Séance en hémicycle du 9 mai 2023 à 14h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

L’ordre du jour appelle l’examen des conclusions de la commission mixte paritaire chargée d’élaborer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif à l’accélération des procédures liées à la construction de nouvelles installations nucléaires à proximité de sites nucléaires existants et au fonctionnement des installations existantes (texte de la commission n° 578, rapport n° 577).

La parole est à M. le rapporteur.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, la commission mixte paritaire sur ce projet de loi, dit Nouveau nucléaire, est parvenue à un accord.

Je me réjouis de la reprise de la plupart des apports sénatoriaux. Notre commission des affaires économiques avait en effet souhaité compléter le texte selon quatre axes.

Premièrement, elle a estimé indispensable d’actualiser la planification énergétique.

C’est pourquoi le Sénat, à l’article 1er A, a entendu abroger les trois verrous à la relance du nucléaire issus de la loi du 17 août 2015 relative à la transition énergétique pour la croissance verte : l’objectif de réduction à 50 % de la part de l’énergie nucléaire ; le plafond de 63, 2 gigawatts empêchant les autorisations ; la trajectoire de fermeture des quatorze réacteurs inscrite dans la programmation pluriannuelle de l’énergie (PPE).

C’est aussi le Sénat qui a introduit dans le texte, à l’article 1er B, de nouveaux objectifs en matière de recherche, d’innovation et d’hydrogène nucléaires.

C’est toujours le Sénat qui a voulu préciser, à l’article 1er C, que la relance du nucléaire figurerait dans la prochaine loi quinquennale de programmation de l’énergie. Celle-ci devra fixer un objectif clair de construction de réacteurs EPR 2 et de petits réacteurs modulaires, ou SMR, et en déterminer les moyens.

Pour garantir la neutralité technologique, à l’article 1er, nous avons obtenu que les SMR bénéficient des mesures de simplification et que les autres technologies, parmi lesquelles on peut citer les électrolyseurs d’hydrogène, fassent l’objet d’une clause de revoyure, dans un délai de cinq ans. Pour renforcer le contrôle parlementaire, nous avons prévu que le Gouvernement rende des comptes devant le Parlement dans un délai d’un an, puis tous les quatre ans.

Deuxièmement, notre commission a voulu renforcer la sûreté et la sécurité nucléaires.

Ainsi, à l’article 9 bis, nous avons intégré la résilience au changement climatique dans la démonstration de sûreté des réacteurs, au stade de l’autorisation comme à celui du réexamen. Nous avons aussi fait figurer la cyber-résilience dans la protection des réacteurs contre les actes de malveillance. C’est une première, et c’est crucial !

À l’article 4, nous avons précisé que les travaux pouvant être anticipés par l’exploitant seront définis par décret après avis de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN). Je tiens à remercier ici Pascal Martin, rapporteur pour avis de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable, d’avoir défendu cette idée à mes côtés.

À l’article 9, nous avons prévu la remise par l’exploitant d’un rapport quinquennal sur la sûreté, dans le cadre du réexamen. Refusant une réorganisation mal évaluée et mal anticipée de l’ASN et de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), que le Sénat n’avait pas pu examiner, nous avons supprimé les références à une éventuelle réorganisation, qui figuraient aux articles 9 A, 11 bis et 11 ter. Madame la ministre, laissons-nous le temps de l’expertise sur ce sujet majeur !

En parallèle, nous avons consolidé les attributions et le fonctionnement de la commission des sanctions de l’ASN, aux articles 11, 11 bis et 15.

Enfin, nous avons alourdi et complété les peines en cas d’intrusion dans des centrales nucléaires, à l’article 13.

Troisièmement, notre commission a entendu associer aux procédures les collectivités territoriales et le public.

Soucieux du principe de participation du public, nous avons interdit la construction de nouveaux réacteurs avant l’achèvement du débat public ou de la concertation préalable, à l’article 2.

Attachés à la protection des compétences et des finances locales, nous avons obtenu l’exemption des réacteurs du « zéro artificialisation nette » (ZAN) tel qu’il s’impose aux collectivités territoriales, ainsi que le recueil des observations de ces dernières sur l’évolution de leurs documents d’urbanisme, aux articles 2 et 3.

Dans le même esprit, nous avons garanti à ces mêmes collectivités territoriales le bénéfice de la taxe d’aménagement, à l’article 3.

Dernier axe, notre commission a souhaité renforcer la sécurité juridique.

Nous avons ainsi mieux défini les procédures, notamment en matière d’urbanisme ou d’expropriation, aux articles 2, 3 et 7. Nous avons aussi entendu compléter ces procédures, en proposant une régularisation de l’instance, à l’article 7 bis, de manière à accélérer le règlement des contentieux sur les nouveaux réacteurs, et en introduisant une clause de revoyure, à l’article 5, pour encourager l’enfouissement des infrastructures du réseau de transport d’électricité.

Au total, notre commission a entendu porter une vision résolument moderne de l’énergie nucléaire, plus complexe et plus actuelle, et intégrant pleinement les risques climatiques et numériques, qui sont les enjeux du siècle.

Ce faisant, elle a offert un aboutissement législatif, très concret et très complet, aux recommandations de sa mission d’information sur l’énergie nucléaire et l’hydrogène bas-carbone, du mois de juillet dernier, mission transpartisane que j’ai conduite avec Jean-Pierre Moga et Jean-Jacques Michau.

Je voudrais à cette occasion remercier ma collègue rapporteure de l’Assemblée nationale Maud Bregeon du travail accompli et les concertations que nous avons eues ensemble pour arriver à ce compromis. Je remercie aussi Mme la présidente de notre commission, ainsi que tous ses membres, qui ont accompli un travail formidable, et que les administrateurs qui nous ont apporté leur concours.

En conclusion, je vous invite à adopter aujourd’hui ce texte de compromis et je forme le vœu que le prochain projet de loi de programmation quinquennale de l’énergie, qui doit être présenté d’ici à la mi-2023, acte véritablement la relance du nucléaire. J’espère profondément, madame la ministre, que nous disposerons ainsi d’une réelle stratégie énergétique pour notre pays.

La parole est à Mme la ministre.

Madame la présidente, madame la présidente de la commission des affaires économiques, monsieur le rapporteur, mesdames, messieurs les sénateurs, vous avez, une nouvelle fois, la responsabilité de vous prononcer sur un texte majeur pour bâtir l'indépendance énergétique de notre pays. Vous avez la responsabilité de vous prononcer sur un texte qui contribuera à répondre au défi du siècle : libérer notre pays de sa dépendance mortifère aux énergies fossiles. Vous avez, enfin, la responsabilité de vous prononcer sur un texte qui permettra à notre pays de produire une énergie abondante, compétitive et décarbonée.

L'objectif du Gouvernement est clair : atteindre la neutralité carbone d'ici à 2050 en réduisant drastiquement notre consommation de pétrole et de gaz fossile, qui pèsent encore pour près des deux tiers de notre consommation d'énergie finale.

Pour relever avec succès l'immense défi de long terme qu'est cette libération des énergies fossiles, nous devrons construire un consensus politique qui transcende les étiquettes partisanes. En effet, je vous le dis avec conviction, notre politique énergétique ne peut pas se permettre de subir, à nouveau, des atermoiements et des décisions erratiques qui ne se fondent ni sur la science ni sur la raison, mais dépendent parfois plutôt d'accords électoralistes de circonstance.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je suis convaincue que nous posons, depuis l'été dernier, les fondations d'un pacte de renouveau énergétique, un pacte qui permettra de faire face à l'urgence climatique et à l'urgence énergétique.

Ce pacte repose sur des discussions nourries et approfondies entre le Gouvernement et le Parlement, mais également entre le Gouvernement et les élus locaux, les organisations environnementales, les entreprises et, plus largement, l'ensemble des Français.

Je veux d'ailleurs en profiter pour saluer les milliers de nos concitoyens qui ont contribué à la grande concertation sur le futur mix énergétique de notre pays. Je me réjouis qu'ils s'emparent de ces sujets, qui sont certes complexes, mais déterminants pour notre avenir.

L'énergie est aujourd'hui au cœur du débat public et des nombreux travaux parlementaires que vous avez engagés. Il est donc essentiel que nous y travaillions ensemble, car, comme j'ai souvent eu l'occasion de le dire, il n'y aura pas d'indépendance politique sans maîtrise énergétique.

Après le vote des dispositions relatives à la sécurisation de nos approvisionnements énergétiques au sein de la loi portant mesures d'urgence pour la protection du pouvoir d'achat, l'été dernier, et de la loi relative à l'accélération de la production d'énergies renouvelables, en début d'année, je souhaite, avec ce projet de loi d'accélération des procédures administratives nucléaires, poursuivre la relance de notre filière nucléaire.

Je me réjouis de l'accord trouvé en commission mixte paritaire. Je tiens particulièrement à remercier votre rapporteur, Daniel Gremillet, la présidente de votre commission des affaires économiques, Sophie Primas, et les autres membres de celle-ci, de leur investissement jusqu'à la dernière minute, qui a permis ce succès.

C'est un signal fort envoyé à notre filière pour qu'elle se mobilise en vue du lancement du programme de construction de six EPR 2 et de la mise à l'étude de huit réacteurs supplémentaires. Et nous ne nous interdirons pas d'aller plus loin en fonction de la réalité de nos capacités industrielles !

Vous le savez également, l'enjeu des compétences est au cœur de la transition énergétique. Cela est particulièrement vrai pour la filière nucléaire. C'est la raison pour laquelle j'ai demandé à celle-ci de dresser un état des lieux précis des besoins en compétences pour réussir la relance. Les résultats de l'étude qu'ils ont réalisée sont limpides : 100 000, voilà le nombre d'emplois que la filière estime nécessaire de créer au cours de la prochaine décennie. Il faudra recruter des soudeurs, des chaudronniers, des tuyauteurs ou encore des ingénieurs ; autant d'occasions, au cœur des territoires, pour les jeunes ou les travailleurs en reconversion, de prendre part au plus grand projet industriel de notre pays depuis les années 1970. Ils seront les visages de cette « France Nation verte » que nous appelons de nos vœux.

Dans le prolongement de ce travail, je ferai également le point avec l'Université des métiers du nucléaire, au début du mois de juin, sur la stratégie de formation qu'elle mettra en œuvre pour répondre à ces besoins de compétences.

Ce projet de loi sur le nucléaire matérialise, plus profondément, le soutien du Gouvernement et du Parlement à une politique énergétique ambitieuse et crédible.

Je me félicite à ce titre de notre refus, tout au long de l'examen de ce texte, d'opposer nucléaire et énergies renouvelables. En effet, notre urgence, je le répète, est de sortir des énergies fossiles, et nous aurons autant besoin du nucléaire que des énergies renouvelables pour y parvenir.

Avec ce projet de loi, nous accélérons également le renforcement de l'ensemble de notre filière, permise notamment par la montée de l'État au capital d'EDF, ainsi que par les investissements visant à moderniser notre outil de production, comme à Framatome, au Creusot ; dans la continuité du plan France Relance, le plan France 2030 nous permet d'investir dans les innovations en matière nucléaire.

Cette ambition, je la porte au-delà de nos frontières. Je m'emploie en effet depuis plusieurs mois à réunir nos partenaires européens au sein d'une alliance du nucléaire civil. Nous sommes désormais quatorze États membres à travailler aux côtés de la Commission européenne pour que l'énergie nucléaire trouve la place qui lui est due dans le mix énergétique européen. Je réunirai la semaine prochaine mes homologues à Paris pour faire le point sur les projets européens de nouveaux investissements dans le nucléaire. On sera surpris d'en apprendre le nombre !

Tel était également le sens de mon déplacement, il y a quelques jours, avec le président-directeur général d'EDF Luc Rémont, sur le chantier de l'EPR de Hinkley Point, au Royaume-Uni, pour défendre notre savoir-faire d'excellence à l'export.

Mesdames, messieurs les sénateurs, adopter ce texte, c'est permettre à notre pays de réaliser une grande avancée écologique en mobilisant tous les leviers de décarbonation pour lutter contre le dérèglement climatique. C'est aussi donner l'occasion à notre pays de conjuguer réindustrialisation et maîtrise énergétique. C'est enfin lancer le chantier du siècle en matière d'industrie et d'emplois.

La prochaine loi de programmation sur l'énergie et le climat, dont je vous détaillerai prochainement la préparation, devra être ambitieuse et réaliste au regard de nos capacités. J'en serai la garante.

Je nous invite donc à poursuivre le travail engagé, de manière collective, pour bâtir la souveraineté énergétique de notre pays. §

La parole est à Mme la ministre.

Nous passons à la discussion du texte élaboré par la commission mixte paritaire.

Je rappelle que, en application de l'article 42, alinéa 12, du règlement, aucun amendement n'est recevable, sauf accord du Gouvernement. En outre, le Sénat étant appelé à se prononcer avant l'Assemblée nationale, il statue sur les éventuels amendements, puis, par un seul vote, sur l'ensemble du texte.

Je donne lecture du texte élaboré par la commission mixte paritaire.

Madame la présidente, madame la présidente de la commission des affaires économiques, monsieur le rapporteur, mesdames, messieurs les sénateurs, vous avez, une nouvelle fois, la responsabilité de vous prononcer sur un texte majeur pour bâtir l’indépendance énergétique de notre pays. Vous avez la responsabilité de vous prononcer sur un texte qui contribuera à répondre au défi du siècle : libérer notre pays de sa dépendance mortifère aux énergies fossiles. Vous avez, enfin, la responsabilité de vous prononcer sur un texte qui permettra à notre pays de produire une énergie abondante, compétitive et décarbonée.

L’objectif du Gouvernement est clair : atteindre la neutralité carbone d’ici à 2050 en réduisant drastiquement notre consommation de pétrole et de gaz fossile, qui pèsent encore pour près des deux tiers de notre consommation d’énergie finale.

Pour relever avec succès l’immense défi de long terme qu’est cette libération des énergies fossiles, nous devrons construire un consensus politique qui transcende les étiquettes partisanes. En effet, je vous le dis avec conviction, notre politique énergétique ne peut pas se permettre de subir, à nouveau, des atermoiements et des décisions erratiques qui ne se fondent ni sur la science ni sur la raison, mais dépendent parfois plutôt d’accords électoralistes de circonstance.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je suis convaincue que nous posons, depuis l’été dernier, les fondations d’un pacte de renouveau énergétique, un pacte qui permettra de faire face à l’urgence climatique et à l’urgence énergétique.

Ce pacte repose sur des discussions nourries et approfondies entre le Gouvernement et le Parlement, mais également entre le Gouvernement et les élus locaux, les organisations environnementales, les entreprises et, plus largement, l’ensemble des Français.

Je veux d’ailleurs en profiter pour saluer les milliers de nos concitoyens qui ont contribué à la grande concertation sur le futur mix énergétique de notre pays. Je me réjouis qu’ils s’emparent de ces sujets, qui sont certes complexes, mais déterminants pour notre avenir.

L’énergie est aujourd’hui au cœur du débat public et des nombreux travaux parlementaires que vous avez engagés. Il est donc essentiel que nous y travaillions ensemble, car, comme j’ai souvent eu l’occasion de le dire, il n’y aura pas d’indépendance politique sans maîtrise énergétique.

Après le vote des dispositions relatives à la sécurisation de nos approvisionnements énergétiques au sein de la loi portant mesures d’urgence pour la protection du pouvoir d’achat, l’été dernier, et de la loi relative à l’accélération de la production d’énergies renouvelables, en début d’année, je souhaite, avec ce projet de loi d’accélération des procédures administratives nucléaires, poursuivre la relance de notre filière nucléaire.

Je me réjouis de l’accord trouvé en commission mixte paritaire. Je tiens particulièrement à remercier votre rapporteur, Daniel Gremillet, la présidente de votre commission des affaires économiques, Sophie Primas, et les autres membres de celle-ci, de leur investissement jusqu’à la dernière minute, qui a permis ce succès.

C’est un signal fort envoyé à notre filière pour qu’elle se mobilise en vue du lancement du programme de construction de six EPR 2 et de la mise à l’étude de huit réacteurs supplémentaires. Et nous ne nous interdirons pas d’aller plus loin en fonction de la réalité de nos capacités industrielles !

Vous le savez également, l’enjeu des compétences est au cœur de la transition énergétique. Cela est particulièrement vrai pour la filière nucléaire. C’est la raison pour laquelle j’ai demandé à celle-ci de dresser un état des lieux précis des besoins en compétences pour réussir la relance. Les résultats de l’étude qu’ils ont réalisée sont limpides : 100 000, voilà le nombre d’emplois que la filière estime nécessaire de créer au cours de la prochaine décennie. Il faudra recruter des soudeurs, des chaudronniers, des tuyauteurs ou encore des ingénieurs ; autant d’occasions, au cœur des territoires, pour les jeunes ou les travailleurs en reconversion, de prendre part au plus grand projet industriel de notre pays depuis les années 1970. Ils seront les visages de cette « France Nation verte » que nous appelons de nos vœux.

Dans le prolongement de ce travail, je ferai également le point avec l’Université des métiers du nucléaire, au début du mois de juin, sur la stratégie de formation qu’elle mettra en œuvre pour répondre à ces besoins de compétences.

Ce projet de loi sur le nucléaire matérialise, plus profondément, le soutien du Gouvernement et du Parlement à une politique énergétique ambitieuse et crédible.

Je me félicite à ce titre de notre refus, tout au long de l’examen de ce texte, d’opposer nucléaire et énergies renouvelables. En effet, notre urgence, je le répète, est de sortir des énergies fossiles, et nous aurons autant besoin du nucléaire que des énergies renouvelables pour y parvenir.

Avec ce projet de loi, nous accélérons également le renforcement de l’ensemble de notre filière, permise notamment par la montée de l’État au capital d’EDF, ainsi que par les investissements visant à moderniser notre outil de production, comme à Framatome, au Creusot ; dans la continuité du plan France Relance, le plan France 2030 nous permet d’investir dans les innovations en matière nucléaire.

Cette ambition, je la porte au-delà de nos frontières. Je m’emploie en effet depuis plusieurs mois à réunir nos partenaires européens au sein d’une alliance du nucléaire civil. Nous sommes désormais quatorze États membres à travailler aux côtés de la Commission européenne pour que l’énergie nucléaire trouve la place qui lui est due dans le mix énergétique européen. Je réunirai la semaine prochaine mes homologues à Paris pour faire le point sur les projets européens de nouveaux investissements dans le nucléaire. On sera surpris d’en apprendre le nombre !

Tel était également le sens de mon déplacement, il y a quelques jours, avec le président-directeur général d’EDF Luc Rémont, sur le chantier de l’EPR de Hinkley Point, au Royaume-Uni, pour défendre notre savoir-faire d’excellence à l’export.

Mesdames, messieurs les sénateurs, adopter ce texte, c’est permettre à notre pays de réaliser une grande avancée écologique en mobilisant tous les leviers de décarbonation pour lutter contre le dérèglement climatique. C’est aussi donner l’occasion à notre pays de conjuguer réindustrialisation et maîtrise énergétique. C’est enfin lancer le chantier du siècle en matière d’industrie et d’emplois.

La prochaine loi de programmation sur l’énergie et le climat, dont je vous détaillerai prochainement la préparation, devra être ambitieuse et réaliste au regard de nos capacités. J’en serai la garante.

Je nous invite donc à poursuivre le travail engagé, de manière collective, pour bâtir la souveraineté énergétique de notre pays.

Madame la présidente, madame la présidente de la commission des affaires économiques, monsieur le rapporteur, mesdames, messieurs les sénateurs, vous avez, une nouvelle fois, la responsabilité de vous prononcer sur un texte majeur pour bâtir l’indépendance énergétique de notre pays. Vous avez la responsabilité de vous prononcer sur un texte qui contribuera à répondre au défi du siècle : libérer notre pays de sa dépendance mortifère aux énergies fossiles. Vous avez, enfin, la responsabilité de vous prononcer sur un texte qui permettra à notre pays de produire une énergie abondante, compétitive et décarbonée.

L’objectif du Gouvernement est clair : atteindre la neutralité carbone d’ici à 2050 en réduisant drastiquement notre consommation de pétrole et de gaz fossile, qui pèsent encore pour près des deux tiers de notre consommation d’énergie finale.

Pour relever avec succès l’immense défi de long terme qu’est cette libération des énergies fossiles, nous devrons construire un consensus politique qui transcende les étiquettes partisanes. En effet, je vous le dis avec conviction, notre politique énergétique ne peut pas se permettre de subir, de nouveau, des atermoiements et des décisions erratiques qui ne se fondent ni sur la science ni sur la raison, mais dépendent parfois plutôt d’accords électoralistes de circonstance.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je suis convaincue que nous posons, depuis l’été dernier, les fondations d’un pacte de renouveau énergétique, un pacte qui permettra de faire face à l’urgence climatique et à l’urgence énergétique.

Ce pacte repose sur des discussions nourries et approfondies entre le Gouvernement et le Parlement, mais également entre le Gouvernement et les élus locaux, les organisations environnementales, les entreprises et, plus largement, l’ensemble des Français.

Je veux d’ailleurs en profiter pour saluer les milliers de nos concitoyens qui ont contribué à la grande concertation sur le futur mix énergétique de notre pays. Je me réjouis qu’ils s’emparent de ces sujets, qui sont certes complexes, mais déterminants pour notre avenir.

L’énergie est aujourd’hui au cœur du débat public et des nombreux travaux parlementaires que vous avez engagés. Il est donc essentiel que nous y travaillions ensemble, car, comme j’ai souvent eu l’occasion de le dire, il n’y aura pas d’indépendance politique sans maîtrise énergétique.

Après le vote des dispositions relatives à la sécurisation de nos approvisionnements énergétiques au sein de la loi portant mesures d’urgence pour la protection du pouvoir d’achat, l’été dernier, et de la loi relative à l’accélération de la production d’énergies renouvelables, en début d’année, je souhaite, avec ce projet de loi d’accélération des procédures administratives nucléaires, poursuivre la relance de notre filière nucléaire.

Je me réjouis de l’accord trouvé en commission mixte paritaire. Je tiens particulièrement à remercier votre rapporteur, Daniel Gremillet, la présidente de votre commission des affaires économiques, Sophie Primas, et les autres membres de celle-ci, de leur investissement jusqu’à la dernière minute, qui a permis ce succès.

C’est un signal fort envoyé à notre filière pour qu’elle se mobilise en vue du lancement du programme de construction de six EPR 2 et de la mise à l’étude de huit réacteurs supplémentaires. Et nous ne nous interdirons pas d’aller plus loin en fonction de la réalité de nos capacités industrielles !

Vous le savez également, l’enjeu des compétences est au cœur de la transition énergétique. Cela est particulièrement vrai pour la filière nucléaire. C’est la raison pour laquelle j’ai demandé à celle-ci de dresser un état des lieux précis des besoins en compétences pour réussir la relance. Les résultats de l’étude qu’ils ont réalisée sont limpides : 100 000, voilà le nombre d’emplois que la filière estime nécessaire de créer au cours de la prochaine décennie. Il faudra recruter des soudeurs, des chaudronniers, des tuyauteurs ou encore des ingénieurs ; autant d’occasions, au cœur des territoires, pour les jeunes ou les travailleurs en reconversion, de prendre part au plus grand projet industriel de notre pays depuis les années 1970. Ils seront les visages de cette « France Nation verte » que nous appelons de nos vœux.

Dans le prolongement de ce travail, je ferai également le point avec l’Université des métiers du nucléaire, au début du mois de juin, sur la stratégie de formation qu’elle mettra en œuvre pour répondre à ces besoins de compétences.

Ce projet de loi sur le nucléaire matérialise, plus profondément, le soutien du Gouvernement et du Parlement à une politique énergétique ambitieuse et crédible.

Je me félicite à ce titre de notre refus, tout au long de l’examen de ce texte, d’opposer nucléaire et énergies renouvelables. En effet, notre urgence, je le répète, est de sortir des énergies fossiles, et nous aurons autant besoin du nucléaire que des énergies renouvelables pour y parvenir.

Avec ce projet de loi, nous accélérons également le renforcement de l’ensemble de notre filière, permise notamment par la montée de l’État au capital d’EDF, ainsi que par les investissements visant à moderniser notre outil de production, comme à Framatome, au Creusot ; dans la continuité du plan France Relance, le plan France 2030 nous permet d’investir dans les innovations en matière nucléaire.

Cette ambition, je la porte au-delà de nos frontières. Je m’emploie en effet depuis plusieurs mois à réunir nos partenaires européens au sein d’une alliance du nucléaire civil. Nous sommes désormais quatorze États membres à travailler aux côtés de la Commission européenne pour que l’énergie nucléaire trouve la place qui lui est due dans le mix énergétique européen. Je réunirai la semaine prochaine mes homologues à Paris pour faire le point sur les projets européens de nouveaux investissements dans le nucléaire. On sera surpris d’en apprendre le nombre !

Tel était également le sens de mon déplacement, il y a quelques jours, avec le président-directeur général d’EDF Luc Rémont, sur le chantier de l’EPR de Hinkley Point, au Royaume-Uni, pour défendre notre savoir-faire d’excellence à l’export.

Mesdames, messieurs les sénateurs, adopter ce texte, c’est permettre à notre pays de réaliser une grande avancée écologique en mobilisant tous les leviers de décarbonation pour lutter contre le dérèglement climatique. C’est aussi donner l’occasion à notre pays de conjuguer réindustrialisation et maîtrise énergétique. C’est enfin lancer le chantier du siècle en matière d’industrie et d’emplois.

La prochaine loi de programmation sur l’énergie et le climat, dont je vous détaillerai prochainement la préparation, devra être ambitieuse et réaliste au regard de nos capacités. J’en serai la garante.

Je nous invite donc à poursuivre le travail engagé, de manière collective, pour bâtir la souveraineté énergétique de notre pays.

Nous passons à la discussion du texte élaboré par la commission mixte paritaire.

Je rappelle que, en application de l’article 42, alinéa 12, du règlement, aucun amendement n’est recevable, sauf accord du Gouvernement. En outre, le Sénat étant appelé à se prononcer avant l’Assemblée nationale, il statue sur les éventuels amendements, puis, par un seul vote, sur l’ensemble du texte.

Je donne lecture du texte élaboré par la commission mixte paritaire.

Sur le texte élaboré par la commission mixte paritaire, je ne suis saisie d'aucun amendement.

Avant de mettre aux voix l'ensemble du projet de loi dans la rédaction résultant du texte élaboré par la commission mixte paritaire, je vais donner la parole, pour explication de vote, à un représentant par groupe.

La parole est à M. Jean-Pierre Corbisez, pour le groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.

Sur le texte élaboré par la commission mixte paritaire, je ne suis saisie d’aucun amendement.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, une fois n'est pas coutume, c'est un texte largement amputé des modifications que lui avait apportées le Sénat qui nous est présenté aujourd'hui. C'est une situation que je trouve fort regrettable, car je reste persuadé que nombre de ces ajouts avaient toute leur pertinence.

En premier lieu, il est à mon sens dommageable d'avoir supprimé, à l'article 1er, l'ensemble des objectifs quantitatifs fixés par le Sénat, notamment pour nos ambitions quant à la part de matières recyclées dans la production de l'énergie nucléaire. Les intentions engagent, les objectifs obligent. Nous aurions même pu aller plus loin en matière de réutilisation du combustible au regard du contexte de tensions que nous connaissons aujourd'hui dans l'acheminement de ce type de matériaux, en raison tant de la raréfaction de la ressource que du contexte géopolitique.

Certes, le rapport dont l'article 1er D prévoit la remise à l'horizon des cinq prochaines années est de bon ton et doit aborder ces questions, mais toute cette évaluation n'aurait-elle pas dû être faite en amont ? Cela aurait notamment permis d'éviter que ce débat ne soit mené dans la précipitation, comme c'est malheureusement souvent le cas avec le Gouvernement, qui a pris la mauvaise habitude de tordre le bras au Parlement en imposant des procédures d'urgence et des délais contraints.

Mon propos pourrait être le même s'agissant du rapport prévu à l'article 1er F. Ces études et ces analyses auraient dû être réalisées en amont et soumises aux parlementaires, afin de leur permettre de se prononcer en étant parfaitement éclairés.

À titre individuel, je regrette le retrait, à l'article 1er, de la mention des installations de production d'hydrogène bas-carbone parmi celles qui sont susceptibles de bénéficier des dispositions du présent texte. Nous passons à côté d'une possible accélération des procédures en la matière, en contradiction, selon moi, avec les potentialités de cette énergie.

Par ailleurs, sur le fond, nous sommes tous d'accord pour déclarer qu'en matière d'énergie, il nous faut conquérir notre autonomie, qu'il nous faut travailler mieux et plus vite. Mais nous savons aussi que le mieux est parfois l'ennemi du bien. Or la simplification et l'accélération de nos procédures ne peuvent se faire ni au détriment du débat parlementaire, ni en enjambant la consultation des citoyens, ni surtout en réduisant notre niveau de vigilance et d'exigence quant à la préservation de notre environnement' et de la biodiversité.

De ce point de vue, la suppression des dispositions nouvelles qui étaient réunies sous le titre Renforcer la transparence démocratique sur le nucléaire doit nous interroger.

En outre, la multiplication, dans le texte adopté par la CMP, des demandes de rapports au Gouvernement, ne saurait remplacer les investigations que les parlementaires peuvent mener eux-mêmes via une délégation partagée. Voilà une occasion ratée de redonner plus de place aux députés et sénateurs ! Si j'étais taquin, j'oserais dire que nous en sommes encore étonnés…

Saluons malgré tout le maintien de l'information préalable du département et de la région sur les projets de création de nouvelles installations. C'était une attente forte de nos collectivités, en raison notamment des responsabilités du département en matière de routes et de sécurité incendie, ou encore des implications sensibles pour les régions en termes d'équilibre territorial.

Notons également une mise en cohérence du texte à la suite des débats à l'Assemblée nationale : l'article 9 A a été réécrit pour tirer la conséquence de la décision de nos confrères députés de retirer du texte l'intégration de l'IRSN à l'ASN. Au-delà des inquiétudes légitimes des personnels, cette fusion n'était pas opportune au regard des missions spécifiques de chacune de ces autorités et en raison de la sensibilité très particulière du domaine de l'énergie nucléaire, qui justifie, selon moi, de maintenir séparées les missions de contrôle et celles d'expertise et de recherche.

Évoquons enfin la nouvelle disposition, intégrée à l'article 3, relative à l'objectif de « zéro artificialisation nette ». Nous le savons toutes et tous, c'est un sujet très sensible, sur lequel nous attendons d'ailleurs toujours les propositions du ministre chargé des collectivités. Mais je pense que nos collègues élus locaux seront rassurés en constatant que les projets d'installation de réacteurs électronucléaires ne seront pas comptabilisés dans les objectifs régionaux ou locaux de réduction de l'artificialisation des sols. Nous respectons ici la logique consistant à ne pas pénaliser le développement de nos collectivités territoriales pour des projets d'envergure ou d'intérêt national.

Vous l'aurez compris, notre groupe dresse un bilan mitigé de ce texte, dans le prolongement des avis que nous avions émis lors des débats précédents. Néanmoins, parce que le sujet est d'importance et parce qu'il nous faut collectivement prendre nos responsabilités pour faciliter l'autonomie énergétique de notre pays, notre groupe votera majoritairement en faveur de ce texte.

Avant de mettre aux voix l’ensemble du projet de loi dans la rédaction résultant du texte élaboré par la commission mixte paritaire, je vais donner la parole, pour explication de vote, à un représentant par groupe.

La parole est à M. Jean-Pierre Corbisez, pour le groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, le projet de loi dit Nouveau nucléaire, dont nous examinons aujourd'hui les conclusions de la CMP est important ; il est même très important.

Cela faisait bien longtemps que l'énergie nucléaire n'avait pas été placée au centre de l'attention publique. Rappelons que la dernière autorisation de création d'un réacteur remonte à 2007 ! L'énergie nucléaire dans notre pays était devenue un problème, alors que nous pensons depuis longtemps, au Sénat, que c'est une solution : une solution pour notre indépendance énergétique, afin de sortir des hydrocarbures, russes en particulier, avant 2030 et de faire face à l'électrification majeure de tous nos usages ; une solution pour notre transition énergétique, afin d'atteindre la neutralité carbone à l'horizon 2050.

Mais, madame la ministre, que de temps perdu depuis 2007 ! Ce temps a été perdu pour servir des intérêts politiques plutôt que l'intérêt de notre pays. Citons la politique d'attrition des réacteurs existants, la programmation de l'arrêt de quatorze réacteurs sur vingt l'arrêt du programme Astrid ou encore la fermeture de Fessenheim en 2020 ; autant de fautes qui nous ont privés de vision, d'avance en matière de recherche, de souveraineté technologique, de compétences, de capacités énergétiques et de performances climatiques !

La fermeture de Fessenheim, à elle seule, c'est une production manquante de 11 térawattheures. Ce sont 10 millions de tonnes de CO2 supplémentaires dans l'atmosphère !

À cela s'ajoute une politique d'attentisme du Gouvernement en matière de nouveaux réacteurs. Depuis 2017, aucune décision cruciale n'a été prise : ni lors de la planification énergétique intégrée à la loi relative à l'énergie et au climat du 8 novembre 2019, dite loi Énergie-climat ni dans la PPE de 2020…

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, une fois n’est pas coutume, c’est un texte largement amputé des modifications que lui avait apportées le Sénat qui nous est présenté aujourd’hui. C’est une situation que je trouve fort regrettable, car je reste persuadé que nombre de ces ajouts avaient toute leur pertinence.

En premier lieu, il est à mon sens dommageable d’avoir supprimé, à l’article 1er, l’ensemble des objectifs quantitatifs fixés par le Sénat, notamment pour nos ambitions quant à la part de matières recyclées dans la production de l’énergie nucléaire. Les intentions engagent, les objectifs obligent. Nous aurions même pu aller plus loin en matière de réutilisation du combustible au regard du contexte de tensions que nous connaissons aujourd’hui dans l’acheminement de ce type de matériaux, en raison tant de la raréfaction de la ressource que du contexte géopolitique.

Certes, le rapport dont l’article 1er D prévoit la remise à l’horizon des cinq prochaines années est de bon ton et doit aborder ces questions, mais toute cette évaluation n’aurait-elle pas dû être faite en amont ? Cela aurait notamment permis d’éviter que ce débat ne soit mené dans la précipitation, comme c’est malheureusement souvent le cas avec le Gouvernement, qui a pris la mauvaise habitude de tordre le bras au Parlement en imposant des procédures d’urgence et des délais contraints.

Mon propos pourrait être le même s’agissant du rapport prévu à l’article 1er F. Ces études et ces analyses auraient dû être réalisées en amont et soumises aux parlementaires, afin de leur permettre de se prononcer en étant parfaitement éclairés.

À titre individuel, je regrette le retrait, à l’article 1er, de la mention des installations de production d’hydrogène bas-carbone parmi celles qui sont susceptibles de bénéficier des dispositions du présent texte. Nous passons à côté d’une possible accélération des procédures en la matière, en contradiction, selon moi, avec les potentialités de cette énergie.

Par ailleurs, sur le fond, nous sommes tous d’accord pour déclarer qu’en matière d’énergie, il nous faut conquérir notre autonomie, qu’il nous faut travailler mieux et plus vite. Mais nous savons aussi que le mieux est parfois l’ennemi du bien. Or la simplification et l’accélération de nos procédures ne peuvent se faire ni au détriment du débat parlementaire, ni en enjambant la consultation des citoyens, ni surtout en réduisant notre niveau de vigilance et d’exigence quant à la préservation de notre environnement’ et de la biodiversité.

De ce point de vue, la suppression des dispositions nouvelles qui étaient réunies sous le titre Renforcer la transparence démocratique sur le nucléaire doit nous interroger.

En outre, la multiplication, dans le texte adopté par la CMP, des demandes de rapports au Gouvernement, ne saurait remplacer les investigations que les parlementaires peuvent mener eux-mêmes via une délégation partagée. Voilà une occasion ratée de redonner plus de place aux députés et sénateurs ! Si j’étais taquin, j’oserais dire que nous en sommes encore étonnés…

Saluons malgré tout le maintien de l’information préalable du département et de la région sur les projets de création de nouvelles installations. C’était une attente forte de nos collectivités, en raison notamment des responsabilités du département en matière de routes et de sécurité incendie, ou encore des implications sensibles pour les régions en termes d’équilibre territorial.

Notons également une mise en cohérence du texte à la suite des débats à l’Assemblée nationale : l’article 9 A a été réécrit pour tirer la conséquence de la décision de nos confrères députés de retirer du texte l’intégration de l’IRSN à l’ASN. Au-delà des inquiétudes légitimes des personnels, cette fusion n’était pas opportune au regard des missions spécifiques de chacune de ces autorités et en raison de la sensibilité très particulière du domaine de l’énergie nucléaire, qui justifie, selon moi, de maintenir séparées les missions de contrôle et celles d’expertise et de recherche.

Évoquons enfin la nouvelle disposition, intégrée à l’article 3, relative à l’objectif de « zéro artificialisation nette ». Nous le savons toutes et tous, c’est un sujet très sensible, sur lequel nous attendons d’ailleurs toujours les propositions du ministre chargé des collectivités. Mais je pense que nos collègues élus locaux seront rassurés en constatant que les projets d’installation de réacteurs électronucléaires ne seront pas comptabilisés dans les objectifs régionaux ou locaux de réduction de l’artificialisation des sols. Nous respectons ici la logique consistant à ne pas pénaliser le développement de nos collectivités territoriales pour des projets d’envergure ou d’intérêt national.

Vous l’aurez compris, notre groupe dresse un bilan mitigé de ce texte, dans le prolongement des avis que nous avions émis lors des débats précédents. Néanmoins, parce que le sujet est d’importance et parce qu’il nous faut collectivement prendre nos responsabilités pour faciliter l’autonomie énergétique de notre pays, notre groupe votera majoritairement en faveur de ce texte.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, une fois n’est pas coutume, c’est un texte largement amputé des modifications que lui avait apportées le Sénat qui nous est présenté aujourd’hui. C’est une situation que je trouve fort regrettable, car je reste persuadé que nombre de ces ajouts avaient toute leur pertinence.

En premier lieu, il est à mon sens dommageable d’avoir supprimé, à l’article 1er, l’ensemble des objectifs quantitatifs fixés par le Sénat, notamment pour nos ambitions quant à la part de matières recyclées dans la production de l’énergie nucléaire. Les intentions engagent, les objectifs obligent. Nous aurions même pu aller plus loin en matière de réutilisation du combustible au regard du contexte de tensions que nous connaissons aujourd’hui dans l’acheminement de ce type de matériaux, en raison tant de la raréfaction de la ressource que du contexte géopolitique.

Certes, le rapport dont l’article 1er D prévoit la remise à l’horizon des cinq prochaines années est de bon ton et doit aborder ces questions, mais toute cette évaluation n’aurait-elle pas dû être faite en amont ? Cela aurait notamment permis d’éviter que ce débat ne soit mené dans la précipitation, comme c’est malheureusement souvent le cas avec le Gouvernement, qui a pris la mauvaise habitude de tordre le bras au Parlement en imposant des procédures d’urgence et des délais contraints.

Mon propos pourrait être le même s’agissant du rapport prévu à l’article 1er F. Ces études et ces analyses auraient dû être réalisées en amont et soumises aux parlementaires, afin de leur permettre de se prononcer en étant parfaitement éclairés.

À titre individuel, je regrette le retrait, à l’article 1er, de la mention des installations de production d’hydrogène bas-carbone parmi celles qui sont susceptibles de bénéficier des dispositions du présent texte. Nous passons à côté d’une possible accélération des procédures en la matière, en contradiction, selon moi, avec les potentialités de cette énergie.

Par ailleurs, sur le fond, nous sommes tous d’accord pour déclarer qu’en matière d’énergie, il nous faut conquérir notre autonomie, qu’il nous faut travailler mieux et plus vite. Mais nous savons aussi que le mieux est parfois l’ennemi du bien. Or la simplification et l’accélération de nos procédures ne peuvent se faire ni au détriment du débat parlementaire, ni en enjambant la consultation des citoyens, ni surtout en réduisant notre niveau de vigilance et d’exigence quant à la préservation de notre environnement et de la biodiversité.

De ce point de vue, la suppression des dispositions nouvelles qui étaient réunies sous le titre « Renforcer la transparence démocratique sur le nucléaire » doit nous interroger.

En outre, la multiplication, dans le texte adopté par la commission mixte paritaire, des demandes de rapports au Gouvernement, ne saurait remplacer les investigations que les parlementaires peuvent mener eux-mêmes via une délégation partagée. Voilà une occasion ratée de redonner plus de place aux députés et sénateurs ! Si j’étais taquin, j’oserais dire que nous en sommes encore étonnés…

Saluons malgré tout le maintien de l’information préalable du département et de la région sur les projets de création de nouvelles installations. C’était une attente forte de nos collectivités, en raison notamment des responsabilités du département en matière de routes et de sécurité incendie, ou encore des implications sensibles pour les régions en termes d’équilibre territorial.

Notons également une mise en cohérence du texte à la suite des débats à l’Assemblée nationale : l’article 9 A a été réécrit pour tirer la conséquence de la décision de nos confrères députés de retirer du texte l’intégration de l’IRSN à l’ASN. Au-delà des inquiétudes légitimes des personnels, cette fusion n’était pas opportune au regard des missions spécifiques de chacune de ces autorités et en raison de la sensibilité très particulière du domaine de l’énergie nucléaire, qui justifie, selon moi, de maintenir séparées les missions de contrôle et celles d’expertise et de recherche.

Évoquons enfin la nouvelle disposition, intégrée à l’article 3, relative à l’objectif de « zéro artificialisation nette ». Nous le savons toutes et tous, c’est un sujet très sensible, sur lequel nous attendons d’ailleurs toujours les propositions du ministre chargé des collectivités. Mais je pense que nos collègues élus locaux seront rassurés en constatant que les projets d’installation de réacteurs électronucléaires ne seront pas comptabilisés dans les objectifs régionaux ou locaux de réduction de l’artificialisation des sols. Nous respectons ici la logique consistant à ne pas pénaliser le développement de nos collectivités territoriales pour des projets d’envergure ou d’intérêt national.

Vous l’aurez compris, notre groupe dresse un bilan mitigé de ce texte, dans le prolongement des avis que nous avions émis lors des débats précédents. Néanmoins, parce que le sujet est d’importance et parce qu’il nous faut collectivement prendre nos responsabilités pour faciliter l’autonomie énergétique de notre pays, notre groupe votera majoritairement en faveur de ce texte.

Bravo !

Résultat, notre système électrique est aujourd'hui en « vigilance particulière » en matière de sécurité, selon Réseau de transport d'électricité (RTE), et « sans marge » en matière de sûreté, selon l'ASN.

A contrario, notre commission des affaires économiques s'est mobilisée avec constance en faveur de l'énergie nucléaire. Dans la loi Énergie-climat de 2019, nous avons décalé de dix ans le calendrier de fermeture des réacteurs existants, sous réserve évidemment de sûreté. Dans la loi du 22 août 2021 portant lutte contre le dérèglement climatique et renforcement de la résilience face à ses effets, dite loi Climat et résilience, nous avons conditionné toute autre fermeture à la prise en compte de la sûreté nucléaire, de la sécurité d'approvisionnement et des émissions de gaz à effet de serre. Daniel Gremillet s'en souvient, ce fut une bataille ! Enfin, dans la loi relative à l'accélération de la production d'énergies renouvelables, cette année-ci, nous avons introduit des mesures de simplification pour l'hydrogène, quelle que soit sa source, renouvelable comme nucléaire.

Notre commission s'est aussi largement mobilisée dans ses travaux de contrôle. La mission d'information transpartisane conduite par notre rapporteur, Daniel Gremillet, a ainsi plaidé pour construire quatorze EPR 2 et pour 4 gigawatts de SMR, afin de maintenir un mix majoritairement nucléaire à l'horizon 2050. Quelle clairvoyance ! Mais quelle opiniâtreté !

Instruite par l'expérience, notre commission a reçu positivement le présent projet de loi et en a considérablement infléchi et enrichi le texte, qui portera clairement l'empreinte du Sénat.

Elle a complété les procédures techniques par une vision politique, en actualisant nos objectifs énergétiques nationaux et en préparant la future loi de programmation quinquennale de l'énergie. Nous serons attentifs à ce que ce texte à venir comporte des objectifs ambitieux, ainsi que des moyens suffisants, et, au-delà, à ce que le Gouvernement clarifie sa stratégie, acte la construction des prochaines installations, instruise les autorisations et précise leurs financements.

Notre commission a aussi promu une vision moderne de l'énergie nucléaire, intégrant de nouveaux risques, climatiques et numériques, et de nouvelles technologies, les SMR et les électrolyseurs d'hydrogène. Elle a aussi encouragé une vision décentralisée de l'énergie nucléaire, attentive aux compétences des collectivités, en particulier d'urbanisme, et aux finances locales.

Je me félicite que le Sénat ait obtenu l'exemption des réacteurs des objectifs locaux et régionaux du ZAN. Ce fut une longue et difficile bataille ; vous le savez, madame la ministre. Nous serons très vigilants à ce que le Gouvernement ne réintroduise pas par voie législative, voire réglementaire, d'objectif national pour ce type de projets.

Notre commission a enfin soutenu une vision exigeante de l'énergie nucléaire, soucieuse de la sûreté des réacteurs et de la gestion des déchets.

Bien entendu, je suis satisfaite que le Sénat ait obtenu le retrait total de la réorganisation de l'ASN et de l'IRSN, introduite à l'Assemblée nationale par le biais d'amendements gouvernementaux improvisés, sans étude d'opportunité ou d'impact, sans concertation. Nous avons d'ailleurs saisi l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (Opecst) pour comprendre les objectifs sous-jacents de cette réorganisation et évaluer la réponse idoine. Nous serons très attentifs à ce qu'une éventuelle réforme ne vienne pas confondre les responsabilités ou déstabiliser les compétences.

C'est cette vision d'une énergie nucléaire fondée sur la science et la raison, inscrite dans le monde actuel et ouverte sur les technologies futures que notre commission a voulu exprimer.

C'est pourquoi le groupe Les Républicains votera les conclusions de la commission mixte paritaire sur ce texte.

Mme la présidente. La parole est à Mme Sophie Primas, pour le groupe Les Républicains.

La parole est à M. Pierre Médevielle, pour le groupe Les Indépendants – République et Territoires.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, le projet de loi dit Nouveau nucléaire, dont nous examinons aujourd’hui les conclusions de la CMP est important ; il est même très important.

Cela faisait bien longtemps que l’énergie nucléaire n’avait pas été placée au centre de l’attention publique. Rappelons que la dernière autorisation de création d’un réacteur remonte à 2007 ! L’énergie nucléaire dans notre pays était devenue un problème, alors que nous pensons depuis longtemps, au Sénat, que c’est une solution : une solution pour notre indépendance énergétique, afin de sortir des hydrocarbures, russes en particulier, avant 2030 et de faire face à l’électrification majeure de tous nos usages ; une solution pour notre transition énergétique, afin d’atteindre la neutralité carbone à l’horizon 2050.

Mais, madame la ministre, que de temps perdu depuis 2007 ! Ce temps a été perdu pour servir des intérêts politiques plutôt que l’intérêt de notre pays. Citons la politique d’attrition des réacteurs existants, la programmation de l’arrêt de quatorze réacteurs sur vingt l’arrêt du programme Astrid ou encore la fermeture de Fessenheim en 2020 ; autant de fautes qui nous ont privés de vision, d’avance en matière de recherche, de souveraineté technologique, de compétences, de capacités énergétiques et de performances climatiques !

La fermeture de Fessenheim, à elle seule, c’est une production manquante de 11 térawattheures. Ce sont 10 millions de tonnes de CO2 supplémentaires dans l’atmosphère !

À cela s’ajoute une politique d’attentisme du Gouvernement en matière de nouveaux réacteurs. Depuis 2017, aucune décision cruciale n’a été prise : ni lors de la planification énergétique intégrée à la loi relative à l’énergie et au climat du 8 novembre 2019, dite loi Énergie-climat ni dans la PPE de 2020…

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, le projet de loi dit Nouveau nucléaire, dont nous examinons aujourd’hui les conclusions de la commission mixte paritaire, est important ; il est même très important.

Cela faisait bien longtemps que l’énergie nucléaire n’avait pas été placée au centre de l’attention publique. Rappelons que la dernière autorisation de création d’un réacteur remonte à 2007 ! L’énergie nucléaire dans notre pays était devenue un problème, alors que nous pensons depuis longtemps, au Sénat, que c’est une solution : une solution pour notre indépendance énergétique, afin de sortir des hydrocarbures, russes en particulier, avant 2030 et de faire face à l’électrification majeure de tous nos usages ; une solution pour notre transition énergétique, afin d’atteindre la neutralité carbone à l’horizon 2050.

Mais, madame la ministre, que de temps perdu depuis 2007 ! Ce temps a été perdu pour servir des intérêts politiques plutôt que l’intérêt de notre pays. Citons la politique d’attrition des réacteurs existants, la programmation de l’arrêt de quatorze réacteurs sur vingt l’arrêt du programme Astrid ou encore la fermeture de Fessenheim en 2020 ; autant de fautes qui nous ont privés de vision, d’avance en matière de recherche, de souveraineté technologique, de compétences, de capacités énergétiques et de performances climatiques !

À elle seule, la fermeture de Fessenheim, c’est une production manquante de 11 térawattheures. Ce sont 10 millions de tonnes de CO2 supplémentaires dans l’atmosphère !

À cela s’ajoute une politique d’attentisme du Gouvernement en matière de nouveaux réacteurs. Depuis 2017, aucune décision cruciale n’a été prise : ni lors de la planification énergétique intégrée à la loi relative à l’énergie et au climat du 8 novembre 2019, dite loi Énergie-climat, ni dans la PPE de 2020…

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, comme j'ai pu le dire lors de l'examen en première lecture par notre assemblée de ce projet de loi, le nucléaire, c'est l'histoire d'une ambition française qui s'est transformée en véritable stratégie ; c'est une aventure industrielle, qui a connu un sérieux ralentissement au cours des deux dernières décennies et à laquelle nous avons décidé de donner un souffle nouveau.

Nous avons bâti notre stratégie nucléaire sur l'idée d'une sécurité d'approvisionnement, dans un esprit de recherche de notre indépendance énergétique.

Après les chocs pétroliers des années 1970, la guerre en Ukraine nous a rappelé notre dépendance aux énergies fossiles et les risques d'un abandon de la filière nucléaire.

Pour atteindre notre souveraineté énergétique, il faudra coupler le nucléaire au déploiement massif d'énergies renouvelables. L'engagement devra être franc et massif ; il faudra conserver un cap constant. Madame la ministre, nous devrons absolument nous donner les moyens économiques et politiques de tenir cet engagement. Le programme paraît ambitieux, les investissements lourds, mais tel est le prix de notre indépendance.

Par ailleurs, notre planète est confrontée à un dérèglement climatique que personne ne peut ignorer. Vous connaissez l'engagement de mon groupe pour une écologie pragmatique.

Il est de plus en plus urgent d'abandonner les centrales à charbon et autres sources d'émissions de gaz à effet de serre. L'avenir sera obligatoirement à un mix énergétique bas-carbone. Produire de manière indépendante, oui ! Produire proprement et de manière indépendante, mille fois oui !

Il est donc essentiel d'investir massivement dans la maintenance, la rénovation et le renouvellement de notre parc nucléaire, qui a été si malmené, depuis trop longtemps, par des politiques contradictoires et totalement inadaptées.

Je me félicite que le texte issu de la CMP entérine la suppression de l'objectif de réduction à 50 % de la part du nucléaire dans notre bouquet énergétique à l'horizon 2035.

Poursuivons nos investissements dans la recherche, l'innovation et la formation dans ce secteur majeur pour l'avenir de la France. À ce titre, le nucléaire de nouvelle génération – SMR et EPR – est une belle perspective.

Je suis également préoccupé par la nécessité de créer des liens, afin d'harmoniser notre politique énergétique nationale avec les orientations politiques européennes. En ce 9 mai, fête de l'Europe, cela a tout son sens.

Je connais votre engagement sur ce sujet, madame la ministre : soyez assurée de notre soutien ! Il en va de même, d'ailleurs, sur le dossier de l'hydrogène bas-carbone, qui est intrinsèquement lié à celui de la taxonomie. Ne passons pas à côté de la possibilité de décarboner notre économie en voulant laver plus vert que vert !

Le Groupe d'experts intergouvernemental sur l'évolution du climat (Giec) nous exhorte à nous servir de nos énergies bas-carbone pour réduire nos émissions. L'hydrogène produit à partir d'énergie nucléaire est une chance pour notre pays et pour l'Europe entière, même si l'Allemagne ne partage pas du tout cette analyse. On a du mal à trouver une cohérence dans la politique actuelle de ce pays, qui vient de fermer ses trois derniers réacteurs nucléaires tout en annonçant la fermeture totale des centrales à charbon en 2038 ; comprenne qui pourra ! Dans le même temps, l'Allemagne est en train de négocier en solo son approvisionnement en gaz au Moyen-Orient. Tout cela n'est pas très solidaire !

Trouver une synergie européenne totale paraît compliqué, mais il faudra tout de même trouver des consensus nous permettant d'aller dans le sens de notre souveraineté et de notre indépendance européenne.

Je parlais à l'instant d'innover et de décarboner nos modes de vie. Le nucléaire et l'hydrogène bas-carbone constituent un espoir bien réel pour réduire drastiquement les émissions des secteurs et industries très émetteurs de carbone, comme les aciéries ou les transports.

Sur ce dernier point, je suis de près le développement de l'avion à hydrogène et les programmes d'incorporation de biocarburants dans le kérosène pour les gros porteurs. Dans le cadre de l'Opecst, mon collègue Jean-François Portarrieu, député de Haute-Garonne, et moi-même préparons un rapport sur le sujet.

Dans cette optique, le groupe Les Indépendants – République et Territoires sera très attentif au projet de loi relatif à l'industrie verte, ainsi qu'au projet de loi de programmation quinquennale sur l'énergie et le climat.

Madame la ministre, le texte que nous discutons est extrêmement encourageant. Mais restons vigilants.

Je pense notamment aux enjeux de sûreté et de sécurité, sur lesquels nous avons besoin de transparence et de la plus grande fermeté. Le travail sera important sur la formation professionnelle. Nous avons besoin, certes, d'ingénieurs en nombre, mais aussi de techniciens. Notre filière professionnelle doit être renforcée pour que la relance soit efficace. Nous devons agir vite.

Parce que ce texte est le début d'un renouveau énergétique, comme vous l'avez dit, madame la ministre, le groupe Les Indépendants – République et Territoires votera en sa faveur.

Bravo !

Résultat, notre système électrique est aujourd’hui en « vigilance particulière » en matière de sécurité, selon Réseau de transport d’électricité (RTE), et « sans marge » en matière de sûreté, selon l’ASN.

A contrario, notre commission des affaires économiques s’est mobilisée avec constance en faveur de l’énergie nucléaire. Dans la loi Énergie-climat de 2019, nous avons décalé de dix ans le calendrier de fermeture des réacteurs existants, sous réserve évidemment de sûreté. Dans la loi du 22 août 2021 portant lutte contre le dérèglement climatique et renforcement de la résilience face à ses effets, dite loi Climat et résilience, nous avons conditionné toute autre fermeture à la prise en compte de la sûreté nucléaire, de la sécurité d’approvisionnement et des émissions de gaz à effet de serre. Daniel Gremillet s’en souvient, ce fut une bataille ! Enfin, dans la loi relative à l’accélération de la production d’énergies renouvelables, cette année-ci, nous avons introduit des mesures de simplification pour l’hydrogène, quelle que soit sa source, renouvelable comme nucléaire.

Notre commission s’est aussi largement mobilisée dans ses travaux de contrôle. La mission d’information transpartisane conduite par notre rapporteur, Daniel Gremillet, a ainsi plaidé pour construire quatorze EPR 2 et pour 4 gigawatts de SMR, afin de maintenir un mix majoritairement nucléaire à l’horizon 2050. Quelle clairvoyance ! Mais quelle opiniâtreté !

Instruite par l’expérience, notre commission a reçu positivement le présent projet de loi et en a considérablement infléchi et enrichi le texte, qui portera clairement l’empreinte du Sénat.

Elle a complété les procédures techniques par une vision politique, en actualisant nos objectifs énergétiques nationaux et en préparant la future loi de programmation quinquennale de l’énergie. Nous serons attentifs à ce que ce texte à venir comporte des objectifs ambitieux, ainsi que des moyens suffisants, et, au-delà, à ce que le Gouvernement clarifie sa stratégie, acte la construction des prochaines installations, instruise les autorisations et précise leurs financements.

Notre commission a aussi promu une vision moderne de l’énergie nucléaire, intégrant de nouveaux risques, climatiques et numériques, et de nouvelles technologies, les SMR et les électrolyseurs d’hydrogène. Elle a aussi encouragé une vision décentralisée de l’énergie nucléaire, attentive aux compétences des collectivités, en particulier d’urbanisme, et aux finances locales.

Je me félicite que le Sénat ait obtenu l’exemption des réacteurs des objectifs locaux et régionaux du ZAN. Ce fut une longue et difficile bataille ; vous le savez, madame la ministre. Nous serons très vigilants à ce que le Gouvernement ne réintroduise pas par voie législative, voire réglementaire, d’objectif national pour ce type de projets.

Notre commission a enfin soutenu une vision exigeante de l’énergie nucléaire, soucieuse de la sûreté des réacteurs et de la gestion des déchets.

Bien entendu, je suis satisfaite que le Sénat ait obtenu le retrait total de la réorganisation de l’ASN et de l’IRSN, introduite à l’Assemblée nationale par le biais d’amendements gouvernementaux improvisés, sans étude d’opportunité ou d’impact, sans concertation. Nous avons d’ailleurs saisi l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (Opecst) pour comprendre les objectifs sous-jacents de cette réorganisation et évaluer la réponse idoine. Nous serons très attentifs à ce qu’une éventuelle réforme ne vienne pas confondre les responsabilités ou déstabiliser les compétences.

C’est cette vision d’une énergie nucléaire fondée sur la science et la raison, inscrite dans le monde actuel et ouverte sur les technologies futures que notre commission a voulu exprimer.

C’est pourquoi le groupe Les Républicains votera les conclusions de la commission mixte paritaire sur ce texte.

Résultat, notre système électrique est aujourd’hui en « vigilance particulière » en matière de sécurité, selon Réseau de transport d’électricité (RTE), et « sans marge » en matière de sûreté, selon l’ASN.

A contrario, notre commission des affaires économiques s’est mobilisée avec constance en faveur de l’énergie nucléaire. Dans la loi Énergie-climat de 2019, nous avons décalé de dix ans le calendrier de fermeture des réacteurs existants, sous réserve évidemment de sûreté. Dans la loi du 22 août 2021 portant lutte contre le dérèglement climatique et renforcement de la résilience face à ses effets, dite Climat et résilience, nous avons conditionné toute autre fermeture à la prise en compte de la sûreté nucléaire, de la sécurité d’approvisionnement et des émissions de gaz à effet de serre. Daniel Gremillet s’en souvient, ce fut une bataille ! Enfin, dans la loi relative à l’accélération de la production d’énergies renouvelables, cette année-ci, nous avons introduit des mesures de simplification pour l’hydrogène, quelle que soit sa source, renouvelable comme nucléaire.

Notre commission s’est aussi largement mobilisée dans ses travaux de contrôle. La mission d’information transpartisane conduite par notre rapporteur, Daniel Gremillet, a ainsi plaidé pour construire quatorze EPR 2 et pour 4 gigawatts de SMR, afin de maintenir un mix majoritairement nucléaire à l’horizon 2050. Quelle clairvoyance ! Mais quelle opiniâtreté !

Instruite par l’expérience, notre commission a reçu positivement le présent projet de loi et en a considérablement infléchi et enrichi le texte, qui portera clairement l’empreinte du Sénat.

Elle a complété les procédures techniques par une vision politique, en actualisant nos objectifs énergétiques nationaux et en préparant la future loi de programmation quinquennale de l’énergie. Nous serons attentifs à ce que ce texte à venir comporte des objectifs ambitieux, ainsi que des moyens suffisants, et, au-delà, à ce que le Gouvernement clarifie sa stratégie, acte la construction des prochaines installations, instruise les autorisations et précise leurs financements.

Notre commission a aussi promu une vision moderne de l’énergie nucléaire, intégrant de nouveaux risques, climatiques et numériques, et de nouvelles technologies, les SMR et les électrolyseurs d’hydrogène. Elle a aussi encouragé une vision décentralisée de l’énergie nucléaire, attentive aux compétences des collectivités, en particulier d’urbanisme, et aux finances locales.

Je me félicite que le Sénat ait obtenu l’exemption des réacteurs des objectifs locaux et régionaux du ZAN. Ce fut une longue et difficile bataille ; vous le savez, madame la ministre. Nous serons très vigilants à ce que le Gouvernement ne réintroduise pas par voie législative, voire réglementaire, d’objectif national pour ce type de projets.

Notre commission a enfin soutenu une vision exigeante de l’énergie nucléaire, soucieuse de la sûreté des réacteurs et de la gestion des déchets.

Bien entendu, je suis satisfaite que le Sénat ait obtenu le retrait total de la réorganisation de l’ASN et de l’IRSN, introduite à l’Assemblée nationale par le biais d’amendements gouvernementaux improvisés, sans étude d’opportunité ou d’impact, sans concertation. Nous avons d’ailleurs saisi l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (Opecst) pour comprendre les objectifs sous-jacents de cette réorganisation et évaluer la réponse idoine. Nous serons très attentifs à ce qu’une éventuelle réforme ne vienne pas confondre les responsabilités ou déstabiliser les compétences.

C’est cette vision d’une énergie nucléaire fondée sur la science et la raison, inscrite dans le monde actuel et ouverte sur les technologies futures que notre commission a voulu exprimer.

C’est pourquoi le groupe Les Républicains votera les conclusions de la commission mixte paritaire sur ce texte.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, nous continuons à contester fortement l'opportunité, les modalités et les objectifs de ce projet de loi.

Les propositions et modifications qui figurent dans ce texte constituent une régression du droit de l'environnement et une atteinte au droit de participation du public, au mépris des textes en vigueur.

Il va bien au-delà de son objet initial et devient un texte programmatique. Nous déplorons vivement la suppression de deux jalons majeurs de la politique énergétique française, l'objectif de réduction à 50 % de la part du nucléaire dans le mix électrique et la limitation de la puissance installée à 63, 2 gigawatts, introduits en 2015 dans un souci de diversification du mix électrique et de maîtrise des coûts de production. Ces suppressions constituent des cavaliers législatifs.

En inscrivant votre volonté de construire quatorze réacteurs de type EPR 2, dont l'ingénierie n'est toujours pas aboutie, et de SMR qui sont encore à l'état de prototype, vous bafouez vos engagements de respecter le débat sur la programmation énergétique à venir et ne respectez pas non plus les conclusions des débats publics qui viennent de s'achever.

Si nous sommes bien lucides sur la nécessité de devoir faire encore un moment avec les centrales existantes, notre opposition à la construction de nouveaux réacteurs reste entière.

Doit-on rappeler une nouvelle fois les déboires technologiques et les débordements financiers invraisemblables de cette filière ? Des défaillances graves s'enchaînent ces dernières semaines, marquées par la découverte de nouvelles fissures d'une ampleur inégalée sur les sites de Penly et Cattenom. Vous persistez dans le mensonge de l'indépendance énergétique en maintenant la France sous perfusion des pays fournisseurs d'uranium naturel et enrichi, russe en particulier.

Vous avez également souhaité introduire dans le texte, sans étude préalable, un nouvel article disposant le regroupement de la fonction d'autorisation et de contrôle des activités nucléaires de l'ASN avec les activités d'expertise et de recherche de l'IRSN.

Fort heureusement, grâce à la mobilisation et aux nombreuses alertes émises par des parlementaires de tous bords politiques, et à la mobilisation des acteurs de la filière elle-même, le texte définitif a écarté cette fusion. Il est essentiel de maintenir notre système dual !

Face au changement climatique, le renforcement de l'expertise constitue une urgence absolue. Il faut augmenter significativement les budgets tant de l'IRSN que de l'ASN. Ne bradez pas la sûreté.

Le texte ouvre en revanche la possibilité pour l'ASN de recruter des agents contractuels. Nous serons vigilants sur ce point, qui pourrait mettre à mal l'indépendance de cette autorité.

Autre point essentiel, cette loi ne répond pas suffisamment aux enjeux que représente la nécessaire adaptation des centrales aux impacts du dérèglement climatique des prochaines décennies.

Sur la question essentielle de l'eau, dans un contexte de plus en plus difficile, comment pouvons-nous continuer à prélever plus de 26 milliards de mètres cubes d'eau par an ? Quant à la part de l'eau consommée, le Service des données et études statistiques (Sdes) l'a fait passer du jour au lendemain de 31 % à 12 %. La part d'eau évaporée est passée de 72 % à 22 %. Nous pouvons nous interroger sur le sérieux de ces chiffres.

Par ailleurs, qu'en sera-t-il demain dans le cas d'une augmentation des températures de quatre degrés Celsius ? Quid des centrales situées dans des zones vulnérables aux inondations ? Le risque de submersion marine est un sujet central en matière de sûreté, que vous refusez de prendre réellement en compte.

Les autres points du texte – contournement des procédures environnementales et de participation du public, « détricotage » du code de l'urbanisme – constituent autant de mesures dérogatoires que nous contestons. Vous en attendez un gain de temps que le Conseil d'État lui-même ne peut pas estimer.

Enfin, nous déplorons la réintroduction de la suspension des aides publiques à une organisation dont un membre s'introduit dans une centrale. Plutôt que de renforcer la sécurité des centrales, on préfère s'en prendre aux lanceurs d'alerte !

Madame la ministre, présenter la relance du nucléaire comme une solution contre la crise climatique est un non-sens et va à rebours du consensus scientifique, qui exige de réduire de moitié nos émissions de gaz à effet de serre d'ici à 2030. Nous n'avons plus que sept ans pour agir, alors que les éventuels nouveaux réacteurs ne verront pas le jour avant 2037 au plus tôt.

Nous refusons de donner un blanc-seing à cette relance sans nuance, car elle sera lourde de conséquences et engage les générations futures, qui n'ont pas signé pour ce cadeau empoisonné.

Planifions démocratiquement une sortie raisonnée et maîtrisée du nucléaire, pensée avec les salariés et nos concitoyens.

Pour l'ensemble de ces raisons, nous voterons contre le texte issu de la CMP. §

La parole est à M. Bernard Buis, pour le groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

La parole est à M. Pierre Médevielle, pour le groupe Les Indépendants – République et Territoires.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, si l'énergie nucléaire inquiète autant qu'elle fascine, elle est aujourd'hui la première source de production d'électricité en France. Pourtant, au cours des dernières décennies, le développement du nucléaire a été délaissé. Il faut remonter dix-sept ans en arrière, le 5 janvier 2006, pour retrouver les dernières décisions importantes en la matière, date de l'annonce par le président Jacques Chirac du lancement d'un prototype de réacteur nucléaire de quatrième génération qui devait entrer en service en 2020, le fameux EPR de Flamanville, ainsi que la création d'une autorité chargée de veiller à la sécurité nucléaire, l'ASN.

Cependant, dans un contexte où la guerre en Ukraine et ses conséquences se mêlent au dérèglement climatique, à l'heure où la décarbonation, la transition et la souveraineté énergétiques s'imposent à tous, la relance du nucléaire en France doit redevenir une priorité.

Je me réjouis donc que nous votions aujourd'hui le texte issu de la commission mixte paritaire conclusive. Il s'agit d'un projet de loi essentiel pour accélérer, actualiser et dépoussiérer des procédures, qui, pour certaines d'entre elles, datent de cinquante ans.

Mes chers collègues, le texte sur lequel nous sommes parvenus à trouver un accord est une première pierre essentielle pour la relance du nucléaire civil et pour l'avenir de notre pays. Je crois même qu'il s'agit d'un texte majeur, et ce pour deux raisons.

Sur le fond d'abord, il s'inscrit dans l'esprit du discours prononcé par le président Emmanuel Macron à Belfort en février 2022, qui traduit une ambition forte : « Faire en trente ans de la France le premier grand pays du monde à sortir de la dépendance aux énergies fossiles et renforcer notre indépendance énergétique industrielle dans l'exemplarité climatique. En quelque sorte, reprendre en main notre destin énergétique et donc industriel. »

Ce projet de loi est également important pour notre assemblée, puisqu'il s'agit d'un des premiers textes de la législature déposés en première lecture au Sénat.

Mes chers collègues, voter les conclusions de la commission mixte paritaire, c'est voter les mesures principales du projet de loi : simplifier et accélérer la mise en service des projets de construction de quatorze nouveaux réacteurs électronucléaires en France d'ici à 2050 et la clarification des dispositions de sécurité des centrales nucléaires vieillissantes.

Cependant, le texte que nous votons aujourd'hui est surtout le fruit d'un travail de compromis auquel j'ai participé et dont je me réjouis. Les grands équilibres trouvés lors de la navette parlementaire n'ont pas été modifiés. Mieux encore, le texte a été enrichi par de nombreux apports du Sénat.

Je pense aux mesures liées à l'actualisation de la planification écologique, ainsi qu'aux objectifs ambitieux fixés en matière d'hydrogène et de recherche et développement nucléaires. Je pense également au renforcement de la sécurité juridique des procédures : consolidation des garanties en cas d'expropriation, procédure de régularisation des contentieux et introduction d'une clause de revoyure pour favoriser l'enfouissement des infrastructures du réseau de transport d'électricité.

Par ailleurs, je tiens également à insister sur le renforcement de la sûreté et de la sécurité nucléaires, par exemple par l'intégration de la résilience au dérèglement climatique dans la démonstration de sûreté des réacteurs, au stade de l'autorisation comme du réexamen, sans oublier la consolidation des attributions et des moyens de l'Autorité de sûreté nucléaire. À ce propos, je tiens à souligner que l'amendement portant sur la parité au sein du collège de l'ASN, que j'ai défendu au nom du groupe RDPI, a été adopté et maintenu dans la version définitive du texte sur lequel nous allons voter.

De plus, je tiens bien évidemment à saluer le compromis trouvé en CMP s'agissant de l'objectif de zéro artificialisation nette des sols. Sur un tel sujet, ô combien sensible pour les élus locaux et, par conséquent, pour notre assemblée, il me semble que l'exemption des réacteurs du décompte de l'objectif ZAN pour les collectivités territoriales constitue une chose positive, dans la mesure où ces surfaces ne seront pas comptabilisées dans le crédit des communes et des régions d'appartenance, mais feront bel et bien l'objet d'un « compté à part », dont une loi devra déterminer les modalités dérogatoires avant le 1er janvier 2024.

Voici donc autant de raisons pour lesquelles le groupe RDPI votera ce texte, fruit d'un compromis remarquable qui symbolise le fait que l'on peut trouver des consensus et bâtir des solutions dans l'intérêt général du pays.

Nous attendons désormais avec impatience la future loi de programmation quinquennale sur l'énergie et le climat, qui fixera la trajectoire énergétique de la France par source d'énergie sur la période 2028-2033 et qui promet, à n'en pas douter, d'intenses débats et constituera une étape décisive pour assurer la souveraineté de notre pays ! §

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, comme j’ai pu le dire lors de l’examen en première lecture par notre assemblée de ce projet de loi, le nucléaire, c’est l’histoire d’une ambition française qui s’est transformée en véritable stratégie ; c’est une aventure industrielle, qui a connu un sérieux ralentissement au cours des deux dernières décennies et à laquelle nous avons décidé de donner un souffle nouveau.

Nous avons bâti notre stratégie nucléaire sur l’idée d’une sécurité d’approvisionnement, dans un esprit de recherche de notre indépendance énergétique.

Après les chocs pétroliers des années 1970, la guerre en Ukraine nous a rappelé notre dépendance aux énergies fossiles et les risques d’un abandon de la filière nucléaire.

Pour atteindre notre souveraineté énergétique, il faudra coupler le nucléaire au déploiement massif d’énergies renouvelables. L’engagement devra être franc et massif ; il faudra conserver un cap constant. Madame la ministre, nous devrons absolument nous donner les moyens économiques et politiques de tenir cet engagement. Le programme paraît ambitieux, les investissements lourds, mais tel est le prix de notre indépendance.

Par ailleurs, notre planète est confrontée à un dérèglement climatique que personne ne peut ignorer. Vous connaissez l’engagement de mon groupe pour une écologie pragmatique.

Il est de plus en plus urgent d’abandonner les centrales à charbon et autres sources d’émissions de gaz à effet de serre. L’avenir sera obligatoirement à un mix énergétique bas-carbone. Produire de manière indépendante, oui ! Produire proprement et de manière indépendante, mille fois oui !

Il est donc essentiel d’investir massivement dans la maintenance, la rénovation et le renouvellement de notre parc nucléaire, qui a été si malmené, depuis trop longtemps, par des politiques contradictoires et totalement inadaptées.

Je me félicite que le texte issu de la CMP entérine la suppression de l’objectif de réduction à 50 % de la part du nucléaire dans notre bouquet énergétique à l’horizon 2035.

Poursuivons nos investissements dans la recherche, l’innovation et la formation dans ce secteur majeur pour l’avenir de la France. À ce titre, le nucléaire de nouvelle génération – SMR et EPR – est une belle perspective.

Je suis également préoccupé par la nécessité de créer des liens, afin d’harmoniser notre politique énergétique nationale avec les orientations politiques européennes. En ce 9 mai, fête de l’Europe, cela a tout son sens.

Je connais votre engagement sur ce sujet, madame la ministre : soyez assurée de notre soutien ! Il en va de même, d’ailleurs, sur le dossier de l’hydrogène bas-carbone, qui est intrinsèquement lié à celui de la taxonomie. Ne passons pas à côté de la possibilité de décarboner notre économie en voulant laver plus vert que vert !

Le Groupe d’experts intergouvernemental sur l’évolution du climat (Giec) nous exhorte à nous servir de nos énergies bas-carbone pour réduire nos émissions. L’hydrogène produit à partir d’énergie nucléaire est une chance pour notre pays et pour l’Europe entière, même si l’Allemagne ne partage pas du tout cette analyse. On a du mal à trouver une cohérence dans la politique actuelle de ce pays, qui vient de fermer ses trois derniers réacteurs nucléaires tout en annonçant la fermeture totale des centrales à charbon en 2038 ; comprenne qui pourra ! Dans le même temps, l’Allemagne est en train de négocier en solo son approvisionnement en gaz au Moyen-Orient. Tout cela n’est pas très solidaire !

Trouver une synergie européenne totale paraît compliqué, mais il faudra tout de même trouver des consensus nous permettant d’aller dans le sens de notre souveraineté et de notre indépendance européenne.

Je parlais à l’instant d’innover et de décarboner nos modes de vie. Le nucléaire et l’hydrogène bas-carbone constituent un espoir bien réel pour réduire drastiquement les émissions des secteurs et industries très émetteurs de carbone, comme les aciéries ou les transports.

Sur ce dernier point, je suis de près le développement de l’avion à hydrogène et les programmes d’incorporation de biocarburants dans le kérosène pour les gros porteurs. Dans le cadre de l’Opecst, mon collègue Jean-François Portarrieu, député de Haute-Garonne, et moi-même préparons un rapport sur le sujet.

Dans cette optique, le groupe Les Indépendants – République et Territoires sera très attentif au projet de loi relatif à l’industrie verte, ainsi qu’au projet de loi de programmation quinquennale sur l’énergie et le climat.

Madame la ministre, le texte que nous discutons est extrêmement encourageant. Mais restons vigilants.

Je pense notamment aux enjeux de sûreté et de sécurité, sur lesquels nous avons besoin de transparence et de la plus grande fermeté. Le travail sera important sur la formation professionnelle. Nous avons besoin, certes, d’ingénieurs en nombre, mais aussi de techniciens. Notre filière professionnelle doit être renforcée pour que la relance soit efficace. Nous devons agir vite.

Parce que ce texte est le début d’un renouveau énergétique, comme vous l’avez dit, madame la ministre, le groupe Les Indépendants – République et Territoires votera en sa faveur.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, comme j’ai pu le dire lors de l’examen de ce projet de loi en première lecture par notre assemblée, le nucléaire, c’est l’histoire d’une ambition française qui s’est transformée en véritable stratégie ; c’est une aventure industrielle, qui a connu un sérieux ralentissement au cours des deux dernières décennies et à laquelle nous avons décidé de donner un souffle nouveau.

Nous avons bâti notre stratégie nucléaire sur l’idée d’une sécurité d’approvisionnement, dans un esprit de recherche de notre indépendance énergétique.

Après les chocs pétroliers des années 1970, la guerre en Ukraine nous a rappelé notre dépendance aux énergies fossiles et les risques d’un abandon de la filière nucléaire.

Pour atteindre notre souveraineté énergétique, il faudra coupler le nucléaire au déploiement massif d’énergies renouvelables. L’engagement devra être franc et massif ; il faudra conserver un cap constant. Madame la ministre, nous devrons absolument nous donner les moyens économiques et politiques de tenir cet engagement. Le programme paraît ambitieux, les investissements lourds, mais tel est le prix de notre indépendance.

Par ailleurs, notre planète est confrontée à un dérèglement climatique que personne ne peut ignorer. Vous connaissez l’engagement de mon groupe pour une écologie pragmatique.

Il est de plus en plus urgent d’abandonner les centrales à charbon et autres sources d’émissions de gaz à effet de serre. L’avenir sera obligatoirement à un mix énergétique bas-carbone. Produire de manière indépendante, oui ! Produire proprement et de manière indépendante, mille fois oui !

Il est donc essentiel d’investir massivement dans la maintenance, la rénovation et le renouvellement de notre parc nucléaire, qui a été si malmené, depuis trop longtemps, par des politiques contradictoires et totalement inadaptées.

Je me félicite que le texte issu de la commission mixte paritaire entérine la suppression de l’objectif de réduction à 50 % de la part du nucléaire dans notre bouquet énergétique à l’horizon 2035.

Poursuivons nos investissements dans la recherche, l’innovation et la formation dans ce secteur majeur pour l’avenir de la France. À ce titre, le nucléaire de nouvelle génération – SMR et EPR – est une belle perspective.

Je suis également préoccupé par la nécessité de créer des liens, afin d’harmoniser notre politique énergétique nationale avec les orientations politiques européennes. En ce 9 mai, fête de l’Europe, cela a tout son sens.

Je connais votre engagement sur ce sujet, madame la ministre : soyez assurée de notre soutien ! Il en va de même, d’ailleurs, sur le dossier de l’hydrogène bas-carbone, qui est intrinsèquement lié à celui de la taxonomie. Ne passons pas à côté de la possibilité de décarboner notre économie en voulant laver plus vert que vert !

Le Groupe d’experts intergouvernemental sur l’évolution du climat (Giec) nous exhorte à nous servir de nos énergies bas-carbone pour réduire nos émissions. L’hydrogène produit à partir d’énergie nucléaire est une chance pour notre pays et pour l’Europe entière, même si l’Allemagne ne partage pas du tout cette analyse. On a du mal à trouver une cohérence dans la politique actuelle de ce pays, qui vient de fermer ses trois derniers réacteurs nucléaires tout en annonçant la fermeture totale des centrales à charbon en 2038 ; comprenne qui pourra ! Dans le même temps, l’Allemagne est en train de négocier en solo son approvisionnement en gaz au Moyen-Orient. Tout cela n’est pas très solidaire !

Trouver une synergie européenne totale paraît compliqué, mais il faudra tout de même trouver des consensus nous permettant d’aller dans le sens de notre souveraineté et de notre indépendance européenne.

Je parlais à l’instant d’innover et de décarboner nos modes de vie. Le nucléaire et l’hydrogène bas-carbone constituent un espoir bien réel pour réduire drastiquement les émissions des secteurs et industries très émetteurs de carbone, comme les aciéries ou les transports.

Sur ce dernier point, je suis de près le développement de l’avion à hydrogène et les programmes d’incorporation de biocarburants dans le kérosène pour les gros-porteurs. Dans le cadre de l’Opecst, mon collègue Jean-François Portarrieu, député de Haute-Garonne, et moi-même préparons un rapport sur le sujet.

Dans cette optique, le groupe Les Indépendants – République et Territoires sera très attentif au projet de loi relatif à l’industrie verte, ainsi qu’au projet de loi de programmation quinquennale sur l’énergie et le climat.

Madame la ministre, le texte que nous discutons est extrêmement encourageant. Mais restons vigilants.

Je pense notamment aux enjeux de sûreté et de sécurité, sur lesquels nous avons besoin de transparence et de la plus grande fermeté. Le travail sera important sur la formation professionnelle. Nous avons besoin, certes, d’ingénieurs en nombre, mais aussi de techniciens. Notre filière professionnelle doit être renforcée pour que la relance soit efficace. Nous devons agir vite.

Parce que ce texte est le début d’un renouveau énergétique, comme vous l’avez dit, madame la ministre, le groupe Les Indépendants – République et Territoires votera en sa faveur.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, au terme de six années pendant lesquelles les gouvernements successifs ont minimisé le rôle central de l'énergie dans la transformation profonde de notre pays, nous voilà, à travers ce projet de loi portant relance du nucléaire, en situation de poser un second acte, après le premier relatif aux énergies renouvelables (EnR).

À l'encontre de la logique la plus élémentaire, qui aurait nécessité que nous actualisions d'abord la stratégie nationale bas-carbone, que nous discutions ensuite la loi de programmation sur l'énergie et le climat et qu'enfin en soit déduite la PPE, la CMP propose d'actualiser la PPE en vigueur pour le nucléaire, alors qu'une telle actualisation était apparue inutile ou sans portée à la suite du texte relatif à l'accélération du déploiement des EnR. Comprenne qui pourra !

Le projet de fusion entre l'ASN et l'IRSN, présenté au détour d'un amendement introduit après la discussion du texte au Sénat, nous a confirmé l'intention de passage en force du Gouvernement et, accessoirement, le peu de considération qu'il a pour la Chambre haute.

Le groupe socialiste a pris le temps d'écouter les personnels de l'IRSN, dont je tiens à saluer le sens des responsabilités et du devoir.

Potentiellement, toute évolution de la doctrine et de l'organisation française en matière de sûreté nucléaire doit être documentée et discutée avec la représentation nationale et les acteurs de la société civile.

C'est pour aller dans ce sens que notre groupe a proposé à la CMP un amendement visant à confier à l'Opecst une étude relative à l'organisation des missions de l'ASN et de l'IRSN. La présidente de la commission des affaires économiques du Sénat a donné suite à cet amendement sous la forme d'une saisine officielle de l'organisme par le Sénat. C'est une bonne chose, et nous nous en réjouissons !

Cependant, nous n'avons pas voté l'amendement relatif au recrutement par l'ASN de contrats privés.

Je rappelle que la loi du 20 janvier 2017 portant statut général des autorités administratives indépendantes (AAI) et des autorités publiques indépendantes permet déjà à l'ASN de recruter des contractuels. Cette disposition introduite en CMP amorce donc, à bas bruit, une fusion.

La prise en compte de l'artificialisation des sols engendrée par les nouvelles installations nucléaires dans le ZAN des territoires concernés a, bien entendu, retenu notre attention. La solution consistant à renvoyer le traitement de cette question à une loi spécifique qui serait adoptée au plus tard le 1er janvier 2024 nous paraît relever d'un pis-aller. Un « compté à part » seul ne résoudra rien.

L'équité doit prévaloir et l'impact des projets nationaux doit être pris en compte sur l'ensemble du territoire. La solution technique est simple, encore faut-il un peu de courage politique pour la mettre en œuvre. Nous en reparlerons.

En définitive, ce texte permettra de gagner une année, ou un peu plus, après que nous en avons perdu cinq, et ce pour des installations industrielles dont la durée de vie pourrait être de soixante ans ou plus.

Cela relativise la portée des mesures proposées. Nous sommes néanmoins globalement favorables à ces dispositions de simplification, qui faciliteront le travail des opérateurs – EDF production, RTE et les filières industrielles concernées –, tout en respectant les territoires et les collectivités locales directement touchés.

De nombreux autres points touchant au nucléaire restent cependant en suspens ; ils conditionneront la réussite finale du plan engagé. Nous pouvons ainsi citer, du côté de l'appareil industriel : la maîtrise technologique des EPR 2, le coût de financement des programmes, les compétences techniques nécessaires, l'attractivité des métiers – sujet qui renvoie aux statuts et cadres d'emplois – ou encore l'organisation du groupe EDF. Nous pouvons citer également, du côté des consommateurs : la suppression de l'accès régulé à l'électricité nucléaire historique (Arenh) et la réforme structurelle des tarifs permettant la vente au plus près du coût moyen pondéré du mix électrique national, ainsi que l'élargissement des tarifs réglementés visant à protéger les artisans, les très petites entreprises (TPE), les petites et moyennes entreprises et petites et moyennes industries (PME-PMI) et les collectivités locales, dispositions que vient de voter l'Assemblée nationale et dont j'espère que nous débattrons prochainement.

Tous ces sujets se trouvent dans le champ de responsabilité du Gouvernement et de votre ministère. Nous en attendons beaucoup, dans l'intérêt du pays.

En conclusion, ce texte sera utile, malgré sa portée relative, et notre groupe votera donc favorablement les conclusions de la CMP. §

Très bien !

Mme la présidente. La parole est à M. Daniel Salmon, pour le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires.

La parole est à M. Fabien Gay, pour le groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, notre groupe est favorable à la construction de nouveaux réacteurs nucléaires, parallèlement au développement des énergies renouvelables, pour acquérir une indépendance énergétique, qu'il ne faut pas confondre avec une souveraineté énergétique.

Si notre groupe y est favorable, c'est parce que la crise climatique nous impose de combiner les énergies et de continuer à décarboner à un coût maîtrisé, pour rendre les prix supportables pour tous les usagers : les résidentiels, mais aussi les collectivités et les entreprises. Or comme il n'y a pas d'énergie propre, car toute activité humaine a un impact sur la nature, c'est bien la combinaison des différents moyens de production d'énergie qui rendra possible une indépendance, sachant que, pour atteindre la souveraineté dans ce domaine, il nous faudrait extraire de l'uranium et arrêter les livraisons venues du Kazakhstan et du Niger, ce qui est impossible.

Avant d'en venir au fond, je voudrais vous faire part de mon agacement, madame la ministre. Au lendemain du vote en première lecture de ce projet de loi au Sénat, vous avez annoncé que le projet de fusion entre l'IRSN et l'ASN serait introduit dans la navette parlementaire.

Au-delà des questions de fond, et de l'importance d'une séparation entre l'expertise scientifique et les activités de contrôle se pose une question de forme. Pensez-vous respecter le Sénat en agissant de la sorte, sans parler des salariés et de leurs syndicats, qui ont découvert ce projet dans la presse ?

Heureusement, l'affaire a été enterrée à l'Assemblée nationale et, pour cette fois, votre coup de force ne passera pas. Mais nous resterons attentifs.

J'en viens au texte tel que nous l'examinons aujourd'hui. Le problème est le même qu'en première lecture. Vous segmentez le sujet, sans donner de cadre général, sans évoquer ni le financement, ni EDF, ni l'Arenh, ni encore la régulation. Pour vous, les seuls problèmes existants, ce sont les délais administratifs.

C'est comme si un constructeur automobile commençait par construire les enjoliveurs sans évoquer le moteur et l'habitacle. C'est joli, l'enjoliveur, mais cela ne fait pas rouler une voiture ! De même, les délais administratifs ne construiront pas de centrale nucléaire.

Tout d'abord, le moteur du nucléaire, c'est son entreprise historique, EDF, amputée de 60 milliards d'euros de dette dont 8 milliards d'euros sont issus de l'Arenh +, qui avait été décidé seul par le Gouvernement, avant même que le Parlement ne donne son accord en août. Comment le groupe, que vous réétatisez, pourra-t-il investir plusieurs dizaines de milliards d'euros dans huit nouveaux EPR avec un tel endettement ?

Vous allez devoir céder des actifs comme Dalkia, et une partie d'Enedis. Mais où allez-vous chercher le reste ? Allez-vous le chercher dans le privé ? En ce cas, à qui vous adresserez-vous ? La compagnie TotalEnergies ne se dit pas intéressée. Vous adresserez-vous à des investisseurs privés étrangers ? Dans ce cas, madame la ministre, il serait bon que la représentation nationale soit impliquée dans cette démarche et puisse donner son avis.

La question du moteur ayant été posée, parlons maintenant de l'habitacle et du volant, à savoir de la régulation.

Vous voulez continuer l'Arenh, dont l'objectif escompté était de faire investir les alternatifs dans la production, au-delà de 2025. C'est raté. Aucun ne l'a fait, sauf TotalEnergies et Engie. Tous les autres profitent du système, et revendent sur les marchés pour leurs propres bénéfices. Ma collègue Dominique Estrosi-Sassone et moi-même rendrons d'ailleurs prochainement un rapport sur les abus qui ont eu lieu en 2022.

Sans vous en révéler les conclusions, je peux déjà vous dire ce qu'il y a dans la presse, à savoir que les abus sont nombreux et qu'ils pèsent sur le portefeuille d'EDF tout en rackettant celui des Français.

Venons-en maintenant au marché européen et au principe du coût marginal qui lie le prix du gaz à celui de l'électricité. Cette invention de Marcel Boiteux, qui s'entend sur un territoire national, est une aberration sur le marché européen.

La réformette que vous avez d'ailleurs adoptée, loin de s'en défaire, continuera de favoriser l'industrie allemande à notre détriment. Or comme la demande de gaz repartira à la hausse avec l'industrie chinoise cet été, au moment même où vous mettrez fin au bouclier tarifaire et aux tarifs réglementés du gaz, la facture sera lourde pour tous les usagers.

J'évoque enfin un dernier point, madame la ministre. Pour construire une belle voiture, comme pour construire de belles centrales nucléaires, il faut des salariés bien qualifiés, bien rémunérés et bien protégés.

Alors que votre gouvernement vient de casser le statut et les retraites des salariés des industries électriques et gazières (IEG), que nous tenions de Marcel Paul, sans un mot de votre part, comment comptez-vous redonner de l'attractivité à une filière qui souffre depuis quinze ans, en partie du fait de l'inaction des pouvoirs politiques ? Vous mentionnez 100 000 nouvelles recrues nécessaires, du chaudronnier à l'ingénieur : comment redonnerez-vous envie à toute une génération de se réinvestir dans le nucléaire ? Là encore, nous n'obtenons pas de réponse.

Votre texte n'aborde aucune de ces questions structurelles, qui sont pourtant indispensables aux objectifs que vous lui avez assignés. Pour toutes ces raisons, le groupe communiste républicain citoyen et écologiste s'abstiendra. §

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, nous continuons à contester fortement l’opportunité, les modalités et les objectifs de ce projet de loi.

Les propositions et modifications qui figurent dans ce texte constituent une régression du droit de l’environnement et une atteinte au droit de participation du public, au mépris des textes en vigueur.

Il va bien au-delà de son objet initial et devient un texte programmatique. Nous déplorons vivement la suppression de deux jalons majeurs de la politique énergétique française, l’objectif de réduction à 50 % de la part du nucléaire dans le mix électrique et la limitation de la puissance installée à 63, 2 gigawatts, introduits en 2015 dans un souci de diversification du mix électrique et de maîtrise des coûts de production. Ces suppressions constituent des cavaliers législatifs.

En inscrivant votre volonté de construire quatorze réacteurs de type EPR 2, dont l’ingénierie n’est toujours pas aboutie, et de SMR qui sont encore à l’état de prototype, vous bafouez vos engagements de respecter le débat sur la programmation énergétique à venir et ne respectez pas non plus les conclusions des débats publics qui viennent de s’achever.

Si nous sommes bien lucides sur la nécessité de devoir faire encore un moment avec les centrales existantes, notre opposition à la construction de nouveaux réacteurs reste entière.

Doit-on rappeler une nouvelle fois les déboires technologiques et les débordements financiers invraisemblables de cette filière ? Des défaillances graves s’enchaînent ces dernières semaines, marquées par la découverte de nouvelles fissures d’une ampleur inégalée sur les sites de Penly et Cattenom. Vous persistez dans le mensonge de l’indépendance énergétique en maintenant la France sous perfusion des pays fournisseurs d’uranium naturel et enrichi, russe en particulier.

Vous avez également souhaité introduire dans le texte, sans étude préalable, un nouvel article disposant le regroupement de la fonction d’autorisation et de contrôle des activités nucléaires de l’ASN avec les activités d’expertise et de recherche de l’IRSN.

Fort heureusement, grâce à la mobilisation et aux nombreuses alertes émises par des parlementaires de tous bords politiques, et à la mobilisation des acteurs de la filière elle-même, le texte définitif a écarté cette fusion. Il est essentiel de maintenir notre système dual !

Face au changement climatique, le renforcement de l’expertise constitue une urgence absolue. Il faut augmenter significativement les budgets tant de l’IRSN que de l’ASN. Ne bradez pas la sûreté.

Le texte ouvre en revanche la possibilité pour l’ASN de recruter des agents contractuels. Nous serons vigilants sur ce point, qui pourrait mettre à mal l’indépendance de cette autorité.

Autre point essentiel, cette loi ne répond pas suffisamment aux enjeux que représente la nécessaire adaptation des centrales aux impacts du dérèglement climatique des prochaines décennies.

Sur la question essentielle de l’eau, dans un contexte de plus en plus difficile, comment pouvons-nous continuer à prélever plus de 26 milliards de mètres cubes d’eau par an ? Quant à la part de l’eau consommée, le Service des données et études statistiques (Sdes) l’a fait passer du jour au lendemain de 31 % à 12 %. La part d’eau évaporée est passée de 72 % à 22 %. Nous pouvons nous interroger sur le sérieux de ces chiffres.

Par ailleurs, qu’en sera-t-il demain dans le cas d’une augmentation des températures de quatre degrés Celsius ? Quid des centrales situées dans des zones vulnérables aux inondations ? Le risque de submersion marine est un sujet central en matière de sûreté, que vous refusez de prendre réellement en compte.

Les autres points du texte – contournement des procédures environnementales et de participation du public, « détricotage » du code de l’urbanisme – constituent autant de mesures dérogatoires que nous contestons. Vous en attendez un gain de temps que le Conseil d’État lui-même ne peut pas estimer.

Enfin, nous déplorons la réintroduction de la suspension des aides publiques à une organisation dont un membre s’introduit dans une centrale. Plutôt que de renforcer la sécurité des centrales, on préfère s’en prendre aux lanceurs d’alerte !

Madame la ministre, présenter la relance du nucléaire comme une solution contre la crise climatique est un non-sens et va à rebours du consensus scientifique, qui exige de réduire de moitié nos émissions de gaz à effet de serre d’ici à 2030. Nous n’avons plus que sept ans pour agir, alors que les éventuels nouveaux réacteurs ne verront pas le jour avant 2037 au plus tôt.

Nous refusons de donner un blanc-seing à cette relance sans nuance, car elle sera lourde de conséquences et engage les générations futures, qui n’ont pas signé pour ce cadeau empoisonné.

Planifions démocratiquement une sortie raisonnée et maîtrisée du nucléaire, pensée avec les salariés et nos concitoyens.

Pour l’ensemble de ces raisons, nous voterons contre le texte issu de la CMP.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, nous continuons à contester fortement l’opportunité, les modalités et les objectifs de ce projet de loi.

Les propositions et modifications qui figurent dans ce texte constituent une régression du droit de l’environnement et une atteinte au droit de participation du public, au mépris des textes en vigueur.

Il va bien au-delà de son objet initial et devient un texte programmatique. Nous déplorons vivement la suppression de deux jalons majeurs de la politique énergétique française, l’objectif de réduction à 50 % de la part du nucléaire dans le mix électrique et la limitation de la puissance installée à 63, 2 gigawatts, introduits en 2015 dans un souci de diversification du mix électrique et de maîtrise des coûts de production. Ces suppressions constituent des cavaliers législatifs.

En inscrivant votre volonté de construire quatorze réacteurs de type EPR 2, dont l’ingénierie n’est toujours pas aboutie, et de SMR qui sont encore à l’état de prototype, vous bafouez vos engagements de respecter le débat sur la programmation énergétique à venir et ne respectez pas non plus les conclusions des débats publics qui viennent de s’achever.

Si nous sommes bien lucides sur la nécessité de devoir faire encore un moment avec les centrales existantes, notre opposition à la construction de nouveaux réacteurs reste entière.

Doit-on rappeler une nouvelle fois les déboires technologiques et les débordements financiers invraisemblables de cette filière ? Des défaillances graves s’enchaînent ces dernières semaines, marquées par la découverte de nouvelles fissures d’une ampleur inégalée sur les sites de Penly et Cattenom. Vous persistez dans le mensonge de l’indépendance énergétique en maintenant la France sous perfusion des pays fournisseurs d’uranium naturel et enrichi, russe en particulier.

Vous avez également souhaité introduire dans le texte, sans étude préalable, un nouvel article disposant le regroupement de la fonction d’autorisation et de contrôle des activités nucléaires de l’ASN avec les activités d’expertise et de recherche de l’IRSN.

Fort heureusement, grâce à la mobilisation et aux nombreuses alertes émises par des parlementaires de tous bords politiques, et à la mobilisation des acteurs de la filière elle-même, le texte définitif a écarté cette fusion. Il est essentiel de maintenir notre système dual !

Face au changement climatique, le renforcement de l’expertise constitue une urgence absolue. Il faut augmenter significativement les budgets tant de l’IRSN que de l’ASN. Ne bradez pas la sûreté.

Le texte ouvre en revanche la possibilité pour l’ASN de recruter des agents contractuels. Nous serons vigilants sur ce point, qui pourrait mettre à mal l’indépendance de cette autorité.

Autre point essentiel, cette loi ne répond pas suffisamment aux enjeux que représente la nécessaire adaptation des centrales aux impacts du dérèglement climatique des prochaines décennies.

Sur la question essentielle de l’eau, dans un contexte de plus en plus difficile, comment pouvons-nous continuer à prélever plus de 26 milliards de mètres cubes d’eau par an ? Quant à la part de l’eau consommée, le service des données et études statistiques (Sdes) l’a fait passer du jour au lendemain de 31 % à 12 %. La part d’eau évaporée est passée de 72 % à 22 %. Nous pouvons nous interroger sur le sérieux de ces chiffres.

Par ailleurs, qu’en sera-t-il demain dans le cas d’une augmentation des températures de quatre degrés Celsius ? Quid des centrales situées dans des zones vulnérables aux inondations ? Le risque de submersion marine est un sujet central en matière de sûreté, que vous refusez de prendre réellement en compte.

Les autres points du texte – contournement des procédures environnementales et de participation du public, « détricotage » du code de l’urbanisme – constituent autant de mesures dérogatoires que nous contestons. Vous en attendez un gain de temps que le Conseil d’État lui-même ne peut pas estimer.

Enfin, nous déplorons la réintroduction de la suspension des aides publiques à une organisation dont un membre s’introduit dans une centrale. Plutôt que de renforcer la sécurité des centrales, on préfère s’en prendre aux lanceurs d’alerte !

Madame la ministre, présenter la relance du nucléaire comme une solution contre la crise climatique est un non-sens et va à rebours du consensus scientifique, qui exige de réduire de moitié nos émissions de gaz à effet de serre d’ici à 2030. Nous n’avons plus que sept ans pour agir, alors que les éventuels nouveaux réacteurs ne verront pas le jour avant 2037 au plus tôt.

Nous refusons de donner un blanc-seing à cette relance sans nuance, car elle sera lourde de conséquences et engage les générations futures, qui n’ont pas signé pour ce cadeau empoisonné.

Planifions démocratiquement une sortie raisonnée et maîtrisée du nucléaire, pensée avec les salariés et nos concitoyens.

Pour l’ensemble de ces raisons, nous voterons contre le texte issu de la commission mixte paritaire.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, le 6 mars 1974, avec l'annonce du plan Messmer, la France de l'énergie entrait dans une nouvelle ère : une ère où souveraineté et indépendance énergétiques rimaient avec nucléaire et ambition, une ère où les sphères scientifique, industrielle et politique ne faisaient qu'un au service de l'intérêt national.

Devenu le grenier à électrons d'origine nucléaire de l'Europe, notre pays s'est progressivement imposé durant la fin du XXe siècle comme un acteur de premier plan pour bâtir l'indépendance énergétique de la France et de l'Europe. Forts de nos certitudes, nous n'avons pas su profiter de cette dynamique et nous remettre en question.

Nous n'avons pas pris les décisions stratégiques qui s'imposaient pour continuer de développer notre capacité de production d'électricité nucléaire. Affaiblissement de la volonté politique sous les coups de boutoir de certains ayatollahs verts, absence de construction de nouveaux réacteurs, tarissement des filières de formation du secteur : la déliquescence de notre filière nucléaire était aussi manifeste que notre aveuglement et notre incapacité à nous en rendre compte.

À travers la fermeture de Fessenheim et la crise énergétique, durant laquelle la France est devenue importatrice nette d'électricité en lieu et place de son rôle traditionnel d'exportateur, notre myopie a été révélée au grand jour.

À l'heure où nous avions plus que jamais besoin d'une politique nucléaire robuste et efficiente, l'attentisme et le court-termisme de nos dirigeants ont déstabilisé grandement l'ensemble du secteur et son acteur phare : EDF.

Nous devons tous, sur ces travées, saluer le sursaut que constitue le discours de Belfort et, plus encore, la décision prise par le Président de la République de construire de nouveaux réacteurs nucléaires. Cette relance est décisive pour l'indépendance stratégique de notre pays et pour notre souveraineté énergétique.

Ce projet de loi est un premier pas à saluer pour rompre avec le déclin de la production d'électricité d'origine nucléaire. Avec le groupe Union Centriste, nous saluons les compromis qui ont été trouvés, afin de faire aboutir ce texte, vital pour traduire concrètement la relance de l'énergie nucléaire dans notre pays.

Nous devons faire plus, et agir plus efficacement, afin que les premières dalles des nouveaux réacteurs soient coulées le plus rapidement possible.

Le Sénat a, je crois, pris toute sa part dans la construction d'un texte intelligent en faisant fi de tout dogmatisme et de croyances dépourvues de fondements scientifiques.

L'abrogation des limites de production d'électricité d'origine nucléaire et du plafonnement de la part de celle-ci dans notre mix énergétique constitue à ce titre un signal fort adressé au secteur.

La non-comptabilisation des nouveaux réacteurs et des infrastructures afférentes dans le ZAN est également déterminante.

Enfin, le fléchage du bénéfice de la taxe d'aménagement perçue sur les réacteurs vers les collectivités sera clé. Elle facilitera l'acceptabilité locale des nouveaux réacteurs et permettra d'embarquer l'ensemble des acteurs dans cette relance du nucléaire.

Mes chers collègues, je crois que nous avons agi de manière responsable pour améliorer un texte technique qui nécessitait manifestement des ajustements. À ce titre, je tiens à saluer les efforts conjoints des rapporteurs des deux commissions, Daniel Gremillet et Pascal Martin, de la présidente Sophie Primas et du président Jean-François Longeot pour enrichir ce projet de loi.

Je crois qu'il nous faut désormais poursuivre cette dynamique, accélérer la formation des personnels et faire confiance aux acteurs scientifiques, industriels et administratifs mobilisés sur ce projet.

C'est tout ce que nous attendons de la loi de programmation pluriannuelle de l'énergie que nous examinerons à l'automne.

Plus qu'un nouveau plan Messmer, j'espère qu'avec ces deux textes, nous tirerons des enseignements de nos erreurs passées, afin de doter notre pays d'une véritable ambition nucléaire et d'une vision stratégique pour les années à venir, sans oublier la nécessité, soulignée précédemment par Fabien Gay, de continuer à travailler sur le mix énergétique.

La parole est à M. Bernard Buis, pour le groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Conformément à l'article 42, alinéa 12, du règlement, je mets aux voix, dans la rédaction résultant du texte élaboré par la commission mixte paritaire, l'ensemble du projet de loi relatif à l'accélération des procédures liées à la construction de nouvelles installations nucléaires à proximité de sites nucléaires existants et au fonctionnement des installations existantes.

J'ai été saisie d'une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, si l’énergie nucléaire inquiète autant qu’elle fascine, elle est aujourd’hui la première source de production d’électricité en France. Pourtant, au cours des dernières décennies, le développement du nucléaire a été délaissé. Il faut remonter dix-sept ans en arrière, le 5 janvier 2006, pour retrouver les dernières décisions importantes en la matière, date de l’annonce par le président Jacques Chirac du lancement d’un prototype de réacteur nucléaire de quatrième génération qui devait entrer en service en 2020, le fameux EPR de Flamanville, ainsi que la création d’une autorité chargée de veiller à la sécurité nucléaire, l’ASN.

Cependant, dans un contexte où la guerre en Ukraine et ses conséquences se mêlent au dérèglement climatique, à l’heure où la décarbonation, la transition et la souveraineté énergétiques s’imposent à tous, la relance du nucléaire en France doit redevenir une priorité.

Je me réjouis donc que nous votions aujourd’hui le texte issu de la commission mixte paritaire conclusive. Il s’agit d’un projet de loi essentiel pour accélérer, actualiser et dépoussiérer des procédures, qui, pour certaines d’entre elles, datent de cinquante ans.

Mes chers collègues, le texte sur lequel nous sommes parvenus à trouver un accord est une première pierre essentielle pour la relance du nucléaire civil et pour l’avenir de notre pays. Je crois même qu’il s’agit d’un texte majeur, et ce pour deux raisons.

Sur le fond d’abord, il s’inscrit dans l’esprit du discours prononcé par le président Emmanuel Macron à Belfort en février 2022, qui traduit une ambition forte : « Faire en trente ans de la France le premier grand pays du monde à sortir de la dépendance aux énergies fossiles et renforcer notre indépendance énergétique industrielle dans l’exemplarité climatique. En quelque sorte, reprendre en main notre destin énergétique et donc industriel. »

Ce projet de loi est également important pour notre assemblée, puisqu’il s’agit d’un des premiers textes de la législature déposés en première lecture au Sénat.

Mes chers collègues, voter les conclusions de la commission mixte paritaire, c’est voter les mesures principales du projet de loi : simplifier et accélérer la mise en service des projets de construction de quatorze nouveaux réacteurs électronucléaires en France d’ici à 2050 et la clarification des dispositions de sécurité des centrales nucléaires vieillissantes.

Cependant, le texte que nous votons aujourd’hui est surtout le fruit d’un travail de compromis auquel j’ai participé et dont je me réjouis. Les grands équilibres trouvés lors de la navette parlementaire n’ont pas été modifiés. Mieux encore, le texte a été enrichi par de nombreux apports du Sénat.

Je pense aux mesures liées à l’actualisation de la planification écologique, ainsi qu’aux objectifs ambitieux fixés en matière d’hydrogène et de recherche et développement nucléaires. Je pense également au renforcement de la sécurité juridique des procédures : consolidation des garanties en cas d’expropriation, procédure de régularisation des contentieux et introduction d’une clause de revoyure pour favoriser l’enfouissement des infrastructures du réseau de transport d’électricité.

Par ailleurs, je tiens également à insister sur le renforcement de la sûreté et de la sécurité nucléaires, par exemple par l’intégration de la résilience au dérèglement climatique dans la démonstration de sûreté des réacteurs, au stade de l’autorisation comme du réexamen, sans oublier la consolidation des attributions et des moyens de l’Autorité de sûreté nucléaire. À ce propos, je tiens à souligner que l’amendement portant sur la parité au sein du collège de l’ASN, que j’ai défendu au nom du groupe RDPI, a été adopté et maintenu dans la version définitive du texte sur lequel nous allons voter.

De plus, je tiens bien évidemment à saluer le compromis trouvé en CMP s’agissant de l’objectif de zéro artificialisation nette des sols. Sur un tel sujet, ô combien sensible pour les élus locaux et, par conséquent, pour notre assemblée, il me semble que l’exemption des réacteurs du décompte de l’objectif ZAN pour les collectivités territoriales constitue une chose positive, dans la mesure où ces surfaces ne seront pas comptabilisées dans le crédit des communes et des régions d’appartenance, mais feront bel et bien l’objet d’un « compté à part », dont une loi devra déterminer les modalités dérogatoires avant le 1er janvier 2024.

Voici donc autant de raisons pour lesquelles le groupe RDPI votera ce texte, fruit d’un compromis remarquable qui symbolise le fait que l’on peut trouver des consensus et bâtir des solutions dans l’intérêt général du pays.

Nous attendons désormais avec impatience la future loi de programmation quinquennale sur l’énergie et le climat, qui fixera la trajectoire énergétique de la France par source d’énergie sur la période 2028-2033 et qui promet, à n’en pas douter, d’intenses débats et constituera une étape décisive pour assurer la souveraineté de notre pays !

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, si l’énergie nucléaire inquiète autant qu’elle fascine, elle est aujourd’hui la première source de production d’électricité en France. Pourtant, au cours des dernières décennies, le développement du nucléaire a été délaissé. Il faut remonter dix-sept ans en arrière, le 5 janvier 2006, pour retrouver les dernières décisions importantes en la matière, date de l’annonce par le président Jacques Chirac du lancement d’un prototype de réacteur nucléaire de quatrième génération qui devait entrer en service en 2020, le fameux EPR de Flamanville, ainsi que la création d’une autorité chargée de veiller à la sécurité nucléaire, l’ASN.

Cependant, dans un contexte où la guerre en Ukraine et ses conséquences se mêlent au dérèglement climatique, à l’heure où la décarbonation, la transition et la souveraineté énergétiques s’imposent à tous, la relance du nucléaire en France doit redevenir une priorité.

Je me réjouis donc que nous votions aujourd’hui le texte issu de la commission mixte paritaire conclusive. Il s’agit d’un projet de loi essentiel pour accélérer, actualiser et dépoussiérer des procédures, qui, pour certaines d’entre elles, datent de cinquante ans.

Mes chers collègues, le texte sur lequel nous sommes parvenus à trouver un accord est une première pierre essentielle pour la relance du nucléaire civil et pour l’avenir de notre pays. Je crois même qu’il s’agit d’un texte majeur, et ce pour deux raisons.

Sur le fond d’abord, il s’inscrit dans l’esprit du discours prononcé par le président Emmanuel Macron à Belfort en février 2022, qui traduit une ambition forte : « Faire en trente ans de la France le premier grand pays du monde à sortir de la dépendance aux énergies fossiles et renforcer notre indépendance énergétique industrielle dans l’exemplarité climatique. En quelque sorte, reprendre en main notre destin énergétique et donc industriel. »

Ce projet de loi est également important pour notre assemblée, puisqu’il s’agit d’un des premiers textes de la législature déposés en première lecture au Sénat.

Mes chers collègues, voter les conclusions de la commission mixte paritaire, c’est voter les mesures principales du projet de loi : simplifier et accélérer la mise en service des projets de construction de quatorze nouveaux réacteurs électronucléaires en France d’ici à 2050 et la clarification des dispositions de sécurité des centrales nucléaires vieillissantes.

Cependant, le texte que nous votons aujourd’hui est surtout le fruit d’un travail de compromis auquel j’ai participé et dont je me réjouis. Les grands équilibres trouvés lors de la navette parlementaire n’ont pas été modifiés. Mieux encore, le texte a été enrichi par de nombreux apports du Sénat.

Je pense aux mesures liées à l’actualisation de la planification écologique, ainsi qu’aux objectifs ambitieux fixés en matière d’hydrogène et de recherche et développement nucléaires. Je pense également au renforcement de la sécurité juridique des procédures : consolidation des garanties en cas d’expropriation, procédure de régularisation des contentieux et introduction d’une clause de revoyure pour favoriser l’enfouissement des infrastructures du réseau de transport d’électricité.

Par ailleurs, je tiens également à insister sur le renforcement de la sûreté et de la sécurité nucléaires, par exemple par l’intégration de la résilience au dérèglement climatique dans la démonstration de sûreté des réacteurs, au stade de l’autorisation comme du réexamen, sans oublier la consolidation des attributions et des moyens de l’Autorité de sûreté nucléaire. À ce propos, je tiens à souligner que l’amendement portant sur la parité au sein du collège de l’ASN, que j’ai défendu au nom du groupe RDPI, a été adopté et maintenu dans la version définitive du texte sur lequel nous allons voter.

De plus, je tiens bien évidemment à saluer le compromis trouvé en commission mixte paritaire s’agissant de l’objectif de zéro artificialisation nette des sols. Sur un tel sujet, ô combien sensible pour les élus locaux et, par conséquent, pour notre assemblée, il me semble que l’exemption des réacteurs du décompte de l’objectif ZAN pour les collectivités territoriales constitue une chose positive, dans la mesure où ces surfaces ne seront pas comptabilisées dans le crédit des communes et des régions d’appartenance, mais feront bel et bien l’objet d’un « compté à part », dont une loi devra déterminer les modalités dérogatoires avant le 1er janvier 2024.

Voilà donc autant de raisons pour lesquelles le groupe RDPI votera ce texte, fruit d’un compromis remarquable qui symbolise le fait que l’on peut trouver des consensus et bâtir des solutions dans l’intérêt général du pays.

Nous attendons désormais avec impatience la future loi de programmation quinquennale sur l’énergie et le climat, qui fixera la trajectoire énergétique de la France par source d’énergie sur la période 2028-2033 et qui promet, à n’en pas douter, d’intenses débats et constituera une étape décisive pour assurer la souveraineté de notre pays !

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Mme la présidente. La parole est à M. Franck Montaugé, pour le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Voici, compte tenu de l'ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 281 :

Le Sénat a adopté.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, au terme de six années pendant lesquelles les gouvernements successifs ont minimisé le rôle central de l’énergie dans la transformation profonde de notre pays, nous voilà, à travers ce projet de loi portant relance du nucléaire, en situation de poser un second acte, après le premier relatif aux énergies renouvelables (EnR).

À l’encontre de la logique la plus élémentaire, qui aurait nécessité que nous actualisions d’abord la stratégie nationale bas-carbone, que nous discutions ensuite la loi de programmation sur l’énergie et le climat et qu’enfin en soit déduite la PPE, la CMP propose d’actualiser la PPE en vigueur pour le nucléaire, alors qu’une telle actualisation était apparue inutile ou sans portée à la suite du texte relatif à l’accélération du déploiement des EnR. Comprenne qui pourra !

Le projet de fusion entre l’ASN et l’IRSN, présenté au détour d’un amendement introduit après la discussion du texte au Sénat, nous a confirmé l’intention de passage en force du Gouvernement et, accessoirement, le peu de considération qu’il a pour la Chambre haute.

Le groupe socialiste a pris le temps d’écouter les personnels de l’IRSN, dont je tiens à saluer le sens des responsabilités et du devoir.

Potentiellement, toute évolution de la doctrine et de l’organisation française en matière de sûreté nucléaire doit être documentée et discutée avec la représentation nationale et les acteurs de la société civile.

C’est pour aller dans ce sens que notre groupe a proposé à la CMP un amendement visant à confier à l’Opecst une étude relative à l’organisation des missions de l’ASN et de l’IRSN. La présidente de la commission des affaires économiques du Sénat a donné suite à cet amendement sous la forme d’une saisine officielle de l’organisme par le Sénat. C’est une bonne chose, et nous nous en réjouissons !

Cependant, nous n’avons pas voté l’amendement relatif au recrutement par l’ASN de contrats privés.

Je rappelle que la loi du 20 janvier 2017 portant statut général des autorités administratives indépendantes (AAI) et des autorités publiques indépendantes permet déjà à l’ASN de recruter des contractuels. Cette disposition introduite en CMP amorce donc, à bas bruit, une fusion.

La prise en compte de l’artificialisation des sols engendrée par les nouvelles installations nucléaires dans le ZAN des territoires concernés a, bien entendu, retenu notre attention. La solution consistant à renvoyer le traitement de cette question à une loi spécifique qui serait adoptée au plus tard le 1er janvier 2024 nous paraît relever d’un pis-aller. Un « compté à part » seul ne résoudra rien.

L’équité doit prévaloir et l’impact des projets nationaux doit être pris en compte sur l’ensemble du territoire. La solution technique est simple, encore faut-il un peu de courage politique pour la mettre en œuvre. Nous en reparlerons.

En définitive, ce texte permettra de gagner une année, ou un peu plus, après que nous en avons perdu cinq, et ce pour des installations industrielles dont la durée de vie pourrait être de soixante ans ou plus.

Cela relativise la portée des mesures proposées. Nous sommes néanmoins globalement favorables à ces dispositions de simplification, qui faciliteront le travail des opérateurs – EDF production, RTE et les filières industrielles concernées –, tout en respectant les territoires et les collectivités locales directement touchés.

De nombreux autres points touchant au nucléaire restent cependant en suspens ; ils conditionneront la réussite finale du plan engagé. Nous pouvons ainsi citer, du côté de l’appareil industriel : la maîtrise technologique des EPR 2, le coût de financement des programmes, les compétences techniques nécessaires, l’attractivité des métiers – sujet qui renvoie aux statuts et cadres d’emplois – ou encore l’organisation du groupe EDF. Nous pouvons citer également, du côté des consommateurs : la suppression de l’accès régulé à l’électricité nucléaire historique (Arenh) et la réforme structurelle des tarifs permettant la vente au plus près du coût moyen pondéré du mix électrique national, ainsi que l’élargissement des tarifs réglementés visant à protéger les artisans, les très petites entreprises (TPE), les petites et moyennes entreprises et petites et moyennes industries (PME-PMI) et les collectivités locales, dispositions que vient de voter l’Assemblée nationale et dont j’espère que nous débattrons prochainement.

Tous ces sujets se trouvent dans le champ de responsabilité du Gouvernement et de votre ministère. Nous en attendons beaucoup, dans l’intérêt du pays.

En conclusion, ce texte sera utile, malgré sa portée relative, et notre groupe votera donc favorablement les conclusions de la CMP.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, au terme de six années pendant lesquelles les gouvernements successifs ont minimisé le rôle central de l’énergie dans la transformation profonde de notre pays, nous voilà, à travers ce projet de loi portant relance du nucléaire, en situation de poser un second acte, après le premier relatif aux énergies renouvelables (EnR).

À l’encontre de la logique la plus élémentaire, qui aurait nécessité que nous actualisions d’abord la stratégie nationale bas-carbone, que nous discutions ensuite la loi de programmation sur l’énergie et le climat et qu’enfin en soit déduite la PPE, la commission mixte paritaire propose d’actualiser la PPE en vigueur pour le nucléaire, alors qu’une telle actualisation était apparue inutile ou sans portée à la suite du texte relatif à l’accélération du déploiement des EnR. Comprenne qui pourra !

Le projet de fusion entre l’ASN et l’IRSN, présenté au détour d’un amendement introduit après la discussion du texte au Sénat, nous a confirmé l’intention de passage en force du Gouvernement et, accessoirement, le peu de considération qu’il a pour la Haute Assemblée.

Le groupe socialiste a pris le temps d’écouter les personnels de l’IRSN, dont je tiens à saluer le sens des responsabilités et du devoir.

Potentiellement, toute évolution de la doctrine et de l’organisation française en matière de sûreté nucléaire doit être documentée et discutée avec la représentation nationale et les acteurs de la société civile.

C’est pour aller dans ce sens que notre groupe a proposé à la commission mixte paritaire un amendement visant à confier à l’Opecst une étude relative à l’organisation des missions de l’ASN et de l’IRSN. La présidente de la commission des affaires économiques du Sénat a donné suite à cet amendement sous la forme d’une saisine officielle de l’organisme par le Sénat. C’est une bonne chose, et nous nous en réjouissons !

Cependant, nous n’avons pas voté l’amendement relatif au recrutement par l’ASN de contrats privés.

Je rappelle que la loi du 20 janvier 2017 portant statut général des autorités administratives indépendantes (AAI) et des autorités publiques indépendantes permet déjà à l’ASN de recruter des contractuels. Cette disposition introduite en commission mixte paritaire amorce donc, à bas bruit, une fusion.

La prise en compte de l’artificialisation des sols engendrée par les nouvelles installations nucléaires dans le ZAN des territoires concernés a, bien entendu, retenu notre attention. La solution consistant à renvoyer le traitement de cette question à une loi spécifique qui serait adoptée au plus tard le 1er janvier 2024 nous paraît relever d’un pis-aller. Un « compté à part » seul ne résoudra rien.

L’équité doit prévaloir et l’impact des projets nationaux doit être pris en compte sur l’ensemble du territoire. La solution technique est simple, encore faut-il un peu de courage politique pour la mettre en œuvre. Nous en reparlerons.

En définitive, ce texte permettra de gagner une année, ou un peu plus, après que nous en avons perdu cinq, et ce pour des installations industrielles dont la durée de vie pourrait être de soixante ans ou plus.

Cela relativise la portée des mesures proposées. Nous sommes néanmoins globalement favorables à ces dispositions de simplification, qui faciliteront le travail des opérateurs – EDF production, RTE et les filières industrielles concernées –, tout en respectant les territoires et les collectivités locales directement touchés.

De nombreux autres points touchant au nucléaire restent cependant en suspens ; ils conditionneront la réussite finale du plan engagé. Nous pouvons ainsi citer, du côté de l’appareil industriel : la maîtrise technologique des EPR 2, le coût de financement des programmes, les compétences techniques nécessaires, l’attractivité des métiers – sujet qui renvoie aux statuts et cadres d’emplois – ou encore l’organisation du groupe EDF. Nous pouvons citer également, du côté des consommateurs : la suppression de l’accès régulé à l’électricité nucléaire historique (Arenh) et la réforme structurelle des tarifs permettant la vente au plus près du coût moyen pondéré du mix électrique national, ainsi que l’élargissement des tarifs réglementés visant à protéger les artisans, les très petites entreprises (TPE), les petites et moyennes entreprises et petites et moyennes industries (PME-PMI) et les collectivités locales, dispositions que vient de voter l’Assemblée nationale et dont j’espère que nous débattrons prochainement.

Tous ces sujets se trouvent dans le champ de responsabilité du Gouvernement et de votre ministère. Nous en attendons beaucoup, dans l’intérêt du pays.

En conclusion, ce texte sera utile, malgré sa portée relative, et notre groupe votera donc favorablement les conclusions de la commission mixte paritaire.

Très bien !

L'ordre du jour appelle l'examen des conclusions de la commission mixte paritaire chargée d'élaborer un texte sur les dispositions restant en discussion de la proposition de loi portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé (texte de la commission n° 510, rapport n° 509).

La parole est à Mme la rapporteure. §

La parole est à M. Fabien Gay, pour le groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, la commission mixte paritaire (CMP) est parvenue le 6 avril dernier à un texte commun sur la proposition de loi portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé.

Cet aboutissement, en toute franchise, n'était pas gagné d'avance ; nos deux chambres divergeaient sur plusieurs points essentiels. Il faut se réjouir que l'approche équilibrée défendue par le Sénat sur ce texte ait finalement été retenue, rendant possible cet accord.

Permettez-moi d'exposer brièvement les nombreux articles sur lesquels, tout de même, les textes adoptés par l'Assemblée nationale et le Sénat se rejoignaient déjà largement et que l'accord de CMP avalise. Il s'agit pour l'essentiel de mesures d'ajustement permettant de faciliter le parcours du patient et de valoriser les compétences des professionnels de santé.

Les articles 4 et 4 bis prévoient ainsi de nouvelles compétences attribuées aux assistants dentaires de niveau 2 et un encadrement de leur nombre dans un même lieu d'exercice.

L'article 4 sexies réforme le diplôme de préparateur en pharmacie et reconnaît, sur l'initiative du Sénat, la compétence des préparateurs pour administrer des vaccins dont la liste sera fixée par arrêté.

L'article 4 septies A modifie les conditions de diplôme de la profession de diététicien, tandis que l'article 4 decies reconnaît les assistants de régulation médicale comme profession de santé, afin de renforcer l'attractivité de ce métier.

Enfin, le texte qui vous est présenté aujourd'hui retient également l'article 4 quaterdecies ajouté par le Sénat. Les dispositions issues de la CMP contraignent le pouvoir réglementaire à publier annuellement la liste des tests rapides d'orientation diagnostique (Trod) pouvant être utilisés par les professionnels de santé. Il s'agit d'éviter une inertie quant à l'autorisation des tests innovants.

Sur trois autres points, nos deux assemblées avaient adopté des rédactions plus éloignées. Toutefois, le texte issu de la CMP préserve largement les apports du Sénat.

En premier lieu, la CMP a validé la suppression des dispositions relatives à l'engagement territorial des médecins. Celles-ci avaient été écartées par la commission des affaires sociales du Sénat au motif qu'elles interféraient avec les négociations en cours de la nouvelle convention médicale et contribuaient inutilement à en dégrader le climat. Je veux remercier M. le ministre de son écoute.

À l'article 4 ter, la CMP a adopté les dispositions permettant aux sages-femmes et aux infirmiers de concourir à la permanence des soins ambulatoires, dispositions que nous avions soutenues.

Elle a également choisi de maintenir la notion de « responsabilité collective » des praticiens en la matière, qui avait été supprimée par le Sénat. Cette notion inquiète les professionnels de santé, alors que le Gouvernement peine toujours à décrire les conséquences qu'elle emporte. Je ne peux que l'inviter à clarifier rapidement les choses, en confirmant que cette disposition ne modifie pas l'économie générale de la permanence des soins.

Enfin, aux articles 1er et 2, la CMP a suivi la voie tracée par le Sénat, en réservant, en ville, l'accès direct aux infirmiers en pratique avancée et aux masseurs-kinésithérapeutes exerçant au sein des structures d'exercice coordonné les plus intégrées : les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), les centres de santé et les équipes de soins primaires ou spécialisés.

Le Sénat avait considéré qu'il n'était pas souhaitable, à ce stade, de faire de l'appartenance à une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) une condition suffisante à l'accès direct : l'existence d'une telle communauté ne permet pas de faire la preuve d'une véritable coordination entre professionnels. Les récentes annonces du Gouvernement, qui visent à rendre obligatoire l'appartenance à une CPTS pour l'ensemble des professionnels conventionnés, tendent d'ailleurs à nous donner raison.

Le texte issu de la CMP prévoit l'expérimentation d'un accès direct en CPTS pour cinq ans dans six départements, dont deux d'outre-mer. Nous souhaitons que le Gouvernement prenne le temps d'en évaluer les effets ces prochaines années avant toute nouvelle évolution législative.

Vous l'aurez compris, mes chers collègues, le texte que nous examinons aujourd'hui est le fruit d'un véritable travail d'échange. Nous nous réjouissons que le Sénat ait pu faire entendre sa voix sur des sujets importants qui ont, ces derniers mois, nourri des tensions entre professionnels de santé.

La CMP a largement retenu l'approche raisonnable que nous avions défendue. Un amendement du Gouvernement vous proposera de généraliser, à notre invitation, une nouvelle compétence des pharmaciens biologistes.

Je vous invite à adopter le texte qui vous est soumis, ainsi modifié.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, notre groupe est favorable à la construction de nouveaux réacteurs nucléaires, parallèlement au développement des énergies renouvelables, pour acquérir une indépendance énergétique, qu’il ne faut pas confondre avec une souveraineté énergétique.

Si notre groupe y est favorable, c’est parce que la crise climatique nous impose de combiner les énergies et de continuer à décarboner à un coût maîtrisé, pour rendre les prix supportables pour tous les usagers : les résidentiels, mais aussi les collectivités et les entreprises. Or comme il n’y a pas d’énergie propre, car toute activité humaine a un impact sur la nature, c’est bien la combinaison des différents moyens de production d’énergie qui rendra possible une indépendance, sachant que, pour atteindre la souveraineté dans ce domaine, il nous faudrait extraire de l’uranium et arrêter les livraisons venues du Kazakhstan et du Niger, ce qui est impossible.

Avant d’en venir au fond, je voudrais vous faire part de mon agacement, madame la ministre. Au lendemain du vote en première lecture de ce projet de loi au Sénat, vous avez annoncé que le projet de fusion entre l’IRSN et l’ASN serait introduit dans la navette parlementaire.

Au-delà des questions de fond, et de l’importance d’une séparation entre l’expertise scientifique et les activités de contrôle se pose une question de forme. Pensez-vous respecter le Sénat en agissant de la sorte, sans parler des salariés et de leurs syndicats, qui ont découvert ce projet dans la presse ?

Heureusement, l’affaire a été enterrée à l’Assemblée nationale et, pour cette fois, votre coup de force ne passera pas. Mais nous resterons attentifs.

J’en viens au texte tel que nous l’examinons aujourd’hui. Le problème est le même qu’en première lecture. Vous segmentez le sujet, sans donner de cadre général, sans évoquer ni le financement, ni EDF, ni l’Arenh, ni encore la régulation. Pour vous, les seuls problèmes existants, ce sont les délais administratifs.

C’est comme si un constructeur automobile commençait par construire les enjoliveurs sans évoquer le moteur et l’habitacle. C’est joli, l’enjoliveur, mais cela ne fait pas rouler une voiture ! De même, les délais administratifs ne construiront pas de centrale nucléaire.

Tout d’abord, le moteur du nucléaire, c’est son entreprise historique, EDF, amputée de 60 milliards d’euros de dette dont 8 milliards d’euros sont issus de l’Arenh +, qui avait été décidé seul par le Gouvernement, avant même que le Parlement ne donne son accord en août. Comment le groupe, que vous réétatisez, pourra-t-il investir plusieurs dizaines de milliards d’euros dans huit nouveaux EPR avec un tel endettement ?

Vous allez devoir céder des actifs comme Dalkia, et une partie d’Enedis. Mais où allez-vous chercher le reste ? Allez-vous le chercher dans le privé ? En ce cas, à qui vous adresserez-vous ? La compagnie TotalEnergies ne se dit pas intéressée. Vous adresserez-vous à des investisseurs privés étrangers ? Dans ce cas, madame la ministre, il serait bon que la représentation nationale soit impliquée dans cette démarche et puisse donner son avis.

La question du moteur ayant été posée, parlons maintenant de l’habitacle et du volant, à savoir de la régulation.

Vous voulez continuer l’Arenh, dont l’objectif escompté était de faire investir les alternatifs dans la production, au-delà de 2025. C’est raté. Aucun ne l’a fait, sauf TotalEnergies et Engie. Tous les autres profitent du système, et revendent sur les marchés pour leurs propres bénéfices. Ma collègue Dominique Estrosi-Sassone et moi-même rendrons d’ailleurs prochainement un rapport sur les abus qui ont eu lieu en 2022.

Sans vous en révéler les conclusions, je peux déjà vous dire ce qu’il y a dans la presse, à savoir que les abus sont nombreux et qu’ils pèsent sur le portefeuille d’EDF tout en rackettant celui des Français.

Venons-en maintenant au marché européen et au principe du coût marginal qui lie le prix du gaz à celui de l’électricité. Cette invention de Marcel Boiteux, qui s’entend sur un territoire national, est une aberration sur le marché européen.

La réformette que vous avez d’ailleurs adoptée, loin de s’en défaire, continuera de favoriser l’industrie allemande à notre détriment. Or comme la demande de gaz repartira à la hausse avec l’industrie chinoise cet été, au moment même où vous mettrez fin au bouclier tarifaire et aux tarifs réglementés du gaz, la facture sera lourde pour tous les usagers.

J’évoque enfin un dernier point, madame la ministre. Pour construire une belle voiture, comme pour construire de belles centrales nucléaires, il faut des salariés bien qualifiés, bien rémunérés et bien protégés.

Alors que votre gouvernement vient de casser le statut et les retraites des salariés des industries électriques et gazières (IEG), que nous tenions de Marcel Paul, sans un mot de votre part, comment comptez-vous redonner de l’attractivité à une filière qui souffre depuis quinze ans, en partie du fait de l’inaction des pouvoirs politiques ? Vous mentionnez 100 000 nouvelles recrues nécessaires, du chaudronnier à l’ingénieur : comment redonnerez-vous envie à toute une génération de se réinvestir dans le nucléaire ? Là encore, nous n’obtenons pas de réponse.

Votre texte n’aborde aucune de ces questions structurelles, qui sont pourtant indispensables aux objectifs que vous lui avez assignés. Pour toutes ces raisons, le groupe communiste républicain citoyen et écologiste s’abstiendra.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, notre groupe est favorable à la construction de nouveaux réacteurs nucléaires, parallèlement au développement des énergies renouvelables, pour acquérir une indépendance énergétique, qu’il ne faut pas confondre avec une souveraineté énergétique.

Si notre groupe y est favorable, c’est parce que la crise climatique nous impose de combiner les énergies et de continuer à décarboner à un coût maîtrisé, pour rendre les prix supportables pour tous les usagers : les résidentiels, mais aussi les collectivités et les entreprises. Or comme il n’y a pas d’énergie propre, car toute activité humaine a un impact sur la nature, c’est bien la combinaison des différents moyens de production d’énergie qui rendra possible une indépendance, sachant que, pour atteindre la souveraineté dans ce domaine, il nous faudrait extraire de l’uranium et arrêter les livraisons venues du Kazakhstan et du Niger, ce qui est impossible.

Avant d’en venir au fond, je voudrais vous faire part de mon agacement, madame la ministre. Au lendemain du vote en première lecture de ce projet de loi au Sénat, vous avez annoncé que le projet de fusion entre l’IRSN et l’ASN serait introduit dans la navette parlementaire.

Au-delà des questions de fond, et de l’importance d’une séparation entre l’expertise scientifique et les activités de contrôle se pose une question de forme. Pensez-vous respecter le Sénat en agissant de la sorte, sans parler des salariés et de leurs syndicats, qui ont découvert ce projet dans la presse ?

Heureusement, l’affaire a été enterrée à l’Assemblée nationale et, pour cette fois, votre coup de force ne passera pas. Mais nous resterons attentifs.

J’en viens au texte tel que nous l’examinons aujourd’hui. Le problème est le même qu’en première lecture. Vous segmentez le sujet, sans donner de cadre général, sans évoquer ni le financement, ni EDF, ni l’Arenh, ni encore la régulation. Pour vous, les seuls problèmes existants, ce sont les délais administratifs.

C’est comme si un constructeur automobile commençait par construire les enjoliveurs sans évoquer le moteur et l’habitacle. C’est joli, l’enjoliveur, mais cela ne fait pas rouler une voiture ! De même, les délais administratifs ne construiront pas de centrale nucléaire.

Tout d’abord, le moteur du nucléaire, c’est son entreprise historique, EDF, amputée de 60 milliards d’euros de dette dont 8 milliards d’euros sont issus de l’Arenh +, qui avait été décidé seul par le Gouvernement, avant même que le Parlement ne donne son accord en août. Comment le groupe, que vous réétatisez, pourra-t-il investir plusieurs dizaines de milliards d’euros dans huit nouveaux EPR avec un tel endettement ?

Vous allez devoir céder des actifs comme Dalkia, et une partie d’Enedis. Mais où allez-vous chercher le reste ? Allez-vous le chercher dans le privé ? En ce cas, à qui vous adresserez-vous ? La compagnie TotalEnergies ne se dit pas intéressée. Vous adresserez-vous à des investisseurs privés étrangers ? Dans ce cas, madame la ministre, il serait bon que la représentation nationale soit impliquée dans cette démarche et puisse donner son avis.

La question du moteur ayant été posée, parlons maintenant de l’habitacle et du volant, à savoir de la régulation.

Vous voulez continuer l’Arenh, dont l’objectif escompté était de faire investir les alternatifs dans la production, au-delà de 2025. C’est raté. Aucun ne l’a fait, sauf TotalEnergies et Engie. Tous les autres profitent du système et revendent sur les marchés pour leurs propres bénéfices. Ma collègue Dominique Estrosi-Sassone et moi-même rendrons d’ailleurs prochainement un rapport d’information sur les abus qui ont eu lieu en 2022.

Sans vous en révéler les conclusions, je peux déjà vous dire ce qu’il y a dans la presse, à savoir que les abus sont nombreux et qu’ils pèsent sur le portefeuille d’EDF tout en rackettant celui des Français.

Venons-en maintenant au marché européen et au principe du coût marginal qui lie le prix du gaz à celui de l’électricité. Cette invention de Marcel Boiteux, qui s’entend sur un territoire national, est une aberration sur le marché européen.

La réformette que vous avez d’ailleurs adoptée, loin de s’en défaire, continuera de favoriser l’industrie allemande à notre détriment. Or comme la demande de gaz repartira à la hausse avec l’industrie chinoise cet été, au moment même où vous mettrez fin au bouclier tarifaire et aux tarifs réglementés du gaz, la facture sera lourde pour tous les usagers.

J’évoque enfin un dernier point, madame la ministre. Pour construire une belle voiture, comme pour construire de belles centrales nucléaires, il faut des salariés bien qualifiés, bien rémunérés et bien protégés.

Alors que votre gouvernement vient de casser le statut et les retraites des salariés des industries électriques et gazières (IEG), que nous tenions de Marcel Paul, sans un mot de votre part, comment comptez-vous redonner de l’attractivité à une filière qui souffre depuis quinze ans, en partie du fait de l’inaction des pouvoirs politiques ? Vous mentionnez 100 000 nouvelles recrues nécessaires, du chaudronnier à l’ingénieur : comment redonnerez-vous envie à toute une génération de se réinvestir dans le nucléaire ? Là encore, nous n’obtenons pas de réponse.

Votre texte n’aborde aucune de ces questions structurelles, qui sont pourtant indispensables aux objectifs que vous lui avez assignés. Pour toutes ces raisons, le groupe communiste républicain citoyen et écologiste s’abstiendra.

La parole est à M. le ministre.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Pierre Moga, pour le groupe Union Centriste.

Madame la présidente, madame la présidente de la commission des affaires sociales, madame la rapporteure, mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, au cœur de la proposition de loi, dont l'ultime étape de l'examen parlementaire nous réunit aujourd'hui, il y a une ambition : accélérer le décloisonnement de notre système de santé.

Ce texte comporte de nombreuses dispositions qui sont autant de briques importantes du chantier de la refondation de notre système de santé, dont les grandes lignes ont été fixées par le Président de la République et sur lequel je me suis engagé avec constance et détermination depuis mon arrivée au ministère de la santé.

Cette refondation est basée sur de grands principes directeurs, que j'ai rappelés devant les parties prenantes et les élus réunis lors d'une rencontre plénière du Conseil national de la refondation en santé la semaine dernière. Ils sont au nombre de quatre.

Une meilleure coordination de l'ensemble des acteurs du système de santé entre les différentes professions, en ville comme à l'hôpital. C'est le principe de l'équipe.

Une adaptation territoriale de notre politique de santé. Ce n'est pas à vous, sénateurs, que je vais apprendre que, s'il faut penser globalement, il faut agir localement.

Le principe du dialogue, qui est aussi bien la méthode qui nous a permis de faire aboutir ce texte que ce qui permettra à tous les acteurs de la santé de travailler ensemble au sein de collectifs professionnels renforcés.

Et finalement, l'éthique. L'éthique d'un système de santé qui évolue pour toujours mieux répondre aux besoins de nos concitoyens et lutter contre les inégalités d'accès aux soins.

Je sais que ces convictions et ces valeurs sont largement partagées à travers les bancs de cet hémicycle ; nos débats en ont témoigné.

Le Sénat a pu pleinement faire entendre sa voix. Il y a eu des divergences, certes, mais tous, nous avons toujours eu collectivement à cœur d'avancer ensemble.

Nous sommes à présent arrivés au stade de la lecture des conclusions de la commission mixte paritaire. Je me réjouis que celle-ci ait été conclusive, et je tiens à remercier sa présidente, Catherine Deroche, sa rapporteure, Corinne Imbert, et l'ensemble de ses membres, qui ont travaillé dans un esprit constructif.

Ensemble, nous avançons sur le chemin d'un système de santé où chaque professionnel trouve sa place, où le cadre d'une collaboration rénovée et renforcée entre les métiers permet de mieux répondre aux besoins de nos concitoyens et aux tensions auxquelles fait face notre système de santé.

En effet, mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, si notre système de santé est mis à rude épreuve ces dernières années, c'est en grande partie lié aux sujets de démographie, d'attractivité de ses professions, de perte de sens pour les professionnels, de fuite vers d'autres métiers et de crise des vocations.

C'est en particulier le cas chez nos jeunes soignants qui, s'ils portent l'avenir du système de santé sur leurs épaules, n'entendent plus exercer comme autrefois. Et c'est tout à fait légitime. Nous devons comprendre et surtout répondre à ces nouvelles aspirations relatives à la qualité de vie, aux perspectives d'évolutions ou à la recherche d'opportunités pour s'inscrire dans des projets professionnels collectifs.

Il faut investir durablement et avec méthode dans les métiers de la santé pour maintenir nos forces vives, assurer leur équilibre professionnel et inciter les plus jeunes à les rejoindre, sans jamais perdre de vue l'impératif de sécurité et de qualité des soins.

Pour renforcer et sécuriser à long terme nos effectifs, nous avons supprimé le numerus clausus pour les études de médecine et ainsi corrigé une erreur issue de choix politiques d'un autre temps.

Autour d'un grand pacte avec les régions, que nous allons poursuivre et renforcer, nous avons déjà permis de créer 5 000 nouvelles places en formation d'infirmière et 4 000 en formation d'aide-soignant.

Si ces nouvelles places sont pourvues, il faut nous en réjouir. La formation en soins infirmiers fait partie des formations les plus recherchées sur Parcoursup, plus de 100 000 lycéens la choisissent parmi leurs trois premiers vœux.

Nous avons par ailleurs diversifié et enrichi les voies d'entrée en formation paramédicale, notamment par l'apprentissage, les parcours de réussite ou la validation des acquis de l'expérience (VAE).

Ces nouvelles places, ce sont autant d'étudiants que nous accompagnerons pour qu'ils arrivent au bout de leur cursus et décrochent leur diplôme.

Préparer l'avenir ne dispense toutefois pas d'agir face à l'urgence, bien au contraire ! C'est une action globale qu'il nous faut mener. L'urgence, c'est d'arriver à mettre en adéquation, aujourd'hui, l'augmentation des besoins de santé des Français avec une offre de soins qui se raréfie.

L'urgence de l'accès aux soins a notamment le visage des quelque 700 000 de nos concitoyens en affection de longue durée (ALD) qui n'ont pas accès à un médecin traitant ou à une équipe traitante. Nous avons pris l'engagement que chacun d'entre eux sera suivi par un praticien ou une équipe traitante d'ici à la fin de l'année.

Cette proposition de loi, dont Stéphanie Rist est à l'origine, met en place des outils indispensables pour poursuivre sur ce chemin.

Au-delà de sécuriser le renforcement de nos effectifs dans le temps long, nous devons mobiliser tous les leviers nous permettant de gagner immédiatement de l'efficacité et du temps médical pour nos soignants, au service des patients.

Ainsi, pour nos soignants et ceux que nous formons, cette proposition de loi permet de rénover leur cadre d'exercice, d'aller vers un nécessaire repositionnement des professionnels dans le système, d'avancer sur la voie du renouvellement et de la diversité des pratiques, de donner de nouvelles responsabilités et des perspectives de carrière à celles et ceux qui ont choisi de consacrer leur vie aux autres.

C'est un enjeu majeur d'attractivité et de fidélisation. C'est ce à quoi nous nous sommes attelés via les leviers que constituent la pratique avancée, les partages de compétences et les délégations d'actes, qui doivent se déployer dans des organisations territoriales collectives et coordonnées autour du médecin. Je sais combien vous, sénateurs, avez été attentifs à ce point.

Dans tous les cas d'accès direct à un masseur-kinésithérapeute, à un orthophoniste ou à un infirmier en pratique avancée (IPA), un compte rendu des soins réalisés devra être systématiquement adressé au médecin traitant du patient et reporté dans son dossier médical partagé.

Je veux ainsi rassurer toutes celles et tous ceux qui ont fait part de leurs légitimes inquiétudes et faire taire certaines allégations de mauvaise foi : il n'y a jamais eu, d'aucune manière, de volonté de mettre de côté le médecin généraliste.

Très bien !

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, le 6 mars 1974, avec l’annonce du plan Messmer, la France de l’énergie entrait dans une nouvelle ère : une ère où souveraineté et indépendance énergétiques rimaient avec nucléaire et ambition, une ère où les sphères scientifique, industrielle et politique ne faisaient qu’un au service de l’intérêt national.

Devenu le grenier à électrons d’origine nucléaire de l’Europe, notre pays s’est progressivement imposé durant la fin du XXe siècle comme un acteur de premier plan pour bâtir l’indépendance énergétique de la France et de l’Europe. Forts de nos certitudes, nous n’avons pas su profiter de cette dynamique et nous remettre en question.

Nous n’avons pas pris les décisions stratégiques qui s’imposaient pour continuer de développer notre capacité de production d’électricité nucléaire. Affaiblissement de la volonté politique sous les coups de boutoir de certains ayatollahs verts, absence de construction de nouveaux réacteurs, tarissement des filières de formation du secteur : la déliquescence de notre filière nucléaire était aussi manifeste que notre aveuglement et notre incapacité à nous en rendre compte.

À travers la fermeture de Fessenheim et la crise énergétique, durant laquelle la France est devenue importatrice nette d’électricité en lieu et place de son rôle traditionnel d’exportateur, notre myopie a été révélée au grand jour.

À l’heure où nous avions plus que jamais besoin d’une politique nucléaire robuste et efficiente, l’attentisme et le court-termisme de nos dirigeants ont déstabilisé grandement l’ensemble du secteur et son acteur phare : EDF.

Nous devons tous, sur ces travées, saluer le sursaut que constitue le discours de Belfort et, plus encore, la décision prise par le Président de la République de construire de nouveaux réacteurs nucléaires. Cette relance est décisive pour l’indépendance stratégique de notre pays et pour notre souveraineté énergétique.

Ce projet de loi est un premier pas à saluer pour rompre avec le déclin de la production d’électricité d’origine nucléaire. Avec le groupe Union Centriste, nous saluons les compromis qui ont été trouvés, afin de faire aboutir ce texte, vital pour traduire concrètement la relance de l’énergie nucléaire dans notre pays.

Nous devons faire plus, et agir plus efficacement, afin que les premières dalles des nouveaux réacteurs soient coulées le plus rapidement possible.

Le Sénat a, je crois, pris toute sa part dans la construction d’un texte intelligent en faisant fi de tout dogmatisme et de croyances dépourvues de fondements scientifiques.

L’abrogation des limites de production d’électricité d’origine nucléaire et du plafonnement de la part de celle-ci dans notre mix énergétique constitue à ce titre un signal fort adressé au secteur.

La non-comptabilisation des nouveaux réacteurs et des infrastructures afférentes dans le ZAN est également déterminante.

Enfin, le fléchage du bénéfice de la taxe d’aménagement perçue sur les réacteurs vers les collectivités sera clé. Elle facilitera l’acceptabilité locale des nouveaux réacteurs et permettra d’embarquer l’ensemble des acteurs dans cette relance du nucléaire.

Mes chers collègues, je crois que nous avons agi de manière responsable pour améliorer un texte technique qui nécessitait manifestement des ajustements. À ce titre, je tiens à saluer les efforts conjoints des rapporteurs des deux commissions, Daniel Gremillet et Pascal Martin, de la présidente Sophie Primas et du président Jean-François Longeot pour enrichir ce projet de loi.

Je crois qu’il nous faut désormais poursuivre cette dynamique, accélérer la formation des personnels et faire confiance aux acteurs scientifiques, industriels et administratifs mobilisés sur ce projet.

C’est tout ce que nous attendons de la loi de programmation pluriannuelle de l’énergie que nous examinerons à l’automne.

Plus qu’un nouveau plan Messmer, j’espère qu’avec ces deux textes, nous tirerons des enseignements de nos erreurs passées, afin de doter notre pays d’une véritable ambition nucléaire et d’une vision stratégique pour les années à venir, sans oublier la nécessité, soulignée précédemment par Fabien Gay, de continuer à travailler sur le mix énergétique.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, le 6 mars 1974, avec l’annonce du plan Messmer, la France de l’énergie entrait dans une nouvelle ère : une ère où souveraineté et indépendance énergétiques rimaient avec nucléaire et ambition, une ère où les sphères scientifique, industrielle et politique ne faisaient qu’un au service de l’intérêt national.

Devenu le grenier à électrons d’origine nucléaire de l’Europe, notre pays s’est progressivement imposé durant la fin du XXe siècle comme un acteur de premier plan pour bâtir l’indépendance énergétique de la France et de l’Europe. Forts de nos certitudes, nous n’avons pas su profiter de cette dynamique et nous remettre en question.

Nous n’avons pas pris les décisions stratégiques qui s’imposaient pour continuer de développer notre capacité de production d’électricité nucléaire. Affaiblissement de la volonté politique sous les coups de boutoir de certains ayatollahs verts, absence de construction de nouveaux réacteurs, tarissement des filières de formation du secteur : la déliquescence de notre filière nucléaire était aussi manifeste que notre aveuglement et notre incapacité à nous en rendre compte.

Au travers de la fermeture de Fessenheim et de la crise énergétique, durant laquelle la France est devenue importatrice nette d’électricité en lieu et place de son rôle traditionnel d’exportateur, notre myopie a été révélée au grand jour.

À l’heure où nous avions plus que jamais besoin d’une politique nucléaire robuste et efficiente, l’attentisme et le court-termisme de nos dirigeants ont déstabilisé grandement l’ensemble du secteur et son acteur phare : EDF.

Nous devons tous, sur ces travées, saluer le sursaut que constitue le discours de Belfort et, plus encore, la décision prise par le Président de la République de construire de nouveaux réacteurs nucléaires. Cette relance est décisive pour l’indépendance stratégique de notre pays et pour notre souveraineté énergétique.

Ce projet de loi est un premier pas à saluer pour rompre avec le déclin de la production d’électricité d’origine nucléaire. Avec le groupe Union Centriste, nous saluons les compromis qui ont été trouvés, afin de faire aboutir ce texte, vital pour traduire concrètement la relance de l’énergie nucléaire dans notre pays.

Nous devons faire plus, et agir plus efficacement, afin que les premières dalles des nouveaux réacteurs soient coulées le plus rapidement possible.

Le Sénat a, je crois, pris toute sa part dans la construction d’un texte intelligent en faisant fi de tout dogmatisme et de croyances dépourvues de fondements scientifiques.

L’abrogation des limites de production d’électricité d’origine nucléaire et du plafonnement de la part de celle-ci dans notre mix énergétique constitue à ce titre un signal fort adressé au secteur.

La non-comptabilisation des nouveaux réacteurs et des infrastructures afférentes dans le ZAN est également déterminante.

Enfin, le fléchage du bénéfice de la taxe d’aménagement perçue sur les réacteurs vers les collectivités sera clé. Elle facilitera l’acceptabilité locale des nouveaux réacteurs et permettra d’embarquer l’ensemble des acteurs dans cette relance du nucléaire.

Mes chers collègues, je crois que nous avons agi de manière responsable pour améliorer un texte technique qui nécessitait manifestement des ajustements. À ce titre, je tiens à saluer les efforts conjoints des rapporteurs des deux commissions, Daniel Gremillet et Pascal Martin, de la présidente Sophie Primas et du président Jean-François Longeot pour enrichir ce projet de loi.

Je crois qu’il nous faut désormais poursuivre cette dynamique, accélérer la formation des personnels et faire confiance aux acteurs scientifiques, industriels et administratifs mobilisés sur ce projet.

C’est tout ce que nous attendons de la loi de programmation pluriannuelle de l’énergie que nous examinerons à l’automne.

Plus qu’un nouveau plan Messmer, j’espère qu’avec ces deux textes, nous tirerons des enseignements de nos erreurs passées, afin de doter notre pays d’une véritable ambition nucléaire et d’une vision stratégique pour les années à venir, sans oublier la nécessité, soulignée précédemment par Fabien Gay, de continuer à travailler sur le mix énergétique.

Au contraire, cette loi vient conforter et renforcer la place centrale du médecin généraliste traitant, qui sera le pivot autour duquel s'organisera cette coopération accrue entre les professionnels de santé.

J'en reviens à cette notion d'équipe traitante, d'équipe soignante, qui est absolument fondamentale, car c'est là que chacun, dans son rôle, pourra apporter toute sa valeur ajoutée à la prise en charge des patients.

Je pense aussi à la création du nouveau métier d'assistant dentaire de niveau 2 que permet ce texte. La présence d'un assistant à ses côtés, c'est près de 30 % de temps gagné pour un chirurgien-dentiste, alors que l'accès à cette spécialité est difficile dans de nombreux territoires.

Tout cela est triplement gagnant : gagnant pour les soignants, qui sont mieux reconnus et acquièrent en autonomie et en compétences ; gagnant pour les médecins, qui, déchargés de certaines tâches, ont plus de temps auprès des patients ; gagnant pour les Français, qui accèdent plus facilement aux soins.

L'équipe, toutes ces équipes locales, la grande équipe que doit être la santé, c'est le lieu de la collaboration et du partage des responsabilités autour de la permanence des soins.

Cette proposition de loi introduit un principe de responsabilité collective des professionnels de santé à la permanence des soins, tant en établissement qu'en ville.

Je cite cette nouvelle disposition : « Les établissements de santé […], ainsi que les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les infirmiers diplômés d'État sont responsables collectivement de la permanence des soins ».

Je me félicite de l'inscription dans la loi de cette mesure, qui doit nous permettre de garantir aux patients un accès aux soins non programmés à toute heure du jour et de la nuit, en répartissant cet effort entre toutes les structures et tous les médecins d'un territoire.

Le règlement arbitral entre les médecins et l'assurance maladie, qui vient d'être publié, permet d'avancer sur plusieurs dispositions importantes pour faciliter cet accès territorial aux soins non programmés, avec notamment la pérennisation de la majoration de 15 euros pour les actes adressés par le service d'accès aux soins, ainsi que la rémunération au taux horaire de 100 euros des médecins libéraux régulateurs.

J'en profite pour redire ici mon attachement à une reprise du dialogue avec les syndicats de médecins. C'est bien le sens des dispositions équilibrées de cette proposition de loi : convaincre sans contraindre, créer les conditions d'une responsabilité partagée par la confiance aux professionnels de santé.

La confiance et le dialogue, plutôt que des mesures de coercition, auxquelles je suis clairement défavorable – je le redis –, car elles ne seraient que le vecteur d'une cristallisation des frustrations et de rigidités mortifères pour notre système de santé.

Je serai ainsi attentif à ce que les partenaires conventionnels puissent, dans les prochaines semaines, échanger sur les modalités, le calendrier et les axes pour une possible reprise des négociations afin d'aller au-delà de ce règlement arbitral dans la valorisation de cet engagement territorial.

Cette proposition de loi entérine une autre mesure clé dans le déploiement des services d'accès aux soins, dont la généralisation est un enjeu fondamental pour appuyer la réorganisation de l'accès à une offre de soins non programmés adaptée aux besoins des Français : la reconnaissance des assistants de régulation médicale comme une profession de santé à part entière. C'est une étape dans nos efforts pour mieux valoriser ce métier essentiel.

La responsabilité partagée autour de la permanence des soins, le service d'accès aux soins, la valorisation des professionnels qui y participent : c'est tout cela qui nous permettra d'accomplir l'objectif, qui a été fixé par le Président de la République et qui nous mobilise tous, d'arriver à désengorger nos urgences d'ici à la fin de l'année 2024.

J'ai évoqué combien la confiance aux professionnels de santé et la rénovation des carrières étaient essentielles pour l'attractivité de ces professions et pour les adapter aux évolutions d'un système de santé moderne.

C'est également le sens de la refonte du métier infirmier que nous menons et dont nous aurons prochainement l'occasion d'annoncer les modalités pratiques.

Nous mettons en œuvre ces élargissements de compétences pour les professionnels, mais toujours dans l'objectif de faciliter le parcours des patients, de leur changer la vie au quotidien.

Derrière chaque article de loi, derrière chaque expérimentation que nous mettons en place, derrière chaque décret, il y a bien des changements concrets dans la vie de nos concitoyens.

Avec cette proposition de loi, nous permettons aux patients atteints de maladie chronique, comme les diabétiques, de renouveler leurs ordonnances auprès du pharmacien, pour une durée allant jusqu'à trois mois, dans l'attente de leur prochain rendez-vous médical.

Avec cette proposition de loi, nous permettons à celles et ceux qui ont besoin de lunettes ou de lentilles de faire adapter leur prescription directement par leur opticien-lunetier, après accord écrit du praticien prescripteur.

Avec cette proposition de loi, nous permettons à celles et ceux qui souffrent de plaies chroniques d'être pris en charge directement par un infirmier ou une infirmière, des professionnels de santé de proximité présents dans tous nos territoires.

Nous permettons un meilleur accès aux actes de prévention.

En effet, ce texte multiplie et garantit l'accès aux opportunités de vaccinations, qui nous protègent tous, en reconnaissant le diplôme d'études universitaires scientifiques et techniques des préparateurs en pharmacie et en permettant de manière pérenne d'étendre leur compétence pour administrer certains vaccins sous la supervision d'un pharmacien.

Cette mesure vient en complément de ce que nous avons déjà permis pour les infirmiers, les pharmaciens et les sages-femmes à l'occasion de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.

Tous ces professionnels permettent un recours plus large à la vaccination.

Ce texte autorise aussi les biologistes à pratiquer des prélèvements dans le cadre du dépistage du cancer du col de l'utérus ; dans la rédaction actuelle, il s'agit d'une expérimentation, mais le Gouvernement a déposé un amendement pour rendre cette mesure pérenne. Je veux redire ici que nous pouvons envisager de manière réaliste l'éradication de ce cancer à moyen terme grâce à la vaccination généralisée contre le papillomavirus, qui sera proposée à tous les élèves de cinquième dès la rentrée prochaine.

Toutes ces situations du quotidien que nous facilitons, c'est la « petite histoire » qui permet la « grande » : celle de nous projeter collectivement dans une vision systémique de la réponse aux besoins de santé, où chacun, à sa juste place, sera le plus efficace et le plus utile.

Mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, il ne me reste plus qu'à vous remercier, encore une fois, de votre engagement depuis le mois d'octobre dernier sur cette proposition de loi importante. Je me réjouis qu'un texte de compromis, juste et équilibré ait été trouvé.

Je sais pouvoir compter sur l'engagement et la compétence des sénateurs pour continuer, ensemble, à avancer sur ce chemin de la refondation de notre système de santé. De nouvelles échéances législatives devraient nous réunir très prochainement autour de cet objectif, encore une fois et comme toujours au service de la santé de nos concitoyens.

Nous passons à la discussion du texte élaboré par la commission mixte paritaire.

Je rappelle que, en application de l'article 42, alinéa 12, du règlement, aucun amendement n'est recevable, sauf accord du Gouvernement ; en outre, le Sénat étant appelé à se prononcer avant l'Assemblée nationale, il statue sur les éventuels amendements, puis, par un seul vote, sur l'ensemble du texte.

Je donne lecture du texte élaboré par la commission mixte paritaire.

Conformément à l’article 42, alinéa 12, du règlement, je mets aux voix, dans la rédaction résultant du texte élaboré par la commission mixte paritaire, l’ensemble du projet de loi relatif à l’accélération des procédures liées à la construction de nouvelles installations nucléaires à proximité de sites nucléaires existants et au fonctionnement des installations existantes.

J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 281 :

Le Sénat a adopté.

L’ordre du jour appelle l’examen des conclusions de la commission mixte paritaire chargée d’élaborer un texte sur les dispositions restant en discussion de la proposition de loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé (texte de la commission n° 510, rapport n° 509).

La parole est à Mme la rapporteure.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, la commission mixte paritaire (CMP) est parvenue le 6 avril dernier à un texte commun sur la proposition de loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé.

Cet aboutissement, en toute franchise, n’était pas gagné d’avance ; nos deux chambres divergeaient sur plusieurs points essentiels. Il faut se réjouir que l’approche équilibrée défendue par le Sénat sur ce texte ait finalement été retenue, rendant possible cet accord.

Permettez-moi d’exposer brièvement les nombreux articles sur lesquels, tout de même, les textes adoptés par l’Assemblée nationale et le Sénat se rejoignaient déjà largement et que l’accord de CMP avalise. Il s’agit pour l’essentiel de mesures d’ajustement permettant de faciliter le parcours du patient et de valoriser les compétences des professionnels de santé.

Les articles 4 et 4 bis prévoient ainsi de nouvelles compétences attribuées aux assistants dentaires de niveau 2 et un encadrement de leur nombre dans un même lieu d’exercice.

L’article 4 sexies réforme le diplôme de préparateur en pharmacie et reconnaît, sur l’initiative du Sénat, la compétence des préparateurs pour administrer des vaccins dont la liste sera fixée par arrêté.

L’article 4 septies A modifie les conditions de diplôme de la profession de diététicien, tandis que l’article 4 decies reconnaît les assistants de régulation médicale comme profession de santé, afin de renforcer l’attractivité de ce métier.

Enfin, le texte qui vous est présenté aujourd’hui retient également l’article 4 quaterdecies ajouté par le Sénat. Les dispositions issues de la CMP contraignent le pouvoir réglementaire à publier annuellement la liste des tests rapides d’orientation diagnostique (Trod) pouvant être utilisés par les professionnels de santé. Il s’agit d’éviter une inertie quant à l’autorisation des tests innovants.

Sur trois autres points, nos deux assemblées avaient adopté des rédactions plus éloignées. Toutefois, le texte issu de la CMP préserve largement les apports du Sénat.

En premier lieu, la CMP a validé la suppression des dispositions relatives à l’engagement territorial des médecins. Celles-ci avaient été écartées par la commission des affaires sociales du Sénat au motif qu’elles interféraient avec les négociations en cours de la nouvelle convention médicale et contribuaient inutilement à en dégrader le climat. Je veux remercier M. le ministre de son écoute.

À l’article 4 ter, la CMP a adopté les dispositions permettant aux sages-femmes et aux infirmiers de concourir à la permanence des soins ambulatoires, dispositions que nous avions soutenues.

Elle a également choisi de maintenir la notion de « responsabilité collective » des praticiens en la matière, qui avait été supprimée par le Sénat. Cette notion inquiète les professionnels de santé, alors que le Gouvernement peine toujours à décrire les conséquences qu’elle emporte. Je ne peux que l’inviter à clarifier rapidement les choses, en confirmant que cette disposition ne modifie pas l’économie générale de la permanence des soins.

Enfin, aux articles 1er et 2, la CMP a suivi la voie tracée par le Sénat, en réservant, en ville, l’accès direct aux infirmiers en pratique avancée et aux masseurs-kinésithérapeutes exerçant au sein des structures d’exercice coordonné les plus intégrées : les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), les centres de santé et les équipes de soins primaires ou spécialisés.

Le Sénat avait considéré qu’il n’était pas souhaitable, à ce stade, de faire de l’appartenance à une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) une condition suffisante à l’accès direct : l’existence d’une telle communauté ne permet pas de faire la preuve d’une véritable coordination entre professionnels. Les récentes annonces du Gouvernement, qui visent à rendre obligatoire l’appartenance à une CPTS pour l’ensemble des professionnels conventionnés, tendent d’ailleurs à nous donner raison.

Le texte issu de la CMP prévoit l’expérimentation d’un accès direct en CPTS pour cinq ans dans six départements, dont deux d’outre-mer. Nous souhaitons que le Gouvernement prenne le temps d’en évaluer les effets ces prochaines années avant toute nouvelle évolution législative.

Vous l’aurez compris, mes chers collègues, le texte que nous examinons aujourd’hui est le fruit d’un véritable travail d’échange. Nous nous réjouissons que le Sénat ait pu faire entendre sa voix sur des sujets importants qui ont, ces derniers mois, nourri des tensions entre professionnels de santé.

La CMP a largement retenu l’approche raisonnable que nous avions défendue. Un amendement du Gouvernement vous proposera de généraliser, à notre invitation, une nouvelle compétence des pharmaciens biologistes.

Je vous invite à adopter le texte qui vous est soumis, ainsi modifié.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, la commission mixte paritaire (CMP) est parvenue le 6 avril dernier à un texte commun sur la proposition de loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé.

Cet aboutissement, en toute franchise, n’était pas gagné d’avance ; nos deux chambres divergeaient sur plusieurs points essentiels. Il faut se réjouir que l’approche équilibrée défendue par le Sénat sur ce texte ait finalement été retenue, rendant possible cet accord.

Permettez-moi d’exposer brièvement les nombreux articles sur lesquels, tout de même, les textes adoptés par l’Assemblée nationale et le Sénat se rejoignaient déjà largement et que l’accord de commission mixte paritaire avalise. Il s’agit pour l’essentiel de mesures d’ajustement permettant de faciliter le parcours du patient et de valoriser les compétences des professionnels de santé.

Les articles 4 et 4 bis prévoient ainsi de nouvelles compétences attribuées aux assistants dentaires de niveau 2 et un encadrement de leur nombre dans un même lieu d’exercice.

L’article 4 sexies réforme le diplôme de préparateur en pharmacie et reconnaît, sur l’initiative du Sénat, la compétence des préparateurs pour administrer des vaccins dont la liste sera fixée par arrêté.

L’article 4 septies A modifie les conditions de diplôme de la profession de diététicien, tandis que l’article 4 decies reconnaît les assistants de régulation médicale comme profession de santé, afin de renforcer l’attractivité de ce métier.

Enfin, le texte qui vous est présenté aujourd’hui retient également l’article 4 quaterdecies ajouté par le Sénat. Les dispositions issues de la commission mixte paritaire contraignent le pouvoir réglementaire à publier annuellement la liste des tests rapides d’orientation diagnostique (Trod) pouvant être utilisés par les professionnels de santé. Il s’agit d’éviter une inertie quant à l’autorisation des tests innovants.

Sur trois autres points, nos deux assemblées avaient adopté des rédactions plus éloignées. Toutefois, le texte issu de la commission mixte paritaire préserve largement les apports du Sénat.

En premier lieu, la commission mixte paritaire a validé la suppression des dispositions relatives à l’engagement territorial des médecins. Celles-ci avaient été écartées par la commission des affaires sociales du Sénat au motif qu’elles interféraient avec les négociations en cours de la nouvelle convention médicale et contribuaient inutilement à en dégrader le climat. Je veux remercier M. le ministre de son écoute.

À l’article 4 ter, la commission mixte paritaire a adopté les dispositions permettant aux sages-femmes et aux infirmiers de concourir à la permanence des soins ambulatoires, dispositions que nous avions soutenues.

Elle a également choisi de maintenir la notion de « responsabilité collective » des praticiens en la matière, qui avait été supprimée par le Sénat. Cette notion inquiète les professionnels de santé, alors que le Gouvernement peine toujours à décrire les conséquences qu’elle emporte. Je ne peux que l’inviter à clarifier rapidement les choses, en confirmant que cette disposition ne modifie pas l’économie générale de la permanence des soins.

Enfin, aux articles 1er et 2, la commission mixte paritaire a suivi la voie tracée par le Sénat, en réservant, en ville, l’accès direct aux infirmiers en pratique avancée et aux masseurs-kinésithérapeutes exerçant au sein des structures d’exercice coordonné les plus intégrées : les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), les centres de santé et les équipes de soins primaires ou spécialisés.

Le Sénat avait considéré qu’il n’était pas souhaitable, à ce stade, de faire de l’appartenance à une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) une condition suffisante à l’accès direct : l’existence d’une telle communauté ne permet pas de faire la preuve d’une véritable coordination entre professionnels. Les récentes annonces du Gouvernement, qui visent à rendre obligatoire l’appartenance à une CPTS pour l’ensemble des professionnels conventionnés, tendent d’ailleurs à nous donner raison.

Le texte issu des travaux de la commission mixte paritaire prévoit l’expérimentation d’un accès direct en CPTS pour cinq ans dans six départements, dont deux d’outre-mer. Nous souhaitons que le Gouvernement prenne le temps d’en évaluer les effets ces prochaines années avant toute nouvelle évolution législative.

Vous l’aurez compris, mes chers collègues, le texte que nous examinons aujourd’hui est le fruit d’un véritable travail d’échange. Nous nous réjouissons que le Sénat ait pu faire entendre sa voix sur des sujets importants qui ont, ces derniers mois, nourri des tensions entre professionnels de santé.

La commission mixte paritaire a largement retenu l’approche raisonnable que nous avions défendue. Un amendement du Gouvernement vous proposera de généraliser, à notre invitation, une nouvelle compétence des pharmaciens biologistes.

Je vous invite à adopter le texte qui vous est soumis, ainsi modifié.

La parole est à M. le ministre.

Madame la présidente, madame la présidente de la commission des affaires sociales, madame la rapporteure, mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, au cœur de la proposition de loi, dont l’ultime étape de l’examen parlementaire nous réunit aujourd’hui, il y a une ambition : accélérer le décloisonnement de notre système de santé.

Ce texte comporte de nombreuses dispositions qui sont autant de briques importantes du chantier de la refondation de notre système de santé, dont les grandes lignes ont été fixées par le Président de la République et sur lequel je me suis engagé avec constance et détermination depuis mon arrivée au ministère de la santé.

Cette refondation est basée sur de grands principes directeurs, que j’ai rappelés devant les parties prenantes et les élus réunis lors d’une rencontre plénière du Conseil national de la refondation en santé la semaine dernière. Ils sont au nombre de quatre.

Une meilleure coordination de l’ensemble des acteurs du système de santé entre les différentes professions, en ville comme à l’hôpital. C’est le principe de l’équipe.

Une adaptation territoriale de notre politique de santé. Ce n’est pas à vous, sénateurs, que je vais apprendre que, s’il faut penser globalement, il faut agir localement.

Le principe du dialogue, qui est aussi bien la méthode qui nous a permis de faire aboutir ce texte que ce qui permettra à tous les acteurs de la santé de travailler ensemble au sein de collectifs professionnels renforcés.

Et finalement, l’éthique. L’éthique d’un système de santé qui évolue pour toujours mieux répondre aux besoins de nos concitoyens et lutter contre les inégalités d’accès aux soins.

Je sais que ces convictions et ces valeurs sont largement partagées à travers les bancs de cet hémicycle ; nos débats en ont témoigné.

Le Sénat a pu pleinement faire entendre sa voix. Il y a eu des divergences, certes, mais tous, nous avons toujours eu collectivement à cœur d’avancer ensemble.

Nous sommes à présent arrivés au stade de la lecture des conclusions de la commission mixte paritaire. Je me réjouis que celle-ci ait été conclusive, et je tiens à remercier sa présidente, Catherine Deroche, sa rapporteure, Corinne Imbert, et l’ensemble de ses membres, qui ont travaillé dans un esprit constructif.

Ensemble, nous avançons sur le chemin d’un système de santé où chaque professionnel trouve sa place, où le cadre d’une collaboration rénovée et renforcée entre les métiers permet de mieux répondre aux besoins de nos concitoyens et aux tensions auxquelles fait face notre système de santé.

En effet, mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, si notre système de santé est mis à rude épreuve ces dernières années, c’est en grande partie lié aux sujets de démographie, d’attractivité de ses professions, de perte de sens pour les professionnels, de fuite vers d’autres métiers et de crise des vocations.

C’est en particulier le cas chez nos jeunes soignants qui, s’ils portent l’avenir du système de santé sur leurs épaules, n’entendent plus exercer comme autrefois. Et c’est tout à fait légitime. Nous devons comprendre et surtout répondre à ces nouvelles aspirations relatives à la qualité de vie, aux perspectives d’évolutions ou à la recherche d’opportunités pour s’inscrire dans des projets professionnels collectifs.

Il faut investir durablement et avec méthode dans les métiers de la santé pour maintenir nos forces vives, assurer leur équilibre professionnel et inciter les plus jeunes à les rejoindre, sans jamais perdre de vue l’impératif de sécurité et de qualité des soins.

Pour renforcer et sécuriser à long terme nos effectifs, nous avons supprimé le numerus clausus pour les études de médecine et ainsi corrigé une erreur issue de choix politiques d’un autre temps.

Autour d’un grand pacte avec les régions, que nous allons poursuivre et renforcer, nous avons déjà permis de créer 5 000 nouvelles places en formation d’infirmière et 4 000 en formation d’aide-soignant.

Si ces nouvelles places sont pourvues, il faut nous en réjouir. La formation en soins infirmiers fait partie des formations les plus recherchées sur Parcoursup, plus de 100 000 lycéens la choisissent parmi leurs trois premiers vœux.

Nous avons par ailleurs diversifié et enrichi les voies d’entrée en formation paramédicale, notamment par l’apprentissage, les parcours de réussite ou la validation des acquis de l’expérience (VAE).

Ces nouvelles places, ce sont autant d’étudiants que nous accompagnerons pour qu’ils arrivent au bout de leur cursus et décrochent leur diplôme.

Préparer l’avenir ne dispense toutefois pas d’agir face à l’urgence, bien au contraire ! C’est une action globale qu’il nous faut mener. L’urgence, c’est d’arriver à mettre en adéquation, aujourd’hui, l’augmentation des besoins de santé des Français avec une offre de soins qui se raréfie.

L’urgence de l’accès aux soins a notamment le visage des quelque 700 000 de nos concitoyens en affection de longue durée (ALD) qui n’ont pas accès à un médecin traitant ou à une équipe traitante. Nous avons pris l’engagement que chacun d’entre eux sera suivi par un praticien ou une équipe traitante d’ici à la fin de l’année.

Cette proposition de loi, dont Stéphanie Rist est à l’origine, met en place des outils indispensables pour poursuivre sur ce chemin.

Au-delà de sécuriser le renforcement de nos effectifs dans le temps long, nous devons mobiliser tous les leviers nous permettant de gagner immédiatement de l’efficacité et du temps médical pour nos soignants, au service des patients.

Ainsi, pour nos soignants et ceux que nous formons, cette proposition de loi permet de rénover leur cadre d’exercice, d’aller vers un nécessaire repositionnement des professionnels dans le système, d’avancer sur la voie du renouvellement et de la diversité des pratiques, de donner de nouvelles responsabilités et des perspectives de carrière à celles et ceux qui ont choisi de consacrer leur vie aux autres.

C’est un enjeu majeur d’attractivité et de fidélisation. C’est ce à quoi nous nous sommes attelés via les leviers que constituent la pratique avancée, les partages de compétences et les délégations d’actes, qui doivent se déployer dans des organisations territoriales collectives et coordonnées autour du médecin. Je sais combien vous, sénateurs, avez été attentifs à ce point.

Dans tous les cas d’accès direct à un masseur-kinésithérapeute, à un orthophoniste ou à un infirmier en pratique avancée (IPA), un compte rendu des soins réalisés devra être systématiquement adressé au médecin traitant du patient et reporté dans son dossier médical partagé.

Je veux ainsi rassurer toutes celles et tous ceux qui ont fait part de leurs légitimes inquiétudes et faire taire certaines allégations de mauvaise foi : il n’y a jamais eu, d’aucune manière, de volonté de mettre de côté le médecin généraliste.

Madame la présidente, madame la présidente de la commission des affaires sociales, madame la rapporteure, mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, au cœur de la proposition de loi, dont l’ultime étape de l’examen parlementaire nous réunit aujourd’hui, il y a une ambition : accélérer le décloisonnement de notre système de santé.

Ce texte comporte de nombreuses dispositions qui sont autant de briques importantes du chantier de la refondation de notre système de santé, dont les grandes lignes ont été fixées par le Président de la République et sur lequel je me suis engagé avec constance et détermination depuis mon arrivée au ministère de la santé.

Cette refondation est basée sur de grands principes directeurs, que j’ai rappelés devant les parties prenantes et les élus réunis lors d’une rencontre plénière du Conseil national de la refondation en santé la semaine dernière. Ils sont au nombre de quatre.

Une meilleure coordination de l’ensemble des acteurs du système de santé entre les différentes professions, en ville comme à l’hôpital. C’est le principe de l’équipe.

Une adaptation territoriale de notre politique de santé. Ce n’est pas à vous, sénateurs, que je vais apprendre que, s’il faut penser globalement, il faut agir localement.

Le principe du dialogue, qui est aussi bien la méthode qui nous a permis de faire aboutir ce texte que ce qui permettra à tous les acteurs de la santé de travailler ensemble au sein de collectifs professionnels renforcés.

Et finalement, l’éthique. L’éthique d’un système de santé qui évolue pour toujours mieux répondre aux besoins de nos concitoyens et lutter contre les inégalités d’accès aux soins.

Je sais que ces convictions et ces valeurs sont largement partagées dans cet hémicycle ; nos débats en ont témoigné.

Le Sénat a pu pleinement faire entendre sa voix. Il y a eu des divergences, certes, mais tous, nous avons toujours eu collectivement à cœur d’avancer ensemble.

Nous sommes à présent arrivés au stade de la lecture des conclusions de la commission mixte paritaire. Je me réjouis que celle-ci ait été conclusive, et je tiens à remercier sa présidente, Catherine Deroche, sa rapporteure, Corinne Imbert, et l’ensemble de ses membres, qui ont travaillé dans un esprit constructif.

Ensemble, nous avançons sur le chemin d’un système de santé où chaque professionnel trouve sa place, où le cadre d’une collaboration rénovée et renforcée entre les métiers permet de mieux répondre aux besoins de nos concitoyens et aux tensions auxquelles fait face notre système de santé.

En effet, mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, si notre système de santé est mis à rude épreuve ces dernières années, c’est en grande partie lié aux sujets de démographie, d’attractivité de ses professions, de perte de sens pour les professionnels, de fuite vers d’autres métiers et de crise des vocations.

C’est en particulier le cas chez nos jeunes soignants qui, s’ils portent l’avenir du système de santé sur leurs épaules, n’entendent plus exercer comme autrefois. Et c’est tout à fait légitime. Nous devons comprendre et surtout répondre à ces nouvelles aspirations relatives à la qualité de vie, aux perspectives d’évolutions ou à la recherche d’opportunités pour s’inscrire dans des projets professionnels collectifs.

Il faut investir durablement et avec méthode dans les métiers de la santé pour maintenir nos forces vives, assurer leur équilibre professionnel et inciter les plus jeunes à les rejoindre, sans jamais perdre de vue l’impératif de sécurité et de qualité des soins.

Pour renforcer et sécuriser à long terme nos effectifs, nous avons supprimé le numerus clausus pour les études de médecine et ainsi corrigé une erreur issue de choix politiques d’un autre temps.

Autour d’un grand pacte avec les régions, que nous allons poursuivre et renforcer, nous avons déjà permis de créer 5 000 nouvelles places en formation d’infirmière et 4 000 en formation d’aide-soignant.

Si ces nouvelles places sont pourvues, il faut nous en réjouir. La formation en soins infirmiers fait partie des formations les plus recherchées sur Parcoursup, plus de 100 000 lycéens la choisissent parmi leurs trois premiers vœux.

Nous avons par ailleurs diversifié et enrichi les voies d’entrée en formation paramédicale, notamment par l’apprentissage, les parcours de réussite ou la validation des acquis de l’expérience (VAE).

Ces nouvelles places, ce sont autant d’étudiants que nous accompagnerons pour qu’ils arrivent au bout de leur cursus et décrochent leur diplôme.

Préparer l’avenir ne dispense toutefois pas d’agir face à l’urgence, bien au contraire ! C’est une action globale qu’il nous faut mener. L’urgence, c’est d’arriver à mettre en adéquation, aujourd’hui, l’augmentation des besoins de santé des Français avec une offre de soins qui se raréfie.

L’urgence de l’accès aux soins a notamment le visage des quelque 700 000 de nos concitoyens en affection de longue durée (ALD) qui n’ont pas accès à un médecin traitant ou à une équipe traitante. Nous avons pris l’engagement que chacun d’entre eux sera suivi par un praticien ou une équipe traitante d’ici à la fin de l’année.

Cette proposition de loi, dont Stéphanie Rist est à l’origine, met en place des outils indispensables pour poursuivre sur ce chemin.

Au-delà de sécuriser le renforcement de nos effectifs dans le temps long, nous devons mobiliser tous les leviers nous permettant de gagner immédiatement de l’efficacité et du temps médical pour nos soignants, au service des patients.

Ainsi, pour nos soignants et ceux que nous formons, cette proposition de loi permet de rénover leur cadre d’exercice, d’aller vers un nécessaire repositionnement des professionnels dans le système, d’avancer sur la voie du renouvellement et de la diversité des pratiques, de donner de nouvelles responsabilités et des perspectives de carrière à celles et ceux qui ont choisi de consacrer leur vie aux autres.

C’est un enjeu majeur d’attractivité et de fidélisation. C’est ce à quoi nous nous sommes attelés via les leviers que constituent la pratique avancée, les partages de compétences et les délégations d’actes, qui doivent se déployer dans des organisations territoriales collectives et coordonnées autour du médecin. Je sais combien vous, sénateurs, avez été attentifs à ce point.

Dans tous les cas d’accès direct à un masseur-kinésithérapeute, à un orthophoniste ou à un infirmier en pratique avancée (IPA), un compte rendu des soins réalisés devra être systématiquement adressé au médecin traitant du patient et reporté dans son dossier médical partagé.

Je veux ainsi rassurer toutes celles et tous ceux qui ont fait part de leurs légitimes inquiétudes et faire taire certaines allégations de mauvaise foi : il n’y a jamais eu, d’aucune manière, de volonté de mettre de côté le médecin généraliste.

Très bien !

Au contraire, cette loi vient conforter et renforcer la place centrale du médecin généraliste traitant, qui sera le pivot autour duquel s’organisera cette coopération accrue entre les professionnels de santé.

J’en reviens à cette notion d’équipe traitante, d’équipe soignante, qui est absolument fondamentale, car c’est là que chacun, dans son rôle, pourra apporter toute sa valeur ajoutée à la prise en charge des patients.

Je pense aussi à la création du nouveau métier d’assistant dentaire de niveau 2 que permet ce texte. La présence d’un assistant à ses côtés, c’est près de 30 % de temps gagné pour un chirurgien-dentiste, alors que l’accès à cette spécialité est difficile dans de nombreux territoires.

Tout cela est triplement gagnant : gagnant pour les soignants, qui sont mieux reconnus et acquièrent en autonomie et en compétences ; gagnant pour les médecins, qui, déchargés de certaines tâches, ont plus de temps auprès des patients ; gagnant pour les Français, qui accèdent plus facilement aux soins.

L’équipe, toutes ces équipes locales, la grande équipe que doit être la santé, c’est le lieu de la collaboration et du partage des responsabilités autour de la permanence des soins.

Cette proposition de loi introduit un principe de responsabilité collective des professionnels de santé à la permanence des soins, tant en établissement qu’en ville.

Je cite cette nouvelle disposition : « Les établissements de santé […], ainsi que les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les infirmiers diplômés d’État sont responsables collectivement de la permanence des soins ».

Je me félicite de l’inscription dans la loi de cette mesure, qui doit nous permettre de garantir aux patients un accès aux soins non programmés à toute heure du jour et de la nuit, en répartissant cet effort entre toutes les structures et tous les médecins d’un territoire.

Le règlement arbitral entre les médecins et l’assurance maladie, qui vient d’être publié, permet d’avancer sur plusieurs dispositions importantes pour faciliter cet accès territorial aux soins non programmés, avec notamment la pérennisation de la majoration de 15 euros pour les actes adressés par le service d’accès aux soins, ainsi que la rémunération au taux horaire de 100 euros des médecins libéraux régulateurs.

J’en profite pour redire ici mon attachement à une reprise du dialogue avec les syndicats de médecins. C’est bien le sens des dispositions équilibrées de cette proposition de loi : convaincre sans contraindre, créer les conditions d’une responsabilité partagée par la confiance aux professionnels de santé.

La confiance et le dialogue, plutôt que des mesures de coercition, auxquelles je suis clairement défavorable – je le redis –, car elles ne seraient que le vecteur d’une cristallisation des frustrations et de rigidités mortifères pour notre système de santé.

Je serai ainsi attentif à ce que les partenaires conventionnels puissent, dans les prochaines semaines, échanger sur les modalités, le calendrier et les axes pour une possible reprise des négociations afin d’aller au-delà de ce règlement arbitral dans la valorisation de cet engagement territorial.

Cette proposition de loi entérine une autre mesure clé dans le déploiement des services d’accès aux soins, dont la généralisation est un enjeu fondamental pour appuyer la réorganisation de l’accès à une offre de soins non programmés adaptée aux besoins des Français : la reconnaissance des assistants de régulation médicale comme une profession de santé à part entière. C’est une étape dans nos efforts pour mieux valoriser ce métier essentiel.

La responsabilité partagée autour de la permanence des soins, le service d’accès aux soins, la valorisation des professionnels qui y participent : c’est tout cela qui nous permettra d’accomplir l’objectif, qui a été fixé par le Président de la République et qui nous mobilise tous, d’arriver à désengorger nos urgences d’ici à la fin de l’année 2024.

J’ai évoqué combien la confiance aux professionnels de santé et la rénovation des carrières étaient essentielles pour l’attractivité de ces professions et pour les adapter aux évolutions d’un système de santé moderne.

C’est également le sens de la refonte du métier infirmier que nous menons et dont nous aurons prochainement l’occasion d’annoncer les modalités pratiques.

Nous mettons en œuvre ces élargissements de compétences pour les professionnels, mais toujours dans l’objectif de faciliter le parcours des patients, de leur changer la vie au quotidien.

Derrière chaque article de loi, derrière chaque expérimentation que nous mettons en place, derrière chaque décret, il y a bien des changements concrets dans la vie de nos concitoyens.

Avec cette proposition de loi, nous permettons aux patients atteints de maladie chronique, comme les diabétiques, de renouveler leurs ordonnances auprès du pharmacien, pour une durée allant jusqu’à trois mois, dans l’attente de leur prochain rendez-vous médical.

Avec cette proposition de loi, nous permettons à celles et ceux qui ont besoin de lunettes ou de lentilles de faire adapter leur prescription directement par leur opticien-lunetier, après accord écrit du praticien prescripteur.

Avec cette proposition de loi, nous permettons à celles et ceux qui souffrent de plaies chroniques d’être pris en charge directement par un infirmier ou une infirmière, des professionnels de santé de proximité présents dans tous nos territoires.

Nous permettons un meilleur accès aux actes de prévention.

En effet, ce texte multiplie et garantit l’accès aux opportunités de vaccinations, qui nous protègent tous, en reconnaissant le diplôme d’études universitaires scientifiques et techniques des préparateurs en pharmacie et en permettant de manière pérenne d’étendre leur compétence pour administrer certains vaccins sous la supervision d’un pharmacien.

Cette mesure vient en complément de ce que nous avons déjà permis pour les infirmiers, les pharmaciens et les sages-femmes à l’occasion de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.

Tous ces professionnels permettent un recours plus large à la vaccination.

Ce texte autorise aussi les biologistes à pratiquer des prélèvements dans le cadre du dépistage du cancer du col de l’utérus ; dans la rédaction actuelle, il s’agit d’une expérimentation, mais le Gouvernement a déposé un amendement pour rendre cette mesure pérenne. Je veux redire ici que nous pouvons envisager de manière réaliste l’éradication de ce cancer à moyen terme grâce à la vaccination généralisée contre le papillomavirus, qui sera proposée à tous les élèves de cinquième dès la rentrée prochaine.

Toutes ces situations du quotidien que nous facilitons, c’est la « petite histoire » qui permet la « grande » : celle de nous projeter collectivement dans une vision systémique de la réponse aux besoins de santé, où chacun, à sa juste place, sera le plus efficace et le plus utile.

Mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, il ne me reste plus qu’à vous remercier, encore une fois, de votre engagement depuis le mois d’octobre dernier sur cette proposition de loi importante. Je me réjouis qu’un texte de compromis, juste et équilibré ait été trouvé.

Je sais pouvoir compter sur l’engagement et la compétence des sénateurs pour continuer, ensemble, à avancer sur ce chemin de la refondation de notre système de santé. De nouvelles échéances législatives devraient nous réunir très prochainement autour de cet objectif, encore une fois et comme toujours au service de la santé de nos concitoyens.

Au contraire, cette loi vient conforter et renforcer la place centrale du médecin généraliste traitant, qui sera le pivot autour duquel s’organisera cette coopération accrue entre les professionnels de santé.

J’en reviens à cette notion d’équipe traitante, d’équipe soignante, qui est absolument fondamentale, car c’est là que chacun, dans son rôle, pourra apporter toute sa valeur ajoutée à la prise en charge des patients.

Je pense aussi à la création du nouveau métier d’assistant dentaire de niveau 2 que permet ce texte. La présence d’un assistant à ses côtés, c’est près de 30 % de temps gagné pour un chirurgien-dentiste, alors que l’accès à cette spécialité est difficile dans de nombreux territoires.

Tout cela est triplement gagnant : gagnant pour les soignants, qui sont mieux reconnus et acquièrent en autonomie et en compétences ; gagnant pour les médecins, qui, déchargés de certaines tâches, ont plus de temps auprès des patients ; gagnant pour les Français, qui accèdent plus facilement aux soins.

L’équipe, toutes ces équipes locales, la grande équipe que doit être la santé, c’est le lieu de la collaboration et du partage des responsabilités autour de la permanence des soins.

Cette proposition de loi introduit un principe de responsabilité collective des professionnels de santé à la permanence des soins, tant en établissement qu’en ville.

Je cite cette nouvelle disposition : « Les établissements de santé […], ainsi que les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les infirmiers diplômés d’État sont responsables collectivement de la permanence des soins. »

Je me félicite de l’inscription dans la loi de cette mesure, qui doit nous permettre de garantir aux patients un accès aux soins non programmés à toute heure du jour et de la nuit, en répartissant cet effort entre toutes les structures et tous les médecins d’un territoire.

Le règlement arbitral entre les médecins et l’assurance maladie, qui vient d’être publié, permet d’avancer sur plusieurs dispositions importantes pour faciliter cet accès territorial aux soins non programmés, avec notamment la pérennisation de la majoration de 15 euros pour les actes adressés par le service d’accès aux soins, ainsi que la rémunération au taux horaire de 100 euros des médecins libéraux régulateurs.

J’en profite pour redire ici mon attachement à une reprise du dialogue avec les syndicats de médecins. C’est bien le sens des dispositions équilibrées de cette proposition de loi : convaincre sans contraindre, créer les conditions d’une responsabilité partagée par la confiance aux professionnels de santé.

La confiance et le dialogue, plutôt que des mesures de coercition, auxquelles je suis clairement défavorable – je le redis –, car elles ne seraient que le vecteur d’une cristallisation des frustrations et de rigidités mortifères pour notre système de santé.

Je serai ainsi attentif à ce que les partenaires conventionnels puissent, dans les prochaines semaines, échanger sur les modalités, le calendrier et les axes pour une possible reprise des négociations afin d’aller au-delà de ce règlement arbitral dans la valorisation de cet engagement territorial.

Cette proposition de loi entérine une autre mesure clé dans le déploiement des services d’accès aux soins, dont la généralisation est un enjeu fondamental pour appuyer la réorganisation de l’accès à une offre de soins non programmés adaptée aux besoins des Français : la reconnaissance des assistants de régulation médicale comme une profession de santé à part entière. C’est une étape dans nos efforts pour mieux valoriser ce métier essentiel.

La responsabilité partagée autour de la permanence des soins, le service d’accès aux soins, la valorisation des professionnels qui y participent : c’est tout cela qui nous permettra d’accomplir l’objectif, qui a été fixé par le Président de la République et qui nous mobilise tous, d’arriver à désengorger nos urgences d’ici à la fin de l’année 2024.

J’ai évoqué combien la confiance aux professionnels de santé et la rénovation des carrières étaient essentielles pour l’attractivité de ces professions et pour les adapter aux évolutions d’un système de santé moderne.

C’est également le sens de la refonte du métier infirmier que nous menons et dont nous aurons prochainement l’occasion d’annoncer les modalités pratiques.

Nous mettons en œuvre ces élargissements de compétences pour les professionnels, mais toujours dans l’objectif de faciliter le parcours des patients, de leur changer la vie au quotidien.

Derrière chaque article de loi, derrière chaque expérimentation que nous mettons en place, derrière chaque décret, il y a bien des changements concrets dans la vie de nos concitoyens.

Avec cette proposition de loi, nous permettons aux patients atteints de maladie chronique, comme les diabétiques, de renouveler leurs ordonnances auprès du pharmacien, pour une durée allant jusqu’à trois mois, dans l’attente de leur prochain rendez-vous médical.

Avec cette proposition de loi, nous permettons à celles et ceux qui ont besoin de lunettes ou de lentilles de faire adapter leur prescription directement par leur opticien-lunetier, après accord écrit du praticien prescripteur.

Avec cette proposition de loi, nous permettons à celles et ceux qui souffrent de plaies chroniques d’être pris en charge directement par un infirmier ou une infirmière, des professionnels de santé de proximité présents dans tous nos territoires.

Nous permettons un meilleur accès aux actes de prévention.

En effet, ce texte multiplie et garantit l’accès aux opportunités de vaccinations, qui nous protègent tous, en reconnaissant le diplôme d’études universitaires scientifiques et techniques des préparateurs en pharmacie et en permettant de manière pérenne d’étendre leur compétence pour administrer certains vaccins sous la supervision d’un pharmacien.

Cette mesure vient en complément de ce que nous avons déjà permis pour les infirmiers, les pharmaciens et les sages-femmes à l’occasion de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.

Tous ces professionnels permettent un recours plus large à la vaccination.

Ce texte autorise aussi les biologistes à pratiquer des prélèvements dans le cadre du dépistage du cancer du col de l’utérus ; dans la rédaction actuelle, il s’agit d’une expérimentation, mais le Gouvernement a déposé un amendement pour rendre cette mesure pérenne. Je veux redire ici que nous pouvons envisager de manière réaliste l’éradication de ce cancer à moyen terme grâce à la vaccination généralisée contre le papillomavirus, qui sera proposée à tous les élèves de cinquième dès la rentrée prochaine.

Toutes ces situations du quotidien que nous facilitons, c’est la « petite histoire » qui permet la « grande » : celle de nous projeter collectivement dans une vision systémique de la réponse aux besoins de santé, où chacun, à sa juste place, sera le plus efficace et le plus utile.

Mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, il ne me reste plus qu’à vous remercier, encore une fois, de votre engagement depuis le mois d’octobre dernier sur cette proposition de loi importante. Je me réjouis qu’un texte de compromis, juste et équilibré ait été trouvé.

Je sais pouvoir compter sur l’engagement et la compétence des sénateurs pour continuer, ensemble, à avancer sur ce chemin de la refondation de notre système de santé. De nouvelles échéances législatives devraient nous réunir très prochainement autour de cet objectif, encore une fois et comme toujours au service de la santé de nos concitoyens.

Nous passons à la discussion du texte élaboré par la commission mixte paritaire.

Je rappelle que, en application de l’article 42, alinéa 12, du règlement, aucun amendement n’est recevable, sauf accord du Gouvernement ; en outre, le Sénat étant appelé à se prononcer avant l’Assemblée nationale, il statue sur les éventuels amendements, puis, par un seul vote, sur l’ensemble du texte.

Je donne lecture du texte élaboré par la commission mixte paritaire.

Nous allons maintenant examiner les amendements déposés par le Gouvernement.

Sur les articles 1er et 1er bis, je ne suis saisie d'aucun amendement.

Le vote est réservé.

L'amendement n° 2, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 6

Remplacer les mots :

des deux dernières phrases

par les mots :

de la dernière phrase

La parole est à M. le ministre.

Il s'agit d'un amendement rédactionnel visant à corriger une erreur de référence.

Quel est l'avis de la commission ?

La commission n'a pas pu se réunir, mais à titre personnel, je suis favorable à cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 2.

Le vote sur l'article 2, modifié, est réservé.

Sur les articles 2 bis à 4 duodecies, je ne suis saisie d'aucun amendement.

Le vote est réservé.

L'amendement n° 1, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa de l'article L. 4161-1, après la première occurrence des mots : « biologie médicale », sont insérés les mots : « ou pour les prélèvements cervico-vaginaux réalisés dans le cadre du dépistage du cancer du col de l'utérus » ;

2° L'article L. 6211-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au premier alinéa, le prélèvement cervico-vaginal réalisé dans le cadre du dépistage du cancer du col de l'utérus peut être pratiqué par un pharmacien biologiste. »

La parole est à M. le ministre.

Cet amendement vise, en lien avec les positions exprimées par les rapporteures du Sénat et de l'Assemblée nationale, à généraliser tout de suite la possibilité pour les pharmaciens biologistes de dépister par frottis le cancer du col de l'utérus.

Les pharmaciens biologistes sont formés pour réaliser ce geste, et nous estimons ne pas avoir besoin de passer par une expérimentation.

Je vous propose ainsi d'offrir à nos concitoyennes une nouvelle possibilité d'accès à la santé, en particulier en termes de prévention.

Nous allons maintenant examiner les amendements déposés par le Gouvernement.

Quel est l'avis de la commission ?

L'article 4 terdecies autorise, à titre expérimental, les pharmaciens biologistes à réaliser des prélèvements cervico-vaginaux dans le cadre du dépistage du cancer du col de l'utérus. Je tiens à préciser que cela s'effectue en laboratoire d'analyses, et non dans les pharmacies d'officine.

Si les pharmaciens biologistes peuvent réaliser l'ensemble des actes de biologie médicale, la réalisation des frottis du col de l'utérus ne leur est pas permise aujourd'hui, car il s'agit d'un examen référencé comme cytopathologique.

Cet amendement va donc plus loin, en permettant de reconnaître une telle compétence à ces professionnels. C'est une généralisation de bon sens que nous avions appelée de nos vœux dès l'examen de ce texte en commission : pharmaciens et médecins biologistes ont une formation identique et suivent exactement le même cursus en termes de spécialisation.

La reconnaissance logique de la compétence des pharmaciens biologistes pour ce prélèvement permettra d'accroître les efforts de prévention déployés dans la lutte contre le cancer du col de l'utérus.

La commission n'a pas pu se réunir pour examiner cet amendement, mais, à titre personnel j'y suis favorable.

Sur les articles 1er et 1er bis, je ne suis saisie d’aucun amendement.

Le vote est réservé.

Je mets aux voix l'amendement n° 1.

L’amendement n° 2, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 6

Remplacer les mots :

des deux dernières phrases

par les mots :

de la dernière phrase

La parole est à M. le ministre.

Le vote sur l'article 4 terdecies, modifié, est réservé.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel visant à corriger une erreur de référence.

Quel est l’avis de la commission ?

Sur l'article 4 quaterdecies, je ne suis saisie d'aucun amendement.

Le vote est réservé.

La commission n’a pas pu se réunir, mais à titre personnel, je suis favorable à cet amendement.

La commission n’a pas pu se réunir, mais, à titre personnel, je suis favorable à cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 2.

Avant de mettre aux voix l'ensemble de la proposition de loi dans la rédaction résultant du texte élaboré par la commission mixte paritaire, modifié par les amendements du Gouvernement, je vais donner la parole, pour explication de vote, à un représentant par groupe.

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour le groupe Les Républicains. §

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, sur cette proposition de loi, aboutir à un accord en CMP n'était pas acquis. Notre fil rouge était le maintien des mesures adoptées par notre assemblée, qui visaient à faciliter le parcours du patient et à valoriser les compétences des professionnels de santé.

Lors de l'examen de ce texte en première lecture, nous avions en effet trouvé un équilibre fragile grâce au travail de notre rapporteure, Corinne Imbert. Nous avions fait en sorte de réduire les tensions parmi les professionnels de santé, de garantir la sécurité des soins et de préserver le rôle du médecin dans le suivi du patient.

Nous avions à ce titre alerté le Gouvernement sur le fait que ce texte faisait l'effet d'un chiffon rouge dans le cadre des négociations conventionnelles.

Monsieur le ministre, le Gouvernement doit être conscient des craintes des médecins par rapport à l'exercice futur de leur métier, notamment en ce qui concerne la place du médecin généraliste.

Avec le manque actuel de médecins, nous faisons supporter trop de choses à ceux qui sont en exercice, qui voient de nombreux patients, qui, pour certains, prennent des gardes et assurent la permanence des soins et qui, sans que soit remise en cause la qualité de leur travail, se sentent parfois considérés comme des boucs émissaires.

Nous avions tenu compte de ces paramètres pour bâtir un texte qui devait répondre aux fortes attentes des professions paramédicales, tout en prenant en considération les inquiétudes des médecins.

Permettez-moi de revenir sur deux points.

Le premier concerne le contrat d'engagement territorial.

Dans un objectif d'apaisement avec les professionnels de santé, le Sénat a supprimé les dispositions relatives à l'engagement territorial des médecins.

Nous avions jugé que celles-ci interféraient inutilement avec les négociations en cours de la convention médicale et en détérioraient le climat. Le contrat d'engagement territorial, proposé par la Caisse nationale de l'assurance maladie, a d'ailleurs été largement rejeté par les syndicats quelques semaines plus tard.

La CMP a maintenu la suppression de l'article 4 quater, qui consacrait législativement le principe d'un engagement territorial des médecins.

Le second sujet porte sur les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Si le Sénat a validé le principe d'un accès direct aux infirmiers en pratique avancée (IPA), aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes, il a toutefois souhaité le réserver, s'agissant des infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes, aux structures d'exercice coordonné les plus intégrées.

Comme l'a fort justement souligné Corinne Imbert, les CPTS ne sont pas des structures de soins. Elles font de la coordination, et cette coordination est très disparate selon les territoires.

Le texte de la CMP retire les CPTS du périmètre de l'accès direct. Il maintient cependant une expérimentation pour cinq ans dans six départements, dont deux d'outre-mer, visant à autoriser les IPA à prendre en charge directement des patients dans le cadre des CPTS.

La prise en charge directe de patients par des IPA sera ainsi autorisée dans les établissements de santé et dans le cadre des structures de soins primaires ou des maisons de santé pluriprofessionnelles.

J'ouvre une parenthèse, monsieur le ministre : lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, nous avions voté des expérimentations d'accès direct ; elles devaient débuter au mois de juin dernier, mais les textes d'application n'ont jamais été adoptés, si bien que les expérimentations n'ont pas pu avoir lieu…

Par ailleurs, lorsque certains voient dans les CPTS la solution aux problèmes de pénurie médicale – je fais référence à la proposition de loi des groupes de la majorité gouvernementale, déposée le 28 avril dernier à l'Assemblée nationale, visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels –, nous considérons qu'il ne suffit pas de décréter qu'il faut des CPTS sur tout le territoire pour régler les problèmes… Mais nous aurons ce débat à un autre moment !

Les syndicats de médecins nous avaient également alertés sur les difficultés auxquelles ils faisaient face en raison des rendez-vous non honorés. Plusieurs enquêtes montrent que, chaque semaine, 6 % à 10 % des patients ne se présentent pas à leur rendez-vous, ce qui correspond à une perte de temps de consultation de près de deux heures hebdomadaires pour le médecin.

Le Sénat avait ainsi adopté un nouvel article, l'article 3 bis, prévoyant une indemnisation des rendez-vous non honorés par les assurés. Cet article, certainement difficile à appliquer, n'a pas été retenu par la CMP.

Pour autant, comme le demandent l'Académie nationale de médecine et l'Ordre des médecins, nous souhaitons que le Gouvernement prenne des mesures, afin de responsabiliser les patients sur ces défections.

La CMP a maintenu, en grande partie, le texte adopté par le Sénat, qui avait retenu une approche équilibrée visant à fluidifier le parcours des patients, à valoriser les compétences des professionnels de santé, à garantir la sécurité des soins et à conserver le rôle central du médecin dans la coordination et le suivi.

C'est pourquoi le groupe Les Républicains votera en faveur des conclusions de la CMP. §

Le vote sur l’article 2, modifié, est réservé.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour le groupe Les Indépendants – République et Territoires.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous partageons tous ce constat : l'accès aux soins doit être amélioré dans notre pays. Beaucoup de territoires sont un désert médical, et 6 millions de Français n'ont pas de médecin traitant.

Il est également nécessaire d'améliorer la confiance envers les professionnels de santé. Toutefois, la première mouture de cette proposition de loi ne répondait pas à cet objectif, notamment pour les médecins, et aurait désorganisé l'accès aux soins de premiers recours.

En effet, pour beaucoup de médecins, l'accès direct aux IPA dans le cadre d'une CPTS était un non-sens : les CPTS sont chargées de prendre en charge des soins non programmés dans le cadre de plusieurs patientèles, alors que les IPA doivent travailler en coordination autour d'une patientèle, par exemple dans une maison de santé, avec un logiciel commun et, surtout, avec le médecin généraliste traitant et un protocole de coopération entre eux, afin que l'équipe médecin-IPA voit davantage de patients.

Les IPA en formation que j'ai rencontrés souhaitent travailler dans une MSP en coordination avec un médecin, et non dans le cadre d'une CPTS.

Je voudrais donc féliciter Mme la rapporteure, qui a pu, en CMP, faire modifier le texte dans le sens d'un fonctionnement pragmatique et utile au sein de structures véritablement coordonnées, centre de santé ou maison de santé.

Nous saluons donc le retrait des CPTS du champ d'application de l'accès direct aux IPA.

L'intervention du masseur-kinésithérapeute aurait dû rester soumise à l'adressage préalable d'un médecin, mais, dans la version issue de la CMP, l'accès direct est limité à huit séances par an, ce qui peut être utile.

Là encore, nous saluons le retrait des CPTS du champ d'application de l'accès direct.

Lors de l'examen du texte en première lecture, nous avions proposé d'autoriser les masseurs-kinésithérapeutes intervenant en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) à renouveler une fois la prescription de séances, après avis du médecin traitant ou du médecin coordonnateur.

Pour ce qui est de l'extension du champ de compétences des infirmiers à la prise en charge des plaies, notamment pour prescrire des examens complémentaires, nous pensons toujours qu'une telle prescription devrait s'accompagner d'un avis préalable du médecin traitant. En effet, une plaie chronique peut être le signe d'une pathologie devant être prise en charge par un médecin, comme un trouble artéritique ou une mauvaise contention effectuée sur une insuffisance veineuse.

Il en est de même de l'accès aux pédicures-podologues des patients diabétiques : un besoin très fréquent de séances, au-delà d'une fois par trimestre, peut traduire chez eux la nécessité de consulter un médecin.

Nous saluons le maintien, dans le texte de la CMP, des nouvelles compétences octroyées aux assistants dentaires dits de niveau 2, ainsi qu'aux opticiens.

L'accès direct aux orthophonistes a été maintenu. Nous y étions favorables, compte tenu du type de prise en charge très ciblé que ces professionnels sont amenés à faire, et parce qu'ils constituent une profession formée au diagnostic.

Je soutiens largement la possibilité étendue de renouvellement des prescriptions par le pharmacien pour le traitement des pathologies chroniques, ainsi que la possibilité de vaccination sous leur responsabilité. Le maintien de l'expérimentation autorisant les pharmaciens biologistes à pratiquer des prélèvements dans le cadre du dépistage du cancer du col de l'utérus est une belle avancée.

Selon moi, nous aurions pu aller plus loin dans l'extension des compétences du pharmacien. J'avais d'ailleurs proposé que les pharmaciens puissent participer aux prescriptions dans le cadre du sevrage tabagique, des examens cytobactériologiques des urines et du traitement de la cystite, en informant le médecin.

Les professionnels de santé doivent travailler ensemble et en coordination, et la place du médecin doit rester centrale dans le parcours de soins du patient, car c'est lui qui détient la compétence en matière de diagnostic. C'est ce sur quoi repose la sécurité tant de la prise en charge du patient que de l'activité des professionnels de santé.

Monsieur le ministre, cette proposition de loi a été heureusement améliorée par le Sénat et par Mme la rapporteure, et elle permettra aux IPA et aux médecins, et à l'ensemble des professionnels de santé, de travailler ensemble, en cohérence et en coordination, dans les formes les plus intégrées d'exercice coordonné, et ainsi, de gagner du temps pour voir plus de malades.

Le groupe Les Indépendants – République et Territoires votera cette proposition de loi ainsi améliorée.

Sur les articles 2 bis à 4 duodecies, je ne suis saisie d’aucun amendement.

Le vote est réservé.

La parole est à Mme Mélanie Vogel, pour le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, avant d'entrer dans le vif du sujet, je veux prendre le temps de remercier les membres de la CMP de leur travail. Les conclusions de cette commission comportent des avancées que notre groupe avait portées. Néanmoins, nous restons critiques sur d'autres points.

Commençons par les avancées.

Premièrement, je me réjouis que le texte prévoie l'accès aux masseurs-kinésithérapeutes sans diagnostic préalable et sans prescription. Cela facilitera sans aucun doute la vie de nos concitoyennes et concitoyens, en rendant plus simple la prise des rendez-vous.

Deuxièmement, et dans la même veine, nous saluons l'accès direct aux IPA. Leur permettre de prescrire des produits médicaux soumis à prescription médicale obligatoire me semble une mesure utile. Toutefois, nous souhaitons rappeler que c'est le médecin qui coordonne les soins des patientes et patients.

Troisièmement, les pharmaciens et pharmaciennes biologistes pourront désormais dépister le cancer du col de l'utérus, ce que nous saluons. Avec la vaccination, le dépistage est le moyen le plus efficace pour lutter contre ce cancer, mais moins de 60 % des personnes concernées se font dépister. Je me demande simplement pourquoi cette mesure, bienvenue sur le fond, ne nous a été soumise qu'aujourd'hui…

Enfin, nous nous réjouissons que la CMP ait supprimé l'article qui prévoyait des sanctions financières pour chaque rendez-vous médical manqué. Bien entendu, comme je l'avais dit, il faut honorer ses rendez-vous, et nous devons faire en sorte qu'un créneau qui ne sera pas utilisé puisse bénéficier à d'autres. Toutefois, le dispositif prévu allait pénaliser de manière disproportionnée des publics déjà précaires, et donc les éloigner encore davantage du soin, ce qui est à l'opposé de l'objectif.

Comme je l'ai dit, ce compromis comprend aussi des dispositions critiquables. C'est le cas de l'encadrement des effectifs des assistantes et assistants dentaires. D'une part, le texte leur accorde davantage de compétences : ils et elles pourront désormais contribuer aux actes d'imageries à visée diagnostique, comme les radios, aux actes prophylactiques, aux actes orthodontiques et aux soins postchirurgicaux. D'autre part, le compromis prévoit qu'il ne pourra pas y avoir plus d'assistantes et d'assistants dentaires qu'il y a de chirurgiennes-dentistes et de chirurgiens-dentistes dans un établissement.

Bien évidemment, il faut éviter la dérive de la montée en compétences. Et nous sommes tous d'accord pour dire qu'il ne serait pas bon que des structures emploient presque uniquement des assistantes et assistants dentaires. Cela aurait un effet délétère sur la qualité des soins. Toutefois, il faut aussi penser à la charge de travail des assistantes et assistants dentaires. Ils et elles auront plus de travail, comme le texte leur accorde plus de compétences, sans aucune contrepartie.

Cette contradiction relève d'un problème général, malheureusement inhérent à ce texte. La solution proposée, au fond, est de faire monter en compétences toutes les personnes qui constituent la colonne vertébrale de notre système de santé, mais sans améliorer en rien leurs conditions de travail, et sans les payer un euro de plus.

Or le problème de notre système de santé, ce sont des années et des années de sous-investissement. Le résultat est que nous manquons cruellement de professionnels de santé. Alors que nous en comptons 58 pour 1 000 personnes, on en dénombre 84 aux Pays-Bas, 90 au Danemark et 111 en Norvège, soit deux fois plus.

Nous pouvons donner plus de responsabilités à toutes ces personnes qui sont déjà là, qui se lèvent tôt, qui travaillent la nuit et les jours fériés, mais ces efforts seront vains sans amélioration des conditions de travail, sans revalorisation des salaires et sans investissement dans les soins en général.

Au lieu de leur demander de faire toujours plus, de soigner plus vite, plus efficacement, il faut s'attaquer au sous-investissement chronique dans notre système de santé. Il faut accélérer les formations, embaucher plus de professionnels de santé, améliorer leurs conditions de travail et, enfin, leur verser une juste rémunération.

Mettre davantage de pression sur des personnes qui ne sont ni plus nombreuses ni mieux payées n'améliorera ni l'accès aux soins ni la confiance. Celle-ci se fonde plutôt, par exemple, sur la possibilité d'avoir accès facilement à du Sabril contre l'épilepsie de son enfant, ou de trouver rapidement un médecin quand on en a besoin, et pas trois mois plus tard. Elle se fonde aussi sur la certitude que l'accès à la pilule abortive n'est pas en danger en France, que les tensions d'approvisionnement seront résolues et que le Gouvernement a pour objectif de bâtir un système de santé fondé sur les besoins et non sur les coûts.

Pour toutes ces raisons, le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires s'abstiendra.

L’amendement n° 1, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa de l’article L. 4161-1, après la première occurrence des mots : « biologie médicale », sont insérés les mots : « ou pour les prélèvements cervico-vaginaux réalisés dans le cadre du dépistage du cancer du col de l’utérus » ;

2° L’article L. 6211-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au premier alinéa, le prélèvement cervico-vaginal réalisé dans le cadre du dépistage du cancer du col de l’utérus peut être pratiqué par un pharmacien biologiste. »

La parole est à M. le ministre.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous connaissons tous l'inquiétude des Français face aux difficultés d'accès aux soins. Cette inquiétude est réelle partout, même si certains territoires sont particulièrement touchés. Dans mon département, Mayotte, il y a moins de 50 médecins généralistes pour plus de 300 000 habitants.

Nous manquons de professionnels de santé et la transition démographique médicale risque d'accentuer la pénurie. Il est plus que jamais indispensable de valoriser les professions paramédicales tout en rassurant les médecins sur l'exercice de leur compétence et de leur diagnostic.

L'accord de la CMP sur cette proposition de loi est donc très bienvenu. Il en résulte un texte pertinent, équilibré, qui, s'il ne répond, certes, pas à tous les défis, permet d'avancer de façon consensuelle et pragmatique. Il favorise les synergies, partage les tâches au bénéfice des praticiens et des patients. Il permet un accès direct aux IPA et aux masseurs-kinésithérapeutes exerçant à l'hôpital, en clinique, dans un établissement social ou médico-social ou, en ville, dans une maison ou un centre de santé. En outre, pendant cinq ans, dans six départements, dont deux d'outre-mer, l'accès direct au sein d'une CPTS sera expérimenté. L'accès direct aux orthophonistes est également facilité, y compris dans le cadre d'une CTPS si le projet de santé le prévoit.

Toujours pour faciliter le parcours des patients, le texte élargit les compétences des IPA, infirmiers, assistants dentaires, pédicures-podologues, orthoprothésistes et opticiens lunetiers. Les pharmaciens pourront renouveler une ordonnance expirée pour le traitement d'une pathologie chronique et pratiquer des prélèvements dans le cadre du dépistage du cancer de col de l'utérus.

La profession de préparateur en pharmacie est réformée. Ces préparateurs pourront administrer des vaccins et effectuer des tests rapides d'orientation diagnostiques. Enfin, les assistants de régulation médicale sont reconnus comme profession de santé.

Un consensus s'est fait autour d'un principe de responsabilité collective des professionnels de santé pour la permanence des soins. Les efforts seront partagés par toutes les structures et tous les soignants, pour ne pas priver de soins les malades.

Parfois, le consensus n'a pas été possible. Je pense aux rendez-vous non honorés auprès des médecins et des professionnels de santé, ainsi qu'à la revalorisation de l'engagement territorial des médecins. Les réflexions vont néanmoins se poursuivre. Comme l'a dit le Président de la République le 26 avril, lors d'une visite d'une maison de santé à Vendôme, l'objectif est de « continuer ce qui a été lancé ».

Former davantage de médecins prendra des années. Priorité est donc donnée aux délégations d'actes. La Première ministre, au-delà des mesures déjà mises en œuvre, vient de réaffirmer sa volonté d'apporter des réponses rapides et concrètes à l'une des préoccupations majeures des Français. Un décret va donner davantage de marges de manœuvre aux agences régionales de santé pour adapter les règles à la réalité des territoires. Une attention toute particulière sera accordée aux conditions d'exercice des professionnels de santé : logement, sécurité, mobilité. Le travail sera mené avec les élus ; nous en avons l'assurance.

Le ministre de l'action et des comptes publics, Gabriel Attal, a confirmé que le Gouvernement souhaite créer un mécanisme permettant de sanctionner les absences à un rendez-vous médical, par un remboursement minoré du rendez-vous suivant. Respecter un rendez-vous médical, ne pas en priver une personne qui cherche en vain à être soignée, c'est aujourd'hui un acte citoyen.

Le groupe RDPI votera donc ce texte. §

Cet amendement vise, en lien avec les positions exprimées par les rapporteures du Sénat et de l’Assemblée nationale, à généraliser tout de suite la possibilité pour les pharmaciens biologistes de dépister par frottis le cancer du col de l’utérus.

Les pharmaciens biologistes sont formés pour réaliser ce geste, et nous estimons ne pas avoir besoin de passer par une expérimentation.

Je vous propose ainsi d’offrir à nos concitoyennes une nouvelle possibilité d’accès à la santé, en particulier en termes de prévention.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, notre système de santé est à la dérive, et la multiplication de propositions de loi n'est probablement pas le traitement idoine. Alors que nous examinons ce texte, une nouvelle proposition de loi visant – je vous le donne en 1 000 ! – à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels sera déposée avant l'été. La novlangue, elle, se porte bien.

Monsieur le ministre, le manque d'une loi sur la santé devient criant. Avec ce texte, le Gouvernement a notamment souhaité répondre à la pénurie de médecins généralistes par de nouveaux partages de tâches.

Le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain reconnaît depuis longtemps l'opportunité de ces partages nouveaux, à condition que ceux-ci soient articulés au sein d'un parcours de soins, et qu'ils garantissent un haut niveau de compétences, conditions sine qua non d'une prise en charge assurant l'égalité des soins.

Le texte initial était loin de l'équilibre. L'appel à manifester, inédit, d'un ordre professionnel en est une illustration. La marche était donc haute et, pourtant, un consensus a pu être trouvé en CMP – et je m'en réjouis – sur le fondement du texte amendé par le Sénat. Même, alors que les rapporteures avaient indiqué lors de l'ouverture des travaux de la CMP que les conditions d'un accord n'étaient pas réunies, c'est un travail parlementaire concret, un travail de fond, qui a permis de faire émerger un compromis satisfaisant, notamment pour l'accès direct aux IPA. Quand le travail parlementaire est respecté, il est fructueux !

Ainsi, les infirmières, orthophonistes, kinésithérapeutes, pharmaciens biologistes, pédicures-podologues, assistants dentaires et opticiens-lunetiers se verront dotés de compétences nouvelles. Le rôle pivot du médecin généraliste a été préservé. Les dispositions inadaptées, et donc inefficientes ont été retirées. Désormais, cette proposition de loi est globalement équilibrée. Elle ouvre de nouveaux partages de tâches sans désorganiser les parcours de soins.

Pour cette raison, notre groupe votera en faveur de ce texte.

Comme je l'indiquais préalablement, cette proposition de loi demeure cependant parcellaire.

Un de ses angles morts les plus saillants concerne la question de la formation. Aussi longtemps que les moyens manqueront, la pénurie de médecins persistera – nous n'en formerons pas assez – et le déploiement des IPA restera théorique. Il est inutile de se concentrer à l'excès sur le cadre législatif de ce déploiement sans en assurer la réalité. La réalité, c'est que ce texte permet le déploiement de plusieurs milliers d'IPA en ambulatoire. Monsieur le ministre, en assurerez-vous les conditions ?

Enfin, le parcours législatif de cette proposition de loi illustre bien la nécessité d'une véritable concertation avec les corps intermédiaires et les professions concernées. En miroir, il illustre aussi l'impasse des propositions et des décisions technocratiques ou brutales, d'où qu'elles proviennent. Les injonctions ne font pas une politique. Tout au plus, certaines masquent des échecs… De ce point de vue, la proposition de loi à venir, que je citais, porte à nouveau des mesures inutilement clivantes et potentiellement contre-productives.

Monsieur le ministre, recherchons les voies d'accord et négocions ! La loi n'est pas un bâton qu'on brandit face à des professionnels qui, inévitablement, se braquent. Après l'échec cinglant des négociations conventionnelles, il est plus qu'urgent que la majorité et le Gouvernement changent définitivement de méthode face à ces professionnels. Ainsi, la priorité accordée à la santé amènera une nouvelle politique associant étroitement l'ensemble des acteurs. §

Quel est l’avis de la commission ?

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour le groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

L’article 4 terdecies autorise, à titre expérimental, les pharmaciens biologistes à réaliser des prélèvements cervico-vaginaux dans le cadre du dépistage du cancer du col de l’utérus. Je tiens à préciser que cela s’effectue en laboratoire d’analyses, et non dans les pharmacies d’officine.

Si les pharmaciens biologistes peuvent réaliser l’ensemble des actes de biologie médicale, la réalisation des frottis du col de l’utérus ne leur est pas permise aujourd’hui, car il s’agit d’un examen référencé comme cytopathologique.

Cet amendement va donc plus loin, en permettant de reconnaître une telle compétence à ces professionnels. C’est une généralisation de bon sens que nous avions appelée de nos vœux dès l’examen de ce texte en commission : pharmaciens et médecins biologistes ont une formation identique et suivent exactement le même cursus en termes de spécialisation.

La reconnaissance logique de la compétence des pharmaciens biologistes pour ce prélèvement permettra d’accroître les efforts de prévention déployés dans la lutte contre le cancer du col de l’utérus.

La commission n’a pas pu se réunir pour examiner cet amendement, mais, à titre personnel j’y suis favorable.

L’article 4 terdecies autorise, à titre expérimental, les pharmaciens biologistes à réaliser des prélèvements cervico-vaginaux dans le cadre du dépistage du cancer du col de l’utérus. Je tiens à préciser que cela s’effectue en laboratoire d’analyses, et non dans les pharmacies d’officine.

Si les pharmaciens biologistes peuvent réaliser l’ensemble des actes de biologie médicale, la réalisation des frottis du col de l’utérus ne leur est pas permise aujourd’hui, car il s’agit d’un examen référencé comme cytopathologique.

Cet amendement va donc plus loin, en permettant de reconnaître une telle compétence à ces professionnels. C’est une généralisation de bon sens que nous avions appelée de nos vœux dès l’examen de ce texte en commission : pharmaciens et médecins biologistes ont une formation identique et suivent exactement le même cursus en termes de spécialisation.

La reconnaissance logique de la compétence des pharmaciens biologistes pour ce prélèvement permettra d’accroître les efforts de prévention déployés dans la lutte contre le cancer du col de l’utérus.

La commission n’a pas pu se réunir pour examiner cet amendement, mais, à titre personnel, j’y suis favorable.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, dans un entretien aux lectrices et aux lecteurs du journal Le Parisien, dimanche 23 avril, le Président de la République s'est inquiété de « ne plus avoir assez de soignants dans le pays » avant d'invoquer une « réponse multifactorielle ». Il était temps de s'inquiéter, alors que toutes les propositions soumises ici même, notamment par notre groupe, ont toujours été balayées d'un revers de la main et que nous attendons toujours une grande loi sur la santé.

L'une des pistes envisagées par le Gouvernement consiste à faire en sorte que les personnels des caisses primaires d'assurance maladie trouvent un généraliste en priorité aux quelque 800 000 patients en affection longue durée.

Or j'ai été récemment alertée par le syndicat Snadeos-CFTC sur les risques de réduction des effectifs des caisses de la sécurité sociale dans le cadre de la négociation des futures conventions d'objectifs et de gestion 2023-2027. Entre 2004 et 2019, près de 25 000 postes ont été supprimés dans les organismes de sécurité sociale, dont 80 % proviennent de la caisse d'assurance maladie. Ainsi, un emploi sur cinq a disparu en quinze ans.

Je relaie donc, avec l'ensemble des membres de mon groupe, l'inquiétude des agentes et agents, qui souhaitent pouvoir accomplir leurs missions correctement, et des usagers, qui veulent pouvoir accéder au service public de la sécurité sociale.

Il y a une contradiction entre la logique de réduction des effectifs et la volonté de confier au personnel de l'assurance maladie le soin de contacter chaque patient, afin de lui trouver un généraliste.

Le Gouvernement souhaite également améliorer l'accès aux soins en libérant du temps médical par le recrutement de 6 000 assistantes et assistants médicaux, et en favorisant la délégation de tâches. Ce sont les deux principales avancées de cette proposition de loi.

Le 6 avril dernier, la CMP est parvenue à un accord ouvrant un accès direct, sous conditions, aux IPA, aux kinésithérapeutes et aux orthophonistes. Nous regrettons que cet accès direct soit conditionné à l'adhésion à une structure d'exercice coordonnée, car cela limitera considérablement la portée de cette mesure.

Mais nous saluons la suppression de la « taxe lapin », à nouveau évoquée par le Président de la République et le ministre délégué chargé des comptes publics pour sanctionner les absences aux rendez-vous de santé. Vous l'avez dit vous-même, monsieur le ministre : « Attention à ce que le remède ne soit pas pire que le mal et qu'on n'entraîne pas le renoncement aux soins, qui serait dramatique ». Je suis bien d'accord ! En effet, l'idée de pénaliser financièrement les patients est une hérésie économique, sociale et sanitaire. Il faudrait au contraire améliorer l'information et la prise de conscience des usagers et revoir le fonctionnement des plateformes de prise de rendez-vous en ligne.

Enfin, nous regrettons que ce texte ne s'attaque pas au cœur du problème de l'accès aux soins, qui demeure le manque de moyens financiers et humains. Il y a urgence à financer notre système de santé à partir des besoins des usagers, à instaurer une réelle démocratie sanitaire, à élargir la permanence des soins à l'ensemble des professionnels de santé et, notamment, à rétablir l'obligation de garde.

Le remplacement du numerus clausus par le numerus apertus a augmenté le nombre d'internes en médecine de 12 % seulement, alors que les besoins sont largement supérieurs.

Le nœud gordien de l'accès aux soins demeure l'augmentation des moyens financiers et humains pour les universités et pour le système de santé. Nous le répétons. On dit que la pédagogie, c'est la répétition, mais il nous semble que le message a dû mal à atteindre le Gouvernement !

Augmenter ces moyens est possible si l'on refuse les injonctions, formulées à Bruxelles, à réduire toujours davantage les dépenses publiques, et si l'on accepte de relever l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour 2024 de 2, 8 % à 5 %, au minimum.

Cette proposition de loi va dans le bon sens, mais elle ne résoudra pas les difficultés profondes d'accès aux soins, comme plusieurs collègues l'ont déjà souligné.

Pour ces raisons, le groupe communiste républicain citoyen et écologiste maintiendra son abstention, comme en première lecture. §

Je mets aux voix l’amendement n° 1.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, difficile, en étant le septième orateur, d'éviter les redites ! Mais je profiterai de mon temps de parole pour dresser quelques constats et exprimer quelques convictions.

Permettez-moi tout d'abord de remercier Corinne Imbert et de lui renouveler mes félicitations pour son remarquable travail de rapporteure sur ce texte, comme sur tous les textes relatifs à la santé en général.

Une fois encore, mes chers collègues, nous abordons le grand sujet de la santé par l'intermédiaire d'une proposition de loi. Certes, la CMP a été conclusive, mais nous abordons le sujet par la marge. Or, je le répète inlassablement, il nous faut une grande loi santé de remise à plat, afin d'aborder de front la pénurie de médecins, la crise hospitalière ou encore les difficultés de la médecine de ville.

Notre conviction est que la crise hospitalière s'amplifie. Les événements dramatiques de Grenoble en sont la démonstration. Comment se fait-il qu'en France, pays renommé pour son système de santé universel, nous puissions manquer à ce point de lits disponibles ? Le constat est donc alarmant.

Ce contexte ne freine pas l'ardeur de la majorité sénatoriale pour être à la hauteur des enjeux de santé. Grâce à ses apports, le texte final adopté par la CMP conserve plus de plusieurs dispositions majeures du texte du Sénat, comme la suppression des dispositions relatives à l'engagement territorial des médecins ou encore la reconnaissance de la compétence des préparateurs en pharmacie, par exemple, pour administrer des vaccins listés par arrêté. Nous sommes bien là dans l'équilibre fragile, pour reprendre cette notion évoquée à juste titre par Mme la présidente.

Par ailleurs, le Sénat a choisi d'obliger le pouvoir réglementaire à publier annuellement les listes des Trod innovants qui peuvent être utilisés par les professionnels de santé. C'est une avancée majeure en matière de transparence et de modernisation de notre système de santé. Le Sénat a également souhaité encadrer strictement l'accès direct aux IPA et aux masseurs-kinésithérapeutes.

Enfin, cette proposition de loi permettra également aux patients de bénéficier d'une offre de soins élargie.

Ceux-ci pourront accéder directement à certains professionnels de santé, comme les IPA exerçant à l'hôpital, les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes. Cette proposition de loi prévoit d'attribuer de nouvelles compétences à certains professionnels de santé. Les IPA, par exemple, pourront prescrire certains produits ou prestations non soumis à ordonnance. Les pharmaciens pourront également renouveler les ordonnances et administrer certains dépistages et vaccins contre la grippe, la covid-19 ou encore la variole.

Pour le groupe UC, ce sera donc « oui » au texte adopté en CMP, avec toutefois quelques réserves.

Oui, car cette proposition de loi participe d'une mission double : tenter de garantir des soins de qualité à tous les Français, mais surtout conserver le rôle central du médecin dans la coordination et le suivi des patients. C'est l'essentiel pour notre groupe UC, car cet équilibre est fragile. Et les médecins ont de plus en plus le sentiment d'être les boucs émissaires de la crise de la démographie médicale.

Nous avons des réserves, parce que le renforcement des compétences du personnel paramédical doit être affiné et expérimenté. Il le sera, mais nous devons encore multiplier les expérimentations, et je pense qu'il va falloir approfondir et travailler la question de la formation, pour les médecins comme pour les professions paramédicales.

Ces réserves exprimées, nous voterons ce texte, car la désertification médicale, qui le justifie, restera encore longtemps – je le crains – une préoccupation majeure pour de nombreux territoires et de nombreuses communes. §

La parole est à M. Jean-Claude Requier, pour le groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.

Le vote sur l’article 4 terdecies, modifié, est réservé.

La médecine française, née dans le tablier de Bichat, comme aimait à le dire Gustave Flaubert, s'est développée grâce à Trousseau, Claude Bernard et bien d'autres… Autant de grands noms qui ont donné à la France l'un des meilleurs systèmes de santé au monde.

Pourtant, le modèle français connaît aujourd'hui la crise la plus grave de son histoire et les réformes menées ces dernières années n'ont pas permis d'enrayer la dégradation à l'œuvre depuis plusieurs décennies.

Bien au contraire ! Conditions de travail dégradées, épuisement du personnel médical, perte d'attractivité, manque de reconnaissance : les symptômes sont nombreux.

Aujourd'hui, plus de 7 millions de Français sont dépourvus de médecin traitant et 600 000 d'entre eux sont atteints d'affection longue durée. La désertification médicale touche de plus en plus de territoires, privant ainsi des populations de plus en plus importantes d'un suivi médical de qualité.

Le 6 janvier dernier, à l'occasion des vœux aux acteurs de la santé, le Président de la République a rappelé la nécessité de réformer notre système de santé. Vous-même, monsieur le ministre, avez reconnu qu'il y avait urgence. Car notre système de santé est fragilisé, à bout de souffle. Il tient grâce à la résilience extrême des hommes et des femmes de terrain. Il est plus que nécessaire de le repenser avant qu'il ne s'effondre.

Comme vous l'avez rappelé la semaine dernière, lors de la présentation du bilan du Conseil national de la refondation en santé : « Refonder, ce n'est pas colmater les brèches ». Le groupe du RDSE ne peut que souscrire à ces propos.

Pourtant, avec ce texte, un de plus, nous sommes bien loin de la grande loi santé que nous appelons tous de nos vœux.

Et cette refondation doit se faire avec la coopération des acteurs de terrain, notamment des professionnels de santé, qui, pendant la crise sanitaire, ont su relever des défis extraordinaires et nous montrer qu'il fallait leur faire confiance.

C'est pourquoi notre groupe regrette que l'examen de cette proposition de loi soit intervenu alors que les négociations conventionnelles avec l'assurance maladie étaient en cours et que les conclusions du Conseil national de la refondation n'étaient pas encore rendues. Notre collègue Véronique Guillotin l'avait déjà dénoncé le 14 février dernier.

Alors que la proposition de loi vise à améliorer l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, les médecins y ont vu de la défiance ! Bon nombre d'entre eux craignent en effet que ce texte ne dégrade la qualité de prise en charge des patients. C'est surtout la question de l'accès direct qui a cristallisé l'essentiel des oppositions. D'autant que l'accès direct aux IPA, masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes dans le cadre de structures d'exercice coordonné, aurait dû faire l'objet d'expérimentations. C'est du moins ce que les deux dernières lois de financement de la sécurité sociale prévoyaient.

Sur le fond, je tiens toutefois à saluer le travail de notre rapporteure, qui, en première lecture, avait amélioré la proposition de loi. Nous nous réjouissons que le texte adopté en CMP reprenne très largement les modifications apportées par notre assemblée.

La CMP a ainsi réservé l'accès direct aux IPA et aux masseurs-kinésithérapeutes aux structures d'exercice coordonné les mieux intégrées partageant une patientèle commune, à l'exclusion des CPTS, qui feront toutefois l'objet d'une expérimentation. Cette rédaction permet de préserver le rôle pivot du médecin dans la coordination des soins et le suivi des patients.

Plusieurs autres dispositions vont dans le bon sens. Je n'en citerai que quelques-unes.

Tout d'abord, la reconnaissance de la qualité de profession de santé aux assistants de régulation médicale était très attendue. Elle permettra, j'en suis sûr, de renforcer l'attractivité d'une profession indispensable à l'organisation du système de soins.

Ensuite, nous nous satisfaisons que soit pérennisée la possibilité offerte aux préparateurs en pharmacie d'administrer certains vaccins, mais aussi que soit étendu d'un à trois mois le délai de renouvellement des prescriptions pour les patients atteints d'affections de longue durée.

Surtout, il est primordial que les pharmaciens biologistes puissent dépister le cancer du col de l'utérus. Chaque année, 3 000 nouveaux cas sont détectés et 1 000 décès sont à déplorer en France. Il est donc indispensable de multiplier les moyens de dépistage. Aussi nous réjouissons-nous que le Gouvernement ait déposé un amendement visant à pérenniser cette compétence.

Pour toutes ces raisons, le groupe du RDSE votera en faveur de cette proposition de loi.

Sur l’article 4 quaterdecies, je ne suis saisie d’aucun amendement.

Le vote est réservé.

Conformément à l'article 42, alinéa 2, du règlement, je mets aux voix, dans la rédaction résultant du texte élaboré par la commission mixte paritaire, modifié par les amendements du Gouvernement, l'ensemble de la proposition de loi portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé.

Avant de mettre aux voix l’ensemble de la proposition de loi dans la rédaction résultant du texte élaboré par la commission mixte paritaire, modifié par les amendements du Gouvernement, je vais donner la parole, pour explication de vote, à un représentant par groupe.

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour le groupe Les Républicains.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, sur cette proposition de loi, aboutir à un accord en CMP n’était pas acquis. Notre fil rouge était le maintien des mesures adoptées par notre assemblée, qui visaient à faciliter le parcours du patient et à valoriser les compétences des professionnels de santé.

Lors de l’examen de ce texte en première lecture, nous avions en effet trouvé un équilibre fragile grâce au travail de notre rapporteure, Corinne Imbert. Nous avions fait en sorte de réduire les tensions parmi les professionnels de santé, de garantir la sécurité des soins et de préserver le rôle du médecin dans le suivi du patient.

Nous avions à ce titre alerté le Gouvernement sur le fait que ce texte faisait l’effet d’un chiffon rouge dans le cadre des négociations conventionnelles.

Monsieur le ministre, le Gouvernement doit être conscient des craintes des médecins par rapport à l’exercice futur de leur métier, notamment en ce qui concerne la place du médecin généraliste.

Avec le manque actuel de médecins, nous faisons supporter trop de choses à ceux qui sont en exercice, qui voient de nombreux patients, qui, pour certains, prennent des gardes et assurent la permanence des soins et qui, sans que soit remise en cause la qualité de leur travail, se sentent parfois considérés comme des boucs émissaires.

Nous avions tenu compte de ces paramètres pour bâtir un texte qui devait répondre aux fortes attentes des professions paramédicales, tout en prenant en considération les inquiétudes des médecins.

Permettez-moi de revenir sur deux points.

Le premier concerne le contrat d’engagement territorial.

Dans un objectif d’apaisement avec les professionnels de santé, le Sénat a supprimé les dispositions relatives à l’engagement territorial des médecins.

Nous avions jugé que celles-ci interféraient inutilement avec les négociations en cours de la convention médicale et en détérioraient le climat. Le contrat d’engagement territorial, proposé par la Caisse nationale de l’assurance maladie, a d’ailleurs été largement rejeté par les syndicats quelques semaines plus tard.

La CMP a maintenu la suppression de l’article 4 quater, qui consacrait législativement le principe d’un engagement territorial des médecins.

Le second sujet porte sur les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Si le Sénat a validé le principe d’un accès direct aux infirmiers en pratique avancée (IPA), aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes, il a toutefois souhaité le réserver, s’agissant des infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes, aux structures d’exercice coordonné les plus intégrées.

Comme l’a fort justement souligné Corinne Imbert, les CPTS ne sont pas des structures de soins. Elles font de la coordination, et cette coordination est très disparate selon les territoires.

Le texte de la CMP retire les CPTS du périmètre de l’accès direct. Il maintient cependant une expérimentation pour cinq ans dans six départements, dont deux d’outre-mer, visant à autoriser les IPA à prendre en charge directement des patients dans le cadre des CPTS.

La prise en charge directe de patients par des IPA sera ainsi autorisée dans les établissements de santé et dans le cadre des structures de soins primaires ou des maisons de santé pluriprofessionnelles.

J’ouvre une parenthèse, monsieur le ministre : lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, nous avions voté des expérimentations d’accès direct ; elles devaient débuter au mois de juin dernier, mais les textes d’application n’ont jamais été adoptés, si bien que les expérimentations n’ont pas pu avoir lieu…

Par ailleurs, lorsque certains voient dans les CPTS la solution aux problèmes de pénurie médicale – je fais référence à la proposition de loi des groupes de la majorité gouvernementale, déposée le 28 avril dernier à l’Assemblée nationale, visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels –, nous considérons qu’il ne suffit pas de décréter qu’il faut des CPTS sur tout le territoire pour régler les problèmes… Mais nous aurons ce débat à un autre moment !

Les syndicats de médecins nous avaient également alertés sur les difficultés auxquelles ils faisaient face en raison des rendez-vous non honorés. Plusieurs enquêtes montrent que, chaque semaine, 6 % à 10 % des patients ne se présentent pas à leur rendez-vous, ce qui correspond à une perte de temps de consultation de près de deux heures hebdomadaires pour le médecin.

Le Sénat avait ainsi adopté un nouvel article, l’article 3 bis, prévoyant une indemnisation des rendez-vous non honorés par les assurés. Cet article, certainement difficile à appliquer, n’a pas été retenu par la CMP.

Pour autant, comme le demandent l’Académie nationale de médecine et l’Ordre des médecins, nous souhaitons que le Gouvernement prenne des mesures, afin de responsabiliser les patients sur ces défections.

La CMP a maintenu, en grande partie, le texte adopté par le Sénat, qui avait retenu une approche équilibrée visant à fluidifier le parcours des patients, à valoriser les compétences des professionnels de santé, à garantir la sécurité des soins et à conserver le rôle central du médecin dans la coordination et le suivi.

C’est pourquoi le groupe Les Républicains votera en faveur des conclusions de la CMP.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, sur cette proposition de loi, aboutir à un accord en commission mixte paritaire n’était pas acquis. Notre fil rouge était le maintien des mesures adoptées par notre assemblée, qui visaient à faciliter le parcours du patient et à valoriser les compétences des professionnels de santé.

Lors de l’examen de ce texte en première lecture, nous avions en effet trouvé un équilibre fragile grâce au travail de notre rapporteure, Corinne Imbert. Nous avions fait en sorte de réduire les tensions parmi les professionnels de santé, de garantir la sécurité des soins et de préserver le rôle du médecin dans le suivi du patient.

Nous avions à ce titre alerté le Gouvernement sur le fait que ce texte faisait l’effet d’un chiffon rouge dans le cadre des négociations conventionnelles.

Monsieur le ministre, le Gouvernement doit être conscient des craintes des médecins par rapport à l’exercice futur de leur métier, notamment en ce qui concerne la place du médecin généraliste.

Avec le manque actuel de médecins, nous faisons supporter trop de choses à ceux qui sont en exercice, qui voient de nombreux patients, qui, pour certains, prennent des gardes et assurent la permanence des soins et qui, sans que soit remise en cause la qualité de leur travail, se sentent parfois considérés comme des boucs émissaires.

Nous avions tenu compte de ces paramètres pour bâtir un texte qui devait répondre aux fortes attentes des professions paramédicales, tout en prenant en considération les inquiétudes des médecins.

Permettez-moi de revenir sur deux points.

Le premier concerne le contrat d’engagement territorial.

Dans un objectif d’apaisement avec les professionnels de santé, le Sénat a supprimé les dispositions relatives à l’engagement territorial des médecins.

Nous avions jugé que celles-ci interféraient inutilement avec les négociations en cours de la convention médicale et en détérioraient le climat. Le contrat d’engagement territorial, proposé par la Caisse nationale de l’assurance maladie, a d’ailleurs été largement rejeté par les syndicats quelques semaines plus tard.

La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de l’article 4 quater, qui consacrait législativement le principe d’un engagement territorial des médecins.

Le second sujet porte sur les communautés professionnelles territoriales de santé.

Si le Sénat a validé le principe d’un accès direct aux infirmiers en pratique avancée (IPA), aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes, il a toutefois souhaité le réserver, s’agissant des infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes, aux structures d’exercice coordonné les plus intégrées.

Comme l’a fort justement souligné Corinne Imbert, les CPTS ne sont pas des structures de soins. Elles font de la coordination, et cette coordination est très disparate selon les territoires.

Le texte de la commission mixte paritaire retire les CPTS du périmètre de l’accès direct. Il maintient cependant une expérimentation pour cinq ans dans six départements, dont deux d’outre-mer, visant à autoriser les IPA à prendre en charge directement des patients dans le cadre des CPTS.

La prise en charge directe de patients par des IPA sera ainsi autorisée dans les établissements de santé et dans le cadre des structures de soins primaires ou des maisons de santé pluriprofessionnelles.

J’ouvre une parenthèse, monsieur le ministre : lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, nous avions voté des expérimentations d’accès direct ; elles devaient débuter au mois de juin dernier, mais les textes d’application n’ont jamais été adoptés, si bien que les expérimentations n’ont pas pu avoir lieu…

Par ailleurs, lorsque certains voient dans les CPTS la solution aux problèmes de pénurie médicale – je fais référence à la proposition de loi des groupes de la majorité gouvernementale, déposée le 28 avril dernier à l’Assemblée nationale, visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels –, nous considérons qu’il ne suffit pas de décréter qu’il faut des CPTS sur tout le territoire pour régler les problèmes… Mais nous aurons ce débat à un autre moment !

Les syndicats de médecins nous avaient également alertés sur les difficultés auxquelles ils faisaient face en raison des rendez-vous non honorés. Plusieurs enquêtes montrent que, chaque semaine, 6 % à 10 % des patients ne se présentent pas à leur rendez-vous, ce qui correspond à une perte de temps de consultation de près de deux heures hebdomadaires pour le médecin.

Le Sénat avait ainsi adopté un nouvel article, l’article 3 bis, prévoyant une indemnisation des rendez-vous non honorés par les assurés. Cet article, certainement difficile à appliquer, n’a pas été retenu par la commission mixte paritaire.

Pour autant, comme le demandent l’Académie nationale de médecine et l’Ordre des médecins, nous souhaitons que le Gouvernement prenne des mesures, afin de responsabiliser les patients sur ces défections.

La commission mixte paritaire a maintenu, en grande partie, le texte adopté par le Sénat, qui avait retenu une approche équilibrée visant à fluidifier le parcours des patients, à valoriser les compétences des professionnels de santé, à garantir la sécurité des soins et à conserver le rôle central du médecin dans la coordination et le suivi.

C’est pourquoi le groupe Les Républicains votera en faveur des conclusions de la commission mixte paritaire.

L'ordre du jour appelle la discussion en deuxième lecture de la proposition de loi, adoptée avec modifications par l'Assemblée nationale, visant à améliorer l'encadrement des centres de santé (proposition n° 460, texte de la commission n° 567, rapport n° 566).

Dans la discussion générale, la parole est à M. le ministre.

Madame la présidente, mesdames, messieurs les sénateurs, assainir notre système de santé est un impératif.

Comme je l'ai répété devant les représentants des professionnels, les élus et toutes les parties prenantes, qui étaient réunis la semaine dernière au ministère pour une rencontre plénière du Conseil national de la refondation (CNR) en santé, on ne construit bien que sur des bases saines et solides et on n'avance bien qu'en suivant des principes fermement établis.

Nous sommes déterminés à mener, et à réussir, toutes les réformes permettant de replacer l'éthique au cœur de notre système. Cela passe par la régulation des dérives, la juste utilisation des deniers publics et la lutte contre la fraude et contre la financiarisation excessive de certaines pratiques.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je me réjouis de vous retrouver aujourd'hui, pour, je l'espère, adopter définitivement un texte important en ce sens, qui a déjà été, par trois fois, voté unanimement à l'Assemblée nationale et au Sénat.

Je tiens tout d'abord à avoir un mot pour la présidente de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, la députée Fadila Khattabi, que je remercie d'avoir été à l'initiative de cette proposition de loi, puis de l'avoir défendue.

Je salue également le travail conjoint et constructif des commissions des deux assemblées, notamment celui des sénateurs et de leur rapporteur, Jean Sol, pour façonner un texte cohérent et efficace. En effet, il est important que cette loi soit adoptée et entre en vigueur rapidement. Le développement soutenu des centres de santé, principalement des centres optiques et dentaires, qui sont visés par le texte, nous l'impose.

Les chiffres ont été rappelés à de multiples reprises au cours des débats. On compte actuellement près de mille centres dentaires sur le territoire français. Leur nombre a progressé de 60 % en l'espace de cinq ans. La tendance est similaire pour les centres de soins ophtalmologiques.

Je le rappelle, l'objectif de cette loi n'est en aucun cas de s'attaquer au modèle des centres de santé ni de jeter l'opprobre sur les professionnels qui y exercent et qui fournissent, pour la très grande majorité d'entre eux, un travail de qualité au service de leurs patients et d'un meilleur accès à la santé de tous.

Les centres de santé – ce sont les héritiers des premiers dispensaires municipaux dans les villes ouvrières de la banlieue parisienne, qui ont vu le jour dans les années 1920 –, qu'ils soient urbains, ruraux ou situés dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville, sont reconnus par nombre de nos concitoyens comme des lieux leur permettant d'accéder facilement et rapidement à des soins.

Près de 2 500 structures rassemblent 38 000 professionnels à travers le pays. Leur présence au cœur des territoires répond à l'objectif de responsabilité populationnelle qui nous est cher.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je sais que vous en conviendrez, réguler, c'est non pas empêcher, mais protéger. Il s'agit d'accompagner le déploiement d'un mode d'exercice collectif de la médecine qui corresponde aux aspirations des professionnels de santé et qui soit utile à nos concitoyens, mais aussi de garantir aux opérateurs fiables que l'État s'assure de la qualité et de la sécurité des soins et de protéger les Français contre des dérives inacceptables, qui mettent en danger notre santé et décrédibilisent tout un modèle.

Ces dérives, si elles sont minoritaires, n'en sont pas moins extrêmement graves. Certaines affaires emblématiques ont suscité un émoi légitime dans la société. Je pense notamment aux scandales Proxidentaire et Dentexia, qui ont mérité les chefs d'accusation de « violences volontaires » et de « mutilations », certains patients souffrant désormais d'infirmités permanentes.

Les abus peuvent donc être physiques, mais aussi financiers, à coups de surfacturations, de surtraitements et de multifacturations. Outre leur coût pour la sécurité sociale, ces pratiques tarifaires frauduleuses sont d'autant plus choquantes que ces centres de santé ont généralement abusé de la confiance de patients précaires, qui voyaient en eux une solution à leurs problèmes de santé.

Atteintes dans leur intégrité physique et escroquées, les victimes subissent une double peine. Je refuse que des investisseurs malhonnêtes capitalisent sur les difficultés d'accès aux soins de nos concitoyens les plus vulnérables.

L'ordonnance n° 2018-17 du 12 janvier 2018 relative aux conditions de création et de fonctionnement des centres de santé a permis, sans attendre, de premières avancées concrètes pour contrôler davantage les conditions d'ouverture et de fonctionnement de ces centres.

De plus, nous avons consolidé l'arsenal de notre système de santé en matière de lutte contre la fraude sociale, de manière à pouvoir déconventionner beaucoup plus rapidement les centres où sont constatées des infractions graves.

D'autres mesures ont également été étudiées dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022.

L'union des différentes forces de contrôle nous permettra d'être plus efficaces. Ainsi, au mois de novembre dernier, dix centres de santé dentaires ont fait l'objet, dans dix régions, d'une mission d'inspection-contrôle conjointe des agences régionales de santé (ARS), des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), des services d'inspection du travail et des services fiscaux, avec l'aide de la mission interministérielle de coordination antifraude (Micaf).

L'adoption de cette proposition de loi est l'occasion d'avancer encore et d'ancrer ces mesures, afin de toujours mieux sécuriser les prises en charge et d'assurer la qualité des soins à tous nos concitoyens. Aussi, pour sécuriser le développement des centres de santé, nous proposons des mesures concertées, nécessaires et équilibrées.

Tout d'abord, la logique d'agrément renforce la démarche de projet de santé, autour de laquelle doivent être construits les centres de santé dentaires et ophtalmologiques. L'agrément, envisagé à l'échelon régional, permet également d'inscrire les structures dans un projet territorial plus large, défini localement par les agences régionales de santé, avec les acteurs locaux.

Ensuite, nous garantissons la qualité des soins, grâce à la transmission, puis à la vérification, dans le dossier de demande d'agrément comme à chaque nouvelle embauche, des diplômes et des contrats de travail des chirurgiens-dentistes, des assistants dentaires, des ophtalmologistes et des orthoptistes.

Par ailleurs, nous ne transigeons pas avec la sincérité de la gestion financière, en entérinant l'obligation de certification des comptes par un commissaire et leur transmission aux ARS. De même, nous nous donnons les moyens de procéder plus largement à des contrôles et à des vérifications, notamment au cours de la première année, puisque l'agrément délivré ne deviendra définitif qu'à l'issue d'une période de douze mois.

Nous renforçons également les sanctions, grâce à des amendes pouvant atteindre 500 000 euros, en complément d'éventuelles sanctions pénales pour les cas les plus graves.

Enfin, nous prévenons les récidives, en ce sens qu'un gérant malhonnête ne pourra plus, après la fermeture de son centre, en ouvrir un autre dans une région différente. Un répertoire national recensera toutes les décisions de suspension ou de fermeture et sera à la disposition de tous les services de l'État et des organismes de sécurité sociale.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je suis déterminé à assainir notre système de santé et à prendre toutes les dispositions nécessaires pour lutter contre les dérives éthiques et financières qui mettent en péril notre modèle social.

En osant nous attaquer à l'intérim dérégulé et en plafonnant les rémunérations des praticiens intérimaires, nous n'avons pas fait autre chose. Cette mesure n'a pas été facile à mettre en œuvre, j'en conviens, mais elle était absolument nécessaire.

De nouvelles échéances législatives nous réuniront bientôt pour débattre de l'interdiction de la pratique de l'intérim en début de carrière, pour sécuriser l'entrée dans la vie professionnelle des jeunes soignants.

Mesdames, messieurs les sénateurs, il ne me reste plus qu'à vous remercier, une fois encore, de votre investissement et du travail que vous avez fourni sur ce texte. Je vous invite à le voter unanimement, une dernière fois, afin d'assurer un développement éthique des centres de santé, au service d'un accès à des soins adaptés et de qualité pour chacun de nos concitoyens.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour le groupe Les Indépendants – République et Territoires.

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous partageons tous ce constat : l’accès aux soins doit être amélioré dans notre pays. Beaucoup de territoires sont un désert médical, et 6 millions de Français n’ont pas de médecin traitant.

Il est également nécessaire d’améliorer la confiance envers les professionnels de santé. Toutefois, la première mouture de cette proposition de loi ne répondait pas à cet objectif, notamment pour les médecins, et aurait désorganisé l’accès aux soins de premiers recours.

En effet, pour beaucoup de médecins, l’accès direct aux IPA dans le cadre d’une CPTS était un non-sens : les CPTS sont chargées de prendre en charge des soins non programmés dans le cadre de plusieurs patientèles, alors que les IPA doivent travailler en coordination autour d’une patientèle, par exemple dans une maison de santé, avec un logiciel commun et, surtout, avec le médecin généraliste traitant et un protocole de coopération entre eux, afin que l’équipe médecin-IPA voit davantage de patients.

Les IPA en formation que j’ai rencontrés souhaitent travailler dans une MSP en coordination avec un médecin, et non dans le cadre d’une CPTS.

Je voudrais donc féliciter Mme la rapporteure, qui a pu, en CMP, faire modifier le texte dans le sens d’un fonctionnement pragmatique et utile au sein de structures véritablement coordonnées, centre de santé ou maison de santé.

Nous saluons donc le retrait des CPTS du champ d’application de l’accès direct aux IPA.

L’intervention du masseur-kinésithérapeute aurait dû rester soumise à l’adressage préalable d’un médecin, mais, dans la version issue de la CMP, l’accès direct est limité à huit séances par an, ce qui peut être utile.

Là encore, nous saluons le retrait des CPTS du champ d’application de l’accès direct.

Lors de l’examen du texte en première lecture, nous avions proposé d’autoriser les masseurs-kinésithérapeutes intervenant en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) à renouveler une fois la prescription de séances, après avis du médecin traitant ou du médecin coordonnateur.

Pour ce qui est de l’extension du champ de compétences des infirmiers à la prise en charge des plaies, notamment pour prescrire des examens complémentaires, nous pensons toujours qu’une telle prescription devrait s’accompagner d’un avis préalable du médecin traitant. En effet, une plaie chronique peut être le signe d’une pathologie devant être prise en charge par un médecin, comme un trouble artéritique ou une mauvaise contention effectuée sur une insuffisance veineuse.

Il en est de même de l’accès aux pédicures-podologues des patients diabétiques : un besoin très fréquent de séances, au-delà d’une fois par trimestre, peut traduire chez eux la nécessité de consulter un médecin.

Nous saluons le maintien, dans le texte de la CMP, des nouvelles compétences octroyées aux assistants dentaires dits de niveau 2, ainsi qu’aux opticiens.

L’accès direct aux orthophonistes a été maintenu. Nous y étions favorables, compte tenu du type de prise en charge très ciblé que ces professionnels sont amenés à faire, et parce qu’ils constituent une profession formée au diagnostic.

Je soutiens largement la possibilité étendue de renouvellement des prescriptions par le pharmacien pour le traitement des pathologies chroniques, ainsi que la possibilité de vaccination sous leur responsabilité. Le maintien de l’expérimentation autorisant les pharmaciens biologistes à pratiquer des prélèvements dans le cadre du dépistage du cancer du col de l’utérus est une belle avancée.

Selon moi, nous aurions pu aller plus loin dans l’extension des compétences du pharmacien. J’avais d’ailleurs proposé que les pharmaciens puissent participer aux prescriptions dans le cadre du sevrage tabagique, des examens cytobactériologiques des urines et du traitement de la cystite, en informant le médecin.

Les professionnels de santé doivent travailler ensemble et en coordination, et la place du médecin doit rester centrale dans le parcours de soins du patient, car c’est lui qui détient la compétence en matière de diagnostic. C’est ce sur quoi repose la sécurité tant de la prise en charge du patient que de l’activité des professionnels de santé.

Monsieur le ministre, cette proposition de loi a été heureusement améliorée par le Sénat et par Mme la rapporteure, et elle permettra aux IPA et aux médecins, et à l’ensemble des professionnels de santé, de travailler ensemble, en cohérence et en coordination, dans les formes les plus intégrées d’exercice coordonné, et ainsi, de gagner du temps pour voir plus de malades.

Le groupe Les Indépendants – République et Territoires votera cette proposition de loi ainsi améliorée.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous partageons tous ce constat : l’accès aux soins doit être amélioré dans notre pays. Beaucoup de territoires sont un désert médical, et 6 millions de Français n’ont pas de médecin traitant.

Il est également nécessaire d’améliorer la confiance envers les professionnels de santé. Toutefois, la première mouture de cette proposition de loi ne répondait pas à cet objectif, notamment pour les médecins, et aurait désorganisé l’accès aux soins de premiers recours.

En effet, pour beaucoup de médecins, l’accès direct aux IPA dans le cadre d’une CPTS était un non-sens : les CPTS sont chargées de prendre en charge des soins non programmés dans le cadre de plusieurs patientèles, alors que les IPA doivent travailler en coordination autour d’une patientèle, par exemple dans une maison de santé, avec un logiciel commun et, surtout, avec le médecin généraliste traitant et un protocole de coopération entre eux, afin que l’équipe médecin-IPA voie davantage de patients.

Les IPA en formation que j’ai rencontrés souhaitent travailler dans une MSP en coordination avec un médecin, et non dans le cadre d’une CPTS.

Je voudrais donc féliciter Mme la rapporteure, qui a pu, en commission mixte paritaire, faire modifier le texte dans le sens d’un fonctionnement pragmatique et utile au sein de structures véritablement coordonnées, centre de santé ou maison de santé.

Nous saluons donc le retrait des CPTS du champ d’application de l’accès direct aux IPA.

L’intervention du masseur-kinésithérapeute aurait dû rester soumise à l’adressage préalable d’un médecin, mais, dans la version issue des travaux de la commission mixte paritaire, l’accès direct est limité à huit séances par an, ce qui peut être utile.

Là encore, nous saluons le retrait des CPTS du champ d’application de l’accès direct.

Lors de l’examen du texte en première lecture, nous avions proposé d’autoriser les masseurs-kinésithérapeutes intervenant en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) à renouveler une fois la prescription de séances, après avis du médecin traitant ou du médecin coordonnateur.

Pour ce qui est de l’extension du champ de compétences des infirmiers à la prise en charge des plaies, notamment pour prescrire des examens complémentaires, nous pensons toujours qu’une telle prescription devrait s’accompagner d’un avis préalable du médecin traitant. En effet, une plaie chronique peut être le signe d’une pathologie devant être prise en charge par un médecin, comme un trouble artéritique ou une mauvaise contention effectuée sur une insuffisance veineuse.

Il en est de même de l’accès aux pédicures-podologues des patients diabétiques : un besoin très fréquent de séances, au-delà d’une fois par trimestre, peut traduire chez eux la nécessité de consulter un médecin.

Nous saluons le maintien, dans le texte de la CMP, des nouvelles compétences octroyées aux assistants dentaires dits de niveau 2, ainsi qu’aux opticiens.

L’accès direct aux orthophonistes a été maintenu. Nous y étions favorables, compte tenu du type de prise en charge très ciblé que ces professionnels sont amenés à faire, et parce qu’ils constituent une profession formée au diagnostic.

Je soutiens largement la possibilité étendue de renouvellement des prescriptions par le pharmacien pour le traitement des pathologies chroniques, ainsi que la possibilité de vaccination sous leur responsabilité. Le maintien de l’expérimentation autorisant les pharmaciens biologistes à pratiquer des prélèvements dans le cadre du dépistage du cancer du col de l’utérus est une belle avancée.

Selon moi, nous aurions pu aller plus loin dans l’extension des compétences du pharmacien. J’avais d’ailleurs proposé que les pharmaciens puissent participer aux prescriptions dans le cadre du sevrage tabagique, des examens cytobactériologiques des urines et du traitement de la cystite, en informant le médecin.

Les professionnels de santé doivent travailler ensemble et en coordination, et la place du médecin doit rester centrale dans le parcours de soins du patient, car c’est lui qui détient la compétence en matière de diagnostic. C’est ce sur quoi repose la sécurité tant de la prise en charge du patient que de l’activité des professionnels de santé.

Monsieur le ministre, cette proposition de loi a été heureusement améliorée par le Sénat et par Mme la rapporteure, et elle permettra aux IPA et aux médecins, et à l’ensemble des professionnels de santé, de travailler ensemble, en cohérence et en coordination, dans les formes les plus intégrées d’exercice coordonné, et ainsi, de gagner du temps pour voir plus de malades.

Le groupe Les Indépendants – République et Territoires votera cette proposition de loi ainsi améliorée.

La parole est à Mme Mélanie Vogel, pour le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, la proposition de loi visant à améliorer l'encadrement des centres de santé, déposée en octobre 2022 par la présidente de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, Fadila Khattabi, a été adoptée en deuxième lecture par les députés le 14 février dernier.

Je regrette que nous devions l'examiner à nouveau, car nous avions travaillé, en première lecture, dans un esprit consensuel, afin de permettre à l'Assemblée nationale de l'adopter définitivement.

Les députés ont certes adopté conformes trois articles relatifs à la prévention des conflits d'intérêts, à l'identification des professionnels de santé par un numéro personnel distinct de la structure et au régime de sanctions applicables. Ils ont également approuvé la suppression de deux articles dont les dispositions avaient, par cohérence, été transférées par le Sénat au sein d'autres articles de cette proposition de loi. Toutefois, huit articles restent en discussion, et les modifications apportées par les députés ne justifiaient guère de reporter l'adoption définitive de ce texte.

À l'article 1er, relatif aux procédures d'agrément, l'Assemblée nationale a ainsi choisi d'intégrer les activités orthoptiques au champ des activités soumises à l'agrément du directeur général de l'ARS, mais aussi de supprimer la possibilité pour les conseils départementaux de l'ordre de consulter les projets de santé.

Je me bornerai à constater que les activités orthoptiques sont a priori réalisées dans des centres ayant une activité ophtalmologique et que, loin de mettre à disposition les projets de santé de tous les centres, nous n'avions donné aux ordres qu'un droit de consultation, qui me paraissait légitime au regard de leurs missions.

Surtout, l'Assemblée nationale a introduit une disposition nouvelle concernant les modalités de réalisation de la visite de conformité, en prévoyant pour la personne mandatée la possibilité de ne pas annoncer son identité ni l'objet de sa visite.

Ces dispositions, qui auraient tout à fait pu relever d'un décret d'application, me semblent assez délicates à mettre en œuvre. En effet, comment la personne mandatée aura-t-elle accès à l'ensemble des éléments lui permettant de juger de la conformité du centre de santé ? Au-delà d'une simple observation sur les modalités d'accueil, la visite de conformité a bien pour objet d'apprécier les pratiques du centre et de ses praticiens et gestionnaires.

À l'article 1er bis A, relatif à la conservation des dossiers médicaux des patients et à leur transmission en cas de fermeture du centre de santé, si les députés ont préservé l'obligation de conservation dans des conditions garantissant la continuité de prise en charge des patients, ils ont privilégié, en cas de fermeture, une information des ordres à une transmission aux ARS des dossiers.

Nous avions introduit cet article en première lecture pour répondre à une préoccupation forte concernant le relais de prise en charge pour certains patients dont les dossiers médicaux manquaient à la fermeture du centre de santé, dont la reprise des soins a été largement compromise.

Pour ce qui concerne l'article 1er quater, relatif aux modalités transitoires applicables aux centres existants, l'Assemblée nationale s'est contentée de modifications rédactionnelles.

À l'article 2, les députés ont, pour l'essentiel, rétabli leur rédaction de première lecture, c'est-à-dire qu'ils ont réinscrit dans la loi les précisions relatives au fonctionnement du comité médical ou dentaire et à l'obligation pour le gestionnaire d'assurer la transparence du centre sur l'identité des professionnels de santé qui prennent en charge des patients.

Sans doute peut-on partager la crainte que le pouvoir réglementaire ne soit tenté d'amoindrir des obligations nouvelles dont nous souhaitons qu'elles améliorent la qualité des soins. Mais fallait-il pour autant rétablir la mention selon laquelle « le gestionnaire s'assure que le règlement intérieur de l'établissement prévoit le port d'un badge nominatif indiquant la fonction du professionnel de santé » ?

Les modifications touchent ici également au fond du dispositif, puisque le comité médical est rendu coresponsable de l'amélioration de la qualité des soins et de la formation continue du dispositif. Les contours d'une telle responsabilité ne sont pas plus clairs qu'en première lecture – raison pour laquelle nous l'avions retouchée – et devront de toute façon être précisés par le pouvoir réglementaire.

À l'article 4, les députés ont complété l'obligation de publicité des décisions de sanction financière en étendant ses effets au site internet des autorités sanitaires appropriées et en l'accompagnant d'une mise en demeure du gestionnaire de les publier sur le site du centre lui-même.

En outre, ils ont transformé en compétence liée ce qui n'était qu'une faculté offerte au directeur d'ARS, celle de refuser de délivrer le récépissé ou l'agrément pour l'ouverture d'un nouveau centre lorsque les membres de son instance dirigeante ont fait l'objet d'une mesure de suspension ou de fermeture.

L'article 7 a été complété par une disposition améliorant l'information des patients en cas de déconventionnement d'un centre par l'assurance maladie.

Enfin, les députés ont rétabli l'article 9, qui prévoit la remise par le Gouvernement d'un rapport sur les moyens des agences régionales de santé. Le rétablissement de cette demande de rapport constitue à mon sens l'exemple le plus frappant du caractère largement surmontable des désaccords exprimés à l'égard du texte que nous avions adopté.

Il me semble difficile de nier que la rédaction issue des travaux du Sénat en première lecture aurait pu, sans préjudice aucun pour la bonne application de la loi, être adoptée telle quelle par l'Assemblée nationale en deuxième lecture.

C'est pourquoi, mes chers collègues, la commission vous propose, dans l'intérêt des patients, de mettre fin à la navette parlementaire en préconisant l'adoption définitive de ce texte par le Sénat. C'est d'autant plus souhaitable qu'un nouveau signalement pour détournement de fonds publics d'un centre de santé a récemment fait la une. §

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, avant d’entrer dans le vif du sujet, je veux prendre le temps de remercier les membres de la CMP de leur travail. Les conclusions de cette commission comportent des avancées que notre groupe avait portées. Néanmoins, nous restons critiques sur d’autres points.

Commençons par les avancées.

Premièrement, je me réjouis que le texte prévoie l’accès aux masseurs-kinésithérapeutes sans diagnostic préalable et sans prescription. Cela facilitera sans aucun doute la vie de nos concitoyennes et concitoyens, en rendant plus simple la prise des rendez-vous.

Deuxièmement, et dans la même veine, nous saluons l’accès direct aux IPA. Leur permettre de prescrire des produits médicaux soumis à prescription médicale obligatoire me semble une mesure utile. Toutefois, nous souhaitons rappeler que c’est le médecin qui coordonne les soins des patientes et patients.

Troisièmement, les pharmaciens et pharmaciennes biologistes pourront désormais dépister le cancer du col de l’utérus, ce que nous saluons. Avec la vaccination, le dépistage est le moyen le plus efficace pour lutter contre ce cancer, mais moins de 60 % des personnes concernées se font dépister. Je me demande simplement pourquoi cette mesure, bienvenue sur le fond, ne nous a été soumise qu’aujourd’hui…

Enfin, nous nous réjouissons que la CMP ait supprimé l’article qui prévoyait des sanctions financières pour chaque rendez-vous médical manqué. Bien entendu, comme je l’avais dit, il faut honorer ses rendez-vous, et nous devons faire en sorte qu’un créneau qui ne sera pas utilisé puisse bénéficier à d’autres. Toutefois, le dispositif prévu allait pénaliser de manière disproportionnée des publics déjà précaires, et donc les éloigner encore davantage du soin, ce qui est à l’opposé de l’objectif.

Comme je l’ai dit, ce compromis comprend aussi des dispositions critiquables. C’est le cas de l’encadrement des effectifs des assistantes et assistants dentaires. D’une part, le texte leur accorde davantage de compétences : ils et elles pourront désormais contribuer aux actes d’imageries à visée diagnostique, comme les radios, aux actes prophylactiques, aux actes orthodontiques et aux soins postchirurgicaux. D’autre part, le compromis prévoit qu’il ne pourra pas y avoir plus d’assistantes et d’assistants dentaires qu’il y a de chirurgiennes-dentistes et de chirurgiens-dentistes dans un établissement.

Bien évidemment, il faut éviter la dérive de la montée en compétences. Et nous sommes tous d’accord pour dire qu’il ne serait pas bon que des structures emploient presque uniquement des assistantes et assistants dentaires. Cela aurait un effet délétère sur la qualité des soins. Toutefois, il faut aussi penser à la charge de travail des assistantes et assistants dentaires. Ils et elles auront plus de travail, comme le texte leur accorde plus de compétences, sans aucune contrepartie.

Cette contradiction relève d’un problème général, malheureusement inhérent à ce texte. La solution proposée, au fond, est de faire monter en compétences toutes les personnes qui constituent la colonne vertébrale de notre système de santé, mais sans améliorer en rien leurs conditions de travail, et sans les payer un euro de plus.

Or le problème de notre système de santé, ce sont des années et des années de sous-investissement. Le résultat est que nous manquons cruellement de professionnels de santé. Alors que nous en comptons 58 pour 1 000 personnes, on en dénombre 84 aux Pays-Bas, 90 au Danemark et 111 en Norvège, soit deux fois plus.

Nous pouvons donner plus de responsabilités à toutes ces personnes qui sont déjà là, qui se lèvent tôt, qui travaillent la nuit et les jours fériés, mais ces efforts seront vains sans amélioration des conditions de travail, sans revalorisation des salaires et sans investissement dans les soins en général.

Au lieu de leur demander de faire toujours plus, de soigner plus vite, plus efficacement, il faut s’attaquer au sous-investissement chronique dans notre système de santé. Il faut accélérer les formations, embaucher plus de professionnels de santé, améliorer leurs conditions de travail et, enfin, leur verser une juste rémunération.

Mettre davantage de pression sur des personnes qui ne sont ni plus nombreuses ni mieux payées n’améliorera ni l’accès aux soins ni la confiance. Celle-ci se fonde plutôt, par exemple, sur la possibilité d’avoir accès facilement à du Sabril contre l’épilepsie de son enfant, ou de trouver rapidement un médecin quand on en a besoin, et pas trois mois plus tard. Elle se fonde aussi sur la certitude que l’accès à la pilule abortive n’est pas en danger en France, que les tensions d’approvisionnement seront résolues et que le Gouvernement a pour objectif de bâtir un système de santé fondé sur les besoins et non sur les coûts.

Pour toutes ces raisons, le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires s’abstiendra.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, avant d’entrer dans le vif du sujet, je veux prendre le temps de remercier les membres de la commission mixte paritaire de leur travail. Les conclusions de cette commission comportent des avancées que notre groupe avait portées. Néanmoins, nous restons critiques sur d’autres points.

Commençons par les avancées.

Premièrement, je me réjouis que le texte prévoie l’accès aux masseurs-kinésithérapeutes sans diagnostic préalable et sans prescription. Cela facilitera sans aucun doute la vie de nos concitoyennes et concitoyens, en rendant plus simple la prise des rendez-vous.

Deuxièmement, et dans la même veine, nous saluons l’accès direct aux IPA. Leur permettre de prescrire des produits médicaux soumis à prescription médicale obligatoire me semble une mesure utile. Toutefois, nous souhaitons rappeler que c’est le médecin qui coordonne les soins des patientes et patients.

Troisièmement, les pharmaciens et pharmaciennes biologistes pourront désormais dépister le cancer du col de l’utérus, ce que nous saluons. Avec la vaccination, le dépistage est le moyen le plus efficace pour lutter contre ce cancer, mais moins de 60 % des personnes concernées se font dépister. Je me demande simplement pourquoi cette mesure, bienvenue sur le fond, ne nous a été soumise qu’aujourd’hui…

Enfin, nous nous réjouissons que la commission mixte paritaire ait supprimé l’article qui prévoyait des sanctions financières pour chaque rendez-vous médical manqué. Bien entendu, comme je l’avais dit, il faut honorer ses rendez-vous, et nous devons faire en sorte qu’un créneau qui ne sera pas utilisé puisse bénéficier à d’autres. Toutefois, le dispositif prévu allait pénaliser de manière disproportionnée des publics déjà précaires, et donc les éloigner encore davantage du soin, ce qui est à l’opposé de l’objectif.

Comme je l’ai dit, ce compromis comprend aussi des dispositions critiquables. C’est le cas de l’encadrement des effectifs des assistantes et assistants dentaires. D’une part, le texte leur accorde davantage de compétences : ils et elles pourront désormais contribuer aux actes d’imageries à visée diagnostique, comme les radios, aux actes prophylactiques, aux actes orthodontiques et aux soins postchirurgicaux. D’autre part, le compromis prévoit qu’il ne pourra pas y avoir plus d’assistantes et d’assistants dentaires qu’il y a de chirurgiennes-dentistes et de chirurgiens-dentistes dans un établissement.

Bien évidemment, il faut éviter la dérive de la montée en compétences. Et nous sommes tous d’accord pour dire qu’il ne serait pas bon que des structures emploient presque uniquement des assistantes et assistants dentaires. Cela aurait un effet délétère sur la qualité des soins. Toutefois, il faut aussi penser à la charge de travail des assistantes et assistants dentaires. Ils et elles auront plus de travail, comme le texte leur accorde plus de compétences, sans aucune contrepartie.

Cette contradiction relève d’un problème général, malheureusement inhérent à ce texte. La solution proposée, au fond, est de faire monter en compétences toutes les personnes qui constituent la colonne vertébrale de notre système de santé, mais sans améliorer en rien leurs conditions de travail, et sans les payer un euro de plus.

Or le problème de notre système de santé, ce sont des années et des années de sous-investissement. Le résultat est que nous manquons cruellement de professionnels de santé. Alors que nous en comptons 58 pour 1 000 personnes, on en dénombre 84 aux Pays-Bas, 90 au Danemark et 111 en Norvège, soit deux fois plus.

Nous pouvons donner plus de responsabilités à toutes ces personnes qui sont déjà là, qui se lèvent tôt, qui travaillent la nuit et les jours fériés, mais ces efforts seront vains sans amélioration des conditions de travail, sans revalorisation des salaires et sans investissement dans les soins en général.

Au lieu de leur demander de faire toujours plus, de soigner plus vite, plus efficacement, il faut s’attaquer au sous-investissement chronique dans notre système de santé. Il faut accélérer les formations, embaucher plus de professionnels de santé, améliorer leurs conditions de travail et, enfin, leur verser une juste rémunération.

Mettre davantage de pression sur des personnes qui ne sont ni plus nombreuses ni mieux payées n’améliorera ni l’accès aux soins ni la confiance. Celle-ci se fonde plutôt, par exemple, sur la possibilité d’avoir accès facilement à du Sabril contre l’épilepsie de son enfant ou de trouver rapidement un médecin quand on en a besoin, et pas trois mois plus tard. Elle se fonde aussi sur la certitude que l’accès à la pilule abortive n’est pas en danger en France, que les tensions d’approvisionnement seront résolues et que le Gouvernement a pour objectif de bâtir un système de santé fondé sur les besoins et non sur les coûts.

Pour toutes ces raisons, le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires s’abstiendra.

Très bien !

Mme la présidente. La parole est à M. Abdallah Hassani, pour le groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, trois mois après l'examen de ce texte en première lecture, le voici de nouveau soumis au vote de notre chambre.

Cette proposition de loi constitue une réponse aux nombreux scandales qui ont surgi depuis 2016, ainsi qu'aux dérives survenues dans certains centres dentaires dits low cost. En effet, pensant pouvoir bénéficier de soins à des tarifs compétitifs, plusieurs milliers de victimes ont été surfacturées, escroquées, voire mutilées.

Les centres de santé ont connu une forte expansion depuis 2009, grâce à la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « HPST », qui a supprimé l'obligation d'agrément pour leur ouverture, la remplaçant par une simple déclaration de conformité.

Ce changement de procédure est intervenu pour pallier les difficultés que rencontraient certains Français pour payer leurs soins dentaires, ceux-ci devant aller se faire soigner à l'étranger, voire renoncer à être soignés.

Compte tenu des dérives constatées depuis lors, le texte que nous examinons réinstaure l'obligation d'agrément nécessaire à leur ouverture, et, plus largement, renforce le contrôle des centres de santé exerçant une activité dentaire ou ophtalmologique.

De plus, le périmètre d'application des dispositions aux centres ayant une activité orthoptique a été étendu en deuxième lecture à l'Assemblée nationale. Il est ainsi proposé de ne délivrer qu'un agrément provisoire, qui ne deviendra définitif que lors de la transmission à l'ARS d'un dossier comprenant, notamment, les contrats de travail et les diplômes des professionnels du centre. À cette disposition, s'ajoute la possibilité d'une visite de conformité du centre.

Par ailleurs, l'instauration d'un comité médical au sein de chaque centre constitue l'une des mesures les plus intéressantes du texte. Chargé de l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ce comité devra se réunir au moins une fois par trimestre. Il permettra aux professionnels d'échanger et de s'interroger régulièrement sur le respect des bonnes pratiques. Les comptes rendus de ces échanges devront être transmis à l'ARS.

Les obligations de transmission des comptes annuels et d'information en cas de suspension ou de fermeture de l'activité, de même que la publicité des éventuelles sanctions financières qu'instaure le texte, améliorent la transparence du fonctionnement des centres. Ainsi, l'ARS, le conseil départemental de l'ordre, l'assurance maladie, mais aussi les patients seront mieux informés.

L'ensemble des mesures proposées renforcera assurément les conditions d'ouverture et le contrôle de l'activité de ces centres. Surtout, le texte sécurisera la prise en charge, afin que nous ne découvrions plus que des patients sont victimes de mutilations au sein d'établissements censés être des lieux de soins.

Nous saluons l'adoption conforme par l'Assemblée nationale de plusieurs articles, comme celui qui vise à prévenir les conflits d'intérêts ou celui qui aggrave le montant des sanctions financières prévues en cas de manquement à la qualité ou à la sécurité des soins, même si nous regrettons que des modifications parfois mineures aient été apportées au texte et aient retardé son adoption définitive.

Nous espérons aujourd'hui une adoption enfin conforme, pour résoudre dès que possible ces situations inacceptables. Notre groupe votera en faveur de cette proposition de loi.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous connaissons tous l’inquiétude des Français face aux difficultés d’accès aux soins. Cette inquiétude est réelle partout, même si certains territoires sont particulièrement touchés. Dans mon département, Mayotte, il y a moins de 50 médecins généralistes pour plus de 300 000 habitants.

Nous manquons de professionnels de santé et la transition démographique médicale risque d’accentuer la pénurie. Il est plus que jamais indispensable de valoriser les professions paramédicales tout en rassurant les médecins sur l’exercice de leur compétence et de leur diagnostic.

L’accord de la CMP sur cette proposition de loi est donc très bienvenu. Il en résulte un texte pertinent, équilibré, qui, s’il ne répond, certes, pas à tous les défis, permet d’avancer de façon consensuelle et pragmatique. Il favorise les synergies, partage les tâches au bénéfice des praticiens et des patients. Il permet un accès direct aux IPA et aux masseurs-kinésithérapeutes exerçant à l’hôpital, en clinique, dans un établissement social ou médico-social ou, en ville, dans une maison ou un centre de santé. En outre, pendant cinq ans, dans six départements, dont deux d’outre-mer, l’accès direct au sein d’une CPTS sera expérimenté. L’accès direct aux orthophonistes est également facilité, y compris dans le cadre d’une CTPS si le projet de santé le prévoit.

Toujours pour faciliter le parcours des patients, le texte élargit les compétences des IPA, infirmiers, assistants dentaires, pédicures-podologues, orthoprothésistes et opticiens lunetiers. Les pharmaciens pourront renouveler une ordonnance expirée pour le traitement d’une pathologie chronique et pratiquer des prélèvements dans le cadre du dépistage du cancer de col de l’utérus.

La profession de préparateur en pharmacie est réformée. Ces préparateurs pourront administrer des vaccins et effectuer des tests rapides d’orientation diagnostiques. Enfin, les assistants de régulation médicale sont reconnus comme profession de santé.

Un consensus s’est fait autour d’un principe de responsabilité collective des professionnels de santé pour la permanence des soins. Les efforts seront partagés par toutes les structures et tous les soignants, pour ne pas priver de soins les malades.

Parfois, le consensus n’a pas été possible. Je pense aux rendez-vous non honorés auprès des médecins et des professionnels de santé, ainsi qu’à la revalorisation de l’engagement territorial des médecins. Les réflexions vont néanmoins se poursuivre. Comme l’a dit le Président de la République le 26 avril, lors d’une visite d’une maison de santé à Vendôme, l’objectif est de « continuer ce qui a été lancé ».

Former davantage de médecins prendra des années. Priorité est donc donnée aux délégations d’actes. La Première ministre, au-delà des mesures déjà mises en œuvre, vient de réaffirmer sa volonté d’apporter des réponses rapides et concrètes à l’une des préoccupations majeures des Français. Un décret va donner davantage de marges de manœuvre aux agences régionales de santé pour adapter les règles à la réalité des territoires. Une attention toute particulière sera accordée aux conditions d’exercice des professionnels de santé : logement, sécurité, mobilité. Le travail sera mené avec les élus ; nous en avons l’assurance.

Le ministre de l’action et des comptes publics, Gabriel Attal, a confirmé que le Gouvernement souhaite créer un mécanisme permettant de sanctionner les absences à un rendez-vous médical, par un remboursement minoré du rendez-vous suivant. Respecter un rendez-vous médical, ne pas en priver une personne qui cherche en vain à être soignée, c’est aujourd’hui un acte citoyen.

Le groupe RDPI votera donc ce texte.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous connaissons tous l’inquiétude des Français face aux difficultés d’accès aux soins. Cette inquiétude est réelle partout, même si certains territoires sont particulièrement touchés. Dans mon département, Mayotte, il y a moins de 50 médecins généralistes pour plus de 300 000 habitants.

Nous manquons de professionnels de santé et la transition démographique médicale risque d’accentuer la pénurie. Il est plus que jamais indispensable de valoriser les professions paramédicales tout en rassurant les médecins sur l’exercice de leur compétence et de leur diagnostic.

L’accord de la commission mixte paritaire sur cette proposition de loi est donc très bienvenu. Il en résulte un texte pertinent, équilibré, qui, s’il ne répond, certes, pas à tous les défis, permet d’avancer de façon consensuelle et pragmatique. Il favorise les synergies, partage les tâches au bénéfice des praticiens et des patients. Il permet un accès direct aux IPA et aux masseurs-kinésithérapeutes exerçant à l’hôpital, en clinique, dans un établissement social ou médico-social ou, en ville, dans une maison ou un centre de santé. En outre, pendant cinq ans, dans six départements, dont deux d’outre-mer, l’accès direct au sein d’une CPTS sera expérimenté. L’accès direct aux orthophonistes est également facilité, y compris dans le cadre d’une CTPS si le projet de santé le prévoit.

Toujours pour faciliter le parcours des patients, le texte élargit les compétences des IPA, infirmiers, assistants dentaires, pédicures-podologues, orthoprothésistes et opticiens lunetiers. Les pharmaciens pourront renouveler une ordonnance expirée pour le traitement d’une pathologie chronique et pratiquer des prélèvements dans le cadre du dépistage du cancer de col de l’utérus.

La profession de préparateur en pharmacie est réformée. Ces préparateurs pourront administrer des vaccins et effectuer des tests rapides d’orientation diagnostiques. Enfin, les assistants de régulation médicale sont reconnus comme profession de santé.

Un consensus s’est fait autour d’un principe de responsabilité collective des professionnels de santé pour la permanence des soins. Les efforts seront partagés par toutes les structures et tous les soignants, pour ne pas priver de soins les malades.

Parfois, le consensus n’a pas été possible. Je pense aux rendez-vous non honorés auprès des médecins et des professionnels de santé, ainsi qu’à la revalorisation de l’engagement territorial des médecins. Les réflexions vont néanmoins se poursuivre. Comme l’a dit le Président de la République le 26 avril, lors d’une visite d’une maison de santé à Vendôme, l’objectif est de « continuer ce qui a été lancé ».

Former davantage de médecins prendra des années. Priorité est donc donnée aux délégations d’actes. La Première ministre, au-delà des mesures déjà mises en œuvre, vient de réaffirmer sa volonté d’apporter des réponses rapides et concrètes à l’une des préoccupations majeures des Français. Un décret va donner davantage de marges de manœuvre aux agences régionales de santé pour adapter les règles à la réalité des territoires. Une attention toute particulière sera accordée aux conditions d’exercice des professionnels de santé : logement, sécurité, mobilité. Le travail sera mené avec les élus ; nous en avons l’assurance.

Le ministre délégué chargé des comptes publics, Gabriel Attal, a confirmé que le Gouvernement souhaite créer un mécanisme permettant de sanctionner les absences à un rendez-vous médical, par un remboursement minoré du rendez-vous suivant. Respecter un rendez-vous médical, ne pas en priver une personne qui cherche en vain à être soignée, c’est aujourd’hui un acte citoyen.

Le groupe RDPI votera donc ce texte.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, ces dernières années, des scandales sanitaires impliquant des centres de santé ont mis au jour des pratiques de maltraitance et de fraude à la sécurité sociale.

Au cœur de ces affaires se niche, encore et toujours, la recherche de profit, qui lèse les plus modestes et se pratique à la faveur d'un système de santé fonctionnant dorénavant à plusieurs vitesses. En effet, dans la majorité des cas de fraude, les fraudeurs ne sont pas les assurés. Ceux-ci sont plutôt les victimes.

En 2022, l'assurance maladie a détecté et relevé un montant de fraudes inédit, à hauteur de plusieurs centaines de millions d'euros, dont les trois quarts portaient sur des frais de santé, pour l'essentiel facturés à tort par des professionnels de santé.

De fait, l'instrumentalisation du modèle des centres de santé à des fins lucratives a été rendue possible par la raréfaction de l'offre de soins et par l'augmentation des inégalités d'accès aux soins dans les territoires.

Lors de la deuxième lecture de ce texte à l'Assemblée nationale, vous avez déclaré, monsieur le ministre de la santé et de la prévention : « Le premier principe qui doit guider toutes nos décisions de politique de santé est la lutte contre toutes les inégalités d'accès aux soins. »

Dans cette perspective, il convient d'améliorer la proximité de l'offre non lucrative pour que le « 100 % santé » ne se traduise pas par une offre de services à bas coût et, de fait, à basse qualité, créant un effet d'aubaine pour des acteurs attirés par une perspective de solvabilité et de gains rapides.

En vertu des améliorations déjà engrangées lors de la navette, le groupe écologiste se prononcera pour un vote conforme du texte que nous examinons. En effet, nous nous réjouissons que, par l'adoption en première lecture au Sénat de notre amendement, qui a été conservé, soit obligatoire la publication de la sanction financière prononcée à l'encontre d'un centre frauduleux par le directeur général de l'agence régionale de santé sur le site de cette dernière.

L'adoption en deuxième lecture d'un amendement déposé par nos collègues du groupe écologiste à l'Assemblée nationale complète cette mesure, en rendant obligatoire la publication, par le directeur général de l'agence régionale de santé, des décisions de sanction financière sur le site des autorités sanitaires appropriées, qui se couple à une mise en demeure de l'organisme gestionnaire sanctionné de publier cette décision sur son site internet.

Ces mesures renforcent la transparence à l'égard des usagers, donc la protection de ces derniers.

L'agrément par l'ARS ayant été supprimé faute de moyens humains suffisants, nous saluons le rétablissement, à l'Assemblée nationale, de la mesure exigeant la production d'un rapport sur les moyens à allouer aux ARS, de sorte que celles-ci soient en mesure de s'acquitter des nouvelles missions fixées par la proposition de loi. En effet, les moyens humains d'inspection-contrôle de l'État et des organismes d'assurance maladie s'étant raréfiés au fil des ans, il convient de les rétablir, puis de les augmenter.

Enfin, nous saluons le travail effectué par la majorité des centres de santé, loin des affaires qui expliquent cette proposition de loi. La lucrativité est antinomique avec le modèle social et économique des centres de santé, qui s'inscrit dans un projet collectif.

L'une de nos priorités est de favoriser l'accessibilité financière et géographique aux soins. Si les centres de santé demeurent des piliers de l'accès aux soins et de la lutte contre les déserts médicaux, il est intolérable que leur forme associative soit détournée.

Afin de contrer ces pratiques frauduleuses, et malgré quelques réserves, que nous avons déjà exprimées lors de la première lecture, le groupe écologiste votera cette proposition de loi. §

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, à l'occasion de la rédaction du rapport d'information Les Collectivités à l'épreuve des déserts médicaux : l'innovation territoriale en action, j'ai pu, avec mon collègue et coauteur, Philippe Mouiller, prendre toute la mesure du rôle des centres de santé dans l'amélioration de l'accès aux soins.

Leur organisation libérant du temps médical au profit des professionnels et de leurs patients, ces centres constituent un moyen déterminant de lutte contre la désertification médicale qui gagne de nombreux territoires. C'est bien là leur vocation originelle et la force de leur projet, en dépit des scandales qui ont mis en lumière l'usurpation, à des fins purement lucratives, de leur cadre juridique et institutionnel.

Dans ce contexte, la proposition de loi que nous examinons aujourd'hui, en deuxième lecture, revêt une importance particulière. Elle répond à l'impérieuse nécessité de mieux encadrer l'activité de ces centres, de manière à prévenir les dérives auxquelles se sont livrés des gestionnaires peu scrupuleux, profitant de l'assouplissement du régime d'ouverture voulu par la loi HPST de 2009.

Surfacturations, surtraitements, problèmes majeurs d'hygiène et de sécurité des soins, mutilations, non-pertinence des actes réalisés constituent autant d'abus ayant conduit le Gouvernement, sous le précédent quinquennat, à adopter en 2018 plusieurs ordonnances visant à s'assurer de la qualité des soins dispensés dans les centres de santé et à mettre un terme à des pratiques contraires à l'éthique.

À la suite d'un nouveau scandale – Proxidentaire, en 2021 –, nous devons constater que notre cadre juridique reste trop permissif et commande au législateur de se saisir du sujet.

À cet égard, je tiens à saluer une nouvelle fois, au nom du groupe RDPI, l'initiative de la présidente de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, Mme Khattabi, qui s'est emparée de ce sujet ; je la remercie de son engagement.

Je n'oublie pas, bien sûr, le travail de notre rapporteur, Jean Sol, qui a su, dans le courant de la navette, enrichir le texte de plusieurs dispositions qui durciront un peu plus les conditions d'ouverture des centres de santé.

Ainsi, le texte renforce le rôle des ARS en consacrant le retour à une procédure d'agrément préalable, dont la délivrance et le maintien sont notamment conditionnés à la transmission des diplômes et des contrats de travail.

De plus, les pouvoirs de sanction des directeurs des ARS sont renforcés. Ces derniers ont désormais la capacité de mettre hors d'état de nuire les gestionnaires dont les comportements frauduleux ont été constatés.

Je me réjouis globalement du consensus transpartisan qui a entouré l'examen de ce texte et note, à l'instar de notre rapporteur en commission, que la version issue des travaux de l'Assemblée nationale en deuxième lecture ne présente pas de désaccord majeur avec le texte issu de la première lecture au Sénat.

Dès lors, il est regrettable que l'Assemblée nationale n'ait pas adopté conforme la version du Sénat : le texte aurait été appliqué plus rapidement, dans le plus grand intérêt des patients. Aussi, dans l'espoir d'une entrée en vigueur rapide de cette proposition de loi, le groupe RDPI n'a pas souhaité en modifier la rédaction et soutiendra avec force son adoption conforme.

Les logiques de rentabilité et de profit ne sauraient prospérer au détriment de l'accès de chacun à des soins de qualité, et encore moins aux dépens de la santé de nos concitoyens. Cela n'est pas négociable. §

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Luc Fichet.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, notre système de santé est à la dérive, et la multiplication de propositions de loi n’est probablement pas le traitement idoine. Alors que nous examinons ce texte, une nouvelle proposition de loi visant – je vous le donne en 1 000 ! – à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels sera déposée avant l’été. La novlangue, elle, se porte bien.

Monsieur le ministre, le manque d’une loi sur la santé devient criant. Avec ce texte, le Gouvernement a notamment souhaité répondre à la pénurie de médecins généralistes par de nouveaux partages de tâches.

Le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain reconnaît depuis longtemps l’opportunité de ces partages nouveaux, à condition que ceux-ci soient articulés au sein d’un parcours de soins, et qu’ils garantissent un haut niveau de compétences, conditions sine qua non d’une prise en charge assurant l’égalité des soins.

Le texte initial était loin de l’équilibre. L’appel à manifester, inédit, d’un ordre professionnel en est une illustration. La marche était donc haute et, pourtant, un consensus a pu être trouvé en CMP – et je m’en réjouis – sur le fondement du texte amendé par le Sénat. Même, alors que les rapporteures avaient indiqué lors de l’ouverture des travaux de la CMP que les conditions d’un accord n’étaient pas réunies, c’est un travail parlementaire concret, un travail de fond, qui a permis de faire émerger un compromis satisfaisant, notamment pour l’accès direct aux IPA. Quand le travail parlementaire est respecté, il est fructueux !

Ainsi, les infirmières, orthophonistes, kinésithérapeutes, pharmaciens biologistes, pédicures-podologues, assistants dentaires et opticiens-lunetiers se verront dotés de compétences nouvelles. Le rôle pivot du médecin généraliste a été préservé. Les dispositions inadaptées, et donc inefficientes ont été retirées. Désormais, cette proposition de loi est globalement équilibrée. Elle ouvre de nouveaux partages de tâches sans désorganiser les parcours de soins.

Pour cette raison, notre groupe votera en faveur de ce texte.

Comme je l’indiquais préalablement, cette proposition de loi demeure cependant parcellaire.

Un de ses angles morts les plus saillants concerne la question de la formation. Aussi longtemps que les moyens manqueront, la pénurie de médecins persistera – nous n’en formerons pas assez – et le déploiement des IPA restera théorique. Il est inutile de se concentrer à l’excès sur le cadre législatif de ce déploiement sans en assurer la réalité. La réalité, c’est que ce texte permet le déploiement de plusieurs milliers d’IPA en ambulatoire. Monsieur le ministre, en assurerez-vous les conditions ?

Enfin, le parcours législatif de cette proposition de loi illustre bien la nécessité d’une véritable concertation avec les corps intermédiaires et les professions concernées. En miroir, il illustre aussi l’impasse des propositions et des décisions technocratiques ou brutales, d’où qu’elles proviennent. Les injonctions ne font pas une politique. Tout au plus, certaines masquent des échecs… De ce point de vue, la proposition de loi à venir, que je citais, porte à nouveau des mesures inutilement clivantes et potentiellement contre-productives.

Monsieur le ministre, recherchons les voies d’accord et négocions ! La loi n’est pas un bâton qu’on brandit face à des professionnels qui, inévitablement, se braquent. Après l’échec cinglant des négociations conventionnelles, il est plus qu’urgent que la majorité et le Gouvernement changent définitivement de méthode face à ces professionnels. Ainsi, la priorité accordée à la santé amènera une nouvelle politique associant étroitement l’ensemble des acteurs.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, notre système de santé est à la dérive, et la multiplication de propositions de loi n’est probablement pas le traitement idoine. Alors que nous examinons ce texte, une nouvelle proposition de loi visant – je vous le donne en 1 000 ! – à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels sera déposée avant l’été. La novlangue, elle, se porte bien.

Monsieur le ministre, le manque d’une loi sur la santé devient criant. Avec ce texte, le Gouvernement a notamment souhaité répondre à la pénurie de médecins généralistes par de nouveaux partages de tâches.

Le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain reconnaît depuis longtemps l’opportunité de ces partages nouveaux, à condition que ceux-ci soient articulés au sein d’un parcours de soins, et qu’ils garantissent un haut niveau de compétences, conditions sine qua non d’une prise en charge assurant l’égalité des soins.

Le texte initial était loin de l’équilibre. L’appel à manifester, inédit, d’un ordre professionnel en est une illustration. La marche était donc haute et, pourtant, un consensus a pu être trouvé en commission mixte paritaire – et je m’en réjouis – sur le fondement du texte amendé par le Sénat. Même, alors que les rapporteures avaient indiqué lors de l’ouverture des travaux de la commission mixte paritaire que les conditions d’un accord n’étaient pas réunies, c’est un travail parlementaire concret, un travail de fond, qui a permis de faire émerger un compromis satisfaisant, notamment pour l’accès direct aux IPA. Quand le travail parlementaire est respecté, il est fructueux !

Ainsi, les infirmières, orthophonistes, kinésithérapeutes, pharmaciens biologistes, pédicures-podologues, assistants dentaires et opticiens-lunetiers se verront dotés de compétences nouvelles. Le rôle pivot du médecin généraliste a été préservé. Les dispositions inadaptées, et donc inefficientes ont été retirées. Désormais, cette proposition de loi est globalement équilibrée. Elle ouvre de nouveaux partages de tâches sans désorganiser les parcours de soins.

Pour cette raison, notre groupe votera en faveur de ce texte.

Comme je l’indiquais préalablement, cette proposition de loi demeure cependant parcellaire.

Un de ses angles morts les plus saillants concerne la question de la formation. Aussi longtemps que les moyens manqueront, la pénurie de médecins persistera – nous n’en formerons pas assez – et le déploiement des IPA restera théorique. Il est inutile de se concentrer à l’excès sur le cadre législatif de ce déploiement sans en assurer la réalité. La réalité, c’est que ce texte permet le déploiement de plusieurs milliers d’IPA en ambulatoire. Monsieur le ministre, en assurerez-vous les conditions ?

Enfin, le parcours législatif de cette proposition de loi illustre bien la nécessité d’une véritable concertation avec les corps intermédiaires et les professions concernées. En miroir, il illustre aussi l’impasse des propositions et des décisions technocratiques ou brutales, d’où qu’elles proviennent. Les injonctions ne font pas une politique. Tout au plus, certaines masquent des échecs… De ce point de vue, la proposition de loi à venir, que je citais, porte de nouveau des mesures inutilement clivantes et potentiellement contre-productives.

Monsieur le ministre, recherchons les voies d’accord et négocions ! La loi n’est pas un bâton qu’on brandit face à des professionnels qui, inévitablement, se braquent. Après l’échec cinglant des négociations conventionnelles, il est plus qu’urgent que la majorité et le Gouvernement changent définitivement de méthode face à ces professionnels. Ainsi, la priorité accordée à la santé amènera une nouvelle politique associant étroitement l’ensemble des acteurs.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous sommes aujourd'hui réunis pour examiner en deuxième lecture la proposition de loi visant à améliorer l'encadrement des centres de santé.

Cette proposition de loi a été élaborée en réaction à plusieurs scandales sanitaires impliquant des centres dentaires dont Dentexia, en 2015, qui a affecté 2 400 patients, et le scandale Proxidentaire, en 2021, qui a lui aussi donné lieu à des soins superflus et dangereux dans des structures uniquement mues par la recherche de superprofits. Ces scandales illustrent malheureusement certaines des dérives qui affectent notre système de santé.

En 2022, quelque 2 544 centres de santé ont été recensés dans notre pays, et leur répartition n'est malheureusement pas homogène sur l'ensemble du territoire. Les centres de santé sont majoritairement implantés dans les zones urbaines à forte concentration démographique : régions Provence-Alpes-Côte d'Azur, Auvergne-Rhône-Alpes et, bien sûr, Île-de-France.

Ainsi, en Île-de-France, le nombre de centres de santé a augmenté de 160 % entre 2016 et 2022 ! Il y a clairement là, de la part de ces structures, la recherche d'une maximisation des profits.

Les centres de santé auraient pu contribuer à l'amélioration de l'accès aux soins pour nos populations ; or force est de constater que ces structures ne contribuent pas au rééquilibrage de l'offre de soins. En cela, elles ne répondent pas à mes attentes, moi qui suis l'élu d'un département, le Finistère, où une partie de la population n'a pas correctement accès aux soins.

Depuis le mois de juin 2017, les différents gouvernements qui se sont succédé ont malheureusement accru la financiarisation de notre système de santé. Cette proposition de loi ne contribuera malheureusement pas à atténuer le phénomène.

Ce texte contient cependant des dispositions qui vont dans le bon sens, comme la réintroduction de l'agrément des centres dentaires, ophtalmiques et orthoptistes. L'agrément des centres de santé a été supprimé en 2009, dans le cadre de la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « HPST », dans l'espoir de faciliter l'installation des centres de santé comme outil de lutte contre la désertification médicale – un espoir déçu, on l'a vu. Cette suppression a malheureusement permis l'installation de certaines structures ayant des pratiques frauduleuses.

Le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain approuve donc la réintroduction de cet agrément, mais il s'interroge sur le choix fait de le limiter aux centres de santé dentaires, ophtalmiques et orthoptistes.

Pour nous, en effet, tous les centres de santé devraient être soumis à la procédure d'agrément. La proposition de loi que nous examinons aujourd'hui ne prend pas en compte la multiplication des centres de santé spécialisés en psychiatrie ou en gynécologie, où le lien avec le médecin spécialiste se fait uniquement par téléconsultation.

La réintroduction de l'agrément abandonné en 2009 nécessite une augmentation importante des moyens des agences régionales de santé (ARS), afin que les nouvelles missions que nous allons leur confier, par le vote de cette proposition de loi, ne restent pas lettre morte, à l'image des contrôles des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), qui ne sont pas faits ou le sont mal, comme le démontre le scandale Orpea.

L'augmentation des moyens des agences régionales de santé relève de votre responsabilité, monsieur le ministre. Il y va de la santé et de la sécurité de nos concitoyens !

C'est pourquoi le groupe SER est favorable à l'article 9 de cette proposition de loi, qui prévoit la remise d'un rapport gouvernemental au Parlement six mois après la promulgation de la loi sur les moyens alloués aux ARS pour remplir ses nouvelles missions. La Haute Assemblée n'est pas favorable à la multiplication des rapports, mais, en la circonstance, cela nous semble plus qu'utile.

Comme je l'ai dit, les sénateurs du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain approuvent plusieurs dispositions de cette proposition de loi, comme celles qui figurent à l'article 4 et qui visent à interdire le nomadisme des fraudeurs et des structures commerciales déviantes.

Toutes les dispositions visant à améliorer la qualité des soins – comité médical, comité dentaire dans les centres de santé concernés… – sont, bien sûr, à soutenir.

Tout ce qui va dans le sens de l'amélioration de la transparence, de l'information des patients, de la lutte contre les conflits d'intérêts reçoit le soutien du groupe SER, même si cette proposition de loi ne lutte absolument pas contre le fléau de la financiarisation de notre système de santé.

Les sénateurs du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain s'abstiendront donc sur cette proposition de loi trop parcellaire, bien que certaines dispositions soient utiles aux patients.

Comme je le martèle depuis 2017, il est urgent de récrire une nouvelle loi santé, qui structure l'offre de soins sur l'ensemble du territoire au service des Français et dans le respect des professionnels de santé.

Bravo !

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour le groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, dans un entretien aux lectrices et aux lecteurs du journal Le Parisien, dimanche 23 avril, le Président de la République s’est inquiété de « ne plus avoir assez de soignants dans le pays » avant d’invoquer une « réponse multifactorielle ». Il était temps de s’inquiéter, alors que toutes les propositions soumises ici même, notamment par notre groupe, ont toujours été balayées d’un revers de la main et que nous attendons toujours une grande loi sur la santé.

L’une des pistes envisagées par le Gouvernement consiste à faire en sorte que les personnels des caisses primaires d’assurance maladie trouvent un généraliste en priorité aux quelque 800 000 patients en affection longue durée.

Or j’ai été récemment alertée par le syndicat Snadeos-CFTC sur les risques de réduction des effectifs des caisses de la sécurité sociale dans le cadre de la négociation des futures conventions d’objectifs et de gestion 2023-2027. Entre 2004 et 2019, près de 25 000 postes ont été supprimés dans les organismes de sécurité sociale, dont 80 % proviennent de la caisse d’assurance maladie. Ainsi, un emploi sur cinq a disparu en quinze ans.

Je relaie donc, avec l’ensemble des membres de mon groupe, l’inquiétude des agentes et agents, qui souhaitent pouvoir accomplir leurs missions correctement, et des usagers, qui veulent pouvoir accéder au service public de la sécurité sociale.

Il y a une contradiction entre la logique de réduction des effectifs et la volonté de confier au personnel de l’assurance maladie le soin de contacter chaque patient, afin de lui trouver un généraliste.

Le Gouvernement souhaite également améliorer l’accès aux soins en libérant du temps médical par le recrutement de 6 000 assistantes et assistants médicaux, et en favorisant la délégation de tâches. Ce sont les deux principales avancées de cette proposition de loi.

Le 6 avril dernier, la CMP est parvenue à un accord ouvrant un accès direct, sous conditions, aux IPA, aux kinésithérapeutes et aux orthophonistes. Nous regrettons que cet accès direct soit conditionné à l’adhésion à une structure d’exercice coordonnée, car cela limitera considérablement la portée de cette mesure.

Mais nous saluons la suppression de la « taxe lapin », à nouveau évoquée par le Président de la République et le ministre délégué chargé des comptes publics pour sanctionner les absences aux rendez-vous de santé. Vous l’avez dit vous-même, monsieur le ministre : « Attention à ce que le remède ne soit pas pire que le mal et qu’on n’entraîne pas le renoncement aux soins, qui serait dramatique ». Je suis bien d’accord ! En effet, l’idée de pénaliser financièrement les patients est une hérésie économique, sociale et sanitaire. Il faudrait au contraire améliorer l’information et la prise de conscience des usagers et revoir le fonctionnement des plateformes de prise de rendez-vous en ligne.

Enfin, nous regrettons que ce texte ne s’attaque pas au cœur du problème de l’accès aux soins, qui demeure le manque de moyens financiers et humains. Il y a urgence à financer notre système de santé à partir des besoins des usagers, à instaurer une réelle démocratie sanitaire, à élargir la permanence des soins à l’ensemble des professionnels de santé et, notamment, à rétablir l’obligation de garde.

Le remplacement du numerus clausus par le numerus apertus a augmenté le nombre d’internes en médecine de 12 % seulement, alors que les besoins sont largement supérieurs.

Le nœud gordien de l’accès aux soins demeure l’augmentation des moyens financiers et humains pour les universités et pour le système de santé. Nous le répétons. On dit que la pédagogie, c’est la répétition, mais il nous semble que le message a dû mal à atteindre le Gouvernement !

Augmenter ces moyens est possible si l’on refuse les injonctions, formulées à Bruxelles, à réduire toujours davantage les dépenses publiques, et si l’on accepte de relever l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour 2024 de 2, 8 % à 5 %, au minimum.

Cette proposition de loi va dans le bon sens, mais elle ne résoudra pas les difficultés profondes d’accès aux soins, comme plusieurs collègues l’ont déjà souligné.

Pour ces raisons, le groupe communiste républicain citoyen et écologiste maintiendra son abstention, comme en première lecture.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, dans un entretien aux lectrices et aux lecteurs du journal Le Parisien, dimanche 23 avril, le Président de la République s’est inquiété de « ne plus avoir assez de soignants dans le pays » avant d’invoquer une « réponse multifactorielle ». Il était temps de s’inquiéter, alors que toutes les propositions soumises ici même, notamment par notre groupe, ont toujours été balayées d’un revers de la main et que nous attendons toujours une grande loi sur la santé.

L’une des pistes envisagées par le Gouvernement consiste à faire en sorte que les personnels des caisses primaires d’assurance maladie trouvent un généraliste en priorité aux quelque 800 000 patients en affection longue durée.

Or j’ai été récemment alertée par le syndicat Snadeos-CFTC sur les risques de réduction des effectifs des caisses de la sécurité sociale dans le cadre de la négociation des futures conventions d’objectifs et de gestion 2023-2027. Entre 2004 et 2019, près de 25 000 postes ont été supprimés dans les organismes de sécurité sociale, dont 80 % proviennent de la caisse d’assurance maladie. Ainsi, un emploi sur cinq a disparu en quinze ans.

Je relaie donc, avec l’ensemble des membres de mon groupe, l’inquiétude des agentes et agents, qui souhaitent pouvoir accomplir leurs missions correctement, et des usagers, qui veulent pouvoir accéder au service public de la sécurité sociale.

Il y a une contradiction entre la logique de réduction des effectifs et la volonté de confier au personnel de l’assurance maladie le soin de contacter chaque patient, afin de lui trouver un généraliste.

Le Gouvernement souhaite également améliorer l’accès aux soins en libérant du temps médical par le recrutement de 6 000 assistantes et assistants médicaux, et en favorisant la délégation de tâches. Ce sont les deux principales avancées de cette proposition de loi.

Le 6 avril dernier, la commission mixte paritaire est parvenue à un accord ouvrant un accès direct, sous conditions, aux IPA, aux kinésithérapeutes et aux orthophonistes. Nous regrettons que cet accès direct soit conditionné à l’adhésion à une structure d’exercice coordonnée, car cela limitera considérablement la portée de cette mesure.

Mais nous saluons la suppression de la « taxe lapin », de nouveau évoquée par le Président de la République et le ministre délégué chargé des comptes publics pour sanctionner les absences aux rendez-vous de santé. Vous l’avez dit vous-même, monsieur le ministre : « Attention à ce que le remède ne soit pas pire que le mal et qu’on n’entraîne pas le renoncement aux soins, qui serait dramatique. » Je suis bien d’accord ! En effet, l’idée de pénaliser financièrement les patients est une hérésie économique, sociale et sanitaire. Il faudrait au contraire améliorer l’information et la prise de conscience des usagers et revoir le fonctionnement des plateformes de prise de rendez-vous en ligne.

Enfin, nous regrettons que ce texte ne s’attaque pas au cœur du problème de l’accès aux soins, qui demeure le manque de moyens financiers et humains. Il y a urgence à financer notre système de santé à partir des besoins des usagers, à instaurer une réelle démocratie sanitaire, à élargir la permanence des soins à l’ensemble des professionnels de santé et, notamment, à rétablir l’obligation de garde.

Le remplacement du numerus clausus par le numerus apertus a augmenté le nombre d’internes en médecine de 12 % seulement, alors que les besoins sont largement supérieurs.

Le nœud gordien de l’accès aux soins demeure l’augmentation des moyens financiers et humains pour les universités et pour le système de santé. Nous le répétons. On dit que la pédagogie, c’est la répétition, mais il nous semble que le message a dû mal à atteindre le Gouvernement !

Augmenter ces moyens est possible si l’on refuse les injonctions, formulées à Bruxelles, à réduire toujours davantage les dépenses publiques, et si l’on accepte de relever l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour 2024 de 2, 8 % à 5 %, au minimum.

Cette proposition de loi va dans le bon sens, mais elle ne résoudra pas les difficultés profondes d’accès aux soins, comme plusieurs collègues l’ont déjà souligné.

Pour ces raisons, le groupe communiste républicain citoyen et écologiste maintiendra son abstention, comme en première lecture.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, les discours du Président de la République et de la Première ministre comportent une omission difficilement compréhensible en matière d'amélioration de l'accès aux soins : la mention de l'utilité des centres de santé.

Face aux difficultés d'accès aux soins, la proximité et les modalités de fonctionnement des centres de santé apportent une solution utile et intéressante, que le Gouvernement devrait au contraire revaloriser et développer.

Le groupe CRCE promeut le projet d'une implantation d'un centre de santé adossé à chaque hôpital, dans chaque bassin de vie, afin de garantir l'accès aux soins de toutes et tous.

Lorsque, le 20 avril dernier, les représentants du comité social et économique (CSE) du Cosem, ou Coordination des œuvres sociales et médicales, ont adressé un signalement au parquet national financier (PNF) pour « malversations financières présumées » pouvant relever d'un « détournement de fonds publics », de « prise illégale d'intérêts » et d'« abus de confiance », j'ai immédiatement exprimé ma solidarité avec le personnel profondément attaché aux valeurs des centres de santé, qui reposent sur l'absence de lucrativité.

Malheureusement, ce type d'affaire de détournement jette l'opprobre sur l'ensemble des centres de santé publics, municipaux, mutualistes ou associatifs, qui assurent une prise en charge des patients par une équipe pluridisciplinaire, en salariat, avec le tiers payant intégral et sans dépassement d'honoraires.

L'implantation de marchands d'actes, ces dernières années, depuis la suppression du régime d'agrément préalable, démontre à la fois la faiblesse des moyens humains et financiers des agences régionales de santé pour assurer leurs missions de contrôles des établissements, mais également l'inaction des ordres professionnels, y compris lorsque les agissements délictueux sont dénoncés par les personnels des centres de santé.

Je pense notamment à ce dentiste de Marseille condamné à deux ans de prison ferme après avoir mutilé 320 patientes et fraudé 1, 7 million d'euros à la sécurité sociale entre 2006 et 2012, pour lequel l'ordre national des chirurgiens-dentistes a attendu plusieurs années avant de réagir.

Cette proposition de loi est donc la bienvenue. Sera-t-elle pour autant suffisante et efficace ? Nous avons quelques doutes. Rétablir un agrément pour les centres ayant une activité dentaire ou ophtalmologique, activités pour lesquelles les dérives sont les plus fréquentes, est une bonne chose.

L'ajout par l'Assemblée nationale du rétablissement de l'agrément pour les centres de santé orthoptiques est également positif, même si l'agrément ne remplacera pas les contrôles des autorités sanitaires.

Je le répète, en l'absence de moyens supplémentaires pour les agences régionales de santé, nous sommes circonspects sur l'amélioration effective des contrôles des centres de santé.

L'obligation pour le gestionnaire d'assurer la transparence du centre sur l'identité des professionnels de santé qui prennent en charge les patients est également une mesure positive, même si nous aurions souhaité que ce texte aille plus loin et supprime la possibilité d'ouvrir des centres de santé pour des gestionnaires à but lucratif. Il faut en finir avec les structures privées lucratives, qui voient la carte Vitale comme une carte bleue.

Cette proposition de loi, que nous avons soutenue en première lecture, est en tout cas un premier pas, et je tiens à remercier le rapporteur de la commission des affaires sociales du Sénat des enrichissements qu'il a apportés. En attendant des moyens financiers supplémentaires, que j'appelle de mes voeux, dans le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, le groupe communiste républicain citoyen et écologiste votera en faveur de ce texte.

Mme la présidente. La parole est à M. Olivier Henno, pour le groupe Union Centriste.

Très bien !

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, depuis le débat de ce texte en première lecture, notre constat n'a pas changé : il y a urgence à mieux encadrer certains centres de santé, afin d'en finir avec certaines carences, je dirais même certains abus ou certains excès. Ce constat est d'ailleurs largement partagé par les acteurs de terrain.

Jean Sol, rapporteur de la commission des affaires sociales, à qui je rends hommage, a parfaitement identifié les nécessités de mieux encadrer et contrôler les centres de santé. Je n'ai pas de doute sur l'urgence à légiférer en la matière.

La suppression de l'agrément préalable en 2009 et l'assouplissement du cadre juridique que permettait la forme associative de ces structures ont été à l'origine du détournement du modèle des centres de santé et des dérives constatées. En effet, le résultat est accablant, qu'il s'agisse de patients mutilés ou des multiples fraudes à l'assurance maladie.

Cependant, pour faire le lien avec l'examen des conclusions de la commission mixte paritaire sur la proposition de loi portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, qui a précédé cette discussion, je tiens de nouveau à souligner le côté ubuesque de légiférer à tour de bras, toujours à la marge, sur l'organisation du système de santé.

Lors de l'examen de cette proposition de loi en première lecture, j'ai cité Euripide : « Ce n'est pas l'abondance, mais l'excellence qui est richesse. » La pédagogie étant l'art de la répétition, je le redis : pour nous, l'urgence, c'est une grande loi santé ; cela sonne comme une évidence.

J'en viens au fond de cette proposition de loi, dont Jean Sol est le rapporteur. Ce texte répond aux souffrances d'un certain nombre de patients. Certes, l'ordonnance du 12 janvier 2018, prise après le scandale Dentexia, a précisé un peu le droit, mais elle n'a visiblement pas été suffisante.

C'est pourquoi le rétablissement de l'agrément délivré par le directeur de l'ARS, l'obligation pour le gestionnaire de transmettre les contrats de travail des praticiens à l'agence et l'obligation pour l'ARS de communiquer ces contrats de travail aux ordres nous semblent tout à fait pertinents.

Saluons également la présence dans ce texte d'un article obligeant les centres à se doter d'un comité dentaire ou ophtalmologique pour ceux qui exercent ces activités : un tel comité serait chargé de contribuer à la politique d'amélioration de la qualité des soins et à la formation continue des salariés.

Attendues par les patients qui ont vécu de véritables traumatismes, par les chirurgiens-dentistes, dans la mesure où les excès de certains cabinets dentaires ont entaché l'image d'une profession qui ne le méritait pas, et par l'assurance maladie, victime de nombreuses fraudes, ces mesures doivent s'appliquer le plus rapidement possible.

Toutefois, mes chers collègues, rappelons que, dans leur grande majorité, les centres de santé, qu'ils soient communaux, mutualistes ou associatifs à but non lucratif, accomplissent un travail de qualité. J'y insiste, les brebis galeuses n'entachent pas la probité de la totalité du troupeau.

Ce que nous devons combattre sans relâche, c'est une forme de logique low cost. Si ce modèle économique peut parfois se justifier dans certains secteurs de l'économie comme le tourisme – et encore, j'avoue être assez dubitatif sur ce principe –, en matière de santé, il est inacceptable. Nous n'avons pas peur d'affirmer que le low cost est l'ennemi de la bonne santé.

Il est une autre logique qui ne fait pas bon ménage avec un système de santé tourné vers les soins, c'est la surconcentration financière. Cela vaut pour les maisons de retraite, cela a été dit, pour les soins dentaires et ophtalmologiques, pour les laboratoires, voire pour les biotechs.

J'ajoute que le low cost ou la surconcentration ne concourent en rien à la lutte contre les déserts médicaux dans les zones rurales ou dans les zones dites « périphériques », bien au contraire !

Enfin, je tiens à saluer deux mesures.

D'une part, j'insiste sur l'introduction de l'obligation pour le représentant légal de l'organisme gestionnaire d'informer dans les sept jours le directeur général de l'ARS, le directeur de la caisse locale d'assurance maladie et le président du conseil départemental de l'ordre compétent en cas de fermeture d'un centre de santé ou de l'une de ses antennes – une telle mesure apportera une réponse au problème des cartes de professionnels de santé qui continuent parfois de circuler sans contrôle, alors que le centre de santé dans lequel leur détenteur exerçait a fermé.

D'autre part, j'attire l'attention sur l'obligation, pour les professionnels de santé salariés d'un centre de santé d'être identifiés par un numéro personnel – une telle traçabilité est une exigence morale.

Soucieux de lutter contre toute fraude et de rechercher en permanence l'amélioration de la qualité des soins, les membres du groupe Union Centriste voteront ce texte.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, difficile, en étant le septième orateur, d’éviter les redites ! Mais je profiterai de mon temps de parole pour dresser quelques constats et exprimer quelques convictions.

Permettez-moi tout d’abord de remercier Corinne Imbert et de lui renouveler mes félicitations pour son remarquable travail de rapporteure sur ce texte, comme sur tous les textes relatifs à la santé en général.

Une fois encore, mes chers collègues, nous abordons le grand sujet de la santé par l’intermédiaire d’une proposition de loi. Certes, la CMP a été conclusive, mais nous abordons le sujet par la marge. Or, je le répète inlassablement, il nous faut une grande loi santé de remise à plat, afin d’aborder de front la pénurie de médecins, la crise hospitalière ou encore les difficultés de la médecine de ville.

Notre conviction est que la crise hospitalière s’amplifie. Les événements dramatiques de Grenoble en sont la démonstration. Comment se fait-il qu’en France, pays renommé pour son système de santé universel, nous puissions manquer à ce point de lits disponibles ? Le constat est donc alarmant.

Ce contexte ne freine pas l’ardeur de la majorité sénatoriale pour être à la hauteur des enjeux de santé. Grâce à ses apports, le texte final adopté par la CMP conserve plus de plusieurs dispositions majeures du texte du Sénat, comme la suppression des dispositions relatives à l’engagement territorial des médecins ou encore la reconnaissance de la compétence des préparateurs en pharmacie, par exemple, pour administrer des vaccins listés par arrêté. Nous sommes bien là dans l’équilibre fragile, pour reprendre cette notion évoquée à juste titre par Mme la présidente.

Par ailleurs, le Sénat a choisi d’obliger le pouvoir réglementaire à publier annuellement les listes des Trod innovants qui peuvent être utilisés par les professionnels de santé. C’est une avancée majeure en matière de transparence et de modernisation de notre système de santé. Le Sénat a également souhaité encadrer strictement l’accès direct aux IPA et aux masseurs-kinésithérapeutes.

Enfin, cette proposition de loi permettra également aux patients de bénéficier d’une offre de soins élargie.

Ceux-ci pourront accéder directement à certains professionnels de santé, comme les IPA exerçant à l’hôpital, les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes. Cette proposition de loi prévoit d’attribuer de nouvelles compétences à certains professionnels de santé. Les IPA, par exemple, pourront prescrire certains produits ou prestations non soumis à ordonnance. Les pharmaciens pourront également renouveler les ordonnances et administrer certains dépistages et vaccins contre la grippe, la covid-19 ou encore la variole.

Pour le groupe UC, ce sera donc « oui » au texte adopté en CMP, avec toutefois quelques réserves.

Oui, car cette proposition de loi participe d’une mission double : tenter de garantir des soins de qualité à tous les Français, mais surtout conserver le rôle central du médecin dans la coordination et le suivi des patients. C’est l’essentiel pour notre groupe UC, car cet équilibre est fragile. Et les médecins ont de plus en plus le sentiment d’être les boucs émissaires de la crise de la démographie médicale.

Nous avons des réserves, parce que le renforcement des compétences du personnel paramédical doit être affiné et expérimenté. Il le sera, mais nous devons encore multiplier les expérimentations, et je pense qu’il va falloir approfondir et travailler la question de la formation, pour les médecins comme pour les professions paramédicales.

Ces réserves exprimées, nous voterons ce texte, car la désertification médicale, qui le justifie, restera encore longtemps – je le crains – une préoccupation majeure pour de nombreux territoires et de nombreuses communes.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, difficile, en étant le septième orateur, d’éviter les redites ! Mais je profiterai de mon temps de parole pour dresser quelques constats et exprimer quelques convictions.

Permettez-moi tout d’abord de remercier Corinne Imbert et de lui renouveler mes félicitations pour son remarquable travail de rapporteure sur ce texte, comme sur tous les textes relatifs à la santé en général.

Une fois encore, mes chers collègues, nous abordons le grand sujet de la santé par l’intermédiaire d’une proposition de loi. Certes, la commission mixte paritaire a été conclusive, mais nous abordons le sujet par la marge. Or, je le répète inlassablement, il nous faut une grande loi santé de remise à plat, afin d’aborder de front la pénurie de médecins, la crise hospitalière ou encore les difficultés de la médecine de ville.

Notre conviction est que la crise hospitalière s’amplifie. Les événements dramatiques de Grenoble en sont la démonstration. Comment se fait-il qu’en France, pays renommé pour son système de santé universel, nous puissions manquer à ce point de lits disponibles ? Le constat est donc alarmant.

Ce contexte ne freine pas l’ardeur de la majorité sénatoriale pour être à la hauteur des enjeux de santé. Grâce à ses apports, le texte final adopté par la commission mixte paritaire conserve plus de plusieurs dispositions majeures du texte du Sénat, comme la suppression des dispositions relatives à l’engagement territorial des médecins ou encore la reconnaissance de la compétence des préparateurs en pharmacie, par exemple, pour administrer des vaccins listés par arrêté. Nous sommes bien là dans l’équilibre fragile, pour reprendre cette notion évoquée à juste titre par Mme la présidente.

Par ailleurs, le Sénat a choisi d’obliger le pouvoir réglementaire à publier annuellement les listes des Trod innovants qui peuvent être utilisés par les professionnels de santé. C’est une avancée majeure en matière de transparence et de modernisation de notre système de santé. Le Sénat a également souhaité encadrer strictement l’accès direct aux IPA et aux masseurs-kinésithérapeutes.

Enfin, cette proposition de loi permettra également aux patients de bénéficier d’une offre de soins élargie.

Ceux-ci pourront accéder directement à certains professionnels de santé, comme les IPA exerçant à l’hôpital, les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes. Cette proposition de loi prévoit d’attribuer de nouvelles compétences à certains professionnels de santé. Les IPA, par exemple, pourront prescrire certains produits ou prestations non soumis à ordonnance. Les pharmaciens pourront également renouveler les ordonnances et administrer certains dépistages et vaccins contre la grippe, la covid-19 ou encore la variole.

Pour le groupe UC, ce sera donc « oui » au texte adopté en CMP, avec toutefois quelques réserves.

Oui, car cette proposition de loi participe d’une mission double : tenter de garantir des soins de qualité à tous les Français, mais surtout conserver le rôle central du médecin dans la coordination et le suivi des patients. C’est l’essentiel pour notre groupe UC, car cet équilibre est fragile. Et les médecins ont de plus en plus le sentiment d’être les boucs émissaires de la crise de la démographie médicale.

Nous avons des réserves, parce que le renforcement des compétences du personnel paramédical doit être affiné et expérimenté. Il le sera, mais nous devons encore multiplier les expérimentations, et je pense qu’il va falloir approfondir et travailler la question de la formation, pour les médecins comme pour les professions paramédicales.

Ces réserves exprimées, nous voterons ce texte, car la désertification médicale, qui le justifie, restera encore longtemps – je le crains – une préoccupation majeure pour de nombreux territoires et de nombreuses communes.

Très bien !

Mme la présidente. La parole est à M. Henri Cabanel.

La parole est à M. Jean-Claude Requier, pour le groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.

M. Jean-Claude Requier . Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, les médecins que compte notre groupe n’étant pas disponibles ce jour, c’est moi qui prendrai la parole, en pratique avancée !

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, dans la lutte contre la désertification médicale, le développement des centres de santé est apparu indispensable. C'est dans cet esprit que la loi HPST de 2009 en a facilité l'implantation. Les procédures et les contrôles ont ainsi été fortement allégés : l'autorisation préalable des ARS n'est plus nécessaire, une simple déclaration accompagnée de la transmission d'un projet de santé suffit.

Dans un contexte de forte inégalité dans l'accès aux soins dentaires, ces centres présentent une solution de substitution très intéressante, en proposant des prix bien moins chers que ceux qui sont pratiqués par les chirurgiens-dentistes en exercice libéral, attirant ainsi les patients les plus démunis.

Rappelons que, en 2016, le renoncement pour raisons financières représentait un quart des non-recours aux soins dentaires où le reste à charge des patients s'élève à plus de 22 %.

Malheureusement, la loi Bachelot a permis à certaines structures d'échapper à la vigilance des autorités, et des personnes peu scrupuleuses, plus intéressées par l'aspect lucratif que par la dimension médicale, ont trouvé la faille. Pour reprendre les propos du Dr Patrick Solera, président de la Fédération des syndicats dentaires libéraux (FSDL), « on a fait rentrer le loup dans la bergerie ».

Cette course à la rentabilité a éloigné ces structures de leur vocation première, notamment dans les centres de santé dentaires associatifs, dont la plupart sont spécialités en prothèse et implantologie, beaucoup plus rémunératrices que les soins conservateurs. Toutefois, si le nombre de centres de santé dentaires a fortement augmenté ces dernières années, ces structures sont principalement implantées en Île-de-France et dans la région Provence-Alpes-Côte d'Azur, bien loin des déserts médicaux !

Avec les conséquences dramatiques que l'on connaît pour les milliers de victimes mutilées et endettées, les scandales Dentexia et Proxidentaire ont permis de mettre en lumière les malversations de quelques-uns, qui jettent l'opprobre sur tout un secteur.

Lutter contre ces dérives et encadrer le développement des centres de santé est indispensable pour garantir la survie du modèle originel de ces structures dans l'intérêt de nos concitoyens et de nos territoires. Tel est l'objectif de cette proposition de loi, à laquelle le groupe du RDSE apportera tout son soutien, comme en première lecture.

Certes, quelques mesures ont été prises ces dernières années, mais il fallait aller plus loin pour empêcher de nouveaux drames. Le rétablissement de l'agrément, le renforcement des sanctions, la mise en place d'un répertoire national de toutes les décisions de suspension ou de fermeture, l'interdiction de demander le paiement intégral des soins avant leur réalisation sont autant de mesures qui permettront de garantir un développement éthique de ces centres de santé.

La navette parlementaire a permis d'enrichir le texte.

Certes, j'ai bien entendu les regrets du rapporteur quant aux modifications introduites par l'Assemblée nationale le 28 mars dernier, reportant ainsi l'adoption définitive de ce texte. Sans doute aurions-nous pu faire l'économie d'un énième rapport, dont on sait qu'il ne sera probablement pas remis. De la même façon, nous aurions pu éviter le rétablissement de mesures relevant du domaine réglementaire.

En revanche, je salue la décision des députés d'avoir imposé l'information systématique des patients en cas de fermeture ou de déconventionnement d'un centre. Il arrive en effet que la structure « oublie » d'informer ses patients que la sécurité sociale ne prendra en charge les soins que sur une base très faible.

Quand on sait que certains centres font payer d'avance à leurs patients de grosses sommes et les poussent à souscrire un crédit, cette mesure est une très bonne chose.

Mme la présidente. La parole est à Mme Corinne Imbert.

La médecine française, née dans le tablier de Bichat, comme aimait à le dire Gustave Flaubert, s’est développée grâce à Trousseau, Claude Bernard et bien d’autres… Autant de grands noms qui ont donné à la France l’un des meilleurs systèmes de santé au monde.

Pourtant, le modèle français connaît aujourd’hui la crise la plus grave de son histoire et les réformes menées ces dernières années n’ont pas permis d’enrayer la dégradation à l’œuvre depuis plusieurs décennies.

Bien au contraire ! Conditions de travail dégradées, épuisement du personnel médical, perte d’attractivité, manque de reconnaissance : les symptômes sont nombreux.

Aujourd’hui, plus de 7 millions de Français sont dépourvus de médecin traitant et 600 000 d’entre eux sont atteints d’affection longue durée. La désertification médicale touche de plus en plus de territoires, privant ainsi des populations de plus en plus importantes d’un suivi médical de qualité.

Le 6 janvier dernier, à l’occasion des vœux aux acteurs de la santé, le Président de la République a rappelé la nécessité de réformer notre système de santé. Vous-même, monsieur le ministre, avez reconnu qu’il y avait urgence. Car notre système de santé est fragilisé, à bout de souffle. Il tient grâce à la résilience extrême des hommes et des femmes de terrain. Il est plus que nécessaire de le repenser avant qu’il ne s’effondre.

Comme vous l’avez rappelé la semaine dernière, lors de la présentation du bilan du Conseil national de la refondation en santé : « Refonder, ce n’est pas colmater les brèches ». Le groupe du RDSE ne peut que souscrire à ces propos.

Pourtant, avec ce texte, un de plus, nous sommes bien loin de la grande loi santé que nous appelons tous de nos vœux.

Et cette refondation doit se faire avec la coopération des acteurs de terrain, notamment des professionnels de santé, qui, pendant la crise sanitaire, ont su relever des défis extraordinaires et nous montrer qu’il fallait leur faire confiance.

C’est pourquoi notre groupe regrette que l’examen de cette proposition de loi soit intervenu alors que les négociations conventionnelles avec l’assurance maladie étaient en cours et que les conclusions du Conseil national de la refondation n’étaient pas encore rendues. Notre collègue Véronique Guillotin l’avait déjà dénoncé le 14 février dernier.

Alors que la proposition de loi vise à améliorer l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, les médecins y ont vu de la défiance ! Bon nombre d’entre eux craignent en effet que ce texte ne dégrade la qualité de prise en charge des patients. C’est surtout la question de l’accès direct qui a cristallisé l’essentiel des oppositions. D’autant que l’accès direct aux IPA, masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes dans le cadre de structures d’exercice coordonné, aurait dû faire l’objet d’expérimentations. C’est du moins ce que les deux dernières lois de financement de la sécurité sociale prévoyaient.

Sur le fond, je tiens toutefois à saluer le travail de notre rapporteure, qui, en première lecture, avait amélioré la proposition de loi. Nous nous réjouissons que le texte adopté en CMP reprenne très largement les modifications apportées par notre assemblée.

La CMP a ainsi réservé l’accès direct aux IPA et aux masseurs-kinésithérapeutes aux structures d’exercice coordonné les mieux intégrées partageant une patientèle commune, à l’exclusion des CPTS, qui feront toutefois l’objet d’une expérimentation. Cette rédaction permet de préserver le rôle pivot du médecin dans la coordination des soins et le suivi des patients.

Plusieurs autres dispositions vont dans le bon sens. Je n’en citerai que quelques-unes.

Tout d’abord, la reconnaissance de la qualité de profession de santé aux assistants de régulation médicale était très attendue. Elle permettra, j’en suis sûr, de renforcer l’attractivité d’une profession indispensable à l’organisation du système de soins.

Ensuite, nous nous satisfaisons que soit pérennisée la possibilité offerte aux préparateurs en pharmacie d’administrer certains vaccins, mais aussi que soit étendu d’un à trois mois le délai de renouvellement des prescriptions pour les patients atteints d’affections de longue durée.

Surtout, il est primordial que les pharmaciens biologistes puissent dépister le cancer du col de l’utérus. Chaque année, 3 000 nouveaux cas sont détectés et 1 000 décès sont à déplorer en France. Il est donc indispensable de multiplier les moyens de dépistage. Aussi nous réjouissons-nous que le Gouvernement ait déposé un amendement visant à pérenniser cette compétence.

Pour toutes ces raisons, le groupe du RDSE votera en faveur de cette proposition de loi.

La médecine française, née dans le tablier de Bichat, comme aimait à le dire Gustave Flaubert, s’est développée grâce à Trousseau, Claude Bernard et bien d’autres… Autant de grands noms qui ont donné à la France l’un des meilleurs systèmes de santé au monde.

Pourtant, le modèle français connaît aujourd’hui la crise la plus grave de son histoire et les réformes menées ces dernières années n’ont pas permis d’enrayer la dégradation à l’œuvre depuis plusieurs décennies.

Bien au contraire ! Conditions de travail dégradées, épuisement du personnel médical, perte d’attractivité, manque de reconnaissance : les symptômes sont nombreux.

Aujourd’hui, plus de 7 millions de Français sont dépourvus de médecin traitant et 600 000 d’entre eux sont atteints d’affection longue durée. La désertification médicale touche de plus en plus de territoires, privant ainsi des populations de plus en plus importantes d’un suivi médical de qualité.

Le 6 janvier dernier, à l’occasion des vœux aux acteurs de la santé, le Président de la République a rappelé la nécessité de réformer notre système de santé. Vous-même, monsieur le ministre, avez reconnu qu’il y avait urgence. Car notre système de santé est fragilisé, à bout de souffle. Il tient grâce à la résilience extrême des hommes et des femmes de terrain. Il est plus que nécessaire de le repenser avant qu’il ne s’effondre.

Comme vous l’avez rappelé la semaine dernière, lors de la présentation du bilan du Conseil national de la refondation en santé : « Refonder, ce n’est pas colmater les brèches. » Le groupe du RDSE ne peut que souscrire à ces propos.

Pourtant, avec ce texte, un de plus, nous sommes bien loin de la grande loi santé que nous appelons tous de nos vœux.

Et cette refondation doit se faire avec la coopération des acteurs de terrain, notamment des professionnels de santé, qui, pendant la crise sanitaire, ont su relever des défis extraordinaires et nous montrer qu’il fallait leur faire confiance.

C’est pourquoi notre groupe regrette que l’examen de cette proposition de loi soit intervenu alors que les négociations conventionnelles avec l’assurance maladie étaient en cours et que les conclusions du Conseil national de la refondation n’étaient pas encore rendues. Notre collègue Véronique Guillotin l’avait déjà dénoncé le 14 février dernier.

Alors que la proposition de loi vise à améliorer l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, les médecins y ont vu de la défiance ! Bon nombre d’entre eux craignent en effet que ce texte ne dégrade la qualité de prise en charge des patients. C’est surtout la question de l’accès direct qui a cristallisé l’essentiel des oppositions. D’autant que l’accès direct aux IPA, masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes dans le cadre de structures d’exercice coordonné, aurait dû faire l’objet d’expérimentations. C’est du moins ce que les deux dernières lois de financement de la sécurité sociale prévoyaient.

Sur le fond, je tiens toutefois à saluer le travail de notre rapporteure, qui, en première lecture, avait amélioré la proposition de loi. Nous nous réjouissons que le texte adopté en commission mixte paritaire reprenne très largement les modifications apportées par notre assemblée.

La commission mixte paritaire a ainsi réservé l’accès direct aux IPA et aux masseurs-kinésithérapeutes aux structures d’exercice coordonné les mieux intégrées partageant une patientèle commune, à l’exclusion des CPTS, qui feront toutefois l’objet d’une expérimentation. Cette rédaction permet de préserver le rôle pivot du médecin dans la coordination des soins et le suivi des patients.

Plusieurs autres dispositions vont dans le bon sens. Je n’en citerai que quelques-unes.

Tout d’abord, la reconnaissance de la qualité de profession de santé aux assistants de régulation médicale était très attendue. Elle permettra, j’en suis sûr, de renforcer l’attractivité d’une profession indispensable à l’organisation du système de soins.

Ensuite, nous nous satisfaisons que soit pérennisée la possibilité offerte aux préparateurs en pharmacie d’administrer certains vaccins, mais aussi que soit étendu d’un à trois mois le délai de renouvellement des prescriptions pour les patients atteints d’affections de longue durée.

Surtout, il est primordial que les pharmaciens biologistes puissent dépister le cancer du col de l’utérus. Chaque année, 3 000 nouveaux cas sont détectés et 1 000 décès sont à déplorer en France. Il est donc indispensable de multiplier les moyens de dépistage. Aussi nous réjouissons-nous que le Gouvernement ait déposé un amendement visant à pérenniser cette compétence.

Pour toutes ces raisons, le groupe du RDSE votera en faveur de cette proposition de loi.

Madame la présidente, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous poursuivons aujourd'hui en séance publique l'examen de la proposition de loi visant à améliorer l'encadrement des centres de santé. Cette deuxième lecture fait suite aux modifications adoptées par l'Assemblée nationale, qui a fait le choix, en n'adoptant pas conforme le texte du Sénat, d'en reporter l'adoption, malgré l'importance du sujet.

En dépit de l'esprit consensuel du Sénat sur cette proposition de loi, qui avait dessiné un terrain d'entente entre les deux assemblées, huit articles demeurent aujourd'hui en discussion.

Si je regrette les modifications adoptées par l'Assemblée nationale, puisqu'elles sont le signe d'un refus de faire front commun, je regrette davantage qu'elles ne soient finalement qu'accessoires et que, par conséquent, elles ne justifiaient pas de reporter l'adoption de ce texte. Le sujet est toutefois bien trop sérieux pour que nous nous livrions à la zizanie.

Vous le savez, mes chers collègues, il s'agit ici de lutter contre les dérives constatées de certains centres de santé, qui sont diverses : non-respect du code de travail, fraude à l'assurance maladie, fraude fiscale et, surtout, mise en danger de la sécurité du patient.

Le scandale Dentexia n'est malheureusement pas un cas isolé. Très récemment encore, des salariés d'un centre de santé du paysage orléanais ont adressé au parquet national financier un signalement dans lequel ils dénonçaient des faits pouvant être qualifiés d'abus de confiance, de prise illégale d'intérêt, d'escroquerie à la sécurité sociale et de harcèlement moral – rien que cela !

Il devient urgent de mettre un terme à ces pratiques, qui, même si elles ne concernent qu'une minorité de structures, sont inacceptables.

Ces pratiques entachent la qualité de l'offre de soins et nuisent gravement aux relations de confiance entre patients et professions médicales. Une telle confiance est pourtant essentielle, voire structurelle, puisque c'est d'elle que dépendent la qualité et la sécurité des soins.

La médecine et le soin sont bien trop nobles et précieux pour faire l'objet de doutes, de fraudes ou de suspicions de mise en danger du patient. Ce n'est pas ici la conception du soin que nous défendons ni l'offre de soin que méritent les patients. Nous devons rendre à la médecine les valeurs qu'elle a toujours portées : probité, qualité, intégrité.

Si les centres de santé ont permis de résoudre certaines difficultés en matière d'accès aux soins, ce dont nous nous réjouissons, ils ne doivent pas déshonorer l'offre de soin, ni nuire à la qualité de la prise en charge des patients.

Nous devons veiller à ce que la simplification de l'accès aux soins, qui est un enjeu crucial, ne soit pas synonyme d'une sécurité moindre. L'assouplissement du cadre juridique, permettant un meilleur accès aux soins à nos concitoyens, ne doit pas laisser la porte ouverte aux opportunistes et aux escrocs qui y verraient l'appât du gain.

Pour ces raisons, cette proposition de loi établira un encadrement, rendu nécessaire par les pratiques frauduleuses, constatées en trop grand nombre, de certains centres de santé.

Je me réjouis par ailleurs que l'amendement, que j'ai déposé en première lecture, visant à introduire un ratio d'un pour un dans les centres de santé ophtalmologiques, qui correspond au ratio entre le nombre d'assistants médicaux et le nombre de médecins, adopté au sénat, ait été conservé par l'Assemblée nationale. Cette limitation sera un véritable garde-fou et évitera des dérives dans des centres de santé peu scrupuleux.

Gage de solidarité, le droit à la santé est une composante essentielle du pacte républicain. Parce que l'accès aux soins doit être éthique et équitable et le service rendu authentique, la situation actuelle de certains centres de santé, parsemée de nombreuses dérives, nous oblige.

Dans l'intérêt des patients, le groupe Les Républicains votera cette proposition de loi. C'est bien là l'illustration de la sagesse du Sénat, puisque nous soutenons ainsi la position du rapporteur et le texte en l'état.