Séance en hémicycle du 26 mai 2009 à 15h00

La séance est reprise.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (nos 290, 380 et 381).

Dans la discussion des articles, nous poursuivons l’examen de l’article 26.

Nous en sommes parvenus, au sein de l’article 26, à l’amendement n° 1070.

L'amendement n° 1070, présenté par MM. Daudigny, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, M. Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-2 du code de la santé publique, par les mots :

qui tiennent compte des schémas départementaux d'organisation sociale et médico-sociale existants

La parole est à M. Yves Daudigny.

Cet amendement est voisin de ceux que nous avons examinés hier soir, mais il est peut-être moins ambitieux.

Ces derniers jours, plusieurs orateurs, notamment M. Cazeau, ont démontré que, à l’avenir, deux légitimités pourraient s’affronter : celle que la loi conférera aux agences régionales de santé, les ARS, et à leurs directeurs et celle des départements pour ce qui concerne le pilotage des politiques intéressant les personnes âgées et les personnes handicapées, liée aux lois de décentralisation.

Madame la ministre, madame la secrétaire d’État, vous avez essayé de nous rassurer sur ce point. Cependant, même si vos arguments étaient quelquefois solides, vos interventions n’ont pas levé toutes les incertitudes et toutes les inquiétudes.

L’article 26 précise bien que les compétences des ARS s’exerceront « sans préjudice et dans le respect de celles des collectivités territoriales ». Il paraît donc utile, dans un souci de cohérence et d’efficacité, de rappeler, tout au long du texte, cette double compétence dans le secteur médico-social. En l’occurrence, l’amendement n° 1070 tend à préciser qu’il sera tenu compte des schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale existants.

Quel est l’avis de la commission ?

Mon cher collègue, le projet régional de santé tiendra naturellement compte des schémas départementaux, comme le prévoit d’ailleurs l’article L. 1434-10 du code de la santé publique, mais il devra aussi intégrer les actions qui relèvent de l’État. La commission, estimant l’amendement n° 1070 satisfait, vous demande donc de bien vouloir le retirer, faute de quoi elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Daudigny, comme j’ai eu l’occasion de le rappeler hier à M. Mercier lors de l’examen d’un amendement assez proche de celui que vous venez de présenter, les compétences attribuées aux agences régionales de santé dans le champ médico-social ne remettent pas en cause la répartition des compétences entre l’État et les départements telle qu’elle est issue des différentes lois de décentralisation.

Le présent projet de loi adapte le dispositif en conciliant le respect du principe de libre administration des collectivités territoriales et les compétences propres dorénavant dévolues aux ARS. Les procédures de planification et les instances de consultation qu’il prévoit répondent à cette nécessité de développer la concertation.

Il s’agit également de mettre en place les outils partagés d’analyse qui permettront la meilleure coordination possible des politiques et des décisions, sans prééminence d’un acteur sur l’autre et sans confusion des rôles et des compétences. Il revient à la commission de coordination chargée des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux d’assurer cette articulation et ce dialogue.

Je rappelle que, aux termes du texte proposé pour l’article L. 1434-10 du code de la santé publique, « le schéma d’organisation médico-sociale et le programme prévu à l’article L. 312-5-1 du même code qui l’accompagne sont élaborés et arrêtés par le directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie après consultation de la commission de coordination compétente prévue à l’article L. 1432-1 du présent code et avis des présidents des conseils généraux compétents ». Ainsi, même en ce qui concerne l’élaboration du schéma, l’amendement n° 1070 est satisfait par l’actuelle rédaction de l’article 26, qui prévoit que les conseils généraux seront consultés et émettront un avis.

Par conséquent, monsieur Daudigny, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement.

M. Guy Fischer. Il ne faut pas la croire !

C’est écrit !

Monsieur Daudigny, l’amendement n° 1070 est-il maintenu ?

Les propos de Mme la secrétaire d’État me conduisent à le maintenir. Il peut être utile de rappeler, à l’article 26, que la compétence est partagée.

Je mets aux voix l'amendement n° 1070.

L'amendement n° 943, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :

Dans le 3° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-2 du code de la santé publique, après les mots :

des personnes les plus démunies

insérer les mots :

, un programme relatif à la santé au travail

La parole est à M. Guy Fischer.

Il s’agit là encore de mieux intégrer au projet régional de santé la problématique de la santé au travail.

Je tiens à rappeler que les conditions de travail sont l’une des sources les plus importantes d’inégalités sociales dans le domaine de la santé. Selon l’étude intitulée Le travail est rendu responsable d’un problème de santé sur cinq de la direction de l'animation de la recherche, des études et des statistiques, la DARES, publiée en 2004 dans la collection « Premières informations, premières synthèses » et rédigée par Dominique Waltisperger, « toutes pathologies et catégories sociales confondues, le travail est ainsi tenu pour responsable de près d’un problème de santé sur cinq ; mais la proportion peut s’élever à près d’un sur deux pour certaines affections au sein de certaines catégories ». Des travaux ultérieurs ont conforté cette analyse.

Dans notre amendement, nous visons naturellement les accidents du travail et les maladies professionnelles, ainsi que l’usure générale, physique et psychique que peuvent provoquer des conditions de travail pénibles. Cette pénibilité est encore accentuée en cette période de crise, alors que le taux de chômage explose et que l’avenir apparaît incertain à la majorité des familles françaises.

En raison de l’usure que je viens d’évoquer, les ouvriers, notamment, subissent une double peine : non seulement leur espérance de vie est plus courte que celle des cadres et assimilés, mais encore ils vivent plus longtemps que ces derniers avec des incapacités invalidantes.

C’est pourquoi nous considérons que le projet régional de santé doit impérativement tenir compte de ces facteurs et des difficultés spécifiques qu’ils engendrent. Nous avons pris un important retard dans ce domaine de la santé au travail, et il serait bon que chaque région ait une vision claire des choses en la matière.

Quel est l’avis de la commission ?

Une fois encore, je souligne qu’il n’appartient pas aux ARS d’intervenir directement en matière de santé au travail. Nous avons largement évoqué ce point, que ce soit au cours de la séance d’hier ou en commission.

Aux termes du dernier alinéa du texte proposé pour l’article L. 1434-2 du code de la santé publique, « le plan stratégique régional de santé prévoit des articulations avec la santé au travail ».

La commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet bien entendu un avis défavorable. Si je suis d’accord avec M. Fischer pour affirmer que la santé au travail est un élément très important de la santé publique, cette problématique est cependant prise en compte d’une manière tout à fait particulière, en association avec un certain nombre de partenaires autres que les ARS.

La question qui se pose est donc plutôt celle de l’articulation avec les compétences de l’ARS, dont ne relève pas la santé au travail, ce qui est d’ailleurs souhaitable. À cet égard, j’ai déjà indiqué hier que la commission de coordination consacrée à la prévention inclura le directeur responsable de l’emploi et des conditions de travail.

Le projet régional de santé doit-il comporter un programme spécifique sur ce sujet ? Laissons les acteurs s’organiser et utiliser les outils disponibles comme ils l’entendent. Peut-être souhaiteront-ils mettre en place un tel programme, mais peut-être préféreront-ils adopter une optique plus transversale, avec un volet consacré à la santé au travail concernant différents programmes.

Le Gouvernement est donc défavorable à l’amendement n° 943 pour une raison non de fond, mais de méthode.

Je mets aux voix l'amendement n° 943.

L'amendement n° 885, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller, est ainsi libellé :

Dans le dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-2 du code de la santé publique, après les mots :

la santé au travail,

insérer les mots :

la santé environnementale,

La parole est à Mme Dominique Voynet.

Lorsqu’ils sont interrogés individuellement, les parlementaires sont en général unanimes : on légifère trop, de façon bavarde, sans qu’il soit pour autant aisé de discerner la volonté exacte du législateur.

Ainsi, madame la ministre, la rédaction présentée par votre projet de loi pour l’article L. 1434-2 du code de la santé publique prévoit que le projet régional de santé sera constitué d’un plan stratégique régional de santé, qui fixera les orientations et objectifs de santé pour la région, de schémas régionaux de mise en œuvre, de programmes déclinant les modalités spécifiques d’application de ces schémas…

Il est bien difficile au commun des mortels de s’y retrouver ! Or voilà que, dans un alinéa complémentaire, on précise que le plan stratégique régional de santé prévoira « des articulations avec la santé au travail, la santé en milieu scolaire et la santé des personnes en situation de précarité et d’exclusion ». On pourrait laisser aux acteurs le soin de s’organiser, comme vous venez à l’instant de l’indiquer, madame la ministre, mais si l’on souhaite définir le plan stratégique régional de santé, alors il ne faut rien oublier. C’est pourquoi notre amendement vise à ajouter que ce dernier prévoira aussi des articulations avec la santé environnementale, thème dont vous avez eu l’occasion de discuter à maintes reprises avec M. Desessard ces derniers jours et dont l’omission dans le texte fait sens.

À cet égard, je voudrais évoquer l’exemple de la région Nord-Pas-de-Calais, qui a mis en place un plan régional « santé-environnement ». La notion de santé environnementale englobe tous les aspects de la santé et de la qualité de vie de la population liés à l’action des facteurs biologiques, chimiques ou physiques de l’environnement, qu’ils soient d’origine naturelle ou anthropique, l’ambition étant de maîtriser les risques et de contenir les agresseurs qui leur sont associés.

Le plan régional mis en place dans le Nord-Pas-de-Calais est organisé selon quatre axes : développer la capacité d’action régionale, à l’échelon tant des institutions que des acteurs locaux ; améliorer et utiliser les connaissances sur les risques sanitaires liés à l’environnement pour agir sur les représentations et orienter l’action publique ; éviter ou limiter les sources de nuisances et les expositions humaines aux nuisances ; accompagner les personnes et réparer les conséquences de l’action des nuisances environnementales sur la santé.

Il me semble que c’est là un bon exemple à suivre. Aussi proposons-nous d’inclure un volet relatif à la santé environnementale dans le plan stratégique régional de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Madame la sénatrice, le projet régional de santé, défini à l’article L. 1434-1 du code de la santé publique, est constitué notamment d’un schéma régional de santé, défini à l’article L. 1434-5 du même code, où il est fait référence à la santé environnementale.

Votre amendement nous semble donc satisfait. C’est pourquoi nous vous invitons à le retirer ; à défaut, nous émettrons un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’articulation entre le projet régional de santé, le plan stratégique régional de santé, les schémas et les programmes est d’une grande logique, les actions publiques d’envergure présentant d’ailleurs toujours à peu près la même structure.

Par définition, le plan stratégique régional de santé ne comporte pas de volets. Nous étudierons ensuite le cas des schémas et des programmes.

Comme je l’ai indiqué hier soir à M. Desessard, la santé environnementale fait évidemment pleinement partie du champ de compétence de la future agence régionale de santé, et le plan stratégique régional de santé comprendra naturellement des orientations et des objectifs dans ce domaine.

Mentionner la santé environnementale pourrait même s’avérer contre-productif, madame la sénatrice. En effet, cette problématique ne doit pas être enfermée dans un ghetto : elle doit au contraire être prise en compte dans tous les aspects des politiques de santé publique, de prévention et de prise en charge. Il ne faut pas donner à penser que la santé environnementale ne ferait pas partie du champ de compétence de l’ARS. En conséquence, j’émets un avis défavorable sur l’amendement.

J’aurai sans doute l’occasion de le redire à de nombreuses reprises : méfions-nous des énumérations dans la loi, car elles ne sont jamais exhaustives, préférons-leur des définitions générales.

Tout à fait !

Très bien !

La parole est à Mme Dominique Voynet, pour explication de vote.

La rédaction présentée par le texte pour l’article L. 1434-5 du code de la santé publique, qui selon M. le rapporteur satisfait l’amendement que j’ai défendu, prévoit en fait que « le schéma régional de prévention – et non le projet régional de santé – inclut notamment des dispositions relatives à la prévention, à la promotion de la santé, à la santé environnementale et à la sécurité sanitaire ». Nous sommes là dans un champ tout à fait différent !

Par ailleurs, je suis d’accord avec vous, madame la ministre : les énumérations sont dangereuses dans la loi, car elles ne sont jamais complètes. Or l’alinéa sur lequel porte mon amendement n’évite pas cet écueil, puisqu’il ne mentionne ni la santé environnementale, ni les personnes en situation de handicap, ni les personnes âgées, et notamment les CLIC, les centres locaux d’information et de coordination, permettant la coordination gérontologique : il n’est donc pas certain que ces thèmes soient pris en compte. Il aurait été préférable, à mon sens, d’en rester à la définition générale selon laquelle le plan stratégique régional de santé « fixe les orientations et objectifs de santé pour la région ».

Quoi qu’il en soit, je retire cet amendement, tout en appelant de mes vœux une loi plus concise, moins descriptive et plus robuste au regard de ce qu’elle emporte en termes de décision publique.

L'amendement n° 885 est retiré.

L'amendement n° 942, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Dans le dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L.1434-2 du code de la santé publique, après les mots :

la santé au travail,

insérer les mots :

la santé en milieu carcéral,

La parole est à M. François Autain.

On ne compte plus les rapports – à commencer par celui de la commission d’enquête du Sénat sur les conditions de détention dans les établissements pénitentiaires en France, publié en 2000 et intitulé « Prisons : une humiliation pour la République » – témoignant que la prison demeure un lieu où l’accès aux soins et la protection de la santé et de la dignité de la personne détenue, notamment malade, handicapée ou en fin de vie, ne sont pas assurés.

Les objectifs inscrits dans la loi du 18 janvier 1994 plaçant les soins en milieu pénitentiaire sous la responsabilité du ministère de la justice sont très loin d’être atteints, en particulier en matière d’équivalence entre les soins prodigués au sein des prisons et ceux qui sont dispensés à l’extérieur.

Les conditions d’hygiène sont souvent déplorables, ce qui facilite la propagation des maladies infectieuses. Quand le secret médical n’est pas bafoué, c’est la loi qui impose au personnel médical de passer outre et de prévenir le directeur de l’établissement pénitentiaire en cas de comportement dangereux du patient. Les extractions des détenus malades sont organisées dans une perspective uniquement sécuritaire, quand elles ne sont pas tout simplement annulées. Nombre de détenus présentent des conduites addictives et sont dépendants de la drogue et de l’alcool. Enfin, ils sont de plus en plus souvent atteints de troubles mentaux et ne sont pas à leur place, pour la plupart, dans un établissement pénitentiaire. Les moyens actuels ne permettent pas un suivi adapté. Pourtant, l’univers carcéral ne doit pas être un lieu où l’état de santé des personnes s’aggrave par manque de soins !

Dans son avis du 19 janvier 2006 sur la préservation de la santé, l’accès aux soins et les droits de l’homme, la Commission nationale consultative des droits de l’homme déclarait :

« Il n’est pas admissible qu’une personne obligée de payer sa dette à la société par une peine de prison puisse se voir également assujettie à une limitation de l’accès à la santé, et notamment de l’accès à des actions préventives que justifie une vulnérabilité particulière. La détérioration de la santé d’un détenu est un déni de droit, et se paie par l’alourdissement des obligations pesant le moment venu sur la société. Les conditions à réaliser pour rendre effectif le droit à la santé en prison reposent sur un ensemble de mesures concrètes qui ont été parfaitement recensées. Le problème est de passer à l’acte. »

Nous attendons que le Gouvernement passe à l’acte ! Le problème de la santé en milieu carcéral est loin d’être réglé, et il ne le sera guère plus si le projet de loi pénitentiaire en cours de navette est un jour finalement adopté, car ses dispositions restent bien en deçà des besoins et des exigences dictées par les règles pénitentiaires européennes, dont l’application est, de surcroît, gelée par la garde des sceaux.

C’est pourquoi le plan stratégique régional de santé doit intégrer la problématique de la santé des personnes détenues et de l’accès aux soins en milieu carcéral.

Parfait !

Quel est l’avis de la commission ?

Les soins dispensés aux détenus en milieu carcéral ou en milieu hospitalier font partie des missions de service public relevant des ARS. Cela est d’ailleurs spécifié expressément à l’article 1er, dans la rédaction présentée pour l’article L. 6112-1 du code de la santé publique.

Les dispositions nécessaires seront donc incluses directement dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CPOM, conclus avec les établissements de santé.

En conséquence, nous demandons le retrait de cet amendement ; sinon, nous émettrons un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Bien entendu, le plan stratégique, les schémas et les programmes qui en déclinent les modalités opérationnelles devront prendre en compte cette dimension, sur le plan réglementaire si cela est nécessaire et, en tout état de cause, dans les priorités d’action assignées aux ARS. Il n’est donc pas utile d’apporter cette précision dans le texte. C’est la raison pour laquelle j’émets un avis défavorable.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Votre argumentation ne me convainc pas, madame la ministre, d’autant que le texte ne fait jamais mention, à ma connaissance, de la santé en milieu carcéral. C’est la raison pour laquelle je maintiens mon amendement.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Le problème de la santé dans le monde carcéral est sous-estimé. Des efforts ont certainement été faits dans ce domaine au cours de ces dernières années, mais j’ai néanmoins été choqué par ce que j’ai pu constater lors des visites de prisons que j’ai effectuées en qualité de parlementaire.

Par exemple, à Lyon, si le récent transfert de la maison d’arrêt dans le nouvel établissement de Corbas a permis d’améliorer quelque peu les conditions de détention, la surpopulation carcérale demeure, avec toutes les difficultés qui en découlent, notamment en termes de comportement carcéral et d’état sanitaire. Ainsi, les jeunes détenus, qui connaissaient déjà des problèmes sanitaires avant leur arrestation, voient leur état de santé s’aggraver.

Ce n’est pas toujours vrai ! Quelquefois, cela constitue pour eux la première occasion d’être soignés !

Je suis d’accord avec vous, monsieur About, mais il n’en reste pas moins que la surpopulation carcérale rend plus difficile l’accomplissement de ces missions sanitaires.

Ce sont des pathologies très particulières !

Je mets aux voix l’amendement n° 942.

L’amendement n° 886, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller, est ainsi libellé :

Compléter le dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l’article L. 1434-2 du code de la santé publique par les mots :

, notamment des personnes accueillies en centre d’hébergement d’urgence

La parole est à Mme Dominique Voynet.

En écoutant François Autain évoquer la situation sanitaire dans les prisons, j’avais le sentiment que j’aurais pu transposer pratiquement mot pour mot son argumentation – privation de liberté mise à part, bien sûr – à l’état de santé des personnes accueillies en situation d’urgence.

Nos deux amendements ont pour objet essentiel de mettre l’accent sur des situations sanitaires désastreuses, en particulier celle des personnes accueillies en centre d’hébergement d’urgence, que leur état de santé trop longtemps négligé conduit souvent dans les services des urgences des hôpitaux, avec les difficultés que l’on connaît au moment de la sortie : les renvoyer dans des centres surchargés, c’est difficile ; les renvoyer à la rue, c’est inacceptable.

Le plan stratégique régional de santé, qui, bien sûr, comporte déjà des éléments relatifs à la santé des personnes en situation de précarité ou d’exclusion, doit mettre l’accent sur les personnes accueillies dans les centres d’hébergement d’urgence et prévoir des dispositions spécifiques à leur égard.

Quel est l’avis de la commission ?

Il a déjà été rappelé que le projet régional de santé doit inclure un « programme relatif à l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies », qu’elles soient hébergées ou non. Les personnes accueillies en centre d’hébergement d’urgence relèveront de ce programme. L’amendement n° 886 nous semble par conséquent satisfait.

Il n’est par ailleurs pas utile de développer la définition des personnes en situation de précarité ou d’exclusion.

Nous demandons donc le retrait de l’amendement. À défaut, nous émettrions un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement partage l’avis de la commission.

Hier, la discussion de l’amendement n° 879 de M. Desessard et du sous-amendement n° 1318 rectifié nous a donné l’occasion de souligner combien nous étions attentifs à cette question de l’accueil dans les structures d’urgence. Toutefois, il ne faudrait pas risquer, en mettant l’accent sur les personnes accueillies en centre d’hébergement d’urgence, d’occulter d’autres types de publics. La notion de public en situation de précarité et d’exclusion inclut bien évidemment les personnes accueillies en structures d’accueil et d’hébergement d’urgence, mais aussi toutes les autres personnes en situation de précarité. Il nous semble utile de garder une formulation générale.

Hier, M. Desessard a eu satisfaction, puisque son amendement tendant à ouvrir l’accès aux soins à tous ces publics, et non aux seules personnes accueillies dans les structures d’hébergement d’urgence, a été adopté. Ce point est donc explicitement précisé dans le projet de loi.

Madame Voynet, l’amendement n° 886 est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je le mets aux voix.

L’amendement n° 1315, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par cet article pour l’article L. 1434-3 du code de la santé publique, supprimer les mots :

de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, des collectivités territoriales et

La parole est à Mme la ministre.

La rédaction retenue par la commission pour l’article L. 1434-3 du code de la santé publique prévoit que la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, la CRSA, et les collectivités territoriales donneront un avis sur le projet régional de santé, le PRS.

Je l’ai dit et répété, la démocratie sanitaire est au cœur du projet que je défends.

Oui ! Bien sûr !

Vous avez une bien curieuse manière de la défendre !

Je m’adresse à ceux d’entre vous qui sont actuellement élus locaux ou membres d’une association promouvant un projet de santé : quand vous demande-t-on votre avis ? Peut-être, si vous siégez au conseil général, sur les questions médico-sociales ? Mais sur les politiques menées à l’hôpital, vous n’avez pas votre mot à dire, pas plus que sur la médecine de ville ! Et quelle vision d’ensemble avez-vous des politiques de santé ? Aucune !

Le projet de loi tel qu’il vous a été transmis par l’Assemblée nationale change radicalement les choses. Mon ambition est de renforcer la démocratie sanitaire. Cela m’a amenée à donner mon plein accord à l’élargissement des compétences de la CRSA et du conseil de surveillance de l’ARS afin de leur permettre de formuler un avis sur le plan stratégique régional de santé. Ce plan stratégique est en effet le document fondamental, où seront inscrits les objectifs de la région en matière de santé et la stratégie de l’ARS pour les atteindre, ainsi que les priorités d’action de celle-ci.

Concrètement, cela signifie que tous les élus – puisque les collectivités locales disposeront de représentants au sein tant de la CRSA que du conseil de surveillance de l’ARS – auront un droit de regard sur la totalité des politiques de santé conduites dans la région. Il s’agit d’un progrès majeur : cela vous permettra à tous, en tant qu’élus locaux, de prendre directement part à la préparation et à l’évaluation des politiques de santé menées en région.

La différence entre le plan stratégique régional de santé, qui conditionne toute la politique de l’ARS et sur lequel la CRSA émettra déjà un avis, et le projet régional de santé réside dans le fait que ce dernier est la déclinaison de tous les aspects opérationnels de l’action de l’agence et détaille ses faits et gestes. Qu’apporterait l’obligation de consulter tous les partenaires de l’ARS, toutes les collectivités territoriales de la région sur le PRS ? De la lourdeur, rien de plus ! On ne réunit pas les élus, les collectivités locales, les forces vives de la région pour entrer dans le détail des choses !

C’est ça, la démocratie !

Pour l’ARS, ensuite, ce serait ajouter une difficulté : elle devrait organiser un débat permanent sur le moindre des programmes d’action, ce qui diluerait dans le temps et remettrait en question la moindre initiative. L’ARS a aussi besoin de réactivité, de souplesse ! Qui plus est, les actuelles conférences de santé, qui comptent déjà entre soixante et cent vingt membres, verront leurs compétences élargies pour tenir compte des nouvelles missions des agences régionales de santé.

Il est clair que, même sur le plan matériel, faire délibérer une telle assemblée ainsi que toutes les collectivités locales – jusqu’à la moindre commune si l’on suit la rédaction actuelle du texte – sur ce type de document et à ce niveau de détail serait non seulement inopportun, mais extrêmement compliqué à mettre en œuvre, et même contre-productif.

Les évolutions adoptées lors de la lecture à l’Assemblée nationale constituent déjà un équilibre qui sanctuarise la démocratie sanitaire. Nous avons besoin d’une concertation large, d’une participation forte des élus locaux à la préparation et à l’évaluation des politiques de santé menées en région. Ce besoin, pour l’instant, est mal couvert – c’est une litote : il ne l’est pas du tout –, mais le texte permet d’y répondre pleinement.

Pour autant, nous avons aussi besoin, dans chaque région, d’une administration de la santé qui agisse et soit efficace. Tel est le sens de l’amendement que je vous présente.

Quel est l’avis de la commission ?

Si nous suivions la proposition du Gouvernement, le projet régional de santé ne recevrait l’avis que du représentant de l’État dans la région, c’est-à-dire du préfet de région, qui par ailleurs est déjà président du conseil de surveillance de l’ARS.

Je suis donc au regret de devoir vous dire, madame la ministre, que la commission a émis à l’unanimité un avis défavorable sur cet amendement, qui tend à supprimer la consultation de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie et des collectivités territoriales.

pour explication de vote.

M. le rapporteur a eu raison de rappeler que la commission avait repoussé cet amendement à l’unanimité, et les explications que nous a fournies Mme la ministre ne nous font pas regretter notre vote.

En effet, vouloir défendre la démocratie sanitaire en supprimant tous les moyens qui permettent de la mettre en œuvre, c’est tout de même en avoir une curieuse conception ! Comment faire vivre cette démocratie sanitaire si l’on se prive de son instrument, le seul qui existe à l’échelon des agences régionales de santé, à savoir la conférence régionale de la santé et de l’autonomie ? Vous n’en voulez pas, madame la ministre !

Par ailleurs, c’est un décret qui organisera l’application de cette mesure : il vous sera donc très facile de limiter la consultation des collectivités territoriales à celles qui seront effectivement concernées par la mise en œuvre du plan régional de santé.

Les arguments que vous avez développés ne sont absolument pas convaincants. Il est bien évident que nous voterons contre votre amendement.

La parole est à Mme la ministre.

Je crois que toutes les implications de la rédaction présentée n’ont pas été mesurées au moment de l’examen du texte en commission.

Je comprends bien l’utilité de la démocratie sanitaire, qui fait des progrès tout à fait considérables : je l’ai rappelé, les élus et les usagers pourront intervenir, donner leur avis sur les objectifs de santé pour la région, sur la stratégie suivie par l’ARS pour atteindre ses objectifs et sur ses priorités d’action. Mais quel est le rôle de l’agence régionale de santé ? Elle a besoin d’agir, elle a besoin d’exprimer aussi la responsabilité régalienne de l’État et de l’assurance maladie !

Ne parlez pas de démocratie sanitaire, alors ! Si c’est régalien, ce n’est pas démocratique !

Vous-mêmes êtes à la tête de collectivités territoriales, vous-mêmes avez à gérer des services, des administrations : imaginez que, dans un conseil général, pour faire marcher l’un de vos services, l’une de vos administrations, vous soyez obligés d’attendre la réunion et la délibération de tous les conseils municipaux de votre département avant de pouvoir prendre la moindre décision !

Caricature !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Dans le cadre de vos responsabilités, vous n’accepteriez pas cela ! Voulez-vous ligoter l’administration sanitaire de votre pays ? Je vous le demande, mesdames, messieurs les sénateurs : il y a un temps pour la démocratie sanitaire, un temps pour la prise de responsabilités. C’est cela que je vous demande de bien distinguer ! N’imposez pas à l’État ce que vous n’accepteriez pas dans vos collectivités territoriales ; permettez-lui d’assumer les responsabilités sur lesquelles vous l’interpellez !

Très bien !

pour explication de vote.

Il ne faut pas tout confondre, madame la ministre ! Prenons l’exemple du conseil général de la Dordogne : il faudrait, d’après vous, qu’il demande aux 557 conseils municipaux du département de délibérer avant toute prise de décision ?

C’est ce qui arrivera si vous rejetez cet amendement !

Mais non ! Nous vous demandons au maximum quatre ou cinq délibérations ! Il n’y a pas de comparaison possible ! Il ne faut pas travestir la réalité des choses, madame la ministre !

Je ne la travestis pas !

La commission, à l’unanimité, s’est émue de votre proposition. Il faut respecter la démocratie sanitaire !

Le groupe socialiste demande un scrutin public sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 1315.

Je suis saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe socialiste.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 168 :

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n° 944, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-3 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Il est soumis pour approbation au conseil de surveillance.

La parole est à Mme Annie David.

Je le répète, l’article 26 du projet de loi révèle son caractère autocratique et dirigiste au travers de chacune des dispositions qu’il tend à insérer dans le code de la santé publique.

Voici en effet que le conseil de surveillance de l’agence régionale de santé ne sera pas même avisé du projet régional de santé, alors qu’il était au moins informé des caractères stratégiques de celui-ci !

Outre que l’on peut s’interroger sur la distinction subtile entre plan stratégique régional de santé et projet régional de santé, le premier servant en quelque sorte de « chapeau » au second, force est de constater que nous sommes en présence, là encore, d’un montage juridique pour le moins déroutant.

Est-ce à dire, à la lecture de l’article 26, que le plan stratégique régional de santé n’est qu’un document synthétique regroupant de grandes orientations, plus ou moins générales, déclinées ensuite dans d’autres textes plus directement opérationnels ? Si tel est le cas, on peut s’étonner que le document qui fait sens pour la politique régionale de santé ne soit pas soumis aux mêmes règles d’avis et d’approbation que le plan stratégique.

Si le plan stratégique est le scénario d’un film dont le projet régional serait l’un des temps forts, il faut surtout éviter que le conseil de surveillance ne soit que le spectateur passif d’une œuvre au caractère de déjà-vu affirmé !

Tel est le sens de cet amendement, qui tend à faire du projet régional de santé l’un des éléments du dialogue entre le directeur général de l’ARS et le conseil de surveillance. Je vous invite, mes chers collègues, à l’adopter.

Quel est l’avis de la commission ?

Le conseil de surveillance est consulté sur le plan stratégique régional de santé et sur le CEPOM, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, de l’ARS. Il n’intervient pas dans l’application du projet régional de santé et n’a donc pas à approuver celui-ci.

La commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l'amendement n° 944.

L'amendement n° 945, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-5 du code de la santé publique, après les mots :

la promotion de la santé

insérer les mots :

y compris de la santé au travail

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Nous ne renonçons pas à nos idées, surtout quand elles sont excellentes !

Quel humour !

Quelle modestie !

Nous souhaitons améliorer le texte.

M. Henri de Raincourt. Vous le voterez donc ?

Aux termes de la rédaction proposée pour l’article L. 1434-5 du code de la santé publique, « le schéma régional de prévention inclut notamment des dispositions relatives à la prévention, à la promotion de la santé, à la santé environnementale et à la sécurité sanitaire ». Bien que Mme la ministre nous ait affirmé qu’elle n’aimait pas les énumérations, je voudrais compléter celle-ci par les mots : « y compris de la santé au travail ».

En effet, un tel ajout nous semble particulièrement nécessaire, car nous savons tous combien la prévention est importante dans le domaine de la santé au travail.

D'ailleurs, les efforts de sensibilisation réalisés sur ce thème dans les entreprises, grâce aux directions du personnel et aux CHSCT, les comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail, ont permis des avancées notables. Toutefois, nous ne devons pas nous satisfaire de la situation actuelle. Des différences existent selon les professions, bien sûr, mais la prévention demeure essentielle.

Sous sa forme primaire, la prévention peut permettre d’éviter la survenance de certains risques ou de certaines maladies. Je pense notamment aux pathologies liées au maintien et au positionnement, qui affectent particulièrement le dos des salariés, et parfois aussi celui des sénateurs, d'ailleurs !

Dans sa conception tertiaire, elle peut permettre le dépistage de certaines maladies, particulièrement les cancers professionnels qui sont la conséquence d’une exposition prolongée à l’amiante. Dans ce cas, un dépistage plus précoce, s’il n’aurait certes pas permis de guérir les victimes, aurait toutefois rendu possible une meilleure prise en charge et un meilleur accompagnement, y compris en fin de vie.

Surtout, une politique de prévention active aurait permis de lancer d’importantes campagnes de dépistage, qui auraient mis en lumière les risques et, peut-être, favorisé une réaction plus rapide des employeurs, évitant ainsi l’apparition de cas supplémentaires. C’est ce qui a été fait, notamment, pour l’amiante, dont la nocivité est désormais reconnue par tous.

En matière de santé au travail aussi, il convient de s’investir vraiment dans la prévention !

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Nous non plus, nous ne renonçons pas à nos idées, qui nous semblent encore meilleures que celles du groupe CRC-SPG !

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 945.

L'amendement n° 1035, présenté par M. Desessard, Mme Voynet, MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-5 du code de la santé publique, après les mots :

promotion de la santé,

insérer les mots :

à l'éducation pour la santé,

La parole est à Mme Dominique Voynet.

Je voudrais revenir brièvement sur les conséquences du rejet de l’amendement n° 1315.

Madame la ministre, il sera très compliqué de solliciter l’avis de toutes les collectivités locales, vous avez parfaitement raison de le souligner.

Toutefois, vous devez comprendre qu’il était impossible pour le Sénat d’adopter un amendement prévoyant que le projet régional de santé, qui est élaboré par le directeur général de l’ARS, ferait l’objet d’un avis du représentant de l’État. Cela donnait l’impression que le « superpréfet » sanitaire solliciterait l’avis du préfet, autrement dit que l’État se consulterait lui-même !

Nous ne sommes pas dans une situation très confortable, et je ne puis que déplorer, de nouveau, le choix du Gouvernement, qui n’a pas souhaité revenir sur la procédure d’urgence. Nous aurons, je le crains, d’assez mauvaises surprises à l’issue de l’examen de ce projet de loi que vous avez voulu et préparé, madame la ministre.

J’en viens à l’amendement n° 1035. Celui-ci vise à corriger un oubli. En effet, il me semble que la « promotion de la santé » et « l’éducation à la santé » ne se confondent pas tout à fait. À vrai dire, je regrette presque d’avoir retenu, dans la rédaction de mon amendement, l’expression « promotion de la santé », qui relève quelque peu du vocabulaire du marketing, parler d’« éducation à la santé » me semblant plus approprié.

Nous tenons en effet à une politique de santé publique qui englobe l’ensemble des dimensions de la prévention et de la santé environnementale. Le rôle important que joue le réseau des comités régionaux d’éducation à la santé doit être pris en compte dans les schémas régionaux de prévention.

Quel est l’avis de la commission ?

L’éducation « à la santé », et non « pour la santé », nous semble faire partie de la prévention et de la promotion de la santé. De grâce, évitons autant que possible les énumérations et les répétitions inutiles.

La commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Voynet, votre amendement est satisfait : l’article L. 1411-1 du code de la santé publique vise déjà spécifiquement, en son cinquième alinéa, « l’information et l’éducation à la santé de la population ».

En outre, le texte proposé pour l’article L. 1431-2 de ce code, qui est relatif aux missions de l’ARS, fait référence à cette conception de la politique de santé. L’éducation à la santé est donc mentionnée spécifiquement dans le projet de loi.

Le Gouvernement demande le retrait de cet amendement, faute de quoi il émettrait un avis défavorable.

La parole est à Mme Dominique Voynet, pour explication de vote.

Madame la ministre, qu’est-ce exactement que la « promotion de la santé » ?

Pour moi, il s'agit notamment de la stratégie suivie en matière de prévention et d’éducation, mais quelle est ici la signification spécifique du mot « promotion » ? Promouvoir la santé, cela revient-il à affirmer qu’il vaut mieux être en bonne santé que malade ?

J’aurais dû peut-être rectifier mon amendement, afin qu’il vise à remplacer les mots « promotion de la santé » par l’expression « éducation à la santé », sans doute plus adéquate.

La parole est à Mme la ministre.

« Promotion de la santé » est une locution employée depuis plusieurs dizaines d’années, qui figure dans tous les manuels de santé publique. Je reconnais bien volontiers qu’il faudrait peut-être la définir plus finement, mais son sens n’en est pas moins clair. Un certain nombre d’actions ne relèvent pas uniquement de l’éducation à la santé, souvent comprise comme un ensemble de techniques utilisées pour s’adresser à des publics spécifiques, notamment scolaires : la promotion de la santé vise un public plus large.

Madame Voynet, l'amendement n° 1035 est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je le mets aux voix.

L'amendement n° 946, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-5 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Le schéma régional de prévention fixe des objectifs précis visant à réduire les inégalités sociales et territoriales de santé mesurées à l'intérieur du territoire régional. »

La parole est à M. François Autain.

Non seulement les inégalités sociales devant la maladie et la mort perdurent, mais elles s’aggravent.

Les experts présents au congrès des observatoires régionaux de la santé, les ORS, qui s’est tenu au mois d’octobre 2008 à Marseille ont souligné que de nombreux indicateurs témoignaient de l’aggravation des inégalités sociales en matière de mortalité.

Ainsi, à 35 ans, l’espérance de vie d’un cadre excède de six ans celle d’un ouvrier. Ce dernier court également beaucoup plus de risques que le premier de souffrir, en fin de vie, d’incapacités ou de dépendance.

Les ORS ont, en outre, mis en lumière un accroissement des inégalités face à la mortalité par cancer, ainsi qu’une aggravation des inégalités territoriales. On sait ainsi que les habitantes des zones urbaines sensibles présentent, sur le plan gynécologique, « un risque près de deux fois plus élevé de ne pas être suivies que celles habitant des quartiers de type “moyen” ou “supérieur” ».

Les ORS ont également recouru à une analyse territoriale plus fine pour prouver que, « à l’intérieur d’un même département, il peut y avoir des secteurs où la population est en bonne santé et d’autres à quelques kilomètres où la santé est très dégradée ».

Dans ces conditions, nous considérons que la lutte contre les inégalités sociales et territoriales mérite que des objectifs précis lui soient assignés dans le cadre du schéma régional de prévention. C’est pourquoi nous souhaitons qu’il y soit explicitement fait référence dans le texte.

Quel est l’avis de la commission ?

On ne voit pas très bien à quoi le schéma régional de prévention servirait s’il ne tenait pas compte des besoins spécifiques de la région ou des problèmes particuliers auxquels peut être confrontée sa population.

La commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La réduction des inégalités, mesdames, messieurs les sénateurs, est véritablement au cœur du rôle des agences régionales de santé, le projet de loi faisant de la lutte contre les inégalités sociales l’une de leurs missions majeures. L’article tendant à créer les ARS mentionne d’ailleurs d’emblée cet objectif. Le texte comporte ensuite de nombreuses dispositions allant dans ce sens ; nous venons d’ailleurs de discuter certaines d’entre elles.

Pour ces raisons, je ne suis pas favorable à l’amendement n° 946. Il ne s’agit pas d’une opposition fondamentale, puisque la philosophie qu’entendent promouvoir les auteurs de l’amendement est déjà inscrite en filigrane dans le texte.

Monsieur Autain, l'amendement n° 946 est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je le mets aux voix.

L'amendement n° 1071, présenté par MM. Rebsamen, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, M. Mirassou, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-5 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

L'accès à la prévention des personnes en situation de précarité et d'exclusion constitue un objectif prioritaire de ce schéma.

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Madame la ministre, selon le baromètre « droits des malades et qualité du système de santé » du Collectif interassociatif sur la santé, le CISS, 54 % des Français estiment que leur système de santé ne permet pas à tous les habitants de notre pays de bénéficier de la même qualité de soins quelle que soit leur situation sociale.

Cette donnée vient alimenter le débat engagé par le CISS, pour lequel « les craintes d’un glissement vers un système [de santé] de plus en plus inégalitaire persistent ». Aussi apparaît-il nécessaire d’inscrire comme public prioritaire du schéma régional de prévention les populations les plus fragilisées. Quand la prévention est mieux assurée, les dépenses de santé se trouvent réduites, les hospitalisations deviennent moins fréquentes et plus courtes, les coûts globaux sont moins élevés et l’exclusion des patients les plus fragiles socialement tend à régresser. Un meilleur accès à la prévention en amont réduit, en aval, les problèmes de santé et la demande de soins d’une population déjà fortement fragilisée.

C’est dans cet esprit que nous présentons cet amendement tendant à faire de l’amélioration de l’accès à la prévention pour les personnes en situation de précarité et d’exclusion un objectif prioritaire du schéma régional de prévention.

Quel est l’avis de la commission ?

L’accès à la prévention et aux soins pour les personnes les plus démunies et l’articulation avec les actions en direction des personnes en situation de précarité sont visés à l’article L. 1434-2 du code de la santé publique.

Par ailleurs, comme je l’ai dit à propos de l’amendement précédent, il paraît aller de soi que la politique régionale de prévention doit prioritairement porter sur les problèmes des populations de la région.

La commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Promouvoir l’accès à la prévention et aux soins pour les publics en situation de précarité est un objectif cardinal. Une disposition en ce sens avait d’ailleurs été introduite dans la loi de 1998, avec la mise en place du plan régional d’accès à la prévention et aux soins, le PRAPS.

Ce qui me gêne dans votre amendement, monsieur le sénateur, c’est que vous réduisez cette ambition au seul champ de la prévention. Cette dernière tient évidemment une place tout à fait capitale, mais la question de l’offre de services de santé à destination des personnes en situation d’exclusion n’est pas moins importante.

C’est pourquoi le texte prévoit que le PRAPS sera l’un des programmes de déclinaison des schémas régionaux de santé. La rédaction que vous proposez me paraît en retrait par rapport à la mienne, qui présente l’intérêt d’inscrire la promotion de l’accès des personnes au système de santé comme un objectif transversal du schéma, concernant tant la prévention que l’offre de soins. Je suis donc défavorable à cet amendement

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

La prévention constitue une préoccupation unanimement partagée.

Considérons, par exemple, la médecine scolaire, qui est aujourd’hui l’un des points faibles de notre système de santé. Certaines communes ont été contraintes de mettre en place, notamment dans les quartiers populaires, dans les zones menacées de ghettoïsation, de véritables dispositifs de prévention, en particulier en matière dentaire. En effet, la prévention est sacrifiée dès le collège, puis au lycée et à l’université, les établissements ne disposant souvent, comme pour les assistantes sociales, que de quarts de poste ou de demi-postes de médecin.

Aujourd’hui, dans les quartiers populaires, le problème de la prévention est plus aigu que jamais. Nous voterons donc, bien entendu, l’amendement n° 1071.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.

Madame la ministre, la rédaction que nous présentons ne me semble pas en retrait par rapport à la vôtre : elle est complémentaire.

En effet, nous mettons l’accent sur la prévention parce que, s’agissant des populations les plus fragilisées, c’est d’abord dans ce champ que des actions doivent être menées. Quelles que soient nos sensibilités respectives, nous partageons tous cette préoccupation. Rappeler à l’article L. 1434-5 du code de la santé publique qu’il s’agit d’un objectif prioritaire dans la perspective de la lutte contre la précarisation et l’exclusion ne peut donc nuire.

Je mets aux voix l'amendement n° 1071.

L'amendement n° 1072, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-5 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Il inclut également des dispositions relatives aux risques liés au travail ainsi qu'à la santé scolaire et universitaire.

La parole est à M. René Teulade.

Comme vous venez très justement de le dire, madame la ministre, la prévention est un objectif cardinal. Sur ce point, nous ne pouvons que souscrire à vos propos. M. Fischer a lui aussi rappelé qu’il s’agissait d’une préoccupation permanente, la médecine scolaire et universitaire constituant peut-être le point faible du dispositif.

Il faudrait donc, à mon sens, que le texte précise que le projet régional de santé sera organisé de façon hiérarchisée autour d’un plan stratégique régional de santé qui fixe les orientations et les objectifs de santé pour la région et de schémas régionaux de mise en œuvre en matière de prévention, d’organisation des soins et d’organisation médico-sociale.

Fort simple, notre amendement vise à élargir et à préciser le champ d’intervention du schéma régional de prévention. Il apparaît en effet souhaitable – cela vient d’être dit –, et même fondamental pour la santé de nos concitoyens, que le schéma régional de prévention englobe l’école, l’université et le monde du travail, afin de prévenir en amont les risques liés aux conditions de vie. Bien entendu, l’augmentation du nombre des accidents du travail et des maladies professionnelles doit également être prise en compte.

Quel est l’avis de la commission ?

Je le répète, la santé au travail et la médecine scolaire ne relèvent pas directement de l’agence régionale de la santé, mais le plan stratégique régional de santé prévoira les articulations nécessaires.

La commission émet donc un avis défavorable sur l’amendement n° 1072.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’émets un avis défavorable sur cet amendement. M’étant déjà longuement exprimée sur le sujet, je n’en dirai pas davantage, mais je reste bien sûr à votre disposition, mesdames, messieurs les sénateurs, si vous souhaitez des précisions complémentaires.

Je mets aux voix l’amendement n° 1072.

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L’amendement n° 88 rectifié est présenté par MM. J. Blanc, P. Blanc et Jarlier, Mme Payet et MM. Amoudry, Hérisson, Laménie, Bailly, Faure, Thiollière, Carle, Bernard-Reymond, Alduy, Juilhard, Saugey, Béteille, B. Fournier, J. Boyer et Revet.

L’amendement n° 947 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

L’amendement n° 1075 est présenté par Mme Bourzai, MM. Teulade, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Au premier alinéa du texte proposé par cet article, pour l’article L. 1434-6 du code de la santé publique, après le mot :

population

insérer les mots :

permanente et saisonnière

La parole est à M. Jacques Blanc, pour présenter l’amendement n° 88 rectifié.

Il s’agit tout simplement de prendre en compte, dans le schéma régional d’organisation des soins, la réalité de la population dans toute sa diversité, qu’elle soit permanente ou saisonnière. L’afflux de touristes entraîne, en particulier en montagne et sur le littoral, des besoins supplémentaires en matière de santé à certaines périodes de l’année.

La parole est à Mme Annie David, pour présenter l’amendement n° 947.

Cet amendement a pour objet d’assurer la prise en compte, dans les schémas régionaux d’organisation des soins, de la population saisonnière, notamment touristique, afin que les besoins en matière de santé puissent être appréciés au mieux. En effet, l’activité dans les zones de montagne et en bord de mer est généralement rythmée par le flux et le reflux d’une population saisonnière, ce qui rend nécessaire la mise en place d’une offre de soins adaptée.

En zones de montagne, par exemple, coexistent des populations très hétérogènes, présentant des risques pathologiques différenciés : les patients issus de la population locale souffrent de pathologies « classiques », tandis que les saisonniers, plutôt jeunes, se trouvent parfois en situation de précarité, voire de dépendance, et que les touristes sont victimes de traumatismes souvent liés à une pratique sportive, été comme hiver.

Il s’agit donc de prendre en compte la spécificité de la montagne dans l’offre de soins territoriale en vue de satisfaire de manière optimale les besoins de la population, conformément à la vocation première des SROS.

La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle, pour présenter l’amendement n° 1075.

Sur la côte basque, la population triple pendant la période estivale, au cours de laquelle sont organisées de nombreuses fêtes, dont certaines, en particulier celles de Bayonne, sont considérées comme « à risques ». Il importe donc de tenir compte de cette réalité dans la détermination du contenu du schéma régional d’organisation des soins.

Quel est l’avis de la commission ?

Mes chers collègues, cette question avait été examinée lors de l’examen du texte en commission. Nous avions alors considéré que le mot « population » recouvrait à la fois la population permanente et, le cas échéant, la population saisonnière.

À nos yeux, ces trois amendements identiques sont donc satisfaits, et nous demandons par conséquent à leurs auteurs de bien vouloir les retirer ; à défaut, nous serons contraints d’émettre un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Si, à l’évidence, le terme « population » inclut la population saisonnière ou occasionnelle, la précision apportée semble tout de même utile, et j’émets donc un avis favorable sur ces amendements.

C’est extraordinaire !

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.

En commission, nous avions déjà fait valoir que la précision apportée par les amendements n’était pas superflue. Étant moi aussi, comme ma collègue Annie Jarraud-Vergnolle, un élu d’une région littorale, je puis confirmer que la population double ou triple en été, et il convient de pouvoir faire face aux besoins en cette période aussi, notamment en matière d’urgences.

La parole est à Mme Josette Durrieu, pour explication de vote.

Il ne s’agit pas ici d’alourdir le texte de mots inutiles. Si nous sommes unanimes à souhaiter que la population saisonnière soit spécifiquement visée, c’est simplement parce qu’il nous paraît important de prendre en compte une réalité concernant, à des degrés divers, la plupart de nos départements.

J’évoquerai à mon tour un exemple, …

Lourdes !

… celui du département des Hautes-Pyrénées, qui compte 230 000 habitants permanents mais accueille tous les ans de 4 millions à 5 millions de touristes « ordinaires ».

Et des pèlerins !

J’y viens, monsieur le maire de Marseille ! Chaque année, en effet, quelque 6 millions de pèlerins, de « touristes cultuels », se rendent à Lourdes. L’an dernier, ils étaient même 9 millions !

Il est donc essentiel de prendre en compte cette réalité. J’espère que ces amendements seront votés à l’unanimité.

Bravo !

La parole est à M. le président de la commission.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La commission, en tout cas son président, prend tout à coup conscience de l’erreur colossale qu’elle s’apprêtait à commettre !

Nous pensions, à tort, que le directeur général de l’agence régionale de santé était capable de comprendre tout seul la nécessité de prendre en compte les besoins de l’ensemble de la population, y compris saisonnière. Revenus de cette erreur, nous nous rallions à l’avis de Mme la ministre !

Quel mea culpa !

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Je trouve tout de même dommage que le rapporteur et le Gouvernement émettent des avis contraires sur un tel sujet.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 88 rectifié, 947 et 1075.

Nous nous abstenons !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je doute encore…

L’amendement n° 1076, présenté par Mme Bourzai, MM. Teulade, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l’article L. 1434-6 du code de la santé publique par les mots :

, déterminée en termes de temps de parcours

La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.

Cet amendement a pour objet de préciser que la notion d’accessibilité géographique doit être appréciée en termes de temps de parcours, afin de tenir compte du relief et des spécificités climatiques des territoires couverts par le schéma régional d’organisation des soins.

Dans mon département, qui compte aussi des zones de montagne, il faut un certain temps pour que les secours parviennent jusqu’à Esterençuby ou à Eysus. Ainsi, dans cette dernière commune, voilà quelques années, un maire qui participait à une conférence sur le logement n’a pu être secouru à temps, à la suite d’une crise cardiaque, parce que l’hélicoptère n’est arrivé qu’au bout d’une heure. Le temps de parcours me semble donc être un élément primordial à prendre en compte.

Quel est l’avis de la commission ?

Il nous semble évident que le temps de parcours doit être pris en compte en matière d’appréciation de l’accessibilité géographique. Pour autant, la commission n’a pas souhaité inscrire cette précision dans le texte, pour la simple et bonne raison que ce n’en est pas une.

Le temps de parcours pouvant varier considérablement, il n’est pas possible d’en donner une évaluation valable dans toutes les circonstances. En revanche, il est clair que l’on n’appréciera pas de la même façon l’accessibilité géographique selon qu’il s’agit d’une région de plaine bien desservie et au climat tempéré ou d’une région montagneuse et enclavée.

La commission avait, dans un premier temps, émis un avis défavorable sur cet amendement. Cependant, puisque l’heure est à la repentance, nous attendons de connaître l’avis du Gouvernement pour nous prononcer définitivement !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

L’important, c’est le délai de mobilisation des secours.

Je mets aux voix l’amendement n° 1076.

L’amendement n° 948, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l’article L. 1434-6 du code de la santé publique par les mots :

ainsi que de l’accessibilité à des tarifs opposables

La parole est à M. François Autain.

Notre amendement vise à rédiger le premier alinéa du texte proposé par l’article 26 pour l’article L. 1434-6 du code de la santé publique de la manière suivante :

« Le schéma régional d’organisation des soins a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population et aux exigences d’efficacité et d’accessibilité géographique, ainsi que de l’accessibilité à des tarifs opposables. »

Madame la ministre, nous avons eu l’occasion de vous faire part de nos préoccupations en matière d’accès à des soins dispensés selon les tarifs opposables. Pour des raisons financières, un nombre croissant de nos concitoyens renoncent à des soins ou décident de ne plus cotiser à une mutuelle complémentaire, ne pouvant par ailleurs prétendre aux aides mises en place pour en favoriser l’accès.

Vous venez de refuser, une nouvelle fois, de prendre en compte l’accessibilité des soins dans la définition des missions et des compétences de l’agence régionale de santé, ainsi que dans le projet régional de santé.

Avec cet amendement, nous entendons proposer que garantir la possibilité de bénéficier de soins dispensés selon les tarifs opposables constitue une priorité lors de l’élaboration du schéma régional d’organisation des soins. En effet, si l’accessibilité géographique peut parfois constituer une entrave aux soins, il faut également tenir compte d’un autre élément susceptible de provoquer les mêmes conséquences, à savoir le manque de médecins respectant les tarifs opposables. Dans certaines zones, notamment en banlieue, on ne trouve plus de médecins pratiquant les tarifs opposables dans telle ou telle spécialité. Il est donc nécessaire de lutter contre cette évolution.

Quel est l’avis de la commission ?

Monsieur Autain, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement. Aux termes de l’article L. 1434-7 du code de la santé publique, le SROS fixe, en fonction des besoins de la population et par territoire de santé, les missions de service public qui devront être assurées et dans le cadre desquelles est imposée la garantie d’une prise en charge aux tarifs opposables.

Votre amendement étant satisfait, je vous demande de bien vouloir le retirer ; à défaut, j’y serai défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Autain, l’accessibilité des soins est en effet une question centrale. Tout à l’heure, je n’ai aucunement refusé de prendre en compte le critère géographique ; j’ai simplement jugé que la disposition présentée était peu ou pas opérationnelle.

L’accessibilité des soins, tant géographique que financière, est véritablement au cœur du projet de loi. La prise en compte d’une offre relevant du secteur 1 est, à cet égard, un élément essentiel. Sur ce point, le projet de loi renvoie à un arrêté les modalités de définition du zonage. Je souhaite qu’un certain nombre de critères objectifs, qu’il conviendra de définir avec l’assurance maladie et parmi lesquels figurera la proportion de professionnels exerçant en secteur 1, permettent de définir pour chaque région la répartition de la population dans les différents types de zones, des surdotées aux plus sous-dotées.

Cette clé de répartition doit être la même pour toutes les régions. Nous ferons ce travail d’élaboration, qui relève à la fois d’une démarche réglementaire et d’une concertation avec les acteurs concernés. Dans cette attente, je suis défavorable à cet amendement.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Vos propos seraient plus crédibles, madame la ministre, si vous aviez accepté le maintien de l’amendement Préel, voté à l’Assemblée nationale, qui tendait à instaurer, dans certaines régions, l’obligation, pour les cliniques, de proposer un certain pourcentage d’actes effectués aux tarifs opposables, afin de permettre à certaines populations d’accéder à ces derniers.

Ce dispositif aurait eu l’effet inverse !

M. le rapporteur a proposé la suppression de cette disposition. Cela prouve bien que, au-delà des mots, votre intention n’est pas de lutter efficacement contre ce véritable fléau, qui conduit un certain nombre de nos concitoyens à renoncer à des soins.

Par ailleurs, s’il est vrai, monsieur le rapporteur, que l’accès à des soins aux tarifs opposables est prévu dans le cadre des missions de service public, qu’en est-il hors de ce dernier ? Dans ce cas, le texte n’offre aucune garantie à nos concitoyens en matière d’accès à des soins dispensés selon les tarifs opposables.

Les réponses qui m’ont été apportées étant insuffisantes, je maintiens mon amendement.

La parole est à Mme Josette Durrieu, pour explication de vote.

Madame la ministre, excusez-moi de vous rappeler de mauvais souvenirs, mais je dois souligner, à cet instant, que le Conseil d’État, saisi en appel à la suite d’une procédure de référé, vous a donné tort sur cette question de l’accès aux soins à propos de la maternité des hôpitaux de Lannemezan, dont je préside le conseil d’administration !

D’autres contentieux du même ordre sont en cours, et nous verrons quelle en sera l’issue. On pose à juste titre le problème de la sécurité des soins dans les établissements hospitaliers, mais le juge a précisé que la question de la sécurité d’accès à l’hôpital devait également être prise en considération. Pour l’heure, cette position arrêtée par la justice de notre pays est incontournable. Il conviendra donc de la rappeler systématiquement, comme je le fais à l’instant. Chacun doit pouvoir accéder à un lieu de soins situé à moins de quarante-cinq minutes de son domicile. Nous devons adapter nos textes en conséquence.

Je mets aux voix l’amendement n° 948.

L’amendement n° 1073, présenté par MM. Rebsamen, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, M. Mirassou, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-6 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Il est arrêté sur la base d'une évaluation des besoins de santé de la population et de leur évolution compte tenu notamment des données démographiques et épidémiologiques et des progrès des techniques médicales et après une analyse quantitative et qualitative de l'offre de soins existante. »

La parole est à M. Claude Jeannerot.

On peut regretter la suppression, dans le texte qui nous est soumis, de toute référence à la procédure d’élaboration des nouveaux schémas régionaux d’organisation des soins. En effet, ce qui est en question ici, c’est la pertinence de l’analyse des besoins.

Cet amendement a donc pour objet de définir explicitement la méthode d’élaboration des SROS. Nous voulons préciser, en particulier, que le SROS est arrêté à la lumière de l’évaluation des besoins de la population en matière de santé et de leur évolution, compte tenu notamment des données démographiques et épidémiologiques, ainsi que des progrès des techniques médicales, après analyse quantitative et qualitative de l’offre de soins existante.

Quel est l’avis de la commission ?

L’absence, dans le projet de loi, de précisions relatives à l’élaboration des SROS ne nous paraît pas choquante, et ce pour deux raisons : d’abord, ces dispositions sont d’ordre réglementaire ; ensuite et surtout, il semble évident que l’on ne peut pas répondre aux besoins de la population et susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins si l’on n’a pas, au préalable, évalué ces besoins ni analysé la situation existante.

La commission considérant qu’il est inutile de rappeler dans la loi la nécessité de ces évaluations et analyses, elle a émis un avis défavorable sur l’amendement.

C’est dommage !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le projet de loi définit les missions de l’ARS et les principes qui guident son action. Il est notamment précisé que l’ARS devra « organiser l’offre de soins pour répondre aux besoins en soins et en services médico-sociaux de la population ». À quoi bon rappeler ce principe à chaque article ou à chaque alinéa visant à définir les différents plans, missions, programmes ou objectifs ? Cela reviendrait à alourdir inutilement le texte.

J’émets donc un avis défavorable sur l’amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 1073.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 82 est présenté par M. Beaumont.

L’amendement n° 1074 est présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Dans la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-6 du code de la santé publique, après les mots :

établissements et services médico-sociaux,

insérer les mots :

les centres de santé,

La parole est à M. René Beaumont, pour présenter l’amendement n° 82.

Cet amendement est très simple : les centres de santé ne figurant pas dans la liste des structures relevant du schéma régional d’organisation des soins, je souhaite réparer cet oubli.

La parole est à Mme Gisèle Printz, pour présenter l’amendement n° 1074.

Cet amendement vise, parmi d’autres, à préciser les missions des centres de santé et leur rôle, important, dans notre système de soins. Il porte sur le schéma régional d’organisation des soins, qui, aux termes du projet de loi, a pour vocation de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins. Il s’agit de mentionner clairement les centres de santé parmi les différentes structures – établissements de santé, services médico-sociaux, professionnels de santé libéraux, etc. – pouvant coopérer pour répondre aux besoins de la population.

Quel est l’avis de la commission ?

Les centres de santé sont mentionnés au quatrième alinéa du texte proposé pour l’article L. 1434-6 du code de la santé publique. Il ne semble donc pas nécessaire de les faire figurer dans la liste figurant au deuxième alinéa, qui n’est d’ailleurs pas exhaustive.

Je demande donc aux auteurs de ces deux amendements de bien vouloir les retirer. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mesdames, messieurs les sénateurs, vous connaissez mon attachement aux centres de santé, auxquels j’ai d’ailleurs confié des missions supplémentaires et ouvert de nouvelles possibilités par le biais des deux dernières lois de financement de la sécurité sociale.

L’argumentation de M. le rapporteur est tout à fait recevable. Il est évident, monsieur Beaumont, que les centres de santé sont intégrés au SROS ambulatoire. Néanmoins, pour vous être agréable, je m’en remets à la sagesse de la Haute Assemblée.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 82 et 1074.

L’amendement n° 1077, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après le deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-6 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Il identifie les complémentarités et les coopérations possibles, notamment entre les établissements de santé, les établissements et services médico-sociaux, les structures et professionnels de santé libéraux et les services de santé au travail. »

La parole est à M. Yves Daudigny.

Une organisation des soins cohérente doit fédérer tous les acteurs susceptibles de contribuer à la réalisation des objectifs de santé, tels qu’ils apparaissent dans la définition large retenue dans le projet de loi. Cet amendement s’inscrit, nous semble-t-il, dans l’esprit du texte.

Quel est l’avis de la commission ?

La répétition est peut-être l’essence de la pédagogie ! Je rappelle, une fois de plus, que les ARS n’ont pas de compétence directe en matière d’organisation des services de santé au travail.

La commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est défavorable, pour les mêmes raisons.

Monsieur Daudigny, l’amendement est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 1077.

L’amendement n° 87 rectifié, présenté par MM. J. Blanc, P. Blanc et Jarlier, Mme Payet et MM. Amoudry, Hérisson, Laménie, Bailly, Faure, Thiollière, Carle, Bernard-Reymond, Alduy, Juilhard, Saugey, J. Boyer, B. Fournier et Revet, est ainsi libellé :

Compléter le troisième alinéa du texte proposé par cet article, pour l'article L. 1434-6 du code de la santé publique par les mots :

et de la vocation sanitaire et sociale de certains territoires

La parole est à M. Jacques Blanc.

Paul Blanc et moi-même partageons une même expérience d’élus de territoires ayant su accueillir des personnes handicapées dans des conditions très favorables pour elles. Leur présence doit être intégrée dans l’analyse des besoins en matière de santé pour demain.

De même, certains territoires, du fait de l’environnement et du climat dont ils bénéficient, ont une vocation d’accueil sanitaire ou social. Il est important que cette vocation soit prise en compte dans la préparation du SROS, afin d’éviter que, par un raisonnement trop arithmétique, on se contente de déterminer le nombre de lits en fonction de la population.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission considère qu’il est effectivement souhaitable de tirer parti des atouts que présentent certains territoires pour l’accueil des personnes handicapées et convalescentes. Elle émet donc un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour ma part, je formulerai plutôt une demande de retrait de l’amendement.

Il n’est évidemment pas question de ne pas tenir compte de la spécificité de certains territoires, situés notamment dans le Massif central et, plus largement, dans le centre de la France, qui, comme l’a fort justement dit Jacques Blanc, possèdent une tradition, et même une culture d’accueil au sein de leurs établissements médico-sociaux. Je rappellerai l’implication sur cette question de l’ancien Président de la République, Jacques Chirac, dans son département de Corrèze, qui avait placé l’action en faveur des personnes handicapées et ces structures d’accueil au cœur de son projet local. Je sais, monsieur le sénateur, que vous partagez le même souci humaniste.

Cela étant, c’est précisément la vocation du pilotage régionalisé des politiques de santé que de proposer des réponses adaptées aux besoins locaux, ainsi que de valoriser les compétences, les expériences et les bonnes pratiques qu’ont su développer les territoires. Tel est l’objet de l’élaboration des SROS, qui répondent tout à fait à votre préoccupation.

Votre amendement étant satisfait, je vous demande, monsieur le sénateur, de bien vouloir le retirer.

Monsieur Jacques Blanc, l’amendement n° 87 rectifié est-il maintenu ?

J’ai bien entendu vos arguments, madame la ministre, mais vous comprendrez certainement que j’aie besoin de voir confirmer dans le texte ce que vous venez d’indiquer. Non seulement cette disposition ne fait pas double emploi, mais elle peut prévenir des risques de dérapage à l’avenir. Je maintiens donc cet amendement.

La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote.

Je voudrais rappeler les résultats tout à fait satisfaisants obtenus dans des établissements de santé accueillant de jeunes asthmatiques, notamment dans le Briançonnais et sur le plateau cerdan, autour de Font-Romeu.

Certes, je n’ignore pas les progrès enregistrés par la médecine et l’allergologie, avec en particulier la découverte des dermatophagoïdes. Il n’en demeure pas moins que les séjours en altitude engendrent pour les enfants des bénéfices thérapeutiques remarquables.

Je déplore une trop forte tendance à fermer des établissements, sur le plateau cerdan, au motif qu’ils ne reçoivent plus des enfants venus des quatre coins de la France : il faudrait s’en tenir aux besoins de la population locale, réputés largement satisfaits.

Je ne partage nullement ce point de vue et souhaite, comme mon collègue, confrère et néanmoins ami Jacques Blanc, le maintien de l’amendement n° 87 rectifié.

Je mets aux voix l'amendement n° 87 rectifié.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 987, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, est ainsi libellé :

Après la référence :

L. 1411-12

supprimer la fin du quatrième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-6 du code de la santé publique.

La parole est à M. Paul Blanc.

La mise en place d'un schéma d'organisation des soins ambulatoires, même si celui-ci ne sera pas opposable dans un premier temps, débouchera à terme sur une opposabilité, à l’instar de ce qui s’est passé pour le SROS hospitalier. Or les cabinets ambulatoires sont des structures légères, dont le fonctionnement exige souplesse et adaptabilité. L'opposabilité du SROS ambulatoire instituerait, de fait, un système rigide, dont la gestion serait très difficile.

Très bien !

L'amendement n° 1098, présenté par MM. Botrel, Fichet, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier, Blondin et Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, M. Fauconnier, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans le quatrième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-6 du code de la santé publique, remplacer les mots :

biologie médicale et des réseaux de santé

par les mots :

biologie médicale, des réseaux de santé et détermine l'offre de soins de premier recours supplémentaires nécessaires dans les zones démographiques médicales déficitaires

La parole est à M. Yannick Botrel.

Cet amendement a pour objet de prévoir très explicitement que l’offre médicale de premier recours soit prise en compte par le schéma régional d’organisation des soins. Il s’agit pour nous de faire écho aux préoccupations et aux difficultés des territoires où cette offre n’est désormais disponible que très partiellement, voire bientôt plus du tout dans certains cas.

La population est extrêmement sensible à cette situation et s’inquiète des conséquences qui ne manqueront pas d’en découler un jour ou l’autre. J’en veux pour preuve les résultats d’une enquête sur les services à la population menée dans le département des Côtes-d’Armor : 72 % des personnes interrogées placent en tête des services au public prioritaires les médecins de premier recours. Ce chiffre se passe de commentaire !

Or, les aides à l’installation des professionnels de santé dans les zones déficitaires en médecins n’ont pas, à ce jour, produit de résultats significatifs ou se sont même révélées inopérantes.

Il paraît admis que le schéma régional d’organisation des soins doit prioritairement répondre aux besoins de santé rencontrés ou exprimés à l’échelle des territoires. Chacun a conscience de l’existence de disparités, voire d’inégalités territoriales, en matière tant d’offre de soins de proximité que de pathologies. De nombreuses régions sont aujourd’hui menacées par la démédicalisation rampante ; d’aucuns évoquent déjà des déserts médicaux, s’agissant notamment des généralistes. Ainsi, à l’heure actuelle, dans le Centre-Ouest-Bretagne, 56 % des médecins généralistes ont plus de 55 ans, 34 % plus de 60 ans, et le remplacement des médecins qui partent à la retraite n’est d’ores et déjà plus assuré. En clair, ce territoire comptera un tiers de médecins de moins qu’aujourd’hui d’ici à cinq ans ! Ce sont là des données objectives.

Dès lors, comment faire face à cette carence ? Il appartient manifestement au schéma régional d’organisation des soins de prendre en compte une situation dont tout indique qu’elle ne peut que s’aggraver et, bien évidemment, d’y apporter des réponses.

D’un point de vue général, l’augmentation du numerus clausus constituerait une première réponse à la désertification médicale. Si les médecins ne sont pas en nombre suffisant, rien n’est possible.

Sans doute faudrait-il aussi que des mesures fortes d’accompagnement permettent le regroupement de ces professionnels de santé au sein de maisons médicales de proximité.

Enfin, il faudrait que les médecins puissent consacrer le meilleur de leur temps à l’exercice de leur métier plutôt qu’à des tâches administratives qui les accaparent désormais, de leur propre aveu, bien au-delà du raisonnable !

Il est urgent de passer aux actes. Il y va de l’égalité d’accès aux soins de base pour nos concitoyens, qui est aussi un aspect essentiel de l’aménagement du territoire national. Nul ne saurait être pénalisé du fait de son lieu de résidence ! On ne peut abandonner une partie de la population française, qui connaît déjà et connaîtra encore davantage à l’avenir, à défaut de mesures volontaristes, des difficultés pour se soigner.

L’amendement que nous vous proposons d’adopter, mes chers collègues, vise à permettre une meilleure prise en compte de la réalité de chaque situation territoriale. Sans doute n’est-il pas vain de rappeler, en conclusion, que le Préambule de notre Constitution dispose que la Nation garantit à tous la protection de la santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Monsieur Paul Blanc, l’exposé des motifs du projet de loi précise que le schéma ambulatoire n’est pas opposable, et aucune disposition du projet de loi ne contredit cette affirmation.

Cela étant, si le SROS ne faisait pas état des besoins en implantations dans le domaine de la médecine de ville, des laboratoires de biologie, des réseaux de santé et d’un certain nombre d’autres structures de premier recours, il serait gravement incomplet et ne permettrait pas une bonne organisation des parcours de soins et de la coordination des soins.

La commission serait défavorable à l’amendement n° 987 s’il devait être maintenu.

Quant à l’amendement n° 1098, le début de l’alinéa visé prévoit que le SROS indique les besoins en implantations des structures correspondant à l’offre de premier recours : il paraît inutile de le répéter à la fin du même alinéa !

La commission est donc défavorable à l’amendement n° 1098.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je sollicite le retrait de l’amendement n° 987. Si nous sommes tous convaincus de la nécessité de lutter contre la désertification médicale et d’agir efficacement sur la démographie médicale, nous avons besoin, pour ce faire, d’un diagnostic très précis sur la situation, à cet égard, des différents territoires.

Ce diagnostic, absolument indispensable, doit évidemment reposer sur une cartographie très fine. En effet, j’entends souvent dire que les médecins sont beaucoup plus nombreux dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur que dans la région Nord-Pas-de-Calais. Certes, mais on identifie, dans la première, des zones désertifiées sur le plan médical, et, dans la seconde, des zones de surdensité médicale.

Il convient donc d’établir une cartographie d’une grande précision, en relation avec les élus locaux, les professionnels de santé, les associations qui mettent en œuvre des projets de santé, pour faire en sorte de déboucher sur un schéma d’organisation, lequel ne sera évidemment pas opposable, comme l’a dit M. le rapporteur, et n’a pas vocation à le devenir. Il devra cependant permettre de prendre en compte l’ensemble des professionnels de santé acteurs du champ ambulatoire.

Établir cette cartographie des territoires s’impose d’autant plus que, si le SROS n’est pas opposable, l’ARS se comportera, conformément à la demande des professionnels de santé, en guichet unique pour flécher un certain nombre d’aides visant à permettre un rééquilibrage de la démographie médicale sur l’ensemble du territoire.

Nous ne pouvons donc pas nous priver d’un schéma qui dresse un état des lieux et des besoins de la population. C’est la raison pour laquelle je demande à M. Paul Blanc de bien vouloir retirer son amendement.

L’amendement n° 1098, quant à lui, me semble satisfait, puisque le projet de loi prévoit déjà clairement que le volet ambulatoire du SROS indiquera les implantations d’offres de soins nécessaires pour répondre aux besoins, s’agissant notamment des professionnels de santé libéraux, des pôles de santé, des centres de santé et des maisons de santé. Je sollicite donc également le retrait de cet amendement.

Monsieur Paul Blanc, maintenez-vous l’amendement n° 987 ?

Je remercie Mme la ministre de ses explications, qui m’ont rassuré. Je retire l’amendement n° 987, ayant bien noté que le SROS ne sera pas opposable.

L’amendement n° 987 est retiré.

Monsieur Botrel, maintenez-vous l’amendement n° 1098 ?

Je remercie moi aussi Mme la ministre de ses explications, mais pour ma part elles ne me satisfont pas complètement. Je partage son analyse sur la nécessité d’un diagnostic de la situation des territoires, mais il ne me paraît pas inutile d’insister une nouvelle fois dans le texte sur l’importance de définir, dans le SROS, l’offre de soins de premier recours dans les zones où la démographie médicale est déficitaire. Il s’agit là d’un problème crucial dans de nombreuses régions, de façon ponctuelle ou sur l’ensemble de leur territoire.

Je mets aux voix l'amendement n° 1098.

Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1279, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le cinquième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-6 du code de la santé publique :

« Il détermine, selon des dispositions prévues par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, les zones de mise en œuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé et prévues notamment par l'article L. 1434-6-1 du présent code, par les conventions mentionnées au chapitre II du titre VI du livre premier du code de la sécurité sociale, par l'article L. 631-1-1 du code de l'éducation, par l'article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales et par l'article 151 ter du code général des impôts. »

La parole est à Mme la ministre.

Il s’agit de préserver une base légale au zonage existant et, par conséquent, aux mesures incitatives et de régulation, qui sont d’ailleurs essentiellement conventionnelles.

Le présent amendement vise à préciser sans ambiguïté que les ARS définissent les zones d’application des politiques incitatives dans le cadre des SROS en s’appuyant sur des critères nationaux fixés par arrêté.

Actuellement, ces zonages sont réalisés par les missions régionales de santé, qui ont vocation à être intégrées dans les ARS.

En fait, aucune modification n’est apportée à la mécanique du zonage. Des critères sont définis à l’échelon national afin de répartir de manière juste entre les régions le bénéfice des mesures incitatives attachées aux cinq types de zones. Il faut, évidemment, en garantir le périmètre pour éviter que, dans une ou plusieurs régions, l’ensemble de la population médicale bénéficie d’une mesure d’incitation financière alors que l’accès à cette même mesure serait très restreint ailleurs.

Par ailleurs, la répartition fine de ces zones sur le territoire régional doit se faire en concertation avec les professionnels de santé, les élus et les patients. Elle tiendra compte des spécificités régionales, bien entendu, afin de contribuer véritablement à un projet d’aménagement du territoire de santé. Les mesures de régulation fondées sur les zonages pourront être définies par des accords conventionnels ou par des dispositions législatives diverses. Évidemment, il est fondamental que ces mesures viennent renforcer la politique d’organisation de l’offre de soins régionale telle qu’elle aura été mise au point, en concertation avec les acteurs, dans le cadre du SROS.

L'amendement n° 988, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, est ainsi libellé :

Dans le cinquième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-6 du code de la santé publique, après les mots :

des mesures

insérer le mot :

incitatives

La parole est à M. Paul Blanc.

Cet amendement, d’une simplicité enfantine, vise à préciser le caractère incitatif des mesures.

Madame la ministre, à plusieurs reprises, vous avez employé le terme « incitatives », mais je souhaite qu’il figure dans le projet de loi.

Vous avez voté contre !

Eh oui !

Comme j’ai déjà eu l’occasion de vous le dire, je regrette vivement que, depuis 2006 et l’établissement d’une première liste, plus rien n’ait été entrepris pour identifier les zones sous-médicalisées.

Les listes étaient incohérentes !

Or certaines collectivités territoriales ont pris des dispositions pour aider, par exemple, à l’installation de maisons médicales, uniquement dans les zones identifiées comme sous-médicalisées.

Dans les Pyrénées-Orientales, en particulier, mais c’est également le cas dans d’autres départements de France, …

La Lozère !

… il existe des zones sous-médicalisées qui n’ont jamais été identifiées comme telles, ce qui les empêche de bénéficier des mesures incitatives prévues dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Chat échaudé craignant l’eau tiède, je souhaite que ces mesures incitatives soient inscrites dans le présent texte.

N’attendons pas la mise en place des ARS et la parution des décrets d’application pour identifier les zones sous-médicalisées : si nous perdons encore du temps, la désertification médicale ne fera que s’aggraver compte tenu du départ à la retraite d’un certain nombre de médecins.

Ils viennent de voter contre un amendement similaire, et ils applaudissent !

L'amendement n° 1078, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le cinquième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-6 par trois phrases ainsi rédigées :

Il est tenu compte de l'accessibilité d'une offre aux tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale dans la détermination de ces zones ainsi que pour les mesures prévues pour leur installation. Ces mesures sont incitatives pour les zones considérées comme sous-dotées et désincitatives, déterminées de façon graduée, pour les zones considérées comme sur-dotées. Les formes d'exercice regroupé que sont les maisons de santé et centres de santé sont favorisées.

La parole est à M. Yves Daudigny.

L’article visé du code de la santé publique définit les zones de mise en œuvre des mesures prévues pour favoriser l’installation des professionnels de santé libéraux, des centres de santé, des maisons de santé, des laboratoires de biologie médicale et des réseaux de santé.

Cet amendement tend à inscrire clairement dans le projet de loi que les centres de santé et les maisons de santé pluridisciplinaires ont un rôle déterminant à jouer dans la lutte contre la désertification médicale, même s’il n’existe pas de solution miracle.

L'amendement n° 1164, présenté par MM. Mézard, Milhau et Vall, est ainsi libellé :

I. - Compléter l'avant-dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-6 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Il tient compte notamment de l'accessibilité d'une offre aux tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale dans la détermination de ces zones.

II. - En conséquence, compléter le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-7 du code de la santé publique par les mots :

, en tenant compte de l'accessibilité d'une offre aux tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale

La parole est à M. Jacques Mézard.

S’il est tout à fait indispensable qu’une offre de soins soit disponible partout, celle-ci peut se révéler purement théorique si elle n’est pas financièrement accessible à la partie de la population qui n’a pas les moyens d’acquitter des dépassements d’honoraires. L’offre de soins doit être accessible à tous.

L'amendement n° 1165, présenté par MM. Mézard, Milhau et Vall, est ainsi libellé :

Compléter l'avant-dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-6 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Ces mesures sont incitatives dans les zones considérées comme sous-dotées et éventuellement désincitatives, déterminées de façon graduée, dans les zones considérées comme sur-dotées.

La parole est à M. Jean Milhau.

Dans le même esprit que les précédents, cet amendement a trait aux mesures prévues pour favoriser l’installation des professionnels de santé dans des zones considérées comme sous-dotées sur le plan médical. Il vise à prévoir que ces mesures seront incitatives dans ces dernières, et éventuellement désincitatives, de façon graduée, dans les zones considérées comme surdotées. Le rapport Bernier soulignait déjà l’intérêt de telles mesures.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est favorable à l’amendement n° 1279 du Gouvernement.

L’amendement n° 988, qui vise à préciser le caractère incitatif des dispositions, nous paraît inutile dans la mesure où il est impossible de contraindre un professionnel de santé libéral à s’installer là où il ne le souhaite pas. La commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Pour ce qui est de l’amendement n° 1078 du groupe socialiste, la commission émet un avis défavorable. Sans même parler du fond, cet amendement est difficilement compréhensible. Que faut-il entendre par des mesures « désincitatives, déterminées de façon graduée » ? Il en va de même pour l’amendement n° 1165.

Enfin, en ce qui concerne l’amendement n° 1164, je note que l’avant-dernier alinéa du texte proposé pour l’article L. 1434-6 du code de la santé publique prévoit déjà, entre autres choses, l’incitation à l’installation de centres de santé, disposition qui contribuera à développer, comme le souhaitent les auteurs de l’amendement, une offre de soins à des tarifs accessibles. La commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’amendement n° 988 vise à préciser que les mesures mises en œuvre pour l’installation des professionnels de santé seront exclusivement incitatives.

Les schémas feront apparaître des zones plus ou moins bien dotées sur le plan médical, et cette cartographie fondera la mise en œuvre de mesures de régulation incitatives et, le cas échéant, de mesures désincitatives, à condition que ces dernières aient fait l’objet d’accords conventionnels. Je rappelle que des mesures désincitatives existent déjà, en particulier pour les infirmières.

Oui, mais pas pour les médecins !

Ça viendra !

Si ça vaut pour les infirmières, ça devrait valoir également pour les médecins !

L’ensemble des acteurs politiques et professionnels ont salué le fait que les infirmières se soient engagées volontairement, avec l’assurance maladie, dans un processus de régulation des installations dans les zones les mieux dotées, en contrepartie de revalorisations importantes de leurs tarifs.

L’adoption d’un tel amendement entraverait la démarche conventionnelle qui a été engagée par les infirmières et les infirmiers. Bien sûr, cette démarche s’appuie sur les zonages définis dans les SROS. Il est important que la loi autorise la mise en œuvre de telles mesures. Nous souhaitons privilégier les mesures incitatives, cependant la négociation conventionnelle aboutira peut-être demain à l’acceptation, par les professionnels, de certaines mesures désincitatives, qui ont d’ailleurs toujours des contreparties financières importantes. Se priver de cette possibilité ne me paraît pas opportun.

C'est la raison pour laquelle je demande le retrait de cet amendement, dont l’adoption rendrait de plus caduque la négociation conventionnelle menée par les infirmières et l’assurance maladie.

Par ailleurs, je suis défavorable à l’amendement n° 1078. Évidemment, je partage pleinement la volonté exprimée d’encourager le développement des formes d’exercice groupé. J’ai inscrit à cet effet dans le projet de loi plusieurs dispositions concrètes concernant les centres de santé, les maisons de santé, les pôles de santé. Ces dispositions, qui ont été fort heureusement renforcées par la commission, devraient répondre aux préoccupations des auteurs de l’amendement.

Concernant l’amendement n° 1164, j’ai déjà indiqué précédemment que la problématique de l’accessibilité financière de l’offre de soins ambulatoires était prise en compte par les SROS.

Tu parles !

Votre demande est donc satisfaite, monsieur Mézard, et j’émets un avis défavorable sur cet amendement.

Elle n’est pas satisfaite !

Je suis défavorable, pour les raisons que j’ai déjà évoquées à propos de l’amendement n° 988, à l’amendement n° 1165, qui vise à préciser que les mesures relatives à l’installation seront incitatives dans les zones sous-dotées, et éventuellement désincitatives et graduées dans les zones surdotées.

La répartition des internes, le volet ambulatoire des schémas régionaux, la généralisation des coopérations entre professionnels de santé, le développement des modalités d’exercice groupé sont des leviers d’action importants. L’adoption de la mesure présentée risquerait d’accentuer la fuite des médecins généralistes libéraux vers d’autres modes d’exercice que la médecine générale de premier recours. Cet argument est très souvent développé par le président de la commission, et j’y souscris totalement. Un certain nombre d’effets contre-productifs seraient à craindre.

La parole est à M. Jacques Blanc, pour explication de vote sur l'amendement n° 1279.

Cet amendement reflète un choix extrêmement précis, qui sera complété lors de l’étude du titre II du projet de loi, lequel contient un certain nombre de mesures du même ordre.

Choisir de mettre en place des incitations, des mesures positives, pour permettre à des médecins de s’installer ou d’effectuer des remplacements dans des zones qui seront définies par les ARS est une orientation fondamentale.

C’est là un élément tout à fait positif pour tous les territoires où l’avenir de la démographie médicale suscite l’inquiétude. La commission s’est engagée à votre côté, madame la ministre, dans la voie de l’incitation, et non de la contrainte. Il ne convient pas, en effet, d’obliger les médecins à s’installer là où ils ne le veulent pas. Ce choix politique noble tient compte de la réalité de l’exercice de la médecine libérale.

La parole est à Mme Dominique Voynet, pour explication de vote.

Nous sommes confrontés à un problème crucial, comme en témoigne la provenance assez diversifiée des amendements en discussion.

J’ai tout de même le sentiment que les mesures proposées ne sont pas réellement à la hauteur des difficultés rencontrées sur le terrain. Ce disant, il ne s’agit pas pour moi de donner des leçons : je constate simplement qu’on souffle le chaud et le froid.

En effet, d’un côté, on hésite à proposer des mesures trop contraignantes, de peur d’accentuer, comme cela a été dit, la fuite des médecins libéraux de premier recours vers d’autres formes d’exercice, mais, de l’autre, on refuse de prendre des mesures fortes pour accentuer le soutien public aux centres de santé ou aux maisons médicales, qui constituent une des formes d’exercice permettant de réduire les difficultés pour les jeunes médecins, alors qu’il s’agit d’une solution qui recueille souvent l’assentiment de ces derniers.

Le Gouvernement fait le choix d’attendre que la prise de conscience survienne spontanément au sein de la communauté médicale. Mme la ministre nous dit que, demain, les professionnels accepteront peut-être des mesures « par la voie de la négociation et de la pédagogie ».

Or, sur le terrain, la situation est encore bien plus grave qu’il n’y paraît.

Chacun de nos collègues est tenté de décrire sa propre situation, je vais donc faire de même, car je ne veux pas laisser penser que les « déserts médicaux » ne se trouvent qu’en zone rurale.

Dans ma ville, qui compte 100 000 habitants, on ne trouve parfois que deux ou trois médecins généralistes tout au plus dans des quartiers où vivent près d’une dizaine de milliers d’habitants, et encore faut-il préciser que ces praticiens sont en général très proches de l’âge de la retraite. La situation n’est pas plus favorable en ce qui concerne les spécialistes : ainsi, pour toute la commune, trois cardiologues seulement sont installés en pratique de ville, ainsi que deux dermatologues ; à une exception près, tous ces spécialistes partiront en retraite dans les trois ou quatre ans qui viennent !

Le moment est donc venu de franchir une étape supplémentaire.

Madame la ministre, dans la discussion générale, vous nous avez dit que vous souhaitiez respecter la liberté d’installation des médecins du secteur libéral ; je crois, quant à moi, qu’une négociation de grande ampleur doit s’engager avec les médecins pour sécuriser les rémunérations, garantir de meilleures conditions d’exercice sur le terrain, notamment en ce qui concerne la sécurité dans les quartiers les plus difficiles ou la qualité de vie dans les zones rurales les plus écartées.

Franchement, la prise de conscience du Gouvernement ne me paraît pas à la hauteur des difficultés rencontrées au quotidien !

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Dans l’objet de son amendement, le Gouvernement fait état de son souci de veiller à « un égal accès aux soins sur le territoire régional ». Nous ne pouvons que souscrire à cette déclaration de principe, d’autant qu’aujourd’hui cette égalité d’accès n’est pas garantie, notamment en matière de médecine scolaire.

Je souhaiterais vous faire part des difficultés rencontrées par de nombreuses familles pour que leurs enfants obtiennent une consultation dans un centre médico-psychologique, ou CMP. Pourtant, sous l’empire du décret n° 86-602 du 14 mars 1986 relatif à la lutte contre les maladies mentales et à l’organisation de la sectorisation psychiatrique, le CMP est « le premier lieu de référence et d’implantation de l’équipe polyvalente de secteur dans l’arrondissement, la ville, le village ou le canton ». Cette proximité est l’un des principes fondateurs de la sectorisation.

Mais peut-on encore parler aujourd’hui de soins de proximité quand une famille doit parcourir plus de quatre-vingts kilomètres aller-retour pour une prise en charge ? Tel est pourtant bien le cas dans le Haut-Grésivaudan, dans l’Isère, département que je représente dans cette assemblée. Vous l’aurez compris, ce territoire est en partie situé en montagne, sur le Balcon de Belledonne.

Cette situation pose des difficultés importantes d’organisation pour les familles et induit également un coût supplémentaire, ne serait-ce qu’en termes de transports et d’attente : en effet, des CMP ferment et de plus en plus d’enfants sont suivis dans le même centre, ce qui allonge les délais pour obtenir un rendez-vous. Ainsi, au vu de l’évaluation du schéma régional d’organisation sanitaire de Rhône-Alpes, établie en janvier 2008, il apparaît que le délai d’obtention d’un rendez-vous en CMP dépasse trois mois, en moyenne régionale, dans 44, 9 % des cas, alors que l’on ne relevait une telle durée que dans 10, 5 % des cas lors de la première évaluation du SROS, en 2007.

Vous le savez sans doute bien mieux que moi, madame la ministre, ces délais allongés et ces difficultés d’organisation, notamment en matière de transports – les transports en commun ne sont pas donnés à tous nos territoires aujourd’hui –, sont préjudiciables au suivi de l’enfant, compte tenu des réticences que les professionnels doivent encore vaincre pour encourager les familles à ce type de prise en charge. On le sait bien, en effet, tout ce qui a trait à la santé mentale fait peur. Une réponse rapide et de proximité est donc la meilleure solution à offrir à ces enfants.

Or, sur de nombreux territoires, notamment le Haut-Grésivaudan, une telle réponse n’est plus assurée, ce qui m’amène à dire, madame la ministre, que la garantie d’égalité d’accès aux soins que vous appelez de vos vœux dans l’objet de votre amendement n’est pas effective.

Je tiens à votre disposition un dossier concernant ce territoire et je saisis cette occasion pour vous demander la création d’un CMP en Haut-Grésivaudan ; cette demande semble justifiée, si j’en crois Mme l’inspectrice d’académie, qui soutient l’action des acteurs locaux engagés dans ce dossier.

Très bien ! Voilà du concret !

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Permettez-moi deux interrogations, suscitées l’une et l’autre par les propos de notre rapporteur.

La première a trait à l’avis émis sur l’amendement n° 988 de notre collègue Paul Blanc : je me demande comment concilier, sur le plan juridique, le principe, que je crois constitutionnel, de liberté d’installation des médecins

Seconde interrogation, j’ai relevé, à trois reprises, cet après-midi, une divergence de vues entre le rapporteur et le Gouvernement : le Gouvernement a été battu une fois et le rapporteur deux fois, sur la base d’argumentaires qui me semblent a priori concordants, bien qu’ils aboutissent à des solutions différentes.

M. le rapporteur a objecté à notre collègue Paul Blanc l’impossibilité d’inciter les médecins à s’installer dans une zone donnée, en vertu du principe de la liberté d’installation, affirmant que l’on ne pourrait pas obliger un médecin à s’installer là où il n’a pas envie d’aller. J’admets ces arguments, mais Mme la ministre justifie son amendement en précisant que le SROS « définira [les] zones, dans lesquelles sont appliquées des mesures d’incitation ou de désincitation pour favoriser une meilleure répartition de l’offre de soins ».

Le Gouvernement entend donc bien mettre en place des mesures incitatives pour favoriser l’installation dans certaines zones où l’on manque de médecins !

C’est déjà le cas !

M. Alain Vasselle. De deux choses l’une : ou bien l’on ne peut pas forcer les médecins à s’installer là où ils ne le souhaitent pas, et il est inutile de perdre du temps et de l’argent à mettre en place des mesures qui ne seront pas effectives ; ou bien l’on prévoit des mesures réglementaires fortes pour inciter de force les médecins à s’installer là où ils ne le veulent pas !

Il s’agit d’un point important de ce débat et je souhaiterais savoir comment nous pouvons nous en sortir juridiquement.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Je souhaite réagir aux propos de notre collègue Alain Vasselle, qui affirme que la liberté d’installation des médecins est un principe constitutionnel…

C’est un comble !

Je ne suis pas un grand constitutionnaliste, c’est le moins que l’on puisse dire, mais il me semble que cette affirmation mériterait d’être vérifiée…

C’est tout vérifié !

Je suis très attaché à la liberté des médecins, comme à celle de tous nos concitoyens, d’ailleurs, mais je considère que la liberté d’installation des médecins.

Une liberté contrôlée !

… ne doit pas constituer un principe intangible, du moins si l’on veut mener une politique de santé digne de ce nom.

Il faudra bien, un jour ou l’autre, remettre en cause cette liberté absolue et convenir que, dans certaines circonstances, les médecins ne peuvent pas s’installer n’importe où, n’importe comment ! Le conventionnement n’est pas de droit, quel que soit le lieu où l’on souhaite s’installer. Il faudra donc mener une réflexion sur ce thème et prendre le problème à bras-le-corps.

Mme la ministre refuse que l’on touche à la liberté d’installation des médecins.

Merci de m’en donner acte !

M. François Autain. C’est même l’alpha et l’oméga de sa politique. Elle se résigne donc à la paralysie, puisque l’on ne peut plus rien faire !

C’est faux !

Comment peut-on imaginer que ce principe soit compatible avec celui de la permanence des soins ? On se rend bien compte aujourd’hui, sur le terrain, que ces principes sont inconciliables et qu’il faut envisager de prendre des mesures.

Il ne faut pas tout mélanger !

Je veux bien que l’on cherche le bon qualificatif pour ne pas choquer, mais il n’en reste pas moins que ces mesures devront se fonder sur les devoirs du médecin.

Lorsque j’exerçais la médecine, la permanence des soins n’était pas un problème, elle allait de soi ! Un médecin libéral qui s’installait devait assurer la permanence des soins, l’obligation était implicite, sans même qu’il faille invoquer le serment d’Hippocrate.

Tel n’est plus le cas depuis 2002. En effet, au lendemain de sa réélection, le président Chirac, pour récompenser les médecins d’avoir voté pour lui, a demandé et obtenu que la permanence des soins soit non plus obligatoire, mais fondée sur le volontariat.

Nous constatons aujourd’hui le résultat : dans un nombre croissant de départements, la permanence des soins n’est plus assurée !

Pour me résumer, il faudra, un jour ou l’autre, se pencher sur cette question et imaginer des solutions qui permettent d’arbitrer en faveur des patients car, je l’ai déjà dit mais il faut le répéter, la liberté d’installation du médecin s’exerce au détriment du patient. En effet, si l’on rend cette liberté intangible, le patient n’a plus la possibilité de bénéficier, en tout lieu, de soins de qualité.

Si l’on agit au détriment des médecins, il n’y aura plus de médecins non plus ! Ce raisonnement est absurde !

Nous devons donc opérer un choix entre une liberté dont je ne pense pas qu’elle soit de valeur constitutionnelle et le droit pour les patients, constitutionnellement garanti, cette fois, de bénéficier de soins dans des conditions équitables, où qu’ils se trouvent, et dans des conditions de rémunération qui correspondent aux exigences de notre sécurité sociale.

Personnellement, je choisis les patients !

Le problème est donc posé. Malheureusement, ce projet de loi – nous aurons l’occasion d’y revenir dans le détail lors de l’examen du titre II – ne prévoit aucune mesure pour améliorer la situation que nous connaissons actuellement.

Le ministère de la santé est très conscient de la gravité de la situation puisque, sur son site internet officiel, figure le constat suivant : actuellement, deux millions et demi de Français n’ont pas accès aux soins. Que le ministère le reconnaisse et ne fasse rien pour y remédier, voilà qui démontre bien l’absence totale de politique de ce même ministère en matière de médecine ambulatoire.

La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote.

Ces amendements, qui peuvent paraître anodins, touchent en fait au cœur du problème.

Tout le monde le reconnaît, notre pays dispose du meilleur système de santé au monde.

Ce système se dégrade !

Monsieur Autain, je vous ai écouté sans vous interrompre, je vous demanderai donc de faire preuve de la même délicatesse à mon égard.

Voilà un ton bien peu confraternel !

À nous de savoir ce que nous voulons : soit une étatisation à l’anglaise, …

Personne n’en parle !

… mais les méfaits avérés de ce système sont tels qu’aucun Français n’en voudra, …

Vous caricaturez !

Il veut faire peur !

… soit une totale libéralisation à l’américaine, mais personne n’en veut non plus !

Alors ?

Aujourd’hui, notre système de santé est extraordinairement performant, même s’il mérite d’être aménagé, au prix d’un certain nombre de mesures.

Cocorico ! On ne change rien, tout va bien !

À ce titre, l’amendement que nous a présenté Mme la ministre représente une avancée, et je le voterai.

Je sais que M. le président de la commission des affaires sociales souhaite que je retire mon amendement, ce que je vais faire, non sans avoir au préalable répondu à mon ami Alain Vasselle sur la question des mesures « incitatives ».

Mon cher collègue, personne ne s’est posé la question de savoir si les mesures adoptées pour les zones de revitalisation rurale, les ZRR, et les installations d’entreprises étaient constitutionnelles ou non : elles ont été appliquées, avec des résultats parfois tout à fait intéressants !

Je ne comprends pas pourquoi il ne serait pas possible d’appliquer de même des mesures incitatives en faveur de l’installation des médecins, d’autant moins que, dans les ZRR, de telles mesures leur ont déjà été appliquées.

Je regrette que nous ayons tendance dans notre pays à passer un grand coup de torchon sur des mesures qui n’ont pourtant été adoptées que quelques années auparavant.

Je l’ai déjà dit, les mesures incitatives existent depuis 2006, mais elles ne sont malheureusement guère appliquées : en effet, très peu de zones ont été désignées comme étant sous-médicalisées.

Madame la ministre, il faudrait commencer par procéder à ces désignations très rapidement, sans attendre qu’elles soient arrêtées par les ARS. Au titre des mesures incitatives, la sécurité sociale s’est engagée à financer les maisons médicales jusqu’en 2010, c'est-à-dire demain ! Si ces zones ne sont pas définies, la sécurité sociale pourrait se désengager, avec toutes les conséquences sur la création des maisons médicales.

De grâce, avant de tout chambouler, attendons d’avoir évalué les mesures que nous avons adoptées en 2006.

La parole est à M. Adrien Gouteyron, pour explication de vote.

Madame la ministre, mon intervention ira dans le sens des propos tenus par Paul Blanc. En Haute-Loire, comme, j’en suis certain, dans d’autres départements, de nombreuses initiatives locales ont été lancées, mais elles ne peuvent pas être soutenues en raison d’un zonage inadapté. Établi sur des bases statistiques et non prospectives, ce zonage correspond aujourd'hui à une situation dépassée, ne serait-ce que du fait de la cessation d’activité prochaine de nombreux médecins.

J’insiste donc, après mon collègue Paul Blanc, pour que l’on aille maintenant très vite, madame la ministre, afin que les initiatives locales puissent être soutenues.

Très bien !

La parole est à Mme la ministre.

Mesdames, messieurs les sénateurs, il est certes tout à fait normal d’avoir, sur cette question, de longues explications de vote, afin que chacun puisse développer ses arguments. Nous avons d’ailleurs, me semble-t-il, largement préempté un débat que nous aurons lors de l’examen, au titre II, de la question de la démographie médicale. Puisque cette discussion se prolongera, je ne vais pas répondre sur le fond à tous les intervenants.

Je veux simplement répondre à M. Vasselle : pour ma part, monsieur le sénateur, je ne trouve pas du tout choquant que le rapporteur et le président de la commission aient des avis différents du mien, différences qui ne portent d’ailleurs que sur des modalités d’application du texte, puisque nous sommes d’accord sur la philosophie.

Je vous ferai d’ailleurs remarquer que, lorsque, sous l’empire de la procédure ancienne, vous étiez saisis du texte du Gouvernement, personne n’était choqué que la commission dépose des amendements, et la discussion nous permettait d’enrichir mutuellement notre réflexion.

Je trouverais plutôt inquiétant que le Gouvernement et la commission partagent strictement la même vision, car ce serait le signe de pressions inadmissibles que j’exercerais sur le rapporteur !

Vous les avez exercées !

Je suis trop respectueuse de la démocratie et du Parlement pour agir de la sorte !

Je retire mon amendement !

L’amendement n° 988 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 1279.

Je mets aux voix l'amendement n° 1078.

Je mets aux voix l'amendement n° 1164.

Je mets aux voix l'amendement n° 1165.

L'amendement n° 1079, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434- 7 du code de la santé publique, après les mots :

besoins de la population,

insérer les mots :

en tenant compte de l'accessibilité d'une offre aux tarifs fixés par l'autorité administrative ou aux tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale,

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Les modalités de définition des zones de mise en œuvre des mesures décidées pour l’installation des professionnels de santé seront prises par voie d’arrêté : il est donc difficile de mesurer exactement la portée de cette disposition, d’autant que les mesures relatives à l’installation des professionnels seraient prévues par voie de convention.

Cet amendement tend à retenir le secteur d’exercice des professionnels de santé, dans le cas où ils pratiquent des dépassements d’honoraires, comme un des critères pour la détermination des zones et des aides à l’installation et au maintien.

Dans certains territoires et pour certaines spécialités, il n’y a déjà plus de solution de remplacement du secteur à honoraires libres. Permettre des dépassements supplémentaires aggraverait encore la situation.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 1079 n’a en lui-même aucune portée normative. On ne peut interdire, sauf dans le cas des missions de service public, des dépassements d’honoraires qui sont autorisés !

La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable !

Je mets aux voix l'amendement n° 1079.

L'amendement n° 951, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :

I. - Supprimer le 3° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-7 du code de la santé publique.

II. - Dans le dernier alinéa du même texte, remplacer les mots :

en vertu des 2° et 3

par les mots :

en vertu du 2°

La parole est à Mme Annie David.

En cohérence avec les amendements précédemment défendus, nous refusons que le directeur général de l’agence régionale de santé puisse décider seul, de manière autoritaire, de la participation d’un établissement public de santé à une communauté hospitalière ou à un groupement de coopération sanitaire.

Nous considérons en effet que, dès lors qu’ils sont prévus dans ce projet de loi, les modes de coopération doivent impérativement reposer sur deux principes complémentaires : la satisfaction des besoins en santé et le volontariat des établissements eux-mêmes.

Madame la ministre, en dénonçant l’utilisation que vous faites des MIGAC, les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, et la possibilité ouverte de mettre sous administration provisoire les établissements publics de santé, nous avons fait la démonstration que, en lieu et place de volontariat, il s’agit plus de contraintes, voire d’obligations, qui sont contraires à notre conception de la démocratie sanitaire.

Quel est l’avis de la commission ?

Défavorable !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous avons déjà longuement débattu de cette question au titre Ier. Nous avions bien indiqué la philosophie en la matière : les coopérations inter-hospitalières sont fondées sur le volontariat.

Sur la proposition du rapporteur, nous avons prévu très explicitement dans le texte les hypothèses précises dans lesquelles le directeur général de l’ARS pourrait prendre des mesures de sauvegarde, notamment en cas de très grandes difficultés financières ou de problèmes liés à la qualité des soins.

Je suis donc défavorable à cet amendement.

Cela représente 20 000 emplois en moins !

Non, 25 000 en plus !

Je mets aux voix l'amendement n° 951.

L'amendement n° 952, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :

Après le 4° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-7 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Éventuellement les zones de sous-densité d'offre de soins où les établissements de santé privés doivent pallier l'absence du service public hospitalier.

La parole est à M. François Autain.

Aux termes du 4° du texte proposé par l’article 26 pour l’article L. 1434-7 du code de la santé publique, le SROS fixe les missions de service public assurées par les établissements de santé et les autres titulaires d’autorisations.

Nous aurions souhaité que ce schéma détermine aussi, quand elles existent, les zones de sous-densité d’offre de soins dans lesquelles les établissements de santé privés doivent pallier l’absence de service public hospitalier.

Cette mesure est absolument indispensable pour éviter que les établissements privés ne se substituent aux établissements de service public, même en dehors des zones de sous-densité.

L’exposé des motifs du projet de loi du Gouvernement indiquait clairement que ces missions de service public ne devaient être exercées par les établissements privés que dans les zones de sous-densité.

Or l’article, tel qu’il est rédigé, ne permet pas de faire la distinction entre les missions qui sont assurées par le service public et celles qui sont exercées par le service privé lorsque le service public est défaillant. Nous demandons donc que cette distinction soit clairement établie.

Vous êtes cohérents !

Oui, mais nous ne sommes pas entendus !

Quel est l’avis de la commission ?

Ce nouvel alinéa n’ajouterait rien. Comme je l’ai indiqué lors de l’examen de l’article 1er, en cas de carence dans l’exercice d’une mission de service public, il faut pouvoir confier cette mission à un ou plusieurs établissements, qu’ils soient publics ou privés.

La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est également défavorable à cet amendement, la préoccupation de M. Autain étant satisfaite par la rédaction du texte.

Je mets aux voix l'amendement n° 952.

L'amendement n° 1080, présenté par MM. Rebsamen, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, M. Mirassou, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après le cinquième alinéa (4°) du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-7 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« 5° Les moyens consacrés aux activités d'interruption volontaire de grossesse.

La parole est à Mme Gisèle Printz.

Face à une grande mobilisation, le Gouvernement est enfin revenu sur la baisse programmée du montant des aides de l’État aux associations intervenant dans l’ensemble des établissements d’information, de conseil conjugal et familial : de 2, 6 millions d’euros en 2008, l’enveloppe devait en effet passer à 1, 5 million d’euros en 2009.

Ce recul montre qu’il importe d’être toujours vigilant et mobilisé. Le risque était en effet grand de voir près d’un tiers des soixante-dix associations départementales du Planning familial fermer, ce qui aurait été vraiment désastreux, car l’information, l’accueil, l’écoute, l’éducation à la sexualité restent des missions d’utilité publique dans une société où les relations entre les filles et les garçons se tendent, où les campagnes de prévention et d’information nationales ont besoin de relais locaux.

Ce projet de loi, plus particulièrement cet article, est l’occasion de rappeler la mission d’utilité publique qu’est l’interruption volontaire de grossesse, l’IVG, et de s’interroger sur les moyens qui y sont consacrés.

En France, le droit à l’avortement est constamment menacé.

Si l’on ne peut pas nier la douleur et la souffrance de certaines personnes face à un tel deuil, on doit tout de même rappeler qu’il ne faut pas revenir sur un droit essentiel pour les femmes.

Le droit à l’avortement est une liberté fragile dont l’exercice n’est pas assorti de moyens suffisants.

Dans la région Bourgogne, 91 % des IVG sont pratiquées à l’hôpital public, mais la situation peut se dégrader, car l’équilibre est précaire.

Il est par ailleurs nécessaire de ne pas laisser les femmes seules dans ce type de situation. Nous devons continuer à être vigilants et à défendre les associations, dont le rôle est central. Il s’agit aussi d’une question de moyens, car les restructurations hospitalières et le désengagement des établissements privés de santé de la pratique des IVG restreignent les possibilités d’accès.

Dans ces conditions, il me semble indispensable que les moyens consacrés aux activités d’IVG soient fixés de façon obligatoire et coordonnée par le schéma régional d’organisation des soins.

Très bien !

Quel est l’avis de la commission ?

La disposition prévue par cet amendement nous paraît hors de proportion avec l’objet des SROS, qui est de satisfaire l’ensemble des besoins de la population. Il n’y a en effet aucune raison de réserver une place spécifique à l’interruption volontaire de grossesse.

La commission a donc émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’attache une très grande importance au respect du droit des femmes en matière d’interruption volontaire de grossesse et à la garantie que toutes peuvent y recourir de manière effective sur notre territoire. Telles sont les raisons pour lesquelles j’ai revalorisé de façon très substantielle le tarif des IVG chirurgicales, de 20 % l’année dernière et à nouveau de 20 % cette année. Vous connaissez d’ailleurs mon combat dans ce domaine, madame la sénatrice.

Cela étant, ne croyez pas que les ARS fixeront les moyens consacrés à la pratique des IVG dans le SROS selon leur bon vouloir. La prise en charge des IVG fait partie du volet « périnatalité », qui est l’un des volets obligatoires du SROS.

Ne vous inquiétez pas : les préoccupations que vous exprimez sont d’ores et déjà obligatoirement prises en compte.

Je mets aux voix l'amendement n° 1080.

L'amendement n° 1099, présenté par MM. Botrel, Fichet, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier, Blondin et Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, M. Fauconnier, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après le 4° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-7 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ... ° Les créations et suppressions d'activités de soins généralistes de premier recours répondant à une mission de service public dont les modalités d'organisation sont fixées par décret.

La parole est à M. Yannick Botrel.

Comme je l’ai indiqué précédemment, les mesures adoptées il y a quatre ans visant à inciter les médecins à exercer dans les zones sous-dotées médicalement n’ont pas prouvé leur efficacité.

Que les médecins hésitent à exercer, dans les zones rurales, notamment, est désormais un fait établi auquel personne ne saurait bien entendu se résoudre. En effet, on ne peut laisser des pans entiers du territoire en déshérence et les populations éloignées de l’accès à la médecine de premier recours.

Voilà trois ans, les élus locaux, qui sont très au fait des réalités territoriales, avaient déjà mis en garde le Gouvernement à ce sujet.

Les incitations financières et fiscales au profit des médecins volontaires pour exercer en zones sous-dotées médicalement, même si elles sont utiles et nécessaires – personne ne le conteste –, ne peuvent à elles seules suffire à apporter une solution au problème. Les médecins eux-mêmes soulignent les limites de ces dispositions. Si 88 % d’entre eux approuvent les pouvoirs publics qui s’investissent pour réduire les disparités, 57 % des médecins restent persuadés qu’ils n’y parviendront pas en appliquant seulement les mesures existantes.

Il faut partir d’un constat : comme ailleurs dans la société, les jeunes médecins, en particulier, ont des aspirations différentes en termes de vie et de choix personnels. Ainsi le nombre de médecins généralistes salariés s’est-il accru beaucoup plus rapidement que celui des autres généralistes : respectivement de 29 % et de 6, 9 % sur une période de dix ans.

D’un point de vue sociologique – c’est capital –, on observe une féminisation du recrutement, puisque sept étudiants en médecine sur dix sont désormais des femmes. S’ajoute à cela que l’installation d’un médecin peut également impliquer son conjoint. À titre d’exemple, une majorité de jeunes médecins vit en couple, avec un conjoint appartenant le plus souvent à une catégorie socioprofessionnelle dite « supérieure ».

Tout ce que je viens de rappeler conditionne à l’évidence le choix de l’implantation de ces médecins. Il convient donc désormais d’explorer toutes les solutions et de faire preuve d’imagination et d’innovation. C’est pourquoi permettre aux agences régionales de santé de proposer aux médecins, sur la base d’une adhésion volontaire, l’exercice salarié de la profession, y compris à temps partiel, est l’une des solutions possibles afin de remédier à la désertification médicale existante et à venir.

Aujourd’hui déjà, par le biais d’une convention tripartite entre l’URCAM, les professionnels de santé et les collectivités territoriales ou leurs groupements, les collectivités peuvent prendre en charge des dépenses d’investissement et de fonctionnement, par exemple pour la mise à disposition d’un local professionnel ou d’un logement, le versement d’une prime à l’installation ou d’une prime d’exercice forfaitaire.

De la même manière et suivant les mêmes dispositions, il faudrait donner la possibilité aux collectivités et à leurs groupements, dans les zones déterminées comme déficitaires par l’ARS, d’être le support du recrutement d’un médecin salarié ou de plusieurs médecins salariés en cas de temps partagé. Au nom du principe relatif à la santé énoncé dans le préambule de la Constitution, il conviendra bien entendu que les dispositions appropriées soient étudiées afin de ne pas laisser le budget correspondant à la charge des collectivités.

Reconnaissez que cette proposition n’est pas coercitive. Elle est au contraire fondée sur la libre acceptation des médecins libéraux de premier recours concernés.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à ce que le SROS fixe les créations et suppressions d’activités de soins généralistes de premier recours.

Nous n’avons pas bien compris si cette disposition visait les cabinets de médecins généralistes ou les soins. En tout état de cause, nous pensons que l’on ne peut contraindre une activité de soins de premier recours à se créer ou à disparaître.

La commission a donc émis un avis défavorable.

C’est dommage !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis défavorable !

La parole est à M. Yannick Botrel, pour explication de vote.

Il ne s’agit pas de contraindre.

Si, tout de même !

J’admets que l’on peut discuter la façon dont cet amendement est rédigé. Reste que, après les longs échanges que nous venons d’avoir, au cours desquels un grand nombre de nos collègues ont fait état de leurs difficultés à trouver une réponse en termes de médecine de premier recours, et ce sur tout le territoire, je n’arrive pas à saisir ce que propose le Gouvernement.

Pas grand-chose !

Monsieur le rapporteur, cet amendement vise à permettre aux collectivités dont les territoires ont été identifiés comme déficitaires en termes de médecine de premier recours de procéder au recrutement de médecins salariés, suivant des modalités qui seraient à définir dans le cadre d’une convention. Dès que l’on aura pallié cette carence, il appartiendra à la collectivité nationale de faire en sorte que les collectivités territoriales ne soient pas pénalisées financièrement.

Je mets aux voix l'amendement n° 1099.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 1081 est présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 1166 rectifié est présenté par MM. Barbier, Collin et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-10 du code de la santé publique par les mots :

ou confrontée à des difficultés spécifiques

La parole est à Mme Patricia Schillinger, pour présenter l’amendement n° 1081.

La rédaction actuellement proposée pour cet alinéa ne fait référence qu’aux personnes âgées et aux personnes handicapées. Or la liste des établissements et services donnant lieu à cette planification est bien plus large, puisqu’elle recouvre les appartements de coordination thérapeutique, les lits halte soins santé, les CAARRUD, ou centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues, et les CSAPA, ou centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie.

L’argument selon lequel il ne serait pas nécessaire de réintroduire cette énumération, puisque l’article L. 314-3-3 du code de l’action sociale et des familles présente ces établissements, n’est pas satisfaisant. En effet, on perçoit mal la logique qui voudrait que cette énumération soit limitée aux seules personnes âgées ou personnes handicapées ou qu’elle soit intégrale.

Afin de répondre à un nécessaire souci de cohérence de rédaction ainsi qu’à un besoin de clarification, il nous apparaît important de réintroduire cette énumération au sein de cet alinéa. Ainsi seront pris en compte dans leur ensemble nos concitoyens confrontés à des difficultés spécifiques telles que définies à l’article L. 312-1, 9°, du code de l’action sociale et des familles.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 1166 rectifié.

Mme Schillinger vient de dire l’essentiel. À partir du moment où l’on utilise l’adverbe « notamment », ce qui est le cas ici, on aboutit à des oublis fâcheux, comme en ce qui concerne les centres traitant des problèmes liés à l’usage de drogues. C’est pourquoi la formule « ou confrontée à des difficultés spécifiques » paraît souhaitable.

En visant uniquement la population handicapée ou en perte d’autonomie, je le répète, le projet de loi oublie de citer des organismes qui conduisent des actions très importantes. En tant que rapporteur pour avis des crédits de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie au sein de cette assemblée, je crois pouvoir le dire.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis défavorable sur l’amendement n° 1081 du groupe socialiste. En effet, le 9° de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles n’entre pas dans le champ des compétences de l’ARS.

En ce qui concerne l’amendement identique n° 1166 rectifié de M. Barbier, j’indique, en complément, que l’ARS n’est compétente que pour les structures dont l’activité a un lien avec les activités de soins et qui reçoivent pour cette raison un financement de l’assurance maladie. La commission demande donc à notre collègue de bien vouloir retirer son amendement. À défaut, elle émettrait un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet le même avis que la commission, et pour les mêmes raisons.

Monsieur Barbier, l’amendement n° 1166 rectifié est-il maintenu ?

De nombreux établissements accueillent des usagers de drogues. Des soins sont organisés dans ces centres et des consultations y sont données par des médecins ou des psychologues. Bref, des prises en charge existent. Arguer qu’il ne s’agit pas de soins n’éliminera pas le problème !

Une nouvelle fois, je le répète, à partir du moment où l’adverbe « notamment » figure dans un texte, on oublie des volets très importants de certains secteurs. En l’occurrence, tout le monde connaît les ravages que font les drogues à l’heure actuelle. Il serait donc regrettable que cette notion ne soit pas prise en compte explicitement.

Je maintiens donc mon amendement.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 1081 et 1166 rectifié.

L'amendement n° 1000 rectifié bis, présenté par MM. Leroy, Doligé, Sido, Lambert, du Luart, César et Huré, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-10 du code de la santé publique :

« Ce schéma veille à l'articulation au niveau régional de l'offre sanitaire et médico-sociale relevant de la compétence de l'agence régionale de santé. Pour les établissements et services mentionnées aux 6°, 7° et 12° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, ce schéma régional est établi et actualisé sur la base des schémas départementaux d'organisation sociale et médico-sociale relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie arrêtés par les conseils généraux de la région et mentionnés au 4° de l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles.

La parole est à M. Philippe Leroy.

Cet amendement vise à rendre toute leur valeur aux schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale relatifs aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie. Imposés par la loi à chacun de nos conseils généraux, ces schémas départementaux ne doivent pas pâtir de l’élaboration des schémas régionaux.

Il s’agit donc d’un amendement de précaution qui vise à écarter tout risque d’antagonisme entre les deux schémas.

Quel est l’avis de la commission ?

La rédaction de l’article L. 1434-10, en particulier dans son deuxième alinéa, traduit bien l’intention selon laquelle l’action de l’État en matière médico-sociale viendra compléter et non contrarier, ce qui serait absurde, les schémas départementaux.

Pour autant, un schéma régional ne peut pas être établi uniquement sur la base des schémas départementaux. L’action de l’ARS, comme le précise le projet de loi, doit être cohérente avec les schémas départementaux.

Nous pensons que le texte, conformément aux dispositions de l’article L. 1431-1, respecte parfaitement les compétences des départements. La commission demande donc aux auteurs de cet amendement de bien vouloir le retirer. À défaut, elle émettrait un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cet amendement prévoit que le schéma régional d’organisation médico-sociale est élaboré sur la base des schémas départementaux arrêtés par les conseils généraux dont il doit tenir compte.

À cet égard, on en revient toujours à la volonté affirmée de faire travailler de manière coordonnée l’État et les départements. Au même titre que l’on ne demande pas que les schémas départementaux soient élaborés sur la base du PRIAC, le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie, dont ils doivent tenir compte, il nous semble important – la commission des affaires sociales a d'ailleurs précisé le texte du Gouvernement – que chacun reste compétent dans son domaine.

Il convient de faire en sorte que la libre administration des collectivités ne soit pas obérée, que l’État puisse assumer et définir des priorités stratégiques sur ses moyens, ses enveloppes et le dispositif de l’ARS. L’objectif, au travers d’une commission de coordination et d’un schéma qui sera défini après avis des conseils généraux compétents, est d’avoir une vision partagée en amont.

Il s’agit de définir des priorités ensemble, dans le respect des compétences de chacun.

J’ajoute que le schéma départemental relatif aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie du conseil général n’a pas tout à fait le même périmètre que le PRIAC. L’aide-ménagère, le portage de repas, par exemple, sont intégrés par le conseil général dans son schéma départemental, mais ne relèvent pas des ARS. Les situations peuvent donc être différentes.

Nous avons eu le souci, à travers l’articulation du schéma régional et des objectifs fixés à la fois par l’État et par les schémas départementaux, de définir un maximum d’objectifs partagés, de hiérarchiser ensemble des priorités, dans le respect des compétences de chacun.

Dans la mesure où, je le répète, nous souhaitons respecter les compétences de chacun tout en encourageant un travail partagé, nous demandons le retrait de cet amendement.

Monsieur Leroy, l'amendement n° 1000 rectifié bis est-il maintenu ?

M. Philippe Leroy. S’il ne s’agissait que de vous, madame le secrétaire d’État, je ne serais pas inquiet.

Je ne mets nullement en doute votre sincérité, ni celle du rapporteur, d’ailleurs. Oui, dans un monde parfait, les intentions de l’État et celles des conseils généraux ne manqueraient pas de converger et de se féconder mutuellement… Si je pouvais en être durablement assuré, je retirerais mon amendement, mais je n’en suis pas sûr, justement.

Si mon amendement n’est pas adopté, une interprétation étroite de la loi risque, au fil du temps, de prévaloir, avec, au bout du compte, le transfert à l’État d’une décision que la décentralisation a confiée aux départements.

Pas du tout !

Il y a là une tentative de recentralisation, et cela ne va pas dans le bon sens.

Bien sûr !

Madame le secrétaire d’État, je suis désolé de maintenir cet amendement, parce que je sais que vous êtes sincère.

Cher rapporteur, l’enfer est pavé de bonnes intentions…

La décentralisation est en cours, il ne faut pas chercher à la stopper.

Voilà !

De surcroît, ce serait, madame la secrétaire d’État, contribuer à enrichir encore le « millefeuille » que de confier à de nombreuses autorités le soin d’élaborer les mêmes schémas ; cela ajouterait à la confusion.

Je suis un décentralisateur modéré, mais volontaire. Je ne retirerai pas cet amendement, par précaution : je veux qu’il soit noté que, au Sénat, on a émis des doutes sur la validité de vos arguments dans le temps.