Séance en hémicycle du 10 novembre 2022 à 14h30
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à treize heures cinq, est reprise à quatorze heures trente-cinq, sous la présidence de M. Vincent Delahaye.
La séance est reprise.
La parole est à Mme Jocelyne Guidez, pour des mises au point au sujet de votes.
Lors du scrutin n° 38, M. Jean-François Longeot souhaitait voter pour.
Lors du scrutin n° 43, M. Hervé Maurey souhaitait s’abstenir. Et lors du scrutin n° 44, il souhaitait voter pour.
Acte est donné de vos mises au point, ma chère collègue. Elles seront publiées au Journal officiel et figureront dans l’analyse politique des scrutins concernés.
Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.
Dans la suite de l’examen des articles, nous en sommes parvenus, au sein du titre Ier de la quatrième partie, au chapitre III.
Chapitre III
Accompagner les professionnels de santé et rénover le parcours de soins
L’article L. 162-1-9-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Après le septième alinéa, il est inséré un II ainsi rédigé :
« II. – Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie peut recueillir chaque année, auprès d’un échantillon représentatif des personnes physiques ou morales exploitant des équipements matériels lourds d’imagerie médicale qu’il constitue, les informations ou documents nécessaires aux études et propositions mentionnées aux 1° à 3° du I.
« Ce recueil est réalisé de manière à garantir l’absence de divulgation d’informations protégées par le secret mentionné à l’article L. 151-1 du code de commerce.
« L’échantillon représentatif est constitué tous les trois ans par appel à candidatures, complété le cas échéant par des désignations afin de garantir la fiabilité et la représentativité des données. La commission prévue à l’article L. 162-1-9 du présent code est consultée sur la méthodologie et le calendrier en amont du recueil. Elle rend un avis sur les résultats obtenus.
« Lorsqu’une personne physique ou morale incluse dans l’échantillon refuse de transmettre les informations demandées, le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie peut, après que la personne concernée a été mise en mesure de présenter ses observations, lui infliger une pénalité financière inférieure ou égale à 1 % du montant des remboursements liés à l’acquisition et au fonctionnement des équipements matériels lourds qu’elle exploite et versés par l’assurance maladie pendant les douze mois précédant le refus de transmission.
« La pénalité est recouvrée par les organismes mentionnés à l’article L. 213-1 du présent code désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les deux premiers alinéas de l’article L. 137-3 et l’article L. 137-4 sont applicables à son recouvrement. Son produit est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie.
« Les modalités d’application du présent II sont fixées par décret en Conseil d’État. » ;
2° Le huitième alinéa est ainsi modifié :
a) Au début, est ajoutée la mention : « III. – » ;
b) La première phrase est ainsi rédigée : « La commission mentionnée au I rend un avis sur les propositions mentionnées aux 3° et 4° du même I dans un délai de trente jours à compter de leur transmission. » ;
3° Le neuvième alinéa est ainsi modifié :
a) Au début, est ajoutée la mention : « IV. – » ;
b) À la seconde phrase, les mots : « septième alinéa du présent article » sont remplacés par les mots : « dernier alinéa du I » ;
4° Au dixième alinéa, les mots : « neuvième alinéa » sont remplacés par les mots : « premier alinéa du présent IV » ;
5° Au dernier alinéa, les mots : « dixième alinéa » sont remplacés par les mots : « deuxième alinéa du présent IV ».
L’amendement n° 1012, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 1, au début
Ajouter la référence :
I. –
II. – Alinéa 7
Rédiger ainsi cet alinéa :
« La pénalité est recouvrée par l’organisme d’assurance maladie compétent. Les dispositions des huitième et neuvième alinéas du IV de l’article L. 114-17-1 sont applicables à son recouvrement. Son produit est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie.
III. – Après l’alinéa 16
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
…. – Le dernier alinéa du IV de l’article L. 165-1-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« La pénalité est recouvrée par l’organisme d’assurance maladie compétent. Les dispositions des huitième et neuvième alinéas du IV de l’article L. 114-17-1 sont applicables à son recouvrement. Son produit est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie. »
La parole est à M. le ministre.
Cet amendement de nature technique vise à rationaliser la gestion du recouvrement de deux pénalités : celle qui est créée par le présent article et celle qui est prévue à l’article L. 165-1-4 du code de la sécurité sociale.
Il est ainsi proposé de transférer ce recouvrement, initialement confié aux Urssaf, à la branche maladie.
En effet, la branche maladie est dans les deux cas désignée par le législateur pour être à l’origine de la notification des pénalités. Ses organismes locaux ont la capacité juridique et technique pour mettre en œuvre ces procédures jusqu’au terme de l’encaissement.
L ’ amendement est adopté.
L ’ article 26 est adopté.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 131 rectifié est présenté par Mmes Guidez, Belrhiti et Bonfanti-Dossat, MM. Cadec, Canévet, Chasseing, Chauvet, Cigolotti, Daubresse, Decool et Delcros, Mme Delmont-Koropoulis, MM. Détraigne et Duffourg, Mmes Gacquerre, Garriaud-Maylam, Gatel et N. Goulet, MM. Guerriau et Henno, Mme Jacquemet, MM. Kern, Klinger, Lafon, Le Nay, Levi et Louault, Mmes Morin-Desailly, Perrot et Puissat, M. Sautarel et Mme Vermeillet.
L’amendement n° 316 rectifié ter est présenté par Mme Lassarade, MM. Milon, Bonne, Burgoa, D. Laurent, Cambon et Calvet, Mmes Thomas et Di Folco, M. Bouchet, Mmes Richer et Dumont, M. Charon, Mmes L. Darcos et Gosselin, MM. Allizard, Panunzi et Rapin, Mmes Jacques et Dumas, M. Laménie, Mme Micouleau, M. Belin, Mme Raimond-Pavero et MM. Bonhomme et Gremillet.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 26
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – Sur la base de l’expérimentation et du rapport d’évaluation prévus à l’article 43 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014, ainsi que des travaux du Haut Conseil des nomenclatures mentionné à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la forfaitisation du financement de la radiothérapie est mise en place au plus tard le 31 décembre 2023.
II. – Un décret en Conseil d’État définit les modalités de mise en œuvre de ce nouveau modèle de financement et précise notamment les forfaits par technique de radiothérapie ainsi que les modulateurs de traitement.
La parole est à Mme Jocelyne Guidez, pour présenter l’amendement n° 131 rectifié.
Il a été observé en France un retard du développement des techniques de radiothérapie innovantes, notamment parce que le mode de rémunération n’y est pas favorable.
En effet, le modèle actuel de financement de la radiothérapie repose sur un système de double tarification qui crée des distorsions tarifaires et une mauvaise allocation des ressources.
Le constat de l’inadaptation du système actuel n’est pas nouveau. Il est partagé tant par les pouvoirs publics que par l’assurance maladie, l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, les professionnels de radiothérapie et les fédérations hospitalières.
Si une expérimentation d’une durée de quatre ans a été lancée dans le cadre de l’article 43 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, permettant de confirmer l’évolution vers un modèle de financement forfaitaire, la concrétisation de la réforme est toujours attendue.
C’est pourquoi cet amendement vise à inscrire dans la loi l’aboutissement programmé de la réforme du financement de la radiothérapie engagée voilà près de dix ans. Compte tenu des économies visées, cet aboutissement est à inscrire dans les travaux prioritaires du Haut Conseil des nomenclatures.
La parole est à Mme Micheline Jacques, pour présenter l’amendement n° 316 rectifié ter.
Il est plus que regrettable que l’expérimentation se prolonge sans cesse.
Pour autant, il n’est pas souhaitable de décider d’appliquer une réforme aussi lourde tant que l’évaluation de l’expérimentation n’a pas été conduite.
C’est pourquoi la commission demande le retrait de ces amendements identiques. À défaut, l’avis serait défavorable.
L’amendement n° 131 rectifié est retiré.
Qu’en est-il de l’amendement n° 316 rectifié ter, madame Jacques ?
Après le III de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, il est inséré un III bis ainsi rédigé :
« III bis. – Chaque année, le Gouvernement définit la liste des prestations et des actes dont la hiérarchisation et les tarifs doivent être révisés au cours de l’année suivante selon des modalités précisées par décret. Cette liste est établie notamment en fonction des priorités de santé publique et des écarts entre les tarifs et les coûts engagés. Ces travaux font l’objet d’un rapport d’activité remis au Parlement l’année suivante. Ce rapport est rendu public. »
L’amendement n° 67, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme la rapporteure.
L’article 26 bis impose au Gouvernement de définir chaque année la liste des prestations et des actes dont la hiérarchisation dans la nomenclature et les tarifs doivent être prioritairement révisés lors de l’année suivante.
Les moyens mis à la disposition du Haut Conseil aux nomenclatures seront beaucoup plus déterminants que cette obligation procédurale.
En conséquence, le présent amendement propose la suppression de l’article.
L ’ amendement est adopté.
I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Après le 20° de l’article L. 161-37, il est inséré un 21° ainsi rédigé :
« 21° Rendre l’avis mentionné à l’article L. 162-1-24 du présent code ; »
2° Après l’article L. 162-1-23, il est inséré un article L. 162-1-24 ainsi rédigé :
« Art. L. 162 -1 -24. – Tout acte innovant de biologie ou d’anatomopathologie hors nomenclature susceptible de présenter un bénéfice clinique ou médico-économique peut faire l’objet, pour une durée limitée, d’une prise en charge partielle ou totale relevant de la dotation nationale de financement mentionnée à l’article L. 162-22-13 et conditionnée à la réalisation d’un recueil de données cliniques ou médico-économiques. La liste des actes qui bénéficient de cette prise en charge est décidée par le ministre chargé de la santé, après avis de la Haute Autorité de santé.
« Au titre de la demande d’inscription sur la liste prévue au II de l’article L. 162-1-7, la Haute Autorité de santé est, par dérogation au même II et dès lors que l’acte a bénéficié de la prise en charge mentionnée au premier alinéa du présent article, réputée saisie, en application du présent article, six mois avant l’expiration de la durée fixée au premier alinéa.
« Les critères d’éligibilité, les modalités d’inscription après avis de la Haute Autorité de santé sur la liste des actes bénéficiant de la prise en charge mentionnée au premier alinéa ainsi que la procédure d’actualisation de cette liste après avis de la Haute Autorité de santé sont fixés par décret en Conseil d’État. »
II. – Le I de l’article L. 6211-18 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° À la fin du 1°, les mots : « hôpital des armées » sont remplacés par les mots : « élément du service de santé des armées au sens de l’article L. 6147-7 » ;
2° Le 2° est ainsi rédigé :
« 2° Soit dans des catégories de lieux répondant à des conditions déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.
« Le directeur général de l’agence régionale de santé fixe la liste des lieux répondant aux conditions prévues au premier alinéa du présent 2°. » ;
3° Le dernier alinéa est complété par les mots : « et, le cas échéant, du ministre des armées ».
III. – Par dérogation aux articles L. 162-14 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, à défaut d’accord signé avant le 1er février 2023 entre les parties à la convention mentionnée à l’article L. 162-14 du même code prévoyant des baisses des tarifs des actes de biologie médicale non liés à la gestion de la crise sanitaire de nature à générer une économie dès 2023 à hauteur d’au moins 250 millions d’euros, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixent ces baisses de tarifs par arrêté.
Alors que l’article 27 prévoit notamment de réguler les dépenses de biologie médicale courante de 250 millions d’euros, je voudrais alerter sur la situation du secteur.
Au mois de mai dernier, des biologistes médicaux se sont alarmés de la financiarisation de leur métier et de la santé d’une manière plus globale. Selon le réseau des biologistes indépendants, de plus en plus de laboratoires sont détenus par des fonds de pension, notamment étrangers. Il y a vingt ans, il n’y avait aucun groupe financier dans la biologie médicale ; en 2022, de tels groupes détiennent 67 % du marché.
Nous assistons à une concentration des laboratoires de biologie entre les mains de quelques groupes, ce qui entraîne des fermetures de laboratoires de proximité ; j’attire votre attention sur ce point, mes chers collègues.
Les risques sont forts de créer un nouveau scandale Orpea pour les laboratoires de biologie médicale, d’autant que la pandémie a entraîné un recours massif au dépistage du covid-19 et que cela représente un marché extrêmement intéressant. De 2020 à 2022, l’assurance maladie a versé près de 7, 3 milliards d’euros aux laboratoires au titre des tests contre le coronavirus. Le chiffre d’affaires des laboratoires est ainsi passé de 5, 1 milliards d’euros à 9, 4 milliards entre 2019 et 2021.
Il est donc normal de la part de l’assurance maladie de vouloir réguler les dépenses en biologie, mais il faut tenir compte de la concentration des laboratoires, certains ne jouant pas à armes égales avec les petits laboratoires de proximité. Il faut donc faire la différence entre ces deux types d’établissements comme, en quelque sorte, entre les petites entreprises et les grands groupes du CAC 40.
L’amendement n° 342 rectifié quater, présenté par Mme Paoli-Gagin, M. Redon-Sarrazy, Mme L. Darcos, M. Moga, Mmes G. Jourda et Dumont, MM. Chantrel, Capus, Guerriau et Wattebled, Mme Mélot, MM. Decool, Lagourgue, Chasseing, A. Marc et Grand, Mmes Artigalas, Espagnac et M. Filleul, MM. Bourgi, Todeschini, Montaugé, Tissot et Hingray, Mme Demas et MM. Pla et Klinger, est ainsi libellé :
Alinéa 6
Compléter cet alinéa par les mots :
et doit rendre son avis avant cette même expiration
La parole est à M. Daniel Chasseing.
L’optimisation du processus d’inscription au référentiel des actes innovants hors nomenclature de biologie et d’anatomopathologie doit s’accompagner de plus de visibilité sur les durées d’inscription de ces actes.
Le Gouvernement partage le souhait d’une réforme qui permette de fluidifier la prise en charge, donc l’accès aux actes innovants pour les patients.
La procédure de sortie des actes du référentiel des actes innovants hors nomenclature de biologie et d’anatomopathologie vers une prise en charge de droit commun sera précisée par les textes réglementaires qui seront pris en application de cet article du PLFSS. Cette procédure vise bien entendu à accélérer les délais.
Le dispositif qui est proposé dans cet amendement ne relève pas du domaine législatif. C’est pourquoi l’avis du Gouvernement est défavorable.
L ’ amendement est adopté.
L’amendement n° 68, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéas 11 et 12
Rédiger ainsi ces alinéas :
« 2° Soit, pour des motifs liés à l’état de santé du patient, dans des catégories de lieux répondant à des conditions déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de la Haute Autorité de santé.
« Les conditions prévues au premier alinéa du présent 2° garantissent la qualité de la phase analytique de l’examen et prennent en compte l’offre territoriale de biologie médicale en laboratoire. Le directeur général de l’agence régionale de santé fixe la liste des lieux répondant à ces conditions. » ;
La parole est à Mme la rapporteure.
Cet amendement vise à mieux encadrer le développement de la biologie médicale délocalisée, c’est-à-dire hors laboratoire.
La biologie médicale délocalisée peut être un atout pour les territoires. C’est pourquoi la commission a soutenu l’ouverture de cette pratique lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.
Cependant, les automates pour examen en biologie médicale délocalisée ne doivent pas être implantés sans supervision et au détriment de la qualité des examens.
Je partage l’objectif de la commission. Toutefois, l’article prévoit justement que les directeurs généraux des agences régionales de santé régulent le déploiement de la biologie délocalisée.
Cet amendement me paraît donc satisfait. C’est pourquoi j’en demande le retrait.
L ’ amendement est adopté.
Je suis saisi de cinq amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 70, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 14
Supprimer cet alinéa.
La parole est à Mme la rapporteure.
Le présent amendement vise à supprimer l’économie pérenne de 250 millions d’euros demandée aux biologistes médicaux sur les actes non liés au covid-19.
En effet, le Sénat a déjà adopté l’amendement n° 37 de la commission instituant une contribution exceptionnelle à la prise en charge des dépenses liées au dépistage du virus SARS-CoV-2 au titre de l’année 2021. Cette contribution devrait générer un produit de 250 millions d’euros. Il convient donc de supprimer l’alinéa 14 de l’article 27.
L’amendement n° 338 rectifié, présenté par Mme Lassarade, MM. Milon, Bonne, Burgoa, D. Laurent, Cambon et Calvet, Mmes Thomas et Di Folco, M. Bouchet, Mmes Richer et Dumont, M. Charon, Mmes Puissat et L. Darcos, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Delmont-Koropoulis, Jacques et Dumas, M. Laménie, Mme Micouleau et MM. Belin, Bonhomme et Gremillet, est ainsi libellé :
Alinéa 14
Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :
III. – Par dérogation aux dispositions des articles L. 162-14 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, à défaut d’accord signé avant le 1er février 2023 entre les parties à la convention mentionnée à l’article L. 162-14, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixent par arrêté :
1° Une remise exceptionnelle par les laboratoires de biologie médicale au profit de la Caisse nationale de l’assurance maladie des sommes perçues au titre de la majoration des rémunérations tirées de l’exécution des actes de détection du génome du SARS-CoV-2 par amplification générique sur la période du 15 avril au 15 juin 2022 en application de l’article 2 de l’arrêté du 12 décembre 2020 portant modification des conditions de remboursement de l’acte de détection du génome du SARS-CoV-2 par amplification générique ;
2° Une baisse de 0, 01 euro des tarifs de la lettre clé B mentionnés à l’annexe I de la convention nationale des biologistes médicaux libéraux, transitoirement pour la période allant du 1er février 2023 au 31 décembre 2023 inclus.
La parole est à Mme Micheline Jacques.
Les trois amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 18 rectifié est présenté par MM. Longeot et Moga.
L’amendement n° 127 est présenté par MM. Rietmann et Perrin.
L’amendement n° 861 rectifié bis est présenté par MM. Chaize, Cambon, Pointereau, D. Laurent et Meignen, Mme Belrhiti, M. Sido, Mme Chauvin, MM. Brisson et Bonne, Mmes Demas et Gosselin, M. Sautarel, Mmes Delmont-Koropoulis, Jacques, Dumas, Micouleau, Dumont et Estrosi Sassone, MM. Bouchet et Belin, Mme Lopez, M. Chatillon, Mmes Canayer et Raimond-Pavero et M. Gremillet.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 14
Après le mot :
médicale
rédiger ainsi la fin de cet alinéa :
ainsi qu’une contribution exceptionnelle des laboratoires de biologie médicale au bénéfice de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie au titre de la majoration des rémunérations perçues pour la réalisation d’examens de dépistage de la covid-19, de nature à générer au total une économie de 250 millions d’euros uniquement pour l’année 2023, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixent ces baisses de tarifs et le montant de la contribution exceptionnelle par arrêté.
Les amendements n° 18 rectifié et 127 ne sont pas soutenus.
La parole est à Mme Micheline Jacques, pour présenter l’amendement n° 861 rectifié bis.
Je demande le rejet des amendements n° 338 rectifié et 861 rectifié bis, au profit de l’amendement de la commission.
Je veux rappeler que le secteur de la biologie médicale a connu ces dernières années d’importantes transformations – Mme Cohen l’a souligné – ayant eu un impact positif sur l’équilibre économique des laboratoires.
Leur chiffre d’affaires est passé de 5, 1 milliards d’euros en 2019 à 9, 4 milliards en 2021, soit une augmentation de 85 %. Le taux de rentabilité du secteur est passé à plus de 30 %, contre 16 % en 2019, niveau alors déjà très élevé.
En 2019, d’après les données de la Drees, leur rentabilité était déjà trois fois supérieure à celle des cliniques privées. Dans son rapport Charges et produits de juillet 2022, la Cnam a montré que cette situation est commune à tous les laboratoires, quelle que soit leur taille.
Pour financer l’innovation et l’accès à des traitements et à des actes de biologie innovants, il est important d’identifier des mesures de limitation de la progression des dépenses. Comme l’a rappelé Mme Cohen, c’est tout de même la sécurité sociale qui finance tout cela ! Il est donc logique que nous nous dotions d’un contrôle à même d’équilibrer les dépenses et les recettes.
Pour l’ensemble de ces raisons, le Gouvernement est défavorable à ces amendements.
J’ai été énormément sollicité par les petits laboratoires de territoires ruraux, notamment dans mon département. Je dresse le même état des lieux que Mme Cohen et je soutiens l’initiative de notre rapporteure.
En effet, par son approche, elle entend la demande gouvernementale d’un effort particulier, justifié par la pandémie que nous avons connue, mais elle fait la distinction entre les plus-values générées par les périodes de dépistage du covid-19 et l’activité traditionnelle de ces petits laboratoires. La généralisation risquerait de fragiliser ces acteurs : très concrètement, dans mon département, elle se traduirait par la fermeture de cinq laboratoires en zone rurale.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, les amendements n° 338 rectifié et 861 rectifié bis n’ont plus d’objet.
L’amendement n° 69, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
… – Après le 2° bis de l’article L. 162-14 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 2° … ainsi rédigé :
« 2° … Des orientations pluriannuelles d’évolution des dépenses de biologie médicale, les moyens concourant à leur respect ainsi que les mécanismes de maîtrise pouvant, le cas échéant, être mis en œuvre en cas d’évolution constatée des dépenses non conforme aux orientations définies ; »
La parole est à Mme la rapporteure.
Ce dernier amendement de la commission sur cet article relatif aux dépenses de biologie médicale constitue le second volet de notre approche.
Il vise à prévoir que la convention entre les biologistes médicaux et l’assurance maladie devra intégrer des orientations pluriannuelles d’évolution des dépenses de biologie médicale, ainsi que les mécanismes de maîtrise concourant à leur respect. Il ne s’agit en aucun cas de nier les taux de rentabilité observés. C’est pourquoi, par la négociation, les laboratoires doivent naturellement reprendre la voie de la régulation des dépenses.
L ’ amendement est adopté.
L ’ article 27 est adopté.
I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° L’article L. 161-37 est ainsi modifié :
a) Après le vingt-neuvième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Dans le cadre des missions confiées à la Haute Autorité de santé, la commission spécialisée de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 162-1-25 du présent code est chargée de procéder à l’évaluation périodique du service attendu des produits de santé, des actes et des prestations à visée diagnostique, pronostique ou prédictive et du service qu’ils rendent. » ;
b) Au trentième alinéa, les mots : «, L. 165-1 et L. 161-37 du présent code » sont remplacés par les mots : « et L. 165-1 et L. 162-1-25 du présent code ainsi qu’au présent article » ;
2° L’article L. 161-41 est ainsi modifié :
a) À la première phrase du troisième alinéa, les mots : « et L. 161-37 » sont remplacés par les mots : «, L. 161-37 et L. 162-1-25 » ;
b) Au dernier alinéa, après le mot : « santé, », sont insérés les mots : « autres que ceux mentionnés à l’article L. 162-1-25 » ;
3° Le chapitre II du titre VI du livre Ier est ainsi modifié :
a) Le II de l’article L. 162-1-7 est ainsi modifié :
– les deux dernières phrases du premier alinéa sont supprimées ;
– après le premier alinéa, sont insérés trois alinéas ainsi rédigés :
« Pour les actes à visée thérapeutique, à la demande du collège, l’avis de la Haute Autorité de santé peut être préparé par la commission spécialisée mentionnée à l’article L. 165-1.
« Pour les actes à visée diagnostique, pronostique ou prédictive, l’avis est rendu par la commission mentionnée à l’article L. 162-1-25.
« L’avis est transmis à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie dans un délai de six mois à compter du dépôt de la demande, renouvelable une fois pour les évaluations complexes. » ;
b) Après l’article L. 162-1-23, il est inséré un article L. 162-1-25 ainsi rédigé :
« Art. L. 162 -1 -25. – Une commission spécialisée de la Haute Autorité de santé, distincte des commissions mentionnées à l’article L. 5123-3 du code de la santé publique, aux articles L. 165-1 et L. 161-37 du présent code et à l’article L. 312-8 du code de l’action sociale et des familles, est chargée de procéder, en vue de leur remboursement ou de leur prise en charge par l’assurance maladie :
« 1° À l’évaluation du service attendu et de l’amélioration du service attendu des actes à visée diagnostique, pronostique ou prédictive, dans les conditions fixées à l’article L. 162-1-7 du présent code ;
« 2° À l’évaluation périodique du service attendu et de l’amélioration du service attendu des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain, quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments mentionnés à l’article L. 162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées, lorsque ces produits et prestations sont à visée diagnostique, pronostique ou prédictive, dans les conditions fixées à l’article L. 165-1 ;
« 3° À l’évaluation périodique du service médical rendu et de l’amélioration du service médical rendu des médicaments à visée diagnostique, pronostique ou prédictive, dans les conditions fixées à l’article L. 162-17 du présent code et à l’article L. 5123-3 du code de la santé publique. » ;
c) À la première phrase du troisième alinéa de l’article L. 162-17, après le mot : « publique », sont insérés les mots : « lorsque ses usages sont thérapeutiques ou par la commission prévue à l’article L. 162-1-25 du présent code lorsque ses usages sont diagnostiques, pronostiques ou prédictifs » ;
4° Le premier alinéa de l’article L. 165-1 est ainsi modifié :
a) La première phrase est complétée par les mots : « lorsque leurs usages sont thérapeutiques ou mentionnée à l’article L. 162-1-25 lorsque leurs usages sont diagnostiques, pronostiques ou prédictifs » ;
b) Est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « L’inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. »
II. – Le premier alinéa de l’article L. 5123-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au début, sont ajoutés les mots : « Pour les médicaments à visée thérapeutique, » ;
2° Est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « Pour les médicaments à visée diagnostique, pronostique ou prédictive, cette liste est proposée par la commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 162-1-25 du code de la sécurité sociale. »
L’amendement n° 71, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme la rapporteure.
Cet article crée une nouvelle commission réglementée au sein de la HAS. Nous proposons de supprimer ce cavalier social.
Cet article permet une meilleure évaluation des actes concernés, ainsi que leur inscription plus rapide quand cela est pertinent, ce qui en accélérera le remboursement par l’assurance maladie.
Ces outils sont indispensables à notre politique de santé, et notamment au regard de la prévention, qu’il nous faut développer. Il peut s’agir de tests de dépistage, comme nous en avons fait usage pendant l’épidémie de covid-19, ou encore de tests permettant de déterminer le traitement le plus adapté à certains types de cancer, ou de faire le diagnostic de l’endométriose, sujet dont il est actuellement beaucoup question.
Vous justifiez votre demande de suppression de cet article par son absence de lien avec l’objet des lois de financement de la sécurité sociale. Or cette mesure implique une prise en charge plus rapide d’un certain nombre d’actes et de prestations. Elle aura donc nécessairement un impact sur les finances de la sécurité sociale : sa présence dans le présent texte est totalement justifiée.
Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
L ’ amendement est adopté.
I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Après le 20° de l’article L. 161-37, il est inséré un 22° ainsi rédigé :
« 22° Établir un référentiel de bonnes pratiques professionnelles relatives à la qualité de la téléconsultation, applicable aux sociétés de téléconsultation mentionnées au I de l’article L. 162-1-7, et proposer des méthodes d’évaluation de ces sociétés. » ;
2° Au I de l’article L. 162-1-7, après le mot : « médico-social », sont insérés les mots : « ou dans une société de téléconsultation définie à l’article L. 4081-1 du code de la santé publique » et, après l’année : « 2005, », sont insérés les mots : « dans le cadre ».
II. – Le livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un titre VIII ainsi rédigé :
« TITRE VIII
« AGRÉMENT DES SOCIÉTÉS DE TÉLÉCONSULTATION
« CHAPITRE UNIQUE
« Art. L. 4081 -1. – Les sociétés de téléconsultation qui ont reçu l’agrément à cette fin des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé, dans les conditions fixées au présent titre, peuvent demander à l’assurance maladie la prise en charge des actes de téléconsultation réalisés par les médecins qu’elles salarient.
« Art. L. 4081 -2. – Seules peuvent être agréées les sociétés qui remplissent les conditions suivantes :
« 1° Elles exercent sous la forme d’une société commerciale régie par le code de commerce et ont pour objet, à titre exclusif ou non exclusif, de proposer une offre médicale de téléconsultations ;
« 2° Elles ne sont pas sous le contrôle, au sens de l’article L. 233-3 du même code, d’une personne physique ou morale exerçant une activité de fournisseur, de distributeur ou de fabricant de médicaments, de dispositifs médicaux ou de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, à l’exception des dispositifs permettant la réalisation d’un acte de téléconsultation ;
« 3° Leurs outils et services numériques respectent les règles relatives à la protection des données personnelles, au sens du règlement (UE) n° 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/CE (règlement général sur la protection des données), ainsi que les référentiels applicables mentionnés à l’article L. 1470-5 du présent code. Les modalités de vérification de la conformité aux référentiels d’interopérabilité sont définies dans les conditions prévues à l’article L. 1470-6.
« Art. L. 4081 -3. – I. – Lorsque plusieurs médecins exercent leur activité dans une même société de téléconsultation agréée, celle-ci doit les réunir régulièrement en un comité médical, comprenant des représentants des usagers, chargé de :
« 1° Donner son avis sur la politique médicale de la société et sur le programme d’actions mentionné au 1° du II ;
« 2° Contribuer à la définition de sa politique médicale et à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ;
« 3°
« II. – La société agréée doit par ailleurs :
« 1° Élaborer, après avis du comité médical, un programme d’actions visant à garantir le respect des obligations qui s’imposent à elle, assorti d’indicateurs de suivi. Ce programme est transmis au conseil départemental de l’ordre des médecins du lieu de son siège social et aux ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé ;
« 2° Transmettre chaque année au conseil départemental de l’ordre des médecins du lieu de son siège social et aux ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé un rapport sur ses activités comportant, notamment, le suivi de son programme d’actions. Les ministres peuvent rendre ce rapport public à la demande du Parlement.
« Art. L. 4081 -4. – L’agrément ainsi que ses éventuels renouvellements sont subordonnés au respect des règles fixées à l’article L. 4081-2. Ils interviennent selon des modalités et pour une durée prévues par décret.
« Le renouvellement de l’agrément est en outre soumis :
« 1° Au contrôle du respect du référentiel mentionné au 22° de l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale ;
« 2° Au respect des règles de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire fixées par la convention médicale ;
« 3° Au respect des obligations mentionnées à l’article L. 4081-3 du présent code.
« Si les conditions prévues pour la délivrance ou le renouvellement de l’agrément cessent d’être réunies, les ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé peuvent le suspendre ou y mettre un terme, dans des conditions prévues par décret. »
II bis
1° L’article L. 1470-5 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, les mots : « et de sécurité » sont remplacés par les mots : «, de sécurité et d’éthique » ;
b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Le groupement d’intérêt public mentionné au même article L. 1111-24 assure le suivi et la revue régulière de ces référentiels. » ;
2° L’article L. 1470-6 est ainsi modifié :
a) Le premier alinéa est ainsi rédigé :
« I. – La conformité d’un système d’information ou d’un service ou outil numérique en santé aux référentiels mentionnés à l’article L. 1470-5 est attestée par la délivrance d’un certificat de conformité par le groupement d’intérêt public mentionné à l’article L. 1111-24, par un des organismes de certification accrédités par l’instance française d’accréditation ou par l’instance nationale d’accréditation d’un autre État membre de l’Union européenne mentionnée à l’article 137 de la loi n° 2008-776 du 4 août 2008 de modernisation de l’économie, selon des modalités fixées par un décret en Conseil d’État pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés. L’arrêté mentionné à l’article L. 1470-5 du présent code précise si une procédure de délivrance d’un certificat de conformité est associée à ce référentiel. Dans ce cas, l’arrêté mentionne les organismes qui délivrent le certificat ainsi que, le cas échéant, les situations dans lesquelles ce certificat de conformité est obligatoire. » ;
b) Au début du deuxième alinéa, est ajoutée la mention : « II. – » ;
c) À la fin du même deuxième alinéa, les mots : « prévus au premier alinéa » sont remplacés par les mots : « mentionnés à l’article L. 1470-5 » ;
d) À la fin du troisième alinéa, les mots : « premier alinéa » sont remplacés par la référence : « I » ;
e) Après le même troisième alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :
« La liste des services numériques disposant de certificats de conformité aux référentiels mentionnés à l’article L. 1470-5 est mise à la disposition du public par le groupement d’intérêt public mentionné à l’article L. 1111-24.
« Les conventions mentionnées aux articles L. 162-14-1, L. 162-16-1 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale peuvent prévoir que certains soins délivrés et prescrits par les professionnels et établissements de santé et réalisés au moyen de services numériques en santé ne disposant pas d’un certificat de conformité mentionné au I du présent article ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie. Dans ce cas, il peut être fait application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. » ;
f) Il est ajouté un III ainsi rédigé :
« III. – Lorsqu’un éditeur de services numériques en santé, un professionnel personne physique ou une personne morale mentionnée aux 1° et 2° de l’article L. 1470-1, autre qu’un professionnel de santé relevant des professions faisant l’objet d’une convention mentionnée à l’article L. 162-14-1 ou L. 162-16-1, ne se conforme pas aux référentiels mentionnés à l’article L. 1470-5 du présent code ou ne dispose pas du certificat de conformité aux référentiels mentionné à l’article L. 1470-6 lorsque celui-ci est requis, et en l’absence de réponse dans le délai fixé par l’injonction ou si cette réponse est insuffisante, le ministre chargé de la santé, sur proposition du groupement d’intérêt public mentionné à l’article L. 1111-24, peut prononcer, après que l’intéressé a été mis en mesure de présenter ses observations, une pénalité financière à sa charge. Le montant de la pénalité ne peut être supérieur :
« 1° À 1 % du chiffre d’affaires, hors taxes, réalisé en France par l’éditeur au titre du dernier exercice clos pour l’année précédente, dans la limite d’un million d’euros ;
« 2° À 1 000 euros pour les personnes physiques et à 10 000 euros pour les personnes morales.
« Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité du manquement constaté. Le ministre chargé de la santé peut assortir cette amende d’une astreinte journalière lorsque l’éditeur ne s’est pas conformé, à l’issue du délai fixé par une mise en demeure, aux prescriptions qui lui ont été adressées. Le montant de l’astreinte ne peut excéder 1 000 euros par jour.
« Les professionnels et les services de santé relevant de l’une des conventions mentionnées aux articles L. 162-14-1, L. 162-16-1 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale qui utilisent des services numériques en santé ne disposant pas du certificat de conformité mentionné au I du présent article, lorsque celui-ci est requis, encourent les sanctions prévues par la convention.
« Le produit des sanctions financières prévues au présent III est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie, pour abonder le sixième sous-objectif de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie et pour concourir au développement de la régulation du numérique en santé. »
III. – Le présent article entre en vigueur dans des conditions et à une date fixées par décret, et au plus tard le 31 décembre 2023, à l’exception du f du II bis, qui entre en vigueur à une date fixée par décret en Conseil d’État, et au plus tard le 31 décembre 2024.
Sur cet article 28, j’en appelle aujourd’hui à notre vigilance collective face à ce que je considère comme une dérive marchande et une « ubérisation » de notre système de santé.
La télémédecine contribue indéniablement à faciliter l’accès aux soins et à enrichir l’offre de santé, notamment pour le suivi de patients atteints de pathologies chroniques ou de cancers ou vivant en Ehpad.
Néanmoins, le recours à la télémédecine doit être strictement encadré. Un médecin ne doit pas pouvoir prendre en charge un patient sans avoir la possibilité de procéder à un examen clinique chaque fois que cela est souhaitable, sans avoir d’ancrage dans un territoire ni de connaissance de son tissu sanitaire et médico-social, sans se préoccuper du parcours de soins du patient ou encore sans apporter la garantie que la continuité des soins pourra être assurée.
J’aborde ici uniquement la problématique des plateformes commerciales se présentant comme des offreurs de soins en dehors de toute organisation territoriale reconnue et de tout parcours de soins.
Le circuit financier de ces plateformes pose par ailleurs question. En effet, sur certaines d’entre elles, comme vous le savez, la rémunération des médecins est facturée et perçue non par le médecin lui-même, mais par la société commerciale. Certaines plateformes encaissent même le montant de la consultation avant qu’elle soit réalisée ; d’autres subordonnent l’accès aux soins au versement de frais d’abonnement. Or cet encaissement direct des honoraires par la société commerciale est contraire au principe du paiement direct de l’acte par le patient au médecin, principe destiné à préserver l’indépendance professionnelle et morale de ce dernier.
De plus, certains médecins voient leurs actes rémunérés de façon dégradée – 12 ou 15 euros la consultation – ou se voient inciter à faire davantage de consultations à l’heure pour obtenir une majoration de leur rétribution. La téléconsultation n’apparaît alors plus comme un acte médical, mais comme un bien consommable que le patient peut acquérir sur le Net.
Le scandale des Ehpad du groupe Orpea a montré où mène cette logique marchande : à des soins de moindre qualité, à la mise en danger de patients. Voulons-nous la même chose pour les soins primaires ? La santé n’est pas un bien marchand : nous devons donc répondre à cette problématique de la téléconsultation marchande.
Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, la télémédecine est une solution à la raréfaction des médecins dans tous les territoires.
Aussi, je me saisis de l’occasion que représente l’examen de cet article pour interpeller M. le ministre au sujet des plafonnements d’actes de télémédecine accordés à la médecine de ville. J’entends bien qu’un cadre est nécessaire, mais permettez-moi de vous dire, monsieur le ministre, que votre logique m’échappe sur un point : l’application du plafond de 20 % du volume d’activité pour la téléconsultation.
Certes, la médecine de ville nécessite un suivi régulier et des consultations présentielles. La situation est toutefois différente pour la médecine hospitalière, notamment pour l’anesthésie-réanimation. Augmenter le plafond selon les spécialités aurait donc de nombreux avantages. Ainsi, fixer le plafond à 50 % pour les médecins anesthésistes-réanimateurs offrirait des gains logistiques évidents pour le patient et pour les professionnels. En effet, la consultation préanesthésique est de toute façon complétée par une visite, obligatoirement présentielle, accomplie dans les heures précédant l’entrée au bloc opératoire. Ainsi, un examen clinique étant systématiquement réalisé à cette occasion, une téléconsultation initiale suivie de cette visite remplirait pleinement les conditions de sécurité requises pour le patient.
Par ailleurs, un accroissement du recours à la téléconsultation offrirait une plus grande attractivité à cette discipline dans les zones sous-dotées. Certaines sociétés l’ont bien compris et proposent déjà de sous-traiter des consultations d’anesthésie en téléconsultation, preuve qu’une réelle demande existe au sein de la profession.
Je pourrais également vous exposer la situation du seul allergologue de mon département, qui recourt à la téléconsultation pour faire face à une demande explosive.
Aussi, monsieur le ministre, j’attire votre attention sur la nécessité d’apporter de la souplesse, le fameux « esprit covid », aux professionnels des zones sous-dotées afin de maintenir, voire de renforcer, l’attractivité de l’exercice médical dans ces territoires.
L’amendement n° 130 rectifié, présenté par Mmes Guidez, Belrhiti et Bonfanti-Dossat, MM. Chauvet, Cigolotti, Daubresse et Decool, Mme de La Provôté, MM. Delcros, Détraigne et Duffourg, Mmes Garriaud-Maylam, Gatel et N. Goulet, MM. Guerriau et Henno, Mme Jacquemet, MM. Kern, Klinger, Lafon, Le Nay, Levi et Louault, Mmes Perrot et Puissat, M. Sautarel et Mme Vermeillet, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Jocelyne Guidez.
Cet amendement vise à supprimer l’article 28, qui rend les sociétés commerciales de téléconsultation éligibles au remboursement par l’assurance maladie, via un système d’agrément.
Si la téléconsultation, comme outil de maintien d’un lien entre un patient et son médecin – a fortiori son médecin traitant –, a montré son intérêt lors de la crise sanitaire de la covid-19, la télémédecine comme pratique reste un champ trop peu encadré.
En particulier, les sociétés commerciales de télémédecine respectent rarement les règles de publicité liées à la déontologie médicale et se placent dans une perspective consumériste assumée. Certains équipements, comme les cabines de téléconsultation, se développent sans encadrement et les professionnels qui y officient ne répondent pas aux standards nationaux en matière de formation et de compétences, ce qui pose des questions essentielles de confidentialité, d’hygiène et de qualité des soins.
Si les sociétés commerciales de télémédecine ne sont pas soumises à un cadre réglementaire strict, les usagers doivent certes rester libres d’accéder à ce type de service commercial, mais celui-ci ne doit pas être pris en charge par la collectivité, c’est-à-dire remboursé par l’assurance maladie.
Cet article vise justement à encadrer les sociétés de téléconsultation. Dans la mesure où la commission a souhaité accompagner cette volonté d’encadrement du Gouvernement, je vous invite, ma chère collègue, à retirer cet amendement ; à défaut, j’y serai défavorable.
Comme cela a été dit, la télémédecine est un enjeu majeur pour le système de santé de demain, ce qui a largement été démontré durant la pandémie de covid-19.
Cela étant dit, je ne voudrais pas qu’on se trompe sur l’objectif de la télémédecine : il ne s’agit pas de remplacer les médecins, mais de proposer de nouveaux parcours de soins. C’est un nouvel outil, mais ce n’est qu’un outil. Il ne faut pas la prendre pour ce qu’elle n’est pas, à savoir un médecin de substitution.
Madame Doineau, je vous remercie pour votre remarque concernant le plafond de 20 %. Certes, un plafond est nécessaire pour éviter que certains médecins n’assurent plus que des téléconsultations, pas toujours depuis le territoire national, ce qui inquiéterait tout le monde. En revanche, la possibilité de faire varier ce plafond en fonction des spécialités – vous avez évoqué les consultations d’anesthésie-réanimation – figure bien dans la lettre de cadrage que j’ai transmise dans le cadre de l’élaboration de la convention médicale.
Je rejoins totalement la position de Mme la rapporteure : cet article vise justement à mettre en place une régulation de ces sociétés, de cette offre de téléconsultations. C’est la raison pour laquelle j’émettrai également un avis défavorable sur cet amendement.
Compte tenu des explications fournies, je le retire, monsieur le président.
L’amendement n° 130 rectifié est retiré.
Je suis saisi de quatre amendements identiques.
L’amendement n° 185 rectifié est présenté par M. Milon et Mme Gruny.
L’amendement n° 258 rectifié est présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Wattebled, Guerriau, Grand, Lagourgue, Decool, Menonville, A. Marc et Capus, Mme Paoli-Gagin, MM. Médevielle, Joyandet, Sautarel et Moga, Mme Dumont, MM. Bacci et Levi et Mme Jacquemet.
L’amendement n° 393 rectifié ter est présenté par Mme Estrosi Sassone, MM. Daubresse et Cambon, Mmes Di Folco et Thomas, MM. Chaize, Belin, Burgoa, Cardoux, J.B. Blanc, Bonnus, Brisson, Panunzi et Cadec, Mme Puissat, MM. Lefèvre, D. Laurent et B. Fournier, Mme L. Darcos, MM. Charon, Bouchet et J.P. Vogel, Mme Gosselin, M. Chatillon, Mme M. Mercier, MM. Perrin et Rietmann, Mme Canayer, MM. Genet et Sido, Mmes Belrhiti, Chauvin et Joseph, MM. Frassa et Cuypers, Mmes Jacques et Dumas, M. C. Vial, Mmes Micouleau, Renaud-Garabedian et Bourrat, M. Gremillet, Mme Ventalon, M. Bansard, Mmes Raimond-Pavero et Borchio Fontimp, M. Klinger et Mme Demas.
L’amendement n° 650 rectifié est présenté par Mme Schillinger, MM. Iacovelli et Haye, Mme Havet et MM. Dagbert, Buis et Rambaud.
Ces quatre amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 3
Après la référence :
insérer les mots :
En coconstruction avec les organisations représentatives du secteur,
La parole est à Mme Pascale Gruny, pour présenter l’amendement n° 185 rectifié.
Afin de bénéficier des avancées notables mises en place par les opérateurs de télémédecine depuis 2019 en matière de qualité des pratiques professionnelles et, par conséquent, de qualité de l’offre de soins, il s’avère nécessaire de les inclure, ou d’inclure les différentes organisations représentatives de cette profession, dans le cadre des concertations visant à établir le référentiel prévu.
La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter l’amendement n° 258 rectifié.
Je veux affirmer l’importance de la télémédecine, qui représente un appoint très important dans les secteurs en difficulté.
En 2019, la Haute Autorité de santé a élaboré un guide des bonnes pratiques. Afin de bénéficier des avancées notables mises en place par les opérateurs en matière de qualité des soins rendus, il s’avère nécessaire d’inclure les différentes organisations représentatives de la profession dans le cadre des concertations visant à établir le référentiel prévu.
La parole est à M. Laurent Burgoa, pour présenter l’amendement n° 393 rectifié ter.
L’amendement n° 650 rectifié n’est pas soutenu.
Quel est l’avis de la commission ?
Au-delà des doutes que j’éprouve quant à l’inscription du terme « coconstruction » dans la loi, je ne pense pas qu’il soit opportun d’ajouter une telle mention à cet article. Faisons confiance à la Haute Autorité de santé pour ne pas faire de référentiel hors-sol !
L’avis de la commission sur ces amendements est donc défavorable.
J’estime qu’il est de l’essence même de la HAS de s’appuyer sur les organisations représentatives du secteur ; c’est sa méthodologie ordinaire.
De ce fait, je considère que ces amendements sont satisfaits et vous invite à les retirer ; à défaut, j’y serai défavorable.
L’amendement n° 185 rectifié est retiré.
Monsieur Daniel Chasseing, l’amendement n° 258 rectifié est-il maintenu ?
L’amendement n° 258 rectifié est retiré.
Monsieur Burgoa, l’amendement n° 393 rectifié ter est-il maintenu ?
L’amendement n° 393 rectifié ter est retiré.
L’amendement n° 72, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 3
Après le mot :
qualité
insérer les mots :
et à l’accessibilité
La parole est à Mme la rapporteure.
Cet amendement vise à prévoir des critères d’accessibilité des téléconsultations au sein du référentiel que devra établir la Haute Autorité de santé. Il s’agit de veiller à la prise en considération, dans les outils et les moyens d’utilisation des téléconsultations, de difficultés que peuvent rencontrer les personnes en situation de handicap.
Ce critère d’accessibilité des solutions de téléconsultation est déjà intégré dans le référentiel fonctionnel de la téléconsultation réalisé par l’Agence du numérique en santé. Cet article en rend obligatoire le respect. C’est pourquoi je considère que cet amendement est satisfait et vous invite à le retirer ; à défaut, j’y serai défavorable.
L ’ amendement est adopté.
Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L’amendement n° 186 rectifié est présenté par M. Milon et Mmes Lassarade et Gruny.
L’amendement n° 259 rectifié est présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Wattebled, Guerriau, Grand, Lagourgue, Decool, Menonville, A. Marc, Verzelen, Capus, Médevielle, Malhuret, Joyandet et Sautarel, Mme N. Goulet, M. Moga, Mme Dumont, MM. Bacci, Delcros et Levi et Mme Jacquemet.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 3
1° Après le mot :
évaluation
insérer les mots :
et de certification
2° Compléter cet alinéa par les mots et une phrase ainsi rédigée :
qui sont réalisées par des organismes reconnus de la certification et de l’audit dans les domaines du management des systèmes d’information et de la santé. Les conditions de mise en œuvre de la certification sont définies par décret.
La parole est à Mme Florence Lassarade, pour présenter l’amendement n° 186 rectifié.
Cet amendement a été déposé par M. Milon.
Au-delà de l’évaluation des sociétés de téléconsultation, il apparaît aujourd’hui plus que nécessaire de garantir aux Français que ces opérateurs respecteront au quotidien le référentiel que produira la Haute Autorité de santé. Il y va de la qualité et de la sécurité des actes de soins réalisés en téléconsultation. Cette certification contribuera à mettre un terme aux dérives constatées chez certains acteurs du marché.
Une même démarche de certification est déjà proposée pour les prestataires de services et distributeurs de matériel à domicile.
La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter l’amendement n° 259 rectifié.
L’amendement n° 651 rectifié n’est pas soutenu.
Quel est l’avis de la commission sur les amendements identiques n° 186 rectifié et 259 rectifié ?
Je tiens à rassurer nos collègues quant à notre souci d’une vérification de la conformité aux référentiels qui seront établis.
La certification supplémentaire proposée dans ces amendements ne trouve pas sa place, car la notion d’« évaluation » du respect des référentiels est suffisante. Le respect de ces référentiels sera d’ailleurs bien contrôlé : c’est l’une des conditions qui seront vérifiées pour le renouvellement de l’agrément.
La commission demande donc le retrait de ces amendements ; à défaut, son avis sera défavorable.
L’amendement n° 186 rectifié est retiré.
Monsieur Chasseing, l’amendement n° 259 rectifié est-il maintenu ?
L’amendement n° 259 rectifié est retiré.
L’amendement n° 74, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 4
Compléter cet alinéa par les mots :
et, après la référence : « L. 165-1 », sont insérés les mots : « du présent code »
La parole est à Mme la rapporteure.
Un problème de compréhension se pose ici : l’amendement tend à insérer des mots après une référence inexistante. J’y suis donc plutôt défavorable.
L ’ amendement est adopté.
L’amendement n° 75, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 4
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
…° Le I de l’article L. 162-1-7 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« La prise en charge d’actes de téléconsultation est subordonnée à la satisfaction de critères de qualité et de fiabilité des outils numériques utilisés et, dans le cas où ces actes sont réalisés au moyen d’équipements dédiés, à la possession, par le gestionnaire de l’équipement, d’une autorisation de l’agence régionale de santé au regard de son lieu d’implantation. »
La parole est à Mme la rapporteure.
L’implantation de cabines de téléconsultation se fait de manière désordonnée et, parfois, dans des conditions ou des lieux inappropriés pour un outil de soins. La commission souhaite donc mieux encadrer ces implantations.
Le présent amendement vise en conséquence à soumettre les cabines de téléconsultation à une autorisation de l’ARS, qui tiendra compte de leur localisation.
L ’ amendement est adopté.
L’amendement n° 73, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 4 :
Insérer trois alinéas ainsi rédigés :
…° Après l’article L. 162-1-7-4, il est inséré un article L. 162-1-7-… ainsi rédigé :
« Art. L. 162 -1 -7 -…. – La prise en charge d’actes de téléconsultation est subordonnée au respect du parcours de soins coordonné en application de l’article L. 162-5-3 ainsi que de conditions déterminées par décret. Elle ne peut être plus favorable que la prise en charge des mêmes actes réalisés en consultation.
« Le décret prévu au premier alinéa prévoit notamment le nombre maximal d’actes de téléconsultation pouvant être pris en charge au cours d’une période déterminée. Le même décret détermine également le nombre maximal d’actes de téléconsultation pouvant être pris en charge après la réalisation du même acte en consultation. Ces nombres d’actes peuvent être supérieurs dans le cas de téléconsultations réalisées par le médecin traitant mentionné à l’article L. 162-5-3 ou par un médecin ayant déjà reçu l’intéressé depuis moins d’un an. »
La parole est à Mme la rapporteure.
La commission souhaite encadrer le recours à la téléconsultation au regard du parcours de soins.
Le présent amendement vise ainsi à rappeler la nécessaire inscription des actes dans le parcours de soins ; à ne pas permettre une prise en charge par l’assurance maladie plus importante pour les actes en téléconsultation que pour les consultations physiques ; à éviter les abus, en plafonnant le nombre de consultations sur une période déterminée et en posant le principe de l’alternance, par une limite du nombre de téléconsultations possibles entre deux rendez-vous de consultations classiques. Sur ce dernier point, la rédaction proposée permet de distinguer entre différents actes : il serait, par exemple, possible de permettre davantage de consultations à distance entre deux consultations physiques pour certaines spécialités. Enfin, le médecin traitant ou, à défaut, un médecin qui aurait vu le patient récemment pourrait autoriser un suivi à distance simplifié.
Les mêmes conditions de remboursement s’imposent pour les consultations physiques et les téléconsultations.
Les conditions de mise en œuvre des téléconsultations relèvent de négociations entre les partenaires conventionnels ; ceux-ci ont d’ailleurs prévu des exceptions au principe de respect du parcours de soins coordonné, notamment dans le cas d’un patient sans médecin traitant ou dont le médecin traitant n’est pas disponible. Ces exceptions sont utiles et permettent de faire de la téléconsultation un levier d’accès à la santé pour tous les patients et tous les territoires.
Par ailleurs, il n’est pas souhaitable de limiter a priori le nombre de téléconsultations réalisables pour un patient donné, l’appréciation de la pertinence de l’acte étant laissée au professionnel médical, comme pour tout acte médical. Je veux prendre pour exemple le suivi de pathologies chroniques, dont on parle beaucoup, qui peut être assuré par des infirmiers en pratique avancée, ce qui pourrait amener le médecin à ne faire que de la téléconsultation de façon répétée. Dès lors, il semble gênant de poser une telle limite : avis défavorable.
Rappelons à cette occasion que les médecins conventionnés et salariés de ces structures sont soumis à la limite maximale de 20 % d’activités à distance sur le total de leur activité annuelle, ce qui les empêche de ne faire que de la téléconsultation.
L ’ amendement est adopté.
L’amendement n° 830, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Alinéa 11
Remplacer les mots :
société commerciale régie par le code de commerce
par les mots :
association à but non lucratif
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Cet amendement tend à modifier l’article 28 de manière à interdire aux sociétés commerciales régies par le code de commerce de pratiquer des téléconsultations.
Il me semble, mes chers collègues, qu’il faut être attentif à cette marchandisation de la santé, notamment dans un domaine en plein développement, où toutes formes de dérives peuvent apparaître. Je suis persuadée que nous refuserons ensemble cette marchandisation.
Notre groupe est convaincu de l’utilité de la téléconsultation, mais seulement dans la mesure où elle est encadrée, comme M. le ministre vient d’ailleurs de le souligner.
C’est la raison pour laquelle nous proposons de limiter la téléconsultation aux associations à but non lucratif, afin d’empêcher certaines sociétés de faire du profit en exploitant la sécurité sociale.
L’enjeu de cet article est bien d’imposer un cadre juridique aux sociétés existantes sur ce marché en développement. Si nous limitions ce nouveau statut aux associations, nous renoncerions à encadrer l’existant, ce qui serait dommage.
La commission vous invite donc à retirer votre amendement, ma chère collègue ; à défaut, son avis sera défavorable.
Le présent article encadre les sociétés de téléconsultation et les régule pour que l’offre de soins réponde au mieux aux besoins des Français.
Les exigences juridiques qui y figurent permettront d’éviter les conflits d’intérêts en excluant le contrôle de ces sociétés par certaines personnes physiques ou morales. La qualité des pratiques est garantie par le respect du référentiel de la HAS, des principes posés par les partenaires conventionnels et des règles de déontologie, en lien avec le Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom), ainsi que des règles de sécurité, d’interopérabilité et d’éthique des services d’information utilisés, par le biais du contrôle des systèmes d’information dans le domaine de la santé.
Dans ces conditions, les sociétés de téléconsultation pourront trouver une place pertinente, régulée et contrôlée, pour contribuer aux besoins de santé. Au regard de l’ensemble des dispositifs de contrôle qui sont mis en place, il me semble dangereux de vouloir en éliminer certaines : avis défavorable.
À la lumière des explications de notre rapporteure et du ministre de la santé, je le retire, monsieur le président.
L’amendement n° 830 est retiré.
L’amendement n° 791, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Alinéa 11
Supprimer les mots :
ou non exclusif
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Les amendements précédents témoignent de notre souci, partagé par le Gouvernement, d’encadrer le recours à la téléconsultation et les sociétés qui la pratiquent.
Depuis quelques années fleurissent jusque dans les supermarchés, comme cela a déjà été évoqué, des cabines offrant des consultations optiques, sans même qu’un praticien soit présent : tout peut se faire de manière virtuelle, par l’intermédiaire de chatbots.
En ce sens, l’adoption de l’amendement n° 75 était indispensable, car si ces téléconsultations peuvent constituer une réponse à la désertification médicale, permettant un accès aux soins, elles peuvent également relever quelque peu d’une science-fiction déshumanisée, qui s’étend jusque dans la santé.
Pour nous, il n’est pas possible de prétendre vouloir encadrer des sociétés telles que Livi ou Qare tout en leur permettant, comme le fait l’alinéa 11 de cet article, d’avoir une activité autre que médicale.
Nous proposons donc de restreindre l’agrément aux sociétés dont le seul objet est l’offre médicale de téléconsultations.
Une régulation de ce nouveau statut juridique nous paraît indispensable pour éviter certaines dérives. C’est pourquoi nous ne comprendrions pas que notre amendement ne soit pas adopté. J’espère du moins que son dispositif ne va pas à l’encontre de notre intention, comme c’était le cas pour notre amendement précédent…
Pour le coup, ma chère collègue, ce que vous proposez est trop restrictif.
Ce dispositif ne me paraît pas pertinent, parce qu’il peut être cohérent pour une entreprise de proposer à la fois des téléconsultations et des outils de prises de rendez-vous, sans marchandisation. En outre, des sociétés détenant des centres de soins ou des établissements de santé privés pourraient vouloir proposer une offre de téléconsultation. Prenons garde à ne pas trop restreindre le cadre en voulant trop cloisonner ; je crois que ce serait contre-productif.
Nous convenons avec vous de la nécessité de mieux encadrer ce secteur, mais adopter cet amendement irait un peu trop loin. Je vous invite donc à le retirer ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 1069 rectifié, présenté par Mme Poumirol, MM. Jomier et Kanner, Mmes Lubin, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier et Rossignol, MM. Chantrel et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, MM. Sueur et Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Alinéa 11
Compléter cet alinéa par les mots :
respectant les conventions définies à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale
La parole est à Mme Émilienne Poumirol.
La télémédecine facilite incontestablement l’accès aux soins dans un certain nombre de cas et peut constituer un complément utile à la prise en charge des patients.
Toutefois, la téléconsultation ne peut être considérée que comme une activité subsidiaire à l’activité principale du médecin, qui s’effectue en présence du patient. Elle peut seulement pallier l’absence de praticien sur un territoire donné ou à un moment donné, ou répondre à la difficulté du patient de se déplacer. Elle peut enfin concerner, à titre dérogatoire, des patients sans médecin traitant.
Une convention nationale a été signée dès 2016 entre les médecins libéraux et l’assurance maladie pour organiser les modalités de recours aux téléconsultations. Je veux rappeler ces modalités conventionnelles, qui se déclinent sur trois axes : la téléconsultation doit s’inscrire dans le respect du parcours de soins coordonné ; elle doit être réalisée à proximité et répondre à une logique territoriale ; enfin, elle doit être réalisée en alternance avec des consultations physiques.
Ce cadre a été confirmé par le tribunal judiciaire de Paris, dans un jugement en référé du 6 novembre 2020, rendu à la demande du Conseil national de l’ordre des médecins et de la Cnam. Ce jugement fait l’objet d’un appel, mais le tribunal a considéré que la proposition d’une offre de téléconsultations par des médecins indépendants de l’organisation territoriale prévue par la convention nationale était illégale.
Cet amendement vise donc à obliger les sociétés commerciales de télémédecine à respecter les principes éthiques du numérique en santé et de la déontologie médicale.
Il n’est pas prévu ici de déroger à la convention médicale : une convention séparée n’est ni le projet du Gouvernement ni l’intention de la commission. J’ai d’ailleurs insisté dans mon rapport sur l’attachement de la commission à cette convention médicale.
Nous serons tous d’accord pour réaffirmer qu’il convient de préserver le caractère clinique de la pratique médicale et d’éviter des dérives qui mèneraient à une « ubérisation » de la médecine. C’est pourquoi je suis favorable, avec la commission tout entière, à un meilleur encadrement des téléconsultations.
Je vous invite donc à retirer cet amendement ; à défaut, j’y serai défavorable.
L’article 28 prévoit déjà que le respect de la convention médicale s’impose dans le cadre des téléconsultations ; à défaut, l’agrément pourra être retiré à tout moment à ces sociétés.
Cet amendement étant satisfait, je vous invite à le retirer, faute de quoi l’avis du Gouvernement sera défavorable.
Non, je le retire, monsieur le président ; cela m’a donné l’occasion de réaffirmer l’importance de la convention médicale.
L’amendement n° 1069 rectifié est retiré.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 1066 rectifié, présenté par Mme Poumirol, MM. Jomier et Kanner, Mmes Lubin, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier et Rossignol, MM. Chantrel et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, MM. Sueur et Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Alinéa 11
Compléter cet alinéa par les mots :
de proximité, en alternance avec des consultations en présentiel et dans le cadre du parcours de soins coordonnés
La parole est à Mme Émilienne Poumirol.
C’est un amendement de repli par rapport au précédent ; je le retire donc, monsieur le président.
L’amendement n° 1066 rectifié est retiré.
L’amendement n° 1070 rectifié, présenté par Mme Poumirol, MM. Jomier et Kanner, Mmes Lubin, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier et Rossignol, MM. Chantrel et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, MM. Sueur et Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Alinéa 11
Compléter cet alinéa par les mots :
dans le cadre du parcours de soins coordonnés
La parole est à Mme Émilienne Poumirol.
L’amendement n° 1070 rectifié est retiré.
L’amendement n° 792, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Alinéa 12
Supprimer les mots :
, à l’exception des dispositifs permettant la réalisation d’un acte de téléconsultation
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Afin d’encadrer plus strictement l’activité des sociétés de téléconsultation, cet amendement vise à empêcher qu’elles puissent être sous le contrôle d’une personne physique ou morale exerçant une activité de fournisseur, de distributeur ou de fabricant de dispositifs permettant la réalisation des actes de téléconsultation.
Nous soutenons en effet qu’il faut impérativement de la régulation pour éviter les conflits d’intérêts. Si cet amendement était adopté, il n’y aurait plus de conflit d’intérêts entre l’opérateur et le fournisseur ou le fabricant de services, ou même de la plateforme. Cela permettrait d’éviter des situations d’enrichissement ou de monopole et, par là même, les abus de pouvoir sur ce marché faiblement concurrentiel.
En effet, en distinguant la fourniture des dispositifs de l’activité de téléconsultation elle-même, on peut empêcher que les fournisseurs de dispositifs numériques ou physiques soient organisateurs de téléconsultation. Cet amendement découle de la même philosophie qui a inspiré nos amendements précédents.
Vous souhaitez, ma chère collègue, interdire à une société qui développerait des outils de télémédecine d’opérer en tant que société de téléconsultation. La commission n’y est pas favorable.
En effet, il peut y avoir une cohérence à développer des offres matérielles de téléconsultation et à les utiliser en montant une société de téléconsultation.
La prévention des conflits d’intérêts est un enjeu majeur de la régulation par laquelle il convient d’encadrer l’activité des sociétés de téléconsultation.
C’est pourquoi, comme je l’indiquais précédemment, des mesures sont prévues pour empêcher que des fabricants, des fournisseurs et des distributeurs de médicaments, de dispositifs médicaux et de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro n’exercent un contrôle sur ces sociétés.
Il convient toutefois de prévoir une exception afin de ne pas exclure des dispositifs permettant la réalisation d’actes de téléconsultation. Je pense en particulier aux stéthoscopes connectés, aux otoscopes ou aux dermatoscopes, qui sont de plus en plus souvent utilisés dans le cadre de ces actes de téléconsultation.
La dermatologie, par exemple, spécialité en déshérence – si je puis m’exprimer ainsi – dans de nombreux territoires, se prête particulièrement bien à la téléconsultation. Les dermatoscopes permettent en effet une très bonne vision à distance des lésions cutanées.
L’ensemble des outils précités étant liés à l’acte même de la téléconsultation, ils ne sont pas prescrits par un médecin.
Pour ces raisons, j’émets un avis défavorable sur cet amendement.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 1068 rectifié, présenté par Mme Poumirol, MM. Jomier et Kanner, Mmes Lubin, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier et Rossignol, MM. Chantrel et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, MM. Sueur et Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 12
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« …° Les téléconsultations des médecins qu’elles salarient représentent une part minoritaire de l’activité de ces médecins, elles complètent une activité médicale majoritairement en présentiel ;
La parole est à Mme Émilienne Poumirol.
Cet amendement vise encore une fois à confirmer que l’activité en présentiel est le socle de la prise en charge du patient en médecine générale, conformément aux principes éthiques définis par la Commission européenne en 2022. Si la télémédecine peut s’avérer utile, l’examen clinique reste indispensable.
Selon le Conseil national de l’ordre des médecins, l’exercice de la télémédecine ne peut dépasser 20 % du volume d’activité global d’un médecin sur une année civile – j’ai cru comprendre que ce seuil avait été relevé dans le texte. Par ailleurs, le médecin doit pouvoir ausculter le patient si besoin ou, à défaut, l’orienter vers un confrère sur un territoire donné.
Cet amendement vise à s’assurer que les sociétés commerciales de téléconsultation ne puissent proposer aux médecins qu’elles salarient un exercice médical contraire au code de déontologie médicale, c’est-à-dire excédant ce seuil de 20 %.
Si je partage la préoccupation que vous exprimez, chère collègue, je ne vous rejoins pas quant aux moyens à employer.
Je suis d’accord sur le fond : la téléconsultation ne peut ni ne doit être exercée à temps plein ou majoritaire. Il revient toutefois à la convention médicale de fixer ce type d’obligation et d’en contrôler le respect. Monsieur le ministre, pourriez-vous nous éclairer sur les moyens mis en œuvre pour garantir le respect du plafond fixé à 20 % par la convention médicale ?
En tout état de cause, si je souhaite que cette activité de téléconsultation demeure minoritaire, je ne souhaite pas que le législateur écrive la convention médicale à la place des médecins et de l’assurance maladie : avis défavorable.
Même avis, monsieur le président.
Pour répondre à votre question, madame la rapporteure, nous nous assurons du respect de ce seuil de 20 % par le contrôle des facturations. Nous mettrons peut-être en place des variations en fonction des différentes spécialités.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisi de trois amendements identiques.
L’amendement n° 167 rectifié est présenté par Mmes Morin-Desailly et Saint-Pé, M. Duffourg, Mme Billon, MM. Kern, Le Nay, Canévet, Détraigne, Levi, Janssens et P. Martin, Mme Jacquemet, M. Chauvet et Mme de La Provôté.
L’amendement n° 189 rectifié est présenté par M. Milon et Mmes Gruny et Lassarade.
L’amendement n° 654 rectifié est présenté par Mme Schillinger, M. Iacovelli, Mme Havet et MM. Haye, Dagbert, Buis et Rambaud.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 13, première phrase
Après les mots :
(règlement général sur la protection des données),
insérer les mots :
au référentiel Hébergeur de Données de Santé (HDS)
La parole est à Mme Annick Jacquemet, pour présenter l’amendement n° 167 rectifié.
Il s’agit d’un amendement de ma collègue Catherine Morin-Desailly, que j’ai cosigné.
L’article 28 du PLFSS prévoit que les sociétés de téléconsultation ne recevront l’agrément que si elles respectent certaines conditions.
Les outils et services numériques de ces sociétés doivent notamment respecter les règles relatives à la protection des données personnelles au sens du règlement général sur la protection des données personnelles (RGPD), ainsi que les référentiels applicables mentionnés dans le code de la santé publique.
Cet amendement vise à aller plus loin en conditionnant également l’agrément au respect du référentiel « hébergement de données de santé à caractère personnel » (HDS), qui requiert de se conformer à l’intégralité de la norme ISO 27001 relative à la mise en place effective d’un système de management de la sécurité de l’information.
Cette condition supplémentaire permettra d’assurer un haut niveau de protection de ces données très sensibles.
La parole est à Mme Pascale Gruny, pour présenter l’amendement n° 189 rectifié.
La parole est à M. Xavier Iacovelli, pour présenter l’amendement n° 654 rectifié.
Je souhaite rassurer les auteurs de ces trois amendements : le droit commun s’appliquera bien aux sociétés de téléconsultation.
Le référentiel visé par ces amendements figure à l’article L. 1111-8 du code de la santé publique. Il s’applique aux sociétés proposant de l’hébergement pour compte de tiers, ce que ces sociétés n’ont pas a priori vocation à faire. De fait, soit les sociétés de téléconsultation ne sont pas concernées par ce référentiel, ce qui rend la disposition proposée inopérante, soit elles entrent bien dans le champ et les amendements sont alors satisfaits.
Je demande donc le retrait de ces trois amendements identiques ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Les règles applicables aux hébergeurs de données de santé s’imposent dès lors qu’un opérateur n’héberge pas lui-même ses données de santé. Elles s’appliquent donc dans le cas où une société de téléconsultation ferait héberger ses données par une autre société.
Les autres opérateurs – les hôpitaux, y compris les hôpitaux locaux, ou les médecins généralistes libéraux qui hébergent par eux-mêmes leurs données de santé – ne sont pas soumis à ces contraintes. En revanche, comme tout effecteur de soins, ils sont soumis au respect du RGPD.
Si une procédure dérogatoire spécifique au droit commun de la certification HDS était instaurée, celle-ci devrait s’appliquer à l’ensemble des effecteurs de santé qui conservent eux-mêmes leurs données. Une telle disposition serait de toute évidence non justifiée et inapplicable.
C’est pourquoi je rejoins l’avis de la rapporteure et demande le retrait de ces trois amendements identiques.
L’examen de cet amendement nous donne l’occasion d’évoquer le Health Data Hub et les alertes récentes relatives à la protection des données de santé. Je rappelle que, à défaut de cloud souverain ou même européen, ces données sont pour l’heure confiées à Microsoft.
Sur un sujet aussi important, on ne peut prendre trop de précautions. Une disposition de plus n’est pas une disposition de trop. Je ne suis pas certaine que le dispositif dont nous débattons soit applicable et je suivrai donc l’avis de la commission, mais je tiens à attirer votre attention, monsieur le ministre, sur la protection des données de santé.
Du reste, non seulement des hébergeurs, mais aussi des hôpitaux et des systèmes de santé ont récemment fait l’objet de nombreux hackings en vue d’une utilisation commerciale des données de santé et de leur détournement.
Il me paraît donc indispensable de mener un travail dans la durée et dans la continuité, comme ce fut nécessaire au moment du covid, sur les données recueillies par ces sociétés de téléconsultation, qui seront immanquablement connectées, afin d’en garantir le contrôle et la protection.
Il me semblait que l’hébergement par Microsoft que vient d’évoquer Mme Goulet devait être momentané.
Lors de son audition devant la commission d’enquête relative à l’évaluation des politiques publiques face aux pandémies, le secrétaire d’État Cédric O nous avait indiqué qu’un appel d’offres européen devait être lancé pour que ces données soient hébergées par une entreprise européenne, de façon à garantir qu’elles ne soient pas transmises à l’étranger. Cela devrait déjà être fait ! Qu’en est-il, monsieur le ministre ?
L’amendement n° 167 rectifié est retiré.
Qu’en est-il de l’amendement n° 189 rectifié, madame Gruny ?
L’amendement n° 189 rectifié est retiré.
Monsieur Iacovelli, l’amendement n° 654 rectifié est-il maintenu ?
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisi de trois amendements identiques.
L’amendement n° 187 rectifié est présenté par M. Milon et Mmes Gruny et Lassarade.
L’amendement n° 260 rectifié est présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Wattebled, Guerriau, Grand, Lagourgue, Decool, Menonville, A. Marc et Capus, Mme Paoli-Gagin, MM. Médevielle, Malhuret, Joyandet et Sautarel, Mme N. Goulet, M. Moga, Mme Dumont, MM. Bacci, Delcros et Levi et Mme Jacquemet.
L’amendement n° 653 rectifié est présenté par Mmes Schillinger et Havet et MM. Haye, Iacovelli, Dagbert, Buis et Rambaud.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Après l’alinéa 13
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« …° Elles ont reçu une certification auprès d’un organisme reconnu dans l’évaluation de la conformité et la certification est accréditée par la Haute Autorité de santé. Le périmètre de la certification comprend a minima l’exigence du respect du référentiel Hébergeur de Données de Santé (HDS) et des règles attachées à la norme ISO 27001. Les conditions de mise en œuvre de la certification et le délai de mise en œuvre sont définis par décret.
La parole est à Mme Pascale Gruny, pour présenter l’amendement n° 187 rectifié.
La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter l’amendement n° 260 rectifié.
La parole est à M. Xavier Iacovelli, pour présenter l’amendement n° 653 rectifié.
Ces trois amendements identiques tendent à compléter la certification des hébergeurs de données de santé au regard du référentiel HDS.
J’en demande le retrait ; à défaut, j’y serai défavorable.
L’amendement n° 187 rectifié est retiré.
Qu’en est-il de l’amendement n° 260 rectifié, monsieur Daniel Chasseing ?
L’amendement n° 260 rectifié est retiré.
Monsieur Iacovelli, l’amendement n° 653 rectifié est-il maintenu ?
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisi de six amendements identiques.
L’amendement n° 166 rectifié est présenté par Mme Morin-Desailly, M. Duffourg, Mme Billon, MM. Kern, Le Nay, Canévet, Détraigne, Levi et Janssens, Mme Jacquemet et M. Chauvet.
L’amendement n° 188 rectifié est présenté par M. Milon et Mme Gruny.
L’amendement n° 261 rectifié bis est présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Wattebled, Guerriau, Grand, Lagourgue, Decool, A. Marc, Capus, Médevielle, Joyandet et Sautarel, Mme Dumont et MM. Bacci et Delcros.
L’amendement n° 394 rectifié ter est présenté par Mme Estrosi Sassone, MM. Daubresse et Cambon, Mmes Di Folco et Thomas, MM. Chaize, Belin, Burgoa, Cardoux, J.B. Blanc, Brisson, Panunzi et Cadec, Mme Puissat, MM. Lefèvre, D. Laurent et B. Fournier, Mme L. Darcos, MM. Charon, Bouchet et J.P. Vogel, Mme Gosselin, M. Chatillon, Mme M. Mercier, MM. Bonnus, Perrin et Rietmann, Mme Canayer, MM. Genet et Sido, Mmes Belrhiti, Chauvin et Joseph, MM. Frassa et Cuypers, Mmes Jacques et Dumas, M. C. Vial, Mmes Micouleau, Renaud-Garabedian et Bourrat, M. Gremillet, Mme Ventalon, M. Bansard, Mmes Raimond-Pavero et Borchio Fontimp, M. Klinger et Mme Demas.
L’amendement n° 459 rectifié ter est présenté par M. Menonville.
L’amendement n° 652 rectifié est présenté par Mme Schillinger, MM. Iacovelli et Haye, Mme Havet et MM. Dagbert, Rambaud et Buis.
Ces six amendements sont ainsi libellés :
Après l’alinéa 13
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« …°Elles doivent constituer une offre locale de soins au travers de structures physiques disposant d’un rayonnement a minima de niveau régional. Ces structures constituées sous la forme d’organisations coordonnées territoriales permettent le retour des patients dans un parcours de soins coordonné et l’attribution d’un médecin traitant.
La parole est à Mme Annick Jacquemet, pour présenter l’amendement n° 166 rectifié.
La prise en charge de la téléconsultation, telle qu’elle est définie à l’avenant 9 de la convention médicale, s’appuie fortement sur le respect d’une prise en charge à l’échelon du territoire. Cette condition est nécessaire pour garantir une réponse coordonnée autour du patient et un suivi de qualité dans la durée.
Cet amendement vise donc à conditionner l’agrément des sociétés de téléconsultation à une présence médicale physique dans les territoires.
Le dispositif envisagé permettra d’assurer des consultations physiques et en ligne tout en permettant de réorienter un patient dans un parcours de soins coordonné et lui offrant la possibilité de solliciter l’attribution d’un médecin traitant dans son bassin de vie.
La parole est à Mme Pascale Gruny, pour présenter l’amendement n° 188 rectifié.
La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter l’amendement n° 261 rectifié bis.
La parole est à M. Laurent Burgoa, pour présenter l’amendement n° 394 rectifié ter.
L’amendement n° 459 rectifié ter n’est pas soutenu.
La parole est à M. Xavier Iacovelli, pour présenter l’amendement n° 652 rectifié.
Cet amendement vise à conditionner l’agrément des sociétés de téléconsultation au respect d’un principe de territorialité, en exigeant qu’elles soient en capacité d’assurer une présence médicale physique dans les territoires. Il s’agit d’éviter de décorréler l’acte de téléconsultation de toute présence médicale physique.
La réalisation des téléconsultations sans un minimum de lien avec les territoires et sans la possibilité de réorienter un patient dans un parcours de soins coordonné semblerait préjudiciable à la qualité de la prestation et risquerait de desservir l’objectif d’amélioration de l’accès à des soins de qualité.
Ces amendements visent à obliger les sociétés de téléconsultation à proposer une offre physique de soins en sus de leur offre en ligne.
Sous une formulation attrayante, cela conduirait concrètement à mandater les sociétés de téléconsultation pour la création de centres de soins primaires privés dans les territoires.
J’estime qu’il n’est pas opportun de déléguer une mission d’offre de soins dans les territoires à des structures privées, encore moins de cette manière.
J’émets donc un avis défavorable sur ces amendements.
Je comprends la préoccupation d’améliorer l’offre de soins dans les territoires, mais le remède ne doit pas s’avérer plus dangereux que le mal.
Permettez-moi de citer un exemple : cet été, le département de la Manche, qui était en grande difficulté pour assurer les interventions de médecine d’urgence, a fait appel à une structure proposant le concours d’un ambulancier et d’une infirmière, équipée d’une manette de téléconsultation, au domicile des patients.
Ce dispositif a permis, durant tout l’été, que deux tiers des patients ainsi pris en charge ne soient conduits aux urgences de l’hôpital. Or aucun praticien n’étant disponible dans le territoire, ces téléconsultations ont été assurées par des médecins du département de la Meuse, à l’autre bout de la France.
Ce dispositif a été particulièrement utile puisqu’il nous a permis de diminuer la pression sur les structures de médecine d’urgence de la Manche.
Je pourrais citer d’autres exemples dans d’autres départements, mais celui-ci suffit à démontrer qu’il ne faut pas aller trop loin. Les téléconsultations sont déjà limitées par le seuil de 20 % – les 80 % restants devant être effectués en présentiel.
J’émets donc un avis défavorable sur ces amendements.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 166 rectifié, 188 rectifié, 261 rectifié bis, 394 rectifié ter et 652 rectifié.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L’amendement n° 1071 rectifié, présenté par Mme Poumirol, MM. Jomier et Kanner, Mmes Lubin, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier et Rossignol, MM. Chantrel et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, MM. Sueur et Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 13
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« …°Elles ne proposent pas de service de téléconsultations pour des patients couverts par une communauté professionnelle territoriale de santé.
La parole est à Mme Émilienne Poumirol.
Je souhaite insister encore sur l’importance des liens devant unir les sociétés de téléconsultation aux territoires.
Il convient, à mes yeux, de s’assurer qu’elles ne concurrencent pas localement l’exercice de la médecine de ville coordonnée par les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
En outre, les CPTS coordonnant l’action de tous les acteurs de santé sur un territoire, il serait intéressant que ces dernières mettent en place les téléconsultations avec les médecins qui y sont implantés.
La concurrence d’une société avec un médecin, à l’instar de l’exemple que vous venez de citer dans le département de la Meuse, monsieur le ministre, ne nous paraît pas souhaitable. Il ne s’agit pas de l’interdire, mais, à tout le moins, de faciliter l’organisation de téléconsultations par les CPTS.
La disposition proposée ne me paraît pas applicable.
Comment exclure un patient du recours à une téléconsultation au motif de sa couverture géographique par une communauté professionnelle territoriale de santé ?
La présence d’une CPTS dans le secteur du patient ne signifie pas que ce patient soit suivi par l’un des médecins y exerçant, ni même d’ailleurs que ce patient sache qu’il est couvert par une CPTS.
Pour ces raisons, la commission est défavorable à cet amendement.
Madame la sénatrice, je suis très favorable au déploiement des CPTS sur l’ensemble du territoire, mais force est de constater que cela prendra du temps.
La continuité et la permanence des soins font partie des missions des CPTS. Toutefois, même lorsqu’elles sont implantées dans un territoire, il peut être difficile de trouver un médecin pour chacun.
L’offre des sociétés de téléconsultation constitue donc un complément utile à l’offre locale des CPTS. J’ai d’ailleurs constaté qu’elles déploient parfois elles-mêmes des téléconsultations.
En tout état de cause, votre amendement me paraît trop restrictif : avis défavorable.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L’amendement n° 489 rectifié bis est présenté par Mme Delmont-Koropoulis, MM. Bascher, Bonhomme, Bonne, Bouchet, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Dumas, Lopez et Micouleau et MM. Milon et Sido.
L’amendement n° 684 rectifié bis est présenté par Mme Lassarade, MM. Milon, Bonne, Sido et D. Laurent, Mmes Berthet et Belrhiti, M. Rapin, Mme Demas, M. Allizard, Mme Gruny, MM. Somon et Charon, Mmes Dumas et Micouleau, MM. Cambon, Bouchet, Burgoa et Klinger et Mme Dumont.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéas 19 et 20
1° Remplacer le mot :
départemental
par le mot :
national
2° Supprimer les mots :
du lieu de son siège social
La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis, pour présenter l’amendement n° 498 rectifié bis.
Les médecins salariés exerçant pour le compte d’une société de téléconsultation ne sont pas tous inscrits au conseil départemental correspondant au siège social de la société de téléconsultation.
Par ailleurs, le périmètre d’action de ces sociétés n’est pas limité à un département.
Cet amendement vise donc à inscrire ces médecins au Conseil de l’ordre national des médecins.
La parole est à Mme Florence Lassarade, pour présenter l’amendement n° 684 rectifié bis.
Les deux amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 169 rectifié est présenté par Mmes Morin-Desailly et Saint-Pé, M. Duffourg, Mme Billon, MM. Kern et Le Nay, Mme Férat, MM. Canévet, Détraigne, Janssens, P. Martin et Chauvet et Mme Jacquemet.
L’amendement n° 191 rectifié est présenté par M. Milon et Mme Gruny.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 20, première phrase
Remplacer les mots :
au conseil départemental de l’ordre des médecins
par les mots :
à l’agence régionale de santé
La parole est à Mme Annick Jacquemet, pour présenter l’amendement n° 169 rectifié.
La parole est à Mme Pascale Gruny, pour présenter l’amendement n° 191 rectifié.
La commission est favorable aux amendements identiques n° 489 rectifié bis et 684 rectifié bis et défavorable aux amendements identiques n° 169 rectifié et 191 rectifié.
L’amendement n° 169 rectifié est retiré.
Qu’en est-il de l’amendement n° 191 rectifié, madame Gruny ?
L’amendement n° 191 rectifié est retiré.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 489 rectifié bis et 684 rectifié bis.
Les amendements sont adoptés.
Je suis saisi de quatre amendements identiques.
L’amendement n° 168 rectifié est présenté par Mme Morin-Desailly, M. Duffourg, Mme Billon et MM. Kern, Le Nay, Canévet, Détraigne, Levi, Janssens, P. Martin et Chauvet.
L’amendement n° 190 rectifié est présenté par M. Milon et Mme Gruny.
L’amendement n° 262 rectifié bis est présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Wattebled, Guerriau, Grand, Lagourgue, Decool, Menonville, A. Marc et Capus, Mme Paoli-Gagin, MM. Médevielle, Joyandet et Sautarel, Mme Dumont et MM. Bacci et Delcros.
L’amendement n° 655 rectifié est présenté par Mmes Schillinger et Havet et MM. Haye, Iacovelli, Dagbert, Buis et Rambaud.
Ces quatre amendements sont ainsi libellés :
Après l’alinéa 19
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« …°Soumettre les médecins salariés à un programme de formation médicale continue certifiant. Le contenu des programmes est soumis au respect du référentiel mentionné au 22° de l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale.
L’amendement n° 168 rectifié n’est pas soutenu.
La parole est à Mme Pascale Gruny, pour présenter l’amendement n° 190 rectifié.
La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter l’amendement n° 262 rectifié bis.
La parole est à M. Xavier Iacovelli, pour présenter l’amendement n° 655 rectifié.
Les médecins qui exerceront dans ces sociétés de téléconsultation ne dérogeront pas aux règles générales et seront soumis à une obligation de formation continue.
J’émets donc un avis défavorable sur ces trois amendements identiques.
Je demande le retrait de ces trois amendements identiques ; à défaut, j’y serai défavorable.
L’amendement n° 190 rectifié est retiré.
Qu’en est-il de l’amendement n° 262 rectifié bis, monsieur Chasseing ?
L’amendement n° 262 rectifié bis est retiré.
Monsieur Iacovelli, l’amendement n° 655 rectifié est-il maintenu ?
L’amendement n° 655 rectifié est retiré.
L’amendement n° 76, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 20, dernière phrase
Après le mot :
ministres
insérer les mots :
chargés de la sécurité sociale et de la santé
La parole est à Mme la rapporteure.
L ’ amendement est adopté.
L’amendement n° 485 rectifié, présenté par Mme Delmont-Koropoulis, MM. Bonhomme, Bonne, Bascher, Bouchet, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Dumas, Lopez et Micouleau et MM. Milon, Savary et Sido, est ainsi libellé :
I. – Alinéas 21 et 22
Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :
« Art. L. 4081 -4. – L’agrément et son renouvellement sont en outre soumis :
II. – Alinéa 23
Compléter cet alinéa par les mots :
et pour l’agrément à l’engagement de s’y soumettre dès sa publication
III. – Alinéas 24 et 25
Compléter ces alinéas par les mots :
et pour l’agrément à l’engagement de s’y soumettre
La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.
Il y a urgence à légiférer dans le domaine de la téléconsultation commerciale, comme en attestent le rapport du Conseil national de l’ordre des médecins sur le mésusage de la télémédecine et la charte des bonnes pratiques de la Cnam.
Cet amendement vise à contraindre les sociétés concernées à se soumettre rapidement à un minimum d’obligations.
Cet amendement me paraissant satisfait, j’en demande le retrait ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Je partage la préoccupation d’encadrer dans les meilleurs délais l’activité de ces sociétés – c’est tout l’objet du présent article.
Pour autant, la réécriture de l’alinéa 21 que vous proposez conduirait à exclure des obligations prévues pour l’obtention de l’agrément des éléments relatifs à la structuration juridique de ces sociétés, à la prévention des conflits d’intérêts et au respect des conditions de sécurité des systèmes d’information.
Par ailleurs, la conformité au référentiel de la Haute Autorité de santé, dès sa parution, est inopérante. En effet, pour être en mesure d’analyser les pratiques de la société de consultation, la HAS doit se fonder sur une période d’exercice.
Enfin, le texte prévoit que le ministère, en cas de manquement avéré, peut à tout moment retirer son agrément à la société. Cette disposition permet de rendre applicables les différentes obligations dès la mise en place du premier agrément.
Pour l’ensemble de ces raisons, je suis défavorable à cet amendement.
Madame Delmont-Koropoulis, l’amendement n° 485 rectifié est-il maintenu ?
L’amendement n° 485 rectifié est retiré.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 192 rectifié est présenté par M. Milon et Mmes Lassarade et Gruny.
L’amendement n° 395 rectifié bis est présenté par Mme Estrosi Sassone, MM. Daubresse et Cambon, Mme Di Folco, M. Sautarel, Mme Thomas, MM. Chaize, Belin, Burgoa, Cardoux, J.B. Blanc, Bacci, Brisson, Panunzi et Cadec, Mme Puissat, MM. Lefèvre, D. Laurent et B. Fournier, Mme L. Darcos, MM. Charon, Bouchet et J.P. Vogel, Mme Gosselin, M. Chatillon, Mmes M. Mercier et Dumont, MM. Bonnus, Perrin et Rietmann, Mme Canayer, MM. Genet et Sido, Mmes Belrhiti et Chauvin, MM. Frassa et Cuypers, Mmes Jacques et Dumas, M. C. Vial, Mmes Micouleau, Renaud-Garabedian et Bourrat, M. Gremillet, Mme Ventalon, M. Bansard, Mmes Raimond-Pavero et Borchio Fontimp, M. Klinger et Mme Demas.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 24
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Les modalités d’association des parties prenantes et notamment des organisations représentatives du secteur à la définition des règles ayant un impact sur le cadre de la téléconsultation, sont définies par décret.
La parole est à Mme Pascale Gruny, pour présenter l’amendement n° 192 rectifié.
La parole est à M. Laurent Burgoa, pour présenter l’amendement n° 395 rectifié bis.
Il convient, selon moi, de préserver le cadre très précis de la convention médicale et de ne pas le court-circuiter avec un nouveau format qui affaiblirait la négociation globale.
Je demande donc le retrait de ces deux amendements identiques ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
L’amendement n° 192 rectifié est retiré.
Qu’en est-il de l’amendement n° 395 rectifié bis, monsieur Burgoa ?
L’amendement n° 395 rectifié bis est retiré.
Je suis saisi de trois amendements identiques.
L’amendement n° 486 rectifié bis est présenté par Mme Delmont-Koropoulis, M. Bascher, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Bonhomme, Bonne, Bouchet, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Dumas, Lopez et Micouleau et MM. Milon, Savary et Sido.
L’amendement n° 683 rectifié bis est présenté par Mme Lassarade, MM. Milon, Bonne, Sido et D. Laurent, Mme Berthet, M. Pointereau, Mmes Garnier, Belrhiti et Demas, MM. Charon et Somon, Mme Gruny, MM. Allizard et Rapin, Mmes Dumas, Micouleau et Muller-Bronn, MM. Cambon, Bouchet, Burgoa et Klinger et Mme Dumont.
L’amendement n° 1019 rectifié bis est présenté par Mme Guillotin, MM. Fialaire, Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Après l’alinéa 27
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
…°Le I de l’article L. 1111-3-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« S’agissant des sociétés de téléconsultation mentionnées au titre VIII du livre IV du code de la santé publique, l’information est délivrée par affichage sur les sites internet de communication au public. Elle est également transmise au patient en amont de la téléconsultation. » ;
La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis, pour présenter l’amendement n° 486 rectifié bis.
Les sociétés de téléconsultation doivent être soumises a minima aux mêmes obligations que les professionnels de santé. Compte tenu des dérives qui ont pu être constatées, leur activité doit être encadrée par des dispositions législatives plus contraignantes.
La parole est à Mme Florence Lassarade, pour présenter l’amendement n° 683 rectifié bis.
La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 1019 rectifié bis.
L’obligation d’information s’impose d’ores et déjà aux sociétés de téléconsultation. Celles-ci doivent en effet respecter les droits à l’information et au consentement du patient.
Ces trois amendements identiques étant satisfaits, j’en demande le retrait ; à défaut, j’y serai défavorable.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 486 rectifié bis, 683 rectifié bis et 1019 rectifié bis.
Les amendements sont adoptés.
L’amendement n° 77, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 47
Après la première occurrence du mot :
maladie
supprimer la fin de cet alinéa.
La parole est à Mme la rapporteure.
Cet amendement vise à supprimer l’affectation de la recette des pénalités au sixième sous-objectif de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam).
L ’ amendement est adopté.
L ’ article 28 est adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 339 rectifié, présenté par Mme Lassarade, MM. Milon, Bonne, Burgoa, D. Laurent et Calvet, Mmes Thomas et Di Folco, M. Bouchet, Mmes Richer et Dumont, M. Charon, Mmes Puissat, L. Darcos et Delmont-Koropoulis, M. Rapin, Mme Jacques, MM. Babary et Gueret, Mme Dumas, M. Laménie, Mme Micouleau et MM. Belin et Gremillet, est ainsi libellé :
Après l’article 28
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6316-1-… ainsi rédigé :
« Art. L. 6316 -1 -…. – Pour être pris en charge par l’assurance maladie, les actes de téléconsultation doivent être réalisés selon l’appréciation du praticien suivant l’une des deux modalités ci-après :
« – En direct avec le patient depuis son domicile ;
« – Par le biais d’une maison de santé pluridisciplinaire, d’une officine, d’une collectivité ou d’un établissement de soins pour mieux accompagner le patient lors de la consultation. »
La parole est à Mme Florence Lassarade.
Pour être pris en charge, les actes de téléconsultation doivent être réalisés par un professionnel de santé, selon son appréciation du contexte clinique. Ils pourront être accompagnés par un professionnel de santé afin de permettre un meilleur encadrement de cette pratique, d’éviter les abus et de répondre aux attentes des patients.
Dans le cadre des parcours périopératoires, la consultation d’anesthésie préopératoire obligatoire peut être remplacée par une téléconsultation d’anesthésie entre le patient et le médecin anesthésiste-réanimateur exerçant au sein d’un établissement de santé, sans définition d’un volume d’activité maximal. Dans tous les cas, le patient sera examiné par l’anesthésiste en salle préopératoire avant l’intervention.
L’amendement n° 475 rectifié bis, présenté par Mme Delmont-Koropoulis, M. Bascher, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Bonhomme, Bonne, Bouchet, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Dumas, Lassarade, Lopez et Micouleau et MM. Milon, Savary et Sido, est ainsi libellé :
Après l’article 28
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6316-1-… ainsi rédigé :
« Art. L. 6316 -1 -… – I. – Pour être pris en charge par l’assurance maladie, les actes de téléconsultation peuvent être réalisés par le biais d’un cabinet médical mono ou multi-site, d’une maison de santé pluridisciplinaire, d’un établissement de santé, d’une officine ou d’une collectivité afin de garantir le meilleur encadrement de cette pratique.
« II. – Les conditions de mise en œuvre du I sont déterminées par décret.
« III. – Par dérogation au I, la liste des spécialités médicales pouvant réaliser des téléconsultations au domicile des patients est fixée par décret. »
La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.
La téléconsultation est un outil formidable pour les actes de médecine générale ne nécessitant pas une présence physique. Généraliser cette pratique à la médecine spécialisée constitue en revanche un réel danger pour les patients, surtout lorsqu’on transforme l’accès aux soins en un avantage marketing, comme dans les secteurs optique et dentaire.
Une grande chaîne commerciale optique présente sur toute la France a, par exemple, lancé récemment un service de télécabine dans ses magasins, avec comme objectif annoncé de remédier aux déserts médicaux.
Dans le meilleur des cas, il y a bien un ophtalmologue salarié d’une plateforme de téléconsultation de l’autre côté de la cabine. Il rédige l’ordonnance, mais il ne connaît pas le patient, à qui il ne pourra proposer aucun suivi. Quel est l’intérêt pour les patients les plus âgés, qui ont des problèmes de prise en charge de cataractes, de glaucomes ou de dégénérescences maculaires liées à l’âge (DMLA) ?
Dans les zones sous-dotées, les besoins ne se cantonnent pas aux lunettes. Cette offre à visée marketing risque de retarder l’application des vraies mesures et d’entraîner une perte de chance pour les patients atteints de problèmes graves.
Pis, certaines chaînes proposent une offre de prescription-vente dans les magasins et les supermarchés. Outrepassant ses prérogatives, l’opticien transfère les tests de vue qu’il réalise à un ophtalmologue « partenaire », qui lui renvoie une pseudo-ordonnance après une consultation asynchrone, c’est-à-dire sans visioconférence. Autrement dit, il n’y a aucune interaction entre le médecin et le patient.
En acceptant cette situation, nous nous faisons complices de la marchandisation d’une pseudo-médecine et de pratiques commerciales dangereuses et inutiles pour les patients.
Cet amendement vise donc à encadrer ces pratiques.
Il faut bien évidemment encadrer l’implantation des cabines de téléconsultation et lutter contre les dérives que nous constatons.
Les télécabines n’ont pas leur place dans un supermarché, mais elles n’ont pas leur place non plus dans des lieux de santé, qui délivrent immédiatement des prescriptions réalisées à distance. Soyons donc vigilants !
L’article précédent prévient d’ailleurs les conflits d’intérêts entre prescripteurs et fabricants de médicaments ou de dispositifs médicaux.
Comme je l’ai indiqué lors des travaux de la commission, j’invite chacun à faire attention aux dispositions que nous pourrions introduire afin d’encadrer les téléconsultations.
L’adoption de l’amendement n° 75 de la commission, qui vise à conditionner la prise en charge des actes de téléconsultation à une autorisation d’implantation délivrée par l’agence régionale de santé, satisfait l’intention des auteurs de l’amendement n° 475 rectifié bis de manière plus opérationnelle.
Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Par ailleurs, j’émets un avis défavorable sur l’amendement n° 339 rectifié.
Avis défavorable aux amendements n° 339 rectifié et 475 rectifié bis.
Je souhaiterais une réponse du Gouvernement sur mon amendement, qui portait sur les anesthésistes.
L’opportunité d’effectuer un acte en téléconsultation est appréciée par le médecin en fonction de l’état de santé d’un patient et de l’existence ou non d’un accompagnement.
En introduisant des contraintes limitatives, que celles-ci portent sur le lieu où la téléconsultation est réalisée ou sur le type d’accompagnement proposé, on risque d’empêcher la réalisation de téléconsultations de deuxième niveau avec un spécialiste en cabinet médical, mais également en centre de santé, par exemple pour des résidents en Ehpad ou en établissements médico-sociaux.
Je partage le souhait de régulation des lieux proposant des téléconsultations et d’encadrement des actes qui y sont prescrits. Toutefois, comme je l’ai souligné, ces questions relèvent du niveau réglementaire. Je souhaite d’ailleurs saisir la Haute Autorité de santé de ce sujet.
Dans cette attente, je suis défavorable à toute disposition qui tendrait à préciser ce cadre et risquerait, ce faisant, de nous bloquer par la suite.
Après les explications de M. le ministre, je retire cet amendement sur les anesthésistes, dont nous avons en effet déjà parlé. Je précise toutefois qu’il ne concernait pas l’emplacement de la téléconsultation, mais qu’il visait uniquement à soulager la consultation d’anesthésie en limitant les actes.
L’amendement n° 339 rectifié est retiré.
Qu’en est-il de l’amendement n° 475 rectifié bis, madame Delmont-Koropoulis ?
L’amendement n° 475 rectifié bis est retiré.
Chapitre IV
Rénover la régulation des dépenses de produits de santé
(Supprimé)
L’amendement n° 797, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Après l’article 29 (Supprimé)
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le premier alinéa du I de l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle est actualisée chaque année. »
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Cet amendement vise à reprendre la proposition n° 28 du rapport d’information relatif aux dispositifs médicaux, publié en mars 2019, sur l’initiative des députés Julien Borowczyk et Pierre Dharréville, en instaurant une actualisation annuelle de la liste en sus afin de réserver la prise en charge aux seuls dispositifs médicaux innovants.
Les travaux de l’Assemblée nationale ont mis en évidence des défaillances dans le fonctionnement de la liste en sus, c’est-à-dire la liste relative aux dispositifs médicaux innovants, pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation. Faute d’une actualisation régulière, certains dispositifs médicaux continuent d’être pris en charge par l’assurance maladie à des tarifs élevés d’exception, alors qu’ils sont devenus d’utilisation commune.
Cet amendement a donc pour objet de proposer une règle d’actualisation annuelle de la liste afin de réserver la prise en charge aux seuls dispositifs médicaux innovants.
La liste en sus peut être modifiée par arrêté. Les mises à jour peuvent être très fréquentes, bien supérieures à une par an, comme ce fut le cas en 2021. Cette souplesse est nécessaire pour prendre en compte, en temps utile, les innovations pharmaceutiques.
La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.
Je partage la volonté de Mme Cohen d’assurer une gestion plus dynamique de cette liste. Toutefois, comme l’a souligné Mme la rapporteure, cela ne nécessite pas de modification législative.
Il incombe au service du ministère en charge de cette liste de veiller à en dynamiser la gestion grâce à un travail annuel avec les parties prenantes, de manière à ce qu’elle soit réservée aux dispositifs offrant un apport thérapeutique, conformément à l’objectif initial défini lors de sa création. Pour ces raisons, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
Monsieur le ministre, à partir du moment où vous me garantissez qu’il y aura bien un examen dynamique de cette liste et que son objectif initial sera respecté, je retire mon amendement.
I. – Le livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le III de l’article L. 162-16-5-2 est complété par un C ainsi rédigé :
« C. – Le 15 février de chaque année, l’entreprise titulaire des droits d’exploitation ou l’exploitant de la spécialité informe le Comité économique des produits de santé du chiffre d’affaires correspondant à cette spécialité ainsi que du nombre d’unités vendues, pour chacune des indications concernées, au titre de l’année civile précédente. » ;
2° Après l’article L. 162-16-5-4, il est inséré un article L. 162-16-5-4-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 162 -16 -5 -4 -1. – Pour l’application des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2 et L. 162-16-5-4 du présent code et de l’article 62 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022, en cas d’acquisition des spécialités pharmaceutiques concernées par l’Agence nationale de santé publique en application de l’article L. 1413-4 du code de la santé publique, le chiffre d’affaires facturé aux établissements sur une période donnée correspond au montant obtenu par la multiplication du prix auquel l’agence a acheté la spécialité par le nombre d’unités de la spécialité administrées ou dispensées par les établissements pendant la période concernée. » ;
3° L’article L. 162-16-6 est complété par un V ainsi rédigé :
« V. – A. – Lorsque le prix demandé par l’entreprise titulaire des droits d’exploitation d’une spécialité, l’entreprise assurant son importation parallèle ou l’entreprise assurant sa distribution parallèle au titre de l’inscription sur l’une des listes, mentionnées aux articles L. 162-22-7 et L. 162-23-6, de traitement par des médicaments de thérapie innovante définis à l’article 2 du règlement (CE) n° 1394/2007 du Parlement européen et du Conseil du 13 novembre 2007 concernant les médicaments de thérapie innovante et modifiant la directive 2001/83/CE ainsi que le règlement (CE) n° 726/2004 est supérieur à un seuil fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, le coût de ce traitement est fixé par convention ou, à défaut, par décision du Comité économique des produits de santé selon les modalités prévues au I du présent article.
« B. – Le médicament mentionné au A du présent V est remboursé aux établissements de santé mentionnés au I dans les conditions prévues au III, sous réserve des adaptations suivantes :
« 1° Le tarif de responsabilité est fixé, selon les modalités prévues au I, de manière à ce que le montant correspondant au nombre d’unités de médicaments multiplié par leur tarif de responsabilité soit inférieur à un forfait de thérapie innovante fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;
« 2° Le prix limite de vente mentionné au I est égal au tarif de responsabilité.
« C. – Lorsque le montant du coût de traitement mentionné au A du présent V est supérieur au montant correspondant au nombre d’unités de médicaments multiplié par leur tarif de responsabilité, un ou plusieurs versements successifs sont réalisés annuellement pour le compte de l’assurance maladie, selon des modalités définies par décret, à l’entreprise assurant l’exploitation, l’importation parallèle ou la distribution parallèle du médicament.
« Le nombre, les montants, les conditions et les échéances de ces versements sont fixés par la convention et, le cas échéant, par la décision mentionnées au I et tiennent compte des données d’efficacité du médicament concerné, notamment celles mentionnées spécifiquement à cet effet dans l’avis de la commission mentionnée à l’article L. 5123-3 du code de la santé publique.
« En cas d’échec du traitement pour un patient, notamment en cas de décès, ou en cas d’administration concomitante ou séquentielle d’un autre traitement à même visée thérapeutique, les versements cessent. Le montant du coût de traitement, déduction faite des remises conventionnelles versées, le cas échéant, en application de l’article L. 162-18 du présent code, ne peut alors être supérieur au coût net des traitements à même visée thérapeutique, au sens du même article L. 162-18, sur la période considérée.
« L’entreprise titulaire des droits d’exploitation, l’entreprise assurant l’importation parallèle ou l’entreprise assurant la distribution parallèle du médicament assure à sa charge le recueil des données. Les prescripteurs lui transmettent à cette fin les données de suivi des patients traités, selon des modalités assurant le respect du secret médical.
« Lorsque le montant du coût du traitement mentionné au A du présent V est supérieur au montant correspondant au nombre d’unités de médicaments multiplié par leur tarif de responsabilité, la prise en charge du médicament par l’assurance maladie s’effectue, d’une part, par le remboursement de l’établissement de santé sur la base du tarif de responsabilité pour chaque unité de médicament selon les modalités prévues au B et, d’autre part, le cas échéant, par un ou plusieurs versements à l’entreprise assurant l’exploitation, l’importation parallèle ou la distribution parallèle du médicament selon les modalités prévues au présent C. » ;
4°
Supprimé
5° À l’article L. 162-17-2, la référence : « L. 618 » est remplacée par la référence : « L. 5123-2 » ;
6°
Supprimé
7° L’article L. 162-18 est ainsi modifié :
a) Les trois premiers alinéas du II sont supprimés ;
b) Le deuxième alinéa du IV est complété par une phrase ainsi rédigée : « Par dérogation à la deuxième phrase du présent alinéa, lorsqu’il s’agit d’un médicament de thérapie innovante mentionné au A du V de l’article L. 162-16-6, ce prix net de référence est calculé en défalquant les remises mentionnées aux I et II du présent article, qui auraient été dues au titre du traitement pendant la période de prise en charge au titre de l’article L. 162-16-5-1 et le cas échéant de l’article L. 162-16-5-2, de la somme du tarif de responsabilité mentionné au B du V de l’article L. 162-16-6 et des versements successifs mentionnés au C du même V qui auraient été réalisés au cours de cette même période en application de la convention ou le cas échéant de la décision, sans préjudice des versements prévus par cette convention ou décision qui devraient avoir lieu, le cas échéant, au-delà de ladite période. » ;
8° Après l’article L. 162-18-1, sont insérés des articles L. 162-18-2 et L. 162-18-3 ainsi rédigés :
« Art. L. 162 -18 -2. – Lorsqu’une spécialité pharmaceutique est, à la demande expresse de l’entreprise assurant son exploitation, son importation parallèle ou sa distribution parallèle, inscrite sur l’une des listes prévues aux articles L. 162-17, L. 162-22-7 ou L. 162-23-6 pour un périmètre d’indications thérapeutiques plus restreint que celui dans lequel cette spécialité pharmaceutique présente un service médical rendu suffisant, l’entreprise verse des remises sur le chiffre d’affaires hors taxes, au titre de cette spécialité et de la période considérée. Ces remises sont dues jusqu’à ce que cette entreprise demande la prise en charge de cette spécialité pour l’ensemble des indications concernées.
« Le Comité économique des produits de santé détermine le montant des remises en appliquant au chiffre d’affaires défini au premier alinéa un taux, défini selon un barème fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en fonction de la taille respective de chacune des populations cibles des indications pour lesquelles l’inscription n’a pas été demandée et de celles pour lesquelles la spécialité est inscrite, évaluées à cette fin par la commission mentionnée à l’article L. 5123-3 du code de la santé publique ou, à défaut, selon un barème progressif, par tranche de chiffres d’affaires, défini par ce même arrêté.
« L’entreprise concernée reverse ces remises aux organismes mentionnés à l’article L. 213-1 du présent code désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale.
« L’entreprise concernée informe le Comité économique des produits de santé, au plus tard le 15 février de chaque année, du chiffre d’affaires réalisé l’année civile précédente en France pour cette spécialité.
« Art. L. 162 -18 -3. – Lorsqu’une entreprise méconnaît la date d’échéance d’une déclaration ou d’une information prévue au I de l’article L. 162-16-5-1-1, au C du III de l’article L. 162-16-5-2, au I de l’article L. 162-18-1 ou au dernier alinéa de l’article L. 162-18-2 du présent code ou au 2° du IV de l’article 62 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 ou par une convention signée en application du I de l’article L. 162-18 du présent code, les remises dues par cette entreprise, en application des mêmes articles, au titre des spécialités et de la période pour lesquelles la déclaration ou l’information fait défaut sont majorées de 2 % par semaine de retard.
« Un décret détermine les conditions d’application des majorations afin qu’une part minimale du chiffre d’affaires, correspondant aux spécialités et à la période pour lesquelles la déclaration ou l’information fait défaut, ne soit pas soumise à un reversement. » ;
9° Au premier alinéa de l’article L. 174-15, après le mot : « articles », est insérée la référence : « L. 162-16-6, ».
II. – L’article L. 5121-12 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au second alinéa du III, après la référence : « II », sont insérés les mots : « et qu’aucun avis favorable n’a été émis par le comité des médicaments à usage humain de l’Agence européenne des médicaments » ;
2° La seconde phrase du premier alinéa du IV est complétée par les mots : « et qu’aucun avis favorable n’a été émis par le comité des médicaments à usage humain de l’Agence européenne des médicaments ».
III. – Au E du IV de l’article 78 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, l’année : « 2023 » est remplacée par l’année : « 2025 ».
III bis
IV. – Les entreprises assurant l’exploitation, l’importation parallèle ou la distribution parallèle d’une spécialité pharmaceutique inscrite, à la date de promulgation de la présente loi, sur l’une des listes mentionnées aux articles L. 162-17, L. 162-22-7 ou L. 162-23-6 du code de la sécurité sociale versent les remises prévues à l’article L. 162-18-2 du même code à compter du 1er janvier 2024 si, à cette date, l’entreprise n’a pas demandé la prise en charge de cette spécialité pour l’ensemble des indications thérapeutiques mentionnées dans son autorisation de mise sur le marché et présentant un service médical suffisant.
Je tiens à dire le regret et l’incompréhension qui sont les nôtres face au rejet de nos amendements, déclarés irrecevables, alors qu’ils visaient à renforcer la démocratie sanitaire. Je m’associe aux propos du président Sueur à ce sujet.
Il semble que l’on ne puisse aborder ni la présence d’usagers au sein du Comité économique des produits de santé (CEPS), ni la sécurisation des stocks de médicaments, ni la transparence des prix du médicament lors de l’examen de ce texte.
Alors même que ce PLFSS, dans son ensemble, manque cruellement d’ambition, il n’y figure que très peu de mesures concernant le médicament. Or, pour répondre aux besoins de santé de la population française, l’accès aux médicaments est aussi important que l’accès aux soins.
Au cours des dernières années, des pénuries durables et répétées de médicaments essentiels ont mis en évidence la dépendance de la France, ainsi que sa fragilité sanitaire. Celles-ci concernent tous les médicaments, aussi bien les nouveaux que les anciens ou les génériques.
En effet, dans le but de réduire les coûts de fabrication des médicaments, leur production a été progressivement délocalisée hors de France et d’Europe. L’Agence européenne des médicaments rappelle que 40 % des médicaments commercialisés dans l’Union européenne proviennent de pays tiers et que 80 % des princeps sont fabriqués en Chine ou en Inde.
Cette désindustrialisation française et européenne et cette mondialisation du marché du médicament constituent les causes principales de ces pénuries, qui ont des répercussions sur la santé des patients, puisque ceux-ci voient diminuer les chances de guérison ou de stabilisation de leur maladie et chuter leur espérance de vie.
Il est donc indispensable de replacer le patient et sa maladie au centre de notre politique du médicament et d’appréhender le traitement médical, notamment médicamenteux, comme un enjeu de société, de sécurité publique et de souveraineté nationale.
En mars 2021, une expérimentation clinique de cannabis thérapeutique a été lancée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) dans le but de tester ce traitement sur la sclérose en plaques, l’épilepsie, la cancérologie et les maladies neurologiques.
L’expérimentation a été un succès et a permis de montrer l’absence de tout trafic lié à la prescription. Cinq laboratoires ont fourni le cannabis, sans rupture de stock, dont un situé en Limousin, à savoir le laboratoire Centre Lab de Guéret – les sénateurs de la Creuse soutiennent mon intervention, mais je précise qu’il existe aussi une filière en Corrèze et notre collègue pourrait nous dire si c’est aussi le cas en Haute-Vienne.
Les laboratoires devaient fournir gratuitement, pendant deux ans, du cannabis thérapeutique aux malades. Ils l’ont fait en s’approvisionnant à l’étranger, qu’il s’agisse de cannabis en fleurs, en gélules ou en huile.
Monsieur le ministre, vous demandez la prorogation de l’expérimentation pour une année supplémentaire, dans les mêmes conditions. Or cela risque d’entraîner, pour les petits laboratoires, de grandes difficultés de financement. En effet, si aucune aide n’est accordée en 2023, seuls les gros laboratoires industriels pourront continuer de fournir du cannabis gratuitement pendant une troisième année.
Pourtant, sur le territoire du Limousin, il existe des initiatives sérieuses, adossées à Centre Lab, pour produire du cannabis.
Monsieur le ministre, ne cédons pas la place aux grands acteurs internationaux, alors qu’il est possible de développer le cannabis médical dans nos territoires. Les Australiens s’installent déjà au Danemark. Trouvons donc une solution pour valoriser les petits laboratoires comme Centre Lab.
Alain Milon a été obligé de s’absenter ; j’interviens donc à sa place sur l’article 30, qui concerne les médicaments et les thérapies innovantes.
Le développement de la thérapie génique se heurte à de nombreux obstacles en France, à tel point que certains ont renoncé au lancement de leur traitement et que d’autres en négocient le prix plus de dix-huit mois après l’évaluation de la HAS. Dans ces conditions, monsieur le ministre, où est l’attractivité de notre pays en matière de thérapies innovantes ?
L’environnement réglementaire complexe, encore en phase de rodage, est source de nombreuses incertitudes pour l’ensemble des acteurs. Le contrat de performance échelonné dans le temps, tel que le prévoit l’article 30, laisse en suspens des détails critiques qui pourraient ralentir l’accès des patients aux thérapies géniques.
La rédaction de cet article ajoute plus d’incertitudes qu’elle ne résout de difficultés. Quelle sera la place des associations de patients et de professionnels de santé dans la définition des critères d’évaluation ? Quel sera le cadre de collecte des données en vie réelle prévu dans les contrats ? Qu’adviendra-t-il si les données sont incomplètes ? Comment le CEPS pourra-t-il remplir cette nouvelle mission ?
Derrière ces questions, monsieur le ministre, transparaît un problème crucial sur la manière dont cette proposition a été intégrée dans le PLFSS. Ni les associations de patients, ni les professionnels de santé, ni les industriels concernés n’ont été consultés sur la permanence d’une telle mesure.
À titre personnel, à la suite de l’intervention de M. Chasseing sur le cannabis thérapeutique, je voudrais souligner un vrai problème : alors que nous disposons de laboratoires capables de garantir la fabrication des produits en toute sécurité, nous les importons ! Il faudrait nous expliquer pourquoi, d’autant que l’homéopathie n’est plus remboursée et que ce sont les mêmes qui sont susceptibles de prendre le relais…
L’amendement n° 17 rectifié, présenté par MM. Lefèvre, Panunzi et Cadec, Mme M. Mercier, MM. Frassa et Reichardt, Mme Drexler, MM. Brisson et Burgoa, Mmes Dumont et Belrhiti, MM. Anglars, Bouchet, B. Fournier, E. Blanc et Paccaud, Mmes Gosselin et Noël, MM. Klinger, Perrin, Rietmann, Belin, Karoutchi, Segouin, Houpert et Genet, Mme Dumas, M. C. Vial, Mme Renaud-Garabedian et MM. Gremillet et Bansard, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Roger Karoutchi.
Cet amendement a pour objet de supprimer le dispositif d’appel d’offres pour les médicaments génériques proposé par le Gouvernement.
Le système présenté est en effet susceptible de ne réserver les droits de commercialisation d’un médicament qu’au seul laboratoire référencé ayant remporté l’appel d’offres et ainsi de restreindre, sur une période pouvant aller jusqu’à dix-huit mois, la prise en charge financière par l’assurance maladie à la seule marque de médicament autorisée sur le marché.
Le référencement périodique mis en avant dans l’objet de cet amendement a été supprimé par le Gouvernement à l’Assemblée nationale.
La commission vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement, monsieur Karoutchi ; à défaut, elle y sera défavorable.
Le principe de référencement a été retiré à la suite des discussions avec les partenaires du secteur.
Je reviendrai plus tard sur le cannabis thérapeutique, mais je tiens à apporter une précision sur la thérapie génique. Je vous rejoins sur le fait que l’environnement est complexe en France ; l’un de mes objectifs est de le simplifier.
Toutefois, un seul laboratoire a quitté non seulement le territoire national, mais aussi l’Europe, à cause des règles non pas françaises, mais européennes.
En revanche, l’objet de la mesure sur les médicaments de thérapie innovante (MTI) est précisément d’accompagner ces laboratoires dans le cadre d’une prise de risque en matière d’innovation, dans un principe de respect de nos finances publiques qui pourrait se résumer dans la formule : « voir pour payer et non payer pour voir ».
L’amendement n° 17 rectifié est retiré.
L’amendement n° 918, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :
Alinéas 4 et 5
Supprimer ces alinéas.
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.
Santé publique France approvisionne les établissements de santé essentiellement en flux poussé et non en fonction de leurs besoins. Ces établissements n’ont donc pas la maîtrise des approvisionnements, ce qui engendre des stocks parfois importants de médicaments, d’équipements de protection individuelle et de dispositifs médicaux issus de la crise sanitaire qui n’ont ou n’ont eu aucune utilité. On le constate, par exemple, pour le dosage des médicaments, pour la présentation de dispositifs médicaux inadaptés ou encore pour les surplus de vaccins.
Les alinéas 4 et 5 de cet article prévoient de transférer à l’établissement la charge de démontrer l’usage qu’il a fait de ces produits de santé, non seulement en interne, mais également sur son territoire, pour définir un niveau de facturation, sans qu’il ait été consulté ou à l’origine de la dotation ou de son calcul.
Qui plus est, cette disposition reviendrait à faire peser sur les établissements supports, ayant accompli des missions logistiques territoriales, les coûts des établissements parties, des établissements médico-sociaux, du secteur ambulatoire et de l’ensemble des acteurs à qui ils dispensent ces thérapeutiques, ainsi qu’à leur faire supporter les risques liés au stockage de produits de santé pour le compte de Santé publique France.
En conséquence, cet amendement vise à supprimer cette disposition trop lourde pour les établissements de santé et disproportionnée dans la répartition et des charges financières et des responsabilités.
Cet amendement vise à supprimer les alinéas 4 et 5, qui prévoient de rendre applicables aux médicaments acquis par Santé publique France les remises prévues dans le cadre des procédures d’accès dérogatoire, que ce soit l’accès précoce, compassionnel ou autre, en se basant sur le chiffre d’affaires facturé aux établissements de santé.
À cette fin, ces alinéas précisent ce qu’il faut entendre par « chiffre d’affaires facturé aux établissements de santé ». Cette extension des remises me paraissant souhaitable, j’émets un avis défavorable sur cet amendement.
Contrairement à vos inquiétudes, madame la sénatrice Poncet Monge, cette disposition n’a pas du tout pour objectif ou conséquence d’imposer aux établissements de santé de démontrer l’usage qu’ils font de ces médicaments. Il s’agit de garantir une équité de traitement pour l’ensemble des médicaments présumés innovants et pris en charge au titre des dispositifs d’accès anticipé.
L’objectif est donc d’appliquer les mêmes conditions de prise en charge à toutes les spécialités qui bénéficient de ce dispositif d’accès anticipé, quelles que soient les modalités d’acquisition par l’établissement – directement ou par l’intermédiaire de Santé publique France. Cette disposition ne donne lieu à aucun transfert de coût aux établissements. C’est pourquoi je suis également défavorable à cet amendement.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 193 rectifié, présenté par M. Milon et Mmes Lassarade et Gruny, est ainsi libellé :
Alinéa 9
1° Remplacer les mots :
À un
par le mot :
au
2° Après la seconde occurrence du mot :
fixé
insérer les mots :
pour cette pathologie
La parole est à Mme Florence Lassarade.
La catégorie des médicaments de thérapie innovante regroupe des médicaments aux profils variés, qu’il s’agisse de thérapies géniques, cellulaires ou tissulaires, et qui sont destinés au traitement de pathologies très différentes.
La fixation d’un forfait de thérapie innovante unique ne permettrait pas d’adapter ce modèle de financement aux particularités des pathologies concernées.
Le présent amendement a donc pour objet de fixer le tarif de responsabilité de manière à ce que le montant correspondant au nombre d’unités de médicaments multiplié par ce tarif soit inférieur à un forfait de thérapie innovante fixé pour la pathologie par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
Le forfait de thérapie innovante ne correspond pas au prix que l’assurance maladie accepte de régler, mais seulement au montant maximal à décaisser pour les hôpitaux.
Lorsque le prix est supérieur au forfait, des règlements complémentaires sont réalisés par l’assurance maladie. Par conséquent, il ne paraît pas nécessaire de fixer un forfait spécifique pour chaque pathologie, car cela ne réglerait rien.
C’est pourquoi la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable,
L’amendement n° 193 rectifié est retiré.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 798 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
L’amendement n° 1074 rectifié est présenté par Mme Poumirol, MM. Jomier et Kanner, Mmes Lubin, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier et Rossignol, MM. Chantrel et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, MM. Sueur et Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 12
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Ces conventions et décisions sont rendues publiques.
La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 798.
Le 28 mai 2019, l’OMS a voté une résolution non contraignante sur la transparence du marché des médicaments, qui encourage les États à révéler les prix payés par leur système de santé pour les médicaments.
En effet, au nom du secret industriel, il est impossible de savoir quelles sommes ont été investies pour la recherche, les essais cliniques ou la mise sur le marché. Cette opacité constitue une ressource pour les industriels, car il en résulte des prix très élevés, sans qu’il soit possible pour la représentation nationale ou la société civile de déterminer ce sur quoi ils se fondent.
De surcroît, les industriels pharmaceutiques assument de moins en moins l’étape la plus risquée et la plus fondamentale du développement du médicament, à savoir la recherche, cette dernière étant menée le plus souvent – vous le savez, mes chers collègues – par des établissements publics ou parapublics.
En outre, si les problématiques de prix d’accès aux médicaments étaient jusqu’alors un juste sort réservé aux pays du Sud, même les pays riches affrontent dorénavant ce genre de difficultés.
Le prix réel payé par notre sécurité sociale est « top secret » et nos voisins cultivent également la mise au secret, ce qui conduit les États à ne jamais avoir l’assurance d’avoir réellement obtenu l’accord tarifaire le plus avantageux, le tout dans une logique de concurrence entre les nations. Les industriels, seuls à connaître la réalité de l’ensemble des prix pratiqués, s’en frottent les mains.
L’adoption de cet amendement visant à organiser plus de transparence ne constitue pas seulement une mesure de bonne gestion des fonds publics, mais aussi une mesure de santé publique d’une impérieuse nécessité. Il y va de la pérennité de notre système de soins solidaire ainsi que du principe d’égalité d’accès aux soins pour toutes et tous.
La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour présenter l’amendement n° 1074 rectifié.
L’objet de cet article, tel que défini dans l’exposé des motifs, est « d’encadrer la décorrélation entre les prix faciaux et les prix nets des remises pour que cette possibilité ne donne pas lieu à une croissance non maîtrisée des prix ». Le groupe SER soutient la nécessité d’adéquation du prix des médicaments avec leur valeur ajoutée sur le plan clinique, notamment après évaluation des résultats en vie réelle.
En effet, les demandes tarifaires des entreprises pharmaceutiques pour leurs médicaments ne cessent de croître, allant parfois jusqu’à plusieurs centaines de milliers d’euros, voire au-delà du million d’euros pour certains médicaments, en particulier dans les thérapies géniques.
La négociation des prix avec le CEPS reste opaque et complexe, comme mes collègues l’ont rappelé. Aussi, cet amendement vise à favoriser la transparence sur les prix et les coûts des thérapies géniques, en rendant les conventions et les décisions publiques. Il s’agit d’organiser une gestion de la dépense publique éclairée, transparente et démocratique.
Les conventions visées fixeront notamment le montant, le nombre, les conditions et les échéances des versements dans le cadre du financement de thérapies innovantes.
La publicité de l’ensemble de ces données pourrait empêcher le CEPS de négocier efficacement les modalités de paiement de ces médicaments, raison pour laquelle la commission a émis un avis défavorable sur ces amendements.
Au-delà du périmètre visé, qui se limite aux médicaments de thérapie innovante, ces amendements vont à l’encontre du code de commerce et du secret des affaires, qui protège les données contenues dans les contrats.
Différentes dispositions ont déjà permis d’accroître cette transparence relative à la fixation des prix du médicament, comme la déclaration obligatoire par les entreprises des investissements publics de recherche et de développement perçus, prévue par le code de la sécurité sociale, ou encore la mise à disposition des montants de remise dans le rapport d’activité du CEPS.
Pour ces raisons, le Gouvernement est également défavorable à ces amendements.
J’ai du mal à entendre les arguments que vous utilisez pour rejeter nos amendements.
Monsieur le ministre, nous en avons déjà longuement discuté et je vous ai remis notre proposition de loi visant à créer un pôle public du médicament. Pour parler franchement, le Gouvernement se lie les mains : au nom du secret des affaires, aucune transparence n’est possible ! Cela ne peut que poser problème, non seulement pour nous, mes chers collègues, en tant que parlementaires, mais aussi pour l’ensemble des citoyens.
Monsieur le ministre, pardonnez-moi de vous le dire, mais vous n’avez aucune arme à opposer aux industriels. Vous n’avez rien !
Cette politique est durable : les gouvernements se succèdent depuis des années sans jamais en changer. Il ne faut donc pas s’étonner que la France n’ait aucune souveraineté quant à sa politique du médicament. Nous avons beau l’avoir constaté et expérimenté durant la crise du covid-19, les choses perdurent !
Pourtant, des expériences sont menées dans d’autres pays pour tenter de contrecarrer cette mainmise des industriels, qui font exploser leurs profits au bénéfice non pas du bien commun, mais de quelques actionnaires.
En France, c’est la même politique qui perdure et qui perdurera sans doute encore longtemps. Si une nouvelle crise survient, ce que je ne souhaite aucunement, les difficultés seront exacerbées. Mes chers collègues, il ne faudra pas alors pleurer !
Le Sénat publie des rapports intéressants, volumineux, riches en recommandations et transpartisans. Nous arrivons à tomber d’accord sur un certain nombre de conclusions, mais après, vous votez le contraire !
Mme Michelle Meunier applaudit .
Il y a moins de deux jours, lors des questions d’actualité au Gouvernement, notre collègue Bruno Belin a posé la question de la souveraineté de la France en matière de médicament.
Il a cité la liste de ceux qui manquaient aux Français, parmi lesquels certains sont très utilisés.
Monsieur le ministre, vous nous opposez le secret des affaires, mais les médicaments sont remboursés par la sécurité sociale ; en l’espèce, le secret des affaires concerne d’abord les contribuables !
L’argument que Mme Goulet vient de présenter est aussi le mien : monsieur le ministre, vous vous réfugiez derrière le droit du commerce, mais celui-ci s’applique surtout quand il s’agit de vendre des chemises ou des vêtements. Il est ici question de médicaments, qui sont remboursés par la sécurité sociale, grâce à l’argent public. Or chacun est en droit de savoir comment on utilise l’argent public !
Année après année, nous présentons des amendements, toujours refusés, sur la transparence des prix et sur la nécessité de faire siéger des usagers au sein du CEPS.
Hier au soir, un de nos collègues a défendu l’idée que la médecine libérale n’était pas si libérale que cela, puisque les consultations sont remboursées par la sécurité sociale. Le raisonnement vaut aussi pour les médicaments, qui ne sont pas une marchandise comme les autres, mais un bien qui nous appartient à tous.
Tous nos efforts pour développer la transparence, pour favoriser le retour de la fabrication des produits en France, grâce à la réindustrialisation, et pour rendre public le coût réel me paraissent importants. Il est un peu trop facile et simpliste de se réfugier derrière le code de commerce.
Mmes Laurence Cohen et Michelle Meunier applaudissent.
Je ne peux vous laisser dire que rien n’est fait, même si je comprends que vous soyez insuffisamment satisfaits et si je partage totalement votre souci de transparence.
Je précise que la déclaration des entreprises sur les investissements publics de recherche et de développement qu’elles ont perçus est un dispositif nouveau, qui existe depuis moins de deux ans. Elle fera l’objet d’un rapport qui sera remis au Parlement dans un mois.
La difficulté tient aussi et surtout à la nécessité de préserver un équilibre, non pas financier, mais qui permette le respect de l’innovation et la mise sur le marché français de ces produits. Je n’ose imaginer la France mener une politique unilatérale qui détournerait les entreprises de notre marché national, alors même que nous avons besoin de produire nos propres médicaments.
Nous continuons de progresser dans cette exigence de transparence. Je peux comprendre que vous trouviez que cela reste insatisfaisant. Mais comprenez aussi que, pour préserver un équilibre, nous ne pouvons pas prendre le risque de ne plus avoir de médicaments innovants sur le territoire français.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 798 et 1074 rectifié.
J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
Le scrutin a lieu.
Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.
Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.
Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 46 :
Le Sénat n’a pas adopté.
L’amendement n° 1076 rectifié, présenté par Mme Poumirol, MM. Jomier et Kanner, Mmes Lubin, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier et Rossignol, MM. Chantrel et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, MM. Sueur et Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Alinéa 13, première phrase
Après le mot :
décès
insérer les mots :
ou de rechute supposant de nouvelles lignes de traitements ou de nouveaux essais cliniques ou en cas de qualité de vie fortement dégradée
La parole est à Mme Émilienne Poumirol.
Dans le cas des thérapies géniques ou des immunothérapies de type CAR-T cells, l’échec du traitement ne signifie pas forcément le décès du patient, mais peut aussi être dû à une rechute.
Le présent amendement vise donc à considérer les prises en charge après l’échec de médicaments de thérapie innovante, afin de ne pas payer de manière sous-optimale des traitements qui ne fonctionnent plus sur des patients donnés, mais pour lesquels l’équipe médicale propose d’autres options thérapeutiques.
De plus, les médicaments de thérapie innovante peuvent prolonger la vie, mais dans des conditions fortement dégradées, que ce soit par une efficacité insuffisante ou par des effets secondaires indésirables trop importants. Le présent amendement vise donc à intégrer la qualité de vie dans les critères permettant de mesurer l’efficacité et la sécurité du médicament, afin qu’elle soit prise en compte dans le prix et les paiements.
Cet amendement vise à rapprocher la mesure proposée de la pratique et de la réalité clinique et hospitalière.
Enfin, à ce sujet, je veux interpeller le Gouvernement sur la nécessité de soutenir publiquement la production des traitements CAR-T cells par les hôpitaux. En effet, alors que le prix de ces médicaments est très élevé – leur coût de production est de 20 000 euros –, ils sont facturés 80 000 euros par des laboratoires privés, alors que certains hôpitaux ont la capacité de produire une telle immunothérapie. Nous devrions les y encourager et leur faciliter la tâche.
Cet amendement vise à étendre les causes de suspension de paiement des médicaments de thérapie innovante aux cas de rechute ou de dégradation de la qualité de vie.
Il faut veiller à ce que les conditions de règlement demeurent acceptables pour les entreprises commercialisant ces médicaments, afin de s’assurer que les patients puissent en bénéficier. C’est pourquoi la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.
Madame Poumirol, je vous l’accorde, la notion de décès ne peut pas être le seul critère. Toutefois, celle de rechute du patient est inopérante dans de nombreuses pathologies, car elle est difficile à évaluer.
En outre, notre proposition précise déjà que l’administration concomitante ou séquentielle d’un autre traitement a même visée thérapeutique doit traduire un échec du traitement par thérapie innovante, ce qui satisfait votre amendement.
Par ailleurs, rien n’empêche conventionnellement le CEPS et l’industriel de retenir d’autres critères non évoqués par la loi. Je fais pleinement confiance à la négociation conventionnelle avant mise sur le marché pour cela.
Pour toutes ces raisons, j’émets également un avis défavorable sur votre amendement.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 897 n’est pas soutenu.
L’amendement n° 916, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 17
Insérer huit alinéas ainsi rédigés :
….° Après l’article L. 162-17-4-, il est inséré un article L. 162-17-4-… ainsi rédigé :
« Art. L. 162-17-4-…. – I. – Dans le cadre d’une première demande d’inscription sur une des listes mentionnées au premier alinéa de l’article L. 5123-2 du code de la santé publique ou aux deux premiers alinéas de l’article L. 162-17 du présent code pour un médicament, dont l’amélioration de service médical rendu appréciée par la commission mentionnée à l’article L. 512-3-3 du même code dans son avis rendu sur la demande d’inscription est au moins d’un niveau fixé par décret, l’entreprise exploitant le médicament, l’entreprise assurant l’importation parallèle du médicament ou l’entreprise assurant la distribution parallèle du médicament s’engage à garantir l’approvisionnement des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l’article L. 511-1-4 du code de la santé publique déjà inscrits sur les listes précédemment mentionnées qu’elle exploite, importe ou distribue.
« À cette fin, l’entreprise concernée conclut avec le comité économique des produits de santé une convention dont le modèle est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
« II. – En cas de manquement de l’entreprise aux obligations prévues dans la convention mentionnée au I, et après que l’entreprise a été mise en mesure de présenter ses observations, le comité économique des produits de santé peut prononcer une pénalité financière à l’encontre de cette entreprise. La pénalité est reconductible chaque année, dans les mêmes conditions, en cas de persistance du manquement.
« Le montant de la pénalité ne peut être supérieur à 10 % du chiffre d’affaires, hors taxes, réalisé en France par l’entreprise au titre du dernier exercice clos pour le médicament considéré. La pénalité est déterminée en fonction de la gravité du manquement constaté.
« La pénalité est recouvrée par les organismes mentionnés à l’article L. 213-1 du présent code désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les articles L. 137-3 et L. 137-4 du même code sont applicables au recouvrement de la pénalité.
« Son produit est affecté selon les modalités prévues à l’article L. 162-3-7 du même code.
« III. – Les modalités d’application du présent article sont définies par décret en Conseil d’État. »
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.
L’industrie pharmaceutique, centrée sur la rentabilité, privilégie la production de nouveaux médicaments innovants au détriment de médicaments matures, dont la profitabilité fléchit. Concentrée sur la production de médicaments à forte marge, l’exploitation de médicaments matures, pourtant essentiels aux soins, est parfois abandonnée.
Dans le même ordre d’idées, la nouvelle formule du Levothyrox avait engendré 17 000 signalements d’effets indésirables et dix-neuf décès, selon le rapport de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé de janvier 2018. La plupart des patients ont été contraints de rechercher les anciens médicaments pour se soigner.
L’arrêt de la production d’un médicament mature aboutit également à des ruptures de soins et de couverture des besoins, voire à des surcoûts pour l’assurance maladie, contrainte de rechercher des solutions de substitution plus coûteuses.
Afin de prévenir ces problèmes et de garantir l’accès à des médicaments matures, cet amendement vise à maintenir l’approvisionnement en anciens produits par les entreprises au portefeuille mixte.
Ces dispositions, ont été supprimées à l’Assemblée nationale, car elles méritaient d’être retravaillées.
Lorsque je l’ai interrogé à ce sujet, le CEPS a souligné qu’une telle mesure pourrait pousser les entreprises à transférer préventivement leurs produits anciens, avant l’inscription de leurs thérapies innovantes, afin de contourner cette contrainte. En conséquence, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.
Nous discutons de ce sujet avec les entreprises du médicament ; nous attendons leurs propositions dans le courant de l’année 2023.
Le Gouvernement est également défavorable à cet amendement.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 78 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.
L’amendement n° 145 rectifié bis est présenté par Mme Devésa, MM. Henno et Vanlerenberghe, Mmes Guidez, Sollogoub et Jacquemet, MM. Janssens, Duffourg et les membres du groupe Union Centriste.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 20
Supprimer cet alinéa.
La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l’amendement n° 78.
Cet amendement vise à supprimer l’alinéa 20 de l’article 30, à savoir l’extension des remises pouvant être unilatéralement décidées par le CEPS.
En ce qui concerne le médicament, le Comité n’utilise pas les remises unilatérales, qui nuisent au climat de négociation et reviennent sur le principe d’une régulation négociée avec le secteur.
La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l’amendement n° 145 rectifié bis.
À l’instar de ce qui est déjà pratiqué pour le dispositif médical, cette mesure vise non pas à durcir, mais à assouplir les modalités de fixation tarifaire unilatérale au regard de la situation actuelle.
Les décisions unilatérales actuellement prises par le Comité économique des produits de santé imposent un prix à l’entreprise exploitant un médicament, sans possibilité de création de remises.
Vous le savez, dans un contexte de commercialisation internationale, l’affichage d’un prix facial est parfois nécessaire pour les industriels exploitant un médicament. La disposition législative proposée vise donc également à permettre, dans certains cas, d’accélérer la mise à disposition du médicament aux patients et de privilégier une décision collégiale des membres du Comité, dont la composition permet de représenter l’ensemble des intérêts.
En outre, le dispositif de remise unilatérale a été demandé par les industriels eux-mêmes, lors des récentes discussions relatives à l’expérimentation de l’accès direct.
Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements.
Les amendements sont adoptés.
Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 468 rectifié, présenté par Mme Delmont-Koropoulis, M. Bascher, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Bonhomme, Bonne, Bouchet, Burgoa, Cambon et Charon, Mme Dumas, M. B. Fournier, Mmes Lassarade et Lopez, MM. Savary et Sido, Mme Micouleau et M. Milon, est ainsi libellé :
Alinéas 23 à 26
Supprimer ces alinéas.
La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.
Cet amendement vise à supprimer, pour les produits inscrits au remboursement, les remises obligatoires, en cas de périmètre d’inscription plus restreint que leur autorisation de mise sur le marché (AMM), à la demande du laboratoire.
Cette mesure paraît inutile pour plusieurs raisons : d’abord, la situation la plus fréquente est celle de la restriction de l’indication par la Haute Autorité de santé ; ensuite, lors d’une demande d’inscription, la HAS se prononce sur l’intégralité de l’indication de l’AMM ; enfin, le code de la sécurité sociale permet déjà au ministre d’inscrire un médicament dans le périmètre recommandé par la Haute Autorité.
Les amendements n° 182, 180 et 183 ne sont pas soutenus.
Quel est l’avis de la commission ?
L’amendement n° 468 rectifié est retiré.
L’amendement n° 79, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 34
Supprimer cet alinéa.
La parole est à Mme la rapporteure.
L’article 30, qui réunit les mesures relatives au médicament, a été amendé par le Gouvernement. Ce dernier a supprimé le dispositif de référencement périodique initialement prévu pour lui substituer une demande de rapport ; nous en souhaitons la suppression.
L ’ amendement est adopté.
L ’ article 30 est adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 912 rectifié, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :
Après l’article 30
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le premier alinéa du I de l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle tient également compte des informations transmises par l’entreprise exploitant le médicament au comité, concernant les montants consacrés au financement d’opérations de recherche liées au produit de santé, les montants effectifs consacrés au développement et notamment les montants affectés au financement d’essais cliniques cités lors de l’enregistrement du produit indiquant le nombre d’essais et de patients inclus dans ces essais, les lieux, les crédits d’impôt, les bourses et autres financements publics dont les industriels ont bénéficié en lien avec ces activités de recherche et de développement, les éventuels achats de brevets liés au produit de santé, le coût d’opérations d’acquisition ou de spéculation éventuellement liées à l’acquisition de brevets, les coûts de production du produit de santé, ainsi que les coûts de commercialisation et de promotion engagés par les entreprises. »
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.
En France, le Comité économique des produits de santé est chargé de négocier le prix des médicaments avec les industriels. Or les connaissances du Comité sont insuffisantes pour prendre une décision rationnelle en la matière.
Il lui manque en effet des éléments d’information indispensables concernant le coût réel de production, le taux d’investissement en recherche et développement de l’industriel concerné et surtout le montant des subventions publiques reçues par l’entreprise pour le développement du produit.
Selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), dès qu’un médicament est déremboursé, son prix augmente de 39 % en moyenne.
En 2017, l’OCDE s’inquiétait déjà de la hausse générale du prix du médicament, notamment dans le cadre du lancement de médicaments visant à traiter le cancer et les maladies rares sans qu’une hausse des bénéfices pour la santé des patients ne soit observée.
Selon l’OCDE, un rééquilibrage s’impose entre les organismes publics payeurs et les industriels. Or cela passe nécessairement par une plus grande transparence ; à défaut, les pouvoirs publics manquent de moyens pour évaluer la légitimité du prix demandé par l’industriel et souffrent d’un rapport de force défavorable.
Cet amendement vise à renforcer la transparence s’agissant de l’ensemble des informations transmises par l’entreprise pharmaceutique au Comité, notamment en intégrant les montants consacrés au financement d’opérations de recherche, ainsi que les crédits d’impôt accordés par l’État, liés au développement du produit de santé, dans la liste des critères de fixation des prix des médicaments.
L’amendement n° 799, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
Après l’article 30
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la deuxième phrase du premier alinéa du I de l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale, après la première occurrence du mot : « médicament », sont insérés les mots : «, des investissements publics en recherche et développement biomédicale, ».
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Les industriels du médicament bénéficient chaque année de 600 millions d’euros de crédit d’impôt recherche, de crédits d’impôt d’innovation, d’aides au dépôt de brevet, de financements publics directs à la recherche fondamentale et aux essais cliniques et d’aides européennes.
Chaque année, le groupe communiste républicain citoyen et écologiste dépose cet amendement – en cela, nous faisons preuve d’une certaine constance et opiniâtreté –, qui répond également à une demande formulée par des acteurs de la prévention et de la santé, tels que Action santé mondiale, Aides, Médecins du Monde et Universités alliées pour les médicaments essentiels (UAEM).
Je vous demande donc, mes chers collègues, de soutenir nos amendements.
L’amendement n° 912 rectifié vise à préciser que le prix de vente des médicaments, fixé par convention entre l’exploitant et le CEPS, tient compte des montants investis dans la recherche ou des financements publics reçus.
L’amendement n° 799 concerne uniquement la prise en compte des investissements publics en recherche et en développement biomédical.
Dans la négociation du prix, les entreprises prennent déjà en compte les coûts de développement du médicament et le chiffre d’affaires attendu en contrepartie. Les dispositions actuelles prévoient que le prix doit être fixé principalement en fonction de l’amélioration du service médical rendu, des résultats de l’évaluation médico-économique et des prix des autres médicaments à visée thérapeutique, ainsi que des volumes de ventes prévus.
Il semble préférable de conserver en l’état ces dispositions, qui permettent au CEPS de maîtriser la dépense d’assurance maladie et de tenir compte de l’intérêt thérapeutique des médicaments.
En outre, le CEPS n’est pas ignorant des financements publics reçus par le laboratoire pharmaceutique : la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 a prévu que les entreprises mettent à la disposition du Comité le montant des investissements publics de recherche et développement dont elles ont bénéficié pour l’élaboration des médicaments.
Un décret du 15 octobre 2021 applique cette disposition en précisant les modalités de transmission de ces données par les entreprises au CEPS avant le 31 janvier de chaque année.
Pour ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur ces deux amendements.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 1083 rectifié, présenté par Mme Poumirol, MM. Jomier et Kanner, Mmes Lubin, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier et Rossignol, MM. Chantrel et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, MM. Sueur et Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Après l’article 30
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le premier alinéa de l’article L. 162-17-4-3 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il doit être pris en compte par ledit comité lors de la fixation du prix de vente mentionné aux mêmes alinéas. »
La parole est à Mme Émilienne Poumirol.
Il a été excellemment défendu.
Nous ferons preuve de la même ténacité que nos collègues et présenterons chaque année cet amendement tant que nous n’obtiendrons pas gain de cause.
Certes, le décret du 15 octobre 2021 permet de connaître le montant des investissements publics reçus, mais uniquement de façon globale, pas médicament par médicament. Or des associations ont pu retracer l’historique des financements de chaque médicament ; si elles en ont été capables, le CEPS devrait également l’être.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 761 rectifié bis, présenté par Mmes Devésa et Dindar, MM. Levi et Henno, Mme Guidez, MM. Kern, Hingray, Janssens et Duffourg et Mme de La Provôté, est ainsi libellé :
Après l’article 30
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – Le 3° du B du II de l’article L. 162-16-5-1-1 du code de la sécurité sociale est abrogé.
II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.
La parole est à M. Olivier Henno.
Cet amendement vise à supprimer les conditions pour les majorations de remises.
Les médicaments pris en charge au titre de l’accès précoce ne peuvent être assujettis à une majoration des remises au seul motif qu’existent d’autres spécialités remboursées disponibles ne répondant pas aux besoins identifiés.
Les autorisations d’accès précoce permettent un accès rapide et dérogatoire aux médicaments présumés innovants, sur décision de la Haute Autorité de santé.
Elles conduisent à une prise en charge directe, sans négociation, au prix librement choisi par l’industriel. Toutefois, en contrepartie, des remises annuelles sont versées. Ce système a été mis en place de façon consensuelle avec les entreprises du secteur.
En outre, ces mécanismes de majoration ont été mis en place afin d’accélérer la négociation de droit commun. C’est normalement le cas lorsqu’un autre médicament est identifié comme un comparateur par la Haute Autorité de santé.
En effet, la présence de comparateurs, généralement disponibles à des tarifs plus faibles que le prix fixé librement, rend la négociation plus complexe pour un produit déjà présent sur le marché à prix libre.
En outre, je rappelle qu’il s’agit d’une avance de trésorerie et non d’une taxe, comme vous semblez l’indiquer.
Cette majoration de remises entre dans le calcul de remise ou de restitution finale lors du passage dans le droit commun. Au regard du prix négocié, l’entreprise n’est donc aucunement lésée.
Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 1114, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après l’article 30
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le IV de l’article L. 162-16-5-1-1 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « En outre, pour l’application du B du III, l’année au cours de laquelle l’inscription au remboursement de l’indication considérée a eu lieu correspond à l’année au cours de laquelle le prix de référence a été fixé. »
La parole est à M. le ministre.
Il s’agit d’un amendement de clarification et de cohérence rédactionnelle.
Il vise à préciser l’année retenue pour l’appel des remises de débouclage de l’accès précoce en cas de non-inscription au remboursement du médicament. Ce ne peut être la même année que celle de l’inscription, comme la loi le précise actuellement. Il est cohérent de viser celle de la fixation du prix de référence.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 30.
L’amendement n° 482 rectifié, présenté par Mme Delmont-Koropoulis, MM. Bascher, Bonhomme, Bonne, Bouchet, Burgoa, Cambon et Charon, Mme Dumas, M. B. Fournier, Mmes Lassarade, Lopez et Micouleau et MM. Milon et Sido, est ainsi libellé :
Après l’article 30
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l’article L. 162-17-1-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-17-1-… ainsi rédigé :
« Art. L. 162-17-1 -… – Toute décision de suspension temporaire de prise en charge d’une spécialité faisant l’objet d’une inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L. 162-17, à l’initiative des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale, dans le cadre d’une procédure autre que celle prévue au 1° de l’article 161-37, est rendue sur avis de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et de la Haute Autorité de santé. »
La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.
Le PLFSS pour 2023 prévoyait, dans sa version initiale, la mise en œuvre d’un mécanisme d’appel d’offres pour les médicaments délivrés en officine de ville via un référencement périodique des spécialités remboursables pour une durée d’un an, prolongeable de six mois. L’Assemblée nationale a substitué à ce dispositif une demande de rapport de faisabilité.
Cet amendement vise à prévoir que toute suspension temporaire de prise en charge d’un médicament inscrit sur la liste des produits délivrés en officines de ville est rendue sur avis de l’ANSM et de la Haute Autorité de santé (HAS).
Cet amendement a pour objet de répondre à l’article 30, dans sa rédaction initiale, qui prévoyait un référencement périodique des spécialités remboursables. Ces dispositions ayant été finalement supprimées par le Gouvernement dans la version du projet de loi de financement transmise au Sénat, il n’est pas nécessaire de prévoir cette obligation procédurale.
La commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.
L’amendement n° 482 rectifié est retiré.
L’amendement n° 919, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :
Après l’article 30
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le III de l’article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « avant le 15 septembre de l’année suivante celle à laquelle il se rapporte ».
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.
Le rapport d’activité annuel du Comité économique des produits de santé comporte des informations précieuses sur les dépenses de médicaments et autres produits ou sur les prestations de santé incluses dans l’Ondam.
Il importe de communiquer ce rapport au Parlement avant l’examen du PLFSS, à savoir avant le 15 septembre de chaque année, et non une fois les débats achevés. Le rapport d’activité pour 2020 avait ainsi été publié le 6 décembre 2021 et celui pour 2019 l’avait été le 28 septembre 2020. Il faut remédier à cette situation.
La transmission des rapports d’activité se fait aujourd’hui à une date incertaine. Ils contiennent pourtant des éléments précieux qui pourraient participer à la bonne information du Parlement, préalablement à l’examen annuel du PLFSS.
La commission est favorable à cet amendement.
Ce rapport est riche d’informations utiles ; en prévoir la publication le plus tôt possible est un objectif à atteindre.
Cependant, force est de constater que l’ensemble des données n’est pas disponible dans un délai compatible avec la date proposée, en particulier en raison de déclarations tardives des chiffres d’affaires des entreprises pharmaceutiques : alors qu’elles doivent transmettre ces informations avant le 1er avril au plus tard, certaines ne l’ont toujours pas fait…
Travailler au renforcement de la fiabilisation de la procédure de déclaration est une priorité. Nous avons d’ailleurs proposé des mesures en ce sens à l’article 9 bis.
Pour ces raisons, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 30.
L’amendement n° 985, présenté par M. Salmon, Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et M. Parigi, est ainsi libellé :
Après l’article 30
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le deuxième alinéa de l’article L. 5232-3 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les missions des prestataires de services et des distributeurs de matériels au titre de la coordination des soins ne peuvent pas donner lieu à facturation aux régimes obligatoires d’assurance maladie. »
La parole est à M. Daniel Salmon.
La lutte contre les conflits d’intérêts dans le domaine de la santé demeure un enjeu important pour les citoyens et les malades.
Les industriels des secteurs du médicament et des dispositifs médicaux et les prestataires de services en santé peuvent être titulaires d’une autorisation d’activité de soins, ce qui pose de nombreux problèmes.
De longue date, ces prestataires facturent aux organismes d’assurance maladie des prestations de coordination de soins, plus particulièrement à l’occasion de prises en charge de patients hospitalisés à leur domicile.
Or le code de la santé publique dispose que seuls les établissements d’hospitalisation à domicile ont pour mission d’assurer des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés au domicile du malade.
Malgré cela, depuis plusieurs années, sur l’ensemble du territoire, les caisses primaires d’assurance maladie ont multiplié les notifications d’indus à l’endroit des établissements d’hospitalisation à domicile, en raison de la double facturation qu’elles subissent dès lors qu’un prestataire facture une mission de coordination de soins à un patient pris en charge en hospitalisation à domicile (HAD).
Dans les années 2000, l’ouverture des secteurs de l’oxygène ou de la nutrition par l’assurance maladie au secteur lucratif a permis à des industriels du médicament et des dispositifs médicaux de développer une activité de soins, ce qui a entraîné un doublement des coûts sans aucune plus-value pour les malades, soit l’inverse des objectifs initialement fixés.
Cet amendement tend donc à préciser que la coordination des soins, déjà réglementairement dévolue aux établissements de HAD, est exclue des missions des prestataires de services et des distributeurs de matériel médical.
J’ajoute que cette proposition répond à la mesure n° 11 du Ségur de la santé visant à une meilleure prise en compte de la qualité et de la pertinence des soins et des parcours des patients dans les modes de financement des activités de soins.
La réglementation ne confie pas aux prestataires de services et aux distributeurs de matériel médical des missions de coordination des autres acteurs, mais leur permet seulement d’y participer.
Toutefois, l’adoption de cet amendement emporterait un risque trop important de déremboursement des prestations nécessaires participant à cette coordination, aujourd’hui comprises dans la liste des produits et des prestations remboursables.
Un rapport de l’inspection générale des affaires sociales (Igas) préconisait plutôt de réformer le financement des prestataires et de clarifier leur rôle en consolidant le droit et les pratiques concernant les sorties d’hospitalisation et la coordination ville-hôpital.
La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
Même avis, monsieur le président
Toutefois, je précise avoir demandé à la direction générale de l’offre de soins (DGOS) de travailler sur ces sujets.
Il s’agit précisément d’un cas de conflit d’intérêts : un prestataire fournit du matériel et assure ensuite des soins avec remboursement.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Le deuxième alinéa de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° La première phrase est ainsi rédigée : « Les médicaments inscrits sur la liste prévue au 1° de l’article L. 5126-6 du code de la santé publique ne peuvent être pris en charge ou donner lieu à remboursement par l’assurance maladie, lorsqu’ils sont délivrés par une pharmacie à usage intérieur d’un établissement de santé dûment autorisée, que s’ils figurent sur une liste établie dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État. » ;
2° À la deuxième phrase, après le mot : « Cette », il est inséré le mot : « dernière ». –
Adopté.
Au I de l’article 43 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020, le mot : « deux » est remplacé par le mot : « trois ». –
Adopté.
I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° À la première phrase du premier alinéa du I de l’article L. 160-13, les mots : « et 2° de l’article L. 160-8 et aux 2°, 3° et 8° » sont remplacés par les mots : «, 2° et 8° de l’article L. 160-8 et aux 2° et 3° » ;
1° bis
2° Le premier alinéa du VII de l’article L. 162-16 est ainsi modifié :
a) Après le mot : « médicaments », sont insérés les mots : « et dispositifs médicaux » ;
b) Après le mot : « application », sont insérés les mots : « du premier alinéa » ;
c) Les mots : « d’une seule boîte par ligne d’ordonnance » sont remplacés par les mots : « d’un mois » ;
2° bis
3° Le premier alinéa de l’article L. 162-17-1-2 est ainsi modifié :
a) À la première phrase, les mots : « peut être subordonnée » sont remplacés par les mots : « ainsi que la prise en charge au titre de la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L. 162-1-7 d’actes dont la pratique fait l’objet d’un encadrement spécifique en application de l’article L. 1151-1 du code de la santé publique peuvent être subordonnées » et, après le mot : « lesquelles », sont insérés les mots : « l’acte, » ;
b) À la seconde phrase, après le mot : « précise », sont insérés les mots : « les actes, » ;
4° La deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 162-38 est supprimée ;
5° L’article L. 162-56 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, les mots : « lorsqu’ils existent » sont remplacés par les mots : « le cas échéant » ;
b) À la première phrase du deuxième alinéa, les mots : « peuvent transmettre » sont remplacés par les mots : « et l’exploitant du dispositif médical numérique de télésurveillance transmettent » et les mots : « l’accord » sont remplacés par les mots : « le consentement » ;
6° Le premier alinéa de l’article L. 165-1 est ainsi modifié :
a) Après la première phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « L’avis porte de manière distincte sur le produit et, s’il y a lieu, sur la prestation de service et d’adaptation associée. » ;
b) À la deuxième phrase, après le mot : « produit », sont insérés les mots : « ou de la prestation » et sont ajoutés les mots : « du produit concerné » ;
c) Après la même deuxième phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « L’inscription d’une prestation de service et d’adaptation associée à un produit se fait de manière distincte de l’inscription de ce produit. » ;
7° L’article L. 165-1-1-1 est ainsi modifié :
a) Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;
b) Au début du dernier alinéa, est ajoutée la mention : « II. – » ;
c) Sont ajoutés six alinéas ainsi rédigés :
« L’exploitant est également tenu de déclarer auprès des mêmes ministres le prix auquel il a acheté le produit auprès de son fournisseur, déduction faite des différentes remises ou taxes en vigueur.
« III. – Lorsque la déclaration de prix d’achat mentionnée au second alinéa du II n’a pas été effectuée dans les délais et formes précisés par voie réglementaire ou lorsqu’elle se révèle manifestement inexacte au vu, notamment, des éléments transmis par les organismes de recouvrement des cotisations de sécurité sociale, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent prononcer, après que l’exploitant concerné a été mis en mesure de présenter ses observations, une pénalité financière à la charge de l’exploitant.
« Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité du manquement sanctionné. Il ne peut être supérieur à 5 % du chiffre d’affaires hors taxes des ventes réalisées en France par l’exploitant au titre du dernier exercice clos.
« La pénalité est recouvrée par les organismes mentionnés à l’article L. 213-1 désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les deux premiers alinéas de l’article L. 137-3 et l’article L. 137-4 sont applicables au recouvrement de cette pénalité. Son produit est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie.
« Les organismes chargés du recouvrement des cotisations de sécurité sociale sont habilités à vérifier, dans le cadre des contrôles qu’ils effectuent, les données relatives aux déclarations faites par les exploitants et les fournisseurs en application du second alinéa du II du présent article. Ces éléments de contrôle sont transmis aux ministres compétents.
« Les modalités d’application du présent III sont fixées par décret en Conseil d’État. » ;
8° L’article L. 165-1-2 est abrogé ;
9° L’article L. 165-1-5 est ainsi modifié :
a) Après la troisième phrase du I, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Cet avis décrit, le cas échéant, les actes associés à l’utilisation du produit faisant l’objet de la demande. » ;
b) Le II bis est complété par trois alinéas ainsi rédigés :
« La prise en charge transitoire est subordonnée au respect, par l’exploitant, d’un protocole de recueil des données défini par la commission mentionnée au I du présent article et annexé à l’arrêté mentionné au même I.
« Les données à recueillir portent sur l’efficacité, les événements indésirables, les conditions réelles d’utilisation ainsi que les caractéristiques de la population bénéficiant du produit.
« L’exploitant assure à sa charge le recueil des données. Les prescripteurs lui transmettent à cette fin les données de suivi des patients traités, selon des modalités assurant le respect du secret médical. » ;
c) Il est ajouté un VI ainsi rédigé :
« VI. – Lorsque l’utilisation d’un produit bénéficiant de la prise en charge transitoire pour une indication donnée au titre du I du présent article est liée à un acte qui n’est pas inscrit sur la liste prévue à l’article L. 162-1-7, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent, par dérogation au même article L. 162-1-7, procéder à l’inscription transitoire de cet acte sur la liste.
« L’inscription transitoire prévue au premier alinéa du présent VI est prononcée par un arrêté, pris après avis de la Haute Autorité de santé, pour toute la période de prise en charge au titre du I et, le cas échéant, du III, ainsi que durant la période de continuité de traitement prévue à l’article L. 165-1-6. Cet arrêté prévoit le montant de la compensation financière versée pour la réalisation de cet acte.
« Lorsque le produit ayant fait l’objet de la prise en charge transitoire est inscrit au remboursement au titre de la liste prévue à l’article L. 165-1, l’inscription transitoire de l’acte associé est prolongée jusqu’à l’inscription de cet acte dans les conditions prévues à l’article L. 162-1-7.
« Un décret en Conseil d’État détermine les modalités d’application du présent VI, notamment les situations et les conditions dans lesquelles les ministres compétents peuvent suspendre l’inscription transitoire de l’acte concerné ou y mettre fin. » ;
10° L’article L. 165-2 est ainsi modifié :
a) Le I est ainsi modifié :
– le premier alinéa est ainsi rédigé :
« I. – Les tarifs de responsabilité de chacun des produits mentionnés à l’article L. 165-1 inscrits sous forme de nom de marque ou de nom commercial sont établis par convention entre l’exploitant du produit concerné et le Comité économique des produits de santé conformément au I de l’article L. 165-4-1 ou, à défaut, par décision du comité. » ;
– au deuxième alinéa, après la première occurrence du mot : « ou », il est inséré le mot : « des » ;
– il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Ce tarif comprend les marges prévues, le cas échéant, par la décision mentionnée à l’article L. 165-3-4 ainsi que les taxes en vigueur. » ;
b) Le II est ainsi modifié :
– au 1°, le mot : « associée » est supprimé ;
– aux 2° et 3°, après la première occurrence du mot : « et », il est inséré le mot : « des » ;
11° L’article L. 165-3 est ainsi modifié :
a) Le premier alinéa est ainsi modifié :
– à la première phrase, après le mot : « et », il est inséré le mot : « des » ;
– le début de la seconde phrase est ainsi rédigé : « Lorsque le produit est inscrit sous forme de nom de marque ou de nom commercial, la convention est établie entre l’exploitant du produit concerné et le Comité économique des produits de santé conformément au I de l’article L. 165-4-1 ou, à défaut, …
le reste sans changement
b) Au deuxième alinéa, après la première occurrence du mot : « ou », il est inséré le mot : « les » ;
c) Sont ajoutés deux alinéas ainsi rédigés :
« Les prix comprennent les marges prévues, le cas échéant, par la décision mentionnée à l’article L. 165-3-4 ainsi que les taxes en vigueur.
« L’accord mentionné au II de l’article L. 165-4-1 peut, le cas échéant, préciser le cadre applicable aux conventions mentionnées au premier alinéa du présent article. » ;
12° Après l’article L. 165-3-3, il est inséré un article L. 165-3-4 ainsi rédigé :
« Art. L. 165 -3 -4. – I. – Les ministres chargés de l’économie, de la santé et de la sécurité sociale fixent les marges de distribution des produits inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1, en tenant compte de l’évolution des charges, des revenus et du volume d’activité des praticiens ou entreprises concernées.
« II. – Les remises, ristournes et avantages commerciaux et financiers assimilés de toute nature, y compris les rémunérations de services prévues à l’article L. 441-3 du code de commerce, consentis par tout fournisseur de distributeurs au détail en produits inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 du présent code ne peuvent excéder, par année civile et par ligne de produits, pour chaque distributeur au détail, un pourcentage du prix hors taxes de l’exploitant de ces produits. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l’économie et du budget, dans la limite de 50 % du prix hors taxes du fabricant.
« Pour l’application du plafond fixé au premier alinéa du présent II, il n’est pas tenu compte du montant de la marge prévue au I que le fournisseur rétrocède le cas échéant au distributeur au détail.
« III. – Le titre V du livre IV du code de commerce est applicable aux infractions à ces décisions. » ;
13° L’article L. 165-4 est complété par un VI ainsi rédigé :
« VI. – Le cadre des conventions mentionnées au présent article peut être, le cas échéant, précisé par l’accord mentionné au II de l’article L. 165-4-1. » ;
14° L’article L. 165-4-1 est ainsi modifié :
a) Au début, il est ajouté un I ainsi rédigé :
« I. – En application des orientations qu’il reçoit annuellement des ministres compétents, le Comité économique des produits de santé peut conclure des conventions, relatives à un ou plusieurs produits ou prestations mentionnés à l’article L. 165-1, avec les entreprises qui les exploitent ou les distribuent ou, en cas d’inscription générique, avec les organisations regroupant ces entreprises mentionnées aux I et II de l’article L. 165-3-3. Les entreprises signataires doivent s’engager à respecter la charte mentionnée à l’article L. 162-17-9 et, selon une procédure établie par la Haute Autorité de santé, à faire évaluer et certifier par des organismes accrédités la qualité et la conformité à cette charte de la visite médicale qu’elles organisent ou qu’elles commanditent. Dans le cas d’une convention conclue avec des organisations, les signataires s’engagent à promouvoir le recours à la procédure de certification auprès des entreprises qu’ils représentent ou regroupent.
« Ces conventions déterminent les relations entre le comité et chaque signataire, notamment :
« 1° Le cas échéant, les remises prévues en application des articles L. 165-1-5 et L. 165-4 ;
« 2° Les modalités de participation des signataires à la mise en œuvre des orientations ministérielles précitées ;
« 3° Les conditions et les modalités de mise en œuvre par les fabricants ou distributeurs d’études, y compris d’études médico-économiques, postérieures à l’inscription des produits et prestations sur la liste prévue à l’article L. 165-1 ;
« 4° Les dispositions conventionnelles applicables en cas de non-respect des engagements mentionnés au 3° du présent I.
« Lorsque les orientations reçues par le comité ne sont pas compatibles avec les conventions précédemment conclues, lorsque l’évolution des dépenses de produits et prestations n’est manifestement pas compatible avec le respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie ou en cas d’évolution significative des données scientifiques et épidémiologiques prises en compte pour la conclusion des conventions, le comité peut demander aux signataires concernés de conclure un avenant permettant d’adapter la convention à cette situation. En cas de refus, le comité peut résilier la convention ou certaines de ses stipulations. Dans ce cas, le comité peut fixer le prix de ces produits et prestations par décision prise en application des articles L. 165-2, L. 165-3 et L. 165-4. Les dispositions du présent alinéa sont indépendantes et ne font pas obstacle à l’application des articles L. 165-2, L. 165-3 et L. 165-4.
« Les modalités d’application du présent I, notamment les conditions de révision et de résiliation des conventions, sont définies par décret en Conseil d’État. » ;
b) Le I devient un II et est ainsi modifié :
– au premier alinéa, après le mot : « mentionnées », sont insérés les mots : « au I du présent article ainsi qu’ » ;
– au deuxième alinéa, les mots : « de l’article L. 162-17-4 » sont remplacés par les mots : « du I du présent article » ;
c) Le II devient un III et est ainsi modifié :
– au premier alinéa, les mots : « 2° du I » sont remplacés par les mots : « 3° du I et du 2° du II » ;
– au dernier alinéa, la référence : « II » est remplacée par la référence : « III » ;
d) Il est ajouté un IV ainsi rédigé :
« IV. – Sans préjudice des pénalités susceptibles d’être infligées, en application du III, à l’exploitant ou au distributeur au détail, lorsque la convention signée avec un exploitant ou un distributeur au détail prévoit la réalisation d’études, y compris d’études médico-économiques, postérieures à l’inscription du produit ou de la prestation sur la liste prévue à l’article L. 165-1, l’absence de transmission des résultats de ces études dans les délais impartis par la convention fait obstacle à la poursuite de la prise en charge du produit ou de la prestation, sauf versement de remises par l’exploitant ou le distributeur au détail, à partir de la date à laquelle les résultats des études auraient dû être communiqués et tant que l’exploitant ou le distributeur au détail ne les a pas transmis.
« Le Comité économique des produits de santé détermine le montant des remises dues en appliquant au montant remboursé par l’assurance maladie pour le produit ou la prestation sur la période considérée un taux, selon un barème fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en fonction de l’objet des études à réaliser.
« L’entreprise concernée verse ces remises aux organismes mentionnés à l’article L. 213-1 désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. » ;
15° Après l’article L. 165-4-1, il est inséré un article L. 165-4-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 165 -4 -2. – Lorsqu’un dispositif médical est, à la demande expresse de l’exploitant, inscrit sur la liste prévue à l’article L. 165-1 pour un périmètre d’indications plus restreint que celui dans lequel ce dispositif présente un service attendu suffisant, l’exploitant verse des remises. Ces remises sont dues jusqu’à l’inscription du dispositif pour l’ensemble des indications concernées.
« Le Comité économique des produits de santé détermine le montant des remises dues en appliquant au montant remboursé par l’assurance maladie sur la période en cause un taux, selon un barème fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en fonction des tailles respectives des populations cibles des indications pour lesquelles l’inscription présente un service attendu suffisant et de celles pour lesquelles le dispositif est inscrit ou, à défaut, selon un barème progressif par tranche de montant remboursé défini par le même arrêté. À cette fin, l’avis rendu par la commission mentionnée à l’article L. 165-1 sur la demande d’inscription de l’exploitant comporte une évaluation des tailles respectives des populations cibles en cause pour chaque dispositif concerné.
« L’exploitant concerné verse ces remises aux organismes mentionnés à l’article L. 213-1 désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. » ;
16° L’article L. 165-5 est abrogé ;
17° Après l’article L. 165-5-1, il est inséré un article L. 165-5-1-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 165 -5 -1 -1. – I. – Le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie peut à tout moment procéder, le cas échéant en associant des caisses primaires d’assurance maladie, ou faire procéder sous son autorité, par des organismes compétents désignés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, au contrôle du respect des spécifications techniques auxquelles l’inscription sur la liste des produits et prestations mentionnée à l’article L. 165-1 est subordonnée.
« Les organismes locaux d’assurance maladie signalent à la Caisse nationale de l’assurance maladie tout manquement au respect de ces spécifications techniques dont ils ont connaissance.
« II. – Lorsqu’il constate qu’une spécification technique n’est pas respectée, après avoir mis l’exploitant du produit concerné en mesure de présenter ses observations, le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie en informe sans délai les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les ministres informent la caisse de toute mesure prise à la suite de cette transmission.
« III. – Lorsque le manquement constaté a entraîné un remboursement indu par l’assurance maladie, le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie met l’exploitant en demeure de rembourser la somme correspondant au montant remboursé à tort.
« En cas de non-exécution de la mise en demeure dans le délai imparti par celle-ci, la caisse est subrogée dans les droits des organismes lésés et son directeur général assure la récupération des sommes en cause en exerçant, le cas échéant, les pouvoirs conférés aux organismes locaux par la première phrase du dernier alinéa du III de l’article L. 133-4.
« IV. – Le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie peut prononcer à l’encontre de l’exploitant, en fonction de la gravité des faits reprochés, une pénalité financière, dans la limite de 10 % du chiffre d’affaires hors taxes réalisé en France par l’exploitant au titre du dernier exercice clos pour le produit considéré.
« La pénalité est recouvrée par les organismes mentionnés à l’article L. 213-1 désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les deux premiers alinéas de l’article L. 137-3 et l’article L. 137-4 sont applicables au recouvrement de cette pénalité. Son produit est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie.
« V. – Un décret en Conseil d’État détermine les modalités d’application du présent article. » ;
18° L’article L. 165-7 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les produits qui bénéficient de la prise en charge mentionnée à l’article L. 165-1-5 et dont l’utilisation a lieu au cours d’une hospitalisation sont pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation mentionnées à l’article L. 162-22-6, sur la base du montant de la facture et dans la limite de la compensation mentionnée au II de l’article L. 165-1-5. »
II. – Le I de l’article 1635 bis AH du code général des impôts est ainsi modifié :
1° Après le mot : « inscription », sont insérés les mots : «, de renouvellement d’inscription ou de modification d’inscription » ;
2° Sont ajoutés les mots : « ou d’une activité de télésurveillance médicale sur la liste prévue à l’article L. 162-52 du même code ».
III. – Les 4°, 6° et 10°, le 11°, à l’exception de son dernier alinéa, et le 12° du I du présent article entrent en vigueur dans des conditions et à des dates fixées par décret, et au plus tard le 31 décembre 2025, en fonction des catégories de produits ou prestations concernées.
IV. – Le douzième alinéa du V de l’article 54 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 est ainsi modifié :
1° Après le mot : « réserve », la fin de la première phrase est ainsi rédigée : « de la transmission aux ministres compétents et à la Haute Autorité de santé d’un engagement à déposer une demande d’inscription de ces produits ou prestations en application de l’article L. 162-52 du code de la sécurité sociale, au plus tard le 31 janvier 2023. » ;
2° À la fin de la seconde phrase, la date : « 31 décembre 2022 » est remplacée par la date : « 30 juin 2023 ».
V. – Au dernier alinéa du VII de l’article 36 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022, le mot : « janvier » est remplacé par le mot : « juillet ».
Ma collègue Annick Billon et moi-même aimerions attirer votre attention sur l’épidémie galopante de myopie en France.
Cette épidémie, qui s’explique notamment par le grand usage des appareils électroniques, touche 2, 1 millions d’enfants. Si aucune action ou intervention préventive spécifique n’est mise en œuvre, ils seront 4 millions d’ici à 2050.
Des innovations ont justement été réalisées avec le développement de verres ophtalmiques qui non seulement corrigent la vision des enfants, mais également freinent le développement de la myopie.
Dans un avis du 19 mars dernier, la Haute Autorité de santé a reconnu l’existence d’un service attendu significatif avec 60 % d’effets frénateurs de la myopie. Elle a alors estimé que le service attendu justifiait l’inscription de ces verres sur la liste des produits et prestations bénéfiques à la santé publique, conformément à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.
En juillet dernier, l’assurance maladie a invité les pouvoirs publics à prendre en charge ces verres afin de faire évoluer le panier 100 % Santé en optique.
On imagine assez facilement le net retour sur investissement, au regard des nombreuses complications et comorbidités qui pourraient être évitées à l’âge adulte, si la sécurité sociale prenait en charge ces verres.
À notre tour, nous incitons le Gouvernement à se saisir de ce sujet.
J’interviens de nouveau au nom d’Alain Milon.
Il souhaitait nous alerter sur la situation des prestataires de services de soins à domicile, qui interviennent auprès de plus de 2, 5 millions de personnes. L’article 31 fait une distinction entre ceux qui fabriquent le produit et ceux qui fournissent une prestation. Or le même forfait s’applique aujourd’hui aux deux situations. Cette distinction risque d’aggraver encore les difficultés des territoires les plus reculés, où ce service pourrait ne plus être rendu.
M. Milon souhaitait également exprimer son insatisfaction quant à l’application de l’article 40 de la Constitution. Son amendement de suppression du dispositif défini à l’article 31 a en effet été jugé irrecevable, alors même que les dispositions proposées ne créaient aucune charge et ne diminuaient aucune ressource.
L’article 31 prévoit de garantir l’accès des patients aux dispositifs médicaux – produits et prestations – et de réguler la dépense.
Or la notion de dispositif médical couvre un ensemble extrêmement vaste de produits. En toute logique, la grande hétérogénéité des acteurs participant à la distribution des dispositifs médicaux rend malaisée l’estimation du périmètre et des conséquences de cette réforme.
Les opticiens et les audioprothésistes ne sont pas mentionnés, alors même qu’ils se sont fortement mobilisés sur l’article 31. Ils ont fourni d’importants efforts pour le « 100 % Santé ».
Aujourd’hui, ils s’inquiètent des conséquences de cette situation. Dans nos territoires, ce sont souvent les seuls acteurs à répondre aux problèmes d’une population vieillissante. Il ne faudrait pas se priver de ces professionnels. Monsieur le ministre, pourriez-vous nous rassurer ?
Une autre question émerge depuis quelque temps à propos des audioprothésistes : avant de les consulter, les patients doivent d’abord obtenir une prescription d’un ORL, ce qui pose de réelles difficultés. Cette disposition pourrait-elle évoluer, de nombreux patients ayant du mal à obtenir une consultation chez un ORL ?
Je suis saisi de cinq amendements identiques.
L’amendement n° 140 est présenté par MM. Henno et Vanlerenberghe, Mmes Guidez, Sollogoub, Jacquemet et Devésa, MM. Duffourg, Janssens et les membres du groupe Union Centriste.
L’amendement n° 341 rectifié quater est présenté par M. Menonville, Mme Mélot, MM. Chasseing, Kern et Longeot, Mme Loisier, MM. Guerriau, Verzelen, Brisson et Lagourgue, Mme Gatel, M. Belin, Mme Férat, MM. Chatillon, Moga, Wattebled, Détraigne, Levi et Hingray, Mmes Joseph et Paoli-Gagin et MM. A. Marc, Gremillet, Capus et Longuet.
L’amendement n° 504 rectifié ter est présenté par Mmes Deseyne, Lassarade et Gruny, M. Sautarel, Mme Puissat, MM. Panunzi, Cadec, Burgoa et Karoutchi, Mme Gosselin, M. Allizard, Mmes Delmont-Koropoulis et Belrhiti, MM. Bouchet et Sido, Mme Dumont, MM. Genet, Charon et Piednoir, Mmes Micouleau et Dumas, M. Laménie, Mme Raimond-Pavero et M. Klinger.
L’amendement n° 871 rectifié est présenté par MM. Rambaud, Patriat et Buis.
L’amendement n° 914 rectifié bis est présenté par Mme Primas, MM. D. Laurent, Cambon, Bacci et Bascher, Mme L. Darcos, M. Bonnus, Mme Bourrat, MM. Daubresse et Sol, Mmes Di Folco et Thomas, MM. Cardoux, Perrin, Rietmann, Houpert, B. Fournier et Savary, Mmes Estrosi Sassone et Berthet, MM. Rapin, J.P. Vogel et Somon, Mmes Jacques et M. Mercier, M. Duplomb, Mme Lopez, M. Lefèvre, Mmes Schalck et Renaud-Garabedian, M. Bansard, Mmes Borchio Fontimp et Chauvin et MM. Babary et Bouloux.
Ces cinq amendements sont ainsi libellés :
I. – Alinéa 61
Après les mots :
à l’article L. 165-1,
insérer les mots :
à l’exception de ceux figurant au chapitre 2 du titre II de la liste des produits et prestations remboursables,
II. – Alinéa 62
Après les mots :
à l’article L. 165-1 du présent code,
insérer les mots :
à l’exception de ceux figurant au chapitre 2 du titre II de la liste des produits et prestations remboursables,
III. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :
…. – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.
…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.
La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l’amendement n° 140.
Dans la droite ligne des propos de Mme Doineau, cet amendement concerne l’application indifférenciée aux dispositifs médicaux remboursables du mode de régulation économique aujourd’hui appliqué aux médicaments. Ces dispositifs, qui sont d’une très grande hétérogénéité, prennent en compte tous les remboursements.
Cet amendement a trait aux équipements d’optique, caractérisés par une très faible participation de la sécurité sociale aux dépenses – moins de 5 % – et par des outils spécifiques de régulation économique.
Dès lors, rien ne justifie d’appliquer à la filière optique un niveau d’encadrement de son économie comparable à celui des produits dont les dépenses sont majoritairement financées par la sécurité sociale.
J’ajoute que renforcer la pression économique sur les équipements d’optique n’aurait pas d’effet sur les dépenses publiques, mais menacerait directement l’équilibre économique de toute une filière et, in fine, l’accès aux soins visuels.
La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter l’amendement n° 341 rectifié quater.
J’ajoute simplement, au nom de mon collègue Franck Menonville, que la filière optique représente 50 000 emplois. Les dispositions prévues dans cet article auraient un effet désastreux sur les opticiens, qui sont majoritairement des très petites entreprises (TPE) et des petites et moyennes entreprises (PME) aux marges assez réduites.
La parole est à Mme Chantal Deseyne, pour présenter l’amendement n° 504 rectifié ter.
L’amendement n° 871 rectifié n’est pas soutenu.
La parole est à Mme Jacques, pour présenter l’amendement n° 914 rectifié bis.
Ces quatre amendements identiques visent à exclure l’optique du champ de cet article.
Leurs auteurs soulignent notamment que le 100 % Santé a déjà permis de favoriser l’égal accès aux soins dans ce secteur, grâce à la définition d’une gamme de produits sans reste à charge. Ils indiquent également que cette réforme s’est accompagnée d’une diminution de la prise en charge des autres verres et lunettes par l’assurance maladie, désormais réduite à quelques centimes.
Nous comprenons leur intention et sommes, comme eux, favorables à une exclusion de l’optique. Toutefois, par souci d’équité, nous pensons préférable d’étendre cette exception à l’ensemble des secteurs où le 100 % Santé permet déjà de favoriser l’égal accès aux soins.
La commission a donc émis un avis défavorable sur ces amendements au profit de ceux visant à exclure l’ensemble des dispositifs médicaux pour lesquels un panier 100 % Santé a été défini.
La prise en charge des dispositifs d’optique, inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables, se caractérise aujourd’hui, en raison du 100 % Santé, par l’existence d’un panier de dispositifs de classe A, disposant d’un tarif de remboursement et d’un prix limite de vente, et d’un panier de classe B sans prix limite de vente.
La mesure proposée, qui porte sur l’encadrement des remises commerciales et la fixation réglementaire des marges, n’a pas vocation à remettre en cause les modalités du 100 % Santé.
En effet, elle ne supprime en aucun cas la possibilité de maintenir des prix libres sur les produits et les prestations. En outre, en l’absence de prix limite de vente, la notion de prix exploitant n’est pas non plus définie – aujourd’hui, les prix de cession ne sont pas déterminés en l’absence de prix limite de vente. La fixation et la répartition des marges entre le fournisseur et le distributeur au détail sont, de fait, laissées aux acteurs.
Ainsi, la mesure n’a pas pour conséquence de fixer un prix de vente limite sur le panier de classe B du secteur optique ni de plafonner les marges des acteurs sur ce même panier.
En ce qui concerne le panier de classe A, un tarif de remboursement et un prix limite de vente existent déjà. La mesure portant sur l’encadrement des remises commerciales sera protectrice pour les exploitants comme pour les distributeurs, en déterminant une marge minimale pour les différents acteurs de la distribution – garantie qui n’existe pas aujourd’hui.
Cette mesure ne remet pas en question l’équilibre économique de la filière optique. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur ces amendements, qui résultent d’inquiétudes que j’espère avoir levées.
S’agissant des deux questions posées, en particulier sur le 100 % Santé et la myopie, le bilan de cette mesure, mise en place en 2018, sera dressé en 2022. Nous travaillons à son amélioration, en particulier à travers la prise en charge des patients, qu’il s’agisse des enfants ou des personnes ayant une forte correction.
En ce qui concerne les audioprothésistes, sachez que nous sommes en train d’instruire le dossier.
Je me rallierai volontiers aux amendements que nous allons examiner plus loin et qui m’apparaissent plus complets.
Monsieur le ministre, je vous ai déjà alerté en commission sur la question du remboursement des lunettes. Certains patients sont remboursés, au titre du régime général, de 0, 03 centime d’euro sur le premier verre, de 0, 03 centime d’euro sur le second et de 0, 03 centime d’euro sur la monture. Autant dire que c’est incompréhensible !
Vous m’avez répondu qu’il s’agissait d’un moyen de tracer et de connaître un peu le marché du 100 % Santé. Si on n’est pas capable, au XXIe siècle, de trouver un autre moyen de faire ce suivi, mieux vaut changer de métier !
On ne peut pas continuer à facturer des sommes aussi dérisoires. Nos concitoyens ont alors beau jeu de dire que le gaspillage est dans le traitement des dossiers ! Par pitié, monsieur le ministre, essayez de trouver une solution pour changer cette présentation !
Je mets aux voix les amendements identiques n° 140, 341 rectifié quater, 504 rectifié ter et 914 rectifié bis.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L’amendement n° 1134, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Alinéa 62
I. – Première phrase
Remplacer les mots :
prix hors taxes de l’exploitant
par les mots :
prix exploitant hors taxes
II. – Deuxième phrase
Remplacer les mots :
prix hors taxes du fabricant
par les mots :
prix exploitant hors taxes
La parole est à M. le ministre.
L ’ amendement est adopté.
Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L’amendement n° 139 rectifié est présenté par MM. Henno et Vanlerenberghe, Mmes Guidez, Sollogoub, Jacquemet et Devésa, MM. Duffourg, Janssens et les membres du groupe Union Centriste.
L’amendement n° 996 rectifié est présenté par Mme Primas, MM. D. Laurent, Genet, Burgoa, Cambon, Bacci et Bascher, Mme L. Darcos, M. Bonnus, Mme Bourrat, MM. Bouchet, Karoutchi et Daubresse, Mme Di Folco, M. Brisson, Mme Thomas, MM. Cardoux, Perrin, Rietmann, Houpert, B. Fournier et Savary, Mmes Estrosi Sassone, Belrhiti, Berthet et Lassarade, MM. Rapin, J.P. Vogel et Somon, Mmes Dumas, Jacques, Micouleau et M. Mercier, MM. Duplomb et Belin, Mme Lopez, M. Lefèvre, Mme Schalck, M. Klinger, Mme Dumont, M. Chatillon, Mmes Renaud-Garabedian et Raimond-Pavero, M. Bansard, Mmes Borchio Fontimp et Chauvin et MM. Bouloux et Gremillet.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’alinéa 63
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« …. – Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas aux catégories de produits ou de prestations comprenant une classe à prise en charge renforcée définie en application du deuxième alinéa de l’article L. 165-1. »
La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l’amendement n° 139 rectifié.
Je ne reprends pas les arguments déjà amplement développés : cet amendement vise clairement à exclure l’optique médicale et l’audioprothèse du périmètre d’application des mesures prévues à l’article 31.
La parole est à M. René-Paul Savary, pour présenter l’amendement n° 996 rectifié.
Sophie Primas, particulièrement attachée à cet amendement, m’a demandé d’être vigilant.
La définition de paniers sans reste à charge a permis d’améliorer l’égalité d’accès aux soins. Toutefois, les distributeurs peuvent être contraints de proposer ces offres et de se voir imposer, dans ce cadre, un prix limite de vente.
Cet amendement vise donc à exclure les catégories de produits, qui comprennent un panier 100 % Santé, de la fixation par arrêté des marges de distribution.
Quand on a sur son territoire – et j’ai cette chance – une usine Essilor, comprenez, mes chers collègues, que l’on soit particulièrement attentif à cette préoccupation.
Sourires.
L’amendement n° 479 rectifié, présenté par Mme Delmont-Koropoulis, MM. Bascher, Bonhomme, Bonne, Bouchet, Burgoa, Cambon et Charon, Mme Dumas, M. B. Fournier, Mmes Lassarade, Lopez et Micouleau et MM. Milon et Sido, est ainsi libellé :
I. – Après l’alinéa 63
Insérer un paragraphe ainsi rédigé
« …. – Par dérogation, pour les catégories de produits d’optique médicale, les dispositions du présent article ne s’appliquent, après consultation des professionnels concernés, qu’aux classes faisant l’objet de la prise en charge renforcée mentionnée au deuxième alinéa de l’article L. 165-1.
II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.
La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.
Cet amendement vise, conformément à l’esprit et aux accords fondateurs du 100 % Santé, à exclure la classe à prix libre de l’optique du périmètre d’application de l’article 31.
L’amendement n° 694 rectifié, présenté par MM. Sol et D. Laurent, Mme L. Darcos, MM. Cambon, Bouchet et Bonne, Mme Dumont, MM. Chatillon, Calvet, Sautarel, Burgoa et Genet, Mme Puissat, M. Brisson, Mmes Belrhiti, Chauvin et Delmont-Koropoulis, M. Somon, Mmes Dumas et Lassarade, M. Laménie, Mme Micouleau, M. Belin, Mme Ventalon et MM. Darnaud, Klinger, B. Fournier et Lefèvre, est ainsi libellé :
I. – Après l’alinéa 64
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« …. – Les dispositions du présent article ne sont pas applicables aux produits d’appareillage des déficients de l’ouïe et d’optique-lunetterie. »
II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
…. – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.
III. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.
La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis.
La commission a souhaité préciser dans la loi que les secteurs régulés par le 100 % Santé ne seraient pas touchés par les nouvelles mesures de régulation des distributeurs.
Elle a donc émis un avis favorable sur les amendements identiques n° 139 rectifié et 996 rectifié et demande, en conséquence, le retrait des amendements n° 479 rectifié et 694 rectifié.
Pour les raisons que j’ai déjà eu l’occasion d’évoquer, le Gouvernement est défavorable à l’ensemble de ces amendements.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 139 rectifié et 996 rectifié.
Les amendements sont adoptés.
En conséquence, les amendements n° 479 rectifié et 694 rectifié n’ont plus d’objet.
L’amendement n° 1011, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Alinéa 99
Rédiger ainsi cet alinéa :
« La pénalité est recouvrée par l’organisme d’assurance maladie compétent. Les huitième et neuvième alinéas du IV de l’article L. 114-17-1 sont applicables à son recouvrement. Son produit est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie. »
La parole est à M. le ministre.
Cet amendement vise à transférer, des Urssaf à l’organisme d’assurance maladie compétent, le recouvrement des pénalités en cas de déclaration erronée du prix d’achat par l’exploitant d’un dispositif médical.
Il s’agit d’une mesure de rationalisation dans la gestion du recouvrement de la pénalité et de simplification, puisque l’organisme d’assurance maladie compétent est à l’origine de sa notification. Ces organismes locaux ont la capacité juridique et technique de mettre en œuvre ces procédures jusqu’au terme de l’encaissement. Il est préférable et plus simple de centraliser la gestion des procédures auprès d’un acteur unique afin d’éviter la multiplication de flux financiers et d’informations entre branches et d’améliorer la lisibilité pour les redevables.
L ’ amendement est adopté.
L ’ article 31 est adopté.
L’amendement n° 1133, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après l’article 31
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le 1° de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : «, ou des activités de télésurveillance médicales figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 162-52 »
La parole est à M. le ministre.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 a mis en place le cadre de droit commun de la prise en charge des activités de télésurveillance médicale.
Toutefois, l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, qui dresse la liste des cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation d’actes, prestations et produits donnant lieu à la récupération d’indus n’a pas été mis à jour.
Il convient d’ajouter à cette liste les activités de télésurveillance médicale, au même titre que les actes, prestations et dispositifs médicaux aujourd’hui pris en charge.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 31.
L’amendement n° 439 n’est pas soutenu.
L’amendement n° 135 rectifié, présenté par Mmes Guidez et Belrhiti, MM. Canévet, Chasseing, Cigolotti, Daubresse, Decool, Delcros et Duffourg, Mmes Gacquerre, Garriaud-Maylam, Gatel, Gosselin et N. Goulet, MM. Gremillet, Guerriau et Henno, Mme Jacquemet, MM. Kern, Klinger, Lafon, Le Nay, Levi et Louault, Mmes Morin-Desailly, Perrot, Puissat et Saint-Pé, M. Sautarel et Mme Vermeillet, est ainsi libellé :
Après l’article 31
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le second alinéa de l’article L. 322-5-1 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Pour les transports en ambulance de patients dont l’état n’a pas été déclaré incompatible avec un transport partagé par la prescription mentionnée au premier alinéa de l’article L. 322-5, ces tarifs prévoient des abattements progressifs en fonction du nombre de patients transportés dans le même véhicule. »
La parole est à Mme Jocelyne Guidez.
Par cet amendement, nous entendons mettre l’accent sur l’intérêt d’introduire des ambulances de type A2 dans le système de transport sanitaire français afin de favoriser le transport de plusieurs patients.
Notre proposition fait suite aux appels à développer le transport sanitaire partagé, plus précisément lorsque le patient doit se déplacer en position allongée ou inclinée, mais que son état ne justifie pas une surveillance constante. Je pense, en particulier, au livre blanc publié en 2018 par la Chambre nationale des services d’ambulances.
De nombreux patients se voient prescrire un transport en ambulance, parce qu’ils se déplacent difficilement. Faute d’autres véhicules adaptés dans le code de la santé publique français, beaucoup de ces transports sont actuellement prescrits en ambulance de type A1, véhicule consacré, en principe, aux patients nécessitant une surveillance constante et un transport individuel en position allongée. Ce véhicule est plutôt adapté aux pathologies lourdes, avec possibilité de dégradation, ou contagieuses. Il participe à l’aide médicale urgente (AMU).
L’ambulance de type A2 cumulerait différents types de transport sous prescription médicale ne nécessitant pas de surveillance constante, en transport allongé, transport à mobilité réduite ou transport assis professionnalisé. Le véhicule sanitaire de type A2 devrait aussi répondre aux conditions de l’agrément des entreprises de transport sanitaire.
Faire basculer un grand nombre de patients des ambulances de type A1 vers les ambulances de type A2 permettrait de réaliser de nombreuses prises en charge avec les moyens fixés par les quotas actuels et de répondre à l’accroissement de la demande sans faire exploser les coûts pour l’assurance maladie.
L’introduction du véhicule de type A2 permettrait ainsi de retrouver une prescription plus juste, et donc d’économiser sur les dépenses liées aux transports sanitaires.
Je comprends tout à fait l’intention des auteurs de cet amendement : le développement du transport partagé est une nécessité.
Plusieurs avancées sont intervenues en la matière. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a ainsi prévu que la prescription pouvant donner lieu à un remboursement des frais de transport sanitaire doit préciser si l’état du patient est compatible avec un transport partagé. L’avenant n° 10 à la convention nationale a prévu des abattements applicables au transport partagé et un dispositif incitatif.
La commission vous propose, mes chers collègues, de laisser les partenaires conventionnels prévoir les moyens d’une montée en charge du transport partagé. En conséquence, elle demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle y sera défavorable.
Je partage l’avis de Mme la rapporteure. Le ministère instruit actuellement la possibilité d’autoriser par décret l’ambulance de type A2.
I. – Après l’article L. 5125-23-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5125-23-3 ainsi rédigé :
« Art. L. 5125 -23 -3. – Par dérogation au I de l’article L. 5125-23, le pharmacien peut délivrer, par substitution au produit prescrit, un produit comparable lorsque les conditions suivantes sont remplies :
« 1° Ce produit figure sur une liste, accompagnée, le cas échéant, de conditions de substitution et d’information du prescripteur et du patient à l’occasion de cette substitution, fixée par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de la Haute Autorité de santé ;
« 2° Lorsqu’elles existent, les conditions mentionnées au 1° du présent article peuvent être respectées ;
« 3° Le prescripteur n’a pas exclu la possibilité de cette substitution par une mention expresse et justifiée portée sur l’ordonnance et tenant à la situation médicale du patient ;
« 4° Si le produit prescrit figure sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, cette substitution s’effectue dans les conditions prévues à l’article L. 162-16 du même code.
« Lorsque le pharmacien délivre un produit par substitution, il inscrit le nom du produit qu’il a délivré sur l’ordonnance et informe le prescripteur et le patient de cette substitution. »
II. – L’article L. 162-16 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Après le V, il est inséré un V bis ainsi rédigé :
« V bis. – Les produits dispensés par un pharmacien d’officine en application de l’article L. 5125-23-3 du code de la santé publique sont pris en charge par les organismes d’assurance maladie, sous réserve que ces produits soient inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnée à l’article L. 165-1 du présent code.
« Lorsque le pharmacien d’officine délivre, en application de l’article L. 5125-23-3 du code de la santé publique, un produit figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 du présent code autre que celui qui a été prescrit, cette substitution ne doit pas entraîner une dépense supplémentaire pour l’assurance maladie supérieure à la dépense qu’aurait entraînée la délivrance du produit prescrit. » ;
2° À la première phrase du premier alinéa du VI, les deux occurrences des mots : « et V » sont remplacées par les mots : «, V et V bis ». –
Adopté.
L’amendement n° 406 rectifié bis, présenté par Mme Berthet, MM. Belin, Bouchet, Brisson, Chaize et Charon, Mmes Drexler, Dumas et Dumont, M. Genet, Mmes Gosselin, Jacques et Joseph, MM. Laménie et Lefèvre, Mmes Micouleau, Procaccia et Puissat, M. Savary et Mme Ventalon, est ainsi libellé :
Après l’article 31 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – L’article L. 5125-23 du code de la santé publique est complété par un paragraphe ainsi rédigé :
« …. Par dérogation au I du présent article, le pharmacien peut substituer un dispositif médical par un autre inscrit sur la liste des produits et prestations prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale s’ils ont un usage identique et qu’ils disposent de spécifications techniques équivalentes.
« Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale précise les conditions de substitution des dispositifs médicaux par le pharmacien d’officine. »
II. – L’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« La substitution par le pharmacien d’officine d’un dispositif médical inscrit sur cette liste par un autre dispositif médical inscrit sur cette liste, dans les conditions prévues par l’article L. 5125-23 du code de la santé publique, ne doit pas entraîner de dépenses supplémentaires pour le patient et l’assurance maladie. »
La parole est à Mme Catherine Procaccia.
Pendant la crise du covid-19, les pharmaciens d’officine ont pu substituer des dispositifs médicaux dans certaines conditions. Tout s’est très bien passé et les patients ont ainsi pu accéder rapidement à leur traitement, en toute sécurité.
Nous sommes actuellement revenus au système ancien, qui prive le pharmacien d’officine de toute possibilité de substituer un dispositif médical à un autre, pourtant identique. Le présent amendement a pour objet de permettre cette substitution, ce qui favorisera une politique de prix dynamique.
Le I de l’article L. 165-1-4 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsque l’exploitant ou le distributeur au détail de produits ou de prestations bénéficiant d’une prise en charge par l’assurance maladie n’appartient pas aux professions réglementées par les livres Ier, II et III de la quatrième partie du code de la santé publique ou par le livre II de la cinquième partie du même code, l’obligation mentionnée au premier alinéa du présent I est subordonnée à la possession d’un identifiant de facturation délivré par les organismes d’assurance maladie lui permettant d’établir des feuilles de soins susceptibles d’être présentées au remboursement des produits ou prestations. »
Monsieur le ministre, je profite de l’examen de cet article pour vous interroger sur les soins de suite proposés aux femmes traitées pour des cancers, notamment des cancers du sein. Je n’ai pu déposer d’amendement sur cette question en raison de l’article 40 de la Constitution.
J’ai été interpellée par une chirurgienne de Nantes, dans le département voisin du mien, sur les suites des traitements administrés – hormonothérapie, radiothérapie, chimiothérapie. Certes, ceux-ci guérissent les patientes, mais ils ont aussi des conséquences non négligeables sur leur vie sexuelle et intime.
Or il existe des solutions. Certaines, qui ne sont d’ailleurs pas prises en charge, ont un coût relativement modéré, mais leurs résultats sont médiocres et elles sont souvent abandonnées. Ainsi, au bout d’un an, 80 % des femmes concernées ont arrêté leur traitement.
En revanche, il existe maintenant de nouvelles solutions, que je ne vais pas décrire ici, mais qui donnent, par un traitement annuel, de très bons résultats et permettent aux patientes de récupérer une vie de femme normale. Si guérir est essentiel, il importe aussi, notamment pour des femmes jeunes, de pouvoir accéder à une vie sexuelle normale.
Or ces solutions ne sont pas prises en charge. Elles ont un coût relativement élevé, de l’ordre, m’a-t-on dit, de 500 euros par an. La chirurgienne avec qui j’ai échangé m’a indiqué avoir réussi, dans le cas de personnes à revenu imposable faible, à obtenir une participation de la caisse primaire d’assurance maladie de Nantes.
C’est un sujet qu’il faut absolument prendre en compte. Certains soins de support sont pris en charge pour les cancers de la prostate, par exemple. Pourquoi n’en irait-il pas de même pour les femmes ?
Applaudissements sur les travées du groupe CRCE et sur d es travées des groupes SER et UC.
Vous savez, madame la présidente, mon intérêt pour tout ce qui concerne la santé des femmes.
Contrairement à ce qui se fait habituellement dans notre pays, nous voulons souligner que la santé ne concerne pas que les soins, mais aussi la prévention – le terme figure désormais dans l’intitulé du ministère –, le dépistage, les soins et les suites de soins.
Concernant ce cas précis, je vais faire instruire le dossier et reviendrai vers vous.
L ’ article 31 ter est adopté.
I. – Le code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Le IV ter de l’article L. 313-12 est ainsi modifié :
a) La seconde phrase du premier alinéa du A est ainsi rédigée : « Ces mêmes autorités peuvent décider de conclure ce contrat avec la personne morale qui contrôle, au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce, la personne qui gère l’établissement, pour le compte de la personne gestionnaire. » ;
b) Après la première phrase de l’avant-dernier alinéa du B, est insérée une phrase ainsi rédigée : « À l’occasion du renouvellement du contrat, il peut être tenu compte, pour fixer la tarification de l’établissement ou du service, de la part des reports à nouveau ou des réserves figurant dans son budget et qui ne sont pas justifiés par ses conditions d’exploitation. » ;
2° Le premier alinéa de l’article L. 313-12-2 est complété par une phrase ainsi rédigée : « À l’occasion du renouvellement du contrat, il peut être tenu compte, pour fixer la tarification de l’établissement ou du service, de la part des reports à nouveau ou des réserves figurant dans son budget et qui ne sont pas justifiés par ses conditions d’exploitation. » ;
3° L’article L. 313-13 est ainsi modifié :
a) Après le premier alinéa du I, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Cette même autorité ainsi que, pour le compte de l’État, les services ou établissements publics désignés par voie réglementaire contrôlent également l’application des dispositions du présent code par toute personne morale qui exerce un contrôle, au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce, sur une personne mentionnée au premier alinéa du présent I. » ;
a bis)
b) Le second alinéa du VI est ainsi modifié :
– après le mot : « accueil », sont insérés les mots : « ainsi que les personnes morales gestionnaires de ces établissements, services et lieux de vie et d’accueil, pour leurs activités consacrées à cette gestion, » ;
– sont ajoutés les mots et une phrase ainsi rédigée : « et de l’inspection générale des finances. Les personnes morales qui exercent, directement ou indirectement, le contrôle exclusif ou conjoint des personnes morales gestionnaires des établissements, services et lieux de vie et d’accueil ainsi que les autres personnes morales qu’elles contrôlent et qui concourent à la gestion de ces établissements, services et lieux de vie et d’accueil ou leur fournissent des biens et services sont également soumises au contrôle de l’inspection générale des affaires sociales et de l’inspection générale des finances, pour leurs activités consacrées à cette gestion. » ;
4° Après l’article L. 313-13-1, sont insérés des articles L. 313-13-2 et L. 313-13-3 ainsi rédigés :
« Art. L. 313 -13 -2. – Lorsqu’il n’est pas satisfait à sa demande de communication de l’un des documents, notamment de nature comptable ou financière, mentionnés à l’article L. 1421-3 du code de la santé publique, l’autorité chargée du contrôle peut enjoindre à la personne morale concernée d’y procéder dans un délai qu’elle fixe. Faute de transmission du document dans ce délai, cette même autorité peut prononcer, à l’encontre de la personne contrôlée, l’astreinte mentionnée aux II et IV de l’article L. 313-14 du présent code.
« Art. L. 313 -13 -3. – Les règles de comptabilité analytique permettant de retracer l’utilisation des dotations publiques par un établissement ou service médico-social et, le cas échéant, par son organisme gestionnaire et la personne morale sous le contrôle de laquelle il est placé, au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce, sont fixées par décret. » ;
5° Au premier alinéa du IV de l’article L. 313-14, la seconde occurrence du mot : « et » est remplacée par les mots : « ou, lorsque l’établissement ou le service concerné relève de l’objectif mentionné à l’article L. 314-3-1, à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Elles » ;
6° L’article L. 313-14-2 est ainsi modifié :
a) Au début du premier alinéa, les mots : « Pour les établissements et services relevant d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, » sont supprimés ;
b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Une sanction financière peut en outre être prononcée dans les conditions définies aux III et IV de l’article L. 313-14. » ;
7° Après l’article L. 313-14-2, il est inséré un article L. 313-14-3 ainsi rédigé :
« Art. L. 313 -14 -3. – Lorsqu’un contrôle administratif réalisé sur le fondement de l’article L. 313-13 du présent code sur un établissement ou service médico-social géré au sein d’un groupe de personnes morales placées, au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce, sous le contrôle d’une même personne morale ou un contrôle administratif sur un autre organisme du même groupe établit que toute autre personne morale ou physique, qu’elle soit membre de ce groupe ou non, ou physique a bénéficié, de manière injustifiée, de sommes versées au titre de l’article L. 314-3-1 du présent code à un établissement ou service médico-social géré au sein de ce groupe, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie peut en demander le reversement à la personne morale qui en a indûment bénéficié.
« Lorsqu’un tel contrôle établit qu’une partie des sommes perçues sans justification ont été versées, en application du présent titre, par un département ou une métropole, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie peut, à la demande de ce département ou de cette métropole, demander, pour le compte de celui-ci ou de celle-ci, le reversement de ces sommes à la personne morale qui en a indûment bénéficié. Une convention conclue entre la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et le département ou la métropole fixe les modalités de cette intervention, notamment les conditions de répartition des sommes recouvrées. »
I bis
1° L’article L. 111-7 est ainsi modifié :
a) Les mots : « personnes morales » sont remplacés par les mots : « établissements et services », le mot : « mentionnées » est remplacé par le mot : « mentionnés » et le mot : « financées » est remplacé par le mot : « financés » ;
b) Sont ajoutés les mots et une phrase ainsi rédigée : « ainsi que par les usagers au titre du paiement de leur hébergement ou des prestations annexes ou suppléments qui leur sont facturés. Elle peut également contrôler les personnes morales qui exercent un contrôle, au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce, sur les établissements et services mentionnés à la première phrase du présent article et celles qui détiennent plus de la moitié des voix dans les organes délibérants ou qui exercent, directement ou indirectement, un pouvoir prépondérant de décision ou de gestion sur ces mêmes établissements et services. » ;
2° Au a de l’article L. 134-1, après le mot : « maternité, », sont insérés les mots : « l’autonomie, » ;
3° L’article L. 211-7 est ainsi modifié :
a) Les mots : « personnes morales » sont remplacés par les mots : « établissements et services », le mot : « mentionnées » est remplacé par le mot : « mentionnés » et le mot : « financées » est remplacé par le mot : « financés » ;
b) Sont ajoutés les mots et une phrase ainsi rédigée : « ainsi que par les usagers au titre du paiement de leur hébergement ou des prestations annexes ou suppléments qui leur sont facturés. Elle peut également contrôler les personnes morales qui exercent un contrôle, au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce, sur les établissements et services mentionnés à la première phrase du présent article et celles qui détiennent plus de la moitié des voix dans les organes délibérants ou qui exercent, directement ou indirectement, un pouvoir prépondérant de décision ou de gestion sur ces mêmes établissements et services. » ;
4° L’article L. 252-9-1 est ainsi modifié :
a) Les mots : « personnes morales » sont remplacés par les mots : « établissements et services », le mot : « mentionnées » est remplacé par le mot : « mentionnés » et le mot : « financées » est remplacé par le mot : « financés » ;
b) Sont ajoutés les mots et une phrase ainsi rédigée : « ainsi que par les usagers au titre du paiement de leur hébergement ou des prestations annexes ou suppléments qui leur sont facturés. Elle peut également contrôler les personnes morales qui exercent un contrôle, au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce, sur les établissements et services mentionnés à la première phrase du présent article et celles qui détiennent plus de la moitié des voix dans les organes délibérants ou qui exercent, directement ou indirectement, un pouvoir prépondérant de décision ou de gestion sur ces mêmes établissements et services. » ;
5° L’article L. 262-10 est ainsi modifié :
a) Le premier alinéa est ainsi modifié :
– les mots : « personnes morales » sont remplacés par les mots : « établissements et services », le mot : « mentionnées » est remplacé par le mot : « mentionnés » et le mot : « financées » est remplacé par le mot : « financés » ;
– sont ajoutés les mots : « ainsi que par les usagers au titre du paiement de leur hébergement ou des prestations annexes ou suppléments qui leur sont facturés » ;
b) Le second alinéa est ainsi rédigé :
« Elle peut également contrôler les personnes morales qui exercent un contrôle, au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce, sur les établissements et services mentionnés au premier alinéa du présent article et celles qui détiennent plus de la moitié des voix dans les organes délibérants ou qui exercent, directement ou indirectement, un pouvoir prépondérant de décision ou de gestion sur ces mêmes établissements et services. » ;
6° L’article L. 272-8 est ainsi modifié :
a) Les mots : « personnes morales » sont remplacés par les mots : « établissements et services », le mot : « mentionnées » est remplacé par le mot : « mentionnés » et le mot : « financées » est remplacé par le mot : « financés » ;
b) Sont ajoutés les mots et une phrase ainsi rédigée : « ainsi que par les usagers au titre du paiement de leur hébergement ou des prestations annexes ou suppléments qui leur sont facturés. Elle peut également contrôler les personnes morales qui exercent un contrôle, au sens de l’article L. 233-3 du code de commerce, sur les établissements et services mentionnés à la première phrase du présent article et celles qui détiennent plus de la moitié des voix dans les organes délibérants ou qui exercent, directement ou indirectement, un pouvoir prépondérant de décision ou de gestion sur ces mêmes établissements et services. »
II. – L’article L. 241-6-2 du code de la sécurité sociale est complété par des 5° et 6° ainsi rédigés :
« 5° Le produit des astreintes et des sanctions financières mentionnées aux II à IV de l’article L. 313-14 du code de l’action sociale et des familles ;
« 6° Les sommes recouvrées sur le fondement de l’article L. 313-14-3 du même code. »
L’article 32, relatif à la transparence financière, s’inscrit dans le cadre du renforcement de la politique de l’autonomie.
La loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement, dite loi ASV, a assoupli certaines règles budgétaires dans les Ehpad, mais n’a pas apporté beaucoup de moyens supplémentaires.
L’affaire Orpea a entraîné des contrôles. Le présent article vise à renforcer les exigences de transparence et la réglementation financière dans les établissements sociaux et médico-sociaux.
Je voudrais souligner ici que les Ehpad privés à but non lucratif – M. Bernard Bonne l’a sans doute rappelé – et les Ehpad publics sont contrôlés de façon extrêmement précise dans les départements par l’agence régionale de santé, par le conseil départemental, par les maires présidents de conseil administration, qui sont des gens responsables. L’affectation des excédents vient souvent en diminution du prix de journée. La transparence est donc totale dans nos établissements.
Ce qui nous manque, monsieur le ministre, ce sont des financements ! On peut comprendre que le covid-19 ait dégradé la situation de la sécurité sociale, mais la dépendance est en très nette croissance et cela se ressent déjà dans les Ehpad, où le groupe iso-ressources (GIR) moyen pondéré s’élève à 730 points.
Face à cela, vous proposez 3 000 emplois, soit un demi-emploi par Ehpad. Vous devez vous fixer comme objectif, monsieur le ministre, de créer au moins cinq emplois par Ehpad existant dans les années à venir, soit 30 000 emplois, avec un grand plan de formation d’infirmières et d’aides-soignantes. Si ces emplois sont en partie délaissés, c’est aussi parce que les personnels n’ont pas le temps d’avoir des échanges avec les résidents.
Il faut également améliorer le maintien à domicile en s’appuyant davantage sur les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et, peut-être, sur les résidences autonomie, ce qui permettrait de limiter le nombre d’Ehpad.
Je me permets d’intervenir, au nom de Valérie Létard, sur la compensation par la CNSA de la dotation complémentaire de 3 euros qui peut être versée aux Saad depuis septembre 2022, sous réserve de l’appellation et de l’organisation d’un appel à candidatures par les départements.
Cette mesure, actée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, avait suscité des interrogations, notamment quant à son financement. Il avait été observé que l’augmentation du tarif entraîne un effet quantitatif et un effet qualitatif.
Il serait donc intéressant de savoir si la compensation financière couvre réellement 100 % des 3 euros supplémentaires et si elle prend en compte l’augmentation prévisible du nombre de personnes éligibles au cours de l’année, compte tenu du vieillissement de la population.
La ministre en fonction lors de l’examen du PLFSS pour 2022, Brigitte Bourguignon, avait affirmé : « le coût de cette dotation complémentaire sera de 60 millions d’euros en 2022, pour atteindre quelque 500 millions en 2025 – un investissement de l’État dont je rappelle qu’il est pérenne ».
Qu’en est-il de cette compensation et quelles sont les conséquences sur les financements de la CNSA ?
Le scandale Orpea est encore dans toutes les têtes, grâce au travail de Victor Castanet et à son livre, Les Fossoyeurs, qui a exposé les méthodes d’un groupe privé ayant mis en place un système maltraitant nos aînés, dont le seul but était d’accroître ses profits : jeux sur l’immobilier, montages financiers experts, flirt avec les législations entourant les produits de santé… Tout y était !
Dans le cadre de la mission d’information du Sénat, nous avons mené de nombreuses auditions, notamment de certains responsables. Un constat s’en détache : les instances publiques en charge du contrôle sont sous-dotées par rapport aux groupes qu’elles évaluent.
Les représentants des directeurs d’établissements expliquaient ainsi que les meilleurs comptables étaient systématiquement débauchés par les grands groupes privés lucratifs, tandis qu’il fallait embaucher des comptables « débutants » pour les remplacer et donc évaluer les pratiques desdits groupes.
Il faut certes revoir les moyens des instances de contrôle, et c’est un premier pas qui est fait par le Gouvernement dans ce cadre, mais il faut aussi et surtout encadrer par la loi les Ehpad privés à but lucratif.
Notre groupe défend un autre projet visant à confier au secteur public 100 % de l’accompagnement de nos aînés. On ne peut en effet laisser des établissements privés faire du profit sur le dos des plus âgés.
En attendant de voir ces Ehpad privés à but lucratif écartés, nous avions déposé plusieurs amendements, issus notamment des associations de consommateurs, visant à encadrer les profits dégagés sur la partie immobilière et à limiter les autorisations de création d’Ehpad privés à but lucratif dans les départements comptant déjà une part minimale d’Ehpad publics. Malheureusement, ces amendements ont été déclarés irrecevables.
Face aux défis qui se présentent, il ne faut pas se contenter d’une politique de petits pas !
La parution, à la fin du mois de janvier dernier, de l’enquête de Victor Castanet a fait l’effet d’un puissant détonateur dans le secteur des Ehpad.
Le caractère hautement lucratif de la gestion de la société Orpea est apparu dans toutes ses dimensions : chasse aux coûts auprès des fournisseurs, nivellement des ressources humaines par le bas, harcèlement des syndicats… Les rapports d’inspection ont également démontré les détournements non seulement des crédits de nos caisses sociales – assurance maladie ou CNSA –, mais aussi des aides départementales, ainsi que l’ultracentralisation de la gestion afin d’optimiser ces pratiques douteuses et de dissimuler aux financeurs les profits réinjectés dans la « machine à cash ».
La commission des affaires sociales a diligenté une mission d’information pour faire la lumière sur ce qui avait échappé jusqu’alors à notre vigilance. Avec mon collègue Bernard Bonne, nous avons remis nos travaux en juillet dernier et présenté vingt-quatre recommandations pour renforcer le contrôle des Ehpad.
Pour mon groupe politique, ce renforcement ne vise qu’un seul but : s’assurer que le fruit des cotisations et les deniers publics soient utilisés à bon escient, au service de l’accompagnement et du soin des personnes âgées en perte d’autonomie, et qu’ils n’aillent pas servir les actionnaires des plus grandes entreprises du secteur des Ehpad.
En d’autres mots, et je sais que beaucoup partagent cette vision, il faut faire en sorte que la vieillesse et la dépendance ne soient pas une marchandise.
L’article 32 concrétise une partie des engagements du Gouvernement pris au printemps dernier, notamment grâce aux apports de nos collègues socialistes à l’Assemblée nationale : nous le soutiendrons.
Mon collègue Bernard Bonne présente plusieurs amendements déclinant nos propositions. Nous soutenons cette démarche, tout en regrettant que notre proposition de redevance solidaire ait été écartée hier soir, lors de l’examen de l’article 5.
Applaudissements sur les travées du groupe SER. – Mme Laurence Cohen applaudit également.
Je voudrais brièvement souligner, mesdames, messieurs les sénateurs, l’extrême importance de cet article 32 au regard du choc suscité par les révélations de Victor Castanet dans son enquête intitulée Les Fossoyeurs.
Celle-ci a entraîné, dans l’opinion publique et au sein des pouvoirs publics, une prise de conscience massive de la situation. Le Gouvernement a pris très tôt la mesure de cette onde de choc et compris la nécessité d’y apporter, en réponse, un choc de transparence pour ramener la confiance dans le secteur.
En tant que parlementaires, vous avez vous-même mené un travail de fond. Je salue à cet égard le rapport produit par le Sénat, que Mme la sénatrice Michelle Meunier et M. le sénateur Bernard Bonne m’ont remis cet été. De nombreuses mesures qui y figuraient ont déjà été reprises ; d’autres ont été inscrites dans le texte, à l’Assemblée nationale, notamment au sein de cet article 32.
Notre premier objectif est d’assurer une meilleure utilisation des fonds publics attribués à chacun des établissements. Les différentes enquêtes ont bien montré les mécanismes mis en place, contre lesquels nous entendons lutter.
Nous le faisons notamment en obligeant les établissements appartenant à un groupe à transmettre une comptabilité analytique attestée retraçant les différents flux financiers.
Nous prévoyons par ailleurs une limitation dans le temps de l’usage des excédents dégagés sur des financements publics, avec une possibilité de reprise par les autorités de contrôle et de tarification. C’était extrêmement important.
Enfin, la possibilité pour un groupe de signer un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) à la place de l’établissement dont il a le contrôle est strictement encadrée.
Nous cherchons à sécuriser au maximum les flux financiers entre établissements et groupes.
Le deuxième objectif de l’article 32 est de renforcer les pouvoirs de sanction des autorités de contrôle. Ces derniers ont été durcis au cours des discussions à l’Assemblée nationale, avec la possibilité de recourir à des astreintes journalières, l’extension des pouvoirs de contrôle des ARS, des départements, de l’Igas et de l’inspection générale des finances (IGF) ou encore l’organisation de procédures de récupération d’indus lors des contrôles des groupes de dimension nationale.
Il s’agit d’un dispositif extrêmement complet et précis qui me semble répondre à l’ensemble des problématiques soulevées au cours des derniers mois sur le fonctionnement de ces établissements.
Encore une fois, la transparence est nécessaire si l’on veut restaurer la confiance indispensable à l’exercice de ces activités.
Monsieur Henno, nous avons bien prévu la totalité des crédits destinés à compenser la dotation qualité de 3 euros dans les services d’aide et d’accompagnement à domicile, ainsi que leur montée en charge. Plusieurs centaines de millions d’euros y seront consacrés dès 2023. Les crédits sont bien là, à hauteur de l’engagement pris de rembourser à l’euro près cette dotation.
L’amendement n° 8 rectifié bis, présenté par Mme N. Goulet, MM. Henno et Delcros, Mme Férat, MM. Delahaye et Longeot, Mme Billon, MM. Kern et Lafon, Mme Herzog, MM. Canévet, Détraigne, Levi et Janssens, Mmes Perrot, Mélot et Jacquemet, M. Duffourg et Mmes de La Provôté et Saint-Pé, est ainsi libellé :
Alinéa 3
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Aucune convention ne peut être signée sans vérification que le cocontractant est en règle à l’égard de ses obligations fiscales et sociales.
La parole est à Mme Nathalie Goulet.
Nous avons déjà adopté, dans un précédent article, un amendement visant à plus de transparence.
Je salue ce mouvement et les dispositions de cet article 32. Je vous propose simplement, mes chers collègues, d’ajouter une disposition aux termes de laquelle aucune convention ne pourrait être signée sans avoir vérifié que le cocontractant est bien en règle au regard de ses obligations sociales et fiscales.
L’an dernier, à la même époque, nous avions mis en lumière, ici même, le scandale des établissements DomusVi : fraude fiscale d’ampleur à l’échelle européenne, transferts de fonds au Luxembourg et à Jersey, le tout avec une participation de la Caisse des dépôts et consignations… Tout cela n’était déjà pas très clair, et c’était avant le scandale Orpea !
Nous faisons face à de la fraude à la fois sociale et fiscale à travers des dispositifs particulièrement innovants et surtout scandaleux s’agissant de questions liées à la santé et aux Ehpad.
Mon amendement tend simplement à imposer la vérification du respect des obligations sociales et fiscales du cocontractant, ce qui me semble être un minimum !
Je partage l’intention des auteurs de cet amendement, mais le dispositif proposé ne permet pas d’atteindre les objectifs visés.
En effet, un établissement peut fonctionner sans CPOM, ce qui est le cas de la très grande majorité d’entre eux. Or, dans le dispositif proposé, la vérification se fait au moment de la signature.
Par ailleurs, l’affaire Orpea relève non pas de questions fiscales ou sociales, mais du non-respect des dispositions du code de l’action sociale et des familles.
Pour ces raisons, la commission est défavorable à cet amendement.
L’article 32, comme je viens de le souligner, vise précisément à renforcer les pouvoirs de contrôle et de sanction des autorités de contrôle et de tarification qui vérifient la gestion des établissements.
En revanche, il revient aux services fiscaux de contrôler ou de diligenter des enquêtes sur leur situation fiscale.
Par conséquent, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.
Monsieur le ministre, entre le social et le fiscal, il n’y a pas beaucoup de différence !
La régularité fiscale doit tout de même être contrôlée à un moment ou à un autre. Par ailleurs, comme l’a souligné Laurence Cohen, on peut se poser la question de savoir si nous aurons les moyens de contrôler et de mettre en place les dispositions de cet article 32.
Je maintiens mon amendement, car j’estime que le contrôle de la conformité fiscale va de pair avec une plus grande transparence. Or tel est bien l’objet du présent article.
Je mets aux voix l’amendement n° 8 rectifié bis.
L’amendement n° 80, présenté par M. Mouiller, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéas 4 et 5
Compléter ces alinéas par les mots :
, selon des modalités fixées par décret en Conseil d’État
La parole est à M. le rapporteur.
Cet amendement vise à préciser, en vue de les harmoniser, ce que sont des excédents « qui ne sont pas justifiés par ses conditions d’exploitation ». Il s’agit d’établir des pratiques communes sur l’ensemble du territoire.
La disposition législative visée englobant à la fois les réserves et les reports, il nous semble nécessaire de sécuriser les pratiques sans empêcher les autorités de contrôle d’analyser la manière dont se sont constitués les excédents. Pour ce faire, je propose de nous en remettre à un décret en Conseil d’État.
La situation peut être très différente d’un établissement à l’autre.
Certains d’entre eux, par exemple, peuvent avoir des réserves élevées en prévision d’un plan d’investissement important. Il ne me paraît donc pas opportun de traiter cette question par voie réglementaire. Mieux vaut laisser les autorités de contrôle et de tarification se charger de procéder aux vérifications nécessaires, établissement par établissement.
Pour ces raisons, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
L ’ amendement est adopté.
L’amendement n° 155 rectifié, présenté par MM. Bonne, Anglars, Bascher et Belin, Mmes Belrhiti, Berthet et Bonfanti-Dossat, MM. Bouchet, J.M. Boyer, Brisson, Burgoa, Cardoux, Chaize et Charon, Mmes Delmont-Koropoulis, Demas, Di Folco et Dumas, MM. B. Fournier, Frassa et Genet, Mme Joseph, MM. Karoutchi et Klinger, Mme Lassarade, M. Lefèvre, Mmes Malet, M. Mercier et Micouleau, MM. Paccaud, Pellevat, Perrin et Piednoir, Mme Richer, MM. Rietmann, Sautarel, Savary, Segouin, Sido, Sol et Somon, Mmes Thomas et Raimond-Pavero et M. Saury, est ainsi libellé :
Alinéas 4 et 5
Compléter ces alinéas par une phrase ainsi rédigée :
Au vu des résultats, le montant de ces reports ou de ces réserves peut être plafonné, selon des modalités définies par un décret en conseil d’État.
La parole est à M. Bernard Bonne.
Plusieurs des amendements qui vont être présentés relèvent des recommandations de la mission d’information que Michelle Meunier et moi-même avons conduite.
Le livre de Victor Castanet a révélé les nombreux dysfonctionnements au sein du groupe Orpea. Toutefois, monsieur le ministre, je crois que l’on pourrait aussi, et d’abord, compter la faillite des services de contrôle parmi les dysfonctionnements à relever.
C’est également pour cette raison que nous avons mené notre mission d’information. Certaines défaillances, certains manques en termes de contrôle ont justement permis à des groupes, et pas uniquement à Orpea, de commettre des malversations.
Le Gouvernement a réagi, mais un peu tard, et l’Assemblée nationale a repris certaines de nos propositions. Nous allons chercher à en ajouter d’autres, notamment à travers cet amendement, qui vise à traduire dans la loi la proposition n° 6 de notre rapport d’information sur le contrôle des Ehpad.
Toute constitution d’excédent doit être réalisée dans le respect de la réglementation en vigueur. Il est sans doute nécessaire d’en clarifier ou d’en unifier certaines pratiques. À la lumière de la mission conjointe de l’Igas et de l’IGF, ainsi que des auditions organisées par les rapporteurs, la mission d’information a proposé le plafonnement du montant des crédits pouvant être mis en réserve.
Cet amendement n° 155 rectifié, qui vient en complément de celui que nous venons de voter, vise à encadrer le volume des excédents réalisés par les établissements, conformément aux recommandations du rapport d’information de M. Bernard Bonne et Mme Michelle Meunier.
Toutefois, l’encadrement des excédents ne doit pas remettre en cause la capacité des établissements à dégager des marges d’autofinancement et d’investissement. En l’espèce, il s’agit essentiellement d’éviter les comportements frauduleux. Le plafond des excédents ou des réserves sera défini par un décret en Conseil d’État.
La commission émet un avis favorable sur cet amendement.
Comme à l’amendement précédent, nous souhaitons laisser les autorités de tarification et de contrôle être juges de ces réserves : avis défavorable.
Monsieur le ministre, votre avis défavorable m’étonne, car les autorités de régulation et l’ARS opéraient déjà ces contrôles auparavant, ce qui n’a pas empêché les difficultés que nous connaissons.
L’adoption de ces deux amendements nous permet justement de prendre des mesures complémentaires afin de tirer les conséquences de nos constats.
Auparavant, les autorités de tarification et de contrôle étaient aveugles s’agissant des flux financiers entre les établissements et les groupes. Or cet article leur permet justement de contrôler les sièges des groupes, ce qui assure une transparence complète. Il s’agit d’une différence essentielle avec le système précédent.
L ’ amendement est adopté.
L’amendement n° 618 rectifié, présenté par Mme N. Delattre, MM. Artano et Bilhac, Mme M. Carrère, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et M. Requier, est ainsi libellé :
Alinéa 4
Compléter cet alinéa par deux phrases ainsi rédigées :
Il revient aux autorités de tarification, lors de la négociation de renouvellement, d’apporter la preuve de l’inadéquation du montant des excédents réalisés pendant le contrat pluriannuel d’objectifs et des moyens (CPOM) avec les conditions d’exploitation de l’établissement et de justifier les raisons de la reprise de ces parts d’excédents enregistrés dans le CPOM. Ces conditions d’exploitations seront précisées par décret.
La parole est à M. Bernard Fialaire.
Il s’agit d’un amendement déposé par notre collègue Nathalie Delattre.
L’article 32 comprend plusieurs dispositions visant à garantir la bonne utilisation des financements publics attribués aux Ehpad et à renforcer la capacité de sanction des pouvoirs publics, notamment en limitant dans le temps l’utilisation des excédents sur les financements publics afin qu’ils soient effectivement dépensés. La limitation dans le temps est calée sur la durée des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens.
Les auteurs de cet amendement proposent d’attribuer aux autorités de tarification la charge de prouver l’inadéquation du montant des excédents réalisés pendant le CPOM avec les conditions d’exploitation et de justifier les éventuelles reprises des excédents réalisés dans le cadre dudit contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.
Cet amendement est satisfait par l’adoption des deux précédents, dont les dispositions renvoient à un décret en Conseil d’État. La commission en demande donc le retrait ; à défaut, elle y sera défavorable.
Monsieur le ministre, est-ce à dire que la charge de la preuve est inversée ?
Si tel est le cas, j’aimerais que l’on m’en explique la raison. En matière de transparence, je ne suis pas sûre que ce soit souhaitable.
Madame la sénatrice, les autorités de tarification et de contrôle doivent motiver leurs décisions. Je ne vois donc pas en quoi la charge de la preuve serait inversée.
Cela étant dit, je peux m’engager à faire rédiger une instruction précisant aux autorités de tarification et de contrôle la marche à suivre afin de bien s’assurer que leurs décisions soient motivées à l’issue d’un diagnostic financier, mais il ne s’agira que d’un rappel…
L’amendement n° 618 rectifié est retiré.
Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 924, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 14
1° Première phrase
Remplacer les mots :
peut enjoindre
par le mot :
enjoint
2° Seconde phrase
Remplacer les mots :
peut prononcer
par le mot :
prononce
II. – Alinéa 20
Remplacer les mots :
peut en outre être
par le mot :
est
III. – Alinéa 22
Remplacer les mots :
peut en demander
par les mots :
en demande
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.
Le scandale Orpea a mis en lumière les montages financiers lucratifs de ce groupe privé.
Spécialisé dans l’extraction de l’or gris, Orpea se caractérise entre autres, selon le rapport du Cictar
Center for International Corporate Tax Accountability and Research
Selon le rapport, jusqu’en 2014, Orpea communiquait la liste de ses 314 filiales. En 2015, au moment où son expansion internationale s’est accélérée, cette liste s’est réduite aux 16 « principales sociétés permettant au groupe Orpea d’exercer son activité et de gérer son patrimoine immobilier ». Au moins 191 filiales avaient tout simplement disparu de ses rapports publics. De même, les états financiers de la société tête de groupe, Orpea SA, ne listent que des filiales directes.
L’opacité qui règne autour de la structure d’Orpea se conjugue à des montages financiers abusant de la porosité entre les sections budgétaires des établissements, ce qui permet de financer la section hébergement par des fonds publics dédiés à la dépendance et aux soins.
Face à ce constat, l’article 32 du PLFSS prévoit un « choc de transparence » en permettant aux corps de contrôle, à l’inspection générale des affaires sociales et à l’inspection générale des finances de « contrôler non seulement les comptes des établissements et services à proprement parler, mais également ceux des gestionnaires et ceux des groupes qui les contrôlent. »
Toutefois, la rédaction de cet article n’envisage que des sanctions hypothétiques envers les établissements qui ne transmettraient pas leurs comptes ou qui refuseraient de se soumettre à un contrôle. Les auteurs de cet amendement proposent donc de rendre les sanctions automatiques dans de telles situations.
L’amendement n° 835 rectifié, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 14
1° Première phrase
Remplacer les mots :
peut enjoindre
par le mot :
enjoint
2° Seconde phrase
Remplacer les mots :
peut prononcer
par le mot :
prononce
II. – Alinéa 22
Remplacer les mots :
peut en demander
par les mots :
en demande
III. – Alinéa 23, première phrase
1° Supprimer le mot :
peut
2° Remplacer le mot :
demander
par le mot :
demande
IV. – Alinéa 27
Remplacer les mots :
peut également contrôler
par le mot :
contrôle
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Il s’agit d’un amendement similaire à celui de nos collègues du groupe GEST.
L’article 32 est salutaire, surtout à la suite du scandale Orpea. La nécessité de renforcer les pouvoirs de contrôle et de sanction des autorités de tutelle des Ehpad et les obligations de transparence financière des établissements et des groupes multigestionnaires paraît être une évidence, comme l’avait d’ailleurs souligné la mission Igas-IGF de mars 2022.
Mais si nous voulons véritablement créer un « choc de transparence », pour reprendre les termes du projet de loi, les sanctions doivent être automatiques et systématiques, comme le prévoit notre amendement – c’est indispensable.
En l’état actuel des choses, ce n’est pas le cas. Nous avons l’impression que le Gouvernement veut simplement se donner bonne conscience, sans contraindre les établissements.
Il serait particulièrement naïf de penser que ces multinationales, capables de fraude fiscale et de blanchiment, vont spontanément transmettre des documents ou se soumettre à des contrôles qui pourraient compromettre l’essence même de leur activité, à savoir le profit.
Le Gouvernement nous semble bien plus volontariste lorsqu’il s’agit de s’attaquer à ce qu’il nomme « la fraude sociale ». Nous dénonçons ce « deux poids, deux mesures » et l’illusion créée par l’article 32, qui ne produira aucun effet en l’état.
J’adresserai les mêmes reproches à la majorité sénatoriale. Avec cet avis défavorable, mes chers collègues, nous voyons une nouvelle fois que vous ne vous préoccupez pas réellement de la manière dont sont pris en charge nos aînés
Mme Catherine Procaccia et M. René-Paul Savary se récrient.
L’amendement n° 538 rectifié bis, présenté par MM. Favreau, Brisson, Sido et Houpert, Mmes Gosselin et Dumas, MM. Genet et Bacci, Mme M. Mercier, MM. Bouchet, Sautarel et Burgoa, Mme Di Folco, MM. Laménie, Charon, Lefèvre, Cadec, Belin et Klinger, Mme Demas, M. Somon, Mme Joseph et MM. Savary et Gremillet, est ainsi libellé :
Alinéa 23, première phrase
Remplacer les mots :
peut, à la demande de ce département ou de cette métropole, demander, pour le compte de celui-ci ou de celle-ci, le
par les mots :
procède, pour le compte de celui-ci ou de celle-ci, au
La parole est à M. René-Paul Savary.
L’amendement n° 590 rectifié, présenté par Mme M. Carrère, MM. Artano, Bilhac, Cabanel, Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux, est ainsi libellé :
Alinéa 23, première phrase
Remplacer les mots :
peut, à la demande de ce département ou de cette métropole, demander, pour le compte de celui-ci ou de celle-ci, le
par les mots :
procède, pour le compte de celui-ci ou de celle-ci, au
La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 590 rectifié.
Ces quatre amendements sont très proches : les deux premiers tendent à établir l’automaticité des remboursements et des sanctions, alors que les deux derniers visent à charger la CNSA de ce contrôle.
Je ne suis pas d’accord avec le caractère automatique des sanctions. Elles relèvent de l’appréciation des autorités de tarification et de contrôle qui en fixent le montant dans les limites arrêtées par la loi. J’approuve toutefois les propos de nos collègues sur la défaillance du contrôle et le caractère insuffisant de la réglementation, ce qui explique les nombreuses dispositions réglementaires ou législatives proposées par le Gouvernement. C’est tout l’intérêt de cet article 32.
Monsieur le ministre, il faudrait par ailleurs vous assurer de la publication des textes réglementaires. Je crois que la mission Igas-IGF avait souligné certains points à ce propos, notamment sur les procédures de mise en œuvre des sanctions financières.
La commission émet un avis défavorable sur ces quatre amendements.
Ces quatre amendements ne concernent pas que les Ehpad privés à but lucratif, mais l’ensemble des établissements.
Au demeurant, l’adoption d’un amendement qui viserait à différencier les mesures en fonction des statuts des établissements constituerait une rupture d’égalité devant les charges publiques.
Par ailleurs, comme vient de le souligner le rapporteur, ces sanctions ne peuvent avoir un caractère automatique en ce qu’elles doivent s’inscrire dans le cadre d’une procédure contradictoire.
Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces quatre amendements.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 538 rectifié bis est retiré.
Madame Guillotin, qu’en est-il de l’amendement n° 590 rectifié ?
L’amendement n° 590 rectifié est retiré.
L’amendement n° 1115, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 22
1° Supprimer la seconde occurrence des mots :
ou physique
2° Remplacer les mots :
la personne morale qui en a indûment bénéficié
par les mots :
l’entité qui exerce le contrôle sur cet établissement ou service
II. – Alinéa 23, première phrase
Après le mot :
morale
insérer les mots :
ou physique
La parole est à M. le ministre.
Cet amendement rédactionnel vise à mettre en cohérence les dispositions relatives au recouvrement d’indus à l’échelle nationale par la CNSA. Ces ajustements sont nécessaires à la bonne compréhension de la disposition et à la cohérence d’ensemble de l’article.
L ’ amendement est adopté.
L’amendement n° 156 rectifié, présenté par MM. Bonne, Anglars, Bascher et Belin, Mmes Belrhiti, Berthet et Bonfanti-Dossat, MM. Bouchet, J.M. Boyer, Brisson, Burgoa, Cadec, Cardoux, Chaize et Charon, Mmes Delmont-Koropoulis, Demas, Di Folco, Dumas et Drexler, MM. B. Fournier, Frassa et Genet, Mme Joseph, MM. Karoutchi et Klinger, Mme Lassarade, M. Lefèvre, Mmes Malet, M. Mercier et Micouleau, MM. Paccaud, Pellevat, Perrin, Piednoir et Pointereau, Mmes Richer et Raimond-Pavero, MM. Rietmann, Sautarel, Savary, Sido, Sol et Somon, Mme Thomas et MM. J.P. Vogel et Saury, est ainsi libellé :
Alinéas 31, 34, 40 et 43
Après le mot :
contrôler
insérer les mots :
selon une périodicité régulière
La parole est à M. Bernard Bonne.
Cet amendement est la traduction législative de la recommandation n° 1 de notre rapport d’information sur le contrôle des Ehpad.
Alors que le Gouvernement a lancé un programme de contrôle des établissements très, voire trop, ambitieux, il est regrettable qu’aucun contrôle des groupes privés lucratifs autres qu’Orpea ne soit prévu. Il n’est point besoin de révélations journalistiques pour procéder à une telle opération qui relève, selon une périodicité à déterminer, d’un exercice normal de l’autorité de tutelle.
Ces contrôles sont d’autant plus nécessaires que les auditions menées par vos rapporteurs, ainsi que les travaux de la mission Igas-IGF, montrent que ces groupes partagent des problématiques communes : relations entre le siège et les établissements, nécessité de fixer des règles d’imputation budgétaire claires et partagées et difficultés de recrutement.
Ces contrôles s’inscrivent dans le cadre d’un dialogue régulier qui doit s’instaurer entre l’État, les autorités de tarification et de contrôle et les groupes multigestionnaires d’établissements et de services.
Monsieur le ministre, n’attendons pas que d’autres révélations sur des groupes privés lucratifs qui n’observeraient pas les règles posent des difficultés au Gouvernement et aux départements.
La notion de contrôle régulier est essentielle. Les dispositions de cet amendement, qui tire les enseignements de l’affaire Orpea, concernent les établissements, les groupes multigestionnaires et les flux entre les deux. Le panel est donc complet : avis favorable.
Cet amendement pose la question du renforcement des moyens de contrôle des autorités de tarification et de contrôle.
Nous abordons ce problème dans le projet de loi de finances pour 2023 en prévoyant 120 postes supplémentaires dans les ARS pour répondre à l’engagement pris par le Gouvernement, dès le mois de mars 2022, de contrôler les 7 500 Ehpad de notre pays dans les deux années à venir.
Cet article 32 permet de compléter les informations à la disposition des autorités de tarification et de contrôle et les régimes de sanction applicables. Ce dispositif nous semble suffisant pour nous prémunir des dérives observées dans certains groupes, notamment Orpea : avis défavorable.
Je ne comprends pas la portée de votre amendement, monsieur Bonne.
Vous précisez que la périodicité du contrôle doit être régulière. Soit, mais l’élection présidentielle en France a également une périodicité régulière : tous les cinq ans ; les années bissextiles ont également une périodicité régulière : tous les quatre ans ; de même, les décennies se terminant par le chiffre zéro ont, elles aussi, une périodicité régulière : tous les dix ans… La notion de périodicité régulière n’a aucun intérêt eu égard à la fréquence des contrôles. Il s’agit d’un amendement purement déclaratif sur lequel nous nous abstiendrons
L ’ amendement est adopté.
L’amendement n° 928, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 43
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
…. – Le premier alinéa de l’article L. 1421-3 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Le cas échéant, ils peuvent demander aux personnes morales qui exercent, directement ou indirectement, le contrôle exclusif ou conjoint des personnes morales gestionnaires des établissements, services et lieux de vie et d’accueil ainsi que les autres personnes morales qu’elles contrôlent et qui concourent à la gestion de ces établissements, services et lieux de vie et d’accueil ou leur fournissent des biens et services d’établir et de fournir les comptes des filiales non consolidés à l’étranger et en France ainsi que leur structure actionnariale et principaux actionnaires. »
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.
Le scandale Orpea a mis en avant la relative faillite des missions de contrôle des différents corps d’inspection, du fait surtout de leur impuissance à accéder aux opérations et données financières du groupe et de ses filiales, la plupart établies à l’étranger.
Le rapport du Cictar, que je vous invite à lire, monsieur le ministre, souligne ainsi : « alors même que le groupe est en pleine expansion, le nombre de filiales listées dans les états financiers consolidés communiqués par Orpea s’est progressivement réduit ».
Jusqu’en 2014, je le redis, Orpea communiquait la liste de ses 314 filiales ; puis, à partir de 2015, au moment où le groupe entame une décennie de spéculations immobilières, cette liste s’est réduite à 16 sociétés. Des centaines de filiales ont alors disparu !
Par conséquent, la quasi-totalité de la structure capitalistique construite par Orpea depuis 2014 pour son portefeuille immobilier en dehors de France, qui constitue l’une de ses principales sources de profits, n’est plus présentée dans les rapports publics du groupe.
Pourtant, ce sont bien les filiales établies à l’étranger qui ont permis à Orpea de développer ses activités de spéculation immobilière opaques et de dégager des superprofits purement spéculatifs, prétendument tirés de la section « hébergement ».
Ainsi, l’impossibilité pour les organismes de contrôle d’accéder aux comptes des filiales non consolidées de ces groupes permet à ces grandes entreprises de masquer leurs véritables activités à la puissance publique.
Les auteurs de cet amendement proposent donc d’aller dans le sens de l’article 32 en renforçant les capacités de contrôle des agents et des organismes publics en leur permettant d’accéder aux données des filiales, notamment étrangères, non consolidées et à leur structure capitalistique.
Cela permettra ainsi au Gouvernement de faire la lumière sur la vente d’actifs immobiliers à certaines filiales, sur les gains spéculatifs exceptionnels et sur les contrats de bail noués en contrepartie, qui révèlent des loyers abusifs dans les établissements en France.
Si vous voulez comprendre comment Orpea contourne vos contrôles et anticiper enfin les choses, votez cet amendement.
Je comprends l’intention des auteurs de cet amendement, qui vise à disposer des comptes des filiales étrangères dans le cadre des contrôles.
Malheureusement, le dispositif proposé va au-delà du contrôle des fonds de la branche autonomie, puisqu’il relève en partie de la réglementation relative aux marchés financiers. Or les dispositions de cet amendement n’abordent pas directement la possibilité d’instaurer un droit de regard sur les marchés financiers.
Les dispositions relatives à la transparence financière prises par voie législative et réglementaire, ainsi que les contrôles réguliers, comme cela a été évoqué, doivent d’ores et déjà nous permettre de suivre l’usage des fonds publics et leur éventuelle utilisation pour un développement international.
Pour ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.
Vous ne pouvez renforcer les contrôles à travers l’article 32 et expliquer que tout va très bien se passer alors que nous savons pertinemment que les agents chargés de ces contrôles n’auront aucun moyen et que les structures dont nous parlons sont très créatives en matière de fraude fiscale.
La commission des finances vient de publier un rapport d’information à ce sujet. Nous savons tous très bien qu’il n’y aura rien du tout à contrôler !
Monsieur le ministre, l’objet de l’amendement n° 618 rectifié de Mme Delattre, qui a certes été retiré, précisait : « Il semble donc cohérent d’attribuer aux autorités de tarification la charge de prouver l’inadéquation du montant des excédents réalisés pendant le CPOM avec les conditions d’exploitations et de justifier les éventuelles reprises des excédents réalisés dans le cadre du CPOM. » Le texte confond bien la charge de la preuve et la motivation…
Vous ne pourrez jamais avoir du personnel suffisamment compétent ni suffisamment formé aux dédales de la fraude fiscale pour pouvoir éviter ces problèmes et instaurer une transparence totale. Il est impossible de dissocier la fraude fiscale des montages que vous êtes en train de concevoir, raison pour laquelle je voterai cet amendement.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ article 32 est adopté.
L’amendement n° 10 rectifié, présenté par MM. Bonne, Anglars, Bascher et Belin, Mmes Belrhiti, Berthet et Bonfanti-Dossat, MM. Bouchet, J.M. Boyer, Brisson, Burgoa, Cardoux, Chaize et Charon, Mmes Delmont-Koropoulis, Demas, Di Folco et Dumas, MM. B. Fournier, Frassa, Genet, Karoutchi et Klinger, Mme Lassarade, M. Lefèvre, Mmes Malet, M. Mercier et Micouleau, MM. Paccaud, Pellevat, Perrin, Piednoir et Pointereau, Mmes Raimond-Pavero et Richer, MM. Rietmann, Sautarel, Savary, Sido, Sol et Somon, Mme Thomas et MM. J.P. Vogel et Saury, est ainsi libellé :
Après l’article 32
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le 2° de l’article L. 14-10-1 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« … ° De piloter et d’assurer l’animation et la coordination, dans le champ des politiques de soutien à l’autonomie des personnes âgées, d’un comité des autorités de contrôle. Un décret fixe la composition et les modalités de fonctionnement de ce comité. »
La parole est à M. Bernard Bonne.
Monsieur le ministre, je regrette que les propositions issues de notre rapport soient systématiquement rejetées par le Gouvernement.
Je le regrette d’autant plus que le Gouvernement a pris beaucoup de mesures tardivement, avant la publication du rapport. Or nos propositions, qui me semblent assez raisonnables, ne sont pas prises en compte.
Il s’agit ici de la traduction législative de notre recommandation n° 11.
Si les autorités chargées de la délivrance des autorisations et de la tarification, principalement les conseils départementaux et les ARS, ont un rôle majeur à jouer dans l’exercice du contrôle, ainsi que le prévoient les textes réglementaires, elles ne sont pas les seules à intervenir en ce domaine.
La direction générale du travail (DGT) et la direction générale de concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) procèdent aussi, notamment par le biais de leurs services déconcentrés, au contrôle des Ehpad. La direction générale de la cohésion sociale (DGCS) est quant à elle chargée de rédiger les textes législatifs et réglementaires relatifs à ce contrôle. Cette coordination doit être organisée sous l’égide de la CNSA.
Il semble indispensable de prévoir la création d’un comité d’animation des contrôles à l’échelon national réunissant les directions d’administrations centrales et les caisses de sécurité sociale concernées, ainsi que le Défenseur des droits, afin de définir des orientations nationales et donner des impulsions aux réseaux déconcentrés.
Opérationnellement, il revient donc à la CNSA d’organiser des réunions régulières des membres de ce comité, dont la composition aura été définie par décret.
Ce comité doit être décliné à l’échelon départemental – c’est la recommandation n° 12 du rapport – avec un représentant du conseil départemental, afin de coordonner les actions de ces différents acteurs, ce qui n’a jamais été fait, et d’échanger des informations sur les actions menées de façon autonome.
Le renforcement et la coordination de ces contrôles doivent permettre de s’assurer de la qualité de la prise en charge des résidents et du bon usage des fonds publics.
Cet amendement vise à créer un comité de contrôle à l’échelon national, piloté par la CNSA : avis favorable.
Nous n’avons pas là une bonne vision des missions de la CNSA.
Il s’agit d’un établissement public qui ne peut se voir attribuer, comme le proposent les auteurs de cet amendement, la mission régalienne de fixer les orientations nationales en matière d’inspection-contrôle et de coordonner l’action des différents ministères en ce sens. Je pense qu’il y a méprise sur le rôle de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.
De plus, il ne serait pas justifié de restreindre le périmètre d’un tel comité aux seuls Ehpad, ce qui conduirait à exclure de l’objectif de coordination des missions d’inspection-contrôle toutes les autres structures médico-sociales, notamment celles du secteur du handicap et celles relevant du champ de la cohésion sociale.
Toutefois, je suis particulièrement attentif au renforcement des contrôles des Ehpad, comme le montre cet article 32, et à la mobilisation de l’ensemble des administrations concernées.
Sur notre initiative, les différentes administrations centrales en service et en responsabilité des corps de contrôle de l’État dont la direction générale des finances publiques (DGFiP), la DGT, la DGCCRF, la CNSA et la Cnam ont été réunies régulièrement pour améliorer la cohérence et la lisibilité de l’action de l’État et renforcer la coordination et le partage d’informations sur le contrôle des Ehpad.
Par ailleurs, les contrôles diligentés par les directeurs généraux des ARS font l’objet d’un programme régional d’inspection-contrôle – les fameux Pric – annuel et établi en tout début d’exercice.
J’insisterai pour que les Pric établis à l’avenir organisent et formalisent davantage la coordination de la programmation des contrôles des ARS avec les autres autorités de contrôle.
Pour l’ensemble de ces raisons, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
Monsieur le ministre, le véritable problème est justement que les ARS n’ont pu contrôler les groupes ! Il est possible de contrôler les Ehpad individuellement, mais pas les groupes.
Par ailleurs, le contrôle des groupes n’est pas coordonné à l’échelle nationale. Si vous ne voulez pas confier ce rôle à la CNSA, alors qu’elle pourrait très bien s’en charger, qui le fera ?
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 32.
L’amendement n° 9 rectifié, présenté par MM. Bonne, Anglars, Bascher et Belin, Mmes Belrhiti, Berthet et Bonfanti-Dossat, MM. Bouchet, J.M. Boyer, Brisson, Burgoa, Cadec, Cardoux, Chaize et Charon, Mmes Delmont-Koropoulis, Demas, Dumas et Di Folco, MM. B. Fournier, Frassa, Genet, Karoutchi et Klinger, Mme Lassarade, M. Lefèvre, Mmes M. Mercier, Malet et Micouleau, MM. Paccaud, Pellevat, Perrin, Piednoir et Pointereau, Mmes Raimond-Pavero et Richer, MM. Rietmann, Sautarel, Savary, Sido, Sol et Somon, Mme Thomas et M. Saury, est ainsi libellé :
Après l’article 32
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le 4° de l’article L. 14-10-1 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« … ° De conclure avec la personne physique ou morale qui contrôle, au sens de l’article L 233-3 du code de commerce plusieurs établissements ou services mentionnés au 6° de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles, un contrat pluriannuel d’objectifs. Ce contrat définit des objectifs en matière d’activité, de qualité de prise en charge, d’accompagnement et de développement d’établissements ou de services. »
La parole est à M. Bernard Bonne.
Cet amendement constitue la traduction législative de la recommandation n° 2 du rapport – nous les aurons presque toutes citées !
Avec Michelle Meunier, nous considérons qu’il faut associer la CNSA au pilotage stratégique du secteur et au développement d’un dialogue avec les groupes multigestionnaires d’Ehpad à l’échelle nationale.
C’est la raison pour laquelle nous proposons une contractualisation entre les groupes et la CNSA, plutôt qu’entre les groupes et une ARS référente. Nous commencerions par les groupes privés lucratifs avant d’étendre le dispositif à tous les groupes intervenant dans le secteur des Ehpad.
La commission est favorable à cet amendement, qui tend à mettre en place un dialogue régulier entre les groupes et la CNSA, sous la forme d’une contractualisation souple.
Monsieur le ministre, lorsque la cinquième branche a été créée, il y a eu un débat assez important sur le rôle de la CNSA et sur sa capacité à piloter la branche. Les argumentaires de l’époque retenaient tous ces missions de contrôle et d’animation, voire de coordination.
Les dispositions de cet amendement, comme celles du précédent, vont dans le bon sens et confortent les arguments visant à faire de la CNSA l’organe de pilotage de la branche.
Il me semble que la contractualisation doit s’effectuer à l’échelle territoriale, et non nationale, pour des raisons d’efficacité et de subsidiarité.
Il appartient aux ARS de fixer ces objectifs, par le dialogue, établissement par établissement, pour répondre aux objectifs du territoire. J’y insiste, le rôle de la CNSA n’est pas d’exercer de telles missions.
Monsieur le ministre, comme Mme Meunier et M. Bonne l’ont souligné dans leur rapport, les départements ont besoin d’avoir un interlocuteur national en charge de la coordination des politiques publiques de la dépendance.
Nous parlons des personnes âgées. Les ARS n’auront jamais la capacité de contrôler ou d’établir un véritable dialogue avec les établissements privés ou associatifs, et encore moins avec ceux à but lucratif à l’échelle européenne, situés dans des territoires aussi éloignés et excentrés que les nôtres.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 32.
L’amendement n° 11 rectifié ter, présenté par MM. Bonne, Anglars, Bascher et Belin, Mmes Belrhiti, Berthet et Bonfanti-Dossat, MM. Bouchet, J.M. Boyer, Brisson, Burgoa, Cardoux, Chaize et Charon, Mmes Delmont-Koropoulis, Demas, Di Folco et Dumas, MM. B. Fournier, Frassa, Genet, Karoutchi et Klinger, Mme Lassarade, M. Lefèvre, Mmes Malet, M. Mercier et Micouleau, MM. Paccaud, Pellevat, Perrin, Piednoir et Pointereau, Mmes Raimond-Pavero et Richer, MM. Rietmann, Sautarel, Savary, Sido, Sol et Somon, Mme Thomas et MM. J.P. Vogel et Saury, est ainsi libellé :
Après l’article 32
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le président du conseil départemental, ou son représentant, réunit tous les quatre mois les représentants des autorités, établissements et services disposant de compétences en matière de contrôle des établissements d’hébergement des personnes âgées. Un décret fixe la composition et les modalités de fonctionnement de ce comité.
La parole est à M. Bernard Bonne.
M. Bernard Bonne. Je proposais de confier à la CNSA un rôle non pas régalien, mais de coordination des contrôles, ce qui est complètement différent. Il est tout de même nécessaire d’organiser cette coordination, monsieur le ministre !
Mme Pascale Gruny opine.
Cet amendement est la traduction législative de la recommandation n° 12 du rapport.
Il ressort de nos auditions que le niveau de coordination des missions d’inspection-contrôle entre les ARS, les conseils départementaux et d’autres acteurs – les directions départementales de l’emploi, du travail, des solidarités et de la protection des populations (DDETSPP), par exemple – est hétérogène et plutôt de facture médiocre.
La mission d’information a donc préconisé l’instauration d’une réunion régulière rassemblant à la fois l’ARS et le département, mais également tous les services de l’État menant des contrôles dans le secteur des Ehpad, afin que leurs actions soient structurées et que l’échange d’informations s’intensifie. Une réunion tous les quatre mois semble un rythme idoine pour amorcer cette coopération.
Le renforcement et la coordination de ces contrôles doivent permettre de s’assurer de la qualité de la prise en charge des résidents et du bon usage des fonds publics.
Monsieur le ministre, vous avez annoncé la création de 120 postes, soit un par département. Sachant que bien souvent ces postes ne sont pas dédiés uniquement au contrôle, je crains donc que la mesure soit insuffisante.
Nous avons évoqué, à l’amendement précédent, la nécessité d’une animation et d’une coordination nationales.
Il s’agit ici d’organiser le contrôle départemental. C’est pour nous un point essentiel. J’aurais préféré une réunion deux fois par an, mais je sais que M. Bonne tient à la périodicité de quatre mois.
La commission émet un avis favorable sur cet amendement.
Monsieur le sénateur, si j’ai émis un avis défavorable sur certains de vos amendements, il importe de dire que l’article 32 reprend une grande partie des propositions de votre rapport et s’inspire des discussions que nous avons eues à l’Assemblée nationale. Je veux y insister.
Dans les ARS, les moyens sont là : 2 700 agents issus de corps de contrôle y travaillent aujourd’hui, dont environ 500 sont affectés aux missions d’inspection. Les 120 ETP annoncés seront uniquement dédiés à ces missions de contrôle. Il s’agit donc de moyens extrêmement importants dans une période où l’on essaie, comme vous le savez, de faire attention à nos finances publiques.
Je reviens sur votre amendement et sur l’orientation nationale d’inspection-contrôle (Onic) que nous avons publiée pour décliner le plan d’inspection et de contrôle des 7 500 Ehpad dans un délai de deux ans.
L’Onic prévoit bien que les ARS associent systématiquement les départements à la démarche d’analyse des risques des établissements et des structures sur lesquels la compétence est conjointe. Elle prévoit également que l’ARS, dès que le contexte local le permet, définit conjointement avec le département un programme d’inspection-contrôle commun des Ehpad et des établissements pour personnes en situation de handicap. À cet égard, votre amendement ne concerne que les Ehpad et non l’ensemble du secteur médico-social ou de la cohésion sociale au sens large.
Vos observations sont tout à fait justes, mais l’Onic prévoit encore que les ARS développent leur coopération avec les autres services de l’État opérant des contrôles en vue de partager les informations sur les signaux préoccupants relevés dans les établissements concernés.
Elle prévoit enfin que la coordination des différents services de l’État opérant des contrôles peut être élargie au comité opérationnel départemental anti-fraude.
Dès lors, il ne paraît pas nécessaire de prévoir ces modalités de coopération dans la loi, raison pour laquelle j’émets un avis défavorable sur votre amendement.
Monsieur le ministre, vous avez mentionné les comités opérationnels départementaux anti-fraude (Codaf) : c’est extrêmement important, mais nous en restons pour l’instant à des vœux pieux !
Le rapport du Sénat a clairement montré que les échanges de données étaient insuffisants. Les trous dans les dispositifs servent toujours les fraudeurs. Il faut absolument mettre en musique les recommandations du rapport en les inscrivant dans le droit positif, et donc voter cet amendement.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 32.
L’amendement n° 121 rectifié, présenté par MM. Bonne, Anglars, Bascher et Belin, Mmes Belrhiti, Berthet et Bonfanti-Dossat, MM. Bouchet, J.M. Boyer, Brisson, Burgoa, Cardoux, Chaize et Charon, Mmes Delmont-Koropoulis, Demas, Di Folco et Dumas, MM. B. Fournier, Frassa, Genet, Karoutchi, Klinger et G. Larcher, Mme Lassarade, M. Lefèvre, Mmes Malet, M. Mercier et Micouleau, MM. Paccaud, Pellevat et Perrin, Mme Phinera-Horth, M. Piednoir, Mmes Raimond-Pavero et Richer, MM. Rietmann, Sautarel, Savary, Sido, Sol et Somon, Mme Thomas et MM. J.P. Vogel et Saury, est ainsi libellé :
Après l’article 32
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Après la deuxième phrase du deuxième alinéa du B du IV ter de l’article L. 313-12, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Il comporte des dispositions relatives au financement de l’évaluation de la qualité prévue à l’article L. 312-8 du même code » ;
2° Avant la dernière phrase du premier alinéa de l’article L. 313-12-2, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Le contrat comporte des dispositions relatives au financement de l’évaluation de la qualité prévue à l’article L. 312-8 du même code. »
La parole est à M. Bernard Bonne.
Monsieur le ministre, j’espère avoir cette fois un peu plus de succès ; je regrette en effet que vous ayez émis un avis défavorable sur tous les amendements que j’ai proposés.
Dans le cadre de la réforme de l’évaluation de la qualité des prestations au sein des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS), c’est-à-dire l’ensemble des établissements, au-delà des seuls Ehpad, entrée en vigueur en 2022, ces établissements devront faire appel à un organisme extérieur accrédité par le Comité français d’accréditation (Cofrac) ou un organisme européen équivalent pour réaliser cette évaluation, qui leur sera donc facturée.
Les ESMS devront ainsi transmettre les résultats de leur évaluation ou bien tous les cinq ans, selon une programmation annuelle définie par les autorités de contrôle et de tarification ayant délivré l’autorisation, ou bien suivant les échéances prévues dans le cadre de leur contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Le coût sera variable d’un établissement à un autre, mais aussi d’un organisme accrédité à un autre.
Cet amendement tend à ce que la charge financière relative au coût de l’évaluation des ESMS soit intégrée directement à leur CPOM, notamment aux articles L. 313-12 et L. 313-12-2 du code de l’action sociale et des familles.
La Haute Autorité de santé a finalement publié, en mars 2022, le premier référentiel d’évaluation de la qualité des établissements sociaux et médico-sociaux. Encore un dossier dont l’instruction a accéléré du fait de l’affaire Orpea !
Cet amendement vise à prévoir des modalités de prise en charge financière par l’intermédiaire des CPOM. Rappelons que les contrôles doivent être réalisés par des organismes extérieurs, ce qui représente un coût pour les structures.
La commission est favorable à cet amendement.
Je vais vous décevoir, monsieur le sénateur Bonne, car je suis également défavorable à cet amendement.
L’évaluation de la qualité de l’accompagnement de ces établissements constitue une obligation légale, qui s’impose de manière transversale à l’ensemble des ESMS.
Il ne s’agit donc pas d’un objectif d’activité pouvant donner lieu à une contractualisation entre l’ESMS et son autorité de tutelle. Dès lors, il ne paraît pas justifié d’en prévoir la charge financière, qui n’est d’ailleurs que de quelques milliers d’euros, dans le CPOM. Celui-ci pourrait, en revanche, financer des actions spécifiques au sein de chaque structure visant à l’amélioration de la qualité.
De façon générale, il me semble que ces amendements auront pour conséquence de rigidifier fortement le système. Ils témoignent également d’une défiance importante à l’égard des administrations centrales et des administrations déconcentrées.
Qu’il y ait eu défaillance, nous le reconnaissons. Qu’il y ait un manque de moyens, nous le reconnaissons également. Or le PLF comme le PLFSS y répondent en apportant les moyens nécessaires. Le choc a eu lieu. Nos administrations et les agences régionales de santé, tout comme les autres corps d’inspection, sont dorénavant pleinement tournées vers cette nécessité d’une plus grande transparence et d’un plus grand contrôle de ces activités.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 32.
L’amendement n° 81, présenté par M. Mouiller, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Après l’article 32
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au deuxième alinéa de l’article L. 313-12-2 du code de l’action sociale et des familles, après le mot : « intègre », sont insérés les mots : « un plan de maîtrise des risques professionnels et ».
La parole est à M. le rapporteur.
Dans son enquête, qui a été présentée à la commission des affaires sociales, la Cour des comptes observe que le secteur médico-social se caractérise par un nombre de journées d’arrêt de travail, du fait d’accidents de travail ou de maladies professionnelles, trois fois supérieur à la moyenne constatée pour l’ensemble des secteurs d’activité en France.
Cet amendement vise à obliger les autorités de tutelle et les établissements et services médico-sociaux à développer des plans de maîtrise des risques professionnels dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens conclus entre les parties. Les autorités de tutelle pourraient articuler cette obligation contractuelle avec une incitation financière pour les établissements ayant développé des actions de prévention et réduit leur sinistralité.
Cette contractualisation viendra en sus des actions menées par la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). Toutefois, le Gouvernement pourrait utilement la compléter par l’adjonction d’un bonus sur les cotisations des Ehpad, dans le cadre des dispositions de l’arrêté du 9 décembre 2010 relatif à l’attribution de ristournes sur la cotisation ou d’avances ou de subventions ou à l’imposition de cotisations supplémentaires en matière d’accidents du travail ou de maladies professionnelles.
Cet amendement procède d’une vraie volonté d’accompagner les établissements qui réalisent cet effort particulier et nécessaire sur les accidents du travail.
Le Gouvernement est défavorable à cet amendement, pour plusieurs raisons.
Tout d’abord, nous allons examiner cette question dans le cadre du volet « bien vieillir » du Conseil national de la refondation, dont l’une des dimensions concerne les métiers.
Par ailleurs, nous allons également y travailler dans le cadre de la renégociation de la future convention d’objectifs et de gestion de la branche AT-MP. Comme vous, il me semble important d’obliger les opérateurs, les établissements et les groupes à s’y intéresser.
Si je comprends bien votre argumentaire, monsieur le ministre, vous émettez un avis défavorable sur cet amendement, parce que vous avez prévu de faire la même chose dans les mois qui viennent ?
Si le Gouvernement s’apprête à faire la même chose, je ne vois pas pourquoi il émet un avis défavorable.
La question des troubles musculo-squelettiques (TMS) d’origine professionnelle est très importante. Il faut vraiment envoyer des messages et y mettre de l’argent.
On impose des transferts de la branche AT-MP vers la branche maladie, alors qu’il serait préférable de conserver cet argent pour la formation aux gestes et l’accompagnement des personnels – je déposerai d’ailleurs un amendement en ce sens.
Il est essentiel de garder les personnels au travail en bonne santé. Dans le secteur médico-social, les activités sont particulièrement physiques et fatigantes. Il faut vraiment accompagner les établissements pour éviter les accidents du travail et les maladies professionnelles.
M. Jean-Christophe Combe, ministre. Madame la sénatrice, nous voulons prendre le temps nécessaire pour expertiser cette mesure. Travaillons-y dans le cadre du CNR. Travaillons-y avec la branche. Nous l’inscrirons, ensemble, dans le prochain PLFSS.
Marques d ’ ironie sur les travées du groupe Les Républicains.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 32.
L’amendement n° 374 rectifié ter n’est pas soutenu.
L’amendement n° 992 rectifié bis, présenté par Mme Meunier, M. Fichet, Mme Van Heghe, M. Bourgi, Mmes Féret et Jasmin, M. P. Joly, Mme Le Houerou, MM. Antiste, Montaugé, Redon-Sarrazy, Mérillou, Michau, Pla, Marie, Cardon et Tissot, Mmes Blatrix Contat et Monier et M. Stanzione, est ainsi libellé :
Après l’article 32
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l’application de l’article 42 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022. Ce rapport s’attache notamment à examiner l’impact des revalorisations salariales accordées aux personnels travaillant dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) sur les difficultés de recrutement vécues par ces établissements, et plus largement sur leur capacité à respecter un taux d’encadrement des résidents par le personnel soignant d’au moins six professionnels pour dix résidents.
La parole est à Mme Annie Le Houerou.
Cet amendement vise à ce qu’un rapport sur la définition d’un taux d’encadrement de personnels soignants soit remis au Parlement.
Lors de la publication du livre Les Fossoyeurs de Victor Castanet, nous avons tous été scandalisés, à juste titre, par le manque de personnels soignants pour nos aînés.
Par ailleurs, le rapport Libault, remis au Gouvernement en 2019, préconise une hausse de 25 % du taux d’encadrement en Ehpad d’ici à 2024 par rapport à 2015, soit 80 000 postes supplémentaires auprès des personnes âgées.
Nous sommes actuellement loin du compte. Il convient d’agir pour la santé de nos aînés.
Cet amendement a été rédigé en concertation avec l’Union nationale des centres communaux et intercommunaux d’action sociale (Unccas).
Mes chers collègues, vous connaissez tous la doctrine sénatoriale sur les demandes de rapport.
Le projet de loi est arrivé au Sénat après l’inscription de onze demandes de rapport à l’Assemblée nationale sur la seule partie relative à l’autonomie. Les amendements déposés par les membres de notre Haute Assemblée tendent à ajouter encore dix-neuf demandes, soit trente rapports au total !
J’entends bien que ces demandes sont un vecteur essentiel pour nourrir le débat et aborder certains sujets dans l’hémicycle. Celui-ci est certes fondamental, mais je serai défavorable à cet amendement.
L’amendement est satisfait, puisque l’article 33 sexies prévoit déjà un rapport sur le sujet. J’en sollicite donc le retrait ; à défaut, j’y serai défavorable.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 211 rectifié est présenté par Mme Joseph, MM. Panunzi, Cadec et Burgoa, Mme Noël, MM. Belin, Brisson et Karoutchi, Mme Estrosi Sassone, M. Charon, Mme Dumont, M. Levi, Mmes Gosselin et Drexler, M. Piednoir, Mmes Dumas et Renaud-Garabedian, MM. Gremillet et Bansard et Mme Canayer.
L’amendement n° 1087 rectifié est présenté par Mme Meunier, MM. Jomier et Kanner, Mmes Lubin, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Poumirol et Rossignol, MM. Chantrel et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, MM. Sueur et Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 32
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport établissant un état des lieux précis du nombre et de la localisation des places éligibles à l’aide sociale à l’hébergement présentes dans les établissements mentionnés au 6° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles
Ce rapport veille à distinguer les places éligibles en fonction du statut juridique de l’établissement d’accueil. Enfin, il s’attache à étudier les hypothèses de la création d’un seuil minimal obligatoire de places éligibles à l’aide sociale à l’hébergement dans chaque établissement, indifféremment du statut juridique de ces derniers.
L’amendement n° 211 rectifié n’est pas soutenu.
La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour présenter l’amendement n° 1087 rectifié.
Je connais déjà le sort qui sera réservé à cet amendement, puisqu’il tend lui aussi à demander un rapport…
Cependant, je souhaite vous alerter sur la grande disparité, suivant le statut juridique des établissements, dans les habilitations à l’aide sociale à l’hébergement (ASH). La Drees estime que seuls 40 % des Ehpad privés sont habilités à l’aide sociale à l’hébergement, contre l’intégralité des Ehpad publics et 89 % des établissements associatifs.
Ce manque de places conventionnées à l’aide sociale à l’hébergement dans le secteur privé est plus que pénalisant pour les résidents au regard de l’importance prise par ce secteur dans l’hébergement des personnes âgées. Cela prive de nombreux résidents de la possibilité de bénéficier de l’ASH, alors qu’une personne hébergée en Ehpad sur deux a un reste à charge supérieur à ses ressources courantes.
C’est pourquoi il est nécessaire de travailler à la création d’un seuil minimal obligatoire de places éligibles à l’ASH dans les Ehpad, quel que soit leur statut. Pour ce faire, il convient de disposer de données objectives et d’hypothèses de travail permettant de créer ce seuil minimal.
Tel est l’objet de cet amendement, dont les dispositions ont été rédigées en concertation avec l’UFC-Que Choisir.
La commission est bien entendu défavorable à cet amendement.
Ma chère collègue, pour gagner du temps, vous pouvez demander ces informations directement à la CNSA, qui vous les transmettra automatiquement. Nul besoin de rapport.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Au deuxième alinéa du II de l’article L. 313-14 du code de l’action sociale et des familles, le montant : « 500 € » est remplacé par le montant : « 1 000 € ». –
Adopté.
À la deuxième phrase du premier alinéa du III de l’article L. 313-14 du code de l’action sociale et des familles, le taux : « 1 % » est remplacé par le taux : « 5 % ». –
Adopté.
Mes chers collègues, nous avons examiné 158 amendements au cours de la journée ; il en reste 146 à examiner sur ce texte.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée au samedi 12 novembre 2022 :
À neuf heures trente, quatorze heures trente et, éventuellement, le soir :
Suite du projet de loi, considéré comme adopté par l’Assemblée nationale en application de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, de financement de la sécurité sociale pour 2023 (texte n° 96, 2022-2023).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
La séance est levée à dix-huit heures.
La liste des candidats désignés par la commission des affaires sociales pour faire partie de l ’ éventuelle commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 a été publiée conformément à l ’ article 8 quater du règlement.
Aucune opposition ne s ’ étant manifestée dans le délai d ’ une heure prévu par l ’ article 8 quater du règlement, cette liste est ratifiée. Les représentants du Sénat à cette éventuelle commission mixte paritaire sont :
Titulaires : Mmes Catherine Deroche, Élisabeth Doineau, M. Philippe Mouiller, Mme Corinne Imbert, M. Bernard Jomier, Mme Michelle Meunier et M. Martin Lévrier ;
Suppléants : M. René-Paul Savary, Mmes Pascale Gruny, Chantal Deseyne, M. Olivier Henno, Mme s Monique Lubin, Véronique Guillotin et Laurence Cohen.
