Séance en hémicycle du 5 juin 2019 à 21h30
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à vingt heures, est reprise à vingt et une heures trente, sous la présidence de Mme Catherine Troendlé.
La séance est reprise.
Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.
Dans la discussion du texte de la commission, nous poursuivons l’examen de l’article 7.
L’amendement n° 414 rectifié bis, présenté par M. Antiste, Mmes Jasmin et G. Jourda, M. Duran et Mme Artigalas, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 14
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
…) Au deuxième alinéa, après les mots : « et sociaux », sont insérés les mots : « au premier rang desquels les centres et services mentionnés au 2°, 3°, 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles » ;
La parole est à M. Maurice Antiste.
Le présent article vise à mettre en valeur dans la constitution des communautés professionnelles territoriales de santé, ou CPTS, les intervenants de premier recours que sont les acteurs du domicile ou les structures ambulatoires intervenant dans le champ de l’enfance en situation de handicap.
Outre les deux catégories de structures permettant de lier les professionnels de santé libéraux avec des structures d’intervention précoce, sont donc visés par cet amendement les services d’aide et d’accompagnement à domicile – Saad –, les services de soins infirmiers à domicile – Ssiad – et les services polyvalents d’aide et de soins à domicile – Spasad – pour personnes âgées et personnes en situation de handicap.
Sont également visés les services nécessitant une orientation de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées, tels que les services d’éducation spéciale dans le champ de l’enfance, les services d’accompagnement à la vie sociale et les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés.
Si l’ensemble des établissements et services médico-sociaux sont ciblés par le projet de loi actuel, il semble important, dans le cadre de la promotion d’une société plus inclusive pour les personnes fragiles ou non encore diagnostiquées dans le champ de l’enfance en situation de handicap, de mieux faire coopérer les professionnels de santé du premier recours avec les structures de ville ou les services intervenant au domicile de ces personnes, afin de renforcer le soin de premier recours et de mieux positionner les interventions des services à domicile ou d’accompagnement spécialisé sur des missions de prévention.
Le code de la santé publique donne une définition large de la CPTS, qui peut réunir des professionnels, mais aussi « des acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé ». Les intervenants du champ de l’enfance et du handicap visés par le présent amendement sont déjà inclus. Celui-ci est donc satisfait et j’en demande le retrait. À défaut, l’avis sera défavorable.
Ayant reçu l’assurance que celui-ci est satisfait, je m’incline, madame la présidente, et je le retire.
L’amendement n° 414 rectifié bis est retiré.
L’amendement n° 387, présenté par MM. Lozach, Delcros et P. Joly, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 14
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
…) Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle peut se doter d’un coordinateur auquel elle reconnaît un statut professionnel qui lui permette, conformément aux missions qui lui sont dévolues, de piloter et de coordonner l’action de la communauté professionnelle territoriale de santé avec celle d’autres acteurs du territoire. » ;
La parole est à M. Jean-Jacques Lozach.
Le présent amendement se fonde sur une demande émanant des personnels de santé. À l’heure actuelle, dans les CPTS comme dans les maisons de santé, les personnes chargées de la coordination n’ont pas de statut professionnel et leur emploi n’est pas sécurisé. En créant ce statut, la CPTS se dote d’une personne spécialisée pour coordonner tous les professionnels de santé du territoire. Cela permet une plus grande stabilité et le recrutement de personnes compétentes, disposant de moyens d’actions pour piloter des projets, notamment des projets de long terme.
La raison d’être d’une CPTS est d’assurer la coordination entre plusieurs intervenants.
Comme l’ont montré nos collègues Catherine Deroche, Véronique Guillotin et Yves Daudigny dans le premier bilan qu’ils ont dressé de l’activité de ces structures, un seul coordinateur n’est souvent pas suffisant. Certaines CPTS matures en comptent plusieurs, de profils très différents. Il ne paraît pas utile de figer les choses dans la loi.
Actuellement, ces postes sont financés par le biais du fonds d’intervention régional, le FIR, dans certaines agences régionales de santé, ou ARS, selon des modalités certes inégales. Nous attendons les résultats de la négociation conventionnelle engagée par le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie pour pérenniser ces financements et sécuriser les missions de coordinateurs.
Cette avancée permettra, la commission l’espère, de satisfaire les attentes sous-jacentes à cet amendement, dont elle demande le retrait. Sinon, ce sera un avis défavorable.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisie de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L’amendement n° 131 rectifié est présenté par M. Sol, Mmes Eustache-Brinio et Deroche, MM. Calvet, Guerriau, Brisson et Morisset, Mmes Bruguière, Gruny, Morhet-Richaud, Berthet, Deromedi et Bonfanti-Dossat, MM. Decool et Moga, Mme Kauffmann, MM. Lefèvre, Détraigne, Genest et Poniatowski, Mme Raimond-Pavero, M. Mouiller, Mmes Garriaud-Maylam et Chauvin, MM. Mandelli et Bonne, Mme Delmont-Koropoulis, MM. Laménie, Meurant, Piednoir, Chasseing et Bouloux, Mme A.M. Bertrand, M. Charon et Mme Lamure.
L’amendement n° 647 rectifié bis est présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand, Cabanel, Castelli et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, M. Gabouty, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier et Vall.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 15
Rétablir le aa dans la rédaction suivante :
aa)Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle peut également comprendre un ou plusieurs établissements de santé qui lui sont associés. » ;
La parole est à M. Jean Sol, pour présenter l’amendement n° 131 rectifié.
Afin de permettre une meilleure intégration des établissements publics de santé dans les projets territoriaux de santé, dits PTS, cet amendement tend à inscrire, dans le code de la santé publique, la possibilité pour les établissements de santé de participer aux communautés professionnelles territoriales de santé. Cette association se fera sur l’initiative de la CPTS, si elle le souhaite.
La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 647 rectifié bis.
L’amendement n° 505 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot, MM. Menonville et Wattebled, Mmes Deromedi et Noël et MM. Bouloux, Nougein, Mandelli, Laménie et Bonhomme, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 15
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
…) Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les présidents des commissions médicales d’établissement pour les établissements de santé publics, et des conférences médicales d’établissements pour les établissements de santé privés, sont consultés et sont membres invités de ces communautés professionnelles territoriales de santé. » ;
La parole est à M. Daniel Chasseing.
Rien n’empêche des CPTS, qui comprennent des acteurs du premier et du deuxième recours, de s’ouvrir à des établissements de santé et certaines le font déjà, pour travailler sur l’articulation ville-hôpital. Par ailleurs, le PTS créé par le projet de loi aura précisément pour vocation de favoriser le dialogue entre CPTS et hôpital. Les amendements identiques n° 131 rectifié et 647 rectifié bis paraissent ainsi satisfaits.
Quant à l’amendement n° 505 rectifié bis, son adoption viendrait figer une organisation plus lourde, alors que l’outil doit garder de la souplesse.
La commission demande donc le retrait de ces trois amendements. À défaut, l’avis sera défavorable.
L’amendement n° 131 rectifié est retiré.
Madame Guillotin, l’amendement n° 647 rectifié bis est-il maintenu ?
L’amendement n° 647 rectifié bis est retiré.
Monsieur Chasseing, l’amendement n° 505 rectifié bis est-il maintenu ?
L’amendement n° 505 rectifié bis est retiré.
L’amendement n° 800, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 16
Supprimer cet alinéa.
La parole est à M. le rapporteur.
L ’ amendement est adopté.
L’amendement n° 194 rectifié, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis, Deromedi et Gruny et MM. Mandelli, Piednoir et Laménie, est ainsi libellé :
Alinéa 17
Supprimer cet alinéa.
La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.
Il ne paraît pas acceptable que les professionnels de santé et médico-sociaux ne soient pas libres de déterminer le périmètre de leur CPTS, ni que leur projet de santé soit soumis à approbation. Soumettre à approbation administrative une organisation de soins ambulatoires démontre une volonté d’hyperadministration, peu cohérente avec d’autres dispositions de ce projet de loi.
Pour que notre système de santé se porte mieux et que le maillage territorial puisse s’opérer dans de bonnes conditions pour les professionnels de santé, il est essentiel de faire confiance aux acteurs de terrain. Ces derniers travaillent déjà ensemble sur leur capacité à se regrouper à une échelle pertinente et à proposer des projets cohérents avec les projets territoriaux de santé.
Cet amendement a donc pour objet de supprimer la surcouche administrative prévue à l’alinéa 17 de l’article 7, afin de renforcer la confiance accordée aux acteurs de terrain : ils sont les plus à même d’apporter des solutions organisationnelles pérennes pour améliorer l’accès aux soins.
L’Assemblée nationale a préféré le principe selon lequel « silence vaut acceptation » à une procédure d’approbation formelle par les ARS des projets de santé des CPTS. La commission des affaires sociales ayant jugé cet équilibre satisfaisant, elle demande le retrait de cet amendement ; sinon, avis défavorable.
La politique que je mène repose sur une confiance retrouvée avec les acteurs de terrain. C’est vraiment l’objet du présent texte ; nous ne voulons pas d’une réforme administrative, venant d’en haut et obligeant les professionnels.
Les CPTS, clairement, sont et doivent demeurer un outil à la main des acteurs. J’ai même apporté mon soutien, à l’Assemblée nationale, à un amendement provenant de votre groupe, madame la sénatrice Delmont-Koropoulis, qui visait à transformer la procédure de validation en approbation implicite, sauf opposition de l’ARS.
Une telle rédaction me semble marquer plus clairement l’esprit de confiance et de souplesse que je souhaite insuffler dans ce projet de loi.
Au-delà, il ne me semble pas souhaitable de supprimer totalement le droit de regard de l’ARS sur le projet de santé des CPTS.
Deux exemples pour l’illustrer : d’une part, on a vu des volontés de création de CPTS catégorielles, regroupant uniquement des infirmières libérales, et l’ARS doit pouvoir s’opposer à ce type de projets, non conformes à l’objet des CPTS ; d’autre part, il faut pouvoir éviter que deux ou trois CPTS se créent sur un même bassin de vie et entrent, de fait, en compétition.
C’est cette préoccupation de lutter contre tout ce qui pourrait faire dévier l’esprit du texte qui explique notre souhait de maintenir un droit de regard des ARS. Mais le dispositif ne doit pas être plus contraignant que cela, d’où notre soutien à l’amendement adopté à l’Assemblée nationale et la rédaction qui en est issue.
Avis défavorable.
La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis, pour explication de vote.
Il est essentiel que l’ARS intervienne en accompagnement, plutôt qu’en supervision un peu trop rigide. Je retire mon amendement, madame la présidente.
L’amendement n° 194 rectifié est retiré.
L’amendement n° 561, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :
Alinéa 18
Rédiger ainsi cet alinéa :
c) Au dernier alinéa, après les mots : « initiative des professionnels, », sont insérés les mots : « sous un délai de trois ans à compter de la promulgation de la présente loi n° … du … relative à l’organisation et à la transformation du système de santé » ;
La parole est à M. Michel Amiel.
La discussion qui vient d’avoir lieu entre Mme la ministre et Mme Annie Delmont-Koropoulis me pousse à retirer cet amendement. Mais, auparavant, je tiens à fournir une brève explication.
Effectivement, il faut faire confiance aux professionnels de terrain pour structurer les CPTS. Toutefois, compte tenu du temps médical passé, ma crainte était la suivante : les professionnels de santé auront-ils le temps de monter ces structures, qui leur confèrent une responsabilité supplémentaire, à savoir la responsabilité populationnelle ? C’est avec cette préoccupation en tête que j’avais déposé le présent amendement, mais, bien entendu, il serait regrettable que l’ARS en vienne à faire peser une sorte de « chape administrative ».
Faisons confiance aux professionnels de santé ; je retire mon amendement, madame la présidente.
L’amendement n° 561 est retiré.
L’amendement n° 660 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mme N. Delattre, M. Gabouty, Mme Jouve et MM. Requier et Vall, est ainsi libellé :
Alinéa 20
Après les mots :
primaires,
insérer les mots :
des projets de santé des équipes de soins spécialisés,
La parole est à Mme Véronique Guillotin.
Répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux est une responsabilité incombant à l’ensemble des acteurs sur le territoire, que ce soient les équipes de soins primaires ou les équipes de soins spécialisés et, au-delà, les CPTS.
Si l’on ambitionne de favoriser le développement d’un exercice coordonné, la responsabilité de ce diagnostic doit être étendue aux équipes de soins spécialisés, qui jouent un rôle important, avec l’augmentation des maladies chroniques. Ces équipes, constituées autour de médecins spécialistes d’une ou plusieurs branches, sont en mesure d’apporter des compétences nécessaires pour une réponse adaptée aux besoins des diagnostics.
La précision est utile dès lors que nous avons accepté la création de ces équipes de soins spécialisés. Avis favorable.
L ’ amendement est adopté.
L’amendement n° 410 rectifié, présenté par Mme Jasmin, MM. Lurel et Antiste et Mmes Monier et Conconne, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 20
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
…° L’article L. 1434-13 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Dans les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution, les contrats territoriaux de santé peuvent porter sur les modes de financements des établissements concernés et sur la révision des coefficients géographiques. » ;
La parole est à Mme Victoire Jasmin.
Cet amendement vise à permettre aux ARS des départements d’outre-mer, pour les contrats territoriaux de santé prévus à l’alinéa 20 de l’article 7, de revoir, avec l’accord de tous les partenaires, des modalités de financements plus adaptées aux spécificités de ces territoires.
Dans le prolongement des préconisations du rapport de Jean-Marc Aubert sur le financement du système de soins dans les départements d’outre-mer, cet amendement vise à proposer de nouveaux modes de financement pour les groupements hospitaliers de territoire, ou GHT, d’outre-mer, plus proches de la réalité de ces établissements et fondés sur une contractualisation entre les différents partenaires de chaque territoire.
En effet, les établissements de santé des outre-mer connaissent, dans leur majorité, des difficultés financières que les pouvoirs publics pallient depuis de nombreuses années, sans revoir les modes de financement et les coûts induits par l’éloignement.
Ainsi, les coefficients géographiques appliqués aux tarifs en outre-mer et les coûts des évacuations sanitaires sont souvent sous-estimés et doivent, de l’avis de tous, être révisés, tant leurs calculs sont peu transparents et, donc, inadaptés aux enjeux de chaque département ultramarin.
Des difficultés de mobilité et la mise aux normes de ces établissements sont autant de problématiques qui impactent lourdement leurs trésoreries déjà fragiles.
Il s’agit par cet amendement de permettre, en accord avec les ARS et dans le cadre des contrats territoriaux de santé, que l’on définisse, au mieux, des modes de financement adaptés aux spécificités de chacun des territoires d’outre-mer.
Cet amendement tend à répondre à des enjeux importants, comme la commission des affaires sociales a pu le constater lors de ses déplacements en outre-mer, en 2016 à La Réunion, puis en 2018 en Guadeloupe.
Toutefois, la commission ne pense pas que ce soit le rôle des contrats territoriaux de santé que de prévoir des modalités de financement dérogatoires de l’hôpital dans les outre-mer. Ces contrats sont en effet conclus sur la base des projets des CPTS ou des futurs PTS.
La commission demande donc le retrait de cet amendement ; sinon, l’avis sera défavorable.
Vous souhaitez m’alerter sur la question des financements, madame la sénatrice.
Comme vous le savez, avec ce projet de loi et le plan Ma santé 2022, nous avons débuté une réforme du financement du système de santé, dont le pilotage a été confié à Jean-Marc Aubert. Une mission a eu lieu, un rapport m’a été remis et une concertation est en cours. Dans le cadre de cette mission, un regard spécifique a été porté sur le financement des établissements d’outre-mer.
Il me semble que cet article ni même ce projet de loi ne sont pas le bon cadre pour établir ce type de propositions.
Le travail que nous menons sur les modes de financement se fait au niveau national et je préfère que nous travaillions ainsi : sur l’ensemble du modèle économique des établissements de santé et dans le cadre approprié, actuellement en cours de concertation.
Avis défavorable, donc.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 98 rectifié, présenté par Mmes Estrosi Sassone, Eustache-Brinio et Chain-Larché, MM. Savary, Daubresse et Calvet, Mme Dumas, MM. Lefèvre, Dufaut, Chatillon, Danesi et Bazin, Mmes Deromedi et Garriaud-Maylam, MM. Panunzi, Savin et Revet, Mme L. Darcos, MM. Darnaud, Genest et Morisset, Mme Morhet-Richaud, MM. Longuet et Ginesta, Mme Malet, MM. Perrin, Raison, Poniatowski, Karoutchi, Meurant et Mouiller, Mme Chauvin, MM. B. Fournier, Mandelli, Pierre, Sido, de Nicolaÿ, Cuypers, de Legge et Rapin, Mme Di Folco, MM. Guené et Bouloux, Mme Lamure et MM. Bonne, Laménie, J.M. Boyer, Duplomb et Gremillet, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 23
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
…. – Un arrêté du ministre chargé de la santé détermine une liste des délégations d’actes que les titulaires du diplôme d’État d’infirmier sont autorisés à pratiquer dans un service ou une unité d’accueil et de traitement des urgences.
La parole est à Mme Dominique Estrosi Sassone.
La prise en charge et l’accueil dans les services d’urgence se sont considérablement dégradés au cours des dernières années au sein des établissements hospitaliers français, comme le dénonce la Cour des comptes dans son dernier rapport annuel.
Déjà synonymes d’angoisse, ces services se sont tristement illustrés par des faits divers, ayant malheureusement entraîné la mort de patients, ainsi que par des dérapages budgétaires.
Cet amendement traduit une recommandation de la Cour des comptes afin de résoudre, en partie, un des problèmes majeurs : le temps d’attente pour la prise en charge.
Autoriser les titulaires du diplôme d’État d’infirmier à pratiquer certains gestes essentiels pour soigner, pour soulager, permettrait de décharger le médecin de certaines tâches. Ce dernier pourrait ainsi se concentrer sur la réalisation du diagnostic, la consultation et d’autres types d’actes plus lourds qui nécessitent son attention.
Le décret permettra de consulter en amont l’ensemble des ordres concernés, afin de déterminer une liste acceptée par l’ensemble des professionnels de santé.
L’objectif est partagé : il s’agit d’améliorer les conditions de prise en charge des patients et de libérer du temps médical en assurant des délégations d’actes vers les infirmiers.
Toutefois, ces possibilités sont déjà prévues : dans le cadre des infirmiers de pratique avancée ou encore des protocoles de coopération, dont nous souhaitons la montée en puissance. Les services d’urgence seraient en effet un domaine dans lequel de nouvelles formes de délégations d’actes pourraient se développer.
Les outils existant déjà, l’amendement est satisfait.
La délégation de tâches est effectivement un des axes sur lesquels nous devons travailler, afin de « rendre » du temps médical partout : en réalité, ce que vous signalez pour les urgences, madame la sénatrice, les médecins généralistes ou spécialistes libéraux le vivent aussi.
Nous manquons de temps médical, et les urgences en pâtissent considérablement du fait d’un afflux massif de patients. Je rappelle, ainsi, que le nombre de passages aux urgences a doublé en vingt ans.
Des délégations de tâches sont d’ores et déjà pratiquées dans les services d’urgence : c’est le cas, par exemple, pour des actes de radiologie pouvant être prescrits, dans le cadre d’un protocole de coopération, par des infirmiers.
Par ailleurs, mesdames, messieurs les sénateurs, à l’article 19 ter de ce projet de loi, un cadre considérablement assoupli va vous être proposé pour accélérer et simplifier l’approbation de protocoles de coopération entre les professionnels.
Donc, cet amendement ne me semble pas avoir lieu d’être. Ces délégations sont déjà possibles et nous allons encore les favoriser avec le présent texte. Je propose donc un retrait ; à défaut, l’avis sera défavorable.
Madame Dominique Estrosi Sassone, l’amendement n° 98 rectifié est-il maintenu ?
L’amendement n° 98 rectifié est retiré.
Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 241 rectifié bis, présenté par MM. A. Marc, Chasseing et Luche, Mme Mélot et MM. Lagourgue, Guerriau et Decool, est ainsi libellé :
Alinéa 24
Supprimer cet alinéa.
La parole est à M. Daniel Chasseing.
Mon collègue Alain Marc, qui est à l’origine de cet amendement, ne souhaite pas que les professionnels de santé et médico-sociaux ne soient pas libres de déterminer le périmètre de leur communauté professionnelle territoriale de santé, ni que leur projet de santé soit soumis à approbation.
L’amendement n° 801, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 24
Remplacer le mot :
approuvé
par le mot :
validé
La parole est à M. le rapporteur, pour présenter cet amendement et donner l’avis de la commission sur l’amendement n° 241 rectifié bis.
L’amendement n° 241 rectifié bis tend à supprimer l’alinéa 24 de l’article 7, alors que celui-ci concerne une disposition transitoire concernant les CPTS en fonctionnement. Avis défavorable.
Cela étant, on ne peut plus parler d’« approbation » du projet de santé par l’ARS, d’où mon amendement de coordination n° 801, dont l’adoption permettrait de lever toute ambigüité.
L’avis est défavorable sur l’amendement n° 241 rectifié bis et favorable sur l’amendement n° 801.
L’amendement n° 241 rectifié bis est retiré.
Je mets aux voix l’amendement n° 801.
L ’ amendement est adopté.
Je suis saisie de six amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 545 rectifié, présenté par Mme Doineau, MM. Vanlerenberghe et Henno, Mmes Dindar, C. Fournier, Guidez et les membres du groupe Union Centriste, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 28
Rédiger ainsi cet alinéa :
« Art. L. 1434 -15. – Afin d’assurer une bonne coordination de l’action des collectivités territoriales et des agences régionales de santé, dans chaque département, les élus sont concertés sur l’organisation territoriale des soins au moins une fois par an par le directeur général ou le directeur de la délégation départementale de l’agence régionale de santé. Les élus peuvent demander à inscrire une question à l’ordre du jour. Ils peuvent, en outre, solliciter l’organisation d’une réunion spécifique lorsque les circonstances le justifient.
II. – Alinéa 30
Remplacer les mots :
présentation est réalisée
par les mots :
concertation des élus intervient
III. – Alinéa 31
Supprimer cet alinéa.
La parole est à Mme Élisabeth Doineau.
Le présent amendement prévoit que les élus seront concertés, au niveau départemental, sur l’organisation territoriale des soins, de façon à assurer la bonne coordination de l’action des collectivités territoriales et des agences régionales de santé. Il prévoit également la possibilité, pour les élus, d’entendre le directeur général de l’agence régionale de santé sur un point qu’ils souhaiteraient inscrire à l’ordre du jour.
En effet, une coordination entre les agences régionales de santé et les collectivités territoriales est déjà à l’œuvre au niveau régional, au sein des commissions de coordination des politiques publiques. Il s’agit, par cet amendement, de prévoir un mécanisme complémentaire au niveau départemental.
L’amendement n° 533 rectifié ter, présenté par MM. Chasseing, Bignon, Capus, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Laufoaulu, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot, MM. Menonville, Wattebled, Bouloux, Moga, Gabouty, Bonhomme, Laménie et Mandelli, Mmes Deromedi et Noël et M. Gremillet, est ainsi libellé :
Alinéa 28
Rédiger ainsi cet alinéa :
« Art. L. 1434 -15. – Dans chaque département est organisé au moins deux fois par an et en tant que de besoin, à l’initiative du directeur général ou du directeur de la délégation départementale de l’agence régionale de santé, un temps d’échanges avec les élus permettant notamment de débattre du projet régional de santé et de fixer des orientations pour les années à venir en particulier pour ce qui concerne l’accès aux soins et l’évolution de l’offre en santé.
La parole est à M. Daniel Chasseing.
L’amendement n° 541 rectifié ter, présenté par MM. Chasseing, Bignon, Capus, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Laufoaulu, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot, MM. Menonville, Wattebled, Bouloux, Moga, Gabouty, Bonhomme, Laménie et Mandelli, Mmes Deromedi et Noël et M. Gremillet, est ainsi libellé :
Alinéa 28
Rédiger ainsi cet alinéa :
« Art. L. 1434 -15. – Dans chaque département est organisé au moins une fois par an, à l’initiative du directeur général ou du directeur de la délégation départementale de l’agence régionale de santé, un temps d’échanges avec les élus permettant notamment de débattre du projet régional de santé et de fixer des orientations pour les années à venir en particulier pour ce qui concerne l’accès aux soins et l’évolution de l’offre en santé.
La parole est à M. Daniel Chasseing.
L’amendement n° 699, présenté par Mme M. Filleul, M. Kanner, Mme Féret, MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais, Jasmin, Rossignol, Meunier, Van Heghe et Lubin, M. Tourenne, Mme Harribey, MM. Lurel, Joël Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :
Alinéa 28
Après les mots :
en tant que de besoin,
insérer les mots :
le bilan des données dont elle dispose relatives à l’état de santé de la population du territoire concerné et son évolution au cours de l’année écoulée, et
La parole est à Mme Martine Filleul.
L’information sur l’état de santé d’une population et les nombreux facteurs qui le déterminent – environnements, professionnels de santé, établissements et services de soins et d’accompagnement, etc. – est indispensable dans une perspective d’aide à la décision, d’ingénierie et de mise en place de politiques publiques.
Malheureusement, ces données ne sont pas toujours accessibles aux décideurs publics et élus, alors même qu’elles permettraient de mettre en lumière certaines problématiques. C’est notamment le cas dans certains territoires dépourvus d’observatoires de santé, comme dans le Nord et le Pas-de-Calais.
Face à ce constat, il nous semble pertinent que l’ARS partage les données dont elle dispose en la matière et en fasse une présentation au moins annuelle aux élus du territoire concerné.
C’est ce que mon groupe propose au travers de cet amendement.
L’amendement n° 386, présenté par MM. Lozach, Delcros et P. Joly, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 29
1° Première phrase
a) Après le mot :
sont
insérer les mots :
les parlementaires du département,
b) Après le mot :
cinq
insérer les mots :
représentants des
2° Deuxième et troisième phrases
Supprimer ces phrases.
II. – Après l’alinéa 29
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le directeur général ou le directeur de la délégation départementale de l’agence régionale de santé peut convier les associations agréées mentionnées à l’article L. 1114-1.
III. – Alinéa 31
Remplacer le mot :
donne
par les mots :
peut donner
La parole est à M. Jean-Jacques Lozach.
Les agences régionales de santé développent une politique de santé dans les territoires en adaptant l’offre aux besoins locaux et contribuent à la maîtrise de l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie dans le respect de la mission fixée par le législateur aux ARS.
Des instances de concertation ont été mises en place pour consulter les acteurs du système de santé que sont les élus, les professionnels de santé et les usagers, parmi lesquels les conseils de surveillance des ARS, la conférence régionale de santé et de l’autonomie et les conseils territoriaux de santé.
Mais aucun dispositif n’est prévu à l’heure actuelle pour permettre aux directeurs généraux des ARS de présenter leur politique locale de santé aux élus du territoire.
Dans la continuité de l’engagement de Mme la ministre de la santé pris à l’Assemblée nationale lors de la séance de questions au Gouvernement du 12 mars dernier, il est important que les ARS fassent un travail commun avec les élus locaux, mais aussi les professionnels de santé, les citoyens et les usagers du territoire.
Cet amendement prévoit que le directeur général de l’agence régionale de santé leur présente régulièrement le bilan de la mise en œuvre de la politique de santé sur le territoire concerné, notamment en matière d’accès aux soins et d’évolution de l’offre de santé.
Il s’agit de permettre en outre au directeur de l’ARS, ou à son représentant, de convier les associations agréées en matière de santé, qui participent, aux côtés des collectivités territoriales, à l’élaboration du projet territorial de santé.
L’amendement n° 339, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Alinéa 29, première phrase
Après le mot :
sont
insérer les mots :
les parlementaires du département,
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Notre amendement vise à réintroduire une disposition supprimée par la commission des affaires sociales, à savoir la présence des parlementaires du département lors de la présentation du bilan de la mise en œuvre du projet régional de santé, ou PRS, aux élus du territoire.
Le principe de cette participation avait été adopté à l’Assemblée nationale, et cela nous semble important.
Certes, comme l’a souligné notre rapporteur au moment où nous avons commencé à évoquer ce point en fin d’après-midi, nous sommes des élus nationaux. Il n’en demeure pas moins que nous sommes aussi des élus ancrés dans nos territoires et attachés à ceux-ci. Il paraît donc surprenant que nous ne puissions être associés à la présentation du bilan de la mise en œuvre des PRS.
Nous ne sommes déjà pas partie prenante de leur élaboration, qui s’effectue dans une certaine opacité… Suivre leur déclinaison sur le territoire est une exigence minimale d’un point de vue démocratique.
Je ne vois pas en quoi la présence envisagée du président ou de la présidente du conseil départemental, du président ou de la présidente du conseil régional, des présidents des établissements publics de coopération intercommunale et des maires s’opposerait à la présence des parlementaires du département.
Les PRS sont une mine d’informations sur la réalité sociale et sanitaire de nos départements. De plus, ils entérinent les politiques publiques locales en matière de santé pour quatre ans, que ce soit en matière de lutte contre les inégalités sociales et territoriales d’accès aux soins, de prévention, de vieillissement de la population, de santé environnementale. Autant de sujets qui méritent que nous assistions à la présentation de ce bilan, qui, je vous le rappelle, mes chers collègues, donne lieu à un débat.
Permettez-moi d’illustrer mon propos par un exemple.
En Île-de-France, le PRS 2, adopté voilà près d’un an, prévoyait de maintenir deux hôpitaux en capacité de réaliser des greffes hépatiques dans le Val-de-Marne. Malheureusement, le directeur de l’AP-HP a décidé de n’en garder qu’un. Il serait intéressant que les parlementaires représentant le territoire puissent assister à la présentation du bilan afin de voir comment l’offre de santé évolue dans le département.
C’est en étant au plus près des décisions que l’on peut mieux défendre l’intérêt des patients et des professionnels. Telle est, en tout cas, notre conception de la démocratie sanitaire.
Les amendements n° 533 rectifié ter et 541 rectifié ter ont une rédaction proche de celle de l’amendement n° 545 rectifié de Mme Doineau, laquelle a paru à la commission toutefois plus complète. Cet amendement n° 545 rectifié évoque mieux l’idée d’une réunion de concertation, alors que la rédaction issue de l’Assemblée nationale évoquait davantage celle d’une présentation par l’ARS sous la forme d’une information « descendante ».
C’est donc un avis favorable sur l’amendement n° 545 rectifié et une demande de retrait, ou à défaut un avis défavorable, sur les amendements n° 533 rectifié ter et 541 rectifié ter, qui se trouveraient néanmoins satisfaits par l’adoption de l’amendement n° 545 rectifié.
L’amendement n° 699 traduit une demande légitime de disposer de données de santé publique, mais celles-ci sont déjà disponibles par ailleurs. Sa rédaction est du reste incompatible avec celle de l’amendement n° 545 rectifié. Avis défavorable.
Enfin, la commission a également émis un avis défavorable sur les amendements n° 386 et 339, qui tendent à réintroduire les parlementaires dans cette réunion de concertation avec les élus locaux. Nous avons supprimé cette disposition par cohérence avec la position que nous avons adoptée sur les autres articles prévoyant leur participation au sein de diverses instances, pour les raisons que j’ai déjà indiquées. Les parlementaires sont désormais hors-sol, et pour y remédier, il faudrait peut-être leur donner d’autres responsabilités. C’est là l’affaire du Gouvernement !
Nous voterons l’amendement n° 545 rectifié, qui va dans le bon sens.
En complément de mon intervention précédente, j’indique que l’amendement n° 339 de Mme Cohen ne porte pas sur la présence d’élus au sein d’une instance qui ne concernerait pas directement les parlementaires ; notre collègue vise la présentation annuelle du bilan de la mise en œuvre du projet régional de santé. Inviter les parlementaires à cette présentation, qui peut-être l’occasion d’un échange, me paraît raisonnable. Nous voterons donc cet amendement.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, les amendements n° 533 rectifié ter, 541 rectifié ter, 699 et 386 n’ont plus d’objet.
Je mets aux voix l’amendement n° 339.
Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, n ’ adopte pas l ’ amendement.
L’amendement n° 17 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, MM. Vanlerenberghe et Henno, Mmes Dindar, C. Fournier et Guidez et M. Capo-Canellas, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
…. – À la deuxième phrase du troisième alinéa de l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, après le mot : « publique », sont insérés les mots : «, ou exerçant au sein d’une même communauté professionnelle territoriale de santé définie à l’article L. 1434-12 du même code, ».
La parole est à Mme Élisabeth Doineau.
Cela a été souvent dit et partagé sur ces travées au cours des derniers jours, face au manque de médecins généralistes dans les territoires, il est de plus en plus difficile pour nos concitoyens de trouver un médecin traitant, qui, on le sait, est la pierre angulaire de notre système de santé.
Les patients ayant un médecin traitant ont la possibilité, d’une part, d’être mieux soignés grâce à un suivi régulier adapté à leur état de santé, et, d’autre part, d’être mieux remboursés, notamment lorsque le médecin traitant est consulté avant orientation vers un autre professionnel de santé.
Pour tenter de répondre au problème, le code de la sécurité sociale permet aux médecins d’une même spécialité au sein d’un même cabinet médical ou d’un même centre de santé d’être conjointement désignés médecins traitants. Si les projets de regroupement de cabinets médicaux ou de création de centres de santé se développent, cette avancée reste insuffisante et trop restrictive.
Aussi, l’amendement que je vous propose d’adopter a pour but de permettre aux médecins d’être désignés conjointement médecins traitants dès lors qu’ils participent à une même communauté professionnelle territoriale de santé.
Les CPTS ont pour objectif de regrouper les professionnels de santé au sein d’un même territoire autour d’un projet médical et médico-social commun. Si la proposition que je vous fais n’est pas un remède miracle, les mille CPTS qui doivent voir le jour d’ici à 2022 multiplieront néanmoins les possibilités pour un patient d’accéder à un médecin traitant.
Le code de la sécurité sociale ouvre déjà la possibilité pour des médecins exerçant la même spécialité au sein d’un cabinet médical ou dans un centre de santé d’être conjointement désignés médecins traitants.
Il paraît pertinent d’étendre cette faculté aux médecins exerçant dans le cadre d’un exercice coordonné en CPTS. Même si le territoire d’action de la CPTS répond à une logique populationnelle, au-delà de la seule dimension patientèle, cette souplesse peut être bienvenue. La commission s’en remet à la sagesse du Sénat.
Autant la possibilité qui est offerte de désigner deux médecins traitants au sein des maisons de santé pluriprofessionnelles est légitime en ce qu’elle répond à une logique de proximité, avec des médecins qui partagent les mêmes dossiers, les mêmes logiciels, qui connaissent leur patients et se remplacent mutuellement pendant leurs congés, à l’inverse, il nous semble que l’échelle de la CPTS, qui couvre parfois des territoires comptant jusqu’à 100 000 habitants, n’est pas appropriée pour la désignation de deux médecins traitants. Cela viderait progressivement de son sens l’idée même du parcours de soins coordonnés par un médecin traitant.
L’avis du Gouvernement est donc défavorable.
Madame la ministre, je souhaiterais obtenir une précision.
Quand un patient n’a pas de médecin traitant, il me semble qu’il peut demander à la CPAM de lui en attribuer un. Et dans ce cas, l’échelle de population est bien supérieure à 100 000 habitants. La CPTS, organisée et coordonnée, me semble être un périmètre intéressant pour la désignation d’un médecin traitant.
Par cet amendement, Mme Doineau soulève une vraie question. Quand il a été décidé que, au sein d’un même cabinet, d’un même lieu d’exercice, un médecin pouvait suppléer, en cas d’absence de celui-ci, le médecin traitant désigné par le patient et ce sans que soit appliquée la pénalité prévue dans le cadre du parcours de soins, c’était une très bonne chose. Au-delà, cette faculté nécessite un véritable partage d’informations autour du patient. Ce partage est relativement facile au sein d’un même lieu d’exercice, mais il n’en sera que plus complexe à mesure que les lieux d’exercice se multiplieront, notamment pour des raisons techniques : en un même lieu d’exercice, on partage le même équipement informatique, les mêmes logiciels, les mêmes bases de données et l’on peut accéder directement au dossier du patient.
Être médecin traitant implique des engagements et entraîne une responsabilité. Et ma crainte, c’est que ces médecins appelés à suppléer le médecin traitant soient dans l’incapacité d’assumer au moins une part de ces engagements.
La question posée par notre collègue est très pertinente, mais je ne suis pas certain que sa réponse soit pleinement satisfaisante. À titre personnel, je ne voterai pas son amendement. De toute façon, nous reviendrons certainement très bientôt sur cette question à l’occasion d’un prochain texte.
Mme Doineau indiquait qu’un patient ne trouvant pas un médecin traitant pouvait solliciter la CPAM afin que celle-ci en désigne un. En réalité, la caisse primaire doit l’aider à trouver un médecin traitant ; et si elle n’y parvient pas, elle lui en désigne un par l’attribution d’un numéro fictif de manière à lui permettre d’être remboursé sans subir de pénalité en cas de consultation d’un spécialiste.
Je le répète, la CPAM ne désigne pas d’office un médecin traitant.
L ’ amendement est adopté.
L’amendement n° 181 rectifié, présenté par MM. Joël Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur, Montaugé, Vaugrenard, Todeschini, Marie et M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly, Duran et Lurel, Mme Artigalas, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Courteau et Temal et Mme Monier, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
…. – Après la première phrase du dernier alinéa de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Ces accords déterminent également les modalités selon lesquelles les professionnels de santé relevant des communautés professionnelles territoriales de santé s’organisent entre eux pour assurer un service de garde dans chaque bassin de vie. »
La parole est à M. Claude Bérit-Débat.
Cet amendement reprend peu ou prou les termes d’un amendement que nous avions adopté en commission d’aménagement du territoire et traitant de l’organisation des systèmes de garde pour les professionnels des CPTS, dans le cadre des négociations conventionnelles avec l’assurance maladie, à ceci près que nous avions introduit l’échelle des bassins de vie.
Cette mesure est essentielle pour garantir à chacun de nos concitoyens un accès aux soins, au plus proche de chez eux. Il est en effet intolérable qu’en France des gens ne trouvent pas de médecin de garde à proximité de leur domicile.
Mon département connaît cette triste réalité, et bon nombre de mes collègues pourraient faire le même constat dans le leur. Cet amendement tend à permettre d’offrir une réponse territorialisée adaptée. Ce service de garde permettrait d’assurer une permanence des soins jusqu’en fin de journée et, ainsi, d’éviter un engorgement des urgences. C’était d’ailleurs la voie indiquée dans son rapport sur l’organisation des soins non programmés de mai 2018 par Thomas Mesnier.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a ouvert la voie à des négociations conventionnelles pour déterminer des modes de financement pérennes des CPTS et préciser leurs missions en accord avec les professionnels de santé concernés.
D’après les indications du directeur général de la CNAM, l’accès à des plages de soins non programmés ferait ainsi partie des missions socles de ces CPTS, conditionnant l’accès aux financements prévus.
Il n’est donc pas opportun ou opérant de préciser à ce stade le contenu de l’accord en cours de signature.
C’est une demande de retrait ; à défaut, l’avis sera défavorable.
Les négociations conventionnelles, en particulier celle des missions socles, entre l’ensemble des professions de santé participant aux CPTS et l’assurance maladie viennent de se terminer. Nous espérons une signature dans le courant du mois de juin.
À ce jour, l’organisation d’une permanence et d’un système de garde n’est pas prévue dans les missions socles, mais on peut imaginer que certaines CPTS souhaitent se saisir de ce sujet, ou d’un autre, si elles sont suffisamment mûres et disposent des ressources pour le faire. Le périmètre des missions socles n’est pas fermé.
Pour l’instant, je suis défavorable à ce que la loi prévoie de nouvelles missions pour les CPTS, même si, je le répète, la négociation conventionnelle n’interdit rien.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote sur l’article 7.
Je me demande si je ne vais pas m’abstenir sur cet article mettant en place cette nouvelle organisation territoriale.
(Sourires.) On lui indiquera qu’il doit véritablement s’organiser autour d’une CPTS, de façon à pouvoir proposer un projet à une ESP, peut-être par le biais des CTE, qui sont tout à fait intéressants.
Rires et applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains, du groupe Union Centriste et du groupe socialiste et républicain.
Madame la ministre, j’essaie de me mettre à la place du jeune qui veut s’installer en milieu rural et qui, faisant partie d’une ZRR, va contacter son ARS pour savoir de quel GHT il fait partie. §
Toujours est-il que, s’il veut adhérer à une MSP, il devra faire partie d’une SISA et organiser la PDSA afin que son PRS puisse être accepté par l’ARS, qui est à trois cents kilomètres de là, dans une région qui compte 5, 6 millions d’habitants.
Mêmes mouvements.
Mais s’il s’adresse à des personnes âgées, il faudra que celles-ci puissent s’inscrire dans un CLIC ou, si les troubles neurodégénératifs sont plus importants, prévoir un dispositif MAIA pour qu’elles puissent éventuellement rester chez elles ou aller en Ehpad.
Véritablement, cet article est, pour les jeunes médecins, une incitation à l’installation en milieu rural !
Vifs applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains, du groupe Union Centriste, du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen et du groupe socialiste et républicain.
L ’ article 7 est adopté.
L’amendement n° 262 rectifié bis, présenté par Mmes Imbert et Deseyne, M. Mouiller, Mmes Gruny, L. Darcos et Morhet-Richaud, MM. Charon, Pointereau et Sol, Mmes Malet et Garriaud-Maylam, M. Morisset, Mmes Deromedi, Puissat, Deroche et Richer et MM. D. Laurent, Piednoir et Savary, est ainsi libellé :
Après l’article 7
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Avant le dernier alinéa de l’article L. 1434-13 de code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les équipes de soins primaires et les maisons de santé pluriprofessionnelles peuvent bénéficier dans les zones définies au 1° de l’article 1434-4, d’assistants territoriaux de médecine générale dont le statut est défini par la voie réglementaire. »
La parole est à Mme Corinne Imbert.
Vous avez de la chance, madame la ministre, car M. Savary ne vous a pas demandé le schéma… Mais il aurait pu, je le connais.
La proposition contenue dans cet amendement reprend le principe des assistants hospitaliers en allant au-delà du simple cadre hospitalier et en créant un statut d’assistant orienté vers l’activité libérale. Nous essayons d’apporter une autre réponse pour résoudre les problèmes de démographie médicale.
Ce nouveau dispositif orienté vers l’activité libérale serait proposé aux jeunes médecins thésés, et viendrait en appui des professionnels de santé, quel que soit leur modèle de regroupement. Il produirait des effets à court terme sur la professionnalisation et, surtout, l’installation des médecins.
Un statut de médecin assistant est déjà prévu par l’article R. 4127-88 du code de la santé publique.
Il ne paraît pas opportun de rendre encore plus complexe le paysage des statuts dérogatoires pour l’exercice de la médecine, d’autant que René-Paul Savary nous a montré qu’il l’était déjà bien assez.
Avis défavorable.
Comme j’aime les choses simples, je retire mon amendement, madame la présidente.
L’amendement n° 262 rectifié bis est retiré.
Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 47 rectifié quinquies, présenté par Mmes Guidez et Eustache-Brinio, MM. Decool et Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Guerriau et Louault, Mme Garriaud-Maylam, MM. Détraigne et Morisset, Mmes L. Darcos et Kauffmann, MM. L. Hervé et Meurant, Mmes Billon et Férat, MM. B. Fournier, Laménie, Cazabonne, Moga et Rapin et Mme de Cidrac, est ainsi libellé :
Après l’article 7
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au quatrième alinéa de l’article L. 5125-3, les mots : « deux ans » sont remplacés par les mots : « un an » ;
2° Après le premier alinéa de l’article L. 5125-4, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« L’ouverture d’une deuxième officine peut être autorisée par voie de transfert ou de regroupement lorsque le nombre d’habitants recensés dans la commune, dans la commune nouvelle ou dans les communes mentionnées à l’article L. 5125-6-1, est au moins égal à 5 000. »
La parole est à Mme Jocelyne Guidez.
Le droit actuel est ressenti par de nombreux élus comme un véritable obstacle pour l’installation d’une nouvelle pharmacie sur le territoire d’une commune.
En effet, l’ouverture d’une première officine est autorisée lorsque le nombre d’habitants recensés est au moins égal à 2 500. En revanche, pour pouvoir en ouvrir une de plus, l’autorisation est délivrée par tranche supplémentaire de 4 500 habitants.
Ce second seuil est trop élevé et empêche ainsi, sur de nombreuses collectivités, l’installation d’une deuxième pharmacie, alors que les besoins liés à la desserte en médicaments sont bien présents.
Dans plusieurs communes de l’Essonne, ce seuil empêche l’implantation d’une officine supplémentaire. Pourtant, de nombreux patients de communes voisines viennent dans ces dernières se fournir en médicaments. Une seule pharmacie est donc loin d’être suffisante.
C’est pourquoi, par cet amendement, nous proposons d’établir un seuil raisonnable pour l’ouverture d’une deuxième officine : 2 500 habitants au lieu de 4 500. Toutefois, la tranche supplémentaire de 4 500 habitants pour l’ouverture d’une pharmacie de plus reste inchangée.
Par ailleurs, les conditions démographiques sont appréciées pour une durée au moins égale à deux ans. Là aussi, ce critère est trop contraignant, notamment lorsque l’évolution démographique est avérée ou prévisible. Cet amendement vise à réduire ce délai à un an.
L’amendement n° 48 rectifié quinquies, présenté par Mmes Guidez et Eustache-Brinio, MM. Decool et Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Guerriau et Louault, Mme Garriaud-Maylam, MM. Détraigne et Morisset, Mmes L. Darcos et Kauffmann, MM. L. Hervé et Meurant, Mmes Saint-Pé, Billon et Férat, MM. Lafon, B. Fournier, Laménie, Cazabonne et Rapin et Mme de Cidrac, est ainsi libellé :
Après l’article 7
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le premier alinéa de l’article L. 5125-4 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« L’ouverture d’une deuxième officine peut être autorisée par voie de transfert ou de regroupement lorsque le nombre d’habitants recensés dans la commune, dans la commune nouvelle ou dans les communes mentionnées à l’article L. 5125-6-1, est au moins égal à 5 000. »
La parole est à Mme Jocelyne Guidez.
Les amendements n° 47 rectifié quinquies et 48 rectifié quinquies sont pour partie identiques. Ils visent à soulever des obstacles à l’installation d’une nouvelle officine sur le territoire d’une commune, du fait des seuils démographiques.
Toutefois, le maillage officinal est aujourd’hui excellent.
Alors qu’une ordonnance parue en janvier 2018 a adapté les conditions de création des officines, il ne paraît pas à la commission opportun de revenir sur les équilibres actuels sans associer la profession, pour bien évaluer les impacts, notamment économiques, d’une telle évolution.
C’est une demande de retrait ; à défaut, l’avis sera défavorable.
L’avis est défavorable, pour les mêmes raisons que celles qu’a exposées M. le rapporteur.
Mesdames, messieurs les sénateurs, je voudrais vous rassurer. Selon les derniers chiffres de la Drees, 97 % de la population française vit à moins de dix minutes en voiture d’une officine, et 99, 5 % à moins de quinze minutes. La France dispose donc d’un maillage pharmaceutique satisfaisant, voire dense, selon la Cour des comptes et le rapport IGAS-IGF de 2016.
Nous ne souhaitons pas modifier quoi que ce soit.
Madame Guidez, les amendements n° 47 rectifié quinquies et 48 rectifié quinquies sont-ils maintenus ?
Non, je les retire, madame la présidente.
Mais comment expliquer que, dans une commune qui comptait à une époque 4 400 habitants, on trouvait deux pharmacies, et que maintenant qu’elle en compte plus de 5 000 habitants, avec une maison médicale juste à côté, on me réponde qu’il n’est pas besoin de rouvrir une nouvelle pharmacie pour remplacer celle des deux qui a disparu ? Je ne comprends pas.
Les amendements n° 47 rectifié quinquies et 48 rectifié quinquies sont retirés.
L’amendement n° 49 rectifié quinquies, présenté par Mmes Guidez et Eustache-Brinio, MM. Decool et Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Guerriau et Louault, Mme Garriaud-Maylam, MM. Détraigne et Morisset, Mmes L. Darcos et Kauffmann, M. L. Hervé, Mme Perrot, M. Meurant, Mmes Saint-Pé et Billon, M. Bonne, Mme Férat, MM. Lafon, Laménie, B. Fournier, Cazabonne et Moga et Mme A.M. Bertrand, est ainsi libellé :
Après l’article 7
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 5125-5-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Cette cessation définitive d’activité ne peut avoir lieu lorsqu’elle intervient à la suite d’une acquisition par un ou plusieurs pharmaciens d’un quartier ou d’une commune avoisinants, notamment lorsque l’évolution démographique de la population résidente du quartier ou de la commune concernés est avérée ou prévisible au regard des permis de construire délivrés pour des logements individuels ou collectifs. Un décret en Conseil d’État précise les conditions d’application du présent alinéa. »
La parole est à Mme Jocelyne Guidez.
Certains pharmaciens profitent de la vente d’une officine avoisinante et concurrente pour l’acquérir dans le seul but de faire cesser son activité. Une telle pratique pose de sérieuses difficultés, en particulier quand les besoins d’approvisionnement et d’accès des populations, présents et à venir, ne sont plus satisfaits.
Cette pratique s’est illustrée à au moins deux reprises dans le département de l’Essonne. Dans le premier cas, une commune a vu sa seconde pharmacie fermer après que les propriétaires de l’autre officine l’eurent rachetée. Malheureusement, la seule structure présente à ce jour n’est pas en capacité d’absorber l’affluence des clients, enrichie par la venue de résidents de communes périphériques.
De plus, sa situation – places de parking inexistantes, accessibilité difficile – contraint les personnes à se reporter vers d’autres pharmacies, situées par exemple dans des centres commerciaux.
Pour la seconde commune, le maire a dû faire preuve d’un acharnement exemplaire, en mobilisant la justice pour qu’elle donne raison à un couple proposant un projet de reprise pérenne de l’officine et non à ceux qui, disposant d’un capital certes plus élevé, souhaitaient la fermer.
Face à de telles pratiques, les élus locaux, principaux acteurs de la dynamique de leur territoire, demeurent désemparés. La situation des habitants est elle aussi fragilisée.
Ainsi, comment peut-on accepter l’acquisition d’une officine en vue d’une cessation définitive de son activité quand, dans le même temps, la population de la commune augmente, que la présence de professionnels médicaux est assurée – installation de plusieurs médecins généralistes, construction d’une maison médicale – et qu’un projet de reprise existe ?
Le droit en vigueur ne permet pas, en pratique, de répondre à cette problématique. C’est pourquoi cet amendement tend à mieux encadrer juridiquement ces procédés.
Cet amendement vise sans doute à répondre à des difficultés concrètes qui ont pu être constatées, mais ces dispositions ne paraissent pas devoir figurer dans la loi.
Sur ce sujet, qui a fait l’objet d’une ordonnance récente, nous souhaitons avoir l’avis du Gouvernement.
L’article du code de la santé publique visé par votre amendement concerne les cessions d’officine réalisées dans le cadre d’une opération de restructuration permettant de répondre à la problématique des communes en surdensité officinale. Ainsi, les officines en difficulté du fait d’une offre surabondante en un même lieu peuvent espérer obtenir un financement de la part des pharmacies voisines en échange de leur fermeture. Il s’agit de transactions d’ordre privé, sur lesquelles le directeur général de l’agence régionale de santé est consulté pour avis.
Il me paraîtrait donc risqué de supprimer ces dispositifs ou d’en empêcher l’application, lesquels permettent d’agir aussi sur la surdensité officinale sans pénaliser les pharmaciens et les patients.
L’avis est donc défavorable.
Mme la ministre connaît ce problème pour avoir été interpellée par une députée de l’Essonne.
Même si je sais que c’est perdu d’avance, je maintiens mon amendement. C’est important pour nos communes.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 118 rectifié, présenté par Mme Doineau, MM. Vanlerenberghe et Henno, Mmes Dindar, C. Fournier, Guidez et les membres du groupe Union Centriste, est ainsi libellé :
Après l’article 7
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le sixième alinéa de l’article L. 6114-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Ils prennent en compte les moyens visant à réduire les inégalités territoriales d’accès aux soins que l’établissement de santé ou le titulaire de l’autorisation s’engage le cas échéant à mettre en œuvre. »
La parole est à Mme Élisabeth Doineau.
Les ressources hospitalières peuvent parfois constituer un point d’appui précieux pour renforcer l’accès aux soins. C’est notamment le cas dans certains territoires dénués de ressources et d’initiatives libérales.
Puisque nous sommes l’assemblée des territoires, je vais citer deux exemples – mais je pourrais en citer beaucoup d’autres.
En Lot-et-Garonne, le déploiement de consultations avancées entre sites hospitaliers permet de renforcer l’offre spécialisée de proximité. Également, la projection de ressources hospitalières dans des structures en ambulatoire, sur le modèle du centre médical de la Grande-Garenne, à Angoulême, permet de garantir, grâce à l’attractivité du statut salarié hospitalier, l’accès à des consultations médicales dans certains territoires dépourvus de ressources libérales.
Ce type d’action permet à l’établissement de santé d’affirmer son rôle de pivot dans l’organisation des soins sur le territoire. Pourtant, elles doivent au préalable susciter l’adhésion des professionnels et peinent par ailleurs à trouver un modèle économique et organisationnel stable.
Les actes tarifés suffisent rarement à couvrir l’ensemble des dépenses de fonctionnement et d’organisation. Les retours sur investissement, comme la diminution des passages aux urgences, du recours aux transports sanitaires, sont difficilement chiffrables, mais ils sont réels.
Cette situation peut donc s’avérer très problématique dans un contexte budgétaire contraint pour les hôpitaux.
L’amendement que je vous soumets vise à valoriser la responsabilité territoriale des établissements de santé, à l’heure où le Gouvernement entend revaloriser les soins de proximité dispensés par les établissements de santé.
La prise en compte de cette dimension dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, ou CPOM, des établissements de santé serait un levier puissant pour mieux reconnaître les démarches de ce type et, surtout, les valoriser.
La création des hôpitaux de proximité est l’occasion de conduire cette réflexion.
Enfin, la création d’un financement dédié à la responsabilité territoriale sur critères ou sur projet permettrait d’assurer l’équilibre financier des projets favorisant l’accès territorial aux soins dans les zones sous-denses.
L’objet de cet amendement est que les CPOM prennent en compte les objectifs de réduction des inégalités territoriales d’accès aux soins.
La commission ne formule pas d’opposition à cette précision. De tels contrats peuvent en effet être un levier pour développer des modes d’intervention en direction des territoires les plus isolés, comme la télémédecine ou des consultations avancées.
La commission émet un avis favorable.
Madame Doineau, votre amendement est déjà satisfait. Il est prévu que les contrats fixent les éléments relatifs aux missions de soins ou de santé publique spécifiques assignées à l’établissement de santé, de même que les actions de coopération engagées. Il nous semble donc que le cadre législatif actuel est suffisant pour rendre compte des actions engagées au titre de la réduction des inégalités territoriales de santé – on est bien dans le cadre de la santé publique – de façon collective, en liaison avec les acteurs des territoires, pour les établissements de santé.
C’est une demande de retrait ; à défaut, l’avis sera défavorable.
J’entends bien, madame la ministre, que notre demande est satisfaite. Toutefois, en l’occurrence, l’investissement de ces établissements est important et ils ne sont pas remboursés, du moins sur le plan tarifaire. Les échos recueillis sur le terrain font état de leur mécontentement à cet égard.
Je retire mon amendement, mais je souhaiterais que vous portiez une attention toute particulière à ces établissements qui s’investissent pour apporter des réponses dans des zones où l’accès aux soins est difficile.
L’amendement n° 118 rectifié est retiré.
L’amendement n° 666 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, A. Bertrand, Cabanel, Castelli et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :
Après l’article 7
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – Le chapitre VII du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Chapitre VII
« Dispositifs d’appui à la population et aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes
« Art. L. 6327 -1. – Les professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux et, le cas échéant, les structures qui les emploient, peuvent solliciter un appui à la coordination des parcours de santé qu’ils estiment complexes afin d’améliorer le service rendu à la population et de concourir à la structuration des parcours de santé mentionnés à l’article L. 1411-1.
« Art. L. 6327 -2. – Le dispositif d’appui à la coordination des parcours de santé complexes :
« 1° Assure la réponse globale aux demandes d’appui des professionnels qui comprend notamment l’accueil, l’analyse de la situation de la personne, l’orientation et la mise en relation, l’accès aux ressources spécialisées, le suivi et l’accompagnement renforcé des situations, la planification des prises en charge. Cette mission est réalisée en lien avec le médecin traitant, conformément à son rôle en matière de la coordination des soins au sens de l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale et les autres professionnels concernés ;
2° Contribue avec d’autres acteurs et de façon coordonnée, à la réponse aux besoins des personnes et de leurs aidants en matière d’accueil, de repérage des situations à risque, d’information, de conseils, d’orientation, de mise en relation et d’accompagnement ;
3° Participe à la coordination territoriale qui concourt à la structuration des parcours de santé mentionnés à l’article L. 6327-1 du présent code.
« Art. L. 6327 -3. – Les dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé complexes disposent d’une gouvernance assurant la représentation équilibrée des acteurs des secteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires, intégrant notamment des représentants des usagers, du conseil départemental et des communautés professionnelles territoriales de santé.
Cette gouvernance s’assure du respect du principe d’une intervention subsidiaire du dispositif d’appui par rapport à celle des professionnels mentionnés à l’article L. 6327-4.
« Art. L. 6327 -4. – Les établissements autorisés à exercer sous la forme d’hospitalisation à domicile peuvent participer au fonctionnement d’un ou plusieurs dispositifs d’appui.
« Art. L. 6327 -5. – Les centres locaux d’information et de coordination mentionnés à l’article L. 113-2 du code de l’action sociale et des familles peuvent intégrer le dispositif mentionné à l’article L. 6327-2 du présent code sur délibération en ce sens du conseil départemental.
« Art. L. 6327 -6. – Pour les activités soumises à autorisation en application de l’article L. 6122-1, nécessitant une expertise particulière, des dispositifs spécifiques régionaux peuvent organiser un appui spécialisé aux professionnels de santé, établissements de santé, ainsi qu’aux agences régionales de santé.
« Art. L. 6327 -7. – Les conditions d’application du présent chapitre sont fixées par décret. »
II – Les dispositifs d’appui existants en application des articles L. 6321-1, L. 6321-2, L. 6327-1 à L. 6327-3 du code de la santé publique et de l’article L. 113-3 du code de l’action sociale et des familles en vigueur antérieurement à la date d’entrée en vigueur de la présente loi intègrent les dispositifs mentionnés aux articles L. 6327-2 à L. 6327-3 du code de la santé publique dans leur rédaction résultant de la présente loi dans un délai qui ne peut excéder trois ans suivant la date de la publication de la présente loi. Au terme de ce délai, les articles L. 6321-1 et L. 6321-2 du code de la santé publique et l’article L. 113-3 du code de l’action sociale et des familles sont abrogés.
III. – Les organisations assurant les fonctions d’appui à la coordination prévues au V de l’article 51 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 en ce qu’ils concernent les expérimentations conduites dans le cadre de l’article 48 de la loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de sécurité sociale pour 2013 intègrent les dispositifs unifiés mentionnés aux articles L. 6327-2 à L. 6327-3 du code de la santé publique dans leur rédaction résultant de la présente loi au plus tard à leur date d’expiration.
La parole est à Mme Véronique Guillotin.
Différents dispositifs viennent en appui aux professionnels de santé de premier recours pour faciliter l’accompagnement et la prise en charge des patients en situation complexe. Ils aident les professionnels à trouver des solutions concrètes afin d’éviter les ruptures de parcours et de prévenir les hospitalisations inutiles ou évitables.
Pour autant, les territoires d’intervention de ces dispositifs ne sont pas toujours harmonisés au niveau local. Cet amendement vise donc à mieux structurer l’offre de santé de proximité et d’appui à la coordination. Il tend à mettre en place un cadre simplifié pour que les acteurs puissent déterminer eux-mêmes les modalités d’organisation de ce dispositif d’appui à la coordination des parcours complexes, en tenant compte des réalités locales, des besoins de la population et de leurs propres besoins.
L’amendement prévoit donc de maintenir les dispositifs et les missions d’expertise à vocation régionale, par exemple les réseaux régionaux en cancérologie ou en périnatalité. De plus, il a pour objet de permettre aux conseils départementaux qui le souhaitent d’inclure les centres locaux d’information et de coordination dans le périmètre des dispositifs d’appui à la coordination afin de réunir l’ensemble des services aux usagers et aidants, avec l’appui des professionnels, chaque fois que cela est possible et pertinent.
Je ne doute pas que cet amendement de simplification retiendra l’attention et séduira mon collègue René-Paul !
Sourires.
M. Alain Milon, rapporteur. Nous étions en train de relire le premier paragraphe de l’objet et nous nous disions que, en effet, M. Savary aurait pu s’en inspirer.
Nouveaux sourires.
Nous partageons le constat d’une dispersion des outils d’appui à la coordination des parcours complexes. Une logique de guichet unique paraît souhaitable, de même qu’une meilleure articulation avec les CPTS, qui jouent également un rôle de coordination de parcours du patient.
C’est la raison pour laquelle la commission émet un avis favorable sur cet amendement particulièrement complexe et dense.
L’avis est évidemment favorable.
Je reviens un instant sur les propos de M. Savary dont j’ai beaucoup aimé le trait d’humour. Sachez que sur la totalité des sigles que vous avez cités, monsieur le sénateur, le seul à avoir été créé depuis mon arrivée au ministère de la santé et des solidarités, ce sont les projets territoriaux de santé, les PTS. Tous les autres existaient avant ! Je l’ai fait par souci de cohérence et, pour un PTS créé, j’ai supprimé les MAIA, les PTA… Vous le voyez, je vais tout à fait dans le sens de la diminution des sigles et du millefeuille !
Le Gouvernement est donc favorable à cet amendement.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 7.
L’amendement n° 51 rectifié quater, présenté par Mme Guidez, MM. Decool, Longeot et Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Guerriau et Louault, Mme Garriaud-Maylam, MM. Détraigne et Morisset, Mme Kauffmann, M. L. Hervé, Mme Perrot, M. Meurant, Mmes Billon et Férat et MM. Lafon, B. Fournier, Laménie, Cazabonne, Moga et Rapin, est ainsi libellé :
Après l’article 7
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L’article L. 6323-1 est ainsi modifié :
a) La dernière phrase du premier alinéa est complétée par les mots : « ainsi que d’autres professionnels titulaires d’un diplôme d’État ou d’un diplôme universitaire dans le domaine de la santé » ;
b) Au dernier alinéa, après le mot : « charge », il est inséré le mot : « préventive, » ;
2° Au premier alinéa de l’article L. 6323-3, les mots : « ou pharmaciens » sont remplacés par les mots : «, pharmaciens ou autres professionnels titulaires d’un diplôme d’État ou d’un diplôme universitaire dans le domaine de la santé ».
La parole est à Mme Jocelyne Guidez.
Le projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé entend répondre à plusieurs défis, comme la meilleure structuration des soins dans les territoires ou la constitution d’un collectif de soins.
Aussi, la prévention, notamment celle des pathologies, constitue un enjeu considérable. Dans cette perspective, la mise à disposition d’informations ne saurait constituer l’unique moyen pour répondre à cet objectif.
La prévention menée au niveau local, par exemple, doit s’appuyer sur des équipes pluridisciplinaires. Les acteurs de l’éducation thérapeutique et les professionnels de la relation d’aide sont appelés à trouver leur place.
Inciter les personnes à optimiser leurs propres ressources doit être pris en compte dans la transformation du système de santé.
Le travail des hypnothérapeutes, par exemple, s’inscrit parfaitement en ce sens. Ils sont aujourd’hui 6 000 en France et ils interviennent dans les troubles du sommeil, la lutte contre les addictions – comme le tabac et l’alcool –, la lutte contre la consommation excessive de sucre, la prise en charge du stress ou la gestion de la douleur. Par conséquent, ils doivent être mieux pris en considération.
Leur rôle en matière préventive est ainsi primordial pour apporter des solutions à des situations qui pourraient s’aggraver et avoir de lourdes conséquences sur le plan de la santé.
Telles sont les raisons pour lesquelles cet amendement vise à mieux encadrer la présence, au sein des centres et maisons de santé, d’autres professionnels, tels que les hypnothérapeutes et les psychologues.
Madame Guidez, la présence de psychologues au sein des maisons de santé est déjà possible.
Pour les autres personnels, il faut être vigilant dès lors que les contours de la profession ne sont toujours pas bien définis. S’agissant des hypnothérapeutes visés dans l’objet de l’amendement, l’évolution proposée ne paraît pas, en l’occurrence, la mieux adaptée en vue d’amorcer une reconnaissance de cette profession.
Pour l’instant, la commission demande le retrait de l’amendement. Sinon, l’avis serait défavorable.
Vous souhaitez intégrer dans les centres et maisons de santé des professionnels tels que les hypnothérapeutes. Je rappelle que l’hypnose est réservée aux professionnels médicaux. La profession d’hypnothérapeute n’existe donc pas en tant que telle et les personnes qui revendiquent ce titre n’ont ni la formation ni le niveau des professionnels de santé.
Votre amendement expose ainsi au risque d’introduire systématiquement dans les centres et maisons de santé des pratiques non conventionnelles et non éprouvées scientifiquement. La protection de la qualité et de la sécurité de la prise en charge des patients étant un enjeu majeur, je ne peux être que défavorable à cet amendement.
Tant pis ! Je retire bien évidemment mon amendement. J’essaierai, à l’instar de M. Savary, d’être un peu plus sophistiquée dans la présentation de mes amendements !
L’amendement n° 51 rectifié quater est retiré.
L’amendement n° 651 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mme N. Delattre, M. Gabouty, Mme Jouve et MM. Requier et Vall, est ainsi libellé :
Après l’article 7
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai d’un an à compter de l’adoption de la présente loi, une étude sur la gouvernance du système de santé. Cette étude porte notamment sur l’état actuel, ses atouts, ses limites, les avantages et inconvénients d’une unification potentielle de la gouvernance au niveau national, et l’évolution du rôle des agences régionales de santé et de leurs délégations territoriales au regard du périmètre des nouvelles régions.
La parole est à Mme Nathalie Delattre.
Le morcellement du système de santé actuel rend difficiles la définition et la mise en cohérence d’une véritable politique de santé. Les multiples strates de la gouvernance rendent le système opaque pour les organisations, les élus, les professionnels et les usagers.
Lors des auditions menées en amont de ce projet de loi, notamment sur l’organisation du système de soins, dans le cadre de la mission dont ma collègue Véronique Guillotin était corapporteur, nous avons pu mesurer les difficultés rencontrées par tous les acteurs de la santé en raison de cette opacité, dont beaucoup se sont plaints.
Il apparaît donc plus que nécessaire de faire un état des lieux de la gouvernance actuelle pour tenter de l’améliorer.
Le sujet est éminemment important, je l’avais d’ailleurs relevé dans mon intervention, mais la gouvernance du système de santé reproduit une logique de fonctionnement en silo, alors que nous érigeons en priorité le décloisonnement des acteurs du système de santé.
Cependant, je pense que nous devons ensemble, au fil de nos travaux, continuer à approfondir la réflexion sur ce sujet. Pour l’instant, il ne me paraît pas nécessaire de demander au Gouvernement un rapport sur ce sujet.
De plus, par cohérence avec la position habituelle de la commission sur les demandes de rapports, au demeurant rarement produits ou rarement suivis d’effet, l’avis de la commission sera défavorable.
Je veux faire part du fait que je suis, cette fois, particulièrement content. Lors de la discussion de la loi Touraine, j’avais été obligé de répéter à plusieurs reprises – plus de cinquante articles demandaient autant de rapports – mon refus de telles demandes. Nous en sommes ici au premier, j’espère que nous en resterons là !
Le décloisonnement des différents acteurs de la santé et l’articulation des divers secteurs du système de santé sont l’objet même de ce texte. Je partage évidemment cette préoccupation avec vous.
En termes de gouvernance, il existe déjà de nombreuses instances destinées à mieux piloter les ARS. Le projet prévoit notamment un Conseil national de pilotage, que je préside et qui se réunit tous les quinze jours. En mon absence, il est présidé par la secrétaire générale des ministères sociaux. Il est composé de représentants des directions de l’administration centrale de mon ministère, de l’assurance maladie, de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, de l’inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, et du ministère du budget.
Par ailleurs, je préside tous les lundis un comité de direction. Constitué au sein de mon ministère, il réunit toutes les directions de l’administration centrale et les caisses, notamment la Caisse nationale des allocations familiales, la CNAF, et la Caisse nationale de l’assurance maladie, la CNAM.
S’agissant de l’évolution du positionnement des ARS, de nombreuses dispositions du projet de loi visent à assurer une meilleure articulation avec les élus.
Enfin, tout l’objet des réformes que nous menons en ce moment consiste à mieux articuler et mieux coordonner l’action des services publics sur les territoires. Le Gouvernement porte une attention particulière à ces enjeux.
Il ne me paraît donc pas nécessaire de prévoir un nouveau rapport sur ce sujet. Telles sont les raisons pour lesquelles je vous propose de retirer l’amendement. Sinon, l’avis serait défavorable.
(Non modifié)
Le titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° À la première phrase de l’article L. 6323-1-2, après le mot : « médecine », sont insérés les mots : « de pharmacie ou d’odontologie » ;
2° À la première phrase du troisième alinéa de l’article L. 6323-3, après le mot : « médecine », sont insérés les mots : « de pharmacie ou d’odontologie ». –
Adopté.
L’article L. 4311-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Après le quatrième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Dans un protocole inscrit dans le cadre d’un exercice coordonné tel que prévu aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3, et dans des conditions prévues par décret, l’infirmier ou l’infirmière est autorisé à adapter la posologie de certains traitements pour une pathologie donnée, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé. Cette adaptation ne peut avoir lieu que sur la base des résultats d’analyses de biologie médicale, sauf en cas d’indication contraire du médecin, et sous réserve d’une information du médecin traitant désigné par le patient. » ;
2° Le dernier alinéa est complété par les mots : «, des solutions et produits antiseptiques ainsi que du sérum physiologique à prescription médicale facultative ».
L’amendement n° 50 rectifié sexies, présenté par Mmes Guidez et Eustache-Brinio, MM. Henno, Decool, Longeot et Guerriau, Mme Puissat, M. Louault, Mme Garriaud-Maylam, MM. Détraigne, Morisset et L. Hervé, Mme Perrot, M. Meurant, Mmes Saint-Pé, Billon et Férat, MM. Lafon, B. Fournier, Laménie, Cazabonne et Moga, Mmes A.M. Bertrand, Renaud-Garabedian et de Cidrac et M. Gremillet, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 3
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
…° Après le même quatrième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« L’infirmière ou l’infirmier est autorisé à renouveler les prescriptions, datant de moins d’un an, d’autres médicaments dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, sur proposition de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, pour une durée maximale de six mois, non renouvelable. »
La parole est à Mme Jocelyne Guidez.
J’essaie, on ne sait jamais, à force, je vais peut-être réussir ! C’est le dernier !
À ce jour, les infirmiers peuvent effectuer certaines vaccinations sans prescription médicale. Ils peuvent aussi renouveler, sous certaines conditions, les prescriptions datant de moins d’un an de médicaments contraceptifs oraux. Le présent amendement a pour objet d’élargir ce droit.
Ainsi, il vise à permettre à ces professionnels, dans un cadre sécurisé, de renouveler certaines prescriptions de médicaments, dont la liste est fixée par un arrêté du ministre chargé de la santé, sur proposition de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.
De ce fait, il s’inscrit dans une logique de simplification du parcours de soins. Le patient pourra, sans retourner consulter son médecin, voir son ordonnance renouvelée par le biais de son infirmier, qui se rend chez lui, par exemple, dans le cadre de sa mission de soins à domicile. Il s’agirait notamment de médicaments traitant des douleurs d’intensité légère à moyenne, comme des antalgiques périphériques.
Enfin, une telle mesure permettrait de réduire l’impact de la désertification médicale sur les territoires ruraux, les coûts de transports pour les citoyens – carburant, tickets de transport… –, et représenterait une source d’économies pour l’assurance maladie en évitant une consultation du médecin.
Les infirmiers ont aujourd’hui la possibilité de renouveler les prescriptions qui datent de moins d’un an s’agissant de médicaments contraceptifs oraux. La commission trouverait plus discutable d’étendre ce droit de prescription à d’autres médicaments, comme des antalgiques, sans prévoir l’information du médecin traitant. Une telle extension pourrait davantage relever du rôle du pharmacien, dans le cadre du dispositif du pharmacien correspondant, visé à l’article 7 quater du projet de loi.
C’est la raison pour laquelle la commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
De manière générale, vous le savez, les infirmiers ne sont pas autorisés à prescrire des médicaments compte tenu des responsabilités et des incidences importantes que cela implique et au regard des compétences acquises au cours de leur formation.
Nous partageons d’autant plus les préoccupations qui sont l’objet de cet amendement que nous avons absolument besoin de dégager du temps médical. Nous sommes aussi persuadés que les infirmiers peuvent être des acteurs de premier recours très importants. Des évolutions récentes ont permis d’élargir la capacité de prescription des infirmiers.
Ainsi, l’article 7 bis, dans la rédaction qui résulte de l’examen du texte par la commission des affaires sociales, permet à l’infirmier d’adapter certains traitements, à condition qu’il intervienne dans le cadre d’un exercice coordonné et sur une liste de traitements fixée après avis de la HAS.
Par ailleurs, le droit de prescription a été reconnu pour les infirmiers de pratique avancée qui devraient sortir des écoles et des masters l’année prochaine. Ces infirmiers de pratique avancée se voient déléguer, sous certaines conditions, des compétences relevant du champ médical. Dans ce cadre, ils peuvent être autorisés à prescrire des produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire et à renouveler le dispositif de prescription médicale.
Il nous semble donc que ces évolutions telles qu’elles sont aujourd’hui encadrées sont suffisantes. Pour toutes ces raisons, j’émets, au nom du Gouvernement, un avis défavorable.
L’amendement n° 50 rectifié sexies est retiré.
Je suis saisie de trois amendements identiques.
L’amendement n° 100 rectifié est présenté par Mmes Estrosi Sassone, Eustache-Brinio et Chain-Larché, MM. Savary et Daubresse, Mme Dumas, MM. Charon, Lefèvre, Dufaut, Chatillon, Danesi et Bazin, Mmes Deromedi et Garriaud-Maylam, MM. Panunzi, Savin, Revet, Darnaud et Morisset, Mme Morhet-Richaud, MM. Longuet, Ginesta, Perrin, Raison, Genest, Poniatowski, Karoutchi, Meurant, B. Fournier, Mandelli, Pierre, Sido, de Nicolaÿ, de Legge, Guené et Bouloux, Mme Lamure, M. Laménie, Mme de Cidrac et MM. J.M. Boyer, Duplomb, Gremillet et Segouin.
L’amendement n° 248 est présenté par M. Daudigny.
L’amendement n° 412 rectifié bis est présenté par M. Antiste, Mmes Jasmin et G. Jourda, M. Duran et Mme Artigalas.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Après l’alinéa 3
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
…° À l’avant-dernier alinéa, les mots : « dispositifs médicaux que les infirmiers, lorsqu’ils agissent sur prescription médicale » sont remplacés par les mots : « médicaments, des dispositifs médicaux, des produits et prestations que les infirmiers » ;
La parole est à Mme Dominique Estrosi Sassone, pour présenter l’amendement n° 100 rectifié.
Cet amendement vise à étendre les compétences des infirmiers afin de répondre aux besoins des patients et aux nouveaux enjeux de santé publique, en leur permettant de prescrire certains médicaments.
Alors que le projet de loi vise à « transformer le système de santé », il paraît logique d’apporter des modifications de fond attendues par les professionnels de santé et les patients en assouplissant le cadre légal existant de la prescription.
Cette mesure de bon sens, qui s’adresse essentiellement aux infirmiers libéraux, permettra un meilleur suivi des pathologies diagnostiquées par les médecins et une meilleure prise en charge de la douleur.
L’arrêté ministériel prévu par l’amendement devra, en amont de sa publication, permettre de consulter l’ensemble des sociétés savantes concernées afin de déterminer une liste acceptée par les professionnels de santé qui sera, bien entendu, limitée aux besoins exprimés dans les territoires et transmis par les ordres.
La Cour des comptes formule la même recommandation pour le cadre hospitalier : déléguer plus d’actes afin de répondre aux problématiques de démographie médicale.
Cet amendement est identique au précédent. Je ne reprendrai pas les éléments qui viennent d’être présentés par ma collègue Dominique Estrosi Sassone, me contenant de souligner deux points.
Dans cette réorganisation que nous envisageons de la médecine de ville et de la médecine ambulatoire, deux catégories d’acteurs sont particulièrement intéressantes : les pharmaciens et les infirmiers et infirmières.
Les pharmacies constituent aujourd’hui un réseau qui continue de mailler les territoires, en particulier les zones rurales. Les infirmiers sont des acteurs de santé qui se rendent au domicile des patients et sont donc au contact de leur vie quotidienne.
L’actuel cadre de l’exercice infirmier ne correspond pas à la réalité des actes accomplis. Certains actes qui sont soumis dans les textes à l’exigence d’une prescription préalable d’un médecin sont, dans la réalité des faits, réalisés sans prescription par l’infirmier qui en informe le médecin.
D’où cet amendement qui reprend en partie une recommandation de la Cour des comptes et vise à élargir le champ d’activité des infirmiers et infirmières.
La parole est à M. Maurice Antiste, pour présenter l’amendement n° 412 rectifié bis.
Cet amendement, sensiblement identique à celui que viennent de défendre mes collègues, vise à assouplir le cadre légal d’exercice des infirmiers.
Ainsi, l’infirmier pourra, par exemple, prescrire les examens de contrôle du patient diabétique dont il assure le suivi. La dépose des dispositifs médicaux que les infirmiers prescrivent déjà serait également facilitée. Cette mesure sera source de simplification pour les professionnels autant que pour les patients et source potentielle d’économies pour l’assurance maladie. Cette ouverture sera encadrée par arrêté.
Ces amendements étendent de manière un peu large – trop large ! – le pouvoir de prescription de l’infirmier, y compris en dehors d’un exercice dans le cadre d’une prescription médicale.
La portée de cette évolution nous paraît trop vague pour l’instant. Avec l’exercice des pratiques avancées que vient d’évoquer Mme la ministre, la profession d’infirmier connaît déjà des évolutions intéressantes dans le sens d’une plus grande autonomie.
Voyons comment ces pratiques se mettent en place, comment les professionnels s’organisent entre eux. Nous pourrons revoir ensuite les nouvelles possibilités proposées.
En attendant, j’émets, au nom de la commission, un avis défavorable.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 100 rectifié, 248 et 412 rectifié bis.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L’amendement n° 277, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Alinéa 4
Après le mot :
antiseptiques
insérer le mot :
antalgiques de palier 1
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Cet amendement, qui est très simple, vise à compléter la liste de ce que peuvent prescrire les infirmiers et infirmières et de l’étendre aux antalgiques de palier I, tel que le paracétamol, par exemple.
En effet, l’article 7 bis tend à autoriser les infirmiers et infirmières à prescrire des dispositifs médicaux qui existent en vente libre.
Les antalgiques de palier I sont également déjà disponibles en vente libre et pourraient donc être prescrits par les infirmiers et infirmières, ce que demande la FNESI, la Fédération nationale des étudiants en soins infirmiers.
Il serait d’ailleurs relativement ironique, pour ne pas dire ubuesque, que des patients puissent s’en procurer dans des supermarchés, alors que des professionnels de santé qui ont suivi un enseignement de la pharmacologie pendant trois ans ne pourraient pas les prescrire !
Rappelons que l’acte de prescription permet également de sensibiliser le patient sur son usage, sur les dosages et les dangers éventuels ou les effets indésirables. Trop souvent, ces médicaments apparaissent presque anodins et les patients ignorent leur toxicité.
Ouvrir aujourd’hui ce médicament à la prescription des infirmiers et infirmières permettrait donc de sécuriser son utilisation et, surtout, de faire un relais d’orientation du patient vers le médecin pour éviter des retards de diagnostic de certaines pathologies, parfois camouflées par une prise d’antalgiques non encadrée.
Par ailleurs, nous connaissons toutes et tous ici la caractéristique de la France en termes de surconsommation de médicaments sur laquelle notre proposition pourrait également avoir un effet bénéfique.
Enfin, cet élargissement des compétences de ces professionnels de santé correspond, me semble-t-il, à la philosophie de ce que vous souhaitez mettre en œuvre, madame la ministre, notamment par cette loi ou, plus largement, avec votre plan Ma santé 2022. Notre amendement va tout à fait dans ce sens. Afin de fluidifier les parcours des patients, notre proposition permet à différentes catégories de professionnels d’avoir plus de responsabilités, elle autorise la délégation de tâches.
Je viens de discuter avec mon voisin au banc de la commission, qui est pharmacien. Il m’a appris ce que sont les médicaments de palier I. Moi qui étais médecin, je ne les connaissais pas…
D’après ce qu’il m’a dit, les médicaments de palier I pourraient être le paracétamol, l’ibuprofène, ou ce genre de produits qui sont en vente libre. Ils sont délivrés sous le contrôle du pharmacien, qui est en mesure de dire au patient si ce médicament ou un autre est bon pour lui.
Toujours selon mon voisin pharmacien, ces médicaments sont finalement très peu vendus et les gens n’en profitent pas pour, selon ses termes, « en bouffer en permanence ».
Pour l’ensemble de ces raisons, la commission demande le retrait de cet amendement. Sinon l’avis serait défavorable.
Nous allons maintenir cet amendement. Je ne comprends pas votre raisonnement, monsieur le rapporteur ! À partir du moment où ces produits sont en vente libre et n’exigent pas de prescription médicale…
Mme Laurence Cohen. Sans ordonnance, soit ! Vous avez raison, il faut employer les bons termes et je remercie mes collègues pharmaciennes et pharmaciens de parfaire mon éducation !
Sourires.
À partir du moment où ces produits peuvent être achetés ou vendus sans prescription particulière, il me semble intéressant de proposer aux infirmiers et infirmières d’encadrer, de conseiller, d’accompagner les patients– ce que font effectivement un certain nombre de pharmaciens, je n’en disconviens pas. Je ne vois pas où est le problème !
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisie de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 433 rectifié ter, présenté par Mme Berthet, M. Bonne, Mme Imbert, M. B. Fournier, Mmes Delmont-Koropoulis et Lassarade, MM. Meurant, Savary et Pellevat, Mmes Puissat, Noël et Morhet-Richaud, M. Lefèvre, Mmes Gruny et Deromedi, MM. Brisson, Karoutchi, Revet, Sido, Bouloux et Bonhomme, Mmes Deroche et Lamure et M. Laménie, est ainsi libellé :
Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :
…° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Sauf en cas d’indication contraire du médecin, l’infirmier ou l’infirmière titulaire du diplôme d’État de puériculteur ou puéricultrice peut prescrire des dispositifs médicaux de soutien à l’allaitement. Un arrêté des ministres chargés des solidarités et de la santé fixe la liste des dispositifs médicaux concernés »
La parole est à Mme Martine Berthet.
Cet amendement vise à ouvrir la possibilité aux puériculteurs et puéricultrices de prescrire des dispositifs médicaux de soutien à l’allaitement.
La Haute Autorité de santé a affirmé, dans son avis du 15 janvier dernier, « qu’une extension de la prescription [des tire-laits] aux infirmières puéricultrices pourrait être envisagée dans la mesure où elles participent déjà à l’accompagnement à l’allaitement ». Elles n’ont pas ce droit de prescription ouvrant au remboursement.
En effet, l’article R. 4311-13 du code de la santé publique précise que l’infirmière titulaire du diplôme d’État de puéricultrice dispense en priorité les actes de surveillance du régime alimentaire du nourrisson.
Le diplôme d’État de puéricultrice est délivré aux titulaires d’un diplôme d’infirmier ou de sage-femme qui ont validé une formation spécifique. Aujourd’hui, parmi eux, seules les sages-femmes ont l’autorisation de prescrire des tire-laits.
Il apparaît donc justifié de faire évoluer par la loi la possibilité de prescription de dispositifs de soutien à l’allaitement tels que les tire-laits par les puéricultrices, puis de définir précisément les dispositifs concernés dans le cadre ministériel.
Les deux amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 101 rectifié est présenté par Mmes Estrosi Sassone, Eustache-Brinio et Chain-Larché, MM. Savary et Daubresse, Mme Dumas, MM. Calvet, Charon, Lefèvre, Dufaut, Chatillon, Danesi et Bazin, Mmes Deromedi et Garriaud-Maylam, MM. Panunzi, Savin et Revet, Mme L. Darcos, MM. Darnaud et Morisset, Mme Morhet-Richaud, MM. Longuet, Babary et Ginesta, Mme Malet, MM. Perrin, Raison, Genest, Poniatowski, Karoutchi, Meurant, Mouiller et Bonne, Mme Chauvin, MM. B. Fournier, Mandelli, Pierre, Sido, de Nicolaÿ, de Legge et Rapin, Mme Di Folco, MM. Guené, Bouloux et Laménie, Mme de Cidrac et MM. J.M. Boyer, Duplomb, Gremillet et Segouin.
L’amendement n° 308 rectifié est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :
…° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Sauf en cas d’indication contraire du médecin, l’infirmier ou l’infirmière titulaire du diplôme d’État de puéricultrice peut prescrire des dispositifs médicaux de soutien à l’allaitement. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des dispositifs médicaux concernés. »
La parole est à Mme Dominique Estrosi Sassone, pour défendre l’amendement n° 101 rectifié.
Nous sommes dans une période où l’on veut promouvoir l’allaitement maternel en France alors que cette pratique a malheureusement tendance à diminuer. L’Organisation mondiale de la santé recommande un allaitement exclusif jusqu’aux six mois de l’enfant au minimum pour son développement physique et cérébral. Elle met en lumière les bienfaits de la pratique pour les mères, comme l’illustrent de nombreuses études médicales internationales.
Il me semble que cet amendement va dans ce sens et est de nature à inciter les jeunes mères à pratiquer l’allaitement maternel.
La parole est à Mme Michelle Gréaume, pour présenter l’amendement n° 308 rectifié.
Les centres de protection maternelle et infantile, ou PMI, les parents, les puéricultrices prodiguent beaucoup de conseils, notamment au sujet de l’alimentation du bébé. Il semble donc logique de leur permettre de prescrire les dispositifs de soutien à l’allaitement.
Parmi les actes dispensés en priorité par une infirmière titulaire du diplôme d’État de puéricultrice figure « la surveillance du régime alimentaire du nourrisson ».
Madame la ministre, vous avez répondu à nos collègues députés qu’il existe moins d’une centaine de puéricultrices libérales en France et que cette disposition ne facilite que faiblement l’accès aux soins. Cependant, comme nous ne partageons pas le même avis, nous avons décidé de déposer cet amendement !
L’article L. 4311-1 du code de la santé publique fixant les compétences des infirmiers leur permet déjà de prescrire des dispositifs médicaux lorsqu’ils agissent sur prescription médicale.
La modification souhaitée pourrait être résolue par une adaptation de l’arrêté ministériel fixant la liste des dispositifs médicaux concernés.
Il ne semble pas à la commission qu’il appartienne à la loi de tous les énumérer. Nous souhaiterions évidemment avoir des précisions de la part de Mme la ministre sur la prise en compte de cette demande.
Dans cette attente, nous demandons le retrait de ces amendements. Sinon, l’avis serait défavorable.
Le Gouvernement est défavorable à l’ensemble de ces amendements, même si nous entendons, évidemment, les besoins exprimés par leurs auteurs.
Nous pensons qu’il faut renforcer l’accompagnement des jeunes enfants et de leurs mères et nous travaillons sur le sujet.
Le droit de prescription, notamment de dispositifs médicaux favorables à l’allaitement maternel, n’est absolument pas l’unique vecteur de cette amélioration de l’accompagnement des femmes et de leurs enfants.
Deux rapports parlementaires relatifs aux missions des centres de PMI et au parcours de santé des enfants jusqu’à 6 ans sont à l’origine d’une feuille de route sur les mille premiers jours des enfants qui est en préparation au sein du ministère.
Il nous semble que tout cela doit être travaillé bien en amont. Nous pensons qu’il faut étudier les possibilités de faire évoluer plus largement le champ des compétences des infirmières puéricultrices dans la prise en charge de l’enfant dès les premières années de la vie.
Pour ces raisons et dans l’attente de la réalisation de tous ces travaux qui devront impliquer l’ensemble des professionnels du secteur, je suis défavorable à l’inscription dans la loi d’un acte unique quand il s’agit d’élargir une compétence.
J’émets, au nom du Gouvernement, un avis défavorable sur ces amendements.
Beaucoup d’amendements de même nature ont été déposés ; je partage, au fond, leur esprit. Un important mouvement d’évolution des compétences et des répartitions de tâches est entamé depuis un certain nombre d’années. Plusieurs professions de santé ont, depuis trop longtemps, été insuffisamment valorisées et n’ont pas été assez utilisées à hauteur de leurs compétences dans notre système de soins.
Le travail en cours est intéressant, mais il ne faudrait pas qu’il se transforme en affrontement entre ces différentes professions, qui viendraient se disputer les actes à réaliser. Dès lors, il faut que ces professions participent aux discussions sur la délimitation de leurs compétences et de leurs responsabilités.
Il est très tentant pour le législateur d’interférer dans ce travail, mais, dans le cas qui nous occupe, la décision ne peut être prise sans que les sages-femmes soient parties prenantes au débat. Il faut laisser le temps aux sages-femmes et aux infirmières de travailler sur cette question, avec les différentes professions de santé et le ministère
Mme la ministre acquiesce.
Pour ma part, à ce stade, je préfère ne pas voter ces amendements, non par manque d’intérêt ou de respect pour la profession d’infirmière puéricultrice, mais pour que le nouveau système de soins se construise de façon participative et régulée, et non dans la confusion et la concurrence.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 101 rectifié et 308 rectifié.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L ’ article 7 bis est adopté.
Je suis saisie de cinq amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 176, présenté par M. Karoutchi, Mme Bories, MM. Brisson, Calvet, Chaize, Charon, Chatillon, Cuypers, Dallier, Danesi, Darnaud, Daubresse et de Legge, Mmes Deromedi, Duranton, Eustache-Brinio, Garriaud-Maylam et Gruny, MM. Kennel et Laménie, Mme Lavarde, M. Lefèvre, Mme M. Mercier, MM. Pierre, Revet, Sido, Vaspart et Vogel, Mme Ramond, M. Duplomb et Mme Dumas, est ainsi libellé :
Après l’article 7 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 4321-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au huitième alinéa, les mots : «, dont les actes médicaux prescrits par un médecin, » sont supprimés ;
2° Les deux derniers alinéas sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :
« Un compte rendu des actes accomplis par le masseur-kinésithérapeute est adressé mensuellement au médecin traitant et reporté dans le dossier médical partagé. Les masseurs-kinésithérapeutes peuvent prescrire les substituts nicotiniques, les dispositifs médicaux et les actes d’imagerie médicale nécessaires à l’exercice de leur profession. La liste de ces dispositifs médicaux et de ces actes d’imagerie médicale est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de l’Académie nationale de médecine. »
La parole est à M. Michel Vaspart.
M. Karoutchi m’a demandé de défendre cet amendement, qui vise à permettre aux patients de consulter un masseur-kinésithérapeute en première intention sans avoir besoin d’une prescription médicale. Le masseur-kinésithérapeute pourra, à la suite de cette première consultation, soit prendre en charge le patient, soit le réorienter vers son médecin traitant. Cela permettra de mieux traiter la petite traumatologie telle qu’entorses ou lumbagos et d’être plus efficace dans la prise en charge.
Le corollaire de cet accès direct est double. Le masseur-kinésithérapeute sera soumis à une obligation de compte rendu mensuel au médecin traitant, afin de permettre un contrôle efficace, mais il recevra également le droit de prescrire des actes d’imagerie médicale.
Les bénéfices de l’adoption d’un tel amendement seront multiples : rapidité d’accès aux soins et de traitement, diminution de la prise d’antalgiques et du nombre d’examens complémentaires.
Les trois amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 60 rectifié bis est présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie et Poniatowski.
L’amendement n° 432 est présenté par MM. Capus, Malhuret, Guerriau et Decool, Mme Mélot et MM. Lagourgue et Fouché.
L’amendement n° 606 rectifié est présenté par MM. de Legge, Paul, Lefèvre et Danesi, Mme Lassarade, MM. de Nicolaÿ, Courtial, Revet et Bizet, Mme Morhet-Richaud, MM. Raison et Perrin, Mme Lopez et M. Daubresse.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 7 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 4321-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° La première phrase du neuvième alinéa est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :
« Le masseur-kinésithérapeute pratique son art notamment sur prescription médicale. Il peut renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d’actes de masso-kinésithérapie dans des conditions définies par décret. » ;
2° Le dernier alinéa est ainsi modifié :
a) La première phrase est supprimée ;
b) La deuxième phrase est ainsi rédigée : « Un compte rendu des soins ayant été réalisés par le masseur-kinésithérapeute, adressé au médecin traitant, est reporté dans le dossier médical partagé. »
La parole est à M. Daniel Laurent, pour présenter l’amendement n° 60 rectifié bis.
La parole est à M. Jean-Pierre Decool, pour présenter l’amendement n° 432.
La parole est à Mme Patricia Morhet-Richaud, pour présenter l’amendement n° 606 rectifié.
L’amendement n° 61 rectifié bis, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et M. Laménie, est ainsi libellé :
Après l’article 7 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Aux deuxième et dernière phrases du neuvième alinéa de l’article L. 4321-1 du code de la santé publique, les mots : « dispositifs médicaux » sont remplacés par les mots : « produits de santé ».
La parole est à M. Daniel Laurent.
Ces amendements ont tous pour objet d’étendre largement les conditions d’exercice des masseurs-kinésithérapeutes, en prévoyant, soit un accès direct, soit, pour les amendements n° 176 et 61 rectifié bis, une extension du droit de prescription.
Dans un objectif de pertinence des soins, il a paru utile à la commission de maintenir le médecin traitant comme un pivot de la prise en charge des patients et de la régulation de l’accès à ces soins, dont la croissance est particulièrement dynamique.
Dès lors, en attendant une étude plus approfondie, la commission souhaite le retrait de ces amendements ; à défaut, son avis sera défavorable.
L’amendement n° 176 est retiré.
Monsieur Laurent, les amendements n° 60 rectifié bis et 61 rectifié bis sont-ils maintenus ?
Les amendements n° 60 rectifié bis et 61 rectifié bis sont retirés.
Monsieur Decool, l’amendement n° 432 est-il maintenu ?
L’amendement n° 432 est retiré.
Madame Morhet-Richaud, l’amendement n° 606 rectifié est-il maintenu ?
L’amendement n° 606 rectifié est retiré.
L’amendement n° 68 rectifié quater, présenté par Mme Micouleau, MM. Babary et Bascher, Mmes A.M. Bertrand et Bonfanti-Dossat, M. Brisson, Mme Canayer, MM. Chatillon, Cuypers et Danesi, Mmes Delmont-Koropoulis et Estrosi Sassone, MM. Gremillet, Guerriau, Houpert et Laménie, Mme Lamure, M. Lefèvre, Mme Lherbier et MM. Mandelli, Meurant, Morisset, Poniatowski, Rapin et Sido, est ainsi libellé :
Après l’article 7 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le septième alinéa de l’article 75 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est complété par une phrase ainsi rédigée : « Tout praticien ainsi inscrit qui n’a pas lui-même la qualité de médecin peut, quel que soit le lieu de sa résidence professionnelle, prodiguer les actes prévus au précédent alinéa dans une ou plusieurs zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins déterminées par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé en application du 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, sauf opposition expresse du conseil départemental de l’ordre des médecins de la zone concernée formée dans les deux mois suivant sa saisine par le praticien. »
La parole est à Mme Brigitte Micouleau.
L’objet principal de cet amendement est de soulever la question de la création d’un ordre des ostéopathes.
Il vise en première analyse à sécuriser les interventions des ostéopathes dans les zones sous-denses lorsqu’ils n’y ont pas leur résidence professionnelle, mais nous voulons surtout lancer l’alerte quant à la structuration de cette profession.
En abordant la pratique de l’ostéopathie dans les zones sous-denses, nous entendons démontrer que de telles initiatives devraient être envisagées, en liaison avec une structure ayant autorité. Cela impliquerait de saisir le conseil départemental de l’ordre des médecins, faute de conseil de l’ordre des ostéopathes.
La solution proposée n’est pas des plus orthodoxes, puisqu’elle revient à demander au Conseil de l’ordre des médecins de se prononcer sur la demande d’un non-médecin.
En l’état actuel du droit, aucune solution orthodoxe ne permet de sécuriser les initiatives des ostéopathes. Seule la création d’un conseil de l’ordre des ostéopathes permettrait de remédier à cet angle mort de notre législation.
Si j’ai bien compris l’objet de cet amendement, il s’agit de faire en sorte que les ostéopathes et chiropraticiens puissent intervenir dans des zones sous-denses alors qu’ils n’y ont pas leur résidence professionnelle, comme c’est le cas pour les médecins.
Certes, cela apporterait de la souplesse, mais faire reposer cette régulation sur l’ordre des médecins a paru particulièrement discutable à la commission. Dès lors, faute d’un retrait de cet amendement, elle lui sera défavorable.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Après le quatrième alinéa de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« L’infirmière ou l’infirmier, en dehors du cadre des coopérations prévues à l’article L. 4011-1, peut être désigné comme référent au sein d’une équipe de soins par le patient en perte d’autonomie ou en affection de longue durée, afin d’assurer la coordination clinique de proximité en lien étroit avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant. L’infirmière ou l’infirmier référent, le médecin traitant et le pharmacien correspondant sont signataires d’un projet de santé au sens des articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 ou L. 6323-3. »
Je veux prendre rapidement la parole pour exprimer tout mon soutien à cet article, qui permet aux infirmiers d’être désignés comme référents ou comme infirmiers de famille par le patient, mais aussi mon opposition ferme à l’amendement du Gouvernement.
Je me réjouis que la commission des affaires sociales ait adopté cette disposition, qui conforte et renforce la dimension profondément humaine de l’engagement des infirmiers.
Nous venons de passer deux jours à déplorer les méfaits de la désertification médicale qui gangrène nos territoires. Aujourd’hui, la notion de « médecin de famille », ce médecin qui guérissait nos plaies et qui pansait nos âmes, est derrière nous. Les paradigmes ont totalement changé.
Alors, qui reste-t-il sur le terrain ? Aujourd’hui, 116 000 infirmiers exercent, pour 90 % de leur temps, à domicile. Chaque jour, 700 000 patients en situation de dépendance bénéficient ainsi de soins chez eux.
Vous nous affirmez, madame la ministre, que la création d’un statut d’infirmier référent ou d’infirmier de famille serait source de confusion pour le patient. Or les choses sont tout à fait différentes sur le terrain. D’ailleurs, les infirmiers n’ont pas attendu d’obtenir ce statut pour endosser ce rôle d’infirmier de famille. C’est bien de ce lien de confiance établi entre le patient et l’infirmier qu’il s’agit, madame la ministre, lien indispensable et bienveillant qui rend cette profession si humaine.
Par conséquent, il me semble que ce rôle de coordination est fondamental. C’est pourquoi, madame la ministre, je fais appel à toute votre bienveillance pour cette disposition profondément utile, source de confiance pour nos concitoyens.
L’article 7 ter A consacre un objectif qui nous tient à cœur, à savoir la désignation d’un infirmier référent. Je remercie notre collègue Yves Daudigny, qui a été à l’initiative de cet ajout en commission.
La profession d’infirmier est amenée à jouer un rôle central dans la transformation de l’organisation de notre système de soins, au regard de l’enjeu de santé publique considérable que représente la transition démographique en cours. Dans le cadre du premier recours, de la collaboration avec le médecin traitant dans la prise en charge des patients âgés et chroniques, et de leur rôle en santé publique, les infirmiers doivent voir leurs missions évoluer. À cet égard, nous accueillons comme un signal positif le travail que vous engagez, madame la ministre, sur le développement des pratiques avancées.
Alors que le programme Santé 21 de l’Organisation mondiale de la santé pour l’Europe consacre le concept d’infirmière « de famille » ou d’« infirmier référent » et que beaucoup de nos voisins européens l’ont déployé, en France, il apparaît toujours comme un chaînon manquant dans le panorama de l’organisation des soins, qui pourrait pourtant s’intégrer dans un triptyque fructueux avec le médecin traitant et le pharmacien.
Madame la ministre, vous avez déposé un amendement visant à supprimer cet article ; je ne partage pas vos arguments. Je ne vois pas en quoi la désignation d’un infirmier référent remettrait en cause la coordination déjà assurée par les CPTS et détournerait les patients de l’équipe de soins. En outre, la dénomination de « référent » ne rajouterait pas plus de confusion que la faveur qui a déjà été octroyée aux pharmaciens dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019. Est-il besoin de le rappeler, l’importance du triptyque qui lie médecin, infirmier et pharmacien dans l’accompagnement du patient dans son parcours de soins n’est pas à prouver.
Au même titre que les mesures de redistribution de tâches dont nous discutons, on remarque que les potentiels de certaines professions paramédicales demeurent largement sous-exploités. Nous ne pouvons que le regretter.
L’amendement n° 485, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme la ministre.
J’entends évidemment les remarques que viennent d’exprimer Mme Bonfanti-Dossat et M. Jomier. À l’évidence, nous partageons le même souhait : voir les infirmiers et les infirmières jouer un rôle accru dans nos territoires. Ils jouent déjà un rôle prédominant auprès des patients : nous le savons et ils sont reconnus comme tels.
Néanmoins, nous souhaitons permettre une certaine lisibilité des parcours de soins. Nous venons de créer les infirmiers en pratique avancée, nous n’ignorons pas qu’il existe toujours plus d’infirmiers de coordination, notamment dans les maisons de santé et sur toutes les plateformes territoriales d’appui. Nous ne souhaitons donc pas ajouter un nouveau degré de complexité.
Le présent article prévoit que le médecin traitant, le pharmacien correspondant et l’infirmier référent soient signataires d’un même projet de santé d’exercice coordonné. C’est confondre, à mon sens, un protocole de prise en charge construit autour d’un patient et un projet de santé, qui est forcément beaucoup plus large. Cela crée de la confusion.
C’est pourquoi je vous propose de supprimer cet article.
Il a paru à la commission que la notion d’« infirmier référent » n’était pas antinomique avec les équipes de soins primaires, ou encore avec les CPTS. Il semblerait même que ce soit seulement une faculté, et non un mode général d’organisation. Dès lors, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement de suppression.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ article 7 ter A est adopté.
L’amendement n° 598, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :
Après l’article 7 ter A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après la section 5 du chapitre II du titre Ier du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique, est insérée une section ainsi rédigée :
« Section …
« Dispositions diverses
« Art. L. 4312 - … . – Les infirmiers exerçant en commun leur activité et percevant, à ce titre, une rémunération forfaitaire par patient ne sont pas soumis à l’interdiction de partage d’honoraires au sens du présent code.
« Ces professionnels ne sont pas réputés pratiquer le compérage au sens du présent code du seul fait de l’exercice en commun de leur activité et du partage d’honoraires réalisé dans ce cadre compte tenu de la perception d’une rémunération forfaitaire par patient. »
La parole est à M. Michel Amiel.
Cet amendement vise à apporter une dérogation à l’interdiction du partage d’honoraires qui porte le nom assez peu élégant de « compérage ».
En effet, aujourd’hui, l’activité des soins infirmiers à domicile relève le plus souvent d’une rémunération forfaitaire, et non d’un paiement à l’acte. Or, du fait de l’obligation déontologique de continuité des soins édictée par l’article R. 4312–12 du code de la santé publique, cette prise en charge forfaitaire doit être assurée, le plus souvent, par une équipe de soins infirmiers.
Aussi, les infirmiers exerçant en commun leur activité et percevant à ce titre une rémunération forfaitaire par patient pourraient ne pas être soumis à l’interdiction de partage d’honoraires au sens du code.
Cette disposition contribuerait à rationaliser l’intervention des infirmiers auprès des patients, dans le prolongement des avancées actées par l’avenant n° 6 de la convention nationale des infirmiers libéraux.
La commission a donc émis un avis favorable sur cet amendement.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 7 ter A.
Au premier alinéa de l’article L. 4322-1 du code de la santé publique, les mots : « provoquant l’effusion de sang » sont remplacés par le mot : « chirurgicale ». –
Adopté.
I. – Le 7° de l’article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° La première phrase est ainsi modifiée :
a) Les mots : «, dans le cadre des coopérations prévues par l’article L. 4011-1 du présent code, » et les mots : « au sein de l’équipe de soins » sont supprimés ;
b) Sont ajoutés les mots : « dans le cadre d’un exercice coordonné au sein des dispositifs mentionnés aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3 du présent code » ;
2° À la seconde phrase, après le mot : « chroniques », le signe : «, » est remplacé par le mot : « et » et, à la fin, les mots : « et effectuer des bilans de médication destinés à en optimiser les effets » sont supprimés.
I bis
II. –
Non modifié
III. –
Non modifié
L’amendement n° 802, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 6
Remplacer cet alinéa par quatre alinéas ainsi rédigés :
I bis. – L’article L. 5521–2 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au second alinéa, la référence : « L. 5125-1 » est remplacée par la référence : « L. 5125-1-1 » ;
2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Les articles L. 5125-1 et L. 5125-1-1 A sont applicables dans le territoire de Wallis-et-Futuna dans leur rédaction résultant de la loi n° … du … relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. »
La parole est à M. le rapporteur.
L ’ amendement est adopté.
L ’ article 7 quater est adopté.
Le premier alinéa de l’article L. 5125-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Après le mot : « affecté », sont insérés les mots : «, d’une part, » ;
2° La référence : « à l’article L. 4211-1 » est remplacée par les références : « aux articles L. 4211-1 et L. 5125-24 » ;
3° Sont ajoutés les mots : «, et d’autre part, au conseil pharmaceutique et à l’exercice des missions visées à l’article L. 5125-1-1 A du présent code ». –
Adopté.
(Non modifié)
I. – L’article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Après le 9°, il est inséré un 10° ainsi rédigé :
« 10° Peuvent, dans le cadre de protocoles inscrits dans le cadre d’un exercice coordonné au sein des dispositifs mentionnés aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1-10, et L. 6323-3, délivrer des médicaments dont la liste est fixée par arrêté, pris après avis de la Haute Autorité de santé, et sur la base de protocoles définis par celle-ci. » ;
2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Un décret fixe les conditions d’application du 10°, notamment les conditions de formation préalable des pharmaciens et les modalités d’information du médecin traitant. »
II. – Le I entre en vigueur le 1er janvier 2020.
L’amendement n° 803, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 3
Remplacer la référence :
L. 6323-1-10
par la référence :
L. 6323-1
La parole est à M. le rapporteur.
L ’ amendement est adopté.
L’amendement n° 457 rectifié, présenté par M. Canevet, Mmes Billon et Férat et MM. Jeansannetas et Moga, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 3
Après la référence :
L. 6323-3,
insérer les mots :
pour une durée de trois ans, à titre expérimental, et dans deux régions déterminées par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale,
II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
…. – Un rapport d’évaluation est réalisé par le Gouvernement et, au terme de l’expérimentation, remis au Parlement.
La parole est à M. Michel Canevet.
Nous voulons favoriser la coopération entre médecins et pharmaciens. La dispensation sous protocole peut en effet permettre un meilleur accès aux soins dans les zones en tension. Les médecins, les pharmaciens et les autres professionnels de santé sur un même territoire doivent pouvoir coopérer facilement, sans passer par des voies dérogatoires, et ce afin de faciliter l’accès aux soins des patients.
Il serait dommage de limiter à deux régions la portée de ce dispositif dont la montée en charge sera évidemment progressive, puisqu’elle devra s’appuyer sur des protocoles, ou « arbres de décisions », entre médecins et pharmaciens. Laissons les professionnels se saisir de cette possibilité qui leur est ouverte.
Je vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement, mon cher collègue ; à défaut, l’avis de la commission sera défavorable.
L’amendement n° 457 rectifié est retiré.
L’amendement n° 393 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, MM. Vanlerenberghe et Henno, Mmes Dindar, C. Fournier et Guidez et M. Capo-Canellas, est ainsi libellé :
Alinéa 3
1° Après le mot :
délivrer
insérer les mots :
pour certaines pathologies
2° Supprimer les mots :
et sur la base de protocoles définis par celle-ci
La parole est à Mme Élisabeth Doineau.
L’article 7 quinquies étend la compétence des pharmaciens en leur permettant, dans le cadre de protocoles inscrits dans un exercice coordonné, de délivrer des médicaments figurant sur une liste fixée par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de santé et sur la base de protocoles définis par elle.
Le présent amendement vise à sécuriser cette disposition et à la rendre plus opérationnelle.
Il s’agit, en premier lieu, de mentionner que la liste fixée par arrêté précise également les pathologies auxquelles sont associés les médicaments pour lesquels la délivrance par les pharmaciens est autorisée. En effet, un même médicament peut être utilisé pour plusieurs pathologies. Il me paraît indispensable d’être précis dans ce domaine des coopérations entre médecins et pharmaciens.
En second lieu, nous supprimerions la nécessité de faire élaborer ces protocoles par la Haute Autorité de santé. Ils pourront être élaborés, plus simplement, dans le cadre du dispositif instauré par l’article 19 ter de ce projet de loi, qui permet la rédaction de protocoles nationaux par les équipes s’inscrivant dans un exercice coordonné, puis leur autorisation par arrêté ministériel après avis de la HAS.
Je précise que cet amendement correspond aux préconisations de la Haute Autorité de santé elle-même.
Les modifications proposées paraissent utiles, dès lors que deux niveaux de protocoles se superposaient. La commission a donc émis un avis favorable sur cet amendement.
L ’ amendement est adopté.
L’amendement n° 671 rectifié, présenté par Mme Lavarde, MM. Bonhomme, Sido et Piednoir, Mmes Deromedi et Vullien, M. Lefèvre, Mmes L. Darcos et Guidez, MM. Brisson et Courtial, Mme Morhet-Richaud et MM. de Nicolaÿ, Karoutchi et Cadic, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 3
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
« … – À titre expérimental et par dérogation au 4° de l’article L. 4211-1, pour une durée de trois ans à compter de la publication de la présente loi, la vente au détail des médicaments qui ne sont pas soumis à prescription médicale obligatoire est autorisée en dehors des établissements mentionnés à l’article L. 5125-1, à condition que la vente soit effectuée par une personne titulaire d’un diplôme, certificat ou autre titre mentionnés aux articles L. 4221-2 à L. 4221-5.
« Les conditions de mise en œuvre du 11° sont définies par voie réglementaire. Elles précisent notamment les conditions d’évaluation des expérimentations en vue d’une éventuelle généralisation. » ;
La parole est à M. Max Brisson.
Cet amendement vise à étendre, à titre expérimental, la vente de médicaments non soumis à prescription médicale dans les établissements où une personne est titulaire d’un diplôme français d’État de docteur en pharmacie ou de pharmacien.
Le Gouvernement veut assouplir les conditions de vente en ligne de médicaments non soumis à prescription médicale. La vente en ligne est encore trop peu utilisée pour ces médicaments, alors qu’elle est autorisée depuis 2012. Cet assouplissement a pour objet d’accroître la concurrence entre les pharmacies et, par conséquent, d’infléchir les prix de ces médicaments.
Or la vente en ligne ne permet pas aux patients de recevoir de conseils adaptés, délivrés par des docteurs pharmacie. En outre, elle a un impact environnemental supérieur de 7 % à celui du commerce physique. En effet, selon l’Ademe, l’Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie, un achat en ligne équivaudrait à l’émission de 12 grammes de CO2, soit celle d’un trajet d’un kilomètre en voiture.
Enfin, cette requête a été défendue par de nombreux acteurs depuis plusieurs années : la Cour des comptes l’a fait en 2017, l’Autorité de la concurrence en 2019, l’Inspection générale des finances en 2014. Les Français eux-mêmes réclameraient une telle mesure, selon une enquête menée par l’association UFC-Que Choisir depuis 2012.
Pour rappel, le Sénat a déjà approuvé la mise en vente de tests de grossesse et de produits pour lentilles de contact en dehors des pharmacies, permettant un gain de pouvoir d’achat important pour les Français. Il faut continuer dans cette voie !
Cet amendement soulève une question de fond, celle de la vente de certains médicaments en dehors du cadre officinal, sous la responsabilité de pharmaciens diplômés. En matière d’accès aux médicaments sur le territoire, le maillage officinal est déjà dense. C’est pourquoi l’évolution proposée ne nous a pas semblé prioritaire. Elle devrait par ailleurs se faire en concertation étroite avec les représentants de la profession, car elle remettrait en question les strictes règles démographiques qui s’appliquent pour l’installation des officines.
La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement. Elle souhaite également qu’on ne fasse pas de confusion entre un médicament et un test de grossesse, qui n’en est pas un !
L’amendement n° 671 rectifié est retiré.
L’amendement n° 211 rectifié bis, présenté par Mme Berthet, MM. Mouiller, Pierre, Sol et Pellevat, Mmes Puissat et Noël, M. Mandelli, Mmes Gruny et Garriaud-Maylam, M. B. Fournier, Mmes Bruguière, Bonfanti-Dossat, de Cidrac et Deroche, MM. Duplomb, J.M. Boyer, Bonhomme et Laménie, Mme Lamure et M. Sido, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 5
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
…° Après le 10°, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« …° Peuvent adresser un questionnaire visant au dépistage d’un éventuel risque ostéoporotique chez les femmes de plus de 50 ans. »
La parole est à Mme Martine Berthet.
En janvier 2016, la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère de la santé, la Drees, a pointé une surmortalité importante chez les personnes hospitalisées pour une fracture du col du fémur, principale conséquence de la fragilité osseuse des patients ostéoporotiques.
Pourtant, une baisse de la prise en charge dans ce domaine a été constatée depuis 2011, ce qui se caractérise par une hausse des hospitalisations pour fracture ainsi qu’une baisse du nombre d’ostéodensitométries réalisées.
Aussi proposons-nous, dans le cadre de l’amélioration des parcours de soins pour l’ostéoporose présentée au sein du plan Ma santé 2022 et des nouvelles missions du pharmacien d’officine, de permettre à ce dernier de proposer un questionnaire de dépistage de l’ostéoporose aux femmes de plus de 50 ans, qui sont particulièrement exposées à ce risque.
Le sujet est évidemment important, mais une telle mission paraît déjà incluse parmi celles qu’assument les pharmaciens. Ceux-ci peuvent en effet, aux termes du 8° de l’article L. 5125–1–1 A du code de la santé publique, « proposer des conseils et des prestations destinées à favoriser l’amélioration ou le maintien de l’état de santé des personnes ».
Votre amendement nous semble donc satisfait. C’est pourquoi je vous demande de bien vouloir le retirer.
L’amendement n° 211 rectifié bis est retiré.
Je mets aux voix l’article 7 quinquies, modifié.
L ’ article 7 quinquies est adopté.
L’amendement n° 493 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue et A. Marc, Mme Mélot, MM. Menonville, Wattebled et Bonne, Mmes Deromedi et Noël, MM. de Legge, Bouloux, Nougein, Longeot, Mandelli, Laménie et Bonhomme et Mme Renaud-Garabedian, est ainsi libellé :
Après l’article 7 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le neuvième alinéa de l’article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :
« …° Peuvent sans protocole avec le médecin traitant, contrôler la tension artérielle ;
« …° Peuvent délivrer un médicament monodose pour une cystite et pratiquer préalablement un examen cytobactériologique des urines. Ils doivent communiquer les résultats au médecin traitant et l’inscrire dans le dossier médical partagé ; »
La parole est à M. Daniel Chasseing.
Cet amendement vise à développer les compétences des pharmaciens en les autorisant à contrôler la tension artérielle, ainsi qu’à délivrer des médicaments pour une cystite et à pratiquer préalablement un examen cytobactériologique des urines, ou ECBU.
Bien sûr, les pharmaciens devront, dans le cadre d’un protocole, communiquer les résultats de ces examens au médecin traitant et les inscrire dans le DMP, le dossier médical partagé du patient.
Les pharmaciens auront accès au DMP, ils contrôlent les ordonnances du médecin et ils connaissent les interactions médicamenteuses, les contre-indications et les intolérances. Je pense donc que ces actes peuvent être accomplis en toute sécurité.
Cet amendement paraît satisfait par l’article 7 quinquies, dont la rédaction, certes plus large, permet toutefois de viser la cystite, comme les débats à l’Assemblée nationale l’ont souligné.
Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement, docteur.
Sourires.
Cet amendement a le même objet que l’article 7 quinquies, qui permet au pharmacien de délivrer sans prescription médicale préalable des produits de santé de premier recours pour des situations simples, en suivant des protocoles inscrits dans un cadre d’exercice coordonné.
Il me semble donc que le texte vous donne déjà satisfaction, monsieur le sénateur. D’une part, le contrôle de la tension artérielle est déjà possible dans une pharmacie d’officine. D’autre part, la délivrance sans prescription médicale d’un antibiotique monodose pour la cystite fait potentiellement partie des mesures prévues par cet article. La rédaction que vous préconisez serait en fait plus restrictive.
Enfin, la HAS ne recommande pas de pratiquer un ECBU pour la cystite simple, mais de recourir à une bandelette urinaire, ce qui est déjà faisable dans une pharmacie.
Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.
L’amendement n° 493 rectifié bis est retiré.
Je suis saisie de trois amendements identiques.
L’amendement n° 367 rectifié bis est présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux, Vall et Husson.
L’amendement n° 436 rectifié bis est présenté par Mmes Berthet, Imbert et Lassarade, MM. Saury, Savary, Sol, Vogel et Brisson, Mmes Deromedi et Gruny, M. Lefèvre, Mmes Morhet-Richaud et Noël, M. Pellevat, Mme Puissat, MM. Mandelli, Bouloux, Bonhomme et Revet, Mmes Deroche et Lamure et MM. Laménie et Sido.
L’amendement n° 504 rectifié bis est présenté par MM. Chasseing, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue et A. Marc, Mme Mélot et MM. Menonville, Wattebled, Bonne et Nougein.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 7 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 3511-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« …° Les pharmaciens d’officine, en application de l’article L. 4211-1. »
La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 367 rectifié bis.
Selon les derniers chiffres, le nombre de fumeurs a diminué de 12 % en deux ans. Si l’on peut se réjouir de cette baisse significative, il faut toutefois garder à l’esprit que le tabagisme reste, malheureusement, la première cause de décès évitable en France.
Afin de renforcer la lutte contre le tabagisme, nous proposons, à travers cet amendement, de faciliter l’accès aux substituts nicotiniques, qui peuvent être actuellement prescrits par les médecins, les sages-femmes et divers autres professionnels de santé, en autorisant les pharmaciens d’officine à prescrire ces substituts, ce qui faciliterait le parcours d’aide au sevrage tabagique.
Je sais toutefois, madame la ministre, que vous considérez que ce n’est pas une bonne mesure que de prévoir que le conseiller et le prescripteur soit la même personne que le vendeur. Je rappellerai simplement que les étudiants en pharmacie, à la fin de leur soutenance de thèse, prononcent le serment de Galien : ils jurent alors d’exercer leur profession dans l’intérêt de la santé publique et avec conscience, et de respecter, non seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles de l’honneur, de la probité et du désintéressement.
La parole est à Mme Martine Berthet, pour présenter l’amendement n° 436 rectifié bis.
La lutte contre le tabagisme a été renforcée par les pouvoirs publics depuis plusieurs années.
Cependant, il faut parfois attendre plusieurs jours pour avoir un rendez-vous chez son médecin et obtenir une ordonnance de substituts nicotiniques. Pour rencontrer un médecin tabacologue, les délais de rendez-vous sont de trois ou quatre semaines. Cela peut freiner les patients dans leur volonté d’arrêter de fumer.
Aussi, afin de répondre efficacement et rapidement à la décision du patient, le pharmacien d’officine doit pouvoir prendre l’initiative d’un traitement de substituts nicotiniques pris en charge par l’assurance maladie.
Par ailleurs, la convention pharmaceutique prévoit de travailler avec les syndicats de pharmaciens d’officine pour définir un dispositif de lutte contre le tabagisme.
Dans le cadre de cette stratégie conventionnelle de prévention, le pharmacien d’officine accompagnera le patient pendant toute sa période de sevrage tabagique par la mise en place d’entretiens motivationnels, un accompagnement médical n’étant pas indispensable dans ce cas.
En outre, cette autorisation de prescrire des substituts nicotiniques est déjà ouverte pour les dentistes, les sages-femmes, les infirmières et les kinésithérapeutes, mais pas pour les pharmaciens, alors même qu’ils se trouvent régulièrement en lien avec ces patients dans le cadre de pathologies associées ou autres. De plus, leur consommation ne se fera, étant donné leur nature, que selon leur strict besoin. On n’imagine pas quelqu’un se mettre un patch nicotinique s’il n’en a pas besoin !
Le tabac a fait 75 000 morts en France en 2015, soit plus d’un décès sur huit. Il serait regrettable de priver le patient de la chance de se faire prescrire des substituts nicotiniques lors d’entretiens avec son pharmacien.
Il paraît donc naturel de laisser aux pharmaciens d’officine la possibilité de prescrire des substituts nicotiniques, afin d’améliorer les taux de morbidité et de mortalité des personnes accoutumées.
La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter l’amendement n° 504 rectifié bis.
Les substituts nicotiniques peuvent déjà être prescrits par les sages-femmes, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les chirurgiens-dentistes, au-delà des seuls médecins et médecins du travail.
Faut-il étendre ce droit de prescription aux pharmaciens d’officine ? Lors de l’examen de la loi Santé de 2016, le Parlement – et non le seul Sénat – a considéré que le vendeur ne devait pas être le prescripteur. La commission n’a pas changé de position sur ce sujet.
Toutefois, rien n’empêche le pharmacien, lorsqu’une prescription lui a déjà été remise, de délivrer ce genre de produits au patient qui se trouve dépourvu, avant que celui-ci ne présente une nouvelle ordonnance de son médecin.
Nul ne peut ignorer que la lutte contre le tabac est l’une de mes priorités et que nous sommes déjà en train d’observer des résultats très intéressants, puisque, en deux ans, on note une réduction de 1, 6 million du nombre de fumeurs quotidiens. Les différentes mesures qui ont été prises – le paquet neutre, l’augmentation du prix du tabac, le remboursement des substituts nicotiniques – montrent le bien-fondé d’une politique globale de prise en charge.
Le Gouvernement a élargi la possibilité de prescription des substituts nicotiniques aux masseurs-kinésithérapeutes, infirmières, chirurgiens-dentistes et sages-femmes, au-delà des médecins. S’il ne souhaite pas que les pharmaciens soient prescripteurs, c’est parce qu’il ne faut pas que les prescripteurs puissent être les vendeurs. Il s’agit là d’une sorte de principe fondamental sur lequel il ne convient pas de revenir.
Il ne s’agit pas de contester la capacité de ces professionnels, mais d’éviter des dérives. C’est pourquoi nous restons fermes sur ce principe-là.
Aujourd’hui, pour celui qui veut arrêter de fumer, les lieux de prescription ne manquent pas : le maillage territorial des infirmiers ou des masseurs-kinésithérapeutes est très important.
C’est pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements identiques.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 367 rectifié bis, 436 rectifié bis et 504 rectifié bis.
Les amendements ne sont pas adoptés.
Je suis saisie de deux amendements identiques.
L’amendement n° 163 rectifié est présenté par M. Dériot, Mme Imbert, MM. Milon, Gilles et Morisset, Mme Deromedi, M. Bonhomme, Mme Lassarade, MM. Revet, Savary, Mouiller, Cuypers, Mandelli et Poniatowski, Mme Deseyne, MM. Charon et Bouloux et Mme Deroche.
L’amendement n° 242 rectifié ter est présenté par MM. Saury, Bonnecarrère et Henno, Mme Férat, MM. Lafon, Guerriau, Brisson, Chasseing, Moga, B. Fournier, Longeot et Laménie et Mme Kauffmann.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 7 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au dernier alinéa de l’article L. 4161-1 du code de la santé publique, après les mots : « biologie médicale », sont insérés les mots : « ainsi que pour certains actes d’anatomie et cytologie pathologique, dans les conditions déterminées par un décret pris en Conseil d’État ».
La parole est à M. Gérard Dériot, pour présenter l’amendement n° 163 rectifié.
Chaque année, 3 000 nouveaux cas de cancer du col de l’utérus et 1 000 décès liés à ce cancer sont dénombrés en France. Selon l’Institut national du cancer, 40 % des femmes ciblées par les recommandations ne réalisent pas assez régulièrement de frottis de dépistage.
À l’heure actuelle, conformément à l’article L. 6211-1 du code de la santé publique, les prélèvements d’anatomo-cytopathologie, bien que cotés à la nomenclature des actes de biologie médicale, restent de la compétence des médecins.
Ainsi, si les biologistes médicaux pharmaciens sont formés et réalisent quotidiennement des prélèvements vaginaux en vue d’examens cytologiques, bactériologiques ou virologiques, ils sont contraints de renvoyer les patientes vers des médecins pour la réalisation de frottis cervico-vaginaux à des fins de dépistage du cancer du col de l’utérus, alors qu’il s’agit de la même technique de prélèvement.
Permettre aux biologistes médicaux pharmaciens, qui représentent 75 % des biologistes médicaux, d’effectuer ce type de prélèvement faciliterait l’accès au dépistage du cancer du col de l’utérus. Ces professionnels pourraient réaliser uniquement le prélèvement et envoyer celui-ci au médecin anatomopathologiste.
L’adoption de cette mesure permettrait aux patientes de se faire surveiller beaucoup plus régulièrement.
La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter l’amendement n° 242 rectifié ter.
La commission souhaite connaître l’avis du Gouvernement sur ce sujet important.
En principe, les examens cytopathologiques doivent être réalisés par un médecin spécialiste qualifié. Faut-il étendre cette faculté aux pharmaciens biologistes ? Nous ne le savons pas.
Le dépistage du cancer du col de l’utérus est un examen cytopathologique beaucoup plus simple que d’autres.
Le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements identiques, dont l’objet est de permettre aux pharmaciens biologistes de réaliser l’acte de frottis.
Le problème du dépistage du cancer du col n’est pas lié au manque de lieux pour réaliser des frottis. Aujourd’hui, les femmes sont invitées à faire des frottis régulièrement et elles le seront désormais par l’assurance maladie. En effet, nous avons rendu le dépistage organisé du cancer du col effectif à partir de cette année : tous les trois ans, les femmes recevront une invitation à faire un frottis sans reste à charge auprès des médecins généralistes, sages-femmes ou gynécologues. Les sages-femmes ont un très bon maillage territorial : elles sont en mesure de réaliser cet examen.
Par conséquent, non seulement il n’y a pas de manque de lieux de frottis, mais surtout la prise en charge des femmes dans le cadre de du dépistage des cancers doit être globale. En général, en même temps que le frottis, une palpation des seins est réalisée. Or, dans la mesure où les pharmaciens biologistes ne sont pas habilités à réaliser un tel examen, cela entraînerait une perte de chances pour les femmes en matière de dépistages généraux des cancers.
Je ne souhaite pas que l’on mélange ces activités. Cet examen doit rester entre les mains des professionnels capables d’accompagner globalement la femme dans ces pathologies cancéreuses et ces pathologies féminines.
Je veux rebondir sur les propos de Mme la ministre. Je ne suis pas persuadée que le maillage pour réaliser des frottis dans des temps courts soit si dense. Dans certains territoires, l’accès à un gynécologue prend du temps ; dans d’autres – j’en connais –, on ne trouve même pas de sages-femmes libérales. Ce n’est donc pas si simple.
La question est donc non pas de défendre la possibilité que cet examen soit réalisé par un pharmacien biologiste, mais d’insister sur le fait que l’accès au frottis n’est pas égal partout sur le territoire.
Je comprends parfaitement votre analyse, madame la ministre, mais donner aux pharmaciens biologistes la possibilité de réaliser cet examen augmente la facilité pour les femmes de faire un frottis.
Comme l’a souligné Mme Guillotin, il n’y a pratiquement pas de sages-femmes dans les zones les plus éloignées, alors que les laboratoires d’analyses médicales sont répartis de façon beaucoup plus homogène.
Il n’est évidemment absolument pas question de laisser le pharmacien biologiste réaliser l’examen anatomopathologique : seul le prélèvement est autorisé, pour rendre le dépistage plus facile.
Il me semble que vous voyez le problème de loin, parce que la densité du réseau de sages-femmes est vraiment très inégale dans nos territoires.
Il faut toujours être très prudent lorsque l’on modifie la répartition des tâches.
Je note que vous oubliez les médecins généralistes : eux aussi peuvent réaliser des frottis. Il s’agit d’un acte très simple qu’ils font tous.
Murmures sur différentes travées.
En matière de répartition des tâches, il me semble que l’équilibre proposé par le projet de loi soumis à l’Assemblée nationale était bon, puisqu’il introduisait des modifications permettant l’exécution de nouvelles tâches de santé, de façon organisée, pour plusieurs professions de santé. L’Assemblée nationale a introduit de nouvelles modifications qui, à mon avis, ne permettent pas un équilibre satisfaisant, mais qui restent acceptables.
Je pense qu’il faut en rester là et ne pas modifier encore, de façon un peu précipitée, le partage de tâches. La compétence et la capacité à faire un acte ne sont pas le seul critère. Il en existe beaucoup d’autres : les actes dévolus aux différentes professions de santé induisent de l’activité pour chacune d’entre elles. Par conséquent, dans la modification des répartitions de tâches, il faut tenir compte de l’ensemble de ces critères.
À l’heure actuelle, la pratique des frottis ne semble pas poser de problème tel qu’il faille introduire cette modification. C’est la raison pour laquelle je reste très réservé sur ces amendements identiques et pense que l’équilibre initialement proposé était le bon.
Je souhaite revenir sur la question de la densité du maillage territorial pour réaliser des frottis.
Le territoire dont je suis élu est loin d’être désertique. La plupart des médecins généralistes n’y réalisent pas les frottis.
M. Bernard Jomier s ’ exclame.
Au risque de mettre les pieds dans le plat et de vous étonner, madame la ministre, je dois dire que les laboratoires d’analyses médicales, qui sont souvent dirigés par des pharmaciens biologistes, réalisent déjà ces frottis.
Ce qui est proposé se fait déjà dans les laboratoires d’analyses médicales.
On parle souvent de différenciation des territoires. Pour mon territoire qui est un archipel, cette extension est une réponse.
Dans le passé, j’ai été présidente d’une association interlaboratoires d’analyses médicales : la plupart du temps, ces laboratoires réalisent ces prélèvements, mais transfèrent leur analyse à des laboratoires d’anatomopathologie. Par conséquent, ce que prévoient ces amendements identiques est déjà une réalité chez nous. Je suis donc très favorable à leur adoption.
Je souhaite connaître la position de Mme la ministre sur les autotests de dépistage du papillomavirus, ou HPV, c’est-à-dire du virus reconnu comme l’une des principales causes du cancer du col de l’utérus. Les études montrent que ces autotests sont d’une grande fiabilité. Peut-être faudra-t-il réfléchir à une évolution de ces pratiques, qui tienne compte des innovations.
Par ailleurs, quid de la prévision de remboursement de ces autotests ?
Cette discussion m’étonne quelque peu.
Les autotests, c’est un autre problème. Sur la question du HPV, si on allait jusqu’à la vaccination, on aurait beaucoup moins de problèmes. Il faudra la mettre en place, mais c’est un autre sujet.
Ces amendements identiques ont trait à l’autorisation de la mise en place d’examens cytologiques dans le cadre du dépistage du col de l’utérus. Il s’agit d’un examen spécifique dont je comprends mal que l’on puisse le réaliser sans faire de colposcopie ou autre. Il faut aussi une formation relativement importante pour éviter toute erreur.
Un prélèvement cytologique ne se fait pas n’importe comment et il faut surtout éviter d’avoir des faux négatifs. Si l’on devait autoriser les pharmaciens biologistes à réaliser le dépistage du cancer du col de l’utérus, il faudrait prévoir une formation sérieuse. Il ne s’agit pas simplement d’utiliser un écouvillon.
Sourires.
J’ai réalisé un grand nombre d’examens de cette nature et fait beaucoup de dépistages : c’est un examen spécifique qui nécessite une formation.
Madame la ministre, je souhaite vous alerter. Sur le site internet Santé publique France, que je viens de consulter, un article datant de 2017 a pour phrase d’accroche : « L’auto-prélèvement vaginal est une méthode efficace pour augmenter la participation au dépistage du cancer du col de l’utérus. »
Je vous en informe, car, si une telle affirmation ne vous convient pas, il ne faudrait pas que cet article reste accessible sur ce site officiel.
Mesdames, messieurs les sénateurs, beaucoup d’entre vous sont intervenus et je comprends bien votre volonté de faciliter la participation des femmes au dépistage du cancer du col de l’utérus. J’y suis également très favorable.
Permettez-moi un petit rappel historique.
Lorsque j’ai rédigé le plan Cancer, c’est la première mesure que j’ai inscrite. En effet, le cancer du col de l’utérus est aujourd’hui le seul totalement évitable par l’association de la vaccination et des frottis réguliers. Il est également le plus inégalitaire.
Il est lié aux catégories socioprofessionnelles et aux territoires les plus défavorisés, car des freins financiers font renoncer les femmes à ces frottis. En effet, nombre de gynécologues sont en secteur 2.
En outre, de nombreuses femmes ne savent pas que les sages-femmes peuvent accomplir cet acte. C’est pourquoi, dans toutes les campagnes d’information, il est bien précisé que les sages-femmes sont pleinement autorisées à faire ces actes – seuls 2 % des frottis aujourd’hui réalisés en France le sont par des sages-femmes, alors qu’elles sont 30 000 sur le territoire. Il y a donc une sous-utilisation de cette ressource humaine.
Enfin, il faut payer les analyses anatomopathologiques et les femmes jeunes n’ont pas toujours de mutuelle.
Dans le cadre du plan Cancer, nous avons voulu organiser le dépistage du cancer du col de l’utérus au même titre que le dépistage du cancer du sein et du dépistage colorectal, ce qui permet une prise en charge à 100 % par l’assurance maladie. De nombreux scénarios de dépistage ont été évalués avec des expérimentations. Il est apparu qu’un dépistage tous les trois ans qui reposait sur une lettre d’invitation envoyée à toutes les femmes dans la tranche d’âge 25-65 ans, pris en charge par l’assurance maladie, permettait une bonne participation des femmes.
Ce dépistage organisé, qui sera le troisième, sera mis en place dès cette année, sans doute à partir du 1er juillet prochain – la date exacte m’échappe.
Nous avons bon espoir que les femmes, lorsqu’elles recevront cette invitation et qu’elles sauront qu’elles n’auront rien à débourser, car l’examen sera pris en charge à 100 %, n’auront plus ce frein financier. La lettre précisera bien qu’elles pourront faire ce dépistage chez un médecin généraliste – je rappelle que tous les nouveaux médecins généralistes, dans le cadre de leur maquette de formation, ont un stage obligatoire en santé de la femme pour apprendre à faire des frottis et compenser le manque de gynécologues médicaux –, une sage-femme ou un gynécologue, quand il y en a.
Il est recommandé que, lors de cette consultation, une évaluation globale de la santé des femmes soit réalisée, avec une palpation des seins, pour ne pas passer à côté d’un cancer du sein.
Je tiens particulièrement à inscrire ce frottis dans un parcours de dépistage des cancers, avec un examen clinique complet que ne pourront pas faire les pharmaciens biologistes. Je ne veux pas d’une dérive où les femmes, tous les trois ans, iront voir leur pharmacien, parce que ce sera plus facile, et n’auront jamais de palpation des seins.
C’est pourquoi je m’oppose à ces amendements identiques, car ils ne sont pas de bonne pratique. Il faut favoriser les frottis par les sages-femmes.
J’en profite pour rappeler qu’aujourd’hui de nombreuses femmes réalisent des frottis tous les ans. Or la Haute Autorité de santé, la HAS, ne fait pas de telles recommandations : les cancers du col de l’utérus évoluent lentement et il y a des stades progressifs. En matière de prévention, un frottis tous les trois ans suffit donc.
Par conséquent, si nous utilisons les ressources financières et le temps médical dédié à faire des frottis inutiles tous les ans pour parvenir à un frottis tous les trois ans réalisé par toutes les femmes, nous aurons une bien meilleure couverture.
Enfin, le test de dépistage du virus HPV détecte le virus à l’origine du cancer et non le cancer lui-même. Il s’agit donc d’une autre forme de dépistage. Ce test-là n’a pas été retenu par la direction générale de la santé lors des expérimentations ; il n’est pas remboursé, parce que la HAS ne l’a pas validé à ce jour comme étant utile. Lorsque ce sera le cas, il fera l’objet d’un remboursement et peut-être que nous changerons aussi nos méthodes de dépistage et que ce sera non plus le frottis, mais la recherche du virus en première intention. Aujourd’hui, ce n’est pas la stratégie retenue.
Madame Imbert, je vérifierai ce que publie le site Santé publique France et vous remercie de m’avoir signalé cet article. En réalité, ce n’est une recommandation ni de la HAS ni de l’Institut national du cancer.
J’ai bien entendu toutes les explications, je les connaissais déjà. Je comprends la nécessité de réaliser un dépistage complet et précise qu’il n’a jamais été question de permettre aux pharmaciens biologistes de réaliser les examens anatomopathologiques.
Je retire cet amendement, madame la présidente.
L’amendement n° 163 rectifié est retiré.
Monsieur Saury, l’amendement n° 242 rectifié ter est-il maintenu ?
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° À la fin du premier alinéa de l’article L. 4151-2, les mots : « du nouveau-né » sont remplacés par les mots : « de l’enfant, dans des conditions définies par décret » ;
2° Après les mots : « Wallis-et-Futuna », la fin de l’article L. 4421-14 est ainsi rédigée : « dans leur rédaction résultant de la loi n° … du … ».
L’amendement n° 426, présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable, est ainsi libellé :
Compléter cet article par trois alinéas ainsi rédigés :
…° L’article L. 4151-4 est ainsi rédigé :
« Art. L. 4151-4 . Les sages-femmes peuvent prescrire tous les actes, produits et prestations strictement nécessaires à l’exercice de leur profession.
« Un décret en Conseil d’État, pris après avis du Conseil national de l’ordre des sages-femmes, détermine les conditions d’application du présent article. »
La parole est à M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis.
La commission de l’aménagement du territoire et du développement durable a proposé trois axes principaux pour lutter contre les déserts médicaux. Hormis l’accompagnement de la réforme des études de santé et la régulation de l’offre de soins, elle a estimé que la libération de temps médical, notamment par le développement des partages de compétences, devait constituer une priorité. Plusieurs dispositions introduites à l’Assemblée nationale vont d’ailleurs dans ce sens, certaines d’entre elles ayant été supprimées par la commission des affaires sociales du Sénat, comme le renforcement des compétences des orthoptistes.
La commission de l’aménagement du territoire et du développement durable considère que tout n’a pas été tenté pour libérer du temps médical dans nos territoires et pour utiliser au mieux les ressources médicales dont nous disposons en partageant les compétences entre professionnels de santé. Certaines professions médicales sont pourtant mieux réparties sur le territoire et bénéficient d’une démographie dynamique. C’est notamment le cas des sages-femmes, dont les effectifs ont augmenté dans une forte proportion depuis 2000 – de 50 % selon la Cour des comptes.
Comme nous l’avons déjà dit tout à l’heure, à la suite de la mise en place de mesures de régulation, la répartition territoriale des sages-femmes s’est d’ailleurs largement améliorée, selon une récente étude du ministère. Il s’agirait donc de mieux s’appuyer sur les compétences de ces professionnels de santé pour libérer du temps médical dans nos territoires.
Lors des auditions que j’ai menées, il est pourtant apparu que les restrictions de compétences des sages-femmes par des listes limitatives déterminées par voie réglementaire exposaient les femmes à une double consultation, d’abord auprès de la sage-femme, puis auprès du médecin. L’élargissement du droit de prescription des sages-femmes proposé par la commission constitue ainsi une solution pragmatique et de bon sens permettant de simplifier le parcours de soins de nos concitoyens.
Je signale à ce sujet que le droit à la pleine prescription existe déjà pour une autre profession médicale, celle de chirurgien-dentiste. De manière pragmatique, notre commission a d’ailleurs fait évoluer la mesure qu’elle avait proposée initialement, en précisant que ce droit de prescription ne serait limité qu’aux dispositifs médicaux strictement nécessaires à l’exercice de leur profession et en renvoyant les conditions d’application de ces dispositions à un décret en Conseil d’État.
On aborde ici les conditions globales d’exercice d’une profession de santé, alors que ce n’est pas l’objet du projet de loi. L’avis de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM, sur les médicaments prescriptibles par les sages-femmes constitue par ailleurs un moyen de sécurisation pertinent. En outre, les sages-femmes peuvent déjà pratiquer tous les actes nécessaires à l’exercice de leur profession et précisés dans la partie réglementaire du code de la santé publique. Elles peuvent en pratiquer certains d’office, sans prescription, et d’autres sur prescription du médecin en cas de grossesse pathologique – dans ce cas précis, il est nécessaire d’avoir un cadre.
Pour l’ensemble de ces raisons, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ article 7 sexies A est adopté.
Mme la présidente. Madame la ministre, mes chers collègues, il est bientôt minuit, je vous propose de prolonger la séance jusqu’à une heure trente, afin de poursuivre plus avant l’examen de ce texte.
Exclamations.
Je suis saisie de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L’amendement n° 102 rectifié bis est présenté par Mmes Estrosi Sassone, Eustache-Brinio et Chain-Larché, MM. Savary et Daubresse, Mme Dumas, MM. Calvet, Charon, Lefèvre, Dufaut, Chatillon, Danesi et Bazin, Mmes Deromedi et Garriaud-Maylam, MM. Panunzi, Savin et Revet, Mme L. Darcos, MM. Darnaud et Morisset, Mme Morhet-Richaud, MM. Longuet, Babary et Ginesta, Mme Malet, MM. Perrin, Raison, Genest, Poniatowski, Karoutchi, Meurant et Mouiller, Mme Chauvin, MM. B. Fournier, Mandelli, Pierre, Sido, de Nicolaÿ, Cuypers, de Legge et Rapin, Mme Di Folco, MM. Guené et Bouloux, Mme Lamure, M. Laménie, Mmes Renaud-Garabedian et de Cidrac et MM. J.M. Boyer, Duplomb, Gremillet et Segouin.
L’amendement n° 665 rectifié ter est présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli et Collin, Mme Costes, M. Dantec, Mme N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 7 sexies A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La section 2 du chapitre 2 du titre 6 du livre 1 du code de la sécurité sociale est complétée par une sous-section ainsi rédigée :
« Sous-section…
« Dispositions relatives aux sages-femmes
« Art. L. 162 -12 -…. - Dès la déclaration de grossesse, la femme enceinte peut déclarer une sage-femme libérale référente de son suivi, qu’elle a rencontrée au cours d’un entretien individuel au moins une fois, de préférence au début de la grossesse, lors d’une consultation, du bilan prénatal ou de l’entretien prénatal précoce. La patiente a la possibilité de déclarer la sage-femme référente ultérieurement tout au long de la grossesse.
« La sage-femme référente du suivi tient à jour un dossier médical complet avec tous les éléments du suivi, qui fait l’objet d’une synthèse, si nécessaire et après accord de la femme, pour le médecin traitant.
« La sage-femme a un rôle d’information, de prévention, de mise en œuvre d’un suivi médical pour le parcours de suivi de grossesse. Elle a également un rôle d’organisation, de coordination et de régulation. Elle oriente la femme enceinte vers d’autres professionnels médico-psycho-sociaux si besoin, et prévoit avec la femme son retour à la maison après l’accouchement. »
La parole est à Mme Dominique Estrosi Sassone, pour présenter l’amendement n° 102 rectifié bis.
Il s’agit d’ouvrir la possibilité de déclarer une sage-femme référente.
Depuis 2011, la Cour des comptes recommande de donner un rôle plus important aux sages-femmes et de valoriser leurs compétences, leur permettant de contribuer à l’offre de soins sur le territoire.
En effet, dans son rapport sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, la Cour des comptes a expliqué que les sages-femmes pourraient, au cours du parcours de soins, assurer un rôle plus important et être les professionnels de premier recours lors de la grossesse, avant le déclenchement de la consultation médicale.
Les recommandations de la Cour des comptes, d’un point de vue tant médical que budgétaire, visaient deux objectifs : d’une part, mieux articuler et valoriser les compétences des sages-femmes, d’autre part, réorienter leur activité vers des actes à plus forte responsabilité, notamment le suivi postnatal.
Outre un ensemble de missions déterminées pour le suivi médical de la grossesse, puis du nouveau-né, il est précisé que la sage-femme ne peut pas remplacer les médecins référents, mais que sa fonction permet de contribuer à l’offre de soins sur le territoire et de répondre ainsi à l’angoisse de certains parents, notamment lors des premières semaines de l’enfant, évitant de déclencher peut-être une consultation pédiatrique ou gynécologique, qu’elle soit en ville ou en établissement hospitalier, ce qui représente aussi une économie pour la sécurité sociale.
La parole est à Mme Nathalie Delattre, pour présenter l’amendement n° 665 rectifié ter.
Dès 2005, la Haute Autorité de santé recommande : « Le suivi des femmes avec une grossesse normale doit être assuré autant que possible par un groupe le plus restreint de professionnels, l’idéal étant le suivi par la même personne. Si le suivi est réalisé par un groupe de professionnels de santé, une personne “référente” dans ce groupe facilite la coordination et l’organisation des soins et leur articulation avec le secteur social et les réseaux d’aide et de soutien. »
Aucune différence n’a été relevée, que le praticien soit un obstétricien, un gynécologue, une sage-femme ou un médecin généraliste.
Ces amendements identiques ont donc pour objet la traduction concrète de ces préconisations de bon sens.
L’amendement n° 276 rectifié, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Après l’article 7 sexies A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au début du titre V du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre … ainsi rédigé :
« Chapitre …
« Participation des sages-femmes aux soins primaires
« Art. L. …. – La sage-femme participe à la prise en charge des soins primaires auprès des femmes et de leurs enfants. Les missions de la sage-femme sont notamment les suivantes :
« 1° Contribuer à l’offre de soins ambulatoire, en assurant la prévention, le dépistage et le diagnostic des pathologies ainsi que l’éducation pour la santé auprès des femmes et des enfants ;
« 2° Orienter ses patients, selon leurs besoins, dans le système de soins et le secteur médico-social ;
« 3° Assurer la surveillance et la prise en charge d’une situation pathologique en collaboration avec le médecin ainsi que la coordination des soins nécessaires à ces patients ;
« 4° S’assurer de la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé ;
« 5° Contribuer aux actions de prévention et de dépistage ;
« 6° Contribuer à l’accueil et à la formation des étudiants en formation.
« Ces missions peuvent aussi s’exercer dans les établissements de santé ou médico-sociaux.
« L’exercice de la profession de sage-femme peut comporter également la participation aux consultations de planification familiale. »
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Avant d’aborder à l’article suivant la définition des équipes de soins spécialisées, nous proposons nous aussi de reconnaître la place des sages-femmes dans les équipes de soins primaires.
En effet, les actions de dépistage, de prévention et de diagnostic des pathologies effectuées par les sages-femmes font d’elles des praticiennes de premier recours en soins primaires pour la santé des femmes. Ces professionnelles sont donc au cœur du dispositif permettant à la patiente d’être au centre du parcours de santé. Cette place dans le système de santé français nécessite, selon nous, d’être clairement inscrite dans la loi.
Un parcours de santé se définit comme la trajectoire globale des patients dans leur territoire, une attention particulière étant portée à la personne et à ses choix. Le parcours de santé des femmes est l’organisation d’une prise en charge globale et continue, au plus proche de leur lieu de vie ou de travail. La lisibilité, l’accessibilité et la fluidité du parcours de santé s’appuient sur la qualité de l’information, des conditions d’accueil et d’accompagnement de la femme tout au long de sa vie.
Tous ces arguments plaident en faveur de la reconnaissance des sages-femmes dans les équipes de soins primaires, conformément à la philosophie du plan Ma santé 2022, et de l’élargissement des compétences de certaines professionnelles, s’agissant plus spécifiquement de la santé des femmes.
La Cour des comptes préconisait effectivement en 2011 de faire davantage de la sage-femme le professionnel de premier recours en cas de grossesse, pour le suivi gynécologique, contraceptif et préventif, mais aussi pour le suivi postnatal.
On peut néanmoins s’interroger sur la portée réelle de l’inscription dans la loi de la notion de sage-femme « référente ». En effet, la revalorisation des actes à forte responsabilité médicale pratiqués par les sages-femmes, en l’espèce les consultations, les accouchements et le suivi postnatal, suppose la révision de la nomenclature de ces actes par l’assurance maladie, ce que l’amendement ne peut pas garantir.
La commission s’en remet donc à la sagesse du Sénat sur les amendements n° 102 rectifié bis et 665 rectifié ter.
J’en viens à l’amendement n° 276 rectifié. L’article L. 1411-11 du code de la santé publique prévoit déjà que tous les professionnels de santé concourent à l’offre de soins de premier recours. Les sages-femmes en font logiquement partie. Par ailleurs, la partie réglementaire du code de la santé publique – c’est l’article R. 4127-318 – détaille précisément les responsabilités des sages-femmes, qui recoupent déjà très largement les missions proposées dans l’amendement.
Considérant donc que l’amendement n° 276 rectifié est satisfait, nous en demandons le retrait. À défaut, la commission émettra un avis défavorable.
En fait, je ne suis pas sûre de bien comprendre l’objet de ces amendements. Nous sommes en effet tous d’accord sur le fait que les sages-femmes font partie des équipes de soins primaires. Elles jouent un rôle extrêmement important dans le suivi de la santé des femmes. Depuis 2009, elles peuvent réaliser le suivi de grossesse et ont le droit de suivre la santé des femmes en l’absence de pathologie. Je souhaite d’ailleurs véritablement que les femmes sachent qu’elles peuvent s’adresser à elles pour leur suivi régulier, comme je viens de l’expliquer s’agissant des frottis.
Dès lors, je ne vois pas ce que le statut de référent changerait en termes de possibilités d’action ou de participation aux équipes de soins primaires. Ces amendements me semblent en fait contraires à l’esprit du plan Ma santé 2022, qui promeut l’esprit d’équipe, l’idée étant d’éviter de multiplier les référents, qu’ils soient infirmiers, sages-femmes ou kinésithérapeutes.
Le patient doit être entouré d’une équipe, autour d’un médecin traitant. Il faut donc favoriser les responsabilités d’équipe et encourager l’esprit de coopération entre tous les professionnels autour du malade. Il ne faut en aucun cas figer des responsabilités individuelles, le risque étant alors de susciter des désaccords entre praticiens et de renouer avec la tendance à voir les gens fonctionner en silo. Nous essayons au contraire d’organiser un parcours fluide, avec une équipe pluriprofessionnelle.
Je le répète, je ne comprends pas la volonté de multiplier les référents, ce statut ne conférant aux professionnels aucune compétence de plus que celles qu’on leur reconnaît, et dont certaines vont évoluer. À cet égard, je suis complètement en phase avec ce qu’a dit M. Jomier tout à l’heure : faire évoluer les compétences va dans le sens de l’histoire.
Multiplier les référents rendrait le parcours de soins de moins en moins lisible pour les malades, sans accroître pour autant les compétences des professionnels. J’émets donc un avis défavorable sur ces amendements.
Mon amendement ne visait pas à instaurer des référents. Cela étant, compte tenu des explications du rapporteur, je le retire.
L’amendement n° 276 rectifié est retiré.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 102 rectifié bis et 665 rectifié ter.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L’amendement n° 733, présenté par Mme Rossignol, MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :
Après l’article 7 sexies A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l’article L. 2322-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 2322-1-… ainsi rédigé :
« Art. L. 2322 -1 -… – La maison de naissance est une structure autonome, dirigée par des sages-femmes qui pratiquent l’accouchement de femmes enceintes à bas risque obstétrical dont elles ont assuré le suivi médical de grossesse, dans les conditions prévues aux articles L. 4151-1 et L. 4151-3.
« La maison de naissance conclut une convention avec un établissement de santé autorisé à l’activité de soins de gynécologie-obstétrique, permettant un transfert rapide des parturientes ou des nouveau-nés en cas de nécessité.
« Les conditions d’ouverture et de fonctionnement des maisons de naissance sont fixées par décret en Conseil d’État avant le 1er novembre 2020. »
La parole est à Mme Monique Lubin.
Madame la ministre, huit maisons de naissance ont été ouvertes à la suite de la loi du 6 décembre 2013 autorisant leur expérimentation et du décret du 30 juillet 2015 précisant les conditions de cette expérimentation. L’arrêté du 23 novembre 2015 a marqué le début de la période d’expérimentation de cinq ans.
Ces maisons offrent un accompagnement des naissances plus personnalisé et plus intime, dont les parents sont très satisfaits, les mêmes sages-femmes assurant le suivi dès le début de la grossesse et la surveillance postnatale.
Ces maisons n’accueillent que des femmes à bas risque obstétrical souhaitant accoucher naturellement. En cas de nécessité, les transferts de la mère ou du nouveau-né se font vers l’établissement de santé partenaire.
Les rapports d’évaluation réalisés à ce stade de l’expérimentation font déjà état de la grande satisfaction des parents, des sages-femmes et des équipes hospitalières partenaires des maisons de naissance, mais également de la sécurité et des bons résultats en termes de santé de ces structures.
Cet amendement vise donc à introduire, de manière pérenne, la définition des maisons de naissance dans le code de la santé publique, et ce pour plusieurs raisons.
Une telle offre de suivi permet aux professionnels de disposer de plus de temps avec les futurs parents tout au long de la grossesse et au moment de l’accouchement, grâce au ratio une femme pour une sage-femme, ce qui s’inscrit tout à fait dans la stratégie Ma santé 2022 mise en œuvre par le Gouvernement.
La pratique des maisons de naissance est particulièrement économique. En outre, il a été démontré qu’une moindre médicalisation et le respect de l’intimité tendent à faciliter l’accouchement et à favoriser l’établissement du lien parent-enfant. Ces avantages connus expliquent la prévalence de ce type de lieux de naissance dans de nombreux pays européens, notamment dans les pays scandinaves, où 40 % des accouchements ont lieu dans de telles maisons.
La Commission nationale consultative des droits de l’homme a préconisé, dans son récent rapport Agir contre les maltraitances dans le système de santé : une nécessité pour respecter les droits fondamentaux, l’institutionnalisation et la multiplication des maisons de naissance.
Enfin, l’anticipation de la suite de l’expérimentation permettrait d’éviter le risque de rupture dans la prise en charge des parents qui seront accueillis durant l’année à venir.
Je rappellerai tout d’abord que les maisons de naissance sont l’honneur du Sénat, sa commission des affaires sociales étant à l’origine de leur mise en place. À l’époque, la présidente de la commission était Muguette Dini. Il n’est pas inutile de le signaler, car cela témoigne de l’utilité de la seconde chambre, qu’il faudra rappeler au Président de la République.
L’expérimentation des maisons de naissance a été lancée en 2015 pour une durée de cinq ans. Au total, neuf maisons de naissance sont en cours d’expérimentation. Il est préférable, à notre avis, d’attendre l’évaluation complète du dispositif en 2020 afin d’en apprécier l’intérêt médical et médico-économique, avant de déterminer les modalités de sa généralisation.
La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
Je remercie M. le rapporteur de ses explications.
En fait, l’objet de cet amendement est de donner de la visibilité aux maisons de naissance sur leur avenir. Le décret était valable pour cinq ans. L’expérimentation prendra fin en novembre 2020. Une grossesse durant neuf mois, les maisons de naissance ont besoin de savoir, bien en amont du mois de novembre 2020, si elles devront interrompre leur activité.
Nous souhaitons donc attirer votre attention, madame la ministre, sur la légitime préoccupation des maisons de naissance, qui souhaitent savoir avant la fin de l’année 2019, soit un an avant le terme théorique, si elles pourront poursuivre leur activité.
Un nombre important de femmes souhaitant s’inscrire dans ces maisons pour le suivi de leur grossesse, nous aimerions avoir des précisions, madame la ministre, sur le calendrier prévu. Je le répète : ces maisons ont besoin de visibilité, la décision les concernant ne saurait être prise en novembre 2020.
En fonction de votre réponse, madame la ministre, nous retirerons peut-être cet amendement.
Monsieur le sénateur, un groupe de travail sur la périnatalité réfléchit actuellement au ministère sur les modalités d’évolution des maisons de naissance. La question que vous soulevez est pertinente : à quel moment arrêter ? Si nous prolongeons ces maisons, d’autres femmes enceintes vont s’y inscrire. Compte tenu du fait qu’une grossesse dure neuf mois, nous allons devoir faire un choix à un moment donné.
J’entends votre alerte. Nous allons nous poser la question et régler le problème.
L’amendement n° 733 est retiré.
Je suis saisie de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 354 rectifié, présenté par Mme M. Carrère, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand, Cabanel, Castelli, Collin et Corbisez, Mme Costes, MM. Gabouty, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Jeansannetas, Mmes Jouve et Laborde et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :
Après l’article 7 sexies A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le troisième alinéa de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« L’infirmière ou l’infirmier peut effectuer les vaccinations de l’ensemble des adultes, à l’exception de la première injection, sans prescription médicale. Les modalités et les conditions de réalisation sont fixées par décret en Conseil d’État, pris après avis du Haut conseil de la santé publique. »
La parole est à Mme Maryse Carrère.
Cet amendement vise à étendre la possibilité pour les infirmiers d’effectuer des vaccinations à l’ensemble des adultes. Ils sont déjà habilités depuis 2008 à vacciner les personnes fragiles contre la grippe. Pourquoi ne pas élargir cette possibilité, sachant que près d’un million de personnes ont bénéficié de ce vaccin lors de la dernière campagne ?
Il s’agit ici non pas de leur permettre d’effectuer la primo-vaccination, mais de reconnaître qu’ils sont compétents pour effectuer la vaccination de l’ensemble des adultes.
Les deux amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 99 rectifié ter est présenté par Mmes Estrosi Sassone, Eustache-Brinio et Chain-Larché, MM. Savary, Daubresse et Calvet, Mme Dumas, MM. Charon, Lefèvre, Dufaut, Chatillon, Danesi et Bazin, Mmes Procaccia, Deromedi et Garriaud-Maylam, MM. Panunzi, Savin et Revet, Mme L. Darcos, MM. Darnaud, Genest et Morisset, Mme Morhet-Richaud, MM. Longuet, Babary, Ginesta, Poniatowski, Meurant et Mouiller, Mme Chauvin, MM. B. Fournier, Mandelli, Pierre, Sido, de Nicolaÿ, Cuypers, de Legge et Rapin, Mme Di Folco, MM. Guené et Bouloux, Mme Lamure, M. Laménie, Mme de Cidrac et MM. J.M. Boyer, Duplomb, Gremillet et Segouin.
L’amendement n° 175 rectifié bis est présenté par M. Karoutchi, Mmes Berthet, A.M. Bertrand et Bories, MM. Brisson, Chaize et Dallier, Mmes Duranton et Gruny, M. Kennel, Mmes Lavarde et M. Mercier, MM. Vaspart et Vogel et Mme Ramond.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 7 sexies A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au troisième alinéa de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique, les mots : « certaines vaccinations », sont remplacés par les mots : « les vaccinations de l’ensemble des adultes, à l’exception de la première injection ».
La parole est à Mme Dominique Estrosi Sassone, pour présenter l’amendement n° 99 rectifié ter.
Au lieu de cloisonner la couverture vaccinale, il serait logique de permettre aux infirmiers de vacciner l’ensemble des adultes en bonne santé s’ils le souhaitent. Ce procédé permettrait de soulager les cabinets médicaux, tout particulièrement les médecins généralistes, qui sont surchargés, sachant en outre que les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous sont longs, notamment dans les territoires ruraux, mais aussi dans les quartiers défavorisés ou sous-dotés.
La parole est à Mme Martine Berthet, pour présenter l’amendement n° 175 rectifié bis.
L’amendement n° 371 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :
Après l’article 7 sexies A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le troisième alinéa de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « L’infirmière ou infirmier peut effectuer la vaccination antigrippale à l’ensemble des adultes, sans prescription médicale, à l’exception de la première injection. »
La parole est à Mme Véronique Guillotin.
Les amendements identiques n° 354 rectifié, 99 rectifié ter et 175 rectifié bis ont, à quelques différences rédactionnelles près, le même objet : permettre aux infirmiers de pratiquer l’ensemble des vaccinations de l’adulte sans prescription médicale, à l’exception de la première injection, alors que leurs compétences vaccinales sont aujourd’hui encadrées par un décret en Conseil d’État pris après avis de la Haute Autorité de santé.
L’amendement n° 371 rectifié vise, lui, simplement, la vaccination antigrippale.
Pour rappel, depuis un décret du 25 septembre 2018, les infirmiers sont autorisés à pratiquer les primo-injections de la vaccination antigrippale, ce qui représente un progrès. À cet égard, s’il était adopté, l’amendement n° 371 rectifié, qui tend à exclure la première injection, constituerait un recul.
Par ailleurs, le Gouvernement a saisi la Haute Autorité de santé de l’extension des compétences vaccinales des infirmiers, des pharmaciens et des sages-femmes. Il est préférable d’attendre cet avis pour envisager un dispositif plus global de renforcement des opportunités vaccinales.
En attendant, la commission demande le retrait de ces amendements. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
L’amendement n° 354 rectifié est retiré.
Madame Dominique Estrosi Sassone, l’amendement n° 99 rectifié ter est-il maintenu ?
L’amendement n° 99 rectifié ter est retiré.
Madame Berthet, l’amendement n° 175 rectifié bis est-il maintenu ?
L’amendement n° 175 rectifié bis est retiré.
Madame Guillotin, l’amendement n° 371 rectifié est-il maintenu ?
(Non modifié)
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au dernier alinéa de l’article L. 4161-1, après la première occurrence du mot : « qui », sont insérés les mots : « prescrivent des vaccins ou » ;
2° Le 9° de l’article L. 5125-1-1 A est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Cet arrêté peut autoriser, après avis de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, la prescription par les pharmaciens de certains vaccins. Il en fixe les conditions. »
L’amendement n° 464, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :
…° À l’article L. 4424-1, après les mots : « dans le territoire des îles Wallis et Futuna », sont insérés les mots : « dans leur rédaction résultant de la loi n° … du … relative à l’organisation et à la transformation du système de santé ».
La parole est à Mme la ministre.
Le présent amendement, de nature technique, vise à appliquer en outre-mer les modifications apportées à l’article L. 4161-1 du code de la santé publique.
L’article 7 sexies B prévoit d’ouvrir aux pharmaciens la possibilité de prescrire certains vaccins. Il modifie en particulier l’article du code de la santé publique relatif à l’exercice illégal de la médecine pour y déroger. Cet article est aujourd’hui applicable à Wallis-et-Futuna. Il convient donc de prévoir que la nouvelle version, qui résultera de la présente loi, y sera également applicable.
L ’ amendement est adopté.
L ’ article 7 sexies B est adopté.
Je suis saisie de cinq amendements identiques.
L’amendement n° 74 rectifié ter est présenté par Mme Micouleau, MM. Babary et Bascher, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Brisson, Chatillon, Cuypers et Danesi, Mme Estrosi Sassone, MM. Gremillet, Guerriau et Laménie, Mme Lamure, M. Lefèvre, Mme Lherbier et MM. Meurant, Morisset, Perrin, Raison et Sido.
L’amendement n° 132 rectifié ter est présenté par M. Sol, Mmes Eustache-Brinio et Deroche, M. Calvet, Mmes L. Darcos, Bruguière, Morhet-Richaud, Berthet et Deromedi, MM. Decool et Moga, Mme Kauffmann, MM. Genest et Poniatowski, Mme Raimond-Pavero, M. Mouiller, Mmes Garriaud-Maylam et Chauvin et MM. Pierre, Piednoir, B. Fournier, Bouloux et Charon.
L’amendement n° 162 rectifié ter est présenté par M. Dériot, Mmes Imbert et Puissat, MM. Milon, Gilles et Bonhomme, Mme Lassarade, MM. Revet, Savary et Mandelli et Mme Deseyne.
L’amendement n° 253 est présenté par M. Daudigny.
L’amendement n° 662 rectifié ter est présenté par Mme Guillotin, MM. Artano et A. Bertrand, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux, Vall et Husson.
Ces cinq amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 7 sexies B
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 6211-23 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, après les mots « examens de biologie médicale, », sont insérés les mots : « des actes de vaccination antigrippale, » ;
2° Au second alinéa, après le mot : « examens », sont insérés les mots : «, de ces actes ».
La parole est à Mme Brigitte Micouleau, pour présenter l’amendement n° 74 rectifié ter.
Le présent amendement vise à étendre aux 4 000 biologistes médicaux la possibilité d’administrer, sans prescription médicale, le vaccin contre la grippe saisonnière. Cela permettrait d’atteindre rapidement le taux de 75 % de couverture vaccinale fixé par la Haute Autorité de santé.
Contrairement aux pharmaciens d’officine, les biologistes, qui disposent de personnels qualifiés et habilités, ayant l’expérience du prélèvement, n’auront besoin d’aucune formation préalable. Ils bénéficient d’infrastructures sanitaires, dotées de moyens informatiques et technologiques modernes. L’ensemble est régi par un système d’assurance qualité couvrant l’ensemble des processus au sein du laboratoire. Les horaires d’ouverture sont ceux des commerces.
Aucune autre structure médicale non hospitalière n’offre autant de garanties pour la prise en charge médicalisée des vaccinations, mais aussi des dépistages, de la prévention et du suivi des patients chroniques.
La parole est à M. Jean Sol, pour présenter l’amendement n° 132 rectifié ter.
Cet amendement est identique à celui de ma collègue Brigitte Micouleau. Je précise simplement que les biologistes peuvent contribuer à l’amélioration du dispositif de prévention des épidémies grippales hivernales. Il serait dommage de se priver de leurs compétences, de leurs moyens humains et logistiques.
La parole est à M. Gérard Dériot, pour présenter l’amendement n° 162 rectifié ter.
La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 662 rectifié ter.
Les amendements identiques n° 74 rectifié ter, 132 rectifié ter, 162 rectifié ter, 253 et 662 rectifié ter visent à proposer une piste intéressante, mais le dernier avis de la Haute Autorité de santé en matière d’extension de la vaccination antigrippale n’a concerné que les sages-femmes, les infirmiers et les pharmaciens.
La Haute Autorité de santé a été sollicitée en début d’année par le Gouvernement sur la question de l’extension des compétences vaccinales à d’autres vaccins et à d’autres professions de santé. Il a semblé à la commission qu’il était préférable de ne pas devancer cet avis et d’en attendre les conclusions.
La commission demande donc le retrait de ces amendements. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
L’amendement n° 74 rectifié ter est retiré.
Monsieur Sol, l’amendement n° 132 rectifié ter est-il maintenu ?
L’amendement n° 132 rectifié ter est retiré.
Monsieur Dériot, l’amendement n° 162 rectifié ter est-il maintenu ?
L’amendement n° 162 rectifié ter est retiré.
Monsieur Daudigny, l’amendement n° 253 est-il maintenu ?
L’amendement n° 253 est retiré.
Madame Guillotin, l’amendement n° 662 rectifié ter est-il maintenu ?
(Supprimé)
L’amendement n° 638, présenté par Mme Sollogoub, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
L’article L. 4342-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au sixième alinéa, les mots : «, hors verres correcteurs d’amétropie et lentilles de contact oculaire correctrices, » sont supprimés ;
2° Après le même sixième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : « Il peut adapter, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales des verres correcteurs et des lentilles de contact oculaire, sauf opposition du médecin. » ;
3° Au dernier alinéa, les mots : « est précisée » sont remplacés par les mots : « et les conditions de l’adaptation prévue au septième alinéa sont précisées ».
La parole est à Mme Nadia Sollogoub.
Si vous le permettez, madame la présidente, je présenterai en même temps l’amendement n° 605 rectifié bis, qui vise à introduire un article additionnel après l’article 7 sexies C.
J’ai bien compris qu’un grand chantier allait être entamé concernant la santé visuelle et que, dans cette attente, madame la ministre, vous préfériez ne pas prendre de décision pour l’instant.
L’amendement n° 638 vise à permettre aux orthoptistes de renouveler les prescriptions de verres et de lentilles, sauf indication contraire du médecin.
L’amendement n° 605 rectifié bis tend à prévoir que les patients pourront avoir accès à l’orthoptiste sans prescription médicale.
Lors du chantier de santé visuelle qui va être entamé, les orthoptistes verront forcément leurs compétences étendues, ces professionnels formés se trouvant au plus près des ophtalmologistes. Les mesures que je propose ne sont donc que de petites ouvertures par anticipation, compte tenu de l’urgence de la situation pour les patients.
L’article 7 sexies C, issu d’un amendement adopté par l’Assemblée nationale, prévoyait de poursuivre le mouvement d’extension des compétences des auxiliaires médicaux de la filière optique, en l’occurrence des orthoptistes.
La commission des affaires sociales considère que l’organisation de la filière visuelle, caractérisée par des difficultés croissantes d’accès aux soins d’ophtalmologie dans plusieurs régions, doit impérativement être clarifiée. Il convient en particulier de mieux préciser les compétences respectives des différents métiers – ophtalmologiste, orthoptiste, opticien-lunettier, optométriste – et d’adapter le cas échéant leur formation. Il ne lui a donc pas semblé opportun d’adopter une nouvelle mesure ponctuelle, dont l’efficacité et la cohérence avec la réorganisation d’ensemble de la filière ne sont pas démontrées. Pour ces raisons, elle a supprimé l’article 7 sexies C.
Logiquement, elle émet un avis défavorable sur l’amendement n° 638.
Par cohérence avec cette position, elle émet également un avis défavorable sur l’amendement n° 605 rectifié bis, car nous souhaitons, je le répète, privilégier une réflexion globale sur la filière visuelle.
J’ai évidemment comme vous reçu de nombreux messages d’orthoptistes, y compris d’orthoptistes amis, qui n’ont pas compris la position de la commission des affaires sociales du Sénat. Il ne s’agit pas d’une mesure de rétorsion vis-à-vis des orthoptistes ou d’une mesure de protection des ophtalmologistes. Alors que nous demandions depuis plusieurs années une loi de santé visuelle, la promesse nous a été faite qu’un tel texte serait déposé afin de clarifier les compétences respectives de l’ensemble des métiers.
Évidemment, face à l’urgence de la situation, la position de la commission des affaires sociales peut ne pas être comprise, mais si nous effectuons des modifications par petites touches, on n’adoptera jamais de loi de santé visuelle ! On satisferait ainsi telle demande des orthoptistes une année, puis telle autre des opticiens-lunettiers l’année suivante au motif qu’on manque d’ophtalmologistes, et telle autre encore des ophtalmologistes l’année d’après, car ces derniers ne manqueront pas de faire remarquer qu’on donne trop aux orthoptistes, aux optométristes et aux opticiens – ces praticiens peuvent déjà renouveler des lunettes avec une ordonnance datant de moins de trois ans –, ou parce qu’ils se seront regroupés, comme c’est le cas dans mon département de Vaucluse, ce qui a permis de réduire à trois semaines au maximum le délai pour obtenir un rendez-vous en cas de difficulté majeure.
Il y a des choses à faire, c’est une évidence. Peuvent-elles être faites par petites touches au fil du temps ? J’estime que non. C’est pourquoi la commission est défavorable à ces amendements.
Si le Sénat en décide autrement, tant mieux pour lui. Au moins il fera plaisir aux orthoptistes, mais il n’est pas certain qu’il contribuera à l’avènement d’une loi sur la santé visuelle.
Nous devons effectivement travailler sur la filière visuelle. Pour cela, nous mettons en place une mission. Nous souhaitons que l’ensemble des professionnels se rencontrent, se parlent et décident de la manière de mieux organiser la filière, de mieux définir les responsabilités des uns et des autres, sachant en outre que les ophtalmologistes sont très difficiles d’accès aujourd’hui dans nos territoires.
Compte tenu des travaux de cette mission, j’émets un avis défavorable sur l’amendement n° 605 rectifié bis. En revanche, et dans un souci de cohérence, j’émets un avis favorable sur l’amendement n° 638, car il permettrait, s’il était adopté, de supprimer une inégalité qui n’a pas lieu d’être entre les opticiens, qui ont la possibilité d’adapter les lunettes, et les orthoptistes, qui sont tout aussi légitimes, eu égard à leur formation, pour participer au parcours du patient.
Il est évident que cette simple mesure d’ajustement ne suffira pas et qu’elle ne préjuge en rien d’une réorganisation ultérieure de la filière. D’autres dispositions seront nécessaires.
Je vous remercie, madame la ministre. En effet, il s’agit pour nous non pas de céder à la pression d’un quelconque lobby ou de compliquer un travail difficile de répartition des tâches entre des professionnels de santé, mais de prendre en compte la pression des patients. Quand on est âgé et qu’on doit attendre un an pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologiste pour faire renouveler…
Dans la Nièvre, comme l’a montré récemment un reportage sur BFM TV, on a difficilement accès à un ophtalmologiste, monsieur le rapporteur !
En tout cas, je vous remercie, madame la ministre, d’être favorable à un rééquilibrage s’agissant de la prescription des lunettes.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 605 rectifié bis, présenté par Mme Sollogoub, M. Henno, Mme Vermeillet, MM. Janssens, Canevet, Bonnecarrère et Delahaye, Mme C. Fournier, M. Moga, Mmes Perrot et Billon, M. Cazabonne et Mmes Saint-Pé et Vullien, est ainsi libellé :
Après l’article 7 sexies C
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le deuxième alinéa de l’article L. 4342-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Les mots : « L’orthoptiste pratique son art sur prescription médicale » sont supprimés ;
2° Est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « L’orthoptiste pratique son art en cabinet libéral, dans les établissements de santé définis à l’article L. 6141-1. »
Cet amendement a déjà été défendu. Madame Sollogoub, est-il maintenu ?
Je mets aux voix l’amendement n° 605 rectifié bis. Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisie de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 115 rectifié ter, présenté par Mmes Deseyne et Micouleau, MM. Longuet et Danesi, Mmes Deromedi, Gruny et Puissat, M. Morisset, Mme Bruguière, MM. Lefèvre, del Picchia, Savary, Poniatowski et Cuypers, Mmes Raimond-Pavero et Chauvin, MM. Pierre, Piednoir, Gilles, Rapin, Charon et Sido, Mmes A.M. Bertrand et Lamure et MM. Segouin, Laménie et Gremillet, est ainsi libellé :
Après l’article 7 sexies C
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L’article L. 4362-11 est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« …° Les modalités de mise en œuvre par le Conseil national de l’ordre des médecins d’une solution sécurisée d’échanges d’informations entre les prescripteurs d’ordonnance médicale visant à la délivrance de verres correcteurs et les opticiens ;
« …° Les lieux d’exercice de la profession d’opticien-lunetier afin de leur permettre d’exercer en cabinet médical. » ;
2° Après l’article L. 4362-12, il est inséré un article L. 4362-… ainsi rédigé :
« Art. L. 4362 -…. – L’opticien-lunetier peut réaliser, sur prescription médicale ou dans le cadre d’un protocole organisationnel de délégations de tâches :
« - la mesure de la pression intraoculaire d’un patient au moyen d’un tonomètre à air ;
« - la mesure de l’épaisseur cornéenne au moyen d’un pachymètre ;
« - une rétinographie sans instillation de collyre mydriatique à l’aide d’un rétinographe non mydriatique ;
« - la réfraction.
« L’opticien-lunetier n’est pas habilité à interpréter les données ainsi recueillies. L’opticien-lunetier informe le patient que les examens réalisés seront soumis à l’analyse du médecin prescripteur.
« Les conditions dans lesquelles l’opticien-lunetier peut procéder à ces mesures sont déterminées par décret. »
La parole est à Mme Chantal Deseyne.
Cet amendement vise à permettre aux opticiens d’effectuer les actes préalables au bilan visuel tels que la mesure de la pression intra-oculaire ou la rétinographie.
Actuellement, ils ne peuvent le faire faute d’une autorisation pour utiliser les appareils nécessaires à ces mesures, l’interprétation, le diagnostic et la prescription restant de la seule compétence de l’ophtalmologiste.
Cet amendement permettrait de dégager du temps médical, particulièrement dans les zones sous-dotées, où il faut plusieurs semaines, voire plusieurs mois pour obtenir un rendez-vous.
Plusieurs projets d’expérimentation sont actuellement bloqués faute, pour l’opticien, de pouvoir utiliser ces appareils.
L’amendement n° 664 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli et Collin, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :
Après l’article 7 sexies C
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au deuxième alinéa de l’article L. 4362-10, les mots : «, dans le cadre d’un renouvellement, » sont supprimés ;
2° L’article L. 4362-11 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« …° Les modalités de mise en œuvre par le conseil national de l’ordre des médecins d’une solution sécurisée d’échanges d’informations entre les prescripteurs d’ordonnance médicale visant à la délivrance de verres correcteurs et les opticiens. »
La parole est à Mme Véronique Guillotin.
L’amendement n° 664 rectifié bis est retiré.
L’amendement n° 529 rectifié bis, présenté par M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Manable et Tourenne, Mme Monier, MM. Mazuir et Vallini et Mme Artigalas, est ainsi libellé :
Après l’′article 7 sexies C
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le directeur général de l’agence régionale de santé peut autoriser, dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, telle que définis en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, à titre expérimental, à compter de la date fixée par arrêté du ministre chargé de la santé et jusqu’au 31 décembre de la troisième année suivant cette même date, les opticiens-lunetiers à réaliser les actes préalables au bilan visuel, laissant l’interprétation et le diagnostic médical au médecin.
Un arrêté du ministre chargé de la santé définit les régions participant à l’expérimentation mentionnée au premier alinéa du présent article, dans la limite de quatre régions.
Un décret fixe les conditions d’application du présent article, notamment les conditions de délivrance de l’autorisation aux opticiens-lunetiers dans les régions retenues pour participer à l’expérimentation et les conditions de réalisation de l’examen de la réfraction en vue de l’adaptation dans ces établissements.
Au plus tard dans les quatre mois précédant la fin de l’expérimentation, un rapport d’évaluation est réalisé par le Gouvernement et transmis au Parlement.
La parole est à M. Patrice Joly.
Pour conforter mon argumentation, je rappellerai un certain nombre de chiffres : 30 % des parents sont aujourd’hui confrontés à des problèmes de vue pour leurs enfants, 10 % des enfants de moins de 5 ans souffrent de problèmes de vue, 13 % des enfants de 4 ans à 10 ans sont atteints de myopie, contre 10 %, semble-t-il, en 2016. Enfin, 38 % des salariés de plus de 50 ans déclarent avoir des difficultés au travail.
Si l’on ajoute à ces chiffres la baisse du nombre des ophtalmologistes et le vieillissement de la population, on voit toute l’acuité du problème. Pour répondre à la situation, la Cour des comptes, dans un rapport de 2018, proposait d’attribuer de nouvelles prérogatives aux opticiens, sous certaines conditions.
Le présent amendement prévoit une expérimentation dans les zones sous-dotées, particulièrement touchées par ce problème d’accès aux ophtalmologistes, qui permettrait de nourrir la réflexion de la mission évoquée par Mme la ministre.
Les opticiens pourraient réaliser de nouveaux actes en étant autorisés à utiliser des appareils qu’ils n’ont pas aujourd’hui la possibilité de faire fonctionner.
Ces amendements concernent les compétences des opticiens-lunetiers.
Le rôle de ces professionnels au sein de la filière visuelle doit impérativement être clarifié. Toutefois, les extensions de compétences en faveur des opticiens autorisées depuis 2007 ont eu jusqu’à présent des effets marginaux. Ainsi, la délivrance d’équipements d’optique médicale continue à reposer pour l’essentiel sur les ophtalmologistes. En outre, une telle clarification ne peut s’opérer qu’en travaillant sur la complémentarité entre les différents acteurs de la filière, y compris les orthoptistes.
La commission des affaires sociales, en cohérence avec sa position sur l’article 7 sexies C concernant les orthoptistes, qu’elle a supprimé, attend donc une clarification d’ensemble de la filière visuelle, et non de nouvelles mesures ponctuelles.
L’amendement n° 115 rectifié ter prévoit plus particulièrement de mettre à jour les actes pouvant être réalisés par les opticiens-lunetiers et les équipements pouvant être utilisés par cette profession. Les dispositions proposées ne relèvent pas toutes du domaine de la loi. En effet, l’article L. 4362-11 du code de la santé publique dispose notamment que « les règles d’exercice et, en tant que de besoin, d’équipement » de la profession sont déterminées par décret.
Quant à la question de l’ouverture de l’exercice de la profession d’opticien-lunetier en cabinet médical, elle pourrait être incluse dans la réflexion générale sur l’organisation de la filière visuelle.
La commission émet un avis défavorable sur ces deux amendements. Nous demandons plutôt l’examen en urgence d’une loi sur la santé visuelle.
Un appel très fort a été lancé en faveur de l’examen par le Parlement d’une loi sur la filière visuelle.
Si cette loi est mise en chantier, j’exprime le souhait qu’elle prenne en compte non seulement les opticiens, les orthoptistes et les ophtalmologistes, mais aussi les optométristes. Ce métier n’est pas reconnu en France, sans être pour autant interdit. Certains opticiens dans notre pays suivent des formations au Canada ou en Australie et pourraient apporter leurs compétences à la filière visuelle si celles-ci étaient reconnues.
L’amendement n° 115 rectifié ter est retiré.
Je mets aux voix l’amendement n° 529 rectifié bis.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
(Non modifié)
L’article L. 5125-23 du code de la santé publique est complété par un V ainsi rédigé :
« V. – Par dérogation au I, le pharmacien peut, en cas de rupture de stock d’un médicament d’intérêt thérapeutique majeur mentionné sur la liste prévue à l’article L. 5121-30, remplacer le médicament prescrit par un autre médicament conformément à la recommandation établie, après consultation des professionnels de santé et des associations d’usagers du système de santé agréées par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et publiée sur son site internet. L’agence informe sans délai les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale de la publication de chaque recommandation.
« Lorsque le pharmacien procède au remplacement du médicament prescrit dans les conditions prévues au premier alinéa du présent V, il inscrit le nom du médicament qu’il a délivré sur l’ordonnance et informe le prescripteur de ce remplacement. »
Madame la ministre, l’article 7 sexies ouvre un droit important pour les pharmaciens, celui de se substituer aux médecins dans la prescription d’un médicament en cas de rupture de stock.
Cet article, introduit par voie d’amendement à l’Assemblée nationale, va dans le bon sens, celui d’une meilleure répartition des tâches entre professionnels de santé, celui aussi d’une simplification de la vie de l’usager, en l’occurrence le malade.
Cet article est également cohérent avec le rapport de la mission d’information sur la pénurie de médicaments et de vaccins, présidée par Yves Daudigny, et dont j’étais le rapporteur.
Madame la ministre, vous avez annoncé à l’Assemblée nationale un plan d’action sur le sujet d’ici l’été, pour tenter de réduire le nombre et la durée de ces ruptures de stock et d’approvisionnement, mais aussi pour mieux nous organiser lorsqu’elles se produisent.
Je souhaitais profiter de la séance publique pour le rappeler et vous dire, madame la ministre, que nous sommes disponibles pour décliner le rapport sénatorial et mettre en œuvre ses recommandations dans le plan d’action que vous avez évoqué.
L’amendement n° 652 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin, Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux, Vall et Husson, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 2, première phrase
Après la référence :
L. 5121-30
insérer les mots :
et avec l’accord du prescripteur
II. – Alinéa 3
Supprimer les mots :
et informe le prescripteur de ce remplacement
La parole est à Mme Véronique Guillotin.
L’article 7 sexies vise à répondre au problème grandissant des ruptures de stock en permettant aux pharmaciens de remplacer le médicament indisponible par un autre médicament.
Les cas de rupture se multiplient et des solutions doivent être trouvées, dans un cadre sécurisé pour le patient et pour le pharmacien.
Cet amendement vise simplement à préciser que le remplacement du médicament se fait avec l’accord du prescripteur.
L’information du pharmacien au prescripteur se ferait ainsi en amont de la prescription, et non en aval. Cela ne coûterait pas plus cher en termes de coordination et n’exigerait pas plus de travail, mais sécuriserait davantage une pratique complexe. Le prescripteur est en effet le professionnel qui connaît le mieux le patient et qui reste le mieux placé pour savoir quel médicament conviendrait, notamment pour des patients « polymédiqués ».
Le progrès réalisé par l’article 7 sexies consiste précisément à permettre au pharmacien de ne pas avoir à obtenir préalablement l’accord du médecin prescripteur pour procéder à la substitution d’une spécialité en rupture, à condition qu’il procède à cette substitution dans le respect d’un protocole défini par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM, et qu’il en informe le prescripteur. Réintroduire la nécessité de l’accord préalable du prescripteur reviendrait à vider cet article de son sens.
En conséquence, l’avis est défavorable.
Il est également défavorable.
Cet article prévoit également que le nouveau médicament prescrit lors d’une rupture de stock le soit dans le strict respect des préconisations et des recommandations établies par l’ANSM avec les sociétés savantes représentant les prescripteurs.
Dès qu’il y a une rupture de stock, l’ANSM travaille donc sur les médicaments de remplacement et établit des recommandations en s’appuyant sur des groupes de travail.
C’est dans ce cadre que le pharmacien est autorisé à remplacer sans l’avis du prescripteur initial.
L’amendement n° 652 rectifié bis est retiré.
L’amendement n° 267 rectifié quater, présenté par Mme Deroche, M. Piednoir, Mme Deromedi, M. Panunzi, Mmes Micouleau, Di Folco et M. Mercier, MM. Bonne et Mouiller, Mme Imbert, M. Vaspart, Mmes Ramond, Lassarade et Bruguière, M. Savary, Mmes Procaccia et Gruny, MM. Dériot et Brisson, Mmes L. Darcos et Berthet, MM. Morisset et Sido, Mme Lamure et MM. Laménie, Genest, Darnaud et Paul, est ainsi libellé :
Alinéa 2
Après les mots :
professionnels de santé
insérer les mots :
, des entreprises pharmaceutiques exploitant les médicaments concernés
La parole est à Mme Catherine Deroche.
Cet amendement vise à inclure le ou les laboratoires appelés à fournir le produit de substitution dans la liste des intervenants consultés préalablement à l’établissement de la recommandation établie par l’ANSM.
Ils sont en effet les meilleurs connaisseurs de leurs produits et les mieux à même de contribuer à la discussion nécessaire autour des possibilités de substitution.
Les laboratoires pourraient aussi avoir à procéder à des ajustements, tant sur la production que sur la logistique, qu’il est important de pouvoir anticiper.
La consultation des laboratoires exploitant les spécialités de substitution, voire des laboratoires dont la spécialité est en rupture d’approvisionnement, permettra d’éclairer sur les stocks disponibles de médicaments de substitution, les éventuels efforts à fournir pour la libération de ces stocks et le calendrier de réapprovisionnement du médicament en rupture.
En conséquence, l’avis est favorable.
La capacité d’approvisionnement d’une molécule de remplacement par les laboratoires suppléants est un préalable, dont l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé s’assure dans toutes les situations de rupture d’approvisionnement.
Les laboratoires sont donc toujours associés pour trouver des solutions de remplacement, mais je considère que l’élaboration de la recommandation de l’ANSM quant aux produits de substitution et au protocole proposé ne relève pas de la mission des laboratoires suppléants.
Cette recommandation organise une stratégie temporaire de prescription et de dispensation de manière indépendante et en concertation avec les associations de patients et les sociétés savantes.
J’émets donc un avis défavorable.
L’intention des auteurs de cet amendement peut paraître séduisante, mais elle me semble également comporter certains dangers.
Tout à l’heure, on a rappelé qu’il fallait éviter d’être juge et partie, que le prescripteur ne pouvait pas être vendeur. Or ce sera le cas des laboratoires dans le dispositif prévu par cet amendement.
Le risque de lobbying et de perte d’indépendance est important, les scandales récents montrant qu’il ne s’agit pas simplement d’une vue de l’esprit.
Je rejoins l’avis défavorable de Mme la ministre et je ne souhaite pas que l’on adopte cet amendement, qui constitue une source de dangers.
L ’ amendement est adopté.
L ’ article 7 sexies est adopté.
Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Après le 7° bis de l’article L. 162-9, il est inséré un 7° ter ainsi rédigé :
« 7° ter Les modalités de versement d’une aide financière complémentaire aux professionnels mentionnés au 1° interrompant leur activité médicale pour cause de maternité ou de paternité ; »
2° Après le 7° de l’article L. 162-12-2, il est inséré un 7° bis ainsi rédigé :
« 7° bis Les modalités de versement d’une aide financière complémentaire aux infirmiers interrompant leur activité médicale pour cause de maternité ou de paternité ; »
3° Après le 7° de l’article L. 162-12-9, il est inséré un 7° bis ainsi rédigé :
« 7° bis Les modalités de versement d’une aide financière complémentaire aux masseurs-kinésithérapeutes interrompant leur activité médicale pour cause de maternité ou de paternité ; ».
L’amendement n° 466, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme la ministre.
Il s’agit de supprimer la possibilité donnée aux partenaires conventionnels de négocier une aide complémentaire en cas de congé maternité ou paternité pour les chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux, infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes interrompant leur activité.
Vous connaissez mon engagement dans l’accompagnement des femmes durant la grossesse.
Conformément à ce que vous aviez voté dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, mesdames, messieurs les sénateurs, le congé de maternité des travailleuses indépendantes a été aligné sur celui des salariées, c’est-à-dire 38 jours supplémentaires de congé indemnisés. Cette disposition est, me semble-t-il, effective depuis la semaine dernière.
Je vous propose toutefois de revenir sur la disposition introduite en commission des affaires sociales pour plusieurs motifs.
Tout d’abord, l’ensemble des professionnels de santé libéraux bénéficient déjà d’une protection maternité qui représente un taux moyen de remplacement de près de 90 % du revenu des infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes et orthoptistes.
Pour les professions dont les revenus moyens sont plus bas, le taux de couverture peut atteindre 100 %. Ce régime permet ainsi aux professionnels concernés de percevoir un montant pouvant aller jusqu’à 9 600 euros durant leur congé.
À titre de comparaison, le taux de remplacement moyen des revenus d’un médecin était inférieur à 60 %. C’est pourquoi la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a prévu une aide financière conventionnelle complémentaire à l’indemnisation par l’assurance maladie obligatoire pour l’ensemble des médecins libéraux interrompant leur activité en cas de maternité, paternité ou adoption.
Cette aide a pour objectif de favoriser l’installation des jeunes médecins, notamment dans les zones sous-denses et de renforcer l’attractivité de l’exercice libéral pour les jeunes médecins, qui s’installent plus tard et moins souvent qu’avant. L’objectif de cette aide est donc spécifique à la démographie des médecins libéraux et aux difficultés d’accès aux soins qui caractérisent cette profession.
Pour toutes ces raisons, je propose un amendement de suppression de l’article 7 septies A.
Cet article a été adopté par la commission dans un souci d’équité par rapport aux dispositions prévues pour les médecins.
L’avis est donc défavorable.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ article 7 septies A est adopté.
(Supprimé)
Je suis saisie de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 368 rectifié, présenté par MM. Roux, Arnell, Artano et A. Bertrand, Mme M. Carrère, MM. Castelli et Collin, Mme Costes, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier et Vall, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Après la première phrase du premier alinéa de l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée : « En l’absence d’accord, l’assuré peut saisir le directeur de l’organisme gestionnaire afin qu’un médecin traitant puisse lui être désigné parmi une liste de médecins de son ressort géographique. »
La parole est à M. Jean-Marc Gabouty.
Consulter un médecin traitant présente le double avantage d’être mieux soigné, grâce au suivi par un médecin qui connaît bien ses patients, et d’être mieux remboursé. Mais encore faut-il en avoir un !
Or, aujourd’hui, 8, 7 % des assurés de plus de 16 ans ne disposent pas d’un médecin traitant, souvent parce qu’ils n’en trouvent pas.
Dans un rapport qui vous a été remis en octobre dernier, notamment par notre collègue Élisabeth Doineau, 75 caisses primaires d’assurance maladie signalent les difficultés croissantes à trouver un médecin traitant sur leur territoire. Et les personnes concernées n’ont parfois pas d’autre choix que de renoncer aux soins, parce qu’elles ne peuvent pas bénéficier d’un remboursement intégral.
Aujourd’hui, il est déjà possible de se tourner vers le conciliateur de sa caisse pour tenter de débloquer la situation, mais celui-ci ne peut imposer à un médecin d’être votre médecin traitant.
Aussi, nous proposons de rétablir en partie l’article 7 septies tel qu’il avait été adopté en commission à l’Assemblée nationale. Il s’agit de rendre opposable l’accès au médecin traitant pour tout assuré qui en fait la demande et effectue les démarches auprès du directeur de l’organisme gestionnaire.
L’amendement n° 639, présenté par Mme Sollogoub, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Après la première phrase du premier alinéa de l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée : « En l’absence d’accord, l’assuré situé dans une zone définie en application du 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique peut saisir le conciliateur de l’organisme gestionnaire afin qu’un médecin traitant disponible lui soit proposé. »
La parole est à Mme Nadia Sollogoub.
L’amendement n° 537 rectifié ter, présenté par MM. Chasseing, Bignon, Capus, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Laufoaulu, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot, MM. Menonville, Wattebled, Bouloux, Moga, Gabouty, Bonhomme, Laménie et Mandelli et Mmes Deromedi et Noël, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Après la première phrase du premier alinéa de l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée : « En l’absence d’accord, l’assuré situé dans une zone définie en application du 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique peut saisir le conciliateur de l’organisme gestionnaire afin qu’un médecin traitant disponible puisse lui être proposé. »
La parole est à M. Daniel Chasseing.
Cet amendement est similaire aux deux précédents. Il faut soit que le conciliateur de la caisse d’assurance maladie puisse proposer un médecin traitant, soit que le malade ne soit pas pénalisé financièrement.
La commission a supprimé cet article 7 septies, introduit par l’Assemblée nationale. Selon nous, il n’ajoute rien au droit existant. La saisine du conciliateur de l’assurance maladie est déjà possible et celle du directeur de la CPAM, proposée dans ces amendements, ne changera rien à la situation.
Par ailleurs, d’après l’accord conventionnel en cours de négociation, l’une des missions socles des communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS, sera d’organiser l’accès au médecin traitant. Il me semble donc plus efficient de laisser les professions de santé s’organiser entre elles.
La commission émet donc un avis défavorable sur ces amendements n° 368 rectifié, 639 et 537 rectifié ter.
Nous sommes défavorables à l’amendement n° 368 rectifié.
Quant à l’amendement n° 639, je propose son retrait au profit de l’amendement n° 537 rectifié ter, sur lequel j’émets un avis favorable.
Les députés avaient en effet prévu la possibilité pour les usagers de saisir le conciliateur de la CPAM pour essayer d’obtenir un médecin traitant. Il me semble que cela fait partie des missions de l’assurance maladie, qui peut avoir un rôle central pour orienter les patients dans ce domaine et leur proposer un médecin traitant.
Je rappelle en outre qu’à défaut de trouver un médecin traitant, la caisse attribue un numéro virtuel aux malades leur permettant d’être remboursés comme s’ils avaient un parcours de soins avec un médecin traitant.
Il est important que la caisse soit informée des difficultés et il me semble donc légitime de rétablir cet article, dans la rédaction proposée par l’amendement n° 537 rectifié ter.
Madame la ministre, je souhaite vous interpeller sur la question des sanctions financières qui existent pour des patients qui ne parviennent pas à trouver de médecin traitant. Je rappelle que 75 CPAM indiquent des difficultés sur une partie de leur territoire pour les assurés sociaux. Malgré le dispositif du « numéro attribué » dont vous avez parlé, certains assurés sont effectivement pénalisés financièrement.
Notre groupe avait présenté un amendement visant à supprimer cette pénalité, mais l’article 40 de la Constitution ne lui a pas permis d’arriver jusqu’en séance.
Accepteriez-vous, madame la ministre, d’apporter une réponse à cette situation lors de l’examen de la prochaine loi de financement de la sécurité sociale ?
Je veux bien retirer mon amendement, mais il est identique à celui qu’a présenté M. Chasseing.
Il était en quelque sorte défendu par anticipation !
Sourires.
L’amendement n° 639 est retiré.
La parole est à M. Jean-Marc Gabouty, pour explication de vote.
Si j’ai bien compris, nous sommes d’accord sur l’objectif, mais pas sur les moyens pour l’atteindre, la commission privilégiant le dialogue conventionnel plutôt que la loi.
Je retire l’amendement n° 368 rectifié au profit de l’amendement n° 537 rectifié ter, présenté par Daniel Chasseing, qui a reçu un avis favorable de Mme la ministre.
L’amendement n° 368 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l’amendement n° 537 rectifié ter.
Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, n ’ adopte pas l ’ amendement.
Je suis saisie de trois amendements identiques.
L’amendement n° 54 est présenté par Mme Ramond.
L’amendement n° 136 rectifié est présenté par Mme Bonfanti-Dossat, MM. Brisson et Courtial, Mme Micouleau, MM. Lefèvre, de Nicolaÿ, Vogel et Morisset, Mmes Puissat, Gruny, Morhet-Richaud, Deromedi, Troendlé et Lopez, MM. Genest et Poniatowski, Mme Garriaud-Maylam, MM. Mandelli, Bonne, Pellevat, B. Fournier et Charon, Mme Lamure et M. Laménie.
L’amendement n° 413 rectifié bis est présenté par M. Antiste, Mmes Jasmin et G. Jourda, M. Duran et Mme Artigalas.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 7 septies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au 1° du I de l’article L. 4301-1 du code de la santé publique, les mots : « coordonnée par le médecin traitant » sont supprimés.
La parole est à Mme Françoise Ramond, pour présenter l’amendement n° 54.
L’article L. 4301-1 du code de la santé publique définit l’exercice en pratique avancée des auxiliaires médicaux.
Lors des débats parlementaires conduisant à son introduction en 2016, cet article a été complété par une notion de « coordination des soins par un médecin » dans la définition du cadre d’exercice des professionnels en pratique avancée. En réalité, le professionnel de santé en pratique avancée n’intervient pas sous la coordination d’un médecin. Il peut d’ailleurs être lui-même chargé de cette coordination.
La publication des textes réglementaires relatifs à la pratique avancée étant désormais intervenue, et les cas d’usage de cette pratique plus clairement définis, il apparaît que cette mention place les professionnels de santé dans une situation délicate, car ils ne devraient pas légalement pouvoir exercer cette pratique avancée en l’absence de coordination par le médecin.
Il convient donc de supprimer cette mention dans un souci de sécurité juridique.
La parole est à Mme Christine Bonfanti-Dossat, pour présenter l’amendement n° 136 rectifié.
L’amendement n° 413 rectifié bis, présenté par M. Antiste, Mmes Jasmin et G. Jourda, M. Duran et Mme Artigalas, est ainsi libellé :
Après l’article 7 septies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au 1° du I de l’article L. 4301-1 du code de la santé publique, les mots : « coordonnée par le médecin traitant » sont supprimés.
La parole est à M. Maurice Antiste.
L’article L. 4301-1 du code de la santé publique définit l’exercice en pratique avancée des auxiliaires médicaux.
Lors des débats parlementaires conduisant à son introduction en 2016, cet article a été complété par une notion de « coordination des soins par un médecin » dans la définition du cadre d’exercice des professionnels en pratique avancée. En réalité, le professionnel de santé en pratique avancée n’intervient pas sous la coordination d’un médecin. Il peut d’ailleurs être lui-même chargé de cette coordination.
La publication des textes réglementaires relatifs à la pratique avancée étant désormais intervenue, et les cas d’usage de cette pratique plus clairement définis, il apparaît que cette mention place les professionnels de santé dans une situation délicate, car ils ne devraient pas légalement pouvoir exercer cette pratique avancée en l’absence de coordination par le médecin.
Il convient donc de supprimer cette mention dans un souci de sécurité juridique de l’exercice en pratique avancée.
L’exercice en pratique avancé s’inscrit dans une équipe coordonnée par un médecin, que ce soit en ambulatoire – c’est le cas visé par cet amendement – ou à l’hôpital.
C’est d’ailleurs la définition même de l’équipe de soins primaires. Il ne paraît pas opportun de supprimer cette mention peu contraignante, qui créerait deux régimes d’exercice différents en ville et à l’hôpital.
En conséquence, la commission sollicite le retrait de ces amendements. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
L’amendement n° 54 est retiré.
Madame Christine Bonfanti-Dossat, l’amendement n° 136 rectifié est-il maintenu ?
L’amendement n° 136 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l’amendement n° 413 rectifié bis.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 700, présenté par MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :
Après l’article 7 septies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le 3° de l’article L. 3121-2-2 du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :
« …° Les infirmières et infirmiers ;
« …° Les médecins généralistes de premier recours. »
La parole est à M. Bernard Jomier.
Cet amendement vise à autoriser les infirmières et les infirmiers ainsi que les médecins généralistes à délivrer des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro destinés à réaliser des autotests de détection du VIH.
En France, plus de 170 000 personnes vivent avec le VIH, près de 6 500 découvrent leur séropositivité chaque année et on estime à 30 000 le nombre de personnes porteuses du virus sans le savoir.
Malgré les progrès réalisés en matière de dépistage, encore près d’un tiers des découvertes de séropositivités sont bien trop tardives.
Dans une perspective de développement de l’offre de dépistage, la France a autorisé la vente en pharmacie d’autotests VIH, et c’est une bonne mesure. Ils offrent de nouvelles opportunités d’autonomie pour des personnes qui veulent faire un test en toute discrétion ou qui ont un accès plus difficile aux services de dépistage et viennent compléter l’offre existante.
En 2017, plus de 90 000 autotests ont été vendus en France, un chiffre qui ne permet malheureusement pas d’augmenter significativement le nombre de dépistages. C’est pourquoi il apparaît nécessaire de multiplier les endroits où il est possible de se procurer un autotest, notamment dans les zones à forte prévalence.
Je sais qu’une concertation est en cours et que des expérimentations sont actuellement menées pour faciliter le dépistage du VIH.
Les consultations auprès d’un infirmier ou de son généraliste sont bien souvent l’occasion pour un patient d’échanger et de se confier. Il nous semble donc opportun que ces professionnels puissent proposer et délivrer le cas échéant un autotest à cette occasion.
Le code de la santé publique autorise la délivrance de ces autotests en dehors des pharmacies par des centres de dépistage, d’accompagnement ou de prévention en addictologie, ainsi que par les organismes de prévention sanitaire habilités. La délivrance par des infirmiers et médecins pourrait encore faciliter l’accès à ces dispositifs médicaux, mais serait une nouvelle dérogation au monopole pharmaceutique. Dans ce contexte, la commission a souhaité connaître l’avis du Gouvernement sur ce sujet.
Je comprends l’objectif des auteurs de cet amendement, auquel je suis défavorable pour les raisons suivantes.
Il est vrai que le dépistage du VIH est insuffisant dans notre pays et que les contaminations perdurent. D’ailleurs, la Haute Autorité de santé a revu, en 2017, ses recommandations sur la place des différents tests et il me semble préférable de continuer à expérimenter et à mener des recherches opérationnelles pour évaluer précisément ce qui fonctionne le mieux, quitte à saisir régulièrement la HAS.
En outre, l’ANRS, l’Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales, doit justement publier cette année un rapport sur le dépistage et la prise en charge du VIH.
Ainsi, plusieurs groupes de travail se penchent actuellement sur ces questions et il ne revient pas à la loi, à mon sens, de fixer les modalités de mise en place du dépistage. Faisons confiance à ces groupes de travail et organismes pour proposer le meilleur positionnement possible des différents outils qui sont à notre disposition. C’est à la suite de leurs conclusions que nous pourrons, si cela s’avère nécessaire, faire évoluer les lieux de vente et d’utilisation des tests.
Je le redis, je comprends votre objectif, mais il ne me semble pas pertinent d’inscrire de telles indications dans la loi.
Non, je le retire, madame la présidente, mais je veux insister sur le fait que la stagnation du nombre de contaminations est liée à une insuffisance du dépistage. Nous prenons collectivement trop de temps pour intensifier ce dépistage !
L’amendement n° 700 est retiré.
L’amendement n° 701, présenté par MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Rossignol, Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :
Après l’article 7 septies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 6211-7 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il peut également être réalisé par un médecin dans des conditions définies par décret en Conseil d’État. »
La parole est à M. Bernard Jomier.
Je dois reconnaître que cet amendement n’est pas destiné à être soumis au vote… C’est un peu une provocation !
Il prévoit que les médecins peuvent pratiquer des actes de biologie médicale et fait écho, d’une certaine façon, aux multiples amendements qui visent, de leur côté, à étendre le champ des actes que les biologistes médicaux peuvent réaliser.
Il existe, depuis plusieurs décennies, des automates très simples qui permettent de pratiquer de la biochimie ou de l’hématologie courantes dans un cabinet médical, sans aucune difficulté et à partir d’une simple goutte de sang.
De ce fait, si nous parlons de répartir les tâches entre les professionnels de santé au vu des seules capacités techniques, nous pouvons tout à fait proposer aux assurés sociaux de réaliser certaines analyses – taux de cholestérol, glycémie, numération… – à l’occasion d’une consultation médicale.
Je ne vais pas mener cet amendement jusqu’au vote, mais je veux montrer que prendre en compte ce type de critère technique aboutit à une concurrence désordonnée entre les professionnels de santé. Je ne souhaite pas en arriver là et nous ne devons pas continuer à réfléchir ainsi.
Je retire cet amendement.
L’amendement n° 701 est retiré.
Chapitre II
Développer une offre hospitalière de proximité, ouverte sur la ville et le secteur médico-social, et renforcer la gradation des soins
I A. – L’article L. 6111-3-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 6111 -3 -1. – I. – Les hôpitaux de proximité sont des établissements de santé publics ou privés, ou des sites identifiés de ces établissements. Ils assurent le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers et orientent les patients qui le nécessitent, conformément au principe de pertinence des soins, vers les établissements de santé de recours et de référence ou vers les autres structures adaptées à leurs besoins. Les missions des hôpitaux de proximité sont exercées avec la participation conjointe des structures et des professionnels de la médecine ambulatoire et en complémentarité avec ces acteurs avec lesquels ils partagent une responsabilité territoriale pour assurer la permanence des soins et la continuité des prises en charge.
« II. – En prenant en compte les projets de santé des communautés professionnelles territoriales de santé et en coopération avec les structures et les professionnels de la médecine ambulatoire, les établissements et les services médico-sociaux et d’autres établissements et acteurs de santé, dont les établissements d’hospitalisation à domicile, les hôpitaux de proximité :
« 1° Apportent un appui aux professionnels de santé de ville et aux autres acteurs de l’offre de soins pour répondre aux besoins de la population, notamment le cadre hospitalier nécessaire à ces acteurs pour y poursuivre la prise en charge de leurs patients lorsque l’état de ces derniers le nécessite ;
« 2° Favorisent la prise en charge des personnes en situation de vulnérabilité et leur maintien dans leur lieu de vie, en liaison avec le médecin traitant ;
« 3° Participent à la prévention et la mise en place d’actions de promotion de la santé sur le territoire.
« III. – Pour la réalisation, dans des conditions garantissant la qualité et la sécurité des soins, des missions définies aux I et II, de façon obligatoire, les hôpitaux de proximité exercent une activité de médecine, qui comprend, le cas échéant, des actes techniques, proposent, en complémentarité avec l’offre libérale disponible au niveau du territoire, des consultations de plusieurs spécialités, disposent ou donnent accès à des plateaux techniques d’imagerie et de biologie médicale et n’exercent pas d’activité de chirurgie ni d’obstétrique.
« À titre dérogatoire et dans des conditions prévues par décret en Conseil d’État, pour favoriser l’accès aux soins et au regard des besoins de la population et de l’offre présente sur le territoire concerné, un hôpital de proximité peut, sur décision du directeur général de l’agence régionale de santé, pratiquer certains actes chirurgicaux programmés. Le ministre chargé de la santé fixe par arrêté la liste limitative des actes pouvant intégrer ces dérogations, après avis conforme de la Haute Autorité de santé.
« En fonction des besoins de la population et de l’offre de soins présente sur les territoires sur lesquels ils sont implantés, les hôpitaux de proximité exercent d’autres activités, notamment la médecine d’urgence, les activités prénatales et postnatales, les soins de suite et de réadaptation ainsi que les activités de soins palliatifs, et peuvent apporter leur expertise aux autres acteurs par le biais d’équipes mobiles.
« IV. – Un décret en Conseil d’État précise les conditions d’application du présent article. »
I. –
Non modifié
1°
Supprimé
2° Déterminer les modalités selon lesquelles la liste des établissements de santé de proximité est établie par l’autorité compétente ;
3° Définir les modalités d’organisation, de fonctionnement et de gouvernance de ces établissements, notamment en ouvrant leur gouvernance aux acteurs du système de santé du territoire concerné ;
4° Déterminer dans quelles conditions ces dispositions peuvent être applicables à une structure dépourvue de la personnalité morale et partie d’une entité juridique.
II. –
Non modifié
III. –
Non modifié
L’article 8 est extrêmement important, car il détermine le maillage hospitalier dans nos territoires. Nous ne sommes pas par principe opposés à la gradation des soins en trois niveaux. Ce qui nous pose problème, c’est que cette gradation va se mettre en place, alors que nous assistons à une dynamique de concentration des services spécialisés dans les grandes métropoles.
La gradation des soins en trois niveaux inquiète et le recours aux ordonnances pour déterminer la liste des hôpitaux qui seront labellisés « établissements de proximité » renforce cette inquiétude.
Prenons l’exemple de mon département, le Pas-de-Calais. Je pourrais vous parler de la plupart des hôpitaux qui s’y trouvent, que ce soit ceux d’Hénin-Beaumont ou de Béthune, mais j’évoquerai seulement celui de Lens qui subit depuis plusieurs années des réductions de personnels et des fermetures de lits – encore récemment, dix lits ont été supprimés dans sa maternité.
Si je reprends votre triptyque, madame la ministre, quel est l’avenir de cet établissement qui est indispensable pour des milliers d’habitants du bassin minier ? Actuellement, le centre hospitalier de Lens dispose de services de chirurgie, d’urgences, de pédiatrie, d’imagerie médicale, de psychiatrie, de cardiologie et de gériatrie, ainsi que d’une maternité et d’un laboratoire.
Demain, l’hôpital de Lens sera-t-il considéré comme un hôpital de niveau 1, 2 ou 3 ?
S’il est labellisé hôpital de proximité, les services d’urgences, de cardiologie, de gériatrie, de chirurgie, d’obstétrique et d’imagerie devront, selon votre définition, disparaître.
S’il est reconnu comme un hôpital de niveau 2, dit « hôpital spécialisé », il pourra conserver son service de chirurgie et sa maternité, mais il devra se séparer de ses services de chirurgie infantile et gynécologique.
Enfin, s’il est considéré comme un « hôpital de pointe », les services de chirurgie infantile et de gynécologie seront conservés, mais les services de premier recours seront supprimés – dans ce cas, où vont aller les patients ?
Par conséquent, avec votre projet d’organisation en trois niveaux, les hôpitaux vont forcément fermer des services et l’accès aux soins se dégradera.
Avec l’article 8 et à la suite de nos échanges sur les CPTS – les communautés professionnelles territoriales de santé –, nous poursuivons un débat qui est au cœur de la transformation de notre système de santé, celui de la structuration d’un véritable réseau d’offre de soins de proximité.
Ainsi, à rebours de la logique de surconcentration des moyens spécialisés dans les gros établissements, logique qui s’impose depuis la loi HPST comme l’évolution « naturelle » du système de santé, vous faites le choix d’amorcer un rééquilibrage en faveur de l’offre de proximité qu’appelaient de leurs vœux collectivités locales, élus et citoyens. Ce rééquilibrage est conforme aux objectifs de santé publique que nous promouvons et nous ne pouvons que nous en réjouir.
Mais si nous souscrivons aux grandes orientations, nous souhaitons débattre plus précisément du contenu des missions de ces établissements de santé. Les enjeux sont importants, ils ne sont pas seulement techniques, mais éminemment politiques. Renvoyer l’intégralité de la définition de ces hôpitaux à la voie réglementaire, comme vous entendiez le faire dans le projet de loi initial, n’était pas acceptable. Vous avez bien voulu préciser votre projet, nous proposerons d’y ajouter un certain nombre d’éléments.
Parmi nos propositions figure celle visant l’obstétrique. Le maintien d’une offre de maternités sur l’ensemble de notre territoire est un enjeu majeur, alors que les inégalités actuelles sont criantes.
Par ailleurs, je me permets d’insister sur l’enjeu de l’accès aux plateaux techniques pour des professionnels libéraux extérieurs. En effet, les acteurs concernés nous ont alertés sur les difficultés que peuvent éprouver certains professionnels en la matière, notamment les sages-femmes libérales, ce qui limite malheureusement leur activité.
Enfin, je me permets d’anticiper un peu le débat, mais l’article 8 ne peut pas être considéré séparément de l’article 9, par lequel vous nous demandez de vous confier un blanc-seing concernant les régimes d’autorisation des activités de soins.
Un parlementaire ne peut pas accepter que des questions aussi lourdes et signifiantes politiquement que celles relatives aux hôpitaux de proximité et aux régimes d’autorisation des activités de soins soient traitées par des ordonnances.
L’article 8 du présent projet de loi vise à habiliter le Gouvernement à réaliser par voie d’ordonnances une révision de la carte hospitalière et entend reconfigurer l’offre de soins hospitaliers dans une logique de gradation des soins.
Tout d’abord, le recours à des ordonnances témoigne de la volonté du Gouvernement d’écarter le législateur d’une question d’intérêt général, celle du maillage territorial du service public hospitalier. Il est très curieux de vouloir s’exonérer d’une discussion avec les parlementaires et les professionnels de santé sur un tel sujet.
La révision de la carte hospitalière en trois niveaux laisse présager une restructuration des hôpitaux par la fermeture, au sein des petites structures hospitalières, de différents services de soins spécialisés. Pour citer quelques exemples, l’accès à des services de maternité, de chirurgie ou d’obstétrique n’est nullement proposé comme critère de définition des hôpitaux de proximité. Certaines maternités seront transformées en centres de périnatalité, où ne sont pas réalisés des actes d’accouchement.
Vous allez me dire que nombre de nos voisins européens fonctionnent ainsi, que c’est une vision moderne de la santé et que cette gradation des centres de soins est un gage de qualité. En réalité, votre vision est purement comptable. Cette réorganisation n’a qu’un seul but : réduire les coûts !
Je ne pense pas que nous améliorerons notre système de santé en éloignant toujours plus les services de soins des habitants. La métropolisation de la santé que vous proposez est particulièrement discriminatoire : d’un côté, les habitants des grandes villes qui peuvent accéder à des centres modernes et performants, de l’autre, les habitants des champs qui doivent parcourir plusieurs kilomètres pour une urgence ou un accouchement – plus d’une heure vingt pour les habitants de Die, où la maternité a fermé !
Hier soir, nous avons beaucoup parlé des déserts médicaux, les – fameuses – zones sans blouses blanches, mais chacun sait très bien que la présence d’hôpitaux avec spécialités et répartis sur le territoire favorise l’installation de médecins et participe d’une organisation équilibrée de l’offre de soins. Où est donc la logique ?
Le 25 avril, Emmanuel Macron s’est engagé à ce qu’il n’y ait plus, d’ici à la fin du quinquennat, de nouvelles fermetures d’hôpitaux ni de maternités. Certes, vous ne fermerez pas d’établissement – le mal a déjà été fait… –, mais vous ferez de nombre d’entre eux des coquilles vides et vous institutionnalisez une santé à deux vitesses.
L’article 8 définit le périmètre d’intervention des hôpitaux de proximité, en leur fixant des missions socles, principalement la médecine, l’imagerie et la biologie, mais également des missions spécialisées jusqu’à la petite chirurgie, ce qui peut rendre ces établissements attrayants aux yeux des médecins spécialistes. Il leur ouvre également la possibilité de se voir autoriser d’autres activités optionnelles, comme les soins de suite et de réadaptation, ainsi que les soins palliatifs grâce aux équipes mobiles.
Or l’activité de médecine a été supprimée pour des raisons de réduction des dépenses dans nombre d’établissements, notamment dans les ex-hôpitaux locaux, qui bénéficiaient auparavant de cette activité pour des raisons historiques, ce qui permettait aux médecins libéraux généralistes, voire à des spécialistes, d’entretenir un contact bénéfique avec le monde hospitalier. Il est à craindre que ce type d’établissement ne puisse bénéficier de la réforme prévue dans ce projet de loi en dépit de leur grande utilité dans l’organisation de notre système de santé.
Les conditions imposées par l’article 8 font de la médecine l’activité socle obligatoire, sans laquelle plus d’un tiers des ex-hôpitaux locaux, ceux qui ne remplissent pas cette condition, puisque cette activité leur a été enlevée, se trouveront exclus de facto de la réforme.
Dans ce cas, madame la ministre, serait-il possible d’imaginer que des établissements dépourvus d’activité de médecine pour les raisons évoquées précédemment, mais ayant une activité de soins de suite principale, ce qui ne les place pas au premier niveau de gradation, puissent postuler à cette labellisation et participer de la sorte aux missions d’un hôpital de proximité, quand ils y sont prêts ? Ils sont nombreux dans cette situation, la presse s’en fait l’écho.
C’est le cas en Guadeloupe du centre hospitalier de Capesterre-Belle-Eau, dont les activités de médecine – médecine générale et hospitalisation à domicile – ont été supprimées pour les raisons que j’ai évoquées. Cet établissement public de santé vient d’être reconstruit pour plus de 85 millions d’euros d’investissement, il est situé dans un bassin de vie regroupant trois communes et comptabilisant environ 60 000 habitants et il présente toutes les garanties d’accueil, mais il souffre visiblement d’un déficit d’autorisations d’activité pour remplir l’ensemble de ses lits et rendre un service efficace à la population.
Je souhaiterais connaître les garanties qui peuvent être apportées quant à l’avenir de ces établissements. L’absence d’une activité de médecine ne leur permettrait pas d’intégrer le statut des établissements de proximité, alors qu’ils remplissent les conditions pour y prétendre.
L’article 8 se situe dans le chapitre II qui est intitulé « Développer une offre hospitalière de proximité, ouverte sur la ville et le secteur médico-social, et renforcer la gradation des soins ». Je souhaiterais apporter les éléments de réflexion suivants.
La notion d’établissement public de santé a été introduite par la loi de réforme hospitalière du 31 juillet 1991 pour remplacer l’expression d’« hôpitaux et hospices publics ». Le rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie sur la transformation du système de santé, publié en juin 2018, a plaidé pour la création d’établissements de santé communautaires de proximité. Je cite ce rapport : « Les missions de ces structures en continuité de la prise en charge des médecins de ville lors de situations de rupture nécessitant un plateau technique léger – radiologie, biologie – et/ou un hébergement sont spécifiques. Elles seront animées et gérées par des médecins généralistes en lien direct avec le secteur ambulatoire, notamment les CPTS. L’admission des patients serait facilitée par un lien direct entre leur médecin traitant et le médecin généraliste de l’établissement afin de fluidifier les parcours des patients, notamment les personnes âgées. »
La majorité des hôpitaux gère des situations graves ou compliquées, ils privilégient les explorations complémentaires et le recours aux plateaux techniques lourds afin d’aboutir à un diagnostic étiologique.
Identifier un niveau intermédiaire spécifique, du type établissement de santé de proximité, en lieu et place de la dénomination « hôpital de proximité », permet de clarifier les niveaux de recours au sein de l’organisation du système de santé et donne de la visibilité dans le parcours de soins, en cohérence avec la gradation des niveaux de recours ambulatoires – équipe de soins primaires, maison de santé pluridisciplinaire, centre de santé, communauté professionnelle territoriale de santé – et hospitaliers.
Madame la ministre, je souhaite attirer votre attention sur la situation particulière de l’archipel guadeloupéen. Je sais que vous êtes déjà très impliquée, notamment sur la question du nouvel hôpital, mais vous devez aussi savoir que beaucoup de médecins et de professionnels de santé sont, aujourd’hui, en très grande souffrance – un récent sondage l’a montré.
Je souhaite que vous teniez compte de cette situation et des contraintes particulières de l’aménagement du territoire dans notre archipel.
Certains hôpitaux de proximité répondent aux critères que vous mettez en avant : l’hôpital Maurice-Selbonne dispose d’un plateau technique, d’un service de radiologie et d’un laboratoire ; l’hôpital de Marie-Galante dispose également d’un plateau technique, mais aussi d’un bloc opératoire ; l’hôpital de Capesterre-Belle-Eau vient d’être évoqué par mon collègue Dominique Théophile.
Lors du récent examen au Sénat du projet de loi d’orientation des mobilités, j’ai évoqué les difficultés de notre territoire du fait de sa double insularité. Les mêmes difficultés existent en matière de santé pour accéder aux hôpitaux et aux médecins spécialistes, ce qui entraîne de réelles pertes de chances. Il y a vraiment fort à faire chez nous !
L’hôpital de Capesterre-Belle-Eau est neuf, il répond pratiquement à toutes les normes que vous préconisez, madame la ministre, il a des places disponibles et plusieurs médecins de ville souhaitent travailler avec l’équipe hospitalière.
Madame la ministre, je sais que vous avez pris un certain nombre de décisions, mais je souhaiterais vraiment que votre ministère prenne en considération la situation particulière de notre territoire, lorsqu’il appliquera les critères qui sont évoqués, car les pertes de chances, je le redis, y sont réelles. Je rappelle que la situation, qui était déjà difficile, s’est encore dégradée à la suite de l’incendie du CHU.
Je suis saisie de trois amendements identiques.
L’amendement n° 309 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
L’amendement n° 355 rectifié est présenté par Mme M. Carrère, MM. Arnell, Artano, Cabanel, Castelli, Collin, Corbisez, Dantec, Gold et Jeansannetas, Mmes Jouve et Laborde et MM. Requier, Roux et Vall.
L’amendement n° 773 rectifié est présenté par MM. Gremillet, Pierre, Raison, D. Laurent et Panunzi, Mmes Thomas, Chain-Larché et Deromedi, M. Pointereau, Mmes Garriaud-Maylam et Malet, MM. Brisson et Reichardt, Mme Imbert, MM. Bonhomme et Karoutchi, Mme Lassarade et MM. de Nicolaÿ, Chatillon et Magras.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 309.
La nouvelle définition retenue par le Gouvernement va transformer les hôpitaux de proximité en véritables coquilles vides. Ils exerceront exclusivement une activité de médecine ou de soins de suite et de réadaptation. Leur rôle consistera essentiellement à réorienter les patients vers des hôpitaux de niveau 2 ou 3, en fonction de la gravité des maladies et de la spécificité des traitements.
Nous aurons ainsi des hôpitaux de seconde zone dans les territoires ruraux et périurbains et des services spécialisés et de pointe dans les métropoles et les grands pôles urbains.
J’attire l’attention de mes collègues qui sont très sensibles à l’installation de jeunes médecins en libéral dans les zones sous-denses – ils étaient très nombreux hier, mais beaucoup ne sont pas présents ce soir… Pensez-vous vraiment, mes chers collègues, que ces hôpitaux dits de proximité, qui seront sans spécialités, permettront d’attirer les jeunes médecins ? Pensez-vous vraiment que de tels établissements encourageront d’autres jeunes médecins à s’installer dans des cabinets libéraux ? Je ne le pense pas !
Depuis près de trente ans, les politiques successives ont affaibli ce qui constitue la colonne vertébrale de notre système public de santé : l’hôpital public. Nous avons vécu une succession de fermetures d’établissements, parmi lesquels de nombreuses maternités, souvent sous le prétexte de l’impossibilité d’assurer la sécurité des patientes.
Aujourd’hui, c’est au nom de la pénurie médicale, qui est notamment le résultat de la mise en place d’un numerus clausus mortifère, que vous créez ces hôpitaux de proximité.
Le maillage d’hôpitaux de proximité doit être totalement différent : il doit évidemment être maintenu, mais il doit même être développé, en s’inscrivant dans une politique d’aménagement du territoire.
Nous portons avec force une autre conception de l’hôpital de proximité, qui doit être un établissement doté d’un service d’urgences, d’une maternité de niveau 1 et de services de médecine et de chirurgie – à l’heure où vous prônez l’ambulatoire, il revient peut-être au chirurgien de se déplacer, et non pas aux établissements de fermer… Ces établissements doivent aussi être dotés de services de soins de suite et de structures pour les personnes âgées et être en lien avec un réseau de centres de santé et la psychiatrie de secteur.
Pour toutes ces raisons, nous demandons la suppression de cet article.
L’amendement n° 355 rectifié n’est pas soutenu.
La parole est à M. Daniel Gremillet, pour présenter l’amendement n° 773 rectifié.
À la suite de cette présentation, je ne vais pas allonger nos débats. Le titre de ce chapitre du projet de loi et cet article qui est relatif aux hôpitaux de proximité laissent penser que nos territoires vont s’enrichir de nouveaux services. En ce qui nous concerne, nous estimons qu’il faut aller au-delà de cette présentation et nous avons un certain nombre de craintes.
Nous craignons notamment que cette évolution n’affaiblisse nos territoires, en supprimant notamment des plateaux de chirurgie, et qu’elle n’éloigne encore plus les services hospitaliers des personnes qui en ont besoin. C’est pourquoi nous demandons la suppression de cet article.
Nous regrettons le large renvoi aux ordonnances, en particulier sur ce sujet des hôpitaux de proximité qui est crucial pour nos territoires. Je comprends aussi les inquiétudes exprimées. Discuter d’un cadre plus abouti aurait permis de lever un certain nombre d’interrogations quant à l’impact du développement annoncé de ce modèle.
Toutefois, je ne pense pas que la suppression pure et simple de cet article soit une solution raisonnable. Cela ne ferait que reporter la mise en place de la réforme, alors que la rénovation de ce statut peut aussi présenter une opportunité pour repenser la structuration des soins hospitaliers et renforcer la liaison entre la ville et l’hôpital.
J’ajoute que nous ne sommes que le Sénat. Si nous supprimons cet article, nous nous privons d’un moyen de discussion avec l’Assemblée nationale, qui rétablira les ordonnances, ce qui réduira sensiblement notre capacité d’influer sur le texte. Je rappelle qu’une habilitation à légiférer par ordonnances ne nous empêche pas de continuer à travailler sur ces sujets et que le Parlement sera amené à ratifier ces ordonnances. Si nous nous privons de la possibilité d’effectuer ce travail certes modeste, nous nous privons de beaucoup d’autres choses par la suite.
Cet article qui vise à organiser l’offre de soins hospitaliers de proximité constitue l’un des points essentiels du projet de loi.
Je suis évidemment consciente que le fait de demander à légiférer par ordonnances est mal perçu. C’est pourquoi j’ai mené le plus rapidement possible un certain nombre de concertations qui nous ont déjà permis de définir dans le texte les missions des hôpitaux de proximité.
L’habilitation porte donc uniquement sur la gouvernance de ces établissements – nous avons besoin de temps pour mener des concertations complémentaires sur ce sujet. Les questions liées au financement seront traitées – c’est la règle – dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Nous pouvons évidemment débattre et échanger sur tous ces sujets fondamentaux.
En ce qui concerne les missions, il me semble sincèrement qu’elles correspondent à des besoins bien identifiés, notamment par le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.
Nous avons été sensibles aux remarques qui ont été faites par un certain nombre de députés à l’Assemblée nationale sur la nécessaire différenciation territoriale et le projet de loi a été enrichi sur ce point.
Ainsi, certains hôpitaux de proximité auront la possibilité d’élargir un peu leur panel de soins pour s’adapter à des situations particulières. Des actes de chirurgie ne nécessitant pas une anesthésie générale pourront être pratiqués dans certaines circonstances – la HAS devra travailler sur ce sujet et établir la liste des actes qu’il est possible de pratiquer sans salle de réveil ou sans la présence permanente, 24 heures sur 24, d’un anesthésiste. Nous avons aussi prévu la possibilité pour ces établissements d’ouvrir un centre de périnatalité de proximité ou un service d’urgences – sur ce point, je vous conseille d’aller voir l’exemple de l’hôpital de Pont-Audemer, qui est tout à fait emblématique et qui répond aux besoins des habitants de son territoire.
Enfin, il serait faux de dire que ces établissements ne proposeront pas d’activités de spécialités. Certes, il n’y aura pas d’hospitalisation de spécialités, mais les patients doivent tout de même pouvoir accéder à des soins de recours. C’est pourquoi j’ai souhaité que ces établissements puissent proposer des consultations avancées de spécialités, ce qui est spécifiquement écrit dans le projet de loi.
Je le redis, cet article est un point majeur de la réforme. Nous voulons revitaliser les territoires et réinvestir dans ces hôpitaux. Ainsi, pour favoriser le lien entre la ville et l’hôpital, le texte permet aux médecins généralistes d’y poursuivre la prise en charge de leurs malades. En outre, ces établissements s’inscriront dans les projets de territoires et dans les CPTS.
C’est une pièce importante et ambitieuse de cette réforme. Nous devons évidemment prendre le temps nécessaire pour en débattre, mais je vous demande de ne pas supprimer cet article. Je suis donc défavorable à ces amendements.
Contrairement à ce que j’ai pu entendre, les hôpitaux de proximité sont une chance pour nos territoires.
Certains hôpitaux locaux, ayant certes un service de chirurgie, mais ne faisant que peu d’actes par mois – deux appendicites et trois vésicules, par exemple –, présentent en fait de véritables dangers pour les patients.
Je m’en suis entretenu avec l’Association des maires de France, et, à cette occasion, j’ai mis le maire qui venait en parler devant ses responsabilités, en lui demandant s’il se ferait opérer d’une pathologie sévère – Dieu l’en préserve ! – dans son hôpital local.
Par ailleurs, je pense que c’est également un bon dispositif pour commencer à décloisonner – c’est une expression que l’on entend depuis bien longtemps – ville et hôpital. L’hôpital de proximité est un endroit où les praticiens, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, peuvent se retrouver : les généralistes pour un suivi de patient dans un cadre médical ou pour des soins de suite et de réadaptation, les fameux SSR ; les spécialistes, venant d’hôpitaux plus importants ou de CHU, pour leur permettre de faire des consultations avancées.
Bien sûr se poseront des questions auxquelles nous n’avons pas encore eu la réponse. Je pense au financement, qui, tout naturellement, est repoussé au PLFSS, ou à la gouvernance, qui sera traitée dans les ordonnances, même si nous ne sommes jamais emballés par ce procédé en tant que parlementaires. En tout cas, selon moi, il serait extrêmement regrettable de supprimer cet article mettant en place cette nouvelle structure, l’hôpital de proximité, qui est très prometteuse.
Lors de la discussion générale, nous avons expliqué que le recours aux ordonnances était acceptable sur un certain nombre de thèmes, mais qu’il posait réellement un problème sur les articles 8 et 9, qui touchent au cœur de ce qu’est l’offre de soins. C’est donc un domaine très politique qui relève du législateur.
Madame la ministre, vous avez présenté un texte à l’Assemblée nationale qui en disait le minimum à cet article 8. Les députés ont estimé qu’il fallait apporter un certain nombre de précisions, ce qu’ils ont commencé à faire, mais avec un niveau de cohérence, du coup, très hétérogène. On parle de certaines thématiques, mais on se demande pourquoi d’autres ne sont pas abordées.
La grande difficulté, c’est que la réduction de la procédure parlementaire nous empêche d’échanger entre assemblées, de faire un véritable travail de navette. Or on pourrait peut-être se mettre d’accord et arriver à une définition suffisamment acceptable des hôpitaux de proximité, le recours aux ordonnances portant alors sur un certain nombre de questions annexes.
En l’espèce, on se retrouve avec une injonction quasiment contradictoire de définir le contenu sans entrer dans les précisions. Le travail parlementaire est donc extrêmement difficile.
Pour notre part, nous allons tenter de vous accompagner en nous abstenant de voter les amendements de suppression. Nous avons présenté une dizaine d’amendements sur cet article 8. Je ne cache pas que nous sommes très dubitatifs sur la possibilité d’arriver à un accord qui soit satisfaisant sur le contenu. Je regrette encore une fois que cette procédure accélérée et la façon dont le texte a été présenté nous mènent à cette situation où, in fine, le Parlement est dépossédé sur un sujet particulièrement important.
Je vais faire confiance à M. le rapporteur et retirer mon amendement. Dans le même esprit, je souhaite que le débat parlementaire nous permette de figer un certain nombre d’éléments précis sur ces hôpitaux de proximité.
Madame la ministre, je vous ai entendue, et je ne voudrais pas non plus qu’on laisse croire que tout est mal fait dans ces hôpitaux de petite taille, qui sont vraiment des éléments marquants de l’aménagement du territoire. Comme d’autres ici, j’ai été opéré dans des hôpitaux de proximité, qui font aussi du bon travail.
Certes, je suis d’accord, il peut être intéressant, voire nécessaire d’engager une structuration, potentiellement source d’économies et de performance au service des patients. En revanche, j’ai déposé un certain nombre d’amendements pour faire en sorte, comme l’a souhaité M. le rapporteur, que les ordonnances soient encadrées grâce à des bornes inscrites dans le marbre.
C’est un enjeu majeur que de bien fixer les règles sur ces hôpitaux de proximité. Encore une fois, je fais confiance à notre rapporteur.
L’amendement n° 773 rectifié est retiré.
La parole est à M. Victorin Lurel, pour explication de vote.
J’avoue que je suis assez torturé. Si l’on veut être responsable, il ne faut pas laisser l’Assemblée nationale décider seule, comme l’a rappelé notre rapporteur. Cependant, Bernard Jomier l’a bien expliqué, voter dans ces conditions est un peu crispant. Nous allons donc nous abstenir.
Quand j’étais président de région, j’ai participé à la réalisation de l’hôpital de Capesterre-Belle-Eau en Guadeloupe. C’est un hôpital flambant neuf, qui nous a coûté près de 6, 5 millions d’euros, alors que ce n’était pas la compétence de la région. Il propose un plateau technique de qualité, avec des soins de suite et de réadaptation, et également de la médecine générale. Sur Maurice-Selbonne, en Côte-sous-le-vent, région déshéritée, avec 44 % de chômeurs, c’est la même chose. Il y a pourtant une absence totale de transports collectifs. Au moment où je vous parle, les gens font du stop, le covoiturage n’étant pas organisé… Si vous supprimez ou ne donnez pas cette qualification à Maurice-Selbonne, on aura un problème.
C’est également la même chose à Marie-Galante. J’espère que l’hôpital pourra être qualifié d’hôpital de proximité. On y a installé un scanner, la région ayant pris la décision de doter ces hôpitaux d’équipements lourds, alors que, je le répète, ce n’est pas de sa compétence. La chambre régionale des comptes a d’ailleurs fait des remarques.
Encore une fois, je suis torturé devant cet article. Je ne sais pas ce qui ressortira de cette structuration dans une zone sous-dense, où la démographie médicale s’est effondrée, le territoire n’étant pas attractif, où tous les hôpitaux sont en déficit, et où les transports publics ne marchent pas. Maintenant, on me dit que tous les hôpitaux vont être transformés en Ehpad. §C’est un peu ça ! Je suis vraiment inquiet. Je m’abstiens, mais c’est une abstention négative.
Tout cela est vraiment paradoxal. Mme la ministre dit qu’elle ne soutient évidemment pas notre amendement, mais elle souligne, il me semble, le besoin de débattre. Mais où est le débat avec les ordonnances ? Depuis lundi, on planche sur un texte et, quand on a une voix divergente de sa philosophie globale, rien ne passe.
On nous impose donc des ordonnances, avec une possibilité marginale de faire passer des amendements en raison de la connivence philosophique entre le Gouvernement et la majorité de la commission des affaires sociales, qui le suit globalement.
Hier, on a eu un débat qui a duré des heures, avec des collègues sincères pleurant sur leur territoire, parce qu’il n’y avait plus de médecins, généralistes notamment, et essayant de trouver des mesures très coercitives pour imposer des installations. Et là, comme vient de le dire mon collègue, on retire la substantifique moelle de l’hôpital de proximité, ce qui va entraîner un éloignement des professionnels de santé. En effet, on le sait grâce aux statistiques, les professionnels de santé en libéral s’installent là où il y a une sécurité, c’est-à-dire un hôpital.
Pourtant, on nous dit : ne vous inquiétez pas, on va faire un débat sans vous ! Et puis, il y aura des services ! On a concédé des choses à l’Assemblée nationale !
Mes collègues décident de faire confiance au Gouvernement et de croire ses promesses. Pour moi, c’est au mieux de la naïveté, au pire je ne sais quoi… En tout cas, nous maintenons notre amendement de suppression. Il y a le débat que nous portons ici, mais il y a aussi ce qui se passe dans nos territoires. Or, madame la ministre, j’attire votre attention sur les mobilisations et les grèves qui se déclarent dans de plus en plus d’établissements. Il y a un ras-le-bol généralisé. C’est un cri d’alarme devant l’urgence, or personne n’en fait grand cas ici, dans l’hémicycle.
M. le rapporteur proteste.
Je ne suivrai évidemment pas la proposition de suppression de l’article, mais je voudrais faire part à Mme la ministre de quelques points qui appellent notre vigilance. Je pense que les hôpitaux de proximité peuvent représenter une véritable opportunité de qualification pour un certain nombre d’hôpitaux locaux dans nos territoires, mais cette perspective entraîne aussi la peur du déclassement. La non-qualification de leur hôpital local en hôpital de proximité va forcément décevoir un certain nombre d’élus et de citoyens sur nos territoires.
Nous devons être attentifs à préserver ce rapport intime avec les élus et l’ensemble des professionnels de ces territoires, pour les amener justement à comprendre comment la classification ou la labellisation pourra se faire.
Ensuite, j’attire votre attention sur le lien direct avec les soins primaires, qui doit être absolument privilégié, ainsi que sur la place et le pouvoir des hôpitaux de proximité au sein des GHT : quelle sera la répartition des missions des uns et des autres ?
Surtout, j’insiste sur la nécessité de maintenir une gouvernance propre aux territoires, car il ne faudrait pas qu’ils se fassent absorber par les GHT.
Nous ne souhaitons pas supprimer cet article, mais, je le répète, nous resterons vigilants sur la mise en place des hôpitaux de proximité. Ils constituent sans doute une opportunité, mais il faut faire très attention à la réaction des territoires.
Les hôpitaux de proximité ne devront pas remplacer les hôpitaux périphériques. C’est bien un hôpital local qui sera transformé en hôpital de proximité. Il devra, selon moi, être complémentaire de l’offre libérale en matière de continuité et de permanence des soins sur les territoires. En d’autres termes, il devra avoir une action structurante pour les territoires. Dans certains cas, il faudra sûrement conserver un service d’urgences et, en règle générale, organiser des relations très étroites avec le GHT, le CHU et l’université, pour des actions de formation, notamment en médecine générale. Le Sénat a montré des pistes à suivre, mais je pense que l’État devra prendre sa part, en nommant dans ces hôpitaux des médecins adjoints susceptibles d’intervenir dans des maisons de santé situées en zone sous-dense. Il faut donner à l’hôpital de proximité des missions de soins de premier recours en complément de la médecine libérale.
Je mets aux voix l’amendement n° 309.
J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant du groupe CRCE.
Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
Le scrutin a lieu.
Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
Il est procédé au dépouillement du scrutin.
Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 140 :
Le Sénat n’a pas adopté.
Mes chers collègues, je vais lever la séance. Nous avons examiné 192 amendements au cours de la journée ; il en reste 272.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, jeudi 6 juin 2019 :
À dix-heures quarante-cinq :
Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (texte de la commission n° 525, 2018-2019).
À quinze heures :
Questions d’actualité au Gouvernement.
À seize heures quinze et le soir :
Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (texte de la commission n° 525, 2018-2019.)
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
La séance est levée le jeudi 6 juin 2019, à une heure quarante-cinq.
La liste des candidats désignés par la commission des finances pour faire partie de la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi projet portant création d ’ une taxe sur les services numériques et modification de la trajectoire de baisse de l ’ impôt sur les sociétés a été publiée conformément à l ’ article 12 du règlement.
Aucune opposition ne s ’ étant manifestée dans le délai d ’ une heure prévu par l ’ article 9 du règlement, cette liste est ratifiée.
Les représentants du Sénat à cette commission mixte paritaire sont :
Titulaires : M. Vincent Éblé, M. Albéric de Montgolfier, Mme Christine Lavarde, M. Jean-François Husson, M. Bernard Delcros, Mme Sophie Taillé-Polian, et M. Julien Bargeton ;
Suppléants : M. Thierry Carcenac, M. Philippe Dallier, M. Vincent Delahaye, M. Sébastien Meurant, M. Jean-François Rapin, M. Jean-Claude Requier, M. Pascal Savoldelli.
La liste des candidats désignés par la commission de la culture, de l ’ éducation et de la communication pour faire partie de la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi projet de loi pour une école de la confiance a été publiée conformément à l ’ article 12 du règlement.
Aucune opposition ne s ’ étant manifestée dans le délai d ’ une heure prévu par l ’ article 9 du règlement, cette liste est ratifiée.
Les représentants du Sénat à cette commission mixte paritaire sont :
Titulaires : Mme Catherine Morin-Desailly, M. Max Brisson, M. Jacques Grosperrin, Mme Laure Darcos, Mme Maryvonne Blondin, Mme Marie-Pierre Monier et M. Antoine Karam.
Suppléants : Mme Céline Brulin, Mme Françoise Laborde, M. Laurent Lafon, M. Philippe Mouiller, M. Olivier Paccaud, M. Stéphane Piednoir et Mme Sylvie Robert.
La liste des candidats désignés par la commission des affaires sociales pour faire partie de l ’ éventuelle commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif à l ’ organisation et à la transformation du système de santé a été publiée conformément à l ’ article 12 du règlement.
Aucune opposition ne s ’ étant manifestée dans le délai d ’ une heure prévu par l ’ article 9 du règlement, cette liste est ratifiée.
Les représentants du Sénat à cette éventuelle commission mixte paritaire sont :
Titulaires : M. Alain Milon, Mme Martine Berthet, Mme Corinne Imbert, M. Yves Daudigny, M. Bernard Jomier, Mme Élisabeth Doineau et M. Michel Amiel ;
Suppléants : Mme Laurence Cohen, Mme Chantal Deseyne, Mme Nadine Grelet-Certenais, Mme Véronique Guillotin, M. René-Paul Savary, M. Jean Sol et M. Jean-Marie Vanlerenberghe.
