Séance en hémicycle du 19 novembre 2008 à 15h00

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

J’ai le regret de vous faire part du décès de notre ancien collègue Gérald Coppenrath, qui fut sénateur de Polynésie française de 1958 à 1962, et de notre ancien collègue Paul Guillard, qui fut sénateur de Loire-Atlantique de 1965 à 1983 et questeur de notre assemblée.

La parole est à M. Jean-Marie Vanlerenberghe.

Monsieur le président, lors du vote sur les amendements n° 186 et 301 concernant l’article 61 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, Mme Gourault et moi-même avons voté pour, contrairement à ce qui a été indiqué.

Acte vous est donné de cette mise au point, monsieur Vanlerenberghe. La rectification nécessaire sera publiée en annexe du Journal officiel.

J’informe le Sénat que M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à la désignation de sénateurs appelés à siéger au sein de plusieurs organismes extraparlementaires.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission des affaires culturelles à présenter :

- deux candidats (un titulaire et un suppléant) pour siéger au sein du Comité de suivi de la loi relative aux libertés et responsabilités des universités ;

- un candidat pour siéger au sein du Comité national de l’initiative française pour les récifs coralliens ;

- un candidat pour siéger au sein de la Commission nationale de l’informatique et des libertés ;

- un candidat pour siéger au sein de la Commission supérieure du service public des postes et des communications électroniques ;

- un candidat pour siéger au sein du conseil d’administration de la société France Télévisions ;

- un candidat pour siéger au sein du conseil d’administration de la société France 2 ;

- un candidat pour siéger au sein du conseil d’administration de la société France 5 ;

- un candidat pour siéger au sein du conseil d’administration de la société Radio-France ;

- un candidat pour siéger au sein du conseil d’administration de l’établissement public du quai Branly ;

- un candidat pour siéger au sein du conseil d’administration du Centre national d’art et de culture Georges-Pompidou ;

- un candidat pour siéger au sein du conseil d’administration du Centre national des œuvres universitaires et scolaires ;

- deux candidats (un titulaire et un suppléant) pour siéger au sein du conseil d’administration du Conservatoire de l’espace littoral et des rivages lacustres ;

- un candidat pour siéger au sein du Conseil d’orientation pour la prévention des risques naturels majeurs ;

- deux candidats (un titulaire et un suppléant) pour siéger au sein de l’Observatoire national de la sécurité des établissements scolaires et d’enseignement supérieur.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission des affaires économiques à présenter :

- trois candidats (un titulaire et deux suppléants) pour siéger au sein du Conseil national des transports ;

- un candidat pour siéger au sein du Comité consultatif des liaisons aériennes d’aménagement du territoire ;

- un candidat pour siéger au sein du Comité consultatif des subventions aux exploitants d’aérodromes ;

- un candidat pour siéger au sein du Comité de contrôle du Fonds de soutien aux hydrocarbures ou assimilés d’origine nationale ;

- un candidat pour siéger au sein du Comité de liaison pour l’accessibilité des transports et du cadre bâti ;

- un candidat pour siéger au sein du Comité national de l’initiative française pour les récifs coralliens ;

- un candidat pour siéger au sein de la Commission supérieure des sites, perspectives et paysages ;

- un candidat pour siéger au sein de la Commission supérieure du Crédit maritime mutuel ;

- quatre candidats pour siéger au sein de la Commission supérieure du service public des postes et des communications électroniques ;

- un candidat pour siéger au sein du conseil d’administration de l’Agence des aires marines protégées ;

- un candidat pour siéger au sein du conseil d’administration de l’Établissement public national d’aménagement et de restructuration des espaces commerciaux et artisanaux ;

- un candidat pour siéger au sein du conseil d’administration du Fonds pour le développement de l’intermodalité dans les transports ;

- un candidat pour siéger au sein du conseil d’administration d’UBIFRANCE, Agence française pour le développement international des entreprises ;

- deux candidats (un titulaire et un suppléant) pour siéger au sein du Conseil d’orientation de l’Observatoire national sur les effets du réchauffement climatique en France métropolitaine et dans les départements et territoires d’outre-mer ;

- trois candidats pour siéger au sein du Conseil national de l’aménagement et du développement du territoire ;

- un candidat pour siéger au sein du Conseil national de l’habitat ;

- un candidat pour siéger au sein du Conseil national de l’information statistique ;

- un candidat pour siéger au sein du Conseil supérieur de la coopération ;

- un candidat pour siéger au sein du Conseil supérieur de la sûreté et de l’information nucléaire ;

- un candidat pour siéger au sein du Conseil supérieur de l’aviation marchande ;

- quatre candidats (deux titulaires et deux suppléants) pour siéger au sein du Conseil supérieur de l’énergie ;

- un candidat pour siéger au sein du Haut comité pour la transparence et l’information sur la sécurité en matière nucléaire ;

- un candidat pour siéger au sein de l’Observatoire des territoires ;

- un candidat pour siéger au sein de l’Observatoire national des zones urbaines sensibles ;

- deux candidats (un titulaire et un suppléant) pour siéger au sein de l’Observatoire national du service public de l’électricité et du gaz.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission des affaires étrangères à présenter un candidat pour siéger au sein du Conseil d’orientation stratégique du fonds de solidarité prioritaire.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission des affaires sociales à présenter :

- un candidat pour siéger au sein de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ;

- deux candidats (un titulaire et un suppléant) pour siéger au sein du Conseil d’administration de l’Agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances ;

- un candidat pour siéger comme membre suppléant au sein du Conseil de surveillance du Fonds de réserve pour les retraites ;

- trois candidats pour siéger au sein du Conseil d’orientation des retraites ;

- un candidat pour siéger au sein du Conseil national du bruit ;

- deux candidats (un titulaire et un suppléant) pour siéger au sein du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission des finances à présenter :

- deux candidats (un titulaire et un suppléant) pour siéger au sein du Comité central d’enquête sur le coût et le rendement des services publics ;

- deux candidats (un titulaire et un suppléant) pour siéger au sein du Comité des finances locales ;

- un candidat pour siéger au sein du Comité des prix de revient des fabrications d’armement ;

- deux candidats pour siéger au sein de la Commission supérieure du service public des postes et des communications électroniques ;

- un candidat pour siéger au sein du conseil d’administration de l’Établissement public de réalisation de défaisance ;

- un candidat pour siéger au sein du conseil d’administration du Centre national d’art et de culture Georges-Pompidou ;

- un candidat pour siéger au sein du Conseil immobilier de l’État ;

- un candidat pour siéger au sein du Conseil de surveillance du Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture maladie universelle ;

- un candidat pour siéger comme membre suppléant au sein du Conseil de surveillance du Fonds de réserve pour les retraites ;

- un candidat pour siéger au sein du Conseil d’orientation des retraites ;

- un candidat pour siéger au sein du Conseil national de l’aménagement et du développement durable du territoire ;

- un candidat pour siéger au sein du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie ;

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission des lois à présenter :

- deux candidats (un titulaire et un suppléant) pour siéger au sein du Comité des finances locales ;

- un candidat pour siéger comme membre suppléant au sein de la Commission supérieure de codification ;

- un candidat pour siéger au sein du conseil d’administration du Conservatoire de l’espace littoral et des rivages lacustres ;

- un candidat pour siéger au sein du Conseil national de l’aménagement et du développement du territoire ;

- deux candidats pour siéger au sein du Conseil supérieur de l’administration pénitentiaire ;

- un candidat pour siéger comme membre suppléant au sein de la Commission nationale de l’admission exceptionnelle au séjour.

Les nominations des sénateurs appelés à siéger au sein de ces organismes extraparlementaires auront lieu ultérieurement dans les conditions prévues par l’article 9 du règlement.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, adopté par l’Assemblée nationale (nos 80, 83 et 84).

Dans la discussion des articles de la quatrième partie, nous en sommes parvenus aux amendements tendant à insérer un article additionnel après l’article 31.

quatrième partie

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 272, présenté par Mme Le Texier, M. Cazeau, Mmes Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Godefroy et Desessard, Mmes Printz et Chevé, MM. Le Menn, Daudigny et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 31, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un rapport sur l'évaluation de l'application de l'article 52 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 sera présenté au Parlement avant le 30 septembre 2009.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, il s’agissait d’un excellent amendement, visant à demander un rapport sur les franchises médicales. Si je dis qu’il était excellent, c’est parce que le rapport nous est parvenu il y a quelques jours.

Le Gouvernement est rapide !

Dans ces conditions, je retire l’amendement.

L'amendement n° 272 est retiré.

L'amendement n° 353, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 31, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le ministre chargé de la sécurité sociale transmet au Parlement, avant le 30 juin 2009, un rapport sur les conséquences pour les assurés sociaux, notamment en termes d'accès aux soins, de l'instauration des franchises médicales prévues à l'article 52 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008.

La parole est à M. Guy Fischer.

Le rapport est arrivé !

Certes, mais nous n’avons pas eu le temps de le lire.

Absolument !

Là est le problème.

Avant toute chose, je veux dire que nous savons combien le Sénat, et particulièrement M. About, est hostile à la multiplication des rapports, …

Cela dépend lesquels !

…que l’on annonce parfois, pour ne jamais les réaliser ou, pire encore, pour ne pas en tenir compte. Nous partageons parfois son analyse, sans toutefois en faire une application automatique.

Je dois dire, pour être honnête, que nous nous serions passés de cet amendement si ceux que nous avions déposés au préalable n’avaient pas fait l’objet de la censure de l’article 40 de la Constitution. En effet, en raison de l’application de cet article, nous ne pourrons défendre notre amendement de suppression des franchises médicales. Or nous voulions montrer aux assurés sociaux qu’il fallait absolument lutter contre le système qui a été mis en place notamment à partir de 2008. Notre amendement visait à supprimer les franchises médicales, véritable impôt sur la maladie : les malades paieront pour les malades.

Ce mécanisme de franchises est pourtant d’une grande inégalité, et ce d’autant plus que l’on est passé d’une justification fondée sur la nécessité de financer le plan Alzheimer à une justification plus comptable. C’est aujourd’hui, nous dit-on, un outil de responsabilisation.

Nous l’avions souligné, cette mesure est injuste car elle affecte plus durablement les plus pauvres et les malades. C’est pourquoi nous avions déposé un amendement visant à exonérer les bénéficiaires de la couverture maladie universelle, la CMU, de la couverture maladie universelle complémentaire, la CMU-c, les malades en affection de longue durée – ALD – et les victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles qui se voient contraints de financer eux-mêmes les frais de santé engagés par le non-respect des règles de sécurité à la charge de l’employeur.

Ce que nous voulions dénoncer, c’est que le reste à charge pour les assurés sociaux est parfois non négligeable.

Puisqu’il s’agit d’une mesure de responsabilité, nous proposions d’exclure de l’assiette d’application des franchises médicales les vaccins car il s’agit précisément là d’une mesure de responsabilité sociale et sanitaire comme d’une mesure de prévention.

Mais de tout cela, nous ne discuterons pas. C’est à croire que, parfois, l’article 40 de notre Constitution permet d’éviter certains débats.

Nous en parlons tout de même un peu !

Pas autant qu’il le faudrait !

L’amendement que nous vous proposons d’adopter n’est toutefois pas qu’un amendement de repli. Il s’agit d’une proposition importante, puisque nous proposons que les effets de ces franchises médicales sur nos concitoyens puissent être réellement évalués.

Quel est l’avis de la commission ?

L’exposé des motifs développé par M. Fischer justifie à lui seul l’avis défavorable de la commission. Notre collègue a reconnu lui-même qu’il prenait prétexte de cette disposition afin de pouvoir développer d’autres préoccupations.

Dans ces conditions, chacun comprendra que cet amendement n’a plus de raison d’être. D’ailleurs, Mme Le Texier a retiré le sien. Je pensais que M. Fischer aurait fait de même.

Mme Le Texier est socialiste, c’est différent !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Le Texier a excellemment répondu en disant que son amendement était satisfait et M. Fischer a ouvert un autre débat.

M. Fischer est exigeant !

Donc, l’amendement n’a pas lieu d’être.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je profite de l’amendement de nos collègues du groupe CRC pour rappeler que les franchises médicales appliquées aux personnes accidentées du travail ou atteintes d’une maladie professionnelle sont totalement injustes.

Voilà !

Nous le répétons d’année en année, mais il faudra peut-être un jour se pencher sur cette question. En effet, les personnes qui sont atteintes d’une maladie professionnelle ou victimes d’un accident du travail sont, en France, les seules victimes à ne pas bénéficier d’une réparation totale puisque les franchises médicales leur sont appliquées.

Il serait tout à fait normal, me semble-t-il, que les franchises médicales ne s’appliquent pas à ces personnes, qui sont des victimes.

Je reviens à la charge cette année encore et je voudrais bien que l’on entende mes arguments. Les personnes victimes d’un accident de la route sont totalement remboursées car les franchises médicales sont prises en charge par l’auteur de l’accident. Pour les maladies professionnelles et les accidents du travail, ce n’est pas possible : les personnes concernées sont donc doublement victimes.

Très bien !

Excellent !

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le rapport que nous demandons n’est pas tout à fait le même que celui de notre collègue Raymonde Le Texier, puisque nous souhaitons, quant à nous, qu’y soient clairement indiquées les conséquences de ces franchises non seulement sur le pouvoir d’achat – je partage le sentiment de M. Jean-Pierre Godefroy sur l’injustice de ces franchises, notamment pour les accidentés du travail ou les victimes de maladies professionnelles –, mais également sur les report de soins auquel doivent recourir certains de nos concitoyens car ils n’ont plus les moyens de se soigner correctement.

Madame la ministre, le rapport nous est parvenu jeudi dernier, nous vous en remercions. Cependant, nous débattons depuis du PLFSS et entre les séances, les commissions et quelques heures de sommeil, nous n’avons encore pas eu le temps de l’étudier sérieusement.

Si vous me garantissiez que, dans le rapport qui nous a été communiqué, apparaît l’incidence directe du résultat de ces franchises sur le pouvoir d’achat des assurés sociaux, d’une part, et sur le report des soins, d’autre part, j’accepterais de retirer l’amendement. Mais ce n’était pas, me semble-t-il, l’objet de ce rapport. Aussi, nous maintenons notre amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 353.

Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L'amendement n° 234 rectifié bis est présenté par MM. Lardeux, Gilles, Portelli et Leclerc.

L'amendement n° 273 rectifié est présenté par Mme Le Texier, M. Cazeau, Mmes Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Godefroy et Desessard, Mmes Printz et Chevé, MM. Le Menn, Daudigny, Michel, S. Larcher et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 341 est présenté par Mme Dini, MM. Mercier, J. Boyer, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste.

L'amendement n° 371 rectifié est présenté par Mme Desmarescaux, M. Darniche, Mme Procaccia, M. J. Blanc, Mme Goy-Chavent et M. Türk.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. André Lardeux, pour présenter l'amendement n° 234 rectifié bis.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l'article 31 bis confère au directeur de l'Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM, le pouvoir de décider unilatéralement du taux de participation des caisses aux cotisations d'assurance maladie des chirurgiens-dentistes pour l'année 2009. Cette mesure d'exception survient à la suite de la décision du Conseil d'État annulant les modulations de la participation des caisses aux cotisations d'assurance maladie pour l'année 2006 et après le refus par la Confédération nationale des syndicats dentaires, la CNSD, de la proposition d'avenant n° 2 par l'UNCAM en raison de son iniquité par rapport à l'exercice des chirurgiens-dentistes libéraux conventionnés.

L'article 31 bis permettra au directeur général de l'UNCAM de prendre des mesures allant à l'encontre de l'esprit de la convention de 2006. Contrairement à ce qui a été affirmé dans l'exposé des motifs, la méthode employée ne sera pas neutre pour un grand nombre de chirurgiens-dentistes et conduira à une importante majoration des cotisations, tout particulièrement pour les praticiens exerçant dans les zones défavorisées à fort taux de patients bénéficiant de la CMU-c.

Cette mesure paraît méconnaître les dispositions de l'article 34 de la Constitution selon lesquelles la loi fixe les principes fondamentaux de la sécurité sociale. En effet, le texte adopté modifie – indirectement –, pour l'année 2009, l'assiette et le taux de cotisation des chirurgiens-dentistes.

Cet article déroge aux règles régissant les pouvoirs attribués à l'UNCAM et à son directeur général. Cette dérogation ne peut figurer dans une loi de financement de la sécurité sociale dont le contenu a été établi par une loi organique, article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Cet article vise à conférer au directeur général de l'UNCAM un pouvoir qui ne fait pas partie de ses compétences. Il est investi d'une compétence réglementaire et l'amendement lui a conféré la capacité de fixer l'assiette de la quote-part de participation des caisses aux cotisations sociales professionnelles alors même que cette fixation a une influence directe sur l'assiette de cotisation du praticien et ne peut dès lors résulter que d'une loi. Cet amendement est donc entaché d'incompétence négative car il met en jeu des principes fondamentaux de la sécurité sociale qui relèvent de la compétence du législateur.

De plus, les affirmations du directeur général de l'UNCAM selon lesquelles l'équilibre de l'accord serait rompu après la décision du Conseil d'État ne sont pas prouvées par l'examen des chiffres des dépenses dentaires pour 2006 et 2007.

L'absence de participation des caisses aux cotisations d'assurance maladie des chirurgiens-dentistes pourrait inciter un grand nombre de chirurgiens-dentistes libéraux à sortir du champ d'application de cette convention en raison de cette décision.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour présenter l'amendement n° 273 rectifié.

À la suite de la décision du Conseil d’État de « casser » la convention signée entre l’assurance maladie et les chirurgiens-dentistes prévoyant une revalorisation des honoraires en contrepartie d’une modification de la prise en charge de leurs cotisations, il nous est aujourd'hui proposé de donner la possibilité au directeur général de l’UNCAM de fixer, par décision unilatérale, les modalités de prise en charge des cotisations.

Ce dispositif nous semble un peu brusque et quelque peu rapide, même s’il ne doit porter que sur une seule année.

En effet, le texte adopté modifie unilatéralement, pour l’année 2009, l’assiette et le taux de cotisation des chirurgiens-dentistes. Est-ce dans les prérogatives de l’UNCAM de le faire, comme vient de le demander à l’instant M. Lardeux ?

Contrairement à ce qui est affirmé dans l’exposé des motifs, la méthode employée ne sera pas neutre pour un grand nombre de chirurgiens-dentistes et conduira à une importante majoration des cotisations, tout particulièrement pour les praticiens exerçant dans les zones défavorisées à fort taux de patients bénéficiant de la CMU-c.

L’échec de la voie contractuelle aboutit à un passage en force par la voie législative. C’est précisément contre cela que nous réagissons aujourd'hui, en vous demandant, mes chers collègues, de supprimer cet article.

La parole est à Mme Muguette Dini, pour présenter l'amendement n° 341.

Cet amendement vise à supprimer l’article 31 bis, qui confère au directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie le pouvoir de décider unilatéralement du taux de participation des caisses aux cotisations d’assurance maladie des chirurgiens-dentistes pour l’année 2009.

En effet, les 11 et 19 mai 2006, l’UNCAM et la Confédération nationale des syndicats dentaires ainsi que l’Union des jeunes chirurgiens-dentistes ont signé la convention nationale des chirurgiens-dentistes.

Ce texte conventionnel revalorise les soins conservateurs et chirurgicaux, essentiels à la préservation de la bonne santé dentaire, qui représentent les deux tiers du temps de travail du chirurgien-dentiste.

Déjà très inférieurs à ceux des autres pays européens, les tarifs des soins conservateurs, qui ne peuvent faire l’objet de dépassements, n’avaient pas été revalorisés depuis 1997.

En contrepartie, les chirurgiens-dentistes se sont engagés à ne pas augmenter les tarifs des prothèses dentaires et ont accepté une réduction de la participation de l’assurance maladie au financement de leurs cotisations d’assurance maladie, maternité et décès. Désormais, cette participation n’est plus assurée sur les dépassements d’honoraires réalisés sur les soins prothétiques.

Conformément à l’article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, ces nouvelles dispositions conventionnelles ont été soumises à l’approbation des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, et publiées dans le cadre d’un arrêté en date du 14 juin 2006.

Les appels de cotisations majorés ont été notifiés par l’URSSAF en juillet 2006, s’appliquant de fait aux cotisations au titre de la période du 1er mai 2006 au 30 avril 2007.

Toutefois, la situation de chaque chirurgien-dentiste, au regard de son obligation d’acquitter des cotisations sociales, devant être regardée comme juridiquement constituée depuis le 1er mai 2006, le Conseil d’État, dans un arrêt en date du 16 juin dernier, a annulé partiellement ledit arrêté d’approbation, pour non respect du principe de non-rétroactivité des actes réglementaires.

Cet article 31 bis est en réaction contre cette situation. Il vise à conférer au directeur général de l’UNCAM le pouvoir de décider unilatéralement du taux de participation des caisses d’assurance maladie des chirurgiens-dentistes pour l’année 2009, afin de contrer cet arrêt de la Haute juridiction administrative.

Nous nous opposons à cette démarche et demandons la suppression de cet article.

Quelle unanimité !

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, pour présenter l'amendement n° 371 rectifié.

Chacun aura bien compris l’objet de l’article 31 bis. Mon amendement étant identique à celui qui a été défendu par mon collègue M. Lardeux, je ne développerai pas les raisons pour lesquelles nous demandons la suppression de cet article.

Quel est l’avis de la commission ?

Voilà un tir groupé sur toutes les travées contre l’article 31 bis, ce qui me conduit à faire œuvre de pédagogie à l’égard tant des chirurgiens-dentistes que de mes collègues sénateurs qui ont accepté de porter ces amendements de suppression.

Ces amendements identiques sont fondés sur deux arguments essentiels pour justifier le rejet de la mesure proposée.

Tout d’abord, les professionnels de santé concernés ont le sentiment d’être spoliés, estimant que la mesure qui s’imposera à eux crée un déséquilibre au regard des accords conventionnels qu’ils ont signés avec la CNAM et l’UNCAM en 2006.

Ensuite, est avancé, et M. Lardeux a souligné ce point dans son intervention, un argument de droit : les dispositions d’une loi ordinaire ne pourraient déroger aux dispositions d’une loi organique, seule une loi organique pouvant déroger à un dispositif organique. Sur ce point de droit, je demanderai à Mme la ministre de bien vouloir nous éclairer.

Pour ma part, en tant que rapporteur et après avoir analysé le dossier avec les administrateurs de la commission, je n’ai pas le sentiment qu’un tel problème de droit se pose.

Dès lors que la mesure proposée a un impact sur l’équilibre des finances, donc sur l’ONDAM, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, elle est parfaitement justifiée et a toute sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale. En revanche, tout amendement n’ayant aucune incidence financière pourrait être considéré comme un cavalier législatif et pourrait, à ce titre, être déclaré irrecevable au titre de l’article 40 de la Constitution.

À cet égard, je veux dire à certains de nos collègues qu’il n’est pas impossible que l’évolution du règlement de notre assemblée nous conduise, dans les semaines ou les mois à venir, à déclarer irrecevables des amendements n’ayant pas d’impact financier sur l’équilibre des comptes du projet de loi de financement de la sécurité sociale, ce que nous n’avons pas fait jusqu’à aujourd'hui.

En conséquence, la commission a émis un avis défavorable sur ces amendements identiques, essentiellement au motif que l’article 31 bis ne fait que rétablir la situation d’équilibre telle qu’elle aurait dû résulter des accords conventionnels de 2006.

En vertu de ces accords, les professionnels de santé chirurgiens-dentistes ont accepté, en compensation d’une revalorisation de leurs honoraires, une augmentation de leurs cotisations sociales, ne bénéficiant plus d’une exemption au même taux que précédemment. Or un arrêt du Conseil d’État a annulé la disposition relative aux cotisations sociales. Les chirurgiens-dentistes ont donc bénéficié de la revalorisation sans avoir à supporter l’augmentation de leurs cotisations sociales qui devait créer un équilibre et assurer la neutralité du dispositif.

La mesure proposée revêt un caractère exceptionnel, puisqu’elle ne s’appliquera que sur l’exercice 2009. Comme elle n’est pas appelée à être reconduite au-delà, on aboutit donc ni plus ni moins à la neutralité du dispositif adopté en 2006.

Si vous êtes convaincus, mes chers collègues, par l’éclairage supplémentaire que Mme la ministre va vous apporter, il me serait particulièrement agréable que vous acceptiez de retirer vos amendements respectifs.

D’ailleurs, je tiens à votre disposition un tableau

On voudrait bien le connaître !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’appuierai l’argumentation très complète de M. le rapporteur.

Une convention dentaire signée en mai 2006 fait état d’une revalorisation très importante – et justifiée – des actes de soins conservateurs et de chirurgie dentaire, qui représente une hausse de 290 millions d’euros d’honoraires en année pleine, afin que les chirurgiens-dentistes soient véritablement des acteurs de prévention.

Par ailleurs, on note une avancée dans le domaine de la santé bucco-dentaire avec le programme « M’T dents ».

De plus, cette convention dentaire s’est accompagnée, en 2006, d’une revalorisation très importante – 30 % ! – des forfaits applicables aux bénéficiaires de la CMU-c.

En contrepartie de ces hausses très importantes – le tableau présenté par M. le rapporteur, qui sera à votre disposition, mesdames, messieurs les sénateurs, est très éclairant en la matière –, les syndicats dentaires ont accepté que la prise en charge des cotisations sociales par les caisses ne s’applique plus aux dépassements d’honoraires sur les prothèses.

Voilà !

Je suis d’ailleurs quelque peu surprise de voir que certains d’entre vous qui ont dénoncé les dépassements d’honoraires…

Et oui !

Pas tous !

…veulent maintenant que la prise en charge des cotisations sociales s’applique précisément aux dépassements ! Je me permets de mettre chacun devant ses responsabilités intellectuelles.

La CNSD, la Confédération nationale des syndicats dentaires, et l’UJCD, l’Union des jeunes chirurgiens-dentistes, ont accepté cet accord.

Patatras ! Un arrêt du Conseil d’État a annulé une partie de l’accord. Toutefois, comme Mme Dini l’a parfaitement souligné, celui-ci n’a pas jugé au fond. Sa décision est fondée sur le caractère très légèrement rétroactif de cette mesure, la date de signature de la convention étant intervenue le 11 mai 2006, après la date d’appel des cotisations fixée le 1er mai de chaque année.

En revanche, les revalorisations, elles, n’ont pas été annulées. Un certain nombre d’organisations représentatives ont empoché les revalorisations, tout en n’acceptant pas le fait que la prise en charge des cotisations sociales ne s’applique plus aux dépassements d’honoraires en matière de prothèses, au motif que le Conseil d’État avait annulé cette disposition.

Cette décision a donc faussé l’équilibre de la convention.

Si ces amendements identiques étaient adoptés, ils entraîneraient une charge supplémentaire de 135 millions d’euros. Je suis donc un peu surprise de constater qu’ils n’ont pas été « retoqués » par la commission des finances.

Les voies de l’article 40 de la Constitution sont impénétrables !

Ils ne sont pas gagés et ils apparaissent donc irrecevables au titre de l’article 40 de la Constitution.

Deux poids deux mesures !

Nous étions devant une situation de blocage. Pour y remédier, une disposition exceptionnelle a été adoptée par voie d’amendement à l'Assemblée nationale. Elle est nécessaire pour revenir à la situation existante, qui, je le rappelle, avait été adoptée par toutes les parties et comporte une très importante augmentation des honoraires des chirurgiens-dentistes.

Mme Dini m’a interrogée sur les compétences du directeur général de l’UNCAM.

Le directeur général de l’UNCAM se voit attribuer, par cet article, une compétence unilatérale.

Or ce n’est pas nouveau. Il dispose d’ores et déjà d’autres compétences unilatérales, puisqu’il fixe le ticket modérateur de chaque médicament, tout comme les tarifs de l’ensemble des actes de la nomenclature, qu’il s’agisse des médecins, des chirurgiens-dentistes, des auxiliaires ou des biologistes.

Le directeur général de l’UNCAM est également délégataire du pouvoir réglementaire sur des points très importants : il signe notamment, sur la base des orientations adoptées par le Conseil et sur mandat du collège des directeurs de l’UNCAM, les conventions avec les professionnels de santé, et il négocie et signe les conventions d’objectifs et de gestion avec l’État.

La mesure proposée entre donc dans le champ de ses prérogatives, qui sont bien connues. Il agira en toute responsabilité. L’article 31 bis tire les conséquences de l’échec, à ce jour, des négociations engagées avec les syndicats de chirurgiens-dentistes pour rétablir l’équilibre rompu par l’arrêt du Conseil d’État.

Je veux signaler, comme l’a fait excellemment M. le rapporteur, que cette compétence n’est déléguée au directeur général de l’UNCAM que pour les cotisations de l’année 2009. Elle n’est donc pas reconductible.

Sous le bénéfice de ces explications, je vous demande donc, mesdames, monsieur les sénateurs, de bien vouloir retirer ces amendements.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Je le sais, nos collègues éprouvent toujours une grande émotion dès qu’on « dégaine » l’article 40 de la Constitution, qui est appliqué avec compétence et souvent bienveillance par la commission des finances, aidée en cela par les administrateurs. Ces derniers, déjà surchargés en cette période budgétaire, sont ainsi confrontés à un surcroît de travail.

Si l’article 40 n’a pas été invoqué ici, c’est qu’il s’agit en fait d’un droit existant, la disposition ayant été introduite par l’Assemblée nationale.

C’est le Conseil d’État qui a commis la faute !

En tant que rapporteur pour avis, même si cela dépasse ma compétence, j’estime que l’adoption de ces amendements identiques poserait problème. Il serait donc préférable qu’ils soient retirés, eu égard aux finances publiques. Je le rappelle, la commission des finances est toujours soucieuse de ne pas aggraver le déficit.

La commission des affaires sociales partage le même souci !

Monsieur Lardeux, l’amendement n° 234 rectifié bis est-il maintenu ?

À situation particulière, traitement particulier. J’ai bien entendu l’avis de M. le rapporteur et les explications données par Mme la ministre. Dans la mesure où il s’agit de régler, une fois pour toutes, une question ponctuelle, cette disposition n’étant pas destinée à devenir pérenne, je retire cet amendement.

L’amendement n° 234 rectifié bis est retiré.

Madame Le Texier, qu’advient-il de l’amendement n° 273 rectifié ?

Nous le maintenons, monsieur le président.

Je tiens à répondre à Mme la ministre, s’agissant de l’ambiguïté de la position de certains par rapport aux dépassements d’honoraires. Nous les dénoncerions dans certains cas et les soutiendrions dans d’autres, notamment s’agissant des dentistes.

Certains d’entre nous habitent dans des secteurs défavorisés. Pour ma part, je suis élue dans l’est du Val-d’Oise, à Villiers-le-Bel, là où tout brûlait voilà tout juste un an. Nous rencontrons beaucoup de difficultés pour garder nos dentistes, qui ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires et dont 50 % de la clientèle bénéficie de la CMU, la couverture maladie universelle. Lorsque je suis sur le fauteuil de mon dentiste, celui-ci reçoit sans arrêt des appels d’infirmières de collège lui demandant de soigner tel enfant ou tel adolescent. Il accepte de les soigner gratuitement, car il sait qu’ils n’ont pas d’argent. Ces situations existent aussi !

Leurs cotisations sont donc prises en charge ! Il s’agit de ne pas prendre en charge les cotisations liées à des dépassements d’honoraires.

Comme mes collègues, je continue de m’inquiéter des dépassements d’honoraires et de les dénoncer lorsqu’ils sont excessifs.

Madame Dini, l’amendement n° 341 est-il maintenu ?

Je vous remercie, madame la ministre, de vos explications très complètes. Je retire cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 341 est retiré.

Madame Desmarescaux, l’amendement n° 371 rectifié est-il maintenu ?

Selon moi, cette discussion a eu le mérite d’exister. Sauf erreur de ma part, l’Assemblée nationale n’a pas pu disposer de toutes les informations que vous venez de nous apporter. Je prends bonne note que la disposition s’appliquera à titre exceptionnel, seulement pour l’année 2009 et je prends acte de ses conséquences sur l’ONDAM.

En conséquence, je retire cet amendement.

L’amendement n° 371 rectifié est retiré.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l'amendement n° 273 rectifié.

Madame la ministre, il semblerait que, en vertu de la décision du Conseil d’État, l’ACOSS, l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, ait commencé à rembourser une partie des sommes indues aux chirurgiens-dentistes depuis plusieurs semaines. Si tel est le cas, comment allez-vous vous sortir d’une telle situation ? Ces praticiens devront-ils rembourser une deuxième fois ? Cette affaire me paraît très obscure.

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

Je voudrais lever une ambiguïté dans les propos tenus par Mme Le Texier pour justifier le maintien de son amendement.

Selon elle, si nous ne suivons pas sa proposition de suppression de l’article 31 bis, cela pourrait nuire à ceux de nos concitoyens qui n’ont pas sur leur territoire un professionnel de santé dentiste. Or tel n’est pas le cas ! Pour justifier le maintien de l’amendement n° 273 rectifié, il faut s’appuyer sur d’autres arguments et ne pas agiter la menace d’une réduction de l’offre des professionnels sur le territoire !

Au demeurant, je remercie Mme Desmarescaux d’avoir souligné que l’Assemblée nationale ne disposait pas de toutes les informations nécessaires et Mme la ministre d’avoir fait preuve de pédagogie.

Par ailleurs, j’invite les syndicats dentaires à lire le compte rendu de nos débats pour mieux comprendre les raisons pour lesquelles le Sénat prend une telle décision. Ce dispositif ne vise en aucun cas à pénaliser les professionnels de santé. Il s’agit simplement de respecter à la lettre l’engagement pris par les professionnels de santé envers l’UNCAM dans le cadre des accords conventionnels. C’est parce qu’il n’y a pas eu de nouvel accord que nous sommes obligés d’inscrire dans la loi une telle disposition, qui permet de rétablir l’équilibre.

La parole est à Mme la ministre.

Je souhaite répondre à la question précise posée par M. Cazeau. Les caisses ont reversé en 2008 le trop-perçu de 2006. La mesure que nous préconisons prendra effet en 2009, pour compenser ce reversement des caisses.

Je mets aux voix l'amendement n° 273 rectifié.

Je mets aux voix l'article 31 bis.

L'amendement n° 362, présenté par M. Leclerc, est ainsi libellé :

Après l'article 31 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase du quatrième alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique est ainsi rédigée :

« Sauf dans les cas où, d'une part, le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré, et d'autre part, sont dépassés les plafonds de garantie prévus dans les contrats d'assurance en application des dispositions du troisième alinéa de l'article L. 1142-2 du présent code, l'office est subrogé. »

La parole est à M. Dominique Leclerc.

À la suite de discussions antérieures et de réformes qui allaient dans le bon sens, certains médecins libéraux exerçant des spécialités à risques importants, notamment les chirurgiens, les obstétriciens et les anesthésistes, restent toujours confrontés à des difficultés d'assurance de leur responsabilité civile professionnelle. En particulier, il existe des « trous de garantie » dans la couverture d'assurance.

En effet, la loi du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale avait autorisé un plafond minimum de garantie fixé à 3 millions d'euros. La majorité des contrats d'assurance actuels est alignée sur ce plafond. Au-delà de ce montant, l'ONIAM, l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, intervient et peut ensuite se retourner contre le médecin en cause, qui est donc insuffisamment couvert en cas de sanctions financières lourdes.

Aussi, il importe de clarifier le cadre législatif et d'éviter les recours contre les praticiens au-delà du plafond de garantie.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Leclerc a eu raison, me semble-t-il, d’appeler notre attention et celle du Gouvernement sur le dispositif d’assurance concernant les professionnels de santé, plus particulièrement les médecins libéraux.

La question qui se pose est de savoir si, effectivement, au-delà du montant de 3 millions d’euros auquel M. Leclerc a fait référence, l’ONIAM intervient et peut ensuite se retourner contre le médecin en cause, qui serait alors insuffisamment couvert en cas de sanctions financières lourdes.

D’après l’ONIAM, il semblerait que ce cas de figure ne se soit pas présenté. Il apparaîtrait intéressant d’avoir l’éclairage du Gouvernement sur ce dispositif, de manière à juger de l’opportunité d’adopter ou non cet amendement.

Dans l’hypothèse où Mme la ministre apaiserait toutes vos inquiétudes à ce sujet, je vous proposerais, monsieur Leclerc, de retirer votre amendement au bénéfice de ces garanties.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Leclerc, vous abordez un sujet important, celui de la responsabilité civile des professionnels de santé, notamment des médecins, et tout particulièrement ceux, comme les obstétriciens et les chirurgiens, qui exercent les spécialités les plus à risque.

Les pouvoirs publics ne sont pas restés passifs devant l’augmentation, depuis 2000, des primes d’assurance ni devant le retrait d’un certain nombre d’offreurs.

À cet égard, je souhaite rendre hommage à M. le président About, dont la proposition de loi adoptée à la fin de l’année 2002 a permis d’améliorer l’assurabilité des risques médicaux en apportant plus de visibilité, et donc de sécurité, à l’assureur, aucun dommage ne pouvant être mis à sa charge après la fin de validité du contrat.

Créé en 2004, l’Observatoire des risques médicaux, dont les compétences ont d’ailleurs été renforcées par la loi du 30 janvier 2007, doit permettre d’accroître la transparence du marché de l’assurance de responsabilité civile.

En 2006, l’aide de l’assurance maladie à la souscription d’une assurance professionnelle a été mise en place pour les médecins qui s’engagent dans une démarche d’accréditation. Cette aide n’est pas minime, puisqu’elle varie de 55 % à 65 % de la prime. On peut donc parler d’une véritable prise en charge par l’assurance maladie des assurances des praticiens.

Cette aide a bénéficié, en 2006 comme en 2007, à environ 7 000 médecins – des chirurgiens pour 60 % d’entre eux, mais aussi des anesthésistes et des gynécologues obstétriciens –, pour un montant cumulé d’environ 60 millions d’euros. Cet effort important de la collectivité a permis d’aider efficacement les médecins des spécialités dites « à risque » à faire face à leurs charges d’assurance.

Ces mesures ont eu un effet positif : le nombre de décisions du bureau central de tarification, qui est chargé de trouver un assureur aux médecins ayant des difficultés à en trouver un, est passé de 1 096 à 49 de 2003 à 2006. Le problème paraît donc quasiment réglé, ce qui traduit une détente du marché de l’assurance.

Avant de modifier encore une fois le cadre législatif, il faut laisser aux dispositions existantes la possibilité de prendre leur plein effet. Je pense notamment à la montée en puissance de l’accréditation des professionnels sous l’égide de la Haute Autorité de santé.

Monsieur Leclerc, vous proposez de faire prendre en charge par l’ONIAM, en cas d’accident médical fautif, la part d’indemnisation supérieure à 3 millions d’euros.

Compte tenu des mesures déjà prises, cela ne me paraît ni opportun ni déterminant pour garantir une couverture assurantielle des professionnels de santé dans de bonnes conditions économiques.

En outre, une telle mesure aurait un coût pour l’assurance maladie, qui finance l’ONIAM.

Par ailleurs, la réforme ne serait pas anodine sur le plan des principes : elle conduirait en effet l’ONIAM à intervenir en cas de faute médicale alors que la mission de cet établissement est l’indemnisation de l’aléa thérapeutique.

Absolument !

Cette mesure, de prime abord strictement financière – mais qu’il conviendrait néanmoins de financer ! –, modifierait en effet complètement les missions de l’ONIAM.

Sous le bénéfice de ces explications, et en sachant que nous avons déjà largement pris en compte vos préoccupations, je souhaiterais que vous retiriez cet amendement, monsieur le sénateur.

Monsieur Leclerc, l'amendement n° 362 est-il maintenu ?

Je vous remercie, madame la ministre, de toutes les précisions que vous venez d’apporter.

La mesure prise par le Gouvernement était bien ciblée et a effectivement apporté une aide plus qu’appréciable à l’ensemble de ces professionnels, qui, rappelons-le, sont tous les jours exposés à un risque élevé de poursuites pénales. Il était, évidemment, très important pour nous qu’une distinction soit faite entre la faute et le risque. Désormais, je pense que mes collègues ont bien compris ce qui a été fait entre 2006 et aujourd’hui, c’est-à-dire en très peu de temps.

En conséquence, je retire cet amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 362 est retiré.

L'amendement n° 69, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

II bis. – À la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 114-4-1 du même code, le taux : « 1 % » est remplacé par le taux : « 0, 5 % ».

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Dans le cadre de la procédure d’alerte, le risque de dépassement de l’ONDAM est jugé sérieux si son ampleur prévisible est supérieure à un seuil fixé par décret, lequel ne peut excéder 1 % de l’ONDAM. Ce seuil a été fixé par décret à 0, 75 %.

La procédure d’alerte a été déclenchée pour la première fois en 2007. Si les mesures de redressement décidées dans ce cadre n’ont eu qu’un impact limité, c’est en raison de leur mise en œuvre tardive.

Afin de pouvoir agir plus en amont, cet amendement prévoit que ce seuil ne pourra excéder 0, 5 % de l’ONDAM. Si tel avait été le cas, la procédure d’alerte aurait été déclenchée cette année.

Il me semble que cette proposition s’inscrit, madame la ministre, dans le sens des préconisations du Gouvernement. Éric Woerth a en effet déclaré, lors de la discussion générale, que l’objectif de croissance de 3, 3 % de l’ONDAM « correspond à l’évolution observée cette année. Ce sera peut-être difficile, mais je pense que nous pouvons […] tenir cet objectif. Nous allons nous y employer avec Roselyne Bachelot-Narquin et Xavier Bertrand, chacun pour sa part, tant à l’hôpital que pour les soins de ville. Nous voudrions surtout intervenir plus en amont, en créant des seuils d’alerte ».

C’est, me semble-t-il, le treizième ONDAM sur lequel le Parlement doit se prononcer. Le seuil d’alerte a été institué il y a quatre ans et déclenché pour la première fois en 2007, mais son déclenchement tardif n’avait pas permis de réagir avec suffisamment d’efficacité.

Le Parlement serait davantage concerné par le vote de l’ONDAM, et ses délibérations plus utiles, si ce pourcentage était ramené à 0, 5 %. Cela donnerait à tous les acteurs concernés les moyens d’agir plus efficacement en cas de déclenchement de l’alerte.

Quel est l’avis de la commission ?

Je comprends la démarche prudentielle de notre collègue Jean-Jacques Jégou. Il voudrait que le comité d’alerte réagisse beaucoup plus vite qu’il ne le fait aujourd’hui. Un décret a fixé le seuil de déclenchement de l’alerte à 0, 75 %, en application de l’article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale qui dispose que ce seuil ne pourra excéder 1 %. L’amendement présenté par M. Jégou tend, de son côté, à abaisser ce coefficient à 0, 5 %.

Compte tenu des incertitudes qui pèsent sur l’élaboration de l’ONDAM – nous ne disposons pas de résultats consolidés pour l’année en cours –, il est apparu à la commission des affaires sociales qu’il serait sans doute prématuré de prévoir un déclenchement aussi rapide.

En revanche, si nous étions amenés à constater, à l’avenir, un dérapage systématique de l’ONDAM et donc à prendre, chaque année, des mesures d’équilibre, je crois qu’il y aurait effectivement lieu de réduire le pourcentage de manière à pouvoir déclencher plus précocement le mouvement d’alerte.

Il faut reconnaître que l’ONDAM 2008 a été peu ou prou respecté, le dépassement étant évalué à 3, 3 %.

Oui !

C’est au Gouvernement qu’il revient d’apprécier l’opportunité d’une telle décision. Nous attendons donc vos explications, madame la ministre. Ce n’est qu’après les avoir entendues qu’il conviendra peut-être d’inviter M. Jégou à retirer cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Comme M. le rapporteur, je partage la démarche prudentielle de M. Jégou.

Par le passé, des ONDAM trop optimistes avaient effectivement privé de sens la démarche prévue en 2004. Avec votre aide, mesdames, messieurs les sénateurs, nous nous sommes attachés à fixer un ONDAM réaliste.

Je ne voudrais pas qu’un abaissement du seuil de la procédure d’alerte conduise à un déclenchement intempestif de celle-ci.

Permanent, même !

Effectivement, monsieur Autain, un déclenchement presque permanent…

Pour 2008, le comité d’alerte avait estimé le dépassement dans une fourchette comprise entre 500 et 900 millions d’euros. La marge d’incertitude était donc de 400 millions d’euros, soit 0, 3 % de l’ONDAM. En abaissant le seuil d’alerte de 0, 75 % à 0, 50 %, nous serions véritablement dans la ligne de l’épure, dans la marge d’incertitude.

De plus, la procédure d’alerte, loin d’être neutre, est au contraire extrêmement lourde. Elle risque notamment de perturber la conclusion des accords conventionnels.

Enfin, lorsqu’un dérapage des comptes de l’assurance maladie survient, et même si l’alerte ne se déclenche pas, le Gouvernement et l’assurance maladie ne restent pas inactifs. Vous avez d’ailleurs pu constater qu’avec Éric Woerth nous avions pris au mois de juillet des mesures extrêmement fortes pour ralentir le glissement des comptes par rapport aux prévisions.

Pour l’ensemble de ces raisons, je vous demanderai de bien vouloir retirer cet amendement, monsieur le sénateur.

Monsieur le rapporteur pour avis, l’amendement n° 69 est-il maintenu ?

Madame la ministre, nous sommes d’accord sur le fond. En revanche, s’agissant des conséquences de l’abaissement du seuil, la position de la commission des finances diffère quelque peu.

L’ONDAM 2009, comme l’a rappelé à l’instant M. le rapporteur de la commission des affaires sociales, est certes plus réaliste que certains qui l’ont précédé.

La réunion du comité d’alerte n’est, certes, pas neutre mais elle permet d’attirer l’attention de tous sur ce dépassement, y compris celle des responsables de la gestion paritaire des comptes de la sécurité sociale.

Quand on voit l’ampleur des déficits, la somme de 400 millions fait effectivement figure de variable d’ajustement. Mais, parfois, on passe bien des heures à débattre pour quelques dizaines de millions d’euros seulement !

Au travers de cet amendement, je souhaitais non pas perturber le système, mais simplement rendre le vote du Parlement plus efficace.

Madame la ministre, vous me dites que la lourdeur de la procédure pourrait rompre un certain équilibre dans les relations sociales. Je ne voudrais pas que nous conservions une divergence de vues sur un sujet qui n’a aucune incidence financière. Je ne bataille donc pas plus et je retire cet amendement. Nous resterons néanmoins vigilants en 2009.

Je serai vigilante également !

L'amendement n° 69 est retiré.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour explication de vote sur l'article.

Au fond, cet article pose la question de la construction de l’ONDAM. Chaque année, cet objectif essentiellement économique est présenté comme réaliste, alors que chacun sait qu’il ne sera pas respecté. C’est uniquement en fondant l’ONDAM sur des données médicales réalistes qu’il pourrait l’être. Voilà pourquoi cet article ne devrait rien changer au problème qui nous occupe.

En attendant, les dérapages persistent et nous manquons d’informations précises pour distinguer l’ONDAM de l’hôpital public de celui du secteur privé, notamment. Aujourd’hui, en effet, l’hôpital est attaqué et accusé d’être responsable des dérapages des dépenses de santé. Pourtant, le meilleur succès en matière de maîtrise médicalisée est à mettre au crédit de l’hôpital public, qui, en 2006 et 2007, a respecté les objectifs nationaux.

Derrière cette distinction public-privé, c’est le problème de la convergence tarifaire et de la répartition des missions entre hôpitaux qui est posé. Les cas pathologiques les plus lourds et les polypathologies sont traités en grande majorité dans les hôpitaux publics.

Selon le rapport de l’Agence technique d’information sur l’hospitalisation, les hôpitaux soignent toutes les pathologies et effectuent 80 % de leur activité en traitant deux fois plus de pathologies différentes que les cliniques commerciales. En outre, les cinquante groupes de pathologies les plus légères sont pris en charge à 70 % par ces cliniques, alors que les cinquante groupes de pathologies les plus lourdes sont traités à même hauteur par les hôpitaux publics.

Les hôpitaux publics soignent la majorité des cas les plus sérieux tandis que les cliniques privées ont des coûts inférieurs en réduisant le nombre de prises en charge par le biais de groupes homogènes de malades.

Dans de telles conditions, la convergence tarifaire organise l’appauvrissement du secteur public. Un rapport se penchant sur ces questions-là nous serait donc plus utile que ce que vous proposez. C’est pourquoi nous voterons contre cet article.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Nous voterons bien sûr contre cet article. Mme Raymonde Le Texier a bien cerné les difficultés auxquelles nous sommes confrontés pour évaluer en connaissance de cause le poids de l’hôpital public et celui des cliniques privées. Nous sommes convaincus qu’il existe une certaine convergence des attaques. Après le rapport rendu par la Cour des comptes et celui de notre collègue Alain Vasselle, la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS, va prolonger ses travaux…

Si les établissements hospitaliers sont à l’origine de près de 50 % des dépenses d’assurance maladie, il est difficile de cerner véritablement la réalité de ces dépenses. Les charges de l’hôpital public et le rôle social qu’il remplit constituent l’une de nos préoccupations.

Les 1 300 établissements hospitaliers que compte notre pays connaîtront, de toute évidence, un processus de concentration ou, à tout le moins, d’optimisation de leurs moyens.

En outre, un certain nombre de grandes sociétés à dimension européenne occupent les créneaux les plus rentables.

En conclusion, nous voterons contre cet article, car nous refusons qu’on jette l’anathème sur l’hôpital public.

Très bien !

Je mets aux voix l'article 32.

L'amendement n° 133, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 32, insérer un article ainsi rédigé :

Les personnes ayant satisfait aux épreuves mentionnées au premier alinéa du B du III de l'article 60 de la loi n° 99–641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle et justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux ans précédant la publication de la présente loi ainsi que les personnes ayant suivi une formation en France équivalente au cursus du deuxième ou troisième cycle des études médicales, totalisant trois ans de fonctions au-delà de leur formation et justifiant d'au moins une fonction rémunérée au cours des deux ans précédant la publication de la présente loi, sont réputées avoir satisfait aux épreuves de vérification des connaissances mentionnées au deuxième alinéa du I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique.

La parole est à M. Guy Fischer.

Cet amendement revêt, pour notre groupe, une grande importance, puisqu’il vise à corriger une situation profondément inégalitaire et discriminatoire – et jugée comme telle par bien d’autres que nous –, dont sont victimes les quelque 7 000 médecins ayant obtenu leurs diplômes hors de France et hors de l’Union européenne, praticiens qui ont vu leur cycle d’études sanctionné par un diplôme de troisième cycle, le diplôme interuniversitaire de santé, ou DIS.

Notre amendement a pour objet de permettre aux médecins titulaires de ce DIS d’être dispensés des épreuves de vérification de la langue, comme le sont les titulaires du certificat de synthèse clinique et thérapeutique, le CSCT.

Comme l’a rappelé la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité, la HALDE, que préside Louis Schweitzer, obliger les titulaires du DIS à passer les épreuves de vérification de la maîtrise de la langue française et des connaissances revient à les discriminer.

En effet, par une délibération en date du 6 novembre 2006, la HALDE a demandé que l’exonération du passage de l’examen de la nouvelle procédure d’autorisation soit étendue aux titulaires du CSCT, non concernés par la réforme, ainsi qu’aux titulaires du DIS, ces derniers pouvant se prévaloir de diplômes obtenus en France et sanctionnant un troisième cycle de médecine.

Cette requête de la HALDE ne doit pas rester lettre morte.

Quel est l’avis de la commission ?

Monsieur Fischer, vous comprendrez aisément que la commission émette un avis défavorable sur cet amendement récurrent de votre groupe, qui tend à supprimer une disposition en faveur de laquelle nous avions tranché lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La mesure proposée par M. Fischer ne serait pas très équitable vis-à-vis des praticiens et des étudiants français, qui sont soumis un à numerus clausus. Aussi, il est tout à fait normal que les titulaires d’un DIS ou d’un diplôme d’études spécialisés, un DES, soient soumis à un tel processus, dans la mesure où ils n’ont pas fait valider leur diplôme de médecine.

Ceux qui souhaitent rester en France doivent se soumettre aux règles et aux procédures en vigueur et s’inscrire en conséquence dans le dispositif prévu.

Je voudrais insister sur un autre aspect de cette question, à savoir la fuite des cerveaux, que déplorent les pays dont sont originaires ces médecins.

J’assistais avant-hier, au Caire, à la Conférence euro-méditerranéenne pour la santé, dont l’objectif est le développement des partenariats Nord-Sud. Au cours du premier débat, consacré au renforcement des systèmes de santé, il a beaucoup été question de la fuite des cerveaux et de la juste répartition des diplômes entre le Nord et le Sud.

Or, monsieur Fischer, le dispositif que vous proposez va à l’encontre de ce que demandent les pays du Sud.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Je comprends fort bien les arguments de M. le rapporteur et de Mme la ministre et la nécessité de ne pas encourager la fuite des cerveaux, mais, au contraire, de répondre aux besoins des pays du Maghreb ou d’Afrique.

Néanmoins, j’avais pris soin de fonder mon amendement sur une décision de la HALDE, dont je croyais que les délibérations devaient être prises en compte.

La parole est à Mme la ministre.

Un certain nombre de personnes – tel est le sens de la délibération rendue par la HALDE – se sont inquiétées des conditions discriminatoires dans lesquelles se déroulait l’épreuve de français. C’est pourquoi le projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires », qui sera prochainement soumis à votre examen, mesdames, messieurs les sénateurs, contient une disposition visant à remédier à cette situation. En effet, il y avait des conditions discriminatoires dans le déroulement de l’épreuve de Français.

Dont acte !

Afin d’éviter certaines situations – et chacun sait, ici, ce à quoi je fais allusion –, l’épreuve de français sera supprimée pour être remplacée par un prérequis.

Compte tenu de ces explications, je retire mon amendement, monsieur le président.

Merci, monsieur Fischer !

L'amendement n° 133 est retiré.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, sur l'article.

L’article 33, qui porte sur la rémunération des enseignants de médecine générale, prévoit que l’assurance maladie leur versera un complément de rémunération, sur la base d’un contrat qu’ils auront conclu avec les unions régionales des caisses d’assurance maladie.

L’objectif est de rendre attractif le statut d’enseignant de médecine générale.

L’instauration d’une véritable filière universitaire de médecine générale est une demande récurrente depuis de nombreuses années. La médecine générale doit devenir une spécialité à part entière.

C’est une bataille équivalant à celle qui a été menée en faveur de la reconnaissance des urgences en tant que spécialité. Pour atteindre ce but, il aura fallu lutter contre nombre de conservatismes. Aujourd’hui, s’agissant de la médecine générale, une même détermination politique est nécessaire.

Nous sommes parfaitement informés sur les perspectives démographiques extrêmement sombres qui menacent l’accès aux soins. Nous savons aussi que, aujourd’hui, peu d’étudiants choisissent la spécialité de médecine générale. Celle-ci ne compte à l’heure actuelle aucun titulaire universitaire. À cet égard, les perspectives pour la rentrée de 2009 ne sont guère encourageantes.

Alors que le nombre d’étudiants connaît une croissance proportionnelle à celle, mécanique, du numerus clausus, le nombre d’enseignants associés, qui était déjà très bas, n’a pas augmenté dans les mêmes proportions.

Les enseignants associés sont la cheville ouvrière de l’internat de médecine générale. Au nombre de 130, ils doivent faire face, en cette rentrée, à une augmentation de 25 % de l’effectif des internes de troisième cycle, qui sont plus de 6 000 ! Le ratio enseignant-étudiant, déjà dix fois inférieur à celui des autres disciplines, va encore diminuer.

Une telle situation rend difficile l’organisation du stage de médecine générale en deuxième cycle. Or on estime que plus ces stages sont organisés précocement dans le cursus, plus ils peuvent susciter de vocations et participer à l’essor de la filière.

De la même façon, des effectifs aussi réduits ne permettent pas d’assurer l’encadrement des internes ni de constituer le jury de validation de leur diplôme spécialisé.

Au-delà des effets d’annonce, il est à craindre que, sans un important effort budgétaire, la filière ne connaisse pas le développement qu’elle mérite.

C’est tout à fait exact !

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 230 rectifié, présenté par M. Barbier et Mme Escoffier, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le texte proposé par cet article pour l'article L. 183-1-3 du code de la sécurité sociale :

« Art. L. 183-1-3 - Les unions régionales des caisses d'assurance maladie fixent avec chaque enseignant des universités titulaires ou non titulaires de médecine générale relevant des dispositions de l'article L. 952–23–1 du code de l'éducation le montant de la rémunération complémentaire aux revenus issus de l'exercice de ses fonctions de soins en médecine générale, en fonction de sa charge d'enseignement. »

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Comme vient de l’expliquer Mme Le Texier, il est important que la filière universitaire de médecine générale puisse être attractive.

Or l’article 33 du projet de loi aura pour conséquence de créer une situation particulière pour ces enseignants de médecine générale par rapport aux enseignants des autres disciplines. Ainsi, chacun des enseignants de médecine générale signera un contrat avec les URCAM. S’agissant d’un contrat individualisé, cela signifie que les conditions de rémunération pourront être discutées par ces caisses et que celles-ci auront la possibilité de les contester par la suite.

Il conviendrait au contraire de doter ces enseignants de médecine générale, qu’ils soient titulaires, non titulaires ou bien associés, d’un statut collectif et d’éviter que les URCAM n’interviennent en fonction de la perte d’activité de médecine générale à laquelle ces praticiens peuvent être confrontés.

C’est pourquoi je propose, à travers cet amendement, de laisser les URCAM fixer le montant de la rémunération, comme c’est le cas pour l’ensemble des praticiens hospitalo-universitaires spécialisés.

L'amendement n° 16, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 183-1-3 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :

Ce contrat est conforme à un contrat type élaboré par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

Cet amendement n’a pas pour objet de concilier les objectifs de MM. Barbier et Jégou, mais il devrait pouvoir y contribuer, si tant est que le Gouvernement ne s’y oppose pas.

L’article 33 du projet de loi prévoit que les enseignants en médecine générale bénéficient d’une rémunération complémentaire versée par l’assurance maladie. Cette rémunération, qui est liée à leur activité d’enseignement, a des contreparties, à savoir, comme l’a rappelé M. Barbier, leur engagement en faveur de la qualité des soins, sur le modèle des contrats individuels conclus entre l’assurance maladie et les médecins.

Le cahier des charges que je vous propose d’adopter devrait permettre de déterminer le montant de la rémunération en fonction de la situation des enseignants, qu’ils soient titulaires ou non, à temps complet ou à temps partiel, en précisant comment cette rémunération est répartie en fonction de l’activité d’enseignement et des objectifs de qualité.

L'amendement n° 70, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Après la première phrase du second alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 183–1–3 du code de la sécurité sociale, insérer une phrase ainsi rédigée :

Le versement de la rémunération complémentaire mentionnée au premier alinéa est subordonné à l'atteinte des objectifs fixés dans ces contrats.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

La commission des finances a estimé que le versement de la rémunération complémentaire aux enseignants de médecine générale devait être subordonné à l’atteinte des objectifs définis par les contrats prévus à l’article 33. C’est bien le moins !

Quel est l’avis de la commission sur les amendements n° 230 rectifié et 70 ?

Je comprends et partage le souci exprimé par M. Barbier de traiter sur un pied d’égalité tous les professionnels de santé, à la fois ceux qui enseigneront la médecine générale et ceux qui enseignent dans les spécialités.

Cependant, selon les informations dont je dispose, il semblerait que ceux qui enseignent dans les spécialités sont salariés et non libéraux, alors que ceux dont il est question à l’article 33 sont tous libéraux. Il paraît donc difficile, compte tenu de ces différences de statuts, d’adopter des mesures qui s’appliquent de façon identique aux uns et aux autres.

Cela dit, comme vous le soulignez à juste titre, nos concitoyens comprendraient mal pourquoi nous avons une exigence de résultats pour un enseignement qui concerne les libéraux alors que nous n’avons pas la même exigence pour les enseignants de spécialités sous prétexte qu’ils bénéficient d’un statut universitaire, qui relève de la fonction publique.

Sur ce point, votre amendement mérite une réponse du Gouvernement quant à la manière dont il entend répondre à cette préoccupation. Le cahier des charges pourrait constituer un moyen, dans la mesure où on « refile », si je puis dire, la responsabilité de sa définition au Gouvernement.

L’amendement n° 70 de M. Jean-Jacques Jégou s’inscrit dans l’esprit de la réforme de 2004, qui vise à s’assurer d’un minimum d’efficience dans les activités d’enseignement et de médecine. Je conçois volontiers que l’on veuille aller plus loin que les dispositions prévues par le texte.

Mes chers collègues, si Mme la ministre répond à vos interrogations, je souhaite que vous retiriez vos amendements n° 230 rectifié et 70, au profit de l’amendement n° 16 de la commission.

Quel est l’avis du Gouvernement sur ces trois amendements ?

Je suis favorable à l’amendement n° 16, qui vise à appliquer un contrat type aux enseignants de médecine générale.

Je tiens à dire à MM. Gilbert Barbier et Jean-Jacques Jégou que la structuration de la filière de médecine générale est un enjeu fondamental de l’organisation du système de soins. La démarche de valorisation de la médecine générale constitue une des conditions majeures d’une juste répartition démographique et d’une véritable qualité d’accès aux soins. Il est dès lors très important que le statut d’enseignant de médecine générale soit attractif et que le passage des praticiens libéraux vers la fonction d’enseignant titulaire puisse se faire, pour les premières générations, dans des conditions matérielles qui ne soient pas dissuasives et qui ne les conduisent pas à refuser de s’investir dans la formation de leurs jeunes confrères.

Ces positions de principe étant énoncées, et elles ne sont pas inutiles, j’en viens aux amendements.

L’amendement n° 230 rectifié vise à supprimer le contrat entre l’URCAM et l’enseignant de médecine générale, contrat dans lequel seront déterminés les engagements en matière d’activités de soins et de prévention ainsi que la rémunération complémentaire au paiement à l’acte.

Monsieur Barbier, cet amendement allant à l’encontre des objectifs du Gouvernement, je ne peux qu’y être défavorable.

M. Jean-Jacques Jégou souhaite conditionner le versement de la rémunération complémentaire à l’atteinte d’objectifs.

Comme je l’ai indiqué, le versement d’une indemnisation forfaitaire par le biais du contrat devrait sécuriser financièrement les enseignants-chercheurs, en particulier les chefs de clinique qui doivent constituer leur patientèle alors qu’ils n’exercent leur activité de soins qu’à temps partiel.

Je souhaite éviter toute confusion entre ce contrat et le contrat individuel qui est proposé par la CNAMTS à tous les médecins. Les objectifs de ces deux dispositifs sont fondamentalement différents.

En outre, les engagements réciproques qui sont inscrits dans le contrat des enseignants feront l’objet d’une rémunération régulière dans le temps alors que la rémunération qui est attachée au contrat individuel est évidemment annuelle.

Pour toutes ces raisons relatives au pilotage du dispositif, je vous serais très obligée de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, j’y serai défavorable puisqu’il viendrait percuter la logique d’un système par ailleurs absolument indispensable.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote sur l'amendement n° 230 rectifié.

Mon amendement vise plutôt à aligner les enseignants de médecine générale sur les médecins spécialistes. En effet, on créerait une discrimination. À ma connaissance, on ne régule pas l’activité libérale des médecins spécialistes enseignants, qu’ils soient, ou non, hospitalo-universitaires, exerçant dans le secteur privé de l’hôpital.

Il suffit de rémunérer à leur juste valeur les enseignements que ces médecins vont faire en médecine générale pour ne pas créer deux sortes d’enseignants. Les enseignants de médecine générale vont se voir opposer des contrats individualisés par les URCAM, contrats qui pourront être discutés en fonction des résultats de chacun d’eux. Un tel dispositif n’existe pour aucune autre catégorie d’enseignants en médecine. Jamais on n’examine la qualité de l’enseignement, la manière dont il est dispensé dans les facultés et les universités.

Je souhaite donc que les enseignants de médecine générale soient traités sur un pied d’égalité et soient rémunérés comme les médecins spécialistes hospitalo-universitaires.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur Barbier, les deux situations ne sont pas comparables. Il y a, d’un côté, des enseignants hospitalo-universitaires qui ne sont pas rémunérés à l’acte…

Si, lorsqu’ils exercent dans le secteur privé !

…et, de l’autre, des médecins de ville, des médecins libéraux qui, eux, sont rémunérés à l’acte, qui se constituent une patientèle et que nous invitons à exercer une activité complémentaire d’enseignant. On ne peut pas adopter la même démarche, car les situations sont profondément différentes.

Le dispositif que je vous propose prend acte de cette spécificité, sinon nous ne trouverons pas d’enseignants de médecine générale. Les enseignants que vous évoquez perçoivent un salaire.

Monsieur le rapporteur pour avis, l’amendement n° 70 est-il maintenu ?

Madame la ministre, la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale offre des marges de progression. La performance et l’atteinte des objectifs me paraissent pouvoir être largement améliorées.

L’amendement de M. Vasselle pouvant satisfaire celui que je viens de présenter, je le retire, bien que Mme Bachelot-Narquin n’a pas complètement répondu à ma question.

L’amendement n° 70 est retiré.

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

Monsieur Barbier, la commission ne peut pas vous suivre. Vous n’avez certes pas tort, mais, à ce stade, l’amendement ne peut pas être rectifié.

Toutefois, en qualité de rapporteur, je m’engage à examiner, avec M. le président de la commission des affaires sociales, les moyens d’améliorer la situation. Nous le ferons non pas en alignant le statut des enseignants de médecine générale sur celui des enseignants hospitalo-universitaires, mais à l’inverse, en alignant le statut des enseignants hospitalo-universitaires sur les dispositions de l’article 33. Les enseignants hospitalo-universitaires seront alors, eux aussi, soumis à une obligation de résultat. Nous sommes bien entendu tout disposés à examiner ce dossier avec vous.

Fort de cet engagement, je souhaite que vous acceptiez de retirer votre amendement.

Monsieur Barbier, l’amendement n° 230 rectifié est-il maintenu ?

Compte tenu des observations de M. le rapporteur, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 230 rectifié est retiré.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l’amendement n° 16.

En ce qui concerne la spécialité de médecine générale, le Gouvernement a tout fait à l’envers. Il a créé une spécialité sans mettre en œuvre les moyens permettant aux étudiants de suivre leurs études. C’est le Sénat qui, sur l’initiative de notre ancien collègue M. Francis Giraud, a remédié à cette carence en créant la filière que le Gouvernement avait oublié de mettre en place.

Et voilà !

De là à penser que la spécialité a été créée uniquement pour des questions de rémunération, il y a un pas, que je me garderai bien sûr de franchir.

Cela vous honore !

Aujourd’hui, cette spécialité existe. Encore faut-il la mettre en œuvre ! Dans ce domaine, nous avons un grand retard. Comme l’a rappelé une de nos collègues socialistes, il n’y a que 120 enseignants associés, ce qui est très insuffisant, et notre pays compte en tout et pour tout quinze chefs de clinique, soit même pas un par région. Ces chiffres montrent l’ampleur du retard qui a été accumulé.

Tout doit être mis en œuvre pour rémunérer convenablement les enseignants à temps partiel qui s’engagent dans cette voie.

Je voterai donc l’article 33 et l’amendement n° 16 de la commission, car ce dispositif peut contribuer à accroître le nombre des praticiens volontaires pour enseigner la médecine générale.

Je mets aux voix l'amendement n° 16.

Je mets aux voix l'article 33, modifié.

L'amendement n° 135, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le cinquième alinéa (3°) de l'article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ainsi que celles relatives à la durée minimum d'expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d'un établissement de santé ».

La parole est à M. Guy Fischer.

L’article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale a trait aux relations qu’entretiennent les organismes d’assurance maladie avec les masseurs-kinésithérapeutes.

Avec cet amendement, nous proposons que les masseurs-kinésithérapeutes, en échange de la formation universitaire dont ils ont bénéficié dans les établissements publics de santé, réalisent, une fois diplômés, une période minimale d’exercice professionnel au sein de ces établissements.

Inspiré du mécanisme mis en place pour les infirmières, il nous paraît être de nature à corriger une situation qui pénalise de fait les établissements publics de santé qui se voient parfois concurrencer par les praticiens qu’ils ont contribué à former. Nous voulons donc introduire plus de morale dans ce dispositif. J’ajoute que les instituteurs formés dans les écoles normales étaient soumis à un dispositif comparable puisqu’ils s’engageaient à travailler pendant dix ans pour l’État.

Cet amendement présente également l’avantage d’assurer aux malades un accès à un masseur-kinésithérapeute au sein du secteur public, à un tarif moindre que ceux qui sont pratiqués dans le secteur privé.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Fischer soulève une vraie question concernant les kinésithérapeutes. Il appartient davantage au Gouvernement de répondre sur les mesures qui pourraient être prises à ce sujet.

En l’état actuel du texte, on ne peut retenir votre proposition, monsieur Fischer. C’est une réponse d’un autre ordre, dans un autre texte qui pourrait vous être apportée.

Seul le Gouvernement peut vous fournir des précisions pour vous inciter à retirer cet amendement. S’il n’était pas retiré, la commission émettrait un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Fischer, le code de la sécurité sociale ne s’oppose absolument pas à votre démarche, qui peut même être considérée comme souhaitable.

Mais il faudrait un minimum de concertation et de dialogue entre les caisses, les professions de masseurs-kinésithérapeutes et les organisations représentatives. Votre démarche est un peu violente.

Oh !

Elle néglige le nécessaire dialogue entre ces professions et les caisses.

Je vous propose donc de retirer votre amendement, auquel je suis défavorable.

Monsieur Fischer, l’amendement n° 135 est-il maintenu ?

Comme vous l’avez compris, il s’agit aussi d’un amendement d’appel.

Cependant, il faut clarifier la situation, bonifier cette formation. À l’heure actuelle, nous sommes confrontés à un certain nombre de difficultés pour les recrutements et la présence de masseurs-kinésithérapeutes dans les établissements publics. Aussi, il me semble nécessaire, madame la ministre, que votre ministère – et j’aimerais vous l’entendre dire – engage des négociations pour changer les comportements.

À partir de là, nous pourrons fonder des décisions. Il est légitime qu’après une période probatoire permettant à la fois d’asseoir une formation et de diversifier des expériences en établissement on puisse exercer en cabinet. Or, aujourd’hui, l’intérêt immédiat est de pouvoir exercer en cabinet directement.

Nous avons le souci de bonifier cette formation et de préserver l’intérêt général. Nous aimerions que ces préoccupations soient partagées ! Le sont-elles, madame la ministre ?

Monsieur Fischer, qu’advient-il de votre amendement ?

Si Mme la ministre peut m’en dire un peu plus, je le retirerai.

J’ai indiqué ma bienveillance envers cette démarche, que j’ai d’ailleurs saluée pour les infirmières. Il n’y a donc pas d’opposition idéologique de ma part. Mais je souhaite que cette démarche relève du dialogue entre les caisses et les professionnels. Or, pour l’instant, les discussions n’ont pas commencé. J’en appelle donc à ce dialogue.

Mais il ne faudrait pas qu’il dure trop longtemps. Nous souhaitons que vous mettiez…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. …mon poids ?

M. Guy Fischer. Ah, je n’ose pas le dire ! D’ailleurs, je ne l’ai pas dit !

Quoi qu’il en soit, je retire mon amendement, monsieur le président.

L’amendement n °135 est retiré.

L'amendement n° 275 rectifié, présenté par Mme Le Texier, M. Cazeau, Mmes Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Godefroy et Desessard, Mmes Printz et Chevé, MM. Le Menn, Daudigny et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « L'inscription sur la liste est subordonnée à la réalisation d'un essai clinique contre comparateurs, lorsqu'ils existent. »

La parole est à M. Jean-Jacques Mirassou.

Cet amendement a pour objet de compléter ou de préciser l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale relatif à la mise sur le marché des nouveaux médicaments. Il s’agit d’évaluer de manière plus précise l’efficacité des nouveaux médicaments dans ce qu’il est convenu d’appeler l’appréciation de l’amélioration du service médical rendu, l’ASMR.

Or, actuellement, les études montrent que, dans le cadre de l’évaluation des nouveaux médicaments, 50 % des tests de comparaison se font uniquement avec des placebos. L’efficacité du médicament ne repose donc pas sur des preuves suffisamment tangibles.

Par ailleurs, en ce qui concerne la mise sur le marché des nouveaux médicaments, en 2007, une étude a démontré que 80 % de la croissance du marché est due à des médicaments de moins de trois ans. On voit donc l’incidence du dispositif concernant les nouveaux médicaments.

Enfin, en précisant de nouveau cet article, on se conformerait plus facilement aux recommandations de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale. Cela aurait bien entendu, je le répète, une incidence profonde lors de l’arrivée des médicaments sur le marché, sur le plan économique, puisque l’amélioration supposée du médicament conditionne son prix, mais également son admission au remboursement.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement, dont le premier signataire est Mme Le Texier, m’interpelle, notamment pour l’un des arguments avancés dans son exposé des motifs et aux termes duquel, actuellement, l’appréciation du service médical rendu est le plus souvent fondée sur la seule comparaison du médicament avec un placebo et, dans moins de la moitié des cas, sur une comparaison avec des comparateurs.

Certains de nos concitoyens non initiés à ces sujets relativement techniques peuvent se demander pourquoi, dans certains cas, on ne compare qu’au placebo et, dans d’autres, on éprouve le besoin de comparer à des comparateurs.

Vous voudriez, monsieur Mirassou, que l’on compare systématiquement à des comparateurs. Dans un souci de sécurité, on pourrait adhérer à votre démarche, mais cela n’irait peut-être pas sans poser d’autres problèmes que j’ignore. C’est pourquoi j’aimerais entendre le Gouvernement. Au vu de son avis, peut-être accepterez-vous de retirer votre amendement, car on ne peut adopter une disposition aussi importante au détour d’un amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La notion d’amélioration du service médical rendu permet de concentrer les remboursements sur les thérapies les plus innovantes.

Mais, parlons concrètement. Mener une démarche de comparaison avec une molécule existante prend quatre ou cinq ans.

Effectivement !

Lorsqu’un médicament est commercialisé, quatre ou cinq mois après, une autre molécule apparaît. Comment voulez-vous que l’on puisse mener cette démarche de comparaison alors que cette nouvelle molécule peut être plus intéressante pour les malades et/ou moins chère ?

C’est une bonne idée apparemment, mais, en fait, dans la pratique, elle est soit inapplicable, parce qu’elle entraîne des procédures extrêmement longues, soit même fortement pénalisante pour le malade. Je vous propose donc de ne pas la retenir, même si elle part d’un bon sentiment.

Monsieur Mirassou, l’amendement n° 275 rectifié est-il maintenu ?

La justification de l’amendement est bien sûr de prendre en compte l’intérêt du malade mais aussi, d’une certaine manière, de stimuler l’industrie pharmaceutique dans le choix de ses comparatifs. Très franchement, madame la ministre, je ne suis pas sûr que l’industrie pharmaceutique fasse preuve de bonne volonté.

Elle compare toujours ses molécules !

Monsieur Mirassou, qu’advient-il de votre amendement ?

Je le maintiens, monsieur le président.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Nous soutiendrons cet amendement, d’autant plus qu’il est voisin d’un amendement que nous avons déposé et qui sera examiné ultérieurement.

Je ne suis pas tout à fait d’accord avec l’explication donnée par M. le rapporteur. Je souhaiterais rappeler une distinction.

Des essais cliniques préalables sont effectués avant la mise sur le marché. Nous y sommes favorables et la commission sénatoriale, dans son rapport intitulé « Médicaments : Restaurer la confiance », proposait de rendre obligatoires les essais cliniques comparant le médicament avec une référence. D’ailleurs, comme l’a rappelé notre collègue, la MECSS de l’Assemblée nationale a aussi, parmi ses propositions, cette exigence d’essais comparatifs avant la mise sur le marché.

En l’occurrence, cet amendement concerne l’étape suivante, ...

Oui, il s’agit de la phase 4, après la mise sur le marché.

…c’est-à-dire lorsqu’un médicament a reçu une autorisation de la part de la commission d’autorisation de mise sur le marché et est transmis à la commission de la transparence de la Haute autorité de santé, la HAS.

Cette commission de la transparence pourrait effectivement avoir des éléments beaucoup plus concrets et susceptibles de la renseigner si elle bénéficiait d’essais cliniques comparatifs effectués avant la mise sur le marché et le dépôt de la demande d’autorisation à la commission d’autorisation de mise sur le marché.

Or, aujourd’hui, ce n’est pas le cas. Nous sommes même en contradiction avec la déclaration d’Helsinki signée par la France et préconisant que tout médicament doit faire l’objet d’essais comparatifs.

Ces essais comparatifs sont bien entendu refusés par l’industrie pharmaceutique parce qu’ils coûtent trop cher et allongent considérablement le temps entre la découverte de la molécule – d’autant plus qu’on découvre de moins en moins de molécules nouvelles – et la mise sur le marché.

Il y a là un arbitrage à faire entre l’intérêt des laboratoires, de l’industrie pharmaceutique, d’une part, et l’intérêt des patients, d’autre part. Je ne vous le cache pas, madame la ministre, je place l’intérêt des patients avant l’intérêt de l’industrie pharmaceutique.

Moi aussi !

Je n’ai pas dit le contraire !

C’est la raison pour laquelle je voterai l’amendement proposé par le groupe socialiste.

La parole est à M. le président de la commission.

La vie d’un médicament est une grande et longue histoire. On ne peut pas se lancer dans une telle étude uniquement entre la mise sur le marché et l’obtention du prix ! Ce n’est pas très sérieux !

Bien entendu, les laboratoires, qui sont tout de même des entreprises très sérieuses, ont déjà procédé à un certain nombre d’études comparatives, le scanning a été fait, pour savoir si le médicament avait une chance d’être actif et pour déterminer sa place par rapport à d’autres molécules.

Ça n’a rien à voir !

Vous demandez qu’une fois l’autorisation de mise sur le marché obtenue…

Avant !

Non, c’est bien une fois le prix déterminé, mais avant le remboursement autorisé, que vous demandez la réalisation de ces études.

Mme la ministre vous a parfaitement répondu. Si deux molécules sortent en même temps, c’est retarder de nombreuses années, et pas seulement de quelques mois, la possibilité de les utiliser ! Que l’on puisse y réfléchir au cours de la vie du médicament, …

C’est possible !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. …c’est effectivement tout à fait possible. Des études de ce type ont déjà eu lieu. Mais on ne peut pas les imposer entre l’obtention du prix et le remboursement. Ce n’est pas crédible. Vous allez tuer l’industrie pharmaceutique française

Pas de souci !

…et la recherche ! En adoptant ce type d’amendement, vous mettez à bas l’industrie pharmaceutique.

Eh oui !

Excusez-moi, j’y ai passé quelques années et je peux vous dire que cet amendement ne tient pas.

Effectivement ! C’est de la provocation !

En revanche, qu’il y ait des études plus tard, pour suivre la vie de ce médicament, pourquoi pas ? C’est même nécessaire.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

À travers cet amendement, on bouleverserait totalement l’économie du médicament dans notre pays.

Oh là là !

C’est d’ailleurs peut-être ce que souhaitent un certain nombre d’entre nous.

Jusqu’à présent, dans la présentation d’un médicament, nous n’avons pas le droit de présenter des comparatifs avec d’autres médicaments. Lorsque les visiteurs médicaux présentent leur produit, …

Ils en font la promotion !

…ils ne peuvent pas dire que celui-ci est meilleur que le produit voisin ou le produit concurrent.

Ils le font !

M. Gilbert Barbier. Ils n’ont pas le droit de le faire : c’est interdit !

En outre, si on conteste cette affaire, cela signifie que l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de la santé, qui fait un travail important…

On en reparlera !

Monsieur Autain, nous avons voté la transparence et l’intégrité des experts ! Contester cette affaire, disais-je, revient à mettre en cause le travail de cette agence.

En matière de comparatifs, on peut aussi aller plus loin : pourquoi se contenter de comparer un médicament avec un autre médicament et ne pas le comparer avec d’autres formes thérapeutiques ?

Bien sûr !

Le problème est bien trop complexe pour être tranché par le biais de cet amendement.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Je souscris totalement aux propos de mes collègues et confrères MM. Barbier et About. J’ajouterai simplement que, généralement, il existe plusieurs formules médicamenteuses ayant la même action, mais que les malades, eux, réagissent différemment selon les molécules. Ne nous privons pas de cela également !

Très bien !

La parole est à M. Jean-Jacques Mirassou, pour explication de vote.

Si un médicament peut avoir un effet différent selon les malades, c’est encore plus vrai s’il a été testé par rapport à un placebo !

Il y a des placebos qui marchent et d’autres qui ne marchent pas !

Notre but, à travers cet amendement, n’est pas de mettre en péril l’industrie pharmaceutique française, rassurez-vous : il s’agit simplement de dépoussiérer un peu le dispositif.

J’ajoute que ceux-là même qui nous expliquent que l’on perdrait du temps en affichant une procédure plus complexe ont retiré toute une panoplie de médicaments tels qu’ils étaient prescrits depuis au moins vingt-cinq ou trente ans.

Cela n’a rien à voir !

M. Jean-Jacques Mirassou. L’argument ne tient donc pas.

Je mets aux voix l'amendement n° 275 rectifié.

L'amendement n° 437, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Si les médicaments visés à l'alinéa précédent sont considérés par la commission prévue à l'article L. 5123-3 du code de la santé publique, comme n'apportant aucune amélioration du service médical rendu, le ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale ne les inscrit pas ou procède sans délai à leur retrait de la liste visée au premier alinéa. »

La parole est à M. François Autain.

Si vous le permettez, monsieur le président, je présenterai en même temps les amendements n° 438 et 138, dont l’objet est similaire bien que les modalités proposées soient différentes.

J’appelle donc en discussion les amendements n° 438 et 138.

L'amendement n° 438, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Si les médicaments visés à l'alinéa précédent sont considérés par la commission prévue à l'article L. 5123-3 du code de la santé publique, comme n'apportant aucune amélioration du service médical rendu, leur prix ne peut être supérieur à celui du générique du médicament de référence. »

L'amendement n° 138, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le troisième alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Un médicament ne peut être inscrit sur la liste que s'il a fait la preuve de sa supériorité au cours d'essais cliniques le comparant aux traitements de référence en usage. »

Veuillez poursuivre, mon cher collègue.

Ces trois amendements visent d’abord à faire réaliser des économies à l’assurance maladie, et j’espère que, sur ce point, ils emporteront l’adhésion du rapporteur, M. Vasselle, qui est toujours très soucieux des deniers de l’assurance maladie. Ils visent ensuite à améliorer la sécurité d’emploi des médicaments, pour le plus grand bénéfice des malades.

Il me semble qu’il n’est pas inutile de commencer par indiquer quelques chiffres concernant la dépense de médicaments.

En 2007, les dépenses de médicaments se sont élevées à 33, 4 milliards d’euros : ce n’est pas négligeable, puisque cela constitue 21 % de la consommation médicale totale.

La France – faut-il le rappeler ?– est le pays européen où la dépense de médicaments par habitant est la plus élevée. Elle croît, en valeur, plus vite que les autres dépenses : 5 % par an en moyenne, si l’on excepte l’année 2006, où elle n’a augmenté que de 1 %.

Ces dépenses ont plus que doublé depuis 1990. En douze ans, de 1995 à 2007, leur part, dans la consommation médicale totale, est passée de 18, 5 % à 21 %.

Quand on examine le projet de loi de financement de la sécurité sociale, il est toujours difficile de se faire une idée précise de la part des dépenses de médicaments dans les dépenses de santé parce que, malheureusement, elles ne bénéficient pas d’une sous-enveloppe au sein de l’ONDAM, au contraire des dépenses d’hospitalisation : celles-ci, étant individualisées, sont stigmatisées à la fois par le Gouvernement et par la majorité alors qu’elles n’augmentent pas plus vite, voire qu’elles augmentent moins vite que les dépenses de médicaments. C’est pourquoi il me semble nécessaire de porter de temps en temps notre attention sur ces dépenses de médicaments.

On observe ainsi que, chaque année, 70 % des nouveaux médicaments mis sur le marché sont de fausses innovations n’apportant aucune plus-value thérapeutique par rapport à l’arsenal thérapeutique déjà existant.

Peut-être sont-ils mieux supportés ?

C’est tous les ans la même chose !

Les nouveaux médicaments se substituent en fait à des produits déjà disponibles, et ce en raison de la tendance particulièrement marquée dans notre pays qu’ont les médecins, sous l’influence des laboratoires et de leurs visiteurs médicaux, à reporter leurs prescriptions sur les médicaments les plus récents et les plus onéreux. Ce glissement s’opère au détriment des molécules plus anciennes, souvent génériquées, qui, bien entendu, sont aussi moins chères, donc plus efficientes, et, de surcroît, mieux évaluées du fait de leur ancienneté, ce qui assure aux patients une meilleure sécurité d’emploi.

L’Assemblée nationale, dans un point d’information récent puisqu’il est daté du 13 mars dernier, fait état qu’en 2007 les médicaments mis sur le marché depuis 2005, c’est-à-dire ayant trois années d’ancienneté, et n’offrant pas ou offrant peu d’amélioration du service médical rendu – c’est-à-dire ASMR de niveau IV ou V, dans le jargon des experts – ont représenté pour l’assurance maladie une dépense supplémentaire de l’ordre de 270 millions d’euros par rapport à 2006, contribuant ainsi à près de la moitié de la hausse totale des dépenses de médicaments de l’année.

Si ces fausses innovations n’étaient plus prises en charge par l’assurance maladie, celle-ci pourrait réaliser des économies sans dommage – au contraire ! – pour les patients. Tel est l’objet de l’amendement n° 437.

L’amendement n° 438 peut être considéré comme un amendement de repli, au cas…

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Fort improbable !…

…fort improbable où l’amendement n° 437 ne serait pas adopté.

Mais ils sont satisfaits, vos amendements !

Contrairement à l’amendement n° 437, il ne tend pas à ce que ces nouveaux médicaments ne soient plus remboursés. Notre but n’est pas de mettre les laboratoires en faillite !

À ce sujet, je dois tout de même rappeler que le rendement financier des laboratoires est plus proche de 20 % que de 10 % et qu’en ces temps de crise ils ont remarquablement résisté : ils figurent parmi les valeurs qui ont le mieux tenu – signe que leur mode de financement en fait des valeurs refuges fort appréciées des actionnaires.

Il s’agit donc ici non plus de les retirer de la liste des médicaments remboursables, mais de les traiter comme les génériques des médicaments auxquels ils ont été comparés par la commission de la transparence et d’en tirer bien sûr toutes les conséquences pour les prix, le prix du générique étant évidemment inférieur à celui des spécialités.

Enfin, l’amendement n° 138 est, en effet, très comparable à celui qu’avaient déposé nos amis socialistes.

Il est intarissable !

Il est conforme aux recommandations de la mission sénatoriale d’information – dont le président, M. Barbier, qui est certainement très sensible à cette question des essais comparatifs, était encore parmi nous il y a un instant –, à la proposition n° 6 du rapport de la MECSS et, enfin, à l’article 29 de la déclaration d’Helsinki, que la France a signée. Ce dernier texte précise à propos des nouvelles méthodes thérapiques, qui englobent donc non seulement les médicaments, mais aussi les autres moyens susceptibles de soigner un malade : « Les avantages, les risques, les contraintes et l’efficacité d’une nouvelle méthode doivent être évalués par comparaison avec les meilleures méthodes diagnostiques, thérapeutiques ou de prévention en usage. Cela n’exclut ni le recours au placebo ni l’absence d’intervention dans les études pour lesquelles il n’existe pas de méthode diagnostique, thérapeutique ou de prévention éprouvée. »

Quel est l’avis de la commission ?

Les amendements n° 437 et 438 sont des amendements de bon sens, et j’imagine difficilement qu’ils ne soient pas déjà pris en considération.

Ils le sont tous !

Non !

Selon les informations que je possède, ils sont déjà pris en compte puisque le Gouvernement, à deux reprises successives, a sollicité l’avis de la Haute Autorité de santé pour agir sur le prix et sur la prise en charge des médicaments visés.

Les dispositions réglementaires et législatives actuelles répondent donc à vos interrogations, tout à fait légitimes, dont le Gouvernement, avec le bon sens qui l’anime, se préoccupe assez régulièrement.

Quant à l’amendement n° 138, vous comprendrez, monsieur Autain, que je ne puisse pas lui réserver d’autre sort que celui qu’a connu l’amendement n° 275 rectifié défendu par M. Mirassou.

Oui, sinon les socialistes ne comprendraient pas, j’en suis bien d’accord !

La commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je considère avoir déjà indiqué, en répondant à M. Mirassou à propos d’un amendement précédent, les raisons pour lesquelles je suis défavorable à l’amendement n° 138 portant sur l’obligation d’essais cliniques contre comparateurs.

Je ne partage pas la logique de l’amendement n° 437, qui vise à ne plus inscrire sur la liste des médicaments remboursables ceux qui ne bénéficient pas d’amélioration du service médical rendu, car ces médicaments, s’ils peuvent avoir un service médical rendu effectivement moindre, …

Ils peuvent présenter moins d’inconvénients ! C’est même à cela qu’ils servent !

…viennent néanmoins compléter l’offre thérapeutique existante.

Les médecins – et c’est bien heureux, comme on le constate pour des malades chroniques, pour le traitement de l’hypertension artérielle… – ne sont pas obligés de prescrire en première intention la thérapeutique la plus efficace et la plus coûteuse ! Pour autant, ces médicaments peuvent constituer une possibilité supplémentaire pour certains groupes de patients qui, par exemple, ne supporteraient pas ces thérapeutiques, y seraient allergiques… Bien évidemment, nous veillons à ce que ces produits n’induisent pas de coût supplémentaire pour l’assurance maladie, ce qui explique que leur inscription soit subordonnée à l’existence d’un gain par rapport au coût des alternatives thérapeutiques disponibles.

Il est très important, pour traiter les malades, de disposer d’une palette de thérapeutiques, et je pense que M. Autain, qui a lui-même exercé la médecine générale, …

C’était il y a si longtemps !…

…ne prescrivait pas en première intention systématiquement les médicaments les plus lourds et les plus efficaces.

Cela n’avait rien avoir avec la situation d’aujourd’hui !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce n’est pas la réponse de la pharmacienne au médecin

Enfin, l’amendement n° 438 tend à inscrire au remboursement au prix du générique du médicament de référence les médicaments ne bénéficiant pas d’une ASMR. Je dois reconnaître que, lorsqu’il s’agit d’un médicament développé pour contourner la prochaine générication d’un médicament comparable, il est légitime que le Comité économique des produits de santé, le CEPS, applique une décote afin d’aligner le prix du nouveau médicament sur celui des génériques existants. Dans les autres cas, cependant, on peut se demander quelle serait la spécialité de référence, et le CEPS fait ce travail en mesurant l’économie attendue. Je ne peux donc pas, monsieur le sénateur, souscrire à votre amendement.

Je suis donc au regret d’émettre, pour des raisons différentes, un avis négatif sur les trois amendements.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 437.

Madame la ministre, je me suis sans doute mal exprimé. Vous faites référence à des médicaments qui pourraient avoir un intérêt pour le malade. Or, en l’occurrence, il s’agit d’appliquer la réglementation. Sont concernés par cet amendement les médicaments classés ASMR V par la commission de la transparence, c’est-à-dire ceux dont elle considère qu’ils n’apportent pas d’amélioration du service rendu.

L’article R. 163-5 du code de la sécurité sociale dispose que ces médicaments ne sont pas remboursés, excepté s’ils permettent de faire réaliser une économie à la sécurité sociale.

Moi aussi, je pensais que cet article du code de la sécurité sociale était appliqué. Je ne reviendrai pas sur la note de la sécurité sociale nous apprenant que l’essentiel de l’augmentation des dépenses pour 2007 provient pour 45 % des médicaments classés ASMR V, c'est-à-dire précisément ceux qui devraient permettre de réaliser des économies !

S’ils sont mis sur le marché, c’est précisément parce qu’ils sont moins chers. Intrigué par cette situation, je vous avais posée, madame la ministre, une question écrite très précise au mois de mai dernier.

C’est un monologue !

M. François Autain. Certes, je vous demandais un travail considérable et je reconnais que ma question n’était pas simple, mais vous ne m’avez pas répondu.

Si la question avait été claire…

Je profite de votre présence aujourd’hui pour vous interroger de nouveau : quel est le montant des économies réalisées par l’assurance maladie au cours des cinq années écoulées grâce à l’application de cette réglementation ?

Je suis d’autant plus inquiet que je me suis aperçu qu’un antiépileptique, le Lyrica, a été mis sur le marché – comme si on manquait d’antiépileptiques ! – alors qu’il est deux fois plus cher que les traitements déjà en vente. Or ce médicament n’apporte absolument aucune amélioration ni aucun progrès par rapport aux actuels traitements thérapeutiques.

Si vous aviez des problèmes, vous seriez heureux d’avoir ce médicament !

J’ai posé la question au directeur de la sécurité sociale lorsqu’il a été auditionné par la commission des affaires sociales, et il n’a évidemment pas su ou pas voulu me répondre. Vous le savez comme moi, la direction de la sécurité sociale fait partie du CEPS, qui fixe le prix des médicaments.

Il y a donc énormément d’opacité dans les modalités de fixation du prix des médicaments, et c’est d’ailleurs pourquoi j’ai déposé un amendement visant à rendre plus transparentes les délibérations du CEPS.

Aussi, madame la ministre, votre réponse ne saurait me satisfaire : elle est complètement à côté de la plaque !

Les médicaments, c’est complexe !

Je mets aux voix l'amendement n° 437.

Je mets aux voix l'amendement n° 438.

Je mets aux voix l'amendement n° 138.

L'amendement n° 276 rectifié, présenté par Mme Le Texier, M. Cazeau, Mmes Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Godefroy et Desessard, Mmes Printz et Chevé, MM. Le Menn, Daudigny et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La Haute Autorité de santé tient à jour, dans les conditions fixées par décret en Conseil d'État, une liste des médicaments classés selon le niveau d'amélioration du service médical rendu pour chacune de leurs indications. »

La parole est à M. Jean-Jacques Mirassou.

Cet amendement s’inscrit dans la logique de celui que j’ai présenté précédemment.

Il prévoit tout simplement que la Haute Autorité de santé tienne à jour, dans des conditions fixées par un décret en Conseil d’État, une liste des médicaments classés selon le niveau d’amélioration du service médical rendu pour chacune de leurs indications.

La hiérarchisation de l’amélioration du service médical rendu est un moyen objectif, pour le corps médical, d’avoir un référent beaucoup plus pertinent, à la fois sur le plan de l’efficacité thérapeutique et sur le plan économique, notamment en ce qui concerne le coût des médicaments.

Cette mesure permettrait également au corps médical d’être parfois un peu moins interdépendant des préconisations effectuées par les laboratoires pharmaceutiques.

Il serait urgent, madame la ministre, que vous évaluiez de manière rapide les moyens dont dispose la Haute Autorité de santé afin de traduire au niveau législatif ces préconisations.

Quel est l’avis de la commission ?

Nos collègues veulent presser le mouvement.

La base de données des médicaments qui est cours de constitution devrait vous donner satisfaction, mais à chaque jour suffit sa peine !

Sur la base des garanties que vous apportera le Gouvernement, je vous demande, monsieur Mirassou, de bien vouloir retirer cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le classement des médicaments par niveau d’amélioration du service médical rendu aurait pour effet pervers que les prescripteurs viendraient immédiatement se fixer sur la spécialité ayant le service médical rendu le plus élevé, ce qui, je l’ai dit voilà un instant, n’est pas forcément la bonne démarche thérapeutique adaptée à chaque prise en charge de malade.

C’est le pharmacien qui parle !

Par ailleurs, j’ai lancé un travail collaboratif visant à la constitution d’un portail commun aux institutions publiques qui établissent des données sur les médicaments.

Le ministère de la santé, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’AFSSAPS, la Haute Autorité de santé, l’assurance maladie et, dans les prochaines semaines, les professionnels de santé pourront, grâce à ce portail, disposer de l’ensemble des informations publiques sur les médicaments : résumé des caractéristiques du produit, avis de transparence, taux de remboursement, prix, recommandation, référentiel, alerte, répertoire des génériques.

De surcroît, la Haute Autorité de santé doit certifier les logiciels d’aide à la prescription. Il est évident que les notions d’amélioration de service médical rendu sont parmi les informations devant obligatoirement figurer dans ces logiciels.

Comme l’a souligné M. le rapporteur, nous sommes donc en train de faire un très gros travail d’information, qui répond à vos légitimes préoccupations, monsieur le sénateur.

Monsieur Mirassou, l'amendement n° 276 rectifié est-il maintenu ?

Loin de moi l’idée de nier le travail effectué par le ministère !

Cependant, je n’apprendrai rien à personne en disant que la prescription d’une thérapeutique résulte toujours de la confrontation singulière entre le malade et son praticien, seul habilité à savoir quel est en première intention le traitement qu’il convient d’adopter.

Cet amendement a le mérite d’avoir une approche pertinente et précise de la hiérarchisation de l’efficacité de tel ou tel médicament. C'est la raison pour laquelle je le maintiens.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Il s’agit d’un excellent amendement, et nous le voterons.

L’année dernière, le Sénat avait adopté un amendement visant à créer une base publique de données, laquelle aurait permis, entre autre chose, au médecin d’avoir des informations absolument indispensables, non pour qu’il prescrive systématiquement des ASMR de niveau I, II, III ou IV, mais pour qu’il soit au moins informé de la valeur accordée au médicament par la commission de la transparence. Cela me paraît être la moindre des choses !

C’est ce que nous faisons !

Or, actuellement, le médecin n’a pas de tels moyens à sa disposition.

Il va les avoir !

Lorsque les logiciels d’aide à la prescription seront répandus, ces renseignements y figureront peut-être. En tout cas, je l’espère.

Pour le moment, les médecins n’ont pas accès à cette information via les bases de données qui sont toutes privées – je pense, en particulier, au dictionnaire Vidal –, ce qui est regrettable.

Par ailleurs, je déplore qu’un amendement ayant le même objet que celui que j’avais déposé l’année dernière sur la banque de données publique ait été refusé au titre de l’article 40 de la Constitution. Les voies de l’article 40 sont impénétrables ! J’ignore toujours pour quelle raison cet amendement a été déclaré irrecevable.

Je comprendrais mal, alors que le Sénat avait adopté l’an dernier un amendement visant à créer une base de données publique, qu’il refuse aujourd'hui cet amendement qui va beaucoup moins loin mais qui est frappé au coin du bon sens.

De telles listes existent dans certains pays, notamment en Allemagne. Pourquoi en priver nos médecins ?

Je mets aux voix l'amendement n° 276 rectifié.

L'amendement n° 444, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l'article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le comité économique des produits de santé rend publics, sans délai, l'ordre du jour et les comptes rendus assortis des détails et explications des votes, y compris les opinions minoritaires, à l'exclusion des informations relatives au secret des stratégies commerciales, des réunions des deux sections prévues à l'article D. 162-2-3 du code de la sécurité sociale siégeant auprès de lui. »

La parole est à Mme Annie David.

Je reviendrai sur ce qu’a dit François Autain au sujet de la transparence du Comité économique des produits de santé, le CEPS, dans lequel siègent des représentants de l’État, des organismes nationaux de l’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, l’UNOCAM.

Il s’agit d’une instance décisionnelle, qui négocie avec l’industrie pharmaceutique et conclut avec les laboratoires des conventions relatives aux prix des médicaments et à la régulation des prix, conformément aux orientations qu’il reçoit des ministres des comptes et de la santé, afin d’assurer le respect de l’ONDAM défini dans la loi de financement de la sécurité sociale.

Ce comité assure un suivi périodique des dépenses de médicaments, qui comporte deux constats à l’issue des quatre et huit premiers mois de l’année. Chaque année, il établit un rapport sur son activité, qu’il adresse au Parlement.

Toutefois, cette instance se caractérise par son manque de transparence. Contrairement à la HAS et à l’AFSSAPS, nous possédons très peu d’informations sur les conditions de son fonctionnement et sur les décisions qu’elle prend.

Je ne suis pas parvenue, comme mon collègue François Autain, pourtant plus au cœur que moi de ces problématiques, à me procurer le rapport d’activité de l’année 2007 qui, normalement, doit avoir été remis au Parlement. Il n’est pas en ligne non plus sur le site du CEPS, comme c’était le cas les autres années.

Nous ne possédons donc aucune information relative aux conventions passées avec les laboratoires. Les conventions n’étant pas rendues publiques, il est donc difficile de savoir notamment quelles études post-AMM ont été demandées, ainsi que les détails de leurs protocoles.

On ne sait pas non plus si des délais sont fixés pour la réalisation de ces études. Ils sont pourtant indispensables à la détermination d’un éventuel retard et à la mise en œuvre de sanctions.

Par ailleurs, on ne peut vérifier le montant exact des remises versées par les laboratoires à l’assurance maladie. Ce ne serait pourtant pas inutile, car ce montant varie selon les sources – Cour des comptes, commission des comptes de la sécurité sociale ou CEPS lui-même. Cette anomalie avait été relevée dans le rapport de notre collègue M. Jégou.

Nous ignorons, de même, les conditions dans lesquelles est appliqué l’alinéa 2° de l’article R. 163-5 du code de la sécurité sociale, qui dispose que « Les médicaments qui n’apportent ni amélioration du service médical rendu […] ni économie dans le coût du traitement médicamenteux » ne sont pas remboursables.

Cela signifie, en clair, qu’un médicament qui n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu doit nécessairement engendrer des économies.

Dans la mesure où les deux tiers des nouveaux médicaments mis sur le marché chaque année entrent dans cette catégorie, nous sommes en droit de nous interroger sur le montant réel des économies réalisées en l’absence d’informations fiables permettant de les évaluer.

Mon collègue François Autain, madame la ministre, vous avait alertée à ce sujet au travers d’une question écrite, mais il n’a toujours pas obtenu de réponse.

Pour toutes ces raisons, il paraît légitime de demander que le CEPS soit assujetti aux mêmes règles de transparence que les autres agences sanitaires intervenant dans le domaine du médicament.

Très bien !

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement concerne la publicité des informations relatives à la sécurité sanitaire ou à l’évaluation d’un médicament. Il n’apparaît pas souhaitable à la commission de rendre publiques des informations à caractère commercial, son avis est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je souhaite tout d’abord indiquer à Mme David que le rapport pour 2007 du Comité économique des produits de santé, le CEPS, a été communiqué à la commission des affaires sociales…

Mais il n’est pas en ligne !

…et sera très bientôt accessible en ligne. Ce rapport existe donc vraiment et a même été transmis dans le cadre d’une question parlementaire, il est donc tout à fait disponible.

Pour répondre très précisément à votre observation, madame la sénatrice, je suis évidemment en plein accord avec les propos du rapporteur : les principes suivis par le Comité économique des produits de santé sont exposés de façon très détaillée dans ses rapports d’activité. L’ensemble de la communauté internationale salue d’ailleurs la transparence du système français pour la fixation des prix. Les observateurs européens – mais aussi hors Europe – sont également d’accord pour le reconnaître.

Parce qu’ils sont très éloignés !

Le contenu des délibérations du CEPS en matière de fixation des prix est intégralement couvert par le secret des affaires. Lorsque le prix s’accompagne de clauses financières assises sur les volumes ou d’autres critères, ces clauses sont également couvertes par le secret des affaires.

Vous souhaitez aller plus loin dans la remise en cause du secret, en particulier du secret des votes, mais j’observe que ce secret est véritablement consubstantiel au caractère collégial des décisions du CEPS : une fois la décision prise, elle engage la totalité de ses membres. La publicité des votes aurait pour effet pervers d’inciter les divers membres du comité à des postures systématiques qui cristalliseraient des oppositions et rendraient impossible le consensus sur des sujets importants et difficiles. Le secret des délibérations permet au contraire à l’opinion collective des membres du CEPS de se former au terme de débats contradictoires approfondis, sans autre contrainte que celle de respecter le code de la sécurité sociale et, bien sûr, les orientations publiques fixées par les ministres des comptes publics et de la santé.

Pour cette raison, l’avis du Gouvernement est défavorable.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Je ne l’ai pas précisé dans mon amendement ni au cours de sa présentation, mais il ne s’agit évidemment pas de rendre publics des secrets de nature commerciale ou qui tiennent à la recherche. Les mêmes précautions doivent être prises pour les contrats comme pour l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’AFSSAPS, ou la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé concernant les médicaments qui sont mis sur le marché ou soumis à une évaluation de la part de cette commission.

En revanche, nous voudrions savoir comment sont élaborés les prix. J’aimerais que l’on m’explique comment un médicament qui n’apporte aucune amélioration sur le plan médical par rapport à l’arsenal des médicaments préexistants peut bénéficier d’un prix supérieur à ceux des médicaments déjà sur le marché et permettre, dans le même temps, à la sécurité sociale de réaliser des économies : il y a là quelque chose que je ne comprends pas !

C’est possible, si ce médicament provoque moins de troubles secondaires !

L’assurance maladie, dans sa dernière note, a constaté que ces médicaments, loin d’entraîner des économies, étaient à l’origine d’un surcoût, en contradiction avec l’esprit et la lettre de la réglementation !

J’espérais, en donnant plus de transparence aux conditions dans lesquelles sont formés les prix, avoir des éclaircissements sur cette énigme et je comptais également beaucoup sur la réponse de Mme la ministre à ma question écrite : malheureusement, je reste sur ma faim ! N’ayant pas de réponse aux questions tout à fait légitimes que je me pose, ne trouvez pas mauvais que je persiste dans mes interrogations.

On a cité tout à l’heure le Lyrica mais je pense à un exemple plus ancien, celui de l’Inexium, qui a été mis sur le marché au moment où le brevet du Mopral arrivait à échéance. Les deux médicaments sont produits par le même laboratoire et, comme par hasard, l’Inexium a relayé le Mopral : son prix était inférieur à celui du Mopral mais supérieur à celui du générique. Aujourd’hui, l’Inexium continue à se vendre alors que le générique se vend beaucoup moins que si l’Inexium n’existait pas. Je vois là une stratégie de contournement de la législation sur le générique à laquelle collabore, me semble-t-il, le CEPS. C’est peut-être involontaire de sa part, mais il y participe et c’est tout à fait regrettable pour les finances de la sécurité sociale !

Je mets aux voix l’amendement n° 444.

L’amendement n° 434, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le sixième alinéa (4° bis) de l’article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale, après les mots : « études pharmaco-épidémiologiques » sont insérés les mots : « prescrites par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, la Haute Autorité de santé ou le Comité économique des produits de santé ».

La parole est à M. François Autain.

Nous avons déjà déposé cet amendement en avril dernier, vous vous en souvenez sans doute, madame la ministre, lors de la discussion du projet de loi portant diverses dispositions d’adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament. Vous m’aviez répondu que la question qu’il soulevait n’entrait pas dans le cadre du texte que nous examinions alors. En le redéposant, j’essaie donc de voir si elle entre dans le cadre ce projet de loi de financement de la sécurité sociale…

Vous aviez aussi pris l’engagement de vérifier si des obstacles s’opposaient à la sanction de la non-réalisation ou du retard dans la réalisation des études post-AMM prescrites par l’AFSSAPS. Je persiste à penser, aujourd’hui encore, que ces études – qui sont différentes des études post-inscription visées par l’accord qui vient d’être renouvelé entre le syndicat de l’industrie pharmaceutique, Les entreprises du médicament dit LEEM, et le Comité économique des produits de santé –, lorsqu’elles sont prescrites par la commission d’AMM, ne peuvent pas être visées par la disposition de nature contractuelle qui a été adoptée en mai dernier. C’est la raison pour laquelle je présente cet amendement.

Si vous me donniez une réponse me prouvant que j’ai tort, je suis prêt, bien entendu, à retirer cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 434, comme un certain nombre d’amendements qui vont suivre – les amendements n° 436, 435, 139 rectifié et 433 – vise les études post-AMM.

La commission reconnaît tout à fait l’importance de ces études pour améliorer le suivi des médicaments après leur commercialisation. Pour reprendre ce que nous disions tout à l’heure, autant il ne nous apparaît pas souhaitable de réaliser des études comparatives avant la mise sur le marché, autant ces études présentent un intérêt effectif après l’introduction sur le marché. Ces études constituent d’ailleurs un élément central de la politique de sécurité sanitaire à laquelle veille le Gouvernement.

Je rappelle, et M. Autain s’en souvient, que la mission d’information sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments, présidée par notre collègue Gilbert Barbier, avait insisté très lourdement sur ce point il y a deux ans.

Absolument !

C’est ce qui vous amène chaque année à déposer des amendements pour vous assurer de la prise en considération de ces études !

La législation relative à ces études a été modifiée depuis les travaux de la mission d’information. D’ailleurs l’encre de ces nouvelles dispositions législatives est à peine sèche…

Exactement !

…que vous proposez déjà de modifier cette législation…

De compléter !

…avant même que nous puissions évaluer les effets de mesures adoptées en 2007 ! Vous n’avez sans doute pas accordé de crédit à ces dispositions législatives et vous souhaiteriez que nous en adoptions d’autres.

C’est la raison pour laquelle, n’en soyez pas étonné, monsieur Autain, …

Je ne suis pas étonné !

…j’émettrai un avis de même nature sur cet amendement et ceux qui vont suivre et s’inscrivent dans le même esprit. J’en suis désolé, mais cet avis sera défavorable, pour les raisons que je viens d’évoquer.

Ne soyez pas désolé !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je pense que les questions que se pose M. Autain sont largement satisfaites puisqu’il existe un comité de liaison des études post-AMM…

Tu parles !

…qui regroupe à intervalles réguliers les différentes autorités concernées qui poursuivent des buts différents mais complémentaires. Ce comité de liaison réunit des représentants du ministère, de la Haute Autorité de santé, de l’AFSSAPS, du CEPS, de la CNAMTS, ponctuellement de l’Institut de veille sanitaire, l’InVS, pour permettre un échange d’informations et une coordination des demandes institutionnelles. Nous évitons ainsi les demandes d’études redondantes.

L’avis du Gouvernement est donc défavorable sur cet amendement et cette position vaudra pour les amendements qui vont suivre : M. Autain ne s’étonnera donc pas que je ne redonne pas d’explications plus développées que la simple mention « défavorable ».

Très bien !

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Monsieur le rapporteur, l’encre des dernières dispositions législatives adoptées n’est peut-être pas encore sèche mais, entre-temps, un tout petit événement s’est produit, qui ne vous a sûrement pas échappé : une modification des contrats concernant les études post-AMM est intervenue. Désormais, ces études peuvent faire l’objet de sanctions si elles ne sont pas réalisées dans les délais prévus.

Cette disposition, qui avait été adoptée définitivement en mai dernier, lors du vote de la loi sur le médicament, a été intégrée dans la dernière mouture de l’accord passé entre le LEEM et le CEPS. Elle est par conséquent applicable et c’est précisément parce que ce changement est intervenu que je me permets de revenir à la charge avec cet amendement : s’il ne s’était rien passé, je n’aurais peut-être pas déposé cet amendement, encore qu’il m’apparaisse totalement nécessaire. Je le redéposerai certainement l’année prochaine…

Non !

Pitié !

…puisque Mme la ministre n’a pas répondu à ma question et pas plus qu’à celles que je vais lui poser ultérieurement, puisqu’elle a décidé de ne plus répondre !

Je mets aux voix l’amendement n° 434.

L’amendement n° 436, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le sixième alinéa (4° bis) de l’article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale est complété par les mots :

«, Ainsi que les sanctions encourues en cas de non réalisation ou de retard imputable à l’entreprise dans la réalisation de ces études qui pourront se traduire par une baisse de prix du médicament visé ».

La parole est à Mme Annie David.

Cet amendement reprend un amendement que nous avions déposé dans le cadre du PLFSS pour 2007 et qui tend à imposer des sanctions en cas de non-réalisation des études post-AMM programmées dans le cadre des conventions conclues entre le CEPS et les laboratoires pharmaceutiques.

Ces études jouent un rôle primordial sur un plan sanitaire et économique, permettant de confirmer ou d’infirmer le rapport bénéfices-risques, le bon usage et le rapport coût-avantages des médicaments, car elles ont pour objet de permettre une véritable évaluation des effets d’un médicament après sa commercialisation et de vérifier que ses données expérimentales sont transposables à sa « vraie vie ». La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 revêt donc un caractère important, conférant pour la première fois à ces études une existence légale.

Toutefois, cette modification peut se révéler inopérante dans la mesure où elle ne comporte pas d’aspect contraignant : en effet, aucune sanction n’est encourue en cas de retard ou de non-réalisation de ces études. Rappelons que le recours à ces études reste très insuffisant, comme le démontre le bilan réalisé par la Haute Autorité de santé, la HAS, pour la mission sénatoriale d’information sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments. En effet, selon la HAS, seules 7 % des études demandées depuis 1997 ont été menées à terme, 54 % d’entre elles n’ont pas commencé et pour 30 % d’entre elles, aucun document n’a été adressé par les laboratoires pharmaceutiques concernés à la HAS.

Ce bilan particulièrement pauvre et les lenteurs de réalisation mises en exergue montrent à quel point une politique ambitieuse en matière d’études post-AMM ne peut se contenter de conférer uniquement une existence légale à ces études en les faisant entrer dans le champ des conventions entre le CEPS et les laboratoires pharmaceutiques ; elle doit aussi clarifier, dans un souci d’efficacité, les mécanismes de sanctions applicables en cas de retard ou de non-réalisation.

C’est pourquoi nous vous proposons, par cet amendement, d’insérer la sanction applicable en cas de retard imputable à l’entreprise ou d’absence de réalisation.

Quel est l’avis de la commission ?

Défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis défavorable à cet amendement dans la mesure où le mécanisme proposé par Mme Annie David existe déjà.

Je comprends toutefois, madame David, que vous ne vous en souveniez pas. En effet, cette disposition, qui n’avait pu être retenue dans le PLFSS pour 2007 parce qu’il s’agissait d’un cavalier, a été reprise par le Gouvernement dans la loi du 15 avril 2008 ratifiant l’ordonnance portant diverses dispositions d’adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament.

Le texte que vous proposez étant déjà intégré dans le code de la sécurité sociale, votre amendement est sans objet.

Je mets aux voix l'amendement n° 436.

L'amendement n° 435, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le sixième alinéa (4° bis) de l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ... Lorsque les études pharmaco-épidémiologiques visées à l'alinéa précédent ne sont pas réalisées dans un délai de cinq ans, l'inscription du médicament concerné sur la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique ne peut être renouvelée. »

La parole est à M. François Autain.

Cet amendement est défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

Défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 435.

L'amendement n° 439, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-17-6 du code de la sécurité sociale est abrogé.

La parole est à M. François Autain.

L’instauration en 2003 de la procédure de dépôt de prix est largement responsable de l’inflation des prix des spécialités innovantes enregistrées à cette date.

Avant 2003, le prix des médicaments ambulatoires remboursables était régulé et était fixé par le CEPS au terme d’une négociation avec le laboratoire. Aujourd’hui, c’est le laboratoire qui fixe lui-même le prix de son produit, sauf si, dans un délai de quinze jours suivant le dépôt de prix, le CEPS le remet en cause. Ce n’est qu’exceptionnellement le cas, celui-ci étant presque toujours validé par le CEPS.

Autant dire que le prix des spécialités innovantes est quasiment libre. On ne s’étonnera pas, dans ces conditions, que les hôpitaux aient quelques difficultés à contenir les augmentations de la liste en sus. Mais nous y reviendrons ultérieurement lors de l’examen d’un autre article

Certes, le prix déposé par le laboratoire doit être cohérent avec la moyenne des prix pratiqués en Europe, mais cette notion de moyenne européenne a des effets pervers. En effet, les prix affichés en Allemagne et au Royaume-Uni ne sont pas régulés et ils sont supérieurs aux prix réels en raison de l’existence d’une taxe sur les bénéfices qui est perçue après. En France, il n’existe rien de tel. Le prix fiscal est bien le prix réel puisque les molécules innovantes sont exonérées de remises conventionnelles. L’Espagne et l’Italie, quant à elles, fixent leurs prix essentiellement par rapport aux prix pratiqués en France.

On voit que ce système laisse aux laboratoires une large marge de manœuvre. En prenant connaissance de l’accord qui a été signé au mois de septembre entre le LEEM et le CEPS, je me suis d'ailleurs aperçu que le CEPS s’était engagé à ce que, dans les conventions, le prix ne soit jamais inférieur à la moyenne des prix européens.

Car rien ne dit comment est apprécié le prix d’une spécialité qui n’est pas encore sur le marché européen. Il y a là un véritable problème. Les laboratoires ont compris que les conditions étaient beaucoup plus favorables en France. C’est la raison pour laquelle notre pays devient très attractif pour la commercialisation des spécialités onéreuses.

Il me paraît souhaitable de supprimer cette procédure de dépôt de prix compte tenu des conséquences qu’elle entraîne et d’en revenir à la situation qui prévalait auparavant, c’est-à-dire avant 2003.

La France, et cela est nouveau, est devenue très attractive, car elle permet aux laboratoires d’afficher des prix plus élevés pour des spécialités innovantes qui servent ensuite de référence aux pays européens.

Donc, il ne s’agit pas d’un système vertueux, puisqu’il favorise au contraire l’inflation des prix.

C’est la raison pour laquelle, compte tenu des difficultés que l’on rencontre par ailleurs dans les hôpitaux, nous proposons la suppression de cette disposition.

Quel est l’avis de la commission ?

La question posée par M. François Autain est tout à fait légitime. C’est un problème d’efficacité de la négociation par le CEPS.

La procédure antérieure permettait-elle de mieux maîtriser l’évolution des prix que la nouvelle procédure liée au dépôt de prix ? Monsieur Autain, je peux vous dire que M. Renaudin, dans le cadre du CEPS, est toujours engagé dans la négociation, même sur la procédure du dépôt de prix. Cette négociation est-elle aujourd'hui moins efficace qu’antérieurement ? Le Gouvernement, qui suit ce dossier de plus près, pourra nous donner son sentiment. Mais nous considérons que, en l’état actuel des choses, le caractère inflationniste, même s’il est lié à la sortie de nouvelles molécules ou de ces médicaments en sus, n’est pas aussi important que vous semblez vouloir le dire, monsieur Autain.

On en reparlera tout à l'heure !

Nous allons donc entendre le Gouvernement, mais la commission serait plutôt encline à demander le retrait de cet amendement ; sinon, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La procédure de dépôt de prix, qui est reprise dans l’accord-cadre conclu entre l’État et l’industrie pharmaceutique, est très encadrée et, pour bénéficier de cette procédure, les laboratoires doivent se soumettre à des conditions strictement définies.

Ainsi, les entreprises pharmaceutiques doivent s’engager à accorder des remises compensatoires en cas de dépassement des prévisions de vente et mettre en place des études post-AMM, auxquelles vous avez très largement fait référence, et qui sont demandées par la Haute Autorité de santé.

Par ailleurs, le CEPS a toute possibilité de s’opposer au dépôt de prix, et ce sont des critères d’opposition qui nous protègent du caractère inflationniste du mécanisme du dépôt de prix. Toutefois, l’énorme avantage de cette procédure est qu’elle garantit à tous un accès rapide et équitable aux médicaments innovants très peu de temps après leur autorisation de mise sur le marché.

Il est important que les personnes qui souffrent de très graves pathologies et qui savent que des thérapeutiques très innovantes existent puissent en disposer rapidement. Il faut donc pouvoir très vite les proposer au remboursement afin de garantir aux malades qu’ils y auront accès.

Donc, dans un souci de bon accès aux soins et d’humanité, la procédure de dépôt de prix mérite d’être conservée.

Je mets aux voix l'amendement n° 439.

L'amendement n° 430, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 4113-13 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les conventions conclues entre les membres des professions médicales et les entreprises ou établissements mentionnés au premier alinéa doivent être rendues publiques. Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'État. »

La parole est à Mme Isabelle Pasquet.

Depuis le 25 mars 2007, date de la parution du décret d’application, l’article 26 de la loi relative aux droits des malades est enfin applicable ; il s’agit de l’article L. 4113-13 du code de la santé publique. Il prévoit que tout professionnel de santé – médecins, pharmaciens – doit déclarer ses liens d’intérêts avec les entreprises commercialisant ou fabriquant un produit de santé.

Cette obligation s’applique aux interventions professionnelles et dans les médias grand public, quel que soit le support : écrit, oral, électronique ou audiovisuel.

En effet, imposer l’indépendance, renforcer la transparence sont essentiels pour la garantie de soins de meilleure qualité, mais aussi pour la réduction des dépenses de sécurité sociale.

L’information subjective, partisane, manipulée, émise par un professionnel de santé à destination d’un patient, d’un confrère ou de n’importe quel citoyen peut entraîner des soins injustifiés et avoir de graves conséquences en termes de vie humaine au premier chef, comme ce fut le cas lors de l’affaire du Vioxx en 2004, mais aussi des conséquences financières.

Une étude en date de 2008 réalisée par le Congrès des États-Unis tend à démontrer qu’une économie de 35 % pourrait être réalisée chaque année sur les dépenses de santé si les patients comme les professionnels de santé disposaient de données non biaisées sur l’efficacité des traitements médicaux.

Or la loi n’est pas appliquée. On pourrait d’ailleurs en dire autant de l’article R.161-85 du code de la sécurité sociale puisque la Haute Autorité de santé n’a toujours pas rendu possible à ce jour la déclaration publique d’intérêts des membres de la commission de transparence pour la période 2004-2006.

Il semble que les ordres professionnels n’assurent pas la mission de contrôle et de sanction qui leur a été confiée par la loi dans ce domaine. Dépositaires des conventions et contrats liant le professionnel avec une entreprise en vertu de l’article L. 4113-6 du code de la santé publique, ils sont pourtant les seuls à pouvoir dire qu’un médecin qui n’a pas déclaré de lien d’intérêt n’en a effectivement pas en vérifiant qu’il ne leur a pas transmis de convention passée avec une entreprise.

Bien entendu, la mise en place d’une obligation, à la charge des professionnels, de rendre publiques les conventions passées avec les entreprises agissant directement ou indirectement dans le domaine de la santé ne doit pas porter sur l’ensemble des éléments inscrits dans ces conventions, telles que des données pharmacologiques ou cliniques, qui doivent rester dans le domaine de la propriété industrielle ; elle porte uniquement sur le fait que ce professionnel a un rapport de dépendance financière vis-à-vis de l’entreprise.

Pour aider les ordres professionnels dans cette tâche difficile, je propose, par cet amendement, que les conventions soient rendues publiques. Ainsi, quiconque le souhaite pourrait vérifier que le professionnel concerné s’exprime en toute indépendance sur un produit de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je comprends le souci de transparence de Mme Pasquet. Il y a transmission de ces conventions au conseil de l’Ordre et cela est vérifié sur le plan ordinal. Simplement, si ces conventions étaient rendues publiques, se poseraient évidemment des problèmes graves d’atteinte à la vie privée que cet amendement ne permet pas de résoudre.

Les contrôles existent mais ils doivent, à mon avis, rester de l’ordre de la surveillance ordinale.

C’est la raison pour laquelle je ne peux pas être favorable à votre amendement, madame Pasquet, même si je partage votre souci de transparence, laquelle est assurée.

Je mets aux voix l'amendement n° 430.

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 33.

M. François Autain. Monsieur le président, devant le succès remporté par cet amendement, je retire les amendements n° 139 rectifié, 433 et 432.

Bravo !

L'amendement n° 139 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le dernier alinéa de l'article L. 5121-8 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les études pharmaco-épidémiologiques dont peut être assortie une autorisation de mise sur le marché ne peuvent être prescrites que dans la mesure où leur financement est garanti. »

L'amendement n° 433, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le dernier alinéa de l'article L. 5121-9 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Lorsque les études pharmaco-épidémiologiques mises en œuvre postérieurement à l'octroi de cette autorisation ne sont pas réalisées dans un délai de cinq ans, celle-ci ne peut être renouvelée. »

L'amendement n° 432, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le septième alinéa de l'article L. 5323-4 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « La déclaration et ses modifications sont communiquées à la Haute Autorité de Santé, aux fins de vérifications et de contrôle. »

Les amendements n° 139 rectifié, 433 et 432 sont donc retirés.

L'amendement n° 229 rectifié, présenté par M. Barbier et Mme Escoffier, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 632-12 du code de l'éducation est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« 5° Les conditions dans lesquelles les personnes autorisées à exercer la médecine en France peuvent obtenir la qualification de médecin compétent. »

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Avec cet amendement, nous quittons la sphère du médicament pour entrer dans celle de la démographie médicale, qui pose problème.

Dans de nombreux départements et, notamment, les départements ruraux, la présence de spécialistes est de plus en plus aléatoire. Dans certaines spécialités, les patients sont parfois obligés de parcourir de longues distances pour se rendre dans les centres hospitaliers universitaires et recevoir les traitements. Les oncologues, par exemple, sont très peu nombreux et ne sont plus présents dans les départements ruraux.

Comment expliquer cette situation ?

La réforme de l’internat qualifiant a mis fin, en 1982, à la délivrance de compétences et entraîné, progressivement, la disparition des médecins compétents.

Or, dans certaines spécialités comme l’oncologie, les patients rencontrent de grandes difficultés pour se faire suivre. Il existe pourtant des spécialistes d’organe, par exemple les urologues. Si ces derniers peuvent opérer le malade atteint d’un cancer de la prostate, ils se voient interdire, par l’article D. 6124-134 du code de la santé publique, de prescrire une chimiothérapie : cette décision est laissée aux seuls médecins ayant obtenu le diplôme d’études spécialisées d’oncologie.

Il faut donc rétablir la notion de médecin compétent. Bien entendu, cette compétence pourra être reconnue, comme c’était précédemment le cas, par des commissions de qualification du conseil de l’ordre des médecins.

Ces dispositions permettront de répondre au déclin de la démographie médicale dans certaines spécialités.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis de sagesse.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je propose le rejet de cet amendement.

Les compétences ordinales ne sont pas reconnues en Europe et contreviennent à la directive de 2005.

Vous évoquez, monsieur Barbier, une question très importante, celle de l’accès aux soins en cancérologie. Le rétablissement des compétences ordinales ne permettrait pas, hélas ! d’y répondre de manière satisfaisante. Ce sujet est une priorité du Président de la République et nous le traitons dans le cadre de la révision du Plan cancer.

Plus largement, l’accès des médecins aux diverses spécialités tout au long de leur vie professionnelle fait l’objet d’une réflexion menée avec le ministère de l’enseignement supérieur et l’ensemble des acteurs au sein de la Commission nationale du troisième cycle des études médicales.

Un retour à l’ancien système ne résoudrait nullement les problèmes, tout à fait réels, que vous soulignez. Il est plus pertinent de suivre la procédure que j’ai décrite, plutôt que de revenir à une procédure qui ne répond pas à la législation européenne et, à ce titre, ne pourrait être maintenue.

Monsieur Barbier, l’amendement est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, monsieur le président.

La désertification constatée sur le territoire pour certaines spécialités constitue un problème bien français et, malheureusement, ce sont les patients qui se retrouvent dans une situation délicate.

Je peux citer le cas du département du Jura qui souffre d’une pénurie d’oncologues. Tous les patients sont obligés de se diriger vers le CHU, ce qui leur impose des déplacements considérables et un inconfort important.

S’agissant de la compétence, j’estime qu’un urologue qui a appris son métier dans un centre hospitalier universitaire et, dans ce cadre, a côtoyé des cas de cancer de la prostate pendant plusieurs années, est capable de diriger un traitement de chimiothérapie, surtout s’il appartient à une équipe pluridisciplinaire, comme c’est le cas la plupart du temps.

Madame la ministre, je regrette que vous balayiez si rapidement ce problème d’exercice de certaines compétences sur notre territoire. Si les discussions qui sont en cours permettent d’améliorer la situation, ce sera dans l’intérêt des patients sur l’ensemble du territoire français.

La parole est à M. le président de la commission.

Il y a peut-être lieu d’adopter cet amendement. Sous réserve d’une expertise ultérieure, je ne vois pas pourquoi ce qui était possible ne l’est plus et, même si ces dispositions ne devaient avoir de valeur qu’à l’intérieur de notre pays, je trouve qu’elles sont absolument nécessaires.

Tant que nous n’aurons pas trouvé une autre solution, je pense qu’il est bon d’explorer cette voie.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

L’argumentation de M. Barbier est intéressante non pas pour les Européens, mais pour les Français, notamment en milieu rural : dans certains endroits, il faut parcourir de nombreux kilomètres et attendre des jours et des jours pour consulter un spécialiste. Je n’ai pas voulu réagir sur ce point, madame la ministre, mais quand, à défaut de connaître un radiologue, il faut patienter plus d’un mois et demi pour une IRM, nous pouvons considérer qu’il reste encore beaucoup de progrès à accomplir dans ce domaine.

L’accès aux soins des Français est essentiel. Parfois, une attente trop longue peut engendrer des catastrophes, par exemple en ophtalmologie.

M. Barbier pose donc une question intéressante. Je comprends que le problème ne puisse être résolu au détour d’un amendement, mais les compétences attribuées à des professionnels reconnus pour leur pratique étaient très utiles par le passé. À une certaine époque, la possibilité d’obtenir une spécialisation en fonction de ses années de pratique a même été relancée. Nous pourrions peut-être de nouveau y réfléchir.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Je voterai en faveur de l’amendement de M. Barbier.

De toute évidence, dans divers domaines, nous manquons actuellement de spécialistes. Et certains médecins pratiquant dans un domaine connexe peuvent pallier ces insuffisances.

Acceptons cet amendement au moins pour l’année en cours et essayons de faire en sorte qu’il puisse être appliqué. Nous pourrons réexaminer la question lorsque l’Europe aura mis en place tous les dispositifs nécessaires pour que nous puissions assurer notre sécurité sanitaire.

La parole est à Mme la ministre.

Le problème de démographie médicale constaté en France est lié non pas à un manque de spécialistes, leur nombre étant suffisant, mais à la répartition de ceux-ci. L’exemple des psychiatres est éclairant : notre pays en compte 14 000, soit le nombre de psychiatres le plus élevé d’Europe. Pour autant, nous ne répondons pas aux besoins de la psychiatrie, car ces médecins sont mal répartis sur l’ensemble du territoire.

La démarche que vous proposez accélèrera le transfert des médecins généralistes vers les spécialistes, alors même que nous sommes confrontés à une pénurie des premiers. Les véritables difficultés proviennent de l’accès à la filière de premier recours. Nous devons donc faire face à la fois à un problème de quantité et de répartition des médecins généralistes – nous le traiterons dans le cadre de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » – et à un problème de répartition des spécialistes. Au travers de ce texte, vous ne réglez absolument pas cette dernière question. Au contraire, vous allez accélérer la désertification s’agissant des médecins généralistes.

Alors que ce sujet a véritablement irrigué l’ensemble de notre débat, j’en appelle à la sagesse de la Haute Assemblée, qui connaît très bien ce problème de désertification rurale : ne faites pas cela !

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Je suis très réservé, pour ne pas dire opposé, à l’égard de cet amendement pour deux raisons principales. Cette disposition ne règlera pas le problème de pénurie dans certaines spécialités. En revanche, ses effets pervers seront très néfastes.

Lors du débat sur la démographie médicale, nous avons eu l’occasion de rappeler que seuls 40 % des étudiants ayant choisi la médecine générale exercent effectivement dans ce domaine ; les autres ont choisi la qualification de médecin compétent : angiologie, service des urgences, etc.

En ouvrant les compétences, vous risquez de réduire considérablement le nombre de généralistes, dont nous avons particulièrement besoin, chacun en conviendra.

Certes, nous manquons de spécialistes dans certaines disciplines, mais ce n’est pas ainsi que nous ferons en sorte qu’ils soient plus nombreux demain.

En raison de ses effets pervers, je voterai contre cet amendement.

La parole est à M. le président de la commission.

Le premier reproche que l’on adresse à M. Barbier est que son amendement ne règle pas tous les problèmes et qu’il aggrave, éventuellement, certaines situations. Mais je n’ai pas encore entendu la moindre proposition qui permette de mettre fin à la pénurie à la fois de médecins généralistes et de certains spécialistes.

C’est vous qui êtes au pouvoir !

Monsieur Barbier, vous avez le tort de ne pas avoir réglé tous les problèmes existants dans le même amendement et je crois que ce reproche est fondé. Vous êtes aux commandes : vous avez donc la mission de résoudre dans le même amendement non seulement le problème du manque de spécialistes dans certains endroits, mais aussi celui de la pénurie de généralistes.

Plus sérieusement, votre tentative est intéressante et le conseil de l’ordre des médecins travaille dans le même sens. Il me semble donc que nous pouvons tenter quelque chose. Si seuls ceux qui ne se trompent pas avaient le droit de formuler des propositions, il n’y aurait plus grand monde pour déposer des amendements.

Je mets aux voix l'amendement n° 229 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 33.

Je suis saisi de huit amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les amendements n° 141 et 274 sont identiques.

L'amendement n° 141 est présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

L'amendement n° 274 est présenté par Mme Le Texier, M. Cazeau, Mmes Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Godefroy et Desessard, Mmes Printz, Chevé et Cerisier-ben Guiga, MM. Le Menn, Daudigny et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer, pour défendre l’amendement n° 141.

Nous espérons vous alerter sur une problématique importante, madame la ministre, et vous inviter à revoir votre copie.

En effet, avec cet article, vous entendez permettre à la Haute Autorité de santé d’élaborer des référentiels ou de valider ceux qui sont fournis par la Caisse nationale de l’assurance maladie.

Selon vous, il ne serait pas illégitime que puissent être élaborées des règles dont l’objet serait la réduction des écarts de tarification entre deux traitements pour une maladie identique.

On peut comprendre un tel objectif, mais la rédaction de cet article, tel qu’il nous est présenté aujourd’hui, nous inquiète plus qu’il ne nous rassure. Car ce qui est explicitement visé, ce sont non pas tant les écarts de coûts que la différence du nombre des actes réalisés par les professionnels de santé. Cela tend à laisser penser que vous recherchez, en fait, à réduire les écarts, en imposant un nombre d’actes maximum par pathologie.

En introduction, je disais vouloir vous inviter à revoir votre copie, madame la ministre. Si votre projet est réellement de réduire les écarts et non la protection des malades en ALD, pourquoi ne pas prendre des mesures qui pèseraient non pas sur les patients, comme c’est le cas aujourd’hui, mais sur les prescripteurs ?

Vous aviez, sur cette question, annoncé un projet qui avait suscité un tollé. Je me rappelle vous avoir posé une question d’actualité, qui avait entraîné, de votre part, des réactions très vives.

Avec l’article 34, vous proposez aujourd'hui que la prise en charge des actes en série dépassant ce référentiel soit exceptionnelle. Celle-ci sera soumise à l’approbation préalable du service médical. En fait, chacun le sait bien, vous visez les patients en ALD, c'est-à-dire ceux qui souffrent de maladies chroniques.

Si cet article était adopté, il ne serait pas sans conséquences sur les malades. Certains d’entre eux, les moins pauvres, verraient leur reste à charge exploser. D’autres, les plus pauvres, n’auraient plus comme seule possibilité que de renoncer à des soins. En effet, vous n’apportez aucune garantie sur ce référentiel, dont on craint qu’il ne devienne une norme aveugle ne prenant pas en compte la spécificité de chaque maladie, de chaque malade.

Certes, il y aura toujours la possibilité d’obtenir du service du contrôle médical la fameuse autorisation exceptionnelle. Mais certaines situations d’urgence médicale ne pourront s’accommoder du délai nécessaire à l’obtention de cette autorisation exceptionnelle, et il y a fort à parier que certains malades, entre la demande de prise en charge et l’autorisation, renoncent, là encore, aux soins.

Nous sommes d’autant plus sceptiques sur cette disposition que nous nous souvenons que, durant l’été dernier, le directeur de l’assurance maladie envisageait la suppression du remboursement à 100 % des ALD. Il ne faut pas se bercer d’illusions, M. Van Roekeghem était en mission commandée !

Face à la levée de boucliers, vous n’aviez eu alors d’autre choix que de renoncer à votre projet. Et voilà qu’aujourd’hui, par cet article 34, vous nous le resservez…

Discrètement !

…sous une autre forme. Cet article est bien plus important qu’on ne le pense puisque les ALD touchent surtout les personnes âgées. C’est l’un des postes les plus importants, après l’hôpital, dans les dépenses d’assurance maladie.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour présenter l'amendement n° 274.

Les arguments que je vais présenter pour défendre cet amendement de suppression seront proches de ceux qui ont été développés par M. Fischer.

Cet article nous paraît lourd de conséquences et assez dangereux. Il vise à mettre à la disposition des professionnels des référentiels, proposés par l’UNCAM et validés par la Haute Autorité de santé, qui définiront la poursuite de la prise en charge des actes médicaux réalisés en série.

Une fois de plus, le législateur semble plus guidé par des considérations économiques que par des préoccupations scientifiques.

Nous ne remettons en cause ni l’importance ni l’indépendance de la Haute Autorité de santé. Son rôle est de garantir une prise en charge de qualité. Et quand nous demandons des référentiels, c’est pour répondre à cette exigence.

Si les bonnes pratiques conduisent forcément à des économies, il ne convient pas, néanmoins, d’aborder le sujet sous cet angle purement comptable, car c’est avant tout l’exigence d’une prise en charge de qualité qui importe.

Les kinésithérapeutes sont touchés par cette disposition, tout comme les orthoptistes et les orthophonistes. C’est sur ces derniers que je voudrais concentrer mon propos.

Depuis l’application, en 2002, de la nouvelle nomenclature générale des actes professionnels, les orthophonistes disposent d’une autonomie dans la mise en œuvre du plan de soins défini à l’issue du bilan orthophonique.

Ce bilan, acte majeur de la pratique orthophonique qui permet de poser le diagnostic et d’établir le plan de soins, demeure prescrit et fait l’objet d’un compte rendu obligatoire au médecin prescripteur. Ce compte rendu est un élément essentiel de la coordination des soins. Son architecture rédactionnelle a fait l’objet, en 2002, d’un accord conventionnel avec les caisses d’assurance maladie.

Les modifications apportées à l’arrêté de 1962 ont supprimé l’aspect quantitatif de la prescription. Elles ont entraîné une évolution des relations prescrit–prescripteur vers une réelle coordination de soins, et ont été suivies d’un décret d’actes donnant au professionnel paramédical une réelle responsabilité dans la pose du diagnostic, dans la décision de prise en charge et dans la conduite du plan de soins.

Aujourd’hui, personne, parmi les représentants des médecins prescripteurs, ne conteste plus aux orthophonistes cette responsabilité dans la conduite du plan de soins orthophoniques.

Si cet article était voté en l’état par le Parlement, il reviendrait au médecin de déterminer le référentiel à appliquer à la pathologie présentée par le patient et de poser un diagnostic avant même que le bilan établissant le diagnostic orthophonique soit réalisé. Dans cette optique, le médecin devrait donc réaliser une prescription quantitative de séances de rééducation orthophonique préalablement au bilan orthophonique et en l’absence de diagnostic orthophonique. L’orthophoniste devrait ainsi dispenser des soins sans avoir pu, au préalable, réaliser un bilan orthophonique, poser un diagnostic orthophonique et établir un plan de soins.

L’application des modifications du code de la sécurité sociale prévues à l’article 34 constituerait une remise en cause du bilan orthophonique tel qu’il est défini par le code de la santé publique, et serait une négation de la capacité des orthophonistes à définir le plan de soins à l’issue de ce bilan.

Nous ne pouvons pas accepter un tel retour en arrière.

Les orthophonistes n’ont jamais contesté l’intérêt des recommandations et des référentiels de la Haute Autorité de santé pour la pratique professionnelle. Des référentiels validés par la HAS peuvent effectivement contribuer à une meilleure efficience des soins en aidant le professionnel de santé à évaluer et à traiter la pathologie qui relève de ses compétences.

Mais ces référentiels doivent être utilisés par le professionnel de santé qui dispense les soins au patient et non servir de base à une prescription médicale quantitative.

Ce qui vaut pour les orthophonistes vaut également pour d’autres spécialités.

Telles sont les raisons qui nous conduisent à demander la suppression de cet article.

L'amendement n° 350, présenté par Mme Dini, MM. Mercier, J. Boyer, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le I de cet article :

I - Le premier alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale est complété par deux phrases ainsi rédigées :

« Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, les conditions de mise en œuvre des soins par le professionnel de santé peuvent être déterminées sur le fondement d'un référentiel validé par la Haute Autorité de Santé sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie après avis des partenaires conventionnels. Au-delà des conditions définies par ce référentiel, le traitement peut être poursuivi conformément aux dispositions de l'article L. 315-2. »

La parole est à Mme Muguette Dini.

L'objet de cet amendement est de laisser les professionnels de santé mettre en œuvre les référentiels validés par la HAS pour les actes en série. En effet, l’article 34 vise à soumettre à un accord préalable du service médical de l’assurance maladie certains actes paramédicaux en série en fonction de référentiels médicaux validés par la HAS.

Pour justifier cette disposition, nous sont présentés des éléments d’une enquête de la CNAM montrant des écarts importants en termes de rééducation post-opératoire pour quatre interventions effectuées sur des populations de malades homogènes.

La CNAM explique cette hétérogénéité par les disparités géographiques de la densité médicale et de l’offre de soins. Le nombre des séances est plus élevé dans les départements ayant une forte densité de professionnels de santé. Le médecin-conseil national de la CNAM a déclaré : « face à une telle hétérogénéité, nous pouvons donner des repères, via la HAS, tout en sachant que le professionnel pourra s’éloigner des repères ».

L'amendement n° 350 a précisément pour objet de mettre en œuvre cette proposition, tout en conservant aux professionnels de santé la marge de manœuvre dont ils auront besoin pour qu’un bon service médical soit rendu.

L'amendement n° 360, présenté par M. Leclerc, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le I de cet article :

I - Le premier alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale est complété par deux phrases ainsi rédigées :

« Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, les conditions de mise en œuvre des soins par le professionnel de santé peuvent être déterminées sur le fondement d'un référentiel validé par la Haute Autorité de santé sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Au-delà des conditions définies par ce référentiel, le traitement peut être poursuivi conformément aux dispositions de l'article L. 315-2. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

Les amendements n° 374 et 390 sont identiques.

L'amendement n° 374 est présenté par M. Lecerf.

L'amendement n° 390 est présenté par M. Milon.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Dans le second alinéa du I de cet article, remplacer les mots :

à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel validé

par les mots :

en fonction de la pathologie particulière des malades la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel rédigé et validé

L’amendement n° 374 n'est pas soutenu.

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l'amendement n° 390.

Lors de l’examen du texte, l'Assemblée nationale a déjà modifié le second alinéa du I de l’article 34 : elle a remplacé le mot « validé » par le mot « approuvé ».

En réalité, aucun de ces deux termes ne rend justice à la HAS, dont les prérogatives ne peuvent être cantonnées à la simple approbation ou validation de propositions de l’UNCAM, sauf à vouloir redéfinir les relations qui prévalent entre ces deux entités, en particulier en ce qui concerne la notion d’indépendance.

La HAS est parfaitement dans son rôle redéfini il y a un an en matière d’économie de la santé et doit pouvoir, sur proposition de l’UNCAM, être en capacité de rédiger les référentiels qui seront ensuite proposés aux praticiens de santé réalisant des actes en série.

Pour ces raisons, il est proposé de remplacer le mot « validé » par les mots « rédigé et validé ». Il semble que toute autre rédaction serait de nature à créer un lien tutélaire entre la HAS et l’UNCAM, ce que le législateur, me semble-t-il, ne souhaite pas.

Afin de garantir l’accès aux soins pour tous, je propose aussi de remplacer les mots « à titre exceptionnel » par les mots « en fonction de la pathologie particulière des malades ».

L'amendement n° 384 rectifié, présenté par M. Barbier et Mme Escoffier, est ainsi libellé :

Après les mots :

d'un référentiel

rédiger ainsi la fin du second alinéa du I de cet article :

défini et validé par la Haute Autorité de santé.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

C’est une question de sémantique, mais celle-ci est importante. Il s’agit de savoir s’il appartient à l'UNCAM ou à la Haute Autorité de santé de définir les profils de traitement d’un certain nombre de patients.

Faut-il utiliser le mot « rédigé » ? Il convient, en tout cas, de modifier la formulation actuelle. Je propose donc l’expression « défini et validé ».

Il s’agit de donner cette compétence à la HAS et non à l’UNCAM.