Séance en hémicycle du 14 novembre 2009 à 21h45
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à dix-neuf heures cinquante, est reprise à vingt et une heures cinquante.
La séance est reprise.
Je rappelle que la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées a proposé une candidature pour un organisme extraparlementaire.
La présidence n’a reçu aucune opposition dans le délai d’une heure prévu par l’article 9 du règlement.
En conséquence, cette candidature est ratifiée et je proclame Mme Joëlle Garriaud-Maylam membre de la Commission nationale pour l’éducation, la science et la culture.
Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2010.
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l’amendement n° 463 au sein de l’article 32.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 463, présenté par MM. Milon, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 10
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - Le premier alinéa du VII de l’article 33 de la loi n°2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 est complété par une phrase ainsi rédigée :
« À compter du 1er mars 2011 et afin de définir le processus de convergence, il est institué une échelle commune des tarifs des établissements mentionnés aux a, b, c et d de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale fondée sur une étude nationale de coûts. »
Cet amendement n’est pas soutenu.
L’amendement n° 464, présenté par MM. Milon, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 10
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - Le VII de l’article 33 de la loi n°2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« À compter du 1er mars 2010 et afin de faciliter le processus de convergence, une liste de tarifs de prestations est arrêtée avec des valeurs identiques pour les établissements mentionnés aux a, b, c et d de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale afin de permettre une économie d’un montant minimum de 150 millions d’euros annuels. »
Cet amendement n’est pas soutenu.
L’amendement n° 515, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 10
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - L’article 33 précité est complété par deux paragraphes ainsi rédigés :
« VIII. - Par dérogation à l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, jusqu’à une date fixée par décret et au plus tard jusqu’au 1er janvier 2012, la part des frais d’hospitalisation, des actes et consultations externes mentionnés à l’article L. 162-26 du même code, prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie au titre des soins dispensés dans le cadre des activités de médecine exercées par les hôpitaux locaux au sens de l’article L. 6141-2 du code de la santé publique, dans sa version antérieure à la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 susvisée, est incluse dans la dotation annuelle de financement mentionnée à l’article L. 174-1 de ce même code.
« IX. - Les dispositions du I, à l’exclusion du quatrième alinéa, celles du II et du V, à l’exception du G, du présent article sont applicables aux activités de médecine exercées par les hôpitaux locaux au sens de l’article L. 6141-2 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 susvisée, selon des modalités et un calendrier fixés par décret, et sous les réserves suivantes :
« 1° Le B du V s’applique à compter d’une date fixée par décret ;
« 2° À la fin du dernier alinéa du C et dans la seconde phrase du D du V, l’année : « 2012 » est remplacée par les mots : « une date fixée par décret ».
La parole est à Mme la ministre.
Je souhaite, par cet amendement, prendre en compte la situation spécifique des hôpitaux locaux au regard de la réforme du financement des établissements de santé, de la même manière que la disposition introduite par un amendement parlementaire à l’Assemblée nationale prend en compte la situation spécifique de la Guyane. En effet, cette catégorie d’établissements est aujourd’hui financée en dotation globale plutôt qu’à l’activité, puisque le code de la sécurité sociale prévoit une dérogation explicite.
La suppression de la catégorie des hôpitaux locaux par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires va entraîner un basculement de facto du régime juridique, dont le régime de financement, des établissements concernés dans le droit commun. Il s’ensuit qu’ils devraient donc être financés dès le 1er janvier 2010 en T2A à 100%, affectée du coefficient de transition de l’année.
Ce changement de mode de financement constitue un basculement soudain auquel les hôpitaux locaux ne sont pas prêts. En effet, le codage des actes n’y est pas exhaustif et les « effets revenus » n’ont pas été mesurés.
Je vous propose donc de maintenir, pour ces hôpitaux, le financement dérogatoire, sous forme de dotation globale, au plus tard jusqu’en 2012, puis d’aménager le calendrier de transition par décret, pour prendre en compte le début tardif du processus par rapport à la catégorie des centres hospitaliers généraux et universitaires. Bien sûr, l’objectif du passage de ces établissements à la tarification à l’activité reste entier et ce passage devra intervenir le plus rapidement possible. Je veux cependant tenir compte des spécificités de ces établissements.
L’amendement est adopté.
L’amendement n° 461, présenté par MM. Milon, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 11
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
... ° Le 1° du I de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« 1° Les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1° de l’article L. 162-22-6 servant de base au calcul de la participation de l’assuré qui sont décomposés en deux tarifs, l’un pour les prestations de soins des établissements de santé et l’autre, pour les établissements prévus aux a), b) et c) de l’article L. 162-22-6, pour les prestations rémunérant les moyens médicaux et les services médico-techniques mis en œuvre pour la prise en charge des patients, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale et établies notamment à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique ; »
Cet amendement n’est pas soutenu.
L’amendement n° 301, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 12
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Après le troisième alinéa du même V, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« - pour mesurer et prévenir les taux d’infection nosocomiale et de mortalité, le nombre d’hospitalisations évitables, les taux de réadmission et de mortalité post-hospitalière ; »
La parole est à M. François Autain.
J’avais déposé un amendement très voisin lors de la discussion du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Cet amendement vise à traduire dans la loi l’injonction du Président de la République, formulée dans son discours prononcé à Bletterans…
… le 22 septembre 2008, de rendre publics les indicateurs tels que le taux de mortalité ou le taux d’infections nosocomiales pour chaque établissement de santé, public comme privé. J’y avais ajouté le nombre d’hospitalisations évitables et le taux de réadmissions, car je considère qu’il s’agit d’éléments pertinents.
Je propose de faire apparaître ces indicateurs dans le rapport rendu chaque année par le Gouvernement au Parlement sur la tarification à l’activité des établissements de santé et ses conséquences sur l’activité et l’équilibre financier des établissements publics et privés – il ne s’agit donc pas de créer un nouveau rapport, mais d’enrichir un rapport déjà prévu. Les précisions que je propose d’ajouter entrent bien dans le cadre de ce rapport, puisque ces éléments ont des incidences financières indéniables.
Il faut souligner le retard pris par notre pays, par rapport à nos voisins européens, dans la publication de tels indicateurs Une note de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé, l’IRDES, publiée en décembre 2008, déplorait que ce retard fausse l’analyse de la qualité des soins effectuée dans notre pays.
J’ajoute que les premiers résultats d’une étude consacrée aux événements indésirables graves observés dans les établissements de santé au niveau national, publiés en mai 2005 dans le numéro 398 de la publication Études et résultats de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère de la santé, la DREES, plaident pour que l’on se penche un peu plus sur le problème. On apprenait, à la lecture de cette étude, que les admissions causées par des événements indésirables graves représentaient 3 % à 5 % de l’ensemble des séjours et étaient plus fréquentes en médecine qu’en chirurgie ; près de 50 % des événements indésirables graves étaient associés à des produits de santé et la moitié d’entre eux étaient évitables ; près de deux événements identifiés pendant l’hospitalisation sur cinq seraient évitables ; enfin, dans deux cas sur cinq, les événements indésirables graves aboutissaient à une prolongation de l’hospitalisation.
Les auteurs de cette étude imputent une partie des causes de ces événements à des problèmes d’organisation des établissements, mais aussi aux contraintes financières, le manque de moyens étant l’un des principaux responsables de la survenue de ces accidents. Le sujet entre donc tout à fait dans le cadre de la mise en œuvre de la tarification à l’activité, puisque celle-ci a des conséquences en matière organisationnelle et matérielle sur les établissements de santé.
J’ajoute que l’on évaluerait à 400 les événements indésirables graves survenant chaque jour dans les établissements publics et privés et que leur coût financier est tout à fait évident.
Le Parlement s’est déjà largement prononcé sur ce point dans le cadre de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. L’avis de la commission est donc défavorable.
Le rapport dont a parlé M. Autain répond déjà à l’obligation d’évaluer les liens entre tarification à l’activité et qualité des soins. Le taux d’infections nosocomiales étant l’un des indicateurs de la qualité des soins, la demande des auteurs de l’amendement est satisfaite.
Je ne me considère qu’à moitié satisfait. En effet, M. le rapporteur général ou Mme la ministre nous assurent très souvent que nos demandes sont déjà satisfaites pour nous inciter à retirer nos amendements et, lorsque nous essayons de vérifier leurs dires, nous constatons que la réalité les confirme rarement en totalité.
Je fais confiance à Mme la ministre, une fois encore. Nous reviendrons peut-être sur ce sujet l’année prochaine, s’il le faut !
L’amendement n° 301 est retiré.
L'amendement n° 19, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 15
Supprimer les mots :
de dispositions communautaires ou
et les mots :
ou en application d'un accord particulier conclu par la France soit dans le cadre de dispositions communautaires, soit dans le cadre d'un accord conclu avec cet État
II. - Après l'alinéa 15
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Au neuvième alinéa de l'article L. 174-1-1, après les mots : « au titre » sont insérés les mots : « du 7° du présent article et »
III. – Alinéa 17
Remplacer les mots :
des accords mentionnés
par les mots :
de l'accord mentionné
La parole est à M. le rapporteur général.
L’article 32 vise notamment à permettre la prise en charge des malades vivant en France, dans des régions frontalières, qui se font soigner dans un hôpital étranger pour des raisons pratiques. Ces dépenses seront prises en compte dans l’Objectif national des dépenses de l’assurance maladie, l’ONDAM.
Toutefois, il convient d’écarter de ce régime les dépenses relevant d’engagements communautaires dans la mesure où ces remboursements suivent un circuit spécifique, via le Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale, le CLEISS, et sont intégrés dans un sous-objectif particulier de l’ONDAM.
Tel est l’objet de cet amendement.
L'amendement est adopté.
L'article 32 est adopté.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 184 est présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Gilles, Mlle Joissains et M. Gournac.
L'amendement n° 466 est présenté par MM. Milon et Houpert et Mmes Sittler et Panis.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le II de l'article L162-22-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« II. - Un décret en Conseil d'État, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives de ces établissements, détermine les modalités selon lesquelles, chaque année, sont déterminées les évolutions des tarifs des prestations compatibles avec le respect de cet objectif. Il prend en compte à cet effet notamment l'évolution des charges au titre des soins dispensés l'année précédente, des prévisions de l'évolution de l'activité des établissements pour l'année en cours ainsi que de l'évaluation prévisionnelle de la croissance de cette activité pour les années à venir et les changements de régime juridique et financier de certains établissements. »
La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l’amendement n° 184.
La fixation de l’objectif quantifié national, l’OQN, pour les établissements de soins de suite et de réadaptation, ainsi que pour les établissements de psychiatrie, a été affinée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Celle-ci a intégré, parmi les éléments constitutifs de cet objectif, les créations et fermetures d’établissements et les changements de régime juridique et financier, afin de prendre en compte, de la manière la plus fine et la plus conforme à la réalité, les évolutions de ces secteurs et, en particulier, de celui des soins de suite, en forte croissance du fait de l’augmentation des besoins de soins.
Mais la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a supprimé les éléments dont doivent tenir compte les pouvoirs publics pour fixer cet OQN. Cette décision est en contradiction avec la volonté, régulièrement affirmée, du Parlement de faire en sorte que les fixations des objectifs de dépenses, notamment de l’OQN, soient les plus fondées possibles et intègrent l’ensemble des éléments influant sur les secteurs d’activité concernés. Plus on retire d’éléments à prendre en compte dans la fixation des objectifs de dépenses, plus on tend à rendre ceux-ci inexacts, irréalistes, voire arbitraires !
Outre la réintégration des dispositions figurant antérieurement dans la loi, le présent amendement vise à parfaire la constitution de l’objectif en y intégrant une évaluation prévisionnelle de la dynamique de croissance des activités en soins de suite et réadaptation et des activités en psychiatrie pour les années à venir.
La demande de nos collègues Paul Blanc et Alain Milon est légitime et je voudrais les rassurer : ces éléments n’ont pas disparu ; il a été considéré qu’ils relevaient du domaine réglementaire.
Ainsi, un décret du 23 février 2009 précise que le montant de l’objectif est fixé en tenant compte notamment de l’évaluation des charges des établissements, de l’évaluation des gains de productivité réalisés et envisageables dans le secteur, des changements de régime juridique ou de financement de certains établissements.
Ces dispositions ayant été reprises par voie réglementaire, les amendements n° 184 et 466 n’ont plus d’utilité.
Je confirme que ces dispositions ont bien été réintégrées par décret et que les deux amendements sont donc sans objet.
Compte tenu des explications qui m’ont été fournies, je retire cet amendement, monsieur le président. Je veux simplement regretter que nous ne soyons pas immédiatement informés de la sortie des décrets.
L'amendement n° 184 est retiré.
Monsieur Milon, l'amendement n° 466 est-il maintenu ?
L'amendement n° 466 est retiré.
L'amendement n° 152, présenté par M. Le Menn, Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« 4° Pour les établissements privés autres que les établissements privés non lucratifs, les tarifs intègrent les honoraires des médecins libéraux qui y exercent. »
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.
Le chemin vers la convergence tarifaire est difficile et semé d’embûches.
À défaut de supprimer la convergence, cet amendement prévoit l’intégration des honoraires médicaux et autres coûts dans les coûts de séjour des cliniques privées.
Malgré l’affichage d’un report de la date d’échéance, les établissements publics et privés sont actuellement engagés dans un processus de convergence d’application de la tarification à l’activité.
Pour autant, les modalités de détermination des coûts des séjours sont différentes. Les honoraires médicaux ne sont pas intégrés dans le coût de séjour des cliniques privées, alors même que les rémunérations des professionnels médicaux font partie du coût de séjour des établissements publics, qui établissent un coût global.
Pour cette raison, la régulation prix-volume n’a pas, à ce jour, le même impact selon le secteur d’exercice et s’effectue au détriment de l’hôpital public : celui-ci applique un coût de séjour «tout compris », alors que, dans le secteur privé, les honoraires sont soumis aux résultats de négociations conventionnelles.
L’intégration permettant que les dépassements d’honoraires soient pris en compte est aussi un moyen d’avancer vers leur régulation. Sinon, les établissements publics subissent une double peine. Non seulement les rémunérations des professionnels médicaux sont intégrées dans leur tarification, mais, de surcroît, ils ne peuvent pas faire face à la concurrence des établissements privés qui, outre que leurs coûts de séjour n’incluent pas les honoraires des médecins, pratiquent des dépassements parfois excessifs.
Il est donc proposé d’insérer une disposition visant à intégrer les honoraires médicaux dans le tarif de séjour des établissements privés, préalablement à la régulation prix-volume.
Madame Jarraud-Vergnolle, la commission ne vous suit pas. Toutefois, elle reconnaît que ces éléments devront être intégrés dans le calcul des tarifs le moment venu, surtout dans le cadre de la convergence tarifaire.
Vous voudriez aller plus vite que la commission sur cette question de la convergence, en intégrant sans délai les honoraires des médecins libéraux aux tarifs des établissements privés. Cela laisse apparaître une petite contradiction avec le vote de M. Bernard Cazeau lorsque j’ai proposé de ramener l’échéance de la convergence tarifaire de 2018 à 2014.
Le moment venu, il faudra intégrer ces éléments, mais l’amendement paraît aujourd’hui prématuré et s’apparente à une volonté d’imposer une convergence tarifaire à toute force. Nous entendons aller vite, madame Jarraud-Vergnolle, mais pas aussi vite que vous le souhaitez !
Je partage l’avis défavorable de M. le rapporteur général.
L’intégration des honoraires dans les tarifs des cliniques privées constitue une remise en cause du mode d’exercice libéral des praticiens, qui sont payés à l’acte et deviendraient, avec la solution proposée, les salariés des cliniques. Ce n’est évidemment pas possible.
Bien entendu, le fait de ne pas intégrer ces honoraires n’interdit absolument pas la régulation prix-volume. Celle-ci est opérée selon des modalités identiques, indépendamment du secteur d’hospitalisation ; c’est indispensable.
Je vous rappelle que, contrairement à ce que je lis ici ou là, les honoraires des praticiens sont intégrés dans les comparaisons effectuées dans le cadre des travaux sur la convergence tarifaire. Il en va de même pour la rémunération des actes de biologie et d’imagerie, les frais de transport, ou encore les dépenses liées à certains médicaments ou à divers dispositifs médicaux implantables. Tous ces éléments sont compilés pour établir les comparaisons entre les secteurs et, une fois cette intégration effectuée, on voit bien apparaître une différence de 27 % en faveur de l’hospitalisation publique.
La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'amendement n° 152.
Nous voulons bien entendre vos arguments, madame la ministre, mais, pour ma part, je n’y crois qu’à moitié.
Nous avons subi, notamment de la part de tous ces établissements privés, une avalanche de lobbying. Aujourd’hui, il existe, au sein de ces établissements, des différences énormes en termes tant d’attributions que d’actes pratiqués.
Nous savons bien, par exemple, que les cliniques privées assurent actuellement 65 % à 70 % des actes de chirurgie répétitive, telles les opérations de l’appendicite. Ces actes ne remettent pas en cause le pronostic vital et peuvent être programmés.
Des critères de rentabilité sont donc appliqués dans des blocs opératoires tels que ceux de la Générale de santé. C’est pourquoi on peut douter. La comparaison n’est pas tout à fait juste.
Par conséquent, madame la ministre, j’entends une partie de vos arguments, mais je rejoins complètement l’amendement présenté par Mme Annie Jarraud-Vergnolle.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 469, présenté par MM. Milon, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :
Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le 3° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« 4° Le cas échéant, les coefficients d'aménagement du territoire s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés ci-dessus, afin de tenir compte des situations qui affectent certains établissements et de leur permettre d'améliorer leur capacité d'attractivité des personnels en raison de leur isolement géographique. »
La parole est à M. Alain Milon.
Cet amendement est relatif aux coefficients d’aménagement du territoire s’appliquant aux tarifs nationaux.
Si le principe même de la tarification à l’activité est la fixation de tarifs nationaux pour l’ensemble des établissements de santé, quel que soit leur statut, des facteurs ayant des conséquences non négligeables sur le prix de revient des prestations ou sur l’activité de ces établissements doivent être pris en compte sous la forme de coefficients correcteurs.
Certains établissements de santé situés dans des zones d’isolement sanitaire doivent pouvoir bénéficier de tarifs corrigés, tenant compte des sujétions et coûts supplémentaires liés à leur situation.
Cet amendement tend à prévoir l’application de coefficients d’aménagement du territoire sur les tarifs fixés dans le cadre de la tarification à l’activité, la T2A.
D’une part, certaines régions bénéficient déjà de mesures d’exception pour tenir compte des coûts plus élevés et celles-ci font l’objet de contestations.
D’autre part, introduire de manière générale des coefficients d’aménagement du territoire reviendrait sans doute à mettre fin à la T2A, chaque région risquant d’invoquer des difficultés particulières d’accès.
Selon la commission, les situations d’isolement sanitaire, qui sont réelles – Alain Milon a parfaitement raison de le souligner –, devraient être prises en compte dans le cadre des MIGAC, plutôt que dans les tarifs eux-mêmes.
Bien évidemment, nous tenons compte de ces difficultés ponctuelles dans l’attribution de l’enveloppe d’aide à la contractualisation.
Imaginez-vous, monsieur Milon, la technique de zonage qu’il faudrait mettre en œuvre – ce serait une véritable « peau de léopard » – pour tenir compte des spécificités de chaque territoire français ? Ce coefficient est tout simplement impossible à appliquer.
Il peut y avoir, dans un territoire par ailleurs bien doté, une zone connaissant des difficultés. Nous tenons compte de ces difficultés, mais la question doit être traitée au cas par cas. C’est ce que nous faisons !
Si l’on tient véritablement compte, au cas par cas, des réalités de terrain, je retire mon amendement, monsieur le président.
L'amendement n° 469 est retiré.
Je suis saisi de trois amendements identiques.
L'amendement n° 400 est présenté par M. Revet.
L'amendement n° 446 est présenté par M. Milon, Mme Procaccia, MM. P. Blanc, Laménie, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis.
L'amendement n° 192 est présenté par M. Gouteyron.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Après la première phrase du premier alinéa du VII de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, il est inséré une phrase ainsi rédigée :
« Cette mesure tient, notamment, compte des écarts de coûts résultant d'obligations légales et réglementaires différentes dans la détermination des charges salariales et fiscales supportées par les catégories d'établissements visés à l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale. »
II. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Après le quatrième alinéa du I de l'article L. 162-22-10, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« 4° Un coefficient correcteur, s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés aux 1° et 2° ci-dessus, correspondant aux écarts de charges financières résultant d'obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale. »
2° Dans la première phrase du II de l'article L. 162-22-9, les références : « 1° à 3° » sont remplacées par les références : « 1°à 4° ».
L’amendement n° 400 n’est pas soutenu.
La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 446.
Cet amendement vise à intégrer explicitement dans la conduite de la convergence tarifaire les écarts de coûts résultant d’obligations légales et réglementaires différentes en matière de charges salariales et de fiscalité locale. Il s’agit, en effet, de contraintes exogènes pesant inégalement sur les diverses catégories d’établissements.
Il est proposé, en conséquence, qu’un coefficient correcteur – encore un ! – soit instauré afin de tenir compte de ce différentiel résultant, au même titre que le coefficient géographique, « de contraintes spécifiques qui modifient de manière manifeste, permanente, et substantielle le prix de revient de certaines prestations ».
Lors des débats parlementaires sur les lois de financement de la sécurité sociale de 2008 et de 2009, notamment lors de la séance du Sénat du 19 novembre 2008, plusieurs parlementaires, de toutes appartenances, avaient interpellé Mme la ministre sur deux points. Premièrement, ils soulignaient le caractère objectif – attesté par un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, datant de 2006 – du différentiel de charges sociales supporté par les établissements privés à but non lucratif par rapport aux établissements publics, alors qu’ils relèvent de la même échelle tarifaire. Deuxièmement, ils invoquaient l’impossibilité de toujours renvoyer à plus tard cette question, au motif d’études complémentaires menées dans le cadre des travaux relatifs aux modalités de mise en œuvre de la convergence tarifaire.
En raison de l’annonce faite par Mme la ministre d’un report de l’échéance fixée pour la convergence à 2018, à l’occasion des débats sur la loi « hôpital, patients, santé, territoires », il n’est plus possible désormais de demander aux établissements privés d’attendre cette date lointaine pour compenser ce désavantage tarifaire très important. L’étude de l’IGAS de mars 2007 l’a établi à 4, 05 % de la masse salariale des établissements privés incluant la taxe sur les salaires, compte non tenu, qui plus est, du différentiel correspondant aux autres charges fiscales.
Aussi, il serait logique de fixer une première étape, en 2010, pour ce qui concerne les charges sociales, et de compléter cette avancée en 2011, avec des études sur les autres composantes fiscales du différentiel de charges. La mise en place législative d’un coefficient correcteur de charges est la première étape nécessaire de cette évolution progressive.
L’amendement n° 192 n’est pas soutenu.
Quel est l’avis de la commission ?
Il s’agit d’une question récurrente, qui a déjà donné lieu à un rapport de l’IGAS en 2006 et à une étude en mars 2007.
Le Gouvernement n’a jamais contesté l’existence de ce différentiel de charges, de l’ordre de 4 %. J’avais moi-même déposé à plusieurs reprises, au nom de la commission des affaires sociales, un amendement sur ce point dans les années passées. Ayant désespéré de le voir aboutir, j’ai fini par renoncer à le présenter, mais il revient chaque année.
Le Gouvernement va certainement nous répondre qu’il est trop tôt pour procéder à cette intégration, qu’il faut attendre la fin des études en cours…
Monsieur le rapporteur général, laissez-moi le soin de répondre !
Je fais référence, madame la ministre, à deux études qui sont actuellement en cours sur le coût du travail et sur la fiscalité, et dont les résultats seront connus entre 2010 et 2011. Je le dis de manière interrogative, je n’affirme rien.
Dans le cadre des nombreuses études qui doivent être conduites sur la convergence, nous avons mené une étude sur la précarité et une autre sur la permanence des soins. Mme la ministre a souligné tout à l’heure, lorsque nous avons évoqué la convergence, qu’elle avait pris en considération ces deux études dans l’établissement des tarifs. On peut donc imaginer que le Gouvernement tiendra compte des conclusions des études en cours pour l’établissement des tarifs dans les établissements de soins.
Madame la ministre, je ne peux pas répondre à votre place, mais je pense qu’il est plus que temps que nous avancions sur ces sujets, parce que si ces établissements doivent attendre 2018, nombre d’entre eux risquent de se trouver en difficulté.
À la lecture de l’excellent rapport de M. Alain Vasselle, vous apprendrez, cher Alain Milon, que l’étude sur le coût du travail sera disponible à la fin de 2009. Nous ne savons pas encore précisément à quelle date sera rendue l’étude sur la fiscalité, le prestataire n’ayant pas encore été désigné, mais, de toute façon, l’ensemble des études prévues doivent être achevées à la fin de 2012.
L’étude réalisée par l’IGAS en 2007 a montré que le coût du travail était plus élevé pour les établissements privés. Néanmoins, cela ne justifie pas de satisfaire votre demande, puisque le surcoût du travail s’avère très différencié : entre 3 % et 16 %. Il n’y a évidemment pas de motif pour rendre opposables à l’assurance maladie des engagements qui ont été pris par les établissements dans le cadre de la politique salariale. Les politiques de ressources humaines sont différentes selon les établissements ; ces derniers ont toute liberté en ce domaine.
Ces surcoûts font partie du différentiel global de charges pesant sur les établissements publics et les établissements privés ; on ne saurait les dissocier d’une appréciation globale.
Par ailleurs, l’application d’un coefficient correcteur ne garantirait pas l’équilibre financier des établissements éventuellement en difficulté. Cet équilibre est aussi lié à des efforts d’efficience, à des choix stratégiques de positionnement, beaucoup plus qu’à ce coefficient correcteur.
Comme vous le soulignez à juste titre, il faut prendre en compte le coût du travail et la fiscalité, mais dans un paysage beaucoup plus global, pour apprécier les différences entre le public et le privé.
Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, adopte l'amendement.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 32.
Ce vote est intervenu grâce à la bienveillante abstention de la gauche !
L'amendement n° 155, présenté par M. Le Menn, Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le 2° de l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale est complété par deux phrases ainsi rédigées :
« Les caisses d'assurance-maladie inscrivent à l'ordre du jour de l'organisme paritaire national prévu par l'accord national des centres de santé l'application à ces centres de l'ensemble des dispositions conventionnelles qu'elles concluent avec les différentes catégories de professionnels libéraux dans un délai de trois mois après leur signature. Sauf opposition d'une des parties, ces dispositions conventionnelles deviennent applicables aux centres de santé et sont formalisées dans un avenant à l'accord national des centres de santé ».
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Cet amendement vise les centres de santé.
Depuis la promulgation de l’accord national des centres de santé, en avril 2008, il semble, madame la ministre, qu’aucun dispositif conventionnel négocié avec les professionnels libéraux n’ait été transposé aux centres de santé, malgré les demandes répétées de leurs représentants.
Cette absence a été révélée par le rapport de Mme Dominique Acker sur la situation des centres de santé, ainsi que par la commission de suivi des rapports de l’IGAS à propos des relations de cet organisme avec les centres de soins infirmiers.
En effet, actuellement, rien n’oblige les caisses d’assurance maladie à discuter de la transposition de ces dispositifs avec les centres de santé. L’absence de l’application de ces mesures contenues dans les conventions avec les professionnels de santé libéraux en direction des centres de santé induit – et ils s’en plaignent – une inégalité de traitement anormal.
Le présent amendement vise donc à remédier à cette situation en rendant applicables les dispositions conventionnelles aux centres de santé et en les formalisant dans un avenant à l’accord national de ces mêmes centres.
Tous les ans, j’explique à l’auteur de l’amendement que ce qu’il propose peut être profondément nocif pour les centres de santé. Il y a des différences de tarifs qui sont favorables pour les centres de santé et mettre ceux-ci sous la même toise leur ferait perdre un certain nombre d’avantages.
Le forfait de médecin traitant est de 46 euros par patient pour les centres de santé, contre 40 euros pour un médecin en exercice libéral.
Dans le secteur dentaire, les centres de santé reçoivent des forfaits pour le diagnostic et le suivi des patients – 50 euros pour le diagnostic, 30 euros pour le suivi – alors que les cabinets de chirurgie dentaire libéraux ne perçoivent rien.
De même, les centres de santé ont des forfaits de coordination qui leur sont propres. Ainsi, il existe un forfait pour les centres de santé infirmiers adhérant à la démarche de coordination des soins ; les forfaits peuvent aller de 7 600 à 19 300 euros.
De plus, l’accord national des centres de santé connaît, en l’état, un succès certain, comme en témoignent les récentes adhésions des centres de santé infirmiers communautaires et de la caisse autonome de sécurité sociale dans les mines.
Vraiment, je vous le répète, ce que vous proposez n’est pas opportun. En tout état de cause, l’égalité des tarifs opposables appliqués aux patients est d’ores et déjà garantie et les récentes revalorisations des médecins et infirmiers ou des masseurs-kinésithérapeutes ou encore de la CCAM sont tout autant applicables aux centres de santé.
Madame la ministre, ce sont les centres de santé eux-mêmes qui nous sollicitent en raison de certains avantages conventionnels dont seuls bénéficient les médecins libéraux.
Ils ont tort, ils oublient ce qu’ils ont obtenu par ailleurs !
Vous avez évoqué la kinésithérapie et les soins infirmiers ; je peux vous transmettre les textes dont j’ai eu connaissance et qui montrent qu’ils sont traités différemment. Je veux bien cesser de présenter cet amendement si vous me démontrez – et si les centres de santé l’admettent, car c’est peut-être à eux qu’il faut le dire – qu’une telle disposition ne les favoriserait pas.
C’est vouloir le beurre et l’argent du beurre ! Les centres de santé voudraient conserver leurs avantages et bénéficier également d’un certain nombre d’avantages conventionnels. Mais il faut choisir son secteur !
Les centres de santé ne pratiquent pas une médecine libérale. Ils ont des avantages dans certains secteurs et la vie conventionnelle a permis des avancées dans d’autres domaines. Demander l’égalité présente des risques ! Il ne peut s’agir d’une égalité à la carte permettant d’additionner les mesures souhaitées.
Madame la ministre, nous avons l’habitude, nous aussi, de déposer cet amendement. J’ignore pourquoi, cette année, il n’apparaît pas sous notre signature.
Il a certainement, en cours de route, été écarté – vous n’y êtes pour rien, madame la ministre – pour irrecevabilité au titre de l’article 45 ou de l’article 40 de la Constitution. Toujours est-il que j’ai tendance, madame la ministre, à vous croire, ce que j’avais fait l’année dernière lorsque vous m’aviez raconté, à propos de mon amendement, les mêmes histoires que celles que vous venez de servir à mon collègue Bernard Cazeau.
Or j’ai vérifié les informations que vous m’aviez alors transmises. Les centres de santé, dites-vous, touchent une indemnité pour le forfait affection de longue durée et une autre pour le forfait de coordination. C’est faux : ils perçoivent effectivement un forfait de coordination, mais pas de forfait affection de longue durée. Ou alors, vous faites une confusion entre les deux.
Je vais finir par ne plus vous croire, parce que, lorsque je vérifie vos informations, je me rends compte qu’elles sont inexactes. Je suis de bonne volonté, mais il ne faut pas abuser ! Ce matin, déjà, vous vous êtes plantée
Marques de désapprobation sur plusieurs travées de l ’ UMP.
Nous voterons donc l’amendement de notre collègue Bernard Cazeau, qui est excellent.
Mme la ministre n’a pas l’habitude de raconter des histoires. Je vous invite donc, monsieur Autain, à conserver à son endroit un ton respectueux.
La parole est à Mme la ministre.
Mes services m’ont transmis ces informations ; bien évidemment, je les vérifierai. Une erreur est toujours possible et, si les centres de santé ne touchent pas le forfait de médecin traitant de 46 euros, j’apporterai une rectification.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 436, présenté par MM. Collin, Charasse et Chevènement, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau et Vall, est ainsi libellé :
Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« L'augmentation du forfait hospitalier à prestations équivalentes ne peut être supérieure à l'inflation. »
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 317, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le chapitre I du titre VI du livre premier de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre ainsi rédigé :
« Chapitre ...
« Modalités de contrôle de l'exercice de missions de service public par les établissements de santé privés.
« Art. L. ... - Les établissements de santé privés, dès lors qu'ils sont amenés à participer à une ou plusieurs missions de service public, organisent dans un recueil spécifique la séparation comptable entre les recettes et les dépenses liées à des activités effectuées par lesdits établissements en raison desdites missions de service public, et des activités non liées à l'exécution de ces missions.
« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités selon lesquelles les établissements de santé privés participant à une ou plusieurs missions de service public soumettent les comptes ainsi organisés à l'autorité chargée de la tarification de ces établissements.
« Art. L. ... - Les comptes ainsi certifiés doivent attester que les établissements de santé privés participant à une ou plusieurs missions de service public ne tirent aucun bénéfice financier de l'exercice des missions mentionnées à l'article L. 6112-1 du code de la santé publique.
« Art. L. ... - Le directeur des établissements de santé privés communique au directeur de l'agence régionale de santé et de la chambre régionale et territoriale des comptes les conclusions du recueil mentionné à l'article L. ... du chapitre du titre VI du livre premier de la sixième partie du code de la santé publique.
« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités selon lesquelles le directeur de l'agence régionale de santé et la chambre régionale et territoriale des comptes organisent la publicité des conclusions mentionnées à l'alinéa précédent.
« Art. L. ... - Le directeur de l'agence régionale de santé, s'il constate, au regard des éléments comptables communiqués par les établissements de santé privés, l'existence d'un bénéfice financier au titre de l'exercice par cet établissement d'une ou de plusieurs missions de service public, dispose, dans un délai de six mois à compter de cette publication, de la capacité juridique pour exiger de l'établissement de santé privé le remboursement des bénéfices ici mentionnés.
« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités selon lesquelles le directeur de l'agence régionale de santé organise les mécanismes de récupération des sommes visées à l'alinéa précédent. »
La parole est à M. François Autain.
Les établissements de santé privés commerciaux bénéficient aujourd’hui d’importants financements publics. Cela est encore plus vrai depuis l’adoption de la loi HPST, puisque les établissements privés commerciaux, qui ont été fusionnés dans une notion plus vaste d’établissement de santé – à l’époque, nous l’avions déploré – se sont vu confier de nouvelles missions, donc de nouveaux financements.
Tel est le cas de la formation des internes et des chefs de clinique. D’ailleurs, M. Frédéric Rostand, président du groupe privé Générale de Santé prétend que 450 cliniques privées sont prêtes à accueillir des internes. Or, curieusement, ces établissements privés commerciaux n’ont, pour ces sommes perçues par la collectivité, aucun compte à rendre aux pouvoirs publics ; seuls les actionnaires comptent et je crois qu’ils ne se plaignent pas.
Cette situation nous étant apparue profondément injuste, nous avions déposé un amendement dans la loi HPST pour préciser que ces établissements devaient établir une comptabilité différente afin de permettre la distinction entre les opérations relevant du secteur commercial et celles concernant la délégation de missions de service public.
Initialement, nous n’avions pas envisagé de déposer de nouveau cet amendement sur le PLFSS pour 2010. Mais la campagne médiatique de la fédération hospitalière privée – sur laquelle nous aurons sans doute l’occasion de revenir et à propos de laquelle nous vous avons peu entendue, madame la ministre – nous a incités à le déposer de nouveau.
Je constate, par ailleurs, qu’en quelques mois nous avons gagné sur cette question de la transparence de nouveaux renforts, puisque l’amendement du rapporteur général de la commission des affaires sociales, bien que rédigé de manière différente de la nôtre, vise finalement le même objectif : faire cesser cette situation inégalitaire dans laquelle sont placés les établissements publics de santé, en proposant que les comptes des établissements privés commerciaux, dès lors qu’ils bénéficient de financements publics, soient soumis au champ de compétence de la Cour de comptes.
Cela me paraît tout à fait légitime et je ne comprendrai pas que l’on rejette cet amendement qui est frappé au coin du bon sens.
Monsieur Autain, vous voulez que l’on détermine la part des dépenses consacrées aux missions de service public dans les établissements privés. Il y a là un paradoxe !
Vous êtes opposé à la convergence, car vous estimez que les missions de l’hôpital public, pour lequel vous ne faites pas la même demande, sont mêlées de manière inextricable. Donc, ce qui n’est pas possible dans le public le serait dans le privé : c’est totalement incohérent !
Des éléments de comparaison seront certainement pris en compte avant de réaliser la convergence, mais, dans l’immédiat, votre amendement n’est pas recevable.
Je regrette de n’avoir pas pu me faire entendre de M. le rapporteur. Néanmoins, je me rallierai à l'amendement qu’il présentera tout à l’heure.
Je retire donc mon amendement, monsieur le président.
L'amendement n° 317 est retiré.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 185 rectifié, présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Gilles, Mlle Joissains et M. Gournac, est ainsi libellé :
Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le I de l'article 77 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Afin de mettre en place un nouveau mode de financement des activités de soins de suite et de réadaptation, une étude nationale de coûts à échelle commune aux secteurs hospitaliers publics et privés est instituée à compter du 1er janvier 2010. »
La parole est à M. Paul Blanc.
La mise en œuvre d'une tarification à l'activité en soins de suite et de réadaptation doit, pour être menée à bien, s'appuyer sur une étude nationale de coûts fondée sur une échelle commune entre les établissements publics et privés assurant ces activités de soins.
En effet, dans ces activités, plus encore que dans d'autres, les prises en charge sont identiques entre les établissements, quel que soit leur statut. Depuis le 17 juin 2008, un cadre réglementaire unique régit les conditions d'implantation et les conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé, sans distinction de statut.
Les profils des patients sont identiques, quelle que soit la nature de l'établissement qui les accueille.
L'amendement n° 467, présenté par MM. Milon, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :
Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le I de l'article 77 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Afin de mettre en place un nouveau mode de financement des activités de soins de suite et de réadaptation, une étude nationale de coûts à échelle commune aux secteurs hospitaliers publics et privés est instituée à compter du 1er janvier 2010. »
La parole est à M. Alain Milon.
Il n’est pas très réaliste d’imaginer qu’une échelle commune des coûts puisse être mise en place au 1er janvier prochain, mais la demande de notre collègue Paul Blanc est tout à fait légitime.
Sous le bénéfice des informations qui nous seront apportées par Mme la ministre, je demande le retrait de ces amendements, à moins que le Gouvernement ne veuille jouer l’inertie sur ce dossier, ce qui m’étonnerait.
Le Gouvernement est rarement inerte, monsieur le rapporteur général !
La demande de M. Blanc est légitime, mais il part du postulat que la prise en charge des patients en soins de suite et de réadaptation et les dépenses y afférentes sont identiques dans les deux secteurs. Il est vrai que ces derniers font l’objet d’une réglementation commune depuis 2008, mais ce n’est pas suffisant pour affirmer que les prises en charge y sont équivalentes : cela ne correspond pas aux informations recueillies sur le terrain de façon informelle. Je rappelle, par exemple, que les statuts des personnels non médicaux sont distincts et qu’une partie du personnel médical continue d’exercer en mode libéral dans les cliniques.
Dans ces conditions, seule une étude comparative définissant des échelles de coût permettrait d’identifier les similitudes ou les différences entre les deux secteurs. Cette étude nationale étant indispensable, il n’est pas envisageable, même si nous poursuivons le même but, de mettre en œuvre en 2010 la procédure que vous proposez, monsieur Blanc.
Nous n’avons pas intérêt à retarder les travaux en cours en imposant un changement brusque et complet de méthodologie. Nous devons poursuivre l’étude nationale de coûts à méthodologie commune avec le concours du plus grand nombre possible d’acteurs : il y va du succès de la mise en place de la T2A dans le champ des SSR, que j’appelle de mes vœux.
La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote sur l'amendement n° 185 rectifié.
Madame la ministre, vous avez fait allusion aux informations qui sont recueillies sur le terrain. En tant qu’ancien praticien, je suis très au fait des problèmes de santé, et je constate qu’il n’y a pas une grande différence entre le secteur public et le secteur privé.
En matière de soins de suite, il n’existe pas de différence notable !
Madame la ministre, j’interprète vos propos comme le signe d’une volonté d’aller très vite. §Dans ce cas, j’accepte de retirer mon amendement.
L'amendement n° 185 rectifié est retiré.
Monsieur Milon, l'amendement n° 467 est-il maintenu ?
L'amendement n° 467 est retiré.
L'amendement n° 318, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Un rapport du Gouvernement sur l'opportunité de la création d'un nouveau sous-objectif de dépenses qui permette de distinguer, au sein de l'actuel sous objectif relatif aux dépenses des établissements de santé tarifés à l'activité, l'évolution respective des crédits de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie relatifs aux établissements de santé publics d'une part et aux établissements de santé commerciaux d'autre part, est remis au Parlement avant le 15 octobre 2010.
La parole est à M. François Autain.
Avec cet amendement, nous demandons un rapport sur l’opportunité de créer un nouveau sous-objectif de dépenses. Cependant, je me contenterai de l’avis du Gouvernement sur la création de ce sous-objectif, qui permettrait de distinguer, au sein de l’actuel sous-objectif relatif aux dépenses des établissements de santé tarifés à l’activité, l’évolution respective des crédits de l’objectif national des dépenses de l’assurance maladie relative aux établissements de santé publique, d’une part, et aux établissements de santé commerciaux, d’autre part.
Ma demande est justifiée par le fait que la fonction et les activités de ces deux catégories d’établissements sont très différentes, notamment en termes de types de patients et de durée de séjour. La mesure que je propose permettrait de mieux connaître l’évolution des crédits et d’éviter les transferts qui se produisent parfois, le plus souvent de l’hôpital public vers l’hôpital privé. Aussi paradoxal que cela puisse paraître, ce dernier dépasse plus souvent que l’hôpital public les objectifs de l’ONDAM.
Je suis bien conscient que nous ne pouvons pas modifier les sous-objectifs, car il faudrait revenir sur la loi organique, …
…, ce qui n’est pas possible au détour d’un amendement. Je souhaiterais donc recueillir votre avis sur cette proposition, madame la ministre.
Il avait été envisagé, lors de l’examen de la loi organique, de créer différents sous-objectifs, notamment pour le médicament, les secteurs public et privé. En définitive, cette proposition n’a pas été retenue.
Il est difficile de prendre en considération cet amendement, car son adoption nécessiterait une modification de la loi organique. Je vous demande donc, monsieur Autain, de bien vouloir le retirer.
M. Autain souhaitait connaître mon avis : il est défavorable.
M. François Autain. Votre argumentation est un peu laconique, madame la ministre, mais elle me permet de retirer mon amendement.
Sourires
L'amendement n° 318 est retiré.
L'amendement n° 537, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans l'article L. 111-7 du code des juridictions financières, après le mot : « européenne », sont insérés les mots : «, sur les organismes mentionnés à l'article L. 6161-1 du code de la santé publique et à l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et de la famille ».
La parole est à M. le rapporteur général.
Par cet amendement, la commission propose que tous les établissements de santé privés – qui bénéficient d'importants financements publics – et tous les organismes médicosociaux soient inclus dans le champ de contrôle de la Cour des comptes.
Monsieur le rapporteur général, bien que je souscrive à votre proposition, je vous invite à retirer votre amendement.
S’il n’est pas illégitime que la Cour des comptes ait à connaître des comptes d’établissements financés par l’assurance maladie, les dispositions législatives qu’il y aurait lieu de prendre à cet effet devraient l’être dans le cadre de la future loi sur les juridictions financières.
Oui, je le maintiens, monsieur le président.
Qui peut le plus peut le moins ! Pourquoi ne pas prévoir une telle mesure dans ce PLFSS ?
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 32.
L’article L. 1111-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Nonobstant les dispositions de l’article L. 4127-1, les sites informatiques des établissements de santé peuvent comporter des informations sur les tarifs et honoraires des professionnels de santé qui y exercent. »
Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 21, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 2
Rédiger comme suit cet alinéa :
« Nonobstant les dispositions de l'article L. 4127-1, les sites informatiques des établissements de santé peuvent comporter les informations transmises par les gestionnaires des régimes obligatoires de base d'assurance maladie à leurs assurés sociaux en application de l'article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale sur les tarifs et honoraires des professionnels qui exercent dans ces établissements. Une convention entre l'union nationale des caisses d'assurance maladie et les organisations représentatives des établissements de santé précise les conditions dans lesquelles les régimes fournissent les informations aux établissements. »
La parole est à M. le rapporteur général.
L'article 32 bis, inséré dans le projet de loi par l'Assemblée nationale, vise à permettre aux établissements de santé de publier sur leurs sites informatiques des informations sur les tarifs des praticiens qui y exercent. Pour éviter toute ambiguïté, le présent amendement tend à faire en sorte que ces informations soient celles dont disposent les régimes obligatoires de base d'assurance maladie, afin d’assurer la meilleure information possible des assurés.
Le sous-amendement n° 504, présenté par MM. Badré et Vanlerenberghe, est ainsi libellé :
Alinéa 3 de l'amendement n° 21, après la première phrase
Insérer une phrase ainsi rédigée :
Les sites informatiques des professionnels de santé d'exercice libéral bénéficient du même droit.
Cet amendement n'est pas soutenu.
Il s’agira donc du sous-amendement n° 539, présenté par M. Nicolas About.
Je vous donne la parole pour le défendre, mon cher collègue.
Ce sous-amendement vise à étendre aux professionnels de santé d’exercice libéral le droit de publier sur leurs sites informatiques des indications sur les tarifs, afin d'améliorer l'information des assurés et de susciter d'importantes économies dans les dépenses de soins.
L'amendement n° 123 rectifié, présenté par MM. Barbier et Charasse et Mmes Escoffier et Laborde, est ainsi libellé :
Alinéa 2
Au début de cet alinéa, supprimer les mots :
Nonobstant les dispositions de l'article L. 4127-1,
La parole est à M. Gilbert Barbier.
La référence à l'article L. 4127-1 du code de la santé publique n'a pas lieu d'être, dès lors que la déontologie médicale n'interdit pas l'information sur les honoraires ; au contraire, elle l’encourage.
L'amendement n° 151, présenté par Mmes Jarraud-Vergnolle et Le Texier, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Le Menn, Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéa 2
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
« Le site informatique de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés est tenu de publier les mêmes informations. ».
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.
L’article 32 bis, inséré à l’Assemblée nationale, vise à permettre la diffusion sur les sites informatiques des établissements de santé les informations relatives aux honoraires des professionnels de santé qui y exercent.
Cet article va dans le bon sens, car il permet d’accroître la transparence et d’éclairer le choix des patients. Mais, comme M. le rapporteur général, nous estimons qu’il est trop général et qu’il pourrait être complété.
L’information des usagers sur les tarifs pratiqués par les professionnels de santé nécessite d’être développée. Étant donné le rôle joué par internet dans la diffusion des informations, il convient de prévoir que le site Ameli de la CNAM publie les honoraires et tarifs des professionnels exerçant dans un établissement de santé. Cela permettrait aux patients sans grandes ressources financières ou sans mutuelle de trouver plus facilement un praticien appliquant des tarifs opposables.
La commission a émis un avis favorable sur le sous-amendement n° 539 et sur l'amendement n° 123 rectifié, sous réserve que ce dernier soit transformé en sous-amendement à l’amendement n° 21 de la commission.
Monsieur Barbier, acceptez-vous de rectifier votre amendement dans le sens proposé par M le rapporteur général ?
Je suis donc saisi d’un sous-amendement n° 123 rectifié bis, présenté par MM. Barbier et Charasse et Mmes Escoffier et Laborde, et ainsi libellé :
Alinéa 3
Au début de cet alinéa, supprimer les mots :
Nonobstant les dispositions de l'article L. 4127-1,
Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur général.
Madame Jarraud-Vergnolle, je vous propose de retirer votre amendement au bénéfice de celui de la commission. Bien que nous ayons opté pour des modalités d’application différentes, la finalité est identique.
Je suis très favorable à l’amendement n° 21, présenté par M. Vasselle.
En revanche, je suis plutôt défavorable au sous-amendement n° 539, repris par M. About. Je partage la nécessité d’informer, mais je crains que l’information délivrée sur un site personnel ne puisse être tronquée, alors que l’information normalisée disponible sur le site de l’assurance maladie permet une véritable comparaison des tarifs. La manière de présenter les informations peut en effet prêter à confusion.
Enfin, je suis favorable au sous-amendement n° 123 rectifié bis, présenté par M. Barbier.
Le sous-amendement est adopté.
Le sous-amendement est adopté.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 313, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Après le sixième alinéa de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Dans les établissements privés mentionnés aux d) et e), les tarifs intègrent les honoraires des médecins libéraux. »
La parole est à M. Guy Fischer.
Cet amendement, semblable à celui qui a été présenté tout à l’heure par Mme Jarraud-Vergnolle, concerne le problème de l’intégration des honoraires médicaux dans la tarification des établissements privés.
Mme la ministre nous a dit que cette intégration remettrait en cause le caractère libéral de l’activité de ces professionnels, mais que, globalement, tous les éléments étaient pris en compte pour établir les comparaisons. Cet argument ne nous convainc absolument pas.
Nous maintenons donc cet amendement, qui s’inscrit dans notre quête de vérité sur les problèmes de financement et de coût réel des établissements privés.
Tout comme elle l’avait fait sur l’amendement n° 152, présenté par le groupe socialiste, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.
L'amendement n'est pas adopté.
L'article 32 bis est adopté.
À la fin du quatrième alinéa de l’article L. 6323-1 du code de la santé publique, les mots : « publics ou des établissements de santé d’intérêt collectif » sont supprimés.
L'amendement n° 22, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. le rapporteur général.
L'article 32 ter est un article de coordination qui tend à supprimer une incohérence de rédaction entre deux dispositions du code de la santé publique modifiées par la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
Une telle mesure ne semble pas avoir vocation à figurer dans une loi de financement de la sécurité sociale.
En outre, cette coordination pourra être effectuée à l’occasion de la ratification de l’ordonnance prévue à l’article 133 de la loi HPST.
En conséquence, nous proposons de supprimer cet article.
Dans un souci de rationalisation, et conformément à l’esprit de la loi HPST, il apparaissait justifié de ne pas limiter le champ des établissements de santé susceptibles de créer ou de gérer ces structures. Tel est l’objet de cet article 32 ter, issu d’un amendement adopté par l'Assemblée nationale, et qui avait reçu un avis favorable du Gouvernement.
En conséquence, je sollicite le retrait de cet amendement.
Nous discutons de considérations très techniques, qui s’inspirent notamment du droit communautaire.
Je crains fort qu’ainsi rédigé cet article 32 ter ne passe pas le cap du Conseil constitutionnel. Je voulais simplement rendre service au Gouvernement…
Si la question est réglée, je veux bien retirer cet amendement.
Vous seriez de toute façon la première victime d’une éventuelle censure du Conseil, madame la ministre.
L'article 32 ter est adopté.
L'amendement n° 233, présenté par Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Le Menn, Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 32 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « après avis des partenaires conventionnels ».
La parole est à Mme Christiane Demontès.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a mis en place des référentiels pour les actes en série. Ces derniers sont désormais homogénéisés et soumis à des référentiels de prescription auxquels il n’est possible de déroger qu’avec l’accord préalable du service du contrôle médical de l’assurance maladie.
C’est le collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM, qui fixe les conditions d’application des règles relatives à la procédure de mise sous entente préalable.
Actuellement, les professionnels ne sont pas associés à l’élaboration des référentiels.
Dernièrement, les syndicats représentatifs des masseurs-kinésithérapeutes libéraux et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ont signé un protocole relatif aux thèmes de négociations, dans lequel l’UNCAM s’engage à associer les représentants des masseurs-kinésithérapeutes libéraux à la démarche d’élaboration des référentiels qu’elle proposera pour validation à la Haute autorité de santé, ainsi qu’au suivi de l’impact de cette mesure.
Dans un souci de clarification et d’harmonisation, nous demandons que tous les partenaires conventionnels soient associés de la même manière à la démarche d’élaboration des référentiels.
Les dispositions de l’article 42 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 prévoient que les référentiels pour les actes en série sont élaborés par la Haute autorité de santé, ou validés par elle sur proposition de l’UNCAM.
Dès lors, nous ne voyons pas quelle pourrait être l’utilité de la consultation prévue par cet amendement. L’expertise de la Haute autorité de santé paraît suffisante. De surcroît, cette consultation ne ferait qu’alourdir la procédure et ralentir l’élaboration des référentiels.
En conséquence, je sollicite le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis sera défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 321, présenté par Mme Pasquet, MM. Fischer et Autain, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 32 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les 13° et 14° du I de l'article 124 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires sont abrogés.
La parole est à M. Guy Fischer.
En juin dernier, à l’occasion de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, vous révisiez les règles en matière d’installation du secteur médicosocial, et imposiez ce que certains ont appelé la «CPOMisation », c’est-à-dire l’obligation faite aux établissements, pour continuer à bénéficier de subventions publiques, de contractualiser avec l’État.
Nous avions alors dénoncé cette drôle de conception de la contractualisation et de la démocratie qui consiste à contraindre les établissements sociaux à signer des contrats pluriannuels, sans leur laisser de vraies possibilités de négociation.
Malheureusement, nous ne vous avions pas convaincue. Mais si nous déposons cet amendement de suppression, c’est avec l’espoir qu’au-delà des oppositions de principes vous serez sensible à l’argument que nous allons développer : le pragmatisme.
En effet, ce mécanisme va fortement accélérer le processus de contractualisation dès 2010, ce qui risque d’avoir des incidences fortes sur la situation économique des établissements, donc sur leurs capacités.
C’est pourquoi nous proposons, avec cet amendement, de supprimer le caractère obligatoire des CPOM, pour laisser aux gestionnaires d’établissement le temps de s’organiser, de se projeter et de négocier. L’année 2010 serait, en quelque sorte, une année de transition.
En tout état de cause, et parce que je crains profondément que notre amendement ne soit pas adopté, je voudrais vous interroger sur le sort que vous entendez réserver au fonds d’aide à la contractualisation. Maintenant que la contractualisation est obligatoire, entendez-vous le maintenir ? Les établissements comptent sur ce fonds, qui représente tout de même 40 millions d’euros.
La commission avait émis un avis favorable sur l’extension des CPOM aux établissements médicosociaux.
J’attire par ailleurs l’attention de M. Fischer sur le fait que la rédaction de son amendement est inopérante en l’état, car elle ne supprime pas les dispositions qui ont été introduites à cet effet dans le code de l’action sociale et des familles.
En conséquence, la commission sollicite le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis sera défavorable.
M. Guy Fischer. A la suite des précisions de M. le rapporteur général, je le retire, monsieur le président. Il nous arrive de commettre quelques petites erreurs, mais c’est exceptionnel !
Sourires
Je crois néanmoins que le secteur médicosocial entre dans une nouvelle ère. Les CPOM suscitent une vive inquiétude au sein des 30 000 établissements médicosociaux. La volonté de contraindre et d’encadrer ne pourra que déboucher, in fine, sur une restriction budgétaire. Ces établissements, qui connaissent déjà des difficultés, craignent pour leur avenir.
L'amendement n° 321 est retiré.
L'amendement n° 500, présenté par MM. About et A. Giraud, Mme Payet, M. Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :
Après l'article 32 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Pour les pathologies portant sur les actes chirurgicaux et orthopédiques ne nécessitant pas, pour un patient justifiant des soins de masso-kinésithérapie, de recourir de manière générale à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite et de réadaptation mentionnés à l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, le médecin prescripteur devra adresser à la caisse primaire d'assurance maladie locale une demande d'entente préalable selon des modalités définies par décret en Conseil d'État.
La parole est à M. Nicolas About.
L'objet de cet amendement est de permettre à la caisse primaire d’assurance maladie, sur des critères médicalisés, de se prononcer sur l'autorisation ou non d'effectuer une rééducation en centres, lorsqu'il existe des recommandations de la Haute autorité de santé.
Je partage évidemment le point de vue de Nicolas About sur l’importance d’une orientation des patients adaptée à leurs besoins. Les prescripteurs de soins de rééducation disposent déjà d’un certain nombre d’outils, et la Haute autorité de santé a préparé à cet effet un guide méthodologique de grande qualité.
J’appelle votre attention sur le fait que la systématisation de la demande d’entente préalable que vous préconisez alourdirait considérablement la procédure d’admission en soins de suite et de réadaptation. J’ai d’ailleurs déjà développé cette argumentation devant vous, et elle vous avait convaincus.
Plus de 900 000 admissions par an sont prescrites, ce qui donnerait lieu à autant de demandes d’entente préalable. C’est inenvisageable ! Cela risquerait d’allonger les délais, avec pour conséquence de laisser les malades en court séjour au lieu de les transférer en soins post-aigus. Cela se traduirait, au final, par un alourdissement des procédures et des coûts, ce qui est l’inverse de l’effet recherché.
En conséquence, je ne peux être que défavorable à cet amendement. Il part certainement d’une bonne intention, mais il aurait des effets pervers, notamment en freinant le parcours du patient, alors que nous déployons toute notre énergie à le fluidifier.
Manifestement, Mme la ministre ne veut pas de l’outil que je lui propose. Aussi, je retire mon amendement, monsieur le président.
Après l’article L. 344-1-1 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un article L. 344-1-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 344 -1 -2. – Les frais de transport entre le domicile et l’établissement des personnes adultes handicapées fréquentant en accueil de jour les établissements mentionnés à l’article L. 344-1 ou les foyers d’accueil médicalisés mentionnés au 7° du I de l’article L. 312-1 sont inclus dans les dépenses d’exploitation de ces établissements et foyers et sont financés par l’assurance maladie. »
De nombreuses personnes handicapées accueillies en établissement médicosocial sont confrontées à de graves difficultés financières quant à la prise en charge des frais de transport entre leur domicile et l’établissement d’accueil. Face à cette situation, elles doivent supporter les coûts de transport ou renoncer à l’accueil en établissement.
L’article 33 du projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit que l’établissement, dans le cas d’une maison d’accueil spécialisée, une MAS, ou d’un foyer d’accueil médicalisé, un FAM, prenne en charge ses frais de transport.
L’homogénéisation de ce dispositif avec celui qui existe pour les personnes âgées, en accueil de jour, serait souhaitable, même s’il ne s’agit pas de transférer à l’identique ces dispositions.
Une organisation adaptée et efficace d’une offre de transport doit être mise en place, afin que la disposition envisagée par l’article soit opérante.
Une autre condition de réussite du dispositif tient, bien évidemment, au financement et à la revalorisation en conséquence de la dotation soins à la hauteur réelle des besoins et de manière à couvrir tout type de transport. Or l’article n’apporte aucune garantie d’une telle prise en compte.
En aucun cas cette mesure ne peut être financée dans le cadre de la seule croissance de l’ONDAM 2010 de reconduction. Une enveloppe pérenne devra être réévaluée chaque année au regard des dépenses réellement engagées par les structures pour assurer un transport adapté au polyhandicap ou au handicap lourd et des moyens devront être mis en œuvre pour y répondre.
Les coûts induits par ces frais de transport pourront être fluctuants d’un exercice budgétaire à un autre, notamment en termes de population ou de distance. Aussi, une logique d’allocation budgétaire forfaitaire peut difficilement être envisagée.
Ce dispositif de financement doit être corrélé en cas de dépassement lié aux besoins de la personne à un financement des surcoûts de la prestation de compensation du handicap déplafonnée et à un abondement financier par les crédits de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA.
L’article 33 vise à intégrer les frais de transport des personnes adultes handicapées admises en accueil de jour dans les MAS et les FAM dans le budget soins de ces établissements.
Nous connaissons l’historique de la situation qui a présidé à l’insertion de cette disposition dans le présent projet de loi. Le décret du 5 février 2007 relatif à la PCH a introduit suffisamment de confusion pour que certaines CPAM, qui assuraient jusqu’alors la prise en charge de ces frais au titre de leur action sociale, y mettent, dès lors, un terme.
La PCH étant plafonnée, pour ce dispositif, à 200 euros par mois, la conséquence directe en a été un nouveau reste à charge pour les intéressés et leurs familles, parfois insupportable.
Par ailleurs, les interprétations différentes d’une CPAM à l’autre ont créé des inégalités territoriales de prise en charge. De nombreuses associations s’en sont émues, à juste titre.
S’il est louable que, sur l’initiative de Mme la secrétaire d’État chargée de la famille et de la solidarité, un groupe de travail ait été finalement constitué en 2009 sous l’égide de la CNSA, afin de rechercher et de proposer « un dispositif rénové et pérenne d’organisation et de prise en charge des frais de transport » et que ce projet de loi aborde la question, on ne peut que regretter qu’il ait fallu attendre aussi longtemps pour réagir et, surtout, pour parvenir à cette disposition. La montagne accouche d’une souris !
Ce regret est largement partagé par les représentants des personnes handicapés et par les rapporteurs eux-mêmes. L’article 33, qu’il nous est proposé d’adopter, concerne, en effet, le seul accueil en FAM et en MAS, uniquement de jour et exclusivement pour les adultes. Il ne traite pas même du transport des enfants, pourtant identifiés par le groupe de travail évoqué tout l’heure comme également prioritaires.
Les modalités de financement de ces frais de transport posent évidemment question, et ce d’autant plus qu’elles s’inscrivent dans un contexte devenu fort peu lisible pour la CNSA. Ainsi se cumulent des projets tellement ambitieux de création de places que l’on peut douter de leur réalisme, l’élargissement plus ou moins explicite des missions de la Caisse, et donc de ses charges – je pense, notamment, aux contrats de projets État–région –, enfin, des opérations de transfert de crédits sous-consommés.
Ce foisonnement désordonné nuit à la lisibilité du rôle de la CNSA. Il tend peu à peu à dénaturer sa mission, qui est d’intervenir « en plus » et non « à la place ». Il laisse craindre, comme l’ont exprimé les fédérations gestionnaires du secteur, « un rendez-vous financier quasi impossible pour la CNSA ».
S’il est plus que temps de répondre à cette question de prise en charge des frais de transport, là encore, la mesure proposée l’est a minima. C’est un exemple supplémentaire d’une « politique des petit pas » et elle ne détonne malheureusement pas au sein ce projet de loi.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 323, présenté par Mme Pasquet, MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :
Alinéa 2
Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :
« Art. L. 344 -1 -2. - Les frais de transport des personnes adultes handicapées admises en accueil de jour dans les établissements mentionnés à l'article L. 344-1 ou les foyers d'accueil médicalisés visés au 7° de l'article L. 312-1 sont réintégrés dans les dépenses d'exploitation desdits établissements sur la base des dépenses constatées ex ante dans les différents chapitres budgétaires concernés.
« Un rapport d'évaluation portant sur la mise en œuvre de cette mesure de réintégration est présenté par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie au Conseil national consultatif des personnes handicapées, qui peut faire les propositions d'amélioration nécessaires, notamment en matière de bon accès à une prestation en accueil de jour des personnes adultes handicapées. »
La parole est à M. Guy Fischer.
Avec cet amendement, nous entendons accompagner de manière concrète l’objectif d’assurer un meilleur accès des personnes adultes handicapées à la prestation d’accueil de jour.
Or cet accueil n’est possible que si les financements sont suffisants. Nous le savons tous pour l’avoir vécu dans nos départements, de nombreuses personnes handicapées accueillies en établissement médicosocial sont confrontées à de graves difficultés financières quant à la prise en charge des frais de transport entre leur domicile et l’établissement d’accueil.
La réalité est que, face à cette situation, de nombreuses personnes handicapées doivent supporter les coûts de transport ou renoncer à l’accueil en établissement, puisque la prestation de compensation du handicap qui peut être accordée ne correspond qu’à 200 euros par mois et se révèle, dans de très nombreux cas, insuffisante.
L’article 33 de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, suivant une recommandation de la CNSA rendue en juillet dernier, prévoit que l’établissement, dans le cas d’une MAS ou d’un FAM, prenne en charge ces frais de transport. Cela constitue une avancée certaine, mais celle-ci est insuffisante puisqu’elle ne concerne que les personnes accueillies en MAS et en FAM.
Nous proposons donc, pour répondre au mieux aux attentes de nos concitoyens et concitoyennes, d’étendre ce dispositif aux personnes accueillies en établissement de semaine.
Par ailleurs, je voudrais, madame la ministre, vous interroger sur le financement de ce dispositif, car, pour qu’il soit pleinement efficace, il doit pouvoir bénéficier au plus grand nombre, ce qui exige qu’il soit suffisant.
Force est de constater que, en la matière, le projet de loi de financement de la sécurité sociale n’apporte aucune garantie d’une telle prise en compte.
Cela a conduit de très nombreux acteurs, à commencer par l’UNIOPSS et l’UNAPEI, dont nous avons reçu les représentants, à demander qu’une « dotation financière spécifique soit fléchée, afin de prendre en compte cette nouvelle obligation financière qui incombe aux établissements et services. En aucun cas, cette mesure ne peut être financée dans le cadre de la seule croissance de l’ONDAM 2010 de reconduction ».
Ma question, madame la ministre, est donc la suivante : avec quels crédits entendez-vous financer ce dispositif, que nous espérons voir étendu ?
L'amendement n° 445, présenté par MM. Milon, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :
Alinéa 2
Rédiger ainsi cet alinéa :
« Art. L. 344-1-2. Les frais de transport des personnes adultes handicapées admises en accueil de jour dans les établissements mentionnés à l'article L. 344–1 ou les foyers d'accueil médicalisés visés au 7° de l'article L. 312–1 sont inclus dans les dépenses d'exploitation desdits établissements. »
La parole est à M. Alain Milon.
L’article 33 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale vise à sécuriser la prise en charge de ces frais de transport et à limiter le reste à charge pour les familles en confiant l’organisation de ceux-ci aux établissements concernés.
Il est prévu que ces établissements recevront un forfait sur l'objectif global de dépenses géré par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, qui leur permettra de financer des transports plus efficients, en privilégiant le transport partagé de proximité. Or seuls sont concernés les frais de transport des adultes handicapés accueillis de jour – et non en internat – au sein des MAS et des FAM.
Cette amélioration minime exclut le remboursement des frais de transport vers ces mêmes établissements lorsque la personne est accueillie en internat, mais aussi les jeunes adultes frontaliers fréquentant des établissements belges.
Par ailleurs, la problématique du remboursement des frais de transport des enfants et des jeunes adultes accueillis au sein des CAMSP et des CMPP, dont il avait été question dans le rapport de la CNSA, n'est toujours pas résolue.
La réponse retenue par le Gouvernement reste donc extrêmement partielle si l’on compare le nombre de revendications que les associations avaient fait acter dans le rapport de la CNSA sur le transport des personnes handicapées, au terme de plusieurs mois de travail.
Il convient, a minima, d’apporter une réponse complète aux personnes lourdement handicapées qui sont accueillies au sein des MAS et des FAM, que ce soit en externat ou en internat.
Bien entendu, afin d'assurer l'effectivité de cette disposition, il est essentiel que les établissements perçoivent les compensations nécessaires.
L’amendement n° 323 présenté par le groupe CRC-SPG vise, d’une part, à ce que les frais de transport des adultes handicapés admis en accueil de jour dans les MAS et les FAM soient intégrés dans le budget des établissements, et ce sur la base des dépenses constatées dans le passé, d’autre part, à ce que la CNSA remette au Conseil national consultatif des personnes handicapées un rapport d’évaluation sur la mise en œuvre de cette mesure.
Monsieur Fischer, je partage votre souci quant aux modalités de financement de la mesure prévue à cet article. J’ai d’ailleurs insisté dans mon rapport sur la nécessité d’accompagner l’intégration des frais de transport dans le budget des établissements d’un transfert d’enveloppe suffisant, afin que ceux-ci aient les moyens de mettre en œuvre un système de transport efficient et de qualité.
Pour 2010, il est prévu que 18 millions d’euros seront ainsi transférés de l’enveloppe sanitaire vers l’enveloppe médicosociale – c’est l’opération de fongibilité – pour couvrir la première tranche d’intégration. Au total, le transfert d’enveloppe devrait atteindre 36 millions d’euros.
Toutefois, il ne me semble pas nécessaire d’inscrire cette précision dans la loi. Nous devrons, en revanche, être attentifs, dans le cadre du suivi de l’application de cette mesure, à ce que tous les moyens transférés aient bien été à la hauteur des ambitions affichées.
Par ailleurs, j’estime qu’il n’est pas nécessaire de prévoir un rapport d’évaluation sur ce sujet, étant donné que le groupe de travail de la CNSA s’acquitte déjà du suivi de la mise en œuvre du dispositif, ainsi que de son éventuelle extension à d’autres modes d’accueil.
Pour ces raisons, la commission émet un avis défavorable.
L’amendement n° 445 rectifié, quant à lui, vise à étendre le dispositif prévu à l’article 33 aux adultes handicapés accueillis en internat – et pas seulement en externat – dans les MAS ou les FAM.
Je partage pleinement l’inquiétude exprimée par les auteurs de l’amendement quant à la prise charge des frais de transport des adultes handicapés. Cependant, la mesure prévue à cet article représente une avancée majeure et ne constitue qu’une première étape dans un processus de réforme qui devra, à terme, concerner tous les modes d’accueil.
Aussi, je crois préférable d’avancer par étape sur cette question complexe, qui appelle des réponses différenciées selon le type de structure considéré.
Le groupe de travail de la CNSA préconise d’ailleurs une démarche progressive en la matière.
L’année 2010 devra donc être mise à profit pour poursuivre la réflexion sur la prise en charge des frais de transport des adultes handicapés, afin d’y apporter une réponse complète.
Aussi, monsieur Milon, je vous saurais gré de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, la commission émettra, avec beaucoup de tristesse, un avis défavorable.
Je partage l’analyse de Mme le rapporteur sur l’amendement n° 323.
Je ne peux pas souscrire aux critères qui sont proposés pour le calibrage de l’enveloppe consacrée aux frais de transport en accueil de jour.
Le dispositif que nous présentons vise, au contraire, à organiser et à mutualiser ces transports. Cette organisation plus efficiente doit permettre de fournir un meilleur service à l’usager, mais aussi de rationaliser les coûts. Se fonder sur les dépenses historiquement constatées serait donc une erreur.
Je tiens à vous rassurer sur un point. Pour fixer l’enveloppe consacrée à la prise en charge et à l’organisation des transports par les établissements, nous avons demandé à la CNSA de mener une étude auprès d’un échantillon représentatif d’établissements, afin d’affiner les déterminants de la dépense.
Les 18 millions d’euros prévus pour 2010 s’appuient sur des données de terrain quant aux distances moyennes parcourues et au coût des transports employés. Si cette enveloppe devait se révéler inadaptée, elle serait naturellement revue.
Pour toutes ces raisons, je suis défavorable à cet amendement.
En ce qui concerne l’amendement n° 445 rectifié, à l’instar de Mme le rapporteur, j’en demande le retrait.
Le groupe de travail qui a été conduit par la CNSA au premier semestre de 2009 a validé la pertinence d’intégrer les frais de transport dans le budget des établissements, notamment pour les personnes en accueil de jour en MAS et en FAM, car elles cumulent les difficultés. Elles ont recours, en raison de la lourdeur de leur handicap, à des transports médicalisés ou adaptés coûteux. Or, en accueil de jour, les transports sont quotidiens et le plafond de 12 000 euros sur cinq ans prévu pour couvrir le surcoût de transport par l’allocation de prestation de compensation du handicap est très vite atteint.
Pour autant, le Gouvernement veut aller plus loin. Les transports vers les centres d’accueil de jour revêtent une urgence telle qu’une mesure a été retenue dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. Mais nous avons demandé à nos services d’affiner le diagnostic au cours de l’année 2010, afin de permettre une intégration des frais de transport dans le budget des établissements.
Pour les autres types de public, il est notamment nécessaire de connaître les distances parcourues, les coûts des transports utilisés, la fréquence des retours à domicile pour la population en internat.
Dans l’attente de ces informations, nous ne pouvons bien évidemment pas laisser les personnes en internat sans solution. C’est la raison pour laquelle nous demandons à l’assurance maladie de poursuivre le moratoire sur la prise en charge de ces publics jusqu’à l’entrée en vigueur d’une solution définitive.
La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l’amendement n° 323.
La commission partage souvent nos inquiétudes, mais elle n’en est pas moins défavorable à nos amendements.
Nous avons nous aussi reçu des représentants de l’UNIOPSS et de l’UNAPEI ; je suis persuadé que Paul Blanc les a également reçus.
… et les inquiétudes certaines.
Cela dit, les choses évoluent. Nous nous sommes cristallisés sur la prise en charge des transports, avec une enveloppe de 18 millions d’euros transférés vers les établissements. Mais, d’une manière générale, madame la secrétaire d’État, il nous faudra revenir sur les problèmes du secteur médicosocial et croyez bien que nous aurons des arguments à faire valoir.
La CNSA va connaître très rapidement des difficultés de financement, d’autant qu’elle est siphonnée par la sécurité sociale.
Ces données doivent être portées à la connaissance de tout un chacun. C’est la raison pour laquelle nous maintenons notre amendement, même s’il doit subir un sort défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
Paul Blanc connaît sans doute mieux que moi la situation des personnes handicapées. Mais, voilà quelques années, j’ai adopté une enfant handicapée et je sais ce qu’est le handicap ; je sais aussi ce qu’il coûte. On se heurte à de nombreuses difficultés lorsque, comme moi, on veut promener une enfant de seize ans dans un fauteuil, la scolariser, la placer dans des foyers qui lui permettront d’évoluer. Je sais combien cela coûte à la caisse de sécurité sociale du Sénat.
Le texte du Gouvernement marque un progrès assez considérable. Mais qui peut le plus peut le moins ! Pour quelle raison les personnes en internat ne peuvent-elles pas bénéficier des mesures applicables aux personnes en accueil de jour ?
Madame la secrétaire d’État, si vous me confirmez que vous prolongerez le moratoire de la sécurité sociale concernant la prise en charge des déplacements et que vous continuerez de travailler avec la CNSA, je retirerai mon amendement. Je vous promets toutefois que si rien n’est fait d’ici à l’année prochaine, je serai présent dans un an pour vous rappeler votre engagement.
L'article 33 est adopté.
L'amendement n° 324, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Si les médicaments visés à l'alinéa précédent sont considérés, par la commission prévue à l'article L. 5123-3 du code de la santé publique, comme n'apportant aucune amélioration du service médical rendu, leur prix ne peut être supérieur à celui du générique du médicament de référence. »
La parole est à M. François Autain.
Monsieur le président, un amendement similaire ayant déjà été défendu par nos collègues socialistes, je retire l’amendement n° 325.
L’amendement n° 324, lui, est nouveau. Il vise à vous donner les moyens de faire réaliser des économies à la sécurité sociale ; elle en a bien besoin ! J’espère que vous lui réserverez un accueil plus favorable que celui que vous avez fait à tous les autres amendements que j’ai déposés sur ce projet de loi de financement de la sécurité sociale et que vous avez systématiquement rejetés.
Le présent amendement tend à conditionner le prix des nouveaux médicaments fixé par le CEPS, et remboursé par l’assurance maladie, à l’efficacité relative de ceux-ci. Cette efficacité est établie par la Commission de la transparence en fonction des médicaments de la même classe thérapeutique qui sont déjà sur le marché.
Comme vous le savez, l’inscription sur la liste des produits remboursables de médicaments nouveaux plus chers et n’offrant aucune amélioration du service médical rendu est un phénomène qui va en s’amplifiant. Les chiffres tirés des rapports annuels de la Haute Autorité de santé et relatifs aux travaux de sa Commission de la transparence sont éloquents.
En effet, alors que les médicaments d’ASMR V ne constituaient, en 2000, que 68 % de l’ensemble des médicaments examinés par la Commission de la transparence, ce pourcentage atteignait 91 % en 2006 et – c’est un record ! – 94 % en 2008. En d’autres termes, cela signifie que 94 % des médicaments mis sur le marché n’apportent aucune amélioration du service médical rendu par rapport à ceux qui existent déjà. Cela veut dire aussi que la recherche des laboratoires s’est essoufflée : on ne parvient plus à créer de nouveaux médicaments.
Or, les députés ont démontré dans un point d’information du 13 mars 2007 que les médicaments mis sur le marché deux ans auparavant et ne disposant que d’une ASMR IV ou V avaient entraîné, pour l’assurance maladie, une dépense supplémentaire de 270 millions d’euros par rapport à 2006, soit une augmentation des dépenses totales en remboursement de médicaments de près de la moitié.
L’adoption de cet amendement permettrait que les fausses innovations ne puissent pas, comme c’est le cas aujourd’hui, être vendues à un prix supérieur à celui du générique.
Contrairement à ce qu’a indiqué M. Autain, il ne s’agit pas vraiment d’un nouvel amendement.
Je l’ai informé, en commission des affaires sociales, en accord avec Mme Dini, que nous demanderions à M. Noël Renaudin de venir lui expliquer pourquoi sa demande n’est pas justifiée.
La disposition proposée n’étant pas très claire et étant difficile à appliquer dans les cas de médicaments sans générique, je souhaite le retrait de cet amendement.
Je suis défavorable à cet amendement.
Je me suis déjà longuement expliquée, mais j’apporterai un complément d’information à M. Autain sur la rémunération forfaitaire.
Monsieur le sénateur, je tiens à votre disposition le Journal officiel de la République française dans lequel on peut lire que les médecins libéraux touchent un forfait de 40 euros uniquement pour leurs patients bénéficiaires de l’allocation d’éducation spécialisée, l’ALD, alors que les centres de santé perçoivent un forfait de 46 euros pour l’ensemble de leurs patients.
Non seulement les centres de santé touchent une rémunération forfaitaire supérieure à celle des médecins généralistes, mais ils la perçoivent pour l’ensemble de leurs malades : un partout, la balle au centre, monsieur Autain.
Sourires
Je vais mettre aux voix l’amendement n° 324.
Que ceux qui sont favorables à son adoption veuillent bien lever la main.
J’ai dit : je vais mettre aux voix l’amendement n° 324. Il fallait demander la parole à cet instant.
Monsieur Autain, c’est moi qui préside et je ne vous donne pas la parole !
Vous êtes pressé et, finalement, au lieu de gagner du temps, vous en perdez.
Pas du tout ! Je n’aime pas la mauvaise foi ! Vous voulez toujours avoir le dernier mot. Il y a des limites !
J’estime que, comme n’importe quel parlementaire, j’ai le droit d’expliquer mon vote.
Je n’ai pas la réputation de chercher à ennuyer les parlementaires ! Je m’efforce de présider avec objectivité, afin que tout se passe bien.
M. François Autain. Jusqu’à présent, cela allait, mais à présent, cela ne va plus !
Sourires
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 325, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le troisième alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Un médicament ne peut être inscrit sur la liste que s'il a fait la preuve de sa supériorité au cours d'essais cliniques le comparant aux traitements de référence en usage, s'ils existent. »
Cet amendement a été retiré.
Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 329, présenté par Mme Pasquet, MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 14-10-1 du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Le I est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« 11° D'organiser l'analyse des coûts de revient et l'observation des différents tarifs des établissements sociaux et médico-sociaux, sur la base d'enquêtes nationales représentatives par catégories homogènes d'établissements et services ou d'interventions sociales ou médico-sociales et en tenant compte d'indicateurs relatifs à leur nature et à leur qualité, notamment pour déterminer sur des bases objectives les tarifs sociaux et médico-sociaux définis aux articles L. 314-3 et L. 314-4 et concourir à l'information des usagers, des personnes morales gestionnaires et des autorités de contrôle et de tarification. »
2° Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - Les modalités d'organisation des enquêtes nationales définies au 11° du I, la communication de leur contenu aux associations et organismes représentés au conseil national consultatif des personnes handicapées ou dans les collèges d'organismes œuvrant au niveau national en faveur des personnes handicapées et des personnes âgées définis aux articles R. 14-10-4 et R. 14-10-5, ainsi que la publication de leurs résultats, sont établis dans des conditions définies par décret en Conseil d'État. »
La parole est à M. Guy Fischer.
Comme dans le domaine sanitaire, les personnes qui relèvent du secteur médicosocial connaissent un reste à charge important, et ce même si l’assurance maladie assure le financement de la partie « soins » des budgets des établissements du secteur médicosocial – ce qui représente tout de même 2, 5 milliards d’euros –, s’il existe une prise en charge des unités de soins de longue durée et une mesure de réduction d’impôt qui prend la forme d’une baisse de la TVA pour certains appareillages, etc.
Il n’en demeure pas moins que le reste à charge est important. Il pèse de plus en plus lourd sur les personnes fragilisées et leurs familles, qui les soutiennent souvent, tout en connaissant elles-mêmes d’importantes difficultés.
Les restes à charge, souvent important, proviennent en fait de deux sections : celle de la dépendance et celle de l’hébergement. Ils sont d’autant plus pénalisants que 18 % des personnes âgées de soixante ans et plus bénéficiaient en 2006 du minimum vieillesse, dont le montant ne permet pas le financement d’un placement en établissement ; il faut savoir qu’un allocataire seul touche 610 euros par mois et qu’un couple de deux allocataires perçoit 1095 euros.
Aujourd’hui, la recherche d’un placement pour un proche s’apparente plus à la recherche d’un moindre reste à charge. Les familles tiennent compte de ces éléments financiers pour essayer de trouver une place en établissement. Cette mission pourrait être confiée à la CNSA.
L'amendement n° 439, présenté par MM. Vall et Charasse, Mme Laborde et M. Milhau, est ainsi libellé :
Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Le I de l'article L. 14-10-1 du code de l'action sociale et des familles est complété par un 11° ainsi rédigé :
« 11° D'organiser l'analyse des coûts de revient et l'observation des différents tarifs des établissements et services médico-sociaux, sur la base d'enquêtes nationales représentatives par catégorie homogène d'établissements et services ou d'interventions sociales et médico-sociales de nature similaire, en tenant compte d'indicateurs relatifs à leur nature et à leur qualité, notamment pour permettre de déterminer les tarifs plafonds médico-sociaux définis par l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles et, pour ce qui concerne les établissements et services d'aide par le travail par l'article L. 314-4 du même code, ainsi que pour concourir à l'information des usagers, des personnes morales gestionnaires et des autorités de contrôle et de tarification ; ».
II. - Après le deuxième alinéa de l'article L. 312-9 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Ils adressent par voie électronique à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie les données nécessaires aux enquêtes mentionnées au 11° du I de l'article L. 14-10-1. »
Cet amendement n’est pas soutenu.
L'amendement n° 421, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, Mmes Debré, Hermange, Rozier et Procaccia et M. Milon, est ainsi libellé :
Après l'article 33, insérer un article additionnel rédigé comme suit :
I.- Le I de l'article L. 14-10-1 du code de l'action sociale et des familles est complété par un 11° ainsi rédigé :
« 11° De réaliser, dans des conditions fixées par voie réglementaire, une étude relative à l'analyse des différents coûts de revient et tarifs des établissements et services mentionnés à l'article L. 312-1 et relevant de sa compétence, sur la base des données qu'ils lui transmettent ainsi que le prévoit l'article L. 312-9. »
II.- Après le deuxième alinéa de l'article L. 312-9 du code de l'action et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsqu'ils relèvent de son domaine de compétence, ils transmettent à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie les données nécessaires à l'étude mentionnée au 11° du I de l'article L. 14-10-1 dans des conditions fixées par voie réglementaire. »
La parole est à M. Paul Blanc.
Alors qu'a été engagé un mouvement de rationalisation des coûts et de la convergence des tarifs pour tous les établissements et services sociaux et médicosociaux, il paraît plus que jamais nécessaire de mettre en place, dans ce domaine, un système de recensement centralisé des données comptables, permettant de comparer les tarifs pratiqués et les coûts de revient observés en distinguant, par catégorie homogène, les structures selon la nature des prestations offertes et les publics accueillis.
Outre la nécessité d'objectiver les coûts de revient des opérateurs publics et privés sociaux et médicosociaux, pour prendre en compte les réalités techniques et économiques auxquelles ils doivent faire face, cette étude pourrait servir de base de référence pour la définition des tarifs plafonds par les autorités compétentes et permettrait également de mieux appréhender les évolutions du reste à charge pour les personnes âgées ou handicapées, usagers de ces services ou établissements, et leurs familles.
L’amendement n° 329 prévoit la réalisation d’une étude sur les coûts de revient et les différents tarifs des établissements médicosociaux, sur la base d’enquêtes nationales.
Cette proposition me paraît tout à fait pertinente à l’heure où se met en place la convergence dans le secteur médicosocial. Cette analyse pourra en effet servir à la définition des tarifs plafonds.
Par ailleurs, cette étude est de nature à améliorer l’information des usagers sur les tarifs pratiqués par les établissements et à mieux cerner les évolutions du reste à charge, encore très élevé aujourd’hui.
Toutefois, la rédaction de l’amendement n° 421 présenté par Paul Blanc, qui est sous-tendu par le même objectif, me paraît plus satisfaisante.
La commission sollicite donc le retrait de l’amendement n° 329 au profit de l’amendement n° 421.
Je suis défavorable à l’amendement n° 329 et j’en demande le retrait au profit de l’amendement n° 421, qui prévoit une étude ponctuelle de la CNSA pouvant servir de référence à des travaux ultérieurs.
D’une part, il ne m’apparaît pas efficient que la CNSA se voie investie d’une nouvelle mission permanente de collecte d’information, alors même que d’autres organismes ont déjà cette vocation au sein de l’appareil administratif.
D’autre part, je souhaite que la réflexion entamée avec la Caisse sur ses missions et ses moyens, dans le cadre de la préparation de la convention d’objectifs et de gestion 2010-2013, puisse aller à son terme avant que toute mission nouvelle lui soit confiée.
La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote, sur l’amendement n° 329.
Mon explication de vote vaudra pour les amendements n° 329 et 421, monsieur le président, car ils sont tous les deux importants.
Le reste à charge est peut-être le problème actuel le plus aigu dans le secteur médicosocial, et les réponses de Mme la secrétaire d’État me paraissent brèves et peu argumentées
Prenons l’exemple d’un département rural…
… que je connais ; mais on pourrait en prendre d’autres, y compris le vôtre, monsieur le rapporteur général. Le montant moyen des retraites est de l’ordre de 500 à 600 euros, notamment en milieu agricole ; le prix moyen des maisons de retraite se situe entre 1 500 et 1 800 euros, et encore, elles ne sont pas chères !
J’aimerais que vous nous disiez, avant l’explosion, comment régler ce problème. Très souvent, les enfants sont eux-mêmes chargés de famille et ne peuvent faire face à la dépense. Et, concernant l’aide sociale, s’il existe le moindre petit bien que leurs parents ont mis toute une vie à payer, eh bien ! au moment du décès de ceux-ci, le bien rentre dans le patrimoine commun du département qui a fait les avances.
Nous demandons depuis un certain temps que le Gouvernement s’empare du problème du reste à charge. Il est urgent de le régler !
Je vais le retirer, car la rédaction de l’amendement de Paul Blanc est meilleure.
Nous savons que les remarques que vient de formuler M. Cazeau sont pertinentes, car nous sommes tous ici maire ou président de conseil général. Si la mission commune d’information sur la prise en charge de la dépendance, qui a été conduite par MM. Marini et Vasselle, est un peu en panne, et si le Gouvernement a retardé la présentation du projet de loi sur la dépendance, c’est parce que l’on bute sur le problème du financement.
Je ne sais quelles solutions seront envisagées par M. Vasselle, mais l’on se rend bien compte que, dès la naissance, il faudra s’assurer contre la dépendance ; nous avons eu ce débat à maintes reprises avec Paul Blanc.
M. Marini entretient des relations très étroites avec le monde de la finance… On imagine la voie dans laquelle risque de s’engager le Gouvernement. Si, aujourd’hui, il a mis le pied sur le frein, c’est parce que les difficultés sont bien réelles.
Le problème est que, bien souvent, pour payer les notes de frais dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, ou EPAD, compte tenu du reste à charge, il faut vendre le fruit du travail de toute une vie. La tradition, en France, est de transmettre à ses enfants un patrimoine, même relativement modeste, gagné à la sueur de son front. Mais les choses sont de plus en plus difficiles aujourd’hui.
Cela étant, monsieur le président, je retire mon amendement au profit de celui de Paul Blanc.
Si nous sommes tous sensibles à ce problème, nous divergeons sur les solutions à apporter : pour les uns, la solidarité nationale doit jouer, avec la création d’un cinquième risque ; pour les autres, nous n’avons pas les moyens de financer un tel dispositif. C’est un débat que nous aurons certainement dans les prochains mois. Peut-être Mme la secrétaire d’État pourra-t-elle nous en dire plus.
L'amendement n° 329 est retiré.
La parole est à Mme la secrétaire d'État.
Je ne peux pas ne pas réagir à un certain nombre d’accusations de M. Cazeau.
Je voudrais vous rassurer : cette question du reste à charge est une préoccupation constante du Gouvernement, et en particulier de moi-même, qui chargée des aînés.
Tout ce que je peux vous dire, c’est que ce débat est ouvert, mais qu’il n’est pas encore clos. Je vous donne donc rendez-vous au printemps, où les propositions issues de la mission commune d’information seront évoquées. Vous serez les premiers invités à nourrir ce débat.
Je m’associe aux propos de mes deux collègues, en particulier à ceux de M. Cazeau.
Il ne s’agit pas d’accusations : c’est la réalité, telle qu’elle est vécue aujourd’hui, dans tous les départements français, par les résidents et leurs familles ! La tarification des établissements du secteur médicosocial est un problème majeur pour les personnes âgées.
Je vous avais interrogée ici même, madame la secrétaire d’État, le 27 octobre dernier, pour vous dire combien la deuxième mouture du projet de décret d’application de l’article 63 de la loi de finances adoptée l’année dernière soulevait quasiment autant d’inquiétudes que la première.
Nous savons que la pratique d’une enveloppe forfaitaire aura inévitablement pour conséquence, au vu des dépenses réelles, des reports sur la section hébergement, que risque encore d’accentuer la mise en route de la convergence tarifaire. Ni les conseils généraux ni les résidents ne seront en mesure de supporter les sommes qui leur seront demandées pour cet hébergement. Créer des places, c’est bien, mais encore faut-il que celles-ci soient accessibles aux populations concernées.
L'amendement est adopté.
Je constate que cet amendement a été adopté à l’unanimité des présents.
Un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 33.
En tant que président de conseil général, je partage tout à fait les observations de mes collègues Bernard Cazeau et Yves Daudigny : c’est la réalité !
M. Fischer n’est pas président de conseil général !
L'amendement n° 422, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, Mmes Debré, Hermange, Rozier et Procaccia et M. Milon, est ainsi libellé :
Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Pour 2010, le concours mentionné au b du III de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles fait l'objet d'une péréquation au bénéfice des départements qui, au titre des exercices des années 2006 à 2010, présentent une dépense cumulée, relative à la prestation de compensation mentionnée à l'article L. 245-1 du même code, minorée de la baisse des montants versés au titre de l'allocation compensatrice mentionnée à l'article 95 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, excédant les concours susmentionnés versés au cours de la même période. Les modalités de cette péréquation sont définies par décret en Conseil d'État, pris après avis du conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie mentionné à l'article L. 14-10-3 du même code.
La parole est à M. Paul Blanc.
Il s’agit d’un amendement un peu plus technique.
L'article L. 14-10-7 du code de l'action sociale et des familles a fixé les critères selon lesquels sont répartis les concours versés aux départements par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie pour couvrir les dépenses relatives à la prestation de compensation du handicap, ou PCH, minorées de la baisse des montants versés au titre de l’allocation compensatrice pour tierce personne, ou ACTP. Un décret en Conseil d'État a défini les pondérations appliquées à chacun de ces critères – potentiel fiscal, population, bénéficiaires de la PCH et montant versés, etc. –, en visant une certaine équité de traitement des départements.
Pourtant, à la fin de 2008, une grande disparité de situation apparaît selon les départements.
Certains présentent un excédent de trésorerie sur les exercices 2006, 2007 et 2008, avec un taux de couverture cumulé des dépenses de PCH – minorées de la baisse des montants versés au titre de l'ACTP – par les contributions de la CNSA supérieur à 100%, ce taux pouvant excéder 150% dans certains cas – par exemple dans le Pas-de-Calais –, tandis que quelques départements présentent un déficit cumulé plus ou moins important, avec un taux de couverture, sur les trois exercices, inférieur à 100%, de l'ordre de 90% ; ce taux est même de 70 % pour le département du Lot.
Au terme de l'exercice 2010, les projections réalisées par la CNSA prévoient une augmentation du nombre de départements concernés par un déficit cumulé de trésorerie : près d'un tiers d'entre eux présenteraient, sur les cinq exercices de 2006 à 2010, un taux de couverture des montants versés au titre de la PCH par les concours cumulés de la CNSA inférieur à 100 %, le taux avoisinant, dans certains cas, seulement 70 %.
C'est la raison pour laquelle cet amendement prévoit la possibilité, pour 2010, d'opérer une péréquation ponctuelle au profit de ces départements en augmentant le concours qui leur sera versé au titre de 2010, dans des conditions définies par décret en Conseil d'État, après avis du conseil de la CNSA, où siègent des représentants des conseils généraux.
Autrement dit, en 2010, on essaie de remettre les compteurs à zéro en instaurant cette possibilité par décret.
Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur Malgré la complexité de l’amendement, nous avons tous compris, car M. Paul Blanc a très bien expliqué la situation.
Sourires
Cet amendement prévoit le concours de la CNSA au bénéfice des départements au titre de la PCH, et vous souhaitez, monsieur Paul Blanc, que ce concours fasse l’objet d’une péréquation dès 2010. Les modalités de ce dispositif seraient définies par un décret en Conseil d’État après avis de la CNSA.
Comme vous l’avez souligné, il y a une très grande disparité des taux de couverture de la PCH par la CNSA selon les départements. Il est vrai que la mise en place d’un mécanisme de péréquation pourrait être une mesure d’équité.
En outre, vous garantissez que les conseils généraux seraient associés à cette décision, puisqu’ils donneraient un avis dans le cadre du Conseil d’État.
Toutefois, il me semble un peu prématuré de voter un tel dispositif au détour d’un amendement, sans concertation préalable avec les départements, alors que nous sommes tous attachés à la concertation.
Tout en partageant votre point de vue, monsieur le sénateur, je m’en remets à la sagesse de la Haute Assemblée, en attendant l’avis du Gouvernement.
Monsieur le sénateur, vous connaissez très bien le problème et c’est un débat que nous devons engager, me semble-t-il, collectivement. Mme le rapporteur a raison de rappeler que nous devons engager une concertation. Surtout, il faudra procéder à une expertise approfondie du dispositif.
La solution que vous proposez aurait pour effet de diminuer sensiblement, pour les deux tiers des départements, le concours de 2010. Une telle décision, prise à deux mois du début de l’exercice, pourrait déséquilibrer de façon importante les comptes des conseils généraux concernés, sans leur laisser de réelle possibilité de se retourner et sans qu’une concertation préalable ait pu avoir lieu.
D’abord expertisons, ensuite procédons à une concertation, enfin adaptons le dispositif.
Monsieur le sénateur, je vous demande de retirer votre amendement et je prends devant vous l’engagement de mener une expertise sur ce dispositif, expertise à laquelle vous serez associé.
Je voudrais dire à mon collège et néanmoins ami Paul Blanc, que je suis assez circonspect sur ce qu’il a dit tout à l’heure. En effet, les péréquations ont été réalisées au départ par la CNSA.
Seulement, certains départements ont agi plus rapidement que d’autres et, de ce fait, ils ont peut-être consommé leurs crédits plus vite.
Incontestablement, dans les deux premières années qui ont suivi le vote de la loi, on a observé des excédents dans un certain nombre de départements, que je connais, parce qu’il fallait mettre la machine en marche. Mais, cette année, des déficits commencent à apparaître et des départements compensent la perte financière par rapport à la PCH qu’ils ont reçue. Il faut donc être prudent.
Madame la secrétaire d’État, un autre problème n’a pas été pris en compte dans la loi : la possibilité de choisir entre l’ACTP et la PCH. Or la grande majorité des personnes handicapées qui perçoivent l’ACTP la conservent. En effet, l’ACTP est une allocation financière et la PCH une prestation.
Actuellement, ces deux systèmes se conjuguent ; cela pose de nombreux problèmes et bouleverse un peu les équilibres dans tel ou tel département.
Il faudrait d’abord faire évoluer la loi pour que la PCH devienne aujourd’hui la seule prestation. Ensuite, il conviendrait de déterminer, au travers de la CNSA – c’est possible, car elle dispose de statistiques –, si tel ou tel département, pour des raisons non techniques, n’aurait pas bénéficié de la péréquation nécessaire. Mis à part cela, le système doit pouvoir fonctionner normalement.
L’amendement de Paul Blanc est particulièrement intéressant. J’ai compris que Mme la secrétaire d’État souhaitait avoir un peu de recul et engager une concertation en amont, afin de ne pas mettre des conseils généraux en difficulté. Mais je voudrais que cessent les propos tenus par certains présidents de conseils généraux, qui dénoncent des transferts de charge vers les départements alors qu’ils n’ont pas consommé la totalité des enveloppes qui leur étaient réservées.
Dans mon département, monsieur Cazeau, le président du conseil général dénonce en permanence ces transferts : le RSA, les Maisons départementales des personnes handicapées, ou MDPH, les pompiers ! Or certains départements, on le sait, ont des excédents budgétaires.
Je sais bien qu’il y a eu une montée en charge progressive et que l’on est en train d’atteindre le rythme de croisière. Mais la PCH, on s’en rend compte aujourd’hui, n’est pas forcément adaptée à toutes les situations : elle ne permet pas la fongibilité qu’autorise l’ACTP. J’en parle en connaissance de cause, parce qu’il y a un établissement pour personnes handicapées sur le territoire de ma commune. Pour certains handicapés, la PCH convient tout à fait ; pour d’autres, ce n’est pas le cas.
Des départements ne consommeront pas la totalité des crédits qui leur sont alloués. L’amendement de notre collègue Paul Blanc est donc tout à fait justifié. Il faudra tout remettre à plat pour retrouver un meilleur équilibre des prestations entre les différents conseils généraux. Certains départements ont des besoins importants, d’autres non ; certains jouent le jeu, d’autres ne le jouent pas…
Je suis cosignataire de cet amendement. Madame la secrétaire d’État, il est anormal que les prestations soient aussi différentes d’un département à l’autre. Il faut faire quelque chose ! Une famille qui a certaines prestations dans un département en aura d’autres si elle déménage. On rencontre tous les jours cette situation sur le terrain.
Je fais confiance à mon collègue Paul Blanc pour travailler sur ce sujet. Je suivrai son avis pour le retrait ou le maintien de l’amendement, mais, en tout état de cause, de telles disparités sont inadmissibles sur notre territoire.
M. Yves Daudigny. Je répondrai d’abord à M. Vasselle, que j’ai connu plus pertinent…
Sourires
Tous les présidents de conseils généraux, qu’ils soient d’une sensibilité politique ou d’une autre, s’interrogent sur les trois allocations personnelles et universelles que sont le RSA, l’APA pour les personnes âgées et la PCH.
Ce ne sont pas les conseils généraux qui mettent en place les règles d’éligibilité de ces allocations. Ils assurent le financement de celles-ci et sont obligés de compléter les concours de l’État. C’est vrai dans tous les départements !
Aujourd’hui, la question essentielle pour l’équilibre budgétaire des départements et le financement de la protection sociale est la suivante : ces allocations doivent-elles relever de la solidarité nationale ou de la solidarité départementale ?
Si l’on devait admettre cette seconde hypothèse, les départements qui sont le plus en difficulté, ceux qui doivent verser le plus d’allocations pour des raisons de précarité ou parce qu’ils comptent de nombreuses personnes âgées, en général les moins riches, se trouveraient alors pris dans un redoutable effet de ciseau. Il s’agit donc d’une vraie question.
J’en viens à l’amendement n° 422.
Mes chers collègues, au-delà du discours initial, la mise en place de la péréquation soulève de nombreuses difficultés.
Je suis tout à fait d’accord avec les observations formulées précédemment par mon collège Bernard Cazeau. Je ne suis pas sûr que l’amendement présenté tout à l’heure ait été bien compris par tout le monde. Le dispositif proposé – M. Blanc me dira peut-être le contraire – n’a pas vocation à être pérenne. Il est prévu de faire le point en 2010 et de verser aux départements, pour les années 2006-2010, des crédits en fonction de leurs dépenses réelles, l’objectif étant que chaque département reçoive au moins 100 % des dépenses qu’il a déjà engagées au titre de la PCH.
Il est difficile d’être défavorable à un tel amendement, même s’il aura pour conséquence que, sur une année, des départements percevront moins que ce qu’ils pensaient recevoir au titre de la PCH. Ce qui leur sera reversé par l’État sera supérieur aux dépenses qu’ils auront réellement engagées.
Je ne m’engage pas pour l’ensemble des départements, car l’Assemblée des départements de France ne s’est pas prononcée à cet égard, mais il me semble qu’une telle proposition mérite d’être étudiée avec attention. Cela n’empêche pas de rechercher des solutions pérennes pour assurer le financement de ces différentes allocations.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.
Je ne voudrais pas que l’on se méprenne : cet amendement vise uniquement à remettre les compteurs à zéro en 2010.
Pour la suite, c’est très clair : je déposerai devant notre Haute Assemblée une proposition de loi, afin d’essayer de mettre fin aux dysfonctionnements que Mme Annie Jarraud-Vergnolle et moi-même avons dénoncés dans notre rapport.
Il est dommage que les départements qui ont appliqué la loi et qui ont attribué le plus de PCH se trouvent pénalisés financièrement, tandis que ceux qui n’ont pas fait l’effort de passer de l’ACTP à la PCH se sont constitué de la trésorerie.
Par cet amendement, je demande simplement que, par décret en Conseil d’État, un équilibre soit rétabli pour l’année 2010. Pour les années suivantes, il faudra revoir les règles et rechercher davantage d’équité.
L'amendement est adopté.
Je constate que l’amendement a été adopté à l’unanimité des présents.
Un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 33.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée au dimanche 15 novembre 2009, à dix heures, à quinze heures trente et le soir :
- Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale (n° 82, 2009-2010).
Rapport de MM. Alain Vasselle, Dominique Leclerc, Gérard Dériot, André Lardeux et Mme Sylvie Desmarescaux, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 90, 2009-2010).
Avis de M. Jean-Jacques Jégou, fait au nom de la commission des finances (n° 91, 2009-2010).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
La séance est levée à minuit.
