Séance en hémicycle du 18 novembre 2004 à 22h15

La séance est reprise.

Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'article 1er et à l'annexe, précédemment réservés.

Titre ier

Orientations et objectifs de la politique de santé et de sécurité sociale

Je suis saisi de sept amendements.

L'amendement n° 205, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union Centriste, est ainsi libellé :

Après la deuxième phrase du troisième alinéa du 1-2 de l'Annexe, insérer la phrase suivante :

Une modulation des honoraires, fixée par convention, sera mise en place visant à faciliter l'installation des professionnels libéraux dans des zones mentionnées fixées par décret.

L'amendement n° 206, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union Centriste, est ainsi libellé :

Après l'avant dernier alinéa du 1-2 de l'Annexe, insérer un alinéa ainsi rédigé :

Par ailleurs, le gouvernement veillera à faciliter le stationnement hors places réservées aux personnes handicapées de l'ensemble des professionnels de santé qui effectuent des soins à domicile ou en déplacement sur site en urgence.

L'amendement n° 204, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union Centriste, est ainsi libellé :

Compléter le 1-2 de l'Annexe par un alinéa ainsi rédigé :

Il pourra être envisagé de créer une Caisse spécifique pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, gérée paritairement.

L'amendement n° 207, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union Centriste, est ainsi libellé :

Compléter le 1-2 de l'Annexe par un alinéa ainsi rédigé :

Afin de lutter contre la désertification, l'isolement et les problèmes de sécurité, le Gouvernement favorise les initiatives pour la création de maisons médicales rurales et en zones urbaines difficiles. Cela permettra aussi de maintenir la permanence des soins.

L'amendement n° 208, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union Centriste, est ainsi libellé :

Compléter le 1-3 de l'Annexe par un alinéa ainsi rédigé :

Une vaccination anti-pneumocoque 23 sera effectuée chez les personnes âgées de plus de 65 ans tous les 5 ans. Parallèlement, comme pour le vaccin grippal, une vaste campagne d'information sera menée auprès des médecins et des personnes âgées. Un décret détermine les modalités précises de cette vaccination.

L'amendement n° 210, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union Centriste, est ainsi libellé :

Compléter le 1de l'Annexe par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

... - Une nouvelle politique pour les soins palliatifs

La reconnaissance du droit de chacun à vivre dans la dignité doit être reconnu comme le droit de chacun à vivre jusqu'à la fin de sa vie dans la dignité. Cette reconnaissance doit se concrétiser par un développement des réseaux de soins palliatifs sur tout le territoire. Ce développement passera par :

- un renforcement des équipes mobiles et des réseaux

- une revalorisation des actes des soins palliatifs à l'hôpital et à domicile

- une aide des familles accompagnantes

- en favorisant le bénévolat

- une formation des professions de santé aux situations de fin de vie

L'amendement n° 211, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union Centriste, est ainsi libellé :

Compléter le 1 de l'Annexe par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

... - La prise en charge des personnes les plus démunies

La couverture maladie universelle doit évoluer vers une aide personnalisée à la santé. Cette aide inversement proportionnelle aux revenus permettra aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle de financer l'assurance complémentaire qu'ils choisiront librement.

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

L'amendement n° 205 vise, conformément à un amendement adopté au Sénat au cours de l'examen de la réforme de l'assurance maladie, à inscrire dans le rapport annexé au PLFSS pour 2005 la mise en place d'un système de modulation des honoraires des médecins afin de les inciter à s'installer dans des déserts médicaux.

L'amendement n° 206 tend à donner une base légale au stationnement des professionnels de santé en visite, et à l'étendre.

S'agissant de l'amendement n° 204, je le retire.

L'amendement n° 207 vise à créer des maisons médicales dans les zones rurales et dans les zones urbaines difficiles afin d'éviter l'isolement des médecins et les problèmes d'insécurité.

L'amendement n° 208 tend à informer les personnes âgées sur le pneumocoque 23 et à mener une campagne de vaccination chez les personnes âgées de plus de 65 ans au rythme d'un vaccin tous les cinq ans. Une telle disposition a été demandée à plusieurs reprises par l'Académie de médecine.

L'amendement n° 210 vise à concrétiser la reconnaissance du droit de chacun à vivre jusqu'à la fin de sa vie dans la dignité par le développement de réseaux de soins palliatifs et par une vraie politique d'accompagnement humaine et adaptée.

Enfin, l'amendement n° 211 a pour objet de mettre en place, sur le modèle de l'aide personnalisée au logement, l'APL, une aide inversement proportionnelle aux revenus afin de permettre aux bénéficiaires de la CMU de financer l'assurance complémentaire qu'ils choisiront librement.

L'amendement n° 204 est retiré.

Quel est l'avis de la commission ?

L'amendement n° 205 porte sur un sujet qui a déjà été abordé dans le cadre du débat sur la réforme de l'assurance maladie. Je confirme l'avis défavorable que la commission avait déjà émis à l'époque sur un amendement similaire.

Sur l'amendement n° 206, je rappelle que le rapport annexé n'a pas de valeur juridique normative. Il ne suffit pas à donner une base légale à la pratique visée par l'amendement. Toutefois, la commission souhaite connaître l'avis du Gouvernement sur ce point.

L'amendement n° 207 est satisfait, puisqu'un amendement identique a été adopté par l'Assemblée nationale. J'invite donc Mme Payet à le retirer.

L'amendement n° 208 porte lui aussi sur un sujet déjà abordé lors du débat sur la politique de santé publique. La commission avait à l'époque émis un avis défavorable. Elle demande donc le retrait de cet amendement.

L'amendement n° 210 porte sur la fin de vie, qui est une question extrêmement importante. Je pense que, pour bien travailler sur ce point, il est nécessaire d'attendre le texte qui nous sera soumis, même si je partage totalement les objectifs contenus dans cet amendement. Je propose donc à Mme Payet de retirer cet amendement, sachant que nous allons procéder à des auditions sur ce sujet au mois de janvier, puis que nous débattrons du texte en séance publique au cours de l'année prochaine.

Enfin, la commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 211, qui concerne une proposition déjà ancienne pour la commission.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement adopte la même position que la commission sur les amendements n° 205, 207, 208 et 210.

M. le président de la commission a souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 206. Le Gouvernement n'est pas favorable à l'introduction d'une mesure législative, compte tenu notamment des difficultés pratiques de mise en oeuvre de cette disposition. En effet, cela aurait des conséquences pour les collectivités locales qui devraient appliquer une telle mesure, cette dernière visant des lieux où le stationnement est difficile.

En outre, il est délicat de légiférer sur des situations comme celle-ci, compte tenu des réalités pratiques auxquelles nous pouvons nous heurter.

Toutefois, il est possible de rappeler aux autorités de police combien ce caractère d'urgence constitue une condition d'extrême nécessité pour les professionnels de santé en question.

Enfin, l'amendement n° 211 vise à faire évoluer la couverture maladie universelle complémentaire, la CMUC, vers une aide personnalisée à la santé. Mais il faut bien veiller à ne pas introduire, d'une façon ou d'une autre, une remise en cause du dispositif de la CMUC tel qu'il existe actuellement.

Compte tenu précisément de la faiblesse des revenus de la population concernée, la CMUC apporte des garanties indispensables. Je crois souhaitable que celles-ci demeurent !

Par conséquent, faire évoluer la CMUC vers une aide personnalisée à la santé risque d'induire un changement de statut de la CMU auquel le Gouvernement ne serait pas favorable.

Par conséquent, si M. le président de la commission a émis un avis de sagesse sur cet amendement, le Gouvernement, quant à lui, demande son retrait.

Qui plus est, je tiens à apporter une précision sur l'un des points qui posent problème par rapport à la CMUC.

Parfois, en se situant à un ou deux euros au-dessus du seuil de la CMU, on était totalement exclu de l'accès à la complémentaire santé. Or, avec le dispositif d'aide à la complémentaire mis en place par la loi du 13 août 2004, nous avons enfin la possibilité que cet effet de seuil ne soit plus aussi pénalisant qu'auparavant.

C'est vrai !

La parole est à M. le président de la commission.

Il s'agit d'un amendement de coordination.

Aujourd'hui, il y aura la possibilité d'avoir un crédit d'impôt de 75 euros par an pour les personnes de moins de 25 ans, de 150 euros par an pour les personnes âgées de 25 à 60 ans et de 250 euros par an pour les personnes âgées de plus de 60 ans. C'est à mon avis un effort important, qui va pouvoir profiter à près de deux millions de personnes.

Dans ces conditions, faire évoluer le statut de la CMUC comme vous voulez le faire, madame Payet, ne me semble pas une bonne solution. Voilà pourquoi je réitère ma demande de retrait de l'amendement n°211, faute de quoi le Gouvernement émettrait un avis défavorable.

Madame Payet, vos amendements sont-ils maintenus ?

Non, monsieur le président, je retire tous les amendements que j'ai déposés, à l'exception de l'amendement n° 211. J'aimerais néanmoins savoir si, sur ce dernier, l'avis de la commission a évolué après les explications de M. le secrétaire d'Etat.

Les amendements n° 205, 206, 207, 208 et 210 sont retirés.

La parole est à M. le président de la commission.

La commission ne saurait modifier son avis en cours de séance. Elle s'en est remis à la sagesse du Sénat, lequel est désormais éclairé par l'avis du Gouvernement.

Qui est défavorable !

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote sur l'amendement n° 211.

En fait, je souhaite évoquer la réponse de M. le président de la commission sur l'amendement de Mme Payet relatif au droit de mourir dans la dignité.

J'ai lu dans la presse que le Parlement serait saisi d'un texte le 26 novembre, à la suite du rapport de M. le député Leonetti. Apparemment, c'est l'Assemblée nationale qui en débattra en premier.

M. About vient de nous indiquer que la commission allait procéder à des auditions, ajoutant que le texte serait examiné dans le courant de l'année 2005. Cela peut faire long !

Par conséquent, j'aimerais savoir si nous en serons saisis dès le début de l'année 2005. En effet, je crois qu'il ne faut pas laisser traîner en longueur cette question du droit de mourir dans la dignité, avec tout le débat philosophique qu'elle implique et qui ne manquera d'animer nos deux assemblées !

Je mets aux voix l'amendement n° 211.

Je mets aux voix l'ensemble de l'article 1er et du rapport annexé.

TITRE Ier

L'amendement n° 1, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa de cet article, remplacer les mots :

deux phrases ainsi rédigées

par les mots :

un alinéa ainsi rédigé

La parole est à M. le président de la commission.

Il s'agit d'un amendement de coordination.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 1.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 2, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le début de la première phrase du texte proposé par cet article pour compléter l'article L. 132-3-2 du code des juridictions financières :

Elle établit et met en oeuvre, en liaison avec les chambres régionales des comptes, un programme trisannuel des travaux à mener sur l'évaluation...

La parole est à M. le président de la commission.

Cet amendement tend à préciser que le programme de travail établi par la Cour des comptes sur la gestion hospitalière sera trisannuel.

L'amendement n° 29, présenté par M. Jegou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du texte proposé par cet article pour l'article L. 13232 du code des juridictions financières, supprimer les mots :

et met en oeuvre

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Il s'agit d'un amendement rédactionnel qui devrait d'ailleurs pouvoir être fondu avec l'amendement de la commission des affaires sociales, puisque ces deux amendements en discussion commune procèdent du même souci de nos deux commissions quant à une clarification du texte.

La commission des finances considère comme redondantes les deux expressions « met en oeuvre chaque année » et « rend compte dans son rapport annuel ». Elle souhaite donc, dans le texte proposé pour l'article L. 132-3-2 du code des juridictions financières, la suppression des mots « et met en oeuvre ».

Quel est l'avis de la commission ?

Pour régler le problème, je rectifie l'amendement n° 2 de la commission des affaires sociales en supprimant les mots « et met en oeuvre ». Ainsi, l'amendement de la commission des finances se trouvera satisfait.

Je suis donc saisi d'un amendement n° 2 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :

Rédiger comme suit le début de la première phrase du texte proposé par cet article pour compléter l'article L. 132-3-2 du code des juridictions financières :

Elle établit, en liaison avec les chambres régionales des comptes, un programme trisannuel des travaux à mener sur l'évaluation...

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est favorable à cet amendement de clarification.

Je mets aux voix l'amendement n° 2 rectifié.

En conséquence, l'amendement n° 29 n'a plus d'objet.

L'amendement n° 3 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après le mot :

dans

rédiger comme suit la fin de la seconde phrase du texte proposé par cet article pour compléter l'article L. 132-3-2 du code des juridictions financières :

le rapport mentionné à l'article L. 132-3

La parole est à M. le président de la commission.

Il s'agit d'un amendement de coordination.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 3 rectifié.

Je mets aux voix l'article 1er bis, modifié.

L'amendement n° 4, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 131-8 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

dans un délai de sept jours suivant la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale d'automne

par les mots :

avant le 1er octobre

La parole est à M. le président de la commission.

C'est un amendement de précision.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 4.

L'amendement n° 55 rectifié, présenté par MM. Gournac et Murat, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 131-8 du code de la sécurité sociale :

« - l'évolution des mesures de compensation sur les trois derniers exercices clos, l'exercice en cours et l'exercice à venir ;

Cet amendement n'est pas soutenu.

Je le reprends, au nom de la commission des affaires sociales, monsieur le président.

Il s'agit donc de l'amendement n° 55 rectifié bis.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales, pour le défendre.

C'est un amendement rédactionnel qui paraît utile à la commission.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 55 rectifié bis.

L'amendement n° 5, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter in fine le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 131-8 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :

« - le montant des créances sur l'État détenues par les organismes de sécurité sociale, ou par les fonds concourant à leur financement, au titre de l'application des dispositions de l'article L. 131-7. »

La parole est à M. le président de la commission.

C'est, là encore, un amendement de précision.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 5.

Je mets aux voix l'article 1er ter, modifié.

L'amendement n° 6, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après les mots :

productivité du réseau et

rédiger comme suit la fin du texte proposé par le 1° de cet article pour le 2° bis du I de l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale :

de son organisation territoriale ;

La parole est à M. le président de la commission.

C'est un amendement de précision. Les conventions d'objectifs et de gestion doivent permettre d'améliorer à la fois la productivité et l'organisation territoriale des régimes de sécurité sociale.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 6.

L'amendement n° 41, présenté par MM. Gournac et Murat, est ainsi libellé :

Dans le deuxième alinéa (a) du 2° de cet article, avant les mots :

de quatre ans

ajouter le mot :

minimale

Cet amendement n'est pas soutenu.

Je le reprends, au nom de la commission des affaires sociales, monsieur le président.

Il s'agit donc de l'amendement n° 41 rectifié.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales, pour le défendre.

Il est souhaitable que la durée minimale des conventions d'objectifs et de gestion soit de quatre ans pour permettre, si les parties le souhaitent, une durée plus grande.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 41 rectifié.

L'amendement n° 7, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I - Rédiger comme suit le texte proposé par le b) du 2° de cet article pour compléter le III de l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale :

« Les conventions, et le cas échéant les avenants qui les modifient, sont transmises à la commission mentionnée à l'article L. 111-9. »

II - En conséquence, dans le premier alinéa du b) du 2° de cet article, remplacer les mots :

deux phrases ainsi rédigées

par les mots :

un alinéa ainsi rédigé

La parole est à M. le président de la commission.

Cet amendement tend à prévoir que les conventions d'objectifs et de gestion, ainsi que, le cas échéant, les avenants qui les modifient - le projet de loi ne prévoyait pas cette dernière précision -, sont adressées aux commissions en charge des affaires sociales dans chaque assemblée.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 7.

L'amendement n° 8, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

A. - Compléter cet article par un II ainsi rédigé :

II - Avant le dernier alinéa de l'article L. 228-1 du même code, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le président du conseil de surveillance peut solliciter de l'Inspection générale des affaires sociales une mission d'appui dans le cadre des travaux préparatoires à la rédaction de l'avis mentionné à l'alinéa précédent.

B. - En conséquence, faire précéder le premier alinéa de cet article par un I.

La parole est à M. le président de la commission.

Cet amendement vise à améliorer les moyens dont disposent les présidents des conseils de surveillance des caisses de sécurité sociale en inscrivant dans la loi une pratique.

Le sous-amendement n° 247, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par le II du A de l'amendement n° 8, après les mots :

inspection générale des affaires sociales

insérer les mots :

, en accord avec le ministre chargé de la sécurité sociale,

La parole est à M. le secrétaire d'Etat, pour défendre le sous-amendement n° 247 et pour donner l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 8.

Le Gouvernement serait favorable à l'amendement n° 8 sous réserve de l'adoption du sous-amendement n° 247. J'ajoute, pour être tout à fait exhaustif, que l'on peut s'interroger sur la nécessité d'inscrire cette disposition dans la loi.

En revanche, le Gouvernement est tout à fait favorable à ce que les présidents des conseils de surveillance travaillent dans les meilleures conditions, d'autant que l'Inspection générale des affaires sociales, qui effectue un travail de qualité, a déjà donné un appui pour ce type de mission. Il semble cependant indispensable de marquer l'existence de l'accord du Gouvernement aux demandes formulées par les présidents des conseils de surveillance. Tel est l'objet du sous-amendement n° 247.

Quel est l'avis de la commission ?

Il est suffisamment important de permettre aux présidents des conseils de surveillance d'avoir réellement les moyens d'exercer leur contrôle et de rédiger leur rapport sans s'appuyer sur les caisses.

Si le soutien de l'IGAS passe par l'avis du ministre, c'est avec grand plaisir que la commission émet un avis favorable sur ce sous-amendement.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 247.

Je mets aux voix l'amendement n° 8, modifié.

L'amendement n° 9, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter in fine cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

III - Le chapitre V du titre premier du livre premier du code de la sécurité sociale, est complété par un article L. 115-8 ainsi rédigé :

« Art. L. 115-8. - Dans le respect des lois de financement de la sécurité sociale, l'autorité compétente de l'État peut conclure des conventions comportant des engagements réciproques avec les organismes relevant des dispositions des articles L. 151-1 ou L. 152-1. Ces conventions comportent les dispositions prévues à l'article L. 227-1 correspondant aux missions de ces organismes. »

La parole est à M. le président de la commission.

Afin de conforter le développement de la démarche des conventions d'objectifs et de gestion pour l'ensemble des organismes de sécurité sociale, il est proposé de fixer un cadre légal commun aux conventions pouvant être conclues avec tous les organismes, cohérent avec le socle que constituent les conventions du régime général.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 9.

Je mets aux voix l'article 1er quater, modifié.

L'amendement n° 58 rectifié, présenté par MM. Juilhard et Murat et Mme Henneron, est ainsi libellé :

Après l'article 1er quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l'article L. 72312 du code rural est ainsi modifié :

I - Dans la deuxième phrase du premier alinéa, les mots : « minimale de trois ans » sont remplacés par les mots : « de quatre ans ».

II - Après la deuxième phrase du second alinéa, sont insérés deux phrases ainsi rédigées :

« La convention est transmise au Parlement. Un bilan de son application, notamment au regard des orientations fixées par les lois de financement de la sécurité sociale, lui est également transmis dans les trois années suivant sa signature. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

La parole est à M. le président de la commission.

La commission reprend cet amendement de précision, mais rectifie une petite erreur. En effet, dans le I, il convient de lire : « Dans la deuxième phrase du premier alinéa, les mots minimale de trois ans sont remplacés par les mots minimale de quatre ans . Les auteurs de l'amendement avaient simplement reporté les mots « de quatre ans », ce qui est insuffisant.

Je suis donc saisi d'un amendement n° 58 rectifié bis, présenté par M. About, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :

Après l'article 1er quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l'article L. 72312 du code rural est ainsi modifié :

I - Dans la deuxième phrase du premier alinéa, les mots : « minimale de trois ans » sont remplacés par les mots : « minimale de quatre ans ».

II - Après la deuxième phrase du second alinéa, sont insérés deux phrases ainsi rédigées :

« La convention est transmise au Parlement. Un bilan de son application, notamment au regard des orientations fixées par les lois de financement de la sécurité sociale, lui est également transmis dans les trois années suivant sa signature. »

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 58 rectifié bis.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 1er quater.

L'amendement n° 240 rectifié, présenté par MM. Etienne, Lardeux, Texier et Leclerc, est ainsi libellé :

Après l'article 1er quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le remboursement des actes réalisés par télémédecine, au sens de l'article 32 de la loi n° 2004810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, fait l'objet d'une tarification particulière par la caisse nationale d'assurance maladie.

La présente disposition sera applicable à compter du 1er janvier 2009.

La parole est à M. André Lardeux.

La télémédecine est une réponse possible au problème de la démographie médicale dont souffre notre pays, et plus particulièrement la région de M. Etienne, premier signataire de cet amendement.

La loi du 13 août dernier relative à l'assurance maladie a défini la télémédecine qui permet, entre autres, d'effectuer des actes médicaux à distance, sous le contrôle et la responsabilité d'un médecin en contact avec le patient, par des moyens de communication appropriés.

Cette solution permet de régler pour partie l'hétérogénéité existant en matière d'offre de soins. Cet outil innovant doit se développer non seulement pour mieux répondre aux attentes des professionnels de santé, mais aussi pour garantir plus d'équité en matière d'aménagement du territoire et d'égal accès à des soins de qualité.

Certes, cette pratique est encore émergente, mais les premiers bilans sont encourageants.

Le problème du financement de cette activité se pose évidemment, et il me semble souhaitable de le soulever dès à présent. Tel est l'objet de cet amendement, qui vise à la mise en place d'une tarification particulière par la CNAM afin de permettre le remboursement et donc le développement des actes réalisés par télémédecine.

Quel est l'avis de la commission ?

La commission est tout à fait intéressée par le contenu de cet amendement car, à l'évidence, la télémédecine ne peut être laissée de côté.

Toutefois, la commission se demande si cette disposition trouve véritablement sa place dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, dans la mesure où elle ne serait applicable qu'à compter du 1er janvier 2009. La commission souhaite donc entendre le Gouvernement sur ce point.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Il s'agit, comme l'a dit M. le président de la commission, d'une question intéressante dont il convient de cerner tous les contours avant d'y apporter une réponse.

La télémédecine a-t-elle de l'avenir dans notre pays ? Bien évidemment ! Elle est d'ores et déjà une réalité. En outre, elle sera prise en compte lors de la préparation des schémas régionaux d'organisation sanitaire, ou SROS, de troisième génération. Par ailleurs, les réseaux de télémédecine, tels que définis dans l'article 32 de la loi du 13 août dernier relative à l'assurance maladie, entrent dans le champ de compétences des missions régionales de santé, les MRS, qui seront mises en place prochainement.

Nous avons donc une réflexion à engager sur les conditions de rémunération de ces actes médicaux, qui concernent à la fois le champ hospitalier et la médecine libérale. Il est notamment nécessaire de pouvoir mesurer l'impact financier de la mise en oeuvre d'une tarification spécifique des actes de télémédecine

Par conséquent, tout en étant favorable au développement des réseaux de télémédecine et conscient de l'intérêt que vous-même, monsieur le sénateur, M. Etienne, ainsi qu'un grand nombre de parlementaires portez à cette question, il me paraît prématuré d'inscrire aujourd'hui dans la loi le principe d'une tarification particulière et d'une date pour son application, surtout si cette dernière est le 1er janvier 2009.

C'est pourquoi, monsieur le sénateur, je vous demanderai de bien vouloir retirer cet amendement, faute de quoi je me verrai contraint d'en demander le rejet pour les raisons que je viens d'évoquer.

Monsieur Lardeux, l'amendement est-il maintenu ?

Je ne suis pas en mesure de répondre sur la date de 2009, ne sachant pas si elle résulte de la volonté du professeur Etienne ou d'une coquille.

Cela étant, il est vrai que 2009 donne le temps de la réflexion, conformément au souhait de M. Etienne, pour la mise en place dans des délais raisonnables d'une tarification pour cette catégorie d'actes.

Par conséquent, compte tenu des explications que vient de donner M. le secrétaire d'Etat, je retire cet amendement.

L'amendement n° 240 rectifié bis est retiré.

La parole est à M. Guy Fischer, sur l'article.

Cet article, ajouté par voie d'amendement lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale à l'Assemblée nationale, porte sur le devenir du Fonds de financement des prestations sociales agricoles, dont la situation financière est particulièrement dégradée depuis la transformation du budget annexe des prestations sociales agricoles, le BAPSA.

En effet, en 2004, selon les données fournies par notre rapporteur lui-même, le Fonds est déficitaire de plus de 850 millions d'euros, et les perspectives pour 2005 sont encore plus sombres, avec un découvert prévisible de plus de 1, 5 milliard d'euros, conduisant à un déficit cumulé de 2, 5 milliards d'euros au terme de l'année prochaine.

C'est là l'une des conséquences du changement de nature du financement de la protection sociale agricole.

En effet, par le biais de la mise en oeuvre de l'ordonnance organique, le budget annexe des prestations sociales agricoles a disparu de la discussion budgétaire, et la comptabilité du nouveau fonds souffre, du fait de cette rupture de lien budgétaire, de l'absence de versement d'une subvention d'équilibre par l'Etat, comme c'était le cas précédemment.

Je ne peux toutefois manquer de souligner ici plusieurs points : premièrement, l'Etat se défausse à bon compte sur les comptes sociaux agricoles d'une partie de son déficit ; deuxièmement, il laisse à la compensation entre les régimes sociaux le soin de résoudre, éventuellement, les difficultés du régime agricole ; troisièmement, il importe de trouver d'autres financements, éventuellement plus pérennes, pour assurer un équilibre durable à un régime de protection sociale structurellement déficitaire, mais dont les prestations ne sont pas encore à hauteur de celles qui sont assurées par le régime général.

Oui, il est urgent de connaître la situation du Fonds de financement des prestations sociales agricoles et de tenter de trouver les remèdes les plus adaptés pour garantir les droits des assurés concernés.

Ce sont là quelques observations que nous ne pouvions manquer de souligner dans le cadre de l'examen de cet article, mes chers collègues.

Je mets aux voix l'article 1er quinquies.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 115, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion, Le Texier, Printz, Schillinger et Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le gouvernement présentera au Parlement avant le 1er mars 2005 un rapport sur les conséquences de l'ensemble des déremboursements mis en oeuvre depuis 2002.

La parole est à Mme Claire-Lise Campion.

Le Gouvernement a laissé se creuser depuis deux ans le « trou » de la sécurité sociale. La loi de M. Douste-Blazy n'améliorera aucunement cette situation puisqu'elle n'a pas mis en oeuvre la nécessaire réorganisation de notre système de santé. En effet, elle n'a fait que multiplier les sanctions sur les assurés sociaux et reporter le poids des déficits sur les générations futures.

Avec la loi qui a été adoptée cet été, nous constatons un écart de plus en plus en plus grand entre, d'une part, ce qui est facturé à l'assuré et payé par lui et, d'autre part, ce qui lui est remboursé. L'autorisation des dépassements d'honoraires pour les médecins spécialistes ne fera que renforcer cet écart.

En outre, la mise en place de la franchise de un euro sur chaque consultation sera un nouveau déremboursement, qui touchera les personnes les plus modestes. Nous sommes donc bien dans la mise en place d'une médecine à deux vitesses.

Cet amendement a donc pour objet de demander au Gouvernement d'éclairer la représentation nationale sur les conséquences de ces déremboursements.

L'amendement n° 138, présenté par MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 1er quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement présentera au Parlement avant le 1er juin 2005 un rapport sur l'ensemble des déremboursements de médicaments mis en oeuvre depuis 2002.

La parole est à M. François Autain.

Il s'agit d'essayer d'y voir clair dans la politique que conduit le Gouvernement en matière de déremboursement.

En effet, c'est une longue histoire qui a commencé en 2001 avec la publication d'une liste de 835 présentations de médicaments à service médical rendu insuffisant, liste qui s'est ensuite allongée.

Cette action a été émaillée de quelques recours devant le Conseil d'Etat, ce qui a prouvé que la commission de transparence n'avait pas toujours fait preuve de rigueur : certains médicaments avaient été déremboursés à 35 % alors qu'ils sont aujourd'hui remboursés à 65 %. Je veux notamment parler des vasodilatateurs, des médicaments qui ne sont peut-être pas les plus efficaces et les plus utiles, mais qui sont les plus vendus. L'économie escomptée par le Gouvernement a été réduite d'autant. Si mes informations sont exactes, elle a été évaluée par la Cour des comptes à quelque 50 millions d'euros au lieu de un milliard d'euros prévu.

C'est justement parce que nous manquons de chiffres fiables que nous aimerions qu'un rapport exhaustif nous soit communiqué, et ce afin de connaître les actions qui ont été menées et les économies qui ont été réalisées. En matière de déremboursement, nous aimerions également connaître les intentions du Gouvernement.

En effet, si une liste a déjà été établie, il reste une deuxième vague de 426 autres présentations de médicaments qui auraient dû donner lieu à un déremboursement. Pour quelle raison cette décision de déremboursement n'a-t-elle pas été prise ? Qu'attend le Gouvernement ? Envisage-t-il de procéder à une autre évaluation auprès de la nouvelle institution qu'il va créer, la Haute autorité de santé, instance qui reprendra en partie certaines compétences qui étaient jusqu'à présent exercées par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'AFSSAPS ? Nous nous posons toutes ces questions, monsieur le secrétaire d'Etat.

Par ailleurs, si un médicament rend un service médical insuffisant ou s'il n'en rend pas du tout, il n'y a aucune raison de le rembourser au taux de 35 %. Il vaut mieux purement et simplement le retirer du marché. En maintenant son remboursement à 35 %, on ne fait qu'opérer un transfert de dépenses. Pour la sécurité sociale, l'économie est certes la même, mais, pour les familles, c'est différent.

En effet, pour se faire rembourser, les familles doivent faire appel aux assurances complémentaires qui, comme vous le savez, ne sont pas gratuites et risquent même, avec la politique menée par le Gouvernement, d'augmenter considérablement leurs tarifs au cours des années à venir. Elles ont déjà augmenté leurs tarifs de 10 % cette année ; elles continueront sans doute de le faire. J'aimerais donc avoir votre opinion sur ce sujet, monsieur le secrétaire d'Etat.

Quel est l'avis de la commission ?

La politique du médicament, comme celle des déremboursements, fait très régulièrement l'objet de rapports publiés par la commission des comptes de la sécurité sociale et par la Cour des comptes. Il suffit d'ailleurs d'écouter les exposés de nos collègues pour se rendre compte qu'ils les ont lus.

La commission a donc eu raison d'émettre un avis défavorable sur ces deux amendements.

La défense est un peu courte !

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Je ne reviendrai pas sur un débat que nous avons eu à maintes reprises l'été dernier à l'occasion de l'examen du projet de loi relatif à l'assurance maladie.

Pour les raisons que vient excellemment d'exposer M. le président de la commission, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces deux amendements.

Je mets aux voix l'amendement n° 115.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 138.

M. le président de la commission nous invite à relire le rapport de la Cour des comptes !

On le connaît par coeur !

Sans doute n'avons-nous pas fait la même lecture, monsieur le président de la commission, puisque vous y avez trouvé, contrairement à moi, toutes les informations que vous recherchiez. Pour ma part, c'est parce que je n'ai pas trouvé toutes les informations que j'ai interrogé le Gouvernement tout à l'heure. Je l'avoue, je n'ai pas été déçu, M. le secrétaire d'Etat m'a parfaitement éclairé sur les questions que j'ai posées !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Merci, monsieur Autain. Il est rare que vous me rendiez hommage, j'y suis très sensible !

En la matière, il me semble plus urgent encore qu'un nouveau rapport soit rédigé.

Monsieur le président de la commission, comme nous avons à notre disposition le même rapport de la Cour des comptes, nous pouvons en faire la même lecture. Permettez-moi de vous livrer quelques passages de la page 351.

« Le déremboursement de ces médicaments conduirait à une économie brute d'environ un milliard d'euros en année pleine tous régimes confondus et sous l'hypothèse d'une absence de transfert des prescriptions vers des produits remboursés plus cher. » Le mode conditionnel est employé puisqu'ils n'ont pas donné lieu à un déremboursement total, mais le montant de l'économie est plutôt une bonne nouvelle.

Je poursuis : « Une première mesure de déremboursement de 84 spécialités » - ce n'est pas beaucoup - « considérées comme n'ayant plus leur place dans la stratégie thérapeutique a eu lieu en octobre 2003. » Vous étiez alors au pouvoir, monsieur le secrétaire d'Etat. « Le montant brut économisé ne s'élève qu'à 20 millions d'euros. » Tout à l'heure, j'étais en fait généreux dans mon estimation.

Je poursuis encore : « Une deuxième vague de déremboursement de 426 autres présentations de médicaments à SMR insuffisant, représentant environ 600 millions d'euros de remboursements, est toujours en discussion. »

Si ces informations vous satisfont, monsieur le président de la commission, j'en suis fort aise ; pour ma part, elles ne me satisfont pas, et c'est la raison pour laquelle j'ai demandé des éclaircissements au Gouvernement.

Je me suis reporté aux publications MEDICAM de la sécurité sociale, mais je n'y ai pas trouvé les informations que j'y cherchais. C'est pourquoi je demande un nouveau rapport qui, pour une fois, éclairerait ceux de nos collègues qui aimeraient en savoir plus sur ce problème. Un rapport serait beaucoup plus éloquent que la réponse que risque encore une fois de me faire M. le secrétaire d'Etat !

La parole est à M. le président de la commission.

Monsieur Autain, sans demander un rapport complémentaire, vous pourriez attendre les nouveaux rapports de la Cour des comptes et de la commission des comptes de la sécurité sociale.

Cela étant, compte tenu de la qualité du travail du ministère chargé de l'assurance maladie et de l'excellence de M. le secrétaire d'Etat, je ne doute pas que ce dernier pourrait vous apporter, par écrit, une réponse à vos questions.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

Je rejoins, encore une fois, la position du président de la commission ; tout le reste n'est que superfétatoire.

M. François Autain. Je suis parfaitement éclairé, monsieur le président !

Je mets aux voix l'amendement n° 138.

Nous en revenons aux dispositions du titre III relatives à l'assurance maladie.

TITRE III

DISPOSITIONS RELATIVES À L'ASSURANCE MALADIE

L'amendement n° 162, présenté par MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 8, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l'article L. 4000-1-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Ce fonds finance ou participe au financement de la base d'informations sur les médicaments et dispositifs médicaux visés à l'article L. 1651 du code de la sécurité sociale, destinée à servir de référence pour l'information des professionnels de santé et des administrations compétentes en matière de produits de santé, qui devra être mise en oeuvre par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé d'ici au 1er janvier 2006 ».

La parole est à M. François Autain.

Cet amendement traite du FOPIM, un fonds que vous n'aimez pas trop, monsieur le secrétaire d'Etat, mais c'est une raison de plus pour en parler !

Pour ceux d'entre vous qui ne sont pas familiarisés avec tous ces acronymes, le FOPIM est le fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique.

Je reprendrai l'historique de ce fonds.

Ce fonds a été créé en 2001 pour apporter aux médecins une autre information que celle dont ils disposent et qui, nous le savons tous, est essentiellement diffusée par l'industrie pharmaceutique, par le biais des journaux professionnels qu'elle finance, par les visiteurs médicaux dont la vocation est non pas d'informer les médecins, mais de promouvoir la vente de médicaments - il s'agit donc d'une promotion publicitaire, qui n'a rien à voir avec l'information - ou, enfin, - et c'est nouveau -, par les laboratoires qui font de la publicité auprès des praticiens par la voie de logiciels médicaux pour la prescription en DCI, ou dénomination commune internationale. Le prix peut être considérablement réduit si le praticien accepte un bandeau publicitaire sur son ordinateur. Le médecin prescrit donc les médicaments en DCI, mais, dans une publicité, s'affiche l'autre nom du médicament. Ce procédé est tout à fait pédagogique, et je pense que, grâce à ces logiciels, nous allons faire des pas de géant vers la prescription en DCI. Toutefois, j'ai eu hier l'impression que le Gouvernement ne s'intéressait pas vraiment à cette question.

Le FOPIM devait donc apporter une information neutre, validée scientifiquement, sur le bon usage du médicament, grâce à une banque de données administratives et scientifiques sur les médicaments et les dispositifs médicaux, qui devait être élaborée par l'AFSSAPS et mise à la disposition des praticiens le 1er janvier 2003.

Or, nous sommes à la fin de l'année 2004 et, malgré les promesses que vous avez faites ici même, monsieur le secrétaire d'Etat, lors de l'examen du projet de loi relatif à l'assurance maladie, les praticiens ne disposent toujours pas de cette base de données complète, fiable et neutre sur les médicaments, ce qui est incroyable.

Par cet amendement, nous entendons fixer un nouveau délai, que nous espérons ultime, cette fois-ci, et qui serait le 1er janvier 2006.

Monsieur le secrétaire d'Etat, répondant à notre ancien collègue Gilbert Chabroux, vous aviez expliqué que le Gouvernement était en train de constituer une base d'information sur les produits de santé.

Je m'en souviens !

J'espère que vous avez progressé dans ce domaine et que vous allez nous dire où vous en êtes !

En effet, vous nous aviez en particulier indiqué votre intention de fusionner la base de données de l'assurance maladie, MEDISOC, et la base de données Thériaque. A cette fin, vous aviez créé le GIE-SIPS, mais celui-ci n'intégrait pas l'AFSSAPS. Or celle-ci a connu une aventure cet été, ce qui me conduit à vous demander si vous avez toujours l'intention de l'intégrer dans ce GIE et, si oui, dans quel délai.

Quid du FOPIM ? Est-ce que vous voulez l'enterrer ou est-ce que vous voulez qu'il serve à quelque chose ? C'est bien le problème puisque, avec la loi portant réforme de l'assurance maladie, vous avez supprimé l'un des trois paragraphes qui était consacré à ce fonds.

Je suis désolé de réveiller ainsi des souvenirs un peu douloureux, mais enfin, j'aimerais que vous puissiez répondre à cette question, comme vous avez d'ailleurs très gentiment répondu à la question que je vous avais posée tout à l'heure.

Quel est l'avis de la commission ?

Monsieur Autain, je sais que vous êtes attaché au FOPIM ; vous avez déjà eu l'occasion d'en vanter tous les mérites, notamment durant le débat sur l'assurance maladie. Votre attachement me touche beaucoup, mais le FOPIM est mort : il a disparu avec le vote de la loi sur l'assurance maladie !

Comment, dès lors, pourrions-nous aujourd'hui prendre en compte un amendement qui se rattache à une disposition qui n'existe plus ? Il nous faut espérer que la Haute autorité de santé, qui a repris toutes les compétences du FOPIM, va réussir, par son dynamisme, à remplir la mission que vous attendiez dudit FOPIM.

Quoi qu'il en soit, votre amendement n'est malheureusement pas recevable puisqu'il se raccroche à un article qui n'existe plus.

Je ne suis pas d'accord !

La loi est la loi !

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Monsieur Autain, il est vrai que la loi sur l'assurance maladie a prévu, dans son article 36, la disparition, au plus tard au 1er janvier 2005, du FOPIM et le transfert de ses compétences à la Haute autorité de santé, cette Haute autorité dont vous parlez beaucoup, mais avec une tonalité qui donne à penser que vous ne lui faites pas confiance pour remplir le rôle qui lui est dévolu.

C'est un procès d'intention !

Or c'est un rôle essentiel dès lors que l'on croit que la qualité des soins dans notre pays est un objectif majeur.

Nous avions en effet le plus grand besoin de cette Haute autorité. Je ne prendrai qu'un exemple : les référentiels ; ils sont une centaine aujourd'hui et l'objectif est de doubler leur nombre d'ici à la fin de l'année 2005, et de progresser encore par la suite.

Comme le disait excellemment à l'instant le président About, il n'est pas pertinent de confier aujourd'hui cette mission au FOPIM. Il reviendra à la Haute autorité de santé de décider comment parvenir à la réalisation de cet objectif. Ne vous inquiétez pas, il sera atteint !

Pour revenir au débat de cet été, je voudrais vous préciser que la base de données que vous évoquez est bel et bien en cours de mise en oeuvre et que les résumés des caractéristiques du produit sont déjà en ligne sur le site Internet de l'AFSSAPS pour 1 626 spécialités. Vous pouvez le constater, quand nous prenons des engagements, nous les tenons !

Mais oui, bien sûr !

En ce qui concerne votre amendement, pour les raisons que je viens d'exposer, notre avis est défavorable.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Monsieur le président de la commission, nous n'avons pas la même lecture des textes, car il me semble bien, à moi, que le FOPIM existe toujours.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il bouge encore un petit peu !

L'article L. 4000-1-1 existe toujours. Seul son troisième alinéa a été supprimé. Donc, le FOPIM existe toujours !

En revanche, ce qui n'existe pas, je suis d'accord avec vous, c'est la base de données ! Les engagements qui avaient été pris n'ont pas été tenus !

En tout cas, l'article L. 4000-1-1, qui crée le FOPIM, est toujours en vigueur. Mais on sait que l'article qui crée l'indemnité forfaitaire n'existe plus ! En fin de compte, ici, tout peut arriver !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Lui aussi, il bouge encore !

Quoi qu'il en soit, sur les trois alinéas de l'article L. 4000-1-1, il y a bien deux qui demeurent. Dès lors, le fonds existe toujours et il peut encore servir. D'ailleurs, mon amendement ne se greffe pas sur le troisième alinéa, mais il vient s'insérer après le deuxième alinéa de l'article L. 4000-1-1.

Je voudrais donc, monsieur le président de la commission, que vous vouliez bien me dire en quoi j'ai tort. Bien entendu, si j'ai tort, je ne manquerai pas de faire amende honorable.

Concernant les informations qui ont été données par M. le secrétaire d'Etat, je dirai que la Haute autorité a bien entendu des compétences et des prérogatives qui sont tout à fait importantes. Sur les principes, mon adhésion est totale. Mais, sur le plan des principes, monsieur le secrétaire d'Etat, vous n'êtes jamais avare ! C'est au niveau de la réalisation et des moyens que vous mettez au service de cette réalisation qu'on est toujours déçu.

C'est pourquoi, en ce qui concerne la Haute autorité de santé, nous attendons pour voir.

S'agissant des 1 500 dossiers qui sont actuellement sur Internet, ...

... ils n'ont rien à voir avec une information...

Si !

...qui engloberait la totalité des 4 000 à 5 000.spécialités pharmaceutiques. Ces 1 626 dossiers ne concernent que les médicaments récents. Mais il y a aussi tous ceux qui sont sortis depuis des années et que les médecins prescrivent également. C'est donc sur l'information relative à ces autres médicaments que je tenais à insister, et je constate que, encore une fois, votre réponse ne me satisfait pas.

Je mets aux voix l'amendement n° 162.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 235 est présenté par M. Gournac.

L'amendement n° 237 rectifié est présenté par MM. Barbier, Laffitte, de Montesquiou, Mouly, Pelletier, Seillier et Thiollière.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 8, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Dans le premier alinéa de l'article L. 512110 du code de la santé publique, les mots : « le titulaire de ces droits » sont remplacés par les mots : «l'exploitant de la spécialité de référence ».

II -Le premier alinéa de l'article L. 512110 du code de la santé publique est complété par la phrase suivante :

« Cette information est assortie d'une déclaration du demandeur de l'autorisation attestant des motifs pour lesquels, au meilleur de sa connaissance, les droits de propriété intellectuelle afférents à la spécialité de référence ont expiré, ou auront expiré à la date de commercialisation effective, ou qu'il en conteste la validité ou encore qu'ils ne lui sont pas opposables ».

L'amendement n° 235 n'est pas soutenu.

La parole est à M. Bernard Seillier, pour présenter l'amendement n° 237 rectifié.

Le premier alinéa de l'article L. 5121-10 du code de la santé publique précise que le demandeur d'une AMM d'un générique informe concomitamment au dépôt de la demande le titulaire des droits de propriété intellectuelle qui s'attachent à la spécialité de référence concernée. Or l'identification de ce titulaire peut s'avérer difficile compte tenu de l'organisation des détentions de droits de propriété industrielle au sein des groupes et du fait qu'il peut être localisé à l'étranger. Afin de mieux garantir l'effectivité de cette information préalable, il est préférable qu'elle soit destinée à l'exploitant de la spécialité de référence.

Par ailleurs, il convient de clarifier en amont dans quel cadre la demande d'AMM générique se situe par rapport aux droits de propriété intellectuelle. L'amendement prévoit donc que le demandeur indique si les droits ont expiré ou auront expiré à la date de commercialisation, s'il en conteste la validité ou encore s'il considère qu'ils ne lui sont pas opposables.

Quel est l'avis de la commission ?

C'est un débat que nous avons déjà eu en 2003. Le Gouvernement va sans doute nous redonner son sentiment.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Monsieur Seillier, je vais malheureusement devoir vous demander de retirer cet amendement, car je pense que son adoption irait à l'encontre du but que vous recherchez.

Nous sommes tous foncièrement attachés au développement du générique dans notre pays, ce générique dont certains, que je qualifierai de Cassandre, nous disaient qu'il ne marcherait jamais. Eh bien, le générique, ça marche, et il ne cesse de progresser dans notre pays !

Ça pourrait mieux marcher !

En tout cas, pour que ça marche mieux, il ne faut pas adopter cet amendement !

Je suis d'accord !

Je signale que, aujourd'hui, 56 % des produits « généricables » sont effectivement devenus des génériques, ce qui montre le chemin que nous avons parcouru et illustre cette évolution des comportements que d'aucuns disaient impossible !

Or, monsieur Seillier, ce qui est proposé dans cet amendement, c'est en définitive que le demandeur d'une autorisation de mise sur le marché informe de sa demande l'exploitant de la spécialité de référence. En fait, en cas de contentieux, les « génériqueurs » auraient déjà fourni leurs arguments aux fabricants de princeps, préalablement à la procédure. Ce n'est pas concevable ! Au mieux, cela ralentirait l'autorisation de mise sur le marché des génériques, au pis, cela empêcherait l'offre de tel ou tel générique.

Voilà pourquoi, monsieur le sénateur, il est important que vous retiriez cet amendement.

Monsieur Seillier, l'amendement est-il maintenu ?

Les explications données par M. le secrétaire d'Etat m'éclairent sur une dimension du problème que je n'avais pas complètement envisagée, et je retire donc cet amendement.

L'amendement n° 237 rectifié est retiré.

L'amendement n° 236 rectifié, présenté par MM. Barbier, Laffitte, de Montesquiou, Mouly, Pelletier, Seillier et Thiollière, est ainsi libellé :

Après l'article 8, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première phrase du troisième alinéa de l'article L. 5121-10 du code de la santé publique, sont insérés deux phrases ainsi rédigées :

« Dans ce délai, le titulaire de la spécialité de référence peut faire valoir à l'Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé d'éventuelles contestations quant aux droits de propriété intellectuelle. Dans ce cas, il l'informe des dates d'expiration des titres de propriété intellectuelle concernés, lesquelles sont mentionnées au répertoire des génériques avec les informations relatives aux produits concernés. »

La parole est à M. Bernard Seillier.

Les groupes génériques du répertoire sont constitués de génériques libres de droits mais également des génériques susceptibles d'être en contentieux avec le princeps, l'inscription étant indépendante des droits. Aucune mention n'est faite au répertoire permettant au pharmacien ou autre distributeur de savoir clairement si le générique est libre de droits ou non. Pour des raisons tant de sécurité juridique des acteurs que de respect des droits de propriété intellectuelle, il parait nécessaire de mentionner leur existence au répertoire.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. On ne peut pas contraindre l'AFSSAPS à faire état d'informations qu'elle n'est pas en mesure de contrôler. Pour cette raison, la commission émet un avis défavorable, à moins que le Gouvernement n'approuve cet amendement.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur le président de la commission, vous allégez le fardeau qui allait peser sur nos épaules !

Monsieur Seillier, le Gouvernement n'est pas favorable à cet amendement, qui contraint l'AFSSAPS à faire figurer sur un document officiel des informations relatives au droit de propriété qu'elle n'a ni les moyens ni surtout la mission de vérifier.

Je vous rappelle que le répertoire des médicaments génériques a pour seul et unique objectif de certifier que deux molécules sont bien substituables d'un point de vue pharmacologique.

Je crois, là encore, qu'un tel amendement pourrait retarder, voire empêcher la sortie de génériques et qu'il est donc contraire à notre objectif commun. C'est pourquoi je vous demande de le retirer.

Monsieur Seillier, retirez-vous également cet amendement ?

Oui, monsieur le président.

L'amendement n° 236 rectifié est retiré.

L'amendement n° 238 rectifié, présenté par MM. Barbier, Laffitte, de Montesquiou, Mouly, Pelletier, Seillier et Thiollière, est ainsi libellé :

Après l'article 8, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 512110 du code de la santé publique, les mots : « tient disponible au public » sont remplacés par les mots : « rend publique »

La parole est à M. Bernard Seillier.

Puisque cet amendement concerne le même domaine que les deux précédents amendements, je vais donc certainement être gratifié d'explications aussi convaincantes que celles que je viens d'entendre.

Le quatrième alinéa de l'article L. 5121-10 du code de la santé publique prévoit que, aux seules fins d'en garantir la publicité, le directeur général de l'AFSSAPS tient disponible au public la liste des titres de propriété intellectuelle attachés à une spécialité de référence si le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché de cette spécialité la lui a communiquée à cet effet.

Par cet amendement, nous souhaitons donner à cette obligation un caractère plus actif, en substituant les termes « rend publique » à ceux de « tient disponible au public ».

La publication systématique des brevets par l'AFSSAPS sur son site Internet ou sur le modèle de l'Orange book américain permettrait en effet à chacun de connaître plus facilement les droits existants sur les brevets.

Cet amendement me paraissant tout de même plus léger et moins dur, du point de vue des obligations qu'il prévoit, que les précédents, j'attends avec intérêt les observations de M. le président de la commission des affaires sociales et de M. le secrétaire d'Etat !

Nous allons voir si la loi des séries s'applique.

Quel est l'avis de la commission ?

Voici la réponse, monsieur le président : la loi des séries va bien s'appliquer ! En effet, l'AFSSAPS ne peut se voir imposer de mettre en place un site Internet, puisque sa responsabilité se trouverait engagée, en cas de litige entre un génériqueur et le détenteur du princeps, notamment.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

J'ignore si nous pouvons parler de loi des séries, mais, effectivement, nous nous trouvons bien dans le même cas de figure que lors de l'examen des deux précédents amendements, et mon avis sera donc le même : je vous demande, monsieur le sénateur, de bien vouloir retirer cet amendement, faute de quoi j'y serai défavorable.

Monsieur Seillier, l'amendement est-il maintenu ?

Jamais deux sans trois : je le retire !

L'amendement n° 238 rectifié est retiré.

L'amendement n° 78, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La consultation de prévention destinée aux mineurs est obligatoire et se déroule dans les locaux scolaires selon des modalités fixées par décret.

La parole est à Mme Claire-Lise Campion.

Nous sommes tous très préoccupés par la situation dans laquelle se trouve la santé scolaire, et nous avons, d'ailleurs, déjà évoqué ce sujet hier.

En effet, non seulement la santé des élèves est en cause, du fait des troubles alimentaires dont ils souffrent, du taux de suicide alarmant, de l'importance du tabagisme, de la consommation d'alcool précoce et de la polyconsommation de drogues que l'on relève chez eux, mais, de plus, le manque de médecins et d'infirmières scolaires se fait cruellement sentir.

Le rôle de ces personnels est pourtant fondamental dans la vie des enfants et dans l'acquisition des savoirs à l'école.

Les services de santé scolaire et de médecine préventive doivent être développés, grâce, notamment, à l'augmentation du nombre des infirmières et des médecins au sein de l'éducation nationale. Il faut également exiger une véritable médecine de prévention pour les personnels.

Le plan pour la santé des élèves mis en place par le ministère de l'éducation nationale, et qui promeut le dépistage et la prévention en renforçant l'éducation à la santé, risque malheureusement, selon nous, d'être d'une portée limitée, du fait du manque de moyens, notamment de l'insuffisance des personnels de santé et sociaux face à des besoins grandissants.

En conclusion de la dernière Conférence de la famille, les infirmiers de l'éducation nationale nous ont fait part de leurs fortes déceptions par rapport aux propositions du Gouvernement et ont souligné les difficultés que rencontrent les jeunes pour leur prise en charge sanitaire.

En effet, si la majorité des adolescents va bien, la minorité qui va mal risque de ne trouver dans ces mesures que des réponses peu adaptées.

Des questions se posent donc : les moyens alloués aux maisons des adolescents seront-ils à la hauteur des besoins sur tout le territoire? Est-il opportun de prévoir que c'est un médecin libéral qui sera chargé d'effectuer la visite médicale pour les élèves de classe de cinquième ?

S'il est vrai que, aux termes de l'article 11, cette visite médicale sera totalement gratuite, ce qui n'était pas prévu explicitement au départ, il n'en demeure pas moins que le fait de la confier à l'exercice libéral, par refus d'augmenter les personnels médicaux scolaires, porte un coup au travail de dépistage et de suivi accompli par les personnels de l'éducation nationale.

C'est pourquoi nous proposons, par cet amendement, d'une part, de rendre obligatoire la consultation de prévention destinée aux mineurs et, d'autre part, de spécifier qu'elle doit se dérouler dans les locaux scolaires. Elle doit, en effet, bénéficier au plus grand nombre possible d'élèves, d'autant qu'il est peu probable que les plus fragilisés d'entre eux aillent spontanément consulter un médecin dans un cabinet libéral.

Quel est l'avis de la commission ?

La commission a jugé intéressant l'amendement de Mme Campion.

Toutefois, rendre obligatoire la consultation de prévention supposerait une organisation absolument impossible à mettre en place, et imposer qu'elle se déroule dans les locaux scolaires et non ailleurs est, à notre avis, en contradiction avec la liberté de choix du médecin. Il n'y a pas lieu de fustiger les médecins libéraux, qui peuvent parfaitement remplir cette mission.

La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

Le dépistage scolaire a lieu une fois par an !

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Pour les deux raisons que vient d'invoquer M. About, il est également défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 78.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe socialiste.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?...

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 41:

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n° 170, présenté par MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 161-40 du code de la sécurité sociale est inséré un nouvel article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - La commission de la transparence, commission spécialisée de la Haute autorité visée au précédent article, est composée de membres désignés à raison de leur compétence scientifique.

« Sont membres de droit, avec voix consultative :

« - le directeur de la sécurité sociale, ou son représentant ;

« - le directeur général de la santé, ou son représentant ;

« - le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins ou son représentant.

« Elle comprend également, avec voix consultative, les directeurs de la Haute autorité de santé et de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ou leur représentants, des directeurs de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, de la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles et de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole, ou leur représentant.

« Peuvent être entendues par la commission des représentants des associations agréées de personnes malades et d'usagers des systèmes de santé, des personnalités médicales ou pharmaceutiques, ainsi que des représentants qualifiés des organismes ou services dont la commission désire recevoir l'avis.

« Les modalités d'organisation et de fonctionnement de cette commission sont définies par décret en Conseil d'Etat, de façon à garantir son indépendance par rapport à l'industrie pharmaceutique et d'assurer la transparence de ses décisions. »

La parole est à M. François Autain.

La commission de la transparence occupe une position centrale dans le dispositif qui conduit à l'inscription d'une spécialité sur la liste des médicaments remboursables, liste dont elle doit, en outre, assurer la gestion.

Son rôle est déterminant, puisque l'évolution des dépenses pharmaceutiques repose, pour une grande part, sur sa capacité à évaluer correctement l'amélioration du service médical rendu qu'apporte les nouveaux médicaments.

Son indépendance à l'égard des firmes pharmaceutiques qui sollicitent son intervention est donc, à nos yeux, absolument indispensable. Cela ne va pourtant pas de soi, selon la Cour des comptes, qui a expressément mentionné cette critique dans ses rapports successifs, tout d'abord dans celui de 1998, avant de la réitérer dans celui de 2004.

Les membres de cette commission, comme, d'ailleurs, ceux de la commission d'autorisation de mise sur le marché, sont trop souvent reconduits et ont trop de conflits d'intérêts déclarés avec l'industrie pharmaceutique : se pose donc la question de leur neutralité et de leur indépendance.

Parmi les experts externes auxquels la commission de la transparence fait souvent appel, rares sont ceux qui n'ont jamais eu de contacts avec un fabricant ou ses concurrents.

Certes, le conflit d'intérêt doit être signalé et une déclaration sur l'honneur publiée sur Internet ; mais, à ma connaissance, le niveau du conflit d'intérêts reste ignoré, c'est-à-dire que le montant des rémunérations perçu par l'expert de la part du laboratoire n'est pas mentionné.

Il semble même que les membres de cette commission puissent rester présents lors de l'examen d'un médicament issu d'un laboratoire avec lequel ils ont un conflit d'intérêts.

Nous éprouvons donc les plus grandes craintes quant aux conditions de fonctionnement de cette commission.

Enfin, le plus grave, selon moi, est qu'un membre du syndicat des laboratoires pharmaceutiques assiste aux délibérations. S'il n'a, certes, qu'une voie consultative, sa présence me semble toutefois inopportune et ne devrait pas être permise.

En outre, le président de la commission ne devrait pas, quant à lui, avoir de conflit d'intérêts déclaré avec l'industrie pharmaceutique.

C'est pourquoi, compte tenu de l'importance de cette commission, nous entendons, par cet amendement, lui donner un fondement législatif autonome et exclure de son sein tout représentant du Laboratoire d'études du métabolisme des médicaments, le LEMM, comme d'ailleurs le préconise la Cour des comptes dans l'une des recommandations qu'elle a formulées cette année.

Enfin, nous prévoyons que les associations agréées de malades et d'usagers des systèmes de santé soient explicitement visées au titre des organismes dont la commission de la transparence peut recevoir l'avis.

Le précédent ministre de la santé avait engagé une réforme de cette commission de la transparence, que son départ a dû interrompre, puisque, à ma connaissance, seul un décret, paru en septembre, vise à modifier la composition de ladite commission, les engagements qu'il avait pris devant notre assemblée n'ayant, pour le moment, pas été tenus.

Le Gouvernement compte-t-il poursuivre cette réforme, qui me semblait la bienvenue ?

Quel est l'avis de la commission ?

M. le docteur Autain a le comportement un peu pathognomonique des élus qui refusent toutes les nouvelles lois et n'ont de cesse de les mettre à bas !

Même s'il ne l'approuve pas, il ne peut, à chaque nouveau débat, vouloir remettre en cause la loi existante : le Sénat a décidé de la composition de cette commission voilà quelques mois seulement et ne saurait, bien évidemment, désavouer aujourd'hui son vote.

La commission donne donc un avis défavorable à cet amendement.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je partage les propos de M. le président de la commission des affaires sociales : vous ne cessez de fustiger à la fois la Haute autorité de santé et la réforme de l'assurance maladie, monsieur Autain. La Haute autorité de santé intègre aujourd'hui la commission de la transparence, qui devient une commission spécialisée. Son indépendance se trouve donc renforcée puisque la Haute autorité de santé présente toutes les qualités d'indépendance requises. Cela a été dit, maintes fois répété, voire démontré.

Non !

Si vous m'interrompez, je n'ai que peu de chances de vous convaincre, reconnaissez-le !

Par ailleurs, la faculté d'auditionner les représentants des usagers lui est d'ores et déjà donnée. Pourquoi l'inscrire alors dans le projet de loi ?

Pour toutes ces raisons, de fond - l'indépendance de la commission de la transparence est garantie - comme de forme - cela concerne le domaine réglementaire et non législatif, le président de la commission des affaires sociales l'a précisé -, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Il ne s'agit pas de remettre en cause des dispositions adoptées lors de l'examen du projet de loi relatif à l'assurance maladie. Nous n'avons pas, à ma connaissance, évoqué le problème de la composition de la commission de la transparence qui relève encore, comme vient de le rappeler M. le secrétaire d'Etat, du domaine réglementaire. Sa modification a d'ailleurs fait l'objet d'un décret il y a peu.

Compte tenu de l'importance du rôle que joue la commission de la transparence dans le processus d'établissement du prix du médicament et de remboursement, cet amendement tend à lui donner un fondement législatif autonome. Nous marquerons ainsi l'intérêt que nous attachons aux missions qu'elle exerce. Le transfert de la commission de la transparence de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'AFSSAPS, à la Haute autorité de santé, que la loi relative à l'assurance maladie a permis d'opérer, ne change absolument pas le problème.

Cela renforce son indépendance !

En aucun cas ! La Haute autorité de santé sera rétribuée de la même façon que l'AFSSAPS : les laboratoires y contribueront largement, leur pourcentage étant très élevé. J'ai présenté hier un amendement à ce sujet, et je n'y reviens donc pas.

Par conséquent, je ne vois pas en quoi le fait que la commission de la transparence dépende non plus de l'AFSSAPS, mais de la Haute autorité de santé changera quoi que ce soit et lui offrira des garanties d'indépendance qu'elle n'avait pas auparavant.

Le problème est autre. Contrairement à ce que vous avez dit, je n'ai critiqué ni la Haute autorité de santé ni la réforme de l'assurance maladie. J'ai été beaucoup moins agressif - cela vous aura peut-être échappé - envers la Haute autorité qu'à l'égard des laboratoires pharmaceutiques de santé puisque je demande qu'ils soient exclus de la composition de la commission de la transparence.

Je mets aux voix l'amendement n° 170.

L'amendement n° 223 rectifié, présenté par Mme Payet et les membres du groupe de l'Union Centriste, est ainsi libellé :

Après l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Il est inséré, après l'article L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale, un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - La durée de l'arrêt de travail prescrit et, le cas échéant, de chacune de ses prolongations, tient compte des recommandations de la Haute autorité de la santé et ne peut excéder les limites fixées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, variables suivant le motif médical de l'arrêt de travail et la situation du patient au regard de l'article L. 3241.

« Les prescriptions d'arrêt de travail d'une durée supérieure à celle recommandée par la Haute autorité de santé sont établies conjointement par le médecin traitant et le praticien conseil suivant les modalités fixées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ».

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

L'évolution des prescriptions d'arrêt de travail demeure préoccupante. Les prescripteurs pourraient être mieux outillés pour délivrer des arrêts de travail à bon escient et résister à la pression des patients chaque fois que la justification médicale de l'arrêt de travail n'est pas établie de manière incontestable.

Cet amendement tend à permettre au médecin traitant de s'appuyer sur des « référentiels standards » de durée d'arrêt de travail établis par la Haute autorité de santé pour les situations cliniques les plus fréquentes. Le médecin resterait libre d'adapter sa prescription à chaque situation individuelle.

Dans le dialogue avec son patient, le médecin traitant sera également en mesure de faire savoir qu'une prescription d'arrêt de travail d'une durée supérieure au référentiel standard défini par la Haute autorité de santé requiert l'accord du service médical de la caisse primaire d'assurance maladie.

Ces dispositions ont pour but non pas de limiter la durée des arrêts de travail dont la prescription est médicalement justifiée, mais de renforcer la position du médecin traitant dans le dialogue avec son patient.

Quel est l'avis de la commission ?

Notre collègue soulève la question très importante de l'applicabilité des guides et de leur lisibilité.

La commission souhaite connaître l'avis du Gouvernement à ce propos.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Madame Payet, le Gouvernement partage pleinement votre préoccupation de mieux contrôler la durée et la réalité des arrêts de travail. Je souhaite toutefois le retrait de cet amendement pour les raisons que je vais vous indiquer.

Le Gouvernement est favorable à ce que la Haute autorité de santé puisse élaborer des référentiels relatifs à la durée moyenne ou ordinaire des arrêts de travail en fonction des maladies, comme il en existe d'ailleurs déjà en traumatologie.

Dans le cadre de ses missions, la Haute autorité de santé est d'ores et déjà chargée de produire des recommandations de bonne pratique ou de bon usage des soins. La prescription des arrêts de travail fait partie du champ de la Haute autorité de santé. En ce sens, l'amendement n° 223 rectifié ne me semble pas nécessaire.

En Allemagne, par exemple, une grippe justifie un arrêt de travail de trois ou quatre jours. Pourquoi ne pas instaurer des guides de bonne pratique qui établissent que telle pathologie non compliquée justifie un arrêt de travail de tant de jours ? Cela me paraîtrait préférable.

En revanche, le Gouvernement n'est pas favorable à l'idée que les médecins-conseils interviennent directement dans la prescription des arrêts de travail. Le rôle des médecins-conseils sera bien plus efficient dans le contrôle ciblé des gros prescripteurs et des assurés qui bénéficient fréquemment d'arrêts de travail que dans une contre-prescription des arrêts de travail.

Madame Payet, l'amendement est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 223 rectifié est retiré.

L'amendement n° 178, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L'entreprise dont la spécialité pharmaceutique ou tout autre médicament fait l'objet d'une autorisation de mise sur le marché, prévue à l'article L. 51218 du code de la santé publique, doit procéder à la demande de l'inscription de son médicament sur une liste de produits remboursables dans les conditions déterminées à l'article L. 16217 du présent code. »

La parole est à M. Guy Fischer.

Cet amendement tend à introduire dans le code de la sécurité sociale l'obligation pour le laboratoire pharmaceutique de « procéder à la demande de l'inscription de son médicament sur une liste de produits remboursables ».

La décision de l'inscription de ce médicament sur la liste des produits remboursables revenant in fine au ministre, cet amendement ne vise pas à bousculer la législation en vigueur. Il tend simplement à obliger l'entreprise à s'engager dans une procédure de remboursement, afin d'éviter qu'elle ne décide seule, dans un souci de profit maximal, de ne pas mettre son médicament à la disposition des malades dans des conditions financières raisonnables, surtout s'il est innovant.

Vous le savez fort bien, ce sont de telles pratiques qui font de l'industrie pharmaceutique l'industrie la plus profitable au monde, loin devant l'industrie pétrolière d'ailleurs.

Les laboratoires pharmaceutiques, à la recherche de profits immédiats, se refusent de plus en plus à demander l'inscription de certaines molécules innovantes sur la liste des médicaments remboursables. Ils évitent ainsi que ne soit fixé un prix raisonnable pour la collectivité, l'intérêt général et les patients.

C'est parce que nous sommes favorables à une baisse générale du prix des médicaments que nous demandons, par cet amendement, l'inscription obligatoire de ces molécules sur la liste des produits remboursables. Elles seront ainsi accessibles à tous les malades.

Quel est l'avis de la commission ?

Les amendements n° 178, 171, 176, 180, 181 ont déjà été présentés et examinés cet été. Je ne m'y attarderai pas davantage et indiquerai une fois pour toutes pourquoi nous y sommes défavorables : c'est parce que nous avons tranché dans un sens différent et avons adopté d'autres mesures.

Sur cet amendement, comme sur les suivants, la commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement s'inscrit dans la même logique que la commission. Il est donc défavorable à cet amendement, comme aux amendements suivants.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Est-il nécessaire dans ce cas de présenter les amendements suivants, monsieur le président ?

Oui !

Nous connaissons votre discours par coeur !

M. François Autain. La commission et le Gouvernement viennent d'annoncer qu'ils y seraient défavorables !

Je mets aux voix l'amendement n° 178.

L'amendement n° 171, présenté par MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, est inséré un nouvel alinéa ainsi rédigé :

« Ne peuvent être inscrits sur la liste visée au premier alinéa les médicaments qui n'apportent ni amélioration du service médical rendu appréciée par la commission mentionnée à l'article L. 51233 du code de la santé publique, ni économie dans le coût du traitement médicamenteux. »

La parole est à M. François Autain.

Nous constatons que, bon an mal an, 97 % des spécialités qui sollicitent le remboursement auprès de la commission de la transparence l'obtiennent, alors que de 60 % à 70 % d'entre elles n'améliorent pas le service médical rendu par rapport à des médicaments jugés comparables. En d'autres termes, dans la majorité des cas, les nouveaux médicaments mis sur le marché chaque année n'apportent pas de progrès thérapeutique par rapport à ceux qui existent déjà et sont, en outre, souvent beaucoup plus chers. Vous pouvez imaginer les conséquences que cela entraîne sur le budget de la sécurité sociale !

L'amendement n° 171 vise à faire des critères du service médical rendu et de l'économie du coût du traitement un impératif législatif pour l'inscription d'un médicament sur la liste des médicaments remboursables.

Une telle disposition, si elle était appliquée, ne serait en rien préjudiciable aux malades : l'efficacité du traitement médicamenteux à laquelle ils sont en droit de prétendre leur serait garantie. Dans le même temps, cela permettrait de réduire sensiblement les dépenses de médicaments en limitant chaque année drastiquement le nombre de nouveautés médicamenteuses qui n'apportent la plupart du temps aucun progrès thérapeutique, sont plus chères que des médicaments anciens et sans aucun bénéfice pour les malades. Il n'en est évidemment pas de même pour les laboratoires pharmaceutiques !

Pour ces raisons, je vous demande d'adopter cet amendement.

La commission et le Gouvernement se sont déjà exprimés sur l'amendement n° 171.

Je le mets aux voix.

L'amendement n° 176, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Si les médicaments visés au précédent alinéa apportent un service médical rendu insuffisant ou nul apprécié par la Commission mentionnée à l'article L. 51233 du code de la santé publique, l'autorisation de mise sur le marché leur est retirée et le Ministre chargé de la Santé et de la sécurité sociale procède au retrait du médicament de la liste visée au premier alinéa. »

La parole est à M. Guy Fischer.

Nous ne nous découragerons pas, même à cette heure !

Cet amendement tend à résoudre le problème de la commercialisation de médicaments dont l'effet thérapeutique est nul ou insuffisant. De deux choses l'une : soit un médicament est efficace et aucun autre produit ne peut s'y substituer, auquel cas il doit être remboursé ; soit il est inefficace ou apporte un service médical rendu inférieur à celui d'un autre produit, auquel cas il doit être retiré.

Il faut en effet, selon nous, en finir avec le jeu commercial qui fait que les firmes pharmaceutiques mettent parfois sur le marché des produits dénommés « médicaments », s'appuyant en cela sur des tests qu'elles réalisent elles-mêmes, et qui sont ensuite classés comme médicaments médiocres pour justifier un faible remboursement.

L'industrie du médicament atteint des taux de rentabilité de 15 %, et ce sur le dos des assurés et des malades ! Il n'est plus acceptable qu'elle oriente la recherche en fonction du profit et au mépris des besoins.

C'est la raison pour laquelle nous vous demandons d'adopter cet amendement.

La commission et le Gouvernement se sont déjà exprimés sur l'amendement n° 176.

Je le mets aux voix.

L'amendement n° 180, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-17-6 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-17-6 - L'entreprise qui exploite un médicament bénéficie, lorsque ce médicament présente, par son amélioration du service médical rendu, un intérêt particulier pour la santé publique, d'une procédure d'inscription accélérée sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 16217.

« A défaut d'accord en application du premier alinéa de l'article L. 162174 du présent code, le Ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale fixe le prix du médicament après avis du comité économique des produits de santé. »

La parole est à M. Guy Fischer.

Tout en considérant que la procédure accélérée d'inscription sur la liste des médicaments remboursables peut être positive, s'agissant des médicaments rendant un service médical particulier, nous proposons, par cet amendement, de mettre fin à la faculté accordée dans ce cas à l'industrie pharmaceutique de fixer librement le prix. En effet, les prix des molécules innovantes doivent être négociés dans le cadre conventionnel actuel, mais, en cas de désaccord, l'Etat doit avoir le dernier mot.

La commission et le Gouvernement se sont déjà exprimés sur l'amendement n° 180.

Je le mets aux voix.

L'amendement n° 181, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 163 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :

« Art. L. 163. - Un médicament bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché et d'une inscription sur la liste des médicaments et spécialités remboursables, est pris en charge par l'assurance maladie. »

La parole est à M. Guy Fischer.

Nous estimons que le médicament ne doit pas devenir, comme cela se passe à l'heure actuelle, une variable d'ajustement d'une politique de régulation des dépenses de santé. Nous récusons le discours selon lequel les médecins prescriraient trop de médicaments à des patients qui en feraient une demande croissante.

Ainsi, la procédure de déremboursement partiel de médicaments prescrits par les médecins et pris en charge par la sécurité sociale n'est ni plus ni moins qu'une astuce destinée à transférer la charge financière du prix des médicaments sur le compte des ménages. Nous nous sommes déjà exprimés clairement à ce sujet. De deux choses l'une : soit un médicament est efficace et il doit être prescrit en tant que de besoin et remboursé intégralement à l'assuré, soit il n'est pas efficace et il doit naturellement ne plus être considéré comme un médicament et ne plus être pris en charge par l'assurance maladie.

Cette évaluation de la valeur thérapeutique du médicament doit s'effectuer dans la transparence et en toute indépendance de considérations d'ordre financier. En conséquence, la procédure de fixation du taux de remboursement des médicaments à 60 % et à 35 % doit être annulée.

La commission et le Gouvernement se sont déjà exprimés sur l'amendement n° 181.

Je le mets aux voix.

L'amendement n° 177, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 17° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ... °. - Pour les soins afférents aux examens prescrits en application d'un plan national de prévention sanitaire et de dépistage d'affections. »

La parole est à M. Guy Fischer.

Il s'agit d'exonérer de la contribution forfaitaire les prestations fournies dans le cadre de la prévention du cancer, notamment les mammographies.

Il nous paraît aujourd'hui indispensable de promouvoir avec beaucoup plus de vigueur le dépistage du cancer du sein, car les chiffres sont alarmants. Ce type de cancer ne cesse de croître : 42 000 nouveaux cas sont enregistrés chaque année, soit deux fois plus qu'il y a vingt ans. Il provoque un peu plus de 11 000 décès par an, dont 30 % touchent des femmes âgées de moins de soixante ans. C'est la première cause de mortalité par cancer chez la femme.

En Suède, pays pionnier en la matière, où 90 % des femmes bénéficient d'un dépistage, le nombre de décès a baissé de 50 % en dix ans. C'est dire les progrès qui nous restent à faire et que seule une politique plus volontariste nous permettrait d'accomplir.

La parole est à M. le président de la commission.

La participation forfaitaire que devait acquitter l'assuré lors d'un acte ou d'une consultation médicale ayant été supprimée du fait de l'adoption de l'amendement n° 149, devenu l'article 6 B, je ne sais plus si la commission doit émettre un avis favorable ou défavorable... Je ne pense pas que M. Fischer souhaite le rétablissement d'une telle contribution ! Cet amendement me paraît donc sans objet.

L'amendement n° 177 n'a en effet plus d'objet.

L'amendement n° 174, présenté par MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 5121-8 du code de la santé publique est insérée une phrase ainsi rédigée : « Le renouvellement de l'autorisation est subordonné à une nouvelle évaluation ».

La parole est à M. François Autain.

Actuellement, le renouvellement quinquennal de l'autorisation de mise sur le marché est, en pratique, une simple formalité administrative alors qu'il devrait être l'occasion de procéder à une véritable réévaluation de la valeur thérapeutique du médicament. Autant dire que la réinscription des médicaments sur la liste des médicaments remboursables est quasi automatique.

Ce dysfonctionnement a été relevé par la Cour des comptes mais l'attitude tant de M. le président de la commission que de M. le secrétaire d'Etat me laisse à penser que les rapports de la Cour de comptes ne constituent pas leur livre de chevet, voire que M. le secrétaire d'Etat « s'en tamponne » !

C'est un procès d'intention !

J'ai réussi à vous réveiller !

Mon cher collègue, je suis très choquée par votre propos !

Je suis bien obligé d'agir ainsi puisque nous faisons face à une grève de la part des membres du Gouvernement qui ne veulent pas donner leur avis sur les amendements déposés par les membres de mon groupe ! Une telle attitude est scandaleuse ! Ce n'est pas respecter la représentation nationale que de se comporter de cette façon ! J'ai donc simplement manifesté mon mécontentement - de façon peut-être un peu brutale, je le reconnais.

Je disais donc que, si le rapport de la Cour des comptes est mon libre de chevet, il ne semble pas, sauf démenti que m'apporteront sans doute tout à l'heure à la fois M. le président de la commission des affaires sociales et M. le secrétaire d'Etat, être celui du Gouvernement et de ladite commission.

Outre le rapport de la Cour des comptes, il est à noter aussi les rapports que remet la Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes, la CANAM, puisqu'elle est membre de la commission de la transparence susvisée. Elle a relevé le dysfonctionnement dont je vous parlais voilà quelques instants.

La CANAM faisait remarquer que le maintien de l'autorisation de mise sur le marché encourage souvent la persistance de schémas thérapeutiques toujours désuets, souvent inadaptés et parfois dangereux. Il y aurait intérêt à revenir à des pratiques plus conformes aux normes de santé publique. Le renouvellement quinquennal de l'autorisation de mise sur le marché qui, aujourd'hui, est une formalité purement administrative, devrait donner lieu à une véritable évaluation de la valeur thérapeutique du médicament considéré cinq ans après sa mise sur le marché. Les différents articles de journaux que nous lisons à propos du Vioxx, par exemple, doivent nous encourager à aller dans ce sens.

Quel est l'avis de la commission ?

Les procédures d'autorisation de mise sur le marché d'un médicament sont différentes selon que ladite autorisation concerne strictement la France ou vise aussi l'Europe.

Il paraît très difficile d'édicter des règles spécifiques à la France. Pour cette raison, la commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 174.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Monsieur Autain, j'ai beaucoup de respect pour les parlementaires, pour les sénateurs et pour vous-même ; vous avez d'ailleurs sans doute remarqué que, à chaque fois qu'un débat de fond a lieu, j'essaie de le mener à bien avec vous comme avec chacun des membres de la Haute Assemblée.

Sur différentes travées, notamment à la fin du débat relatif à l'assurance maladie, j'ai eu le plaisir, et même la surprise, de constater que ce respect était réciproque.

Voilà quelques instants, vous avez dit que le secrétaire d'Etat « s'en tamponne ». J'espère que cette formule a dépassé votre pensée. Cette affirmation ne correspond en rien à la réalité et ne reflète pas mon sentiment à l'égard des différents sénateurs.

J'en reviens au sujet technique qui nous préoccupe. La réglementation communautaire relative au renouvellement de l'autorisation de mise sur le marché vient d'être modifiée par la directive 2004-27 qui devra être transposée dans le code de la santé publique avant le 30 octobre 2005.

Comme l'a excellemment indiqué M. le président de la commission des affaires sociales, cette directive prévoit que les autorisations de mise sur le marché doivent faire l'objet d'une demande de renouvellement cinq ans après leur délivrance auprès des autorités compétentes. Ce renouvellement est accordé ou non sur la base d'une réévaluation du rapport bénéfice-risque du médicament.

Passé ce renouvellement, l'autorisation de mise sur le marché sera désormais valable pour une durée illimitée, sauf si l'autorité compétente décide, pour des raisons justifiées ayant trait à la pharmacovigilance, de procéder à un renouvellement quinquennal supplémentaire.

Mesdames, messieurs les sénateurs, il n'est donc pas opportun d'introduire l'ajout visé par l'amendement n° 174 alors que l'article L. 5121-8 du code de la santé publique devra être modifié du fait de la transposition de cette directive. C'est pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 174.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Monsieur Autain, je partage votre sentiment sur la nécessité de procéder à une nouvelle évaluation dans un certain nombre de cas. Nous savons que, dans certains pays, des produits pharmaceutiques sont retirés du marché en raison des nombreux problèmes liés à la pharmacovigilance, qu'évoquait. à l'instant M. le secrétaire d'Etat Il va de soi que, si un tel phénomène est observé lors du renouvellement de l'autorisation accordée à un médicament, il convient de procéder à une nouvelle évaluation avant d'autoriser une nouvelle mise sur le marché.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Je tiens à remercier M. le secrétaire d'Etat et M. le président de la commission des affaires sociales de leurs réponses.

Je vous prie de m'excuser, monsieur le secrétaire d'Etat, d'avoir employé tout à l'heure, dans un mouvement d'humeur, un terme un peu fort. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle je retire mon amendement.

L'amendement n° 174 est retiré.

L'amendement n° 172, présenté par MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le deuxième alinéa de l'article L. 5123-3 du code de la santé publique, avant les mots : « des personnalités médicales ou pharmaceutiques, » sont insérés les mots : « des représentants des associations agréées de personnes malades et d'usagers des systèmes de santé mentionnées à l'article L. 11141 du présent code, »

La parole est à M. François Autain.

Cet amendement vise à associer les représentants des associations de personnes malades et d'usagers du système de santé à l'évaluation des médicaments. Leur présence me semble indiquée dans la mesure où ils sont amenés à participer de plus en plus à des commissions qui doivent donner des avis dans le domaine de la santé. Ce serait le témoignage que nous recherchons une démocratisation du règlement des problèmes de la santé.

Quel est l'avis de la commission ?

La Haute autorité de santé peut consulter les représentants d'associations d'usagers, mais il n'a pas été prévu l'été dernier que ceux-ci soient membres de droit de cette instance. Il n'est pas question de revenir sur ce point.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Bien évidemment, il n'est ni possible ni souhaitable de revenir sur ce point. Mais, monsieur Autain, je tiens à vous préciser que la commission peut déjà consulter les associations agréées de personnes malades et d'usagers du système de santé lorsqu'un dossier relevant de leurs compétences le justifie. Cette procédure n'est pas anecdotique. Il n'est donc pas nécessaire de recourir à la loi.

Je mets aux voix l'amendement n° 172.

L'amendement n° 173, présenté par MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 5123-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La commission susvisée établit chaque année un rapport d'activité qui est remis au Parlement. Ce rapport doit comporter une liste à jour des médicaments indiquant le niveau d'amélioration du service médical rendu de chacune de leurs indications ».

La parole est à M. François Autain.

Cet amendement vise à rétablir l'obligation de la remise au Parlement d'un rapport d'activité.

Je sais que je reviens sur des dispositions de la loi sur l'assurance maladie, monsieur le président de la commission des affaires sociales, et je vous prie de bien vouloir m'en excuser. C'est encore la lecture « coupable » du rapport de la Cour des comptes qui m'y conduit. N'ayant pas pris connaissance de ce rapport lors de l'examen du projet de loi relatif à l'assurance maladie, vous comprendrez que je n'aie pas déposé cet amendement à l'époque.

Selon ce rapport, il n'existe pas de liste à jour des médicaments indiquant le niveau d'amélioration du service médical rendu, ou ASMR, de chacune de leurs indications : « Le bilan d'activité de la Commission de la transparence ne fournit pas ces données et la base MEDICAM de la CNAM n'intègre pas non plus le critère d'ASMR. Il est donc impossible à ce jour de savoir quelle est la contribution de chaque catégorie d'ASMR à l'accroissement des remboursements, notamment celle des médicaments sans ASMR. »

Cette analyse est réalisée en Allemagne, et il s'avère que le lien entre le niveau d'ASMR et le prix n'est pas toujours très rationnel - c'est le moins que l'on puisse dire. Pour cette raison, il serait intéressant, d'une part, de rétablir le rapport supprimé par la loi relative à l'assurance maladie et, d'autre part, de faire figurer dans ce rapport une liste à jour des médicaments indiquant le niveau d'amélioration du service médical rendu de chacune de leurs indications, suivant en cela l'exemple allemand.

Quel est l'avis de la commission ?

J'indique à M. Autain que le rapport établi chaque année par la Commission de la transparence dans le passé sera inclus dans le rapport de la Haute autorité de santé puisque cette commission y a été intégrée, de même que l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'AFSSAPS, par la loi relative à l'assurance maladie.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

La demande de M. Autain est satisfaite, car le rapport d'activité de la Commission de la transparence n'a pas été supprimé par la loi relative à l'assurance maladie : il figure désormais à l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, qui précise que la Haute autorité de santé établit un rapport annuel.

Je pense que vous n'avez pas voulu appréhender cette partie de la réforme dans sa globalité, monsieur Autain. Pourtant, Dieu sait qu'elle est intéressante au travers de la démarche qualité qu'elle initie. Vous verrez que la Haute autorité lèvera un grand nombre de vos craintes.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Nul n'est parfait et, effectivement, cela m'avait échappé.

Mais encore une fois, pour juger des bienfaits de la réforme, nous attendons qu'elle soit appliquée.

Votre comportement évolue, c'est bien !

Nous avons en effet sur ce sujet des positions divergentes. Vous avez peut-être raison sur ce point, mais nous aurons l'occasion d'en reparler si nous sommes encore là, l'un et l'autre, dans un an ou deux.

M. le président de la commission des affaires sociales nous a indiqué que le rapport d'activité de la Commission de la transparence nous fournirait ces renseignements. Or, jusqu'à présent, cela n'a pas été le cas.

C'et la raison pour laquelle il me semblait intéressant, afin d'éviter la création d'un rapport supplémentaire, que cette liste à jour des médicaments indiquant le niveau d'amélioration de service médical rendu soit annexée à ce rapport, dont j'apprends qu'il est maintenu, ce dont je me félicite. Nous ferions là d'une pierre deux coups, ce qui serait très intéressant.

Je mets aux voix l'amendement n° 173.

L'amendement n° 175, présenté par MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase du vingt et unième alinéa de l'article L. 5311-1 du code de la santé publique est ainsi rédigée :

« Elle rend publique une synthèse des dossiers d'autorisation des nouveaux médicaments dans laquelle doit figurer en annexe le calendrier des étapes suivies, le rapport d'évaluation ainsi que le résumé des caractéristiques ».

La parole est à M. François Autain.

Cet amendement procède d'un constat : l'AFSSAPS néglige sa mission de santé publique, en particulier celle d'information des patients et des soignants. Je citerai quelques exemples à l'appui.

Le répertoire des spécialités de l'Agence ne contient environ que 1 000 résumés de caractéristiques de produits, les RCP, sur son site Internet. Vous m'avez indiqué tout à l'heure qu'il y en avait 1 600. Pour ma part, je pensais qu'il y en avait un peu moins. Or il existe 8 000 spécialités sur le marché !

En pratique, on ne trouve qu'une fois sur dix le RCP que l'on cherche et, souvent, il ne s'agit pas de la dernière mise à jour. Et quand le RCP fait défaut, il faut se contenter de quelques lignes d'information, parfois obsolètes.

Aucun rapport d'évaluation n'est mis à disposition par l'AFSSAPS sur les nouveaux médicaments autorisés. En matière de pharmaco-vigilance, les données recueillies par l'AFSSAPS restent invisibles, de même que les rapports d'enquête et, à quelques rares exceptions près, les données de pharmaco-vigilance qui ont conduit à la modification du RCP.

Le signalement par l'AFSSAPS des modifications de RCP pour raison de pharmaco-vigilance n'est pas non plus systématique. Le site de l'Agence européenne du médicament est, sur ce plan, bien supérieur à celui de l'AFSSAPS. C'est la raison pour laquelle j'ai estimé utile de rappeler un certain nombre des obligations auxquelles est tenue l'AFSSAPS. A cet égard, l'aide que lui apportera le fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique, le FOPIM, dont on a beaucoup parlé en début de séance, devrait contribuer à lui permettre de combler son retard dans l'élaboration du répertoire des spécialités de l'Agence.

Il rend l'âme !

Quel est l'avis de la commission ?

Je n'ai pas vu dans le texte de cet amendement tout ce que M. Autain vient de dire.

Je suis favorable pour ma part à la publication de la synthèse des dossiers, comme cela se fait actuellement. Mais faut-il vraiment annexer à cette synthèse tous les éléments souhaités par M. Autain, c'est-à-dire le calendrier des étapes suivies, le rapport d'évaluation, ainsi que le résumé des caractéristiques ?

Je souhaite donc que le Gouvernement nous donne son avis en nous indiquant si cette mesure ne serait pas de nature à porter atteinte à la protection de la recherche des laboratoires et si la demande de M. Autain ne va pas un peu trop loin. Je m'en remettrai à cet avis.

Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

Comme M. le président de la commission des affaires sociales, j'ai écouté attentivement votre défense d'amendement, monsieur Autain, et j'ai moi aussi remarqué qu'il y avait plus d'éléments dans vos explications orales que dans le texte de votre amendement.

Depuis juin 2004, l'AFSSAPS met à la disposition de tous, sur son site Internet, un rapport public d'évaluation. Pour chaque nouvelle autorisation de mise sur le marché ou modification majeure d'AMM, le rapport public d'évaluation fait état des principales données scientifiques issues du dossier d'AMM. Ce rapport s'attache, comme vous le souhaitez, à en extraire les données essentielles et pertinentes afin d'identifier le plus clairement et synthétiquement possible les points majeurs du dossier.

Le résumé des caractéristiques des nouveaux produits est également mis en ligne sur le site Internet de l'AFSSAPS. C'est une des préoccupations du ministre de la santé et de la protection sociale.

En revanche, comme l'a très bien expliqué M. Nicolas About, le fait d'annexer le calendrier des étapes suivies ne me paraît pas présenter un intérêt suffisant justifiant de faire figurer cette obligation dans le projet de loi. Une telle mesure ne relève pas du domaine législatif.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 175.

L'amendement n° 242, présenté par M. Darniche, est ainsi libellé :

Après l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

A compter du 1er septembre 2005, à peine d'une amende de 5 000 euros affectée à la Caisse nationale d'assurance maladie, les distributeurs automatiques accessibles aux élèves dans les établissements scolaires ne peuvent contenir d'autres produits alimentaires ou d'autres boissons que ceux nécessaires à leur santé et à une bonne hygiène alimentaire, figurant sur une liste établie par décret en Conseil d'Etat. Ce décret prévoit les modalités d'installation et de fonctionnement de ces distributeurs.

Cet amendement n'est pas soutenu.

La parole est à M. le président de la commission.

Monsieur le président, en application de l'article 43, alinéa 4, du règlement du Sénat, je demande, au nom de la commission, qu'il soit procédé, avant le vote sur l'ensemble, à une seconde délibération de l'article 6 B nouveau.

La commission demande qu'il soit procédé à une seconde délibération de l'article 6 B nouveau.

Je rappelle que, en application de l'article 43, alinéa 4, du règlement, tout ou partie d'un texte peut être renvoyé, sur décision du Sénat, à la commission pour une seconde délibération, à condition que la demande de renvoi ait été formulée ou acceptée par le Gouvernement.

Je rappelle en outre que, dans le débat ouvert sur cette demande, ont seuls droit à la parole son auteur, en l'occurrence la commission des affaires sociales, un orateur d'opinion contraire pour une durée n'excédant pas cinq minutes, et le Gouvernement. Aucune explication de vote n'est admise.

Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de seconde délibération ?

Le Gouvernement y est favorable.

Je consulte le Sénat sur la demande de seconde délibération formulée par la commission et acceptée par le Gouvernement.

La seconde délibération est ordonnée.

La commission souhaite-t-elle une suspension de séance avant de procéder à la seconde délibération ?

Effectivement, monsieur le président, je souhaite une courte suspension de séance afin de réunir la commission des affaires sociales dans le salon Victor Hugo.

Mes chers collègues, nous allons donc interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

Nous allons procéder à la seconde délibération.

Je rappelle les termes de l'article 43, alinéa 6, du règlement du Sénat :

« Dans sa seconde délibération, le Sénat statue seulement sur les nouvelles propositions du Gouvernement ou de la commission, présentées sous forme d'amendements et sur les sous-amendements s'appliquant à ces amendements.»

Le Sénat a précédemment adopté l'article 6 B dans cette rédaction :

L'article 20 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie est abrogé.

L'amendement n° A-1, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Supprimer cet article

La parole est à M. le président de la commission.

L'amendement de la commission, adopté à la majorité, a pour objet de supprimer l'article 6 B.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Favorable.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

Soucieux de ne pas faire durer la discussion plus longtemps, nous n'allons pas - même si nous le pourrions - revenir sur le débat concernant la contribution de un euro, pas plus que nous ne déposerons de sous- amendement.

C'est dommage !

De toute façon, à un moment donné, ce débat rebondira.

Je le répète, nous n'allons pas faire durer la procédure. Vous connaissez très bien notre opposition à la contribution de un euro, exprimée au cours du débat de l'été dernier, puis à l'occasion de la discussion de ce PLFSS, qui en tire la conséquence. Nous jugerons maintenant sur pièce, au vu, l'an prochain, du résultat de cette mesure.

Quoi qu'il en soit, sachez, madame, messieurs les ministres, que nous trouvons tout à fait regrettable votre refus d'accepter nos amendements prévoyant d'exonérer de cette contribution un certain nombre de catégories sociales.

Je voudrais réitérer notre opposition à la non-exonération des personnes accidentées du travail et victimes de maladies professionnelles du paiement de cet euro.

Je rappelle que la franchise de un euro par acte médical revient à faire participer ces personnes au paiement de soins consécutifs à l'exposition à des risques professionnels imputables aux entreprises dont certaines ont reconnu avoir commis une faute inexcusable.

Au surplus, madame, messieurs les ministres, cette disposition ne dégagera aucune économie pour la branche assurance maladie. C'est aux seuls employeurs qui financent la branche accidents du travail qu'elle bénéficiera.

Vous auriez pu, à mon sens, réfléchir à cette exonération sans mettre en cause les équilibres que vous souhaitez établir.

En outre, et je m'adresse à Mme Montchamp, une autre exonération était possible, celle que nous avions envisagée lors de la discussion du projet de loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Je pense en effet qu'il aurait été possible d'exonérer du paiement de un euro les personnes en situation de handicap.

Nous avons eu un très long débat au sujet de l'AAH, l'allocation aux adultes handicapés. Devait-elle ou non se situer au niveau du SMIC ?

Sans y revenir ici, je me contenterai de rappeler que, après avoir été évaluée dans un premier temps à environ 86 % du SMIC, l'AAH a, dans un second temps, été estimée à environ 95 % de ce dernier.

Si l'on s'en tient à votre démonstration selon laquelle l'AAH arriverait au niveau du SMIC, il faut admettre que, quand les revenus sont aussi faibles, l'exonération du paiement de un euro ne pourrait que réduire encore l'écart avec le SMIC. Pas plus que l'exemple précédemment cité, cette exonération n'aurait, à mon sens, mis en cause les équilibres de la branche assurance maladie de la sécurité sociale.

Je regrette que vous n'ayez pas accepté des amendements s'adaptant à des cas aussi précis que les accidentés du travail ou les personnes handicapées. Non seulement ils n'auraient pas remis en cause le principe du paiement de cet euro - dont, pour notre part, nous ne voulons pas -, mais ils n'auraient contrecarré ni votre volonté ni la mise en oeuvre de votre politique.

Il est bien dommage que vous n'ayez pas accompli ce qui nous paraissait un acte d'aide sociale tout à fait indispensable.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Nous regrettons l'initiative qui vient d'être prise par M. le président de la commission des affaires sociales consistant à demander une seconde délibération.

Bien que nous nous y soyons opposés tout à l'heure, cette dernière n'a pas pu être évitée.

Cette seconde délibération est d'autant plus regrettable qu'un amendement déposé par mon collègue et ami Guy Fischer tendant à supprimer cette contribution forfaitaire avait été adopté, certes à la faveur d'un manque de vigilance coupable de la part de la majorité de cette assemblée, alors moins nombreuse en séance que l'opposition.

Vous le comprendrez, nous déplorons que le vote à venir rétablisse une mesure contre laquelle nous nous sommes battus cet été et contre laquelle nous continuerons à nous battre.

Cette mesure, selon nous inéquitable, frappe aveuglément les personnes modestes atteintes d'une longue maladie. Au terme de sa logique, une personne occasionnellement malade n'aura à payer qu'un euro. Dans le même temps, celle qui souffre d'une maladie chronique la contraignant à consulter son médecin plusieurs fois par mois se trouvera, à la fin du mois, avoir déboursé des sommes qui, si elles ne sont peut-être pas très élevées en valeur absolue, peuvent néanmoins, en valeur relative, grever un petit budget.

Après nous être tant battus contre cette mesure totalement inéquitable, nous ne pourrons, bien entendu, pas voter cet amendement A-1 qui nous est proposé par la commission.

Nous gardons espoir qu'un jour ou l'autre cette contribution forfaitaire sera supprimée.

Eh non !

Je mets aux voix l'amendement n° A-1.

En conséquence, l'article 6 B est supprimé.

Nous avons achevé l'examen de l'article soumis à la seconde délibération.

Avant de mettre aux voix l'ensemble du projet de loi, je donne la parole à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, après tant de réformes indispensables pour sauvegarder notre système de protection sociale, ce projet de loi ne comporte, certes, pas de nouvelles mesures exceptionnelles, mais bien des dispositions de mise en oeuvre importantes. De surcroît, ce texte fixe des objectifs de dépenses, par branche, réalistes, tirant les conséquences de ces réformes.

Comme nous l'avons tous constaté, et à l'appui de chiffres très précis, les comptes de la sécurité sociale pour 2004 n'ont pas été à la hauteur de nos espérances. Et nous sommes conscients des efforts du Gouvernement qui met en place les dispositions nécessaires pour redresser ces comptes en 2005 afin de sortir de la spirale des déficits passés.

Dans ce cadre, nous avons adopté un certain nombre de dispositions facilitant et accélérant la mise en oeuvre des outils de coordination et de régulation contenus dans la courageuse réforme de l'assurance maladie adoptée l'été dernier.

Pour améliorer la maîtrise médicalisée des dépenses de la sécurité sociale, je me félicite que le Sénat ait adopté un amendement visant à attribuer un numéro d'identification individuelle aux médecins hospitaliers et aux médecins des centres de santé. C'est en effet un nouveau moyen mis à la disposition des caisses d'assurance maladie pour assurer un suivi extrêmement précis des prescriptions, de manière à enrayer une gestion passée qui nous semble trop opaque. Il s'agit aussi de permettre que ces médecins puissent être choisis en pratique comme des médecins traitants.

Je me félicite également d'avoir eu à voter un amendement que vous avez vous-même présenté, monsieur le ministre, sur le report au 1er mars 2005 de la mise en application de la tarification à l'activité dans les établissements de santé du secteur privé.

Nous sommes en effet très attachés à cette réforme et nous sommes particulièrement sensibles à cette proposition tendant à donner un temps supplémentaire aux établissements privés, disposition effectivement très attendue par le secteur privé, rencontrant quelques difficultés d'applicabilité de la T2A.

Nous remarquons encore que les objectifs que le Gouvernement s'était fixés voilà un an trouvent aujourd'hui leur pleine concrétisation dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Par ailleurs, je me félicite que nous ayons donné les moyens financiers suffisants au fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante pour accomplir sa mission première, l'indemnisation des salariés ayant été exposés à l'amiante durant leur carrière professionnelle. Ainsi, il est créé une nouvelle contribution à la charge des entreprises ayant exposé leurs salariés aux dangers de l'amiante, afin que le fonds d'indemnisation retrouve un second souffle, face à des demandes d'indemnisation en nombre malheureusement croissant.

Quant à la famille, nous avons eu, cet après-midi, un débat qui nous a permis de confirmer notre volonté de mettre en place, dans la loi sur le handicap, un congé maternité plus long, en cas d'hospitalisation d'un enfant né prématurément.

Je suis enfin très satisfaite d'avoir voté différentes dispositions visant à approfondir le contrôle de l'application des lois de financement. En effet, grâce aux deux amendements de la commission des affaires sociales, la Cour des comptes pourra désormais établir, en liaison avec les chambres régionales des comptes, un programme trisannuel des travaux à mener pour évaluer la gestion des établissements de santé.

Cette nouvelle mesure répond à l'objectif louable d'améliorer le contrôle de gestion à l'hôpital, de manière à aboutir très rapidement à une transparence incontestable des comptes des établissements hospitaliers.

Parallèlement à cette première mesure de contrôle, nous avons adopté un article, que la commission des affaires sociales a d'ailleurs amendé, concernant l'obligation pour le Gouvernement de présenter au Parlement un rapport clair sur les compensations d'exonération. Nous ne pouvons qu'être favorables à une mesure qui vise à améliorer l'information du Parlement, tout particulièrement sur ce sujet auquel le Sénat est toujours attentif.

Comme vous le savez, nous sommes attachés, au Sénat, aux problèmes de compensation. C'est pourquoi nous avons adopté cette nouvelle disposition que l'Assemblée nationale a introduite et qui vise à améliorer l'information du Parlement.

En guise de conclusion, je voudrais féliciter les rapporteurs, tout particulièrement Alain Vasselle, dont les travaux de qualité ont permis à la Haute Assemblée de débattre dans les meilleures conditions. Je remercie également les ministres qui sont venus présenter ce texte et en débattre, et qui ont fait preuve d'une grande qualité d'écoute.

Les débats ont été l'occasion d'aborder le futur examen du projet de loi organique relatif aux lois de financement de la sécurité sociale. C'est avec intérêt que nous attendons cette loi qui, comme le Gouvernement nous l'a annoncé, permettra de suivre, entre autres, les comptes de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, la CNSA, et les sous-enveloppes de l'ONDAM, notamment l'ONDAM médico-social.

Pour toutes ces raisons, le groupe UMP votera ce texte qui s'intègre parfaitement dans le cadre de la refondation de notre politique de protection sociale que le Gouvernement a engagée avec beaucoup de détermination.

La parole est à M. Jean-Jacques Jégou.

Monsieur le président, madame, messieurs les ministres, mes chers collègues, comme le soulignait Jean-Marie Vanlerenberghe au début de l'examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, le texte que vous nous présentez ne fait que mettre en oeuvre des dispositions déjà votées par le Parlement concernant les retraites, l'assurance maladie ou la santé publique.

A une heure où notre système de protection sociale a cruellement besoin de réformes d'envergure, votre texte ne nous apporte rien d'essentiel ou de nouveau.

Une fois ce triste constat fait, le groupe de l'Union centriste a accepté de jouer le jeu. Nous avons présenté un certain nombre d'amendements destinés à améliorer le projet dénué d'ambitions que vous nous soumettiez. Et je dois dire qu'à partir de là nous n'avons pas été déçus par le Gouvernement. Monsieur le ministre, vous avez été réceptif à la démarche constructive qui était la nôtre. Nous avons obtenu des réponses à certaines des questions que nous avions posées. Vous avez également été à l'écoute de nos propositions.

Nous nous félicitons de l'adoption de certains des amendements que nous vous avons présentés et qui nous tenaient à coeur. En particulier, la création de maisons médicales dans les zones rurales et urbaines en difficulté pour lutter contre la progression des déserts médicaux nous semble capitale. De même, l'élargissement du contrat vendanges à tous les contrats de récolte de fruits et légumes constitue à nos yeux une excellente mesure. C'est aussi vrai, pour des raisons de transparence, de l'institution pour 2005 de deux ONDAM séparés, psychiatrie et soins de suite et de réadaptation.

Mais, au-delà de ces aménagements ponctuels, aussi positifs soient-ils, quand procéderons-nous à la véritable réforme qui pérennisera notre système de sécurité sociale ? Nous ne croyons pas que l'heure soit encore aux rapiéçages.

Les lois sur les retraites et l'assurance maladie ont eu le mérite de poser le problème, mais non de le résoudre. Chacun sait bien que le plus gros du travail à effectuer est devant nous. Or, avec un déficit de 14 milliards d'euros cette année, il est plus que temps de s'y atteler et de mettre en oeuvre une réforme structurelle de notre système de sécurité sociale, faute de quoi ce dernier pourrait se voir sérieusement menacé dans les années à venir.

Et la situation est alarmante, d'autant que les chiffres annoncés à la représentation nationale sont très largement sous-estimés ou surestimés. Prenons l'exemple de l'ONDAM que vous nous proposez de voter : un affichage à 3, 2% est irréaliste ! Avec un point de plus, nous serions certainement plus proches de la réalité. Une telle sous-estimation alimente la technique du rebasage et fait perdre au vote du Parlement et au projet gouvernemental toute leur crédibilité. C'est justement ce qu'il fallait éviter.

Aussi, la réforme que nous préconisons s'articulerait autour de quatre axes majeurs.

En premier lieu, il est capital de revoir le cadre organique des lois de financement de la sécurité sociale. Parce que la sécurité sociale a plus que jamais besoin de transparence, nous nous félicitons que le Gouvernement ait enfin pris l'engagement de le faire. La mise en oeuvre de la LOLF, la loi organique relative aux lois de finances, pour le budget de l'Etat était une occasion à saisir.

Il faut exploiter les synergies pouvant naître entre les deux textes pour transposer aux lois de financement de la sécurité sociale le principe de sincérité budgétaire ou, dans le même ordre d'idée, pour instaurer de vrais budgets annexes de la sécurité sociale et shunter toute tentative de débudgétisations de dépenses sociales.

Il nous faut aussi traduire le principe d'équilibre. Il est anormal que le Parlement ne se prononce pas explicitement sur le montant du déficit qu'il est prêt à assumer.

Telles sont les grandes lignes qui, à notre avis, devront présider à la réforme à venir.

En deuxième lieu, le mode de financement de la sécurité sociale n'est plus adapté au contexte économique et social actuel. Alors que notre protection sociale repose sur une logique de solidarité nationale, elle est toujours financée sur la base de principes assuranciels. En d'autres termes, nous ne voyons pas pourquoi la sécurité sociale continue d'être principalement financée par des cotisations assises sur le travail. Cet archaïsme est d'autant plus regrettable qu'il conduit à des effets récessifs. Conserver un système de cotisations sociales comme le nôtre est anti-économique dans un univers de plus en plus concurrentiel. Aussi le débat portant sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale est-il directement lié à la discussion que nous avions la semaine dernière sur l'évolution des prélèvements obligatoires.

Il est temps de réfléchir à un déplacement de la charge sociale de la production à la consommation afin d'enrayer le cycle des délocalisations et d'enclencher un cercle vertueux de croissance. Les gains liés à une réduction substantielle du coût du travail pourraient se traduire par plus d'emploi, plus de revenus pour les salariés, plus d'investissement et une diminution des prix des biens et services.

Ainsi, la hausse concomitante de la TVA serait neutralisée et diluée, car elle s'appliquerait aux produits importés. Mais tout cela mérite une réflexion en partie approfondie que nous regrettons, monsieur le ministre, de ne pas trouver dans le rapport annexé.

Nous nous félicitons néanmoins que le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie se soit engagé, ici même, lors du débat relatif à l'évolution des prélèvements obligatoires, à ouvrir sans délai le chantier de la TVA sociale.

En troisième lieu, la réforme de l'assurance maladie reste en grande partie inachevée. En particulier, tout reste à faire dans le secteur hospitalier. La réforme du 13 août dernier ne portait que sur 45% des dépenses. Elle ne traitait que de l'ambulatoire et du médicament sans s'attaquer du tout au système hospitalier. Comment résorber un déficit abyssal lorsque l'on se prive d'intervenir sur 55% des dépenses ?

Dans le cadre du passage à la tarification à l'activité, si la situation des hôpitaux est très préoccupante, celle des établissements privés à but non lucratif l'est encore davantage. Comme le rappelait Valérie Létard, ces établissements remplissent le plus souvent des missions voisines de celles des hôpitaux publics mais doivent s'acquitter de charges sociales bien plus importantes que les hôpitaux.

A ces difficultés, s'ajoutent celles qui résultent de la disparition, en 2005, des allégements de charges liés à la réduction du temps de travail qui entraînera un coût supplémentaire pour ces établissements. La Fédération des établissements hospitaliers de l'Assistance privée, la FEHAP, le chiffre, pour ses membres, à 70 millions d'euros pour les établissements de santé et à 21 millions d'euros pour les établissements sociaux et médico-sociaux.

En outre, le passage aux 35 heures n'a été rendu possible que par un blocage des salaires de tous les personnels pendant trois ans, qui, ajouté aux allégements de charges, a permis de compenser la perte de plus de 10 % des heures travaillées.

Dans le même temps, les agents de la fonction publique hospitalière sont passés aux 35 heures sans subir aucune retenue salariale. Fort logiquement, les organisations syndicales des établissements privés demandent aujourd'hui un traitement équitable des personnels et la remise à niveau des salaires par une majoration de 2, 58%. Sans une aide spécifique, les établissements ne pourront pas y faire face. Or, sur cette question clef, vous ne nous avez pas apporté de réponse satisfaisante.

Nous pensons que des réformes et des économies d'envergure sont possibles et nécessaires dans le secteur hospitalier. Il est indispensable de rationaliser la gestion hospitalière et de revoir la gouvernance des hôpitaux publics et les projets médicaux locaux et régionaux.

En quatrième lieu, nous pensons qu'une véritable régionalisation de l'offre de soins rationaliserait grandement l'ensemble du système.

Veuillez conclure, mon cher collègue.

Or, sur toutes ces questions qui sont à nos yeux des questions clefs, nous ne voyons poindre que de timides avancées. C'est la raison pour laquelle il nous sera difficile de voter le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 que vous nous soumettez, monsieur le ministre. Entre petites satisfactions ponctuelles, grandes inquiétudes pour l'avenir et pérennité de l'ensemble du système, le groupe de l'Union centriste a choisi dans son immense majorité de s'abstenir sur ce texte.

Il me reste à féliciter la commission des affaires sociales, notamment son président, Nicolas About, et les différents rapporteurs, Alain Vasselle, André Lardeux, Dominique Leclerc et Gérard Dériot, pour la qualité du travail accompli.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

Monsieur le président, madame, messieurs les ministres, Mme Claire-Lise Campion interviendra dans quelques instants en explication de vote, au nom du groupe socialiste.

Pour ma part, j'ai une raison supplémentaire de ne pas voter le texte qui nous est proposé, et je voudrais exprimer ma satisfaction d'avoir, ce soir, la possibilité d'interroger les trois ministres.

Madame Procaccia, vous avez dit tout à l'heure que nous avions adopté cet après-midi une disposition concernant le congé de maternité des mères de prématurés. Il n'en est rien, madame ! Nous avons abrogé une disposition de l'Assemblée nationale ! Il ne reste plus maintenant qu'une seule chance à ces mamans : l'examen en deuxième lecture à l'Assemblée nationale du projet de loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées !

Les deux amendements ont été adoptés contre l'avis du Gouvernement. Madame la secrétaire d'Etat aux personnes handicapées, lorsque le texte sera examiné en deuxième lecture par l'Assemblée nationale, accepterez-vous l'amendement du Sénat ?

Par ailleurs, monsieur le secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, pensez-vous que prendre en charge environ 10 000 cas de grande prématurité ou 40 000 cas de prématurité représente une charge impossible pour l'assurance maladie ? On connaît l'importance du lien maternel tant au cours de la période de prématurité que, ensuite, quand la mère doit reprendre son travail. J'ai expliqué cet après-midi les raisons de cette proposition, et je n'y reviendrai donc pas. Mais je ne pense pas que la question financière soit un obstacle.

Enfin, monsieur le ministre de la santé et de la protection sociale, je m'adresserai à vous, espérant que, lors de votre dernière intervention de ce soir, vous m'apporterez une information à cet égard. Tous les trois, en effet, vous pouvez nous répondre et nous rassurer ainsi définitivement, puisqu'il nous a été dit cet après-midi que nous serions rassurés.

Ils ne répondront pas !

Monsieur le ministre de la santé, ne pensez-vous pas que cette mesure aurait toute sa place dans le plan périnatalité que vous venez de présenter à la presse et dont nous n'avons pas encore connaissance ?

Ne croyez-vous pas, monsieur le ministre, que vous pourriez très valablement anticiper ce plan périnatalité qui a fait l'objet de beaucoup de publicité, en nous disant dès ce soir que, lors de la deuxième lecture à l'Assemblée nationale, le Gouvernement émettra un avis favorable sur l'amendement adopté à l'unanimité par le Sénat ? Nous serions rassurés et, à ce moment-là - mais à ce moment-là seulement -, nous pourrions dire, madame Procaccia, que nous avons fait oeuvre utile aujourd'hui !

La parole est à Mme Claire-Lise Campion.

Madame, messieurs les ministres, pour la première fois depuis dix ans, toutes les branches sont dans le rouge : maladie, bien sûr, mais aussi famille, accidents du travail et vieillesse.

Les autres régimes le sont aussi, et nous nous interrogeons d'ailleurs sur l'attitude quelque peu laxiste que vous adoptez à l'égard des 2, 2 milliards d'euros de déficit cumulé des prestations agricoles, en vous contentant de demander un rapport.

Les fonds sont aussi en déficit : le fonds de réserve des retraites, le fonds social vieillesse, le FSV, pour 2, 6 milliards, le fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles, le FFIPSA pour 2, 5 milliards.

Le déficit du régime général sera de 14, 8 milliards d'euros en 2004, soit la plus forte dégradation de l'histoire de la sécurité sociale ! Les causes de cette situation sont, pour une faible part, conjoncturelles, liées à un contexte économique global que le Gouvernement a aggravé en cessant de donner la priorité aux politiques de l'emploi. Pour le reste, la dégradation est due à des causes structurelles, et le déficit est organisé depuis juin 2002 : il s'agit de renoncer à toute démarche sérieuse de maîtrise des dépenses de santé, de laisser filer les déficits, de tarder à mettre en oeuvre la réforme de l'organisation de l'offre de soins, d'accroître les dépenses en satisfaisant certaines revendications corporatistes sans contrepartie.

Votre réforme est d'inspiration libérale ; j'en veux pour preuve le transfert de la dette de la CADES, la Caisse d'amortissement de la dette sociale, aux générations futures. Elle vise à la privatisation de la sécurité sociale, en faisant reposer l'effort sur les assurés et les patients. Il y a transfert progressif du poids des dépenses de santé vers les financements individuels et l'assurance privée. Nous nous dirigeons progressivement mais sûrement vers une médecine à deux vitesses et une prise en charge par le système de la sécurité sociale du grand risque, le petit risque étant assumé par la personne.

En ce qui concerne la réduction des dépenses, vous vous appuyez sur la contribution forfaitaire de 1 euro par acte médical, qui rapportera, selon vous, 600 millions d'euros. Je salue, à cet instant, le vote intervenu hier soir : pour moins de vingt-quatre heures, le Sénat a supprimé le forfait de 1 euro... Cette satisfaction n'aura pas duré longtemps, puisque, par le biais d'une seconde délibération demandée par la majorité, le Sénat a corrigé les effets de la politique libérale que vous menez. Vous vous appuyez également sur la hausse de 1 euro du forfait hospitalier journalier.

Ce sont là les seules économies qui reposent sur une réalité. Quant à leur montant total, que vous jugez devoir être de l'ordre de 2, 9 milliards d'euros, il est très largement surévalué. Ainsi, vous estimez les économies à faire sur le médicament à 700 millions d'euros, alors que les experts pensent que la progression du recours aux médicaments génériques n'en engendrera pas plus de 300 millions d'euros, et le chiffre de 1 milliard d'euros d'économies dues à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé est tout à fait fantaisiste. Cette dernière ne repose que sur la bonne volonté des professionnels de santé.

Quant aux recettes supplémentaires, vous n'en dégagez qu'au détriment des assurés. Nous l'avons déjà dit, votre projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 est artificiel, irréaliste et insincère.

Il est artificiel, car les économies que vous escomptez ne sont pas crédibles.

Il est irréaliste, car ces économies reposent sur des prévisions incertaines : même le groupe de l'UDF à l'Assemblée nationale a qualifié de « pifométrique » l'ONDAM que vous avez fixé.

Il est insincère, enfin, car nombre de dépenses programmées n'ont pas été prises en compte, s'agissant notamment de la mise en place du dossier médicalisé partagé ou de la soulte qu'EDF et GDF vont devoir verser à la CNAV pour financer l'adossement du régime spécial de leurs agents au régime général des retraites.

Les régimes vieillesse, famille et accidents du travail et maladies professionnelles sont en déficit, en dépit des nombreuses promesses qui ont été faites au fil de l'élaboration des lois votées ces derniers mois.

A cet égard, nous considérons que la loi portant réforme des retraites n'est pas une bonne loi, et les exemples démontrant sa totale inadaptation ne manquent pas : du fait de la réforme de la compensation, en 2003, la CNAVTS a dû supporter une charge supplémentaire de 850 millions d'euros. Quant au décret du 24 août 2004 réformant l'assurance veuvage, qui a provoqué un tollé, y compris dans les rangs de la majorité, le pire a été évité grâce à la vigilance des partenaires sociaux, malgré son adoption pendant les vacances. Cependant, en ne voulant pas supprimer l'article 31 de la loi portant réforme des retraites, vous refusez de revenir sur la transformation d'un droit ouvert par cotisation du conjoint décédé en une aide sociale accordée sous conditions de ressources, le plafond de celles-ci étant révisable chaque année. Vous réduirez ainsi une nouvelle fois en 2005 le pouvoir d'achat de tous les retraités et ferez subir à ceux d'entre eux qui sont imposables l'augmentation de la CSG.

Pour ce qui concerne la loi relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, nous demandons le rétablissement du lundi de Pentecôte férié. Non seulement cette loi est inefficace, mais elle présente de nombreuses difficultés d'application. Les ressources de la CNAM, financées par les seuls salariés, sont détournées au profit du budget de l'Etat, et cela est inadmissible.

Les économies que vous comptez réaliser pour rétablir l'équilibre des comptes à l'horizon de 2007 affecteront les familles les plus modestes. Vous les justifiez par le fait que, pour la première fois depuis 1998, la branche famille est déficitaire.

Ainsi, vous réformez la politique d'accueil du jeune enfant pour économiser 50 millions d'euros, mais ce sont 400 000 jeunes mères isolées qui sont touchées. Afin d'économiser 40 millions d'euros, vous modifiez les aides au logement, vous rehaussez les plafonds de ressources par deux décrets parus eux aussi cet été, mais ce sont 100 000 familles qui en pâtissent... Ce ne sont là que quelques exemples d'une politique familiale en faveur des plus aisés.

Pour ce qui concerne la branche accidents du travail et maladies professionnelles, l'abondement du FIVA est insuffisant eu égard à la montée en charge du fonds. Vous créez une contribution au profit du FCAATA pour les entreprises ayant exposé leurs salariés à l'amiante : le principe est bon, mais les plafonds et exclusions prévus limiteront la portée de cette mesure. A cause de l'amiante, la branche accidents du travail-maladies professionnelles est placée devant un défi majeur. Il est véritablement urgent d'élaborer un plan « santé-travail » visant à renforcer la prévention et le contrôle dans les entreprises.

Certes, nous pouvons nous féliciter de quelques avancées, notamment de celle qui a été obtenue grâce à l'adoption de notre amendement en faveur des femmes dont les mères ont subi un traitement au distilbène. Au terme d'un long combat, elles vont pouvoir bénéficier de la prise en charge de leurs grossesses, souvent très difficiles, par le biais d'un congé de maternité accordé à compter du premier jour de leur arrêt de travail plutôt que d'une prise en charge par l'assurance maladie au titre des grossesses pathologiques, qui est beaucoup moins protectrice.

Veuillez conclure, madame Campion.

J'en termine, monsieur le président.

C'est là une mesure d'ordre moral que nous leur devons, pour réparer une erreur de la société.

Toutefois, cela ne peut cacher les lacunes de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 que nous avons relevées au cours de ces trois jours de débat. Nous nous opposons donc avec la plus grande détermination à ce texte, au nom de la justice sociale.

La parole est à M. Bernard Seillier.

Monsieur le président, madame, messieurs les ministres, mes chers collègues, après son examen minutieux par la Haute Assemblée, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 fait apparaître une nouvelle dégradation des comptes sociaux, avec un déficit avoisinant cette année 14 milliards d'euros pour le régime général. Ce déficit résulte, pour l'essentiel, de la situation de la branche maladie, liée en partie à la faible croissance que nous avons connue ces dernières années, mais surtout à la forte progression des dépenses remboursables.

Ce texte s'inscrit donc, en toute logique, dans le prolongement de la réforme portée par la loi relative à l'assurance maladie, adoptée cet été et promulguée le 13 août dernier, qui se caractérise par le refus du simple redressement financier. Le volet recettes y est secondaire et ne représente qu'un tiers des sommes en jeu, l'ajustement reposant essentiellement sur les changements de comportement de chacun des assurés sociaux, d'une part, et sur les réformes structurelles, d'autre part.

En tant que parlementaires, nous nous devons de peser sur ces dernières. Il est donc de notre responsabilité, dans ce domaine, de soutenir la réforme promue par le Gouvernement, même si parfois nous la souhaiterions plus ambitieuse encore.

L'institution du médecin référent et du dossier médical personnel, le contrôle des indemnités journalières, le recours aux médicaments génériques et la modernisation de l'hôpital doivent permettre une économie de 2, 2 milliards d'euros dès l'année prochaine, et de 10 milliards d'euros d'ici à 2007.

De plus, l'assurance maladie devrait bénéficier des effets mécaniques de la réforme, notamment des recettes nouvelles procurées par l'élargissement de l'assiette et la hausse du taux de la CSG, ainsi que par l'augmentation du forfait hospitalier.

En ce qui concerne le milliard d'euros d'économies attendu au titre de la maîtrise médicalisée des dépenses, M. le ministre nous a indiqué, durant les débats, que les outils seront tous en place en 2005.

Enfin, le groupe du RDSE se félicite de ce que la rédaction de l'article 2 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 reprenne, pour l'essentiel, un amendement déposé par certains de ses membres à l'occasion de l'examen, cet été, du projet de loi relatif à l'assurance maladie, comme s'y était, à l'époque, engagé le Gouvernement.

Dans ces conditions et pour ces différentes raisons, la majorité du groupe du RDSE apportera son soutien au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005.

Très bien !

La parole est à M. Guy Fischer.

Tout d'abord, je voudrais rappeler que, parce que la majorité n'a pas su mobiliser suffisamment ses élus hier, nous avons réussi à faire adopter un amendement tendant à supprimer le forfait de un euro pour toute consultation médicale.

C'est vrai !

Cela était pour vous inacceptable, et vous avez donc exigé une seconde délibération afin de revenir sur cet acquis : quelle détermination et quelle ardeur au travail quand il s'agit de faire payer les assurés ! Ce que nous regrettons le plus, c'est que, lors de la présentation de nos amendements visant à exonérer de contribution forfaitaire les personnes handicapées ou souffrant de maladies professionnelles, vous n'ayez manifesté aucune volonté d'écoute et d'ouverture.

Vos demandes étaient satisfaites !

Alors que les finances de toutes les branches basculent dans le déficit - c'est d'ailleurs bien de cela qu'il s'agit dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 -, alors que l'immensité des besoins non satisfaits en matière de prise en charge est connue de tous, vous avez constamment cherché à orienter ce projet de loi selon des mesures d'économie, plutôt que d'engager la réflexion sur des propositions de financement permettant, dans une démarche de justice sociale et d'efficacité économique, de donner les moyens à notre sécurité sociale de répondre aux besoins et d'améliorer la prise en charge socialisée des dépenses de santé.

Ainsi, vous préférez faire payer toujours plus les assurés sociaux par une augmentation de la CSG, de la CRDS et de taxes en tout genre, au lieu de prendre l'argent là où il est, c'est-à-dire là où se créent les richesses. Vous avez rejeté toutes les propositions de financement et préféré multiplier les mesures de restriction, de sanction, de pénalisation et de contrôle, à l'égard tant des assurés sociaux que des professionnels de santé. Les Françaises et les Français vont découvrir tout cela !

Vous comprendrez aisément qu'une telle attitude ne puisse guère nous convaincre de votre attachement aux principes de notre protection sociale, en dépit de toutes vos déclarations de bonnes intentions. L'examen de vos résultats est particulièrement éclairant à cet égard : que l'on me permette de rappeler que le déficit du régime général était de 3, 4 milliards d'euros en 2002, mais qu'il sera de 14 milliards d'euros cette année, et que, si le déficit de la branche maladie était de 6, 1 milliards d'euros à votre arrivée au pouvoir, il est aujourd'hui de 13, 2 milliards d'euros ! En somme, depuis l'entrée en fonction de ce gouvernement, le déficit du régime général a pratiquement quintuplé et celui de la branche maladie a doublé.

Or, devant cette situation pour le moins critique, vous persistez à vouloir recourir aux économies sur les dépenses, qui pèseront lourdement sur les assurés sociaux : 800 millions d'euros au titre des affections de longue durée, 300 millions d'euros au titre des arrêts de travail et des indemnités journalières, 700 millions d'euros au titre du remboursement des médicaments, 1, 5 milliard d'euros au titre du remboursement des consultations médicales, 850 millions d'euros au titre des dépenses hospitalières, etc.

S'agissant précisément des hôpitaux, des plans de réduction drastique des effectifs sont annoncés, en particulier à l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Certains services psychiatriques sont contraints de fermer, notamment dans des quartiers populaires. Or, non contents d'ignorer l'étranglement financier auxquels doivent faire face certains établissements, vous programmez la poursuite de la mise en oeuvre du plan Hôpital 2007, qui consiste exclusivement en la recherche de pratiques rentables, au détriment de la prise en charge globale du malade.

Enfin, pour parachever cette limitation autoritaire des dépenses de santé, vous avez volontairement fixé un ONDAM trop faible, qui sera bien évidemment dépassé.

Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale n'est donc qu'un prolongement de votre politique sociale destructrice, l'objectif n'étant autre que la remise en cause de notre système solidaire de sécurité sociale, et de notre système de santé publique par la même occasion. Nous allons assister, au fil des années à venir, à une privatisation rampante de la sécurité sociale. Par conséquent, nous ne pouvons que rejeter avec force ce plan, qui n'est qu'une illustration supplémentaire de votre politique de déréglementation sociale. Nous voterons contre ce texte.

Personne ne demande plus la parole ?...

Je mets aux voix l'ensemble du projet de loi.

Je suis saisi de deux demandes de scrutin public émanant, l'une, de la commission des affaires sociales et, l'autre, du groupe CRC.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?...

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 42 :

Le Sénat a adopté.

La parole est à M. le ministre.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, Xavier Bertrand et Marie-Anne Montchamp s'associent à moi pour remercier l'ensemble du Sénat du travail qu'il a effectué sur ce texte au cours des derniers jours.

Je tiens en particulier à remercier le président de la commission des affaires sociales, M. About, les rapporteurs de la commission des affaires sociales, MM. Vasselle, Lardeux, Leclerc et Dériot, le rapporteur pour avis de la commission des finances, M. Jégou.

Les débats ont permis d'améliorer le texte sur plusieurs points. Je pense, notamment, à la liste d'opposition pour les cartes Vitale, au rétablissement de la dotation de l'ONIAM, à l'articulation entre les missions régionales de santé et la Haute autorité de santé.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 est la traduction des réformes de l'assurance maladie. Il est vrai que celles-ci ne sont pas totalement terminées. Mais l'assurance maladie est aujourd'hui sur de bons rails grâce à la réforme que Xavier Bertrand et moi-même avons portée au cours de l'été dernier, à la réforme des retraites et à la réforme relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées. L'heure est maintenant à l'application de ces dispositions afin de moderniser notre système de sécurité sociale et d'assurer son avenir.

Je reste persuadé que notre système de sécurité sociale n'a jamais été autant plébiscité par nos concitoyens. Depuis l'époque où je travaillais aux côtés de Mme Veil au ministère de la santé, soit voilà près de dix ans, des progrès médicaux exceptionnels ont été réalisés. A ce moment-là, personne ne parlait de cellules souches embryonnaires, d'émissions de positons, de PET scans, des 165 000 nouveaux cas de maladie d'Alzheimer chaque année, de cette espérance de vie.

Bien évidemment, les dépenses d'assurance maladie vont croître. Mais il faut dire que notre société n'a jamais été aussi consumériste en matière de santé. En outre, la santé n'a jamais été autant « judiciarisée ».

Toutes ces évolutions confondues aboutissent, d'un côté, à une demande de sécurité sociale, et, de l'autre, au fait que les remboursements commencent à être plus faibles que les cotisations que nous payons.

Le surcoût du travail entraîne des délocalisations. Les cotisations sociales ne cessent en effet d'augmenter. On peut toujours augmenter les impôts ou les cotisations sociales, mais, au final, ce seront les chefs d'entreprise qui paieront, et les délocalisations nous coûteront de nombreux emplois.

Le travail de fond qui a été accompli est important. Grâce à vous, mesdames, messieurs les sénateurs, le projet de loi de financement de la sécurité sociale a été amélioré, et je vous en remercie. Sachez que le Gouvernement reste à votre disposition pour faire évoluer notre système de santé.

Il n'a pas répondu sur la question des mamans de prématurés !

Monsieur le président du Sénat a reçu de M. le Premier ministre la demande de constitution d'une commission mixte paritaire sur le texte que nous venons d'adopter.

Il va être procédé immédiatement à la nomination de sept membres titulaires et de sept membres suppléants de cette commission mixte paritaire.

La liste des candidats établie par la commission des affaires sociales a été affichée conformément à l'article 12 du règlement.

Je n'ai reçu aucune opposition.

En conséquence, cette liste est ratifiée et je proclame représentants du Sénat à cette commission mixte paritaire :

Titulaires : MM. Nicolas About, Alain Vasselle, André Lardeux, Dominique Leclerc, Jean-Jacques Jégou, Bernard Cazeau et Guy Fischer.

Suppléants : MM. Gilbert Barbier, Paul Blanc, Mme Isabelle Debré, MM. Gérard Dériot, Jean-Pierre Godefroy, Alain Gournac et Roland Muzeau.

J'informe le Sénat que j'ai été saisi de la question orale avec débat suivante :

M. Robert Bret interroge M. le ministre de l'équipement, des transports, de l'aménagement du territoire, du tourisme et de la mer sur le devenir de la Société Nationale Corse Méditerranée au regard des incertitudes graves nées de la contradiction entre accords conclus par la direction avec le syndicat minoritaire STC le 1er septembre dernier et ceux signés le 23 septembre suivant avec les syndicats majoritaires.

A l'incertitude s'ajoute l'inquiétude, puisque lors du comité d'entreprise extraordinaire du 6 octobre et du conseil d'administration du 7 octobre, la direction de l'entreprise publique a évoqué comme orientation l'abandon de la desserte Nice-Corse, la vente des navires à grande vitesse (NVG), une restructuration, la vente totale ou partielle d'actifs et même du siège social.

Il lui indique que la confirmation de tels choix induirait le démantèlement de la compagnie nationale au profit de sociétés privées.

Il lui demande quelle position le Gouvernement entend prendre sur ce dossier, car l'enjeu social et politique dépasse les compétences des collectivités territoriales, en engageant la responsabilité de l'Etat.

Le Gouvernement entend-il laisser le secteur privé, qui profite de la situation conflictuelle, supplanter le secteur public, en acceptant la rupture de l'unicité du service public, principe essentiel de la République ?

Conformément aux articles 79 et 80 du règlement, cette question orale avec débat a été communiquée au Gouvernement et la fixation de la date de la discussion aura lieu ultérieurement.

J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :

- Proposition de décision du Conseil instituant le Collège européen de police (CEPOL) en tant qu'organe de l'Union européenne.

Ce texte sera imprimé sous le n° E-2765 et distribué.

J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :

- Communication de la Commission. L'Agence des Droits Fondamentaux.

Ce texte sera imprimé sous le n° E-2766 et distribué.

J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :

- Proposition de décision du Conseil autorisant le Royaume-Uni à appliquer une exonération de la taxe sur le changement climatique pour les combustibles solides à faible valeur, conformément à l'article 19 de la directive 2003/96/CE.

Ce texte sera imprimé sous le n° E-2767 et distribué.

Voici quel sera l'ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée au mardi 23 novembre 2004, à dix heures, à seize heures et, éventuellement, le soir :

Discussion du projet de loi (n° 9, 2004-2005), adopté par l'Assemblée nationale, portant création de la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité.

Rapport (n° 65, 2004-2005) fait par M. Jean-René Lecerf, au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d'administration générale.

Délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussion générale : lundi 22 novembre 2004, avant dix-sept heures ;

Délai limite pour le dépôt des amendements : lundi 22 novembre 2004, à seize heures.

En outre, à seize heures, M. le président du Sénat prononcera l'éloge funèbre d'Hilaire Flandre.