécier la situation de ces familles dans toute leur complexité et comprendre comment elles en sont arrivées à cette situation avant de suspendre le versement des allocations.

En tant que membre du conseil général du Rhône, j'ai été confronté quotidiennement à de telles situations : il s'agit de situations très complexes et délicates à gérer qui demandent une réponse plus adaptée que celle que propose l'amendement. C'est pourquoi, je voterai vigoureusement contre cet amendement.

Le retrait d'un enfant représente une réelle souffrance pour une famille et les politiques sur ce sujet varient d'un conseil général à l'autre. Cependant, même si ces situations sont très délicates, cela ne remet pas en cause le dispositif proposé par le rapporteur de l'Assemblée nationale, dispositif qui est très équilibré.

Je précise que si un seul enfant est retiré à une famille, seules les allocations familiales le concernant sont concernées par le dispositif, et non celles concernant les autres enfants.

Je défends cet amendement de Denis Jacquat, député, relatif à la question du minimum contributif. Il s'agit de prévoir l'entrée en vigueur du minimum contributif « tous régimes » au 1er janvier 2012, et non dès le mois de septembre 2011, de manière à tenir compte des conclusions du rapport consacré aux polypensionnés.

Je suis favorable à l'adoption de cet amendement.

Article 57 bis Minimum contributif du régime des cultes

Je présente un amendement qui tend à rétablir cet article 59 dans la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale, qui correspond d'ailleurs aussi à la rédaction retenue l'année dernière. Cet amendement ajoute cependant certaines précisions : les actions soutenues par le fonds de performance de la sécurité sociale comprennent notamment le pilotage de projets transversaux ; les dépenses du fonds sont imputées sur les différents budgets dans le respect des conventions d'objectifs et de gestion ; les caisses sont explicitement associées, aux côtés de l'État, au pilotage du fonds. Il s'agit, en particulier, de mutualiser les différentes démarches réalisées par les caisses, de manière à optimiser la gestion de l'ensemble des branches, ce qui ne va pas, il est vrai, sans quelques réticences de la part de celles-ci.

Sur ce sujet, il semble bien qu'Yves Bur se soit laissé endormir ! Autant j'ai fait part au Gouvernement de mon accord sur la réalisation d'audits ou d'études, autant il ne revient pas à l'assurance maladie de financer un tel dispositif de performance, ce qui traduirait un désengagement de l'État. Je l'ai rappelé au directeur de la sécurité sociale. C'est pourquoi nous nous sommes unanimement prononcés contre la création, dans ces conditions, de ce fonds.

Article 71 Minimum vieillesse

Cet amendement, que je présente conjointement avec Alain Vasselle, est presque un amendement de précision : il tend à rétablir le texte adopté par l'Assemblée nationale, afin d'appliquer aux anciennes allocations composant le minimum vieillesse la définition de la notion de résidence en France adoptée pour l'allocation de solidarité aux personnes âgées, qui s'est substituée au minimum vieillesse.

Cet amendement ne vise rien moins qu'à supprimer les allocations dont bénéficient les anciens chibanis. Dans notre ville, ils sont nombreux, et, de façon générale, une telle disposition porte préjudice à ceux qui ont donné leur vie pour notre pays, en particulier son développement industriel, et qui y résident. Aujourd'hui, on vient mégoter sur les allocations qui leur sont servies. Cette nouvelle mesure relève de la même logique que celle que nous venons d'examiner sur les prestations familiales. J'y suis résolument opposé.

Je partage ce point de vue.