Séance en hémicycle du 9 novembre 2022 à 15h00

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

L’ordre du jour appelle les réponses à des questions d’actualité au Gouvernement.

Madame la Première ministre, mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, je vous prie d’excuser l’absence de M. le président du Sénat, en déplacement à Colombey-les-Deux-Églises.

Je vous rappelle que la séance est retransmise en direct sur Public Sénat et sur notre site internet.

Au nom du bureau du Sénat, j’appelle chacun d’entre vous à observer, au cours de nos échanges, l’une des valeurs essentielles du Sénat, le respect, qu’il s’agisse du respect des uns et des autres ou de celui du temps de parole.

M. le président. La parole est à Mme Christine Lavarde, pour le groupe Les Républicains.

Madame la Première ministre, cette question vous était adressée, car elle concerne plusieurs membres de votre Gouvernement. Je constate qu’il a été choisi, pour me répondre, un ministre n’ayant pas assisté au débat dont il va être question…

Un de nos illustres prédécesseurs sur ces travées a écrit : « La forme, c’est le fond qui remonte à la surface. » J’articulerai donc ma question en deux temps.

La forme, tout d’abord.

Comment pouvez-vous oser reprendre, dans un texte adopté par l’intermédiaire de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, une disposition rejetée par les deux assemblées, une première fois à l’Assemblée nationale, une deuxième fois au Sénat ? Cette disposition, qui concerne les pactes de confiance faisant suite au contrat de Cahors, a d’ailleurs été déposée en catimini : elle ne figurait pas dans les amendements retenus dans la première version du projet de loi de finances ; elle a été intégrée dans le texte consolidé envoyé, le jeudi matin, aux assemblées.

Elle a raison !

J’en arrive ainsi au fond.

Madame la Première ministre, une fois que le Sénat aura supprimé cette disposition lors de l’examen du projet de loi de finances pour 2023, celle-ci sera-t-elle réintégrée par l’usage qui sera de nouveau fait, à l’Assemblée nationale, de l’article 49.3 ?

La parole est à M. le ministre de la transition écologique et de la cohésion des territoires.

De quoi parlons-nous ici, mesdames, messieurs les sénateurs ? Je pense, madame la sénatrice Lavarde, que vous faites référence à l’article 23 du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2023 à 2027 et à un processus législatif que je souhaite reprendre brièvement ici.

Au début de ce quinquennat, la Première ministre a souhaité que les relations que nous allions engager avec les associations d’élus changent de nature.

C’est raté !

Cela a donné lieu à l’élaboration d’une rédaction initiale. Le dispositif pressenti tournait effectivement le dos aux contrats de Cahors, qui supposaient des engagements individuels en préfecture avec des trajectoires assorties de sanctions très automatisées, pour aboutir à un schéma salué comme une évolution des mécanismes de dialogue, certes pas par toutes les associations d’élus, mais par certaines d’entre elles – je pense, en particulier, à Intercommunalités de France et l’Assemblée des départements de France (ADF). L’idée était d’arrêter un objectif global de dépenses publiques dans le cadre de la loi de programmation des finances publiques et de regarder les résultats par strate de collectivités locales, une fois clos les comptes administratifs de l’année 2023. On rechercherait ensuite, seulement en cas de dépassement sur la strate, les collectivités qui dépassent l’objectif.

Le problème, c’est que ce dispositif, dont nous avons besoin pour crédibiliser la trajectoire des finances publiques de la France, …

C’est faux !

Vous ne disiez pas cela quand vous étiez maire d’Angers !

M. Christophe Béchu, ministre. … a été écarté dans le cadre de la discussion sur la loi de programmation des finances publiques. Il a donc été décidé de réintroduire, dans le PLF, les articles dont nous avions besoin pour assurer cette crédibilité. Très concrètement, c’est aussi une façon de provoquer de nouveau le dialogue…

C’est de la provocation !

Bravo !

M. Christophe Béchu, ministre. On ne peut pas écarter d’un revers de main…

J’ose espérer, mesdames, messieurs les sénateurs, que ce n’est pas là la nature du dialogue que vous souhaiterez avoir quand nous entrerons dans le détail de ces articles. Le Gouvernement est prêt à discuter sur le sujet

Balayez devant votre porte !

M. Christophe Béchu, ministre. … ne peut être une attitude responsable.

La parole est à Mme Christine Lavarde, pour la réplique.

Je souhaite juste revenir sur cette histoire de crédibilité de la trajectoire des finances publiques.

Les administrations publiques locales (Apul) représentent 9 % de la dette publique, monsieur le ministre. Elles sont en excédent et ont permis de dégager, sur la période allant de 2018 à 2021, des économies de 11 milliards d’euros par rapport au tendanciel, et ce en dépit de l’ajournement des contrats de Cahors.

Que dire de cette crédibilité, si l’on se réfère à ces propos du ministre Gabriel Attal ? « Si on veut contenir l’évolution de la dépense publique des collectivités territoriales, disait-il, il faut prévoir un mécanisme d’encadrement, c’est une question de crédibilité. » Pourquoi, alors, parlez-vous de « contrats de confiance » ?

Pardonnez-moi de vous citer aussi, monsieur le ministre Béchu. Au mois de juin, sur Public Sénat, vous indiquiez : « Il est certain qu’on ne repartira pas sur les bases d’un contrat de Cahors qui consisterait à dire qu’il y a un pourcentage d’inflation à ne pas dépasser ».

Voilà !

Et alors, monsieur le ministre ?

Vous avez récidivé au début du mois de juillet, lors de l’inauguration des nouveaux locaux de l’Agence nationale pour la rénovation urbaine (Anru). « Il va de soi, avez-vous expliqué, que l’idée de penser que l’on va faire dans ce quinquennat la même chose que ce que l’on a fait dans le précédent, avec un contrat de Cahors, des objectifs, etc., n’existe pas. »

C’est pire !

Excusez-moi, monsieur le ministre, mais c’est exactement la même chose que l’on nous propose ! C’était même pire dans la version initiale, puisque vous encadriez les dépenses de fonctionnement et veniez reprendre des dotations de l’État pour l’investissement des collectivités territoriales.

Veuillez conclure !

Mme Christine Lavarde. Vous mettiez même à mal le financement de la transition !

M. le président. La parole est à M. Jean-François Longeot, pour le groupe Union Centriste.

Ma question s’adresse à M. le ministre du travail, du plein emploi et de l’insertion.

La 27e conférence des parties à la convention-cadre des Nations unies sur les changements climatiques, ou COP27, s’est ouverte dimanche dernier à Charm el-Cheikh. Il s’agit d’un rendez-vous déterminant pour l’avenir de la planète. Nous ne pouvons que saluer les engagements pris par l’Europe et la France pour parvenir à la neutralité carbone en 2050.

Atteindre cet objectif demandera des compétences. C’est précisément l’objet de ma question : les ressources humaines nécessaires à la transition.

Si nous ne prenons pas assez au sérieux l’enjeu de la formation, la transition écologique pourrait demain se heurter à une pénurie de savoir-faire dans notre pays. En ce moment même, des soudeurs américains réparent les défauts de corrosion sous contrainte de notre parc nucléaire, car nous n’avons pas assez de ressources humaines pour y parvenir seuls dans les délais resserrés actuels.

Parmi les problématiques les plus parlantes au sujet de la pénurie de compétences, on sait que le secteur des transports est l’un des gros émetteurs de gaz à effet de serre. Le ferroviaire aura un rôle clé dans le verdissement de ce secteur. Or une étude prospective menée par l’Observatoire de la métallurgie a récemment démontré que, d’ici à 2030, le besoin en ingénieurs ferroviaires serait de près de 14 000 ingénieurs, nécessitant plus de 7 900 nouveaux recrutements en tenant compte des départs à la retraite. Cela signifie que devraient sortir des formations supérieures spécialisées dans le ferroviaire environ 790 ingénieurs par an, alors qu’il n’en sort aujourd’hui que 250.

La question est en l’occurrence quantitative, mais elle est aussi qualitative. Il faut former à la décarbonation. C’est particulièrement vrai dans le domaine des énergies renouvelables, du nucléaire ou encore de l’agriculture. Tel était d’ailleurs le message de l’appel des étudiants de l’AgroParisTech, déplorant ne pas être formés à l’agroécologie.

Monsieur le ministre, à l’heure de la COP27, notre système de formation initiale et continue a-t-il bien pris en compte l’enjeu de la transition environnementale ? Si oui, comment ?

La parole est à M. le ministre du travail, du plein emploi et de l’insertion.

Je vous remercie tout d’abord, monsieur le sénateur Longeot, de rappeler par votre question l’importance des transitions à mener et des travaux conduits à l’occasion de la COP27.

Je vous répondrai en deux points.

Vous avez mille fois raison s’agissant de la formation initiale et de la nécessité d’orienter celle-ci vers l’accompagnement des transitions, notamment la transition écologique.

Mon collègue ministre de l’éducation nationale et de la jeunesse, ainsi que ma collègue ministre déléguée chargée de l’enseignement et de la formation professionnels pourraient vous dire tout ce qui est fait en matière de réorientation de la formation, de réorientation et de réforme de la filière professionnelle, pour, justement, disposer de formations qualifiantes, permettant d’aborder l’avenir. C’est vrai pour les études secondaires, mais aussi pour les études supérieures – Mme la ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche y veille.

Il s’agit bien de faire en sorte que notre appareil de formation initiale intègre pleinement les besoins de formation que vous avez évoqués.

Au-delà de la formation initiale, nous devons aussi penser l’accompagnement des transitions pour l’ensemble des entreprises et des salariés. C’est pourquoi nous sommes aussi extrêmement attentifs à ce que les entreprises puissent accompagner la transition en leur sein. Vous avez évoqué le nucléaire, l’agriculture, le secteur de l’hydrogène et des transports ; le secteur de l’automobile est, lui aussi, particulièrement concerné.

Nous devons, par la formation continue, par les dispositifs de transition collective, par les programmes de formation des salariés, chercher à accompagner cette transition, en permettant que celles et ceux qui ont été formés sur des techniques d’excellence voilà dix, quinze ou vingt ans puissent l’être à nouveau et puissent monter en qualification.

Dans le cadre du projet de loi de finances pour 2023 – vous aurez l’occasion de le constater dans les prochains jours, mesdames, messieurs les sénateurs –, plus de 350 millions d’euros ont été prévus pour réabonder le fonds national de l’emploi sur son volet formation, en vue du financement de dispositifs de transition collective. Il s’agit aussi de permettre que les branches professionnelles, par le dialogue social, se saisissent de ce besoin de reclassement, de formation et d’apport à leurs salariés de nouvelles qualifications et compétences.

M. le président. La parole est à M. Gérard Lahellec, pour le groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ma question s’adresse à M. le ministre délégué chargé des transports.

Au moment où se réunit la COP27, il est bon de rappeler que les transports représentent un tiers de nos émissions de gaz à effet de serre – et ce non pas en raison de ce que font les politiques publiques, mais en raison de ce qu’elles ne font pas !

Tout le monde convient que, pour changer de cap, atteindre la neutralité carbone d’ici à 2050 et doubler la part du ferroviaire d’ici à 2030, nous avons besoin, non pas de mesurettes, mais au contraire d’une grande ambition publique !

Il nous faut tout à la fois développer le fret ferroviaire, assurer la remise à niveau de notre réseau par un tout autre contrat de performance, ou encore développer les trains de nuit.

La marge de progression est gigantesque, comme le rappellent constamment les mouvements d’usagers, la désertion de nos territoires et les difficultés de recrutement.

S’il est précisément un thème sur lequel on peut agir, c’est bien celui des transports !

Une majorité politique existe pour dégager des moyens supplémentaires, au Sénat, comme l’attestent les divers rapports adoptés, mais aussi à l’Assemblée nationale, où un amendement au budget proposant 3 milliards d’euros supplémentaires pour le secteur ferroviaire a été adopté, avec des voix de gauche et de droite.

Le Gouvernement est-il prêt à s’emparer de cette situation inédite d’une majorité politique possible pour dégager des moyens afin de donner un nouvel élan au transport ferroviaire ?

Bravo, Gérard !

La parole est à M. le ministre délégué chargé des transports.

Vous avez raison d’insister sur cette priorité, monsieur le sénateur Lahellec, qui, je le crois – et vous l’avez vous-même exprimé dans votre question –, est une préoccupation largement partagée.

Il y a notamment consensus sur les chiffres que vous avez indiqués. Oui, le transport représente 30 % de notre consommation énergétique et de nos émissions de gaz à effet de serre. Nous devons donc en faire un sujet particulièrement prioritaire, notamment pour ce qui concerne le report d’autres modes de transport vers le transport ferroviaire.

Le budget qui vous sera soumis et dont vous débattrez dans quelques jours, mesdames, messieurs les sénateurs, porte un effort extrêmement important en faveur des transports, tout particulièrement des transports publics. Je tiens à le redire, car c’est un point parfois oublié dans nos discussions.

Quand plus de la moitié de l’effort de l’État en faveur des transports – 6, 6 milliards d’euros sur un total de 12 milliards d’euros – est consacré précisément aux trains, donc au transport public, je crois que l’on ne peut pas parler de « mesurettes » ni de « cacahuètes » budgétaires.

Quand plus de 85 % du programme budgétaire dédié aux transports est consacré, pour la première fois, au transport ferroviaire, je crois que l’on peut y voir l’engagement d’une action forte.

Vous avez évoqué un certain nombre de domaines plus précis.

S’agissant du fret, nous lui consacrons un plan de 1 milliard d’euros sur six ans.

S’agissant des petites lignes, qui vous sont chères et qui sont si importantes, à la suite du mouvement engagé par le Premier ministre Jean Castex, l’État a d’ores et déjà signé pour près de 6 milliards d’euros de protocoles d’accord avec les régions, permettant d’investir dans près de 6 000 kilomètres de voies.

Devons-nous amplifier cet effort ensemble ? Oui, et c’est exactement la démarche transpartisane que vous avez décrite.

Il fallait reprendre l’amendement voté à l’Assemblée nationale dans le texte soumis au 49.3 !

Elle a l’occasion de se déployer au sein du Conseil d’orientation des infrastructures, auquel participent plusieurs membres du Sénat, comme plusieurs membres de l’Assemblée nationale, toutes sensibilités confondues.

Nous mènerons ces travaux d’ici à la fin de l’année et, sur cette base, nous pourrons définir des priorités claires et une programmation des moyens, pour le transport ferroviaire en particulier.

J’insiste sur un point essentiel : le réseau ferroviaire doit être absolument prioritaire dans nos choix budgétaires et c’est la responsabilité de l’État, du niveau national, d’investir encore davantage dans ce réseau. Ainsi, nous avons quasiment doublé les crédits qui y sont consacrés au cours des cinq dernières années.

La démarche est donc engagée, nous la pousserons plus loin, et nous le ferons ensemble !

La parole est à M. Gérard Lahellec, pour la réplique.

M. Gérard Lahellec . En tout cas, monsieur le ministre, il ne faudrait pas que vous considériez qu’il n’y a de majorité politique qu’au moment où c’est le Gouvernement qui décide ! Vous avez la chance que certaines dispositions parlementaires existent. Saisissons cette occasion pour avancer ensemble !

M. le président. La parole est à M. Alain Richard, pour le groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Ma question s’adresse à M. le ministre de l’économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique.

Les entreprises industrielles de quelques secteurs fortement utilisateurs d’énergie concentrent une part importante des émissions de gaz à effet de serre. Celles qui opèrent en France ne font pas exception, mais nous savons tous que les décennies passées ont vu certaines industries disparaître. Ce n’est évidemment pas là que se trouve la solution : pour l’avenir, la réduction efficace de nos émissions ne peut se traduire par une nouvelle désindustrialisation et par un gonflement de nos importations.

Beaucoup de ces entreprises ont progressé dans leur transformation et leurs responsables ont commencé à obtenir des résultats. Le rythme de baisse des émissions des industriels français se compare honorablement à celui de leurs concurrents de l’Union européenne et des grands pays développés.

Mais il faut aller plus vite. Le Président de la République a organisé une réflexion partagée avec ces dirigeants pour définir ensemble le meilleur programme d’action. Le thème était : comment répondre à l’urgence climatique et soutenir des industries modernisées, créatives et compétitives pour produire de la richesse et développer de l’emploi qualifié en France ?

Monsieur le ministre, quels grands engagements le Gouvernement veut-il obtenir des partenaires industriels et quels sont les grands axes du programme de soutien que vous pourrez présenter prochainement pour relever ce défi ?

La parole est à M. le ministre de l’économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique.

Pas une histoire à dormir debout, une histoire à rêver debout !

Cette histoire, c’est celle du site de Solvay, que nous avons visité ce matin avec Roland Lescure, le ministre chargé de l’industrie.

En Meurthe-et-Moselle !

Le site a un siècle d’histoire industrielle derrière lui. Il fabrique des produits chimiques – carbonate de soude, bicarbonate de soude –, en utilisant comme énergie du charbon importé de Russie. Il émet donc beaucoup de CO2, rencontre des problèmes de compétitivité et ne répond plus aux standards les plus innovants ni à nos exigences environnementales.

Ce site est en train d’opérer une révolution énergétique et industrielle. Il va transformer sa ressource énergétique à base de charbon en utilisant les déchets recyclables de tout le bassin géographique, pour réduire son empreinte carbone, améliorer sa compétitivité et ouvrir un nouveau siècle d’histoire industrielle.

Je veux rendre hommage aux ouvriers, aux ingénieurs, aux techniciens, aux entrepreneurs, à Solvay, qui opèrent cette révolution industrielle et environnementale.

Cette décarbonation – cette histoire à rêver debout – doit être l’histoire de tous les grands sites industriels français, notamment des 50 sites industriels choisis par le Président de la République, auxquels nous allons apporter 5 milliards d’euros d’aide immédiatement et 5 milliards d’euros d’aide complémentaire, s’ils nous suivent dans cette voie de la décarbonation, dont l’objectif est de nous permettre d’avoir, demain, l’industrie la plus décarbonée de la planète.

Voilà une grande ambition pour la France ! Voilà l’objectif que nous nous sommes fixé, avec le Président de la République !

Pour atteindre cet objectif, nous allons compléter l’accompagnement de chacun de ces 50 sites par deux décisions.

La première consiste à soutenir ces entreprises dans les mois à venir pour leur permettre de faire face à l’explosion de leurs factures d’énergie et, donc, d’accomplir une transition avec l’accompagnement de l’État.

La seconde est d’accélérer la mise en place d’une taxe carbone aux frontières.

Avec trente ans de retard !

M. Bruno Le Maire, ministre. En effet, la décarbonation de notre industrie, condition de la construction de l’avenir industriel français, doit aussi se faire sur la base d’une concurrence équitable, en évitant d’importer des produits fabriqués en dehors des frontières de l’Union européenne qui, eux, continuent d’engendrer de la pollution.

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Ma question s’adresse à M. le ministre de la santé et de la prévention.

Soins déprogrammés faute de lits, transferts hors région de certains patients, enfants hospitalisés dans des services pour adultes, les services de pédiatrie sont saturés, d’où le cri de détresse lancé voilà quelques jours.

La situation tendue en pédiatrie n’est que l’arbre qui cache la forêt. C’est en effet tout l’hôpital public qui est en voie d’effondrement !

Le vrai problème est structurel. Les conditions de travail amènent les personnels à quitter l’hôpital et des services, y compris aux urgences, doivent être fermés.

Face à cette situation, vous avez annoncé, pour soutenir les services en tension de l’hôpital, un plan de 150 millions d’euros, puis de 400 millions d’euros et enfin, hier, au détour du débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), de 556 millions d’euros au total, et ce sans aucune nouvelle recette.

Ces enveloppes successives, bien que bienvenues, sont l’illustration de votre pilotage à la petite semaine.

Malgré votre communication, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) est deux fois inférieur à l’inflation et, de fait, le Gouvernement réduit les moyens du système de soins. L’hôpital public en est la première victime.

Dès lors, monsieur le ministre, à quand une réponse pérenne et d’envergure pour l’hôpital public ?

La parole est à M. le ministre de la santé et de la prévention.

Comme vous l’imaginez, madame la sénatrice Poumirol, je suis de très près la situation des services de pédiatrie et, plus généralement, celle de notre hôpital public.

Je peux vous assurer que l’ensemble des moyens disponibles sont mobilisés pour faire face à cette nouvelle crise que constitue l’épidémie actuelle de bronchiolite. Santé publique France nous indiquait d’ailleurs, ce matin, que cette épidémie dépasse les pics connus depuis plus de dix ans et, fort de cette information, j’ai décidé, en complément de tous les moyens déjà mobilisés, de déclencher le plan d’organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles, le plan Orsan. Cela vise à renforcer encore les moyens des agences régionales de santé et à permettre à l’hôpital de se concentrer sur ce problème particulièrement aigu aujourd’hui.

Des mesures d’urgence ont été prises. Le Gouvernement a apporté des moyens financiers supplémentaires pour faire face à ces difficultés – je remercie le Sénat à ce titre. Mais je vous rejoins, madame la sénatrice Poumirol, lorsque vous jugez le problème plus structurel au sein de notre hôpital public et de notre système de santé. Le ministère de la santé et de la prévention ne doit pas être, et ne sera pas uniquement un ministère de crise ! Il doit bien agir comme ministère chargé de refonder notre système de santé dans son ensemble, ce qui constitue d’ailleurs tout l’enjeu du volet santé du Conseil national de la refondation (CNR) voulu par le Président de la République.

Depuis une semaine, je rencontre l’ensemble des professionnels de l’hôpital, notamment les professionnels des services de pédiatrie. S’agissant plus spécifiquement de celle-ci, nous travaillons aux Assises de la pédiatrie et de la santé de l’enfant – c’est effectivement tout le champ de la santé de l’enfant qui mérite d’être réformé. La démarche aboutira au printemps, avec la présentation d’une feuille de route pour les années à venir sur l’ensemble de ce champ. Aux mêmes dates, nous aurons les résultats des différentes consultations territoriales et nationales menées dans le cadre du volet santé du CNR, en vue de la refondation de notre système de santé pour en faire un système fondé non plus sur l’offre de soins, mais bien sur la réponse aux besoins de santé de la population française.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour la réplique.

On ne peut pas se cacher derrière l’épidémie de bronchiolite pour parler des problèmes actuels, monsieur le ministre.

Vous avez fait des choix qu’il faut maintenant assumer : vous avez décidé de faire porter les 17, 7 milliards d’euros de la dette liée à l’épidémie de covid-19 sur la sécurité sociale, créant cette année son déficit ; vous avez décidé d’exonérations de cotisations, ces exonérations étant passées, en cinq ans, de 39 milliards à 71 milliards d’euros. Dans le même temps, vous avez refusé toutes les propositions que nous avons pu vous faire pour trouver de nouvelles recettes. C’est donc que vous faites le choix, délibéré, du déficit pour la sécurité sociale, et ce peut être, on s’en doute, au profit du système privé à but lucratif.

Monsieur le ministre, nous sommes à la croisée des chemins : soit vous décidez d’abandonner l’hôpital public, soit vous engagez enfin cette réforme structurelle.

De son côté, le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain est clair : il réclame une réforme urgente et pérenne, tenant compte du ratio entre patients et personnel soignant sur tous les territoires.

M. le président. La parole est à Mme Guylène Pantel, pour le groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.

Ma question s’adresse à Mme la ministre déléguée chargée des collectivités territoriales.

Madame la ministre, vous êtes interpellée à intervalles réguliers, dans cet hémicycle, sur les ressources dont disposent les collectivités territoriales pour alimenter leur budget et assurer le bon fonctionnement des services publics locaux.

Après la suppression progressive de la taxe d’habitation au cours du premier mandat d’Emmanuel Macron, l’année 2023 doit être marquée par une nouvelle étape dans la transformation de la fiscalité locale, avec la disparition de la cotisation sur la valeur ajoutée des entreprises (CVAE), faisant suite à la division de son taux par deux en 2021.

Naturellement, des mécanismes de compensation voient systématiquement le jour, avec plus ou moins de réactivité, comme le transfert de la part départementale de la taxe foncière sur les propriétés bâties aux communes, ainsi que l’ajout d’un coefficient correcteur dans les cas où le transfert ne suffit pas.

Or plusieurs arguments viennent se percuter avec ce système fondé sur le couple suppression-compensation. Si l’intention de ce Gouvernement est d’enclencher une « vraie décentralisation », la disparition de taxes ne doit pas avoir pour effet de restreindre les ressources fiscales des collectivités territoriales, au point d’entraver leur libre administration et leur développement.

Le contexte inflationniste nous prouve que les dotations de l’État, qui, par définition, ne sont pas dynamiques, ne peuvent seules satisfaire les besoins en fonctionnement et investissement des collectivités.

Un exemple, la commune de Montbel en Lozère perçoit une dotation globale de fonctionnement (DGF) de 25 000 euros, alors que le fonctionnement de l’école lui coûte 20 000 euros par an ! Voilà longtemps que l’on dresse de tels constats. Il est maintenant nécessaire de réinventer, à la fois, les concours financiers de l’État et la fiscalité locale, pour que les communes et collectivités rurales puissent se développer, accueillir de nouvelles populations et faciliter la création d’entreprises.

En somme, le Gouvernement a-t-il l’intention d’engager une réflexion globale, pour un système plus équilibré de ressources au bénéfice des collectivités locales, notamment les plus rurales ?

La parole est à Mme la ministre déléguée chargée des collectivités territoriales.

Vous m’interrogez, madame la sénatrice Pantel, sur l’évolution des ressources des collectivités locales face aux suppressions des impôts locaux et au montant de la DGF des petites communes.

Je voudrais tout d’abord faire un rappel : les suppressions d’impôts sont une bonne chose pour le pouvoir d’achat des Français, car elles servent à l’augmenter…

La moitié d’entre eux ne paient pas d’impôt !

… et elles permettent également d’améliorer la compétitivité des entreprises.

Du côté des collectivités locales, des compensations à l’euro près sont prévues, pour la taxe d’habitation, comme pour la CVAE. §Ces compensations seront dynamiques. C’est le cas de la CVAE, pour laquelle, à la demande des associations d’élus, nous avons consacré une part de TVA.

La volonté du Gouvernement, vous le voyez, est bien de préserver l’autonomie des collectivités, et j’y suis moi-même personnellement attachée.

S’agissant de la dotation globale de fonctionnement, après la forte baisse sous le mandat de François Hollande, elle a été stabilisée à partir de 2018.

Qui était ministre de l’économie ?

Avec le PLF pour 2023, ce sont 320 millions d’euros qui sont ajoutés, pour la première fois depuis treize ans, avec, notamment, 200 millions d’euros de hausse pour la dotation de solidarité rurale (DSR), dont bénéficieront les communes de Lozère. C’est un changement important, demandé par beaucoup d’élus locaux et de parlementaires depuis de nombreuses années.

Ils vont être contents !

Faut-il aller encore plus loin ? Je sais que la Cour des comptes a proposé au Sénat une réflexion très ambitieuse et, pour ce sujet, comme pour tout ce qui concerne nos collectivités locales, je reste évidemment à l’écoute de la chambre des territoires et de ses propositions.

Avant de conclure, je voudrais néanmoins rappeler que, au-delà des concours financiers de l’État, le Gouvernement a mis en place une politique ambitieuse pour accompagner et soutenir nos territoires ruraux. Je pense à l’agenda rural, qui en est un parfait exemple, …

Il faut conclure, madame la ministre.

Mme Caroline Cayeux, ministre déléguée. … tout comme le programme « Petite ville de demain » et le déploiement des maisons France Services.

Madame la ministre, le respect du temps de parole fait partie de notre règle du jeu commune.

M. le président. La parole est à Mme Monique de Marco, pour le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires.

Madame la ministre de la culture, parlons des festivals, si c’est bien à vous que je dois m’adresser plutôt qu’au ministre de l’intérieur… J’avoue être un peu perdue ! En effet, le 25 octobre dernier, le ministre de l’intérieur M. Darmanin a présenté le dispositif de sécurité des jeux Olympiques et Paralympiques de 2024 : près de 45 000 policiers et gendarmes seraient mobilisés de juillet à septembre.

Très bien !

Face à l’ampleur du dispositif, il a évoqué la possible « annulation ou le report de tous les événements en France qui demandent des unités de force mobile ». Au moment d’établir les programmations, les organisateurs de festivals, les syndicats, les centaines de milliers de travailleurs du secteur et les millions de spectateurs s’inquiètent. Faute de services de sécurité suffisants, les festivals seront-ils sacrifiés aux jeux Olympiques ?

Les festivals sont l’image de la France et de son exception culturelle. Ils garantissent une offre culturelle diversifiée dans l’ensemble du territoire en attirant des millions de personnes et leurs retombées financières sont importantes. Les Francofolies de La Rochelle, par exemple, génèrent quelque 11 millions d’euros, le festival d’Avignon quelque 50 millions d’euros et les fêtes de Bayonne attirent chaque année un million de personnes…

Et les férias aussi !

Si l’activité festivalière est annulée, qui en assurera les conséquences financières ?

L’annulation ou le report serait catastrophique pour un secteur qui peine à se remettre de la pandémie. La culture ne doit pas être, une nouvelle fois, la variable d’ajustement de décisions nationales.

Vous avez tenu une réunion, le 2 novembre dernier, avec les acteurs de la filière, qui n’a pas permis de répondre à leurs inquiétudes. Vous n’avez apporté ni solution ni réponse.

Madame la ministre, il ne suffit pas de dire que vous êtes consciente des enjeux. Quels festivals seront concernés, quand, comment, et dans quelle mesure ? Voilà ce que nous voulons savoir !

À l’instar de tous les acteurs du spectacle vivant et de la musique, nous attendons des réponses claires et des engagements.

La parole est à Mme la ministre de la culture.

Madame de Marco, vous avez raison, la France est une terre de festivals, qui sont une partie importante de son ADN culturel, notamment l’été. Vous avez également raison de mentionner que les retombées économiques sont considérables pour les territoires.

Nous savons toutefois qu’organiser des jeux Olympiques est exceptionnel – cela a lieu une fois par siècle. Ce sera un grand moment festif et populaire, qui nécessite une organisation hors normes et un dispositif de sécurité particulièrement renforcé. Or les festivals ont également besoin d’être sécurisés ; les plus grands d’entre eux, ceux qui accueillent des dizaines de milliers de personnes mobilisent des unités de force mobile. Gérald Darmanin, Amélie Oudéa-Castéra et moi-même examinons cas par cas les situations les plus sensibles afin de voir comment concilier la vitalité culturelle des festivals avec la nécessaire sécurisation des jeux Olympiques et des festivals également.

Je pense aussi aux enjeux que cela soulèverait dans tout un ensemble de domaines – en matière de moyens techniques, de personnel, de tensions sur les bénévoles et de transport de spectateurs – et qui affecteraient les festivals, d’où notre travail étape par étape avec les professionnels. Je les ai reçus assez longuement, vous l’avez dit. Je poursuis le travail dans un format bilatéral, si je puis dire, avec chacun d’entre eux, mais également avec les syndicats et les organisations professionnels.

Nous voilà rassurés !

Dans les semaines qui viennent, nous verrons se dessiner certaines solutions et je pourrai vous en faire part.

Nous sommes pleinement conscients de la nécessité de concilier la force des jeux Olympiques et la force des festivals.

M. le président. La parole est à M. Pierre-Jean Verzelen, pour le groupe Les Indépendants – République et Territoires.

Monsieur le ministre délégué chargé des transports, que se passe-t-il à la SNCF ? Que va faire la SNCF ?

Vous n’êtes pas le président de cette entreprise publique, nous le savons bien, mais enfin l’État en est l’actionnaire unique !

En général, quand 5 % des trains sont annulés, le trafic est « normal » selon la SNCF, mais nous constatons tous que, depuis quelques mois, la situation se dégrade. Dans les Hauts-de-France, pour prendre l’exemple d’une région que je connais bien, près d’un train sur dix en moyenne est annulé chaque jour depuis le mois d’avril, sans compter les retards. Cela crée un climat de tension et d’anxiété pour tous les usagers, notamment ceux qui se rendent au travail.

La raison principale invoquée est le manque de personnel. Nous pouvons aussi pointer – et notre collègue Gérard Lahellec l’a fait – le sous-investissement chronique dans le réseau secondaire depuis trente ans. Ce manque d’anticipation de la part de dirigeants d’un grand groupe public paraît aberrant. Comment en sommes-nous arrivés là et quand la situation va-t-elle se rétablir ?

Monsieur le ministre, la SNCF subit de plein fouet la hausse des prix de l’électricité. Quid du bouclier tarifaire pour protéger les voyageurs de la hausse du prix des billets, alors même que le train, nous le savons, n’est pas forcément plus attractif que la voiture ou l’avion ?

Au moment où la France prend des engagements à la COP27, nous ne pouvons pas nous satisfaire du fait que le moyen de transport le plus économe en CO2 soit le moins intéressant financièrement.

J’ajoute que les régions, qui ont la compétence de gestion des TER, sont censées avoir un dialogue quotidien avec la SNCF. Or elles sont confrontées au manque de transparence de l’entreprise et à ce que l’on pourrait appeler le « triangle des Bermudes de la SNCF », c’est-à-dire une organisation, ou plutôt une désorganisation, où le nombre d’interlocuteurs est tellement élevé que nous ne savons plus qui fait quoi ou encore qui va nous répondre et tout cela sans que personne sache nous dire oui ou non !

Monsieur le ministre, comment retrouver cette relation de confiance entre les régions et la SNCF ? Comment rétablir l’offre de trains ? Comment la SNCF va-t-elle ou non répercuter la hausse du coût de l’énergie sur le prix des billets ?

La parole est à M. le ministre délégué chargé des transports.

Monsieur le sénateur Verzelen, vous avez raison et je n’ai pas l’habitude de fuir mes responsabilités. Nous parlons d’un grand service public – une entreprise entièrement publique –, l’État ne peut donc laisser la situation sans réponse ou témoigner d’un quelconque désintérêt, et c’est d’ailleurs pourquoi j’ai dit que la situation dans les Hauts-de-France était inacceptable.

Dès lundi, je me suis rendu à Lille pour m’entretenir avec le président de la région Xavier Bertrand, puisque les TER sont effectivement à la charge des régions, et hier je me suis de nouveau entretenu avec le président de la SNCF Jean-Pierre Farandou.

Un effort exceptionnel est en train d’être réalisé en matière de formation pour compenser la pénurie de conducteurs – vous l’avez décrite –, car c’est l’un des métiers en tension. Cette pénurie ne concerne pas seulement la région des Hauts-de-France, mais elle touche, hélas, très douloureusement ses usagers aujourd’hui.

Le plan tout à fait exceptionnel mis en place ces derniers mois prévoit en 2022-2023 le recrutement inédit de 440 collaborateurs TER en région Hauts-de-France. Face à la gravité de la situation, j’ai demandé au président Farandou d’établir un plan exceptionnel d’urgence et d’accélération de ces recrutements par tous les moyens possibles. Il sera présenté dans les prochains jours par l’entreprise, en lien avec la région.

Cette situation, qui ne peut rester sans réponse, je l’ai dit, ne peut pas être totalement réglée en quelques jours ou en quelques semaines, soyons honnêtes, mais nous devons montrer aux usagers des améliorations visibles et sérieuses dans les toutes prochaines semaines.

Monsieur le sénateur, vous m’avez interrogé sur les tarifs, ce qui mérite tout d’abord une précision : les tarifs du TER et de beaucoup de trains du quotidien ne relèvent pas de l’État. En revanche ceux des trains à grande vitesse ou des trains d’équilibre du territoire concernent le territoire national et sont donc du ressort de l’État. Dans ce cadre, j’ai demandé à la SNCF de mettre en place, pour ces trains, un bouclier tarifaire.

Concrètement, cela signifie que nous devons d’abord agir pour réduire les charges de la SNCF, ce que fait l’État par les mesures prises pour maîtriser les coûts de l’énergie. Cela a permis de réduire très fortement le montant évoqué par le président Farandou devant le Sénat – près de 2 milliards d’euros. Nous ne sommes plus du tout dans ces ordres de grandeur.

Cela signifie ensuite que nous devons avoir des hausses qui soient, en tout état de cause, inférieures à l’inflation. Enfin, nous devons préserver ceux qui ont le plus besoin du train – les ménages modestes, les utilisateurs réguliers, notamment pour se rendre au travail. C’est pourquoi j’ai demandé un effort tout particulier sur les abonnements et sur les Ouigo. Ce plan sera présenté dans quelques jours par la SNCF.

M. le président. La parole est à M. Bruno Belin, pour le groupe Les Républicains.

Monsieur le président, mes chers collègues, la France est à sec !

À sec d’argent, à sec d’eau, à sec d’électricité, à sec de gaz, à sec de nucléaire, à sec de médecins… Et maintenant à sec de certains médicaments : Spasfon et Gaviscon, nous cherchons ; amoxicilline et paracétamol aussi rares que le pétrole ; en cette période d’épidémie de bronchiolite, c’est dramatique !

Ce sont pourtant des médicaments matures, peu onéreux et essentiels tout au long de l’année.

Monsieur le ministre de la santé, ma question est si simple qu’elle inquiète les professionnels de santé et les patients : quelle est votre stratégie pour que la France puisse retrouver sa souveraineté sur les produits de santé ?

M. le président. La parole est à M. le ministre de la santé et de la prévention.

Il s’agit de réindustrialiser et de garantir notre capacité d’approvisionnement et notre souveraineté, tout en maintenant un taux de croissance de l’industrie du médicament supérieur à 2 %.

Nous avons deux objectifs : favoriser l’innovation et soutenir l’accès aux médicaments innovants, d’une part, maintenir l’accès à des médicaments plus anciens, mais particulièrement utiles, tels que le paracétamol, vous en avez parlé, d’autre part. C’est un enjeu majeur de santé publique, bien sûr. S’agissant des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM), nous avons renforcé les obligations, qu’il s’agisse du volume des stocks ou des moyens et des dispositifs d’alerte en cas de crainte de rupture.

Toutefois nous connaissons en ce moment – j’en conviens – des tensions sur certaines formes de médicaments, en raison de la reprise du covid-19. Par exemple, l’amoxicilline sous forme de sirop est difficile d’accès, alors que les autres formes sont facilement accessibles.

Pour les bébés, ce n’est pas pratique !

Vous avez évoqué la bronchiolite. Je suis obligé, en cette semaine de l’antibiorésistance, de bien préciser que la bronchiolite est une maladie virale pour laquelle il ne faut pas prescrire d’antibiotiques, au risque de développer l’antibiorésistance.

Merci docteur !

Je suis en temps réel, bien sûr, ces situations complexes, en lien avec l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

J’ai demandé aux industriels de faire preuve de transparence. Il est difficile de faire la part des choses entre la déficience de produit actif et la déficience de capacité d’emballage, aussi bien en verre qu’en carton.

Une plateforme est disponible en Isère !

Nous avons un plan pénurie, vous le savez, sur lequel je ferai bientôt le point.

En ce qui concerne le développement d’une filière française de l’industrie du médicament, également voulue par le Président de la République, je vous rappelle que, dans le cadre du plan France 2030, quelque 7, 5 milliards d’euros ont été investis dans cette filière.

Monsieur le sénateur, pour reprendre l’exemple du paracétamol dont vous avez parlé, une nouvelle usine, qui produira 10 000 tonnes de paracétamol, ouvrira l’année prochaine en Isère, …

Très bien !

M. François Braun, ministre. … afin de couvrir largement le marché français.

La parole est à M. Bruno Belin, pour la réplique.

Dont acte ! Je pense que vous-même, monsieur le ministre, ainsi que votre collègue Agnès Firmin Le Bodo êtes de bonne volonté, mais Le sirop typhon, c’est fini !

À force d’avoir asphyxié, depuis des années, le prix du médicament, Bercy a tué une industrie nationale stratégique. §Le coup de la panne du Doliprane est révélateur d’une France exsangue.

Voici la réalité : Sanofi est incapable de faire un vaccin ; des médicaments sont contingentés tous les matins ; l’accès à la santé est plus compliqué… La réalité, c’est la régression indiscutable de la puissance sanitaire de la France ! La mascarade des masques a illustré de façon insoutenable cette impuissance – cette faiblesse –, et aujourd’hui, ce sont des médicaments qui manquent !

Il faut réindustrialiser la France, car c’est par là que passe le combat pour la santé – et donc pour la vie.

M. le président. La parole est à M. Rémi Cardon, pour le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Madame la Première ministre, les savoirs techniques et manuels sont essentiels à notre quotidien et à la réussite collective de notre pays. Pourtant, lors de sa présentation de la réforme de la voie professionnelle, en septembre dernier, le Président de la République a fait savoir qu’il entendait réduire le nombre d’heures consacrées aux savoirs fondamentaux dans les lycées professionnels.

Cela n’est pas sérieux. J’en veux pour preuve qu’en dix ans presque 1 400 heures d’enseignement ont été supprimées ; il reste aujourd’hui moins de 2 heures de français par semaine pour les élèves qui préparent un baccalauréat professionnel. Les heures d’enseignements fondent en réalité comme neige au soleil.

Les jeunes sont poussés de plus en plus tôt dans les bras du marché du travail, au détriment de leur ouverture culturelle et de leur émancipation. Le manutentionnaire n’aurait pas besoin de trop d’éloquence pour la basse besogne ! Peu importe si cela le met en difficulté pour défendre ses droits ou changer de carrière. Un ouvrier n’est pas fait pour devenir poète ou encore professeur ! Du reste, c’est bien connu, s’il veut s’insurger, il aura la grève ou l’abstention !

Madame la Première ministre, les inégalités commencent dès la naissance ; avec cette réforme, vous les accentuez. Pis, vous renoncez à déjouer les pronostics, ce qui est pourtant au cœur du pacte républicain.

On ne choisit pas toujours d’où l’on vient ni le métier que l’on exerce, mais, une chose est sûre : l’école est faite pour donner à tous ses élèves une formation suffisamment qualifiante pour avoir le choix de partir afin de pouvoir rebondir.

Finalement, cette réforme suit la même logique que votre réforme de l’assurance chômage, selon laquelle le travailleur doit se soumettre au marché du travail ; son émancipation, ce sera pour plus tard !

Ma question est assez simple : que comptez-vous faire pour sécuriser le parcours de vie de notre jeunesse qui est en lycée professionnel ?

La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’enseignement et de la formation professionnels.

Mme Carole Grandjean, ministre déléguée auprès du ministre du travail, du plein emploi et de l ’ insertion et du ministre de l ’ éducation nationale et de la jeunesse, chargée de l ’ enseignement et de la formation professionnels. Monsieur le sénateur Cardon, c’est la première fois, je crois, qu’un Président de la République porte aussi haut les valeurs de la voie professionnelle et place le lycée professionnel au cœur de son engagement de campagne et de ses politiques publiques.

Tout doit être entrepris, au fond, pour faire réussir la jeunesse ! Alors qu’un tiers des lycéens passent par la voie professionnelle, nous devons accompagner l’évolution de cette voie pour qu’elle mette l’ensemble de ces jeunes en situation de réussite.

Monsieur le sénateur, vous l’avez dit, notre défi est de mettre partout en place – dans tous nos territoires et dans tous les lycées professionnels – le pacte républicain, …

Il est trahi !

… promesse que nous devons leur faire, afin de les accompagner, en tant que citoyens, pour qu’ils puissent grandir, parfaire leur éducation et devenir des citoyens éclairés qui s’engageront dans une voie professionnelle et afin de les préparer également à réussir leur insertion professionnelle.

C’est tout le défi de cette réforme de l’enseignement professionnel, qui vise à accompagner les savoirs fondamentaux – vous les avez évoqués. Comme l’ont réaffirmé à plusieurs reprises M. le Président de la République et Mme la Première ministre, nous souhaitons préserver les savoirs fondamentaux et accompagner ces élèves, souvent plus fragiles, dans leur apprentissage, car ils sont essentiels pour la citoyenneté, mais nous souhaitons également leur donner tous les moyens pour qu’ils puissent réussir leur insertion professionnelle.

Aujourd’hui, je tiens à le rappeler, l’insertion professionnelle ne concerne qu’un élève diplômé sur deux, deux ans après l’obtention du diplôme et hors poursuite d’études. Ce résultat n’est évidemment pas le fait des enseignants, qui sont pris dans un système. Il est toutefois de notre responsabilité collective d’accompagner ce changement de système pour que nous donnions tous les moyens aux enseignants d’accompagner les élèves et de les mettre pleinement en situation de réussite.

La parole est à M. Rémi Cardon, pour la réplique.

Madame la ministre, je ne suis pas surpris de votre réponse, qui conforte même mon propos !

Ce gouvernement est un spécialiste des slogans : « Notre école, faisons-la ensemble », « Ensemble, construisons le lycée professionnel de demain ». Chiche !

Madame la ministre, chez moi, il y a les « faiseux » et les « diseux ». Les Français vous demandent tout simplement d’être des faiseux afin de construire une véritable concertation pour sauver le lycée professionnel, et non l’inverse !

M. le président. La parole est à M. Philippe Dominati, pour le groupe Les Républicains.

Monsieur le ministre, il y a quatre ans, la France disposait, avec Peugeot et Renault, de deux constructeurs automobiles de dimension mondiale, ayant comme actionnaire commun l’État – un actionnaire d’influence.

Depuis lors, l’un a trouvé la voie de la croissance en acceptant d’être dilué dans le groupe italo-américain Fiat Chrysler Automobiles, l’autre est passé de la première place mondiale à celle de « plus petit constructeur automobile européen ».

Hier, le directeur général de Renault a annoncé le troisième volet de son plan consistant à scinder l’entreprise en deux, avec de nouveaux partenaires, l’un chinois, l’autre saoudien. En début de semaine, le directeur général de Nissan a revendiqué, dans la presse économique, la nécessité de rééquilibrer l’alliance avec Renault.

Comme beaucoup de Français, je m’étonne de la passivité, semble-t-il, du gouvernement français vis-à-vis de ses partenaires et je me demande pourquoi quatre ans après la crise provoquée par l’incarcération de l’ancien directeur général de Renault – d’ailleurs sans éléments probants jusqu’à ce jour –, le Gouvernement accepterait cette remise en cause.

S’agit-il d’un rééquilibrage volontaire ou le Gouvernement escompte-t-il accepter le démantèlement de cette alliance ?

La parole est à M. le ministre de l’économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique.

Monsieur le sénateur Dominati, je pense que vous avez mis le doigt sur la réalité de l’industrie automobile actuelle.

Je commencerai par quelques chiffres. Le premier est celui des capitalisations boursières ; celle de Renault s’élève à 6 milliards d’euros, celle de Stellantis à 44 milliards d’euros, celle de Ford à 53 milliards d’euros et celle de Tesla à 610 milliards d’euros. Second chiffre : Renault réalise 60 % de ses ventes en Europe : c’est la grande différence par rapport à Stellantis. Or l’Europe a décidé d’abandonner les véhicules thermiques.

C’est une erreur !

C’est pour cela que nous pensons que la stratégie de Luca de Meo est la bonne pour Renault, car elle va lui permettre de retrouver de l’espace financier. C’est pour cela qu’elle sépare les activités thermiques des activités électriques et qu’elle a besoin d’un partenaire, en l’occurrence l’entreprise chinoise Geely – actionnaire majoritaire de Volvo, actionnaire de Lotus et actionnaire de Daimler en Allemagne –, qui nous paraît être un bon partenaire.

En ce qui concerne les activités électriques, Renault va pouvoir dégager des moyens financiers plus importants pour investir dans le moteur électrique et dans le véhicule électrique, avec un projet d’un million de véhicules électriques, réalisés dans le nord de la France. Renault va donc être l’un des fers de lance de la réindustrialisation automobile de notre pays. L’entreprise va également mettre au point des batteries électriques, pour garantir l’indépendance totale de la chaîne de valeur, et produire, pour la première fois, un véhicule utilitaire léger électrique, qui va répondre à toutes les questions que vous m’avez souvent posées sur les besoins en la matière des artisans, des commerçants, des entreprises de BTP et des très petites entreprises. Ils seront produits à Sandouville, en France, par Renault !

Nous soutenons donc cette stratégie qui doit permettre la réindustrialisation automobile, sur la base du véhicule électrique, qui a été lancée par Luca de Meo et Renault.

En ce qui concerne l’alliance entre Nissan et Renault, nous continuons à penser qu’elle est pertinente. Nous soutenons donc les propositions qui sont aujourd’hui sur la table entre Renault et Nissan, car nous pensons que des synergies sont possibles pour renforcer encore Renault.

La parole est à M. Philippe Dominati, pour la réplique.

Monsieur le ministre, je ne suis pas très convaincu par votre réponse, édulcorée sur la question de Nissan.

Il est gênant de tout miser sur l’électrique. D’un côté, le Président de la République nous demande de faire des économies d’énergie, de mettre le chauffage à 19 degrés, d’éteindre la tour Eiffel, bref, de faire un certain nombre de choses ; d’un autre, à peine l’allocution présidentielle terminée, 7 000 euros sont offerts pour acheter une voiture électrique, Nissan par exemple, mais nous ne savons pas véritablement comment nous pourrons finalement continuer ce développement grâce à nos impôts.

Veuillez conclure, mon cher collègue.

M. Philippe Dominati. Avec cette politique, à Paris, dans ma ville, lors des jeux Olympiques de 2024, il n’y aura que des voitures étrangères pour accueillir nos hôtes.

M. le président. La parole est à M. Jean-Michel Arnaud, pour le groupe Union Centriste.

Ma question s’adresse au ministre de l’économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique. L’explosion du coût de l’énergie touche de plein fouet les particuliers, les entreprises, mais également les collectivités territoriales, garantes des services publics du quotidien. Les communes en particulier ont subi une hausse stratosphérique des prix lors du renouvellement des contrats de fourniture d’énergie.

Il en est de même pour toutes les infrastructures publiques qui leur sont liées – comme les remontées mécaniques, par exemple, dans mon département des Hautes-Alpes. Pour leur venir en aide, une succession de dispositifs budgétaires et financiers a été mise en place ou promise…

Tout d’abord, dans le cadre du projet de loi de finances rectificative voté cet été, un filet de sécurité en faveur des collectivités a été instauré, sur l’initiative du Sénat. Il devait originellement concerner 22 000 communes. Que nenni ! Seule une infime partie des collectivités en seront bénéficiaires : 5 communes sur 162 dans mon département, par exemple !

Ensuite, un bouclier énergétique a été introduit dans le projet de loi de finances pour 2023, que nous allons bientôt examiner au Sénat.

Enfin, Mme la Première ministre a récemment annoncé la mise en place d’un « amortisseur électricité ». Nous attendons, là encore, la parution d’un décret pour savoir qui en bénéficiera précisément et selon quelles conditions.

Monsieur le ministre, tout cela commence à ressembler à un véritable maquis. Nous avons du mal à nous y retrouver, alors imaginez les maires des petites communes !

Comment vont s’articuler ces différents dispositifs ? Toutes les collectivités seront-elles concernées par ces mesures de soutien et quand toucheront-elles les premières aides ? Ils sont essentiels pour maintenir les services et équipements publics du quotidien dont elles ont la charge.

La parole est à M. le ministre de la transition écologique et de la cohésion des territoires.

Monsieur le sénateur, vous me permettrez de répondre, puisque la partie relative aux collectivités territoriales a été plus prégnante dans votre question que la partie économique, qui était adressée à Bruno Le Maire.

En préambule, pour articuler très rapidement les situations d’hier et d’aujourd’hui, il y a celle de l’année 2022 et celle de l’année 2023.

Pour 2022, les choses sont assez simples. Le bouclier mis en place concerne toutes les collectivités de moins de 10 salariés et de moins de 2 millions d’euros de budget. La règle de 2022 sera la règle de 2023 : toutes les entités de moins de 10 salariés sont couvertes par le bouclier.

Le sujet, c’est au-dessus de 10 salariés. Pour l’année en cours – et le Sénat a pris toute sa part dans son élaboration – le filet de sécurité voté cet été permet de compenser le fait que, au-delà d’un certain niveau de dépenses énergétiques, il n’y avait pas de dispositif particulier pour les collectivités.

À l’heure où nous parlons, vous savez que les collectivités peuvent demander une avance. Vous avez l’air de connaître pour votre territoire, l’estimation du nombre de communes qui pourraient, par département, bénéficier du dispositif, je ne la connais pas pour la France entière.

Pour 2023, voici la situation : bouclier pour les entreprises de moins de 10 salariés, amortisseurs pour celles qui en ont plus de 10.

Pour faire très simple : si vous additionnez la moitié de la facture qui est couverte par l’Arenh et la part qui est libre, au-delà de 180 euros du mégawattheure

Arrêtez ! J’ai mal à la tête…

Le caractère pas immédiatement accessible du calcul explique que le décret est encore, à la minute où nous parlons, en cours de rédaction.

Mesdames, messieurs les sénateurs, vous allez, dans quelques jours, pouvoir examiner le filet de sécurité, qui arrive de l’Assemblée nationale, avec un accord donné par le Gouvernement pour un dispositif beaucoup plus puissant que celui validé pour l’année 2022.

Ce n’est pas difficile !

Nous envisageons de consacrer 1, 5 milliard d’euros au soutien des factures énergétiques de toutes les collectivités locales…

Veuillez conclure !

M. Christophe Béchu, ministre. … dont la capacité d’autofinancement a diminué de façon trop importante…

Le temps de parole est écoulé !

… pour qu’elles puissent supporter seules la facture.

Il existe des marges d’amélioration, et nous ne doutons pas que le débat permettra de simplifier le dispositif.

La parole est à M. Jean-Michel Arnaud, pour la réplique.

M. Jean-Michel Arnaud. Monsieur le ministre, peut-être est-ce parce que vous n’avez pas pu terminer votre intervention que je n’ai pas tout compris dans votre réponse…

À titre d’exemple – et pour être très précis –, dans mon département, lorsque les stations de sports d’hiver des Hautes-Alpes se retrouvent à utiliser le dispositif « amortisseur électricité », elles doivent assumer à hauteur de 20 % de leur chiffre d’affaires les charges énergétiques. Cela signifie qu’elles sont en situation de risque vital : à l’issue de la saison, elles risquent d’être en faillite ! Je crois qu’il est nécessaire de trouver des solutions grâce au débat parlementaire, mais il faudra trouver des solutions opérationnelles dès le 1er décembre !

M. le président. La parole est à Mme Claudine Thomas, pour le groupe Les Républicains.

Ma question s’adresse à Mme la Première ministre. En août dernier, lors du vote de la loi de finances rectificative pour 2022, le groupe Les Républicains a fait adopter un amendement visant à mettre en place les premiers crédits pour rendre possible le lancement, dès l’automne suivant, du chantier de la mise en œuvre d’une carte vitale biométrique permettant de s’assurer de l’identité de son détenteur.

Le Gouvernement avait à l’époque émis un avis de sagesse et s’était engagé à prévoir d’autres crédits dans le PLFSS pour 2023.

L’enjeu est important. Un rapport conjoint de l’inspection générale des finances (IGF) et de l’inspection générale des affaires sociales (Igas) a estimé que le nombre de titulaires d’une carte Vitale excédait de plus de 7 millions le nombre de personnes résidant en France. Un rapport sénatorial de 2019 évaluait quant à lui cette différence entre 2 millions et plus de 5 millions. Et, en 2020, la directrice de la sécurité sociale reconnaissait, lors d’une audition au Parlement, un surnombre de 2, 6 millions de cartes Vitale.

Quant au montant de la fraude sociale, il oscillerait entre 14 milliards et 45 milliards d’euros par an, la fraude à la carte Vitale ayant toute sa part dans cette dérive.

Madame la Première ministre, ce sujet de la fraude sociale mériterait que le Gouvernement s’en saisisse vraiment. Or que constate-t-on ? Que non seulement le Gouvernement n’a rien fait pour aller dans ce sens, mais, pis encore, qu’aucun crédit n’est inscrit pour cette action au PLFSS pour 2023.

Décidément, votre gouvernement a bien du mal à écouter le Parlement, à prendre le chemin de la réforme et à se donner les moyens d’économiser l’argent public…

J’aurai donc trois questions.

Il vous reste peu de temps pour les poser…

Ne pensez-vous pas, madame la Première ministre, que la lutte contre la fraude sociale devrait être une priorité et que tous les moyens pour y contribuer devraient être mis en œuvre ?

Pourquoi avez-vous refusé d’inscrire des crédits pour 2023, donc d’engager enfin le programme de création des cartes Vitale biométriques ?

Pour finir, au-delà de votre réticence à agir, se pose une question plus large.

Il faut conclure.

Mme Claudine Thomas. Ne pensez-vous pas que, dans une démocratie, les décisions du Parlement, c’est-à-dire ce que prévoit la loi, doivent être respectées par le Gouvernement ?

La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé.

Madame la sénatrice Claudine Thomas, vous l’avez dit, la lutte contre la fraude est un sujet essentiel, à la fois pour des raisons éthiques et de soutenabilité de notre modèle de protection sociale.

C’est bien parce que c’est un sujet essentiel que, dans le PLFSS pour 2023, que le Sénat a commencé à examiner, mon collègue Gabriel Attal et moi-même proposons des mesures fortes et ambitieuses…

Elles ne le sont pas toutes !

… à la fois pour prévenir, détecter et sanctionner les fraudes.

Conformément aux engagements qui ont été pris lors du vote au Parlement en juillet dernier, une mission Igas-IGF a été lancée en vue d’évaluer l’intérêt et les conditions de mise en œuvre d’une carte Vitale biométrique. Cette mission permettra de recenser les travaux déjà conduits pour évaluer la fraude liée à l’usage des cartes, notamment son impact financier. Elle analysera ensuite les différentes solutions techniques et leur faisabilité et, le cas échéant, leurs conditions de mise en œuvre.

Dans le même temps, le Gouvernement a lancé le chantier d’une carte Vitale dématérialisée, qui correspond davantage aux nouveaux usages ainsi qu’aux attentes des professionnels de santé eux-mêmes.

Nous parlons de la carte biométrique !

Une phase d’expérimentation a été entamée en 2019 auprès d’assurés et des professionnels de santé. La carte Vitale dématérialisée est en usage dans huit départements jusqu’à la fin de l’année auprès des assurés volontaires.

En parallèle de cette étude sur la carte Vitale biométrique, le Gouvernement entend aller au terme de cette expérimentation, qui, d’ailleurs, contient de la biométrie pour sécuriser l’identification de la personne. Cette carte Vitale dématérialisée pourrait être généralisée à partir de 2023 en fonction des résultats de l’évaluation et des exigences de simplification, auxquelles nous sommes très attachés.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Arlette Carlotti, pour le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, depuis cinquante-quatre jours, le sang coule en Iran, et c’est d’abord le sang des femmes.

En février 1979, avant même l’instauration de la République islamique d’Iran, l’ayatollah Khomeini considérait déjà que la liberté de la femme était l’un des principaux obstacles à son projet politique.

Depuis l’élection de l’ultraconservateur Raïssi, la situation s’est encore dégradée. Depuis cinquante-quatre jours, depuis la mort de Mahsa Amini, les manifestations se multiplient et la répression est de plus en plus brutale au fur et à mesure que le pouvoir se sent en danger. Une répression sans précédent s’abat sur le peuple iranien. La police ouvre le feu sur les manifestants. On recense plus de 300 morts et 14 000 arrestations, comme celle de ces deux journalistes qui ont été emprisonnées pour avoir dénoncé le crime commis par la police des mœurs. Toutes celles qui brûlent leur voile, qui arrachent leur carcan, qui se coupent les cheveux risquent aujourd’hui la peine de mort. L’Iran balaie l’intégralité des droits humains.

Pourtant, depuis mai 2021, la République islamique d’Iran est membre de la commission de la condition de la femme des Nations unies. C’est surréaliste ! Vous conviendrez, monsieur le ministre, que, en niant le droit des femmes et en menant une répression féroce contre son peuple, l’Iran a démontré qu’il n’avait pas sa place au sein d’une commission qui promeut le droit des femmes et l’égalité des sexes. Les premiers à réagir ont été les Canadiens, suivis des États-Unis, qui lancent désormais une initiative pour provoquer le départ de l’Iran de cette instance.

Que dit la France, monsieur le ministre ? Allez-vous exiger l’exclusion de l’Iran de la commission de la condition de la femme de l’ONU ? Le régime des mollahs n’a rien à y faire !

M. le président. La parole est à M. le ministre délégué chargé du commerce extérieur, de l’attractivité et des Français de l’étranger.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, madame la sénatrice Carlotti, je veux tout d’abord vous prier d’excuser l’absence de la ministre de l’Europe et des affaires étrangères, Mme Catherine Colonna.

Oui, le mouvement de protestation des Iraniennes et des Iraniens se poursuit. Alors que le 26 octobre a marqué le quarantième jour suivant le décès de Mahsa Amini, moment essentiel du cycle de deuil musulman chiite, plusieurs cérémonies de deuil pour d’autres protestataires décédés au début du mouvement ont été organisées ces derniers jours.

Ces très nombreux et tristes anniversaires suscitent des rassemblements qui continuent de faire résonner le slogan « Femme, vie, liberté ». Face aux revendications légitimes de la jeunesse iranienne, les autorités maintiennent leur répression violente. Et, oui, le bilan est aujourd’hui de plus de 300 morts.

Comme vous le savez, nous avons réagi fermement à cette brutalité, notamment au travers d’un premier paquet de sanctions européennes, adopté le 17 octobre et visant les responsables de la répression. Nous travaillons actuellement avec nos partenaires européens à un second paquet de sanctions, ciblant d’autres responsables.

Ce n’est pas la question !

Il ne doit y avoir et il n’y aura aucune impunité à aucun niveau.

Répondez à la question !

À la fin de la semaine dernière, nous avons également échangé avec nos partenaires du G7 au sujet de l’évolution de la situation en Iran.

Répondez à la question !

Nous partageons les mêmes préoccupations très fortes quant à la réponse brutale des autorités iraniennes aux aspirations légitimes de sa population.

Nous sommes donc tous au clair : si la répression se poursuit, ce sont aussi les sanctions qui se poursuivront, et la France agira à tous les niveaux, y compris à celui de l’Organisation des Nations unies si nécessaire.

Quel mépris ! Scandaleux !

La parole est à Mme Marie-Arlette Carlotti, pour la réplique.

Monsieur le ministre, je vous remercie, mais je regrette la timidité de votre réponse.

Certes, des sanctions ont été prises par la France et par l’Union européenne, mais elles sont bien timides. Et, pendant ce temps, le régime continue à tuer.

Eh oui !

Aujourd’hui, la situation s’est aggravée. Il y a urgence ! La compassion ne suffit plus.

Nous attendons de la France qu’elle soit plus audible pour dénoncer la répression et pour défendre ceux qui se battent pour leur liberté. Faisons sortir l’Iran de la commission de la condition de la femme des Nations unies !

M. le président. La parole est à M. Jérôme Bascher, pour le groupe Les Républicains.

Monsieur le président, mes chers collègues, ma question s’adresse à M. Bruno Le Maire, ministre de l’économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique

Monsieur le ministre, nous nous connaissons depuis longtemps. Nous partagions, à une époque, la conviction qu’il fallait lutter contre les déficits. Or, voilà cinq ans et demi que vous êtes ministre de l’économie, et force est de constater que vous serez le ministre du record historique du déficit public, du déficit budgétaire, mais aussi – voilà l’exploit ! – du déficit commercial.

Aujourd’hui, nous pouvons penser, mes chers collègues, que le déficit commercial s’élèvera, en fin d’année, à 200 milliards d’euros. Il s’établit à 150 milliards d’euros sur trois trimestres, et s’aggrave de trimestre en trimestre.

Monsieur le ministre, comment analysez-vous votre échec ? Et, sur la base de cette analyse, dont je ne doute pas qu’elle sera bonne, quelles pistes avez-vous pour redresser la barre ?

La parole est à M. le ministre de l’économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique.

Je vous suggère donc de chercher ensemble des solutions plutôt que d’accabler les groupes qui siègent sur toutes les travées de cette assemblée, gauche et droite confondues.

La réalité est que nous ne pouvons aujourd’hui parvenir à l’excédent commercial, dont j’ai déjà dit à plusieurs reprises que nous devions en faire l’une des grandes batailles économiques de la prochaine décennie, …

C’est raté !

M. Bruno Le Maire, ministre. … en raison, d’abord, de l’augmentation de la facture énergétique et de notre dépendance énergétique.

Sur les 16 milliards d’euros de déficit commercial supplémentaire que nous venons d’enregistrer, les deux tiers sont liés à la facture énergétique. Je ne cherche pas de subterfuge : je dis la réalité des chiffres aujourd’hui.

Compte tenu de votre attachement à ce sujet, vous connaissez aussi bien que moi la seconde raison du déficit commercial : la désindustrialisation massive de la France depuis trois décennies. §Il n’y aura pas d’excédent de la balance commerciale française sans réindustrialisation massive, rapide, volontariste de notre pays.

Or quelle est la seule majorité qui, depuis vingt ans, a recréé des emplois industriels dans notre pays ? C’est la nôtre !

Quelle est la seule majorité qui puisse se targuer d’avoir ouvert plus d’usines qu’elle n’en a fermé sur la dernière année ? C’est la nôtre !

Quelle est la seule majorité qui ait eu le courage de baisser les impôts de production de 10 milliards d’euros et qui les baissera de nouveau dans les années qui viennent ? C’est la nôtre !

Si vous voulez réduire le déficit de la balance commerciale extérieure, votez avec nous la nouvelle baisse des impôts de production ! Soutenez l’industrie ! Soutenez la réindustrialisation du pays ! Nous aurons alors, enfin, une balance commerciale extérieure positive.

La parole est à M. Jérôme Bascher, pour la réplique.

Monsieur le ministre, tout à l’heure, vous nous avez raconté une histoire. Là, vous nous racontez des histoires !

Nous venons de vous expliquer exactement ce qu’il fallait faire. Avez-vous bien écouté les questions posées par les membres du groupe Les Républicains ? Tout à l’heure, Christine Lavarde a évoqué la question du déficit public. Nous avons également évoqué la réindustrialisation dans la santé ou l’automobile. Voilà quinze jours, Laurent Duplomb vous interrogeait sur l’agriculture. Oui, nous vous faisons des propositions, mais, dans votre dogmatisme, vous ne les entendez pas.

On propose des normes, puis on demande à notre industrie de s’adapter. Non, monsieur le ministre, il faut donner des caps clairs ! Il faut indiquer au pays ce que l’on veut faire.

Vous vous en remettez à la prochaine décennie, mais vous avez raté la dernière. Aujourd’hui, notre pays n’est pas souverain. Or, en ce jour anniversaire de la mort du général de Gaulle, la souveraineté aurait vraiment mérité d’être mise à l’honneur.

Quelle caricature !

M. Jérôme Bascher. La souveraineté, vous l’avez dans les titres. Vous ne l’avez pas dans les faits !

M. le président. La parole est à M. Claude Kern, pour le groupe Union Centriste.

Mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, l’installation illicite des gens du voyage est une problématique qui n’est pas nouvelle, loin de là. Voilà vingt ans qu’elle revient régulièrement sur le tapis, sans toutefois que nous constations de changements effectifs. La loi Besson n’est ni efficace ni appliquée, et des situations difficiles en découlent pour nos communes.

J’ai encore eu connaissance de plusieurs cas en Alsace, et je sais que mes collègues élus dans d’autres départements sont confrontés aux mêmes problèmes.

Certes, certaines intercommunalités ont encore des difficultés pour développer des aires de grand passage nécessaires au respect de la loi, mais qu’en est-il des territoires qui sont en conformité avec le schéma départemental et qui subissent régulièrement des installations illicites, les gens du voyage refusant de s’installer sur les aires dédiées ?

Les élus se retrouvent alors démunis face à des communautés ayant une parfaite connaissance des procédures, qui leur permet de faire échec à un arrêté préfectoral de mise en demeure en saisissant immédiatement le juge administratif d’un référé suspensif. Ce trou dans la raquette leur permet de prolonger leur présence sur le site qu’ils ont investi en toute illégalité. C’est cette suspension qui pose problème ! Que compte faire le Gouvernement pour faire respecter la loi ?

Il ne faut pas, pour autant, oublier la question de « l’après », qui est tout aussi importante, car, trop souvent, les terrains occupés sont laissés en mauvais état, avec des dégâts considérables.

Monsieur le ministre, dans quel délai allez-vous déposer un projet de loi qui mette définitivement un terme à ces installations illicites et protège les élus ?

La parole est à M. le ministre de l’intérieur et des outre-mer.

Monsieur le sénateur Kern, comme vous, je constate que les lois Besson I et Besson II sont difficilement applicables, que l’autorité républicaine a été plusieurs fois bafouée, que les accueils mis en place par les élus locaux sont souvent ravagés et que les décisions administratives ou les décisions de justice sont évidemment peu compréhensibles pour nos citoyens.

À ce titre, je ne peux évidemment que constater avec vous que nous devons améliorer le texte de loi. De fait, vous m’accorderez que les préfets de la République appliquent la loi telle qu’elle est aujourd’hui rédigée. Faut-il passer par une proposition de loi ? Après tout, la Haute Assemblée, comme l’Assemblée nationale, pourrait tout à fait le proposer. Faut-il que ce soit un texte du Gouvernement ? Si vous me le permettez, monsieur le sénateur, il faudrait peut-être que nous travaillions ensemble à un texte qui permette d’accueillir les gens du voyage, qui ont le droit de vivre comme ils le souhaitent sur le territoire de la République, en conformité toutefois avec la bienséance républicaine et le respect des choses publiques, ainsi que de la propriété privée de nos concitoyens.

Pour avoir été maire d’une commune qui ne disposait pas d’aire d’accueil des gens du voyage, je sais à quel point il est difficile pour une municipalité de pouvoir la mettre en place. Cependant, je veux rappeler que la loi Besson II oblige l’ensemble des élus de la République à se conformer aux schémas départementaux. Or je ne peux malheureusement que constater qu’un certain nombre de conseils départementaux n’ont pas encore adopté leur schéma départemental ou n’ont pas engagé sa révision.

Par ailleurs, monsieur le sénateur, je veux évoquer la question des personnes qui s’installent sur des terrains privés ou publics dont le propriétaire est inconnu ou ne souhaite pas déposer plainte. Voilà un vide juridique auquel il nous faudra répondre ensemble, pour que les préfets puissent recourir à la force publique lorsqu’ils ont les moyens de le faire, soit parce qu’il y a flagrance, soit en vertu d’une décision de justice. Ils le font chaque fois que vous me saisissez.

La parole est à M. Claude Kern, pour la réplique.

Monsieur le ministre, nous prenons note de votre proposition et nous sommes naturellement prêts à travailler avec vous pour améliorer ces situations. Comprenez toutefois que ces installations illicites ne peuvent plus perdurer aujourd’hui, d’autant qu’elles se font souvent à proximité d’habitations privées.

Pour terminer, je veux évoquer les cirques qui s’installent illégalement, malgré l’interdiction formelle qui leur est notifiée préalablement. Les élus locaux sont également en attente d’une réponse rapide et efficiente sur ce point.

Nous en avons terminé avec les questions d’actualité au Gouvernement.

Notre prochaine séance de questions au Gouvernement aura lieu le mercredi 16 novembre 2022, à quinze heures.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux quelques instants.

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

M. le président. Monsieur le ministre, mes chers collègues, je suis particulièrement heureux de saluer la présence dans la tribune d’honneur du Sénat de M. Félix Ulloa, vice-président de la République d’El Salvador.

Il est accompagné par notre collègue Nadège Havet, vice-présidente du groupe d’amitié France-Mexique-Pays d’Amérique centrale.

En visite de travail à Paris dans le cadre d’une tournée en Europe et en Afrique, il a rencontré cet après-midi plusieurs sénateurs membres du groupe d’amitié.

La présence de M. Ulloa au sein de notre Haute Assemblée témoigne de l’attachement de son pays à la France et à nos valeurs communes.

Mes chers collègues, en votre nom à tous, permettez-moi de souhaiter à M. Ulloa un fructueux séjour et la plus cordiale bienvenue.

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Monsieur le président, lors du scrutin n° 35 sur les amendements identiques n° 582 rectifié et 1040 rectifié ter tendant à insérer un article additionnel après l’article 8 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, Mme Guylène Pantel souhaitait voter contre.

Par ailleurs, lors du scrutin n° 36 portant sur la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, M. Stéphane Artano souhaitait s’abstenir et M. Jean-Pierre Corbisez souhaitait voter contre.

La parole est à M. André Reichardt.

Lors du scrutin public n° 29 sur l’ensemble du projet de loi relatif à l’accélération de la production d’énergies renouvelables, Mme Else Joseph et M. Jean Pierre Vogel souhaitaient voter contre.

Mes chers collègues, acte est donné de vos mises au point. Elles seront publiées au Journal officiel et figureront dans l’analyse politique des scrutins concernés.

Mes chers collègues, en application du cinquième alinéa de l’article 13 de la Constitution, ainsi que de la loi organique et de la loi ordinaire du 23 juillet 2010 prises pour son application, la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable a émis, lors de sa réunion du mardi 8 novembre 2022, un avis favorable, par 18 voix pour et 8 voix contre, sur la nomination de M. Jean Castex aux fonctions de président-directeur général de la Régie autonome des transports parisiens.

M. le président. J’informe le Sénat que la commission mixte paritaire chargée d’élaborer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi portant mesures d’urgence relatives au fonctionnement du marché du travail en vue du plein emploi est parvenue à l’adoption d’un texte commun.

L’ordre du jour appelle la suite de l’examen du projet de loi, considéré comme adopté par l’Assemblée nationale en application de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, de financement de la sécurité sociale pour 2023 (projet n° 96, rapport n° 99, avis n° 98).

Dans la discussion des articles, nous sommes parvenus à la quatrième partie.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2023

TITRE Ier

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

Chapitre Ier

Renforcer les actions de prévention en santé

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 674 rectifié bis, présenté par Mmes Gruny et Jacques, M. Cambon, Mmes Di Folco et Gosselin, M. D. Laurent, Mme Dumont, M. J.P. Vogel, Mme Demas, MM. Milon et Daubresse, Mme M. Mercier, MM. B. Fournier, Burgoa et Bacci, Mmes Malet, Lassarade et Thomas, MM. Karoutchi et Charon, Mme Puissat, MM. Genet, Savary, Houpert et Sido, Mmes Belrhiti, Chauvin, Deseyne et Delmont-Koropoulis, MM. Brisson, Somon, Sautarel et Laménie, Mmes Micouleau et Bourrat, MM. Mouiller et Belin, Mme Raimond-Pavero et MM. Klinger et Gremillet, est ainsi libellé :

Alinéas 2 à 9

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Pascale Gruny.

Cet amendement tend à supprimer la prolongation jusqu’au 31 décembre 2023 de l’indemnisation dérogatoire des arrêts de travail pour certains publics dans le cadre de la crise sanitaire.

Si ce dispositif était légitime et nécessaire lors des temps forts de l’épidémie, sa prolongation paraît d’autant moins justifiée que son acceptabilité pour les chefs d’entreprise comme pour les salariés non concernés s’érode.

Le présent amendement vise donc à y mettre un terme au 31 décembre 2022.

L’amendement n° 286, présenté par M. Milon, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Après les mots :

de biologie médicale

insérer les mots :

réalisé en laboratoire de biologie médicale, en officine, ou chez un professionnel de médecine de ville,

La parole est à M. Alain Milon.

Les examens de biologie médicale délocalisée sont des examens dont la phase analytique est réalisée à proximité du patient, en dehors des locaux du laboratoire. Le médecin est en charge de la lecture du résultat ; le biologiste demeurant responsable de la validation a posteriori de celui-ci.

La crise de la covid-19 a mis en lumière l’utilité, voire la nécessité, d’un développement de la biologie délocalisée. L’ouverture de la pratique de tests antigéniques de la covid-19 aux pharmaciens a permis de massifier le dépistage et de faire reculer l’épidémie.

Dans le même esprit que l’article 16, cet amendement vise à étendre cette politique à la médecine de ville pour simplifier et renforcer encore le dépistage de la covid-19.

Quel est l’avis de la commission ?

Avec cet article 16, nous abordons la quatrième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale relative aux dépenses, notamment les dispositions s’attachant à la prévention.

J’entends les arguments avancés au soutien de l’amendement n° 674 rectifié bis, en particulier au regard du coût de la prise en charge du délai de carence, estimé par le Gouvernement à plus de 800 millions d’euros pour l’année. Pour autant, la commission considère que, dans le cadre des consignes sanitaires actuelles, la suppression de cette prise en charge n’est pas souhaitable.

Aujourd’hui, une personne contaminée par le covid-19 doit s’isoler pour une durée de cinq à dix jours, en fonction de son statut vaccinal. Si elle n’est pas en mesure de travailler à distance ou si son état le justifie, elle doit bénéficier d’un arrêt de travail.

Or la suppression de cette prise en charge entraînerait une perte de revenus pendant la période de carence pour de nombreux salariés. Je crains que des malades en situation précaire ne se trouvent dès lors incités à ne pas déclarer leur contamination et à aller travailler en état contagieux, emportant un risque pour eux-mêmes et pour les personnes qu’ils côtoieraient dans leur environnement professionnel.

Pour cette raison, en l’état des prescriptions d’isolement, l’avis de la commission est défavorable.

En revanche, cet amendement me donne l’occasion de poser quelques questions à M. le ministre.

Alors que beaucoup de gens renoncent à se faire dépister quand ils présentent des symptômes et que le port du masque n’est plus obligatoire, le Gouvernement suit-il encore une politique de freinage de la propagation du virus ?

La prise en charge de l’arrêt de travail se fait sous réserve que le salarié ne puisse travailler à distance. Des contrôles sont-ils menés sur ce point ?

L’amendement n° 286 tend à reconnaître le rôle de la biologie délocalisée dans les moyens de dépistage. Il s’agit en effet d’une bonne pratique, mais elle ne fait pas l’objet de l’article en discussion.

Sur le fond, cet amendement est satisfait : les professionnels de ville peuvent déjà déclarer dans le système d’information national de dépistage (SI-DEP) les résultats des tests qu’ils effectuent dans leur cabinet.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Concernant la proposition de suppression de certains arrêts de travail dérogatoires liés à la covid-19, je tiens à préciser que seules les personnes positives à la covid-19, donc malades, sont concernées, la disposition similaire relative aux cas contacts n’ayant pas été reconduite.

Cette mesure s’inscrit dans un objectif de protection individuelle, mais surtout de santé publique et de prévention à l’égard des travailleurs. Je vous rappelle que, aujourd’hui encore, un décès toutes les dix minutes est lié à l’infection par la covid-19.

S’agissant de la date indiquée, l’article 16 donne la possibilité d’interrompre la prise en charge de ces arrêts de travail dérogatoires par simple décret avant le 31 décembre 2023, ce qui nous permettra de nous adapter à l’évolution de cette épidémie. Les scientifiques s’attendent tout de même à un rebond et à une nouvelle vague cet hiver.

L’avis est donc défavorable.

Madame la rapporteure, nous suivons bien sûr une politique de freinage basée sur la vaccination et sur les gestes barrières. Le rappel de ces gestes est pour moi une mission quotidienne, même s’il faut constater qu’ils sont assez peu respectés, en particulier dans les transports en commun. C’est dommage, parce qu’ils protègent de la covid-19, mais aussi de la grippe et des infections par VRS (virus respiratoire syncytial). Il convient donc d’insister.

Quant à la vaccination, je reconnais que la campagne d’automne démarre doucement, puisque seulement 10 % des personnes cibles sont actuellement vaccinées et il y a lieu de la réactiver. Nous avons mis en œuvre les mêmes moyens de communication que lors des autres campagnes, mais nous constatons que leur efficacité est moindre et nous sommes en train d’en changer.

S’agissant du travail à distance, des contrôles sont menés, mais ils ne le sont pas de manière plus soutenue que ceux qui s’attachent habituellement aux arrêts de travail, malheureusement.

Pour ce qui est de la participation de la médecine de ville au dépistage de la covid-19, les arrêts de travail sont conditionnés à la réalisation d’un test enregistré dans SI-DEP. Les médecins comme les biologistes ou les pharmaciens peuvent déjà le faire. Dès lors, je considère que votre amendement est satisfait.

L’avis est donc défavorable.

Madame Gruny, l’amendement n° 674 rectifié bis est-il maintenu ?

Je relève une certaine incohérence, monsieur le ministre : peu de moyens ont été consacrés, dans ce projet de loi de financement, à une éventuelle reprise de l’épidémie. J’en déduis que vous n’anticipez pas beaucoup de malades de la covid-19. Il m’a donc semblé judicieux de supprimer cette mesure.

Je retire cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 674 rectifié bis est retiré.

Monsieur Milon, l’amendement n° 286 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 286 est retiré.

La parole est à M. le ministre.

Madame la sénatrice, 1 milliard d’euros ont été mis de côté par précaution pour 2023. Nous avons tous appris depuis le début de cette crise à rester prudents, car nous ne savons pas comment l’épidémie peut évoluer.

Cet article nous autorise à mettre un terme par décret à cette disposition. Nous verrons ce qu’il en est au fur et à mesure ; je suis à la disposition du Sénat pour l’informer régulièrement.

Je mets aux voix l’article 16.

L’amendement n° 780, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 2° de l’article L. 4124-6 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

«…° Dans le cas de non-respect du tact et de la mesure dans la fixation des honoraires ou dans le cas de méconnaissance des dispositions de l’article L. 1110-3, l’amende, dont le montant ne peut excéder 10 000 € ; ».

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

Alors que l’assurance maladie, l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (Unocam) et les syndicats de médecins libéraux entament aujourd’hui les négociations sur la convention médicale, cet amendement vise à pointer les échecs de la précédente convention de 2016 en matière de régulation des dépassements d’honoraires.

L’objectif de doubler le nombre de médecins s’engageant à limiter ces pratiques n’a pas été atteint : la proportion de spécialistes concernés est passée de 45 % en 2016 à 50 % à la fin de 2020. En 2021, un nouveau record a été battu, avec près de 3, 5 milliards d’euros de dépassements.

La prochaine convention médicale pour la période de 2023 à 2028 devra prendre de véritables mesures d’encadrement et de plafonnement en la matière. Dans cette période de difficulté d’accès aux soins, une telle évolution entraîne une augmentation du reste à charge, au détriment de nos concitoyens connaissant les situations les plus précaires. Elle occasionne aussi, pour certains d’entre eux, un renoncement aux soins.

Les ordres professionnels ne sanctionnent quasiment pas les médecins qui pratiquent ces dépassements excessifs. Face à cette impunité, qui renforce les inégalités sociales de santé, nous proposons de rétablir une amende à leur endroit.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous avons ce débat chaque année, la position de la commission n’a pas changé sur ce point et son avis sera défavorable.

Tout d’abord, la grande majorité des médecins, même en secteur 2, ont bien à l’esprit l’importance de respecter le tact et la mesure.

Ensuite, si le code de la santé publique ne prévoit pas d’amende sur ce sujet, le respect du tact et de la mesure est bien inscrit dans le code de déontologie des médecins et donc pris en compte par le Conseil national de l’ordre des médecins.

Enfin, au-delà des moyens coercitifs aux mains du conseil de l’ordre, j’ai foi dans les effets de l’action de l’assurance maladie, qui joue notamment sur des leviers incitatifs. C’est l’objet, par exemple, des contrats d’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) visant à juguler les dépassements d’honoraires et à assurer un accès aux soins qui ne soit pas limité pour des raisons économiques.

L’avis est donc défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Tout d’abord, je souhaite rappeler que les assurés les plus fragiles bénéficient de la complémentaire santé solidaire, qui les prémunit d’ores et déjà de tout reste à charge sur les consultations médicales. Les professionnels de santé ne peuvent en effet leur opposer de dépassement d’honoraires, hormis en cas d’exigences particulières des patients, comme une demande de visite injustifiée.

D’autre part, des sanctions existent à l’encontre des professionnels dont les pratiques tarifaires peuvent être qualifiées d’excessives. Ceux-ci encourent soit une pénalité financière, soit une interdiction temporaire de facturer des dépassements.

La Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) a lancé, à ce titre, une nouvelle campagne de régulation, ciblant environ 200 médecins.

L’avis est donc défavorable.

La parole est à Mme Michelle Gréaume, pour explication de vote.

On parle toujours des plus précaires et de ceux qui ont les moyens de payer ces dépassements, mais je voudrais évoquer tous ces smicards qui ne se soignent plus, parce qu’ils ne parviennent pas à les assumer.

Aujourd’hui, les hôpitaux publics ne peuvent plus répondre à la demande de soins et orientent leurs patients vers le privé. C’est ainsi que beaucoup de smicards renoncent à se soigner, ce qui est très regrettable.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Je vais voter contre cet amendement. J’entends la nécessité d’éviter les dépassements abusifs et de respecter le tact et la mesure. Tout n’est pas possible dans ce domaine.

Pour autant, je voudrais ajouter, s’agissant du paiement des médecins, que l’acte intellectuel en matière de santé n’est pas rémunéré, par exemple dans le cadre d’une consultation d’ophtalmologie ou d’otorhinolaryngologie.

Certains praticiens sont ainsi contraints d’exercer en secteur 2 ou de réaliser des gestes physiques, chirurgicaux ou micro-invasifs, tels que des échographies, pour obtenir une rémunération correcte.

Le problème me semble donc être plus global : il concerne la majoration à leur juste mesure des actes intellectuels pour les médecines de consultation.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Nous devons constater que la régulation des dépassements d’honoraires est un échec. Nous pouvons essayer d’être plus volontaristes, mais la dernière convention a produit, à cet égard, de mauvais résultats.

Le problème ne concerne pas seulement les smicards – même si l’observation de notre collègue est très juste –, il est généralisé : un patient qui se fait opérer subit le dépassement du chirurgien, qui atteint 500 ou 1 000 euros pour des opérations standards et non plus 100 ou 200 euros, ainsi, maintenant, que celui de l’anesthésiste. C’est nouveau : les dépassements d’honoraires se cumulent.

Exactement !

Résultat, une opération de la hanche, par exemple, peut coûter 1 000 euros en plus, même à des personnes qui bénéficient d’une couverture complémentaire.

Monsieur le ministre, vos instructions en la matière dans le cadre de la négociation de la nouvelle convention doivent être très claires. La convention de 2016 est un échec à cet égard, la prochaine doit aboutir à des mesures efficaces, il y va de l’accès aux soins de nos compatriotes.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Monsieur le ministre, je souhaite appeler votre attention sur la publication, hier, de la carte de l’UFC-Que choisir. L’association avance des chiffres qui soulignent que la fracture entre ceux qui ont accès à un médecin et ceux pour qui c’est plus difficile n’est pas seulement géographique, mais aussi financière.

Elle alerte en ces termes sur les dépassements d’honoraires : « Pour la plupart des spécialités, il devient de plus en plus difficile de trouver des médecins qui respectent les tarifs de la sécurité sociale. Ainsi, près de sept patientes sur dix résident en désert médical en termes d’accès aux gynécologues en secteur 1 – sans dépassement d’honoraires – à moins de quarante-cinq minutes de chez elles, et près d’un enfant sur deux réside en désert médical pour ce qui est de l’accès aux pédiatres au tarif de la sécurité sociale. »

Cette situation est d’autant plus alarmante, que le frein financier représente 29 % du renoncement aux soins.

Par exemple, dans mon département du Val-de-Marne, en Île-de-France – premier désert médical du pays –, 85 % des patients ne bénéficient pas d’un ophtalmologiste en secteur 1.

Vous nous donnez des éléments, mais depuis le début de la discussion de ce PLFSS, nous avançons des arguments qui démontrent que les dispositifs actuels ne fonctionnent pas. Vous vous entêtez, vous mettez en avant votre volonté et votre confiance, mais vous feriez mieux d’écouter nos propositions et de modifier ce texte insuffisant qui ne va pas dans le bon sens.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Je ne voterai pas cet amendement, mais je confirme que, en milieu rural, il arrive que les soins soient trop onéreux pour des gens qui ont de petites retraites.

Je ne critique pas pour autant les médecins qui pratiquent ces dépassements ; comme l’a indiqué Véronique Guillotin, c’est parfois nécessaire, par exemple pour les ophtalmologistes, qui doivent s’équiper d’appareils très chers.

Il est toutefois évident que certains patients rencontrent des difficultés pour se rendre chez certains médecins ; je tenais à le confirmer, car c’est assez fréquent.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Cet amendement soulève une vraie question, d’autant plus que nous avons mis en place des contrats solidaires qui limitent la prise en charge de ces dépassements. Depuis lors, leur importance saute aux yeux.

Cela indique que nous sommes en train de gérer la pénurie, monsieur le ministre. Comme il n’y a pas de médecins en secteur 1, les patients vont vers le secteur 2, et la file d’attente est tellement longue qu’une sélection s’opère par le revenu.

Il faut donc revoir entièrement le dispositif en préparant une loi de santé qui réponde aux inquiétudes de nos concitoyens et qui corresponde au financement que l’on souhaite lui consacrer.

La parole est à M. le ministre.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je voudrais apporter quelques éléments.

Je retiens bien sûr la question de la sous-évaluation de l’acte intellectuel, elle est au centre des préoccupations et des discussions conventionnelles qui démarrent, comme la problématique des dépassements excessifs. Ma feuille de route et mes engagements s’attachent à la lutte contre toutes les inégalités d’accès à la santé, parmi lesquelles les inégalités financières.

Les cas particuliers sont toujours dramatiques, mais pour être vraiment complet, je voudrais apporter quelques chiffres plus généraux.

Le reste à charge global des patients n’a pas évolué en France depuis cinq ans. Certes, il n’a pas baissé, mais il n’a pas augmenté. Il se situe à 7 % en moyenne, le plus bas niveau de toute l’Europe. En médecine de ville, il a même diminué entre 2019 et 2020. C’est certainement insuffisant, mais ces éléments sont importants.

Par ailleurs, 97 % de nos concitoyens disposent maintenant d’une complémentaire pour compenser ces dépassements, grâce à la simplification de l’obtention de la complémentaire santé solidaire et des autres assurances.

Pour autant, cette situation pose encore question et je vous rejoins quant à la nécessité d’étudier le sujet très attentivement dans le cadre de la convention.

Je mets aux voix l’amendement n° 780.

L’amendement n° 827, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article 79 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 est abrogé.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Nous proposons par cet amendement de revenir sur une disposition adoptée l’an dernier et qui avait suscité beaucoup de colère et une forte mobilisation des psychologues.

Si nous partageons le constat d’une augmentation des troubles anxieux et dépressifs, notamment depuis la crise sanitaire, nous n’acceptons toujours pas la réponse apportée par cet article, c’est pourquoi nous en demandons la suppression. Nous avions d’ailleurs été les seuls à nous y opposer lors de l’exercice précédent.

Nos désaccords persistent sur trois points, qui nous semblent décisifs.

Le premier repose sur le nombre de séances prévu dans le « forfait psy » : huit au maximum. Qui peut penser qu’un nombre unique prédéterminé de consultations puisse être opérant lorsqu’il est question de troubles de l’anxiété ou de dépression ? Comment ignorer qu’une telle démarche est contraire à l’esprit d’une psychothérapie, laquelle doit être individualisée en fonction du patient ?

Notre deuxième point de désaccord a trait au tarif très insuffisant des consultations : 40 euros pour la première et 30 euros pour les suivantes.

Enfin, le troisième est sans doute le plus sérieux : l’accès aux séances est conditionné à une prescription médicale, alors que les psychologues ne sont pas des paramédicaux, et que, jusqu’à l’an dernier, aucun assujettissement à un médecin ne leur avait jamais été demandé.

Il s’agit pour nous d’un recul et d’une dévalorisation d’une profession déjà très mal considérée au regard du nombre d’années d’études qu’elle requiert.

Ces éléments sont graves ; ils s’inscrivent en outre dans une offensive visant à formater et à uniformiser la santé mentale, comme si celle-ci devait se transformer en une science exacte, au prix d’une négation de la relation entre soignant et soigné ainsi que de la complexité du psychisme humain. Tout devrait donc entrer dans des dispositifs standardisés.

Sous couvert d’une préoccupation affichée pour la santé mentale de nos concitoyens, cette mesure va produire à terme des effets pervers et mettre à mal la spécificité d’une profession ; il est encore temps de revenir dessus en adoptant cet amendement d’abrogation.

Quel est l’avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. J’ai lu avec attention l’objet de votre amendement, ma chère collègue, dans lequel le « forfait psy » est décrit comme une disposition inadéquate, inadaptée, méprisante et maltraitante. Ces mots sont forts. Je souhaite que l’on fasse preuve de mesure et de tact sur ce point,

Ce dispositif n’est pas parfait, mais il constitue un complément utile à l’offre de soins en santé mentale. Soyons honnêtes : la prise en charge dans ce domaine n’est pas bonne, nous le savons tous. Le recours aux soins est insuffisant, en raison, notamment, de l’autocensure des patients, car les affections en lien avec la santé mentale sont souvent stigmatisées.

Parallèlement, l’offre disponible en psychiatrie est très insuffisante, ainsi que de nombreux rapports l’établissent ; la situation est même préoccupante en ce qui concerne la pédopsychiatrie.

En outre, les chiffres de consommation de psychotropes ne cessent de progresser, signe d’un problème de santé publique.

La commission a validé l’an dernier ce dispositif, que le rapport de nos collègues Jean Sol et Victoire Jasmin encourageait également. Il ne s’agit pas de remplacer la psychiatrie par une offre au rabais – il serait trompeur de le suggérer –, mais bien de proposer un accompagnement et un soutien à des patients n’ayant pas obligatoirement besoin d’être suivis en psychiatrie.

Cette mesure peut également servir de premier recours à d’autres patients et s’insérer dans une prise en charge. J’insiste sur ce dernier point, puisque le mécanisme prévu préserve un adressage médical et un lien entre médecin et psychologue. Vous le dénoncez, mais c’est la contrepartie du conventionnement avec l’assurance maladie et ainsi de la prise en charge du prix de ces consultations.

Ce dispositif répond à un besoin : à notre demande, la Cnam nous a indiqué cet été que 3 300 patients avaient été pris en charge durant les huit premières semaines. Le Gouvernement pourra sans doute présenter des chiffres actualisés sur ce recours.

Pour toutes ces raisons, l’avis est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Effectivement, la santé mentale est un enjeu majeur de santé publique et une priorité pour le Gouvernement. En témoignent les Assises de la santé mentale et de la psychiatrie tenues l’année dernière, qui ont donné lieu à la création d’un certain nombre de solutions et d’outils, parmi lesquels le « forfait psy », mis en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022.

De même, les maisons des adolescents se développent et apportent une réponse adaptée aux problèmes de cet ordre concernant les enfants.

Le dispositif que vous évoquez est accessible à toute la population à partir de 3 ans. Sa mise en œuvre et sa prise en charge ont été définies à la suite d’un travail de concertation avec l’ensemble des acteurs concernés, en particulier avec les représentants des psychologues cliniciens.

Il répond à un fort besoin de la population : plus de 39 000 patients ont pu bénéficier d’une prise en charge psychologique médicale depuis son lancement, selon des chiffres récents.

Il est prévu qu’il fasse l’objet d’une évaluation d’ici à 2025, dans l’optique de la poursuite de l’intégration des psychologues cliniciens dans le parcours de santé mentale. Il semble donc pertinent et judicieux d’attendre les résultats de cette évaluation et d’envisager, à ce moment-là, sa prolongation ou sa modification.

Pour ces raisons, je suis défavorable à cet amendement.

La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

Ce dispositif est certes imparfait, mais c’est le propre de l’innovation. Or, au lendemain de la crise de la covid-19, une telle innovation était nécessaire, car la santé mentale d’un certain nombre de personnes s’était détériorée.

Une fois l’évaluation réalisée, il sera peut-être nécessaire de faire un pas supplémentaire, mais, à ce stade, abroger ce dispositif qui permet à un certain nombre de personnes de trouver des réponses qu’elles ne trouveraient pas sans celui-ci reviendrait à jeter le bébé avec l’eau du bain.

C’est pourquoi je ne voterai pas cet amendement.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je ne suis surprise ni par l’intervention de M. Henno ni par l’explication donnée par notre rapporteure.

Je suis toujours étonnée, lorsque, nous faisant l’écho de revendications très fortes exprimées non pas par quelques-uns ou quelques-unes, mais par l’ensemble de la profession, nous proposons des éléments de réponse, qu’on nous réponde alors qu’il faut attendre.

Monsieur le ministre, vous nous dites que vous procéderez à une évaluation… C’est une bonne chose ! Je souhaiterais d’ailleurs que le Gouvernement évalue chacun des dispositifs qu’il met en place, ce qu’il ne fait pas…

Mais, en attendant, les services hospitaliers, les centres médico-psychologiques (CMP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), dans lesquels je me rends régulièrement comme l’ensemble de mes collègues du groupe CRCE – et comme sans doute de nombreux collègues des autres formations politiques –, souffrent d’un manque terrible de psychologues.

Or, contrairement à ce qu’on observe pour les autres professions de santé, cette situation n’est pas la conséquence d’un manque de psychologues formés : c’est parce que les postes ne sont pas ouverts. Or cela relève de votre responsabilité, monsieur le ministre, tout comme la revalorisation des salaires de cette profession et la reconnaissance des cursus de formation. Il y a encore du boulot !

La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Monsieur le ministre, vous avez indiqué que vous diligenteriez une évaluation en 2025, il me semble. Mais au fond, la perspective que vous décrivez est celle d’une intégration des psychologues dans le parcours de santé mentale.

Le déficit de psychiatres hospitaliers – c’est moins vrai des psychiatres libéraux – et le manque d’appétence pour la psychiatrie hospitalière, qui interroge d’ailleurs sur le fonctionnement des services de psychiatrie et les moyens qui leur sont alloués, sont tels qu’il faudra bien s’appuyer sur les psychologues cliniciens en santé mentale, sans pour autant leur donner le statut qui devrait leur revenir.

Allons jusqu’au bout, monsieur le ministre ! Réfléchissons et travaillons ensemble sur les passerelles que l’on peut accorder aux psychologues cliniciens expérimentés ayant exercé à l’hôpital pour devenir psychiatres.

Oh là là ! Que n’ai-je dit ? Je m’attendais à cette réaction, monsieur le ministre, et pourtant vous y viendrez d’une façon ou d’une autre, mais sans le faire vraiment, c’est-à-dire que vous utiliserez des psychologues cliniciens pour suppléer à l’absence de psychiatres dans les services de psychiatrie, mais que vous ne leur accorderez pas le statut et la reconnaissance auxquels ils pourraient prétendre avec des compléments d’étude et au regard de leur expérience professionnelle.

Je vous invite toutefois à y réfléchir, parce que c’est probablement la seule voie digne et honorable et pour la santé mentale et pour les cliniciens.

La parole est à M. le ministre.

Madame la sénatrice, permettez-moi de m’expliquer sur ma réaction, peut-être excessive.

Comme vous le savez fort bien, les psychologues ne sont pas des professionnels de santé. Leur formation n’a pas grand-chose à voir avec la santé, et en aucun cas on ne peut les comparer à des psychiatres, qui ont une formation médicale de base, mais aussi une formation spécialisée.

Pour autant, les psychologues cliniciens doivent avoir toute leur place, qu’il convient de bien préciser, dans les parcours de santé mentale.

Je rappelle que, depuis la création du diplôme d’infirmière de pratique avancée, des infirmières de pratique avancée en psychiatrie, qui ont un niveau d’étude de master, soit cinq ans, prennent elles aussi toute leur place dans ces parcours de santé mentale.

Nous travaillons avec le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche aux adaptations de la formation des psychologues cliniciens qui permettraient d’intégrer ces professionnels parmi les professionnels de santé, et ainsi, de leur donner toute leur place dans le cadre du parcours de santé mentale. Ils ont toutefois vocation à exercer non pas à la place, mais aux côtés des psychiatres.

C’est pourtant ce qu’on leur demande !

La seule différence, c’est qu’ils ne prescrivent pas !

Je mets aux voix l’amendement n° 827.

L’amendement n° 368 rectifié ter, présenté par Mmes Féret, Jasmin, Monier, M. Filleul, Préville et Poumirol, MM. Todeschini, Pla, Bourgi, Montaugé, Redon-Sarrazy, Mérillou, Marie, Devinaz et Cardon et Mme Conway-Mouret, est ainsi libellé :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Parlement remet au Gouvernement un rapport concernant l’indemnisation des arrêts de travail des malades chroniques et leur insertion professionnelle.

La parole est à Mme Corinne Féret.

Certaines maladies chroniques entraînent des soins itératifs tels que la chimiothérapie ou la radiothérapie, sur une durée plus ou moins longue, et ils sont susceptibles d’interrompre partiellement une activité professionnelle.

Face à ces situations dans lesquelles les personnes malades ne se trouvent pas en incapacité de travail en dehors du temps du soin, les mesures actuelles ne favorisent pas le maintien durable dans l’emploi.

Au-delà du temps partiel thérapeutique plus ou moins limité dans sa durée en fonction des caisses d’assurance maladie et des trois ans maximum d’arrêt maladie prévus par la réglementation, ces personnes se voient le plus souvent contraintes d’opter pour des dispositifs d’invalidité qui sont coûteux et précipitent leur exclusion du monde du travail.

Toutefois, un arrêté de 1995 prévoit que la caisse primaire accorde une indemnité compensatrice de perte de salaire dès lors que les demandeurs remplissent certaines conditions, celles-ci étant toutefois trop limitatives. Cet arrêté reste cependant méconnu à la fois des personnes malades et de nombreuses caisses primaires, et ne mentionne que la dialyse à domicile, limitant sa portée et excluant d’emblée d’autres situations justifiant cette indemnité.

Le présent amendement vise à faire entrer dans le droit commun ce dispositif et à améliorer ses conditions d’application afin de favoriser le maintien dans l’emploi des personnes atteintes d’une maladie chronique nécessitant des soins réguliers. Pour ce faire, il est demandé la remise d’un rapport concernant l’indemnisation des arrêts de travail chroniques et l’insertion professionnelle de ces derniers.

Quel est l’avis de la commission ?

Le sujet que vous pointez est important, chère collègue, et j’espère que le Gouvernement s’en saisira.

Pour autant, s’agissant d’une demande de rapport, j’émets un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice Féret, vous souhaitez faire entrer dans le droit commun le dispositif d’indemnité compensatrice de perte de salaire qui permet aujourd’hui aux personnes dialysées de s’absenter sur leur temps de travail pour leur dialyse en percevant une compensation financière au titre de ces absences.

Vous réclamez donc la rédaction d’un rapport relatif à l’indemnisation des arrêts de travail des malades chroniques et à l’insertion professionnelle de ces derniers.

Les assurés dont la situation médicale nécessite des soins itératifs peuvent d’ores et déjà bénéficier de prestations en espèces servies par l’assurance maladie : des indemnités journalières maladie classiques, des indemnités journalières au titre d’une affection de longue durée pendant trois ans ou des indemnités journalières dans le cadre d’un temps partiel thérapeutique.

Dans ce dernier cas, le temps de travail est alors aménagé, et l’assurance maladie couvre la perte de gains. L’assuré peut également bénéficier d’une pension d’invalidité.

Pour les personnes exerçant une activité professionnelle, les possibilités de cumul entre revenus d’activité et pension d’invalidité seront d’ailleurs assouplies par des dispositions prévues à l’article 55 du présent texte.

Enfin, l’assuré dont l’état de santé nécessite une dialyse peut bénéficier d’une indemnité compensatrice pour perte de salaire.

Le dispositif des indemnités compensatrices pour perte de salaire constitue une aide sociale extralégale qui n’est ouverte qu’aux personnes dialysées à domicile.

De nombreux rapports ont déjà été publiés ces dernières années concernant la prévention et la désinsertion professionnelle pour les publics vulnérables, dont les personnes atteintes de maladies chroniques.

Pour l’ensemble de ces raisons, j’émets un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Le problème que vient de soulever ma collègue est particulièrement important.

Les pathologies telles que le cancer deviennent aujourd’hui des pathologies chroniques, si bien que bon nombre de patients souhaitent reprendre le travail à la suite de leur traitement ou même durant celui-ci.

Vous avez évoqué le cumul d’une pension d’invalidité et de revenus d’activité. Le décret du 23 février 2022 relatif au cumul de la pension d’invalidité avec d’autres revenus et modifiant diverses dispositions relatives aux pensions d’invalidité permet certes de cumuler un revenu à temps partiel et une pension d’invalidité, mais cela s’entend dans la limite du plafond annuel de la sécurité sociale, qui s’élève à 41 136 euros.

Des patients qui reprennent leur activité à 80 %, pour peu qu’ils soient cadres, voient de ce fait leur pension d’invalidité diminuer de façon importante.

Dans mon département, plusieurs personnes m’ont signalé des pertes de 300 à 500 euros par mois.

Ces personnes auraient intérêt à reprendre leur activité à 50 % ou 60 % de manière à toucher un revenu d’activité leur permettant d’atteindre le plafond de la sécurité sociale plutôt que de se fatiguer à travailler quatre jours par semaine.

Je comptais vous écrire, monsieur le ministre, mais je profite de l’occasion pour attirer votre attention dès aujourd’hui sur ces difficultés auxquelles il est d’autant plus important de remédier qu’il est de plus en plus souvent possible, pour les patients atteints d’une pathologie chronique, de reprendre leur activité professionnelle à temps partiel.

Je mets aux voix l’amendement n° 368 rectifié ter.

L’amendement n° 46, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Après le mot : « dérogation », sont insérés les mots : « au second alinéa du II de l’article L. 613-7 et » ;

II. – Alinéa 2

Remplacer les mots :

est insérée la référence : « L. 623-1, »

par les mots :

sont insérées les références : « L. 622-2, L. 623-1, »

La parole est à Mme la rapporteure.

Cet amendement rédactionnel tend à préciser que les prestations en espèces de l’assurance maladie versées aux microentrepreneurs exerçant une profession libérale sont concernées par le mode de calcul dérogatoire sur la base du chiffre d’affaires ou des recettes brutes, dès lors qu’elles le sont en pratique.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 46.

Je mets aux voix l’article 16 bis, modifié.

La parole est à Mme la rapporteure.

Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, permettez-moi de dire quelques mots d’introduction à l’article 17 et, ainsi, d’anticiper sur la présentation des amendements n° 47 et 48 de la commission afin de gagner un peu de temps dans le débat.

L’article 17 met en œuvre la mesure phare du Gouvernement en matière de prévention, à savoir la création d’un parcours composé de trois rendez-vous de prévention prévus à différents moments de la vie adulte et pris en charge par l’assurance maladie.

C’est une idée intéressante et utile compte tenu de la prévalence des comportements à risque et de leurs conséquences dans notre pays.

Pour autant, que sait-on de ce qu’il faudrait faire en la matière ? Les bilans de santé en population générale ne sont pas très efficaces pour améliorer les indicateurs de santé publique. Ils touchent peu les personnes éloignées des soins, qui sont celles qui en ont le plus besoin, et peuvent même conduire à du surtraitement.

C’est du moins ce que concluent les analystes de la rubrique « Repères » de la revue Prescrire du mois dernier. C’est aussi ce que disait le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) en 2009, et ce que semble indiquer l’expérience du bilan de santé en milieu de vie conduite par nos voisins anglais depuis 2008.

Un autre exemple étranger, parfois cité à ce sujet, est celui du programme du comté de Västerbotten. Dans ces petits villages du nord de la Suède, si les consultations à caractère général portent leurs fruits depuis des décennies, c’est, semble-t-il, parce que dans ces communautés rurales à forte cohésion sociale, la continuité du suivi médical est grande et que l’éloignement des soins est faible.

D’une manière générale, mais surtout à défaut d’une parfaite couverture de la population en médecins traitants, la prévention gagne à être efficacement ciblée, soit sur la recherche de pathologies précises – c’est l’objet des programmes spécifiques, tels que le dépistage organisé du cancer colorectal, du sein ou du col de l’utérus –, soit sur des populations à risque, par exemple les personnes éloignées des soins ou traversant un moment de fragilité, par exemple à l’occasion d’une période de chômage ou d’un départ à la retraite.

C’est pourquoi la commission a accueilli le dispositif gouvernemental avec bienveillance dans ses grandes lignes, mais à la condition de préciser deux points.

Premièrement, la nature du service proposé aux assurés. Sur ce point, l’article 17 est flou. J’en veux pour preuve le nombre d’amendements en discussion commune que nous allons examiner. Si son contenu était clair, vous ne seriez pas aussi nombreux à vouloir le préciser, mes chers collègues.

En effet, pour trois rendez-vous promis, nous n’avons qu’une consultation effectivement nouvelle, entre 20 ans et 25 ans, un rendez-vous entre 40 ans et 45 ans qui pourra donner lieu à une consultation, mais pas nécessairement, et un examen entre 60 ans et 65 ans, qui est déjà en cours de déploiement depuis le quinquennat précédent. On ne sait pas très bien par ailleurs ce que seront ces rendez-vous ou ces séances de prévention.

La commission propose donc de préciser le dispositif, tout d’abord en garantissant la sincérité de la promesse faite aux assurés, ce qui commande d’appeler « consultation » le service qui leur serait rendu, lequel ne pourrait se tenir à distance. Car si l’on prétend faire un bilan personnalisé de santé, en vue notamment de mettre à jour des vaccinations, mieux vaut que le patient soit physiquement présent.

Deuxièmement, il faut lever une ambiguïté sur l’objet de ces consultations. En cette matière aussi, le mieux est l’ennemi du bien : mieux l’on précise à quoi serviront les rendez-vous, plus on les fait ressembler à des bilans globaux en population générale, lesquels sont peu efficaces.

C’est pourquoi j’émettrai un avis défavorable sur les amendements tendant à préciser l’objet des rendez-vous. En effet, ces propositions aboutiraient soit à élargir à l’excès les mailles du filet préventif, soit à prescrire au professionnel du soin ce qu’il doit faire dans l’exercice de son métier. Dans ce dernier cas, ces amendements sont satisfaits par l’appellation de « consultation ».

La commission ne prétend pas savoir mieux que la littérature scientifique ce qu’il convient de faire à ces occasions et comment cibler les assurés auxquels ces rendez-vous bénéficieront le plus. L’amendement n° 47 que je présente en son nom vise simplement à objectiver un minimum les choses, en prévoyant que les occurrences des consultations sont fixées par voie réglementaire, après avis du HCSP.

Ces occurrences pourraient d’ailleurs très bien être des bornes d’âge – mais tous les scientifiques ne s’accordent pas forcément sur ce point – autant que des situations de fragilité, telles que le bénéfice d’allocations chômage ou l’absence de médecin traitant déclaré depuis une certaine durée.

Quoi qu’il en soit, le succès des examens de prévention dépendra étroitement des efforts effectués en matière « d’aller vers » les populations qui auront le plus besoin de ces examens.

C’est pourquoi je présenterai l’amendement n° 49, qui vise à améliorer la capacité de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) d’informer utilement les assurés.

Si nous voulons que notre pays prenne enfin le virage préventif, l’important, mes chers collègues, n’est pas de préciser dans la loi l’objet des rendez-vous, mais de s’assurer que les personnes dont la situation les conduit à laisser leur état de santé se dégrader se retrouvent au moment adéquat face à un professionnel du soin qui leur accordera la considération qu’elles méritent.

La commission ne pouvait guère promettre davantage – article 40 de la Constitution oblige –, mais elle tient à ce que l’article 17 suscite autant que possible la confiance des Français.

Très bien !

La parole est à Mme Victoire Jasmin, sur l’article.

Monsieur le ministre, la création d’un portefeuille de la santé et de la prévention relevait d’une très bonne intention, mais ce n’était, hélas ! qu’un effet d’annonce, pour ne pas dire du vent.

J’ai fait des propositions concernant la prévention pour les jeunes de 12 à 17 ans, car celle-ci est dans un angle mort, que ce soit pour la prévention du suicide, des risques addictifs ou des pathologies mentales. La vraie prévention n’est pas au rendez-vous et c’est bien dommage.

Dans certains territoires, comme le mien, la Guadeloupe, et plus généralement dans les outre-mer, il n’y a pas de pédopsychiatres. Dans l’Hexagone, il faut six à douze mois, voire plus, pour obtenir un rendez-vous. Cette situation est inquiétante.

La santé des femmes est également en cause. La fédération des centres de lutte contre le cancer, Unicancer, nous le signale et nous alerte à ce sujet. Sur l’ensemble du territoire national, en particulier en outre-mer, de grandes disparités se font jour.

Monsieur le ministre, les intentions ne valent pas actions !

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, sur l’article.

Monsieur le ministre, votre thème « virage », la prévention, est la promesse gouvernementale pour ce PLFSS.

Bien que certaines mesures nous apparaissent intéressantes, nous sommes bien loin du virage annoncé. Le texte n’évoque en effet que la prévention médicale, qui s’apparente selon moi plus à du dépistage qu’à de la prévention. Aucun article ne traite de la prévention primaire – la qualité de l’air, l’alimentation, les effets de la sédentarité, les conditions de travail, etc.

Si notre système de sécurité sociale a été conçu à l’origine dans une option curative – et c’était normal – qui accapare 97 % des dépenses de santé, face à la montée préoccupante des maladies chroniques – de 2 % par an –, à l’apparition de nouvelles pandémies, à l’accroissement des inégalités sociales dans le domaine de la santé, il est aujourd’hui indispensable de repenser notre modèle de santé et de prévention.

Son objectif ne doit plus simplement être l’augmentation de l’espérance de vie, mais l’augmentation de l’espérance de vie en bonne santé. À titre d’exemple, alors que 46 % des Français de plus de 65 ans sont en bonne santé, ce taux est de 77 % en Suède.

Si nous voulons un modèle fondé non pas sur le soin, mais sur la santé, il faut agir, non seulement sur les maladies, mais sur les déterminants de la santé, ce qu’on appelle en général l’exposome.

Il s’agit là d’un véritable changement de paradigme, c’est-à-dire d’une approche décloisonnée de la santé, dont les professionnels travaillent encore aujourd’hui beaucoup trop « en silo », et il faut prendre en considération la santé environnementale dans l’ensemble des politiques publiques telle qu’elle est développée par le concept que nous connaissons tous de santé intégrée, ou One Health.

Des travaux ont été menés dans cette assemblée sur la question de la prévention de la santé environnementale, que ce soit par mon collègue Bernard Jomier, ou par le groupe GEST, notamment par Mélanie Vogel, dans le cadre de la mission d’information intitulée Protéger et accompagner les individus en construisant la sécurité sociale écologique du XXI e siècle, aux travaux de laquelle j’ai participé.

Je ne peux que déplorer que les conclusions de cette mission d’information, pourtant éclairantes et constructives, n’aient pas été davantage prises en compte dans ce PLFSS.

La parole est à M. le ministre.

Permettez-moi de répondre aux différents orateurs, ce qui nous permettra peut-être de gagner du temps dans le débat d’amendements.

Je me réjouis de l’ensemble des amendements qui ont été déposés à cet article, et je me félicite que le Sénat se soit emparé du sujet de la prévention.

C’est la première fois que le ministère de la santé est aussi celui de la prévention. L’on peut certes déplorer que les choses n’aillent pas assez loin, mais c’est un premier pas qui est loin d’être négligeable, et il sera suivi par un certain nombre de mesures complémentaire qui ne figurent pas dans le PLFSS.

Je suis globalement en accord avec les propos de Mme la rapporteure, même si nous aurons quelques légers différends.

L’intérêt de ces rendez-vous de prévention est non pas de toucher les personnes qui se rendent tous les mois chez leur médecin et qui ont un suivi parfaitement régulier, mais bien d’aller chercher les publics qui sont les plus éloignés du soin et de la santé. Tel est l’un des enjeux des conseils nationaux de la refondation (CNR) territoriaux.

Dans les quartiers nord de Marseille, j’ai constaté l’importance des médiateurs de santé dans le cadre de la prévention – nous pourrons y revenir lors d’un futur débat.

Il est nécessaire d’aller vers des publics éloignés du soin et de leur proposer des parcours de santé à l’issue des rendez-vous de prévention. Ces derniers ne sont pas des one shot, si je puis dire, mais bien le début d’une prise en charge beaucoup plus globale.

Force est de constater que les dépistages organisés n’ont pas toujours l’efficacité attendue : seulement 50 % des femmes qui devraient bénéficier d’un dépistage du cancer du sein et 30 % des hommes qui devraient bénéficier d’un dépistage du cancer colorectal en bénéficient réellement. C’est dire l’importance de ces rendez-vous de prévention et la confiance qu’il faut accorder aux professionnels de santé pour adapter leur contenu à chaque individu.

Nous avons préféré le terme « rendez-vous » à celui de « consultation », car ce dernier peut prêter à confusion dans la mesure où il donne à penser qu’il se fera systématiquement face à un médecin. Or nous estimons – nous attendons sur ce point l’avis du HCSP – que d’autres professionnels de santé peuvent participer à cet effort de prévention.

Les jeunes de 12 à 17 ans sont une cible que nous devons toucher dans le cadre de la prévention. Ils font déjà l’objet de rendez-vous obligatoires, mais le travail que nous engagerons à ce sujet dans le cadre des Assises de la pédiatrie et de la santé de l’enfant permettra de préciser à nouveau les choses.

Enfin, je vous informe du lancement, la semaine dernière, d’une mission « sport-santé » dans le cadre de la prévention primaire, secondaire et tertiaire. Celle-ci a pour objet de compléter d’autres propositions, comme les trente minutes d’activité physique à l’école et les deux heures d’activité sportive au collège et au lycée.

Cette mission doit également faire le point sur les maisons sport-santé, lancées dans le cadre de la stratégie Ma santé 2022 – conformément à l’engagement du Président de la République, le nombre de celles-ci excède les 500 –, ainsi que sur les prescriptions d’activité physique adaptée.

Cette mission, dont les résultats sont attendus pour la fin du premier trimestre de 2023, est menée conjointement par le ministère des sports et des jeux Olympiques et Paralympiques, le ministère des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées et mon ministère.

Si vous le souhaitez, mes collègues et moi-même pourrons présenter les résultats de cette mission devant la commission des affaires sociales au début de 2023.

Très bien !

Je suis saisi de trente-cinq amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 47, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 4 et 5

Rédiger ainsi ces alinéas :

« Art. L. 1411 -6 -2. – Tous les adultes de dix-huit ans ou plus bénéficient de mesures de prévention sanitaire et sociale qui comportent notamment des consultations de prévention. Ces consultations ont pour objectifs de prévenir les risques pour la santé associés à l’âge, au sexe ou au mode de vie, de promouvoir les comportements favorables à la santé, et de repérer les violences sexistes et sexuelles. Elles ne peuvent être réalisées par télémédecine.

« Le nombre, le contenu et les occurrences de ces consultations sont fixés par voie réglementaire après avis du Haut Conseil de la santé publique. » ;

II. – Alinéa 9

Rédiger ainsi cet alinéa :

« 6° Le nombre et les occurrences des consultations de prévention mentionnées à l’article L. 1411-6-2. » ;

III. – Alinéa 12

Remplacer les mots :

rendez-vous de prévention, consultations et séances mentionnés

par les mots :

et aux consultations de prévention mentionnées

IV. – Alinéa 13

Remplacer les mots :

La parole est à Mme la rapporteure.

Cet amendement tend à préciser la nature des rendez-vous de prévention prévus à cet article en les renommant « consultations » et en proscrivant le recours à la télémédecine, afin que le service rendu à l’assuré ressemble bien à un examen de santé.

J’ai entendu votre remarque, monsieur le ministre, mais l’un n’exclut pas l’autre. Sauf erreur de ma part, il existe des consultations sexuelles réalisées par des infirmières. Le mot « consultation », dont l’acception est plus large, me paraît plus opportun.

Cet amendement vise par ailleurs à objectiver le séquençage du parcours de prévention en sollicitant le HCSP pour déterminer les éléments déclencheurs de ces examens.

L’amendement n° 319 rectifié, présenté par Mme Lassarade, MM. Milon, Bonne, Burgoa, D. Laurent, Cambon et Calvet, Mmes Thomas et Di Folco, M. Bouchet, Mmes Richer et Dumont, M. Charon, Mmes Puissat et L. Darcos, MM. Perrin et Rietmann, Mme Gosselin, MM. Allizard, Panunzi et Cadec, Mme Delmont-Koropoulis, M. Rapin, Mmes Jacques et Dumas, M. Laménie, Mme Micouleau, M. Belin, Mme Raimond-Pavero et MM. Bonhomme, Gremillet et Babary, est ainsi libellé :

Alinéa 4, première phrase

Après les mots :

rendez-vous de prévention

insérer les mots :

et de bilan personnalisé

La parole est à Mme Florence Lassarade.

La population des patients ayant été atteints par un cancer est de plus en plus importante, qu’il s’agisse de patients qui n’ont plus de traitement à l’issue d’un cancer ou de patients qui ne sont plus traités que par hormonothérapie lors de la phase de rétablissement.

En effet, si le taux d’incidence du cancer reste relativement stable chez l’homme et augmente chez la femme depuis 1990, les taux de mortalité diminuent pour les deux sexes : –2 % pour les hommes et –0, 7 % pour les femmes entre 2010 et 2018 selon la Ligue contre le cancer.

Quelque 3, 8 millions de Français vivent avec le cancer et 160 000 en décèdent chaque année.

Il est donc nécessaire d’adapter ces rendez-vous aux besoins spécifiques de cette population nombreuse en matière de prévention. Inclure un objectif de bilan aux consultations de prévention permet de prendre en compte les besoins spécifiques des populations concernées.

Le terme « bilan » permet par ailleurs de couvrir plus largement les besoins de l’ensemble de la population au moment de ces consultations qui, pour permettre de proposer des mesures de prévention efficaces, doivent dans un premier temps établir un bilan des pratiques et des mesures de prévention déjà mises en place par chaque personne concernée.

L’amendement n° 753, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 4, deuxième phrase

Compléter cette phrase par les mots :

y compris sur les risques physiques et psychiques liés au travail

II. – Alinéa 5

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Ils ont notamment pour objectif, en fonction des besoins, de promouvoir l’activité physique et sportive et une alimentation favorable à la santé, de prévenir certains cancers et addictions et de promouvoir la santé sexuelle. Une attention particulière est portée à la prévention des risques en matière de santé environnementale et de santé mentale, qu’il s’agisse de souffrance psychique ou d’épuisement professionnel, dans l’ensemble des consultations de prévention prévues et pour tous les âges. Ils sont adaptés aux besoins de chaque individu et prennent notamment en compte les besoins de santé des femmes et la détection des premières fragilités liées à l’âge en vue de prévenir la perte d’autonomie. » ;

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Cette liasse d’amendements peut évoquer une liste à la Prévert, mais j’estime opportun que, comme pour tous les examens obligatoires réalisés dans les centres de protection maternelle et infantile (PMI), une liste d’items soit fixée, sans que celle-ci soit trop prescriptive pour le médecin.

Le dispositif proposé est en effet relativement général, de sorte qu’il risque d’être insuffisant quant à son contenu. Cet amendement – comme bien d’autres – vise donc à préciser et à renforcer le dispositif en l’orientant éventuellement sur un certain nombre de risques les plus courants actuellement.

Selon la Ligue contre l’obésité, en 2022, 17 % des Français sont en situation d’obésité.

Selon Santé publique France, le nombre de nouveaux cas de cancer entre 1990 et 2018 a augmenté de 68 % chez l’homme et de 93 % chez les femmes.

Les troubles dépressifs ont pour leur part augmenté de près de 2 points entre 2010 et 2017, alors qu’ils avaient été stables entre 2005 et 2010, touchant majoritairement les femmes, les étudiants et les chômeurs.

Enfin, selon l’Insee, en 2050, 4 millions de seniors seront en situation de perte d’autonomie.

Surpoids, addictions, cancers, risques professionnels, perte d’autonomie : tous ces facteurs touchent, selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), en majorité les classes populaires et les habitants des outre-mer.

S’attaquer aux déterminants sociaux de la santé suppose de lister ces risques dont les incidences sont très inégales, monsieur le ministre.

Cet amendement vise donc à renforcer les rendez-vous de prévention afin d’en faire un dispositif de prévention global en mesure d’apporter un soutien efficace à la lutte contre les principaux risques et inégalités de santé.

L’amendement n° 752, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :

Alinéa 4, deuxième phrase

Compléter cette phrase par les mots : y compris sur les risques physiques et psychiques liés au travail

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Selon Santé publique France, avec près de 44 500 cas recensés en 2019, les troubles musculo-squelettiques (TMS) sont la première cause de maladie professionnelle en France.

Si l’on n’avait pas attaqué la santé au travail et cessé de recruter des médecins du travail, nous ne serions peut-être pas contraints d’introduire la prise en compte de tels troubles dans un dispositif général.

Selon l’enquête Sumer remise à Santé publique France en octobre 2022, 86 % des maladies professionnelles reconnues dans le BTP sont des TMS, et 64 % des artisans du BTP déclarent des douleurs musculaires et articulaires.

De manière générale, selon la direction de l’animation de la recherche, des études et des statistiques (Dares), en 2016, 87 % des maladies professionnelles reconnues sont des TMS, un phénomène en hausse continue de 7 % par an depuis 2005.

Les ouvriers – en 2012, ils représentaient, selon la Dares, la « quasi-totalité des salariés du régime général victimes de maladies professionnelles », au-delà donc des TMS – et les employés sont les principales victimes de cette épidémie qui a trait à la dégradation continue des conditions de travail.

Ce chiffre de la Dares, confirmé par l’enquête de 2020 commandée par l’Agence européenne pour la sécurité et la santé au travail, montre que les femmes, les travailleurs migrants et les personnes LGBTI sont susceptibles d’occuper des emplois et de travailler dans des secteurs caractérisés par une exposition accrue aux risques pour la santé et aux risques de TMS, y compris les risques psychosociaux et organisationnels.

Aussi, cet amendement vise à compléter les dispositions bienvenues de l’article 17 en renforçant les rendez-vous de prévention afin de les ouvrir à la prévention des risques psycho-sociaux et des troubles musculo-squelettiques.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 616 rectifié est présenté par MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

L’amendement n° 998 est présenté par M. Marseille.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 4, deuxième phrase

Compléter cette phrase par les mots :

comme à des tiers-lieux dédiés à la prévention

La parole est à M. Bernard Fialaire, pour présenter l’amendement n° 616 rectifié.

Je salue la mise en place de ces consultations de prévention à des âges clés de la vie, car elles sont essentielles pour améliorer le parcours de santé, pour sensibiliser, pour conseiller ou encore pour effectuer des dépistages et même des mises à jour de vaccination.

Toutefois, ces rendez-vous seront assurés par des professionnels de soins libéraux de moins en moins représentés, notamment dans les déserts médicaux et les départements et régions d’outre-mer.

Les déserts médicaux sont également des déserts de prévention et des déserts numériques où l’information est peu accessible.

Aussi, notre collègue Stéphane Artano propose que la consultation de prévention puisse intégrer la programmation de tiers-lieux de prévention proches des patients les plus isolés, pour rendre la santé publique du dernier kilomètre plus inclusive.

L’amendement n° 998 n’est pas soutenu.

Les deux amendements suivants sont également identiques.

L’amendement n° 492 rectifié est présenté par Mme Delmont-Koropoulis, MM. Bascher, Bonhomme et Bonne, Mme Borchio Fontimp, MM. Bouchet, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Dumas, Lopez et Micouleau et MM. Milon et Sido.

L’amendement n° 877 est présenté par Mme Jasmin, M. Bourgi, Mme G. Jourda, MM. Pla, Lurel et Chantrel, Mmes Monier et Espagnac, MM. Montaugé et Tissot et Mme Préville.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 4, dernière phrase

Après les mots :

de prévention

insérer les mots :

et de bilan personnalisé

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis, pour présenter l’amendement n° 492 rectifié.

Il est défendu.

La parole est à Mme Victoire Jasmin, pour présenter l’amendement n° 877.

La population des patients ayant été atteints par un cancer est de plus en plus importante, qu’il s’agisse de ceux qui n’ont plus de traitement ou de ceux qui ne sont plus traités que par hormonothérapie. En effet, si le taux d’incidence du cancer reste relativement stable chez l’homme et augmente chez la femme, il y a fort heureusement moins de décès.

Si la population de ces patients doit être concernée par les rendez-vous de prévention, il est nécessaire de les adapter à ses besoins spécifiques. On pourra le faire en incluant un objectif de bilan.

Le terme « bilan » indique, par ailleurs, que l’on couvrira plus largement les besoins de l’ensemble de la population au moment de ces consultations, qui permettront ainsi de proposer des mesures de prévention efficaces.

Le groupe Unicancer indique qu’il faudrait inclure la notion de bilan personnalisé. Monsieur le ministre, faites ce qui doit être fait pour donner une réalité concrète à ces recommandations. Unicancer est une référence et cette proposition devrait contribuer à améliorer la prise en charge des personnes.

L’amendement n° 891 rectifié, présenté par MM. Iacovelli, Hassani, Lévrier et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Alinéa 4, dernière phrase

Compléter cette phrase par les mots :

ainsi que des troubles de santé mentale

La parole est à M. Xavier Iacovelli.

Nous le savons, la santé mentale a trop longtemps été un tabou ; désormais, la parole se libère et la santé mentale prend enfin la place qu’elle doit avoir dans notre système de soins. En effet, souffrir en silence, souffrir sans que cela se voie ou souffrir seul, toutes ces situations sont le symptôme d’une prise en charge défaillante.

Chers collègues, laissez-moi vous rappeler quelques faits : 64 % des Français ont déjà ressenti un trouble ou une souffrance psychique, les Français sont les plus grands consommateurs au monde de psychotropes et un Français sur cinq est touché, chaque année, par un trouble psychique.

Dans l’Atlas de la santé mentale en France, il est indiqué que, en 2017, plus de 7 millions d’individus ont bénéficié d’une prise en charge spécialisée due à un trouble psychique diagnostiqué ou d’un traitement psychotrope. Malheureusement, ces chiffres ne donnent qu’une image partielle de la réalité puisque la prévalence des troubles de santé mentale demeure difficile à caractériser à cause du non-recours aux soins et de la difficulté de poser un diagnostic.

C’est pourquoi nous proposons que ces rendez-vous de prévention déjà ciblés soient aussi l’occasion de détecter en amont ces troubles. Il ne s’agit pas de préciser les missions des médecins, mais de dire aux Français, après tant de tabous, que leur santé mentale occupera désormais une place centrale dans la prise en charge.

Je regrette que notre amendement visant à permettre la mise en œuvre d’une consultation de santé mentale à l’adolescence ait été jugé irrecevable. L’établissement d’un diagnostic est d’autant plus difficile chez les mineurs, alors même qu’à l’échelle mondiale, parmi les jeunes âgés de 10 ans à 19 ans, un sur sept souffre d’un trouble mental. En outre, Santé publique France rappelle qu’environ la moitié des troubles mentaux se manifestent avant l’âge de 14 ans.

Des mesures ont déjà été prises par le Gouvernement, que nous avons votées, mais il faut continuer de porter un effort commun dans ce sens. C’est la raison pour laquelle nous avions présenté cet amendement ciblant les adolescents et c’est aussi pour cela que nous présentons cet amendement qui vise à préciser la nature du rendez-vous de prévention à l’âge adulte, tel que le prévoit l’article.

L’amendement n° 161 rectifié, présenté par Mme Billon, MM. L. Hervé, Duffourg, Louault, Bonneau et Kern, Mmes Férat, N. Goulet et Gacquerre, MM. Moga, Le Nay, Détraigne, Delcros et Levi, Mme Morin-Desailly, M. Janssens, Mmes de La Provôté et Bonfanti-Dossat et MM. Lafon, Hingray et P. Martin, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ces consultations peuvent également donner lieu à un dépistage de l’endométriose.

La parole est à Mme Annick Billon.

Ces consultations de prévention vont dans le bon sens. Toutefois, par cet amendement, je vous propose d’y intégrer le dépistage de l’endométriose.

En effet, l’endométriose touche en France environ 10 % des femmes en âge de procréer, soit 1, 5 million à 2, 5 millions de femmes. Olivier Véran, alors ministre de la santé, indiquait que, « lorsque l’on parle d’endométriose, on ne parle pas que d’une maladie marginale qui n’affecterait que quelques Françaises, mais bien d’un phénomène massif ».

Le diagnostic intervient souvent tardivement, le délai estimé étant en moyenne de sept ans. Les patientes atteintes d’endométriose souffrent souvent d’une errance de diagnostic induisant une prise en charge non adaptée de leurs symptômes, voire une aggravation de la maladie.

Par ailleurs, si dans un tiers des cas l’endométriose ne se développe pas et stagne, voire régresse grâce aux traitements, on sait aussi que la maladie peut évoluer vers des formes sévères dont la prise en charge est complexe et relève de la multidisciplinarité. Tout l’intérêt d’un diagnostic le plus précoce possible – c’est l’objet de cet amendement – est d’éviter une potentielle aggravation des symptômes et une détérioration de la qualité de vie du patient.

J’insiste sur l’importance de la prévention. Dans le cadre du rapport de la délégation aux droits des femmes sur la situation des femmes dans les territoires ruraux, nous avions constaté le manque de gynécologues médicaux, puisque 13 départements en sont dépourvus et que, dans 77 autres, leur taux d’exercice est insuffisant pour que les femmes puissent accéder normalement à la prévention et au dépistage.

Oui, monsieur le ministre, il faut inscrire ces rendez-vous dans la loi, mais en donnant aussi des moyens pour les assurer.

Bravo !

L’amendement n° 314 rectifié, présenté par Mme Lassarade, MM. Milon, Bonne, Burgoa, D. Laurent, Cambon et Calvet, Mmes Thomas et Di Folco, M. Bouchet, Mmes Richer et Dumont, M. Charon, Mmes Puissat, L. Darcos, Malet, Gosselin et Joseph, MM. Panunzi et Cadec, Mme Delmont-Koropoulis, M. Rapin, Mmes Jacques et Dumas, M. Laménie, Mme Micouleau et MM. Belin, Bonhomme, Gremillet et Babary, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ils peuvent être dispensés par les masseurs-kinésithérapeutes pour les adultes entre 60 et 65 ans.

La parole est à Mme Florence Lassarade.

Cet amendement vise à inclure pleinement les kinésithérapeutes dans les rendez-vous de prévention proposés aux adultes entre 60 ans et 65 ans.

Nos politiques de santé se résument souvent à une approche curative, alors que le renforcement de l’intervention des professionnels de santé de manière préventive offrirait des résultats très bénéfiques pour la santé publique. Des politiques plus efficaces de prévention permettront de garantir un maintien en bonne santé tout au long de la vie. Pour atteindre cet objectif, il est nécessaire d’impliquer l’ensemble des professionnels de santé.

Aussi, il est proposé de mettre à contribution les compétences des kinésithérapeutes, qui sont des professionnels du mouvement et de la prévention. L’implication des kinésithérapeutes dans les rendez-vous, les consultations de prévention et les séances d’information, d’éducation pour la santé, de promotion de la santé et de prévention permettront de mobiliser 100 000 professionnels de santé formés et bien répartis sur le territoire.

Les chutes peuvent entraîner une diminution de la faculté de se déplacer et donc une perte d’autonomie avec parfois de graves conséquences en matière de dépendance pour les patients les plus âgés.

Les kinésithérapeutes sont particulièrement indiqués pour réaliser des bilans sur l’activité physique pratiquée et pour recommander au patient une activité physique adaptée à ses besoins, pour cette tranche d’âge.

L’amendement n° 389 rectifié bis, présenté par Mme Estrosi Sassone, MM. Daubresse et Cambon, Mme Di Folco, M. Sautarel, Mme Thomas, MM. Segouin, Gremillet, Chaize, Belin, Burgoa, Cardoux, J.B. Blanc, Bacci, Bonnus, Brisson, Panunzi et Cadec, Mme Puissat, MM. Lefèvre, D. Laurent et B. Fournier, Mme L. Darcos, MM. Charon, Bouchet, J.P. Vogel et Bonne, Mme Gosselin, M. Chatillon, Mmes Malet, M. Mercier et Dumont, MM. Pointereau, Perrin et Rietmann, Mmes Procaccia et Canayer, MM. Genet et Sido, Mmes Belrhiti, Chauvin et Joseph, MM. Frassa et Cuypers, Mmes Jacques, Dumas et Micouleau, M. Saury, Mmes Renaud-Garabedian et Ventalon, M. Bansard, Mmes Raimond-Pavero et Borchio Fontimp, MM. Klinger et Babary et Mme Demas, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par les mots :

Ils peuvent être dispensés par les chirurgiens-dentistes.

La parole est à Mme Viviane Malet.

Défendu !

L’amendement n° 554 rectifié, présenté par Mme Bonfanti-Dossat, MM. D. Laurent, H. Leroy, Sido, Charon, Meurant et Gremillet, Mmes Drexler, Dumas et Micouleau et MM. Duplomb, J.M. Boyer et Klinger, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigé :

Les rendez-vous de prévention sont effectués par les médecins ou les infirmiers qui orientent le cas échéant vers les professionnels médicaux ou paramédicaux adaptés.

La parole est à Mme Christine Bonfanti-Dossat.

Cet amendement a pour objet de préciser que les rendez-vous de prévention sont effectués par les médecins ou les infirmières, qui orienteront le patient, le cas échéant, vers les professionnels médicaux ou paramédicaux adaptés.

En effet, au moyen de grilles d’évaluation, l’infirmier peut effectuer des bilans à tous les âges de la vie et ainsi éviter de nombreuses maladies chroniques et des complications.

Cet amendement a donc pour objet de reconnaître la prévention comme faisant partie intégrante des missions des infirmières et des infirmiers en lien étroit avec les autres intervenants à domicile, présents sur l’ensemble du territoire 365 jours par an, sans parler des nuits, et dûment formés à la prévention. Cette nouvelle forme de reconnaissance ne peut que profiter aux plus d’un million et demi de patients qu’ils accompagnent chaque jour.

L’amendement n° 452 rectifié, présenté par Mme Guidez, M. Bacci, Mmes Belrhiti et Bonfanti-Dossat, MM. Brisson, Cadec, Calvet, Canévet, Capo-Canellas, Capus, Chasseing et Chauvet, Mme de La Provôté, MM. Delahaye et Delcros, Mme Delmont-Koropoulis, M. Détraigne, Mmes Dindar et Drexler, M. Duffourg, Mme Dumont, M. Folliot, Mmes Gatel et Gosselin, MM. Gremillet, Guérini et Guerriau, Mme Guillotin, MM. Hingray, Kern et Klinger, Mme Jacquemet, MM. Janssens, Lafon, Laménie, D. Laurent et Le Nay, Mme Létard, M. Levi, Mme Malet, MM. P. Martin, Menonville et Moga, Mmes Paoli-Gagin et Perrot, M. Sol, Mmes Sollogoub et Vermeillet et MM. Verzelen et Wattebled, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ils permettent aussi de repérer les aidants familiaux et proches aidants de personnes handicapées, âgées ou malades et de prévenir les risques liés à la situation d’aidant sur leur état de santé.

La parole est à Mme Jocelyne Guidez.

Les aidants, dont on estime qu’ils sont 11 millions en France, assurent un rôle crucial dans l’accompagnement et le soutien des personnes handicapées, âgées ou malades en perte d’autonomie. Ils sont la ressource essentielle sur laquelle reposent les politiques du maintien à domicile.

Cependant, le fait d’aider régulièrement un proche peut avoir des conséquences sur la santé de ces aidants, ce qui représente un coût pour la société et le système de santé. Une littérature abondante met en évidence un état de santé physique dégradé chez les aidants, comme le montre l’étude publiée par l’Observatoire régional de santé d’Île-de-France en octobre 2020.

Cet amendement vise donc à ce que l’on prenne en compte les aidants familiaux lors des rendez-vous de prévention, particulièrement importants pour eux, ainsi que les éventuelles, mais fréquentes, conséquences de leur activité sur leur état de santé.

L’amendement n° 955, présenté par Mmes M. Vogel et Poncet Monge, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les professionnels veillent au repérage et à l’orientation des victimes de mutilations sexuelles dans le respect de leur consentement.

La parole est à Mme Mélanie Vogel.

Cet amendement vise à intégrer dans les rendez-vous de prévention le repérage des mutilations sexuelles et un conseil d’orientation pour les victimes qui le souhaitent.

En effet, il existe en France des enfants, des adolescents et des adultes qui sont ou qui ont été victimes de mutilations sexuelles, qu’il s’agisse de l’excision ou d’enfants qui naissent intersexes – ils représentent 2 % des naissances en France – et qui subissent des mutilations parce que l’on considère que leur corps ne correspond pas à la vision qui prévaut dans la société : plutôt que de faire évoluer cette vision, on préfère alors changer le corps de ces enfants.

La France a été condamnée trois fois, en 2016, par le Comité des Nations unies contre la torture, pour ces mutilations. J’ai bien conscience que cet amendement ne peut viser que les rendez-vous de prévention pour les personnes âgées de plus de 18 ans, alors même qu’il faudrait détecter ces cas plus tôt. Toutefois, mieux vaut tard que jamais, d’autant plus qu’en France, quasiment toutes les personnes intersexes ont dû subir des traitements, qu’ils soient chirurgicaux ou hormonaux, contre leur volonté. Or, la plupart du temps, ces traitements n’ont aucun intérêt médical, car les personnes intersexes vont très bien, sont très bien comme elles sont et peuvent mener la vie qu’elles veulent. Nul besoin donc de les modifier, comme on le fait pourtant contre leur volonté, car elles sont souvent bien trop jeunes pour pouvoir y consentir, en leur faisant prendre des risques très importants pour leur santé physique et psychique.

L’amendement n° 956, présenté par Mmes M. Vogel et Poncet Monge, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les modalités et le contenu de ces rendez-vous sont adaptés aux besoins spécifiques et aux facteurs de risque liés au sexe, à l’orientation sexuelle et à l’identité de genre du patient.

La parole est à Mme Mélanie Vogel.

Cet amendement vise à intégrer dans les consultations de prévention la prise en compte des besoins spécifiques liés au genre, au sexe et à l’orientation sexuelle du patient. Il s’agit là d’une recommandation qui figure dans le rapport d’analyse prospective Sexe, genre et santé, publié par la Haute Autorité de santé en 2020, à savoir que les politiques publiques doivent tenir compte des différences liées au sexe, au genre et à l’orientation sexuelle des personnes concernées et doivent déployer des mesures spécifiques en fonction de ces critères.

En France, 55 % des personnes LGBTQIA+ rapportent avoir subi des agressions au cours de leur vie et 65 % des personnes transgenres déclarent avoir été victimes de discriminations dans leur parcours de soins. L’ajout que je propose dans cet amendement garantira une diminution de ces discriminations et incitera le corps médical à prendre en compte l’existence de ces publics aux besoins spécifiques.

L’amendement n° 957, présenté par Mme M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Poncet Monge, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ils traitent systématiquement des risques pour la santé liés à l’environnement tels que mentionnés dans le plan défini à l’article L. 1311-6 du code de la santé publique.

La parole est à Mme Mélanie Vogel.

Cet amendement vise la prévention des risques de santé liés à l’environnement.

Lorsque, sur l’initiative du groupe Écologiste – Solidarité et Territoires, une mission d’information sur le thème Protéger et accompagner les individus en construisant la sécurité sociale écologique du XXI e siècle a été lancée, il y a quelques mois, nos collègues des autres groupes politiques ont été nombreux à nous demander de quoi il pouvait bien s’agir. Au fil de nos travaux, nous sommes parvenus à créer le consensus, puisque le rapport a été largement adopté. Si toutes les recommandations n’ont pas été retenues, un constat a prévalu, à savoir que la sécurité sociale n’était pas prête pour faire face aux nouveaux risques liés au changement climatique. L’une des évolutions majeures à conduire consiste à passer d’une logique curative, dans laquelle on court après les risques que notre modèle de société produit, à une logique préventive, où l’on prévient les risques.

Les rendez-vous que le texte prévoit procèdent de cette logique de prévention, si bien que nous pourrions y intégrer l’obligation pour le médecin de prendre en compte l’éventuelle exposition du patient aux risques environnementaux, qu’ils soient chimiques, liés au bruit ou bien encore à l’alimentation.

L’enjeu a une dimension sociale, car les risques environnementaux sont distribués inégalement dans la population en fonction des catégories sociales. C’est aussi un enjeu majeur pour les finances publiques, car si nous ne parvenons pas à basculer d’une logique curative à une logique préventive, notre système de protection sociale n’aura pas la capacité d’absorber le risque majeur pour la santé humaine et pour la planète que représente le changement climatique.

L’amendement n° 1075 rectifié, présenté par Mmes Féret et Meunier, MM. Jomier et Kanner, Mmes Lubin et Conconne, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Poumirol et Rossignol, MM. Chantrel et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Mérillou, Redon-Sarrazy et Stanzione, Mmes Artigalas et Briquet, MM. Cozic et Marie, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme Préville, MM. Sueur et Tissot, Mme Carlotti, MM. Devinaz, Gillé, Kerrouche, Temal et J. Bigot, Mme Bonnefoy et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ils peuvent donner lieu à une identification d’une prise en charge de la douleur et des séquelles.

La parole est à Mme Corinne Féret.

Cet amendement a pour objet la prise en charge de la douleur et des séquelles liées au cancer.

En effet, la douleur s’installe parfois durablement, malheureusement bien au-delà de la fin des traitements contre le cancer. Ainsi, dans la dernière étude menée par la Ligue contre le cancer, 78 % des personnes interrogées déclaraient continuer de souffrir des conséquences du cancer ou de ses traitements et ressentir, pour 30 % d’entre elles, des douleurs chroniques, même plus de seize ans après la fin des traitements.

Or la loi prévoit non seulement que « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur » et que « celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée », mais aussi que les professionnels de santé doivent mettre en œuvre « tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu’à la mort ».

Cet amendement vise à améliorer la prise en charge de la douleur et des séquelles en les identifiant mieux chez les personnes atteintes ou ayant été atteintes d’un cancer.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 834 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

L’amendement n° 1014 rectifié ter est présenté par Mme M. Filleul, MM. Antiste et J. Bigot, Mmes Blatrix Contat et Bonnefoy, MM. Bourgi, Cozic et Devinaz, Mme Féret, MM. Gillé et P. Joly, Mme Le Houerou, M. Marie, Mmes Meunier et Monier, MM. Pla, Redon-Sarrazy et Tissot, Mme Van Heghe et M. Stanzione.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Alinéa 4

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les modalités et le contenu de ces rendez-vous sont adaptés aux besoins et aux facteurs de risque du citoyen et de la citoyenne, notamment les événements de santé spécifiques du corps féminin, les cancers spécifiques, ménopause ou encore ostéoporose.

II. – Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Au 1°, après le mot : « objet », sont insérés les mots : «, adapté aux facteurs de risque du citoyen et de la citoyenne, » ;

III. – Après l’alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Au 3°, après le mot : « œuvre », sont insérés les mots : «, adaptées aux facteurs de risque du citoyen et de la citoyenne, » ;

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour présenter l’amendement n° 834.

Dans la lignée de plusieurs autres amendements, celui-ci vise à compléter l’article. Certains ajouts ont été adoptés à l’Assemblée nationale avant que n’intervienne le 49.3, mais d’autres n’ont pas pu l’être, ce que nous regrettons.

C’est pourquoi nous reprenons ici un amendement qui avait été adopté en commission des affaires sociales, à la suite d’un avis rendu pour la première fois par la délégation aux droits des femmes sur le PLFSS.

Il vise à préciser dans l’article 17 que les modalités et le contenu des rendez-vous de prévention sont adaptés aux besoins et aux facteurs de risque du citoyen et de la citoyenne, notamment les événements de santé spécifiques au corps féminin, qu’il s’agisse de cancers, de la ménopause ou de l’ostéoporose.

Loin de vouloir dresser une liste à la Prévert, il s’agit surtout de reconnaître que la médecine est centrée sur l’homme. Or le corps des femmes ne fonctionne pas de la même manière que celui des hommes, notamment à l’échelle de la cellule.

Pourtant, notre modèle médical est issu de connaissances établies à partir d’un travail sur des cellules mâles, comme le démontre le docteur Alyson McGregor, médecin urgentiste, pionnière de la santé féminine aux États-Unis.

Parce que les femmes ont des besoins spécifiques en matière de santé, le contenu de ces visites médicales doit être spécifié et adapté au corps féminin, notamment à certains moments de la vie.

Sans remettre en cause l’appréciation des médecins, je crois qu’il est essentiel de chausser des lunettes plus féministes en matière de santé, afin de lever certains tabous, comme l’a fait précédemment notre collègue Annick Billon dans son amendement sur l’endométriose. C’est dans la même lignée que s’inscrit le nôtre.

La parole est à Mme Martine Filleul, pour présenter l’amendement n° 1014 rectifié ter.

Cet amendement s’inscrit, comme l’a dit Mme Apourceau-Poly, dans la lignée de celui de Mme Billon.

Les rendez-vous de prévention peuvent jouer un rôle important. Toutefois, pour qu’ils soient efficaces, il faut en délimiter les contours, de telle sorte qu’ils soient autant que possible adaptés aux particularités de chacun et, surtout, de chacune. Il s’agit de porter un regard attentif sur les événements de santé propres au corps féminin, comme les cancers spécifiques, la ménopause, l’ostéoporose ou encore l’endométriose. Tous ces événements de santé doivent être sérieusement pris en considération et intégrés à ces rendez-vous.

L’égalité en droit ne peut pas être synonyme d’effacement des différences, en particulier sur le plan médical. Bien au contraire, ces spécificités doivent être impérativement prises en compte pour que le dispositif soit finement adapté au parcours de santé de manière égale.

Ainsi, le contenu des visites doit être impérativement spécifié, adapté au corps féminin et communiqué clairement aux professionnels, de sorte qu’elles puissent répondre de la manière la plus adéquate possible aux besoins des hommes comme des femmes. Une description indifférenciée du contenu des visites risquerait de fragiliser l’efficacité attendue pour les femmes d’une prévention plus que jamais nécessaire.

L’amendement n° 443 rectifié, présenté par Mmes Borchio Fontimp et Demas, MM. H. Leroy et Genet, Mme Schalck, M. C. Vial, Mmes Gruny et Delmont-Koropoulis, MM. Anglars, Babary, Bansard, Bascher et Belin, Mmes Belrhiti et Bonfanti-Dossat, MM. Bouchet, Brisson, Calvet, Cambon, Charon et Chatillon, Mmes Chauvin, L. Darcos, Drexler, Dumas et Dumont, MM. B. Fournier, Frassa, Gremillet et Houpert, Mme Joseph, MM. Klinger, D. Laurent et Lefèvre, Mmes Lopez, Micouleau, Muller-Bronn et Noël, MM. Paul et Pellevat, Mmes Raimond-Pavero et Renaud-Garabedian et MM. Sautarel, Savin, Sido et J.P. Vogel, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« En cas de patients atteints ou ayant été atteints d’un cancer ou d’une pathologie d’une particulière gravité, les consultations de prévention et les séances d’information sont adaptées à leurs besoins spécifiques. Elles donnent lieu à un bilan des besoins en matière de soins de support et à une identification de prise en charge de la douleur et des séquelles.

La parole est à Mme Alexandra Borchio Fontimp.

Quelque 78 % des 7 709 personnes interrogées dans la dernière étude menée par la Ligue contre le cancer déclarent vivre avec des douleurs résultant du cancer et des traitements pour le combattre. Parmi elles, 30 % disent souffrir de douleurs chroniques, plus de quinze ans après la fin du traitement.

À mon sens, le législateur doit envoyer à ces personnes un message clair et sans ambiguïté : nous sommes là, nous connaissons leurs difficultés et nous ferons tout ce qui est en notre pouvoir pour apporter des solutions concrètes et pratiques.

En effet, toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Le code de la santé publique prévoit en outre que cette douleur doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.

Mes chers collègues, cet amendement vise à permettre une meilleure identification et, par conséquent, une meilleure prise en charge de la douleur chez les personnes atteintes ou ayant été atteintes d’un cancer ou d’une pathologie d’une particulière gravité.

L’amendement n° 444 rectifié, présenté par Mmes Borchio Fontimp et Demas, MM. H. Leroy et Genet, Mme Schalck, M. C. Vial, Mmes Gruny et Delmont-Koropoulis, MM. Anglars, Babary, Bansard, Bascher et Belin, Mmes Belrhiti et Bonfanti-Dossat, MM. Bouchet, Brisson, Calvet, Cambon, Charon et Chatillon, Mmes Chauvin, L. Darcos, Drexler, Dumas et Dumont, MM. B. Fournier, Frassa, Gremillet et Houpert, Mme Joseph, MM. Klinger, D. Laurent et Lefèvre, Mmes Lopez, Micouleau, Muller-Bronn et Noël, M. Pellevat, Mmes Raimond-Pavero et Renaud-Garabedian et MM. Sautarel, Savin, Sido et J.P. Vogel, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« En cas de patients atteints ou ayant été atteints d’un cancer, les consultations de prévention et les séances d’information sont adaptées à leurs besoins spécifiques. Elles donnent lieu à un bilan des besoins en matière de soins de support et à une identification de prise en charge de la douleur et des séquelles.

La parole est à Mme Alexandra Borchio Fontimp.

Il s’agit d’un amendement de repli dont l’objet est le même que précédemment, à savoir permettre une meilleure identification et une meilleure prise en charge de la douleur. Toutefois, son champ est restreint aux seules personnes atteintes ou ayant été atteintes d’un cancer.

L’amendement n° 750, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Une attention particulière est portée à la prévention des risques en matière de santé mentale, qu’il s’agisse de souffrance psychique ou d’épuisement professionnel, dans l’ensemble des consultations de prévention prévues et pour tous les âges. »

II. – alinéa 5, première phrase

Supprimer les mots :

la santé mentale et

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Cet amendement vise à prendre en compte la prévention des troubles de la santé mentale dans les consultations de prévention instaurées par ce projet de loi.

Je ne reprendrai pas les arguments développés par mon collègue Iacovelli. J’ajouterai cependant que la moitié des affections psychiatriques se déclarent avant l’âge de 15 ans et que 75 % d’entre elles débutent avant 25 ans. Un repérage et une prise en charge précoces réduisent donc les risques de développement et de chronicisation de ces troubles, a fortiori chez une population jeune.

Rappelons que le suicide est la deuxième cause de mortalité des 15-24 ans et que la maladie mentale est le premier facteur de risque des décès par suicide.

La prévention en santé mentale s’avère donc cruciale. Or, selon l’Atlas de la santé mentale en France, « les informations permettant de caractériser l’état de santé mentale des enfants et adolescents sont lacunaires, particulièrement à des échelles géographiques fines ». En moyenne – il est important de le préciser –, huit à dix ans séparent les premiers symptômes de la maladie mentale et le dépistage des troubles.

L’amendement n° 980, présenté par M. Dossus, Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :

Alinéa 5, première phrase

Après le mot :

sportive

insérer les mots :

, notamment en pleine nature,

La parole est à M. Thomas Dossus.

Depuis le 1er mars 2017, toute personne souffrant d’une maladie chronique peut se voir prescrire par son médecin une activité physique adaptée. Par ce type de prescription, on reconnaît le rôle positif d’une activité non médicale sur le bien-être et la santé des patients.

Cette évolution positive des mentalités peut être étendue à d’autres pratiques que le sport. Le Canada s’est penché sur le sujet en lançant l’expérimentation « Prescri-Nature », qui permet aux médecins de prescrire à certains patients un temps passé dans la nature, non seulement pour se ressourcer, mais aussi pour en tirer des bénéfices tangibles et vérifiables en matière de santé.

Selon l’une des professeurs responsables de cette expérimentation, passer entre vingt et trente minutes dans la nature réduit significativement la prévalence de la dépression, abaisse le taux sanguin de cortisol – l’hormone du stress –, la pression artérielle et la fréquence cardiaque, en plus de stimuler la mémoire et la créativité, sans aucun effet indésirable.

Il nous semble intéressant d’étudier toutes les pistes concourant à la bonne santé des patients. Il ne s’agit pas de remplacer le médicament, mais de le compléter par d’autres pratiques. En outre, l’impact sur les comptes de la sécurité sociale serait minime.

L’amendement n° 979, présenté par M. Dossus, Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :

Alinéa 5, première phrase

Remplacer les mots :

certains cancers et addictions

par les mots :

et détecter les cancers, y compris chez les jeunes, ainsi que les addictions

La parole est à M. Thomas Dossus.

Les rendez-vous de prévention aux âges clés de la vie sont un excellent dispositif. En plus de développer la prévention, ils doivent être l’occasion de sensibiliser les patients à ce qui cause le développement de certains cancers.

Toutefois, nous souhaitons aller plus loin, car depuis quelques années, la communauté scientifique alerte sur l’augmentation alarmante du nombre de cancers dits « précoces », c’est-à-dire diagnostiqués avant 50 ans. Ces cancers sont souvent liés à des causes environnementales et à certains modes de vie.

Ainsi, sur les quatorze types de cancer qui sont en augmentation chez les moins de 50 ans, huit sont liés au système digestif, ce qui doit nous alerter sur nos habitudes alimentaires et, surtout, sur le système de production et de commercialisation de l’agro-industrie.

Si la prévention est un volet fondamental, la détection ne doit pas non plus être négligée. Face à l’augmentation inquiétante du nombre des cas de cancer chez les jeunes, il convient que les rendez-vous de prévention soient l’occasion de proposer à tous les patients, quel que soit leur âge, des solutions de dépistage adaptées en fonction de leur profil et de leur mode de vie. Repérer et diagnostiquer sont des piliers indispensables à la politique de santé, surtout dans les cas de cancers qui peuvent mettre de nombreuses années à se développer.

Les rendez-vous de prévention semblent le lieu idéal pour porter cette politique nouvelle de détection des cancers précoces. Tel est l’objet de cet amendement.

L’amendement n° 754, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Remplacer les mots :

et addictions

par les mots :

, d’identifier une prise en charge de la douleur et des séquelles, de prévenir les addictions

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Une récente étude de la Ligue contre le cancer attire notre attention sur les douleurs chroniques dont continuent de souffrir certaines personnes qui ont eu un cancer, même quinze ou seize ans après la fin des traitements. Mmes Féret et Borchio Fontimp l’ont déjà évoquée.

Selon une étude des chercheurs Christine Villatte, Nicolas Authier, Pascale Picard et Fabienne Marcaillou, les traitements pour le cancer « peuvent induire des douleurs aiguës et être parfois responsables de syndromes douloureux chroniques » pouvant s’installer durablement bien après la fin des traitements.

Or, le code de la santé publique prévoit que l’on prenne en compte ces douleurs.

Par conséquent, le dispositif des rendez-vous de prévention soit s’adapter à l’augmentation sensible du nombre de cancers au sein de la population en proposant une prise en charge des douleurs et des séquelles liées au cancer.

Cet amendement vise donc à prévoir une prise en charge spécifique de la douleur et de ses séquelles pour les patients atteints ou ayant été atteints du cancer lors des rendez-vous de prévention instaurés par ce projet de loi de financement.

L’amendement n° 500 rectifié bis, présenté par Mmes Deseyne, Lassarade et Gruny, M. Sautarel, Mme Puissat, MM. Panunzi, Cadec, Brisson, Burgoa, Belin et Karoutchi, Mme Gosselin, M. Allizard, Mmes Delmont-Koropoulis et Belrhiti, MM. Bouchet et Sido, Mmes Dumont et Joseph, MM. Genet, Charon, Somon et Piednoir, Mmes Micouleau et Dumas, M. Laménie, Mme Raimond-Pavero et MM. Gremillet et Klinger, est ainsi libellé :

Alinéa 5, première phrase

Après les mots :

et addictions

insérer les mots :

et une identification d’une prise en charge de la douleur et des séquelles

La parole est à Mme Chantal Deseyne.

Cet amendement a le même objet que l’amendement précédent, à savoir la prise en charge de la douleur ; il est donc défendu.

L’amendement n° 691 rectifié, présenté par MM. Sol et D. Laurent, Mme L. Darcos, MM. Cambon, Bouchet et Bonne, Mmes Muller-Bronn et Dumont, MM. Chatillon, Calvet, Perrin, Rietmann et Sautarel, Mme Gruny, MM. Burgoa, Pointereau et Genet, Mme Puissat, M. Brisson, Mmes Joseph, Belrhiti, Chauvin et Delmont-Koropoulis, MM. Rapin et Somon, Mmes Dumas et Lassarade, M. Laménie, Mme Micouleau, M. Belin, Mme Ventalon et MM. Darnaud, Klinger, Lefèvre et Charon, est ainsi libellé :

Alinéa 5, première phrase

Après le mot :

addictions

insérer les mots :

, d’identifier les éventuels besoins de prise en charge de la douleur et des séquelles

La parole est à M. Laurent Burgoa.

Le présent amendement, dont notre collègue Jean Sol est le premier signataire, vise à permettre une meilleure identification et, par conséquent, une meilleure prise en charge de la douleur ainsi que des séquelles pour les personnes atteintes ou ayant été atteintes de cancer.

L’amendement n° 370 rectifié, présenté par Mme Micouleau, MM. Chatillon et Belin, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Bouchet, Brisson, Burgoa, Calvet, Cambon et Charon, Mmes Demas, Dumas et Dumont, M. B. Fournier, Mme Gosselin, M. Karoutchi, Mme Lassarade, MM. D. Laurent, Lefèvre et Meignen, Mmes Procaccia et Renaud-Garabedian et MM. Sido et Somon, est ainsi libellé :

Alinéa 5, première phrase

Après les mots :

santé mentale

insérer les mots :

, la santé visuelle

La parole est à Mme Brigitte Micouleau.

Cet amendement tend à préciser que l’information liée à la prévention de la santé visuelle sera bien incluse dans les différentes démarches de prévention prévues par le Gouvernement, lors des rendez-vous de prévention aux âges clés.

L’amendement n° 958, présenté par Mmes M. Vogel et Poncet Monge, MM. Benarroche, Breuiller, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon, est ainsi libellé :

Alinéa 5, après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Concernant le cas spécifique de l’addiction liée aux drogues, les consultations sont effectuées en concertation avec les haltes soins addictions pour les villes qui en disposent.

La parole est à Mme Mélanie Vogel.

Défendu !

L’amendement n° 1067 rectifié ter, présenté par Mme Meunier, M. Fichet, Mme Van Heghe, M. Bourgi, Mmes Féret et Jasmin, M. P. Joly, Mme Le Houerou, MM. Antiste, Montaugé, Redon-Sarrazy, Mérillou, Michau, Pla, Marie, Cardon et Tissot et Mmes Blatrix Contat et Monier, est ainsi libellé :

Alinéa 5, seconde phrase

Après les mots :

les besoins en santé des femmes

insérer les mots :

, la prévention de l’infertilité

La parole est à Mme Michelle Meunier.

Cet amendement a pour objet d’intégrer la prévention de l’infertilité dans les consultations de prévention.

L’infertilité touche près de 3, 3 millions de nos concitoyennes, un nombre en augmentation. Un rapport, remis au Gouvernement en février 2022, préconise la mise en place d’une véritable stratégie nationale de prévention et de recherche en matière d’infertilité : « La prévention de l’infertilité ne doit pas se concevoir au niveau individuel uniquement. Elle doit aussi comporter un volet collectif, social et politique. »

Le recours à la procréation médicalement assistée (PMA) n’est pas une solution miracle, puisque la probabilité de succès est d’environ 20 %, ce qui implique un taux d’échec de 80 %.

Il s’agit d’un parcours de combattantes et de combattants qui laisse des traces. L’information et la prévention, notamment auprès des jeunes, permettraient un dépistage précoce de certains cas d’infertilité et l’anticipation de la prescription de protocoles médicaux.

En France, un couple sur quatre a du mal à avoir un enfant. Nous proposons donc de réduire le nombre de recours infructueux à la PMA par une meilleure information du public, permettant une prise en charge précoce.

L’infertilité est un enjeu de santé publique majeur, qui n’a jamais été traité comme tel par les pouvoirs publics.

Depuis plusieurs années, nous préconisons la mise en place d’un diagnostic précoce de l’infertilité qui éviterait des parcours longs et coûteux. Nous avons la possibilité de modifier cette situation ; ne passons pas à côté une fois encore.

L’amendement n° 1072 rectifié ter, présenté par Mme Meunier, M. Fichet, Mme Van Heghe, M. Bourgi, Mmes Féret et Jasmin, M. P. Joly, Mme Le Houerou, MM. Antiste, Montaugé, Redon-Sarrazy, Mérillou, Michau, Pla, Marie, Cardon et Tissot et Mmes Blatrix Contat et Monier, est ainsi libellé :

Alinéa 5, seconde phrase

Après les mots :

les besoins en santé des femmes

insérer les mots :

, la détection de l’endométriose

La parole est à Mme Michelle Meunier.

Cet amendement vise à intégrer le dépistage de l’endométriose dans les consultations de prévention. De précédents amendements sont allés dans ce sens.

L’endométriose touche environ 10 % des femmes en âge de procréer, soit 1, 5 million à 2, 5 millions de femmes. Cette maladie est la première cause d’infertilité et est à l’origine de symptômes multiples et douloureux.

Le Gouvernement a constitué un groupe de travail associant les agences régionales de santé, les conseils nationaux professionnels, les sociétés savantes, les associations de patientes et les personnes qualifiées sur ce sujet. Un cadre d’orientation national pour la structuration des filières endométriose sur l’ensemble du territoire existe et complète la stratégie nationale de lutte contre l’endométriose.

Au travers de cet amendement, un pas de plus vers une prise en charge plus rapide de l’endométriose serait fait, ce qui aurait, par ricochet, des répercussions sur la prise en charge de l’infertilité.

Les trois amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 173 rectifié est présenté par M. Milon et Mme Gruny.

L’amendement n° 326 rectifié bis est présenté par Mme Lassarade, M. Savary, Mme Deseyne, MM. Bonne, Burgoa, D. Laurent, Cambon et Calvet, Mmes Thomas et Di Folco, M. Bouchet, Mmes Richer et Dumont, M. Charon, Mmes Puissat, L. Darcos, Malet et Gosselin, MM. Allizard, Panunzi et Cadec, Mme Delmont-Koropoulis, M. Somon, Mmes Jacques et Dumas, M. Laménie, Mme Micouleau et MM. Belin, Bonhomme et Gremillet.

L’amendement n° 448 rectifié ter est présenté par Mme Paoli-Gagin, MM. Capus et Chasseing, Mme Mélot et MM. Guerriau, Lagourgue, Wattebled, Decool, A. Marc et Grand.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 5, seconde phrase

Compléter cette phrase par les mots :

particulièrement la fragilité osseuse

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l’amendement n° 173 rectifié.

M. Alain Milon. Je le retire, monsieur le président. Je regrette beaucoup d’avoir alimenté cette liste à la Prévert – j’en parlerai ensuite – comme d’avoir cosigné certains de ces amendements.

L’amendement n° 173 rectifié est retiré.

La parole est à Mme Florence Lassarade, pour présenter l’amendement n° 326 rectifié bis.

Afin d’être au plus proche des besoins de la population, le contenu et les mesures de promotion des consultations doivent faire l’objet d’une consultation annuelle des centres de lutte contre le cancer par les agences régionales de santé.

La parole est à Mme Colette Mélot, pour présenter l’amendement n° 448 rectifié ter.

Cet amendement, identique aux deux précédents, vise donc à mettre en place des rendez-vous de prévention de la fragilité osseuse.

Je veux insister sur le nombre de nouvelles fractures dues à celle-ci et sur le coût total annuel qu’elles représentent pour la Cnam. Compte tenu de l’évolution démographique de la population française, le nombre de ces fractures devrait progresser de 30 %, engendrant des dépenses annuelles qui pourraient dépasser les 6 milliards d’euros à l’horizon 2025.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis défavorable sur l’ensemble des amendements au profit du sien.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Sur l’amendement n° 47, à la suite de la discussion que nous avons eue plus tôt, le Gouvernement maintient sa position et émet un avis défavorable.

L’amendement n° 319 rectifié ainsi que les amendements identiques n° 492 rectifié et 877 et les amendements suivants visent à détailler le contenu de ces consultations. Celles-ci reposent systématiquement sur une approche globale de la personne selon un concept extrêmement personnalisé et selon également un concept de santé globale, dit One Health. Le HCSP précisera les principaux éléments s’agissant de ces rendez-vous de prévention – j’ai failli prononcer le mot « consultation » –, ainsi que les personnes habilitées à les réaliser.

Au sujet de la notion de bilan personnalisé présente dans ces amendements, j’y ai déjà répondu, en particulier en ce qui concerne le cancer et cette approche personnalisée globale.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

Sur l’amendement n° 753, tout en précisant que les risques psychiques et physiques au travail dépendent aussi essentiellement de la santé au travail, le Gouvernement émet un avis défavorable.

Même remarque au sujet de l’amendement n° 752, sur lequel le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

Sur les amendements identiques n° 616 rectifié et 998, la question peut se poser concernant la notion de tiers-lieux, qui fait d’ailleurs l’objet de discussions dans le cadre du Conseil national de la refondation en santé (CNR Santé) au niveau des territoires. Cependant, en l’état, le Gouvernement émet un avis défavorable.

L’amendement n° 891 rectifié est satisfait. Le Gouvernement demande le retrait ; à défaut, l’avis sera défavorable.

L’amendement n° 161 rectifié s’inscrit dans la continuité des objectifs de la stratégie nationale de lutte contre l’endométriose. La santé des femmes est l’un de nos principaux sujets de préoccupation. Certes, le nombre de gynécologues obstétriciens diminue, mais les sages-femmes peuvent maintenant jouer un rôle dans ces parcours de santé. Tout l’intérêt de ces examens de prévention sera justement de réorienter les patients vers les filières précédemment définies. Le Gouvernement émet un avis défavorable.

L’amendement n° 314 rectifié a pour objet d’autoriser les kinésithérapeutes à dispenser ces rendez-vous de prévention. Les compétences des personnels qui en seront chargés seront définies par le HCSP. Avis défavorable.

Pour les mêmes raisons, l’avis est identique sur les amendements n° 389 rectifié bis et 554 rectifié, qui concernent, respectivement, les chirurgiens-dentistes et les infirmiers libéraux.

L’amendement n° 452 rectifié de Mme Guidez vise à permettre de repérer les aidants familiaux et les proches aidants à l’occasion de ces rendez-vous de prévention. Cet élément n’avait pas été identifié lors des discussions préalables ; le Gouvernement émet donc un avis favorable.

L’amendement n° 955 de Mme Vogel a trait aux problèmes de mutilations sexuelles. Dans la mesure où les rendez-vous seront personnalisés, le Gouvernement émet un avis défavorable.

Même avis sur son amendement n° 956, ainsi que sur son amendement n° 957, puisque, je le répète, nous nous inscrivons dans une logique de personnalisation et de santé globale.

Avis pareillement défavorable sur l’amendement n° 1075 rectifié, sur les amendements identiques n° 834 et 1014 rectifié ter, ainsi que sur les amendements n° 443 rectifié et 444 rectifié, ces deux derniers concernant le cancer.

L’amendement n° 750 a trait à la santé mentale. Considérant que celle-ci fait déjà partie des objectifs des rendez-vous de prévention, le Gouvernement émet un avis défavorable.

S’agissant de l’amendement n° 980, rien ne s’oppose à ce que l’activité physique adaptée visée à l’alinéa 5 se déroule en milieu naturel, au contraire. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

Avis également défavorable sur l’amendement n° 979.

L’amendement n° 754, qui concerne les cancers, est satisfait. L’avis est donc défavorable.

Même avis sur l’amendement n° 500 rectifié bis, qui concerne la douleur, et l’amendement n° 691 rectifié.

S’agissant de l’amendement n° 370 rectifié, la prévention de la santé visuelle est certes importante, mais elle fait partie intégrante du bilan global et personnalisé prévu ; le Gouvernement émet un avis défavorable.

Même avis sur l’amendement n° 958, qui concerne les addictions.

L’amendement n° 1067 rectifié ter tend à ce que les rendez-vous de prévention prennent en compte, outre les besoins en santé des femmes, la prévention de leur infertilité. Cette précision me semble bienvenue tant les causes possibles de celle-ci sont méconnues. Je rappelle que les infections sexuellement transmissibles, dont il sera question à l’article 18, en sont une cause majeure.

Le Gouvernement émet donc un avis favorable.

L’amendement n° 1072 rectifié ter concerne l’endométriose. Nous en avons déjà parlé : l’avis est défavorable.

Sur les amendements identiques n° 326 rectifié bis et 448 rectifié ter, ayant trait à la fragilité osseuse, le Gouvernement émet un avis défavorable, pour les mêmes raisons – je remercie au passage M. Milon d’avoir retiré l’amendement n° 173 rectifié…

Pour la clarté de notre débat, je rappelle que l’avis de la commission est défavorable sur l’ensemble de ces amendements faisant l’objet d’une discussion commune. L’avis du Gouvernement est identiquement défavorable – y compris sur l’amendement n° 47 de la commission –, sauf sur les amendements n° 452 rectifié et 1067 rectifié ter, sur lesquels l’avis est favorable.

J’indique en outre que l’adoption de l’amendement n° 47, qui propose une nouvelle rédaction pour les alinéas 4 et 5, ferait tomber tous les amendements faisant l’objet de cette discussion commune, qui tendent tous à modifier ces mêmes alinéas, à l’exception des amendements n° 443 rectifié et 444 rectifié, présentés par Mme Borchio Fontimp, qui, pour leur part, tendent à insérer un alinéa additionnel après l’alinéa 4.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Cette discussion s’est engagée sur de mauvaises bases. Nous l’avons constaté dès l’examen de l’amendement n° 47 et l’échange qui a eu lieu entre le ministre et la rapporteure sur les notions de rendez-vous et de consultation.

Monsieur le ministre, concernant le virage de la prévention que vous nous proposez de prendre au travers de ce dispositif, nous ne savons pas s’il s’agit de consultations médicalisées.

En utilisant le mot « consultation », la rapporteure tend à prendre cette direction, alors que, à entendre le ministre, je fais plus l’hypothèse qu’il vise de simples rendez-vous.

La prévention, j’en conviens, ne doit pas être nécessairement médicalisée. C’est tout un ensemble de professionnels qui pourraient contribuer à ces consultations, à ces rendez-vous de prévention. Agnès Buzyn, alors ministre de la santé, avait commencé à prendre des mesures s’agissant des conseillers médicaux en environnement intérieur afin de faire émerger cette profession.

La discussion a été lancée, des thèmes importants ont été portés au travers de ces amendements, mais, mes chers collègues – et je ne vais pas me faire beaucoup d’amis dans cet hémicycle en disant cela –, ils sont tous dépourvus d’intérêt, car ils n’ont aucune portée normative. Dès lors, les voter ne présente aucune utilité.

Monsieur le ministre, vous avez voulu signifier que vous preniez, avec ce projet de loi de financement, le virage de la prévention – acte vous en est donné. Or le dispositif que vous nous proposez n’étant pas du tout opérationnel, nous sommes amenés à examiner des amendements sans intérêt, plutôt que de répondre à cette question : de qui relève la prévention en France ? Des médecins ? D’autres professionnels de santé ? Ou bien, comme je le considère, puisque la prévention ne revêt pas une unique dimension médicale, de professionnels non répertoriés comme professionnels de santé ?

Or, au regard de nos débats, la suite logique serait de discuter de la valeur des actes de consultation de prévention, et de rien d’autre !

Nous nous égarons. Je ne voterai donc pas l’amendement de Mme Imbert – je vous prie de m’en excuser –, qui tend à circonscrire la prévention à sa seule dimension médicalisée.

Tout bien considéré, je préfère conserver la rédaction actuelle, même si elle me laisse grandement insatisfait.

La parole est à Mme Christine Bonfanti-Dossat, pour explication de vote.

Monsieur le ministre, j’ai du mal à comprendre : la prévention est l’essence même de la profession des infirmières libérales.

Votre texte fixe une priorité : vieillir à domicile. Cependant, pour bien vieillir à domicile, il est impossible de s’affranchir d’une prévention de qualité qui garantit un maintien à domicile en bonne santé.

Monsieur le ministre, certes, les intentions sont là, les effets d’annonce aussi, mais vous n’avez pas les moyens de votre politique.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Je ne reviendrai pas sur les propos de Bernard Jomier, avec lequel je suis d’accord. Madame la rapporteure, nous avons eu tort d’opposer rendez-vous de prévention et consultation. Si nous choisissons le mot « consultation », nous médicalisons le rendez-vous, alors que nous n’y sommes peut-être pas tenus. Un rendez-vous de prévention semble plus utile, car il permet de rencontrer différents types de professionnels, tandis qu’une consultation est assurée par un professionnel médical.

J’ajouterai également quelques éléments.

Si nous devions retenir l’ensemble des amendements qui ont été déposés, dans la liste qui en résulterait alors ne figureraient ni les rhumatismes inflammatoires, ni l’optique, ni le VIH, ni le virus de l’hépatite C (VHC), ni la surveillance des vaccins, ni la validation des vaccins, etc.

La ménopause est mentionnée, mais pas l’andropause.

Il est possible d’allonger indéfiniment cette liste à la Prévert, madame Poncet Monge, car c’en est bien une, que vous le vouliez ou non. Or la non-inscription de certaines pathologies dans cette liste disculperait le professionnel qui n’aurait pas décelé l’une d’entre elles.

Donc, restons-en à la rédaction proposée par le Gouvernement, qui semble être, pour l’instant, la meilleure. Travaillons ensuite pour l’améliorer. Votons aujourd’hui en faveur de ce texte, ce que demande M. le ministre. Cela est plus que nécessaire, me semble-t-il, afin d’éviter des erreurs aux effets malheureux pour l’ensemble de nos concitoyens, particulièrement dans le cadre de ces rendez-vous de santé.

La parole est à Mme Mélanie Vogel, pour explication de vote.

Je voudrais exprimer ma frustration concernant la manière dont nous examinons cet article du PLFSS consacré à la prévention.

En réalité, l’enjeu principal des dépenses d’assurance maladie à l’avenir est l’augmentation des maladies chroniques et des maladies liées à l’exposition aux risques, plus globalement aux risques environnementaux, chimiques, climatiques, etc.

La manière de discuter, de mener la procédure budgétaire nous empêche – de mon point de vue –, nous parlementaires, de faire les propositions nécessaires pour que, à la fois, la sécurité sociale remplisse son rôle – protéger les individus face aux risques –, tout en restant à l’équilibre financier.

De nombreuses propositions formulées par le groupe écologiste ont été déclarées irrecevables au titre de l’article 40 de la Constitution, parce qu’elles aggravaient les dépenses. Cependant, cette évaluation me semble tout à fait subjective, car parfois il s’agit de l’inverse.

Prenons l’exemple de l’allocation universelle alimentaire, qui est l’une des recommandations du rapport d’information de la mission sur la sécurité sociale écologique du XXIe siècle. Cette allocation améliorerait en effet amplement les comptes de la sécurité sociale. En permettant aux personnes concernées d’avoir accès à une meilleure alimentation, celles-ci seraient moins malades, ce qui engendrerait moins de dépenses pour l’assurance maladie.

En réalité, la façon de réfléchir aux dépenses et, de façon générale, à la sécurité sociale, de construire la procédure budgétaire, nous empêche de faire des propositions qui relèvent de notre responsabilité.

En l’occurrence, les amendements ayant pour objet de construire la sécurité sociale du XXIe siècle, c’est-à-dire une protection sociale protégeant contre le risque majeur qu’est le risque environnemental, ont été rejetés.

J’ai donc l’impression que nous ne pouvons pas faire notre travail.

La parole est à Mme Colette Mélot, pour explication de vote.

Dans le prolongement des propos de M. Milon et de M. Jomier, il semble intéressant que la prévention puisse relever d’acteurs autres que les professionnels de santé, par exemple des associations.

À cet égard, il me paraissait important de voter l’amendement n° 616 rectifié concernant les tiers-lieux. Il s’agit en effet de lieux où les personnes isolées, qui ne se rendraient pas dans d’autres structures, pourraient aller et où une action de prévention pourrait réellement être mise en œuvre.

Je suis allée à l’inauguration d’un tiers-lieu et j’ai trouvé cela fort intéressant. Y existe une multiplicité d’offres, d’ordre nutritif ou d’ordre sportif, auxquelles on pourrait ajouter la prévention médicale.

Je précise, pour conclure, que ces tiers-lieux sont importants tant en milieu rural qu’en milieu urbain.

La parole est à Mme la rapporteure.

Je voudrais apporter une précision sur l’amendement n° 47.

L’alinéa 4 dispose que « tous les adultes de dix-huit ans ou plus bénéficient de mesures de prévention sanitaire et sociale, qui comportent notamment des rendez-vous de prévention […]. » La commission, par son amendement, propose de donc remplacer le mot « rendez-vous » par le mot « consultations ». De fait, le kinésithérapeute réalise des consultations ; tout comme l’infirmière, notamment des consultations de prévention en santé sexuelle, ou la sage-femme. Ce mot a donc un sens large. D’ailleurs, il n’est pas prévu que ces consultations de prévention soient assurées par un médecin généraliste ou par un médecin spécialiste.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Je fais miens les propos de Mme la rapporteure : en effet, il est bien question ici d’une consultation, même pour le cas un peu particulier prévu à l’amendement de Mme Guidez.

Les personnes qui recevront les patients – qui peuvent être d’autres professionnels de santé que le médecin – pourront les orienter vers d’autres professionnels afin qu’ils soient pris en charge.

Cependant, à l’origine, il s’agit bien, me semble-t-il, d’une consultation.

La parole est à Mme la présidente de la commission.