Séance en hémicycle du 17 février 2011 à 15h00

La séance est reprise.

L’ordre du jour appelle les réponses à des questions d’actualité au Gouvernement.

Je rappelle que l’auteur de la question de même que la ou le ministre pour sa réponse disposent chacun de deux minutes trente.

La parole est à M. André Trillard.

Ma question s'adresse à M. le secrétaire d'État auprès de la ministre de l'écologie, du développement durable, des transports et du logement, chargé des transports, et porte sur la récente grève qui a secoué les ports de notre pays.

Monsieur le secrétaire d’État, comme l’a souligné avec justesse et gravité notre collègue Louis Nègre, mardi dernier, au cours du débat sur le schéma national des infrastructures de transport, aujourd’hui, le premier port français n’est ni Marseille ni Le Havre, c’est Anvers.

La modernisation des ports français, qui doivent faire face à la concurrence acharnée des ports européens et mondiaux, est un enjeu essentiel du développement économique futur de notre pays.

Ce constat est à l’origine d’une réforme profonde de notre système portuaire qui a abouti à l’adoption de la loi du 4 juillet 2008, saluée dans son rapport public annuel par la Cour des comptes présidée par M. Didier Migaud. Auparavant les ports français étaient soumis à un régime datant de 1967.

Aujourd’hui, ce processus de modernisation est dangereusement remis en cause par une série de grèves de la part des personnels portuaires. Ce conflit social, né du refus de certains de contribuer équitablement à l’effort national en matière de retraite, met en péril des centaines de milliers d’entreprises, soit 215 000 sur les seuls départements d’implantation des ports. Ces entreprises font face à des difficultés d’approvisionnement, ainsi qu’à des augmentations de coût de transport et de stockage dramatiques en ces temps de reprise fragile de l’activité économique.

Dans mon département de la Loire-Atlantique, le terminal fruitier a déploré, au mois de janvier, une diminution de son trafic de 93 % par rapport à l’année dernière. Une baisse du trafic conventionnel de l’ordre de 30 000 tonnes a également été observée sur la même période dans les autres secteurs.

Malgré l’annonce récente d’une suspension de la grève, les dommages causés à notre économie par ces interruptions de travail font craindre une dégradation irréversible de l’image de nos ports et, in fine, un détournement des trafics vers des ports concurrents plus fiables, ce qui est d’ores et déjà le cas pour le Grand Port de Marseille.

Monsieur le secrétaire d’État, ma question porte sur trois points précis.

Pouvez-vous nous assurer que la réforme portuaire sera bien menée à son terme ?

Quelle est la position du Gouvernement sur l’accord du 27 novembre dernier qui devait permettre aux 5 000 agents portuaires de partir à la retraite jusqu’à quatre ans avant l’âge légal en raison de la pénibilité des tâches qu’ils accomplissent ?

Qu’en est-il réellement de cette pénibilité au moment où un rapport de la Cour des comptes évoque les conditions particulièrement avantageuses dont bénéficient certains de ces salariés ?

La parole est à M. le secrétaire d'État chargé des transports.

Monsieur Trillard, vous connaissez bien ce sujet. En tant que sénateur de la Loire-Atlantique, vous constatez, comme vos collègues des Bouches-du-Rhône et d’autres départements, ...

La Seine-Maritime !

... les effets de cette grève sur l’image des ports et de notre pays.

Je répondrai précisément à votre question.

Premièrement, nous mènerons à son terme cette réforme portuaire, qui a été décidée dans l’intérêt de notre pays, afin que nos ports retrouvent une réelle compétitivité. Nous en sommes à la dernière étape.

Deuxièmement, je rappelle que, avant le 27 octobre dernier, les organisations professionnelles et le patronat avaient commencé à discuter des questions relatives à la prise en compte de la pénibilité. Entre-temps, la loi portant réforme des retraites a été votée par le Sénat et par l'Assemblée nationale. Elle s’applique donc à tous les Français, travailleurs portuaires, agriculteurs, etc.

Ce n’est pas ce qui a été dit pendant le débat !

La loi est très claire : la pénibilité peut être prise en compte, mais elle se traduit par un départ à la retraite anticipé de deux ans par rapport à l’âge légal.

C’est une trahison de la parole donnée !

Quelle est la position du Gouvernement ? L’accord que vous évoquez du 27 octobre dernier a-t-il été signé ? La réponse est non, et je mets au défi quiconque dans cet hémicycle d’apporter la preuve contraire.

Certes, des discussions ont eu lieu entre les partenaires sociaux et une partie des employeurs. Cependant, il manquait un troisième partenaire qui n’avait pas donné son accord : excusez du peu, c’est l'État, qui payait à hauteur de 140 millions d’euros.

Par conséquent, si des discussions ont bien eu lieu, aucun accord n’a été signé.

Quel est l’enjeu aujourd'hui ? Faut-il permettre aux travailleurs portuaires de partir à la retraite à 58 ans, alors que l’on vient de proposer à tous les Français de porter l’âge de départ à la retraite à 62 ans ?

La réponse est claire : oui à la prise en compte de la pénibilité, mais dans le cadre de la loi ; oui à une application de la loi égale pour tous les Français. Nous avons tendu la main en proposant de tenir compte de la pénibilité par un départ à la retraite anticipé de deux ans, conformément à la loi.

Des négociations se déroulent en ce moment. Je pense, et j’espère, que nous parviendrons à un accord. C’est l’intérêt des ports français, c’est l’intérêt de notre pays et c’est l’intérêt des travailleurs portuaires !

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Chevènement.

Ma question s'adresse à M. le secrétaire d'État auprès de la ministre de l'écologie, du développement durable, des transports et du logement, chargé des transports.

Le 3 décembre 2010, Eurostar a commandé à Siemens dix rames ICE de quatre cents mètres à motorisation répartie. Ce contrat contrevient aux règles de sécurité qui prévalent dans le tunnel sous la Manche et qui imposent des motrices à chaque extrémité des trains pour permettre, en cas d’incendie de transformateurs, l’évacuation certaine des passagers par des portes ménagées à cet effet à l’intérieur du tunnel tous les quatre cents mètres.

Le choix d’Eurostar est d’autant plus étonnant que cette entreprise est à 55 % une filiale de la SNCF.

Scandaleux !

Alstom a déposé un recours devant la Commission intergouvernementale franco-britannique et devant la Commission européenne.

Monsieur le secrétaire d'État, mes questions sont les suivantes :

Premièrement, pourquoi a-t-on laissé Eurostar commander un train non autorisé par la réglementation en vigueur ? Pouvez-vous confirmer que les règles de sécurité ne seront pas modifiées sans que des études préalables aient attesté que les trains dont les moteurs sont placés sous les voitures passagers, que l’on appelle trains à motorisation répartie, n’entraînent aucune dégradation des conditions de sécurité dans le tunnel ?

Deuxièmement, avons-nous mesuré les conséquences industrielles pour Alstom et ses sous-traitants du contrat confié à Siemens, dans des conditions qui font d’ailleurs l’objet de recours devant la Commission européenne et la justice britannique ?

Selon mes informations, la commande d’Eurostar représenterait pour Alstom Transport une perte d’un an et demi de production, soit 1 300 emplois sur un total de 8 800 en France, sans compter les 4 200 entreprises françaises sous-traitantes qui emploient 27 000 personnes dans cette filière. L’ouverture du marché français à la concurrence s’est traduite par une baisse significative de la production réalisée en France, de 79 % voilà dix ans à 62 % aujourd'hui. La concurrence implique le respect de certaines règles, en particulier dans le domaine de la sécurité.

Troisièmement, quelles sont les chances de voir le marché allemand de la très grande vitesse s’ouvrir à la filière ferroviaire française ?

Enfin, quatrièmement, quel signe fort du point de vue de la politique industrielle le gouvernement français entend-il donner pour assurer au secteur ferroviaire français, l’une des rares industries à dégager encore un solde commercial excédentaire, des conditions de concurrence normales et équitables ?

Très bien !

La parole est à M. le secrétaire d'État chargé des transports.

Monsieur le sénateur, j’avoue que la situation est un peu paradoxale. Vous êtes tous des élus. Que se passerait-il si, après avoir lancé un appel d’offres et sélectionné une entreprise, une commune décidait de vérifier après-coup si les règles avaient été respectées ? C’est un peu ce que vous décrivez dans l’affaire que vous dénoncez.

La société Eurostar a fait part de son intention de signer un contrat avec Siemens pour l’achat de rames à grande vitesse afin de renouveler une partie des trains empruntant le tunnel sous la Manche. Comme vous l’indiquez, les rames commandées, dotées d’une technologie à motorisation répartie, ne sont actuellement pas autorisées à emprunter le tunnel sous la Manche.

En effet, lors de la mise en service du tunnel sous la Manche, cette technologie n’a pas été prévue, en particulier au regard des risques d’incendie. Aujourd'hui, des interrogations demeurent. Le 11 septembre 2008, un incendie s’est déclaré dans le tunnel sous la Manche, dont chacun se rappelle les conséquences. Tirant les enseignements d’accidents parfois dramatiques, notamment celui-ci, le gouvernement français est particulièrement attentif et exigeant quant aux conditions de sécurité, afin que les transports ferroviaires restent, dans le tunnel sous la Manche comme ailleurs, particulièrement exemplaires.

C’est pourquoi la France a officiellement demandé que des études de sécurité portant notamment sur l’aptitude des trains à motorisation répartie à circuler dans le tunnel sous la Manche soient engagées préalablement à toute évolution des règles de sécurité. Ces études sont actuellement pilotées par la Commission intergouvernementale franco-britannique, autorité qui est responsable de la sécurité dans le tunnel sous la Manche. Un avis technique a été demandé aux experts pour savoir si les trains allemands qui ont été choisis répondaient aux normes de sécurité.

Ce n’est que lorsque nous recevrons les réponses, qui devraient nous parvenir dans le courant du mois de mars, que nous serons en mesure de statuer sur la possibilité d’autoriser ces nouveaux matériels.

Il ne faut pas s’interdire de faire évoluer les règles de sécurité en vigueur dans le tunnel sous la Manche, en particulier pour tenir compte des améliorations permises par les progrès techniques. Cependant, l’objectif de toute évolution des règles doit être de maintenir ou accroître le niveau de sécurité existant.

Nos amis allemands parlent de protectionnisme, mais il s’agit avant tout, comme je l’ai dit au ministre allemand, de faire en sorte que, dans le tunnel sous la Manche, les règles de sécurité que nous avions émises en commun soient respectées par l’ensemble des partenaires. Si le train Siemens les respecte, nous ne nous opposerons pas au marché. En revanche, si tel n’est pas le cas, je ne vois pas comment ce dernier pourrait être conclu.

La parole est à M. Jean Arthuis.

Ma question s'adresse à M. le ministre du travail, de l'emploi et de la santé.

Monsieur le ministre, la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires s’efforce de répondre à l’insuffisance de présence médicale dans un certain nombre de départements.

C’est ce que l’on dit !

À cette fin, un contrat d’engagement de service public a été imaginé aux termes duquel des étudiants en médecine, à partir de la deuxième année, peuvent percevoir une indemnité mensuelle de 1 200 euros, à condition d’accepter d’exercer dans une zone où la présence médicale est manifestement insuffisante.

Cependant, ce dispositif a du mal à s’enclencher en raison de deux inquiétudes.

D’une part, la régulation s’opère à l’échelon national. Par exemple, un étudiant inscrit à la faculté d’Angers et souhaitant exercer dans le département de la Mayenne, ne signera pas la convention par crainte d’être nommé dans un autre département, hors de sa région. Manifestement, une meilleure communication s’impose pour dissiper ce malentendu.

D’autre part, à l’intérieur même de chaque région un doute subsiste sur l’affectation qui sera décidée au moment où l’étudiant obtiendra son diplôme de médecin.

À mon sens, ce jeune devrait être orienté au moment de la conclusion du contrat, c’est-à-dire dès la deuxième année, vers le territoire qu’il a choisi, faute de quoi – je vous mets en garde, monsieur le ministre – il risque d’y avoir des ratés dans l’enclenchement du dispositif.

Je souhaite donc que de tels engagements soient territorialisés, pour faire le pari de la réussite et permettre à un jeune de connaître, dès la deuxième année, s’il en a fait le choix, le territoire au sein duquel il exercera une fois diplômé.

Bravo !

du travail, de l’emploi et de la santé.

Monsieur le sénateur, je crois à l’incitation pour relever le défi de la démographie médicale.

Cela ne suffit pas !

M. Xavier Bertrand, ministre. Tous ceux qui voudraient mettre en place une forme de coercition ou d’obligation se heurteraient au principe de l’exercice libéral de la médecine.

Il faut des règles !

Des contraintes !

Cela étant, il importe de donner véritablement toutes ses chances à l’incitation et d’éviter des dysfonctionnements comme ceux que vous évoquez.

On n’interdit à personne de faire preuve de bon sens sur le terrain ! Les outils existent. Il faut tout simplement les utiliser le plus judicieusement possible, à la recherche de l’efficacité et du résultat. C’est le rôle notamment des directeurs généraux des ARS, les agences régionales de santé.

Ils ne font rien !

Il est anormal, dans une région comme la vôtre, qu’aucun contrat n’ait pu être signé, alors qu’il existe une demande locale émanant non seulement des élus, mais également de jeunes souhaitant très logiquement bénéficier de ce dispositif qui est fondé, je le rappelle, sur le volontariat ; personne ne les oblige à signer.

Un certain nombre de moyens sont mis sur la table, en application des textes, de nature à répondre à l’enjeu, sans pour autant compliquer la vie de ces étudiants. Le dispositif ne doit pas souffrir d’une absence de lisibilité : les jeunes veulent pouvoir s’installer à tel ou tel endroit et ne pas être déplacés.

Pourquoi les pharmaciens peuvent-ils s’installer où ils veulent !

Cette responsabilité revient, je l’ai dit, aux directeurs généraux des ARS. J’aurai l’occasion, avant la fin du mois, de les revoir en compagnie de Nora Berra pour leur repasser des consignes très claires.

Monsieur Arthuis, vous citez le cas de votre département. Je suis moi-même élu d’une région, coincée entre l’Île-de-France et le Nord-Pas-de-Calais, qui connaît le plus faible taux de médecins généralistes de France. Votre collègue Antoine Lefèvre ne me démentira pas.

Et la Seine-et-Marne ?

Le problème auquel vous faites référence ne concerne pas seulement certains départements, plus souvent évoqués que d’autres. Il est beaucoup plus général.

Nous avons mis en place des outils.

Ils ne fonctionnent pas !

Je le répète, employons-les avec discernement et bon sens. C’est la consigne que je vais répéter.

Les consignes ne servent à rien s’il n’y a pas de règles !

Il faut des contraintes !

M. Xavier Bertrand, ministre. La démographie médicale constitue un défi : nous le relevons. Il ne sert à rien de s’enfermer dans des positions idéologiques. Je veux agir avec pragmatisme : c’est ce que nous allons faire !

Insuffisant !

La parole est à M. Yves Krattinger.

Ma question s’adresse à M. le Premier ministre.

Depuis 2007, nous constatons un affaissement des services publics de l’État dans les territoires. Je donnerai trois exemples.

Le premier exemple concerne l’éducation nationale. Il y aura cette année 16 000 suppressions de postes malgré une augmentation de 62 000 élèves !

Scandaleux !

Cette politique provoque une dégradation sans précédent des conditions de formation des jeunes, tout particulièrement pour ceux qui rencontrent des difficultés.

Voilà la vérité dans les quartiers populaires !

C’est du jamais vu !

Dans une note alarmante, le Centre d’analyse stratégique classe la France en dernière position pour le taux d’encadrement parmi les trente-quatre pays de l’OCDE.

C’est une honte !

Nous avons seulement 6, 1 enseignants pour 100 jeunes en formation, de la maternelle à l’université. Et encore, ce sont des chiffres de 2007 !

La situation est très alarmante à l’école primaire, pour l’apprentissage de la lecture, de l’écriture et du calcul. Il est impossible, dans ces conditions, de personnaliser les parcours et de tenir compte de la diversité des élèves.

C’est l’avenir de la jeunesse de France qui se trouve hypothéqué.

Le deuxième exemple a trait aux hôpitaux. Les réductions budgétaires entraînent des suppressions de postes, qui provoquent la saturation des urgences, les difficultés d’entretien des locaux et du matériel, la médecine à plusieurs vitesses.

On ferme des services !

La qualité des services hospitaliers et l’égal accès aux soins pâtissent lourdement de vos orientations.

Le monde hospitalier tire la sonnette d’alarme, mais vous ignorez le ressenti des soignants, des patients et des familles.

C’est vrai !

C’est la santé des Français qui est en danger.

Le troisième exemple porte sur la sécurité. Citoyens, policiers et gendarmes partagent la même inquiétude quant à la diminution des effectifs.

Vos ruses sur les statistiques de la délinquance ne peuvent masquer les suppressions de postes et de brigades, et leur conséquence : l’éloignement de la police et de la gendarmerie des populations qu’elles sont censées protéger.

C’est de la triche !

Monsieur le Premier ministre, c’est la sécurité des citoyens qui n’est plus assurée.

Les élections cantonales des 20 et 27 mars suscitent, dans les territoires, de nombreux débats sur ces problèmes. C’est une échéance que vous escamotez !

Les enseignants, les personnels hospitaliers, les gendarmes sont, avec d’autres, les soldats de la République.

Eh oui !

Ils sont au service de l’égalité.

Devant la gravité de la situation, acceptez-vous un moratoire sur le non-remplacement d’un fonctionnaire sur deux partant à la retraite dans ces services essentiels à la vie de nos concitoyens ?

M. le président. La parole est à M. le ministre du budget.

Monsieur Krattinger, à votre question : « acceptez-vous un moratoire ? », la réponse est non. La révision générale des politiques publiques a un sens, un objectif, une méthode et s’inscrit dans un calendrier.

Le sens – nous l’assumons –, c’est d’avoir moins de fonctionnaires, mais mieux payés.

Parlons-en ! À combien s’élève la hausse de leurs rémunérations, monsieur le ministre ?

L’application du principe de non-remplacement d’un fonctionnaire sur deux partant à la retraite a pour corollaire la redistribution, sous la forme de bonifications indiciaires, des économies réalisées.

Il y aura de grosses primes pour les chefs qui seront performants dans la réduction de la dépense publique !

Cela a permis de redistribuer près de 2 milliards d’euros à l’ensemble des fonctionnaires de notre pays, soit, en moyenne, 800 euros par agent. Permettez-moi de vous dire que, dans un pays comme le nôtre, si cette réforme n’avait pas été acceptée, cette redistribution n’aurait jamais eu lieu.

La première vague de la RGPP a entraîné la suppression de 100 000 postes. La deuxième permettra d’en supprimer 100 000 autres.

Très bien !

Allez, 200 000 postes, qui dit mieux ?

Supprimons plus de postes d’enseignants !

Quelle honte !

D’ici à la fin de la législature, nous ramènerons le nombre de fonctionnaires à celui de 1990.

Avec 16 % de précaires !

Mesdames, messieurs les sénateurs de l’opposition, qui de sérieux parmi vous peut soutenir que le pays ne fonctionnait pas bien à l’époque puisque c’est vous qui étiez aux affaires ? Je vous retourne le compliment et vous renvoie à votre responsabilité !

Vous avez été souvent aux affaires depuis !

Monsieur Krattinger, les exemples que vous avez pris ne sont pas forcément pertinents en raison de l’effet de ciseaux lié à l’évolution démographique, et tout cela est maîtrisé.

Pour ma part, je vous citerai deux autres exemples.

Le premier, que vous devez connaître en votre qualité local, …

Quelle arrogance !

… c’est la mutualisation des moyens au sein des services de contrôle de légalité des préfectures. Elle a permis des suppressions de postes tout en renforçant ce service public rendu aux collectivités territoriales.

C’est faux !

Cela s’est fait dans la précipitation !

C’est une vue de l’esprit !

L’essentiel est d’y croire !

Mais personne n’y croit !

Le second exemple vous fera peut-être encore moins sourire, parce qu’il est encore plus spectaculaire.

La direction générale des douanes et droits indirects, placée sous mon autorité et la tutelle du ministère, a vu le nombre de ses agents se réduire pour atteindre 18 000. Elle pratique le non-remplacement d’un fonctionnaire partant à la retraite sur deux à plus de 60 %. Autrement dit, c’est l’une des directions qui apporte la plus grande contribution dans ce domaine.

Or le bilan de l’action douanière qu’en tant que ministre du budget j’ai eu l’occasion de présenter cette année n’a jamais affiché d’aussi bons résultats depuis quinze ans !

Soyez donc plus performants dans la collecte des impôts, cela vous permettra de payer les personnels !

M. François Baroin, ministre. Cela montre que l’on peut tout à la fois réduire la voilure et le périmètre, augmenter le traitement des agents et obtenir de meilleurs résultats dans le cadre des missions de service public qui leur sont confiées !

M. le président. La parole est à M. Jean-Claude Danglot.

Ma question s’adresse à M. Éric Besson, ministre chargé de l’industrie, de l’énergie et de l’économie numérique.

Monsieur le ministre, voilà plus d’un an, les sénateurs de gauche menaient une bataille parlementaire historique pour sauver le service public postal. Dans tout le pays, des voix se sont élevées, les manifestations d’usagers et de salariés se sont multipliées contre le projet de privatisation de l’entreprise publique, le peuple a demandé un référendum et plus de deux millions de personnes ont exprimé leur opposition à votre projet.

Vous avez, avec votre majorité, insulté les organisateurs de la votation citoyenne et les nombreux élus locaux qui les ont soutenus. Vous avez nié la portée de ce mouvement et vous l’avez méprisé en parlant de « manipulations ».

Vous avez manœuvré jusqu’au bout pour arracher une majorité au Sénat. Pour cela, vous avez tenté de rassurer sur les conséquences du changement de statut. Votre prédécesseur, M. Estrosi, a même sorti de son chapeau le concept d’entreprise « imprivatisable ».

Aujourd’hui, les craintes d’hier se confirment.

Hélas !

Le précédent contrat de présence postale, signé pour la période 2007-2010, a validé plus de 6 000 fermetures de bureaux de poste et 6 600 suppressions d’emplois.

Vous nous avez illusionnés avec les 17 000 « points contact ». En réalité, dans mon département du Pas-de-Calais, entre 2005 et 2010, 816 emplois ont été supprimés.

Voilà la vérité !

Pour 2011, on prévoit déjà, en termes de postes, 100 facteurs et 59 guichetiers en moins.

Eh oui !

Alors qu’en 2008 on comptait 115 remplaçants, aujourd’hui, on en compte 23 pour tout mon département !

Le rythme effréné des suppressions de bureaux de poste ou leur transformation en simples « points contact » laissent orphelins des pans entiers de territoires sans même que les élus locaux soient consultés ou avertis.

Pis, le Président de la République a tenu, dans le Cher, à des propos véritablement insultants envers les maires ruraux, …

Mais non !

Les maires l’ont soutenu !

… allant jusqu’à leur proposer de distribuer le courrier eux-mêmes s’ils n’étaient pas contents !

Scandaleux !

Les usagers ne sont pas les seules victimes de cette politique assassine. Les coupes claires dans les effectifs, les restructurations tous azimuts, les pressions de la direction…

Ce n’est pas vrai !

… entraînent une souffrance au travail inacceptable.

Les soixante-dix suicides enregistrés témoignent du véritable drame humain qui se déroule sous vos yeux. Vous ne pourrez pas dire que vous ne saviez pas quant aux conséquences délétères de la privatisation de France Télécom.

La question !

Monsieur le ministre, nous vous demandons donc de convoquer dans les plus brefs délais le P-DG de La Poste, Jean-Paul Bailly, …

Très bon P-DG !

M. Jean-Claude Danglot. … à qui vous avez renouvelé votre confiance, car il doit rendre des comptes et s’engager à revenir à une conception digne du service public, des personnels et des usagers !

La parole est à M. le ministre chargé de l’industrie.

Monsieur Danglot, contrairement à ce que vous suggérez, nous n’avons pas affaibli La Poste ; nous l’avons consolidée, …

Cela se voit !

… en lui donnant les moyens de s’adapter à deux évolutions que vous connaissez.

Il s’agit, premièrement, de la concurrence d’internet.

Très bien !

Celle-ci est réelle et n’est pas le fait du Gouvernement.

Il s’agit, deuxièmement, de l’ouverture à la concurrence.

La loi du 9 février 2010, qui a porté changement du statut de La Poste, a renforcé cette dernière en tant que grande entreprise publique. Il est prévu que son capital doit obligatoirement être détenu par des personnes publiques. Ce principe est figé dans la loi ! Il n’y a donc pas de prétendue privatisation, comme vous le suggérez, puisque aucun actionnaire privé ne peut entrer au capital.

Par ailleurs, et de façon concomitante, la loi permet de procéder à une augmentation de capital. Nous allons ainsi apporter 2, 7 milliards d’euros d’argent public à La Poste.

À La Banque postale !

Comment pouvez-vous suggérer que l’État se désengage ?

Très bien !

Par ailleurs, la loi sanctuarise les quatre missions de service public exercées par La Poste, auxquelles nous sommes tous très attachés : la distribution du courrier, le transport de la presse, la collecte du livret A et l’aménagement du territoire.

En ce qui concerne cette dernière mission, vous y avez fait allusion, il est expressément indiqué, et c’est la toute première fois, que La Poste doit maintenir ses 17 000 points de contact sur le territoire. Ce n’est pas une illusion, c’est une réalité. Où est la prétendue disparition du service public ?

Je vous ai donné des chiffres !

Enfin, nous sommes particulièrement attentifs à ce que La Poste tiennent les engagements que l’on attend d’une grande entreprise publique.

La Poste respecte, d’abord, ses engagements envers ses agents. Chaque année, elle recrute près de 4 000 personnes, ce qui n’est pas rien. Son P-DG suit personnellement, avec le soutien d’une petite équipe qu’il a constituée à cet effet, les questions relatives aux conditions de travail, notamment au stress, …

Alors c’est encore plus grave !

… eu égard aux drames individuels que avez rappelés à juste titre et que nous suivons tous avec beaucoup d’attention.

La Poste respecte, ensuite, ses engagements envers ses clients. Elle continue à moderniser ses bureaux de poste et à améliorer la qualité de service, par exemple en réduisant les files d’attente.

La Poste respecte, enfin, ses engagements envers les territoires. Le Sénat est très vigilant à juste raison sur ce point. Les 170 millions d’euros que l’État apporte dans le cadre du prochain contrat de présence postale territoriale vont contribuer à cette mission.

Monsieur le sénateur, nous sommes tous très attachés au service public postal. Le Gouvernement et la majorité entendent donner à La Poste les moyens de son développement et de sa modernisation.

Alors, tout va bien…

Ce n’est pas ce qui se passe !

M. le président. La parole est à M. Jacques Gautier.

Ma question s'adresse à M. le ministre d'État, ministre de la défense et des anciens combattants.

En 2008, le stationnement en métropole de nos forces armées était principalement orienté vers le nord-est du territoire et s’étendait sur 471 communes différentes, avec des déploiements diversifiés et hétérogènes des formations militaires, qui disposaient chacune de soutien individualisé.

En application des conclusions du Livre blanc sur la défense nationale et la sécurité et dans le cadre de la loi de programmation militaire, le Gouvernement a donc engagé une profonde réforme de notre politique de défense, ambitieuse et difficile, car elle touche au cœur des hommes et des femmes de votre ministère, mais aussi au cœur de nos territoires.

Rappelons-le, la révision du format des armées, la mutualisation des services et la création des bases de défense génèrent des économies qui bénéficient directement à la revalorisation de la condition des personnels, mais aussi à l’équipement de nos forces.

Ce n’est pas encore fait !

Ces restructurations de la défense concernent aussi, naturellement, la réduction des emprises. Il est, en effet, prévu que plusieurs centaines de terrains et bâtiments seront cédés sur la période 2009-2014 dans le cadre d’une réflexion globale adaptée à chaque territoire, avec un effort particulier d’accompagnement pour les zones concernées.

Chacun de nous ici sait combien l’implantation d’une unité militaire rime avec bassins de vie pour nos villes, nos départements et nos régions.

Monsieur le ministre d’État, vous étiez la semaine dernière à Cambrai pour la fermeture de la base aérienne. Pourriez-vous nous préciser quels accompagnements de reconversion et de redynamisation économique sont prévus en vue de limiter l’impact de ces fermetures sur nos collectivités locales et de préserver l’avenir de nos communes ?

L’avenir, elles n’en ont pas !

La parole est à M. le ministre d'État.

Monsieur le sénateur, comme vous venez de le rappeler, nos armées se sont engagées depuis 2009 dans une transformation radicale. Cette réforme, la plus importante accomplie depuis plusieurs décennies, aboutira, d’ici à 2015, à la fermeture de 82 unités, …

Ah ça !

… 22 régiments, 11 bases aériennes, 1 base aéronavale et 6 centres de la Délégation générale pour l’armement, la DGA.

Massacre à la tronçonneuse !

Ces fermetures ne sont pas une fin en soi. Elles visent, bien évidemment, à rendre notre outil de défense plus compact, plus réactif et plus opérationnel. Vous l’avez dit, la plus grande partie des économies réalisées sera redéployée au profit de l’équipement de nos troupes. On peut déjà constater en Afghanistan, comme vous l’avez fait vous-même, me semble-t-il, que cet équipement s’est beaucoup amélioré depuis quelques années.

Nous sommes une nation guerrière !

Parfaitement conscients que la fermeture d’une unité sur un territoire peut être un véritable traumatisme économique et social, nous avons prévu un budget de 320 millions d’euros sur la période 2009-2014 pour accompagner ces transformations.

Vous avez cité la base de Cambrai. Je m’y suis rendu la semaine dernière, répondant à l’invitation du sénateur Jacques Legendre et du député-maire de Cambrai. Nous avons signé un contrat de redynamisation de sites de défense dans lequel l’État apporte 14 millions d’euros et les collectivités territoriales à peu près la même somme. Cela va nous permettre de créer un outil de formation pour 170 apprentis et un centre de liquidation des factures qui emploiera 420 personnes.

Je pourrais donner d’autres exemples de ces reconversions. C’est ainsi qu’à Toulouse-Francazal est mis en place un aérodrome civil pour compenser la fermeture de l’aérodrome militaire, tandis que des internats d’excellence sont créés à Sourdun, Noyant ou Montpellier.

Vous le voyez, nous avons prévu un accompagnement qui revêt une forme particulière dans les bassins d’emploi les plus fragiles.

Le ministère de la défense, vous le savez, cède ses emprises aux communes pour un euro symbolique. Sur les 200 emprises qui seront concernées sur la période de 2009 à 2014, à peu près la moitié d’entre elles seront éligibles à cette procédure de gratuité.

Je termine en signalant qu’au-delà des territoires, il faut aussi accompagner les personnels. Nous sommes très vigilants pour faciliter les mutations des personnels militaires et civils qui doivent changer d’affectation – on dénombre 50 000 mutations entre 2009 et aujourd’hui – ou pour faciliter leur reconversion.

J’ai fait de la réussite de cette réforme ma priorité. Je n’y parviendrai que si l’ensemble de la communauté de défense se mobilise. C’est la raison pour laquelle je suis présent sur le terrain, à la rencontre de nos militaires, comme je le serai demain, à Toulon, par exemple, pour la marine nationale.

La parole est à Mme Nicole Bricq.

Ma question s'adresse à M. le Premier ministre.

Le 26 janvier dernier, la commission « Sauvé » a remis un rapport au Président de la République, intitulé «

Aussitôt connu, ce rapport a été vivement critiqué par la majorité. Le Premier ministre lui-même n’a pas été le moins sévère. Relevant l’une des propositions, qui consiste à interdire à un membre de Gouvernement d’être « responsable d’un parti politique », il a déclaré : « C’est juste le contraire de la démocratie ».

Cette proposition fait, il est vrai, explicitement référence au cas de l’ancien ministre du budget qui cumulait sa fonction avec celle de trésorier de l’UMP. Je rappelle que c’est tout de même ce précédent qui avait motivé la demande du Président de la République à la commission « Sauvé ».

La mise en cause récente d’une autre ministre de la République semble précipiter les choses. Lors du Conseil des ministres du 9 février, le Premier ministre a présenté les premières orientations de ce qui pourrait être un texte de loi. Sur les vingt-neuf mesures que compte le rapport, il a mentionné celle qui vise la déclaration d’intérêts applicable aux membres du Gouvernement et aux conseillers des cabinets ministériels.

Le chef du Gouvernement a, du reste, indiqué que cette mesure pourrait être mise en œuvre sans attendre le projet de loi. Elle est en effet urgente compte tenu du rythme précipité, à l’approche de l’élection présidentielle, des départs des membres des cabinets ministériels, souvent vers le secteur privé.

Nous craignons qu’il ne s’agisse que d’un contre-feu à une actualité pressante. De plus, la méthode qui consiste à sélectionner une mesure pour décrédibiliser les autres est une vieille ficelle politicienne.

L’annonce faite le 9 février doit se traduire vite et pleinement dans un texte sans qu’on écarte a priori les pistes qui gênent. S’il s’agit d’un texte de loi, sa rapide mise en débat au Parlement sera un gage de transparence démocratique. La République en a grand besoin.

Le Gouvernement est-il prêt à cet exercice et dans quels délais ?

La parole est à M. le ministre du budget.

Madame le sénateur, c’est le Président de la République qui a sollicité le vice-président du Conseil d’État pour rédiger un rapport sur la définition des frontières concernant les conflits d’intérêts.

Voilà quelques jours, le Premier ministre a annoncé au Conseil des ministres son intention de déposer, dans les toutes prochaines semaines, un texte. Ce dernier permettra à la représentation nationale, s’agissant des conflits d’intérêts, de bien faire la part des choses dans l’exercice des responsabilités publiques. Au-delà des fonctions ministérielles, sont concernés les postes occupés dans les cabinets ministériels, l’ensemble de la haute fonction publique et la magistrature.

Il n’est pas douteux que la représentation nationale s’intéressera à son propre cas, qu’à l’Assemblée nationale, le groupe animé par Mme Grosskost et M. Balligand formulera des propositions concernant les députés et qu’au Sénat, M. Hyest, accompagné par des membres de l’opposition, en émettra à son tour.

Cela permettra de dégager une possibilité de consensus pour promouvoir une plus grande transparence. Nous irons dans la bonne direction, tirant les leçons des besoins de la société et de la nécessité de l’absence définitive de porosité entre le milieu privé et le milieu public.

L’une de vos remarques portait sur la situation d’un membre du Gouvernement, chef de parti. Je voudrais l’étendre à celle d’un membre de Gouvernement responsable d’exécutif. Il est aussi de la responsabilité des politiques, élus au suffrage universel, qui incarnent la nation, d’exprimer nos souhaits en matière démocratique.

Il n’appartient pas au vice-président du Conseil d’État de dire qu’il y a conflit d’intérêts privés lorsque quelqu’un cumule la responsabilité d’un exécutif local et celle d’une mission publique nationale. Dans ce cas de figure, nous sommes dans le public-public.

Je vous réponds donc oui, madame le sénateur, nous ferons des choix. Contrairement à Gide pour qui « Choisir, c’est renoncer », nous ne renoncerons pas à aller vers une plus grande transparence.

Ce n’est pas grand-chose !

M. François Baroin, ministre. Nous ne renoncerons pas à déposer un texte que nous souhaitons le plus consensuel possible. Nous ne renoncerons pas à avoir une démocratie vivante dans laquelle tout le monde pourra participer aux affaires de notre pays !

La parole est à M. Serge Dassault.

Ma question s'adresse à Mme la ministre auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de l'apprentissage et de la formation professionnelle.

Madame la ministre, je suis heureux de constater que vous allez développer les formations en alternance massivement, avec l’apprentissage.

L’apprentissage à douze ans !

Et même à huit ans !

C’est pourquoi je voudrais savoir comment vous allez procéder sur le plan budgétaire.

En effet, l’alternance nécessite, d’une part, des centres de formation, CFA, dont le nombre est insuffisant, surtout dans le bâtiment, d’autre part, des entreprises qui veulent des apprentis.

Or, pour diverses raisons, les entreprises qui acceptent des apprentis sont malheureusement très peu nombreuses aujourd’hui.

Il est aussi question d’un accompagnement intensif des chômeurs, ce qui est bien. Encore faudrait-il savoir par qui et comment ? En effet, les effectifs de Pôle emploi et des missions locales sont déjà insuffisants.

On pourrait reverser certains bénéfices aux centres d’apprentissage !

Il faudrait augmenter les budgets de ces deux organismes dans l’intérêt à la fois de leur personnel et des formations proposées.

Je souhaite que les 500 millions d’euros annoncés par M. le Président de la République aillent le moins possible au financement des contrats aidés non marchands, car ils sont d’une efficacité très relative. Je préfère qu’une partie de cette somme soit affectée aux CFA, aux entreprises prenant des apprentis, à Pôle emploi et aux maisons de l’emploi, avec les formations associées.

En tant que rapporteur spécial du budget de l’emploi, vous comprendrez que ces questions me préoccupent particulièrement. J’aimerais savoir combien l’ensemble des moyens nécessaires pour ces opérations va coûter à mon budget.

Je tiens à vous rappeler que le meilleur moyen de réduire le chômage serait de flexibiliser les emplois intérimaires et les contrats de mission, ce qui ne coûterait rien à l’État. Qu’en pensez-vous ?

Enfin, ne pensez-vous pas que si le service militaire n’avait pas été supprimé, tous ces problèmes seraient beaucoup moins critiques ?

Demandez à Chirac !

chargée de l'apprentissage et de la formation professionnelle.

Monsieur le sénateur, vous avez raison de dire que notre pays doit développer les formations en alternance et l’apprentissage.

Il suffit de regarder de l’autre côté de la frontière pour s’en convaincre. En Allemagne, le taux de chômage des jeunes est faible, soit 10 %

Il vaudrait mieux dire « emploient » plutôt que « utilisent » ! Ils s’en servent comme des kleenex, alors que ce sont des hommes et des femmes

… est supérieur à 60 %, contre seulement 33 % en France.

À l’évidence, le décalage est énorme. L’Allemagne fonctionne depuis des décennies avec une mentalité qui privilégie la formation duale. Or, cette mentalité, nous ne l’avons pas en France, parce que nous nous sommes trompés de stratégie !

Pendant des années, la majorité – qui était à l’époque de gauche

Cela va être dur pour vous quand vous retournerez dans l’opposition !

Ce discours était une erreur gigantesque, puisque 100 % des jeunes ont besoin d’être formés, dans toutes les filières.

Vous avez aussi raison de le dire, nous atteignons régulièrement un total de 250 000 emplois non pourvus, faute de trouver du personnel formé pour occuper ces emplois.

Nous disposons, monsieur le sénateur, de plusieurs leviers pour agir.

Premier levier, les 500 millions d’euros du grand emprunt permettront d’investir massivement dans les centres de formation adaptés. Nous aurons des CFA modernisés, des CFA dans lesquels nous mutualiserons les moyens. De plus, si nous voulons former de jeunes apprentis, il est important de pouvoir les héberger sur notre territoire. Nous allons créer pour eux 15 000 places supplémentaires d’hébergement.

Deuxième levier, nous allons, avec Xavier Bertrand, négocier les prochains contrats d’objectifs et de moyens avec les régions.

On se demande avec quoi !

Mesdames, messieurs les sénateurs, l’emploi des jeunes, c’est un objectif national partagé ! Chaque année, l’État va investir dans ce domaine 350 millions d’euros en moyenne. Face à un euro engagé par l’État, nous souhaitons que les régions engagent aussi un euro.

Que chacun prenne sa part de responsabilité !

Que chacun s’engage pour l’emploi ! C’est une nécessité absolue, attendue par tous nos concitoyens.

M. le président. La parole est à M. René-Pierre Signé.

Ma question s'adresse à M. le ministre du travail, de l’emploi et de la santé.

Monsieur le ministre, les militants du planning familial s’inquiètent de la menace qui pèse pour les femmes sur l’accès à l’avortement dans de bonnes conditions. Elle apparaît comme une remise en cause non avouée d’un droit acquis de haute lutte.

Aujourd’hui, les délais augmentent de façon considérable : les femmes doivent attendre plus de trois semaines pour accéder à ces services et sont renvoyées d’hôpital en hôpital en raison des restructurations liées à la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi « Bachelot », qui a réduit le nombre de services, mais aussi le nombre de médecins pratiquant cet acte.

En outre, le désengagement du secteur privé a fait passer la part du secteur public de 64 % à 70 %, concentrant ainsi les actes et allongeant le temps d’attente. Mises de ce fait hors délais, ces femmes, du moins celles qui le peuvent, sont contraintes d’aller avorter à l’étranger.

La revendication porte sur l’application totale de la loi « Aubry » de 2001, qui dépénalise l’interruption volontaire de grossesse, l’IVG, repousse le délai légal d’avortement de dix à douze semaines, et autorise, en outre, les mineures à se faire avorter sans autorisation parentale.

La protestation, qui prend aujourd’hui beaucoup d’ampleur, est liée à une régression indiscutable causée, d’abord, par la restructuration des hôpitaux et, ensuite, par le peu de mobilisation du personnel médical pour un acte souvent mal accepté, mal perçu et mal rémunéré.

Or l’IVG est un acte médical à part entière, même si de nombreux médecins refusent de l’appliquer après sept semaines de grossesse pour des raisons d’éthique ou parce qu’une fois passé ce délai, l’IVG médicamenteuse – pourtant, mal encadrée et douloureuse –, devient plus chirurgicale. Ces médecins se distancient ainsi de leur responsabilité, mais ce faisant ils enfreignent la loi. Or l’IVG est un acte gynécologique ordinaire.

Par ailleurs, la faiblesse du forfait payé par la sécurité sociale rend son accès difficile pour certaines femmes. Le forfait hospitalier devait être augmenté de 50 %, comme Mme Bachelot s’y était engagée. Il est à espérer que cette promesse a été tenue, mais je n’en suis pas certain.

Ma question repose sur trois points essentiels : quid de l’accueil élargi, y compris aux mineures sans autorisation parentale, dans des services plus nombreux ? Qu’en est-il de l’acceptation d’un délai d’intervention de douze semaines ? À quand la mise en œuvre de l’augmentation promise du forfait hospitalier versé par la sécurité sociale ?

On est en droit d’attendre une réponse claire et précise à une question aussi simple !

du travail, de l’emploi et de la santé.

M. Xavier Bertrand, ministre du travail, de l'emploi et de la santé. Monsieur le sénateur, vous avez oublié l’IVG médicamenteuse !

Il en a parlé !

Il faut écouter !

Si nous constatons aujourd’hui un recul du nombre d’interventions chirurgicales, c’est aussi grâce à l’IVG médicamenteuse, qui a trouvé toute sa place.

Elle est dangereuse et douloureuse !

M. Xavier Bertrand, ministre. Sur un tel sujet, il faut faire preuve de clarté. Or vous avez expliqué l’évolution de la situation de façon partielle !

Il a très bien expliqué !

Je ne comprends pas pourquoi vous êtes gênés par mes arguments ; je ne les ai pas encore développés !

Vous avez tenté d’expliquer la situation en invoquant la restructuration induite par la loi « Bachelot ». Vous savez pertinemment que ce n’est pas la raison du recul des interventions chirurgicales ! Dans notre pays, 5 % des établissements pratiquent 23 % des IVG. Au vu de la bonne tenue de votre exposé, monsieur Signé, je suis certain que vous le savez.

Les fermetures de services étaient justifiées par des motifs liés à la sécurité des patients. En effet, lorsque le nombre des actes médicaux effectués au sein d’un service est inférieur à un certain seuil, cela signifie que le nombre de praticiens y est faible. Or moins les médecins sont nombreux dans un service, et moins les conditions de sécurité sont bonnes pour les patients.

Les raisons de ces fermetures ne répondent pas à un objectif de rentabilité. Au contraire, la proximité en matière sanitaire permettrait à la sécurité sociale de réaliser des économies. Or la fermeture d’un service justifiée par la faiblesse de son effectif de praticiens oblige certains patients à parcourir cinquante ou quatre-vingts kilomètres pour se faire opérer.

Cela va se généraliser !

Il faut bien alors payer les transports sanitaires. C’est bien la preuve que nous n’avons pas raisonné en termes d’économies à réaliser, mais de sécurité des actes !

Monsieur le sénateur, Nora Berraet moi-même veillons attentivement, comme Roselyne Bachelot-Narquin l’a fait avant nous, à ce que ce droit – il s’agit bien d’un droit – soit garanti pour toutes les femmes sur l’ensemble du territoire français.

S’agissant des forfaits, la tarification à l’activité doit prendre en compte la juste rémunération de l’acte. J’aurai à cœur de veiller, à l’occasion de la campagne tarifaire, à ce que les missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, les MIGAC, soient bel et bien garanties. L’hôpital ne peut marcher que sur deux jambes : la tarification à l’activité et les MIGAC. Cela n’a pas toujours été le cas par le passé.

Il ne sert à rien de faire croire que le droit régresse et que nous procédons à des restructurations pour réaliser des économies.

Nous restructurons uniquement pour des raisons de sécurité : c’est notre seule ligne directrice.

La parole est à M. Philippe Adnot.

Ma question s’adresse à M. le ministre auprès du ministre de l’intérieur, de l’outre-mer, des collectivités territoriales et de l’immigration, chargé des collectivités territoriales.

Monsieur le ministre, pourriez-vous nous éclairer sur la méthode employée pour attribuer les dotations de l’État concernant la prestation de compensation du handicap, la PCH, le revenu de solidarité active, le RSA et l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA ?

L’écart entre les dotations de l’État concernant les trois prestations obligatoires et la dépense réelle supportée par les départements ne cesse de se creuser et constitue une équation impossible. Dans l’attente d’une réforme qui devra faire une plus grande place à la solidarité nationale, ...

Ce n’est pas demain la veille !

... vous avez prévu de répartir une première dotation de 75 millions d’euros, attribuée à trente départements dont j’ai la liste sous les yeux.

Intrigué par l’absence ou la présence sur cette liste de certains départements, j’ai procédé à une analyse comparative avec un document qui vient d’être publié par Dexia, établi à partir des comptes administratifs de l’ensemble des départements pour l’année 2009.

Ma surprise a été grande de constater que le reste à charge par habitant variait beaucoup d’un département à l’autre, selon la prestation fournie.

Certains départements ont ainsi reçu, pour le RSA, des crédits d’un montant excédant leurs dépenses. La différence peut aller de moins 15 euros à plus 50 euros.

Dans d’autres départements, une personne sur deux âgée de plus de 75 ans relève du dispositif de l’APA, au lieu d’une sur quatre ou cinq selon la moyenne nationale. Peut-être faut-il attribuer ce phénomène à l’existence de microclimats ?

Monsieur le ministre, le fait que les restes à charge par habitant sont à ce point différents selon les départements signifie-t-il que la règle d’attribution n’est pas la même partout ? §

À la tête du client !

C’est gênant !

La solidarité suppose la transparence : pourriez-vous, d’une part, nous communiquer les éléments de calcul qui ont servi de base à l’attribution des 75 millions d’euros et, d’autre part, nous éclairer sur la méthode employée pour attribuer les trois dotations de l’État correspondant aux prestations sociales obligatoires ? (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste. – M. Jean Arthuis applaudit également.)

chargé des collectivités territoriales.

Monsieur le sénateur, je vous remercie d’avoir posé cette question, car vous me donnez l’occasion d’apporter une réponse très précise sur l’évolution des relations entre l’Etat et les départements.

Ces relations, vous le savez, sont soumises à un effet de ciseaux, notamment du fait de l’évolution des dépenses sociales.

À qui la faute ?

Ces relations ont beaucoup évolué, ces deniers temps, à la suite de la mise en place de quatre mécanismes.

Le premier de ces mécanismes, que vous avez évoqué, prévoit l’attribution de 75 millions d’euros aux départements les plus fragiles. Les critères de répartition de cette somme figurent explicitement dans la loi. Il s’agit du revenu par habitant, du potentiel financier et de la proportion de personnes âgées de plus de 75 ans dans le département. Sur la base de ces critères très spécifiques, nous avons dressé une liste de trente départements, sur laquelle l’Aube ne figure malheureusement pas. Cette liste a été établie de façon claire et transparente !

Le deuxième mécanisme, que vous connaissez pour avoir contribué à sa création au sein du Sénat, vise à mettre en place une péréquation des droits de mutation à titre onéreux, les DMTO. Il s’agit en l’occurrence de mieux répartir la prise en charge de la part sociale des départements. Avec la crise, les départements ont souffert de la diminution des DMTO. Dans le même temps, certains départements ont vu leur stock de DMTO repartir rapidement. Nous avons donc décidé de mettre en place une péréquation permettant de répartir des montants relativement substantiels, de l’ordre de 350 et 400 millions d’euros. Nous disposerons, à la fin du mois de février, du détail des répartitions définies en fonction des critères arrêtés lors du débat au Parlement.

Le troisième mécanisme concerne les départements qui, malgré ces abondements, demeureront dans une situation délicate : un troisième fonds de 75 millions d’euros est mis en place afin de les aider ponctuellement.

Quatrième volet, et c’est le sujet le plus important, le débat sur la dépendance a été ouvert. Roselyne Bachelot-Narquin a en effet mis en place, à l’échelon national, quatre groupes de travail, qui ont commencé à travailler.

Le Président de la République a lancé, devant le Conseil économique, social et environnemental, ce grand débat qui concerne non seulement les départements, mais nous tous. Ce qui est en jeu, c’est notre avenir et notre vision des relations entre les différentes générations qui constituent le socle social dans notre pays.

À l’évidence, les départements sont très étroitement associés au travail qui est en cours. Je vous propose d’ailleurs, mesdames, messieurs les sénateurs, de réfléchir à cette occasion aux moyens de compenser, notamment l’APA, aujourd’hui et demain, et ce dans la plus grande transparence.

Je vous remercie encore une fois, monsieur le sénateur, de m’avoir donné l’occasion de présenter les nouveaux dispositifs mis en place par le Gouvernement en faveur des départements.

Nous en avons terminé avec les questions d’actualité au Gouvernement.

L’ordre du jour appelle le dépôt du rapport annuel de la Cour des comptes.

Huissiers, veuillez faire entrer M. le Premier président de la Cour des comptes.

Monsieur le Premier président, au nom du président du Sénat et en notre nom à tous, je vous souhaite une très cordiale bienvenue dans notre hémicycle, où, pour la première fois, vous venez remettre au Sénat le rapport annuel de la Cour des comptes.

Votre présence parmi nous est plus qu’un exercice routinier imposé par le code des juridictions financières : elle illustre les liens étroits qui existent entre nos deux institutions et que les constituants de 2008 ont voulu conforter dans notre loi fondamentale, en développant votre rôle d’assistance au Parlement. Le Sénat lui-même, lors de l’examen de la proposition de loi du président Accoyer tendant à renforcer les moyens du Parlement en matière de contrôle de l’action du Gouvernement et d’évaluation des politiques publiques, a souhaité introduire dans le code des juridictions financières le principe selon lequel la Cour des comptes contribue à l’évaluation des politiques publiques.

Je ne doute pas que vos fonctions antérieures, notamment comme président de la commission des finances de l’Assemblée nationale, feront de vous un interlocuteur sensible aux préoccupations du Parlement et je forme le vœu que les relations fructueuses entre nos deux institutions puissent se renforcer encore sous votre présidence.

Votre présence parmi nous, monsieur le Premier président, illustre également l’importance que nous accordons aux missions de contrôle de l’action du Gouvernement et d’évaluation des politiques publiques, que nous confie la Constitution. Ces deux missions font partie de notre « cœur de métier », comme a l’habitude de le dire le président Larcher, avec le travail législatif dont elles sont le complément naturel, ex ante et ex post. Comme vous le disiez vous-même lors de l’audience solennelle de rentrée de la Cour des comptes : « Mieux évaluer les politiques déjà conduites permet de mieux concevoir […] les politiques publiques de demain ».

C’est donc avec le plus grand intérêt et avec toute notre attention, monsieur le Premier président, que nous allons maintenant vous écouter présenter le rapport de la Cour des comptes, avant d’entendre M. le président de la commission des finances et à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.

Monsieur le Premier président, vous avez la parole.

M. Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes. Monsieur le président, en application de l’article L 136-1 du code des juridictions financières, j’ai l’honneur de vous remettre le rapport public annuel de la Cour des comptes que j’ai présenté ce matin au Président de la République et remis à l’Assemblée nationale voilà quelques minutes.

Merci, monsieur le Premier président.

Monsieur le président, monsieur le président de la commission des finances, madame la présidente de la commission des affaires sociales, mesdames, messieurs les sénateurs, si, comme le veulent la loi et la tradition, je viens déposer aujourd’hui solennellement notre rapport public annuel, les contacts entre la Haute Assemblée et la Cour des comptes sont sans cesse plus fréquents et les occasions de nous voir plus nombreuses. Je veux vous dire à la fois mon émotion et le plaisir que j’ai de me trouver ici, dans cet hémicycle.

La Cour des comptes se voit confier par la Constitution la mission de vous assister dans le contrôle du Gouvernement et l’évaluation des politiques publiques, et ses membres sont toujours heureux de pouvoir vous apporter leur expertise et leurs conclusions.

En 2010, outre les six rapports obligatoires, prévus par la loi organique relative aux lois de finances et la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, qui sont destinés à nourrir vos grands débats budgétaires et financiers, nous vous avons adressé six autres rapports : cinq à la demande de la commission des finances et un sur demande de la commission des affaires sociales. Nous nous réjouissons de contribuer ainsi à vos débats, à vos travaux et à l’activité de vos commissions.

Avec le président Jean-Marie Bertrand, rapporteur général de la Cour des comptes, avec le secrétaire général de la Cour des comptes et les chargés de mission auprès du Premier président, nous sommes prêts à aller plus loin encore avec vous, à l’image de ce que nous a proposé l’Assemblée nationale, qui organisera le 1er mars prochain un débat sur le rapport public annuel, ainsi que l’y autorise son nouveau règlement. D’autres voies sont imaginables, comme celle qui permet aux commissions du Parlement de prolonger nos enquêtes, par exemple en interrogeant les administrations sur les suites données aux travaux de la Cour des comptes. Certains d’entre vous adressent déjà des questions écrites aux ministres.

Le rapport 2011 est, à l’instar des précédents rapports, très varié et couvre un spectre de politiques publiques et d’organismes très large. Nous vous en présentons une sélection en deux volumes qui illustre l’activité des juridictions financières et la diversité des champs de contrôle : le premier volume, fait de vingt-cinq insertions, est consacré aux enquêtes nouvelles de la Cour des comptes et des chambres régionales et territoriales des comptes ; le second, composé de vingt et une insertions, est consacré au suivi de contrôles précédents.

Le rapport public 2011 s’inscrit dans une certaine continuité. Toutefois, cette année, nous avons souhaité renforcer et mettre davantage en avant quelques caractéristiques.

La première caractéristique tient à un certain équilibre entre les nouveaux sujets d’investigation et le suivi des effets des contrôles précédents. Les deux tomes sont presque jumeaux, en tout cas leur poids est assez proche. Nous voulons montrer que, si nous sommes constructifs dans nos observations et recommandations, nous savons aussi être énergiques et tenaces dans le suivi des actions correctrices qui sont effectivement engagées ou, dans certains cas, qui tardent à venir.

La seconde caractéristique tient à l’attention plus importante portée aux résultats des politiques publiques. Cela répond à un besoin que, à l’instar du citoyen, vous exprimez.

Enfin, la Cour des comptes a souhaité mettre en avant des sujets particulièrement proches des préoccupations des citoyens, qu’il est de notre mission constitutionnelle d’informer du mieux possible. Vous le savez – vous en avez âprement débattu vous-mêmes dans cet hémicycle –, les questions d’emploi ou de retraites figurent parmi les premières préoccupations de nos concitoyens. C’est pourquoi nous avons abordé les questions de la prime pour l’emploi, de l’indemnisation du chômage partiel ou encore – cela devrait susciter quelques commentaires – du fonds de réserve pour les retraites.

Venons-en au contenu de cet épais rapport. Je ne saurais vous en détailler les quelque 1 300 pages, mais je souhaite néanmoins vous en faire partager quelques-unes des observations essentielles.

Comme c’est désormais la tradition, le rapport s’ouvre par une analyse de la situation de nos finances publiques. Cette dernière reste extrêmement sérieuse, ainsi que nous ne cessons de le dire et de l’écrire depuis quelque temps déjà.

Les objectifs de la loi de programmation des finances publiques pour les années 2009 à 2012 n’ont pas été tenus.

Effectivement !

L’amélioration espérée n’a pas été obtenue. Une aggravation est même, en réalité, constatée.

On peut dire ça !

Le déficit public attendu pour 2010 est à l’heure actuelle de 7, 7 %, après 7, 5 % en 2009. Il est très préoccupant de constater que le déficit structurel hors plan de relance s’est encore aggravé. Il est désormais estimé par la Cour des comptes à 5, 5 points de PIB, en hausse de 0, 5 point l’an dernier en raison d’un ralentissement insuffisant des dépenses et des décisions de baisse des prélèvements obligatoires. Nous procéderons à une nouvelle estimation à l’occasion du rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques que nous vous remettrons en juin prochain.

La nouvelle loi de programmation des finances publiques pour les années 2011 à 2014 a retenu des objectifs et règles plus ambitieux, et notamment 3 % de déficit public en 2013.

Toutefois, comme la commission Camdessus, la Cour des comptes constate que cette loi de programmation n’a pas de portée juridique supérieure aux lois de finances. Ce texte risque dès lors d’en rester au stade des ambitions. La Cour des comptes, comme elle l’avait fait avant le vote de la loi organique relative aux lois de finances, apportera une contribution au Gouvernement et au Parlement dans la perspective de la réforme constitutionnelle annoncée sur les finances publiques.

Pour 2011, la Cour des comptes constate que nous sommes encore loin de l’effort qu’elle avait recommandé de réaliser. En 2011, la baisse du déficit proviendra pour la plus grande part de la disparition de mesures exceptionnelles ou temporaires telles que le plan de relance ou le surcoût ponctuel – en 2010 – de la réforme de la taxe professionnelle.

Les économies identifiées par la Cour ne s’élèvent qu’à environ 5 milliards d'euros, alors qu’il faudrait faire un effort d’économie de 13 milliards d'euros.

Eh oui !

L’effort structurel de réduction du déficit résultera des mesures de hausse des prélèvements obligatoires correspondant à un demi-point de PIB, dont seulement 7, 5 milliards d'euros sont pérennes.

Pour l’après-2011, les éléments dont on dispose aujourd’hui pour savoir si les objectifs peuvent être tenus sont encore trop incertains, trop flous. Pour que la trajectoire décrite par la loi de programmation soit crédible, l’effort structurel doit être plus ambitieux et les mesures nécessaires pour le réaliser, rapidement précisées.

Nous revenons également, une fois de plus, sur les dépenses fiscales. La Cour a été la première à en souligner les dangers, dus à une progression incontrôlée. Nous avons souhaité dans le rapport 2011 y consacrer un chapitre afin de souligner de nouveau le coût et les incertitudes qui accompagnent le recours aux dépenses fiscales.

Le coût de ces dernières est élevé et en forte progression : entre 2004 et 2009, leur nombre est passé d’environ 400 à 500 et leur coût total a augmenté de 43 %. Sur la liste officielle des dépenses fiscales présentée en annexe des projets de loi de finances, ce coût atteint 68 milliards d'euros en 2009 hors mesures de relance et près de 73 milliards d'euros mesures de relance incluses, soit presque un tiers des recettes fiscales nettes de l’État, contre seulement 18 % en 2004.

Elles font en outre l’objet d’estimations et de prévisions souvent fausses. Le ministère des finances reconduit généralement dans le projet de loi de finances le coût constaté l’année précédente. À vrai dire, la notion même de dépenses fiscales est trop floue, comme en atteste le manque de cohérence de la liste des dépenses fiscales donnée en annexe des projets de loi de finances. Le coût en 2009 des dispositifs retirés de la liste des dépenses fiscales depuis 2004 s’élève à 75 milliards d'euros. Une année, un dispositif est appelé « niche fiscale » ; une autre année, il est dénommé « modalité de calcul de l’impôt ». Il est nécessaire de clarifier le vocabulaire utilisé.

Il faudrait que les règles soient plus contraignantes afin de poursuivre l’effort de réduction du coût des dépenses fiscales conformément aux recommandations formulées par la Cour en juin dernier. Nous en sommes encore trop en deçà aujourd’hui.

Nous avons aussi examiné la prime pour l’emploi, dont le coût pour l’État a presque doublé entre 2001 et 2009, passant de 2, 5 milliards d'euros à plus de 4 milliards d’euros. C’est la troisième dépense fiscale la plus importante. Entre logique de redistribution et incitation au retour à l’emploi, elle est emblématique de l’imprécision des objectifs de beaucoup de dépenses fiscales.

La Cour fait trois constats sur cette dépense.

Premièrement, son ambiguïté et son absence de ciblage font qu’elle n’est pas vraiment incitative, en tout cas pas pour les personnes en situation précaire face à l’emploi.

Deuxièmement, son pilotage est défaillant. Des améliorations ont été apportées à la gestion des déclarations de revenu, mais des fraudes persistantes rendent indispensable un contrôle fiscal plus adapté au nombre élevé des bénéficiaires et à la faiblesse des montants de chaque prime.

Troisièmement, la Cour appelle à un choix politique quant à l’articulation de la prime pour l’emploi avec le RSA activité, créé en décembre 2008 avec des objectifs a priori similaires : il faut soit fusionner ces deux dispositifs pour un ciblage accru et une plus grande incitation au retour à l’emploi par exemple, soit conserver le seul RSA activité, soit différencier plus clairement les deux mesures.

Enfin, nous avons choisi d’aborder le sujet sensible du Fonds de réserve pour les retraites. Ce fonds avait été conçu en 1999 pour constituer une réserve de long terme destinée à atteindre 150 milliards d'euros et contribuer ainsi, à partir de 2020, au financement des retraites.

Comme vous le savez, cet objectif a été abandonné en juin 2010. Désormais, le Fonds de réserve pour les retraites, dont l’actif se montait, au 1er novembre 2010, à 36, 2 milliards d'euros, va servir à prendre en charge progressivement la réforme des retraites en versant chaque année de l’argent à la CADES, la Caisse d’amortissement de la dette sociale.

La Cour constate que le changement de nature du Fonds peut présenter des risques, puisque l’idée de départ était d’en faire un investisseur de long terme. Si l’on ajoute que les résultats du fonds ont été, après six ans, inférieurs aux attentes, il apparaît clairement que la préférence manifestée pour le court terme pourrait avoir des conséquences : les réserves constituées par le Fonds de réserve pour les retraites pourraient manquer si les déficits des régimes de retraite persistaient au-delà de 2020, comme c’est encore à craindre.

Au-delà de l’analyse globale des finances publiques, nous avons sélectionné dans ce rapport annuel quelques insertions consacrées aux résultats des politiques publiques.

Aux yeux de la Cour, le système français d’indemnisation du chômage partiel est un outil insuffisamment utilisé en France. Nos voisins, je pense aux Allemands, aux Italiens, aux Belges, ont su s’en servir lors de la crise économique récente. Ainsi, au plus fort de la crise, l’Allemagne a compté jusqu’à 1, 53 million de salariés en chômage partiel, contre 275 000 en France. En outre, selon l’OCDE, l’Organisation de coopération et de développement économiques, le chômage partiel a contribué à la sauvegarde de 251 000 emplois en Allemagne durant la crise, contre seulement 18 000 en France.

Si quelques facteurs structurels peuvent expliquer cette différence, la Cour recommande que l’on rende le dispositif plus attractif pour les employeurs, qu’on le simplifie et qu’on renforce les incitations visant à combiner chômage partiel et formation.

La Cour s’est aussi penchée sur une imposition qui ne dit pas son nom, mais que chaque consommateur acquitte directement lorsqu’il règle sa facture d’électricité depuis 2003. C’est la contribution aux charges du service public de l’électricité, qui vise à compenser auprès des opérateurs du marché de l’électricité – EDF représentant 95 % du marché – leurs charges de service public, c’est-à-dire la péréquation tarifaire dans les départements d’outre-mer et en Corse, le soutien aux énergies renouvelables et à la cogénération, ainsi que les tarifs sociaux de l’électricité.

Ces charges sont en augmentation continue. Il est nécessaire de s’attaquer fermement aux facteurs de cette progression. Par exemple, le système de l’obligation d’achat des énergies renouvelables fonctionne « à guichet ouvert », à des tarifs trop attractifs. Il faudrait aussi, selon la Cour, que le principe constitutionnel du consentement à l’impôt soit respecté, c’est-à-dire que le taux de la contribution demandée au consommateur fasse l’objet d’une autorisation périodique et d’un contrôle du Parlement.

Nous n’avons évidemment pas laissé de côté le secteur de l’enseignement supérieur et de la recherche, puisque nous avons traité des pôles de recherche et d’enseignement supérieur ou du bilan de l’Agence nationale de la recherche.

Enfin, en conclusion de cette partie sur l’évaluation des politiques publiques, nous avons souhaité examiner, en étroite collaboration avec les chambres régionales des comptes concernées, quelques politiques de l’État dans les départements d’outre-mer.

Les sujets sont sensibles, qu’il s’agisse des flux migratoires irréguliers de la Guyane, de Mayotte et de Saint-Martin, de la gestion des risques naturels aux Antilles ou encore de la politique de soutien à l’agriculture, sur lequel nous avons beaucoup à dire.

En effet, les aides dans ce domaine, principalement destinées à la banane et à la canne à sucre, ont cru de 40 % entre 2008 et 2010. Elles représentaient 28, 6 % de la valeur de la production agricole outre-mer, soit le double de la proportion constatée en métropole. Le cas extrême est celui de la banane de Martinique : les aides représentent 64, 7 % de la valeur de la production.

En outre, le secteur n’arrive pas à maintenir ses emplois, qui sont en baisse de 40 % aux Antilles.

Enfin, la conséquence la plus grave est que l’approvisionnement de la population en produits locaux a généralement régressé, puisque les autres productions locales ne sont pas aidées. La Cour s’interroge donc sur le modèle de développement agricole retenu pour ces territoires.

La gestion des services de l’État et des organismes a aussi fait l’objet de notre attention. Nous constatons, comme chaque année, que des marges de progression certaines existent.

Je prendrai simplement l’exemple de la continuité territoriale avec la Corse. Sans surprise, la collectivité territoriale de Corse est confrontée à un problème de financement en raison de passagers toujours plus nombreux et de choix qui n’apparaissent pas comme les plus adaptés dans une logique de recherche de bon emploi des deniers publics, avec notamment un régime très généreux d’aides sociales.

La gestion immobilière de l’État, examinée par la Cour, présente elle aussi des résultats perfectibles. L’exemple de la SOVAFIM, société de valorisation foncière et immobilière, est très parlant. La Cour recommande d’ailleurs de mettre un terme à son existence.

Le second tome du rapport est consacré au suivi de nos recommandations antérieures. Cette année, nous avons insisté sur ce point, qui est un des aspects les plus déterminants de notre action. C’est un point sur lequel nous pouvons nous appuyer davantage pour approfondir notre collaboration. C’est désormais une préoccupation majeure de la Cour, et nous n’ignorons pas que c’est aussi la vôtre et celle de nos interlocuteurs.

Pour commencer, nous avons tenu à reconnaître les progrès accomplis.

Parmi les constats positifs, il faut citer l’exemple des organismes faisant appel à la générosité publique, qui suivent les recommandations de la Cour, ou encore les évolutions encourageantes des services publics d’eau et d’assainissement depuis la publication du rapport public thématique de 2003. L’immense majorité de nos conclusions et de nos recommandations a été bien suivie, notamment celles portant sur les autorités de régulation financière, et nous nous en réjouissons.

Naturellement, il reste encore beaucoup à améliorer. Parmi les cas où toutes les préconisations n’ont pas été mises en œuvre et où des mesures efficaces restent à prendre, je peux citer les recommandations formulées en 2007 pour clarifier le rôle du CNRS, le centre national de la recherche scientifique, ou celles qui ont été émises pour améliorer le suivi et l’exécution du budget de l’État.

Dans le cadre de sa mission constitutionnelle de certification des comptes de l’État, la Cour émet un certain nombre de réserves sur la régularité, la sincérité ou la fidélité de ces derniers et formule des recommandations qui doivent être mieux prises en compte. L’année 2009 fut une année de progrès pour les comptes de l’État avec trois réserves levées, mais ce sont encore neuf réserves, dont huit substantielles, qui ont été reconduites. Il y a, là aussi, des marges de progression.

En matière de sécurité sociale, plusieurs recommandations réitérées de la Cour ont fait l’objet de dispositions dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, avec une réduction, encore insuffisante à nos yeux, des « niches sociales ».

La loi du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites reprend elle aussi quelques recommandations, parfois anciennes, de la Cour, comme par exemple la suppression de la possibilité de départ en retraite pour les parents de trois enfants et plus après quinze années de service dans la fonction publique, ou plus largement les mesures de rapprochement entre les règles du régime général et celles qui sont applicables aux fonctionnaires.

Les mesures prises sont toutefois loin d’épuiser le sujet, qu’il s’agisse de la sécurité sociale ou des retraites, mais elles constituent un exemple privilégié de l’utilisation de l’expertise que nous pouvons apporter à la représentation nationale. C’est toujours une satisfaction de voir une recommandation de la Cour acquérir force de loi !

Enfin, et je terminerai par ce point, monsieur le président, il est des domaines où nos recommandations n’ont pas été assez suivies malgré l’urgence de la situation et l’importance des enjeux.

L’enjeu du projet Chorus comme outil de modernisation de la gestion publique est tout à fait considérable. Mais les réalisations ne sont pas encore à la hauteur des attentes… Outre un déploiement difficile et des difficultés de paiement au début du développement du projet – les retards de paiement de l’État envers ses fournisseurs ont été évalués jusqu’à 6 milliards d'euros en juillet 2010 –, les améliorations de gestion espérées semblent compromises, d’autant plus que le projet souffre d’un manque de coordination interministérielle et de carences stratégiques.

L’exemple du Centre national de la fonction publique territoriale, le CNFPT, est typique, selon nous, d’une gestion laxiste par excès de moyens.

Très important, cela ! Par excès de moyens !

Cet établissement public de l’État, chargé de plusieurs missions liées à l’emploi et à la formation des agents des collectivités territoriales, emploie plus de 2 200 personnes pour un budget annuel d’environ 350 millions d'euros.

La Cour a mené un troisième contrôle en moins de dix ans, après ceux de 2002 et de 2007, pour de nouveau constater de très nombreuses défaillances. La Cour réitère ses recommandations dans le domaine de la formation pour la maîtrise des coûts, qu’il s’agisse des frais de transport et de déplacement, ou des investissements immobiliers.

La Cour estime en outre qu’au regard de l’aisance financière du CNFPT et d’une gestion peu rigoureuse, il faut réviser le taux plafond de 1 % de cotisation des employeurs, fixé en 1987 et inchangé depuis. Il devrait être revu à la baisse.

Très bien !

L’une des insertions les plus critiques et les plus préoccupantes porte sur le Grand Port maritime de Marseille. Celui-ci ne cesse de reculer dans la compétition internationale, malgré ses avantages comparatifs, en raison des conflits sociaux incessants qui l’ont miné dans les années récentes et de réformes inachevées. L’image sociale renvoyée par le port à ses clients est aujourd’hui négative et menace gravement son avenir commercial.

Les deux réformes les plus importantes restent inachevées. Pour la manutention horizontale, les dockers, la réalité est que les effectifs augmentent alors que le trafic baisse. Pour la manutention verticale, le régime de travail est bien éloigné de celui qui est en vigueur dans les ports concurrents : des équipes de deux portiqueurs sont prévues pour chaque engin de levage, alors qu’ailleurs la proportion est de trois pour deux, voire quatre pour trois, d’où un taux d’utilisation des portiques moitié moindre.

La Cour insiste pour que l’autorité de l’État s’exerce pleinement et avec constance, à tous les niveaux, notamment afin que les réformes voulues par le législateur soient effectivement mises en œuvre, au Grand Port de Marseille comme ailleurs.

Monsieur le président, monsieur le président de la commission des finances, madame la présidente de la commission des affaires sociales, mesdames, messieurs les sénateurs, je vous remercie de m’avoir écouté aussi longuement sur des sujets de préoccupation qui nous sont communs.

Je souhaite sincèrement que cette sélection de nos contrôles alimente vos débats et nourrisse votre travail parlementaire. Sachez que notre expertise demeure à votre entière disposition.

Formidable !

Monsieur le Premier président, le Sénat vous donne acte du dépôt du rapport de la Cour des comptes.

La parole est à M. le président de la commission des finances.

Monsieur le président, monsieur le Premier président, mes chers collègues, la remise du rapport public annuel de la Cour des comptes est un rendez-vous important et attendu.

Votre constance et votre enthousiasme, monsieur le Premier président, sont toujours un plaisir. Vos nombreuses observations finiront bien par être prises en compte et permettront de mettre un terme aux multiples dysfonctionnements qui affectent la sphère publique. Peut-être nos finances publiques retrouveront-elles enfin l’équilibre.

Parce qu’il met en évidence certains dysfonctionnements de la gestion de la sphère publique, au niveau de l’État, des établissements et entreprises publiques ou des collectivités territoriales, le rapport public de la Cour attire de façon salutaire l’attention de l’opinion publique, des responsables politiques et administratifs, ainsi que de l’ensemble des agents publics et – oserai-je le dire ? – des parlementaires que nous sommes, mes chers collègues.

Le florilège que vous venez de nous présenter du haut de cette tribune, monsieur le Premier président, est parfaitement illustratif.

Le rétablissement de nos finances publiques passe, en effet, non seulement par la fixation d’objectifs et de règles de bonne conduite, mais tout aussi sûrement par la diffusion de meilleures pratiques de gestion, la suppression de dispositions et de structures obsolètes ou injustifiées, l’amélioration constante des procédures, la recherche de l’efficacité et de la performance.

C’est ce à quoi invitent les observations formulées cette année par la Cour des comptes, qui se caractérisent par une grande diversité puisqu’elles concernent aussi bien la prime pour l’emploi que le système de santé en Polynésie française, la rémunération des réservistes militaires, ou encore la Société de valorisation foncière et immobilière, la SOFAVIM. J’ai pu prendre connaissance des recommandations – parfois très fortes – formulées sur les vingt-cinq points qui font l’objet de nouvelles observations de la Cour et je pense que nous serons amenés à en tirer les conséquences.

Je note également que la Cour, dans le second tome de son rapport, reprend vingt et une observations précédentes pour examiner les suites qui leur ont été données. Nous serons plus particulièrement attentifs aux réponses que le Gouvernement apportera aux six observations insuffisamment suivies d’effets sur lesquelles la Cour estime devoir « alerter » l’opinion publique, selon une terminologie qui n’est pas neutre, convenons-en.

Il s’agit, tout d’abord, de celle qui vise le programme Chorus et les systèmes d’information financière de l’État. Sans un système d’information approprié, monsieur le Premier président, la loi organique relative aux lois de finances, ou LOLF, dont vous êtes l’un des pères, avec notre ancien collègue Alain Lambert, qui vous a rejoint à la Cour, risque d’être inopérante.

Il s’agit, ensuite, des observations relatives au Centre national de la fonction publique territoriale – il a fait l’objet d’une remarque majeure –, au Grand port maritime de Marseille, aux agences comptables des lycées et collèges publics, à l’Établissement public d’insertion de la défense, l’EPIDE, et à la participation de la France aux corps militaires européens permanents.

Le dépôt du rapport public annuel constitue un moment privilégié et solennel, mais il n’est pas le cœur des relations entre le Parlement et la Cour des comptes, spécialement pour ce qui concerne la commission des finances.

Depuis l’entrée en vigueur de la LOLF, dont nous célébrerons cette année les dix ans de l’adoption, ces relations se sont considérablement renforcées et amplifiées, j’ai plaisir à le souligner, croyez-le bien.

Malgré des légitimités différentes, des modes de fonctionnement très dissemblables et des préoccupations parfois éloignées, la commission des finances, par l’intermédiaire de ses rapporteurs spéciaux, et les chambres de la Cour des comptes ont notamment développé des relations de travail privilégiées, dont les temps forts sont, d’une part, l’exploitation des enquêtes réalisées au titre de l’article 58, alinéa 2°, de la LOLF et, d’autre part, l’examen de la loi de règlement. Les auditions pour suite à donner aux enquêtes diligentées en application de l’article précité sont des moments très importants, monsieur le Premier président. Il nous appartient alors d’exercer une pression sur les administrations qui ont fait l’objet des investigations en cause puis de recommandations.

Je voudrais à présent formuler quatre vœux pour la poursuite et l’amélioration des relations entre la Cour et le Parlement.

Le premier d’entre eux est que l’ouverture à de nouveaux organes du Parlement de la possibilité de demander l’assistance de la Cour des comptes, votée dans le cadre de la loi du 3 février 2011 tendant à renforcer les moyens du Parlement en matière de contrôle de l’action du Gouvernement et d’évaluation des politiques publiques, ne porte pas préjudice aux procédures actuelles, utilisées par la commission des finances et par la commission des affaires sociales, qui fonctionnent bien et donnent satisfaction. Le Sénat a introduit dans le texte certaines garanties relatives aux demandes d’assistance et aux enquêtes visées à l’article 58, alinéa 2°, de la LOLF et à l’article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières. Nous espérons qu’elles seront suffisantes.

Mon deuxième vœu concerne la coordination des travaux de contrôle et des initiatives prises dans le cadre du programme de travail de la Cour des comptes et du programme de contrôle de la commission des finances. Je souhaite que nous échangions plus largement nos informations, dès les premières esquisses de ces programmes, afin d’éviter les doublons et d’unir nos efforts. Bien entendu, ces échanges d’informations ne sauraient limiter les compétences de nos deux institutions.

Vous ne serez pas étonné, monsieur le Premier président, par l’évocation de mon troisième vœu. Je souhaite ardemment que la réforme de la Cour des comptes et des chambres régionales – même sous une forme « allégée » – aboutisse le plus rapidement possible.

Très bien !

Une meilleure coordination des travaux entre la Cour et les chambres régionales est une condition indispensable pour assurer la qualité des enquêtes que nous vous demandons.

Tout à fait !

Il n’est plus possible, compte tenu de l’imbrication des niveaux de responsabilités, de procéder à un examen des politiques publiques qui se limite aux seules compétences exercées par l’État. La réforme des juridictions financières doit, à ce seul titre, être inscrite à l’ordre du jour des deux assemblées. La commission des finances, pour sa part, est impatiente de pouvoir s’en saisir.

Monsieur le Premier président, nous ne doutons pas que, compte tenu de ses missions, de ses observations, de ses recommandations, la Cour soit elle-même un laboratoire d’innovations et de propositions relatives à sa propre réforme.

Enfin, mon quatrième vœu est, je pense, un rêve. Je souhaite que vous puissiez prendre l’initiative, afin que la pédagogie fasse son œuvre, de présenter des comptes consolidés…

Très bien !

M. Jean Arthuis, président de la commission des finances. … de l’État et de la protection sociale. Chaque Français pourra alors prendre conscience de l’urgence et de la nécessité des réformes et les formations politiques pourront renoncer à leur vision quelque peu dogmatique et partisane, pour reprendre le chemin de la performance publique, de l’adéquation entre les recettes et les dépenses et, sans doute, du retour à l’équilibre budgétaire. Ainsi, Jean-Pierre Fourcade pourrait cesser d’évoquer le spectre d’une dette perpétuelle.

La bonne gouvernance consiste à tirer toutes les conséquences des observations de la Cour. Le rapport de celle-ci ne doit pas être, mes chers collègues, la bonne conscience du Parlement et de l’opinion publique. Il importe d’en tirer les enseignements requis. Si les actuels dysfonctionnements subsistent, à quoi bon ce rapport, tant de missions d’audit, d’évaluation ?

Monsieur le Premier président, les membres de la Cour, qui sont des magistrats et bénéficient à ce titre de l’indépendance, sont devenus des auditeurs. C’est la raison pour laquelle ils certifient la sincérité et la régularité des comptes publics.

Mes chers collègues, c’est dans ces conditions que, prenant appui sur l’éclairage qui nous est apporté par la Cour des comptes, nous avons quelques chances de mettre un terme aux dysfonctionnements de la sphère publique et, peut-être, de rétablir l’équilibre des comptes publics.

Très bien !

La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.

À mon tour, je voudrais profiter du dépôt du rapport annuel de la Cour des comptes pour saluer l’importance, la qualité et l’utilité des travaux réalisés par cette institution et, bien entendu aussi, pour vous remercier, monsieur le Premier président.

La synthèse des travaux que vous venez de nous présenter est, je l’avoue, impressionnante. Elle confirme le rôle éminent de la Cour, déployé dans tous les domaines de l’action publique, au service d’une meilleure gestion des deniers publics.

Nous examinerons le contenu de ce nouveau rapport avec attention. Il comporte de nombreuses insertions dans les domaines sanitaires et sociaux. Je perçois déjà l’intérêt que les membres de la commission des affaires sociales trouveront à lire les passages du rapport consacrés au Fonds de réserve des retraites, à l’indemnisation du chômage partiel, à l’organisation du système de santé en Polynésie française, ou encore au système de collecte de la taxe d’apprentissage dans un certain nombre de secteurs.

Comme cela a souvent été le cas dans le passé, les observations de la Cour et les nôtres devraient largement se rejoindre, car les sujets en cause tiennent à cœur à la commission des affaires sociales.

Il en est un sur lequel nos travaux ont été réellement complémentaires : le financement de la campagne de lutte contre la grippe A. Nous avons en effet demandé à la Cour, voilà un peu plus d’un an, de procéder à une enquête sur l’utilisation des fonds mobilisés pour la lutte contre la pandémie grippale H1N1. Cette demande était motivée par le souci de suivre non seulement l’emploi des moyens importants – évalués à environ 1, 5 milliard d’euros à l’automne 2009 – qu’il était prévu d’affecter à cette lutte, mais aussi les modalités du financement de celle-ci.

Nous avions, de fait, porté une attention toute particulière à l’élaboration du dispositif de financement, dont la traduction figurait dans trois textes financiers : la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, la loi de finances pour 2010 et la dernière loi de finances rectificative pour 2009.

Au cours des débats, le Sénat s’était notamment inquiété du montant des dépenses envisagées, dans un contexte d’augmentation des déficits publics. Mais nous avions aussi le souci de la participation à ces dépenses des organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire, qui n’ont pas vocation à financer des dépenses relevant au premier chef des missions régaliennes de l’État.

La Cour a procédé au bilan financier de la campagne et a également effectué une évaluation des actions menées, soulignant le caractère inédit de cette crise.

En fin de compte, l’enquête réalisée a parfaitement complété et rejoint les analyses et préconisations du rapport de la commission d’enquête du Sénat sur le rôle des firmes pharmaceutique dans la gestion par le Gouvernement de la grippe A H1N1. Les conclusions que la Cour tire de la gestion de cette crise sanitaire sont, à notre avis, riches d’enseignements, et je souhaite que les nombreuses pistes proposées par la Cour pour améliorer le dispositif de réponse aux crises sanitaires soient effectivement prises en compte par le Gouvernement et les administrations concernées.

Si la date de la prochaine crise sanitaire à laquelle sera confronté notre pays ne peut, bien sûr, être aujourd’hui connue, son avènement est néanmoins certain, et il conviendra alors que nous soyons en mesure d’être beaucoup plus réactifs que nous ne l’avons été en 2009.

En particulier, comme la Cour, nous estimons qu’il ne faudra pas exclure, cette fois, de l’organisation d’une telle campagne les hôpitaux et les médecins libéraux, qui ont un rôle essentiel à jouer en matière de conseil de proximité et de santé publique.

De même, comme la Cour, nous jugeons prioritaire la nécessité de revoir les politiques de vaccination. Il est urgent de faire valoir à nos concitoyens, de manière argumentée et objective, les intérêts et avantages de la vaccination pour lutter contre un certain nombre de maladies.

L’objectif, que vous poursuivez, du redressement des comptes et de l’amélioration de la gestion des deniers publics est également le nôtre. Je me félicite donc de la très grande qualité des liens que la commission des affaires sociales et, au sein de celle-ci, la MECSS, la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, ont pu nouer avec vous-même, monsieur le Premier président, mais également avec les magistrats et les chambres de la Cour qui suivent les sujets relevant de notre compétence.

Je voudrais donc vous remercier personnellement de votre disponibilité et de votre écoute, ainsi que l’ensemble des personnels de la Cour. Les relations étroites et très fructueuses que nous avons établies sont la preuve que la Cour remplit pleinement son rôle d’assistance à nos travaux de contrôle parlementaire.

À titre d’exemple, je pourrais mentionner une réunion qui s’est tenue ce matin même – très amicale et fructueuse, m’a-t-on dit – entre les administrateurs de la commission des affaires sociales et les magistrats de la Cour, chargés de travailler sur l’une de nos dernières demandes d’enquête.

Des rendez-vous réguliers permettent d’entretenir ces bonnes relations.

En premier lieu, je citerai la publication, au mois de septembre, du rapport de la Cour sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale. Cette année encore, il proposait un éclairage fouillé sur de nombreux sujets d’importance. Je n’en mentionnerai que deux : celui des niches sociales, d’abord, sur lequel notre commission réfléchit déjà depuis longtemps et pour lequel elle fait chaque année de nouvelles propositions au Gouvernement, en s’appuyant souvent de façon utile sur le rapport de la Cour ; celui de la situation financière des hôpitaux, ensuite, auquel notre rapporteur général Alain Vasselle attache une très grande importance et consacre des travaux au long cours, et dont les observations rejoignent évidemment très largement celles de la Cour.

En second lieu, je citerai le rendez-vous régulier institué au mois de juin, avec la publication du rapport de certification des comptes de la sécurité sociale.

Le quatrième rapport de certification est intervenu, en application de la loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale, au mois de juin dernier. Il s’est avéré, comme les précédents, et peut-être plus encore du fait de l’approfondissement des contrôles mis en œuvre, extrêmement constructif et porteur de réelles possibilités de progrès pour la gestion des organismes concernés. Notre commission s’est d’ailleurs emparée de cette question en exerçant un contrôle attentif et régulier sur les moyens mis en œuvre par les caisses pour répondre aux observations de la Cour, je pense en particulier à la branche famille et à la Caisse nationale des allocations familiales, la CNAF, sur lesquelles notre MECSS a publié un rapport, puis suivi la mise en œuvre des différentes préconisations.

D’autres occasions de rencontres sont créées par la remise des travaux que nous vous commandons. Cette année, – je viens d’en parler – l’enquête de la Cour sur la lutte contre la grippe A H1N1 a donné lieu à des séances de commission particulièrement riches et denses.

Nous sommes certains que les récentes demandes d’enquête que nous vous avons adressées seront porteuses d’enseignements pour l’amélioration des politiques mises en œuvre.

La première porte sur l’examen des spécificités du régime d’assurance maladie en Alsace-Moselle ; ce choix s’explique par le souci d’étudier les conditions de fonctionnement d’un régime en situation d’équilibre financier susceptible – pourquoi pas ? – d’inspirer des propositions d’améliorations pour les autres régimes.

La seconde concerne l’analyse de l’ensemble des dépenses prises en charge par l’assurance maladie et ne correspondant pas stricto sensu à des remboursements de soins, sujet dont nous mesurons pleinement l’ampleur, mais qui aura pour intérêt de distinguer clairement la nature des différentes charges incombant à l’assurance maladie.

En conclusion, je formule le vœu que l’année 2011 soit tout aussi fructueuse pour la Cour des comptes que l’année 2010 et que nous puissions continuer à développer nos travaux communs pour le meilleur profit de nos concitoyens.

Comme la Cour, nous souhaitons que l’année 2011 permette d’engager réellement le redressement de nos finances publiques car il y va de l’avenir de notre pays.

Nous en avons terminé avec la présentation de ce rapport.

Huissiers, veuillez reconduire M. le Premier président de la Cour des comptes.

Je rappelle que la commission de la culture, de l’éducation et de la communication a proposé une candidature pour un organisme extraparlementaire.

La présidence n’a reçu aucune opposition dans le délai d’une heure prévu par l’article 9 du règlement.

En conséquence, cette candidature est ratifiée et je proclame M. Ambroise Dupont membre de la Commission supérieure des sites, perspectives et paysages.

M. le Premier ministre a communiqué au Sénat le rapport sur la mise en application de la loi n° 2010–658 du 15 juin 2010 relative à l’entrepreneur individuel à responsabilité limitée, établi en application de l’article 67 de la loi n° 2004–1343 du 9 décembre 2004 de simplification du droit.

Acte est donné du dépôt de ce document.

Il a été transmis à la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale ainsi qu’à la commission de l’économie, du développement durable et de l’aménagement du territoire et sera disponible au bureau de la distribution.

L’ordre du jour appelle la discussion, à la demande du groupe UMP, de la proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009–879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, présentée par M. Jean-Pierre Fourcade (proposition n° 65 rectifié, texte de la commission n° 295, rapport n° 294).

Monsieur le ministre, mes chers collègues, je vous rappelle que la proposition de loi de M. Jean Pierre Fourcade a été inscrite par la conférence des présidents dans le cadre de l’espace réservé au groupe UMP, c’est-à-dire dans une limite de quatre heures ; au surplus nous n’avons pas prévu de séance du soir encore moins une nuit.

Dans ces conditions, je me verrai dans l’obligation de terminer ou d’interrompre dans quatre heures, c’est-à-dire à vingt et une heures.

Si nous n’avons pas terminé ce texte, il appartiendra, soit à notre conférence des présidents, soit au Gouvernement, d’inscrire la suite de cette proposition de loi.

Par ailleurs, à la suite de ce point de l’ordre du jour, c’est-à-dire vers vingt et une heures, nous aurons l’examen de la demande du groupe socialiste d’envoi du projet de loi relatif à la bioéthique à une commission spéciale.

Dans la discussion générale, la parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, auteur de la proposition de loi.

Monsieur le président, monsieur le ministre, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, comme vous le savez, j’ai été chargé d’animer le comité d’évaluation de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires ». À ce titre, depuis le mois de février de l’année dernière, j’ai procédé à de très nombreuses auditions et effectué quelques déplacements en métropole et outre-mer.

Avant d’entamer la rédaction du rapport que je dois présenter au Parlement en juillet prochain, deux ans après la publication de la loi, il m’a paru souhaitable de regrouper dans une modeste proposition de loi quelques modifications et compléments à la loi, qui, je l’indique dès le début de la discussion, n’apportent pas de bouleversements et ne remettent pas en cause l’équilibre général du texte.

C’est ce que l’on dit !

Je tiens à préciser que j’effectue cette démarche à titre personnel, et non comme président du comité d’évaluation.

Pour vous présenter cette proposition de loi, j’organiserai mon propos autour de trois éléments : le contexte de l’application de la loi, l’historique de ma proposition de loi et, enfin, son contenu.

Premier élément : le contexte.

La mise en place des Agences régionales de santé, de la gouvernance des établissements hospitaliers et des outils de coopération concerne aussi bien le secteur public que les cliniques privées et les médecins libéraux. Tout cela – nous l’avons vu – se passe plutôt bien, en dépit des critiques de tous bords adressées à tel ou tel aspect du texte.

Oui, on serre la vis !

Certains considèrent que la loi brade l’hôpital public.

Elle le démantèle !

D’autres estiment qu’elle punit les médecins libéraux. Pour ma part, j’ai constaté sur le terrain que le système se mettait en place dans d’assez bonnes conditions.

Toutefois, certaines imperfections, certaines décisions du Conseil constitutionnel, certaines observations du Conseil d’État, certaines demandes émanant de syndicats de médecins…

… libéraux !

… libéraux ou hospitaliers m’ont convaincu de soumettre au Sénat, puis demain à l’Assemblée nationale, si vous l’estimez utile, quelques articles visant à supprimer, à réformer, à préciser ou à compléter la loi du 21 juillet 2009.

Cette proposition de loi vise à rendre la loi plus opérationnelle et si elle peut être mieux acceptée par l’ensemble des praticiens et des auxiliaires médicaux qui travaillent à son application, ce ne sera que mieux.

Très bien !

Deuxième élément : l’historique.

C’est à l’automne 2010 que j’ai pris contact avec le cabinet du ministre de la santé de l’époque, Mme Bachelot-Narquin, pour m’assurer que les quelques dispositions que j’avais l’intention de proposer pour mieux organiser les soins de premier recours, pour simplifier quelques articles trop complexes et pour mieux intégrer les structures médico-sociales dans le domaine de compétence des Agences régionales de santé, les ARS, étaient envisageables et satisfaisantes.

Après un travail en commun approfondi et avec l’accord de Mme Bachelot-Narquin, j’ai pris contact avec l’ordre des médecins, l’ordre des chirurgiens-dentistes, les syndicats professionnels, la conférence des présidents des commissions médicales d’établissement, certains directeurs généraux d’ARS et j’ai déposé la proposition de loi n° 65 qui comportait quatorze articles.

Puis deux événements sont venus me contraindre à corriger cette proposition de loi.

D’abord, certains articles ont été heureusement repris dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011. Je me réjouis que le législateur ait ainsi repris quelques-unes de mes propositions et les ait introduites dans la loi de financement de la sécurité sociale.

Ensuite, il y a eu un remaniement du Gouvernement et M. Bertrand – que je salue – a remplacé Mme Bachelot-Narquin, Mme Berra est venue en tant que secrétaire d’État à la santé et j’ai entrepris de nouvelles discussions. J’ai reçu beaucoup de propositions supplémentaires et j’ai donc, après un nouveau tour de discussions, déposé la proposition de loi n° 65 rectifié, que la commission des affaires sociales vient d’examiner et d’adopter.

Oui, à marche forcée !

Troisième élément : le contenu de cette proposition de loi.

Je ne présenterai pas dans le détail chacun des articles car l’excellent rapporteur de la commission mon ami Alain Milon le fera tout à l’heure. Bien entendu, comme toujours, la commission des affaires sociales a modifié quelques articles, a supprimé certains articles et en a rajouté d’autres. Il m’appartient de rappeler quels étaient les objectifs de ma proposition de loi.

J’avais trois objectifs.

Le premier consistait à mieux organiser les soins de premier recours en créant des structures efficaces permettant un exercice en commun des professionnels de santé relevant de métiers différents. Afin que ces structures fonctionnent de manière harmonieuse sur le terrain, je vous propose de supprimer quelques dispositions difficilement applicables et mal vécues par les médecins libéraux et par les chirurgiens-dentistes. Il s’agit, dans ma proposition de loi initiale, des articles 1er à 6.

Le deuxième objectif était d’améliorer le domaine de compétences des directeurs généraux des ARS, de simplifier quelques dispositions jugées trop floues par le Conseil d’État et d’essayer de mettre un peu plus de liant, de fongibilité dans l’ensemble des crédits qui partent du sommet, monsieur le ministre, pour aller jusque dans les ARS, afin que ce système fonctionne. Il s’agit des articles 7 à 13, parmi lesquels la commission des affaires sociales a fait son marché, si je puis dire, puisqu’elle en a retenu certains et rejeté d’autres.

Le troisième objectif visait à simplifier les mécanismes prévus pour les structures médico-sociales.

En effet, l’intégration des établissements médico-sociaux dans le domaine de compétences des ARS est un élément très important dans la mesure où les directeurs généraux et leurs adjoints sont obligés de s’occuper de manière précise de l’ensemble de ces établissements qui, on peut le dire, monsieur le rapporteur, sont assez divers.

C’est pourquoi j’ai essayé, dans les articles 14 à 16, d’affranchir ces établissements de procédures trop complexes pour faciliter leur transformation et les sécuriser.

Sur l’ensemble des articles, la commission et M. le rapporteur ont fait un excellent travail et ont amélioré la rédaction de la proposition de loi.

Toutefois, permettez-moi d’exprimer deux regrets.

Le premier, c’est la suppression de la phrase que je proposais à l’article 7, qui donnait au directeur général de l’ARS le pouvoir de fermer ou de suspendre l’activité de centres de santé, donc sans avoir à en référer au ministère de la santé et à demander une autorisation ministérielle. Il s’agit non pas de décentralisation, mais de déconcentration. En la matière, je crois que l’on n’est pas allé assez loin.

Le second regret, c’est la suppression de l’article 9 de la proposition de loi. Or le Conseil d’État a observé que la rédaction actuelle des dispositions relatives aux fondations hospitalières n’était pas tout à fait claire et qu’il fallait, par conséquent, appliquer à ces structures le statut des fondations reconnues d’utilité publique. Comme cela ne m’a pas semblé suffisant, j’ai proposé un assouplissement ; M. le rapporteur nous donnera tout à l'heure les raisons pour lesquelles la commission n’a pas suivi mes propositions.

Reste que cette proposition de loi doit permettre une mise en place, sur le terrain, cohérente et harmonieuse de tous les outils qui sont mis à la disposition de l’ensemble du monde médical et sanitaire par la loi HPST. Elle m’a valu un courrier abondant, les propositions d’amendement émanant des Ordres, des syndicats, d’organisations diverses ainsi que des associations de défense des consommateurs.

Je me suis efforcé de limiter les propositions. En effet, l’élément réellement important, monsieur le ministre, c’est le rapport que le comité d’évaluation déposera au mois de juillet prochain et qui dressera un bilan des grandes questions que sont l’organisation hospitalière, la coopération entre les établissements et l’organisation des réseaux de soins à l’intérieur de nos régions. Mais, en guise de hors-d’œuvre, si je puis dire, la présente proposition de loi permet de gommer quelques aspérités. Aussi, j’espère, mes chers collègues, que vous voterez en sa faveur.

Bravo !

La parole est à M. le rapporteur.

Vous avez à cœur, cher Jean-Pierre Fourcade, de ne pas limiter aux travaux, pourtant absorbants, du comité de suivi de la réforme des établissements de santé que vous présidez, l’intérêt attentif que vous portez, comme nous tous, à la mise en œuvre de la loi HPST, la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

La proposition de loi dont vous êtes l’auteur, et que nous examinons aujourd’hui, traite en effet principalement de deux autres priorités de la loi du 21 juillet 2009 : le regain de la médecine de proximité et la place à accorder au secteur médico-social.

Dans l’attente des nouvelles propositions que vous ferez à l’issue des travaux du comité de suivi, la commission des affaires sociales a été sensible à votre souci de préserver l’équilibre voulu par la loi HPST entre les différentes composantes de notre système de santé.

Vous avez exprimé, mon cher collègue, les regrets que vous inspirent certaines positions prises par la commission. Notre débat d’aujourd’hui permettra, j’en suis sûr, de les dissiper. Mais permettez-moi, à mon tour, de vous dire que la commission et son rapporteur éprouvent aussi quelques regrets à propos des conditions d’examen, dans des délais soudainement raccourcis, d’un texte dont les dispositions les plus importantes sont aussi celles dont nous avons été saisis le plus tardivement.

Avec ces derniers compléments, les dispositions portant sur l’organisation des soins ambulatoires et la médecine de proximité constituent clairement le cœur de la proposition de loi, et c’est donc ce sujet que j’aborderai en premier lieu.

Je n’insisterai pas sur les articles qui figuraient déjà dans le texte initial, tendant à supprimer des mesures peu applicables et mal ressenties par la profession médicale.

Ainsi, l’article 3 de la proposition de loi revenait sur la sanction financière encourue par les médecins qui auraient refusé de s’engager dans un contrat « santé solidarité » ou n’en auraient pas respecté les termes. La commission l’a adopté sans modification. Le contrat lui-même demeure ; il prendra la forme d’un contrat type conclu entre l’UNCAM, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, et au moins une organisation représentative des médecins. Cette solution ne présente que des avantages et pourrait faire de ce contrat un utile outil d’incitation.

Nous avons également adopté conforme l’article 4, qui supprimait l’obligation faite aux médecins de déclarer au conseil départemental de l’Ordre leurs absences programmées.

Nous avons volontiers rétabli les contrats de bonne pratique et les contrats de santé publique, un peu rapidement supprimés par l’ordonnance du 23 février 2010 dite « de coordination ». Ce sont, en effet, des instruments qui ont fait leurs preuves et dont la logique est complémentaire de celle des nouveaux contrats ayant pour objet d’améliorer la qualité et la coordination des soins mis en place par la loi HPST.

Enfin, nous nous félicitons, monsieur le ministre, d’avoir adopté un amendement du Gouvernement, devenu l’article 3 bis du texte de la commission, qui permettra d’harmoniser les conditions de rémunération des médecins libéraux participant à la permanence des soins dans les établissements de santé publics ou privés, tout au moins pour ce qui concerne l’indemnisation forfaitaire de la garde ou de l’astreinte.

Mais j’en viens à présent aux principales mesures relatives à la médecine de ville, qui, toutes, gravitent autour de la question très actuelle de l’exercice pluridisciplinaire de la médecine de proximité.

La SIA, ou société interprofessionnelle ambulatoire, que nous avons renommée SISA, société interprofessionnelle de soins ambulatoires – bien nous en a pris, car nous aurions sinon, comme nous l’a fait remarquer notre collègue Catherine Procaccia, emprunté son sigle au Salon international de l’agriculture !

Cette nouvelle forme de société offre un cadre juridique minimaliste et néanmoins complexe dans la mesure où il emprunte à la fois à la société civile de moyens, la SCM, et, pour les seules activités exercées en commun, qui seront dans un premier temps limitées, à la société civile professionnelle, la SCP. Elle semble traduire une certaine réticence à l’exercice sociétal, à laquelle il faudra être attentif, car il paraît difficile que l’exercice groupé puisse s’accommoder d’une organisation complètement informelle.

Espérons, en tout cas, que l’affectio societatis ne se limitera pas, dans les SISA, à la nécessité de disposer d’un outil de gestion des NMR.

Quoi qu’il en soit, la commission ne pouvait guère, en une semaine, aller très au-delà de simples aménagements du texte proposé.

Elle a ainsi souhaité réserver aux personnes physiques la possibilité de constituer une SISA, la participation de personnes morales étant susceptible de créer des difficultés tant juridiques que pratiques.

Elle a supprimé le caractère optionnel de la double nature de SCM et de SCP de la société, qui n’aurait pas été source de clarté, ainsi que des dispositions superfétatoires ou dont la singularité ne se justifiait pas, telle la procédure d’enregistrement à l’ARS des statuts des SISA et de leurs avenants.

Enfin, elle a jugé utile de ne pas fermer aux héritiers ou ayants droit d’un associé décédé la possibilité de devenir associés d’une SISA s’ils remplissent les conditions requises.

Mais nous nous sommes aussi beaucoup interrogés sur l’absence de relations entre ces nouvelles sociétés et les ordres professionnels, qui nous paraît inusitée et regrettable. Les ordres professionnels n’étaient en effet même pas mentionnés dans le texte initial. On nous a dit qu’il n’était pas possible, pour des raisons pratiques, d’inscrire les SISA aux tableaux de tous les ordres dont relèveraient leurs associés. Nous le regrettons et souhaitons que soient recherchés les moyens d’y remédier. En tout cas, nous avons voulu garantir dès à présent l’information des ordres sur l’existence et les statuts des SISA.

Pour l’instant, la SISA apparaît encore, il faut l’admettre, comme un outil juridique sans doute perfectible et certainement appelé à évoluer.

L’expérimentation de nouveaux modes de rémunération des personnels de santé, qui doit se poursuivre jusqu’à la fin de l’année 2012, se doublera donc de celle d’une nouvelle forme de société professionnelle, laquelle justifiera sans doute, elle aussi, une évaluation.

Permettez-moi en cet instant, monsieur le président, d’ouvrir une parenthèse pour faire part à M. le ministre de notre souhait d’être informés du déroulement de ces expérimentations et des modalités envisagées pour leur évaluation. Elles devaient faire l’objet d’un rapport annuel au Parlement. Certes, elles n’ont débuté qu’au début de l’année 2010, mais un rapport devait être élaboré à la fin de l’année dernière, et je regrette qu’il ne nous ait pas été communiqué.

Absolument !

Mais je ferme la parenthèse.

L’article 2 de la proposition de loi prévoit une nouvelle rédaction de la définition des maisons de santé, qui sera la troisième depuis leur création en 2008. Cette partie de l’article n’appelle pas de longs commentaires, d’autant qu’un nouvel amendement du Gouvernement remet en cause à la fois le texte de la commission et celui de la proposition de loi initiale. Mais je voudrais, en revanche, insister sur le problème du partage des informations sur la santé des patients, que pose aussi cet article.

J’ai été un peu surpris – et je n’ai pas été le seul ! – par l’idée selon laquelle l’exercice coordonné au sein d’une structure supposerait un élargissement de la communication des données personnelles et de santé des patients.

La commission n’a pas non plus compris pourquoi le partage des informations sur la santé des patients devrait obéir à des règles différentes selon que les soins de ville sont assurés par des praticiens et des auxiliaires médicaux exerçant individuellement ou par des professionnels regroupés dans une maison de santé.

Nous n’avons pas accepté, en tout cas, de considérer que le consentement au partage des informations médicales pouvait se présumer. À cet égard, je rappelle dans cet hémicycle, comme je l’ai fait en commission, ce que m’avait appris l’un de mes professeurs de médecine : « le secret médical appartient au malade ». J’ajoute que le droit au respect de la vie privée est constitutionnellement protégé.

C’est dans le même esprit que nous avons supprimé l’article 12, qui prévoyait, avec un peu de légèreté, que l’on se passe, jusqu’à l’entrée en vigueur de la proposition de loi dont nous commençons l’examen aujourd’hui, du consentement des patients à l’hébergement des données de santé collectées dans les établissements de soins, ce qui, je viens de le rappeler, serait contraire à une exigence de nature constitutionnelle.

Au moment où l’on espère enfin le démarrage du dossier médical personnel, et pour encourager l’adhésion à un outil qui sera très utile, il nous paraît important de préserver et de renforcer la relation de confiance entre patient et médecin, de ne pas troubler ce « colloque singulier » sans lequel, d’ailleurs, il n’est pas de bonne médecine.

J’en viens à présent au volet social et médico-social de la proposition de loi, qui rassemble, dans les trois derniers articles du texte, des mesures simples et de bon sens. Notre commission les a donc accueillies très favorablement.

L’article 14, tout d’abord, permettra de sécuriser le statut juridique des groupements de coopération sociale ou médico-sociale, les GCSMS, en supprimant une ambiguïté résultant des modifications apportées par la loi HPST et par l’ordonnance de coordination de février 2010, sur la transposition ou non, au secteur social et médico-social, de la distinction entre GCS de « moyens » et GCS « établissements ».

Afin de lever toute incertitude, cet article énonce clairement que le GCSMS n’a pas la qualité d’établissement social ou médico-social. En effet, il n’a pas vocation à devenir un établissement social ou médico-social titulaire d’une autorisation.

Notre commission avait émis de profondes réserves sur la pertinence des GCS « établissements » lors de l’examen de la loi HPST ; nous approuvons donc pleinement cette utile clarification.

L’article 15, ensuite, réécrit la section IV du budget de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, relative au financement des actions de modernisation des établissements et services pour personnes âgées et personnes handicapées, et des actions de formation et de professionnalisation des personnels intervenant auprès de ces publics.

Il supprime la division en deux sous-sections – l’une consacrée aux personnes âgées, l’autre aux personnes handicapées – afin de mutualiser les financements attribués aux mêmes types d’actions. Il donne aussi à la CNSA la possibilité de déléguer, dans certains cas, aux ARS la gestion des crédits correspondants.

Il apporte donc des mesures de rationalisation et de simplification administrative très positives, et qui ont été d’ailleurs élaborées en accord avec la CNSA.

L’article 16, enfin, tend à clarifier la procédure applicable aux transformations d’établissements sociaux ou médico-sociaux. Une lecture combinée des dispositions législatives et réglementaires laisse en effet supposer que certaines transformations – celles qui ne modifient pas la catégorie de bénéficiaires de l’établissement ou du service – peuvent être mises en œuvre sans autorisation préalable. Une telle interprétation ne peut évidemment pas être soutenue, compte tenu des enjeux associés à la nouvelle procédure d’autorisation à laquelle sont attachées de nombreuses protections des personnes accueillies.

Les projets de transformation sans changement de la catégorie de bénéficiaires ne seront donc pas exemptés de la procédure d’autorisation. En revanche, dans un souci d’allégement des démarches administratives, ces projets seront dispensés de l’appel à projet. Cette solution nous a paru équilibrée.

Le temps nous étant compté, monsieur le président, je ne passerai pas en revue les mesures plus ponctuelles, et de nature diverse, que comporte la proposition de loi. Nous y reviendrons lors de la discussion des articles.

Je voudrais tout de même dire un mot de l’article 9 qui concerne les fondations hospitalières et qui tient particulièrement à cœur à Jean-Pierre Fourcade.

La loi HPST a créé cette nouvelle catégorie de fondations, en s’inspirant des fondations universitaires, pour développer la recherche médicale et promouvoir le transfert de crédits privés vers la recherche publique au sein des établissements publics de santé.

Un décret en Conseil d’État devait fixer les règles générales de fonctionnement de ces fondations hospitalières. Mais le projet de décret soumis au Conseil d’État n’a pas recueilli son assentiment. En effet, il a relevé, à juste titre, que la loi HPST ne permet pas aux fondations hospitalières de s’affranchir de la quasi-totalité des règles applicables aux fondations reconnues d’utilité publique.

L’article 9 tend donc à leur permettre d’y déroger. Il prévoit, par exemple, que les fondateurs disposeront de la majorité au conseil d’administration de la fondation et que les directeurs généraux des ARS auront le pouvoir de contrôler les fonds affectés aux fondations par les établissements publics de santé – et seulement ceux-ci.

Cette nouvelle rédaction ne nous a pas paru satisfaisante. Elle n’apporte en effet, selon nous, aucune garantie ni en matière de prévention des risques ou de conflits d’intérêts, ni sur le plan du contrôle de l’utilisation des fonds publics hospitaliers.

C’est pourquoi la commission a supprimé cet article. Nous avons considéré qu’il n’y avait pas de réelle urgence et qu’il était plus sage d’approfondir la réflexion sur ce point, d’autant que nous pouvons parfaitement nous en tenir au texte actuel de la loi HPST et que d’autres dispositifs juridiques peuvent être utilisés, comme les fondations de coopération scientifique.

J’ajoute d’ailleurs que, pour bénéficier de financements accordés dans le cadre du grand emprunt, le statut requis est celui des fondations de coopération scientifique.

Je mentionnerai également deux articles qui ont été ajoutés par notre commission au texte initial de la proposition de loi.

Le premier, l’article 14 A, prévoit la suppression des groupements de coopération sanitaires « établissements », sur lesquels nous avions exprimé d’assez vives réserves lors de l’examen de la loi HPST et qui ne sont toujours pas convaincants.

Le second, l’article 9 bis, tend à faire avancer l’idée d’une publication des liens d’intérêts entre médecins et laboratoires, sur le modèle des Sunshine Acts américains.

Ce texte, très technique, nous offrait l’opportunité d’améliorer la loi HPST. Nous ne pouvions que la saisir. C’est pourquoi, mes chers collègues, la commission des affaires sociales demande au Sénat d’adopter la proposition de loi dans le texte de la commission, complété par les amendements auxquels elle a donné un avis favorable.

La parole est à M. le ministre.

Monsieur le président, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, mesdames, messieurs les sénateurs, la loi HPST a profondément modernisé notre système de santé. Elle vise à mettre en place une offre de soins graduée, de qualité, accessible à tous, pour répondre à l’ensemble des besoins de santé de nos concitoyens. Vous le savez, cette loi a été élaborée à l’issue d’un long processus de concertation et d’échanges, les débats issus notamment de la commission Larcher, les échanges des états généraux de l’organisation des soins et les conclusions des rapports Ritter et Flajolet.

Ne nous voilons pas la face : certaines difficultés sont néanmoins apparues dans l’application de la loi et le Gouvernement s’était engagé à apporter les améliorations nécessaires. Cette proposition de loi résulte, en quelque sorte, d’une évaluation plus rapide mais nécessaire à laquelle vous avez décidé de procéder, monsieur Fourcade, et le Gouvernement vous soutient pleinement dans cette démarche.

En effet, elle corrige certaines dispositions qui se sont révélées d’application difficile et introduit des dispositions nouvelles qui sont apparues nécessaires. Le texte porte notamment des mesures issues de la concertation sur la médecine de proximité que nous avons menée, Nora Berra et moi-même, le 6 janvier dernier avec les syndicats de médecins libéraux et les étudiants et internes en médecine générale – vous étiez d’ailleurs présent, monsieur le sénateur.

Comme l’a montré le rapport Hubert remis au Président de la République, les médecins libéraux ont besoin de mesures concrètes, notamment afin de libérer du temps médical et de pouvoir mener à bien leur mission première : soigner.

Très bien !

Ce texte permet ainsi de renforcer l’attractivité de la médecine libérale de premier recours, parce que tous les Français souhaitent avoir un médecin près de chez eux, même si je n’oublie pas que, dans la médecine de proximité, il y a non seulement le médecin généraliste, mais aussi les spécialistes et les professionnels paramédicaux.

C’est l’objectif, en particulier, d’un certain nombre de points sur lesquels je souhaite insister.

La création de la société interprofessionnelle de soins ambulatoires : cette nouvelle société instaure un cadre juridique nouveau pour les professionnels de santé médicaux et paramédicaux qui souhaitent tout simplement travailler ensemble. Cette disposition permettra de ne pas exclure du dispositif des nouveaux modes de rémunération les professionnels de santé qui ont choisi d’exercer en société.

Les maisons de santé : elles seront désormais dotées de la personnalité juridique et composées de professionnels médicaux, d’auxiliaires médicaux et de pharmaciens.

Le contrat santé solidarité : la proposition de loi retire la partie coercitive du dispositif et ne maintient que la part incitative du contrat.

Les déclarations d’absence : le texte supprime l’obligation de déclaration des absences programmées des médecins qui exercent en ambulatoire.

Quant aux contrats de bonne pratique, le texte rétablit la base juridique des contrats de bonne pratique et les contrats de santé publique. Il s’agit principalement de pouvoir continuer à rémunérer sur une base satisfaisante les professionnels qui ont souscrit de tels engagements.

Mesdames, messieurs les sénateurs, comme vous le savez, cette proposition de loi est très attendue par les professionnels de santé. §Ils souhaitent des mesures simples, pragmatiques et efficaces pour favoriser l’exercice médical et paramédical de proximité. Les choix que nous faisons, les choix que vous nous proposez sont des choix d’avenir.

J’en profite, même si cela n’est pas au cœur du dispositif, pour vous dire un mot de l’ordonnance de biologie médicale, point sur lequel je reviendrai devant votre assemblée au cours de l’examen des textes sur la bioéthique.

Lors de la discussion sur le projet de loi relatif à la bioéthique à l’Assemblée nationale, l’adoption d’un amendement a conduit à supprimer cette ordonnance de biologie. Les députés ont voulu ainsi donner un signal afin de soulever plusieurs difficultés posées par celle-ci, notamment la nomination de professeurs des universités–praticiens hospitaliers, de PU–PH, en biologie, les ristournes sur les prix des actes et les prélèvements par les infirmières en cabinet libéral.

Je tiens à rassurer tous ceux qui s’inquiètent de cette situation, en premier lieu les biologistes : le texte est toujours en vigueur aujourd’hui puisqu’il n’y a pas eu de vote du Sénat. Il n’est pas question non plus de supprimer cette ordonnance qui permet d’organiser le fonctionnement de la biologie dans notre pays.

Il faut, nous le savons, retravailler certains points spécifiques de cette ordonnance d’ici au passage au Sénat. Ce sera l’objet des travaux des prochaines semaines en concertation. Monsieur Fourcade, je le dis parce que je sais qu’il y avait de très nombreuses demandes à prendre en compte dans ce texte, …

Tout à fait !

… mais il est important…

… de rassurer !

M. Xavier Bertrand, ministre. … oui, de rassurer – je vous rejoins une nouvelle fois, monsieur Fischer, sans vouloir vous compromettre

–, pour avancer dans le cadre d’une médecine au service de nos concitoyens. C’est l’objet de cette proposition de loi, que le Gouvernement soutient totalement.

Bravo !

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Monsieur le président, monsieur le ministre, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, fruit d’un projet du Gouvernement et de débats très approfondis au Parlement, la loi HPST visait à garantir à tous nos concitoyens l’accès à des soins de qualité, en toute sécurité et sur l’ensemble du territoire.

Cette ambition était majeure notamment face au problème de la démographie médicale. C’est pourquoi si le vote de cette loi a constitué une étape importante, l’essentiel est surtout de réussir sa mise en œuvre, de garantir son application effective et de rendre ses effets tangibles tant pour nos concitoyens que pour l’ensemble des professionnels de santé.

C’est d’ailleurs dans cette perspective que notre collègue Jean-Pierre Fourcade s’est vu confier une mission d’évaluation de la mise en œuvre des mesures relatives à l’hôpital et aux ARS, avec des représentants de l’État, des hôpitaux et des associations.

En attendant la remise du rapport de cette mission en juillet prochain, M. Fourcade propose d’ores et déjà d’apporter à la loi HPST quelques aménagements, non pas tant dans le secteur hospitalier mais, pour beaucoup des articles, sur ce que l’on appelle communément les soins de ville, afin de mettre un terme à certains dysfonctionnements qu’il a pu constater.

Je salue bien entendu l’objectif de cette proposition de loi. Toutefois, je regrette que, sur un sujet aussi important et complexe, traitant de volets très divers et multiples, nous n’ayons eu que quelques jours pour travailler ce texte.

Entièrement d’accord !

Pourquoi une telle précipitation ? La commission des affaires sociales, malgré toute la bonne volonté de sa présidente, n’a pas pu se saisir sur le fond de plusieurs problèmes…

Bien sûr !

… qui auraient, pour le moins, nécessité quelques auditions des professionnels concernés. Chacun d’entre nous a pu se rendre compte de l’émoi provoqué par certains articles – et c’est bien compréhensible. En dépit de ces conditions difficiles, le rapporteur a effectué un travail de qualité, s’attachant à faire une synthèse des propositions.

Je partage son analyse et approuve les amendements qu’il a présentés en commission sur de nombreux points, à l’exception de ceux qui concernent la société interprofessionnelle de soins ambulatoires, à l’article 1er, les produits de santé et plus spécialement les prothèses et appareillages dentaires, à l’article 6, ou encore le Sunshine Act, à l’article 9 bis.

Avant d’exprimer mes réserves sur ces points cruciaux, je dois remercier notre collègue Jean-Pierre Fourcade d’avoir proposé de revenir sur deux dispositions de la loi HPST que j’avais combattues en son temps : la pénalité attachée au contrat santé solidarité et la déclaration obligatoire des absences programmées.

Très bien !

Ces mesures étaient particulièrement vexatoires pour les médecins.

Tout à fait !

Depuis plusieurs années, les solutions au problème de la démographie médicale et de la continuité des soins font débat et, surtout, polémique. Personnellement, et je l’ai toujours dit, je ne crois pas que les mesures coercitives soient de bonnes méthodes dans un contexte de désaffection de la médecine libérale. À mon sens, elles seraient même plutôt dissuasives.

Très bien !

La carrière de médecin fait certes encore rêver des générations de jeunes gens qui y voient non seulement une manière de gagner leur vie, mais également une forme d’engagement, d’altérité, d’humanisme. En revanche, à la différence de leurs aînés, les jeunes diplômés rejettent le schéma traditionnel du médecin à tout faire, isolé dans son cabinet, corvéable jour et nuit.

Ce que nous avons été !

Parmi les nouveaux inscrits à l’Ordre au 1er janvier 2010, moins de 10 % exercent en cabinet isolé, deux tiers ont opté pour une activité salariée et un quart pour des remplacements. Ce faible attrait pour l’exercice libéral se vérifie même en radiologie, discipline pourtant considérée comme la plus lucrative.

Contrairement aux idées reçues, ce qui prime dans le refus de l’installation, ce n’est pas le niveau insuffisant de la rémunération, c’est la charge administrative trop lourde, la solitude de l’exercice ou encore les contraintes des gardes.

En plus d’une grande difficulté d’application, les dispositifs de la loi HPST n’apportent pas de garanties pour une installation durable des professionnels dans les zones sous-denses et remettent en cause le principe de la liberté d’installation. Dans un souci d’apaisement, Roselyne Bachelot avait mis « entre parenthèses » leur application. Aujourd’hui, il est proposé de les supprimer ; je m’en félicite.

Cela étant, je suis conscient que le problème de l’accès et de la continuité des soins est réel dans plusieurs secteurs du territoire, non seulement en milieu rural mais aussi dans les zones suburbaines et les quartiers difficiles. Toutefois, l’organisation doit privilégier le volontariat et l’exercice collectif.

Le rapport d’Élisabeth Hubert – qui a déjà été cité –, remis en novembre au Président de la République, proposait un ensemble de mesures intéressantes. Vous les connaissez, il n’est pas nécessaire de les détailler.

L’article 1er de la proposition de loi tend d’ailleurs à créer une nouvelle forme de société, la SISA, permettant l’exercice en commun de certaines activités par des professionnels de santé relevant de professions différentes.

Je pourrais comprendre l’intérêt immédiat de cet article, qui est de résoudre le problème du versement et de la répartition des rémunérations perçues dans le cadre de l’expérimentation des nouveaux moyens de rémunération.

Avouez qu’à l’heure où nous faisons de la simplification administrative une priorité, inventer une nouvelle structure, de surcroît aussi complexe, n’a rien de très cohérent. Le rapporteur lui-même le disait en commission : « L’examen du statut de la SIA […] a mis mes facultés d’analyse à rude épreuve. »

Quoi qu’il en soit, cet article présente, dans sa rédaction actuelle, de nombreuses incertitudes qui font douter de son application et de son interprétation.

Alors que l’auteur de la proposition avait inclus les personnes morales dans ces structures, la commission a souhaité les réserver aux seules personnes physiques. Quelle est la justification de l’une ou de l’autre de ces positions ?

De même, pourquoi exclure du champ de cette nouvelle forme de société les activités de dépistage et de prévention ?

Se posent bien d’autres questions, sur lesquelles je reviendrai lors de l’examen de l’article.

À mon sens, cette Société interprofessionnelle de soins ambulatoires représente une menace grave pour l’exercice libéral de la médecine. En effet, elle pourra conduire à des abus de dichotomie, signalée dans le texte initial sous le terme de « compérage ». C’est pourquoi j’en propose la suppression.

Un autre point me paraît loin d’être résolu, c’est celui du coût et de la traçabilité des prothèses et appareillages, notamment dentaires.

C’est vrai !

Nous avions longuement discuté de cette question lors de l’adoption de la loi HPST. Bien entendu, je ne remets pas en cause le droit à l’information des patients ni la nécessité d’une plus grande transparence. Je ne nie pas non plus qu’il y a parfois des abus de la part de certains chirurgiens-dentistes.

Mais, là encore, ne complexifions pas inutilement le texte ! On impose aux professionnels de santé de communiquer, de manière dissociée, le prix d’achat de chaque élément de l’appareillage proposé et le prix de toutes les prestations associées. Sachons reconnaître qu’un tel niveau de détail est tout simplement impossible. De surcroît, c’est inutile pour le patient. Quel est l’intérêt de connaître le prix de chacun des éléments d’appareillages, tels que les orthèses et les orthoprothèses, qui peuvent comporter un grand nombre de petites pièces ? De plus, chacun le sait ici, il est aussi facile de contourner la règle !

L’article 6 de la proposition de loi initiale atténuait un peu la rigueur voulue par la loi HPST, en substituant au prix d’achat le coût des matériels. Cette rédaction n’est peut-être pas totalement satisfaisante, mais, si nous supprimons cet article comme l’a souhaité la commission, nous nous privons de la possibilité de revenir sur ce point. Voilà pourquoi j’ai déposé un amendement rétablissant l’article 6 dans la rédaction proposée par Jean-Pierre Foucade, sachant bien que la traçabilité me paraît être l’élément déterminant pour lequel il ne faut pas transiger.

Enfin, l’article 9 bis, inséré sur l’initiative du rapporteur, vise à rendre publics les liens d’intérêts entre les entreprises pharmaceutiques et les membres des professions médicales, sur le modèle du Sunshine Act américain.

Je suis bien évidemment favorable à cette mesure. En matière de santé, plus que pour toute autre, l’indépendance de l’information et de l’expertise est un impératif. Il ne s’agit pas de stigmatiser qui que ce soit, et surtout pas le corps médical. Mais la gestion de la grippe A H1N1 et l’affaire du Mediator montrent clairement qu’un manque de transparence jette le discrédit sur tout un système.

Cela étant, j’aurais préféré que l’on attendît les préconisations de la mission commune d’information « Mediator : évaluation et contrôle des médicaments », récemment constituée par le Sénat. En effet, bien d’autres aspects restent à traiter et la rédaction proposée à l’article 9 bis suscite des questions. Par exemple, comment s’appliquera-t-il aux entreprises étrangères ?

Je rappelle aussi que la mission d’information de la commission des affaires sociales sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments, que j’ai présidée, a rendu en son temps un rapport intitulé « Médicament : restaurer la confiance ». Malheureusement, nous n’avons pas été entendus, monsieur le ministre !

Au-delà des propositions qui nous sont faites aujourd’hui, il est un autre sujet qui mérite d’être évoqué, c’est celui de la responsabilité civile professionnelle médicale. Nous en avons débattu longuement à plusieurs reprises, la dernière fois lors de l’examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

L’article 44 de cette loi est loin d’avoir réglé le problème des « trous » d’assurance. Les médecins restent ainsi exposés à un risque de ruine, tandis que les patients demeurent, eux, exposés au risque d’insolvabilité des praticiens.

Avec d’autres collègues, j’ai déposé régulièrement un amendement prévoyant l’intervention de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, l’ONIAM, dans tous les cas où la couverture d’assurance médicale est épuisée ou expirée, et sans que l’Office puisse obtenir remboursement des sommes. J’ai essayé de le réintroduire dans ce débat, mais j’ai dû passer sous les fourches caudines de l’article 40...

Monsieur le ministre, cette affaire doit trouver sans retard une solution. Elle n’a que trop duré et conditionne la survie de l’exercice libéral de l’obstétrique. Au printemps dernier, votre prédécesseur a confié à M. Gilles Johanet une mission de concertation...

On va avoir le rapport !

... et s’est engagé devant nous sur un calendrier : remise du rapport à la fin du mois de janvier 2011 et mise en œuvre des mesures d’application dans les trois mois suivants. Où en est-on aujourd’hui ?

Enfin, permettez-moi un dernier mot sur un problème posé par un amendement de notre collègue Philippe Adnot qui fait écho à un amendement adopté par l’Assemblée nationale lors de l’examen du projet de loi relatif à la bioéthique : je veux parler des conditions d’exercice de la profession de biologiste médical.

Sous l’impulsion des ministres de l’enseignement supérieur et de la santé, ces conditions ont été encadrées de façon très stricte. L’ordonnance prise par le Gouvernement en janvier dernier réserve l’exercice de la profession de biologiste médical aux seuls médecins et pharmaciens titulaires d’un diplôme d’étude spécialisée en biologie médicale ou d’une qualification en biologie médicale délivrée par les instances ordinales au regard des compétences prouvées par les candidats.

Aujourd’hui, certains voudraient créer une troisième voie d’accès en permettant aux personnels enseignants et hospitaliers des CHU, non-titulaires de la formation qualifiante, d’y exercer comme biologistes médicaux et d’assumer la responsabilité de pôles de laboratoires. Rejetée par le Parlement lors de l’examen de la proposition de loi relative aux activités immobilières des établissements d’enseignement supérieur, aux structures interuniversitaires de coopération, et aux conditions de recrutement et d’emploi du personnel enseignant et universitaire en décembre dernier, cette initiative légitime par ailleurs un système dans lequel les chercheurs tendent à se coopter entre eux au travers de critères subjectifs, donnant ainsi une image négative de notre système hospitalo-universitaire à l’international.

L’abrogation de l’ordonnance portant réforme de la biologie médicale par un amendement adopté à la sauvette, sans justification sur l’ensemble du texte, à l’occasion de l’examen d’un texte, le projet de loi relatif à la loi bioéthique, n’ayant aucun lien direct avec le sujet, a provoqué l’émoi de toute la profession. Je peux le comprendre. Mais chassez-le par la porte, il revient par la fenêtre !

Monsieur le ministre, il n’est pas raisonnable de laisser remettre en cause, pour des raisons obscures, une réforme qui s’inscrit dans une démarche de qualité, de sécurité sanitaire et de santé publique. De surcroît, cette méthode est méprisante pour le travail de fond qui a été réalisé pendant plus de deux ans par le ministère, en concertation avec l’ensemble des acteurs de la biologie médicale française.

Telles sont, monsieur le ministre, mes chers collègues, les quelques observations que je souhaitais faire sur cette proposition de loi et que j’aurai l’occasion de développer lors de l’examen des articles.

La parole est à M. Guy Fischer.

Monsieur le président, monsieur le ministre, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, voilà moins de deux ans, le Parlement adoptait le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires », censé réformer l’organisation hospitalière, sanitaire et médico-sociale.

Loin de la satisfaction partagée entre le Gouvernement et les parlementaires de sa majorité, rappelez-vous, cette loi a finalement réuni contre elle l’ensemble des professionnels de la santé, des infirmiers aux mandarins, au sein des établissements du public comme du privé non commercial, et a soulevé la colère légitime des associations de patients, d’usagers et d’élus locaux.

Pour notre part, pour reprendre la formule employée alors par mon ami François Autain, nous étions convaincus qu’avec cette loi « tout convergeait vers la privatisation de notre système de santé ». Notre conviction n’a pas changé depuis et, chaque jour, on observe la manière dont cette privatisation inavouée gagne du terrain.

Il faut dire que cette loi part d’un postulat que nous récusons, selon lequel la santé devrait être subordonnée à une logique comptable. Mais notre opposition à cette règle n’exclut naturellement pas la recherche de solutions destinées à réaliser des économies dans les secteurs sanitaires et médico-sociaux, à condition toutefois qu’elles ne se fassent pas sur le compte des personnels, qui sont des acteurs incontournables de la santé, ou encore sur celui de nos concitoyens.

Or vos politiques successives se sont toutes traduites par une réduction aveugle des moyens, entraînant une réduction importante dans l’accès aux soins.

Ce n’est pas vrai !

Monsieur le ministre, votre obsession de transformer l’hôpital public en entreprises de soins inspirées du modèle privé commercial...

C’est le contraire !

... vous a conduit à imposer la tarification à l’activité, ou T2A, et la convergence public-privé.

Ces deux mesures constituent aujourd’hui de véritables handicaps pour les hôpitaux publics et sont lourdes de conséquences pour nos concitoyens.

Il aura fallu attendre l’adoption de la dernière loi de financement de la sécurité sociale pour qu’il soit enfin précisé que la convergence public-privé ne devait s’appliquer qu’en faveur des prix les plus bas, et non pas automatiquement en appliquant au secteur public les tarifs du secteur privé. Cette évolution souhaitable constitue la démonstration que votre priorité résidait moins dans la réalisation de quelques économies que dans votre volonté toute dogmatique d’assimiler en tout point le privé au public.

À cet effet, je tiens d’ailleurs à rappeler que votre gouvernement s’est toujours opposé à l’intégration des tarifs des professionnels de santé aux tarifs des établissements privés lucratifs. Cette distinction artificielle permet de faire croire que les actes réalisés dans le privé coûtent moins cher, mais c’est oublier que les prix pratiqués dans le public s’entendent « tout compris », c’est-à-dire qu’ils intègrent les honoraires des médecins. Si vous tenez tant à comparer les tarifs du public et du privé, vous ne devez pas craindre de faire une comparaison intégrale !

Le second exemple porte sur la T2A. Ce mode de financement qui repose sur l’activité réalisée au sein des établissements n’est pas adapté à certaines activités hospitalières. Je pense particulièrement aux soins palliatifs, pour revenir à un débat que nous avons eu récemment.

Selon M. Gérard de Pouvourville, professeur au département Management de la Santé, ce système « pousse à l’efficience [mais avec] un risque de sous-prise en charge des patients » et une incitation à « fractionner les séjours », ce qui est naturellement impossible dès lors qu’il s’agit de soins palliatifs.

La Cour des comptes le reconnaît elle-même dans l’un de ses rapports : « Le système pourrait déboucher sur une éventuelle dégradation de la qualité des soins prodigués ou sur une sélection des patients, pour éviter de prendre en charge les cas les plus lourds. ». C’est ce que nous observons bien souvent.

Par ailleurs, et nous ne sommes pas les seuls à le penser, la T2A a des effets pervers sur les comptes sociaux. Un rapport conjoint de l’Inspection générale des affaires sociales et de l’Inspection générale des finances a déjà souligné qu’elle pouvait entraîner une inflation des soins.

Chaque maladie traitée rapportant une somme déterminée à l’hôpital, la T2A favorise, par exemple, l’augmentation artificielle des durées d’hospitalisation pour les pathologies rémunérées à la journée, encourage à tirer le diagnostic vers l’affection la plus lucrative ou à fragmenter la prise en charge pour multiplier les factures, ou encore à réaliser des actes qui ne sont pas indispensables.

En somme, il s’agit d’inciter les établissements à faire du chiffre, et cela d’autant plus que, depuis l’adoption de la loi HPST, le directeur général de l’agence régionale de santé peut décider de placer les établissements rencontrant des difficultés financières sous tutelle administrative.

D’une manière générale, la T2A organise une concurrence entre les cliniques commerciales et les hôpitaux publics. Une concurrence déloyale puisque ces derniers sont obligés de prendre en charge toute l’année, sept jours sur sept et vingt-quatre heures sur vingt-quatre tous les patients qui se présentent, alors que le secteur à but lucratif peut choisir les patients les plus rentables. Autrement dit, comme le souligne M. Gérard de Pouvourville, docteur en économie et administration des entreprises, les hôpitaux publics sont « pénalisés » par le fait de ne pouvoir choisir leurs patients.

On le voit bien, ces deux éléments que sont la convergence des tarifs et la rémunération à l’activité et qui constituent l’ossature de votre politique sanitaire jouent contre l’hôpital public, c’est-à-dire contre les seules structures capables d’assurer l’égalité entre nos concitoyens en matière d’accès aux soins. Je tenais à le réaffirmer en prélude à notre discussion.

À cet égard, la proposition de loi présentée par notre collègue Jean-Pierre Fourcade n’apporte aucune solution. Elle entérine ce modèle économique que nous ne pouvons que contester.

Par ailleurs, mes chers collègues, si nous avons, un temps, cru ou tout du moins espéré que cette proposition de loi allait apporter des réponses concrètes aux difficultés que rencontrent nos concitoyens pour accéder aux soins, aujourd’hui nous sommes déçus.

Il s’agit pourtant d’un enjeu capital, puisque l’accès aux soins se dégrade encore malgré la loi HPST, malgré les règles incitatives que vous n’avez de cesse de développer.

Lors de l’examen du projet de loi HPST, la majorité sénatoriale avait supprimé les peu nombreuses avancées obtenues à l’Assemblée nationale.

Aujourd’hui, par cette proposition de loi, elle entend supprimer les quelques mesures, certes symboliques, qui avaient résisté à son examen, en supprimant les sanctions en cas de non-respect des contrats solidaires. Nous y sommes ! Il s’agit avant tout de donner au secteur libéral tous les gages nécessaires.

Mes chers collègues, tout cela donne l’impression que vous refusez, malgré les rapports Hubert et Vallancien, de prendre à bras-le-corps l’important dossier de la médecine libérale.

Le système actuel est à bout de souffle et ne permet pas de répondre aux besoins de nos concitoyens, qui sont pourtant clairement définis et limités à trois questions fondamentales : la permanence des soins, la persistance et l’extension des zones sous-médicalisées, ainsi que l’explosion des dépassements d’honoraires. Vous refusez pourtant d’en parler !

Pour nous, la permanence des soins doit continuer à être considérée comme une mission de service public. Il s’agit d’une exigence de qualité et d’égalité entre nos concitoyens, seule capable de rendre opposable une telle notion. Il s’agit pour nous non pas de contraindre les médecins, …

Mais si !

… mais d’assurer la satisfaction des besoins en santé. C’est pourquoi nous considérons que cette exigence ne peut être facultative.

S’agissant des déserts médicaux, il y a fort à parier que, malgré l’adoption probable de cette proposition de loi, ils ne se résorberont pas. Bien que nous n’ayons pas voté en faveur des contrats santé solidarité, considérant qu’ils étaient difficiles à instaurer, nous avons tout de même été surpris d’apprendre par voie de presse que la ministre de la santé de l’époque, Mme Bachelot-Narquin, avait décidé seule – ce point a été confirmé –, à l’occasion d’un congrès des médecins généralistes réunis à Nice, de ne pas les mettre en œuvre.

Je veux réaffirmer ici notre opposition à ce type de procédé. Le Gouvernement ne peut pas décider seul de surseoir à l’exécution d’une mesure adoptée par le Parlement. Au moins cette proposition de loi a-t-elle le mérite de clarifier les choses, en envoyant – c’est ainsi que nous le comprenons – un signal fort en direction des médecins, qui sont de potentiels électeurs.

Car, à vrai dire, les articles concernant les soins de premier recours, que M. le rapporteur considère comme le cœur de cette proposition de loi, ne nous semblent pas suffisants. Le fait de permettre à une société civile, composée de médecins et d’auxiliaires médicaux, de bénéficier de financements de la part de l’assurance maladie ne constitue qu’une incitation marginale à l’exercice regroupé.

M. le rapporteur l’a très bien expliqué, ce mode d’exercice est aujourd’hui plébiscité. De plus en plus de jeunes médecins se déclarent intéressés, dans la mesure où il permet à la fois la complémentarité des pratiques et la rupture avec un certain isolement. Ces praticiens sont également de plus en plus nombreux à refuser de s’inscrire dans un schéma où ils seraient d’abord et avant tout des gestionnaires de structures ou des entrepreneurs.

Cela explique sans doute pourquoi ils sont de plus en plus nombreux à accepter une pratique longtemps décriée, celle de l’exercice salarié. Les éléments chiffrés que vous avez donnés, monsieur Milon, parlent d’eux-mêmes. Peut-être cette nouvelle société de moyens donnera-t-elle envie à des médecins d’exercer de manière regroupée. Toutefois, la question que nous devons nous poser est en réalité la suivante : cela suffira-t-il à repeupler les déserts médicaux ? Nous répondons par la négative, car la création de ce nouveau cadre vise en réalité à empêcher toute remise en cause du dogme auquel les représentants des médecins libéraux sont très attachés, celui de la liberté d’installation.

Selon nous, il est temps que ce concept évolue. Il n’est en effet pas acceptable qu’en raison de ce principe, lié à un exercice libéral de la médecine, les pouvoirs publics ne disposent pas des outils leur permettant d’assurer un autre principe, bien plus important à nos yeux : celui de l’accès de tous à une médecine de proximité.

Les politiques incitatives que vous avez développées depuis des années présentent deux inconvénients : d’une part, celui de reposer exclusivement sur les financements des collectivités locales et territoriales, ce qui revient à appliquer à la médecine de proximité la fracture sociale liée aux richesses des territoires ; d’autre part, celui, majeur, de n’avoir aucun effet concret. Nous sommes aujourd’hui dans une situation paradoxale : alors qu’il n’y a jamais eu autant de médecins, les besoins non satisfaits n’ont jamais été aussi grands.

C’est pourquoi nous vous proposerons au cours de nos débats un certain nombre d’amendements tendant à limiter l’installation des médecins dans les zones sur-denses et à encadrer les conditions de leur installation. Je ne me fais aucune illusion sur leur adoption ! §

En effet, il n’y a plus lieu d’attendre. Selon les projections, tout porte à croire que le nombre de médecins de premier recours aura mécaniquement tendance à décroître. Selon les atlas régionaux de la démographie médicale, le nombre total des médecins en activité devrait effectivement diminuer de 10 % à l’horizon 2025. Si la densité médicale était de 275 généralistes pour 100 000 habitants en 1985 et de 340 praticiens en 2005, toutes les études prévoient, à l’horizon 2025, qu’elle tombera à 283 généralistes pour 100 000 habitants, soit un taux à peine supérieur à celui du milieu des années quatre-vingt, alors que les besoins ont considérablement augmenté, notamment en raison du vieillissement de la population. Refuser d’agir aujourd’hui, c’est prendre le risque que, demain, la situation ne s’aggrave une nouvelle fois.

Enfin, le dernier enjeu est celui de l’accès aux soins à des tarifs opposables. Cette question est primordiale, dans la mesure où l’explosion des dépassements d’honoraires fait courir le risque d’une médecine à double vitesse – je pense plus particulièrement aux spécialistes –, écartant des soins celles et ceux qui ne disposeraient pas des ressources financières à la hauteur de leur état de santé.

À l’occasion des débats sur le projet de loi HPST, nous avions proposé que l’accès à des tarifs opposables constitue un élément essentiel pour déterminer le schéma régional de l’organisation sanitaire. Vous vous y étiez opposés, laissant perdurer une situation inacceptable et envoyant un très mauvais signal aux professionnels de santé, qui restent libres de déterminer en leur âme et conscience si les dépassements qu’ils pratiquent sont conformes au tact et à la mesure.

Aujourd’hui, certains préconisent d’autoriser la modulation du prix de la consultation en fonction de l’importance de celle-ci. Nous y sommes opposés, considérant que cela reviendrait de fait à autoriser les médecins à pratiquer des tarifs discriminatoires ou, dans le meilleur des cas, à faire naître le doute chez le patient, qui, par définition, a besoin de faire confiance à son médecin.

De la même manière, nous ne considérons pas que le secteur optionnel soit de nature à résoudre ce que l’IGAS qualifiait dans son rapport de 2007 de « recul de la solidarité nationale contraire aux principes fondateurs de l’assurance maladie ». Pour nous, ce nouveau secteur vise à inciter les médecins pratiquant les tarifs conventionnels à imposer des dépassements d’honoraires légalement autorisés et dont le pendant est naturellement une prise en charge par les complémentaires santé.

Veuillez conclure, mon cher collègue.

Je n’ai pas dépassé mon temps de parole, monsieur le président.

Mais si ! De plus d’une minute !

C’est pourquoi nous considérons qu’il est impératif d’agir aujourd’hui et avec courage pour garantir l’accès de toutes et tous aux tarifs conventionnés.

De tout cela, cette proposition de loi ne parle pas. Elle se limite à une correction à la marge de la loi HPST, son auteur se refusant d’agir sur l’essentiel. Pendant que nous débattons de ce texte, les hôpitaux publics subissent des plans de rigueur sans précédent, et continueront à les subir demain. Les patients continuent à être victimes de discrimination en matière d’accès aux soins, en fonction de leur origine, leur régime d’assurance, leurs ressources financières ou leur lieu de résidence. Cela continuera demain, malgré l’adoption de cette proposition de loi.

S’il fallait, mes chers collègues, ne retenir qu’un seul terme pour résumer ce texte, …

Concluez, monsieur Fischer !

… ce serait sans doute celui de « reconquête », choisi par Le Quotidien du médecin dans un article en date du 14 février dernier, où l’on apprend que la proposition de loi est destinée à « arrondir les angles » entre la majorité et les médecins.

Vous comprendrez aisément que, dans ce contexte, et parce que l’objet de la présente proposition de loi n’est pas la satisfaction des besoins et attentes légitimes de nos concitoyens, nous voterons contre cette proposition de loi.

M. le président. La parole est à Mme Roselle Cros, que je suis heureux d’accueillir à l’occasion de sa première intervention à la tribune.

Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, nouvelle arrivée dans cet hémicycle et membre de la commission des affaires sociales, je suis d’emblée plongée depuis trois semaines au cœur d’enjeux sociétaux déterminants pour notre pays, notamment en matière de démographie médicale, sujet dont nous traitons aujourd’hui.

En effet, ne nous y trompons pas, cette proposition de loi porte principalement sur cette question. Premier bilan de la loi HPST du 21 juillet 2009, ce texte, dont les sujets sont divers, ne revient absolument pas sur la partie centrale de la loi, à savoir la gouvernance, les principaux articles portant sur le volet ambulatoire, sur lequel je concentrerai mon propos.

Comment lutter contre la désertification médicale et, donc, préserver l’accès aux soins et leur qualité ? Telle est la question posée. Nous sommes déterminés à résoudre ce problème, qui suscite une inquiétude grandissante au sein de la population. La Haute Assemblée en ayant pris conscience a d’ores et déjà consacré à ce sujet une séance de questions cribles.

Je rappelle que la proposition de loi du groupe Union centriste relative à l’organisation de la médecine du travail avait également pour objet de répondre à un problème spécifique de démographie médicale.

Enfin, lors de la question orale du 12 janvier dernier sur la ruralité, Bruno Lemaire a admis que l’égal accès aux soins sur l’ensemble du territoire était une priorité absolue.

Dans la perspective de cette prise de conscience politique largement partagée, la présente proposition de loi, qui paraît encore perfectible sur certains points, est porteuse d’avancées. Elle se place dans une logique d’améliorations progressives permises par les retours d’expérience.

Nous ne pouvons ainsi que souscrire à ses deux premiers articles, qui visent à faciliter l’exercice collectif de la médecine ambulatoire.

En créant la SISA, la société interprofessionnelle de soins ambulatoires, l’article 1er répond à un besoin juridique des professionnels de santé relevant de professions différentes et désireux de s’associer. Aujourd’hui, aucun cadre ne semble satisfaire aux contraintes juridiques et fiscales de tels groupements, ce qui constitue un frein, en particulier pour les jeunes praticiens.

Bien sûr, la SISA n’est peut-être pas la solution miracle, mais elle mérite d’être expérimentée, quitte à ce que le législateur en modifie encore le régime dans l’avenir.

L’article 2, qui vise à préciser le statut des maisons de santé, précédemment modifié par la loi HPST, va dans le même sens.

Je voudrais en cet instant saluer le sérieux et l’excellent travail technique fourni par notre commission des affaires sociales, en particulier par le rapporteur M. Alain Milon, sur ces deux articles.

Ce travail se révèle d’autant plus fondamental que, à terme, – chacun de nous en a bien conscience – nous ne ferons reculer les déserts médicaux qu’en développant l’exercice regroupé et interprofessionnel de la médecine ; c’est une demande des jeunes praticiens, confrontés à l’accroissement de la complexité de leur métier.

En attendant que la pratique médicale évolue en ce sens de façon généralisée, comment influer sur la répartition de l’offre de soins ? Entre incitation et sanction, le cœur des pouvoirs publics balance, semblant désormais pencher pour l’incitation.

Sans vraiment porter atteinte à l’exercice libéral, la loi HPST avait institué des mesures quelque peu contraignantes, sur lesquelles la présente proposition de loi entend revenir, les praticiens les ayant très mal vécues.

Adoptant une position centriste, je crois que, sur ce thème, il faut être nuancé.

Commençons par employer les termes justes. L’article L. 1434–8 du code de la santé publique prévoit une contribution financière en cas de refus de signature d’un contrat santé solidarité ou de manquement aux obligations qu’il comporte.

Cette contribution ne doit pas être qualifiée de sanction. Ce terme a pu choquer le milieu médical, ce qui se comprend. Les médecins n’acceptent d’être sanctionnés que par leurs pairs. Parlons plutôt de pénalité.

En effet, que nous propose-t-on ?

L’article 3 de la proposition de loi supprime la contribution afférente au contrat santé solidarité. Dans la loi, cette pénalité est encourue par les praticiens à la fois en cas de refus de contractualisation et en cas de non-respect des obligations contractuelles.

Nous approuvons la suppression de la pénalité pour refus de contractualiser. Les médecins sont libres et doivent le demeurer. La base de la contractualisation doit être le volontariat.

Très bien !

En revanche, il est excessif de supprimer également la pénalité pour non-respect des obligations contractuelles. Il est bien naturel que, comme dans n’importe quel cadre contractuel, le respect des engagements soit assuré. La pénalité n’est qu’une garantie supplémentaire de l’efficacité d’un contrat.

Nous vous présenterons un amendement de compromis en ce sens, amendement qui, soit dit en passant, ne fait que reprendre la position qui avait été celle de notre commission des affaires sociales lors de l’examen de la loi HPST.

L’article 4 de la proposition de loi supprime l’obligation faite aux médecins de déclarer leurs absences programmées dans le cadre de la permanence des soins. Ce faisant, le législateur laisse le conseil de l’Ordre organiser librement cette permanence à l’échelon départemental, sans s’ingérer. Il n’y a rien de choquant à cela ; bien au contraire, c’est une mesure de bon sens.

Il ne faut pas sous-estimer la conscience que les médecins ont de leurs devoirs. Pour la plupart d’entre eux, il est impensable de ne pas organiser leurs départs en vacances, soit, pour les généralistes, en installant un remplaçant dans leur cabinet, soit en renvoyant à un autre généraliste confrère ou, s’ils sont dans l’impossibilité de le faire, en faisant appel au conseil de l’Ordre, et ce sans que la loi les y oblige.

Il faut rendre hommage au sens des responsabilités des médecins, qui n’abandonnent pas leurs patients et se soucient de la continuité des traitements.

Concernant le problème posé par l’article 6 en matière d’information des patients, le Sénat, en général, et le groupe Union centriste, en particulier, étaient et restent très attachés à l’avancée consistant à exiger des professionnels de santé fournisseurs de prothèses, tels que les chirurgiens-dentistes, qu’ils indiquent, de manière dissociée, le prix d’achat de chaque élément de l’appareillage proposé et le prix de toutes les prestations associées.

C’est pourquoi non seulement nous défendons le maintien, dans sa rédaction actuelle, de l’article L. 1111–3 du code de la santé publique, mais nous soutiendrons également l’amendement de notre collègue Marie-Thérèse Hermange, qui vise à garantir la traçabilité des produits de santé concernés. Trop de doutes subsistent à l’heure actuelle sur la nocivité ou la fiabilité de certains dispositifs.

En contrepartie de l’abandon de la logique de la sanction, la proposition de loi qui nous est soumise renoue avec une logique d’incitation financière puisque son article 5 rétablit les contrats de bonne pratique et les contrats de santé publique, ce à quoi nous sommes évidemment favorables en dépit des faibles résultats auxquels ils ont abouti. Il conviendra sans doute de faire un effort de communication et d’information en direction des jeunes praticiens pour les leur faire connaître.

Concernant le budget de la CNSA, je voudrais faire part de mon inquiétude relative à la porosité croissante que l’on observe depuis quelque temps entre les budgets du handicap et ceux des personnes âgées.

Nous connaissons les besoins exponentiels des secteurs de la dépendance et du grand âge – nous en avons débattu cette semaine –, mais, dans l’attente de la réforme, rien ne justifie les tentatives successives de ponction sur le budget du handicap.

Monsieur le ministre, s’il est utile de renforcer la professionnalisation des métiers de services, est-il vraiment plus rationnel de fusionner les lignes budgétaires de la formation des professionnels des établissements et services pour personnes âgées avec celles des personnes handicapées ?

Outre le fait qu’une fusion budgétaire a rarement pour objectif d’augmenter les crédits, la formation de ces professionnels n’est pas et ne doit pas être la même, car nous avons affaire à des publics différents.

Si, dans le secteur de la dépendance, il faut former les professionnels à lutter contre la perte d’autonomie des personnes âgées, dans le secteur du handicap, les professionnels doivent être formés pour aider les personnes handicapées à conquérir leur autonomie. Ce n’est pas du tout la même chose !

Cette observation n’a rien d’audacieux puisque le Président de la République a lui-même, dans son récent discours d’introduction au débat sur la dépendance, souhaité dissocier le handicap, qui concerne souvent des populations jeunes, du grand âge, le handicap continuant de relever de la solidarité nationale, le grand âge nécessitant de nouveaux financements.

En conclusion, vous l’aurez compris, monsieur le ministre, mes chers collègues, sous réserve des observations que je viens de faire et des amendements qui seront votés, le groupe Union centriste accueille favorablement le présent texte.

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, le Président de la République, lors de son déplacement à Orbec, dans notre belle Normandie, …

M. Xavier Bertrand, ministre. Jusqu’ici, tout va bien !

… à la fin de l’année dernière, inquiet de la crise « identitaire » de la médecine de proximité, donc des médecins libéraux, qu’il déclara vouloir « soigner très vite », inquiet surtout des dégâts électoraux risquant d’être générés par son « désamour » vis-à-vis de cette partie du corps médical, dont la représentation syndicale majoritaire n’acceptait pas certaines dispositions de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, annonça urbi et orbi un certain nombre de mesures à prendre toutes affaires cessantes.

Parmi celles-ci, certaines devaient concerner la toute fraîche loi HPST adoptée en juillet 2009, notamment les dispositions destinées à enrayer la désertification médicale, moyennant quelques contraintes âprement discutées lors du débat parlementaire.

Ces dispositions qui visaient à crédibiliser la volonté du législateur dans son objectif de s’attaquer à ce fléau que représente pour nos concitoyens, en milieu rural comme dans de nombreux quartiers et banlieues de nos grandes métropoles, la désertification médicale osaient en effet, timidement, introduire une pénalisation financière à l’encontre des médecins récalcitrants ou pour le moins allergiques à l’idée de devoir, dorénavant, prendre réellement part à la résolution de cette lancinante question de la désertification médicale.

La Confédération des syndicats médicaux français, la CSMF, était irritée, vent debout, même, contre cette loi HPST pour des raisons évidemment bien différentes de celles qu’avait avancées l’opposition parlementaire à l’époque de son examen par les deux assemblées.

Donc, la CSMF, qui entend, nous rapporte la presse, « nettoyer la loi HPST », …

Et voilà ! Ils trouvent que nous n’allons pas assez loin !

… manifesta spectaculairement son courroux lors de sa seizième université d’été, tenue à Cannes en septembre dernier, en omettant d’inviter, ce qui était pour le moins fort inélégant, la ministre de la santé alors en exercice. C’était une première, même si vous étiez vous-même présent, monsieur le ministre.

L’orage grondait, il fallait faire vite !

C’est dans ce contexte de « prurit » préélectoral, à quelques semaines des échéances cantonales et, plus important encore, à un an d’autres échéances majeures, que nous devons situer la proposition de loi qui nous est soumise aujourd’hui.

Cette proposition de loi a donc été coincée dans une niche parlementaire sénatoriale de la majorité, …

Pourquoi « coincée » ?

… niche opportunément dégagée, pour que, en quatre heures, la messe soit dite, pour que des propositions soient adoptées, pour que la loi HPST soit « nettoyée » de ses scories litigieuses et pour que le Président de la République soit satisfait, le corps médical libéral, enfin apaisé, devant tout naturellement retrouver au plus vite le droit chemin, qu’il n’aurait jamais dû quitter, du soutien sans faille, ou plutôt sans grogne, à la politique présidentielle dans le champ de la santé, du moins pour ce qui est de son versant impliquant la médecine libérale.

Très bien !

Le président du comité de suivi de la réforme de la gouvernance des établissements publics de santé, tel que prévu par l’article 35 de la loi HPST, n’écoutant que son devoir, nous concocta aussitôt une proposition de loi visant à corriger les quelques dispositions dérangeantes contenues dans la loi Bachelot.

Ce président, notre collègue Jean-Pierre Fourcade, que je salue, a bien pris soin de faire connaître à la presse qu’il avait fait cette proposition à titre personnel – ce qu’il a rappelé voilà quelques instants –, et pas au nom du comité de suivi.

Ça…

J’en prends acte.

L’affaire, à savoir les corrections des aspérités dérangeantes de la loi HPST, était trop urgente et ne pouvait attendre le mois de juillet de cette année que l’important travail de maturation et d’élaboration du rapport du comité de suivi soit arrivé à son terme et présenté dans sa cohérence d’ensemble devant la représentation nationale.

Bref, il fallait calmer les démangeaisons préélectorales élyséennes et l’onguent que constitue cette proposition de loi devait pouvoir convenir.

Certes, notre collègue Jean-Pierre Fourcade, dont on connaît la sagesse, a organisé sa proposition de loi autour des trois objectifs qu’il nous a rappelés : mieux organiser les soins, améliorer le domaine de compétences des ARS et simplifier les mécanismes du secteur médico-social. Mais il en aurait été de même au mois de juillet, si ce n’est que les propositions auraient sans doute été plus affinées et, peut-être, plus pertinentes.

Mes collègues interviendront dans cette discussion générale, mais aussi tout au long de l’examen des différents articles, pour préciser les positions de notre groupe sur les diverses dispositions proposées dans ce texte.

Je me limiterai donc à souligner quelques traits particulièrement significatifs de cette proposition de loi après en avoir déploré la rédaction précipitée.

Dans l’ensemble, il s’agit d’un habillage argumentatif sommaire, « limite » sur le plan juridique, compilation de propositions masquant mal l’objectif principal recherché dont j’ai fait état au début de mon intervention, malgré l’utilisation de quelques faux nez sémantiques.

D’abord, comme notre rapporteur, je noterai, concernant les articles consacrés à l’organisation des soins de premier recours, qu’ils constituent le cœur de cette proposition de loi. Ce sujet est effectivement d’actualité ; il a trait à l’exercice pluridisciplinaire de la médecine de proximité et, ce faisant, aurait mérité un traitement particulièrement adapté aux attentes de nos concitoyens comme à celles des professionnels concernés.

Or je suis resté particulièrement interloqué devant la rédaction initiale de l’article 1er, par lequel il nous est proposé de créer une SIA, autrement dit une société interprofessionnelle ambulatoire, qui sera fort heureusement rebaptisée SISA, à savoir société interprofessionnelle de soins ambulatoires, par la commission des affaires sociales sur proposition de son rapporteur, très vigilant.

Il s’agit, nous dit-on, de créer une catégorie juridique idoine dans le droit des sociétés pour « résoudre le problème du versement et de la répartition des rémunérations perçues dans le cadre de l’expérimentation des “nouvelles modalités de rémunération”, les NMR, prévues par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 ».

À la lecture de cet article, il me revint à l’esprit une boutade de notre collègue Paul Blanc, qui ne manque pas d’humour, …

En effet !

Un morceau d’anthologie : il a fallu pas moins de douze amendements de notre rapporteur, adoptés par la commission des affaires sociales, pour rendre cet article 1er présentable. Cette restauration, en quelque sorte tégumentaire, de l’article 1er initial, destinée à offrir un cadre juridique permettant à des professionnels de santé d’exercer en commun, fera sans doute école dans les savants séminaires de préparation de nos futures élites énarchiques.

Mon groupe ne votera pas l’article 1er, même reconfiguré par notre commission des affaires sociales. En effet, nous restons persuadés qu’il est possible d’élaborer un mécanisme plus simple, permettant la perception et la répartition des rémunérations en cause et pour que s’engage une véritable réflexion de fond sur le cadre juridique dans lequel doit s’exercer la médecine de proximité.

Je relève aussi la rédaction, pour la troisième fois consécutive depuis 2008, d’une définition des maisons de santé créées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. Comme notre rapporteur, je pense également qu’il eût été utile, puisqu’on s’essayait à ce type d’exercice, de préciser les statuts des pôles de santé et des réseaux de santé.

Notre commission des affaires sociales a réécrit l’article 2, mais il faudra bien, un jour, remettre l’ouvrage sur le métier si nous voulons donner une cohérence d’ensemble à des propositions normatives permettant d’assurer une véritable organisation des soins de premier recours dans notre pays, ce que nous cherchons en vain dans cette proposition de loi.

À ce niveau, il semble opportun de rappeler que l’article 36 de la loi HPST a défini à la fois les soins de premier recours et les missions du médecin généraliste de premier recours.

Nous l’avions dit à l’époque, quand nous avions abordé cet article au cours de la discussion du projet de loi HPST, la portée normative de ces définitions législatives n’apparaît pas clairement.

Depuis, les spécialistes de ce type de questions l’ont à leur tour relevé. Ainsi, M. Pierre-Louis Bras, professeur associé à l’université Paris Ouest Nanterre La Défense, a fait remarquer, dans une publication professionnelle, que lesdites définitions législatives avaient, pour l’essentiel, valeur de symbole. Il a ajouté que l’enjeu majeur semble avoir été de reconnaître l’importance des soins primaires mais aussi le rôle éminent joué par les médecins généralistes dans leur dispensation.

Faut-il y voir l’influence du syndicat MG France qui, depuis sa constitution, cherche à affirmer les spécificités de la médecine générale ? Il y a tout lieu de le penser.

Du reste, les pharmaciens d’officine, soucieux de bénéficier d’une même reconnaissance législative, ont pu, à l’époque, également obtenir l’inscription, à l’article 38 de ladite loi, de la définition de leur mission.

Quoi qu’il en soit, s’il est certainement regrettable que la loi soit utilisée non pour établir strictement des droits ou fixer des normes, mais pour témoigner, de façon quelque peu incantatoire, d’une reconnaissance, l’accent mis sur les soins de premier recours est en phase avec de nombreuses réflexions qui insistent sur leur rôle déterminant pour garantir l’efficacité et l’équité du système de soins dans sa globalité.

Vaste question donc, que les articles qui nous sont soumis aujourd’hui dans cette proposition de loi, largement reconfigurée par notre commission des affaires sociales, n’épuisent pas, loin de là !

Cette question méritera d’autres débats et d’autres approches, si nous voulons offrir à nos concitoyens une médecine de proximité et une organisation des soins de premier recours de grande qualité.

Je poursuivrai en évoquant rapidement les fondations hospitalières, autre sujet mis à mal dans sa version HPST par le Conseil d’État. Cette proposition de loi essaye, non sans mal, de revoir leur statut. Ces fondations ont été créées par la loi HPST pour faciliter l’organisation du financement de la recherche médicale et permettre son développement. Il existait déjà des fondations de coopération scientifique, pourquoi un autre dispositif ? La question peut se poser.

De toute façon, comme je l’ai rappelé en commission des affaires sociales, c’est la question d’ensemble, question fondamentale, du niveau global du financement de la recherche en France qui est posée. Et, me semble-t-il, on ne pourra pas résoudre la question du financement de la recherche médicale d’une manière indépendante du financement de l’ensemble de la recherche.

La question est bien aujourd’hui, plus que jamais, de savoir quelle part de son PIB la France entend consacrer à la recherche pour continuer à se maintenir dans le peloton de tête des nations développées.

J’en viens, enfin, à l’essentiel, en quelque sorte et en quelques mots, du véritable objectif poursuivi par cette proposition de loi. Il s’agit de trois articles, les articles 3, 4 et 5, qui justifient – ne soyons pas hypocrites – l’urgence de ce texte, pour son ou ses commanditaires.

Il s’agit, plus particulièrement, au sein de cette triade, de l’article 3 concernant le contrat santé solidarité – contrat non encore rendu opérationnel, puisque les textes réglementaires permettant sa mise en œuvre n’ont, volontairement, pas été publiés.

Que dire de plus clair que ce qu’a déclaré à la presse l’auteur de ce texte, notre collègue Jean-Pierre Fourcade ? Celui-ci a en effet déclaré : « Je souhaite supprimer ou modifier dans la loi HPST toutes les mesures « anti-médecins ».

Voilà ! C’est clair et net !

J’assume !

Aussi, pour ce faire, la proposition de loi renvoie le contrat santé solidarité – qui a pour but de favoriser l’exercice médical dans les zones de notre territoire sous-dotées – à la négociation conventionnelle et supprime les sanctions financières – donc, si j’ai bien compris, implicitement jugées anti-médecins – prévues par la loi HPST à l’encontre des praticiens réfractaires refusant de s’engager dans cette démarche ou ne respectant pas les termes de leur engagement.

Mes chers collègues, je le rappelle, nous avons déjà eu sur ce sujet une très longue discussion lors de l’examen de cette question en 2009. Par conséquent, je n’y reviens pas.

Toutefois, pour ce qui me concerne, je ne vois pas pourquoi, nonobstant les déclarations et protestations des responsables syndicaux de la médecine libérale, notamment de la CSMF, l’épineuse et angoissante question de la couverture médicale des zones sous-médicalisées sera spontanément résolue, demain, grâce aux vertus de la seule négociation conventionnelle.

Illusion !

L’expérience du passé récent et de l’actualité présente témoigne du contraire.

J’espère que la sagesse de nos débats de cette fin d’après-midi nous permettra de trouver une position équilibrée dans l’intérêt premier de nos concitoyens malades qui sont de plus en plus nombreux à souffrir de l’existence de cette sous-médicalisation de pans entiers de notre territoire. Je reviendrai, d’ailleurs, sur ce point lors de l’examen de l’article 3 de cette proposition de loi.

Enfin, concernant la continuité des soins et l’organisation de la permanence des soins de ville, si nous partageons l’idée du rapporteur qu’il faut dégager des solutions qui ne soient pas inutilement coercitives ou perçues comme telles par le corps médical libéral, il ne faudrait pas pour autant occulter le fait que cette permanence pose problème.

Si, comme le souhaite l’auteur de cette proposition de loi, il peut être plus judicieux de responsabiliser l’ordre des médecins que de mettre en œuvre une disposition ressentie comme autoritaire et inefficace par les médecins – avis que je partage –, encore faut-il que l’on nous dise, d’une manière très précise, quelles dispositions pratiques seront mises en place pour assurer une authentique permanence des soins en ville, à laquelle aspirent nos concitoyens et qui permettra également de désencombrer les services d’urgence des établissements de soins.

Veuillez conclure, mon cher collègue.

Je conclurai là mon intervention. D’autres collègues de mon groupe interviendront dans ce débat pour exposer notre approche et notre position sur les différents articles de cette proposition de loi, notamment en ce qui concerne le secteur médico-social.

Dans le cours de la discussion, nous profiterons aussi de ce texte pour proposer des amendements qu’il nous semble tout aussi urgent d’examiner, compte tenu de leur objet, puisque, monsieur le ministre, votre majorité a choisi d’anticiper le réexamen d’une partie de la loi HPST.

Je termine en précisant que nous serons bien présents dans les échanges qui ne manqueront pas d’avoir lieu dans cette enceinte, lorsque le rapport, que doit commettre le comité de suivi de la loi HPST, aura été déposé sur le bureau de notre assemblée à la fin du mois de juillet.

Excellent !

C’était très intéressant !

M. le président. M. Jacky Le Menn ayant dépassé son temps de parole, il ne restera plus que dix-sept minutes pour les deux derniers orateurs du groupe socialiste.

C’est mesquin !

M. le président. La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, en réformant l’hôpital avec la loi HPST en 2009, nous portions un diagnostic sur un corps blessé, afin de mieux prendre en charge ses blessures et fractures, avec toujours cet objectif : mieux accueillir des corps souffrants, eux-mêmes blessés par la maladie.

Cependant, cette réforme nécessaire a produit des inquiétudes, comme si cette réforme chirurgicale avait donné le sentiment de produire quelques infections nosocomiales.

Aussi, nous devons améliorer ce diagnostic par des examens complémentaires, après quelques mois de traitement. C’est tout l’objectif de la mission Fourcade. La proposition de loi examinée aujourd’hui nous donne la possibilité de faire un bilan d’étape, en améliorant les protocoles qui ont guéri et en les distinguant de ceux qui ont compliqué l’état de l’offre de soins en France. Tous les essais de phase 1 ne sont pas forcément à transformer en phase 2, pourrait-on dire.

Au moment où l’hôpital se trouve à la croisée de nombreux défis, qui, pour être tous légitimes, n’en sont pas moins souvent difficiles à concilier, le groupe UMP a cherché à soutenir l’exercice de la médecine de proximité, à mieux informer et protéger les patients par une plus grande transparence et à soutenir le secteur médico-social.

Tout d’abord, il s’agit de soutenir l’exercice de la médecine de premier recours. C’est avec joie que nous avons vu une occasion de réadopter la position initiale du Sénat, lors du débat sur le projet de loi HPST, il y a deux ans, à savoir supprimer la contribution forfaitaire annuelle pour les médecins qui exercent en zones sur-denses, remplacer cela par des mesures incitatives et lever l’obligation faite aux médecins de déclarer leurs absences programmées. Faisons confiance à ceux qui prennent soin de nous jour après jour ! Le volontariat est suffisant.

Le groupe UMP est donc attaché à la médecine libérale et, pour cela, il sera vigilant à ce que l’article 1er ne présente pas une menace pour l’exercice libéral de la médecine. En l’état, cet article pourrait, en effet, donner lieu à des interprétations incertaines.

À titre personnel, je pense qu’une réflexion est encore nécessaire afin d’élaborer le cadre juridique adéquat pour l’exercice pluriprofessionnel de la médecine de proximité.

Très bien !

C’est pourquoi j’ai cosigné l’amendement de M. Gilbert Barbier.

Enfin, ont été rétablis les contrats de bonne pratique et les contrats de santé publique, fixés par négociation conventionnelle. Je reviendrai sur cette mesure à titre personnel dans la discussion des articles. Il me semble qu’il convient de ne pas multiplier les types de contrats aux champs de compétences mêlés, et qu’il est préférable de distinguer les objectifs poursuivis : permanence des soins ou bonnes pratiques et prévention.

Ensuite, un autre volet concerné par cette proposition de loi est, bien évidemment, la protection des patients.

Le partage des informations sur la santé ne doit pas intervenir, comme l’a dit le rapporteur, sans un consentement du patient, puisque le secret médical appartient à ce dernier. De plus, alors que le dossier médical va être relancé, il est important de ne pas semer de confusion sur la protection des données.

J’ajouterai quelques remarques au sujet des scandales sur les implants et autres prothèses. D’ailleurs, récemment a éclaté un nouveau scandale sur les prothèses mammaires

En outre, les crises sanitaires que nous avons traversées nous montrent, d’une part, l’importance d’être paré pour agir vite en cas d’épidémie afin d’éviter la propagation et, d’autre part, le bénéfice d’une réserve sanitaire.

L’article 9 bis fait un pas non négligeable en avant pour favoriser la transparence sur les liens entre laboratoires et professions médicales, en préconisant une déclaration des avantages directs ou indirects octroyés par ces sociétés aux professionnels.

Je partage l’avis de M. Gilbert Barbier. Dans la mesure où deux missions sont actuellement en cours, l’une à l’Assemblée nationale et l’autre au Sénat, il était opportun d’attendre.

C’est vrai !

Mais, comme le rapporteur nous a soumis un certain nombre de mesures, je propose de les rendre effectives et, pour cela, je présenterai un amendement visant à prévoir une sanction en cas de manquement à l’obligation de déclaration.

Enfin, pour répondre à la fracture public-privé et médicale et médico-sociale, la loi HPST avait fait un pas de plus pour décloisonner notre système de santé par le renforcement des liens entre public et privé.

Des mesures visent donc à sécuriser le statut juridique des groupements de coopération sociale ou médico-sociale, qui n’ont pas vocation à devenir des établissements sociaux ou médico-sociaux titulaires d’une autorisation. Les groupements de coopération sanitaire d’établissements ont donc été supprimés.

En commission, la procédure applicable aux transformations d’établissements sociaux ou médico-sociaux a été clarifiée. On s’interroge cependant toujours sur des problématiques spécifiques : la transformation d’établissements hospitaliers en établissements médico-sociaux sera-t-elle une solution pour transformer les lits hospitaliers en lits médico-sociaux, au lieu de construire de nouvelles structures ? Nous devons garder ces interrogations à l’esprit.

En attendant, nous nous réjouissons d’avoir fait adopter enfin une mesure favorisant le développement des modes de prise en charge alternatifs destinés à remplacer l’hospitalisation, notamment la dialyse à domicile pour toutes les personnes qui souffrent d’insuffisance rénale.

Pour toutes ces raisons, monsieur le ministre, le groupe UMP qui, en commission comme en séance, s’est efforcé et s’efforcera de perfectionner la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, apporte son soutien à cette proposition de loi. Il espère que, demain, ce dispositif deviendra une norme vivante, non pas qui équarrit et qui menace, mais qui encadre et soutient avec dynamisme la médecine, notamment de proximité.

La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. Monsieur le président, monsieur le ministre, madame la présidente de la commission, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, certains, dont je suis, je l’avoue, auront découvert, à l’occasion de l’examen de cette proposition de loi, le terme de « compérage ». Il me semble justement que nous sommes réunis ici par la grâce d’un exercice de compérage exemplaire !

Je voudrais bien vous présumer innocent notre collègue Jean-Pierre Fourcade, mais je serai bien le seul !

La poignée de dispositions diverses jetée dans cette proposition n’a pas fait illusion une seconde. Les deux dispositions clés de ce texte, qui sont sa seule raison d’être, sautent aux yeux à la première lecture. En titrant : « L’UMP veut se réconcilier avec les médecins », la presse nous prouve qu’elle sait lire aussi.

C’est la seule raison d’être de ce texte !

Et je cite un excellent quotidien national peu susceptible d’être accusé de malveillance envers le Gouvernement.

Mais souhaitiez-vous réellement dissimuler le message ? À tant que faire, il est vrai, autant qu’il soit le plus largement entendu par ses destinataires.

Cela a été rappelé, Mme la ministre de la santé s’était, dès après le vote définitif de la loi du 21 juillet 2009, publiquement engagée à… ne pas respecter la volonté du législateur et à faire changer la loi ! Il faut donc une loi nouvelle pour défaire l’ancienne. Mme la ministre n’avait bien sûr, pas plus que vous aujourd’hui, monsieur le ministre, ni certitude ni garantie que le Parlement se plierait à sa volonté et se déjugerait, qui plus est dans un si court délai.

Vous êtes donc à la tâche, mon cher collègue, et, apparemment, il vous faut faire très vite. Le rôle n’est pas forcément enviable. Tâche difficile en effet pour le président du Comité d’évaluation de la mise en œuvre des dispositions relatives à la modernisation des établissements de santé de la loi HPST de justifier le dépôt prématuré de cette proposition de loi - votre bilan, monsieur Fourcade, est attendu pour le 21 juillet prochain –, qui comporte une, et une seule disposition relative au titre Ier de la loi !

La précipitation est mauvaise conseillère. Hormis les articles 3 et 4, dont nous venons d’évoquer la raison d’être, la plus grande partie des autres articles de cette proposition n’ont aucune justification pouvant expliquer ce dépôt prématuré.

Si, les derniers !

À cet égard, je veux saluer tout particulièrement la qualité du travail, la lucidité et la hauteur de vue de M. le rapporteur – notamment s’agissant du respect, affirmé aux articles 2 et 12, des droits des patients et de la vie privée ; nous aurions pu, aujourd’hui, cosigner la plupart de ses remarques.

Sur les seize articles de ce texte, M. le rapporteur nous propose en effet de supprimer purement et simplement l’article 6 sur les dispositifs médicaux, l’article 8 sur le financement des réseaux de santé par les ARS, l’article 9 relatif aux fondations hospitalières, l’article 10 sur la réserve sanitaire, l’article 12 sur le consentement présumé des patients pour l’hébergement des données de santé, l’article 13 sur l’Institution nationale des Invalides...

La mise à nu est sévère, et méritée s’agissant de dispositions vraisemblablement rédigées à la va-vite, juridiquement contestables et dépourvues de toute évaluation, comme le relève également M. le rapporteur.

Pour le reste, quelle volée de bois vert !

S’agissant de la « société interprofessionnelle de soins ambulatoires », la SISA, vous déplorez, monsieur le rapporteur, la création d’un « instrument juridique disproportionné » qui fait les frais d’un « excès d’improvisation et d’un texte insuffisamment abouti ».

L’examen des articles suivants est à l’avenant : « inquiétudes justifiées », « disposition dont il n’est nul besoin », « motifs non définis, non plus que les conditions », « mesures ponctuelles qui ne peuvent qu’ajouter à la confusion et à un déficit d’efficience », « objet étranger », « dépourvu de sens », « curieusement rédigé »... »

Le pouvoir réglementaire n’est d’ailleurs pas oublié dans ces compliments s’agissant de l’illégalité de l’ordonnance mentionnée à l’article 5 et des arrêtés jamais pris concernant l’article 6.

Deux dispositions en réchappent qui concernent le secteur médico-social, pourtant réduit à la portion congrue.

L’une – l’article 14 – vise à clarifier la nature juridique des groupements de coopération sociale et médico-sociale, les GCSMS, qui, effectivement, n’ont pas à avoir le statut d’établissement social s’ils ne gèrent pas des autorisations d’établissements ou des services sociaux et médico-sociaux. Cette précision est de bon aloi.

La seconde – l’article 16 – est relative aux appels à projets et vise à donner une base légale à des interprétations juridiquement contestables des textes législatifs et réglementaires reprises par une circulaire du 28 décembre 2010.

Donc, seulement deux petites dispositions sur le secteur médico-social. Est-ce à dire que la loi HPST, qui a fait de l’intégration du secteur médico-social dans le giron des agences régionales de santé l’un de ses objectifs majeurs, a « zéro défaut » moins deux points ?

Il n’en est rien, nous le savons. Les deux mesures phare du volet médico-social de cette réforme, que sont les appels à projets et les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CPOM, méritent d’autres ajustements, si l’on veut que la loi soit effective et efficiente.

Cette loi, certes, je ne l’ai pas votée, mais je suis un élu républicain. Comme le disaient les Romains, dura lex, sed lex : la loi est dure, mais c’est la loi !

Les amendements que je propose sur ces deux mesures phare du volet médico-social de la loi HPST – les appels à projets et les CPOM –, visent donc non pas à remettre le texte en cause, mais à le rendre effectif en facilitant sa mise en œuvre.

Ces amendements prennent en compte les difficultés de terrain que j’ai pu constater dans mon propre département, qui m’ont été confirmées par l’Association des départements de France et par les fédérations gestionnaires membres de la Conférence des gestionnaires du secteur du handicap.

Je vous invite, monsieur le ministre, à ne pas les rejeter a priori, à ne pas « botter en touche » en promettant des circulaires supplémentaires. Depuis l’examen du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale, votre ministère m’est déjà redevable de trois circulaires : l’une sur le financement et la mutualisation des évaluations externes dans les établissements sociaux et médico-sociaux ; une autre sur la non-soumission des allocations de l’aide sociale à l’enfance aux cotisations URSSAF ; enfin, une troisième sur la non-requalification en salariat par les URSSAF des interventions des professionnels libéraux dans les EHPAD, les établissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes.

Une seule de ces circulaires relève de mon ministère !

Nous transmettrons aux services et aux ministres compétents !

Nous reviendrons sur l’ensemble de ces articles, ce qui nous permettra d’évoquer également la désertification médicale – question aujourd’hui essentielle pour le devenir des territoires ruraux –, l’accès financier aux soins – c’est primordial pour garantir l’équité et la justice sociale – et les dépassements d’honoraires.

En attendant, vous conviendrez, mes chers collègues, à la lecture de cette proposition de loi et de ce rapport, qu’il serait de bon sens et de bonne politique de vite remettre sur le métier la plupart de ces dispositions, aussi vite qu’elles ont été préparées !

La parole est à M. Jean-Pierre Michel.

Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a été adoptée le 21 juillet 2009 et se met lentement en place, même si tous les décrets d’application n’ont pas encore été pris.

Je remarque d’ailleurs que, ce matin, notre assemblée a examiné et voté une proposition de loi fort intéressante, qui permettra aux parlementaires de former des recours pour excès de pouvoir et d’avoir accès au Conseil d’État - ce n’est pas le cas aujourd’hui - lorsque le Gouvernement faillira à sa tâche en ne publiant pas les décrets ou attendra trop longtemps pour s’en acquitter.

Voilà qu’une proposition de loi est déposée par un parlementaire à titre personnel, doit être examinée par notre assemblée en toute urgence, dans un créneau de quatre heures, si j’ai bien compris, monsieur le président. Nous n’arriverons donc probablement pas ce soir au bout de la discussion.

Mais, dans la mesure où cette proposition de loi a vraisemblablement l’accord du ministère de la santé, qui a même dû participer à son élaboration, je suppose que le Gouvernement inscrira la fin de son examen sur son ordre du jour prioritaire.

Pourquoi cette urgence ? On peut s’interroger, mais l’auteur de la proposition de loi nous donne lui-même la réponse lorsqu’il déclare qu’il souhaite supprimer, dans la loi HPST, toutes les mesures anti-médecins. On ne peut être plus clair !

Voilà la vérité !

L’intérêt électoral domine.

Bien sûr !

On ne veut pas que se renouvelle le scénario catastrophe après la réforme Juppé et les élections de 1997.

Très bien !

Je suppose que c’est le but essentiel de l’auteur de cette proposition de loi, et du Gouvernement, qui la soutient.

C’est du racolage !

Mais que fait-on de l’intérêt général ? Que fait-on de l’intérêt de nos concitoyens, qui, de plus en plus nombreux, non seulement dans les milieux ruraux, mais également dans les zones urbaines et périurbaines, sont gravement touchés par la désertification médicale ?

Le Gouvernement soutient cette proposition, comme l’a souligné un grand quotidien du soir : « Les déserts médicaux avancent, le Gouvernement recule ».

Par ailleurs, on ôte aux directeurs d’ARS les quelques maigres mesures dont ils disposaient pour agir contre ce fléau qu’est la désertification médicale, et on accrédite l’idée que les médecins dits « libéraux » – je ne sais d’ailleurs pas très bien ce que signifie ce terme – …

Moi, si !

M. Jean-Pierre Michel. … peuvent s’exonérer de toute participation au service public de la santé, alors que la plus grande partie de leurs revenus est issue de la solidarité nationale, par le biais de la sécurité sociale !

Pratiquement 98 % !

Certes, la notion de volontariat pour les contrats de santé solidarité est plus aisée à accueillir par les organisations libérales, mais elle ne semble pas à la hauteur des enjeux démographiques des différentes professions de santé et des choix d’exercice observés, comme le montre l’étude récemment publiée par les éditions du groupe Moniteur, Solidarités et territoires, sous la signature du professeur Emmanuel Vigneron, de la faculté de Montpellier. D’ailleurs, la comparaison de la cartographie des médecins dits « libéraux » et de celle des pharmaciens libéraux exerçant en officine est très éclairante sur ce point.

Puisque l’on modifie certaines dispositions de la loi HPST avant même que le comité de suivi ait produit ses conclusions et rédigé son rapport, le groupe socialiste aurait pu déposer des amendements sur tous les articles de la loi sans que l’on puisse parler de cavaliers, puisqu’il s’agit de modifier cette loi. Ainsi, la discussion aurait pu durer plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Mais, parce que nous, monsieur le ministre, nous respectons le Parlement, nous ne l’avons pas fait, et nous attendrons avec impatience le débat qui aura certainement lieu ici, lorsque le rapport du comité de suivi sera enfin déposé.

Quoi qu’il en soit, je voudrais évoquer quelques points qui me semblent importants.

Tout d’abord, je me félicite que les membres de la commission des affaires sociales aient, à l’initiative de M. le rapporteur, souhaité mettre un terme aux groupements de coopération sanitaire détenteurs d’autorisation et érigés en établissements de santé. Cette suppression permet de rétablir la coopération dans le cadre, plus équilibré, des groupements de moyens, dans lesquels les établissements à but non lucratif s’étaient d’ailleurs reconnus avant que la loi HPST ne vienne bloquer cette coopération hospitalière.

Je prends également note, avec satisfaction, du vote par la commission des affaires sociales de l’article tendant à recadrer les groupements de coopération sociale et médico-sociale, en précisant qu’ils ne peuvent devenir de nouveaux établissements sociaux et médico-sociaux.

En revanche, et puisque le but de ce texte était de modifier et d’enrichir la loi HPST, je note qu’un certain nombre de sujets majeurs n’ont pas été traités.

Je pense notamment à la possibilité pour les établissements privés non lucratifs, mais également pour les établissements publics, d’organiser des collaborations avec des professionnels de santé libéraux sans être placés concrètement en situation d’y parvenir, soit parce que lesdits partenaires libéraux risquent de perdre leurs abattements de cotisations sociales conventionnelles lorsque leurs honoraires sont acquittés par les établissements et services sanitaires, sociaux et médico-sociaux, soit parce qu’ils risquent une requalification en contrat de travail par l’URSSAF – à cet égard, les engagements pris par le Gouvernement à l’occasion de la discussion du PLFSS pour 2011 ne sont toujours pas concrétisés, à en croire la lettre adressée par la direction de la sécurité sociale aux URSSAF.

Je pense également à la possibilité pour les praticiens hospitaliers d’être détachés dans les établissements privés d’intérêt collectif, et d’effectuer dans ces établissements leur période probatoire d’une année, comme ils le faisaient auparavant dans les établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier, les PSPH. Faute de corriger cette disposition, les établissements à but non lucratif seront rapidement dans l’incapacité de recruter de nouveaux médecins. D’ores et déjà, d’importantes difficultés sont à signaler.

Je voudrais également évoquer les fondations hospitalières, qui ont été créées pour faciliter l’organisation du financement de la recherche médicale et permettre son développement. Toutefois, étant donné qu’il existait déjà des fondations de coopération scientifique, on peut se demander s’il était vraiment utile de créer ainsi une nouvelle catégorie.

Ces fondations auraient sans doute pu avoir un intérêt si cette évolution institutionnelle avait été conçue de manière globale, au niveau de l’entité juridique de l’établissement public de santé, et non de manière partielle et ambiguë, ouvrant la porte à de nombreuses dérives.

Je prends donc acte avec satisfaction de l’amendement de suppression proposé par la commission sur l’initiative de M. le rapporteur.

Enfin, je suis plus que réservé sur l’article 1er, et la création d’une nouvelle société, la SISA, la société interprofessionnelle de soins ambulatoires, rebaptisée ainsi par la commission des affaires sociales.

Cet instrument me semble totalement disproportionné par rapport au but recherché, et il sera bien difficile d’organiser ces sociétés.

De surcroît, en tant que juriste, je reste très réservé sur la création d’une nouvelle société d’exercice professionnel, alors que l’on aurait pu mener une réflexion beaucoup plus approfondie en se fondant sur les sociétés civiles interprofessionnelles, régies par l’article 2 de la loi du 29 novembre 1966.

Je souhaitais faire ces quelques observations, sachant que je me réserve bien évidemment le droit, avec mes collègues du groupe socialiste, d’intervenir à l’occasion de la discussion des articles.

Personne ne demande plus la parole dans la discussion générale ?...

La discussion générale est close.

La parole est à M. le ministre.

Dans l’ensemble, ces prises de position ne m’ont guère étonné, car elles s’inscrivent dans le prolongement des débats sur la loi HPST, dont j’ai pris connaissance, car je n’étais pas alors au banc du Gouvernement.

Il n’en reste pas moins que certains propos m’ont surpris.

Pour notre part, nous avons la conviction qu’il faut favoriser l’exercice libéral et le simplifier pour faciliter l’accès aux soins.

Il semblerait que certains, sur ces travées, n’aient pas l’intention de voter ce texte. Je laisse le soin aux observateurs de faire la part des choses !

Il est drôle !

La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.

Je sollicite une suspension de séance, monsieur le président, afin que la commission puisse examiner les cinq amendements que le Gouvernement a déposés et dont elle n’a pas encore pu prendre connaissance.

Le Sénat va faire droit à votre demande, madame la présidente de la commission des affaires sociales.

Je rappelle au Sénat que M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à la désignation des sénateurs appelés à siéger au sein de la Commission de suivi des conséquences des essais nucléaires, créée en application de l’article 7 de la loi n° 2010-2 du 2 janvier 2010.

Les commissions des affaires étrangères, de la défense et des forces armées et des affaires sociales ont fait connaître qu’elles proposent respectivement les candidatures de MM. Marcel Pierre Cléach et Guy Fischer pour siéger au sein de cet organisme extraparlementaire.

Ces candidatures ont été affichées et seront ratifiées, conformément à l’article 9 du règlement, s’il n’y a pas d’opposition à l’expiration du délai d’une heure.

J’informe le Sénat que le groupe de l’Union centriste a fait connaître à la présidence le nom du candidat qu’il propose pour siéger à la commission des affaires européennes, à la place laissée vacante par M. Pierre Fauchon, dont le mandat de sénateur a cessé.

Cette candidature va être affichée et la nomination aura lieu conformément à l’article 8 du règlement.

Mes chers collègues, à la demande de Mme la présidente de la commission des affaires sociales, nous allons interrompre nos travaux pour quelques minutes.

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

Nous reprenons la discussion, à la demande du groupe UMP, de la proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, présentée par M. Jean-Pierre Fourcade.

Je rappelle que la discussion générale a été close.

Nous passons à la discussion des articles.

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, auteur de la proposition de loi.

Sans répondre à tous les arguments qui ont été invoqués cet après-midi, et qui font partie du débat parlementaire normal, je veux cependant apporter une précision sur le rôle du comité d’évaluation de la mise en œuvre des dispositions relatives à la modernisation des établissements de santé de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, car il n’est pas très bien compris, me semble-t-il.

Le comité d’évaluation déposera en juillet prochain non pas une proposition de loi, mais un rapport complet, dans lequel des mesures seront suggérées. Il reviendra au Gouvernement de transformer ce document en un projet de loi.

Mais alors, pourquoi cette proposition de loi ?

Par conséquent, nous ne pourrons discuter des modifications de la législation éventuellement proposées que vers la fin de l’année prochaine.

Entre le débat qui a lieu aujourd'hui et celui que nous mènerons sur les éventuelles propositions que nous aurons formulées, il y aura tout de même un délai certain. En effet, nous sommes au mois de février, le rapport sera déposé en juillet et le texte du Gouvernement ne sera probablement établi que vers la fin de l’année 2011.

La parole est à M. Guy Fischer, sur l'article.

C’est dans le contexte de la remise du rapport demandé par le Président de la République à Mme Hubert qu’il convient d’appréhender cette proposition de loi, singulièrement le présent article 1er.

Les jeunes médecins, ainsi que les étudiants, plaident aujourd’hui majoritairement pour un exercice de la médecine de proximité qui rompe avec la pratique classique de la médecine générale.

Le caractère libéral de la médecine, parce qu’il est synonyme d’isolement et de conditions de travail peu satisfaisantes, ne répond plus aux attentes des professionnels, qui ont eux-mêmes considérablement évolué. La profession s’est féminisée, et les rythmes de travail soutenus qu’exige l’exercice d’un métier médical en cabinet sont de moins en moins supportés.

Tout cela conduit à favoriser l’exercice hospitalier au détriment de la médecine de proximité, ce qui participe aussi à la formation des déserts médicaux.

Il est naturellement impossible de ne pas tenir compte de ces attentes. En proposant d’adopter cet article 1er, l’auteur de la proposition de loi, comme M. le rapporteur, pense y apporter une réponse satisfaisante.

Pour notre part, nous n’en sommes pas convaincus. Les SISA, ou sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, qui ne sont rien d’autre qu’une nouvelle forme de société de moyens, pourront certes répondre ponctuellement aux aspirations des médecins souhaitant exercer de manière regroupée, mais non pas aux attentes de celles et ceux, praticiens ou étudiants en médecine, qui se prononcent aujourd’hui, de plus en plus en souvent, en faveur du salariat.

Or, curieusement, cette proposition de loi occulte totalement la question du salariat, puisque son auteur se borne à proposer des mesures pour l’exercice libéral. C’est en ce sens que j’affirmais en préambule de mon intervention sur cet article qu’il fallait replacer cette disposition dans le cadre de la remise du rapport de Mme Hubert, dans lequel on n’aborde que de façon marginale l’exercice salarié et l’on se contente de formuler des propositions relatives à l’exercice libéral.

Une telle conception est à l’opposé des mesures que nous considérons utiles pour le renforcement de la médecine de premier recours et de proximité, puisqu’elle exclut d’office, en quelque sorte par dogmatisme, un mode d’exercice.

Pourtant, le rapport Vallancien atteste cet engouement, l’auteur préconisant lui-même une approche globale des propositions destinées à renforcer la médecine de premier recours.

Pour notre part, nous sommes convaincus qu’il ne faut nous interdire aucune piste et qu’il est de notre responsabilité non seulement d’offrir aux futurs professionnels toutes les formes d’exercice, mais aussi, et surtout, d’apporter des réponses concrètes aux difficultés se présentant actuellement dans chacune d’entre elles, qu’il s’agisse de la pratique libérale en cabinet, au sein des maisons de santé, ou encore de l’exercice salarié, avec les centres de santé.

La promotion de la médecine de premier recours passe donc impérativement pour nous par la promotion de toutes les formes d’exercice et par l’adoption des mesures urgentes nécessaires à la pérennisation des structures existantes et actuellement fragilisées.

Tout cela fait défaut à cet article 1er ; c’est pourquoi le groupe CRC-SPG ne le votera pas.

L'amendement n° 62, présenté par M. Barbier, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Comme je l’ai souligné lors de la discussion générale, la nouvelle forme de société qu’il est prévu ici de créer suscite de très nombreuses interrogations, que M. le rapporteur, malgré toute sa bonne volonté, n’est pas parvenu à dissiper, me semble-t-il.

En effet, la définition des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, ou SISA, a évolué : on en a exclu les personnes morales. Or l’absence de mention de ces dernières pose tout de même problème, en particulier pour les milliers de médecins qui ont fait le choix d’exercer en SCP, sociétés civiles professionnelles, ou en SEL, sociétés d’exercice libéral. A contrario, il faut noter que les SCM, les sociétés civiles de moyens, peuvent comprendre des personnes physiques aussi bien que des personnes morales. Ce point important mériterait tout de même d’être éclairci.

Deuxièmement, les activités mentionnées au présent alinéa seront précisées par décret en Conseil d'État. Voilà donc une société dont l’objet échappe à ses membres et se trouve déterminé par la voie réglementaire ! Il s'agit d’une curiosité tout à fait remarquable

Troisièmement, les sociétés interprofessionnelles ne sont pas soumises aux formalités préalables exigées des personnes candidates à l’exercice individuel des professions de santé. Cela n’est pas acceptable : dans la mesure où la société exerce, elle doit être inscrite dans les ordres professionnels de ses membres, qui notifieront à l’agence régionale de santé l’inscription et les modifications de ses statuts.

D’autres points me semblent extrêmement douteux, notamment s'agissant du fonctionnement de la société. Ainsi, la répartition des bénéfices doit se faire sur des critères exclusivement professionnels. Il faudra donc examiner comment chacun contribue à proportion de ses fonctions et de son activité.

Enfin, pour constituer une telle société, il faudra deux médecins, ce qui est bien le moins, mais aussi un auxiliaire médical, par exemple un opticien lunetier ou un podologue, puisque ces professionnels appartiennent à cette catégorie.

Malgré les améliorations qui lui ont été apportées, ce texte présente donc de graves incohérences, me semble-t-il. Je crains qu’un tel dispositif ne porte atteinte au principe du fonctionnement libéral de la médecine, au travers d’une formule qui est très ambiguë et qui, compte tenu de sa complexité, n’aura guère de succès, à mon avis, auprès des jeunes médecins.

Si l’on voulait mettre en place une nouvelle forme de société, il n’y avait qu’à compléter les dispositions régissant le fonctionnement des sociétés civiles de moyens, qui auraient permis de percevoir les financements publics, dans le cadre des expérimentations en cours, et de les facturer pour le compte des associés.

Faute d’avoir eu le temps de rédiger un amendement satisfaisant sur cette question, je propose donc de supprimer l’article 1er.

Quel est l’avis de la commission ?

J’ai indiqué tout à l'heure dans la discussion générale que la SISA ne me paraissait pas encore parfaitement aboutie.

La commission partage donc quelques-unes des interrogations de Gilbert Barbier, même si, sur certains points, les critiques de ce dernier peuvent paraître excessives. Ainsi, les risques de dichotomie ou de compérage existent partout, mon cher confrère, même en dehors de tout exercice groupé, pluridisciplinaire ou en société.

« Confrère » ?

J’ai utilisé l’expression à dessein, cher collègue !

Je vois que l’on est entre soi !

De même, il ne me paraît pas aberrant de prévoir que la SISA compte un nombre minimal d’associés et qu’ils n’appartiennent pas tous à la même profession. J'ajoute que les pharmaciens, puisque nous les avons évoqués tout à l'heure, ne sont pas exclus de ce type de société.

Le problème est que la SISA répond à une nécessité immédiate, comme on l’a souligné tout à l'heure : créer une personne morale susceptible d’émettre des factures et de recevoir une rémunération forfaitaire au titre des activités exercées en commun dans le cadre des expérimentations prévues par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

Peut-être aurions-nous dû essayer de trouver une solution plus simple pour répondre à ce problème immédiat et réfléchir plus sereinement à une nouvelle forme de société convenant mieux à l’exercice pluridisciplinaire de la médecine de proximité, s’il en fallait une. Ce n’est pas le choix qui a été fait et, en quelques jours, nous ne pouvions reprendre la question de zéro. Nous avons cependant essayé d’améliorer le texte – je parle sous le contrôle de Mme la présidente de la commission dans affaires sociales.

Il me paraît difficile d’inviter aujourd'hui le Sénat à supprimer une disposition que la commission a adoptée ainsi rédigée.

C'est pourquoi je demande le retrait de cet amendement, faute de quoi l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement partage la position de la commission.

Monsieur Barbier, vous connaissez bien ces questions et, sur les différents textes qui sont soumis au Parlement, vous manifestez régulièrement votre engagement sur ces sujets. Je tiens à vous alerter sur le fait que, si nous n’adoptons pas cet article, c’est toute l’attractivité du dispositif qui se trouvera compromise.

En effet, aucune structure ne permet simultanément de regrouper les professionnels de santé qui relèvent de métiers différents, de percevoir les financements publics – c’est la question des différents niveaux de rémunération...

C’est surtout cela !

... et je pense que cela va dans le bon sens - de redistribuer aussi les sommes entre les membres, de facturer certains actes à l’assurance maladie, de disposer d’un cadre fiscal et social sécurisé – d’autres dispositions relèveront du projet de loi de finances, mais c’est tout simplement parce qu’il ne peut en être autrement pour des dispositions fiscales –, et de bénéficier de règles simplifiées en matière d’entrée et de sortie entre professionnels de santé au sein de la structure, car il ne doit pas s’agir pour eux d’être prisonniers.

Il semble difficile de faire plus simple : la SISA est une SCM adaptée en fonction des nouveaux modes de rémunération ; rien de plus, rien de moins. S’il avait été possible de conserver la SCM telle quelle, nous l’aurions fait, mais elle n’était pas compatible avec les nouveaux modes de rémunération.

Les autres structures – SCP, SEL – n’ont pas de caractère pluriprofessionnel et les reprendre aurait ajouté de la complexité. Or les médecins veulent du temps médical et de la simplification. Ils ont bien raison !

Certes, le nom est nouveau et peut surprendre, mais il s’agit en fait de la SCM adaptée à l’exercice regroupé. Rien d’autre. Je n’ai pas inventé la pierre philosophale !

Pour éviter tout risque de compérage – j’ai bien entendu vos craintes –, le décret d'application prévoira clairement que seules la coordination et l’éducation thérapeutiques feront l’objet d’un exercice collectif et d’une rémunération de la société par la sécurité sociale.

Nous sommes bien dans un cadre connu, reconnu, accepté, apprécié par les professionnels de santé. Ma conviction est que l’on propose ici le système le plus simple.

Monsieur Barbier, j’espère vous avoir convaincu.

M. Gilbert Barbier. Pas du tout !

C’est dommage !

M. Xavier Bertrand, ministre. « À quoi ça sert qu’on se décarcasse ? » Vous connaissez le slogan !

Monsieur le sénateur, si cette partie du texte est supprimée, l’équilibre de la proposition de loi s’en trouvera entamé.

Non !

C'est la raison pour laquelle je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement ; sinon, ce serait avec beaucoup de regrets que je serais amené à émettre un avis défavorable.

Monsieur Barbier, l'amendement n° 62 est-il maintenu ?

Je ne suis pas convaincu par les arguments du ministre. Les associés continueront à percevoir des honoraires, ceux-ci seront mis dans un pot commun et une redistribution aura lieu dont on ignore les modalités.

Certes, on peut appeler compérage le fait d’associer le prescripteur et l’exécutant de la prescription dans la même caisse – c’est d’ailleurs le terme utilisé en commission –, mais cela s’appelle surtout de la dichotomie ou bien de l’abus de biens sociaux.

Le système proposé est extrêmement compliqué et, de toute manière, on ne peut demander à un médecin de prescrire des actes à une personne qui versera ensuite le revenu de l’exécution de ces prescriptions dans une caisse commune.

Cela me choque. La médecine libérale, c’est autre chose. Il est vrai que l’on peut salarier tout le monde, comme le propose Guy Fischer, mais je ne suis pas tellement favorable à cette solution.

Je n’ai pas dit cela !

Dans ce cas, c’est clair, on touche un salaire. Dans le dispositif qui nous est proposé, les revenus, les recettes et les dépenses de la société seront directement liés entre les associés.

Pour toutes ces raisons, je maintiens cet amendement de suppression.

La parole est à M. le ministre.

Les rémunérations perçues au titre des honoraires demeureront individualisées et affectées à chacun des médecins. Il ne s’agit pas de collectiviser les recettes, contrairement aux actes de coordination et d’éducation thérapeutiques.

Je vous l’assure : il s’agit d’une SCM adaptée à cet exercice et à cette configuration.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.

Je partage l’analyse de Gilbert Barbier. Je comprends bien l’objectif de l'article 1er ; il est louable. Toutefois, nonobstant le fait que vous indiquiez qu’il s’agit d’une société civile de moyens un peu aménagée, monsieur le ministre, et sans rappeler tous les arguments développés par Gilbert Barbier, sur deux ou trois points clefs l'article 1er n’emporte pas notre conviction et nous préférerions qu’il soit supprimé.

Jean-Pierre Fourcade se plaindra sans doute que, de ce fait, nous ne serons pas en mesure de reprendre le dossier qu’à la fin de l’année et que l’attente risque d’être longue. Toutefois, il faut parfois savoir ralentir un peu le pas pour parvenir à un bon résultat. En l’espèce, il faut retravailler cette question pour arriver à une solution qui donne satisfaction et soit dénuée de toute arrière-pensée et, surtout, atteindre l’objectif que l’on se fixe !

Malgré le travail important, en un temps extrêmement court, qui a été réalisé en commission – je l’ai dit au cours de la discussion générale, il a fallu pas moins de douze amendements du rapporteur pour parvenir à une rédaction satisfaisante de l'article 1er et il y aurait pu y en avoir plus ! –, ce texte est mal fagoté.

Par conséquent, nous soutiendrons cet amendement de suppression.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Notre position est identique.

Les conditions dans lesquelles nous sommes conviés à travailler sur des sujets aussi complexes et techniques ne nous ont pas permis de procéder à des consultations et à des auditions, contrairement à notre habitude.

Par conséquent, nous soutiendrons nous aussi cet amendement de suppression.

Je mets aux voix l'amendement n° 62.

Dommage !

Je mets aux voix l'article 1er.

L'amendement n° 56 rectifié, présenté par Mmes Hermange et Létard, est ainsi libellé :

Après l'article 1er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Dans l'intitulé, les mots : « et ambulanciers » sont remplacés par les mots : «, ambulanciers et assistants dentaires » ;

2° Le titre IX est ainsi modifié :

a) Dans l'intitulé, les mots : « et ambulanciers » sont remplacés par les mots : «, ambulanciers et assistants dentaires » ;

b) Après le chapitre III, il est inséré un chapitre III bis ainsi rédigé :

« Chapitre III bis

« Assistants dentaires

« Art. L. 4393-8. - La profession d'assistant dentaire consiste à assister le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste dans son activité professionnelle. Dans ce cadre, l'assistant dentaire contribue aux activités de prévention et d'éducation pour la santé dans le domaine bucco-dentaire.

« Art. L. 4393-9. - Peuvent exercer la profession d'assistant dentaire et porter le titre d'assistant dentaire, les personnes titulaires du diplôme d'État mentionné à l'article L. 4393-10 ou titulaires de l'autorisation prévue à l'article L. 4393-11.

« Art. L. 4393-10. - Le diplôme mentionné à l'article L. 4393-9 est le diplôme d'État français d'assistant dentaire.

« Les modalités de la formation et notamment les conditions d'accès, le référentiel de certification ainsi que les modalités de délivrance du diplôme d'État sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis d'une commission dont la composition est fixée par décret et qui comprend des représentants de l'État, des chirurgiens dentistes et des assistants dentaires.

« Art. L. 4393-11. - Peuvent être autorisés à exercer la profession d'assistant dentaire, sans posséder le diplôme mentionné à l'article L. 4393-10, les ressortissants d'un État membre de l'Union européenne ou d'un autre État partie à l'accord sur l'Espace économique européen qui ont suivi avec succès un cycle d'études les préparant à l'exercice de la profession et répondant aux exigences fixées par voie réglementaire, et qui sont titulaires :

1° D'un ou plusieurs diplômes, certificats ou autres titres permettant l'exercice de la profession dans un État membre ou un État partie qui réglemente l'accès ou l'exercice de la profession, délivrés :

« a) Soit par l'autorité compétente de cet État et sanctionnant une formation acquise de façon prépondérante dans un État membre ou un État partie, ou dans un pays tiers, dans des établissements d'enseignement qui dispensent une formation conforme aux dispositions législatives, réglementaires ou administratives de cet État membre ou partie ;

« b) Soit par un pays tiers, à condition que soit fournie une attestation émanant de l'autorité compétente de l'État membre ou de l'État partie qui a reconnu le ou les diplômes, certificats ou autres titres, certifiant que le titulaire de ce ou ces diplômes, certificats ou autres titres a une expérience professionnelle dans cet État de deux ans au moins ;

« 2° Ou d'un ou plusieurs diplômes, certificats ou autres titres sanctionnant une formation réglementée, spécifiquement orientée sur l'exercice de la profession, dans un État membre ou État partie qui ne réglemente pas l'accès ou l'exercice de cette profession ;

« 3° Ou d'un ou plusieurs diplômes, certificats ou autres titres obtenus dans un État membre ou un État partie qui ne réglemente ni l'accès ou l'exercice de cette profession ni la formation conduisant à l'exercice de cette profession, à condition de justifier d'un exercice à temps plein de la profession pendant deux ans au moins au cours des dix années précédentes ou pendant une période équivalente à temps partiel dans cet État, à condition que cet exercice soit attesté par l'autorité compétente de cet État.

« Lorsque la formation de l'intéressé porte sur des matières substantiellement différentes de celles qui figurent au programme du diplôme mentionné à l'article L. 4393-10, ou lorsqu'une ou plusieurs des activités professionnelles dont l'exercice est subordonné audit diplôme ne sont pas réglementées par l'État d'origine ou de provenance ou sont réglementées de manière substantiellement différente, l'autorité compétente pour délivrer l'autorisation peut exiger, après avoir apprécié la formation suivie et les acquis professionnels, que l'intéressé choisisse soit de se soumettre à une épreuve d'aptitude, soit d'accomplir un stage d'adaptation dont la durée ne peut excéder deux ans et qui fait l'objet d'une évaluation.

« Un décret en Conseil d'État détermine les mesures nécessaires à l'application du présent article.

« Art. L. 4393-12. - Les assistants dentaires sont tenus de faire enregistrer sans frais leur diplôme, certificat, titre ou autorisation auprès du service de l'État compétent ou de l'organisme désigné à cette fin. En cas de changement de situation professionnelle, ils en informent ce service ou cet organisme. Il est établi, pour chaque département, par le service de l'État compétent ou l'organisme désigné à cette fin, une liste de cette profession, portée à la connaissance du public.

« Nul ne peut exercer la profession d'assistant dentaire si son diplôme, certificat, titre ou autorisation n'a pas été enregistré conformément au premier alinéa.

« Art. L. 4393-13. - Par dérogation aux dispositions de l'article L. 4393-9, peuvent continuer à exercer la profession d'assistant dentaire et à porter le titre d'assistant dentaire les personnes, titulaires ou en cours d'obtention, à la date d'entrée en vigueur du présent texte, de l'un des certificats ou titres suivants :

« 1° Le certificat de qualification des assistants dentaires délivré par l'association pour la formation et le perfectionnement des personnels des cabinets dentaires ;

« 2° Le certificat de qualification d'assistant dentaire délivré par la Commission nationale des qualifications des assistants odonto-stomatologistes ;

« 3° Le titre d'assistant dentaire délivré par la société anonyme Passeport Formation - centre de qualification et de formation dentaire ;

« 4° Le titre d'assistant dentaire délivré par l'école supérieure d'assistanat dentaire.

« Art. L. 4393-14. - Les professionnels disposent d'un délai de trois mois à compter de la publication de la présente loi pour satisfaire à l'obligation d'enregistrement prévue à l'article L. 4393-12.

« Les diplômes et titres mentionnés à l'article L. 4393-13, délivrés postérieurement à la date de publication du programme de formation du diplôme d'État français d'assistant dentaire, ne permettent plus l'exercice de la profession d'assistant dentaire, sauf dispositions contraires fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. » ;

3° Le chapitre IV est complété par un article L. 4394-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 4394-4. - L'usage sans droit de la qualité d'assistant dentaire ou d'un diplôme, certificat, ou autre titre légalement requis pour l'exercice de cette profession est puni comme le délit d'usurpation de titre prévu à l'article 433-17 du code pénal.

« Les personnes morales peuvent être déclarées pénalement responsables de ce délit, dans les conditions prévues par l'article 121-2 du code pénal. Elles encourent les peines prévues pour le délit d'usurpation de titre aux articles 433-17 et 433-25 du même code. »

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Pour présenter brièvement cet amendement très long, je dirai qu’il s’agit de permettre aux assistants dentaires de relever désormais du code de la santé publique et d’être ainsi reconnus en milieu hospitalier.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à inscrire la profession d’assistant dentaire dans le code de la santé publique, mais pas seulement pour leur permettre de travailler dans le milieu hospitalier, ma chère collègue.

Un amendement similaire a été présenté lors de l’examen de la loi HPST. La commission des affaires sociales avait alors émis un avis favorable sur le principe, mais souhaité qu’une concertation soit engagée avec les acteurs concernés. La ministre de la santé avait indiqué de son côté qu’elle missionnait l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, sur le sujet. Depuis, l’IGAS et la Cour des comptes ont l’une et l’autre traité la question dans de récents rapports et se sont toutes deux déclarées favorables à cette évolution.

Cela étant, je l’ai fait remarquer à Marie-Thérèse Hermange en commission, l'amendement n° 56 rectifié est long et présente un certain nombre de problèmes de nature rédactionnelle.

C’est pourquoi la commission souhaite connaître l’avis du Gouvernement sur cet amendement et s'en remettra à la sagesse de la Haute Assemblée.