Séance en hémicycle du 28 mai 2009 à 15h00

La séance est reprise.

L’ordre du jour appelle les réponses à des questions d’actualité au Gouvernement.

Je rappelle que l’auteur de la question de même que la ou le ministre pour sa réponse disposent chacun de deux minutes trente.

La parole est à M. François Fortassin.

Ma question s'adresse à M. le ministre de l'agriculture et de la pêche.

Je profite de cette occasion pour vous dire, monsieur le ministre, combien je suis sensible à votre présence aujourd'hui devant la Haute Assemblée, présence dont je vous remercie d’autant plus qu’il semblerait que vous ayez des occupations sur d’autres fronts…

Mais mon propos n’est pas là !

Heureusement !

Vous savez que sévit actuellement une crise considérable chez les producteurs laitiers.

De même que chez les céréaliers !

Cette crise se traduit, en définitive, par une grande colère et par une non moins grande détresse, que les producteurs ont manifestées la semaine dernière.

Que se passe-t-il ?

La baisse de 30 % du prix du lait est inacceptable, intolérable et même lamentable !

C’est vrai !

Tout à fait !

M. François Fortassin. L’absence de solidarité entre les différents maillons de la filière a quelque chose d’indécent, voire de suicidaire.

Il faut savoir que la traite, deux fois par jour, est une contrainte considérable. De la même façon, les investissements sont très lourds et il faut rappeler que, pour obtenir un élevage laitier de qualité, il faut souvent dix ans.

Voilà donc une filière d’excellence qui risque, dans les années à venir, d’être mise à mal, et ce par manque de solidarité !

Eh oui !

Lorsque l’on constate une diminution de 30 % du prix du lait qui se traduit à peine par une diminution de 3 % ou de 4 % du prix des produits laitiers, j’ai envie de dire : cherchez l’erreur !

Nous attendons donc, monsieur le ministre, que le gouvernement de la France prenne un certain nombre de mesures très fortes pour pérenniser la filière laitière.

Très bien !

Nous produisons en France l’un des meilleurs laits au monde ; nous ne pouvons donc pas laisser les choses en l’état au prétexte qu’il y a des règles européennes.

Certes, nous devons respecter ces règles, mais nous devons aussi montrer quelle est l’indépendance de la France en la matière !

La parole est à M. le ministre.

M. Michel Barnier, ministre de l'agriculture et de la pêche. Vous n’avez pas à me remercier d’être présent, monsieur Fortassin : le Gouvernement est à la disposition du Parlement.

Les autres ne sont pas là !

Vous êtes surtout en campagne !

Je n’oublie pas non plus que j’ai eu l’honneur de siéger dans cette Haute Assemblée.

Puisque vous êtes le premier à m’interroger, mais que quatre autres de vos collègues m’interrogeront eux aussi sur le même sujet, j’essaierai d’organiser mes réponses de façon qu’elles se complètent, pour éviter de me répéter. J’aborderai donc progressivement les différentes dimensions de cette crise laitière.

Vous me permettrez aussi d’ajouter, monsieur Fortassin, que, quand on est ministre de l’agriculture et de la pêche, on a la charge de deux secteurs qui sont, historiquement, les deux grandes politiques économiques conduites par l’Europe. Celle-ci, par conséquent, n’est jamais très loin.

Vous en faites un peu trop !

Mesdames, messieurs les sénateurs, nous nous trouvons dans une situation de crise et de blocage. J’ai eu l’occasion de dire, et je le répète devant vous, que les prix annoncés pour la livraison du mois d’avril ne sont pas supportables pour les producteurs.

Je ne trouve pas normal que des producteurs livrent leur lait et ne connaissent le prix de leur travail qu’un mois et demi plus tard !

C’est vrai !

Face à cette situation de blocage, qu’avons-nous fait ? Vous le savez bien, mesdames, messieurs les sénateurs, ce n’est pas le Gouvernement qui fixe le prix du lait.

Nous avons toutefois pris nos responsabilités, Luc Chatel et moi-même, en désignant la semaine dernière deux médiateurs, MM. Philippe de Guénin et Pierre Lepetit, pour encourager la reprise de la négociation.

J’ai appelé, au même moment, les différents acteurs de cette filière – producteurs, coopératives, industriels – à renouer le dialogue, car cela fait des mois qu’ils ne se parlent plus.

Ce matin même, nous avons de nouveau pris nos responsabilités : en accord avec le Premier ministre, j’ai adressé à l’interprofession, par l’intermédiaire du président du Centre national interprofessionnel de l’économie laitière, une proposition qui permet de bâtir un nouveau cadre de régulation.

Très bien !

Je pense pouvoir dire qu’à partir de ce texte, que je tiens à votre disposition, producteurs et coopératives industrielles peuvent travailler à un nouvel accord.

Pourquoi faire cette proposition aujourd’hui ? Parce que, depuis le vote, en décembre 2008, d’une loi que vous avez donc vous-mêmes adoptée, mesdames, messieurs les sénateurs, les discussions sont bloquées.

Il fallait, par cette proposition visant à instaurer une nouvelle régulation, encourager l’apparition d’un nouvel état d’esprit. Je forme le vœu, monsieur Fortassin, qu’à partir de ce cadre préconisé par le Gouvernement le dialogue puisse reprendre dans les jours qui viennent, qu’il se poursuive et qu’il aboutisse.

J’espère en particulier qu’un accord sera trouvé entre les différents acteurs de cette filière si importante, sur l’établissement d’un prix juste.

La parole est à M. Michel Mercier.

Ma question s'adresse à M. le ministre de l'agriculture et de la pêche.

Et le Premier ministre ?

Elle porte, elle aussi, sur le prix du lait. Le fait que la même question soit posée sur toutes les travées de cet hémicycle signale la gravité de la situation que connaissent aujourd’hui les producteurs de lait.

Tous les mois, la « paie du lait » – j’emploie à dessein cette expression, qui est utilisée par les intéressés eux-mêmes – apporte aux agriculteurs des ressources régulières qui leur permettent de vivre.

Donc, depuis la dernière « paie du lait », l’inquiétude et la colère s’emparent des producteurs laitiers, tant la baisse du prix du lait a été forte.

Comme vous l’avez justement souligné, monsieur le ministre, les producteurs laitiers sont tout de même les seuls qui livrent leur production en ne connaissant son prix que le quinze du mois suivant !

C’est les mettre dans une situation de dépendance qui est aujourd’hui particulièrement grave, même s’il est vrai que, depuis l’injonction de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, la DGCCRF, la politique interprofessionnelle de détermination du prix du lait a cessé d’être. Par ailleurs, l’amendement que nous avons voté en décembre 2008 n’a pas permis d’organiser de nouvelles négociations interprofessionnelles pour fixer le prix du lait.

Cette absence de régulation pouvait probablement se justifier dans une période où le prix du lait et la consommation augmentaient. Mais, on le voit bien, pour le lait comme pour le reste, la crise économique tue la déréglementation.

On a donc besoin de retrouver un minimum de réglementation. On ne peut pas livrer l’agriculture à la déréglementation, parce qu’il s’agit de secteur d’activité particulier.

Vous venez d’annoncer des mesures, monsieur le ministre, mais nous attendons encore…

Encore un pas en avant !

… que vous nous disiez jusqu’où le Gouvernement est prêt à aller pour redonner confiance aux producteurs laitiers de ce pays. (Applaudissements sur les travées de l ’ Union centriste et de l ’ UMP, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

C’est le même problème pour les céréaliers !

La parole est à M. le ministre.

Monsieur Mercier, vous m’avez souvent entendu exprimer dans cet hémicycle une conviction profonde et que j’emporterai…

Dans la tombe ?

… toujours avec moi : on ne peut livrer ni l’alimentation, ni l’agriculture en général – la filière laitière en particulier – à la seule loi du marché.

Très bien !

C’est pourtant ça, le libéralisme !

Et même l’ultralibéralisme…

Je ne me résoudrai pas, que ce soit au niveau européen ou au niveau national, à ce que la loi du marché, qui est souvent celle du moins-disant en matière économique, sociale et environnementale, soit la règle.

Voilà pourquoi je me bats, et continuerai à le faire, en faveur d’une régulation européenne.

Voilà pourquoi, en accord avec le Premier ministre, nous avons pris la décision d’encourager, par la proposition que j’évoquais précédemment, l’émergence d’un nouveau cadre de régulation au niveau national.

Je rappelle, mesdames, messieurs les sénateurs, qu’auparavant, dans le cadre d’une interprofession, il y avait un risque juridique. Nous avons évalué ce risque au regard de la loi européenne sur la concurrence comme au regard de la loi nationale.

Le cadre que vous avez voté à l’unanimité – aussi bien au Sénat qu’à l’Assemblée nationale – donne davantage de garanties juridiques. Nous travaillons à l’intérieur de ce cadre et nous impulsons la négociation, comme nous l’avons fait avec la désignation des médiateurs et la proposition de régulation formulée ce matin. Celle-ci vise à fixer un cap pour que les prix annuels soient plus justes. À partir de ce cap, que doit déterminer le Centre national interprofessionnel de l’économie laitière, les discussions pourraient s’engager.

Il me semble que la proposition que j’ai adressée ce matin à M. Brichart, le président du CNIEL, donne à l’interprofession les moyens de construire, si du moins elle en a la volonté, une relation contractuelle durable, sur la base d’indices de prix qu’elle peut désormais élaborer.

Il reviendra aux producteurs et aux industriels de décliner, dans le cadre de contrats, les modalités de calcul du prix du lait. Naturellement, celles-ci seront propres à chaque entreprise.

Pour sécuriser les relations entre les producteurs et les industriels, il faut des engagements sur les volumes, sur les calendriers de livraison, sur les conditions de règlement – vous les avez vous-même évoquées, comme je l’avais fait tout à l’heure – et sur les modalités de renégociation ou de résiliation des contrats.

Je pense pouvoir dire, lucidement et tout en restant prudent, car cette discussion est extrêmement difficile, que notre proposition va donner de la visibilité et de la sécurité à une filière qui en a absolument besoin.

La parole est à M. Alain Anziani.

Ma question s'adresse à Mme la secrétaire d'État chargée de la prospective et du développement de l'économie numérique.

Lundi, M. Frédéric Lefebvre, porte-parole de l’UMP, vante les mérites du télétravail pendant les congés de maladie et les congés de maternité.

C’est une honte !

Mardi, à huit heures, M. Xavier Bertrand, secrétaire général de l’UMP et ancien ministre du travail, trouve que l’idée est fameuse.

Mardi, à midi, M. Jean-François Copé, président du groupe UMP à l’Assemblée nationale, reconnaît que, sur cette question, il n’a pas d’avis.

Une honte !

Mercredi, à quinze heures, à l’Assemblée nationale, madame la secrétaire d’État, vous précisez que le Gouvernement ne défendra pas cet amendement.

Quelle cacophonie !

C’est affreux !

Quelle est la vérité de la majorité gouvernementale ?

M. Alain Gournac. Et Mme Aubry ?

Le PS, c’est l’union !

Est-ce la vérité du lundi ou celle du mardi ? Devrons-nous attendre la fin des élections européennes pour connaître la vérité du Gouvernement sur ce sujet ?

Pourtant, qu’avez-vous à reprocher finalement au porte-parole de l’UMP ? Sa proposition s’inscrit dans le droit fil de la pensée présidentielle : travailler plus pour gagner plus, y compris le dimanche, …

C’est un provocateur !

travailler plus, sous couvert de volontariat.

Mais de quelle liberté s’agit-il ? Quelle est cette liberté…

Liberté, égalité …

… qui consiste à renoncer à ses droits, en particulier au droit de se soigner ou d’élever ses enfants ? Quelle est cette liberté qui consiste à devoir s’opposer à son employeur pour tenter de refuser le télétravail qu’il souhaite ?

Mais il y a un autre sujet de scandale, monsieur le Premier ministre, madame la secrétaire d’État.

L’UNEDIC nous annonce aujourd’hui…

Je vous prie de conclure, mon cher collègue.

M. Alain Anziani. … que la France comptera 639 000 chômeurs de plus en 2009.

C’est affligeant !

Ma question est simple : qu’est-ce qui vous inquiète tant dans la proposition de M. Lefebvre ? Le contenu ou le moment ?

Veuillez maintenant conclure !

M. Alain Anziani. N’avez-vous pas tremblé en vous remémorant l’épisode de la TVA sociale, lors des dernières élections législatives ?

C’est la vérité !

M. Alain Anziani. Vous avez corrigé l’amendement de M. Lefebvre ? Vous auriez mieux fait de réviser votre politique !

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Monsieur le sénateur, vous m’interrogez sur un amendement qui a été déposé puis retiré par le député Frédéric Lefebvre…

Le porte-parole de l’UMP !

… sur la proposition de loi pour faciliter le maintien et la création d’emplois.

Cet amendement avait été rejeté par la commission des affaires sociales…

Mais approuvé par Xavier Bertrand !

… et, comme vous l’avez relevé, le Gouvernement avait émis un avis défavorable.

Les intentions de Frédéric Lefebvre…

Et de Xavier Bertrand !

… ont maintenant été clarifiées : il s’agissait de faire en sorte que le salarié garde un lien avec le monde professionnel pendant le congé de maladie et le congé de maternité et, ce faisant, d’affirmer clairement que le télétravail ne peut être que volontaire, de crainte que ne s’instaure une formule de télétravail qui, elle, ne le serait pas.

Cela dit, les arguments contre cet amendement étaient très puissants.

D’abord, sur la méthode, un tel sujet aurait dû d’abord être débattu avec les organisations syndicales.

Tout à fait !

Ensuite, sur le fond, un congé de maladie ou un congé de maternité sert à se remettre d’une maladie ou à commencer à élever un enfant.

Enfin, sur la faisabilité, il est très difficile de s’assurer que le salarié est réellement volontaire, et rien n’aurait été pire qu’un télétravail subi.

Telle est la raison pour laquelle – je le dis sans ambiguïté – l’avis du Gouvernement était, est et sera défavorable sur ce type d’amendement.

Jusqu’aux élections !

Jusqu’à quand ?

Elle est en rupture avec l’UMP !

Mme Nathalie Kosciusko-Morizet, secrétaire d'État. Afin de mettre un terme à la polémique, j’ai proposé qu’une étude comparative puisse être réalisée avec les autres pays de l’Union européenne sur les conditions dans lesquelles les personnes en congé de maladie et les personnes en congé de maternité sont protégées contre un télétravail abusif.

Ce n’est pas convaincant !

La parole est à M. Gérard Le Cam.

Ma question s'adresse à M. le ministre de l'agriculture et de la pêche ; elle concerne tout particulièrement la crise laitière qui met en péril des milliers d’exploitations agricoles et l’économie de nos régions rurales.

Aujourd’hui, tout encourage les transformateurs et la grande distribution à aller encore plus loin pour pressurer les producteurs de lait et abuser les consommateurs. La France libérale et l’Europe libérale ont soigneusement préparé ce contexte de crise et légalisé ces comportements inqualifiables.

En effet, l’Europe et l’État français ont décidé d’interdire la régulation des prix par la voie d’un accord interprofessionnel.

Ainsi, la loi de modernisation de l’économie livre les producteurs pieds et poings liés aux appétits des transformateurs et des grandes et moyennes surfaces, les GMS.

La révision de la PAC conduit à toujours plus de dérégulation, à toujours moins d’aides, le tout dans le cadre de l’OMC pour qui la loi de la jungle du commerce doit régner partout.

La suppression programmée des quotas laitiers répond aux attentes des pays européens les plus libéraux et réjouit la commissaire européenne à l’agriculture, Mme Mariann Fischer Boel, qui se contente d’expliquer la crise laitière par la crise de la consommation.

Le journal Ouest France vous citait mardi dernier, monsieur le ministre, et écrivait : « Il tonne aujourd’hui contre le prix insupportable du lait, mais il avalisait il y a un an la fin du système de régulation minimale des prix ».

Avec votre gouvernement, vous avez façonné et cautionné toutes ces orientations européennes et vous êtes pris à contre-pied, la main dans le sac, pourrait-on dire, à quelques jours du scrutin européen, par les contraintes du traité de Lisbonne vis-à-vis de la concurrence « libre et non faussée ».

Quels que soient l’issue des négociations d’aujourd’hui et les indices de tendance du Centre national interprofessionnel de l’économie laitière, vous savez comme moi que rien ne sera réglé durablement.

Monsieur le ministre, mes questions sont précises.

Est-il possible, oui ou non, de garantir des prix rémunérateurs aux producteurs laitiers ?

Votre gouvernement envisage-t-il de légiférer pour prendre des mesures fiscales et commerciales coercitives s’agissant des marges des intermédiaires et, surtout, celles de la grande distribution ?

Le gagnant-gagnant producteurs-consommateurs est-il pour demain ou pour jamais ?

Il est temps de parler vrai et d’agir juste, monsieur le ministre : vous êtes attendu !

La parole est à M. le ministre.

M. Michel Barnier, ministre de l'agriculture et de la pêche. Monsieur Le Cam, le Gouvernement est attendu, certes, mais encore faut-il qu’il le soit de manière sincère et sans procès d’intention !

Voilà !

Je ne peux pas vous laisser dire que la révision de la PAC, si c’est bien le bilan de santé que vous évoquez, aurait conduit à diminuer les aides, à déréguler. Ce n’est pas vrai, monsieur Le Cam.

À qui profite la crise laitière ?

Nous avons, durant ce bilan de santé, maintenu la totalité des outils de régulation. La preuve, c’est qu’on les utilise tous en ce moment, y compris d’ailleurs, je le dis, sans vouloir polémiquer, à vos collègues du groupe socialiste, des outils qu’ils voudraient supprimer – c’est ce que j’entends actuellement dans le débat européen –, comme les restitutions, qui constituent des soutiens aux exportations, ainsi que le stockage et l’intervention.

Par ailleurs, s’agissant des décisions que j’ai annoncées, même s’il existe des difficultés dans tel ou tel secteur, on a bien voulu sur toutes les travées ici me donner acte d’une plus grande justice dans la répartition des aides agricoles.

Monsieur Le Cam, les aides pour les productions animales à l’herbe seront multipliées par quatre.

C’est vrai !

Cela intéresse en partie le secteur de l’élevage laitier.

Et les céréaliers ?

J’ai proposé également 45 millions d’euros supplémentaires pour soutenir la production laitière dans les zones de piémont et de montagne.

C’est bien !

Je répondrai maintenant rapidement à vos questions, monsieur Le Cam.

Premièrement, si pour vous garantir les prix signifie que le Gouvernement fixe le prix, n’ayez pas trop de nostalgie, car nous ne sommes plus dans une économie administrée, monsieur Le Cam !

Bravo !

Luc Chatel et moi-même avons pris la décision de nommer des médiateurs et de proposer ce nouveau cadre de régulation.

Si vous entendez par garantir les prix le fait que l’État doit définir un cadre donnant aux agriculteurs, qui livrent aujourd’hui leur lait sans en connaître le prix, les moyens de parvenir à plus de visibilité, à plus de dignité aussi, les moyens d’être respectés et de négocier, alors, oui, je vous approuve, et c’est exactement ce que nous avons voulu faire ce matin.

Deuxièmement, sur la transparence, Luc Chatel mobilise en ce moment même ses moyens et ses services pour que nous disposions des données utiles, car ni le ministre de l’agriculture, ni Luc Chatel, ni les paysans n’ont peur de la transparence sur les prix et sur les marges.

Nous allons accélérer les travaux de l’observatoire. Il a travaillé sur le porc, il travaille maintenant sur les produits laitiers, il travaillera également sur les fruits et légumes. Nous verrons ensuite comment évaluer les conséquences de la loi de modernisation de l’économie.

Je vous prie de conclure, monsieur le ministre.

M. Michel Barnier, ministre. Enfin, troisièmement, le Président de la République a mis en chantier un projet de loi de modernisation de l’agriculture sur lequel vous serez invité à travailler à la fin de l’année. Cela sera peut-être aussi l’occasion de créer de nouveaux outils, en tout cas pour la transparence.

M. le président. La parole est à M. Christian Cambon.

Ma question s'adresse à M. le ministre des affaires étrangères et européennes.

Dans la nuit de dimanche à lundi, la Corée du Nord a procédé à un second essai nucléaire, d’une puissance comparable à celle de la bombe de Nagasaki. Ces derniers jours, six missiles balistiques ont été tirés, le régime de Pyongyang signifiant au reste du monde qu’il était en passe de forcer la porte du club des puissances nucléaires.

Ce nouvel épisode, extrêmement inquiétant, est la suite d’une série de tensions avec son voisin, la Corée du Sud, mais aussi avec le Japon et les États-Unis.

Depuis plus de dix ans, la Corée du Nord ne cesse d’exercer un chantage sur la scène internationale et de violer le droit, notamment la résolution 1718 du Conseil de sécurité.

Cette fois-ci, une nouvelle étape a été franchie à la suite de l’adhésion de la Corée du Sud au programme d’anti-prolifération PSI. Celui-ci permet d’arraisonner des navires susceptibles de transporter des composants nécessaires à la fabrication d’armes de destruction massive.

La Corée du Nord considère cette adhésion de Séoul comme un acte de guerre et menace donc son voisin du sud de riposte militaire.

Certes, pour la première fois, cette surenchère nord-coréenne a été condamnée par toute la communauté internationale, la Chine y compris, ce qui est nouveau et ce dont nous nous réjouissons.

Néanmoins le risque d’incidents navals en mer Jaune et aux frontières des deux États est réel. Une première question se pose : quel type de sanctions le Conseil de sécurité peut-il adopter pour arrêter cette escalade, compte tenu de l’efficacité toute relative des sanctions précédentes ?

Le plus inquiétant est peut-être le risque nouveau de prolifération d’armes de destruction massive. Les Nord-Coréens, n’ayant aucune autre ressource économique, pourraient en faire un produit d’exportation dans la région.

Aussi, monsieur le ministre, quelle stratégie reste-t-il à la France et à ses alliés pour empêcher cette dérive dramatique ?

Et, puisque nous sommes à quelques jours des élections européennes, pensez-vous que l’Europe puisse avoir un rôle utile dans la résolution d’une crise qui, bien que loin de ses frontières, menace à terme la paix du monde ?

Excellente question !

La parole est à M. le ministre.

Monsieur le sénateur, je n’ai rien à retirer et pas grand-chose à ajouter au bilan que vous venez de brosser.

Question suivante !

Ce n’est pas une réponse !

Vous avez presque tout dit, mais il me reste à répondre à votre question : que pouvons-nous faire ?

Il y a eu en effet cette explosion ; nous ne sommes pas sûrs qu’elle ait été comparable à celle de Nagasaki et elle n’a pas été, semble-t-il, un grand succès militaire.

Nous avons évidemment joint les pays concernés, le Japon, la Corée du Sud, les pays environnants, et nous avons très fermement protesté, mais cela ne suffit pas.

La Corée du Sud a adhéré au réseau de protection que vous avez cité, car la Corée du Nord, il est vrai, se fait livrer un certain nombre de matériels et il faut être d’une grande vigilance.

Depuis l’explosion, le Conseil de sécurité a fait une déclaration, ce n’est pas suffisant, mais, pour la première fois, monsieur le sénateur, la Chine n’a pas dit non.

Le Conseil de sécurité travaille sur une résolution qui comprendrait des sanctions ; elle sera peut-être proposée demain ou lundi. Nous comptons sur la sagesse de la Chine, mais, pour le moment, nous ne savons pas ce qui va se passer. Si cette résolution pouvait être adoptée, il s’agirait d’un pas important dans la diplomatie et dans l’attitude de fermeté qui s’impose de la part de la communauté internationale.

En la matière, mesdames, messieurs les sénateurs, rien n’est plus important que la fermeté internationale.

La résolution comprendrait donc un certain nombre de sanctions qui concerneraient les voyages individuels, les circuits bancaires et les circuits de financement, en plus de la protection maritime qui est déjà en place.

Vous me demandez si l’Europe peut y participer ? Mesdames, messieurs les sénateurs, non seulement elle peut, mais elle doit y participer, et ce quel que soit l’éloignement du pays membre par rapport à cet inquiétant théâtre de menaces, sinon d’opérations…

Vous avez raison, monsieur le sénateur, la Corée du Nord et la Corée du Sud peuvent évidemment saisir l’occasion d’un incident à la frontière, qu’il est facile de susciter, pour s’affronter très dangereusement. Il faut prendre garde à cette menace !

Veuillez conclure, monsieur le ministre !

M. Bernard Kouchner, ministre. Outre les possibles sanctions du Conseil de sécurité des Nations unies, nous devons donc engager une réflexion sur d’éventuelles sanctions européennes.

La parole est à M. Yannick Botrel.

Ma question s'adresse à M. le ministre de l'agriculture et de la pêche.

L’ampleur de la mobilisation des producteurs témoigne suffisamment de l’inquiétude, pour ne pas dire de l’angoisse qui s’est emparée de la profession depuis l’annonce de la baisse de 30 % du revenu laitier.

La responsabilité politique du Gouvernement est lourde tant en amont, pour son manque d’anticipation de la crise, qu’en aval, car les réponses attendues ne peuvent être ni dilatoires ni différées.

Un mot – un maître mot – caractérise l’approche qui a été la vôtre depuis 2003, monsieur le ministre, dans le domaine de la production laitière : « libéralisation. »

Comme pour une autre crise, celle qui frappe la finance mondiale, on constate que la mise à mal des mécanismes de régulation – pourtant éprouvés ! – a produit des effets dévastateurs.

Les outils de gestion des marchés ont été progressivement délaissés, qu’il s’agisse des prix d’intervention, des aides au marché intérieur, voire, à certaines périodes, des restitutions à l’exportation. La loi de modernisation de l’économie, dont le titre II affichait la volonté de « mobiliser la concurrence comme nouveau levier de croissance », a introduit un autre rapport de force en défaveur des secteurs de production et de transformation, …

Très bien !

M. Yannick Botrel. … mais au profit exclusif de la grande distribution.

Dans ce contexte, la fin engagée des quotas laitiers, à laquelle la France a implicitement souscrit, sonne comme une provocation à un moment où ils démontrent précisément toute leur pertinence et leur nécessité.

L’interprofession laitière, dont vous savez bien qu’elle ne joue plus aucun rôle depuis plusieurs mois, surtout après les injonctions que la DGCCRF, la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, lui a adressées voilà un an, a été livrée à elle-même à cause de votre indifférence. Il en a résulté que des partenaires ont déserté la table des discussions.

Il y a une huitaine de jours, vous avez enfin désigné des médiateurs, mais vous auriez dû vous impliquer dans ce dossier depuis deux mois au moins !

En effet !

Tous les observateurs savaient alors que la crise était inévitable. Ce retard est coupable…

Monsieur le ministre, tous les producteurs attendent aujourd'hui vos réponses.

Veuillez poser votre question, mon cher collègue !

Quelles solutions proposez-vous aux nombreuses exploitations dont la trésorerie sera bientôt exsangue ?

Quelles mesures de court terme envisagez-vous pour rétablir un prix du lait rémunérateur à la production ?

Enfin, quelles mesures structurelles proposez-vous pour redonner aux producteurs laitiers des perspectives lisibles sur le plus long terme ?

Monsieur le ministre, nous attendons des réponses à ces questions essentielles.

Très bien !

La parole est à M. le ministre.

M. Jean-Pierre Sueur. Enfin, la réponse !

Monsieur Botrel, votre propos n’est pas très nuancé ! Il est légitime que l’opposition critique l’action gouvernementale, mais faites attention…

Des menaces ?

Pas du tout ! Je ne menace jamais personne, mais je demande à M. Botrel de faire attention à ce qu’il dit !

La parole est libre !

M. Michel Barnier, ministre. Il faut en effet de la cohérence entre ce qui est dit ici et ce que dit votre propre parti ailleurs !

J’ai participé, voilà quinze jours, à un débat avec M. Harlem Désir…

Un grand spécialiste des questions laitières !

M. Michel Barnier, ministre. … retransmis sur Public Sénat. Or ce membre éminent du parti socialiste qui s’est engagé, comme d’autres, dans la campagne pour les élections européennes, a indiqué vouloir supprimer les restitutions à l’exportation, alors que vous venez justement de dire que vous y êtes favorable !

Un peu de logique !

M. François Autain. C’est la diversité !

Cacophonie !

Oui, vraiment, quelle cacophonie !

Moi, je suis prêt à engager tous les débats, et ce de la manière la plus transparente et la plus sincère.

C’est lorsque Jean Glavany était ministre de l’agriculture qu’il a été décidé pour la première fois de supprimer les quotas laitiers. Pour être tout à fait honnête avec vous, je dois préciser que le gouvernement auquel il appartenait s’y était alors opposé, mais il n’avait pas réussi à convaincre les autres partenaires européens. Les quotas devaient donc être supprimés à terme.

Un couac !

Sous le gouvernement de M. Raffarin, Hervé Gaymard a obtenu le report de cette suppression jusqu’en 2014. Aujourd'hui, une majorité qualifiée au sein du conseil des ministres s’est exprimée pour maintenir cette suppression.

Tel est le cadre dans lequel nous travaillons. Je vous rappelle que nous ne sommes pas seuls, monsieur Botrel, il nous faut convaincre !

Pour répondre précisément à votre question, je vous assure que je ne me résoudrai jamais, quelle que soit ma fonction, à supprimer le système de maîtrise de la production laitière. Comme je l’ai indiqué tout à l'heure à M. Fortassin, si ce système n’est plus valable, remplaçons-le par un autre. Mais on ne peut laisser l’alimentation en général, et la production laitière en particulier, soumise à la seule loi du marché.

Pour ma part, je le répète, je suis favorable à un système de régulation.

On l’a toujours dit !

Certes, vous pouvez estimer que ce n’est suffisant, mais telle est notre position !

Veuillez conclure, monsieur le ministre !

Aussi ai-je adressé ce matin une lettre à l’interprofession pour lui proposer un nouveau système de régulation.

Le rôle de l’interprofession doit être conforté au-delà même de l’amendement gouvernemental qui a été adopté à l’unanimité par le Sénat au mois de décembre dernier.

M. le président. La parole est à M. Gérard Bailly.

Ma question s'adresse à M. le ministre de l'agriculture et de la pêche.

Je suis le cinquième sénateur à intervenir sur la crise laitière, ce qui témoigne de la gravité de la question.

Les producteurs de lait traversent une crise sans précédent et ont exprimé ces jours derniers leur désespérance. Ils ne pourront pas accepter davantage une décision unilatérale du secteur industriel laitier, qui a fixé leur rémunération à un niveau inférieur de 30 % à ce qu’il était auparavant, et ce sans que le consommateur puisse en constater le moindre effet sur les prix.

Monsieur le ministre, je viens de prendre connaissance de la lettre que vous avez envoyée aujourd'hui même au CNIEL, le Centre national interprofessionnel de l’économie laitière, pour lui demander d’élaborer des normes contractuelles sur la fixation des prix, voire des clauses de sauvegarde, ainsi que sur la rémunération des producteurs en fonction de la qualité du lait et des quantités produites.

Des mesures similaires n’avaient-elles pas suscité, l’an dernier, des remontrances de la DGCCRF, ce qui nous a conduits à la situation actuelle ? Jusqu’où peut donc aller la contractualisation ? Nous avons besoin d’éclaircissements à ce sujet.

Les producteurs laitiers souhaiteraient savoir quelle organisation contractuelle a été retenue lors de la réunion du conseil des ministres de l’agriculture à laquelle vous avez participé lundi dernier, à Bruxelles. Que peuvent-ils espérer des décisions qui y ont été prises ?

Nous attendons beaucoup de l’observatoire des prix et des marges. La création en a été prévue dans la loi de modernisation de l’économie, que nous avons adoptée, mais dont la mise en œuvre tarde.

Je vous remercie d’avance, monsieur le ministre, de vos réponses, qui rassureront, je l’espère, les producteurs de lait. Comme vous le savez, ceux-ci exercent une profession exigeante – n’oublions pas qu’ils travaillent 365 jours par an ! – et pour des revenus qui ne font envie à personne !

La parole est à M. le ministre.

Il lui reste encore des arguments ?

Cinquième réponse !

Je remercie l’ensemble des sénateurs, dans leur diversité, de l’attention constante qu’ils portent à l’économie agricole en général et, aujourd'hui, à l’économie laitière en particulier.

Je compléterai mes réponses antérieures par des données chiffrées.

Tout à l'heure, M. Le Cam a parlé d’un contrat « gagnant-gagnant » entre consommateurs et producteurs. Je tiens à rappeler que les prix agricoles ont été divisés par deux depuis quarante ans – sous les gouvernements de gauche et de droite qui se sont succédé –, alors que les prix des produits alimentaires n’ont cessé de progresser. Il n’existe donc vraiment pas en l’espèce de contrat « gagnant-gagnant ».

Voilà pourquoi, monsieur Bailly, vous avez raison d’exiger, à l’instar d’autres de vos collègues, la transparence.

Aussi avons-nous décidé de donner un coup d’accélérateur à la mise en place de l’observatoire des prix et des marges. Dans le même sens, Luc Chatel va mobiliser ses services pour obtenir des entreprises de la grande distribution qui ne voudraient pas coopérer les données nécessaires afin de connaître la vérité sur les prix et sur les marges.

Très bien !

Si nous ne parvenons pas à les obtenir spontanément, nous irons chercher ces données sur place !

Je conclurai cette série de réponses en vous disant quelques mots du débat qui a eu lieu lundi dernier, à Bruxelles, lors du conseil des ministres de l’agriculture, car cette question a été abordée dans toute sa dimension européenne, la crise étant générale sur le marché unique.

La Commission européenne a décidé de soutenir la filière laitière en autorisant le recours à tous les outils d’intervention existants au-delà du mois d’août, la plupart d’entre eux arrivant à échéance à cette date, et ce aussi longtemps que l’exigera le marché.

Nous avons également obtenu la possibilité de verser par anticipation, au 16 octobre prochain, 70 % des aides agricoles, possibilité que le Premier ministre a décidé avant-hier d’utiliser, en vue d’améliorer un mois et demi plus tôt la trésorerie de tous les éleveurs.

En outre, dans le cadre du bilan de santé de la politique agricole commune, et je souhaiterais que l’on m’en donne acte, nous avons obtenu, grâce notamment au dialogue franco-allemand, deux rendez-vous qui n’étaient pas prévus au calendrier européen, en 2010 et en 2012, pour dresser le bilan du marché laitier, dont on sait fort bien qu’il est volatil et très fragile.

Avec ma collègue allemande et mon collègue autrichien, nous avons demandé à la Commission européenne d’anticiper la préparation de ces rendez-vous, afin de dresser, de manière très ouverte, un bilan exact de l’économie laitière en Europe.

À mes yeux, aucune question n’est taboue, et surtout pas celle du maintien éventuel, au-delà de 2014, d’un système de maîtrise de la production laitière, qu’il s’agisse des quotas ou d’un autre dispositif.

La parole est à M. Richard Tuheiava.

Ma question s'adresse à M. le secrétaire d'État à la défense et aux anciens combattants.

Je dois vous dire la consternation d’une grande majorité des élus ainsi que des membres du gouvernement polynésiens, face au projet de loi d’indemnisation des victimes des essais nucléaires au Sahara et en Polynésie, texte sur lequel ils n’ont eu à donner qu’un simple avis.

Après plus de trente ans de mensonges politiques sur l’innocuité des essais nucléaires et d’ignorance organisée à l’égard des élus polynésiens et des populations locales, le temps est venu de dire la vérité.

Oui !

Pour la première fois depuis le 6 février 1964, soit quarante-cinq ans après, l’État français demande enfin un avis aux élus polynésiens sur les conséquences des essais nucléaires !

Vous comprendrez aisément le bien-fondé de leurs exigences au moment même où vous vous apprêtez à présenter un tel projet de loi, sur lequel vous leur demandez de signer un véritable chèque en blanc.

En effet, le texte que vous proposez renvoie de manière discrétionnaire au décret d’application sur des questions aussi essentielles que la liste des maladies radio-induites indemnisables ou encore la délimitation des zones géographiques concernées par les retombées des essais.

Comment pouvez-vous imaginer que nos malades irradiés puissent se satisfaire de cette carence, après trente années d’attente, voire de déni ?

En outre, ce texte laisse au ministère de la défense l’entière maîtrise du processus d’indemnisation. Vous ne prévoyez aucun recours juridictionnel effectif à l’encontre des décisions de rejet.

Scandaleux !

Qui plus est, l’accès aux archives nucléaires est fermé à jamais depuis une loi de juin 2008 !

C’est le problème des archives éternellement incommunicables !

Vous êtes donc purement et simplement « juge et partie » de votre projet de loi.

Par ailleurs, ce texte fait l’impasse sur les risques environnementaux des atolls contaminés de Moruroa et Fangataufa, en Polynésie française.

La question !

Enfin, il passe également sous silence le système de prévoyance sociale polynésien, alors qu’il y a péril en la demeure. En effet, il n’est prévu aucune prise en charge des dépenses de santé antérieures et futures pour tous les malades irradiés ou leurs ayants droit. En d’autres termes, vous laissez ainsi les cotisants polynésiens assumer seuls la charge des dépenses de santé qui sont la conséquence des essais nucléaires !

C’est grave !

La question !

Ma question est la suivante : quelles garanties concrètes envisagez-vous en la matière ?

Les Polynésiens n’ont subi que les conséquences néfastes des essais nucléaires sur leur santé, sur leur mode de vie traditionnel, sur leur environnement, mais aussi sur le mode de gouvernance de notre pays. Le ministre de la défense n’a pas daigné répondre aux trois lettres successives que je lui ai adressées sur tous ces points.

Ce n’est pas bien !

Il ne sait pas écrire !

Nous l’avons entendu, vous souhaitez traiter avec rigueur et équité ce dossier sensible. Ces deux principes de rigueur et d’équité n’exigent-ils pas, au préalable, le respect et l’écoute des élus polynésiens, de tous les élus polynésiens ?

J’ai une seconde question.

On ne plaisante pas avec ce sujet !

Quelles garanties concrètes nous donnez-vous pour que l’avis de l’Assemblée et celui du gouvernement de la Polynésie française, qui me rejoignent sur la plupart des préoccupations que je viens d’exprimer, soient effectivement pris en compte ?

Je vous remercie d’avance de vos réponses concrètes, monsieur le secrétaire d'État.

La parole est à M. le secrétaire d'État.

Monsieur le sénateur, je vous ai écouté avec attention.

Convenez que le projet de loi d’indemnisation qui a été présenté hier en conseil des ministres par M. Hervé Morin constitue une avancée extrêmement importante.

Vous avez manifesté certaines inquiétudes, et je vais tenter de les apaiser au moins sur deux points.

Permettez-moi tout d’abord de rappeler sur qui pèsera en la matière la charge de la preuve. À partir du moment où une personne qui déclarera avoir été présente au moment des essais, avoir été irradiée, en subir les conséquences sur sa santé, formulera une demande d’indemnisation - elle-même ou ses ayants droit si, malheureusement, cette personne n’est plus -, ce sera à l’État d’apporter, le cas échéant, la preuve contraire, la preuve de l’absence de lien de causalité.

C’est une première garantie importante.

Quarante ans après….

Ensuite, sur le « chèque en blanc », pour reprendre votre propre expression, je nuancerai votre propos, car le comité chargé des indemnisations, qui sera présidé par un magistrat et composé de médecins et de spécialistes, offre toutes les garanties.

J’ajoute qu’il est dès à présent prévu une enveloppe de 10 millions d’euros. Bien sûr, elle ne sera pas suffisante dans la durée, mais elle sera abondée au fur et à mesure du dépôt des dossiers.

Par conséquent, cette façon de procéder n’a rien d’un chèque en blanc. Il s’agit plutôt d’une démarche volontariste et très concrète.

S’agissant de la définition par décret de la zone géographique, elle devra être extrêmement précise, afin que tous les territoires concernés par des retombées puissent naturellement être inclus.

Ce projet de loi ne sort pas tout ficelé de cartons de technocrates. Un travail approfondi a été effectué pendant six mois avec les parlementaires. Nous avons également été à l’écoute – nous le sommes toujours – des élus de l’Assemblée de la Polynésie française et de l’exécutif.

M. Hervé Morin a reçu hier encore le président de cette assemblée qui avait été consulté en amont. Lors de cet entretien, le ministre de la défense a précisé, je le répète ici publiquement, que le remboursement des sommes versées par la Caisse de prévoyance sociale de la Polynésie française sera étudié en fonction des données fournies par cet organisme. Il sera donc bien évidemment pris en considération.

C’est bien !

C’est bien le moins !

Nous aurons l’occasion de débattre encore, notamment sur les autres retombées environnementales, car il est impossible de tout prévoir dans ce projet de loi. Un texte qui chercherait à englober tous les sujets irait, à mon avis, à l’encontre de son objectif.

Veuillez conclure, monsieur le secrétaire d’État !

Je conclus, monsieur le président.

Monsieur le sénateur, pour bien montrer qu’il s’agit de dispositions concrètes, j’ajoute que le ministère de la défense a consacré des moyens, c’est bien normal, à d’importants travaux de réhabilitation des sites et des atolls. Je crois savoir que les premiers travaux ont déjà été exécutés, et cela à la satisfaction générale.

En conclusion, un important travail a été fait et c’est, je crois, une nouveauté.

Il faut conclure, monsieur le secrétaire d’État !

M. Jean-Marie Bockel, secrétaire d'État. Monsieur le sénateur, sachez que le dialogue va se poursuivre sur les points que vous avez évoqués.

M. le président. La parole est à M. Alain Dufaut.

Monsieur le président, monsieur le Premier ministre, mesdames, messieurs les membres du Gouvernement, mes chers collègues, ma question s’adressait à M. le ministre de l’éducation nationale.

Ces derniers jours, différentes affaires de violence dues à l’introduction d’armes dans l’enceinte d’établissements scolaires ont fait la une de l’actualité.

Concours de circonstances ou évolution bien dommageable d’une société dont les repères se fissurent et où la violence tient lieu de viatique à des enfants en mal de valeurs ? Toujours est-il que l’école n’est plus, et depuis longtemps, ce sanctuaire où le rapport des élèves aux professeurs reposait sur le respect, l’autorité du professeur, l’autorité du maître, dont on comprenait bien qu’ils étaient là pour transmettre le savoir.

Que faut-il rechercher avant tout, si ce n’est la sécurité, celle des élèves, des professeurs, des directeurs d’établissement, dans le respect de règles simples et de bon sens ?

Personnellement, je ne suis pas persuadé que l’école de la République doive devenir un lieu où l’on pratique systématiquement la fouille et où l’on installe des portiques de sécurité, …

C’est évident !

… même si ces mesures doivent être limitées à environ 200 établissements particulièrement sensibles sur les 11 000 que compte le pays.

Toutefois, je reconnais qu’il faut impérativement réagir face à ces situations, qui sont tout à fait intolérables. À mon sens, cette réaction doit passer par une formation des enseignants adaptée à ce type de problématique et par une prise en compte de leur protection juridique. C’est fondamental ! Il convient aussi de mettre en place des mesures de prévention et des sanctions, y compris en direction des parents des élèves concernés. La gravité de la situation l’impose.

Le ministre a annoncé ces derniers jours des solutions envisageables. Il a organisé au ministère de l’éducation une réunion qui a débouché sur des propositions au Président de la République. Ce dernier s’est lui-même exprimé ce matin sur le sujet.

Il s’exprime sur tout !

M. Alain Dufaut. Madame la secrétaire d’État, pouvez-vous nous détailler les dispositions qui seront prises, afin que les écoles de notre pays redeviennent ce lieu privilégié où, à l’abri des violences les plus primaires de notre société, on apprend à se construire intellectuellement et humainement ?

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nadine Morano, secrétaire d'État chargée de la famille. Monsieur le sénateur, je vous prie tout d’abord d’excuser l’absence de mon collègue Xavier Darcos, en déplacement à Moscou.

Vous l’avez rappelé, l’école est un lieu de savoir, un lieu de vie, un lieu de liberté. La peur, les menaces et l’insécurité n’y ont pas droit de cité, qu’il s’agisse de nos enfants ou des enseignants. Les violences scolaires sont particulièrement insupportables pour nos concitoyens, surtout quand des armes sont en cause, comme ce fut le cas encore récemment.

Chaque mois, on recense une vingtaine de cas d’introduction d’armes dans les établissements scolaires. Et encore, ce chiffre ne tient compte que des armes retrouvées ! Heureusement, toutes ne sont pas utilisées à des fins d’agression, mais elles contribuent à ce climat d’insécurité, …

Voilà, le mot est lâché ! En période d’élections, on ressort le thème de l’insécurité !

… qui n’est pas propice au bon déroulement des études.

Monsieur le sénateur, vous serez sans doute satisfait d’avoir entendu le Président de la République

Depuis 2002, c’est la même chose !

… afin de protéger les élèves et les personnels de l’éducation nationale.

Ce qu’il faut, ce sont des moyens pour l’école !

Nous ne cessons de le dire !

Il a notamment annoncé que les chefs d’établissement et les conseillers principaux d’éducation seraient prochainement dotés d’une habilitation spéciale leur permettant d’ouvrir les sacs, de contrôler les affaires des élèves, et de prendre des mesures adéquates s’ils devaient, à cette occasion, trouver une arme.

Il a également annoncé que 184 établissements, parmi les plus sensibles, feraient l’objet d’un diagnostic de sécurité, à l’issue duquel seraient adoptées toutes les mesures nécessaires à la protection contre les intrusions.

Stigmatisation !

Par ailleurs, des équipes mobiles d’agents spécialement formés seront placées auprès des recteurs…

Il faut des pions, des surveillants !

C’est dans les établissements qu’il faut du personnel !

Il faut du personnel éducatif !

Mme Nadine Morano, secrétaire d'État. … et mises à la disposition des chefs d’établissement en cas de difficulté.

Mais 250 000 emplois ont été supprimés ; voilà le résultat !

Enfin, M. le président de la République a annoncé que les violences commises à l’encontre des personnels de l’éducation nationale, y compris en dehors des établissements scolaires, constitueront désormais des circonstances aggravantes.

Bien que nous ayons augmenté le nombre des personnels de surveillance, il nous faut prendre des mesures supplémentaires car, pour le Gouvernement, la sécurité des enfants et du personnel enseignant est fondamentale.

Mesdames, messieurs les sénateurs, le Gouvernement est déterminé à ne pas laisser la violence et la loi du plus fort s’installer à l’école !

Paroles, paroles !

M. le président. La parole est à M. Gérard Dériot.

Monsieur le président, monsieur le Premier ministre, mesdames, messieurs les membres du Gouvernement, mes chers collègues, ma question s’adresse à Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports.

Madame la ministre, la révolution technologique que nous vivons conduit nos concitoyens à des aspirations légitimes, mais parfois contradictoires. Ainsi, le désir d’un accès le plus large possible à ces progrès techniques s’accompagne du développement de très vives inquiétudes quant à de possibles conséquences sur la santé.

Voilà quelques années, je me faisais l’écho, dans cet hémicycle, de la révolte des habitants de mon département, l’Allier, qui ne bénéficiaient pas encore de la couverture en téléphonie mobile, alors en déploiement.

Aujourd’hui, je me dois de vous faire partager tout aussi fidèlement leurs craintes et celles de l’ensemble de nos concitoyens à l’égard du téléphone mobile, des antennes relais, des bornes wi-fi et des ondes électromagnétiques.

Des reportages inquiétants ont été diffusés, des études épidémiologiques ont été conduites, des scientifiques se sont exprimés. Tout cela suscite finalement plus d’interrogations que de certitudes dans le grand public !

Nous sommes, par conséquent, très attentifs aux premiers résultats du « Grenelle des ondes », qui a réuni associations, opérateurs de téléphonie et représentants de l’État.

Madame la ministre, pouvez-vous nous détailler ses premières conclusions et nous préciser quelles mesures vous comptez prendre en la matière, notamment pour protéger de telles expositions les enfants, qui sont naturellement les plus sensibles ?

Il suffit de lire mon rapport !

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le sénateur, vous vous faites très légitimement l’écho du questionnement et des inquiétudes de nos concitoyens sur ces nouvelles technologies.

C’est à la demande du Premier ministre que nous avons, mes collègues Nathalie Kosciusko-Morizet, Chantal Jouanno et moi-même, réuni cette première table ronde intitulée : « Radiofréquences, santé et environnement », appelée aussi parfois « Grenelle de la téléphonie mobile ». Cela a permis aux acteurs du secteur de dialoguer, ce qu’ils n’avaient pas encore fait.

Il en est ressorti un certain nombre de propositions très concrètes et des préconisations qui pourront d’ailleurs être prises en compte dans la future loi de transition environnementale.

Le consensus a été trouvé, d’abord, sur une information générale accessible au grand public, avec un portail internet dédié, un guide d’information très largement diffusé, une campagne d’information auprès de nos enfants, dans les écoles, pour une utilisation raisonnée de la téléphonie mobile. L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, l’INPES, va aussi développer un certain nombre de documents spécifiques pour informer le plus complètement possible nos concitoyens.

Une information plus spécifique sera diffusée au moment de l’achat des appareils, grâce à des notices très détaillées sur leur fonctionnement, leur bon usage, et aussi sur l’indice de puissance des ondes émises, appelé débit d’absorption spécifique ou DAS.

Voilà pour l’information très complète à destination du grand public.

Par ailleurs, l’usage des téléphones mobiles – mais pas la détention - sera interdit à l’école primaire. Cette mesure sera prise en collaboration avec mon collègue ministre de l’éducation nationale.

Quant aux antennes relais, les scientifiques de l’Organisation mondiale de la santé, l’OMS, considèrent qu’elles ne présentent aucun risque sanitaire. Nous avons néanmoins décidé de mener une expérimentation pour voir s’il ne serait pas possible de baisser les seuils d’exposition. Nous souhaitons aussi que le public soit mieux informé sur cette question.

Nous voulons spécifiquement prendre en charge les personnes qui se disent électrosensibles. Un protocole les concernant sera mis en place sous la direction d’équipes de l’hôpital Cochin, en partenariat avec la Direction générale de la santé.

Nous allons encore rendre plus transparents le fonctionnement et le financement de la recherche par le versement d’une redevance qui sera imposée aux opérateurs de téléphonie mobile.

Pour Nathalie Kosciusko-Morizet, Chantal Jouanno et moi-même, ce n’est que le début d’un dialogue entre les acteurs. L’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail est chargée, à ma demande, de faire le point des travaux.

Rendez-vous est donc pris dès le mois de septembre pour poursuivre ce dialogue qui, je le crois, est extrêmement fructueux et permettra de répondre au questionnement et aux inquiétudes de nos concitoyens.

Nous en avons terminé avec les questions d'actualité au Gouvernement.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux quelques instants.

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

M. le président du Sénat a reçu de M. Jean-Pierre Bel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés une proposition de résolution, présentée en application de l’article 34-1 de la Constitution, sur le rôle des services publics.

La proposition de résolution sera imprimée sous le n° 446 et distribuée.

Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus au titre II, précédemment réservé.

TITRE II

ACCÈS DE TOUS À DES SOINS DE QUALITÉ

La parole est à M. le rapporteur.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, en adoptant le titre Ier et le titre IV du présent projet de loi, nous avons établi une nouvelle gouvernance territoriale de la santé.

L’examen du titre II nous permettra de déterminer les fins qui orientent cette nouvelle organisation. Après l’hôpital et le territoire, nous allons en effet nous pencher sur la prise en charge des patients. Ce titre traite de l’« accès de tous à des soins de qualité », objectif que nous partageons tous.

Nous allons aborder plusieurs problèmes d’importance, les soins de premier recours, la démographie médicale, la permanence des soins, les coopérations, les discriminations et la réforme de la biologie médicale.

Sur tous ces sujets, la commission des affaires sociales a cherché à trouver un équilibre entre, d’une part, la nécessité de répondre aux besoins de santé de nos concitoyens, quels que soient leur lieu de résidence et leur condition sociale et, d’autre part, la liberté des professionnels de santé, qu’il convient de respecter, car elle n’est le plus souvent que la contrepartie d’un engagement personnel fort envers leurs patients.

Certains de nos collègues estiment que la question de l’accès aux soins est d’abord d’ordre financier. Plusieurs amendements traitent donc de questions relatives aux remboursements ou aux tarifs. Ces sujets sont importants, au point, d’ailleurs, qu’ils sont discutés chaque année lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le texte qui nous est proposé par le Gouvernement prévoit une réforme majeure de l’organisation territoriale de notre système de santé ; ses conséquences financières seront examinées à l’occasion de la discussion des projets de loi de financement de la sécurité sociale et des projets de loi de finances à venir. Il n’est donc pas opportun d’en traiter dans le présent cadre.

L'amendement n° 700, présenté par M. Desessard, Mme Voynet, MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter l'intitulé de cette division par les mots :

et de proximité

La parole est à M. Jean Desessard.

Je serai bref.

M. Guy Fischer. Ne bradons pas le débat, mon cher collègue !

M. Jean Desessard. Vous avez raison, je n’ai rien dit !

Cet amendement vise à compléter l’intitulé du titre II, qui se lirait ainsi : « Accès de tous à des soins de qualité et de proximité ».

Il aurait été assez surprenant qu’un projet de loi prévoie l’accès de tous à des soins médiocres ! Cet amendement vise donc à introduire une notion supplémentaire utile, la proximité.

On entend souvent dire que, au nom de la sécurité et de la qualité des soins, il faudrait fermer les petites structures, qui ne pratiquent pas suffisamment d’actes pour être totalement fiables. Mais c’est ignorer le fait que la proximité est aussi un gage de l’accessibilité à ces établissements et, donc, une garantie de sécurité pour les usagers.

En outre, le maintien des malades dans un environnement géographique proche permet à leurs familles de leur rendre visite plus souvent. Or nul ne peut contester le rôle important du soutien moral dans l’amélioration de l’état de santé de patients qui subissent parfois des traitements particulièrement lourds ou qui sont hospitalisés pour des soins de longue durée.

C’est pourquoi la proximité doit être un objectif prioritaire, au même titre que la qualité des soins.

Je le répète, la notion de soins de proximité implique une dimension supplémentaire par rapport à celle de soins de qualité, sur laquelle nous ne pouvons que nous retrouver, car elle est évidente.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à introduire la notion de proximité dans l’intitulé de cette division.

La commission des affaires sociales a marqué son attachement à la notion de proximité en en précisant le contenu à l’article 14.

Elle estime néanmoins que c’est la qualité des soins qui doit primer. On peut, certes, souhaiter que tous les hôpitaux de proximité soient des hôpitaux de qualité, mais il faut également tenir compte des tailles critiques nécessaires au bon exercice des soins. Augmenter les moyens des structures existantes, comme c’est souvent demandé à la suite de défauts de prise en charge, n’est donc pas toujours – loin de là ! – la solution. Parfois, pour la sécurité des patients, il est nécessaire de fermer certains services, voire certaines structures.

Dès lors, il est préférable que le titre II ne mentionne que la qualité des soins, la proximité étant évoquée au sein de l’article 14.

La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Desessard, je salue votre engagement constant, qui est également le mien, en faveur de la proximité.

La proximité constitue un facteur de qualité des soins dans bien des circonstances.

Toutefois, nous souhaitons promouvoir une vision plus large de cette qualité. Le texte porte globalement sur l’organisation territoriale des soins. Il comporte également d’autres éléments relatifs à la qualification professionnelle ou à la biologie médicale.

Monsieur le sénateur, nous aurons l’occasion d’évoquer de nouveau la proximité au cours de ce débat. Pour l’instant, le terme de « qualité des soins », qui l’englobe en tant que de besoin, est meilleur.

C’est la raison pour laquelle le Gouvernement a également émis un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 700.

Mes chers collègues, je vous rappelle que les amendements portant article additionnel avant l’article 14 ont été réservés jusqu’après l’article 21 nonies.

La parole est à Bernard Cazeau, sur l’article.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je m’interroge sur l’intérêt et la portée de l’article 14. Entre le « dit » et le « non-dit », pourquoi redéfinir de façon détaillée la médecine générale ? Le mot « générale » ne laisse-t-il pas suffisamment penser qu’il faut au contraire « donner un peu de mou » au système, d’autant que de telles précisions ne peuvent qu’exacerber un peu plus les contentieux existant parfois entre généralistes et spécialistes ?

Bref, après le « médecin traitant » du parcours de soins, nous arrivons au médecin « de premier recours » ! À quand, madame la ministre, le médecin aux pieds nus, comme chez les Chinois ?

Une analyse plus fine nous laisse entrevoir, derrière cette reconnaissance de la médecine générale, une certaine vision « réglementarisée » de celle-ci.

Il y a trop de choses évidentes dans la description, à l’article 14, des tâches du médecin de premier recours, pour que l’on ne soit pas tenté de penser qu’elles cachent des contraintes de toutes sortes, d’autant que l’article 26, que nous venons d’examiner, nous a décrit avec précision la toute-puissance du directeur général de l’agence régionale de santé.

La médecine est un art, disait Hippocrate, l’art d’adapter les connaissances à la réalité de situations très diverses que subissent parfois nos concitoyens. Car c’est pour eux que nous travaillons ! Si cette définition reflète, aujourd’hui, une réalité, c’est bien celle de la médecine générale, par rapport aux spécialités et leurs plateaux techniques, qui prennent de plus en plus de place.

Cet article 14 est à l’image du projet de loi : on sait ce qu’il contient, mais on ne sait pas jusqu’où il peut nous conduire !

Pour conclure, je citerai les propos tenus par un syndicat de médecins qui vous a pourtant longtemps soutenue, madame la ministre : « Derrière l’épée de Damoclès qui est brandie au-dessus de nos têtes, c’est le moment d’entrer en résistance ».

Telles sont les raisons pour lesquelles nous sommes très réservés sur cet article.

La parole est à M. le rapporteur.

Aux yeux de certains syndicats de médecins généralistes, l’article 14, qui est issu des travaux des États généraux de l’organisation de la santé, leur confère le monopole des soins de premier recours. On peut presque dire que c’est le contraire, puisque le texte, depuis le début, vise à prévoir non seulement que tous les médecins, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, participent aux soins de premier recours, mais aussi que tous les professionnels de santé sont concernés.

Les soins de premier recours regroupent l’ensemble des soins. Ainsi, même si l’article 14 comporte une définition des missions du médecin généraliste de premier recours, aucune spécialité, aucune profession de santé, aucune forme d’exercice ne sont exclues du premier recours.

J’émettrai donc, au nom de la commission, un avis défavorable sur les amendements tendant à énumérer certaines professions ou certains modes d’exercice pour les soins de premier recours.

Si les soins de premier recours incluent l’ensemble des soins et des professionnels et que cela n’a aucun impact sur l’assurance maladie, on peut à la limite s’interroger sur l’utilité de cet article.

Or je considère que, malgré son caractère déclaratif, il contient un apport majeur, à savoir la mention de la proximité en tant qu’élément de l’accès aux soins.

Soyons clairs : puisque les niveaux de recours de l’article 14 sont trop flous pour guider l’organisation des soins sur le territoire, c’est le schéma régional d’organisation des soins, le SROS, mis en place par l’agence régionale de santé, l’ARS, qui le fera. Or il convient de s’assurer que la réponse aux besoins de la population ne se fera pas qu’en termes de qualité, car cela pourrait se traduire par la concentration des moyens sur quelques grands équipements, sans que soit suffisamment prise en compte la possibilité physique pour la population de s’y rendre.

Pour répondre à cette inquiétude, la commission des affaires sociales a précisé que la proximité s’appréciait en termes de distance et de temps de parcours. Aller au-delà, ce serait ajouter des dispositions de principe qui nous exposeraient au risque de rendre la loi bavarde...

Oui, trop bavarde !

... ou d’imposer des délais opposables en matière de prise en charge, proposition malheureusement irréaliste dont nous avons déjà débattu.

Très bien !

La parole est à Mme la ministre.

Cet article, qui fixe les principes d’organisation de l’offre de soins en niveaux de recours et qui définit la médecine générale de premier recours, correspond, vous avez eu raison de le souligner, monsieur Cazeau, à une demande des professionnels de santé.

M. le rapporteur l’a rappelé à juste titre, nous avons organisé de nombreuses concertations. Ainsi, les États généraux de l’organisation de la santé nous ont permis d’entendre les différents acteurs. Cela nous permet de proposer aujourd'hui un texte novateur et utile.

Nous avons d’abord souhaité une organisation du système de santé qui parte non de l’offre de soins, mais des besoins de santé de nos concitoyens. C’était bien le moins ! Jusqu’à présent, les soins de premier recours, qui constituent le maillage de notre territoire, étaient élaborés à partir de l’offre et non de la demande, ce qui posait un véritable problème.

L’accès à des soins de proximité est une priorité absolue pour nos concitoyens. J’ai dû émettre un avis défavorable sur un amendement qui visait à le rappeler, mais je souscris tout à fait au principe. Il est donc nécessaire de définir un niveau de soins de premier recours qui fera l’objet d’une organisation spécifique au niveau du SROS ambulatoire.

L’enjeu majeur de l’organisation des soins de premier recours est de garantir l’accessibilité tant géographique que financière à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire.

L’offre de soins de premier recours doit également être organisée en améliorant l’interface entre les différents professionnels de santé médicaux – généralistes et spécialistes – et les autres professionnels de santé. Elle doit aussi articuler la ville, l’hôpital et le secteur médico-social. C’est tout le sens du décloisonnement que nous avons mis en place et dont nous avons décliné les modalités au titre Ier et au titre IV.

Par ailleurs, les soins de second recours complètent l’offre de soins de premier recours en permettant l’accès à certaines spécialités hospitalières libérales ou à un plateau technique. Cette offre de soins est par nature plus rare. Son aménagement sur le territoire correspond donc à une réflexion spécifique complémentaire par rapport à l’offre de premier recours, définie également dans le SROS.

J’en viens maintenant à la définition du rôle particulier du médecin généraliste de premier recours et de ses missions.

Curieusement, rien ne figurait dans le code de la santé publique ! Aujourd'hui, nous ne pouvons que constater le déficit d’attractivité et de reconnaissance de cette spécialité, pourtant centrale dans l’organisation des soins de proximité.

Cette définition précise, au sein de l’activité des omnipraticiens, les missions correspondant à la prise en charge des besoins de santé de proximité de nos concitoyens. Elle servira notamment pour la formation spécifique à la médecine générale, dont la filière universitaire est en cours de développement. Nous reviendrons également sur les moyens qui lui sont consacrés.

Enfin, il convient de mener un travail de définition préalable à l’élaboration des SROS.

L’organisation de l’offre de soins de premier recours constitue un enjeu capital pour les années à venir. Les difficultés auxquelles nous nous heurtons dans ce domaine sont déjà importantes, alors que la France connaît le taux de médecins pour 100 000 habitants le plus élevé de l’OCDE. Or ce taux ne cessera de décroître de près de 20 % jusqu’en 2020. À voir les difficultés d’aujourd'hui, on imagine celles de demain !

Cette organisation géographique réfléchie et consensuelle est l’objet des SROS, qui seront définis selon les principes posés par cet article.

Ainsi créons-nous un schéma structurant, qui sera également décliné à travers d’autres articles.

Je suis persuadée que, garant de l’aménagement du territoire, notamment dans sa dimension sanitaire, le Sénat aura sur ce sujet beaucoup d’idées, comme l’a déjà démontré notre travail en commission des affaires sociales.

L'amendement n° 68, présenté par M. Pozzo di Borgo, est ainsi libellé :

Rétablir le I de cet article dans la rédaction suivante :

Les établissements de santé informent par tout moyen les usagers du système de santé ainsi que les professionnels de santé sur leurs activités, leurs organisations et leurs conditions d'accueil, notamment en ce qu'elles permettent l'accès aux soins, dans le respect des règles déontologiques applicables aux praticiens qui y exercent.

Cette information doit être objective, loyale et dépourvue de caractère commercial.

Sont punis de 37 500 euros d'amende tout établissement de santé qui procède à une information sur ses activités et ses conditions d'accueil dans des conditions contraires aux dispositions du précédent alinéa, ainsi que les personnes qui participent à sa réalisation ou à sa diffusion.

Il est procédé, s'il y a lieu, à la suppression ou à l'enlèvement des supports de l'information effectuée ou diffusée dans des conditions irrégulières au regard des dispositions du présent article, aux frais des contrevenants.

La parole est à M. Yves Pozzo di Borgo.

Cet amendement est indispensable. Son adoption permettra aux établissements de santé de donner tant aux usagers qu'aux professionnels une information relative à leurs activités.

Cette information peut prendre de nombreuses formes : renseignements administratifs dans divers organes, diffusion de guides, de dépliants de présentation de l'offre de diagnostic et de soins, affiches, journées portes ouvertes, présence dans des salons professionnels, informations sur l'ouverture d'un nouvel établissement, sur l’acquisition d'un nouvel équipement, sur la possibilité de réaliser tel examen ou tel soin selon telle ou telle technique le cas échéant innovante, site internet, voire parrainage d'événements culturels et sportifs.

La réforme du financement des établissements de santé – la tarification à l'activité – et du régime des autorisations sanitaires, qui se fonde notamment sur des « objectifs quantifiés de l'offre de soins », exacerbe la concurrence entre établissements publics de santé et établissements privés. Plusieurs cas récents ont montré que certains établissements ou organismes n'hésitent pas à lancer des campagnes de publicité soit pour vanter la qualité des services qu'ils offrent, soit pour dénigrer, par des comparaisons plus ou moins hâtives, les établissements de santé concurrents.

Aujourd'hui, l'usage de la publicité est limité par des dispositions à caractère déontologique qui sont désormais codifiées au sein du code de la santé publique.

Il est important que l'information donnée par l'hôpital public sur les différents services qu'il offre aux usagers puisse être réalisée dans un cadre sécurisé juridiquement. Elle doit pouvoir être donnée non seulement sur les caractéristiques hôtelières de l’établissement, mais aussi sur le cœur de ses missions, à savoir les activités médicales. Elle doit également permettre aux patients d'exercer leur libre choix de façon avertie, sur le fondement d'indications factuelles dénuées de caractère commercial.

Les filières de soins, les établissements concourant à un parcours de soins coordonné et de qualité doivent pouvoir faire connaître leurs modes d'accès et les rendre parfaitement lisibles par les patients et leurs familles.

Je souhaite attirer l’attention sur la situation dans les villes et les grands centres urbains. Il est évident que, pour les villes moyennes de province, la communication est beaucoup plus facile. Il n’en est pas de même dans une grande ville. Ainsi, à Paris, pour ne prendre que l’exemple de cette ville dont je suis un élu, au risque d’entraîner des votes négatifs sur mon amendement, la méconnaissance du parcours de santé est très importante. Cette remarque vaut également pour toute la région parisienne.

C'est la raison pour laquelle j’attache beaucoup d’importance à ce que la commission et le Gouvernement examinent avec attention cet amendement.

Il est fréquent aujourd'hui que les établissements publics de santé dispensent volontairement une information à destination du grand public pour éviter les litiges. Je pense notamment à l’information destinée aux patients économiquement défavorisés, qui rencontrent des difficultés dans l’accès aux soins. Il importe que les hôpitaux puissent communiquer sur leurs conditions d’accueil et les organisations médicales spécifiques qu’ils mettent en place en la matière, la permanence d’accès aux soins, nécessaire pour assurer l’accueil de tous, l’information sur les spécialités médicales, sur les soins et les techniques innovants, la prise en charge des maladies rares, etc.

Des dispositions législatives sont indispensables. C'est la raison pour laquelle j’ai déposé cet amendement, qui vise également à prévoir des sanctions pour les cas de non-respect des obligations déontologiques, lorsque l’information prend manifestement un caractère publicitaire ou déloyal.

Quel est l’avis de la commission ?

L’idée est intéressante.

Le 22 avril dernier, Mme la ministre a lancé la plateforme d’informations sur les établissements de santé, PLATINES, qui doit garantir la transparence de l’information sur les établissements de santé. Il n’est donc pas nécessaire de prévoir un autre cadre pour l’information des usagers.

Par ailleurs, le dispositif pénal en vigueur est déjà particulièrement large, puisqu’il vise les personnes qui participent à la réalisation ou à la diffusion de ces informations.

Pour toutes ces raisons, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis très attentive aux préoccupations exprimées par M. Pozzo di Borgo. En effet, monsieur le sénateur, les malades et leurs familles doivent recevoir une information de qualité sur les établissements de santé.

M. le rapporteur vient de rappeler l’existence de la base de données PLATINES. J’ai également pris par arrêté, le 15 avril 2008, un certain nombre de dispositions relatives au livret d’accueil, qui permettront aux personnes hospitalisées et à leurs proches d’obtenir des informations sur les différents points que vous avez énumérés, monsieur le sénateur, comme sur les procédures d’évaluation, notamment le rapport de certification sur la satisfaction des usagers.

Vous souhaitez que cette information n’ait pas un caractère commercial. Vous avez raison ! Le code de déontologie médicale le prévoit d’ailleurs expressément : « La médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce. Sont interdits tous procédés directs ou indirects de publicité… »

Peut-être le dispositif juridique est-il parfois peu opérant, mais nous disposons des outils nécessaires. C’est donc bien plus à un problème d’application que nous sommes confrontés et que nous devons remédier. Croyez que je me mobilise sur ce sujet à travers un certain nombre de dispositions visant à encadrer l’information des usagers et des professionnels de santé.

Monsieur le sénateur, votre objectif est satisfait, même s’il nous reste des progrès à accomplir dans l’observance des dispositifs en vigueur. Peut-être pourriez-vous retirer votre amendement ?

Monsieur Pozzo di Borgo, l'amendement n° 68 est-il maintenu ?

Madame la ministre, je partage votre position sur l’aspect juridique de la question.

En revanche, le texte que nous examinons ne garantira pas une information objective, loyale et dépourvue de caractère commercial. Dans un monde de communication comme le nôtre, c’est de ce type d’informations qu’ont besoin les patients qui entrent à l’hôpital. La commission et le Gouvernement ne répondent pas à ma question : le texte est vide et n’apporte aucune solution, ce qui ne manquera pas de se traduire par une restriction supplémentaire à la communication.

J’accepte de retirer cet amendement, pour satisfaire le Gouvernement et la commission, mais la carence est bien réelle et nous en ressentirons très vite les effets !

L'amendement n° 68 est retiré.

L'amendement n° 463, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :

À la fin de la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, remplacer les mots :

et de sécurité

par les mots :

, de sécurité et d'accessibilité aux tarifs opposables

La parole est à M. François Autain.

Avant de présenter cet amendement, je souhaite une nouvelle fois me réjouir de l’adoption par la Haute Assemblée d’un des amendements que nous avons déposés, qui visait à préciser que la proximité géographique s’appréciait également en termes de distance et de temps de parcours. Il s’agit là d’une précision très importante pour tous ceux qui vivent dans les territoires de montagne.

Et dans l’Orne !

Nous serons donc très attentifs à la manière dont cette disposition sera appliquée.

L’amendement n° 463 tend à préciser que l’accessibilité aux soins de premiers recours ne s’analyse pas seulement en termes de proximité géographique mais s’apprécie également en termes d’accessibilité à des tarifs opposables.

Cet amendement, dont nous avons déjà débattu sous d’autres formes, et sur lequel la commission et le Gouvernement ont toujours émis un avis défavorable, devrait pourtant être au cœur de ce titre II.

L’article 14 et l’ensemble du titre II devraient être appréciés à l’aune de la réponse que nous sommes en mesure d’apporter à la question suivante : prenons-nous toutes les dispositions nécessaires pour permettre à toutes les citoyennes et à tous les citoyens de notre pays d’accéder aux soins, notamment à la médecine de premier recours ?

Certes, l’article 14 énonce un certain nombre de grands principes, auxquels nous souscrivons ; mais ce n’est pas suffisant : il devrait de surcroît prévoir les moyens permettant de traduire ces principes dans les faits. L’amendement n° 463, s’il était adopté, donnerait une traduction concrète à ces grands principes et ferait que l’accessibilité à des soins de qualité – selon l’intitulé fort juste du titre II – ne reste pas un vœu pieux, mais devienne réalité.

Pour illustrer mes propos, mes chers collègues, je souhaite vous lire un court extrait d’un article du journal économique La Tribune, en date du 6 juin 2008 : « Dans un contexte de forte inquiétude des Français à l’égard de leur pouvoir d’achat, les dépassements d’honoraires des médecins, au-delà des tarifs opposables, constituent un sujet sensible. Selon les chiffres de l’assurance maladie, les dépassements d’honoraires des spécialistes entre 2004 et 2006 ont encore progressé de 5, 4 % par an, en baisse toutefois par rapport à la progression de 11, 6 % par an en moyenne enregistrée entre 2000 et 2004 ». On ne saurait se contenter d’une diminution du rythme de progression !

Dans le contexte économique actuel, alors que la santé est devenue la seconde inquiétude des Français après le chômage, ces dépassements sont devenus inacceptables.

Mes chers collègues, face à cette réalité, ce ne serait pas le moindre des paradoxes que, lors de l’examen de l’article 14, le premier du titre II consacré, selon son intitulé, à l’« accès de tous à des soins de qualité », nous refusions de légiférer sur ce qui constitue la première entrave à l’accès aux soins, à savoir la difficulté d’accéder à des tarifs opposables.

Votre silence, votre refus, au nom du réalisme, qui, en l’espèce, n’est qu’un habillage pour l’immobilisme et le renoncement, n’est ni compris ni accepté ; il est même insoutenable pour nos concitoyens, déjà obligés de faire des choix, d’établir des priorités, voire de renoncer à certains soins.

De surcroît, s’ajoutent à ces restrictions les franchises médicales et les contributions forfaitaires diverses qui ont été instituées régulièrement chaque année depuis 2004, malgré notre opposition.

La gauche y a apporté sa pierre !

Nous ne comprendrions pas, et les patients de notre pays ne le comprendraient pas davantage, que l’amendement n° 463 ne soit pas accepté. Afin que chacun ici – particulièrement dans les rangs de la majorité sénatoriale – soit mis devant ses responsabilités, nous demandons un scrutin public, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Vous l’aurez compris, cet amendement vise à prévoir que les tarifs opposables sont une composante de l’accès aux soins de premier recours. La commission, estimant que la logique de l’article L. 1411-11 du code de la santé publique est territoriale, et non financière, émet un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable pour les mêmes raisons que la commission.

Je mets aux voix l'amendement n° 463.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC-SPG.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 173 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1 rectifié ter, présenté par MM. Biwer, Deneux, Maurey, Amoudry, Merceron et Zocchetto, est ainsi libellé :

Après la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, insérer une phrase ainsi rédigée :

Cette proximité suppose pour les schémas régionaux d'organisation des soins de tendre au respect des temps d'accès aux soins suivants pour les patients : service d'urgence : accès ou présence aux côtés du patient en vingt minutes ; médecine générale : accès en trente minutes ; maternité: accès en quarante-cinq minutes.

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 701, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, insérer une phrase ainsi rédigée :

Le 1er janvier 2011 au plus tard, l'organisation des soins sur le territoire français doit permettre à tout résident de se trouver à moins d'un quart d'heure d'un pôle d'urgences.

La parole est à M. Claude Bérit-Débat.

Il s’agit de quantifier l’accès aux soins, qui s’apprécie désormais, comme cela a été indiqué tout à l’heure, en termes de distance et de temps.

L’amendement n° 701 tend à garantir à tout résident un accès équitable et rapide aux soins d’urgence sur l’ensemble du territoire français.

En effet, il apparaît totalement inconcevable qu’un citoyen en situation d’urgence ne puisse pas rejoindre dans les plus brefs délais un pôle d’urgence afin que lui soient dispensés les premiers soins, dont on connaît l’importance dans le processus médical. La vie d’un malade est parfois une question de minutes, vous le savez, madame la ministre.

L’organisation territoriale de l’offre de soins mise en œuvre dans le cadre des dispositions du présent projet de loi doit nous permettre de résoudre cette question essentielle. Il est invraisemblable qu’aujourd’hui, en France, certaines personnes soient coupées du cordon médical, du fait de leur localisation géographique.

Je connais bien cette situation, étant, avec mon collègue Bernard Cazeau, sénateur de la Dordogne, c'est-à-dire un département rural qui est aussi le troisième de par sa superficie. Le temps nécessaire pour couvrir une certaine distance me semble un critère essentiel.

Cet amendement a donc pour objet de permettre à toute personne résidant sur le territoire français de se trouver à moins d’un quart d’heure d’un pôle d’urgence, au plus tard au 1er janvier 2011.

Profitons de la réorganisation territoriale de l’offre de soins pour mettre en œuvre cet objectif.

De plus, les rapprochements et coordinations des services d’urgence ne doivent en aucun cas compromettre cet objectif capital en matière de santé publique.

Madame la ministre, mes chers collègues, je vous invite à rendre accessible à tous l’accès à un pôle d’urgence en adoptant cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis défavorable.

L’amendement n° 701 tend à fixer des temps d’accès maximaux pour la prise en charge médicale. Autant la prise en compte du temps de parcours me semble légitime, autant l’inscription dans la loi de temps opposables serait irréaliste et source de contentieux.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

À de nombreuses reprises, j’ai déjà expliqué les raisons d’ordre opérationnel pour lesquelles je ne souhaitais pas émettre un avis favorable sur ce type d’amendement. Je maintiens ma position.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

Madame la ministre, dans un rapport de l’office parlementaire d’évaluation des politiques de santé, notre collègue député Jean Bardet avait pointé du doigt les temps de transport trop longs, notamment en cas d’accident vasculaire cérébral, la lenteur pour accéder à un établissement hospitalier constituant l’une des principales causes de mortalité. Cette remarque vaut également pour bien d’autres affections. Son travail est intéressant puisque nous apprenons que 130 000 personnes sont victimes chaque année de tels accidents.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

Monsieur le rapporteur, vous avez raison, il s’agirait bien d’un droit à la santé opposable. Mais ce ne serait pas la première fois que la loi consacrerait ce type de droit, et vous auriez pu émettre un avis favorable au nom de la commission !

Rappelez-vous : nous avons institué le droit opposable au logement tout en sachant pertinemment qu’à l’heure actuelle le nombre de logements disponibles ne permet pas de satisfaire la demande. Certes, chers collègues de la majorité, vous vous y êtes pris à deux fois pour le voter, mais qui pourrait y trouver à redire, si c’est pour réussir quelque chose de bien ?

Chers collègues de l’UMP, vous avez donc voté le droit opposable au logement. Est-il possible de le mettre en œuvre aujourd’hui en tant que tel ? Nous savons bien que ce sera difficile.

Pourquoi la gauche comme la droite ont-elles adopté ce droit opposable ? Il s’agissait de fixer un objectif et de faire pression sur l’ensemble des services administratifs, des services préfectoraux et des services de l’État pour que les uns et les autres cherchent à l’atteindre.

De la même manière, nous savons très bien que la mise en œuvre d’un droit opposable à la santé sera peu aisée. Mais nous souhaitons fixer un objectif et mobiliser toutes et tous pour l’atteindre. Tel est le sens de tout droit opposable, que ce soit au logement ou à la santé, en attendant, un jour que je souhaite proche, le droit opposable au travail.

La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote.

L’amendement n° 701 est totalement irréaliste.

Je veux revenir sur l’argumentation développée par M. Cazeau.

Dans son rapport, M. Bardet n’a pas évoqué un accès aux soins en un quart d’heure. Il a simplement indiqué que les accidents vasculaires cérébraux devaient être diagnostiqués dans les trois heures, afin que l’on puisse déterminer s’il s’agit d’une hémorragie ou d’un embole, ce dernier devant être traité immédiatement. Le même rapport avait montré la nécessité que le patient soit admis aux urgences pour que soient pratiqués des examens et établi le diagnostic différentiel.

Le laps de temps d’un quart d’heure ne signifie rien. Quoi que vous fassiez, en zone de montagne, le temps de transport d’un malade entre le lieu de l’accident et le premier pôle de santé sera toujours supérieur à quinze minutes.

Et l’hélicoptère ?

On ne saurait donc parler d’un droit opposable dont nous savons d’ores et déjà que la transposition en matière de santé ne sera jamais possible.

La parole est à M. le rapporteur.

Je voudrais juste demander à ceux qui veulent à tout prix fixer un délai quelle durée retenir comme limite. Un accident vasculaire cérébral doit en effet être traité dans les trois heures, tandis qu’un arrêt cardiaque ne laisse que trois minutes pour réagir.

La parole est à Mme la ministre.

Ce n’est pas parce que je suis défavorable à cet amendement, en raison de l’impossibilité de mettre en œuvre la disposition qu’il vise à introduire, que je ne suis pas sensible à la question de la proximité. J’ai d’ailleurs pris des engagements très précis en la matière.

Ainsi, j’ai décidé de porter à 90 %, dans les deux ans, la proportion – qui s’élève actuellement à 80 % – de nos concitoyens qui se trouvent à moins de vingt minutes d’un service d’urgence. Nous multiplions donc les services d’urgences, structures héliportées, SMUR, et c’est précisément pour renforcer tout ce qui concerne la prise en charge de l’urgence que je rénove l’hospitalisation de proximité.

J’ai ainsi présenté un très ambitieux plan portant sur l’urgence AVC, comme vous l’avez très justement souligné. Il donne des moyens supplémentaires et permet l’ouverture de nouvelles unités d’urgence neurovasculaire.

Cela ne signifie donc pas, monsieur Cazeau, que le souci de proximité n’est pas au cœur de la politique que je mène. Je veux simplement dire que le critère de temps maximum n’est pas recevable. Vous n’en avez pas moins tout à fait raison d’attirer l’attention sur les délais dans lesquels l’urgence neurovasculaire doit être prise en charge, et je m’emploie à traiter cette question.

Monsieur Cazeau, l'amendement n° 701 est-il maintenu ?

Non, monsieur le président. Prenant note des efforts annoncés par Mme la ministre, et dans l’attente de résultats que, dans une société moderne et consommatrice de soins, j’espère rapides, je le retire.

L'amendement n° 701 est retiré.

L'amendement n° 623 rectifié, présenté par MM. Barbier, Collin, Baylet et Charasse, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall, est ainsi libellé :

I. - Dans la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, après les mots :

sont organisés

insérer les mots :

en lien avec les professionnels de santé et leurs représentants

II. - En conséquence, dans le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1411-12 du code de la santé publique, après les mots :

sont organisés

insérer les mots :

en lien avec les professionnels de santé et leurs représentants

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Cet amendement a pour objet de préciser que les professionnels de santé et leurs représentants doivent être associés à ce plan de premier recours.

Il me paraît indispensable que ceux qui seront amenés à intervenir puissent participer à l’élaboration du plan. Je ne prétends pas qu’ils doivent imposer leurs vues. Il convient cependant de travailler avec eux pour obtenir un résultat opérationnel.

Quel est l’avis de la commission ?

Le contenu de cet amendement, monsieur Barbier, a été débattu lors de l’examen de l’article 26 relatif aux compétences des ARS. Mme la ministre nous avait alors donné toutes les assurances sur la participation des professionnels de santé à l’organisation des soins.

La commission demande donc le retrait de l’amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je n’imagine pas, cher Gilbert Barbier, bâtir un système d’organisation des soins de premier recours sans le concours des professionnels de santé. Ils sont évidemment à la manœuvre à nos côtés, avec, bien entendu, d’autres acteurs, comme les élus locaux. Nous l’avons constamment rappelé au cours du débat que nous avons eu à propos du titre IV, comme vous l’avez constaté et comme le soulignait très justement M. le rapporteur.

Les professionnels de santé seront évidemment associés à l’ARS pour l’élaboration du volet ambulatoire du SROS et ils participeront à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie comme aux conférences de territoire. Ce sont donc nos partenaires dans cet effort de définition.

C’est pourquoi, sans émettre un avis défavorable – je me situe sur la même ligne que vous –, je demande le retrait de cet amendement.

Monsieur Barbier, l'amendement n° 623 rectifié est-il maintenu ?

Non, monsieur le président. Compte tenu des arguments de Mme la ministre et M. le rapporteur, ainsi que des votes précédemment intervenus, je le retire.

L'amendement n° 623 rectifié est retiré.

L'amendement n° 702, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans le deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, après le mot :

prévention,

insérer les mots :

l'information,

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Cet amendement a pour objet d’insérer les mots « l’information » après le mot « prévention », car nous estimons qu’il est parfois difficile pour les patients de comprendre le jargon médical, chaque profession parlant en quelque sorte son propre patois.

Il importe qu’un médecin de premier recours puisse s’expliquer et informer le patient de manière compréhensible.

Quel est l’avis de la commission ?

L’information des patients dans le cadre de la relation de soin est déjà prévue par l’article L. 1111-2 du code de la santé publique. La commission n’a donc pas jugé nécessaire de la mentionner dans cet article. Elle émet par conséquent un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’obligation d’information s’impose à l’ensemble des professionnels de santé depuis la loi sur l’information des patients. Il serait contre-productif de ne l’inclure qu’au niveau des soins de premier recours ; ce serait limitatif.

J’émets donc un avis nettement défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 702.

L'amendement n° 580 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :

À la fin du deuxième alinéa (1°) du II de cet article proposé pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, remplacer le mot :

patients

par le mot :

maladies

La parole est à M. François Autain.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel. Il me semble effectivement que la phrase serait plus compréhensible si l’on remplaçait les « patients » par les « maladies ».

Autant les notions de prévention, de dépistage, de diagnostic, de traitement et de suivi des maladies sont faciles à comprendre, autant la prévention, le dépistage et le diagnostic des patients paraissent beaucoup plus difficiles à réaliser…

Évidemment, si vous estimez que « diagnostiquer un patient » est tout à fait correct, je me rangerai à votre avis, qui n’est pas purement politique, qui est aussi sémantique.

C’est pointu !

Quel est l’avis de la commission ?

D’après le Petit Robert, le patient est une « personne qui est l’objet d’un traitement, d’un examen médical », ce qui inclut la prévention. Il s’agit donc bien de suivre les patients, y compris pour prévenir le développement des pathologies, et non pas de ne suivre que les maladies, c’est-à-dire les altérations de la santé.

La commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je rappellerai volontiers à l’auteur de l’amendement la fameuse citation que Jules Romains met dans la bouche du docteur Knock : « Les gens bien portants sont des malades qui s’ignorent. »

Plaisanterie mise à part, l’explication sémantique donnée par M. le rapporteur est pertinente. Il vaut donc mieux utiliser le terme de patient plutôt que celui de malade.

Monsieur Autain, vous pouvez prendre en charge des patients qui ne sont pas des malades. Je pense au dépistage, par exemple, mais aussi aux femmes qui sollicitent un examen gynécologique pour obtenir une prescription de contraceptifs oraux : elles ne sont pas des malades ; elles n’en sont pas moins des patientes.

Monsieur Autain, l'amendement n° 580 rectifié est-il maintenu ?

Je n’ai absolument pas été convaincu par les arguments de Mme la ministre, mais nous n’allons pas nous battre sur un problème de sémantique !

Je retire donc l’amendement.

L'amendement n° 580 rectifié est retiré.

L'amendement n° 464, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :

I. - Compléter le deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique par les mots :

, y compris lorsque les maladies ont une origine professionnelle

II. - Compléter le sixième alinéa du même texte par les mots :

, ainsi qu'avec les services de santé au travail

La parole est à Mme Isabelle Pasquet.

Au groupe CRC-SPG, nous sommes convaincus que l’un des enjeux de demain réside dans une meilleure prise en considération des besoins en santé de la population. À ce titre, nous considérons, comme nous avons déjà eu l’occasion de nous en expliquer, que la santé au travail et les maladies d’origine professionnelle doivent être pleinement intégrées aux schémas régionaux de prévention afin d’associer une pluralité d’acteurs.

De la même façon, nous préconisons une meilleure prise en compte des pathologies liées au travail par ce qu’il est convenu d’appeler la médecine de ville, ne serait-ce que pour favoriser la prise en charge médicale du patient.

En clair, nous plaidons pour un décloisonnement entre la santé et la santé au travail.

Il ne s’agit pas pour nous de minorer la place des services de santé au travail. Au contraire, nous entendons doter ces services de plus de moyens ; je vous renvoie à nos débats sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Nous considérons toutefois que leurs connaissances et leurs expertises ont besoin d’être mieux partagées avec l’ensemble des professionnels de santé.

En effet, si le travail, qui occupe une place centrale dans notre société, ne serait-ce que par le temps que l’on y consacre, joue un rôle crucial dans la construction de la vie de nos concitoyens, il contribue également, trop souvent, à la déconstruire.

Cet amendement est d’autant plus important que l’aspect préventif du plan Santé au travail 2005-2009, particulièrement le volet relatif à la réduction des risques professionnels, manque de souffle.

Dans ce contexte, et compte tenu de l’application de la révision générale des politiques publiques aux services de santé au travail, il nous semble que l’implication des médecins de premier recours doit être facilitée. C’est pourquoi nous proposons que les soins de premier recours intègrent les pathologies résultant du travail.

Quel est l’avis de la commission ?

La prise en charge des maladies professionnelles s’effectue dans les mêmes conditions que celle des autres maladies. Les services de santé au travail participent aux soins de premier recours comme les autres services.

Votre amendement est donc satisfait, madame la sénatrice. C’est pourquoi la commission vous demande de le retirer ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour les raisons données par M. le rapporteur, le Gouvernement émet un avis défavorable.

J’ai eu l’occasion d’indiquer à quel point je souhaitais que les responsables de la santé au travail soient associés à la commission de coordination pour que, dans le respect des spécificités de la médecine du travail, auxquelles les partenaires sociaux sont profondément attachés, une politique globale puisse être élaborée et que toutes les interfaces soient trouvées.

Madame Pasquet, l'amendement n° 464 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 464 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 622 rectifié bis, présenté par MM. Collin et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Charasse, Marsin, Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano et Vall, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le début du dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique :

« Les professionnels de santé, selon leurs compétences, dont les médecins traitants cités à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, les infirmiers et les pédiatres, ainsi que

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 703, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans le dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, après les mots :

sécurité sociale,

insérer les mots :

les infirmières et les infirmiers

La parole est à M. Claude Bérit-Débat.

Il nous semble nécessaire de structurer l’offre de soins de premier recours de façon efficace. Ces soins constituent un ensemble cohérent d’activités de prévention, mais aussi d’activités curatives et palliatives auxquelles participent les infirmières et les infirmiers, ce que néglige, à nos yeux, l’article 14.

En effet, celui-ci ne tient pas suffisamment compte de l’importance que peut aujourd'hui avoir l’infirmier libéral dans certains territoires. Est-il nécessaire d’insister sur son rôle social, tant son travail dépasse les soins purs et simples ? Les témoignages de nombre de malades abondent en ce sens : patience, chaleur humaine et proximité sont autant de caractéristiques de ce travail quotidien.

En alliant accessibilité de l’offre de soins et continuité de la prise en charge des patients, l’organisation des soins de premier recours place sur le même plan la qualité, la sécurité et la proximité, pour laquelle – nous le savons – médecins traitants et infirmières se trouvent en première ligne.

Or, seuls les médecins traitants sont explicitement mentionnés dans cet article ; c'est pourquoi cet amendement vise à y intégrer les infirmières et les infirmiers.

Un tel ajout permettrait tout à la fois d’envisager une forme de délégation des tâches dans l’organisation des soins de proximité, d’assurer une cohérence dans l’action et de répondre au problème de la répartition des professionnels de santé, qui nous occupe beaucoup.

Dans l’exercice de leur profession, les infirmières et les infirmiers ne sont pas limités à un lieu géographique précis. Les soins de premier recours relèvent pleinement de leurs compétences, puisqu’ils renvoient à des activités préventives, curatives et palliatives auxquelles ces professionnels prennent une part considérable.

C'est pourquoi, mes chers collègues, je vous invite à adopter cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Monsieur Bérit-Débat, je voudrais vous rappeler mon intervention avant l’article 14 : je soulignais que tous les professionnels de santé délivraient des soins de premier recours et qu’il n’était donc pas nécessaire d’établir un inventaire à la Prévert, au risque d’oublier une profession et d’accréditer l’idée d’un sentiment de mépris à son endroit. N’en citer aucune, c’est au moins être sûr de n’oublier personne !

Vous faites référence au médecin traitant. Or celui-ci, aux termes de la loi, est un praticien qui a été choisi en tant que tel par un patient. Il peut être un généraliste ou exercer n’importe quelle spécialité.

Je le répète, la notion de « médecin traitant » n’a rien à voir avec l’exercice d’une profession précise ; il s'agit d’une dénomination que donne un patient à la sécurité sociale afin d’être en règle et de se voir remboursé.

La commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable, pour les mêmes raisons.

Je mets aux voix l'amendement n° 703.

L'amendement n° 704, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 1411-12 du code de la santé publique, par un alinéa ainsi rédigé :

« À condition qu'elles soient présentes sur le territoire concerné, sont obligatoirement requises pour servir à pratiquer ces soins les catégories de praticiens spécialistes dont les compétences comprennent les spécialités suivantes : l'angiologie, la cancérologie, la cardiologie, la dermatologie, la diabétologie, la gastro-entérologie, la gynécologie-obstétrique, la neurologie, l'ophtalmologie, l'oto-rhino-laryngologie, la pneumologie, la rhumatologie, l'urologie, la pédiatrie. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Monsieur le rapporteur, vous nous affirmez qu’il ne faut pas tomber dans les énumérations, mais tel est justement le propre de cet article ! Dès lors que nous faisons le choix d’énumérer, autant le faire jusqu’au bout ; nous oublierons peut-être un élément, mais l’erreur est humaine...

Pour ma part, en rédigeant cet amendement, j’ai peut-être omis quelques spécialités médicales, mais j’en ai cité beaucoup ! Ainsi, du moins, le droit à l’information du patient sera-t-il respecté : il connaîtra l’éventail des professionnels dans lequel il peut trouver – passez-moi l’expression, mes chers collègues – chaussure à son pied.

M. Jean Desessard. Ça, c’est pointu !

Quel est l’avis de la commission ?

Défavorable !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis identique !

Je mets aux voix l'amendement n° 704.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 663 est présenté par M. Houpert.

L'amendement n° 850 est présenté par MM. P. Blanc et Laménie.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. - Dans le premier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 4130-1 du code de la santé publique, remplacer le mot :

généraliste

par le mot :

traitant

II. - En conséquence, procéder à la même substitution dans le texte proposé par le même IV pour l'intitulé du chapitre préliminaire du titre III du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique.

L’amendement n° 663 n'est pas soutenu.

La parole est à M. Paul Blanc, pour défendre l’amendement n° 850.

Comme M. le rapporteur l’a indiqué tout à l'heure, le médecin traitant peut être aussi bien un spécialiste qu’un généraliste. Cet amendement vise à en tirer toutes les conséquences.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’objet de ce texte est précisément de définir le rôle et les missions du médecin généraliste, qui n’avaient jamais été précisés dans le code de la santé publique.

Comme le médecin traitant peut être un généraliste aussi bien qu’un spécialiste, nous tenons à viser, dans notre définition, le médecin généraliste de premier recours. En effet, il est important de distinguer la médecine générale de premier recours au sein de l’omnipratique, surtout à l’heure où nous créons la filière universitaire de médecine générale.

Or, comme vous l’avez d'ailleurs vous-même souligné dans votre intervention, monsieur Blanc, le médecin traitant peut aussi être un spécialiste, qui ne saurait donc être concerné par cette définition.

Dès lors que nous voulons préciser ce qu’est un médecin généraliste, ce qui n’avait jamais été fait auparavant, et que, M. le rapporteur l’a rappelé, un médecin traitant se définit non par une fonction mais par le choix réalisé par le malade, il ne doit y avoir absolument aucune confusion.

Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi il émettra un avis défavorable.

Monsieur Blanc, l'amendement n° 850 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 850 est retiré.

L'amendement n° 465 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :

Compléter le deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 4130-1 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Des modes de rémunération différents de la rémunération à l'acte et des formes d'organisation collective seront prévus pour développer ces missions qui pourront s'exercer dans les établissements de santé ou médico-sociaux ;

La parole est à M. Guy Fischer.

L’article 14 du projet de loi définit avec précision les soins de premiers recours, ainsi que la manière dont les médecins généralistes les administrent.

Il s’agit d’une définition plutôt exhaustive, qui élargit la notion de soins de premier recours au-delà du périmètre traditionnel des soins proprement dits, puisque s’y trouvent incluses, notamment, les missions de prévention, de dépistage et d’éducation à la santé. L’objectif est ambitieux, car nous savons tous que notre système de protection sociale pèche, entre autres, par la prévention.

Je le répète, nous considérons que l’évolution de ce qu’il était convenu d’appeler la « médecine généraliste » doit impliquer un changement dans les modes de rémunération des médecins qui exerceront la médecine de premier recours.

D’après un sondage réalisé par Le Quotidien du Médecin en mars 2008, quelque 44 % des médecins libéraux seraient aujourd'hui partisans d’une expérimentation de modes de rémunération qui ne seraient pas des rémunérations à l’acte.

Ce mouvement est par ailleurs déjà engagé dans d’autres pays européens, par exemple en Angleterre ou en Suède, où les médecins généralistes sont rémunérés non en fonction des actes qu’ils réalisent mais à raison du nombre de patients inscrits dans leur cabinet médical. Le système est alors financé sur une enveloppe globale, mais aussi grâce à des points supplémentaires attribués chaque année au cabinet médical si les objectifs de santé sont atteints, ce que signifie que mieux un praticien soigne les patients, plus il est rémunéré !

À titre indicatif, je rappelle que les médecins généralistes anglais bénéficient des rémunérations les plus élevées d’Europe…

Certes, nous ne reprenons pas à notre compte tous les aspects du modèle anglais, notamment parce que celui-ci suppose un parcours de soins très contraignant et entraîne de longues listes d’attentes, mais nous devons tout de même nous interroger !

En effet, si cet article était adopté, certaines des nouvelles missions qui lui sont confiées conduiraient le professionnel de santé à prendre des mesures en amont, afin d’éviter la survenue de maladies – nous reconnaissons que ce souci est pertinent, la prévention étant porteuse d’économies considérables, surtout réalisée à l'échelle nationale -, et donc de réduire le nombre d’actes réalisés par les médecins.

Or c’est précisément la quantité d’actes accomplis qui déterminent les revenus des médecins de premier recours.

C’est pourquoi nous considérons que cette réforme, pour être pleinement efficace, devrait s’accompagner d’une rémunération particulière, tenant compte des nouvelles missions, des nouveaux objectifs et de la réduction programmée et attendue du nombre d’actes réalisés.

En effet, si nous ne doutons pas de la déontologie des professionnels de santé, nous considérons qu’il appartient au législateur de prendre toutes les mesures nécessaires pour associer pleinement les principaux acteurs de cette réforme, à savoir les médecins généralistes.

À travers cet amendement, nous proposons un mode de rémunération complémentaire, qui ne pénalise pas le médecin effectuant ces missions. Il convient également de favoriser des formes d’organisation collective pluri-professionnelles, qui se développent d'ailleurs déjà : les maisons de santé pluridisciplinaires ou les centres de santé, notamment, constituent les embryons d’une médecine généraliste porteuse d’une vision plus globale du patient.

Quel est l’avis de la commission ?

La logique de l’article 14 est territoriale et fonctionnelle, et non financière. Les modes de financement sont prévus par d’autres dispositions du projet de loi, et leur mise en œuvre sera probablement clarifiée par un amendement portant article additionnel après l’article 14 quater que présentera M. Jean-Marc Juilhard.

La commission demande donc le retrait de cet amendement, …

Ou son report !

… faute de quoi elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Fischer, je souhaite vous indiquer mon attachement au développement des modes de rémunération alternatifs.

En effet, un certain nombre de politiques de santé publique, qu’elles soient de prévention, d’éducation à la santé ou d’éducation thérapeutique, ne peuvent être menées dans le cadre des modes de rémunération à l’acte.

Je note d'ailleurs une très grande appétence des médecins de la nouvelle génération pour ces modes de rémunération alternatifs. C’est peut-être un peu moins le cas chez les praticiens les plus anciens, mais des progrès sont constatés.

C'est pourquoi, à travers la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, j’avais prévu que des expérimentations pourraient être menées, du 1er janvier 2008 au 1er janvier 2013, sur de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ou de financement des centres et des maisons de santé, auxquels nous sommes très attachés.

Si vous me le permettez, mesdames, messieurs les sénateurs, je voudrais profiter de la discussion de cet amendement pour faire le point, de façon aussi exhaustive que possible, sur ce qui a été réalisé.

Ces expérimentations ont commencé sur la base d’un appel à projets lancé par les missions régionales de santé, les MRS, auprès des professionnels de santé répondant à des critères qui ont été détaillés dans un cahier des charges.

Un comité de pilotage associe le ministère de la santé, le haut-commissariat aux solidarités actives, les caisses d’assurance maladie, l’UNOCAM, c'est-à-dire l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie, les représentants des professionnels libéraux de l’UNPS, l’Union nationale des professionnels de santé, ainsi que des centres de santé, enfin des personnalités qualifiées, en particulier des représentants des hôpitaux locaux et des économistes. Il a retenu six MRS, celle de la région d’Île-de-France et celles des régions Bourgogne, Franche-Comté, Rhône-Alpes, Bretagne et Lorraine. Ces expérimentations concernent dix-huit maisons de santé, vingt et un centres de santé, trois pôles de santé et un réseau de santé.

Les MRS sont en train de rencontrer les responsables des sites afin de déterminer avec eux le modèle économique qu’ils souhaitent expérimenter. Les organismes complémentaires sont également sollicités pour participer au financement.

Le premier module, qui a été proposé par la Direction de la sécurité sociale, devrait être mis en œuvre dès le troisième trimestre de 2009. Il consiste dans le versement d’un forfait pour l’activité coordonnée permettant de pérenniser les financements actuels, mais uniquement dans la mesure où des objectifs de santé publique et d’efficience sont atteints.

Il s’agit donc d’expérimenter la formule que vous souhaitez promouvoir à travers votre amendement, monsieur Fischer.

Quant au module sur l’éducation thérapeutique, il devrait être disponible dans les mêmes délais.

Voilà pour la première phase de l’expérimentation, qui est en cours.

Dans un deuxième temps, plusieurs autres modes de rémunération à expérimenter seront proposés aux six MRS sélectionnées et pourront être intégrés en cours d’année, en fonction d'ailleurs des attentes des responsables des sites et des professionnels concernés. Il s’agira, par exemple, de la gestion des sorties d’hospitalisation ou des coopérations entre professionnels.

Dans un troisième temps, sera proposée l’expérimentation de forfaits à la pathologie, qui avait d'ailleurs été demandée par le Président de la République ; il s'agit également d’une voie très intéressante de rémunération alternative.

Mesdames, messieurs les sénateurs, vous aurez constaté que je fais preuve d’un très grand volontarisme en la matière, car il s'agit, à mes yeux, d’une piste extrêmement prometteuse.

Monsieur Fischer, soyez assuré de ma détermination sur ce sujet. Au bénéfice de ces explications, peut-être un peu longues, mais que j’ai souhaitées complètes, je vous prie de bien vouloir retirer votre amendement ; je l’ai d'ailleurs déjà largement satisfait dans la réalité.

Monsieur Fischer, l’amendement est-il maintenu ?

Je vais le retirer, non sans avoir remercié Mme la ministre de nous avoir répondu si complètement et si longuement à l’occasion de la discussion d’un amendement auquel, il est vrai, notre groupe était très attaché.

J'ai moi aussi mené une expérimentation, dans ma ville, en collaboration avec certains médecins, notamment pour le traitement des affections de longue durée : on s'aperçoit que le traitement des personnages âgées ou atteintes de maladies chroniques se résume souvent à une brève consultation et à une ordonnance reproduite à l’identique pendant des années.

Or les quartiers populaires, les grands ensembles, connaissent aujourd'hui, et de plus en plus, de graves problèmes d'accès aux soins et de qualité des soins. Pour avoir travaillé avec des syndicats de médecins, je sais que la demande est pressante et que l’on doit agir.

En vous renouvelant mes remerciements, madame la ministre, je retire l’amendement.

L’amendement n° 465 rectifié est retiré.

L'amendement n° 706 rectifié, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Au début du 2° du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 4130-1 du code de la santé publique, ajouter le mot :

informer,

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Monsieur le président, cet amendement comporte une erreur de rédaction : notre souhait était en effet d’inscrire « orienter et informer », et non pas de remplacer l’un par l’autre.

Par ailleurs, s’agissant de l’information, nous avons déjà obtenu des explications.

Je retire donc cet amendement.

L'amendement n° 706 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 198, présenté par MM. Leclerc, Dériot, P. Blanc, Vasselle, Laménie et Barbier, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 4130-1 du code de la santé publique :

« 3° S'assurer que la coordination des soins nécessaire à ses patients est effective ;

La parole est à M. Dominique Leclerc.

Cet amendement a pour objet de revenir à la rédaction initiale du projet de loi, qui prévoyait que le médecin généraliste de premier recours devait « s’assurer que la coordination des soins nécessaire à ses patients est effective ». Il conviendrait que la rédaction n’en exclue pas les autres professionnels de santé choisis par le patient, avec l’accord du médecin généraliste de premier recours.

L'amendement n° 363, présenté par M. Juilhard, est ainsi libellé :

Au quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 4130-1 du code de la santé publique, remplacer le mot :

Assurer

par les mots :

S'assurer de

Cet amendement n’est pas soutenu.

Je le reprends, au nom de la commission.

Il s’agit donc de l’amendement n° 363 rectifié.

La parole est à M. le rapporteur, pour le défendre et pour donner l’avis de la commission sur l’amendement n° 198.

L’amendement n° 363 rectifié permettra de distinguer le rôle du médecin généraliste de premier recours de celui du médecin traitant, dans les cas où il ne s’agit pas de la même personne.

S’agissant de l’amendement n° 198, qui n’aurait plus d’objet si l’amendement n° 363 rectifié était adopté, la commission en demande le retrait.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est favorable aux deux amendements. Néanmoins, l’amendement n° 363 rectifié lui paraît un tout petit peu mieux rédigé… (Sourires.)

Oh ! là ! là !

Je prie M. Dominique Leclerc de m’en excuser, et j’essaie d’être le plus diplomate possible ! (Sourires.)

M. Jean Desessard. Ah ! vous l’avez été, madame la ministre !

Monsieur Leclerc, l’amendement n° 198 est-il maintenu ?

Non, je retire l’amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 198 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 363 rectifié.

L'amendement n° 707, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans le 4° du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 4130-1 du code de la santé publique, remplacer le mot :

application

par le mot :

adaptation

La parole est à M. Claude Bérit-Débat.

Cet amendement vise à souligner l’importance d’adapter les protocoles et non de les appliquer à la lettre. Le rôle du médecin généraliste est bien de suivre les protocoles mais en les adaptant à la situation de chaque malade, les pathologies étant non pas standardisées mais différentes selon les individus.

Il s’agit ici de faire confiance à l’intelligence des médecins. Le malade, quand il s’adresse à un médecin, a le droit d’être assuré qu’il trouvera en ce dernier quelqu’un qui va l’écouter et le secourir, sans autre préoccupation que de lui rendre les services qu’il peut lui apporter. L’indépendance professionnelle fonde la confiance du patient. Son corollaire est la responsabilité personnelle du médecin.

Indépendance, confiance, responsabilité constituent les éléments essentiels du contrat tacite qui lie le malade et son médecin. Le contrat ne serait pas loyal si le médecin se disposait à agir sous d’autres influences que l’intérêt du malade. Cette indépendance constitue ainsi un droit du malade.

L’indépendance du médecin, bien qu’admise et confirmée dans son principe, reste toujours menacée dans ses applications. Si elle constitue certes un élément fondamental de la morale médicale, et donc l’un des piliers de la déontologie, ainsi qu’une condition psychologique indispensable à la confiance des patients, la recherche de l’intérêt de ces derniers peut néanmoins se trouver limitée par les contraintes économiques ou juridiques.

Il convient ici de faire en sorte de ne pas copier le modèle américain. Là-bas, les médecins doivent composer avec des protocoles extrêmement stricts qui entravent très largement leur capacité à soigner en toute quiétude les patients. Nous demandons ainsi de respecter l’indépendance des médecins, en leur permettant d’administrer avec bienséance les protocoles de soins vis-à-vis des malades. C’est pourquoi nous vous proposons de remplacer le mot « application » par le mot « adaptation ».

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis défavorable, parce que l’application se fait au travers de l’adaptation d’un protocole général. Il ne faut pas donner à penser que l’on peut se dispenser de tout ou partie des bonnes pratiques.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour des raisons similaires, je préfère le terme « application » au terme « adaptation », qui mettrait gravement en danger la notion de protocole.

Je mets aux voix l'amendement n° 707.

L'amendement n° 1225, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Au début du 5° du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 4130-1 du code de la santé publique, remplacer le mot :

Assurer

par les mots :

S'assurer de

La parole est à Mme la ministre.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis favorable sur cet amendement de coordination, qui vise à remplacer « assurer » par « s’assurer », comme cela a été fait au 3° du texte proposé pour le même article du code de la santé publique.

Je mets aux voix l'amendement n° 1225.

L'amendement n° 216, présenté par Mme Dini, M. Vanlerenberghe, Mme Payet, M. J. Boyer et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :

Compléter le dernier alinéa (8°) du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 4130-1 du code de la santé publique par les mots :

, en particulier dans le cadre des structures visées à l'article L. 6323-3

La parole est à M. Jean Boyer.

Cet amendement tend à faire des maisons de santé de véritables terrains de formation des stagiaires de deuxième et de troisième cycle d’études médicales en médecine générale.

Ces structures sont plébiscitées par les médecins en exercice et par les étudiants en médecine. Elles présentent un double avantage : celui d’améliorer simultanément la productivité et les conditions de travail. En effet, le regroupement des professionnels médicaux et paramédicaux sur un même site d’exercice permettra la prise en charge d’une demande de soins primaires en augmentation.

En termes de conditions de travail, les médecins récemment installés y voient notamment la possibilité de mieux répartir entre les membres du regroupement les contraintes liées à la continuité et à la permanence des soins, et de relever les nouveaux défisen termes de coordination des soins. Les médecins installés depuis plus longtemps y voient une occasion de trouver des remplaçants à terme, et par là même d’envisager une cessation progressive d’activité.

Le regroupement des médecins au sein des maisons de santé répond également aux évolutions sociologiques des professionnels de santé. Concilier la vie familiale et la vie professionnelle constitue une nouvelle exigence des jeunes médecins des deux sexes, qui les conduit à appréhender différemment leurs exercices professionnels et le mode d’organisation. Les maisons de santé pluridisciplinaires doivent devenir une réalité, en priorité dans les zones sous dotées médicalement.

Assurer des stages pour les étudiants de deuxième et de troisième cycle d’études médicales auprès des médecins généralistes exerçant au sein des maisons de santé permettra sans conteste l’amélioration de l’attractivité de la médecine générale de premier recours.

Bravo !

Quel est l’avis de la commission ?

Nous avons déjà eu cette discussion en commission. L’avis de cette dernière est défavorable, et ce pour une raison toute simple, mon cher collègue : c’est le médecin qui accueille le stagiaire et non pas la structure. On ne peut pas demander à une structure d’accueillir un stagiaire. C’est au médecin qui y travaille qu’il incombe de le faire.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je souscris à l’argumentation de M. le rapporteur. J’ajouterai même que, si l’on souhaite privilégier les lieux de santé pluridisciplinaires, les centres et pôles de santé me paraissent également des lieux de stage idéaux. Parmi ces structures plurielles, je ne souhaite pas privilégier l’une par rapport à l’autre. Je préfère donc que l’on s’en tienne à la première rédaction.

Monsieur Boyer, l’amendement est-il maintenu ?

Monsieur le président, l’explication est assez subtile, mais elle est concrète et réaliste. Par conséquent, je retire mon amendement.

L'amendement n° 216 est retiré.

L'amendement n° 708, présenté par MM. Desessard, Rebsamen, Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, M. Mirassou, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après le texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 4130-1 du code de la santé publique, ajouter un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Le médecin généraliste de premier recours peut également participer à la permanence et à la coordination des soins par :

« 1° Des consultations délocalisées en maison médicale ou en maison de santé, dont l'implantation doit s'appuyer sur les établissements de santé publics de proximité, lorsqu'ils existent, et en concertation avec les collectivités locales concernées ;

« 2° Des consultations dans le cadre d'une hospitalisation à domicile ;

« 3° Des consultations en cabinet partagé avec d'autres professionnels de santé, notamment des médecins spécialistes. »

La parole est à M. Jean Desessard.

Cet amendement rejoint celui que vient de défendre Jean Boyer. Nous souhaitons en effet que les médecins puissent travailler en commun, afin de pouvoir à la fois répondre à la demande et disposer de perspectives d’épanouissement, en termes de vie familiale, de loisirs, etc.

L’article 14 présente les missions et le rôle des médecins généralistes de premier recours, dont le rôle est fondamental dans l’aménagement sanitaire du territoire régional. Après leur avoir accordé la reconnaissance, grâce au présent article et au suivant, de leur spécialité, il importe d’institutionnaliser les moyens dont ils doivent pouvoir bénéficier pour exercer leur mission.

Si l’objectif est de faire de la médecine générale la pierre angulaire du système de santé – personne ne le conteste, je crois –, il importe de préciser les moyens qui permettront de lutter contre le problème crucial de l’isolement des professionnels de santé, par le biais d’incitations à l’implantation ou au maintien des professionnels en zones sous-dotées, rurales en particulier.

La lutte contre l’isolement des professionnels de santé est donc l’objectif principal de la création des maisons médicales ou maisons de santé, ainsi que des autres structures évoquées par Mme la ministre. Les hôpitaux locaux pourraient constituer des lieux supports de tels projets.

Il faut prendre des mesures favorisant l’attractivité de la médecine générale de premier recours et visant à rompre l’isolement des médecins tout en limitant la charge des contraintes, c’est-à-dire des gardes et des congés. Il faut enfin favoriser une prise en charge coordonnée des patients entre professionnels.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à prévoir que le médecin généraliste de premier recours peut participer à un exercice coordonné de soins.

La précision est apparue inutile à la commission. Les collaborations sont déjà prévues au 4° de l’article L. 1411-11 du code de la santé publique pour l’exercice des soins de premier recours, et les consultations dans le cadre de l’hospitalisation à domicile sont incluses dans le 7° de l’article L. 4130-1.

Mieux vaut ne pas prendre le risque de se lancer dans des énumérations forcément incomplètes.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Desessard, j’approuve votre objectif, mais vous avez déjà largement satisfaction grâce à certaines dispositions du texte. Nous en avons d’ailleurs parlé à l’instant.

Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement, non pour des raisons de fond, puisqu’il partage votre volonté, mais parce que votre démarche est inutile, la réponse à vos préoccupations se trouvant dans le texte.

Je mets aux voix l'amendement n° 708.

L'amendement n° 709, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après le texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 4130-1 du code de la santé publique, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. ... - L'infirmière de premier recours exerce sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu. Ses missions sont les suivantes :

« 1° Contribuer à l'offre de soins ambulatoire en assurant, pour ses patients, les soins infirmiers, la prévention, l'information, le dépistage, la mise en œuvre des traitements et le suivi de pathologie ainsi que l'éducation pour la santé et à l'action thérapeutique, en coopération avec le médecin généraliste de premier recours et les autres professionnels de santé. Cette mission peut s'exercer dans les établissements de santé ou médico-sociaux et dans les cabinets libéraux ;

« 2° Contribuer à l'information et à l'orientation des patients, selon l'évaluation de leur situation clinique et de leurs besoins, dans le système de soins et le secteur médico-social ;

« 3° Évaluer la situation clinique des patients et identifier leurs besoins en soins médicaux et médico-sociaux ;

« 4° Participer de façon effective à la coordination des soins nécessaires à ses patients ;

« 5° Participer à l'application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections nécessitant des soins prolongés et contribuer au suivi des maladies chroniques, en coopération avec les autres professionnels qui participent à la prise en charge du patient ;

« 6° Assurer la transmission et la traçabilité des informations relatives au suivi des patients en collaboration avec les différents professionnels de santé ;

« 7° Contribuer aux actions de prévention, de dépistage et d'éducation thérapeutique ;

« 8° Assurer la continuité des soins. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Cet amendement prolonge l’amendement n° 702.

Les États généraux de l’organisation de la santé ont montré la volonté de développer de nouvelles formes de coopération entre les professionnels de santé. Il nous semble donc aujourd’hui important d’asseoir et de valoriser la profession d’infirmier.

Il existe également une volonté d’accélérer le rythme des délégations de tâches pour augmenter l’attractivité des professions paramédicales et de recentrer tous les professionnels de santé sur le cœur de métier.

Chacun reconnaît l’existence d’un problème de démographie médicale. Il est important de créer un vrai binôme médecin-infirmier – sans pour autant adopter nécessairement ce qui se fait en Suède, où l’on rencontre d’ailleurs plutôt le binôme infirmier-médecin, la démarche est intéressante et il faut progresser dans cette voie –, afin de faire exister le socle des soins de premier recours, de faire face au raccourcissement des durées de séjour à l’hôpital et de permettre un meilleur suivi des pathologies chroniques.

Cet amendement tend à définir le cadre des missions de soins de premier recours pour les infirmiers libéraux en complément de ce qui est prévu dans le projet de loi pour le médecin généraliste. L’enjeu est bien de définir une offre de soins ambulatoires de premier recours organisée.

Madame la ministre, dans le cadre des coopérations organisées par les agences régionales de santé, l’offre de soins pourra se faire en collaboration étroite avec les établissements de santé sociaux, médico-sociaux, les réseaux de santé et autres groupements professionnels de santé. Dans tous ces lieux, les infirmiers participent à l’offre de soins et exercent avec dévouement et compétence leur métier.

Voilà pourquoi il nous semble important d’ajouter ces éléments à cet article 14.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à définir ce qu’est l’infirmier de premier recours. Il est évident que l’ensemble des professionnels de santé, y compris les infirmiers, participent au premier recours : il est impossible de décliner pour chacune des professions médicales des missions calquées sur celles des médecins généralistes.

La commission émet donc un avis défavorable, sans remettre en cause ni la qualité du travail ni le dévouement de chacun des professionnels de santé sur le territoire national.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 709.

L'amendement n° 1227, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Supprimer le V de cet article.

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement tend à supprimer le V de l’article 14.

L’article 14 a deux volets : l’accès direct à certaines spécialités et le principe du médecin traitant. Je reviendrai sur chacun d’eux.

Je tiens à réaffirmer avec force mon attachement à l’accès direct à certaines spécialités médicales – la gynécologie médicale, la gynécologie obstétrique, l’ophtalmologie, la psychiatrie, la neuropsychiatrie –, accès direct déjà parfaitement défini par voie réglementaire.

Inscrire dans la loi ces dispositions, déjà parfaitement garanties par décret – il n’y a aucun doute à avoir sur ce point –, retirerait beaucoup de souplesse au dispositif et ne lui apporterait aucune plus-value. C’est la raison pour laquelle, soucieuse de respecter la bonne hiérarchie des normes, je souhaite ramener ces dispositions au niveau qui est le leur, c’est-à-dire le plan réglementaire.

Le second volet est peut-être plus important encore : il s’agit du médecin traitant, pivot du système de soins.

La mise en place du parcours de soins coordonné a permis des améliorations majeures en termes de coordination des soins. Je ne souhaite évidemment pas rendre le choix du médecin traitant obligatoire pour tous nos concitoyens. Je tiens d’ailleurs à préciser que ce que j’ai entendu dire en commission, à savoir que les malades n’ayant pas de médecin traitant ne sont pas remboursés, est totalement inexact.

Non !

Je vais revérifier !

Ils sont remboursés, certes pas autant que s’ils avaient un médecin traitant, mais ils le sont bel et bien. Il est faux d’avancer qu’un patient n’ayant pas de médecin traitant ne serait pas remboursé de ses soins par l’assurance maladie.

Mais les assurés sociaux ne doivent pas être incités à se situer hors du parcours de soins en étant exemptés de la majoration du ticket modérateur s’ils n’ont pas choisi de médecin traitant.

C’est normal !

Je le répète, s’ils n’ont pas choisi de médecin traitant, ils sont redevables d’une majoration du ticket modérateur.

Étant donné les conséquences positives sur la santé publique du parcours de soins coordonné, le Gouvernement a voulu cette incitation forte à la déclaration d’un médecin traitant. J’aurais pu, d’ailleurs, invoquer l’article 40 de la Constitution…

Il n’y aurait pas eu de problème !

…et, certes, il n’y aurait alors eu aucun problème ; mais j’ai souhaité que le débat aille jusqu’à son terme en commission et dans cet hémicycle, afin de vous convaincre, mesdames, messieurs les sénateurs, de la nécessité d’inciter nos concitoyens à désigner un médecin traitant et à suivre un parcours de soins parfaitement coordonné, sans, bien entendu, leur retirer la liberté de ne pas choisir ce médecin traitant, moyennant une majoration de leur ticket modérateur.

Quel est l’avis de la commission ?

Madame la ministre, avec ce texte tendant à supprimer le V de l’article 14, vous revenez sur un amendement adopté par la commission à la suite d’un débat que nous avions eu ensemble quant à l’application du ticket modérateur par les caisses en cas de consultation d’un spécialiste en accès direct sans désignation préalable d’un médecin traitant.

Nous avions compris que, pour le Gouvernement, les patients devaient être remboursés intégralement même s’ils n’avaient pas désigné de médecin traitant.

L’obligation de désigner un médecin traitant pour avoir droit au remboursement était considérée par certains de nos collègues comme une contrainte supplémentaire imposée à l’UNCAM, même si elle peut se déduire de l’article D. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. La commission souhaitait donc obtenir des explications : vous venez de nous les donner. Forte de ces explications, elle s’en remet à la sagesse du Sénat.

Il y a remboursement, je le redis !

La parole est à M. le vice-président de la commission.

Madame la ministre, le problème soulevé en commission des affaires sociales est le suivant : depuis la création du parcours de soins, il est apparu, à la lecture des textes, qu’il était possible de consulter un gynécologue, un gynécologue obstétricien, un ophtalmologiste, un psychiatre ou encore un neuropsychiatre sans passer par le médecin traitant et d’être remboursé normalement en fonction du ticket modérateur prévu par les caisses d’assurance maladie.

Or, nous nous sommes rendu compte, les uns et les autres, que la loi était appliquée de telle façon que, si le patient n’avait pas officiellement déclaré à sa caisse d’assurance maladie un médecin traitant – bien que, avant de se rendre chez de tels spécialistes, point ne soit besoin de consulter le médecin traitant ! –, ladite caisse majorait le ticket modérateur.

Absolument !